1 Förslag till riksdagsbeslut
Regeringen lämnade sommaren 2021 skrivelse 2020/21:215 Vård av unga vid Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem. Vänsterpartiet reagerade på skrivelsen och angav skälen, av vilka flera fortfarande är aktuella, till detta i följdmotion 2021/22:411[1]. Även övriga partier var kritiska och ett enat socialutskott lämnade ett tillkännagivande om att regeringen skulle återkomma med en ny skrivelse med en bedömning av vilka insatser som behövs för att vården inom Sis särskilda ungdomshem ska vara säker såväl för de placerade unga som för personalen och för att en placering ska ge den unge den vård och behandling som krävs.
I denna nya skrivelse anges flera åtgärder som regeringen bedömer ska leda till förbättringar inom Sis, och regeringen inleder med att beskriva att ”stor förbättring skett inom flera områden” och att ”insatserna visar positiva resultat”. Vidare anges att regeringens mål är att avskiljningar ska minska kraftigt och på sikt upphöra samt att omotiverade avskiljningar aldrig får ske.
Även om många åtgärder har vidtagits i form av olika myndigheters granskning av Sis verksamhet och medel tillförts, särskilt för att öka säkerheten, och satsningar genomförts för en ökad differentiering och för att bl.a. bättre kunna möta flickors behov, ställer sig Vänsterpartiet frågande, liksom vid föregående skrivelse, till hur regeringen kan göra bedömningen att en så positiv utveckling har skett, när ytterligare larmrapporter om missförhållanden fortsätter att komma.
Vänsterpartiet ställer sig även fortsatt frågande till den prioritering som gjorts där höjd säkerhet upprepat förordas. Vi anser att det under inga villkor får fortsätta att förekomma att barn och unga utsätts för repressalier, våld och övergrepp samt blir utan nödvändig vård och behandling. Den frågan borde stå först på dagordningen och åtgärder vidtas utan dröjsmål. Men om detta nämns inte särskilt mycket heller i denna skrivelse.
2.1 Kompetensförsörjning och kompetenskrav
Regeringen beskriver att Sis har en stor utmaning i fråga om att rekrytera medarbetare med rätt kompetens samt att det råder stor konkurrens om kompetent arbetskraft inom vård- och behandlingssektorn. En analys av bakomliggande orsaker till denna utmaning och vilken typ av kompetens som faktiskt behövs saknas dock. Beskrivningen av vad Sis egen grundutbildning, som ska erbjudas all nyanställd personal fr.o.m. i år, innehåller, har ändrats från föregående skrivelse, men frågan kvarstår om innehållet fortfarande är detsamma. Om det inte har ändrats och metoden No Power No Lose (NPNL), som utvecklades inom Sis i början av 2000-talet för att hantera konflikter, hot och våld, finns kvar, föreligger ett stort problem. Metoden fokuserar på att upptäcka och identifiera tecken på våld, till skillnad från tidigare fokus på personalens beteende, vilket innebär att det har skett en förskjutning mot ett antagande om att man ser ungdomarna som orsak när det förekommer våld. Dessutom anses den utgå från ett förlegat synsätt då den innefattar polisiära grepp och tekniker med syftet att åsamka smärta. De inslag av våldsanvändning som ingår i NPNL är, enligt forskare och expertis inom fältet, dessutom inte alls framgångsrika för att få kontroll över våldsamma situationer, och det finns risk för skada och ytterst kvävning och död genom användandet av vissa grepp.
Enligt regeringen delar man Sis egen bedömning att den utbildningssatsning som nu görs och som ska ge personal möjlighet att validera sin erfarenhet och kompetens och studera till behandlingspedagog kommer att leda till såväl kvalitetssäkring av vård- och behandlingsinsatser som säkerställande av en god och säker arbetsmiljö men att satsningen kommer att slå igenom först om ett par år. Det är ju ganska häpnadsväckande, både att regeringen bedömer att satsningen faktiskt kommer att leda till sådan betydande höjd kvalitet för både klienter och personal och att den nöjer sig med att resultatet ska komma om ett par år – detta särskilt som regeringen vidare anger att detta är en viktig fråga och att risken för försämrad kvalitet i vården, med hot, våld och icke professionellt bemötande, ökar om medarbetarna saknar rätt kompetens. I det uppdrag som regeringen gav till Sis i mars 2021[2], att ta fram en kompetensförsörjningsplan, angavs syftet vara att säkerställa tillgång till medarbetare och chefer med rätt kompetens för att fullgöra myndighetens uppdrag.
