sou 2021 93

Från delar till helhet

En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet

DELBETÄNKANDE AV
SAMSJUKLIGHETSUTREDNINGEN	SOU 2021:93

Från delar till helhet

En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet

Delbetänkande av Samsjuklighetsutredningen

Stockholm 2021

SOU 2021:93

SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2021

ISBN 978-91-525-0281-5 (tryck)

ISBN 978-91-525-0282-2 (pdf)

ISSN 0375-250X

Till Statsrådet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 17 juni 2020 att uppdra åt en särskild ut- redare att föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behand- ling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykia- trisk diagnos eller närliggande tillstånd. I utredningens uppdrag har bland annat ingått att analysera och lämna förslag på hur samverkan för personer med samsjuklighet kan förbättras mellan huvudmännen och mellan verksamheter med samma huvudman och se över ansvars- fördelningen mellan huvudmännen och lämna förslag på hur ansvaret för personer med samsjuklighet kan samlas hos en huvudman (Dir. 2020:68). Uppdraget skulle redovisas senast den 30 november 2021. Regeringen beslutade i tilläggsdirektiv (Dir. 2021:96) den 28 okto- ber 2021 att ge utredaren i uppdrag att lämna förslag på en gemensam lagstiftning för att bland annat göra tvångsvårdslagstiftningen mer flexibel i sin utformning, säkerställa att insatser ges utifrån den enskil- des behov samt stärka rättssäkerheten och säkerheten i vården för de personer som ska vårdas med stöd av den gemensamma tvångslag- stiftningen samt ta ställning till och bedöma behov av förändringar i ansvarsfördelningen mellan de berörda huvudmännen. Ett slutbetän- kande ska lämnas senast den 31 januari 2023.

Jur.kand. Anders Printz förordnades den 29 juni 2020 som sär- skild utredare.

Den 25 september 2020 förordnades följande personer som sak- kunniga att bistå utredningen: departementssekreteraren Joanna Hägg, departementssekreteraren Andrea Larsson och departementssekre- teraren Max Roos. Samma dag förordnades som experter: enhetschef Thomas Fröberg, social strateg Sara Gustavsson Roxell, socialpoli- tisk chef Fredrik Hjulström, specialistsjuksköterska psykiatri Joffen Kleiven, utredare Carl Lundgren, enhetschef Sara Lövenhag, hand- läggare Mikael Malm, handläggare Zophia Mellgren, medicinsk råd-

givare Lars-Håkan Nilsson, legitimerad läkare Eva Nilsson Bågenholm, enhetschef Marie Risbeck, specialist i psykiatri Sofia Rydgren Stale, utredare Peter Salmi, förbundsordförande Ann-Kristin Sandberg, legitimerad psykolog Sara Finn Wallhed.

Den 1 december 2020 entledigades departementssekreteraren Andrea Larsson och ersattes av departementssekreteraren Kalle Brandstedt. Samma dag entledigades utredaren Carl Lundgren och ersattes av utredaren Linda Hörnqvist. Den 1 januari 2021 entledi- gades enhetschefen Marie Risbeck och ersattes av biträdande enhets- chefen Jenny Telander. Den 6 september entledigandes departements- sekreteraren Joanna Hägg och ersattes av kanslirådet Lisa Ståhlberg.

Som sekreterare i utredningen anställdes den 26 juni 2020 docen- ten i offentlig rätt Ewa Gustafsson på halvtid och den 17 augusti 2020 departementssekreteraren Linda Hindberg och den 15 september 2020 utredaren Maria Branting.

Mikaela Javinger har bistått utredningen i intervjuer och erfaren- hetsdialoger med personer med samsjuklighet och anhöriga samt ge- nom expertstöd i frågor som rör maktförhållanden, stigma och bru- karinflytande.

Även Kajsa Westling har genomfört intervjuer och bistått vid erfarenhetsdialogerna samt varit utredningens kontakt hos Experio Lab som tillsammans med Hälsolabb samarbetat med utredningen i vissa delar.

Utredningen har utsett en vetenskaplig referensgrupp som bistått utredningen i arbetet. Den vetenskapliga referensgruppen har bestått av professor Agneta Öjehagen, docent Anette Skårner, professor Markus Heilig, professor Peter Allebeck, professor Anders C Håkansson, docent Anders Hammarberg, professor Arne Gerdner, professor Anders Anell, docent Lilas Ali, professor Björn Johnsson och professor Clara Hellner.

I arbetet med att ta fram ekonomiska beräkningar och konse- kvenser har ämnesråd Tom Nilstierna, kansliråd Mattias Ossowicki och kansliråd Brigitta Hultblad bistått utredningen.

I arbetet med kapitel 7 Internationell utblick har Med. dr. Marianne Larsson Lindahl bidragit.

Vi vill tacka alla medarbetare, verksamhetsföreträdare och orga- nisationer som har bidragit med kunskap och erfarenhet.

Vi vill också rikta ett särskilt tack till alla personer med egen erfaren- het av samsjuklighet och anhöriga som bidragit till utredningens arbete.

Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentre- rade insatser till personer med samsjuklighet.

Stockholm i november 2021

Anders Printz	/Ewa Gustafsson
	Linda Hindberg
	Maria Branting

Innehåll

Sammanfattning ................................................................		21
DEL 1 INLEDNING ............................................................		33
1	Författningsförslag.....................................................	35

1.1Förslag till lag om samordnad vård-

och stödverksamhet ................................................................

1.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1990:52)
med särskilda bestämmelser om vård av unga .......................	38

1.3Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128)

om psykiatrisk tvångsvård ......................................................

1.4Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

(2001:453)................................................................................

1.5Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte

av sprutor och kanyler ............................................................

1.6Förslag till lag om ändring i offentlighets-

och sekretesslagen (2009:400)................................................

1.7Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen

(2010:659)................................................................................	54
1.8 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ...........	55

1.9Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(2017:30) .................................................................................	56
1.10 Förslag till förordning om ändring
i socialtjänstförordningen (2001:937)....................................	60

Innehåll

SOU 2021:93

2	Om uppdraget och dess genomförande.........................		63
2.1	Utredningens direktiv ............................................................		63
2.2	Utredningens arbete...............................................................		64
	2.2.1	Expertgrupp och vetenskaplig referensgrupp .......	64

2.2.2Användarbaserad metodik i samarbete

med Experio Lab och Hälsolabb ............................

2.2.3Sammanställning och analys av befintliga utredningar, rapporter, registerdata

och statistik .............................................................

2.2.4Kartläggning av insatser i kommuner, regioner

	och vissa privata verksamheter ...............................	67
2.2.5	Internationell utblick ..............................................	68

2.2.6Redovisning av inriktning på förslag

och hantering av synpunkter ..................................

2.2.7Löpande dialog i delegationer, beredningar

		och nätverk ..............................................................	69
	2.2.8	Övriga dialoger........................................................	69
3	Betänkandets innehåll och viktigaste budskap ..............		71
3.1	Betänkandet består av fyra avdelningar .................................		71
3.2	Betänkandet innebär en reform med tio bärande delar ........		72

3.3Betänkandets analyser och förslag har tagit

	sin utgångspunkt i personernas målbilder.............................		73
DEL 2 BAKGRUND ............................................................			75
4	Definition, förekomst och konsekvenser
	av samsjuklighet ........................................................		77
4.1	Vad är samsjuklighet?.............................................................		77
	4.1.1	Utredningens direktiv omfattar psykiatrisk
		men inte somatisk samsjuklighet ...........................	77
	4.1.2	Psykiatriska diagnoser i diagnossystemet ICD.....	78

4.1.3Det finns överlappande förklaringar

till samsjuklighet .....................................................

SOU 2021:93

Innehåll

4.2Hur vanligt är bruk, skadligt bruk, beroende

och psykisk ohälsa i befolkningen i Sverige?.........................		80
4.2.1	Alkohol ....................................................................	81
4.2.2	Narkotika .................................................................	82
4.2.3	Spel om pengar.........................................................	85
4.2.4	Dopningsmedel........................................................	86
4.2.5	Psykisk ohälsa..........................................................	87
4.2.6	Psykisk funktionsnedsättning ................................	88
4.3 Hur vanligt är samsjuklighet? ................................................		88
4.3.1	Samsjuklighet enligt hälsodataregister ...................	89
4.3.2	Samsjuklighet bland socialtjänstens klienter .........	90
4.3.3	Samsjuklighet i vetenskapliga studier.....................	91
4.3.4	Somatisk ohälsa och överdödlighet ........................	95

4.3.5Dödlighet i alkohol- och

		narkotikaförgiftningar och suicid	........................... 97
	4.3.6	Sociala förhållanden.................................................	99
4.4	Sammanfattande slutsatser ...................................................		102
5	Gällande rätt...........................................................		103
5.1	Mänskliga fri- och rättigheter ..............................................		103
	5.1.1	Regeringsformen ...................................................	103

5.1.2Den europeiska konventionen angående skydd

för de mänskliga rättigheterna och
de grundläggande friheterna
(Europakonventionen)..........................................	105

5.1.3Europeiska konventionen till förhindrande

	av tortyr m.m. ........................................................	106
5.1.4	FN:s konvention mot tortyr och annan
	omänsklig eller förnedrande behandling m.m......	106

5.1.5FN:s konvention om rättigheter för personer

	med funktionsnedsättning ....................................	108
5.1.6	FN:s konvention om barnets rättigheter .............	108
5.2 Socialtjänsten.........................................................................		115
5.2.1	Vägledande principer.............................................	116
5.2.2	Socialtjänstens mål.................................................	118
5.2.3	Kommunens ansvar ...............................................	118
5.2.4	Individuell plan ......................................................	121

Innehåll

SOU 2021:93

5.2.5	Vissa uppgifter inom socialtjänsten .....................	121
5.2.6	Socialnämndens ansvar vid missbruk ...................	123
5.2.7	Socialnämndens ansvar vid funktionshinder .......	124

5.2.8Socialnämndens ansvar för barn, särskilt

vad avser missbruk ................................................

126

5.2.9Socialnämndens ansvar för personer

som vårdar eller stödjer närstående......................	127
5.2.10 Vård utanför det egna hemmet.............................	128

5.2.11Särskilt om familjehem, hem för vård eller

boende och stödboenden......................................

129

5.2.12Tillståndsplikt för enskild verksamhet respektive anmälningsplikt för kommunal eller

		regional verksamhet ..............................................	131
5.3	Hälso- och sjukvården..........................................................		132
	5.3.1	Definitioner ...........................................................	133
	5.3.2	Organisation och ledningsuppgifter ....................	134
	5.3.3	God vård ................................................................	135
	5.3.4	Särskilda skyldigheter i fråga om barn .................	135
	5.3.5	Regionens ansvar som huvudman ........................	137
	5.3.6	Kommunens ansvar som huvudman ....................	139
	5.3.7	Primärvårdens grunduppdrag ...............................	141
	5.3.8	Överlåtelse av ansvar från region till kommun ...	141
	5.3.9	Samverkan mellan huvudmän ...............................	142
	5.3.10	Individuell plan......................................................	143
5.4	Tvångsvård ............................................................................		143
	5.4.1	Lagen om vård av missbrukare i vissa fall ............	143

5.4.2Lagen med särskilda bestämmelser om vård

SOU 2021:93Innehåll

6.5Nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande

inom hälso- och sjukvården (SOU 2016:2) ........................

204

6.6Utredningen Samordnad utveckling för god och nära

vård.........................................................................................

205

6.7En sammanhållen god och nära vård för barn och unga

	(SOU 2021:34)......................................................................		210
6.8	Utredningen framtidens socialtjänst (SOU 2020:47) ........		211
7	Internationell utblick ...............................................		223
7.1	Norge.....................................................................................		223
	7.1.1	Allmänt...................................................................	223
	7.1.2	Ansvarsfördelningen .............................................	224
	7.1.3	Skadereducerande insatser ....................................	226
	7.1.4	Tvångsvård .............................................................	233
7.2	Finland ...................................................................................		235
	7.2.1	Ansvarsfördelning .................................................	235
	7.2.2	Skadereducerande insatser ....................................	239
	7.2.3	Tvångsvård .............................................................	241
7.3	Danmark ................................................................................		242
	7.3.1	Ansvarsfördelning .................................................	242
	7.3.2	Skadereducerande insatser ....................................	244
	7.3.3	Tvångsvård .............................................................	250

Innehåll

SOU 2021:93

7.4	Australien..............................................................................		251
	7.4.1	Ansvarsfördelning .................................................	252
	7.4.2	Skadereducerande insatser ....................................	254
	7.4.3	Tvångsvård.............................................................	259
7.5	Kanada ...................................................................................		265
	7.5.1	Allmänt ..................................................................	265
	7.5.2	Ansvarsfördelning .................................................	265
	7.5.3	Skadereducerande insatser ....................................	267
	7.5.4	Läkemedelsassisterad behandling.........................	267
	7.5.5	Tvångsvård.............................................................	271
7.6	England .................................................................................		272
	7.6.1	Ansvarsfördelning .................................................	272
	7.6.2	Skadereducerande insatser ....................................	274
	7.6.3	Tvångsvård.............................................................	277
DEL 3 BEDÖMNINGAR OCH FÖRSLAG..............................			281
8	Förändrad styrning av insatser för personer
	med samsjuklighet ...................................................		283
8.1	Målbilder framtagna av personer med samsjuklighet .........		284

8.2Statlig, regional och kommunal styrning av insatser

till personer med samsjuklighet ...........................................

289

8.2.1Staten ansvarar för tydlig ansvarsfördelning

		och långsiktiga planeringsförutsättningar ...........	289
	8.2.2	Nya sätt att styra behöver utvecklas ....................	290
	8.2.3	En trygg och säker arbetsmiljö.............................	294
9	Mer renodlat ansvar för skadligt bruk och beroende
	för huvudmännen.....................................................		297

9.1Begreppen skadligt bruk och beroende ska användas i

både hälso- och sjukvårds och socialtjänstlagstiftningen... 298

9.2Regionernas hälso- och sjukvård får ett tydligare ansvar

för skadligt bruk och beroende............................................

300

9.2.1	Hälso- och sjukvården ska ansvara för all
	behandling av skadligt bruk och beroende ..........	300

SOU 2021:93

Innehåll

9.2.2Vården ska samordnas med vården av andra

psykiatriska tillstånd..............................................

312

9.2.3Roller och ansvar inom hälso- och sjukvården

behöver fastställas..................................................

318

9.2.4Hälso- och sjukvårdens ansvar för stöd

till anhöriga kan förtydligas ..................................

330

9.3Perspektivförskjutning för socialtjänstens arbete

med skadligt bruk och beroende..........................................

332

9.3.1Uppsökande verksamhet och annat

förebyggande arbete är fortsatt viktiga insatser .. 334

9.3.2Tillgången till sociala stödinsatser med fokus

på att stärka resurser behöver förbättras ..............

340

9.3.3Anhörigstöd behöver omfatta personer vars

närstående har skadligt bruk och beroende .........

350

9.3.4Socialtjänstens ansvar för uppväxtförhållanden omfattar fortfarande skadligt bruk och

beroende.................................................................

354

9.4HVB fortsatt socialtjänstinsats men regionernas ansvar

för hälso- och sjukvård förtydligas ......................................

361

9.4.1Regionernas ansvar för hälso- och sjukvård

på HVB ska regleras i HSL och SoL.....................

362

9.4.2En individuell plan ska upprättas om det inte

är uppenbart obehövligt ........................................

371

9.4.3Om regionen inte fullgör sina åtaganden

inträder betalningsansvar ......................................

373

9.5Trots positiv utveckling kvarstår utmaningar

med samverkansöverenskommelser.....................................		375
9.6 Fortsatt behov av utvecklad samordning på individnivå ....		377
9.6.1	Fast vårdkontakt kan bidra till samordning
	av hälso- och sjukvårdsinsatser .............................	378

9.6.2Utvecklad individuell plan för samordning

inom och mellan huvudmännen............................

379

9.6.3Samverkan vid utskrivning från psykiatrisk

vård behöver fortsatt följas upp och utvecklas .... 381

Innehåll

SOU 2021:93

10	Ett starkare hälsofrämjande och skadereducerande
	perspektiv ...............................................................	385
10.1	Helhetssyn på hälsa för personer med samsjuklighet ........	385
	10.1.1 Somatisk ohälsa hos personer med
	samsjuklighet måste uppmärksammas .................	386
	10.1.2 Insatserna ska betona hälsa...................................	388
	10.1.3 Risken för suicid hos personer med
	samsjuklighet måste uppmärksammas
	och förebyggas ......................................................	390
10.2	Åtgärder som reducerar skador av skadligt bruk
	och beroende av narkotika ...................................................	391
	10.2.1 Ökad tillgång till och mindre
	vidareförmedling från LARO-behandling..........	392
	10.2.2 Sprututbyte utvecklas till
	lågtröskelverksamheter som ska finnas i hela
	landet......................................................................	399
	10.2.3 Försök med lågtröskelverksamhet i form
	av hälsocentral med brukarrum ............................	407
	10.2.4 Utvärdering av kriminalisering av eget bruk .......	409

11	En samordnad verksamhet för dem med störst behov ...		413
11.1	En skyldighet att bedriva samordnad verksamhet införs ...		413
11.2	Verksamheten ska regleras i en särskild lag ........................		425
11.3	Syftet med verksamheten .....................................................		431
11.4	Verksamhetens innehåll .......................................................		434
	11.4.1	Uppsökande arbete ...............................................	434
	11.4.2 Utförande av insatser i verksamheten..................		436
	11.4.3	Samordnade insatser .............................................	439
	11.4.4	Kompetenser .........................................................	444
11.5	Verksamhetens målgrupp.....................................................		447
11.6	Påbörjande och avslutande av insatser i verksamheten ......		454
11.7	Deltagarnas inflytande och delaktighet...............................		456
11.8	Uppföljning...........................................................................		457

SOU 2021:93		Innehåll
11.9	Informationsdelning och sekretess......................................	458
	11.9.1 Om förslagen i Utredningen
	om sammanhållen information inom vård
	och omsorg ............................................................	458
11.10	Styrning och ledning av verksamheten ................................	461
11.11	Utökad möjlighet till kommunal samverkan ......................	462
	11.11.1 Möjligheter till kommunal samverkan
	i nuvarande regelverk.............................................	463
11.12	Fördelning av kostnader .......................................................	471
11.13	Avtal om verksamhetens bedrivande ...................................	473
11.14	Bemyndigande.......................................................................	473
12	Bättre uppföljning, kunskapsutveckling
	och kompetensförsörjning .........................................	475
12.1	Det behövs långsiktiga insatser för att säkra
	kompetensförsörjningen inom området..............................	476
12.2	Viktigt att de insatser som erbjuds är baserade på bästa
	tillgängliga kunskap ..............................................................	479
12.3	Effektivare kunskapsstyrning genom stärkt samverkan
	och stöd .................................................................................	481
12.4	Bättre uppföljning en viktig del av kunskapsstyrning
	och förbättringsarbete ..........................................................	486
13	Utveckling för att stärka inflytande och minska
	stigmatisering .........................................................	493
13.1	Metoder som stödjer individers delaktighet
	och inflytande behöver utvecklas och stödjas .....................	494
13.2	Det krävs fortsatt utveckling för att stärka gruppens
	inflytande och minska stigmatisering ..................................	495
13.3	Tillgång till oberoende stödfunktioner behöver öka ..........	502
	13.3.1 Personer med skadligt bruk och beroende
	ska kunna erbjudas stöd i form av personligt
	ombud ....................................................................	503

Innehåll

SOU 2021:93

13.3.2Höjning av statsbidrag avsatta för personliga

ombud ....................................................................

504

13.3.3Medel avsätts särskilt för att stärka samverkan

		med civilsamhället .................................................	505
14	En gemensam tvångslagstiftning ...............................		507
14.1	Bakgrund ...............................................................................		507
14.2	Domstolsstatistik .................................................................		508
14.3	Statens institutionsstyrelse ..................................................		510
14.4	Klienten och patienten i tvångsvården ................................		512
	14.4.1	LVM .......................................................................	512
	14.4.2	LVU .......................................................................	513
	14.4.3	LPT och LRV ........................................................	514
14.5	Allmänt om LPT, LRV och LVM........................................		514
14.6	Gränsdragningen mellan psykiatrin och socialtjänsten......		518
14.7	Fördelar och nackdelar med en gemensam tvångslag.........		522
	14.7.1	Sammanfattande slutsatser ...................................	522
	14.7.2	Inledning................................................................	523
	14.7.3	Reglering i LPT eller i en ny gemensam lag?.......	524
	14.7.4	Förutsättningar för tvångsvård ............................	526
	14.7.5	Syftet med tvångsvården.......................................	534
	14.7.6	Initiativ till tvångsvård ..........................................	536
	14.7.7	Beslut om tvångsvård ............................................	538
	14.7.8	Omedelbart omhändertagande.............................	541
	14.7.9	Öppna vårdformer ................................................	544
	14.7.10	Vårdtid ...................................................................	546
	14.7.11	Stödperson.............................................................	550
	14.7.12	Sakkunnig i domstolsförhandlingen ....................	551
14.8	Förslag	...................................................................................	552

14.8.1Inriktning på förslag till ny reglering av vård

utan samtycke vid skadligt bruk och beroende ... 552

DEL 4 KONSEKVENSER OCH IKRAFTTRÄDANDE ..............	557
15 Konsekvenser ..........................................................	559

SOU 2021:93Innehåll

15.1	Konsekvenser för personer med skadligt bruk,
	beroende och annan psykiatrisk sjukdom ...........................		559
15.2	Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ...............		564
	15.2.1 Förslaget om en samordnad vård-
		och stödverksamhet...............................................	565
	15.2.2 Förslaget om förtydligat och förändrat
		huvudmannaskap ...................................................	566
	15.2.3 Förslag som innebär nya åtaganden......................		566
15.3	Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service .......		567
	15.3.1	Sysselsättning.........................................................	567
	15.3.2	Offentlig service ....................................................	567
15.4	Konsekvenser för brottsligheten
	och brottsförebyggande arbete ............................................		568
15.5	Konsekvenser för jämlikhet, jämställdhet
	och integration ......................................................................		569
	15.5.1	Jämlik vård .............................................................	570
	15.5.2	Integration och hälsa .............................................	570
	15.5.3 Jämställdhet mellan kvinnor och män ..................		571
15.6	Konsekvenser för företag .....................................................		572
15.7	Konsekvenser för EU-rätten................................................		574
15.8	Ekonomiska konsekvenser ...................................................		574
	15.8.1 Kostnader och andra konsekvenser för staten.....		575
	15.8.2 Kostnader och intäkter för kommunerna
		och regionerna med anledning av förslaget
		om förtydligat huvudmannaskap ..........................	579
	15.8.3 Kostnader och intäkter för kommunerna
		och regionerna med anledning av förslaget
		om schablonavgifter för HVB ..............................	586
	15.8.4 Kostnader och intäkter för kommunerna
		och regionerna med anledning av förslaget
		om en samordnad vård- och stödverksamhet ......	588
	15.8.5 Kostnader för nya åtaganden för regioner
		och kommuner.......................................................	599

Innehåll

SOU 2021:93

16.2.6Förberedelser när det gäller

		kompetensförsörjning...........................................	607
	16.2.7	Stimulansmedel .....................................................	607
	16.2.8 Nationellt stöd till implementering .....................		608
	16.2.9	Uppföljning ...........................................................	609
17	Författningskommentarer..........................................		611
17.1	Förslaget till lag om samordnad
	vård- och stödverksamhet ....................................................		611
17.2	Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52)
	med särskilda bestämmelser om vård av unga ....................		621
17.3	Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128)
	om psykiatrisk tvångsvård....................................................		622
17.4	Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen
	(2001:453) .............................................................................		624
17.5	Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:323)
	om utbyte av sprutor och kanyler .......................................		632
17.6	Förslaget till lag om ändring i offentlighets-
	och sekretesslagen (2009:400) .............................................		635
17.7	Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen
	(2010:659) .............................................................................		637
17.8	Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) .....		638
17.9	Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
	(2017:30) ...............................................................................		638

SOU 2021:93	Innehåll
17.10 Förslaget till förordning om ändring
i socialtjänstförordningen (2001:937)	.................................. 643
Referenser ......................................................................	647
Bilaga 1 Kommittédirektiv 2020:68 ...........................................	669

Sammanfattning

Vi anser att det behövs en genomgripande reform av samhällets insat- ser till personer med samsjuklighet som också förutsätter ett föränd- rat huvudmannaskap för vård och stöd till alla personer med skadligt bruk eller beroende. Syftet med vårt uppdrag är att lämna förslag som bidrar till att insatserna till målgruppen blir mer samordnade, behovs- anpassade och personcentrerade1. Vi anser att detta även ska vara syftet med den reform vi föreslår. Reformen som ska bidra till ökad samordning, behovsanpassning och personcentrering består av tio bärande delar:

1.All behandling av skadligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård.

2.Behandling för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med behandling för andra psykiatriska tillstånd.

3.Sprututbyte ska utvecklas till lågtröskelmottagningar som främ- jar fysisk och psykisk hälsa och alla regioner ska erbjuda sådan verksamhet.

4.Uppsökande och andra förebyggande insatser, social trygghet med fokus på funktionsförmåga, resurser och möjligheter till ett själv- ständigt liv, anhörigstöd, samt insatser till barn och unga ska vara ett fortsatt och förtydligat uppdrag för socialtjänsten.

5.Regionerna ska ta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på hem för vård eller boende (HVB).

6.En samordnad vård- och stödverksamhet för de med stora samord- ningsbehov ska finnas överallt och bedrivas gemensamt av hälso- och sjukvård och socialtjänst.

1I direktiven används begreppet patientcentrerade men vi bedömer begreppet personcentre- rade som mera relevant. Vad vi avser med begreppet framgår av kapitel 1 och 13.

Sammanfattning

SOU 2021:93

7.Tillgången till personliga ombud ska öka för personer med sam- sjuklighet.

8.Ett program för förstärkt brukarinflytande och minskad stigma- tisering ska bedrivas tillsammans med patient-, brukar- och anhörig- organisationer.

9.Sammanhållen uppföljning av området skadligt bruk och bero- ende ska ske utifrån målbilder som tagits fram tillsammans med per- soner med samsjuklighet och anhöriga.

10.En behovsanpassad tvångsvårdslagstiftning där hälso- och sjuk- vården ansvarar för tvångsvård för skadligt bruk och beroende ska utformas. Utformningen ska ske utifrån den analys vi presenterar i det här betänkandet.

Nedan följer en sammanfattning av hur vi arbetat, hur målgruppen ser ut samt av bedömningar och förslag. Vi använder genomgående begreppen skadligt bruk eller beroende och inte missbruk, om vi inte citerar lagtext, förarbeten eller andra texter. Vi lämnar också förslag som innebär att begreppen skadligt bruk och beroende förs in i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen med tillhörande författningar.

Om uppdraget och dess genomförande

Vår ambition har varit att förslagen ska tas fram genom aktivt del- tagande av personer med samsjuklighet, anhöriga och personer som arbetar i, styr och leder verksamheter som riktar sig till målgruppen. Inledningsvis samlade vi in erfarenheter och kunskaper från perso- ner med samsjuklighet och anhöriga. Det gjorde vi genom tre work- shops, och genom ett femtiotal intervjuer och dialoger med personer med sådana erfarenheter. Detta resulterade i ett antal målbilder för samhällets insatser till personer med samsjuklighet. Vi tog också fram underlag till våra bedömningar och förslag genom att sammanställa och analysera tidigare utredningar och rapporter, och genom att jäm- föra svenska förhållanden med några andra länder. Vi har i enkäter ställt frågor till samtliga regioner, kommuner och HVB-verksamheter om insatsernas innehåll, organisation och kostnader. Vi har också haft en omfattande dialog med företrädare för regioner, kommuner, privata aktörer och andra berörda.

SOU 2021:93

Sammanfattning

Vi har tillämpat ett öppet arbetssätt där vi löpande har beskrivit inriktningen på våra förslag, och bearbetat dem utifrån inkomna synpunkter. Vi har också prövat dem i den miljö där de ska tillämpas genom workshops och intervjuer med företrädare för regioner, kom- muner, privata aktörer, personer med samsjuklighet och anhöriga. Våra analyser, bedömningar och förslag har dessutom löpande stämts av med den expertgrupp som utsetts av regeringen, och med den vetenskapliga referensgrupp som vi själva initierat.

Personer med samsjuklighet – vilka

är de och hur är deras levnadsförhållanden?

Socialstyrelsens rapportering visar att en majoritet av de personer som får vård på grund av skadligt bruk eller beroende också har vårdats för en annan psykiatrisk diagnos, och därför kan beskrivas ha en sam- sjuklighet. Det är en heterogen målgrupp. Vissa har endast behov av behandling av de psykiatriska tillstånden inklusive skadligt bruk och beroende, medan andra också har omfattande behov av sociala insat- ser. Det är en grupp som generellt har dålig hälsa och stor över- dödlighet. Andelen personer som har begått eller varit utsatt för brott är högre bland personer med samsjuklighet än i befolkningen i övrigt. Särskilt bland kvinnor är det vanligt med erfarenheter av övergrepp och andra trauman.

Målbilder för samhällets insatser

Nedan listas de målbilder som vi har tagit fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga. Vi bedömer att dessa mål- bilder bör användas för att visa vad samhällets insatser till målgrup- pen ska uppnå.

•Tidig hjälp för psykisk ohälsa och skadligt bruk.

•Stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kontakt med och som är tillgänglig när jag behöver den.

•Tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar mig.

•Stöd och vård som hänger ihop som en helhet.

Sammanfattning

SOU 2021:93

•Inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa.

•Bli lyssnad på, få förståelse och bli behandlad med samma respekt som andra.

•Bli stärkt i min egen förmåga att hantera min situation och ha inflytande över min vård och omsorg.

•En fungerande vardag och ett meningsfullt sammanhang.

•En person som jag kan lita på och som följer med i hela processen.

•Att vården och omsorgen lyssnar på, involverar och ger stöd till mitt nätverk.

Styrningen inom området

Vi har övergripande analyserat statens, regionernas och kommuner- nas styrning av insatser som ges till målgruppen. Analysen bygger dels på organisationsforskning som bedömts relevant, dels på de work- shops vi genomfört med ledningspersoner i regioner och kommuner. Vår slutsats är att styrformer, kultur och policys inom samsjuklig- hetsområdet behöver utgå från behov, resurser och beteenden hos per- soner med samsjuklighet och anhöriga, ge professionellt handlings- utrymme och premiera samarbete.

Regionernas hälso- och sjukvård ska behandla skadligt bruk och beroende

Vi föreslår att regionernas hälso- och sjukvård ska ansvara för all behandling av skadligt bruk och beroende, och att det ska framgå av hälso- och sjukvårdslagen. Syftet med förtydligandet av hälso- och sjukvårdens ansvar är främst att skapa förutsättningar för att hålla ihop behandlingen av alla psykiatriska tillstånd inklusive skadligt bruk och beroende, oavsett om behandlingen sker med läkemedel, psyko- logiska, psykosociala eller andra behandlingsmetoder. Vårt förslag att samla behandlingen hos en huvudman ligger i linje med hur ansvars- fördelningen ser ut i de flesta andra länder.

SOU 2021:93

Sammanfattning

Behandlingen ska samordnas med behandling av andra psykiatriska tillstånd

Utifrån de dialoger som vi fört med olika aktörer och utifrån tidigare utredningar inom området konstaterar vi att det är vanligt att per- soner med skadligt bruk och beroende inte får tillgång till den psy- kiatriska behandling som de har behov av. Detta beror inte bara på hur huvudmannaskapet är fördelat, utan också på resurser, kompetens, arbetssätt och kultur inom hälso- och sjukvården. Vi föreslår därför att det ska framgå av hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen att behandlingen av skadligt bruk eller beroende ska samordnas med be- handling av andra psykiatriska tillstånd.

Angeläget med somatisk vård, suicidprevention och insatser som främjar hälsa

Den somatiska hälsan är kraftigt nedsatt och överdödligheten stor hos personer med samsjuklighet, jämfört med befolkningen i övrigt. Vi konstaterar därför att hälso- och sjukvården måste uppmärksamma somatisk ohälsa hos personer med samsjuklighet. Både psykiatriska och somatiska insatser bör ingå i en individuell plan och samordnas av en fast vårdkontakt som verkar för att vårdbehoven på båda områdena samordnas. Vi bedömer också att fast läkarkontakt i primär- vården kan ge förutsättningar för ett samlat medicinskt ansvar för både psykiatriska och somatiska vårdbehov. Personer med psykiska sjukdomar inklusive personer med skadligt bruk och beroende bör också uppmärksammas som en högriskgrupp för ohälsosamma lev- nadsvanor i regionernas planering av det sjukdomsförebyggande arbe- tet. Även risken för suicid hos personer med samsjuklighet måste upp- märksammas. Det görs genom att tillgången till adekvat behandling för psykiatrisk sjuklighet ökar, samt genom ökad kunskap om suicid hos personer som möter personer med samsjuklighet.

Sammanfattning

SOU 2021:93

Särskilda insatser till personer som har ett skadligt bruk eller beroende av narkotika

Vi konstaterar att LARO (läkemedelsassisterad behandling vid opioid- beroende) har god effekt för tillfrisknande och minskad dödlighet hos målgruppen för behandlingen, och att den rekommenderas i natio- nella riktlinjer. Samtidigt innebär den risker, särskilt för personer som inte finns i behandling men får tillgång till preparaten genom vidareförmedling. Vi föreslår därför ett uppdrag till Socialstyrelsen inriktat på kunskapsstöd, uppföljning och viss utredning. Syftet med uppdraget ska vara att bidra till att tillgängligheten till behandlingen ökar, samtidigt som vidareförmedling från programmen minskar.

Vi gör också bedömningen att sprututbytesverksamheterna når per- soner som har ett skadligt bruk eller beroende av narkotika bättre än övrig hälso- och sjukvård. Detta är av stor vikt eftersom målgruppen har väsentligt sämre hälsa än befolkningen i övrigt och en hög över- dödlighet. Sprututbytesverksamheterna erbjuder viktiga insatser både genom att reducera skadorna av narkotikaanvändningen och genom att behandla vissa sjukdomar eller förmedla kontakt med andra vård- givare. Utbudet av sprututbytesverksamhet är lägre i Sverige än i övriga nordiska och några anglosaxiska länder som vi jämfört med. Vi föreslår därför att sprututbytesverksamheter måste erbjudas av alla regioner och att de utvecklas till lågtröskelverksamheter som främjar psykisk och fysisk hälsa genom sprututbyte och till exempel vissa somatiska insatser, stöd till sexuell och reproduktiv hälsa, förmedling av kontakt med psykiatri och socialtjänst, utdelande av och utbildning om naloxon, hälsorådgivning och varningar för farliga preparat i om- lopp.

Därutöver gör vi bedömningen att det bör genomföras ett försök med en lågtröskelverksamhet i form av en hälsocentral med brukar- rum där narkotika kan intas på ett säkert sätt, samtidigt som till exempel viss somatisk vård, kontakt med psykiatri och socialtjänst, naloxon och hälsorådgivning tillhandahålls. Vi gör också bedöm- ningen att kriminaliseringen av eget bruk av narkotika bör utredas och att det inom ramen för ett sådant uppdrag bör belysas hur kri- minaliseringen påverkar möjligheten för personer med samsjuklighet, och övriga personer med skadligt bruk eller beroende, att få en sam- ordnad, behovsanpassad och personcentrerad vård och omsorg.

SOU 2021:93

Sammanfattning

Socialtjänstens uppdrag inriktas på fyra områden

Socialtjänstens uppdrag när det gäller personer med skadligt bruk eller beroende ska enligt vårt förslag kvarstå och förtydligas för följande huvudsakliga områden:

1.Kartläggning av levnadsförhållanden, uppsökande verksamhet, in- formation om och förmedling till samhällets stöd och annat före- byggande arbete för att motverka skadligt bruk och beroende.

2.Sociala stödinsatser för försörjning, boende, sysselsättning, trygg- het och sociala sammanhang, med fokus på att stärka den enskil- des resurser, funktionsförmåga och möjligheter till självständigt liv.

3.Stöd till anhöriga.

4.Insatser för att barn och unga ska växa upp under goda och trygga förhållanden.

Vi bedömer att det sociala arbetet gynnas av en sådan renodling som

viföreslår. Det kan bland annat underlätta resursfördelning och kom- petensförsörjning. Ett tydligare fokus på den typ av insatser vi beskri- ver ovan kan också öka behovet av och stimulera till mer forskning om sådana insatser. Det kan även öka motivationen att förbättra upp- följningen av insatserna, vilket kan ligga till grund för systematiserad beprövad erfarenhet kring nyttan av olika typer av insatser, och där- med stärka förutsättningarna för en kunskapsbaserad socialtjänst.

Regionerna får ett förtydligat ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på HVB

Utifrån uppgifter som framkommit i enkätsvar från kommuner och HVB-hem, och genom intervjuer med kommuner om placering på och upphandling av sådana hem, drar vi slutsatsen att hemmen både idag och med en ny ansvarsfördelning främst tillhandahåller social- tjänstinsatser. Socialtjänsten ska därför ha fortsatt ansvar för placer- ing på hem för vård eller boende (HVB) både för barn och för vuxna, men definitionen av HVB i socialtjänstförordningen anpassas till vårt förslag om socialtjänstens uppdrag. Vi konstaterar dock att det är av avgörande betydelse att den enskilde får sitt hälso- och sjukvårdsbehov

Sammanfattning

SOU 2021:93

tillgodosett under placeringen och att detta inte sker i tillräcklig grad i dag. Därför ska regionens ansvar för sådana insatser, vilket med vårt förslag även inkluderar behandling för skadligt bruk eller beroende, förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Om regio- nen inte planerar och tar ansvar för att hälso- och sjukvårdsinsatser genomförs under placeringen inträder betalningsansvar enligt en scha- blon. Regionernas ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser gäller dock inte för sådana hem som bedrivs av Statens Institutionsstyrelse. Skä- let är att vi bedömer att förändringar av ansvarsförhållanden inom den verksamheten kan få konsekvenser för rättssäkerhet och samhälls- skydd och därför bör utredas i särskild ordning.

