Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård
– ett system, många möjligheter
Betänkande av utredningen
Sammanhållen kunskapsstyrning
Stockholm 2020
SOU 2020:36
SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon:
Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer
För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad
En kort handledning för dem som ska svara på remiss.
Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser
Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Omslag: Elanders Sverige AB
Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2020
ISBN
ISSN
Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Lena Hallengren
Regeringen beslutade den 30 augusti 2018 att uppdra till en särskild utredare att utifrån förslagen i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård (SOU 2017:48) stödja utformandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård där statens och sjuk- vårdshuvudmännens arbete förstärker varandra och tillsammans ger förutsättningar för att bästa tillgängliga kunskap ska användas i varje patientmöte (dir. 2018:95).
Regeringen beslutade den 7 november 2019 om tilläggsdirektiv (dir. 2019:78). I tilläggsdirektivet ersattes huvuddelen av det ur- sprungliga utredningsuppdraget av ett nytt uppdrag. I tilläggsdirek- tivet uppdras den särskilda utredaren att analysera och lämna förslag på en funktion för en samlad uppföljning av hälso- och sjukvården inom ramen för den befintliga myndighetsstrukturen, med syfte att följa regeringens reformer och satsningar på området samt analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård. Uppdraget inkluderar även att analysera hur en sådan funktion kan samverka med hälso- och sjukvårdens huvudmän samt att lämna förslag på hur en sådan funktion kan regleras. Enligt direktivet ska uppdraget redovisas senast den 30 juni 2020.
Som särskild utredare förordnades från och med den 15 oktober 2018 ämnesrådet Lena Hellberg. Utredningen har antagit namnet Sammanhållen kunskapsstyrning.
Som huvudsekreterare i utredningen anställdes från och med den 1 november 2018 ämnesrådet Ulrika Hall. Som sekreterare i utred- ningen anställdes från och med den 1 april 2019 medicine doktor Monica Hultcrantz och från och med den 1 augusti 2019 juristen Katarina Lagerstedt. Statsvetaren Annika Stjernquist anställdes som sekreterare i utredningen den 7 oktober 2019 t.o.m. den 6 november
2019 samt den 27 januari 2020 t.o.m. den 1 mars 2020. Docent Lars- Torsten Larsson har från och med den 23 maj 2019 och under hela utredningstiden varit senior rådgivare. Medicine doktor Linda Richter Sundberg, Umeå universitet, har deltagit i arbetet från och med den 24 september 2019 och under hela utredningstiden.
Som experter att biträda utredningen förordnades från och med den 11 april 2019 hälso- och sjukvårdsdirektören Mats Bojestig, Region Jönköping, förste vice ordföranden Karin Båtelson, Sveriges Läkarförbund, forsknings- och utvecklingschefen Cecilia Fridén, Fysioterapeuterna, ordföranden Ulf Janzon, Sveriges farmaceuter, utredaren Åsa Ljungvall, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, utredaren Erik Magnusson, Socialstyrelsen, förste vice ordföranden Barbro Ronsten, Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, läns- samordnaren Camilla Salomonsson, Östergötlands län, biträdande sektionschefen Sofia Tullberg, Sveriges Kommuner och Regioner, ämnesområdesansvarig Björn Zethelius, Läkemedelsverket, vård- strategen Katharina Zetterström, Vårdförbundet, och avdelnings- chefen Pernilla Östlund, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Samma dag förordnades som sakkunniga i utredningen kanslirådet Sara Johansson, Socialdepartementet och departements- sekreteraren Jan Rehnberg, Socialdepartementet.
Den 20 september 2019 entledigades kanslirådet Sara Johansson och ersattes samma dag av departementssekreteraren Carl Nilsson, Socialdepartementet. Den 20 januari 2020 entledigades vårdstrategen Katharina Zetterström och ersattes samma dag av förbundsombuds- mannen Carita Sturesson, Vårdförbundet.
Utredningen överlämnar härmed betänkandet Ett nationellt sam- manhållet system för kunskapsbaserad vård – ett system, många möjligheter (SOU 2020:36). Lena Hellberg svarar ensam för inne- hållet i betänkandet. Utredaren och sekretariatet har arbetat på ett sådant sätt att det är befogat att använda
Stockholm i juni 2020
Lena Hellberg,
/Ulrika Hall
Monica Hultcrantz
Katarina Lagerstedt
Annika Stjernquist
Innehåll
1.1Förslag till förordning om ändring
i förordningen (2013:1031) med instruktion för E-
hälsomyndigheten ................................................................... |
1.2Förslag till förordning om ändring i förordningen
|
|
Folkhälsomyndigheten ........................................................... |
hälsa, arbetsliv och välfärd ...................................................... |
och omsorg.............................................................................. |
1.5Förslag till förordning om ändring i förordningen
(2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket ................ |
1.6Förslag till förordning om ändring i förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för
vård- och omsorgsanalys ........................................................ |
1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen
|
|
vård- och omsorgsanalys ........................................................ |
7
Innehåll |
SOU 2020:36 |
1.8Förslag till förordning om ändring i förordningen
(2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen ................... |
1.9Förslag till förordning om ändring i förordningen
2.6Ett nationellt sammanhållet system
4.2Hälso- och sjukvård handlar ytterst om vårdmötet
– mötet mellan patienter och professioner............................ |
4.3Organisering och ansvar – staten, regionerna
och kommunerna.................................................................... |
|
4.4 Andra aktörer.......................................................................... |
8
SOU 2020:36 |
Innehåll |
|
Utgifter och kostnader ........................................................... |
||
Statens arbete med kunskapsstyrning .......................... |
5.1Regeringen och myndigheter med ansvar för hälso- och
6.3Särskilda funktioner för samverkan och samordning
7.3Successiv etablering och utveckling av regionernas
gemensamma system för kunskapsstyrning ........................ |
7.4Komponenterna i regionernas gemensamma system för
|
kunskapsstyrning .................................................................. |
|
Kommunernas ansvar för kunskapsstyrning....................... |
||
8.3Strukturer för samverkan om kunskapsstyrning
på regional och nationell nivå ............................................... |
9
Innehåll |
SOU 2020:36 |
8.4Stödet från regional och nationell nivå omsätts
|
||
Nationell uppföljning och analys ............................... |
||
Vad är nationell uppföljning och analys? ............................ |
9.2Många bidrar till en nationell bild
9.2.4Svensk hälso- och sjukvård i en internationell
kontext................................................................... |
9.3Närmare om myndigheterna och deras arbete med
uppföljning och analys ......................................................... |
9.3.1Övergripande kartläggning av hälso- och
9.3.2De enskilda myndigheternas arbete med
uppföljning och analys.......................................... |
|
9.4 Utveckling av nationell uppföljning.................................... |
9.4.1Regeringen vill utveckla den nationella
uppföljningen ........................................................ |
9.4.2Rapporter för utveckling av nationell
uppföljning ............................................................ |
9.5En tillbakablick på tidigare rapporter om nationell
10
SOU 2020:36Innehåll
11
Innehåll |
SOU 2020:36 |
12
13
Sammanfattning
Introduktion
Utredningens förslag har primärt två syften. Förslagen syftar dels till att öka förutsättningarna för staten att göra de insatser som mest effektivt bidrar till att målen med hälso- och sjukvården nås, dels till att öka förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens professioner att arbeta kunskapsbaserat.
Hälso- och sjukvården är en komplex verksamhet med många olika aktörer. För att få ihop hälso- och sjukvården till en fungerande helhet behövs strukturer och väl fungerande samarbeten. Utred- ningens uppdrag handlar i grunden om att utveckla och stärka struk- turer, förutsättningar och samarbeten för att nå en god vård.
Utredningens samlade förslag, bedömningar och rekommenda- tioner bidrar till bättre förutsättningar för en långsiktig utveckling där staten, regionerna och kommunerna kan arbeta tillsammans mot målen med hälso- och sjukvården och därmed skapa värde för patien- ten. Detta görs genom att:
•underlätta för regeringen att styra mer strategiskt, kunskaps- baserat och långsiktigt hållbart. En förbättrad uppföljning av stat- liga initiativ och ett mer strukturerat samarbete mellan myndig- heterna bidrar till att skapa ett utvecklat underlag för regeringens beslut om nya insatser.
•förutsättningar för att arbeta kunskapsbaserat lokalt i regioner och kommuner stärks bl.a. genom att staten fortsätter att utveckla sitt stöd. Mer fokus än i dag läggs på stöd till den kommunala hälso- och sjukvården.
•ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård får långsiktiga förutsättningar att utvecklas genom att en överens- kommelse sluts mellan stat, regioner och kommuner. Principer
15
Sammanfattning |
SOU 2020:36 |
och strukturer för ett långsiktigt samarbete läggs fast där några centrala utgångspunkter är en gemensam målbild samt principer för prioriterings- och arbetsprocesser.
Uppdraget och utgångpunkterna
Direktivet
Regeringen beslutade i augusti 2018 om utredningens direktiv med titeln Genomförandet av ett nationellt sammanhållet system för kun- skapsbaserad vård. I november 2019 fick utredningen ett tilläggsdirek- tiv. Sammantaget innebar det att utredningens uppdrag fick två cen- trala delar.
Den ena delen är att analysera och lämna förslag på en reglerad funktion för en samlad uppföljning av hälso- och sjukvården inom ramen för den befintliga myndighetsstrukturen, med syfte att följa regeringens reformer och satsningar på området samt att analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård.
Den andra delen är att vidareanalysera hur vårdens förbättrings- arbete kan stärkas, särskilt på lokal nivå. I denna del ingår att analy- sera förutsättningarna för, och konsekvenserna av, att eventuellt införa så kallade vårdkommittéer.
Våra utgångpunkter
Uppdraget är delar av en större helhet – ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård
Utredningen har valt att se sitt uppdrag som delar i en större helhet, dvs. delar i ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Ett sådant system handlar om att hälso- och sjukvårdssyste- mets olika delar gemensamt verkar för att åstadkomma en kunskaps- baserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. Vi menar att utredningens två centrala uppdrag är viktiga delar i ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård.
Perspektivet innebär att se att såväl aktörerna som uppgifterna ingår i ett system som hänger ihop och synkroniseras med varandra. Det handlar således inte om att bara optimera varje enskild del utan
16
SOU 2020:36 |
Sammanfattning |
om att optimera en helhet. Vi bedömer att det kan bidra till att skapa ett större värde.
Målen i hälso- och sjukvårdslagen och värdet för patienten
Hälso- och sjukvårdslagen anger att målen med svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika villkor. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda män- niskans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Utredningen tar i sitt uppdrag avstamp i denna målbild, dvs. vi menar att ytterst handlar utred- ningens arbete om att bidra med förutsättningar för att kunna nå målen och därmed bidra till att skapa värde för patienten.
Fokus på staten, regionerna och kommunerna som aktörer
Inom hälso- och sjukvården är en rad olika aktörer verksamma. Det handlar om alla de som verkar i vården, såsom patienter, hälso- och sjukvårdspersonal och olika vårdgivare. Mot bakgrund av utredningens uppdrag har vi valt att fokusera på aktörerna staten, regionerna och kommunerna.
Förslag som är möjliga att genomföra i närtid
Vi har strävat efter att lämna förslag som är realistiska att genomföra utifrån rådande förhållanden och inom en relativ kort tidshorisont.
Nationell uppföljning och analys som grund för statens agerande
Nationell uppföljning med fokus på staten
Nationell uppföljning är viktig för alla aktörer i ett nationellt sam- manhållet system för kunskapsbaserad vård. Syftet är att få ett underlag att dra lärdom av för fortsatt agerande, ett agerande för att nå de gemensamma målen med hälso- och sjukvården.
Hälso- och sjukvården följs upp av flera olika aktörer. Det inne- bär att det samlas in en stor mängd data som tillgängliggörs på olika
17
Sammanfattning |
SOU 2020:36 |
sätt. Utredningens uppdrag fokuserar på uppföljning som ett verk- tyg för staten, dvs. regeringen och myndigheterna. Staten har ett över- gripande ansvar för hälso- och sjukvården som bl.a. handlar om att säkerställa att vården är jämlik över landet och mellan befolknings- grupper.
För regeringen är de rapporter som myndigheterna tar fram en viktig informationskälla för att kunna följa tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården. Det är många myndigheter som arbetar med uppföljning och analys av hälso- och sjukvården. Utredningen har låtit kartlägga dessa myndigheters arbete och gjort en sammanställning över de uppföljningsrapporter som publicerades
En funktion – ett verktyg för staten att bättre kunna bidra till hälso- och sjukvårdens mål
Regeringen ser behov av att staten agerar mer sammanhållet kring uppföljning och vill därför inrätta en statlig funktion med ansvar för nationell uppföljning. En funktion tolkar utredningen som en funk- tionalitet, det vill säga att det är något som ska göras inom befintlig myndighetsstruktur som ska åstadkomma det som preciseras i utred- ningens uppdrag. Centrala utgångpunkter för utredningens förslag om hur funktionen bör utformas har varit att eftersträva ett effektivt och processorienterat arbetssätt samt att funktionen ska använda och dra nytta av befintliga strukturer för samverkan och dialog.
Utmaningar och utvecklingsbehov som funktionen ska lösa
Utredningen har konstaterat att det finns flera utmaningar med den nationella uppföljningen ur regeringens perspektiv. Det görs mycket uppföljning för att skapa en bild av tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården men i mångfalden uppföljningar är det svårt att få en samlad sådan bild. Dessutom är det sannolikt så att trots att mycket görs finns det luckor som hindrar möjligheten att skapa en helhetsbild.
18
SOU 2020:36 |
Sammanfattning |
Värdet av uppföljning och analys skapas i det agerande det leder till. Det kan både innefatta vad man agerar på och hur man gör det. Vilken typ av insats som krävs beror på vilken typ av problematik som uppmärksammas. Det är centralt att verkligen förstå vilken typ av insats som behövs och vilken aktör som behöver agera. Uppfölj- ning behövs både för att kunna agera skyndsamt och för beslut om ett mer långsiktigt agerande.
Utredningens uppfattning är, baserat på dialog med olika aktörer och granskning av olika rapporter, att det är oklart vilken uppfölj- ning och analys som regeringen behöver som underlag för sitt age- rande. De rapporter som lämnas till regeringen i dag stannar av olika skäl ofta vid konstateranden snarare än fördjupade analyser som underlag för vidare agerande. Samtidigt efterfrågar myndigheterna en tydligare dialog med Regeringskansliet i syfte att bättre kunna förstå det faktiska behovet.
Funktionen blir ett verktyg för att hantera några av utmaningarna med nationell uppföljning, men den kommer inte att kunna svara mot alla. Om regeringen vill hantera fler utmaningar än de en funktion kan möta så måste även andra åtgärder vidtas. Grunden för utred- ningens förslag har varit att skapa strukturer för att kontinuerligt kunna följa läget och utvecklingen i hälso- och sjukvården på ett ända- målsenligt sätt. Med hjälp av dessa strukturer finns det även möj- lighet att hantera behov att snabbt ställa samman ett underlag, även om strukturerna skapas primärt för den kontinuerliga uppföljningen.
Övervägande och förslag
Den statliga funktionens två huvudsakliga syften, att följa reger- ingens reformer och satsningar på området samt analysera var beho- ven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård, kräver delvis olika arbetssätt och förutsättningar. Därför föreslår utred- ningen att ansvaret för funktionen delas mellan olika myndigheter.
Centralt i förslaget är att det årligen genomförs en strategisk myn- dighetsgemensam dialog mellan myndighetscheferna för berörda myndigheter och regeringen. Det underlag som funktionen tar fram ligger till grund för dialogen. Dialogen ska ses som ett viktigt bidrag i utformningen av statens hälso- och sjukvårdspolitik.
19
Sammanfattning |
SOU 2020:36 |
Funktionen byggs genom att:
•Myndigheten för vård- och omsorgsanalys får ansvar för att
–genomföra och utveckla uppföljning och analys av statliga initiativ,
–bidra till erfarenhetsutbyte och lärande avseende utformning och utveckling av fortsatta initiativ.
•En myndighetsgemensam arbetsgrupp och ett kansli vid Social- styrelsen får ansvar för att
–sammanställa en bild av tillståndet och utvecklingen i hälso- och sjukvården,
–belysa områden där det är ändamålsenligt för staten att agera för att säkerställa en god vård samt belysa möjliga insatser.
I den myndighetsgemensamma delen av funktionen blir kansliet motor i arbetet. Dialog med hälso- och sjukvårdshuvudmännen och andra aktörer kommer att vara centralt i arbetet. Förslaget av denna del av funktionen regleras inledningsvis genom regeringsuppdrag.
För att komplettera och möta upp funktionens arbete bör även Reger- ingskansliets beställar- och mottagarkapacitet stärkas. Därför gör vi bedömningen att Socialdepartementets analyskapacitet bör förstärkas.
Samverkan mellan myndigheterna är ett viktigt inslag i organiser- ingen av funktionen. Om det skulle visa sig att den starka vilja och det engagemang som krävs för att utveckla en framgångsrik sam- verkan saknas, kan regeringen i stället behöva se över befintlig myndighetsstruktur och överväga om en enskild myndighet i stället ska få ansvar för den samlade nationella uppföljningen.
Förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner
Utredningens uppdrag att vidareanalysera hur vårdens förbättrings- arbete kan stärkas syftar till att stärka förutsättningarna att arbeta kunskapsbaserat i regioner och kommuner. I ett väl fungerande natio- nellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård utgör det lokala implementerings- och förbättringsarbetet en integrerad del av hela hälso- och sjukvårdens arbete att nå en god vård.
20
SOU 2020:36 |
Sammanfattning |
Det lokala förbättringsarbetet i regioner och kommuner bör stärkas på annat sätt än genom att inrätta vårdkommittéer
Kunskapsstödsutredningen föreslog i korthet att lagen om läke- medelskommittéer skulle upphävas och ersättas av en ny lag om vård- kommittéer. Kärnan i vårdkommittéernas uppdrag skulle vara att utgöra en stödfunktion på lokal nivå för implementering och för- bättringsarbete.
Utredningens analys visar bl.a. att det redan i dag finns författ- ning som täcker in sjukvårdshuvudmännens grundläggande skyldig- heter att tillämpa vetenskap och beprövad erfarenhet och att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete samt att lagen om vårdkommittéer inte skulle innebära någon förändring i det avseen- det. Analysen visar också att regionerna, inom nuvarande lag om läkemedelskommittéer, har utrymme att reglera läkemedelskom- mitténs arbete så att det integreras med regionens övriga kunskaps- styrningsorganisation. Utredningen ser därför inte att det finns till- räckliga skäl för Kunskapsstödsutredningens föreslagna förändring. Lagen om läkemedelskommittéer bör bibehållas och i stället bör varje region i reglementet till respektive läkemedelskommitté fast- ställa arbetsformer, samverkansformer samt sammansättning av leda- möter som tillförsäkrar att läkemedelskommittén utgör en integrerad del av regionens lokala kunskapsstyrningsorganisation.
Utredningens analys pekar i stället på behov av att förstärka grund- läggande förutsättningar att kunna arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Särskilt viktigt är den grundläggande kompetensförsörjningen och personalens praktiska förutsättningar, vilket också är en central patientsäkerhetsfråga. En viktig grundläggande förutsättning är också en väl fungerande samverkan mellan regioner och kommuner. Detta blir särskilt tydligt i ljuset av kommunernas ökande ansvar för hälso- och sjukvård i omställningen mot en nära vård.
En mängd statliga insatser pågår för att stärka förutsättningarna att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå, både i regioner och kom- muner. Insatserna går dock under många namn och har sällan etiketten stöd till implementering, förbättringsarbete eller kunskapsstyrning.
21
Sammanfattning |
SOU 2020:36 |
Övervägande och förslag
Staten ska fortsätta stödja och utveckla sitt stöd till lokalt implementerings- och förbättringsarbete i regioner och kommuner
Statens stöd inriktas på att förbättra förutsättningarna för imple- menterings- och förbättringsarbetet i hälso- och sjukvården. Ett förstärkt stöd bör bygga vidare på befintliga strukturer. Mer fokus än i dag föreslås läggas på stöd till den kommunala hälso- och sjuk- vården. Vid fördelning av riktade medel behöver staten beakta både regioners och kommuners ansvar som sjukvårdshuvudmän.
Ovan förslag bör bl.a. genomföras genom att:
•Kunskapsstöd i högre utsträckning än i dag utformas med utgångs- punkt i den kommunala hälso- och sjukvårdens behov och i nära samarbete med representanter för denna.
•Staten bidrar till att förstärka de regionala samverkans och stöd- strukturerna (RSS). Detta bör göras genom att medel avsätts för ändamålet inom ramen för överenskommelser om en god och nära vård.
•Socialstyrelsen ges i uppdrag att till regeringen årligen rapportera samlat om arbetet i kunskapsstyrningsstrukturerna RSS, Part- nerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom socialtjänsten och Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård.
•Det Nationella vårdkompetensrådet vid Socialstyrelsen tar upp på sin dagordning hur man kan söka tillfredsställande lösningar avseende professionernas praktiska förutsättningar att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet i syfte att stödja ett livslångt lärande.
•Regeringen låter utreda frågan om en rättslig reglering som inne- bär en obligatorisk skyldighet för kommunerna att ha funktionen medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).
Vidare rekommenderar utredningen att regioner och kommuner fort- sätter att utveckla sitt samarbete och sin samverkan avseende kun- skapsstyrning. Regioner och kommuner bör ta ett ömsesidigt ansvar för etableringen av samarbetet.
22
SOU 2020:36 |
Sammanfattning |
Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård
Som nämnts inledningsvis har utredningen valt att i sitt arbete utgå ifrån ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård där hälso- och sjukvårdssystemets olika delar gemensamt verkar för att åstadkomma en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. Utredningen ser den nationella uppföljningen och vårdens förbättringsarbete som viktiga delar av ett sådant system. Om syste- met som helhet fungerar väl bidrar det till att förslagen får optimal effekt.
Förutsättningar för att arbeta tillsammans mot samma mål
För att systemet som helhet ska arbeta mot målen i hälso- och sjuk- vården på ett effektivt sätt är det viktigt att
•aktörerna i systemet ser sig som delar av ett gemensamt system och har förståelse för vad målen innebär för ansvar, roller och verksamheter,
•det finns strukturer för hur frågor och behov ska prioriteras gemensamt i systemet för att nå målen,
•resurser och kompetens användas på ett klokt sätt i systemet.
Ledarskapet på alla nivåer är centralt för att få aktörerna att arbeta mot samma mål på ett effektivt sätt med de prioriteringar och arbets- sätt som krävs. Ledarskapet och ledarens roll som kulturbärare är viktig för det man vill uppnå.
Övervägande och förslag
Skapa strukturer för ett långsiktigt samarbete i ett nationellt sammanhållet system
För att skapa långsiktiga förutsättningar för ett nationellt samman- hållet system för kunskapsbaserad vård föreslår utredningen att en
23
Sammanfattning |
SOU 2020:36 |
Överenskommelsen föreslås inkludera
•några centrala utgångspunkter avseende målbild och prioriterings- och arbetsprocesser,
•strukturerad samverkan mellan aktörerna med syftet att skapa en strategi för ömsesidigt nyttjande av data.
En myndighetsstyrning som stödjer ett sammanhållet system
Utredningen har ett särskilt fokus på staten och ser där ett behov av att myndighetsstyrningen stödjer ett nationellt sammanhållet system. Centralt i en myndighetsstyrning som stödjer ett sammanhållet system är
•att utgå från helheten, exempelvis att beakta att både regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård,
•att styrningen är långsiktig och strategisk,
•att styrningen är samordnad, samt
•att styrningen är balanserad och ger myndigheterna utrymme att verka inom ramen för sina instruktioner.
Utredningens samlade övervägande och förslag bidrar till en förstärkning av systemet som helhet
Utredningens förslag ska bidra till att möjliggöra den strategiska, kunskapsbaserade och långsiktigt hållbara styrningen av hälso- och sjukvården på nationell nivå som regeringen strävar efter. Genom det helhetsgrepp som utredningen har tagit är ambitionen även att bidra till en utveckling som successivt stärker hälso- och sjukvårds- systemet som helhet och därmed förutsättningarna att nå målen med hälso- och sjukvården. Värdet av att ha strukturer på plats för att kunna följa läget i hälso- och sjukvården, gemensamt prioritera frågor samt använda gemensamma resurser och kompetens på ett ända- målsenligt sätt, blir än mer tydligt då en akut situation sätter struk- turerna på prövning. Att kunna fatta kunskapsbaserade beslut både i akuta lägen och i det kontinuerliga arbetet är centralt för att arbeta mot målen i hälso- och sjukvården.
24
Inledning
Regeringen beslutade i augusti 2018 om ett direktiv med titeln Genom- förandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Den särskilda utredaren, Lena Hellberg, skulle genom dialog och samverkan med berörda aktörer samt fördjupade analyser, stödja utformningen av ett nationellt sammanhållet system för kunskaps- baserad vård.
I november 2019 beslutade regeringen att utredaren i stället främst skulle fokusera på hur staten kan agera mer sammanhållet genom att skapa bättre förutsättningar för en nationell och sammanhållen upp- följning av hälso- och sjukvården. Därigenom, menade regeringen, ökar möjligheten till en mer strategisk, kunskapsbaserad och långsiktigt hållbar styrning av hälso- och sjukvården på nationell nivå.
När utredningen nu överlämnar detta betänkande, juni 2020, upplever vi att våra överväganden och förslag är mer relevanta än någonsin. Värdet av att ha strukturer på plats för att kunna följa läget i hälso- och sjukvården, gemensamt prioritera frågor samt använda gemensamma resurser och kompetenser på ett ändamålsenligt sätt, blir än mer tydligt då en akut situation som den pågående corona- pandemin sätter strukturerna på prövning. Vi anser att de förslag som vi kommer med kan, med relativt enkla medel, stärka dessa strukturer och kommer att kunna spela en viktig roll på lång sikt, men även i det närliggande arbetet som nu kommer krävas för att komma ikapp i vården.
Att kunna fatta kunskapsbaserade beslut både i akuta lägen och i det kontinuerliga arbetet är centralt för att arbeta mot målen i hälso- och sjukvården. Dagens situation i Sverige och världen har aktuali- serat frågan om vad kvalitet, jämlikhet och effektivitet i vården faktiskt innebär – och vad som krävs för att nå dessa mål. Utred- ningen definierar ett nationellt sammanhållet system för kunskaps- baserad vård som att hälso- och sjukvårdssystemets olika delar gemen-
25
Inledning |
SOU 2020:36 |
samt verkar för att åstadkomma en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. Vi ser den nationella uppföljningen och statens agerande som en del av detta system, där helheten måste fungera för att man ska kunna öka värdet för patienterna på ett effektivt sätt.
Våra bedömningar och förslag är tänkta att kunna tillämpas rela- tivt omgående genom att de bygger på befintliga strukturer och på hur staten, regionerna och kommunerna arbetar i dag. Insatserna ska möjliggöra den strategiska, kunskapsbaserade och långsiktigt håll- bara styrningen av hälso- och sjukvården på nationell nivå som reger- ingen strävar efter. Ambitionen är även att insatserna ska leda till en utveckling som successivt stärker systemet för att nå målen med hälso- och sjukvården.
26
1 Författningsförslag
1.1Förslag till förordning om ändring
i förordningen (2013:1031) med instruktion för
Härigenom föreskrivs att 7 a § förordningen (2013:1031) med instruk- tion för
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
7 a §1 |
|
Bestämmelser om samverkan |
Bestämmelser om samverkan |
med vissa andra myndigheter |
med vissa andra myndigheter |
finns i förordningen (2015:155) |
finns i förordningen (2015:155) |
om statlig styrning med kunskap |
om statlig styrning med kunskap |
avseende hälso- och sjukvård och |
avseende hälso- och sjukvård och |
socialtjänst. |
socialtjänst. |
Myndigheten kungör sina före- |
Myndigheten kungör sina före- |
skrifter i Gemensamma författ- |
skrifter i Gemensamma författ- |
ningssamlingen avseende hälso- |
ningssamlingen avseende hälso- |
och sjukvård, socialtjänst, läke- |
och sjukvård, socialtjänst, läke- |
medel, folkhälsa m.m. i enlighet |
medel, folkhälsa m.m. i enlighet |
med bilaga 1 till författnings- |
med bilaga 1 till författnings- |
samlingsförordningen |
samlingsförordningen |
(1976:725). |
(1976:725). |
1Senaste lydelse 2015:174.
27
Författningsförslag |
SOU 2020:36 |
Myndigheten ska i samverkan med andra berörda myndigheter bidra till en samordnad utveck- ling av den nationella uppfölj- ningen och analysen av hälso- och sjukvården.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.
28
SOU 2020:36 |
Författningsförslag |
1.2Förslag till förordning om ändring i förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten
Härigenom föreskrivs att 20 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
20 §2
Myndighetens arbete med kun- skapsspridning ska planeras och genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att informationen till allmänheten är samordnad.
Myndighetens arbete med att styra med kunskap ska planeras och genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att den statliga styrningen med kunskap är samordnad.
Bestämmelser om samverkan med vissa andra myndigheter finns i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Myndigheten ska i sin roll som samordnande myndighet för det friluftslivsmål för god folkhälsa som regeringen har fastställt samverka med berörda myndigheter vid genomförande och uppföljning av friluftslivs- målen.
2Senaste lydelse 2015:173.
Författningsförslag |
SOU 2020:36 |
Myndigheten ska i samverkan med andra berörda myndigheter bidra till en samordnad utveck- ling av den nationella uppfölj- ningen och analysen av hälso- och sjukvården.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.
30
SOU 2020:36 |
Författningsförslag |
1.3Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1431) med instruktion för Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd
Härigenom föreskrivs att 3 a § förordningen (2007:1431) med instruk- tion för Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
3 a §3 |
|
Bestämmelser om samverkan |
Bestämmelser om samverkan |
med vissa andra myndigheter |
med vissa andra myndigheter |
finns i förordningen (2015:155) |
finns i förordningen (2015:155) |
om statlig styrning med kunskap |
om statlig styrning med kunskap |
avseende hälso- och sjukvård och |
avseende hälso- och sjukvård och |
socialtjänst. |
socialtjänst. |
|
Myndigheten ska i samverkan |
|
med andra berörda myndigheter |
|
bidra till en samordnad utveck- |
ling av den nationella uppfölj- ningen och analysen av hälso- och sjukvården.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.
3Senaste lydelse 2015:190.
31
Författningsförslag |
SOU 2020:36 |
1.4Förslag till förordning om ändring i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg
Härigenom föreskrivs att 4 § förordningen (2013:176) med instruk- tion för Inspektionen för vård och omsorg ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
|
Föreslagen lydelse |
|
|
4 §4 |
|
|
Myndigheten |
ska samverka |
Myndigheten |
ska samverka |
med andra berörda myndigheter |
med andra berörda myndigheter |
||
i syfte att uppnå ett effektivt |
i syfte att uppnå ett effektivt |
||
kunskaps- och erfarenhetsutbyte |
kunskaps- och erfarenhetsutbyte |
||
i arbetet med tillsyn, styrning |
i arbetet med tillsyn, styrning |
||
med kunskap och regelgivning. |
med kunskap och regelgivning. |
||
Bestämmelser om samverkan |
Bestämmelser om samverkan |
||
med vissa andra |
myndigheter |
med vissa andra |
myndigheter |
finns i förordningen (2015:155) |
finns i förordningen (2015:155) |
||
om statlig styrning med kunskap |
om statlig styrning med kunskap |
||
avseende hälso- och sjukvård och |
avseende hälso- och sjukvård och |
||
socialtjänst. |
|
socialtjänst. |
|
Myndigheten |
kungör sina |
Myndigheten |
kungör sina |
föreskrifter i Gemensamma för- |
föreskrifter i Gemensamma för- |
||
fattningssamlingen avseende hälso- |
fattningssamlingen avseende hälso- |
||
och sjukvård, socialtjänst, läke- |
och sjukvård, socialtjänst, läke- |
||
medel, folkhälsa m.m. i enlighet |
medel, folkhälsa m.m. i enlighet |
||
med bilaga 1 till |
författnings- |
med bilaga 1 till |
författnings- |
samlingsförordningen |
samlingsförordningen |
||
(1976:725). |
|
(1976:725). |
|
|
|
Myndigheten ska i samverkan |
|
|
|
med andra berörda myndigheter |
bidra till en samordnad utveck- ling av den nationella uppfölj- ningen och analysen av hälso- och sjukvården.
4Senaste lydelse 2015:172.
32
SOU 2020:36 |
Författningsförslag |
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.
33
Författningsförslag |
SOU 2020:36 |
1.5Förslag till förordning om ändring i förordningen (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket
Härigenom föreskrivs att32 § förordningen (2020:57) med instruk- tion för Läkemedelsverket ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
32 §
Läkemedelsverket ska sam- verka med relevanta aktörer inom sitt verksamhetsområde för att uppnå målen med verksamheten.
Myndighetens arbete med att styra med kunskap ska planeras och utföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att den statliga styrningen med kun- skap avseende hälso- och sjuk- vård är samordnad.
Bestämmelser om samverkan med vissa andra myndigheter finns i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.
34
SOU 2020:36 |
Författningsförslag |
1.6Förslag till förordning om ändring i förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
Härigenom föreskrivs att 3 § i förordningen (2010:1385) med instruk- tion för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
|
Föreslagen lydelse |
||
|
3 § |
|
|
|
Myndigheten har även till upp- |
Myndigheten har även till upp- |
|||
gift att |
|
gift att |
|
|
1. kontinuerligt utvärdera sådan |
1. kontinuerligt utvärdera sådan |
|||
information om vården och om- |
information om vården och om- |
|||
sorgen som lämnas till den en- |
sorgen som lämnas till den en- |
|||
skilde, i fråga om informationens |
skilde, i fråga om informationens |
|||
innehåll, kvalitet, |
ändamålsen- |
innehåll, kvalitet, ändamålsen- |
||
lighet och tillgänglighet, |
lighet och tillgänglighet, |
|||
2. på regeringens uppdrag bistå |
2. på regeringens uppdrag bistå |
|||
med utvärderingar och uppfölj- |
med utvärderingar och uppfölj- |
|||
ningar av beslutade eller genom- |
ningar av beslutade eller genom- |
|||
förda statliga reformer och andra |
förda statliga reformer och andra |
|||
statliga initiativ, samt |
statliga initiativ, |
|
||
3. inom sitt verksamhetsom- |
3. inom |
sitt |
verksamhetsom- |
|
råde bedriva omvärldsbevakning |
råde kontinuerligt utveckla upp- |
|||
och genomföra |
internationella |
följning och utvärdering av stat- |
||
jämförelser. |
|
liga reformer och andra statliga |
||
|
|
initiativ, samt |
|
|
|
|
4. inom |
sitt |
verksamhetsom- |
|
|
råde bedriva omvärldsbevakning |
||
|
|
och genomföra internationella jäm- |
||
|
|
förelser. |
|
|
Denna förordning träder i kraft den 1 april 2021.
35
Författningsförslag |
SOU 2020:36 |
1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2010:1385) med instruktion för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att det ska införas en ny paragraf, 4 a §, och en ny rubrik närmast före 4 a §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
Samverkan
4 a §
Myndigheten ska i samverkan med andra berörda myndigheter bidra till en samordnad utveck- ling av den nationella uppfölj- ningen och analysen av hälso- och sjukvården.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.
36
SOU 2020:36 |
Författningsförslag |
1.8Förslag till förordning om ändring i förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen
Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen att 6 a § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
|
Föreslagen lydelse |
|
|
6 a §5 |
|
|
Socialstyrelsen ska |
årligen |
Socialstyrelsen ska |
årligen |
senast den 31 mars till regeringen |
senast den 31 mars till regeringen |
||
(Socialdepartementet) |
lämna in |
(Socialdepartementet) |
lämna in |
lägesrapporter om individ- och |
lägesrapporter om individ- och |
||
familjeomsorg, vård och omsorg |
familjeomsorg, vård och omsorg |
||
om äldre, insatser och stöd till |
om äldre, insatser och stöd till |
||
personer med funktionsnedsätt- |
personer med funktionsnedsätt- |
||
ning samt om tillståndet och ut- |
ning. |
|
|
vecklingen inom hälso- och sjuk- |
|
|
|
vård och tandvård. |
|
|
|
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2022.
5Senaste lydelse 2018:1381.
37
Författningsförslag |
SOU 2020:36 |
1.9Förslag till förordning om ändring i förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen
Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen att det ska införas en ny paragraf 4 a §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
4 a §
Socialstyrelsen ska samordna utvecklingen av den nationella uppföljningen och analysen av hälso- och sjukvården. Arbetet ska ske i samverkan med andra berörda myndigheter.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.
38
SOU 2020:36 |
Författningsförslag |
1.10Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
Härigenom föreskrivs att 2 a § förordningen (2007:1233) med instruk- tion för Statens beredning för medicinsk och social utvärdering ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
2 a §6 |
|
Myndighetens arbete med att |
Myndighetens arbete med att |
styra med kunskap ska planeras |
styra med kunskap ska planeras |
och utföras i samverkan med |
och utföras i samverkan med |
andra berörda myndigheter så att |
andra berörda myndigheter så att |
den statliga styrningen med kun- |
den statliga styrningen med kun- |
skap avseende hälso- och sjuk- |
skap avseende hälso- och sjuk- |
vård och socialtjänst är sam- |
vård och socialtjänst är sam- |
ordnad. |
ordnad. |
Bestämmelser om samverkan |
Bestämmelser om samverkan |
med vissa andra myndigheter |
med vissa andra myndigheter |
finns i förordningen (2015:155) |
finns i förordningen (2015:155) |
om statlig styrning med kunskap |
om statlig styrning med kunskap |
avseende hälso- och sjukvård och |
avseende hälso- och sjukvård och |
socialtjänst. |
socialtjänst. |
|
Myndigheten ska i samverkan |
med andra berörda myndigheter bidra till en samordnad utveck- ling av den nationella uppfölj- ningen och analysen av hälso- och sjukvården.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.
6Senaste lydelse 2015:167.
39
Författningsförslag |
SOU 2020:36 |
1.11Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Härigenom föreskrivs att 2 a § förordningen (2007:1206) med instruk- tion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
|
Föreslagen lydelse |
||
|
|
|
2 a §7 |
|
Myndighetens arbete med att |
Myndighetens arbete med att |
|||
styra med kunskap ska planeras |
styra med kunskap ska planeras |
|||
och utföras i samverkan med |
och utföras i samverkan med |
|||
andra berörda myndigheter så att |
andra berörda myndigheter så att |
|||
den statliga styrningen med kun- |
den statliga styrningen med kun- |
|||
skap avseende hälso- och sjuk- |
skap avseende hälso- och sjuk- |
|||
vård är samordnad. |
|
vård är samordnad. |
||
Bestämmelser om samverkan |
Bestämmelser om samverkan |
|||
med |
vissa andra |
myndigheter |
med vissa andra myndigheter |
|
finns i förordningen (2015:155) |
finns i förordningen (2015:155) |
|||
om statlig styrning med kunskap |
om statlig styrning med kunskap |
|||
avseende hälso- och sjukvård och |
avseende hälso- och sjukvård och |
|||
socialtjänst. |
|
|
socialtjänst. |
|
Myndigheten kungör sina före- |
Myndigheten kungör sina före- |
|||
skrifter i Gemensamma författ- |
skrifter i Gemensamma författ- |
|||
ningssamlingen |
avseende hälso- |
ningssamlingen avseende hälso- |
||
och sjukvård, socialtjänst, läke- |
och sjukvård, socialtjänst, läke- |
|||
medel, folkhälsa m.m. i enlighet |
medel, folkhälsa m.m. i enlighet |
|||
med |
bilaga 1 |
till |
författnings- |
med bilaga 1 till författnings- |
samlingsförordningen |
samlingsförordningen |
|||
(1976:725). |
|
|
(1976:725). |
|
|
|
|
|
Myndigheten ska i samverkan |
|
|
|
|
med andra berörda myndigheter |
|
|
|
|
bidra till en samordnad utveck- |
|
|
|
|
ling av den nationella uppfölj- |
|
|
|
|
ningen och analysen av hälso- och |
|
|
|
|
sjukvården. |
7Senaste lydelse 2015:166.
40
SOU 2020:36 |
Författningsförslag |
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025.
41
BAKGRUND
43
2Utredningens uppdrag och arbetets genomförande
•Utredningens samlade uppdrag har fokus dels på att ta fram förslag på en statlig funktion för nationell uppföljning, dels att vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas.
•Utredningen har tre grundläggande utgångpunkter för sitt arbete. Utgångspunkterna är i) målen i hälso- och sjukvårds- lagen och värdet för patienten, ii) att vi har fokus på staten, regionerna och kommunerna som aktörer samt iii) att vi ser vårt uppdrag som delar av en större helhet – ett nationellt sam- manhållet system för kunskapsbaserad vård.
•Ett genomgående inslag i utredningens arbete har varit dialog och möten. Utredningen har träffat en rad olika aktörer enskilt och i olika grupperingar. Utredningen har haft en expertgrupp och en patientreferensgrupp.
I detta kapitel ges en beskrivning av utredningens uppdrag och dess bakgrund samt centrala utgångpunkter för arbetet. Kapitlet inleds med en sammanfattning av utredningens två direktiv och en bak- grundsbeskrivning till utredningen. Vi gör också en tillbakablick över några tidigare utredningars förslag som är relevanta för arbetet. I kapitlet redogörs för utredningens utgångpunkter och avgräns- ningar samt centrala definitioner och begrepp. Kapitlet avslutas med en beskrivning av hur utredningen har arbetat.
45
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
SOU 2020:36 |
2.1Utredningens direktiv
Utredningen har haft två direktiv att förhålla sig till. Den 30 augusti 2018 beslutade regeringen att tillsätta utredningen Genomförandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård1. Direktivet i sin helhet återfinns i bilaga 1. Av detta direktiv framgår att en särskild utredare utifrån förslagen i betänkandet Kunskaps- baserad och jämlik vård2 ska stödja utformandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård där statens och sjuk- vårdshuvudmännens arbete förstärker varandra och tillsammans ger förutsättningar för att bästa tillgängliga kunskap ska användas i varje patientmöte. Utredaren gavs i uppdrag att bl.a.
•stödja utformandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård,
•stödja utvecklingen av nära och regelbundna samråd mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen,
•stödja utvecklingen av en förbättrad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården samt
•ytterligare analysera och utveckla valda förslag och bedömningar i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård, såsom uppdraget att vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas samt utveckla förslaget om en nationell digital kunskapstjänst.
Den 7 november 2019 beslutade regeringen om tilläggsdirektiv, se bilaga 2. Av tilläggsdirektivet framgår att det inte bedömdes ända- målsenligt att utredaren skulle fortsätta stödja utformandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Detta mot bakgrund av att landstingens kunskapsstyrningsstruktur är under uppbyggnad, att andra kunskapsstyrningsstrukturer som berör kom- munal hälso- och sjukvård, till exempel Partnerskapet, har etablerats och att statens arbetssätt behöver analyseras och utvecklas. Reger- ingen såg i stället behov av att analysera hur staten kan agera mer sammanhållet i frågor om uppföljning och kunskapsstöd m.m. för att bättre svara upp mot den önskade utvecklingen. Därför fick utred- ningen i uppdrag att analysera och lämna förslag på en reglerad funk-
1Dir. 2018:95 Genomförandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård.
2SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård.
46
SOU 2020:36 |
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
tion för en samlad uppföljning av hälso- och sjukvården inom ramen för befintlig myndighetsstruktur med syfte att följa regeringens reformer och satsningar på området samt analysera var behoven av statliga insatser är som störst för att säkerställa god vård. I uppdraget ingick också att analysera hur en sådan funktion kan samverka med hälso- och sjukvårdens huvudmän.
De ovan nämnda stödjande deluppdragen i det första direktivet utgick i samband med att tilläggsdirektivet beslutades. Av tilläggs- direktivet framgår också att utredaren inte heller skulle fortsätta med deluppdraget att utarbeta ett detaljerat förslag om en nationell digital kunskapstjänst. Deluppdraget att vidareanalysera hur vårdens förbätt- ringsarbete kan stärkas kvarstod dock oförändrat.
Sammantaget innebar det att utredningens samlade uppdrag från och med november 2019 fick ett fokus dels på att ta fram förslag på en statlig funktion för nationell uppföljning, dels att vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas.
2.2Bakgrund till utredningens uppdrag
För utredningens uppdrag har Kunskapsstödsutredningens betänkande Kunskapsbaserad och jämlik vård3 samt regeringens ställningstagan- den i budgetpropositionen för 2020 varit centrala. Sedan Kunskaps- stödsutredningen lämnade sitt betänkande i juni 2017 har en rad andra beslut fattats och initiativ tagits som också har varit av betydelse för utredningens arbete. Några av dessa uppmärksammas i kapitel
Betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård
Utredningens första direktiv tog sin utgångpunkt från betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård. Kunskapsstödsutredningen upp- drag handlade bl.a. om att kartlägga de olika initiativ och samarbeten kring ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd som pågår på olika nivåer inom hälso- och sjukvården, att utreda förutsättningarna
3SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård.
47
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
SOU 2020:36 |
för, samt behovet och lämpligheten av, att göra nationella riktlinjer inom hälso- och sjukvård i någon form obligatoriska eller mer bin- dande, samt att lämna de förslag som bedömdes vara ändamålsenliga för att uppnå en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd.
Sammanfattning av bedömningar och förslag
Kunskapsstödsutredningens samlade bedömning var att det krävs en skärpt nationell styrning för att åstadkomma en kunskapsbaserad och jämlik vård. Med nationell avsågs sådana åtgärder eller dylikt som sker i hela landet, dvs. en enhetlig tillämpning. Utredningen läm- nade förslag som syftade till att åstadkomma detta genom en kom- bination av utvecklad statlig styrning och förtydligade krav på att landsting och kommuner skulle ta ett ökat ansvar för nationell kun- skapsstyrning inom sitt lagstadgade uppdrag att svara för hälso- och sjukvården.
Kunskapsstödsutredningens förslag utgick från att den grund- läggande ansvarsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmän- nen ligger fast. Vidare utgick förslagen från att tillit till vårdprofes- sionernas arbete är av stor vikt samt att patienterna är en viktig aktör i vården och behöver ges förutsättningar att delta i kunskapsstyrningen. Kunskapsstyrning definierades enligt utredningen som att utveckla, sprida och använda bästa kunskap och innefattar alla de aktiviteter som behövs på alla nivåer för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa kunskap.
De lagförslag som kunskapsstödsutredningen lämnade handlade om att på olika sätt stärka kunskapsstyrningen och förutsättningarna för den. Utredningen föreslog bl.a. förtydliganden i hälso- och sjuk- vårdslagen som handlade om att professionerna skulle ha goda förut- sättningar att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt om landstingens skyldighet att samverka om kunskapsstyrning. Vidare föreslogs en ny lag i vilken läkemedelskommittéernas uppdrag skulle vidgas till att omfatta all vård, inte bara läkemedel. Läkemedelskom- mittéerna föreslogs byta namn till Vårdkommittéer. En vårdkom- mittés uppdrag skulle vara att verka för en nationell kunskapsstyr- ning i landstinget och i de kommuner som är belägna i landstinget. Kommittéerna föreslogs också verka för att nationella kunskapsstöd skulle användas och att vårdens resultat följs upp samt på annat sätt
48
SOU 2020:36 |
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en kunskapsbaserad och jämlik vård. (Se vidare kapitel 10 avseende förslaget om vård- kommittéer).
Ett centralt förslag i Kunskapsstödsutredningen var en förstärkt nationell uppföljning. Syftet var att stimulera till förbättring, öka vår- dens transparens nationellt samt identifiera och sprida goda exempel. Vidare var avsikten att uppföljningen skulle ge regeringen förut- sättningar att se när jämlikhet och kvalitet brister och lägga detta till grund för ansvarsutkrävande och samråd om möjliga förbättrings- åtgärder.
Kunskapsstödsutredningen pekade på att kunskapsstödet till pro- fessionerna som verkar i kommunal hälso- och sjukvård behöver förstärkas. Utredningen menade att de förslag som de lämnade skulle ses som ett första steg för förstärkt kunskapsstyrning i kommunal hälso- och sjukvård.
För att möjliggöra ett effektivt genomförande av förslagen före- slog utredningen att en genomförandekommitté skulle tillsättas som i samverkan med landstingen kunde genomföra de insatser som behövs för att skapa förutsättningar för en förstärkt nationell kunskaps- styrning.
Budgetpropositionen för 2020 – hälso- och sjukvårdspolitik
I budgetpropositionen för 20204 skriver regeringen att i takt med att landstingen tar ett allt större ansvar för att uppnå en kunskaps- baserad och jämlik vård behöver staten på motsvarande sätt utveckla sin styrning med kunskap så att staten och sjukvårdshuvudmännen tillsammans kan skapa ett sammanhållet nationellt system. Reger- ingen skriver också att det är viktigt att partnerskapet inom hälso- och sjukvårdsområdet samverkar med partnerskapet inom social- tjänsten och närliggande hälso- och sjukvård för att få till en helhet inom det samlade kunskapsstyrningssystemet. Regeringen bedömer att det kommer att krävas ett hållbart och långsiktigt engagemang från alla ingående aktörer för att garantera en mer kunskapsbaserad och jämlik vård för patienterna. Regeringen lyfter också behov av att utveckla den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvården för att det ska vara möjligt att bl.a. följa de stora strukturreformer som
4Prop. 2019/20:1 Budgetpropositionen för 2020. Utgiftsområde 9. Hälso- och sjukvårdspolitik.
