sou 2021 89

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade, efter överläggningar med riksdagens partier, den 30 juni 2020 att tillsätta en kommission med uppdrag att ut- värdera regeringens, förvaltningsmyndigheternas, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av det virus som orsakar sjukdomen covid-19 och spridningens effekter.

Samma dag förordnades det tidigare justitierådet och ordföran- den i Högsta förvaltningsdomstolen Mats Melin som ordförande i kommissionen. Som övriga ledamöter förordnades professorn i statsvetenskap vid Uppsala universitet Shirin Ahlbäck Öberg, pro- fessor emeritus i ledarskap vid Försvarshögskolan Ann Enander, kommundirektören och tidigare vd:n för Sveriges Kommuner och Regioner Vesna Jovic, prästen och kyrkoherden i Katarina försam- ling i Stockholm Camilla Lif, professorn i nationalekonomi vid Insti- tutet för internationell ekonomi, Stockholms universitet, Torsten Persson, infektionsläkaren och docenten Göran Stiernstedt samt professor emeritus i socialgerontologi vid Karolinska Institutet Mats Thorslund.

Den 1 augusti förordnades filosofie doktorn Joakim Sonnegård som kommissionens huvudsekreterare. Som sekreterare i utred- ningen förordnades fr.o.m. den 31 augusti hovrättsassessorn Helen Ziobro, från den 1 september kanslirådet Micaela Bodelius, från den 14 september kammarrättsrådet Petra Jansson och filosofie doktorn Evelina Björkegren, från den 1 november filosofie doktorn Olof Östergren, från den 1 december filosofie doktorn Anneli Eriksson och nationalekonomen Carl Lundgren, och, slutligen, från den 1 juli 2021 filosofie doktorn Adam Altmejd. Som assistent förordnades från den 21 september Maria Neijnes.

Innehåll

Volym 1 Smittspridning och smittskydd

Förkortningar		.....................................................................	19
Sammanfattning ................................................................			23
1	Inledning..................................................................		45
2	Sverige i pandemin....................................................		49
2.1	Pandemin globalt och i Europa ..............................................		50
2.2	Pandemin i Sverige ..................................................................		56
2.3	Summering ..............................................................................		66
3	Virusets intåg och spridning .......................................		67
3.1	Tidiga smitthärdar i Europa ...................................................		68
3.2	Virussekvenser och importvägar ............................................		69
3.3	Smittspridning i Sverige..........................................................		80
3.4	Offentliga ingrepp och privat beteende.................................		88
3.5	Summering ..............................................................................		95
4	Smittskydd ...............................................................		97
4.1	Regleringen av smittskyddet ..................................................		98
	4.1.1	Smittskyddslagens tillkomst ...................................	98

4.1.2Smittsamma, allmänfarliga och samhällsfarliga

sjukdomar.................................................................

InnehållSOU 2021:89

	4.1.3	Smittskyddsåtgärder .............................................	100
	4.1.4	Ansvar ....................................................................	107
	4.1.5	Smittspårning ........................................................	110
	4.1.6	Smittskyddslagar i våra nordiska grannländer .....	110
4.2 Vilka ansvarar för smittskyddet? .........................................			116
	4.2.1	Historiken kring Folkhälsomyndigheten ............	116
	4.2.2	Folkhälsomyndigheten i dag ................................	122
	4.2.3	Folkhälsomyndighetens motsvarigheter i
		Norge, Danmark och Finland ..............................	125
	4.2.4	Socialstyrelsen .......................................................	130
	4.2.5	Inspektionen för vård och omsorg ......................	132
	4.2.6	Myndigheten för samhällsskydd och
		beredskap ...............................................................	133
	4.2.7	Arbetsmiljöverket .................................................	134
	4.2.8	Länsstyrelserna......................................................	134
	4.2.9	Regionerna.............................................................	136
	4.2.10	Kommunerna.........................................................	139
	4.2.11	Enskilda vårdgivare ...............................................	140
	4.2.12	Andra myndigheter och aktörer med
		anknytning till smittskydd ...................................	140
4.3 Sveriges Kommuner och Regioner ......................................			141
	4.3.1	En arbetsgivar- och intresseorganisation.............	141
	4.3.2	SKR:s roll i statens styrning på vårdområdet ......	144
4.4	Summering ............................................................................		147
5	Pandemiberedskap ..................................................		151
5.1 Det internationella hälsoreglementet (IHR) ......................			152
5.2 Pandemiförberedelser – en kort historik ............................			154

5.3Influensapandemi som scenario i

beredskapsplaneringen .........................................................

156

5.4Pandemiförberedelser på nationell, regional och lokal

nivå ........................................................................................		160
5.4.1	Pandemiförberedelser på nationell nivå ...............	161
5.4.2	Pandemiförberedelser på regional nivå ................	168
5.4.3	Pandemiförberedelser på lokal nivå .....................	172

SOU 2021:89

Innehåll

5.5Identifierade brister i Sveriges pandemiberedskap innan

december 2019.......................................................................

174

5.6Tillgång till och försörjning av läkemedel och

sjukvårdsprodukter ...............................................................

178

5.6.1Försörjning av sjukvårdsprodukter och

	läkemedel................................................................	180
5.6.2	Statliga beredskapslager ........................................	184

5.6.3Identifierade problem och brister i försörjningen av läkemedel och

		sjukvårdsprodukter................................................	188
5.7	Pandemiberedskap i våra nordiska grannländer ..................		190
	5.7.1	Finland ...................................................................	190
	5.7.2	Norge .....................................................................	195
	5.7.3	Danmark ................................................................	197
	5.7.4	Ökat nordiskt samarbete om
		pandemiberedskapen .............................................	198
5.8	Summering ............................................................................		199
6	Icke-medicinska åtgärder .........................................		201
6.1	Januari och februari 2020......................................................		202
6.2	Mars 2020 ..............................................................................		205
6.3	April 2020 ..............................................................................		214
6.4	Sen vår och sommar 2020 .....................................................		218
6.5	Hösten 2020 ..........................................................................		219
6.6	Våren 2021.............................................................................		222
6.7	Tidiga smittskyddsåtgärder i övriga Norden ......................		227
6.8	Internationell jämförelse av tidiga åtgärder.........................		233
6.9	Summering ............................................................................		234
7	Provtagning och smittspårning ..................................		239
7.1	Ansvar för provtagning och smittspårning .........................		240
7.2	Provtagningskedjan för diagnostisering av covid-19 ..........		242

Innehåll		SOU 2021:89
7.3	Provtagning av covid-19.......................................................	243
7.4	Mikrobiologiska laboratorier ...............................................	248
7.5	Smittspårning av covid-19....................................................	250

7.6WHO:s rekommendationer om provtagning och

smittspårning ........................................................................

256

7.7EU:s rekommendationer om provtagning och

smittspårning ........................................................................

258

7.8Rekommendationer och beslut om provtagning och

	smittspårning i Sverige .........................................................		260
7.9	Situationen i mars–april 2020...............................................		267
7.10	Ansvar för utökad provtagning ...........................................		269
7.11	Uppbyggnad av analyskapacitet...........................................		271
7.12	Uppbyggnad av storskalig provtagning ..............................		276
7.13	Provtagning i praktiken – regionernas arbete .....................		279
7.14	Smittspårning i praktiken – regionernas arbete ..................		284
7.15	En jämförelse med fem länder i Europa ..............................		288
7.16	Summering ............................................................................		297
8	Skyddsutrustning.....................................................		301
8.1	Vad är skyddsutrustning? ....................................................		302
	8.1.1	Krav på skyddsutrustning.....................................	304

8.2Användning av skyddsutrustning – ett skydd för

patienter och arbetstagare ....................................................		305
8.2.1	Skydd för patienter ...............................................	305
8.2.2	Skydd för arbetstagare ..........................................	306
8.2.3	Riktlinjer om användning av skyddsutrustning ..	308
8.2.4	Arbetsmiljöverkets information och beslut ........	315

8.2.5Motstridiga budskap om användning av

skyddsutrustning...................................................	316
8.3 Tillgången till skyddsutrustning..........................................	318

SOU 2021:89

Innehåll

8.3.1Februari 2020: Tidiga tecken på

produktionsstörningar ..........................................

319

8.3.2Mars 2020: Fler signaler om brist på

skyddsutrustning ...................................................

320

8.3.3April 2020: Fortsatt brist och

leveransutmaningar................................................

326

8.3.4Maj och juni 2020: Gradvis ökad tillgång på

skyddsutrustning ...................................................

328

8.3.5Hösten 2020: Stabilare läge men risk för

	fortsatt brist på viss skyddsutrustning .................	329
8.3.6	Våren 2021: brist på vissa produkter ....................	329

8.4Regeringen informerades kontinuerligt under våren

2020 om bristen på skyddsutrustning..................................	330
8.5 Statsbidrag för merkostnader ...............................................	332

8.5.1En utökad inköpsorganisation inrättades på

Socialstyrelsen våren 2020.....................................

334

8.5.2Socialstyrelsens roll har uppfattats som

otydlig ....................................................................

341

8.6Åtgärder från andra myndigheter, SKR, regioner och

kommuner .............................................................................

345

8.6.1SKR:s upphandling genom inköpscentralen

	Adda .......................................................................	345
8.6.2	Regioner och kommuner ......................................	349

8.6.3MSB har samordnat och gett operativt stöd

kring skyddsutrustning .........................................

350

8.6.4Länsstyrelserna har samlat in lägesbilder och

haft en koordinerande roll ....................................

351

8.6.5Arbetsmiljöverkets snabbspår för

	godkännande av utrustning...................................	352
8.6.6	Samverkan har utvecklats över tid ........................	353

8.7Bristande kunskap om behoven inom kommuner under

	början av pandemin...............................................................		354
8.8	Skyddsutrustning i övriga samhällsviktiga verksamheter...		356
8.9	Samarbete med näringslivet och civilsamhället ...................		358
	8.9.1	Näringslivets och civilsamhällets bidrag ..............	358
	8.9.2	Det offentligas förmåga att ta emot .....................	360

InnehållSOU 2021:89

	8.9.3	Andra rapporter och iakttagelser	......................... 365
8.10	EU-samarbetet rörande skyddsutrustning		......................... 367
8.11	Summering ............................................................................		369
9	Läkemedel ..............................................................		373

9.1Läkemedelsmarknaden omsatte 51,8 miljarder kronor

2020 .......................................................................................

373

9.1.1Läkemedelsförsörjningen involverar många

aktörer....................................................................

375

9.2Ökad efterfrågan på läkemedel under inledningen av

pandemin...............................................................................

376

9.3Ökning av restanmälda läkemedel både före och under

	inledningen av pandemin......................................................	382
9.4	Insatser för att säkerställa tillgången till läkemedel ...........	385
9.5	Summering ............................................................................	393
Volym 2 Sjukvård och folkhälsa
10	Hälso- och sjukvården före pandemin ........................	395
10.1	Hälso- och sjukvårdens rättsliga reglering..........................	396
10.2	Hälso- och sjukvårdens organisation och
	ansvarsfördelning..................................................................	401
	10.2.1 Ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem ..	402
	10.2.2 Statlig styrning genom riksdag, regering och
	myndigheter ..........................................................	403
10.3	Regioner ansvarar för att erbjuda god vård åt regionens
	invånare .................................................................................	406
	10.3.1 Regionernas kostnader för hälso- och sjukvård
	uppgick till 260 miljarder 2019 .............................	410
	10.3.2 Vårdkonsumtion inom regionernas hälso- och
	sjukvård..................................................................	411
	10.3.3 Personalen inom regionernas hälso- och
	sjukvård..................................................................	413

SOU 2021:89	Innehåll
10.4 Kommuner ansvarar för att erbjuda god vård i boenden,
verksamheter och patientens hem........................................	416
10.4.1 Personal i boenden och verksamheter inom

kommuner..............................................................

417

10.4.2Brist på legitimerad personal inom kommunal

hälso- och sjukvård................................................

418

10.4.3Svårigheter att identifiera den kommunala

		hälso- och sjukvårdens kostnader.........................	419
10.5	Vårdens IT-system är inte ändamålsenliga ..........................		420
10.6	Omställning mot en nära vård .............................................		421
10.7	Hälso- och sjukvårdens katastrofmedicinska beredskap
	och organisation vid allvarlig händelse ................................		424
10.8	Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården ..................		427
10.9	Svensk hälso- och sjukvård i en internationell
	jämförelse ..............................................................................		428
	10.9.1 God hälsa och goda medicinska resultat ..............		438
10.10	Flera utvecklingsområden för hälso- och sjukvården.........		438
10.11	Summering ............................................................................		440
11	Hälso- och sjukvården under pandemin .....................		443
11.1	Pandemins dynamik i slutenvården .....................................		444
11.2	Organisation av covid-19-vården.........................................		448
	11.2.1	Infektionssjukvården i Sverige..............................	449
	11.2.2	Organisation av covid-19-vården .........................	449

11.2.3Stor påverkan på sjukhusens övriga kliniska

	verksamhet .............................................................	453
11.2.4	Kunskapsinhämtning och riktlinjer......................	454
11.2.5	Lärdomar................................................................	456
11.3 Intensivvården.......................................................................		457
11.3.1	Vad är intensivvård? ..............................................	457
11.3.2	IVA-vården under pandemin ................................	459
11.3.3	Intensivvårdens omställning .................................	462
11.3.4	Vårdkvalitet och avvikelser ...................................	468

Innehåll

SOU 2021:89

11.3.5Ny kunskap, IVA-vård av patienter med

		covid-19 .................................................................	469
	11.3.6	Lärdomar ...............................................................	469
11.4	Brist på medicinteknisk utrustning och material................		470
11.5	Smittspridning i slutenvården..............................................		472
11.6	Rehabilitering........................................................................		473
	11.6.1 Ökat behov av rehabiliteringsinsatser..................		474
	11.6.2 Omställd vård och minskade
		rehabiliteringsinsatser ...........................................	475
11.7	Postcovid...............................................................................		477
	11.7.1	Vad är postcovid? ..................................................	477
	11.7.2 Osäkra uppgifter om hur många som drabbas ....		480

11.7.3Riktlinjer för omhändertagande, behandling

och rehabilitering i uppbyggnad...........................	481
11.7.4 Barn och postcovid ...............................................	484
11.8 Primärvården under pandemin ............................................	484

11.8.1Primärvårdens omställning och utmaningar

	under pandemin.....................................................	485
11.9 Den privata vården har avlastat offentlig vård ....................		492
11.10 Sjukvårdsrådgivning under pandemin .................................		493
11.10.1 Nationell sjukvårdsrådgivning via 1177 ...............		494
11.10.2 Åtgärder för att möta ökningen av samtal till
	1177........................................................................	496
11.10.3 Sjukvårdsrådgivning på webben ökade under
	pandemin ...............................................................	497
11.10.4 En majoritet av befolkningen har högt
	förtroende för 1177...............................................	499
11.10.5 Tillgänglighetsdelegationen har lagt förslag
	som syftar till att tydliggöra ansvaret för
	sjukvårdsrådgivningen ..........................................	499
11.11 Vårdanställdas arbetsvillkor under krisen ...........................		499
11.11.1 Ökad sjukfrånvaro och personalomsättning .......		500
11.11.2	Arbetsskador och tillbud ......................................	503
11.11.3	Krislägesavtal .........................................................	506

SOU 2021:89		Innehåll
11.11.4	Erfarenheter från hälso- och
	sjukvårdspersonal ..................................................	508
11.12 Summering ............................................................................		515
12 Inställd och uppskjuten vård.....................................		519
12.1 Ökat förtroende för hälso- och sjukvården men många
har avstått från att söka vård ................................................		520
12.1.1	Flera studier visar att patienter har avstått från
	att söka vård under pandemin...............................	520
12.1.2	Patient- och brukarorganisationer bekräftar
	att patienter har drabbats av inställd vård ............	524
12.2 Vårdkonsumtion inom primärvården under pandemin......		525
12.2.1	Färre primärvårdsbesök till läkare under
	pandemin................................................................	525

12.2.2Vårdgarantibesök till primärvårdsläkare har

	minskat ...................................................................	526
12.2.3	Distansbesök har ökat under pandemin...............	528
12.2.4	Ökning av digital utomlänsvård ...........................	528
12.3 Vårdkonsumtion inom specialiserad vård under
pandemin ...............................................................................		529

12.3.1Minskning av slutenvårdepisoder under

pandemin................................................................	534
12.4 Färre patienter i akutvården under pandemin .....................	536

12.4.1Akutbesök inom den psykiatriska vården

under pandemin .....................................................

537

12.4.2Fler barn väntade på förstabesök inom barn-

	och ungdomspsykiatrin.........................................	537
12.5 Fördjupad analys av inställd och uppskjuten vård ..............		538
12.5.1	Barnhälsovården ....................................................	538
12.5.2	Mödrahälsovården .................................................	539
12.5.3	Hjärtinfarkter ........................................................	540
12.5.4	Kroniska sjukdomstillstånd ..................................	542
12.5.5	Cancer ....................................................................	545
12.5.6	Proteskirurgi ..........................................................	549
12.5.7 Akut och planerad kirurgi.....................................		551

Innehåll	SOU 2021:89
12.6	Brister i register och databaser försvårar uppföljningen
	av pandemin ..........................................................................	554
12.7	Summering ............................................................................	557
13	Särskilt drabbade av covid-19 ...................................	561
13.1	Den ojämlika hälsan – en av pandemins förutsättningar ...	562
13.2	Särskilt drabbade grupper ....................................................	565
13.3	Skillnader i testbenägenhet ..................................................	569
13.4	Skillnader i positiva fall ........................................................	571
13.5	Riskfaktorer för att drabbas av allvarlig covid-19...............	577
13.6	Skillnader i dödlighet............................................................	581
13.7	Summering ............................................................................	585
14	Mer om smittspridningen i äldreomsorgen ..................	587
14.1	Avlidna på särskilda boenden under andra vågen ...............	587
14.2	Två nya underlag...................................................................	591
14.3	Hur kom smittan in? ............................................................	593
14.4	Varför drabbades vissa boenden hårdare? ...........................	596
14.5	Summering ............................................................................	600
15	Den sociala isoleringens pris .....................................	603
15.1	Sårbara grupper i pandemin .................................................	604
15.2	Civilsamhället – förutsättningar och stöd...........................	606
15.3	Barn och unga .......................................................................	608
15.4	Äldre......................................................................................	615
15.5	Personer med funktionsnedsättning ...................................	620
15.6	Psykisk ohälsa .......................................................................	626
15.7	Personer med beroendeproblematik ...................................	631

SOU 2021:89Innehåll

15.8	Våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och
	förtryck	..................................................................................	637
	15.8.1	Riskerna har ökat...................................................	637
	15.8.2	En splittrad bild .....................................................	638
	15.8.3 Aktörernas arbete under pandemin......................		644
15.9	Summering ............................................................................		651
16	Uppdämda behov på det sociala området...................		655
16.1	Ej verkställda SoL- och LSS-beslut ......................................		656
16.2	Färre hemtjänstinsatser och inflyttningar på särskilt
	boende för äldre ....................................................................		663
16.3	Många förändringar i insatser till personer med
	funktionsnedsättning............................................................		666
16.4	Andra indikationer på uppdämda eller ökande behov
	inom socialtjänsten ...............................................................		671
16.5	Summering ............................................................................		673
17	Fjärr- och distansundervisningens effekter .................		677
17.1	Reglering och ansvariga aktörer inom skolväsendet...........		679
	17.1.1	Rätten till utbildning .............................................	679
	17.1.2 Huvudsakliga aktörer inom skolväsendet............		680
17.2	Åtgärder för att säkerställa tillgång till utbildning under
	pandemin ...............................................................................		682
	17.2.1 Myndigheters uppföljningar under pandemin .....		682

17.2.2Rekommendationer om övergång till fjärr-

	och distansundervisning........................................	684
17.2.3	Beslutade föreskrifter ............................................	685
17.2.4	Regeringens satsningar och resurstillskott ..........	687

17.2.5Stöd för att underlätta arbetssituationen för

lärare och elever .....................................................

687

17.2.6Tekniska förutsättningar för att bedriva fjärr-

och distansundervisning........................................

689

17.2.7Stöd för elever och studenter med

funktionsnedsättning ............................................	692
17.2.8 Stöd för särskilt utsatta elever ..............................	695

InnehållSOU 2021:89

17.3	Effekter på skolresultat och psykisk hälsa hos elever
	och studenter ........................................................................			696
	17.3.1		Effekter på skolresultat.........................................	696
	17.3.2 Effekter på psykisk hälsa ......................................			701
17.4	Summering ............................................................................			707
18 Kommissionens sammanfattande bedömning och
	förslag		....................................................................	711
18.1	Virusets spridning i Sverige..................................................			713
18.2	Sveriges hantering av pandemin...........................................			717
	18.2.1 Frivilliga, mindre ingripande och sena åtgärder ..			717
	18.2.2		Provtagning och smittspårning ............................	720
	18.2.3		Skyddsutrustning och läkemedel .........................	725
18.3	Hälso- och sjukvården under pandemin .............................			729
	18.3.1 Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera
			pandemin ...............................................................	729
	18.3.2 Inställd och uppskjuten vård ................................			733
18.4	Indirekta konsekvenser av pandemin ..................................			735
	18.4.1 Den sociala isoleringens pris ................................			735
	18.4.2		Fjärr- och distansundervisningens effekter .........	739
18.5	Brister bakom den svenska pandemihanteringen ...............			741
	18.5.1		Smittskyddslagstiftningen är otillräcklig.............	742
	18.5.2 Smittskyddsläkarna bör få en starkare
			ställning..................................................................	743
	18.5.3		En undermålig pandemiberedskap .......................	745
	18.5.4		En problematisk ansvarsfördelning......................	747
Bilaga 1		Kommittédirektiv 2020:09...........................................		751
Bilaga 2 Personer som kommissionen har träffat.....................				777
Bilaga 3 Personer som kommissionen har frågat ut .................				795
Bilaga 4		Expertgrupper...............................................................		799

Förkortningar

	AFS	Arbetsmiljöverkets författningssamling
AMF		Arbetsmiljöförordningen

	AML	Arbetsmiljölagen
ASIH		Avancerad sjukvård i hemmet

	BNP	Bruttonationalprodukt
Bris		Barnets rätt i samhället

	Brå	Brottsförebyggande rådet
CAN		Centralförbundet för alkohol- och narkotika-
		upplysning
	CES	Centrum för epidemiologi och
		samhällsmedicin
ECDC		EU:s smittskyddsenhet (European Centre for
		Disease Prevention and Control)
	EMA	European Medicines Agency
EU/EES		Europeiska ekonomiska samarbetsområdet,
		EU- och EFTA-länderna
	EWRS	EU:s system för tidig varning och reaktion
FoHM		Folkhälsomyndigheten

	FMV	Försvarets Materielverk
FOI		Totalförsvarets Forskningsinstitut

	FRG	Frivilliga resursgruppen
FUB		Intresseorganisation för barn, unga och vuxna
		med utvecklingsstörning/intellektuell
		funktionsnedsättning.
	GSS	Gruppen för strategisk samordning
HSAN		Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

	HSC	Hälsosäkerhetskommittén
	HSL	Hälso- och sjukvårdslagen

Förkortningar

SOU 2021:89

	HSLF-FS	Gemensamma författningssamlingen avseende
		hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel,
		folkhälsa m.m.
IFAU		Institutet för arbetsmarknads- och
		utbildningspolitisk utvärdering
	IHR	Internationella hälsoreglementet
IIR		Kirurgiskt munskydd

	IPCR	EU-arrangemangen för integrerad politisk
		krishantering
	IVA	Intensivvårdsavdelning

	IVO	Inspektionen för vård och omsorg
	JO	Riksdagens ombudsmän
		(Justitieombudsmannen)
	JPA	EU:s Joint Procurement Agreement
KI		Karolinska Institutet

	KOL	Kronisk obstruktiv lungsjukdom
KU		Konstitutionsutskottet

	LOV	Lagen om valfrihetssystem
	LSS	Lagen om stöd och service till vissa
		funktionshindrade
	LSSL	Lokal särskild sjukvårdsledning
MAR		Medicinskt ansvarig rehabilitering

	MAS	Medicinskt ansvarig sjuksköterska
MENA		Mellanöstern eller Nordafrika

	MFD	Myndigheten för delaktighet
MSB		Myndigheten för samhällsskydd och
		beredskap
	MUCF	Myndigheten för ungdoms- och
		civilsamhällesfrågor
NCK		Nationellt centrum för kvinnofrid

	Nka	Nationellt kompetenscentrum Anhöriga
NKS		Nya Karolinska sjukhuset

	NKT	Nationella kompetensteamet mot hedersrela-
		terat våld och förtryck vid Länsstyrelsen i
		Östergötlands län
NLF		Nationella läkemedelsförrådet

SOU 2021:89Förkortningar

	NOD	Nationellt organ för dialog och samråd mellan
		regeringen och det civila samhället
NRL		Nationella referenslaboratoriefunktioner

	OECD	Organisationen för ekonomiskt samarbete och
		utveckling
OSL		Offentlighets- och sekretesslagen

	PCR	Polymerase Chain Reaction, en metod för att
		upptäcka arvsmassa (RNA) från viruset
		SARS-CoV-2
	PCR-prov	Polymerase Chain Reaction
		(molekylärbiologisk metod för att spåra ett
		smittämnes arvsmassa)
	PDL	Patientdatalagen
PL		patientlagen

	PPE	Personlig skyddsutrustning
PRO		Pensionärernas riksorganisation

	PSL	Patientsäkerhetslagen
RK KH		Regeringskansliet, Kansliet för krishantering

	Roks	Riksorganisationen för kvinnojourer och
		tjejjourer i Sverige
RSA		Risk- och sårbarhetsanalys

	RSSL	Regional särskild sjukvårdsledning
SBL		Statens Bakteriologiska Laboratorium

	SCB	Statistiska Centralbyrån
SIP		Samordnad individuell plan

	SIR	Svenska intensivvårdsregistret
SKR		Sveriges Kommuner och Regioner

	Smer	Statens medicinsk-etiska råd
SMI		Smittskyddsinstitutet

	SmiNet	En elektronisk plattform för anmälan av
		smittsamma sjukdomar
SoL		Socialtjänstlagen

	SOSFS	Socialstyrelsens författningssamling
SPOR		Svenskt Perioperativt register

	SPSM	Specialpedagogiska skolmyndigheten
	SSL	Särskild sjukvårdsledning

	SVA	Statens Veterinärmedicinska anstalt

Sammanfattning

Sverige framstår som ett genomsnittligt europeiskt land sett till antalet döda under pandemins första och andra våg. Under den tredje vågen har dödstalen varit låga och Sverige har hittills klarat sig bättre än de flesta länder i Europa.

Sverige valde våren 2020 en annan väg än många andra länder. Det svenska vägvalet byggde på frivillighet och personligt ansvarstagande snarare än mer ingripande åtgärder. Flertalet andra länder använde i stället större mått av nedstängningar eller andra ingripande regle- ringar. Huruvida det svenska vägvalet var rimligt eller om det hade varit bättre att vidta andra typer av åtgärder för att begränsa sprid- ningen av viruset återkommer kommissionen till i slutbetänkandet. Kommissionen behöver i det fortsatta arbetet få en bättre insikt i vilken information som centrala beslutsfattare hade till stöd för sina bedömningar avseende smittskyddsåtgärder under pandemins olika skeden. Dessutom återstår flera andra aspekter av den svenska kris- hanteringen att utreda och bedöma. Det gäller särskilt krisens på- verkan på samhällets och enskildas ekonomi och vilken förmåga den svenska samhällsorganisationen och dess institutioner hade att han- tera en kris. Först därefter kan kommissionen bedöma om det sven- ska vägvalet innebar en rimlig avvägning mellan effektivt smittskydd och andra intressen. Med ett sådant underlag kan också frågor om ansvar bedömas bättre.

Kommissionen har initierat ett forskningsprogram – Ett forsk- ningsprogram om covid-19 i Sverige: Smittspridning, bekämpning och effekter på individer och samhälle – i samarbete med forskare vid Stockholms universitet. Programmet bygger på en mycket omfat- tande insamling av uppgifter om medicinska och socioekonomiska utfall, oftast på individnivå, från ett stort antal källor. För närvarande deltar ett trettiotal externa forskare vid olika lärosäten och insti- tutioner i programmet. Ett antal av dessa har skrivit underlagsrap-

Sammanfattning

SOU 2021:89

porter till detta betänkande. Vi har också anlitat några fristående experter som även de har försett oss med underlagsrapporter.

Kommissionens viktigaste övergripande slutsatser utifrån den granskning som hittills genomförts och som redovisas i detta betän- kande är:

•Sveriges hantering av pandemin har präglats av senfärdighet. De inledande skyddsåtgärderna var otillräckliga för att stoppa eller ens kraftigt begränsa smittspridningen i landet.

•Det svenska vägvalet har betonat smittskyddsåtgärder som byg- ger på frivillighet och personligt ansvar, snarare än mer ingri- pande åtgärder.

•Den svenska pandemiberedskapen var undermålig.

•Smittskyddslagstiftningen var och är otillräcklig för att möta ett allvarligt epidemiskt eller pandemiskt utbrott.

•Sveriges smittskydd var och är decentraliserat och fragmenterat på ett sätt som gör det oklart vem som bär ansvaret för helheten när en allvarlig infektionssjukdom drabbar landet.

•Hälso- och sjukvården har med kort varsel kunnat ställa om och skala upp vården av sjuka i covid-19. Det är i stor utsträckning personalens förtjänst. Omställningen har skett till priset av en extrem belastning för de anställda liksom inställd och uppskjuten vård. Vi kommer därför att leva med pandemins konsekvenser under en lång tid framöver.

•Det finns på flera områden en besvärande brist på data som gör det svårare att övervaka pandemin medan den pågår och att full- gott utvärdera pandemihanteringen i efterhand.

Virusets spridning i Sverige

Såvitt vi nu vet började coronaviruset spridas i den kinesiska staden Wuhan någon gång under slutet av 2019. Redan i januari 2020 med- delades fall från ytterligare länder, i Thailand, Japan och Sydkorea. Viruset spred sig sedan till Europa, troligen via Italien.

Tidigt kom diskussionen att kretsa kring skidturismen i alperna. Skolorna i många europeiska länder har vinterlov i februari och mars

SOU 2021:89

Sammanfattning

och många åkte vid denna tid på semester till turistorter inom alp- området. Studier visar att regioner som i likhet med Stockholm hade sportlov vecka 9 år 2020 drabbades av en betydligt högre överdöd- lighet vecka 14–23 jämfört med regioner som hade sportlov under andra veckor. Sportlovsresor till alperna spelade alltså en stor roll i Europas tidiga smittspridning.

Kommissionen har för att få en bild av hur smittan kom till Sve- rige och spred sig vidare i landet beställt en underlagsrapport som bygger på analyser av virusets arvsmassa. Kommissionen har också använt sig av andra uppgifter som samlats in genom Stockholms uni- versitets covid-19-program, om utlandsresor under de kritiska veck- orna våren 2020. Utifrån denna information kan kommissionen dra följande tre slutsatser:

1.Om viruset alls fanns i omlopp i Sverige före vecka 9 år 2020 har dess utbredning varit högst begränsad.

2.Viruset spreds sannolikt till Sverige via resor från främst Italien och Österrike under vecka 9 år 2020.

3.De allra flesta som insjuknade i covid-19 våren 2020 blev smittade i Sverige snarare än utomlands.

När viruset hade nått Sverige spred det sig snabbt i landet. Sett i backspegeln var uppgången i smittspridningen troligen betydligt mer dramatisk under mars månad 2020 än vad som framgick av de data myndigheterna presenterade i realtid.

Smittan har inte varit jämnt fördelad i befolkningen. De analyser som gjorts inom Stockholms universitets covid-19-program visar att, allt annat lika, yrkesgrupper som utsätts för särskilt stora kon- takter med andra människor har löpt högst risk att smittas. Smitt- risken har också varit större för dem som jobbar på större arbets- platser, liksom för dem som lever i större familjer.

När pandemin slog till i mars 2020 visar data hämtade från för- flyttningar av mobiltelefoner att människors rörlighet minskade snabbt, redan innan Folkhälsomyndigheten uppmanade till hemar- bete och att avstå onödiga resor. Människor valde alltså – även utan råd och rekommendationer – att ändra sitt beteende för att minska risken att bli smittade eller smitta andra.

I ett internationellt perspektiv har Sveriges befolkning en god hälsa. Samtidigt finns det avsevärda skillnader mellan olika grupper.

Sammanfattning

SOU 2021:89

Även pandemin har drabbat olika befolkningsgrupper olika hårt. Enligt två underlagsrapporter var sjuklighet och dödlighet i covid-19 tydligt förknippat med utbildningsnivå, inkomst samt kön och civil- stånd. Individer med lägre utbildning, lägre inkomster samt män och ensamstående löpte en större risk att bli inlagda på sjukhus och IVA samt att avlida till följd av covid-19, jämfört med individer med högre utbildning eller inkomster respektive kvinnor och gifta (eller samboende). Mycket talar för att skillnader i risk att smittas och i underliggande hälsa inte ensamt kan förklara dessa socioekonomiska och demografiska skillnader.

Forskningen visar att risken att utveckla allvarlig covid-19 och att avlida som en följd av covid-19 var särskilt hög bland utrikes födda personer, även när socioekonomiska, demografiska och medicinska faktorer beaktas. Risken sjönk under andra och tredje vågen men var ändå anmärkningsvärt hög.

Risken var även hög bland äldre i befolkningen och bland per- soner på särskilt boende var risken hög även under den andra vågen, trots god tillgång till skyddsutrustning, utökad provtagningskapa- citet och bättre kunskaper.

Även under den andra vågen ser kommissionen ett tydligt sam- band mellan den allmänna smittspridningen och smitta på särskilda boenden för äldre. De virusvarianter som förekom på särskilda bo- enden under den tidiga pandemin var desamma som de varianter sportlovsresenärer tog hem från Italien och Österrike och som spreds i det omgivande samhället. Det stärker kommissionens be- dömning i det första delbetänkandet om att den allmänna smitt- spridningen var den främsta källan till spridningen på särskilda bo- enden.

Forskning som ligger till grund för ännu en underlagsrapport till kommissionen tyder på att smittan tog sig in på boenden via per- sonalen snarare än de anhöriga. Enligt forskningen i en annan under- lagsrapport har risken för att dö i covid-19 varit högre i boenden med högre personalomsättning och på större boenden. Huruvida bo- endet var privat eller offentligt tycks däremot inte ha påverkat risken att insjukna eller dö.

Det saknas fortfarande mycket kunskap om smittspridningen i äldreomsorgen. Detta speglar i stort bristen på nationella data kring särskilda boenden för äldre. Kommissionen anser att denna brist måste åtgärdas, inte minst för att göra det möjligt att när smitta

SOU 2021:89

Sammanfattning

sprids övervaka händelseutvecklingen i realtid och anpassa åtgär- derna till det som sker.

Sveriges hantering av pandemin

Frivilliga, mindre ingripande och sena åtgärder

Utifrån kunskapen att smittan kom till Sverige främst genom sport- lovsresenärer från Italien och Österrike under vecka 9 och att viruset därefter snabbt spred sig inom landet kan kommissionen konstatera att valet av åtgärder i det tidiga skedet i pandemin var avgörande för smittspridningens utveckling i landet.

Sverige skiljde sig då från våra nordiska grannländer och många andra länder. Danmarks och Norges regeringar vidtog den 11–12 mars 2020 en rad skarpa åtgärder och några dagar senare be- slutade Finlands regering att undantagsförhållanden rådde, vilket gav möjlighet till mera ingripande åtgärder. Sveriges regering och myndigheter vidtog inga motsvarande åtgärder. De svenska smitt- skyddsinsatserna, särskilt våren 2020, bestod i stället nästan uteslu- tande av allmänna råd och rekommendationer från Folkhälsomyn- digheten som befolkningen förväntades att frivilligt följa.

Kommissionen återkommer till en utvärdering av det svenska vägvalet i slutbetänkandet. Kommissionen kan dock redan nu kon- statera att de svenska åtgärderna under våren 2020 framstår som sena inte bara i förhållande till våra nordiska grannländer utan även – inte minst utifrån vår nuvarande kunskap – i förhållande till den då rå- dande smittspridningen i landet. Åtgärderna under pandemins tidiga skede lyckades inte stoppa eller ens kraftigt begränsa smittsprid- ningen i landet.

De bindande föreskrifter som Sverige beslutade om under mars 2020 innefattade ett inreseförbud till följd av en överenskommelse i EU. I övrigt var de begränsade till två områden: (1) ett deltagartak för antalet personer vid allmänna sammankomster och offentliga till- ställningar om först 500 personer (från den 12 mars 2020) och sedan 50 personer (från den 29 mars 2020), och (2) ett besöksförbud i sär- skilda boenden för äldre (den 1 april 2020). Dessutom uppmanade Folkhälsomyndigheten till fjärr- och distansundervisning på gym- nasieskolorna, inom den kommunala vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet (den 17 mars 2020). Regeringen hade då,

Sammanfattning

SOU 2021:89

den 13 mars 2020, beslutat en förordning som gav möjlighet att er- bjuda fjärr- och distansundervisning.

När det gäller besöksförbudet på äldreboenden tyder, som vi redan nämnt, en underlagsrapport på att smitta kommit in via per- sonalen snarare än via de anhöriga. Det framstår därför som oklart om förbudet verkligen hade någon betydelse för smittspridningen på dessa boenden. Kommissionen anser dock att det under våren 2020 var befogat att anta att ett besöksförbud skulle kunna bidra till en lägre smittspridning på äldreboenden.

Tidigt i pandemin var provtagningskapaciteten mycket begrän- sad, både i Sverige och de flesta andra länder. Rapporteringen kret- sade därför kring nyckeltal som antalet sjukhusinlagda, intensivvår- dade och avlidna. Dessa mått avser händelser sent i sjukdomsför- loppet och medför därmed en fördröjning i övervakningen av pan- demin. En undersökning av andra datakällor tyder på att antalet fall av covid-19 ökade snabbt i Sverige redan under de första veckorna i mars 2020. Om de tidigare nämnda nyckeltalen har dominerat den inhemska pandemiövervakningen finns en risk att denna informat- ion bidragit till sena åtgärder mot pandemin och varit en av orsa- kerna till den senfärdighet som har präglat Sveriges pandemihante- ring.

Norge och Danmark valde inte bara kraftfullare åtgärder tidigt i pandemin. De var också snabbare än Sverige med att få på plats ny lagstiftning med utrymme för skarpare åtgärder. Finland hade redan en beredskap i form av en beredskapslag som man tidigt kunde sätta i kraft. Den tillfälliga ändringen i smittskyddslagen, som gav rege- ringen långtgående befogenheter att stänga ned verksamheter (den s.k. bemyndigandelagen), borde ha kommit på plats betydligt tidi- gare. Detsamma gäller arbetet med den tillfälliga pandemilagen. Det borde redan under den första vågen ha stått klart att smittskydds- lagens verktyg var otillräckliga.

Under den andra och tredje vågen beslutade regering och myn- digheter om flera nya och mer kraftfulla åtgärder, åtgärder som man under den första vågen avfärdat eller uttryckligen avstått från att använda. Dessa omsvängningar skedde i stort utan någon motivering i form av ny kunskap. Som exempel kan nämnas olika restriktioner för restauranger, familjekarantän, åtgärder mot trängsel i handeln och rekommendation om munskydd i kollektivtrafiken. Det rörde sig till en del om åtgärder som många andra länder vidtagit redan

SOU 2021:89

Sammanfattning

våren 2020 och som även då diskuterades i det offentliga samtalet i Sverige. Kommissionen har ingen anledning att betvivla att det var klokt att vidta de nya åtgärderna. Men att uttryckligen avstå från dem under första vågen och därefter vidta dem under andra vågen utan tydliga motiveringar skapade rimligen en förvirring hos männi- skor som knappast kan ha bidragit till en hög grad av efterlevnad.

När det gäller tidiga åtgärder vill kommissionen dock nämna att UD och utrikesförvaltningen avrådde från vissa resor och bistod strandsatta svenskar som hade svårt att ta sig hem. Detta arbete tycks väsentligen ha fungerat väl.

Provtagning och smittspårning

Provtagning och smittspårning är grundläggande verktyg för att begränsa och stoppa utbrott av smittsamma sjukdomar och WHO pekade tidigt på vikten av att provta. Vidare föreskriver smittskydds- lagen att allmän- och samhällsfarliga sjukdomar är anmälningsplik- tiga och smittspårningspliktiga. Det förutsätter att en individ kan konstateras vara bärare av en sådan sjukdom. Det kräver i sin tur att denne kan provtas. För att följa lagen borde alltså – i takt med att smittspridningen tog fart – en omfattande provtagning och smitt- spårning ha skett. Det gick dock alldeles för långsamt att bygga upp en tillräckligt stor provtagningskapacitet.

Hur uppbyggnaden gick till i Sverige jämfört med ett urval andra länder i Europa, liksom hur Sveriges olika regioner hanterade prov- tagningen, behandlas i två underlagsrapporter.

Provtagning och smittspårning i samma skala som under pande- min har aldrig tidigare förekommit. Att Sverige och de flesta andra länder hade flera svårigheter med att bygga upp en sådan provtagning är därför inte förvånande. Det krävdes bl.a. stora resurser i form av personal, material, skyddsutrustning och finansiering. Samtidigt ställde vården av covidsjuka krav på resurser av samma slag.

Ytterligare en faktor som kan ha bidragit till den långsamma upp- skalningen är att Sveriges, liksom många andra länders, pandemibe- redskap utgick från en influensapandemi och inte förutsåg behov av en provtagning i en skala som dittills inte förekommit.

Den 30 mars 2020 gav regeringen Folkhälsomyndigheten upp- draget att ta fram en nationell teststrategi. Regeringens beredning av

Sammanfattning

SOU 2021:89

detta uppdrag påbörjades redan omkring den 1 mars. Myndigheten presenterade sedan en strategi cirka tre veckor senare, den 17 april. Den 11 juni 2020 godkände regeringen slutligen en överenskom- melse med SKR som gjorde utökad provtagning möjlig. Regeringens mål från april om 100 000 tester per vecka kunde uppfyllas först i början av september 2020. Även om kommissionen har förståelse för många av de utmaningar och svårigheter som låg i att bygga upp och hantera en storskalig provtagning anser kommissionen att det gick alldeles för långsamt. Det gick väsentligt långsammare i Sverige än i jämförbara länder, t.ex. Norge, Danmark och Finland.

Folkhälsomyndighetens tidiga riktlinjer för provtagning var mera inriktade på prioriteringar än en tydlig strävan efter en snabb upp- byggnad av provtagningskapaciteten. Enligt dessa riktlinjer för prov- tagning, från den 12 mars, skulle fokus ligga på sjuka i behov av sjuk- husvård (priogrupp 1) och personal i vård och äldreomsorg med känd exponering och symtom (priogrupp 2). Misstänka fall utan behov av sjukvård skulle i första hand hanteras genom isolering i hemmet och social distansering. Den nationella teststrategin från den 17 april 2020 angav två nya priogrupper, nämligen: 3) samhälls- viktig personal och 4) ”övriga relevanta delar av samhället”. Angå- ende provtagning och laboratorieanalys inom priogrupp 3 skrev Folkhälsomyndigheten att dessa ”bör hanteras utanför respektive regions sjukvårdsansvar”. Myndigheten klargjorde dock inte huru- vida den ansåg att sådan provtagning omfattades av regionernas an- svar för smittskydd.

Varje region ansvarar enligt smittskyddslagen för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom regionens område. Vidare är läkare skyldiga att vid misstanke om smitta undersöka och ta nödvändiga prover. Regionerna har alltså ansvaret för att provta alla personer med symtom på covid-19. Givet den begränsade provtagningskapa- citet som fanns våren 2020 kunde inte alla regioner axla detta ansvar. Kommissionen kan förstå att Folkhälsomyndigheten i den situat- ionen satte upp en prioriteringsordning, som ett stöd till regionerna. Kommissionen anser dock att myndigheten borde ha varit tydligare med att prioriteringarna bara var temporära tills dess att alla regioner hade möjlighet att uppfylla sin skyldighet fullt ut.

Den 11 mars 2020 uttalade regeringen och samarbetspartierna att staten skulle täcka ”extraordinära åtgärder och merkostnader” inom hälso- och sjukvården kopplade till coronaviruset. När Folkhälso-

SOU 2021:89

Sammanfattning

myndigheten publicerade den nationella strategin hade riksdagen dessutom beslutat om den s.k. testmiljarden. Det uppstod ändå en tvist om pengar och ansvaret för provtagning av främst prio- grupp 3 och 4, men även av priogrupp 2. Vissa regioner ansåg att dessa grupper inte var deras ansvar och att om de ändå skulle provta dem behövde de få särskilda medel för det. SKR intog samma stånd- punkt och frågan förhandlades under april och maj 2020.

Även om Folkhälsomyndigheten i den nationella teststrategin kunde ha varit tydligare i ansvarsfrågan anser kommissionen att det står klart att regionerna ansvarar för att provta den som kan miss- tänkas vara smittad av en allmän- eller samhällsfarlig sjukdom, oav- sett om det handlar om en sjuksköterska (priogrupp 2), polis (prio- grupp 3) eller truckförare (priogrupp 4). Kommissionen anser att det knappast kan beskrivas som annat än ett haveri att en diskussion om ansvar och finansiering bidrog till att någon storskalig prov- tagning inte kom till stånd förrän den första vågen var över.

Våren 2020 stod provtagning snarare än smittspårning i fokus. Först när 5,8 miljarder kronor tillfördes regionerna i början av juni gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att bistå regionerna med att bygga upp kapacitet för smittspårning. Det dröjde dock till den 22 juli 2020 innan myndigheten presenterade en första vägled- ning. Den första vågen hade således ebbat ut utan att någon mera omfattande smittspårning kom till stånd. Kommissionen anser att detta dröjde alltför lång tid och att den sena smittspårningen för- svårade bekämpningen av pandemin.

Kommissionen finner det även anmärkningsvärt att Folkhälso- myndigheten först mot slutet av februari 2021 ändrade sin rekom- mendation om smittspårning bakåt i tiden av den smittades kon- takter från 24 till 48 timmar. Internationell expertis hade redan våren 2020 förordat 48 timmar.

Inför nästa mera omfattande epidemiska virusutbrott måste an- svariga myndigheter säkerställa tillräcklig kapacitet för att snabbt kunna skala upp användningen av provtagning och smittspårning.

Skyddsutrustning och läkemedel

Våren 2020 befann sig Sverige och resten av världen i en exceptionell situation. Det nya coronaviruset medförde att förbrukningen av

Sammanfattning

SOU 2021:89

skyddsutrustning i vissa fall ökade med flera hundra procent och de lager som fanns tog slut på några dagar. En likartad situation rådde i stora delar av världen och hela världen konkurrerade i princip om den begränsade utrustning som fanns tillgänglig.

Sveriges beredskapslager hade under flera år monterats ner och var vid utbrottet i princip obefintligt. I stället byggde inköpen av skyddsutrustning nästan överallt på konceptet ”just-in-time”, dvs. att aktörer strävar efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Av dessa skäl blev bristen på skyddsutrustning under pandemins för- sta våg våren 2020 så akut att personalen – framför allt inom kom- munerna – tidvis var tvungen att arbeta utan adekvat utrustning. Un- der senvåren började försörjningskedjorna åter att fungera.

Signaler att Sverige kunde drabbas av en allvarlig kris med bris- tande beredskap nådde regeringen redan i slutet av januari/början av februari, bl.a. genom Folkhälsomyndighetens hemställan om att covid-19 skulle klassificeras som en allmän- och samhällsfarlig sjuk- dom och genom en lägesbild från MSB. Socialstyrelsen gjorde i februari visserligen mindre inköp men varken myndigheten eller regeringen tog vid denna tid något initiativ till att förse sig med in- formation om läget i kommunernas vård och omsorg. Regeringen gav Socialstyrelsen uppdraget att säkra tillgången till skyddsutrust- ning först den 16 mars 2020. De sex veckorna i februari och början av mars framstår därför i kommissionens ögon som förlorad tid för att avhjälpa bristen på skyddsutrustning.

Uppdraget till Socialstyrelsen gavs till en myndighet som helt saknade såväl en organisation för, som erfarenhet av, upphandling på världsmarknaden i den omfattning som var nödvändig. En helt ny uppgift lades alltså på myndigheten, som fick utvidga sin inköps- avdelning och etablera ett nära samarbete med Försvarsmakten och FMV. Den process som Socialstyrelsen tillämpade vid sina inköp framstår som både krånglig och bakvänd med få proaktiva inslag. Kommissionen anser att regeringen inte borde ha gett uppdraget till Socialstyrelsen, utan till en etablerad upphandlingsmyndighet. Ett möjligen ännu bättre – eller i vart fall kompletterande – alternativ hade varit att tillgripa okonventionella lösningar, exempelvis att medverka till ett nationellt Command Center liknande den modell som Region Stockholm etablerade.

Socialstyrelsens uppdrag uppfattades som tydligt av uppdrags- givaren och Socialstyrelsen själv, nämligen att endast komplettera

SOU 2021:89

Sammanfattning

regioners och kommuners egna inköp. Men flera andra aktörer upp- fattade uppdraget som otydligt. Vissa leverantörer var osäkra på om de fick leverera direkt till vårdgivare och vissa vårdgivare frågade sig om de fick använda egen utrustning eller behövde skicka in den till Socialstyrelsen.

Kommissionen vill framhålla att regioner och kommuner har gjort stora ansträngningar för att göra egna inköp och i många fall lyckats genomföra sådana, mycket tack vare ett beundransvärt driv, idérikedom och engagemang. Regioner och kommuner har ansökt om statsbidrag för 5,4 miljarder kronor vilket vittnar om att stora inköp av skyddsutrustning har gjorts från deras sida. Även region- ernas inköpscentral Adda har försett framför allt kommunerna med skyddsutrustning genom en webbshop. Kommissionen finner det dock svårbegripligt att Adda kunde erbjuda materiel först mot slutet av maj 2020.

Både näringslivet och civilsamhället har gjort stora insatser för att bidra med skyddsutrustning till vården och omsorgen. Företag har bl.a. ställt om sin produktion och bidragit med t.ex. handsprit och munskydd. Det har dock framkommit att flera företag som erbjöd hjälp hade svårt att få svar från myndigheterna. Flera företag och näringslivsorganisationer har visat en beredvillighet att bidra men det offentliga, främst Socialstyrelsen, har inte lyckats medverka till en vidare omställning av deras produktion.

Inför nästa kris, särskilt om den riskerar att påverka världshan- deln, måste den nationella beredskapen bli betydligt bättre, både när det gäller lagerhållning och inköp av nödvändiga produkter på nationell nivå. Detta kräver i sin tur väl fungerande rapporterings- kanaler som kan bidra till att sammanställa de enskilda aktörernas behov för att få en nationell bild. Myndigheterna måste även på ett bättre sätt ta till vara näringslivets bidrag, trots osäker kunskap och risk för kostnader för det allmänna.

Skyddsutrustning är till för att skydda såväl arbetstagare som vårdtagare. För dessa två skyddsintressen finns olika uppsättningar föreskrifter och riktlinjer och frågorna faller under olika myndig- heter, främst Folkhälsomyndigheten och Arbetsmiljöverket. I vårt första delbetänkande konstaterade vi att

det borde tidigt ha funnits ett samstämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrustning från Arbetsmiljöverket och Folk-

Sammanfattning

SOU 2021:89

hälsomyndigheten. Alternativt borde det ha framgått hur målen om arbetarskydd och smittskydd skulle vägas av mot varandra.

Det står nu klart att de olika budskapen har sin förklaring i att de båda myndigheterna faktiskt hade olika uppfattning om använd- ningen av skyddsutrustning och inte kunde enas. Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndigheten borde under de extrema förhållanden som rådde våren 2020 ha varit transparenta med att det rådde brist på skyddsutrustning. Myndigheterna borde ha lämnat riktlinjer eller stöd till vårdgivarna som tydligt angav vilka åtgärder som i brist- situationen kunde vidtas för att minska smittriskerna för arbets- tagare och vårdtagare. Det är svårt att se Arbetsmiljöverkets age- rande som något annat än ett svek mot alla de arbetstagare som i en akut bristsituation var tvungna att utföra vård och omsorg utan ade- kvat skyddsutrustning och annat stöd för att skydda sig på alterna- tiva sätt. Detta gällde framför allt inom den kommunala vården och omsorgen.

Även efterfrågan på vissa läkemedel ökade under våren 2020. Den högre efterfrågan ledde bl.a. till brist på vissa intensivvårdsläke- medel. Generellt sett har läkemedelstillgången dock varit relativt god under pandemin och de allra flesta har fått tillgång till sina läke- medel. Sverige stod bättre rustat inför pandemin när det gäller läke- medel än i fråga om skyddsutrustning.

Hälso- och sjukvården under pandemin

Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera pandemin

Den svenska sjukvården har under pandemin genomgått prövningar som saknar motsvarighet under modern tid. Det fanns ett antal bris- ter i svensk sjukvård redan före pandemin som kan ha påverkat dess förmåga att hantera virusutbrottet. Det handlar exempelvis om att hälso- och sjukvårdssystemet – i internationell jämförelse – uppvisar svaga resultat i att skapa kontinuitet och tillgänglighet. En annan svaghet är IT-system som inte kommunicerar med varandra och brist på data som försvårar en uppföljning. Flera av dessa aspekter betonade kommissionen redan i det första delbetänkandet, liksom bristen på hälso- och sjukvårdspersonal i såväl regioner som kom- muner före pandemin.

SOU 2021:89

Sammanfattning

Men svensk hälso- och sjukvård har också styrkor som kom- missionen bedömer har varit viktiga för förmågan att hantera pandemin: goda medicinska resultat, en högt utvecklad högspeciali- serad vård och en hög grad av digitalisering.

