Riksintressen i hälso- och sjukvården
– stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur
BETÄNKANDE AV |
|
UTREDNINGEN OM |
|
ÖKADE FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR HÅLLBARA |
|
INVESTERINGSPROJEKT I FRAMTIDENS |
|
HÄLSO- OCH SJUKVÅRD |
SOU 2021:71 |
Riksintressen i hälso- och sjukvården
– stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur
Betänkande av Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt
iframtidens hälso- och sjukvård
Stockholm 2021
SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).
Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.
Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Omslag: Elanders Sverige AB
Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2021
ISBN 978-91-525-0196-2 (tryck)
ISBN 978-91-525-0197-9 (pdf)
ISSN 0375-250X
Till statsrådet Lena Hallengren
Regeringen beslutade den 17 oktober 2019 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att genom kartläggning och analys utreda hur pågående och planerade investeringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Syftet är att bidra till ökade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens huvudmän och regeringen att fatta strategiska beslut om hälso- och sjukvård som svarar mot behoven ur ett nationellt per- spektiv (dir. 2019:69). Regeringen beslutade den 5 november 2020 om tilläggsdirektiv genom vilket uppdraget vidgades till analys av eventuella behov av samverkan för att bidra till den nationella utveck- lingen av hälso- och sjukvården, samt överväga om någon statlig aktör bör ha ett samordnande uppdrag i syfte att öka förutsättningarna för regionerna att beakta det nationella perspektivet i samband med större sjukhusinvesteringar i hälso- och sjukvården (dir. 2020:116).
Till särskild utredare förordnades den 18 november 2019 general- direktören Sofia Wallström.
Som experter i utredningen förordnades den 14 maj 2020 direk- tören Ulf Bengtsson, kanslirådet Helena Cantù, projektdirektören Nils Janlöv, arkitekten och forskaren Jesper Meijling, läkaren och professorn Mef Nilbert, chefsekonomen Annika Wallenskog, depar- tementssekreteraren Jessika Yin och biträdande enhetschefen Per- Henrik Zingmark. Den 5 november 2020 entledigades kanslirådet Helena Cantù och samma dag förordnades departementssekrete- raren Carl Hogstedt som expert i utredningen. Den 12 november 2020 förordnades som experter i utredningen hälso- och sjukvårds- direktören Martin Engström, ekonomidirektören Lars-Åke Rudin och fastighetsstrategen Hans Sandqvist. Den 15 juni 2021 entledigades departementssekreteraren Carl Hogstedt och departementssekrete- raren Jessika Yin. Samma dag förordnades departementssekreteraren Carl Nilsson som expert i utredningen.
Som huvudsekreterare i utredningen förordnades den 3 decem- ber 2019 avdelningschefen Fredrik Andersson. Som sekreterare i utredningen förordnades under perioden den 9 mars till och med den 30 juni 2020 utvecklingsstrategen Tove Gemzell. Som sekreterare i utredningen förordnades den 12 mars 2020 forskningsledaren Unni Mannerheim och den 1 juli 2020 juris doktor Lars Karlander. Den 14 januari 2021 entledigades Unni Mannerheim och den 15 januari 2021 entledigades Lars Karlander. Som sekreterare i utredningen förordnades den 18 januari 2021 sakkunnige Björn Axelsson. Under perioden den 1 mars till och med 15 maj 2021 förordnades forskaren Jesper Meijling. Som sekreterare förordnades den 1 april 2021 juristen och doktoranden Tim Holappa.
Sofia Wallström svarar ensam för innehållet i betänkandet. I och med detta betänkande är uppdraget avslutat.
Stockholm i augusti 2021
Sofia Wallström
/Fredrik Andersson
Björn Axelsson
Tim Holappa
Sammanfattning
Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investerings- projekt i framtidens hälso- och sjukvård har i uppdrag att genom kartläggning och analys utreda hur pågående och planerade inve- steringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Syftet är att bidra till ökade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens huvudmän och regeringen att fatta strategiska beslut om hälso- och sjukvården som svarar mot behoven ur ett nationellt perspektiv. Utredningen ska även analysera samverkan och vid behov lämna förslag på kostnads- effektiv och ändamålsenlig samverkan för nationell utveckling. Syftet är att öka förutsättningarna för att de större sjukhusinvesteringar som genomförs regionalt bidrar till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad ändamålsenlighet och samhällseko- nomisk effektivitet. Utredningen ska vidare överväga om någon stat- lig aktör bör ha ett samordnande uppdrag och lämna förslag på hur ett sådant uppdrag kan utformas.
Investeringar på en historiskt hög nivå förknippade med stora utmaningar
Regionerna har under de senaste åren investerat i storleksordningen 15 till 20 miljarder kronor årligen i fastigheter, varav huvuddelen ut- görs av sjukhusfastigheter. Den totala summan för regionernas nu pågående och beslutade investeringar i akutsjukhusen uppgår enligt utredningens beräkningar till drygt 100 miljarder kronor.
Bakgrunden till att det i dag genomförs stora investeringar i regio- nerna är att en stor del av beståndet av vårdfastigheter, framförallt sjuk- husen, är uppförda under 1960- och 70-talen. Byggnader vars tekniska livslängd nu kräver ersättningsinvesteringar. Dessa historiskt stora
15
Sammanfattning |
SOU 2021:71 |
investeringar genomförs samtidigt som det pågår en omställning av hälso- och sjukvården med ökad koncentration av högspecialiserad vård och utveckling av den nära vården.
Utredningens direktiv anger att utredningen ska kartlägga och ana- lysera större sjukhusinvesteringar. Utredningens kartläggning och ana- lys av investeringarna har lett fram till ett ställningstagande om att i den fortsatta analysen se sjukhus som en av flera vårdbyggnader. Därtill kommer att det i dag saknas en gemensam definition av sjuk- hus och olika typer av sjukhus. Begreppet akutsjukhus kan till exem- pel ha olika betydelse såväl inom som mellan regioner. Den medi- cinska och medicintekniska utvecklingen påverkar även behoven av olika vårdbyggnader över tid. Reformer av typen god och nära vård samt en ökad koncentration av högspecialiserad vård är andra exem- pel på skeenden som påverkar och som bedöms påverka framtida lokalbehov. Mot denna bakgrund menar utredningen att fokus behö- ver vidgas från sjukhusen till det vidare begreppet vårdbyggnader. En byggnad kräver teknik och utrustning som svarar mot verksamhe- tens behov för att det ska vara en vårdbyggnad. Tillsammans med den systemsyn som utredningen menar är nödvändig pekar detta på vikten av att analysera vårdinfrastrukturen som en helhet. Det vill säga den infrastruktur som utgörs av olika typer av vårdbyggnader till- sammans med teknik och utrustning.
Utredningens bedömning är sammanfattningsvis att analysen måste riktas mot vårdinfrastrukturen i stort och hur enskilda investeringar i såväl olika typer av vårdbyggnader som teknik och olika val av tek- niska lösningar bidrar till en sammanhållen vårdinfrastruktur. En nationellt sammanhållen vårdinfrastruktur är en förutsättning för ett effektivt hälso- och sjukvårdssystem som har förmåga att svara mot befolkningens behov och förväntningar, såväl under normala förhål- landen som i krissituationer.
Vad ska investeringarna svara mot?
Utredningen har identifierat flera utmaningar vid beslut, planering och genomförande av investeringar i hälso- och sjukvården. Den största utmaningen, huvudfrågan, är vad en tänkt investering ska svara mot för behov. Utöver att svara mot behovet av hälso- och sjukvård inom regionen måste investeringar som genomförs i regionerna svara
SOU 2021:71 |
Sammanfattning |
mot den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och bidra till ökad ändamålsenlighet och samhällsekonomisk effektivitet. Det förutsätter att enskilda investeringar svarar mot nationella målsätt- ningar och reformer. Det gäller dels målet i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, dels behov som behöver uppfyllas för att säkerställa en långsiktig hållbar utveckling av hälso- och sjukvården. Exempel på det är hälso- och sjukvårdens beredskap, kompetensförsörjning, forsk- ning och utbildning, samt digital kommunikation. En förutsättning för att det som genomförs i regionerna svarar mot nationella behov är att regionala planer och strategier för lokaler och fastigheter svarar mot nationella mål och reformer. Utredningen konstaterar att förekomsten av sådana regionala strategier och planer varierar. Resultatet är att kopp- lingen till den nationella nivån är alltför svag och i flera fall obefintlig.
Utredningen kan vidare konstatera att det i dag saknas nationell överblick över vilka investeringar som genomförs, vad de avser och hur de bidrar till att nå målen för hälso- och sjukvården. Regionernas samverkan om investeringar varierar över landet och när samverkan förekommer rör det sig främst om informationsutbyte om invester- ingsplaner. Utredningen har inte funnit några beskrivningar om att det sker en systematisk gemensam planering och prioritering mellan regioner, till exempel inom samverkansregionerna.
Vårdinfrastrukturen är systempåverkande för lång tid framöver. Byggnader, inklusive digital utrustning, är dimensionerande för kapaci- teten och utvecklingen av hälso- och sjukvården. Pågående struktur- omvandling, såsom utveckling av nära vård samt ökad koncentration av högspecialiserad vård påverkar lokalbehoven. Trots detta har lokal- frågorna kommit i skymundan. I dagsläget finns inget svar på frågan om hur pågående sjukhusinvesteringar stödjer omställningen till nära vård och koncentrationen av högspecialiserad vård.
Utredningens kartläggning och analys, samt de fördjupande studier som utredningen låtit göra, visar att det saknas tydliga kopplingar mellan beslutade investeringar i vårdinfrastruktur och den pågående omställningen av vården. En bidragande förklaring är de långa planer- ingshorisonterna i fastighetsprojekt. Flera projekt började planeras långt innan staten initierade omställningen till nära vård. Å andra sidan är behovet av ökat fokus på primärvården inte något nytt. Hälso- och sjukvården beskrivs dessutom ofta som organisk där den medicinska utvecklingen medför ständiga förändringar av var i vårdsystemet olika
Sammanfattning |
SOU 2021:71 |
insatser genomförs. Utredningen konstaterar att kopplingen mellan den långsiktiga fastighets- och lokalplaneringen och vårdverksam- heten är alltför svag.
Utredningen bedömer att det på övergripande nivå finns en tydlig- het från statens sida kring inriktningen av nationella reformer, vilket ger vissa förutsättningar för regionernas planering. Däremot saknas tydlighet från staten gällande genomförandet och gemensamma ut- gångspunkter för lokalanvändning, vilket medför att det finns en osäker- het i regionerna om effekter på lokalbehoven, samt att regionerna arbetar parallellt med frågan. Osäkerheten hanteras av regionerna på olika sätt. Utredningen har mött två dominerande metoder. Dels att i möjlig mån skjuta vissa investeringar framåt i tiden, dels att bygga generellt och flexibelt. Att bygga flexibelt är emellertid en ambition som i uppföljningar visat sig utmanande att realisera i tillräcklig grad.
Genomförande av investeringar
Stora investeringsprojekt medför utmaningar för regionerna. Sjukhus- byggen är som regel mycket stora och komplicerade projekt som med- för utmaningar för alla regioner, så kallade megaprojekt. Inom forsk- ningen används uttrycket megaprojektens järnlag ”over budget, over time, over and over again” för att illustrera komplexiteten. Ett exem- pel som belysts från flera håll under senare år är Nya Karolinska Solna (NKS). Ett projekt av sådan omfattning att Region Stockholm, trots sin storlek och kapacitet, valde att genomförda det genom OPS (offentlig-privat samverkan) för att hantera de risker detta megaprojekt bedömdes medföra. Även mindre investeringsprojekt är komplexa sällanhändelser, och därmed utmanande.
Staten avvecklade under slutet av 1900-talet det tidigare mycket starka statliga engagemanget och styrningen av investeringar i vård- byggnader. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliser- ingsinstitut (Spri), Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU) och Nämnden för socialvårdens och sjukvårdens byggnader (NSB) avvecklades och lagstiftning om byggnadstillstånd slopades. Det fanns goda skäl att genomföra förändringar på området och utredningen föreslår inte att dessa organisationer ska återupprättas. Inte desto mindre innebar avvecklingen att det uppstod en lucka när dessa statliga kunskapsorganisationer avvecklades.
SOU 2021:71 |
Sammanfattning |
Regionerna samverkar på flera olika sätt och inom olika organisa- tioner som till exempel Fastighetsrådet som är regionernas FoU-fond för fastighetsfrågor samt nätverket Forum vårdbyggnad. På regionalt initiativ har även Centrum för vårdens arkitektur (CVA) bildats vid Chalmers i huvudsak finansierat genom regionala medel. Samarbete sker även inom ramen för Program för Teknisk Standard (PTS) och PTS-forum.
Utredningens kartläggning visar emellertid att detta inte svarar mot behoven i regionerna. Avsaknad av gemensamma projektmodeller medför att regionerna tenderar att göra olika. Avsaknad av enhetlig terminologi försvårar kommunikation mellan projekt och därmed gemensam erfarenhetsuppbyggnad. Det finns i dag inte någon ordnad erfarenhetsåterföring mellan genomförda projekt. Det saknas vidare en gemensam kunskapsuppbyggnad och kunskapsbank. Detta resul- terar i att i den mån det finns en erfarenhetsåterföring mellan projekt sker det på ad hoc-basis och det är till exempel arkitekter, byggkon- sulter och entreprenörer som bidrar med denna. En relativt utbredd uppfattning i regionerna, som utredningen mött, är att det gemen- samma arbete som sker inom PTS inte resulterar i produkter, till exempel typrumsbeskrivningar, som är tillräckliga för att appliceras i det egna projektet. Detta innebär att PTS-dokument i stället för att fungera som standardlösningar i regionerna används som utgångs- punkt för ett eget standardiseringsarbete i regionen. Resultatet blir att regionerna tenderar att upprepa samma arbete gång på gång i varje nytt projekt.
Vårdinfrastrukturen behöver svara mot befolkningens behov av och förväntningar på framtidens hälso- och sjukvård
I det korta perspektivet är vårdinfrastrukturen i det närmaste statisk och sätter ramar för vårdverksamheten och dess utveckling. I ett längre perspektiv krävs därmed utveckling av vårdinfrastrukturen för att svara mot aktuella behov i befolkningen och ge förutsättningar för utveck- ling. Vid sidan av den medicinska utvecklingen står hälso- och sjuk- vården inför en rad utmaningar vilka förutsätter stöd av vårdinfra- strukturen för att kunna mötas.
Sammanfattning |
SOU 2021:71 |
Befolkningsutveckling
Befolkningsutvecklingen medför förändrade behov såväl genom till- växt som genom förändrad åldersstruktur. Befolkningen som helhet växer vilket medför att vårdverksamheter behöver expandera. Samtidigt finns exempel på områden där befolkningsunderlaget minskar. Grup- pen äldre ökar vilket ger ökat vårdbehov. Äldre ökar även som andel av befolkningen vilket leder till stigande försörjningskvot det vill säga att relativt sett färre kommer att behöva producera och finansiera hälso- och sjukvård till flera.
Beredskap
Covid-19-pandemin har tydligt visat på behovet av ett aktuellt bered- skapsperspektiv och hur den befintliga vårdinfrastrukturen begränsar förutsättningarna för vårdverksamheten. Det ligger inte i denna utred- nings uppdrag att utreda hälso- och sjukvårdens beredskap. Utred- ningen kan dock konstatera att sjukhus och andra vårdlokaler tillsam- mans med övriga delar i vårdinfrastrukturen skapar förutsättningar för vårdverksamheten såväl under normala förhållanden som i kris.
Tidigare och pågående utredningar på beredskapsområdet bekräftar denna bild och pekar samtidigt på att det saknas sammanhållen bered- skapsplanering som omfattar planering av förmågor gällande såväl medicinska kriser som till exempel covid-19-pandemin som för en krigssituation. Den beredskap som byggs upp i regionerna bygger på den egna regionens bedömningar av vilka förmågor som krävs. Detta resulterar i att förmågorna varierar över landet.
Kompetensförsörjning
Befolkningsutvecklingen kommer att ytterligare bidra till utmaningen med bemanning och kompetensförsörjning som hälso- och sjukvår- den upplever i dag. Det råder för närvarande brist på personal inom flera vårdyrken och bristen förväntas öka för flera av dessa yrken under de kommande åren. Prognoser från SCB och Universitetskans- lersämbetet (UKÄ) visar att antalet utbildade behöver öka kraftigt för att klara kompetensförsörjningen under de kommande 15 åren. UKÄ har meddelat att sjukvårdshuvudmännen bör förbereda sig på
SOU 2021:71 |
Sammanfattning |
en situation där de inte kommer att ha tillgång till högskoleutbildad personal som krävs enligt nuvarande prognoser. Den framtida vård- infrastrukturen behöver vara anpassad till en sådan situation, annars riskerar en del av de moderna vårdplatser regionerna nu investerar i att stå tomma av patientsäkerhetsskäl.
Nationella reformer
Behovet av vårdinfrastruktur påverkas av nationella reformer, såsom nära vård och koncentration av högspecialiserad vård. Utvecklingen med en större geografisk rörlighet för patienter, inklusive mer vård i patientens hem, kräver en sammanhängande vårdinfrastruktur, fysisk och digital, som stödjer hela vårdförloppet. Utredningens kartläggning och analys, tillsammans med de fördjupade studier som utredningen låtit göra, visar ett svagt eller obefintligt helhetsperspektiv mellan nationella reformer och investeringar i vårdinfrastrukturen.
Regeringens ambitioner på life science-området är också ett ut- tryck för reformbehov som kräver nationell styrning och samord- ning gällande vårdinfrastruktur. Genomförandet av precisionsmedicin förutsätter ett sammanhållet och personcentrerat system, hela vägen från den mest avancerade vården till den nära vården, oberoende av geografiska och administrativa gränser. Nya behandlingsmetoder för- utsätter nationellt definierade processer med lokal och enhetlig imple- mentering och tillsyn, till exempel komplicerad diagnostik som hel- genomsekvensering eller beslutsstödda AI-modeller.
Forskning och utbildning
En hämmande faktor för möjligheterna att öka antalet utbildad perso- nal är tillgången till platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Det råder i dag brist på VFU-platser och lärosätena anger att denna brist hämmar ökning av vissa vårdutbildningar där det finns student- underlag. En ökning av antalet VFU-platser kräver tillgång till såväl handledarresurser inom vården som till lokaler anpassade för utbild- ning inom vården.
Traditionellt är forskningen beroende av vårdverksamheten som studiemiljö. En hälso- och sjukvård i framkant förutsätter nära rela- tion med forskningen. De senaste årens utveckling av individuellt
Sammanfattning |
SOU 2021:71 |
utformade behandlingar är ett tydligt exempel då vårdverksamheten utvecklats genom tillgång till såväl kompetens som utrustning och datorkraft i forskningsmiljöer. För att få ut maximalt ur detta symbio- tiska förhållande krävs dock att vårdinfrastrukturen utformas med hänsyn till forskningens behov vad gäller till exempel tillgång till loka- ler och digital kapacitet.
Digital infrastruktur
Digitaliseringen är viktig ur ett vårdinfrastrukturperspektiv. Digitala lösningar förväntas få effekter på behovet av vård i fysiska lokaler. Utvecklingen av digitala verktyg som stödjer vårdinsatser måste därför beaktas vid planering av framtidens vårdinfrastruktur.
Dagens fragmentiserade digitala struktur skapar hinder för vårdens utveckling. Bristen på gemensamma standarder för de digitala struk- turer som byggts upp i regionerna medför hinder för effektiv digital kommunikation. Ett aktuellt exempel från covid-19-pandemin är för- dröjningar i insamling av testdata från laboratorier. Data som annars skulle kunna samlas in i realtid. Hälsodata och sammanhållna journaler bedöms ha en stor potential att bidra till en bättre och säkrare vård, ökad tillgänglighet och stärkt patientautonomi. Behandling av stora mängder hälsodata från individer är viktigt för metodutveckling och kvalitetssäkring av vården. Det skapar även möjligheter för mer individ- baserad vård.
Systemperspektiv i hälso- och sjukvården
Sjukhusinvesteringar är systempåverkande för hälso- och sjukvården och behöver tillsammans med övrig vårdinfrastruktur betraktas och behandlas ur ett helhetsperspektiv. Nationella intressen som har bety- delse för vårdinfrastrukturens förmåga att svara mot befolkningens behov av och förväntningar på hälso- och sjukvård behöver beaktas i beslut som påverkar vårdinfrastruktur, tillsammans med lokala och regionala intressen.
Det måste stå klart vad och hur en enskild investering bidrar till vårdinfrastrukturen och hälso- och sjukvårdens förmågor i såväl nor- mala tider som i kris så att god vård på lika villkor för hela befolk- ningen kan upprätthållas. I sammanhanget kan nämnas att Sverige i ett
SOU 2021:71 |
Sammanfattning |
internationellt perspektiv förefaller avvika i att denna typ av beslut om vårdinfrastruktur är helt regionala. I våra nordiska grannländer har staten någon form av roll i beslut eller kontroll i frågor som gäller investeringar i infrastruktur för hälso- och sjukvården.
Den samhällsekonomiska kostnaden av bristande vårdinfrastruk- tur är potentiellt mycket hög. Ett vanligt argument i sammanhanget är det kommunala självstyret. Att stärkt statlig styrning är olämplig eller omöjlig, och att det enda alternativet skulle vara förstatligande. Denna utredning lämnar förslag som innebär ett nytt alternativ för hälso- och sjukvården, i form av reglering som används inom andra samhällsområden för att säkerställa nationella intressen i kommunala beslut. Det är utredningens bedömning att långsiktigt hållbara regler som träffar kommunala och regionala beslut, med en fungerande natio- nell kontrollmekanism, är en nödvändig åtgärd för att lösa de prob- lem som utredningen redovisar.
Utredningens förslag
Mot bakgrund av den redovisade problembilden lämnar utredningen fyra förslag som syftar till att säkerställa att nationella intressen beaktas i beslut om investeringar i vårdinfrastruktur. Förslagen behandlar ökad helhetssyn, ökad effektivitet genom gemensamma definitioner och standarder, systematisk erfarenhetsuppbyggnad, samt stärkt kun- skapsuppbyggnad. Utredningen föreslår:
•Stärkt statlig styrning genom definierade riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet som ska beaktas vid regionala och kommu- nala beslut som påverkar vårdinfrastruktur.
•Reglering av interregional samverkan i utveckling av standarder på vårdbyggnadsområdet.
•Systematisk erfarenhetsuppbyggnad och en sammanhållen fastig- hetsstruktur genom ett statligt ägt bolag för vårdfastigheter, even- tuellt med regionalt delägande.
•Ökat statligt stöd till forskning inom området vårdinfrastruktur.
Sammanfattning |
SOU 2021:71 |
Stärkt statlig styrning genom definierade riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet
En lag om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet införs. Regio- ner och kommuner ska vid beslut som påverkar hälso- och sjukvår- dens infrastruktur beakta riksintressena. Regeringen bemyndigas att besluta om på vilka områden det finns riksintressen. Ett antal statliga myndigheter utses med uppdrag att precisera riksintressena, bland annat avseende beredskap, kompetensförsörjning, nationella reformer, forskning och utbildning, samt digital infrastruktur. Representanter för patienter och professioner ska involveras.
Socialstyrelsen ges ett samordnande ansvar för riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet. En tillsynsmyndighet granskar att riks- intressena beaktas av regionerna och kommunerna. Om riksintres- sena inte beaktas i tillräcklig grad ska tillsynsmyndigheten upphäva det regionala eller kommunala beslutet eller förelägga regionen eller kommunen att vidta lämpliga åtgärder.
Lagen föreslås träda i kraft den 1 juli 2023.
En genomförandekommitté tillsätts med uppdrag att precisera de förslag och åtgärder som behövs för att regleringen ska kunna genom- föras.
Utveckla gemensamma definitioner och standarder för vårdbyggnadsområdet
I hälso- och sjukvårdslagen införs en bestämmelse om att regioner ska samverka med andra regioner i frågor om planering och utveckling av vårdens lokaler. Syftet med samverkan är att bidra med kunskapsöver- föring mellan regioner. Samverkan ska särskilt ta sikte på att producera standardiserade definitioner och modeller för planering och utveck- ling av vårdens lokaler. Genom bestämmelsen förtydligas regionernas befintliga samverkansansvar genom att det i lagen anges att i frågor om planering av vårdens lokaler ska regioner samverka sinsemellan. Förändringen ska träda i kraft den 1 juli 2022. Arbetet ska med syfte att säkerställa öppenhet, transparens och att alla relevanta intressen beaktas bedrivas i enlighet med regelverken för befintliga standardi- seringsorganisationer.
SOU 2021:71 |
Sammanfattning |
Ett statligt fastighetsbolag för hälso- och sjukvården stärker det nationella perspektivet ytterligare
En organisationskommitté tillsätts för att detaljera och i erforderlig utsträckning genomföra de praktiska förutsättningarna för att över- föra ägandet av befintliga lokaler för hälso- och sjukvården helt eller delvis från regionerna till ett statligt ägt bolag som uppdras att ansvara för att hälso- och sjukvårdsverksamheten bedrivs i ändamålsenliga lokaler. Ett regionalt delägande kan övervägas.
Genom ett sammanhållet ägande av vårdfastigheter skapas förut- sättningar för att jämna ut villkoren mellan regionerna och möjliggöra för regionerna att fullt ut fokusera på vårdverksamheten. De finan- siella riskerna förknippade med investeringar i vårdinfrastruktur kom- mer inte att belasta regionerna. I kraft av sin storlek kommer bolaget att ha en stark ställning när det gäller att attrahera finansiering. Dagens situation med svag eller obefintlig kunskapsöverföring mellan olika investeringsprojekt skulle ersättas med ett bolag där infrastruk- tursatsningar på hälso- och sjukvårdsområdet inte är sällanhändelser. Regionerna kommer i stället från dagens situation hyra vårdinfrastruk- tur av bolaget, eller (som i dag) från privata fastighetsbolag.
Ökat statligt stöd till forskning inom området vårdinfrastruktur
Staten stärker området vårdinfrastruktur genom ytterligare forsknings- medel, samt övertar ansvaret för finansiering av Centrum för vårdens arkitektur (CVA) vid Chalmers tekniska högskola. Förstärkningen är en del i en helhet som omfattar utredningens övriga förslag gällande nationell normering genom riksintressen, utveckling av standarder i vårdbyggnadsinvesteringar samt ökad samordning mellan invester- ingsprojekt i ett statligt bolag.
1 Författningsförslag
1.1Förslag till lag (2023:xx) om riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet
Härigenom föreskrivs följande.
1 kap. Lagens innehåll och syfte
1 § Denna lag innehåller bestämmelser om hur riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet bestäms och samordnas av staten, om kommu- ners och regioners skyldighet att beakta riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet och om tillsyn.
2 § Riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet är intressen av nationell betydelse för att uppnå målet i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen.
2 kap. Riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet och statliga myndigheters samordning
1 § Regeringen får meddela föreskrifter om på vilka områden det finns riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet i övrigt.
2 § Socialstyrelsen ska samordna riksintressena på hälso- och sjuk- vårdsområdet och verka för att de beaktas i beslutsfattandet hos kom- muner och regioner.
27
Författningsförslag |
SOU 2021:71 |
Socialstyrelsen ska ställa samman och till kommuner och regioner tillhandahålla de utredningar, nationella behovsöversikter och annat planeringsunderlag som har betydelse för riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet.
Socialstyrelsen ska på begäran från en kommun eller region skrift- ligen lämna vägledning om hur riksintressena på hälso- och sjukvårds- området bör beaktas i ett beslut.
3 § Företrädare för patienter och legitimerad hälso- och sjukvårds- personal ska ges möjlighet att delta i myndigheternas arbete enligt detta kapitel. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om formerna för deltagandet och om deltagandet i övrigt.
3 kap. När riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet ska beaktas
1 § Riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet ska beaktas av kom- muner och regioner vid beslut som påverkar hälso- och sjukvårds- infrastruktur.
Med hälso- och sjukvårdsinfrastruktur avses fastigheter, byggna- der och anläggningar för hälso- och sjukvård, medicinteknisk utrust- ning samt digital infrastruktur.
4 kap. Tillsyn
1 § Tillsyn enligt detta kapitel utövas av den myndighet som reger- ingen bestämmer.
2 § När en kommun eller region fattat ett beslut enligt 3 kap. 1 § som har en påtaglig systempåverkande effekt på hälso- och sjukvården eller på ett eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet, ska kommunen eller regionen skicka ett meddelande om detta till tillsynsmyndigheten.
Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får med- dela ytterligare föreskrifter om vilka beslut som omfattas av första stycket.
SOU 2021:71 |
Författningsförslag |
3 § Ett meddelande enligt 2 § ska innehålla ett protokollsutdrag med beslutet samt underlag som visar hur riksintressena på hälso- och sjuk- vårdsområdet beaktats i beslutet.
Meddelandet ska skickas senast dagen efter att det protokoll som innehåller beslutet justerats.
4 § Tillsynsmyndigheten ska besluta att överpröva kommunens eller regionens beslut enligt 2 § om beslutet kan antas innebära att ett eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet inte beaktats i till- räcklig utsträckning.
Tillsynsmyndigheten ska inom fem veckor från att ha fått medde- lande enligt 2 § besluta om tillsynsmyndigheten ska överpröva kommu- nens eller regionens beslut.
5 § Tillsynsmyndigheten ska upphäva kommunens eller regionens beslut enligt 2 § om kommunen eller regionen inte beaktat ett eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet i tillräcklig utsträck- ning. Tillsynsmyndigheten ska beakta alla relevanta omständigheter i sitt beslut, i förekommande fall även innehållet i sådan vägledning som lämnats av Socialstyrelsen enligt 2 kap. 2 § tredje stycket.
Beslut enligt första stycket ska fattas inom två månader efter till- synsmyndigheten beslutat att överpröva ett beslut enligt 4 § om inte längre tid är nödvändig med hänsyn till ärendets omfattning eller andra särskilda omständigheter.
6 § Tillsynsmyndigheten ska följa utvecklingen av riksintressena på hälso- och sjukvårdsområdet. Om tillsynsmyndigheten får känne- dom om en omständighet som kan antas innebära att ett riksintresse på hälso- och sjukvårdsområdet inte beaktas i tillräcklig utsträckning av en kommun eller region får tillsynsmyndigheten inleda en utredning.
7 § Om tillsynsmyndigheten i en sådan utredning som avses i 6 § finner att ett eller flera riksintressen på hälso- och sjukvårdsområdet inte beaktas i tillräcklig utsträckning av en kommun eller region, ska tillsynsmyndigheten förelägga kommunen eller regionen att vidta de åtgärder som krävs för att riksintressena på hälso- och sjukvårdsom- rådet ska beaktas i tillräcklig utsträckning om det inte är uppenbart obehövligt.
Ett föreläggande enligt första stycket får förenas med vite.
Författningsförslag |
SOU 2021:71 |
8 § Kommuner och regioner är skyldiga att på tillsynsmyndig- hetens begäran lämna över handlingar och annat material samt lämna de upplysningar som tillsynsmyndigheten behöver för sin tillsyn enligt detta kapitel.
Tillsynsmyndigheten får förelägga kommunen eller regionen att lämna vad som begärs. Ett föreläggande får förenas med vite.
9 § Beslut enligt 5 § och förelägganden enligt 7 och 8 §§ får överklagas av kommunen eller regionen till allmän förvaltningsdomstol.
Beslut enligt 4 § och beslut om att inleda en utredning enligt 6 § får inte överklagas.
10 § Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får med- dela ytterligare föreskrifter om formerna för tillsynen enligt denna lag.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2023.
SOU 2021:71 |
Författningsförslag |
1.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
Härigenom föreskrivs att 7 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
7 kap.
7 §
I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regio- nen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare.
I frågor om planering och ut- veckling av vårdens lokaler ska regioner samverka med varandra. Samverkan ska särskilt inriktas mot att ta fram standardiserade defini- tioner och modeller för planering och utveckling av vårdens lokaler.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2022.
2 Om utredningen
2.1Utredningens direktiv
Utredningens direktiv (dir. 2019:69) beslutades vid regeringssamman- trädet den 17 oktober 2019. Enligt direktiven ska den särskilde ut- redaren genom kartläggning och analys utreda hur pågående och planerade investeringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå. Syftet är att bidra till ökade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens huvudmän och regeringen att fatta strategiska beslut om hälso- och sjukvård som svarar mot behoven ur ett nationellt perspektiv.
Utredaren ska
•kartlägga de större investeringsprojekt i sjukhus som pågår och som planeras inom landstingen,
•analysera hur dessa investeringsprojekt förhåller sig till den pågå- ende utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå, och
•analysera samverkan samt hur denna kan bidra till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad samhällseko- nomisk effektivitet.
Den 5 oktober 2020 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv (dir. 2020:116). I och med tilläggsdirektivet utvidgades uppdraget och utredningstiden förlängdes. Enligt direktivet ska utredaren även
•analysera större sjukhusinvesteringars beståndsdelar och kom- plexitet och eventuella behov av samverkan för att bidra till den nationella utvecklingen av hälso- och sjukvården,
•analysera för- och nackdelar med, inklusive konsekvenserna av, olika former av samverkan, till exempel mellan stat och regioner liksom mellan regioner, och vid behov lämna förslag på ändamåls-
33
Om utredningen |
SOU 2021:71 |
enlig och kostnadseffektiv samverkan för nationell utveckling. Syftet är att öka förutsättningarna för att de större sjukhusinve- steringar som genomförs regionalt bidrar till den nationella ut- vecklingen av hälso- och sjukvården och till ökad ändamålsenlig- het och samhällsekonomisk effektivitet. Utredaren ska särskilt beakta behovet av att hålla de administrativa kostnaderna vid samverkan på låg nivå, och
•överväga om någon statlig aktör, och i så fall vilken, bör ha ett samordnande uppdrag och vid behov lämna förslag på hur ett sådant uppdrag kan utformas, i syfte att öka förutsättningarna för regionerna att beakta det nationella perspektivet i samband med större sjukhusinvesteringar i hälso- och sjukvården.
2.2Utredningens arbete
Utredningen startade i praktiken under våren 2020 samtidigt som smitt- spridningen av covid-19 utvecklades till en pandemi. Utredningens kontakter med huvudmän och andra aktörer har därför skett i den utsträckning som varit möjlig givet regionernas pressade situation under pandemin. Regeringen utsåg under maj 2020 en expertgrupp att bistå utredningen.
Utredningen knöt utöver expertgruppen till sig en referensgrupp bestående av regionföreträdare och tjänstemän från Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR), nominerad av regionerna och SKR.1 Dialog i referensgruppen har förts såväl bilateralt som i grupp. I sam- band med att utredningen fick tilläggsdirektiv utökades expertgrup- pen med tre regionföreträdare från referensgruppen. Därefter har arbetet i referensgruppen avtagit.
Expertgruppens arbete har framför allt organiserats genom inle- dande bilaterala diskussioner följt av fem expertgruppsmöten. På grund av covid-19-pandemin har dessa möten med expertgruppen genomförts digitalt.
Utredningen har även haft dialog med en rad andra aktörer såsom statliga myndigheter, statliga utredningar, olika nätverk och andra orga- nisationer som har en roll eller kompetens i utredningens frågor. Utred- ningens dialoger omfattar Boverket, Socialstyrelsen, Myndigheten
1Referensgruppen utgjordes av en regiondirektör, en hälso- och sjukvårdsdirektör, en ekonomi- direktör, en fastighetsstrateg samt två tjänstemän från SKR.
SOU 2021:71 |
Om utredningen |
för samhällsskydd och beredskap (MSB), Karolinska Institutet, Upp- sala universitet, Chalmers Tekniska Högskola, Akademiska hus och Specialfastigheter.
Vidare har dialog förts med representanter för professionerna från följande organisationer, Fysioterapeuterna, Kommunal, Sveriges läkarförbund, Vision, och Vårdförbundet.
Dialoger med representanter för patienter har förts med följande organisationer, Forum Spetspatient, Funktionsrätt Sverige, Nätverket för psykisk hälsa, Nätverket mot cancer, Pensionärernas riksorga- nisation (PRO), Riksförbundet HjärtLung och Svenska ödemför- bundet. Utredningen har även haft dialoger med utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09), Coronakommissio- nen (S 2020:09) och Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12).
Utredningen har fört dialog med regionerna i olika fora bland annat inom ramen för olika nätverk på fastighetsområdet där regio- nerna är aktiva till exempel vid Aktörsnätverkets möten och vid Natio- nella Fastighetsrådet. Dialog har även förts med Biobank Sverige och Genomic Medicine Sweden. Dialoger med SKR har bland annat förts med styrelsens arbetsutskott, ledningsgruppen, Sjukvårdsdelegatio- nen, Fastighetsrådets styrelse och Regiondirektörsnätverket. Därut- över har utredningen fört dialog med enskilda regioner till exempel Beredningen för strategiska sjukvårdsinvesteringar i Region Skåne.
Utredningen har mottagit skriftliga yttranden som inspel till utred- ningens analys från följande organisationer: Forum spetspatienter och Nätverket mot cancer, Sjukhusläkarna, Fysioterapeuterna, Vision, Sveriges läkarförbund, medicinska fakulteten vid Uppsala universi- tet, Karolinska institutet samt ett gemensamt yttrande från de medi- cinska fakulteterna undertecknat av dekanus eller motsvarande vid Göteborgs universitet, Karolinska Institutet, Linköpings universitet, Lunds universitet, Umeå universitet, Uppsala universitet och Örebro universitet.
En enkät till regionerna angående pågående och planerade inve- steringar har utgjort ett viktigt underlag för den kartläggning som utredningen haft i uppdrag att genomföra. Enkäten har genomförts tillsammans med SKR och Centrum för vårdens arkitektur (CVA) vid Chalmers. En enkät ligger även till grund för den internationella utblick som presenteras i kapitel 9. Utredningen har vidare låtit genomföra två externa studier som redovisas i sin helhet i bilaga till
Om utredningen |
SOU 2021:71 |
detta betänkande. Experten i utredningen, arkitekten och fil. dr. Jesper Meijling har genomfört fördjupade studier av fyra större inve- steringsprojekt i sjukhus (Meijling, 2021). En forskargrupp vid Uppsala universitet, ledd av professor Ulrika Winblad har genomfört en studie av hur omställningen av hälso- och sjukvården samordnas med investeringar i vårdbyggnader (Winblad m.fl., 2021).