49
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
SOU 2020:36 |
pågår t.ex. gällande omställningen av den nära vården och den hög- specialiserade vården. Uppföljningen behöver kunna identifiera var behoven är som störst i vårdens strukturer, processer och resultat, för att stödja en jämlik, jämställd och resurseffektiv hälso- och sjukvård.
2.3Tidigare utredningsförslag av betydelse för uppdraget
Det finns flera tidigare utredningar vars förslag har relevans för vårt uppdrag. Vi vill uppmärksamma på några utredningar som tidigare har lämnat förslag inom området. I det följande uppmärksammar vi särskilt också förslag om uppföljning.
I februari 2017 överlämnade Ansvarskommittén sitt slutbetän- kande – Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft.5 Utred- ningen hade ett brett uppdrag att titta på hela samhällsorganisatio- nen, i vilken hälso- och sjukvården var en väsentlig del. Utredningen föreslog bl.a. att den statliga styrningen skulle renodlas till normer- ing samt att ett ramverk för kunskapsstyrning skulle inrättas. Ram- verket innebar att den statliga kunskapsstyrningen skulle samordnas avseende kunskapsutveckling och kunskapsförmedling för att bli en tydligare part gentemot kommuner och landsting, att regionala kun- skapscentra skulle inrättas samt att staten skulle ges ett tydligare mandat för nationell uppföljning och utvärdering. Utredningen pekade på att staten på olika sätt behöver stödja den regionala och lokala kunskapsbildningen och kunskapsspridningen. Kommittén skriver att ”Många studier visar att passiv spridning av information har ringa påverkan på hälso- och sjukvården. För att resultat skall nås krävs en systematisk och aktiv styrning. Staten bör vara tydlig och ställa krav som möjliggör en effektiv spridning av kunskap”. Kommittén menade att uppföljningen av hälso- och sjukvården är en förutsättning för att kunna tillförsäkra medborgarna en likvärdig vård. När det gäller en mer samordnad uppföljning skriver kommittén ”att flera olika myn- digheter samtidigt följer upp praxisförändringar i hälso- och sjuk- vården, får till följd att huvudmännen adresseras från flera håll. Detta leder till ett administrativt merarbete för huvudmännen och gynnar inte heller tydligheten i statens styrning”. Vidare skriver kommittén
5SOU 2007:10 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft.
50
SOU 2020:36 |
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
”att flera myndigheter har i uppdrag att studera praxisförändringar inom landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård kan kanske motiveras utifrån den enskilda myndighetens perspektiv. Samman- taget innebär dock bristen på samordning att statens styrning blir otydlig och att hälso- och sjukvården inte ser vad staten prioriterar i sin uppföljning.” För att utveckla uppföljningen föreslog Ansvars- kommittén att en ny utredning skulle tillsättas som bl.a. skulle titta på lagstiftningen när det gäller data och registerfrågor i syfte att den öppna redovisningen av hälso- och sjukvården skulle bli mer hel- täckande samt att rollfördelningen bland aktörerna skulle bli tydligare.
I maj 2012 presenterades förslag i samma anda som Ansvarskom- mittén av en annan utredning, Statens vård- och omsorgsutredning. Utredningen lämnade i betänkandet Gör det enklare! förslag mot bakgrund av uppdraget att se över hur staten genom sina myndig- heter på ett bättre sätt skulle kunna verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem.6 Utredningen belyste att statens stöd och styrning inte möter vården och omsorgens behov. Utredningens bedömning var att det arbetssätt som kallas kunskapsstyrning var en nyckelfaktor för att kunna hantera många av de utmaningar och frågor som sektorn står inför. Kunskapsstyr- ning beskrivs av utredningen som en succesiv process där kunskap sprids, resultat följs upp och ny kunskap skapas med stöd av uppfölj- ning. Utredningen menade att myndigheterna bör utveckla formerna för samverkan när det gäller framtagning av kunskapsunderlag och rekommendationer, kommunikation och spridning av resultaten och systematisk uppföljning och utvärdering av effekterna av kunskaps- styrningen. Utredningen föreslog en ny myndighetsstruktur med fyra nya myndigheter, varav en kunskapsmyndighet som bl.a. skulle ansvara för stödjande uppföljning samt en myndighet för välfärdsstrategi. En central uppgift för den senare myndigheten föreslogs vara att följa och utvärdera tillståndet inom vård- och omsorgssektorn.
Den dåvarande regeringen gick inte vidare med förslagen i Gör det enklare!. Bland annat föreslogs i stället, i departementsskrivelsen En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst, att ett myndighetsgemensamt råd skulle bildas, Rådet för styrning med kunskap, se avsnitt 5.3.7
6SOU 2012:33 Gör det enklare!
7DS 2014:9 En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst.
51
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
SOU 2020:36 |
I januari 2016 överlämnades betänkandet Effektiv vård till reger- ingen.8 Utredningen lämnade inga förslag när det gäller kunskaps- styrning, men gjorde bedömningen att statens roll i förhållande till andra aktörer när det gäller kunskapsstöd i hälso- och sjukvården bör utredas. Utredningen menade att det behövs fortsatt utredning av hur de många olika aktörernas arbete med kunskapsstöd/kunskaps- styrning kan länkas samman. Vidare pekade utredningen på att i ett samlat kunskapsstöd bör tillgången till kunskap om förbättrings- arbete och implementering övervägas.
Tillitsdelegationen lyfter i sitt delbetänkande Jakten på den per- fekta ersättningsmodellen vikten av uppföljning.9 Delegationen defi- nierar uppföljning som en kontinuerlig granskning. Delegationen tar bl.a. upp satsningar på uppföljning och utvärderingar jämte sats- ningar på forskning, systematisering av befintlig kunskap samt stati- stikproduktion som en förutsättning för att kunna styra med kunskap.
2.4Definitioner och begrepp
Behandlingsformer
Utredningen använder begreppet behandlingsformer i vid bemär- kelse. Det inkluderar exempelvis såväl läkemedel, kirurgi, fysioterapi, psykologisk behandling, omvårdnad som förebyggande insatser.
Bästa möjliga/tillgängliga kunskap
Bästa möjliga, eller tillgängliga, kunskap i patientmötet definierar vi som kunskap baserad på aktuell vetenskap och/eller beprövad erfa- renhet, dvs. forskningsbaserad eller systematiskt utvecklad kunskap. När denna kunskap i patientmötet kombineras med patientens situa- tion, önskemål och erfarenheter samt den professionelles bedömning och kliniska expertis tillämpas vad man kallar för evidensbaserad praktik.
8SOU 2016:2 Effektiv vård.
9SOU 2017:56 Jakten på den perfekta ersättningsmodellen.
52
SOU 2020:36 |
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
Hälso- och sjukvård
Med hälso- och sjukvård avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen10, tandvårdslagen11, smittskyddslagen12 och annan liknande verksamhet som syftar till att förebygga, utreda och be- handla sjukdomar och skador.
Kommunal hälso- och sjukvård
I utredningen använder vi begreppet kommunal hälso- och sjukvård. Med detta avser vi kommunalt finansierad hälso- och sjukvård, dvs. hälso- och sjukvård som kommunen är huvudman för oavsett ut- förare.
Kunskapsstyrning
Utredningen definierar kunskapsstyrning som alla de aktiviteter som behövs på alla nivåer för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa möjliga kunskap. Vi använder begreppet för aktiviteter utförda av samtliga aktörer. Statlig styrning med kunskap utgör en delmängd av statens arbete med kunskapsstyrning.
Nationell, regional respektive lokal nivå
I betänkandet används begreppen nationell, regional respektive lokal nivå, särskilt i relation till kunskapsstyrning. Med nationell nivå avses perspektivet hela Sverige. Med regional avses sjukvårdsregionen eller, om texten rör samarbete mellan kommunerna, länsnivå. Lokal nivå avser sjukvårdshuvudmannens nivå, dvs. i var och en av de 21 regio- nerna eller 290 kommunerna beroende på kontext.
10Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
11Tandvårdslagen (1985:125).
12Smittskyddslagen (2004:168).
53
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning
Uppföljning definieras som att faktiska skeenden i hälsosystemet kartläggs och dokumenteras. En uppföljning ger en översiktlig bild, så värderingsfritt som möjligt. Med nationella uppföljning avser vi uppföljning avseende hela Sverige. Data är den information som ligger till grund för uppföljningen.
Nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård
Med ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård avses att hälso- och sjukvårdssystemets olika delar gemensamt ver- kar för att åstadkomma en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. Se avsnitt 2.6. En mer utförlig och vetenskaplig beskriv- ning återfinns i bilaga 4.
Professioner
Med professioner avses samtliga professioner inom hälso- och sjuk- vården om inte annat anges i texten. Se avsnitt 4.2.
Sjukvårdshuvudman
I 2 § hälso- och sjukvårdslagen anges att med huvudman avses den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet.
Socialtjänst
Med socialtjänst avses enligt Socialstyrelsens termbank i första hand den verksamhet som regleras genom bestämmelser i socialtjänst- lagen13, lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga14, lagen om vård av missbrukare i vissa fall15 och lagen om stöd och service
13Socialtjänstlag (2001:453).
14Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga.
15Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
54
SOU 2020:36 |
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
till vissa funktionshindrade16, samt personlig assistans som utförs med assistansersättning som regleras i socialförsäkringsbalken17.
Vårdens förbättringsarbete
Ett av utredningens huvuduppdrag är att vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas. Vår tolkning av direktivet är att be- greppets användning avser fånga en bred ansats avseende förut- sättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Det handlar om tillämpning och förutsättningar för tillämpning av bästa möjliga kun- skap. Att tillämpa kunskap handlar både om att börja omsätta denna kunskap i praktiken (implementering) och om att arbeta löpande med ett systematiskt kvalitetsarbete (förbättringsarbete). Utredningen använder därför i betänkandet den något bredare beskrivningen ”implementering och förbättringsarbete” som synonymt med direk- tivets begrepp vårdens förbättringsarbete.
2.5Utredningens utgångspunkter och avgränsningar
Utredningen har tre grundläggande utgångpunkter för sitt arbete. Utgångspunkterna är i) målen i hälso- och sjukvårdslagen och värdet för patienten, ii) att vi har fokus på staten, regionerna och kom- munerna som aktörer samt iii) att vi ser vårt uppdrag som delar av en större helhet – ett nationellt sammanhållet system för kunskaps- baserad vård. Dessa beskrivs i korthet i avsnittet nedan. En längre beskrivning av det sammanhållna systemet finns i avsnitt 2.6.
En annan utgångpunkt i utredningens arbete har varit att lämna förslag som är realistiska att genomföra utifrån rådande förhållanden och inom en relativt kort tidshorisont. Därav följer att utredningen har förhållit sig till rådande ansvarsförhållande mellan staten, regio- nerna och kommunerna samt även till rådande myndighetsstruktur.
En annan aspekt i den del av vårt uppdrag som handlar om natio- nell uppföljning är tillgång till data. Vi har avgränsat oss från att när- mare gå in på frågan, eftersom den är komplex och bedöms inte rymmas inom utredningens arbete. Däremot har vi på ett mer över- gripande plan beaktat frågan.
16Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.
1751 kap. socialförsäkringsbalken (2010:110).
55
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
SOU 2020:36 |
Tre grundläggande utgångpunkter
Nedan följer en kortfattad beskrivning av utredningens grundläg- gande utgångpunkter.
i) Målen i hälso- och sjukvårdslagen och värdet för patienten
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) anger att målen med svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika villkor. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Målen har preciserats i sex dimensioner av god vård, dvs. att vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Utredningen tar i sitt uppdrag avstamp i denna målbild, dvs. vi menar att ytterst handlar utredningens arbete om att bidra med förutsättningar för att bättre kunna nå målen och därmed bidra till att skapa värde för patienten.
ii) Fokus på staten, regionerna och kommunerna som aktörer
Hälso- och sjukvården är en komplex verksamhet med många aktö- rer. Alla har det gemensamt att syftet ytterst är att skapa värde för patienten. Sverige har valt att organisera hälso- och sjukvården så att staten har det övergripande ansvaret medan utföraransvaret ligger på de båda sjukvårdshuvudmännen, dvs. regioner och kommuner. Om regionernas ansvar i någon mening kan uppfattas som självklart som utförare av hälso- och sjukvård är vår bild inte densamma när det gäller kommunerna. Kommunerna ansvarar för cirka 25 procent av hälso- och vården i Sverige (se avsnitt 4.5). Det är ett omfattande ansvar som inte minst mot bakgrund av utvecklingen mot den nära vården är något som torde växa.
Till detta ska läggas att regioner och kommuner har en kommunal självstyrelse. Den svenska hälso- och sjukvården har därmed i grun- den en inbyggd komplexitet och utmaning genom att huvudmännen ska ta sitt eget ansvar för verksamheten samtidigt som staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvård. Statens ansvar för
56
SOU 2020:36 |
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
hälso- och sjukvården är å sin sida fördelat mellan flera olika myndig- heter, där regeringen ansvarar för att styra sina myndigheter.
Till bilden av vilka som är verksamma i hälso- och sjukvården, ska läggas en rad andra aktörer. Det finns bl.a. läkemedelsbolag, medi- cintekniska företag, apotek, professionsföreningar, högskolor och universitet m.fl. som alla på olika sätt är en del i svensk hälso- och sjukvård och en del av den kunskapsbaserade vården.
Mot bakgrund av utredningens uppdrag har vi valt att fokusera på aktörerna staten, regionerna och kommunerna.
iii)Vårt uppdrag är delar av en större helhet - ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård
Utredningens centrala uppdrag är att lämna förslag på en statlig funktion för nationell uppföljning av hälso- och sjukvården samt vidareanalysera förslaget från Kunskapsstödsutredningen om hur vår- dens förbättringsarbete kan stärkas. Dessa uppdrag rör, enligt utred- ningen, två viktiga delar i ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård – i) uppföljning och analys som ett kunskaps- baserat underlag för utveckling av policy på regeringsnivå, samt ii) för- utsättningar för tillämpning av kunskap i patientmötet. En längre beskrivning av ett nationellt sammanhållet systemet för kunskaps- baserad vård följer i avsnitt 2.6.
2.6Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård
Med ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård avser utredningen att hälso- och sjukvårdssystemets olika delar gemensamt verkar för att åstadkomma en kunskapsbaserad hälso- och sjukvård på alla nivåer. På den lokala nivån, dvs. i regioner och kommuner, handlar det om att skapa förutsättningar för att bästa möjliga kunskap används i varje patientmöte. På den regionala och nationella nivån, dvs. på sjukvårdsregional och statlig nivå, i hälso- systemet handlar det om att beslut ska vara så välinformerade som möjligt utifrån kunskap, patienters perspektiv etc. Allt det som görs för att nå en kunskapsbaserad vård kan även sammanfattas som kun- skapsstyrning. Det avser alla de aktiviteter som behövs på alla nivåer
57
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
SOU 2020:36 |
för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa möjliga kunskap18. Att använda bästa möjliga kunskap inkluderar även att prioriteringar har gjorts bl.a. med hänsyn till ekonomiska förutsättningar, se av- snitt 4.1.
Bästa möjliga kunskap i patientmötet definierar vi som kunskap baserad på aktuell vetenskap och/eller beprövad erfarenhet, dvs. forskningsbaserad eller systematiskt utvecklad kunskap. När denna kunskap i patientmötet kombineras med patientens situation, önske- mål och erfarenheter samt den professionelles bedömning och kli- niska expertis tillämpas vad man kallar för evidensbaserad praktik. Beslut i patientmötet baseras således på den sammanvägda kunska- pen från forskning, profession och patient.
För att förslagen avseende utredningens centrala uppdrag ska få bästa möjliga effekt, dvs. bättre bidra till att ta oss närmare målen i HSL om en god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen, anser utredningen att man även behöver titta närmare på hur det sam- manhållna systemet fungerar som helhet.
Fem komponenter i ett sammanhållet system
Vi har valt att beskriva ett sammanhållet systemet med hjälp av fem komponenter. Utöver de komponenter som är centrala i vårt upp- drag – i) systematisk uppföljning och analys samt ii) tillämpning och förutsättning för tillämpning – ingår iii) identifiering och prioriter- ing av frågor och behov, iv) generering av kunskap samt v) generer- ing av vägledningar och ställningstaganden.
Nedan beskrivs övergripande de olika komponenterna i ett natio- nellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. En mer utförlig och vetenskaplig beskrivning återfinns i bilaga 4. Vi vill först inleda med några grundläggande utgångpunkter som vinner på att tydliggöras.
En grundläggande utgångspunkt för ett sammanhållet system är att berörda aktörer verkar samordnat – snarare än isolerat – mot de mål som är gemensamma. Ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård handlar om hur staten, regionerna och kom- munerna bäst kan arbeta tillsammans för att uppnå målen för hälso- och sjukvården. För att systemet ska kunna vara sammanhållet krävs
18SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård.
58
SOU 2020:36 |
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
det dock betydligt mer än en gemensam målbild. Det finns en rad olika faktorer som är viktiga för att systemet som helhet ska sträva mot målen på ett effektivt sätt. Det handlar om vilka frågor eller behov man prioriterar, vem som gör vad samt hur man arbetar i systemet för att få det effektivt (se kapitel 14).
Övergripande handlar ett sammanhållet systemet om att opti- mera helheten och inte enbart varje del för sig. Här finns det en stor potential att öka värdet och minska risken för resursslöseri i hela systemet. Det är först när aktörerna agerar utifrån ett helhets- perspektiv och synkroniserat i relation till varandra som vi kan uppnå en optimal effekt av de insatser som görs. För att nå förståelse för vem som bör göra vad och hur detta ska ske i ett sammanhållet system så behöver man också se på vilka typer av uppgifter som utförs inom systemet för att bygga den kunskapsbaserade vården. Upp- gifterna, eller komponenterna som vi väljer att kalla dem, pågår alla samtidigt i systemet med olika aktörer involverade på olika nivåer. Komponenterna är sammanlänkade med varandra eftersom det finns ett ömsesidigt beroende mellan såväl det arbete som utförs som de aktörer som utför dem.
Identifiering och prioritering av frågor och behov
Frågor eller behov kan t.ex. vara ett gap/brist, såsom en identifierad ojämlikhet inom ett visst område, eller ett kunskapsbehov, till exempel avsaknad av registerdata på ett specifikt hälsoområde eller avseende en ny metod. Det är en indikation på att något behöver göras eller förändras. Det kan således både handla om behov och frågeställningar kopplade till den kliniska vardagen och till policy- frågor på regional eller nationell nivå. Uppföljning och analys är ett centralt verktyg för att identifiera frågor och behov. Frågor kan också identifieras av en rad olika aktörer såsom patienter, professio- ner, kommuner, regioner eller myndigheter. Det finns inte möjlighet att hantera alla frågor eller behov som identifieras och därför sker av nödvändighet en prioritering av dessa och således en nedprioritering av andra. För att systemet ska bli ändamålsenligt är det centralt att prioriteringsprocesserna är transparanta, systematiska och utfor- made utifrån målen med hälso- och sjukvården. Det behövs även en
59
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
SOU 2020:36 |
samordning av prioriteringar ibland aktörerna i systemet som helhet (se kapitel 14).
Hur en prioriterad fråga eller ett prioriterat behov bäst hanteras måste sedan ses i relation till alla komponenter i ett sammanhållet system. Behöver vi forskning eller systematisk kunskap för att till- godose behovet? Eller handlar det om att ta fram en vägledning? Eller är det så att det är förutsättningar för tillämpning som behöver komma till stånd? Eller behöver frågan lösas genom förändringar i uppföljningar för att man bättre ska kunna förstå och förbättra andra aspekter av vården? Identifiering och prioritering av frågor kan således leda till att åtgärder eller förändringar vidtas i en eller flera delar i systemet.
Figur 2.1 De huvudsakliga komponenterna i ett sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. Ringarna i mitten illustrerar patientmötet, dvs. en personcentrerad och evidensbaserad praktik
60
SOU 2020:36 |
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
Systematisk uppföljning och analys
Uppföljning är en beskrivning av verkligheten, ”hur gick det?”. Det innebär att följa utveckling och mäta vad som faktiskt har hänt. Analys handlar om att närmare granska och förstå det man har följt upp, inte bara konstatera. Uppföljning och analys på alla nivåer är av vikt för att kunna göra rätt insatser och vidta rätt åtgärder för att kunna bli ännu bättre och öka kvalitet, effektivitet och jämlikhet i hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvårdssystemet sker en rad olika uppföljningar på olika nivåer. Uppföljningar av hälso- och sjukvården kan t.ex. röra hälsotillstånd, väntetider och kostnader. Uppföljning kan också handla om kartläggning av åtgärder i hälso- systemet som är av mer strukturell eller systematisk karaktär, t.ex. effekter av statliga initiativ. I kapitel 9 kan man läsa mer om nationell uppföljning. På den lokala nivån är uppföljning och analys en central del i det lokala förbättringsarbetet (se kapitel 10).
Tillämpning och förutsättningar för tillämpning
Att tillämpa kunskap, vägledningar eller ställningstaganden, handlar om att omsätta underlaget eller beslutet i praktiken. Det innebär tillämpning i den kliniska vardagen eller i agerandet på policynivå. Hälso- och sjukvården är en kunskapsintensiv organisation, varför tillgång och förmedling av tillförlitlig kunskap är centralt för verk- samheten.
För att man ska kunna tillämpa kunskap behöver även förutsätt- ningar för detta finnas. Att tillämpa kunskap handlar både om att börja omsätta bästa möjliga kunskap i praktiken (implementering) och om att arbeta löpande med ett systematiskt kvalitetsarbete (för- bättringsarbete). Forskning kring tillämpning visar att det är en rad olika faktorer och förutsättningar som är avgörande för tillämp- ningen. Det är således komplext. Det kan handla om alltifrån hur kunskapsstöd är utformade, om man har tillgång till stöd, har rätt utbildning etc. till organisatoriska och juridiska förutsättningar. I kapitel 10 kan man läsa mer om detta.
61
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
SOU 2020:36 |
Generering av forskningsbaserad eller systematiskt utvecklad kunskap samt vägledning eller ställningstaganden
Generering av forskningsbaserad eller systematisk kunskap handlar om att utveckla kunskap med hjälp av vedertagna metoder så att kunskapen som tas fram är tillförlitlig och relevant och därmed kan tillämpas i hälso- och sjukvården. Forskningsbaserad kunskap bygger på en sammanställning av forskningsstudier och kan belysa en rad olika frågor. t.ex. behandlingseffekter eller hur patienter värderar ett visst utfall. Det kan också röra sig om forskningsbaserad kunskap på områden som rör hälsosystemet i sig, exempelvis studier av utveck- ling av riktlinjer, förbättringsarbete, kvalitetsutveckling, implemen- tering eller uppföljning. För vissa målgrupper räcker det med att denna kunskap finns tillgänglig för att tillämpas i hälso- och sjukvården. För andra grupper kan det finnas behov av tydligare vägledning i vad som bör göras. Vägledningar är ett samlingsnamn för exempelvis riktlinjer, rekommendationer, vårdprogram eller beslutsstöd i olika former. De kan vara av olika karaktär och rikta sig till olika mål- grupper och beslutsnivåer i hälso- och sjukvården. På policynivå är det mer relevant att tala om ställningstagande hur man ska möta ett visst behov. Grunden för vägledningen eller ställningstagandet är den sammanvägda forskningsbaserade eller systematiskt utvecklade kunskapen, men man behöver här även göra olika typer av värder- ingar, även inkluderat etiska bedömningar.
Komponenterna påverkar och påverkas ömsesidigt
Ett sammanhållet system behöver ta i beaktande att komponenterna i systemet påverkar och påverkas ömsesidigt. Det innebär att ut- formningen av varje komponent behöver ta andra komponenter samt helheten i beaktande. Det sker även återkoppling mellan kompo- nenterna, till exempel kan arbetet med vägledningar belysa aspekter av vad ny forskningsbaserad kunskap bör adressera. Likaså kan man vid tillämpning återkoppla till vad som behöver justeras vad gäller vägledningar, och uppföljning och analys kan återkoppla till verk- samhetens tillämpning. Om man ser till utredningens huvuduppdrag kan man konstatera att ett fungerande system som helhet är en nöd- vändighet både för att uppföljning och analys ska kunna leda till ett
62
SOU 2020:36 |
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
ändamålsenligt agerande och för att det ska finnas tillförlitlig och relevant kunskap att tillgå i det lokala förbättringsarbetet.
2.7Utredningens genomförande
I det följande avsnittet beskrivs hur utredningen har arbetat med uppdraget. Ett genomgående inslag i utredningens arbete har varit dialog och möten. Utredningen har träffat en rad olika aktörer enskilt och i olika grupperingar. Det har varit värdefullt både för att inhämta information och pröva olika idéer.
Insamling, inläsning och dialoger
Utredningen har kontinuerligt tagit del av forskning, myndighets- rapporter och annan litteratur som har varit av relevans för upp- draget.
Utredningen har samlat in information genom bl.a. intervjuer och enkäter. Intervjuerna har genomförts med en rad olika före- trädare för myndigheter, kommuner och regioner, privata aktörer, politiker m.fl. utifrån förberedda frågor. Enkäterna har fokuserat på de delar av uppdraget där vi har sett behov av fördjupad information. Enkäterna har vänt sig till myndigheter, kommuner, regioner och styrelsen för regionernas nationella system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård.
Dialog och samverkan har skett kontinuerligt med olika aktörer. Även dessa dialoger har bidragit till insamlingen av information.
I direktivet föreskrivs att utredningen ska samråda med före- trädare för sjukvårdshuvudmännen, Sveriges Kommuner och Lands- ting (SKL) samt med samtliga myndigheter med centrala uppgifter som berör uppdraget, Rådet för styrning med kunskap, partner- skapet samt andra berörda aktörer såsom patient- och professions- föreningar samt läkemedelskommittéerna. Utredningen har samver- kat med alla dessa aktörer. Därutöver har utredningen träffat en rad andra aktörer och experter som har haft betydelse för uppdraget.
Utredningen har valt att ha en senior rådgivare knuten till upp- draget i form av docent
63
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
SOU 2020:36 |
Längre arbetsmöten med olika teman
Ett arbetssätt som utredningen har använt sig av är längre arbets- möten kring fokuserade teman. Utredningen har arrangerat flera sådana möten med en sammansättning av olika aktörer, beroende på ämne och syfte. För utredningen har det varit ett sätt att tillsammans med de medverkande fördjupa sig i frågeställningar eller utmaningar kopplade till utredningens uppdrag utifrån olika perspektiv.
Expertgrupp och patientreferensgrupp
Socialdepartementet beslutade den 16 april 201919 att tillsätta en expertgrupp till utredningen bestående av företrädare för 14 olika organisationer. Utredningen har träffat gruppen vid sju tillfällen. Experterna och de sakkunniga representerade SKR, Region Jönköping/ regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning, Öster- götlands län/de regionala samverkans och stödstrukturerna, Social- styrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Statens bered- ning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Läkemedelsverket, Läkarförbundet, Fysioterapeuterna, Vårdförbundet, Sveriges Farma- ceuter, Riksförbundet för Social och Mental Hälsa samt Socialdeparte- mentet. Utredningen har sett ett stort värde i expertgruppens bidrag. Utöver de ordinarie expertgruppsmötena har utredningen fört dia- log och haft enskilda möten med flera av experterna, såväl enskilt som i mindre grupper, om vissa av utredningens frågor.
Utredningen valde också att bilda en patientreferensgrupp med sex företrädare. Syftet med gruppen var att diskutera och få kunskap om patienters perspektiv i de frågor som vi har haft att hantera. Patientreferensgruppen har medverkat under hela arbetets gång och bidragit på ett värdefullt sätt. Mötena med patientreferensgruppen har skett i nära anslutning till varje expertgruppsmöte. Därigenom har patientreferensgruppen bidragit med inspel till expertgrupps- mötena. I gruppen ingick representanter från Astma- och allergi- förbundet, Riksförbundet HjärtLung, Unga reumatiker, Cancerfon- den,
19Socialdepartementet. Förordnande i utredningen sammanhållen kunskapsstyrning (S2018:12). Dnr S2019/01001/FS.
64
SOU 2020:36 |
Utredningens uppdrag och arbetets genomförande |
Dialog med utredningar med beröringspunkter
Utredningen har kontinuerligt haft dialog med flera pågående och avslutade utredningar med beröringspunkter. Utredningen har vid några tillfällen träffat utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård20. Bland annat har vi gemensamt träffat deras referens- grupp bestående av kommundirektörer. Vi har haft dialog med Läke- medelsutredningen21 och utredningen Framtidens socialtjänst22 främst mot bakgrund av den del av vårt uppdrag som handlar om stöd i vårdens förbättringsarbete. Därutöver har vi träffat en rad andra ut- redningar, bl.a. utredningen Sammanhållen information inom vård och omsorg23, utredningen Styrning för en jämlik vård24, Tillits- delegationen25, utredningen Nationell samordnare för kompetens- försörjning inom vård och omsorg om äldre26, utredningen Välfärds- teknik i äldreomsorgen27 och Kommittén för teknologisk innovation och etik – KOMET28.
20S2017:01 Samordnad utveckling för god och nära vård.
21S2016:07 Läkemedelsutredningen.
22S2017:03 Framtidens socialtjänst.
23S2019:01 Sammanhållen information inom vård och omsorg.
24S2017:08 Styrning för en jämlik vård.
25Fi 2016:03 Tillitsdelegationen.
26S2019:04 Nationell samordnare för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre.
27S2018:11 Välfärdsteknik i äldreomsorgen.
28N2018:04 Kommittén för teknologisk innovation och etik – KOMET.
65
3 Gällande rätt
I detta kapitel ges en översiktlig redogörelse för de viktigaste bestäm- melserna på området som särskilt berör de frågeställningar som utred- ningen har att ta ställning till.
Det svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är om- fattande. Regelverket består av mer än 250 författningar, dvs. lagar, för- ordningar och föreskrifter av olika omfattning. Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är utformad som en skyldighetslagstiftning till skillnad från en rättighetslagstiftning. Det innebär att tillhanda- hållandet av nödvändig hälso- och sjukvård är en skyldighet för sam- hället. Hälso- och sjukvård hanteras således inte som en rättighet som den enskilde kan utkräva på juridisk väg.1
Det finns ett antal författningar som berör utredningens uppdrag. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) inne- håller grundläggande och övergripande bestämmelser på hälso- och sjukvårdsområdet. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser i t.ex. tandvårdslagen (1985:125). Patientsäkerhetslagen (2010:659) är ett annat exempel på lagstiftning av övervägande generell karaktär.
Lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område omfattar dess- utom lagar som reglerar särskilda områden. Några exempel är läke- medelslagen (2015:315) och lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner
m.m.I övrigt omfattar det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket åtskilliga förordningar samt olika statliga myndigheters föreskrifter.
Andra grundläggande författningar av betydelse för hälso- och sjuk- vården är regeringsformen och kommunallagen.
1Prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag.
67
Gällande rätt |
SOU 2020:36 |
Regeringsformen och kommunallagen
Det allmänna ska enligt regeringsformen, förkortadRF, verka för goda förutsättningar för hälsa. Kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Den kommunala självstyrelsen utgör en grund för det svenska samhällssystemet och innebär att det ska finnas en självständig och, inom vissa ramar, fri bestämmanderätt för kommuner och regioner. Grunden för kommunernas och regionernas existens, ställning, orga- nisation och verksamhet är reglerad i regeringsformen och kom- munallagen.
Kommuner och regioner får enligt kommunallagen (2017:725) själva ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknyt- ning till området eller invånarna om det inte åligger någon annan. Kommunallagen anger vidare att det på vissa områden finns särskilda föreskrifter om kommunernas och regionernas befogenheter och skyldigheter. Hälso- och sjukvården är ett sådant område.
I regeringsformen finns regler för hur normgivningsmakt kan delas mellan riksdagen och regeringen. Med normgivningsmakten avses rätten att besluta rättsregler, dvs. sådana regler som är bindande för enskilda och myndigheter. Regeringsformen medger även att norm- givningsmakt i vissa fall kan överlåtas åt kommuner.
I kommunallagen regleras bl.a. kommunernas och regionernas kompetens, befogenheter och organisation.
Hälso- och sjukvårdslagen
Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. Lagen trädde i kraft den 1 april 2017 och ersatte då den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Syftet med den nya hälso- och sjukvårdslagen var att göra regelverket över- skådligare, tydligare och mer lättillgängligt samt mer i enlighet med intentionen om en målinriktad ramlag. Hälso- och sjukvårdslagen har en struktur och uppbyggnad i form av fem avdelningar och kapitel med löpande paragrafnumrering inom varje kapitel. Nästan alla bestäm- melser i den tidigare hälso- och sjukvårdslagen har förts över till den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen. De flesta av paragraferna är utformade helt i överensstämmelse med motsvarande bestämmelser i den äldre lagen, eller skiljer sig från dessa bestämmelser enbart i
68
SOU 2020:36 |
Gällande rätt |
språkligt eller redaktionellt hänseende. Ett mindre antal förtydligan- den och ändringar i sak i förhållande till tidigare lag har skett. Ett fåtal nya bestämmelser har tillkommit.2
Lagen innehåller mål för hälso- och sjukvården. Där anges en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen som mål. Vidare ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.
Hälso- och sjukvårdslagen innehåller även definitioner av centrala begrepp såsom huvudman och vårdgivare. Med huvudman avses i denna lag den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. Med vård- givare avses i denna lag statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Hälso- och sjukvården ska enligt hälso- och sjukvårdslagen bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Detta innebär att hälso- och sjukvård särskilt ska vara av god kvalitet med god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och personalen samt vara lätt tillgänglig. Regionerna och kommu- nerna är huvudmän för hälso- och sjukvården. Kommunerna har ansvar för hälso- och sjukvård för personer som bor i vissa boende- former, för dem som vistas i viss dagverksamhet och för hemsjuk- vård i ordinärt boende. Ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende förutsätter att kommunen kommit överens med regionen om att ta över sådant ansvar. Om det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Regionen ska ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kost- naderna för behandlingen framstår som befogat.
I hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser för ledning och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården. Av dessa framkommer bl.a. att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Det ska finnas en verksamhetschef, som är ansvarig för verksamheten. Det framkommer vidare att
2Prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag.
69
Gällande rätt |
SOU 2020:36 |
kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utveck- las och säkras. All hälso- och sjukvård ska ha den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge patienterna god vård.
Patientlagen
Patientlagen (2014:821), förkortad PL, innehåller bestämmelser som syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patient- lagen innehåller bestämmelser som rör patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens utformning. Vid införandet av patientlagen framhölls bl.a. att det är angeläget att stärka och tydliggöra patientens ställning i hälso- och sjukvården samt främja patientens integritet, självbestäm- mande och delaktighet.3 I lagen framhålls också att patienten ska få sak- kunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
I lagen finns bestämmelser om informationsplikten gentemot patienten. Det klargörs även att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan patientens samtycke. Lagen innehåller vidare bestäm- melser om möjligheter för en patient att i vissa fall få en ny medicinsk bedömning och att välja utförare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet.
Patientsäkerhetslagen
Patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och därmed jäm- förlig verksamhet. I lagen finns bl.a. bestämmelser om anmälan av verksamhet, vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl., tillsynen av Inspektionen för vård och omsorg (IVO), hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) samt straffbestämmelser och överklagande.
Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i patientsäkerhetslagen bl.a. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården samt apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller
3Prop. 2013/14:106 Patientlag.
70
SOU 2020:36 |
Gällande rätt |
lämnar råd och upplysningar. Lagen innehåller bestämmelser som reglerar ansvaret för vårdgivaren men även personal i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen är behörig myndighet att besluta om bl.a. legitimation.
Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt ge patien- ten sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Den som har ansvar för hälso- och sjukvården ska bl.a. se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Yrkes- ansvaret innebär bl.a. att om uppgifter delegeras till någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen utför han eller hon dessa under eget yrkes- ansvar. Hälso- och sjukvårdspersonalen har också skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska därför rappor- tera risker för vårdskador till vårdgivaren.
Vårdgivaren har en skyldighet att bedriva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verk- samheten så att kravet på god vård upprätthålls. Vårdgivaren ska se till att personalens kompetens tillgodoser kravet på god vård. Det innebär bl.a. att vårdgivaren ska arbeta förebyggande för att minska risken att patienter drabbas av vårdskador samt utreda och vidta en rad åtgärder i samband med vårdskador.
Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av IVO. Av patientsäkerhetslagen framgår att med hälso- och sjukvård enligt lagen avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om om- skärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Patientsäkerhets- lagen gäller således för verksamhet som omfattas av bl.a. hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen.
I patientsäkerhetslagen definieras vidare tillsyn bl.a. som gransk- ning av att hälso- och sjukvårdsverksamhet och dess personal upp- fyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.
IVO:s tillsyn ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäker- hetsarbete. Tillsynen ska främst syfta till att förebygga skador och
71
Gällande rätt |
SOU 2020:36 |
eliminera risker i hälso- och sjukvården samt stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder.
I patientsäkerhetslagen beskrivs vidare vilka åtgärder som kan vidtas mot hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter eller bryter mot bestämmelser som gäller verksamheten. För den som har en legitimation att utöva sitt yrke kan det bli aktuellt med en prövotid eller återkallelse av legitimation. Vårdgivaren står under tillsyn av IVO som i sin tillsyn kan besluta om föreläggande (även vid vite) att fullgöra sina skyldigheter. IVO kan besluta om förbud att bedriva verksamheten.
IVO ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten själv inte kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne. Vårdgivaren och i vissa situationer även hälso- och sjukvårdspersonal, har emellertid enligt patientsäkerhetslagen en skyldighet att i vissa fall göra anmälan till IVO.
Sammansättningen i HSAN och nämndens handläggning regleras också i patientsäkerhetslagen. HSAN prövar bl.a. frågor om prövo- tid och återkallelse av legitimation eller begränsning av förskrivnings- rätt.
I lagen ges även bestämmelser om möjligheten att överklaga beslut som fattats av HSAN, IVO och Socialstyrelsen.
Patientdatalagen
Patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, tillämpas vid vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Bestäm- melserna syftar till att informationshantering inom hälso- och sjuk- vården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patientens och övriga registrerades integritet respekteras och att dokumenterade person- uppgifter hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.
Patientdatalagen innehåller bestämmelser som kompletterar EU:s dataskyddsförordning vid sådan behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården som är helt eller delvis automatiserad eller där uppgifterna ingår i eller är avsedda att ingå i en strukturerad samling
72
SOU 2020:36 |
Gällande rätt |
av personuppgifter som är tillgängliga för sökning eller sammanställ- ning enligt särskilda kriterier.
Patientdatalagen innehåller också bestämmelser om skyldigheten att föra patientjournal, grundläggande bestämmelser om inre sekre- tess och elektronisk åtkomst inom en vårdgivares verksamhet, ut- lämnande av uppgifter och handlingar samt viss uppgiftsskyldighet. Lagen omfattar även bestämmelser om sammanhållen journalföring, nationella och regionala kvalitetsregister, rättigheter för den enskilde, omhändertagande och återlämnande av patientjournal.
Tandvårdslagen
Itandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) regleras hur tandvården ska utföras samt regionernas ansvar för tand- vården.
I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på en god tand- vård. Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att det ska läggas särskild vikt vid förebyggande åtgärder, att den ska vara tillgänglig och av god kvalitet. En god tandvård innebär också att vårdgivare tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och be- handlingen, att vården bygger på respekt för patientens självbestäm- mande och integritet, samt att vården främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vårdgivare ska så långt som möj- ligt, utforma samt genomföra vården och behandlingen i samråd med patienten. Vårdgivare ska också upplysa patienten om hans eller hennes tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Innan vårdgivare börjar en behandlingsperiod ska patienten upplysas om vad behandlingen kan komma att kosta.
Av tandvårdslagen framgår att varje region ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom regionen. Regionen ska även erbjuda en god tandvård till dem som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemed- lemmar flyttar inom gemenskapen. Regionerna ansvarar också för tandvårdsstödet till äldre och funktionshindrade som har ett stort omsorgsbehov. Denna vård omfattar bland annat en avgiftsfri mun-
73
Gällande rätt |
SOU 2020:36 |
hälsobedömning och individuell rådgivning. För personer som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbehandling och som behöver oral- kirurgi har regionerna också ett ansvar. Regionerna ansvarar även för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården.
Lagen om läkemedelskommittéer
Lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer tillkom samtidigt som kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen överfördes från staten till regionerna. Läkemedelskommittéverksamheten var tidigare frivillig för regionerna.
Genom lagen om läkemedelskommittéer infördes ett obligato- riskt krav på en eller flera läkemedelskommittéer i varje region med uppgift att genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdsper- sonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och ratio- nell läkemedelsanvändning inom regionen. Rekommendationerna ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om kom- mittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbild- ning för att avhjälpa bristerna. Lagen anger att varje läkemedels- kommitté i den omfattning som behövs, ska samverka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myndigheter, universitet och högskolor.
Av lagstiftningen följer att det är upp till varje region att bestämma hur många kommittéer som ska finnas och vilket organ inom regio- nen som ska tillsätta en kommitté. Regionen bestämmer också anta- let ledamöter i varje kommitté och mandattiden för ledamöterna.
Socialtjänstlagen
Utgångspunkten i socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, är att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem till- godosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Varje kommun svarar för socialtjänsten inom kommunen, och har det yttersta ansvaret för att de enskilda invånarna får det stöd och den
74
SOU 2020:36 |
Gällande rätt |
hjälp som de behöver. Detta innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.
Kommunen får träffa överenskommelse med regionen, Försäk- ringskassan och Arbetsförmedlingen om att, inom ramen för social- tjänstens uppgifter, samverka i syfte att uppnå en effektivare an- vändning av tillgängliga resurser. När den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen upprätta en individuell plan.
Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet och det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet för att utföra uppgifterna. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fort- löpande utvecklas och säkras.
Kommunen är skyldig att tillhandahålla så kallad särskild boende- form för service och omvårdnad av äldre och att inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Kommunen ansva- rar vidare för att planera sina insatser för äldre och personer med fysiska eller psykiska funktionshinder. I planeringen ska kommunen samverka med regionen samt andra samhällsorgan och organisationer.
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade
Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, är en rättighetslagstiftning som syftar till att garan- tera personer med funktionsnedsättning insatser för särskilt stöd och service. Lagen omfattar de personer som ingår i personkretsen, dvs. personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.
Av lagen framgår att verksamheten ska främja jämlikhet i levnads- villkor och full delaktighet i samhällslivet för de personer som om- fattas av lagen. Målet för insatserna enligt lagen är att den enskilde får möjlighet att leva som andra. Det framgår vidare att verksam-
75
Gällande rätt |
SOU 2020:36 |
heten ska vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med andra berörda samhällsorgan och myndigheter samt att den ska vara grun- dad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integri- tet. Lagen innehåller även bestämmelser om insatserna för särskilt stöd och service samt ansvaret för regioner och kommuner.
Läkemedelslagen
I Läkemedelslagen (2015:315), läkemedelsförordningen (2015:458) och Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2012:14) om säkerhets- övervakning av humanläkemedel regleras bl.a. arbetet med läke- medelssäkerhet.
Syftet med läkemedelslagen är främst att skydda människors och djurs liv, hälsa och välbefinnande samt värna om folkhälsan och skydda miljön. Läkemedelslagen reglerar t.ex. krav på läkemedel samt god- kännande, registrering och tillstånd till försäljning av läkemedel, krav för försäljning av läkemedel, säkerhetsövervakning, kontroll och åter- kallelse, klinisk läkemedelsprövning, tillverkning, import och annan införsel samt försiktighetskrav vid hantering av läkemedel och aktiva substanser.
Ett läkemedel ska enligt läkemedelslagen vara av god kvalitet och ändamålsenligt. Läkemedelsverket ska ansvara för ett system för säker- hetsövervakning som har till syfte att samla in, registrera, lagra och vetenskapligt utvärdera uppgifter om misstänkta biverkningar av läke- medel som godkänts för försäljning.
Enligt läkemedelsförordningen ska Läkemedelsverket som ett led i säkerhetsövervakningen av humanläkemedel möjliggöra och under- lätta för konsumenter och hälso- och sjukvårdspersonal att rappor- tera misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket. Vidare ska Läkemedelsverket säkerställa att uppgifterna till den veten- skapliga utvärderingen av rapporter om misstänkta biverkningar av läkemedel är exakta och möjliga att kontrollera samt genomföra åtgärder för att identifiera biologiska läkemedel som är föremål för en rapport om en misstänkt biverkning och som förskrivs, lämnas ut eller säljs i Sverige. Läkemedelsverket ska vidare lämna upplysningar om bl.a. hur konsumenter och hälso- och sjukvårdspersonal kan rapportera misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedels- verket. Om det är nödvändigt att genomföra skyndsamma åtgärder
76
SOU 2020:36 |
Gällande rätt |
på grund av misstanke om säkerhetsrisker med ett humanläkemedel, ska Läkemedelsverket inleda det samrådsförfarande som avses i artiklarna 107i och 107j i Europaparlamentets och rådets direk- tiv 2001/83/EG, i lydelsen enligt Europaparlamentets och rådets direk- tiv 2012/26/EU, och i artikel 107k i Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EU.
Av Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2012:14) om säkerhets- övervakning av humanläkemedel framgår bl.a. att den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården snarast ska rapportera samt- liga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verk- samheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Av föreskrif- terna och allmänna råden framgår vidare att vårdgivaren med stöd av ledningssystemet ska planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Vårdgivaren ska också utöva egenkon- troll. Egenkontrollen kan innefatta jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt patientdatalagen samt jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter.
77
4Hälso- och sjukvårdens organisering
•Hälso- och sjukvårdslagen anger att målen med svensk hälso- och sjukvård är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.
•Prioriteringsplattformen, God vård samt Vetenskap och be- prövad erfarenhet är grundläggande principer som hälso- och sjukvården har att förhålla sig till.
•Staten ansvarar för den övergripande hälso- och sjukvårds- politiken. Ansvaret utövas främst genom lagar och förord- ningar samt genom regeringens styrning av de statliga myndig- heterna.
•Regionerna och kommunerna är huvudmän för hälso- och sjuk- vården och ansvarar för utförandet av vården.
I detta kapitel ges en övergripande bild av grundläggande fakta om hälso- och sjukvården och dess organisering. Kapitlet inleds med en beskrivning av de övergripande målen och grundläggande principerna för hälso- och sjukvården. Därefter följer en beskrivning av centrala aktörer. Vi beskriver aktörerna i vårdmötet – patienter och profes- sioner. Därefter fortsätter vi med organisering och ansvar avseende de aktörer som utredningen särskilt har fokuserat på – staten, regio- nerna och kommunerna. Vi redogör också för några andra aktörer inom hälso- och sjukvårdsområdet. Kapitlet avslutas med en redo-
79
Hälso- och sjukvårdens organisering |
SOU 2020:36 |
görelse av kostnader för hälso- och sjukvården, fördelat på kommu- ner och regioner.
4.1Mål och ramar för hälso- och sjukvården
Riksdagen ger ramarna för hälso- och sjukvården genom lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet. Hälso- och sjukvård berörs över- gripande i regeringsformen i bestämmelsen om att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Enligt portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen eftersträvas en god hälsa och en vård på lika vill- kor för hela befolkningen.1 Hälso- och sjukvården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans vär- dighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.
Utifrån propositionen som ligger till grund för denna lagstiftning kan man läsa att detta innebär i princip att det bör vara möjligt för alla, oavsett var man bor i landet, att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Av det följer att möjligheterna att vid behov få vård inte får hindras av ekonomiska, sociala, språk- liga, religiösa, kulturella eller geografiska förhållanden. Möjlighet- erna att få vård får heller inte påverkas av faktorer såsom ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art eller varaktighet. Däremot är det angeläget att värna om dem som är särskilt utsatta och att sträva efter att jämna ut skillnader, så att alla får likvärdiga möjligheter att till exempel sätta sig in i vad ett planerat behandlingsprogram har för innebörd.2
Hälso- och sjukvård ska också ges på lika villkor, oavsett person- liga och geografiska förhållanden.3 Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys (Vårdanalys) har i sin rapport Olik eller ojämlik4 fördjupat resonemangen om denna centrala utgångpunkt för hälso- och sjuk- vården. Myndigheten skriver att det faktum att vård ska ges på lika villkor även följer av lagstiftning om objektivitet, opartiskhet, saklig-
13 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
2Prop. 1981/82:97 Om hälso- och sjukvårdslag m.m.
33 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30); Prop. 1981/82:97 Om hälso- och sjukvårdslag m.m.
4Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Olik eller ojämlik. 2019:4. 2019.
80
SOU 2020:36 |
Hälso- och sjukvårdens organisering |
het, likabehandling och likställdhet.5 Enligt diskrimineringslagstift- ningen är alla former av diskriminering som huvudregel förbjudna inom hälso- och sjukvården.6
Hälso- och sjukvården ska vidare också arbeta för att förebygga ohälsa. Bestämmelsen gäller all hälso- och sjukvård, oavsett huvud- man.7
Att hälso- och sjukvårdslagstiftningen är av ramlagskaraktär inne- bär att den lämnar stora delar av ansvaret till regionerna och kom- munerna för utformningen och planeringen av hälso- och sjukvårds- systemen utifrån sina förutsättningar. Samtidigt är en grundläggande princip i lagstiftningen som styr de kommunala verksamheterna att medborgarna ska garanteras en likvärdig samhällsservice oberoende av var de bor i landet.8
Regeringen utvecklar sitt mål på hälso- och sjukvårdspolitikens området i Budgetpropositionen för 2020. Där framgår det att målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig.9 På det folk- hälsopolitiska området är regeringens övergripande mål att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolk- ningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.10
Grundläggande principer för hälso- och sjukvården
Prioriteringsplattformen
En grundläggande utgångpunkt för hur hälso- och sjukvården ska bedrivas i Sverige är den s.k. prioriteringsplattformen. År 1997 ställde sig riksdagen bakom de riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som föreslagits i regeringens proposition Prioriteringar inom hälso- och sjukvården och som byggde på prioriteringsutred- ningens slutbetänkande Vårdens svåra val11. Grundtanken är att efter-
5Se t.ex. 1 kap. 9 § regeringsformen, 5 § förvaltningslagen (2017:900) och 2 kap. 3 § kom- munallagen (2017:725).