I mars och april 2020 ökade antalet inläggningar på sjukhus och IVA mycket snabbt. Detta gällde framför allt Stockholm och Västra Götaland. Den andra vågen började i oktober 2020, men antalet inläggningar ökade då inte i samma takt som under våren 2020 – även om de till slut steg till de allra högsta nivåerna under pandemin på många sjukhus. I jämförelse med andra EU-länder har Sverige haft lägst antal sjukhusplatser per invånare. Lokalbehovet för patienter med covid-19 var därför stort i alla regioner. Det ställde krav på en extremt snabb förmåga till omställning och omdisponering av befintliga resurser.

Utifrån egna undersökningar och två underlagsrapporter om in- fektionssjukvården respektive IVA-vården kan kommissionen kon- statera att hälso- och sjukvården i stort klarade av denna omställning. Patienter med behov av sjukhusvård för covid-19 tycks överlag ha fått vård. Det verkar i stort även gälla IVA-vård. Denna omställning har skett trots avsaknad av inövade pandemiplaner och extra kapa- citet. Priset för omställningen har varit högt för vårdpersonalen. De har många gånger pressats till insatser långt utöver vad som är rimligt att begära. Bristen på personal före pandemin blev än mer accentu- erad i och med att patienters vårdbehov och sjukfrånvaron hos per- sonalen ökade kraftigt. Vården har fått hantera pandemin genom att utnyttja den befintliga personalen intill bristningsgränsen. Perso- nalen har arbetat övertid och förskjutit och begränsat sina semestrar. Bristen på skyddsutrustning har, framför allt under första vågen, orsakat stor oro och stress. Vårdpersonal har vittnat om en ständigt närvarande oro för att smittas, smitta andra patienter och sin egen familj. Personalen har även beskrivit hur den pressade situationen, med många svårt sjuka, där man inte upplevt sig räcka till för sina patienter också har skapat en etisk stress. Pandemin har på ett tydligt sätt visat att personalförsörjningen i vården saknar marginaler.

Kommissionen anser att bemanningsfrågor måste ingå i sjukvår- dens beredskapsplanering. En första åtgärd för att råda bot på den brist som rådde redan före pandemin måste vara att regioner och kommuner ger hälso- och sjukvårdens personal sådana arbetsvillkor att de väljer att stanna och utvecklas i yrket.

Sammanfattning

SOU 2021:89

Den privata vården har bidragit genom att låna ut personal, vårda covid-19-patienter och ta över operationer. Men det finns likväl skäl att överväga att – genom lag eller avtal – föreskriva att åtminstone de privata vårdgivare som får del av offentliga medel också har en skyl- dighet att ge offentliga vårdgivare stöd i en nationell kris. Det gäller förstås särskilt i de regioner där privata vårdgivare är vanligt före- kommande.

Samverkan mellan regioner och mellan regioner och kommuner har förbättrats och fördjupats. Det har delvis skett genom vårdyrke- nas egna organisationer och SKR har spelat en viktig samordnande roll. Digitala arbetssätt har blivit vanligare, mobila team har kommit till och gemensamma utbildningar har genomförts. Samtidigt har många utvecklingsprojekt fått stå tillbaka.

Kommissionens slutsats är att regioner och kommuner ytterli- gare behöver stärka sin samverkan för att under normala omständig- heter kunna säkerställa att patienterna får en god och samordnad vård och omsorg. Bristen på samordning är särskilt påtaglig när det gäller digitala system som kommunicerar med varandra och ger möjlighet att utbyta information. En stärkt samverkan rymmer alltså aspekter allt ifrån vårdens styrning till sammanhållna och patient- centrerade journalsystem.

Kommissionen anser också att en utvecklad nationell uppföljning med möjligheteter till realtidsdata och uppföljning i efterhand måste ges hög prioritet framöver. Kommissionen anser även att det är vik- tigt att bygga upp kunskap om postcovid och att sprida denna inom primärvården och andra vårdformer som möter dessa patienter.

Inställd och uppskjuten vård

Vården av covid-19-patienter har trängt undan annan vård och verk- samhet. De fysiska besöken inom primärvård och specialiserad vård har minskat (men de digitala besöken har ökat) och planerade operationer har ställts in. Rehabilitering av både covid-19-sjuka och patienter med annan diagnos har också fått stå tillbaka. Samtidigt syns tydliga tecken på att människor medvetet har avstått ifrån att söka vård för att undvika att bli smittade, smitta andra eller belasta vården. Kommissionen har kunnat göra en preliminär bedömning av dessa indirekta effekter med hjälp av ännu en underlagsrapport.

SOU 2021:89

Sammanfattning

Barnhälsovården verkar ha påverkats endast marginellt och även mödravården visar på goda resultat och små förändringar överlag jämfört med tidigare år. Antalet hjärtinfarkter har sjunkit. För grup- per med kronisk sjukdom som ledgångsreumatism eller diabetes har antalet vårdbesök minskat. Inom diabetesvården har därför kontrol- ler av ögon- och fotstatus blivit mindre frekventa, vilket är oroande eftersom bestående skador kan ha uppkommit. Besöksfrekvensen inom psykiatrin är oförändrad om man tar hänsyn till både distans- besök och fysiska besök.

Inom cancervården har man sett en nedgång i antalet nya rappor- terade fall på över 6 procent. Vissa regioner har helt lagt ner scre- eningverksamheten för bröstcancer. Uppföljningen av PSA-test för prostatacancer har minskat. Även screeningen för livmoderhalscan- cer har minskat med nästan 5 procent, dock med stora regionala skillnader. Planerad kirurgi visar på en nedgång med 11 procent, medan akut kirurgi visar på en mindre uppgång med 3 procent.

De prioriteringar som vården tvingats göra har kännetecknats av pragmatism och rimliga överväganden. Erfarenheter från den första vågen tycks ha tagits väl till vara i senare skeden. Det är dock viktigt att påpeka att det ännu inte går att bedöma de långsiktiga hälsoeffek- terna av den inställda och uppskjutna vården.

Indirekta konsekvenser av pandemin

Den sociala isoleringens pris

Pandemin har i grunden förändrat många människors försörjning, boendesituation, arbetsförhållanden, studiemiljö och – inte minst – sociala kontakter. I likhet med ohälsa och dödsfall till följd av covid-19 har pandemin drabbat ojämnt även i fråga om de indirekta konsekvenserna för människors välbefinnande, livsvillkor m.m. Det är tydligt att redan utsatta och sårbara grupper har blivit drabbade hårdare än andra och att socioekonomiska och medicinska faktorer har stor betydelse.

Något som också blivit tydligt i en omfattande samhällskris som denna är civilsamhällets viktiga roll för människor. För vissa per- soner har civilsamhällets stöd varit avgörande under pandemin. Kompetensen och erfarenheterna i civilsamhället måste därför bättre tas till vara bättre i nästa kris.

Sammanfattning

SOU 2021:89

Många äldre har känt en djup oro för allvarlig sjukdom och för att inte få vård. Rekommendationen om social isolering som riktat sig till äldre har lett till sämre psykisk hälsa för vissa grupper och riskerat försämra deras fysiska hälsa. Civilsamhällets organisationer vittnar om att många äldre har haft en oerhört tung tid och att många fortfarande har det.

Också för många personer med funktionsnedsättning har pan- demin blivit mycket kännbar. Rapporter talar om ett tydligt för- sämrat välbefinnande hos personer med funktionsnedsättning, fram- för allt hos dem med neuropsykiatriska och intellektuella funktions- nedsättningar. Även om omsorgs- och vårdinsatser för barn och unga med funktionsnedsättning inte påverkats i någon mer omfat- tande utsträckning, har konsekvenserna och belastningen för många familjer blivit mycket stora. Civilsamhällets organisationer rappor- terar även att den psykiska ohälsan hos barn ökat.

De flesta i befolkningen har fortfarande ett gott allmänt hälso- tillstånd, även om lättare psykiska besvär fortfarande är vanliga. Men det finns också studier som talar för att den psykiska ohälsan ökat. Socialstyrelsen har dock hittills inte sett några stora förändringar jämfört med tidigare år när det gäller inrapporterade psykiatriska tillstånd från hälso- och sjukvården.

För personer med beroendeproblem saknas entydig information om missbruket har ökat eller minskat, men lägesbilder och myndig- hetsrapporter ger en tydlig bild av sociala problem och utsatthet.

Den ökade digitaliseringen har ökat de sociala kontakterna och underlättat vårdkontakterna för många men har för andra lett till att utanförskapet vuxit. Det gäller inte minst för vissa äldre och per- soner med funktionsnedsättning. Detta kan t.ex. bero på ovana, oförmåga och bristande tillgång till utrustning.

När det gäller hur pandemin påverkat våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck finns inte heller någon entydig bild, delvis beroende på att statistiska uppgifter saknas. Det finns dock bland de olika aktörerna på området en stor oro för ett ökat behov av stödinsatser och att pandemin kommer att få långsiktiga konse- kvenser för denna typ av utsatthet.

Det är ännu inte möjligt att se de sammantagna och fulla konse- kvenserna av pandemin och det finns flera svårigheter i att bedöma det uppdämda behovet av sociala insatser. En sådan är att det saknas statistik och datakällor för att få en mer fullständig bild. Kommiss-

SOU 2021:89

Sammanfattning

ionen har trots det försökt att ge en inblick i den s.k. sociala skuld som har uppstått eller riskerar att uppstå till följd av pandemin.

Även om den sociala skulden inte framstår som så omfattande som man först kunde befara är kommissionens bedömning att det sannolikt kommer att finnas ett utökat behov av stöd och insatser till följd av pandemin. Det som talar för detta är framför allt den kraftiga ökningen av ej verkställda beslut om olika insatser under 2020 som rapporterats in till IVO, och den oro som bl.a. civilsam- hällets organisationer uttrycker. Den sociala skulden kommer san- nolikt också att visa sig vara ojämlikt fördelad.

Kommissionen anser att ytterligare uppföljningar och forskning måste komma till stånd även på detta område för att skapa en mer fullständig bild av de negativa konsekvenser som pandemin orsakat för enskilda.

Fjärr- och distansundervisningens effekter

Under pandemin övergick ett antal undervisningsformer till fjärr- och distansundervisning. I gymnasieskolan gällde det all undervis- ning under våren 2020 och viss undervisning fram till våren 2021. Grundskolor och förskolor har i stort varit öppna, även om en del högstadieskolor bedrivit undervisning på distans. Nästan all under- visning inom vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet har skett på distans under hela pandemin och börjar först nu öppna upp.

Kommissionen kan konstatera att tillgången till utbildning har varit god, men att omställningen till distansundervisning har med- fört svårigheter. Det gäller särskilt yrkesinriktade utbildningar som haft svårt att ersätta en del av utbildningarnas praktiska delar.

Redan innan pandemin fanns skillnader i undervisningskvalitet och skolresultat mellan olika skolor och olika grupper av unga. Dessa skillnader har till en del blivit större under pandemin. Distans- undervisningen har passat vissa, men långt ifrån alla. Våren 2020 blev särskilt kaotisk för gymnasieungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Likvärdigheten i den svenska skolan har därmed blivit sämre under pandemin.

De undersökningar och uppföljningar som gjorts i Sverige indi- kerar att stress och oro hos elever och studenter har ökat under den

Sammanfattning

SOU 2021:89

tid som undervisning har bedrivits på distans, särskilt hos gymnasie- elever. Det finns dock ännu ingen entydig bild, vare sig i svenska eller internationella undersökningar, om de stängda skolorna under pandemin har bidragit till en ökad psykisk ohälsa hos ungdomar. Kommissionen har fått in en underlagsrapport om fjärr- och distans- undervisningens effekter på kunskaper och psykisk ohälsa. Den visar att elevers och studenters dokumenterade resultat i form av betyg i högstadie- och gymnasieskolan samt vid olika universitet och hög- skolor i stort är oförändrade.

Det är inte möjligt att redan nu bedöma de fulla konsekvenserna av fjärr- och distansundervisningen för skolresultat, psykisk ohälsa hos unga eller den kunskapsbrist som kan ha uppstått hos vissa elever och studenter. Kommissionen anser att det måste ske en upp- följning av kunskapsutvecklingen bland främst de elever som fått gå delar av gymnasiet på distans. Det är också viktigt att följa upp den psykiska ohälsan för dessa elever.

Brister bakom den svenska pandemihanteringen

Smittskyddslagstiftningen är otillräcklig

Innehållet i smittskyddslagen är centralt för möjligheterna att han- tera en pandemi. Lagen bygger på frivillighet och personligt ansvar men innehåller även flera grundläggande verktyg för att motverka spridning av smittsamma sjukdomar: provtagning, smittspårning, förhållningsregler, karantän, isolering och avspärrning. Flera verktyg som borde ha kunnat användas har inte tagits i bruk. Vissa har an- vänts i för liten utsträckning och enstaka verktyg har inte kunnat användas alls.

Kommissionen konstaterar att smittskyddslagen i flera avseen- den visat sig vara otillräcklig för att hantera en pandemi då lagen är alltför individinriktad. I en pandemi gäller det inte bara att ta hand om enstaka individer utan om att skydda en hel befolkning.

Isolering kan bara användas om sjuk- och smittfallen är relativt få eftersom lagen föreskriver att isolering måste ske på sjukvårdsin- rättning. Detta har knappast kunnat komma i fråga under pandemin med hänsyn till bristen på vårdplatser. Isolering förutsätter även att smittskyddsläkaren ger in en ansökan till allmän förvaltningsdom-

SOU 2021:89

Sammanfattning

stol, vilket i det närmaste är ogenomförbart när många är sjuka sam- tidigt.

Även om vissa åtgärder i smittskyddslagen rent rättsligt hade kunnat användas har det funnits andra praktiska eller administrativa hinder eller svårigheter, t.ex. avsaknad av lokaler för att avskilja grupper av resenärer för inresekontroll eller för karantän.

Andra verktyg – som t.ex. besöksförbud och restriktioner för restauranger – saknas helt i smittskyddslagen och har i stället fått införas med stöd av mera allmänt hållna bemyndiganden i andra regelverk. Regeringen har dessutom i två omgångar tvingats ta fram ny, mera ingripande lagstiftning.

Smittskyddslagen saknar alltså i flera avseenden skarpa och an- vändbara verktyg för att hantera en allvarlig pandemi. Att tvingas vidta alternativa åtgärder med stöd av annan lagstiftning har inte bara försvårat en snabb hantering utan begränsat också vilka insatser som alls kan göras.

Smittskyddsläkarna bör få en starkare ställning

Varje region är skyldig att ha en smittskyddsläkare. Hen har en central roll i samhällets smittskydd samt har ansvar för att leda och organisera regionens smittskyddsarbete. Smittskyddsläkaren ska stå självständig i frågor som gäller myndighetsutövning. Regionen har dock som huvudman det övergripande ansvaret för planering, orga- nisering och finansiering av verksamheten. Detta otydliga förhål- lande mellan region och smittskyddsläkare – en smittskyddsfunkt- ion som ska agera under stort oberoende, men är beroende av huvud- mannens ekonomiska och organisatoriska muskler – har diskuterats redan i förarbetena till smittskyddslagen. Kommissionen har erfarit att smittskyddsläkarens ställning och inflytande varierar avsevärt mellan olika regioner.

Relationen mellan enskilda smittskyddsläkare och Folkhälso- myndigheten är inte heller tydlig. Kommissionens intryck är att det ibland varit oklart huruvida smittskyddsläkare kan och bör göra be- dömningar som avviker från myndighetens. Det borde inte ha varit oklart: Folkhälsomyndigheten har en samordnande roll men smitt- skyddsläkarna bestämmer vilka smittskyddsåtgärder som ska vidtas.

Sammanfattning

SOU 2021:89

Kommissionen anser därför att smittskyddsläkarnas ställning måste stärkas och göras tydlig. Hur en sådan ordning bör se ut måste dock utredas vidare. Det gäller att finna en rimlig balans mellan starka och beslutskompetenta smittskyddsexperter ute i landet å ena sidan och en möjlighet till ett samlat nationellt agerande som kan behövas i en pandemi å den andra. En sak man bör överväga är om det inte också behövs smittskyddsexpertis på lokal nivå.

En undermålig pandemiberedskap

Knappast någon regering eller myndighet hade i februari 2020 klart för sig hur omfattande eller långvarig pandemin skulle komma att bli. Sverige, i likhet med flertalet andra länder, var inte förberett.

Nuvarande och tidigare regeringar borde ha åtgärdat de brister i pandemiberedskapen som flera tidigare granskningar identifierat och påtalat. Riksrevisionens granskning 2008, liksom MSB:s och Socialstyrelsens utvärdering av hanteringen av svininfluensan 2010, visade redan då på brister i fråga om ledning, organisation och sam- verkan när det gäller att hantera en pandemi.

Flera länsstyrelser och kommuner saknade pandemiplaner innan pandemin bröt ut, och i de fall sådana planer fanns var de oftast inte uppdaterade eller integrerade i verksamheten. Regionala och centrala aktörer hade inte heller övat i någon större omfattning eller inklude- rat privata vård- och omsorgsgivare i övningarna.

Sveriges pandemiberedskap har vidare varit alltför ensidig då den, liksom i andra länder, huvudsakligen utgått från influensapandemier. En typisk influensapandemi har ett relativt kort sjukdomsförlopp, kända smittvägar och goda utsikter att snabbt få ett vaccin på plats. Under det första skedet av coronapandemin kan detta ha bidragit till att myndigheterna tog vissa beslut alltför sent. Det kan också ha bidragit till att man inte tog höjd för ett omfattande och långvarigt behov av skyddsutrustning eller provtagning och smittspårning.

När det gäller materiell beredskap saknade Sverige under våren 2020 i allt väsentligt beredskapslager för sjukvårdsprodukter och läkemedel och bristen på personlig skyddsutrustning blev omgående akut. Beredskapen i detta avseende måste stärkas, liksom bered- skapen i hälso- och sjukvården avseende lokaler och personal.

SOU 2021:89

Sammanfattning

Dessa brister kan inte föranleda någon annan slutsats än att den svenska pandemiberedskapen var undermålig.

Samtidigt vill kommissionen understryka att beredskapsplaner inte är tillräckliga för att kunna hantera en mer omfattande kris. Det måste även finnas en mental beredskap som innebär att man vågar agera i tid och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag.

Det är förmodligen inte möjligt att vara fullt förberedd för ut- brott av ett okänt virus som leder till en pandemi vars allvar och utsträckning i tid är svårt att förutse. Men en lärdom bör vara att man kontinuerligt måste öva förmågan att tänka kreativt och pro- aktivt. Att tänka nytt kan också kräva att beslutsfattare aktivt söker kunskap och erfarenheter från utomstående experter, som universi- tet och högskolor, civilsamhället eller andra icke-myndighetsorgan.

Ett stort antal aktörer på olika nivåer har ansvar för smittskydd och pandemihantering. Det är anmärkningsvärt att ingen instans har ett ansvar för att följa upp och stödja dessa aktörers pandemibered- skap eller pandemiplaner, inklusive deras lagerhållning och personal- försörjning. Kommissionen anser att Folkhälsomyndigheten eller annan central förvaltningsmyndighet bör få ett tydligt och lagstadgat sådant uppdrag.

En problematisk ansvarsfördelning

Ett stort antal svenska myndigheter och aktörer – både offentliga och privata – har anknytning till smittskydd, pandemiberedskap och pandemihantering. De verkar på olika förvaltningsnivåer. Folkhälso- myndigheten har ett samordnande ansvar för smittskyddet på nat- ionell nivå medan regioner och kommuner har det operativa an- svaret. Regioner och kommuner har samtidigt en långtgående själv- styrelse. Den s.k. ansvarsprincipen ger dessa aktörer samma an- svarsområden under en kris som i normala tider. Detta skapar sam- mantaget ett decentraliserat men också fragmenterat system och leder till att ansvaret blir utspätt och otydligt. Det kan också bidra till att enstaka aktörer bortser från de nationella konsekvenserna i sin planering före pandemin.

Den rådande formella ansvarsfördelningen mellan de olika stat- liga myndigheterna med anknytning till smittskyddsområdet ger inte någon av dem uppgiften att leda andra myndigheter i en om-

Sammanfattning

SOU 2021:89

fattande kris. Det var därför inte givet på förhand hur hanteringen de facto skulle komma att organiseras under pandemin. Folkhälso- myndigheten har dock tagit den ledande rollen i pandemibekämp- ningen.

Kommissionen anser att det kan finnas fördelar med att en myn- dighet har ett brett perspektiv och ansvarar för såväl smittskydd som hela paletten av övriga folkhälsofrågor under normala förhållanden. Men under en sådan omfattande och utdragen samhällskris som pan- demin, finns det tydliga risker med att låta en myndighet göra svåra avvägningar mellan smittskydd och andra samhälleliga värden. Det kan också vara problematiskt att en och samma myndighet får ansvar för att bedöma både risker (riskvärdering) och möjliga åtgärder (krishantering).

Kommissionen avser att i slutbetänkandet återkomma till dessa specifika och allmänna frågor om Folkhälsomyndighetens organi- sation, uppgifter och pandemihantering liksom till frågan om fördel- ningen av ansvaret för krishanteringen i stort.

Pandemin väcker också frågor om hur man bör utforma den stat- liga styrningen av den kommunala nivån för att garantera en effektiv krishantering i samhället. Hälso- och sjukvårdens huvudmän är 21 regioner och 290 kommuner som styrs av direktvalda politiker. Mot bakgrund av den existerande hälso- och sjukvårdslagstiftningen (generella regler i en ramlagstiftning) och den kommunala själv- styrelsen har regioner och kommuner ett långtgående självbestäm- mande på området. Det decentraliserade ansvaret tillsammans med ansvarsprincipen har bl.a. inneburit att den statliga styrningen av vår- den, förutom genom lag och förordning, fått ske genom överens- kommelser mellan regeringen och SKR.

SKR har fått en mycket central roll i pandemibekämpningen och har i avsaknad av andra alternativ fullgjort en nödvändig uppgift för samordning och för att överbrygga problemen med det decentrali- serade systemet. Det är emellertid i flera avseenden problematiskt att en betydande del av ansvaret för den faktiska pandemibekämp- ningen har fått vila på en arbetsgivar- och intresseorganisation som SKR.

Kommissionen anser sammanfattningsvis att det sätt på vilket Sverige valt att organisera sitt smittskydd har gett upphov till en rad problem när det gäller att bekämpa pandemin. Dessa problem åter- kommer vi till i slutbetänkandet.

1 Inledning

När Coronakommissionen tillsattes, vid halvårsskiftet 2020, hade nog många en förhoppning om att det värsta låg bakom oss och att pandemin var på väg att ebba ut. Det skulle då ha varit möjligt för oss att blicka bakåt och utvärdera Sveriges regelverk och institut- ioner och de faktiska beslut som olika aktörer fattat i ett stort sett avslutat skede. Men verkligheten blev en annan. Pandemin är nu, mer än ett år senare, inte ett avslutat kapitel, vare sig i vårt land eller i världen i stort.

Detta har försvårat kommissionens arbete och får effekter för hur

viredovisar vårt uppdrag. De utvärderingar som vi förväntas göra måste bygga på så solid grund som möjligt. I början av nästa år kom- mer vi att veta mer än idag. Vi har därför valt att betrakta detta delbetänkande och slutbetänkandet i februari 2022 som en samman- hängande helhet inom vars ram vi redovisar vårt uppdrag.

Vi har således tagit oss friheten att låta vissa frågor anstå till slut- betänkandet, trots att våra direktiv hänför dem till det betänkande vi nu redovisar. Men ingen ska tro att vi därigenom försöker undvika de svåra och grannlaga bedömningar som vårt uppdrag rymmer. De ska göras när vi vet ännu lite mer.

Det finns förstås vissa aspekter som knappast låter sig slutgiltigt utvärderas ens i februari 2022, som t.ex. de mera långsiktiga effek- terna av inställd och uppskjuten vård liksom av undervisning på distans.

Vi koncentrerar detta delbetänkande på två viktiga aspekter av pandemin och dess bekämpning. De avspeglar sig i betänkandets två volymer. Volym 1 tar sålunda sikte på smittspridningen och smitt- skyddet, det senare dock i en något avgränsad mening: icke-medi- cinska åtgärder, provtagning och smittspårning samt tillgång till och användning av skyddsutrustning. Volym 2 tar sikte på folkhälsan i vid mening under pandemin samt hur sjukvården klarat att hantera

Inledning

SOU 2021:89

virusutbrottet. Vad gäller båda dessa aspekter anser vi att det är möjligt att redan nu dra vissa slutsatser. Men bägge väcker ytterligare frågor som vi får anledning att återkomma till. Det gäller inte minst vår bedömning av om de olika åtgärder som regering och myn- digheter vidtagit har inneburit rimliga avvägningar mellan de troliga effekterna på smittskydd, folkhälsa och samhället i stort.

Vi vill också påminna om att kommissionens uppdrag inte om- fattar vaccinationerna mot covid-19, en fråga som upptagit en stor del av det offentliga samtalet under detta år. Vi kommer alltså inte att behandla just den delen av smittskyddsarbetet i vare sig detta be- tänkande eller slutbetänkandet. Det innebär att denna betydande del av EU-samarbetet under pandemibekämpningen därmed inte kom- mer att belysas.

Kommissionens arbete

Kommissionen har sedan det första delbetänkandet avlämnades hål- lit elva sammanträden. Flertalet har fått genomföras i digital form.

Kommissionen och vårt sekretariat har, liksom inför vårt första delbetänkande om äldreomsorgen under pandemin, samtalat med ett stort antal aktörer och andra berörda. Kommissionen har vid flera av sina sammanträden hållit utfrågningar av myndighetsföreträdare och andra aktörer. Detaljerade förteckningar över de personer som vi träffat eller frågat ut finns i slutet av betänkandet.

Vi har förstås även denna gång tagit del av en mängd rapporter, kartläggningar och artiklar från exempelvis myndigheter, forskare, intresseorganisationer av olika slag, samt professionella och fackliga organisationer.

Vi har också fortsatt samarbetet med tre expertgrupper som kommissionen knutit till sig på områdena smittskydd och smitt- spridning, ekonomiska och sociala konsekvenser samt krisberedskap och krishantering. Expertgruppernas sammansättning redovisas även i slutet av betänkandet.

Kommissionen har inför detta delbetänkande också vinnlagt sig om att försöka bidra med ny kunskap. Vi initierade därför under slutet av 2020 – i samarbete med forskare vid Stockholms universitet

–Ett forskningsprogram om covid-19 i Sverige: Smittspridning, be- kämpning och effekter på individer och samhälle. Programmet bygger

SOU 2021:89

Inledning

på en mycket omfattande insamling av uppgifter om medicinska och socioekonomiska utfall, oftast på individnivå, från ett stort antal källor. Som framgår av hänvisningar i betänkandet har programmets forskare som direkt deltar i kommissionens arbete ibland bearbetat dessa data för diskussionen i betänkandet.

Ett trettiotal externa forskare vid olika lärosäten och institutioner deltar vid det här laget i programmet. Åtskilliga av dem har inför detta betänkande använt programmets data för att skriva om centrala frågor i underlagsrapporter till kommissionen. Vi har också anlitat några fristående experter som även de har försett oss med underlags- rapporter. Vi har hittills sammanlagt fått tretton sådana rapporter, varav elva har bidragit med värdefull ny kunskap som underlag till detta betänkande. (Två rapporter behandlar kommunikation till all- mänheten; ett ämne som vi bestämt att ta upp först i slutbetänkan- det.)

I slutet av betänkandet finns en närmare beskrivning av forsk- ningsprogrammet liksom en förteckning över underlagsrapporterna. De rapporter som gett underlag till detta delbetänkande publiceras samtidigt på kommissionens webbplats.

Betänkandets uppläggning

Efter en sammanfattning av innehållet i delbetänkandets båda voly- mer inleder vi volym 1 med en bakgrund till diskussionen om smitt- skyddet. Kapitel 2 tecknar en översiktlig bild av hur pandemin ut- vecklats över tid internationellt och i vårt land. Kapitel 3 skildrar sedan vad vi tror oss veta om hur viruset kom till Sverige och spreds vidare här.

Efter denna inledande beskrivning av ett slags nuläge och virusets intåg övergår vi till att i tre kapitel redovisa det svenska smittskyd- dets uppbyggnad och beredskap samt åtgärder för att begränsa smittspridningen.

I kapitel 4 ger vi en översiktlig beskrivning av det svenska smitt- skyddets rättsliga reglering, institutioner och aktörer, i relief till tidigare reformer i Sverige och nuvarande ordning i våra nordiska grannländer. I kapitel 5 beskriver vi, mot en bakgrund av det inter- nationella samarbetet på området, hur den svenska pandemibered- skapen tedde sig inför virusets utbrott. Kapitel 6 skildrar flera av de

Inledning

SOU 2021:89

smittskyddsåtgärder som främst regeringen och Folkhälsomyndig- heten vidtagit under och inför pandemins olika vågor.

Sist i volym 1 följer tre mera detaljerade kapitel. I kapitel 7 och 8 skildrar vi vad vi funnit om hur en mera omfattande provtagning och smittspårning byggdes upp i Sverige samt hur bristen på skyddsut- rustning i omsorg och hälso- och sjukvård har hanterats. En parallell diskussion om tillgången på läkemedel avslutar volymen.

Ett viktigt tema för betänkandets volym 2 är frågan hur den sven- ska hälso- och sjukvården har tacklat de utmaningar som pandemin ställt den inför.

Även denna volym börjar med en översikt av institutionerna. Kapitel 10 ger sålunda en bred överblick av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Kapitel 11 skildrar hur vården faktiskt kom att manövrera mötet med pandemin. Kapitel 12 knyter an till de när- mast föregående genom att ge en översikt över inställd och upp- skjuten vård, alltså av de undanträngningseffekter som vården av covid-19-patienter resulterat i.

Kapitel 13 vrider så uppmärksamheten ifrån pandemins effekter på befolkningen i stort till de effekter vi kan se inom olika grupper och försöker identifiera vilka som drabbats särskilt illa.

I kapitel 14 återvänder vi till temat från vårt första delbetänkande, nämligen smittspridningen i äldreomsorgen. Vi redovisar där resul- tat från två underlagsrapporter till kommissionen.

Vi vänder oss sedan mot andra aspekter av folkhälsan i vid me- ning. I kapitel 15 försöker vi, under rubriken den sociala isoleringens pris, ge en sammanfattande bred översiktlig bild av hur pandemin, liksom vidtagna smittskyddsåtgärder och rekommendationer, påver- kat olika grupper i samhället.

Därefter, i kapitel 16, ger vi i anslutning till det föregående kapit- let en bild av uppdämda behov inom det sociala området genom att skildra hur pandemin påverkat omsorgsbehov utanför sjukvården.

I kapitel 17 redovisar vi vad vi i detta tidiga skede tror oss kunna säga om fjärr- och distansundervisningens effekter.

I det avslutande kapitlet i volym 2 gör kommissionen sina sam- manfattande bedömningar av vad vi funnit i detta delbetänkande.

2 Sverige i pandemin

Detta kapitel tecknar en kort bakgrund till vårt betänkande genom att presentera ett antal basfakta kring smittspridningen på olika nivåer, från det globala perspektivet ner till skillnader mellan landets regioner.

Kapitlet börjar med en kort översikt av pandemins utveckling i världen sedan tidig vår 2020. Europa blev pandemins första stora epi- centrum i mars 2020 och fick sedan se en andra våg under hösten 2020/vintern 2021. Då den europeiska smittspridningen är av sär- skilt intresse för utvecklingen i Sverige, redogör vi för pandemins förlopp i olika europeiska länder under dessa två vågor. Den inter- nationella överblicken utgör avsnitt 2.1 av kapitlet.

Vi ägnar dock den största delen av kapitlet åt avsnitt 2.2 som beskriver pandemin i Sverige. En fråga av stort intresse är hur snabbt viruset spred sig under den allra första fasen av pandemin, nämligen i mars 2020. Eftersom ytterst få blev testade i denna månad kom mycket av pandemiövervakningen i den inledande fasen att luta sig mot statistik från sjukhusen om antalet inlagda och intensivvårdade, samt om avlidna med covid-19. Med många och långa eftersläpningar

–inkubationstid, sjukdomstid, vårdtid och rapporteringstid – ger dock dylika indikatorer utslag först flera veckor efter det att smittan börjat spridas ordentligt. De ger också utrymme för ett stort mör- kertal. Vi visar att alternativa mått på den nationella smittsprid- ningen ger en annorlunda bild, framför allt tyder de på en tämligen dramatisk uppgång redan de första veckorna i mars. Vi avslutar detta avsnitt med en jämförelse av smittspridningen i den första och andra vågen i olika svenska regioner. Avsnitt 2.3 ger en kort sammanfatt- ning av kapitlet.

Sverige i pandemin

SOU 2021:89

2.1Pandemin globalt och i Europa

Hur pandemin började

Såvitt vi nu vet började viruset SARS-CoV-2, som orsakar sjuk- domen covid-19, spridas i den kinesiska staden Wuhan i Hubeipro- vinsen någon gång under slutet av 2019.1 Till att börja med kopplade tillgängliga rapporter ihop virusets utbrott med en marknad för levande djur och det fanns inget känt fall av smitta mellan männi- skor. Tidiga bedömningar från EUs: smittskyddsenhet, ECDC, gjorde också gällande att risken var låg för att viruset och sjukdomen skulle sprida sig till Europa.2

Dessa bedömningar kom dock ordentligt på skam redan under januari 2020, med nya meddelanden om fall från ytterligare länder, i Thailand, Japan och Sydkorea,3 i stort sett samtidigt i USA4 och kort därefter i Frankrike.5 Nyheten om det första fallet av covid-19 i Sve- rige kom den 31 januari. Det rörde sig om en person som insjuknat efter ett besök i Wuhan.6

Under februari rapporterade allt fler länder att viruset börjat sprida sig lokalt,7 med tidiga omfattande utbrott i Sydkorea, Italien och Iran. Den 11 mars deklarerade WHO att världen befann sig i en pandemi8 och samma dag kom nyheten om det första dödsfallet i Sverige.9 Därefter eskalerade smittspridningen snabbt.

1WHO (2020), Novel Coronavirus (2019-nCoV): situation report, 1.

2ECDC (2020), Threat assessment Brief: Pneumonia cases possibly associated with a novel coronavirus in Wuhan, China.

3WHO (2020), Novel Coronavirus (2019-nCoV): situation report, 1.

4CDC (2020), First Travel-related Case of 2019 Novel Coronavirus Detected in United States, Pressmeddelande.

5SVT (2020), Coronaviruset har nått Europa – bekräftade fall i Frankrike, SVT, webbartikel (besökt den 6 oktober 2021).

6Folkhälsomyndigheten (2020), Bekräftat fall av nytt coronavirus i Sverige, Pressmeddelande.

7ECDC (2020), Risk assessment: Outbreak of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2): increased transmission beyond China – fourth update.

8WHO (2020), WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020, WHO, Webbartikel (besökt den 6 oktober 2021).

9Läkartidningen, Första dödsfallet kopplat till Covid-19, den 11 mars 2020.

SOU 2021:89

Sverige i pandemin

Den globala pandemin

Figur 2.1 Pandemins globala utveckling från och med februari 2020 till och med augusti 2021

Källor: Data från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data, samt Socialstyrel sens dödsorsaksregister för Sverige.

Figur 2.1 visar antalet globala registrerade dödsfall i covid-19, upp- delat på olika världsdelar under olika veckor, från och med februari 2020 till och med sommaren 2021. Antalet döda per vecka når 25 000 redan under mitten av mars 2020 – ett tecken på omfattande smittspridning redan i februari – och nära 50 000 i slutet av månaden. Därefter svallar spridningen fram och tillbaka i återkommande vågor som växelvis sköljer över olika världsdelar. Den böljande utveck- lingen speglar dels smittspridningens dynamik, dels det faktum att mutationer i virusets genetiska kod (RNA) skapar nya varianter av viruset som först sprider sig på någon kontinent och sedan till andra. Till detta kommer att de nya varianter som är mer smittsamma – lik- som alfa och delta – kan ta över spridningen.

Även om Afrika och många asiatiska länder, som Indien, troligen är kraftigt underrepresenterade i figuren på grund av otillförlitliga data visar figur 2.1 tydligt hur Europa blir pandemins epicentrum i en första våg från mars 2020 och möjligen också i en andra våg från senhösten 2021.

SOU 2021:89

Sverige i pandemin

under våren i första vågen blir varmare ute (i Europa), medan mot- satsen gäller för andra vågen.10

Som figuren visar råkar vissa länder relativt illa ut i såväl första som andra vågen – t.ex. Belgien och Spanien. Andra klarar sig bra i bägge – t.ex. Finland och Norge. Sverige ligger någonstans mellan dessa grupper av länder, med ungefär lika många avlidna i de två vågorna. Länder som drabbas lika mycket, eller lika lite, under de två första vågorna av pandemin ligger nära figurens 45-graderslinje.

Många europeiska länder har dock högre dödstal i den andra vågen, en del mycket högre. Länder som var bland de hårdast drab- bade redan i den första vågen – t.ex. Italien och Storbritannien – fick se nära dubbelt så stora dödstal i den andra vågen. Men det gäller också länder som kom lindrigt undan i den första vågen – som Por- tugal, Slovakien, Tjeckien och Ungern – och vars dödstal är mång- dubbelt högre i den andra vågen. En del av de länder som klarade sig bra i den första vågen gjorde detta efter hårda nedstängningar av samhället.11 De som hoppades att dylika nedstängningar skulle göra att samhället blev av med viruset en gång för alla skulle komma att bli besvikna av den faktiska utvecklingen.

Inget av de utvalda länderna klarar sig alltså bättre i termer av antal döda per miljon invånare i den andra jämfört med den första vågen. Efter den första vågen fanns vissa förhoppningar om mot- satsen eftersom man hade samlat på sig kunskap om bättre metoder att bekämpa viruset, avhjälpt den akuta bristen på skyddsmateriel och läkemedel samt fått immunitet hos en del av invånarna. Dessa faktorer kan ha lindrat utfallen under den andra vågen jämfört med vad de annars blivit. Men likafullt ser vi inte ett enda av dessa 20 europeiska länder hålla dödstalen på en lägre nivå. Detta nedslå- ende faktum tjänar som en god illustration till ett ofta upprepat man- tra: vi har att göra med ett nytt virus som är svårt att förstå sig på och sprider sig på oväntade och föränderliga sätt.

10Om vi gör om samma figur med överdödlighet i stället för covid-19 döda på axlarna ser figuren snarlik ut så länge vi använder samma urval av länder. Om vi också tar med länderna som har tvivelaktig statistik hamnar dessa på väldigt olika platser i figuren, beroende på vilket dödlighetsmått vi använder.

11Mått på nedstängningarna i Europa över tid finns samlade i ECDC:s Response Measures Database.

Sverige i pandemin

SOU 2021:89

2.2Pandemin i Sverige

Några stötestenar

Det finns ett par viktiga oklarheter kring den tidiga spridningen av viruset och sjukdomen i Sverige. En fråga gäller hur viruset egent- ligen kom till Sverige. Eftersom vi inte direkt kan observera mer än en liten del av virusspridningen måste svaren på denna fråga i stor utsträckning bygga på indirekt information. I praktiken speglar mycket av den rådande kunskapen om smittspridningen mätningar hos dem som ådragit sig covid-19 och fått detta bekräftat med ett positivt PCR-test. Vi återkommer till den svåra frågan om virusets troliga väg till Sverige redan i kapitel 3.

En annan oklarhet gäller hur snabbt smittan egentligen spred sig i samhället när viruset väl tagit sig in i landet. Här är ett grundläg- gande problem att väldigt få individer blev provtagna för covid-19 under de tidiga veckorna av pandemin och förhållandevis få blev tes- tade även under de första månaderna. Kapitel 7 (volym 1) i detta be- tänkande diskuterar olika faktorer bakom detta förhållande.

Den begränsade provtagningen gjorde att mycket av rapporte- ringen tidigt i pandemin – inte minst från Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen – om den rådande nationella och regionala smitt- spridningen kretsade kring nyckeltal som antalet sjukhusinlagda, in- tensivvårdade och avlidna med bekräftad covid-19. Dessa mått har två nackdelar. En är att de speglar utfall sent eller mycket sent i sjuk- domsförloppet och därmed i bästa fall ger en tidsförskjuten bild av smittspridningen med en eftersläpning som kan räknas i veckor när

vitar hänsyn till inkubationstid, sjukdomstid, vårdtid och rapporte- ringstid. En annan nackdel är att måtten bara ger en bild av de allra allvarligaste fallen – därav den gängse metaforen under våren 2020 att de rapporterade måtten bara visade ”toppen av isberget”. På en presskonferens den 17 mars 2020 beskrev till exempel Anders Teg- nell de allvarligaste fallen som ”...toppen av ett gigantiskt isberg”.12

Ytterligare data – det svenska isberget

Som vi beskrev i kapitel 1 har forskarna inom Stockholms univer- sitets (SU:s) covid-19-program samlat in individuppgifter från en

12Dagens Nyheter, Det är toppen av ett gigantiskt isberg, den 17 mars 2020.

SOU 2021:89

Sverige i pandemin

rad olika register och andra datakällor (vi hänvisar till kapitel 1 och slutet av betänkandet för kopplingen till kommissionens arbete). En del av dessa data kan komplettera de existerande måtten på smitt- spridning, särskilt under början av pandemin. Figur 2.4 visar till ex- empel data på sjukskrivningar, i tillägg till de vanligen rapporterade siffrorna på dödsfall, IVA- och sjukhusinläggningar.

Figur 2.4 Det svenska isberget – sjukdom och död i covid-19, våren och sommaren 2020

Anm.: Sjukfallen består dels av sådana där läkaren bekräftat covid-19, dels av en grupp eventuella fall där de angivna diagnoserna i läkarintyget överensstämmer med sjukdomens symptom. Då samtliga dessa data är anonymiserade individuppgifter är de olika kategorierna i figuren definierade för att vara ömsesidigt uteslutande. Annorlunda uttryckt så ingår varje enskilt covid -19 fall endast en gång och då i sin allvarligaste form (från längre sjukskrivning till död).

Källor: Data kommer från Socialstyrelsens uppgifter om avlidna (från Dödsorsaksregistret), inte nsiv- vårdade (från Svenska Intensivvårdsregistret, SIR) och sjukhusinlagda (från Patientregistret, PAR) samt från Försäkringskassans uppgifter om sjukskrivningar.

Syftet med figuren är att spegla den troliga utvecklingen av pan- demins första våg på nationell nivå i termer av olika allvarliga former av covid-19. Den har just formen av ett isberg, där toppen innefattar de personer som avlidit i sjukdomen i en viss vecka och botten inne- fattar nya sjukskrivningar av personer med konstaterad eller even- tuell covid-19.

Uppgifterna om sjukskrivningar med konstaterad eller eventuell covid-19 bygger på data från Försäkringskassans register. Det gäller här sjukskrivningar som är långa nog för att Försäkringskassan ska

Sverige i pandemin

SOU 2021:89

kräva läkarintyg – enligt reglerna innan pandemin gick gränsen vid 14 dagar men den förlängdes till 21 dagar under pandemin. Läkar- intyget innehåller en diagnos som utgör grunden för vår klassifice- ring i termer av bekräftad respektive eventuell covid-19. De eventu- ella covid-19-fallen inbegriper sjukskrivna med ett antal diagnoser som formligen exploderade under våren 2020, men nästan inte före- kom alls under samma period 2019. Det rör sig framför allt om oidentifierade virusinfektioner i övre och nedre luftvägarna, virusin- fektioner med svårbestämd lokalisation samt svårklassificerade sjuk- domstecken och symtom.13

Data på sjukskrivningar har i stort sett inte förekommit alls i in- formationen om pandemin från myndigheterna och är – så vitt vi vet

–endast utnyttjade i ringa utsträckning i forskningen kring den svenska covid-19-pandemin.14

Det mest slående i figur 2.4 är den branta uppgången av antalet sjukskrivna med sådana symtom som vi nyss beskrivit redan under de första veckorna av mars 2020. Som figuren visar ligger denna upp- gång också klart före ökningen i sjukhusinlagda, intensivvårdade och avlidna i covid-19. Uppgången i vad som kan vara fall av sjuka i covid-19 ser med andra ord betydligt mer dramatisk ut i denna back- spegel än i de data myndigheterna presenterade i realtid under våren 2020.

Realtidsdata av olika slag

Fångar den dramatiska uppgången av sjukfall i mars 2020 i figur 2.4 en reell ökning av covid-19? De underliggande uppgifterna rör vis- serligen långa sjukfall som är förenade med specifika diagnoser i fak-

13Läkarintygen anger en diagnos enligt en av WHO fastställd lista av koder (ICD-10) som är grupperade i olika kapitel. De koder vi använt för att definiera eventuell covid-19 kommer från kapitlen A-B (Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar) – t.ex. B33 och B34 ”Virussjuk- domar som ej klassificerats på annan plats”, respektive ”Virussjukdom med ospecificerad lokalisation” – J (Andningsorganens sjukdomar) – t.ex. J00-06 ”Akuta infektioner i övre luft- vägarna” – och R (Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras på annan plats), t ex. R43 och R50 ”Rubbningar av lukt och smak”, respektive ”Feber av annan och okänd orsak”.

14Den dramatiska ökningen av sjukfall i covid-19-relaterade diagnoser redovisas dock i Försäkringskassan första svar på ett regeringsuppdrag att undersöka hur utbrottet av covid-19 inverkar på sjukförsäkringen som publicerades i januari 2021 (Svar på Regeringsuppdrag: Rap- port – Effekter som covid-19 har på sjukförsäkringen, Försäkringskassan, januari 2021). En svensk forskargrupp har också använt en del av dessa data för att kartlägga förekomsten av långtidscovid (E. Westerlind et al, (2021), Patterns and predictors of sick leave after Covid-19 and long Covid in a national Swedish cohort, BMC Public Health).

SOU 2021:89

Sverige i pandemin

tiska läkarintyg, men sjukskrivningar med bekräftad covid-19 bör- jade inte dyka upp förrän i mitten av mars. En tolkning är att läkare

–speciellt i avsaknad av provtagning – var mer villiga att tillåta sjuk- skrivning för luftvägssymtom i ett försök att hålla nere smittsprid- ningen.

En annan tolkning, som inte utan vidare går att utesluta, är att uppgången – åtminstone till en del – speglar människors rädsla för att deras symtom beror på en hotande okänd sjukdom snarare än faktisk covid-19. En uppenbar fråga är då hur dessa data hänger ihop med 2020 års säsongsinfluensa. Skulle inte vissa av de diagnoser som definierar måttet på eventuell covid-19 också kunna spegla influ- ensainfektioner? Utvecklingen under februari 2020 kastar visst ljus över storleksordningen av denna möjliga felkälla. Som figur 2.4 visar låg antalet sjukfall vilka vi klassificerat som eventuell covid-19 nå- gonstans i intervallet 500–1000 fall per vecka under den månaden vil- ket är en bråkdel av fallen med samma diagnoser i mars.

För att få ytterligare perspektiv på dessa frågor är det önskvärt att komplettera bilden av den tidiga smittspridningen med hjälp av andra typer av data. Data från ett par av de källor forskarna i SU:s covid-19 program har samlat in kan ge värdefull information i detta sammanhang. Den mest heltäckande av dessa kommer från rådgiv- ningen i telefon till de som ringt upp 1177 från i stort sett alla Sve- riges regioner.15

Forskarna har letat efter olika symtom genom textsökningar i anteckningarna från de sjuksköterskor som tagit emot samtalen. De har skapat ett mått på eventuell covid-19 genom att koda ett antal typiska symptom på covid-19 (andningsbesvär, snuva, feber, hosta, trötthet, halsont, och smakförändring). Genom att utnyttja (anony- miserad) information om den uppringande individen och tiden för samtalet går det att skapa data som är högupplösta i både tid och rum.16

Figur 2.5 visar utvecklingen av denna indikator, vecka för vecka. I grönt ser vi alltså antalet samtal till 1177 med eventuella covid-19-

15Tyvärr saknas information från Stockholm, eftersom Medhelp – det ansvariga företaget för telefonrådgivningen i regionen – trots upprepade löften ännu inte levererat efterfrågade data.

16I COVID Symptom Study från Lunds och Uppsala universitet har man sedan maj 2020 sam- lat information prospektivt (via en app) om covid-symptom och PCR-tester. Forskarna har använt dessa data för att estimera smittspridningen, med liknande resultat som här (B. Kennedy et al, (2021), App-based COVID-19 surveillance and prediction: The COVID Symp- tom Study Sweden, medRxiv. Studien har kommit till inom det tvärvetenskapliga Crush Covid programmet vid Uppsala universitet under ledning av Tove Fall och Mats Martinell.

Sverige i pandemin

SOU 2021:89

symptom. För jämförelsens skull har vi också lagt in antalet sjukfall med eventuell covid-19-diagnos (blå kurva), såväl som antalet posi- tiva covid-19 test (orange kurva). Sjukfallen är inlagda vid det datum då sjukskrivningen börjar, även om inte Försäkringskassan blivit in- formerad förrän två veckor senare.

Figur 2.5 Alarmklockor 1 – nationell smittspridning, olika datakällor, våren 2020

Anm.: De olika måtten är bearbetningar inom SU:s covid-19 program och finns beskrivna i texten.

Källor: Individdata från 1177 (genom Inera och enskilda regioner), Försäkringskassan och Folkhälsomyndigheten (SmiNet).

Figuren visar att samtalen till 1177 om eventuell covid-19 ligger på en nivå runt 10 000 i början av februari, vilket också är nivån på samma symtom under samma veckor 2019. Samtalen börjar stiga redan den tredje veckan i februari men den brantaste uppgången sker under de första veckorna i mars. Ökningen av samtalen till 1177 med eventuell covid-19 ligger ungefär en vecka före antalet sjukfall, men båda kurvorna är som brantast under den första veckan i mars. Vi påminner dock om att 1177 data inte innehåller samtal från Stock- holmsregionen, där vi förväntar oss den snabbaste initiala sprid- ningen. Bilden av smittspridningen utifrån antalet positiva test är som vi vet helt annorlunda. Den mest dramatiska uppgången av posi- tiva fall sker enligt detta mått inte förrän i mitten av maj, då de alter- nativa måtten sedan länge visar en fallande trend.

SOU 2021:89

Sverige i pandemin

För att bättre förstå vad som låg bakom den sena testningen har kommissionen beställt två underlagsrapporter. En, skriven av Åke Örtqvist (Karolinska institutet), jämför provtagningen i Sverige med andra länder i Västeuropa. Den andra, skriven av Matilda Almgren och Jonas Björk (Lunds universitet), jämför testningen i Sveriges olika regioner. Svårigheterna att få igång storskalig testning som kunde fungera som ett instrument i pandemiövervakningen är ett bärande tema i kapitel 7 (Volym 1) av detta betänkande, som också diskuterar de två nämnda underlagsrapporterna i detalj.

En annan värdefull datakälla är samtal till SOS Alarm. SU:s covid-19-program har tillgång till data på samtal till SOS alarm från Blekinge, Halland, Jönköping, Kronoberg, Skåne, Stockholm, Öre- bro och Östergötland. På grund av den begränsade täckningen är dessa samtal förstås inte representativa för hela landet. Det rör sig här om helt anonyma data för varje fall som alltså inte går att koppla till individdata för inläggningar. Forskarna har klassificerat en del av dessa utryckningar som eventuella covid-19-fall på ett liknade sätt som med 1177-samtalen. De har alltså sökt i larmcentralens anteck- ningar för varje samtal efter samma typ av vanliga covid-19 symptom som för 1177-samtalen, nämligen de samtal som indexerats som ”Andningssvårigheter”, ”Feber” och ”Bröstsmärtor”.

Figur 2.6 visar utvecklingen i region Stockholm av detta mått under varje vecka i den första vågen. Den visar antalet samtal till SOS Alarm med eventuell covid-19 (blå kurva) tillsammans med antalet sjukfall med konstaterad och eventuell covid-19 (grön kurva) och antalet sjukhusinläggningar med konstaterad eller misstänkt covid-19 (orange kurva). Som figuren visar har antalet larmsamtal med eventuell covid-19 en högre nivå, men nästan samma tidsprofil som antalet sjukhusinläggningar i covid-19, vilket kanske inte är så förvånande. En viktig skillnad mellan de två måtten är dock att an- talet larmsamtal i stort sett är – och var – tillgängligt i realtid. I nor- mala fall rapporterar regionerna antalet sjukhusinläggningar i slutet på varje månad, och dessa hamnar i patientregistret i början av näst- kommande månad. De kontroller som Socialstyrelsen utför gör att kvalitetssäkrade uppgifter finns på plats först efter tre månader. Både Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten etablerade dock nya in- formationskanaler till regionerna för att snabbare uppdatera infor- mation om covid-19-patienter i slutenvården, men detta skedde först när pandemin redan var ett faktum.

Sverige i pandemin

SOU 2021:89

Figur 2.6 Alarmklockor 2 – smittspridning i region Stockholm, olika datakällor, våren 2020

Anm.: De olika måtten är bearbetningar inom SU:s covid -19 program och finns beskrivna i texten.

Källor: Individdata från Försäkringskassan, Socialstyrelsen (Patientregistret) och SOS Alarm.

Summering om olika mått på smittspridning

Sammanfattningsvis pekar flera olika datakällor på att antalet fall av covid-19 ökade snabbt i Sverige redan under de första veckorna av mars 2020. Testningen för covid-19 i samhället var under denna tid högst begränsad. Myndigheternas information till allmänheten ut- nyttjade i stället information om sjukhusinläggningar och dödsfall i covid-19. Då dessa mått avser händelser sent i sjukdomsförloppet och dessutom lider av eftersläpande rapportering blev informationen om smittspridningens omfattning försenad med minst ett par, tre veckor. Utöver dessa mått grundades Folkhälsomyndighetens kun- skap om smittspridningen, såvitt vi vet, på en sentinelövervakning (stickprov på personer med luftvägsinfektion som sökt öppenvår- den) och en nationell prevalensundersökning i april. Mycket talar för att myndigheternas, och därmed regeringens, kunskap om smitt- spridningen under mars månad var begränsad. Vi återkommer till en diskussion av tillgänglig statistik samt av regeringens och myndig- heternas åtgärder i kapitel 6 (volym 1) av detta betänkande men framför allt i slutbetänkandet.