2.3Patientperspektivet som utgångspunkt
Målet för hälso- och sjukvården är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad, tillgänglig och effektiv vård av god kvalitet. Vården ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig (prop. 2015/16:1, utg. omr. 9, s. 32, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Därtill är syftet med patientlagen (2014:821) att stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och integritet inom hälso- och sjukvårdsverksamhet. Patientens ställning på hälso- och sjukvårdsområdet är således väl etablerad i lagstiftningen. Det är därför naturligt att denna utredning, som i huvudsak handlar om sjukhusinvesteringar, och hur sådana investeringar förhåller sig till utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå samt möj- ligheterna till samverkan om sådana investeringar, också tar sin utgångs- punkt i patienternas behov.
I utredningens arbete ska patientperspektivet brytas mot andra perspektiv som har betydelse för vilken vård patienten kan erbjudas, till exempel offentligrättsliga principer om samverkan mellan olika nivåer från det allmännas sida, kommunal självstyrelse och regional- politisk hänsyn.
Den pågående strukturomvandlingen och reformeringen som ger en fingervisning om framtidens hälso- och sjukvård, syftar i mångt och mycket till att förbättra hälso- och sjukvården ur ett patient- perspektiv. En viktig målsättning med omställningen till god och nära vård (prop. 2019/20:164, bet. 2020/21:SoU2, rskr. 2020/21:61) är att den ska bli mer anpassad till individens behov. En viktig driv- kraft för ökad koncentration och nivåstrukturering är förbättrad kvalitet och en mer jämlik vård för invånarna oavsett var i landet man bor (prop. 2017/18:40, bet. 2017/18:SoU18, rskr. 2017/18:176). I ut- vecklingen av hälso- och sjukvården är patienten och individen allt oftare utgångspunkt, vilket till exempel rörelsen mot en personcen-
SOU 2021:71 |
Om utredningen |
trerad vård och etableringen av begreppet spetspatienter visar. Styr- ningen och organiseringen av hälso- och sjukvården behöver stödja denna utveckling, så även de investeringar som görs. För att hälso- och sjukvården ska kunna utvecklas i en riktning som förbättrar för patienter, behöver investeringarna skapa goda förutsättningar för det och inte tvärtom låsa in verksamheten i föråldrade eller ineffek- tiva strukturer.
Inom forskningsfältet vårdarkitektur är patientperspektivet en drivande kraft. Det finns numera mycket forskning som visar på arkitekturens betydelse för hälsan, både ur ett patientperspektiv och ur arbetsmiljöhänseende. I den initiala planeringen av projekt är patient- perspektivet också ett av flera perspektiv som beställaren har att utgå ifrån. Investeringar är dock föremål för en lång och komplicerad pro- cess som involverar många aktörer och discipliner och som kräver väl utvecklade samverkansformer och en ändamålsenlig styrning för att resultatet ska bli bra.
2.4Fokus på vårdinfrastruktur som en del av hälso- och sjukvårdssystemet
Utredningen har valt att anlägga ett systemperspektiv på utrednings- uppdraget, vilket innebär att såväl resonemang som förslag huvudsak- ligen berör hälso- och sjukvårdssystemet och styrningen av invester- ingar som en del av systemet. Detta till skillnad från hur enskilda investeringsprojekt eller enskilda sjukhus bör utformas eller styras. Utredningens fokus rör vårdinfrastruktur som en del av hela hälso- och sjukvårdssystemet.
Systemsynsättet sätter fokus på hur de olika delarna i ett system interagerar. Deming (1993) framhåller att det är sambandet mellan delarna som bygger upp ett värdeskapande system och att alltför stor uppmärksamhet på de enskilda delarna gör systemet dysfunktionellt. Av detta följer att vitaliteten i systemet som helhet beror på hur väl delarna samverkar. Om till exempel återkopplingen från en resurs till en annan begränsas kommer systemet som helhet att begränsas. En viktig insikt som följer av synsättet är att det sällan är de svagt preste- rande resurserna som utgör problemet, utan problemet handlar oftare om systemfel och hur systemet låter resurser interagera (Fransson m.fl., 2019).
Om utredningen |
SOU 2021:71 |
Applicerat på investeringar blir således frågan om samverkan mel- lan olika nivåer och mellan huvudmän av stor betydelse. Detsamma gäller förhållningssättet till byggnaden. Utredningens direktiv anger att utredningen ska kartlägga och analysera större sjukhusinvester- ingar. Utredningens kartläggning och analys av dessa investeringar, som redovisas i betänkandet, har bekräftat vikten av att se sjukhus som en av flera vårdbyggnader, samt vårdinfrastrukturen som en del av hela hälso- och sjukvårdssystemet.
Det saknas i dag en gemensam definition av sjukhus och olika typer av sjukhus. Akutsjukhus kan till exempel ha olika betydelse såväl inom som mellan regioner. Den medicinska och medicintekniska utvecklingen påverkar även behoven av vårdbyggnader över tid. Refor- mer av typen god och nära vård samt en ökad koncentration av hög- specialiserad vård är exempel på skeenden som påverkar och som bedöms påverka framtida lokalbehov.
Mot denna bakgrund menar utredningen att fokus behöver vidgas från sjukhusen till det vidare begreppet vårdbyggnader. En byggnad kräver teknik och utrustning som svarar mot verksamhetens behov för att det ska vara en vårdbyggnad. Tillsammans med den systemsyn som utredningen menar är nödvändig pekar detta på vikten av att analysera vårdinfrastrukturen som en helhet. Det vill säga den infra- struktur som utgörs av olika typer av vårdbyggnader tillsammans med teknik och utrustning.
Utredningens bedömning är att detta innebär att analysen måste riktas mot vårdinfrastrukturen och hur enskilda investeringar i såväl olika typer av vårdbyggnader som teknik och olika val av tekniska lös- ningar bidrar till en sammanhållen vårdinfrastruktur. Regionerna och kommunerna är huvudmän för hälso- och sjukvården och har genom detta ett ansvar att tillsammans uppfylla målen för hälso- och sjuk- vården i hälso- och sjukvårdslagen om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vårdinfrastrukturen ger förutsätt- ningarna för vårdverksamheten. Den skapar möjligheter men också begränsningar för vilken vård som kan beredas befolkningen. Detta har inte minst blivit uppenbart under covid-19-pandemin som med- fört stora påfrestningar på hälso- och sjukvårdssystemet. Det är utredningens bedömning att en nationellt sammanhållen vårdinfra- struktur är en förutsättning för ett effektivt hälso- och sjukvårds- system som har förmåga att svara mot befolkningens behov under såväl normala förhållanden som i kris.
3 Gällande rätt
I det här kapitlet beskrivs det regelverk som är relevant för regioners och kommuners investeringar i vårdinfrastruktur och utredningens uppdrag i övrigt. Inledningsvis beskrivs kort hur ansvaret för hälso- och sjukvården är fördelat mellan stat, region och kommun. Därefter beskrivs grundlagsreglerade frågor avseende den kommunala själv- styrelsen och på vilka sätt lagstiftaren kan besluta om kommunala befogenheter och åligganden. Därefter behandlas frågor om kommu- nal organisation, samverkan och beslutsfattande innan regelverket som gäller kommuners och regioners ansvar för hälso- och sjukvården redogörs för. Fokus ligger på regeringsformen (1974:152), RF, kom- munallagen (2017:725), KL, och hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, men även andra lagar som har betydelse för hälso- och sjuk- vården behandlas.
3.1Ansvaret för hälso- och sjukvården
Den rättsliga regleringen av hälso- och sjukvården består av ett stort antal lagar, förordningar och föreskrifter som tillsammans bildar det regelverk som hälso- och sjukvården behöver förhålla sig till. Regler- ingen på området behandlar en rad olika frågor såsom ansvarsför- delning mellan olika aktörer, hälso- och sjukvårdens organisation, planering och utförande, patienters ställning och patientsäkerhet. Staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården som kom- mer till uttryck genom en rad åtaganden, främst i form av normgiv- ning, tillsyn och finansiering. Ansvaret för utförandet av hälso- och sjukvården ligger enligt gällande regelverk framför allt hos regioner, men även kommuner ansvarar för viss hälso- och sjukvård.
Regioner och kommuner bedriver enligt RF alla sina angelägen- heter, inklusive hälso- och sjukvården, på den kommunala självsty-
39
Gällande rätt |
SOU 2021:71 |
relsens grund. Det innebär dock inte att regioner och kommuner är helt fria att bestämma i frågor om hälso- och sjukvård. I stället agerar regioner och kommuner inom ramen för det rättsliga regelverk som lagstiftaren beslutat om. Gränserna för det regionala och kommunala självbestämmandet bestäms således genom att lagstiftaren reglerar befogenheter och åligganden för regioner och kommuner, något som kan förändras över tid.
3.2Regeringsformen
Det allmänna ska enligt 1 kap. 2 § andra stycket RF verka för goda förutsättningar för hälsa. Vilka offentliga organ som ansvarar för hälso- och sjukvården är dock inte grundlagsreglerat utan framgår primärt av vanliga lagar. Ansvaret för utförandet av hälso- och sjuk- vården ligger hos regioner och kommuner, som behandlas vidare nedan. Att regioner och kommuner finns och är centrala i det svenska stats- skicket framgår av RF. Den kommunala självstyrelsen har en central ställning i Sverige och utgör en viktig del i det demokratiska syste- met. Av 1 kap. 1 § andra stycket RF framgår att den svenska folk- styrelsen vid sidan av ett representativt och parlamentariskt statsskick förverkligas genom kommunal självstyrelse. Sverige har även ratifi- cerat Europakonventionen om kommunal självstyrelse. Konventio- nen är inte svensk lag, men konventionens innehåll motsvaras främst av regleringen i RF om den kommunala självstyrelsen och av bestäm- melser i KL (Lundin och Madell, 2021).
Att Sverige är indelat i kommuner på lokal och regional nivå fram- går av 1 kap. 7 § RF. Kommuner på regional nivå benämns i övrig lag- stiftning som regioner. Utöver dessa bestämmelser är det framför allt regelverket om normgivningsmakten i 8 kap. RF samt regelverket om kommunerna i 14 kap. RF som reglerar grunderna för den kom- munala självstyrelsen och hur kommunernas och regionernas verk- samhet ska regleras.
Grunderna för landets indelning i kommuner och regioner och den kommunala självstyrelsen är således grundlagsreglerad i RF. Där- emot är varken regionindelningen eller detaljer kring ansvarsfördel- ningen mellan staten och kommuner och regioner reglerad i grund- lag. I förarbetena till RF anfördes att det varken är lämpligt eller möjligt att precisera en kommunal självstyrelsesektor i grundlagen då förhål-
SOU 2021:71 |
Gällande rätt |
landet mellan staten och kommuner och regioner präglas av en hel- hetssyn där dessa aktörer samverkar på olika områden för att nå gemen- samma samhälleliga mål. I takt med att samhället förändras måste också ansvarsfördelningen mellan stat och kommun kunna ändras (prop. 1973:90, KU 1973:26, rskr. 1973:265, KU 1974:8, rskr. 1974:19). Detta innebär att riksdagen kan lägga till, ändra, och ta bort ålig- ganden och befogenheter för kommuner och regioner utan att ändra RF. Hur sådana förändringar ska göras finns det bestämmelser om i 8 och 14 kap. RF.
Av 8 kap. 2 § 3 RF framgår att föreskrifter som gäller grunderna för kommunernas (inklusive regionernas) organisation och verksam- hetsformer, för den kommunala beskattningen, kommunernas befo- genheter i övrigt samt deras åligganden ska meddelas genom lag. Enligt 8 kap. 3 § RF får dock riksdagen i lag bemyndiga regeringen att meddela föreskrifter på detta område, med vissa undantag, exempel- vis föreskrifter om skatt. Om riksdagen bemyndigat regeringen att meddela föreskrifter på ett visst område, kan riksdagen enligt 8 kap. 10 § RF också medge att regeringen i sin tur bemyndigar en statlig myndighet att meddela föreskrifter. Vid bemyndiganden till reger- ingen bör de hänsyn som den kommunala självstyrelsen kräver beak- tas, bemyndiganden bör därför ske med försiktighet och inte göras vidare än nödvändigt (prop. 2009/10:80). Enligt 12 kap. 4 § RF får vidare förvaltningsuppgifter överlämnas till kommuner.
Ytterligare reglering om kommunerna finns i 14 kap. RF. Kapitlet innehåller övergripande bestämmelser om grunderna för kommu- nernas verksamhet samt viss precisering om den kommunala självsty- relsen. I 14 kap. 1 § RF fastslås att den kommunala beslutanderätten utövas av valda församlingar. Av 14 kap. 2 § RF följer att kommu- nerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse samt övriga angelägenheter som bestäms i lag på den kommunala själv- styrelsens grund. Av bestämmelsen framgår alltså att kommuner och regioner bland annat sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse. Detta tar sikte på sådana angelägenheter som kommu- ner och regioner själva kan ta initiativ till och som tar sin utgång- punkt i det lokala eller regionala allmänintresset och som preciseras i KL. Denna initiativrätt kan också sägas vara kärnan i den kommu- nala självstyrelsen (prop. 1973:90). Därtill sköter kommuner och regio- ner även sina övriga angelägenheter som bestäms i lag på den kom- munala självstyrelsens grund. Det innebär att all kommunal verksamhet
Gällande rätt |
SOU 2021:71 |
som är särskilt reglerad i olika lagar sköts på den kommunala själv- styrelsens grund (prop. 2009/10:80). Det tar framför allt sikte på sådana åligganden som staten ålagt kommunerna.
Inom detta område ryms många olika verksamheter som är special- reglerade i lag, vilket hälso- och sjukvården är ett exempel på. Att kommuner och regioner sköter sådan verksamhet på den kommu- nala självstyrelsens grund innebär inte att kommuner och regioner är helt fria i dessa verksamhetsgrenar. Lagar och andra föreskrifter anger såväl skyldigheter för kommuner och regioner som övriga ramar för verksamheten. Utrymmet för kommunalt och regionalt själv- bestämmande är således mindre inom dessa specialreglerade områden än på det område som grundar sig på det lokala eller regionala all- mänintresset. Hur detaljerade reglerna är och hur stort utrymmet för lokala och regionala skillnader är varierar mellan de olika verk- samheterna. Regelverkens innehåll och därmed det reella utrymmet för kommunalt och regionalt självbestämmande är också möjligt att förändra över tid, vilket också är avsikten med dagens reglering i RF.
Av 14 kap. 3 § RF följer vidare att inskränkningar i den kommu- nala självstyrelsen ska vara proportionerliga. Det innebär att inskränk- ningar i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett inskränkningen. Om flera alternativ finns för att nå samma mål bör det alternativ som lägger minst band på kommunerna väljas (prop. 2009/10:80). Kort efter att bestämmelsen infördes utformade Statskontoret på uppdrag av regeringen underlag för hur proportionalitetsprincipen kan tilläm- pas (Statskontoret, 2011a). Enligt Statskontoret består proportiona- litetsbedömningen av två grundläggande komponenter. Det ena är en analys av vilka konsekvenser förslag till ny lagstiftning får för den kommunala självstyrelsen. Det andra är en avvägning mellan de kom- munala självstyrelseintressena och de nationella intressen som för- slaget ska tillgodose.
Utformningen i RF är således tänkt att säkerställa att den kommu- nala självstyrelsen beaktas vid beslut som innebär inskränkningar i den kommunala självstyrelsen. Den slutliga bedömningen av hur en proportionalitetsbedömning faller ut görs dock av riksdagen i sam- band med att den tar ställning till förslaget. Riksdagen har då att ta ställning till om förslaget är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett inskränkningen av den kommunala självstyrelsen. Innan riksdagen fattar beslut som innebär åligganden för kommuner ska
SOU 2021:71 |
Gällande rätt |
Lagrådet enligt 8 kap. 21 § 5 RF höras. Lagrådets bedömning utgör en del av underlaget när riksdagen tar ställning till ett förslag.
Den kommunala självstyrelsen är alltså en för statsskicket viktig princip och grunderna för den kommunala självstyrelsen är reglerade i RF. De exakta gränserna för ansvarsfördelningen mellan stat och kommun och region och det reella utrymmet för kommunalt själv- bestämmande är dock inte grundlagsreglerade. I stället ställer en lång rad lagar och föreskrifter upp åligganden och andra skyldigheter för kommuner och regioner. Innehållet i och omfattningen av dessa åliggan- den och skyldigheter kan variera över tid, något som regleringen i RF också medger.
3.3Kommunallagen
Den rättsliga regleringen avseende kommuners och regioners ange- lägenheter, organisation och verksamhet i övrigt återfinns i olika lagar. I kommunallagen (KL) regleras grunderna för kommunernas och re- gionernas organisation, beslutsfattande, befogenheter och angelägen- heter med mera. I 1 kap. 2 § KL anges att kommuner och regioner på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund ska sköta de uppgifter som stadgas i KL eller annan författning.
Av 2 kap. KL framgår ett antal bestämmelser som ringar in kom- muners och regioners angelägenheter. I kapitlet regleras kommuners och regioners allmänna kompetens, vilken innebär att kommuner och regioner får ta hand angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller regionens område eller medlem- mar. Av 2 kap. KL framgår vidare ett antal principer som ringar in kommunernas och regionernas allmänna kompetens. Kommunernas och regionernas befogenheter utökas även med stöd av annan lagstift- ning eller annan författning. Det kallas ofta den specialreglerade kom- petensen. Exempel på ett område där det finns sådan specialreglering är hälso- och sjukvården.
Kommun- respektive regionfullmäktige har som utgångspunkt enligt 14 kap. 1 § RF beslutanderätten i kommuner respektive regio- ner. Av 3 kap. KL framgår att fullmäktige har möjlighet att besluta om hur kommunen ska organiseras i nämnder och andra organ. KL stadgar att kommunen respektive regionen ska tillsätta en styrelse
Gällande rätt |
SOU 2021:71 |
samt de nämnder som behövs för att fullgöra kommunens eller regio- nens uppgifter enligt lag eller annan författning.
Enligt 5 kap. 1 § KL ska kommun- eller regionfullmäktige besluta i ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för regionen, däribland mål och riktlinjer för verksamheten samt bud- get, skatt och andra viktiga frågor. Det är således fullmäktige som fattar grundläggande beslut om större investeringar i nya eller befint- liga sjukhus medan det ofta är nämnder och förvaltning som sedan genomför dem. Innan ett ärende avgörs av fullmäktige ska det enligt 5 kap. 26–38 §§ KL beredas. Beroende på vad ärendet gäller ställer KL upp olika krav på beredning. Beslutanderätten får, beroende på vad det rör, delegeras till nämnder och i vissa fall anställda, något som regleras i 5–7 kap. KL. Regioner och kommuner får också lämna över skötseln av kommunala angelägenheter till privaträttsliga aktörer, 10 kap. KL.
KL innehåller därutöver bestämmelser om samverkan mellan kom- muner och regioner. Tre typer av samverkan regleras i 9 kap. KL. Det rör sig om kommunalförbund, gemensamma nämnder samt avtalssam- verkan. Ett kommunalförbund bildas genom att de ingående kommu- nerna eller regionernas fullmäktige beslutar om en förbundsordning, 9 kap. 1 § KL. Ett kommunalförbund är en egen juridisk person dit kommunerna överlämnar skötseln av de kommunala eller regionala angelägenheter de ingående kommunerna väljer.
En gemensam nämnd bildas genom att fullmäktige beslutar om det, 9 kap. 19 § KL. Genom en gemensam nämnd får två eller fler kommu- ner och regioner fullgöra sådana uppgifter som kommunala och regio- nala nämnder annars ansvarar för. Till skillnad från ett kommunal- förbund som är en juridisk person är en gemensam nämnd en del av de ingående kommunernas organisation, 9 kap. 20 § KL.
Bestämmelser om avtalssamverkan finns i 9 kap. 37–38 §§ KL. Avtalssamverkan innebär att en kommun eller region genom att ingå ett avtal bestämmer att en kommunal uppgift helt eller delvis ska ut- föras av en annan kommun eller en annan region.
Enligt 11 kap. 1 § KL ska regioner ha en god ekonomisk hus- hållning i sin verksamhet. Ett liknande krav ställs upp i 4 kap. 1 § HSL där det stadgas att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverk- samhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet.
SOU 2021:71 |
Gällande rätt |
3.4Hälso- och sjukvårdslagstiftningen
Staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdssystemet. Staten ställer genom lagstiftning upp krav på vilken vård som ska ges och ramarna för dess organisation. Statliga förvaltningsmyndigheter har även ansvar för att utfärda bindande1 och vägledande2 normer, att utöva tillsyn3 samt att koordinera och samordna4. Staten beslutar också om vilken vård som ska vara den nationellt högspecialiserade vården (7 kap. 5 § HSL samt 2 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen [2017:80]). Staten har även det primära ansvaret för forskning och utbildning på vårdområdet genom de statliga universiteten. Staten har ansvar på krisberedskapsområdet där bland annat Socialstyrelsen och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har upp- drag. Slutligen bidrar staten med betydande finansiering på vårdom- rådet genom generella5 och specialdestinerade6 statsbidrag.
Utförandet av hälso- och sjukvård ansvarar dock genom 8 och
12kap. HSL regioner och kommuner för. Att regioner och kommu- ner enligt HSL är skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård innebär alltså att det är en av staten ålagd obligatorisk uppgift för kommuner och regioner. Utöver HSL finns en rad andra lagar och föreskrifter på hälso- och sjukvårdsområdet som kommuner och regioner behöver beakta. Detta innebär att staten genom lagstiftning och andra beslut har åtaganden och intressen i samt ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdssystemet medan kommuner och regioner ansvarar för utförandet.
1Se till exempel 8 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) om Socialstyrelsens före- skriftsmakt.
2Se till exempel förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.
3Se till exempel 7 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) om Inspektionen för vård och om- sorgs tillsyn.
4Se till exempel 7a § och 9 § 3 förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.
5Generella statsbidrag delas ut utifrån lagen (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning. År 2018 bidrog staten med knappt 30 miljarder kronor till regionerna och drygt 70 miljarder kronor till kommunerna. Prop. 2019/20:1 utg.omr. 25 avsnitt 2.4.4.
6Som exempel kan nämnas läkemedelsförmånerna som 2018 uppgick till 27 miljarder kronor. Prop. 2019/20:1 utg.omr. 25 avsnitt 2.4.3. Se även till exempel förordning (2020:193) om stats- bidrag till regioner och kommuner för att ekonomiskt stödja verksamheter inom hälso- och sjukvård respektive socialtjänst till följd av sjukdomen covid-19.
Gällande rätt |
SOU 2021:71 |
3.4.1Hälso- och sjukvårdslagen
Den rättsliga regleringen för hälso- och sjukvården har varierat över tid. Dagens lagstiftning är resultatet av ett antal olika reformer. Regel- verket karaktäriseras av decentralisering där lagstiftningen pekar ut över övergripande mål och sätter ramarna för verksamheten. Av 3 kap. 1 § HSL framgår att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I HSL regleras också att kommuner och regioner som huvudmän för hälso- och sjuk- vården är skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård (8 och 12 kap. HSL).
Som lag beskrivs HSL beskrivs ofta som en ramlag (prop. 2016/ 17:43). Det betyder att HSL ger regioner och kommuner frihet att organisera vården efter lokala och regionala förhållanden med beak- tande av gällande lagar och andra föreskrifter. Regleringen för hälso- och sjukvården, även i HSL, innehåller dock en hel del regler som är mer detaljerade. Avseende planering av hälso- och sjukvården inne- håller lagen få skrivningar om den statliga styrningen medan exempel- vis bestämmelserna om avgifter i 17 kap. HSL är på en mycket detal- jerad nivå. Utrymmet för kommunalt och regionalt självbestämmande är således olika stort avseende olika delar i regleringen. Därtill kommer att det finns bestämmelser i en rad lagar och föreskrifter som på olika sätt påverkar hälso- och sjukvården och dess infrastruktur. Utrym- met för kommunalt självbestämmande på hälso- och sjukvårdsområdet varierar alltså såväl över tid som gällande olika frågor.
3.4.2Organisation, planering och samverkan
Genom HSL har regioner och kommuner ålagts det primära ansvaret för hälso- och sjukvårdens utförande. 7 kap. HSL ställer upp vissa krav på organisation, planering och samverkan i den hälso- och sjuk- vård som regionerna bedriver. Motsvarande bestämmelser för den hälso- och sjukvård som kommunerna bedriver finns i 11 kap. HSL. Det finns inga detaljerade bestämmelser i HSL som direkt berör investeringar i vårdinfrastruktur. Av 5 kap. 2 § HSL framgår att där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de loka- ler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Av 7 kap. 4 § HSL framgår vidare att det för sådan hälso- och sjuk- vård som kräver intagning vid vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vad som avses med sjukhus, eller vilka hänsyn som ska tas vid inrät-
SOU 2021:71 |
Gällande rätt |
tande av nya sjukhus, eller ändringar och nedläggningar av befintliga sjukhus, regleras inte i HSL. I stället är det upp till regionerna att med beaktande av framför allt vårdbehovet hos de som omfattas av regionens ansvar precisera detta (jfr 7 kap. 2 § HSL).
Därutöver är det framför allt det i 7 kap. 2 § HSL utpekade ansva- ret för regionerna att planera hälso- och sjukvården som är relevant för investeringar. Motsvarande bestämmelse för den vård som kom- munerna bedriver finns i 11 kap. 2 § HSL. Regioner och kommuner ska planera hälso- och sjukvården utifrån vårdbehovet hos dem som omfattas av regionernas respektive kommunernas ansvar med beak- tande av den vård som erbjuds av andra vårdgivare. Regionerna ska därtill planera hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk bered- skap upprätthålls.
Enligt 7 kap. 2 a § HSL ska vården organiseras så att den kan ges nära befolkningen, men den får koncentreras om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regioner och kommuner enligt 7 kap. 7 § och 11 kap. 3 § HSL därtill samverka med samhällsorgan, organisatio- ner och vårdgivare. I frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska regionerna samverka enligt 7 kap. 8 § HSL. Exempel på sådan vård är regional högspecialiserad vård (prop. 1981/82:97Hur samverkan enligt bestämmelserna ska gå till är inte reglerat. Det står varje region och kommun fritt att välja hur och i vilka frågor som samverkan ska ske. Detta är en följd av den kommunala självstyrel- sen och utformningen av bestämmelserna i KL om samverkan som redogörs för ovan. För hälso- och sjukvård som berör fler regioner finns också samverkansregioner. Nationell högspecialiserad vård får enligt 7 kap. 5 a § HSL och 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförord- ningen endast bedrivas efter tillstånd från Socialstyrelsen.
Av 6 kap. 1 § 1 HSL följer att regeringen får meddela föreskrifter om att landet ska delas in i samverkansregioner för den hälso- och sjuk- vård som berör flera regioner. Regeringen har i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen beslutat denna indelning i sex samverkansregio- ner. Grunderna för samverkansregionernas verksamhet återfinns i 7 kap. 8 § HSL där det framgår att regionerna ska samverka i frågor som berör flera regioner. Samverkansregionerna är skapade för att vara till- räckligt stora för att kunna hantera alla typer av vård förutom nationell högspecialiserad vård (jfr SOU 2015:98). Inom varje samverkansregion finns ett universitetssjukhus, förutom i Uppsala/Örebroregionen där
Gällande rätt |
SOU 2021:71 |
det finns två. Ansvaret för att bedriva hälso- och sjukvård åligger pri- märt regionerna. Vilka uppgifter som ligger på samverkansregionerna är inte rättsligt reglerat. I rättslig mening är det alltså upp till varje region att bestämma i vilka frågor samverkan ska ske inom samverkansregio- nerna.
Inte heller är formerna för samverkan inom samverkansregionerna reglerade. Regionerna som ingår i respektive samverkansregion får till- sammans bestämma hur samverkan ska formaliseras. De alternativ som står till buds är framför allt kommunalförbund och gemensamma nämnder, men också avtalssamverkan, som alla regleras i KL (och som beskrivs ovan).
Det är alltså, baserat på regleringen i HSL och KL, upp till landets regioner att besluta dels om vad samverkan inom samverkansregio- ner ska innehålla, dels om hur samverkan ska formaliseras. Eftersom ansvaret för hälso- och sjukvården primärt ligger hos regionerna krävs att regionerna i enlighet med bestämmelser i KL lämnar över skötseln av en regional angelägenhet till kommunalförbundet eller den gemensamma nämnden (3 kap. 8 och 9 §§ samt 9 kap. 21 § KL). Som beskrivs vidare i kapitel 5 varierar i dag formerna för samver- kansregionerna.
3.4.3Övrig lagstiftning som berör hälso- och sjukvården
Utöver de lagar och föreskrifter som nu presenterats omgärdas hälso- och sjukvården av en rad andra lagar och föreskrifter. Till de lagar som diskuteras ovan finns såväl förordningar som myndighetsföre- skrifter. Därtill kommer ett antal övriga lagar som på olika sätt berör hälso- och sjukvården.
Patientlagen (2014:821) och patientsäkerhetslagen (2010:659) inne- håller ytterligare bestämmelser om patienters ställning, patientsäker- het och innebär skyldigheter för vårdgivare. Syftet med patientlagen är enligt 1 kap. 1 § att stärka och tydliggöra patientens ställning och att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen innehåller bland annat bestämmelser om att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig, om patienters rätt till information, patientens självbestämmanderätt och krav på samtycke samt patien- tens delaktighet i vården. Därutöver innehåller patientlagen rätt till fast vårdkontakt om patienten begär det (bland annat att välja en fast
SOU 2021:71 |
Gällande rätt |
läkarkontakt inom primärvården) samt bestämmelser om individuell planering av vården. Patientlagen reglerar också hur val av behand- lingsalternativ ska göras samt att en patient i vissa allvarliga fall ska få möjlighet att inom eller utom den egna regionen få en ny medi- cinsk bedömning. Slutligen innehåller patientlagen bestämmelser om patientens möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård, hur personuppgifter och intyg ska hanteras samt bestäm- melser om hur synpunkter, klagomål och patientens delaktighet i patientsäkerhetsarbetet ska hanteras.
Patientsäkerhetslagen syftar å sin sida till att främja en hög patient- säkerhet inom hälso- och sjukvården och tandvården. I patientsäker- hetslagen definieras flera begrepp som vårdgivare, hälso- och sjuk- vårdspersonal, patientsäkerhet, vårdskada och allvarlig vårdskada. Vidare regleras vårdgivares skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetslagen innehåller också bestäm- melser om Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) tillsyn över hälso- och sjukvården och dessa personal, 7 kap. 1 §. Tillsynen enligt lagen innebär enligt 7 kap. 3 § granskning av att den hälso- och sjukvårdsverksamhet och personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter. Tillsynen ska, enligt 7 kap. 3 § andra stycket, främst inriktas på granskning av att vårdgivare fullgör sina skyldig- heter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Patient- säkerhetslagen innehåller också bestämmelser om Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd (HSAN). Nämnden är en domstolsliknande myndighet som beslutar i behörighetsfrågor om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.
Ett exempel är på lagstiftning som inte i direkt mening berör hälso- och sjukvården men som påverkar kommuner och regioners verksamhet är lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgär- der inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd bered- skap, LEH. LEH syftar till att kommuner och regioner ska minska sårbarheten i sin verksamhet och ha en god förmåga att hantera kris- situationer i fred. Kommuner och regioner ska enligt 2 kap. 1 § LEH analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i kommunen respektive regionen och hur sådana händelser kan påverka den egna verksamheten. Därtill ska kommunen eller regionen bland annat planera för hur extraordinära händelser ska hanteras. Lagen gäller inte specifikt för hälso-och sjukvården, men eftersom hälso-
Gällande rätt |
SOU 2021:71 |
och sjukvård är kommunal och regional verksamhet påverkar lagen även hur hälso- och sjukvården bör planeras.
4Svensk hälso- och sjukvård
– en lägesbeskrivning
Sverige har höga ambitioner för hälso- och sjukvården. Målet är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet, som är jämlik, jämställd och tillgänglig (prop. 2015/16:1, utg.omr. 9, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Svensk hälso- och sjukvård uppvisar också goda resultat inom flera viktiga områden, samtidigt som det finns en rad utmaningar. Det gäller inte minst omhändertagandet av patienter med mer komplexa behov där kontinuitet och samordning är av stor vikt. Den pågående covid-19-pandemin förstärker utmaningarna, bland annat gällande vårdköer och kompetensförsörjning.
4.1Resultat och utfall inom olika områden
4.1.1Medicinska resultat
Svensk hälso- och sjukvård står sig väl i internationella jämförelser avseende medicinska resultat, särskilt inom specialistvården. Sverige har till exempel låg åtgärdbar dödlighet jämfört med andra OECD- länder, vilket enligt OECD tyder på att hälso- och sjukvårdssyste- met överlag är effektivt (OECD, 2019b). De relativt goda resultaten på hälso- och sjukvårdsområdet beror sannolikt också på att vi har gynnsamma grundförutsättningar i form av en god folkhälsa, relativt sunda levnadsvanor och ett universellt hälso- och sjukvårdssystem med god tillgång till vård för befolkningen. I många avseenden är utvecklingen också positiv, till exempel för ett antal stora folksjuk- domar.
Inom ett antal områden visar dock resultaten på en ojämlik vård. Regeringen har redovisat att det finns omotiverade könsskillnader,
51
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
SOU 2021:71 |
regionala skillnader och ojämlikheter förknippade med socioekono- miska faktorer, till exempel utbildningsnivå (prop. 2019/20:1 utg.omr. 9). En uppföljning från SKR visar att endast hälften av invånarna anser att vården ges på lika villkor. Med ”lika villkor” avses att beho- vet av vård avgör vårdinsatsen, inte ålder, kön, födelseland eller dylikt (SKR, 2020a). OECD:s mätningar av så kallad horisontell jämlikhet visar också på högre vårdutnyttjande inom den öppna specialistvår- den för höginkomsttagare än för låginkomsttagare. För slutenvården är vårdkonsumtionen emellertid jämnare fördelad mellan grupperna (OECD, 2019c).
4.1.2Delaktighet, kontinuitet och samordning
Sverige har utmaningar när det gäller patienters delaktighet i vården och när det handlar om att säkerställa kontinuitet och samordning för att möta mer komplexa behov. Regeringen har framhållit interna- tionella studier som visar att patienter i Sverige diskuterar målsätt- ningar, prioriteringar och olika behandlingsalternativ i kontakt med hälso- och sjukvården i relativt liten grad jämfört med i andra länder (prop. 2019/20:1, utg.omr. 9). Delaktighet är samtidigt den kvalitets- aspekt som rankas högst när svenska primärvårdspatienter får vikta delaktighet, fast vårdkontakt, kort väntetid och samordning (Vård- analys, 2020). När svenska patienter tillfrågats inom ramen för den nationella patientenkäten har andelen patienter som upplever sig vara involverade och delaktiga ökat på senare år (Nationell patientenkät, 2016; 2018 och 2020).
För personer med kronisk sjukdom där behoven av samordning mellan olika vårdgivare är betydande har Sverige genomgående svaga resultat i förhållande till andra länder. Sverige är betydligt sämre på att koordinera kontakter mellan olika delar av vården och att sam- ordna information efter utskrivning från sjukhus. Endast 42 procent av svenska patienters ordinarie läkare uppger till exempel att de får information från specialistvården om förändringar i behandlingsplan eller läkemedelslista, jämfört med 70 procent i Norge (Doty m.fl., 2019). I Norge sker informationsöverföringen digitalt med hjälp av ett nationellt utvecklat nätverk (Norsk Helsenett).
SOU 2021:71 |
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
Figur 4.1 Andel primärvårdsläkare som får information från specialistvården om förändringar i patientens behandlingsplan eller läkemedelslista
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
GER SWE NETH US AUS CAN SWIZ UK NOR FR NZ
Källa: Doty m.fl. (2019).
I dag behandlas många patienter med kroniska tillstånd även inom den kommunala hälso- och sjukvården. Sådan vård ställer krav på sam- ordning och kontinuitet med den regionala hälso- och sjukvården. Under 2019 presenterades för första gången öppna jämförelser av den hälso- och sjukvård som tillhandahålls av svenska kommuner. Jämförelserna omfattar vård och omsorg vid demenssjukdom, diabe- tes, stroke och blåsdysfunktion. Resultaten visar bland annat att knappt hälften av Sveriges kommuner kan erbjuda en sammanhållen vård och omsorg till personer med demenssjukdom. Utvecklingen är dock positiv; drygt hälften, 54 procent, erbjuder multiprofessionella demensteam vilket är en ökning med 13 procent jämfört med 2018. Vidare visar jämförelserna att en fjärdedel av kommunerna erbjuder en sammanhållen vård och omsorg till personer med diabetes. Mot bakgrund av jämförelserna bedömer Socialstyrelsen att den kommu- nala hälso- och sjukvården behöver utvecklas för att svara mot behoven av vårdinsatser på lokal nivå (Socialstyrelsen, 2020). För när- varande diskuteras även den kommunala hälso- och sjukvården i spå- ren av covid-19-pandemin som drabbat äldre hårt i Sverige. Diskus- sionen kretsar särskilt kring vården inom äldreomsorgen. I skrivande stund är det för tidigt att säga vad utvärderingarna kommer att visa.
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
SOU 2021:71 |
För en första genomlysning se Coronakommissionens delbetänkande (SOU 2020:80).
