Tillsammans för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess

Betänkande av Utredningen

Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess

Stockholm 2020

SOU 2020:24

SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90

E-post: kundservice@nj.se

Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

En kort handledning för dem som ska svara på remiss.

Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2020

ISBN 978-91-38-25047-1

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Ardalan Shekarabi

Regeringen beslutade den 12 april 2018 att tillkalla en särskild utredare – en nationell samordnare – med uppdrag att främja sam- verkan mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen.

Som särskild utredare förordnades från och med den 5 maj 2018 med. dr. och leg. psykolog Mandus Frykman.

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 5 september 2018 departementssekreterare Sara Bivebäck (Finansdepartementet), kansli- rådet Klara Granat (Socialdepartementet), departementssekreterare Abukar Omarsson, (Arbetsmarknadsdepartementet) och ämnesrådet Peter Wollberg (Socialdepartementet). Från och med den 2 juni 2019 entledigades Klara Granat och från och med den 3 juni 2019 förord- nades kanslirådet Sara Johansson (Socialdepartementet) som sakkun- nig i utredningen. Från och med den 15 september 2019 entledigades Sara Johansson och från och med den 16 september 2019 förordnades departementssekreterare Anne Wisten (Socialdepartementet) som sakkunnig i utredningen. Från och med den 16 mars 2020 entledigades Anne Wisten.

Som sekreterare i utredningen förordnades från och med den 6 augusti 2018 utredaren Sofie Östling och från och med den 20 augusti 2018 jur. kand. Marie Jakobsson Randers. Från och med den 13 januari 2019 entledigades Marie Jakobsson Randers och från och med 1 decem- ber 2018 förordnades med. dr. Nina Karnehed som sekreterare i utred- ningen.

Betänkandet är skrivet i vi-form och med detta avses utredaren och utredningssekretariatet. Jag som utredare är dock ensamt ansvarig för utredningens rekommendationer. Utredningen, som har haft namnet Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess, över- lämnar härmed sitt betänkande Tillsammans för en välfungerande sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocess (SOU 2020:24). Utredningens uppdrag är därmed slutfört.

Stockholm i april 2020

Mandus Frykman

/Nina Karnehed Sofie Östling

Innehåll

Sammanfattning ................................................................

17

1

Uppdraget och dess genomförande..............................

27

1.1

Uppdraget................................................................................

27

 

1.1.1

En process i förändring ...........................................

28

 

1.1.2

Utredningens kommentarer till uppdraget............

29

1.2

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen .......................

31

 

1.2.1

Ingen gemensam definition.....................................

32

1.2.2Att närma sig en definition – begreppen

 

sjukskrivning, rehabilitering och process...............

33

1.2.3

Processens början och slut......................................

34

1.2.4Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens

syfte ..........................................................................

35

1.2.5Begreppen sjukdom och arbetsförmåga

 

i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ......

38

1.2.6

Ekonomisk trygghet och stöd till återgång ...........

38

1.3Samverkan i sjukskrivnings- och

rehabiliteringsprocessen .........................................................

38

1.4 Metod

.......................................................................................

39

1.4.1

Utredningens utåtriktade arbete ............................

40

1.4.2

Referensgruppernas arbete......................................

41

1.4.3

Kvalitativ information .............................................

42

1.4.4

Kvantitativ information...........................................

45

1.4.5Analys av nuvarande förhållanden när det gäller samverkan i sjukskrivnings- och

rehabiliteringsprocessen..........................................

46

5

Innehåll

SOU 2020:24

1.4.6Översyn av det förebyggande arbetet

 

 

och stödet för återgång i arbete..............................

46

1.5

Disposition av betänkandet ...................................................

48

2

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och

 

 

rehabiliteringsprocessen .............................................

49

2.1

Individen .................................................................................

49

 

2.1.1

Ersättning vid nedsatt arbetsförmåga på grund

 

 

 

av sjukdom...............................................................

49

 

2.1.2

Individens rehabilitering.........................................

51

2.2

Arbetsgivaren..........................................................................

52

2.2.1Arbetsgivarens ansvar och skyldigheter enligt

 

arbetsmiljölagen ......................................................

52

2.2.2

Arbetsgivares plan för återgång i arbete ................

53

2.2.3Förordning (2014:67) om bidrag till

 

arbetsgivare för köp av arbetsplatsinriktat

 

 

rehabiliteringsstöd för återgång i arbete ................

53

2.2.4

Arbetsgivaren ska lämna upplysningar

 

 

till Försäkringskassan och vidta åtgärder

 

 

för rehabilitering .....................................................

54

2.2.5Saklig grund för uppsägning när arbetsgivaren

har fullgjort sitt rehabiliteringsansvar....................