SOU 2021:89

Sverige i pandemin

Statistik över intensivvårdade med covid-19 (nationellt och re- gionalt) behandlas i den underlagsrapport som Bengt Gerdin (Upp- sala universitet) skrivit till kommissionen om intensivvården i pan- demin. Rapporten pekar på att Socialstyrelsen inte fick igång sin dag- liga rapportering om det totala antalet intensivvårdade – i samarbete med Svenska Intensivvårdsregistret – förrän långt in i mars 2020. Myndigheten var från början också tveksam till att lämna ut denna information till intensivvårdsansvariga ute på sjukhusen. Vi åter- kommer till de frågorna i kapitel 11 (volym 2) av detta betänkande.

Vår diskussion av förseningar i informationen om den tidiga pan- demin understryker vikten av att kunna göra realtidsobservationer av olika indikatorer, speciellt i en situation när storskalig testning inte är tillgänglig eller inte kommit igång. Mått av den typ vi lyft fram i detta avsnitt är därför viktiga, dels för att utvärdera vad som verkligen hänt, dels för att de hade kunnat ge viktig information i starten av pandemin. Vi återkommer till betydelsen av data med real- tidsinformation i slutkapitlet av detta betänkande och i vårt slutbe- tänkande i februari.

Bristfälliga data har visat sig vara ett återkommande problem i vår egen och andras analys av pandemins olika aspekter. Till exempel saknas en nationell sammanställning av uppgifter från kommunerna om vilka äldre med beslut om särskilt boende som bor på vilka äldre- boenden. Redan vårt första delbetänkande påpekade hur denna brist gör det svårt att identifiera faktorer bakom den omfattande smitt- spridningen på särskilda boenden – bristen på data kan också ha för- senat den nationella överblicken över den exploderande smittsprid- ningen på dessa boenden. Inför innevarande betänkande har SU:s covid-19-program samlat in och bearbetat ytterligare data för att i viss mån åtgärda denna brist. Detta har banat väg för två under- lagsrapporter om smittspridningen i äldrevården – av Peter Nilsson, respektive Rasmus Broms m.fl. – som vi närmare beskriver i kapi- tel 14 (volym 2) av betänkandet.

Våg 1 kontra våg 2 i Sverige

Under hösten 2020/vintern 2021 blev Sverige, liksom resten av Europa, utsatt för en andra våg av pandemin. Låt oss mot slutet av detta kapitel översiktligt jämföra utfallet mätt i antal döda i våg 1 och

SOU 2021:89

Sverige i pandemin

sämre – som Skåne och Gävleborg. Detta speglar förstås den jämnare smittspridningen under andra vågen. Men få regioner klarar sig bra i bägge vågorna och de regioner med lägst smittspridning – som Värmland och Västerbotten – har högre dödstal per invånare än Danmark, Finland och Norge i var och en av pandemins bägge vågor.

Folkhälsomyndigheten och många andra trodde länge att en andra våg under hösten 2020 främst skulle bestå av klusterutbrott. En anledning till detta kan ha varit att man överskattade immuni- teten i befolkningen, kanske på grund av en uppmärksammad studie om så kallade T-celler från Karolinska institutet.17 Den låga korre- lationen mellan dödlighet under våg 1 och våg 2 – både mellan olika regioner i Sverige (figur 2.7) och mellan olika länder i Europa (figur 2.3) – talar emot immuniteten som en viktig skyddsfaktor under den andra vågen.

Övergripande bedömning

Kommissionens första betänkande i december 2020 behandlade i första hand pandemin och äldreomsorgen. Den kretsade också näs- tan uteslutande kring utfallen i den första vågen av pandemin. När vi kommenterade dödstalen för hela befolkningen (s. 50, kapitel 2) gjorde vi bedömningen att Sverige, i bästa fall, klarat pandemin som ett genomsnittligt europeiskt land.

Utfallen under den andra vågen ger egentligen inga skäl att ändra den bedömningen. Visserligen blev flera europeiska länder mycket hårdare drabbade i den andra vågen än den första, men Sverige ser fortfarande ut som ett genomsnittligt europeiskt land i figur 2.3. Som vi just kommenterat har de svenska regioner som klarat sig allra bäst högre andelar avlidna jämfört med våra nordiska grannländer.

Men pandemin har fortsatt och många länder, inklusive Sverige, har under våren och sommaren 2021 genomgått dess tredje våg. Smittspridningen har varit hög på grund av nya och mer smittsamma varianter av viruset. Men i den rikare delen av världen har dödstalen ändå varit låga, mycket tack vare de nya vacciner som blivit utveck- lade på rekordtid och sedan distribuerade till stora delar av den äldre befolkningen. I termer av dödstal och smittspridning i den tredje

17T. Sekine et al. (2020), Robust T-cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19, Cell, samt Karolinska institutet (2020), Immunity to COVID-19 is pro- bably higher than tests have shown, webbartikel (besökt den 19 oktober 2021).

3 Virusets intåg och spridning

Detta kapitel arbetar vidare på den grund vi påbörjat i kapitel 2. Vi ger här en ytterligare fond till vår diskussion i denna volym om smittspridningen och om de icke-medicinska och medicinska åtgär- der myndigheterna satte in för att minska spridningen och dess kon- sekvenser.

Kapitlet handlar om hur viruset kom till Sverige under den tidiga våren 2020 och sedan spred sig vidare i landet. En naturlig början är då att beskriva tidiga smitthärdar i länder som många svenskar besö- ker. Denna beskrivning inleder kapitlet i avsnitt 3.1.

Därefter skildrar vi i korthet olika metoder för att identifiera tro- liga smittvägar, särskilt hur man kan använda genetisk information om de olika virusvarianter som uppkommer när virusets arvsmassa muterar. Vi redovisar också huvudresultaten från en sådan s.k. fylo- genetisk studie i en underlagsrapport till kommissionen som be- handlar importen av SARS-CoV-2 till Sverige. Vi presenterar också andra typer av data för svenska resmönster som är i linje med dessa resultat. Avsnitt 3.2 innehåller vår analys och bedömning av hur viruset kom till Sverige.

Kapitlet tar också upp olika viktiga smittvägar inom landet, inklu- sive inhemska resor och mänskliga möten inom familjer, på arbets- platser, i skolor och kring kontaktkrävande tjänster. Vi illustrerar principiella resonemang med statistiska analyser gjorda inom SU:s covid-19-program. Diskussionen kring virusets smittvägar återfinns i avsnitt 3.3.

Slutligen pekar kapitlet på faktorer som kan dämpa (eller för- stärka) spridningen längs dessa smittvägar. Vi pekar särskilt på för- ändringar i individers rörlighet och illustrerar detta med svenska data från den första vågen av pandemin. Förändrade rörelsemönster kan vara ett svar, antingen på informationen om smittspridningen i sig, eller på myndigheternas åtgärder för att förhindra den. Avsnitt 3.4

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

tar upp vårt resonemang kring offentliga ingrepp samt privat bete- ende och rörlighet. Avsnitt 3.5 summerar kapitlets viktigaste slut- satser.

3.1Tidiga smitthärdar i Europa

Som vi nu vet spred sig SARS-CoV-2 under januari 2020 utanför Kinas gränser till bland annat Sydkorea och Iran. Trovärdiga fyloge- netiska studier (se nästa avsnitt om denna typ av forskning) har visat att viruset sedan spred sig till Europa, troligen via Italien, och till USA, troligen via delstaten Washington.18

Figur 3.1 Utbrotten i utvalda europeiska länder våren 2020

Anm.: Dödsdatum är förskjutna (bakåt) med 18 dagar för att bättre fånga den rådande smittspridningen i en viss vecka.

Källor: Data från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data, samt Socialstyrelsens dödsorsaksregister för Sverige.

Efter ett par mindre rapporterade utbrott av covid-19 i den tyska delstaten Bayern och den franska provinsen Haute-Savoie, vred europeiska media och myndigheter runt månadsskiftet febru- ari/mars all sin uppmärksamhet mot norra Italien, inklusive dess alp- regioner. Strax därpå kom Tyrolen i österrikiska alperna i fokus.

18M. Worobey et al. (2020), The emergence of sars-cov-2 in Europe and North America, Science.

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

Någon eller några veckor senare framstod också Spanien, Frankrike, Belgien och Storbritannien som tidiga europeiska smitthärdar. Den snabba utvecklingen i dessa länder, med undantag för Österrike, framgår tydligt i figur 3.1 som visar antalet döda i covid-19 under senvintern och våren 2020. För att bättre fånga smittspridningen vid ett visst datum är dödsdatum förskjutet bakåt med knappt tre veckor.19

Antal nya rapporterade dödsfall, eller dylika grova mått, var flitigt utnyttjade av forskare, myndigheter och media, givet den kaotiska situationen i början av pandemin och bristen på adekvata obser- vationer av den rådande smittspridningen (jämför med diskussionen i avsnitt 2.3 om pandemins början i Sverige). Figuren visar också hur dödstalen i Sverige stiger någon vecka senare, alltmedan Tyskland och Österrike uppvisar en lugnare utveckling under hela våren 2020.

3.2Virussekvenser och importvägar

Epidemiologi och observationsstudier

På vilket sätt spreds sig viruset vidare till andra europeiska länder? Diskussionen kom tidigt att kretsa kring skidturismen till alperna. Skolorna i många europeiska länder har vinterlov i februari och mars och många familjer och andra skidintresserade åkte vid denna tid 2020 som vanligt på semester till turistorter inom alpområdet. Dessa resor som innebär många möten mellan okända människor från olika områden och nära umgänge inomhus, i liftkabiner samt på trånga restauranger och barer kan skapa idealiska miljöer för att sprida ett helt nytt virus, även om det har begränsad spridning i lokalbefolk- ningen.

En grupp svenska forskare har fångat upp just vinterlovens bety- delse för smittspridningen i Europa.20 Deras studie undersöker den veckovisa överdödligheten i 219 europeiska regioner i 11 länder un- der våren 2020. De tar fasta på att nästan alla dessa länder – precis

19Mycket talar för att det skedde en omfattande smittspridning – inte minst mellan turister från olika länder – i de österrikiska alperna. Däremot skedde mindre spridning i landet till äldre och sårbara grupper i pandemins inledande fas. Dessa mönster bidrar till att smittspridningen inte återspeglas i den österrikiska dödsstatistiken i figur 3.1. Vi diskuterar detta vidare i av- snitt 3.2.

20J. Björk et al. (2021), Excess mortality across regions of Europe during the first wave of the COVID-19 pandemic – impact of the winter holiday travelling and government responses, Euro- pean Journal of Public Health.

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

som Sverige – spridit ut sina vinterlov över flera veckor. Vilken vecka en region har lov är rimligen inte systematiskt relaterat till den reg- ionala smittbenägenheten för SARS-CoV-2. Olika vinterlovsveckor ger därför en slumpmässig risk att olika regioner blir utsatta för smitta. Forskarna använder denna variation i utsatthet för smitta som ett naturligt experiment. De finner att regioner som, precis som Stockholm, hade vinterlov i vecka 9 blev drabbade av en betydligt högre överdödlighet i vecka 14–23 jämfört med regioner som hade vinterlov under andra veckor. Resultaten stöder hypotesen att vin- terlovsresor till alperna spelade en stor roll i Europas tidiga smitt- spridning eftersom smittan av allt att döma spred sig på allvar i ita- lienska och österrikiska alperna just i vecka 9.

Även om sådana typer av observationsstudier kan ge starka indi- kationer om varifrån smittan spred sig och var den slog till, så eta- blerar de sällan ovedersägliga orsakssamband. I avsaknad av ytterli- gare data (t.ex. om faktiska reseströmmar mellan länder), säger de heller inget om specifika mekanismer och smittvägar.

Fylogeni och sekvenseringsstudier

En annan forskningsansats som utnyttjar mer detaljerad information för att studera smittspridningen använder fylogenetiska analys- metoder. Forskare i denna tradition använder sekvensering av viru- sets hela arvsmassa från positiva prover för SARS-CoV-2. Deras metoder bygger på det faktum att coronavirus genomgår ganska säll- synta mutationer. Genom att läsa av virusets arvsmassa kan fors- karna samla in information om olika virusvarianter och klargöra deras släktskap med varandra. Information om den precisa genupp- sättningen i nästan alla sekvenserade virusprover, samt om tidpunkt och plats för provtagningen, är samlade i en offentlig internationell databas (GISAID). Med hjälp av dessa data kan forskarna tidsbe- stämma var och när varje specifik variant först blev påträffad bland de tillgängliga virussekvenserna från ett visst område med tämligen stor precision. De kan också undersöka om den aktuella varianten har förekommit i tidigare eller senare virusprov från andra områ- den/länder. Utifrån precis genuppsättning och datum kan de också avgöra hur virus i två positiva prover för SARS-CoV-2 är släkt med varandra. Ligger de före eller efter varandra i mutationskedjan inom

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

samma genotyp, eller tillhör de olika genotyper? Genom att kombi- nera dessa tekniker kan forskarna teckna en trovärdig bild av hur SARS-CoV-2-viruset spridits mellan olika världsdelar, länder och regioner. Studier av detta slag låg under 2020 på den absoluta front- linjen inom virologisk och mikroepidemiologisk forskning, men var inte kända utanför akademin.21

Ett fåtal länder – speciellt Island, England och Danmark – började tidigt att sekvensera ett stort antal inhemska virusprover. Den sven- ska prioriteringen av virussekvensering var låg i början av pandemin. Dessutom bidrog den begränsade kapaciteten för provtagning till den låga sekvenseringen eftersom man inte kan sekvensera ett virus utan ett positivt PCR-test. Efterhand har dock många länder, inklu- sive Sverige, börjat sekvensera allt flera prover. I takt med detta har resultaten från virussekvensering snabbt blivit allmänt kända. Olika varianter av viruset kan ha skilda egenskaper t.ex. kan de vara olika smittsamma. I början fick dessa varianter namn som t.ex. den ”engel- ska” och ”sydafrikanska”. Numera finns en av WHO etablerad no- menklatur där namnen följer bokstavsordningen i det grekiska alfa- betet (i analogi med namnen på varje års tropiska stormar). Medie- rapporteringen om olika varianter som ”alfa” och ”delta” och deras relativa smittsamhet speglar hur snabbt helgenomsekvensering av virus gått från att vara ett verktyg i frontlinjeforskning till en viktig byggsten i global och nationell pandemiövervakning.

Underlagsrapport till kommissionen

En uppmärksammad fylogenetisk studie handlar om de olika smitt- vägar på vilka viruset kom till Storbritannien under våren 2020.22 Så här långt existerar inga sådana studier för den tidiga spridningen i Sverige, förutom de analyser som Folkhälsomyndigheten har gjort av relativt få svenska sekvenserade virusprover.23

21Se t.ex. M. Martin et al, (2021), Insights from SARS-CoV-2 sequences, Science,; Folkhälso- myndigheten (2020), Helgenomsekvensering av svenska SARS-CoV-2 som orsakar covid-19, del 1, 2 och 3; M. Worobey et al. (2020), The emergence of SARS-CoV-2 in Europe and North America, Science; E. Hodcroft et al. (2021), Spread of a SARS-CoV-2 variant through Europe in the summer of 2020, Nature.

22L. de Plessis et al. (2021), Establishment and lineage dynamics of sars-cov-2 in the UK, Science.

23Folkhälsomyndigheten (2020), Helgenomsekvensering av svenska SARS-CoV-2 som orsakar covid-19, del 1, 2 och 3.

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

Kommissionen har därför beställt en underlagsrapport om hur smittan kom till Sverige och spred sig vidare här av Robert Dyrdak och Jan Albert vid Karolinska Institutet.24 Författarna baserar sin rapport och sina bedömningar på ny forskning som i sin tur bygger på en omfattande datainsamling. Bland annat har de nästan för- dubblat antalet sekvenserade virusprover från den initiala pandemi- perioden (mars-maj 2020). Syftet bakom denna utökning är inte bara att få ett större underlag, men också att i möjligaste mån justera det sneda urvalet av virusprov i befolkningen. Snedfördelningen är dels geografisk, dels betingad av den begränsade kapaciteten och de hårt prioriterade indikationerna för provtagning i början av pandemin. Därutöver har Dyrdak och Albert också letat efter tidigare oupp- täckta fall av covid-19 genom att granska ca 2000 luftvägsprover som blivit insamlade för andra ändamål under vintern 2020 och inte förut blivit testade för SARS-CoV-2.

Ur kommissionens synvinkel är de tre viktigaste slutsatserna i underlagsrapporten följande.

(1)Om SARS-CoV-2 fanns i omlopp i Sverige före vecka 9, 2020 var det i högst begränsad omfattning.

Slutsatsen bygger på PCR-tester av luftvägsprover tagna i Stock- holmstrakten i syfte att upptäcka andra luftvägsvirus under vecka 6–14, 2020 och sparade i Stockholms biobank (Karolinska univer- sitetslaboratoriet). I nästan 2000 sådana prover hittar forskarna bara 15 positiva eller misstänkta fall, varav det tidigaste var insamlat vecka 10. Även om det är svårt att hitta positiva prov på ett ännu ovanligt virus i ett relativt litet material, indikerar resultaten att om viruset fanns i omlopp innan vecka 9 så måste dess utbredning ha varit liten eller försumbar. Slutsatsen stämmer också överens med Folkhälsomyndighetens analyser av nässekret från sentinelövervak- ningen av patienter med influensaliknande symptom (insamlade un- der vintern 2020). Den är också i linje med forskningsresultat för andra europeiska länder.

(2)SARS-CoV-2 kom sannolikt till Sverige via resor under vecka 9, främst från Italien och Österrike.

Flera resultat i forskarnas analys stöder att smittan kom till Sve- rige från Italien och Österrike. Till att börja med visar de att nästan alla svenska virussekvenser från mars-maj 2020 tillhör endast sex

24R. Dyrdak och J. Albert, underlagsrapport (2021), Utredning av den initiala smittspridningen av SARS-CoV-2 till och inom Sverige.

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

genotyper (familjer av mutationer), som kallas 19A, 19B, 20A, 20B, 20C och 20D enligt Nextstrain (ett av de existerande systemen för klassificering). På basis av virustypernas relativa förekomst drar forskarna slutsatsen att den tidigaste svenska smittspridningen dri- vits av relativt få importer. Det är dock svårt att skilja mellan få im- porter och ett antal parallella importer från få platser där samma vi- rusvarianter dominerat.

När det gäller att identifiera dessa importer eller platser lutar sig Dyrdak och Albert i hög grad mot de uppgifter om smittland (inklu- sive Sverige) som finns kopplade till en del av de svenska virusse- kvenserna. Dessa uppgifter har lämnats i samband med smittspår- ning – se vidare kapitel 7 i detta betänkande. Bland sekvenserade prov fram till vecka 11 som har information om smittland dominerar Italien och Österrike helt med sammanlagt ca 90 procent av proven.

Även om de svenska proven är snedfördelade mot resande från dessa två länder på grund av tidiga provtagningsindikationer leder andra uppgifter åt samma håll. Många av de sekvenserade proven där Österrike är angivet som smittland är av genotypen 20C. Oberoende forskning på danska och isländska virussekvenser har pekat ut just Österrike som troligt smittland.25 26 Annan forskning har också identifierat s.k. superspridarhändelser i skidorten Ischgl, Öster- rike.27 Forskarna bakom dessa studier har hittat just genotypen 20C i virussekvenserna från positiva prov hos många av de smittade. På samma sätt dominerar varianterna 20A och (framför allt) 20B de tidiga sekvenserade prover som har Italien som angivet smittland.

(3)De flesta som insjuknade i Sverige våren 2020 blev smittade i Sverige, snarare än utomlands. Det innefattar även tidiga fall.

Av de sex förhärskande genotyper som rapporten identifierar under mars–maj 2020, finns typ 19A bara i ett fåtal prov från Skåne under de första veckorna. Två andra, 19B och 20D, syns bara i några få fall under några få veckor. Varianten 20A finns under hela perio- den men minskar i betydelse. I stället kom två virusvarianter, näm- ligen 20B och 20C, allt mer att dominera de sekvenserade positiva proven från våren 2020. Dessa mönster syns tydligt i figur 3.2 som

25A. Bluhm et al. (2020), SARS-CoV-2 transmission routes from genetic data: a Danish case study, PloS One.

26D. Gudbjartson et al. (2020), Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic population, New Eng- land Journal of Medicine.

27A. Popa et al. (2020), Genetic epidemiology in superspreading events in Austria reveals mu- tational dynamics and transmission properties of SARS-CoV-2, Science Translational Medicine.

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

visar den relativa förekomsten av de sex olika genotyperna under olika veckor.

Figur 3.2 Olika genotyper av SARS-CoV-2 under vecka 9–22, 2020

Källor: Data avser de genotyper (namngivna enligt Nextstrain) som förekommer i samtliga de sekvenserade virusprover vilka ligger till grund för Dyrdaks och Albert underlagsrapport. Figur 3.2 bygger på en egen bearbetning av dessa data.

En stor del av de mutationer som Dyrdak och Albert hittar inom de två vanligast förekommande genotyperna 20B och 20C finns nästan bara i Sverige (eller ett annat nordiskt land), när man letar igenom alla mutationer i den internationella databasen (GISAID). Tidiga prov från Danmark, Finland och Island, som alla sekvenserat en be- tydligt högre andel positiva SARS-CoV-2 prov från den aktuella perioden, har samma övervikt för inhemska mutationer. Författarna tolkar dessa mönster i data som starkt stöd för hypotesen att den tidiga spridningen i Sverige till stor del skedde via inhemska smitt- kedjor snarare än upprepade importer av smitta. Ett annat resultat som pekar åt samma håll är att strategiskt utvalda positiva prov från särskilda boenden innehåller samma virustyper som de initialt im- porterade. Det var med andra ord samma virustyper som spreds i samhället som förekom på särskilda boenden. Detta stöder vår be- dömning i det första delbetänkandet om att den allmänna smitt- spridningen var den främsta källan till spridningen av SARS-CoV-2 på särskilda boenden. Kapitel 14 (volym 2) av detta betänkande tar

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

Figur 3.3 Uppgifter om smittland i smittspårningen under vecka 9–23, 2020

Källor: Data är anonymiserade individuppgifter från Folkhälsomyndighetens register (SmiNet) gällande det smittland (inklusive Sverige) som är uppgivet vid smittspårning. Den övre figuren visar antalet positiva test per vecka, för tre typer av smittländer (utomlands, Sverige, uppgift saknas). Om färre fall

smittspåras får fler observationer värdet ”uppgift saknas”. Den undre figuren visar andelar av de ut -

landssmittade, från åtta utvalda länder och ”övriga”, under de sex veckor då mer än 1 procent av de positiva proven är associerade med ett annat smittland än Sverige. I vecka 9 gäller detta 12 av 18 pro- ver i SmiNet.

Den övre delen av figur 3.3 visar antalet positiva prov som ett stapel- diagram där de olika uppgifterna om smittland är markerade med olika färger. Vi ser att antalet konstaterat smittade stiger när veck- orna går. Notera att vecka här syftar på testdatum snarare än smitt- datum. Men ökningen är inte särskilt snabb, ett fåtal prov är positiva i vecka 9, nära 1000 i vecka 11, ca 2 000 i vecka 13 och drygt 3 500 i vecka 14. Antalet prov med utländskt smittland är som störst med strax över 500 i vecka 11, men helt försumbar efter vecka 14. Detta

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

trots att det förmodligen fanns en större benägenhet att rapportera just smittade i utlandet. Antalet och andelen prov som saknar upp- gift om smittland ökar också över tid. Det speglar rimligen att smitt- spårningen – eller inrapporteringen om den – fick lägre prioritet över tid. Kapitel 7 (volym 1) i detta betänkande diskuterar den svenska smittspårningen i detalj med utgångspunkt i underlagsrapporterna av Örtquist och av Almgren och Björk.

Den undre delen av figuren bekräftar att Italien och Österrike (samt i första veckan Iran) totalt dominerar uppgifterna om smitt- land till och med vecka 11. Andra länder kommer också in i bilden från vecka 12 då Frankrike, Spanien och Storbritannien tillsammans står för 30 procent av de som blivit smittade i utlandet. Men det är viktigt att komma ihåg att andelen utlandssmittade vid det laget var en mycket liten del av det totala antalet smittade i landet. Endast 89 av de 939 positiva proven i vecka 12 hade ett annat uppgivet smittland än Sverige. Dessutom hade de som uppgav Sverige som smittland i vecka 12 troligen blivit smittade redan i vecka 11 (eller vecka 10).

Dessa resultat ger ytterligare stöd för slutsatsen i Dyrdak och Alberts underlagsrapport att SARS-CoV-2 med stor sannolikhet kom till Sverige via resande under sportlovsveckorna, särskilt vecka 9, och att Italien och Österrike dominerar som troliga import- länder. De är också i linje med slutsatsen att smittspridningen i Sve- rige, åtminstone från vecka 11 och framåt reflekterade mycket mer av inhemsk smittspridning än fortsatt import av viruset.

Resedata

SU-programmets forskare har även samlat in andra oberoende upp- gifter för internationella resor under de kritiska vårveckorna 2020. Swedbank har ställt anonymiserade uppgifter till förfogande om de betalningar bankens kunder gjort med enskilda betalkort i olika länder utanför Sverige under januari-mars 2020. Dessa data inne- fattar inga uppgifter som identifierar enskilda kortinnehavare, men det går att koppla varje kort till ett svenskt postnummer. Med hjälp av dessa data kan man på indirekt väg mäta frekvensen av resor till olika länder under en viss vecka från en viss region i Sverige. Givet

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

de slutsatser vi diskuterat ovan är det speciellt intressant att kasta ytterligare ljus på sportlovsveckornas betydelse.

Figur 3.4 visar ett exempel på detta. Den illustrerar samtidigt två förhållanden för vart och ett av några europeiska resmål under veck- orna 7–13, 2020. Överst för varje land lägger vi in de tidigare upp- gifterna från figur 3.1 om smittspridningen per vecka (approximerat med antalet dödsfall per miljon förskjutna med 18 dagar). Underst för varje land illustrerar vi det uppmätta antalet resor bland Swed- banks kunder från Stockholmsregionen under dessa veckor. Figuren visar hur resorna till alla länder (utom Belgien) har en ganska tydlig topp under vecka 9, dvs. sportlovsveckan i Stockholm. Den visar vidare att kortinnehavare från Stockholm gjorde nästan inga utlands- betalningar i vecka 13 (och få i vecka 12), en stark indikation på att utlandsresorna i stort sett hade upphört vid mitten av mars. UD hade också utfärdat en skarp avrådan från alla utlandsresor den 14 mars 2020.

Figur 3.4 Resor från Stockholm till europeiska länder våren 2020

Källor: Figuren är baserad på statistik över antal avlidna från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data, samt på korttransaktioner utomlands i anonymiserade data från Swedbank. De senare avser utlandstransaktioner för enskilda kort där innehavaren har hemadress i ett visst post - nummer. En resenär till ett visst land och vecka är definierad som ett tillfälle när mi nst en korttran- saktion gjorts i landet under veckan, men inga fler under efterföljande vecka. Data är bearbetade inom SU:s covid-19 program.

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

Två förutsättningar för större import av SARS-CoV-2 från ett visst resmål till Stockholm är att: (i) viruset cirkulerar i landet ifråga och

(ii)resande från Stockholm har besökt landet. Uppgifterna om smittspridningen och resefrekvensen i figuren definierar därför olika

”fönster” med potentiell risk för smittimport till Stockholm, när både den övre och undre delen av diagrammet för ett visst resmål är mörkfärgade. De franska och brittiska fönstren ser sålunda ut att vara som mest öppna i vecka 10 och 11, det italienska i vecka 8 och 9, och det spanska i vecka 9, 10 och 11. Däremot ser de belgiska, tyska och österrikiska fönstren ut att vara stängda – eller, som mest, stå på glänt – under samtliga veckor.

Även om figuren bara ger en indikation är den konsistent med slutsatsen i Dyrdak och Alberts rapport att Italien är ett troligt im- portland för viruset till Stockholm, via resor under vecka 9. Däremot är figuren svårare att förena med slutsatsen att sportlovsresor till Österrike var en trolig importväg till Stockholm – den pekar snarare på resor till Spanien och Storbritannien i veckorna 10 och 11. Enligt figur 3.3 ökade också Spaniens andel av de positivt testade i veck- orna 11 och 12 som angav ett utländskt smittland, även om antalet utlandssmittade föll snabbt bland testade i vecka 11 och 12.

Det är dock viktigt att minnas att figur 3.4 inte nödvändigtvis speglar tillräckliga villkor för hög smittorisk. Slutsatser om denna risk kräver starka antaganden, speciellt att dödstalen i covid-19 för besökslandet som helhet rimligt approximerar risken för smittsprid- ning på de orter svenska resenärer besökt. Det antagandet är inte uppfyllt om vinterlovsresenärerna till Österrike löpte störst risk att bli smittade av turister från andra länder som de hade nära kontakter med i ett ganska litet antal alpbyar. Dessutom blir förstås den relativa betydelsen av utländska importer lägre ju mer den inhemska sam- hällsspridningen tagit fart (jämför diskussionen under figur 3.3).

Frågor kring fynden om tidig import och smittspridning

Slutsatserna kring resande och import av smitta ger upphov till flera viktiga frågor. För kommissionen är det av särskilt intresse huruvida annorlunda skyddsåtgärder i ett tidigt skede av pandemin – t.ex. kring gränsskydd, karantän, isolering eller smittspårning av resande och deras kontakter – hade kunnat minska importen av smitta och

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

dess omvandling till inhemska smittkedjor. Vi återkommer till dessa svåra frågor redan i kapitel 6 (volym 1) och i slutkapitlet (volym 2) av detta betänkande. Frågorna kommer också att bli mer utförligt belysta och bedömda i kommissionens slutbetänkande.

3.3Smittspridning i Sverige

Som vi redan sett i kapitel 2 och diskuterat i avsnitt 3.2 spred sig viruset snabbt vidare inom Sverige när det väl hade nått landet på allvar kring månadsskiftet februari/mars 2020. Detta avsnitt tar i korthet upp några specifika smittvägar och presenterar statistiska undersökningar som illustrerar deras betydelse.

Allmänt om smittspridning

SARS-CoV-2 sprids via mänskliga möten. I ett medicinskt perspek- tiv är det naturligt att tänka på smittspridning i termer av biologiska processer. Naturvetenskapliga studier försöker kartlägga när risken för smitta mellan människor är särskilt stor. Existerande resultat in- dikerar att detta är fallet t.ex. om mötena äger rum inomhus, varar under lång tid, sker vid låga temperaturer och involverar nya kon- takter.28

I ett samhällsvetenskapligt perspektiv är det naturligt att tänka på smittspridning i termer av sociala nätverk.29 Varje kontakt som en individ regelbundet träffar – bland familjemedlemmar, arbetskamra- ter, grannar och vänner – är en del i dennes sociala nätverk och utgör en möjlig väg för smittspridning. Men individens nätverk innefattar också indirekta kontakter, det vill säga personer som individens egna kontakter träffar. Och så vidare. Sociala nätverk är därför centrala för att förstå smittspridningen. Man kan till exempel förstå begrep- pet klustersmitta som att smittan sprider sig inom ett nätverk men inte mellan olika nätverk.

De naturvetenskapliga och samhällsvetenskapliga perspektiven leder i vissa fall till liknande hypoteser kring de viktigaste vägarna

28Se t.ex. WHO (2020), Coronavirus disease (COVID-19): How is it transmitted? samt Kungl. Vetenskapsakademien (2021), Åtgärder för att minska spridningen av Covid-19, Uppdaterad rapport från Vetenskapsakademiens expertgrupp, för en sammanfattning och ett antal referenser.

29Se t.ex. A. Klovdahl (1985), Social networks and the spread of infectious diseases: The AIDS example, Social Science and Medicine.

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

för spridning av SARS-CoV-2 och därför om lämpliga åtgärder för att bryta smittkedjor. Bägge perspektiven sätter till exempel ljuset på möten inom arbetsplatser, familjer och skolor. Man har också framhållit större sammankomster, evenemang med många besökare inom sport och kultur eller stora konferenser. Dessa ger många nya kontakter utanför de deltagande individernas normala nätverk. Så- dana evenemang har i några uppmärksammade fall fungerat som superspridarhändelser, där ett litet antal infekterade individer sprider viruset vidare till ett stort antal deltagare.30

Kontaktberoende tjänster kan ge upphov till särskilt viktiga vägar för spridning av viruset. På samma sätt som i produktionen av varor kan de anställda i tjänstesektorn smitta varandra. Men viruset kan också sprida sig – i bägge riktningar – mellan anställda och tjänste- konsumenter. Det gäller oavsett om tjänsten är offentligt eller privat producerad – som inom sjukhus och äldreboenden eller hos frisörer. En annan smittväg går mellan tjänstekonsumenter, som på restau- ranger, barer och nattklubbar.

Rörlighet i samhället, speciellt inrikes resor, eller kortare förflytt- ningar till andra samhällen, är en viktig smittväg då den förmedlar nya kontakter utanför individernas normala nätverk. På samma sätt som de utlandsresor vi redan diskuterat i avsnitt 3.2 kan inhemska resor därför bidra till att sprida viruset mellan personer från olika geografiska områden.31

I resten av detta avsnitt presenterar vi resultat från SU:s covid-19- program om hur andelen smittade varierar mellan personer i olika livssituationer. Vi fokuserar på att de som jobbar har olika yrken, att arbetsplatser är olika stora och att familjer skiljer sig i storlek. Alla resultat kommer från en och samma statistiska modell som inne- håller justeringar för andra socioekonomiska faktorer. Det gäller t.ex. kön, inkomst och ålder vilka är välkända drivkrafter bakom i stort sett alla hälsoutfall. Kapitel 13 (volym 2) av detta betänkande

30Se t.ex. D. Lewis (2021), Superspreading drives the COVID pandemic – and could help to tame it, Nature, och diskussionen i avsnitt 3.2 om konstaterad superspridning i Ischgl.

31Tidig forskning som styrker betydelsen av inhemska resor i samband med högtider för spridningen av covid-19 finns både för Kina (J. Chen et al. (2020), Travel rush during Chinese Spring Festival and the 2019-nCoV, Travel Medicine and Infectious Disease och C. Fan et al. (2020), Prediction of epidemic spread of the 2019 novel coronavirus driven by spring festival transportation in China: a population-based study, International Journal Environmental Research and Public Health) och för Iran (AA-O. Kaffashi et al. (2020), Nowruz travelers and the COVID-19 pandemic in Iran, Infection Control & Hospital Epidemiology och M-OX. Dadar et al. (2020), The association between the incidence of COVID-19 and the distance from the virus epicenter in Iran, Archives of Virology).

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

dyker djupare i den viktiga frågan hur pandemin drabbat personer från olika samhällsgrupper med stöd av underlagsrapporter från Arizo Karimi och Gunnar Andersson m.fl.

Modellen justerar också för familjens bostadsyta och den avse- värda geografiska variationen i smittspridning mellan landets kom- muner. De variationer i smittorisk som skattningarna visar på ska alltså tolkas ”allt annat lika”. När vi exempelvis jämför två personer med två olika yrken jämför vi dem som om de hade haft samma in- komst, utbildning, haft samma storlek på arbetsplatsen och familjen, och bott i samma kommun. Vi presenterar dessa resultat i tre figurer nedan.

Smittspridning i arbetet

Personer med olika yrken har arbetsuppgifter som innebär olika stor smittorisk. De arbetar på olika avstånd från andra människor: sina arbetskamrater, eller verksamhetens kunder, de utför huvudsakligen sitt jobb utomhus eller inomhus, osv. Sådana skillnader i smittorisk har också varit föremål för tämligen omfattande forskning.

Flera studier har identifierat förhöjda risker att bli infekterad av SARS-CoV-2 bland yrken inom hälso- och sjukvården, lärare, samt personer som kör buss eller taxi.32 33 34

Det är dock viktigt att komma ihåg att testbenägenheten skiljer sig mellan yrken vilket kan bidra till att infektionsrisken i vissa av dem överskattas.35

Folkhälsomyndigheten har rapporterat en förhöjd risk att bli in- fekterad av SARS-CoV-2 bland vård- och omsorgspersonal och övriga yrken med många kontakter, inklusive taxiförare, under mars–december 2020. Rapporten observerade dock ingen förhöjd risk bland personal som arbetar i skolan.36 En svensk forsknings- studie finner dock att risken att bli smittad skiljer sig åt mellan olika

32F.Y. Lan et al. (2020), Work-related COVID-19 transmission in six Asian countries/areas: a follow-up study. PloS one.

33M. Mutambudzi et al. (2021), Occupation and risk of severe COVID-19: prospective cohort study of 120 075 UK Biobank participants, Occupational and Environmental Medicine.

34K. Magnusson et al. (2020), Occupational risk of COVID-19 in the 1st vs 2nd wave of in- fection, medRxiv.

35G.J. Griffith et al. (2020), Collider bias undermines our understanding of COVID-19 disease risk and severity, Nature communications, 11(1), 1–12.

36Folkhälsomyndigheten (2021), Förekomst av covid-19 i olika yrkeskategorier – delrapport 2 Bekräftade covid-19 fall i Sverige 13 mars – 15 december.

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

typer av lärare – den var dubbelt så hög för grundskolelärare som för gymnasielärare vilka gick över till distansundervisning. Forskarna kunde också observera en förhöjd risk att bli smittad bland föräldrar till barn i grundskolan jämfört med föräldrar till barn i gymnasiet.37 Underlagsrapporten av Gunnar Andersson m.fl. redovisar risken bli infekterad, sjukhusvårdad, IVA-vårdad och avlida för personer med olika breda kategorier av yrken – kapitel 13 diskuterar dessa resultat vidare.

Figur 3.5 illustrerar smittorisken i olika yrken för 148 olika yrkeskoder i SCB:s klassificering. Man kan tolka varje punkt som ett mått på hur den relativa risken att testa positivt varierar mellan indi- vider som har olika yrken, men som i andra hänseenden är lika. Yr- kena är rangordnade utefter x-axeln från den lägsta till den högsta skattade risken. Skillnaden i risk mellan undersköterskor (yrket med den allra högsta risken) och högskolelärare (med den lägsta risken) är hela 10 procentenheter. Detta är en betydande skillnad, speciellt om vi jämför med den genomsnittliga risken i befolkningen som uppgår till 8 procent.

37J. Vlachos et al. (2021), The effects of school closures on SARS-CoV-2 among parents and tea- chers, Proceedings of the National Academy of Sciences.

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

Figur 3.5 Covid-19 smittade i olika jobb

Anm.: Figuren bygger på skattningar i en multivariat regressionsmodell inom SU:s covid -19 program. Den statistiska modellen justerar för socioekonomiska förhållanden som inkomst, utbildning, ålder och kön, hushållets bostadsyta, samt för arbetsplatsens storlek (se figur 3.6) och hushållets storlek (se figur 3.7). Y-axeln i figuren visar skattade skillnader – allt annat lika – i risken att ha testat positivt mellan olika individer med 148 olika yrkeskoder (relativt de utan yrkeskod), enligt SCB:s klassificering (SSYK, treställsnivå, uppmätt 2019). Den visar också 95 -procentiga konfidensintervall. Yrkena med de högsta 25 procenten kontakter med andra människor är markerade med rött.

Källor: Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings - och arbetsmarknadsstudier (LISA), SCB och SmiNet, Folkhälsomyndigheten.

Då vårdpersonal har testats i mycket högre utsträckning än personal i andra sektorer är det kanske inte förvånande att de yrken med de högsta riskerna alla är vårdyrken. Kapitel 13 (volym 2) av detta be- tänkande diskuterar skillnaderna i testbeteende mellan olika grupper i Sverige.

En närmare titt på figur 3.5 gör klart att resultaten också fångar faktiska smittorisker och inte bara skillnader i testbenägenhet. De skattade riskerna för personer vars yrken utsätter dem för särskilt stora kontakter med andra människor är markerade med rött i figu- ren. Vi ser tydligt hur dessa yrken dominerar bland de högsta ris- kerna.

En annan strukturell skillnad mellan personer i olika yrken är att de haft olika möjligheter att utföra sitt arbete på distans. De olika lärarkategorierna är ett talande exempel. Grund- och förskollärare, som i stort arbetat på plats under hela pandemin, har den högsta ris- ken för konstaterad smitta, knappt 4 procentenheter högre än gym-

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

nasielärare, som kunnat bedriva en del av sin undervisning på distans. De senare löper i sin tur drygt 4 procentenheter högre risk än hög- skolelärare, som har arbetat på distans genom hela pandemin. Bland yrkena med lägst smittorisk hittar vi, förutom dem som kunnat arbeta hemma, också grupper som arbetar utomhus.

En viss individs yrke utsätter henne alltså för smitta i varierande grad – dels från kontakter i det egna sociala nätverket (arbetskamra- ter), dels från nya kontakter (konsumenter av den tjänst hon jobbar med). Men det yrke vi har speglar också faktorer som utbildning, social bakgrund samt födelseort och -land.

Smittorisken varierar inte bara mellan yrken, utan också inom yr- ken. Som vi tidigare varit inne på är antalet nära kontakter – det sociala nätverkets storlek – en mycket viktig faktor för risken att en viss person bli smittad av en infektionssjukdom. Bland dem som inte har möjlighet att arbeta hemifrån är arbetsplatsens storlek ett direkt mått på hur många och nära kontakter en enskild anställd har under en typisk arbetsdag.

Figur 3.6 redovisar hur arbetsplatsens storlek påverkar smittoris- ken bland personer med samma yrke (och med liknande socioekono- misk status i övrigt), enligt samma statistiska skattning som bildar underlag för figur 3.5. Skillnaden i smittorisk mellan små arbets- platser, med en anställd, och stora arbetsplatser, med mer än 50 an- ställda, uppgår till nästan 2 procentenheter. Att smittorisken inte fortsätter att öka i företag med mer än 100 anställda kan möjligen bero på att arbetsplatser med många anställda är organiserade i un- deravdelningar eller i olika skift, som har få kontakter med varandra, och/eller att dessa arbetsplatser oftare kan erbjuda hemarbete.

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

Figur 3.6 Covid-19 smittade på olika stora arbetsplatser

Anm.: Figuren bygger på skattningar inom SU:s covid-19 program med hjälp av samma statistiska modell som används för att producera figur 3.5 (se not) och figur 3.7. Y-axeln i denna figur visar skattade skillnader – allt annat lika, inklusive yrke – i risken att testa positivt mellan individer med olika stora arbetsplatser (relativt arbetsplatser med bara en anställd), samt 95 -procentiga konfidens- intervall.

Källor: Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier (LISA), SCB och SmiNet, Folkhälsomyndigheten.

Större arbetsplatser har alltså, allt annat lika, medfört en större smittorisk i covid-19 för de anställda. Det är naturligt att tolka detta som att fler personer på jobbet ingår i den genomsnittlige arbets- tagarens sociala nätverk – och att dessa troligen också kommer från ett större geografiskt område. Enligt tidigare resonemang kan ett större nätverk av anställda i ett tjänsteföretag också spilla över i en högre smittorisk för tjänstekonsumenterna. En underlagsrapport till kommissionen av Rasmus Broms m fl om smittspridningen på olika särskilda boenden – se kapitel 14 (volym 2) av detta betänkande – visar också att dödligheten bland de äldre är högre på större än mindre boenden, även när man kontrollerar för andra strukturella faktorer.

Smittspridning i hemmet

Vissa har möjlighet att undvika fysiska möten i arbetet, men inter- aktionerna i hemmet förblir för många en viktig källa till smittsprid-

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

ning. Familjer träffas mycket inomhus och är därför en uppenbar smittväg. Umgänget kan bli mer nära och smittrisken därmed högre ju mer trångbodd familjen är. Dessutom kan en familj ha olika stora nätverk, givet storleken på dess bostad, beroende på antalet familje- medlemmar och på storleken av varje familjemedlems egna kontakt- nät.

Även om större folksamlingar kan leda till att många blir smittade samtidigt blir de allra flesta smittade i mindre sammanhang som innebär nära kontakt mellan människor.38 Studier som använder sig av data från smittspårning har visat att hemmet utgör en viktig plats för smittspridning.39 40 En isländsk studie baserad på omfattande data, bland annat uppgifter från kontaktspårning, visar att de flesta i början av pandemin blir smittade vid resor men att familjens bety- delse successivt ökar.41 När människor rör sig mindre i samhället kan risken för smitta i hemmet öka. En kinesisk studie har t.ex. visat att risken att smittas i hemmet ökade tillfälligt omedelbart efter en ned- stängning.42 Underlagsrapporten av Andersson m.fl. visar att perso- ner i trångbodda hushåll har haft en förhöjd risk att bli vårdade på sjukhus, IVA eller avlida på grund av covid-19, även då man beaktar deras socioekonomiska och medicinska riskfaktorer.

Figur 3.7 illustrerar hur risken att ha testat positivt ser ut i hushåll av olika storlek. Notera att vi också håller familjens bostadsyta kon- stant. Vi ser ett tydligt samband där – analogt med resultaten för arbetsplatsen – individer i större hushåll har olika smittorisk (även när vi justerar för faktorer som yrke, socioekonomi, arbetsplatsens storlek och bostadsort). Skillnaden mellan den minsta och största risken är 4 procentenheter, en dubbelt så stor skillnad jämfört med den minsta och största arbetsplatsrisken i figur 3.6. Det är inte för- vånande med tanke på att många haft möjlighet att undvika sitt arbetsplatsnätverk men inte sitt familjenätverk.

Då variationen i familjestorlek till stor del speglar antalet barn i familjen indikerar resultaten att barn bidragit signifikant till smitt-

38A. Aleta et al. (2020), Quantifying the importance and location of SARS-CoV-2 transmission events in large metropolitan areas, medRxiv.

39Q.L. Jing et al. (2020), Household secondary attack rate of COVID-19 and associated deter- minants in Guangzhou, China: a retrospective cohort study, The Lancet Infectious Diseases.

40K. Sun (2021), Transmission heterogeneities, kinetics, and controllability of SARS-CoV-2, Science.

41D.F. Gudbjartsson et al. (2020), Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population, New England Journal of Medicine.

42K. Sun (2021), Transmission heterogeneities, kinetics, and controllability of SARS-CoV-2. Sci- ence.

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

spridningen – detta går på tvärs mot en vanlig uppfattning i början av pandemin.43 Vi kommer att återvända till detta mönster i kapi- tel 14 (volym 2) när vi redogör för resultat i en underlagsrapport skriven av Peter Nilsson. Rapporten undersöker hur SARS-CoV-2 tog sig in på landets äldreboenden genom att använda det faktum att personer med barn i hushållet löpt större risk att bli smittade och sprida smittan vidare.

Figur 3.7 Covid-19 smittade i olika stora familjer

Anm.: Figuren bygger på skattningar inom SU:s covid-19 program med hjälp av samma statistiska modell som används för att producera figurerna 3.5 och 3.6. Y-axeln i denna figur visar skattade skillnader – allt annat lika – i risken att testa positivt mellan individer i olika stora familjer (relativt ensamhushåll), samt 95-procentiga konfidensintervall. Uppgifterna på x-axeln om familjernas storlek speglar antalet personer i samma hushåll. Koefficienten för hushåll med 6 eller fler medlemmar ska tolkas med stor försiktighet då den innefattar stora familjer, kollektivboenden, men också människor som är skrivna i samma bostad av andra anledningar.

Källor: Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings - och arbetsmarknadsstudier (LISA), SCB och SmiNet, Folkhälsomyndigheteten.

3.4Offentliga ingrepp och privat beteende

De olika kontakter som definierar de sociala nätverk vi diskuterat i avsnitt 3.3 utgör olika potentiella smittvägar. Den faktiska virus-

43Forskningsresultaten är inte entydiga vad gäller barnens roll i smittspridningen. För en över- sikt och meta-analys, se t.ex. Y. Zhu et al. (2021), A Meta-analysis on the Role of Children in Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Household Transmission Clusters, Clinical Infectious Diseases.

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

överföringen på dessa vägar beror på tre faktorer: (i) olika offentliga regleringar och råd för att minska mänskliga kontakter, (ii) männi- skors följsamhet mot dessa ingripanden och (iii) individers egna be- teenden för att skydda sig själva och sina anhöriga – eller arbets- givares egna beteenden för att skydda sina anställda – mot smittan.

Den allmänna diskussionen har oftast betonat (i) och (ii), myn- digheternas regleringar och råd samt huruvida olika aktörer följer dessa. Vi kommer givetvis att ta upp dessa frågor, inte bara i kapitel 6 (volym I) av detta betänkande, men också i vårt slutbetänkande.

Men forskningsresultat (se nedan) pekar också på stor betydelse för faktor (iii): hur människor och företag på eget initiativ anpassar sina beteenden för att minska smittorisken, även i avsaknad av of- fentliga åtgärder. Vi avslutar detta kapitel med en kort diskussion av sådana anpassningar. Men vi återkommer senare till samma tema, t.ex. när vi tar upp skillnader i den ekonomiska nedgången i olika regioner och sektorer i slutbetänkandet.

En grundläggande aspekt av individers förändrade beteende i samband med en pandemi gäller deras rörlighet i samhället. I analogi med vår diskussion i avsnitt 3.2 kring hur internationell rörlighet med stor sannolikhet spred virus mellan människor från olika länder, kan inhemsk rörlighet mellan olika platser och orter sprida viruset mellan människor från olika geografiska områden inom landet.

Från det nätverksperspektiv vi anlagt i avsnitt 3.3 är resor särskilt viktiga då de kan sammanföra individer som eljest inte skulle ha mött varandra. På detta sätt kan smittan sprida sig via nya sociala nätverk

–viruset spiller över från ett kluster av personer till ett annat.

Lite om forskningen kring rörlighet

Många forskare från olika discipliner har redan studerat rörligheten under pandemin, oftast med hjälp av data skapade från förflyttningar av mobiltelefoner. Men sambanden mellan ökad smittspridning, minskad rörlighet, och offentliga ingrepp för att minska smittsprid- ningen är komplexa och innefattar orsakssamband i olika riktningar. Existerande forskning inriktar sig typiskt på ett eller ett par av dessa samband. Till exempel drar vissa studier slutsatsen att – spontana

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

eller policyberoende – nedgångar i människors rörlighet är förknip- pade med senare fall i smittspridningen.44

Tidiga svenska studier har bland annat visat hur aktiviteten sjönk i områden med affärsverksamhet och arbetsplatser men steg i bo- stadsområden, samt hur resor med SL-kort minskade inom Stock- holmsregionen, särskilt för kort från välbärgade områden.45

Illustrationer

För att här illustrera individernas rörlighet inom Sverige under pandemins första våg, våren och sommaren 2020, utnyttjar vi data från SU:s Covid-19 program som bygger på (anonymiserade) upp- kopplingar till mobilmaster av samtliga telefoner med abonnemang hos Telia. Det är en ansenlig mängd data där de enskilda obser- vationerna avser summan av alla avslutade förflyttningar mellan olika mobilmaster som skett inom samtliga kommuner och mellan samt- liga par av kommuner under varje vecka av år 2019 och 2020.

Figur 3.8 presenterar en enkel bearbetning av dessa data. Skalan på den vänstra y-axeln visar rörelser av varje typ, för varje vecka under våren 2020. Dessa är uttryckta i procent av rörelserna under motsvarande vecka våren 2019. Kurvan i blått visar rörligheten inom kommuner, den i orange rörligheten mellan kommuner i samma region och den i grönt rörligheten mellan regioner. Figuren inne- håller också statistik från Google Covid-19 Community Mobility Reports mätt som aktivitetsgrad jämfört med en referensnivå för den

44Se t.ex. P. Nouvellet et al. (2020), Reduction in mobility and COVID-19 transmission. Na- ture Communications, eller J. Oh et al. (2021), Mobility restrictions were associated with reduc- tions in COVID-19 incidence early in the pandemic: evidence from a real-time evaluation in

34countries, Scientific reports. Andra studier visar att en ansenlig del av nedgången i rörlighet

– när människor undviker t.ex. kontaktberoende tjänster – sker innan formella restriktioner eller råd har kommit på plats. Se t.ex. Y. Yan et al. (2021), Measuring voluntary and policy- induced social distancing behavior during the COVID-19 pandemic, Proceedings of the Natio- nal Academy of Sciences, A. Goolsbee et al. (2021), Fear, lockdown, and diversion: Comparing drivers of pandemic economic decline 2020, Journal of Public Economics, eller S. Gupta et al. (2020), Mandated and voluntary social distancing during the COVID-19 epidemic, Brookings Papers on Economic Activity.

45Se M. Dahlberg et al. (2020), Effects of the COVID-19 pandemic on population mobility under mild policies: Causal evidence from Sweden, arXiv preprint, och A. Erik, et al. (2021), Who continued travelling by public transport during COVID-19? Socioeconomic factors explaining travel behaviour in Stockholm 2020 based on smart card data, European Transport Research Review.