Samordnad vård- och stödverksamhet för dem med störst behov

Vi föreslår att det blir obligatoriskt för kommuner och regioner att gemensamt bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet för en avgränsad målgrupp med särskilt stora samordningsbehov och bris- tande förmåga att själv samordna insatser. Med samordnad vård- och stödverksamhet menas en gemensam verksamhet där olika professio- ner från båda huvudmännen jobbar tillsammans. Syftet med verksam- heten är att främja deltagarnas hälsa, trygghet och levnadsvillkor genom samordnade och kontinuerliga vård- och stödinsatser som utgår från personens individuella mål, behov, resurser och sociala sammanhang.

Verksamheten ska bedriva uppsökande arbete, utföra hälso- och sjukvårds- och socialtjänstinsatser samt samordna insatser. I samord- ning ingår att deltagarna tilldelas en vård- och stödsamordnare som ansvarar för att det upprättas en individuell plan och att de insatser som den enskilde behöver planeras och genomförs.

Verksamhetens målgrupp är personer som har behov av både socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser på grund av en psykisk funktionsnedsättning av sådan art att det är nödvändigt med särskild samordning under längre tid för att insatserna ska kunna genom- föras. Främst är det personer vars funktionsförmåga är nedsatt av psykisk sjukdom, skadligt bruk och beroende, och som är i behov av intensiva och samordnade insatser för att upprätthålla liv, hälsa, boende och sysselsättning. Det handlar om personer som inte tar

SOU 2021:93

Sammanfattning

emot insatser i ordinarie strukturer, där ofta många insatser i öppen- och slutenvård prövats och där samordningsverktyg som SIP eller fast vårdkontakt inte är tillräckligt. Verksamheten ska regleras i en ny särskild lag.

Fokus på kompetensförsörjningen är nödvändigt

Vi konstaterar att bristen på personal med rätt kompetens begränsar huvudmännens förutsättningar att säkerställa en god och jämlik sjukvård och insatser med god kvalitet inom socialtjänsten. Exem- pelvis påverkas väntetider och samverkan mellan huvudmännen när utredningar eller behandlingar inte kan genomföras eftersom det saknas personal med kompetens för uppgiften. Samordnade och långsiktiga insatser för att säkerställa kompetensförsörjningen är också nödvändigt för att den reform vi föreslår ska få önskat resultat. Initiativ på området behöver tas så snart det har fattats beslut om att genomföra våra förslag. Det är varje aktörs ansvar att samordna sina insatser med andras och bidra till att det sker ett nödvändigt sam- arbete inom området. Det gäller lärosätena, arbetsgivarna och statliga myndigheter.

Förbättrad statistik och uppföljning från brukares perspektiv

Dagens uppföljning av vården och omsorgen för personer med sam- sjuklighet har stora brister och saknar de mest grundläggande upp- gifter som behövs för att beskriva vården på nationell nivå. Det går inte att säga hur många personer som får insatser, vilka insatser som erbjuds eller vad insatserna ger för resultat. Förutsättningarna skiljer sig delvis åt när det gäller hälso- och sjukvården och socialtjänsten, men sammantaget saknas det förutsättningar för att ge en samlad bild av innehållet i och resultatet av hälso- och sjukvårdens och social- tjänstens insatser för personer med samsjuklighet. Både Socialstyrel- sen och utredningen Framtidens socialtjänst har dock lämnat förslag som kan förbättra förutsättningarna, i form av ett utvidgat nationellt patientregister som inkluderar primärvården och en ny lag om social- tjänstdataregister.. Vår bedömning är att dessa förslag bör genomföras.

Sammanfattning

SOU 2021:93

Utöver förbättrad tillgång till grundläggande uppgifter om vården och omsorgen är det är också viktigt att uppföljningen belyser det som personer med samsjuklighet själva tycker är viktiga områden. Vi föreslår därför att regeringen ger lämplig myndighet i uppdrag att ta fram en struktur för uppföljning som omfattar de målbilder vi har tagit fram tillsammans med personer med samsjuklighet och deras anhöriga.

Förbättrad tillgång till personliga ombud

Vi lämnar också ett förslag som syftar till att öka den enskildes möjlighet att få tillgång till ett oberoende stöd i kontakter med myndigheter och med vården. Det ska ske genom att personer med psykisk funktionsnedsättning på grund av skadligt bruk eller beroende i högre grad än idag får tillgång till ett personligt ombud, att de medel som avsätts till personligt ombud ökar och att samarbetet mellan personligt ombud och civilsamhället förstärks.

Ökat brukarinflytande och minskad stigmatisering

Flera av våra förslag understryker vikten av att den enskilde har infly- tande över de insatser om ges och att insatserna utgår från personens behov, resurser och individuella mål. Detta är särskilt tydligt när det gäller förslaget om en samordnad vård- och stödverksamhet. Men vi bedömer också att det, utöver de långsiktiga strukturförändringarna som vi anser ska genomföras, krävs särskilda insatser för att på- skynda och förstärka ett ökat inflytande för personer med samsjuk- lighet och anhöriga. Vi föreslår därför ett nationellt program för ökat kollektivt inflytande för och minskad stigmatisering av personer med samsjuklighet.

En gemensam tvångslag

Vi har i enlighet med våra direktiv analyserat för- och nackdelar med en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt LVM och LPT. Utifrån den analysen konstaterar vi att tvångs- vård på grund av skadligt bruk och beroende bör vara en fråga för

SOU 2021:93

Sammanfattning

hälso- och sjukvården och att fördelarna med att reglera detta i LPT överväger nackdelarna. Samsjuklighetsutredningen fick genom reger- ingsbeslut den 28 oktober 2021 ett tilläggsdirektiv att lämna förslag utifrån den analys av tvångsvårdslagstiftningen som vi gjort detta betänkande. Uppdraget ska redovisas senast den 31 januari 2023.

Stöd till införande och uppföljning

Införandet av förslagen ska genomföras så att huvudmännen och berörda myndigheter ges förutsättningar att planera förändringarna i uppdragen och ha möjlighet att vidta nödvändiga utvecklingsinsat- ser gemensamt och var för sig. Därför föreslår vi att det ska gå två år mellan beslut och ikraftträdande. Stimulansmedel föreslås utgå två år innan och tre år efter ikraftträdandet. Vi föreslår att våra förslag träder i kraft 1 januari 2025, inklusive de förslag som tas fram inom ramen för tilläggsdirektivet om tvångsvård. Staten ska ingå en överens- kommelse med SKR om implementeringsstöd till regioner och kom- muner. När det gäller den samordnade vård- och stödverksamheten kan det krävas särskilda insatser för att utveckla ett gemensamt arbets- sätt som inte tidigare praktiserats i hälso- och sjukvård och social- tjänst. Med stöd av erfarenheterna från vårt eget arbetssätt anser vi att verksamheterna med fördel kan utvecklas genom användarbaserad tjänstedesign där medarbetare, patienter, brukare och anhöriga gemen- samt skapar och testar verksamheten. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslås få i uppdrag att följa upp reformen, samt att initiera en oberoende vetenskaplig utvärdering av den samordnade vård- och stödverksamheten.

DEL 1

Inledning

1 Författningsförslag

1.1Förslag till lag om samordnad vård- och stödverksamhet

Härigenom föreskrivs följande.

1 § Regionen och kommunerna i länet ska gemensamt bedriva en samordnad vård- och stödverksamhet för personer som har behov av både hälso- och sjukvård- och socialtjänstinsatser på grund av en psykisk funktionsnedsättning av sådan art att det är nödvändigt med särskild samordning under längre tid för att insatserna ska kunna genomföras.

2 § Verksamheten ska bedriva hälso- och sjukvård och socialtjänst.

3 § Syftet med verksamheten är att genom samordnade och konti- nuerliga vård- och stödinsatser som utgår från deltagarens individu- ella mål, behov, resurser och sociala sammanhang främja deltagarnas hälsa, trygghet och levnadsvillkor.

4 § Den samordnade vård- och stödverksamheten ska innehålla

1.uppsökande arbete,

2.socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser, och

3.samordning av insatser.

Verksamheten ska på lämpligt sätt ta tillvara kompetens hos per- soner med egen erfarenhet av att leva med en psykisk funktionsned- sättning.

5 § Deltagare i verksamheten ska tilldelas en vård- och stödsam- ordnare som ansvarar för att samordna insatserna.

Författningsförslag

SOU 2021:93

6 § Vid planering, samordning och genomförande av insatser i den samordnade vård- och stödverksamheten ska hänsyn tas till delta- garnas individuella mål, behov och resurser. Deltagarna ska ha infly- tande över vilka insatser som ges.

7 § Avgift får inte tas ut för hälso- och sjukvård som bedrivs enligt denna lag.

8 § Kostnaderna mellan en region och kommunerna i länet ska för- delas så, att regionen står för hälften av kostnaderna och kommun- erna i länet för den andra hälften, om inte annat avtalats enligt 9 §.

9 § Regionen och kommunerna i länet ska sluta avtal om formen för samverkan, budget och om verksamhetens organisation. Om en region och kommunerna i länet kommer överens om det, får avtalas om annan kostnadsfördelning än vad som anges i 8 §.

Regionerna och kommunerna kan sluta avtal med annan att utföra uppgifter enligt denna lag. Uppgifter som innefattar myndighetsut- övning får dock inte överlämnas till enskild.

10 § En kommun eller en region får ingå avtal om att någon av dess uppgifter enligt denna lag helt eller delvis ska utföras av en annan kommun eller en annan region (avtalssamverkan). Sådan avtalssam- verkan hindras inte av kravet i 2 kap. 2 § kommunallagen (2017:725) att kommuner och regioner inte får ha hand om sådana angelägen- heter som en annan kommun eller en annan region ska ha hand om.

Kommuner och regioner får komma överens om att uppdra åt en anställd i den andra kommunen eller den andra regionen att besluta på kommunens eller regionens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden.

11§ Verksamheten ska löpande följas upp mot syftet i 3 §. Delta- garna i verksamheten ska ges möjlighet att medverka i uppföljningen.

SOU 2021:93

Författningsförslag

12 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om mål och kriterier för uppföljning, fördel- ning av kostnader mellan region och kommuner samt meddela ytter- ligare föreskrifter som behövs till skydd för enskilda.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025

Författningsförslag

SOU 2021:93

1.2Förslag till lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga

Härigenom föreskrivs i fråga om lag (1990:52) med särskilda bestäm- melser om vård av unga

att 3, 16 och 20 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
3 §1
Vård skall också beslutas om	Vård ska också beslutas om
den unge utsätter sin hälsa eller	den unge utsätter sin hälsa eller
utveckling för en påtaglig risk att	utveckling för en påtaglig risk att
skadas genom missbruk av bero-	skadas genom skadligt bruk eller
endeframkallande medel, brotts-	beroende av beroendeframkal-
lig verksamhet eller något annat	lande medel, brottslig verksamhet
socialt nedbrytande beteende.	eller något annat socialt nedbry-
	tande beteende.
Vård skall också beslutas om	Vård ska också beslutas om
den som dömts till sluten ung-	den som dömts till sluten ung-
domsvård enligt 32 kap. 5 § brotts-	domsvård enligt 32 kap. 5 § brotts-
balken vid verkställighetens slut	balken vid verkställighetens slut
bedöms vara i uppenbart behov	bedöms vara i uppenbart behov
av fortsatt vård för att inte löpa	av fortsatt vård för att inte löpa
sådan risk som avses i första	sådan risk som avses i första
stycket.	stycket.
16 §2
Den som omfattas av bestäm-	Den som omfattas av bestäm-
melserna i 15 § får inte inneha	melserna i 15 § får inte inneha
narkotika, alkoholhaltiga drycker,	narkotika, alkoholhaltiga drycker,
andra berusningsmedel, sådana	andra berusningsmedel, sådana
medel som avses i lagen	medel som avses i lagen
(1991:1969) om förbud mot vissa	(1991:1969) om förbud mot vissa
dopningsmedel eller sådana varor	dopningsmedel eller sådana varor
som omfattas av lagen (1999:42)	som omfattas av lagen (1999:42)

1Senaste lydelse 2006:896.

2Senaste lydelse 2005:468.

SOU 2021:93

Författningsförslag

om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kany- ler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Den unge får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Om sådan egendom påträffas, skall den om- händertas.

om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kany- ler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för bruk av, eller annan befattning med, narkotika. Den unge får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Om sådan egendom påträffas, ska den om- händertas.

20 §3

Har narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 16 eller 19 § eller har sådan egendom påträffats inom ett hem för särskilt noggrann tillsyn utan att det finns någon känd ägare till egendomen, ska Statens institutionsstyrelse låta förstöra eller sälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkohol m.m. Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

Detsamma ska gälla i fråga om	Detsamma ska gälla i fråga om
injektionssprutor, kanyler och	injektionssprutor, kanyler och
andra föremål som är särskilt	andra föremål som är särskilt
ägnade att användas för missbruk	ägnade att användas för bruk av,
av eller annan befattning med nar-	eller annan befattning med, nar-
kotika.	kotika.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

3Senaste lydelse 2019:358.

Författningsförslag

SOU 2021:93

1.3Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs i fråga om lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

att 21 och 24 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

21 §1

En patient får inte inneha

1.narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor,

2.sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel,

3.injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprut- ning i människokroppen,

4. andra föremål som är sär-	4. andra föremål som är sär-
skilt ägnade att användas för	skilt ägnade att användas för
missbruk av eller annan befatt-	bruk av, eller annan befattning
ning med narkotika, eller	med, narkotika, eller

5.annan egendom som kan skada honom eller henne själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vård- inrättningen.

Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, ska den om- händertas.

24 §2

Har narkotika, alkoholhaltiga	Har narkotika, alkoholhaltiga
drycker, andra berusningsmedel,	drycker, andra berusningsmedel,
sådana medel som avses i lagen	sådana medel som avses i lagen
(1991:1969) om förbud mot vissa	(1991:1969) om förbud mot vissa
dopningsmedel eller sådana varor	dopningsmedel eller sådana varor
som omfattas av lagen (1999:42)	som omfattas av lagen (1999:42)
om förbud mot vissa hälsofarliga	om förbud mot vissa hälsofarliga

1Senaste lydelse 2014:522.

2Senaste lydelse 2019:359.

SOU 2021:93Författningsförslag

Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

Författningsförslag

SOU 2021:93

1.4Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2002:453) dels att rubriken närmast före 5 kap. 9 § ska ha ändrad lydelse, dels att 3 kap. 6 b och 7, 5 kap. 1, 9, 9 a och 10, 6 kap. 1, 8 kap. 1,

12 kap. 9 samt 16 kap. 10 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas nya paragrafer i 2 kap. 8 § och 6 kap. 1 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	2 kap.
	8 § I lagen (0000:00) om sam-
	ordnad vård- och stödverksamhet
	finns bestämmelser om kommu-
	nens skyldighet att gemensamt
	med regionen bedriva sådan verk-
	samhet.

3 kap.

6 b §1

Socialnämnden får utse en särskild person (kontaktperson) eller en familj (kontaktfamilj) med uppgift att hjälpa den enskilde och hans eller hennes närmaste i personliga angelägenheter, om den enskilde begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnets vårdnadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

Om en person som inte har	Om en person som inte har
fyllt 21 år har behov av särskilt	fyllt 21 år har behov av särskilt
stöd och särskild vägledning för	stöd och särskild vägledning för
att motverka en risk för missbruk	att motverka en risk för skadligt
av beroendeframkallande medel,	bruk eller beroende av beroende-
för brottslig verksamhet eller för	framkallande medel, för brotts-
något annat socialt nedbrytande	lig verksamhet eller för något
beteende, får nämnden utse en	annat socialt nedbrytande bete-

1Senaste lydelse 2012:776.

SOU 2021:93Författningsförslag

särskilt kvalificerad kontaktper-				ende, får nämnden utse en sär-
son för den unge om denne				skilt kvalificerad kontaktperson
begär eller samtycker till det.				för den unge om denne begär
För barn som inte har fyllt 15 år				eller samtycker till det. För barn
får en sådan kontaktperson utses				som inte har fyllt 15 år får en
endast om barnets vårdnads-				sådan kontaktperson utses endast
havare begär eller samtycker till				om barnets vårdnadshavare begär
det. Har barnet fyllt 15 år får en				eller samtycker till det. Har bar-
särskilt kvalificerad kontaktper-				net fyllt 15 år får en särskilt kvali-
son utses endast om barnet självt				ficerad kontaktperson utses endast
begär eller samtycker till det.				om barnet självt begär eller sam-
				tycker till det.
			7 §2
Socialnämnden ska arbeta för				Socialnämnden ska arbeta för
att förebygga och motverka				att förebygga och motverka
missbruk av alkohol och andra				skadligt bruk eller beroende av
beroendeframkallande			medel.	alkohol och andra beroende-
Socialnämnden ska även arbeta				framkallande medel och spel om
för att förebygga och motverka				pengar.
missbruk av spel om pengar.
Socialnämnden		ska	genom	Socialnämnden		ska	genom
information	till	myndigheter,		information	till	myndigheter,
grupper och enskilda och genom				grupper och enskilda och genom
uppsökande	verksamhet		sprida	uppsökande	verksamhet		sprida
kunskap om skadeverkningar av				kunskap om skadligt bruk eller
missbruk och om de hjälpmöjlig-				beroende och om de hjälpmöjlig-
heter som finns.				heter som finns.

5kap. 1 §3

Socialnämnden ska

1.verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden,

2.i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlig- hetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och unga,

2Senaste lydelse 2017:809.

3Senaste lydelse 2017:809.

Författningsförslag

SOU 2021:93

3.bedriva uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete för att förhindra att barn och unga far illa,

4. aktivt arbeta för att före-	4. aktivt arbeta för att före-
bygga och motverka missbruk	bygga och motverka skadligt bruk
bland barn och unga av alkohol-	eller beroende bland barn och unga
haltiga drycker, andra berusnings-	av alkoholhaltiga drycker, andra
medel eller beroendeframkallande	berusningsmedel eller beroende-
medel samt dopningsmedel,	framkallande medel samt dop-
	ningsmedel,
5. aktivt arbeta för att före-	5. aktivt arbeta för att före-
bygga och motverka missbruk av	bygga och motverka skadligt
spel om pengar bland barn och	bruk eller beroende av spel om
unga,	pengar bland barn och unga,

6.tillsammans med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs, uppmärksamma och verka för att barn och unga inte vistas i miljöer som är skadliga för dem,

7.med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling,

8.i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om barnets eller den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet,

9.i sin omsorg om barn och unga tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan ett mål eller ärende om vård- nad, boende, umgänge eller adoption har avgjorts, och

10.i sin omsorg om barn och unga tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som kan finnas sedan vård och fostran utanför det egna hemmet upphört eller sedan verkställighet av sluten ungdoms- vård enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdoms- vård upphört.

Missbrukare	Personer med skadligt bruk eller
	beroende
9 §
Socialnämnden skall aktivt	Socialnämnden ska verka för
sörja för att den enskilde miss-	att människor som på grund av
brukaren får den hjälp och vård	skadligt bruk eller beroende möter
som han eller hon behöver för att	betydande svårigheter i sin livs-

SOU 2021:93Författningsförslag

komma ifrån missbruket. Nämn-	föring får möjlighet att delta i
den skall i samförstånd med den	samhällets gemenskap och att leva
enskilde planera hjälpen och vår-	som andra.
den och noga bevaka att planen	Socialnämnden ska medverka
fullföljs.	till att den enskilde får en
	meningsfull sysselsättning och får
	bo på ett sätt som är anpassat efter
	hans eller hennes behov av särskilt
	stöd.
9 a §4
Kommunen ska ingå en över-	Kommunen ska ingå en över-
enskommelse med regionen om	enskommelse med regionen om
samarbete i fråga om personer	samarbete i fråga om personer
som missbrukar alkohol, narko-	med ett skadligt bruk eller bero-
tika, andra beroendeframkallande	ende av alkohol, narkotika, andra
medel, läkemedel, dopningsmedel	beroendeframkallande medel, läke-
eller spel om pengar.	medel, dopningsmedel eller spel
	om pengar.

Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa perso- ner eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på inne- hållet i överenskommelsen.

10 §5

Socialnämnden ska erbjuda	Socialnämnden ska erbjuda
stöd för att underlätta för de	stöd för att underlätta för de
personer som vårdar en när-	personer som vårdar en när-
stående som är långvarigt sjuk	stående som är långvarigt sjuk
eller äldre eller som stödjer en	eller äldre eller som stödjer en
närstående som har funktions-	närstående som har funktions-
hinder.	hinder eller skadligt bruk eller
	beroende av alkohol, narkotika,
	andra beroendeframkallande medel,
	läkemedel, dopningsmedel eller
	spel om pengar.

4Senaste lydelse 2019:909.

5Senaste lydelse 2009:549.

Författningsförslag

SOU 2021:93

6 kap.

1 §6

Socialnämnden ska sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett

1.familjehem,

2.hem för vård eller boende, eller

3.stödboende för barn och unga i åldern 16–20 år (stödboende). Barn i åldern 16–17 år får tas emot i ett stödboende endast om

det finns särskilda skäl.

Socialnämnden ansvarar för att den som genom nämndens försorg har tagits emot i ett annat hem än det egna får god vård.

Regionen ansvarar, enligt 8 kap.

12 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) för att den som tagits emot i ett hem för vård eller boende erbjuds en god hälso- och sjukvård.

Vården bör utformas så att den främjar den enskildes samhörig- het med anhöriga och andra närstående samt kontakt med hemmiljön.

1 a § När kommunen fattar beslut om placering i ett hem för vård eller boende ska kommunen samtidigt underrätta regionen om beslutet och kalla till möte om individuell plan enligt 2 kap. 7 §. En sådan plan ska upprättas om det inte är uppenbart obehövligt.

8 kap.

1 §

Stöd- och hjälpinsatser av	Stöd- och hjälpinsatser av
behandlingskaraktär medför inte	behandlingskaraktär medför inte
kostnadsansvar för den enskilde	kostnadsansvar för den enskilde
vårdtagaren. Kommunen får dock,	vårdtagaren. Kommunen får dock,
utom beträffande barn, ta ut	utom beträffande barn, ta ut
ersättning för uppehället av den	ersättning för uppehället av en
som på grund av missbruk av	person med skadligt bruk eller

62015:982.

Om socialnämnden i sin verk- samhet iakttagit något som tyder på att nya medel används för skadligt bruk eller beroende eller att ändringar sker i användnings- mönstret av kända medel, ska nämnden utan dröjsmål anmäla detta till Folkhälsomyndigheten.

SOU 2021:93Författningsförslag

alkohol, narkotika eller därmed	beroende av	alkohol, narkotika
jämförbara medel som får vård	eller därmed	jämförbara medel
eller behandling i ett hem för	som får vård eller behandling i
vård eller boende eller i ett	ett hem för vård eller boende
familjehem. Regeringen med-	eller i ett familjehem. Reger-
delar föreskrifter om den högsta	ingen meddelar föreskrifter om
ersättning som får tas ut för varje	den högsta ersättning som får tas
dag. För andra stöd- och hjälpin-	ut för varje dag. För andra stöd-
satser får kommunen ta ut skälig	och hjälpinsatser får kommunen
ersättning.	ta ut skälig ersättning.

Om ett barn genom socialnämndens försorg får vård i ett annat hem än det egna, är föräldrarna skyldiga att i skälig utsträckning bidra till kommunens kostnader enligt grunder som regeringen föreskri- ver. Socialnämnden får i sådana fall uppbära underhållsbidrag som avser barnet.

Bestämmelserna i första stycket gäller inte i fråga om tjänster för vilka avgift har bestämts enligt 2 §.

12kap. 9 §7

Om socialnämnden i sin verk- samhet iakttagit något som tyder på att nya medel används för missbruksändamål eller att änd- ringar sker i missbruksmönster av kända medel, ska nämnden utan dröjsmål anmäla detta till Folk- hälsomyndigheten.

16kap.

10 §8

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela sådana föreskrifter inom socialtjänsten som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet som avser

7Senaste lydelse 2013:633.

8Senaste lydelse 2021:645.

Författningsförslag

SOU 2021:93

1.barn och unga,

2.äldre personer,

3.personer med funktionsnedsättning,

4. missbrukare, och4. personer med skadligt bruk eller beroende, och

5. personer som anges i 5 kap. 11 och 1 a §§.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får också meddela sådana föreskrifter som behövs till skydd för enskil- das liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet vid sådana hem som avses i 6 kap. 3 §.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

I denna lag finns bestämmel- ser om verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler (sprutut- bytesverksamhet). Syftet med sådan verksamhet är att förebygga spridning av blodburna infektio- ner samt att främja fysisk och psykisk hälsa hos personer med skadligt bruk eller beroende av narkotika.

SOU 2021:93

Författningsförslag

1.5Förslag till lag om ändring i lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler

Härigenom föreskrivs i fråga om lag (2006:232) om utbyte av sprutor och kanyler

dels att 4, 5 samt 7 §§ ska upphöra att gälla,

dels att rubriken närmast före 2 § ska ha ny lydelse samt att rubri- ken före 7 § ska utgå,

dels att 1, 2, 3 samt 6 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 §1

I denna lag finns bestämmel- ser om verksamhet med utbyte av sprutor och kanyler (sprutut- bytesverksamhet) i syfte att före- bygga spridning av hivinfektion och andra blodburna infektioner bland personer som missbrukar narkotika.

Sprututbytesverksamhet ska be- drivas på ett sådant sätt att den enskilde kan motiveras för vård och behandling.

Det som i lagen sägs om regioner gäller också kommuner som inte ingår i en region.

1Senaste lydelse 2019:924.

Regionen ska planera för hur sprututbytesverksamheten ska göras tillgänglig och hur den ska främja psykisk och fysisk hälsa hos per- soner med skadligt bruk eller beroende av narkotika.

I planeringen ska regionen sam- verka med kommuner och andra berörda aktörer.

Författningsförslag

SOU 2021:93

Tillstånd att bedriva	Sprututbytesverksamhet ska
verksamhet med utbyte av	bedrivas av regionen
sprutor och kanyler
2 §2
Sprututbytesverksamhet får	Sprututbytesverksamhet ska
bedrivas endast av regioner inom	bedrivas av regioner inom ramen
ramen för deras hälso- och sjuk-	för deras hälso- och sjukvård.
vård och sedan Inspektionen för
vård och omsorg har gett tillstånd
till verksamheten.

3 §3

Innan en ansökan om tillstånd ges in, ska samråd ske mellan regionen och samtliga kommuner inom regionen.

I ansökan ska regionen redo- visa hur behovet av avgiftning och vård av missbrukare kommer att tillgodoses.

6 §4

En spruta eller en kanyl får lämnas ut av regionen endast om en begagnad spruta eller kanyl samtidigt lämnas in. Utlämnande får dock ske om det finns särskilda skäl till varför motsvarande begag- nade sprutor och kanyler inte kan lämnas in.

Sprutor eller kanyler får lämnas ut endast till den som har fyllt

18 år. Utlämnande får ske endast vid personligt besök.

2Senaste lydelse 2019:924.

3Senaste lydelse 2019:924.

4Senaste lydelse 2019:924. Ändringen innebär att tredje stycket tas bort.

SOU 2021:93

Författningsförslag

Endast personer som kan anses bosatta i en region som har bevil- jats tillstånd får delta i sprutut- bytesverksamhet i den regionen

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

Författningsförslag

SOU 2021:93

1.6Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

Härigenom föreskrivs i fråga om offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

att 21 kap. 1, 25 kap. 12 samt 26 kap. 9 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
21 kap.
1 §
Sekretess gäller för uppgift	Sekretess gäller	för	uppgift
som rör en enskilds hälsa eller	som rör en enskilds hälsa eller
sexualliv, såsom uppgifter om	sexualliv, såsom uppgifter			om
sjukdomar, missbruk, sexuell lägg-	sjukdomar, skadligt bruk			eller
ning, könsbyte, sexualbrott eller	beroende, sexuell läggning, köns-
annan liknande uppgift, om det	byte, sexualbrott	eller	annan
måste antas att den enskilde eller	liknande uppgift, om det måste
någon närstående till denne kom-	antas att den enskilde eller någon
mer att lida betydande men om	närstående till denne kommer att
uppgiften röjs.	lida betydande men om uppgiften
	röjs.

Sekretessen gäller inte för uppgift

1.som avses i 35 kap. 1 § andra stycket andra meningen och 12 § femte stycket,

2.som förekommer i sådant mål eller ärende som anges i 36 kap.

1§, eller

3.som tas in i ett beslut.

För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.

25 kap.

12 §1

Sekretessen enligt 1 §, 2 § andra stycket och 3–5 §§ hindrar inte att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndig- het eller till en myndighet inom socialtjänsten, om det behövs för att

1Senaste lydelse 2013:406.

SOU 2021:93Författningsförslag

ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne

1. inte har fyllt arton år,
2. fortgående missbrukar alko-	2. har ett fortgående skadligt
hol, narkotika eller flyktiga lös-	bruk eller beroende av alkohol,
ningsmedel, eller	narkotika eller flyktiga lösnings-
	medel, eller

3.vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Detsamma gäller uppgift om en gravid person eller någon när- stående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

26kap. 9 §2

Sekretessen enligt 1 § hindrar inte att uppgift om en enskild eller någon närstående till denne lämnas från en myndighet inom social- tjänsten till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården, om det behövs för att ge den enskilde nöd- vändig vård, behandling eller annat stöd och denne

1. inte har fyllt arton år,
2. fortgående missbrukar alko-	2. har ett fortgående skadligt
hol, narkotika eller flyktiga lös-	bruk eller beroende av alkohol,
ningsmedel, eller	narkotika eller flyktiga lösnings-
	medel, eller

3.vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Detsamma gäller uppgift om en gravid person eller någon när- stående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

2Senaste lydelse 2013:406.

Författningsförslag

SOU 2021:93

1.7Förslag till lag om ändring

i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) att 6 kap. 5 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

6 kap.

5 §1

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa samverka med samhällsorgan, organisa- tioner och andra som berörs. I fråga om utlämnande av uppgifter gäller de begränsningar som följer av 12–14 §§ och av offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

1.har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,

2.har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada,

3. är missbrukare	av alkohol	3. har ett skadligt bruk eller
eller något annat beroendefram-		beroende av alkohol eller något
kallande medel, eller		annat beroendeframkallande me-
		del, eller

4.utsätter eller har utsatt barnet eller en närstående till barnet för våld eller andra övergrepp.

Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.

Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänst- lagen (2001:453).

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

1Senaste lydelse 2021:647.

SOU 2021:93

Författningsförslag

1.8Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821) att 6 kap. 1 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse

6 kap.

1 §

Patientens behov av trygghet,	Patientens behov av trygghet,
kontinuitet och säkerhet ska till-	kontinuitet och säkerhet ska till-
godoses. Olika insatser för patien-	godoses. Olika insatser för patien-
ten ska samordnas på ett ända-	ten ska samordnas på ett ända-
målsenligt sätt.	målsenligt sätt.
	Insatser till personer med
	skadligt bruk eller beroende av
	alkohol, narkotika, andra bero-
	endeframkallande medel eller spel
	om pengar ska ges samordnat med
	annan psykiatrisk vård.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

Författningsförslag

SOU 2021:93

1.9Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 5 kap. 7, 16 kap. 3 samt 18 kap. 1 §§ och att rubriken närmast

före 18 kap. 1 § ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas nya paragrafer, 7 kap. 4 a, 8 kap. 11, 8 kap. 12, samt 16 kap. 4 a §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

5 kap.

7 §1

Ett barns behov av information, råd och stöd ska särskilt beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

1.har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,

2.har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada,

3. har ett missbruk av alkohol,	3. har ett skadligt bruk eller
annat beroendeframkallande me-	beroende av alkohol, annat bero-
del eller spel om pengar, eller	endeframkallande medel eller spel
	om pengar, eller

4.utsätter eller har utsatt barnet eller en närstående till barnet för våld eller andra övergrepp.

Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.

7 kap.

4 a § I lagen (0000:00) om samordnad vård- och stödverk- samhet finns bestämmelser om regionens skyldighet att gemensamt med kommunerna bedriva en sådan verksamhet.

1Senaste lydelse 2021:648.

SOU 2021:93

Författningsförslag

8 kap.

11 § Regionen ska erbjuda per- soner med skadligt bruk eller bero- ende av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läke- medel, dopningsmedel eller spel om pengar den vård som han eller hon behöver. Vården ska organiseras så att den ges samordnat med annan psykiatrisk vård.

12 § Regionen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som vistas i ett sådant hem för vård eller boende som avses i 6 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453).

Regionen ska, efter underrät- telse enligt 6 kap. 1 a § socialtjänst- lagen, tillsammans med kommunen, upprätta en individuell plan enligt 16 kap. 4 §, om det inte är uppen- bart obehövligt. Planen ska vara upprättad inom två veckor efter underrättelse enligt 6 kap. 1 a § socialtjänstlagen.

Regionen svarar för att det av planen framgår vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som den enskilde är i behov av, hur de ska genom- föras och följas upp.

16kap. 3 §2

Regionen ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om

1. personer med psykisk funktionsnedsättning,

2. personer som missbrukar 2. personer med skadligt bruk alkohol, narkotika, andra bero- eller beroende av alkohol, nar-

2Senaste lydelse 2019:973.

Författningsförslag

SOU 2021:93

endeframkallande medel, läke-	kotika, andra beroendeframkal-
medel, dopningsmedel eller spel	lande medel, läkemedel, dopnings-
om pengar, och	medel eller spel om pengar, och

3. barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet.

Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa per- soner eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.

4 a § Om regionen inte full- gjort sina åtaganden enligt 8 kap. 12 § tredje stycket, ska regionen, om inte annat avtalats, lämna ersättning till kommunen.

Ersättning ska lämnas med ett belopp som motsvarar 40 procent av genomsnittskostnaden i riket för ett vårddygn i hem för vård eller boende till dess regionen fullgjort sina åtaganden i 8 kap 12 § tredje stycket eller till dess placeringen upphör.

Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om den ersätt- ning som avses i första stycket.

Underrättelseskyldighet i fråga	Underrättelseskyldighet i fråga
om missbruk	om skadligt bruk eller beroende

18kap. 1 §

Om en nämnd som utövar led-	Om en nämnd som utövar led-
ning enligt 7 kap. 1 § eller 11 kap.	ning enligt 7 kap. 1 § eller 11 kap.
1 § i sin verksamhet iakttagit	1 § i sin verksamhet iakttagit
något som tyder på att nya medel	något som tyder på att nya medel
används för missbruksändamål	används för skadligt bruk eller
eller att ändringar sker i miss-	beroende eller att ändringar sker
bruksmönster av kända medel, ska	i användningsmönstret av kända
nämnden utan dröjsmål anmäla	medel, ska nämnden utan dröjs-
detta till Folkhälsomyndigheten.

SOU 2021:93

Författningsförslag

mål anmäla detta till Folkhälso- myndigheten.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025.

Författningsförslag

SOU 2021:93

1.10Förslag till förordning om ändring

i socialtjänstförordningen (2001:937)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstförordningen (2001:937) att 3 kap. 1, 4, 6, 12 §§ samt 8 kap. 1 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse

3 kap.

1 §1

Med hem för vård eller boende	Med hem för vård eller boende
avses ett hem inom socialtjäns-	avses ett hem inom socialtjäns-
ten som tar emot enskilda för	ten som, i förening med boende,
vård eller behandling i förening	ger stöd och hjälp som utvecklar
med ett boende. Om ett sådant	den boendes resurser och förmåga
hem drivs av ett bolag, en före-	att leva ett självständigt liv. Om
ning, en samfällighet, en stiftelse	ett sådant hem drivs av ett bolag,
eller en enskild individ krävs dess-	en förening, en samfällighet, en
utom att verksamheten bedrivs	stiftelse eller en enskild individ
yrkesmässigt.	krävs dessutom att verksamhe-
	ten bedrivs yrkesmässigt.
	Enligt 8 kap. 12 § hälso- och
	sjukvårdslagen (2017:30) och 6 kap.
	1 § socialtjänstlagen (2001:453)
	svarar regionen för den hälso- och
	sjukvård som ges till boende i ett
	sådant hem.

Som hem för vård eller boende räknas inte sådana särskilda boende- former som avses i 5 kap. 5 § andra och tredje styckena eller 5 kap. 7 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453).

4 §

Verksamheten skall bedrivas i	Verksamheten ska bedrivas i
fortlöpande samarbete med den	fortlöpande samarbete med den
socialnämnd som har det samman-	socialnämnd som har det samman-
hållande ansvaret för att den en-	hållande ansvaret för att den en-
skilde får det stöd och den hjälp	skilde får det stöd och den hjälp
som han eller hon behöver.	som han eller hon behöver och

1Senaste lydelse 2018:1935.

Om socialnämnden ansöker om inskrivning enligt 10 eller 11 §§ ska nämnden foga sin utredning i ärendet till ansökan, samt en sådan individuell vård- plan som avses i 6 kap. 1 § social- tjänstlagen (2001:453). Om ansö- kan görs av någon annan ska den som beslutar om inskrivning höra socialnämnden, om det behövs.

SOU 2021:93Författningsförslag

	med den region som ansvarar för
	god hälso- och sjukvård.
6 §
Hem som avses i 12 § lagen	Hem som avses i 12 § lagen
(1990:52) med särskilda bestäm-	(1990:52) med särskilda bestäm-
melser om vård av unga skall ha	melser om vård av unga ska ha
tillgång till läkare. En sådan läkare	tillgång till läkare. En sådan läkare
bör ha specialistkompetens inom	bör ha specialistkompetens inom
barn- och ungdomspsykiatri eller	barn- och ungdomspsykiatri eller
allmän psykiatri.	allmän psykiatri.
Hem som ger vård och behand-

ling åt missbrukare av alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel bör ha tillgång till läkare med särskilda kunskaper som är lämpade för denna verksamhet.

Dessutom bör hem som avses i denna bestämmelse ha tillgång till psykologisk expertis.

12 §

Om socialnämnden ansöker om inskrivning enligt 10 eller

11 §§ skall nämnden foga sin utredning i ärendet till ansökan. Om ansökan görs av någon annan skall den som beslutar om inskrivning höra socialnämnden, om det behövs.