62 kap. 13 § diskrimineringslagen (2008:567).
73 kap.
8Statskontoret. Statens styrning av kommunerna. 2016:24. 2016.
9Prop. 2018/19:1 Budgetpropositionen för 2019. Utgiftsområde 9. Hälso- och sjukvårdspolitik.
10Prop. 2018/19:1 Budgetpropositionen för 2019. Utgiftsområde 9. Folkhälsopolitik.
11SOU 1995:5 Vårdens svåra val.
81
Hälso- och sjukvårdens organisering |
SOU 2020:36 |
sträva en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Den fast- slagna plattformen ska vara vägledande för alla som fattar prioriter- ingsbeslut. Prioriteringsplattformen har tre grundläggande och rang- ordnade etiska principer:12
•Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktio- ner i samhället.
•Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att hälso- och sjukvårdens resurser bör fördelas efter behov.
•Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att en rimlig relation mellan kostnader och effekt bör eftersträvas vid val mellan olika verk- samheter eller åtgärder.
Dessa principer ska vara vägledande för prioriteringar på både statlig nivå och på landstingskommunal och primärkommunal nivå.13 Prin- ciperna är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnads- effektivitetsprincipen. Innebörden av detta är bland annat att svåra sjukdomar går före lindrigare även om de svåraste tillstånden kostar väsentligt mycket mer.14
God vård
Det finns olika författningskrav på vårdens kvalitet och utförande som alla huvudmän och vårdgivare måste följa. En grundläggande utgångspunkt är att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Detta innebär enligt lagen att hälso- och sjukvården särskilt ska
•vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,
•tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet,
•bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,
12Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
13Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
14www.sls.se/etik/prioriteringsplattformen (hämtad 19.12.12).
82
SOU 2020:36 |
Hälso- och sjukvårdens organisering |
•främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen, och
•vara lätt tillgänglig.15
Vårdgivaren ska se till att det finns den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.16
Socialstyrelsen har utvecklat begreppet god vård i sex dimensio- ner, som utgår från både patienters förväntningar på vården och gällande lagstiftning:17
•Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Kun- skapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och ut- formas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt.
•Säker hälso- och sjukvård. Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete.
•Patientfokuserad hälso- och sjukvård. En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten.
•Effektiv hälso- och sjukvård. Med effektiv hälso- och sjukvård avses att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i sam- verkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighets- grad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna.
•Jämlik hälso- och sjukvård. Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla.
•Hälso- och sjukvård i rimlig tid. Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vård- insatser som han eller hon har behov av.
155 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
165 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30); 3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
17Socialstyrelsen. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen. 2007.
83
Hälso- och sjukvårdens organisering |
SOU 2020:36 |
Vetenskap och beprövad erfarenhet
All vård ska ges i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare ska alla patienter ges sakkunnig och omsorgsfull vård.18 När det finns flera behandlingsalternativ som står i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patien- ten ska ges den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behand- lingen framstår som befogat.19 Vad gäller vilka behandlingsmetoder som ska användas i vården, regleras det som utgångspunkt inte i detalj.
4.2Hälso- och sjukvård handlar ytterst om vårdmötet
– mötet mellan patienter och professioner
Hälso- och sjukvårdslagstiftningen och grundläggande principer hand- lar i huvudsak om att definiera mål, förutsättningar och krav för hur hälso- och sjukvården ska bedrivas. Själva utförandet av vården sker i mötet mellan patienten och den professionelle. Nedan följer en beskrivning av dessa centrala aktörer.
Patienterna
En patient kan beskrivas som en individ som är i kontakt med hälso- och sjukvården för att t.ex. få en diagnos för sina besvär eller behand- ling för någon sjukdom. Synen på patienten och dess roll i hälso- och sjukvården är något som succesivt har förändrats. Vårdanalys skriver i sin rapport Från mottagare till medskapare om den nu rådande utvecklingen mot en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. Att hälso- och sjukvården är personcentrerad innebär att den utgår från individens behov, preferenser och resurser i alla delar av patientens vårdprocess – innan, under, mellan och efter ett vårdmöte eller kon- takt.20 Begreppet personcentrerad vård har enligt Vårdhandboken21 vuxit fram som en beskrivning av god omvårdnad, både nationellt
186 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
197 kap. 1 § patientlagen (2014:821).
20Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Från mottagare till medskapare. Rapport 2018:08. 2018.
21www.vardhandboken.se (hämtad 20.04.24).
84
SOU 2020:36 |
Hälso- och sjukvårdens organisering |
och internationellt. Användning av ordet patient anses av företrädare för inriktningen personcentrerad vård i högre grad betona sjukdomen, den sjuka kroppen eller kopplingen till en sjukvårdsinrättning, fram- för människan med sina unika resurser och erfarenheter. I Vård- handboken används dock ordet patient. Utredningen har också valt att använda ordet patient.
Sedan 2014 finns en patientlag22 (2014:821). Lagen syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. För att stödja och hjälpa patienter och deras närstående, huvudsakligen med att föra fram synpunkter och klagomål till vårdgivare, ska det enligt lag finnas en eller flera patientnämnder i varje region och kommun.23 Patient- nämnderna tillhandahåller och hjälper också patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intres- sen och hjälper patienter att vända sig till rätt myndighet. Patient- nämnden är en fristående och opartisk instans. Deras arbetsområde omfattar all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. De ansvarar även för tand- vård som bedrivs av regionerna.
Professionerna
Professionerna utgörs av den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i offentlig och privat hälso- och sjukvård. En stor del av professio- nerna arbetar som behandlare av patienter, men det finns även flera som arbetar i mer administrativa funktioner inom hälso- och sjuk- vårdssystemet.
För flera yrken i hälso- och sjukvården och tandvården krävs legitimation. Olika regler styr vad som krävs för att få legitimation. Legitimationen ska vara en garanti för att personen har de kunska- per, färdigheter och egenskaper som krävs för yrket. All hälso- och sjukvårdspersonal, oavsett om man är legitimerad eller inte, har ett personligt yrkesansvar för hur man utför sina arbetsuppgifter. Grun- den i det egna yrkesansvaret är att arbeta utifrån vetenskap och
22Patientlag (2014:821).
23Lag (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.
85
Hälso- och sjukvårdens organisering |
SOU 2020:36 |
beprövad erfarenhet och ge patienterna en sakkunnig och omsorgs- full vård.24
I september 2019 fanns det totalt 22 legitimationsyrken inom hälso- och sjukvård i Sverige.25 Dessa var: apotekare, arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, dietist, fysioterapeut eller sjukgymnast, hälso- och sjukvårdskurator, kiropraktor, läkare, logoped, naprapat, optiker, ortopedingenjör, psykolog, psykoterapeut, röntgensjuksköterska, receptarie, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tand- hygienist och tandläkare.
Därutöver finns det även andra personalkategorier i hälso- och sjukvården där det inte är tydligt vad som krävs i form av kunskaper, färdighet eller utbildning, t.ex. undersköterskor och tandsköterskor. Frågan om reglering av yrket undersköterska bereds för närvarande i Regeringskansliet.
4.3Organisering och ansvar – staten, regionerna och kommunerna
I det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är ansvaret för hälso- och sjukvården delat mellan staten, regionerna och kommunerna.
Staten
Staten ansvarar genom regeringen för den övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken. För att regeringen ska kunna ta det övergripande ansvaret har den några olika verktyg till sitt förfogande. Det statliga ansvaret utövas främst genom lagar och förordningar och genom regeringens styrning av de statliga myndigheterna på området. Ut- jämningssystemet, som syftar till att alla regioner och kommuner genom ett generellt statsbidrag ges likvärdiga möjligheter och för- utsättningar, är också centralt. Därutöver finns också möjlighet att rikta specialdestinerade statsbidrag.
I statens ansvar ingår också ansvar för forskning, utbildning m.m., vilket kopplar till ansvaret för hälso- och sjukvårdspolitiken. Statens ansvar för forskning handlar om att bedriva och finansiera forskning.
24www.socialstyrelsen.se (hämtad 19.12.12).
25www.socialstyrelsen.se (hämtad 19.09.15).
86
SOU 2020:36 |
Hälso- och sjukvårdens organisering |
Forskning utgör en av tre uppgifter för universitet och högskolor.26 Lärosätena beslutar väsentligen själva om vilken forskning de ska bedriva. Därutöver finns det myndigheter som har i uppdrag att bidra med finansiering av forskning. Exempel på det är Forsknings- rådet för arbetsliv, hälsa och välfärd (Forte), Vetenskapsrådet och Verket för innovationssystem (Vinnova) som utifrån sina instruk- tioner har i uppgift att bidra med forskningsmedel. Dessa myndig- heter har inom ramen för sina uppdrag möjlighet att i olika grad styra vilken forskning som de väljer att finansiera.
I statens utbildningsansvar, som utövas genom högskolor och universitet, ligger att tillhandahålla utbildad hälso- och sjukvårdsper- sonal. Staten ansvarar också för att utfärda legitimation för alla de vårdyrken som är legitimationsgrundande. Legitimationen utfärdas av Socialstyrelsen, och innebär ett stort ansvar för den legitimerade att på egen hand tillämpa sina förvärvade kunskaper. Staten förut- sätter att dessa yrkesgrupper följer vissa spelregler, där egenkontrollen intar en central plats, dvs. att uppföljning sker av verksamheten och att avvikelser fortlöpande korrigeras. Den legitimerade professionen lämnas dock inte utan statlig kontroll. Staten kan vid bl.a. grov oskicklighet återkalla legitimation.27 Det finns även statligt utfärdade regelverk med krav på systematiskt kvalitetsarbete.28
Den statliga styrningen syftar ofta till att skapa större nationell likvärdighet. Styrning kan också användas för att säkerställa att verk- samhet genomförs och tillhandahålls på ett lagligt korrekt, trans- parent och förutsägbart sätt. Den statliga styrningen kan således vara både hård eller mjuk beroende på hur tvingande den är. Vilken styr- ning som staten väljer att använda beror på vilket problem som ska lösas. Regelstyrning räknas till hård styrning och är juridiskt tving- ande eller villkorligt styrmedel. I det som brukar benämnas som mjuk styrning handlar det om att stimulera, påverka eller upplysa. Exem- pel på mjuka styrmedel är information, överenskommelser, kunskaps- stöd, vägledningar eller rådgivning i syfte att upplysa och stimulera hälso- och sjukvården i en viss riktning. Även uppföljning och utvär- dering kan sägas ingå i denna kategori.
26www.uka.se (hämtad 20.03.02).
278 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
28Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvali- tetsarbete (SOSFS 2011:9).
87
Hälso- och sjukvårdens organisering |
SOU 2020:36 |
Regionerna
En region är enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) en huvudman med ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvud- mans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verk- samhet. Sveriges 21 regioner ansvarar för att organisera hälso- och sjukvården så att alla medborgare har tillgång till god vård. Gotland är en kommun med regionsuppgifter och regionalt utvecklingsansvar, och kallas därför också för region.
Enligt HSL ska regionen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen och ska också verka för en god hälsa hos befolkningen. Regionen ska erbjuda både öppenvård och slutenvård. Slutenvård är sådan hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Öppenvård definieras som annan hälso- och sjukvård än sluten och bedrivs bl.a. i form av primärvård och öppen specialiserad vård såsom specialistläkarmot- tagningar. I regionens ansvar ingår det övergripande ansvaret för såväl finansiering som tillhandahållande av denna hälso- och sjuk- vård. Regionen är därmed huvudman för huvuddelen av hälso- och sjukvården i Sverige, inklusive all specialistsjukvård. Den hälso- och sjukvård som regionen är huvudman för kan utföras antingen i regio- nens egen regi eller i regi av andra aktörer.
För att utnyttja resurserna effektivare har regionen samordnat sig i s.k. sjukvårdsregioner. En sjukvårdsregion består av ett kommunal- förbund29 med sjukvårdshuvudmän som samverkar kring utnyttjan- det av regionens sjukvårdsresurser. Medlemmarna i Sveriges sex sjukvårdsregioner utgörs huvudsakligen av regioner. Undantaget är Gotlands län, där uppgifterna sköts av Gotlands kommun. Region Halland är medlem i två olika kommunalförbund, eftersom de södra kommunerna i Hallands län ingår i Södra sjukvårdsregionen och de norra kommunerna i Västra sjukvårdsregionen. Indelningen framgår av tabell 4.1.
29Kommuner och regioner får bilda kommunalförbund och lämna över skötseln av kom- munala angelägenheter till sådana förbund. Medlemmarna överlämnar kommunal verksamhet till förbundet. Kommunalförbundet är en egen offentligrättslig juridisk person. 3 kap. 8 §,
9kap.
88
SOU 2020:36Hälso- och sjukvårdens organisering
Tabell 4.1 |
Sveriges sex sjukvårdsregioner och regioner i dessa |
|
|
|
|
Sjukvårdsregion |
Landstingsregion |
|
|
|
|
Norra sjukvårdsregionen |
Region Norrbotten |
|
|
|
Region Västernorrland |
|
|
Region Västerbotten |
|
|
Region Jämtland Härjedalen |
Region Västmanland |
||
|
|
Region Gävleborg |
|
|
Region Sörmland |
|
|
Region Örebro län |
|
|
Region Värmland |
|
|
Region Dalarna |
|
|
Region Uppsala |
Sjukvårdsregion |
Region Stockholm |
|
|
|
Region Gotland |
Sydöstra sjukvårdsregionen |
Region Östergötland |
|
|
|
Region Kalmar län |
|
|
Region Jönköpings län |
|
|
|
Västra sjukvårdsregionen |
Västra Götalandsregionen |
|
|
|
Region Halland (norra delen*) |
Södra sjukvårdsregionen |
Region Halland (södra delen**) |
|
|
|
Region Skåne |
Region Blekinge
Region Kronoberg
*Kungsbacka kommun, Varbergs kommun, Falkenbergs kommun. **Halmstads kommun, Hylte kommun, Laholms kommun.
Kommunerna
Varje kommun är, i likhet med regionerna, huvudman med ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Denna hälso- och sjukvård kan utföras antingen i kommunens egen regi eller i regi av andra utförare. Sverige har 290 kommuner. Gotland räknas både som kommun och som region. Kommunerna har ett ansvar för hälso- och sjukvård i vissa särskilda boendeformer, dagverksamhet och hemsjukvård i ordinärt boende, men inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare. De läkarresurser som behövs ska regionen avsätta till kommunerna.
89
Hälso- och sjukvårdens organisering |
SOU 2020:36 |
Kommunen är huvudman för hälso- och sjukvård i
•Permanent särskilt boende, korttidsboende och dagverksamhet som är reglerade i Socialtjänstlagen30.
•Bostad med särskild service
•Det egna hemmet, kallat ordinärt boende, i form av hemsjukvård om regionen och den aktuella kommunen kommit överens om att kommunen ska ta över ansvaret för sådan hälso- och sjukvård. Sådan överenskommelse har nåtts med samtliga regioner utom Region Stockholm.
Kommunerna ger därmed hälso- och sjukvård till många äldre och till personer med funktionsnedsättning.
Den kommunala självstyrelsen
En grundläggande utgångpunkt som präglar ansvar och styrning av den svenska hälso- och sjukvården är den kommunala självstyrelsen, som utgör en av grunderna i den svenska samhällsorganisationen. Den kommunala självstyrelsen är så central att den slås fast i reger- ingsformens inledande bestämmelse. Med kommuner avses både regional och kommunal nivå, dvs. både regioner och kommuner.32
Motiven för den kommunala självstyrelsen är både demokratiska och effektivitetsinriktade. Det politiska systemets legitimitet anses bli starkare genom att självstyrelsen ger medborgarna möjlighet till lokalt inflytande, och till ansvarsutkrävande av den genomförda politi- ken. Effektiviteten menar man gynnas av möjligheterna att anpassa kommunens verksamhet till lokala förutsättningar och behov.
Den kommunala självstyrelsen innebär att kommunerna får ta ut skatt för att sköta sina uppgifter och att beslutanderätten utövas av valda församlingar. Det innebär också att statsmakterna i styrningen av kommunerna måste ta hänsyn till kommunernas egen beslutande-
30Socialtjänstlag (2001:453).
31Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.
321 kap. regeringsformen.
90
SOU 2020:36 |
Hälso- och sjukvårdens organisering |
rätt. En proportionalitetsbedömning måste göras när begränsningar
iden kommunala självstyrelsen övervägs.33 Det betyder att inskränk- ningar i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.34 De kommunala verksamheterna består dels av ett stort antal obligato- riska uppgifter som staten har lagt på kommunerna, dels vissa fri- villiga uppgifter som utgår från den kommunala allmänna kompe- tensen. Som en följd av den kommunala självstyrelsen har det också etablerats en finansieringsprincip.35 Den kommunala finansierings- principens innebär att kommuner och regioner inte ska behöva höja skatten eller prioritera om annan verksamhet för att finansiera nya statliga uppgifter. Finansieringsprincipen är grundläggande för de ekonomiska relationerna mellan staten och kommunsektorn, och gäller i båda riktningarna. Finansieringsprincipen omfattar statligt beslutade obligatoriska åtgärder som direkt tar sikte på kommunal verksamhet.
4.4Andra aktörer
Privata aktörer
Regioner och kommuner får enligt kommunallagen36, efter beslut i fullmäktige, lämna över vården av en kommunal angelägenhet till en juridisk person eller en enskild individ. I HSL anges dessutom att regioner och kommuner med bibehållet huvudmannaskap får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen eller kommunen ansvarar för enligt lagen.37 Detta innebär att kommuner och regioner kan välja att antingen bedriva verksamheten i egen regi eller anlita en privat utförare. Som exempel kan nämnas att 2017 upp- gick andelen vårdcentraler som drivs i privat regi till cirka 43 procent.38
Andra privata aktörer som på ett eller annat sätt har en roll i hälso- och sjukvården är apoteken och läkemedelsföretagen.
3314 kap. 3 § regeringsformen.
34Statskontoret. Statens styrning av kommunerna. 2016:24. 2016.
35Finansieringsprincipen är ingen lag men är godkänd av riksdagen och tillämpas sedan 1993.
363 kap. 16 § kommunallagen (2017:725).
3715 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
38Sveriges Kommuner och Regioner. Köp av verksamhet 2019 – Kommuner och regioner
91
Hälso- och sjukvårdens organisering |
SOU 2020:36 |
Det finns över 1 400 öppenvårdsapotek i Sverige och branschen domineras av fem apotekskedjor. Förutom apotekskedjorna finns drygt 30 företag med ett eller ett fåtal apotek. Utöver öppenvårds- apotek finns även dos- och distansapotek.39
Läkemedelsbranschen satsar årligen cirka 9 miljarder kronor på forsknings- och utvecklingsarbete i Sverige och tillsammans med dess underleverantörer sysselsätts omkring 20 000 personer.40
Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)
Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) är en politiskt styrd arbets- givar- och intresseorganisation. SKR fungerar som ett nätverk för kunskapsutbyte och samordning mellan sina medlemmar, som ut- görs av Sveriges alla 290 kommuner och 21 regioner. Fram till och med slutet av november 2019 hette organisationen Sveriges Kom- muner och Landsting, SKL. SKL bildades i mars 2007 ur de två orga- nisationerna Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Organisationerna hade dock redan samverkat i en gemensam tjänste- mannaorganisation sedan 2005.
SKR:s uppgift är att stödja och bidra till att utveckla kommu- nernas och regionernas verksamhet. Organisationen fungerar bl.a. som ett nätverk för kunskapsutbyte och samordning och ger service och professionell rådgivning till tjänstepersoner och förtroendevalda i kommuner och regioner inom alla de frågor som kommuner och regioner är verksamma inom.
Som arbetsgivarorganisation har SKR även till uppgift att teckna centrala kollektivavtal om lön och allmänna anställningsvillkor för den dryga miljon människor som kommunerna och regionerna är arbetsgivare för. SKR:s högsta beslutande organ är kongressen, där politiker i regionfullmäktige och kommunfullmäktige väljer 451 om- bud. Kongressen anger inriktningen för SKR:s arbete och utser sty- relse och ordförande. SKR har kongress vart fjärde år, året efter ett valår. Mellan kongresserna är det SKR:s styrelse som leder det poli- tiska arbetet på SKR. Styrelsen får hjälp av arbetsutskott, delega- tioner och beredningar, varav hälso- och sjukvårdsberedningen är en .
39www.tlv.se (hämtad 19.09.15).
40www.lif.se (hämtad 19.09.15).
92
SOU 2020:36 |
Hälso- och sjukvårdens organisering |
4.5Utgifter och kostnader
Omfattningen av statens, regionernas respektive kommunernas ansvar speglas i utgifterna inom verksamhetsområdet. Totalt uppgick ut- gifterna för hälso- och sjukvård till drygt 500 miljarder kronor 2018, vilket motsvarar 10,9 procent av BNP samma år.41 Den offentliga sektorn stod för 85 procent av de totala utgifterna medan hushållen genom patientavgifter och andra avgifter stod för cirka 14 procent. Se tabell 4.2.
*Posten inkluderar huvudsakligen patientavgifter, inkl. för tandvård, samt utgifter för både receptbelagda och receptfria läkemedel.
**Övriga utgörs av: Frivilliga sjukvårdsförsäkringar, företag och hushållens ideella organisationer.
Källa: SCB, hälsoräkenskaperna. Beräkningarna sker i enlighet med manualen A System of Health Accounts 2011 (SHA 2011) vilken är gemensam för OECD, Eurostat och WHO. Utöver ordinarie hälso - och sjukvård inkluderar statistiken bl.a. tandvård samt både receptbelagda och receptfr ia läkemedel.
Regionernas kostnader
Omfattningen av regionernas ansvar återspeglas också av att det är den samhällssektor som står för den största andelen av utgifterna för hälso- och sjukvård, närmare 58 procent, se tabell 4.2.
Att tillhandahålla hälso- och sjukvård är också regionernas främsta uppgift. Omkring 90 procent av regionernas kostnader avser hälso- och sjukvård.42 Resterande kostnader avser regional utveckling. Drygt hälften av kostnaderna inom området hälso- och sjukvård avser spe- cialiserad somatisk vård. Det näst största området är primärvård som står för drygt 18 procent av regionernas hälso- och sjukvårdskost- nader. Se tabell 4.3.
41SCB, hälsoräkenskaperna (publicerat 20.03.31).
42SCB, Offentlig ekonomi, verksamhetsindelad statistik för regioner. Nettokostnad inkl. läkemedelskostnad. Uppgifterna avser 2018. Statistiken avser totalen för riket, dvs. samtliga regioner.
93
Hälso- och sjukvårdens organisering |
SOU 2020:36 |
Tabell 4.3 Regionens kostnader fördelat per verksamhet, andel, 2018
*Huvudsakligen trafik- och infrastruktur.
Källa: SCB, Offentlig ekonomi, verksamhetsindelad statistik för regioner. Nettokostnad inkl. läkemedelskostnad. Uppgifterna avser 2018, riket.
Kommunernas kostnader
Som framgår av tabell 4.2 står kommunerna för omkring en fjärdedel av utgifterna för hälso- och sjukvården. Uppgiften härrör från hälso- räkenskaperna som beräknas enligt en internationellt överenskom- men standard. I hälsoräkenskaperna ingår dock sedan 2011 så kallade
Det kan också vara intressant att titta på hur stor andel av kom- munens verksamhet som utgörs av hälso- och sjukvård. kommu- nernas ansvarsområde är betydligt bredare än regionernas. Peda- gogisk verksamhet utgör det allra största området kostnadsmässigt, drygt 46 procent. Det andra stora kostnadsområdet inom kom- munerna är vad som redovisas under kategorin Vård och omsorg. Drygt 40 procent av kommunernas kostnader gick till detta område.44
I redovisningen av fördelningen inom kategorin Vård och om- sorg särskiljs inte hälso- och sjukvården tydligt från den sociala om- sorgen. Av tabell 4.4 framgår att närmare hälften av medlen går till vård och omsorg om äldre, men hur stor andel av detta som utgörs av hälso- och sjukvård går inte att utläsa ur statistiken. Inte heller
43ADL står för Activitites of Daily Living. Kostnaderna avser bara grundläggande ADL såsom personlig omvårdnad och inte den del som avser exempelvis handling och städning, som kallas IADL (Instrumental Activities of Daily Living).
44SCB, Offentlig ekonomi, verksamhetsindelad statistik för kommuner. Nettokostnad. Upp- gifter för 2018. Statistiken avser totalen för riket, dvs. samtliga kommuner.
94
SOU 2020:36 |
Hälso- och sjukvårdens organisering |
vad gäller insatser för personer med funktionsnedsättning går det att utläsa hur stor andel som går till hälso- och sjukvård.
Tabell 4.4 Kommunernas kostnader inom området Vård och omsorg, andel, 2018
Källa: SCB, Offentlig ekonomi, verksamhetsindelad statistik för kommuner. Nettokostnad. Uppgifterna avser 2018, riket.
I tabell 4.4 ovan framgår viss information om hur stor andel av kommunernas verksamhet som utgörs av hälso- och sjukvård. Sta- tistiken utgår från kostnader fördelat på verksamhet då hälsoräken- skaperna, som avser utgifter, inte medger den finfördelningen. Som noterat ger statistiken bara delvis svar på frågan. Ett alternativt sätt att få en ungefärlig uppfattning om hur stor andel av kommunernas verksamhet som utgörs av hälso- och sjukvård är att jämföra kom- munernas utgifter för hälso- och sjukvård från hälsoräkenskaperna med kommunernas samlade konsumtion, som uppgick till cirka 566 miljarder kronor 2016. Mätt på detta sätt motsvarade kommu- nernas utgifter för hälso- och sjukvård knappt 23 procent av kom- munernas samlade konsumtion. Utan
95
Hälso- och sjukvårdens organisering |
SOU 2020:36 |
och sjukvårdslagstiftningen och till lagstiftningen avseende den sociala omsorgen. I verksamheterna är det ofta samma personal som utför båda typer av insatser.
96
5Statens arbete med kunskapsstyrning
•På den statliga kunskapsstyrningsarenan agerar i dag reger- ingen och flera myndigheter. En beskrivning av dessa återfinns i kapitlet.
•Statliga myndigheter ingår i olika samordningsorgan för en mer ändamålsenlig kunskapsstyrning. Det finns bl.a. Rådet för styrning med kunskap samt två olika partnerskap, ett till stöd för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård och ett till stöd för kunskapsstyrning i socialtjänsten. Därutöver finns en natio- nell samverkansgrupp för kunskapsstyrning i socialtjänsten.
Kapitlet inleds med en beskrivning av de statliga aktörerna – reger- ingen och myndigheter som bedöms ha en betydelse för kunskaps- styrning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Därefter följer en redo- görelse av samordningsorgan inom kunskapsstyrningsområdet där statliga aktörer ingår. Kapitlet avslutas med en sammanställning av vad myndighetschefer inom hälso- och sjukvårdsområdet anser att myndigheterna bör göra tillsammans för att kunskapsstyrningen ska vara samordnad och effektiv.
Kunskapsstyrning definieras av utredningen som alla de aktiviteter som behövs på alla nivåer för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa möjliga kunskap. Staten har en betydande roll inom kunskaps- styrningen genom att bidra med forskning, stöd och förutsättningar av olika slag samt uppföljning. Statlig styrning med kunskap ser vi som en delmängd av statens arbete med kunskapsstyrning. I staten är det regeringen och myndigheterna som är aktörerna. Regerings- kansliet är en myndighet med särskild uppgift att bistå regeringen.
97
Statens arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
5.1Regeringen och myndigheter med ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor
Regeringens styrning av sina myndigheter
Regeringen styr sina myndigheter främst genom instruktion, regler- ingsbrev och särskilda regeringsbeslut. För vissa myndigheter är även den lagstiftning som finns inom ett verksamhetsområde, såväl natio- nell lagstiftning som
En instruktion är en förordning som beskriver myndighetens grundläggande uppdrag. En instruktion ska spegla den långsiktiga och regelbundet återkommande verksamheten. Varje myndighet får också årligen ett regleringsbrev. Det är ett styrdokument med en samling av mer kortsiktiga uppdrag och återrapporteringskrav till myndigheten. Genom regleringsbrevet får myndigheten även sina finansiella förutsättningar. Därutöver har regeringen också möjlig- het att ge myndigheterna uppdrag genom att besluta om särskilda regeringsbeslut.
Regeringen styr med andra ord över vilka uppgifter myndighe- terna ska arbeta med, men får inte ingripa i myndighetsutövningen, t.ex. hur myndigheten tillämpar en lag. Regeringen beslutar också vem som ska vara myndighetschef samt utser ledamöter i insynsråd, styrelser och nämnder.
Regeringskansliet stödjer regeringen att styra riket och förverkliga sin politik
Enligt regeringsformen1 ska det finnas ett regeringskansli som bere- der regeringsärenden och biträder regeringen och statsråden i deras verksamhet. I detta ingår departement för olika verksamhetsgrenar. Regeringen fördelar ärendena mellan departementen.
17 kap. 1 § regeringsformen.
98
SOU 2020:36 |
Statens arbete med kunskapsstyrning |
Myndigheten Regeringskansliet bestod under 2019 av Statsråds- beredningen, elva departement och Förvaltningsavdelningen. Myn- digheten leds av statsministern, vilket innebär att statsministern är såväl regeringschef som chef för myndigheten Regeringskansliet. I varje departementsledning finns ett eller flera statsråd (ministrar), varav ett statsråd är departementschef. Varje statsråd har stöd av en politisk stab bestående av statssekreterare, politiskt sakkunniga och pressekreterare. Statsrådet stöds också av tjänstemän vid departementet.
Regeringskansliet är alltså en politisk styrd organisation som till övervägande del består av opolitiska tjänstemän. Av Regeringskans- liets cirka 4 600 tjänstgörande medarbetare 2019 var ungefär 200 poli- tiskt tillsatta.2 De av Regeringskansliets medarbetare som inte är politiskt tillsatta har kvar sina anställningar oavsett vilka partier som sitter i regeringen. Tjänstemännens uppgift är att bistå regeringen med att ta fram underlag och förslag till olika regeringsbeslut och utreda frågor av både nationell och internationell karaktär. De arbetar också med frågor avseende styrning av de statliga myndigheterna.
Statliga myndigheter som är centrala för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården
Det finns ett antal myndigheter som har uppdrag som bedöms vara centrala i statens arbete med kunskapsstyrning inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Gemensamt för alla dessa myndigheter, med undan- tag för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, är att de ingår i Rådet för styrning med kunskap, se avsnitt 5.2. Nedan följer en kor- tfattad beskrivning av dessa myndigheters uppdrag. En mer utförlig beskrivning av myndigheternas uppdrag återfinns i bilaga 3. En för- djupad beskrivning av berörda myndigheters arbete med uppföljning finns i kapitel 9.
Folkhälsmyndigheten har i uppdrag att verka för god folkhälsa samt verka för ett effektivt smittskydd. Myndigheten har bl.a. ett
2Regeringskansliets årsbok 2019.
99
Statens arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
kunskapsuppbyggande och kunskapsspridande uppdrag när det handlar om att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador. Myndig- heten tar också fram kunskapsunderlag av varierande slag till olika målgrupper. När det gäller uppföljning ska myndigheten ansvara för uppföljning av befolkningens hälsa och för sektorsövergripande upp- följning av utvecklingen av folkhälsans bestämningsfaktorer, bidra med metoder för att beakta folkhälsoaspekter i uppföljningar samt ansvara för den samordnade uppföljningen inom
Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) har bl.a. i uppdrag att finansiera och utvärdera forskning inom områdena hälsa samt hälso- och sjukvård och socialtjänst. Forte bidrar även genom att stödja implementering och användning av forskning i praktik.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvarar för tillsyn och att göra tillståndsprövningar inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade. Som en del av tillsynen ska myndigheten också pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter.
Läkemedelsverket ansvarar för kontroll och tillsyn av läkemedel, narkotika, vissa andra produkter som står läkemedel nära, medicin- tekniska och kosmetiska produkter m.m. I myndighetens uppdrag ligger också att ge ut föreskrifter och allmänna råd samt lämna infor- mation till olika målgrupper inom myndighetens ansvarsområden. Myndigheten producerar kunskapsunderlag av olika slag, såsom be- handlingsrekommendationer.
Myndigheten för delaktighet (MFD) har i uppdrag att främja ett systematiskt och effektivt genomförande av funktionshinderspoliti- ken på alla nivåer i samhället. Det betyder att myndigheten bl.a. ska ta fram metoder, riktlinjer och vägledningar till stöd för arbetet med tillgänglighet och delaktighet, men även arbeta med uppföljningar och analyser. Myndigheten ska bidra till kunskapsutveckling och sprida kunskap avseende sitt ansvarsområde. Vid myndigheten finns ett Kun- skapsråd som bl.a. ska identifiera och lämna förslag på lämpliga om- råden för uppföljning och analys.
Myndigheten för vård och omsorgsanalys (Vårdanalys) är en analys- myndighet som ur ett
100
SOU 2020:36 |
Statens arbete med kunskapsstyrning |
ska följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg samt även statliga refor- mer och initiativ. Myndigheten har ett särskilt uppdrag att bistå regeringen med underlag och rekommendationer för effektivisering av statlig verksamhet och styrning.
Socialstyrelsen har ett brett uppdrag att genom regler, kunskap och statsbidrag bidra med förutsättningar till verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. Centralt i uppdraget är att samordna, stödja, följa upp och utvärdera. Myndigheten ska följa, analysera och rapportera om sina ansvarsområden genom statistikframställning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier. Socialstyrelsen har flera olika uppgifter som rör statlig styrning med kunskap. Socialstyrelsen ska bl.a. förmedla kunskap och utveckla ny kunskap samt ta fram olika former av kunskapsstöd och föreskrifter. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande för Rådet för styrning med kunskap.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) ska vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder i hälso- och sjukvården och i den verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade ur ett medicinskt perspektiv där så är tillämpligt, samt ur ett ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv. Myndigheten ska systematiskt identifiera och aktivt informera om sådana metoder i hälso- och sjukvården och socialtjänsten vars effekter det saknas tillräcklig kunskap om.
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) ska medverka till en ändamålsenlig och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning och tandvård samt till en god tillgänglighet till läkemedel i samhället och en väl fungerande apoteksmarknad. TLV har också ett tillsynsuppdrag.
101
Statens arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
Andra myndigheter av betydelse för kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvårdsområdet
Högskolor och universitet
Svenska universitet och högskolor har tre huvuduppgifter – utbild- ning, forskning och samverkan med det omgivande samhället. År 2018 fanns det 17 universitet och 31 högskolor eller andra läro- säten. Statliga lärosäten är egna myndigheter. Inom ramen för en övergripande lagstiftning fattar lärosätena de flesta beslut själva. Det gäller bland annat organisation, intern fördelning av resurser, ut- bildningsutbud, utbildningens innehåll och utformning samt hur många studenter som antas. Regeringen beslutar om vilka examina som får förekomma och krav för examen, i form av omfattning och mål. Lärosätena beslutar också själva om vilken forskning de ska bedriva.3
Universitetssjukhus
Universitetssjukhus är ett sjukhus som förutom hälso- och sjukvård också bedriver medicinsk forskning och utbildning av olika yrkes- grupper inom hälso- och sjukvård. I Sverige finns det universitets- sjukhus i varje sjukvårdsregion, sammanlagt sju stycken. Dessa är:
•Akademiska sjukhuset, Uppsala
•Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
•Norrlands universitetssjukhus, Umeå
•Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
•Skånes universitetssjukhus, i Malmö och Lund
•Universitetssjukhuset i Linköping
•Universitetssjukhuset, Örebro.
3Universitetskanslerämbetets årsrapport 2018.
102
SOU 2020:36 |
Statens arbete med kunskapsstyrning |
Vetenskapsrådet
Vetenskapsrådet är Sveriges största statliga forskningsfinansiär och ger stöd till forskning inom alla vetenskapsområden. Varje år stödjer myndigheten svensk forskning med nästan 7 miljarder kronor.4 Enligt sin instruktion5 ska myndigheten bl.a. främja den svenska grund- forskningens kvalitet och förnyelse, stödja forskarinitierad forskning och initiera och stödja ämnesövergripande satsningar på forskning.
Verket för innovationssystem (Vinnova)
Verket för innovationssystem (Vinnova) ska enligt sin instruktion6 främja hållbar tillväxt genom finansiering av behovsmotiverad forsk- ning och utveckling av effektiva innovationssystem. Med innova- tionssystem avses nätverk av offentliga och privata aktörer där inno- vationer och ny kunskap tas fram, sprids och används. För att uppnå hållbar tillväxt och stärka Sveriges konkurrenskraft ska myndigheten verka för nyttiggörande av forskning och främjande av innovation.
Vinnova arbetar också för att stimulera samverkan mellan före- tag, universitet och högskolor, offentlig verksamhet, civilsamhället och andra aktörer. Som ett exempel kan nämnas att Vinnova och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) 2018 slöt en överenskom- melse för att genom samarbete stärka innovationsförmågan i offent- lig verksamhet. Samarbetet ska bidra till ökad kvalitet och bättre service i de tjänster som kommuner och regioner erbjuder medbor- gare, näringsliv och civilsamhälle.7
Varje år satsar Vinnova ungefär tre miljarder kronor på att främja innovation.8 Merparten fördelas genom utlysningar där företag, offent- liga aktörer och andra organisationer kan söka finansiering.
4www.vr.se, (hämtad 20.04.24).
5Förordning (2009:975) med instruktion för Vetenskapsrådet.
6Förordning (2009:1101) med instruktion för Verket för innovationssystem.
7Vinnova. Överenskommelse mellan Verket för innovationssystem (Vinnova) och Sveriges Kom- muner och Landsting (SKL) om stärkt innovationsförmåga i offentlig verksamhet. Dnr 2017- 05430. 2017.
8Vinnovas årsredovisning 2019.
103
Statens arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
5.2Samordningsorgan inom kunskapsstyrningsområdet
Det finns i dag några olika samordningsorgan inom kunskapsstyr- ningsområdet mellan statliga myndigheter samt mellan statliga myn- digheter och företrädare för regioner eller kommuner. Samtliga organ syftar till att genom samordning uppnå en mer ändamålsenlig verk- samhet. I det följande avsnittet följer en beskrivning av Rådet för styrning med kunskap, Partnerskapet för stöd till kunskapsstyrning inom socialtjänsten, Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård samt Nationell samverkansgrupp för kun- skapsstyrning i socialtjänsten
Rådet för styrning med kunskap
Den 1 juli 2015 bildades Rådet för styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst, kallat Rådet. Regeringen gjorde bedömningen i budgetpropositionen för 20159 att den statliga kun- skapsstyrningen behövde förändras genom att bli effektivare och mer samordnad. Med statlig kunskapsstyrning avsåg regeringen att föreskrifter och olika former av kunskapsstöd som statliga myndig- heter tar fram och som riktar sig till huvudmän och olika profes- sioner. För att uppnå detta föreslogs att Rådet skulle bildas. Departe- mentsskrivelsen En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst10 utgjorde grund för detta ställningstagande.
Rådets arbete styrs av förordning11 om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst, och har till uppgift att säkerställa att styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst som statliga myndigheter ansvarar för utgör ett stöd för regioner och kommuner samt olika professioner. Styrningen med kunskap sker enligt förordningen genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Rådet ska vara ett forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttiggörandet av
9Prop. 2014/15:1 Budgetpropositionen för 2015, utgiftsområde 9, Hälso- och sjukvårdspolitik.
10DS 2014:9 En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst.
11Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.
104
SOU 2020:36 |
Statens arbete med kunskapsstyrning |
forskning och innovationer avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förordningen föreskriver att patienters och brukares synpunkter och erfarenheter ska beaktas i myndigheternas styrning med kunskap. Rådets arbete ska anpassas till de behov som huvud- män och professioner har.
I Rådet ingår nio myndigheter. Dessa är
Sjukvårdshuvudmännen har en huvudmannagrupp
Enligt förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst ska det finnas en s.k. huvudmanna- grupp. Den består av politiska företrädare för regioner och kommu- ner och består av sexton ledamöter, varav sex ledamöter företräder regionerna och tio ledamöter företräder kommunerna. Huvudman- nagruppen har till uppgift att dels informera Rådet om områden där huvudmännen har behov av statlig styrning med kunskap, dels hur styrningen bör utformas och kommuniceras.
Rådet har verkat under några år
I rapporterna Statlig styrning med kunskap – årsrapport 2018 och 2019 konstaterar ordförande för Rådet, Socialstyrelsens general- direktör, att arbetet i Rådet har tagit ytterligare viktiga steg framåt. Rådet har bl.a. stärkt arbetet med patient- och brukarmedverkan. Stödet till den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården utveck- las ytterligare med utgångspunkt i den åtgärdsplan som togs fram under 2018. Former för samverkan mellan Rådets och regionernas system för kunskapsstyrning sker i form av Partnerskap för hälso- och sjukvård, se vidare nedan.
Till Rådet finns det knutet en beredningsgrupp och två nätverk; ett för kommunikationschefer och ett för chefsjurister/rättschefer. Nätverken utbyter framför allt erfarenheter men agerar även i gemen- sam sak när det till exempel handlar om evenemang och den gemen- samma författningssamlingen.
105
Statens arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
Rådet genomförde under våren 2018 en egen undersökning, ut- ifrån ett antal frågeställningar, om hur myndigheterna upplever hur samverkan har utvecklats och fungerar sedan förordningens ikraft- trädande 2015.12 Sammanställningen visar att flera myndigheter pekar på en stärkt samordning inom exempelvis
När det gäller Rådets förmåga till att ta till vara patienter och bru- kares synpunkter lyfts den gemensamma patient- och brukarpolicy fram som ett mycket gott exempel från alla myndigheter.
Utvärdering av en samlad styrning med kunskap
Mellan 2016 och 2018 följde och utvärderade Statskontoret Rådets verksamhet. Myndigheten lämnade en delrapport till regeringen i april 2016.13 I delrapporten pekade Statskontoret på att det krävs förhållandevis stora förändringar i myndigheternas arbete om kun- skapsstyrningen ska kunna anpassas till de behov som finns inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Ett exempel som anges är att arbetet med att anpassa kunskapsstyrningen till mottagarnas behov. Enligt Statskontoret behövs det ett perspektivskifte från myn- digheternas sida som innebär att professionerna ges mer utrymme och det måste ske mer dialog mellan aktörerna. Annars riskerar kunskapsstöden inte bli något stöd för professionerna och den stat- liga styrningen får därmed inte något reellt genomslag. I november 2018 presenterade Statskontoret sin slutrapport.14 Statskontorets sam- lade bedömning var att det skett framsteg, men att det finns mer att
12Rådet för styrning med kunskap – årsrapport 2018.
13Statskontoret. Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst – delrapport. 2016:13. 2016
14Statskontoret. Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst – slutrapport. 2018:23. 2018.
106
SOU 2020:36 |
Statens arbete med kunskapsstyrning |
göra. I rapporten skriver Statskontoret att samverkan mellan myn- digheterna i Rådet och mellan Rådet och huvudmännen i kommuner och regioner har fördjupats sedan 2015. Myndigheterna samordnar nu sina kunskapsunderlag bättre och underlagen är mer anpassade utifrån vad huvudmännen behöver. Samtidigt pekar Statskontoret på att det återstår utmaningar innan kunskapsstyrningen är tillräckligt samordnad, effektiv och behovsanpassad. Statskontoret menade bl.a. att myndigheterna i Rådet bör ta fram en strategi och arbetsplan för sitt fortsatta arbete samt utarbeta en gemensam terminologi och klassificering av sina kunskapsprodukter. Statskontoret föreslår också att myndigheterna tar fram en gemensam policy för hur professio- nerna inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan involveras på ett bättre sätt i arbetet med att ta fram nya kunskapsprodukter.
När det gäller huvudmannagruppen föreslår Statskontoret modi- fierade arbetsformer för att öka deltagandet, som under den tiden som utvärderingen pågick var förhållandevis lågt. Statskontoret bedömer att huvudmannagruppen har en viktig funktion även i framtiden.
Utredningen noterar att Statskontoret inte har beaktat de båda partnerskapen inom hälso- och sjukvårdsområdet respektive social- tjänstområdet i sin samlade bedömning.
Partnerskap till stöd för kunskapsstyrning inom socialtjänsten
Socialstyrelsen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Regio- ner (SKR) och de regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) bildat ett partnerskap som hanterat frågor som rör kunskapsstyrning inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård. Partnerskapet kallas, sedan 2019, Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom socialtjänsten.15 Partnerskapet är en modell för långsiktig samverkan mellan regional och nationell nivå.
En viktig utgångspunkt för modellen är betänkandet Evidens- baserad praktik inom socialtjänsten – Till nytta för brukaren16. Betän- kandet mynnade ut i den gemensamma plattform för en evidens- baserad praktik som utgjort ramen för flera av de överenskommelser som slöts mellan SKR, som då benämndes Sveriges Kommuner och Landsting, och regeringen under åren
15Partnerskapet för stöd till kunskapsstyrning inom socialtjänsten – Verksamhetsberättelse för 2019.
16SOU 2008:18 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren.
107
Statens arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
överenskommelser har varit stödet till uppbyggnad av regionala sam- verkans- och stödstrukturer och utvecklingsarbete inom dessa. Det finns i dag regionala samverkans- och stödstrukturer i alla län där samtliga kommuner (och oftast regioner) ingår och är uppdragsgivare.
Det långsiktiga målet för partnerskapet är att brukare som är i behov av insatser inom socialtjänstens verksamhetsområde ska er- bjudas vård, service och omsorg där forskning och bästa tillgängliga kunskap används medvetet och systematisk tillsammans med de pro- fessionellas expertis. Den berörda personens situation, erfarenhet och önskemål ska tillvaratas, dvs. arbetet ska bedrivas evidens- baserat.
Parterna har ett ömsesidigt ansvar för nyttan i gemensamma dialoger och i de aktiviteter som parterna kommer överens om. Par- terna arbetar var för sig och tillsammans för att uppnå visionen om att partnerskapet ska bidra till ökad samverkan, dialog och samord- ning av initiativ som kan bidra till behovsanpassad kunskapsutveck- ling, bättre stöd för implementering och effektivare kunskapsstöd.
Parterna ses på dialogmöten tre gånger per år. Mötena förbereds av en arbetsgrupp som består av representanter för alla tre parter. Som stöd till arbetsgruppen finns en styrgrupp kopplad till partner- skapet, även denna består av representanter för alla tre parter. Mellan mötena arbetar parterna i mindre arbetsgrupper där man tillsammans bedömt att samverkan kan göra nytta. För mer information om RSS och partnerskapet, se kapitel 8.
Partnerskap till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård
Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom hälso- och sjuk- vård bildades i maj 2018. Det är en modell för långsiktig samverkan mellan statliga myndigheter och regionföreträdare på nationell nivå i kunskapsstyrningsfrågor. Partnerskapet är reglerat som en överens- kommelse.17 Det innebär att parterna har ett ömsesidigt ansvar för nyttan i gemensamma dialoger och i de aktiviteter som parterna kommer överens om. Parterna arbetar var för sig och tillsammans för att uppnå målen med partnerskapet. I de fall beslut fattas i partner- skapet är de inte bindande, utan ska betraktas som gemensamma ställ-
17Överenskommelse om samarbete i ett partnerskap för stöd till kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården.
108
SOU 2020:36 |
Statens arbete med kunskapsstyrning |
ningstaganden. Bindande beslut kan endast fattas av respektive part inom ramen för partens egen verksamhet.
I partnerskapet ingår vissa myndigheter från Rådet för styrning med kunskap och Styrgruppen för Nationellt system för kunskaps- styrning i hälso- och sjukvård (SKS), se kapitel 7. De medverkande myndigheter i partnerskapet är Socialstyrelsen, SBU, Läkemedels- verket, TLV, Folkhälsomyndigheten och
Enligt det gemensamma styr- och ledningsdokumentet syftar partnerskapet till ökad samverkan, dialog och samordning av initiativ som kan bidra till behovsanpassad kunskapsutveckling, bättre stöd för implementering och effektivare kunskapsstöd samt att resurserna i vården används på bästa sätt och för att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan vårdpersonal och patient för att uppnå en effektiv och jämlik vård med hög kvalitet.
Partnerskapet har som mål att vården ska vara kunskapsbaserad, säker, individanpassad, jämlik, tillgänglig och effektiv, dvs. en god vård.