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

Figur 3.8 Nationell rörlighet och smittspridning, våren 2020

Anm.: Figuren visar bearbetningar av data från Telia (på kommunnivå) och från Google Covid -19 Community Mobility Reports (på nationell nivå), samt data från Försäkringskassan (på individnivå) inom SU:s Covid-19 program. Resande (på vänster y-axel) avser de rörlighetsmått som diskuteras i texten: måtten för 2020 är alltså uttryckta i procent av motsvarande mått för 2019 eller referens - perioden. Nya sjukfall (på höger y-axel) avser de fall med läkarintyg och diagnoser för konstaterad och eventuell covid-19, enligt diskussion i avsnitt 2.3. De vertikala linjerna markerar fyra datum för utta - landen eller formella råd från Folkhälsomyndigheten: 16 mars: ”De arbetsgivare som har möjlighet att låta anställda arbeta hemifrån kan överväga att rekommendera detta. ” 19 mars: ”Inför ledigheter och under påsken är det viktigt att tänka igenom om planerade resor inom Sverige verkligen är nödvändiga att genomföra.” 1 april: Folkhälsomyndigheten utfärdar allmänna råd (HSLF-FS 2020:12) med uppma- ningar om att avstå onödiga resor samt att arbeta hemifrån. 13 juni: Myndigheten häver denna rese- avrådan, dock bara för symtomfria personer.

Diagrammet illustrerar tydligt en av poängerna i detta avsnitt: indi- vider ändrar sitt beteende för att minska risken att själva bli smittade eller att smitta andra, även i avsaknad av formella råd och rekommen- dationer. När pandemin slår till i första hälften av mars sjunker alla de tre måtten på rörlighet snabbt (jämfört med året innan): intra- kommunal rörlighet till omkring 80 procent, intra-regional rörlighet till omkring 65 procent och inter-regional rörlighet till omkring

60procent.47

Nedgången i rörlighet under mars ser nästan identisk om vi i

stället använder måtten på rörlighet som vilar på information från Googles appar med GPS-koppling.

47Svängningen i relativ resebenägenhet under april speglar till stor del att påsken skiftade från vecka 16 år 2019 till vecka 15 år 2020.

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

Individers oberoende beslut om rörlighet beror naturligtvis på olika typer av information om pandemins utveckling, inklusive den de fått från myndigheterna. För att förstå rörlighet och andra aspek- ter av privat beteende är det därför viktigt att granska all offentlig kommunikation om pandemin, även den som inte tar formen av ut- färdade råd och rekommendationer. Till exempel hade Folkhälso- myndigheten så sent som den 11 mars uttryckt sig tveksamt om nyttan av distansarbete, något som i sig kan ha påverkat arbetsgivares benägenhet att införa hemarbete.48 Vi återkommer till den viktiga frågan om regeringens och myndigheternas kommunikation i vårt slutbetänkande.

Medan figur 3.8 bara illustrerar den nationella rörligheten, så ger figur 3.9 en mer finfördelad bild. Den vänstra y-axeln visar den veckovisa (inter-regionala) rörligheten till och från regionerna kring Sveriges tre storstäder till alla andra regioner: Stockholm (orange kurva), Västra Götaland (blå kurva) och Skåne (grön kurva). Den högra y-axeln visar smittspridning (mätt som sjukfall med konsta- terad eller eventuell covid-19) inom var och en av regionerna (med samma färgkoder som för rörligheten).

48I en intervju med Expressen den dagen menade Anders Tegnell att hemarbete var en möjlig- het i delar av världen med stor smittspridning, t.ex. Italien, och att rekommendationer om hemarbete inte bör införas tills dess att de beaktats ur ett jämlikhetsperspektiv.

Virusets intåg och spridning

SOU 2021:89

Figur 3.9 Interregional rörlighet och regional smittspridning, våren 2020

Anm.: Skalan på y-axeln anger rörlighet 2020 som en andel av 2019 års rörlighet under samma vecka och från samma region.

Källor: Figuren bygger på bearbetningar av data från Telia (på kommunnivå) och från Försäkrings - kassan (på individnivå) inom SU:s Covid-19 program.

Figuren visar att resorna i början av mars mellan Stockholm och andra regioner gick ner betydligt mer än resorna till och från Västra Götaland respektive Skåne. Detta mönster ger ytterligare stöd för hypotesen att rörligheten – till en viktig del – speglar människors vilja att skydda sig från smitta, i det att smittspridningen under den första vågen var betydligt större i Stockholm än i de andra storstads- regionerna. Precis som i figur 3.8 ser vi att i stort hela anpassningen till en ny nivå (vilken sedan låg kvar till slutet av maj) redan skett vid mitten av mars i samtliga tre regioner. Liksom i figur 3.8 är det svårt att se någon direkt reaktion på Folkhälsomyndighetens rekommen- dationer under andra halvan av mars.

Vi återkommer till bestämmelser, rekommendationer och råd i syfte att minska smittspridningen från regeringen, Folkhälsomyn- digheten och andra offentliga aktörer i kapitel 6 (volym 1) samt slut- kapitlet av detta betänkande. Att diskutera och utvärdera dessa åt- gärder kommer också att vara en huvudpunkt i vårt slutbetänkande.

SOU 2021:89

Virusets intåg och spridning

3.5Summering

Detta kapitel ger en bakgrund till resten av betänkandet genom att diskutera de svåra frågorna hur Coronaviruset (SARS-CoV-2) kom till Sverige och spred sig vidare inom landets gränser. Utifrån existe- rande vetenskap, den nya forskning vi beställt, samt vår egen analys av data gör kommissionen några bedömningar och drar en rad slut- satser.

Några länder i Europa blev ett epicentrum för den första vågen av den globala pandemin, med början runt månadsskiftet februari/mars 2020.

Förekomsten av SARS-CoV-2 i Sverige före vecka 9 år 2020 var troligen högst begränsad och den avgörande importen av viruset till Sverige skedde sannolikt via vinterlovsresor – främst till Italien och Österrike – under vecka 9.

De flesta smittade svenskar våren 2020 ådrog sig viruset här i lan- det snarare än utomlands. Det gäller även pandemins första veckor, med undantag för de inledande importfallen.

Kommissionen menar att den medicinska förståelsen av biolo- giska processer och den samhällsvetenskapliga förståelsen av sociala nätverk ger värdefulla och kompletterande perspektiv på smittsprid- ningen.

Smittspridningen under den svenska pandemin – mätt som risken att testa positivt för covid-19 – samvarierar på ett förväntat sätt med omständigheter som utvidgar individens sociala nätverk, inklusive typ av yrke, storlek på arbetsplatsen och storlek på familjen.

I tillägg till myndigheternas regleringar, rekommendationer och råd samt människors efterlevnad av dessa, är individers eget beteende för att undvika smitta en viktig faktor som kan dämpa (förstärka) den smittspridning som i annat fall skulle ske via sociala nätverk. Data från förflyttningar av mobiltelefoner visar att intra-kommunal, inter-kommunal och inter-regional rörlighet avtagit högst väsentligt redan vid mitten av mars 2020, innan Folkhälsomyndigheten utfär- dat de första rekommendationerna om minskad rörlighet.

4 Smittskydd

Vi har i de två föregående kapitlen gett en översiktlig bakgrund till smittspridningen i världen och i Sverige och hur coronaviruset kom till vårt land och spred sig vidare här. Vi övergår nu i detta kapitel till att beskriva hur förutsättningarna att hantera pandemin i Sverige såg ut vid tiden för virusutbrottet. Här beskriver vi den centrala regle- ringen på området – främst smittskyddslagen (2004:168) – och de skyldigheter och befogenheter den ger. Vi ger även en översiktlig bakgrundsbeskrivning av det svenska smittskyddets institutioner.

Regeringen styr riket och har det övergripande ansvaret även för smittskyddsfrågor. Den kan ta initiativ till lagstiftning och har de statliga förvaltningsmyndigheterna till sitt förfogande. Vilka är då dessa myndigheter som ansvarar för smittskyddet och hur ser an- svarsfördelningen ut?

Det finns ett stort antal aktörer som har koppling till smitt- skyddsområdet. Vissa av dem har en mer framträdande roll med ett uttalat ansvar och specifika uppgifter i smittskyddsarbetet, medan andra har funktioner eller uppgifter av mer allmän karaktär.

Kapitlet inleds med en redogörelse för den rättsliga regleringen av smittskyddet, smittskyddslagens tillkomst, de smittskyddsåt- gärder som kan vidtas med stöd av lagen, smittspårning m.m. (4.1.1–4.1.5). Vi skriver även mycket kortfattat om smittskyddsla- garna i Norge, Danmark och Finland (4.1.6).

Därefter går vi i avsnitt 4.2 över till att beskriva de institutioner som ansvarar för smittskyddet. Folkhälsomyndigheten är den myn- dighet som har kommit att spela huvudrollen i den svenska hante- ringen av pandemin. Vi börjar i avsnitt 4.2.1 med en historisk åter- blick och beskrivning av hur ansvarsfördelningen på smittskydds- området, som genomgått en stor förändring under årens lopp, såg ut före Folkhälsomyndighetens tillkomst. Hur Folkhälsomyndighe- tens uppdrag ser ut i dag beskrivs i avsnitt 4.2.2. I anslutning till det

Smittskydd

SOU 2021:89

ges en översikt över myndighetens motsvarigheter i de nordiska grannländerna (4.2.3). Därefter gör vi en kort presentation av Social- styrelsen, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), Arbetsmiljöverket, läns- styrelserna, regionerna inklusive regionernas smittskydd, kom- munerna samt övriga aktörer som har anknytning till smittskydd (4.2.4–4.2.12).

I avsnitt 4.3 försöker vi teckna en bild av den lite svårplacerade organisationen Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) som inte har något formellt ansvar på smittskyddsområdet men som är en av de aktörer som har stått i förgrunden under pandemin. Vad är SKR och vilken roll har organisationen? Vi avslutar vi med en summering av kapitlet (4.4).

4.1Regleringen av smittskyddet

Bestämmelser om åtgärder för att förhindra spridning av smitt- samma sjukdomar finns huvudsakligen i smittskyddslagen. Lagen kompletteras genom vissa föreskrifter i smittskyddsförordningen (2004:255).

Smittskyddslagens syfte är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar.49 Vid införandet av lagen uttalade regeringen att den enskilde samtidigt bör skyddas från onödigt långtgående ingrepp. Enligt regeringen måste syftet primärt vara att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar men att lagen även måste ge ett skydd åt den som är smittad.50

4.1.1Smittskyddslagens tillkomst

Smittskyddslagen trädde i kraft den 1 juli 2004 och ersatte då den tidigare smittskyddslagen från 1988. Vid denna tidpunkt utgjorde de sexuellt överförbara sjukdomarna ett stort problem världen över. Även tuberkulos bedömdes utgöra ett globalt hot mot folkhälsan. Utbrottet av sjukdomen SARS som orsakats av ett tidigare okänt coronavirus låg i närtid men fick inget utbrott i Sverige.51

491 kap. 1 § smittskyddslagen.

50Prop. 2003/04:30 s. 83 f.

51Prop. 2003/04:30 s. 60 f.

SOU 2021:89

Smittskydd

Begreppet samhällsfarliga sjukdomar och de extraordinära smitt- skyddsåtgärder som kan vidtas vid sådana sjukdomar tillkom genom en komplettering till smittskyddslagen som trädde i kraft den 1 ja- nuari 2005. Smittskyddsåtgärderna hälsokontroll vid inresa, karan- tän och avspärrning tillkom då.52

4.1.2Smittsamma, allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar

Ismittskyddslagen används definitionerna (i) smittsamma sjuk- domar, (ii) allmänfarliga sjukdomar och (iii) samhällsfarliga sjukdo- mar.53 I bilaga 1 och 2 till lagen anges vilka sjukdomar som utgör all- mänfarliga respektive samhällsfarliga sjukdomar.

Bestämmelserna i smittskyddslagen omfattar alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa, dvs. smittsamma sjukdomar. Möjligheterna till ingripanden med stöd av lagen är dock i de flesta fall begränsade till de allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomarna.

Med allmänfarliga sjukdomar avses smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser och där det finns möjlig- het att förebygga smittspridning genom åtgärder som riktas till den smittade.54

Med samhällsfarliga sjukdomar avses allmänfarliga sjukdomar som kan få en spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhälls- funktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder.55

Regeringen får, om riksdagens beslut om ändring i bilaga 1 eller 2 inte kan avvaktas, under vissa förutsättningar föreskriva att be- stämmelserna om allmänfarliga eller samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på en viss smittsam sjukdom som förekommer eller inom kort kan förekomma här i landet. Föreskrifter som har meddelats med stöd av denna bestämmelse ska snarast underställas riksdagens prövning.56 Regeringen har med stöd av dessa bestämmelser utfärdat en förordning om att bestämmelserna om allmänfarliga och sam-

52Prop 2003/04:158 s. 53 f.

531 kap. 3 § smittskyddslagen.

541 kap. 3 § andra stycket smittskyddslagen.

551 kap. 3 § tredje stycket smittskyddslagen.

569 kap. 2 § smittskyddslagen.

Smittskydd

SOU 2021:89

hällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på den sjukdom som numera betecknas covid-19.57 Riksdagen har därefter i lag fattat ett likaly- dande beslut.58

De allmänfarliga sjukdomarna (och därigenom alla samhällsfar- liga sjukdomar) och vissa andra smittsamma sjukdomar ska anmälas eller bli föremål för smittspårning. Sådana sjukdomar benämns an- mälningspliktiga respektive smittspårningspliktiga sjukdomar.59 En anmälan ska göras till smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndighe- ten.60 Vilka andra sjukdomar som ska vara anmälningspliktiga får regeringen meddela föreskrifter om och dessa sjukdomar anges i bilaga 1 till smittskyddsförordningen. Vilka andra sjukdomar som ska vara smittspårningspliktiga får regeringen eller Folkhälsomyn- digheten meddela föreskrifter om.61

Av smittskyddsförordningen följer även att Folkhälsomyndighe- ten får meddela föreskrifter om undantag från anmälningsskyldig- heten.62 Sådana föreskrifter har meddelats avseende covid-19. Dessa föreskrifter innebar först begräsningar av vilka läkare som hade så- dan anmälningsplikt och sedan, från den 1 oktober 2020, en bestäm- melse om att misstänkta fall av covid-19 inte ska anmälas.63 Vi åter- kommer kort till dessa bestämmelser i avsnitt 7.1.

4.1.3Smittskyddsåtgärder

Smittskyddslagen innehåller bestämmelser om olika åtgärder som kan vidtas för att hindra spridning av smittsamma sjukdomar. Ge- mensamt för samtliga smittskyddsåtgärder är att de ska bygga på ve- tenskap och beprövad erfarenhet och inte får vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för människors hälsa. Åtgärderna ska vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet och åtgärder som den enskilde motsätter sig får vidtas endast om inga andra möjligheter står till buds.64 Etiska och

57Förordningen (2020:20) om att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmän- farliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med 2019-nCoV.

58Lag (2020:430) om ändring i smittskyddslagen (2004:168).

591 kap. 3 § fjärde stycket smittskyddslagen.

602 kap. 5 § smittskyddslagen.

619 kap. 3 § smittskyddslagen och 7 § smittskyddsförordningen.

625 § smittskyddsförordningen.

63Se HSLF-FS 2020:10, HSLF-FS 2020:23 och HSLF-FS 2020:45.

641 kap. 4 § smittskyddslagen.

100

SOU 2021:89

Smittskydd

epidemiologiska bedömningar ska vara avgörande för om tvångsåt- gärder ska få vidtas i en viss situation.

I förarbetena framhölls att en humanistisk människosyn bör ligga till grund för samhällets smittskydd, att tyngdpunkten i smitt- skyddsarbetet bör ligga på det frivilliga förebyggande arbetet, att det huvudsakliga smittskyddsarbetet genomförs på frivillig väg och att möjligheterna till tvångsåtgärder i praktiken inte spelar någon fram- trädande roll. I de fall då ingrepp i den enskildes frihet eller integritet anses befogat måste ingreppet vara nödvändigt och proportionerligt med hänsyn till andra människors liv och rättigheter. Vidare ska var och en, såväl smittade som osmittade, ha ett ansvar för att förhindra smittspridning.65

Ingen av smittskyddsåtgärderna är förenade med någon straff- sanktion för den som inte följer dem. Vid införandet av hälsokon- troll, karantän och avspärrning övervägdes möjligheten att införa en ny straffbestämmelse för gärningar som innebär att man inte följer beslut om dessa åtgärder. Regeringen anförde dock att det finns möjlighet till medverkan av polis samt att det när det gäller avspärr- ning redan finns vissa straffbestämmelser som skulle kunna bli aktuella vid överträdelse, t.ex. misshandel och framkallande av fara för annan. Regeringen bedömde därför att det saknades tillräckliga skäl för att införa en ny straffbestämmelse.66

Vilken smittskyddsåtgärd som kan användas beror på vilken sjuk- dom det är fråga om; smittsam, allmänfarlig eller samhällsfarlig sjuk- dom. Genom att covid-19 den 2 februari 2020 klassificerades som en allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom blev samtliga smittskydds- åtgärder möjliga att använda. Nedan lämnas en översiktlig beskriv- ning av de olika smittskyddsåtgärder som står till buds enligt smitt- skyddslagen. Det kan dock redan nu nämnas att inga av dessa åtgär- der, såvitt vi känner till, har använts under pandemin.

Tvångsundersökning

Den som vet eller har anledning att misstänka att hen bär på en all- mänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig sjukdom är skyldig att uppsöka läkare och genomgå läkarundersökning. Läkaren

65Prop. 2003/04:30 s. 83 f.

66Prop. 2003/04:158 s. 87 f.

101

Smittskydd

SOU 2021:89

ska då ta de prover som behövs.67 Om en person som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig sjukdom motsätter sig läkarun- dersökning får smittskyddsläkaren ansöka om tvångsundersökning. En sådan ansökan görs till förvaltningsrätten. Ett beslut om tvångs- undersökning får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra människor kan smittas.68

Av förarbetena framgår att de flesta besluten om tvångsunder- sökning vid den tidpunkten hade avsett misstänkt klamydia och att personen först uppmanats en eller flera gånger att genomgå en frivillig läkarundersökning.69 Att ett beslut om tvångsundersökning ska meddelas av domstol innebär också att det tar tid innan en sådan undersökning kan genomföras.

Hälsokontroll vid inresa

Om det finns skäl att misstänka att någon som anländer till Sverige har smittats av en samhällsfarlig sjukdom får smittskyddsläkaren besluta att denne och andra personer som anländer med samma tran- sportmedel ska genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Det- samma gäller för personer som anländer från ett visst geografiskt område om det skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom där. I ett sådant fall är det dock Folkhälsomyndigheten som är beslutsfattare men det är smittskyddsläkaren som ska verkställa beslutet.

De sjukdomar som nämns i förarbetena vad gäller hälsokontroll är främst smittkoppor och SARS. En risk för sådan spridning anges finnas t.ex. när någon eller några av passagerarna kommer från ett område där sjukdomen vunnit spridning. Ett annat exempel som nämns är när besättningen på ett flygplan eller ett fartyg har gjort iakttagelser som tyder på att passagerare bär på sjukdomen. När det gäller ett beslut om att samtliga personer, som under en viss tidsperiod vistats inom ett område där en allvarlig sjukdom har fått spridning, ska genomgå hälsokontroll anförs i förarbetena att det bör aktualiseras främst i fall då WHO rekommenderat att sådan hälsokontroll ska genomföras för inresande från vissa länder eller om en sådan åtgärd har rekommenderats inom EU. Det anges vidare att en hälsokontroll bör begränsas till att sjukvårdspersonal samtalar

673 kap. 1 § smittskyddslagen.

683 kap. 2 § smittskyddslagen.

69Prop. 2003/04 :30 s. 128 f.

102

SOU 2021:89

Smittskydd

med envar av passagerarna och under samtalen gör iakttagelser be- träffande förekomsten av eventuella sjukdomssymtom. I lagråds- remissen hade regeringen konstaterat att vissa resenärer bör kunna bli föremål för en något närmare undersökning, i första hand feber- kontroll, besiktning av hud och av munhålan och kontroll av hjärt- och lungstatus, om iakttagelserna ger anledning till det.70

I lagen kom emellertid att införas en bestämmelse om att hälso- kontroll vid inresa inte får vara förenad med frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som innebär kroppsligt in- grepp.71 Om den som utför hälsokontrollen anser att en mer ingri- pande undersökning bör genomföras och detta inte kan genomföras på frivillig väg, kan smittskyddsläkaren besluta om karantän, tillfällig isolering eller ansöka om tvångsundersökning, om förutsättningarna för sådana åtgärder är uppfyllda.72

Karantän

Om det finns risk för spridning av en samhällsfarlig sjukdom får smittskyddsläkaren besluta att den som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen ska hållas i karantän i en viss byggnad, i en avgränsad del av en byggnad eller inom ett visst område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna byggnaden, del av byggnaden eller området samt förbud att ta emot besök där. Smittskyddsläkaren kan i det enskilda fallet medge undantag från förbudet att ta emot besök, om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen.73

Bestämmelsen om karantän tillkom för att vidga möjligheterna till isolering av potentiella smittbärare. Även här nämns främst smittkoppor eller SARS. Det ansågs i en sådan situation inte till- räckligt att isolera den som insjuknat utan även nödvändigt att hålla de personer som under färden vistats i närheten av hen och därför kan ha smittats isolerade i karantän under viss tid. Denna tid bör normalt motsvara den längsta kända inkubationstiden för sjuk- domen. Regeringen anförde vidare att eftersom det vid karantän är fråga om personer som inte nödvändigtvis är sjuka bör karantäns- vistelsen kunna äga rum i andra lokaler än vårdinrättningar, t.ex. i för

70Prop. 2003/04:158 s. 61 f.

713 kap. 8 § smittskyddslagen.

72Prop. 2003/04:158 s. 64.

733 kap. 9 § smittskyddslagen.

103

Smittskydd

SOU 2021:89

ändamålet anskaffade lokaler såsom mindre hotell, pensionat eller kursgårdar. I viss utsträckning bör även vistelse i egen bostad kunna ses som en form av karantän. Det kan vara fallet om personen har bostadsförhållanden som möjliggör isolering och att hen avser att respektera beslutet om karantän.74

Bestämmelsen om karantän är inte avsedd för fall då någon har sjukdomssymtom som ger anledning till misstanke om att hen har smittats. I sådana fall kan i stället bestämmelsen om tillfällig isole- ring bli tillämplig. Ett särskilt fall som kan uppkomma är att någon sätts i karantän men efter någon eller några dagar visar sig ha insjuk- nat i en samhällsfarlig sjukdom. Personen bör då inte längre hållas i karantän utan omgående isoleras på ett sjukhus. För det fall den in- sjuknade personen inte frivilligt låter sig isoleras kan det bli aktuellt med tvångsisolering.75

Ett beslut om karantän ska omedelbart hävas av smittskyddsläka- ren om det inte längre finns skäl för det. Exempelvis bör karantän omedelbart hävas om personen inte insjuknat under inkubations- tiden.

Avspärrning

Om en samhällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha fått spridning inom ett avgränsat område utan att smittkällan eller smittsprid- ningen är fullständigt klarlagd, får Folkhälsomyndigheten besluta att ett visst område ska vara avspärrat. Ett sådant beslut innebär förbud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. Folkhälsomyndigheten får i det enskilda fallet medge undantag från beslutet om avspärrning, om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen.76

Bestämmelser om avspärrning återinfördes i svensk lagstiftning 2005, även det främst mot bakgrund av risken för en smittkopps- epidemi eller spridning av SARS. Reglerna om avspärrning kan vara av värde t.ex. i det fallet att en eller flera personer som insjuknat i en livshotande sjukdom påträffas inom ett begränsat område utan att man lyckas fullständigt utreda av vem och när de smittats.

74Prop. 2003/04:158 s. 68 f.

75Prop. 2003/04:158 s. 105 f.

763 kap. 10 § smittskyddslagen.

104

SOU 2021:89

Smittskydd

I förarbetena anges vidare att av praktiska skäl bör endast begrän- sade områden kunna bli föremål för avspärrning. När det gäller större städer bör i regel endast något eller några bostadskvarter kunna komma i fråga. En avspärrning bör till och med kunna begrän- sas till att avse enstaka större byggnader. Någon tidsgräns för hur länge åtgärden får bestå bör inte gälla. En avspärrning bör upphöra så snart som den risk för smittspridning som föranlett beslutet inte längre kan anses föreligga. Vid bedömningen av denna risk är uppen- barligen sjukdomens inkubationstid en viktig faktor.77

Förhållningsregler

En behandlande läkare ska ge den som bär på eller misstänks bära på en smittsam sjukdom individuellt utformade råd om hur hen ska undvika att utsätta andra för smittrisk. Läkaren ska även besluta om individuellt utformade förhållningsregler för den som bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom. I en punktlista finns upp- räknat vad förhållningsreglerna får avse och bl.a. nämns inskränk- ningar som gäller arbete, skolgång eller deltagande i viss annan verk- samhet. Patienten har möjlighet att få förhållningsreglerna prövade av smittskyddsläkaren.78 Smittskyddsläkarens beslut kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Om en läkare har anledning att be- fara att en person inte iakttar förhållningsreglerna ska hen anmäla detta till smittskyddsläkaren, som i första hand ska försöka hitta andra lösningar för att förmå den smittade att följa reglerna. En anmälan till smittskyddsläkaren behöver inte göras om patienten kan få det stöd som behövs för att ändra sitt beteende. Möjligheten för en läkare att kontrollera att förhållningsreglerna följs är små och det finns inte heller någon sanktion mot den som inte följer reglerna. Som en yttersta åtgärd kan det bli aktuellt med tvångsisolering, se nästa avsnitt.

Smittskyddskommittén gjorde på slutet av 1990-talet en kart- läggning över tvångsisolering som visade att majoriteten av dem som tvångsisolerats haft svåra missbruksproblem och/eller allvarliga psy- kiska störningar. Mot denna bakgrund infördes i smittskyddslagen en uttrycklig bestämmelse om att den som är i behov av psykosocialt

77Prop. 2003/04:158 s. 71 f.

784 kap. 1–3 §§ smittskyddslagen.

105

Smittskydd

SOU 2021:89

stöd för att kunna hantera sin sjukdom eller ändra sin livsföring ska erbjudas detta.

Isolering

Den som bär på en allmänfarlig sjukdom får isoleras om hen inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att förebygga eller så långt möjligt minska risken för smittsprid- ning, eller om det finns grundad anledning att anta att den enskilde inte följer de förhållningsregler som har beslutats. Isolering är den mest ingripande åtgärden enligt smittskyddslagen.

Beslut om isolering får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra människor smittas.79 Av förarbetena framgår att isolering är en åtgärd som endast får tillgripas som en sista utväg för att hindra smittspridning, när andra åtgärder har visat sig otill- räckliga.

Det framgår av förarbetena även att beslut om tvångsisolering vid den tidpunkten nästan uteslutande rört hivpositiva personer. I majo- riteten av fallen var det fråga om personer med omfattande miss- bruksproblematik som indirekt orsakade det smittfarliga beteendet. För ett flertal av dessa förelåg också en psykiatrisk diagnos. De per- soner som tvångsisolerats hade genomgående haft särskilt behov av vård eller stöd. Regeringen anförde att det är otillfredsställande om tvångsisolering används i brist på annan vård eller stöd.80

Beslut om isolering fattas av förvaltningsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren och får bestå högst tre månader. Förlängning kan dock ske om det finns särskilda skäl, högst sex månader åt gången.

En smittskyddsläkare får även besluta om tillfällig isolering om någon bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och genom sitt beteende utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Ett beslut om tillfällig isolering måste underställas förvalt- ningsrätten senast inom fyra dagar, annars förfaller det. Om förvalt- ningsrätten fastställer beslutet om tillfällig isolering får det bestå i högst två veckor.81

795 kap. 1 § smittskyddslagen.

80Prop. 2003/04:30 s. 124 f. och 135 f.

815 kap. 3 § smittskyddslagen.

106

SOU 2021:89

Smittskydd

Isolering ska ske på en vårdinrättning som drivs av en region och smittskyddsläkaren ska omedelbart besluta att isoleringen ska upp- höra om det inte längre finns skäl för den.82

Smittskyddslagen innehåller även bestämmelser om isoleringens innehåll. Det framgår exempelvis att den som är isolerad ska tas väl om hand och ska ges möjlighet till sysselsättning och daglig vistelse utomhus. Regeringen anförde vidare i förarbetena att isoleringstiden inte endast får bli ett passivt frihetsberövande utan att den enskilde ska erbjudas behövlig medicinsk vård men också sådant stöd som krävs för att hen ska kunna uppfylla de krav som ställs ur smitt- skyddssynpunkt.83

4.1.4Ansvar

Den enskilde

Vid införandet av smittskyddslagen anfördes att större vikt skulle läggas vid det frivilliga förebyggande arbetet samt det ansvar var och en, såväl smittade som osmittade, har för att förhindra smittsprid- ning.84 Detta kom till uttryck bl.a. genom en ny bestämmelse enligt vilken var och en har ett särskilt ansvar och genom uppmärksamhet och rimliga försiktighetsåtgärder ska medverka till att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar.85 Vidare är den som vet eller har anledning att misstänka att hen bär på en smittsam sjukdom skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smittrisk. Den som bär på en allmänfarlig sjukdom är även skyldig att lämna information om smittan till andra människor som hen kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöver- föring kan uppkomma.86 Enskild som vet eller har anledning att misstänka att hen har en allmänfarlig sjukdom har även en skyldighet att utan dröjsmål uppsöka läkare.87 Symtom kan givetvis utlösa denna skyldighet, men ett annat exempel är om man genom ett smittspårningsärende underrättats om risken att man blivit smittad. Skyldigheten avser endast undersökningar som är motiverade av

825 kap. 4 och 8 §§ smittskyddslagen.

83Prop. 2003/04:30 s. 138.

84Prop. 2003/04:30 s. 84.

852 kap. 1 § smittskyddslagen.

862 kap. 2 § smittskyddslagen.

873 kap. 1 § smittskyddslagen.

107

Smittskydd

SOU 2021:89

smittskyddshänsyn. Undersökningen får inte enbart vara motiverad av att kunna behandla sjukdomen.88

Vägledning för den enskilde om hur hen ska undvika att smitta andra ska ges genom råd och förhållningsregler från läkare. För- hållningsregler kan t.ex. avse skyldighet att iaktta särskilda hygien- rutiner.

Folkhälsomyndigheten

Folkhälsomyndigheten ansvarar för samordningen av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Myndigheten ska vidare följa och vidareut- veckla smittskyddet samt följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt.89 Några ytterligare bestämmelser om Folkhälsomyndighetens roll för smittskyddet finns inte i smitt- skyddslagen. Vi skriver närmare om myndighetens uppdrag i av- snitt 4.2.2.

Regionen, smittskyddsläkarna och behandlande läkare

Ansvaret för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas ligger på respektive region.90 Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder som syftar till att hindra spridningen av smittsamma sjukdomar. Det kan vara fråga om en mängd skilda åtgärder såsom läkarundersökning, behandling och information till allmänheten om smittvägar.91

I varje region ska det finnas en smittskyddsläkare.92 Av smitt- skyddslagen följer en skyldighet för myndigheter inom smittskyd- det, andra berörda myndigheter, läkare samt annan hälso- och sjuk- vårdspersonal att samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.93 Regionen och smitt- skyddsläkaren har även en skyldighet att se till att allmänheten har den information och de råd som krävs för att kunna skydda sig mot smitta.94

88Prop. 2003/04:30 s. 217.

891 kap. 7 § smittskyddslagen.

901 kap. 8 § smittskyddslagen.

91Prop. 2003/04:30 s. 208.

921 kap. 9 § smittskyddslagen.

931 kap. 10 § smittskyddslagen.

942 kap. 3 § smittskyddslagen.

108

SOU 2021:89

Smittskydd

Smittskyddsläkarna har en mycket central roll i samhällets smitt- skydd. Smittskyddsläkaren har det samlade ansvaret för smitt- skyddsarbetet inom regionen och ska planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformig- het.95 I smittskyddsläkarens ansvar ingår även bl.a. att

•se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smittsamma sjukdo- mar,

•ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för särskilt ut- satta grupper,

•se till att förebyggande åtgärder vidtas,

•stödja och ge råd till hälso- och sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet,

•följa upp anmälningar om sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd och förhåll- ningsregler ges till dem som kan ha smittats,

•bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken,

•följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning, samt

•fortlöpande följa smittskyddsläget i området.96

Smittskyddsläkaren ges också i smittskyddslagen utökade och långt- gående befogenheter i fråga om smittsamma sjukdomar som definie- ras som allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar. Smittskydds- läkaren kan t.ex. fatta beslut om genomgående av hälsokontroll, karantän och tillfällig isolering.

Förhållandet mellan regionen och smittskyddsläkaren är inte helt tydligt. Smittskyddsläkaren är självständig i sin myndighetsutövning men ingår i regionens organisation och är därmed beroende av regionen. Detta förhållande behandlar vi närmare i avsnitt 4.2.9.

956 kap. 1 § smittskyddslagen.

966 kap. 2 § smittskyddslagen.

109

Smittskydd

SOU 2021:89

Varje läkare har enligt smittskyddslagen en allmän skyldighet att vara uppmärksam på samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. En läkare som misstänker att en patient bär på en sådan sjukdom är vidare skyldig att skyndsamt undersöka patienten och ta de prover som behövs.97

4.1.5Smittspårning

Smittspårning innebär att arbeta för att identifiera smittkällan och att söka efter möjliga smittade personer. Detta anges i förarbetena till smittskyddslagen vara ett av de viktigaste instrumenten för att förhindra spridningen av smittsamma sjukdomar.98

En behandlande läkare som konstaterar eller misstänker att en patient har smittats av en allmänfarlig eller en annan smittspårnings- pliktig sjukdom ska försöka få upplysningar från patienten om vem eller vad som kan ha överfört smittan och om andra personer som kan ha smittats. Smittspårningen kan även genomföras av annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens för uppgiften. Patienten är skyldig att lämna de upplysningar som hen förmår lämna. Om det uppstår misstanke om att andra personer kan ha smittats ska dessa underrättas om detta och uppmanas att uppsöka läkare. Det finns dock inte någon möjlighet till sanktion mot en patient som inte lämnar upplysningar. Uppgiften att smittspåra kan även övertas av smittskyddsläkaren.99 I avsnitt 7.5 skriver vi närmare om smittspårning av covid-19.

4.1.6Smittskyddslagar i våra nordiska grannländer

I det här avsnittet lämnas en mycket kort beskrivning av Norges, Finlands och Danmarks motsvarigheter till vår svenska smittskydds- lag. Relevanta bestämmelser för smittskyddsarbetet i de olika län- derna kan givetvis finnas även i andra lagar och föreskrifter varför beskrivningen nedan på intet sätt gör anspråk på att vara heltäck- ande. I avsnitt 6.7 redogör vi kortfattat för de åtgärder som vidtogs

972 kap. 4 § och 3 kap. 1 § smittskyddslagen, se även prop. 2003/04: 30 s. 53 f.

98Prop. 2003/04:30 s. 106 f.

993 kap. 4–5 §§ smittskyddslagen.

110

SOU 2021:89

Smittskydd

i våra grannländer under framför allt den första vågen och i av- snitt 4.2.3 redogör vi för grannländernas motsvarigheter till Folkhäl- somyndigheten.

Norge

Smittskyddsarbetet i Norge är huvudsakligen reglerat genom lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittskyddslagen). Lagen har till syfte att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar, genom att förebygga dem och motverka att de sprids hos befolkningen samt motverka att sådana sjukdomar förs in eller ut ur landet. Lagen ska vidare säkerställa att myndigheterna använder nödvändiga smitt- skyddsåtgärder samt att de samordnar sitt smittskyddsarbete.100

Smittskyddslagen ger möjlighet till mycket ingripande åtgärder mot smittade och mot befolkning i övrigt när det är fråga om allmän- farliga smittsamma sjukdomar. Covid-19 blev klassificerad som en sådan sjukdom den 31 januari 2020.101 Som grundläggande krav vid samtliga smittskyddsåtgärder gäller dock att åtgärderna ska ha medicinsk grund, vara nödvändiga med hänsyn till smittskyddet och vid en helhetsbedömning framstå som ändamålsenliga. Att en åtgärd ska ha medicinsk grund innebär inte ett krav på vetenskapligt bevisat effekt.102 Det ska läggas vikt vid frivillig medverkan och tvångsåt- gärder får inte användas om de innebär ett oproportionerligt ingri- pande.103

Kommunen ansvarar för att alla som bor eller uppehåller sig i kommunen försäkras tillräckliga smittskyddsåtgärder. Kommuner kan, när det är nödvändigt för att förebygga en allmänfarlig smittsam sjukdom eller för att motverka att den sprids, bl.a. införa förbud mot möten eller sammankomster eller andra begränsningar i det sociala umgänget och nedstängning av verksamheter där många människor samlas, såsom förskolor, skolor, simhallar, butiker, flygplatser m.m. Begränsningar kan även göras i allmänna kommunikationer och per- soner i ett avgränsat geografiskt område kan isoleras. Om det är fråga om en stor spridning av en sådan sjukdom och snabba åtgärder

100Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 1–1.

101NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 202.

102NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021.

103Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 1–5.

111

Smittskydd

SOU 2021:89

krävs kan Hälsodirektoratet bestämma om sådana åtgärder i hela eller delar av landet.104 Det var med stöd av dessa bestämmelser som Norge beslutade om nedstängning den 12 mars 2020.105

I varje kommun ska det finnas en kommunläkare som har ansvar bl.a. för att ta fram en plan för sjukvårdens och omsorgens arbete, ha övergripande kontroll över det epidemiologiska läget i kom- munen, ta fram förslag till förebyggande åtgärder i kommunen, bistå kommunen, sjukvårdspersonal och andra i arbetet mot smittsamma sjukdomar samt lämna information till befolkningen. Kommun- läkaren kan också fatta beslut om att en smittad person ska förbjudas att utföra sitt arbete eller delta i undervisning, om denne i annat fall genom sitt arbete eller genom att delta i undervisningen medför en allvarlig fara för att sprida smittan till annan. Personer som är smittade eller har anledning att anta att hen är smittad har skyldighet att uppsöka läkare och genomgå undersökning. Om en person vägrar att genomgå läkarundersökning kan det fattas beslut om tvångs- undersökning och i vissa fall isolering. I brådskande fall kan sådana beslut fattas av kommunläkare.106

Regeringen ges i smittskyddslagen en långtgående lagstiftnings- befogenhet. Enligt § 7–12 har regeringen vid ett utbrott av en all- mänfarlig smittsam sjukdom som hotar folkhälsan, eller hot om ett sådant utbrott, möjlighet att utfärda bestämmelser för att säkerställa folkhälsan och skydda befolkningen. Sådana bestämmelser får om nödvändigt avvika från gällande lag. Dessa bestämmelser innebär alltså att regeringen för att förebygga smittspridning har bemyn- digande att ändra lagar som beslutats av Stortinget, vilket är lika långtgående befogenheter som i krigstid. Regeringen har använt be- fogenheten för att besluta om exempelvis karantän, isolering, ”hytte- förbud”, nedstängning av verksamheter och digital smittspårning.107 För att bestämmelsen i § 7–12 ska kunna användas måste bestämmel- sen aktiveras. Detta skedde den 28 februari 2020.108

Den norska Koronakommisjonen har i sin rapport anfört att det har varit en styrka att kommunerna har stort ansvar för smittskydd

104Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 4–1.

105Jostein Askim och Eirik Holmöyvik, Norge og covid-19-krisen, s. 481 (bilaga 3 till danska Coronakommissionens rapport Håndteringen af covid-19 i foråret 2020).

106Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 5–8 och § 7–2 § och NOU 2021:6, Myndig- hetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommisjonen, april 2021.

107Jostein Askim och Eirik Holmöyvik, Norge og covid-19-krisen (bilaga 3 till danska Coro- nakommissionens rapport Håndteringen af covid-19 i foråret 2020).

108Benedikte M Hogberg, Lockdown og kriseregulering i Norge, SvJT 2020.

112

SOU 2021:89

Smittskydd

och att smittskyddslagen har varit ett viktigt verktyg i krishante- ringen. Kommissionen lyfter bl.a. att lagen ger möjlighet till snabba beslut, både för kommuner och Hälsodirektoratet, vilket är viktigt för att kunna skydda befolkningen. Kommissionen anser dock att smittskyddslagen inte ställer tillräckligt tydliga krav på demokratisk kontroll och att ansvarsfördelningen mellan staten och kommunen inte är tillräckligt tydlig.109

Det kan avslutningsvis nämnas att den norska smittskyddslagen även innehåller bestämmelser om bl.a. smittspårning, undantag från tystnadsplikt och vaccinationer samt straffbestämmelser vid vissa överträdelser av lagen.

Finland

I Finland regleras smittskyddet i lagen om smittsamma sjukdomar, vars syfte är att förebygga smittsamma sjukdomar och spridningen av dem samt deras negativa konsekvenser för människor och sam- hället.

Några av de smittskyddsåtgärder som finns i lagen om smitt- samma sjukdomar liknar de svenska men i Finland finns därutöver möjlighet till mer långtgående åtgärder. Flera av smittskyddsåtgär- derna har även använts under pandemin.110 Nedan nämns några av dessa.

Regionförvaltningsverket samordnar och övervakar bekämp- ningen av smittsamma sjukdomar inom sitt område och vid verket ska det finnas en läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar. Regionförvaltningsverket kan förordna om obligatorisk hälsokon- troll av personer som vistas på någon ort inom dess verksamhets- område eller på vissa ställen, om det är nödvändigt för att förebygga spridningen av en allmänfarlig smittsam sjukdom eller en sjukdom som med fog misstänks vara en allmänfarlig smittsam sjukdom.

Kommunerna ska inom sina områden organisera bekämpningen av smittsamma sjukdomar som en del av folkhälsoarbetet. I kom- munen ska det finnas en läkare som ansvarar för smittsamma sjuk- domar och som ska utreda arten och utbredningen av en misstänkt eller konstaterad smittsam sjukdom samt vidta behövliga åtgärder

109NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021.

110Se bl.a. Janne Salminen, Finsk krishantering i fredstid, Svensk Juristtidning 2020.

113

Smittskydd

SOU 2021:89

för att förhindra att sjukdomen sprids.111 När det gäller omfattande smittrisk kan kommunen fatta beslut om att stänga verksamhets- enheter inom socialvården och hälso- och sjukvården, läroanstalter, daghem, bostäder och motsvarande lokaler och förbjuda allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar. En förutsättning är att åtgärden är nödvändig. Regionförvaltningsverket kan fatta mot- svarande beslut inom sitt område om det behövs inom flera kom- muners område.

Den läkare som i kommunen eller sjukvårdsdistriktet ansvarar för smittsamma sjukdomar kan besluta att en person ska hållas i karan- tän eller isoleras.

Lagen innehåller även bestämmelser om skyldigheter för den som utsatts för smitta och för läkare att anmäla smittsamma sjukdomar samt om smittspårning. Under pandemin har ett stort antal bestäm- melser tillkommit eller ändrats i lagen om smittsamma sjukdomar.

Danmark

I Danmark är Sundhedsloven den övergripande lagen om patienters rättigheter och sjukvårdspersonalens och sjukvårdsinrättningars skyldigheter. Av lagen följer bl.a. att ansvaret för sjukvården vilar på regioner och kommuner. Som utgångspunkt ska behandling av smittsamma och epidemiska sjukdomar ske enligt sundhedsloven. För vissa allmänfarliga sjukdomar och vissa övriga smittsamma sjuk- domar finns dock en särskild lag, en så kallad epidemilag. Vid pande- mins utbrott utgjordes epidemilagen av Lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme. Under pandemin har flera förändringar gjorts i lagen och den 1 mars 2021 trädde en ny pandemilag i kraft (Lov om epidemier m.v.).

Syftet med epidemilagen är att skydda människor från smittsam- ma sjukdomar och att hindra att sådana sjukdomar sprids eller förs in i landet. Den epidemilag som gällde vid pandemins utbrott var relativt kortfattad och liknade i flera delar den svenska smittskydds- lagen, både när det gäller utformning och möjliga smittskyddsåtgär- der. Vilka sjukdomar som omfattades av lagen framgick av en bilaga till lagen. I bilagan fanns två listor, A- och B-listan. Den 29 februari

111Utredningsrapport 6/2021, Coronaepidemins första fas i Finland år 2020, 30 juni 2021.

114

SOU 2021:89

Smittskydd

2020 beslutades att covid-19 skulle vara med på B-listan och därmed omfattas av epidemilagen.112

Förändringar i epidemilagen infördes under pandemin mot bak- grund av att regeringen ansåg att den dåvarande lagstiftningen inte var tillräcklig för att säkerställa myndigheternas handlingsmöjlig- heter och effektiva resursanvändning.113 Förändringarna innebar därför framför allt förändrade beslutsmandat och utvidgade möjlig- heter att vidta åtgärder för att begränsa smittspridning.114

Vid pandemins utbrott skulle, enligt den tidigare epidemilagen, varje region utse en så kallad Epidemikommission bestående av bl.a. polis, läkare och veterinär. Epidemikommissionen hade en central roll och kunde besluta om flera smittskyddsåtgärder. Kommissionen kunde exempelvis förelägga en person som led av en allmänfarlig sjukdom, eller som kunde antas vara smittad av en sådan sjukdom, att genomgå läkarundersökning, att isolera sig och om nödvändigt lägga in sig på sjukhus. Om en person inte medverkade kunde det bli fråga om att vidta dessa åtgärder under tvång. Epidemikommission- en kunde även besluta om bl.a. avspärrning av ett område, förbud för personer att använda offentliga transportmedel och läkarkontroll vid inresa. Hälsostyrelsen kunde även fatta vissa beslut om villkor för skolverksamheter.

Redan den 12 mars 2020 beslutades de första ändringarna i epi- demilagen och den 17 mars 2020 trädde de i kraft. Dessa innebar en centralisering av myndighetskompetensen genom att de beslutsbe- fogenheter som dittills legat på epidemikommissionerna fördes över till Hälso- och äldreministeriet. Kravet på Hälsostyrelsens delaktig- het i vissa beslut lättades även upp. Samtidigt infördes en så kallad solnedgångsklausul vilken innebar att förändringar i lagen automa- tiskt skulle upphävas den 1 mars 2021, om inte Folketinget tidigare beslutat att förlänga lagens giltighetstid. Solnedgångsklausulen in- fördes mot bakgrund av de långtgående befogenheter som ministern

112Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

113Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

114Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, samt information på Sundhedsstyrelsens webbplats.

115

Smittskydd

SOU 2021:89

fick.115 Ytterligare ändringar i epidemilagen trädde i kraft den 4 april 2020.

När det gäller möjliga smittskyddsåtgärder utvidgades de tidigare nämnda åtgärderna något, bl.a. genom möjlighet att stänga skolor. Utöver detta tillkom en rad nya åtgärder för att begränsa smittsprid- ningen. Som exempel kan nämnas förbud mot större folksamlingar, förbud eller restriktioner när det gäller tillgång till offentliga in- stitutioner, kyrkor och äldreboenden, samt restriktioner för kollek- tivtrafik.116

De långtgående ändringarna i epidemilagen har kritiserats, fram- för allt för att lagstiftningsprocessen har gått för snabbt, att det sed- vanliga remissförfarandet inte följts och att bestämmelserna inte övervägts och motiverats i tillräcklig utsträckning. Den danska ut- redningsgruppen som på uppdrag av Folketinget utrett Danmarks hantering av covid-19-pandemin, gjorde bedömningen att det sak- nats tillräcklig uppmärksamhet på alla de aspekter som ger upphov till juridiska överväganden. Vidare har utredningsgruppen anfört att de ändringar som infördes den 17 mars 2021 endast i mycket begrän- sad omfattning innehåller rättssäkerhetsgarantier.117

I den nya epidemilagen är beslutsfattandet alltjämt centraliserat och de nya smittskyddsåtgärderna kvarstår. Avslutningsvis kan näm- nas att det redan före pandemin fanns vissa straffbestämmelser vid överträdelser av lagen.

4.2Vilka ansvarar för smittskyddet?

4.2.1Historiken kring Folkhälsomyndigheten

Föregångarna – Smittskyddsinstitutet och Statens folkhälsoinstitut

Tidigare hade Socialstyrelsen tillsammans med Smittskyddsinstitu- tet det centrala ansvaret inom smittskyddet. Folkhälsomyndigheten

115Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

116Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, och Anne Mette Fallentin Nyborg m.fl., Covid-19 and Emergency laws in Denmark, SvJT 2020.

117Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

116

SOU 2021:89

Smittskydd

bildades den 1 januari 2014 genom en sammanslagning av dåvarande Smittskyddsinstitutet och Statens folkhälsoinstitut.118 Samtidigt överfördes vissa delar av Socialstyrelsens verksamhet, bl.a. miljöhälsa och miljö- och folkhälsorapportering, till den nya myndigheten. Bil- dandet av en ny myndighet för folkhälsofrågor ingick som det tredje steget i en process för att skapa en ny myndighetsstruktur inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det samordnade ansvaret för smittskyddsområdet och ansvaret för de myndighetsuppgifter som följer av smittskyddslagen m.m., som då hanterades av Social- styrelsen, övertogs dock inte av Folkhälsomyndigheten förrän i ett fjärde steg den 1 juli 2015.119

Folkhälsomyndighetens ena föregångare, Smittskyddsinstitutet, inrättades den 1 juli 1993. Den verksamhet som bedrevs vid Smitt- skyddsinstitutet hade dock en längre historia och hade under årens lopp genomgått flera förändringar. Ursprungligen hade verksamhe- ten sina rötter i Statsmedicinska anstalten, som startade sin verksam- het 1909, och därefter Statens bakteriologiska laboratorium (SBL), vars verksamhet pågick mellan 1918 och 1993. Vid SBL bedrevs för- utom epidemiologisk och diagnostisk verksamhet även produktion av vacciner. De epidemiologiska och diagnostiska uppgifterna över- togs sedan av Smittskyddsinstitutet.120

Smittskyddsinstitutet var central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjuk- domar. Smittskyddsinstitutet följde och analyserade det epidemio- logiska läget nationellt och internationellt och medverkade till att skyddet mot sådana sjukdomar upprätthölls och förstärktes. Insti- tutet lämnade information om det epidemiologiska läget till Social- styrelsen och andra berörda och föreslog åtgärder. Smittskydds- institutet bedrev även forskning, metodutveckling och utbildning inom smittskyddsområdet och stod som centralt expertorgan till förfogande för att mot avgift utföra diagnostik av unik natur (dvs. diagnostik av sällsynta sjukdomar eller smittämnen som kräver spe- ciell utrustning eller metodik). Institutet hade i smittskyddsfrågor vidare en central roll i de internationella kontakterna och represen- terade Sverige i WHO och EU. Bevakningen av infektionsläget base-

118Prop. 2012/13:116, SOU 2012:33, Ds 2012:49.

119Prop. 2014/15:1, utg.omr. 9, s. 71 f. och 75 ff., bet. 2014/15:SoU1, rskr. 2014/15:71 och Ds 2014:9.

120SOU 2009:55 s. 97.

117

Smittskydd

SOU 2021:89

rades till stor del på rapportering enligt smittskyddslagen. Utifrån denna bevakning och genom utredningar av utbrott kunde Smitt- skyddsinstitutet ge expertråd och underlag till ansvariga inom smitt- skyddet. Institutet samverkade även med bl.a. infektionskliniker, mikrobiologiska laboratorier och smittskyddsläkare.121

Smittskyddsinstitutet hade sin tyngdpunkt i ett kvalificerat forsknings- och utvecklingsarbete inom smittskyddsområdet och verksamheten bedrevs i nära samarbete med Karolinska institutet (KI), ett samarbete som påbörjats redan på SBL:s tid. Under 1990 hade tre tjänster med professorsställning vid SBL omvandlats till professurer vid KI i syfte att förstärka forskningspotentialen inom smittskyddsområdet vid myndigheten och vidareutveckla resur- serna. Professurerna var förenade med tjänst som avdelningsföre- ståndare vid SBL. Ytterligare tre professurer förenade med tjänst vid Smittskyddsinstitutet inrättades vid KI. Donationsprofessurerna in- nebar att professorstjänsterna på KI tillsattes på vetenskapliga meri- ter och finansierades genom Smittskyddsinstitutet.122 Smittskydds- institutets personalstyrka ökade från drygt 200 anställda 2001 till ca 370 anställda 2009. Smittskyddsinstitutet hade både en lokal- och personalmässig samordning med KI.123

Folkhälsomyndighetens andra föregångare, Folkhälsoinstitutet, inrättades 1992 med uppgift att förebygga sjukdomar och annan ohälsa och att främja en god hälsa för alla. Folkhälsoinstitutet om- bildades 2001 och myndighetens namn ändrades då till Statens folk- hälsoinstitut (FHI). Förändringen syftade till att folkhälsofrågorna skulle angripas mer samlat och att institutet skulle bistå regeringen i större utsträckning med beslutsunderlag i form av sektorsövergri- pande uppföljningar, utvärderingar och andra analyser. Vidare skulle institutet vara en resurs i form av ett nationellt kunskapscentrum i förhållande till kommuner, landsting och andra myndigheter i folk- hälsofrågor.124

121Prop. 2003/04:30 s. 169 f.

122Prop. 2009/10:123 s. 7 och SOU 2009:55 s. 146.

123SOU 2009:55 s. 97 f.

124Prop. 2000/01:99.

118

SOU 2021:89

Smittskydd

Översyn av ansvarsfördelningen inom smittskyddsområdet – ansvaret kvar på Socialstyrelsen och ombildning av Smittskyddsinstitutet

Smittskyddsutredningen, som tillsattes 2008, ansåg att dåvarande ansvarsfördelning var oklar, främst till följd av det breddade uppdrag som Socialstyrelsen fick genom smittskyddslagen 2004 då myndig- heten fick ett övergripande ansvar för smittskyddsfrågorna (utöver tillsyn och normering fick myndigheten även ansvar för samordning, uppföljning och utveckling). Det mer expertinriktade Smittskydds- institutets huvuduppgifter var epidemiologisk övervakning och ana- lys, nationellt laboratorieansvar och forskning. Utredningen före- slog att en ny smittskyddsmyndighet skulle bildas.125

Regeringen ansåg dock att de utmaningar som fanns inom smitt- skyddsområdet långsiktigt bäst kunde hanteras genom utveckling av den befintliga myndighetsstrukturen och förtydligande av myndig- heternas uppgifter. Regeringen ville undvika en uppsplittring av smittskyddsområdet beroende på om åtgärderna vidtogs med stöd av smittskyddslagen, hälso- och sjukvårdslagen eller med stöd av annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område.126 Det nat- ionella ansvaret på smittskyddsområdet fick därför ligga kvar på Socialstyrelsen och myndighetens uppgifter enligt smittskyddslagen och lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa förändrades inte. I Socialstyrelsens uppdrag ingick även att vara an- svarig för beredskapsplaneringen inom smittskyddsområdet och för vissa frågor som rörde försörjning av läkemedel och vaccin.