Författningsförslag

SOU 2021:93

8kap. 1 §2

Socialstyrelsen får meddela sådana föreskrifter inom socialtjäns- ten som behövs till skydd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa i verksamhet som avser

1.barn och unga,

2.äldre personer,

3.personer med funktionsnedsättning,

4. missbrukare, och	4. personer med skadligt bruk
	eller beroende, och

5.personer som anges i 5 kap. 11 och 11 a §§ socialtjänstlagen. Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.

2Senaste lydelse 2021:649.

2Om uppdraget

och dess genomförande

2.1Utredningens direktiv

Utredningens direktiv (dir. 2020:68) beslutades vid regeringssamman- träde den 17 juni 2020 (bilaga). Enligt direktiven ska utredningen före- slå hur samordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklig- het i form av missbruk1 och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd. Syftet med uppdraget är att skapa förut- sättningar för en samordnad, behovsanpassad och patientcentrerad2 vård och omsorg där personer med samsjuklighet får tillgång till de medicinska, farmakologiska, psykiatriska och sociala insatser som de är i behov av.

Utredningen ska bland annat

•analysera och lämna förslag på hur samverkan för personer med samsjuklighet kan förbättras mellan huvudmännen och mellan verksamheter med samma huvudman,

•se över ansvarsfördelningen och lämna förslag på hur ansvaret för personer med samsjuklighet kan samlas hos en huvudman,

•belysa frågor som rör samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst och andra aktörer vars uppdrag berör personer med samsjuklighet, och,

•analysera för- och nackdelar med en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt LVM och LPT.

1Utredningen har valt att använda begreppet skadligt bruk och beroende i stället för missbruk. Se kapitel 9.

2Utredningen har valt att i stället för patientcentrerad använda begreppet personcentrerad.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2021:93

Inom ramen för uppdraget ska utredaren samråda med berörda stat- liga myndigheter, Sverige Kommuner och Regioner (SKR), Samord- ningsförbunden, ett urval kommuner och regioner, brukar-, patient- och anhörigorganisationer samt företrädare för professionerna och i övrigt verka för att arbetet präglas av ett utåtriktat och inkluderande arbetssätt. Uppdraget ska redovisas senast den 30 november 2021.

2.2Utredningens arbete

Uppdragets syfte är som framgår ovan att skapa förutsättningar för en samordnad, behovsanpassad och personcentrerad vård och omsorg där personer med samsjuklighet får tillgång till de medicinska, farma- kologiska, psykiatriska och sociala insatser som de är i behov av. Mot den bakgrunden valde vi inledningsvis att låta utredningsarbetet ta avstamp i erfarenheter som personer med samsjuklighet och anhö- riga har. Som framgår i avsnitt 2.2.2 gjordes detta genom en särskild kvalitativ metod där erfarenheter från ett fyrtiotal personer inhäm- tades på olika sätt. Vi har därutöver träffat ett flertal personer med samsjuklighet och anhöriga som velat lämna sina synpunkter till utredningen. Av framställningen nedan framgår vilka övriga metoder

vihar använt för att samla in och analysera underlag till våra bedöm- ningar och förslag. Vår ambition har varit att tillämpa ett transparant arbetssätt och löpande redovisa och pröva våra preliminära slutsatser och förslag.

2.2.1Expertgrupp och vetenskaplig referensgrupp

Regeringen har utsett en expertgrupp som lämnat synpunkter till utredningen under arbetet. Vilka ledamöterna har varit framgår av missivet. Vi har därutöver på eget initiativ knutit en vetenskaplig refe- rensgrupp till oss. Den har haft uppdraget att bistå med forsknings- underlag och löpande ge ett vetenskapligt perspektiv på våra analyser, bedömningar och förslag. Även den gruppens sammansättning fram- går av missivet. Båda grupperna har träffats vid sex tillfällen och där- emellan lämnat skriftliga synpunkter.

SOU 2021:93

Om uppdraget och dess genomförande

2.2.2Användarbaserad metodik i samarbete med Experio Lab och Hälsolabb

Utredningen har genomfört vissa delar av arbetet i samarbete med Experio Lab. Experio Lab är en samverkan mellan flera regioner och kommuner som vill utveckla sin förmåga till användarbaserad utveck- ling med tjänstedesign som metod och förhållningssätt. Vårt sam- arbete med Experio Lab har i sin tur skett inom ramen för Hälsolabb

–en samverkan mellan Experio Lab, SKR, Karlstads Universitet och Linköpings Universitet för att stötta omställningen till en Nära vård. Samarbetet har omfattat tre delar:

•erfarenhetsdialoger genom djupintervjuer och workshops med per- soner med samsjuklighet och deras anhöriga för att kartlägga deras erfarenheter, behov, önskemål och resurser,

•reflektion och analys med bland annat medarbetare och lednings- funktioner i kommuner och regioner kring vilka förändringar som krävs i styrning, ledning, policy och kultur utifrån det som kom- mit fram i djupintervjuer och workshops, och

•test av ett av våra förslag tillsammans med personer med sam- sjuklighet och anhöriga, medarbetare och ledningsfunktioner i verk- samheterna.

Syftet med samarbetet har varit att utredningens förslag ska tas fram genom aktivt deltagande av personer som har behov av insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst eller som arbetar i, styr och leder de verksamheter om riktar sig till målgruppen.

Erfarenhetsdialoger

Arbetet inleddes med erfarenhetsdialoger som vi genomförde genom workshops och intervjuer med ett 40-tal personer med samsjuklig- het och anhöriga. Syftet var att ringa in vad personer med egen erfa- renhet av samsjuklighet, eller som anhöriga, tycker är viktigt för att uppnå ökad hälsa, trygghet och förbättrade levnadsvillkor. Vi ville identifiera behov, beteenden, erfarenheter, resurser och drivkrafter som är viktiga för att nå ökad hälsa och trygghet. Vi ville också iden-

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2021:93

tifiera övergripande teman på vad som behöver finnas i samhället för att möta behov och önskemål.

Arbetet genomfördes genom tre workshops – en med anhöriga och en med egenerfarna där utkast till målbilder för samhällets sam- lade insatser till gruppen togs fram, samt en tredje workshop för vidareutveckling och validering av utkastet till målbilder. Dessutom genomfördes ett antal djupintervjuer med personer med samsjuk- lighet och anhöriga. Erfarenhetsdialogerna kompletterades med data från egenerfarna eller anhöriga som samlats in av andra aktörer. Detta kan beskrivas som en triangulerande ansats där olika datakällor stär- ker alternativt motsätter varandra, vilket validerar eller nyanserar materialet. Hur målbilderna har påverkat de förslag vi lämnar fram- går av figuren som visas i kapitel 3.

Utifrån vad som framkom på erfarenhetsdialogerna har vi kunnat beskriva hur verksamheternas insatser sammantaget uppfattas av dem som behöver vård och stöd från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vi har också kunnat identifiera problem i nuvarande system och inom vilka områden åtgärder behöver vidtas för att åstadkomma för- bättringar.

Reflektion och analys i verksamheterna

Efter att ha tagit fram målbilderna genomförde vi en workshop där ledningsfunktioner i regionerna och kommunerna i Västernorrland, Värmland och Örebro fick reflektera över målbildernas relevans, samt i vilken grad de uppnås med nuvarande organisation och arbetssätt. Även hinder för måluppfyllelsen identifierades. Samtalen låg till grund för att ytterligare ett steg utveckla åtgärderna som erfarenhetsdia- logerna identifierat.

Test av förslagen

När vi börjat skissa på förslag, testade vi och bedömde konsekven- serna för ett av dessa i ytterligare en workshop med ledningsfunk- tioner i regioner och kommuner, medarbetare, personliga ombud, per- soner med samsjuklighet och anhöriga. Testet fokuserade på förslaget om en samordnad vård och stödverksamhet (kapitel 11) eftersom det kräver omfattande samverkan och har ett syfte som förutsätter ut-

SOU 2021:93

Om uppdraget och dess genomförande

vecklade och mer personcentrerade arbetssätt än vad som är vanligt i dag. Genom testet fick vi underlag för en bedömning av vad som kan vara genomförbart och vad som är viktigt att reda ut i lagtext eller förarbeten för att reglerna ska kunna tillämpas.

2.2.3Sammanställning och analys av befintliga utredningar, rapporter, registerdata och statistik

Vi har sammanställt tidigare utredningar, rapporter och vissa till- gängliga registerdata och annan statistik. Utredningarna presenteras i kapitel 6. Övriga källor redovisas i samband med att vi beskriver skälen till våra bedömningar och förslag.

Uppgifter från Socialstyrelsens hälsodataregister, öppna jämförel- ser och statistik om socialtjänstens insatser till barn och unga och till vuxna personer med skadligt bruk och beroende har vi hämtat från publicerade rapporter. Vi har även tagit del av rådata från Social- styrelsens uppföljning av sprututbytesverksamhet och av regionernas styrdokument när det gäller LARO så som uppdrag till verksam- heterna, skrivningar i budgettexter eller förfrågningsunderlag enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad LOU, eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV.

Som stöd för beräkningar av de ekonomiska konsekvenserna som redovisas i kapitel 15 har vi bland annat gjort analyser av data från SCB:s statistik om Räkenskapssammandrag för kommuner och regioner, Socialstyrelsens statistik om vuxna personer med missbruk och bero- ende och Sveriges Kommuners och Regioners (SKR) kartläggning psykiatrin i siffror.

2.2.4Kartläggning av insatser i kommuner, regioner och vissa privata verksamheter

Inledningsvis gjorde vi bedömningen att det fanns behov av att kom- plettera de källor som beskrivits ovan. Därför genomförde vi en kartläggning av insatser till målgruppen i kommuner, regioner och i privata verksamheter. Kartläggningens syfte var att få underlag till en redovisning av vilka insatser som ges till målgruppen och hur vår- den och det sociala stödet organiseras. Kartläggningen genomfördes

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2021:93

med både kvalitativ och kvantitativ metodik och bestod huvudsak- ligen av två delar.

Den ena delen genomfördes genom en enkät till alla regioner, kommuner och HVB-hem med inriktning på skadligt bruk, beroende eller samsjuklighet. I enkäten ställdes frågor om organisation, insat- ser, samverkan och kostnader. Frågorna togs fram i samarbete med Socialstyrelsen och SKR. Enkäten besvarades av samtliga regioner, ungefär hälften av kommunerna och av en tredjedel av HVB-hemmen. Resultaten redovisas löpande i samband med att vi presenterar våra bedömningar och förslag.

Den andra delen av kartläggningen bestod av samtal och inter- vjuer med chefer och medarbetare i hälso- och sjukvård och social- tjänst i främst Skåne, Västra Götaland, Värmlands och Jämtlands län. Genom urvalet kunde vi ta del av uppgifter från större städer, mellanstora städer och glesbygd. Intervjuerna och samtalen berörde samma frågeställningar som enkäten, men fick ofta ett särskilt fokus på hur verksamheterna uppfattar sitt uppdrag och sina förutsättningar att tillgodose målgruppens behov. Stort fokus lades på hur samver- kan fungerar inom och mellan huvudmännen. Vi har delvis haft skilda sittningar med medarbetare respektive chefer för att ge utrymme åt olika perspektiv och erfarenheter. I några fall har vi genomfört längre intervjuer med verksamhetsföreträdare för att få en fördjupad bild av organisationen, vad som ligger till grund för olika beslut och hur kostnader redovisas och fördelas. Vi har även haft omfattande kontak- ter med verksamheter som arbetar med integrerade metoder för att utveckla och pröva vårt förslag om en samordnad vård- och stödsam- ordning.

2.2.5Internationell utblick

Vi har gjort en jämförelse mellan det svenska systemet och de övriga nordiska länderna samt Australien, Kanada och England. Jämförel- sen har främst inriktat sig på organisation, skadereducerande insatser och tvångsvård. Länderna har valts för att systemen bedöms vara så lika det svenska att det är möjligt att göra relevanta jämförelser.

SOU 2021:93

Om uppdraget och dess genomförande

2.2.6Redovisning av inriktning på förslag och hantering av synpunkter

Vi har löpande redovisat våra analyser och inriktningen på våra för- slag på utredningens webbplats. Syftet har varit att tidigt i processen få in synpunkter från personer med relevanta kunskaper och erfaren- heter så att dessa kunnat beaktas redan under arbetets gång. Senhös- ten 2020 sammanställde vi våra iakttagelser av hur situationen inom området ser ut i dag med fokus på vad vi bör lösa inom ramen för vårt uppdrag. Iakttagelserna validerades i hög grad av de synpunkter som kom in. I februari 2021 publicerade vi en skrivelse som beskrev inriktningen på våra förslag vid det tillfället. Synpunkterna, som främst lämnades av personer som arbetar inom området men också av privat- personer, låg till grund för vår anpassning och utveckling av några av förslagen, och vår bedömning att inte gå vidare med vissa förslag. Fem månader senare presenterade vi hur vår inriktning reviderats och inbjöd till den sista omgången synpunkter. Dessa har beaktats i de slutgiltiga förslag som lämnas i detta betänkande.

2.2.7Löpande dialog i delegationer, beredningar och nätverk

Vi har under utredningens gång haft löpande dialog med delegatio- ner, beredningar och nätverk på SKR. Vi har vid två tillfällen träffat Sjukvårdsdelegationen samt beredningarna för Primärvård och äldre- omsorg respektive Socialpolitik och individomsorg. Delegationen och beredningarna består av förtroendevalda i regioner och kommuner. Vi har också träffat socialchefsnätverket, chefsöverläkarnätverket, psykiatrichefsnätverket och nätverket Beroende i Regioner och kom- muner (BIRK)som består av tjänstemän i kommuner och regioner.

2.2.8Övriga dialoger

Vi har haft dialog med privata vård- och omsorgsgivare, dels genom organisationen Vårdföretagarna som vi träffat flera gånger, dels genom enskilda träffar med företag som tagit kontakt med oss. Fokus i dessa möten har i hög grad handlat om samarbetet med beställarna av sådan vård och om konsekvenserna för HVB-verksamheterna när samver- kan mellan kommun och region brister.

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2021:93

Hösten 2020 bjöd vi också in till möten med representanter för civilsamhället. Det ena mötet riktade sig till organisationer som arbetar utifrån ett barnperspektiv och det andra till organisationer vars verksamheter främst vänder sig till vuxna. Mötena komplette- rade i hög grad det patient- och brukarperspektiv som vi fått genom erfarenhetsdialogerna.

Vi har också träffat flera professionsorganisationer som till exempel ANDT-psykologerna, Svensk förening för beroendemedicin, Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) och Distriktsläkarföreningen.

3Betänkandets innehåll och viktigaste budskap

3.1Betänkandet består av fyra avdelningar

Betänkandet består av fyra avdelningar: 1) inledning, 2) bakgrund,

3)bedömningar och förslag, och 4) konsekvenser och ikraftträdande. I inledningen beskriver vi betänkandets innehåll och viktigaste

budskap. Inledningen innehåller också en beskrivning av hur vi har genomfört uppdraget, samt författningsförslagen. Av beskrivningen av genomförandet framgår vilka kvalitativa och kvantitativa metoder vi har använt.

I avdelning två tecknar vi en bakgrund genom en beskrivning av personer med samsjuklighet och vad vi vet om deras hälsa och lev- nadsförhållanden. Vi gör också en internationell utblick för att kunna jämföra svenska förhållanden med de nordiska länderna och med England, Kanada och Australien. I bakgrunden ingår också en beskriv- ning av gällande rätt och en redogörelse för hur tidigare utredningar hanterat frågor som är närliggande till vårt uppdrag.

I den tredje avdelningen redovisar vi våra bedömningar och förslag. I skälen till bedömningar och förslag redovisar vi också uppgifter om nuvarande förhållanden som till exempel rör hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens organisation och insatsernas innehåll.

Slutligen återfinns i den fjärde avdelningen våra konsekvensbedöm- ningar, förslag om ikraftträdande och stöd till införande samt författ- ningskommentarer.

Betänkandets innehåll och viktigaste budskap

SOU 2021:93

3.2Betänkandet innebär en reform med tio bärande delar

Vi anser att det behövs en genomgripande reform av samhällets insatser till personer med samsjuklighet, som också förutsätter ett förändrat huvudmannaskap för vård och stöd till alla personer med skadligt bruk eller beroende. Syftet med vårt uppdrag är att lämna förslag som bidrar till att insatserna till målgruppen blir mer sam- ordnade, behovsanpassade och personcentrerade1. Vi anser att detta även ska vara syftet med den reform vi föreslår. Reformen som ska bidra till ökad samordning, behovsanpassning och personcentrering består av tio bärande delar.

1.All behandling av skadligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård.

2.Behandling för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med behandling för andra psykiatriska tillstånd.

3.Sprututbyte ska utvecklas till lågtröskelmottagningar som främ- jar fysisk och psykisk hälsa och alla regioner ska erbjuda sådan verksamhet.

4.Uppsökande och andra förebyggande insatser, social trygghet med fokus på funktionsförmåga, resurser och möjligheter till ett självständigt liv, anhörigstöd samt insatser till barn och unga ska vara ett fortsatt och förtydligat uppdrag för socialtjänsten.

5.Regionerna ska ta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på hem för vård eller boende (HVB).

6.En samordnad vård- och stödverksamhet för de med stora sam- ordningsbehov ska finnas överallt och bedrivas gemensamt av hälso- och sjukvård och socialtjänst.

7.Tillgången till personliga ombud ska öka för personer med sam- sjuklighet.

8.Ett program för förstärkt brukarinflytande och minskad stigma- tisering ska bedrivas tillsammans med patient-, brukar- och anhörig- organisationer.

1I direktiven används begreppet patientcentrerade men vi bedömer att begreppet personcen- trerade är mer relevant. Vad vi avser med begreppet framgår av kapitel 11 och 13.

SOU 2021:93

Betänkandets innehåll och viktigaste budskap

9.Sammanhållen uppföljning av området skadligt bruk och beroende ska ske utifrån målbilder som tagits fram tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga.

10.En behovsanpassad tvångsvårdslagstiftning där hälso- och sjuk- vården ansvarar för tvångsvård vid skadligt bruk och beroende ska utformas. Utformningen ska ske utifrån den analys vi presenterar i det här betänkandet.

3.3Betänkandets analyser och förslag har tagit sin utgångspunkt i personernas målbilder

Som vi beskriver i kapitel 2 har vi tillsammans med personer med samsjuklighet och anhöriga tagit fram tio målbilder för vad som är viktigt i det stöd som samhället ger gruppen. Vi har sedan använt målbilderna som utgångspunkt för våra analyser och förslag, tillsam- mans med det som framkommit i tidigare rapporter och utredningar, och i våra egna materialinsamlingar. Eftersom målbilderna togs fram tidigt i utredningen har vi också hunnit pröva dem i dialog med med- arbetare, chefer och politiker i regioner och kommuner under arbetets gång.

I figur 3.1 nedan visar vi hur de olika målbilderna hänger ihop med de förslag och bedömningar vi lämnar i betänkandet. Figuren är delvis en förenklad bild, eftersom många av våra förslag och bedömningar kan bidra till att flera av de tio målbilderna uppfylls. Men den ger en överblick över vilka förslag som i första hand kan påverka olika mål- bilder. Förslaget om uppföljning syftar till att främja en positiv utveck- ling för alla målbilder.

Figur 3.1 Kopplingen mellan våra förslag och målbilderna

Utredningens förslag

All behandling av skadligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård.

Behandling för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med behandling för andra psykiatriska tillstånd.

Sprututbyte ska utvecklas till lågtröskelmottagningar som främjar fysisk och psykisk hälsa och alla regioner ska erbjuda sådan verksamhet.

Regionerna ska ta ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser på hem för vård eller boende (HVB).

Tillgången till personliga ombud ska öka för personer med samsjuklighet.

En samordnad vård- och stödverksamhet för de med stora samordningsbehov

ska finnas överallt och bedrivas gemensamt av hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Uppsökande och andra förebyggande insatser, social trygghet med fokus på funktions- förmåga, resurser och möjligheter till ett självständigt liv, anhörigstöd samt insatser till barn och unga ska vara ett fortsatt och förtydligat uppdrag för socialtjänsten.

Ett program för förstärkt brukarinflytande och minskad stigmatisering ska bedrivas tillsammans med patient, brukar och anhörigorganisationer.

Målbilder

Tillgång till fungerande behandling och möjlighet att välja utifrån det som passar mig.

Inte bli utestängd från stöd och vård och få hjälp med både beroende och psykisk ohälsa.

En person som jag kan lita på och som följer med i hela processen.

Stöd och vård som är lätt att hitta, komma i kon- takt med och som är tillgänglig när jag behöver den.

Stöd och vård som hänger ihop som en helhet.

Tidig hjälp med psykisk ohälsa och skadligt bruk.

Bli stärkt i min egen förmåga att hantera min situa- tion och ha inflytande över min vård och omsorg.

En fungerande vardag och ett meningsfullt sammanhang.

Att vården och omsorgen lyssnar på, involverar och ger stöd till mitt nätverk.

Bli lyssnad på, få förståelse och bli behandlad med samma respekt som andra.

tillsammans fram tagits som målbilder	området av uppföljning Sammanhållen	budskap viktigaste och innehåll Betänkandets
.anhöriga och samsjuklighet med personer med	utifrån ske ska beroende och bruk skadligt	2021:93 SOU

DEL 2

Bakgrund

4Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

4.1Vad är samsjuklighet?

Samsjuklighet innebär att ha flera diagnoser samtidigt. I den här utred- ningen handlar det om skadligt bruk eller beroende samtidigt med andra psykiatriska diagnoser. Sådana tillstånd kan påverka och förstärka varandra på olika sätt, och det finns flera förklaringar till hur de hänger ihop med varandra.

4.1.1Utredningens direktiv omfattar psykiatrisk men inte somatisk samsjuklighet

Enligt utredningens direktiv (2020:68) ska utredaren föreslå hur sam- ordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säker- ställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd.

Med samsjuklighet menas enligt direktiven att en person uppfyl- ler diagnostiska kriterier för flera sjukdomar.

I direktiven konstateras att det finns olika termer och definitio- ner som rör ett problematiskt förhållande till alkohol, narkotika eller andra substanser. På det medicinska området är termerna huvudsak- ligen kopplade till de diagnossystem som används, vilka är Interna- tional Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Vidare konstateras att socialtjänstlagen använder benämning- arna missbruk och missbrukare, men att det saknas en definition av

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

dessa benämningar. Vi har valt att använda de begrepp och definitio- ner som finns i ICD-10, vilka är skadligt bruk och beroende. I kapi- tel 9 skriver vi mer om de begreppen.

Med psykiatrisk diagnos avses enligt direktiven de diagnoser som klassificeras som psykiatriska diagnoser enligt ICD och DSM. Som exempel på psykiatriska diagnoser nämns psykotiska sjukdomar, neuro- psykiatriska funktionsnedsättningar, förstämningssyndrom, person- lighetsstörningar och personlighetssyndrom. Med närliggande till- stånd avses sådana tillstånd som innebär allvarlig psykisk ohälsa men som inte uppfyller kraven på en diagnos i enlighet med ICD eller DSM.

Samsjuklighetsbegreppet är i den här utredningen alltså begränsat till skadligt bruk eller beroende och andra psykiatriska diagnoser eller närliggande tillstånd. Somatiska sjukdomar ingår därmed inte i defini- tionen av utredningens målgrupp. Däremot finns det en tydlig kopp- ling mellan psykiatrisk och somatisk ohälsa (se avsnitt 4.4).

4.1.2Psykiatriska diagnoser i diagnossystemet ICD

De diagnoser som ingår i utredningens målgrupp är alltså psykiska sjukdomar och funktionsnedsättningar. I diagnossystemet ICD-10 ingår dessa i F-kapitlet, där avsnitt F1 omfattar skadligt bruk (suf- fix. 1) och beroende (suffix. 2) av alkohol och samtliga narkotiska substanser (opioider, cannabis, kokain, amfetamin, lösningsmedel, hallucinogener och sedativa läkemedel där exempelvis bensodiaze- piner ingår).

Därtill ingår egentligen också tobak, men trots de svåra hälso- riskerna som är förenade med nikotinberoende är det ovanligt att det inkluderas i dessa sammanhang. Däremot kan det vara värt att betona att beroende av läkemedel, som till exempel opioidinnehållande smärt- stillande, ångestlindrande och sömngivande preparat eller centralstimu- lerande läkemedel, sorterar under respektive substansgrupp obero- ende av om substansen utgör en illegal drog, ett förskrivet läkemedel eller bådadera.

Spelberoende och problematisk användning av dopningsmedel sorterar under andra avsnitt i ICD-10, men ingår i samsjuklighets- begreppet. Däremot finns det begränsat med studier som beskriver åtgärder när det gäller dopning, och det ingår inte i de nationella rikt-

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

linjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende1. Det finns även begränsat med studier om åtgärder vid skadligt bruk och beroende av flera olika substanser samtidigt, och inte heller det ingår i de nationella riktlinjerna.

Vanligt förekommande samtidiga andra psykiatriska diagnoser in- kluderar bland annat affektiva sjukdomar (avsnitt F3), sjukdomar rela- terade till ångest, fobier, kris- och stressreaktioner, tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom (avsnitt F4), samt det avsnitt där bland annat personlighetssyndrom ingår (F6). Psykossjukdomar (avsnitt F2) är också en grupp där det är känt att samsjukligheten med beroende är hög. Psykossjukdomar är mindre vanligt totalt sett, men en sådan kombination av tillstånd kan ha en mycket stor påverkan på funktionsnivå och livskvalitet. Även neuropsykiatriska funktionsned- sättningar, framför allt adhd (i avsnitt F9), är vanligt förekommande samtidigt med skadligt bruk och beroende, och bland kvinnor är ät- störningar (i avsnitt F5) inte ovanligt.

4.1.3Det finns överlappande förklaringar till samsjuklighet

De olika psykiatriska tillstånden kan hänga ihop och påverka varan- dra på olika sätt. Kombinationen substansberoende och annan psy- kisk sjukdom påverkar förloppet av såväl beroende som psykisk sjuk- dom med ökad risk för försämring och upprepade återfall i båda till- stånden. De olika tillstånden kan förstärka varandra på olika sätt – psykisk ohälsa kan innebära ökad risk för högre konsumtionsnivåer och mer riskabelt bruk av substanser, och på motsvarande sätt kan substansbruk öka risken för psykisk ohälsa.

The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) beskriver fyra olika överlappande förklaringar till sam- sjuklighet:

1.tillstånden förekommer oberoende av varandra (men kan ha orsa- kats av samma bakomliggande faktorer),

2.det skadliga bruket eller beroendet orsakas av det andra psykia- triska tillståndet (till exempel som en form av ”självmedicinering” för att hantera problem),

1Socialstyrelsen 2019, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stöd för styrning och ledning. 2019-1-16.

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

3.det skadliga bruket eller beroendet leder till att ett annat lång- varigt psykiatriskt tillstånd utvecklas och sedan fortgår oberoende av substansbruket, och

4.rus eller abstinens utlöser tillfälliga psykiatriska tillstånd2.

4.2Hur vanligt är bruk, skadligt bruk, beroende och psykisk ohälsa i befolkningen i Sverige?

I det här avsnittet beskriver vi förekomsten av bruk, skadligt bruk, beroende och olika former av psykisk ohälsa enligt olika under- sökningar. Det inkluderar både befolkningsundersökningar och under- sökningar bland personer som har fått vård inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst, och såväl självrapporterade uppgifter om olika till- stånd som diagnoser satta av hälso- och sjukvården.

Generellt finns det begränsat med undersökningar som beskriver förekomsten av psykiatriska diagnoser i befolkningen i Sverige. De svenska befolkningsundersökningar som finns beskriver oftare före- komsten av självrapporterade ohälsosamma levnadsvanor och psykiska besvär, medan uppgifter om diagnoser oftare baseras på antalet perso- ner som har fått insatser inom hälso- och sjukvården eller social- tjänsten.

Båda typerna av undersökningar är behäftade med olika felkällor och problem. Befolkningsundersökningar har till exempel ofta ett bortfall och kan ha svårt att nå personer som ingår i den här utred- ningens målgrupp. Ett problem med uppgifter som baseras på antalet personer som har fått insatser inom hälso- och sjukvården eller social- tjänsten är att det inte nödvändigtvis speglar hur många som faktiskt har behov av insatser, utan också påverkas av prioriteringar i vården och av hur många man lyckas nå.

Nedan redovisar vi uppgifter uppdelat på alkohol, narkotika, spel och dopningsmedel, men i praktiken finns det ett överlapp mellan de olika siffror vi beskriver.

2EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Perspec- tives on drugs).

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

4.2.1Alkohol

Riskbruk

Enligt den nationella folkhälsoenkäten var det år 2020 16 procent av befolkningen 16–84 år som hade en riskkonsumtion av alkohol. Med riskkonsumtion menas i det här fallet en konsumtion av alkohol som ökar risken för alkoholrelaterade skador och sjukdomar. Det mäts genom screeningtestet AUDIT-C, som består av tre frågor: hur ofta man dricker, hur mycket man dricker och hur ofta man dricker mer än sex glas vid ett och samma tillfälle. Andelen med riskbruk var högre bland män (20 procent) än bland kvinnor (12 procent), och högre i åldersgrupperna 16–29 år och 45–64 år än i övriga åldersgrupper.3

Skadligt bruk eller beroende

Det finns inga uppgifter om hur stor andel av befolkningen som har ett skadligt bruk av alkohol, men däremot om andelen med ett alkohol- beroende. De senaste uppgifterna är från undersökningen Vanor och konsekvenser som genomfördes av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) 2017. Enligt den undersökningen hade 4,8 procent av männen och 3,1 procent av kvinnorna i åldern 17–84 år ett alkoholberoende enligt DSM-IV. Andelen med beroende är högst i åldersgruppen 17–29 år (7,1 respektive 7,7 procent), och minskar sedan med ökande ålder, och är 2,5 respektive 1,3 procent i åldersgruppen 65–84 år.4 År 2019 var det omkring 13 500 kvinnor och 27 000 män 15 år och äldre som vårdades i slutenvård eller speciali- serad öppenvård för någon alkoholrelaterad diagnos. Beroende var den vanligaste diagnosen.5

3Folkhälsomyndigheten 2021, www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/ tolkad-rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/levnadsvanor/alkohol-riskkonsumtion/, hämtad 2021-10-15.

4Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2018, Negativa konsekvenser av alkohol, narkotika och tobak – en studie med fokus på beroende och problem från andras konsumtion i Sverige 2017. Erica Sundin, Jonas Landberg & Mats Ramstedt. Rapport 174.

5Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar.

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

Bruk, skadligt bruk och beroende bland barn och unga

Alkoholkonsumtionen hos unga har stadigt minskat sedan år 2000.6 Enligt CAN:s undersökning om skolelevers drogvanor 2020 var 48 procent av flickorna och 38 procent av pojkarna i årskurs nio alkoholkonsumenter (druckit alkohol någon gång de senaste 12 måna- derna), och omkring 8 procent av flickorna och pojkarna hade inten- sivkonsumerat alkohol (druckit stora mängder vid ett och samma tillfälle) minst en gång i månaden.7 Motsvarande siffror för elever i gymnasiets årskurs två var 71 respektive 67 procent, samt 17 respek- tive 22 procent8, men gäller för år 20199. Det finns få studier som beskriver förekomsten av diagnosticerat skadligt bruk eller beroende hos barn och unga, men preliminära data från en pågående svensk epidemiologisk studie pekar på att omkring 9 procent av ungdomarna i åldern 18 år har ett beroende av alkohol och att 4 procent har ett skadligt bruk.10

4.2.2Narkotika

Bruk

I den nationella folkhälsoenkäten 2020 var det 3 procent av befolk- ningen 16–84 år som uppgav att de använt cannabis under det senaste året. Andelen var högre bland män (4 procent) än bland kvinnor (1,9 procent). Sammanlagt 1,4 procent hade använt någon annan nar- kotika (till exempel amfetamin, kokain, heroin, ecstacy eller LSD) det senaste året och 0,3 procent den senaste månaden. Ungefär lika många hade använt receptbelagda mediciner (narkotikaklassade läkemedel som till exempel tramadol eller bensodiazepiner) på annat sätt än läkare ordinerat senaste året och senaste månaden11. I CAN:s frågeunder- sökning 2017 var det 8,6 procent av befolkningen 17–84 år som upp- gav att de använt narkotika de senaste 12 månaderna. Som narkotika

6Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning CAN 2020, Ung i en tid med minskat drickande – Metod och de första resultaten från Futura01.

7Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2020, Skolelevers drogvanor 2020. CAN rapport 197.

8Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2019, Skolelevers drogvanor 2019. CAN rapport 187.

9Eftersom gymnasieeleverna hade distansundervisning 2020 genomfördes ingen undersökning då.

10Gerdner, Arne & Håkansson, Anders C. 2021. Epidemiology of adolescent mental health disorders in a Swedish community sample. (Manuskript under arbete).

11Uppgifter hämtade från Folkhälsodata 2021-10-19.

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

räknades då även icke-förskriven användning av narkotikaklassade läkemedel. Närmare 3 procent uppgav att de använt narkotika under senaste 30 dagarna.12 I en annan rapport från CAN framkommer att det finns socioekonomiska skillnader i narkotikaanvändning. Bland personer i åldern 25–64 år som svarat på en enkätundersökning var det en högre andel som använt narkotika det senaste året i gruppen med lägre socioekonomisk position. Personer med lägre socioeko- nomisk position använde också narkotika oftare än personer med högre socioekonomisk position.13 En tidigare studie från Folkhälso- myndigheten har också visat att narkotikaerfarenhet var vanligare bland personer som var arbetslösa, hade ekonomiska problem, var bostads- lösa och med svagt socialt nätverk..14

Skadligt bruk eller beroende

I den undersökning som genomfördes av CAN 2017 hade 1,8 pro- cent av befolkningen 17–84 år någon form av substansbrukssyn- drom (enligt kriterierna i DSM-5) som orsakats av konsumtion av narkotikaklassade preparat eller läkemedel15, vilket motsvarar unge- fär 150 000 personer. Enligt den senast tillgängliga skattningen baserat på registerdata från patientregistret och kriminalvården, som genom- fördes av Folkhälsomyndigheten år 2007, fanns det 29 500 personer som beskrevs som problematiska narkotikaanvändare. Det motsva- rade drygt 20 procent av alla de personer som i en samtidig befolk- ningsundersökning regelbundet använde någon form av narkotika eller receptbelagda läkemedel utan läkares ordination. Myndigheten drar slutsatsen att det finns en stor grupp personer vars regelbundna narkotikabruk inte leder till att de hamnar i sjukvården eller kriminal- vården.16

Av tabell 4.1 nedan framgår hur många personer 15 år och äldre som vårdades för olika substansrelaterade diagnoser (med undantag

12Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2018, Negativa konsekven- ser av alkohol, narkotika och tobak – en studie med fokus på beroende och problem från andras konsumtion i Sverige 2017. Erica Sundin, Jonas Landberg & Mats Ramstedt. Rapport 174.

13Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2021, Socioekonomiska skillnader i narkotikaanvändning bland vuxna i Sverige. Rapport 198.

14Statens folkhälsoinstitut 2010, Narkotikabruket i Sverige.

15Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning- CAN 2018, Negativa konsekven- ser av alkohol, narkotika och tobak – en studie med fokus på beroende och problem från andras konsumtion i Sverige 2017. Erica Sundin, Jonas Landberg & Mats Ramstedt. Rapport 174.

16Statens folkhälsoinstitut 2010, Narkotikabruket i Sverige.

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

för alkohol) i hälso- och sjukvården 2019. Vanligast var flera sub- stanser i kombination. Vilka diagnoser det handlar om varierar mel- lan de olika substanserna. För opioider utgjorde beroende mer än 70 procent av diagnoserna, medan det för cannabis var vanligare med skadligt bruk (46 procent). För hallucinogener och sedativa/hypnotika var det vanligast med akut intoxikation, 51 respektive 38 procent. För kokain och för andra stimulantia var det ungefär lika vanligt med de olika diagnoserna.17

Tabell 4.1 Antal individer med olika substansrelaterade diagnoser i patientregistret 2019

	Totalt	Kvinnor	Män
Flera substanser i kombination
och andra psykoaktiva
substanser (F19)	17 883	5 422	12 461
Opioider (F11)	9 705	3 196	6 509

Sedativa/hypnotika (F13)	5 915	2 674	3 241
Cannabis (F12)	5 694	1 304	4 390

Annan stimulantia (F15)	3 083	945	2 138
Kokain (F14)	1 049	218	831

Hallucinogener (F16)	375	116	259
Flyktiga lösningsmedel (F18)	139	51	88

Egen redigering av tabell i Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT -arbetet och spel om pengar.

Bruk, skadligt bruk och beroende bland barn och unga

Enligt CAN:s undersökning om skolelevers drogvanor 2020 hade 6 procent av flickorna och 9 procent av pojkarna i årskurs nio någon gång använt narkotika, och omkring 1 procent använt narkotika 21 gånger eller mer. Det absolut vanligaste preparatet är cannabis.18 Motsvarande siffror 2019 för elever i gymnasiets årskurs två var 13 respektive 19 procent som någon gång använt narkotika, samt 3 pro- cent som använt det 21 gånger eller mer.19 Enligt den pågående svenska

17Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk upp- följning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar.

18Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2020, Skolelevers drog- vanor 2020. CAN rapport 197.

19Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2019, Skolelevers drog- vanor 2019. CAN rapport 187.

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

epidemiologisk studien pekar preliminära resultat på att 1,2 procent av ungdomarna i åldern 18 år har ett beroende av cannabis och 0,2 pro- cent ett skadligt bruk. För andra substanser är motsvarande siffror 0,6 respektive 0,4 procent.20

4.2.3Spel om pengar

Även spelberoende har ett samband med andra psykiatriska tillstånd som substansberoende, depression, ångest, adhd, antisocial personlig- hetsstörning och tvångssyndrom, och personer med spelberoende och samtidig annan psykiatrisk diagnos kan generellt ha sämre hälsa än de som enbart har ett spelberoende.21 Enligt Socialstyrelsen har

35procent av dem som fått vård för spelberoende också fått behand- ling för något annat psykiatriskt tillstånd.22

Enligt Folkhälsomyndighetens undersökning Sweglogs 2018 hade drygt fyra procent av befolkningen 16–84 år någon form av spelpro- blem eller risk för spelproblem.. Omkring 3 procent hade viss risk för spelproblem, 0,7 procent förhöjd risk och 0,6 procent var problem- spelare.23 Med spelproblem menas att ha svårt att kontrollera sitt spelande trots uppenbara negativa konsekvenser för ekonomi, väl- befinnande och relationer.24

Socialstyrelsen beskriver utifrån data från Folkhälsomyndigheten att spelproblem är mindre vanligt bland personer med hög utbild- ning och bland höginkomsttagare, och att det finns ett samband mellan riskabla spelvanor, låg socioekonomisk status, att tillhöra en etnisk minoritet och föräldrarnas spelvanor.25

I CAN:s undersökning om Skolelevers drogvanor 2019 var det

22procent av pojkarna och 8 procent av flickorna i årskurs nio som uppgav att de hade spelat om pengar.26

20Gerdner, Arne & Håkansson, Anders C. 2021. Epidemiology of adolescent mental health disorders in a Swedish community sample. (Manuskript under arbete).