4.1.3Förtroende, tillgänglighet och väntetider
Befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården har varit och är relativt högt i jämförelse med både andra länder och andra offentliga verksamheter. I 2020 års hälso- och sjukvårdsbarometer svarade
69procent att de har ett stort eller ganska stort förtroende för hälso- och sjukvården i sin egen region. Resultaten varierar dock mellan olika grupper och regioner. Vårdanalys (2018) har tidigare analyserat dessa skillnader och konstaterat att brister i tillgänglighet, kontinui- tet och relationella faktorer såsom att bli lyssnad på är vanliga skäl till att förtroendet är lägre i vissa grupper, exempelvis bland de som har en låg självskattad hälsa. Enligt tidigare mätningar var förtroen- det större för sjukhusen än för vårdcentraler och betydligt lägre för digitala vårdbesök (SKR, 2020a och SKL, 2018a). Mätningen 2020 visar fortsatt högre förtroende för sjukhus än för vårdcentraler (SKR, 2021). Frågan om digitala vårdbesök har omformulerats och nu mäts inställning till vård, konsultation och behandling med hjälp av digital teknik. I den senaste mätningen är en betydligt större andel positivt inställda till vård med digital teknik än dem som i tidigare mätningar uppgivit högt förtroende för digitala vårdbesök. Hur detta ska tolkas är svårt att avgöra då frågorna omformulerats. Det kan dock konstateras att såväl utbudet av digitala tjänster som användningen av digital teknik har ökat under covid-19-pandemin.
Tillgången till hälso- och sjukvård i Sverige är hög i ett internatio- nellt perspektiv och den svenska befolkningen upplever överlag att man har tillgång till den vård man behöver (OECD, 2019a och SKR, 2020a). Andelen som upplever att man har tillräcklig tillgång min- skade dock något från 84 procent 2016 till 81 procent 2018.
Bristande tillgänglighet i form av väntetider har samtidigt konsta- terats som ett stort problem under lång tid och därmed också varit föremål för olika satsningar. Trots att antalet besök vid akutmottag- ningar minskat ökade väntetiderna till läkarbedömning vid akutbesök mellan 2017 och 2018. Möjliga orsaker är enligt Socialstyrelsen fak- torer som arbetsorganisation, bemanning och vårdplatssituationen på sjukhusen (Socialstyrelsen, 2020). Väntetiderna till barn- och ung-
SOU 2021:71 |
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
domspsykiatrin (BUP) är fortsatt mycket långa. För väntetiderna till ett första besök inom den specialiserade vården syns dock en positiv trend i majoriteten av regionerna mellan 2019 och 2020 (SKR vänte- tidsstatistik)1.
När det gäller tid till operationer inom elektiv vård har det under flera års tid gjorts ett antal insatser för att minska väntetiderna, men utvecklingen har varit negativ de senaste åren. I en jämförelse med 16 andra OECD-länder år 2017 hade Sverige trots det bland de kor- taste tiderna till operation. För exempelvis starroperationer redo- visade endast två andra OECD-länder kortare väntetider och för höftleds- respektive knäledsoperationer hamnar Sverige på en fjärde respektive femte plats (OECD, 2019a). Den här typen av jämförelser ska dock tolkas med försiktighet eftersom väntetider registreras på olika sätt i olika länder (ESO, 2019).
Slutligen kan noteras att den pågående covid-19-pandemin orsakat en så kallad vårdskuld där många planerade operationer och behand- lingar ställts in, vilket ökar väntetiderna ytterligare. Det gäller Sverige såväl som i andra länder.
4.1.4Ett ineffektivt omhändertagande av vissa patientbehov
Befolkningens behov av hälso- och sjukvård har förändrats till följd av den medicinska och medicintekniska utvecklingen. Till skillnad från den sjukvård som fanns att tillgå fram till 1900-talets början och de behov som dominerade då, är det inte längre akuta skador och infek- tioner som huvudsakligen upptar vårdens resurser. Numera omhän- dertas allt fler tillstånd av kronisk och långvarig karaktär, där koordi- nering mellan vårdgivare, kontinuitet och individanpassade lösningar är nödvändiga för att nå goda resultat. Vårdens organisation och funk- tionssätt har dock inte genomgått motsvarande förändring. Detta förhållande har identifierats i flera tidigare statliga utredningar2 och kan illustreras med hjälp av följande figur som visar olika patientgrupper med sinsemellan olika behov:
1https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik.54405.html.
2Se SOU 2016:2, SOU 2018:39, SOU 2019:42.
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
SOU 2021:71 |
Figur 4.2 Vårdens organisation utifrån patientgruppers behov
Källa: Leading Health Care (2016).
Figuren ovan illustrerar vårdbehov och aspekter på vårdens organisa- tion ur ett patientperspektiv, genom att beskriva patientgrupper uti- från två grundläggande dimensioner. Bilden är en förenkling som tyd- liggör det delvis ändrade vårdbehovet hos befolkningen. I praktiken är uppdelningen inte lika tydlig, det är vanligt att patienter med kom- plexa och kroniska tillstånd också behöver behandlingar med avslut till följd av sitt ordinarie tillstånd. Den vertikala dimensionen gör skillnad på situationer där patienten har ett tillstånd som kan botas och situationer där patienter har ett kroniskt tillstånd och därför behö- ver vård över lång tid, kanske hela livet. Den horisontella dimensio- nen gör skillnad på om vårdbehovet kan hanteras inom en specialitet, eller om flera olika vårddiscipliner behöver involveras för att behandla patienten.
Historiskt sett har sjukvårdssystemet haft kapacitet för att ta om hand relativt enkla vårdbehov med hjälp av avgränsade insatser (nedre vänstra rutan). Patienter med sådana behov kan i regel tas om hand inom en primärvårds- eller specialistvårdsenhet och är därefter färdig- behandlade. Hälso- och sjukvårdens traditionella uppdelning i vård- nivåer och diagnosområden är anpassad för att möta sådana behov. Här är tillgänglighet snarare än kontinuitet av vikt.
SOU 2021:71 |
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
Nästa patientgrupp i figuren har mer komplicerade tillstånd som kräver insatser från flera specialiteter eller enheter inom vården, men är av ett sådant slag att de är möjliga att bota (nedre högra rutan). Till exempel gäller det patientgrupper inom elektiv vård. Här har om- fattande förbättringsarbeten bedrivits under de senaste decennierna för att minska problem med långa väntetider och brister i samord- ning mellan olika enheter som är involverade i vårdprocessen. Olika koncept för processutveckling har använts för att effektivisera patien- tens väg genom vården, såsom Lean, Total Quality Management och Värdebaserad vård. Även här är tillgänglighet ofta viktigare än kon- tinuitet.
En tredje patientgrupp (övre vänstra rutan) är de med kroniska till- stånd. För dem handlar det om en lång, ofta livslång, process där målet med vårdinsatserna inte är att bota utan snarare att undvika försäm- ring och uppnå bästa möjliga livskvalitet. Många kroniska sjukdomar behandlas inom primärvården och inom kommunernas övriga hälso- och sjukvårdsverksamhet. För denna patientgrupp är kontinuitet ofta viktigare än tillgänglighet. Att möta dessa vårdbehov är komplicerat, i synnerhet i fall där hälso- och sjukvårdssystemet anpassats för att genomföra riktade insatser.
Den sista gruppen (övre högra rutan) är patienter med flera, ofta livslånga, tillstånd som kräver insatser från flera vårdgivare. Många äldre patienter befinner sig i denna grupp, men även patienter med säll- synta diagnoser. Gruppen är relativt liten men den mest resurskrä- vande. Här finns ett stort behov av kontinuitet, samordning, interpro- fessionellt arbete och individuella lösningar.
4.1.5Ett sjukhuscentrerat system
I dag utgör behandlingen av kroniska och komplexa tillstånd en allt större andel av befolkningens vårdbehov. Samtidigt har hälso- och sjukvården främst varit inriktad mot att hantera relativt avgränsade vårdbehov. I ett historiskt perspektiv har Sverige gjort stora invester- ingar i slutenvård med tillhörande specialisering och akutsjukhus och Sverige har en hög grad av professionell specialisering jämfört med andra länder. Denna inriktning har sannolikt bidragit till goda medi- cinska resultat inom flera områden, men det försvårar ett effektivt omhändertagande av patientgrupper med mer komplexa behov. Dessa
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
SOU 2021:71 |
grupper har vuxit kraftigt de senaste decennierna avseende såväl resur- ser som antal patienter och fortsätter växa med den demografiska och medicintekniska utvecklingen. Primärvården har inte omfattats av det, historiskt sett, relativt enhetligt styrda system som omgärdat sluten- vården. Här har i stället funnits en mer fragmentiserad uppdelning mellan statligt, kommunalt och privat som inte varit föremål för samma ambitioner om en enhetlig organisering (Meijling, 2020).
4.2Pågående reformer på hälso- och sjukvårdsområdet
Det förändrade vårdbehovet, tillgången till ny avancerad teknik och ovan beskrivna brister ligger till grund för pågående reformer på vård- området.
Det kanske mest omfattande arbetet handlar om en omställning mot en mer nära vård, inklusive större fokus på prevention. Andra delar handlar om att öka koncentrationen av högspecialiserad vård. Omställningen förutsätter bland annat förändringar i hur olika resur- ser såsom kompetens, kunskap och ny teknik bäst tas till vara samt ökat fokus på nivåstrukturering. I centrum för reformerna finns patien- ten och dennes perspektiv.
Utredningen har haft dialogmöten med företrädare för ett antal patientorganisationer samt mottagit ett gemensamt yttrande från Forum spetspatienter och Nätverket mot cancer. Ett exempel som framförts på hur utvecklingen inom olika områden samspelar rör dagens möjligheter till tidig upptäckt av cancertumörer där behandling kan sättas in tidigare. Detta minskar behovet av vård på sjukhus och ökar möjligheterna för vård i hemmet och egenvård.
Fokus för denna utredning, behovet av ändamålsenliga vårdbygg- nader, påverkas också av denna utveckling eftersom behovet av sjuk- husförlagd vård förändras och minskar.
4.2.1God och nära vård
Utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) blev ett startskott för det reformarbete som nu pågår, bland annat genom en omställning mot en mer nära vård. Utredningen föreslog nya styrande principer som innebär att vården ska ges nära befolkningen om det inte är motive-
SOU 2021:71 |
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
rat att koncentrera den av kvalitets- eller effektivitetsskäl, samt att vården ska ges som öppen vård i första hand. Ambitionen är inte ny; sedan 1970-talet har målsättningen varit att minska slutenvården och den sjukhuscentrerade strukturen, men tidigare ambitioner har inte lett till önskat genomslag.
Ytterligare en utredning – Samordnad utveckling för god och nära vård – har nyligen avslutat sitt arbete (med huvudbetänkandet SOU 2020:19). Regeringen har gått vidare med flera av de förslag utredningen har lämnat, främst i propositionen Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti som antogs av riksdagen 2018 (prop. 2017/18:83, bet. 2017/18:SoU22, rskr. 2017/ 18:294). Beslutet utgör ett första steg i omstruktureringen av hälso- och sjukvården där primärvården ska vara den tydliga basen och första linjen. I omställningsarbetet ingår att överföra resurser till primärvår- den. Omställningen bör dock inte främst betraktas som en förstärk- ning av primärvården även om det utgör en viktig del, utan ska ses som ett nytt sätt att arbeta. Regeringen beskriver (prop. 2017/18:83) förflyttningen så här:
Nära vård är en term som […] beskriver hur vården i allt större utsträck- ning förflyttas från byggnaden ”sjukhuset” och ut i andra vårdformer: till vårdcentral, hälsocentral, andra former av externt belägna specialistmot- tagningar, sjukstugor, mobila team, digitala lösningar eller patientens hem. Att vården är nära kan ibland innebära geografiskt nära, ibland kan när- heten också åstadkommas med hjälp av tekniska och digitala lösningar.
Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård poängte- rar att nära vård inte utgör en ny vårdnivå, utan snarare innebär ”ett nytt sätt att tänka” kring hur man organiserar hälso- och sjukvård, där utgångspunkten är patienters och brukares individuella behov, för- utsättningar och preferenser så att deras hela livssituation kan beak- tas (SOU 2018:39).
Den 1 januari 2019 infördes således en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) om att regionerna ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentreras geografiskt. Vidare ändrades vårdgarantin från att ställa krav på att patienten inom en viss tid ska få träffa läkare, till att gälla antingen läkare eller annan legitimerad personal. Syftet är att använda så mycket som möjligt av den kompetens som finns inom primär-
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
SOU 2021:71 |
vården för att på bästa sätt möta patienternas behov (prop. 2017/18:83, 2017/17:SoU22, rskr. 2017/18:294).
Under 2020 beslutades andra steget i omstruktureringen av hälso- och sjukvården för att göra primärvården till navet i vården. Beslutet syftar till att ytterligare stärka vårdens tillgänglighet, kontinuitet och patienters delaktighet. Beslutet innehåller bland annat ändrad defini- tion av primärvård och ett förtydligande om vad som ska ingå i primär- vårdens grunduppdrag (prop. 2019/2020 :164, bet. 2020/21:SoU2, rskr. 2019/20:61).3
Socialstyrelsen har i uppdrag av regeringen att stödja omställ- ningen mot en god och nära vård. Myndigheten har utifrån den målbild som presenterades i utredningen God och nära vård (SOU 2018:39) tagit fram en strategisk plan med förslag till insatser. Dessa omfattar bland annat stöd till kunskapsbaserad vård med fokus på primärvård; juridiska och andra stöd för att utveckla samverkan mellan huvud- män och vårdgivare, analyser av hur digitaliseringen kan användas för att stödja en god och nära vård och stärka patientens delaktighet samt stöd för att utveckla det förebyggande och hälsofrämjande arbetet. Planen innehåller vidare förslag till insatser för att stärka kompetens- försörjningen i den nära vården, stödja genomförandet av Vision e-hälsa samt utveckla data och uppföljning av en god och nära vård (Socialstyrelsen, 2019c).
Även SKR stödjer regioner och kommuner i deras utvecklings- arbete mot en god och nära vård. Staten och SKR har träffat en över- enskommelse som innebär att SKR ska stödja regioner och kommu- ner inom följande fyra övergripande områden (Socialdepartementet, 2020):
•Utvecklingen av den nära vården med fokus på primärvården.
•Ökad tillgänglighet i barnhälsovården.
•Goda förutsättningar för vårdens medarbetare.
•Insatser inom ramen för Vision e-hälsa 2025.
SKR beskriver att utvecklingsarbetet kräver en omställning i hela vårdkedjan. Från en reaktiv, sjukhustung och organisationsfokuse-
3Utöver förslagen i propositionen gjorde riksdagen ett tillkännagivande om att regeringen bör återkomma med ett förslag där hälsofrämjande insatser, rehabilitering och uppsökande arbete ingår i primärvårdens grunduppdrag.
SOU 2021:71 |
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
rad vård till en proaktiv, relationsbaserad vård nära patienter och bru- kare (SKL, 2019a). Följande rörelser kan enligt SKR ses som indika- torer på omställningen:
•Från sluten vård till öppen vård.
•Från akut och oplanerad vård till planerad vård.
•Mot bättre samverkan mellan specialiserad vård och primärvård.
•Mot bättre tillgänglighet i primärvård/nära vård.
•Mot ökade hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och proaktiva insatser.
•Mot personcentrering och ökad delaktighet.
•Mot ökad jämlikhet.
Exempel på nära vård-satsningar
Ett antal satsningar på en mer nära vård har genomförts i kommuner och regioner det senaste årtiondet. På flera håll har mobila team startats, ofta i form av samverkansprojekt mellan primärvård och kommunens hemsjukvård samt i vissa fall slutenvård. I till exempel Borgholm, Ängelholm, Skaraborg och Uppsala finns mobila team som besöker vårdtagaren i hemmet. Dessa insatser är framför allt inriktade mot äldre personer eller grupper med särskilda vårdbehov. (SKR, 2020b).
Andra exempel kan hämtas från regionerna i Norrland där man utvecklat olika sätt att möta vårdbehovet som utgår ifrån dessa regio- ners förutsättningar, med stora avstånd mellan vårdinrättningar och den demografiska situationen. Ett sådant exempel är den så kallade sjukstugemodellen som används i Norrbotten, Västerbotten och delar av Jämtland. Sjukstugorna fungerar som minisjukhus som är beman- nade med en bred kompetens av allmänläkare, sjuksköterskor, ambu- lanspersonal, barnmorskor och andra hälsoprofessioner. Dessa sjuk- stugor är utrustade med röntgen- och laboratorieutrustning och har tillgång till ambulans och telemedicinsk teknik som gör att de flesta patientkategorier kan tas emot. De är ofta sammanbyggda med äldre- boenden, vilket möjliggör samverkan med den kommunala hälso- och sjukvården kring frågor såsom bemanning (SKR, 2020b).
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
SOU 2021:71 |
Man har även tagit initiativ för att dra fördel av olika tekniska lös- ningar som möjliggör vård på distans. Delvis obemannade hälsorum har till exempel inrättats i Västerbotten för att möjliggöra distans- besök och distanskonsultationer för invånare där avståndet till sjukhus är stort. Hälsorummen involverar olika personalgrupper och ibland patienten i utförandet av vården. Satsningarna förutsätter investeringar i utrustning och utbildning i regionen (SKR, 2020b).
4.2.2Nationell högspecialiserad vård
Parallellt med omställningen mot en nära vård pågår ett reformar- bete som innebär en ökad koncentration av högspecialiserad vård. Definitionen av nationell högspecialiserad vård är ”offentligt finansie- rad vård som bedrivs vid som mest fem enheter i landet och där endast ett fåtal vårdgivare i landet kan uppfylla kraven på kompetens, tillgänglighet och arbete i multidisciplinära team” (Socialstyrelsens webbsida: www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationell-hog specialiserad-vard/). Den högspecialiserade vården kännetecknas av att den är komplex, avancerad, investeringstung och sällan förekom- mande. Den är ofta beroende av att olika specialistkompetenser sam- verkar för att tillgodose patientens vårdbehov och den utförs framför allt på universitetssjukhus och vissa regionsjukhus. Den högspeciali- serade vården delas in i nationell och regional vård. Regional högspe- cialiserad vård ska bedrivas på ett begränsat antal enheter i respektive samverkansregion. Som en följd av dess komplexitet är den nationella högspecialiserade vården koncentrerad till max fem samverkansregio- ner. Mätt i antalet patienter utgör den nationella högspecialiserade vården en liten del av vården.
Tidigare beslutade Socialstyrelsen om vilken hälso- och sjukvård som skulle bedrivas som så kallad rikssjukvård och var den skulle ut- föras. Mellan 2007 och 2018 fanns femton beslutade områden för riks- sjukvård och Socialstyrelsen beviljade 21 tillstånd. Systemet sågs över efter att det bedömdes vara alltför tidskrävande och ineffektivt.
Med utgångspunkt i betänkandet Träning ger färdighet – koncen- trera vården för patientens bästa (SOU 2015:98) genomfördes 2018 reformer för att koncentrera den högspecialiserade vården nationellt. Syftet med reformerna är att minska risker för patienter, öka kvalite- ten samt förbättra möjligheterna för patienter att få en jämlik vård
SOU 2021:71 |
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
oavsett var i landet man bor. Tanken är att koncentrationen av den högspecialiserade vården ska ge ett större patientunderlag vilket anses nödvändigt för att bedriva högkvalitativ forskning och utbildning och för att rekrytera spetskompetens.
Socialstyrelsen beslutar om vad som ska utgöra nationell hög- specialiserad vård och utfärdar tillstånd. En sakkunniggrupp har i uppdrag att utreda och ge förslag på vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och hur många enheter sådan vård ska bedrivas på. En beredningsgrupp gör en övergripande analys av sakkunniggruppens förslag, framför allt avseende förmågan att bedriva akut sjukvård. I beredningsgrupperna ingår bland andra höga tjänstemän från de sex samverkansregionerna. Nämnden för nationell högspecialiserad vård beslutar sedan om vilken eller vilka regioner som beviljas tillstånd att bedriva nationell högspecialiserad vård samt vilka villkor som gäller för tillståndet. Nämnden utses av regeringen och består, utöver representanter från Socialstyrelsen, som ska inneha ordförandeposten, av representanter från samverkansregionerna.
Den högspecialiserade vården finansieras baserat på de avtal som sluts mellan samverkansregioner och enskilda regioner utan direkt nationell finansiering. Frågan om investeringar i byggnader och im- materiell infrastruktur som stödjer koncentrationen av nationell hög- specialiserad vård ingår inte i processen, utan förutsätts hanteras inom respektive region.
4.2.3Ökat patientfokus
Patientens rättigheter och ställning har stärkts successivt sedan 1980- talet och framåt. Fram till dess innehöll lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område inga bestämmelser som direkt klargjorde patien- tens rättigheter eller ställning i vården (Krohwinkel, 2018). I tillsyns- lagen (1980:11) slogs fast att vården så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten samt att personalen ska be- möta patienten med omtanke och respekt. Det infördes också en skyl- dighet för personalen att informera om hälsotillstånd och behand- lingsalternativ.
I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) klargjordes att hälso- och sjukvården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso-
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
SOU 2021:71 |
och sjukvårdspersonalen. Det infördes krav på samråd med patien- ten och på individuellt anpassad information om patientens hälso- tillstånd och om vilka metoder för undersökning, vård och behandling som finns att tillgå.
Under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet uppmärksam- mades patientens ställning allt mer. Ett exempel är utredningen Patien- ten har rätt (SOU 1997:154). I utredningen redovisades olika aspekter på patientens relation till sjukvårdssystemet, bland annat möjlighe- ter att välja vårdgivare, och inflytande över valet mellan alternativa medicinska behandlingar. Patientens roll och rättigheter har även beto- nats vid inrättandet av patientnämnder 1999 och i förarbetena till nya regler om patientsäkerhet och vårdskador (Krohwinkel, 2018).
Sedan dess har patientens inflytande stärkts ytterligare genom ökade inslag av individuella val och förbättrade förutsättningar för sådana val genom ökad tillgänglighet och informationsspridning, till exempel i form av öppna jämförelser. År 2010 infördes vårdvals- system i primärvården. Reformen var ett resultat av att patienter bedömdes vara alltmer kunniga och kvalitetsmedvetna, och att de hade ökande förväntningar om att bli alltmer involverade (SOU 2008:127). Vårdgarantin kom samtidigt att lagstadgas. Internationellt skedde en liknande utveckling mot ökade valmöjligheter och rörlighet för patien- ter. År 2011 fick patienter rätt att kräva ersättning från sitt hemland för vård utförd i andra EU-länder på samma villkor som gäller för vård i hemlandet.
Det senaste decenniet har utvecklingen fortsatt. Patientlagen (2014:821) som syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet har införts (prop. 2013/14:106, bet. 2013/14:SoU24, rskr. 2013/14:327). Lagen har dock kritiserats för att inte ha gjort någon skillnad för patien- tens faktiska ställning inom hälso- och sjukvården (Vårdanalys, 2017).
Ytterligare arbete pågår för att göra vården mer personcentrerad, inte minst vården av patienter med komplexa behov och många vård- kontakter. Ett exempel är införandet av patientkontrakt – en form av gemensam överenskommelse mellan patient och vårdgivare som ska säkerställa delaktighet, samordning, tillgänglighet och samver- kan. Rörelsen mot en mer personcentrerad vård inklusive införandet av patientkontrakt utgör en del av den pågående omställningen mot en mer nära vård (SKL, 2018b). Ett annat exempel på åtgärder för att göra vården mer personcentrerad är lagen (2017:612) om samverkan
SOU 2021:71 |
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som trädde i kraft 2018. Lagen syftar till att skapa en trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppenvård.
Ett led i utvecklingen av personcentrerad vård är att i högre ut- sträckning använda benämningen person i stället för patient, som ett sätt att sätta människan med sina unika egenskaper före sjukdomen eller den sjuka kroppen. Begreppet patient används dock fortfarande för att beskriva en person som står i relation till en vårdgivare. Patient och personcentrerad vård beskrivs ofta med värdeladdade begrepp som empati, respekt, engagemang, relation, delat beslutsfattande, holistiskt fokus, individualistiskt fokus och koordinerad vård. I beskrivningar av personcentrerad vård betonas att personer med någon form av ohälsa, risk för ohälsa eller funktionshinder inte främst bör betraktas utifrån ohälsotillståndet eller funktionshindret utan i stället att i högre grad fokusera på de resurser varje person har och vad det innebär att vara människa och i behov av vård (se till exempel Vårdhandboken4). Det är en övergång från en modell där patienten är passiv mottagare av en medicinsk åtgärd till en modell som bygger på överenskommelser med patienten ofta i samarbete med anhöriga, som aktiva deltagare i planering och genomförande av vård och rehabilitering. Personcentre- rad vård är ett internationellt erkänt begrepp och bör enligt Vårdhand- boken tillämpas brett. Studier av personcentrerad vård pekar på tyd- liga förbättringar gällande upplevd hälsa samt kortare vårdtider (Olsson m.fl., 2013).
Ett uttryck för utvecklingen är att begreppet spetspatienter har blivit alltmer etablerat de senaste åren och fanns med som nyord i Språk- rådets nyordlista 2017. En spetspatient är en patient, ofta med kro- nisk eller långvarig sjukdom, diagnos och/eller funktionsvariation, som kan mycket om sina egna hälsoutmaningar.
4www.vardhandboken.se
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
SOU 2021:71 |
4.2.4Processperspektivet i vården allt viktigare
De pågående reformerna på hälso- och sjukvårdsområdet medför att processperspektivet i vården blir allt viktigare. Utvecklingen av den nära vården och den ökade koncentrationen av högspecialiserad vård tillsammans med en ökande andel äldre och multisjuka patienter kräver ökat fokus på patientens väg genom vårdsystemet. Patientcen- trerad vård och personcentrerad vård betonar även detta. Utvecklingen ställer också krav på effektiv samverkan mellan vårdsystemets olika delar för att identifiera rätt remitteringsvägar, rätt vårdnivå och ade- kvat behandling, samt minska väntetider (se till exempel Socialsty- relsen, 2019b). Allt för att öka effektiviteten i omhändertagandet och skapa nytta för patienten. Det är speciellt utmanande när det gäller multisjuka patienter med flera vårdprocesser där störningar och vänte- tider i en vårdprocess kan förhindra eller stanna upp en eller flera andra pågående processer.
För att öka effektiviteten i systemet och undvika väntetider och de konsekvenser det kan medföra krävs att hälso- och sjukvårdssystemets resurser kan nyttjas effektivt. Detta tillsammans med ökad koncentra- tion av den högspecialiserade vården med en ökande andel vård som endast ges på ett fåtal platser i landet förutsätter ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem med tillgång till effektiva verktyg för att planera vården utifrån den enskildes behov.
4.3Reformarbetet i praktiken
Utredningen har uppdragit forskare från Uppsala universitet att kart- lägga regionernas reformarbete avseende omställningen till en god och nära vård. Rapporten, (Winblad m.fl., 2021) som återfinns i bilaga till detta betänkande, visar att nästan alla regioner har något slags reform- arbete förknippat med en god och nära vård, men att arbetet ännu befinner sig i ett inledande skede. De konkreta åtgärder som genom- förs handlar främst om avgränsade utvecklingsprojekt och testverk- samhet, inte någon större strukturomvandling eller mer omfattande omfördelning av resurser.
Förenklat syftar omställningen till en mer nära vård till att möta utvecklingen mot att fler patienter lever med kroniska tillstånd. Den nationella högspecialiserade vården syftar till att kunna upprätthålla hög kvalitet i avancerade och ovanliga behandlingar. Eftersom utveck-
SOU 2021:71 |
Svensk hälso- och sjukvård – en lägesbeskrivning |
lingen inom hälso- och sjukvården påverkar behovet av lokaler utgör utvecklingen utgångspunkter för frågor som gäller framtidens infra- struktursatsningar på området. I kommande kapitel redovisas fler fak- torer som påverkar förutsättningarna för samhällsekonomiskt effektiva och ändamålsenliga investeringar i vårdinfrastruktur.
5Styrning och organisering av hälso- och sjukvården
För att förstå varför hälso- och sjukvården ser ut som den gör i dag behöver den betraktas utifrån dess historiska kontext. Detta kapitel ger en översikt av det svenska hälso- och sjukvårdssystemets framväxt och formering på riksplanet genom viktiga reformer. Vidare beskrivs hur styrningen av hälso- och sjukvården har utvecklats och föränd- rats över tid, statens tidigare styrande roll vid investeringar samt dagens organisation och samarbetsstrukturer.
5.1Framväxten av ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem
Någon typ av sjukvård har funnits i offentlig regi i Sverige under flera hundra år, men var fram till 1900-talet begränsad till att bota relativt enkla tillstånd. Sjukhus har funnits i Sverige i någon form sedan om- kring år 1700 (Åman, 1976).
I kombination med ett mer systematiskt upplägg av sjukvårdsverk- samheten förbättrades sjukvårdens förmåga från mitten av 1800-talet. Det svenska systemets nuvarande kännetecken kan härledas till denna tid och det institutions- och systembyggande som då pågick i Sverige. I och med kommunallagarna 1862 beslutade staten att landstings- kommunerna skulle bedriva sjukvård, vilket resulterade i att en upp- byggnad av lasarett påbörjades, vart och ett bemannat med minst en läkare. I och med lasarettsstadgan år 1901 infördes också statlig norme- ring som höjde ambitionerna för sjukhusbyggandet (Meijling, 2020).
Under 1900-talet utreddes och reformerades hälso- och sjukvårds- politiken kontinuerligt, med större reformer 1928, åren runt 1960 och åren runt 1980.
69
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
Från sent 1920-tal påbörjades en mer omfattade uppbyggnad av ett sjukvårdssystem med mottagningar över hela landet, inklusive specia- liseringar och öppen vård. I 1928 års sjukhuslag förpliktigades lands- tingen att driva minst två sjukhus. Detta blev början på en omfattande expansion av sjukvården, som accelererade efter 1945 (SOU 2019:29).
Mellan sent 1920-tal och slutet av 1970-talet gick Sverige från sjukvård vid små lasarett och hos provinsialläkare till stora sjukhus med specialiserad vård och primärvård omfattande flera professioner (SOU 2019:29).
Ett utmärkande drag för det svenska hälso- och sjukvårdssyste- met är att det utvecklats med sjukhusanläggningar och den slutna vården samt därtill knuten stark specialisering i centrum. Fokus har varit på verksamhetsuppbyggnad och de medicinska behoven, med staten som initiativtagare och ett landstingskommunalt utförande. Systemet vilar på en idé om ett förhållandevis sammanhållet och lik- formigt system uppbyggt kring sjukhusvård, inte kring sjuk- eller socialförsäkringar. Sjukvårdsverksamheten skulle koncentreras kring sitt syfte och fungera ”systemstödjande” i förhållande till det omgi- vande samhällets modernisering, snarare än utgå ifrån finansiella inrätt- ningar (Meijling, 2020).1
Detta synsätt märks till exempel i Statens sjukvårdskommittés betänkande 1934, som låg till grund för en ”allmän riksplan” för ett ”rationellt ordnande” av sjukvården (SOU 1934:22). Syftet med riks- planen var att ge huvudmännen överblick över utbyggnadsbehoven och tillse att de satsningar som gjordes bidrog till en effektivt fun- gerande helhet, till lägsta möjliga kostnad och med rättvis fördel- ning. Den allmänna riksplanen skulle bland annat motverka ett alltför snävt perspektiv på regional och lokal nivå. Detta eftersom planen skulle utgöra ”ett värdefullt korrektiv emot tillfälliga omkastningar i olika trakters sjukvårdspolitik och ett skydd emot inflytelser, här- rörande mera av lokala eller andra tillfälliga hänsyn än av sakligt väl grundade skäl” (SOU 1934:22).
I takt med att sjukvården expanderade tog det offentliga ett allt större ansvar för kostnaderna i vården. Staten genomförde ett antal reformer av sjukförsäkringen under 1930-talet där man ökade stödet
1Detta system ställs av Meijling (2020) i motsats till andra länders system med socialpolitiska, försäkringsekonomiska eller marknadsrelaterade förtecken; t.ex. det brittiska som beskrivs som utgående från en socialpolitisk vision eller det tyska eller nederländska som är försäk- ringsstyrt/korporativt organiserat. Se även kapitel 9 för en internationell utblick.
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
till de statligt reglerade sjukkassorna. 1947 fattade riksdagen beslut om allmän sjukförsäkring.
Staten genomförde även omfattande reformer som innebar orga- nisatoriska förändringar för utförandet av sjukvården; 1969 genom- fördes exempelvis ”sjukronorsreformen” som innebar i princip enhet- liga avgifter för den offentliga öppna vården och totallön för samtliga offentligt anställda läkare, i motsats till lön per insats.
Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet, såsom det formats av riksdag och regering, kan betraktas som ett sammanhållet nationellt system, där utförandet är decentraliserat (SOU 2007:12).
Ett annat särdrag i det svenska systemet som delvis följde av verk- samhetsperspektivet är läkarprofessionens starka ställning. Läkarkåren kom att få stark professionell makt i det system som växte fram, dock utan verklig organisatorisk självständighet. Det kan jämföras med Danmark, där sjukvården i stället byggdes upp utifrån en själv- ständig profession av fritt praktiserande läkare, men där ett organi- serat sjukhussystem saknades (Meijling, 2020).
5.2Hälso- och sjukvårdsreformer under efterkrigstiden
Åren runt 1960 reformerades sjukvårdens organisation. Vid det laget hade sjukhuslagstiftningen bestått i huvudsak oförändrad sedan 1928.2 I propositionen till ny sjukhuslag anförde departementschefen att sjukhusväsendet genomgått en mycket kraftig utveckling och år 1959 utgjorde ett av de viktigaste och mest omfattande verksamhetsfälten för den kommunala självstyrelsen (prop. 1959:19). Behovet av en över- syn av regelverken hade uppmärksammats av svenska landstingsför- bundets styrelse redan ett decennium tidigare. Medicinalstyrelsen och andra viktiga remissorgan anslöt sig till denna uppfattning och Sjuk- huslagstiftningskommittén (SOU 1956:27) tillsattes år 1951.
Såsom framgår av det föregående kännetecknas det svenska sjuk- vårdssystemet av statens roll som initiativtagare och regionalt utfö- rande. Frågan om centralisering eller decentralisering har därför följt hälso- och sjukvårdspolitiken ända sedan regionernas engagemang i
2En partiell revision av lagstiftningen genomfördes 1940 i form av lagen (1940:1044) om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus och sjukhusstadgan (1940:1045).
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
sjukvården tog fart på 1800-talet (Kock, 1963).3 Under efterkrigstiden sammanföll frågorna med den allmänna decentraliseringstrenden.4
På hälso- och sjukvårdsområdet kom decentraliseringen till uttryck i ett antal förändringar i början av 1960-talet. Till exempel övertog regionerna huvudmannaskapet för den öppna sjukvården (motsvarande dagens primärvård) och statens inflytande över personaltillsättningar inom vården överfördes till stor del till regionerna. Staten skulle dock även framledes bidra till finansieringen av vården och Medicinalstyrel- sen skulle utöva tillsyn på hälso- och sjukvårdsområdet (prop. 1961:181, bet. 1961:SU186, rskr. 1961:394).
5.2.1Den moderna hälso- och sjukvårdslagstiftningen
I propositionen till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), hädanefter gamla HSL, konstateras att hälso- och sjukvården utgör en väsentlig del av samhällets totala välfärdssystem. Regionernas verksamhet på området måste bedrivas på ett tillfredsställande sätt samt svara mot andra viktiga mål, menade regeringen. Därför krävdes ett väl funge- rande samspel mellan regionerna och staten samt mellan närliggande regioner sinsemellan. I linje med den allmänna decentraliserings- trenden skulle statsmakterna framgent i ökad utsträckning dra upp riktlinjer för kommunal verksamhet i stället för att detaljstyra.
Det skulle vara upp till regionerna (och kommunerna) att bestämma hur målen skulle nås. Lagens utformning som ramlag var således ett tidigt exempel på mål- och resultatstyrning som annars brukar anses ha sitt genombrott senare under samma decennium.5 Lagens utform- ning överfördes till den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) vid dess införande 2017.
Trots att gamla HSL var en ramlagstiftning ändrades den ett flertal gånger, byggdes ut och kom efterhand att innehålla vissa detaljreg-
3En allmän och mer utförlig diskussion om 1900-talets decentraliseringstrend i svensk politik finns i Söderlind och Petersson (1988).
4En serie promemorior under samlingsnamnet Decentraliseringsutredningen publicerades 1948–1949, bland annat en om Medicinalstyrelsens verksamhetsområde (PM nr 25). En redo- görelse för utredningens arbete finns i Decentraliseringsutredningen (1949). I kontrast till detta har till exempel Ivarsson Westerberg (2014) argumenterat för att centraliseringstanken nådde sin kulmen 1967.
5Nämligen i samband med kompletteringspropositionen 1988 (prop. 1988/89:150 bilaga 1, bet. 1987/88:FiU30, rskr. 1987/88:394). I Sundström (2003) beskrivs framväxten av mål- och resultatstyrningen utförligt. I avhandlingen kontrasteras uppfattningen om kompletterings- propositionen 1988 som ett brott från tidigare styrningsmetoder. En närmare genomgång av ram- lagars genombrott i lagstiftningen finns i Sterzel (2009).
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
leringar. Avsteg från ramlagstiftningen gjordes när regering och riks- dag ansåg att det fanns behov av nationella perspektiv som inte kunde tillgodoses på lokal och regional nivå (Riksrevisionen, 2017).
Gamla HSL gav stort utrymme för regionerna att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. Dittills hade det inte funnits någon skyldighet för regionerna att planera för hälso- och sjukvårdens utveckling, men i praktiken ägnade både regionerna och staten förhållandevis mycket resurser åt planering. I mitten av 1970-talet hade så gott som samtliga regioner principplaner som sträckte sig 10 till 15 år fram i tiden.6 Ett bekymmer med dessa planer var att flera av dem missbedömde förutsättningarna för samhällsekonomins utveckling och möjligheterna till personalförsörjning, vilket ledde till alltför optimistiska bedömningar. Vissa ambitiösa mål för utveck- lingen av prioriterade områden, till exempel primärvården kunde där- för inte realiseras i avsedd utsträckning (prop. 1981/82:97).
Sjukvården kom i stället att centreras till sjukhusen. Dessa utveck- lades mot större enheter och mot mer specialisering. De största sjuk- husen utformades för en närmast industriell sjukvårdsproduktion, vil- ket förde med sig en ökad byråkratisering och centralstyrning. Resultatet blev ett vårdlandskap med ökad organisatorisk komplexi- tet och därmed ett större behov av samordning och styrning (Hallin och Siverbo, 2003).