Däremot ansåg regeringen att Smittskyddsinstitutet skulle om- bildas. Detta skedde 2010 då Smittskyddsinstitutet fick ett bredare och mer folkhälsoinriktat uppdrag med tonvikt på kunskapsupp- byggnad och kunskapsstyrning. Regeringen ansåg att det fanns be- hov av att i högre grad analysera hur beteendevetenskapliga och sociala aspekter inverkar på olika frågeställningar inom smittskydds- området samt att Smittskyddsinstitutet även borde ha till uppgift att analysera hur omvärldsförändringar påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet. Regeringen ansåg vidare att den starka forsk- ningsinriktning som Smittskyddsinstitutet fått hade varit mycket framgångsrik men att myndighetsuppgifterna hade fått stå tillbaka,

125SOU 2009:55.

126Prop. 2009/10:123 s. 9 ff. och 19 f.

119

Smittskydd

SOU 2021:89

särskilt epidemiologisk övervakning och analys som var en av myn- dighetens huvuduppgifter.127

Enligt Smittskyddsutredningen hade Smittskyddsinstitutet för epidemiologisk övervakning och andra uppgifter som prioriterades högt av landsting och kommuner inte avsatt mer än ca en tredjedel av myndighetens resurser.128 Regeringen menade därför att Smitt- skyddsinstitutet behövde förändras i riktning mot en förvaltnings- myndighet med kapacitet och skyldighet att förse regeringen och berörda myndigheter med kunskaps- och beslutsunderlag av god kvalitet. Inriktningen på och omfattningen av forskningen vid myn- digheten ändrades därför och begränsades till sådan forskning som var nödvändig för myndighetens övriga myndighetsuppdrag. Det organisatoriska samarbetet med bl.a. donationsprofessurer vid KI upphörde.129 Stora delar av forskningsverksamheten överfördes till KI medan uppgifter kring hiv/aids-prevention m.m. överfördes till Smittskyddsinstitutet från Socialstyrelsen.130 I Smittskyddsinstitu- tets uppgifter ingick därefter att ta fram kunskaps- och beslutsun- derlag, svara för epidemiologisk övervakning och annan kunskaps- uppbyggnad och ha ett nationellt laboratorieansvar för den diagno- stik som behövdes inom smittskyddsområdet.

Ny Folkhälsomyndighet för folkhälsofrågor bildas

I början av 2010-talet hade alltså Smittskyddsinstitutet, FHI och Socialstyrelsen uppgifter med anknytning till smittskydd och folk- hälsa. Regeringen gav 2011 Statens vård- och omsorgsutredning i uppdrag att se över den statliga ansvarsfördelningen och samord- ningen av kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården, social- tjänsten och smittskydds- och folkhälsoområdet. Utredningen skulle bl.a. lämna förslag på hur myndighetsstrukturen kunde effek- tiviseras.131 Utredningen ansåg att systemet stod inför en rad utma- ningar och pekade på behovet av en minskning av antalet myndig- heter för att uppnå en effektivare verksamhet och en effektivare

127Prop. 2009/10:123 s. 23 ff.

128SOU 2009:55 s. 147.

129Prop. 2009/10:123 s. 23 ff. och 47 ff.

130SOU 2012:33 s. 111 f.

131Dir. 2011:4.

120

SOU 2021:89

Smittskydd

styrning från regeringens sida. Utredningen föreslog att myndig- hetsstrukturen skulle ändras i sin helhet vid ett och samma tillfälle.132 Förändringar kom dock att ske stegvis. Som ett tredje steg i denna utveckling behandlades frågan om en mer samlad myndighets- struktur inom folkhälsoområdet.133 Detta resulterade som tidigare nämnts i en ny myndighet för folkhälsofrågor – Folkhälsomyndig- heten – som övertog de uppgifter som FHI och Smittskyddsinsti- tutet tidigare ansvarat för liksom Socialstyrelsens uppgifter inom bl.a. områdena folk- och miljöhälsorapportering. Förändringen var tänkt att ge bättre förutsättningar att angripa folkhälsofrågorna sam- lat och integrerat och utveckla formerna för ett kunskapsstöd som skulle leda till att effektiva och verksamhetsnära metoder fick prak- tiskt genomslag hos de ansvariga huvudmännen.134 Vissa andra om- råden ansågs dock kräva fortsatt analys, bl.a. gränsdragningen mellan Socialstyrelsen och den nya Folkhälsomyndigheten i frågor rörande

smittskydd.135

Socialstyrelsens ansvar för smittskyddsfrågor överförs till

Folkhälsomyndigheten

Regeringen ansåg så småningom att ansvarsfördelningen mellan Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen var otydlig. Man pekade på att Socialstyrelsens uppdrag hade ändrats i och med att IVO över- tagit ansvaret för tillsynen på området. Bildandet av en ny bredare Folkhälsomyndighet som hade ansvar för bl.a. olika förvaltnings- uppgifter och som hade erfarenhet av föreskriftsarbete innebar att myndigheten hade kapacitet att ansvara för expertkunskap, norme- ring och förvaltningsuppgifter inom smittskyddet. Socialstyrelsen ansågs därför inte längre vara den självklara förvaltningsmyndig- heten för smittskyddet.136

Regeringen menade att för att samhällets smittskydd ska fungera effektivt ställs höga krav på en välfungerande samverkan och för det krävs att ansvarsfördelningen mellan de olika aktörerna är tydlig. Man ansåg att områdets komplexitet ställde särskilda krav på en tydlig och renodlad ansvarsfördelning på statlig nivå och att ansvaret

132SOU 2012:33.

133Ds 2012:49.

134Prop. 2012/13:116, bet. 2012/13:SoU27, rskr. 2012/13:280.

135Prop. 2012/13:116 s. 49.

136Prop. 2014/15:1, utg.omr. 9, s. 75 ff.

121

Smittskydd

SOU 2021:89

skulle samlas på Folkhälsomyndigheten. En sådan lösning skulle leda till ökad tydlighet gentemot verksamhetsutövarna, effektivare ar- betssätt inom myndigheterna och minskad risk för dubbelarbete. Eftersom tillgången till kompetens på området var begränsad skulle ett samlat ansvar även ge bättre förutsättningar att bygga upp en långsiktigt hållbar organisation. Socialstyrelsens uppdrag ansågs där- med också kunna renodlas.137

Det sista steget i förändringsarbetet bestod således bl.a. i att den 1 juli 2015 ge Folkhälsomyndigheten ett samlat ansvar för smitt- skyddsfrågorna. Det innebar att Folkhälsomyndigheten blev förvalt- ningsmyndighet för smittskyddet med ansvar för normering, för- valtningsuppgifter och beredskap inom området. En principiell ut- gångspunkt för den föreslagna ansvarsfördelningen var att Folk- hälsomyndigheten skulle ha ansvar för uppgifter som i huvudsak rörde befolkningsskydd medan Socialstyrelsen skulle ha det huvud- sakliga ansvaret för vård och behandling av och insatser till enskilda. Som en konsekvens av denna ansvarsfördelning tog Folkhälsomyn- digheten över Socialstyrelsens uppdrag att vara nationell kontakt- punkt enligt WHO:s internationella hälsoreglemente enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa.138

4.2.2Folkhälsomyndigheten i dag

I dag ligger alltså det nationella ansvaret för folkhälsofrågor, inklu- sive smittskyddsfrågor, på Folkhälsomyndigheten. Myndigheten ska enligt sin instruktion verka för god folkhälsa, utvärdera effekterna av metoder och strategier på folkhälsoområdet, följa hälsoläget i befolkningen och faktorer som påverkar detta, genom kunskapsupp- byggnad och kunskapsspridning främja hälsa och förebygga sjuk- domar och skador samt verka för ett effektivt smittskydd. Verk- samheten ska stå på vetenskaplig grund och särskild vikt ska fästas vid de grupper som löper störst risk att drabbas av ohälsa.139

137Prop. 2014/15:1, utg.omr. 9, s. 75 ff.

138Ds 2014:9 s. 8 och 121 f., prop. 2014/15:1, utg.omr. 9.

1391 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

122

SOU 2021:89

Smittskydd

Myndigheten ska bl.a. samordna, följa och utveckla smittskyddet på nationell nivå.140 Den ska vidare särskilt bl.a.

•följa och analysera beteende- och omvärldsförändringar av bety- delse för smittskyddet och hur sådana förändringar påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet,141

•följa och analysera utvecklingen av smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internationellt, analysera kon- sekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde samt utvärdera effekterna av vaccinationer och andra smitt- skyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården och andra berörda samhällssektorer,142 och

•till Regeringskansliet (Utrikesdepartementet) ge underlag för be- slut om rekommendationer för resor till länder där det kan finnas risk för spridning av smittsamma sjukdomar.143

Myndigheten får även bedriva viss uppdrags- och forskningsverk- samhet144 och har ansvar för viss tillståndsgivning och tillsyn.145 Den har också i uppgift att ge ut föreskrifter och allmänna råd inom bl.a. smittskyddsområdet.146

Det finns vidare bestämmelser om myndighetens ansvar vid beredskap.147 Myndigheten ska bl.a. övervaka planläggningen av smittskyddets beredskap och inom sitt ansvarsområde ta initiativ till åtgärder som skyddar befolkningen mot smittsamma sjukdomar och andra allvarliga hälsohot i kris och under höjd beredskap. Den ska samordna beredskap mot allvarliga hälsohot enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Myndigheten har även uppgifter och är bevakningsansvarig myndighet enligt för- ordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap och förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap. Myndigheten ska vidare på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörj-

1402 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

1413 § 2 förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

1423 § 6 förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

1433 § 16 förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

1444 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

1455–7 §§ förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

146Föreskrifterna ges ut i Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. (HSLF-FS).

1478–12 §§ förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

123

Smittskydd

SOU 2021:89

ningen med läkemedel inför allvarliga utbrott av smittsamma sjuk- domar.148

Utöver dessa uppgifter ska myndigheten även bistå myndigheter, regioner, kommuner och organisationer med expertstöd vid konsta- terade eller misstänkta utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar och vid analys av risker och behov av förebyggande åtgärder, samt upprätthålla den laboratorieberedskap som behövs och tillhandahålla mikrobiologiska laboratorieundersökningar som är av unik natur eller som av andra skäl inte utförs av andra laboratorier.149

Det finns även bestämmelser om myndighetens befogenheter rörande internationella krishanteringsinsatser.150 Myndigheten ska tillhandahålla ett säkerhetslaboratorium, upprätthålla diagnostisk beredskap och utföra mikrobiologiska laboratorieundersökningar och bedriva omvärldsbevakning av sådana högsmittsamma ämnen som utgör särskild fara för människors hälsa samt upprätthålla för- mågan att stödja andra myndigheter med kompetens inom biosäker- het.151

Av instruktionen framgår även myndighetens ansvar och upp- gifter i EU-arbetet och annat internationellt samarbete.152 Myndig- heten ska följa och aktivt medverka i folkhälsoarbetet inom EU och internationellt. Innan myndigheten deltar i detta arbete ska myndig- heten underrätta regeringen om saken och avvakta dess instruktion- er. Folkhälsomyndigheten är nationell kontakt mot EU och WHO för arbetet med gränsöverskridande hälsohot. Myndigheten anger att den kontinuerligt följer och bevakar det epidemiologiska läget internationellt och analyserar konsekvenserna för svenska intressen. Vid större internationella utbrott följer myndigheten händelseut- vecklingen och håller sig uppdaterad om rekommendationer från WHO och den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC samt från andra aktörer som t.ex. USA:s smittskyddsmyndighet CDC.153 Myndighetens arbete med kunskapsspridning ska planeras och genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att informationen till allmänheten är samordnad.154

1489 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

14910 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

15011 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

15112 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

15213–17 §§ förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

153Folkhälsomyndigheten (2020), Årsredovisning 2019.

15420 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.

124

SOU 2021:89

Smittskydd

Folkhälsomyndigheten är en enrådighetsmyndighet som lyder under Socialdepartementet.155 Det innebär att den leds av en myn- dighetschef som ensam ansvarar för verksamheten inför regeringen. Folkhälsomyndighetens verksamhet leds av generaldirektören (f.n. Johan Carlson) som är myndighetschef.

Myndigheten har vidare ett insynsråd med högst tio ledamöter som utses av regeringen.156 Enligt myndighetens arbetsordning157 ska det vid myndigheten även finnas en statsepidemiolog (Anders Teg- nell) och biträdande statsepidemiologer som utses av generaldirek- tören. I uppdraget som statsepidemiolog ingår att samordna arbetet med att övergripande följa och analysera utvecklingen av smitt- samma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internation- ellt, analysera konsekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde och andra smittskyddsåtgärder inom hälso- och sjuk- vården och andra berörda samhällssektorer.

I Folkhälsomyndighetens organisation ingår avdelningar och en- heter som har ansvar för olika verksamhetsområden och som täcker allt från myndighetens övergripande arbete med uppföljning, analys och prognoser av folkhälsan till att ta fram kunskapsunderlag i fråga om matvanor, friluftsliv, uppväxtvillkor och hälsosamt åldrande.158

4.2.3Folkhälsomyndighetens motsvarigheter i Norge, Danmark och Finland

I detta avsnitt redogör vi på en övergripande nivå för de nordiska grannländernas motsvarigheter till Folkhälsomyndigheten. I kapi- tel 5 går vi närmare in på den pandemiberedskap som fanns i myn- digheterna i dessa länder före pandemin och i avsnitt 4.1.6 har vi läm- nat en mycket kort beskrivning av deras motsvarigheter till vår sven- ska smittskyddslag.

155Folkhälsomyndigheten (2020), Årsredovisning 2019.

15622 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. Ledamöterna var vid utgången av 2019 Agnetha Fredin, Anders Henriksson, Ann Söderström, Ulrika Jör- gensen, Hans Karlsson, Olle Lundberg, Johan von Sydow, Mats Wiking och Brita Winsa. Per- Ola Lindahl, Ann-Sofi Lodin och Cecilia Schelin-Seidegård var ledamöter fram till och med den 31 maj 2020, Folkhälsomyndigheten, Årsredovisning 2020.

1577 § Folkhälsomyndighetens arbetsordning.

158Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 2 februari 2021).

125

Smittskydd

SOU 2021:89

Norge

Hälso- och omsorgsdepartementet (Helse- og omsorgsdepartemen- tet) har det överordnade ansvaret för smittskyddet samt bered- skapen inom hälso- och omsorgsområdet i Norge. Under departe- mentet sorterar Hälsodirektoratet (Helsedirektoratet) som är ett nationellt förvaltningsorgan med brett ansvar som ger råd, verk- ställer beslutad politik och förvaltar regelverket inom hälso- och omsorgssektorn. Hälsodirektoratet har ansvar för den nationella beredskapen inom hälso- och omsorgsområdet och departementet kan till myndigheten delegera ansvaret för nationell samordning inom hälso- och omsorgssektorn (vilket har skett under pandemin) och ansvaret för att verkställa nödvändiga beslut i samband med kris. Hälsodirektoratet ska genom råd, vägledning, information och beslut bidra till att tillgodose befolkningens behov i samband med smittsamma sjukdomar. Hälsodirektoratet ska inhämta kunskap från Folkhälsoinstitutet (Folkehelseinstituttet) och lägga denna kunskap till grund för sina bedömningar.159

Folkhälsoinstitutet, även det underställt Hälso- och omsorgs- departementet, är en nationell smittskyddsmyndighet och kun- skapsinstitution för hela hälso- och omsorgssektorn inklusive folk- hälsoområdet. I ansvarsområdet ingår att övervaka det nationella epidemiologiska läget och delta i bevakningen av det internationella läget, utföra analyser samt bedriva forskning på smittskyddsområ- det. Institutet bistår med expertkunskap och ger råd, vägledning och information till kommuner, fylkeskommuner, statliga institutioner, vårdpersonal och allmänheten om smittsamma sjukdomar, smitt- skydd och val av smittskyddsåtgärder. Folkhälsoinstitutet har också ansvar för att säkra vaccinförsörjning och nationell vaccinberedskap. Det ansvarar även för att samordna beredskapen hos medicinska mikrobiologiska laboratorier och har ett nationellt beredskapslabo- ratorium. Folkhälsoinstitutet är i normala fall sidoställt med Hälso- direktoratet, men i en krissituation underställs institutet Hälsodi- rektoratet som samordnande organ. Folkhälsoinstitutet ska bistå Hälsodirektoratet med expertkunskap vid beredskap och kriser.160

159NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021.

160NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, och Jostein Askim och Eirik Holmöyvik, Norge og covid-19-krisen (bilaga 3

126

SOU 2021:89

Smittskydd

I Norge finns vidare nationella samarbetsorgan (samhandlings- organer). Beredskapsutskottet mot biologiska händelser (Bered- skapsutvalget for biologiske hendelser), BUB, är ett samordnande organ för kriser som har sitt ursprung i biologiska smittämnen. BUB är sammansatt av myndigheter, däribland Hälsodirektoratet och Folkhälsoinstitutet, och nationella funktioner med ansvar för att vid s.k. biologiska händelser skydda liv, hälsa, miljö och andra viktiga samhällsintressen. BUB ska bl.a. inhämta kunskap för att ha bästa möjliga översikt över situationen, göra prognoser, samordna insatser samt samordna information till myndigheter, allmänhet och medier. BUB har tillgång till rådgivare från en rad verksamheter som har kompetens och resurser i krishantering. Pandemi- och epidemikom- mittén (Pandemi- og Epidemikomitéen) är ett rådgivande organ till Hälsodirektoratet och Folkhälsoinstitutet. Kommittén består av personer med kompetens på smittskyddsberedskap och ska ge råd avseende pandemihantering och säkra att olika aktörer samarbetar och utbyter information med varandra.161

Den norska Koronakommisjonen har i sin utvärdering av an- svarsfördelningen och samarbetet mellan Hälsodirektoratet och Folkhälsoinstitutet funnit att de båda myndigheterna haft ett om- fattande och gott samarbete under pandemin, men att ansvarsfördel- ningen mellan dem i viss mån varit oklar. Den renodling av rollerna som förvaltnings- respektive kunskapsorgan som skett under senare år, som bl.a. innebär att Hälsodirektoratet ska ge råd med utgångs- punkt i sin roll som myndighetsorgan och att Folkhälsoinstitutet ska ge råd i sin roll som kunskapsproducent, hade enligt den norska kommissionen inte blivit tillräckligt inarbetad då covid-19-pande- min kom till Norge. Den norska kommissionen pekar på att det upp- stod ett glapp där ingen av aktörerna vägde nyttan av smittskydds- åtgärderna mot belastningen de medförde. Enligt den norska kom- missionen är det förvisso naturligt att myndigheterna i vissa fall kan göra olika bedömningar, något som följer av deras olika roller. Kom- missionen menar dock att det är lämpligt om den verksamhet som har att hantera krisen är en annan än den som står för expertkun- skapen och att det är viktigt att ha ett system för krishantering där

till danska utredningsgruppens rapport Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgi- vet af den af Folketingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Hånd- teringen af covid-19, januari 2021).

161NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021.

127

Smittskydd

SOU 2021:89

det finns en klar skillnad mellan vad som utgör expertkunskap, hän- syn till bredare samhälleliga intressen och vad som utgör politiska beslut. En sådan öppenhet kan enligt kommissionen skapa tillit i befolkningen, något som är avgörande i kriser där befolkningens beteende är själva kärnan i hanteringen av krisen.162

Danmark

De under pandemin två mest framträdande centrala rådgivande myn- digheterna i Danmark är Hälsostyrelsen (Sundhedsstyrelsen) och Statens seruminstitut (Statens Serum Institut). Hälsostyrelsen har det nationella ansvaret för hälso- och sjukvårdsfrågor och har upp- gifter i den centrala förvaltningen av hälso- och sjukvårdsområdet och äldrevården. Styrelsen ansvarar även för folkhälsofrågor. Statens seruminstitut ansvarar för övervakning av infektioner och beredskap för smittsamma sjukdomar m.m. Institutet har ansvar för landets centrallaboratorium för diagnostiska analyser och bedriver forsk- ning inom bl.a. epidemiologi och vacciner samt utför myndighets- rådgivning. Institutet ansvarar även för inköp och tillhandahållande av vacciner.163

Två andra myndigheter som varit relevanta under pandemin är Läkemedelsstyrelsen (Lægemiddelstyrelsen) och Styrelsen för pati- entsäkerhet (Styrelsen for Patientsikkerhed). Dessa är tillsyns- och förvaltningsmyndigheter med mer specialiserade uppgifter jämfört med Hälsostyrelsen. De ansvarar för rådgivning avseende bl.a. skyddsutrustning, vacciner och smittspårning. Alla fyra myndighe- ter sorterar under Hälso- och äldreministeriet (Sundheds- och Ældreministeriet, numera Sundhedsministeriet).164

Den danska utredningsgruppen, som på uppdrag av Folketinget utrett Danmarks hantering av covid-19-pandemin, har i sin rapport gjort en jämförelse mellan de danska grannländernas (Norge, Sverige och Tyskland) pandemihantering. I fråga om beslutsunderlag och

162NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021.

163Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, samt Sundhedsstyrelsens och Statens Serum Instituts webbplatser (besökta den 3 augusti 2021).

164Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

128

SOU 2021:89

Smittskydd

rådgivningsstruktur konstaterar utredningsgruppen att det i de fyra länderna finns en grundläggande likhet i den institutionella utform- ningen av expertrådgivningen i samband med epidemiologiska hot. Alla länder har specialiserade institutioner som kombinerar analy- tiska och forskningsmässiga uppgifter med övervakningsuppgifter av myndighetskaraktär och är placerade på nationell nivå samt be- mannas med och leds av specialister inom ett brett fält. Enligt utredningsgruppen är skillnaderna inte stora i förhållande till Norge men däremot större i förhållande till Sverige (och Tyskland). Utred- ningsgruppen tar upp två förhållanden varav det ena är att Folk- hälsomyndigheten i Sverige framstår som en kombinerad sektor- forskningsinstitution och administrativ myndighet. Det andra för- hållandet är att den svenska grundlagen utesluter ministerstyre. Ut- redningsgruppen menar dock att skillnaderna i Sveriges pandemi- hantering inte uppstått på grund av att Sverige har en annan insti- tutionell struktur och anser att man inte kan dra slutsatsen att en organisationsform är överlägsen någon annan.

Däremot gör man två andra iakttagelser i jämförelsen mellan de fyra länderna. Den ena är betydelsen av att ha en struktur för expertrådgivning som i en krissituation som denna kan involveras i rådgivningen och att man kan säkerställa en pluralistisk diskussion. Utredningsgruppen pekar bl.a. på att Hälsostyrelsen i mars 2020 inrättade en arbetsgrupp som forum för medverkan av en krets virologer från en rad sjukhus och att även Statens seruminstitut etablerade en särskild modellgrupp med extern representation från universitet och sjukhus. Enligt utredningsgruppen är det ingen obetingad fördel att samla den sakkunniga analysverksamheten, de löpande riskvärderingarna och den sakkunniga rådgivningen i en och samma myndighet. Den andra iakttagelsen utredningsgruppen gör är betydelsen av att regeringen och de politiska partierna erkänner att hanteringen av den här typen av kris kräver att man tar ansvar för och erkänner att krisens hantering involverar beslut och prioriteringar som i grund och botten är politiska.165

165Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19.

129

Smittskydd

SOU 2021:89

Finland

Social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för hälsosäkerheten och därigenom en betydande del av Finlands coronaåtgärder. Ministeriet ansvarar för den rikstäckande beredskapen för störningar inom hälso- och sjukvården eller för hot om sådana, och för ledarskapet i dessa situationer. Ministeriet ansvarar för den allmänna planeringen, styrningen och övervakningen av bekämpningen av smittsamma sjukdomar. Till ansvarsområdet hör även främjande av hälsa och funktionsförmåga, förebyggande av sjukdomar, social välfärd, före- byggande av sociala problem samt läkemedelsförsörjning. Vid mini- steriet verkar delegationen för smittsamma sjukdomar, som är sak- kunnigorgan i fråga om bekämpningen av smittsamma sjukdomar.

Institutet för hälsa och välfärd (THL) är nationell sakkunnig- inrättning för bekämpningen av smittsamma sjukdomar. THL, som är inrättad inom social- och hälsovårdsministeriets förvaltnings- område, stödjer ministeriet och regionförvaltningsverken, upprätt- håller epidemiologiska uppföljningssystem samt styr och stödjer den lokala och regionala bekämpningen av smittsamma sjukdomar. In- stitutet ansvarar bl.a. för att följa upp och utreda förekomsten av smittsamma sjukdomar, utveckla diagnostik samt informera befolk- ningen om hur man kan undvika smitta och förebygga smittsprid- ning. Institutet sköter vidare bl.a. vaccinförsörjningen och följer upp och utreder biverkningar av vacciner. Institutet är också som behörig myndighet ansvarig för den epidemiologiska uppföljningen och an- mälningen av smittsamma sjukdomar i EU och är kontaktmyndighet för WHO:s internationella hälsoreglemente.

Under 2010-talet minskades sakkunnigverksamheten i THL be- tydligt i syfte att rikta verksamheten från grundforskning mot reg- ional och lokal verksamhet och forskningsfinansiering som ansöks offentligt. Nedskärningarna riktades bl.a. mot forskning och be- kämpning av smittsamma sjukdomar.166

4.2.4Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är statlig förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor

166Utredningsrapport 6/2021, Coronaepidemins första fas i Finland år 2020, 30 juni 2021.

130

SOU 2021:89

Smittskydd

om alkohol och missbruksmedel. Myndigheten, som sorterar under Socialdepartementet, bistår regeringen med underlag och expert- kunskap för utvecklingen inom sitt verksamhetsområde och myn- dighetens ansvar gäller i den utsträckning sådana frågor inte ska handläggas av någon annan myndighet.167 Myndigheten ska bl.a. genom kunskapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjuk- vården och socialtjänsten bedrivs enligt vetenskap och beprövad er- farenhet, ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling, ge stöd till metodutveckling samt genom statistikframställning, upp- följning, utvärdering och epidemiologiska studier följa, analysera och rapportera om bl.a. hälsa och hälso- och sjukvård.168

Även om Socialstyrelsen i dag inte längre har det samlade ansvaret för smittskyddet är smittskyddsfrågor och hälso- och sjukvård tätt sammankopplade. Smittskyddsfrågor aktualiseras både vad gäller insatser för att behandla patienter och för att förebygga och för- hindra smittspridning. Socialstyrelsen har i huvudsak ansvar för frå- gor som rör vård och behandling av samt insatser till individer inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Socialstyrelsen har alltså myn- dighetsansvaret för sådana åtgärder inom hälso- och sjukvård och socialtjänst som är individrelaterade och där smittskyddsfrågan i sig är utredd. Myndigheten har vidare ansvar för vissa andra frågor som gränsar till smittskyddet såsom blodsäkerhet och sprututbytes- verksamhet. Smittskyddsfrågor har även nära koppling till vård- hygien och antibiotikaresistens. God hygienisk standard regleras i hälso- och sjukvårdslagen som en del av begreppet god vård. Sam- tidigt är god hygienisk standard en förutsättning för att förhindra smittspridning.169

Socialstyrelsen ansvarar även för hälso- och sjukvårdens kris- beredskap, katastrofmedicin och den fysiska beredskapen inom hälso- och sjukvård. Myndigheten samordnar regionernas krisbered- skap inom hälso- och sjukvård och sprider information till personal inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. I fråga om beredskaps- uppgifter ska Socialstyrelsen ha ett samlat ansvar för att expertis ut- vecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrof- medicin och krisberedskap inom myndighetens verksamhetsom- råde. Myndigheten ska verka för att expertis inom dessa områden

1671 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

1684 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

169Ds 2014:9.

131

Smittskydd

SOU 2021:89

står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer.170 Myn- digheten arbetar också med att ta fram föreskrifter och allmänna råd och är utgivande myndighet för Gemensamma författningssam- lingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folk- hälsa m.m. (HSLF-FS). Den tar vidare fram kunskapsstöd och sta- tistik samt gör uppföljningar och utvärderingar.

Socialstyrelsen leds av en styrelse som består av högst nio leda- möter.171 Generaldirektören (f.n. Olivia Wigzell) är myndighets- chef172 och ansvarar för den löpande verksamheten inför styrelsen.173

4.2.5Inspektionen för vård och omsorg

IVO är den statliga myndighet som ansvarar för tillsyn och till- ståndsprövning inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksam- het enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade, LSS. Den ska även som en del av tillsynen pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Verksamheten styrs i huvudsak av patientsäkerhetslagen (2010:659), socialtjänstlagen (2001:453) och LSS. Tillsynsuppdraget omfattar även handläggning av anmälningar om kommunernas skyldighet att rapportera ej verk- ställda beslut. IVO ansvarar också för framställning av statistik över sitt verksamhetsområde och myndighetens föreskrifter kungörs i Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

IVO har vidare ansvaret för tillsynen av smittskyddet i landet, med undantag för smittskyddet inom Försvarsmakten och Försva- rets materielverk.174

Myndigheten, som är en enrådighetsmyndighet, leds av en myn- dighetschef, generaldirektören (f.n. Sofia Wallström), och har ett in- synsråd som består av högst tio ledamöter.175

17013 och 14 §§ förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

17113 och 14 §§ förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

17220 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

173Socialstyrelsen (2020), Årsredovisning 2019.

1749 kap. 1 § smittskyddslagen.

1755–7 §§ förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.

132

SOU 2021:89

Smittskydd

4.2.6Myndigheten för samhällsskydd och beredskap

MSB har inget uttalat ansvar för smittskydd men dess uppgift att stärka samhällets motståndskraft mot kriser och krig har förstås betydelse för den allmänna pandemiberedskapen och pandemihan- teringen.176

MSB har ansvar för frågor om skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar, i den utsträckning inte någon annan myndighet har ansvaret. Ansvaret avser åtgärder före, under och efter en olycka, kris, krig eller krigsfara. Myndigheten ska bl.a. utveckla och stödja arbetet med civilt försvar och samhällets beredskap mot olyckor och kriser, vara pådrivande i arbetet med förebyggande och sårbarhets- reducerande åtgärder, verka för samordning mellan berörda sam- hällsaktörer för att förebygga och hantera olyckor och kriser, bidra till att minska konsekvenser av olyckor och kriser samt se till att ut- bildning och övningar kommer till stånd inom myndighetens an- svarsområde.177 Myndigheten ska även ha förmågan att bistå Rege- ringskansliet med underlag och information i samband med allvarliga olyckor och kriser och under höjd beredskap.178 MSB ansvarar även för webbplatsen Krisinformation.se som förmedlar information från myndigheter och andra ansvariga i samband med en fredstida kris eller allvarlig händelse.

MSB är en enrådighetsmyndighet och leds av en myndighetschef som är generaldirektör.179 Vid myndigheten finns även en överdirek- tör180 och ett insynsråd som ska bestå av högst tio ledamöter.181 Fram till den 7 januari 2021 var Dan Eliasson generaldirektör och därefter har Camilla Asp varit vikarierande generaldirektör.

176En utförligare beskrivning av historiken och bakgrunden till inrättandet av MSB finns i SOU 2021:25 s. 389 f.

1771 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och be- redskap.

1787 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och be- redskap, i dess lydelse före den 1 januari 2021.

17919 och 22 §§ förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap.

18023 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.

18120 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.

133

Smittskydd

SOU 2021:89

4.2.7Arbetsmiljöverket

Arbetsmiljöverket har till uppgift att se till att arbetsmiljön uppfyller de krav som finns i arbetsmiljölagen (1977:1160) om förebyggande av ohälsa och olycksfall i arbetet och en god arbetsmiljö. Enligt sin instruktion ansvarar Arbetsmiljöverket för bl.a. arbetsmiljö-, arbets- tids- och utstationeringsfrågor. Myndighetens ansvar gäller i den ut- sträckning frågorna inte ska hanteras av någon annan myndighet.182 I myndighetens ansvarsområde ingår även frågor om vissa produkter inom området för personlig skyddsutrustning.183

Arbetsmiljöverket tar vidare fram juridiskt bindande föreskrifter, utövar tillsyn över att arbetsmiljölagen och föreskrifter som medde- lats med stöd av lagen följs samt sprider information om arbetsmiljö- regler. Arbetsmiljöverket har bl.a. gett ut föreskrifter och allmänna råd om smittrisker.184 Syftet med föreskrifterna är att förebygga ris- ker för att arbetstagare på grund av sina arbetsuppgifter blir infek- terade av smittämnen eller blir varaktiga bärare av smittämnen. I egenskap av tillsynsmyndighet har verket t.ex. befogenhet att i vissa fall stänga en verksamhet om det finns en risk för smitta där.

4.2.8Länsstyrelserna

Länsstyrelserna är statens företrädare och har det statliga förvalt- ningsansvaret för ett stort antal frågor inom olika sektorer, men inom ett geografiskt avgränsat område. Länsstyrelsen ska

•verka för att nationella mål får genomslag i länet, samtidigt som hänsyn ska tas till regionala förhållanden och förutsättningar,

•utifrån ett statligt helhetsperspektiv arbeta sektorsövergripande samt inom myndighetens ansvarsområde samordna olika sam- hällsintressen och statliga myndigheters insatser,

•främja länets utveckling och noga följa tillståndet i länet samt underrätta regeringen om dels det som är särskilt viktigt för rege- ringen att ha vetskap om, dels händelser som inträffat i länet,

1821 § förordningen (2007:913) med instruktion för Arbetsmiljöverket.

1832 § förordningen (2007:913) med instruktion för Arbetsmiljöverket och Europaparlamen- tets och rådets förordning (EU) nr. 2016/425 av den 9 mars 2016 om personlig skyddsutrust- ning och om upphävande av rådets direktiv 89/686/EEG, i den ursprungliga lydelsen.

184AFS 2018:4.

134

SOU 2021:89

Smittskydd

•inom sin verksamhet främja samverkan mellan kommuner, reg- ioner, statliga myndigheter och andra relevanta aktörer i länet, och

•ansvara för de tillsynsuppgifter som riksdagen eller regeringen har ålagt den.185

Länsstyrelsen har ett brett uppdrag som omfattar ca 40 verksam- hetsområden.186 Den ansvarar regionalt bl.a. för frågor om livsme- delskontroll, djurskydd, regional tillväxt, infrastrukturplanering, hållbar samhällsplanering och boende, energi och klimat, skydd mot olyckor, krisberedskap, civilt försvar och höjd beredskap, naturvård, miljö- och hälsoskydd och folkhälsa.187

Länsstyrelsen är också geografiskt områdesansvarig myndighet på regional nivå i det svenska krisberedskapssystemet. Länsstyrelsen är även den högsta civila totalförsvarsmyndigheten inom länet.

Myndigheten har alltså en samordnande roll även i frågor som rör samhällets krisberedskap och uppbyggnaden av totalförsvaret och har en central roll i hanteringen av kriser.

Länsstyrelsen har inte någon specifik uppgift enligt smittskydds- lagen, men har en mer allmän roll i fråga om smittskydd som bl.a. består i att samordna och främja samverkan mellan stat, regioner och kommuner så att konsekvenserna för samhället begränsas och att se till att viktiga samhällsfunktioner upprätthålls. (Länsstyrelsen har däremot särskilda uppgifter i fråga om objektburen smitta, dvs. smitta som sprids via egendom eller djur.) Länsstyrelserna har under pandemin veckovis tagit fram lägesbilder länsvis och samlat för lan- det. Dessa lägesbilder har lämnats till regeringen samt sektorsmyn- digheter och andra aktörer.

Under pandemin har länsstyrelserna samordnat flera uppgifter och kontakter med olika aktörer genom ett gemensamt samord- ningskansli. Länsstyrelsen i Halland har haft ansvaret för samord- ningsfunktionen. Samordningskansliet samordnar rapportering till Regeringskansliet och centrala myndigheter, externa kommunikat- ionsinsatser samt beredning av frågor från bl.a. Regeringskansliet

1852 § förordningen (2017:868) med länsstyrelseinstruktion.

186Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin.

1873 § förordningen (2017:868) med länsstyrelseinstruktion.

135

Smittskydd

SOU 2021:89

och SKR.188 Samordningskansliet har levererat ett stort antal läges- bilder som uteslutande bygger på underlag från aktörerna i länet. Samordningskansliet har sedan värderat och sammanställt under- laget.

4.2.9Regionerna

Regionerna ansvarar för huvuddelen av hälso- och sjukvården i lan- det och ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen. Verksamheten ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls vilket bl.a. innebär att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och att patientens behov av säkerhet tillgodoses. Regionernas ansvar regleras främst i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), HSL, men även i patientsäkerhetslagen, som syftar till att främja en hög patientsäkerhet, och patientlagen (2014:821). Lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdsområdet be- skrivs närmare i avsnitt 10.1.

Ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i regionen ska utövas av en eller flera nämnder.189 Regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos de som om- fattas av regionens ansvar. Regionen ska även planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls.190

Katastrofmedicinsk beredskap

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap innebär allvarlig hän- delse en händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. Katastrof-

188Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin, och regeringsbeslut den 19 mars 2020 om uppdrag till länsstyrelserna att inkomma med löpande samlade läges- bilder med anledning av covid-19, regeringsbeslut den 3 april 2020, S2020/02676/SOF, om uppdrag att bistå Socialstyrelsen i arbetet med att samordna tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av covid-19, regeringsbeslut den 11 juni 2020, S2020/05273/SOF (delvis), om uppdrag om lägesbilder och åtgärder i kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet samt regeringsbeslut den 11 juni 2020, S2020/05271/FS, om uppdrag att följa efterlevnaden av rekommendationer, riktlinjer och råd för inrikesresor och sommaraktiviteter.

1897 kap. 1 § HSL.

1907 kap. 1 § HSL.

136

SOU 2021:89

Smittskydd

medicinsk beredskap innebär beredskap att bedriva hälso- och sjuk- vård i syfte att minimera följderna vid allvarlig händelse.191

Regionens ansvar för den katastrofmedicinska beredskapen inne- bär bl.a. att den ska ha en planering för och förmåga att vid särskild händelse eller vid risk för sådan händelse larma och aktivera de funktioner som är nödvändiga, leda och samordna berörda hälso- och sjukvårdsverksamheter, genomföra sjukvårdsinsatser i ett ska- deområde, utföra sjuktransporter och på vårdenhet omhänderta drabbade samt samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå.192

Av föreskrifterna framgår även att det i samtliga regioner ska finnas en tjänsteman i beredskap.193 Det ska även i varje region finnas en funktion som ska ansvara för ledningsuppgifter. Funktionen ska benämnas särskild sjukvårdsledning och ska ha befogenhet och för- måga att samordna verksamheter, prioritera insatser, leda personal, omdisponera resurser, mobilisera resurser som inte finns omedelbart tillgängliga, förflytta patienter och evakuera vårdenheter samt sam- verka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå.194 I föreskrifterna anges vidare att regionen ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medicinteknisk utrustning, förbruk- ningsmateriel och läkemedel anpassas till de behov som kan uppstå vid allvarlig händelse och så att den personal som ska arbeta i ett skadeområde tillhandahålls den utrustning som är nödvändig.195

Smittskyddet

I det personinriktade smittskyddsarbetet har regionerna en central roll. Medan Folkhälsomyndigheten har samordningsansvaret för smittskyddet på nationell nivå ansvarar varje region för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom regionens område, i den utsträck- ning annat inte följer av smittskyddslagen.196 I varje region ska det

1912 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofme- dicinsk beredskap.

1924 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofme- dicinsk beredskap.

1936 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofme- dicinsk beredskap.

1946 kap. 2 och 3 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om kata- strofmedicinsk beredskap.

1955 kap. 9 och 10 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om kata- strofmedicinsk beredskap.

1961 kap. 8 § smittskyddslagen.

137

Smittskydd

SOU 2021:89

finnas en smittskyddsläkare som utses av hälso- och sjukvårdsnämn- den. I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutöv- ning verkar smittskyddsläkaren under nämnden.197 Smittskyddsläka- ren är alltså självständig i frågor som rör dennes myndighetsutöv- ning, t.ex. beslut om tillfällig isolering.198

Förhållandet mellan region och smittskyddsläkare är inte helt tydligt. Regionen är huvudman för smittskyddet och har det över- gripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt avgör vilka resurser som ska avsättas för verksamheten. Den direkta ledningen av smittskyddsarbetet, verksamhetsplanering och organi- sation av smittskyddsarbetet i detalj ligger däremot på smittskydds- läkaren.199

Regeringen angav i förarbetena till smittskyddslagen att den för- utsatte att smittskyddsläkaren samverkar med berörda huvudmän och att dessa medverkar till att få till stånd de åtgärder som behövs. Vidare anförde regeringen att om smittskyddsläkaren tagit kontakt med berörda huvudmän och påtalat behovet av olika insatser ligger naturligtvis ansvaret för att åtgärder vidtas därefter på huvudmän- nen.200 Smittskyddsläkarna ska även anmäla brister som efter påpe- kande inte avhjälps till tillsynsmyndigheten.201

Av smittskyddslagen och dess förarbeten framgår alltså att smitt- skyddsläkaren har omfattande befogenheter att besluta om smitt- skyddsåtgärder samt påtala eventuella brister för regionen. Mot denna bakgrund har det i förarbetena diskuterats huruvida den om- ständigheten att smittskyddsläkarna befinner sig i beroendeställning till regionerna kan påverka arbetet. Regeringen anförde bl.a. att det är viktigt att smittskyddsläkaren har en stark och oberoende ställ- ning i förhållande till kommun och region. Regeringen ansåg dock att det inte fanns tillräckliga skäl för att övergå till ett statligt huvud- mannaskap.202 Smittskyddsläkarnas förhållande till regionerna har uppmärksammats under pandemin och det har framkommit att smittskyddsläkarens ställning och smittskyddets organisatoriska

1971 kap. 9 § smittskyddslagen.

198Jönsson, Smittskyddslagen (2004:168), 1 kap. 9 §, Karnov (JUNO), (besökt den 12 augusti 2021).

1996 kap. 1 § smittskyddslagen och prop. 2003/04:30 s. 162 f.

200Prop. 2003/04:30 s. 122 f.

2016 kap. 5 § smittskyddslagen.

202Prop. 2003/04:30 s. 166.

138

SOU 2021:89

Smittskydd

placering i regionen ser olika ut i olika regioner.203 Det kan även nämnas att regeringen den 2 september 2021 har gett Socialstyrelsen i uppdrag att göra en översyn av smittskyddsenheternas och smitt- skyddsläkarnas förutsättningar.204

Regionen och smittskyddsläkaren ska se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som är verksamma inom smittskyddet ska vid behov upplysa patienter om åtgärder för att förebygga smittsamma sjukdomar.205 En närmare beskrivning av smittskyddsläkarens ansvar och befogenheter finns i avsnitt 4.1.4.

Regionen har också i egenskap av arbetsgivare skyldighet att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning och ska följa bl.a. Arbets- miljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smitt- risker.

4.2.10Kommunerna

Kommunerna har till skillnad från regionerna, med undantag för ansvar för nationella vaccinationsprogram i skolväsendet, inte något särskilt utpekat ansvar enligt smittskyddslagen. De har inte heller något krav på sig att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Kommunal hälso- och sjukvård utgår därför från de allmänna be- stämmelserna om att bedriva god hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen och vad som finns reglerat om krisberedskap i la- gen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.

Kommunerna är i egenskap av en av huvudmännen för hälso- och sjukvård ansvariga för att även deras hälso- och sjukvårdspersonal arbetar på ett sätt som förhindrar smittspridning. Kommunerna har ett ansvar för hälso- och sjukvård i vissa särskilda boendeformer, dagverksamhet och hemsjukvård i ordinärt boende, om regionen och kommunen kommer överens om det, dock inte vård som ges av läkare.206 På samma sätt som regionerna har kommunerna i egenskap

203Uppgifter lämnade vid Coronakommissionens möte med smittskyddsläkarna den 26 april 2021.

204Regeringsbeslut den 2 september 2021 (S2021/06173, delvis).

2052 kap. 3 § smittskyddslagen.

20612 kap. 1 § och 14 kap. 1 § HSL.

139

Smittskydd

SOU 2021:89

av arbetsgivare ett allmänt ansvar för att förhindra bl.a. smittsprid- ning.

Ett mer uttalat ansvar för smittskydd har kommunerna när det däremot gäller s.k. objektburen smitta enligt bl.a. miljöbalkens regler om hälsoskydd. Kommunerna är skyldiga att utan dröjsmål under- rätta smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet för människor.207 Kommunerna har vidare ansvar för bl.a. smittspårning enligt livsmedelslagstiftningen.208

4.2.11Enskilda vårdgivare

Utöver det ansvar som all hälso- och sjukvårdspersonal har enligt smittskyddslagen att samverka för att förebygga och begränsa ut- brott eller spridning av smittsamma sjukdomar, har enskilda vård- givare, liksom andra vårdgivare som regioner och kommuner, skyl- dighet att följa bl.a. bestämmelserna om god vård och god hygienisk standard i hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen och före- skrifter som t.ex. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien i vård och omsorg. Vårdgivare har också i egenskap av arbetsgivare skyldig- het att följa bl.a. Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker.

4.2.12Andra myndigheter och aktörer med anknytning till smittskydd

Livsmedelsverket har ett övergripande ansvar i fråga om utbrott av livsmedelsburen smitta. Verket har till uppgift att i konsumenternas intresse arbeta bl.a. för säkra livsmedel och redlighet i livsmedels- hanteringen.209 Livsmedelsverket utövar tillsyn och utfärdar före- skrifter på livsmedelsområdet som har till syfte bl.a. att förebygga smittspridning.210

Läkemedelsverket har till uppgift bl.a. att godkänna vaccin och att genomföra risk- och nyttobedömningar av läkemedel och vaccin.

2079 kap. 14 och 15 §§ miljöbalken.

208Se bl.a. Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:7) om epidemiologisk utredning av livsmedelsburna utbrott.

2091 § förordningen (2009:1426) med instruktion för Livsmedelsverket.

210Se bl.a. Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:20) om livsmedelshygien och Livs- medelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:21) om offentlig kontroll av livsmedel.

140

SOU 2021:89

Smittskydd

Myndigheten ska verka för säkra och effektiva läkemedel av god kva- litet och för god läkemedelsanvändning samt för att medicintekniska produkter är säkra och lämpliga för sin användning.211 Myndigheten ansvarar för kontroll och tillsyn samt för föreskrifter och allmänna råd inom myndighetens verksamhetsområde.

Därutöver finns ett antal andra statliga myndigheter som har ett ansvar på eller har kopplingar till smittskyddsområdet, t.ex. Statens veterinärmedicinska anstalt, Jordbruksverket, Polismyndigheten, Försvarsmakten och Försvarets materielverk.

Arbetsgivare, både offentliga och privata, har inom ramen för sitt ansvar för arbetsmiljön skyldighet enligt arbetsmiljölagstiftningen att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning. De ska systema- tiskt undersöka och förebygga arbetsmiljörisker så att anställda kan arbeta säkert och ska följa bl.a. Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker.

4.3Sveriges Kommuner och Regioner

4.3.1En arbetsgivar- och intresseorganisation

Vi har i det föregående beskrivit bl.a. regionernas och kommunernas ansvar på smittskyddsområdet. SKR är en medlems- och arbetsgivarorganisation som landets samtliga 290 kommuner och 21 regioner är medlemmar i. Organisationen bildades 2007 då Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet slogs ihop.212 Orga- nisationen hette då Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) men ändrade 2019 namnet till Sveriges Kommuner och Regioner.213 SKR har kommit att inta en betydelsefull roll i kommunernas och region- ernas dialog och samverkan med den statliga nivån, vilket blivit tyd- ligt inte minst under pandemin.

SKR är en politiskt styrd organisation och har som högsta beslu- tande organ en kongress vars ombud väljs vart fjärde år av respektive region och kommun. Kongressen väljer i sin tur en styrelse som leder verksamheten mellan kongresserna och som ansvarar för organi- sation och förvaltning. Styrelsen har till sitt förfogande ett arbets- utskott (som leds av ordföranden i SKR), delegationer och bered-

2111 § förordningen (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket.

212Prop. 2006/07:113 s. 8.

213SKR (2020), Årsredovisning 2019.

141

Smittskydd

SOU 2021:89

ningar. Förtroendeuppdragen i styrelse, delegationer och bered- ningar uppgår till ca 250. Det löpande arbetet sköts av en kansliorga- nisation, som har ca 460 anställda, och leds av en VD. Organisat- ionen är lokaliserad i Stockholm och har även ett kontor i Bryssel.214 SKR är, förutom en arbetsgivarorganisation, en medlems- och intresseorganisation som företräder medlemmarnas intressen. Orga- nisationen är således inte ett offentligt organ eller en myndighet, utan är en ideell förening, som inte har någon beslutanderätt över sina medlemmar (med undantag av ingående av kollektivavtal, se av- snitt 4.3.2). SKR lyder därmed inte heller under det offentligrättsliga regelverk som gäller för myndigheter, som förvaltningslagen och

regler om allmänna handlingars offentlighet.

SKR stödjer kommuner och regioner genom intressebevakning, verksamhetsutveckling samt rådgivning och service.215 SKR svarar även för kunskapsutbyte och stödjer samordning. Regeringen och statliga myndigheter använder ofta SKR som representant för kom- muner och regioner och organisationen involveras regelmässigt i statliga utredningar och regeringens remissförfarande. Regeringen kan även sluta överenskommelser med SKR om att utveckla eller stärka vissa områden.216

SKR bedriver en del av sin verksamhet i aktiebolag. I bolagskon- cernen ingår det helägda SKR Kapitalförvaltning AB och det helägda moderbolaget SKR Företag AB som äger ett antal bolag (helt eller delvis). Dessa bolag är Slussgården AB (före detta SKL Fastigheter och Service AB, 100 procent), Adda AB (före detta SKL Kommen- tus AB, 98 procent), Equalis AB (52 procent), SKL International AB (100 procent), KPA AB (40 procent), Inera AB (51 procent) och SOS Alarm AB (50 procent).217

SKR:s verksamhet finansieras bl.a. genom en förbundsavgift vars ram fastställs av kongressen.218 Styrelsen beslutar sedan årsavgiften varje år. Avgiften beräknas utifrån medelskattekraften i riket samt medlemmens invånarantal. För 2019 och 2020 uppgick förbundsav- giften till 522 miljoner kronor per år. Förbundsavgiften finansierar ca 76 procent av organisationens verksamhet, exklusive externfinan-

214Uppgifter hämtade från SKR:s webbplats (besökt den 20 maj 2021) och SKR (2020), Års- redovisning och koncernredovisning 2020. Hållberhetsredovisning 2020.

215SKR (2021), Årsredovisning och koncernredovisning 2020. Hållbarhetsredovisning 2020.

216Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin.

217SKR (2021), Årsredovisning och koncernredovisning 2020. Hållbarhetsredovisning 2020.

218Kongressen har beslutat att ramen för perioden 2017–2020 ska vara 0,13 promille.

142

SOU 2021:89

Smittskydd

sierade projekt. Övriga intäkter kommer från sålda tjänster, dvs. kurser, konferenser och konsultuppdrag.219 Den övervägande delen av intäkterna från externfinansierade projekt avser överenskommel- ser med statliga myndigheter gällande projekt och utvecklingsarbete. De statliga bidragen till SKR uppgick totalt till ca 487 miljoner kro- nor 2017, 579 miljoner kronor 2018, 489 miljoner kronor 2019 och 429 miljoner kronor 2020.220

Riksrevisionen har uppmärksammat att statsbidragen inom hälso- och sjukvårdsområdet har blivit en viktig inkomstkälla för SKR. En stor del av bidragen är knutna till överenskommelser mellan regeringen och SKR. Medlen till SKR centralt har ökat och för perio- den 2009–2016 hade staten utbetalat totalt 1 078 miljoner kronor för organisationens arbete inom hälso- och sjukvården, vilket låg i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om.221 För perioden 2017–2020 uppgick de statliga medel som ställts till SKR:s förfogande huvudsakligen inom hälso- och sjukvårdsom- rådet till totalt 1 137 miljoner kronor, se tabell 4.1 nedan.

Tabell 4.1 Statliga medel som ställts till SKR:s förfogande inom hälso- och sjukvårdsområdet under perioden 2017–2020

År	Belopp i miljoner kronor

2017	445,5
2018	277,5

2019	198
2020	246

Summa	1 167
Återbetalning	-30
Totalt för perioden	1 137

Källa: Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).

Redovisningen för perioden 2017–2020 inkluderar medel som i huvudsak har belastat utgiftsområdet hälso- och sjukvård etc., men inrymmer även medel som belastat utgiftsområdena sjukförsäkring och jämställdhet. Notera att det i redovisningen för år 2017 även

219Uppgifter hämtade från SKR:s webbplats (besökt den 20 maj 2021) och SKR (2021), Års- redovisning och koncernredovisning 2020. Hållbarhetsredovisning 2020.

220SKR:s årsredovisningar 2017–2020.

221Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

143

Smittskydd

SOU 2021:89

ingår medel som har förmedlats vidare till regionerna, dvs. medel som inte har disponerats av SKR utan av regionerna.222

De medel som ställs till SKR:s förfogande innebär ersättning till SKR för att stödja kommuner och regioner i genomförandet av sats- ningarna. Det kan handla om att ta fram redovisningar, rapporter, kunskapsunderlag och metodstöd och att stödja samverkan mellan regionerna och med statliga myndigheter. Stödet kan även bestå i samordning, anordnande av konferenser, seminarier och utbild- ningar, samt erfarenhetsutbyte och rådgivning. En del av medlen har använts för att bekosta uppbyggnad av en digital infrastruktur för elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.223

I avsnitt 10.2.2 beskriver vi den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och styrningen genom överenskommelser m.m.

4.3.2SKR:s roll i statens styrning på vårdområdet

SKR har kommit att bli en allt viktigare länk mellan den statliga nivån och den kommunala. Riksrevisionen har i rapporten Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RIR 2017:3) granskat regeringens styrning av vården i form av överenskommelser med SKR och riktade statsbidrag.224 Denna styrning har enligt rapporten gjort SKR till en central aktör som fått ett stort inflytande i den statliga styrningen på vårdområdet och en i praktiken myndig- hetsliknande roll. Rapporten tar upp varför den här typen av styr- ning har utvecklats på vårdområdet, vilka konsekvenser den får och hur regeringens styrning skulle kunna förbättras.

Överenskommelser mellan staten och SKR är en relativt ny styr- form som har blivit allt vanligare. En del av bakgrunden till denna typ av styrning är att det funnits ett starkt tryck på nationella politi- ker att åstadkomma resultat på ett område som de inte är operativt ansvariga för tillsammans med ett ökat tryck på likvärdighet i vården. Överenskommelser som styrmedel blev allt vanligare på vårdområ- det sedan den s.k. kömiljarden tillkom 2009. Denna överenskom-

222Uppgifter lämnade av SKR till Coronakommissionen den 17 juni 2021.

223Uppgifter lämnade av SKR till Coronakommissionen den 17 juni 2021.

224Se även L. Marcusson (2021), Staten och SKR – styrning och samarbete. En rättslig analys, Förvaltningsrättslig tidskrift, som behandlar frågan om hur man ska se på SKR:s roll i den svenska förvaltningsmodellen.

144

SOU 2021:89

Smittskydd

melse banade sedan väg för nya överenskommelser samtidigt som det saknades incitament för både SKR och regeringen att upphöra med dessa. Även praktiska orsaker kan ligga bakom överenskom- melserna så som att det är enklare att teckna avtal med SKR än med 21 olika regioner.225

Socialstyrelsen som är den centrala förvaltningsmyndigheten på området har enligt Riksrevisionen tidigare gjort en väl restriktiv tolkning av hur aktiv myndigheten ska vara i sin stödjande och kun- skapsstyrande roll i förhållande till kommuner och regioner. Denna restriktiva hållning har varit en av orsakerna till att SKR och inte Socialstyrelsen fått en central roll i detta arbete. Regeringens val att ingå överenskommelser med SKR kan ses som ett tecken på att rege- ringen bedömt att det inte varit möjligt att få samma genomslag för sin politik genom att använda Socialstyrelsen. Riksrevisionen kon- staterar att SKR, som har nära till verksamheten, därför kan fungera som en viktig länk mellan staten och regionerna och att SKR ur regeringens perspektiv kan upplevas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvudmän.226

Styrformen är inget styrmedel i formell mening, utan mer ett ramverk där flera styrmedel kombineras, t.ex. specialdestinerade statsbidrag och olika informationsinsatser. Överenskommelser är vanligast inom det sociala omsorgsområdet men finns också inom skolan, migrationsområdet och krisberedskapen.227 Riksrevisionen bedömer dock att förekomsten av överenskommelser med SKR är unik för Socialdepartementets område där det successivt utvecklats en styrningskultur med överenskommelser som en viktig del.228

Utvecklingen av denna typ av s.k. otraditionell styrning får enligt Riksrevisionen konsekvenser för vården men är även intressant ur ett förvaltningspolitiskt perspektiv eftersom regeringen använder en icke-offentlig aktör för genomförandet av sin politik.229 Riksrevi- sionen konstaterar att det saknas principer för när, och i så fall hur, regeringen kan använda icke-offentliga aktörer för att genomföra sin

225Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdom- rådet, RIR 2017:13.

226Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

227Statskontoret (2016), Statens styrning av kommunerna, 2016:24.

228Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

229Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

145

Smittskydd

SOU 2021:89

politik och att det finns både för- och nackdelar. SKR har blivit en central aktör utan att regeringen tagit aktiv ställning till vilken roll organisationen ska ha i vården. Det är visserligen naturligt att SKR påverkar villkoren för kommuner och regioner, men det har i Riks- revisionens granskning framkommit att SKR kommit att få ett stort inflytande även över den statliga styrningen av vården. Den om- fattande styrningen genom SKR har enligt Riksrevisionen lett till att rollfördelningen mellan SKR och Socialstyrelsen uppfattas som otydlig och ingåendet av överenskommelserna har också inneburit att Socialstyrelsen som central förvaltningsmyndighet har fått en undanskymd roll.230

Riksrevisionen anser att regeringen låtit SKR:s inflytande växa i alltför stor omfattning och att regeringen inte tagit tillräcklig hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen.231 Det förhållandet att SKR inte har någon be- slutanderätt över sina medlemmar och att organisationen inte är något offentligt organ innebär bl.a. att den inte kan ingå några for- mellt bindande åtaganden för sina medlemmars räkning, med undan- tag för ingående av kollektivavtal som medlemmarna överlåtit åt SKR att besluta om. Det innebär också, som nämnts, att t.ex. för- valtningslagen och offentlighetsprincipen inte gäller i dess verksam- het och inte heller regeringsformens objektivitetsprincip (kravet på saklighet och opartiskhet). Det saknas även möjligheter till ansvars- utkrävande för medborgarna.

SKR ska bevaka sina medlemmars intressen och kan dessutom ha ett intresse av att hålla nere kostnader för dem. Riksrevisionen tar även upp ägarskapsfrågor, att det i praktiken är oklart vem som äger den kunskap och de databaser som tas fram inom ramen för över- enskommelserna och att regeringen inte säkrat tillgången till den kompetens som byggts upp med statliga medel.232

Riksrevisionens granskning visar vidare att departementet inte haft någon samlad bild av hur de medel som har gått till SKR centralt har utvecklats över tid. Den visar även att riksdagen saknar insyn i detta samtidigt som de medel som tilldelats SKR centralt är i nivå

230Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

231Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

232Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

146

SOU 2021:89

Smittskydd

med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om. Riksrevisionen bedömer även att styrningen varit alltför kort- siktig då regeringens satsningar i hög grad varit tidsbegränsade.233

Riksrevisionen anser att regeringen i första hand bör använda den centrala förvaltningsmyndigheten för att förverkliga sin politik. Om regeringen väljer att fortsätta använda SKR i styrningen av vården ger Riksrevisionen rekommendationer som innebär att regeringen bör tydliggöra Socialstyrelsens roll och ta principiell ställning till formerna för samverkan med SKR. Man rekommenderar även att regeringen reglerar insyn, förvaltning och ägande samt ökar riksda- gens insyn.234

4.4Summering

Regelverket

Smittskyddslagen bygger på frivillighet, men innehåller flera av de ”klassiska” elementen för bekämpning av smittsamma sjukdomar (provtagning, smittspårning, förhållningsregler, karantän, isolering och avspärrning). Flera av dessa åtgärder som hade kunnat fylla en viktig funktion har inte kommit att brukas under pandemin. Det finns i smittskyddslagen olika svagheter. T.ex. kan vissa av lagens verktyg bara användas om sjuk- och smittfallen är relativt få.

Isolering måste ske på sjukvårdsinrättning och förutsätter att smittskyddsläkaren ger in en ansökan till domstol.

Folkhälsomyndigheten får besluta om inresekontroll av resande från ett visst område. Men kontrollen får inte vara förenad med frihetsberövande eller provtagning. Det är visserligen möjligt för smittskyddsläkare att t.ex. ansöka om tvångsundersökning.

Det finns inte heller rättsliga hinder för smittskyddsläkare att be- sluta om karantän för inresande från ett visst område med stor smitt- spridning. Sådana beslut kräver dock att lokaler kan ställas i ordning för att avskilja grupper av resenärer för inresekontroll eller för karan- tän.

233Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

234Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13.

147

Smittskydd

SOU 2021:89

Smittskyddsåtgärder har under pandemin fått vidtas med stöd av ett antal mera allmänt hållna bemyndiganden i annan lagstiftning, som socialtjänstlagen, ordningslagen och alkohollagen. Dessutom har i två omgångar ny mera ingripande lagstiftning hastigt fått tas fram.

I både Norge och Finland var det vid pandemins utbrott möjligt att vidta fler smittskyddsåtgärder än i Sverige. I Norge fanns redan långtgående befogenheter för kommuner att stänga verksamheter och regeringen ges lika långtgående befogenheter att lagstifta som i krigstid, för att förebygga smittspridning. I Finland fanns en bered- skap för mera ingripande åtgärder genom att landets beredskapslag kunde sättas i kraft. Danmark hade vid pandemins utbrott en lik- nande smittskyddslagstiftning som Sverige, men lagstiftade snabbt om ett centraliserat beslutsfattande och att införa betydligt mer långtgående smittskyddsåtgärder.

Institutionerna

Det är många olika myndigheter och aktörer som har anknytning till smittskydd, pandemiberedskap och pandemihantering och de verkar på olika förvaltningsnivåer. Folkhälsomyndigheten har ett sam- ordnande ansvar för smittskyddet på nationell nivå medan regioner och kommuner har det operativa ansvaret. Regioner och kommuner har en långtgående självstyrelse. Det ger ett decentraliserat men också fragmenterat system där ansvaret blir otydligt.

Socialstyrelsen har det huvudsakliga ansvaret för frågor som rör vård och behandling av och insatser till enskilda. IVO har ansvaret för tillsyn. MSB har inget uttalat ansvar för smittskyddsfrågor men har en samordnande och kompletterande roll. MSB har också under pandemin haft en otydlig och mer undanskymd roll. Arbetsmiljö- verket har till uppgift att se till att arbetsmiljölagens krav uppfylls och kan i egenskap av tillsynsmyndighet t.ex. stänga en verksamhet vid risk för smitta.

Länsstyrelserna har inte någon specifik uppgift enligt smitt- skyddslagen, men ska som områdesansvariga myndigheter bl.a. sam- ordna och främja samverkan så att konsekvenserna för samhället begränsas och viktiga samhällsfunktioner upprätthålls.

148

SOU 2021:89

Smittskydd

Regionerna däremot har en central roll i det personinriktade smittskyddsarbetet. De är även i egenskap av en av huvudmännen för hälso- och sjukvård ansvariga för att vårdens anställda följer smittskyddslagen och arbetar på ett sätt som förhindrar smittsprid- ning. Regionerna har som huvudmän det övergripande ansvaret för smittskyddet och avgör vilka resurser som ska avsättas för verksam- heten. Den direkta ledningen och organisationen av smittskydds- arbetet ligger däremot på smittskyddsläkaren i regionen. Enligt vad kommissionen erfarit varierar smittskyddsläkarens ställning och inflytande avsevärt mellan olika regioner.

När det gäller kommunerna har de inte något särskilt utpekat ansvar enligt smittskyddslagen. De ansvarar dock för sina anställda i vård och omsorg, att de följer smittskyddslagen och arbetar på ett sätt som förhindrar smittspridning.

Folkhälsomyndigheten har det samlade nationella ansvaret för både smittskyddsfrågor och folkhälsofrågor. Myndigheten ansvarar för expertkunskap, förvaltningsuppgifter, föreskriftsarbete och be- redskap inom smittskyddsområdet. Myndigheten bedriver viss forskning men är jämfört med sin föregångare Smittskyddsinstitutet mindre forskningsinriktad och har ett bredare uppdrag. I Sverige har Folkhälsomyndigheten tagit den ledande rollen i pandemibekämp- ningen.

I de nordiska grannländerna, framför allt i Norge och Danmark, är det nationella ansvaret för smittskyddsfrågor fördelat på flera myndigheter. I grannländerna har det även funnits en större institut- ionell spridning när det gäller tillgången till expertkunskap.

En annan fråga gäller hur ett starkt decentraliserat system bör styras för att uppnå en effektiv krishantering. En betydande del av ansvaret för den nationella samordningen av pandemibekämpningen har i realiteten vilat på SKR. Organisationen har ett mycket stort inflytande på den statliga styrningen på vårdområdet, vilket blivit än tydligare under pandemin. Organisationen ansvarar dock inte inför vare sig riksdag, regering eller medborgarna för sina beslut eller åtgärder. Vi kommenterar i kapitel 7 organisationens roll när det gällde utvidgad provtagningskapacitet våren 2020.

Vi har nu beskrivit med vilka förutsättningar Sverige gick in i pandemin när det gäller smittskyddslagstiftning och institutioner. Nästa kapitel tar upp hur vår pandemiberedskap såg ut när pandemin slog till.

149

5 Pandemiberedskap

Efter att i föregående kapitel ha behandlat det svenska smittskyddets regelverk och institutioner övergår vi nu till att beskriva hur pande- miberedskapen såg ut före virusutbrottet.

Sedan flera länder i världen drabbats av omfattande utbrott av smittsamma sjukdomar såsom svininfluensan 2009–2010 och ebola 2014–2015 har WHO vid upprepade tillfällen uppmanat medlems- länderna att stärka den nationella pandemiberedskapen. Enligt 2019 års Global Health Security Index (GHS), som har undersökt 195 länders förmåga inom hälsosektorn, fanns innan coronapan- demin fortfarande stora brister i länders förberedelser för att klara en epidemi eller pandemi. Det gällde särskilt i det fall utbrottet inne- bär en spridning av ett nytt okänt virus. Undersökningen visar bl.a. att de flesta länder inte hade anslagit tillräckligt med resurser till nödvändiga förberedelser och majoriteten av länderna hade heller inte övat tillräckligt för att testa de förmågor som byggts upp.235

I regeringens nationella säkerhetsstrategi som publicerades 2017 betonas vikten av att Sverige måste ha en pandemiberedskap. Smitt- samma sjukdomar pekas ut som ett av flera hälsohot mot vår säker- het. Enligt strategin bidrar globalt resande och internationella tran- sporter till ökad spridning av nya virussjukdomar. Virus kan anpassa sig till lokala förhållanden och nya hittills helt okända smittor kan således dyka upp. Regeringen framhåller att det i Sverige krävs in- övade beredskapsplaner och resurser för hantering av olika typer av hälsohot såsom influensapandemier. Även samordnings- och sam- verkansstrukturer behöver finnas på plats och vara övade. Myndig- heterna behöver även öva sin förmåga att upptäcka farliga ämnen. Läkemedel (exempelvis antivirala läkemedel och vaccin) måste även

235Enligt GHS index är Sverige rankad som nummer 7 när det gäller hur väl förberedd ett land är på att kunna hantera en epidemi eller pandemi. Uppgifter är hämtade från Global Health Security Index:s webbplats (besökt den 26 maj 2021).

151

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

finnas tillgängliga i tillräckliga mängder för att klara en plötslig kris.236

Tidigare uppföljningar och granskningar av bland annat Riksre- visionen har visat att det funnits brister i den svenska pandemibered- skapen och hanteringen av tidigare utbrott av smittsamma sjukdo- mar. I detta kapitel försöker vi besvara frågan om Sverige var tillräck- ligt förberett för att klara en utdragen pandemi som påverkar hela samhället.

Vi inleder i avsnitt 5.1 med att kort redovisa det internationella ramverket för att hantera gränsöverskridande hälsohot. I avsnitt 5.2 ges en kort historik kring pandemiförberedelser både internationellt och i Sverige. Avsnitt 5.3 beskriver de olika scenarier som har legat till grund för den svenska pandemiplaneringen. I efterföljande av- snitt, 5.4 beskrivs pandemiförberedelserna i Sverige på nationell, re- gional och lokal nivå. I avsnitt 5.5 redogörs för de brister som tidi- gare har identifierats i den svenska pandemiberedskapen, exempelvis i samband med hanteringen av den s.k. svininfluensan. I avsnitt 5.6 beskrivs tillgången till och försörjningen av läkemedel och sjuk- vårdsprodukter och i det sista avsnittet, 5.7, före summeringen, be- skrivs pandemiberedskapen i våra nordiska länder.

5.1Det internationella hälsoreglementet (IHR)

Det internationella hälsoreglementet (IHR) är ett rättsligt bindande ramverk för medlemsländerna inom WHO. Det senaste reviderade reglementet antogs av Världshälsoförsamlingen år 2005. Syftet med IHR är att förebygga, förhindra och hantera gränsöverskridande hälsohot.237 IHR utgör en övergripande rättslig ram som definierar ländernas rättigheter och skyldigheter. Inom den enskilda statens ansvar ligger enligt IHR, att skapa och upprätthålla ett system för att övervaka och rapportera allvarliga hälsohot inom det enskilda lan- det, samt att rapportera till WHO. IHR innehåller också specifika föreskrifter som anger hur karantänsflygplatser och karantänsham- nar ska organiseras.238

Bestämmelserna i IHR är av olika karaktär. Vissa regler är tving- ande och ska följas av de länder som har anslutit sig till reglementet.

236Statsrådsberedningen, Nationell säkerhetsstrategi, 2017.

237Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 12 augusti 2021).

238Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 12 augusti 2021).

152

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

Det gäller t.ex. skyldigheten att omedelbart rapportera allvarliga händelser som kan utgöra ett internationellt hot mot människors hälsa. Det ligger i WHO:s mandat att fastställa om en viss händelse utgör ”ett internationellt hot mot människors hälsa” en så kallad PHEIC.239 Detta görs vid extraordinära händelser och har sedan 2007 endast inträffat vid sex tillfällen, inkluderat den pågående covid-19-pandemin. Om ett internationellt hot mot folkhälsan dek- lareras, har WHO ett ansvar att utveckla och rekommendera åtgär- der för medlemsstaternas genomförande. Inom IHR finns ett fokus på att minska risken för ytterligare internationell spridning men råd och riktlinjer utarbetas också för mer generella insatser såsom för inhemsk smittspårning och provtagning.240 Riktlinjer och råd tolkas sedan av respektive land utifrån rådande situation.241

Arbetet mot internationella hälsohot i Sverige regleras i lag (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa samt förordningen (2007:156) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Dessa syftar till att uppfylla Sveriges åtaganden enligt IHR. Det internationella regelverket är en del av det svenska krishanteringssystemet och hanteras av flera myndig- heter utifrån respektive ansvarsområde efter krishanteringssyste- mets tre grundprinciper; ansvars-, likhets- och närhetsprinciperna.242

Folkhälsomyndigheten har ansvaret för att samordna beredska- pen mot allvarliga hälsohot enligt lagen om skydd mot internation- ella hot mot människors hälsa. Myndigheten är också utsedd till nationell kontaktpunkt både för WHO och ECDC.243

I maj 2020 etablerades en internationell expertgrupp, The Inde- pendent Panel for Pandemic Prepardeness and Response (IPPPR)244, med syfte att granska hur coronapandemin har hanterats av världens länder och internationella organisationer och hur liknande pande- mier ska kunna förebyggas i framtiden. I den rapport som publice- rades i maj 2021 slår expertgruppen fast att mer hade kunnat göras i det inledande skedet för att stoppa smittspridningen, det gäller sär- skilt under februari 2020 som den internationella expertgruppen menar var en ”förlorad månad”. Den pandemiberedskap som länder

239“Public Health Emergency of International Concern” (PHEIC).

240WHO: International Health Regulations, IHR, 2005.

241Skydd mot internationella hot mot människors hälsa, prop. 2005/06:215.

242Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (den 12 augusti 2021).

243Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (den 12 augusti 2021).

244Panelen har letts av Nya Zeelands tidigare premiärminister Helen Clark samt Liberias tidi- gare president Ellen Johnson Sirleaf.

153

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

tidigare hade byggt upp ansågs inte heller vara tillräcklig. Expert- gruppen menade även att WHO reagerade försent och borde i ett tidigare skede ha signalerat att coronaviruset utgjorde ett inter- nationellt hot mot människors hälsa.245

5.2Pandemiförberedelser – en kort historik

Flera utbrott av epidemier, som i några fall även utvecklats till pan- demier, har inträffat i världen under 2000-talet. Åren 2002–2003 uppstod bl.a. ett utbrott av sars i Guangdongprovinsen i Kina. Sars- viruset, som spreds till över 30 länder, var vid den tiden ett okänt coronavirus som orsakade en ny sorts lunginflammation. Till följd av viruset insjuknade över 8 000 människor och ungefär 750 avled. Cirka 20 procent av de drabbade var sjukvårdspersonal.246 Under 2003–2004 spreds det s.k. fågelinfluensa-viruset A(H5N1) i Asien. Under 2005 eskalerade smittspridningen geografiskt via vilda vatten- fåglar som sannolika smittspridare. Sjuka och döda vild- och tam- fåglar med bekräftad diagnos av A(H5N1) påträffades under som- maren och hösten 2005 i olika delar av Asien. Smittan spreds därefter snabbt vidare till Sverige och andra länder i Europa under 2006. Risken för smitta från fåglar till människor var dock låg och inga människor insjuknade, men den snabba smittspridningen bidrog till stor oro i drabbade länder i Asien och Europa.247

Utbrotten med sars och fågelinfluensa innebar att WHO och nationella smittskyddsmyndigheter påbörjade ett arbete med att se över pandemiberedskapsplaneringen. WHO publicerade bl.a. reso- lutioner som uppmanade till ökad beredskapsplanering i medlems- staterna. WHO gav även ut en checklista och en plan för global pandemiberedskap under 2005. Även i Europa inleddes ett omfat- tande samarbete mellan WHO:s europakontor och olika institution- er i EU, bl.a. den Europeiska kommissionen och den europeiska smittskyddsmyndigheten, ECDC.248

245The Independent Panel for Pandemic Prepardeness and Response (IPPPR), Covid 19: Make it the last pandemic, maj 2021.

246Folkhälsomyndigheten, Sjukdomsinformation om Sars, Folkhälsomyndighetens webbplats.

247Folkhälsomyndigheten, Sjukdomsinformation om fågelinfluensa, Folkhälsomyndighetens webbplats.

248Influensa A (H1N1) 2009 - utvärdering av förberedelser och hantering av pandemin, MSB och Socialstyrelsen, 2010.

154

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

Den svenska beredskapsplaneringen för pandemier tog fart i sam- band med ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen, som vid den här tiden ansvarade för Sveriges pandemiberedskap. Uppdraget innebar att myndigheten skulle ta fram en nationell pandemiplan. Pandemi- planen Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, som publice- rades i februari 2005, inkluderade planer för nationella insatser och utgjorde även ett underlag för regional planering.249 I sin samord- nande roll av den nationella pandemiplaneringen genomförde Social- styrelsen olika åtgärder avseende beredskapsplanering för influensa i enlighet med bemyndiganden och ansvar i smittskyddslagen, i för- ordningen (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap samt i förordningen (2007:1202) med instruktion för Socialstyrelsen.

Under våren 2009 publicerade Socialstyrelsen en reviderad vers- ion av pandemiplanen Nationell plan för pandemisk influensa – med underlag för regional och lokal planering framtagen av den smitt- skyddsenhet som då fanns på myndigheten. Planen från 2009 skulle fungera som stöd i planeringen för en influensapandemi för berörda nationella myndigheter, regionernas smittskyddsläkare, beredskaps- chefer och samordnare, samt för övriga verksamhets- och plane- ringsansvariga inom regionernas och kommunernas vård- och om- sorgsverksamheter. Efter att Sverige i april 2009 drabbats av svin- influensan, A(H1N1), fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att under 2012 uppdatera den nationella pandemiplanen utifrån de erfarenheter och lärdomar som vunnits. Den uppdaterade nationella planen Beredskapsplanering för pandemisk influensa publicerades i december 2012.250 Sedan 2015 samordnar Folkhälsomyndigheten pandemiberedskapen på nationell nivå i Sverige och ger stöd till pla- neringen på regional och lokal nivå (se kapitel 4).

WHO har de senaste åren vid flera tillfällen uppmanat medlems- länderna att stärka sin beredskapsplanering. The Global Preparedness Monitoring Board (GPMB) som sammankallades av Världsbanken och WHO under 2018 gav i september 2019 ut en första årlig rap- port, A world at risk, om global beredskap för hälsohot.251 I den senaste rapporten från 2019 anger GPMB sju brådskande åtgärder

249Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2005.

250Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2012, (rev. april 2015).

251GPMB leds av Gro Harlem Brundtland (före detta statsminister i Norge) och generalsekre- terarna för Världshälsoorganisationen, WHO och internationella Röda Korset, ICRC. Upp- gifter hämtade från GPMB:s webbplats (besökt den 14 maj 2021).

155

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

som riktar sig både till globala och regionala organisationer samt län- der som bl.a. innebär att politiska ledare i större utsträckning måste förbinda sig till IHR och öka investeringarna i den nationella pande- miberedskapen, bl.a. för att kunna hantera alla olika typer av hälso- hot. I rapporten anges bl.a. att

Leaders at all levels hold the key. It is their responsibility to prioritize preparedness with a whole-of-society approach that ensures all are in- volved and all are protected.252

5.3Influensapandemi som scenario i beredskapsplaneringen

Aktörer på nationell, regional och lokal nivå har i sina risk- och sårbarhetsanalyser (RSA) i olika omfattning identifierat pandemier som en risk.253 Den identifierade risken har ofta legat till grund för den egna pandemiplaneringen. Som stöd för olika aktörers planering ger Folkhälsomyndigheten och tidigare Socialstyrelsen (innan 2015) ut nationella pandemiplaner för att hantera utbrott av smittsamma sjukdomar. I dessa inkluderas olika pandemiscenarier som kan an- vändas av statliga myndigheter, regioner och kommuner i bered- skapsplaneringen för att kunna hantera en pandemi. Även MSB har tillsammans med berörda myndigheter tagit fram ett pandemiscena- rio. De scenarier som har tagits fram har alla varit fokuserade på en influensapandemi. Kommissionen har frågat regioner, länsstyrelser och kommuner vilket scenario som har legat till grund för deras pandemiplanering. Svaren visar att dessa aktörer har planerat utifrån de olika myndigheternas pandemiplaner och influensapandemi- scenarier, vilka sinsemellan inte är helt överensstämmande vad gäller utveckling och utfall.

252The Global Preparedness Monitoring Board (GPMB), A World at Risk, Annual report on global preparedness for health emergencies, september 2019.

253Alla myndigheter, regioner och kommuner är ålagda att genomföra risk- och sårbarhets- analyser (RSA) enligt förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap samt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.

156

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

Socialstyrelsens influensascenario från 2012

I Socialstyrelsens nationella beredskapsplan från 2012 som revide- rades under 2015 beskrivs ett influensascenario i en av bilagorna. En- ligt denna är influensa en sjukdom som hos människor ger hög feber, muskelvärk och luftvägssymtom. Sjukdomen har en kort inku- bationstid (normalt 1–3 dagar; max 7 dagar), hög smittsamhet och varar vanligen 5–7 dagar. Den årliga influensaepidemin varar oftast 6–8 veckor och andelen sjuka i befolkningen varierar mellan 2 och 15 procent. Influensa kan, både i sig själv och på grund av bakteriella komplikationer, få ett allvarligt förlopp. Det är dock framförallt virusets förmåga att infektera många människor under en kort tid- period som gör att det kan orsaka svåra störningar för sjukvård och samhälle. Om ett influensavirus som är nytt för de flesta människors immunsystem anpassas till att infektera människors övre luftvägar kommer detta virus att infektera stora delar av världens befolkning. Det uppstår då en influensapandemi. Svåra pandemier kan medföra hög sjuklighet (>20 procent) och ett stort antal dödsfall. Vid en pandemi är det mycket viktigt att tidigt bedöma sjukdomens allvar- lighetsgrad och smittsamhet för att kunna avgöra den beredskaps- nivå som behövs.

Enligt Socialstyrelsens beredskapsplan från 2012 blir influensa- sjukdom vanligtvis svårare ju äldre en person är vid insjuknande. De flesta dödsfallen i samband med säsongsinfluensa inträffar därför bland äldre och personer med kronisk hjärt-lungsjukdom eller annan underliggande sjukdom. Under pandemier har äldre personer ofta visat sig ha visst skydd mot nya virusstammar på grund av likartade infektioner tidigare i livet. Barn, yngre personer och medelålders vuxna har därför insjuknat i första hand. En virusinfektion som har orsakat en pandemi har nästan alltid haft högre benägenhet än säsongsinfluensa att ge virusorsakad lunginflammation och det har varit yngre personer som drabbats av detta liksom personer med underliggande svår sjukdom som har drabbats extra hårt.254

Åtgärder som föreslås i den nationella beredskapsplanen är exem- pelvis avspärrning av drabbade områden, isolering av sjuka, stäng- ning av arbetsplatser, förbud av allmänna sammankomster och of- fentliga tillställningar, förbud av luftfart och övrig trafik, nedstäng-

254Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2012, (rev. april 2015).

157

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

ning av skolor, införande av hälsokontroller vid in- och utresa till och från Sverige.255

MSB:s scenarioanalys 2018

I den nationella riskbedömningen för 2018 ingår flera scenarioana- lyser av en mängd olika risker varav en är influensapandemi. Enligt detta scenario börjar viruset spridas i Sverige under juni månad och pågår i ungefär åtta månader. Enligt scenariot inträffar toppen av antal influensafall i Sverige under två veckor i november.256 Under de två veckor då utbrottet toppar förväntas ungefär 15 procent av Sve- riges befolkning vara sjuka. Enligt scenariot är ungefär 70 procent av Sveriges befolkning vaccinerade ca tio veckor efter att massvac- cinering startat (vecka 52). I scenariot uppskattas att så många som 30 procent (2,85 miljoner) av Sveriges befolkning kommer att ha varit sjuka under perioden juni–december. Totalt kommer ca två procent av befolkningen (ca 190 000 personer) att ha varit svårt sjuka. Bedömningen är att mellan 8–10 000 människor kommer att avlida till följd av influensaviruset och att ca 7,5 procent (225 000 personer) av de yrkesverksamma kommer att arbeta hemi- från. Den 27 februari (vecka 9 följande år) deklarerar WHO, enligt scenariot, att världen befinner sig i en postpandemisk period.257

Av den analys om samhällets förmåga att hantera ett sådant scenario som görs framgår att prioriteringsfrågor är centrala och att pandemin troligen även kräver beslut på högsta nationella nivå. Det innefattar bl.a. att prioritera resurser och vaccinationsstrategier. Alternativa strategier behöver finnas för hur samhället ska agera vid olika typer av pandemier bl.a. beroende på krisens omfattning. Be- slut bör även kunna fattas tidigt om vilken strategi som ska användas. Strategin bör vid behov kunna omvärderas eftersom det måste finnas utrymme att anpassa sig till förändringar under pandemins gång. Om myndigheterna inte kan situationsanpassa åtgärderna kan det med- föra att de inte får den effekt som krävs och att fler insjuknar och

255Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2012, (rev. april 2015). Dessa åtgärder finns inte med i den senaste nationella pandemiplan som publicerades av Folkhälsomyndigheten i december 2019. Se Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, december 2019.

256MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till Sveriges rapportering till Europeiska kommissionen, 2018.

257MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till Sveriges rapportering till Europeiska kommissionen, 2018.

158

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

avlider än nödvändigt. Ansvarsfördelningen mellan centrala myndig- heter och regionerna vad gäller kommunikationsfrågorna behöver även vara tydlig. I MSB:s scenarioanalys påpekas även att samordnad och tydlig information är viktig för att undvika förvirring och dubbla budskap.258

Folkhälsomyndighetens fem scenarier i planeringsstödet från 2019

I Folkhälsomyndighetens nationella planeringsstöd från december 2019, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunder- lag, utgår myndigheten från ett influensavirus som sprids globalt. I stödet anges att de faktorer som aktörer redan nu kan planera utifrån är trolig inkubationstid, hur influensa vanligtvis smittar, när en per- son troligen är som mest smittsam samt att pandemin kan komma i flera vågor. Det anses dock inte möjligt att på förhand förutse graden av smittsamhet, eventuell korsimmunitet hos befolkningen, vilka grupper som drabbas mest samt hur stor andel av befolkningen som blir allvarligt sjuka och hur många som avlider till följd av viruset. Som underlag till olika aktörers beredskapsplanering för en pande- misk influensa har Folkhälsomyndigheten simulerat olika scenarier med olika åtgärdsstrategier. Resultaten kan enligt myndigheten an- vändas i både planerings- och övningssyfte. I planeringsstödet be- skrivs fem olika scenarier. De olika scenarierna skiljer sig i allvarlig- hetsgrad och smittsamhet. Det första scenariot liknar pandemin 2009, där viruset sprider sig snabbt och orsakar många sjukhusin- läggningar särskilt hos vissa riskgrupper. Risken för sjuklighet och dödlighet är dock relativt låg. Det sista scenariot innebär en snabb spridning och högre risk för sjuklighet och dödlighet i hela befolk- ningen.

I scenario fem, som är det mest allvarliga scenariot i Folkhälso- myndighetens planeringsstöd, smittspåras de 1 000 första fallen. I början av en influensapandemi är inget vaccin tillgängligt utan det tar ca 4–5 månader innan det kan börja utvecklas och användas. I planeringsstödet visas en datasimulering av ett pandemiscenario. I simuleringen visas att 21 veckor efter pandemins start kommer an- talet infekterade vara ca 47 000 personer per vecka. Antalet infekte-

258MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till Sveriges rapportering till Europeiska kommissionen, 2018.

159

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

rade ökar sedan veckovis och når toppen under den 24:e veckan med 103 000 fall. Antalet infekterade avtar sedan successivt och under den 27:e veckan av pandemin uppgår antalet fall till 33 000. De för- slag till åtgärder som nämns i Folkhälsomyndighetens nationella pandemiplan för att förebygga och hantera ett utbrott är mestadels fokuserade på medicinska åtgärder samt övervakning och labora- torieanalys.259

5.4Pandemiförberedelser på nationell, regional och lokal nivå

Det är svårt att förutse sannolikheten för att en viss typ av kris ska inträffa. Aktörer med ansvar i det svenska krishanteringssystemet måste därmed kunna upprätthålla sin verksamhet vid alla olika typer av kriser. Krisberedskapsarbetet fokuserar således på att bygga upp en så kallad generell krishanteringsförmåga.

Olika aktörer planerar dock även för särskilda scenarier och kriser. Det har tidigare skett exempelvis genom initiativ från MSB. Under åren 2008, 2009 och 2010 har influensapandemi på uppdrag av MSB bl.a. analyserats som ett särskilt tema inom ramen för risk- och sårbarhetsanalyserna.260 Även de år som influensapandemi inte har varit ett tema för risk- och sårbarhetsanalyserna är det en risk som kommuner, regioner, länsstyrelser och centrala myndigheter ofta identifierar i sina analyser. År 2016 ändrade MSB sina före- skrifter och sitt arbetssätt. Nu sker inte RSA-rapporteringen enligt utpekade teman eller mot bakgrund av särskilda scenarier. Aktörerna ska i stället identifiera relevanta hot och risker mot den samhälls- viktiga verksamhet som myndigheten bedriver.261

Inom ramen för Folkhälsomyndighetens ansvar att samordna det nationella smittskyddet och beredskapen för gränsöverskridande all- varliga hot ställs således krav på de aktörer som på olika sätt berörs av en pandemi att ha en beredskap för att kunna hantera en pandemi och dess konsekvenser.

259Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, de- cember 2019.

260Enligt uppgift från MSB, den 15 februari 2021. Riskbedömningen skulle även kunna utgöra underlag för Sveriges rapportering till Europeiska kommissionen i enlighet med Europaparla- mentets och rådets beslut nr. 1313/2013/EU artikel 6 a.

261Enligt uppgift från MSB, den 8 juni 2021.

160

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

5.4.1Pandemiförberedelser på nationell nivå

Regeringen och Regeringskansliet

Regeringen anger att dess uppgifter i krishantering i första hand gäller strategiska frågor och att ansvaret för ledning och samordning av det operativa arbetet ligger på berörda myndigheter. Regerings- kansliet stödjer regeringen i krishanteringsarbetet.262

Regeringens och Regeringskansliets krisberedskap har genom- gått en stor förändring efter tsunami-katastrofen 2004. Efter förslag som lämnades av Katastrofkommissionen i betänkandet Sverige och tsunamin – granskning och förslag (SOU 2005:104) har en ny struktur byggts upp i Regeringskansliet bl.a. för att förebygga och mer effek- tivt kunna hantera kriser.

Frågor som gäller samhällets krisberedskap och Regeringskan- sliets krishantering är samlade under inrikesministern i Justitie- departementet. Justitiedepartementet samordnar också Regerings- kansliets krishantering då flera departement berörs. Inrikesmi- nisterns statssekreterare leder det samlade krishanteringsarbetet och kan sammankalla gruppen för strategisk samordning (GSS), som består av statssekreterare i de departement vars verksamhetsområde berörs.263

Den särskilda chefstjänstemannen för krishantering, som finns i Justitiedepartementet, ansvarar för utveckling, samordning och upp- följning av krishanteringen i hela Regeringskansliet samt nödvändiga förberedelser för detta. Chefstjänstemannen får i det syftet ge ut riktlinjer och annat material.264 I Justitiedepartementet finns även kansliet för krishantering (RK KH) som stödjer chefstjänsteman- nen. Chefen för varje departement ansvarar för krishanterings- förmågan i det egna departementet. Departementschefen ska uppdra åt en chefstjänsteman i departementet att närmast under departe- mentschefen ansvara för att departementet har en krishanteringsplan och en krishanteringsorganisation.265

RK KH har tagit fram en tvåårig utbildnings- och övningsplan för regeringen och Regeringskansliet som uppdateras årligen. Hela rege- ringen, samtliga statssekreterare och anställda i Regeringskansliet

262Uppgifter hämtade från regeringens webbplats (besökt den 26 maj 2021).

263Uppgifter hämtade från regeringens webbplats.

264Enligt 11 c § förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet.

265Enligt 11 a § förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet.

161

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

övar vid ett par tillfällen varje år på olika typer av händelser och scenarier som kan drabba Sverige. Regeringen och Regeringskansliet hade innan coronapandemin hanterat flera händelser eller kriser som specifikt berört smittor/pandemier, bl.a. fågelinfluensan (2007) och svininfluensan (2009).266

Enligt RK KH har flera förberedelser vidtagits för att utveckla förmågan att hantera en pandemi. Efter regeringens och Regerings- kansliets hantering av svininfluensan utvecklades rutinerna för att ta fram gemensamberedda267 lägesbilder inom Regeringskansliet. Som en ytterligare lärdom av svininfluensan har Regeringskansliet en sär- skild bevakning av säsongsinfluensa för att tidigt fånga upp signaler på allvarlig utveckling, t.ex. mutationer som kan ge upphov till svå- rare sjukdom och högre dödlighet eller annan kraftig påverkan på samhället. Regeringskansliet har följt och analyserat ett antal utbrott med mindre påverkan på Sverige, bl.a. MERS, Zikaviruset och ut- brottet av Ebola i Väst- och Centralafrika 2014–2015 och de åter- kommande utbrotten i Demokratiska Republiken Kongo under senare tid. Enligt RK KH bevakar Regeringskansliet löpande utbrott av fågelinfluensor, dels för deras direkta påverkan på tamfåglar, dels för risken för mutationer som kan drabba även människor.268

Under Ebolautbrottet 2014–2015 togs lägesbilder fram i ett tidi- gare skede i krishanteringen än vad som hade varit fallet vid andra allvarliga händelser och kriser. Under Ebolautbrottet blev behovet av att sammankalla krishanteringsrådet269 för informationsutbyte mellan Regeringskansliet och myndigheterna tydligt. I samband med denna kris utvecklade även Socialdepartementet en larmplan för att

266Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den

21mars 2021.

267Regeringsärenden som faller inom flera departements verksamhetsområden ska beredas i samråd med övriga berörda statsråd. Detta gäller också inom ett departement när ett ärende berör mer än ett statsråd. Se 15 § förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskan- sliet.

268Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den

21 mars 2021.

269Vid krishanteringsrådets möten träffas Regeringskansliet och rådets ledamöter för infor- mation och diskussion. Under normala förhållanden sammanträder rådet två gånger per år för allmän orientering om arbetet inom krisberedskapsområdet. Rådet kan också sammankallas för informationsutbyte mellan Regeringskansliet och myndigheter under allvarliga händelser och kriser. Krishanteringsrådet inrättades av regeringen i december 2008 och leds av inrikes- ministerns statssekreterare. I rådet ingår normalt rikspolischefen, säkerhetspolischefen, över- befälhavaren samt generaldirektörerna för Affärsverket svenska kraftnät, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Post- och telestyrelsen, Socialstyrelsen och Strålsäkerhetsmyn- digheten. I rådet ingår även en landshövding som företräder länsstyrelserna (beskrivning häm- tad från regeringens webbplats).

162

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

snabbt kunna agera för hemtagning av eventuellt smittade svenskar i utlandstjänst. Larmplanen övades regelbundet under utbrottet. Ytterligare en lärdom från hanteringen av Ebolautbrottet anges vara vikten av tidiga kontakter med regionerna om deras förutsättningar att hantera ökade påfrestningar på sjukvården och deras eventuella behov av resurser.270

Sedan 2014 genomförs övningar för den politiska ledningen två gånger per år. Övningarna utgår från olika scenarier och strategiska utmaningar med utgångspunkt i regeringens uppgifter vid krishan- tering. Enligt kansliet övar även opolitiska tjänstemän löpande, sepa- rat eller tillsammans med den politiska ledningen. Larmövningar genomförs regelbundet, ofta flera gånger per år, med samtliga departements tjänstemän i beredskap (TiB) i syfte att testa larm- funktioner. Övningar sker även departementsvis. Under 2006 och 2007 genomfördes en seminarieövning för regeringen och krisled- ningsgrupperna vid departementen med scenariot storskalig pan- demi. Under 2014 övade statssekreterare, övriga politiska tjänste- män och berörda opolitiska tjänstemän på Socialdepartementet ett scenario med utgångspunkt i Ebola-incidenter med svensk koppling. Under 2015 genomfördes en utbildningsinsats för regeringen (in- klusive statssekreterarna) om regeringens uppgifter, inklusive stra- tegiska utmaningar, och Regeringskansliets struktur för krishante- ring. Det scenario som låg till grund för diskussionen var vid det till- fället fåglar som drabbats av fågelinfluensa i södra Sverige och flera EU-länder samt bekräftade humanfall i Asien.271

Folkhälsomyndigheten

Folkhälsomyndigheten samordnar pandemiberedskapen på nation- ell nivå och ger stöd till planeringen på regional och lokal nivå, där det operativa arbetet bedrivs. Beredskapsplaneringen för en pandemi syftar till att begränsa smittspridningen och minska de negativa kon- sekvenserna för dem som påverkas av pandemin.272

270Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den

21mars 2021.

271Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den

21mars 2021.

272Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 26 maj 2021).

163

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

Som redan nämnts är en del av det stöd som Folkhälsomyndig- heten ger planeringsstödet Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss

–ett kunskapsunderlag som uppdaterades i december 2019.273 Enligt Folkhälsomyndigheten har det reviderade planeringsstödet breddats för att inkludera aktörer från hela samhället och inte bara inom om- rådet hälso- och sjukvård.274 Planeringsstödets målgrupp är inte endast regionernas smittskyddsläkare utan även berörda nationella myndigheter, beredskapschefer och beredskapssamordnare samt öv- riga verksamhets- och planeringsansvariga inom regionernas och kommunernas vård och omsorg.275 I planeringsstödet beskrivs roller och ansvar inför och under en pandemi, både ur ett nationellt och internationellt perspektiv. Det beskriver även hur samhällets kris- beredskap är organiserad samt betonar behov av beredskapsplane- ring på alla nivåer. Under arbetet med att ta fram det nationella planeringsstödet har, utöver hälso- och sjukvården och de regionala smittskyddsenheterna även länsstyrelserna, SKR samt ett flertal myndigheter involverats. MSB har enligt uppgift dock inte varit involverad i arbetet med revideringen av det nationella planerings- stödet för den svenska pandemiberedskapen.276

Enligt Folkhälsomyndigheten är grunden för beredskapsarbetet på nationell nivå det smittskyddsarbete som dagligen bedrivs i re- gionerna med stöd och samordning av Folkhälsomyndigheten. Folk- hälsomyndigheten förser även regeringen, statliga myndigheter, länsstyrelser och kommuner med expertrådgivning inom sitt an- svarsområde. Myndigheten anser sig ha ett ansvar att stödja och sam- ordna smittskyddsarbetet på nationell nivå, men inte en skyldighet att följa upp andra aktörers pandemiberedskap.277

273Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021. Folkhälsomyndigheten publicerade även ytterligare två dokument i december 2019: Pandemiberedskap. Hur vi kommunicerar – ett kunskapsunderlag och Pande- miberedskap. Tillgång till och användning av läkemedel – en vägledning. Även dessa två vägled- ningar har funnits tidigare men har uppdaterats med ett mer tillgängligt språk.

274Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021.

275Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, december 2019.

276Enligt e-postmeddelande från MSB den 17 februari 2021 har MSB endast marginellt varit involverade genom att dokumenten i slutet av processen delades i kommunikatörsnätverket Smitta.

277Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021. Folkhälsomyndigheten gjorde dock en uppföljning av regionernas pandemiplaner under 2017 inför att planeringsstödet för en influensapandemi skulle uppdate- ras enligt ett email från Anette Richardsson, enhetschef vid Folkhälsomyndigheten, den

9februari 2021.

164

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

Folkhälsomyndigheten anser att dess nationella planeringsstöd från december 2019 var tillräckligt och ändamålsenligt för hante- ringen av coronapandemin och dess konsekvenser. Enligt myndig- heten beskriver planeringsstödet ändamålsenligt de åtgärder som har vidtagits, inför och under pandemin, av nationella, regionala och lokala aktörer. Myndigheten anser även att de scenarier och det övningsmaterial som tagits fram i stort speglar frågeställningar som aktualiserats under nuvarande pandemi.278

Enligt myndigheten är det alltid svårt att förutse hur nästa pan- demi kommer att utvecklas och vid vilken tidpunkt den kommer att inträffa. Beroende på när en pandemi når Sverige kommer ansvariga aktörer att ha mer eller mindre tid för förberedelser. Många faktorer som måste tas med i beredskapsplaneringen kommer att vara okända. Det är inte möjligt att på förhand förutse graden av smitt- samhet, korsimmunitet hos befolkningen, vilka grupper som drab- bas mest, hur stor andel av befolkningen som blir allvarligt sjuka och hur många som avlider samt effekten av medicinska och icke-medi- cinska åtgärder. Det är inte heller på förhand möjligt att förutse under hur lång tid ett nytt virus kan komma att spridas i samhället. I detta avseende anser Folkhälsomyndigheten att de scenarier och beräknad vaccinationsstart som finns i planeringsstödet inte har varit fullt anpassat för coronapandemin. Vid en influensapandemi beräk- nas det ta ca 4–5 månader innan vaccin kan börja utvecklas och användas. I planeringsstödets simuleringar startas därför vacci- nationsarbetet ca fyra månader efter att pandemin har deklarerats av WHO. I övriga avseenden anser myndigheten att planeringsstöden har varit ändamålsenliga.279

Myndighetens förmåga att övervaka, hantera och samordna han- tering av utbrott av smittsamma sjukdomar har enligt Folkhälso- myndigheten övats i det dagliga arbetet tillsammans med regioner- nas smittskydd eller andra nationella aktörer med ansvar för han- tering av smittsamma sjukdomar. Flera mer omfattande övningar har även genomförts för att stärka pandemiberedskapen. Inom ramen för Folkhälsomyndighetens roll som nationell kontaktpunkt för IHR ingår bl.a. att följa upp händelser för lärande. En sådan läran- deövning kallad After Action Review genomfördes under 2019 kring

278Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021.

279Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021.

165

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

ett misstänkt fall av Ebola i Enköping. Folkhälsomyndigheten har även under 2019 deltagit i flera simuleringsövningar bl.a. Joint Assessment and Detection of Events (JADE) som har initierats av WHO Health Emergency Programme (WHE) vid WHO:s Europa- kontor. Syftet med övningarna har varit att pröva upparbetade kommunikationsvägar och utvärderingsmodeller för hantering av potentiella internationella hot mot människors hälsa.280

Folkhälsomyndigheten har även innan december 2019 arbetat för att utveckla och kvalitetssäkra metoder som är relevanta för myndig- hetens uppdrag inom den mikrobiologiska laboratorieverksamheten enligt uppdraget att upprätthålla diagnostisk beredskap, inklusive jourverksamhet, och utföra mikrobiologiska laboratorieundersök- ningar av sådana högsmittsamma ämnen som utgör särskild fara för människors hälsa. Myndigheten ska även upprätthålla den labora- torieberedskap som behövs och tillhandahålla mikrobiologiska labo- ratorieundersökningar som är av unik natur eller som av andra skäl inte utförs av andra laboratorier. Genom kontinuerligt stöd till kva- litets- och metodutveckling till landets kliniska mikrobiologiska laboratorier anser myndigheten att diagnostik av betydelse för lan- dets smittskydd har stärkts.281

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen har fortfarande ett samlat ansvar för att expertis inom katastrofmedicin och krisberedskap utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om detta inom myndighetens verksamhetsom- råde. Myndigheten ska bl.a. verka för att expertis inom dessa områ- den står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer. Myn- digheten ska även samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap.282

Socialstyrelsen uppger att en rad beredskapsförberedelser har vidtagits. Socialstyrelsen har sedan det nya reviderade uppdraget 2015 bedrivit ett antal utvecklingsprojekt vilket bl.a. har innefattat utveckling av de veckovisa samverkansmötena med regionerna,

280Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021.

281Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021.

282Förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

166

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

gemensamma övningar, inrättande av och stöd till vissa krisbered- skapsmekanismer och stödresurser. Socialstyrelsen har agerat i dessa strukturer vid flera kriser, exempelvis vid hantering vid Ebolaut- brottet 2015, värmeböljan 2018 och den s.k. materialbristen hösten 2019. Enligt Socialstyrelsen har erfarenheter och lärdomar inklusive identifierade utmaningar och brister i beredskapen dokumenterats och rapporterats.283

Enligt Socialstyrelsen har det inom myndigheten funnits flera rutiner och övade strukturer för krishantering. Dessa har utgjort grunden även för myndighetens hantering av pandemin då Social- styrelsen fick en mer operativ roll inom många områden jämfört med sitt ordinarie uppdrag. Under pandemin har Socialstyrelsen exem- pelvis fått uppgifter som myndigheten inte haft planer eller övat för, som uppdraget att genomföra akuta storskaliga inköp av skydds- utrustning. Enligt Socialstyrelsens egen uppfattning har myndighe- ten på kort tid kunnat ta fram kompetenser, rutiner och system som kompletterat den ordinarie struktur för krishantering som redan fanns på myndigheten.284

När det gäller planering för just pandemier har Socialstyrelsen identifierat influensapandemi som en risk i myndighetens risk- och sårbarhetsanalyser under de senaste tio åren. Representanter från Socialstyrelsen har tidigare övat på scenariot pandemi inom Health Security Committe (EU:s hälsoutskott) och Eurocontrol (EU:s luft- fartsmyndighet). Myndigheten har dock inte övat sådana scenarion nationellt sedan ansvaret för smittskyddsfrågor flyttades till Folk- hälsomyndigheten år 2015.285 På frågan från kommissionen om Socialstyrelsen följer upp sjukvårdens eller socialtjänstens bered- skapsplaner svarar myndigheten att de framförallt följer upp bered- skapsplaneringen i sina risk- och sårbarhetsanalyser. Analysen utgör bland annat ett underlag för inriktning av regionernas och kommu- nernas beredskapsarbete. Socialstyrelsen gör dock ingen djupare analys eller uppföljning av pandemiberedskapen utan menar, som det får förstås, att det är en del av Folkhälsomyndighetens ansvar.286

283Socialstyrelsen, Skriftliga svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen, den

15mars 2021.

284Socialstyrelsen, Skriftliga svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen, den

15mars 2021.

285Socialstyrelsen, Skriftliga svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen, den

15mars 2021.

286Socialstyrelsen, Svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen avseende pandemi- beredskap och kommunikation till allmänheten, den 23 juni 2021.

167

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

5.4.2Pandemiförberedelser på regional nivå

Regionerna

Kommissionen har ställt ett antal frågor till de 21 regionerna för att få en bild av vilka särskilda förberedelser som genomförts på den regionala nivån för att hantera en pandemi.287

När det gäller regionernas risk- och sårbarhetsanalyser har samt- liga regioner identifierat influensapandemi som en risk under de senaste tio åren. Analyserna har i vissa fall även legat till grund för regionens pandemiplanering och den pandemiplan för regionen som i regel upprättas av regionens smittskyddsläkare.288 Samtliga regioner hade innan pandemins utbrott upprättat en pandemiplan för reg- ionen, men det varierar när denna först upprättades och uppdate- rades. Flertalet tillkom direkt efter svininfluensan 2009–2010, men vissa upprättades redan år 2006 och i andra fall upprättades planerna först år 2018. Hur uppdaterade dessa var innan december 2019 varierar också. Flertalet regioner har även en generell krishanterings- plan som kan användas även vid andra hot och risker som nödvän- digtvis inte utgörs av en pandemi. Vissa regioner har sett över sina pandemiplaner med en viss regelbundenhet (vart tredje eller vart fjärde år). I något enstaka fall har regionen hunnit uppdatera sin plan efter det uppdaterade planeringsstöd som Folkhälsomyndigheten publicerade den 19 december 2019, medan majoriteten hade planerat att se över sin plan under 2020 utifrån detta planeringsstöd.