21Socialstyrelsen 2018, Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med rekom- mendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

22Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk upp- följning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar.

23Folkhälsomyndigheten 2021, www.folkhalsomyndigheten.se/spelprevention/ statistik/spel problem/ hämtad 2021-10-27.

24Folkhälsomyndigheten använder PGSI (Problem Gambling Severity Index) i Swelogs.

25Socialstyrelsen 2018, Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

26Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2020, Skolelevers drog- vanor 2020. CAN rapport 197.

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

Iden psykiatriska diagnosmanualen DSM-V finns diagnosen Hasardspelsyndrom, som kan sägas avse den grupp som har störst pro- blem på grund av sitt spelande27, och i diagnossystemet ICD finns som vi beskrivit tidigare diagnosen Spelberoende. År 2019 var det 779 personer i åldern 15 år och uppåt som vårdades för diagnosen spelberoende enligt uppgifter i patientregistret28.

I och med WHO:s senaste uppdatering av diagnossystemet ICD (ICD-11) har problematisk användning av dataspel (gaming disorder) blivit en fullvärdig diagnos. Men ICD-11 är ännu inte implementerat

iSverige, och problem med dataspel ingår inte heller på ett tydligt sätt

iriktlinjer eller andra styrdokument för hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Däremot erbjuds vård för sådana tillstånd på vissa plat- ser i landet. Exempelvis finns en mottagning för Spelberoende och skärmhälsa på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

4.2.4Dopningsmedel

Ungefär 1 procent av männen och mindre än 0,5 procent av kvin- norna i Sverige har någon gång provat anabola androgena steroider (AAS)29. Problematisk användning av dopningsmedel, ofta omfattande AAS, utgör också ett tillstånd som har karaktären av skadligt bruk eller beroende, och som studeras vetenskapligt utifrån liknande pro- blemställningar som för andra skadliga substanser. Däremot har det traditionellt inte sorterat under alkohol- och drogavsnittet i ICD-

10.De relativt få diagnoser som sätts i svensk hälso- och sjukvård brukar sortera under F55 (”missbruk av substanser som ej är bero- endeframkallande”). Under den diagnoskoden nämns i korthet steroi- der och hormoner som exempel. Den kliniska psykiatriska forskningen på området är begränsad, men tillstånd som tros vara överrepresen- terade hos personer som är beroende av AAS är enligt amerikanska studier uppförandestörning och body dysmorphic disorder, förutom

27Socialstyrelsen 2018, Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstöd med rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

28Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar.

29Folkhälsomyndigheten 2021, www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/andts/ utveckling-inom-andts-anvandning-och-ohalsa/bruk/dopningsmedel-och-dess-anvandning/, hämtad 2021-10-27.

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

samsjuklighet med annat substansberoende30. Det saknas i stor utsträckning motsvarande data i Sverige, men gruppen har ofta en svår psykosocial bakgrund, troligen delvis jämförbar med personer med andra svåra beroendetillstånd31.

4.2.5Psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa kan ses som ett samlingsbegrepp för både psykiska besvär och psykiatriska tillstånd. Psykiatriska tillstånd är psykisk ohälsa där kraven för en psykiatrisk diagnos är uppfyllda, medan psykiska besvär innebär att man inte uppfyller diagnostiska kriterier. Det hand- lar ofta om normala reaktioner på påfrestningar i livet, och varierar mellan mildare eller svårare besvär, som pågår under olika långa perioder och som i olika grad påverkar förmågan att klara vardags- funktioner. Psykiatriska tillstånd kan i sin tur delas upp i psykiska sjukdomar och syndrom (som kan debutera när som helst under livet) och i utvecklingsrelaterade psykiska funktionsavvikelser (som debuterar i barndomen).32 Det var 41 procent av befolkningen 16– 84 år som i den nationella folkhälsoenkäten 2020 uppgav att de har psykiska besvär, vilket inkluderade ängslan, oro eller ångest. Sådana besvär var vanligare bland kvinnor (49 procent) än bland män (33 pro- cent). Totalt 6 procent uppgav att besvären var svåra. I samma under- sökning var det 7 procent av männen och 8 procent av kvinnorna som bedömdes ha en allvarlig psykisk påfrestning, vilket kan indikera att man har ett psykiatriskt tillstånd.33 År 2020 vårdades 5,2 procent av befolkningen 18 år och äldre inom specialistpsykiatrin34, och 6,1 pro- cent av barn och unga 0–17 år var aktuella inom barn- och ungdoms- psykiatrin (BUP)35.

30Kanayama G., Hudson JI., Pope Jr HG. Features of men with anabolic-androgenic steroid dependence: a comparison with nondependent AAS users and with AAS nonusers. Drug Alcohol Depend 2009;102:130-7.

31Skårberg K., Engström I. Troubled social background of male anabolic-androgenic steroid abusers in treatment. Subst Abuse Treat Prev Policy 2007;2:20.

32Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Sveriges kommuner och regioner, Begrepp inom om- rådet psykisk hälsa. Version 2020.

33Folkhälsomyndigheten 2021, www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk- halsa-och-suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/, hämtad 2021-10-18.

34Uppdrag psykisk hälsa, Psykiatrin i siffror. Vuxenpsykiatri – Kartläggning 2020.

35Uppdrag psykisk hälsa, Psykiatrin i siffror. Barn- och ungdomspsykiatri – Kartläggning 2020.

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

4.2.6Psykisk funktionsnedsättning

En psykisk funktionsnedsättning kan beskrivas som väsentliga svårig- heter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, där svårigheterna har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid, och är en konsekvens av en eller flera psykiatriska diagnoser36. Enligt den definition som togs fram av Nationell psykiatrisamordning 2005 ingick inte ”missbruk/beroende av alkohol eller andra droger” som en diag- nos som kan ge konsekvensen psykisk funktionsnedsättning. Sedan den definitionen togs fram har dock kunskapen om beroende som en sjukdom ökat37, och både diagnosen skadligt bruk och diagnosen beroende har länge funnits med bland psykiatriska diagnoser i det diagnossystem som används inom hälso- och sjukvården. Det är därför svårt att hitta argument för att utesluta dessa diagnoser bland sådana som kan leda till en psykisk funktionsnedsättning. Däremot är det inte så att alla personer med skadligt bruk eller beroende har en funktionsnedsättning. Det handlar, liksom när det gäller andra diagnoser, om att det psykiatriska tillståndet påverkat förmågan att utföra aktiviteter och interagera med andra människor. Ofta är det de sociala konsekvenserna av att ha levt med ett beroende under lång tid i kombination med substansernas påverkan på hjärnan som till- sammans orsakar funktionsnedsättningen.

4.3Hur vanligt är samsjuklighet?

Förekomsten av samsjuklighet varierar bland annat beroende på om man undersöker förekomsten i befolkningen eller bland personer som vårdats inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst, och om man studerar de senaste 12 månaderna eller förekomst över hela livet. Generellt sett är förekomsten större sett över hela livet än under de senaste 12 månaderna, och större hos dem som har kontakt med vår- den än i befolkningen generellt.

36Se Rapport 2006:5 från Nationell psykiatrisamordning, Vad är psykiskt funktionshinder? Nationell psykiatrisamordning ger sin definition av begreppet psykiskt funktionshinder. I rapporten används begreppet ”funktionshinder”. I dag rekommenderas i stället begreppet ”funk- tionsnedsättning”. Med funktionshinder menas numera den begränsning som en funktionsned- sättning innebär för en person i relation till omgivningen, se Socialstyrelsens termbank, https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=818&SrcLang=sv, hämtad 2021-04-15.

37Se till exempel Heilig, M., MacKillop, J., Martinez, D. et al. Addiction as a brain disease revised: why it still matters, and the need for consilience. Neuropsychopharmacol. 46, 1715–1723 (2021). https://doi.org/10.1038/s41386-020-00950-y.

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

Förekomsten varierar också mellan olika substanser, och för olika psykiatriska diagnoser. Generellt är samsjukligheten lägre vid skadligt bruk eller beroende av alkohol jämfört med narkotika, och lägre för cannabis än för opiater/opioider38. En pågående svensk register- studie visar också skillnader i förekomst av andra psykiatriska diag- noser mellan personer som vårdats för beroende av alkohol, amfeta- min respektive opioider.39 Skillnaden kan bero på att benägenheten att använda en viss substans varierar med psykiatrisk grundsjuklig- het, att de olika substanserna leder till olika typer av psykiatriska komplikationer men också att de olika substanserna är förenade med olika sannolikhet att fångas i registerstudier. Till exempel är cannabis den substans som störst andel i befolkningen uppger sig ha provat, samtidigt som diagnoser kopplade till cannabis är mindre vanliga i patientregistret jämfört med opioiddiagnoser.

Det är vanligare att personer med skadligt bruk eller beroende också har andra psykiatriska diagnoser, än att personer med andra psykiatriska diagnoser har ett skadligt bruk eller beroende.

4.3.1Samsjuklighet enligt hälsodataregister

En kartläggning genomförd av Socialstyrelsen visade att omkring 52 000 personer 10 år och äldre (varav omkring 1 800 var under 18 år) vårdades i hälso- och sjukvården för intag av beroendeframkallande substanser 2017. Det motsvarade 0,6 procent av befolkningen. Av dessa 52 000 hade 64 procent av kvinnorna och 52 procent av män- nen också vårdats för en eller flera andra psykiatriska diagnoser 2016–2018. Vanligt förekommande diagnoser var depressioner, ångest- syndrom och adhd samt personlighetssyndrom (personlighetsstörning)

38Regier, DA., Farmer, ME., Rae DS., Locke, BZ., Keith, SJ., Judd LL., Goodwin, FK. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA 1990;264:2511-8; Grant BF., et al. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(8):807–16; Grant et al, Epidemiology of DSM-5 Alcohol Use Disorder Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions III, JAMA Psychiatry. 2015;72(8):757-766. doi:10.1001/ jama psychiatry.2015.0584; Hasin, D., Kerridge, B., Saha T. m.fl. Prevalence and Correlates of DSM-5 Cannabis Use Disorder, 2012-2013: Findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions–III AmJ Psychiatry 2016; 173:588–599; doi: 10.1176/appi.ajp.2015.15070907.

39Personlig kommunikation med Anders Håkansson i utredningens vetenskapliga referensgrupp.

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

bland unga kvinnor.40 I stort sett samma siffror gällde för en kartlägg- ning 2018.41 Uppgifterna i båda kartläggningarna baseras på inrappor- terade diagnoser i patientregistret, vilket innebär att det saknas upp- gifter om personer som enbart har fått vård inom primärvården. Dessutom saknas uppgifter om vård som utförs av andra yrkesgrup- per än läkare.

4.3.2Samsjuklighet bland socialtjänstens klienter

Socialstyrelsens senare kartläggning inkluderar även uppgifter från socialtjänsten, som visar att ungefär 50 procent av dem som söker stöd hos socialtjänsten för missbruksrelaterade problem någon gång har fått sluten psykiatrisk vård och 30 procent öppen psykiatrisk vård, utöver insatserna för missbruk.42 Socialstyrelsen har också konsta- terat att antalet personer med omfattande missbruk och psykisk ohälsa har ökat inom socialtjänsten.43

För vuxna personer som vårdas enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM, på något av Statens institu- tionsstyrelses (SiS) LVM-hem, och för barn och unga som är place- rade på SiS särskilda ungdomshem, finns uppgifter som beskriver förekomsten av psykisk ohälsa och psykiatriska diagnoser. Uppgif- ter om de personer som skrevs in på SiS LVM-hem 2019 tyder på en betydande psykisk ohälsa. Nästan 80 procent hade upplevt sömn- eller koncentrationssvårigheter de senaste sex månaderna. En fjärde- del hade upplevt hallucinationer eller tvångstankar under samma tids- period. Nästan hälften hade någon gång utretts för adhd. Drygt en tredjedel har tidigare erfarenhet av psykiatrisk tvångsvård och nästan två tredjedelar har erfarenhet av frivillig psykiatrisk vård.44 I den vetenskapliga bilagan till Missbruksutredningen 2011 redovisades sam- manställningar av sex olika studier med psykiatriska diagnosdata för

40Socialstyrelsen 2019, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroende- problematik. 2019-11-6481.

41Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk upp- följning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 2021-4-7277.

42Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk upp- följning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar. 2021-4-7277.

43Socialstyrelsen 2017, Individ- och familjeomsorg, Lägesrapport.

44Statens institutionsstyrelse – SiS 2020, Personer intagna på SiS LVM-hem 2019. En tabell- sammanställning av DOK inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 3 2020.

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

LVM-intagna. Andelen med psykiatrisk sjukdom varierade mellan 59 och 82 procent, och andelarna med personlighetsstörning varierade mellan 38 och 76 procent. Andelen med någon av dessa (sjukdom eller personlighetsstörning) varierade mellan 72 och 84 procent.45

Omkring 70 procent av ungdomarna på SiS särskilda ungdoms- hem är placerade på grund av missbruk. Många ungdomar uppger en psykiatrisk problematik. Månaden före intagning på SiS-institution hade bland annat 24 procent upplevt svår depression, 36 procent svår oro/spänning, 11 procent självmordstankar, 6 procent självmordsför- sök och 14 procent hallucinationer.46 Socialstyrelsen har också i en undersökning av SiS särskilda ungdomshem visat att mer än 70 procent av barnen och de unga hade minst en psykiatrisk diagnos (inklusive skadligt bruk eller beroende), 45 procent hade minst två och 20 pro- cent hade minst tre samtidiga diagnoser. Den vanligaste diagnosen var adhd. Hos pojkar var den näst vanligaste diagnosen missbruk, följt av uppförandestörning och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Den näst vanligaste diagnosen bland flickor var PTSD, följt av autism- spektrumtillstånd och missbruk. Omkring 40 procent hade varit i något akut psykiatriskt tillstånd de senaste sex månaderna, vanligast var självmords- respektive självskadebeteende och panikattacker.47

4.3.3Samsjuklighet i vetenskapliga studier

Vi har också gjort en översiktlig genomgång av vetenskapliga studier inom området, som beskriver förekomsten av psykiatriska diagnoser hos personer med skadligt bruk eller beroende, och förekomsten av skadligt bruk eller beroende hos personer med andra psykiatriska diagnoser.

45Gerdner, A. & Berglund, M. (2011). Tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet. I: Missbruket, Kunskapen, Vården – Missbruksutredningens Forskningsbilaga. Missbruksutredningen (SOU 2011:6), Stockholm: Socialdepartementet, s. 653–770.

46Statens institutionsstyrelse – SiS 2019, Ungdomar intagna på SiS särskilda ungdomshem under 2018. En tabellsammanställning av ADAD inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 2 2019.

47Socialstyrelsen 2019, Vård för barn och unga i HVB utifrån deras samlade behov. Förutsätt- ningar och former för integrerad och annan specialiserad vård.

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

Förekomst av andra psykiatriska diagnoser hos personer med skadligt bruk eller beroende

Som framgår av tabell 4.2 är det stor variation i förekomsten av samsjuklighet, beroende på substans, diagnos och tidsperiod. Tabel- len redovisar förekomsten i kliniska populationer, det vill säga per- soner som är eller har varit i kontakt med hälso- och sjukvården. För befolkningen generellt ser siffrorna annorlunda ut. Där finns dock inte lika många studier. En tysk befolkningsstudie har visat att 42 pro- cent av dem med alkoholdiagnos hade minst en annan psykiatrisk diagnos de senaste 12 månaderna, och bland dem med någon narkotika- diagnos var motsvarande siffra 55 procent48. I en dansk studie hade 50 procent med alkoholdiagnos en annan psykiatrisk diagnos någon gång i livet49. Av dessa hade 24 procent personlighetsstörning, 18 pro- cent affektiv sjukdom, 8 procent psykossjukdom och 7 procent ångest- sjukdom. I en stor översikt hade 44 procent av de personer som någon gång haft en alkoholdiagnos också haft en annan psykiatrisk diagnos någon gång i livet50.

Förekomst av skadligt bruk eller beroende hos personer med andra psykiatriska diagnoser

Om utgångspunkten är den omvända, det vill säga förekomsten av skadligt bruk eller beroende hos personer med andra psykiatriska diagnoser, visar EMCCDDA 2013 och National Comorbidity Survey (NCS) 2015 att ungefär hälften av alla personer med psykiatriska diag- noser kommer att utveckla skadligt bruk eller beroende någon gång under livet.

En dansk registerstudie från 2016 med drygt 460 000 patienter undersökte livstidsprevalensen av någon form av alkohol- eller narko- tikadiagnos och fann 37 procent vid schizofreni, 35 procent vid schizo- typal sjukdom, 28 procent för andra psykoser, 32 procent vid bipolär

48Jacobi el al. 2004. Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health interview and Examination Survey (GHS) Psychol Med 34(4): 597–611.

49Flensborg-Madsen et al. Comorbidity and temporal ordering of alcohol use disorders and other psychiatric disorders: results from a Danish register-based study. Comprehensive Psychiatry 50 (2009) 307–314.

50Glantz, M. Meyer et al. The epidemiology of alcohol use disorders cross-nationally: Findings from the World Mental Health Surveys: Addictive Behaviors Volume 102, March 2020, 106128.

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

sjukdom, 25 procent vid depression, 25 procent för ångest, 11 procent för tvångssjukdom (OCD), 17 procent för PTSD och 46 procent för personlighetsstörningar. Alkoholdiagnos var den dominerade missbruks- diagnosen vid alla psykiatriska sjukdomskategorier (25 procent av alla inkluderade patienter).51

I en översikt av 56 studier från 2016 om bipolär sjukdom med samtidiga alkohol- och narkotikadiagnoser i klinik (öppen och sluten vård) var de vanligaste missbruksdiagnoserna relaterade till alkohol (42 procent) och cannabis (20 procent), följt av kokain, amfetamin och opiater.52

51Toftdahl NG., Nordentoft M, Hjorthoj C. Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: a nationwide Danish population-based study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(1):129–40.

52Hunt GE., Malhi GS., Cleary M, Lai HM, Sitharthan T. Prevalence of comorbid bipolar and substance use disorders in clinical settings, 1990–2015: systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2016;206:331–49.

Tabell 4.2 Förekomst av andra psykiatriska diagnoser hos personer med skadligt bruk eller beroende i kliniska studier

			Senaste 12 månaderna					Någon gång i livet
	Alkohol	Någon		Cannabis	Opioider	Spel	Någon	Opioider	Spel
		narkotika					narkotika

Någon annan
psykiatrisk diagnos				49 %		58 %		49 %	73%
Depression/affektiv	41 %				11 %				33 %
sjukdom	43 %	60 %	21 %		27 %	22 %		55 %	50 %

Ångestsjukdom	33 %				18 %				34 %
	44 %	43 %		22 %	27 %	29 %		26 %	41 %
	44 %	43 %		22 %	27 %	29 %		26 %	41 %
Personlighetsstörning	40 %	70 %		11 %			56 %	57 %	23 %

Psykossjukdom				7 %
Adhd/neuropsykiatriska
tillstånd			13 %		10 %	12 %	23 %

Källor: Rehm et al. 2015, Grant et al. 2004, Uchtenhagen AA 2015, Walter M. 2015, van Emmerik & van Oortmerssen 2012, Petri et al. 2005, Håkansson et al. 2018, Håkansson et al. 2017, Christiansen & Bretteville-Jensen 2018.

samsjuklighet av konsekvenser och förekomst Definition,

2021:93 SOU

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

Samsjuklighet innebär ofta ett sämre hälsotillstånd, framför allt om vården inte samordnas. Jämfört med personer med endast ett tillstånd uppvisar personer med samsjuklighet en svårare sjukdom, ökad risk för följdsjukdomar, högre förekomst av riskfyllt beteende, kriminali- tet samt sociala problem som exempelvis ensamhet, ökad familje- börda, arbetslöshet och hemlöshet.53 Samsjuklighet innebär också en ökad risk för dålig följsamhet eller avhopp från behandling och sämre behandlingsresultat.54 Det finns dock begränsat med uppgifter om hälsa och sociala förhållanden som specifikt avser personer med sam- sjuklighet. Däremot finns det en relativt stor mängd data som beskriver sådana förhållanden hos personer med psykisk sjukdom, och uppgif- ter som gäller personer som fått vård för skadligt bruk och beroende men utan konstaterad samsjuklighet.

4.3.4Somatisk ohälsa och överdödlighet

Både bland personer med skadligt bruk och beroende, och bland personer med andra psykiatriska tillstånd, finns en markant överdöd- lighet. När det gäller alkoholdiagnoser har en systematisk översikt funnit en mer än tre gånger förhöjd överdödlighet bland män, och mer än fyra gånger för kvinnor i kliniska populationer55. Personer med tungt narkotikamissbruk har 25–30 år kortare medellivslängd och personer som vårdas för psykossjukdom 15–30 år kortare medel- livslängd än övriga befolkningen.56 En 5-årsuppföljning av svårt störda missbrukare i psykiatrireformen fann att dödligheten var förhöjd för naturliga, psykiatriska och våldsamma dödsorsaker och för suicid.57

53EMCDDA 2016, Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe. (Perspectives on drugs); Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizo- freni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6.

54Socialstyrelsen 2018, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreni- liknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. 2018-9-6; Sullivan, LE., Fiellin, DA., O’Connor, PG. (2005) The prevalence and impact of alcohol problems in major depression: a systematic review. Am J Med 118:330–41; Adamson, SJ., Sellman, JD., Frampton, CMA. (2009) Patient predictors of alcohol treatment outcome: a systematic review. J Subst Abuse Treat 36: 75–86; Antai-Otong, D., Theis, K., Patrick, D. (2016) Dual Diagnosis: Coexisting Sub- stance Use Disorders and Psychiatric Disorders. Nurs Clin N Am 51 (2016) 237–247.

55Roerecke, M. & Rehm, J. Alcohol use disorders and mortality: a systematic review and meta- analysis. 2013, doi:10.1111/add.12231.

56Läkartidningen. 2018;115:E6AM.

57Öjehagen, A., Schaar, I. 2003. Mentally Ill Substance Abusers in Sweden. A 5-year follow-up of a multisite study of co-operation between psychiatric services and social authorities, in eds. Carrà, G. & Clerici, M. Dual diagnosis: Filling the gap. John Libbey Euorotext, Paris.

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

Dödligheten i diagnoser som stroke, diabetes och hjärtinfarkt är dubbelt så hög hos personer som någon gång har vårdats för psykos- sjukdom jämfört med övriga patienter. Sannolikt är en av orsakerna att personer med psykossjukdom mer sällan får adekvat behandling. Exempelvis behandlas personer som har vårdats för psykos och som har diabetes i mindre omfattning med blodfettssänkande läkemedel58. Samma förhållande gäller för personer med diabetes och samtidigt alkohol- och narkotikamissbruk, och liknande uppgifter om behand- ling av lägre kvalitet finns bland annat när det gäller stroke och hjärt- sjukdom. Ojämlikheten i somatiska vårdinsatser gäller också perso- ner som vårdats för depression, men där är skillnaderna mindre mellan gruppen och befolkningen i övrigt.59.

När det gäller opioidberoende finns ett tydligt samband med ökad risk för ohälsa. Bland annat ökar risken för infektionssjukdomar vid injektion av till exempel heroin med användande av orena verktyg. För personer i LARO-behandling (läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende) har vissa studier visat att så stor andel som 80–

90procent är rökare, och att en stor andel har sjukdomar som hyper- toni, diabetes och astma eller kol60. En majoritet har hepatit C. Per- soner som injicerar droger är en särskilt riskutsatt grupp för att infek- teras av hepatit C. Under 2019 rapporterades runt 1 400 fall med hepatit C-infektion i Sverige. Den vanligaste smittvägen var via injek- tion av droger med oren injektionsutrustning, vilket utgjorde omkring

75procent av fallen med rapporterad smittväg.61

CAN har också undersökt hälsan hos personer i befolkningen 17–84 år som använder narkotika, det vill säga som inte behöver ha ett diagnosticerat skadligt bruk eller beroende eller ha varit i kontakt med hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. Undersökningen visar att de har sämre självskattad psykisk och fysisk hälsa jämfört med personer som inte använder narkotika, särskilt om de använt narkotika mer än 20 gånger det senaste året eller om de ofta använder narkotikaklassade läkemedel utan läkares ordination.62

58Uppgifterna avser uthämtade och inte förskrivna recept.

59Socialstyrelsen 2011, Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom.

60Läkartidningen 2016, https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/rapport/ 2016/10/egen-primarvard-for-patienter-med-substitutionsbehandling/.

61Folkhälsomyndigheten 2021, Den svenska narkotikasituationen 2020.

62Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2021. Hur mår de som använ- der narkotika? – Hälsotillståndet hos personer i den vuxna befolkningen som använder narkotika. Fokusrapport 11.

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

Sexuell och reproduktiv hälsa är också ett viktigt område att upp- märksamma hos målgruppen, inte minst när det gäller flickor och unga kvinnor som är placerade utanför det egna hemmet. Till exempel har en rapport från Folkhälsomyndigheten pekat på skillnader i sexu- ell och reproduktiv hälsa mellan unga inom statlig institutionsvård jämfört med jämnåriga i den övriga befolkningen. Resultaten visade dessutom på stora hälsoskillnader mellan flickor och pojkar som vårdas inom SiS63.

4.3.5Dödlighet i alkohol- och narkotikaförgiftningar och suicid

År 2019 avled 351 individer i alkoholintoxikation, varav 114 var kvinnor och 257 var män. Andelen dödsfall orsakade av alkoholintoxikation minskar för män med samtliga utbildningsbakgrunder, men bland kvinnor syns ingen nedgång för dem med gymnasial utbildning och för kvinnor med högre utbildning är trenden relativt oförändrad över tid64.

När det gäller dödsfall i narkotikaförgiftning är Sverige är ett av de länder som enligt den årliga statistiken från EMCDDA har högst antal narkotikarelaterade dödsfall per invånare. Det kan emellertid konstateras att antalet dödsfall är svåra att jämföra mellan länder bland annat på grund av hur data rapporteras och registreras.

Socialstyrelsen har med utgångspunkt från de dödsfall i narkotika- förgiftning som skedde i Sverige 2014 konstaterat att dödsfallen är mycket heterogena65. De inträffar i alla åldrar och drabbar både män och kvinnor. Bland dödsfallen finns både avsiktliga förgiftningar (suicid) och olycksfall (bland annat överdoser) samt dödsfall där det inte kunnat avgöras vad avsikten varit. En stor andel av de personer som avled i sådana förgiftningar 2014 hade inom en femårsperiod före dödsfallet vårdats i specialiserad sluten eller öppenvård för psy- kiatriska diagnoser66. Bland dödsfall som klassificerades som olycks- fall var det vanligt att diagnosen varit relaterad till substansintag,

63Folkhälsomyndigheten 2018, Sexualitet och hälsa bland unga och unga vuxna inom statlig institutionsvård

64Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk upp- följning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar.

65Socialstyrelsen, 2017. Nationellt utvecklingsarbete för att motverka narkotikarelaterad dödlighet.

66Socialstyrelsen 2016, Narkotikarelaterade dödsfall, En analys av 2014 års dödsfall och utveck- ling av den nationella statistiken.

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

medan förstämningssyndrom var vanligast bland dödsfall som klassi- ficerades som avsiktliga förgiftningar.

De tre senaste åren har det skett en minskning av dödsfall i narko- tikaförgiftning.67 Men minskningen har endast skett bland män och har inte sin motsvarighet bland kvinnor, där ökningen i stället har fortsatt. Oavsiktliga förgiftningar är den vanligaste orsaken till döds- fall och 2019 var opioder involverade i 90 procent av de dödsfall där man vet vilken substans som orsakat dödsfallet68. Ungefär 70 pro- cent av dödsfallen 2019 gällde män. I den gruppen var olycksfall den vanligaste typen, medan det bland kvinnor var lika vanligt med suicid som olycksfall.

I intervjuer genomförda i samband med LVM-vård uppger

45 procent av kvinnorna och 31 procent av männen att de någon gång försökt ta sitt liv.69 I en behandlingsstudie i Malmö hade 32 procent av heroinberoende individer någon gång gjort ett suicidförsök.70 Det finns också studier som visar att risken för suicid bland spelberoende är 15 gånger så hög som hos övriga befolkningen. Spelberoende är i svenska registerdata kopplat både till suicid och suicidförsök.71 I en brittisk studie av patienter som sökte vård för spelberoende hade 46 procent aktuella suicidtankar vid söktillfället, 23 procent hade någon gång gjort ett suicidförsök, och 9 procent hade en suicidal planering vid söktillfället.72

67Folkhälsomyndigheten, Den svenska narkotikasituationen 2020.

68Folkhälsomyndigheten, Den svenska narkotikasituationen 2020.

69Statens institutionsstyrelse – SiS 2020, Personer intagna på SiS LVM-hem 2019. En tabell- sammanställning av DOK inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 3 2020.

70Bråbäck, M., Nilssson, S., Isendahl, P., Troberg, K, Brådvik, L., Håkansson, A. Malmö Treat- ment Referral and Intervention Study (MATRIS) – effective referral from syringe exchange to treatment for heroin dependence: a pilot randomized controlled trial. Addiction 2015;111:866-73.

71Karlsson & Håkansson, Gambling disorder, increased mortality, suicidality and associated comorbidity. A longitudinal nationwide register study, Journal of Behavioral Addictions publi- cerad online November 2018. Håkansson, A., Karlsson, A. Suicide attempt in patients with gambling disorder – associations with comorbidity including substance use disorders. Front Psychiatry 2020;11:593533.

72Ronzitti, S., Soldini, E., Smith N., Potenza, MN., Clerici, M., Bowden-Jone,s H. Current suicidal ideation in treatment-seeking individuals in the United Kingdom with gambling pro- blems. Addict Behav 2017;74:33–40.

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

4.3.6Sociala förhållanden

Som vi har beskrivit varierar förekomsten av skadligt bruk och beroende, och av samsjuklighet, mellan olika grupper i befolkningen. Även konsekvenserna i form av ohälsa och livssituation skiljer sig mellan olika grupper. Det kan bland annat skilja sig mellan kvinnor och män, och mellan personer med olika sociala förhållanden. Vissa personers sociala situation kan vara stabil under lång tid, andras förändras på sikt genom sjukskrivning och relationer som påverkas negativt, och i vissa fall hamnar personen ganska snabbt i utanförskap, hemlöshet och kriminalitet.

I Missbruksutredningen framhålls att flertalet personer med risk- bruk, missbruk eller beroende är socialt etablerade med arbete, bostad och familj. Samtidigt beskrivs att narkotikabruk är vanligare i psykosocialt utsatta grupper.73 Studier har visat att personer med alkoholproblem som är i behandling är marginaliserade avseende boende, arbete och familjesituation jämfört med personer med alkohol- problem i befolkningen som inte är i behandling74. Motsvarande gäl- ler sannolikt även för personer med narkotikaproblem eller samsjuk- lighet.

Det innebär att beskrivningar av personer som är i kontakt med hälso- och sjukvården och socialtjänsten inte behöver vara represen- tativa för alla personer med skadligt bruk, beroende eller samsjuklig- het. Det finns också begränsat med uppgifter om personer som är i kontakt med företagshälsovård och primärvård. Det är viktigt att betona att gruppen och livssituationen för personer med samsjuklig- het inte är homogen, och att inte låta bilden bara fokusera på utsatt- het och misslyckanden.

Sociala problem bland personer i missbruks-, beroende- och kriminalvård

I rapporten Drogutvecklingen i Sverige 2019 beskriver CAN den senast genomförda kartläggningen av psykosociala förhållanden för personer med tungt missbruk. Den genomfördes 1998, och visade att 60 procent av personerna med tungt missbruk hade en obefintlig

73SOU 2011:35

74Storbjörk, J. & Room, R. (2008), The two worlds of alcohol problems: Who is in treatment and who is not? Addiction Research and Theory, Vol. 16, nr 1, s. 67–84.

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

anknytning till arbetsmarknaden, och att 26 procent saknade bostad. Enligt CAN finns inte någon senare sådan kartläggning.75

Däremot finns det studier från Stockholms län, som beskriver sociala förhållanden bland personer i behandling för alkohol- och drogproblem i (dåvarande) landstingets specialiserade beroendevård och personer som har fått insatser från socialtjänsten i ett urval kom- muner och stadsdelar. Studierna visar att personer som huvudsak- ligen hade problem med droger i större utsträckning var lågutbildade, arbetslösa och bostadslösa och det var vanligare med kriminalitet jämfört med personer som vårdats för alkoholproblem.76 Klienterna inom socialtjänstens missbruksvård saknade i hög utsträckning egen bostad (54 procent) och förvärvsarbete (85 procent), och cirka 70 pro- cent hade högst två år i gymnasiet som högsta utbildning. Personer i heldygnsvård hade en mer otrygg situation beträffande boende och sysselsättning än personer i öppenvård, och sökte ofta stöd för prak- tisk hjälp i vardagen.77

Av de personer som skrevs in på SiS LVM-hem 2019 var i stort sett alla i en socialt utsatt situation. Omkring 15 procent var bostads- lösa under halvåret före intagningen på SiS, 18 procent saknar grund- skola, folkskola eller motsvarande och merparten av klienterna får sin försörjning genom stöd från socialtjänsten och ersättning från Försäkringskassan. En femtedel i den yngsta åldersgruppen (18–24 år) har huvudsakligen försörjt sig genom kriminalitet de senaste sex måna- derna.78

Det är också en stor del av kriminalvårdens klienter som använder narkotika eller har ett skadligt bruk och beroende. Bland klienter som var inskrivna på anstalt den 1 oktober 2019 bedömdes 58 pro- cent ha problem med någon form av missbruk under de senaste 12 månaderna före anstaltsvistelsen. En stor del av Kriminalvårdens klienter är dömda för narkotikabrott. Den 1 oktober 2019 var narko-

75Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning – CAN 2019, Drogutvecklingen i Sverige 2019 – med fokus på narkotika. Rapport 180.

76SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av patient- gruppen i Stockholms läns landsting 2000–2001. Av Jessica Palm och Jessica Storbjörk. SoRAD forskningsrapport nr 9 2003; SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län 2001– 2002. Av Antonia Eriksson, Jessica Palm och Jessica Storbjörk. SoRAD forskningsrapport nr. 15 2003.

77SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län 2001–2002. Av Antonia Eriksson, Jessica Palm och Jessica Storbjörk. SoRAD forskningsrapport nr. 15 2003.

78Statens institutionsstyrelse – SiS 2020, Personer intagna på SiS LVM-hem 2019. En tabell- sammanställning av DOK inskrivningsintervju. Institutionsvård i fokus nr 3 2020.

100

SOU 2021:93

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

tikabrott det näst vanligaste huvudbrottet (27 procent) bland alla inskrivna på anstalt, och det vanligaste (34 procent) bland de som var nyintagna.79

Vissa grupper är särskilt utsatta

Vissa grupper med samsjuklighet befinner sig i en särskilt utsatt situation. För personer som saknar uppehållstillstånd finns särskilda problem, då de har rätt till vård som inte kan anstå men inte motsva- rande socialtjänstinsatser. Amerikanska epidemiologiska data visar att samsjukligheten i PTSD och beroende är hög80, och personer med samsjuklighet kan ha behov av traumavårdsinsatser. För vissa grup- per som till exempel migranter och personer som utsatts för våld är risken att drabbas av PTSD särskilt hög.

Kvinnor med samsjuklighet befinner sig många gånger i en utsatt situation som ökar risken för att utsättas för våld. Oftast är föröva- ren en partner eller före detta partner.81 Samtidigt tycks de ha svårare än andra våldsutsatta att få stöd och hjälp. Studier visar att risken för kvinnor och flickor med skadligt bruk och beroende att drabbas av fysiskt och sexuellt våld är högre än hos befolkningen i övrigt. I en svensk enkätstudie av 103 kvinnor från olika verksamheter i Stock- holm, Göteborg och Malmö som vände sig till missbrukande kvinnor hade 75 procent av de tillfrågade under de senaste två åren varit utsatta för fysiskt våld, sexuellt våld eller psykiska övergrepp från en manlig förövare.82

Det förefaller som kopplingen mellan psykisk ohälsa och skadligt bruk och beroende är starkare hos kvinnor än hos män. En omständig- het som tyder på det är att det är vanligare bland kvinnor att orsaken till dödsfall på grund av förgiftning av narkotikaklassade substanser klassificeras som avsiktlig eller oklar. Det är också en större andel bland kvinnor (65 procent) än bland män (52 procent) som fått vård på grund av skadligt bruk och beroende som också har fått vård för minst en annan psykiatrisk diagnos. Det finns också uppgifter som visar att det är vanligare att kvinnor har kontakt med psykiatrin, fler

79Kriminalvården 2020, Kriminalvård och Statistik 2019.

80Psykologförbundet, Psykologtidningen nr 10 2014.

81Socialstyrelsen 2011, Skylla sig själv, Utbildningsmaterial om våld mot kvinnor med missbruks- eller beroendeproblem

82Holmberg, Smirthwaite, & Nilsson 2005, Mäns våld mot missbrukande kvinnor – ett kvinno- fridsbrott bland andra.