I propositionen till gamla HSL instämde statsrådet i vad lands- tingsförbundet anfört om ”planeringens och samordningens stora bety- delse för möjligheterna att skapa ett samlat och rationellt – effektivt
–utbud av hälso- och sjukvård som tillgodoser människornas behov av god vård”. Statsrådet menade att
detta förutsätter ett växelspel där olika vårdgivare måste vara beredda att gemensamt verka för konstruktiva lösningar och där olika vårdgivare är beroende av varandra. Ett gott resultat kommer att kräva god vilja från alla inblandade (prop. 1981/82:97).
Samrådet mellan regionerna och staten skulle, menade statsrådet, syfta till en överenskommelse som skulle utgöra utgångspunkten för regio- nernas långsiktiga planering. Från statens sida skulle Socialstyrelsen följa och stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på regionnivå samt
6Vilket kan ha ett samband med att Socialdepartementets sjukvårdsdelegation (S 1966:39) rekom- menderade detta.
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
yttra sig över enskilda planförslag före huvudmännens ställningstagan- den (prop. 1981/82:97).
Det var inte enbart behovet av planering som krävde samordning. För att vissa komplicerade och sällsynta sjukdomar skulle kunna behand- las framgångsrikt krävdes särskilda personella och tekniska resurser som ett enskilt landsting inte kunde erbjuda. Riksdagen fattade därför ett beslut om innehållet och organisationen av regionsjukvården i bör- jan av 1980-talet (prop. 1980/81:9, 1980/81:SoU6, rskr. 1980/81:123).
För att underlätta planeringen av sjukvården borde huvudmännen, menade statsrådet, bedriva sin hälso- och sjukvårdsplanering enligt vissa enhetliga principer som är gemensamma för hela landet och använda samma begrepps- och referensramar (prop. 1981/82:97).7
Det är också i början av 1980-talet som patientens rättigheter och ställning placeras i centrum för hälso- och sjukvårdslagstiftningen. I propositionen till gamla HSL tas ett samlat grepp om patientens rät- tigheter och ställning i vården. Även om patientens ställning dittills inte varit obetydlig hade den fått utläsas i tolkningar av bestämmelser som rörde regionernas och personalens ansvar (prop. 1981/82:97).
5.2.2Nya hälso- och sjukvårdslagen
Ramlagstekniken i gamla HSL överfördes till den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), hädanefter nya HSL. Trots, eller kanske på grund av, att nya HSL syftar till att göra regelverket överskåd- ligare, tydligare och mer lättillgängligt utan att förlora dess karaktär som målinriktad ramlag har lagen kompletterats med ett stort antal andra lagar och övriga författningar på hälso- och sjukvårdens om- råde, inklusive föreskrifter från Socialstyrelsen (Johnsson, 2017). Man måste därför konstatera att nya HSL:s karaktär som ramlag inte har hindrat det formella hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket från att växa. I propositionen till nya HSL framför regeringen att regelverket består av mer än 250 författningar: lagar, förordningar och före- skrifter av olika omfattning (prop. 2016/17:43). Trots att hälso- och sjukvårdspolitikens utförande i princip är decentraliserat är statens ansvar och engagemang på området således alltjämt stort.
7Problemet var inte tillfälligt och inte avgränsat till hälso- och sjukvårdsområdet. 20 år senare konstaterade Äldrevårdsutredningen att det var svårt att följa utvecklingen av särskilda boende- former på vård- och omsorgsområdet eftersom de hade olika beteckningar i olika kommuner. Refererad i Riksrevisionen (2018b).
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
Bestämmelsen om regionernas samrådsansvar med ”samhällsorgan”, såsom det uttrycks i lagtexten, överfördes till nya HSL.8 De förhål- landevis utförliga skrivningar om behovet av samverkan mellan regio- nerna och staten som finns i propositionen till gamla HSL saknar emel- lertid sin motsvarighet i förarbetena till nya HSL (prop. 2016/17:43, bet. 2016/17:SoU5, rskr. 2016/17:141). I stället, menade regeringen, är ansvaret för hälso- och sjukvårdspolitikens genomförande i dag mer uppdelat, där staten har ett övergripande systemansvar vilket inbe- griper normering, tillsyn och utjämningssystem (prop. 2017/18:83). Medan statens ansvar för normering kommer till uttryck i olika för- fattningar som fastställer de juridiska ramarna för hälso- och sjuk- vårdspolitiken innebär utjämningssystemet möjligheter för staten att styra hälso- och sjukvårdspolitiken mot uppställda mål genom fördel- ningen av ekonomiska medel.
5.3Dagens organisering av hälso- och sjukvårdssystemet
Dagens organisering av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet kan delas in i olika nivåer. Samtidigt innebär den medicintekniska utveck- lingen och den pågående reformeringen av hälso- och sjukvården att gränserna mellan dessa nivåer suddas ut allt mer. Ett exempel är att allt mer avancerad sjukvård utförs i hemmet.
8Mot bakgrund av kommunernas engagemang i hälso- och sjukvårdsfrågorna infördes även en motsvarande samrådsskyldighet för kommunerna.
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
Figur 5.1 Hälso- och sjukvårdssystemet
Nationell högspecialiserad vård
Regionsjukvård
7 universitetssjukhus
Länssjukvård
~20 länssjukhus, >40 länsdelssjukhus
Primärvård inklusive kommunal hälso- och
sjukvård
>1 000 Vårdcentraler och motsvarande mottagningar
Vård i hemmet och i särskilda boenden
Källa: SOU 2020:15, bearbetad.
Basen i hälso- och sjukvårdssystemet utgörs av primärvården inklusive den kommunala hälso- och sjukvården.9 De flesta patienter tas om hand på de över 1 000 vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar och andra typer av husläkar- och familjeläkarmottagningar samt vid kommunala inrättningar som sammantaget utgör primärvården. Här ges medicinsk behandling, rehabilitering, omvårdnad och förebyggande insatser. Patienter som inte kan ta sig till en vårdcentral tas om hand inom den kommunala hälso- och sjukvården som ges vid vissa boende- former. Även hemsjukvård ges vanligtvis i kommunal regi, då samt- liga regioner utom en överlåtit skyldigheten att erbjuda hemsjukvård till kommunerna. Det kan emellertid noteras att gränssnittet gällande hemsjukvården varierar mellan regionerna.
De som inte kan diagnosticeras eller behandlas inom primärvården eller den kommunala hälso- och sjukvården remitteras till specialist- vården. Specialistvården brukar delas in i tre nivåer av sjukhusvård. Den första är länssjukvården med drygt 20 länssjukhus och mer än 40 länsdelssjukhus. Antalet sjukhus är emellertid svårt att räkna på då det saknas nationella definitioner av sjukhus och olika typer av sjuk- hus, till exempel akutsjukhus. Vissa av sjukhusen är dessutom organi-
9Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård är huvudsakligen vård som ges på primärvårds- nivå. Regeringen inkluderar därför kommunalt finansierad hälso- och sjukvård i begreppet primärvård (prop. 2019/20:164).
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
satoriskt sett en enhet med verksamhet på flera platser. Länssjuk- husen har specialistkompetens och medicinsk utrustning som täcker de flesta sjukdomstillstånd. En stor del av vården bedrivs som sluten- vård, men de flesta bedriver även öppenvård. Länsdelssjukhusen är ofta mindre än länssjukhusen och har ett begränsat uppdrag. Läns- delssjukhusen kan utföra viss specialistsjukvård men inte all.
Nästa nivå av sjukhusvård är regionsjukvård som bedrivs vid lan- dets sju universitetssjukhus. Regionsjukvård bedrivs emellertid på fler än sju platser då vissa av universitetssjukhusen har sin verksam- het på olika platser. Dessa ska kunna behandla även sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador. Universitetssjukhusen samarbe- tar med universitet och högskolor om utbildning och forskning. Regioner utan eget universitetssjukhus har avtal med närliggande regioner om högspecialiserad vård.
Slutligen finns nationell högspecialiserad vård (tidigare rikssjuk- vården). Den syftar till att säkerställa kvaliteten i sällsynt och avancerad vård (se kapitel 4). Den nationella högspecialiserade vården ska vara koncentrerad till högst fem sjukhus i landet. Socialstyrelsen beslutar om vad som utgör nationell högspecialiserad vård utifrån ett brett remitterat förslag från sakkunniga experter, samt antal enheter som ska få utföra vården. Nämnden för nationell högspecialiserad vård vid Socialstyrelsen beslutar om vilka regioner som får tillstånd att bedriva sådan vård och beslutar om särskilda villkor för tillståndet.
I takt med att fler patienter lever med kroniska tillstånd (se kapi- tel 4) ökar behovet av samordning mellan de olika nivåerna i sjuk- vårdssystemet.
5.4Staten, regionerna och kommunerna har ansvar
Såsom framgår av föregående avsnitt delas ansvaret för det svenska sjukvårdssystemet mellan staten, regionerna och kommunerna. Det kommunala åtagandet, inbegripet regionerna, är så pass omfattande att Ansvarskommittén år 2007 menade att det föreligger ett starkt nationellt intresse av att de kommunala verksamheterna fungerar väl (SOU 2007:10). Vidare menade kommittén att viktiga nationella vä- rden såsom demokrati, samhällsekonomisk stabilitet och rättssäker- het förverkligas inte minst genom den kommunala verksamheten. En av grundvalarna i det svenska styrelseskicket är kommunal själv-
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
styrelse. Såsom på många andra områden är regioners och kommuners uppgifter på hälso- och sjukvårdsområdet reglerade i speciallagar. På sådana områden kommer självstyrelsen till uttryck i själva utföran- det (SOU 2007:10).10
5.4.1Staten
För att trygga vårdens tillgänglighet och kvalitet har den statliga styr- ningen av hälso- och sjukvården under senare år fått ökad uppmärk- samhet. Diskussionerna handlar om hur stora lokala och regionala variationer i vårdresurserna och utnyttjande av resurserna som är för- svarbara i självbestämmanderättens och närdemokratins namn. Staten har mot den bakgrunden börjat att visa ett allt större intresse av att styra vårdens inriktning och utveckling (Johnsson, 2017).
I en granskningsrapport om hur staten har organiserat hälso- och sjukvården har Riksrevisionen (2017) identifierat fem styrmedel riktade till vårdens huvudmän. Dessa är
•Reglerande styrmedel, såsom tvingande lagstiftning och förord- ningar.
•Kunskapsstyrning i form av tvingande föreskrifter, nationella rikt- linjer, allmänna råd och metodstöd.
•Ekonomisk styrning i form av statsbidrag och överenskom- melser.
•Kontroll i form av tillsyn.
•Övriga styrmedel såsom nationella samordnare, öppna jämförel- ser, nationella handlingsplaner, nationella strategier och nationella samlingar.
Riksrevisionens granskning visar att det är vanligt att statens styr- ning på hälso- och sjukvårdsområdet kommit till uttryck genom den sista punkten, det vill säga i form av otraditionella styrmedel såsom överenskommelser, nationella samordnare och nationella strategier. Den här typen av styrning kan, trots att de bygger på frivillighet från huvudmännen, visa sig ha stor betydelse. Till exempel framhåller
10Se vidare kapitel 3 för en närmare beskrivning av hur det kommunala självstyret är förverk- ligat i svensk rätt.
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
Riksrevisionen att överenskommelser i praktiken är starkt styrande eftersom de i princip alltid är sammankopplade med ekonomiska incita- ment. En möjlig tolkning är att dessa otraditionella styrmedel kommit i stället för den mer reglerade samverkan som tidigare förekom mel- lan staten och regionerna och beskrivs på annan plats i det här kapitlet.
Användningen av otraditionella styrmedel innebär att staten kan undvika att precisera hur nationella ambitioner ska förverkligas, vilket å ena sidan ger huvudmännen stort utrymme för anpassning, men å andra sidan inte ger närmare vägledning. I sammanhanget kan näm- nas att Tillitsdelegationen (SOU 2018:47) identifierade att när styr- ningen väl preciseras riskerar det komma olika styrsignaler från reger- ingen och statliga myndigheter, utan egentlig koordinering mellan olika nationella intressen.
Utvecklingen står i kontrast till Ansvarskommitténs (SOU 2007:10) bedömning om att statens styrning av kommunsektorn bör inriktas mot normering och att andra styrformer bör begränsas. Samtidigt, menade Ansvarskommittén, förutsätter statens och kommunernas åtaganden ett konstruktivt samspel mellan staten och kommunerna. Efter många år av utredning infördes ett särskilt kapitel om kommu- nerna i regeringsformen vid grundlagsreformen 2010.11
Oaktat ansvarsfördelningen på hälso- och sjukvårdsområdet kan man konstatera att systemet är komplext och att insatser från staten, regioner och kommuner är nödvändiga för att det ska fungera, såsom hälso- och sjukvårdspolitiken är organiserad i dag.
5.4.2Regioner
Som beskrivs i detta betänkande har statens styrning av hälso- och sjukvården successivt tonats ned. Av kapitel 8 och 12 i nya HSL föl- jer att regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvår- den.12 Lagens konstruktion syftar till att ge stor frihet till regionerna och kommunerna att själva bestämma över utförandet av hälso- och sjukvården efter lokala och regionala förutsättningar och behov. Samtidigt är HSL:s målbestämmelse tydlig om att vården ska vara jämlik i hela landet.
11Några utredningar som utrett frågan kan nämnas särskilt: SOU 1996:129, SOU 2007:93 och 2008:125. En redogörelse för utvecklingen finns i Eliason (2013).
12Motsvarande bestämmelser fanns i gamla HSL.
Styrning och organisering av hälso- och sjukvårdenSOU 2021:71
Regionerna ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen samt verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Regionerna får med bibehållet huvud- mannaskap överlämna åt annan, till exempel privata aktörer, att utföra vården. Det kan ske med hjälp av vårdvalssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, upphandling enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, eller avtal om läkarvårdsersättning eller ersättning för fysioterapi enligt den så kallade nationella taxan. Även vårdgivares ansvar regleras i nya HSL och omfattar till exempel de allmänna kraven på all hälso- och sjukvård, bland annat kraven på en god vård (5 kap. 1 § HSL).
Varje region beslutar i praktiken om vilken vård som ska utföras var, till exempel vid vilka sjukhus. Ett undantag är nationell högspecia- liserad vård som kräver tillstånd från Socialstyrelsen. Respektive region beslutar även om investeringar i sjukhus och andra vårdinrättningar samt om investeringar i medicinteknisk och övrig utrustning.
Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) är en medlems- och arbetsgivarorganisation för alla kommuner och regioner i Sverige. Det är en politiskt styrd organisation med en styrelse som består av förtro- endevalda från kommuner och regioner.
Riksrevisionens (2017) granskning av statens styrning på vårdområ- det visade att användningen av otraditionella styrmedel såsom överens- kommelser resulterat i att SKR i praktiken fått myndighetsliknande uppgifter. Detta eftersom organisationen är den naturliga motparten för staten vid sådana överenskommelser, och eftersom den i kraft av sin roll som medlemsorganisation lättare kan nå ut till huvudmännen.
Exempel på överenskommelser mellan regeringen och SKR är stöd för utvecklingen av god och nära vård (dnr. S2021/00820), förbätt- rad tillgänglighet (dnr. S2020/09780), verksamhetsutveckling och digi- talisering inom äldreomsorgen (dnr. S2020/09778), samt ökad natio- nell testning för covid-19 (dnr. S2020/05276).
SKR stödjer medlemmarnas arbete inom olika utvecklingsom- råden. SKR administrerar också nätverk för kunskapsutbyte och sam- ordning samt ger service och rådgivning till tjänstemän och förtroende- valda.
När det gäller regionernas fastighetsfrågor ansvarar SKR för Fastig- hetsrådet, som är en FoU-fond för regionernas fastighetsfrågor där samtliga regioner bidrar till att finansiera gemensamma projekt kring regionernas hälso- och sjukvårdsmiljöer. Fonden ska användas till
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
forskning och utveckling som bidrar till mer kostnadseffektiva och bättre lokaler. Inom SKR finns även ett kansli för samverkansforu- met Aktörsnätverket för vårdens byggda miljöer, som främjar och samordnar nationellt forsknings- och utvecklingsarbete. I aktörsnät- verket ingår Centrum för vårdens arkitektur (CVA) vid Chalmers tekniska högskola, föreningen Forum Vårdbyggnad, PTS forum (Pro- gram för Teknisk Standard), Boverket, Fastighetsrådet och SKR. Dessa aktörer beskrivs närmare längre fram i detta kapitel.
Regional nivåstrukturering
Koncentrationen av högspecialiserad vård och omställningen mot en god och nära vård innebär ökad nivåstrukturering både nationellt och regionalt. Med nivåstrukturering avses vanligen en förskjutning av ansvar för ett tillstånd eller åtgärd mellan olika vårdnivåer och vård- givare (prop. 2017/18:40). Medan staten ansvarar för beslut om kon- centration av den nationella högspecialiserade vården ligger ansvaret för den regionala nivåstruktureringen, inklusive den regionala högspe- cialiserade vården, på de enskilda regionerna. Beslutsmandaten skiljer sig dock åt mellan samverkansregionerna.
Utredningen som föregick reformen av den nationella högspecia- liserade vården (SOU 2015:98) föreslog att regionerna ska ansvara för den regionala nivåstruktureringen och att Socialstyrelsen ska lämna rekommendationer, exempelvis gällande vilka patientvolymer och vil- ken kompetens som krävs för att högspecialiserad vård ska koncen- treras till en samverkansregion. Regeringen föreslog inget uppdrag för Socialstyrelsen kring regionalt högspecialiserad vård, men menade att samverkansregionernas mandat för att fatta beslut om nivåstruk- turering av vården på regional nivå behöver stärkas och tydliggöras. Det kunde enligt regeringen ske genom att samverkansnämnden ersätts med en gemensam nämnd eller ett kommunalförbund, till vil- ken regionerna i samverkansnämnden överlåter beslutanderätt. Reger- ingen ansåg att förslaget innebar en höjd förväntan på samverkans- regionerna att förstärka sin beslutsförmåga att koncentrera vård inom den egna samverkansregionen. Vidare menade regeringen att det är viktigt att följa utvecklingen av hur koncentrationen av vård fortskrider på regional nivå (prop. 2017/18:40).
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
5.4.3Samverkansregioner
För hälso- och sjukvård som berör flera regioner är landet indelat i samverkansregioner. Vilka län och kommuner som ingår i varje sam- verkansregion framgår av 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:30). De sex samverkansregionerna beskrivs i tabellen nedan. I varje region finns ett regionsjukhus, förutom Uppsala/Örebro- regionen som har två. Regionsjukhusen benämns inte sällan univer- sitetssjukhus.
Tabell 5.1 Sveriges sex samverkansregioner samt dess ingående regioner och regionsjukhus
Samverkansregion |
Ingående län och |
Regionsjukhus |
|
kommuner |
|
Stockholms |
Stockholms län |
Karolinska Universitetssjukhuset |
samverkansregion |
Gotlands län |
|
Samverkansregion |
Östergötlands län |
Universitetssjukhuset i Linköping |
Linköping |
Jönköpings län |
|
|
Kalmar län |
|
Samverkansregion |
Kronobergs län |
Skånes universitetssjukhus |
Lund/Malmö |
Blekinge län |
|
|
Skåne län |
|
|
Halmstad kommun |
|
|
Hylte kommun |
|
|
Laholms kommun |
|
Samverkansregion |
Västra Götalands län |
Sahlgrenska Universitetssjukhuset |
Göteborg |
Falkenbergs kommun |
|
|
Kungsbacka kommun |
|
|
Varbergs kommun |
|
Samverkansregion |
Uppsala län |
Akademiska sjukhuset |
Uppsala/Örebro |
Södermanlands län |
|
|
Värmlands län |
Universitetssjukhuset i Örebro |
|
Örebro län |
|
|
Västmanlands län |
|
|
Dalarnas län |
|
|
Gävleborgs län |
|
Samverkansregion |
Västernorrlands län |
Norrlands universitetssjukhus |
Umeå |
Jämtlands län |
|
|
Västerbottens län |
|
|
Norrbottens län |
|
|
|
|
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
Syftet med samverkansregionerna är att möjliggöra samverkan om regionsjukvård och nivåstrukturering inklusive koncentration av regional högspecialiserad vård samt övergripande frågor om kunskapsstyrning. Här har staten med andra ord ålagt regionerna en samverkansskyl- dighet samt beslutat om regional indelning. Formerna för samverkan är dock upp till regionerna, vilket gör att samverkansformerna inom respektive samverkansregion ser olika ut.
Samverkan mellan regioner och kommuner kan exempelvis ske genom att de bildar ett kommunalförbund eller inrättar en gemen- sam nämnd (se kapitel 3). Kommunalförbundet eller nämnden består av politiska företrädare för de regioner och kommuner som ingår. Möjliga samarbetsområden är till exempel kunskapsstyrning, regionala cancercentrum, kvalitetsregister, kompetensförsörjning samt forskning och utbildning. Samverkansregionerna upprättar även samverkans- avtal om bland annat utomlänsvård samt fastställer prislistor för debitering av vård i egen regi av patienter från andra regioner.
Om samverkan sker i form av en nämnd beslutar denna inte självständigt om investeringar i enskilda sjukhus. Det gör i stället re- spektive region. I vissa fall sker dock en gemensam planering i sam- verkansregionen av hur det samlade hälso- och sjukvårdssystemet ska se ut inom regionen och i viss mån vilka prioriteringar som ska göras.
Utredningen har uppdragit forskare från Uppsala universitet att undersöka samverkansregionernas arbete och roll (se Winblad m.fl., 2021 i bilaga). Undersökningen pekar på att det inte verkar göras gemensamma investeringar i vårdbyggnader i dag. En förklaring är att samverkansregioner inte är juridiska personer (bortsett från Norra sjukvårdsregionsförbundet). Några av de intervjuade regionföreträ- darna framför emellertid behov av ökat erfarenhetsutbyte och koor- dinering för att uppnå bättre koordinering av investeringar i vårdinfra- struktur eftersom delar av kostnaderna förväntas täckas av de belopp som vård av patienter från andra regioner inbringar.
Intervjupersonerna som deltagit i undersökningen har en överlag positiv syn på samverkan inom samverkansregionen och att det finns ett värde i att vidareutveckla arbetet. Samtidigt finns det begränsningar i hur långt samarbetet kan sträcka sig med dagens samarbetsformer. Intervjupersonerna menar emellertid att ett starkare mandat inte nöd- vändigtvis är avgörande för förbättrad samverkan. Det viktiga är i stället
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
att mervärdet av samverkan synliggörs och att det finns tillit samt en vilja att samverka mellan regionerna.
5.4.4Kommuner
Kommunerna ansvarar enligt nya HSL för att tillhandahålla hälso- och sjukvård åt personer i vissa boendeformer och verksamheter men inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. De läkarresurser som behövs inom den kommunala hälso- och sjukvården ska regionerna tillhandahålla. Boendeformer som omfattas av kommunens ansvar är permanent särskilt boende, korttidsboende och dagverksamhet som regleras i socialtjänstlagen (2001:453), SoL, bostad med särskild service och daglig verksamhet som regleras i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, samt patientens eget hem (hemsjukvård). Verksamheten kan bedrivs i egen regi eller av andra utförare.
Utvecklingen mot kortare vårdtider och snabbare utskrivning av patienter från sjukhus leder till att fler åtgärder för rehabilitering och habilitering utförs i den kommunala hälso- och sjukvården. Samtidigt innebär den tekniska utvecklingen att fler patienter med svårare hälso- problem kan vårdas i hemmet. I praktiken får därför många patienter med komplexa vårdbehov en del av sin vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Där omhändertas främst många äldre och multi- sjuka liksom personer med stora funktionsnedsättningar. Många patien- ter inom den kommunala hälso- och sjukvården behandlas också för vanliga folksjukdomar såsom hjärtsjukdom, diabetes, KOL och depres- sion. De behov som tillgodoses inom den kommunala hälso- och sjuk- vården förväntas vara stora under överskådlig tid (Socialstyrelsen, 2019a).
5.5Styrningen av hälso- och sjukvårdspolitiken i ett större sammanhang
Den omfattande expansionen av den offentliga sektorn under efter- krigstiden grundade sig på politiska ambitioner om att ge medbor- garna tillgång till sjukvård, omsorg, utbildning, bostäder, sysselsätt- ning och infrastruktur med mera. Under tillväxtåren ordnades således allt mer i offentlig regi och medborgarnas förväntningar på det all-
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
männa växte (SOU 2018:47). Utvecklingen gav så småningom bränsle till ett tilltagande missnöje med styrningen av offentlig sektor samt omfattande reformer. Den debatt om förvaltningspolitiken som följde har fått förnyad kraft på senare år.
5.5.1Planering som dominerande idé
Idealet om decentralisering samexisterade under mitten av 1900-talet med idealet om planering som verktyg inom förvaltningspolitiken. Till exempel uppfattades förstärkningen av regionernas ansvar för hälso- och sjukvårdens utförande som ett sätt att öka förutsättningarna för planering.
Idéer om styrning som fäste större uppmärksamhet vid produk- tivitet och effektivitet, samt vikten av planering och utvärdering som skulle råda bot på upplevda problem hämtades från USA. Den så kallade programbudgeteringen, där program avsåg ”en plan över kost- nader och prestationer för en verksamhet som syftar till att uppnå ett angivet mål”, infördes därför (se SOU 1967:11 för en utförligare redo- visning av programbudgeteringen).
5.5.2Decentralisering som motreaktion
Från den senare delen av 1970-talet växte kritiken mot den offentliga sektorn. Det fanns en utbredd uppfattning om att sektorn hade blivit alltför byråkratisk och att medborgarnas möjligheter till inflytande och insyn var alltför begränsad. Kritiken bör också ses i ljuset av det statsfinansiella läget som försämrades under denna tid och gav upp- hov till ökade krav på effektivitet i den offentliga verksamheten (SOU 2018:47). Den samling idéer som brukar benämnas New Public Management (NPM) växte fram, med ökade inslag av marknadslös- ningar och företagsefterliknande reformer, liksom alltmer mätning och granskning. En bärande idé inom denna styrfilosofi är decentra- lisering av resultatansvar med hjälp av mål- och resultatstyrning. I stället för detaljreglering skulle statens styrning ske med hjälp av tydliga mål och resultatkrav (Statskontoret, 2016).
Decentralisering förblev således en dominerande styr- och organisa- tionsprincip, om än med andra förtecken. Det tog sig bland annat uttryck i ett ökat antal lokala politiska nämnder och styrelser som fick
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
ansvar för lokal resursfördelning till kliniker och vårdcentraler, så kal- lade basenheter. Ansvar och befogenheter delegerades till basenheterna och dess ledningar fick ett tydligare ansvar för verksamheternas resultat.
5.5.3Marknadisering och företagisering
Under senare delen av 1980-talet och under 1990-talet blev företags- efterliknande styrning samt reformer för att skapa mer marknadslik- nande förhållanden vanliga. Med hjälp av marknadsreformer såsom konkurrensutsättning, avregleringar, privatiseringar och valfrihet skulle det offentligas roll bli att ”styra, inte ro” (Osborne och Gaebler, 1992). Företagsefterliknande inslag handlade om förändringar inom offentliga organisationer såsom indelning i resultatenheter, intern- debiteringssystem och ett starkt resultatfokus. Med reformerna följde ökat fokus på uppföljning och granskning.
I Sverige uttrycktes dessa ambitioner bland annat i Socialdemo- kraternas 90-talsprogram där man betonade decentralisering, dele- gering, målstyrning, utvärderingar, konkurrens, valmöjligheter och en stärkt ställning för brukarnas intressen (Ahlbäck Öberg och Widmalm, 2016). Inom landstingen blev det vanligt att införa beställar- och utförarorganisationer, att upphandla tjänster från privata aktörer, att övergå från anslagsfinansiering till prestationsfinansiering och att öka valfriheten för medborgarna. Marknadstänket kom även att genom- syra styrningen av den mest högspecialiserade vården. Under 1990- talet infördes ett köp- och säljsystem där huvudmännen själva fick avgöra eventuell etablering av rikssjukvård. Tanken var att kvalitet och kostnad skulle styra och skapa ett effektivt och avreglerat system (SOU 2015:98).
5.5.4Samverkan och samordning
Vid 1990-talets mitt återkom idéer om samverkan och samordning att utmana marknadsidén som dominerande organisations- och styr- princip inom landstingen (Harrison och Calltorp, 2000). Inom lands- tingen betonades samverkan och samordning mer än konkurrens, liksom integrering av tidigare separerade enheter. Det genomfördes
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
bland annat sammanslagningar av sjukhus för att genom stordrift och specialisering uppnå högre effektivitet (Hallin och Siverbo, 2003).
Reformer genomfördes även för att öka samverkan mellan verk- samheter med landstingen som huvudmän och verksamheter med kommunalt huvudmannaskap. I och med den så kallade ÄDEL-refor- men 1992 gavs kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service, hälso- och sjukvård och socialtjänst till äldre och personer med funk- tionsnedsättning. Fler reformer under 90-talet, till exempel psykiatri- reformen, gav kommunerna ytterligare huvudmannaskap. Reformerna innebar således satsningar på såväl ökad samverkan som ytterligare decentralisering.
I början av 2000-talet tillsattes en utredning för att utveckla den högspecialiserade vården och den kliniska forskningen. Resultatet blev ett avståndstagande från det marknadstänk som gällt och det förorda- des i stället en starkare och mer distinkt samordning på nationell nivå (Socialdepartementet, 2003).
Marknadsstyrningen har samtidigt fortsatt in på 2000-talet med förnyad kraft i flera omgångar, inte minst från statligt håll. Omregler- ingen av apoteksmarknaden innebar att det statliga monopolet avskaf- fades och konkurrensutsattes. Valfrihetsreformer, såsom införandet av lagen (2008:962) om valfrihetsystem, LOV, genomfördes. Ökad uppföljning och kvalitetsrankingar såsom öppna jämförelser utgör andra exempel. Sedan 2006 publiceras årligen öppna jämförelser inom hälso- och sjukvården och från 2007 inom äldreomsorgen. Ett syfte med jämförelserna när de infördes var att de på sikt skulle användas som stöd för vård- och omsorgstagares fria val (Socialdepartementet, 2009).
5.5.5En skiftande balans mellan olika styrningslogiker
Under 2010-talet har styrningen av hälso- och sjukvården återkom- mande beskrivits som fragmenterad, inte minst styrningen från statens sida.13 Den samlade statliga styrningen tycks ha ökat i omfång och detaljeringsgrad under de senaste decennierna (Statskontoret, 2016). De övergripande trenderna i styrningen som beskrivits ovan har emellertid inte alltid avlöst varandra utan nya styrmedel har ofta kom- pletterat snarare än ersatt redan befintliga. Resultatet är många paral-
13Se till exempel Statskontoret (2011b), Thoresson (2012) och SOU 2016:2.
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
lella styrsignaler som träffar ett hälso- och sjukvårdssystem med många huvudmän och vårdgivare, med ökad komplexitet som följd.
I sökandet efter lösningar på de samverkans- och fragmentiserings- problem som allt oftare stått i fokus för debatten de senaste decen- nierna har olika idéer lanserats. Ett exempel är begreppet nätverks- sjukvård som blev populärt inom hälso- och sjukvården i mitten av 2010-talet (Rognes m.fl., 2014). Med det avses en situation där flera olika vårdgivare samverkar i nätverk kring en patient.
Sedan 2010-talet kan skönjas en viss kursändring för att hantera den ökade komplexiteten. Utvecklingen kan på ett teoretiskt plan förstås som en skiftande balans över tid mellan olika styrlogiker. Inom samhällsvetenskapen brukar de tre styrlogikerna marknad, hierarki och tillit lyftas fram (Adler, 2001). I marknadslogiken är prismekanismen den reglerande principen och ett viktigt medel är konkurrens. Yttre incitament såsom belöningssystem samt valfrihet anses viktigt för att motivera människor. Med hierarki som huvudsaklig logik är utgångs- punkten i stället att formella beslut och reglering är det som styr mänskligt beteende. Rättssäkerhet och likvärdighet är värden som beto- nas. Tillitslogiken (ibland kallad nätverkslogik) vilar i stället på samar- bete och professionellt handlingsutrymme som viktiga medel och tillmäter kunskap och relationer stor betydelse.
I praktiken kombineras och balanseras styrlogikerna på olika sätt för att matcha behoven i en viss sektor eller verksamhet. De brukar därför betraktas som en uppsättning verktyg snarare än konkurre- rande angreppssätt.14
14Se t.ex. Adler (2001), Tillitsdelegationen (SOU 2018:38) och Krohwinkel m.fl. (2019) som antar ett sådant synsätt.
SOU 2021:71Styrning och organisering av hälso- och sjukvården
Tabell 5.2 |
Olika styrlogikers karaktärsdrag |
|
|
|
|
|
|
Marknad |
Hierarki |
Tillit |
|
|
|
|
Medel |
Konkurrens/incitament/ |
Reglering, formell |
Samarbete/ |
|
optimering |
beslutslinje |
Handlingsutrymme för |
|
|
|
professioner |
Motivation/ |
Yttre motivation |
Rollfördelning |
Inre motivation |
incitament |
|
|
|
|
Individuella mål |
|
Gemensamma mål och |
|
|
|
värderingar |
|
|
|
|
Ansvars- |
Mätbara resultat i |
Regelefterlevnad, |
Förmåga till |
utkrävande |
förhållande till mål, |
enhetlighet, transparens |
anpassning/flexibilitet, |
|
effektivitet |
|
lärande, innovation |
|
|
Uppföljning ”i linjen” |
|
|
Extern granskning och |
|
Kollegial granskning |
|
jämförelse |
|
|
Fokus |
Resultat |
Process |
Kunskap och relationer |
|
|
|
|
Riktning |
Top-down |
Top-down |
Bottom-up |
Bygger på/ |
Rationalitet |
Förutsägbarhet |
Osäkerhet |
hanterar |
|
|
|
Källa: Bearbetade uppgifter från Krohwinkel et al (2019).
De trender som kommit att debatteras under benämningen NPM kan ur detta perspektiv beskrivas som att balanspunkten i styrningen skif- tat under 1980- och 90-talen samt början av 2000-talet mot marknad och hierarki, i viss mån på bekostnad av de värden som betonar mer tillit och mer professionsbaserad styrning. De senaste åren har tillit och handlingsutrymme för professioner i stället kommit att omtalas alltmer, inte minst i statliga utredningar. Innovationsrådet konstate- rade till exempel 2013 att mycket tyder på att hierarkisk styrning inom offentlig sektor håller på att ersättas av horisontella och mer egalitära styrmekanismer (SOU 2013:40). Tillitsdelegationen (SOU 2018:47) förordade några år senare en starkare betoning av tillit i styrningen av offentlig tjänstesektor.
Vanliga argument för att bejaka tillit i styrningen är att professio- nellt handlingsutrymme är särskilt viktigt inom sektorer som är kun- skapsintensiva och som präglas av komplexitet och variation, medan marknad och hierarki i dess renodlade form lämpar sig bättre för verksamheter av mer statisk och förutsägbar karaktär. Med det senare avses verksamhet som relativt enkelt kan kontrakteras ut och där det är möjligt att åstadkomma fungerande konkurrens, eller där det går
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
att automatisera processer eller följa en regel (se till exempel Rothstein, 2010 och Krohwinkel m.fl., 2019). Anell (2020) menar dock att det fortfarande är oklart hur tillitsbaserad styrning ska utformas i prak- tiken. En styrning som enbart baseras på tillit kan enligt Anell (2020) betraktas som naiv. Han menar vidare att erfarenheten pekar mot att professionalism som kontrollmekanism är lika ofullständig som byrå- kratin eller marknaden.
Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv sektor, inte minst givet att den i många delar präglas av en hög grad av specialisering. Specialiseringen skapar samtidigt informella hierarkier som påverkar hur verksamheten kan ledas och styras. Mångfalden av aktörer och huvudmän på olika nivåer bidrar till ytterligare komplexitet. Även samspelet mellan olika aktörer – patienter och professioner, utförare, huvudmän och staten med flera – påverkar utvecklingen av sektorn.
5.6Mot systemsyn på hälso- och sjukvårdsområdet
Hälso- och sjukvårdsområdet är komplext. Medborgarna har höga för- väntningar på vården och området är av stor betydelse för patienter och anhöriga. Insatserna från det allmänna kommer från olika håll och ansvaret för dessa insatser följer inte någon strikt uppdelning. Genom att betrakta offentlig verksamhet som ett sammanhållet system snarare än att se till beståndsdelarna kan uppmärksamheten flyttas till helheten, samtidigt som relationerna mellan systemets olika delar och möjliga orsakssamband bättre kan identifieras (jfr SOU 2013:40). Styrningen av hälso- och sjukvården behöver ta sin utgångspunkt i denna komplexitet. Även tidigare utredningar har förordat ett sådant helhetsperspektiv, eller systemperspektiv, för att utveckla verksam- heter, till exempel hälso- och sjukvården, så att de bättre uppnår sina syften. Nära sammankopplat med systemperspektivet är samverkan mellan systemets olika delar (jfr SOU 2017:56). Att anlägga en system- syn (eller ett systemperspektiv) på styrningen av offentlig sektor har blivit allt vanligare.
Ett syfte med systemsynsättet så som det beskrivs ovan är att öka sannolikheten för att insatser från samhället får önskad effekt. Ett område där forskningsrapporter visat på bristande systemsyn är infra- strukturinvesteringar, där det är vanligt att kostnaderna blir högre än planerat (Teisman m.fl., 2009). Ytterst handlar behovet av systemsyn
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
om att tillgodose de ambitioner samhället har på hälso- och sjukvårds- området.
Systemsynsättet används ofta i förbindelse med mer tjänstenära utvecklingsarbete i offentlig sektor. Både Tillitsdelegationen och den Nationella samordnaren för ett mer effektivt resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården har betonat behovet av systemsyn. Citatet nedan är hämtad från den senare.