För Vänsterpartiet framstår det som helt självklart, med tanke på att uppdraget omfattar att ge vård och omsorg till barn och unga som upprepat beskrivs ha väldigt omfattande och komplexa vård- och omsorgsbehov, att Sis behöver rekrytera personal med gedigen grundutbildning samt högre psykologisk behandlingskompetens eller terapeutisk utbildning.
Regeringen bör verka för att Sis ska rekrytera personal med psykologisk behandlingskompetens eller terapeutisk utbildning. Detta bör riksdagen ställa sig bakom och ge regeringen till känna.
2.2 Behandling
Enligt regeringen erbjuder Sis vård och behandling utifrån ungdomens behov och använder sig av väletablerade behandlingsmetoder såsom motiverande samtal och ACT (acceptance and commitment therapy), som är en form av kognitiv beteendeterapi där ungdomarna lär sig hantera bl.a. stress och ångest. Även i föregående skrivelse angav regeringen att ”de behandlingsmetoder som SiS använder är kunskapsbaserade och adekvata för målgruppen då de utgår från principerna om risk, behov och mottaglighet (RBM) samt har sin grund i kognitiv beteendeterapi (KBT) och social inlärningsteori”. Programmen angavs även vara strukturerade, följa en tydlig manual och ha en hög intensitet och att Sis har riktlinjer för genomförandet samt centralt metodstöd. Men någon mer utförlig beskrivning av vad behandlingsprogrammen faktiskt innehåller gavs inte då och inte heller i denna skrivelse. Det saknas också en redogörelse för vilka resultat som kan förväntas eller hur utvärdering sker och det är oklart i vilken utsträckning de placerade barnen och ungdomarna faktiskt får behandlingsinsatser. Beträffande t.ex. programmens vetenskapliga och metodologiska innehåll och kvalitet angavs det enligt föregående skrivelse att granskning och bedömning skulle ske av en intern panel vid Sis.
Vänsterpartiet vill lyfta att det för att säkerställa att de behandlingsmetoder som ska användas utgår från bästa möjliga kunskap och beprövad erfarenhet behövs insyn utifrån.
Regeringen bör vidta åtgärder för att innehållet i Sis behandlingsprogram granskas samt utvärderas av oberoende forskare med gedigen kunskap inom fältet. Detta bör riksdagen ställa sig bakom och ge regeringen till känna.
Vidare bör regeringen ta initiativ till en kartläggning av hur många av de barn och unga som är placerade inom Sis verksamheter som får och fullföljer behandlingsinsatser. Detta bör riksdagen ställa sig bakom och ge regeringen till känna.
2.3 Vård av flickor och klagofunktion
Statskontoret visade i sin redovisning av uppdraget att analysera förutsättningarna för Sis att bedriva ändamålsenlig vård med särskilt fokus på vård av flickor, att uppföljningen av klagomål från ungdomar brister. Att detta lyfts är något som Vänsterpartiet ser som positivt. Även förslaget om att Sis ska inrätta en central klagomålsfunktion fristående från ungdomshemmen är väldigt välkommet då det ligger helt i linje med det förslag som Vänsterpartiet tidigare framfört. Detta var dock något som Statskontoret redan efter en översyn 2018 rekommenderade Sis att göra, och frågan uppstår varför detta inte redan är gjort.