Kommunerna har tillsammans med fem18 av de nio myndigheter som ingår i Rådet för styrning med kunskap och SKR skapat en strategisk grupp som kallas Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning
isocialtjänsten
5.3Samordnad och effektiv kunskapsstyrning
Utredningen tillfrågade i juni 2019 myndighetscheferna i Rådet för styrning med kunskap och myndighetschefen för Vårdanalys om vad de anser att myndigheterna behöver göra tillsammans för att kun- skapsstyrningen ska vara samordnad och effektiv. Frågan ställdes
18Representanterna från Rådet för styrning med kunskap kommer från Socialstyrelsen, Folk- hälsomyndigheten, SBU, Forte och
109
Statens arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
utifrån vad myndighetscheferna bedömde behöver göras ur dels ett helhetsperspektiv av kunskapsstyrningssystemet, dels ur sin egen myndighets perspektiv. I svaren från myndighetscheferna särskildes inte de båda perspektiven, varför vi inte heller gör det i vår samman- fattning av svaren. Vi har identifierat tre olika utvecklingsområden som är gemensamma i flera av svaren.
Roller och ansvar
Ett område handlar om roller och ansvar, vilka behöver tydliggöras, förstås eller utvecklas. Ett exempel på svar är: ”Myndigheterna ska tillföra respektive myndighetsunika kunskap till systemet, inte dubbelarbeta. Det är önskvärt att myndigheterna samordnar i tid, budskaps innehåll och efter behov i kommuner och regioner m.m.” Några andra myndighetschefer är också inne på frågan om huruvida de statliga myndigheterna ska göra allt det som de gör i dag. Kanske ska myndigheterna vara mer stödjande snarare än att producera skriftligt material? Ytterligare en synpunkt är att instruktionerna inte är tydliga avseende hur myndigheterna ska kunna samverka i pro- cesser.
Agera utifrån behov
Ett annat utvecklingsområde som flera lyfter är att agera utifrån behov. En myndighetschef uttrycker det som att myndigheterna i större utsträckning behöver anlägga ett nyttoperspektiv utifrån det uppdrag som man har. Frågor som myndigheterna bör ställa sig är: Vilka finns vi till för? Vilka behov har dessa aktörer? Vad är nytta och för vem? Hur bidrar vi till nytta? Ett annat svar på samma tema är att det är viktigt att myndigheterna, förstår sina roller och kan mejsla ut sin kunskapsstyrning så att den anpassas till de behov som föreligger inom sektorn och hos andra myndigheter.
110
SOU 2020:36 |
Statens arbete med kunskapsstyrning |
Hur myndigheterna kan bli mer samordnade
Det tredje området handlar om hur myndigheterna mer konkret bör arbeta för att bli mer samordnade. Någon myndighetschef menar att det bör finnas en parallell process inom varje myndighet där man relaterar till systermyndigheternas uppdrag och ansvar samt tar ställ- ning till om vissa uppgifter kan/bör genomföras av någon annan. En annan lyfter en rad olika faktorer för en bättre samverkan, såsom att:
–ha en gemensam begreppsapparat.
–kalla olika publikationer samma sak beroende på hur de styr (föreskrift, riktlinjer, allmänna råd etc.).
–myndigheter inför framtagandet av ett nytt kunskapsstöd eller stimulanssatsning baserad på kunskapsunderlag är skyldiga att kartlägga om liknande redan finns hos andra myndigheter och om så är fallet, hantera detta gemensamt.
–myndigheter som tar fram kunskapsunderlag bör involvera andra myndigheter som remiss och referens.
–kunskapsunderlag systematiskt bör ”remitteras” i en begränsad krets.
–det är bra med en gemensam och enhetlig struktur för kontakt och diskussion med huvudmännen.
–samordna sina brukarkontakter om möjligt för att inte lägga för tung börda på intresseorganisationerna.
–det behövs en gemensam kunskapsportal där man lätt kan komma åt och hitta kunskapsunderlag från olika myndigheter under en gemensam struktur.
Slutligen lyfter några myndighetschefer fram Rådet som en viktig funktion. Befintliga nätverk, såsom myndigheternas chefsjurist- och kommunikationschefsnätverk, lyfts också fram som viktiga för att de skapar förutsättningar för en kunskapsbaserad vård.
111
6 Samverkan i staten
•Utredningens uppdrag om en statlig funktion för nationell upp- följning ska bidra till ett mer sammanhållet agerande i staten. Samverkan är centralt för att möjliggöra detta.
•Det finns ett flertal lagar som styr myndigheters arbete generellt där det slås fast att myndigheter ska samverka med varandra. Därutöver finns det kompletterande bestämmelser som t.ex. rör enskilda myndigheter.
•Mycket samverkan sker också frivilligt, dvs. initierat av myn- digheterna själva.
•Det finns många olika funktioner för samverkan och sam- ordning i staten, t.ex. olika råd samt nationella samordnare. I kapitlet presenteras några olika exempel.
Detta kapitel handlar om samverkan i staten och ger några exempel på hur denna kan vara organiserad. Beskrivningen gör vi mot bak- grund av vårt uppdrag om en statlig funktion för nationell uppfölj- ning, vilken enligt direktivet ska bidra till ett mer sammanhållet agerande i staten. Samverkan är centralt för att möjliggöra ett mer sammanhållet agerande. Vi börjar med en kort beskrivning av be- greppen samverkan, samordning och samarbete, varför aktörer sam- verkar och vad myndigheter har för ansvar. Därefter beskriver vi några exempel på samordning och samverkan, främst med fokus på uppdrag som är reglerade, och särskilda statliga ”funktioner” med ansvar för samordning.
113
Samverkan i staten |
SOU 2020:36 |
6.1Samverkan är vanligt bland myndigheter
I Statskontorets antologi Frivillig samverkan mellan myndigheter – några exempel1 ges några exempel på samverkan inom staten, främst med fokus på frivillig samverkan. I förordet konstateras att defini- tionen av samverkan inte alltid är helt självklar eller entydig, men att ordet är positivt laddat och ett ”nyckelord i det moderna myndig- hetsspråket”. Vidare ges denna beskrivning av vad samverkan kan vara:
Ett sätt att sortera begreppen är att utgå från de tre orden samordning, samarbete och samverkan. Samordning kan sägas vara strukturen som möjliggör samarbete. En överenskommelse om rutiner som definierar vilka delar som samarbetet gäller samt hur, var och när samarbetet ska ske. Samarbete sker i mellanmänskliga relationer och i det praktiska arbetet. Samarbete är när vi tillsammans arbetar för att föra processen vidare. Samverkan bygger på att någon form av aktivitet överskrider gränser inom eller mellan organisationer. När den gränsöverskridande aktiviteten ska ske behövs en samordning som beskriver vad, hur, när och varför detta ska ske. Men det behövs också någon som utför aktivi- teten tillsammans med någon på andra sidan gränsen, några som sam- arbetar. Samverkan är då resultatet av samordning och samarbete.
I rapporten redovisar Statskontoret också en enkätundersökning som myndigheten gjorde för att skapa sig en övergripande bild av frivillig samverkan mellan myndigheter. Drygt 70 procent av de 347 myndigheter som då fanns under regeringen svarade på enkäten. Av de svarande myndigheterna deltog 84 procent i någon form av fri- villig samverkan med andra myndigheter och 66 procent uppgav att regeringen ställer formella krav på att de ska samverka.
Hinder och möjliggörare för samverkan
I Statskontorets enkät till myndigheterna, som återgavs i föregående avsnitt, undersökte myndigheten också motiv till samverkan. Stats- kontoret urskilde två grupper av svar bland enkätsvaren. Den ena handlade om att på ett mer effektivt sätt kunna lösa sitt uppdrag för att sänka sina kostnader och för att underlätta sin kompetensför- sörjning. Den andra handlade om att skapa nytta för staten som helhet, underlätta för medborgares och företags kontakter med stat- liga myndigheter samt skapa fördelar för en annan myndighet eller
1Statskontoret. Frivillig samverkan mellan myndigheter – några exempel. 2017.
114
SOU 2020:36 |
Samverkan i staten |
kommun. Som motiv för att samverka uppgav myndigheterna att det är ett effektivt sätt att lösa uppdraget och merparten menar också att det ger det utfall som man hade hoppats på vad gäller effektivitet. Drygt 67 procent av de myndigheter som svarade uppgav dessutom att medborgare och företag gynnas av samordningen. Två tredjedelar uppgav att de samverkar i den utsträckning de önskar. Områden som sågs som potential för mer samverkan rörde dels stödverksamheter såsom diarium och upphandlingar, dels delar närmare kärnverksam- heten som uppföljning av ett politikområde. Ett annat område som lyftes fram var informationsutbyte för tillsyn.
Vad gäller hinder för samverkan fann Statskontoret några olika exempel på sådana som myndigheterna mött. Bland annat lyftes bristande möjlighet till informationsutbyte (p.g.a. sekretessregler), krav som ställs i lagen om offentlig upphandling och den tidigare personuppgiftslagen (som ersatts av dataskyddsförordningen) samt avsaknad av finansieringsmodeller. Som hinder för att utveckla sam- verkan framkom brist på tid, myndighetens geografiska läge och att den samverkan som sker ibland är främst personberoende och inte institutionaliserad.
Statskontoret drog också lärdomar för lyckad samverkan i sin antologi. Myndigheten noterade bl.a. att det tar tid att utveckla fram- gångsrik samverkan och att det därmed krävs uthållighet och tåla- mod, förutom en stark vilja och engagemang och tillåtande ledarskap för att lyckas. Vidare menar Statskontoret att det är viktigt att det finns en gemensam och tydligt formulerad målbild av vad samverkan ska avse och vad målet är samt att rollfördelningen är tydlig. I de fall parterna stöter på regelhinder bör man uppmärksamma regeringen på dessa. Myndigheterna och eventuella andra aktörer bör även ha tydliga överenskommelser eller avtal om hur finansiering ska gå till. Kultur och andra mjuka värden betonas också som viktiga. Det krävs en förståelse för varandras uppdrag hos dem som samverkar samt att man är flexibel och prestigelös. Man behöver kunna se samverkan i ett större perspektiv utifrån samhällsekonomi och ibland våga fatta beslut som inte är optimala för den egna myndigheten. Statskontoret slog fast att
Samverkan bygger på att man utvecklar en gemensam kultur med starkt förtroende och tillit för varandra där ingen har bestämmanderätten över den andra.
115
Samverkan i staten |
SOU 2020:36 |
6.2Samverkan ingår i myndigheternas arbete
Det finns ett flertal lagar som styr myndigheters arbete generellt där det slås fast att myndigheter ska samverka med varandra. Utöver det finns kompletterande bestämmelser som rör t.ex. enskilda myndig- heter. Enligt förvaltningslagen2 ska myndigheter samverka med andra myndigheter inom sitt verksamhetsområde. Myndigheter ska också i rimlig utsträckning hjälpa den enskilde genom att själv inhämta upplysningar eller yttranden från andra myndigheter. För statliga myndigheter under regeringen betonas detta också i myndighetsför- ordningen3.
Flera statliga myndigheter har därutöver kompletterande bestäm- melser om samverkan i sin instruktion. Några sådana exempel ges senare i detta kapitel. Möjligheterna att samverka påverkas också av annan reglering, såsom sekretess. Enligt offentlighets- och sekretess- lagen4 ska myndigheter i den mån det finns ett behov skydda upp- gifter. Vid samverkan bör myndigheter ha i åtanke att samverkan inte får ske på så sätt att de medverkande myndigheternas olika funktio- ner blandas samman eller att den enskilde inte klart kan utläsa vilken myndighet som utövar själva myndighetsutövandet mot denne.5
6.3Särskilda funktioner för samverkan och samordning finns i olika former
Utredningen har tittat närmare på vilka olika befintliga funktioner och organ i staten som kan vara intressanta utifrån utredningens uppdrag. Det finns i dag många olika typer av sådana med ansvar för nationell eller lokal samordning. En del av dessa är reglerade och beslutade av regeringen. Andra bygger på frivillighet.
Ett exempel på frivillig samverkan finns inom området finansiell samordning inom rehabiliteringsinsatser. År 2004 blev det möjligt för Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommuner och regioner att samverka finansiellt inom välfärds- och rehabiliteringsområdet
28 § förvaltningslag (2017:900).
36 § andra stycket myndighetsförordning (2007:515).
4Offentlighets- och sekretesslag (2009:400).
5Utredningen om samordning av statliga utbetalningar från välfärdssystemen (Fi 2018:5). Underlagspromemoria: Några utgångspunkter. 2019.
116
SOU 2020:36 |
Samverkan i staten |
tack vare att lagen om finansiell samordning av rehabiliterings- insatser6 trädde i kraft. Tillsammans bildar de fyra parterna samord- ningsförbund och beslutar själva hur samarbetet ska utformas. De bedriver samverkan utifrån lokala förutsättningar och behov. Totalt finns 83 lokala samordningsförbund och cirka 260 av landets 290 kom- muner ingår i ett sådant. Samordningsförbunden är juridiskt själv- ständiga myndigheter, vars uppgift är att göra samverkan möjlig. På hemsidan Finsam.se står att ”Ett samordningsförbund kan ses som en struktur för att få samverkan mellan myndigheterna att fungera över tid. Det innebär att verksamheten inte enbart bedrivs i form av tillfälliga projekt utan mer som en ordinarie samverkansverksamhet.”
Vid Socialstyrelsen finns flera olika typer av råd och nämnder.7 Bland dessa finns organ som har beslutats av regeringen, som Natio- nella vårdkompetensrådet (se avsnitt 6.4), Rådet för styrning med kunskap (se avsnitt 5.2), Nationella rådet för specialiseringstjänst- göring
Utredningen har inte tagit del av, eller själv genomfört, någon övergripande analys av varför regeringen tillsätter denna typ av funk- tioner eller om det har skett en ökning på senare år. Däremot kan vi konstatera att flera statliga utredningar som har presenterat sina
6Lag (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser.
7
8SOU 2015:84 Organdonation – En livsviktig verksamhet.
117
Samverkan i staten |
SOU 2020:36 |
betänkanden under de senaste åren har innehållit förslag på någon form av råd eller dylikt.9
En typ av en nationellt samordnande funktion är nationella sam- ordnare, vilka Statskontoret i en rapport10 2014 konstaterade hade blivit allt vanligare inom den statliga styrningen. I rapporten under- sökte Statskontoret orsaken till att regeringen väljer att tillsätta samordnare i stället för att använda sig av mer traditionell styrning, såsom reglering, tillsyn och myndighetsuppdrag. Myndigheten anser att regeringen tillsätter samordnare när flera aktörer är inblandade, och frivillig samverkan bedöms mer effektivt än att lagstifta. En annan förklaring är att regeringen har prövat så kallat vertikala styrformer som antingen inte har gett resultat, eller så vill man prova något nytt för att frågan på så sätt kan få en nytändning. Myndig- heten bedömde att genom en nationell samordnare kan frågan ges mer synlighet, både hos inblandade aktörer och hos allmänheten, vilken kan skapa förändringstryck. Det är svårt att uppnå samma synlighet genom att ge en myndighet uppdraget eftersom frågan riskerar att drunkna bland myndighetens alla andra uppdrag. Stats- kontoret nämner i rapporten den nationella samordnaren för statens insatser inom området psykisk ohälsa som ett exempel på ett område där regeringen ville prova något nytt som ett medel för att skapa synlighet och ta ett omtag i frågan. Statskontorets studie visade att nationella samordnare i huvudsak organiserades på två sätt, antingen som en fristående kommitté som regleras med ett kommittédirektiv (regeringsbeslut) eller som en funktion i Regeringskansliet.
Några aktuella exempel på nationella samordnare är nationell samordnare för fysisk aktivitet samt nationell samordnare för life science. Den nationella samordnaren för fysisk aktivitet utsågs under våren 2020 och är organiserad som en kommitté. Uppdraget är att genom ett utåtriktat arbete dels öka den allmänna kunskapen om de positiva effekterna som fysisk aktivitet bidrar till för den enskilde individen, dels mobilisera och engagera relevanta aktörer i sam- hället.11 Life
9Se t.ex. SOU 2016:2 Effektiv vård, SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård, SOU 2019:59 Samlade åtgärder för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen och SOU 2018:77 Framtidens specialistsjuksköterska – ny roll, nya möjligheter.
10Statskontoret. Nationella samordnare – Statlig styrning i otraditionella former?. 2014.
11Dir. 2020:40 Främjande av ökad fysisk aktivitet.
118
SOU 2020:36 |
Samverkan i staten |
science som leds av en nationell samordnare. Kontoret har till upp- gift att samordna politiken, tydliggöra prioriteringar och vara en länk mellan aktörer i branschen och regeringen. Arbetet ska ske i samverkan mellan näringslivet, myndigheter, hälso- och sjukvården, omsorgen och universitet och högskolor.
6.4Några exempel på uppdrag och råd för samverkan
I detta avsnitt presenterar utredningen ett antal exempel på uppdrag eller råd som alla rör samverkan och samordning på något sätt. Först presenteras tre uppdrag inom vitt skilda områden som går några år tillbaka i tiden och därmed också har hunnit utvärderas. Genom att ta del av utvärderingsresultaten kan vi dra lärdomar för utredningens förslag. Därefter presenteras kortfattat tre uppdrag inom hälso- och sjukvårdsområdet som alla är relativt nya och därmed inte har hunnit utvärderas. Slutligen presenteras också två aktuella förslag på sam- ordningsuppdrag. Det bör tilläggas att urvalet inom de tre katego- rierna inte är systematiska och långt ifrån heltäckande. Utredningen har dock valt exempel som vi bedömer kan erbjuda några relevanta lärdomar.
Statliga uppdrag och råd för samverkan
Länsstyrelsen i Stockholms samordningsuppdrag för att motverka prostitution och människohandel
Samordning och samverkan inom respektive län en är stor del av länsstyrelsernas uppdrag. Länsstyrelserna ska utifrån ett statligt hel- hetsperspektiv arbeta sektorsövergripande samt inom myndighetens ansvarsområde samordna olika samhällsintressen och statliga myn- digheters insatser.12 Länsstyrelserna har även uttalade samordnings- roller vad gäller miljö och klimat. Utöver det finns områden där en länsstyrelse har i uppdrag att samordna andra länsstyrelses insatser. Exempelvis ska Länsstyrelsen i Västernorrlands län samordna arbetet
12Förordning (2017:868) med länsstyrelseinstruktion.
119
Samverkan i staten |
SOU 2020:36 |
med att ta fram gemensamma arbetsmetoder avseende tillsynsverk- samheten.13
År 2014 utvärderade Statskontoret Länsstyrelsen i Stockholms läns samordningsuppdrag för att motverka prostitution och människo- handel.14 Statskontoret menar att länsstyrelsen på ett övergripande plan har lyckats med samordningsuppdraget vad gäller den operativa nivån. Däremot har inte samverkan på ledningsnivå utvecklats lika väl. Statskontoret menar att när arbetet främst sker på operativ nivå finns det en risk att arbetet blir beroende av enskilda handläggares engagemang och att frågan och erfarenheterna inte kvarstår om en person slutar. Att formalisera samverkan på högre nivå hade dess- utom gett frågan högre status och ökad legitimitet. Företrädare för Länsstyrelsen i Stockholms län uppgav i utvärderingen att en svårig- het i att uppnå en effektiv samordning var att de inte hade haft mandat att föreskriva och besluta vad andra myndigheter och aktörer ska göra. För att hantera det hade de i stället fått arbeta med att belysa fördelarna med att samverka och samordna, vilket de uppgav har varit krävande för myndigheten. Länsstyrelsen uppgav också att olika aktörer visade olika mycket engagemang vad gäller att delta i sam- verkan. En annan svaghet, enligt länsstyrelsen, var att samordningen försvårades av att kommuner tolkar och tillämpar socialtjänstlagen olika. Övriga medverkande aktörer uppgav i intervjuer att de fortsatt såg behov av att en aktör samordnade arbetet och att denna aktör bör vara neutral, inte sektorspecifik, så att inte ett perspektiv, socialt eller juridiskt, tillåts dominera arbetet. Några ansåg att just läns- styrelsen passade för uppdraget.
Tillsyns- och föreskriftsrådet vid Naturvårdsverket
Naturvårdsverket beskriver sig som en ”drivande och samordnande kraft i miljöarbetet”.15 Myndigheten har enligt sin instruktion flera uppdrag där den ska samordna arbetet på nationell nivå. Inom myndigheten finns också ett särskilt råd vid namn Tillsyns- och före- skriftsrådet16, som är ett rådgivande organ för samråd och samverkan
13Regleringsbrev för budgetåret 2020 avseende länsstyrelserna.
14Statskontoret. Utvärdering av samordningen av arbetet mot prostitution och människohandel vid Länsstyrelsen i Stockholms län. Rapport 2014:14. 2014.
15
1611 § förordning (2012:989) med instruktion för Naturvårdsverket.
120
SOU 2020:36 |
Samverkan i staten |
för myndigheternas arbete i frågor som rör tillsyn och föreskrifter enligt miljöbalken samt
Miljötillsynsutredningen föreslog i sitt slutbetänkande 2017 att rådet skulle läggas ner samtidigt som Naturvårdsverkets roll som sam- lande miljömyndighet och övriga tillsynsvägledande myndigheters ansvar att delta i samordningen av miljötillsynen skulle tydliggöras.18 Utredningen konstaterade att den samverkan som bedrivits genom rådet kring strategiska frågor hade varit av värde för berörda myn- digheters arbete och bidragit till samsyn samt att rådets aktiviteter och arbete med information och uppföljning hade varit uppskattade. Dock noterade utredningen samtidigt att det funnits kritik mot rådets verksamhet. Kritiken gällde bl.a. kansliets förmåga att hålla samman arbetet, de deltagande myndigheternas engagemang och att arbetet bestod av nätverk för information snarare än samverkan, eftersom rådet saknar beslutsbefogenheter. En del av kritiken hand- lade också om kritik mot Naturvårdsverket, som uppfattades ha ned- prioriterat verksamheten genom att dra ner resurser för kansliet och webbplatsen, troligen eftersom myndigheten inte hade ansett att verksamheten varit värdeskapande. Trots informationsaktiviteter be- dömdes rådet inte heller ha nått ut tillräckligt, eller svarat mot de medverkandes behov. Miljötillsynsutredningen konstaterade i sitt betänkande att det behövs en mer samlande kraft för arbetet bland de myndigheter och andra aktörer som har särskilda uppgifter och ansvar för miljötillsynen. Mot bakgrund av detta föreslog utred- ningen alltså att rådet skulle läggas ner och att Naturvårdsverket skulle få ett övergripande ansvar för att leda arbetet inom ramen för
17SOU 2017:63 Miljötillsyn och sanktioner – en tillsyn präglad av ansvar, respekt och enkelhet.
18Ibid.
121
Samverkan i staten |
SOU 2020:36 |
samverkan mellan de tillsynsvägledande myndigheterna. Det senare med argumentet att myndigheten redan har ett övergripande ansvar för miljöbalken och att den ska vara samlande vid genomförandet av miljöpolitiken. Miljötillsynutredningen konstaterade fortsatt att det har ”ifrågasatts om Naturvårdsverket kommer att ta ansvaret och se till att de centrala tillsynsvägledande myndigheterna samverkar på det sätt som krävs för att skapa en mer effektiv och enhetlig tillsyn.” Detta mot bakgrund av att myndigheten fått kritik för hur uppdraget har hanterats och att myndigheten inte anses ha den kraft och förmåga att samla när det gäller frågan. Utredningen menar att uppdraget inte har varit helt tydligt och att det krävs en tydligare styrning för att göra det möjligt för Naturvårdsverket att axla ansvaret för att samordna tillsynen enligt miljöbalken. Naturvårdsverkets uppdrag beträffande tillsynen föreslogs därmed förtydligas i myndighetens instruktion, samtidigt som myndigheten själv föreslogs få avgöra hur arbetet ska ske och organiseras. Tillsyns- och föreskriftsrådet finns fortfarande kvar19.
Digitaliseringsrådet
Digitaliseringsrådet inrättades 2017 i samband med att regeringen an- tog en ny digitaliseringsstrategi.20 Rådet leds av digitaliserings- ministern och består i övrigt av personligt förordnade medlemmar.21 Rådsmedlemmarna kommer från myndigheter, universitet, fackför- bund, privata företag samt Sveriges Kommuner och Regioner. I Digi- taliseringsrådet ingår också ett kansli som är placerat vid Post- och Telestyrelsen. Syftet med att skapa rådet var att regeringen skulle ha tillgång till analyser av digitaliseringens möjligheter, att en aktör skulle kunna arbeta för bättre samordning av digitaliseringspolitiken och för att ha en funktion som kan uppmärksamma viktiga frågor inom digitaliseringsområdet.22 Statskontoret har haft i uppdrag att utvärdera rådet samt undersöka möjliga former för analys och genom- förande av digitaliseringspolitiken.
19
20Statskontoret. Fortsatta former för digitaliseringspolitiken – Utvärdering av Digitaliserings- rådet och kartläggning av regeringens styrning. Rapport 2020:3. 2020.
21
22Statskontoret. Fortsatta former för digitaliseringspolitiken – Utvärdering av Digitaliserings- rådet och kartläggning av regeringens styrning. Rapport 2020:3. 2020.
122
SOU 2020:36 |
Samverkan i staten |
Ett fåtal myndigheter samt Post- och Telestyrelsen och Digita- liseringsrådet har ett uttalat ansvar för att nå målen med regeringens digitaliseringspolitik, men fler än 60 statliga aktörer har uppdrag inom området trots att deras huvudsakliga ansvarsområde ligger någon annanstans, t.ex. myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet. De senare myndigheternas arbete med digitaliseringsfrågor styrs fram- för allt via tillfälliga regeringsuppdrag. Digitaliseringrådets uppdrag löper ut 2020. Det faktum att rådets uppdrag är tidsbegränsat, att det har haft begränsade resurser och mandat samt att regeringens styr- ning har varit otydlig bedömer Statskontoret har gjort att rådets genomslag har begränsats. Rådets främsta bidrag har, enligt Stats- kontoret, varit samlade uppföljningar och analyser till regeringen. Även rådgivning och kunskap som rådet har bidragit med till regeringen uppges ha ”varit viktig för att öka regeringens och Regeringskansliets förståelse för ett snabbföränderligt område som digitalisering.”
Statskontoret betonar att det är viktigt med långsiktighet och kontinuitet i uppföljnings- och analysarbetet och menar därmed att Myndigheten för digital förvaltning bör få till uppgift att följa upp och analysera (dvs. det uppdrag som nu ligger på Digitaliserings- rådet), samtidigt som Digitaliseringrådets kansli läggs ner men själva rådet blir kvar som rådgivande- och kunskapsorgan till regeringen. Statskontoret skriver att ”För att regeringen ska kunna utforma sina insatser så ändamålsenligt som möjligt och fokusera dem på de områ- den där det finns störst behov behöver regeringen få en löpande analys, samt förslag till att utveckla regeringens politik som utgår från denna analys.” Att detta föreslås läggas hos en förvaltningsmyndighet är just för att ge arbetet större kontinuitet och långsiktighet. Samordningen av digitaliseringspolitiken anser Statskontoret bör hanteras inom Regeringskansliet samt inom de former för samverkan som redan finns hos myndigheterna. Utvärderingar och liknande kan läggas på analys- och utvärderingsmyndigheter eller inom kommittéväsendet.23
23Statskontoret. Fortsatta former för digitaliseringspolitiken – Utvärdering av Digitaliserings- rådet och kartläggning av regeringens styrning. Rapport 2020:3. 2020.
123
Samverkan i staten |
SOU 2020:36 |
Samverkansuppdrag inom hälso- och sjukvårdsområdet
Nationella vårdkompetensrådet
Nationella vårdkompetensrådet är ett rådgivande samverkansforum mellan regioner, kommuner, lärosäten, Socialstyrelsen och Univer- sitetskanslersämbetet (UKÄ). Rådet har utformats baserat på det förslag som Socialstyrelsen och UKÄ hade tagit fram på uppdrag av regeringen.24 Rådet med ett tillhörande kansli är placerat vid Social- styrelsen. Nationella vårdkompetensrådet ska långsiktigt samordna, kartlägga och verka för att effektivisera kompetensförsörjningen av personal inom hälso- och sjukvården. Rådet ska också främja sam- verkan mellan berörda aktörer och säkerställa att samtliga aktörer har en gemensam bild av kompetensförsörjningsbehoven i vården, tillgängliggöra sammanställningar av fakta- och kunskapsunderlag och utifrån dessa göra samlade bedömningar av kompetensförsörj- ningsbehoven, inklusive behovet av framtidens vårdkompetens. Slut- ligen ska det lämna bedömningar till berörda aktörer och besluts- fattare i frågor som har betydelse för kompetensförsörjningen på lokal, regional och nationell nivå samt stödja och föra en dialog med verksamheterna på den sjukvårdsregionala nivån.25
Rådet är ett nytt organ som påbörjade sitt arbete i januari 2020. Rådet ska initialt rikta sitt arbete mot de yrken som kräver hög- skoleutbildning, men Socialstyrelsen har samtidigt fått i uppdrag att till 2021 analysera och föreslå hur rådet ska kunna omfatta fler yrkesgrupper, exempelvis undersköterskor och specialistunderskö- terskor. Det nationella rådet består av sammanlagt 14 ledamöter med representanter från lärosäten, regioner, kommuner, Socialstyrelsen och UKÄ. Regeringen utser rådets ordförande och ledamöter.
Folkhälsomyndighetens samordning av arbetet med psykisk ohälsa
Folkhälsomyndigheten har flera områden där myndigheten har an- svar för att samordna nationellt. Bland annat ska myndigheten sam- ordna smittskydd på nationell nivå, ansvara för den samordnade
24Socialdepartementet. Uppdrag om samverkan kring kompetensförsörjningsfrågor i hälso- och sjukvården. Dnr S2016/04992/FS (delvis).
124
SOU 2020:36 |
Samverkan i staten |
uppföljningen inom
Inför 2018 fick myndigheten flera regeringsuppdrag som rörde psykisk ohälsa varav ett var att utveckla samordningen av det natio- nella arbetet inom området. Utöver samordningen ska myndigheten bl.a. stödja kunskapsutvecklingen inom området och särskilt suicid- prevention. Enligt regeringen är detta tänkt att bli långsiktiga och återkommande uppdrag.27 Myndigheten ska bygga upp och utveckla samordningen av det nationella arbetet inom området psykisk hälsa, samt samverkan mellan berörda myndigheter och aktörer.
Uppdrag att samverka vid tillsyn av apoteksmarknaden
Under 2018 fick Läkemedelsverket, Inspektionen för vård och om- sorg (IVO) och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) i uppdrag av regeringen att utveckla gemensamma strukturer och rutiner för samverkan vid tillsynen av apoteksmarknaden. De tre myn- digheterna utövar alla tillsyn över öppenvårdsapoteken men utifrån olika regelverk. Myndigheterna konstaterar i rapporten till regeringen att det är önskvärt med tydligare sekretessbrytande bestämmelser i speciallagstiftningen för respektive myndighets tillsynsarbete på om- rådet för att de lättare ska kunna dela information mellan sig. Myn- digheterna enades också om att inrätta samverkansfunktioner vid respektive myndighet för att utveckla strukturer och rutiner för sam- verkan. Samverkansfunktionerna kommer utgöra kontaktpunkt mellan myndigheterna.28
26Förordning (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.
27Socialdepartementet. Inrättande av ett nationellt vårdkompetensråd. Dnr S2019/03995/FS (delvis).
28Läkemedelsverket. Samverkan vid tillsyn över apoteksmarknaden. 2019.
125
Samverkan i staten |
SOU 2020:36 |
Aktuella förslag på samordning
Samordnande myndighet för länsstyrelsernas tillsynsarbete
Under 2019 publicerade Statskontoret en utvärdering, genomförd på uppdrag av regeringen, av länsstyrelsernas samordning av tillsyn och tillsynsvägledning inom överförmyndarområdet.29 I uppdraget in- gick också att överväga hur samordningen kan förbättras och Stats- kontoret föreslår att regeringen utser en länsstyrelse till att centralt samordna, dvs. vara den som samordnar de övriga länsstyrelserna. Arbetet samordnas i dag genom den för länsstyrelserna gemensamma samverkansgruppen för överförmyndarfrågor. Eftersom ingen läns- styrelse har ett starkare mandat än någon av de andra bygger arbetet på konsensus. Statskontoret menar att den samordnande länsstyrel- sen bland annat bör ansvara för uppföljning, utvärdering och utveck- ling av länsstyrelsernas tillsyn.
Nationellt råd med kansli för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen
Delegationen för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen före- slog i sitt betänkande30 att regeringen inrättar ett råd för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen. I betänkandet konstaterar dele- gationen att det är svårt att få en helhetsbild av arbetet mot felaktiga utbetalningar. En orsak uppges vara att arbetet sker av flera myndig- heter som lyder under olika departement. I arbetet med att säker- ställa korrekta utbetalningar deltar såväl utbetalande myndigheter som rättsvårdande myndigheter och tillsynsmyndigheter. Delegatio- nen ser ett behov av ökad samordning. Detta mot bakgrund av ovan samt avsaknad av mål på utgiftsområdesnivå, att återrapporteringen i budgetpropositionen är svåröverblickbar, att området inte behand- las systematiskt i utskottens behandling av budgetpropositionen, att styrningen utgår från enskilda utgiftsområden och att det saknas en samlad och återkommande redovisning av arbetet med att motverka felaktiga utbetalningar och dess omfattning. Vidare ser Delegationen att det även inom Regeringskansliet saknas ett övergripande ansvar för frågorna. Delegationen föreslår att rådet består av representanter
29Statskontoret. En förbättrad samordning av tillsynen och tillsynsvägledningen inom överför- myndarområdet. Rapport 2019:8. 2019.
30SOU 2019:59. Samlade åtgärder för korrekta utbetalningar från välfärdssystemen.
126
SOU 2020:36 |
Samverkan i staten |
från berörda myndigheter och Finansdepartementet samt att ett kansli med uppgift att samordna myndigheternas arbete med att uppskatta de felaktiga utbetalningarna och förse regeringen med aktuella läges- beskrivningar knyts till rådet. Kansliet bör placeras vid Ekonomi- styrningsverket, men vara självständigt på så sätt att verksamheten inte ska kunna prioriteras bort mot annan verksamhet vid myndig- heten. Rådet ska bidra till helhetssyn, följa utvecklingen, identifiera övergripande strategiska insatser och lämna rekommendationer till regeringen.
Delegationen lämnar också ytterligare förslag för en mer samord- nad och tydligare styrning och uppföljning av arbetet med felaktiga utbetalningar. Bland annat föreslås att regeringen fattar beslut om att bedriva ett samlat, systematiskt och långsiktigt arbete i syfte att väsentligt minska de felaktiga utbetalningarna från välfärdssyste- men. Denna inriktning föreslås redovisas i budgetpropositionen och följas upp i en särskild skrivelse till riksdagen vart tredje år. Upp- följningen ska bland annat innehålla en uppskattning av orsakerna till och omfattningen av felaktiga utbetalningar. Ett övergripande mål för alla berörda utgiftsområden om att minska de felaktiga utbetal- ningarna föreslås fastställas och följas upp årligen upp i budget- propositionen. Regeringen förslås ge berörda myndigheter återrap- porteringskrav till stöd för denna uppföljning. Finansdepartementet behöver ha en tydlig samordnande roll inom Regeringskansliet i detta arbete. Dessutom föreslås berörda myndigheter få olika typer av uppdrag för att arbeta mer kontinuerligt och strategiskt med området.
127
7Regionernas arbete med kunskapsstyrning
•Regionerna har ett ansvar att erbjuda vård av god kvalitet och att tillförsäkra ett löpande kvalitetsarbete. För att ta detta ansvar krävs ändamålsenliga och effektiva verktyg. Kunskaps- styrning är ett centralt sådant verktyg.
•Regionerna har i hälso- och sjukvården, ofta i samarbete med staten, arbetat med kunskapsstyrning under lång tid, även innan begreppet kunskapsstyrning började användas.
•I kapitlet beskrivs hur regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning successivt har vuxit fram och ser ut i dag. Systemet är under kontinuerlig utveckling.
I det här kapitlet beskriver vi inledningsvis regionernas ansvar för kvalitet och kvalitetsutveckling i vården och vad det innebär för regionernas ansvar för att bedriva kunskapsstyrning. Vidare ger vi i kapitlet en överblick över hur samverkan mellan regionerna har utveck- lats, främst på nationell nivå, om kunskapsstyrning – både sins- emellan och med staten – samt hur det som regionerna i dag benämner Sveriges regioner i samverkan nationellt system för kunskaps- styrning hälso- och sjukvård (hädanefter Regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning) successivt har etablerats och utveck- lats. Beskrivningen av det senare är indelad i ett avsnitt som beskriver samverkan på nationell nivå och ett avsnitt som redogör för arbetet på sjukvårdsregional nivå och lokalt i varje region. Kapitlet inne- håller en rad förkortningar, vilka listas i tablå 7.1.1
1Informationen i kapitlet baseras på muntlig och skriftlig information från SKR under 2019 och 2020 om inte annat särskilt anges.
129
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
7.1Regionernas ansvar för kunskapsstyrning
Regionerna ska erbjuda vård av god kvalitet och tillförsäkra ett löpande kvalitetsarbete
Regionerna är huvudmän för huvuddelen av hälso- och sjukvården i Sverige och de ska organisera hälso- och sjukvården så att befolk- ningen har tillgång till god vård (se kapitel 4). God vård innebär enligt Socialstyrelsens definition bland annat att vården ska vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fort- löpande utvecklas och säkras.2 Det är vidare lagstadgat att all vård ska ges i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Vårdgivaren3, dvs. regionen, kommunen eller den privata aktör som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet, har en skyldighet att tillförsäkra att det finns praktiska förutsättningar i form av personal, lokaler och utrustning för att en god vård kan ges.4 Vårdgivaren har också skyldighet att tillförsäkra att nya metoder för diagnos- eller behandling är bedömda ur individ- och samhällsetiska aspekter innan de börjar tillämpas5. Vårdgivaren ansvarar för att det ska finnas ett ledningssystem som används för att fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I ansvaret ingår att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete genom att planera, leda, kontrol- lera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.6 Hos varje vårdgivare ska det vidare finnas en verksamhetschef som svarar för verksamheten.7 Verksamhetschefen är en central ledningsfunktion inom hälso- och sjukvården och den som har det operativa ansvaret i sin verksamhet. Hälso- och sjukvårdspersonalen har ett personligt yrkesansvar för hur de utför sina arbetsuppgifter.8
25 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
3Med vårdgivare avses i hälso- och sjukvårdslagen statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.
45 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
55 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
6Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för syste- matiskt kvalitetsarbete.
74 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
86 kap 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
130
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
Kunskapsstyrning ett verktyg för arbetet
För att regionerna ska kunna ta sitt ansvar, både som vårdgivare och huvudman, krävs ändamålsenliga och effektiva verktyg. Kunskaps- styrning är ett centralt verktyg för detta. Kunskapsstyrning är, enligt utredningens definition, alla de aktiviteter som behövs på alla nivåer för att varje patientmöte ska vara grundat på bästa möjliga kunskap. Det inkluderar både kunskapsstöd och stöd till uppföljning, analys, förbättrings- och utvecklingsarbete, ledning etc. Varje enskild region har därmed ett ansvar att bedriva kunskapsstyrning för att kunna leva upp till sitt kvalitetsansvar. Kunskapsstyrningen ska vara en integrerad del av regionens ledning, styrning och operativa verksam- het. Utöver de kunskapsstödjande och kvalitetsutvecklande aspek- terna ger detta även beslutsfattare på både politisk- och tjänste- mannanivå förutsättningar för välgrundade beslut bl.a. avseende horisontella prioriteringar. Prioriteringar är centralt i ljuset av att regionerna också har en skyldighet att organisera hälso- och sjuk- vården så att den främjar kostnadseffektivitet.9
7.2Nationella insatser till stöd för lokalt arbete
Kunskapsstyrning har varit en grundläggande del av verksamheten i hälso- och sjukvården även innan begreppet kunskapsstyrning började användas. Arbetssättet följer av kravet att bedriva en vård av god kvalitet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Exempelvis har regionerna, långt innan de började samarbeta systematiskt om detta, skapat egna kunskapsstöd i form av lokala vårdprogram, an- passat nationella riktlinjer till lokala förutsättningar och utformat system för uppföljning och analys samt utvecklat modeller och verk- tyg för att bedriva ett kontinuerligt förbättrings- och utvecklings- arbete. Kunskapsstöd utarbetade av professionsföreningar har under lång tid varit, och är alltjämt, centrala som stöd till den enskilda yrkesutövaren inom respektive profession. Formerna för den lokala kunskapsstyrningen, liksom graden av ambition i arbetet, har dock varierat både mellan och inom regioner.
På nationell nivå har det under årens lopp gjorts olika insatser i syfte att stödja det lokala arbetet. Initiativtagare till insatserna har
94 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
131
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
varierat, det har varit staten, regionerna, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) eller ett samarbete mellan flera parter. Insatserna har bl.a. syftat till att skapa mer ändamålsenliga och effektiva arbets- former. I detta avsnitt tar vi upp några exempel på insatser av stor betydelse där regionerna har spelat en central och aktiv roll. Tre av dem – nationella kvalitetsregister, regionernas samverkansmodell för läkemedel och nationellt kliniskt kunskapsstöd – tas upp särskilt i ljuset av att dessa representerar arbeten som pågått under en längre tid och som i dag är inordnade i regionernas nyligen skapade gemen- samma system för kunskapsstyrning.
Nationella kvalitetsregister
Nationella kvalitetsregister är register som systematiskt samlar data om olika patientgrupper. Det primära syftet med kvalitetsregistren är att de ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Personalen på en vårdenhet kan med hjälp av registren t.ex. jämföra sina resultat med andra enheters. De kan följa resultaten över tid och se om de åtgärder som vidtas för att höja kvaliteten ger önskad effekt. Med hjälp av registren kan man ofta avgöra vilka interventioner, läkemedel och medicintekniska produk- ter som ger bra resultat och vilka som bör fasas ut. Det går också att utläsa om vården är jämlik, till exempel i olika delar av landet. Det första svenska nationella kvalitetsregistret startades på initiativ av en ortoped på
Öppna jämförelser
En viktig satsning för att öka tillgängligheten av data på hälso- och sjukvårdsområdet gjordes 2006 när SKR och Socialstyrelsen gav ut den gemensamma rapporten Öppna jämförelser om hälso- och sjuk- vårdens kvalitet och effektivitet. Öppna jämförelser har publicerats
10
132
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
både som en årlig rapport och på ett antal specifika teman. Öppna jämförelser finns även för socialtjänstens område. Öppna jämförel- ser är systematiska och fortlöpande jämförelser baserade på resultat- indikatorer. Syftet med Öppna jämförelser är bl.a. att utgöra ett faktabaserat underlag i den offentliga debatten om hälso- och sjuk- vårdens respektive socialtjänstens kvalitet och effektivitet samt att stimulera arbetet med förbättringar i hälso- och sjukvården och social- tjänsten. För vidare beskrivning av Öppna jämförelser, ser avsnitt 9.2.11
Regionernas samverkansmodell för läkemedel
Inom läkemedelsområdet finns starka incitament för regionerna att samverka, både med varandra och med statliga myndigheter, bl.a. eftersom kostnaderna för läkemedel är ansenlig. Samarbetet på läke- medelsområdet har tagit sig olika uttryck vid olika tidpunkter. Under 2014 beslutade samtliga regioner att ställa sig bakom ett förslag12 om att skapa en gemensam samverkansmodell för läkemedel. För sam- arbetet inrättades en särskild styrgrupp. Samarbetet innebär att regio- nerna arbetar gemensamt med prissättning, introduktion och upp- följning av läkemedel och tillsammans uppträder som köpare och kravställare i de processerna. En central del av arbetet handlar om samarbete avseende introduktionen av nya läkemedel och processen kring detta, så kallat ordnat införande. Den processen inkluderar även samarbete med statliga myndigheter och läkemedelsföretag. I regionernas samverkansmodell har en funktion inrättats som kallas
11www.vardenisiffror.se och www.socialstyrelsen.se (hämtade 19.10.02).
12SKL. Prissättning, introduktion och uppföljning av läkemedel – i samverkan. Ett förslag till en landstingsgemensam samverkansmodell. 2014.
13SOU 2018:89 Tydligare ansvar och regler för läkemedel.
133
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
funktionen – som möjliggör framförhållning i införandet av nya läkemedel genom att kartlägga kommande läkemedel åt regionerna, även kallat horizon scanning – och marknadsfunktionen – för stra- tegisk marknadsbevakning och samverkan vid förhandling.
Health Technology Assessment, HTA, är ett internationellt begrepp som innebär utvärdering av metoder inom hälso- och sjukvården. I en HTA utvärderas vanligen specifika metoder för behandling, diagnostik eller förebyggande arbete. Förutom effekter och risker med metoderna granskas även etiska och hälsoekonomiska aspekter.
ISverige finns ett antal regionala
Nationellt kliniskt kunskapsstöd
Nationellt kliniskt kunskapsstöd (NKK) initierades under arbetet med överenskommelsen mellan staten och SKR om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar, den s.k. kronikersatsningen, under åren
14Camtö (Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska metoder i region Örebro län),
15Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, Årsredovisning 2019. SBU 2020/5.
134
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
en kunskapsbaserad vård. Inom ramen för satsningen arbetade SKR och regionerna gemensamt med att utveckla ett antal områden med syfte att förbättra förutsättningarna för en mer jämlik vård av kroniskt sjuka. En sådan insats var inrättandet av nationellt kliniskt kunskapsstöd.16 NKK har i dag integrerats i regionernas gemen- samma system för kunskapsstyrning och beskrivs närmare i avsnitt 7.4.
7.3Successiv etablering och utveckling av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning
I detta avsnitt beskrivs den successiva etableringen och utveckling av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning samt hur systemet är uppbyggt våren 2020.
Egeninitierat system under successiv utveckling
Under den senaste tioårsperioden har regionernas arbete med kun- skapsstyrning successivt utvecklats, med aktivt stöd av SKR. Under 2008 bildades den Nationella samverkansgruppen för kunskaps- styrning (NSK). NSK skapades som ett forum för dialog mellan representanter för berörda statliga myndigheter och huvudmän inom hälso- och sjukvården i syfte att bidra till samordning av kun- skapsstyrning i hälso- och sjukvården på nationell nivå främst avse- ende nationella riktlinjer från Socialstyrelsen.17 Under
16Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Stöd på vägen – en uppföljning av satsningen på att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar. 2018:3. 2018.
17Medlemmar var sjukvårdsregionerna, SKL, Socialstyrelsen, SBU, TLV, Läkemedelsverket, Folkhälsomyndigheten, Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening.
135
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
och ta initiativ till att förbättra vården.18 Intentionen var att pro- gramrådens arbete successivt skulle ersätta men också komplettera delar av sjukvårdshuvudmännens arbete med regionala och lokala riktlinjer/vårdprogram. De skulle även på andra sätt stödja arbetet med en mer kunskapsbaserad, jämlik och effektiv vård.19
Vid etableringen av den nationella programrådsstrukturen finan- sierades uppbygganden av denna genom överenskommelsen om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjuk- domar mellan staten och SKR. Denna finansiering var dock bara temporär. I ett beslutsunderlag från SKR 2014 argumenterades det för att det krävs en långsiktig, för regionerna gemensam plan för att etablera en struktur som är oberoende av statlig finansiering. På basis av underlaget fattades 2014 beslut om en långsiktig utveckling av programråd. Detta innebar att grunden till dagens struktur för regio- nernas gemensamma kunskapsstyrningssystem var lagd. De tidigare nationella programråden är föregångaren till dagens nationella pro- gramområden, se avsnitt 7.4.
Politiska beslut om att etablera Regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning
Som ett vidare steg i att utveckla samarbetet om kunskapsstyrning mellan regionerna tog styrelsen i SKR 2016 beslut om att rekom- mendera regionerna att ställa sig bakom ett förslag om att gemen- samt och långsiktigt delta i, stödja och finansiera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. Beslutsunderlaget20 var förankrat i SKR:s sjukvårdsdelegation. Beslutet kom att bli en startpunkt för eta- bleringen av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning.
Ett mer konkret förslag till struktur utarbetades därefter i dialog med bland annat regionledningarna på politisk nivå och tjänste- mannanivå. I maj 2017 beslutade styrelsen i SKR att föreslå regio- nerna att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning i enlighet med det förslag som utarbetats under
18Powerpointpresentation från SKR, publicerad på www.dagensmedicin.se (hämtad 19.10.02).
19SKL. Vägen till en kunskapsbaserad och jämlik vård. Långsiktig utveckling av programråd. 2014.
20SKL. Samverkan för en mer kunskapsbaserad och jämlik vård. En sammanhållen struktur för kunskapsstyrning i samverkan – hälso- och sjukvård. Dnr 15/06658 SKL 2016.
21SKL. Samverkan för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård. Etableringen av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning – hälso- och sjukvård. Med sikte mot ett gemen- samt nationellt system. Dnr 15/06658 SKL 2017.
136
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
21 regioner fattade under hösten 2017 politiska beslut i enlighet med förslaget. Etableringsprocessen pågår sedan dess. Rekommendatio- nen som samtliga regioner ställt sig bakom citeras i rutan nedan.
Rekommendationen som SKR:s (dåvarande SKL:s) styrelse ställde sig bakom den 12 maj 2017 och som samtliga 21 regioner därefter fattat politiska beslut i enlighet med.
•Att landsting och regioner i samverkan arbetar utifrån den gemensamma visionen: ”Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa. Tillsammans gör vi varandra framgångsrika.”
•Att landsting och regioner samarbetar inom den gemensamma strukturen för kunskapsstyrning.
•Att landsting och regioner anpassar sin regionala och lokala kunskapsorganisation till den nationella programområdes- och samverkansstrukturen med syfte att få styrka genom hela systemet.