Utredningen menar att en helhetssyn och systemansats är nödvändig för att lösa nuvarande problematik kring vård och omsorg om äldre och andra med stora behov av insatser. Med detta som teoretisk utgångs- punkt har utredningen analyserat problematiken ur ett effektivitetsper- spektiv. Utredningen anser att statens roll i detta avseende måste vara att stödja huvudmännen i att anlägga ett systemperspektiv för att komplexa samhällsfrågor ska kunna lösas i det praktiska utförandet av tjänsterna (SOU 2016:2).
5.6.1Behovet av systemsyn på hälso- och sjukvårdsområdet har uppmärksammats förut
Relationen mellan staten, regioner och kommuner behandlas i 2010 års förvaltningspolitiska proposition (prop. 2009/10:175). I propositionen framförde regeringen att det behövs en mer samlad, sektorsövergri- pande och långsiktig statlig styrning av den kommunala sektorn. I sammanhanget menade regeringen att medborgarperspektivet i större utsträckning bör prägla statens styrning genom att i större utsträck- ning se till både statlig och kommunal verksamhet, i utformandet av statens styrning. Medborgarna är, menade regeringen, intresserade av att få en bra service och är inte beredda att acceptera att servicen blir sämre på grund av att staten, regioner och kommuner inte samverkar.15
Även inom hälso- och sjukvårdssektorn har behovet av ett mer sammanhållet system uppmärksammats under det senaste decenniet. Statens vård- och omsorgsutredning (SOU 2011:65) menade att både vården och omsorgen kommer att behöva stärkt nationell samordning på flera områden. Det handlade dels om att säkra vård och omsorg på lika villkor dels om olika former av samordning för att främja kvalitet
15Sedan 2010 års förvaltningspolitiska proposition godkänts av riksdagen (bet. 2009/10:FiU38, rskr. 2009/10:315) har Statskontoret uppdragits att kartlägga utvecklingen av den statliga styr- ningen av regioner och kommuner i en serie rapporter. Se vidare Statskontoret (2018, 2019 och 2020). Statskontoret har även uppdragits att årligen översiktligt redovisa och analysera utvecklingen av statens styrning av kommuner och regioner och deras verksamheter för åren 2020–2023 (Regeringskansliet 2020).
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
och ökad effektivitet. Man förordade i huvudsak nationell samord- ning genom samarbete. Vidare menade utredningen att
[n]ationell samordning är mer än statlig styrning. De senaste årens utveckling visar att kommuner, landsting, entreprenörer, professionella sammanslutningar och andra både vill och kan bygga stora delar av den nationella samordningen genom samarbete. Detta sätt att bygga samord- ning har en styrka i att det bygger på lokal och regional kunskap, samtidigt som beslutsfattandet finns kvar nära de berörda medborgarna och verk- samheterna.
Samtidigt är det nödvändigt att staten deltar med en tydligare roll i det nationella samordningsarbetet. Dels därför att regeringen, med utgångs- punkt från riksdagens överordnade ansvar, behöver möjlighet till över- blick och verktyg för att kunna styra när så behövs. Dels därför att staten, många gånger genom sina myndigheter, har viktiga delar av den kompe- tens och det mandat att ta nationella beslut som samordningen behöver i vissa skeden (SOU 2011:65).
Även Ansvarskommittén hade några år tidigare påtalat betydelsen av ett förbättrat samarbete mellan olika samhällsnivåer och huvudmän (SOU 2007:10). Man menade att staten och kommunsektorn har ett gemensamt ansvar för många välfärdstjänster och att det krävs ett konstruktivt samspel mellan nivåerna för att åtagandet visavi med- borgarna ska kunna utföras väl. Kommittén föreslog, i likhet med andra utredningar av regionfrågan (se till exempel SOU 2016:48), att landstingens uppgifter skulle övertas av betydligt färre och mer jämn- stora regionkommuner för att skapa bättre förutsättningar för en kunskapsstyrd och jämlik hälso- och sjukvård. Samma år som Ansvars- kommittén lämnade sitt slutbetänkande tillsattes en utredning med uppgift att lämna förslag till en nationell cancerstrategi (SOU 2009:11). Det ledde så småningom till bildandet av så kallade regionala cancer- centrum (RCC).
Slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) från utredningen Nationell samordnare för bättre resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården lyfte behovet av ett mer samordnat agerande för att öka effektiviteten i systemet. Till exempel framfördes:
Utredningen har vid upprepade tillfällen tagit del av utvecklingsarbete och verksamheter där varje landsting/region själva fått bygga upp infra- strukturer, analyser, praktiska och tekniska lösningar och drift. Sällan har dessa enheter/verksamheter haft andra verksamheter att ”låna” lösningar av. Det samlade intrycket är således att det i många frågor handlar om att alla ”utvecklar sitt”. Sett ur ett systemperspektiv är detta inte alltid opti- malt (SOU 2016:2).
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
Utredningen föreslog bland annat att det borde införas en skyldighet i hälso- och sjukvårdslagen för samtliga landsting att när det är moti- verat av kvalitets- eller effektivitetsskäl gemensamt planera och utföra uppgifter. Om lagstiftningen om skyldigheten att samarbeta inte har gett resultat två år efter införande skulle regeringen, enligt förslaget i utredningen, överväga ytterligare åtgärder för att säkerställa bättre samarbete och därmed bättre resursutnyttjande mellan landstingen. Utredningen föreslog även en nationell konsultationsordning för sjuk- vården bestående av fasta möten på politisk toppnivå mellan reger- ingen och samtliga landsting/regioner.
Medan förslagen om gemensamt beslutsfattande i betänkandet Effektiv vård inte genomfördes återkom utredningens förslag om hälso- och sjukvårdens organisering i utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2018:39, delbetänkande). Utredningen föreslog ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården. Man konstaterade bland annat att den regionala samordning av primär- vårdens uppdrag som regeringen förväntade sig av landstingen hittills har uteblivit samt att det finns en i stort sett samstämmig bild av att det krävs en ökad nationell styrning för att alla ska få en jämlik vård i hela landet.
Utredningen Styrning för en mer jämlik vård gjorde liknande iakt- tagelser i sitt slutbetänkande (SOU 2019:42). Utredningen menade att utan ett nationellt system med minskade skillnader i landstingens styrning blir det svårt att uppnå hälso- och sjukvårdslagens mål om en jämlik vård. I betänkandet framförs bland annat att landstingen bör tillämpa gemensamma ersättningsprinciper för primärvården samt att den nationella styrningen och samarbetet inom ramen för vårdvals- systemen stärks. Utredningens sammantagna bedömning var att för- delarna med nationell samordning är så pass stora att det motiverar att det kommunala självstyret får stå tillbaka.
Satsningar för att stärka nationell samordning pågår för närva- rande inom många områden. Det Nationella vårdkompetensrådet som ska samordna, kartlägga och verka för att effektivisera kompetens- försörjningen av vårdpersonal finns beskrivet på annan plats i detta betänkande. Ett annat exempel är nationella satsningar på kunskaps- styrning. I budgetpropositionen för 2015 (prop. 2014/15:1, utg.omr.
9)gjorde regeringen bedömningen att den statliga kunskapsstyrningen behövde förändras genom att bli effektivare och mer samordnad. Ett led i arbetet var bildandet av Rådet för styrning med kunskap 2015
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
där nio myndigheter ingår.16 Rådet ska vara ett forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttiggörandet av forskning och innovationer avseende hälso- och sjukvård och social- tjänst. Utöver Rådet finns den så kallade Huvudmannagruppen som består av politiska företrädare för regioner och kommuner. Gruppen har till uppgift att dels informera Rådet om områden där huvudmän- nen har behov av statlig styrning med kunskap, dels hur styrningen bör utformas och kommuniceras. Regionerna har sedan 2018 också ett gemensamt system för kunskapsstyrning via nationella och regionala programområden. Framtagna kunskapsstöd publiceras på en webbplats som administreras av SKR (kunskapsstyrningvard.se).
Ytterligare ett område där ökad nationell samordning och styrning efterfrågats är e-hälsoområdet. Till exempel lyfte E-hälsokommittén behovet av ytterligare nationell samordning och styrning då det sakna- des en samordnande kraft med normeringsmöjlighet på området (SOU 2015:32). Under 2018 påbörjade E-hälsomyndigheten uppbygg- naden av en nationell förvaltningsorganisation inom e-hälsoområdet. Fram till 2021 har myndigheten i uppdrag att kontinuerligt samman- ställa och tillgängliggöra gemensamma, nationella specifikationer, att inrätta en funktion för förvaltning av sådana specifikationer samt genomföra en analys av ansvarsfördelningen inom hälso- och sjuk- vården och socialtjänsten avseende dessa frågor. Nationella gemen- samma specifikationer innebär överenskommelser om hur standarder ska tillämpas för att underlätta informationsutbyte inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. På så sätt kan information om patienter och brukare utbytas och återanvändas där den behövs (E-hälsomyndigheten, 2019).
Den pågående covid-19-pandemin har lett till en allt livligare debatt om behovet av nationell samordning och styrning. Regeringen har också vidtagit en rad åtgärder på nationell nivå som under normala om- ständigheter sköts av regioner och kommuner. Socialstyrelsen fick till exempel i mars 2020 i uppdrag att vid behov ta över regionernas och kommunernas ansvar för att säkerställa tillgång till skyddsutrustning och annan sjukvårdsmateriel. Myndigheten fick också ansvar för inköp av materiel till regioner och kommuner och för att få igång inhemsk produktion av sjukvårdsmateriel. Man har även stöttat regionerna
16Dessa är E-hälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Forte, IVO, Läkemedelsverket, Myndig- heten för delaktighet (MFD), Socialstyrelsen, SBU samt Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket (TLV).
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
med att utöka antalet intensivvårdsplatser genom att i samarbete med Försvarsmakten tillföra medicinteknisk utrustning och fältsjukhus med mera.17
Frågan om stärkt beredskap med anledning av hot om såväl terror- attentat som smittsamma sjukdomar väcktes av regeringen redan innan pandemin bröt ut. En statlig utredning arbetar sedan 2018 med dessa frågor. Utredningen ska bland annat pröva om det finns skäl att för- tydliga regionernas, kommunernas, statens eller privata aktörers ansvar och om det finns behov av en närmare samverkan mellan regionerna. Utredningen ska även utarbeta en nationell färdplan för hur bered- skapen inom hälso- och sjukvården ska utvecklas framåt (dir. 2018:77). Vidare ska man, enligt tilläggsdirektiv efter utbrottet av covid-19, ana- lysera nödvändiga åtgärder för att förebygga och hantera situationer med brist på hälso- och sjukvårdsmateriel och läkemedel (dir. 2019:83). Hänsyn ska tas till de erfarenheter som gjorts av utbrottet av covid-19 (dir. 2020:84).
5.7Tidigare stöd och styrning av investeringar
Nuvarande investeringar inom hälso- och sjukvården kan jämföras med den utbyggnad av sjukhus som skedde i Sverige från 1950-talet och fram till 1980-talet. Det sjukhusbestånd som för närvarande ersätts eller renoveras är till stora delar byggt under denna tid.
Precis som nu pågick då strukturförändringar av hälso- och sjuk- vården samtidigt som omfattande investeringar i sjukhus genomför- des. Strukturförändringarna syftade även då till att bygga ut den öppna vården och minska andelen slutenvård vid sjukhus. Reformerna av hälso- och sjukvården utgick från en liknande lägesbild och problem- beskrivning; ökade kostnader och en ökande andel äldre i befolk- ningen, ökade anspråk på hälso- och sjukvårdens tjänster, svårigheter att rekrytera personal, väntetider samt brister i kontinuitet och sam- ordning för patienter med omfattande behov (prop. 1981/82:97).
Staten tillhandahöll ett antal arenor för att långsiktigt stödja huvud- männens omstrukturerings- och utvecklingsarbete, både avseende vårdverksamhet och investeringar.
17Det som kallats fältsjukhus byggdes upp med såväl civila resurser som resurser från För- svarsmakten.
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
När det gäller investeringar i vårdbyggnader fanns det från 1960- talets början framför allt två lagar som reglerade investeringar och bygg- nation av sjukhus: sjukvårdslagen (1962:242) och lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd m.m.
I sjukvårdslagen ingick regler kring anordnande av sjukhus. 8 § an- gav att ”anläggning av sjukhus må icke påbörjas förrän sjukhusets för- läggning även som ritningar godkänts i den ordning konungen bestäm- mer. Vad nu sagts skall gälla jämväl större till- eller ombyggnad av sjukhus.”
Lagen om byggnadstillstånd m.m. tillkom 1971 men hade sin grund i ett regelverk som infördes på 1940-talet. Regleringen var ett konjunk- tur- och regionalpolitiskt styrmedel med syftet att kunna reglera till- gången på arbetskraft och byggnadsmaterial över landet. Med hjälp av lagen kunde staten avgöra vilka större byggnadsprojekt som fick komma tillstånd. Prövningen utgick ifrån samhällsekonomiska för- hållanden, läget på arbetsmarknaden ”eller andra väsentliga allmänna intressen och hade således andra utgångspunkter än sjukvårdens behov och planering även om den också omfattade byggnation av sjukhus. Lagen upphävdes 2012. Ett av skälen var att regelverket inte hade utnyttjats på över 20 år (prop. 2011/12:107).
Nedan följer en kronologisk genomgång av hur ansvaret för att pröva planer för infrastruktur i vårdbyggnader och efterföljande sam- verkan och kunskapsutbyte har varit organiserat.
5.7.1Centrala sjukvårdsberedningen
Historiskt sett hade Medicinalstyrelsen ansvar för att pröva planer för ny-, till- och ombyggnad av sjukhus. Efter reformer runt år 1960 flyttades ansvaret till den Centrala sjukvårdsberedningen (CSB), som bestod av representanter från ett antal myndigheter (däribland Medicinalstyrelsen) och landstingen (prop. 1962:122).18
CSB hade tillkommit år 1943 genom en sammanslagning av dåva- rande sjukhusens standardiseringskommitté och centrala sjukhus- arkivet, där den senares uppgift var att samla, registrera och systema- tiskt bearbeta uppgifter av olika slag rörande sjukhusväsendet inom och utom landet i avsikt att uppnå standardisering och rationalisering på det sjukhustekniska området. Centrala sjukhusarkivets verksam-
18Strängt taget skulle planerna godkännas i den ordning som konungen bestämde. Valet föll på CSB.
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
het hade reglerats genom ett avtal mellan staten, svenska landstings- förbundet och svenska stadsförbundet (se vidare prop. 1962:79). Efter hand kom denna gren av arbetet att dominera CSB:s arbete, inte minst eftersom CSB i sak kom att pröva ny-, om- och tillbyggnadsärenden inför Medicinalstyrelsens beslut (prop. 1962:79).
5.7.2Nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader
År 1968 övertogs uppgiften att granska och godkänna byggnads- ritningar för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader av den då nystar- tade nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB) (prop. 1967:68).19 Efter förslag från decentraliseringsutredningen (Ds Kn 1977:6) lades nämnden ner år 1979 och lagstödet för pröv- ning av ny-, om- och tillbyggnad av sjukhus upphörde.20 Som moti- vering framhöll regeringen att Sjukvårdens planerings- och rationa- litetsinstituts (Spri) metodarbete lett till en allt mer utvecklad dialog mellan centrala organ och huvudmännen och att huvuddelen av NSB:s insatser redan fått en rådgivande karaktär genom de arbets- former som utvecklats. Genom underhandssamtal och förhandsut- låtanden hade NSB:s slutliga beslut ofta blivit en formell bekräftelse på ställningstaganden som vuxit fram i ett tidigare planeringsskede i kontakten mellan å ena sidan NSB och Spri och å andra sidan huvud- mannen (prop. 1978/79:174).21
I samband med att NSB avvecklades upphörde slutligen kravet om att planer för ny-, till- och ombyggnad av sjukhus måste ha statens god- kännande, som dittills funnits i sjukvårdslagstiftningen.
Beslutet att lägga ned NSB sammanföll i tid med andra större refor- mer på sjukvårdsområdet, inte minst införandet av gamla HSL (se ovan).
19CSB:s övriga uppgifter överfördes till Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationa- liseringsinstitut (Spri). Visst överlapp fanns mellan NSB och Spri eftersom NSB i sin beredning biträddes av Spri:s byggnadsavdelning och chefen för denna avdelning också var direktör för NSB:s kansli. Enligt uppgift var arbetet på NSB och Spri så pass sammanflätat att tjänstemännen inte alltid förstod skillnaden på organisationernas olika roller i beslutsprocessen (Ring, 2017).
20I stället för en tillståndsprövning föreslog Decentraliseringsutredningen (Ds Kn 1977:6) att ”överensstämmelse i uppfattningar om inriktningen och omfattningen av hälso- och sjukvårdens utbyggnad” skulle uppnås genom överläggningar mellan företrädare för staten och sjukvårdshuvud- männen.
21En närmare beskrivning av tillståndsprövningen och dess omfattning finns i departements- promemorian Ds Kn 1977:6.
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
5.7.3Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)
Efter nedläggningen av NSB fanns samarbetsorganisationen och myn- digheten Spri kvar. Institutet inrättades 1968 och drevs gemensamt av staten och sjukvårdshuvudmännen. Dess uppgift var att bistå huvudmännen i utvecklingen av hälso- och sjukvården på olika sätt. Spri kom att få stor betydelse för planeringen av vårdbyggnader, inte minst i form av de råd innehållande bland annat riktlinjer för dimen- sionering och planering av sjukhus som myndigheten publicerade. Spri sammanställde även rapporter om sjukhusbyggnaders utformning som fick stor spridning, till exempel avseende hur man bör bygga för att uppnå krav på framtida expansion, effektivitet och flexibilitet. Vidare bidrog myndighetens byggnadsavdelning med omfattande rådgivning till regionerna avseende deras byggplaner (Ring, 2017).
Spri ändrade efterhand inriktning från fokus på sjukhus till bygg- nadsplanering av sjukhem och därefter vårdcentraler. Spri:s byggnads- avdelning avvecklades 1989. En orsak till detta var att den kraftiga ut- byggnad av sjukhus som skett under några decennier gjorde att det ansågs vara färdigbyggt för överskådlig tid, samtidigt som den pågå- ende decentraliseringen av hälso- och sjukvården minskade behovet av centralstyrning (Ring, 2017).
Samma år som Spri:s byggnadsavdelning avvecklades lades en annan nämnd med uppgifter som gällde infrastruktursatsningar på sjukvårds- området ned, nämligen Nämnden för undervisningssjukhusens utbyg- gande (NUU).
5.7.4Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande
Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU) inrätta- des 1960. Dess uppgift var att för statens del granska och godkänna förslag till byggnadsarbeten och anskaffande av utrustning vid kommu- nala undervisningssjukhus. Nämnden skulle bland annat ta till vara utbildningens och forskningens intressen med beaktande av sjukvår- dens krav, följa planeringen för undervisningssjukhusen och verka för en samordnad och väl avvägd utbyggnad (förordning [1977:433] med instruktion för nämnden för undervisningssjukhusens utbyg- gande). Man skulle även följa program- och projekteringsarbetet samt delge sjukvårdshuvudmännen synpunkter på dimensionering, placering
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
och utformning. NUU:s granskning skulle samordnas med handlägg- ningen av byggnadsärenden hos NSB. Vidare skulle NUU fort- löpande informera ansvariga statsråd inom Social- och Utbildnings- departementen om byggnads- och utrustningsärenden av större vikt.
Nämndens arbete hade från 1984 en koppling till ALF-avtalen (avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning). Ersättning för nybyggnad respektive om- och tillbyggnad utgick förutsatt att för- slaget till byggnadsarbeten och anskaffning av utrustning upprättats i samråd med och godkänts av NUU. Nämnden redovisade varje år uppgifter till Socialdepartementet om de investeringsersättningar som staten beräknades betala ut under nästkommande budgetår.
5.7.5Övriga statliga aktörer för stöd och styrning av investeringar
Utöver de ovan nämnda organisationerna spelade Socialdeparte- mentets sjukvårdsdelegation och Socialstyrelsen en roll i styrningen av investeringar i hälso- och sjukvården mellan 1960-talet och 1990- talet. Sjukvårdsdelegationens eller Socialstyrelsens roll i planeringen ansågs inte innebära någon inskränkning i sjukvårdshuvudmännens befogenheter, utan ansvaret för att upprätta och fastställa planer för hälso- och sjukvården låg alltjämt på de kommunala huvudmännen (bet. SoU 1975:15).
Socialdepartementets sjukvårdsdelegation (S 1966:39) samt hälso- och sjukvårdsberedningen
Socialdepartementets sjukvårdsdelegation var ett samrådsorgan mellan staten, landstingskommunerna och fackliga organisationer, verksamt från 1965 till 1983. Dess uppgift var att följa utbyggnaden av sjukvårds- resurser i landet och verka för en samordning av sjukvårdsplaner- ingen. Genom sina yttranden kunde delegationen ge en samlad upp- fattning från de olika parterna.
Delegationen bestod av företrädare för sjukvårdshuvudmännen, arbetstagarorganisationerna och statliga myndigheter med ansvar för sjukvård, arbetsmarknad, utbildning och samhällsekonomi. Bland dessa fanns Socialstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen, Universitets-
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
och högskoleämbetet, Landstingsförbundet, Spri samt de fackliga organisationerna.
I början av 1970-talet påbörjade delegationen ett arbete med att ta fram ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda sjukvårds- planer. Arbetet skulle fungera som stöd för den fortsatta uppbygg- naden och samordningen av sjukvårdsplaneringen och byggde på rikt- linjer framtagna av Spri. Dessa skulle innebära tre planeringsnivåer: utvecklingsskisser på cirka 30 års sikt, principplaner på 10 till 15 års sikt och femåriga finansierings- och verkställighetsplaner (bet. SoU 1975:15).
Delegationen ersattes genom ett regeringsbeslut 1983 av Socialde- partementets hälso- och sjukvårdsberedning (S 1987:04). Beredningen var ett nytt samrådsorgan som skulle svara för den övergripande sam- ordningen mellan hälso- och sjukvården och de sektorer i samhället som är av betydelse för en samlad hälso- och sjukvårdspolitik. Bered- ningen skulle även behandla frågor som rör hälso- och sjukvårdens omvandling mot en struktur med större inslag av förebyggande åtgär- der och öppnare vårdformer. Till området hörde också förutsätt- ningarna för samordning av den långsiktiga planeringen av hälso- och sjukvården, arbetet med läkarfördelningsprogram, övriga vårdpersonal- prognoser och utbildningsfrågor samt hur kunskap och insatser från andra sektorer än hälso- och sjukvården skulle kunna tas till vara (prop. 1982/83:174). Beredningen lades ned 1999.
Socialstyrelsen
Socialstyrelsens roll, bland annat, var att samordna och stödja den regionala och lokala planeringen inom hälso- och sjukvården. Fram- för allt under 1970-talet hade Socialstyrelsen även i uppgift att samman- ställa, analysera och redovisa de principplaner som sjukvårdshuvud- männen inkom med. Myndigheten yttrade sig över huvudmännens planer och verkade för att dessa så långt som möjligt utformades enhet- ligt. Arbetet skedde i samarbete med Spri.
5.7.6Behovet av samverkan kvarstod
Såsom beskrivs ovan upphörde kravet i sjukvårdslagstiftningen på att byggande av vårdbyggnader behövde statens godkännande vid unge- fär samma tidpunkt som gamla HSL infördes. Det förutsattes emeller-
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
tid att överläggningar fortlöpande skulle ske mellan representanter för staten, kommuner och regioner (prop. 1978/79:95, bet. 1978/79:FiU35, rskr. 1978/79:335). Statens ansvar på sjukvårdsområdet skulle avgrän- sas till ett övergripande planerings- och samordningsansvar, överlägg- ningar med representanter för kommuner och regioner och ett till- synsansvar (prop. 1979/80:6, bet. 1979/80:SoU45, rskr 1979/80:386, refererat i prop. 1981/82:97).
I samband med införandet av gamla HSL menade statsrådet att utfallet av regionernas långtidsplanering medförde att det politiska ansvaret för planering och genomförande behövde förstärkas på lokal, regional och central nivå (prop. 1981/82:97). I kontrast till de optimis- tiska bedömningar som tidigare gjorts skulle planeringen i framtiden bygga på ”realistiska antaganden” om den långsiktiga samhällseko- nomiska utvecklingen och personalförsörjningen (prop. 1981/82:97).
Bestämmelsen om regionernas samrådsansvar med ”samhällsorgan”, såsom det uttrycktes i lagtexten, överfördes till den nya HSL.22 De för- hållandevis utförliga skrivningar om behovet av samverkan mellan regionerna och staten som finns i propositionen till gamla HSL saknar emellertid sin motsvarighet i förarbetena till nya HSL (prop. 2016/17 :43, bet. 2016/17:SoU5, rskr. 2016/17:141).
5.8Nuvarande samarbetsstrukturer för investeringar i vårdbyggnader
Styrningen av investeringar inom hälso- och sjukvården har präglats av trenderna i styrningen av förvaltningen såsom de beskrivits ovan. En omfattande, gemensam planering mellan staten och landstingen under 1960–80-talen avvecklades till stora delar och kom att ersättas av olika former av samverkan.
Sedan de stödjande och styrande aktörer som beskrivs ovan avveck- lats har staten inte längre någon aktiv roll i investeringsprocessen. Det finns heller ingen nationell strategi eller struktur för utformning av och investering i vårdbyggnader. Delvis som en konsekvens av nedläggningen av framför allt Spri har det i stället bildats ett antal frivilliga nätverk. I nätverken deltar regioner, myndigheter, arkitekter och företrädare för forskning för att samverka och utbyta erfarenheter.
22Mot bakgrund av kommunernas engagemang i hälso- och sjukvårdsfrågorna infördes även en motsvarande samrådsskyldighet för kommunerna.
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
För att kartlägga hur kunskapsstöd och olika normer används och överförs mellan projekt har utredningen låtit göra en intervjustudie om infrastrukturinvesteringar för hälso- och sjukvården i samband med byggandet av fyra nya sjukhus (se Meijling, 2021, i bilaga ).
Aktuella nätverk och aktörer av betydelse för planering och genom- förande av investeringar i vårdbyggnader beskrivs nedan.
5.8.1Aktörer och nätverk inom fastighetsområdet
Regionernas fastighetsråd
Fastighetsrådet är en FoU-fond för regionernas fastighetsfrågor. Arbetet syftar till att bland annat sjukhus och vårdcentraler ska ha väl fungerande lokaler. Fondens medel används till forskning och utveck- ling som bidrar till mer kostnadseffektiva lokaler.
Nätverk i SKR:s regi
SKR har ett flertal nätverk för generellt kunskapsutbyte och sam- ordning. Bland de nätverk där representanter för regionerna ingår kan nämnas nätverken för regiondirektörer, hälso- och sjukvårdsdirek- törer, ekonomidirektörer, universitetssjukhusdirektörer och fastig- hetsdirektörer.
Centrum för vårdens arkitektur (CVA)
Centrum för vårdens arkitektur (CVA) är en centrumbildning vid Chalmers tekniska högskola. Den beskrivs som en nationell arena för skapande, översättning, utbyte och spridning av kunskap om vårdarki- tektur. CVA bildades 2010 och delfinansieras genom Fastighetsrådet sedan 2011. En konstnärlig professur finansieras av föreningen Forum Vårdbyggnad, Västra Götalandsregionen och Chalmers. CVA har även forskningsfinansiering från Västra Götalandsregionen.
CVA ska stödja svensk hälso- och sjukvård genom att bedriva forsk- ning och tillhandahålla forskningsbaserad kunskap inom vårdbygg- nadsområdet. Centret ska också vara en plattform för samverkan kring kunskapsbygget hos dem som bygger för vård.
SOU 2021:71 |
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
PTS-forum
PTS-forum är ett nätverk för de regioner som är anslutna till PTS (Program för Teknisk Standard). I samarbetet samlas information om vårdinfrastruktur. PTS är en slags kunskapsbank som samlar erfa- renhet från tidigare investeringsprojekt för hälso- och sjukvården och som kan stödja tidiga skeden i projekteringen vid framtida invester- ingar. PTS-forum ordnar även träffar för att utbyta erfarenheter och diskutera förbättringsområden. Alla regioner utom en är medlem- mar i PTS.
Forum vårdbyggnad
Forum vårdbyggnad är en förening som stödjer och informerar om utvecklingsarbete inom området fysisk miljö för vård och omsorg. Föreningen erbjuder en mötesplats för att öka kunskapen om goda miljöer för vård och omsorg. Verksamheten omfattar konferenser och seminarier samt stimulering av forskning och utbildning. Medlem- marna är kommuner, regioner, arkitektkontor, företag och enskilda personer som är verksamma inom området.
Föreningen är en finansiär av den konstnärliga professur som är placerad på CVA vid Chalmers tekniska högskola.
Aktörsnätverket vårdens byggda miljöer
Nätverket består av Regionernas Fastighetsråd, Forum Vårdbyggnad, PTS samt CVA. Nätverkets målsättning är
•Att mer resurser avsätts för forskning inom vårdens byggda miljöer.
•Att främja tvärvetenskapliga samarbeten inom forskning mellan arkitektur, omvårdnad, medicin, miljöpsykologi med flera områden.
•Att skapa förutsättningar för kunskapsutbyte med internationell forskning och praktik.
•Att sprida kunskap kring utformningen av framtidens vårdbygg- nader.
Styrning och organisering av hälso- och sjukvården |
SOU 2021:71 |
Uppdrag till statliga myndigheter
Boverkets uppdrag om att utveckla vårdmiljöer (N2018/02273/SPN, N2017/03879/SPN) innebär att myndigheten samlar och sprider kun- skap kring hur vårdens miljöer kan utformas. Myndigheten arbetar med en vägledning för vårdens lokaler.
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har ett pågå- ende arbete med uppdatering av vägledningen Det robusta sjukhuset som finns tillgänglig i förhandsutgåva. Syftet med vägledningen är att förmedla kunskap och erfarenhet för att förbättra sjukhusens funktions- säkerhet.
6Statlig styrning inom andra sektorer
Utredningen har i arbetet med att analysera för- och nackdelar med samverkan och eventuella behov av statlig samordning gällande vård- investeringar tagit intryck av statlig styrning inom andra sektorer. I detta kapitel beskrivs i korthet statens styrning av kommuners beslutsfattande om markanvändning genom regleringen av riksintres- sen samt statens styrning inom fastighetsområdet. I kapitlet redogörs även för vissa utgångspunkter gällande involvering av medborgare.
6.1Riksintressen avseende hushållning med mark- och vattenområden
En sektor där ansvarsfördelningen mellan stat och kommun är påtaglig är användningen av mark. På detta område innebär statens ansvar pri- märt att genom normgivning ge ramar och förutsättningar för kom- munerna att verka för en god användning av mark. På detta sätt har regelverket en del likheter med regleringen på hälso- och sjukvårdens område, som framför allt kommer till uttryck i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), HSL, patientlagen (2014:821), PL, och patientsäker- hetslagen (2010:659), PSL. Karaktäristiskt för lagarna är att beslutande- rätten inom de olika områdena är decentraliserad medan lagstiftningen anger de rättsliga ramarna för beslutsfattandet. Avseende markanvänd- ning har kommunerna det så kallade planmonopolet vilket innebär att kommunerna har befogenhet att besluta om markanvändning (jfr 1 kap. 2 § plan- och bygglagen [2010:900], PBL). Staten har dock, till skillnad från vad som gäller avseende investeringar i hälso- och sjukvården, ett tillsynsansvar över kommunernas planarbete. En viktig del i statens styrning är de så kallade riksintressena, som innebär att
105
Statlig styrning inom andra sektorer |
SOU 2021:71 |
staten bedömt att ett antal områden är av sådan betydelse för något nationellt intresse att de ska skyddas.
Regelverket om riksintressen återfinns i 3 och 4 kap. miljöbalken (1998:808), MB, om hushållning med mark- och vattenområden. Regel- verket tar sikte på att mark- och vattenområden ska användas för de ändamål som områdena är mest lämpade för med hänsyn till områ- denas beskaffenhet och läge samt föreliggande behov. Företräde ska ges sådan användning som ur allmän synpunkt medför god hushållning. Ett övergripande syfte kan beskrivas vara att bidra till god hushållning av mark- och vattenområden (SOU 2015:99). Hushållningsreglerna innehåller bland annat bestämmelser om riksintressen. Riksintressen är områden som ska skyddas mot åtgärder som påtagligt kan skada områdenas värden, påtagligt försvåra viss verksamhet eller utgöra hinder för vissa anläggningar. Riksintressena ska tillämpas eller beaktas enligt en rad lagar, bland annat vid kommunernas fysiska planering enligt PBL. I detta avsnitt beskrivs hur regleringen av riksintressen är reglerat i MB och näraliggande författningar, hur kommunerna i sin fysiska planering ska ta hänsyn till riksintressen i sitt beslutsfattande samt hur statliga aktörer riktar riksintresseanspråk, samordnar riks- intressen och utövar tillsyn över kommunernas beslut.
6.1.1Mark- och vattenområden som är betydelsefulla för olika ändamål kan betraktas som riksintressen
I MB regleras riksintressen på två sätt. 4 kap. MB innehåller bestäm- melser som pekar ut vissa områden som riksintressen med hänsyn till områdenas natur- och kulturvärden. Det rör sig alltså om i lag upp- räknade större områden som riksdagen beslutat utgör riksintressen. Enligt 3 kap. MB kan mark- och vattenområden bedömas vara av riks- intresse för ett antal ändamål. Det handlar om områden som har bety- delse för rennäring, yrkesfiske, naturvård, friluftsliv eller kulturmiljö- vård, områden som innehåller värdefulla ämnen eller material, områden som är särskilt lämpliga för anläggningar för industriell produktion, energiproduktion, energidistribution, slutlig förvaring av använt kärn- bränsle och kärnavfall, kommunikationer, avfallshantering eller vatten- försörjning samt områden som har betydelse för totalförsvaret.
Riksintressena syftar till att skydda mark- och vattenområden på olika sätt. Exempelvis ska områden som är av riksintresse för natur- vården, friluftslivet och kulturmiljövården skyddas mot åtgärder som
SOU 2021:71 |
Statlig styrning inom andra sektorer |
påtagligt kan skada natur- eller kulturmiljön. Områden som innehål- ler värdefulla ämnen eller material ska i stället skyddas mot åtgärder som påtagligt kan försvåra utvinningen av dessa. Områden som är sär- skilt lämpliga för anläggningar för industriell produktion, energipro- duktion, energidistribution, kommunikationer, vattenförsörjning eller avfallshantering ska å sin sida skyddas mot åtgärder som påtagligt kan försvåra tillkomsten eller utnyttjandet av sådana anläggningar. Områ- den som har betydelse för totalförsvaret ska slutligen skyddas mot åtgärder som påtagligt kan motverka totalförsvarets intressen.
6.1.2Statliga myndigheter pekar ut och samordnar riksintressen
Av förordning (1998:896) om hushållning med mark- och vattenom- råden, hushållningsförordningen, följer att ansvaret att bedöma vilka områden som utgör riksintressen enligt 3 kap. MB vilar på tolv statliga myndigheter, ofta kallade riksintressemyndigheter (jfr SOU 2015:99). Inom sina respektive ansvarsområden bedömer riksintressemyndig- heterna vilka områden som är av riksintresse. Boverket har enligt 1 a § hushållsförordningen uppsikt över hushållningen med mark- och vattenområden som omfattas av 4 kap. 1–7 §§ MB samt allmän upp- sikt över hushållningen med mark- och vattenområden. Av 2 § första stycket hushållningsförordningen följer att myndigheterna efter sam- råd med Boverket, länsstyrelserna samt de andra riksintressemyndig- heter som är berörda, ska lämna uppgifter i skriftlig form till länssty- relserna om de områden som de bedömer är av riksintresse.
Riksintressemyndigheternas ansvarsområden pekas ut i 2 § andra stycket hushållningsförordningen, där det framgår att uppgifter i fråga om områden
1.av riksintresse för rennäringen lämnas av Sametinget
2.av riksintresse för yrkesfisket lämnas av Havs- och vattenmyn- digheten
3.av riksintresse för naturvården och friluftslivet lämnas av Natur- vårdsverket och Havs- och vattenmyndigheten inom sina ansvars- områden
4.av riksintresse för kulturmiljövården lämnas av Riksantikvarie- ämbetet
Statlig styrning inom andra sektorer |
SOU 2021:71 |
5.som innehåller fyndigheter av ämnen eller material som är av riks- intresse lämnas av Sveriges geologiska undersökning
6.av riksintresse för anläggningar för industriell produktion lämnas av Tillväxtverket
7.av riksintresse för anläggningar för energiproduktion och energi- distribution lämnas av Statens energimyndighet
8.av riksintresse för anläggningar för slutlig förvaring av använt kärn- bränsle och kärnavfall lämnas av Strålsäkerhetsmyndigheten
9.av riksintresse för anläggningar för kommunikationer lämnas av Trafikverket och Post- och telestyrelsen inom sina verksamhets- områden
10.av riksintresse för anläggningar för avfallshantering lämnas av Naturvårdsverket
11.av riksintresse för anläggningar för vattenförsörjning lämnas av Havs- och vattenmyndigheten
12.av riksintresse för totalförsvarets anläggningar lämnas av Försvars- makten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap inom sina ansvarsområden.
Det är i sin tur länsstyrelsernas ansvar att samordnat företräda statens intressen och däribland ta de initiativ som behövs för att hänsyn ska tas till 3 och 4 kap. MB i arbetet med planerings- och beslutsprocesser. Hur länsstyrelsens ansvar för tillsyn och samverkan med kommu- nerna är utformat framgår nedan. Först ska dock kommunernas arbete med planfrågor och hur kommunerna ska ta hänsyn till riksintressen i sitt arbete beskrivas.