Enligt regeringen framkommer det enligt utskrivningsintervjuerna från Sis att flickor är mindre nöjda och känner sig mindre trygga med vården än pojkar samt att åtgärder som avskiljningar och vård i enskildhet är vanligare förekommande bland gruppen yngre flickor jämfört med andra grupper. Det anges att Sis nyligen har sjösatt en särskild ”flicksatsning” och för det genomför kompetenshöjande åtgärder i hela myndigheten samt att det där ingår införande av särskilt förstärkta avdelningar (SFA) och minskade gruppstorlekar på vissa flickavdelningar med bibehållen bemanning.
En öppen avdelning för flickor har även fått förstärkt bemanning för att se om vård på en sådan avdelning med ökad bemanning kan möta upp vårdbehovet.
Detta är förstås också välkommet och bra, men dels tycks fokus ligga på säkerhetshöjande åtgärder i högre grad än trygghetsskapande, dels har Sis själva redan 2020 konstaterat, efter en utredning, att minskad gruppstorlek och förstärkt vårdorganisation t.ex. skulle minska behovet av vård i enskildhet och leda till färre avskiljningar.
Frågan som Vänsterpartiet ställer sig blir då varför Sis, utifrån sin kännedom, inte redan har vidtagit nödvändiga åtgärder för att öka flickors möjlighet att uttrycka klagomål och öka deras trygghet på ett mer ändamålsenligt sätt.
Regeringen bör vidta åtgärder för att tillse att flickors röster och berättelser blir hörda och deras trygghet garanteras när de placeras inom Sis verksamhet. Detta bör riksdagen ställa sig bakom och ge regeringen till känna.
2.4 Skolgång
Enligt regeringen är en nära och kontinuerlig samverkan mellan Sis och socialtjänsten avgörande för en obruten vårdkedja, och samverkan med skolan anges vara särskilt viktig. Det är väl känt att skolan är en av de viktigaste skyddsfaktorerna för ett socialt fungerande liv utan missbruk och kriminalitet. Barn har ju också, enligt barnkonventionen och svensk lag, rätt till utbildning. Regeringen påpekar med anledning av det att skolverksamheten inom Sis utgör en viktig rättighet och att skolgången är en viktig del i ungdomarnas rehabilitering. Vidare anges att det är viktigt med bra överlämningar och därmed obruten skolgång såväl i tid som i undervisningens innehåll. Med det verkar regeringen nöja sig utan att egentligen peka på vad Sis kan eller bör göra för att tillgodose barns rätt till skolgång.
Enligt Sis egen årsredovisning 2020[3] har den schemalagda undervisningstiden minskat. Elever i grundskolan som vårdas inom Sis hade endast i genomsnitt ca 17 timmars schemalagd undervisningstid per vecka under läsåret 2019/2020. För gymnasieskolan visade utfallet i genomsnitt 12 timmars schemalagd undervisningstid per vecka under läsåret. Sis har förklarat att den normerade omfattningen 23 timmars erbjuden undervisningstid per vecka inte nåddes delvis på grund av brist på ändamålsenliga skollokaler och svårigheter att planera och organisera undervisningen med beaktande av säkerhetsaspekter.
Att barn och unga vårdas inom en verksamhet som inte hittar organisatoriska lösningar för att tillförsäkra dem deras rätt till skolgång är allvarligt, enligt Vänsterpartiet.
Regeringen bör vidta åtgärder för att säkerställa att barn och unga inom Sis verksamheter får den utbildning de har rätt till enligt svensk lag. Detta bör riksdagen ställa sig bakom och ge regeringen till känna.
2.5 Samverkan/vårdkedja
Enligt regeringen innebär de omfattande och sammansatta vårdbehoven hos barn och unga vid Sis särskilda ungdomshem att krav ställs även på socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Sis uppdrag är beroende av att andra aktörer, primärt regionernas hälso- och sjukvård, ansvarar för sin del av vården. Utifrån Sis perspektiv anses det vara problematiskt att ungdomar med svår psykisk ohälsa placeras på ungdomshem då dessa saknar den specialistkompetens som barn- och ungdomspsykiatrin har och som kan krävas för att ge gruppen med komplexa psykiatriska vårdbehov den vård som de behöver och har rätt till. Regeringen beskriver att den ser på situationen med stort allvar och lyfter behov av en välfungerande samverkan med hela vårdkedjan.
