Användningen av alkohol, narkotika, dopning, tobak liksom spel om pengar är förknippad med olika men likväl potentiellt betydande sociala och hälsomässiga risker. Därför är politiska beslut, inriktning och strategi avseende ANDTS-frågor helt centralt utifrån ett folkhälsoperspektiv.
Som Folkhälsomyndigheten konstaterar återfinns bruk av både tobak och alkohol bland de största riskfaktorerna för den samlade sjukdomsbördan i Sverige.[1] I Sverige är också den narkotikarelaterade dödligheten mycket hög. Mycket bekymmersamt är att denna dödlighet ökat kraftigt de senaste årtiondena. Trots en positiv trend med minskad dödlighet under de senaste åren ökade den läkemedels- och narkotikarelaterade dödligheten i Sverige med hela 71 procent mellan åren 2006 och 2020.[2] Givet de mycket stora sociala och hälsomässiga problem som alkohol, narkotika, dopning, tobak samt spel om pengar sammantaget orsakar vill Moderaterna förstärka och utveckla den svenska politiken på området. Vi är övertygade om att aktiv, faktabaserad och resultatinriktad ANDTS-politik som fokuserar på att förebygga och minska skador kan göra en mycket stor positiv skillnad. Ytterst handlar det om att rädda liv.
Dessvärre har regeringen behandlat ANDTS-området mycket styvmoderligt. Regeringen har saknat såväl vilja som förmåga att utveckla och ompröva den förda politiken. Moderaterna har därför, tillsammans med flera andra partier i riksdagen, varit mycket aktiva i ANDTS-frågorna. Moderaterna och riksdagen har drivit regeringen framför sig, bl.a. genom tillkännagivanden om att
Tack vare riksdagens engagemang och beslut har regeringen tvingats att ta några välkomna initiativ på ANDTS-området. Bland annat har riksdagens tillkännagivande om ett samlat huvudmannaskap för personer med samsjuklighet fått regeringen att tillsätta den s.k. Samsjuklighetsutredningen. Det är en mycket viktig utredning som fått i uppdrag att föreslå hur samordnade insatser avseende vård, behandling och stöd kan säkerställas för personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd.
Överlag har regeringen dock vidtagit få åtgärder med anledning av riksdagens både många och tydliga tillkännagivanden och beslut på ANDTS-området. Det är anmärkningsvärt. Mest anmärkningsvärt är regeringens agerande avseende en samlad strategi för alkohol‑, narkotika‑, dopnings- och tobakspolitiken samt spel om pengar för perioden fram till 2025.
Den tidigare ANDT-strategin löpte ut 2020, men det var först i mars 2021 som regeringen förmådde att ens presentera ett förslag till en förnyad strategi – en strategi som då dessvärre inte höll måttet. Därför avslog riksdagen regeringens proposition om en ny ANDTS-strategi.[3] Regeringen fick bakläxa och skulle skyndsamt arbeta fram ett nytt förslag till strategi med bl.a. ett nytt övergripande mål.
Trots att riksdagen var tydlig i sitt demokratiskt fattade majoritetsbeslut med att regeringen omgående bör återkomma till riksdagen med ett förslag till en reviderad och förbättrad ANDTS-strategi som tydliggör de olika insatser som måste vidareutvecklas och genomföras samt var ansvaret för insatserna ska ligga återkommer regeringen med blott en skrivelse till riksdagen. Skrivelsen innehåller inget förslag till nytt övergripande mål. En skrivelse innehåller över huvud taget inga förslag till riksdagsbeslut utan är formellt blott en redogörelse från regeringen till riksdagen och kan därför inte ersätta den avslagna propositionen 2020/21:132 En förnyad strategi för politiken avseende alkohol, narkotika, dopning, tobak och nikotin samt spel om pengar 2021–2025. En proposition innehåller förslag till nya lagar eller riktlinjer. När regeringen vill lämna information till riksdagen i ett ärende kan regeringen göra det i en skrivelse.[4] Denna formalia vet naturligtvis regeringen om. Regeringen obstruerar medvetet. Det var ingen redogörelse som regeringen skulle återkomma med utan ett förslag till ny strategi inklusive ett nytt övergripande mål.[5] Att regeringen agerar i strid mot riksdagens vilja och beslut är såväl anmärkningsvärt som uppseendeväckande utifrån såväl ett sakpolitiskt som ett demokratiskt perspektiv. Sverige behöver få på plats en bra ANDTS-strategi och Sverige behöver en regering som på allvar respekterar att den faktiskt är underställd Sveriges högsta beslutande organ – riksdagen. Och regeringen kan inte styra ANDTS-frågorna med den gamla strategin som löpt ut sedan snart ett och ett halvt år tillbaka. Så för närvarande står ANDTS-politiken utan legitim riktning och styrning. Det är djupt olyckligt.
Regeringen menar felaktigt att flera av de tillkännagivanden som riksdagen gjorde i samband med att regeringens proposition om en ny ANDTS-strategi avslogs den 15 juni 2021 är tillgodosedda. Det är inte bra för demokratins utveckling i Sverige att regeringen, som det verkar, medvetet och systematiskt struntar i riksdagens beslut. Och det handlar vidare om att regeringen drar frågor i långbänk och är oförberedd och saktfärdig.
I sin skrivelse om en samlad strategi för alkohol‑, narkotika‑, dopnings- och tobakspolitiken samt spel om pengar 2022–2025 redogör regeringen korrekt för att riksdagen i samband med att den avslog propositionen framförde som sin mening att det behövs en större tydlighet när det gäller regeringens prioriteringar och därför uppmanade regeringen, i ett tillkännagivande, att återkomma med ett förslag till reviderad och förbättrad ANDTS-strategi. Regeringen skriver vidare att detta tillkännagivande skulle vara tillgodosett och slutbehandlat i och med regeringens skrivelse. Hur regeringen kan komma till denna slutsats är synnerligen svårbegripligt.