6.1.3Kommuner redovisar samtliga riksintressen i översiktsplanen
Kommunerna är enligt 3 kap. 1 § PBL skyldiga att ha en aktuell över- siktsplan som omfattar hela kommunen. I översiktsplanen anges enligt 3 kap. 2 § PBL inriktningen för den långsiktiga utvecklingen av den fysiska miljön. Planen är dock inte bindande. I översiktsplanen ska bland annat riksintressen redovisas och det ska därtill framgå hur riksintres-
SOU 2021:71 |
Statlig styrning inom andra sektorer |
sen ska tillgodoses, 3 kap. 4 § PBL. När en kommun upprättar ett förslag till översiktsplan ska kommunen enligt 3 kap. 8 § PBL samråda med länsstyrelsen, regionen och de kommuner som berörs. Länsstyrel- sens roll i samrådet regleras i 3 kap. 10 § PBL. Länsstyrelsen ska bland annat verka för att riksintressen tillgodoses samt verka för att frågor om användning av mark- och vattenområden som angår två eller fler kommuner samordnas på ett lämpligt sätt. Kommunen ska därefter låta förslaget granskas under minst två månader, 3 kap. 12 § PBL. Under granskningstiden ska länsstyrelsen lämna ett granskningsytt- rande enligt 3 kap. 16 § PBL som bland annat ska ange om förslaget inte tillgodoser ett riksintresse samt om frågor rörande användningen av mark- och vattenområden som rör två eller fler kommuner inte samordnas på ett lämpligt sätt. Efter granskningen ska kommunen i ett särskilt utlåtande sammanställa de synpunkter som kommit fram och redovisa de förslag som synpunkterna gett anledning till enligt 3 kap. 17 § PBL. Om planförslaget ändras väsentligt efter gransknings- tiden ska kommunen låta förslaget granskas på nytt, 3 kap. 18 § PBL. Om kommunen inte ändrar planförslaget väsentligt men länsstyrel- sens yttrande till följd av ändringar ändå inte är relevant längre kan kommunen begära att länsstyrelsen tillhandahåller ett nytt gransk- ningsyttrande, 3 kap. 18 a § PBL. Kommunfullmäktige beslutar där- efter i frågor om att anta översiktsplanen, som senast dagen efter att beslutet tillkännagetts bland annat ska skicka ett meddelande om detta och ett protokollsutdrag med beslutet till länsstyrelsen, 3 kap. 19 och 19 a §§ PBL. Beslut om översiktsplan får enligt 13 kap. 1 § 1 PBL överklagas för laglighetsprövning i enlighet med kommunallagens (2017:725) bestämmelser.
6.1.4Riksintressen ska beaktas i framtagandet av detaljplaner och områdesbestämmelser
Kommunerna får enligt 4 kap. 1 § PBL reglera mark- och vattenom- rådens användning, bebyggelse och byggnadsverk med detaljplaner eller områdesbestämmelser. Detaljplaner är bindande och innebär rät- tigheter och skyldigheter för enskilda (prop. 2009/10:170). I områdes- bestämmelser kan kommunen enligt 4 kap. 41 och 42 §§ PBL bland annat reglera grunddragen i mark- och vattenområdens användning om det behövs för att säkerställa översiktsplanens syften eller till- godose ett riksintresse. 5 kap. PBL innehåller bestämmelser om hur
Statlig styrning inom andra sektorer |
SOU 2021:71 |
detaljplaner och områdesbestämmelser tas fram. Länsstyrelsen har enligt detta kapitel ett ansvar att samråda med och utöva tillsyn över kommunerna. Här beskrivs kort framför allt hur kommunens och länsstyrelsens roller ser ut i förhållande till riksintressen.
I arbetet med att ta fram en detaljplan ska kommunen enligt 5 kap.
11 § PBL samråda med bland annat länsstyrelsen.1 Länsstyrelsens roll i samrådet framgår av 5 kap. 14 § PBL. Länsstyrelsen ska särskilt ta till vara och samordna statens intressen, verka för att riksintressen tillgodoses, att miljökvalitetsnormer följs, att strandskydd inte upp- hävs, att användning av mark- och vattenområden som angår två eller fler kommuner samordnas på ett lämpligt sätt och för att en bebyg- gelse inte blir olämplig eller ett byggnadsverk olämpligt med hänsyn till människors hälsa eller säkerhet, risken för olyckor, översvämning eller erosion.
Den 1 juli 2017 infördes i PBL en möjlighet för kommunerna att från länsstyrelserna, utöver samråd, begära ett så kallat planerings- besked. Bestämmelserna om planeringsbesked återfinns i 5 kap. 10 a– 10 f §§ PBL. En kommun kan under arbetet med att ta fram en detalj- plan begära att länsstyrelsen ska ge ett planeringsbesked. I ett sådant besked ska länsstyrelsen, i den utsträckning som kommunen begär, bedöma om en åtgärd har en sådan innebörd att länsstyrelsen, om detaljplanen beslutas, ser att det finns skäl att överpröva kommunens beslut enligt 11 kap. 10 § PBL. Detta innebär att länsstyrelsen i pla- neringsbeskedet bland annat ska bedöma om ett riksintresse inte tillgodoses eller om regleringen av sådana frågor om användningen av mark- och vattenområden som angår flera kommuner inte samord- nas på ett lämpligt sätt. Länsstyrelsen ska ge planeringsbeskedet inom sex veckor från att en fullständig begäran kommit in till länsstyrel- sen, om inte längre tid är nödvändig med hänsyn till arbetets omfatt- ning eller andra särskilda omständigheter.
När samrådet är färdigt ska kommunerna enligt 5 kap. 18 § PBL låta planförslaget granskas under en viss tid (granskningstid). Länssty- relsen ska enligt 5 kap. 22 § PBL yttra sig över planförslaget om läns- styrelsen bedömer att ett riksintresse inte tillgodoses, en miljökvalitets-
1Kommunen ska även samråda med lantmäterimyndigheten, de kommuner som berörs, de kända sakägarna och de kända bostadsrättshavare, hyresgäster och boende som berörs, de kända orga- nisationer av hyresgäster som har avtal om förhandlingsordning för en berörd fastighet eller, om någon förhandlingsordning inte gäller, som är anslutna till en riksorganisation inom vars verksamhetsområde en berörd fastighet är belägen, och de myndigheter, sammanslutningar och enskilda i övrigt som har ett väsentligt intresse av förslaget.
SOU 2021:71 |
Statlig styrning inom andra sektorer |
norm inte följs, strandskydd upphävs i strid med gällande bestäm- melser, regleringen av sådana frågor om användningen av mark- och vattenområden som angår flera kommuner inte har samordnats på ett lämpligt sätt, eller en bebyggelse annars blir olämplig eller ett bygg- nadsverk olämpligt med hänsyn till människors hälsa eller säkerhet eller till risken för olyckor, översvämning eller erosion.
När granskningen är klar ska kommunen göra ett gransknings- utlåtande enligt 5 kap. 23 § som ska innehålla en sammanställning av de skriftliga synpunkter som har kommit in under granskningstiden och en redovisning av kommunens förslag med anledning av syn- punkterna. Kommunen ska skicka granskningsutlåtandet till dem som inte fått sina synpunkter tillgodosedda, 5 kap. 24 § PBL. Om kommu- nen efter granskningstiden ändrar sitt förslag väsentligt, ska kommu- nen låta granska det ändrade förslaget på nytt enligt 5 kap. 25 § PBL. Det följer vidare av 5 kap. 27 § PBL att det är kommunfullmäktige som ska besluta att anta en detaljplan. Fullmäktige får dock delegera åt kommunstyrelsen eller byggnadsnämnden att anta en plan som inte är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt. Ett sådant uppdrag får inte delegeras vidare.
När detaljplanen har antagits ska kommunen enligt 5 kap. 29 § PBL skicka ett meddelande om detta till bland annat länsstyrelsen. Meddelandet ska innehålla ett protokollsutdrag med beslutet och upp- lysningar om vad den som vill överklaga beslutet måste göra. Kom- munen ska till länsstyrelsen skicka det granskningsutlåtande som avses i 5 kap. 23 § PBL tillsammans med meddelandet om att planen har antagits, om kommunen inte redan har skickat utlåtandet enligt 5 kap. 24 § PBL.
I fråga om områdesbestämmelser tillämpas enligt 5 kap. 39 § PBL i huvudsak samma bestämmelser som redogjorts för ovan, med undan- tag för regelverket avseende planeringsbesked enligt 5 kap. 10 a–10 f §§ PBL.
6.1.5Länsstyrelsen utövar tillsyn över kommunens beslut om detaljplaner och områdesbestämmelser
Länsstyrelsen utövar enligt 11 kap. PBL tillsyn över vissa kommunala beslut. Av 11 kap. 10 § PBL följer att länsstyrelsen inom tre veckor från att länsstyrelsen fått besked om att en kommun antagit en ny detaljplan, ändrat eller upphävt en detaljplan eller beslutat om områdes-
Statlig styrning inom andra sektorer |
SOU 2021:71 |
bestämmelser ska besluta om den ska överpröva kommunens beslut eller inte. Länsstyrelsen ska överpröva kommunens beslut, om beslutet kan antas innebär att ett riksintresse inte tillgodoses, regleringen av sådana frågor om användningen av mark- och vattenområden som angår flera kommuner inte samordnas på ett lämpligt sätt, en miljö- kvalitetsnorm inte följs, strandskydd upphävs i strid med gällande bestämmelser, eller en bebyggelse blir olämplig med hänsyn till männi- skors hälsa eller säkerhet eller till risken för olyckor, översvämning eller erosion.
Om länsstyrelsen vid sin överprövning kommer fram till att kom- munens beslut har en sådan innebörd som avses i 11 kap. 10 § andra stycket PBL ska länsstyrelsen i enlighet med 11 kap. 11 § PBL upphäva beslutet. Beslutet får upphävas i en viss del om kommunen medger det. Länsstyrelsen ska enligt 11 kap. 11 § andra stycket PBL fatta beslut om upphävande inom två månader från det att länsstyrelsen beslutat att överpröva kommunens beslut. Om längre tid är nödvän- dig med hänsyn till ärendets omfattning eller andra särskilda omstän- digheter kan länsstyrelsen ta längre tid på sig.
Om länsstyrelsen under arbetet med att ta fram detaljplanen gett ett planeringsbesked och där angett att en åtgärd inte har en sådan innebörd som anges i 11 kap. 10 § andra stycket PBL, får överpröv- ning eller upphävande inte ske med hänvisning till den fråga som planeringsbeskedet avser. Detta gäller dock inte om åtgärden eller förutsättningarna för planeringen ändrats väsentligt i förhållande till de frågor som planeringsbeskedet avser.
Länsstyrelsens beslut att helt eller delvis upphäva detaljplan eller områdesbestämmelser får överklagas till regeringen, 13 kap. 5 § PBL. Beslut om planeringsbesked får också överklagas till regeringen, men endast av kommunen, 13 kap. 5 a och 10 a §§ PBL.
Utöver länsstyrelsens tillsyn har regeringen enligt 11 kap. 15 § PBL möjlighet att förelägga en kommun att inom en viss tid anta, ändra eller upphäva en detaljplan eller områdesbestämmelser genom ett så kallat planföreläggande, om det behövs för att tillgodose ett riksin- tresse eller för att sådana frågor om användningen av mark- och vatten- områden som angår flera kommuner ska samordnas på ett lämpligt sätt. Om en kommun inte följer ett planföreläggande får regeringen ge länsstyrelsen i uppdrag att på kommunens bekostnad ta fram det förslag och i övrigt göra det arbete som kommunen ska göra enligt 5 kap. PBL för att detaljplanen eller områdesbestämmelserna ska
SOU 2021:71 |
Statlig styrning inom andra sektorer |
kunna antas, ändra eller upphävas samt anta, ändra eller upphäva detaljplanen eller områdesbestämmelserna.
6.1.6Ersättning till kommuner i vissa fall
14 kap. PBL innehåller bestämmelser om skadeersättning och inlösen. Enligt bestämmelserna i kapitlet kan enskilda som drabbats av skada till följd av en kommuns (eller i vissa fall myndighets) agerande ha rätt till ersättning för skadan i vissa fall. Det rör sig bland annat om frå- gor där fastighetsägare till följd av beslut av kommunen inte kan fort- sätta att använda sin mark som tidigare, 14 kap. 9 § PBL. I situationer där regeringen meddelat ett så kallat planföreläggande för att till- godose ett riksintresse, och kommunen sedermera har beslutat om riv- ningsförbud eller vissa andra inskränkningar i användningen av marken, ska staten ersätta kommunens kostnader för ersättning eller inlösen.2
6.1.7Riksintressena har utvärderats
Riksintressesystemet har utvärderats vid olika tillfällen. Riksrevi- sionen granskade exempelvis under 2013 om statens hantering av riks- intressen hindrar eller försvårar för kommunerna att tillgodose med- borgarnas behov av bostäder. Resultaten av granskningen publicerades i rapporten Statens hantering av riksintressen – ett hinder för bostads- byggande (Riksrevisionen, 2013). Granskningen visade att statens han- tering av riksintressen i många fall hindrar och försvårar för kommu- ner med bostadsbrist att planera byggande av nya bostäder. En aspekt som ansågs avskräcka kommunerna från att planera byggande i anslut- ning till riksintressen var de långa och osäkra processerna. Riksrevi- sionen ansåg också att länsstyrelsernas stöd till kommunerna inte var tillräckligt. Bland annat hade de underlag avseende riksintressen som länsstyrelserna skulle tillhandahålla kommunerna ofta brister. En majoritet av kommunerna ansåg enligt rapporten att länsstyrelsernas underlag inte var användbara och att de snarare fokuserade på att sammanställa och lämna över underlag än att bearbeta underlag och lämna råd till kommunerna om hur de kan hantera riksintressena i sin planering. Riksrevisionen menade att länsstyrelserna brast i tydlig-
2Det tar sikte på rivningsförbud i detaljplan eller områdesbestämmelser enligt 14 kap. 7 §, eller sådana åtgärder som avses i 14 kap. 10 § PBL.
Statlig styrning inom andra sektorer |
SOU 2021:71 |
het och förutsägbarhet. Av rapporten framgår vidare att Boverkets samordnande roll inte var ändamålsenlig och att Boverkets vägledning är otillräcklig.
Regeringen tillsatte efter Riksrevisionens granskning en utredning som hade i uppgift genomföra en genomgripande översyn av 3 kap. MB, inklusive en analys av brister i riksintressesystemet och en bedöm- ning om hur bristerna kan åtgärdas så att det motsvarar lagstiftarens intentioner och dagens krav. Utredningen lämnade två betänkanden, ett delbetänkande som specifikt berörde bostadsförsörjning och riks- intressen (SOU 2014:59) och ett slutbetänkande där den genomgri- pande översynen redovisades (SOU 2015:99). Sammanfattningsvis ansåg utredningen att det fortsatt fanns skäl för statligt inflytande i den kommunala fysiska planeringen för att nationellt betydelsefulla intressen ska tillgodoses. En aspekt som utredningen ansåg var viktig var att hanteringen av områden av riksintresse bör förtydligas och för- ankras bättre, exempelvis genom att formella beslut fattas efter dialog med berörda parter samt tydliga kriterier och formkrav på redovis- ning (SOU 2015:99).
Boverket har tillsammans med andra riksintressemyndigheter fått ett regeringsuppdrag att se över riksintresseanspråken i syfte att minska den sammanlagda arealen som utgör riksintressen. Uppdraget är inte avslutat men Boverket lämnade en delrapport under 2020. En iakt- tagelse av mer allmän karaktär som Boverket gjort är att ”ett väl- fungerande riksintressesystem förutsätter en god kunskap om systemet på såväl central som regional och kommunal nivå, en välfungerande dialog och att urvalet hålls aktuellt och relevant” (Boverket, 2020a).
Boverket publicerade år 2020 även en internationell förstudie om nationella anspråk i fysisk planering (Boverket, 2020b). Det rör andra frågor än investeringar i hälso- och sjukvård, men Boverket lämnar några intressanta reflektioner som kan vara av intresse för nationella anspråk/intressen på andra områden än de befintliga riksintresse- områdena. Ett exempel är att syftet med nationella styrdokument som påverkar kommunalt eller regionalt beslutsfattande behöver vara tyd- ligt definierat.
SOU 2021:71 |
Statlig styrning inom andra sektorer |
6.2Former för att ge medborgare inflytande
Möjligheter för medborgare att vara delaktiga i samhällsutvecklingen är en viktig fråga för förtroendet för det demokratiska systemet. Ideal om deltagande och så kallad deliberativ demokrati har fått ökat uppmärksamhet under 2000-talet (se t.ex. Tahvilzadeh, 2015) och har kommit till uttryck i ett antal former för medborgarinflytande, framför allt på kommunal nivå.3 SKR driver sedan 2006 ett projekt om medborgardialog och har gett ut ett antal skrifter på området (t.ex. SKL 2019d). Dialogen mellan representanter för det offentliga och medborgarna som förväntas äga rum mellan valen har numer bli- vit ett demokratiarbete som många kommuner anammat (Tahvilzadeh, 2015). Dialogen syftar till att stärka medborgarnas inflytande och ta till vara förslag och idéer till verksamhetsutveckling. Det utvecklas även former för så kallade samhällskontrakt, där kommuner prövar att utveckla lokala överenskommelser utifrån rättigheter, skyldigheter och delaktighet för en hållbar utveckling tillsammans med aktörer i lokalsamhället. Aktörer som deltar kan vara medborgare, civilsamhälle, universitet, näringsliv och andra myndigheter. I en skrift från SKR fram- hålls att vår tids komplexa samhällsfrågor ger medborgardialogen en viktig roll för att förbättra beslutsunderlag och effektivitet vid genom- förande av kommunala handlingsplaner. En medskapad och tillitsbase- rad samhällsstyrning är därtill av betydelse för att värna demokratin och stärka det representativa politiska systemets legitimitet (SKR, 2019c).
Inom ramen för den fysiska planeringen har kommuner en formell samrådsskyldighet, vilket stadgas i PBL. Skyldigheten innebär att kom- munen ska samråda med medborgare, om både översiktsplan och detaljplan. I båda fallen ska kommunen redovisa ett underlag för sam- rådet. Gällande översiktsplanen ska kommunen redovisa förslagets innebörd, skälen till förslaget, förslagets konsekvenser samt planerings- underlag som har betydelse för bedömning av förslaget. I samråd för en detaljplan ska kommunen redovisa ett planförslag. Syftet med sam- råd är att få ett bättre beslutsunderlag genom att samla in kunskap och ge allmänheten möjlighet att lämna synpunkter. Efter ett samråd ska
3Medborgerligt inflytande i politiska frågor är emellertid vare sig en ny företeelse eller ett nytt forskningsfält. Formerna för intresseorganisationer att delta i politiska processer är väl etable- rade på ett antal områden, inte minst inom kommittéväsendet och i remissförfarande. Dock har formerna för medborgare att på egen hand delta i beslutsprocesser fått ökad uppmärksam- het under 2000-talet.
Statlig styrning inom andra sektorer |
SOU 2021:71 |
kommunen redovisa inkomna synpunkter i ett granskningsutlåtande, eller i en samrådsredogörelse. De inkomna synpunkterna ska beskri- vas och kommunens ställningstagande och förslag med anledning av synpunkterna ska redovisas. Om det finns synpunkter som inte har tillgodosetts ska det motiveras (Boverket, 2015).
Den formella samrådsskyldigheten enligt PBL är en del av med- borgardialogen, men enligt Boverkets vägledning i PBL-kunskaps- banken behöver dialogen med medborgarna påbörjas i ett tidigare skede, helst långt innan den formella planprocessen börjar. Det kan vara lättare att engagera kommuninvånarna i arbetet med en del av kommunens yta, till exempel en tätort, eftersom det kan vara lättare att synliggöra hur planen egentligen påverkar medborgarna och deras närmiljö. Boverket beskriver i en vägledning till kommunerna att en arkitekturstrategi kan hjälpa till att konkretisera kommunens avsik- ter och utmaningar i översiktsplanen (Boverket, 2020c). Det är fri- villigt för kommunerna att ha en arkitekturstrategi (andra begrepp som förekommer är arkitekturpolicy och arkitekturprogram). Arkitek- turstrategin är ett framåtsyftande dokument som kan fungera som verktyg för att föra kunskapen framåt och ha ett helhetsperspektiv som omfattar befintlig och kommande bebyggelse samt hur det ger kvalitet i den färdiga gestaltade livsmiljön. Arbetet förutsätter sam- verkan från många aktörer: kommuner, regioner, och flera statliga myndigheter.
Översiktsplanen ska bland annat ta hänsyn till och samordnas med de nationella mål som är relevanta för en hållbar utveckling i kommu- nen, 3 kap. 5 § 2 PBL. Flera av de nationella målen har en uttalad koppling till medborgarinflytande. De folkhälsopolitiska målen med ett tydligt fokus på jämlik hälsa lyfter fram hur tillit mellan männi- skor och att få ingå i ett sammanhang stärker hälsan. Den som kän- ner tillit till andra är mer benägen att delta i sociala nätverk och aktivi- teter, till exempel medborgardialoger. Samhällsplaneringen behöver ta som en utgångspunkt att främja ekologiska, ekonomiska och sociala mål som leder till en mer jämlik hälsa och därmed en hållbar utveckling. Dialog och involvering med medborgare är angeläget för att åstadkomma förändring (prop. 2017/18:249). Ytterligare exempel på nationella utgångspunkter för medborgares delaktighet är barnkon- ventionen, som pekar ut vikten av att lyssna på barn och unga, och ett mål för ungdomspolitiken är att ungdomar ska ha inflytande över samhällsutvecklingen (Skr. 2020/21:105).
SOU 2021:71 |
Statlig styrning inom andra sektorer |
6.3Statens fastigheter
6.3.1Regleringen på fastighetsområdet har förändrats över tid
I samband med införandet av mål- och resultatstyrning i staten refor- merades systemet för statens lokalförsörjning. I 1988 års budgetpro- position (prop. 1987/88:100, bil. 9, 1988/89:FiU26, rskr. 1988/89:338) drogs riktlinjer för förnyelsearbetet upp. De innebar i korthet infö- randet av ett mer kund/leverantörsbetonat och avtalsreglerat för- hållande mellan lokalbrukare och lokalhållande myndigheter. Stats- rådet anförde att riksdagen, regeringen och myndigheterna borde lägga ökad vikt vid lokalkostnaderna och dess förändringar. Verksamhet och lokalförsörjning borde därför prövas samlat, långsiktigt och samord- nat. Myndigheter skulle med den nya ordningen få ökade möjlighe- ter att under kostnadsansvar disponera resurser för lokaler. Reger- ingen skulle dock bibehålla det övergripande ansvaret genom regelverk, system, med mera (SOU 2011:31).
År 1991 återkom regeringen med ytterligare förslag om statens lokalförsörjning (prop. 1991/92:44, 1991/92:FiU8, rskr. 1991/92:107). Det föredragande statsrådet menade att varje myndighet har ett hel- hetsansvar för sin verksamhet och ska åläggas att fortlöpande upp- rätta lokalförsörjningsplaner. Vidare skulle myndigheterna så långt som möjligt eftersträva samordning med andra myndigheter, och myn- digheterna borde utgå från en generell standard, utrymmesmässigt och tekniskt, vid prövningen av olika lokalproblem. Myndigheterna skulle emellertid inte förvalta fastigheter, det vill säga företräda staten som ägare. Till stöd för myndigheterna skulle en särskild stabs- och servicemyndighet inrättas, menade statsrådet.
Riksdagen tillkännagav att regeringen borde återkomma med för- slag om bland annat universitetens och högskolornas fastigheter, vilket regeringen gjorde påföljande år (prop. 1992/93:37). Bakgrunden var att riksdagen menade att verksamhetens särart gjorde att särskild hän- syn borde tas till deras behov. Man var också orolig för att reformen skulle inskränka universitetens oberoende och frihet.
En organisationskommitté tillsattes med uppgift att vidta åtgär- der för att ombilda Byggnadsstyrelsen, som tidigare förvaltat statligt ägda fastigheter, och inrätta de nya myndigheterna. Kommittén (SOU 1992:79) redovisade ett antal olika alternativ för hur förvalt- ningen av fastigheterna skulle kunna organiseras och gjorde övervä-
Statlig styrning inom andra sektorer |
SOU 2021:71 |
ganden om vissa fastigheter som av olika skäl hade en särskild ställ- ning och hur de skulle hanteras.
De statligt ägda fastigheter som tidigare förvaltats av Byggnads- styrelsen och Fortifikationsförvaltningen överfördes till två nya myn- digheter, Statens fastighetsverk och Fortifikationsverket samt till två statligt ägda bolag: Vasakronan AB och Akademiska Hus AB. Där- utöver bildades stabs- och servicemyndigheten Statens lokalförsörj- ningsverk (som avvecklades 1997). Bolaget Vasakronan såldes av staten 2008 till AP Fastigheter och ägs till lika delar av Första, Andra, Tredje och Fjärde AP-fonderna.
Utredningen Staten som fastighetsägare och hyresgäst (SOU 2011:31) konstaterade att grundtankarna bakom reformerna för statens fastighetsförvaltning som genomfördes i början av 1990-talet alltjämt gäller. Med tanke på utvecklingen av den statliga verksamheten över en så pass lång tidsperiod kan det tyckas anmärkningsvärt att det inte skett några genomgripande förändringar på området. Uppdelningen som gjordes är allmänt accepterad och bortsett från försäljningen av Vasakronan har mycket lite av diskussion förts kring principfrågan om vilka fastigheter staten bör äga, även om frågor om myndigheters loka- ler är vanliga i den politiska debatten.
De stora förändringar som ändå har skett, utöver försäljningen av Vasakronan och därtill hörande affärer, är bildandet av Specialfastig- heter som eget bolag samt bildandet av bolaget Vasallen som övertagit vissa uppgifter från Fortifikationsverket. Nedan redovisas hanteringen av fastighetsfrågor på utbildningsområdet och för rättsvårdande myn- digheter i särskild ordning.
6.3.2Akademiska Hus AB
Akademiska Hus AB äger, utvecklar och förvaltar fastigheter för uni- versitet och högskolor. Bolaget ska verka för en långsiktigt hållbar utveckling av universitets- och högskoleområden.
Akademiska Hus har fastigheter på 16 orter i landet. Tyngdpunk- ten ligger på de äldre universitetsstäderna och fastigheter inom campus- områdena dominerar. På flera orter har Akademiska Hus en hög mark- nadsandel, där man i princip äger hela campusområden, men på vissa högskoleorter eller lärosäten är man inte alls representerad. Företa-
SOU 2021:71 |
Statlig styrning inom andra sektorer |
gets samlade marknadsandel inom segmentet universitets- och hög- skolelokaler är cirka 60 procent.
År 2012 genomfördes en fusion inom bolaget. Fram till dess var Akademiska Hus en koncern med sex regionala dotterbolag. Fusio- nen genomfördes syfte att åstadkomma en mer effektiv organisation och ge bolaget bättre ekonomiska förutsättningar. År 2017 införde bolaget en ny organisationsstruktur, vilket innebar att den regionala organisationsstrukturen togs bort och ersattes av en processorien- terad organisation. Omorganisationen gjordes för att uppnå högre intern effektivitet och för att stärka kompetensöverföringen mellan olika delar av landet (Riksrevisionen, 2018a).
Efter en ändring i Akademiska Hus uppdrag ska verksamheten be- drivas på affärsmässig grund och generera marknadsmässig avkast- ning genom en hyressättning som beaktar verksamhetens risk.
De ekonomiska mål som regeringen har satt upp för Akademiska Hus redovisas i betänkandet SOU 2020:76:
•Avkastningen på operativt kapital ska uppgå till minst 6 procent.
•Utdelningen ska uppgå till mellan 40 och 70 procent av resultatet (efter finansiella poster, exklusive orealiserade värdeförändringar, med avdrag för skatt) Beslut om utdelning ska beakta strategi, finansiell ställning och övriga ekonomiska mål.
•Soliditeten ska uppgå till mellan 35 och 45 procent.
•De ekonomiska målen avser hela bolagets verksamhet. De om- fattar även andra delar än arbetet med att tillhandahålla lokaler för undervisning och forskning.
Riksdagens utbildningsutskott genomförde 1996 en uppföljning av lokalförsörjningsreformens effekter för universitetens och högsko- lornas lokalförsörjning (1996/97:URD2). Enligt uppföljningen ansåg de flesta lärosäten att reformen i huvudsak fungerat bra, men att den inte var utan brister, framför allt avseende Regeringskansliets hand- läggningstider4.
I en granskningsrapport från Riksrevisionen (2018a) uppgav de flesta lärosäten, 86 procent, att det är tydligt vad som påverkar hyran när ny-, till- eller ombyggnationer görs. I sammanhanget kan nämnas
4Enligt reformen kunde lärosätena endast teckna hyreskontrakt på över 10 år om regeringen med- gav detta.
Statlig styrning inom andra sektorer |
SOU 2021:71 |
att ett resultat av granskningen var att Riksrevisionen rekommen- derade de lärosäten som saknade en aktuell lokalförsörjningsplan att upprätta en sådan.
6.3.3Specialfastigheter Sverige AB
Specialfastigheter Sverige AB (nedan Specialfastigheter) bildades i samband med att det då statligt ägda bolaget Vasakronan AB skulle renodlas till ett rent kommersiellt fastighetsbolag. Vissa av Vasakro- nans fastigheter ansågs i sammanhanget vara så pass speciella att de borde betraktas som ändamålsfastigheter. Dessa fastigheter fördes över till det nystartade bolaget Specialfastigheter. Bolaget är alltjämt ägt av staten.
Specialfastigheter ska huvudsakligen långsiktigt och affärsmässigt äga, utveckla och förvalta fastigheter med höga säkerhetskrav i Sverige, där det föreligger ett nationellt säkerhetsintresse. För denna verk- samhet ska fokus på att minimera statens totalkostnader vara vägle- dande. Bolaget kan också, på en konkurrensutsatt marknad äga, ut- veckla och förvalta fastigheter där det på annat sätt föreligger ett säkerhetsintresse, samt bedriva annan därmed förenlig verksamhet.
Bolaget är inriktat på att tillgodose lokalbehov hos ett antal stora statliga myndigheter som ställer stora krav på säkerhetslösningar och tekniska installationer, såsom rättsvårdande myndigheter och myndig- heter inom försvaret och samhällsskydd.
För att tillmötesgå hyresgästernas behov för bolaget en aktiv dialog med dem angående deras behov och särskilda krav.
För att uppnå högre effektivitet och hantera eventuella toppar i efterfrågan arbetar Specialfastigheter med typ- och standardhus samt framförhållning i upphandlingar. En av de viktigaste anledningarna till att Specialfastigheter har valt att arbeta med typ- och standardhus är att man inte ska behöva börja om vid varje ny byggnation. Special- fastigheter menar att produktionen effektiviseras och fördyrande änd- ringar under produktionstiden minimeras.
Fastighetsförvaltningen bedrivs med ett, så långt möjligt, marknads- mässigt avkastningskrav. Eftersom bolaget inom vissa segment av marknaden saknar jämförelseobjekt har det varit svårt att avgöra nivån på den marknadsmässiga hyran. Man har i sådana fall därför bestämt hyran utifrån en skälighetsprincip med full avskrivning under kon-
SOU 2021:71 |
Statlig styrning inom andra sektorer |
traktsperioden. Av redovisade hyresintäkter stod staten 2019 för 99,6 procent (SOU 2020:76), men Specialfastigheters kunder kan anlita andra företag för sin lokalförsörjning, vilket de på vissa orter och inom vissa segment i viss utsträckning också gör.
Kontrakten löper över lång tid, vanligen 25 år. I de fall där varken hyresvärd eller hyresgäst har några alternativ kan det vara affärsmäs- sigt att vid en nyinvestering avtala om att hyresgästen förbinder sig att under kontraktstiden betala hela investeringen. I andra fall kan parterna enas om andra villkor för till exempel hur risken ska fördelas mellan hyresvärd och hyresgäst.
Det av staten fastslagna lönsamhetsmålet för Specialfastigheter är åtta procent5. Utdelningen ska uppgå till 50 procent av resultatet (efter finansiella poster, exklusive orealiserade värdeförändringar, med avdrag för skatt). Beslut om utdelning ska beakta koncernens ekonomiska ställning. Soliditeten ska uppgå till mellan 25 och 35 procent.
Riksrevisionen genomförde 2020 en granskning av effektiviteten vid Kriminalvårdens anstalter (Riksrevisionen 2020). Gransknings- rapporten ger uttryck för infrastrukturinvesteringarnas långsiktiga betydelse för verksamheten. I granskningen menade Riksrevisionen bland annat att ”anstalterna präglas av institutionell spårbundenhet”, det vill säga att de förutsättningar som gällde när de etablerades ger avtryck och påverkar verksamheten långt i efterhand, ineffektiva lös- ningar blir permanenta. När en anstalt fått en viss inriktning har det visat sig vara svårt för Kriminalvården att förändra verksamheten, även om det skulle vara verksamhetsmässigt och kostnadsmässigt rationellt.
5Mer specifikt är Specialfastigheters mål för lönsamheten ett resultat efter skatt efter återlägg- ning av värdeförändringar och därtill hörande uppskjuten skatt på 8 procent av genomsnittligt eget kapital.
7Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur
I detta kapitel beskrivs hur utvecklingen inom medicin, medicintek- nik och digitalisering ger möjligheter till bättre behandlingsmetoder, nya arbetssätt och att bedriva vård närmare patienten. Samtidigt inne- bär denna utveckling utmaningar och ställer krav på ändamålsenlig vårdinfrastruktur för att ta tillvara förutsättningarna. Vidare beskrivs vårdkostnader och vårdtillfällen samt konsekvenser av den demogra- fiska utvecklingen. Befolkningen beräknas öka, om än inte lika snabbt som tidigare prognoser pekat på. Andelen äldre ökar med stigande för- sörjningskvot och fortsatt utmaning kring bemanning och kompe- tensförsörjning som följd. En förutsättning för att möta dessa utma- ningar är att vårdinfrastrukturen ger förutsättningar för såväl effektiv vårdverksamhet som utbildning och forskning. Ytterligare en utmaning är vårdinfrastrukturens betydelse för beredskapen och förmågan att hantera kriser. Därefter ges en lägesbild av den ekonomiska utveck- lingen i regionerna. Kapitlet avslutas med en diskussion kring utma- ningar förknippade med investeringar och vårdbyggnaders kom- plexitet.
7.1Den medicinska, medicintekniska och digitala utvecklingen
Sedan 1950-talet har en omfattande medicinsk och medicinteknisk utveckling skett som möjliggjort stora framsteg och ambitionshöj- ningar på hälso- och sjukvårdsområdet.
Medicinska genombrott under perioden, till exempel i behand- lingen av diabetes och andra vanliga folksjukdomar, har bidragit till markant ökad förväntad livslängd hos de drabbade (se till exempel Steen Carlsson, 2013). På senare år har den medicinska utvecklingen
123
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
genererat nya typer av behandlingar, utvecklade diagnosmetoder och nya sätt att tidigt upptäcka och förebygga sjukdom. Exempel på det är utvecklingen av precisionsmedicin. Med det avses diagnostiska meto- der och terapi för individanpassad utredning, prevention och behand- ling av sjukdom på individnivå eller för delar av befolkningen (Närings- departementet, 2018). Framstegen inom precisionsmedicin beror på en snabb utveckling inom ett flertal viktiga forsknings- och teknologi- områden som dessutom kan kombineras; bland annat molekylärbio- logi, storskalig genetisk sekvensering, högupplösande avbildningstek- nik, genterapier, biosensorer, möjlighet till uppkoppling och överföring av stora mängder data samt användning av artificiell intelligens (Forska!Sverige, 2019).
Användningen av data och artificiell intelligens är delar i anpass- ningen till den snabba utvecklingen av ny teknik och digitalisering i allmänhet. Digitaliseringskommissionen uttryckte det som att vi befin- ner oss i en övergång till ett helt nytt samhälle – det digitala – och att samhället och dess institutioner kommer att förändras i grunden (SOU 2016:89). På hälso- och sjukvårdsområdet är utvecklingen av ny teknik och digitala verktyg en förutsättning för många av fram- stegen inom vården, däribland precisionsmedicin.
Möjligheten att förbättra vården genom att samla in och analysera stora mängder data förutspås bidra till att förbättra diagnosmöjlig- heter och vårdinsatser ytterligare. Detta eftersom till exempel journa- ler, röntgenbilder, sensorer och hälsoappar genererar stora mängder data. Efter analys kan sådana uppgifter användas för att förbättra vår- den för enskilda patienter, utveckla och styra hälso- och sjukvården, följa och förutse hälsoläget hos befolkningen, arbeta förebyggande och bidra till forskningen. Patienterna är också själva involverade i att generera data, till exempel via appar och självtester (ibid.).
Satsningar på e-hälsa och digitala innovationer kan därutöver under- lätta för vården i form av utvecklingen av nya processer och arbets- sätt, möjliggöra ökat informationsutbyte samt förbättra samverkan mellan hälso- och sjukvårds- och omsorgsaktörer. Patienter ges möjlig- het att nyttja hälso- och sjukvård på nya sätt och med ökad tillgäng- lighet oberoende av geografiska avstånd. För att svensk hälso- och sjukvård ska kunna tillgodogöra sig dessa möjligheter krävs en väl fun- gerande nationell digital infrastruktur.
Sverige har relativt goda förutsättningar för att utveckla lösningar inom e-hälsa och digitala lösningar i övrigt. Enligt OECD är Sverige
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
ett av världens ledande länder när det gäller digitalisering och vi upp- visar mindre klyftor digitalt jämfört med många andra länder. Drygt 82 procent av befolkningen över 16 år söker i dag efter hälsoinfor- mation och medicinsk information på nätet och 53 procent har bokat tid, fått remiss eller läst provsvar på nätet. Tio procent har använt sig av en vårdapp i stället för att besöka hälso- och sjukvården (Social- styrelsen, 2020a). Under covid-19-pandemin har det skett en kraftig ökning av digitala vårdmöten, både hos privata aktörer och via regio- nernas egna tjänster (Läkartidningen, 2020).