På frågan om regionens pandemiplan har varit tillräcklig och ändamålsenlig för att hantera pandemin anser majoriteten av region- erna att så har varit fallet, medan sex regioner uppger att den inte har varit det. En region bedömer att pandemiberedskapen för en ny smitta var låg. Flera av regionerna anger bl.a. att den pandemiplan som var aktuell när pandemin bröt ut främst fokuserade på influ- ensapandemier med en känd patogen och med kunskap om smitt- vägar och riskfaktorer, och där man kunde förvänta sig att få fram ett vaccin relativt snabbt. Pandemin har ställt andra krav på eska- lering och mobilisering av provtagnings-, smittspårnings-, och vård- kapacitet. I vissa planer ansåg man att det inte heller hade tagits höjd

287Hela avsnittet bygger på svar på frågor från Coronakommissionen till samtliga 21 regioner den 24 februari 2021 varav 20 regioner har svarat. Det är smittskyddet i respektive region som har besvarat frågorna.

288Risk-och sårbarhetsanalyserna för regionerna är oftast upprättade av regionens säkerhets- eller beredskapschef eller motsvarande.

168

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

för en tillräcklig uthållighet vid ett större personalbortfall i ett scena- rio utan tillgång till vaccin. Beredskapslagring av särskilda läkemedel och skyddsutrustning fanns inte heller i någon större utsträckning med i regionernas pandemiplaner. En annan anledning till att pan- demiplanen ansågs vara otillräcklig var att den i vissa fall inte var samordnad med den övergripande regionala planen för katastrof- medicinsk beredskap eller planer för en extraordinär händelse utifrån lagen om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.

Sjukhusen inom regionerna bekräftar delvis denna bild och anser att deras framtaga pandemiplaner innan pandemin inte till fullo var ändamålsenliga. Enligt den av kommissionen initierade underlags- rapporten författad av Åsa Hallgårde har de pandemiplaner som fanns innan coronavirusets utbrott antingen inte kunnat användas alls eller behövt revideras omgående och fortlöpande. Flera sjukhus anger att en pandemiplan med tydlig eskaleringsplan och personal- strategi hade varit av stort värde för hanteringen. Vid de allra flesta sjukhusen fanns en pandemiplan, men omfattningen av och inrikt- ningen på denna varierade. På majoriteten av sjukhusen utgick scenariot från influensa. På några sjukhus var pandemiplanen en del av katastrofplanen som mer var inriktad på naturkatastrofer och olyckor och på andra sjukhus hade man en mer detaljerad plan för infektioner som exempelvis Ebola. Ingen av planerna var anpassad till så stora volymer eller till den uthållighet som pandemin innebar. De kliniker som angivit att planen inte kunde användas har som regel haft en mycket tidig och snabb eskalering av antalet covidpatien- ter.289

Enligt den underlagsrapport som Bengt Gerdin författat fanns även brister vad gäller sjukhusens katastrofplanering inom IVA- avdelningarna. Flertalet representanter för IVA-vården hade exem- pelvis inte deltagit i en beredskapsövning de senaste fem åren, även om det förekommit mindre regelbundna övningar med fokus på ett traumascenario. De katastrofövningar som sjukhusen hade anordnat fokuserade framförallt på ledning och på tidigt akutomhänderta- gande där IVA inte alls, eller i liten utsträckning, hade varit inblan-

289Åsa Hallgårde, underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att han- tera covid-19 pandemin.

169

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

dat. De större övningar som genomförts av sjukhusen hade heller inte fokuserat på ett pandemiscenario.290

I svaren till kommissionen anger mer än hälften av regionerna att de inte har övat på ett pandemiscenario de senaste tio åren. Flera regioner menar dock att arbetet med svininfluensan under 2009 och 2010 gav viktiga lärdomar vad gäller pandemiplaneringen. Flera regioner hade uppmärksammat behovet av att öva innan pandemin bröt ut och hade planerat att genomföra en övning med ett pande- miscenario.291

När det gäller underlag för upprättande och uppdatering av pan- demiplanerna har vissa regioner använt sig av MSB:s scenarioanalys av en influensapandemi från 2013 som uppdaterades 2018. I större utsträckning har regionerna använt sig av det planeringsstöd som Socialstyrelsen fram till 2015 hade tagit fram och som uppdaterats av Folkhälsomyndigheten. I vissa fall har regioner använt sig av sce- nariounderlag från både MSB och Folkhälsomyndigheten vid revide- ring av pandemiplanerna.

På frågan om regionen samverkar med länsstyrelsen och länets kommuner och tar del av dessa aktörers riskbilder svarar majoriteten att så är fallet och att samverkan fungerar väl. Däremot menar flera regioner att samverkan och informationsdelning försvåras genom att kommunernas och länsstyrelsernas liksom regionernas risk- och sår- barhetsanalyser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sek- retesslagen (2009:400), OSL. En mer regelbunden återkoppling från Socialstyrelsen och MSB som är mottagare av risk- och sårbarhets- analyserna efterlyses också.292

Länsstyrelserna

Kommissionen har även ställt ett antal frågor till länsstyrelserna an- gående pandemiplanering för länet.293 Samtliga länsstyrelser har haft scenariot influensapandemi som en risk i sina respektive risk- och sårbarhetsanalyser. Oftast har det endast nämnts som en risk, men

290Bengt Gerdin, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under covid-19-pandemin.

291Se inkomna svar från regionerna på Coronakommissionens frågor, den 24 februari 2021.

292Utifrån OSL kan en RSA-redovisning beläggs huvudsakligen med två typer av sekretess – försvarssekretess enligt 15 kap. 2 § OSL och annan slags sekretess (ofta kallad RSA-sekretess) som utgår från fredstida hot och kriser, enligt kapitel 18 kap. 13 § OSL.

293Hela avsnittet bygger på svar på frågor från Coronakommissionen till samtliga länsstyrelser den 26 februari 2021. I frågeunderlaget ställdes även frågor om kommunernas beredskapspla- nering vilket även redogörs för senare i detta avsnitt.

170

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

vissa år har även en fördjupning skett där man också identifierat sårbarheter och behov av åtgärder. Detta gäller särskilt de år som influensapandemi har analyserats som ett särskilt tema inom ramen för risk- och sårbarhetsanalyserna. Ungefär hälften av länsstyrel- serna har helt eller delvis använt sig av MSB:s scenarioanalys från 2013 och 2018 i sitt beredskapsarbete. Även Socialstyrelsens och Folkhälsomyndighetens planeringsstöd nämns som underlag för både RSA-arbetet och pandemiplanerna.

På kommissionens fråga om länsstyrelsen har en pandemiplan svarade 14 av de 21 länsstyrelserna att de har en sådan plan. Pande- miplanerna upprättades i anslutning till hanteringen av svininfluen- san 2009–2010. Enligt flera länsstyrelser genomfördes då även flera åtgärder för att kunna hantera nästa influensapandemi. Av de 14 länsstyrelser som har en pandemiplan anser ungefär hälften att den bara delvis var ändamålsenlig och tillräcklig för att hantera pan- demins konsekvenser. I vissa fall har planen helt enkelt inte upp- daterats enligt nya interna organisatoriska förutsättningar. Pan- demiplanerna har ofta fungerat för att starta upp arbetet under våren 2020, men enligt flera länsstyrelser har planerna fokuserat på en influensapandemi med ett kortare förlopp och andra smittvägar och har inte tagit i beaktande att pandemier kan vara långvariga och ha en stor påverkan på hela samhället.

Under denna pandemi har det även uppstått ett ökat behov av skyddsutrustning inom länet vilket pandemiplanen inte heller hade beaktat. Trots att det har funnits en pandemiplan har den generella krisledningsplanen använts i flertalet fall eftersom denna har varit mer uppdaterad. De länsstyrelser som anger att de inte har en särskild pandemiplan har använt sig av länets generella krislednings- plan för att hantera pandemins konsekvenser. Under hanteringen av nuvarande pandemi har flera av de länsstyrelser som tidigare inte haft en pandemiplan upprättat en sådan och de som tidigare hade en sådan har uppdaterat denna efter de särskilda förutsättningar som har varit.

Majoriteten har inte övat ett pandemiscenario de senaste tio åren, men samtliga länsstyrelser har genomfört flera förberedelser för att stärka krishanteringsförmågan vilket har varit ett stöd även för hanteringen av denna kris. Övningar med fokus på andra scenarier har genomförts för att bl.a. stärka krisledningsförmågan och sam- verkan inom länet. Flera länsstyrelser har även arbetat med kon-

171

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

tinuitetsplanering och har fokuserat på att identifiera samhällsviktig verksamhet inom länet.

5.4.3Pandemiförberedelser på lokal nivå

Kommunerna

Kommissionen har via länsstyrelserna ställt ett antal frågor även till kommunerna om deras pandemiberedskap.294 Majoriteten av alla kommuner hade en pandemiplan innan pandemin bröt ut. I åtta län hade samtliga kommuner en pandemiplan med fokus på influensa- virus. I resterande län hade majoriteten eller hälften av kommunerna en sådan plan. Liksom för länsstyrelserna upprättades dessa i anslut- ning till hanteringen av den nya influensan 2009–2010. Enligt flera kommuner var planerna inte uppdaterade när pandemin bröt ut, men vissa kommuner vittnar ändå om att planerna kunde användas för att starta upp krishanteringsarbetet.

Flertalet kommuner lyfte fram den mer generella krishanterings- planen för extraordinära händelser som viktigare och mer ända- målsenlig för hanteringen eftersom denna var mer uppdaterad. Det som flera kommuner anser saknades i den pandemiplan som var upp- rättad var åtgärder för att kunna vara mer uthållig. Eftersom kom- munerna hade planerat efter ett scenario med ett influensavirus där vaccin skulle kunna produceras relativt snabbt så fanns inte heller någon planering för en långt utdragen kris och inte heller för lagring av skyddsutrustning. En kommun i Gävleborgs län menar att

Pandemiplanen som fanns hade inte belyst behovet av ett lager av skyddsutrustning i så stor omfattning som det verkliga behovet visade sig vara. Kunskap i smittskydd gällande infektionssjukdomar visade sig vara undermåligt. Det fanns en tro att årliga utbrott av vinterkräksjukan och hantering av antibiotikaresistenta bakterier hade gett kunskap för att hantera även en pandemi, vilket inte stämde. I planen har det heller inte tagits höjd för att hantera en så långvarig pandemi som vi nu är i. Behovet av en så lång uthållighet har inte förutsetts i någon plan.295

I två län har samtliga kommuner övat ett pandemiscenario de senaste åren med stöd från länsstyrelsen, men majoriteten av kommunerna

294Hela avsnittet bygger på svar på frågor från Coronakommissionen till samtliga länsstyrelser om kommunernas pandemiberedskap, den 26 februari 2021.

295Svar från Länsstyrelsen i Gävleborg på Coronakommissionens frågor, den 16 mars 2021.

172

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

har inte genomfört en övning med fokus på pandemi. Det har dock genomförts övningar med fokus på andra scenarier vilket flera kom- muner anser ha stärkt den generella krishanteringsförmågan.

Privata vård- och omsorgsgivare

För att få en bild av hur privata vård- och omsorgsgivare har förbe- rett sin verksamhet för att hantera en pandemi har Coronakom- missionen via Vårdföretagarna296 ställt ett antal frågor till 17 med- lemmar. Sju av dessa är företag verksamma inom sjukvården, varav flera har verksamhet i flera regioner. Fem av dessa är företag verk- samma inom äldreomsorgen. Alla utom ett har verksamhet i flera av landets kommuner. Fem av de tillfrågade är företag verksamma inom individ och familjeomsorg och personlig assistans.

Endast ett företag hade en specifik pandemiplan innan pandemin bröt ut i Sverige. Flertalet ansåg att de generella krisplaner som fanns på plats bidrog till en god och tidig struktur också för krislednings- arbetet under pandemin. Flera av företagen inrättade en egen plan för pandemin tidigt och startade krisledningsgrupper i sina verksam- heter.297 Företagen är eniga om att det hade varit bra att ha en plan eller strategi för en pandemi, även om det hade varit mycket svårt att före en pandemi av detta slag förstå vad en sådan plan hade behövt innehålla. Hanteringen hade enligt flera företag underlättats om det hade funnits en beredskap för personalförsörjning, smittskydd och beredskapslager av skyddsutrustning.298

Det har heller inte funnits någon gemensam planering för en eventuell pandemi tillsammans med aktörer i offentlig verksamhet. Detta gäller oaktat av om företagen har haft uppdrag från kommuner eller regioner.

Pandemin tydliggör behovet av samplanering mellan offentliga aktörer och privata vårdgivare avseende allt (sic) tänkbara kriser. Privata utfö-

296Vårdföretagarna är en arbetsgivar- och branschorganisation för privata och idéburna vård och omsorgsutförare. Föreningen har ca 2000 medlemmar med sammantaget ca 100 000 års- anställda. Utförarna arbetar i huvudsak på uppdrag av kommuner eller regioner och har till- sammans verksamhet över nästan hela landet. Vårdföretagarnas medlemmar är bundna av kollektivavtal. Uppgifter hämtade från Vårdföretagaranas webbplats (besökt den 26 maj 2021).

297Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare. Svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021.

298Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021.

173

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

rare är en stor och växande aktör inom vård och omvårdnadssektorn och måste inkluderas i samhällets planering för alla former av nationella kriser såsom krig eller krigshot, miljökatastrofer, klimatkatastrof osv.299

Ett par företag verksamma inom äldreomsorgen beskriver att det i en del kommuner har förekommit viss samverkan avseende kris- beredskap, dock inte specifikt inriktat på just pandemi utan andra typer av störningar, t.ex. el- och vattenförsörjning. Sådan samverkan har skett i form av workshops. Privata vård- och omsorgsgivare har inte i någon större utsträckning varit en del av kommunernas, regionernas och/eller länsstyrelsernas risk- och sårbarhetsanalyser. På frågan om den privata omsorgs- och vårdgivaren har övat ett pan- demiscenario svarar ett företag att organisationen har övat ett sådant scenario, men flera nämner att de har övat på andra samhällskriser som exempelvis terrordåd och avbrott i elförsörjningen.300

5.5Identifierade brister i Sveriges pandemiberedskap innan december 2019

Innan pandemin bröt ut hade flera brister i Sveriges pandemibered- skap identifierats. Riksrevisionen genomförde under 2008 flera granskningar av den svenska krisberedskapen och Sveriges pandemi- beredskap som visade på några av dessa brister. Utvärderingen efter Sveriges hantering av svininfluensan som genomfördes av MSB och Socialstyrelsen under 2010 visade även den på utmaningar i den svenska hanteringen. Den senaste nationella risk- och förmågebe- dömningen från 2019 som MSB redovisat till regeringen har också påvisat övergripande sårbarheter i den svenska krisberedskapen.

Riksrevisionens granskningar av den svenska pandemiberedskapen

Under 2008 publicerade Riksrevisionen flera rapporter som grans- kade samhällets krisberedskap. Myndigheten granskade bl.a. om regeringen och ansvariga statliga myndigheter hade säkerställt en god beredskap för att hantera ett utbrott av en pandemisk influensa.

299Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021.

300Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021.

174

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

Granskningen sammanfattades i rapporten Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa (RiR 2008:1). Samma år granskade Riks- revisionen regeringens styrning av samhällets beredskap i Regeringen och krisen – regeringens krishantering och styrning av samhällets bered- skap för allvarliga samhällskriser (RiR 2008:09). Myndigheten grans- kade då regeringens styrning utifrån flera olika kriser, exempelvis beredskapen för en pandemisk influensa.

Riksrevisionen bedömde att det fanns flera svagheter i rege- ringens styrning av krisberedskapen. Enligt Riksrevisionen hade regeringens svaga styrning medverkat till bristande beredskap och det var regeringens ansvar att krisberedskapen vid den tiden inte var tillräcklig i Sverige. Regeringens uppföljning av beredskapen var bl.a. osystematisk och dåligt samordnad inom Regeringskansliet. Riksre- visionen ansåg även att regeringen inte styrde myndigheternas åtgärder genom samlade avvägningar i regeringsbeslut om krisbered- skapen. I extrema krissituationer ansåg Riksrevisionen att det skulle kunna bli nödvändigt för staten att mycket snabbt ingripa för att hantera en kris och ansåg att krishanteringssystemet saknade en förberedd lagstiftning för det extremfall då det kan vara nödvändigt att någon på nationell nivå övertar den operativa krisledningen. Det kunde enligt Riksrevisionen bero på att regeringen utgick från att ansvarsprincipen tillsammans med förberedd samverkan kan lösa alla situationer. Regeringen borde dock enligt Riksrevisionen ha möjlig- het att genom undantagslagstiftning kunna utse en myndighet som nationellt leder samhällets operativa insatser i exceptionella sam- hällskriser.301

När det gäller Sveriges pandemiberedskap var Riksrevisionens samlade bedömning att regeringen och ansvariga statliga myndig- heter inte hade säkerställt en god beredskap för hantering av ett ut- brott av en pandemisk influensa. Granskningen visade att flera cen- trala aktörer inte hade förberett sig tillräckligt genom beredskaps- planering, övningar och andra åtgärder som syftar till att begränsa konsekvenserna av en influensapandemi.302

Enligt Riksrevisionen behövde Regeringen säkerställa att Social- styrelsen (som vid den här tiden hade ansvar för den nationella pan- demiberedskapen) var den aktör som hade det samlade samord-

301Riksrevisionen, Regeringen och krisen – regeringens krishantering och styrning av samhällets beredskap för allvarliga samhällskriser (RiR 2008:9), 2008.

302Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008.

175

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

ningsansvaret för pandemiberedskapen i hela det svenska samhället. Det innebar bl.a. att stärka beredskapen att genomföra smittskydds- åtgärder i samtliga delar av samhället. Riksrevisionen ansåg även att regeringen borde säkerställa att det fanns en statlig aktör som hade mandat att vid ett utbrott av en pandemisk influensa besluta om smittskyddsåtgärder utanför hälso- och sjukvårdslagstiftningens område.

Riksrevisionen bedömde bl.a. att de kommuner som undersökts i granskningen hade en bristfällig förmåga att hantera en pandemi. Få av de undersökta kommunerna hade exempelvis upprättat egna pandemiplaner eller hanterat pandemier i den lokala risk- och sår- barhetsanalysen. Kunskapen var även mycket begränsad om i vilken utsträckning samhällsviktiga verksamheter i kommunen var rustade för en pandemi. Samordningen mellan regionernas och kommu- nernas ansvarsområden under en pandemi bedömdes ha brister och Riksrevisionen ansåg att ansvarsgränserna behövde vara tydligare.303

Riksrevisionen bedömde i sin granskning att de länsstyrelser som ingått i granskningen hade en bristfällig förmåga att hantera en pan- demi. I länsstyrelserna saknades bl.a. metoder och rutiner för att prioritera resurser när en kris drabbar många län samtidigt. De granskade länsstyrelserna ansågs därför behöva vidta åtgärder för att få större kännedom om i vilken mån de kan komma att behöva prio- ritera resurser under en influensapandemi. Länsstyrelsernas för- beredelser för att klara myndighetens interna verksamhet under en influensapandemi ansågs vid tillfället vara bristfälliga och Riks- revisionen ansåg att de granskade länsstyrelserna borde vidta åtgär- der för att säkerställa detta. Länsstyrelserna ansågs vidare ha en begränsad överblick över pandemiplaneringen och förmågan att han- tera en influensapandemi i länen. Länsstyrelserna hade också en begränsad uppfattning om de smittskyddsåtgärder som kan behöva sättas in i samhället och vilken beredskap som finns hos aktörer i länet att genomföra dem. Avslutningsvis anförde Riksrevisionen att de granskade länsstyrelserna i enlighet med sitt ansvar som geogra- fiskt områdesansvarig myndighet borde stödja och samordna pan- demiberedskapen inom sitt geografiska område.304

303Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008.

304Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008.

176

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

Identifierade brister efter svininfluensan 2009–2010

Ungefär ett år efter Riksrevisionens rapporter, dvs. under 2009–2010 drabbades Sverige av svininfluensan. Efter denna kris gav regeringen i mars 2010 i uppdrag åt Socialstyrelsen och MSB att bl.a. utvärdera de genomförda förberedelserna för att hantera en influensapandemi. I uppdraget ingick att göra en analys av hur samhällets beredskap, för att möta såväl en mild pandemi som en pandemi av mer allvarlig art, mot bakgrund av erfarenheterna kunde stärkas och utvecklas. I uppdraget ingick även att särskilt påtala vilka frågor som regeringen kunde behöva hantera för att tydliggöra respektive myndigheters ansvar när det gäller hanteringen av allvarliga hälsohot. Uppdraget skulle genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter och organisationer.

Utvärderingen visade att Sverige var relativt väl förberett för att möta svininfluensan. Några av de slutsatser som dock lyftes fram var att den nationella pandemiplanen i huvudsak fokuserade på ett enda pandemiscenario. Den borde enligt myndigheterna istället ha möj- liggjort en flexiblare hantering utifrån olika förutsättningar och där det finns en tydlig koppling till hur dessa riskvärderas. Enligt utvär- deringen behöver förutsättningarna för hur statliga beredskapslager kan/får användas klargöras av regeringen då det gäller vem eller vilka som fattar beslut om fördelning av lagren, hur prioriteringar mellan olika grupper kan göras och på vilka grunder dessa beslut fattas. Ytterligare en slutsats var att verksamhetsansvariga inom offentlig och privat sektor borde analysera kritiska beroenden samt arbeta för att förhindra att det uppstår multisektoriella effekter, dvs. att pan- demins verkningar får en direkt påverkan på andra sektorer eller på en enskild sektor som i sin tur leder till att flera sektorer i samhället påverkas. I detta arbete ansåg man det även vara viktigt att se över personalplanering och nyckelfunktioner. Även myndigheternas och andra aktörers samverkan på nationell och regional nivå borde enligt utvärderingen fördjupas och rollfördelningen förtydligas.305

305MSB och Socialstyrelsen, Influensa A(H1N1) 2009 – utvärdering av förberedelser och han- tering av pandemi, februari 2011.

177

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

Den nationella risk- och förmågebedömningen 2019

MSB:s senaste nationella risk- och förmågebedömning för år 2019 om samhällets krishanteringsförmåga och som baseras på aktörers risk- och sårbarhetsanalyser visar på övergripande sårbarheter i det svenska krishanteringssystemet. Enligt förmågebedömningen behö- ver de strukturella förutsättningarna för samhällets krisberedskap komma på plats. Tydliga lednings- och samverkansstrukturer är en förutsättning för att samhällets krisberedskap ska fungera vilket fortfarande saknades. På central myndighetsnivå saknades utpekade myndigheter med särskilt ansvar att samordna planering och utveck- ling av verksamheten inom sektorer. Brister fanns även på regional nivå. Exempelvis fanns otydligheter i gränssnittet mellan länsstyrel- sernas geografiska områdesansvar och centrala myndigheters an- svarsområden. Konsekvensen blir att vissa förmågehöjande åtgärder riskerar att hamna utanför olika aktörers ansvarsområden. Det finns behov av en sammanhängande ansvarsindelning för samhällets kris- beredskap.306

5.6Tillgång till och försörjning av läkemedel och sjukvårdsprodukter

Pandemin har synliggjort flera brister i Sveriges försörjningsbered- skap. Inom hälso- och sjukvården och omsorgen uppstod tidigt stora problem med försörjningen av framför allt skyddsutrustning. Under pandemin har därför frågan om hur Sveriges försörjningsberedskap ser ut och bör se ut i framtiden aktualiserats.

Försörjningsberedskap är förmågan att i kris och krigssituationer

1)förse befolkningen med de varor och tjänster som behövs för dess fortlevnad och 2) förse samhällsviktiga verksamheter med de varor och tjänster som behövs för deras funktionalitet. Försörjningsbe- redskapen rör ett flertal områden, såsom livsmedel, sjukvårdsmate- rial, transporter och arbetskraft, och det finns flera verktyg för att skapa en försörjningstrygghet. Ett av dem är beredskapslager. Andra verktyg kan vara inhemsk produktion, ändrade lagkrav och reg- leringar för att upprätthålla produktionen, styra importen till sådana

306MSB, Den nationella risk -och förmågebedömningen 2019, 2019.

178

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

varor som anses mer nödvändiga eller ingå strategiska avtal med andra länder eller aktörer.307

Sveriges försörjningsberedskap har behandlats i flera utredningar och rapporter och kommer även bli föremål för ytterligare utvärde- ringar. Frågan har behandlats av bl.a. Försvarsberedningen och Ut- redningen om hälso- och sjukvårdens beredskap.308 Den sist nämnda utredningen fick i augusti 2020 tilläggsdirektiv med anledning av utbrottet av covid-19.309 Vidare har regeringen den 2 juli 2020 gett FOI i uppdrag att analysera vissa övergripande frågor om en nation- ell försörjningsberedskap. Regeringen anförde att frågor om ansvar och metoder för att uppnå försörjningstrygghet är angelägna och komplicerade frågor som behöver analyseras och utredas närmare under kommande år.310 FOI lämnade sin rapport den 16 november 2020.311 Kommissionen noterar att regeringen den 2 september 2021 beslutade om att tillsätta en utredning som ska analysera och föreslå en funktion med ansvar för nationell samordning av försörjnings- beredskapen samt utreda principer och former för finansiering av samhällets försörjningsberedskap. Förslagen ska syfta till att stärka Sveriges förmåga att upprätthålla en nödvändig försörjning vid fredstida krissituationer, höjd beredskap och ytterst krig.312

Eftersom frågor om den svenska försörjningsberedskapen be- handlas av andra, med mera specifikt inriktade uppdrag, begränsar vi oss i detta avsnitt till en mycket översiktlig beskrivning av hur till- gången till och försörjningen av läkemedel och sjukvårdsprodukter (medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och annat hälso- och sjukvårdsmaterial) såg ut före pandemin. För en utförlig beskrivning av Sveriges försörjningsberedskap hänvisas i första hand till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap.

307FOI, Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om beredskapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige, 2019.

308Se Ds 2017:66, SOU 2020:23 och SOU 2021:19.

309Kommittédirektiv (Dir. 2020:84) Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S2018:09).

310Regeringsbeslut den 2 juli 2020 (Ju2020/02565/SSK och Ju2018/05358/SSK).

311FOI, Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att analyser frågor avseende nation- ell försörjningsberedskap, den 16 november 2020.

312Dir. 2021:65

179

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

5.6.1Försörjning av sjukvårdsprodukter och läkemedel

Som anförts i kapitel 4 vilar ansvaret för hälso- och sjukvårdens för- sörjning av sjukvårdsprodukter och läkemedel på huvudmännen och regioner och kommuner ska säkerställa att det finns sådana produk- ter för att kunna bedriva en god och patientsäker vård. För region- erna krävs även att denna försörjning räcker till för att kunna upp- rätthålla en katastrofmedicinsk beredskap.

Sverige är inte och kan knappast heller bli självförsörjande på läkemedel eller sjukvårdsprodukter. Tillverkning av sådana produk- ter sker på flera platser i världen och Sveriges försörjning av sådana produkter är i dag beroende av internationell handel. Regeringen an- förde 2001 i proposition Fortsatt förnyelse av totalförsvaret att det fria varuflödet inom EU bör utgöra grunden för Sveriges försörjning. Detta var en ny utgångspunkt som innebar att den tidigare inrikt- ningen på beredskapslager och självförsörjning ändrades. Inter- nationell samverkan för att förebygga störningar i handelsutbytet bedömdes vara av stor vikt liksom utveckling av metoder för minska konsekvenser av störningar som kan inträffa.313

Ur såväl ett allmänt folkhälsoperspektiv som ur ett rent kris- och beredskapsperspektiv är importberoendet en kritisk faktor och en sårbarhet. Under utbrottet av covid-19 har det visat sig vilken bety- delse internationell handel och öppna gränser har för förmågan att upprätthålla en fungerande hälso- och sjukvård.

De färdiga produkterna, som tillverkats på olika platser i världen, lagras och distribueras via centrallager och distributörer, ofta genom avtal med s.k. tredjepartslogistiker, dvs. företag som sköter både lagerhållning och leveranser av produkter åt företagen. En del pro- dukter kräver särskilda transporter, t.ex. läkemedel som kan vara kylvaror.314 Tillverkningen och handeln med läkemedel är även käns- lig för olika logistiska störningar. Sådana störningar kan uppkomma i flera led och på flera olika platser i världen. Den kan uppstå på grund av produktionsproblem, ökad efterfrågan, protektionistiska åtgärder där den internationella handeln begränsas eller en kombi- nation av dessa händelser. Det förekommer regelbundet brist på olika läkemedel. Den svenska läkemedelsmarknaden är liten ur ett

313Prop. 2001/02:10 s. 172 f., och FOI, Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att analyser frågor avseende nationell försörjningsberedskap, den 16 november 2020.

314SOU 2021:19 s. 178.

180

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

globalt perspektiv och prioriteras inte alltid i förhållande till andra marknader.315

Distributionen kan ibland vara reglerad. Så är fallet med läke- medel där all distribution från tillverkaren till slutanvändaren inne- fattar handel med läkemedel och är särskilt reglerat. Även distri- bution av medicintekniska produkter är reglerad i vissa avseenden. Någon särskild reglering för distribution av personlig skyddsutrust- ning finns dock inte.316

Lagerhållning kan bl.a. ske hos tillverkare, distributörer, grossis- ter, i sjukvården och på apotek. Ingen av dessa aktörer har i dag någon större lagerhållning av läkemedel eller sjukvårdsprodukter.317 Lagerhållning av produkter innebär kostnader och handeln präglas i stor utsträckning av konceptet ”just-in-time”. För att sänka kostna- derna strävar många aktörer efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Även den snabba tekniska utvecklingen innebär att lager är förenade med risker då gamla produkter kan vara svåra att sälja på en framtida marknad. Lagerhållningen varierar beroende på vad som är affärsmässigt motiverat och utifrån vilka krav som köparna ställer. Med ett system där det inte finns ett stort lager av färdigproducerade produkter är upprätthållandet av produktionen desto viktigare.318 Det ska dock framhållas att alla aktörer inte använ- der konceptet ”just-in-time”. I vårt arbete har vi även fått uppgift om att vissa regioner och andra aktörer redan före pandemin hade relativt stora lager av framförallt förbrukningsmateriel. Dessa var dock anpassade efter hur förbrukningen såg ut före pandemin.

Inte heller handeln med läkemedel synes fullt ut präglas av ”just- in-time”. Sveriges apoteksförening har i ett remissvar anfört att den vanligaste modellen är att tillverkaren och vald distributör ser till att ha ett lager på 3–4 månader i distributörens lagerlokaler i Sverige och ute på apoteken finns generellt sett ett lager på ca 1 månad.319 Sam- tidigt finns det inte något regelverk som tvingar läkemedelstill- verkarna att enbart sälja de produkter som de lagerhåller hos svenska grossister till den svenska marknaden. I händelse av en kris eller om efterfrågan och priset ökar på andra marknader kan tillverkarna omdirigera sina produkter till andra länder.

315SOU 2020:23 s. 154 f.

316SOU 2021:19 s. 178 f.

317Ds 2017:66 s. 191 f.

318SOU 2021:19 s. 215.

319Sveriges apoteksförenings remissvar över SOU 2020:23, den 11 juni 2020.

181

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter i sjukvården styrs av vil- ken vård som erbjuds, interna beslut i den egna organisationen och de avtal som huvudmännen tecknar med olika leverantörer. Detta är faktorer som huvudmännen själva förfogar över. Det innebär att lagerhållningen skiljer sig åt mellan kommuner och regioner samt sjukhus och andra vårdinrättningar. Det innebär också att den för- ändras i takt med vårdens utveckling både avseende utvecklingen av nya behandlingsmetoder och förändring av vilken vård som ges var.320 I ett kunskapsunderlag som tagits fram av Lunds universitet, på uppdrag av Socialstyrelsen, framgår att lagernivåer av läkemedel på apotek och sjukhus är låga och lagerhållning beskrivs vara en ekonomisk fråga.321

Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap har i sitt sen- aste betänkande bl.a. gjort följande iakttagelser när det gäller lager- hållningen i Sverige.

Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter varierar i olika led i försörj- ningskedjan. Det ligger i sakens natur att de affärsdrivande verksam- heterna för att minska kostnader optimerar produktion och slimmar lager så länge leveranserna kan upprätthållas. Det gäller även offentliga aktörer som till stor del förändrat och effektiviserat sin försörjnings- kedja genom att minska på patient- och vårdnära lager samt sjukhus- gemensamma lager. Aktörerna har blivit beroende av ett konstant in- flöde av varor som fungerar när det inte finns friktioner i försörj- ningskedjan. Vad gäller läkemedel är de buffertar som finns till stor del lokaliserade till de två huvudsakliga distributörerna, men trots buffertar uppstår återkommande bristsituationer. Även distributörer av övriga sjukvårdsprodukter har lager för att kunna upprätthålla leveranser till sjukvården. Vilken lagernivå som ska finnas kan regleras genom de offentliga aktörernas avtal men en mer omfattande lagerhållning är givetvis förknippad med en högre prislapp. Vid den försörjningskris som uppstod i Mellansverige hösten 2019 var inte problemen tillgången på produkter utan i stället överblicken och distributionen i sig.322

Det saknas en nationell samlad bild över vilka sjukvårdsprodukter som köps in, lagerhålls och används av de olika hälso- och sjukvårds- aktörerna. Det kan dock nämnas att Socialstyrelsen under pandemin, inom ramen för sitt uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsut- rustning och annat sjukvårdsmaterial, fick lägesbilder från region- erna och kommunerna. På läkemedelsområdet finns särskild lagstift-

320SOU 2021:19 s. 218.

321Lunds universitet, Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig, s. 43, 2019.

322SOU 2021:19 s. 225.

182

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

ning som innebär att uppgifter om försäljningen redovisas till E- hälsomyndigheten. Ytterligare uppgifter samlas in av Socialstyrelsen i t.ex. läkemedelsregistret. Trots dessa register saknas en heltäckande nationell bild över tillgången på läkemedel.

Motsvarande uppgiftsskyldighet som finns för läkemedel saknas vad avser hälso- och sjukvårdsmaterial, inklusive medicintekniska produkter. Den information som finns varierar därför regionalt mel- lan de olika aktörerna. Respektive företag förfogar över information över sin försäljning och insynen är begränsad.323

Omreglering av apoteksmarknaden

Under åren 1971–2009 hade Apoteket AB monopol på handel med receptbelagda läkemedel och nästan alla receptfria läkemedel. Den 1 juli 2009 skedde en omreglering som innebar att monopolet er- sattes med ett system där den som får tillstånd av Läkemedelsverket får bedriva detaljhandel med de läkemedel och varor som tidigare omfattades av Apoteket AB:s ensamrätt.324

Före omregleringen skulle Apoteket AB, genom ett avtal med staten, bl.a. ha den lager- och leveransberedskap som krävdes för att tillgodose allmänhetens och vårdens berättigade krav. Vidare skulle Apoteket AB planera för att kunna anpassa verksamheten inför en förändrad säkerhetspolitisk situation. Apoteket AB skulle även åta sig att på affärsmässiga grunder fullgöra uppgifter inom totalför- svarets läkemedelsförsörjning.

Ingen av de nuvarande apoteksaktörerna ges ansvar för läkeme- delsberedskap. Omregleringen av apoteksmarknaden har medfört att det inte längre finns någon utpekad aktör med motsvarande be- redskapsuppgifter på läkemedelsområdet som Apoteket AB tidigare hade. I förarbetena till omregleringen gjorde den dåvarande rege- ringen bedömningen att apoteksaktörerna inte skulle överta det ansvar för beredskapsfrågor som Apoteket AB fram till dess hade haft. Försvarsmakten och övriga berörda myndigheter borde istället upphandla dessa tjänster. Regeringen bedömde även att det borde finnas intresse bland aktörerna på apoteksmarknaden att mot affärs- mässig ersättning utföra tjänsterna.325 Omregleringen innebar sam-

323SOU 2021:19 s. 213 f.

324Se prop. 2008/09:145.

325Prop. 2008/09:145, s. 372 f.

183

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

tidigt att regionerna fick större frihet att själva organisera sin läke- medelsförsörjning, vilket har lett till en utveckling av olika för- sörjningsmodeller i regionerna.326 I det ovan nämnda kunskaps- underlaget från Lunds universitet konstateras även att omre- gleringen uppges ha minskat apotekens lagerhållning.327

5.6.2Statliga beredskapslager

Vad är ett beredskapslager?

Någon entydig definition av vad ett statligt beredskapslager är finns inte. MSB skriver på sin webbplats att ett beredskapslager kan vara förråd av produkter, t.ex. livsmedel eller reservdelar, som lagras för att kunna användas vid nationella kriser eller krigssituationer. Ofta när man talar om beredskapslager så menas den typen av stora stat- liga lager som byggdes upp i Sverige under andra världskriget; en byggnad eller ett bergrum fullt med saker som kan plockas fram om något händer.328

FOI har i en rapport definierat beredskapslager som att en pro- dukt lagras för att vid behov tas i anspråk vid en allvarlig nationell kris- eller krigssituation. Andra lager, exempelvis för mindre stör- ningar och kriser, väljer FOI att benämna vanliga lager. FOI fram- håller dock att det inte alltid finns en skiljelinje mellan dessa två sor- ters lager eftersom vanliga lager kan nyttjas även vid allvarliga kriser eller krig och att beredskapslager, beroende på hur nyttjandet är reglerat, skulle kunna användas även vid vardagliga störningar eller mindre kriser.329

Statliga beredskapslager handlar alltså om någon form av lager av produkter för krigs- eller krissituationer. Som nämnts tidigare är beredskapslager dock inte det enda sättet att säkerställa tillgången till sjukvårdsprodukter utan ett av flera verktyg för att skapa en för- sörjningstrygghet.330

326Kommittédirektiv 2018:77.

327Lunds universitet, Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig, s. 43, 2019.

328Uppgifter hämtade från MSB:s webbplats (besökt den 16 mars 2021).

329FOI, Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om beredskapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige, 2019.

330FOI, Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om beredskapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige s. 15 f., 2019.

184

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

Historiskt om beredskapslager

Statliga beredskapslager skapades under kalla kriget mot bakgrund av hotbilden och risken för krigshandlingar riktade mot Sverige. Efter försök under 1980-talet med överlagring hos sjukvårdshuvud- männen beslutades att staten skulle lagra sjukvårdsförnödenheter (förbrukningsmateriel och läkemedel). Avsikten var att kunna be- handla ett stort antal krigsskadade civila, från det primära omhän- dertagandet på förbandsplats till vård på sjukhus. Innehållet i lagren var inriktat på kirurgiska ingrepp med stora mängder operations- instrument, blodpåsar, förbrukningsmateriel och vårdplatsutrust- ning. Medel för att bygga upp statliga lager avsattes och i slutet av 1980-talet och början av 1990-talet påbörjades upphandlingen av medicinteknisk utrustning och sjukvårdsmateriel av förbruknings- karaktär. Utöver detta lagrades även vissa läkemedel för att klara återstående fredssjukvård under höjd beredskap. Uppbyggnaden av beredskapslagret avslutades 1995–1996.

Hotbilden förändrades under 90-talet och nya förutsättningar för beredskapen angavs främst genom Totalförsvarsbeslutet 1996 och den ”säkerhetspolitiska kontrollstationen” år 1999. Socialstyrelsen genomförde i slutet av 90-talet i samverkan med Försvarsmakten en skadeutfallsstudie utifrån de nya förutsättningarna. Studien visade att antalet civilt skadade vid ett eventuellt väpnat angrepp kunde förväntas bli betydligt lägre än tidigare beräkningar visat. Med denna studie som grund beslutade Socialstyrelsen att reducera beredskaps- lagringen. Sedan slutet av 1990-talet har alltså lagret anpassats till den förändrade hotbilden och successivt avvecklats. År 1999 övertog Socialstyrelsen ansvaret för lagren från Överstyrelsen för civil bered- skap (ÖCB).

Efter försvarsbeslutet 2005–2006 påbörjades en ny avvecklings- fas. Målsättningen var att all materiel som inte kunde användas vid katastrofer i fred skulle avvecklas och lagerytorna minskas. Bered- skapslagringen skulle bli smalare men vassare.

I en rapport från Socialstyrelsen till regeringen 2010 framgick att beredskapslagret då bestod av nio huvudgrupper (vårdutrustning, medicinteknisk utrustning, förbrukningsmateriel, läkemedel, skade- platsutrustning, elverk, personlig skyddsutrustning, sambandsut- rustning och konventionsskydd). Socialstyrelsen anförde att det fanns goda skäl för att myndigheten skulle fortsätta ha läkemedel i

185

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

beredskap för stora utbrott av smittsamma sjukdomar inklusive pandemi och allvarliga händelser med CBRN-ämnen (kemiska, bio- logiska, radiologiska och nukleära ämnen). Socialstyrelsen föreslog dock att övriga grupper skulle avvecklas. Som skäl angavs att krig inte längre kunde anses utgöra ett hot, att landstingen ska ha bered- skap för allvarliga händelser och att förbrukningsmateriel används i den dagliga sjukvården i landstingen och lagerhålls där. Socialstyrel- sen anförde även att en stor del av utrustningen var gammal och inte uppfyllde dagens kvalitetskrav.331

År 2018 genomförde Socialstyrelsen, på uppdrag av regeringen, en ny översyn av beredskapslagren och hur de borde hanteras fram- gent. Vid den tidpunkten fanns alltjämt de nio grupperna av utrust- ning. Socialstyrelsen bedömde att merparten av materialet var an- vändbart i fredstida beredskap och i det återupptagna arbetet med totalförsvar. Beredskapslagrets framtida innehåll, omfattning och standard bör enligt rapporten bedömas utifrån de gränssättande fak- torer och den dimensionering som kartläggs för akutsjukvården inom ramarna för totalförsvarsplaneringen.332

Beredskapslager idag

Den statliga beredskapslagringen av läkemedel och sjukvårdspro- dukter är i dag mycket begränsad både i volym och i antalet artik- lar.333 Som framgått har beredskapslagren historiskt varit betydligt mer omfattande och det som lagras i dag är framför allt sådant som finns kvar från den tidigare beredskapen, även om vissa komplette- ringar genomförts.

När det gäller skyddsutrustning konstaterade Socialstyrelsen i sin översyn 2018 att myndigheten haft skyddsutrustning för C- och RN-händelser (kemisk, radiologisk eller nukleär händelse), att denna utrustning var långtidsutlånad till regioner och när den passe- rat utgångsdatum ansvarar sjukvården själva för inköp och kostna- der. Den skyddsutrustning som fanns i lager köptes in under ebola- utbrottet 2014, för att stärka den svenska sjukvårdens beredskap och förmåga att vårda misstänkt ebola-smittade.334 På fråga från kom-

331Socialstyrelsen, Socialstyrelsens beredskapslager – värde, omfattning, hållbarhet, 2010.

332Socialstyrelsen, Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager, 2018.

333SOU 2020:23 s. 172.

334Socialstyrelsen, Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager, 2018.

186

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

missionen har Socialstyrelsen uppgett att myndigheten före pande- min inte hade någon skyddsutrustning i beredskapslagret men att det fanns ca 190 000 operationsrockar, som användes istället för långärmat platsförkläde, och ventilatorer, saturationsmätare och kardioskop (samtliga av äldre modell) som regionerna erbjöds att låna.

När det gäller läkemedel beredskapslagras i dag framför allt så- dant läkemedel som inte kan omsättas i den omfattning som behövs därför att den normala användningen är mycket liten eller obefintlig. Exempel på sådana läkemedel är antiviraler för en pandemi, läke- medel mot nervgasförgiftning, ormserum och jodtabletter vid kärn- teknisk olycka.

Tidigare ansvarade Socialstyrelsen för all civil beredskapslager- hållning för hälso- och sjukvården, men i takt med förändringar av myndighetsindelningen har uppdragen avseende beredskapslager delats upp. I dag fördelas uppdragen mellan Socialstyrelsen, Folk- hälsomyndigheten och Strålsäkerhetsmyndigheten.

Socialstyrelsen upphandlar och beredskapslagrar vissa infusions- vätskor för att förstärka hälso- och sjukvårdens tillgång vid en all- varlig händelse där sjukvårdens tillgång på infusionsvätskor inte räcker till. Användning av läkemedel från dessa lager kräver beslut av Socialstyrelsen. Lagret ägs av Socialstyrelsen men hanteras av en extern lagerhållare som också svarar för att lagret omsätts. Myndig- heten ansvarar också för att säkerställa tillgången till vissa vacciner, ormserum och antidoter. Uppdraget övertogs från Apoteket AB i samband med omregleringen av apoteksmarknaden.

Folkhälsomyndigheten lagerhåller i dag två olika typer av an- tivirala läkemedel. Befintliga lager motsvarar möjligheten att be- handla ca 20 procent av befolkningen. Folkhälsomyndigheten lager- håller även antibiotika för beredskapsändamål. Folkhälsomyndighe- ten lagerhåller inte sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel.335

Strålsäkerhetsmyndigheten har viss beredskapslagring av jod- tabletter.

335Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap, Tillgång till och användning av läkemedel – en vägledning, 2019.

187

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

Europeisk beredskapslagring inom rescEU

EU har sedan en tid tillbaka beredskapslager för sjukvårdsprodukter som en del i civilskyddsmekanismens responsresurser. Lagren be- nämns rescEU Medical Stockpile. Under 2020 beslutade EU att ut- öka antalet beredskapslager vilket innebär att bl.a. Sverige har fått i uppgift att lagerhålla produkter i Sverige för EU:s räkning. Det finns sedan tidigare EU-sjukvårdslager i Tyskland och Rumänien. Utöver Sverige kommer lager även att etableras bl.a. i Danmark, Grekland och Ungern. I lagren finns medicinteknisk utrustning samt person- lig skyddsutrustning så som ventilatorer, ansiktsmasker och skydds- rockar. Materielen ska kunna användas i stora kriser när EU-län- dernas egna resurser inte täcker behoven. När ett land behöver ta del av EU-resurserna så ansöker ansvarig myndighet på nationell nivå i landet om detta till EU. Sverige har ingen rätt till dessa lager utan beslut om fördelning av resurser tas på EU-nivå. I Sverige är det MSB som har i uppdrag att ansvara för lagren.336

5.6.3Identifierade problem och brister i försörjningen av läkemedel och sjukvårdsprodukter

Som tidigare nämnts har frågan om Sveriges försörjningsberedskap för läkemedel och sjukvårdsmateriel tidigare analyserats och utvär- derats. Nedan nämns några av de problem och brister som då iden- tifierats.

Tillgång till läkemedel och sjukvårdsmateriel vid allvarliga händelser och kriser, SOU 2013:54

År 2013 lämnade utredningen Åtgärder vid allvarliga krissituationer betänkandet Tillgång till läkemedel och sjukvårdsmateriel vid all- varliga händelser och kriser (SOU 2013:54). I betänkandet anfördes att det saknades en tydlig och samordnad bild över hur landstingen upprätthöll nödvändig tillgång till läkemedel och sjukvårdsmaterial och det saknades en plan för hur de statliga beredskapslagren av framförallt material skulle användas. Några av utredningens bedöm- ningar var att det statliga ansvaret för att upprätthålla nödvändig

336SOU 2021:19 s. 315 f.

188

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

tillgång till läkemedel och sjukvårdsmaterial inför, under och efter allvarliga händelser och kriser borde förtydligas i lag samt att det borde tas fram en gemensam ambitionsnivå för vilka hot Sverige bör ha beredskap för och till vilka läkemedel och sjukvårdsmaterial som nödvändig tillgång bör upprätthållas.337

Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap

År 2018 fick Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap i uppdrag att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. Utredningen har fått tilläggsdirektiv vid två tillfällen, den 14 november 2019 och den 20 augusti 2020. I det senaste tillägget utvidgades uppdraget på så sätt att utredningen även ska beakta erfarenheter av utbrottet av sjukdomen covid-19. Utredningen lämnade sitt första delbetän- kande i april 2020, Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), och sitt andra delbe- tänkande i mars 2021, En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19).

I första delbetänkandet bedömde utredningen att försörjningen av läkemedel och sjukvårdsmateriel behöver stärkas. För att stärka försörjningen krävs mer läkemedel och sjukvårdsmateriel i Sverige. Det behöver därför tas fram ett nationellt sammanhållet system för lagerhållning av läkemedel och sjukvårdsmateriel för fredstida kriser och krig. Systemet ska kunna anpassas efter rådande säkerhets- politiska läge och ekonomiska ramar och måste därför vara skalbart vad avser såväl antalet produkter, som den mängd som lagras. Enligt utredningen är omsättningslagring att föredra framför beredskaps- lagring när så är möjligt. Utredningen ansåg dock att den statliga beredskapslagringen under den kommande försvarsbeslutsperioden bör utökas med produkter för traumavård, sjukvårdsmateriel som kan behövas vid epidemier och genom viss komplettering av antido- ter. Utredningen konstaterade även att systemet med ”just in time”- leveranser medför sårbarheter.338

337SOU 2013:54 s. 20 f.

338SOU 2020:23 s. 17 f.

189

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

I sitt andra delbetänkande identifierade utredningen problem och sårbarheter i Sveriges försörjning av läkemedel och sjukvårdspro- dukter och lämnade en rad förslag. För att stärka försörjningsbered- skapen behövs det mer sjukvårdsprodukter i Sverige, ett effektivare resursutnyttjande av befintliga produkter och en säkerställd distri- bution. Lagerhållning i Sverige är ett viktigt verktyg för att ha till- gång till större volymer av sjukvårdsprodukter, och därmed möjlig- het att köpa tid för att mer långsiktigt säkerställa tillgången. Utred- ningen föreslog därför att en lagerhållningsskyldighet regleras i en ny lag. En sådan lagerhållning bör ske genom omsättningslagring nära slutanvändarna i den ordinarie logistikkedjan. Den nya lagen föreslogs också innehålla bestämmelser om statliga säkerhetslager och att staten ska inrätta sådana lager för produkter som inte kan omsättas. Utredningen ansåg att huvudansvaret för statliga bered- skapslager för sjukvårdsområdet av effektivitetsskäl bör samlas hos en myndighet, Socialstyrelsen. Utredningen föreslog även att apo- tekens grunduppdrag i lagen om handel med läkemedel ändras så att det även framgår att apotekens lagerhållning ska anpassas utifrån konsumenternas behov på den marknad som öppenvårdsapoteket verkar på så att så många kunder som möjligt ska kunna expedieras direkt. Avslutningsvis kan nämnas att utredningen också såg ett be- hov av att skapa en tillverkningsberedskap för vissa produkter eller produktkategorier.

5.7Pandemiberedskap i våra nordiska grannländer

Nedan följer en redogörelse för den pandemiberedskap som fanns i Finland, Norge och Danmark innan pandemin. Flera av dessa slut- satser kommer från de rapporter som ländernas tillsatta utredningar för att utvärdera hanteringen av pandemin har publicerat.

5.7.1Finland

Finland har en nationell beredskapsplan för en influensapandemi, framtagen under ledning av Social- och hälsovårdsministeriet. Syftet med planen är att styra beredskapen för en influensapandemi på den nationella, regionala och lokala nivån inom hälso- och sjukvården samt att stödja beredskapen inom andra förvaltningsområden. Fin-

190

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

land har även en plan för materiell pandemiberedskap. Den nation- ella beredskapsplanen uppdaterades senast år 2012 efter erfaren- heterna av svininfluensan som även drabbade Finland under 2009–2010. Även om det är Social- och hälsovårdsministeriet som har lett arbetet med pandemiplanen har alla hälso- och sjukvårdsak- törer på nationell, regional och lokal nivå medverkat vid framta- gandet. Planen uppdateras under 2021 för att anpassas efter de utma- ningar som pandemin har medfört.339

Scenariot i den nationella planen från 2012 bygger främst på information om tidigare pandemier. Kalkylerna som presenterades som premisser för beredskapen är baserade på ett antagande om att 35 procent av Finlands befolkning, enligt den värsta utfallsmodellen, skulle insjukna i influensa inom två månader under den första vågen av en pandemi, i det fall det inte finns någon effektiv vaccinations- eller läkemedelsprofylax att tillgå. Samtidigt konstaterade man i pla- nen att det i verkligheten är högst osannolikt att en influensapan- demi eller något annat biologiskt hot, för vilket beredskapsplanen erbjuder en grund, skulle uppkomma på det sätt som presenteras i planen.

Kommunerna och de olika sjukvårdsdistrikten har en skyldighet enligt den finska hälso- och sjukvårdslagen att upprätta regionala och lokala beredskapsplaner. Dessutom ingår i beredskapslagen en skyldighet för bl.a. kommunerna, samkommunerna och deras sam- manslutningar att genom beredskapsplaner och förberedelser för verksamhet under undantagsförhållanden säkerställa att deras upp- gifter kan skötas så väl som möjligt också under undantagsförhållan- den.340

Enligt Social- och hälsovårdsministeriet hade landets samtliga

21 sjukvårdsdistrikt egna pandemiplaner innan pandemin, som bl.a. bygger på den nationella beredskapsplanen. Sjukvårdsdistrikten uppmanades i ett tidigt skede av pandemin från social- och hälso- vårdsministeriets sida att uppdatera sina pandemiplaner. Finlands största sjukvårdsdistrikt, Helsingfors och Nylands, hade även de beredskaps- och pandemiplaner. På lokal nivå inom distriktet har dessutom storstäderna Helsingfors, Esbo och Vanda egna detalje-

339Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021.

340Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021.