Regeringen återkommer inte med något förslag till riksdagen utan som tidigare nämnt blott med en redogörelse. Det är naturligtvis fullständigt otillräckligt även om det är positivt att regeringen i sin skrivelse på ett mer tydligt sätt än i den tidigare propositionen i vissa delar har beskrivit regeringens prioriteringar. Det är begripligt att regeringen är besvärad av det faktum att regeringens proposition avslogs av en mycket bred majoritet; endast de dåvarande två regeringspartiernas ledamöter röstade för propositionen.[6] Likväl behöver regeringen följa riksdagens vilja och återkomma med ett förslag – en proposition om en ny ANDTS-strategi för åren fram till 2025.
När det gäller riksdagens tillkännagivande om ett nytt övergripande mål för ANDTS-politiken är det uppenbart att regeringen obstruerar. En riksdagsmajoritet har krävt ett nytt mål, men trots det håller regeringen fast vid det mål som riksdagen i fjol avslog. Regeringen menar att ytterligare beredningsunderlag krävs för att kunna ta ställning till ett förändrat mål. Det är inget annat än en undanflykt för att inte uppfylla riksdagens vilja. Moderaternas bestämda uppfattning är att det inte krävs några ytterligare underlag för att förändra det övergripande målet i enlighet med riksdagens tillkännagivande. Vad som snarare skulle behövas är underlag som ger stöd till varför det tidigare målet bör behållas. Regeringen behöver svara på varför det utifrån ett folkhälsoperspektiv är rätt att ha ett mål avseende tobaks- och nikotinpolitiken som inte fokuserar på att minska skadorna. Regeringen behöver svara på varför det är rätt med ett mål som innebär att det inte är mer prioriterat att få människor att sluta röka är vad det är att få människor att sluta snusa. Värt att notera är också att regeringen haft god tid på sig att ta fram de beredningsunderlag som den menar behövs, men regeringen har varit passiv, vilket förstärker bilden av en regering som förhalar och obstruerar.
Tillkännagivandet avseende ett nytt övergripande mål säger att regeringen bör återkomma med ett förslag till mål som tar hänsyn till de varierande skadeverkningar som olika tobaks- och nikotinprodukter kan orsaka.[7] Det kan låta komplicerat men är det inte. Förändringen kan enkelt göras genom att målet för tobakspolitiken formuleras på precis samma sätt som målet för alkohol och spel om pengar, dvs. att målet handlar om att minska skadorna i stället för allt bruk per se. Ett minskat bruk är ett mycket viktigt verktyg för att nå målet om minskade skador men bör främst ses som just ett verktyg och inte som ett självändamål. Inte minst är det viktigt att prioritera insatser mot det bruk som är särskilt skadligt. Riksdagen var i sitt beslut om ett nytt övergripande mål också tydlig med att samma övergripande målformulering ska gälla för såväl alkohol och spel om pengar som tobak och nikotin. Moderaterna menar därför att ett nytt övergripande mål för ANDTS-politiken förslagsvis skulle lyda: ”Ett Sverige fritt från narkotika och dopning med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol, spel om pengar samt av tobaks- och nikotinprodukter.”
Med ett sådant mål som grund skulle en faktabaserad och resultatinriktad politik kunna föras. Konkret innebär detta enligt Moderaterna för det första ett kraftfullt förebyggande arbete. Särskilt angeläget är arbetet för att förhindra att barn och unga börjar bruka tobaks- och nikotinprodukter. För det andra innebär det en politik som inte drar alla tobaks- och nikotinprodukter över en kam utan en politik som utgår från det faktum att exempelvis snus inte alls är lika skadligt och farligt som röktobak. För att rädda liv och förebygga ohälsa behöver tobaks- och nikotinpolitiken särskilt fokusera på att minska tobaksrökningen.
Regeringen skriver i skrivelsen till riksdagen att man gett Folkhälsomyndigheten, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering och Socialstyrelsen i uppdrag att sammanställa och tillgängliggöra kunskap om olika tobaks- och nikotinprodukters skadeverkningar. Regeringen menar att man i och med detta uppdrag har tillgodosett och slutbehandlat riksdagens tillkännagivande om att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att klargöra de gradskillnader av ANDT-produkters skadeverkningar som är vetenskapligt påvisade.
Regeringen överlämnade sin skrivelse om en samlad ANDTS-strategi för perioden 2022–2025 till riksdagen den 24 mars, men det var först den 4 april som ovannämnt uppdrag offentliggjordes. Det är mycket anmärkningsvärt. Riksdagen kan omöjligt på ett adekvat sätt granska regeringens skrivelse och bemöta regeringens svar på riksdagens tillkännagivanden utan att ha tillgång till relaterade regeringsuppdrag. När Moderaterna slutligen, efter att ha kontaktat ansvarig statssekreterare, nu kunnat ta del av det regeringsuppdrag (S2022/01825) som regeringen gett till Folkhälsomyndigheten, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering och Socialstyrelsen menar vi att riksdagens tillkännagivande – om att klargöra de gradskillnader av ANDTS-produkters skadeverkningar som är vetenskapligt påvisade – inte kan anses tillgodosett och slutbehandlat. Riksdagens tillkännagivande handlade alltså om att klargöra gradskillnaderna mellan olika produkter.[8] Riksdagen vill helt enkelt ha ett underlag där olika produkters skadeverkningar beskrivs i relation till varandra. Detta perspektiv saknas dock i regeringens uppdrag. Således har regeringen inte tillgodosett riksdagens beslut. Därför behöver regeringen skyndsamt komplettera sitt regeringsuppdrag i enlighet med riksdagens beslut.
I detta sammanhang kan den tyska statens institut Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) lyftas fram som ett gott exempel på hur relativa effekter kan beskrivas och tydliggöras. BfR har presenterat resultaten från sin utvärdering av tobaks- och nikotinprodukters förväntade toxikologiska effekter i en risktrappa.[9] Det vore ett intressant verktyg att använda också i Sverige. Moderaterna anser att regeringen bör ge berörda myndigheter i uppdrag att utveckla en motsvarande risktrappa för att på ett enkelt och överskådligt sätt illustrera olika tobaks- och nikotinprodukters hälsorisker. Ett sådant uppdrag skulle med fördel kunna komplettera det regeringsuppdrag som Folkhälsomyndigheten, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering och Socialstyrelsen redan har fått om att sammanställa och tillgängliggöra kunskap om olika tobaks- och nikotinprodukters skadeverkningar.