I detta instämmer Vänsterpartiet till fullo. Det är oerhört viktigt att barns och ungas rätt till hälso- och sjukvård, både psykiatrisk och somatisk, tillgodoses. Särskilt för de barn och unga som är placerade i samhällets vård uppvisas stora brister i detta hänseende.
Utifrån att detta redan tidigare har uppmärksammats fick Socialstyrelsen 2019 i uppdrag att utveckla ett pilotprojekt[4] med syftet att förbättra vården för unga som vårdas inom Sis med stöd av LVU och som har stora behov av psykiatrisk vård. Sis har i dag samverkan med tre regioner för att utveckla bättre anpassade insatser för ungdomar i tvångsvård som samtidigt har behov av psykiatrisk vård, och uppdraget ska redovisas hösten 2025.
Vänsterpartiet välkomnar den satsningen och ser fram emot att ta del av resultatet när det ska presenteras. Förhoppningsvis faller samarbetet väl ut och nya metoder och samverkansmodeller kan spridas vidare till fler delar av Sis verksamheter. Det som dock redan nu skulle kunna göras då behovet är känt är att ytterligare uppdra åt kommuner och regioner att öka samverkan kring placerade barn och unga och följa de riktlinjer som finns. Precis som regeringen anger är det viktigt att de unga som placeras på Sis med komplexa vårdbehov i kombination med funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa och annan psykiatrisk problematik, exempelvis trauma, får tillgång till sådan vård som de har rätt till.
Regeringen bör verka för att kommuner och regioner ska öka samverkan kring placerade barn och unga och följa de riktlinjer som finns. Detta bör riksdagen ställa sig bakom och ge regeringen till känna.
2.6 Avskiljningar
Regeringen anger i skrivelsen att situationer som leder till avskiljning ofta är då en ungdom återkommande använder våld för att skada andra när han eller hon är i affekt och att ungdomen ofta har svårigheter att förstå socialt samspel och bearbeta information. Vidare anges att Sis arbetar förebyggande genom hög nivå av förutsägbarhet och tydlighet i tidsstyrt schema, vilket skapar ett lugn runt ungdomen. Dock, menar regeringen, förekommer situationer då Sis medarbetare, när alla andra möjligheter är uttömda, tvingas ingripa fysiskt för att undvika att den unge, andra unga eller medarbetare kommer till allvarlig skada. Regeringen beskriver även att Sis uppger att de arbetar förebyggande genom att samtala och medla mellan ungdomar med en känd konflikt och genom att ha medarbetare nära till hands.
Samtidigt visar både nyligen publicerad forskning och Sis egenkontroller att avskiljningarna till stor del handlar om brister i bemötande och kompetens och att en majoritet av dem hade kunnat undvikas. Det saknas enligt dokumentation i samband med avskiljningarna en s.k. proportionalitetsbedömning och personalens agerande har bidragit till en upptrappning av situationen i stället för tvärtom.
Trots detta menar regeringen att det med hänsyn tagen till Sis målgrupp och uppdrag inte är realistiskt att helt kunna förebygga situationer där det förekommer utagerande beteende som riskerar att leda till allvarliga skador. Detta baseras på Sis egen bedömning att om den särskilda befogenheten skulle tas bort helt skulle det få genomgripande konsekvenser för myndigheten att kunna verkställa sitt uppdrag och säkerställa en trygg och säker vårdmiljö, både för de barn och unga som placeras och för Sis medarbetare. Om det inte skulle vara möjligt att avskilja barn och unga som uppträder våldsamt, menar Sis, skulle det leda till ett ökat behov av att begära handräckning av polis.
Regeringen, som tidigare uttryckt att avskiljningar ska upphöra, menar nu att deras målsättning att avskiljningar ska ”minska kraftigt, för att på sikt” upphöra.