101

Definition, förekomst och konsekvenser av samsjuklighet

SOU 2021:93

problem med psykisk hälsa, familj och sociala relationer, medan det är vanligare med finansiella problem och kriminalitet bland män83. I studien från Stockholms län var det en högre andel kvinnor än män som uppgav att det inte fanns någon som kunde ta hand om deras barn som anledning till att inte ha sökt vård tidigare, och en fjärdedel av kvinnorna i åldern 35–49 år hade inte sökt vård på grund av rädsla att förlora vårdnaden om sina barn.84

4.4Sammanfattande slutsatser

Sammanfattningsvis kan konstateras att omkring hälften av alla vuxna personer med skadligt bruk eller beroende samtidigt har en annan psykiatrisk diagnos, baserat på en sammanvägning av de olika vetenskapliga studier och registerdata vi har redovisat i det här kapit- let. Men samsjukligheten är mindre i vissa grupper, och väsentligt högre i andra. Sammantaget bedömer vi att cirka 250 000 personer har en samsjuklighet. Det gör vi genom att addera den andel bland vuxna som enligt befolkningsundersökningar har ett skadligt bruk eller beroende av alkohol, narkotika och spel om pengar, och sedan utgå ifrån att hälften av dem har en psykiatrisk samsjuklighet. När det gäller barn och unga är det svårt att göra en motsvarande skatt- ning, eftersom det finns mer begränsat med uppgifter.

Vi kan också konstatera att personer med samsjuklighet är en heterogen grupp. Vissa i gruppen har bara behov av behandling för sitt psykiatriska tillstånd inklusive skadligt bruk och beroende. Andra har en utsatt livssituation på flera sätt och ett omfattande behov av sociala stödinsatser. I kommande avsnitt i betänkandet fokuserar vi delvis på olika delar av gruppen i våra olika förslag.

83Storbjörk, J. (2011), Gender differences in substance abuse, problems, social situation and treatment experiences among clients entering addiction treatment in Stockholm, Nordic studies on alcohol and drugs vol. 28 2011; Socialstyrelsen 2021, Missbruk, substansrelaterade diagnoser och spel om pengar. Tematisk uppföljning av behov, vård och stöd i förhållande till det nationella ANDT-arbetet och spel om pengar.

84SoRAD 2003, Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av klientgruppen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län 2001–2002. Av Antonia Eriksson, Jessica Palm och Jessica Storbjörk. SoRAD forskningsrapport nr. 15 2003.

102

5 Gällande rätt

I det här kapitlet beskrivs gällande rätt inom de områden vår analys och våra förslag utgår ifrån. Vi beskriver bland annat internationella konventioner, tidigare huvudmannaskapsreformer och regleringen på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område.

5.1Mänskliga fri- och rättigheter

5.1.1Regeringsformen

1 kap. 2 § Regeringsformen, förkortad RF, är ett program- och mål- sättningsstadgande som ger uttryck för vissa särskilt viktiga mål för den samhälleliga verksamheten. Bestämmelsen ger däremot inte upp- hov till några rättigheter för medborgarna utan de rättsligt bindande rättighetsreglerna finns i 2 kap. RF.

Av 1 kap. 2 § första stycket RF framgår att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet.

Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska, enligt 1 kap. 2 § andra stycket, vara grundläggande mål för den offent- liga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa.

Det allmänna ska vidare främja en hållbar utveckling som leder till en god miljö för nuvarande och kommande generationer och verka för att demokratins idéer blir vägledande inom samhällets alla områ- den samt värna den enskildes privatliv och familjeliv (2 § tredje och fjärde stycket).

Det allmänna ska, enligt 2 § femte stycket, verka för att alla männi- skor ska kunna uppnå delaktighet och jämlikhet i samhället och för att barns rätt tas till vara. Det allmänna ska motverka diskriminering av

103

Gällande rätt

SOU 2021:93

människor på grund av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller andra omständigheter som gäller den enskilde som person. Samiska folkets och etniska, språkliga och religiösa minoriteters möj- ligheter att behålla och utveckla ett eget kultur- och samfundsliv ska främjas (2 § sjätte stycket).

Av 2 kap. 6 § RF framgår att varje medborgare, gentemot det all- männa, är skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Varje med- borgare är även skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och lik- nande intrång liksom mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefon- samtal eller annat förtroligt meddelande. I andra stycket, samma bestämmelse, ges ett skydd mot betydande intrång i den personliga integriteten om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden.

Varje medborgare är vidare, enligt 2 kap. 8 § RF, skyddad mot frihetsberövande och är även i övrigt tillförsäkrad frihet att förflytta sig inom riket och att lämna detta. Om en annan myndighet än en domstol har berövat någon friheten med anledning av brott eller misstanke om brott ska han eller hon, enligt 2 kap. 9 § första stycket RF, kunna få omhändertagandet prövat av domstol utan oskäligt dröjs- mål. Även den som av någon annan anledning än brott eller miss- tanke om brott har blivit omhändertagen tvångsvis, ska utan oskäligt dröjsmål kunna få omhändertagandet prövat av domstol.

Skyddet i ovan nämnda relativa rättigheter får enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag under förutsättning att det, enligt 2 kap. 21 § RF görs för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demo- kratiskt samhälle, till exempel för att förebygga och beivra brott eller för att man i vissa fall ska kunna bereda personer erforderlig vård. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hän- syn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsningen får inte heller göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning.

Av 2 kap. 19 § RF framgår att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) som gäller som svensk lag.

104

SOU 2021:93

Gällande rätt

5.1.2Den europeiska konventionen angående skydd

för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen)

Europakonventionen gäller sedan den 1 januari 1995 som svensk lag. Konventionen syftar till att förstärka de enskilda medborgarnas rättig- hetsskydd, vid sidan av svensk grundlag. För den enskilde medbor- garen innebär detta att han eller hon omfattas av såväl grundlagens som av konventionens skydd. Skyddet är kumulativt vilket innebär att den enskilde kan åberopa den regel som i varje given situation ger det starkaste skyddet. I 2 kap. 19 § RF stadgas att lag eller föreskrift inte får meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av Europa- konventionen, vilket ger konventionen en starkare författningsmäs- sig ställning än en vanlig lag.

Enligt konventionens artikel 5 har var och en rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas friheten utom i de fall som räk- nas upp i artikeln och i den ordning som lagen föreskriver, bland annat enligt artikel 5.1 d när en underårig genom ett lagligen meddelat beslut är berövad friheten för att undergå skyddsuppfostran eller för att inställas inför behörig rättslig myndighet och enligt artikel 5.1 e när någon är lagligen berövad friheten för att förhindra spridning av smittosam sjukdom eller därför att han är psykiskt sjuk, alkoholmiss- brukare, missbrukare av droger eller lösdrivare. Var och en som har berövats friheten genom arrestering, eller på annat sätt, ska ha rätt att kräva att domstol snabbt prövar lagligheten av frihetsberövandet och beslutar om frigivande om frihetsberövandet inte är lagligt.

I artikel 8 stadgas att var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Med korrespondens avses även kommunikation via till exempel telefon samt överförande av meddelanden med hjälp av radio och datorer. Skyddet för privat- och familjeliv innebär också ett skydd mot åtgärder som kränker den fysiska integriteten såsom till exempel kroppsvisitation. Inskränk- ningar i rätten till privat- och familjeliv får endast göras genom lag och bara om det är nödvändigt bland annat med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, förebyggande av oordning eller brott, till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter.

Enligt artikel 14 ska åtnjutandet av de fri- och rättigheter som anges i konventionen säkerställas utan någon åtskillnad såsom på grund

105

Gällande rätt

SOU 2021:93

av kön, ras, hudfärg, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationellt eller socialt ursprung, tillhörighet till nationell minoritet, förmögenhet, börd eller ställning i övrigt.

Enligt konventionens artikel 13 ska var och en vars fri- och rättig- heter enligt konventionen har kränkts eller åsidosatts ha tillgång till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet. För att säkerställa att förpliktelserna enligt konventionen följs, har en permanent euro- peisk domstol för de mänskliga rättigheterna, Europadomstolen, inrät- tats (artikel 19). Domstolen har rätt att pröva såväl mellanstatliga mål (artikel 33) som enskilda klagomål (artikel 34) samt att, under vissa omständigheter, avge yttranden i rättsfrågor som berör tolkningen av konventionen och dess principer (artikel 47).

5.1.3Europeiska konventionen till förhindrande av tortyr m.m.

År 1987 anslöt sig Sverige till den europeiska konventionen till för- hindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (Europarådets tortyrkonvention). Konventionen syftar till att stärka frihetsberövade personers skydd genom att motverka att tortyr och annan dylik behandling eller bestraffning förekom- mer. Europarådets tortyrkommitté (CPT) har rätt till fullständig information om de platser i konventionsstaterna där personer sitter frihetsberövade och har i uppgift att, genom besök, undersöka hur frihetsberövade personer behandlas. Efter varje besök avger CPT en rapport till den stat som har granskats. I rapporten kan CPT påtala brister och föreslå hur skyddet för frihetsberövade personer kan förbättras. För att tillgodose tortyrkonventionens krav och i övrigt underlätta CPT:s arbete har den 1 februari 1989 införts en särskild lag, lagen (1988:695) med anledning av Sveriges tillträde till den euro- peiska konventionen mot tortyr m.m. i samband med Sveriges tillträde till konventionen.

5.1.4FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig eller förnedrande behandling m.m.

Den 10 november 1984 antog Förenta nationernas (FN:s) general- församling konventionen mot tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning (även benämnd FN:s

106

SOU 2021:93

Gällande rätt

tortyrkonvention). Konventionen undertecknades av Sveriges den 4 februari 1985. Konventionen innehåller 33 artiklar och syftar till att förhindra tortyr och skapa ett system av garantier för att den som utför eller utfört tortyr bestraffas. I konventionen uppställs krav på staters skyldighet att vidta effektiva åtgärder för att förhindra tortyr m.m.

Den 18 december 2002 antog FN:s generalförsamling ett fakulta- tivt protokoll till FN:s tortyrkonvention. Sverige undertecknade det fakultativa protokollet den 23 juni 2003. Protokollet syftar till öka frihetsberövade personers skydd mot tortyr m.m. samt att stärka tillämpningen av artikel 2 och 16 i FN:s tortyrkonvention, dvs. sta- ters skyldighet att vidta effektiva åtgärder för att förhindra tortyr

m.m.Genom protokollet skapades en internationell förebyggande besöksmekanism lik den som tillsattes av Europarådets tortyrkom- mitté (CPT) i enlighet med 1987 års Europeiska konvention till för- hindrande av tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Besöksmekanismen inrättades i form av en perma- nent underkommitté under FN:s tortyrkommitté (CAT). Staterna åtog sig även att på nationell nivå inrätta, utse eller upprätthålla ett eller flera besöksorgan för att förebygga tortyr m.m. (artikel 3).

Sedan den 1 juli 2011 har JO en enhet med uppgift att förebygga att människor som är frihetsberövade inte utsätts för grym, omänsk- lig, eller annan förnedrande behandling eller bestraffning. Arbetet baseras på 2002 års fakultativa protokoll till FN:s konvention mot tortyr och annan omänsklig behandling (Opcat) som Sverige anslöt sig till 2005. Protokollet kräver att staterna har ett nationellt system, National Preventive Mechanism (NPM) – på svenska kallat Nationellt besöksorgan – för att övervaka frågan. Hos JO finns en särskild en- het för detta, Opcat-enheten, som regelbundet inspekterar platser där människor hålls frihetsberövade, rapporterar från besöken och deltar i det internationella samarbetet inom området. Opcatinspek- tionerna genomförs på uppdrag av justitieombudsmännen inom sitt respektive ansvarsområde.

107

Gällande rätt

SOU 2021:93

5.1.5FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning

Konventionen om rättigheter för personer med funktionsnedsätt- ning (CRPD) antogs av FN:s generalförsamling år 2006 och har till syfte att främja, skydda och säkerställa det fulla och lika åtnjutandet av alla mänskliga rättigheter och grundläggande friheter för alla per- soner med funktionsnedsättning och att främja respekten för deras inneboende värde. Konventionen fokuserar på icke-diskriminering och listar nödvändiga åtgärder för att personer med funktionsnedsätt- ning ska kunna åtnjuta såväl medborgerliga och politiska som ekono- miska, sociala och kulturella rättigheter. Personer med funktionsned- sättning innefattar bland annat personer med varaktiga fysiska, psy- kiska, intellektuella eller sensoriska funktionsnedsättningar vilka i samspel med olika hinder kan motverka deras fulla och verkliga del- tagande i samhället på lika villkor som andra.

Efter riksdagens godkännande beslutade regeringen den 4 decem- ber 2008 att Sverige skulle tillträda FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Sverige anslöt sig dessutom till ett fakultativt protokoll till konventionen som innebär att den som upplever sina rättigheter kränkta kan klaga till en övervaknings- kommitté. Konventionen och protokollet trädde i kraft den 3 maj 2008 och för Sverige trädde de i kraft den 14 januari 2009.

5.1.6FN:s konvention om barnets rättigheter

Allmänt

Barnkonventionen antogs av FN:s generalförsamling den 20 novem- ber 1989. Konventionen trädde för Sveriges del i kraft den 2 septem- ber 1990. Sedan dess har Sverige varit folkrättsligt förpliktad att följa konventionen.

Den 1 januari 2020 inkorporerades barnkonventionen i svensk rätt och artiklarna 1–42 i konventionen gäller då som svensk lag. Sverige var redan genom ratificeringen av konventionen, folkrättsligt för- pliktad att följa densamma. Att konventionen får ställning som svensk lag innebär dock ett förtydligande av att rättstillämparna i mål och ärenden ska tolka svenska bestämmelser i förhållande till barnkon- ventionen. Med begreppet rättstillämpare avses de aktörer som ska

108

SOU 2021:93

Gällande rätt

tillämpa rätten dvs. omsätta rätten i praktiken. Rättstillämpare är därför inte bara domare utan också tjänstemän och beslutsfattare i offentlig verksamhet som tillämpar den svenska rätten i praktiken.1 Till barnkonventionen hör tre fakultativa protokoll som syftar till att tydliggöra och förstärka konventionen i olika delar. Att proto- kollen är fakultativa innebär att de stater som har ratificerat barn- konventionen inte är skyldiga att ratificera protokollen. De två första protokollen antogs av FN:s generalförsamling den 25 maj 2000. Det är dels det fakultativa protokollet om barnets rättigheter vid indrag- ning av barn i väpnade konflikter, som Sverige ratificerade 2003, dels det fakultativa protokollet om försäljning av barn, barnprostitution och barnpornografi, som Sverige ratificerade 2007. Det tredje fakul- tativa protokollet till barnkonventionen om ett individuellt klagomåls- förfarande antogs den 19 december 2011, men har inte ratificerats av

Sverige.

Enligt artikel 43 ska en kommitté för barnets rättigheter (barn- rättskommittén) upprättas för att granska de framsteg som gjorts av konventionsstaterna i fråga om genomförandet av skyldigheterna enligt konventionen. I artiklarna 43–45 regleras barnrättskommitténs roll och mandat samt de förpliktelser konventionsstaterna har gentemot kommittén.

Barnrättskommittén avger bland annat landspecifika sammanfat- tande slutsatser och rekommendationer (Concluding Observations) och allmänna kommentarer (General Comments) som belyser olika artiklar och teman i konventionen. Barnrättskommitténs uttalanden är inte juridiskt bindande för konventionsstaterna men kan utgöra ett viktigt stöd och ge viss vägledning vid tolkning och tillämpning av barnkonventionen.2

Mänskliga rättigheter, som även gäller barn, finns också uttryckta i andra konventioner, däribland den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) från 1950. Genom Lissabonfördraget som trädde i kraft den 1 december 2009 är numera skyddet av barnets rättigheter också ett av Europeiska unionens (EU) mål (se fördragets artikel 3). Vidare har EU:s stadga om de grundläggande rättigheterna genom det nya fördraget blivit rättsligt bindande i förhållande till EU:s egna institutioner och organ samt gentemot medlemsländerna

1Ds 2019:23 s. 7.

2Se www.Barnombudsmannen.se där barnrättskommitténs vägledande dokument finns publicerade.

109

Gällande rätt

SOU 2021:93

när dessa tillämpar unionsrätten. I stadgan finns en särskild artikel om barnets rättigheter (artikel 24). Artikeln anger att barn har rätt till det skydd och den omvårdnad som behövs för deras välfärd. De ska fritt kunna uttrycka sina åsikter. Dessa åsikter ska beaktas i frågor som rör barnen i förhållande till deras ålder och mognad. Vidare anger artikeln att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn, oavsett om de vidtas av offentliga myndigheter eller privata institutioner. Slutligen har varje barn rätt att regelbun- det upprätthålla ett personligt förhållande till och direkta kontakter med båda föräldrarna, utom då detta strider mot barnets bästa. Det finns också andra artiklar i stadgan som rör barn, bland annat en arti- kel om förbud mot barnarbete (artikel 32).

Barns rättigheter

Barnkonventionen består av en inledning (preamble) och tre avdel- ningar. I del I behandlas de rättigheter barn har enligt konventionen och i del II finns bestämmelser om efterlevnaden av konventionen, bland annat barnrättskommitténs uppdrag och staternas rappor- tering till kommittén. Slutbestämmelserna i del III tar bland annat upp regler kring ratificering och ikraftträdande av konventionen.

Rättigheterna i barnkonventionen gäller alla barn upp till 18 år, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet (artikel 1). Rättigheterna gäller samtliga barn inom ett lands juris- diktion, utan åtskillnad av något slag, i enlighet med konventionens s.k. icke-diskrimineringsprincip i artikel 2.

Konventionen omfattar såväl medborgerliga och politiska rättig- heter som sociala, ekonomiska och kulturella rättigheter. Till de med- borgerliga och politiska rättigheterna hör bland annat artikel 8 om rätten till namn och medborgarskap, artikel 12 om rätten att uttrycka sina åsikter och bli hörd samt artikel 13 om rätten till yttrande- och informationsfrihet. Denna grupp rättigheter inkluderar också bland annat artikel 22 om statens skyldigheter när barnet är flykting och artikel 37 om förbud mot att utsätta barn för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning samt barnets rättigheter vid frihetsberövande.

De sociala, ekonomiska och kulturella rättigheterna syftar till att säkerställa grundläggande behov hos barnet och genomförandet av

110

SOU 2021:93

Gällande rätt

dessa rättigheter är beroende av de resurser och förutsättningar som en stat har. Hit hör bland annat artikel 24 om rätten till hälso- och sjukvård, artikel 27 om rätten till en skälig levnadsstandard, arti- kel 28 om rätten till utbildning och artikel 31 om barnets rätt till vila, fritid, lek och rekreation samt deltagande i det kulturella och konst- närliga livet.

Det finns inte någon auktoritativ uppdelning av rättigheterna i dessa två kategorier. Enligt barnrättskommittén är rättigheterna ömsesidigt beroende av varandra och de ska tolkas i förhållande till varandra utifrån ett helhetsperspektiv.3

I konventionens del I finns 41 artiklar och fyra av dessa (artik- larna 2, 3, 6 och 12) är konventionens s.k. grundprinciper. De är väg- ledande för hur övriga rättigheter i konventionen ska tolkas men har också en självständig betydelse och ska vara utgångspunkt i beslut och åtgärder som kan röra enskilda barn eller grupper av barn. Barn- rättskommittén har betonat vikten av att grundprinciperna åter- speglas i den nationella lagstiftningen.4

Enligt artikel 2.1 – rätt till icke-diskriminering – ska konventions- staterna respektera och tillförsäkra varje barn inom deras jurisdik- tion de rättigheter som anges i konventionen utan åtskillnad av något slag, oavsett barnets eller dess förälders eller vårdnadshavares ras, hudfärg, kön, språk, religion, politiska eller annan åskådning, natio- nella, etniska eller sociala ursprung, egendom, funktionsnedsättning, börd eller ställning i övrigt.

Av artikel 3.1 framgår att vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, dom- stolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, ska i första hand beaktas vad som bedöms vara barnets bästa. Enligt artikel 3.2 åtar sig konventionsstaterna att tillförsäkra barnet sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd, med hänsyn tagen till de rättigheter och skyldigheter som tillkommer dess föräldrar, vård- nadshavare eller andra personer som har juridiskt ansvar för barnet, och ska för detta ändamål vidta alla lämpliga lagstiftningsåtgärder och administrativa åtgärder.

Principen om barnets bästa har en bred tillämpning. Den medför en skyldighet för beslutsfattare att sätta barnets bästa i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn, och omfattar därför alla sam-

3CRC/GC/2003/5, p. 6 och 18.

4CRC/GC/2003/5, p. 22.

111

Gällande rätt

SOU 2021:93

hällsområden där barn kan vara berörda, på såväl nationell som regio- nal och kommunal nivå. Bedömningen och fastställandet av barnets bästa är dock, enligt barnrättskommittén, av störst betydelse när det handlar om åtgärder som har en betydande inverkan på ett barn eller grupper av barn. Med begreppet åtgärder avses beslut men också alla andra handlingar, uppföranden, förslag, tjänster, förfaranden och andra åtgärder som rör barn. Även underlåtenhet att genomföra åtgärder omfattas.5

Principen om barnets bästa ska ses som ett tillvägagångssätt i beslutsprocesser. För att principen om barnets bästa ska förverkligas måste myndigheter och organisationer som fattar beslut som rör barn bedöma och fastställa barnets bästa genom barnanpassade för- faranden.6

Enligt artikel 3.3. ska konventionsstaterna säkerställa att institu- tioner, tjänster och inrättningar som ansvarar för omvårdnad eller skydd av barn uppfyller av behöriga myndigheter fastställda normer, särskilt vad gäller säkerhet, hälsa, personalens antal och lämplighet samt behörig tillsyn.

Principen om barnets bästa ska tillämpas i förhållande till övriga grundprinciper i konventionen. Av dessa är artikel 12 av särskild vikt. Artikel 3 och 12 kompletterar varandra. Barnets åsikter är en viktig del i bedömningen av barnets bästa.

Genom den tredje grundprincipen i artikel 6 erkänns barnets inneboende rätt till livet och statens skyldighet att i största möjliga utsträckning säkerställa barnets överlevnad och utveckling. Denna rätt ska tolkas i förhållande till övriga grundprinciper och får också sitt innehåll genom specifika artiklar i konventionen.

Av artikel 12.1 – den fjärde grundprincipen – ska konventions- staterna tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet. Barnets åsik- ter ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mog- nad. Artikeln återspeglar det förhållningssätt till barnet som kon- ventionen uttrycker, nämligen barnet som bärare av rättigheter som ska vara delaktig i och ha inflytande över sitt liv.7 Rättigheten är absolut och gäller alla barn utan åtskillnad, i enlighet med icke-diskri- mineringsprincipen i artikel 2. Staten är därmed skyldig att säker-

5CRC/C/GC/14, p. 17–20 och 35.

6CRC/C/GC/14, p. 85–99.

7CRC/C/GC/12, p. 18.

112

SOU 2021:93

Gällande rätt

ställa att barnet kan utöva sin rätt. Det bör noteras att det är fråga om en rättighet, inte någon skyldighet för barnet att uttrycka sina åsikter. Barnrättskommittén avråder stater från att sätta åldersgrän- ser som kan begränsa den rätt barn har att uttrycka sina åsikter och betonar att även mycket små barn kan bilda åsikter och att åsikter kan uttryckas på olika sätt. Små barn kan ge uttryck för sina åsikter genom till exempel kroppsspråk, ansiktsuttryck, lek och målningar. För att barnet ska vara i stånd att bilda en egen åsikt är det heller inte nödvändigt att barnet har utförlig kunskap om alla aspekter i frågan som påverkar barnet, men barnet ska ha tillräcklig förståelse för att kunna bilda sig åsikter i frågan. Staten är också skyldig att se till att barn som kan ha svårt att föra fram sina åsikter får förutsättningar att göra det, till exempel barn med funktionsnedsättningar och barn som inte behärskar språket i landet.8 För att rätten i artikel 12.1 ska kunna effektueras ska barnet, enligt artikel 12.2, i alla domstolsför- faranden och administrativa förfaranden som rör barnet, särskilt bere- das möjlighet att höras, antingen direkt eller genom en företrädare eller ett lämpligt organ och på ett sätt som är förenligt med nationella procedurregler.

Av övriga artiklar av särskild relevans i förevarande sammanhang kan nämnas artikel 9.1 enligt vilken konventionsstaterna bland annat ska säkerställa att ett barn inte skiljs från sina föräldrar mot deras vilja utom i de fall då behöriga myndigheter, som är underställda rättslig prövning, i enlighet med tillämplig lag och tillämpliga förfaranden, bedömer att ett sådant åtskiljande är nödvändigt för barnets bästa. Enligt artikel 9.3 ska konventionsstaterna respektera rätten för det barn som är skilt från den ena av eller båda föräldrarna att regel- bundet upprätthålla ett personligt förhållande till och direkta kon- takter med båda föräldrarna, utom då detta strider mot barnets bästa. Vidare kan nämnas artikel 13 om rätt till yttrandefrihet, artikel 16.1 att inget barn får utsättas för godtyckliga eller olagliga ingripanden i sitt privat- och familjeliv, sitt hem eller sin korrespondens och inte heller för olagliga angrepp på sin heder och sitt anseende. Barnet har, enligt artikel 16.2, rätt till lagens skydd mot sådana ingripanden eller angrepp.

Konventionsstaterna ska också, enligt artikel 19.1, vidta alla lämp- liga lagstiftningsåtgärder, administrativa, sociala och utbildningsmäs- siga åtgärder för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller

8CRC/C/GC/12, p. 20 och 21.

113

Gällande rätt

SOU 2021:93

psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behand- ling, misshandel eller utnyttjande, inklusive sexuella övergrepp, medan barnet är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavarens eller annan persons vård. Vidare ska, enligt artikel 20.1, ett barn som till- fälligt eller varaktigt berövats sin familjemiljö, eller som för sitt eget bästa inte kan tillåtas stanna kvar i denna miljö, ska ha rätt till särskilt skydd och stöd från statens sida. Konventionsstaterna ska, enligt arti- kel 20.2, i enlighet med sin nationella lagstiftning säkerställa alterna- tiv omvårdnad för ett sådant barn. Av artikel 20.3 framgår att sådan omvårdnad bland annat kan innefatta placering i familjehem, adop- tion eller, om nödvändigt, placering i lämpliga institutioner för om- vårdnad av barn. Då lösningar övervägs ska vederbörlig hänsyn tas till önskvärdheten av kontinuitet i ett barns uppfostran och till bar- nets etniska, religiösa, kulturella och språkliga bakgrund.

Av artikel 23.1 framgår att konventionsstaterna erkänner att ett barn med fysisk eller psykisk funktionsnedsättning bör åtnjuta ett full- värdigt och anständigt liv under förhållanden som säkerställer värdig- het, främjar tilltron till den egna förmågan och möjliggör barnets aktiva deltagande i samhället. Vidare, enligt 23.2, erkänns rätten till särskild omvårdnad och stöd för ett barn med funktionsnedsättning och, enligt 23.3, ska stödet syfta till att säkerställa att barnet har effektiv tillgång till och får utbildning, hälso- och sjukvård, rehabili- tering och habilitering, förberedelse för arbetslivet och möjligheter till rekreation på ett sätt som bidrar till barnets största möjliga integ- rering i samhället.

Artikel 24 ger barnet rätt till bästa möjliga hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård och rehabilitering. Konventionsstaterna ska sträva efter att säkerställa att inget barn berövas sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård. Vidare ger artikel 25 rätt för ett barn som har omhändertagits av behöriga myndigheter för omvårdnad, skydd eller behandling av sin fysiska eller psykiska hälsa till regelbunden översyn av den behandling som barnet får och alla andra omständig- heter som rör barnets omhändertagande. Konventionsstaterna ska också, enligt artikel 26, erkänna varje barns rätt att åtnjuta social trygg- het, inklusive socialförsäkring, och ska vidta nödvändiga åtgärder för att till fullo förverkliga denna rätt i enlighet med nationell lagstiftning.

Vidare kan nämnas artikel 28 om rätt till utbildning, artikel 31 om rätt till vila, fritid, lek och rekreation och artikel 33 enligt vilken konventionsstaterna ska vidta alla lämpliga åtgärder, inklusive lagstift-

114

SOU 2021:93

Gällande rätt

ningsåtgärder, administrativa, sociala och utbildningsmässiga åtgär- der, för att skydda barn från olaglig användning av narkotika och psy- kotropa ämnen såsom dessa definieras i tillämpliga internationella fördrag och för att förhindra att barn utnyttjas i den olagliga fram- ställningen av och handeln med sådana ämnen.

Konventionsstaterna ska också, enligt artikel 37 (b) säkerställa att inget barn olagligt eller godtyckligt berövas sin frihet. Gripande, anhållande, häktning, fängslande eller annat frihetsberövande av ett barn ska ske i enlighet med lag och får endast användas som en sista utväg och för kortast lämpliga tid. Varje frihetsberövat barn ska behandlas humant och med respekt för människans inneboende värdig- het och på ett sätt som beaktar behoven hos personer i dess ålder. Särskilt ska varje frihetsberövat barn hållas åtskilt från vuxna, om det inte bedöms vara till barnets bästa att inte göra detta, och ska, utom i undantagsfall, ha rätt att hålla kontakt med sin familj genom brev- växling och besök (artikel 37 c).

Enligt artikel 4 ska konventionsstaterna vidta alla lämpliga lag- stiftningsåtgärder, administrativa åtgärder och andra åtgärder för att genomföra de rättigheter som erkänns i konventionen. I fråga om eko- nomiska, sociala och kulturella rättigheter ska konventionsstaterna till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att vidta sådana åtgär- der. Vid behov ska sådana åtgärder vidtas inom ramen för det inter- nationella samarbetet.

5.2Socialtjänsten

Socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, är målinriktad ramlag. Den anger vilka resultat som ska åstadkommas men i regel inte hur man ska uppnå detta. Kommunerna anses ha stor frihet att, inom ramarna, utforma sina insatser efter skiftande behov och önskemål. SoL brukar också benämnas rättighetslag bland annat därför att lagen ger enskilda, utifrån vissa förutsättningar, en rätt till bistånd.

Förutsättningarna för tvångsvård, vilket är undantagsåtgärder inom socialtjänstområdet, regleras i lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall, förkortad LVM, och i lagen (1990:52) med sär- skilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU.

115

Gällande rätt

SOU 2021:93

5.2.1Vägledande principer

Socialtjänstreformen 1980 innebar ett uppbrott från den funktio- nella uppdelning som karaktäriserade tidigare socialhjälpslag. Social- tjänsten ska präglas av en helhetssyn som beaktar individens totala situa- tion och omgivning. Socialtjänsten ska sträva efter att finna samlade lösningar för den enskildes, och gruppers, totala situation9 och för- söka finna ett djupare sammanhang där man beaktar inte bara den enskildes relationer till den egna familjen utan också ett vidare socialt sammanhang där boende- och arbetsförhållanden hör till de vikti- gaste faktorerna.10 Enligt förarbetena handlar det också om att få positiva fritidsförhållanden, att kunna undvika utslagning, segrega- tion och fattigdom både i materiell och i mer vidsträckt mening, det vill säga att kunna nå värden som brukar sammanfattas under begrep- pet livskvalitet. Helhetssynen ställer krav på att samhällets resurser samordnas och på att behandlingsplaneringen ges en planmässig upp- läggning.11

Helhetsprincipen är av relevans även i tvångsvårdssammanhang och har betydelse även för de institutioner som meddelar vård med stöd av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, för- kortad LVM. Enligt 2 § LVM gäller för tvångsvårdens innehåll och utformning bestämmelserna i SoL om inget annat anges i LVM. Vårdas en enskild med stöd av LVM får missbruket inte ses som en isolerad fråga utan man måste beakta individens totala situation och vara öppen för att det kan behövas åtgärder på många olika områden för att missbruksproblemen ska kunna angripas på ett konstruktivt sätt.12

Frivillighet och självbestämmande är andra ledord i socialtjänsten. I portalparagrafen (1 kap. 1 § tredje stycket) understryks att verksam- heten ska bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Detta förstärks ytterligare av såväl 3 kap. 5 § SoL, där det som en allmän riktlinje anges att insatserna för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med den enskilde som av 5 kap. 9 § SoL – som särskilt tar sikte på personer med ett missbruk – enligt vilken socialnämnden i samförstånd med den enskilde ska planera hjälp och vård.

9Prop. 1979/80:1 Del A s. 207.

10Prop. 1979/80:1 Del A s. 125.

11Prop. 1979/80:1 Del A s. 207.

12Prop. 1981/81:8 s. 89.

116

SOU 2021:93

Gällande rätt

Normalisering är en socialpolitisk princip som sträcker sig även utanför socialtjänstområdet men den är också ett riktmärke för social- tjänstens olika verksamheter. Innebörden är att samhällets insatser ska stödja medborgarens strävan efter att så långt som möjligt kunna vara som andra och ha det som andra. Det innebär också en rätt att vara sig själv.13 Av förarbetena framgår bland annat att vid behand- lingen av till exempel barn och ungdomar och vid insatser till personer med missbruk har normaliseringsprincipen stor betydelse. Här avses inriktningen på förebyggande stödinsatser i hemmet och att vård utom hemmet ordnas i så normala och lite särskiljande former som möjligt. Det är viktigt att hjälptagaren inte upplever sig som sär- behandlad, stämplad och utpekad och avskild från gemenskapen i samhället.14 Principen gäller även i fråga om LVM-vårdens innehåll och utformning (2 § andra stycket LVM).15

Kontinuitetsprincipen utgår från förutsättningen att trygga och förtroendefulla relationer utgör grunden för ett framgångsrikt indi- viduellt behandlingsarbete. Enligt förarbetena fordras här många gånger att den enskilde får möjlighet att hålla kontakt med samma socialarbetare även om behandlingsformerna växlar. Kontinuitets- principen ger också uttryck för att beslutad tvångsvård inte får ses som en isolerad punktåtgärd utan den ska ses som en länk i en samman- hållen vårdkedja. Vårdkedjetänkandet och kontinuiteten kommer även till uttryck i 30 § LVM enligt vilken socialnämnden har skyldighet att verka för att den enskilde efter LVM-vården får bostad och arbete eller utbildning, samt se till att han får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk.

Principen om flexibilitet innebär i princip ett uppbrott från en stel vård- och behandlingsfilosofi. De olika insatserna bör bedömas uti- från deras ändamålsenlighet i varje särskild situation. Kravet på flexi- bilitet bör leda till att i ett ärende bedöms insatser i det egna hemmet som en första och mest ändamålsenliga åtgärd, medan i ett annat ärende bedöms vård utom det egna hemmet vara den åtgärd man bör vidta redan från början.16

Närhetsprincipen innebär i princip att vårdinsatser så långt som möjligt bör sättas in i boendemiljön. Enligt förarbetena kan det vara viktigt att behandlingen inte begränsas till den enskilde klienten.

13Prop. 1979/80:1 Del A s. 212.

14Prop. 1979/80:1 Del A s. 213.

15Prop. 1981/82:8 s. 89 och prop. 1987/88:147 s. 90.

16Prop. 1979/80:1 Del A s. 214.

117

Gällande rätt

SOU 2021:93

Eftersom individens problem ofta är ett uttryck för svårigheter och brister i omgivningen bör behandlingen omfatta ett bredare perspek- tiv och om möjligt utformas som till exempel familjeterapi vilket då förutsätter att klienten inte avskiljs från sin ursprungliga miljö.17 Närhetsprincipen innebär att vid vård utom det egna hemmet ska denna förläggas så nära hemmiljön som möjligt. I särskilda fall måste det dock, enligt förarbetena, vara till fördel för den enskilde att när- hetsprincipen får stå tillbaka.18 Även vid införandet av LVM fram- hölls i förarbetena att vården om möjligt ska förläggas till den intag- nes hemtrakt så att det blir möjligt att skapa en mjuk övergång till den fortsatta vården. Undantag härifrån kan göras om behandlings- syftet skulle motverkas genom en placering i alltför omedelbar kon- takt med den tidigare miljön.19

5.2.2Socialtjänstens mål

Enligt 1 kap. 1 § första stycke socialtjänstlagen SoL, ska samhällets socialtjänst på demokratins och solidaritetens grund främja männi- skornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Enligt andra stycket i samma bestäm- melse ska socialtjänsten, under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser och verksamheten ska, enligt tredje stycket, bygga på respekt för människornas självbestämmande- rätt och integritet.

Vid åtgärder som rör barn (under 18 år) ska, enligt 1 kap. 2 §, bar- nets bästa särskilt beaktas. Vid beslut eller andra åtgärder som rör vård- eller behandlingsinsatser för barn ska vad som är bäst för barnet vara avgörande.

5.2.3Kommunens ansvar

Enligt 2 kap. 1 § SoL svarar varje kommun för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär ingen inskränkning i

17Prop. 1979/80:1 Del A s. 215.

18Prop. 1979/80:1 Del A s. 216 f.

19Prop. 1981/82:8 s. 89.

118

SOU 2021:93

Gällande rätt

det ansvar som vilar på andra huvudmän. Vad gäller annan huvud- mans ansvar innebär det bland annat enligt förarbetena att kommu- nerna inte kan tvingas ta över ansvaret från regionerna.20 Att enskilda i vissa fall kan vara missnöjda med att de inte får den behandling de önskar inom hälso- och sjukvården får alltså inte medföra att kom- munerna tvingas ta över det ansvaret från regionerna.21

Av 2 a kap. 1 § SoL framgår att den kommun där den enskilde vistas ansvarar för stöd och hjälp enligt 2 kap. 1 §, om inte annat följer av 3–5 §§. Vistelsekommunen ansvarar för stöd och hjälp var- med, genom hänvisningen till 2 kap. 1 §, avses allt som ryms inom kommunens yttersta ansvar. Vistelsekommunen är den kommun där den enskilde vistas när det aktuella behovet uppstår och den enskilde ansöker om en insats. Var behovet ursprungligen uppstått saknar betydelse.22

I 2 a kap. 3 § SoL regleras bosättningskommunens ansvar och i 2 a kap. 4 § en placeringskommuns ansvar. Enligt den senare bestäm- melsen behåller en kommun ansvaret för stöd och hjälp åt en enskild som till följd av ett beslut av kommunen vistas i en annan kommun i

1)familjehem, 2) hem för vård eller boende eller i stödboende, 3) sär- skild boendeform för äldre, 4) bostad med särskild service, 5) bostad med särskild service eller annan särskilt anpassad bostad, eller 6) annat boende om det inte är klarlagt vilken kommun som är den enskildes bosättningskommun.