Sammanfattningsvis måste regeringen nu skyndsamt genomföra riksdagens fattade beslut den 15 juni 2021 gällande ANDTS-strategin, vilket i korthet innebär:[10]
Moderaternas utgångspunkt är att alltid sätta människan före systemen. Våra konkreta förslag tar utgångspunkt i att de allra flesta människor vill ta ansvar för och forma sina egna liv. Vi anser, förutom det offentliga åtagandet, att människor har ett stort eget ansvar och frihet vad gäller sin egen hälsa. Om alla anstränger sig och försöker göra vad man kan för att ta hand om sin hälsa innebär det samtidigt att den som verkligen är i behov av vård kan få den snabbare och effektivare. Det egna ansvaret betyder att det offentliga bättre kan leva upp till sina åtaganden. Samtidigt kan det offentliga skapa bättre förutsättningar för människor att ta ett stort eget ansvar för goda levnadsvanor utan moraliserande pekpinnar.
Folkhälsomyndigheten har haft i uppdrag av regeringen att stödja genomförandet av den samlade strategin för alkohol‑, narkotika‑, dopnings- och tobakspolitiken. I uppdraget har ingått att lämna en samlad uppföljning av ANDT-strategin. Rapporten Samlad uppföljning av ANDT-strategin 2016–2020 är Folkhälsomyndighetens återredovisning av uppdraget från regeringen. Denna rapport beskriver den verksamhet som genomförts inom strategins insatsområden och utvecklingen av ANDT-frågorna i förhållande till strategins mål samt en bedömning av om strategins mål uppnåtts och om prioriteringarna uttryckta genom insatsområdena omhändertagits.[11]
Folkhälsomyndighetens bedömning är att arbetet i stort sett har bedrivits i linje med prioriteringarna som regeringen lyft fram inom ANDT-strategin. Så här formulerar sig myndigheten:
Folkhälsomyndigheten bedömer att de aktörer som omfattas av den samlade uppföljningen i stort har bedrivit ANDT-arbete i linje med de prioriteringar som regeringen har uttryckt i och med ANDT-strategins insatsområden. I vilken omfattning eller med vilket resultat har inte gått att bedöma. Det har heller inte varit möjligt att avgöra i vilken utsträckning som verksamheterna har bidragit till utvecklingen inom strategins mål. Många faktorer utanför strategin kan ha påverkat utvecklingen och majoriteteten av verksamheterna har inte följts upp avseende resultat och effekter.[12]
Folkhälsomyndigheten sammanfattar vidare måluppfyllelsen av ANDT-arbetet 2016–2020 enligt följande:
Utvecklingen i förhållande till ANDT-strategins mål varierar mellan olika mål och olika substanser och är svår att summera för en strategiperiod. Över en längre period bedömer vi dock att tillgången till tobak minskat medan tillgången till alkohol sammantaget bedöms oförändrad. Utvecklingen av bruk och debutålder hos barn och unga samt skadligt bruk går sammantaget i linje med ANDT-strategins mål inom alkohol- och tobaksområdet men i motsatt riktning inom narkotikaområdet. När det gäller skador och dödlighet på grund av alkohol, narkotika och tobak går utvecklingen delvis i linje med målet. Området dopning är genomgående svårt att följa.[13]
Det är djupt problematiskt att ett antal uppsatta mål såväl i tidigare ANDT-strategier som i den som förra året avslogs av riksdagen är svåra att följa upp och utvärdera. Det minskar bl.a. den samlade överblicken och möjligheten att korrigera tidigare använda åtgärder eftersom resultaten är delvis eller helt okända, vilket riskerar att leda till ett minskat engagemang för strategin. Detta är olyckligt då det i sak handlar om ett viktigt långsiktigt arbete.
Vi redogör nedan för Moderaternas förslag om ANDTS-strategin och hur arbetet med dessa frågor kan förbättras med mer metodik och bättre struktur och följas upp mer systematiskt och regelbundet.
Moderaterna är starkt kritiska till att regeringen fortfarande inte lagt fram en förnyad ANDTS-strategi som gör tydlig och skarp åtskillnad när det gäller tobaksrökningens skadeverkningar kontra bruk av snus och andra rökfria nikotinprodukter. Tobaksrökning är definitivt ett av världens allvarligaste folkhälsoproblem. Den beskrivs av Världshälsoorganisationen som en global epidemi. Tobaksrökning är ledande påverkningsbar dödsorsak i s.k. höginkomstländer och flera studier har visat betydande kopplingar mellan rökning och sjukdom.[14] Ungefär nio av tio lungcancerfall är relaterade till tobaksrökning.[15] Samtidigt är det så att även icke-rökare kan drabbas av lungcancersjukdom.
Regeringen påpekar mycket riktigt att ”rökning är en av de främsta förebyggbara riskfaktorerna för sjukdom och för tidig död”.[16] Därefter blir det emellertid problematiskt eftersom regeringen fortsatt sätter likhetstecken mellan alla olika sorters bruk av tobaks- och nikotinprodukter. Låt oss genast slå fast att snus, liksom andra rökfria nikotinprodukter, inte är några hälsoprodukter. Tvärtom. Långvarigt bruk av exempelvis snus kan leda till betydande negativa effekter på individers hälsa. Hög konsumtion av snus ökar t.ex. risken att utveckla typ 2‑diabetes. Rökning är samtidigt generellt mycket farligare än bruk av snus.[17] Detta är fakta som ska vägas in när mål sätts upp och åtgärder vidtas för att mest effektivt kunna minska de medicinska och sociala skadorna orsakade av bruk av tobaks- och nikotinprodukter.