För det första är resonemanget kring behovet av möjlighet till avskiljning inte begripligt och för det andra kan ingen annan tolkning göras än att regeringen har backat från sitt tidigare uttalande. Personalen sägs arbeta förebyggande, men det finns ingen beskrivning av hur deras arbetssätt faktiskt är utformat. De exempel regeringen ger i skrivelsen tyder snarare på avsaknad av förståelse för vad ett förebyggande och lågaffektivt förhållningssätt innebär.
Flera ledande forskare och experter inom området menar dessutom att det visst är möjligt att ha ett annat förhållningssätt och därigenom undvika utagerande hos barn och unga som leder till att de måste hanteras med våld av vuxna. De fysiska ingripanden som personal använder sig av gentemot barn och unga vid de särskilda ungdomshemmen i avskiljningssituationer lärs ut inom ramen för No Power No Lose (NPNL) och handlar om ett antal olika grepptekniker för att på ett säkert sätt kunna övermanna en våldsam ungdom och föra denne till ett avskiljningsrum. Dels det som kallas för transportgrepp, dels fasthållning, vilket kan göras både mot en vägg och mot golv (kallas då även nedläggning). Några av de psykologiska riskerna med denna metod är att om barn och unga med tidigare trauman blir föremål för greppen kan detta väcka dessa trauman till liv igen och de fysiska interventionerna i sig kan skapa nya trauman hos den unge. Det kan också skada tilliten till personalen och barnens känsla av trygghet vid avdelningen, vilket forskning visar kan hindra möjligheten att skapa positiva behandlingsallianser. De fysiska risker som påtalas är omfattande och handlar om frakturer, ledskador, fallskador, skallskador, syrebrist och i värsta fall dödsfall.
I minst 82 procent av alla avskiljningar, visar Barnrättsbyråns studie, används grepp och tekniker enligt NPNL, vilket per definition innebär användande av våld. I en tredjedel av besluten framkommer dessutom att barnen inte varit våldsamma alls, dvs. att rekvisitet för tillämpning av tvångsmedel inte ens är uppfyllt[5].
Vänsterpartiet har tidigare föreslagit i sin motion med anledning av propositionen Stärkt rättssäkerhet vid genomförande av särskilda befogenheter på särskilda ungdomshem och LVM-hem[6] beträffande särskilda befogenheter inom Sis-institutioner, i enlighet med FN och Barnombudsmannen m.fl., att möjlighet till beslut om avskiljning helt ska avskaffas. Det valde regeringen tyvärr att inte gå vidare med, utan nya regler om att förkorta tiden för avskiljning från 24 timmar till 4 infördes i stället 2018. I samband med lagändringen meddelade regeringen dock att man på sikt helt ville avskaffa möjligheten till beslut om avskiljning på ungdomshem.
I socialutskottets tillkännagivande fanns en tydlig uppmaning till regeringen från samtliga partier att tvångsåtgärderna ska bort och Vänsterpartiet anser att den nollvisionen om avskiljningarna ska finnas kvar. FN:s barnrättskommitté i Genève har slagit fast att disciplinära åtgärder som isolering och andra straff som skadar barns fysiska och psykiska hälsa är strikt förbjudna och rekommenderat Sverige att personal ska utbildas i vårdmetoder som undviker våld eller tvång.
Det är oerhört viktigt att en förändring sker snarast, särskilt mot bakgrund av att det oftast är flickor, de yngre barnen och unga med funktionsnedsättningar som avskiljs.
Regeringen bör genomföra de ändringar som krävs för att avskaffa möjligheten till avskiljning. Detta bör riksdagen ställa sig bakom och ge regeringen till känna.
År 2020 ändrades LPT[7] i syfte att förbättra villkoren för barn inom den psykiatriska tvångsvården. Ändringarna innebar bl.a. en särreglering av tvångsåtgärderna fastspänning med bälte och avskiljande från andra patienter. Vidare infördes en ny bestämmelse om särskild underrättelse till Ivo om en patient under 18 år blivit föremål för upprepade tvångsåtgärder under vårdperioden. Den typen av extern kontroll borde även vara av intresse när det gäller avskiljningarna inom Sis.