Möjligheterna till informationsutbyte mellan system, organisatio- ner och sektorer är dock fortfarande begränsade. Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag bland annat undersökt regionernas möjlig- heter att följa patientens väg genom vården. Man konstaterar att inget av de informationssystem som används i dag ger möjlighet att följa patienten över vårdgivargränser, varken inom eller mellan regionerna (Socialstyrelsen, 2019b). Ett brett arbete om en nationell digital infra- struktur för ökad säkerhet och effektivitet i samband med elektro- niska informationsutbyten inom offentlig sektor har genomförts i samarbete mellan flera myndigheter. Myndigheterna identifierade att avsaknaden av en nationell digital infrastruktur lett till många myndig- hetsspecifika lösningar, vilket i stor utsträckning har resulterat i en in- effektiv ordning för den offentliga sektorn som helhet (DIGG, 2019).
En nationell digital infrastruktur för hälso- och sjukvården med möjlighet att utbyta data mellan vårdgivare och för digitala tjänster kan innebära att nya arbetssätt blir möjliga och att de positiva effek- terna som ökad digitalisering medför tas till vara. Om, till exempel, digi- tala tjänster för ordinerad egenvård och hemmonitorering utvecklas kan delar av specialistvården komma att utföras av patienten själv utan- för sjukhuset. Det skulle kunna underlätta behandlingen för patienter med kroniska tillstånd.
Flera regioner planerar för eller har pågående pilotprojekt för att testa digitala produkter och tjänster för patienter med kroniska till- stånd, men implementeringstakten bedöms vara låg (SKL, 2019b). Regionerna har i en kartläggning av SKR efterfrågat stöd från natio- nell nivå i flera avseenden, bland annat nationell infrastruktur inklusive tekniska förutsättningar för att utbyta data mellan vårdgivare och gemensamma checklistor för införande av digitala tjänster för att få samstämmighet inom regionerna och bättre resursutnyttjande. Det efterfrågas även ökad samverkan mellan regionerna, bland annat
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
kring metoder för förändringsledning och beräkning av nyttoeffek- ter vid införande av ny teknik och nya arbetssätt (Ibid.).
Utredningen har fört dialog med SKR, som betonat att det är nödvändigt att staten tar ett tydligare grepp om den mjuka och hårda digitala infrastrukturen gällande till exempel säker kommunikation mellan regioner, kommuner, privata vårdgivare och staten.
Inom den kommunala hälso- och sjukvården har användning av välfärdsteknik ökat stort de senaste åren, framför allt inom äldreom- sorgen. En majoritet av kommunerna använder till exempel passiva larm och sensorer, samt vårdplanerar med hjälp av video, både i ordi- närt boende och i särskilda boenden (Socialstyrelsen, 2019a).
Vidare bedrivs det mycket forskning kring artificiell intelligens (AI). I dagsläget används dock AI i begränsad omfattning och fram- för allt inom anamnes (sammanställning av patientens sjukdomshisto- ria), diagnos och beslutsstöd. Ett annat användningsområde är moni- torering och telemedicin, till exempel för fjärrövervakning av patien- ter med hjärtsvikt, digital vård i hemmet och fallprevention med hjälp av sensorer (Socialstyrelsen, 2019b).
Till skillnad från den medicinska utvecklingen som hunnit pågå en längre tid befinner vi oss ännu i början av digitaliseringen av vård- verksamheten med stora möjligheter till förbättringar, men även utma- ningar avseende till exempel personlig integritet, etik, cybersäkerhet och de ändrade förutsättningar, som det innebär.
I utredningens kontakter har olika intressenter framfört att beho- vet av en nationell digital infrastruktur är stort.
Det är sannolikt att utvecklingen på det här området kommer att påverka vårdverksamheten på ett sådant sätt att det även har bety- delse för hur vårdinfrastruktur bör utformas för att bäst möjliggöra framtidens vård. Även om det är för tidigt att dra några säkra slutsatser om detta förefaller det relativt klart att kommande infrastruktursats- ningar för framtidens vård behöver anpassas för att vården fullt ut ska kunna dra nytta av de fördelar som utvecklingen på det digitala området innebär.
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
7.2Kostnader och vårdtillfällen
Under 1990-talet och början av 2000-talet steg kostnaderna för hälso- och sjukvård i OECD-länderna snabbare än tillväxten i BNP. Efter en inbromsning under finanskrisen åren 2008 och 2009 har kost- nadsökningen stabiliserats på en nivå som motsvarar tillväxten i eko- nomin. I genomsnitt går cirka 9 procent av OECD-ländernas BNP till hälso- och sjukvård. I Europa ligger siffran på 10 procent.
Figur 7.1 Kostnader för hälso- och sjukvård som andel av BNP
2018 (eller närmaste år)
Government/Compulsory |
Voluntary/Out-of-pocket |
|
|
% GDP
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
16.9
12.2 |
11.2 |
11.2 |
11.0 |
10.9 |
10.7 |
10.5 |
10.4 |
10.3 |
10.2 |
9.9 |
9.8 |
9.3 |
9.3 |
9.2 |
9.1 |
9.1 |
8.9 |
8.9 |
8.8 |
8.8 |
8.3 |
8.1 |
8.1 |
7.9 |
7.8 |
7.5 |
7.5 |
7.5 |
7.2 |
7.0 |
6.8 |
6.7 |
6.6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.4 |
6.3 |
5.9 |
5.5 |
5.4 |
5.3 |
5.0 |
4.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.6 |
3.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: OECD Health at a glance 2019.
Sveriges utgifter för hälso- och sjukvård år 2018 motsvarade cirka 11 procent av BNP. Sverige redovisade tidigare en relativt genomsnitt- lig utgiftsnivå, men har efter ändrade redovisningsprinciper från och med 2011 bland de högsta utgifterna inom OECD.1
Sveriges totala kostnader för hälso- och sjukvård 2018 var enligt nationalräkenskaperna 526 miljarder kronor (SCB, 2020). I figuren nedan visas hur kostnaderna fördelar sig på olika verksamheter.
1De nya redovisningsprinciperna innebär att en avsevärt större del av kommunernas äldre- omsorg och omsorg för personer med funktionsnedsättning inkluderades i redovisningen av hälso- och sjukvårdskostnader. Dessa verksamheter är större i bland annat Sverige, Norge och Nederländerna än i flertalet andra jämförbara länder (OECD, 2017).
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
Figur 7.2 Hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på ändamål år 2018
Totalkostnad 526 miljarder kronor
|
Medicinska varor |
Förebyggande vård |
Andra hälso- och |
Adm av hälso- och |
|
3% |
sjukvårdsändamål |
sjukvård och |
|
till öppenvårds- |
|
|
1% |
sjuk(vårds)försäkr |
|
patienter |
|
|
|
|
2% |
|
12% |
|
|
|
|
|
|
|
Tilläggstjänster |
|
|
|
|
inom sjukvård |
|
|
|
|
4% |
|
Botande och |
|
|
|
|
rehabiliterande |
|
sjukvårdstjänster
|
Hälso- och sjukvård |
51% |
|
inom omsorgen |
|
|
|
27% |
|
Källa: Statistiska centralbyrån, statistikdatabasen, nationalräkenskaperna.
Av de totala kostnaderna står den kommunala hälso- och sjukvården för 26 procent, regionerna för 58 procent och hushållens egenavgifter för 14 procent. Det är värt att notera att kommunernas och regionernas totala intäkter främst består av skatteintäkter (68 procent) och stats- bidrag (21 procent).
SOU 2021:71Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur
Figur 7.3 |
Fördelning av kommuners och regioners intäkter 2019 |
Taxor och avgifter |
Försäljning avHyror och arrenden |
Övriga intäkter |
verksamhet och |
2% |
4% |
5% |
entrep |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
|
|
Specialdestinerat |
|
|
|
statsbidrag |
|
|
|
6% |
|
|
|
|
Bidrag för |
|
|
|
läkemedelsförmånen |
|
|
|
3% |
Generella |
|
|
|
|
statsbidrag |
|
|
|
|
12% |
|
|
Skatteintäkter |
|
|
|
|
|
|
|
|
68% |
Källa: Sveriges Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror.
Regionernas intäkter 2019 utgjordes enligt SKR (2020c) till 70 pro- cent av skatter, 22 procent statsbidrag, 3 procent avgifter och 5 pro- cent övriga intäkter. Kommunernas intäkter bestod till 67 procent av skatter, 20 procent statsbidrag, 5 procent taxor och avgifter, 3 procent hyror och arrenden samt övriga intäkter. Regionernas kostnader för hälso- och sjukvården enligt räkenskapssammandragen för år 2019 fördelar sig enligt nedan.
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
Figur 7.4 Fördelning av regionernas nettokostnader för hälso- och sjukvård inklusive läkemedel efter verksamhetsområde 2019
Totalkostnad 284 miljarder kronor
Politisk verksamhet |
Övrig hälso- och |
avseende hälso- |
sjukvård |
Tandvård |
och sjukvård |
8% |
Specialiserad 3% |
1% |
|
psykiatrisk vård |
|
|
9% |
|
Primärvård |
|
|
20% |
Specialiserad somatisk vård 59%
Källa: Statistiska centralbyrån, statistikdatabasen.
Den största andelen utgörs av kostnader för somatisk specialistvård (59 procent), följt av primärvård (20 procent) och specialiserad psykia- trisk vård (9 procent).
Fördelningen av kostnader över olika verksamheter varierar mellan regionerna men har totalt sett varit stabil över tid. Andelen primär- vård var till exempel 21 procent fram till 2013 och har därefter varit 20 procent, medan andelen somatisk specialistvård stigit marginellt under samma period. I en internationell jämförelse är primärvården i Sverige något mindre än genomsnittet inom OECD, men något större än i Danmark och Norge (OECD, 2019a).
Primärvården ökar alltså inte sett till kostnadsandelar, däremot visar statistiken på en gradvis omställning från slutenvård (både soma- tisk och psykiatrisk specialistvård) till en högre andel öppenvård. I figuren nedan visas en fallande medelvårdtid i slutenvården sedan 1999, samt ett minskat antal vårdtillfällen och minskat antal patienter under perioden. Orsaken är främst den medicintekniska utveck- lingen och kunskapsutvecklingen, men även det allmänna hälsoläget i befolkningen (SKL, 2019a).
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
Figur 7.5 Antal patienter, vårdtillfällen och vårddagar i slutenvården 1999 till 2018
Per 100 000 invånare, index 1999=100
110
100
90
80
70
60
50
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
|
|
|
Vårdtid i dagar |
|
|
|
|
Vårdtillfällen |
|
|
|
Antal patienter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Socialstyrelsen, statistikdatabasen.
Antalet disponibla vårdplatser i Sverige har minskat stadigt de senaste åren, från 25 290 till 21 724 åren 2012 till 2018. Utvecklingen mot ett minskat antal vårdplatser över tid delas av flertalet OECD-länder; Sverige sticker dock ut genom att ha färre antal vårdplatser än fler- talet andra länder, detta trots en i grunden sjukhuscentrerad struktur (se kapitel 4). Den internationella trenden mot ett minskat antal vård- platser har därmed gått längre i Sverige än i andra länder. År 2017 hade Sverige 2,2 vårdplatser per 1 000 invånare, medan OECD-genom- snittet var 4,7.
Figur 7.6 Antal vårdplatser per 1 000 invånare, 2000 och 2007 (eller närmaste år)
|
|
|
|
2000 |
|
2017 |
|
Per 1 000 population |
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
14 |
12,3 |
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
13,1 |
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
8,18,07,47,0 |
|
|
|
4,3 |
|
|
4 |
6,66,66,6 |
6,05,85,75,6 |
|
|
2,8 |
|
2 |
|
|
4,74,74,74,54,5 |
4,23,83,63,43,33,33,23,13,03,03,0 |
|
1,00,5 |
|
|
|
|
0 |
|
|
|
2,82,72,62,52,5 |
2,32,32,22,11,71,41,1 |
Källa: OECD Health at a glance 2019.
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
Ett minskat antal vårdplatser kan ses som en del av den pågående omställningen mot mer öppenvård, men också som ett resultat av att vårdgivarna har brist på medarbetare med rätt kompetens. I många verksamheter motsvarar antalet disponibla vårdplatser inte det fak- tiska behovet, vilket leder till överbeläggningar och utlokaliseringar (patienter som vårdas på fel avdelning). År 2019 ökade antalet över- beläggningar inom den somatiska vården medan utlokaliseringarna minskade jämfört med 2018 (Socialstyrelsen, 2020).
En stor andel av vårdkostnaderna i Sverige går till vård av perso- ner med kroniska sjukdomar. 80 till 85 procent av resurserna inom vården riktas till personer med kroniska sjukdomar och hälften av resurserna går till personer med flera kroniska sjukdomar, det vill säga multisjuka (Vårdanalys, 2014a).
7.3Demografi
Befolkningen i Sverige var 2020 närmare 10,4 miljoner invånare. Befolk- ningsutvecklingen (figuren nedan) har under ett antal år varit tillta- gande positiv. Störst ökning sågs 2016 med 1,5 procent, därefter har ökningen fallit till 0,9 procent 2019 och till 0,5 procent pandemiåret 2020. Ökningen förväntas enligt aktuell befolkningsprognos från SCB fortsätta i denna lägre takt och successivt falla ned mot 0,4 pro- cent år 2040. Den totala befolkningen prognostiseras nå 11 miljoner invånare under år 2034 och uppgå till drygt 11,3 miljoner invånare år 2040.
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
Figur 7.7 Befolkningsutveckling 2000 till 2020 samt prognos till 2040
|
160 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
2000 |
2003 |
2006 |
2009 |
2012 |
2015 |
2018 |
2021 |
2024 |
2027 |
2030 |
2033 |
2036 |
|
-20 000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nettomigration |
|
|
Födelseöverskott |
|
|
Källa: Statistiska centralbyrån.
|
|
16 000 000 |
|
|
14 000 000 |
|
|
12 000 000 |
|
|
10 000 000 |
|
|
8 000 000 |
|
|
6 000 000 |
|
|
4 000 000 |
|
2039 |
2 000 000 |
|
0 |
|
|
Folkmängd
Vid sidan av den ökande folkmängden förändras sammansättningen i befolkningen. Befolkningen ökar i alla åldersgrupper men ökningen i gruppen unga och äldre är högre än i övriga grupper. 1970 var ande- len 75 år och äldre 5 procent av befolkningen. 2020 var denna andel 9,6 procent och prognosen över befolkningsutvecklingen är att ande- len över 75 år kommer att ha ökat till närmare 13 procent av befolk- ningen år 2040. Såväl befolkningsökningen som ålderssammansätt- ningen av befolkningen påverkar kommunsektorns kostnader. Generellt gäller att genomsnittskostnaden per person för hälso- och sjukvård är stigande med åldern (Gralén m fl., 2019).
Ålderssammansättningen påverkar försörjningskvoten. Det vill säga andelen unga och äldre i förhållande till den arbetsföra befolkningen (20 till 64 år). Figuren nedan visar kvotens utveckling från 1970 till 2020 samt prognos till 2040. Kvoten minskade under ett antal år från toppen 0,75 vid början av 1980-talet. Från 2007 då den var 0,7 har den emellertid ökat stadigt och 2020 var den 0,77. Prognosen över befolkningsutvecklingen medför en kvot på 0,81 vid år 2040.
En stigande försörjningskvot indikerar flera utmaningar för kom- muner och regioner. Den är dels en indikation på ökade kostnader i kommunsektorn, då genomsnittskostnaderna per individ generellt sett är högre för yngre och äldre än för dem i arbetsför ålder. Dels indi-
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
kerar det en kommande finansieringsutmaning då den relativa skatte- basen förväntas minska med stigande kvot. Detta är en utmaning som enligt prognoserna särskilt kommer att drabba mindre regioner och kommuner. En ökande kvot innebär också att en större andel av invånarna arbetar i välfärden, vilket riskerar att dels ge kompetens- brist, dels leda till ökade lönekostnader. SKR (2021) framhåller att verksamheten i regionerna måste ställas om för att klara ökade krav och kommande demografiskt tryck. Det konstateras att arbetskraften riskerar att inte räcka till i alla sektorer.
Figur 7.8 Utveckling av försörjningskvoten 1970 till 2020, samt prognos till 2040
0,82
0,8
0,78
0,76
0,74
0,72
0,7
0,68
0,66
0,64
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040
försörjningskvot prognos
Källa: Statistiska centralbyrån.
7.4Kompetensförsörjning
Kompetensförsörjningen har länge varit en av vårdens stora utma- ningar. Regionerna bedömer att de har brist på sjuksköterskor, men även andra personalkategorier såsom psykologer, specialistläkare, bio- medicinska analytiker och barnmorskor. Det finns behov av fler all- mänläkare, inte minst givet utvecklingen mot en mer nära vård. Ett utökat primärvårdsuppdrag förväntas även öka behovet av distrikts- sköterskor, geriatriker, psykologer med flera. Kraven på personalresur- ser och kompetens inom den kommunala hälso- och sjukvården ökar
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
också i takt med att allt mer kvalificerade hälso- och sjukvårdsinsat- ser utförs i hemmet (Socialstyrelsen, 2020a).
Antalet sysselsatta i hälso- och sjukvården i förhållande till befolk- ningsmängden har samtidigt ökat över tid och Sverige har i ett inter- nationellt perspektiv hög personaltäthet. Drygt 17 procent av samtliga sysselsatta i Sverige år 2017 arbetade inom vården. Av OECD-länderna hade endast Norge och Danmark en högre andel än så, vilket framgår i figuren nedan.
Figur 7.9 Antalet sysselsatta inom vård och omsorg som andel av totalt antal sysselsatta
2000 och 2017 (eller närmsta år)
2000 2017
20.9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17.5 |
17.3 |
15.6 |
15.4 |
14.1 |
13.6 |
13.4 |
13.3 |
13.3 |
13.1 |
12.4 |
12.3 |
11.9 |
10.9 |
10.8 |
10.5 |
10.4 |
10.4 |
10.3 |
10.1 |
8.2 |
7.8 |
7.2 |
7.2 |
6.8 |
6.6 |
6.5 |
6.4 |
6.0 |
|
5.4 |
5.4 |
|
|
|
|
|
|
|
6.0 |
5.8 |
5.5 |
|
4.2 3.0 |
0
Källa: OECD Health at a glance 2019.
Även antalet praktiserande läkare i Sverige är högt i ett internatio- nellt perspektiv, med undantag för allmänläkare (se figuren nedan). Endast 16 procent av praktiserande läkare i Sverige arbetar som all- mänläkare, jämfört med OECD-genomsnittet på 23 procent (OECD, 2019a). En orsak skulle kunna vara att det i Sverige finns större möj- ligheter att i utbildningen välja inriktning jämfört med många andra länder där fördelningen av utbildningsplatser mellan specialiteter är mer styrd. I Sverige är ansvaret för fortbildning och specialisering av läkarkåren mer decentraliserat än i andra länder såsom Norge, Dan-
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
mark, Nederländerna och Tyskland, där man tillämpar en tydligare statlig styrning inom området (ESO, 2019).
Figur 7.10 Fördelning av olika typer av läkare
|
|
|
|
General practitioners |
|
|
Other generalists ¹ |
|
|
Specialists |
|
|
Other doctors (not further defined) |
|
|
|
|
|
|
4 |
1 |
7 |
|
|
3 |
|
|
|
14 |
|
|
4 |
|
|
|
15 |
4 |
1 |
|
|
|
24 |
30 |
17 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
44 |
|
|
|
|
36 |
|
|
|
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
49 |
52 |
49 |
|
|
|
|
|
|
55 |
|
|
|
55 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
58 |
62 |
49 |
68 |
70 |
56 |
73 |
64 |
|
65 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
73 |
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
77 |
77 |
77 |
|
74 |
80 |
78 |
|
77 |
|
|
53 |
79 |
88 |
82 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
65 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
82 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31 |
|
|
|
|
44 |
|
|
|
|
42 |
|
54 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
11 |
16 |
|
|
|
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
51 |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48 |
46 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
37 |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
3 |
|
3 |
|
4 |
|
7 |
|
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
33 |
32 |
30 |
30 |
29 |
27 |
27 |
27 |
25 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
8 |
|
8 |
21 |
|
|
|
|
|
|
24 |
23 |
23 |
21 |
21 20 |
20 |
19 |
19 |
18 |
16 |
16 |
15 |
12 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
17 |
13 |
9 |
9 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
Källa: OECD Health at a glance 2019.
Tillgången till hälso- och sjukvårdspersonal är ojämnt fördelad över landet. Det är fortsatt svårt att rekrytera personal inte minst till gles- bygden, samtidigt som sjukskrivningstalen är höga och produktivite- ten inom hälso- och sjukvården sjunker. Socialstyrelsen konstaterar dock att det inte förefaller vara någon flykt av medarbetare från vår- den. Cirka nio av tio utbildade sjuksköterskor arbetar som sjukskö- terska eller inom branschen vård och omsorg. Andelen har föränd- rats marginellt mellan 1996 och 2016 (Socialstyrelsen, 2020).
I det nationella planeringsstödet som Socialstyrelsen publicerat sedan mitten av 1990-talet bedöms årligen tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård. Den bedömda efterfrågan av legitimerad personal bygger på flera källor och på enkä- ter till regionerna, ett urval privata vårdgivare samt fack- och yrkes- organisationer. För år 2020 rapporteras att det råder brist på 10 av 22 legitimationsyrken i minst hälften av regionerna (Socialstyrelsen, 2021). 2020 var ett speciellt år präglat av covid-19-pandemin. Det ställdes inga frågor om hur pandemin påverkat efterfrågan på legiti- merad personal och de bedömningar som gjorts stämmer väl överens med det som rapporterats för tidigare år. Det råder brist på bland annat specialistläkare, sjuksköterskor, specialistsjuksköterskor och barnmor- skor. År 2019 redovisades bristerna kvantitativt, vilket visas i tabellen nedan.
Socialstyrelsens bedömning ska emellertid tolkas med viss försik- tighet då det endast är elva regioner som gjort bedömningar av hur
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
många helårsarbetskrafter som saknas för de yrken det råder brister i. Fyra regioner har enbart bedömt vissa yrken och sex regioner har inte lämnat några bedömningar alls. Bland dessa sex regioner ingår bland andra Region Stockholm och Region Västra Götaland vilket indikerar att det är en underskattning av bristen.
Högre brister skattas av SCB som i arbetskraftsbarometern 2019 undersöker möjligheterna att kvantifiera dagens bristsituation på arbetsmarknaden (SCB, 2020). Mönstret stämmer väl överens med Socialstyrelsens bedömning, men de uppskattade antalen är högre. De skattade bristerna är störst bland läkare och sjuksköterskor. Lika stora brister skattas för specialistutbildade som grundutbildade sjuk- sköterskor.
Tabell 7.1 |
Behov av ytterligare helårsarbetare hösten 2019 |
|
|
|
|
|
|
|
Socialstyrelsen (2020) |
SCB (2020) |
Läkare |
|
1 262 |
2 200 |
Sjuksköterska |
|
790 |
2 800 |
Specialistutbildad sjuksköterska |
722 |
3 000 |
Psykolog |
|
201 |
730 |
|
|
|
|
Barnmorska |
|
136 |
310 |
Röntgensjuksköterska |
121 |
320 |
|
|
|
Biomedicinsk analytiker |
121 |
500 |
Vård- och omsorgspersonal (gymnasium) |
|
8 200 |
Källa: Socialstyrelsen (2020b) och SCB (2020).
SCB gör prognoser på lång sikt över utvecklingen på arbetsmark- naden och utbildningsområdet (SCB, 2021). Under perioden 2018 till 2035 bedöms att sysselsättningen ökar med 400 000 personer. Inom hälso- och sjukvården väntas antalet med gymnasial utbildning vara otillräckligt för att täcka den framtida efterfrågan. Fram till 2035 förväntas efterfrågan öka med närmare 100 000 helårsarbetskrafter, en ökning med 40 procent mot antalet sysselsatta 2018. Bedömningen enligt SCB:s Arbetskraftsbarometer 2020 är att det kommer att råda stor brist på personal med gymnasial vård- och omsorgsutbildning. För eftergymnasialt utbildade finns det risk för fortsatt och förstärkt brist i flera utbildningsgrupper. Behovet 2035 beräknas vara ytter- ligare 70 000 helårsarbetskrafter jämfört med sysselsättningen 2018, en ökning med 17 procent.
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
Figuren nedan visar det ökade behovet av helårsarbetskrafter för ett antal yrken med utbildningar där efterfrågan på arbetskraft beräknas öka till 2035. Jämfört med antalet förvärvsarbetande sjuksköterskor med grundutbildning år 2018 förväntas efterfrågan öka med närmare
12000 helårsarbetskrafter till 2035. Behovet av läkare beräknas öka med närmare 11 000 och specialistsjuksköterskor med ungefär 7 600 hel- årsarbetskrafter. Bedömningen är att det kommer att råda stor brist på röntgensjuksköterskor och specialistutbildade sjuksköterskor; brist på arbetsterapeuter, grundutbildade sjuksköterskor, och barnmorskor. Gällande läkare är bilden av arbetsmarknadsläget varierande. Läkarut- bildningen har sedan 2005/06 byggts ut med närmare 70 procent och SCB räknar med ett migrationsöverskott på 400 läkare per år fram till 2035. Det rör sig om personer som tidigare bott i Sverige som åter- kommer efter slutförd läkarutbildning utomlands. Samtidigt förväntas efterfrågan fram till 2035 öka med mellan 20 och 25 procent.
Figur 7.11 Prognos över behov av ytterligare helårsarbetare 2035 jämfört med sysselsatta 2018
Grundutbildad sjuksköterska
Läkare
Specialistsjuksköterska
Fysioterapeut-/sjukgymnast
Arbetsterapeut
Barnmorska
Apotekare
Receptarie
Biomedicinsk analytiker
Röntgensjuksköterska
0 |
2 000 |
4 000 |
6 000 |
8 000 |
10 000 |
12 000 |
14 000 |
Källa: SCB 2020.
Utifrån SCB:s prognos beräknar Universitetskanslersämbetet (UKÄ) utbildningsbehovet för att möta efterfrågan 2035. Figuren nedan visar det beräknade behovet av ökad årlig antagning av studenter till ett urval av utbildningar. För specialistsjuksköterskor behöver den årliga antag-
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
ningen till utbildningen öka med 40 procent eller 900 nyantagna per år fram till 2035 för att möta behoven. För att inhemskt klara utbild- ningsbehovet av läkare fram till 2035 behöver antagningen öka med 29 procent eller 527 ytterligare studenter antas till utbildning varje år. Utbildningen av sjuksköterskor bedöms vara tillräcklig för att möta efterfrågan 2035. Dock råder det brist redan i dag vilket tyder på att sjuksköterskor söker sig till andra arbetsgivare än offentliga vårdgivare. Detta ökar komplexiteten i att möta de långsiktiga behoven. UKÄ:s slutsats i rapporten är att verksamheterna bör förbereda sig för ett sce- nario där det inte går att tillgodose alla delar av framtidens kompetens- behov av högskoleutbildade.
Figur 7.12 Behov av ökad antagning på utbildningar per år fram till 2035
Specialistsjuksköterska
Läkare
Fysioterapeut
Biomedicinsk analytiker
Röntgensjuksköterska
Barnmorska
Arbetsterapuet
Tandhygienist
Tandläkare
Sjuksköterska
-1 500 |
-1 000 |
-500 |
0 |
500 |
1 000 |
1 500 |
Källa: UKÄ (2019).
Kompetensförsörjningen innebär också en utmaning för förmågan att tillhandahålla patientsäker vård. Socialstyrelsen gjorde 2018 en kartläggning och analys av akutsjukvård och förlossningsvård. Analy- sen fokuserar särskilt på läkare, sjuksköterska och barnmorska. Slut- satsen är att studien bekräftar det samband som beskrivs i vetenskap- lig litteratur mellan otillräcklig bemanning och kompetens och risken för vårdskador (Socialstyrelsen, 2018). I den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2020–2024 slår Social- styrelsen fast att en grundläggande förutsättning för säker vård är att
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
det finns tillräckligt med personal som har adekvat kunskap och kom- petens.
Framtida kompetensförsörjningsbehov handlar inte bara om att säkra tillgången till personal, utan även om att möta de nya krav som ställs på vårdpersonalens kompetens. Pågående reformer på vårdom- rådet som beskrivits närmare i kapitel 4 medför till exempel ökade krav på personalen att kunna arbeta personcentrerat, att vara delaktig i förbättringsarbete och att kunna använda ny teknik.
När det gäller teknikfärdigheten gör den brittiska hälso- och sjuk- vårdsorganisationen NHS bedömningen att 80 procent av arbetskraf- ten inom hälso- och sjukvården år 2040 behöver kunna behärska tek- nik för telemedicin, automatiserad bildtolkning med hjälp av AI, bärbar teknik för diagnostik och fjärrövervakning och teknik för att kunna läsa arvsmassa med mera (NHS, 2019).
Fler legitimationsyrken med nya kompetenser och yrkesgrupper kan också innebära utmaningar för interprofessionell samverkan. För- mågan att se sin roll som en del i ett större sammanhang blir allt vik- tigare. Vidare behöver rätt kompetens användas för rätt arbetsupp- gifter. Det finns till exempel stöd i forskning för att vårdpersonal ofta tar sig an arbetsuppgifter som egentligen inte gynnas av att utföras av någon med deras specifika kompetens (Gadolin, 2019).
Med anledning av den stora utmaning som frågan om kompetens- försörjning innebär inrättade regeringen den 1 januari 2020 ett nationellt vårdkompetensråd vid Socialstyrelsen. Nationella vårdkompetens- rådet är ett rådgivande samverkansforum mellan regioner, kommuner, lärosäten, Socialstyrelsen och UKÄ. Uppdraget är att långsiktigt sam- ordna, kartlägga och verka för att effektivisera kompetensförsörjningen av vårdpersonal. Syftet är att stärka samverkan kring kompetensför- sörjningen mellan regioner, kommuner, universitet och högskolor samt övriga berörda aktörer. Ytterligare ett syfte är att säkerställa en gemensam bild av framtida kompetensförsörjningsbehov i hälso- och sjukvården.
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
7.5Behovet av forskning och utbildning påverkar investeringar i vårdinfrastruktur
Behovet av att ha ett helhetsperspektiv på utbildning och forskning vid strukturomvandling av hälso- och sjukvården poängteras från flera håll. Vikten av en nära koppling mellan vårdgivare och företrädare för akademin har lyfts fram av bland annat av Vetenskapsrådet (2020). Rådet framhåller att en förutsättning för en kunskapsbaserad och jämlik vård, samt forskning av hög kvalitet är integrering av forsknings- uppdraget i hälso- och sjukvården. För att säkerställa detta menar Rådet att det är nödvändigt att denna samverkan är en naturlig del även i hälso- och sjukvårdens förändrings- och utvecklingsarbete och att forskningens företrädare bjuds in på lika villkor i diskussio- ner om hälso- och sjukvårdens framtid.
Utredningen har mottagit ett gemensamt yttrande från landets medicinska fakulteter. I yttrandet tar de medicinska fakulteterna upp ett antal frågor som de bedömer skulle gynnas av ökad samordning mellan regionerna och universiteten, som i dag har olika huvudmän. Några exempel där det finns förbättringsmöjligheter är precisions- medicin, digitala verktyg och AI samt frågor som gäller utbildning och VFU-platser (verksamhetsförlagd utbildning). Sammantaget menar de medicinska fakulteterna att regionerna behöver samverka mer med universiteten inför stora investeringsbeslut tidigt i planerings- processen oavsett vilka stora investeringar som planeras. De menar att det i dag finns goda exempel på samverkan, men även det mot- satta då samverkan skett sent eller ibland inte alls. Det händer även att i samförstånd planerade investeringar avseende utbildning och forsk- ning försvinner av besparingsskäl.
Utredningen har fört ytterligare dialoger med företrädare för Karo- linska Institutet (KI) och den medicinska fakulteten vid Uppsala uni- versitet. Den bild som har förmedlats till utredningen i dessa kontakter överensstämmer med vad de samlade medicinska fakulteterna framfört.
Ett aktuellt exempel där planeringen av ett nytt sjukhus fått konse- kvenser för möjligheterna att bedriva utbildning och forskning är Nya Karolinska Solna (se bland annat Öhrming, 2017; SOU 2020:15 och Grafström m.fl., 2021).
Ett exempel på den ökade integrationen mellan vård och forsk- ning finns inom området precisionsmedicin (Life-time 30 mars 2021). Där finns exempel på att det traditionella förhållningssättet mellan
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
vård och forskning utmanas. Traditionellt har vården använts för forsk- ning. Men för att kunna ge avancerade terapier som exempelvis för- utsätter helgenomsekvensiering har det krävts att vården ges tillgång till avancerad apparatur, datorkraft och teknisk expertis som finns inom akademin. Ökad integrering och ömsesidigt beroende förutsätt- er att huvudmännen för akademin och vården, det vill säga staten och regionerna samverkar och tar hänsyn till såväl vårdens som forsk- ningens behov vid utveckling och investeringar inom respektive område.
7.6Vårdinfrastruktur är viktig ur ett beredskapsperspektiv
Internationella erfarenheter visar att satsningar på robusta sjukhus är väl investerade för att hälso- och sjukvården ska kunna fortsätta be- driva vård under kriser och vid katastrofer. Sedan 2008 finns vägled- ningen Det robusta sjukhuset utgiven av krisberedskapsmyndig- heten avseende skydd och funktionssäkerhet i sjukhusbyggnader. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) arbetar med en uppdaterad version avseende driftsäkerhet i sjukhusbyggnader, Den robusta sjukhusbyggnaden, som nu föreligger i en förhandsutgåva.
Syftet med vägledningen är att stödja regionernas planering, projek- tering, byggande och förvaltning av sjukhusbyggnader och de fastig- hetstekniska installationer som ska vara robusta i vardag, kris och krig. Vägledningen ger rekommendationer för vad som bör ingå i en sjuk- husbyggnads grundläggande robusthet och hur högre grader av robust- het kan uppnås. En basnivå definieras samt tre olika nivåer av ökad robusthet. Vardera innebär dessa förmågor att upprätthålla sjukhusets prioriterade verksamhet i 24 timmar, tre dygn, en vecka respektive längre än tre månader. För att upprätthålla prioriterad verksamhet en vecka eller längre innebär detta också att sjukhuset har utrymmen och tillgång till utrustning för att snabbt kunna skala upp förmågan att ta emot och vårda ett större antal patienter. Relaterat till detta är försörjningsberedskapen och dimensionering av tillgängliga lager av materiel i anslutning till sjukhusen i händelse av störningar i leverans- kedjan.
När det gäller vårdcentraler har det inom ramen för SKR:s arbete med krisberedskap genomförts en förstudie om den robusta vårdcen-
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
tralen. I detta arbete har det föreslagits att det på motsvarande sätt som för sjukhusbyggnader tas fram en vägledning för regionerna som avser robusthet i primärvårdens fastigheter. SKR har också framfört att det är rimligt att programmet på sikt utökas för att även stödja kommunal omsorg.
Arbetet med såväl den robusta sjukhusbyggnaden som den robusta vårdcentralen utgår från att alla sjukhus och vårdcentraler inte behö- ver ha samma nivå av robusthet. Det är regionernas planering och organisation för krisberedskap och civilt försvar som ligger till grund för vilken nivå av robusthet olika sjukhus och vårdcentraler ska ha i kris och krig.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska regionerna upprätt- hålla katastrofmedicinsk beredskap. Socialstyrelsen ger ut föreskrifter av vilka det framgår att katastrofmedicinsk beredskap innebär bered- skap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera följderna vid allvarlig händelse. Alla regioner ska ha en fastställd katastrofmedi- cinsk beredskapsplan som beskriver hur hälso- och sjukvården ska organisera sig vid en särskild händelse, men det finns inte någon över- gripande katastrofmedicinsk plan på nationell nivå (SOU 2020:23).
Utredningar på området har uppmärksammat behovet av ökad nationell hantering av beredskapsfrågor. Utredningen om civilt försvar (SOU 2021:25) föreslog att beredskapssektorn hälsa, vård och om- sorg ska inrättas, samt att kommuner och regioner ska rapportera till lämplig myndighet vilka förberedelser som gjorts för krissituationer. Som exempel nämns att regioner ska rapportera tidiga planer på nya akutsjukhus där beredskapsplaner behöver beaktas tidigt i olika pro- cesser. Enligt Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (SOU 2020:23) krävs nationell samsyn kring katastrofmedicinsk beredskap. Samma utredning konstaterar vidare att regionen avgör vad som är en rimlig katastrofmedicinsk beredskap och att det i dag inte finns tydligt angivet vilken förmåga hälso- och sjukvården ska ha vid fredstida kriser och vid krig, varken för kommunernas eller regionernas hälso- och sjukvård. MSB framhåller att det i dag finns en planeringsinriktning för beredskap i händelse av krig och att nästa steg är att få ihop den med krisberedskapen, detta är dock fortsatt endast en ambition.
Socialstyrelsens katastrofmedicinska föreskrifter beskriver övergri- pande vilken förmåga regionerna ska ha för att hantera allvarliga hän- delser. Regionerna ska själva, med utgångspunkt i risk- och sårbarhets-
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
analysen, bedöma vad som är nödvändigt för att uppnå den förmågan. En region bedömer därför själv vad som är en rimlig nivå på katastrof- medicinsk förmåga. Utredningen konstaterar att detta har medfört att regionerna dels organiserar sig på olika sätt, dels har olika katastrof- medicinsk förmåga (SOU 2020:23).
Behovet av att öka antalet IVA-platser under covid-19-pandemin illustrerar hur byggnaderna påverkar beredskapen att hantera en kris. Under pandemin har antalet IVA-platser ökats i befintliga sjukvårds- byggnader. Under den mest kritiska fasen av pandemin bistod För- svarsmakten i arbetet att sätta upp två fältsjukhus som byggdes upp med såväl materiel från Försvarsmakten som från civil verksamhet. Endast en begränsad del av fältsjukhusens kapacitet togs i anspråk, men att de sattes upp illustrerar tydligt hur dimensionerande befintliga vårdbyggnader, tillsammans med personal och utrustning, är för för- mågan att hantera kriser. I den tidigare planeringen för krigssjukvården fanns särskilda beredskapssjukhus som i på 1990-talet motsvarades av länsdelssjukhus som kompletterades med vård och operations- annex. Annexen förbereddes i lokaler som inte normalt användes för vård till exempel kommunernas klassrum och tandläkarmottagningar, som kunde ställas om till operations- eller vårdsalar (se till exempel SOU 2020:23 och MSB, 2021). Gällande covid-19-pandemin är, så vitt utredningen erfar, en erfarenhet inom sjukvården att flexibla lokaler som ger möjlighet att växla upp verksamheten inom dem en fram- gångsfaktor. Det ger möjlighet till resurseffektiv användning. Perso- nalen är ofta en kritisk resurs som blir än mer kritisk om den är ut- spridd i flera olika lokaler vilket påverkade besluten att inte nyttja de tillfälliga platserna i fältsjukhusen i någon större utsträckning.