Det är intressant att Sverige är i närheten av att uppnå målet i Tobacco Endgame om maximalt 5 procent dagligrökare i befolkningen, eller att vi rent av redan har uppnått det. Enligt den senaste Eurobarometerrapporten har Sverige lägst andel rökare, 7 procent, vilket kan jämföras med EU-snittet på 25 procent. Sverige är också det medlemsland där lägst andel, 57 procent av rökarna, röker varje dag. Med 7 procent rökare totalt, varav 57 procent röker varje dag, har Sverige nu färre än 5 procent dagligrökare. Rökare i EU röker i genomsnitt 14,2 cigaretter per dag. Grekland har sämst utveckling med i genomsnitt 18,7 cigaretter per dag, och bäst utveckling har Sverige med 9,1 cigaretter i genomsnitt per dag. Hälften av Sveriges rökare röker fem eller färre cigaretter per dag. Sverige har därtill en av EU:s högsta andelar exrökare. I Sverige förefaller därutöver nyrekryteringen av rökare ha avstannat.[18]
En av Moderaternas slutsatser kring utvecklingen av tobaksrökningen är att det är mycket glädjande att Sverige är bäst i EU-klassen. Vi anser inte att detta handlar om tillfälligheter. Tvärtom. Sverige har lägst andel tobaksrökare i EU bl.a. som en logisk följd av att omkring 1 miljon svenskar föredrar bruk av snus i stället för att röka cigaretter.
Ett framgångsrikt ANDTS-arbete framåt behöver utgå från fakta och fokusera på att minska skador och rädda liv. Därför är det angelägen att regeringen följer riksdagens beslut och skyndsamt återkommer med en ANDTS-strategi med utgångspunkt i ett nytt övergripande mål som tar hänsyn till de högst varierande skadeverkningar som olika tobaks- och nikotinprodukter kan orsaka. Moderaterna menar att ett nytt övergripande mål för ANDTS-politiken förslagsvis därför som tidigare nämnt skulle lyda: ”Ett Sverige fritt från narkotika och dopning med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol, spel om pengar samt av tobaks- och nikotinprodukter.”
Ett systematiskt och metodiskt arbete som väger in olika skadeverkningar beroende på om det handlar om tobaksrökning eller t.ex. bruk av snus ska sättas igång för att fokusera på effektivast möjliga reducering av de medicinska och sociala skadorna. Angående de grundläggande utgångspunkterna för ANDTS-arbetet vill vi betona att det är bra och viktigt att även narkotikaklassade läkemedel och spel om pengar inkluderas i arbetet och i kommande strategier.
Folkhälsomyndigheten har i sin återredovisningsrapport till regeringen uttryckt att ”den nuvarande ANDT-strategins struktur följer folkhälsopolitikens intentioner men behöver utvecklas så att insatser och utfall separeras, bestämningsfaktorer synliggörs och målformuleringar tydliggörs. Principen med strukturen av insatsområden kan behållas men bör ersättas av mer strategiska fokusområden som tydliggör vem som ska agera och vad som ska uppnås”.[19]
Folkhälsomyndigheten föreslår därför att bl.a. följande övervägs i utformningen av strategin:[20]
Moderaterna delar Folkhälsomyndighetens bedömning att regeringen borde lagt ned kraft och engagemang på att försöka skapa en mer systematisk modell för hur mål formuleras i syfte att kunna åstadkomma bättre samlade resultat som låter sig utvärderas. Vi anser att det ska vara ett fåtal, tydliga och uppföljningsbara mål.
Mål som svårligen eller inte alls kan följas upp och utvärderas ska inte användas. Låt oss som exempel ta regeringens långsiktiga mål 4 i den förra ANDT-strategin: Kvinnor och män samt flickor och pojkar med missbruk eller beroende ska utifrån sina förutsättningar och behov ha ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet. Av propositionen framgår emellertid att ”regeringen kan inte bedöma om eller i vilken utsträckning verksamheterna har bidragit till utvecklingen inom målet. Inom det här målet är det särskilt tydligt då insatsområdena till stor del är inriktade på verksamhet inom regioner och kommuner, och då utvecklingen med anledning av målets komplexa karaktär är svår att sammanfatta”.[21]
Trots att regeringen själv inser att formuleringen av ovanstående mål inrymmer stora brister återkom regeringen med detta mål, om än något modifierat, först i sin proposition om en ny ANDTS-strategi och nu på nytt i sin skrivelse till riksdagen. Långsiktigt mål 5 bör enligt regeringen lyda: Personer med skadligt bruk, eller beroende ska utifrån sina förutsättningar och behov ha tillgång till vård och stöd av god kvalitet. Det är oklart hur regeringen ska kunna följa upp detta mål. Avseende det tidigare målet har regeringen nämligen poängterat:
Regeringen behöver följa flertalet aspekter, däribland tillgång till vård och stöd, vårdens kvalitet och stödets kvalitet och om stödet har getts utifrån individers förutsättningar och behov. Baserat på de indikatorer som visar på strukturella förutsättningar är den samlade bedömningen att strukturen för att möta individens behov har förbättrats över tid men att följsamheten behöver öka. Eftersom de tillgängliga indikatorerna är strukturindikatorer är det däremot inte möjligt att ange vilket genomslag detta har fått för den enskilde individen i behov av stöd. … Regeringen kan inte bedöma om eller i vilken utsträckning verksamheterna har bidragit till utvecklingen inom målet. Inom det här målet är det särskilt tydligt då insatsområdena till stor del är inriktade på verksamhet inom regioner och kommuner, och då utvecklingen med anledning av målets komplexa karaktär är svår att sammanfatta.[22]
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att skyndsamt ta fram ett nytt mer långsiktigt mål 5 i stället för det i skrivelsen redovisade. Ett nytt långsiktigt mål 5 behöver vara utvärderingsbart och bör renodlas till att fokusera på gjorda insatser rörande personer med missbruk eller beroende som är i behov av vård och stöd av hög kvalitet. Det kan handla om insatser såsom hälsofrämjande arbete, vård och behandling och stöd som förebygger eller minskar ANDT-relaterad ohälsa.
Moderaterna föreslår därutöver att regeringens redovisade långsiktiga mål 7, En folkhälsobaserad syn på ANDTS inom EU och internationellt, slopas. Vi delar nämligen den uppfattning som regeringen ger uttryck för avseende möjligheterna att mäta och följa upp detta mål som är långsiktigt mål 6 i den förra strategin: ”Mål 6 i strategin skiljer sig från de övriga målen. Det har en internationell inriktning och en målsättning som inte kan mätas genom etablerade indikatorer. Även vad gäller insatsområdena utmärker sig målet. Flera aktörer som pekas ut inom dem är andra än de som har fått i uppdrag att bidra till genomförandet och uppföljningen av strategin.”