191

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

rade pandemiplaner med riktlinjer för verksamheten i ett eventuellt pandemiläge.341

När Regionförvaltningsverket i södra Finland i oktober 2020 skickade ut en enkät om beredskapen och beredskapsplaneringen inom social- och hälsovården inom verkets verksamhetsområde upp- gav ca 90 procent av de 30 kommuner som svarade att de antingen uppdaterat eller var i färd med att uppdatera sina beredskapsplaner. Bl.a. gällde uppdateringarna att anpassa planerna till den nya pan- demin, då fokus tidigare legat på influensapandemier.342

Finländska myndigheter genomför regelbundet beredskapsöv- ningar som anordnas av såväl ministerierna och regionförvaltningen som enskilda kommuner och organisationer. Den nationella pan- demiplanen från 2012 poängterar vikten av att ordna beredskaps- övningar för att säkerställa att beredskapsplanerna är uppdaterade och ändamålsenliga. Enligt Social- och hälsovårdsministeriet ska den senaste övningen på nationell nivå med anknytning till smittsamma sjukdomar ha ägt rum kring 2018. Många av de senaste årens större beredskapsövningar har dock haft fokus på andra frågor än smitt- samma sjukdomar, exempelvis cyberpåverkan. Precis innan pande- min bröt ut i december 2019 genomfördes en övning på tullens initiativ för flera myndigheter på Helsingfors-Vanda flygfält. Bered- skapen för biologiska hot i en situation där en ankommande passage- rare misstänktes lida av en smittosam sjukdom övades vid detta till- fälle.343

Under hanteringen av pandemin har det blivit tydligt att det saknas en enhetlig grund för de regionala beredskapsplanerna, vilket under en sådan här omfattande kris har gjort det svårt att skapa en enhetlig lägesbild på nationell nivå och mellan regionerna. I syfte att göra beredskapsplaneringen mer enhetlig inom social- och hälso- vården lämnade regeringen i november 2020 till riksdagen ett förslag till ändring av hälso- och sjukvårdslagen och socialvårdslagen som gäller beredskapsplanering. Lagändringarna gällande beredskapspla- neringen trädde i kraft den 1 mars 2021.344

341Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021.

342Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021.

343Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021.

344Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021.

192

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

Finland är importberoende avseende sjukvårdsprodukter och läkemedel och den finska försörjningsberedskapen baseras på den internationella marknaden, men även på nationella åtgärder och resurser. Arbets- och näringsministeriet är ansvarigt för den finska försörjningsberedskapen och under ministeriet finns Försörjnings- beredskapscentralen (FBC). FBC har det övergripande uppdraget att bedriva planering och operativ verksamhet i syfte att utveckla och upprätthålla försörjningsberedskapen. Systemet är uppbyggt utifrån olika sektorer (t.ex. livsmedel, hälso- och sjukvård, energiförsörj- ning) och inom sektorerna finns olika verksamhetspooler, som är organiserade under FBC. Poolerna fungerar som näringslivets led- ning och omfattar ungefär 1 900 företag. I vissa pooler är det tving- ande för företag att delta och i andra är det frivilligt. Försörjnings- beredskapen bygger alltså på ett samarbete mellan offentlig och privat sektor. För vissa aktörer finns en skyldighet att upprätthålla lager av t.ex. mediciner och medicinska produkter och skydds- utrustning.

Den 3 september 2020 tillsatte den finska regeringen en obero- ende utredningskommission för att undersöka de åtgärder som vidtagits till följd av pandemin. En rapport lämnades i juni 2021 och kommissionen bedömde bl.a. att den nationella pandemiplan som fanns gällde bekämpning av influensapandemi och inte var helt tillämplig på coronaviruset, samt att kontinuitets- och beredskaps- planerna i många organisationer till vissa delar var halvfärdiga och att uppdateringar inte hade gjorts. Kommissionen anförde vidare att befogenheterna i beredskapslagen kunde tas i bruk trots vissa svårig- heter men att mycket annan brådskande lagberedning behövdes eftersom inga lämpliga författningar fanns färdiga. Kommissionen konstaterade att det uppstått situationer där man i statsrådet och inom statsförvaltningen såg saker annorlunda än i regionerna och kommunerna och att det därför finnas behov av en lagstiftning där statsrådet under en omfattande kris kan styra regionförvaltnings- verken och kommunerna. När det gäller skyddsutrustning konstate- rades att Finland inte hade varken tillräckliga lager eller egen tillverk- ning. Kommissionen konstaterade vidare att organisationer och företag ändrade sin verksamhet snabbt men att beredskapen för att utnyttja alla resurser i samhället, som medborgarsamhället, orga- nisationer och näringslivet var inte den bästa möjliga.345

345Utredningsrapport 6/2021, Coronaepidemins första fas i Finland år 2020, den 30 juni 2021.

193

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

Parallellt med utredningskommissionen beslutade regeringen om en egen utredning med fokus på regeringens krisledningsåtgärder. Slutsatser från denna utredning visar att det trots beredskapsplaner och övningar inom regeringen inte fanns tillräcklig beredskap för en kris av denna omfattning. Det ansågs viktigt att inför framtiden identifiera olika slag av kriser, att utarbeta beredskapsplaner för dem och öva dessa mer och regelbundet. Det ansågs även viktigt att samtliga ministerier uppdaterar sina beredskapsplaner och utvecklar dem genom övningar. Vidare betonades att krisledningen bör bygga på tydliga, i lag förankrade beslutsfattande strukturer som är etable- rade redan innan krisen är ett faktum. Enligt utredningen ansågs vidare den regionala och lokala pandemiberedskapen bristfällig och flera intervjuade ansåg att t.ex. sjukvårdsdistrikten inte var till- räckligt förberedda. I detta sammanhang betonades myndighetssam- arbete och gemensamma övningar mellan berörda aktörer. I fråga om internationellt beredskapssamarbete betonades framförallt samar- bete med EU och Norden, också i fråga om försörjningsberedskap. På den sistnämnda punkten sågs brister i beredskapen bl.a. i fråga om upphandling och lagring av skyddsutrustning i ett krisläge. Vidare identifierades ett tydligt behov av att utveckla lagstiftningen med tanke på framtida kriser, både vad gäller beredskapslagen och lagen om smittsamma sjukdomar samt övrig lagstiftning.346

Även det s.k. Försörjningsberedskapsrådet, som består av sam- hälleliga aktörer och företrädare för näringslivet, har i november överlämnat en rapport med en analys av coronakrisens konsekvenser för försörjningsberedskapen och dess utveckling. Rådet identifie- rade flera områden inom försörjningsberedskapsarbetet som fordrar utveckling, bl.a. snabbare beslutsfattande, tydligare samordning, lag- stiftning om obligatorisk lagring av läkemedel och upprätthållande och delning av lägesbilder. Enligt rådet ligger styrkan hos det finska försörjningsberedskapstänkandet i samarbetet mellan den offentliga förvaltningen och näringslivet, men krisen har visat att utveckling också behövs på detta område. Rådet noterade vidare att Finland aktivt bör ta initiativ i fråga om uppbyggandet av EU:s krisberedskap

346Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021.

194

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

och beredskapsförmåga samt i skapandet av gemensamma nordiska kompetenser.347

5.7.2Norge

I Norge fanns det liksom i Sverige innan pandemins utbrott en nationell pandemiplan framtagen av Hälsodirektoratet. Pandemi- planen utgick från ett influensavirus som liknade svininfluensan som även drabbade Norge under 2009 och 2010. Det innebar att aktörer även på den regionala och lokala nivån hade planlagt för en influensa- pandemi.348

Även i Norge används risk- och sårbarhetsanalyser på nationell, regional och lokal nivå som ett verktyg för att stärka krisbered- skapen och utveckla krishanteringsförmågan. I flera riskanalyser har DSB (Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap), den nor- ska motsvarigheten till MSB, identifierat en influensapandemi som den mest allvarliga risken i Norge. Sedan 2008 har ett scenario med pandemi varit en del av den nationella riskbilden och olika krissce- narier. I två sammanfattande rapporter från 2014 respektive 2019 bedömde DSB pandemi som det scenario som hade störst risk. Det innebär att pandemin är den händelse som har fått högst poäng när DSB har bedömt sannolikheten och konsekvenserna totalt sett för olika möjliga krisscenarier. I det pandemiscenario som DSB hade tagit fram bygger smittspridningen på data från pandemier de senaste decennierna. Scenariot bygger på att 1,2 miljoner människor skulle bli sjuka. Av dessa skulle mer än 36 000 personer att läggas in på sjukhus, varav mer än 9 000 skulle behöva intensivvård i 12 dagar. DSB uppskattade att mellan 6 000 och 8 000 människor skulle avlida under en eventuell pandemi.349

När det gäller försörjningsberedskap och beredskapslager finns flera likheter mellan Norge och Sverige. Även Norge har historiskt sett haft beredskapslager avsedda att i första hand användas vid krig. Med anledning av den förändrade hotbilden på 90-talet ändrades

347Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021, FOI, Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att analyser

frågor avseende nationell försörjningsberedskap, den 16 november 2020, och SOU 2021:19 s. 247 f.

348NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, s. 63.

349NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, s. 64.

195

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

inriktningen på Norges försörjningsberedskap, till att i större ut- sträckning avse beredskap för naturkatastrofer eller civila händelser.

Norge är, liksom Sverige, beroende av import när det gäller läke- medel och andra sjukvårdsprodukter. Den ökade globaliseringen har inneburit en minskad lagerhållning och även i Norge används just-in-time-konceptet i stor utsträckning. Även om det fortfarande finns vissa krav på beredskapslager i hälso- och sjukvården har även denna sektor påverkats av konceptet.

Enligt Koronakommisjonen var inte regeringen och myndigheter förberedda på de konsekvenser som pandemin innebar eftersom den nationella planeringen utgick ifrån en influensapandemi. Den nationella krisplanen för pandemisk influensa hade heller inte revi- derats sedan 2014.350 Övningar som har utgått från ett pandemisce- nario har genomförts på olika nivåer, men aktörer har inte övat på ett scenario där omfattande stängning av verksamheter enligt smitt- skyddslagen sker. Det har heller inte genomförts någon nationell övning på senare tid där pandemier, epidemier eller infektionskon- troll/utbrott har varit i fokus.351

Koronakommisjonen menade att ett krisberedskapssystem som bygger på att varje sektor ska bedöma sin egen risk och sårbarhet misslyckas när ingen tar ansvar för att bedöma hur stora konsekven- serna blir för samhället som helhet. Den norska regeringen och myndigheterna hade gjort riskbedömningar inom varje sektor utan att ta reda på hur riskerna inom varje sektor påverkar varandra. De riskbedömningar som har gjorts har underskattat de samhälleliga konsekvenserna av pandemier och olika smittskyddsåtgärder. Även om smittskyddslagen innehåller bestämmelser som möjliggör om- fattande nedstängningar av företag i hela eller delar av landet för att minska kontakten mellan människor, har inga scenarier gjorts, pla- ner eller övningar genomförts som tar hänsyn till användningen av dessa instrument.352 Kommissionen föreslog bl.a. att det etableras statliga beredskapslager för skyddsutrustning och medicinteknisk utrustning. Kommissionen pekade även på att Norges försörjning är

350NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, s. 63.

351NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, s. 74.

352NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, s. 63.

196

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

beroende av den europeiska handeln och att det internationella sam- arbetet därför bör stärkas.353

5.7.3Danmark

I Danmark är det Hälsostyrelsen som ansvarar för den nationella pandemiberedskapen. Innan pandemin bröt ut i Danmark fanns dels en nationell pandemiplan från 2013 med scenariot influensavirus, dels en vägledning för regioner och kommuner som stöd för deras pandemiplanering.354 Det finns även en ännu mer detaljerad vägled- ning för kommuner och regioner, Planlægning af sundhedsbered- skabet. Vejledning til regioner og kommuner från 2017, som beskriver vad regioners och kommuners beredskapsplaner bör innehålla. Strukturen för pandemiplanerna på regional och kommunal nivå följer bl.a. den danska krisledningsmyndighetens koncept för bered- skapsplanering och innehåller därför information om utbildnings- verksamhet, övningar och utvärdering efter inträffade kriser. Dess- utom beskriver vägledningen hur konkreta åtgärder kan planeras, t.ex. psykosociala insatser, läkemedelsberedskap m.m.355 Regioner och kommuner är skyldiga att ha beredskapsplaner som säkerställer att behandlings- och vårdkapaciteten kan utökas och omvandlas vid större incidenter. Planerna för att hantera allvarliga infektionssjuk- domar omfattar åtgärder i samband med isoleringskapacitet, karan- tänsmöjligheter, skyddsutrustning, psykosocialt stöd, bemanning etc.356

Hälsostyrelsen har bl.a. i uppdrag att ge råd till hälso- och sjuk- vården om planeringen av beredskapen. Pandemiberedskapen akti- veras när en hälsohotande situation uppstår som den allmänna hälso- och sjukvården inte kan hantera. I en situation med utbrott av en ny smittsam sjukdom som covid-19 har Hälsostyrelsen ett nära sam- arbete med Statens seruminstitut, Styrelsen för patientsäkerhet och

353NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021.

354Beredskab for pandemisk influenza del 1: National strategi og fagligt grundlag, Sundhetsstyrel- sen samt Beredskab for pandemisk influenza del 2: Vejledning til regioner og kommuner, Sund- hetsstyrelsen, 2013.

355Planlægning af sundhedsberedskabet. Vejledning til regioner og kommuner, Sundhetsstyrel- sen, 2017.

356Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, januari 2021, s. 62.

197

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

Läkemedelsstyrelsen om hälsoberedskap på nationell nivå. Statens Seruminstitut är kontaktpunkt i förhållande till det internationella rapporteringssystemet.357

Dessa myndigheter är representerade i den strategiska nationella krishanteringen. Hälsostyrelsen är t.ex. representerad i den nation- ella krishanteringsorganisationen The National Operational Staff (NOST), som leds av den nationella polisen. I de fall Danmark på- verkas eller drabbas av större kriser och tillbud, såsom extremväder, brand, explosioner, strömavbrott, olyckor, attacker eller pandemier är det polisen som leder krishanteringsarbetet i detta forum.358 Hälsostyrelsen har utarbetat detaljerade planer och riktlinjer för hur myndigheterna ska agera vid utbrott av pandemisk influensa. Dessa inriktar bl.a. myndigheternas arbete på nationell, regional och kom- munal nivå. Planerna är publicerade på myndighetens webbplats och uppdateras kontinuerligt. NOST deltar även i denna planläggning för kriser som kan få konsekvenser för flera samhällssektorer.359

5.7.4Ökat nordiskt samarbete om pandemiberedskapen

Innan pandemin hade det tagits flera initiativ till att fördjupa sam- arbetet mellan de nordiska länderna i frågor som rör pandemibered- skap. Under 2008 sammankallade den dåvarande äldre- och folk- hälsoministern Maria Larsson de nordiska ministrarna till ett möte angående pandemiberedskap. Sverige, Danmark, Finland, Norge och Island kom överens om att det fanns behov av ett fördjupat sam- arbete i frågor som rör den nationella beredskapen mot pandemisk spridning av influensa. Länderna enades om: (i) gemensamt age- rande och samordnad kommunikation under en pandemi, (ii) sam- arbete i analysarbetet av förändringar på vaccinområdet som har betydelse för att säkra tillgången på influensavacciner vid en pan- demi, (iii) utbyta erfarenheter kring arbetet med upphandling och lagring av influensavaccin, samt (iv) utbyta erfarenheter av upphand-

357Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, januari 2021, s. 62.

358Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, januari 2021.

359Folketinget (2021), Håndteringen af covid-19 i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af covid-19, januari 2021.

198

SOU 2021:89

Pandemiberedskap

ling och hantering av antivirala läkemedel. Sverige avsåg även att under sitt ordförandeskap i nordiska ministerrådet under 2009 ta ini- tiativ till en workshop om pandemiberedskap360

Det nordiska samarbetet kom dock inte att fördjupas. Under pandemin har flera röster höjts om att de nordiska länderna borde samarbeta i högre utsträckning, särskild vad gäller tillgång till vaccin. Två opinionsundersökningar som utförts parallellt i Sverige (Novus) och i Finland (Kantar TNS) i oktober 2020 visar att en majoritet av såväl svenskarna som finländarna tycker att Norden borde samordna sin framtida pandemiberedskap i större utsträckning.361

5.8Summering

Under våren 2020 sattes de svenska pandemiförberedelserna på prov. Flera länsstyrelser och kommuner visade sig sakna pandemiplaner. Ett stort antal befintliga pandemiplaner tillkom efter svininfluensan 2009–2010 och var inte uppdaterade och utgjorde inte heller en integrerad och förankrad del av verksamheten. Inte heller vid sjuk- husen var pandemiplanerna – i det fall de fanns – ett stöd för verk- samheten; erfarenheterna från infektions- och intensivvårdskliniker vittnar om detta. Även om vissa aktörer haft generella krishante- ringsplaner, kan vi av bristande pandemiplanering och övning inte dra någon annan slutsats än att beredskapsplaneringen för en pan- demi varit undermålig.

Tidigare granskningar har identifierat flera brister i pandemi- beredskapen som fortfarande inte är åtgärdade. Riksrevisionens granskning 2008 och MSB:s och Socialstyrelsens utvärdering av han- teringen av svininfluensan från 2010 har visat på brister vad gäller ledning, organisation och samverkan när det gäller att hantera en pandemi.

Flera aktörer på nationell, regional och lokal nivå förväntas ha beredskap för att kunna hantera en pandemi. Sammantaget resulterar det i ett decentraliserat men också fragmenterat system vilket på- verkar förutsättningarna för pandemiberedskapen. Det är Folk- hälsomyndigheten som har ansvaret för att samordna det nationella

360Nordiskt möte om pandemiberedskap, Pressmeddelande, Regeringskansliet, den 30 januari 2008.

361Hanaholmens webbplats, Norden borde samordna sin pandemiberedskap tycker både fin- ländarna och svenskarna, den 17 november 2020.

199

Pandemiberedskap

SOU 2021:89

smittskyddet och för att samordna beredskapen mot allvarliga gräns- överskridande hälsohot. Folkhälsomyndigheten har emellertid inte ansvar för att följa upp andra aktörers pandemiberedskap, inte ens regionernas pandemiplaner.

Beredskapsplanering är en viktig del av förberedelserna för att kunna hantera en kris, men det är inte tillräckligt med en fysisk plan. En fysisk plan bör snarast betraktas som en ögonblicksbild i en kon- tinuerlig planeringsprocess. Det måste även finnas en mental beredskap som innebär att man vågar agera i tid och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag. En sådan förmåga uppnås bäst genom planering, utbildning och övning.

Övningar behöver genomföras regelbundet både internt och till- sammans med andra aktörer. Planer behöver haka i andra aktörers planer för att en helhet ska bildas. Övningar har inte genomförts i någon betydande omfattning på regional och lokal nivå. Privata vård- och omsorgsgivare har inte deltagit i kommunernas planering för en pandemi.

Vidare har Sveriges pandemiberedskap huvudsakligen utgått från influensapandemier. Folkhälsomyndighetens planeringsstöd från december 2019, liksom tidigare dokument av samma slag, tar ute- slutande sikte på en influensapandemi. En sådan inriktning innebär att planeringen kan anpassas till ett relativt kort förlopp med kända smittvägar och till att ett vaccin skulle kunna utvecklas och produ- ceras relativt snabbt. Det har inneburit att planeringen inte tagit höjd för ett omfattande och långvarigt behov av exempelvis skyddsutrust- ning eller för omfattande provtagning och smittspårning. Så fattades också, som kommer att framgå i senare kapitel, skyddsutrustning under stora delar av den första vågen och en storskalig provtagning kom inte till stånd förrän den första vågen var över.

200

6 Icke-medicinska åtgärder

I kapitel 4 och 5 har vi beskrivit hur det svenska smittskyddet och pandemiberedskapen såg ut och de verktyg som fanns på plats inför pandemins utbrott. I kapitel 3 har vi funnit att smittspridningen i Sverige tog fart efter sportlovet vecka 9, att smittan spred sig snabbt inom landet och att de flesta covid-19-sjuka i Sverige våren 2020 blev smittade här snarare än utomlands.

Vi övergår nu till att översiktligt beskriva de s.k. icke-medicinska åtgärder som främst regeringen och Folkhälsomyndigheten vidtog för att begränsa smittspridningen när ett globalt nödläge väl var ett faktum. Denna beskrivning lägger därmed en ytterligare grund för diskussionen i detta betänkande, men i hög grad också för de bedöm- ningar vi kommer att göra i slutbetänkandet.

Vi beskriver åtgärderna kronologiskt för pandemins olika skeden, med start i januari–februari 2020 (avsnitt 6.1–6.6). För varje skede inleder vi med en mycket kort beskrivning av läget och en lika kortfattad sammanfattning av de åtgärder som sedan tas upp mera i detalj.

Sedan gör vi en utblick till våra nordiska grannländer och redo- visar deras tidiga åtgärder i kronologisk ordning (avsnitt 6.7). Där- efter illustrerar vi valet av tidiga åtgärder i en bredare internationell jämförelse (avsnitt 6.8). Vi avslutar som vanligt kapitlet med en sum- mering (avsnitt 6.9).

Vi skjuter på redovisningen av och diskussionen om de åtgärder som rört provtagning, skyddsutrustning och läkemedel till de tre kommande kapitlen (7, 8 och 9).

201

Icke-medicinska åtgärder

SOU 2021:89

6.1Januari och februari 2020

Den 30 januari förklarade WHO att spridningen av det nya corona- viruset utgjorde ett globalt nödläge. Internationella och europeiska smittskyddsorgan publicerade även tidigt råd och anvisningar till medlemsländerna att förbereda sig på olika sätt. Den 31 januari fick Sverige sitt första fall av smitta. Den 1 februari klassificerade rege- ringen covid-19 som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom. Folk- hälsomyndigheten förutsåg i detta tidiga skede att mycket ingri- pande åtgärder kunde bli nödvändiga för att hindra att smittan spreds i landet. Dessa åtgärder kom dock inte att användas. Under denna inledande period uppmanade Folkhälsomyndigheten rese- närer som återvände efter vistelser i vissa länder att vid symtom kon- takta vården samt rekommenderade god handhygien och att hålla avstånd till andra.

Tidiga åtgärder av svenska myndigheter gällde avrådan från vissa utrikes resor. Några andra beslut av svenska myndigheter om smitt- skyddsåtgärder eller för att förbereda sådana åtgärder med anledning av det globala nödläget och internationella rekommendationer har vi inte kunnat finna.

Covid-19 klassificeras som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom

Den 31 januari begärde Folkhälsomyndigheten att covid-19 skulle klassificeras som en allmänfarlig- och samhällsfarlig sjukdom. Rege- ringen beslutade i enlighet med Folkhälsomyndighetens begäran den 1 februari och förordningen trädde i kraft dagen efter.362 Riksdagen fastställde senare beslutet genom lag.363 Genom att covid-19 blev klassificerad som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom blev fler smittskyddsåtgärder enligt smittskyddslagen möjliga att använda som verktyg för att begränsa smittspridningen (vi har i avsnitt 4.1 gått igenom smittskyddslagen och dess verktyg).

Folkhälsomyndigheten hänvisade bl.a. till att WHO uppmanat alla länder att vidta kraftfulla åtgärder för att hitta smittade, isolera och behandla fall, kartlägga smittvägar samt vidta andra icke-medi- cinska åtgärder för att minska smittspridningen. Icke medicinska

362Förordningen (2020:20) om att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmän- farliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med 2019-nCoV.

363Lag (2020:430) om ändring i smittskyddslagen (2004:168).

202

SOU 2021:89

Icke-medicinska åtgärder

åtgärder kunde innefatta handhygien, host- och nysetikett, frivillig isolering i hemmet vid sjukdom, undvikande av allmänna samman- komster och offentliga tillställningar, och stängda skolor.364 Myn- digheten anförde vidare att mer ingripande åtgärder riktade mot en- skilda i vissa fall skulle kunna bli aktuella. Folkhälsomyndigheten ansåg visserligen att risken för vidare smittspridning i Sverige, såväl till enstaka individer som till samhället i stort var låg, men myndig- heten ansåg att covid-19 ändå skulle regleras i smittskyddslagen för att en god beredskap skulle kunna upprätthållas. Folkhälsomyndig- heten angav att infektionen i många fall leder till allvarlig lungsjuk- dom som kräver intensivvård och att den beräknade dödligheten låg så högt som två procent av de smittade. Den angav vidare att sjuk- vården i Kina snabbt blivit överbelastad, att detaljhandelsföretag och industrianläggningar stängts, skolloven förlängts och de allmänna kommunikationerna i stor utsträckning ställts in. Extraordinära smittskyddsåtgärder, såsom hälsokontroll vid inresa, karantän eller avspärrning, bedömdes därför kunna vara av avgörande betydelse för smittskyddet. Karantän och avspärrning nämndes även som två åtgärder som använts av de kinesiska myndigheterna och som WHO bedömt vara adekvata och effektiva åtgärder.365

Folkhälsomyndigheten gjorde en bedömning av möjliga ekono- miska konsekvenser, eller snarare kostnader för åtgärderna i sig. Det rörde sig om personalkostnader utifall många hälsokontroller vid in- resa i Sverige måste utföras under lång tid, om kostnader för lokaler, personal och måltider i karantänslokaler som mindre hotell, pens- ionat eller kursgårdar, om kostnader för trafikhinder och polisbe- vakning vid beslut om avspärrning samt om kostnader för polishand- räckning vid verkställighet av andra smittskyddsåtgärder.

WHO och ECDC – tidiga rapporter

Redan den 22 januari publicerade ECDC dokumentet Rapid risk assessment: Outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus, Wuhan, China. Rapporten innehåller en redogö- relse för aktuellt kunskapsläge. ECDC bedömde också risken för global smittspridning samt lämnade olika rekommendationer. Do-

364Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap, 2019.

365Folkhälsomyndigheten, Hemställan om att infektion med 2019-nCoV klassificeras som all- mänfarlig och samhällsfarlig sjukdom, den 31 januari 2020 (dnr. 00487–2020).

203

Icke-medicinska åtgärder

SOU 2021:89

kumentet har regelbundet uppdaterats med ny kunskap och nya riskbedömningar. ECDC lämnade förslag till olika smittskyddsåt- gärder som bedömts nödvändiga i olika skeenden.

WHO publicerade den 3 februari Strategic prepardeness and re- sponse plan. Det övergripande målet angavs vara att stoppa vidare smittspridning av covid-19, inom Kina och till andra länder, och att mildra påverkan vid ett utbrott i andra länder. Detta kunde uppnås bl.a. genom att tidigt identifiera, isolera och vårda patienter samt att kommunicera risker och motverka desinformation. Ett sätt för län- der att förbereda sig var att snabbt etablera internationella samar- beten, skala upp kapaciteten för testning, diagnostisering, smittspår- ning och vård, samt att satsa på och prioritera forskning och inno- vation.366

Råd i samband med resor

Den 26 januari fattade UD det första beslutet om reseavrådan med anledning av pandemin. Departementet beslutade då att avråda från icke nödvändiga resor till Hubeiprovinsen i Kina. Den 11 februari utökades avrådan till att även gälla Zhejiangprovinsen och kort där- efter, den 17 februari, avrådde UD från alla resor till Hubeiprovinsen och från alla icke nödvändiga resor till samtliga områden i Kina förutom Hongkong och Macao.

I slutet av januari uppmanade Folkhälsomyndigheten personer som nyligen hade varit i Wuhan i Kina och som hade hosta och feber att kontakta vården via telefon. Drygt en månad senare, den 24 feb- ruari, uppmanade Folkhälsomyndigheten resenärer som vistats i vissa länder, däribland Italien, att vid hemkomsten vara uppmärksam på luftvägssymtom som hosta, andningssvårigheter eller feber och ringa 1177 Vårdguiden för bedömning. Folkhälsomyndigheten in- formerade samtidigt om att viruset spreds genom droppsmitta och att det bästa sättet att skydda sig var att ha god handhygien, undvika nära kontakt med andra människor och att inte peta sig i ansiktet.

366WHO, Strategic preparedness and response plan, den 3 februari 2020.

204

SOU 2021:89

Icke-medicinska åtgärder

6.2Mars 2020

Den 2 mars uttalade ECDC att alla medlemsländer borde aktivera sina pandemiplaner, om de inte redan gjort det. ECDC pekade tidigt på vikten av att isolera smittade och misstänkt smittade, att begränsa stora folksamlingar, att anpassa arbetsplatser, att begränsa resandet

m.m.Den 11 mars förklarade WHO att det var fråga om en pandemi och dagen innan hade Folkhälsomyndigheten gett uttryck för att risken för samhällsspridning var mycket hög. Europa var nu utbrot- tets epicentrum. Italien förbjöd alla att resa i landet utan särskilda skäl och uppmanade alla att hålla sig inomhus. Flera länder stängde sina gränser och tiotusentals svenska resenärer blev strandade med få eller inga möjligheter att ta sig tillbaka till Sverige på egen hand. Insatser från UD och utlandsmyndigheterna bistod ca 9 000 sven- skar med att ta sig hem till Sverige, genom drygt 400 transporter från olika ställen i världen.

Vi har i kapitel 3 konstaterat att viruset, när det väl hade nått Sve- rige i samband med sportloven vecka 9, spred sig snabbt i landet och att uppgången i smittspridningen troligen var betydligt mer drama- tisk än utvecklingen i de data myndigheterna presenterade i realtid under våren 2020. Mot denna bakgrund är det särskilt intressant att granska de åtgärder som Sverige vidtog i mars månad.

Under första hälften av mars var regeringens uppdrag till de två huvudansvariga myndigheterna, Folkhälsomyndigheten och Social- styrelsen, begränsat till en uppmaning att intensifiera sitt arbete med information och stöd. De fick också ett löfte om att, vid behov, över- skrida sin anslagskredit. Drygt två veckor in i mars fick Social- styrelsen uppdraget att hantera bristen på skyddsutrustning och medicinteknisk utrustning, samt att stödja samordningen av inten- sivvårdsplatser. Den 30 mars gav regeringen Folkhälsomyndigheten uppdraget att ta fram en nationell provtagningsstrategi.

Förutom ett inreseförbud som följd av en överenskommelse i EU, utfärdade regeringen bindande föreskrifter på endast två om- råden: begränsning av antal personer vid allmänna sammankomster och offentliga tillställningar och, besöksförbud i särskilda boenden för äldre. Dessutom uppmanade Folkhälsomyndigheten till fjärr- och distansundervisning på gymnasieskolorna, inom den kommu- nala vuxenutbildningen samt vid landets högskolor och universitet.

205

Icke-medicinska åtgärder

SOU 2021:89

När det gäller råd och rekommendationer publicerade Folkhälso- myndigheten i mars bl.a. uppmaningar om att stanna hemma vid symtom, särskilda rekommendationer till personer över 70 år samt uppmaningar att inte resa i onödan. Det kom, som vi ska se, att dröja till den 1 april innan Folkhälsomyndigheten genom allmänna råd i föreskriftsform samlat kunde ge uttryck för vad enskilda borde iaktta för att förhindra smittspridning. Myndigheten hade dock dessförinnan utfärdat föreskrifter för restauranger om att undvika trängsel samt att endast bordsservering fick förekomma.

Regeringsuppdrag till myndigheter

Den 5 mars uppdrog regeringen åt Socialstyrelsen och Folkhälso- myndigheten att bl.a. vidareutveckla samordnings-, informations- och stödinsatser. Regeringen anförde att den avsåg att vid behov fatta beslut om en höjd anslagskredit för myndigheterna.367

Den 12 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram, sammanställa och sprida information till personal inom socialtjän- stens verksamhetsområden och kommunernas hälso- och sjukvård, om åtgärder för att skydda riskgrupper. I beslutet pekade regeringen på att det är huvudmannens ansvar att säkerställa att personalen har den kompetens och den information de behöver för att kunna han- tera situationer vid ökad risk för smittoutbrott. Socialstyrelsen har löpande under våren tagit fram utbildningsmaterial och e-utbild- ningar och publicerat olika riktlinjer och förslag. Socialstyrelsens arbete i dessa delar har beskrivits närmare i vårt första betänkande.368

Den 16 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att säker- ställa tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial. Myndigheten skulle på nationell nivå svara för fördelning respektive, vid behov, omfördelning mellan huvudmännen samt, så långt det var möjligt, ta initiativ till att skyndsamt få igång en produktion av material inom Sverige. MSB skulle bistå Socialstyrelsen och upp- draget skulle genomföras i dialog med Folkhälsomyndigheten och Arbetsmiljöverket samt i nära samarbete med regionerna och kom- munerna. Uppdraget skulle gälla så länge det krävdes med tanke på spridningen av covid-19 och förutsättningarna för regionerna och

367Regeringsbeslut den 5 mars 2020 (S2020/01233/FS, delvis) och (S2020/01232/FS, delvis).

368SOU 2020:80, avsnitt 7.4.

206

SOU 2021:89

Icke-medicinska åtgärder

kommunerna att på egen hand säkerställa försörjningen av skydds- utrustning och annan sjukvårdsmateriel.369 Socialstyrelsen, MSB, länsstyrelserna och SKR kom överens om en process för samordning där länsstyrelserna skulle bistå Socialstyrelsen med kommunala lägesbilder. Länsstyrelserna ansåg sig dock inte kunna kräva in underlag från kommunerna utan ett särskilt bemyndigande. Rege- ringen beslutade därför två veckor senare att ge länsstyrelserna i upp- drag att bistå Socialstyrelsen i arbetet att säkra tillgången på skydds- utrustning.370 Socialstyrelsens uppdrag och dess genomförande be- skriver vi närmare i avsnitt 8.6.

Samma dag, den 16 mars, beslutade regeringen, med stöd av smittskyddslagen, en förordning som innebar att Socialstyrelsen fick besluta att en region eller kommun skulle överlämna personlig skyddsutrustning eller provtagningsmaterial till en eller flera andra regioner eller kommuner.371 Förordningen innebar även att regioner och kommuner på Socialstyrelsens begäran skulle lämna information om den skyddsutrustning och det provtagningsmaterial som reg- ionen eller kommunen hade tillgång till.

Den 19 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att inrätta en samordningsfunktion för att stödja regionerna i koordinationen av tillgängliga intensivvårdsplatser inom landet.372 Regeringen gav även den 25 mars Socialstyrelsen i uppdrag att, vid behov, ta initiativ till att på nationell nivå säkra tillgången till medicinteknisk utrust- ning m.m. som behövs i intensivvården eller annan vård samt att på nationell nivå svara för fördelningen av denna utrustning mellan huvudmännen.373

Samma dag, den 19 mars, gav regeringen MSB i uppdrag att säker- ställa att myndigheternas information med anledning av utbrottet av det nya coronaviruset var samordnad och tydlig samt att det fanns effektiva kanaler för att föra ut information. I uppdraget ingick att skyndsamt utarbeta ett nationellt informationsmaterial. Detta mate- rial skulle på ett effektivt sätt kommuniceras till så många som möj- ligt. Satsningen skulle genomföras tillsammans med Folkhälsomyn- digheten och Socialstyrelsen.374

369Regeringsbeslut den 16 mars 2020 (S2020/1558/FS och S2020/01594/FS).

370Regeringsbeslut den 3 april 2020 (S2020/02676/SOF).

371Förordning (2020:126) om fördelning av sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av covid-19.

372Regeringsbeslut den 19 mars 2020 (S2020/01849/FS, delvis).

373Regeringsbeslut den 25 mars 2020 (S2020/02443/FS delvis).

374Regeringsbeslut den 19 mars 2020 (Ju2020/01165/SSK).

207

Icke-medicinska åtgärder

SOU 2021:89

Den 20 mars gav regeringen länsstyrelserna i uppdrag att minst två gånger i veckan ge en samlad lägesbild över arbetet i länsstyrel- serna och en redogörelse för utvecklingen av coronaviruset i samtliga län. Uppdraget skulle samordnas och redovisas av Länsstyrelsen i Hallands län.375

Den 30 mars gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att skyndsamt ta fram en nationell strategi för att utöka provtagningen för covid-19.376 Vi beskriver närmare detta uppdrag och uppskal- ningen av provtagningskapaciteten i kapitel 7 (i avsnitten 7.10-7.13).

Repatrieringsinsatser

UD och utlandsmyndigheterna gav under våren 2020 stöd både till kommersiella aktörer och enskilda resenärer. Exempel på stöd är för- medling av information, utfärdande av intyg för att möjliggöra resor inom ett land eller transit, utverkande av tillstånd samt kontakter med lokala myndigheter.

Mellan februari och maj kunde många svenskar återvända till Sve- rige med kommersiella flyg, men där UD exempelvis intensifierat dialogen med kommersiella aktörer om att sätta in extra flyg till orter där många svenskar befann sig.

När det gäller arbetet med assisterade hemresor i svensk regi har UD i de flesta fall ett avtal som funnits sedan tidigare med Försvars- makten och upphandlat flyg från flygbolag. I vissa fall har UD träffat avtal med bolag som har tillhandahållit helhetslösningar, dvs. både flyg och en betalningslösning. I något enstaka fall har en utlands- myndighet fungerat som avtalspart.

I början när det fortfarande fanns kommersiella flyg undersöktes en kommersiell lösning tillsammans med SAS. Förhandlingen tog lång tid och var enligt UD mycket resurskrävande. Den ledde aldrig till någon övergripande lösning. Vissa flygbolag/reseföretag krävde att UD skulle gå in och garantera finansieringen av biljetter.377 Det innebar att det behövdes finansiellt utrymme för att säkerställa tran- sporter på kommersiell basis. Genom regeringsbeslut den 24 mars

375Regeringens pressmeddelande, Uppdrag till Länsstyrelserna att inkomma med löpande sam- lade lägesbilder med anledning av covid-19, den 20 mars 2020.

376Regeringsbeslut den 30 mars 2020 (S2020/02681/FS, delvis).

377Utrikesdepartementet (2020), Utvärderingsrapport KC:s krishanteringsarbete coronapande- min våren 2020.

208

SOU 2021:89

Icke-medicinska åtgärder

och 1 april tillfördes totalt 100 miljoner kronor till anslaget för konsulärt bistånd eftersom behovet av stöd till svenskar utomlands i den rådande situationen förväntades öka.378

Stöd till enskilda resenärer lämnades också till personer som in- sjuknat i covid-19 utomlands och behövde sjukvård eller behövde sitta i karantän, samt till personer som saknade pengar och mediciner eftersom hemresan blivit uppskjuten eller inställd.

UD och utlandsmyndigheterna har i sitt arbete med att assistera svenskar och undersöka repatrieringsmöjligheter även haft ett nära samarbete med andra nordiska och europeiska länder.

Reserestriktioner

UD fattade under perioden den 2–11 mars ytterligare beslut om av- rådan från icke nödvändiga resor till olika områden i Italien, Syd- korea och Österrike och den 14 mars beslutade UD om en avrådan från icke nödvändiga resor till alla länder. Med icke nödvändiga resor avses turist- och besöksresor. Avrådan förlängdes i omgångar till den 15 juli. UD har därefter fattat beslut om förlängning, förändring och upphävande av beslut om avrådan vid flera tillfällen.

EU-kommissionen har rekommenderat tillfälliga restriktioner för icke nödvändiga resor från tredjeländer till EU-området. Den 17 mars enades EU:s stats- och regeringschefer om sådana re- striktioner. Som en följd av detta beslutade regeringen samma dag om en förordning om tillfälligt inreseförbud till Sverige.379 Genom förordningen gällde från och med den 19 mars ett tillfälligt förbud att resa in till Sverige från ett annat land, med undantag för EES- länder och Schweiz.

Svenska medborgare och andra personer som var bosatta i Sverige kunde återvända till sina hem. Inreseförbudet gällde inte heller för personer som hade särskilt angelägna behov att resa till Sverige eller som skulle utföra nödvändiga funktioner i Sverige, såsom hälso- och sjukvårdspersonal och personer som transporterade varor till Sve- rige.

Sveriges beslut om reseavrådan och inreseförbud låg under mars 2020 nära våra nordiska grannländers regler.

378Information från regeringens webbplats (besökt den 9 september 2021).

379Förordning (2020:127) om tillfälligt inreseförbud till Sverige.

209

Icke-medicinska åtgärder

SOU 2021:89

I perioden efter mars 2020 har förbudet successivt förlängts och förändrats. Förändringarna har bl.a. bestått i förtydliganden om vilka personer som kan undantas från förbudet och förtydliganden om undantag för familjemedlemmar till svenska medborgare. Kret- sen av personer har även förändrats under pandemins gång genom att olika länder utanför EU har undantagits från förbudet. Även förändringar i motsatt riktning har gjorts, dvs. att länder som varit undantagna inte längre skulle vara det. Regeringen beslutade också om ett nytt undantag från inreseförbudet för personer som efter Brexit har rätt till uppehållsstatus i Sverige.

Begränsning av antal personer på allmänna sammankomster och offentliga tillställningar

I kapitel 3 har vi beskrivit att sociala nätverk har haft stor betydelse för smittspridningen, då viruset sprids främst genom mänskliga mö- ten. Större sammankomster, evenemang med många besökare och stora konferenser ger många nya kontakter utanför det normala nät- verket och några sådana evenemang har tjänat som s.k. superspri- darhändelser, där viruset också sprids mellan olika sociala nätverk.

Det första beslutet om begränsning av allmänna sammankomster och offentliga tillställningar är daterat den 11 mars.380 Enligt denna förordning fick några större allmänna sammankomster eller offent- liga tillställningar tills vidare inte hållas i Sverige. Från den 12 mars var gränsen 500 deltagare. Även i Norge var gränsen för folksam- lingar vid denna tidpunkt 500 personer. I Danmark uppmanade rege- ringen den 11 mars människor att undvika folksamlingar på fler än 100 personer. I Finland gällde via beslut om undantagstillstånd, en begränsning av offentliga sammankomster till tio personer från den 16 mars.

Sverige sänkte gränsen till 50 deltagare från och med den 29 mars. Då fick även kommuner och länsstyrelser rätt att meddela lokala föreskrifter, om det bedömdes nödvändigt för att motverka epidemi. Danmark hade redan den 17 mars sänkt gränsen till tio personer och Norge hade den 24 mars sänkt gränsen till fem personer.

Bestämmelser om allmänna sammankomster och offentliga till- ställningar finns i ordningslagen (1993:1617). Som allmänna sam-

380Förordning (2020:114) om förbud mot att hålla allmänna sammankomster och offentliga tillställningar.

210

SOU 2021:89

Icke-medicinska åtgärder

mankomster räknas bl.a. demonstrationer, föreläsningar, samman- komster för religionsutövning, teater- och biografföreställningar samt konserter. Som offentliga tillställningar räknas bl.a. idrottseve- nemang, danstillställningar, marknader och mässor.381

Regeringens beslut hade stöd av regler i ordningslagen som bl.a. ger regeringen rätt att förbjuda allmänna sammankomster och of- fentliga tillställningar inom ett visst område, om förbudet är nöd- vändigt med hänsyn till bl.a. att Sverige är i krig eller krigsfara eller för att motverka epidemi.382

Verksamheter på skolområdet och distansutbildning

Den 13 mars beslutade regeringen om en förordning som gjorde det möjligt för huvudmän (som huvudregel kommunerna383) att erbjuda fjärr- eller distansundervisning.384 Förordningen innehåller bestäm- melser om bl.a. lärotider, undervisningstidens utformning, utbild- ningens förläggning vid viss skolenhet och beslut om betyg. Förord- ningen trädde i kraft den 16 mars och gäller till den 1 augusti 2022.

Den 19 mars antog riksdagen en ny lag, som innebär att rege- ringen får besluta om tillfällig stängning av bl.a. förskolor och skolor vid extraordinära händelser i fredstid. 385 Även huvudmän får under vissa förutsättningar besluta om att tillfälligt stänga verksamheter på skolområdet, t.ex. för att många i personalen är frånvarande eller för att begränsa smittspridningen. Lagen trädde i kraft den 21 mars och dessförinnan fanns ingen laglig möjlighet att stänga skolor. Om förskolor och skolor stängs finns dock bestämmelser om att barn som är i behov av omsorg av psykiska, fysiska eller andra skäl ska få möjlighet till förskola och fritidshem. Även barn och elever som har behov av omsorg för att samhällsviktig verksamhet ska kunna upprätthållas ska erbjudas omsorg.

Genom en ändring som trädde i kraft den 22 mars, alltså dagen efter det att den nya lagen infördes, fick huvudmännen möjlighet att anpassa skolverksamheten. Detta kan exempelvis ske genom att en

3812 kap. 1–3 §§ ordningslagen.

3822 kap. 15 § ordningslagen.

383Se 2 kap. skollagen (2010:800).

384Förordning (2020:115) om utbildning på skolområdet och annan pedagogisk verksamhet vid spridning av viss smitta.

385Lag (2020:148) om tillfällig stängning av verksamheter på skolområdet vid extraordinära händelser i fredstid.

211

Icke-medicinska åtgärder

SOU 2021:89

huvudman erbjuder fjärr- eller distansundervisning även då rege- ringen med stöd av den nya lagen har meddelat föreskrifter om att skolenheter tillfälligt ska stängas på nationell, regional eller kommu- nal nivå. I förordningen finns även en definition av vad som avses med samhällsviktig verksamhet.386

Regeringen har under pandemin inte beslutat att stänga försko- lor, skolor eller annan verksamhet på skolområdet. Sverige var däri- genom ett internationellt undantag. Såväl Norge, Danmark som Fin- land stängde skolverksamheter redan i mitten av mars. Många skolor i Sverige, även grundskolor, gick dock över till distansutbildning i viss utsträckning.

När det gäller skolstängningar ansåg ECDC senare, den 6 augusti 2020, att sådana ska ses som en sista utväg då skolan är en så väsentlig del av samhället och av barns liv. ECDC rekommenderade i första hand en rad andra åtgärder som kan vidtas på skolor för att minska smittspridningen. I en rapport den 23 december skrev ECDC när- mare om skolstängningar.387 Vi behandlar fjärr- och distansundervis- ning och dess effekter närmare i kapitel 17.

Besöksförbud

Den 30 mars beslutade regeringen om en förordning med ett till- fälligt besöksförbud i särskilda boenden för äldre.388 Förordningen beslutades med stöd av socialtjänstlagen.389 Enligt förordningen fick den verksamhetsansvarige för ett boende i det enskilda fallet medge undantag från förbudet mot besök om det fanns särskilda omstän- digheter som motiverade ett undantag och om risken för spridning av sjukdomen covid-19 var liten i boendet. Socialstyrelsen beslutade den 8 april om allmänna råd om tillämpning av besöksförbudet.390 Även Folkhälsomyndigheten publicerade rekommendationer för besök på särskilda boenden. Vi har beskrivit besöksförbudet i vårt första betänkande och återkommer även till det i kapitel 14.

386SFS 2020:149. För samtliga ändringar se SFS 2020:188, 2020:257, 2020:732, 2020:957, 2021:10, 2021:128 och 2021:370.

387ECDC, Covid-19 in children and the role of school settings in COVID-19 transmission, den

23december 2020.

388Förordningen (2020:163) om tillfälligt förbud mot besök i särskilda boendeformer för äldre för att förhindra spridningen av sjukdomen covid-19.

38916 kap. 10 § socialtjänstlagen.

390HSLF-FS 2020:17.

212

SOU 2021:89

Icke-medicinska åtgärder

I våra nordiska grannländer hade motsvarande besöksrestriktion- er införts redan i början och mitten av mars.

Folkhälsomyndighetens föreskrifter, råd och rekommendationer

Den 13 mars bedömde Folkhälsomyndigheten – efter en snabb upp- gradering av tidigare bedömningar – att risken för samhällssmitta av covid-19 var mycket hög och publicerade allmänna råd om att alla som var sjuka i förkylning eller influensaliknande symtom skulle vara hemma för att inte riskera att sprida smitta vidare till andra.

Den 16 mars publicerade myndigheten en rekommendation som innebar att personer över 70 år skulle begränsa sina nära kontakter med andra så långt som möjligt, under de efterföljande veckorna. Anhöriga uppmanades att inte träffa sina gamla släktingar om det inte var helt nödvändigt. De arbetsgivare som hade möjlighet att låta sina anställda arbeta hemifrån rekommenderades att överväga detta.

Folkhälsomyndigheten har i omgångar rekommenderat att un- dervisningen i gymnasieskolan, komvux samt vid landets högskolor och universitet ska bedrivas på distans eller som fjärrundervisning. Den första sådana rekommendationen lämnades den 17 mars. Myn- digheten har också i omgångar gett rekommendationer om använd- ning av skyddsutrustning i vård och omsorg. En uppdaterad sam- manfattande sådan rekommendation publicerades den 30 mars.

Den 19 mars, inför kommande påskledighet, uppmanade Folk- hälsomyndigheten alla att tänka igenom om planerade resor verkli- gen var nödvändiga att genomföra.

Den 25 mars föreskrev Folkhälsomyndigheten att restauranger, barer och caféer i hela landet behövde vidta särskilda åtgärder för att minska risken för spridning av covid-19. Trängsel mellan människor i köer, vid bord, bufféer eller bardiskar fick inte förekomma utan besökare skulle kunna hålla avstånd mellan varandra.391

Vi har i kapitel 3 funnit att människors rörlighet minskade mar- kant redan innan Folkhälsomyndighetens första rekommendation om minskad rörlighet.

391HSLF-FS 2020:9.

213

Icke-medicinska åtgärder

SOU 2021:89

6.3April 2020

I april var pandemins effekter för sjukvården kanske som mest känn- bara under den första vågen. Då publicerades också ett antal råd och riktlinjer om hur allmänheten och olika verksamheter skulle agera för att förhindra smittspridning, både nationellt och internationellt. Folkhälsomyndigheten publicerade den 1 april samlade råd till befolkningen för att förhindra smittspridning. WHO publicerade bl.a. Considerations in adjusting public health and social measures in the context of COVID-19, som innehåller råd och riktlinjer om folk- hälsoåtgärder och sociala åtgärder och riktar sig till nationella be- slutsfattare. Det gäller t.ex. råd om upprätthållande av god hygien och att hålla fysiskt avstånd men även åtgärder och restriktioner som inskränkningar i rörelsefriheten, stängningar av skolor och andra verksamheter, liksom karantän – alltså det som ofta kallas ”lock- downs”. WHO anförde även att länder måste göra allt de kan för öka kapaciteten för testning, diagnostisering och smittspårning.392

Den 7 april publicerade regeringen på sin webbplats en strategi för hantering av coronaviruset. Den 16 april beslutade riksdagen om tillfälliga ändringar i smittskyddslagen som gav regeringen långtgå- ende befogenheter att stänga ned en rad verksamheter. Dessa befo- genheter kom dock aldrig till användning. Den 17 april presenterade Folkhälsomyndigheten en nationell strategi för utökad provtagning.

Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd

Den 1 april beslutade Folkhälsomyndigheten om föreskrifter och allmänna råd om allas ansvar att förhindra smitta av covid-19. Före- skrifterna har uppdaterats vid flera tillfällen.393 Enligt föreskrifterna ska alla verksamheter i Sverige – inklusive statliga myndigheter, före- tag, kommuner, kommunala verksamheter, regioner, föreningar och religiösa samfund – utifrån rekommendationer från Folkhälsomyn- digheten och smittskyddsläkare säkerställa att de vidtar lämpliga åtgärder för att undvika smittspridning av covid-19.

Föreskrifterna innehåller även en rad allmänna råd, bl.a. konkreta råd hur myndigheter kan vidta lämpliga åtgärder samt råd till en-

392WHO, Covid-19 Strategy update, den 14 april 2020.

393Se HSLF-FS 2020:12, 2020:21, 2020:31, 2020:50, 2020:52., 2020:80, 2020:90, 2020:92, 2021:3, 2021:13, 2021:21, 2021:33, 2021:44, 2021:47.

214

SOU 2021:89

Icke-medicinska åtgärder

skilda kring det personliga ansvaret att förhindra smittspridning. En- ligt den ursprungliga lydelsen uppmanades var och en att

1.vara noggranna med sin handhygien och ofta tvätta händerna med tvål och vatten i minst 20 sekunder,

2.hålla avstånd till varandra inom- och utomhus på platser där män- niskor samlas, som t.ex. butiker, köpcentrum, museer, bibliotek, servicekontor och väntrum,

3.hålla avstånd till varandra i kollektivtrafiken och i andra allmänna färdmedel,

4.avstå från att delta i större sociala sammanhang som fester, be- gravningar, dop, kalas och bröllop,

5.på idrottsplatser, badhus, gym och i andra träningslokaler hålla avstånd till varandra och undvika att byta om i allmänna omkläd- ningsrum,

6.undvika att resa i rusningstid, och

7.avstå från onödiga resor.

Föreskrifterna innehåller även konkreta råd till verksamheter om åt- gärder för att undvika smittspridning, som t.ex. att markera avstånd på golvet, erbjuda handdesinfektion och bestämma maximalt antal personer som får vistas samtidigt i lokalen.

Till personer över 70 år och andra riskgrupper meddelades ytter- ligare allmänna råd om att begränsa sina sociala kontakter, undvika att åka kollektivtrafik och andra allmänna färdmedel samt undvika att handla i butiker eller vistas på andra platser där människor samlas.

Allmänna råd riktades också till idrottsföreningar. Dessa råd upp- manade ursprungligen föreningarna att stävja närkontakt mellan idrottsutövare, hålla träningar och andra idrottsaktiviteter utomhus, skjuta upp matcher, träningsmatcher, tävlingar och cuper, begränsa antalet åskådare eller på annat sätt undvika trängsel, och se till att onödiga resor i samband med idrottsutövande undviks.

WHO:s råd och rekommendationer till allmänheten, om vad man bör tänka på i olika situationer för att minska risken att bli smittad eller smitta andra, är i stort sett identiska med de föreskrifter och rekommendationer som Folkhälsomyndigheten har utfärdat, bort-

215

SOU 2021:89		Innehåll
Bilaga 5	Underlagsrapporter ......................................................	801
Bilaga 6	Ett forskningsprogram om covid-19 i Sverige:
	Smittspridning, bekämpning och effekter på
	individer och samhälle ..................................................	805

SÄBO	Särskilt boende

TiB	Tjänsteman i Beredskap
TRIS	Tjejers rätt i samhället

UD	Utrikesdepartementet
UKÄ	Universitetskanslersämbetet

Vård- och	Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
omsorgsanalys
WHO	Världshälsoorganisationen

DELBETÄNKANDE AV
CORONAKOMMISSIONEN	SOU 2021:89