•Att landsting och regioner långsiktigt säkrar en regional och lokal kunskapsorganisation i enlighet med den nationella strukturen.
•Att landsting och regioner avsätter resurser regionalt i form av att ta på sig värdskap för ett antal programområden, tillsätter ordförande och processledare för aktuella programområden samt avsätter tid för experter att delta i programområden och samverkansgrupper.
•Att landsting och regioner, med stöd av SKL, etablerar en gemensam organisations- och styrmodell för en samman- hållen struktur för kunskapsstyrning genom att:
–inrätta nationella programområden med experter inom sjukdomsspecifika eller organisatoriska fält
–tillsätta nationella samverkansgrupper med experter inom tvärgående områden så som; uppföljning och analys, läke- medel och medicinsk teknik, patientsäkerhet etc.
–tillsätta en strategisk styrgrupp – styrgrupp för kunskaps styrning i samverkan (SKS)
137
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
–tillsätta en beredningsgrupp som bereder ärenden inför ställ- ningstagande och beslut i styrgruppen (SKS)
–inrätta en nationell stödfunktion, som utgår från och i första hand bemannas från SKL
•Att landsting och regioner följer och gör de förändringar som krävs regionalt och lokalt utifrån beslut tagna av styrgruppen (SKS) i frågor rörande den nationella strukturen.
•Att landsting och regioner tar politiskt inriktningsbeslut om styrgruppens uppdrag, mandat och den finansiella ram som styr- gruppen råder över för det gemensamma arbetet och att sjuk- vårdshuvudmannens politiska ledning utser landstings/region- direktören till ombud för hantering av frågan framåt.
Politikens roll i respektive region
Regionens folkvalda politiker har det yttersta ansvaret för att regio- nen lever upp till sina skyldigheter som sjukvårdshuvudman. Som nämnts i det inledande avsnittet relaterar det både till vissa krav på kvalitet i vården och till skyldighet att organisera hälso- och sjuk- vården så att den främjar kostnadseffektivitet. Därutöver har regio- npolitikerna flera andra skyldigheter och intressen att balansera och hantera. För att det stöd som genereras av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning ska leda till den ändamålsenlighet och de effektivitetsvinster som eftersträvats krävs att regionens kun- skapsstyrningsorganisation integreras i övrigt lednings- och styr- ningsarbete inom regionen. Uppföljning och analys av medicinska resultat bör till exempel analyseras och diskuteras tillsammans med ekonomisk uppföljning. Regionens ledningsfunktioner på såväl poli- tisk- som tjänstemannanivå behöver ha tillgång till ett samlat besluts- underlag inför beslut om prioriteringar etc. som påverkar hälso- och sjukvården.
138
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
7.4Komponenterna i regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning
Arbetet med att etablera, utveckla och förvalta regionernas gemen- samma system för kunskapsstyrning involverar många företrädare på nationell, sjukvårdsregional och lokal nivå. I detta avsnitt beskrivs de arbetsgrupper och stödfunktioner som har skapats på nationell nivå inom systemet samt principerna för hur det stöd som tillhanda- hålls från den nationella nivån ska omsättas i verksamheter och patientmöten inom varje enskild region. Med nationell nivå avses samarbeten där representanter från regionerna träffas i olika forum och där arbetet, kunskapsutbytet och utarbetade stöd kommer hela Sverige, dvs. samtliga regioner, till del. Med regional nivå avses i detta sammanhang sjukvårdsregionerna. Med lokal nivå avses i detta sammanhang sjukvårdshuvudmannens nivå, dvs. var och en av de
21regionerna.
Samtliga funktioner och grupperingar som beskrivs i detta avsnitt
fick sitt övergripande uppdrag och utformning fastställt i det beslut som samtliga regioner ställde sig bakom 2017. I de fall en ny grupp eller funktion har skapats efter 2017 anges detta.
Mål, grundprinciper och vision
Att skapa förutsättningar för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet var det övergripande målet när regionerna beslutade om att etablera sitt gemensamma kunskaps- styrningssystem. I detta mål ingår att tillförsäkra en god vård. Ut- gångspunkten för beslutet var vidare att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan patient och vårdpersonal. Det ska vara lätt att göra rätt och det ska finnas förutsättningar för lärande. Hur ändamålsenligt och effektivt systemet är avgörs i patient- mötet, som är där värdet skapas. Samtidigt antogs den gemensamma visionen ”Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa – tillsammans gör vi varandra framgångsrika”.22
Grundprincipen för valet av insatser i systemet som ska göras på nationell nivå är att det ska vara mer ändamålsenligt och effektivt att
22SKL. Samverkan för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård. Etableringen av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning – hälso- och sjukvård. Med sikte mot ett gemen- samt nationellt system. Dnr 15/06658 SKL 2017.
139
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
göra det gemensamt än att varje region gör arbetet var för sig. Det som görs på nationell nivå ska komplettera och stödja det som sker på lokal nivå. Ansvaret för kunskapsstyrningen ligger med andra ord kvar på respektive region. Det är strukturerna som ska stödja det lokala arbetet som effektiviseras genom systemet. Samverkan på nationell nivå är främst tänkt att ske kring kunskapsstöd samt stöd till uppföljning och analys. Regionerna behöver på egen hand också arbeta med förbättrade förutsättningar för stöd till utveckling och med stöd till ledarskapet. Tanken är att det är de samlade insatserna som ska leda till en väl fungerande kunskapsstyrning.
Den nationella nivån
Med nationell nivå avses samarbeten som kommer hela Sverige, dvs. samtliga regioner, till del. Representanter från regionerna träffas i olika forum för att arbeta tillsammans med kunskapsutbyte och utarbetande av stöd. Organisationen utgår från en struktur av expert- grupper som i sin tur leds av en strategisk styrgrupp. Expertgrup- perna är av två olika karaktärer. Dels finns expertgrupper med repre- sentanter från sjukvårdsregionerna som har expertis inom olika sjukdoms- och diagnosområden, dels finns expertgrupper med repre- sentanter från sjukvårdsregionerna som har expertis inom verk- samhetsfält som alla diagnosområden behöver arbeta med såsom uppföljning, metod etc. De i regel sjukdoms- och diagnosorienterade expertgrupperna kallas nationella programområden (NPO). Det kan noteras att det finns några NPO med bredare ansats, bl.a. NPO äldres hälsa. Expertgrupperna med mer tvärgående expertis kallas natio- nella samverkansgrupper (NSG). Nedan beskrivs de olika grupperna och deras uppdrag. Expertgrupperna är sammansatta med en repre- sentant per sjukvårdsregionen med det primära uppdraget att före- träda sjukvårdsregionen inom det specifika området och att ha god vård ur ett nationellt perspektiv i fokus. Vissa av grupperna har även med representanter från kommunerna.
140
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
Nationella programområden (NPO)
I dagsläget23 finns 26 nationella programområden (NPO), dvs. expert- grupper med representanter för sjukvårdsregionerna med expertis inom olika sjukdoms- och diagnosområden. I vissa av grupperna ingår även representanter från kommunerna. I dessa områden inkluderas nationella primärvårdsrådet som är av något annorlunda karaktär. Ansvarsområdena framgår av tabell 7.1.
Det generella uppdraget för nationella programområden är att
–leda och samordna kunskapsstyrningen inom aktuellt fält,
–följa upp och analysera sitt område, göra behovsanalyser och
–bidra i utveckling och användning av kunskapsstöd,
–bidra i arbetet med hur relevanta nationella kvalitetsregister utvecklas och används,
–omvärldsbevaka,
–ordnat införande, ordnad utfasning av läkemedel, behandlingar nivåstrukturering samt
–bidra i arbete med eventuella statliga satsningar.
Uppdraget för varje NPO är att leda och samordna kunskapsstyr- ningen inom respektive område. Varje NPO består av sex ledamöter, en från varje sjukvårdsregion. I några NPO finns dessutom repre- sentation från kommunerna (se avsnitt 7.5). Därutöver ska en pro- cessledare vara knuten till varje NPO som stöd i arbetet.
Utöver det generella uppdraget för alla NPO finns även en spe- cifik uppdragsbeskrivning för varje NPO som har fastställts av styr- gruppen för systemet. Innehållet i uppdragen skiljer sig dock relativt lite programområdena emellan. Värdskapet för programområdena är fördelat mellan sjukvårdsregionerna. Se mer om värdskap i tabell 7.4.
23April 2020.
141
Regionernas arbete med kunskapsstyrningSOU 2020:36
Tabell 7.1 |
Nationella programområden per april 2020 |
||
|
|
|
|
|
|
Nationella programområden |
|
|
|
|
|
Akut vård |
|
Levnadsvanor |
Reumatiska sjukdomar |
Barn och ungdomars hälsa |
Lung- och allergisjukdomar |
Rörelseorganets sjukdomar |
|
Cancersjukdomar |
Mag- och tarmsjukdomar |
Sällsynta sjukdomar |
|
Endokrina sjukdomar |
Medicinsk diagnostik |
Tandvård |
|
Hjärt- och kärlsjukdomar |
Nervsystemets sjukdomar |
Äldres hälsa |
|
Hud- och könssjukdomar |
Njur- och urinvägssjukdomar |
Ögonsjukdomar |
|
|
|
|
|
Infektionssjukdomar |
Perioperativ vård, |
||
|
|
intensivvård och |
halssjukdomar |
|
|
transplantation |
|
Kirurgi och plastikkirurgi |
Psykisk hälsa |
Primärvårdsrådet |
|
Kvinnosjukdomar och |
Rehabilitering, habilitering |
|
|
förlossning |
|
och försäkringsmedicin |
|
|
|
|
|
Det nationella primärvårdsrådet
Det nationella primärvårdsrådets uppdrag avviker från övriga NPO:er genom att deras huvudsakliga uppdrag är att säkerställa primärvårds- perspektivet i systemet. Rådet ska bidra till ökad kunskap och dialog
–såväl inom som mellan nivåerna i systemet. I primärvårdsrådet sitter två ledamöter från varje sjukvårdsregion, till skillnad från övriga NPO som har en. Dessutom sitter sex kommunrepresentanter i rådet. Uppdraget för det nationella primärvårdsrådet är att
–hålla ihop primärvårdsrepresentanternas arbete i programområ- den och arbetsgrupper,
–utgöra stöd och referens inom kunskapsstyrningsorganisationen till pågående och kommande aktiviteter som rör primärvård och omställningen till nära vård samt
–fortlöpande följa och analysera kunskapsutvecklingen och varia- tioner i praxis inom området.
Nationella samverkansgrupper (NSG)
De arbetsgrupper med expertis inom fält som alla nationella pro- gramområden behöver arbeta med kallas Nationella samverkans- grupper (NSG). Det finns i dagsläget åtta NSG (se tabell 7.2).
142
SOU 2020:36Regionernas arbete med kunskapsstyrning
Tabell 7.2 |
Nationella samverkansgrupper per april 2020 |
|
|
|
|
|
Nationella samverkansgrupper |
|
|
|
|
Läkemedel och medicinteknik |
Strukturerad vårdinformation |
|
Metoder för kunskapsstöd |
Uppföljning och analys |
|
|
|
|
Nationella kvalitetsregister |
Forskning och Life Science |
|
Patientsäkerhet |
|
Stöd för utveckling |
Varje NSG består av en, i något fall två, representanter från varje sjukvårdsregion samt en till två sakkunniga från SKR. SKR tillhanda- håller processtöd till samtliga NSG. I några fall utgörs samverkans- gruppen av tidigare etablerade grupper som integrerats i det nya kun- skapsstyrningssystemet och fått ett reviderat uppdrag anpassat till systemet för kunskapsstyrning. Nedan följer en genomgång av upp- dragen för respektive NSG.
NSG Läkemedel och medicinteknik
Regionernas sedan tidigare etablerade samverkansmodell för läke- medel (se avsnitt 7.2) har genom den nationella samverkansgruppen för läkemedel och medicinteknik integrerats i regionernas gemen- samma system för kunskapsstyrning. Styrgruppen för regionernas samverkansmodell för läkemedel har slagits samman med och om- vandlats till NSG läkemedel och medicinteknik. NSG läkemedel och medicinteknik utgör därmed både styrgrupp för regionernas samver- kansmodell för läkemedel och nationell samverkansgrupp inom regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning.
Historiken och konstruktionen innebär att uppdraget för NSG läkemedel och medicinteknik är bredare än för övriga NSG. Upp- draget omfattar kunskapsstyrning, men även strategiska frågor rela- terat till bland annat inköp och prissättning.
Inom ramen för uppdraget att utgöra styrgrupp för regionernas samverkansmodell om läkemedel ingår det även att, efter nominering av respektive sjukvårdsregion, utse ledamöterna i
143
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
med motsvarande uppdrag och rapporteringsstruktur som
Även profilen på ledamöterna i NSG läkemedel och medicin- teknik skiljer sig från övriga NSG då ledamöterna utgörs av hälso- och sjukvårdsdirektörer samt en representant från SKR. I likhet med andra NSG ingår en ledamot från varje sjukvårdsregion. Mot bak- grund av sitt breda uppdrag och profilen på ledamöterna har denna NSG dubbla rapporteringsvägar. I alla frågor som rör kunskapsstyr- ning rapporterar NSG läkemedel och medicinteknik till SKS, dvs. styrgruppen för regionernas gemensamma system för kunskaps- styrning. Övriga frågor av strategisk betydelse lyfter NSG:s i stället till SKR:s nätverk för hälso- och sjukvårdsdirektörer.
NSG Metoder för kunskapsstöd
Den nationella samverkansgruppen för metoder och kunskapsstöd är en grupp som har skapats specifikt för regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning. Dess huvudsakligt uppdrag är att foku- sera på metodfrågor. Samverkansgruppen ska bidra till att arbetssätt och leveranser inom systemet är enhetliga och kvalitetssäkrade. De ledamöter som representerar sjukvårdsregionerna bör enligt inrät- tandebeslutet ha en funktion eller ansvarig roll för berednings- och beslutsprocesser, implementering och prioriteringsarbete inom den egna regionen.
NSG Nationella kvalitetsregister
I avsnitt 7.2 beskrivs det sedan tidigare etablerade arbetet med natio- nella kvalitetsregister, vars primära syfte är att registren ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kva- litet. Det arbete med nationella kvalitetsregister som har bedrivits under flera år inom ramen för överenskommelser vävs genom den nationella samverkansgruppen för nationella kvalitetsregister sam- man med regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning. Det är därmed en grupp, som baseras på en tidigare etablerad struk- tur och grupp och som nu införlivats i systemet.
144
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
Den nationella samverkansgruppen för nationella kvalitetsregisters uppdrag och sammansättning av ledamöter regleras i en särskild överenskommelse avseende Nationella Kvalitetsregister mellan Sveriges kommuner och regioner (SKR) och staten. Ledamöterna i gruppen utgörs av tre personer från registercentrumorganisationer (RCO)24 som företräder huvudmännen, två företrädare från staten, tre repre- sentanter från nationella kvalitetsregister samt en kvalitetsregister- samordnare tillsatt av ledningsfunktionen för nationella kvalitets- register. Kvalitetsregistersamordnaren är också ordförande i gruppen.
Till överenskommelsen finns en partssammansatt ledningsfunk- tion. Den nationella samverkansgruppen för nationella kvalitets- register rapporterar därför till Ledningsfunktionen för Nationella Kvalitetsregister och inte till styrgrupp för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården (SKS). Samverkansgruppens ansvar är därmed avgränsat till att i dag omfatta endast de kvalitetsregister som ingår i överenskommelsen. Ledningsfunktionen förväntas strategiskt sam- verka med SKS och statens/myndigheternas aktörer inom området kunskapsstyrning.
Det kanslistöd som SKR tillhandahåller NSG nationella kvali- tetsregister har också ett bredare uppdrag än stödet till övriga NSG. Uppdraget regleras i överenskommelsen avseende Nationella Kvali- tetsregister och omfattar bland annat stöd till NSG nationella kvali- tetsregister men också operativt stöd till och samordning av arbetet med att förvalta och utveckla de nationella kvalitetsregistren.
Det huvudsakliga uppdraget för den NSG Nationella kvalitets- register är bl.a. att hantera och bereda principiella och strategiska frågor till ledningsfunktionen, samordna samtliga registercentrum- organisationer (RCO) i deras arbete som stödjande infrastruktur för de nationella kvalitetsregistren samt att följa upp registrens och RCOs följsamhet till uppsatta mål och genomförda aktiviteter samt hur ekonomiska medel används.
24Varje sjukvårdsregion har åtagit sig uppdraget att driva en registercentrumorganisation (RCO). I alla sex sjukvårdsregioner finns ett Registercentrum (RC) och ett Regionalt Cancer- centrum (RCC). RC och den kvalitetsregisterrelaterade verksamheten inom RCC utgör till- sammans ett RCO. www.kvalitetsregister.se (hämtad 2020.05.04).
145
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
NSG Patientsäkerhet
Den nationella samverkansgruppen för patientsäkerhet har skapats för regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning. Tidigare samarbete har funnits i form av ett patientsäkerhetsnätverk, men uppdraget för det nätverket skiljde sig väsentligt från den aktuella gruppen. Inom ramen för samverkansgruppens uppdrag ligger till exempel att sammanställa lägesrapporter och genomföra analyser av patientsäkerhetsläget och utvecklingen över tid och stödja ledning och styrning för patientsäkerhet. Vidare ska NSG patientsäkerhet till- sammans med NSG uppföljning och analys stödja utveckling, drift och förvaltning av uppföljningssystem kopplat till patientsäkerhet, t.ex. strukturerad journalgranskning och överbeläggningar.
Ledamöterna i gruppen bör enligt uppdragsbeskrivningen ha bred förankring och sakkunskap om alla delar inom patientsäkerhetsom- rådet. Relevanta personer bör vidare vara ansvariga eller ha en över- gripande roll för patientsäkerhetsarbetet i den egna regionen.25
NSG Strukturerad vårdinformation
Även den nationella samverkansgruppen för strukturerad vårdinfor- mation är nyskapad för uppdraget inom regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning. Dess uppgift är att samordna regioner- nas arbete att verka för en mer enhetlig informationsstruktur inom och över system- och vårdgivargränser. Det ska bland annat göras genom att stödja och samarbeta med nationella programområden och natio- nella samverkansgrupper utifrån perspektivet strukturerad vårdinfor- mation. Gruppen ska även samverka med Socialstyrelsen och
25NSG patientsäkerhet nämns också särskilt som berörd aktör i Nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården
26Regionerna har gått samman i olika kundgrupper i de fall de har gemensamma journal- systemsleverantörer. Det finns, våren 2020, fem sådana grupper.
146
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
NSG Uppföljning och analys
Den nationella samverkansgruppen för uppföljning och analys ska ge stöd, främst metodstöd, i frågor om uppföljning och analys till både huvudmän och nationella programområden. Fokus i arbetet ska ligga på förvaltning och utveckling av olika vårddatainsamlingar, pre- sentation av kvalitetsindikatorer och annan uppföljningsdata samt rapportering och analys av hälso- och sjukvårdens utveckling och kvalitet. Gruppen ska också verka för erfarenhetsutbyte mellan regio- nerna rörande uppföljning och analys.
Ledamöterna i gruppen bör ha sakkunskap och ansvarig roll för uppföljning i den egna regionen. Gruppens kompetens ska också spegla bredden i uppdraget och avse både hälso- och sjukvårdskvalitet och resursanvändning.
Ett exempel på arbete som NSG:n gör och som relaterar till vår utrednings direktiv är ett pågående uppdrag att utreda och föreslå en gemensam uppföljnings- och analysplattform för hälso- och sjukvår- den. Uppdraget beslutades av styrgruppen för systemet (SKS, se vidare nedan) i början av 2019. Uppdraget är sprunget ur ett behov av en sammanhållen uppföljning vilket även ger stora samordnings- vinster. Det finns hos regionerna ett ökande behov av tillgång till data som underlag för beräkning av kvalitetsindikatorer och nyckeltal såväl som uppföljning och fördjupad analys, både regionalt och natio- nellt. Plattformen ska beskrivas och förslag ska ges avseenden data- innehåll, juridiska aspekter och lagrum, teknisk lösning, återföring till användare/visningslösningar samt organisation och finansiering.
NSG Forskning och Life Science
Den nationella samverkansgruppen för forskning och Life science (livsvetenskap) startade sitta arbete i början av 2020.
Gruppen har ett uppdrag att i) verka för att klargöra forskningens roll i kunskapsstyrning, ii) samverka med nationella programområden och andra samverkansgrupper inom den sammanhållna strukturen för kunskapsstyrning i forskningsfrågor, iii) utifrån
147
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
i nationella programområden samt vi) stödja forskningsbaserad implementering av kunskap.
För att möjliggöra en effektiv samverkansgruppering för Forsk- ning och Life Science består samverkansgruppen av representanter från de i regionerna utsedda forskning- och utbildningschefer/forsk- ningschefer/forskningsdirektörer, (det tidigare Forskningschefsnät- verket) vilka har uppdrag i respektive region att utveckla forskning och samverka regionalt, nationellt och med universitet och högskolor.
NSG Stöd för utveckling
NSG Stöd för utveckling startade i början av 2020. Fokus för sam- verkansgruppen blir att stödja arbetssätt och strukturer för process- ledning, implementering, verksamhetsutveckling och innovation och därigenom bidra till att få utvecklings- och förbättringskraft i kun- skapsstyrningsarbetet som helhet och nå hållbarhet över tid. Bland annat samverkar och koordinerar samverkansgruppen innehåll och upplägg av kompetensbyggande aktiviteter till relevanta intressenter lokalt, sjukvårdsregionalt och nationellt. Ett gemensamt metodstöd gör bl.a. att regionerna kan hjälpas åt med utbildningstillfällen eller stöd.
Gruppens kompetens ska spegla väsentliga aspekter av uppdraget. Utöver representanter från de sex sjukvårdsregionerna och SKR så har gruppen även två representanter från kommunerna.
Nationella arbetsgrupper (NAG) – undergrupper till NPO/NSG
De nationella programområdena och de nationella samverkansgrup- perna har, som framkommit ovan, breda uppdrag. För att kunna genomföra dessa nyttjar de i regel möjligheten att inrätta nationella arbetsgrupper (NAG). Arbetsgrupperna tillsätts för att driva speci- fika frågor som NPO:et/NSG:et har beslutat om. Genom skapandet av en NAG kan mer resurser tillföras arbetet i form av att fler per- soner engageras. Än viktigare är dock att knyta den kompetens som behövs för det specifika uppdraget. NAG:en ska vara multipro- fessionellt sammansatt utifrån sitt uppdrag och spegla både primär- vård och vård som bedrivs på sjukhus. Vilka professioner och kom- petenser som är relevanta beror på vilket uppdrag NAG:en har.
148
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
Vanligt förekommande är exempelvis sjuksköterskor och fysio- terapeuter liksom läkare med olika specialistinriktningar. I NAG:en ska en jämn könsfördelning eftersträvas, patientföreträdare ska finnas med och varje sjukvårdsregion vara representerad. Det kan också vara aktuellt att knyta representanter för kommuner, kvalitetsregister och, i förekommande fall, från vårdprogram inom området till arbets- gruppen. Arbetet stöds av den processledare som är knuten till det NPO eller NSG som tillsatt gruppen.
Styrgrupp för samordning och strategiska beslut (SKS)
Regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning leds och samordnas av Styrgruppen för Nationellt system för kunskapsstyr- ning i hälso- och sjukvård (SKS). SKS:s uppdrag är att ta strategiska initiativ och beslut som utvecklar och förvaltar regionernas gemen- samma system för kunskapsstyrning så att det ska fungera i enlighet med innebörden av etableringsbeslutet. I praktiken innebär det till exempel att utgöra en arena för dialog mellan huvudmännen och staten i kunskapsstyrningsfrågor på tjänstemannanivå, att godkänna verksamhetsplaner, att fördela gemensamma medel och att kommu- nicera om arbetet. Gruppen består av två representanter från region- direktörsföreningen, fyra representanter från hälso- och sjukvårds- direktörsnätverket och en representant från SKR. En central princip är att samtliga sex sjukvårdsregioner ska vara representerade. Vid behov kan också styrgruppen utökas med ytterligare ledamöter. Styr- gruppen har vidare valt att adjungera ledamöter till sig. Principiellt viktigt är att ordföranden i kommunernas motsvarande styrgrupp för kunskapsstyrning är adjungerad till gruppen. På detta sätt knyts regionernas och kommunernas arbete med kunskapsstyrning ihop på styrgruppsnivå. Se avsnitt 7.5 om kommunal representation i regio- nernas gemensamma system för kunskapsstyrnings och kapitel 8 om kommunernas arbete med kunskapsstyrning.
Styrgruppen stödjs av en beredningsgrupp. Beredningsgruppen stödjer styrgruppen i dess uppdrag genom att bereda underlag från programområdena samt samverkansgrupperna inför ställningsta- gande, prioriteringar och beslut. Beredningsgruppen bidrar även till att säkra och stödja samordning mellan programområden och sam- verkansgrupper.
149
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
En nationell stödfunktion vid SKR
För stöd och samordning i systemet har en nationell stödfunktion skapats vid SKR. Stödfunktionens övergripande uppdrag är att stödja styrgruppen, beredningsgruppen och de nationella samverkansgrup- perna. Den ska också skapa mötesplatser, arbeta med kommunikation och informationsspridning och på andra sätt verka för samverkan inom systemet. Det är också den nationella stödfunktionen som hanterar processen kring verksamhetsplan och budget. Stödfunk- tionen arbetar nära och integrerat med flera näraliggande verksam- heter på SKR.
Nationellt kliniskt kunskapsstöd är under utveckling
Nationellt kliniskt kunskapsstöd (NKK) är en infrastruktur som är under utveckling. Alla de kunskapsstöd som tas fram inom ramen för regionernas gemensamma system avses att samlas och tillgäng- liggöras här. NKK ska vara en infrastruktur för att kunna samman- ställa, lagra, distribuera och tillgängliggöra kunskapsstöd. Till dess att NKK är fullt utvecklat samlas de kunskapsstöd som utarbetas av nationella programområden på den nationella visningsytan på webben. De publiceras då i
NKK primärvård – ett första steg
I dagsläget innehåller NKK nationella kunskapsstöd, och regionala tillägg till dessa, anpassade för patientmötet i primärvården. Inne- hållet är tillgängligt via Ineras27 plattform för öppen data och på en nationell visningsyta på webben.
I det initiala skedet hämtades innehållet från väletablerade lokala kunskapsstöd i Region Stockholm, Region Jönköpings län och Region Skåne. För att anpassa de lokala kunskapsstöden till nationellt an- vändbara kunskapsstöd och sedan förvalta dessa skapades ämnes- grupper fördelade mellan de sex sjukvårdsregionerna. I arbetet med att revidera och förvalta ingår också att kvalitetssäkra innehållet. Det görs i enlighet med en särskild kvalitetssäkringsprocess fastställd för
27Inera ägs av SKR Företag, regioner och kommuner. Genom att erbjuda kompetens inom digitalisering stödjer Inera ägarnas verksamhetsutveckling.
150
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
ändamålet. SKR stödjer ämnesgruppernas arbete och samordnar utvecklingen av arbetsprocesser,
Vidareutveckling av NKK på uppdrag av styrgruppen SKS
NKK ägs och förvaltas av regionerna som en del av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning. Som beskrivs i avsnitt 7.2 startade utvecklingen av NKK som ett initiativ inom ramen för överenskommelsen om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar under åren
Hösten 2018 initierade SKS en vidareutveckling av NKK. Ut- vecklingsprojektet fokuserar på stödets informationsmodell och it- infrastruktur. Det finns två syften med utvecklingsarbetet. Det ena är att NKK ska kunna inkludera kunskapsstöd från alla nationella programområden. Det andra är att styrgruppen vill möjliggöra att innehållet kan användas som beslutstöd i de vårdinformationssystem som används av vårdgivarna.
Därutöver pågår en översyn av NKK:s och ämnesgruppernas organisation. Syftet med denna är att fullt ut införliva NKK i regio- nernas gemensamma system för kunskapsstyrning. Den förändrade organisationen ska ge respektive NPO ett ägaransvar för samtliga kunskapsstöd inom sitt kunskapsområde, oavsett om detta gäller primärvård eller den specialiserade vården.
Den sjukvårdsregionala nivån och arbetet lokalt i respektive region
De insatser som görs på nationell nivå ska komplettera och stödja det som sker på lokal nivå. Det är regionernas ansvar att använda de stöd som utarbetas på nationell nivå och tillförsäkra att de används i det löpande kvalitets- och förbättringsarbetet hos vårdgivarna. Kun- skapsstöden ska föras ut och finnas tillgängliga i varje patientmöte. Det löpande kvalitets- och förbättringsarbetet ska understödjas av
151
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
strukturer för uppföljning och analys både på enskilda vårdenheter och i regionens ledningsfunktioner. Ledarskapet på flera nivåer ska stödjas i att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete.
I detta avsnitt beskriver vi hur regionernas system för kun- skapsstyrning är utformat från det regionala perspektivet. Gemen- samt för den sjukvårdsregionala nivån och den regionala nivån är att det är här den teoretiska kunskapen ska föras ut i den praktiska verksamheten.
Samverkan i sjukvårdsregioner för effektivare resurshantering
För att förstå den regionala strukturens uppbyggnad i systemet behöver man känna till att Sveriges 21 regioner har samordnat sig i sex sjukvårdsregioner. Syftet med sjukvårdsregionerna är att skapa förutsättningar för en effektivare resurshantering då enskilda regio- ner var för sig är för små för att hantera vissa frågor. Se avsnitt 4.3. Regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning använder samarbetsstrukturen, men är inte upphov till den. Vilka de sex sjuk- vårdsregionerna är, samt vilka regioner som ingår i respektive sjuk- vårdsregion, framgår av tabell 4.1 i kapitel 4.
Värdskap för nationella programområden är fördelade mellan sjukvårdsregionerna
Varje sjukvårdsregion är representerad i samtliga nationella program- områden och i samtliga nationella samverkansgrupper. De regioner som ingår i varje sjukvårdsregion kommer sinsemellan överens om vem som ska representera dem. De behöver också komma överens om hur sjukvårdsregionens representant i en viss arbetsgrupp ska kommunicera, återkoppla och förankra sitt arbete med företrädare för samtliga regioner inom sin sjukvårdsregion.
Varje sjukvårdsregion är värd för några nationella programområ- den. Värdskapet innebär att sjukvårdsregionen ska förse det natio- nella programområdet med processledare och stöd till statistik, analys och kommunikation. I de fall ett nationellt programområde har i uppgift att utarbeta standardiserade vårdförlopp ska värdregionen också tillhandahålla stöd i form av ekonomiska konsekvensanalyser. Värdskapet för några nationella programområden ligger vid SKR.
152
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
Bakgrunden till det är att det inom några områden sedan tidigare finns särskilda satsningar genom överenskommelser28 mellan reger- ingen och SKR. I dessa fall finns även ett vilande värdskap i en sjuk- vårdsregion. Det innebär att respektive sjukvårdsregion och pro- gramområde förbereder sig för en framtida övergång. Till dess arbetar programområdena med processledare och övrigt processtöd från SKR. SKR har också värdskap för samtliga nationella samverkans- grupper. I vissa fall är dock en av de sjukvårdsregionala representan- terna utsedd som ordförande i gruppen. Av tabell 7.3 framgår vilken sjukvårdsregion som är värd för vilka nationella programområden.
I varje sjukvårdsregion finns en sjukvårdsregional samordnare för etableringen av systemet för kunskapsstyrning. Samordnaren ska fungera som ett stöd och en samordnande kraft för sjukvårdsregio- nens kunskapsstyrningsarbete. En central uppgift är att samordna de värdskap för nationella programområden som sjukvårdsregionen har åtagit sig. Funktionen fungerar som en länk mellan den nationella stödfunktionen och det sjukvårdsregionala uppdraget och strukturen.
28Avseende cancervård, psykiatri och nära vård.
153
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
Tabell 7.3 Värdskap Nationella programområden
Sjukvårdsregion |
NPO |
|
|
Norra |
• Endokrina sjukdomar |
|
• Levnadsvanor |
Sydöstra |
• Barn- och ungdomars hälsa |
|
• Kvinnosjukdomar och förlossning |
|
• Rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin |
|
• Perioperativ vård, intensivvård och transplantation |
Stockholm/Gotland |
• Hud- och könssjukdomar |
|
• Infektionssjukdomar |
|
|
|
• Reumatiska sjukdomar |
|
• Sällsynta sjukdomar |
|
• Ögonsjukdomar |
Uppsala/Örebro |
• Akut vård |
|
• Hjärt- och kärlsjukdomar |
|
• Äldres hälsa |
|
• |
Västra |
• Lung- och allergisjukdomar |
|
• Mag- och tarmsjukdomar |
|
• Rörelseorganens sjukdomar |
Södra |
• Nervsystemets sjukdomar |
|
• Njur- och urinvägssjukdomar |
|
• Tandvård |
SKR/vilande värdskap |
• Cancer (RCC i samverkan) |
|
– Vilande värdskap Norra |
|
• Primärvårdsrådet |
|
– Vilande värdskap Södra |
|
• Psykisk hälsa |
|
– Vilande värdskap Västra |
|
• NPO Kirurgi och plastikkirurgi |
|
– Beslut om värdskap är ännu ej fattat |
Regionala programområden (RPO)
På sjukvårdregional nivå skapas i kunskapsstyrningssystemet regio- nala programområden (RPO). Namnet till trots inrättas RPO:erna på sjukvårdsregional nivå. Arbetet med att etablera dessa sker succes- sivt och har kommit olika långt i olika sjukvårdsregioner. Tanken är att den
154
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
inte vara identisk. Sjukvårdsregionen anpassar strukturen utifrån vad som är ändamålsenligt i den egna sjukvårdsregionen.
De sjukvårdsregionala programområdena har två huvuduppdrag. Det ena är att initiera frågor för nationell samverkan, dvs. föra upp regionalt intressanta frågor till den nationella nivån. För detta krävs en löpande dialog med det nationella programområde som arbetar med samma ansvarsområde. Det andra huvuduppdraget är att ta emot och anpassa den kunskap som tas fram nationellt, dvs. i de nationella programområdena, och tillförsäkra att kunskapen når hela vägen ut i patientmötet. Det innebär att RPO:erna ska vara en länk mellan den regionala och den nationella nivån. RPO:erna har uppdraget att inom sin sjukvårdsregion driva, samordna och på andra sätt verka för att nationellt utarbetade kunskapsstöd görs tillgängliga i den opera- tiva verksamheten inom sjukvårdsregionen, dvs. i varje patientmöte.
Av det formella etableringsbeslutet framgår att det regionala pro- gramområdets huvudsakliga uppgift bl.a. är att i) initiera frågor för nationell samverkan, ii) skapa regionala tillämpningar av nationella kunskapsunderlag och beslutsstöd, iii) ta emot, anpassa och omsätta nationell kunskap för att det ska nå ut till patientmötet samt att iv) stödja spridning och implementering av bästa tillgängliga kunskap.
Värdet skapas när kunskapsstöden används i verksamheten
Då det formella ansvaret för att tillförsäkra vård av god kvalitet, i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, och bedriva ett löpande kvalitetsarbete vilar på de 21 regionerna krävs väl fungerande samarbetsstrukturer inom varje sjukvårdsregion. Hur respektive region väljer att strukturera sitt arbete med kunskapsstyr- ning, lokalt i regionen och inom sjukvårdsregionen, styrs inte av det etableringsbeslut som regionerna antog hösten 2017. Avseende den regionala och lokala strukturen fastställer etableringsbeslutet bara att regionerna ska anpassa sin regionala och lokala kunskapsorgani- sation till den nationella programområdes- och samverkansstruk- turen, att de långsiktigt ska säkra en regional och lokal kunskaps- organisation i enlighet med den nationella strukturen och att de ska följa och göra de förändringar som krävs regionalt och lokalt utifrån beslut tagna i styrgruppen (SKS) i frågor rörande den nationella
155
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
strukturen.29 Regionerna har med andra ord stor frihet att välja hur de organiserar arbetet inom sjukvårdsregionen och inom den egna regionen. Det återspeglar det formella ansvaret och den kommunala självstyrelsen.
En beskrivning av regionernas lokala strukturer för kunskaps- styrning gjordes i betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård, kapitel 8. Dessa strukturer anpassas nu successivt till den nationella programområdes- och samverkansstrukturen. Det är en anpassning som tar tid att genomföra och de olika regionerna har kommit olika långt. För att komplettera bilden har vi valt att se närmare på hur respektive region arbetar med implementerings- och förbättrings- arbete. En beskrivning av detta återges i kapitel 10. I samma kapitel finns även en beskrivning av läkemedelskommittéernas roll i kun- skapsstyrningen inom regionen och på nationell nivå.
7.5Kommunernas representation i regionernas system
Kommunerna medverkar i allt större omfattning i arbetet med regio- nernas gemensamma system för kunskapsstyrning och har börjat delta i vissa arbeten som bedömts som särskilt relevanta. I april 201930 beslutades att kommunföreträdare ska medverka i fem av de NPO som skapats inom systemet. Beslutet innebär att det nu ingår två kommunföreträdare i NPO barn och ungas hälsa, NPO äldres hälsa, NPO levnadsvanor respektive NPO rehabilitering och habili- tering. Vidare deltar sex kommunföreträdare i primärvårdsrådet. Sedan tidigare finns beslut om att kommunerna ska finnas represen- terade i NPO psykisk hälsa. Kommunerna medverkar också i NSG stöd för utveckling och i ett antal av de nationella arbetsgrupper som arbetar med att ta fram personcentrerade och sammanhållna vård- förlopp. Kommunernas medverkan fortsätter att utvecklas successivt.
29SKL, Samverkan för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård. Etableringen av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning – hälso- och sjukvård. Med sikte mot ett gemen- samt nationellt system. Dnr 15/06658 SKL 2017.
30Minnesanteckningar från Stora AU den 4 april 2019, SKR.
156
SOU 2020:36 |
Regionernas arbete med kunskapsstyrning |
Tablå 7.1. Förkortningsordlista för kapitlet
NAG – Nationella arbetsgrupper NSG
NSK – Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning
RCO – Registercentrumorganisationer SKR – Sveriges Kommuner och Regioner
SKS – Styrgruppen för Nationellt system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård.
157
8Kommunernas arbete med kunskapsstyrning
•Kommunerna har ett ansvar att erbjuda vård av god kvalitet och att tillförsäkra ett löpande kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvårdsverksamheten. För att ta detta ansvar krävs ändamåls- enliga och effektiva verktyg. Kunskapsstyrning är ett centralt sådant verktyg.
•En stor andel av de individer som får kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser får också insatser från den sociala omsorgen. I den praktiska verksamheten är det ofta samma personal som utför både hälso- och sjukvårdsinsatser och socialtjänstinsatser.
•Det utmärkande för kommunernas arbete inom området är att de har att förhålla sig både till hälso- och sjukvårdslagstift- ningen och till lagstiftningen på socialtjänstområdet.
•Detta innebär också att kunskapsstyrning i kommunal hälso- och sjukvård och kunskapsstyrning i socialtjänsten är mycket nära relaterade. Kommunernas arbete med och utveckling av kunskapsstyrningen på området sker med huvudfokus på socialtjänstens frågor.
•I kapitlet beskrivs hur kommunernas arbete med kunskaps- styrning med fokus på socialtjänstens frågor successivt har vuxit fram och ser ut i dag.
I detta kapitel beskriver vi inledningsvis kommunernas ansvar för kvalitet och kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvården och vad detta innebär för kommunernas ansvar att bedriva kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Vidare beskriver vi hur kommunernas samarbete med huvudfokus på socialtjänstens frågor successivt har
159
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
vuxit fram och hur det ser ut i dag. Anledningen till att vi beskriver detta är att ur ett kommunalt perspektiv är kunskapsstyrning i kommunal hälso- och sjukvård och kunskapsstyrning i socialtjänst mycket nära relaterade. En stor andel av de individer som får kom- munala hälso- och sjukvårdsinsatser får också insatser från den sociala omsorgen enligt Socialtjänstlagen (SoL) eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). I kommunerna är den kommunala hälso- och sjukvården också organisatoriskt placerad inom den förvaltning som ansvarar för socialtjänstens verksamheter. Socialchef eller motsvarande är därför i praktiken högste ansvarige tjänsteman för kunskapsstyrning i den kommunala hälso- och sjuk- vården. På nationell nivå finns ett fåtal samarbeten mellan kommu- nerna som fokuserar särskilt på kunskapsstyrning i kommunal hälso- och sjukvård. Kapitlets förkortningar listas i tablå 8.1.1
8.1Kommunernas ansvar för kunskapsstyrning
Kommunerna ska erbjuda hälso- och sjukvård av god kvalitet och att tillförsäkra ett löpande kvalitetsarbete
I likhet med regionerna är varje kommun huvudman med ansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Kommunerna har ett ansvar för hälso- och sjukvård i vissa särskilda boendeformer, dagverksamhet och hemsjukvård i ordinärt boende, men inte sådan hälso- och sjuk- vård som ges av läkare. Det är många äldre och personer med funk- tionsnedsättning som får hälso- och sjukvård inom ramen för kom- munens ansvar. Se vidare kapitel 4.
Eftersom all hälso- och sjukvård styrs av samma regelverk innebär det att också kommunerna ska tillförsäkra att hälso- och sjukvården är av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras.2 All hälso- och sjukvård ska också ges i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.
För hälso- och sjukvård som kommunen bedriver i egen regi är kommunen också vårdgivare. För övrig hälso- och sjukvård som
1Informationen i kapitlet baseras på muntlig och skriftlig information från SKR under 2019 och 2020 om inte annat särskilt anges.
25 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
160
SOU 2020:36 |
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
kommunen är huvudman för är privata vårdgivare utförare. I rollen som vårdgivare3 ska man tillförsäkra att det finns praktiska förut- sättningar i form av personal, lokaler och utrustning för att en god vård kan ges.4 Vårdgivaren ansvarar också för att det finns ett led- ningssystem som används för att fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I ansvaret ingår att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete genom att planera, leda, kontrol- lera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.5 Hälso- och sjukvårdspersonalen har ett personligt yrkesansvar för hur de utför sina arbetsuppgifter.6 De har skyldighet att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.7
En regel som enbart gäller för kommunen som hälso- och sjuk- vårdshuvudman är att det inom verksamhetsområdet ska finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska. Om ett verksamhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysioterapeut eller en arbets- terapeut fullgöra de uppgifter som åligger en medicinskt ansvarig sjuksköterska.8 De två funktionerna kallas Medicinskt ansvarig sjuk- sköterska (MAS) respektive Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).
MAS har en kvalitetssäkrande funktion. MAS:en ansvarar bl.a. för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde, att beslut om att delegera ansvar till vårduppgifter är förenliga med patientsäkerheten och att det finns ändamålsenliga och väl fungerande rutiner för bland annat läkemedelshantering.9
Kommunernas hälso- och sjukvård i praktiken nära kopplad till arbetet inom socialtjänsten
För att kommunerna ska kunna ta sitt ansvar, både som vårdgivare och huvudman, krävs ändamålsenliga och effektiva verktyg. Kun- skapsstyrning är ett centralt verktyg för detta. Vi har tidigare sett att
3Med vårdgivare avses i hälso- och sjukvårdslagen statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.
45 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
5Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.
66 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (210:659).
76 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (210:659).
811 kap. 4 §hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
94 kap. 6 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80).
161
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
detta inkluderar både kunskapsstöd och stöd till uppföljning, analys, ledning etc. Varje enskild kommun har därmed ett ansvar att bedriva kunskapsstyrning för att kunna leva upp till sitt kvalitetsansvar.
Den hälso- och sjukvård som bedrivs i kommunerna är ofta i praktiken nära relaterad till det arbete som bedrivs inom social- tjänsten. Patientgrupper såsom äldre och personer med funktions- nedsättning berörs ofta av insatser från både den sociala omsorgen och den kommunala hälso- och sjukvården. Av Socialstyrelsens rapport Öppna jämförelser 2018 – Vård och omsorg om äldre fram- går det t.ex. att 71 procent av de äldre personer som fick kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser också hade socialtjänstinsatser i ordinärt boende.10 Det utmärkande för kommunernas arbete inom området är att de har att förhålla sig både till hälso- och sjukvårdslagstiftningen och till lagstiftningen på socialtjänstområdet. Av Socialtjänstlagen framgår att kommunen ansvarar bl.a. för vård och omsorg om äldre, barn och unga, personer med funktionsnedsättningar och miss- brukare.11
I den praktiska verksamheten är det ofta samma personal som utför både hälso- och sjukvårdsinsatser och socialtjänstinsatser. Av betänkandet Stärkt kompetens i vård och omsorg12, som överläm- nades till regeringen i april 2019, framgår att anställda inom kom- munal vård och omsorg i stor utsträckning utgörs av underskö- terskor och vårdbiträden. Kommunerna har i en enkät som redogörs för i nämnda betänkande uppskattat hur stor andel av underskö- terskornas arbetstid som ägnas åt uppgifter av hälso- och sjukvårds- karaktär. Uppskattningsvis ägnar de sig åt hälso- och sjukvård inom ett spann på
10Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2018 – Vård och omsorg om äldre. 2019.
11Socialtjänstlagen (2001:453).
12SOU 2019:20 Stärkt kompetens i vård och omsorg.
162
SOU 2020:36 |
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
Denna enkätundersökning talar för att det finns ett behov av ökad kunskap och därmed kunskapsstyrning i kommunerna. Till sammanhanget hör att kommunerna också har en stor generell ut- maning med sin kompetensförsörjning vilket ökar deras behov av, men också kan försvåra de praktiska förutsättningarna för, att arbeta på ett ändamålsenligt och effektivt sätt med kunskapsstyrning.
Ur kommunalt perspektiv är därmed kunskapsstyrning i kom- munal hälso- och sjukvård och kunskapsstyrning i socialtjänsten mycket nära relaterade. Samtidigt är socialtjänsten ett för kommu- nen mycket större område än hälso- och sjukvård. Mot bakgrund av detta har kommunernas arbete med kunskapsstyrning inom området vuxit fram med socialtjänsten i fokus. Arbetet inkluderar dock både socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård.
I det följande avsnittet beskrivs hur kommunernas arbete med kunskapsstyrning inom socialtjänstens verksamhetsområden successivt har vuxit fram.
8.2Successiv utveckling av en kunskapsbaserad socialtjänst
Evidensbaserad praktik inte lika utvecklad inom socialtjänsten som inom hälso- och sjukvården
Medan det vetenskapliga förhållningssättet sedan lång tid tillbaka är väl förankrat i hälso- och sjukvården har det under de senaste decennierna vuxit fram mer successivt inom socialtjänsten. Social- tjänstlagen ställer inte något uttryckligt krav på att socialtjänstens verksamhet eller kvalitetsarbete ska baseras på kunskap. Detta skiljer sig från hälso- och sjukvården där det är lagstadgat att patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet.13 I Socialstyrelsens instruktion14 anges däremot att Socialstyrelsen genom kunskapsstöd och föreskrifter ska bidra till att socialtjänsten bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Det framgår även av förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst att den stat-
13Se även motsvarande skrivningar i 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och 6 kap.
1§ patientsäkerhetslagen (2010:659).
14Förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.
163
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
liga kunskapsstyrningen syftar till att bidra till att socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare har Social- styrelsen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) inom ramen för modellen God vård och omsorg tagit fram en uppsättning indika- torer för kvalitet inom socialtjänsten. En dimension är att vården och omsorgen ska baseras på bästa tillgängliga kunskap och bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet.15
Högre utvecklingstakt de senaste tio åren
En debattartikel publicerad 1999, undertecknad av bl.a. dåvarande generaldirektören för Socialstyrelsen, Kerstin Wigzell, kom att bli något av ett startskott för utvecklingen av en kunskapsbaserad social- tjänst. Sedan dess har riksdag, regering, kommuner, SKR och myn- digheter tagit en rad initiativ för att stödja en sådan utveckling. Det handlar om förändringar i lagstiftningen och om nationella, regio- nala och lokala utvecklingsarbeten för att införa en evidensbaserad praktik i socialtjänsten med det övergripande syftet att utveckla en kunskapsbaserad socialtjänst.
Kerstin Wigzell lade 2008, i egenskap av särskild utredare, fram betänkandet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren.16 Betänkandet mynnade ut i den gemensamma platt- form för en evidensbaserad praktik som utgjorde ramen för flera av de överenskommelser som slöts mellan dåvarande SKL och reger- ingen under åren
8.3Strukturer för samverkan om kunskapsstyrning på regional och nationell nivå
I ljuset av den successiva utvecklingen har kommunerna över tid skapat ett antal strukturer för samverkan om kunskapsstyrning avseende socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård. I det här
15www.socialstyrelsen.se/indikatorer/godvardochomsorgisocialtjansten, (hämtad 19.08.24).
16SOU 2008:18 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren.
164
SOU 2020:36 |
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
avsnittet beskrivs de strukturer för samverkan som har utvecklats på regional och nationell nivå. Som kan noteras är uppdragen för de olika konstellationerna, liksom funktioner och yrkesroller på dess ledamöter, delvis överlappande.
Med nationell nivå avses perspektivet hela Sverige. Med regional nivå avses i detta sammanhang samarbete på länsnivå. Lokal nivå avser kommunerna.