Ansvaret för beslutande kommun omfattar alla stöd och hjälpin- satser inte bara sådana som räknas upp i bestämmelsen. Beslutande kommun har skyldighet att fatta de beslut som behövs för den enskilde. Bestämmelsen omfattar alltså samtliga insatser som den enskilde kan ha behov av, inte bara de som har samband med det ursprungliga hjälpbehovet.23 Vad gäller beslut som leder till andra former av boen- den (punkt 6) i en annan kommun åsyftas framför allt hemlösa, men också andra enskilda för vilka bosättningskommunen inte är klar- lagd. Med annat boende menas främst härbärgen och liknande, men också andra boendeformer, även eget boende som ordnas för en enskild. Så snart bosättningskommunen är klarlagd kan den kommun som beslutat om boendet begära överflyttning av ärendet.24

20Prop. 2000/01:80 s. 93.

21Socialstyrelsen, Ekonomiskt bistånd, Handbok för socialtjänsten, s. 56. Se även avsnitt 5.7.

22Prop. 2010/11:49 s. 85.

23Prop. 2010/11:49 s. 87.

24Prop. 2010/11:49 s. 87.

119

Gällande rätt

SOU 2021:93

Enligt 2 a kap. 5 § SoL har den kommun där den enskilde är folk- bokförd ansvaret för stöd och hjälp 1) under kriminalvård i anstalt,

2)under vård på sjukhus eller i annan sjukvårdsinrättning på initiativ av någon annan än en kommun, 3) som aktualiseras inför avslut- ningen av vård enligt 1 eller 2. Ansvaret enligt 5 § omfattar alla stöd- och hjälpinsatser25 som den enskilde kan ha behov av. Om en person inte är folkbokförd i Sverige har vistelsekommunen biståndsansva- ret.26 Bestämmelsen är avsedd att tillämpas som undantag både från vistelsekommunens ”normala” ansvar som från dess yttersta ansvar.27

Enligt 2 kap. 4 § första stycket SoL fullgörs kommunens upp- gifter inom socialtjänsten av den eller de nämnder som kommunfull- mäktige bestämmer. I paragrafen erinras om att det finns särskilda bestämmelser om gemensam nämnd i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.28 Av 6 kap. 37 § kommu- nallagen (2017:725), förkortad KL, framgår att en nämnd får uppdra åt presidiet, ett utskott, en ledamot eller ersättare att besluta på nämn- dens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. En nämnd får även uppdra åt en anställd att besluta enligt 7 kap. 5–8 §§. Av 10 kap. 4 § SoL framgår vissa begränsningar i delegationsrätten. Uppdrag att besluta på socialnämndens vägnar får enligt den bestäm- melsen ges endast år en särskild avdelning som består av ledamöter eller ersättare i nämnden. Det gäller bland annat ärenden som är en uppgift för nämnden som rör placerade barn och en rad beslut enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkor- tad LVU, och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM.

En kommun får, enligt 2 kap. 5 § SoL, utöver avtalssamverkan enligt 9 kap. 37 § kommunallagen (2017:725), förkortad KL, sluta avtal med en enskild person om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas.

Kommunen får även, enligt 2 kap. 6 § SoL, träffa överenskom- melse med regionen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen om att, inom ramen för socialtjänstens uppgifter, samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Kommunen ska bidra

25Enligt tidigare gällande bestämmelse (72 a § andra stycket, (SFS 1997:313) angavs specifikt folk- bokföringskommunens ansvar för ”bistånd, stöd och sociala tjänster”.

26Prop. 2010/11:49 s. 47.

27Prop. 1996/97:124 s. 191.

28Se närmare lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.

120

SOU 2021:93

Gällande rätt

till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt bestämmelser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av reha- biliteringsinsatser får kommunen delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet.

I 10 kap. 4–6 §§ SoL finns särskilda bestämmelser om delegation och om befogenhet att besluta å nämndens vägnar.

5.2.4Individuell plan

När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regio- nen upprätta en individuell plan (2 kap. 7 § SoL). Planen ska upprät- tas om kommunen eller regionen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde sam- tycker till att den upprättas. Även den enskilde, dennes närstående eller någon annan kan ta initiativ till att kommun eller region prövar om det behövs en plan. Enligt bestämmelsen ska en plan upprättas om kommunen eller regionen bedömer att det behövs. Det räcker att en av huvudmännen gör den bedömningen för att skyldigheten ska inträda för båda.29

Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska, enligt 7 § andra stycket, när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1)vilka insatser som behövs, 2) vilka insatser respek- tive huvudman ska svara för, 3) vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen, och 4) vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

5.2.5Vissa uppgifter inom socialtjänsten

Enligt 3 kap. 1 § SoL hör till socialnämndens uppgifter bland annat att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen, informera om socialtjänsten och att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsätt- ningarna för goda levnadsförhållanden. Nämnden har också att svara

29Prop. 2008/09:193 s. 32.

121

Gällande rätt

SOU 2021:93

för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det.30

Socialnämndens medverkan i samhällsplaneringen ska, enligt 3 kap. 2 § SoL, bygga på nämndens sociala erfarenheter och särskilt syfta till att påverka utformningen av nya och äldre bostadsområden i kommunen. Nämnden ska även i övrigt ta initiativ till och bevaka att åtgärder vidtas för att skapa en god samhällsmiljö och goda förhål- landen för barn och unga, äldre och andra grupper som har behov av samhällets särskilda stöd. Socialnämnden ska i sin verksamhet främja den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning.

Insatser inom socialtjänsten ska, enligt 3 kap. 3 § SoL, vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksam- heten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Av 3 kap. 4 § SoL framgår att socialnämnden, i den uppsökande verksamheten, ska upplysa om socialtjänsten och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp. När det är lämpligt ska nämnden härvid sam- verka med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar. Socialnämndens insatser för den enskilde ska, enligt 3 kap. 5 § SoL, utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar.

Socialnämnden bör, enligt 3 kap. 6 § första stycket SoL, genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst under- lätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra. Nämnden bör även i övrigt, enligt samma bestämmelse andra stycket, tillhandahålla sociala tjänster genom rådgivningsbyråer, socialcentraler och liknande, social jour eller annan därmed jämförlig verksamhet.

I 3 kap. 6 b § regleras att socialnämnden får utse en särskild kon- taktperson eller kontaktfamilj med uppgift att hjälpa den enskilde och hans eller hennes närmaste i personliga angelägenheter, om den en- skilde begär eller samtycker till det.

30Om rätten till bistånd, se avsnitt 5.7.3.

122

SOU 2021:93

Gällande rätt

5.2.6Socialnämndens ansvar vid missbruk

Enligt 3 kap. 7 § första stycket SoL ska socialnämnden arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendefram- kallande medel. Enligt samma bestämmelse, andra stycket, ska social- nämnden genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet, sprida kunskap om skadeverk- ningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns.

Genom lagändring den 1 januari 2018 (SFS 2017:809) infördes i 3 kap. 7 § första stycket SoL en bestämmelse om att socialnämnden även ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar. Detta ska ses mot bakgrund av att spelproblem, inklusive spelmissbruk, är ett folkhälsoproblem vilket innebär att det kan ge allvarliga hälsomässiga, sociala och ekonomiska konsekvenser, bidrar till ojämlikhet i hälsa och är möjligt att förebygga.31 Bestämmelsen avser enligt lagens förarbeten missbruk som rör spel om pengar och syftar till att personer med ett sådana problem ska ges bättre förut- sättningar att få vård och hjälp för detta. Ett annat syfte är att genom förebyggande insatser minska riskerna för att individen utvecklar ett spelmissbruk.32

I förarbetena anfördes vidare att med spelmissbruk avses perso- ner som utvecklat ett missbruk eller beroende av spel om pengar, vilket är en snävare definition än att ha spelproblem. För att få vård och stöd krävs dock inte att personen som söker hjälp i kommunen har diagnostiserats som spelberoende (hasardspelsyndrom). Behandlingen av personer med den kliniska diagnosen hasardspelsyndrom ligger i huvudsak inom HSL:s ansvarsområde.33

Enligt 5 kap. 9 § SoL ska socialnämnden aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behö- ver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs. Innebörden härav är att socialnämnden alltid måste bedriva en aktiv verksamhet för att nå och hjälpa de enskilda människor som har sådana problem även om de inte själva har begärt hjälp. Genom bestämmelsen betonas socialnämndens ansvar för att en person får erforderlig hjälp och vård och det understryks också att nämnden i

31Prop. 2016/17:85 s. 9 och Folkhälsomyndigheten, Kunskapsstöd för att förebygga spelpro- blem, Spel om pengar är en folkhälsofråga.

32Prop. 2016/17:85 s. 10.

33Prop. 2016/17:85 s. 26.

123

Gällande rätt

SOU 2021:93

samförstånd med den enskilde ska planera vården och noga bevaka att planen fullföljs. Kan den enskilde motiveras till frivillig behandling är det nödvändigt att göra upp en behandlingsplan i samråd med honom eller henne. Avbryts behandlingen enligt planen måste socialtjänsten reagera och aktivt försöka motivera till ett nytt behandlingsförsök.34

5.2.7Socialnämndens ansvar vid funktionshinder

I 5 kap. 7 § första stycket SoL regleras att socialnämnden ska verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i sam- hällets gemenskap och leva som andra. Av andra stycket framgår att socialnämnden ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Kommunen ska, enligt tredje stycket, inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårig- heter som avses i första stycket behöver ett sådant boende.

Bestämmelsen tar sikte inte bara på ”rörelsehindrade, syn- eller hörselskadade” utan också på personer med ”psykiska handikapp” och på dem som har missbruksproblem eller andra svåra sociala problem. I förarbetena klargörs att det handlar om personer som av fysiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring men att gruppen ”handikappade” ska ges en vid tolkning. Vidare anförs att det är således fråga även om personer med psykiska ”handikapp”, alkohol- problematiker och andra med svåra sociala problem. ”Socialt handikap- pades” situation är ofta särskilt svår, främst för dem själva men i hög grad också för samhället när det gäller att tillgodose de enskilda män- niskornas behov. Dessa problem kräver därför särskild uppmärksam- het.35

Den 1 januari 1992 kompletterades 7 § med ett tredje stycke (SFS 1990:1403) där det framgår att kommunen ska inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant boende. Av förarbetena framgår att det ankommer på kommunen att även vad gäller yngre människor (jfr dåvarande 20 § SoL avseende äldre) inrätta bostäder med särskild service om de på grund av ”handikapp” eller annan nedsättning av funk-

34SoU 1979/80:44 s. 106 f.

35Prop. 1979/80:1 Del A s. 534.

124

SOU 2021:93

Gällande rätt

tionsförmågan inte har möjlighet att bo i ordinärt boende. Kommu- nens skyldighet skulle dock inte innebära någon inskränkning av det ansvar som dåvarande landstingen hade enligt tidigare gällande om- sorgslag (1985:568).36 Även i senare förarbeten har uttryckts att i socialtjänstlagen och dess förarbeten har begreppet handikapp givits en vid innebörd. Förutom personer med fysiska och psykiska funk- tionshinder omfattas även människor med missbruksproblem och andra svåra sociala problem. Ett handikapp ses inte heller som en egen- skap hos en person utan som förhållandet mellan en skada eller sjuk- dom och personens omgivning. Kommunens insatser ska göra det möjligt för människor med funktionshinder att så långt möjligt leva som andra och tillsammans med andra.37

Enligt 5 kap. 8 § första stycket SoL ska socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för männi- skor med fysiska och psykiska funktionshinder samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på dessa områden. Kommunen ska, enligt andra stycket, planera sina insatser för män- niskor med fysiska och psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med regionen samt andra samhällsorgan och organisationer.

Kommunen ska, enligt 5 kap. 8 a § ingå en överenskommelse med regionen om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktions- nedsättning. Med psykisk funktionsnedsättning avses en nedsättning av den psykiska förmågan som kan uppstå till följd av en psykisk sjukdom eller ett annat tillstånd.38 Om det är möjligt bör organisa- tioner som företräder dessa personer eller deras närstående ges möj- lighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Med psykisk funktionsnedsättning avses en nedsättning av den psykiska förmågan som kan uppstå till följd av en psykisk sjukdom eller ett annat tillstånd. Om en region och en kommun redan har en överens- kommelse om samarbete beträffande personer med psykisk funk- tionsnedsättning behövs inte någon ytterligare överenskommelse enligt denna paragraf.39

36Prop. 1990/91:14 s. 147.

37Prop. 1993/94:218 s. 18.

38Prop. 2008/09:193 s. 31.

39Prop. 2008/09:193 s. 33.

125

Gällande rätt

SOU 2021:93

5.2.8Socialnämndens ansvar för barn, särskilt vad avser missbruk

Vid åtgärder som rör barn (under 18 år) ska, enligt 1 kap. 2 §, barnets bästa särskilt beaktas. Vid beslut eller andra åtgärder som rör vård- eller behandlingsinsatser för barn ska vad som är bäst för barnet vara avgörande.

Enligt 3 kap. 3 a § första stycket SoL ska socialnämnden se till att det finns rutiner för att förebygga, upptäcka och åtgärda risker och missförhållanden inom socialtjänstens verksamhet rörande barn och unga. Nämnden ska, enligt andra stycket, använda handläggare som avlagt svensk socionomexamen eller annan relevant examen på minst grundnivå i högskolan för utförande av sådana uppgifter inom social- tjänsten rörande barn och unga som innefattar 1) bedömning av om utredning ska inledas, 2) utredning och bedömning av behovet av insatser eller andra åtgärder, eller 3) uppföljning av beslutade insatser. Socialnämnden ansvarar för att den handläggare som självständigt utför arbetsuppgifter som avses i andra stycket har tillräcklig erfaren- het för uppgiften.40

Enligt 3 kap. 6 a § första stycket SoL ansvarar socialnämnden för att det finns tillgång till öppna insatser för att kunna möta barns, ungas och vårdnadshavares olika behov. Av andra stycket framgår att för barn som fyllt 15 år får nämnden besluta om öppna insatser även utan vårdnadshavarens samtycke, om det är lämpligt och barnet begär eller samtycker till det.

I 3 kap. 6 b § SoL finns bestämmelser om kontaktperson och kon- taktfamilj. Enligt första stycket får, för barn som inte fyllt 15 år, kon- taktperson utses endast om barnets vårdnadshavare begär eller sam- tycker till det. Har barnet fyllt 15 år får kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det.

Av 3 kap. 6 b § andra stycket SoL framgår att om en person som inte har fyllt 21 år har behov av särskilt stöd och särskild vägledning för att motverka risk för missbruk av beroendeframkallande medel, för brottslig verksamhet eller för något annat socialt nedbrytande bete- ende, får nämnden utse en särskilt kvalificerad kontaktperson för den unge om denne begär eller samtycker till det. För barn som inte har fyllt 15 år får en sådan kontaktperson utses endast om barnets vård-

40Beträffande yrkeskvalifikationer som förvärvats eller erkänts utomlands, se 3 kap. 3 b–3 c §§ SoL.

126

SOU 2021:93

Gällande rätt

nadshavare begär eller samtycker till det. Har barnet fyllt 15 år får en särskilt kvalificerad kontaktperson utses endast om barnet självt begär eller samtycker till det. Socialnämnden ska, enligt 3 kap. 6 c § SoL kontinuerligt följa hur insatser som avses i 6 b § genomförs när dessa har beviljats barn och unga.

I 5 kap. SoL finns i 1–3 §§ särskilda bestämmelser i fråga om barn och unga. Socialnämnden ska enligt 1 § bland annat 1) verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden, 3) be- driva uppsökande verksamhet och annat förebyggande arbete för att förhindra att barn och unga far illa, 4) aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och unga av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel samt dop- ningsmedel, 5) aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar bland barn och unga, 7) med särskild uppmärksam- het följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling, och 8) i nära samarbete med hemmen sörja för att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver och, om barnets eller den unges bästa moti- verar det, vård och fostran utanför det egna hemmet.

Socialnämnden ska vidare, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, enligt 5 kap. 1 a §, samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Nämnden ska aktivt verka för att samverkan kommer till stånd.

Enligt 5 kap. 1 d § ska kommunen ska ingå en överenskommelse med regionen om ett samarbete i fråga om barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa barn och unga eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.

5.2.9Socialnämndens ansvar för personer som vårdar eller stödjer närstående

Enligt 5 kap. 10 § SoL ska socialnämnden erbjuda stöd för att under- lätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder.

I förarbetena till 5 § i tidigare gällande SoL anfördes att behovet av förbättrat anhörigstöd tar sin utgångspunkt i olika slag av fysiskt och psykiskt påfrestande vårdsituationer. Sådana situationer är inte begränsade till vård i form av praktiskt stöd i hemmet eller hjälp med

127

Gällande rätt

SOU 2021:93

personlig omvårdnad. Av lika stor betydelse är utvecklingen av stöd till föräldrar som har barn med missbruksproblem eller lider av psykisk sjukdom.41

Vad gäller begreppet funktionsnedsättning anförs i förarbetena att med personer med funktionsnedsättning avses personer som drabbats av exempelvis stroke, demenssjukdom och personer med psykiska funktionsnedsättningar eller personer med utvecklingsstörning. An- höriga till närstående som har en psykisk sjukdom eller en omfattande psykisk funktionsnedsättning utsätts ofta för extraordinära påfrest- ningar. De ser behoven av vård- och stödinsatser men kan ha svårt att få till stånd den hjälp som behövs. Anhöriga ska inte bara påverka den närstående att ta emot vård- och stödinsatser utan också lands- ting och kommun att ge den närstående den vård och de stödinsatser som han eller hon behöver. Det är även många anhöriga som tyngs av samhällets fördomar om psykiska sjukdomar och psykiska funktions- nedsättningar vilket kan leda till att de antingen drar sig för att ansöka om insatser eller att ställa krav på insatsernas utformning.42

5.2.10Vård utanför det egna hemmet

Enligt 6 kap. 1 § första stycket SoL ska socialnämnden sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett 1) familjehem, 2) hem för vård eller boende (HVB), eller 3) stöd- boende för barn och unga i åldern 16–20 år (stödboende). Barn i åldern 16–17 år får, enligt 6 kap. 1 § andra stycket, tas emot i ett stödboende endast om det finns särskilda skäl. I övrigt avser bestämmelsen såväl vuxna som barn.

Av 6 kap. 1 § tredje stycket SoL framgår att socialnämnden ansva- rar för att den som genom nämndens försorg har tagits emot i ett annat hem än det egna får god vård. Av förarbetena framgår att sådan vård som avses här ska som regel ingå som ett led i en sammanhållen vård och behandling. Socialnämnden som har ansvaret för vårdplane- ringen har således kvar sitt ansvar även i det fall någon del av vården ges genom annan huvudmans försorg.43

Vården bör, enligt 6 kap. 1 § fjärde stycket, utformas så att den främ- jar den enskildes samhörighet med anhöriga och andra närstående samt

41Prop. 1996/97:124 s. 135. Se även prop. 2000/01:80 s. 110.

42Prop. 2008/09:82 s. 8.

43Prop. 1979/80:1 Del A s. 535.

128

SOU 2021:93

Gällande rätt

kontakt med hemmiljön, vilket således ger uttryck för närhetsprin- cipen. Vården bör förläggas och genomföras på sådant sätt att sam- hörigheten och kontakt med de anhöriga och med hemmiljön främjas.44 Enligt 6 kap. 4 § SoL ska vård i familjehem, HVB och stödboende bedrivas i samråd med socialnämnden. Detta gäller även vid vård

enligt LVU och LVM.

I 6 kap. finns en rad bestämmelser avseende barn och unga. Av 6 kap. 7 § SoL framgår exempelvis att socialnämnden ska i fråga om de barn som vårdas i ett familjehem, jourhem, annat enskilt hem, stöd- boende eller HVB 1) medverka till att de får god vård och fostran och i övrigt gynnsamma uppväxtförhållanden, 2) verka för att de får lämp- lig utbildning, 3) verka för att de får den hälso- och sjukvård som de behöver, 4) lämna vårdnadshavarna och föräldrarna råd, stöd och annan hjälp som de behöver.

När vård ges i ett familjehem, stödboende eller HVB, ska det finnas en av socialnämnden särskilt utsedd socialsekreterare som ansvarar för kontakterna med barnet eller den unge. Socialsekreteraren ska besöka barnet eller den unge regelbundet i den omfattning som är lämplig ut- ifrån barnets eller den unges behov och önskemål (6 kap. 7 c § SoL).

När ett barn vårdas med stöd av SoL i ett annat hem än det egna ska, enligt 6 kap. 8 § SoL, socialnämnden minst en gång var sjätte månad överväga om vården fortfarande behövs och hur vården bör inriktas och utformas. Av 8 § andra stycket framgår att när barnet har varit placerat i samma familjehem under tre år från det att placeringen verkställdes, ska socialnämnden särskilt överväga om det finns skäl att ansöka om överflyttning av vårdnaden enligt 6 kap. 8 § föräldra- balken.

5.2.11Särskilt om familjehem, hem för vård eller boende och stödboenden

Enligt 6 kap. 2 § SoL ansvarar varje kommun för att det finns tillgång till familjehem, HVB och stödboenden. I bestämmelsen erinras också om att behovet av vissa hem som avses i 6 kap. 3 § SoL ska tillgodo- ses av staten, dvs. hem där det bedrivs vård enligt LVM och LVU.

I 3 kap. 1 § socialtjänstförordningen (2001:937), förkortad SoF, definieras vad som avses med de olika boendeformerna. Med hem för

44Prop. 1979/80:1 Del A s. 535.

129

Gällande rätt

SOU 2021:93

vård eller boende avses ett hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård eller behandling i förening med boende. Om ett sådant hem drivs av ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ krävs dessutom att verksamheten bedrivs yrkesmäs- sigt.45 Också i fråga om stödboende krävs att verksamheten bedrivs yrkesmässigt vilket skiljer sig från familjehem, varmed avses enskilt hem som på socialnämndens uppdrag tar emot barn för stadigva- rande vård och fostran eller vuxna för vård och omvårdnad.

Av 6 kap. 3 § SoL framgår att behovet av sådana hem som avses i

12 § LVU och sådana som avses i 22 och 23 §§ LVM, ska tillgodoses av staten. Statens institutionsstyrelse (SiS) leder verksamheten vid hemmen. För vård vid ett sådant hem får staten, enligt 6 kap. 3 § tredje stycket, ta ut avgift av den kommun som begärt placeringen. SiS får, enligt 3 § andra stycket, om det finns särskilda skäl för det, genom avtal uppdra åt en region eller en kommun att inrätta och driva ett sådant hem som avses i 12 § LVU och 22 och 23 §§ LVM.

Av 3 kap. 3 § SoF framgår att verksamheten vid HVB och stöd- boenden ska bygga på förtroende för och samarbete med den enskilde och utformas så att vistelsen i hemmet eller boendet upplevs som meningsfull. Den enskildes integritet ska respekteras och de insatser som görs ska anpassas till den enskildes individuella behov och förut- sättningar. Verksamheten ska, enligt 3 kap. 4 § SoF, bedrivas i fortlö- pande samarbete med den socialnämnd som har det sammanhållande ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som har eller hon behöver.

Enligt 3 kap. 5 § SoF ska det vid varje hem för vård eller boende och vid varje stödboende finnas en person med lämplig utbildning som förestår verksamheten. Det ska också finnas sådan personal som i övrigt behövs för en ändamålsenlig verksamhet.

Hem som avses i 12 § LVU ska, enligt 3 kap. 6 § första stycket SoF, ha tillgång till läkare. En sådan läkare bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri. Enligt samma bestämmelse andra stycket bör hem som ger vård och behandling åt missbrukare av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel ha till- gång till läkare med särskilda kunskaper som är lämpade för denna verksamhet. Dessutom bör, enligt tredje stycket, hem som avses i bestämmelsen ha tillgång till psykologisk expertis.

45Som HVB räknas inte sådana boendeformer för äldre personer och personer med funktions- hinder som avses i 5 kap. 5 § andra och tredje styckena eller 5 kap. 7 § tredje stycket SoL.

130

SOU 2021:93

Gällande rätt

Den som vårdas i ett familjehem, stödboende eller hem för vård eller boende och vars skolplikt har upphört bör vid behov, enligt 3 kap. 7 § SoF, ges möjlighet till kompletterande undervisning och lämplig yrkesutbildning. I varje fall bör han eller hon ges möjlighet till sådan arbetsträning eller annan grundläggande yrkesträning som underlättar för honom eller henne att få anställning eller fortsatt yrkesutbildning.

5.2.12Tillståndsplikt för enskild verksamhet respektive anmälningsplikt för kommunal eller regional verksamhet

Enligt 7 kap. 1 § SoL får, ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ, inte utan tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) yrkesmässigt bedriva

1.verksamhet i form av stödboende eller HVB enligt 6 kap.,

2.verksamhet i form av boenden som motsvarar dem som avses i 5 kap. 5 § andra och tredje styckena (äldre personer) eller 5 kap. 7 § tredje stycket (personer med funktionshinder),

3.verksamhet i form av hem för viss annan heldygnsvård,

4.verksamhet i form av hem eller öppen verksamhet för vård under begränsad del av dygnet, oavsett var verksamheten bedrivs,

5.verksamhet som har till uppgift att till socialnämnden föreslå familje- hem och jourhem till barn samt som lämnar stöd och handledning till sådana hem som tar emot barn, eller

6.hemtjänst.

Kommun och region som driver verksamhet som avses i första stycket 1–4 och 6 ska anmäla denna verksamhet till IVO innan verksam- heten påbörjas. IVO får, enligt 7 kap. 2 b § SoL, ta ut en avgift för ansök- ningar om tillstånd enligt 1 §.

I SoF finns närmare bestämmelser om vad en ansökan respektive anmälan ska innehålla.

131

Gällande rätt

SOU 2021:93

5.3Hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvårdregleringen är omfattande och förutom ett fler- tal lagar finns också ett betydande antal förordningar, föreskrifter och allmänna råd.

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, innehåller de grundläggande bestämmelserna för all hälso- och sjukvård. Den innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas och gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän (1 kap. 1 § HSL).

Målet med hälso- och sjukvården är, enligt 3 kap. 1 § första stycket HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt 3 kap. 1 § andra stycket, ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Andra stycket återspeglar de s.k. människovärdes- och behovs-solidaritetsprinciperna som avses vara en etisk plattform för prioriteringar i vården.46

Av 3 kap. 2 § HSL framgår att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa vilket ska ske genom såväl miljöinriktade som individinriktade åtgärder. De miljöinriktade åtgärderna kan åtgärderna kan enligt förarbetena huvudsakligen utföras genom hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen vilket förutsätter sam- arbete med de kommunala organ som har det direkta ansvaret för utvecklingen inom andra samhällssektorer.47 I individinriktade före- byggande åtgärder innefattas bland annat, enligt förarbetena, åtgärder för att uppspåra hälsoproblem liksom allmänna riktade hälsokon- troller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälso- vård. Dessa verksamheter förutsattes i förarbetena utföras av regio- nerna och då ingå i skyldigheten att vidta förebyggande åtgärder. I övrigt ankommer det på huvudmännen och personalen att bedöma vilka förebyggande åtgärder som bör vidtas med hänsyn till befolk- ningens behov, den medicinska utvecklingen, ekonomiska förutsätt- ningar m.m.48

Patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL, innehåller en rad bestämmelser om vårdgivarnas skyldigheter, bland annat vad gäller att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. PsL innehåller

46Prop. 1996/97:60 s. 21 och 46.

47Jfr 3 kap. 1 § SoL. Prop. 1981/82 :97 s. 110 f.

48Prop. 1981/82 :97 s. 110 f.

132

SOU 2021:93

Gällande rätt

emellertid även bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter, bestämmelser om tillsyn, om Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och om olika åtgärder mot hälso- och sjuk- vårdspersonal.

En viktig lag på hälso- och sjukvårdsområdet är patientlagen (2014:821), förkortad PL, som trädde i kraft den 1 januari 2015. Den riktar sig till patienter och deras närstående men även till vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. PL syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning och till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 § PL).49

Förutsättningarna för tvångsvård, vilket är undantagsåtgärder inom hälso- och sjukvården, regleras bland annat i lag (1991:1128) om psy- kiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, och i lag (1991:1129) om rättspsy- kiatrisk vård, förkortad LRV.

Härutöver finns en rad andra lagar med specialföreskrifter. Sär- skilt kan nämnas patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, där det finns bestämmelser om att föra patientjournal och om hur informa- tionshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet.50

I detta avsnitt redogörs främst för regleringen i HSL.

5.3.1Definitioner

2 kap. HSL innehåller en rad definitioner. Sålunda avses med hälso- och sjukvård i HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, 2) sjuktransporter, och 3) omhänder- tagande av avlidna (2 kap. 1 §).

Enligt 2 kap. 2 § avses med huvudman i HSL den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjuk- vård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vård- givare bedriva verksamhet.

Med vårdgivare avses i HSL, enligt 2 kap. 3 §, statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.

49Se avsnitt 5.7.6.

50Se avsnitt 5.1.5.

133

Gällande rätt

SOU 2021:93

Enligt 2 kap. 4 § HSL avses med sluten vård i lagen hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning och med öppen vård avses, enligt 2 kap. 5 §, annan hälso- och sjuk- vård än sluten vård.

Med primärvård avses i HSL, enligt 2 kap. 6 § i dess lydelse fr.o.m. den 1 juli 2021,51 hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medi- cinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens.

5.3.2Organisation och ledningsuppgifter

Enligt 4 kap. 1 § HSL ska offentligt finansierad hälso- och sjukvårds- verksamhet vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det, enligt 4 kap. 2 §, finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef).

När det gäller verksamheter som har inslag av myndighetsutöv- ning i förening med medicinska eller liknande bedömningar52 ska, enligt 4 kap. 3 § första stycket HSL, ansvaret för ledningsuppgifter i fråga om psykiatrisk tvångsvård samt isolering enligt smittskydds- lagen (2004:168) utövas av en chefsöverläkare med specialistkompe- tens. Av 3 § andra stycket framgår att är verksamhetschefen inte en läkare med specialistkompetens, ska ledningsuppgifterna fullgöras av en särskilt utsedd chefsöverläkare eller, i fråga om smittskydd, av en befattningshavare som har förordnats med stöd av smittskyddslagen.

51SFS 2020:1043.

52Prop. 1995/96:176 s. 103.

134

SOU 2021:93

Gällande rätt

5.3.3God vård

Enligt 5 kap. 1 § HSL ska hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska

1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,

2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet,

3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,

4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen, och

5.vara lätt tillgänglig.

Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det, enligt 5 kap. 2 § HSL finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.

Kvaliteten i verksamheten ska, enligt 5 kap. 4 § HSL, systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

5.3.4Särskilda skyldigheter i fråga om barn

Enligt 5 kap. 6 § HSL ska, när hälso- och sjukvård ges till barn, barnets bästa särskilt beaktas.53 Vad som är barnets bästa måste avgöras ut- ifrån förhållandena i varje enskilt fall. Bedömningen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och ska, beroende på barnets ålder och mognad, utgå från underlag från vårdnadshavare och det som barnet själv ger uttryck för. I vissa fall kan det även vara relevant att inhämta underlag från andra personer som har kunskap om barnet. Så långt som möjligt bör såväl långsiktiga som kortsiktiga konsekven- ser av att exempelvis ge eller avstå från att ge barnet viss vård eller behandling beaktas. Med barn avses personer under 18 år.54

Av 5 kap. 7 § HSL framgår att ett barns behov av information, råd och stöd ska särskilt beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med

1.har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,

2.en allvarlig fysisk sjukdom eller skada,

53Jfr 1 kap. 8 § patientlagen (2014 :821).

54Prop. 2016/17:43 s. 132.

135

Gällande rätt

SOU 2021:93

3.har ett missbruk av alkohol, annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar, eller

4.utsätter eller har utsatt barnet eller en närstående till barnet för våld eller andra övergrepp.

Detsamma gäller, enligt 5 kap. 7 § andra stycket, om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider.

Paragrafen ålägger hälso- och sjukvården en skyldighet att särskilt beakta behovet av råd, stöd och information till barn om barnets för- älder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning eller psykisk funktionsnedsättning, en allvarlig fysisk sjukdom eller skada eller ett missbruk av alkohol eller annat beroendeframkallande medel. Samma skyldighet gäller om den vuxne oväntat avlider.

Med barn avses detsamma som i socialtjänstlagen (2001:453, SoL) (1 kap. 2 §), dvs. varje människa under 18 år. Med förälder avses bar- nets biologiska förälder eller adoptivförälder. Någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med kan till exempel vara en styv- förälder eller en familjehemsförälder. Det är således fråga om en per- son som har den faktiska omsorgen om barnet. När en förälder som har till exempel en psykisk funktionsnedsättning har kontakt med hälso- och sjukvården ska hälso- och sjukvården enligt bestämmel- sen särskilt rikta uppmärksamheten på barnets förhållanden och behov. Informationen, råden och stödet måste anpassas efter barnets ålder och mognad. Principen om barnets bästa kan ibland innebära att någon information inte alls ska lämnas eller först efter en viss tid.55

Begreppet psykisk störning har enligt förarbetena samma innebörd som i annan lagstiftning, till exempel lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Med psykisk funktionsnedsättning avses en nedsättning av den psykiska förmågan som kan uppstå till följd av en psykisk sjuk- dom eller ett annat tillstånd. Med psykisk funktionsnedsättning avses i denna paragraf även neuropsykiatrisk funktionsnedsättning såsom Aspergers syndrom och autism. Utanför paragrafens tillämpningsom- råde faller barn till föräldrar som har en nedsättning av den intellek- tuella funktionsförmågan.56

55Prop. 2008/09:193 s. 29.

56Prop. 2008/09:193 s. 29.

136

SOU 2021:93

Gällande rätt

I förarbetena till paragrafen anförs att det är mycket svårt att dra gränsen för vad som kan anses vara missbruk av alkohol. Det hänvisas till förarbetena till lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) enligt vilka det måste röra sig om en inte alltför obetydlig kon- sumtion (prop. 1981/82:8 s. 74). Vidare sägs i nämnda proposition att man inte kan dra någon bestämd gräns i form av en viss konsum- tionsnivå, men att en konsumtion som ger allvarliga följder för den en- skilde i form av medicinska eller sociala problem måste bedömas som missbruk. Den målgrupp som avses i denna bestämmelse är dock vidare än den som kan komma i fråga för vård enligt LVM. Med miss- bruk av beroendeframkallande medel avses narkotika eller därmed jämställda preparat, till exempel thinner.57

5.3.5Regionens ansvar som huvudman

Enligt 7 kap. 1 § ska ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i regionen utövas av en eller flera nämnder. För en sådan nämnd gäller det som är föreskrivet om nämnder i kommunallagen (2017:725). I paragrafen erinras om att bestämmelser om gemensam nämnd finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området.

Regionen ska, enligt 7 kap. 2 § planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård.58 Vid planeringen ska beaktas den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.

Hälso- och sjukvårdsverksamheten ska, enligt 7 kap. 2 a §, orga- niseras så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentreras geografiskt. Enligt 7 kap. 3 § HSL ska regionen organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen. Regio- nen ska, enligt andra stycket, utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersätt- ningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa

57Prop. 2008/09:193 s. 29.

58Se 8 kap. HSL.

137

Gällande rätt

SOU 2021:93

den enskildes val av utförare. Av 3 § tredje stycket framgår att när regionen beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas.

För hälso- och sjukvård som kräver intagning vid vårdinrättning ska det, enligt 7 kap. 4 § HSL, finnas sjukhus.

Av 7 kap. 7 § HSL framgår att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. I frågor som berör flera regioner ska regionerna, enligt 7 kap. 8 §, samverka.

Regionen får vidare, enligt 7 kap. 9 § första stycket HSL, träffa överenskommelser med kommuner, Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen om att inom ramen för regionens uppgifter enligt HSL samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Regionen ska bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt lagen (2003:1210) om finansiell sam- ordning av rehabiliteringsinsatser får regionen delta i finansiell sam- ordning inom rehabiliteringsområdet.

Ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård

Regionen ska, enligt 8 kap. 1 § HSL erbjuda en god hälso- och sjuk- vård bland annat åt den som är bosatt inom regionen. Av 8 kap. 6 § framgår att regionens ansvar inte omfattar sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom regionen har ansvar för enligt 12 kap. 1 § eller 14 kap. 1 §.

I 8 kap. regleras vidare regionens ansvar i fråga om icke bosatta personer (2, 3 och 4 §§), möjligheten att erbjuda läkemedel utan kost- nad till den som får hemsjukvård (8 §) samt tillhandahållande av för- brukningsartiklar (9 §).59

Det finns särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvård i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och lagen

(2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd (8 kap. 10 § HSL).

59I 14 kap. regleras möjligheterna att överlåta ansvar bland annat vad avser hemsjukvård.

138

SOU 2021:93

Gällande rätt

Vårdgaranti

Enligt 9 kap. 1 § HSL ska regionen erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § (jfr 2 kap. 3 § PL). Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får

1.kontakt med primärvården,

2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården,

3.besöka den specialiserade vården, och

4.planerad vård.

Den närmare innebörden av regionens skyldighet att erbjuda vård- garanti regleras i 6 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), förkortad HSF.

Av 9 kap. 2 § HSL framgår att om regionen inte uppfyller garan- tin enligt 1 § 3 eller 4, ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.

Val av behandlingsalternativ, val av hjälpmedel och ny medicinsk bedömning

Regionen ska, enligt 10 kap. 1 § HSL, ge patienten möjlighet att välja behandlingsalternativ, att välja hjälpmedel och möjlighet att få en ny medicinsk bedömning i enlighet med vad som anges i 7 kap. 1 och 2 §§ PL, och 8 kap. 1 § PL.60

5.3.6Kommunens ansvar som huvudman

Organisation, planering och samverkan

Enligt 11 kap. 1 § HSL ska ledningen av den kommunala hälso- och sjukvårdsverksamheten ska utövas av den eller de nämnder som kom- munfullmäktige enligt 2 kap. 4 § socialtjänstlagen (2001:453) bestäm- mer. I paragrafen erinras om att bestämmelser om gemensam nämnd

60Se avsnitt 5.7.6.