54

2.2.6Arbetsdomstolen prövar arbetsgivarens

 

rehabiliteringsansvar ...............................................

55

2.2.7

Företagshälsovård ...................................................

56

2.3 Hälso- och sjukvården............................................................

57

2.3.1

Hälso- och sjukvårdens ansvar att

 

 

tillhandahålla god hälsa och en vård

 

 

på lika villkor ...........................................................

57

2.3.2Hälso- och sjukvården intygar nedsatt

 

arbetsförmåga ..........................................................

58

2.3.3

Samverkan................................................................

59

2.4 Försäkringskassan...................................................................

60

2.4.1Samordna och utöva tillsyn över

rehabiliteringsverksamheten...................................

61

6

SOU 2020:24Innehåll

2.5

Kommunen..............................................................................

62

2.6

Arbetsförmedlingen................................................................

63

2.7

Andra aktörer ..........................................................................

64

 

2.7.1

Myndigheten för arbetsmiljökunskap ....................

64

 

2.7.2

Arbetsmiljöverket....................................................

65

 

2.7.3

Socialstyrelsen..........................................................

65

 

2.7.4

Sveriges kommuner och regioner (SKR) ...............

67

 

2.7.5

Samordningsförbunden...........................................

67

3

Individen i sjukskrivnings-

 

 

och rehabiliteringsprocessen .......................................

71

3.1Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inkluderar

nästan alla individer i arbetsför ålder varje år ........................

71

3.1.1

Anställda med sjuklön.............................................

72

3.1.2Individer med ersättning från

Försäkringskassan....................................................

73

3.1.3Individer som blir arbetsoförmögna under tid i arbetsmarknadspolitiskt program hos

 

Arbetsförmedlingen ................................................

76

3.1.4

Studenter ..................................................................

76

3.1.5

Individer utan sjukpenninggrundande inkomst ....

77

3.1.6Individer som får stöd via

 

samordningsförbunden ...........................................

79

3.2 Individens upplevelse..............................................................

79

3.2.1

Intervjuer med sjukskrivna .....................................

80

3.2.2

Individsynpunkter från andra källor ......................

91

3.2.3Information från patient- och

brukarorganisationer ...............................................

92

3.3 Utredningens slutsatser..........................................................

93

3.3.1För de flesta fungerar sjukskrivnings- och

rehabiliteringsprocessen väl ....................................

94

3.3.2Individer uttrycker missnöje över

lagstiftningen ...........................................................

95

3.3.3Individen efterfrågar en mer förutsägbar

process......................................................................

95

7

Innehåll

SOU 2020:24

3.3.4De individer som behöver mer stöd efterfrågar ett stöd som ingen aktör har ett uttalat ansvar

att ge.........................................................................

99

3.3.5Individer som nekats ersättning från

 

 

sjukförsäkringen vill ha mer stöd ...........................

99

4

Samverkan i teori och form .......................................

101

4.1

Samverkan .............................................................................

101

 

4.1.1

Behovet av samverkan – sektorisering

 

 

 

av offentlig verksamhet.........................................

102

 

4.1.2

Strukturell och operativ samverkan .....................

104

4.2

Teoretiska perspektiv på samverkan....................................

104

 

4.2.1

Olika former av samverkan ..................................

105

 

4.2.2

Hinder och framgångsfaktorer för samverkan....

107

 

4.2.3

Styrning och samverkan........................................

110

4.3Former för samverkan inom sjukskrivnings- och

rehabiliteringsprocessen.......................................................

112

4.3.1Samverkan i sjukskrivnings- och

 

rehabiliteringsprocessen regleras på olika sätt ....

112

4.3.2

Nationella samverkansgrupper inom

 

 

sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen......

117

4.3.3

Försäkringskassans inriktning för samverkan .....

121

4.3.4Överenskommelser som medel för samverkan mellan Försäkringskassan och övriga aktörer

på regional och lokal nivå .....................................

123

4.3.5Regioners strukturella samverkan med aktörer

i processen – några exempel .................................

126

4.3.6Kontaktvägar är en förutsättning

för samverkan ........................................................

129

4.3.7Utredningens slutsatser gällande former för samverkan i sjukskrivnings- och

 

 

rehabiliteringsprocessen .......................................

137

5

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan

 

 

i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen .............

143

5.1

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens paradox.....

144

 

5.1.1

Utredningens slutsatser ........................................

146

8

SOU 2020:24

Innehåll

5.2 Regler som berör sjukskrivnings- och

 

rehabiliteringsprocessen finns i flera olika lagar .................

147

5.2.1Arbetsgivarens ansvar i sjukskrivnings- och

rehabiliteringsprocessen regleras i flera lagrum... 148

5.2.2Omplacering har en betydelse i arbetsrätten och en annan betydelse i socialförsäkrings-

balken .....................................................................