Regionala samverkans- och stödstrukturer (RSS)
År 2010 tecknades en överenskommelse mellan regeringen och då- varande SKL om Plattform för arbetet med att utveckla en evidens- baserad praktik i socialtjänsten. Plattformen kom sedan att ligga till grund för flera överenskommelser på området som ingicks under perioden
Mellan 2010 och 2016 utvecklades så kallade regionala samver- kans- och stödstrukturer för kunskapsutveckling inom socialtjänst (RSS). Dessa har under åren också verkat för samverkan mellan socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården och regio- nerna avseende de målgrupper som behöver omfattande stöd från båda huvudmännen samtidigt. Sådana målgrupper är bland annat per- soner med missbruk, äldre och personer med funktionsnedsättning.
De regionala samverkans- och stödstrukturerna verkar på läns- nivå för samverkan och utveckling. Det övergripande syftet med RSS är att skapa bättre samverkan mellan kommuner och mellan kom- muner och regioner i frågor som rör socialtjänstens och den kom- munala hälso- och sjukvårdens målgrupper. Utformningen av dessa 21 RSS är anpassade efter förutsättningar och behov i respektive län varför organisationslösningen varierar något mellan länen. I exem- pelvis Västra Götaland finns det fyra delregionala RSS:er. Samtliga RSS har dock samma mål, nämligen att
–medverka till samverkan i frågor som rör socialtjänsten och näraliggande hälso- och sjukvård mellan kommuner och mellan kommuner och regioner,
–stödja huvudmännen i dialogen om kunskapsutveckling och kun- skapsstyrning samt
165
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
–stödja utvecklingen av evidensbaserad praktik på regional och lokal nivå anpassat till regionala och lokala prioriteringar.
På lokal och regional nivå, dvs. inom kommunen eller länet, kan RSS utifrån lokala och regionala prioriteringar exempelvis identifiera behov av kunskapsutveckling, samla och sprida bästa tillgängliga kun- skap och beprövad erfarenhet, stödja systematisk uppföljning och analys, stödja systematiskt förbättringsarbete och implementering samt stödja kompetensutveckling. Vad gäller kommunal hälso- och sjukvård finns exempelvis länsgemensamma samarbeten om palliativ vård, demens och diabetes. På nationell nivå bidrar representanter från RSS med sin kunskap och erfarenhet i olika typer av dialoger och diskussioner. Bland annat förs dialog med regioner och med statliga myndigheter. Samtliga RSS samverkar också med varandra i ett nationellt nätverk. Det så kallade
Arbetet inom RSS har utvecklats successivt under åren. De om- råden som många RSS arbetar med är t.ex. missbruks- och beroende- vård, vård- och omsorg om äldre, den sociala barn- och ungdoms- vården, systematisk uppföljning och analys, digitalisering och stöd till personer med funktionsnedsättning.
Nytt nätverk för äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård
Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning i socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård
Kommunerna har tillsammans med berörda statliga myndigheter och SKR skapat en strategisk grupp som kallas Nationell samver- kansgrupp för kunskapsstyrning i socialtjänsten
166
SOU 2020:36 |
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
på nationell nivå där huvudmän och berörda myndigheter kan föra dialog, samordna sig och söka samsyn i strategiska frågor i syfte att utveckla kunskapsstyrning och evidensbaserad praktik i socialtjäns- ten och kommunal hälso- och sjukvård.
Kommunerna representeras av en eller flera socialchefer per län samt två representanter från nätverket för regionala samverkans- och stödstrukturer och från föreningen FoU Välfärd. Den senare är en organisation för alla landets forsknings- och utvecklingsenheter inom socialtjänstområdet. Från statens sida ingår representanter från fem av de nio myndigheterna som ingår i Rådet för styrning med kunskap.17
Fyra prioriterade fokusområden för
Socialchefsnätverket
Socialchefsnätverket är ett av SKR:s strategiska chefsnätverk. Nät- verket utgörs av socialchefer och består av minst en representant från varje län. Det övergripande syftet med Socialchefsnätverket är dialog och erfarenhetsutbyte. Socialcheferna i nätverket ska kunna företräda länets socialchefer och fungera som länk mellan dem och den nationella nivån i dialoger i olika strategiska frågor eller för att till exempel föra ut kunskapsunderlag till kommunerna i samarbete med
17SKL. Samverkansmodell för långsiktig kunskapsutveckling. SKL Dnr 16/06673. Representant- erna från Rådet för styrning med kunskap kommer från Socialstyrelsen, Folkhälso- myndigheten, SBU, Forte och
167
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
för SKR, statliga myndigheter, representanter för regeringen och andra aktörer för att till exempel bidra i beredning eller lämna syn- punkter i frågor som rör socialtjänst och kommunal hälso- och sjuk- vård. Socialchefsnätverket samverkar regelbundet med hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket.
Styrgrupp för nationell kunskapsstyrning socialtjänst
–kommuner i samverkan (tidigare Stora AU)
De tre nätverken som beskrivs ovan har delvis överlappande uppdrag. Hösten 2017 inrättades ett nytt samverkansforum mellan dessa nätverk och SKR. Bakgrunden var ett behov av att tydliggöra respektive nätverks uppdrag, att undvika dubbelarbete och att sam- verka i frågor där samtliga tre grupper behöver involveras. Det nya forumet fick 2017 namnet Stora arbetsutskottet (Stora AU). I foru- met ingår arbetsutskotten för
I takt med uppbyggnaden av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning, med efterfrågan av kommunal medverkan och en rekommendation från SKR:s styrelse till kommunerna om att bidra finansiellt till stödet för kunskapsstyrning inom socialtjänsten, uppstod ett behov av att formalisera gruppens mandat. Våren 2019 bytte Stora AU namn till Stora AU – interimistisk styrgrupp för kom- munernas samverkan för kunskapsstyrning inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård. Den 28 april 2020 bytte gruppen ännu en gång namn till Styrgrupp för nationell kunskapsstyrning socialtjänst.
Styrgruppens beslutsmandat omfattar:
–kommunernas medverkan i regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning samt
–det arbete som bedrivs i och med att 28018 kommuner ställt sig bakom SKR:s rekommendation till kommunerna om gemensam finansiering för att förbättra förutsättningarna för kunskapsstyr- ning i socialtjänsten och kommunal hälso- och sjukvård.
18Uppgiften avser april 2020.
168
SOU 2020:36 |
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
Kommunföreträdare i regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning
Kommunerna medverkar i allt större omfattning i arbetet med regio- nernas gemensamma system för kunskapsstyrning och har börjat delta i vissa arbeten som bedömts som särskilt relevanta. I april 201919 beslutade Stora AU att kommunföreträdare ska medverka i fem av de s.k. nationella programområdena (NPO) som har skapats inom det regionala systemet. Beslutet innebär att det nu ingår två kom- munföreträdare i NPO barn och ungas hälsa, NPO äldres hälsa, NPO levnadsvanor respektive NPO rehabilitering och habilitering. Vidare deltar sex kommunföreträdare i primärvårdsrådet. Sedan tidigare finns beslut om att kommunerna ska finnas representerade i NPO psykisk hälsa. Kommunerna medverkar också, genom ledamöter från RSS, i NSG stöd för utveckling och i ett antal av de nationella arbetsgrupperna som arbetar med att ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Kommunernas medverkan fortsätter att utvecklas successivt. Se kapitel 7 för en beskrivning av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning.
Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom socialtjänsten
Utöver ovan nämnda grupperingar finns ytterligare ett forum för dialog mellan Socialstyrelsen, RSS och SKR som kallas Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom socialtjänsten. Partnerskapet bildades 2017 på basis av ett förslag från de berörda aktörerna om att inrätta ”Partnerskapet för samverkan mellan nationell nivå och de regionala samverkans- och stödstrukturerna till stöd för kunskaps- utveckling i socialtjänsten och närliggande hälso- och sjukvård”. Under 2019 fattade styrgruppen beslut om att ändra namnet till det nu aktu- ella.20 Partnerskapet är en modell för långsiktig samverkan mellan regional och nationell nivå i frågor som rör kunskapsstyrning inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård. I partnerskapet har alla aktörer (Socialstyrelsen, SKR och varje RSS) skrivit under en överenskommelse om att samverka inom ramen för sina respektive uppdrag. Den dialog som förs inom Partnerskapet mellan företrädare
19Minnesanteckningar från Stora AU den 4 april 2019, SKR.
20Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom socialtjänsten. Verksamhetsberättelse för 2019.
169
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
SOU 2020:36 |
för kommuner, Socialstyrelsen och SKR syftar till att skapa bättre förståelse för de respektive verksamheternas förutsättningar och behov samt till att skapa en bättre samordning mellan aktörerna i kunskapsstyrningen på området. En skillnad mot de tidigare nämnda nätverken är att Partnerskapet arbetar operativt med gemensamma utvecklingsarbeten, i de frågor man ser att samverkan och samarbete mellan nationell och regional nivå gynnar utvecklingen. Ett exempel på sådana utvecklingsarbeten är stöd för individbaserad systematisk uppföljning. Även andra berörda myndigheter i Rådet för styrning med kunskap har bjudits in till att medverka på dialogmöten och i de utvecklingsarbeten som har startats. Partnerskapet arbetar således med samverkan både via dialog och operativt på områden man har kommit överens om. Kommunal hälso- och sjukvård utgör ett prio- riterat samverkansområde i partnerskapets arbete.
Andra nationella nätverk med regionala representanter
Utöver ovan nämnda samverkansorgan och nätverk finns ytterligare några relaterade nätverk för samverkan, stöd och lärande mellan regionerna, kommunerna och den nationella nivån, där SKR är sam- mankallande. Nätverken utgör forum för information- och erfaren- hetsutbyte inom specifika områden och är därigenom ett stöd i arbetet med kunskapsutveckling och förbättringsarbete. De nationella nät- verken finns för områdena barn och unga, digitalisering inom social- tjänst, funktionshinder, kvinnofrid, missbruk och beroende, syste- matisk uppföljning och analys samt äldre.
8.4Stödet från regional och nationell nivå omsätts i praktisk verksamhet i varje enskild kommun
Som konstateras i inledningen av detta kapitel vilar det formella ansvaret för att tillförsäkra hälso- och sjukvård av god kvalitet, i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, och att bedriva ett löpande kvalitetsarbete på varje enskild kommun. De samarbeten på nationell och regional nivå som beskrivs ovan är ett stöd för kommunen i att bedriva en verksamhet som lever upp till kraven. Hur den enskilda kommunen väljer att använda sig av det stödet, dvs. stöd för att omsätta exempelvis kunskapsstöd och
170
SOU 2020:36 |
Kommunernas arbete med kunskapsstyrning |
erfarenhetsutbyten i verksamheten, skiljer sig åt från kommun till kommun. Kommuner kan också ha samarbeten med näraliggande kommuner eller med aktuell region. I kapitel 10 beskrivs och exem- plifieras hur ett antal kommuner arbetar med kunskapsstyrning på lokal nivå.
Tablå 8.1. Förkortningsordlista för kapitlet
NPO – Nationellt programområde NSG – Nationell samverkansgrupp
Partnerskapet – Partnerskapet till stöd för kunskapsstyrning inom socialtjänsten
RSS – Regionala samverkans- och stödstrukturer SKR – Sveriges Kommuner och Regioner
Stora AU – Stora Arbetsutskottet. Sedan 2019 namngiven Stora AU – interimistisk styrgrupp för kommunernas samverkan för kunskapsstyrning inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. 2020 har gruppen bytt namn till Styrgrupp för nationell kunskapsstyrning socialtjänst.
171
9 Nationell uppföljning och analys
•Kapitlet handlar om nationell uppföljning och analys samt sta- tens roll i denna.
•Med nationell uppföljning avser vi uppföljning av hälso- och sjukvård, där såväl regionerna som kommunerna är huvud- män, avseende hela Sverige.
•Som underlag för uppföljning och analys finns information i en rad olika datakällor, nationella undersökningar, plattformar och rapporter. Mycket data genereras i hälso- och sjukvårds- verksamheten.
•Det görs mycket uppföljning och analys av hälso- och sjuk- vård, såväl nationellt som internationellt. Det är många olika aktörer som har en uppföljande roll.
•Flera statliga myndigheter har i uppdrag att göra uppföljningar av hälso- och sjukvården, utifrån sina respektive verksamhe- ters perspektiv. Arbete med uppföljning och analys engagerar många medarbetare vid dessa myndigheter.
Utredningen har bl.a. i uppdrag att fokusera på hur staten kan agera på ett mer sammanhållet sätt genom att bättre förutsättningar skapas för nationell och sammanhållen uppföljning av hälso- och sjukvår- den. I detta kapitel ges en bild av den nationella uppföljningen. I kapitlet ges en överblick över olika informationskällor i form av data, rapporter etc. som kan ligga till grund för en samlad bild av läget och utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård. Därefter går vi in på myndigheterna på hälso- och sjukvårdsarenan som arbetar med uppföljning och analys, vad de gör och bidrar med. Slutligen konsta- terar vi att regeringen ser frågan om utveckling av den nationella
173
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
uppföljningen som en prioriterad fråga och vi gör en tillbakablick över tidigare rapporter som på olika sätt har lyft eller föreslagit utveckling av den nationella uppföljningen.
9.1Vad är nationell uppföljning och analys?
I kapitel 2 definieras uppföljning som en beskrivning av verklig- heten, ”hur gick det?”. Det innebär att följa utveckling och mäta vad som faktiskt har hänt. Analys handlar om att närmare granska och förstå det man har följt upp, inte bara konstatera. Uppföljning inne- bär att faktiska skeenden i hälsosystemet kartläggs och dokumente- ras lokalt, regionalt och nationellt. En uppföljning ger en översiktlig bild, så värderingsfritt som möjligt. Med nationell uppföljning avser
viuppföljning av hälso- och sjukvården i olika avseenden, t.ex. upp- delat på ålder, kön, diagnos, etc. i hela Sverige. Det omfattar hälso- och sjukvård som såväl regioner som kommuner är huvudman för.
Den nationella uppföljningen kan ha ett värde för flera olika aktö- rer, men mot bakgrund av statens övergripande ansvar för hälso- och sjukvården ser utredningen att den har ett särskilt värde för staten och regeringen genom att den ger en samlad bild av tillståndet i hela landet. Nationell uppföljning kan t.ex. också ha ett värde för med- borgarens rätt till insyn och information, men självklart också för huvudmännen själva.
För att få den nationella bilden handlar det ofta om tillgång till lokala och regionala data som sammanfogas och aggregeras. Inhämt- ning av data sker oftast vårdnära för att användas för uppföljning, verksamhetsutveckling, ledning, styrning och lärande. Det krävs arbete med att strukturera data, gemensam indikatorutveckling, nationell infrastruktur, ändamålsenlig lagstiftning etc. för att kunna få till dataflöden och tillgång till data på olika nivåer utifrån olika behov. Insamling sker oftast inte direkt till staten utan det är sjukvårdshu- vudmännen som fångar data och för den vidare.
174
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
Figur 9.1. Illustration från Vårdanalys rapport Med örat mot marken
9.2Många bidrar till en nationell bild av hälso- och sjukvården
Hälso- och sjukvården följs i dag upp på nationell nivå av flera olika aktörer. Det innebär att det samlas in en stor mängd data som till- gängliggörs på olika sätt, bl.a. i analyser, rapporter, presentationsplatt- formar och databaser. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
175
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
(Vårdanalys) illustrerar denna mångfald av källor, aktörer m.m. kopp- lat till den nationella uppföljningen i en exempelbild i rapporten Örat mot marken (figur 9.1). Bilden ska inte ses som heltäckande, utan illustrerar aktörer, källor m.m. av betydelse.1
9.2.1Datakällor – verktyg för uppföljning
Som underlag för uppföljning finns information i en rad olika data- källor. I Sverige finns det både nationellt övergripande data och lokala data. Till de nationella datakällorna hör hälsodataregister och natio- nella kvalitetsregister. Inom hälso- och sjukvården samlas det in data av olika slag. Det är främst professionerna som för in information i journaler och olika register. Det finns också initiativ som samlar in data om patienters och medborgares uppfattning om vården. Trots detta är bristande tillgång till data ibland ett problem, både på natio- nell och lokal nivå. Uppföljningsdata om primärvården är ett sådant exempel. Dock pågår det utvecklingsarbeten på primärvårdsområ- det, t.ex. SKR:s Primärvårdskvalitet och utvecklingsarbete på Social- styrelsen, se vidare under Hälsodataregister. Frågan handlar också om att rätt aktör ska ha rätt information i rätt tid, vilket bl.a. ställer krav på strukturerade data, interoperabilitet samt juridiska och tekniska förutsättningar. Nedan beskrivs några centrala datakällor i korthet.
Hälsodataregister
De svenska hälsodataregistren rymmer ett stort antal individer och de har funnits i många år, vissa så långt tillbaka som
1Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Med örat mot marken. Rapport 2019:2. 2019.
2Förordning (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen.
176
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
har hög täckningsgrad och utgör en bra grund för både forskning, beslutsfattande och löpande arbete med att förbättra hälso- och sjukvården. Med hjälp av registrens information går det till exempel att jämföra skillnader i vård mellan olika sjukvårdshuvudmän eller jämföra skillnader mellan olika befolkningsgrupper. De nationella hälsodataregister som Socialstyrelsen ansvarar för är cancerregistret, registret över insatser i kommunal hälso- och sjukvård, läkemedels- registret, medicinska födelseregistret, patientregistret och tand- hälsoregistret. När det gäller uppföljning av primärvårdsdata fick Socialstyrelsen i juli 2019 i uppdrag att se över möjligheter för natio- nell insamling av registeruppgifter från primärvården. Uppdraget ska slutredovisas senast i september 2020.3
Nationella kvalitetsregister
Nationella kvalitetsregister är register som systematiskt samlar data om olika patientgrupper. En del register gäller patienter med en viss diagnos, andra fokuserar på vissa behandlingar. En viktig grund- läggande skillnad mellan hälsodataregister och kvalitetsregister är att de nationella kvalitetsregistren bygger på frivillighet för hälso- och sjukvården. Det finns i dag ett drygt hundratal nationella kvalitets- register inom överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) om stöd till nationella kvalitets- register. Majoriteten av dem finns inom hälso- och sjukvården, främst inom den specialiserade vården, men det finns även register inom tandvård och socialtjänst. Det saknas dock heltäckande kvalitets- register för den vård som sker i primärvården.
Det primära syftet med kvalitetsregistren är att de ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kva- litet. Personalen på en vårdenhet kan t.ex. jämföra sina resultat med andra enheters. De kan följa resultaten över tid och se om de åtgärder som vidtas för att höja kvaliteten ger önskad effekt. Med hjälp av registren kan man ofta avgöra vilka interventioner, läkemedel och medicintekniska produkter som ger bra resultat och vilka som bör
3Socialdepartementet. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppföljning av om- ställningen mot en mer nära vård. Dnr S2019/03056/FS; Lag (1998:543) om hälsodata- register; www.socialstyrelsen.se (hämtad 19.10.23); SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård.
177
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
fasas ut. Det går också att avgöra om vården är jämlik, till exempel i olika delar av landet.
Det första svenska nationella kvalitetsregistret startades på initia- tiv av en ortoped på
Den femåriga satsningen har utvärderats.4 En central del av den pågående förändringen är att kvalitetsregistren tydligare ska vara en integrerad del i regionernas gemensamma system för kunskapsstyr- ning och uppföljning av svensk hälso- och sjukvård och användas mer än i dag för förbättringsarbete.5 I överenskommelsen om natio- nella kvalitetsregister m.m. för 2020 är inriktningen att fortsätta det arbete som sedan tidigare slagits fast i en flerårsplan som togs fram 2018 där bl.a. ökade förutsättningar för registerbaserat förbättrings- arbete är en del.
4Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Lapptäcke med otillräcklig täckning. Rapport 2017:4, 2017.
5
178
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
9.2.2Nationella undersökningar
Hälso- och sjukvårdsbarometern
Hälso- och sjukvårdsbarometern är en årlig nationell undersökning med syftet att fånga befolkningens attityder till, förtroende för och uppfattning om svensk hälso- och sjukvård. Den vänder sig till indi- vider i Sverige som är 18 år eller äldre. Målet är att, såväl lokalt som nationellt, följa upp befolkningens förtroende, upplevelse av tillgång till sjukvård och inställningar i olika frågor som underlag för att föra demokratisk dialog och identifiera förbättringsområden. Befolk- ningens syn på hälso- och sjukvården är ett viktigt perspektiv att ha med i arbetet med att planera, leda, styra och förbättra regionernas verksamhet. Hur invånarnas uppfattning utvecklar sig över tid är intressant i relation till förändringar som görs i form av olika beslut, reformer och insatser som syftar till att förbättra för befolkningen. Undersökningen genomförs på uppdrag av samtliga regioner. Arbetet samordnas av SKR.6
Nationell Patientenkät
Nationell Patientenkät är ett samlingsnamn för återkommande natio- nella undersökningar av patientupplevelser inom hälso- och sjuk- vården där regionerna är huvudman. Genom att delta i Nationell Patientenkät får patienter möjlighet att berätta om och svara på frågor rörande sina erfarenheter och upplevelser av hälso- och sjuk- vården. Resultaten används för att förbättra och utveckla hälso- och sjukvården utifrån ett patientperspektiv, samt som ett underlag för jämförelser mellan vårdenheter och ett redskap för styrning och ledning. Även denna undersökning samordnas av SKR.7 Nationell Patientenkät kommer att utgöra en del av en nationell plattform för patientrapporterade mått som är under utveckling.8
6www.skr.se (hämtad 19.12.16).
7www.skr.se (hämtad 19.12.16).
8Samtal med SKR januari 2020.
179
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
Enkäter som har fokus på kommunal hälso- och sjukvård
Enkät Öppna jämförelser kommunal hälso- och sjukvård
År 2019 var första året som den kommunala hälso- och sjukvården hade en egen separat enkät Öppna jämförelser. Se vidare om Öppna jämförelser under avsnitt 9.2.3. Frågorna har tidigare varit inbakade i enkäten för äldreomsorg. Enkäten ÖJ kommunal hälso- och sjuk- vård innehåller frågor bl.a. om kommunen erbjuder multiprofes- sionella demensteam och enkel fotundersökning för personer med diabetes (patienter som har hemsjukvård eller bor i särskild boende- form enligt socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade).
Brukarundersökning
Inom brukarundersökningen Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? som riktar sig till alla över 65 år som har hemtjänst eller bor i särskilt boende, finns det några frågor som handlar om mer vårdande insatser.
Inom enkäten för särskilt boende finns frågorna:
•F21 Hur lätt eller svårt är det att få träffa sjuksköterska vid behov?
•F22 Hur lätt eller svårt är det att få träffa läkare vid behov?
Inom enkäten för hemtjänst finns frågor om hjälpmedel, dessa frågor ställdes första gången 2018.
•F21 Använder du något/några hjälpmedel som du fått föreskrivit från kommunen eller landstinget?
•F22 Om du använder något/några hjälpmedel: Underlättar ditt/ dina hjälpmedel din vardag?
9.2.3Plattformar och rapporter
Det finns i dag många olika presentationsplattformar för att tillgäng- liggöra och presentera data, såväl nationella som regionala och lokala. Plattformarna återfinns både hos staten och sjukvårdshuvud- männen, då främst hos SKR. Två plattformar med en bred ansats är
180
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
Vården i siffror respektive Kolada, som beskrivs närmare nedan. Vidare finns en stor mängd rapporter som använder sig av eller tar sin utgångpunkt i datakällor, som utgör ett underlag i den nationella uppföljningen. Många av rapporterna publiceras av de statliga myn- digheterna. En av de mer omfattande är Öppna jämförelser, som be- skrivs närmare nedan. Några myndigheter har enligt sina instruktioner i uppdrag att årligen publicera breda rapporter inom sina ansvars- områden, se vidare avsnitt 9.3.
Vården i siffror
Vården i siffror är en plattform i form av en webbapplikation som har funnits sedan 2016 där aktuella nationella indikatorer om hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet samlas. Den bygger på data från en mängd olika källor, såväl från nationella kvalitetsregister som statliga register och undersökningar. Vården i siffror finansieras gemen- samt av regionerna, men utvecklas och drivs av SKR.
Vården i siffror uppdateras löpande och på så låg enhetsnivå som möjligt. Tanken är att den öppna publiceringen ska ge faktaunderlag för analys och dialog om vårdens kvalitet. Den främsta målgruppen är personer som arbetar med hälso- och sjukvårdens ledning, styr- ning och planering. Vården i siffror riktar sig också till andra som är intresserade av hälso- och sjukvårdens kvalitet och utveckling, t.ex. politiker, tjänstemän, patientföreträdare och analytiker.9
Kolada
Kolada är en statistikdatabas för kommuner och regioner som har funnits sedan 2006. Kolada innehåller cirka 5 000 nyckeltal som kan användas som underlag för analyser och jämförelser, t.ex. kan det handla om resurser, volymer och kvalitet i kommuners och regioners alla verksamheter. Nyckeltalen bygger ofta på nationell statistik från de statistikansvariga myndigheterna, men också på uppgifter från andra källor. Kolada ägs av den ideella föreningen Rådet för främ- jande av kommunala analyser (RKA). Staten och SKR är föreningens
9www.skr.se (hämtad 19.12.16).
181
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
medlemmar. RKA:s uppdrag är att underlätta uppföljning och analys av olika verksamheter i kommuner och regioner.10
Öppna jämförelser
En viktig satsning för att öka tillgängligheten av data gjordes 2006 när SKR och Socialstyrelsen gav ut den gemensamma rapporten Öppna jämförelser om hälso- och sjukvårdens kvalitet och effek- tivitet. Genom Öppna jämförelser utvecklades en ny typ av öppenhet om sjukvårdens resultat i Sverige. Öppna jämförelser har publicerats både som en årlig rapport och som rapporter på ett antal specifika teman. Öppna jämförelser finns även för socialtjänstens område. Öppna jämförelser är systematiska och fortlöpande jämförelser base- rade på resultatindikatorer.
Syftet med Öppna jämförelser är att utgöra ett faktabaserat underlag i den offentliga debatten om hälso- och sjukvårdens respektive socialtjänstens kvalitet och effektivitet samt att stimulera arbetet med förbättringar i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Öppna jäm- förelser bygger på data utifrån ett stort antal indikatorer. Infor- mationen finns öppet tillgänglig för alla, dels via de rapporter som publiceras, dels via ett webbaserat jämförelseverktyg på Socialstyrel- sens webbplats. I verktyget kan den som är intresserad söka statistik och jämföra denna mellan till exempel regioner eller sjukhus.
Vårdanalys publicerade 2012 en utvärdering av den årliga rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effek- tivitet och effekterna av denna rapport. 11 En slutsats som drogs i utvärderingen var att Öppna jämförelser hade stärkt förutsättningarna för att förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvården. Myndigheten pekade på att hälso- och sjukvårdens resultat genom Öppna jäm- förelser hade blivit mer tillgängliga, särskilt för landstingsledningar. Genom Öppna jämförelser fick landstingsledningarna tillgång till information om vårdens medicinska resultat. Tidigare hade de fram- för allt varit hänvisade till kostnadsdata och strukturella mått, t.ex. antal vårdplatser. Myndigheten menade att förändringen innebar att politiker och tjänstemän nu kunde föra en bättre dialog med pro- fessionerna om vårdens innehåll och det underlättade för besluts-
10www.kolada.se (hämtad 19.12.16).
11Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Grönt ljus för öppna jämförelser? 2012:4. 2012.
182
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
fattare att ställa krav på förbättrade resultat. De konstaterade också att Öppna jämförelser ger ett underlag för att ta strategiska beslut om vilka förbättringsområden som bör prioriteras. En annan slutsats som drogs i utvärderingen var att Öppna jämförelser hade medfört en ökad transparens avseende vårdens kvalitet. Samtidigt menade myndigheten att presentationsformen inte var lämplig för allmänhet och media. Informationen var för svårtolkad för att skapa full trans- parens. Myndigheten konstaterade vidare i sin rapport att organisa- tionen för Öppna jämförelser behövde utvecklas. De noterade att SKR:s och Socialstyrelsens olika roller och intressen ledde till olika huvudfokus i arbetet vilket i sin tur resulterade i bland annat upplevd otydlighet om roller och ansvar inom projektorganisationen.
Samarbetet mellan SKR och Socialstyrelsen med de tryckta rap- porterna på hälso- och sjukvårdsområdet avslutades i och med rap- porteringen 2014. Därefter har arbetet fortsatt under andra former.12
Hälso- och sjukvårdsrapporten – öppna jämförelser
Sedan 2018 publicerar SKR en rapport som heter Hälso- och sjuk- vårdsrapporten – öppna jämförelser. Rapporten har ett par olika syften. Ett är att på några centrala områden ge en komprimerad bild av utvecklingen i svensk sjukvård, med stöd av så aktuella data som möjligt, normalt till och med föregående år. Ett annat syfte är att presentera tematiska resultatöversikter, där regioner jämförs med varandra. Dessa återkommande öppna kvalitetsjämförelser avser vara ett stöd för regionernas arbete med kvalitetsförbättringar i hälso- och sjukvården.13
Vård- och omsorg om äldre – öppna jämförelser
Ett exempel på en rapport som speglar det kommunala perspektivet är Öppna jämförelser Vård och omsorg om äldre. SKR publicerade denna rapport första gången 2007 och den redovisade bl.a. indi- katorer om stroke och fallskador. Mellan åren
12www.vardenisiffror.se (hämtad 19.10.02); www.socialstyrelsen.se (hämtad 19.10.02).
13Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) Hälso- och sjukvårdsrapporten 2018 respektive 2019.
183
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
30 indikatorer och 15 bakgrundsmått som speglade både vårdens och socialtjänstens/omsorgens kvalitet eller upplevda kvalitet. Sedan 2018 ges rapporten, med viss förändring i innehållet, ut av Socialstyrelsen.
9.2.4Svensk hälso- och sjukvård i en internationell kontext
Uppföljning av svensk hälso- och sjukvård görs också i jämförelse med andra länder. Det finns flera organisationer som regelbundet ger ut rapporter och gör sammanställningar där olika aspekter av hälso- och sjukvården jämförs mellan länder. Nedan presenteras några av dessa rapporter och organisationer.
International Health Policy Survey – IHP
Studien International Health Policy Survey (IHP) genomförs år- ligen. Studien genomförs i samarbete med den amerikanska stiftel- sen The Commonwealth Fund. Sverige har deltagit i undersökningen sedan 2009. Stiftelsen The Commonwealth Fund genomför till- sammans med 11 länder årligen jämförande undersökningar för att ge underlag till förbättrat beslutsfattande inom hälso- och sjukvårds- området. Övriga deltagande länder är Australien, Kanada, Frankrike, Tyskland, Nederländerna, Nya Zeeland, Norge, Schweiz, Stor- britannien och USA. Fokusgrupperna i undersökningarna varierar med ett treårsintervall. Dessa är befolkningen, patienter 65 år och äldre samt läkare i primärvården. År 2019 undersökte
OECD
Health at a Glance
OECD:s hälsokommitté har i uppdrag att främja förbättringar i medlemsländernas hälso- och sjukvårdssystem. Inom ramen för upp- draget tas flera rapporter fram, varav Health at a Glance är den kanske mest uppmärksammade. Rapporten tas fram vartannat år av OECD och ska ge beslutsfattare, intressegrupper och vårdpersonal jäm- förbara faktauppgifter och insikter i hälso- och sjukvården i med-
184
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
lemsländerna. Rapporten ges också ut i en version som enbart om- fattar länder i Europa, men som även inkluderar europeiska länder som inte är
EU
Inom EU pågår flera parallella processer som involverar jämförelser mellan medlemsstaterna. Nedan några exempel.
State of health in the EU
Initiativet State of health in the EU eller Hälsotillståndet i EU som det heter på svenska, består av tvååriga cykler i fyra delar. Den första delen utgörs av rapporten Health at a Glance: Europe som tas fram
isamarbete mellan
14ec.europa.eu/health/state/summary_sv (hämtad 20.01.08).
185
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
Den europeiska planeringsterminen – årliga jämförelser och rekommendationer
Den europeiska planeringsterminen är en årscykel som utgör ramen för samordningen av den ekonomisk politiken mellan
Health System Performance Assessment (HSPA)
Expertgruppen för Health System Performance Assessment är ett frivilligt samarbete mellan
15www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0168851019300272 (hämtad 20.01.08).
186
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
The European Observatory
The European Observatory on Health Systems and Policies är en organisation som stödjer och främjar evidensbaserat beslutsfattande inom hälso- och sjukvården, bl.a. genom omfattande analyser och jämförelser av hälso- och sjukvårdssystemens utveckling i Europa. Organisationen är ett samarbete mellan bl.a. WHO,
Nordiska ministerrådet
De nordiska länderna samarbetar bl.a. inom ramen för Nordiska ministerrådet. Inom den ministerkonstellation som kallas Minister- rådet för social- och hälsopolitik har flera samarbeten etablerats mellan länderna. Mest relevant som bas för jämförelser länderna emellan inom hälso- och sjukvårdsområdet är det nordiska sam- arbetsorganet Nordiska medicinalstatistisk kommitté (Nomesko) som etablerades redan 1966. Nomesko tillhandahåller dels en data- bas med jämförbar nordisk statistik, dels har de under lång tid publi- cerat årsrapporter. Statistiken omfattar jämförelser både vad gäller hälsoutfall och hälso- och sjukvårdens organisation och verksamhet. Syftet med samarbetet är att underlätta jämförelser mellan de nor- diska länderna som ett underlag för politiska beslut. Jämförelserna ska bidra till att erfarenheter från ett eller flera nordiska länder kan tas tillvara i övriga delar av norden. Statistiken används främst av statliga myndigheter i de nordiska länderna men i viss utsträckning även av regioner och kommuner.
16www.vardanalys.se (hämtad 19.12.16).
187
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
9.3Närmare om myndigheterna och deras arbete med uppföljning och analys
Flera statliga myndigheter med ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor har en uppföljande roll. Att det är flera olika myndigheter som arbetar med uppföljning följer av hur regeringen har valt att organisera och styra sina myndigheter. Regeringen kan, som framgår i kapitel 5, styra sina myndigheter främst genom förordning om instruktion, regler- ingsbrev och särskilda regeringsbeslut. Regeringen kan efterfråga upp- följningsrapporter genom dessa styrinstrument.
Det vanligaste sättet som regeringen efterfrågar uppföljnings- rapporter på är genom regeringsuppdrag till berörd myndighet, an- tingen i regleringsbrevet eller i ett särskilt regeringsbeslut.
I instruktionen återspeglas myndighetens grundläggande, lång- siktiga uppdrag. Det förekommer att mer specifika uppgifter är reglerade, såsom viss rapportering. Några myndigheter har enligt sina instruktioner i uppdrag att göra årliga lägesrapporteringar. När det t.ex. gäller Inspektionen för vård och omsorg (IVO) står det i instruktionen att myndigheten senast den 1 mars varje år ska lämna en särskild rapport till regeringen med en sammanfattande analys av arbetet med tillsyn, klagomål m.m. som bl.a. ska innehålla de vik- tigaste iakttagelserna, de åtgärder som myndigheten vidtagit med anledning av uppmärksammade brister och slutsatser av tillsynen. Socialstyrelsen ska årligen senast den 31 mars till regeringen (Social- departementet) lämna in lägesrapporter om individ- och familjeom- sorg, vård och omsorg om äldre, insatser och stöd till personer med funktionsnedsättning samt om tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård. Folkhälsomyndigheten ska enligt sin instruktion regelbundet förse regeringen med en folkhälsopoli- tisk rapport samt årligen en rapport om utvecklingen av folkhälsan och dess bestämningsfaktorer. I instruktionen för Vårdanalys står det att myndigheten löpande ska redovisa till regeringen resultatet av sådana analyser, granskningar, uppföljningar och utvärderingar som avses i
Utredningen har försökt att skapa sig en tydligare bild av omfatt- ningen av den uppföljning av hälso- och sjukvården som görs av de statliga myndigheterna med ansvar för frågor inom området. I juni 2019 skickade utredningen en enkät till de nio myndigheterna i Rådet för styrning med kunskap (se avsnitt 5.2) samt till Vårdanalys.
188
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
Enkäten handlade om uppföljningsrapporter som hade publicerats 2017 och 2018. Av dessa myndigheter angav sju att de hade publice- rat sådana rapporter –
Vi inleder nästa avsnitt med en övergripande beskrivning av upp- följningen av hälso- och sjukvården baserat på svaren på enkäten till myndigheterna. Därefter beskriver vi hur respektive myndighet arbetar med uppföljning och analys baserat på enkäten samt de för- djupande frågorna.
9.3.1Övergripande kartläggning av hälso- och sjukvårdsmyndigheternas uppföljning
Som nämnts ovan har utredningen kartlagt myndigheternas arbete med uppföljning av hälso- och sjukvård genom frågor via en enkät. Syftet var att genom kartläggningen skapa sig en tydligare bild av omfattningen av uppföljningen som görs inom staten av den svenska hälso- och sjukvården. I detta inkluderas även uppföljningar av hälsa och folkhälsa.
Enkäten avgränsades till rapporter som myndigheterna har pub- licerat under 2017 och 2018. Enkäten avsåg rapporter där uppfölj- ning var huvudfokus, inte sådana rapporter där uppföljning utgör en underordnad del. Myndigheterna skulle för varje uppföljningsrap- port redovisa om den var egeninitierad eller utgick från ett reger- ingsuppdrag, om uppföljningen hade fokus på hälso- och sjukvård i regioner och/eller kommun, dvs. om det var regioner och/eller kom- muner som följdes upp, samt vad det huvudsakliga syftet med rap- porten var. Vidare skulle myndigheterna redovisa målgrupp, dvs. vem som var den primära mottagaren av rapporten. Det fanns också möjlighet att lämna en kommentar i fritext.
Myndigheterna Statens beredning för medicinsk och social ut- värdering (SBU), Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) och Myndigheten för delaktighet uppgav att de inte arbetar med den typ av uppföljning som utredningen frågade efter. De tre myndigheterna ingår därför inte i kartläggningen. De övriga myn- digheterna uppger att de sammanlagt har publicerat 156 uppföljnings-
189
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
rapporter under 2017 och 2018. Enkätsammanställningen visar att alla rapporter inte har kunnat kategoriseras exakt utifrån de frågor som utredningen har ställt. Till exempel kan en rapport ha flera likvärdiga målgrupper eller ha ett fokus som inte har efterfrågats i enkäten. Det betyder att den följande sammanställningen inte helt och hållet följer frågorna i enkäten. I sammanställningen har vi valt att särskilt fokusera på regeringen.
Av tabell 9.1 framgår bl.a. att en tredjedel (52 rapporter) av de 156 publicerade uppföljningarna är initierade av regeringsuppdrag och antas därmed ha regeringen som primär målgrupp. Utöver det riktas cirka elva procent (17 rapporter) av uppföljningarna som inte utgick från specifika regeringsuppdrag, till regeringen. Drygt hälften av rapporterna (87 stycken) har alltså inte regeringen som målgrupp. Detta förhållande skiljer sig lite mellan myndigheterna.
Drygt fyra av tio uppföljningar (62 rapporter) riktar sig till besluts- fattare inom region och kommun. En lika stor andel riktar sig till kliniskt verksamma inom hälso- och sjukvården. Sammanställningen visar att en och samma rapport kan ha flera aktörer som målgrupp.
Tabell 9.1 Uppföljningar redovisade av myndigheterna i enkäten, fördelning
efter regeringsuppdrag, målgrupp och totalt, antal
Totalt antal rapporter 2017 och 2018 |
|
|
156 |
|
|
|
Ja |
|
Nej |
Regeringsuppdrag? |
|
52 |
|
104 |
|
Ja |
Nej |
Ja |
Nej |
Regeringen målgrupp? |
52 |
17 |
87 |
*Utredningen har gjort antagandet att en uppföljning som specifikt görs på uppdrag av regeringen också har regeringen som målgrupp.
Avseende fokus i rapporterna visar sammanställningen att 66 rap- porter har fokus på regionernas verksamhet, 37 rapporter har fokus på både regioner och kommuner och 10 rapporter fokuserar på kommunerna. 43 rapporter har ett annat fokus. Se tabell 9.2. Med annat fokus avses t.ex. tandvård, nationellt fokus när det gäller en viss målgrupp såsom äldre, barn och unga eller ett nationellt fokus avseende ett specifikt område, tex. vaccinationer. Myndigheterna publicerar också uppföljningsrapporter som har internationella mot- tagare. Exempelvis publicerade Folkhälsomyndigheten 2017 och 2018 rapporten Influenza in Sweden:
190
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
grupp var Världshälsoorganisationen (WHO). Läkemedelsverket publicerade 2018 rapporten National Medicines and Vaccine shortages questionnaire där de uppger att WHO var ”frågeställare”. Samma år publicerade de Questionnaire on pediatric shortages där de uppger att
Tabell 9.2 Uppföljningar redovisade av myndigheterna i enkäten, fördelning efter uppföljningarnas fokus, antal
Totalt antal uppföljningar |
|
156 |
|
2017 och 2018 |
|
|
|
|
|
|
|
Bara region |
Region och |
Bara kommun |
Varken |
fokus |
kommun |
fokus |
kommun eller |
|
fokus |
|
regioner fokus |
66* |
37 |
10** |
43 |
*Inräknat de 12 uppföljningar från Folkhälsomyndigheten som har visst fokus på regioner. **Inräknat den uppföljning från TLV som har vissa analyser på kommunnivå.
Vilken typ av underlag får regeringen genom myndigheternas uppföljningar?
Bland de uppföljningsrapporter som riktar sig till regeringen finns det två typer som dominerar. Den ena är årligt återkommande övergripande lägesrapportering inom myndighetens ansvarsområde, eller områden. Som exempel kan nämnas Socialstyrelsens rapport Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård, Folkhälsomyndighetens rapport Folkhälsans utveckling och IVO:s rapport Vad har IVO sett 2017?. Generellt sett är dessa framtagna på uppdrag av regeringen.
Den andra typen av uppföljningsrapporter som riktar sig till regeringen rör utvärdering eller beskrivning av en specifik reform, överenskommelse eller satsning. Dessa är uppföljningar av statlig styr- ning såsom genomslag av en ny lag, en överenskommelse med SKR eller annan typ av satsning från regeringens sida. Exempel på sådana rapporter är Vårdanalys Att komma överens – En uppföljning av överenskommelser inom missbruks- och beroendevården och Social- styrelsens Uppdrag att följa och analysera överenskommelser om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa
Som tidigare beskrivits är en liten andel av rapporterna riktade till regeringen inte gjorda utifrån specifika uppdrag från regeringen,
191
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
utan kan snarare antas utgå från myndighetens grunduppdrag, vilket regleras i myndighetens instruktion. Bland dessa finns exempelvis fördjupningar från något område myndigheten arbetar med. Exempel på detta är Socialstyrelsens Öppna jämförelser med fokus på ett mer specifikt område eller grupp, eller uppföljningar som baseras på Folk- hälsomyndighetens undersökning Skolbarns hälsovanor 2017/2018. Läkemedelsverket har publicerat två uppföljningar kallade Mark- nadskontrollrapport som gjorts efter förfrågan från Marknadskon- trollrådet. Socialstyrelsen har också publicerat en rapport om utom- länsvård 2018, vilket kan antas vara på grund av att det skett en stor expansion av området under senaste åren.
Några myndigheter upplever bristande datatillgång för uppföljning
Som avslutning i enkäten gavs myndigheterna möjlighet att utveckla om det var något särskilt de ville belysa kopplat till uppföljning.
Läkemedelsverket och Vårdanalys lyfte bristande tillgång till nationella data och statistik. I Läkemedelsverkets fall rör det sig om bristande tillgång till befintliga data. Läkemedelsverket behöver data som finns hos andra myndigheter, men har av olika skäl inte fått tillgång till den informationen som myndigheten behöver.
Vårdanalys kommentar belyser problem med avsaknad av data på vissa områden. I kommentaren skriver myndigheten att det inom vissa områden finns goda möjligheter för uppföljning men att ”inom stora viktiga områden är tillgången till data för att kunna följa upp till exempel vårdkonsumtion, tillgänglighet, vårdkvalitet samt patien- ternas erfarenheter av vården avsevärt sämre.” Myndigheten nämner som exempel nationella data om vårdkonsumtion och kvalitet inom primärvården, vissa delar av den kommunala hälso- och sjukvården (de nämner särskilt barn- och ungdomsvården och missbruksvår- den), insatser som utförs av annan profession än läkare inom den specialiserade öppenvården samt sammantagna vårdkedjor för patient- grupper som har kontakt med kommunala insatser, primärvård och specialiserad vård. Därutöver lyfter myndigheten att väntetider varken går att koppla till medicinska utfall eller analyseras ur ett jämlikhetsperspektiv.
192
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
9.3.2De enskilda myndigheternas arbete med uppföljning och analys
I det följande avsnittet redovisas myndigheternas arbete med upp- följning och analys, baserat på de svar som respektive myndighet lämnade på enkäterna samt de fördjupade frågorna. De fördjupande frågorna var:
1.Ge en samlad bild av myndighetens arbete med uppföljning.
2.Gör en samlad beskrivning av vad myndigheten gör med utgång- punkt från myndighetens instruktionsenliga uppdrag. Finns det annat som görs utöver det som står i instruktionen? Pågår det något utvecklingsarbete av uppföljningsverksamheten? Finns det något samarbete med någon annan statlig myndighet eller annan aktör i uppföljningsarbetet?
3.Hur är denna verksamhet organiserad vid myndigheten?
4.Uppskatta hur många årsarbetskrafter som arbetar med uppfölj- ning respektive analys.
5.Vilka kompetenser har de medarbetare som arbetar med upp- följning och analys?
Myndigheterna inkom med svar i slutet av januari 2020. Mot bak- grund av att uppföljning och analys är vida begrepp, speglar svaren den tolkning som respektive myndighet har gjort av vad dessa begrepp står för. Myndigheternas verksamheter är ofta inte heller orga- niserade utifrån dessa uppgifter, även om det är viktiga arbetsupp- gifter i verksamheten, vilket kan försvåra beskrivningarna. Flera myn- digheter har tydliggjort hur de har tolkat eller definierat uppföljning och analys. Vi återger den tolkning som myndigheterna har angett.
Den samlade bilden är att det är mycket uppföljnings- och analys- arbete som görs vid myndigheterna. Ofta sker det på många olika ställen inom en myndighets organisation. Vid flera myndigheter på- går olika utvecklingsarbeten eller projekt för att bl.a. bättre fånga och tillgängliggöra data/information i fråga om tid, funktion och kvalitet.
När det gäller frågan om uppskattning av antalet årsarbetskrafter vid respektive myndighet anger så gott som samtliga myndigheter att det har varit svårt eller mycket svårt att uppskatta, eftersom per-
193
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
sonalen vanligtvis inte kategoriseras utifrån dessa begrepp. Antalet årsarbetskrafter måste därför ses mot bakgrund av att det är en blandning av tolkning och uppskattning som respektive myndighet har gjort.
När det gäller vilka kompetenser som arbetar med uppföljning och analys återspeglas en bild av många olika kompetenser och yrkes- kategorier. Det handlar både om olika sak- och metodkompetenser.
Enligt myndighetens instruktion ska myndigheten kvalitetssäkra, förvalta, framställa och tillhandahålla nationell läkemedelsstatistik samt tillhandahålla ett system för analys av läkemedelsstatistik.
Myndigheten bedriver tre olika statistiska insamlingar för att svara upp mot sin instruktion. Myndigheten har också en uppdragsverk- samhet för särskilda statistikbeställningar där man producerar och levererar skräddarsydda tabeller. Myndigheten ansvarar vidare för att framställa Sveriges läkemedelsprisindex och publicerar årligen Läke- medelsstatistisk årsrapport.
Den nationella läkemedelsstatistiken används av flera olika aktörer för att främja en optimerad läkemedelsmarknad, tillgång till läke- medel, bättre prissättning, kostnadseffektivitet och en god och jäm- lik vård och hälsa. Det sker samarbete med TLV, Socialstyrelsen och Statistiska centralbyrån (SCB) för att kvalitetssäkra tillförlitligheten i statistiken.
Inom uppdraget att samordna regeringens satsningar på
Uppföljningsrapporter 2017 och 2018
194
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
läkemedelsstatistiken ingår).
Verksamhetens organisering och medarbetare
Ansvar för statistikverksamheten ligger inom avdelningen
Folkhälsomyndigheten
Folkhälsomyndigheten har ett nationellt ansvar för folkhälsofrågor. Myndighetens instruktion anger bl.a. att myndigheten ska
ansvara för uppföljning av befolkningens hälsa och för sektorsöver- gripande uppföljning av utvecklingen av folkhälsans bestämningsfakto- rer med utgångspunkt i folkhälsopolitikens målområden samt utvärdera insatser och metoder inom folkhälsoarbetet.
Flera av de särskilda uppgifter som instruktionen specificerar rör direkt uppföljning och analys i olika former och rör också en ämnes- mässig bredd. Exempelvis har myndigheten i uppgift att analysera utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer samt följa och analysera utvecklingen av smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internationellt och analysera konsekven- serna av denna utveckling för samhället och den enskilde.
195
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
Myndigheten gör i sin verksamhet ingen skarp distinktion mellan uppföljning och analys. Det finns även viss överlappning mellan analys/uppföljning och verksamhet som är att beteckna som ut- värdering.
Folkhälsomyndigheten bedriver en omfattande uppföljnings- och analysverksamhet inriktad mot befolkningens hälsa och de fak- torer som påverkar hälsan. Det handlar både om befolkningen som helhet och om situationen för särskilda grupper i befolkningen base- rat på kön, ålder, utbildningsnivå, inkomst, funktionsnedsättning, etnisk eller kulturell bakgrund samt sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, genomgående med betoning på den jämlika hälsan.