Sammanfattningsvis påverkar vårdbyggnaderna hälso- och sjukvår- dens möjligheter att hantera krissituationer. MSB har sammanställt en vägledning, men den nationella planeringen på området är relativt outvecklad. Samtidigt efterfrågas från SKR ytterligare vägledning rik- tad till såväl regioner som kommuner gällande primärvård och omsorg. Avsaknaden av samordnad nationell planering resulterar i att regio- nerna själva avgör vilken robusthet i vårdbyggnader och vilken kata- strofmedicinsk förmåga som byggs upp i respektive region. Det resul- terar i att förmågan i kris varierar mellan regionerna. Detta trots att intresset för att bygga upp kapaciteten för sådana situationer är stort.
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
7.7Ekonomisk lägesbild
Det ekonomiska läget i regionerna påverkar förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens utveckling. Under våren 2020 var utmaningarna stora till följd av covid-19-pandemin. Regionerna har genomfört en stor omställning av vården för att kunna ta om hand ett stort antal patienter under pandemin. I stor utsträckning har planerad och före- byggande vård ställts in för att ge utrymme för akut vård, vilket inne- bär att en så kallad vårdskuld byggs upp. Pandemins effekter på regio- nernas ekonomi är än så länge osäker. Staten har ökat bidragen till regionerna för att minska de ekonomiska effekterna på regionernas ekonomi av pandemin.
I det längre perspektivet skapar den demografiska utvecklingen utmaningar. Tillväxten i skatteunderlaget förväntas minska till följd av att andelen av befolkningen i arbetsför ålder minskar. En växande befolkning och en ökande andel äldre förväntas medföra ökade kost- nader, ökat personalbehov med risk för kompetensbrist, samt ökade investeringar. Regionernas skuldsättning förväntas öka till följd av de stora investeringsbehoven och det finansiella sparandet förväntas fortsatt vara negativt.
7.7.1Resultat
Regionerna visade ett sammanlagt resultat 2019 på 8,9 miljarder kro- nor efter finansiella poster. Det motsvarar 2,7 procent av skattein- täkter och generella statsbidrag. Därmed översteg resultatet det så kallade balanskravet om 2 procent. Resultatet är starkare än på flera år och förklaras av icke realiserade vinster till följd av ökat marknads- värde på regionernas pensionsportföljer. Figuren nedan visar rörelse- resultatet efter finansiellt netto under perioden 2010 till 2019. Under denna period har det genomsnittliga resultatet efter finansnetto uppgått till 0,9 procent av skatteintäkter och generella statsbidrag.
Inför 2020 var det ekonomiska läget i regionerna kärvt (SKR, 2021). Det ekonomiska resultatet för 2020 blev emellertid det bästa för region- sektorn någonsin. Medan regionernas sammantaget budgeterade resul- tat låg på 2,7 miljarder kronor blev det slutliga utfallet ett slutligt resultat på 19 miljarder kronor. Det finns flera orsaker till det höga resultatet. Pandemin har medfört kraftigt ökade kostnader för regio- nerna som har kompenserats av staten i form av ökade bidrag. Sam-
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
tidigt har vissa kostnader minskat till exempel genom att viss planerad vård ställts in (för en redovisning av avvikelsen mellan budget och utfall se SKR, 2021). Covid-19-pandemin gör det ekonomiska läget för regionerna svårbedömt. Bemanningsläget är svårt med personal som i delar av vården under lång tid arbetat mycket. Samtidigt behöver den så kallade vårdskulden tas om hand, vilket kan påverka regio- nernas kostnader under kommande år. SKR uppger i kontakter med utredningen i juni att prognosen för regionernas samlade resultat år 2021 är något under fem miljarder kronor.
SKR (2021) framhåller att långsiktighet är avgörande för regionerna och den statliga styrningen. Att kortsiktiga bidrag riskerar att med- föra en högre kostnadsnivå och att riktade bidrag kopplade till exem- pelvis bemanningskrav riskerar att försvåra en nödvändig omställning. SKR (2021) menar att verksamheten måste ställas om för att klara ökade krav och kommande demografiskt tryck. Exempel på omställ- ning är den digitalisering som pågått länge där pandemin bidragit till att större steg tagits.
Figur 7.13 Regionernas sammanlagda resultat, samt vad 2 procent av skatter och bidrag innebär
Miljarder kronor
20
15
10
5
0
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
-5
årets resultat |
balanskrav 2 procent |
Källa: Statistiska centralbyrån.
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
7.7.2Investeringar och finansiellt sparande
Regionerna genomför och planerar historiskt stora investeringar (se kapitel 8). Orsakerna är flera: en växande befolkning, ett åldrat fastig- hetsbestånd som dels behöver ersättas dels anpassas till dagens medi- cinska och arbetsmiljömässiga krav. Figuren nedan visar utvecklingen av regionernas sammanlagda genomförda investeringar i region och i regionkoncerner, det vill säga inklusive regionägda bolag, 2007 till 2020 samt budget 2021 till 2023. Under perioden har investeringar i regionkoncern ökat med i genomsnitt 13 procent årligen. Invester- ingarnas andel av skatter och bidrag har ökat något från 3 procent 2007 till 9 procent 2020. Pandemiåret 2020 uppgick investeringarna i regionkoncern till 32 miljarder kronor, något lägre än 2018 och 2019, orsaker till detta anges bland annat vara förseningar i pågående byggprojekt och uppskjutna upphandlingar.
Figur 7.14 Investeringar i region och regionkoncern, samt investeringar som andel av skatter och bidrag
Miljarder kronor (vänster axel) och procent (höger axel)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
Region Utfall/ prognos |
|
Koncern Utfall/ budget |
|
|
Region budget |
|
koncern budget |
|
|
inv som andel av skatter och bidrag |
|
|
Källa: Sveriges Kommuner och Regioner och Statistiska centralbyrån.
Svaga ekonomiska resultat i kombination med ökade investeringar har inneburit att självfinansieringsgraden minskat över tid. Om inve- steringar ska vara helt självfinansierade krävs att årets resultat och av- skrivningar tillsammans motsvarar investeringsutgifterna. Den genom-
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
snittliga självfinansieringsgraden under perioden 2011 till 2020 var 58 procent. Det jämförelsevis mycket starka resultatet 2020 ökade självfinansieringsgraden till 112 procent. Som jämförelse uppgick den genomsnittliga självfinansieringsgraden under perioden 2011 till 2019 till 55 procent. Den externa upplåningen har dock fortsatt att öka under 2019 och 2020.
Figur 7.15 Investeringar och finansieringsbehov i regionkoncern
Löpande priser, miljarder kronor
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-5 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
-10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
av- och nedskrivningar |
resultat |
|
|
|
|
|
finansieringsbehov |
investering |
|
|
|
Källa: Sveriges Kommuner och Regioner och Statistiska centralbyrån.
Figuren nedan visar utvecklingen av regionernas samlade låneskuld under tio år fram till 2020. Skulden har som följd av de senaste årens stora investeringsvolymer ökat från 38 till 78 miljarder kronor. Skul- den är emellertid ojämnt fördelad mellan regionerna. Region Stock- holms andel av den totala låneskulden 2020 var 70 procent, vilket är något lägre än 2019 då den var 72 procent och 2018 då den var 77 pro- cent. Antalet regioner utan låneskuld 2020 och 2019 var fem, vilket kan jämföras med sju regioner år 2018 och tio regioner år 2017.
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
Figur 7.16 Regionernas sammanlagda låneskuld
Löpande priser, miljarder kronor
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
2018 |
2019 |
2020 |
Källa: Kommuninvest.
7.8Moderna vårdbyggnader är komplexa
Det finns ett särskilt akademiskt fält som undersöker så kallade mega- projekt. Megaprojekt är en särskild typ av sällanhändelser såsom anläg- gande av flygplatser, broar, hamnar, motorvägar och anordnandet av olympiska spel. Även byggandet av sjukhus räknas som ett megapro- jekt. Kännetecknande för sådana projekt är att de är mycket komplexa; de omfattar stora summor pengar, påverkar miljontals personer, utgör skärningspunkt för flera politiska kärnfrågor (t.ex. arbetsmarknads- frågor och miljöfrågor). De drar till sig många olika typer av professio- ner, intresseorganisationer och så vidare och därmed även en mång- fald av intressen av perspektiv. De långa tidsperspektiven komplicerar megaprojekten ytterligare. Förändrade politiska ideal eller teknisk ut- veckling kan medföra att gamla beslut behöver omprövas. En nedslå- ende slutsats i många kartläggningar av megaprojekt är att de ofta blir både dyrare och tar längre tid än beräknat. Detta har formulerats i megaprojektens järnlag, ”Over budget, over time, over and over again”.2
Centrum för vårdens arkitektur vid Chalmers (CVA) har i en rap- port finansierad av Fastighetsrådet undersökt hur omställningen till
2För en utförlig megaprojektsstudie av byggandet av Nya Karolinska Solna se Grafström m.fl., (red.) (2021).
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
SOU 2021:71 |
god och nära vård påverkar utformningen av framtidens vårdbygg- nader (Thodelius m.fl., 2021). Trots kopplingen mellan vårdverksam- het och vårdbyggnadernas utformning visar rapporten att det i stor utsträckning saknas konkreta planer för hur lokal- och fastighets- relaterade projekt kommer att anpassas till god och nära vård. I rap- porten ger ett flertal regionföreträdare uttryck för att lokalfrågorna behöver lyftas i omställningen till god och nära vård, men utan när- mare konkretion. Utredningens två underlagsrapporter (Winblad m.fl., 2021 och Meijling, 2021, se bilaga) finner att sambanden mellan lokalprojekt och den pågående omställningen är svag samt att detta är en utmaning som regionerna hanterar på olika sätt (se kapitel 8).
Det är i och för sig naturligt att en omställning av vårdverksam- heten primärt fokuserar på själva vårdverksamheten, inte hur vård- byggnader kan och kommer att stödja vården. Utredningen konsta- terar att beslut om pågående investeringar i flera fall fattats innan den pågående omställningen påbörjats. Med tanke på att investeringar i vårdinfrastruktur är en slags megaprojekt som genomförs sällan, men som har långsiktiga effekter för vårdverksamheten, är det dock väsent- ligt att vårdbyggnader utformas med hänsyn till vårdverksamhetens framtida behov. Annars finns det en risk för investeringar i stora och kostnadskrävande byggnader, med stora klimatavtryck som inte är anpassade till framtidens vårdverksamhet (SOU 2020:19). De behov av koordinering och samverkan som finns inom vårdverksamheten har således sin motsvarighet på fastighetssidan. CVA konstaterar att det är av stor vikt att involvera vårdverksamheten och byggherre- organisationer för att utveckla arbetet med strukturella frågor i det pågående omställningsarbetet (Thodelius m.fl., 2021).
I sin rapport framhåller CVA fyra dimensioner för hur omställ- ningen till en god och nära vård påverkar utformningen av vårdens fastigheter och lokaler. Det handlar om digitalisering, ökad samverkan, mobila lösningar och logistiklösningar.
Mer konkret ska infrastruktursatsningar i vårdbyggnader göras i enlighet med ett antal regelverk både avseende vårdverksamheten och allmänna regler för byggnader, några exempel är regler för renlighet, ventilationsfrågor och arbetsmiljö. Därutöver behöver byggnaderna vara tillräckligt flexibla för att kunna stödja framtidens arbetssätt. Med ökad flexibilitet kompliceras fler behov. Några exempel som lyfts fram
SOU 2021:71 |
Utmaningar för framtidens investeringar i vårdinfrastruktur |
i CVA:s rapport är hållfasthet i konstruktionen, elkapacitet, behovet av medicinska gaser, omställningsbarhet och tillgänglighet.3
CVA:s rapport pekar på att det verkar gå att förbättra dialogen mellan vårdverksamheten och byggherrarna för att säkerställa att vård- verksamhetens behov tillgodoses i omställningen till en god och nära vård. Samtidigt har investeringsprojekt i vårdbyggnader fler dimen- sioner av vilka CVA:s rapport tar upp ett antal. Såsom framgått tidigare i detta kapitel finns även andra hänsyn som komplicerar anläggningen av vårdbyggnader, till exempel forskning och utbildning, kompetens- försörjningsfrågor, beredskapsperspektivet, och samhällsekonomisk effektivitet.
3I rapporten från CVA finns en utförligare uppräkning på s. 30.
8 Regionernas investeringar
Parallellt med den pågående strukturomvandlingen av hälso- och sjuk- vården sker stora investeringar i vårdinfrastruktur, framför allt i sjuk- hus. I detta kapitel kartläggs regionernas pågående och planerade inve- steringar i syfte att skapa en samlad bild som kan ligga till grund för en analys av hur investeringarna förhåller sig till den nationella utveck- lingen av hälso- och sjukvården. Vidare beskrivs hur regionernas pla- neringsprocesser ser ut, eftersom det till stor del är i den tidiga plane- ringsfasen av vårdbyggnadsprojekt som det avgörs om investeringarna sker med hänsyn till den pågående strukturomvandlingen.
I kapitlet beskrivs även vilka utmaningar som regionerna och andra aktörer ser kring investeringar i vårdbyggnader, med betoning på plane- ringsfasen där de i sammanhanget viktigaste utmaningarna finns. Två kluster av utmaningar lyfts fram. Det första har att göra med de rela- tivt otydliga planeringsförutsättningar som omgärdar investeringspro- jekt; vilken vård ska de stödja på sikt? Det andra klustret av utmaningar kopplar till brist på stöd i planerings- och genomförandeprocessen när man väl identifierat vad som ska byggas och var.
8.1Pågående och planerade större investeringar
Investeringsnivån i regionerna är historiskt hög och en stor del av projekten avser hälso- och sjukvården. Detta avsnitt syftar till att ge överblick av investeringarnas utveckling över tid och så långt möjligt vilka verksamheter de avser. Underlag är statistik från Statistiska cen- tralbyrån (SCB), Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och Kom- muninvest. Detta ger dock endast en övergripande bild av vad inve- steringarna avser. För att fördjupa bilden av de investeringar som genomförs i regionerna har utredningen dels gått igenom regionernas budget och plan för perioden 2020 till 2022, dels genomfört en enkät
153
Regionernas investeringar |
SOU 2021:71 |
som riktats till regionernas fastighetsförvaltningar. Vidare har fördju- pade diskussioner förts i utredningens expertgrupp och i utredningens referensgrupp med region- och SKR-företrädare. Enkäten har utarbe- tats och genomförts tillsammans med SKR och Centrum för vårdens arkitektur vid Chalmers tekniska högskola (CVA). Frågorna i enkäten syftar till att ge en bild över regionernas arbete med fastighetsinve- steringar. Frågorna rör pågående och planerade investeringar i regio- nerna, analyser, underlag och arbetssätt, vilka effekter nära vård och nationella satsningar har på investeringarna, hur besluts- och investe- ringsprocessen ser ut, samt behov av utveckling.
Utredningen har även låtit genomföra fördjupade studier av fyra nu pågående större investeringsprojekt (Meijling, 2021). Vidare har en studie om hur omställningen av hälso- och sjukvården samordnas med investeringar i vårdbyggnader genomförts för utredningens räkning vid Uppsala universitet (Winblad m.fl., 2021). De båda studierna redo- visas i sin helhet som bilagor till detta betänkande.
8.1.1Investeringsnivåer över tid
Investeringsbehoven i regionerna är stora, både nu och i framtiden. Ny- och ombyggnation av sjukhus, vårdcentraler och andra sjukvårds- inrättningar sker i stor omfattning, dels för att motsvara krav och rikt- linjer för dagens vård och arbetsmiljö, dels som följd av att en stor del av fastighetsbeståndet för vården uppfördes under 1960- och 1970- talen och den tekniska livslängden nu driver fram omfattande investe- ringar. Befolkningstillväxten medför också ökade investeringsbehov, i såväl vårdinfrastruktur som kollektivtrafik (se bland annat SKR, 2020f och Kommuninvest, 2020).
SOU 2021:71 |
Regionernas investeringar |
Figur 8.1 Investeringar i regioner inklusive regionägda bolag 2007 till 2020 samt budget och plan 2021–2023
Löpande priser miljoner kronor
50000
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
Koncern utfall |
Koncern budget och pronos |
Källa: Statistiska centralbyrån och Sveriges Kommuner och Regioner.
Figuren ovan visar investeringar i regioner inklusive regionägda bolag, utfall från 2007 till 2020 samt budget och prognos för 2021 till 2023. Regionernas investeringsutgifter inklusive bolagen 2019 uppgick till 32,3 miljarder kronor, vilket är en minskning mot året innan efter flera års kraftiga ökningar. Genomsnittlig årlig ökning över de senaste tio åren är över fem procent. Budgeterade och planerade investeringar för åren 2021 till 2023 indikerar investeringar på en fortsatt hög nivå.
Regionernas investeringarSOU 2021:71
Tabell 8.1 |
Investeringar i regioner och regionkoncerner |
|
|
Miljoner kronor, löpande priser |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
År |
|
Koncern |
|
Region |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
totalt |
totalt |
fastigheter |
medicinteknisk |
övriga |
|
|
|
|
|
utrustning |
inventarier |
2020 |
32 300 |
22 518 |
15 523 |
3 046 |
3 685 |
Serviceverksamheter |
|
|
72 % |
37 % |
41 % |
Hälso- och sjukvård |
|
23 % |
63 % |
40 % |
|
|
|
|
|
Regional utveckling |
|
|
5 % |
0% |
19 % |
|
|
|
|
|
|
2019 |
|
35 300 |
29 031 |
16 626 |
2 691 |
9 580 |
2018 |
34 476 |
28 042 |
20 205 |
3 120 |
4 679 |
|
|
|
|
|
|
2017 |
|
31 958 |
24 426 |
15 626 |
2 686 |
6 052 |
2016 |
29 635 |
22 517 |
15 229 |
3 161 |
4 122 |
|
|
|
|
|
|
2015 |
|
27 998 |
20 637 |
14 059 |
2 467 |
4 064 |
2014 |
28 450 |
19 304 |
12 865 |
2 113 |
4 321 |
|
|
|
|
|
|
2013 |
|
23 001 |
16 185 |
9 968 |
2 121 |
4 094 |
2012 |
21 024 |
15 827 |
10 127 |
2 013 |
3 443 |
|
|
|
|
|
|
2011 |
|
20 876 |
15 689 |
9 598 |
2 027 |
3 622 |
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Statistiska centralbyrån.
Tabellen visar totala investeringsutgifter i materiella tillgångar i regio- ner och regionkoncerner. För investeringar i regionkoncern, det vill säga region och regionägda bolag redovisar SCB totala investeringar. Investeringar i region fördelas på fastigheter, medicinteknisk utrust- ning och övriga inventarier. Inom dessa grupper finns även verksam- hetsindelad statistik. Huvudgrupperna framgår i tabellen. För 2020 utgör fastighetsinvesteringar 69 procent, medicinteknisk utrustning
14procent och övrigt 16 procent. En stor andel av investeringarna hän- förs till serviceverksamheter, vilka till största del omfattar fastighetsför- valtning (79 procent 2020), samt lika delar allmän service och medicinsk service där till exempel laboratorier, operations- och röntgenavdel- ningar ingår (SCB, 2017). Gällande investeringar i hälso- och sjuk- vården fördelas dessa på primärvården 4 procent, specialiserad soma- tisk vård 72 procent, specialiserad psykiatrisk vård 13 procent och övrig hälso- och sjukvård 10 procent. Kommuninvest (2020) kom- pletterar bilden från SCB genom att totala investeringar som genom- förs i regioner och regionägda bolag fördelas. För 2019 är fördel- ningen av investeringar i regionkoncerner 49 procent i fastigheter
SOU 2021:71 |
Regionernas investeringar |
varav huvuddelen sjukhusfastigheter, vårdutrustning 12 procent samt infrastruktur och kollektivtrafik sammanlagt 30 procent.
De fem största regionerna, Stockholm, Västra Götaland, Skåne, Uppsala och Östergötland stod för 77 procent av de totala investe- ringarna under perioden 2010 till 2019. Figuren nedan visar totala investeringsutgifter under perioden 2010 till 2019 som andel av skatter och bidrag plottade mot antalet invånare i respektive region. Region Stockholm, som genomfört stora investeringar i vårdfastigheter och kollektivtrafik, har genomfört störst totala investeringar såväl i abso- luta tal, 116 miljarder kronor, som andel av skatter och bidrag under perioden, totalt 17 procent, följt av Region Uppsala, 14 procent och Region Östergötland 13 procent. Figuren illustrerar skillnaderna mel- lan regionerna gällande hur stora investeringar som genomförts under den senaste tioårsperioden. De större regionerna har generellt genom- fört större investeringar i förhållande till skatter och bidrag än de mindre regionerna. Samtidigt är det stora skillnader mellan de mindre regionerna. Det tydligaste mönstret är att regioner med universitets- sjukhus generellt sett har genomfört större investeringar än övriga. Dessa regioner är rödmarkerade i figuren nedan.
Figur 8.2 Totala investeringar i regionkoncern 2010 till 2019 som andel av skatter och bidrag och befolkning per region
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
0 |
500 000 |
1 000 000 |
1 500 000 |
2 000 000 |
2 500 000 |
Befolkning
Källa: Statistiska centralbyrån och Kommuninvest.
Regionernas investeringar |
SOU 2021:71 |
De långa tidsperspektiven i fastighetsinvesteringar och de korta per- spektiven med en dynamisk utveckling av hälso- och sjukvården är en komplicerande faktor vid investeringsbeslut. Investeringar i byggna- der kommer att sätta ramarna för vårdverksamheten under lång tid och påverkar förutsättningarna för utveckling av vården i befintliga lokaler. Ett sätt att hantera denna osäkerhet i regionerna är att bygga flexibelt (se till exempel Winblad m.fl., 2021). I detta sammanhang bör storleken på investeringarna sättas i relation till de löpande kostna- derna för hälso- och sjukvården. De totala löpande investeringarna i regionerna på i storleksordningen 20 till 30 miljarder varav en stor del avser vårdbyggnader kan jämföras med regionernas löpande totala kostnader för hälso- och sjukvården på ungefär 325 miljarder kronor (2019). Investeringskostnaderna kan tyckas begränsade. Genomförda investeringar påverkar dock såväl förutsättningarna för vårdverksam- heten och dess utveckling som de löpande kostnaderna för vården under lång tid framöver och effektivitetsförbättringar som kan uppnås genom investeringar kan innebära kostnadsminskningar under lång tid.
8.1.2Investeringar i akutsjukhusen
Av statistiken från SCB framgår att huvuddelen av fastighetsinveste- ringarna görs för specialiserad somatisk vård (71 procent). Investeringar för specialiserad psykiatrisk vård utgör 24 procent och för primärvår- den 3 procent. För att fördjupa bilden av investeringar i specialiserad somatisk vård har utredningen sammanställt uppgifter från respek- tive regions budget. Då det ofta framhålls att stora resurser går till akut- sjukhusen har utredningen sammanställt pågående investeringspro- jekt i akutsjukhusen.
Det finns flera utmaningar med att sammanställa investeringar som kan hänföras till akutsjukhus. Dels varierar graden av information om investeringar i regionernas budgetar, dels saknas en entydig definition av akutsjukhus i Sverige. Antalet akutsjukhus beror på val av definition och hur olika enheter inom samma organisation räknas. Som utgångs- punkt har utredningen använt dels Socialstyrelsens publikationer över besöksfrekvens vid akutsjukhusen, dels Vårdanalys (2018) kartlägg- ning av akutsjukhusens organisation och arbetsfördelning. Utifrån dessa underlag har utredningen tagit fram en lista som omfattar 66 akut- sjukhus, inklusive de sju universitetssjukhusen.
SOU 2021:71 |
Regionernas investeringar |
Utredningens kartläggning av investeringarna i akutsjukhusen visar att den totala projektsumman i pågående och planerade projekt upp- går till över 100 miljarder kronor. Detta är i nivå med den uppskatt- ning som gjordes 2019 i utredningen om offentlig-privat samverkan, styrning och kontroll (SOU 2020:15). SKR genomförde en liknande beräkning 2014 som uppskattade den totala projektsumman till 86 mil- jarder kronor. Den nuvarande beräkningen om 100 miljarder kronor stämmer väl överens med bilden att investeringarna har ökat under perioden.
Av totalt 100 miljarder i pågående projekt i akutsjukhusen avser ungefär 37 miljarder kronor universitetssjukhusen. De pågående pro- jekten vid universitetssjukhusen har därmed minskat något mot beräk- ningen från 2019 som var 50 miljarder kronor. Detta förklaras delvis av att större projekt vid universitetssjukhusen färdigställts under 2019.
Budgeterade investeringar för åren 2020 till 2022 uppgår enligt kartläggningen till 26 miljarder för akutsjukhusen. Detta är en minsk- ning jämfört med beräkningen för 2019 till 2021 då den totala budge- ten var 40 miljarder kronor.
8.1.3Översikt av investeringsläget i respektive region
För att ytterligare kvalificera bilden av regionernas investeringar redo- visas här investeringsläget i respektive region. Uppgifterna bygger huvudsakligen på utredningens enkät, uppgifter i respektive regions budget och underlag från intervjuer med regionernas fastighets- chefer hösten 2019 som redovisas i SOU 2020:15. Underlagen visar att 18 av landets 21 regioner har genomfört större byggnadsinvesteringar under de senaste fem åren. Störst investeringar pågår i de tre storstads- regionerna. Alla tre regioner som inte genomfört större fastighetsinve- steringar har identifierade investeringsbehov. Sammanställningen be- kräftar bilden av att stora investeringar genomförs för slutenvården och akutsjukhusen, men visar också att det investeras för primärvården.
Inom ramen för utredningen har det även genomförts fallstudier av fyra av de största byggprojekten vid centralsjukhus/regionsjukhus. Dessa är nytt akutsjukhus i Västerås, H-huset vid Universitetssjuk- huset i Örebro, nytt centrallasarett i Växjö, samt ny vårdbyggnad vid Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Studien (Meijling, 2021) redo- visas i sin helhet som bilaga.
Regionernas investeringar |
SOU 2021:71 |
Storstadsregionerna
De största investeringarna genomförs i de tre storstadsregionerna Västra Götalandsregionen, Region Stockholm och Region Skåne. I dessa regioner har investeringarna under de senaste fem åren i genomsnitt varit över 3,1 miljarder kronor per år.
Region Stockholm har under flera år genomfört stora investeringar. Den mest högspecialiserade vården koncentreras till Karolinska univer- sitetssjukhuset i Solna där ett nytt sjukhus byggts.1 Omfattande ny- och ombyggnationer har även genomförts på övriga akutsjukhus (Dan- deryd, Södertälje och Södersjukhuset). Den största pågående investe- ringen är ny- och ombyggnad av vårdavdelningar och behandling vid S:t Görans sjukhus. Anpassningar av vårdavdelningar för framtida vård- utbud genomförs även vid Karolinska universitetssjukhuset. En ny vård- byggnad planeras vid Danderyds sjukhus. Detta projekt är i program- skede.
Västra Götalandsregionen planerar omfattande investeringar vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Vid Östra sjukhuset genomförs en tillbyggnad av Drottning Silvias Barnsjukhus. Nybyggnation för för- lossning och neonatalavdelning detaljprojekteras. Vid Skaraborgs sjuk- hus i Skövde genomförs om- och nybyggnad för akut-, service och psykiatrisk verksamhet. Vid sjukhusen i väst genomförs nybyggnad av specialistbyggnad i Högsbo och nytt vårdblock i Kungälv.
Region Skåne genomför investeringar på sjukhusområdet i Malmö som tillsammans med sjukhusområdet i Lund utgör Skånes univer- sitetssjukhus. I Malmö är två vårdbyggnader och en servicebyggnad under uppförande.2 I Lund har stora investeringsbehov identifierats och arbete med fysisk utvecklingsplan pågår. Arbete med att förnya sjukhusområdet i Helsingborg har pausats. Projektet omfattade dels nybyggnad dels omfattande ombyggnad av befintlig huvudbyggnad. Regionstyrelsens arbetsutskott har beslutat föreslå regionstyrelsen att bygga ett nytt sjukhus i Helsingborg på ny plats. En fysisk utveck- lingsplan har tagits fram för sjukhusområdet i Hässleholm som är ett närsjukhus med stor ortopedisk operationsverksamhet. Bland planerade
1Se till exempel Öhrming (2017), SOU 2020:15 och Grafström m.fl. (red.), (2021).
2För närmare beskrivning av byggnationen i Malmö se bilaga (Meijling, 2021).
SOU 2021:71 |
Regionernas investeringar |
projekt finns koncentration av barn- och ungdomsmedicin i Malmö samt förnyelse av vårdcentraler.
Övriga regioner med universitetssjukhus
Övriga regioner med universitetssjukhus har också en hög investe- ringsnivå. Under de senaste fem åren har dessa regioners investeringar i genomsnitt varit mellan 1 och 1,7 miljarder kronor årligen.
Region Uppsala genomför omfattande investeringar på Akademiska sjukhuset. En ny vård- och behandlingsbyggnad med operationssalar och avancerade behandlingar för de svårast sjuka är färdigställd. Den största pågående investeringen är ombyggnation av en äldre vård- byggnad. Projekt i programskede är nytt produktionskök, ny cyklo- tron vid akademiska sjukhuset. Nybyggnation vid Östervåla vård- central är också i programskede. Planerade investeringar omfattar två behandlingsbyggnader samt byggnad för kvinnokliniken och barnkli- niken vid Akademiska sjukhuset. För verksamhetsområde nära vård och hälsa planeras investeringar vid Tierps vårdcentrum och Vård- centrum i länet.
Region Västerbotten genomför sina största investeringar på Norr- lands Universitetssjukhus i Umeå. Investeringarna omfattar bland annat en ny psykiatribyggnad och renoveringsprojekt. Investerings- behoven är fortsatt stora men planerade investeringar är på en lägre nivå än tidigare. Investeringsbehov finns även i Lycksele och Skellefteå.
Region Örebro län genomför sina två största byggprojekt vid Univer- sitetssjukhuset i Örebro.3 Vidare planeras för investeringar i samband med installation av cyklotron och PET/CT (positronemissionstomo- grafi kombinerad med datortomografi). I Karlskoga genomförs om- byggnation av rehab inklusive ny bassäng. Ny satellitstation för ambu- lans i Berglunda planeras och projekteras.
Region Östergötland genomför stora investeringar för framtidens universitetssjukhus i ett flertal etapper vid Universitetssjukhuset i Lin- köping. Etapp två är i slutfas och ska vara färdigt våren 2021. Etapp tre
3För närmare beskrivning av byggnationen i Örebro se bilaga (Meijling, 2021).
Regionernas investeringar |
SOU 2021:71 |
har planerade inflyttningar 2021 och 2024. Vid Vrinnevisjukhuset i Norrköping genomförs också större investeringar i flera etapper vil- ket ska vara klart 2024. I Vadstena byggs en ny anläggning för rättspsy- kiatri. I Finspång slutförs byggnation av Vårdcentrum för primär- vården. Fortsatta investeringsbehov finns vid Universitetssjukhuset i Linköping. Förstudie har genomförts av laboratoriebyggnad. För pri- märvården har förstudie genomförts för vårdcentrum i Valdemarsvik. Det finns även investeringsbehov i vårdcentraler på ett flertal orter. Förstudier pågår i vissa delar och andra är klara för uppstart.
Övriga regioner som genomfört eller planerar större investeringar
Regioner som inte har universitetssjukhus men som genomfört eller planerar större byggnadsinvesteringar i hälso- och sjukvården har under de senaste fem åren haft en genomsnittlig investeringsnivå inom ett brett spann beroende på hur stor investering som redan genom- förts, är under genomförande eller finns i plan. Här varierar de genom- snittliga investeringarna i intervallet 240 till 780 miljoner kronor årligen.
Region Blekinge investerar i Blekingesjukhuset i Karlskrona. Flera investeringar är i slutskede. En ny byggnad för mikrobiologi, patologi/ cytologi, bröstcentrum och njurmedicin är i slutfas. Ny gynmottag- ning är färdigställd, detsamma gäller röntgenlab. I plan finns en större investering i vårdbyggnader för högspecialiserad vård bland annat operation, akut, röntgen IVA/TIVA, thorax med planerad byggstart 2023. På sjukhusområdet i Karlshamn planeras bland annat ombygg- nader för närakut.
Region Dalarna investerar i Mora lasarett i nya byggnader för vård- central, huvudentré och mottagning. Vid Falu lasarett påbörjas om- byggnad av ortopedikliniken och systemhandling tas fram för till- byggnad för specialistvård (IVA m.m.). Förstudier pågår bland annat för ny vårdbyggnad i Avesta och ombyggnader av vårdavdelningar i Mora, samt psykiatri i Mora och öron, näsa hals i Falun.
Region Gävleborg genomför projekt Framtidsbygget med stora åt- gärder på Gävle och Hudiksvalls sjukhus under tio år.
SOU 2021:71 |
Regionernas investeringar |
Region Jönköpings län genomför investeringar vid länssjukhuset Ryhov. Ny vårdbyggnad för vårdavdelningar, dialys, mammografi, mot- tagningar och dagsjukvård är under uppförande. Ombyggnationer sker även på röntgen. Nytt vårdcentrum Råslätt är under uppförande. Ny- och ombyggnad för MR på Höglandssjukhuset i Eksjö projekteras. Ny- och ombyggnationer i Värnamo ligger i plan.
Region Kalmar investerar i psykiatri och är i programskede för onko- logi och strålbehandling i Kalmar. En investering för psykiatri är i pro- gram- och projekteringsskede i Västervik där även investering i medi- cinsk vårdavdelning är i programskede. De största investeringarna i plan är serverhall med mera i Kalmar samt radiologi, medicinteknisk avdelning med mera i Oskarshamn.
Region Kronoberg har genomfört investering för vuxenpsykiatri i Växjö. Inriktningsbeslut finns för investering i nytt akutsjukhus i Växjö.4
Region Norrbotten genomför investeringar vid Sunderbyns sjukhus mellan Luleå och Boden. Investeringsbehov finns även i Kiruna där sjukhuset inte kan ligga kvar på nuvarande plats.
Region Sörmland uppför nya vårdbyggnader på flera orter. Ny bygg- nad för akutmottagning, vårdavdelningar och operation vid Mälar- sjukhuset. Ny byggnad för operation och akutmottagning samt ny byggnad för entré och mottagningar i Nyköping. Ny byggnad för vårdavdelningar, MR-kamera och mottagningar vid Kullbergska sjuk- huset. I plan finns bland annat ny byggnad och strålbunker för onko- logi Mälarsjukhuset.
Region Värmland har byggt operationshus i vid Centralsjukhuset i Karlstad. Programskede är avslutat gällande ersättningslokaler för akut, onkologi och medicin. Genomförandebeslut finns för ombygg- nationer av vårdcentraler i Säffle och Filipstad. I plan finns en större strukturförändring av området för Centralsjukhuset i Karlstad.
Region Västernorrland genomför om- och tillbyggnad av onkologen vid Sundsvalls sjukhus. I förprojekteringsstadie finns bland annat ny-
4För närmare beskrivning av byggnationen i Växjö se bilaga (Meijling, 2021).
Regionernas investeringar |
SOU 2021:71 |
byggnad av vårdplatser för rättspsykiatri, ny vårdcentral, samt om- byggnader gällande operation och specialisttandvård.
Region Västmanland projekterar nytt akutsjukhus i Västerås med tidplan fram till 2030.5 Under genomförande är ny vårdbyggnad i Sala.
Regioner som inte genomfört större investeringar
De regioner som inte genomfört några större investeringar de senaste åren är Region Gotland, Region Halland och Region Jämtland Härje- dalen. Här uppgår de genomsnittliga investeringarna de senaste fem åren till 400 miljoner kronor eller mindre årligen.
Region Gotland har en pågående utredning om större om- och till- byggnation av Visby lasarett.
Region Halland har ett fastighetsbestånd där tre fjärdedelar är äldre än 30 år. Investeringsbehoven i de tre sjukhusområdena Halmstad, Varberg och Kungsbacka utreds.
Region Jämtland Härjedalen har gjort förstudie för en omvandling av Östersunds sjukhus.
8.1.4Investeringarnas koppling till nationella vårdreformer
En utgångspunkt för utredningen är att investeringarnas genom- förande är av stor betydelse för vårdens möjlighet att ställa om i enlig- het med förändrade behov och nationella reformambitioner. Vilka investeringar som görs, var de sker och hur de utformas, till exempel vilken vård man bygger för, har en stark systempåverkande effekt för vården. I tidigare kapitel beskriver utredningen den pågående utveck- lingen inklusive reformerna om en god och nära vård och om en ökad koncentration av nationell högspecialiserad vård.
Reformen om en god och nära vård har betydelse för fastighets- beståndet och vilka investeringar som är ändamålsenliga. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård som haft i uppdrag att stödja omställningen har lyft frågan i ett delbetänkande (SOU 2020:19).
5För närmare beskrivning av byggnationen i Västerås se bilaga (Meijling, 2021).
SOU 2021:71 |
Regionernas investeringar |
Man påpekar där att pågående och planerade stora byggnadsprojekt riskerar att dels påverka resurserna till omställningen, dels cementera gamla vårdstrukturer och stuprör om det inte sker samverkan mellan kärnverksamheten och fastighetsfunktioner i omställningsarbetet.
Inom det andra större pågående reformarbetet – ökad koncentra- tion av nationell högspecialiserad vård – har beslutsprocesser skapats för att bland annat minska antalet geografiska platser där en viss typ av högspecialiserad vård bedrivs.
Det nationella reformarbetet kring både nationell högspecialiserad