149

5.2.3Flera aktörer utformar planer för återgång

 

i arbete för individen .............................................

152

5.2.4

Utredningens slutsatser ........................................

153

5.3 Medicinska uppgifter ............................................................

155

5.3.1Hälso- och sjukvårdens möjligheter att lämna

 

medicinska uppgifter .............................................

155

5.3.2

Individens behov av medicinska uppgifter...........

158

5.3.3

Arbetsgivarens behov av medicinska uppgifter ...

159

5.3.4Försäkringskassans behov av medicinska

uppgifter.................................................................

162

5.3.5Arbetsförmedlingens behov av medicinska

 

uppgifter.................................................................

164

5.3.6

Socialtjänstens behov av medicinska uppgifter....

165

5.3.7

Utredningens slutsatser ........................................

166

5.4Begreppet rehabilitering fylls med olika innebörd

av olika aktörer......................................................................

168

5.4.1Användning av begreppet rehabilitering vid uppdateringen av Arbetsmiljöverkets

föreskrift ................................................................

170

5.4.2Användning av begreppet rehabilitering när Försäkringskassan beviljar

 

rehabiliteringspenning...........................................

172

5.4.3

Utredningens slutsatser ........................................

174

5.5Individen tycker att den egna arbetsförmågan bedöms

olika av olika aktörer i processen .........................................

175

5.5.1Individer tycker att det är svårt att förstå att Försäkringskassan kan göra en annan bedömning av arbetsförmågan än den

behandlande läkaren ..............................................

175

9

Innehåll

SOU 2020:24

5.5.2Individen upplever att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen bedömer arbetsförmåga olika och myndigheternas olika uppdrag kan

 

leda till konsekvenser för individen .....................

177

5.5.3

Utredningens slutsatser ........................................

181

5.6Att det finns olika förväntningar på Försäkringskassans

samordningsansvar skapar problem i samverkan................

183

5.6.1

Myndigheternas serviceskyldighet .......................

184

5.6.2

Försäkringskassans utredningsskyldighet ...........

185

5.6.3

Försäkringskassans samordningsansvar...............

186

5.6.4

Utredningens slutsatser ........................................

190

5.7Aktörerna vill utveckla metoder som hjälper dem

att hitta de individer som har behov av stöd .......................

190

5.8Aktörsspecifika förutsättningar som påverkar

samverkan i processen ..........................................................

194

5.8.1Flera aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen önskar mer kunskap,

mer tid och mer stöd i sitt arbete .........................

194

5.8.2Försäkringskassans personalomsättning

är en utmaning för samverkan ..............................

198

5.8.3Reformeringen av Arbetsförmedlingen påverkar samverkan i sjukskrivnings- och

 

rehabiliteringsprocessen ........................................

199

5.8.4

Utredningens slutsatser ........................................

200

5.9Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

är komplex och dynamisk ....................................................

201

5.9.1Aktörerna utgör förutsättningar för varandras

arbete......................................................................

201

5.9.2Exempel på förändringar och oönskade konsekvenser i sjukskrivnings- och

rehabiliteringsprocessen .......................................

202

5.9.3Oönskade konsekvenser identifieras

i efterhand..............................................................

204

5.9.4Komplexitet påverkar förekomst av oönskade

 

konsekvenser i sjukskrivnings- och

 

 

rehabiliteringsprocessen .......................................

205

5.9.5

Utredningens slutsatser ........................................

206

10

SOU 2020:24

Innehåll

5.10Utredningens slutsatser om nuvarande förhållanden som påverkar samverkan i sjukskrivnings- och

 

rehabiliteringsprocessen .......................................................

207

6

Översyn av utvecklingen av förebyggande och stöd

 

 

för återgång för anställda..........................................

209

6.1Utvecklingen inom kunskapsområdet stöd för återgång

i arbete ...................................................................................

210

6.1.1Nationella och internationella

 

kunskapsöversikter om återgång i arbete .............

210

6.1.2

ADA – en metod för återgång i arbete.................

212

6.1.3Utredningens slutsatser om kunskaps- utvecklingen inom området stöd

för återgång i arbete...............................................

214

6.2Aktuella initiativ för att stärka förebyggande arbete

och stöd för återgång för anställda ......................................

215

6.2.1

Parternas avsiktsförklaringar ................................

216

6.2.2

Myndigheten för arbetsmiljökunskap ..................

229

6.2.3Försäkringskassans och Arbetsmiljöverkets

gemensamma arbete för att främja

 

arbetsgivarnas ansvarstagande...............................

231

6.2.4Ny lag om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter kan leda till att fler

individer får stöd att återgå i arbete......................

235

6.2.5Arbetsgivarens plan för återgång i arbete och

 

det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet......