Uppföljning sker av den bredd av faktorer som något förenklat kan indelas i livsvillkor och levnadsvanor. Inom flera ansvarsområ- den följer och analyserar myndigheten därutöver det hälsofrämjande och sjukdoms- och skadeförebyggande arbetet. Det gäller exempel- vis inom områdena alkohol, narkotika, dopning, tobak, spel om pengar, fysisk aktivitet, psykisk hälsa och suicidprevention.
En central kunskapskälla och en grundpelare i myndighetens upp- följnings- och analysverksamhet utgörs av den egna datainsamling som sker via regelbundet förekommande enkäter till olika grupper i befolkningen. Några exempel är den nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor? och Skolbarns hälsovanor.
Folkhälsomyndigheten bedriver för närvarande flera utvecklings- arbeten relaterade till olika aspekter av uppföljningsverksamheten. Ett exempel är ett regeringsuppdrag om att etablera ett uppfölj- ningssystem för folkhälsopolitikens arbete med att uppnå det över- gripande nationella målet. Ett annat exempel är utveckling av till- gängliggörandet av data för andra aktörer, t.ex. till Regeringskansliet, regioner, kommuner, länsstyrelser, ideella organisationer m.fl. En betydande del av myndighetens data och statistik tillgängliggörs via öppna, webbaserade statistikverktyg såsom de generella databaserna Folkhälsodata och FolkhälsoStudio samt Indikatorlabbet. Den senare är inriktad mot uppföljning av regeringens samlade strategi för
Folkhälsomyndigheten har i sitt uppföljningsarbete ett väl ut- vecklat samarbete med såväl andra statliga myndigheter som andra aktörer och organisationer. Många datainsamlingar genomförs i sam- arbete med SCB. Exempel på andra statliga myndigheter som Folk- hälsomyndigheten samarbetar med är Socialstyrelsen, Naturvårds-
196
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
verket, Läkemedelsverket, Statens veterinärmedicinska anstalt och länsstyrelserna. Därutöver samarbetar myndigheten med landets kommuner och regioner, ofta genom SKR.
Uppföljningsrapporter 2017 och 2018
Av Folkhälsomyndighetens 39 uppföljningar från
Verksamhetens organisering och medarbetare
Uppföljnings- och analysarbetet är fördelat över stora delar av myn- digheten. Myndigheten består organisatoriskt av fem avdelningar med fem till sju enheter vardera och ett Generaldirektörskansli. Kärn- verksamheten ryms inom fyra av avdelningarna medan den femte innehåller olika stödfunktioner. Enheterna är i huvudsak uppbyggda kring de sak- och ämnesområden som myndigheten ansvarar för. Enheternas uppdrag varierar betydligt, men de flesta av de enheter som tillhör kärnverksamheten har någon form av uppföljningsupp- drag. Det kan då handla om såväl ren uppföljning och analys som utvärdering och vara mer eller mindre omfattande. Den gemen- samma nämnaren är dock att uppföljningen i regel är avgränsad till enhetens specifika sak- eller ämnesområde. Några enheter har där- emot en i uppföljningshänseende mer renodlad, myndighetsöver- gripande roll genom att vara specialiserade mot en särskild funktion inom uppföljningen. Exempelvis finns det en enhet för analys och en enhet för data och register.
Myndigheten uppskattar att cirka
197
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
Medarbetarnas utbildningsbakgrund är i huvudsak naturvetenskap- lig, samhällsvetenskaplig eller medicinsk. Många är epidemiologer, mikrobiologer, biomedicinska analytiker, folkhälsovetare, statistiker eller sociologer medan andra är hälsoekonomer, läkare, psykologer, civilingenjörer eller statsvetare. En relativt hög andel av medarbe- tarna, dock betydligt mindre än hälften, är disputerade.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
IVO ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvård, hälso- och sjuk- vårdspersonal, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Myndigheten ansvarar också för viss tillståndsprövning. Inom tillsynen har IVO sju priori- terade riskområden för perioden
IVO har tydliggjort vissa avgränsningar i sitt svar. Det betyder att det som utredningen benämner uppföljning, avgränsas till att handla om tillsyn av hälso- och sjukvården. Analys avgränsas till att handla om myndighetens ordinarie analysverksamhet.
IVO ser uppföljning, analys och lärande som helt bärande delar för att kunna fullgöra sitt uppdrag. IVO avser att förstärka myndig- hetens analysförmåga och analyskompetens (med fokus på bl.a. datadrivna riskanalyser), förstärka myndighetens uppföljning av tillsyn och tillståndsprövning samt förstärka myndighetens arbete med återkoppling, dialog och lärande i vården och omsorgen, bl.a. genom förstärkningar inom förbättringskunskap och kunskap om lärande organisationer. Detta är bärande delar av myndighetens stra- tegiska inriktning.
IVO har påbörjat en utveckling för att använda data som en strategisk resurs för att skaffa en överblick över risker och brister såvitt avser kvalitet och säkerhet i vård och omsorg. Datadrivna analyser ger enligt myndigheten, förutom en mer fullständig bild, även möjlighet till riskbedömningar som är enhetliga över hela landet och personcentrerade. Dessa analyser är oberoende av admi- nistrativa och geografiska gränser. IVO har också påbörjat ett arbete som syftar till ett ökat lärande och ett ökat genomslag för IVO:s verksamhet. Syftet är att nå större effekter genom kunskapsåter-
198
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
föringen från tillsynens iakttagelser samt de iakttagelser som IVO gör inom ramen för tillståndsprövningen.
IVO hade 2019 ett regeringsuppdrag att föreslå hur myndigheten kan bidra till den pågående omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. IVO ser bl.a. att en förstärkt analysförmåga är angelägen för att myndigheten ska kunna bidra på ett adekvat sätt.
Uppföljningsrapporter 2017 och 2018
Fyra av IVO:s 15 uppföljningar från
Verksamhetens organisering och medarbetare
IVO har en linje- och stabsorganisation som ansvarar för genom- förandet av arbetet i verksamheten och som är indelad i avdelningar och enheter. IVO har också en processorganisation som ansvarar för att beskriva och utveckla arbetssätten i IVO:s processer.
Arbetet med tillsyn bedrivs vid IVO i sex regionala avdelningar. Vanligt är att tillsynen av hälso- och sjukvård är organiserad i olika enheter vid avdelningarna. Det finns också några verksamheter som är centralt placerade på en regional tillsynsavdelning, t.ex. tillsyn av verksamheter som hanterar blod och vävnader samt samordning av myndighetens blod- och vävnadsverksamhet som är placerad på region Öst.
Tillsynen hör till myndighetens kärnprocesser. Alla IVO:s pro- cesser går in i varandra på ett eller annat sätt. Processutvecklarna träffas regelbundet och samverkar i utvecklings- och uppföljnings- frågor.
Tillsynen av hälso- och sjukvården kan också ske i en projekt- organisation, t.ex. när myndigheten gör nationella tillsyner. Exempel på det är tillsyn av digitala vårdtjänster.
199
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
IVO har två myndighetsövergripande avdelningar, varav en är avdel- ningen för verksamhetsstöd och
De sex regionala tillsynsavdelningarna har samtliga en eller flera regionala utredare, med särskilda analysuppdrag. Utredarna vid analysenheten och de regionala utredarna utgör IVO:s så kallade analysfunktion.
IVO uppskattar att cirka 258 personer arbetar med uppföljning vid IVO:s hälso- och sjukvårdsenheter vid de regionala tillsynsavdel- ningarna samt vid så kallade blandenheter, som ansvarar för tillsyn av både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Inspektörer som arbetar med tillsyn av hälso- och sjukvården har vanligtvis kompetens och erfarenheter av Sveriges legitimationsyrken, såsom sjuksköterskor, läkare, psykologer, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Vid sidan om kompetens inom legitimationsyrkena, är jurister den näst van- ligast förekommande kompetensen.
Det arbetar cirka 22 personer vid IVO:s analysfunktion. Van- ligast är att medarbetarna har utbildning inom nationalekonomi/ medicinsk ekonomi/hälsoekonomi och sociologi. Kompetens finns inom både kvantitativ och kvalitativ metod och av projektledning. Myndigheten avser att stärka den kvantitativa kompetensen.
Läkemedelsverket
Läkemedelsverkets instruktion samt tillämplig lagstiftning anger myndighetens ansvar för uppföljning av läkemedelssäkerhet. Uppfölj- ning sker inom flera av myndighetens verksamhetsområden. Myndig- heten bedriver kvalitetsgranskning och inspektioner av produkter och system inkluderande utveckling (kliniska prövningar), tillverkning, distribution, försäljning och kvalitetsuppföljning av läkemedel, till- verkning och försäljning av medicinteknik, kosmetika och tatuerings- färger samt arbete mot olaga läkemedelshandel och läkemedelshanter- ing. Tillsynsuppgiften i sig är en uppföljningsuppgift som riktar sig främst mot apotek, detaljhandel, sjukhusens läkemedelsförsörjning samt
Myndigheten meddelar tillstånd för marknadsföring av läkemedel nationellt. Inför godkännandet utförs utredning av ett läkemedel
200
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
med avseende på effekt och säkerhet. Myndigheten samverkar med European Medicines Agency (EMA) och nationella läkemedelsmyn- digheter i EU beträffande centralt godkända läkemedel såväl beträf- fande godkännandet som vid uppföljning därefter. När ett läkemedels möjliga biverkningar inte står i missförhållande till dess förmodade effekter kan det godkännas. Vid godkännandet ställs även krav på uppföljning av säkerhet efter att ett läkemedel börjat marknadsföras. Uppföljningskrav med avseende på effekt kan också meddelas. Myndigheten kan sålunda ålägga marknadsföringstillståndsinne- havaren särskilda uppföljningsåtgärder. Sådan uppföljning kan bedri- vas i form av uppföljningsstudier, registerstudier, kliniska prövningar och litteraturgenomgångar. Marknadsföringstillståndsinnehavaren är skyldig att regelbundet inkomma med periodvisa uppdaterade säkerhetsrapporter som myndigheten bedömer som del i upp- följningen av läkemedlets säkerhet och biverkningsprofil.
Myndigheten bedömer inskickade rapporter om biverkningar och matar in informationen i databaser. Signalspaning i biverkningsdataba- ser är rutinmässig uppföljning. Sådana databaser finns på nationell, men också på internationell nivå där de nationella är inkorporerade. De nationella myndigheterna samverkar inom
Myndigheten arbetar med nationella behandlingsrekommenda- tioner i samverkan med representanter för hälso- och sjukvården efter att uppföljning av produktutvecklingen på olika terapiområden
201
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
identifierat behov av rekommendationer. Målgrupp är de regionala läkemedelskommittéerna och förskrivarna.
Myndigheten bedriver kontinuerligt uppföljning av det nationella läget avseende restnoteringar och bristsituationer för läkemedel i Sverige samt har kontinuerlig kontakt med berörda aktörer inom tillverkning och distribution samt vården och apoteksväsendet.
Allmänt pågår kontinuerligt metodutveckling inom läkemedels- området gällande uppföljning. Så kallade Big Data och
Myndigheten har en etablerad upplysningsverksamhet inom sitt informationsansvar. Läkemedelsupplysningen vid Läkemedelsverket svarar på cirka 110 000 frågor per år, och etablerar under 2020 en rutin som nu kommer att möjliggöra uppföljning av vilken typ av frågor patienter ställer om läkemedel direkt till myndigheten. Detta i syfte att utveckla upplysningsverksamheten.
Uppföljningsrapporter 2017 och 2018
Drygt en tredjedel (13 av 38) av Läkemedelsverkets uppföljningar från
202
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
Verksamhetens organisering och medarbetare
Myndigheten är organiserad kring sina kärnverksamheter. Hela myn- digheten arbetar med uppföljningsfrågor av olika natur. Vetenskap- ligt sakkunniga finns etablerade inom enheten Vetenskapligt stöd. Operativt vetenskapliga ämnesexperter finns i stor utsträckning inom myndighetens olika verksamhetsområden; tillstånd, tillsyn och an- vändning. För att arbetet ska präglas av hög kvalitet och angelägen- het sker kvalitetssäkring i flera steg och på olika nivåer i myndig- hetens organisation.
Myndighetens personal kombinerar djup sak- och metodkunskap samt erfarenhet av nationellt och internationellt arbete. Uppskatt- ningsvis berör uppföljningsverksamhet ur olika aspekter 275 med- arbetare som på olika sätt arbetar med uppföljningsaktiviteter av olika slag. Kompetenser som samverkar vid uppföljning är statisti- ker, farmaceuter, veterinärer, läkare, sjuksköterskor, toxikologer eller annan naturvetenskaplig kompetens. Drygt en femtedel av myndig- hetens samtliga medarbetare är disputerade.
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys)
Enligt myndighetsinstruktionen är Vårdanalys övergripande uppgift att ur ett
Sammantaget arbetar myndigheten med att skapa en bred bild av både nuläget och utvecklingen i hälso- och sjukvården samt omsor- gen. Myndigheten följer dels upp och analyserar redan sjösatta reformer, satsningar och initiativ, dels underliggande utvecklings- behov och trender som kan ligga till grund för nya policyinitiativ.
203
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
Utifrån Vårdanalys egeninitierade verksamhet bedriver myndig- heten ständig omvärldsbevakning. På detta område bidrar myndig- heten även till externa aktörer, t.ex. som experter eller med underlag till statliga utredningar, stöd till Regeringskansliet med kortare expertfrågor eller expertstöd, eller medverkan i internationella sam- arbeten.
En central del i myndighetens uppdrag och i uppföljning generellt är att öka kunskapen om patientupplevd kvalitet och erfarenheter. I detta syfte arbetar Vårdanalys med att bygga upp en egen sam- tyckesbaserad webbpanel med patienter och brukare, vilket gör det möjligt att fånga dessa aspekter på ett både snabbt och kostnads- effektivt sätt. En sådan skulle enligt myndigheten också kunna vara av värde för sektorerna i stort. Myndigheten bedömer att webb- panelen därmed är en viktig investering framåt.
Utifrån Vårdanalys tidigare regeringsuppdrag17, i vilket myndig- heten fick i uppdrag att lämna förslag på hur den nationella upp- följningen av hälso- och sjukvården kan utvecklas för att bättre kunna följa vårdens kvalitet och jämlikhet (se avsnitt 9.4.2), kommer myndigheten att under 2020 via ett egeninitierat projekt genomföra uppföljningen på nytt samt också försöka utveckla den. De centrala delarna i den tidigare uppföljningen handlade om att identifiera omotiverade skillnader i vårdens strukturer, processer och resultat, och analysera vad dessa beror på. Det var också viktigt att upp- följningen innehöll både kliniska och patientrapporterade utfalls- och upplevelsemått (så kallade PROMs och PREMs). Myndigheten kommer även att arbeta vidare utifrån sitt tidigare framtagna uppföljningsramverk med fokus på ett patientperspektiv och välja ut
Myndigheten har inarbetade samarbeten och rutiner med såväl andra statliga aktörer som SKR och regioner vad gäller både analys- material och kvalitetssäkring av myndighetens arbete.
17Socialdepartementet. Uppdrag om förbättrad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården. Dnr S2018/03916/FS.
204
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
Uppföljningsrapporter 2017 och 2018
Vårdanalys riktar sig till regeringen i tio av sina elva publicerade uppföljningsrapporter från 2017 och 2018. Nio av rapporterna gjor- des på uppdrag av regeringen. Vårdanalys uppföljningar rör generellt sett statlig styrning och hur den påverkar eller bidrar, det kan ex- empelvisen handla om att följa en överenskommelse mellan reger- ingen och SKL eller en ny lag. Vårdanalys skriver i en kommentar att myndigheten under 2017 och 2018 har publicerat flera rapporter som skulle passa in under en vid definition av uppföljning. Myndigheten fortsätter med att skriva att de i sina svar i denna enkät har
avgränsat [sig] till uppföljning av någon form av insats/satsning/ reform eller funktion samt undersökning om patienters erfarenhet av vården samt något ytterligare underlag som [de] tror kan vara värdefullt för utredningen att känna till.
Verksamhetens organisering och medarbetare
Myndigheten är organiserad kring sin kärnverksamhet – analysverk- samheten. För att denna ska präglas av hög kvalitet och angelägenhet är kvalitetssäkring i flera steg ledande i myndighetens organisation. Därtill är styrelsen ytterst ansvarig för att myndigheten upprätt- håller kvalitet och angelägenhet i sina projekt genom att de beslutar om publicering.
Cirka
Socialstyrelsen
Socialstyrelsen konstaterar i sitt enkätsvar att uppföljning och analys är tätt sammankopplade med begreppen kartläggning och utvär- dering. Myndigheten har valt att besvara frågorna utifrån alla dessa perspektiv/metoder.
Myndigheten har enligt sin instruktion i uppdrag att följa, ana- lysera och rapportera om hälsa, hälso- och sjukvård, socialtjänst samt
205
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
stöd och service till vissa personer med funktionsnedsättning genom statistikframställning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier. Exempel är uppdrag inom öppna jämförelser och indikator- baserade utvärderingar av följsamheten till nationella riktlinjer. Myndigheten ansvarar också för officiell statistik enligt förord- ningen om den officiella statistiken och hälsodataregister.18
Utöver de instruktionsenliga uppgifterna genomför Socialsty- relsen också ett stort antal regeringsuppdrag med uppföljnings- och analystema inom såväl hälso- och sjukvård och tandvård som social- tjänst. Exempel är uppdrag att följa upp regionernas och kommuner- nas arbete med förflyttningen mot en god och nära vård, uppföljning av tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal (natio- nella planeringsstödet), uppdrag att följa upp och analysera överens- kommelser mellan staten och SKR och uppdrag att följa utveckling av
Utveckling av uppföljningsverksamheten sker ständigt. Ett på- gående projekt avser automatisering av statistikframställning i hälso- dataregister med grund i indikatorer för att kunna publicera efter- frågade indikatorer mer frekvent och med ännu högre kvalitet. Ett annat projekt syftar till att få i drift ett visualiseringsverktyg för uppföljningsdata med större möjligheter för regioner, kommuner och andra användare att hämta ut skräddarsydd statistik på olika vis.
Samarbete sker med andra statliga aktörer i olika sammanhang. Samarbete sker även med bl.a. SKR och regionerna. Socialstyrelsen levererar exempelvis indikatorbaserade uppgifter till SKR för publi- cering i verktyget Vården i siffror och SKR har uppgifter i sina data- baser som behövs för genomförandet av uppdrag på Socialstyrelsen.
Uppföljningsrapporter 2017 och 2018
Av Socialstyrelsens 39 uppföljningsrapporter publicerade
18Förordning (2001:100) om den officiella statistiken.
206
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
finns också mer övergripande analyser såsom de årliga rapporterna om tillståndet i hälso- och sjukvården och Öppna jämförelser. De uppföljningar som inte riktas till regeringen rör exempelvis diagnos- relaterad grupp (DRG), utvärdering av ett specifikt område för riks- sjukvård och utvärdering av ett område i förhållande till nationella riktlinjer.
Socialstyrelsen skriver i en övrig kommentar att myndigheten arbetar med att få till en högre grad av regelbundenhet i utvärder- ingarna av nationella riktlinjer, att de arbetar med ett utvecklings- projekt som bl.a. innebär en större inriktning mot kommunal och nära vård samt att myndigheten också avser att arbeta med nya typer av uppföljningar i och med det uppdrag myndigheten har som värd- myndighet för systemet med nationell högspecialiserad vård.
Verksamhetens organisering och medarbetare
Vid Socialstyrelsen finns sedan den 1 juli 2019 avdelningen Analys med åtta olika enheter. Fyra enheter arbetar specifikt med hälso- och sjukvårds- och tandvårdsfrågor. Avdelningen har en rad olika upp- drag där uppföljning utgör en del. Andra delar av verksamheten utgörs bl.a. av hälso- och samhällsekonomiska analyser, konsekvens- analyser, prognoser, utvärderingar, systemanalyser, enkätundersök- ningar, epidemiologiska analyser och statistikframställning till en rad olika uppdrag.
Vid myndigheten finns också en avdelning för register och statistik. Den ansvarar bl.a. för att utveckla och förvalta hälsodata- och socialtjänstregister samt den officiella statistiken om socialtjänst och hälso- och sjukvård. Vidare utvecklar och underhåller den enhetliga begrepp, termer och klassifikationer.
Myndigheten har svårt att uppskatta antalet årsarbetskrafter som arbetar med uppföljning och analys. Avdelningen för analys består av över 100 personer, men då är även stabspersonal, administratörer och chefer inräknade. Därutöver arbetar cirka 100 personer med uppgifter rörande statistik, register m.m. vid avdelningen för register och statistik. På ett vis arbetar de flesta medarbetare på Socialsty- relsen med analysverksamhet då alla uppdrag innehåller analys- moment, riktlinjer såväl som föreskriftsarbeten.
207
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
Socialstyrelsen har en bred profil på medarbetarna som arbetar med uppföljning och analys. Både
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)
Enligt TLV:s instruktion har myndigheten ansvar för att följa och/ eller göra analyser inom flera olika områden. TLV har i uppdrag att följa utvecklingen och analysera
Uppföljning av tandvårdsmarkanden genomförs via kartläggning och analys av tandvårdens fem dimensioner (tandvårdskonsumtion, statligt tandvårdsstöd, patienter, priser och tandvårdsföretag) i egeninitierade rapporter. Dessutom genomför TLV andra egenini- tierade analysprojekt för att utvärdera utvecklingen på tandvårds- marknaden.
Av instruktionen framgår även att TLV ska följa upp och ut- värdera myndighetens beslut samt ha tillsyn över efterlevnaden av lagen om läkemedelsförmåner m.m. TLV har också regeringsupp- drag om uppföljning av cancerläkemedel och andra läkemedel via alternativa datakällor och utvecklad datauppföljning med hjälp av nationella tjänsteplattformen.19
19Nationella tjänsteplattformen är en teknisk plattform som förenklar, säkrar och effektivi- serar informationsutbytet mellan olika
208
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
Uppföljningsrapporter 2017 och 2018
TLV publicerade tio rapporter under
Verksamhetens organisering och medarbetare
Arbete med uppföljning och analys sker organisatoriskt på många ställen vid myndigheten. När det gäller läkemedels- och apoteks- frågor sker analys och uppföljning framför allt på enheten för analys och samordning samt på enheten för marknadsanalys (som tillhör avdelningen för analys, marknad och tandvård). Cirka 13 årsarbets- krafter arbetar med uppföljning och analys på dessa enheter. Där- utöver arbetar ytterligare ett antal personer på avdelningen för värde- baserad prissättning och avdelningen för prisreglering och tillsyn med analys, uppföljning och utvärdering. När det gäller att följa och analysera utvecklingen på tandvårdsområdet sker det arbetet på tandvårdsenheten (som även den tillhör avdelningen för analys, marknad och tandvård).
När det gäller analys och uppföljning inom tandvårdsområdet är det cirka fyra årsarbetskrafter. Medarbetarna är nationalekonomer, medi- cinska och odontologiska utredare, hälsoekonomer, statistiker m.m.
9.4Utveckling av nationell uppföljning
9.4.1Regeringen vill utveckla den nationella uppföljningen
I budgetpropositionen för 202020 skriver regeringen i avsnittet om politikens inriktning för hälso- och sjukvården att uppföljning är en förutsättning för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård. Rege- ringen ser behov av att utveckla den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvården för att det ska vara möjligt att bl.a. följa de stora strukturreformer som pågår t.ex. gällande omställningen av den nära vården och den högspecialiserade vården. Uppföljningen
20Prop. 2019/20:1 Budgetproposition för 2020, utgiftsområde 9. Hälso- och sjukvårdspolitik.
209
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
behöver kunna identifiera var behoven är som störst i vårdens struk- turer, processer och resultat, för att stödja en jämlik, jämställd och resurseffektiv hälso- och sjukvård.
Utveckling av mer ändamålsenlig uppföljning i överenskommelser mellan regeringen och SKR
I de överenskommelser för 2019 som regeringen slöt med SKR inom hälso- och sjukvårdsområdet skriver regeringen att i det fortsatta arbetet inför 2020 ser regeringen behov av att analysera hur de olika reformerna på hälso- och sjukvårdsområdet bör utformas, där bl.a. en del är en analys av hur en ändamålsenlig uppföljning och utvär- dering av den svenska hälso- och sjukvårdens resultat kan utvecklas och hur relevant data kan samlas in och bidra till att öka kvaliteten och effektiviteten i hälso- och vården. Vidare framgår det av överens- kommelserna att analysen behöver göras i dialog med berörda parter och bygga på en samlad bild av de största utmaningarna är för hälso- och sjukvården framöver. Det ingår också att analysera hur de riktade statsbidragen bör utformas på ett sätt som underlättar upp- följning och effektutvärdering samtidigt som den administrativa bördan för mottagarna begränsas.
I överenskommelserna för 2020 betonas bl.a. att för att följa utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvården och de satsningar som görs genom bl.a. överenskommelserna behöver relevant data kunna samlas in och analyseras för att ge stöd till ökad kvalitet och effektivitet. Regeringen avser att utveckla arbetssättet för att uppnå ökad samordning när det gäller de styrsignaler som ges till kom- muner och regioner. Uppföljningen ska i högre grad fokusera på resultat och måluppfyllelse, mindre på process.
9.4.2Rapporter för utveckling av nationell uppföljning
Baserat på Kunskapsstödsutredningens förslag om en utvecklad nationell uppföljning gav regeringen den 28 juni 2018 Socialstyrelsen respektive Vårdanalys i uppdrag att var och en av myndigheterna skulle lämna förslag på hur nationell uppföljning av hälso- och sjuk- vården skulle kunna utvecklas för att ge regeringen bättre möjlighet att löpande följa vårdens kvalitet och jämlikhet. Uppdragen moti-
210
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
verades av att den nationella uppföljningen behöver förbättras så att den tydligare kan visa på omotiverade skillnader i vårdens strukturer, processer och resultat, samt ge förutsättningar för att analysera vad dessa beror på.21 Båda myndigheterna fick likartade uppdrag, men Vårdanalys skulle ha fokus på patientperspektivet. I mars 2019 redo- visade myndigheterna sina förslag, vilka sammanfattas nedan.
Rapport från Socialstyrelsen om utveckling av nationell uppföljning
Socialstyrelsen lämnade i slutet av mars 2019 sitt svar på uppdraget i form av rapporten Utvecklad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården.22 Socialstyrelsen tar i sina förslag och bedömningar ut- gångspunkt i att myndigheten har ett brett uppdrag som kan bidra till utvecklingen av kunskapsstyrningen och den nationella uppfölj- ningen på flera sätt och långsiktigt.
Socialstyrelsens skriver att deras förslag består av delområden som anknyter till myndighetens befintliga uppdrag, med pågående utvecklingsarbete eller utvecklingsbehov i varierande grad. Inom flera områden bedöms utvecklingen ske successivt. Socialstyrelsen läm- nade följande förslag för att möta den nya inriktningen med att utveckla den nationella uppföljningen:
•Anpassa och vidareutveckla rapporteringen av den nationella upp- följningen för olika mottagares behov ifråga om innehåll och periodicitet. Rapporteringen ska spegla olika delar av hälso- och sjukvårdsystemet.
•Samlad och samordnad rapportering till regeringen från myndig- heter. Uppföljning av den svenska hälso- och sjukvården ska även relateras till det internationella perspektivet.
•Bidra till strukturerad dialog med huvudmännen på flera nivåer.
•Vidareutveckla och stärka samarbetet med andra myndigheter samt med nationella aktörer inom ramen för regionernas kun- skapsstyrningsstruktur och det etablerade partnerskapen.
21Socialdepartementet. Uppdrag om förbättrad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården. Dnr S2018/03916/FS.
22Socialstyrelsen. Utvecklad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården. 2019.
211
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
•Utveckla befintliga samarbeten med syfte att långsiktigt förbättra förutsättningarna för nationell uppföljning genom enhetlig be- greppsanvändning och struktur m.m.
•Ta fram eller vidareutveckla arbetssätt och modeller som beskri- ver befolkningens behov av hälso- och sjukvård.
•Vidareutveckla användning av metoder som kan beskriva och belägga variation ifråga om hälso- och sjukvårdens resultat för befolkningen och olika grupper i befolkningen.
•Utveckla metoder, instrument eller konsensusmodeller för att analysera och bestämma vilka skillnader som är omotiverade/ motiverade.
•Utveckla uppföljningen av kostnads- och effektivitetsaspekter på hälso- och sjukvården.
•Utveckla beskrivning och uppföljning av kommunal hälso- och sjukvård.
•Utveckla den digitala tillgången till data och visualisering av data och statistik.
•Utveckla en modell för förvaltning av nationella indikatorer och värden.
•Utveckla nationella register och andra datakällor.
Socialstyrelsen tog, i enlighet med uppdraget, även fram förslag på indikatorer som de bedömer kan vara av särskild vikt för att följa jämlik vård på en nationell nivå, utifrån befintliga datakällor och tillgängliga analyser.
Rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys om utveckling av nationell uppföljning
Vårdanalys lämnade i slutet av mars 2019 sitt svar på uppdraget i form av rapporten Med örat mot marken.23 Myndigheten skriver att målet med det förslag de lämnar är att det på sikt ska ge regeringen en överskådlig, systematisk och regelbundet återkommande uppfölj-
23Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Med örat mot marken. Rapport 2019:2. 2019.
212
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
ning av hälso- och sjukvårdens kvalitet och jämlikhet. Myndigheten ger förslag på ett uppföljningsramverk och ett urval indikatorer, samt tolkning och analys av dessa. Förslaget är en datadriven och indikatorbaserad uppföljning och analys, som lägger särskild vikt vid uppföljning av kvalitetsområden som är viktiga ur patienternas perspektiv och som främst tar sikte på regeringens behov av upp- följning.
Myndigheten skriver vidare att uppdraget är ett viktigt första steg i utvecklandet av en ändamålsenlig och förbättrad nationell upp- följning. Förslaget ska inte ses som en slutlig modell, utan det behö- ver diskuteras, förankras och eventuellt omprövas.
Myndigheten bedömer att regeringens uppföljning bör vara av övergripande karaktär, snarare än att ta fasta på uppföljning av en- skilda diagnos- och patientgrupper. Detta i linje med tankesättet att regeringen bör undvika att detaljstyra hälso- och sjukvården och i stället utveckla en mer strategisk styrning som präglas av tillit och förtroende. Kvalitetsområden som är viktiga ur patienters och befolk- ningens perspektiv har vidare en framträdande roll i myndighetens förslag. Myndigheten har identifierat tre huvudsakliga kvalitets- områden som de ser bör ingå i en nationell uppföljning av vården utifrån ett patient- och befolkningsperspektiv. Dessa har också stark förankring i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. De tre är gott hälso- utfall av vården, personcentrerad hälso- och sjukvård – att man blir sedd, respekterad och inkluderad – samt tillgänglig hälso- och sjuk- vård. Utöver kvalitetsområden som patienter och befolkning särskilt värdesätter, finns det enligt myndigheten andra områden som behöver ingå för att regeringen ska få en mer balanserad och heltäckande bild av hälso- och sjukvården.
9.5En tillbakablick på tidigare rapporter om nationell uppföljning
Vårdanalys presenterade 2014 i rapporten Stärkt dialog för ökad ut- vecklingskraft, ett förslag på ett uppföljningsverktyg som kunde ligga till grund för en konstruktiv dialog mellan regeringen och sjuk- vårdshuvudmännen.24 I rapporten konstaterades att styrningen av
24Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Stärkt dialog för ökad utvecklingskraft Förslag om en utvecklad hälso- och sjukvårdsdialog mellan Socialdepartementet och landstingen. Rapport 2014:10. 2014.
213
Nationell uppföljning och analys |
SOU 2020:36 |
hälso- och sjukvården blivit mer komplex i takt med att staten exem- pelvis ingår överenskommelser om vården med dåvarande SKL, till skillnad från förut när staten framför allt styrde med lagar och förordningar. Myndigheten konstaterade att det saknades ett forum för den mer övergripande och strategiska prioriteringen bland en bredd av angelägna frågor och utvecklingsområden. En sådan sam- verkan på strategisk nivå menade Vårdanalys skulle bygga på förtro- ende och dialog mellan parter och ge alla involverade en gemensam nulägesbild. Detta skulle kunna ske bl.a. genom användning av kvalitetsregister, hälsodataregister och Öppna jämförelser som skulle kunna vara en del i en analysstruktur för att analysera hälso- och sjukvårdens resultat för att skapa en lägesbild av hälso- och sjukvårdens resultat och utveckling. Genom denna struktur skulle regeringen också kunna få återkoppling från landstingen vad gäller hur väl statens insatser möter vårdens behov.
Analys- och utvärderingsutredningen skriver i sitt betänkande Analyser och utvärderingar för effektiv styrning om analysmyndig- heternas roll. 25 Utredningens arbete hade alltså inte enbart fokus på hälso- och sjukvården, utan presenterar analyser kring frågor som rör stöd för regeringens policyarbete och myndigheters roll, varav en är Vårdanalys. Utredningen betonade att analysmyndigheters roll bör vara att analysera och utvärdera effekter och ta fram underlag för policyutveckling men att de inte ska arbeta med verksamhetsutveck- ling eftersom den bör göras närmre verksamheterna. Myndigheterna ska kunna bidra med underlag som kan ifrågasätta och pröva pågå- ende policy och vara en länk mellan forskning och policyutveckling. De bör fokusera mer på genomförande av statliga insatser och vad verksamheter kostar. De ska inte forska och de ska inte ha statistik- ansvar.
Analys- och utvärderingsutredningen konstaterade att det är värde- fullt för regeringen att ha analys- och utvärderingsmyndigheter som stöd i policyarbetet. De kan bidra till att styrningen blir mer kun- skapsbaserad. Regeringen får enligt utredningen i för liten utsträck- ning underlag för att kunna bedöma effekter av olika insatser, kost- nadseffektivitet eller hur den samlade måluppfyllelsen ser ut inom ett område. Analys- och utvärderingsmyndigheterna har en viktig roll vad gäller kopplingen mellan forskning och politik och skulle i högre grad kunna tillgodose regeringens behov genom att lämna rekom-
25SOU 2018:79 Analyser och utvärderingar för effektiv styrning.
214
SOU 2020:36 |
Nationell uppföljning och analys |
mendationer till regeringen, baserade på utvärderingar och forsk- ningsresultat.
Analys- och utvärderingsutredningen menade att
Regeringen väljer själv om den vill använda de förslag och slutsatser som en myndighet för fram, eller hitta en annan lösning. Detta är regeringens uppgift och ansvar. Vidare kan rekommendationer utformas i syfte att ge vägledning om för- och nackdelar med olika alternativ, eller tydligt utgå från ett antagande om vad regeringen skulle vilja prioritera och vilka handlingsalternativ som då skulle kunna vara lämpliga. Analys- och utvärderingsmyndigheters uppgift bör vara att ta fram underlag för omprövning och underlag för policyutveckling.
De skriver vidare att
Vår slutsats är att det bör ingå i analys- och utvärderingsmyndigheternas uppdrag att beskriva ett problem, förklara orsakssambanden bakom problemet och komma med rekommendationer om hur regeringen bör göra för att komma till rätta med problemet. Att stanna vid att beskriva ett problem, som bristande måluppfyllelse eller uteblivna effekter, är inte alltid tillräckligt för att tillgodose regeringens behov.
En annan brist som Analys- och utvärderingsutredningen belyste med dagens system är att myndigheterna sällan gör kostnads- effektivitetsanalyser av statlig verksamhet. De menade också att regeringen generellt sett inte efterfrågar detta. En ytterligare brist de pekade på är att det skiljer sig åt i vilken utsträckning myndig- heternas instruktioner anger att myndigheterna ska ha de över- gripande målen för en sektor som utgångspunkt i sina analyser och utvärderingar. Vidare menade man här att det är problematiskt att Vårdanalys ska ha ett patient- och brukarperspektiv eftersom denna norm exempelvis inte fullt ut motsvarar de mål som riksdagen beslutat för hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. Utred- ningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.
215
10Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner
•Att stärka vårdens förbättringsarbete handlar om att stärka förutsättningarna att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Det handlar om tillämpning och förutsättningar för tillämp- ning av bästa möjliga kunskap.
•Det centrala i Kunskapsstödsutredningens förslag om vård- kommittéer är, enligt vår tolkning, att skapa en stödfunktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. Där- utöver tolkar vi att förslaget att reglera vårdkommittéerna är ett uttryck för att staten vill försäkra sig om att bästa möjliga kunskap verkligen implementeras och tillämpas i hälso- och sjukvården samt att kunskapsstöd som bl.a. staten bidrar med blir verkningsfulla.
•Både regioner och kommuner har ett formellt ansvar att be- driva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete.
•Det finns i regioner och kommuner ett antal olika funktioner för stöd till implementering och förbättringsarbete. Stödet till verksamheterna utgörs i regel av en kombination av funk- tioner som samarbetar med varandra och den operativa verk- samheten.
•Läkemedelskommittéerna utgör en typ av stödfunktion för detta i regionerna. Visst samarbete mellan läkemedelskommit- téer och kommuner förekommer.
I detta kapitel beskriver vi utredningens uppdrag att vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas. Vår tolkning av direkti- vet är att begreppets användning avser fånga en bred ansats avseende
217
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
förutsättningar att arbeta kunskapsbaserat på lokal nivå. Det handlar om tillämpning och förutsättningar för tillämpning av bästa möjliga kunskap (se vidare beskrivning av det sammanhållna systemet i avsnitt 2.6).
Vi beskriver därefter kortfattat hur det formella ansvaret för att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete är reglerat och ger även en sammanfattning av vad den vetenskapliga forsk- ningen visat avseende aspekter som kan bidra till att underlätta eller försvåra att etablera ett sådant arbete. En stor del av kapitlet utgörs vidare av en sammanfattning av en enkät som utredningen riktade till regioner och kommuner avseende förekomsten av lokalt stöd till implementering och förbättringsarbete. Slutligen redogörs för läke- medelskommittéernas roll i sammanhanget.
10.1Vidareanalysera förslaget om vårdkommittéer
Direktivet
Utredningen har i sitt direktiv fått uppdraget att vidareanalysera hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas. Uppdraget innebär i prakti- ken att vidareanalysera det förslag som Kunskapsstödsutredningen1 presenterade om att upphäva lagen om läkemedelskommittéer2 och ersätta den med en ny lag om vårdkommittéer. Utredningen ska i ljuset av analysen lämna förslag till hur vårdens förbättringsarbete kan stärkas, särskilt på lokal nivå.
Kunskapsstödsutredningens förslag om vårdkommittéer
Kunskapsstödsutredningen föreslog att så kallade vårdkommittéer skulle inrättas. Förslaget har flera dimensioner. Lagtekniskt innebär förslaget att lagen om läkemedelskommittéer skulle upphävas och ersättas av en ny lag om vårdkommittéer. Särbehandlingen av läke- medelsområdet skulle därmed upphöra och läkemedelskommittéer- nas uppdrag vidgas till att omfatta all vård. Läkemedelskommittéerna skulle byta namn till vårdkommittéer. Vårdkommittéernas övergri- pande uppdrag skulle enligt förslaget vara att verka för en nationell
1SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård.
2Lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer.
218
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
kunskapsstyrning i regionen och i de kommuner som är belägna i regionen. En huvudsaklig del av kunskapsstödet till kommunerna skulle enligt förslaget ske via vårdkommittéerna. Målet med vårdkom- mittéernas arbete skulle vara att skapa nationell enhetlighet beträf- fande kunskapsstyrningen.
Vårdkommittéernas operativa uppdrag skulle enligt förslaget vara att verka för att nationella kunskapsstöd används, att vårdens resul- tat följs upp samt att på annat sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en kunskapsbaserad och jämlik vård.
I betänkandet exemplifierades att vårdkommittén skulle kunna arbeta med frågor såsom återkoppling av förskrivningsmönster samt att stötta verksamheterna i förbättringsarbete och i användning av nationellt framtagna kunskapsstöd. Vårdkommittéerna skulle enligt förslaget inte utfärda egna rekommendationer om det fanns natio- nella rekommendationer eller ställningstaganden.
I förslaget utvecklades även vilken roll vårdkommittéerna skulle ha i kunskapsstyrningssystemet. Det noterades i förslaget att även om huvudmännen ska samverka nationellt och regionalt är det ytterst varje huvudman som ska se till att bästa tillgängliga kunskap används i vården. För att nationella kunskapsstöd ska få bästa förutsättningar för användning och genomslag krävs ett lokalt genomförande i hälso- och sjukvården. Vårdkommittéerna skulle enligt förslaget vara ett stöd i detta arbete. De skulle vidare vara ett lokalt organ som utgjorde en viktig länk i arbetet med nationell kunskapsstyrning.
Behov av en stödfunktion för implementering och förbättringsarbete
Kunskapsstödsutredningen konstaterade att trots en många gånger omfattande flora av kunskapsstöd har forskning visat att genom- slaget för många kunskapsstöd är blygsamt. Utredningen menade att det i Sverige är för stort fokus på att producera olika kunskapsstöd och för lite fokus på implementering. Ett kunskapsstöd behöver omsättas i praktik så att det kommer till nytta i patientmötet. För att förbättra resultaten och utveckla vården är det också viktigt att ha en uppföljning av de medicinska resultaten och att vårdpersonalen blir delaktiga i ett kontinuerligt förbättringsarbete.
Kunskapsstödsutredningen konstaterade att det finns ett pro- blem med dels otillräcklig implementering av kunskapsstöd, dels
219
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
otillräckligt arbete med kontinuerligt förbättringsarbete. Det i sin tur, menade man, bidrar till att oönskade variationer i de medicinska resultaten inte har minskat i den utsträckning som krävs mot bak- grund av målsättningen i hälso- och sjukvårdslagen om kunskaps- baserad och jämlik vård. Utifrån denna problembild identifierades i betänkandet ett behov av att förbättra situationen genom ett ökat stöd till hälso- och sjukvården i dessa två aspekter. Kärnan i vård- kommittéernas uppdrag är, som vi tolkar det, att möta det behovet, dvs. att
–utgöra ett stöd till att nationella kunskapsstöd implementeras3, och
–utgöra ett stöd till vården i att skapa en lärande organisation4, och därmed bedriva ett kontinuerligt förbättringsarbete.
Det centrala i förslaget är med andra ord att skapa en stödfunktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. Därutöver tolkar vi att förslaget att reglera vårdkommittéerna är ett uttryck för att staten vill försäkra sig om att bästa möjliga kunskap verkligen implementeras och tillämpas i hälso- och sjukvården samt att kun- skapsstöd som bl.a. staten bidrar med blir verkningsfulla.
Remissinstansernas synpunkter
Remissinstanserna var i sina synpunkter övervägande positiva till intentionerna med förslaget om vårdkommittéer. Positiva aspekter som lyftes fram av flera remissinstanser var intentionen att i kunskapsstyrningen nå en ökad integration av läkemedel och andra behandlingsformer, i vid bemärkelse, och därmed upphöra med särbehandlingen av läkemedel. Det lyftes vidare fram att en sprid- ning av läkemedelskommittéernas arbetssätt, med bl.a. uppsökande arbete och uppföljning på lokal nivå, vore positivt för övrig kun- skapsstyrning. Flera remissinstanser betonade även vikten av att det finns en kunskapsnod i regionerna som fungerar som länk mellan den nationella nivån och den lokala operativa verksamheten.
3Med implementering menar vi här att aktivt sprida kunskapsunderlagen och skapa förutsätt- ningar för tillämpning.
4Med lärande organisationer menar vi här en organisation där man ständigt strävar efter att utvecklas och förbättras och där strukturerad uppföljning och analys bidrar till ett konti- nuerligt lärande.
220
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
De tveksamma eller negativa synpunkter som uttrycktes av remiss- instanserna var bland annat att uppdraget skulle bli komplext, om- fattande och resurskrävande samt att konsekvenserna av förslaget inte var tillräckligt analyserade. Det är mot bakgrund av de sist- nämnda som vår utredning har fått i uppgift att vidareanalysera frågan. Några remissinstanser lyfte farhågor om att delar av läkemedels- kommittéernas nuvarande arbete skulle urholkas i ett bredare upp- drag och att det skulle leda till negativa konsekvenser.
Ytterligare en dimension som kommenterades på olika sätt var kommunernas roll. En farhåga var att en kommitté på regionnivå som ska ge stöd till kommunerna inom länet riskerar att missgynna relationerna mellan region och kommuner. De pekade på att kom- munen har eget ansvar för kunskapsstyrning i sin roll som huvud- man och att fokus bör ligga på att stärka kommunen i den rollen.
Medskick i det vidare arbetet var även vikten av att läkemedels- kommittéernas arbete inte läggs ner utan inlemmas i ett större sam- manhang där kunskapsstyrningen av all vård hanteras. Vikten av att bibehålla lokal förankring och av att insatser utformas utifrån lokala förhållanden underströks liksom vikten av att det nya organet kopp- las ihop med, eller bli en integrerad del av, regionernas kunskaps- styrningssystem.
Några remissinstanser presenterade även alternativa förslag i samma anda som vårdkommittéerna. Ett sådant var att formulera ett mer allmänt lagkrav om att varje landsting ska ha en kunskapsorgani- sation för vård och läkemedel5. Ett annat att bibehålla läkemedels- kommittéerna och samtidigt ställa krav på sjukvårdshuvudmännen att inrätta någon form av råd eller organ med uppdrag att verka för att nationella kunskapsstöd används och att resultat följs upp för all vård6.
5Remissvar från Region Stockholm. 2017.10.25.
6Remissvar från Svenska Läkaresällskapet. 2017.10.20.
221
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
10.2Formellt ansvar att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete
Både regioner och kommuner ska bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete
Regioner och kommuner har samma skyldighet att tillförsäkra att den vård de tillhandahåller, inom sina respektive ansvarsområden, är av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras7. All vård ska ges i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet8. Regioner och kommuner har, liksom alla andra vårdgivare, också ett ansvar för att det finns ett ledningssystem som används för att fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I ansvaret ingår att bedriva ett systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete genom att planera, leda, kontrol- lera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten9. Hos varje vårdgivare ska det vidare finnas en verksamhetschef som svarar för verksamheten10. Verksamhetschefen är en central ledningsfunktion inom hälso- och sjukvården och den befattningshavare som har det operativa ansvaret i sin verksamhet.
Att implementera ny kunskap i verksamheten, och att utrangera ineffektiva behandlingsmetoder, är en integrerad del i ett systema- tiskt kvalitets- och förbättringsarbete.
I kommuner har medicinskt ansvarig sjuksköterska en kvalitetssäkrande funktion
En regel som enbart gäller kommunerna som hälso- och sjukvårds- huvudman är skyldigheten att det inom verksamhetsområdet ska finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Om ett verk- samhetsområde i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysioterapeut eller en arbetsterapeut fullgöra de uppgifter som åligger en MAS.11 De två funktionerna kallas MAS respektive MAR – Medicinskt ansvarig för rehabilitering.
75 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
86 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659).
9Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för syste- matiskt kvalitetsarbete.
104 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
1111 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
222
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
MAS har en kvalitetssäkrande funktion. Denne ansvarar bland annat för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde, att beslut om att delegera ansvar till vårduppgifter är förenliga med patient- säkerheten och att det finns ändamålsenliga och väl fungerande ruti- ner för bland annat läkemedelshantering.12
10.3Vetenskapliga utgångspunkter
Som beskrivits ovan är det centrala i förslaget om vårdkommittéer att skapa en stödfunktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. I utredningens beskrivning av ett sammanhållet system för kunskapsbaserad vård handlar detta om tillämpning och förutsättningar för tillämpning av bästa möjliga kunskap. Att tillämpa kunskap handlar både om att börja omsätta denna kunskap i prak- tiken (implementering) och om att arbeta löpande med ett syste- matiskt kvalitetsarbete (förbättringsarbete).
Implementering och förbättringsarbete är begrepp som delvis över- lappar varandra. Forskningen kring implementering beskrivs vidare i bilaga 4, avsnitt om tillämpning och stöd till tillämpning. Den veten- skapliga utgångspunkten för förbättringsarbete beskrivs nedan.
Systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete
Systematiskt förbättringsarbete är ett begrepp som utvecklats och beforskats inom de besläktade kunskapsfälten kvalitetsutveckling (quality improvement, QI) och förbättringsvetenskap (improvement science). Kvalitetsutveckling har en längre historia än förbättrings- vetenskap och en vidare tillämpning, utanför hälso- och sjukvården. Kunskapsfältet kvalitetsutveckling växte sig starkt under
124 kap. 6 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80).
223
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
mycket använda
Figur 10.1
Baserat på modell från National Health Service, 2018.15
Förbättringsvetenskap kan ses som en avknoppning eller vidare- utveckling av kvalitetsutvecklingsområdet. Förbättringsvetenskap är ett mer avgränsat och tillämpat område och har ett huvudsakligt fokus på lokala och kontinuerliga förbättringar. Man tänker sig här att lokal och praktiknära kunskap utgör en av de viktigaste källorna för att
13Perla RJ., Provost LP., Parry GJ. Seven propositions of the science of improvement: explor- ing foundations. Q Manage Health Care, 2013,
14Batalden, PB. & Stoltz, PK. A Framework for the Continual Improvement of Health Care: Building and Applying Professional and Improvement Knowledge to Test Changes in Daily Work. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 1993, 19 (10),
15National Health Service (NHS), 2018, Improvement. Plan, Do, Study, Act (PDSA) cycles and the model for improvement.