Moderaterna delar bilden av att Sverige är beroende av sin omvärld och att frågor som rör ANDTS påverkas av förhållanden och förändringar utanför Sveriges gränser men så som detta långsiktiga mål 7 formuleras så är det i praktiken inte tydligt och mätbart. Sådana mål ska inte användas. Vår bedömning är att Sverige kan bedriva ett konstruktivt och metodiskt internationellt arbete i ANDTS-frågor utan att formulera och sätta upp mål som inte kan utvärderas på ett verkningsfullt sett. Vi vill betona att arbetet inom EU och det övriga internationella arbetet i ANDTS-frågorna är viktigt. En folkhälsobaserad syn bör fortsatt vara ett bärande perspektiv i Sveriges internationella arbete inom ANDTS.
Moderaterna föreslår gällande de långsiktiga målen 1, 3, 4 och 6 att dessa ska renodlas till att fokusera på utfall, dvs. mäta tillgång, bruk, skador och dödlighet. Målen i sig behöver inte formuleras om, utan det handlar om att fokus ska vara på att mäta och utvärdera utfall, inte insatser. Detta föreslår Folkhälsomyndigheten i sin utvärdering av den tidigare ANDT-strategin.[23] Dessa långsiktiga mål ska kompletteras med konkreta delmålsättningar i syfte att underlätta tydlighet, mätbarhet och utvärdering. Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att skyndsamt ta fram relevanta delmålsättningar i syfte att fokus ska ligga på utfall och resultat.
Moderaterna föreslår att de långsiktiga målen i delarna som rör spel om pengar ska ha fokus på att minska skadorna och riskerna att utveckla spelberoende snarare än att minska tillgången till spel om pengar generellt. Det överensstämmer dessutom bättre med det övergripande målet som betonar minskade medicinska och sociala skador orsakade av spel om pengar. Ytterligare regulatoriska åtgärder på spelmarknaden kan få motsatta effekter och leda till att personer i riskzonen för spelmissbruk börjar spela hos olicensierade aktörer utan omsorgsplikt på en oreglerad marknad. Det skulle drastiskt kunna öka risken för spelproblem.
Moderaterna värnar alla dem som finner nöje i spel och bejakar möjligheterna att spela på en sund och reglerad spelmarknad där alla aktörer har samma förutsättningar. Vi värnar samtidigt de personer som av olika anledningar befinner sig i riskzonen för spelmissbruk. Därför välkomnar vi den nya spellagen som sedan årsskiftet 2019 är på plats och att den nya strategin även ska omfatta spel om pengar.
Det är inte bara den person som själv drabbas av spelmissbruk som lider, utan det gör även den närmaste familjen och anhöriga som drabbas. Inte minst barn och ungdomar till spelmissbrukande föräldrar blir hårt drabbade och riskerar i vissa fall att hamna i ett socialt utanförskap. Spelmissbruk är förknippat med mycket känslor av skam och ångest. Vi är övertygade om att fokus i ANDTS-arbetet ska ligga på att minska skadorna och riskerna att utveckla ett spelberoende.
Den förra ANDT-strategin för perioden 2016–2020 innehöll mycket fokus på bakgrund och motiv till prioriterade insatser, vilket enligt Folkhälsomyndigheten kan ha bidragit till att den framåtsyftande ambitionen blir otydlig. Insatsområdena beskriver relativt konkreta insatser. Det är dock inte alltid tydligt vem som ska agera eller vilket mål som fokusområdet förväntas bidra till.[24] Folkhälsomyndigheten föreslår därför att bl.a. följande bör övervägas i den nya ANDTS-strategin: principen med insatsområden bör ersättas med strategiska fokusområden, och fokusområdena bör vara mer strategiska i förhållande till vad som bör göras över tid och tydligare avseende vad som ska uppnås och av vem. Utöver detta anser myndigheten att fokusområdena bör formuleras utifrån en enhetlig struktur av problem och att beslutade fokusområden konkretiseras i handlingsplaner eller motsvarande av nationella och regionala aktörer med hänsyn tagen till sammanhang.[25]
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att skyndsamt ta fasta på detta i det fortsatta arbetet med ANDTS-strategin 2021–2025 med nedanstående föreslagna strategiska fokusområden för att uppnå en bättre måluppfyllelse av de långsiktiga målen med att förbättra människors hälsa.
Det är oroande att bl.a. Cancerfonden konstaterar att politiska beslut de senaste decennierna snarare har försvagat än stärkt möjligheterna till samordnade effektiva förebyggande insatser gällande att främja människors hälsa.[26] Det finns exempelvis problem avseende nuvarande styrning och organisering av hälso- och sjukvården kopplat till förebyggande hälsoarbete. Det förebyggande hälsofrämjande arbetet är för lågt prioriterat. Det framkommer inte minst när det gäller utformningen av nuvarande ersättningssystem och gjorda prioriteringar i olika budgetsammanhang. ANDTS-strategin är en viktig del i resan framåt för att kunna stärka det förebyggande arbetet med att främja människors hälsa. Samtidigt krävs det ytterligare insatser och åtgärder.
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att ta fram och genomföra en nationell hälsofrämjande strategi. Sverige måste metodiskt, långsiktigt och strukturerat sträva efter att skapa bättre förutsättningar för god hälsa hos hela befolkningen. En samlad nationell strategi ska lägga fast några tydliga mål och därtill peka ut prioriteringar, specifika satsningar och hur regelbunden uppföljning och utvärdering ska genomföras. Att underlätta för alla människor att göra individuella hälsosammare val är en grundläggande uppgift som kräver nationellt ledarskap, samordning och ansvarstagande som går långt utöver och är mycket bredare än nuvarande och föreslagna ANDTS-strategier.