139

Gällande rätt

SOU 2021:93

finns i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och om- sorgsområdet.

Kommun ska, enligt 11 kap. 2 § HSL, planera sin hälso- och sjuk- vård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Vid pla- neringen ska kommunen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.

Kommunen ska vidare, enligt 11 kap. 3 § HSL, i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare.

Enligt 11 kap. 4 § HSL ska, inom det verksamhetsområde som kom- munen bestämmer, finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysioterapeut eller en arbetsterapeut fullgöra de uppgifter som åligger en medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård

Enligt 12 kap. 1 § HSL ska kommunen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som efter beslut av kommunen bor i en sådan boende- form eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket,61 5 kap. 7 § tredje stycket62 eller motsvarande tillståndspliktig boendeform eller bostad som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453).63 Kommunen ska även i samband med dagverksamhet enligt 3 kap. 6 § samma lag erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som vistas i dagverksamheten.

Kommunen får även, enligt 12 kap. 2 § HSL, erbjuda den som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordi- närt boende och i sådant särskilt boende som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket64 socialtjänstlagen (2001:453).

Med undantag för vad som anges i 16 kap. 1 § tredje stycket HSL gäller kommunens ansvar för god hälso- och sjukvård inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare (12 kap. 3 § HSL).

61Särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre.

62Bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring.

63Boendeformer som drivs av tillståndspliktig enskild verksamhet.

64Avser särskilda boendeformer för äldre människor som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därutöver har behov av att bryta oönskad isolering.

140

SOU 2021:93

Gällande rätt

Val av behandlingsalternativ och val av hjälpmedel

Enligt 13 kap. 1 § HSL ska kommunen ska ge den enskilde möjlighet att välja behandlingsalternativ inom sådan hälso- och sjukvård som avses i 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 §65 enligt vad som anges i 7 kap. 1 § PL. Kommunen ska vidare, enligt 13 kap. 2 §, ge den enskilde möj- lighet att välja hjälpmedel enligt vad som anges i 7 kap. 2 § PL.66

5.3.7Primärvårdens grunduppdrag

Den 1 juli 2021 infördes ett nytt 13 a kapitel i HSL. Enligt 1 § ska regioner och kommuner, inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt 1) tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, 2) se till att vården är lätt tillgänglig, 3) tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 4) samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker inom primärvår- den, och möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.

5.3.8Överlåtelse av ansvar från region till kommun

I 14 kap. 1 och 2 §§ HSL regleras möjligheten för regionen, att till en kommun inom regionen, överlåta skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453), om regionen och kommunen kommer överens om det. Överenskommelsen får inte avse ansvar för hälso- och sjukvård som ges av läkare. Regionen får även, enligt 14 kap. 3 § HSL, träffa överens- kommelse med en kommun inom regionen om att kommunen ska ha ansvar för hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Bestämmelserna om individuell plan i 12 kap. 5 § andra stycket och om val av hjälpmedel i 13 kap. 2 § gäller även i dessa fall.

Enligt 15 kap. 1 § HSL får regioner och kommuner med bibe- hållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen eller kommunen ansvarar för enligt lagen.

65Avser fall då regionen överlåtit skyldigheten att bland annat erbjuda hemsjukvård till kommunen.

66Se avsnitt 5.7.6.

141

Gällande rätt

SOU 2021:93

Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för överläm- nandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ.

5.3.9Samverkan mellan huvudmän

Enligt 16 kap. 1 § första stycket HSL ska regionen till kommunerna inom regionen avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamhet enligt 12 kap. 1 §. Detsamma gäller hemsjukvård i ordinärt boende och i sådant särskilt boende som avses i 5 kap. 5 § tredje stycket67 socialtjänstlagen (2001:453), om en kommun ansva- rar för vården enligt 14 kap. 1 §.

Enligt 1 § andra stycket ska regionen, med kommunerna inom regionen, sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarmed- verkan. Om regionen inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare, har kommunen, enligt 1 § tredje stycket, rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från regionen.

Regionen och kommunen ska, enligt 16 kap. 2 § HSL samverka så att en enskild, som kommunen enligt 12 kap. 1 eller 2 § har ansvar för, också får övrig vård och behandling, hjälpmedel samt förbruk- ningsartiklar enligt 8 kap. 9 § som hans eller hennes tillstånd fordrar.

Av 16 kap. 3 § första stycket HSL framgår att regionen ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om 1) personer med psykisk funktionsnedsättning, 2) personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar, och 3) barn och unga som vår- das utanför det egna hemmet. Med psykisk funktionsnedsättning avses en nedsättning av den psykiska förmågan som kan uppstå till följd av en psykisk sjukdom eller ett annat tillstånd.68

Enligt 3 § andra stycket bör, om det är möjligt, organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen.

67Särskilda boendeformer för äldre människor som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därutöver har behov av att bryta oönskad isolering.

68Prop. 2008/09:193 s. 31.

142

SOU 2021:93

Gällande rätt

5.3.10Individuell plan

När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, ska regionen, enligt 16 kap. 4 § första stycket HSL tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan (jfr

2kap. 7 § SoL). Planen ska, enligt andra stycket, upprättas om regio- nen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Av 4 § tredje stycket framgår att planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1) vilka insatser som behövs, 2) vilka insat- ser som respektive huvudman ska svara för, 3) vilka åtgärder som vid- tas av någon annan än regionen eller kommunen, och 4) vem av huvud- männen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

5.4Tvångsvård

5.4.1Lagen om vård av missbrukare i vissa fall

I 2 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, förkortad LVM, stadgas att vård inom socialtjänsten ges en missbrukare i sam- förstånd med honom eller henne enligt bestämmelserna i socialtjänst- lagen (2001:453). En missbrukare ska dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i LVM.

Enligt 4 § ska tvångsvård beslutas om

1.någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk

2.vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt,

3.han eller hon till följd av missbruket,

a)utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,

b)löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv eller,

143

Gällande rätt

SOU 2021:93

c)kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Om någon för kortare tid ges vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt LVM.

Vad gäller att vårdbehovets inte kan tillgodoses enligt SoL eller på något annat sätt har betonats i förarbetena, att rättstillämparna vid varje tidpunkt, ska sträva efter att finna de för den enskilde mest tjän- liga insatserna. Kan den enskildes vårdbehov tillgodoses med stöd av SoL äger denna lag företräde. Är det en ung person är som regel den vård som kan beredas honom eller henne med stöd av LVU bäst ägnad att tjäna detta syfte. Är den enskilde psykiskt sjuk, så att förutsätt- ningarna för LPT är uppfyllda, bör vården beredas med stöd av denna lag.69 Detsamma gäller om vårdbehovet kan tillgodoses på frivillig väg inom hälso- och sjukvården.70

Tvångsvården ska, enligt 3 § LVM, syfta till att genom behövliga insatser motivera den enskilde så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.

Enligt 6 § är myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kom- mer i kontakt med missbrukare skyldiga att genast anmäla till social- nämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM. Detta gäller emellertid inte myndigheter inom hälso- och sjukvården om inte läkare där kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM eller vård enligt LVM och läkaren bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.

Socialnämnden har enligt 7 § LVM skyldighet att inleda utredning, när den genom anmälan enligt 6 § eller på något annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård. När utredning inletts ska socialnämnden besluta om läkarundersök- ning (9 §) samt utse läkare för undersökningen. I intyg ska anges miss- brukarens aktuella hälsotillstånd.

Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård, ska nämnden ansöka om sådan vård hos förvalt-

69Prop. 1981/82:8 s. 42.

70Prop. 1981/82:8 s. 75.

144

SOU 2021:93

Gällande rätt

ningsrätten (11 §). Det är, enligt 5 § LVM, förvaltningsrätten som beslutar om beredande av tvångsvård.

Tvångsvården ska, enligt 20 § LVM, upphöra så snart syftet med vården är uppnått (jfr 3 §) och senast när vården har pågått i sex måna- der (vårdtid).

Socialnämnden har skyldighet att aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk (30 § LVM).

Som ett undantag från ordinarie utrednings- och beslutsordning som nyss redogjorts för får socialnämnden besluta att en missbrukare omedelbart ska omhändertas om 1) det är sannolikt att den enskilde kan beredas vård med stöd av LVM, och 2) rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att den enskilde kan antas få sitt hälsotill- stånd allvarligt försämrat, om han eller hon inte får omedelbar vård, eller på grund av att det finns en överhängande risk för att den en- skilde till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående (13 § första stycket LVM).

Kan inte heller socialnämndens beslut om omhändertagande avvak- tas, får beslut om omhändertagande fattas av nämndens ordförande eller någon annan ledamot som nämnden förordnat. Beslutet ska anmä- las vid nämndens nästa sammanträde (13 § andra stycket LVM).

Nämndens beslut om omedelbart omhändertagande ska utan dröjs- mål, och senast dagen efter beslutet, underställas förvaltningsrätten (15 § LVM). Fastställer rätten socialnämndens beslut (17 §) ska social- nämnden ansöka om tvångsvård inom en vecka från det att förvalt- ningsrätten meddelade beslut (18 § LVM).

5.4.2Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga

Av 1 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, förkortad LVU, framgår att insatser inom socialtjänsten för barn och ungdom ska göras i samförstånd med den unge och hans eller hennes vårdnadshavare enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen. Insatserna ska präglas av respekt för den unges människovärde och integritet. Vid beslut enligt lagen ska vad som är bäst för den unge vara avgörande (1 § LVU).

145

Gällande rätt

SOU 2021:93

Den som är under 18 år ska ges vård enligt lagen, om någon av de situationer som anges i 2 eller 3 § råder och det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem som har vårdnaden om honom eller henne och, när den unge har fyllt 15 år, av honom eller henne själv.

Enligt 2 § ska det fattas beslut om vård enligt lagen om det på grund av fysisk eller psykisk misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. Det ska enligt 3 § också beslutas om vård om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroende- framkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Vård ska också, enligt 3 § andra stycket, beslu- tas om den som dömts till sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brottsbalken vid verkställighetens slut bedöms vara i uppenbart behov av fortsatt vård för att inte löpa sådan risk som avses i första stycket.

Beslut om vård med stöd av lagen meddelas av förvaltningsrätten efter ansökan av socialnämnden (4 §).

När vård med stöd av LVU inte längre behövs ska socialnämnden enligt 21 § besluta att vården ska upphöra. Nämnden ska noga för- bereda den unges återförening med den eller dem som har vårdnaden om honom eller henne.

Enligt 6 § första stycket LVU får socialnämnden besluta att den som är under 20 år omedelbart ska omhändertas, om 1) det är sanno- likt att den unge behöver beredas vård med stöd av LVU, och 2) rättens beslut om vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för den unges hälsa eller utveckling eller till att den fortsatta utredningen allvarligt kan försvåras eller vidare åtgärder hindras. För vårdens innehåll och utformning gäller, enligt 10 § LVU, bestämmelserna i SoL och före- skrifterna i 11–20 §§ LVU.

Om socialnämndens beslut om omhändertagande inte kan avvaktas, får nämndens ordförande eller någon annan ledamot som nämnden har förordnat besluta om omhändertagande. Beslutet ska anmälas vid nämndens nästa sammanträde (6 § andra stycket LVU).

Har socialnämnden beslutat om omedelbart omhändertagande, ska beslutet, enligt 7 § LVU, underställas förvaltningsrätten inom en vecka från den dag då beslutet fattades.

146

SOU 2021:93

Gällande rätt

5.4.3Lagen om psykiatrisk tvångsvård

I 1 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT, stadgas att föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) gäller all psykiatrisk vård och att komplet- terande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med fri- hetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i LPT. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård.

Av 3 § LPT följer att tvångsvård får ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt 1. har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psy- kiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård) eller 2. behö- ver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård). En förutsättning för vård enligt LPT är att patienten motsätter sig sådan vård som sägs i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes sam- tycke.

Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får, enligt 4 § LPT, inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats. Av detta ska det framgå att det finns sannolika skäl för att förutsätt- ningarna för sluten psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda. Vårdintyget ska grundas på en särskild läkarundersökning.

Enligt 6 b § LPT ska frågan om intagning för sluten psykiatrisk tvångsvård avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten, senast 24 timmar efter dennes ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslut om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget.

Om chefsöverläkaren finner att patienten bör ges tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning, ska chefsöverläka- ren före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till sådan vård (7 § LPT). Chefsöverläkaren ska även ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till fortsatt vård när han eller hon anser att den psykiatriska tvångsvården bör övergå i

147

Gällande rätt

SOU 2021:93

öppen eller sluten form. Rätten ska enligt 8 § besluta i frågan om fortsatt vård i form av sluten eller öppen psykiatrisk tvångsvård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning.

Den 1 juli 2020 trädde nya bestämmelser i kraft som innehåller en särreglering av tvångsåtgärderna fastspänning med bälte, avskil- jande från andra patienter och inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster för patienter som är under 18 år. Ändringarna innebär att förutsättningarna för att använda dessa tvångsåtgärder skärps och att tiden för hur länge tvångsåtgärden får pågå förkortas samt ett tydliggörande av förutsättningarna för för- längning av en beslutad tvångsåtgärd. Förslaget innebär även nya bestämmelser om dels en särskild underrättelse till Inspektionen för vård och omsorg om en patient som är under 18 år har blivit föremål för upprepade tvångsåtgärder under vårdperioden, dels att patienter som är under 18 år ska ha rätt till dagliga aktiviteter på vårdinrätt- ningen och att vistas utomhus under minst en timme varje dag, om inte medicinska skäl talar emot det.

5.4.4Lagen om rättspsykiatrisk vård

Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, förkortad LRV, gäller enligt 1 § den som

1.efter beslut av domstol ska ges rättspsykiatrisk vård,

2.är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning,

3.är intagen i eller ska förpassas till kriminalvårdsanstalt,

4.eller är intagen i eller ska förpassas till ett särskilt ungdomshem till följd av en dom på sluten ungdomsvård enligt 32 kap. 5 § brotts- balken.

I 2 § LRV erinras om att föreskrifterna i HSL om skyldighet för en region att erbjuda hälso- och sjukvård även gäller rättspsykiatrisk vård.

Rättspsykiatrisk vård ges efter beslut av domstol om överläm- nande till sådan vård enligt vad som framgår av 31 kap. 3 § brotts- balken. Sådan vård ges enligt 3 § LRV som sluten rättspsykiatrisk vård eller, efter sådan vård, som öppen rättspsykiatrisk vård. Vård

148

SOU 2021:93

Gällande rätt

som ges när patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning benämns sluten rättspsykiatrisk vård. Annan vård enligt lagen benämns öppen rättspsykiatrisk vård.

Enligt 6 § LRV ges rättspsykiatrisk vård på en sjukvårdsinrätt- ning som drivs av en region. Den som ges öppen rättspsykiatrisk vård får vistas utanför en sådan sjukvårdsinrättning. Vidare framgår av 6 § LRV att vid rättspsykiatrisk vård gäller 15 a–17 LPT angående god säkerhet, upprättande av vårdplan och samråd med patienten i fråga om behandlingen och behandling utan samtycke, samt 31 b § LPT om dagliga aktiviteter och utomhusvistelse för patient som är under 18 år.

Av 8 § LRV framgår att vid sluten rättspsykiatrisk vård enligt LRV gäller, om inte annat anges i 8 a §, i tillämpliga delar bestämmelserna i 18–24 §§ LPT som reglerar olika tvångsåtgärder vid sluten psykia- trisk vård. Särskilda bestämmelser bland annat i fråga om den som är anhållen, häktad eller intagen i eller ska förpassas till kriminalvården regleras i 8 § andra stycket. I 8 a § finns särskilda bestämmelser om elektroniska kommunikationstjänster och i 8 b § om allmän inpas- seringskontroll.

5.5Dokumentation

5.5.1Hälso- och sjukvårdsverksamhet

Patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, innehåller bland annat bestämmelser om skyldigheten att föra patientjournal.

Enligt 3 kap. 1 § PDL ska vid vård av patienter föras patientjour- nal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemen- sam för flera patienter.

Syftet med att föra patientjournal är, enligt 3 kap. 2 § PDL, i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Journalen är även in informationskälla för patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag, samt forskning.

Skyldigheten att föra en patientjournal är, enligt 3 kap. 3 § PDL

149

Gällande rätt

SOU 2021:93

1.den som enligt 4 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) har legi- timation eller särskilt förordnande att utöva ett vist yrke,

2.den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykotera- peut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, och

3.den som, utan att ha legitimation för yrket, utför samma slags arbetsuppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården som en hälso- och sjukvårdskurator, och

4.den som utför insatser enligt lagen (2019:1297) om koordinerings- insatser för sjukskrivna patienter.

Av 3 kap. 5 § PDL framgår att en patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för de ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. Det innebär att personuppgifter får behandlas inom hälso- och sjukvården om det behövs för

1.att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter,

2.administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall.

Enligt 3 kap. 6 § PDL ska en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla

1.uppgift om patientens identitet,

2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,

3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åt- gärder,

4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,

5.uppgift om den information som lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare och övriga närstående och om de ställningstagan- den som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möj- ligheten till en ny medicinsk bedömning, samt

150

SOU 2021:93

Gällande rätt

6.uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling.

Patientjournalen ska, enligt 6 § andra stycket, innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes.

I 6 kap. PDL regleras förutsättningarna för sammanhållen journal- föring. Regleringen innebär att vårdgivare, under vissa förutsättningar, kan få direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar och andra personuppgifter för en samlad bild av vårddokumentationen.

Av 6 kap. 1 § PDL framgår sålunda att en vårdgivare får, under de förutsättningar som anges i 2 §, ha direktåtkomst till personuppgifter som behandlas av andra vårdgivare för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. Det innebär bland annat att personupp- gifter får behandlas inom hälso- och sjukvården om det behövs för

1)att fullgöra de skyldigheter som anges i 3 kap. och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter och 2) admi- nistration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall.

Utlämnande genom direktåtkomst till personuppgifter är, enligt 5 kap. 4 § PDL, tillåten endast i den utsträckning som anges i lag eller förordning. Om en region eller en kommun bedriver hälso- och sjukvård genom flera myndigheter, får en sådan myndighet ha direkt- åtkomst till personuppgifter som behandlas av någon annan sådan myndighet i samma region eller kommun

5.5.2Socialtjänst

Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska, enligt 11 kap. 5 § SoL, dokumenteras. Dokumentationen ska utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av bety- delse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förva- ras så att obehöriga inte får tillgång till dem.

Dokumentationen ska, enligt 11 kap. 6 § SoL, utformas med re- spekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrät- tad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om

151

Gällande rätt

SOU 2021:93

honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i doku- mentationen är oriktig ska detta antecknas.

I 11 kap. 8 § SoL anges vilka bestämmelser i förvaltningslagen (2017:900), förkortad FL, som ska tillämpas i ärenden hos socialnämn- den som avser myndighetsutövning mot någon enskild.

I 12 kap SoL regleras behandling av uppgifter och gallring.

5.6Offentlighet- och sekretess

Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL, inne- håller bland annat regler om tystnadsplikt i det allmännas verksam- het och om förbud att lämna ut allmänna handlingar (1 kap. 1 §). OSL medger begränsningar av den i tryckfrihetsförordningen stadgade rätten att ta del av allmänna handlingar. Lagen innehåller också, genom bestämmelserna om tystnadsplikt, begränsningar i yttrandefriheten som var och en är tillförsäkrad i regeringsformen, förkortad RF. OSL gäller i all offentlig verksamhet. För privat hälso- och sjukvårds- verksamhet regleras tystnadsplikten i 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL.

Med sekretess avses ett förbud att röja en uppgift, antingen det sker muntligen, genom utlämnande av en allmän handling eller på något annat sätt (3 kap. 1 § OSL). Sekretessen gäller för myndighet där upp- giften är sekretessbelagd samt för person som på grund av anställ- ning eller uppdrag, tjänsteplikt eller annan liknande grund deltar i, eller har deltagit i, myndighetens verksamhet och då fått kännedom om uppgiften (2 kap. 1 § OSL). Uppgiften får inte heller i övrigt utnytt- jas utanför den verksamhet i vilken sekretess gäller (7 kap. 1 § OSL). Sekretessen gäller såväl i förhållande till en enskild person som mellan olika myndigheter, om inte annat anges i OSL eller i lag eller förord- ning som OSL hänvisar till (8 kap. 1 § OSL).

Hälso- och sjukvårdssekretess

Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess, enligt 25 kap. 1 § OSL, för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga för- hållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Bestämmelsen innehåller ett omvänt skaderekvisit som innebär att sekretess är huvud-

152

SOU 2021:93

Gällande rätt

regel och uppgifter får inte röjas om det inte står klart att det kan ske utan att någon lider men. Av 25 kap. 10 § OSL framgår att hälso- och sjukvårdssekretessen enligt 1 § inte gäller vissa beslut om frihetsberö- vande åtgärder.

Enligt 25 kap. 6 § OSL gäller sekretessen enligt 1–5 §§ i förhål- lande till den vård- eller behandlingsbehövande själv för uppgift om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne. Huvudregeln är att sekretess inte gäl- ler i förhållande till den enskilde själv och sekretessen kan som regel, helt eller delvis, efterges av patienten (12 kap. 1–2 §§ OSL).

Enligt 25 kap. 12 § OSL, hindrar inte hälso- och sjukvårdssekre- tessen i 1 §, 2 § andra stycket och 3–5 §§ att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom socialtjänsten, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne

1.inte har fyllt arton år,

2.fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel, eller

3.vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

Detsamma gäller, enligt 12 § andra stycket, uppgift om en gravid per- son eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

Av 25 kap. 13 § OSL framgår att om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift läm- nas ut, hindrar sekretess enligt 1 § inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller inom socialtjänsten eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på socialtjänstens område.71

71Se prop. 2007/08:126 s. 160 ff. och s. 272.

153

Gällande rätt

SOU 2021:93

OSL gäller i all offentlig verksamhet. För privat hälso- och sjuk- vårdsverksamhet regleras tystnadsplikten i 6 kap. patientsäkerhets- lagen (2010:659).

Socialtjänstsekretess

Enligt 26 kap. 1 § första stycket OSL gäller sekretess inom social- tjänsten för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Även denna bestämmelse är försedd med ett omvänt skaderekvisit, dvs. sekretess är huvudregel.

Med socialtjänst förstås i OSL, enligt 1 § andra stycket, 1) verk- samhet enligt lagstiftningen om socialtjänst, 2) verksamhet enligt den särskilda lagstiftningen om vård av unga och av missbrukare utan sam- tycke, och 3) verksamhet som i annat fall enligt lag handhas av social- nämnd eller av Statens institutionsstyrelse.

Till socialtjänst räknas också, enligt 1 § tredje stycket, 1) verksam- het hos annan myndighet som innefattar omprövning av socialnämnds beslut eller särskild tillsyn över nämndens verksamhet, och 2) verksam- het hos kommunal invandrarbyrå.

Enligt 1 § fjärde stycket jämställs med socialtjänst 1) ärenden om bistånd åt asylsökande och andra utlänningar, 2) ärenden om tillstånd till parkering för rörelsehindrade, 3) ärenden hos patientnämnd om allmän omvårdnad, 4) och verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade.

Enligt 26 kap. 7 § OSL gäller sekretessen enligt 1 § inte vissa be- slut om vård utan samtycke.

Enligt 26 kap. 9 § OSL hindrar sekretessen enligt 1 § inte att upp- gift om en enskild eller någon närstående till denne lämnas från en myndighet inom socialtjänsten till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och

1.denne inte har fyllt arton år,

2.fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel, eller

3.vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

154

SOU 2021:93

Gällande rätt

Detsamma gäller, enligt 9 § andra stycket, uppgift om en gravid per- son eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

I enskild verksamhet omfattas uppgifterna av tystnadsplikt i enlig- het med 15 kap. 1 § socialtjänstlagen.

5.7Enskildas rättigheter

5.7.1Målinriktade ramlagar

Både socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, och hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), förkortad HSL, sägs vara målinriktade ram- lagar. Ramlagstekniken har traditionellt ansetts vara det effektivaste sättet för regleringar som syftar till att uppnå välfärdsmålen eftersom det gör det möjligt att anpassa lagarna till nya behov och föränd- ringar i samhället.

SoL anger vilka resultat som ska åstadkommas men i regel inte hur man ska uppnå detta. Kommunerna anses ha stor frihet att, inom ramarna, utforma sina insatser efter skiftande behov och önskemål. Tanken är att strukturella skillnader mellan kommunerna kan moti- vera vissa skillnader i socialtjänstens uppbyggnad och verksamhet.

HSL innehåller övergripande mål för verksamheten vilka också anses utgöra riktlinjer för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården.72 Ramlagskonstruktionen motiverades utifrån tanken att en mycket detaljerad lag skulle försvåra möjligheten för huvud- männen att anpassa verksamheten efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Regioner och kommuner anses ha de bästa förut- sättningarna att bedöma hur behoven av service på lokal nivå ska kunna tillgodoses. Vården måste dock ha en likvärdig kvalitet.73

Både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården präglas verk- samheten av en helhetssyn74 och frivillighet och självbestämmande är vägledande principer. I förarbetena till 1982 års HSL anfördes bland annat att det är angeläget att en helhetssyn anläggs på patientens förhållanden varmed till exempel avsågs den sociala situationen och arbetsförhållanden. Det räcker ofta inte, anfördes det, att bara ställa en diagnos och behandla ett visst symptom. För att nå ett varaktigt

72Prop. 1981/82:97 s. 17.

73Prop. 1981/82:97 s. 17.

74Prop. 1981/82:97 s. 56 f.

155

Gällande rätt

SOU 2021:93

resultat och för att förebygga att sjukdom eller skada inträffar på nytt är det inte så sällan av avgörande betydelse att personalen får en uppfattning om varför patienten har ett visst problem och varför en sjukdom eller skada har drabbat patienten.75

Ramlagstekniken har kritiserats och det har uttryckts farhågor för att konstruktionen kan ge upphov till detaljföreskrifter och allmänna råd som i alltför hög grad skulle kunna begränsa kommuners och regioners handlingsfrihet.76 Ramlagskonstruktionen skulle också kunna leda till ojämnheter i standard mellan kommuner och regioner och osäkerhet i fråga om skyldigheter och rättigheter. Faktorer som emel- lertid är tänkta att motverka en sådan utveckling är att varken SoL eller HSL medger åtgärder i strid mot den enskildes vilja, tillsynen över verksamheterna och, såvitt gäller socialtjänsten, möjligheten att överklaga socialnämndens beslut.77

5.7.2Rättighets- och skyldighetslagar

Socialtjänstlagen

Förutom att socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag brukar den även benämnas rättighetslag. Den som inte själv kan tillgodose sina behov, eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt, har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt (4 kap. 1 § SoL). Det är denna bestämmelse som i någon mån gör det möjligt att benämna socialtjänstlagen som en rättighetslag - tillsammans med möjligheten att överklaga ett beslut till allmän förvaltningsdomstol. Rätten till bistånd är emellertid inte ovillkorlig utan den bedöms efter en individuell prövning av den enskildes behov. Biståndsrätten är subsidiär i den meningen att andra möjligheter att tillgodose behovet först ska vara uttömda. Syftet med rättighetsbestämmelser är att garantera enskilda människor det stöd som de är i behov av i de fall detta inte kan tillgodoses av dem själva eller någon annan.78

75Prop. 1979/80:1 Del A, prop. 1981/82:97 s. 56 f.

76Socialtjänstutredningen konstaterade att de senaste årens utveckling mot en alltmer detalj- reglerad socialtjänstlag skulle tala för att det framöver kan vara svårt att upprätthålla lagens karaktär av ramlag. Utredningens ambition var emellertid att lagen i större utsträckning ska återfå karaktären av ramlag och därmed även lämna större utrymme för helhetssyn på individen. Se SOU 2020:47 s. 288 f.

77Prop. 1979/80:1 Del A s. 140 ff.

78Prop. 2000/01:80 s. 90.

156

SOU 2021:93

Gällande rätt

Det inte finns någon egentlig definition av vad en rättighetslag eller en skyldighetslag är. Ingen lag är heller enbart det ena eller andra. Vad det handlar om är regler i en lagstiftningsprodukt som reglerar en skyldighet eller en rättighet för något subjekt. Den skyldighet som regleras är ofta en huvudmans ansvar. I socialtjänstlagen finns till exem- pel regler om skyldigheter för kommunerna att bedriva vissa verk- samheter för att tillgodose medborgarnas behov. Med denna utgångs- punkt kan kommunen bestämma hur verksamheterna ska bedrivas. Kommunens frihet i detta avseende begränsas bara i den mån det i lagen finns bestämmelser som inskränker den. De kommunala beslut som grundas på en allmän skyldighet att bedriva viss verksamhet över- klagas enligt bestämmelserna i kommunallagen.79

För att en lagbestämd social rättighet i juridiskt hänseende ska anses föreligga måste den uppfylla vissa krav. Rättigheten ska vara noggrant preciserad både vad gäller innehåll och förutsättningar och den ska vara utkrävbar. För att vara utkrävbar fordras möjlighet till överpröv- ning för att den enskilde genom ett domstolsutslag ska kunna hävda sin rätt mot den ansvarige huvudmannen. Ibland krävs också statlig till- syn och kontroll av de myndigheter som har hand om förvaltningen.80

Biståndsbestämmelsen i SoL är förhållandevis vagt formulerad, även om försörjningsstödet i nu gällande lag avgränsats relativt väl (4 kap. 3 § SoL). Ramlagskonstruktionen, helhetssynen och svårigheterna att formulera författningsbestämmelser så att de täcker alla fall där en rätt till bistånd kan tänkas föreligga var ursprungligen skälet till bestämmelsens vaghet.81 Statens tillsyn och den enskildes rätt att över- klaga med förvaltningsbesvär har dock ansetts ge den enskilde tillräck- liga garantier för en ur rättssäkerhetssynpunkt betryggande ordning.82

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen – varmed i detta sammanhang främst avses HSL och patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL

–är i första hand uppbyggd kring huvudmännens, vårdgivarnas och hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter.

79Prop. 2000/01:80 s. 83.

80Prop. 2000/01:80 s. 83.

81Prop. 1979/80:1 Del A s. 183.

82Prop. 1979/80:1 Del A s. 185.

157

Gällande rätt

SOU 2021:93

Frågan om en rättighetslagstiftning på hälso- och sjukvårdens område diskuterades av Prioriteringsutredningen83 liksom av HSU 2000.84 I den senare utredningen hade man bland annat att ta ställning till är om det fanns anledning att frångå konstruktionen med skyl- dighetslagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet och i stället gå mot en lagstiftning som i stor utsträckning bygger på rättighetsba- serade principer så att patienten bland annat tillförsäkras en rätt till vård och behandling som kan bli föremål för rättslig prövning. Utred- ningen stannade för att lagstiftningen även fortsättningsvis bör bygga på skyldigheter för personal och sjukvårdshuvudmän.

Inte heller regeringen ansåg att det fanns skäl att frångå principen med skyldighetslagstiftning på området. Bland annat menade reger- ingen att problemen med att införa legala rättigheter på hälso- och sjukvårdsområdet är betydande. Hälso- och sjukvårdsförmåner låter sig inte preciseras lika enkelt i lag som ekonomiska förmåner. Det är en komplicerad fråga att ta ställning till vilken medicinsk vård och behandling en viss patient behöver och att på ett meningsfullt sätt defi- niera de rättigheter som ska garanteras i lagen. En rättighetslagstift- ning med vagt formulerade bestämmelser skulle innebära att det över- lämnas till domstolarna att genom praxis ge lagen innehåll.85

Regeringen menade vidare att det andra kriteriet för en legal rättig- het – att en förmån ska vara utkrävbar genom att den enskilde har möjlighet att överklaga ett avslagsbeslut för att på så sätt få ut sin rätt – inte heller är problemfritt på hälso- och sjukvårdsområdet. Bland annat ansågs tidsaspekten vara viktig om överprövningen ska ha något praktiskt värde för patienten. En efterhandsprövning som ger patienten rätt till en viss vårdinsats medför inte att patienten får den vård han eller hon behöver vid den aktuella tidpunkten. Detta problem är särskilt påtagligt vid akut vård, men torde även gälla i många andra vårdsituationer. Dessutom krävs kompetens att bedöma såväl rättsliga som medicinska frågor av det organ som ska överpröva beslut inom hälso- och sjukvårdsområdet.86

Även demokratiska skäl mot en rättighetslagstiftning anfördes. Det måste vara möjligt för sjukvårdshuvudmännen att planera för och utforma hälso- och sjukvården på ett sådant sätt att det svarar mot befolkningens behov och önskemål inom ramen för tillgängliga resur-

83SOU 1995:5 Vårdens svåra val och Prop. 1996/97:60 Prioriteringar i hälso- och sjukvården.

84SOU 1997:154.

85Prop. 1997/98 :189 s. 16.

86Prop. 1997/98:189 s. 16.

158

SOU 2021:93

Gällande rätt

ser. En rättighetslagstiftning innebär att det ytterst skulle vara dom- stolarna som bedömer olika vårdbehov, avgör om åtgärder blivit riktigt utförda och väger behov i förhållande till nytta och resursutnyttjande och sliter tvister inom hälso- och sjukvården. I ett rättighetsbaserat system inskränks utrymmet för kommunalt fattade demokratiska beslut om prioriteringar i vården i förhållande till befintliga resurser. En övergång från ett system som bygger på skyldigheter för huvud- män och sjukvårdspersonal till ett system som i stor utsträckning byg- ger på rättighetsbaserade principer skulle därmed bli svårt att förena med sjukvårdshuvudmännens lagstadgade generella planeringsansvar för hälso- och sjukvården.87

Mot denna bakgrund har HSL fortfarande karaktären av en skyl- dighetslag. Det har emellertid från lagstiftaren framhållits att en skyl- dighetslagstiftning inte innebär att krav som den enskilde har rätt att ställa på hälso- och sjukvården inte måste respekteras. Det är i det fallet ingen skillnad mellan en rättighetslagstiftning och en skyldighets- lagstiftning. Regioner och kommuner har oavsett lagstiftningens kara- ktär ett ansvar att tillämpa lagstiftningen på avsett sätt.88

Den 1 januari 2015 infördes patientlagen (2014:821), förkortad PL, vars syfte är att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tyd- liggöra patientens ställning och främja patientens integritet, självbe- stämmande och delaktighet (1 kap. 1 § PL). Patientmaktsutredningen, som föregick lagstiftningsärendet, konstaterade att man inte hade för avsikt att argumentera vare sig för eller emot en rättighetslagstift- ning. I stället hänvisades till vad som sagts i Prioriteringsutredningen och i HSU 2000. Patientmaktsutredningen riktade i stället in sitt arbete på att tydliggöra patientens roll i sin egen vårdprocess med betoning på själv- och medbestämmande, information och delaktighet.89

5.7.3Rätt till bistånd

Kommunens yttersta ansvar – gränsdragningsfrågor

Det är varje kommun som svarar för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver (2 kap. 1 § SoL). Av paragrafen följer dock att detta

87Prop. 1997/98:189 s. 17.

88Prop. 1997/98:189 s. 17.

89SOU 2013:2 s. 159.

159

Gällande rätt

SOU 2021:93

inte innebär någon inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.

Bestämmelsen innebär att med det yttersta ansvaret följer en skyldighet för kommunen att i samverkan med andra samhällsorgan medverka till att den enskilde får arbete, bereds sjukvård eller får det stöd eller den hjälp som den enskilde i övrigt behöver. Med ansvaret följer också en skyldighet för kommunen att ge den enskilde behöv- lig vård i väntan på att ansvarig huvudman vidtar behövliga insatser.90

Bakgrunden till det yttersta ansvaret är att det ansetts angeläget att ett organ i samhället får uppgiften att förmedla insatser från andra samhällsorgan och tillgodose det behov av bistånd som därutöver kan behövas i det enskilda fallet.91 Det yttersta ansvaret har av lag- stiftaren ansetts vara en viktig förutsättning för att den enskildes eko- nomiska och personliga trygghet ska kunna garanteras av samhället. Förutom rätten till bistånd för försörjningen och livsföringen i övrigt, innebär kommunens ansvar en skyldighet att hjälpa den enskilde när han eller hon har svårt att finna vägarna till den hjälp och service som samhället i övrigt kan ge eftersom hjälpbehövande, på grund av sin utsatta situation, ibland kan sakna tillräcklig initiativkraft för att hitta rätt i ett komplicerat samhälle.

I SoL:s förarbeten har uttalats att kommunens huvuduppgift är att bistå med sådana hjälp- och stödinsatser som inte faller inom något annat samhällsorgans ansvarsområde (till exempel sjukvårdens).92 Där- utöver är det uppgifterna att ge den enskilde råd och anvisningar och att vid behov förmedla insatser från andra organ som är särskilt betydelsefulla. Av kommunens ansvar följer även uppgiften att vidta tillfälliga åtgärder i väntan på att en ansvarig huvudman kan ge den enskilde behövlig vård eftersom uppgiften att provisoriskt bistå den som har ett akut hjälpbehov utgör en naturlig del av det sociala arbetet.93

I olika lagstiftningsärenden har gränsdragningsfrågan mellan social- tjänsten och hälso- och sjukvården diskuterats. Socialutredningen, som föregick 1980 års SoL, avstod från att precisera ansvarsfördel- ningen eftersom en detaljreglering kunde bli ett hinder för utveck- lingen. Detta väckte emellertid en del kritik från bland annat Social-

90Prop. 1979/80:1 Del A s. 523.

91Prop. 1979/80:1 Del A s. 142.

92I förarbetena talas genomgående om ”sjukvård” i stället för det uttryckssätt som används i dag, hälso- och sjukvård.

93Prop. 1979/80:1 Del A s. 144.