224
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
identifiera och förstå problem i kvalitet.16 Kvalitet definieras i för- bättringsvetenskapen utifrån verksamhetens mål inklusive dess önskan att tillgodose patienters behov samt krav på effektivitet. Förbättringsvetenskap bygger på och syftar till att bidra till, tydliga teorier om hur förändring sker17. Förbättringsvetenskap handlar om att hitta metoder och arbetssätt för att förbättra och göra för- ändringar på det mest effektiva sättet – att systematiskt granska de metoder och faktorer som bäst fungerar för att underlätta kvalitets- utveckling.18
I arvet från kvalitetsutveckling, har mätning och uppföljning en viktig funktion inom förbättringsvetenskap. Man talar i detta sam- manhang om att skapa
Det finns flera modeller och ramverk som summerar de faktorer som påverkar etablerandet av förbättringsarbete och/eller kvalitets- arbete i hälso- och sjukvården. Några av dessa fokuserar på hälso- systemet som helhet, och visar på hindrande och underlättande fak- torer på individuell, grupp, organisatorisk och strukturell nivå. Ut- fallet av förbättringsarbete är också avhängigt de metoder som används för att implementera och hållbart arbeta med förbättring samt även karaktären på förbättringsområdet eller interventionen. Några model- ler är utvecklade på basis av systematiska översikter. I dessa är det ett antal faktorer som är återkommande och som har visat sig ha potential att såväl stödja men också hindra kvalitets- och förbätt- ringsarbete, se figur 10.2. De faktorer som verkar stödjande eller faciliterar förbättringsarbete utgörs i många fall av motsatsen till de hindrande faktorerna.20
16Batalden PB. & Davidoff F. What is ”quality improvement’’ and how can it transform healthcare? Qual Saf Health Care, 2007,
17Marshall M., Pronovost P.,
18The Health Foundation. 2011. Improvement science – evidence scan.
19Grol, R., Bosch, M., Hulscher, M., Eccles, M., & Wensing, M. Planning and Studying Im- provement in Patient Care: The Use of Theoretical Perspectives. Milbank Quarterly, 2007, 85(1),
20Flottorp, S., Oxman, A., Krause, J., Musila, N., Wensing, M.,
225
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
Figur 10.2 Barriärer för förbättringsarbete i hälso- och sjukvård
Anpassad och utvecklad från modeller av Flottorp et al. 201321, Greenhalgh et al., 200422 och Batalden & Davidoff, 200723.
Organisatoriska barriärer utgörs av lärandeklimat, beredskap för för- ändring, samt hur verksamheter och processer är organiserade. Även brister på personella, ekonomiska eller tidsmässiga resurser kan verka hindrande. Ledarskap lyfts fram som en faktor som verkar på ett övergripande plan, för att förbättringsarbete ska kunna etableras och
21Flottorp, S., Oxman, A., Krause, J., Musila, N., Wensing, M.,
22Greenhalgh,T., Robert,G., Macfarlane,F., Bate, P., & Kyriakidou,O.. Diffusion of Innova- tions in Service Organizations: Systematic Review and Recommendations. Milbank Quarterly, 2004, 82(4),
23Batalden PB. & Davidoff F. What is ‘‘quality improvement’’ and how can it transform healthcare? Qual Saf Health Care, 2007,
226
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
vidmakthållas.24 Ett väl fungerande ledarskap, en organisationskultur som bejakar/premierar lärande och tillräckliga personella, ekonomiska och tidsmässiga resurser är faktorer som stödjer ett väl fungerande förbättringsarbete.
Making improvement happen also requires leadership that enables connections between the aims of changes and the design and testing of those changes; that pays serious attention to the policies and practices of reward and accountability; and unshakeable belief in the idea that everyone in healthcare really has two jobs when they come to work every day: to do their work and to improve it.25
Individuella barriärer. De individer som verkar inom hälso- och sjukvården, exempelvis vårdens chefer och professionella, spelar en viktig roll för möjligheterna att etablera och bedriva lokalt förbätt- ringsarbete. Individuella faktorer såsom brist på kunskap, motiva- tion, självförtroende eller svårigheter att observera och värdera eget beteende (s.k. critical appraisal skills) kan utgöra barriärer för för- bättringsarbete. Låg tillit till auktoriteter och låg tilltro till positiva utfall av förändring är nära förbundet till låg motivation till för- ändrings- och förbättringsarbete.26 Framgångsfaktorer för förbätt- ringsarbete är den omvända situationen, dvs. förekomst av kunskap, motivation och självförtroende samt möjlighet att observera och värdera eget beteende.
Interventionsspecifika barriärer kan vara förbättringsansatser som har en hög komplexitet, vars nytta är svår att observera eller som har
24Flottorp, S., Oxman, A., Krause, J., Musila, N., Wensing, M.,
25Batalden PB. & Davidoff F. What is ”quality improvement’’ and how can it transform healthcare? Qual Saf Health Care
26Cabana MD., Rand CS., Powe NR., Wu AW., Wilson MH., Abboud PA: Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999, 282:
Michie S., Johnston M., Abraham C., Lawton R., Parker D., Walker A: Making psychological
theory useful for implementing evidence based practice: a consensus approach. Qual Saf
Health Care. 2005, 14:
Elwyn G., Hocking P. Learning to plan? A critical fiction about the facilitation of professional and practice development plans in primary care. J Interprof Care.
227
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
en oklar evidensgrund.27 Framgångsfaktor är ansatser som har en klar evidensgrund och som är observerbara.
Barriärer i den sociala kontexten, dvs. faktorer kopplade till arbets- gruppers fungerande samt samspelet mellan professionella på arbets- platser eller i nätverk har visat sig kunnat verka hindrande för för- bättringsarbete.28 Motsvarande framgångsfaktor är väl fungerande arbetsgrupper med interprofessionella team med ett klimat som stimulerar kvalitetsutveckling.
Barriärer i den yttre kontexten kan utgöras av finansiella arrange- mang, politiska ageranden, lagar eller policys som bromsar eller hindrar förbättringsarbetet.29
Följaktligen faciliteras förbättringsarbete när finansiella, politiska och juridiska processer stimulerar och stödjer detsamma.
10.4Stöd till implementering och förbättringsarbete i regioner och kommuner
Betänkandet Kunskapsbaserad och jämlik vård30 innehåller en beskriv- ning av regionernas strukturer för kunskapsstyrning på lokal och sjukvårdsregional nivå. Sedan betänkandet publicerades i juni 2017 har en utveckling skett av regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning och utvecklingen fortgår (se kapitel 7). Vi har i detta avsnitt valt att fokusera på aktuella beskrivningar av hur stödet till implementering och förbättringsarbete ser ut i regionerna och kommunerna. Beskrivningarna syftar till att fånga förändringar som påverkar utredningens bedömning av nu aktuellt behov och lämplig utformning av en stödfunktion för implementering och förbätt- ringsarbete. Vi baserar huvudsakligen lägesbeskrivningen på enkäter som utredningen riktat till regionerna respektive kommunerna.
27Tappen, R. M., Wolf, D. G., Rahemi, Z., Engstrom, G., Rojido, C., Shutes, J. M., & Ouslander, J. G. Barriers and Facilitators to Implementing a Change Initiative in
28Cochrane LJ., Olson CA., Murray S., Dupuis M., Tooman T., Hayes S: Gaps between knowing and doing: understanding and assessing the barriers to optimal health care. J Contin Educ Health Prof, 2007, 27,
29Tappen, R. M., Wolf, D. G., Rahemi, Z., Engstrom, G., Rojido, C., Shutes, J. M., & Ouslander, J. G. Barriers and Facilitators to Implementing a Change Initiative in
30SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård.
228
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
Svaren speglar en lägesbild i augusti/september 2019. Svaren på en- käterna sammanfattas nedan.
Enkät från utredningen om stödet i regionerna
Kärnan i Kunskapsstödsutredningens förslag om att inrätta vård- kommittéer var, som vi beskrev i avsnitt 10.1, att skapa en stöd- funktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. I syfte att få en bild av i vilken utsträckning en sådan funktion finns i dag och hur den i så fall är utformad har utredningen ställt ett antal skriftliga frågor till samtliga regioner.31 I enkäten tydliggjordes att utredningen önskade ett samlat svar per region. Samtliga 21 regioner besvarade frågorna, vilket innebär en svarsfrekvens på 100 procent.
Frågorna i enkäten fokuserade huvudsakligen på behovet av att förstärka hälso- och sjukvårdens förmåga att implementera bästa tillgängliga kunskap och att skapa lärande organisationer. I enkäten tydliggjordes att utredningen med begreppet implementera avsåg att få ut och skapa förutsättningar för att tillämpa bästa tillgängliga kunskap i patientmötet. Motsvarande förtydligades att utredningen med begreppet lärande organisation avsåg en organisation där man ständigt strävar efter att utvecklas och förbättras och där struktu- rerad uppföljning och analys bidrar till ett kontinuerligt lärande. En lärande organisation är med andra ord en organisation där ett syste- matiskt förbättringsarbete pågår. Regionerna fick lämna fritextsvar.
Utredningen kan inte av enkätsvaren utläsa i vilken grad svaren på frågorna är förankrade i regionen. Inte heller kan utredningen med säkerhet veta i vilken grad svaren återspeglar hela bilden av regionens arbete. Detta innebär att svaren ger en bild av arbetet i regionerna men vi har valt att tolka den med viss försiktighet.
Generellt utvecklade strukturer för stöd till implementering och lärande organisationer
Utredningen ställde frågan om det i dag finns något organ eller funk- tion som ger stöd till hälso- och sjukvården i att implementera bästa tillgängliga kunskap. Samtliga regioner har i enkäten svarat jakande på frågan. Av de beskrivningar regionerna har lämnat av dessa organ
31Frågorna skickades till respektive regions centrala funktionsbrevlåda.
229
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
kan utläsas att det vanligtvis finns flera funktioner i regionerna som tillsammans bistår med ett sådant stöd. Namn på och utformning av dessa funktioner skiljer sig i hög grad åt. Det är ofta en kombination av organ med styrande och samordnande uppdrag och funktioner som ger mer operativt stöd i form av kunskap om förbättringsarbete, metoder och specialistkunskap inom olika områden. Flera regioner nämner också sina läkemedelskommittéer som ett av flera organ som har en stödjande roll.
Utredningen ställde även frågan om regionen i dag har något organ som ger stöd till varje vårdenhet att skapa en lärande organisation. Nästan alla regioner besvarande frågan jakande. De funktioner som beskrivs i svaren är väldigt olika till karaktär och omfattning. Flera regioner beskriver att stöd finns i form av verksamhetsutvecklare, kunskapsstödjare, förbättringscoacher eller liknande. Gemensamt för dessa torde vara att det är personer med metodkunskap som vid behov ska kunna arbeta nära verksamheterna. Flera regioner uppger också att de har särskilda utvecklingsenheter som verkar för ett kontinuerligt förbättringsarbete i vården. Några regioner har väl utvecklade organ som tillhandahåller metod- och processtöd. Ett exempel på detta är Memeologen i Region Västerbotten som skräd- darsyr metod- och processtöd till verksamheter i såväl regioner som kommuner, samt till privata vårdgivare och internationella organ. Andra exempel är Kvalitetsregistercentrum (QRC) i Region Stock- holm som bland annat regelbundet arrangerar kurser i förbättrings- metodik, samt Qulturum i Region Jönköping som bland annat bistår med metodstöd och arbete med kontinuerlig ledarutveckling avseende systemförståelse och förbättringskunskap.
Den övergripande bild som träder fram är att flertalet regioner har utvecklade strukturer för stöd till hälso- och sjukvården avse- ende implementering och i att skapa en lärande organisation. Ända- målsenligheten i de olika strukturerna kan utredningen inte bedöma utifrån enkätsvaren. Att döma utifrån regionernas svar och kom- munernas svar på motsvarande fråga (se nedan) har regionerna gene- rellt en betydligt mer utvecklad struktur för stöd till hälso- och sjukvården än vad kommunerna har.
230
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
Många regioner samarbetar med och stödjer kommunerna inom länet
I enkäten ställdes en fråga till regionerna om de ger något stöd till kommunerna inom länet avseende att implementera bästa tillgäng- liga kunskap och stöd avseende att hos varje vårdenhet skapa en lärande organisation. Frågan ställdes mot bakgrund av att Kunskaps- stödsutredningens förslag om vårdkommittéer inkluderar tanken om att dessa skulle vara ett centralt stöd även till kommunernas verk- samhet inom hälso- och sjukvård.
Nästan samtliga regioner uppger i sina svar att de tillhandahåller sådant stöd till kommunerna. I flera fall ger beskrivningarna intryck av ett väl etablerat samarbete. Det bör dock noteras att kommunerna i något lägre grad svarade ja på motsvarande fråga (se nedan). I några av svaren framgår också att regionen har anpassat sin lokala organisa- tion och samarbetet med kommunerna som ett led i den pågående etableringen av regionernas gemensamma system för kunskapsstyr- ning. Nedan följer ett par exempel.
Det pågår ett omfattande samarbete mellan Regionen och kommunerna inom flera kunskapsområden, särskilt inom psykisk hälsa, äldre, funk- tionsproblem och barn- och ungdomar, men även inom andra verk- samheter t.ex. utveckling av gemensamma vårdprogram för hjärtsvikt. Sedan flera år tillbaka har regionala utvecklingsgrupper
Inom ramen för det nya kunskapsstyrningssystemet har Uppsala län, det vill säga Region Uppsala och länets åtta kommuner, valt att skapa en gemensam organisering för det lokala kunskapsstyrningsarbetet vilket omfattar implementering av bästa tillgängliga kunskap såväl som lång- siktigt lärande, se figur nedan. Vårt lokala system för kunskapsstyrning är en del av en större samverkansmodell på både politisk och tjänsteper- sonsnivå där en gemensam närvårdsstrategi är framtagen för att under- lätta vård i samverkan i lokalsamhället för patienten. – Region Uppsala
Regionerna beskriver stöd till kommunerna i form av utbildning, metodstöd och samarbeten både inom olika sakområden och på ett strukturellt plan. De sakområden som nämns mest frekvent är samarbeten inom områdena barn och unga, äldre, psykisk hälsa samt missbruk och beroende. Ett exempel är från Region Stockholm där
231
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
särskilda äldrecentrum finns i samverkan mellan regionen och kom- munerna. Regionen skriver att dessa bidrar med generell kunskap, forskarkompetens och bred metodkunskap till lokala utvecklings- projekt, praktiknära forskning och kompetensutveckling både i kommuner och landsting. Exempel på samarbeten på ett strukturellt plan är bland annat den gemensamma organisation som Region Uppsala beskriver i citatet ovan. Några regioner nämner också att representanter från den kommunala hälso- och sjukvården ingår i regionens läkemedelskommitté. (Se vidare om läkemedelskommit- téernas roll i regionernas lokala kunskapsstyrning nedan.) Inte alla regioner uppger dock att det finns ett väl utvecklat samarbete. I flera fall beskrivs samarbeten men att dessa inte är heltäckande utan främst sker inom ramen för specifika satsningar. Den bild som fram- träder är att samarbeten generellt finns men att dessa skiljer sig väsentligt åt i utformning och ambitionsnivå.
Ledningens engagemang och sund förbättringskultur är exempel på avgörande faktorer för att bästa kunskap tillämpas i varje patientmöte
Utredningen frågade regionerna vilka faktorer de menar är mest avgörande för att regionen ska kunna tillförsäkra att bästa tillgäng- liga kunskap används i varje patientmöte. Svaren speglar både beho- ven i vårdens dagliga arbete med förbättringsarbete och behov som relaterar till att få regionernas gemensamma system för kunskaps- styrning att fungera väl.
En röd tråd som löper genom regionernas svar är behovet av ledningens engagemang och kunskap. Det gäller chefer och ledare på alla nivåer. Det understryks att det är avgörande att ansvaret för kvaliteten i verksamheten följer linjeorganisationen. Chefer och ledare på alla nivåer behöver förstå och prioritera kunskapsstyrningsfrågor och förbättringsarbete. Det betonas att det är helt centralt att de inser sin roll i att skapa en sund förbättringskultur. En sund förbätt- ringskultur innefattar bland annat att alla medarbetare oavsett pro- fession känner sig trygga att signalera när de ser behov av föränd- ringar och att den uppföljning som görs hanteras på ett sakligt sätt. En sund förbättringskultur ger också en grund för att få engagerade medarbetare.
Chefer behöver också skapa förutsättningar på andra sätt. En förutsättning som lyfts av flera är att skapa tid och utrymme för
232
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
reflektion och lärande bland personalen. Kunskapsstöd som är rele- vanta (svarar upp mot ett reellt behov i verksamheten), tillförlitliga och lättillgängliga beskrivs vidare som viktiga faktorer. Vikten av väl fungerande system och rutiner för uppföljning betonas också. Flera olika aktörer i systemet behöver följa upp verksamhet och resultat för olika syften varför innehåll och utformning behöver anpassas efter varje aktörs specifika behov. Chefer och ledare behöver ställa krav på ett systematiskt förbättringsarbete samt efterfråga resultat, inte bara ekonomiska utan också medicinska. Chefers kompetens inom förändringsledning lyfts som en nyckel i sammanhanget.
En typ av förutsättningar av strukturell karaktär som lyfts fram av regionerna är att både politiker, tjänstemän och hälso- och sjuk- vårdsprofessioner samverkar. Samverkan behövs även mellan regio- nerna och med staten. Ett effektivt resursutnyttjande, vilket både handlar om att ha rätt person och kompetens på rätt plats i organisa- tionen, och att avsätta tillräcklig med resurser till bland annat regio- nernas gemensamma kunskapsstyrningsorganisation framhålls också. Ytterligare aspekter som lyfts fram är att forskning och utveckling bör vara integrerat i vården. Sist men inte minst tar en region upp vikten av tillit. Tillit till patientens egen förmåga, tillit mellan profes- sioner, tillit mellan vårdenheter.
I nedan två citat återspeglas många av dessa aspekter.
Det är absolut avgörande att ansvar för kvalitet följer linjeorganisatio- nen. Organisering där detta på något sätt separeras är kontraproduktiv. Vad som behövs är att stödjande (stabsfunktioner) verksamheter arbe- tar optimalt för att stödja detta. I det arbetet ingår delar kopplade till tillgängliggörande av bästa kunskap, uppföljning av kvalitet/resultat, stöd till förbättringsarbete och ledarskap. Betydelsen av organisations- kultur på området kan inte överskattas. Det är likaså avgörande att regio- nen har stöd i utvecklad samverkan med andra regioner, företrädesvis med sjukvårdsregionerna som bas, samt i nationell samverkan. Därutöver har staten en mycket viktig roll i att samverka med regionernas gemensamma system så att både kunskapsstöd och uppföljning blir ändamålsenlig och kvalitetsstödjande. Frågor om standardisering, utbyte av vårdinforma- tion och regelverk för nationell uppföljning är exempel på infrastruktur för kunskapsstyrning där staten till stor del ansvarar. – Region Kalmar län
Absolut avgörande för verkställighet är att det finns kontextuella för- utsättningar, vilket innebär att ledningen är insatt, visar vägen och ger förutsättningar men också ställer krav på chefer och medarbetare på alla nivåer. Samverkan mellan olika stödjande funktioner måste koordineras för att få till ett bra resursutnyttjande. Det som ska implementeras
233
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
behöver överensstämma med de värderingar och behov som kliniker har i sitt arbete. Det är i mikrosystemet som skillnaden görs och det måste därför finnas utrymme för förbättringsarbete och det måste också vara prioriterat. Det är väl känt att efterfrågande av (medicinska) resultat positivt stärker utveckling och förbättring. Standardiserade vårdförlopp som stödjs av vårdinformationssystemen kommer att underlätta best practice och förhoppningsvis minska den administrativa bördan. Det måste också vara enkelt att snabbt få data visualiserat på relevant sätt så att resultatet av det man gör är känt av alla medarbetare. En bra uppfölj- ning är här central och goda förutsättningar för denna skapas genom framarbetandet av bra medicinska indikatorer. Det är också viktigt att jobba nära verksamheterna för att skapa goda förutsättningar för att kunna implementera nya arbetssätt. – Region Örebro län
Regionernas syn på vad staten bör göra
Statens kan stödja genom bland annat samordning, uppföljning och mer fokus på kunskapsspridning om förbättringskunskap
Behovet av att staten iklär sig en samordnande roll lyfts genomgå- ende i regionernas svar på frågan om hur staten bör stödja kunskaps- generering, implementering och kontinuerligt lärande. Det betonas i svaren att samordning på statlig och nationell nivå gynnar samord- ning och samarbete på regional och kommunal nivå medan parallella spår eller annan avsaknad av samordning försvårar samarbetsproces- ser i regioner och kommuner. Det framgår också av svaret att sam- ordningen både behöver ske mellan berörda statliga myndigheter och mellan dessa myndigheter och sjukvårdshuvudmännen. En tätare och mer prestigelös samverkan mellan aktörerna efterfrågas. Flera regioner tar explicit upp vikten av att staten samverkar med regio- nernas gemensamma system för kunskapsstyrning, dels genom det partnerskap som har bildats mellan dess styrgrupp och några statliga myndigheter, dels genom stöd och samarbete med de nationella programområden och arbetsgrupper som skapats inom ramen för systemet. Regionerna lyfter även statens roll i att löpande följa upp i vilken utsträckning verkligheten återspeglar lagreglerade krav på huvudmännen.
Avgörande är samverkan mellan kunskapsstyrande myndigheter (sins- emellan) och med huvudmännen. /…/ Huvudmännen bär ansvar för implementering/införande, men staten har en självklar roll i att följa upp att medborgarnas behov av hälso- och sjukvård samt socialtjänst med god kvalitet tillgodoses. – Region Kalmar län
234
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
Utöver samverkan och samarbete efterlyser vissa regioner även flera andra typer av stöd från staten till regionerna i deras arbete med att bygga upp ett gemensamt system för kunskapsstyrning. Regionerna talar om vikten av tilltro, bejakande och uthållighet. Ett exempel som nämns på hur staten kan bejaka systemet är att den kompetens och de resurser som finns inom statliga myndigheter används så att de tydligt stöder arbetet i nationella programområden och andra arbets- grupper som skapats inom systemet. Vad gäller uthållighet uttryckte sig en region enligt nedan.
Att rita kartan och ge uppdrag är toppen av ett isberg, att resurssätta och nå verkställighet är den stora uppgiften och det måste finnas en grundläggande förståelse för det. – Region Örebro län
Det lyfts även fram att staten bör vara varsam med att överutnyttja regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning innan detta system är fullt uppbyggt. De varnande signalerna om överutnytt- jande läggs fram i ljuset av 2019 års överenskommelse om standar- diserade vårdförlopp, där regionernas gemensamma system för kun- skapsstyrning används för att utveckla dessa. Flera regioner påtalar att antalet nya standardiserade vårdförlopp per år bör begränsas. Detta menar man är nödvändigt både för att säkerställa kvaliteten i dessa vårdförlopp och för att undvika negativa undanträngnings- effekter i övrig hälso- och sjukvård. Det noteras att realistiska tids- scheman är ett måste. Några regioner lyfter också fram finansiellt stöd på olika sätt. Framför allt tydliggörs att det gemensamma system som regionerna håller på att etablera är resurskrävande. Återkom- mande kommentarer är att medel för uppbyggnad och stöd till nya strukturer måste fördelas mer jämnt mellan regionerna. Det anförs att befolkningsmässigt små och befolkningsmässigt stora regioner har samma uppdrag när det ska byggas upp system för exempelvis standardiserade vårdförlopp och att medel då inte bör fördelas efter befolkningsstorlek. Det förekommer även önskemål om att staten ska kompensera det produktionsbortfall som uppstår när personal behöver avsätta tid från ordinarie verksamhet till att delta arbetet i olika arbetsgrupper. Några regioner framför även önskemål om att staten ska fortsätta driva på satsningar såsom fortsatt utveckling av de nationella kvalitetsregistren, en nationell informationsstruktur samt projektet nationellt kliniskt kunskapsstöd.
235
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
En synpunkt av annat slag rör Socialstyrelsens nationella rikt- linjer. Ett önskemål som framförs är att dessa ska utformas så att prioriteringsnivåerna går att jämföra, att en prioriteringsnivå 1 i en riktlinje motsvarar en prioriteringsnivå 1 i en annan. Det handlar med andra ord om ökat stöd till horisontella prioriteringar. Ett annat önskemål avseende Socialstyrelsens nationella riktlinjer rör mål- gruppsanpassning och stöd till implementering.
Riktlinjer måste skapas så att det passar där vården ska bedrivas och det är viktigt att fundera över vilken målgrupp som berörs av riktlinjerna. Riktlinjer som har kommit från nationell nivå har behövt omformuleras. Arbetet är inte klart för att riktlinjen är fastställd, då börjar arbetet. Vi behöver stöd i den fasen, i dag lämnas riktlinjerna ut till regionerna utan att det reflekteras över vart den ska implementeras. – Region Kronoberg
Stöd till såväl implementering som till kontinuerligt lärande, dvs. förbättringsarbete, kan utformas på olika sätt. Ett återkommande exempel är att staten skulle kunna utveckla kunskapsunderlag om implementering och förbättringsarbete. Kunskapsunderlagen ska gärna inkludera konkreta verktyg som kan användas i arbetet. Det kan handla om verktyg för dialog med professionen eller verktyg för chefer att använda i arbetet med att leda processer för implementerings- och förbättringsarbete. Vikten av att det i verksamheterna finns ett ledar- skap och en kultur som stödjer förbättringsarbete betonas. Att staten stödjer forskning och utbildning om förändringsledning, implemen- tering och förbättringskunskap tas upp av flera regioner. Flera regio- ner uppmanar också staten att involvera lärosätena i arbetet och sti- mulera större utrymme för förbättringskunskap i vårdutbildningarna.
Kärnan i det kontinuerliga lärandet på enheterna är att man har vardag- liga rutiner för att följa sina prestationer och resultat för sina egna patienter. Dessutom ska man kunna jämföra sina prestationer med andra enheter och kunna koppla det till bästa tillgängliga kunskap. För att få till det krävs en grundläggande kultur för förbättring som bygger på medarbetarnas drivkrafter och patienters delaktighet. Utbildning i transformativt ledarskap för att skapa en kultur för ständiga förbätt- ringar är därför centralt och skulle gynnas av statligt stöd. Dels som fort- bildningsinsatser till befintlig personal, men även som en del av befintliga professionella utbildningar och fortbildningar inom hälso- och sjuk- vårdens område. – Region Uppsala
Regionerna framför också i sina svar att staten behöver arbeta med uppföljning. Några tar sin utgångspunkt i statens behov av infor- mation för att följa läget och utvecklingen i hälso- och sjukvården,
236
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
andra tar sin utgångspunkt i statens möjlighet att stödja förbättrade förutsättningar för huvudmän, vårdgivare och profession att arbeta med uppföljning inom ramen för det lokala förbättringsarbetet. I flera svar pekas också på att Inspektionen för vård och omsorg (IVO) löpande och mer systematiskt kunde återföra sammanställ- ningar av avvikelser till verksamheterna för att använda vid uppfölj- ning och förbättringsarbete. Slutligen efterfrågas arenor för dialoger mellan politiker, tjänstemän och hälso- och sjukvårdsprofessioner. Utredningen tolkar detta som ett uttryck för ett upplevt behov av att aktörer på olika nivåer och med olika uppdrag i hälso- och sjuk- vårdssystemet samtalar mer med varandra om läget och utvecklingen i detta.
Enkät från utredningen om stödet i kommunerna
Kärnan i Kunskapsstödsutredningens förslag om att inrätta vård- kommittéer var, som vi beskrev i avsnitt 10.1, att skapa en stöd- funktion på lokal nivå för implementering och förbättringsarbete. Kommittéerna skulle inrättas i regionerna och ge stöd både till verk- samheter inom den egna regionen och till de kommuner som är be- lägna inom denna.
I syfte att få en bild av i vilken utsträckning denna funktion finns i dag och hur den i så fall är utformad har utredningen ställt ett antal skriftliga frågor även till kommuner om implementering av bästa tillgängliga kunskap samt kontinuerligt lärande i kommunal hälso- och sjukvård. Utredningen valde, i dialog med SKR, att rikta enkät- frågorna till ledamöter och ersättare i Socialchefsnätverket och i
Frågorna i enkäten fokuserade huvudsakligen på behovet av att förstärka hälso- och sjukvårdens förmåga att implementera bästa tillgängliga kunskap och att skapa en lärande organisation. I enkäten tydliggjordes att utredningen med begreppet implementera avsåg att få ut och skapa förutsättningar för att tillämpa bästa tillgängliga kun-
32Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning i socialtjänsten.
237
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
skap i patientmötet. Motsvarande förtydligades att utredningen med begreppet lärande organisation avsåg en organisation där man stän- digt strävar efter att utvecklas och förbättras och där strukturerad uppföljning och analys bidrar till ett kontinuerligt lärande. En lärande organisation är med andra ord en organisation där ett systematiskt förbättringsarbete pågår. Kommunerna fick lämna fritextsvar.
Utredningen kan inte av enkätsvaren utläsa i vilken grad svaren på frågorna är förankrade i respektive kommun. Inte heller kan utredningen med säkerhet veta i vilken grad svaren återspeglar hela bilden av kommunens arbete. Detta innebär att svaren ger en bild av arbetet i kommunerna, men att utredningen valt att tolka den med viss försiktighet. Det finns också en risk att svaren ger en snedvriden bild på grund av urvalet av kommuner som tillfrågats. Frågan har dock ställts till ledamöter i SKR:s kommungrupperingar i form av socialchefsnätverk och ledamöter av
Den sammanfattande bild som framträder i enkätsvaren presen- terades och bekräftades vid ett möte med
Medicinskt ansvarig sjuksköterska central roll i stöd att implementera bästa tillgängliga kunskap
Utredningen har till kommunerna ställt frågan om det finns något organ eller funktion i kommunen som ger de verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård stöd i dess förmåga att implementera bästa tillgängliga kunskap. Fyra femtedelar av de kommuner som besvarade enkäten uppgav att de finns en sådan funktion. En femte- del svarade nej på samma fråga. Tillförlitligheten i den bilden är dock tveksam. Omkring åttio procent av de som svarade ja på frågan har som beskrivning av den stödjande funktionen uppgivit att kommu- nen har medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och ofta även medi- cinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). Mot bakgrund av att det är ett lagstadgat krav att denna funktion ska finnas i kommunerna torde denna funktion finnas i samtliga kommuner.
Kommunerna har generellt gett kortfattade beskrivningar av de stödjande funktionerna. Generella beskrivningar är till exempel att
238
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
den kommunala hälso- och sjukvården ger stöd till omvårdnadsper- sonalen när de är hälso- och sjukvårdspersonal, dvs. när de utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Detta återspeglar den nära kopp- lingen mellan social omsorg och det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvård. Några kommuner skriver också om att ansvariga chefer, specialistsjuksköterskor, verksamhetsutvecklare och MAS utformar riktlinjer, rutiner och arbetssätt baserat på bl.a. nationella vårdpro- gram och riktlinjer. Detta förmedlas sedan till medarbetare på olika sätt. Några kommuner nämner förekomst av utvecklingsenheter och kvalitets- eller verksamhetsutvecklare. Linjeansvaret, det formella på verksamhetschefen och det delegerade på enhetschefen, lyfts också fram som centrala utgångspunkter. Sammantaget ger beskrivningarna en bild av att det åtminstone genom MAS och MAR finns en funk- tion i kommunerna som ger implementeringsstöd till de verksam- heter som bedriver hälso- och sjukvård men graden av tillräcklighet i det stödet går inte att utläsa ur svaren.
Kvalitetsledningssystemen och multiprofessionella team viktiga för att skapa en lärande organisation
Som komplement till föregående fråga ställde utredningen även frågan om det finns något organ eller funktion i kommunen som ger de verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård stöd i dess förmåga att hos varje vårdenhet skapa en lärande organisation. Fyra femte- delar av de kommuner som har besvarat enkäten har uppgivit att det finns en sådan funktion i kommunen. Beskrivningar av hur stödet är utformat varierar mycket. Flera kommuner lyfter upp kvalitetsled- ningssystemen och att arbetet med att skapa lärande organisationer som arbetar löpande med förbättring av verksamheten är inbyggt i dessa. De beskriver att de gör och följer upp egenkontroller och att de utifrån resultat och analys av dessa reviderar befintliga rutiner och arbetssätt. Flera kommuner tar upp arbetet med avvikelser som dokumenteras och följs upp inom ramen för patientsäkerhetsarbetet. Utredningar om avvikelser, större händelser som medfört utredning avseende vårdskada eller Lex Mariaanmälan tas också upp som exem- pel på kunskap som används i syfte att skapa en lärande organisation. Flera kommuner nämner att de har lokala kvalitetsråd som till- sammans med ledningsgrupper arbetar löpande med att följa upp och förbättra verksamheten. Samarbeten i multiprofessionella team,
239
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
enhetschefernas roll samt samarbetet med MAS och MAR lyfts fram som centrala i arbetet. Även exempel på utvecklingsenheter och mobila vårdteam som på olika sätt stödjer verksamheterna beskrivs. Vi efterfrågade inte kommentarer från de kommuner som svarade nej på frågan. Någon har dock kommenterat att det ingår i linje- ansvaret. I ljuset av ovan kommentarer kan det noteras att gränsen mellan vilken funktion som ger stöd och vilket arbete som utförs i linjen kan vara svår att dra. Det är många olika aktörer som samver- kar utifrån olika perspektiv och ansvarsområden. Ett intressant exempel om bred samverkan är Enköpingsmodellen, vars utgångs- punkt är att ”vi lär varandra och lär av varandra”. I konceptet ingår metoder för att ta tillvara på den interna kompetensen.
Sammantaget ger beskrivningarna en bild av att förekomst, utform- ning och omfattning av stöd till att skapa en lärande organisation varierar mycket. I vissa kommuner synes det finnas väl utvecklade stöd och arbetsformer. Den övergripande bilden är dock att stödet är mindre väl utvecklat i kommunerna än i regionerna (jämför ovan).
Regionala samverkans och stödstrukturer exempel på organ i samverkan mellan kommunerna som stödjer verksamheterna
Över 80 procent av de kommuner som svarade på enkäten uppgav att det finns organ där kommunerna samverkar med varandra eller regionen som ger de verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård stöd i dess förmåga att implementera bästa tillgängliga kunskap. Då antalet kommuner som svarat nej på frågan bara är en handfull är underlaget för litet för att kunna dra någon slutsats avseende even- tuella mönster i vilken typ av kommuner som inte har någon sådan samverkan.
Kommunerna har redovisat en mängd olika typer av samarbeten och flertalet kommuner beskriver en kombination av samverkans- former som tillsammans bidrar till implementering av bästa tillgäng- liga kunskap. Återkommande typer av funktioner som lyfts fram som centrala för samverkan mellan kommunerna är nätverk för MAS och MAR, de regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) lik- som länsgemensamma arbetsgrupper inriktade på specifika områden såsom demens, diabetes eller egenvård. Utöver detta varierar de lokala lösningarna. I vilken grad nämnda arbetsgrupper ingår i RSS-
240
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
strukturerna framgår inte på ett konsekvent sätt. Nedan följer några exempel.
I länet finns en ledningsgrupp som består av ansvariga social- och omsorgschefer från kommunerna samt ansvariga chefer på motsvarande nivå i region Kronoberg. Gruppen träffas månadsvis. Kommunalt forum fyra gånger per år där politikerna träffar ”länets ledningsgrupp”. Tvär- grupper för barn, vuxna och äldre träffas månadsvis och utvecklar vård och omsorg för Kronobergarna. Tvärprofessionella team från kommun och region. Nätverk finns tex
Det finns en omfattande samverkan mellan samtliga kommuner och regionen ”Närvård sörmland” en del i denna samverkan är den regionala FOU enheten och RSS. Det finns även en gemensam politisk nämnd som ansvarar för samverkansfrågor där t.ex. implementering av nya rikt- linjer etc. ingår. – Vingåkers kommun
Förekomsten av strukturer för att knyta ihop kommunens eller kommunernas ledning på tjänstemannanivå med den på politisk nivå återkommer i några fall. Utöver Vingåker kommer även Uppsala kommun i sitt svar in på hur de knyter ihop de olika strukturerna.
Vi har en länsgemensam samverkansstruktur där Region Uppsala och länets alla kommuner ingår. Vi har en gemensam närvårdsstrategi som är beslutad av vår högsta politik, som stödjer oss i arbetet. Till denna länsstruktur har vi lokala strukturer med politik som högsta styrgrupp. Nu under hösten kommer vi att knyta vår gemensamma kunskapsstyr- ning till denna struktur, så att vi får ihop kunskapsstyrning med verk- samhetsstyrningen. – Uppsala kommun
I något fall har även samverkan mellan hälso- och sjukvård, social- tjänst och skola tagits upp. Hallstahammars kommun uppger exem- pelvis att de har en grupp bestående av regionens utvecklare på område social välfärd och skola samt socialchefer där de bland annat arbetar med prioriteringar och informationsspridning relaterat till implementering av bästa tillgängliga kunskap.
Samspel mellan regioner och kommuner för stöd till implementering och lärande organisationer
Utredningen ställde även frågor om huruvida den region som verkar i det län kommunen ligger i ger något stöd till kommunen i dess förmåga att implementera bästa tillgängliga kunskap och att hos
241
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
varje vårdenhet skapa en lärande organisation. Medan den förra frågan försöker fånga en mer ömsesidig samverkan mellan kommunerna och regionerna tar denna fråga sikte på eventuell förekomst av mer enkelriktat stöd från regioner till kommuner. Bakgrunden till att frågan ställdes var Kunskapsstödsutredningens förslag om inrättande av vårdkommittéer, vilka även var tänkta att ge stöd till kommu- nerna. Med vår fråga till kommunerna ville vi få en bild av i vilken utsträckning och på vilket sätt ett sådant stöd ges i dag.
Vi noterar att kommunerna i stor utsträckning inte kunnat särskilja svaren på frågan om samverkan mellan kommunerna och regionerna respektive frågan om stöd från regionen till kommu- nerna. Detta torde återspegla att denna skiljelinje är svår att dra och att det ofta är ett samspel snarare än ett enkelriktat stöd. Vi noterar dock att läkemedelskommittéerna endast nämns i något enstaka fall. Vi tolkar detta som att andra typer av samarbeten är mer framträ- dande i arbetet än kommunens samverkan med regionens läke- medelskommitté.
Kommunerna brottas med flera aspekter av kompetensförsörjning parallellt vilket försvårar förutsättningarna
Kommunerna fick i enkäten frågan om vilka faktorer de anser är mest avgörande för att kommunen ska kunna tillförsäkra att bästa tillgängliga kunskap används och ett kontinuerligt lärande skapas i verksamheterna.
Flera svar på den frågan återspeglar de utmaningar kommunerna har avseende kompetensförsörjning generellt. Kommuner pekar på att det mest centrala är att de överhuvudtaget har personal med tillräcklig kompetens. Det framförs att kraven på baskompetens måste höjas då delegering av hälso- och sjukvårdsinsatser sker i stor om- fattning och att det är svårt att ta till sig kunskap när man saknar grundläggande kompetens. Utredningen tolkar det som att deleger- ingen sker till personal som saknar kvalificerad medicinsk kompetens. Det poängteras vidare att den höga personalomsättningen omöjlig- gör en kompetensuppbyggnad på sikt.
Kontinuitet och långsiktighet i arbetet, liksom en tydlighet och struktur i styrningen lyfts av flera kommuner som avgörande fak- torer. Till detta hör vikten av ett engagerat ledarskap, inklusive politisk ledning, samt att det skapas delaktighet och förståelse i alla
242
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
led i organisationen. En organisationskultur som prioriterar kunskap och lärande.
Utöver ledningens roll uppmärksammas även den enskilde yrkes- utövaren. Behovet av tid för att ta till sig kunskap samt för reflektion och dialog är faktorer som flera anser är avgörande. Det hänger också ihop med ett ökat samarbete över verksamhets- och professions- gränser. Vikten av enkel tillgång till uppdaterad lättläst information tas också upp som en central faktor.
Slutligen är medvetenhet och samverkan faktorer som under- stryks. Det påtalas att både staten och regionerna måste beakta att kommunerna bedriver en alltmer avancerad vård i hemmen. När ekonomiska stimulansbidrag fördelas måste även den kommunala hälso- och sjukvården få del av dessa.
Kommunernas syn på vad staten bör göra
En av de frågor som ställdes till kommunerna var vad de anser att staten bör göra för att bättre stödja och samverka med regioner och kommuner när det gäller kunskapsgenerering, implementering och kontinuerligt lärande.
Staten bör stödja med kunskapsstöd anpassade till kommunernas behov
Vad gäller kunskapsgenerering ger kommunernas svar en relativt samstämmig bild. Det framträder en generellt positiv bild avseende stöd från staten i att ta fram kunskapsstöd. Flera uttrycker sig posi- tivt om nationella riktlinjer. Ett återkommande budskap är att staten i framtagandet av kunskapsstöd bör inkludera representanter från den kommunala hälso- och sjukvården i hela processen, från tidigt stadium, och att staten ska vara genuint lyssnande till de behov och synpunkter kommunsektorns representanter ger uttryck för. Staten behöver förbättra sin kunskap om den kommunala hälso- och sjuk- vården och dess förutsättningar.
Ett annat budskap som framträder tydligt är vikten av att anpassa kunskapsstöd – till exempel riktlinjer och standardiserade vårdför- lopp – till kommunernas behov. De understryker att från det kom- munala perspektivet går omsorgsperspektivet och vårdperspektivet
243
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
hand i hand i mötet med personen som tar emot insatsen, dvs. patienten/brukaren. I vissa fall finns anledning att inte bara anpassa, utan helt ta sin utgångspunkt i, kommunens behov. Ett exempel som nämns är riktlinjer som tar sin utgångspunkt i den kommunala hem- sjukvården. Det poängteras att kommunens utgångspunkt ofta är behov som är målgruppsbaserade, inte diagnosrelaterade.
Ytterligare områden där kommunerna anser att staten bör vara behjälplig är i att undanröja juridiska hinder för effektiv kommuni- kation och informationsöverföring mellan vårdgivare, samt att staten verkar för större incitament för samverkan mellan kommuner och regionen.
Behovet av bättre samverkan mellan statliga myndigheter, inklusive Regeringskansliet, lyftes också upp av flera. I ett samtal mellan ut- redningen och Socialchefsnätverket33 gav flera socialchefer uttryck för upplevelsen att staten agerar i stuprör vilket försvårar kommu- nernas uppdrag.
Slutligen kommenterade flera kommuner vikten av att eventuella stimulansbidrag avseende hälso- och sjukvård tilldelas både kom- muner och regioner. Huvudbudskapet är här att de som fördelar medel (regeringen) måste beakta kommunernas hälso- och sjukvårds- uppdrag och spegla det i tilldelning av resurser.
Staten bör stödja med kunskap och lärotillfällen om implementering och förbättringsarbete
I svaren om implementering och kontinuerligt lärande uppmärk- sammas det lokala ansvaret men även att staten kan ha en stödjande roll. De mest frekventa svaren om vad staten bör göra för att stödja implementering rör kommunikation och lärotillfällen. Webbaserade utbildningar och digital information lyfts fram liksom enkla hjälp- medel för implementering, såsom checklistor och handböcker. Kun- skapsguiden34 nämns som ett bra exempel på webbaserad information. Förslagen som lämnades i enkäterna inkluderar även konferenser och att staten kommer ut till kommunerna och erbjuder lärotillfällen och kunskap om implementering. För att förstärka det kontinuerliga lärandet föreslås att staten kan arrangera uppföljningskonferenser, där deltagarna kan delge varandra goda exempel. Utbildningsmate-
33Möte med Socialchefsnätverket på SKR den 6 september 2019.
34kunskapsguiden.se.
244
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
rial och lärotillfällen kan rikta sig till flera målgrupper, inklusive chefer och ledare. Förslag finns även om att utveckla arbetet med nationella kvalitetsindikatorer som stöd i den löpande uppföljningen. Gemen- samt för dessa förslag är önskemål om att staten ska tillhandahålla någon typ av metodstöd för implementering och kontinuerligt lärande. En synpunkt av annan karaktär är att ställa krav på att en fastställd tid avsätts till att ta del av nya riktlinjer, genomgå webbkurser etc.
Övriga medskick från kommunerna
I sina svar har kommunerna vidare lämnat synpunkter av mer gene- rell karaktär. Ett återkommande medskick i dessa är att staten behö- ver visa tålamod och långsiktighet. Implementering och förbätt- ringsarbete tar tid att utveckla.
I svaren har även reflektioner om kommunernas egna situation lyfts. En av respondenterna uttryckte det som att kommunerna som vårdgivare behöver inse att hälso- och sjukvård i kommunen är ett stort och viktigt ansvarsområde. Kommunledningar i dag bör inneha hälso- och sjukvårdskompetens på högsta ledningsnivå. För att klara kompetensförsörjning måste kommunerna erbjuda kontinuerlig kom- petensutveckling och möjlighet till forskning, viktiga faktorer för att bli en attraktiv arbetsgivare.
10.5Läkemedelskommittéerna
Kunskapsstödsutredningens förslag om att inrätta vårdkommittéer innebar i korthet att läkemedelskommittéernas uppdrag skulle vid- gas till att omfatta all vård. I detta avsnitt beskriver vi läkemedels- kommittéernas nuvarande uppdrag – en lagstadgad rådgivande roll – och bakgrunden till detta. I avsnittet beskrivs vidare översiktligt hur läkemedelskommittéerna arbetar, deras roll i regionernas gemen- samma kunskapsstyrningssystem samt deras koppling till kommunal hälso- och sjukvård. Slutligen ges även en kortfattad sammanfattning av två förslag från tidigare utredningar som rör läkemedelskom- mittéerna.
245
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
Lagen om läkemedelskommittéer och dess bakgrund
Lagen om läkemedelskommittéer
Genom lagen om läkemedelskommittéer35 infördes 1997 ett obliga- toriskt krav på en eller flera läkemedelskommittéer i varje region med uppgift att, genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdsper- sonalen eller på annat lämpligt sätt, verka för en tillförlitlig och ratio- nell läkemedelsanvändning inom landstinget. Rekommendationerna ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om kom- mittén finner att det förekommer brister i läkemedelsanvändningen inom verksamhetsområdet ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårdspersonalen utbild- ning för att avhjälpa bristerna. Avslutningsvis anger lagen att varje läkemedelskommitté i den omfattning som behövs, ska samverka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myndigheter, universitet och högskolor. Av lagstiftningen följer att det är upp till varje region att bestämma hur många kommittéer som ska finnas och vilket organ inom landstinget som ska tillsätta en kommitté. Regio- nen bestämmer också antalet ledamöter i varje kommitté och mandat- tiden för ledamöterna.
Bakgrund till lagen om läkemedelskommittéer
Lagen om läkemedelskommittéer tillkom samtidigt som kostnads- ansvaret för läkemedelsförmånen överfördes från staten till lands- tingen. Läkemedelskommittéverksamheten var tidigare frivillig för landstingen. Kommittéer har i olika former funnits sedan
35Lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer.
36Prop. 1996/97:27 Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.
246
SOU 2020:36 |
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
nämnts ovan, överfördes till regionerna ansågs detta bl.a. vara ett skäl till att förstärka läkemedelskommittéerna. Enligt regeringen var det också ett uttalat intresse från regionernas sida att denna markering av kommittéernas vikt kom till stånd. Förstärkningen av betydelsen av kommittéerna gjordes genom att regionerna genom lagstift- ningen om läkemedelskommittéer tog det fulla ansvaret för finan- siering av kommittéernas verksamhet samt för administrativa frågor om antal kommittéer, vilket organ inom regionen som skulle tillsätta kommittéerna, antal ledamöter och mandattid m.m. I propositionen angavs vidare att den allmänna uppfattningen bland remissinstan- serna var att förskrivningsrekommendationerna inte skulle få samma möjlighet till genomslag om de inte innehöll ett betydande mått av lokal förankring. Skälet till att reglera kommittéerna genom lag var att det enligt regeringen inte skulle råda någon tveksamhet om att kommittéarbetet skulle engagera såväl kommunalt anställda och regionanställda som privatpraktiserande läkemedelsförskrivare. En annan viktig utgångspunkt enligt regeringen var att läkemedelskom- mittéernas rekommendationer skulle vara just rådgivande och inte binda den enskilde förskrivaren i mötet med patienten.37
Läkemedelskommittéernas arbete och roll i regionernas gemensamma kunskapsstyrningssystem
Tjugoen kommittéer med stora likheter och lokal förankring
Som framkommit ovan ger lagen om läkemedelskommittéer stort utrymme för regionerna att anpassa bemanning och arbetsformer i kommittéerna. Lagen föreskriver också att varje region ska utfärda ett reglemente med de föreskrifter om en läkemedelskommittés verksamhet och arbetsformer som behövs. Var och en av Sveriges 21 regioner har fastställt sådana reglementen.
I reglementena preciseras respektive läkemedelskommittés upp- drag. Några gemensamma nämnare i dessa kan noteras. En genom- gående likhet är att grunduppdraget, dvs. att vara ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor som ska verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning inom regionen, framgår av reglementet även om de exakta formuleringarna skiljer sig åt. Hur ledamöterna ska utses och kompetensprofilen på dessa regleras också.
37SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård.
247
Stöd till kunskapsbaserat arbete i regioner och kommuner |
SOU 2020:36 |
Av den information (reglementen eller information om ledamöter) som respektive region publicerat på sina hemsidor