En av de största möjligheterna att hushålla med hälso- och sjukvårdens begränsade resurser och samtidigt förbättra människors hälsa och livskvalitet ligger i att på ett helt annat sätt och med betydligt mer kraft och resurser än i dag arbeta med mer samlade preventionsåtgärder i syfte att aktivt förhindra att sjukdom uppstår hos en frisk person, förhindra att ett sjukdomstillstånd återkommer eller förhindra en försämring av en individs sjukdom, ofta kroniska sådana. Detta ska inom ramen för en nationell hälsofrämjande strategi vara ett av de allra viktigaste strategiska fokusområdena för att nå de långsiktiga målen inom ANDTS-strategin. I övrigt hänvisar vi gällande det förebyggande hälsofrämjande strategiarbetet till motionen En nationell hälsofrämjande strategi – ett långsiktigt hälsosammare Sverige.[27]
Det förebyggande ANDTS-arbetet på lokal och regional nivå ska bedrivas systematiskt med kunskapsbaserade metoder och insatser. Det kräver att en aktör med expertis inom preventionsvetenskap ansvarar för samordning av existerande metoder, vilket t.ex. omfattar metodutveckling och kvalitetssäkring. Vi moderater föreslog i vår följdmotion på regeringens proposition om en ny ANDTS-strategi 2021–2025 att regeringen skulle ge i uppdrag att utreda möjligheterna att skapa ett nationellt kompetenscentrum för det förebyggande arbetet inom ANDTS. Riksdagen biföll Moderaternas förslag, ett förslag som det är viktigt att regeringen nu genomför.
Ett viktigt uppdrag för ett möjligt nationellt kompetenscentrum för förebyggande arbete ska vara att ha en regelbunden dialog med ANDTS-samordnarna på länsnivå i syfte att samordna, stödja och förbättra samarbetet. Ett nationellt kompetenscentrum ska ha ett övergripande utbildningsansvar gentemot regional och lokal nivå.
Ett exempel när det gäller god metodutveckling är STAD (Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem) som under många år utvecklat evidensbaserade förebyggande metoder inom ANDT-området. Ett konkret exempel är Ansvarsfull alkoholservering och Krogar mot Knark.
I dag vet vi inte tillräckligt om hur narkotikamissbruket och vårdbehovet ser ut i Sverige. Det gör det svårt att utvärdera den förda politiken, inklusive de mål och insatser som presenteras i ANDTS-strategin, och det försvårar allvarligt möjligheten att vidta nya eller förstärka åtgärder för att ta steg närmare nollvisionen om narkotikarelaterade dödsfall.
Särskilt allvarligt är att det saknas ordentliga underlag om hur utbrett det tunga narkotikamissbruket är i Sverige. Den vanligaste orsaken till narkotikarelaterad död är överdos och de allra flesta, omkring 80–90 procent, av dödsfallen är relaterade till just opioider såsom heroin. För att minska den narkotikarelaterade dödligheten måste insatser mot gruppen opioidmissbrukare prioriteras, vilket allvarligt försvåras av att det i dag saknas aktuella ordentliga skattningar om hur stort opioidmissbruket är. Den senaste ordentliga beräkningen om hur omfattande det tunga missbruket är i Sverige gjordes i slutet av 1990-talet. Därmed saknas också kunskap om hur stort behovet är av läkemedelsassisterad behandling och andra vård- och behandlingsinsatser riktade mot denna särskilt utsatta grupp.
Det var mot denna bakgrund som Moderaterna föreslog att regeringen skulle ge Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en gedigen kartläggning av det tunga narkotikamissbruket i Sverige, en kartläggning som bl.a. behöver ge ett tillförlitligt svar på hur många personer som missbrukar opioider och hur många som gör detta genom att injicera. Förslaget bifölls och behöver nu genomföras av regeringen. Detsamma gäller de förslag som beskrivs nedan dels om personer i eller i behov av LARO-behandling samt om att kartlägga beroendevården. Också dessa båda förslag ställde sig riksdagen bakom i samband med beslutet om att avslå regeringens undermåliga förslag till ny ANDTS-strategi för 2021–2025.
Det saknas i Sverige också nationell tillförlitlig statistik om hur många personer med ett opioidberoende som är i behandling. En källa till information om hur många patienter som är i läkemedelsassisterad behandling för opiodberoende (LARO) är läkemedelsregistret, men en mycket stor andel av patienterna i LARO hämtar inte sina läkemedel på apotek utan på sin klinik och registreras därför inte läkemedelsregistret. Positivt är dock att det nationella kvalitetsregistret för beroendevård, Bättre Beroendevård (tidigare SBR), är under stark utveckling med ett växande antal registreringar och anslutna enheter.[28]
Moderaterna har därför föreslagit och vunnit stöd för att regeringen behöver säkerställa tillgången till bättre nationell statistik om antalet patienter som är i LARO-behandling eller som utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör erbjudas sådan behandling. Det är viktigt att arbetet med LARO sker i enlighet med Socialstyrelsens kunskapsstöd och nationella riktlinjer för vård och stöd. För att följa upp att så sker krävs bättre statistik och uppföljning av patienter i LARO. Detta skulle t.ex. kunna ske via det nationella kvalitetsregistret.
Ett generellt problem inom svensk hälso- och sjukvård är de omotiverat stora regionala skillnaderna. Detta gäller inte minst inom beroendevården där tillgången till vård och behandling varierar kraftigt över landet. Den ojämlika tillgången till vård och behandling är sannolikt en viktig förklaring till varför den narkotikarelaterade dödligheten i Sverige inte bara är skyhög utan också varierar kraftigt mellan länen.
För att kunna skapa en mer jämlik beroendevård över landet är det grundläggande att ha kunskap om hur beroendevården ser ut i dag. På nationell nivå finns det dock bristande kunskap om vilka beroendeinsatser som görs och vilken beroendevård som finns runt om i landet. Svensk förening för Beroendemedicin har på eget initiativ försökt inventera landets beroendekliniker och mottagningar. Sådana basala uppgifter bör dock rimligen ansvariga myndigheter samla in och sammanställa.
Därför är det bra att riksdagen har bifallit Moderaternas förslag om att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga den svenska beroendevården. Genom att kartlägga narkotikamissbruket och beroendevården skulle möjligheterna att följa upp och utvärdera de narkotikarelaterade målen och insatserna i ANDTS-strategin avsevärt förbättras, vilket i sin tur skulle skapa bättre förutsättningar till ett utvecklat arbete på området.