Regeringen bör utreda om en bestämmelse ska införas om särskild underrättelse till Ivo när ett barn eller en ungdom som är placerad inom Sis har blivit föremål för upprepade tvångsåtgärder under placeringstiden. Detta bör riksdagen ställa sig bakom och ge regeringen till känna.
2.7 Överklaga beslut om avskiljning
Möjligheterna för barn och unga att överklaga beslut om avskiljning har ur ett barnrättsperspektiv stora brister. Barnrättsbyrån kan konstatera att det är mycket svårt för barn att få till juridiska prövningar. Ett avskiljningsbeslut ska överklagas till förvaltningsrätten, men om barnet under avskiljningen utsatts för våld och önskar anmäla det så ska våldet anmälas till polis. Har barnet utsatts för kränkningar från personalen eller andra missförhållanden som har samband med avskiljningen ska dessa anmälas till tillsynsmyndigheterna. Det finns med andra ord ingen instans som kan pröva hela den behandling barnet utsatts för i en avskiljningssituation, trots att det ofta handlar om ett och samma händelseförlopp. Barn har inte kunskap om detta komplexa system, vilket gör det nästan omöjligt för dem att själva hävda sin rätt. Ett stort ansvar vilar på Sis att hänvisa barns klagomål till rätt instanser.
För Vänsterpartiet är det en angelägen fråga att utreda vidare hur barn som vill överklaga beslut ska kunna få information och känna sig delaktiga i sin egen process.
Regeringen bör tillsätta en utredning om hur rätten till en oberoende klagorättsmekanism ska säkerställas. Detta bör riksdagen ställa sig bakom och ge regeringen till känna.
2.8 Alternativa placeringsformer
Det råder brist på vård- och behandlingsmöjligheter för barn och unga med stora psykosociala problem och psykiatriska diagnoser. Ett alternativ till institutionsvård som brukar användas för unga med kriminella eller drogrelaterade problem är behandlingsfamilj eller familjehem med förstärkt stöd. Dessa familjer tar bara emot ett barn eller en ungdom i taget, och kontakten med andra unga som har liknande problem blir alltså mer begränsad än vid vård på institution. En litteraturöversikt gjord av statens eget expertorgan SBU visar att jämfört med placering på institution leder placering i en sådan behandlingsfamilj till mindre kriminalitet och färre intag på låst avdelning. De unga som bott i behandlingsfamilj verkar också i mindre grad ha psykisk ohälsa och använda mindre narkotika än de som placerats på institution med specifika insatser.
Vänsterpartiet anser att placerade barn och unga ska få det bästa samhället har att erbjuda och anser att alternativa placeringsformer bör utvecklas, särskilt för målgruppen unga flickor med psykisk ohälsa. Vi har tidigare lyft frågan om vikten av att utreda hur nya boendeformer med hög personaltäthet och utbildad personal kan utvecklas i stället för institutionsvård. Det finns stora behov av särskilt anpassade placeringsformer för barn och ungdomar med psykosociala problem och behov av nära och utökat vuxenstöd. Nya alternativa placeringsformer för barn och unga med beroende och psykisk ohälsa bör tas fram och behandlingsfamiljer med förstärkt stöd bör prioriteras framför institutionsvård.
Regeringen bör ge lämplig myndighet i uppdrag att utreda möjligheten till fler alternativa placeringsformer, särskilt utifrån flickors behov. Detta bör riksdagen ställa sig bakom och ge regeringen till känna.
|
Maj Karlsson (V) |
Ida Gabrielsson (V) |
|
Christina Höj Larsen (V) |
Momodou Malcolm Jallow (V) |
|
Daniel Riazat (V) |
Karin Rågsjö (V) |
|
Vasiliki Tsouplaki (V) |
|
[1] https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/motion/med-anledning-av-skr-202021215-vard-av-unga_H902411.
[2] S2021/02861.
[3] Sis årsredovisning, 2020.
[4] (S2019/00643).
[5] https://barnrattsbyran.se/app/uploads/2021/10/SiS-rapport-uppslag-1.pdf.
[6] mot. 2017/18:4046.
[7] Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.