160

SOU 2021:93

Gällande rätt

styrelsen som framhöll svåra gränsdragningsproblem inte minst vad gäller alkohol- och narkotikamissbrukare. Även utvecklingen inom psykiatri och kriminalvård ansågs ställa krav på en precisering. Då- varande Riksrevisionsverket framförde också behovet av närmare ansvarsreglering bland annat vad avser behandling av missbrukare samt att när vårdresurserna är knappa kan en oklar reglering av ansvaret lätt leda till att berörda huvudmän inte sätter in tillräckliga resurser för sin verksamhet utan i stället förlitar sig till andra huvudmäns åtgär- der. Även dåvarande Kommunförbundet påtalade risken för att andra huvudmän undviker att bygga ut angränsande resurser.94

Föredragande statsråd fann den framförda kritiken begriplig men konkluderade att vården av psykiskt sjuka och vården av missbrukare, ofta är sammansatta och det kan vara svårt att urskilja gränserna mel- lan sjukvård och ”social rehabilitering”. I allmänhet ansågs det dock inte möta några svårigheter att avgöra om ett vårdbehov ska tillgodo- ses av dåvarande landstingskommunen inom sjukvårdens ram eller av den kommunala socialtjänsten och detta ansågs även gälla i flertalet fall av sammansatt vårdbehov. I den mån den som är intagen för sjuk- vård under vårdtiden också har behov av en klart urskiljbar social tjänst, till exempel barntillsyn eller ”social hemhjälp,” behöver några gräns- dragningsproblem inte uppkomma, anfördes det. Socialnämnden har här ett klart ansvar. På samma sätt följer det klart av det kommunala ansvaret att socialnämnden ska svara för den ”sociala rehabilitering” som kan krävas till exempel beträffande alkohol- och narkotikamiss- brukare sedan det omedelbara behovet av sjukvård tillgodosetts.95

Sammanfattningsvis föreslogs alltså inte några detaljerade regler för ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och sjukvården i 1980 års SoL. Lagstiftaren utgick i stället från att de tveksamheter som kan upp- komma smidigast får sin lösning genom överenskommelser mellan huvudmännen. På detta sätt kan bland annat lokala behov och önske- mål bäst tillgodoses. Principen om ett yttersta ansvar för kommu- nerna skulle genom socialtjänstreformen inte innebära någon ändring i fördelningen av de uppgifter som låg hos kommunerna respektive dåvarande landstingskommuner. Det är således, anfördes i förarbetena, inte heller i framtiden en kommunal uppgift att bygga upp resurser för sjukvård.96 Om socialnämnden, i ett enskilt fall, finner att behov

94Prop. 1979/80:1 Del A s. 146 f.

95Prop. 1979/80 :1 Del A s. 148.

96Se om kommunens ansvar för viss hälso- och sjukvård i 11–13 kap. HSL.

161

Gällande rätt

SOU 2021:93

av sjukvård föreligger, har socialnämnden i första hand att hänvisa den hjälpsökande till sådan vård och vid behov förmedla kontakt mellan den hjälpsökande och vårdinrättningen. Kommunen har ingen skyl- dighet att ens interimistiskt tillhandahålla sjukvårdsinsatser men ska svara för insatser som ligger inom ramen för socialtjänsten och som är bäst ägnade att stödja och hjälpa den enskilde. Å andra sidan, uttala- des vidare, är det angeläget att landstingskommunen (numera regionen) i möjligaste mån begränsar sina uppgifter till de sjukvårdande. Var- ken kommuner eller landstingskommuner är i längden betjänta av att landstingskommunen till exempel bygger upp sociala resurser inom den öppna vården som är parallella till socialtjänsten.97

I förarbetena till 2001 års socialtjänstlag kommenterades särskilt skiljelinjen av vård- och behandlingsinsatser inom socialtjänsten och sådana insatser som är att hänföra till hälso- och sjukvård som är sjuk- vårdshuvudmannens ansvar att tillgodose. Sålunda anfördes att det inte kan vara rimligt att till exempel kostnader för psykoterapi, alter- nativ medicinsk behandling eller andra sjukvårdande insatser ska bekos- tas av socialtjänsten. Det är viktigt att markera att kommunernas yttersta ansvar för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver inte ska omfatta insatser som åligger annan huvudman. Att enskilda i vissa fall kan vara missnöjda med att de inte får den behandling de önskar inom hälso- och sjukvården får inte medföra att kommunerna tvingas ta över det ansvaret från regio- nerna. Samtidigt betonades vikten av att socialtjänsten och hälso- och sjukvården utvecklar samverkan kring personer som har pro- blem, vilka kräver insatser från båda huvudmännen.98

Det sagda framgår också av rättspraxis där Högsta förvaltnings- domstolen i RÅ 1992 ref 57 angående sjukvård i form av psykoterapi uttalat – då på grund av resursbrist sjukvård i form av psykoterapi kunnat beredas först efter viss tid – inte ansett att den sociala distrikts- nämnden var skyldig att ge bistånd till vården eftersom det inte fanns ett omedelbart behov. I RÅ 2004 ref 79 ansökte en person om bi- stånd till behandlingskostnader för psykoterapi hos en privat terapeut som inte var ansluten till Försäkringskassan. HFD ansåg att kommu- nen inte var skyldig att ge bistånd till betalning av psykoterapi i privat regi, eftersom sökandens tillstånd inte ansågs vara så akut att det inte gick att avvakta den behandling som landstinget kunde erbjuda.

97Prop. 1979/80 :1 Del A s. 148 f.

98Prop. 2000/01:80 s. 93.

162

SOU 2021:93

Gällande rätt

Av Socialstyrelsens handbok om ekonomiskt bistånd framgår också att enskilda i vissa fall kan vara missnöjda med att de inte får den behandling de önskar inom hälso- och sjukvården vilket inte får med- föra att kommunerna tvingas ta över det ansvaret från regionerna.99

5.7.4Kommunens insatser vid missbruk

Allmänt

Till socialnämndens uppgifter hör bland annat att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaner- ingen, informera om socialtjänsten och genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhål- landen. Socialtjänsten har också att svara för omsorg och service, upp- lysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det (3 kap. 1 § SoL).

Insatserna inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet och det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (3 kap. 3 § SoL).

Enligt 11 kap. 1 § SoL ska socialnämnden, utan dröjsmål, inleda utredning av vad som genom ansökan, anmälan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Enligt 11 kap. 4 § SoL är socialnämnden skyldig att slutföra en utredning avseende barns skydd och fatta beslut i ärendet även om barnet byter vistelsekommun. Detsamma gäller om en utred- ning inletts och ärendet avser vård av missbrukare. Den nya vistelse- kommunen är skyldig att på begäran bistå med den utredning som socialnämnden kan behöva för att fatta beslut i ärendet.

99Socialstyrelsen, Ekonomiskt bistånd, Handbok för socialtjänsten, s. 56.

163

Gällande rätt

SOU 2021:93

Förebygga och motverka missbruk

Enligt 3 kap. 7 § första stycket SoL, ska socialnämnden arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendefram- kallande medel. Socialnämnden ska även arbeta för att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar.

Nämnden ska, enligt 7 § andra stycket, genom information till myn- digheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjlig- heter som finns. De i andra stycket angivna insatserna har angetts särskilt men någon fullständighet är inte avsedd. Socialnämnden har frihet att utforma de förebyggande insatserna på det sätt som i varje enskilt fall ter sig mest ändamålsenligt.100

I fråga om barn och unga har socialnämnden att, enligt 3 kap. 3 a § SoL, se till att det finns rutiner för att förebygga, upptäcka och åtgärda risker och missförhållanden inom socialtjänstens verksamhet. I bestäm- melsen finns också särskilda krav på handläggarkompetens dels vid bedömningen av om utredning ska inledas, dels vid utredning och bedömning av behovet av insatser eller andra åtgärder, eller uppfölj- ning av beslutade insatser. Socialnämnden ansvarar också för att det finns tillgång till öppna insatser för att kunna möta barns, ungas och vårdnadshavares olika behov (3 kap. 6 a § SoL).

Av 5 kap. 1 § SoL framgår socialnämndens omfattande ansvar vad gäller barn och unga, bland annat att verka för en uppväxt under trygga och goda förhållanden, uppmärksamma och verka för att barn och unga inte vistas i miljöer som är skadliga för dem och med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling. Socialnämnden ska också aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendeframkallande medel och dop- ningsmedel och spel om pengar.

Hjälp och vård

Socialnämnden har, enligt 5 kap. 9 § SoL, skyldighet att aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samför-

100SoU 1979/80:44 s. 106 f.

164

SOU 2021:93

Gällande rätt

stånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs.

Innebörden är att socialnämnden alltid måste bedriva en aktiv verk- samhet för att nå och hjälpa de enskilda människor som har sådana problem även om de inte själva har begärt hjälp. I förarbetena fram- hålls att kan den enskilde motiveras till frivillig behandling är det nöd- vändigt att göra upp en behandlingsplan i samråd med honom eller henne. Avbryts behandlingen måste socialtjänsten reagera och aktivt försöka motivera den enskilde till ett nytt behandlingsförsök.101

Om socialtjänstens skyldighet att aktivt sörja för hjälp och vård i förhållande till frivillighetsprincipen och självbestämmanderätten har från lagstiftarens sida uttalats, detta inte betyder att man alltid ska respektera ett djupt destruktivt beteende som ett tungt missbruk kan innebära. Även om en person med missbruk inte frivilligt söker hjälp för att komma ifrån detta betyder inte det att han eller hon inte vill komma ifrån det eftersom många har en ambivalent inställning till sina problem. Samtidigt som de bär på en vilja att komma ifrån miss- brukslivet saknar de ofta en tilltro till sin egen förmåga att ta sig ur det. Mot bakgrund av dessa insikter, anfördes i förarbetena, måste insat- serna för personer med ett tungt missbruk utformas. Om socialtjäns- ten uteslutande intar en erbjudande attityd i den meningen att man passivt inväntar att den enskilde själv söker hjälp, riskerar man att lämna dessa människor åt sitt öde. De kommer aldrig att söka hjälp, hur hjälpbehövande de än är. Socialtjänsten får därför aldrig invänta att motivationen för förändring ska inställa sig hos den enskilde. Det krävs aktiva insatser i form av uppsökande verksamhet, förnyade kontakter med dem som avvisat erbjudanden om behandling och ett målmedvetet motivationsarbete. Som en naturlig del i behandlings- arbetet bör också ingå att man arbetar med familj, andra anhöriga och den enskildes sociala nätverk. Särskilt viktigt är det att unga personer med missbruk inte lämnas ifred med detta. Intar socialtjänsten en passivt erbjudande attityd mot dessa riskerar deras sociala situation att helt raseras.102

I 5 kap. 9 § SoL sägs ingenting om vilka åtgärder socialnämnden ska vidta för att uppnå det uttalade syftet att den enskilde ska komma ifrån sitt missbruk. Det kan röra sig om ekonomisk hjälp, men det påtalas i förarbetena att socialtjänsten inte kan begränsa sina insatser

101SoU 1979/80:44 s. 106 f.

102Prop. 1987/88:147 s. 18 f.

165

Gällande rätt

SOU 2021:93

till att trygga försörjningen. Den enskilde måste tillförsäkras det stöd och den behandling som behövs för att han eller hon ska få realistiska möjligheter att förbättra sin livssituation. I förarbetena har under- strukits, att är det fråga om så allvarliga situationer som avses i LVM, ställs det särskilt stora krav på socialtjänsten att försöka få till stånd behandlings- och stödinsatser. Därvid är det viktigt att den enskilde själv får välja mellan olika behandlingsalternativ. I frivilligheten kan emellertid inte ligga något fritt val att fortsätta med missbruk som riskerar att föröda den enskildes liv och hälsa. Vill den enskilde inte medverka i behandling eller fullföljs inte den planerade vården, åter- står det bara att undersöka om förutsättningar för tvångsvård före- ligger.103

Vikten av att missbrukarvården, oberoende av om den ges i fri- villiga former eller med tvång, får en långsiktigt stödjande inriktning har framhållits i förarbetena. Inriktningen av det sociala arbetet måste göra det möjligt att se den kontinuerliga och långvariga relationen som ett viktigt arbetsinstrument. Strävan bör vara att få till stånd sam- ordnade och planerade insatser och undvika att den enskilde går runt mellan olika vårdenheter på ett planlöst destruktivt sätt. En sådan inriktning av arbetet förutsätter att den instans som har huvudan- svaret för den långsiktiga kontakten med den enskilde fungerar som samordnare i den kedja av vårdorgan och myndigheter som han eller hon kan ha kontakt med. Socialnämnden bör följa den enskilde under hela behandlingsförloppet oavsett var i vårdsystemet han eller hon för tillfället befinner sig, inte minst viktigt är detta efter insti- tutionsvistelser. Socialtjänsten har ansvaret för förberedelser inför institutionsvistelsen, kontakten under denna och uppföljningen därefter, även om det omedelbara behandlingsansvaret ligger på institu- tionsledningen under den tid den enskilde vårdas där. En liknande ansvarsfördelning borde enligt förarbetena eftersträvas när klienten beretts akut- eller avgiftningsvård inom sjukvården eller vistats inom Kriminalvården.104

Socialnämnden ska, enligt 6 kap. 1 § SoL, sörja för att den som behö- ver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i ett familje- hem, hem för vård eller boende (HVB). Detta gäller såväl i fråga om barn som vuxna. Socialnämnden ska också sörja för stödboende för barn och unga i åldern 16–20 år. Varje kommun ansvarar för att det

103Prop. 1987/88:147 s. 20.

104Prop. 1987/88:147 s. 21.

166

SOU 2021:93

Gällande rätt

finns tillgång till sådana boenden (6 kap. 2 §). Behovet av sådana hem som avses i 12 § LVU samt 22 och 23 §§ LVM tillgodoses av staten (6 kap. 3 § SoL).

5.7.5Rätten till bistånd

Försörjning och livsföring i övrigt

Den som inte själv kan tillgodose sina behov, eller kan få dem till- godosedda på annat sätt, har enligt 4 kap. 1 § första stycket SoL rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd)och för sin livsföring i övrigt. Bestämmelsen ger uttryck för människans eget ansvar att klara sin livsföring, men också för att samhället i vissa fall ska träda in med stöd när den enskilde inte kan klara detta.

Enligt 4 kap. 1 § tredje stycket SoL får, vid prövningen av behovet av bistånd för livsföringen i övrigt, hänsyn inte tas till den enskildes ekonomiska förhållanden om rätten att ta ut avgifter för biståndet regleras i 8 kap. Avgörande är härvid om rätten att ta ut avgift är reglerad i 8 kap. SoL, inte om det i det enskilda fallet föreligger en rätt för kommunen enligt 8 kap. SoL att ta ut avgift eller inte, eller om kommunen väljer att avstå från att ta ut avgift trots att det finns en rätt att göra det.105

Med försörjning avses medel för att klara mat, hyra och andra lev- nadsomkostnader. Försörjningsstöd består av två delar och lämnas, enligt 4 kap. 3 § SoL, för skäliga kostnader för 1) livsmedel, kläder, skor, lek och fritid, förbrukningsvaror, hälsa och hygien samt dags- tidning och telefon, 2) boende, hushållsel, arbetsresor, hemförsäk- ring samt medlemskap i fackförening och arbetslöshetskassa. Skäliga kostnader enligt punkt 1 beräknas som huvudregel enligt en för hela riket gällande norm (riksnorm) på grundval av officiella prisunder- sökningar av olika hushållstypers baskonsumtion (jfr 2 kap. SoF).

Bistånd för livsföringen i övrigt omfattar allt annat som har bety- delse när det gäller att bedöma om en person har en skälig levnadsnivå. Det har från lagstiftarens sida inte ansetts önskvärt att i lagen ange vilka konkreta hjälpåtgärder som kan komma i fråga. Dels kan explicit uttryckta åtgärder framstå som mer önskvärda än andra, dels kan ett system med miniminormer leda till att kommunerna i ett ansträngt ekonomiskt läge undviker att lämna bistånd i större utsträckning än

105Prop. 2009/10:57 s. 29.

167

Gällande rätt

SOU 2021:93

vad normerna föreskriver, även om det i det enskilda fallet skulle te sig befogat att ge en mer omfattande insats.106 I senare lagstiftnings- ärende anförs att begreppet ”för sin livsföring” sammanfattar en lång rad olika behov av stöd och hjälp, service, behandling, vård och omsorg. Behoven kan tillgodoses med olika insatser, som i vissa fall varierar utifrån såväl individuella förhållanden som tillgängliga resurser. Möj- liga insatser påverkas också genom metodutveckling och över tid. Här är socialtjänstens professionella kunskap av stor betydelse och också samspelet med den enskilde.107

Syftet med bestämmelserna om rätt till bistånd är att tillförsäkra den enskilde stöd och hjälp inom socialtjänsten när sådana insatser är nödvändiga för att den enskilde ska kunna klara sin försörjning och sin livsföring i övrigt. I dessa situationer är nämnden skyldig att bistå den enskilde. Nämnden ska i varje särskilt fall vidta de åtgärder som behövs för att avhjälpa det uppkomna behovet. Valet av åtgärder kom- mer därvid att bero på förhållandena i det enskilda fallet.108

Rätten till stöd och hjälp från nämnden kan emellertid enligt lagens förarbeten inte avse andra insatser än sådana som bedöms kunna till- godose den enskildes behov på ett lämpligt sätt. Av socialtjänstens all- männa bestämmelser följer att insatserna ska utformas i samförstånd med den enskilde. Den enskilde har dock inte någon ovillkorlig rätt att erhålla en viss bestämd insats.109 Vid valet av åtgärd måste hänsyn tas till vilka alternativa resurser som finns att tillgå inom kommunen.

I Högsta domstolens avgörande HFD 2013 ref 39 hade X ett konsta- terat alkoholmissbruk och hade varit föremål för öppenvårdsinsatser. X var negativt inställd till ytterligare öppenvård och ansökte om bistånd för behandling vid Nämndemansgården. Kommunen ansåg dock att X kunde komma till rätta med sitt alkoholmissbruk genom strukturerad öppenvårdsbehandling.

HFD hänvisade till förarbetena till socialtjänstlagen varav det framgår att vid bedömningen av vilken insats som kan komma i fråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den önskade in- satsens lämplighet som sådan, kostnaderna för den i jämförelse med andra insatser samt den enskildes önskemål. Det kan inte finnas en obegränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad (prop. 2000/01:80 s. 91). HFD konstaterade att båda de i målet aktuella vårdformerna ansågs enligt Högsta förvaltningsdomstolens bedömning i sig lämpliga. X hade emellertid ställt sig helt avvisande till ytterligare

106Prop. 1979/80:1 Del A s. 185.

107Prop. 2000/01:80 s. 90.

108Prop. 1979/80:1 Del A s. 185.

109Jfr JO 1990/91 s. 182.

168

SOU 2021:93

Gällande rätt

öppenvårdsbehandling. Mot bakgrund av att tidigare öppenvårdsbehand- ling inte lett till önskat resultat och vikten av att den hjälpbehövande är motiverad att genomföra insatt behandling ansågs X vara berättigad till vård på behandlingshem för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå.110

När det gäller insatser av vård- och behandlingskaraktär framgår som regel av omständigheterna vilka åtgärder som är bäst ägnade att avhjälpa behovet. Ramlagens syfte är att ge kommunerna möjlighet att anpassa insatserna efter lokala önskemål och behov. Det har inte ansetts för- enligt med det synsätt som bör prägla socialtjänsten att det i lagen särskilt anges vilka insatser den enskilde ska vara berättigad till i en uppkommen situation. Med hänsyn till statens tillsyn och till möjlig- heten att överklaga har det bedömts att det finns tillräckliga garantier för att få en ordning som är betryggande från rättssäkerhetssynpunkt.111

Föreligger en rätt till bistånd är denna inte avhängig att den bistånds- sökande underkastar sig olika former av åtgärder. Rätten till bistånd har till exempel inte fått göras beroende av att den biståndssökande underkastar sig en behandlingsinsats avseende narkotikamissbruk112 eller att den hjälpsökande deltar i gruppsamtal och i videobandsupp- tagningar.113 SoL anses inte ge utrymme för att neka någon rätt till bistånd enbart därför att den enskilde inte vill ta emot av socialtjäns- ten erbjudna rehabiliteringsinsatser eller för att man inte iakttar för sådan insats meddelade ordningsföreskrifter (RÅ83 2:70). Enbart den omständigheten att en person med missbruk undergått ett stort antal behandlingshemsvistelser utan nämnvärt resultat har inte heller ansetts medföra att denna form av insats inte skulle kunna komma i fråga vid en senare ansökan om sådan biståndsform (RÅ 1991 ref 97). Inte heller den omständigheten, att den enskilde bryter upprättad behand- lingsplan och därmed blir i behov av ekonomiskt bistånd har ansetts kunna medföra att bistånd ska förvägras honom eller henne under hänvisning till att behovet kan tillgodoses på annat sätt, trots att beho- vet, enligt nämnden hade kunnat tillgodoses om den enskilde fullföljt behandlingshemsvistelsen (RÅ 84 2:86).

I RÅ 2009 ref 103 har dåvarande Regeringsrätten konstaterat att det inte kan uppställas villkor för en missbrukare att han eller hon ska delta i till exempel ett visst rehabiliteringsprogram. Om försörjningsstödet villko- ras i sådana hänseenden innebär det i praktiken att myndigheten tilläm-

110Se även RÅ 85 2:67 och RÅ 2010 not 26.

111Prop. 1979/80:1 Del A s. 185.

112Jfr JO 1990/91:1 s. 183.

113Jfr JO 1982/83 s. 179.

169

Gällande rätt

SOU 2021:93

par en sanktion som socialtjänstlagen inte ger utrymme för. Regerings- rätten fann på grund härav att socialtjänsten inte kan vägra en missbru- kare försörjningsstöd av det skälet att han eller hon inte vill godta, eller inte fullföljer, viss planering eller vissa insatser som har till huvudsakligt syfte att rehabilitera honom eller henne från missbruket.

Socialtjänstlagen ger sålunda inget utrymme för att avslå ansökan om ekonomiskt bistånd enbart på grund av att den enskilde inte accep- terar en viss behandling eller vissa insatser för att komma tillrätta med sina missbruks- eller hälsoproblem. Det är socialtjänstens ansvar att arbeta på ett sådant sätt att den enskilde blir motiverad till att förändra sin situation.114

Skälig levnadsnivå

Enligt 4 kap. 1 § fjärde stycket SoL ska den enskilde genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. Begreppet skälig levnadsnivå ges sin grundläggande betydelse genom portalparagrafen i 1 kap. 1 § SoL enligt vilken målsättningen för social- tjänstens verksamhet är att främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhälls- livet.115 Enligt förarbetena till 1980 års lag ska den konkreta innebör- den bedömas med utgångspunkt i den tid och de förhållanden under vilka den hjälpbehövande lever varför det överlämnades åt kommu- nerna att fastställa vilken levnadsnivå som ska anses skälig.116

I senare förarbeten konstateras att skälig levnadsnivå inte bara inne- bär en nivåbestämning utan det ger också uttryck för vilken form av insats, vård och behandling, andra stödformer eller ekonomiskt bistånd som kan komma i fråga. Att tydligt särskilja nivå från innehåll är omöjligt utan den skäliga levnadsnivån blir ett uttryck för kvaliteten i insatsen och vilken ambitionsnivå som kan vara rimlig i ett enskilt fall mot bakgrund av rättighetsbestämmelsens syfte.117 SoL:s grund- läggande syfte är att garantera att medborgarna får sina behov tillgodo- sedda varför nivåerna på insatserna måste vara sådana att detta upp- fylls. I detta hänseende blir begreppet skälig levnadsnivå ett uttryck

114Socialstyrelsen, Ekonomiskt bistånd, Handbok för socialtjänsten, s. 104. Se även RÅ 2009 ref. 103 och RÅ 2011 ref. 49.

115Prop. 1996/97:124 s. 86.

116Prop. 1979/80:1 Del A s. 186.

117Prop. 2000/01:80 s. 90.

170

SOU 2021:93

Gällande rätt

för vissa minimikrav på insatsen vad gäller kvaliteten. Vid bedömningen av vilken insats som kan komma i fråga måste en sammanvägning göras av olika omständigheter såsom den insatsens lämplighet som sådan, kostnaderna för insatsen i jämförelse med andra insatser samt den enskil- des önskemål. Det kan enligt lagstiftarens mening inte finnas en obe- gränsad frihet för den enskilde att välja sociala tjänster oberoende av kostnad.118

Från lagstiftaren har vidare uttalats att i både kommunens och den enskildes intresse ligger att biståndet ska utformas så att det svarar mot det mål man vill uppnå. Oftast innebär det att det råder samstäm- mighet mellan den enskilde och tjänstemannen om lämplig insats. I de fall det inte är möjligt måste tolkningen av begreppet skälig lev- nadsnivå ske mot bakgrund av rättighetsbestämmelsens grundläggande syfte, dvs. en yttersta garanti för medborgarnas livsföring i olika avseen- den. Detta utesluter emellertid inte att kommunen, när likvärdiga insat- ser finns att tillgå, ges möjlighet att välja det billigaste alternativet.119

Överklagande av biståndsbeslut

Alla former av biståndsbeslut som prövats med stöd av 4 kap. 1 § SoL får överklagas (16 kap. 3 § SoL) till allmän förvaltningsdomstol. För socialnämndens handläggning av ärenden som gäller myndighets- utövning mot någon enskild ska, enligt 11 kap. 8 § SoL, vissa bestäm- melser i förvaltningslagen (2017:900), förkortad FL, tillämpas. Det innebär bland annat att ett beslut som kan antas påverka någons situation på ett inte obetydligt sätt ska innehålla en klargörande moti- vering, om det inte är uppenbart obehövligt. En sådan motivering ska innehålla uppgifter om vilka föreskrifter som har tillämpats och vilka omständigheter som har varit avgörande för myndighetens ställnings- tagande (32 § FL). Det innebär också att den enskilde ska underrättas om beslutet och om hur det går till att överklaga (33 § FL).

Det kan konstateras att förvaltningsrätterna hanterar ett stort antal mål enligt socialtjänstlagen. Enbart 2019 inkom drygt 30 000 mål.

Utredningen har gått igenom cirka 125, slumpvis utvalda, bistånds- beslut avseende vård och behandling vid missbruk. Drygt 80 procent

118Prop. 2000/01:80 s. 91.

119Prop. 2000/01:80 s. 91.

171

Gällande rätt

SOU 2021:93

av målen avsåg att den enskilde nekats vård på behandlingshem och i stället erbjudits annan vårdform. Ytterligare 10 procent avsåg kon- traktsvård som också oftast genomförs i någon form av heldygns- insats. Drygt 75 procent av överklagandena avslogs av förvaltnings- rätten med den huvudsakliga motiveringen att den enskilde genom det beviljade biståndet uppnådde en skälig levnadsnivå. I cirka 7 pro- cent återförvisades ärendet till beslutande socialnämnd för fortsatt utredning.

Den enskilde har även möjlighet att vända sig till Inspektionen för vård och omsorg som tillsynsmyndighet över socialtjänsten.

5.7.6Patientens ställning i vården

Inledning

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, innehåller be- stämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas. Lagen gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän (1 kap. 1 §). Bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter och ansvar för vården av patienter finns i patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PsL.

Genom åren har patientens ställning i vården förtydligats och stärkts i många avseenden. Lagstiftningen har emellertid i princip genom- gående angett sjukvårdshuvudmännens, vårdgivarnas och personalens skyldigheter gentemot patienten i stället för att ange vilka möjlig- heter till inflytande och delaktighet patienten har. Det har varit svårt att få en tydlig bild av bestämmelserna på området därför att det inte funnits en lagstiftning som samlat beskrivit patientens ställning i vår- den. Mot denna bakgrund infördes patientlagen (2014:821), förkortad PL, den 1 januari 2015 vilket är föremålet för genomgången i detta avsnitt.

172

SOU 2021:93

Gällande rätt

Allmänt om patientlagen

Patientlagen syftar, enligt 1 kap. 1 § PL, till att inom hälso- och sjuk- vårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning och till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 § PL). Med patient avses den som på eget initiativ eller på annat sätt etablerat en kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen angående sitt eget hälsotillstånd.120

De flesta bestämmelserna i PL gäller inom all hälso- och sjukvårds- verksamhet, oavsett vem som är huvudman och vem som finansierar vården. Vissa bestämmelser är dock, enligt 1 kap. 2 § PL, enbart till- lämpliga där regioner eller kommun är huvudman. Lagen omfattar inte tandvård enligt tandvårdslagen (1 kap. 3 § PL).

Med hälso- och sjukvård avses i PL dels åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dels sjuktrans- porter (1 kap. 5 § PL).

I 1 kap. 6 § PL anges målet med hälso- och sjukvården vilket överens- stämmer med vad som gäller enligt 3 kap. 1 § HSL. Enligt 1 kap. 7 § PL ska patienten få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet121 och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.122

När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas (1 kap. 8 § PL). Vad som är barnets bästa måste avgöras ut- ifrån förhållandena i varje enskilt fall. Bedömningen ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och ska, beroende på barnets ålder och mognad, utgå från underlag från vårdnadshavare och det som barnet själv ger uttryck för. I vissa fall kan det även vara relevant att inhämta underlag från andra personer som har kunskap om barnet. Så långt som möjligt bör såväl långsiktiga som kortsiktiga konsekven- ser av att exempelvis ge eller avstå från att ge barnet viss vård eller behandling beaktas. Med barn avses personer under 18 år.123

120Prop. 1993/94:149 s. 77, prop. 2013/14:106 s. 110.

121Jfr 5 kap. 1 § HSL.

122Jfr 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen enligt vilken hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

123Prop. 2013/14:106 s. 112.

173

Gällande rätt

SOU 2021:93

Tillgänglighet

Hälso- och sjukvården ska, enligt 2 kap. 1 § PL, vara lätt tillgänglig. Bestämmelsen motsvarar 5 kap. 1 § HSL enligt vilken hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård upp- fylls vilket bland annat innebär att vården ska vara lätt tillgänglig (p. 5). Härmed avses främst de geografiska förhållandena, men den geografiska närheten måste förenas med lättillgänglighet även i andra avseenden. Därmed avses till exempel öppethållandetider, jourtjänst- göring och förekomsten av köer.124

Av 2 kap. 2 § PL framgår att patienten ska, om det inte är uppen- bart obehövligt, snarast få en medicinsk bedömning av sitt hälsotill- stånd. Vidare hänvisas i 2 kap. 3 § PL till bestämmelserna i HSL att patienter ska erbjudas en vårdgaranti (9 kap. 1 § HSL) som ska inne- hålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får 1) kontakt med primärvården, 2) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, 3) besöka den specialiserade vården, och 4) planerad vård.

Som framgår av 2 kap. 3 § p. 2 PL omfattar vårdgarantin inte endast läkarbesök utan den enskilde garanteras att få en medicinsk bedöm- ning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. Den medicinska bedömningen ska göras av någon med tillräcklig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Bedömningen ska göras av läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med legitimation enligt 4 kap. 1 § PsL, exempelvis en sjuksköterska, fysioterapeut eller psykolog. Med läkare avses även läkare under allmäntjänstgöring.125

Bestämmelser om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld finns i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), förkortad HSF. Om vårdgarantin enligt punkt 3 eller 4 inte uppfylls ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten (2 kap. 4 § PL).

124Prop. 1981/82:97 s. 117.

125Prop. 2017/18:83 s. 47.

174

SOU 2021:93

Gällande rätt

Information till patient och närstående

Information är en nödvändig förutsättning för att patienten ska kunna utöva sin självbestämmanderätt och ta ställning till om han eller hon vill acceptera den vård som erbjuds. Det underlättar också för patienten att känna ökad kontroll över sin tillvaro genom att undan- röja och minska ovisshet och möjliggöra planering. Det är lagstifta- rens mening att ökad kunskap hos patienten är ett medel för att stärka dennes makt och inflytande. Patientens kunskaper om sitt eget hälsotillstånd är viktiga för att han eller hon ska kunna förhålla sig till sin vårdsituation och formulera sina behov och kunna ställa krav på hälso- och sjukvården. En informerad patient är också en förut- sättning för en effektiv vård.126

Mot bakgrund av vad som nyss sagts har i 3 kap. PL införts en rad bestämmelser om information. Det handlar till exempel om informa- tion om vården och behandlingen såsom metoder, hjälpmedel, vård- och behandlingsförlopp och eftervård (3 kap. 1 § PL), om möjlighe- ten att välja behandlingsalternativ och om möjligheten att få en ny medicinsk bedömning (3 kap. 2 § PL).

En patient som skrivs ut från sluten vård ska också få samman- fattande information om den vård och behandling som getts under vårdtiden, om avsikten är att patienten ska få insatser från socialtjänst, kommunal hälso- och sjukvård eller den regionfinansierade öppna vården. Om information finns tillgänglig, ska patienten även få uppgifter om vem som är patientens fasta vårdkontakt, tidpunkt för när samordnad individuella planering avses genomföras och uppgif- ter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen (3 kap. 2 § PL).

Informationsplikten gäller också barn. Av 3 kap. 3 § PL framgår att när patienten är ett barn ska även barnets vårdnadshavare få information enligt 1 och 2 §§. Bestämmelsen innebär att barnets vård- nadshavare, i egenskap av ställföreträdare för barnet i personliga ange- lägenheter, också ska få information enligt 1 och 2 §§. Av 3 kap. 5 § PL följer dock generellt att information inte får lämnas om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta.127

Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället, såvitt möjligt, lämnas till en närstående till denne (3 kap. 4 § PL). Vem

126Prop. 2013/14 :106 s. 47.

127Särskilda bestämmelser om sekretess i förhållande till vårdnadshavare finns i 12 kap. 3 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL.

175

Gällande rätt

SOU 2021:93

som är närstående får avgöras från fall till fall, men i första hand avses familjen och andra anhöriga. Men även andra, som till exempel mycket nära vänner, kan i det enskilda fallet vara att anse som närstående.128 Bestämmelsen i 4 § avser enbart fall där information inte kan lämnas till patienten. Även i fall där patienten är i stånd att ta emot infor- mation kan det dock vara lämpligt att närstående informeras om till exempel patientens hälsotillstånd. En skadeprövning enligt tillämpliga bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt ska dock alltid göras innan information lämnas till närstående. Som huvudregel gäller hälso- och sjukvårdssekretessen i 25 kap. 1 § OSL även i förhållande till närstående.

Av 3 kap. 6 § PL framgår att informationen ska anpassas till mot- tagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra indi- viduella förutsättningar. Bestämmelsen är inte enbart tillämplig i fråga om barn. Informationen kan exempelvis behöva anpassas med hänsyn till patientens individuella förutsättningar såsom utbildningsbakgrund, könsidentitet, religion, kognitiva och andra funktionsnedsättningar, livssituation eller andra omständigheter som kan påverka hur infor- mationen bör ges.129

För att patientlagens bestämmelser om samtycke, delaktighet och valmöjligheter ska få genomslag i praktiken krävs en dialog som bara kan komma till stånd om mottagaren förstår den information som ges. I 3 kap. 7 § PL fastslås därför att den som ger informationen så långt som möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått inne- hållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om han eller hon ber om det.

I 3 kap. 8 § PsL framgår att vårdgivare har skyldighet att informera patienten i händelse av vårdskada.130 Detta understryks ytterligare genom regleringen i 11 kap. 2 § PL där det räknas upp vad patienten ska informeras om.

Av 6 kap. 6 § PsL framgår att den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient ska se till att patienten och dennes närstå- ende ges information enligt 3 kap. PL.

128Prop. 2013/14:106 s. 117.

129Prop. 2013/14:106 s. 118.

16	Ikraftträdande, förberedelser och stöd till införande.....		603
16.1	Förslagen träder i kraft 1 januari 2025.................................		603
16.2	Införandet av utredningens förslag ska förberedas ............		603
	16.2.1	Gemensamma förberedelser .................................	604
	16.2.2 Användarbaserad tjänstedesign kan användas
		i utvecklingen.........................................................	605
	16.2.3	Regionernas förberedelser ....................................	605
	16.2.4	Kommunernas förberedelser ................................	606
	16.2.5	Myndigheternas förberedelser..............................	607

		av unga ...................................................................	145
	5.4.3	Lagen om psykiatrisk tvångsvård .........................	147
	5.4.4	Lagen om rättspsykiatrisk vård ............................	148
5.5	Dokumentation ....................................................................		149
	5.5.1	Hälso- och sjukvårdsverksamhet .........................	149
	5.5.2	Socialtjänst.............................................................	151
5.6	Offentlighet- och sekretess .................................................		152
5.7	Enskildas rättigheter.............................................................		155
	5.7.1	Målinriktade ramlagar ...........................................	155

	5.7.2	Rättighets- och skyldighetslagar...........................	156
	5.7.3	Rätt till bistånd ......................................................	159
	5.7.4	Kommunens insatser vid missbruk ......................	163
	5.7.5	Rätten till bistånd ..................................................	167
	5.7.6	Patientens ställning i vården .................................	172
6	Tidigare utredningar ................................................		189
6.1	Huvudmannaskapsreformer.................................................		189
6.2	LVM-utredningen (SOU 2004:3) ........................................		190
6.3	Missbruksutredningen (SOU 2011:35) ...............................		195
6.4	Psykiatrilagsutredningen (SOU 2012:17) ...........................		201

varor omhändertagits enligt 21	varor omhändertagits enligt 21
eller 22 § eller har sådan egen-	eller 22 § eller har sådan egen-
dom påträffats där patienter in-	dom påträffats där patienter in-
tagits för tvångsvård utan att det	tagits för tvångsvård utan att det
finns någon känd ägare till egen-	finns någon känd ägare till egen-
domen, ska chefsöverläkaren låta	domen, ska chefsöverläkaren låta
förstöra eller sälja egendomen	förstöra eller sälja egendomen
enligt bestämmelserna om beslag-	enligt bestämmelserna om beslag-
tagen egendom i 2 § 1 första	tagen egendom i 2 § 1 första
stycket lagen (1958:205) om för-	stycket lagen (1958:205) om för-
verkande av alkohol m.m. Det-	verkande av alkohol m.m. Det-
samma gäller i fråga om injek-	samma gäller i fråga om injek-
tionssprutor eller kanyler, som	tionssprutor eller kanyler, som
kan användas för in-sprutning i	kan användas för in-sprutning i
människokroppen, och i fråga	människokroppen, och i fråga
om andra föremål som är särskilt	om andra föremål som är särskilt
ägnade att användas för missbruk	ägnade att användas för bruk av,
av eller annan befattning med	eller annan befattning med,
narkotika.	narkotika.