Ledande svenska företrädare för forskning och behandling inom missbruks- och beroendeområdet efterfrågar ett nationellt organ för bl.a. fortlöpande metoddiskussion mellan företrädare för forskning, behandling och brukarorganisationer.[29] Moderaterna ser också detta behov. Svensk missbruks- och beroendevård behöver utvecklas och kvalitetssäkras på ett systematiskt vis och områdets olika aktörer behöver mötas för diskussion och för att utbyta erfarenheter. Detta skulle etableringen av ett nationellt organ kunna bidra till. Ett sådant organ bör vara inriktat på forskning om metoder inom missbruks- och beroendevård och bidra till att svensk missbruks- och beroendevård utvecklas och baseras på evidens och beprövad erfarenhet.
I Norge etablerades år 2007 Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf). Bakgrunden var en efterfrågan på ökad forskning inom missbruks- och beroendeområdet samt behov av en solid kompetensmiljö.[30] I dag bedriver Seraf inte bara forskning, utan centret ger också undervisning och vägledning till studenter samt axlar rollen som nätverksbyggare och samlingspunkt för forskningen i Norge inom missbruks- och beroendeområdet. Seraf leder också bl.a. utvärderingar och forskning kring olika behandlingsförsök.
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att pröva möjligheten att inrätta ett svenskt nationellt organ med forskningsfokus men också med uppdrag att vara ett dialogcentrum där berörda aktörer kan mötas och utbyta erfarenheter och diskutera exempelvis behov av ytterligare forskning. Det är en central utgångspunkt att detta möjliga nationella organ för forskning och erfarenhetsutbyte rörande missbruk och beroende ska ske inom befintlig myndighetsstruktur.
Norska SERAF skulle kunna ge inspiration till hur ett sådant nationellt organ skulle kunna formas och etableras i Sverige.
Ett allvarligt problem inom dagens beroendevård är de ofta långa väntetiderna, framför allt till avgiftningsplatser. En person med beroendesjukdom söker i regel hjälp för sitt beroende när det finns motivation att minska de egna missbruksproblemen eller rent av helt sluta med sitt missbruk. Och motivation är naturligtvis en nyckelfaktor för ett lyckat behandlingsresultat. Därför är det viktigt att hjälpen finns på plats så fort som möjligt för den som söker vård och behandling. Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om vårdgaranti gäller vid missbruk och beroende på precis samma sätt som vid andra tillstånd. Det är inte tillräckligt adekvat.
Det är viktigt att snabbt inleda vård och behandling när patienten är motiverad. Att dagens vårdgaranti då bl.a. ger rätt till behandling inom 90 dagar, räknat från den dagen beslut om behandling togs, är helt otillräckligt. Därför är det bra att riksdagen på Moderaternas förslag har tillkännagett för regeringen att en förstärkt vårdgaranti som ger personer med beroendeproblem snabbare rätt till vård och behandling bör utredas. Också detta beslut är det naturligtvis viktigt att regeringen genomför.
Den vanligaste orsaken till narkotikarelaterade dödsfall är överdoser. Vårt grannland Norge har målmedvetet och framgångsrikt arbetat för att minska antalet överdoser. Norge sjösatte en överdosstrategi år 2014 med insatser i ett nätverk av pilotkommuner, vilket resulterade i att antalet överdosfall minskade med hela 13 procent mellan år 2016 och 2017.[31] Arbetet fortsätter nu i Norge utifrån en ny fyrårig nationell överdosstrategi. Sverige bör lära och inspireras av Norge. Som en del i att uppnå nollvisionen om narkotikarelaterade dödsfall som beskrivs i regeringens förslag till förnyad ANDTS-strategi bör en svensk nationell överdosstrategi tas fram och genomföras.
Den narkotikarelaterade dödligheten i Sverige är inte bara skyhög, utan den varierar också kraftigt mellan länen. Enligt Folkhälsomyndigheten inträffade år 2018 totalt 900 dödsfall i läkemedels- och narkotikaförgiftningar bland invånare i Sverige 15 år eller äldre. Dödligheten varierade kraftigt mellan länen, från som lägst 8,1 dödsfall och som högst 15 dödsfall per 100 000 invånare år 2014/18 (femårsmedelvärde).[32] De stora regionala skillnaderna understryker vikten av nationellt ledarskap och nationella åtgärder.
Att det nu finns uppdaterade nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende är mycket välkommet och något som kan bidra till att göra vården bättre och minska de många överdoserna och narkotikarelaterade dödsfallen i Sverige. Detta förutsätter dock att riktlinjerna efterlevs. Implementeringen behöver öka, vilket också regeringen lyfte i propositionen om en ny ANDTS-strategi 2021–2025. En bärande del av en nationell överdosstrategi bör vara att säkra en god efterlevnad av de nationella riktlinjerna.
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag till Socialstyrelsen tillsammans med Folkhälsomyndigheten att i samarbete med berörda aktörer, inte minst Sveriges Kommuner och Regioner samt brukarorganisationer, ta fram en nationell överdosstrategi. Vilka åtgärder och insatsområden som bör ingå i strategin utöver vad vi ovan beskrivit bör Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten återkomma med.
Givet att Socialstyrelsen i samarbete med Folkhälsomyndigheten tidigare utarbetat en åtgärdsplan med förslag på aktiviteter för att motverka den narkotikarelaterade dödligheten bör dessa myndigheter vara väl rustade med underlag och därmed kunna ta fram betydande förslag till en nationell överdosstrategi. Därutöver kan arbetet med den nationella cancerstrategin ge inspiration för hur ett sådant systematiskt nationellt strategiarbete kan bedrivas.
Ohälsa, oavsett om det handlar om psykisk eller fysisk, har ett omfattande pris för den enskilda individen och enorma kostnader för ett land. Beroende av alkohol eller droger liksom andra psykiatriska diagnoser innebär var för sig ökad risk för självmordsförsök och självmord. Hos alkoholberoende personer som tagit sitt liv är samtidig depression vanligt. Ett självmordsförsök är den starkaste riskfaktorn för självmord. En studie visade att en förekomst av självmordsförsök är högre bland dem med alkoholproblem och vid narkotikamissbruk.[33]
Studier visar att personer med missbruk/beroende har en klart förhöjd risk för psykisk sjukdom och personlighetsstörning och tvärtom, att förekomsten av psykiatriska tillstånd är högre vid svårare missbruk. Därutöver har personer med narkotikamissbruk och beroende oftast högre förekomst av såväl psykiska sjukdomar som personlighetsstörningar än personer med alkoholmissbruk eller alkoholberoende.[34]
Hälsofrämjande åtgärder fokuserar på människors självskattade bedömning av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och syftar till att stärka eller bibehålla människors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Folkhälsomyndigheten betonar att det är viktigt med bl.a. selektiva insatser som riktas till identifierade riskgrupper.[35]
Regeringen har påbörjat ett arbete med att ta fram en nationell strategi avseende psykisk hälsa och suicidprevention. Det är ett steg i rätt riktning. Däremot är det naturligtvis inte acceptabelt att arbetet ska ske så långsamt. Regeringen har lagt fast uppdraget att ta fram ett underlag till en strategi som ska slutredovisas senast den 1 september 2023.[36]
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag till Socialstyrelsen att skyndsamt ta fram ett tydligt mål, konkreta åtgärder och en systematisk modell för uppföljning och utvärdering av prevention som kan hindra och minska antalet självmord. Ett viktigt fokus ska vara människor som är fast i ett långvarigt och svårt narkotika- eller alkoholmissbruk. Detta ska utgöra en första del av en nationell strategi för systematisk suicidprevention.
Avslutningsvis, Kommissionen för jämlik hälsa beskrev och analyserade i sitt andra delbetänkande de många problem och utmaningar som finns gällande det nuvarande folkhälsopolitiska ramverket och varför folkhälsopolitiken inte fått avsett genomslag i praktiken. Det finns ett stort behov av ett systematiskt stöd och samordning av arbetet gällande folkhälsofrågor, inte minst från den nationella nivån. Detta råder det i dag brist på. Arbetet med ANDTS-strategin behöver en återstart. Regeringens obstruerande och ointresse får inte bilda förebild för hur arbetet med dessa frågor ska bedrivas. Just nu står ANDTS-politiken utan ordentlig riktning och styrning i avsaknad av en av riksdagen beslutad och legitim ANDTS-strategi. Det är djupt olyckligt. Allra senast efter ett maktskifte i höst kan en rejäl återstart påbörjas.
|
Camilla Waltersson Grönvall (M) |
Johan Hultberg (M) |
|
Ulrika Jörgensen (M) |
John E Weinerhall (M) |
|
Noria Manouchi (M) |
Marie-Louise Hänel Sandström (M) |
|
Ann-Britt Åsebol (M) |
Mats Sander (M) |
[1] https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/andts/utveckling-inom-andts-anvandning-och-ohalsa/skadeverkningar/.
[2] https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/c8374b60c7174b2592ba7f76f52c3165/folkhalsans-utveckling-arsrapport-2022.pdf, s. 23.
[3] Riksdagsbeslut den 15 juni 2021.
[4] Google.
[5] Ibid.
[6] Ibid.
[7] Ibid.
[8] Ibid.
[9] https://www.bfr.bund.de/cm/349/health-risk-assessment-of-nicotine-pouches.pdf.
[10] Riksdagsbeslut den 15 juni 2021.
[11] Folkhälsomyndigheten, Samlad uppföljning av ANDT-strategin 2016–2020.
[12] Ibid.
[13] Ibid.
[14] Världshälsoorganisationen (WHO).
[15] Se exempelvis Cancerfondsrapporten 2017.
[16] Prop. 2020/21:132 En förnyad strategi för politiken avseende alkohol, narkotika, dopning, tobak och nikotin samt spel om pengar 2021–2025 s. 63.
[17] Karolinska institutet, Hur farligt är det att snusa?
[18] Special Eurobarometer 506, Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes, februari 2021.
[19] Folkhälsomyndigheten, Samlad uppföljning av ANDT-strategin 2016–2020.
[20] Ibid.
[21] Prop. 2020/21:132 En förnyad strategi för politiken avseende alkohol, narkotika, dopning, tobak och nikotin samt spel om pengar 2021–2025 s. 11.
[22] Ibid.
[23] Folkhälsomyndigheten, Samlad uppföljning av ANDT-strategin 2016–2020.
[24] Ibid, s. 87.
[25] Ibid, s. 87–88.
[26] Cancerfondsrapporten 2019, Prevention, Cancerfondsrapporten 2019, Cancervård, Cancerfondsrapporten 2020, Prevention, samt Cancerfondsrapporten 2020, Cancervård.
[27] En nationell hälsofrämjande strategi – ett långsiktigt hälsosammare Sverige, kommittémotion till riksdagen av Camilla Waltersson Grönvall m.fl. (M).
[28] https://registercentrum.blob.core.windows.net/sbr/r/-rsrapport2019-webb-ByxJCG0Led.pdf.
[29] Heilig m.fl. ”Narkomanvården behöver få en nationell strategi” svd.se 2016-04-17, https://www.svd.se/narkomanvarden-behover-nationell-strategi/om/debatt.
[30] Senter for rus- og avhengighetsforskning, http://www.seraf.uio.no/.
[31] Helsedirektoratet, Nasjonal overdosestrategi 2019–2022, https://www.regjeringen.no/contentassets/405ff92c06e34a9e93e92149ad616806/20190320_nasjonal_overdosestrategi_2019-2022.pdf, s. 2.
[32] Folkhälsomyndigheten, Dödlighet i läkemedels- och narkotikaförgiftningar, https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/tolkad-rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/halsa/narkotikarelaterad-dodlighet/.
[33] Missbruket, kunskapen, vården – Missbruksutredningens forskningsbilaga (SOU 2011:6) s. 227.
[34] Ibid., s. 227.
[35] Folkhälsomyndigheten, suicidprevention/förebyggande åtgärder samt Socialstyrelsens termbank. Definitioner av hälsofrämjande åtgärder, förebyggande åtgärder, primärprevention, sekundärprevention samt rehabilitering.
[36] https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2020/07/ny-strategi-for-psykisk-halsa-och-suicidprevention/.