237

6.3 Arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete .....................

247

6.3.1

Arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete......

248

6.3.2Otydlighet i roller och ansvar för

 

arbetsplatsinriktat stöd för återgång ....................

254

6.3.3

Företagshälsovården..............................................

261

6.4 Andra aspekter av förebyggande och stöd för återgång .....

266

6.4.1Den sjukpenninggrundande inkomsten skyddas inte under tid med ersättning från en

av de kollektivavtalade sjukförsäkringen..............

266

11

Innehåll

SOU 2020:24

6.4.2Försäkringskassans tillämpning av hur arbetstid ska förläggas är stelbent vid

 

 

deltidssjukskrivning och arbetsträning ................

267

 

6.4.3

Stöd till företagare.................................................

268

7

Översyn av stöd för återgång i arbete för de som är

 

 

arbetslösa ...............................................................

271

7.1Stöd för återgång i arbete genom det förstärkta samarbetet mellan Försäkringskassan och

Arbetsförmedlingen .............................................................

272

7.1.1Rehabiliteringssamverkan – gemensam

kartläggning och aktiva insatser ...........................

274

7.1.2Övergången från sjukförsäkringen till arbetsmarknaden – kontakmöten

 

och omställningsmöten.........................................

275

7.1.3

Resultat av det förstärkta samarbetet ..................

276

7.1.4Regelkonflikter som försvårar det förstärkta

samarbetet..............................................................

278

7.1.5Från Arbetsförmedlingen

 

till Försäkringskassan ...........................................

279

7.1.6

Utredningens slutsatser ........................................

281

7.2Stöd för återgång i arbete för individer som uppbär

försörjningsstöd....................................................................

286

7.2.1Viljeinriktning om samverkan kring individer

som saknar SGI .....................................................

287

7.2.2Den nya funktionen för koordinering kan leda till att fler individer som saknar SGI får sitt behov av rehabilitering utrett av

 

Försäkringskassan .................................................

288

7.2.3

Utredningens slutsatser ........................................

288

7.3 Stöd för återgång i arbete genom samordningsförbund ....

291

7.3.1

Utredningens slutsatser ........................................

296

7.4Europeiska socialfonden (ESF) finansierar projekt

som stödjer individer åter till arbete....................................

297

12

SOU 2020:24

Innehåll

8

Rekommendationer och överväganden .......................

299

8.1

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte ..........

299

8.2Uppdrag att samverka för en välfungerande

sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess..........................

300

8.2.1Aktörerna behöver samverka på strukturell

nivå .........................................................................

303

8.2.2Är ett förtydligande i myndigheternas respektive instruktioner tillräckligt för att alla

 

aktörer ska medverka i samverkan? ......................

304

8.2.3

Företrädare för verksamheter ska samverka ........

304

8.2.4Varför ska Försäkringskassan samordna

samverkan?.............................................................

305

8.2.5Former för samverkan för en välfungerande

sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess ..........

306

8.3En gemensam digital yta för planering i sjukskrivnings-

och rehabiliteringsprocessen ................................................

312

8.3.1Mer förutsägbarhet skulle underlätta

individens process..................................................

313

8.3.2Individen behöver hjälp att bära information genom sjukskrivnings- och rehabiliterings-

processen................................................................

314

8.3.3En gemensam digital planeringsyta kan även underlätta för aktörerna i sjukskrivnings- och

 

rehabiliteringsprocessen........................................

315

8.3.4

De juridiska förutsättningarna för en

 

 

gemensam digital planeringsyta behöver

 

 

utredas ....................................................................

315

8.4Bättre stöd till individer i sjukskrivnings-

och rehabiliteringsprocessen oavsett behov av att få

rehabiliterande insatser samordnade....................................

318

8.4.1Individer har behov av avlastning vad gäller

förmedling av information ....................................

318

8.4.2Ingen aktör har i dag uppdraget att bistå

 

individen genom hela sjukskrivnings- och

 

 

rehabiliteringsprocessen........................................

319

8.4.3

En ny lagstadgad uppgift för

 

 

Försäkringskassan..................................................

320

13

Innehåll

SOU 2020:24

8.4.4Individens egen bedömning av behov av stöd

bör vara vägledande ...............................................

321

8.4.5Övervägande om hela samordningsuppdraget

 

behöver förtydligas ...............................................

323

8.5 Stärkta drivkrafter för arbetsgivare .....................................

323

8.5.1

Frågan om drivkrafter bör utredas vidare............

325

8.5.2Drivkrafter genom redovisningsskyldighet av

kostnader för ohälsa och sjukfrånvaro.................

326

8.5.3Arbetsgivarföreträdarnas kritik till ökade

ekonomiska drivkrafter.........................................

328

8.6 Konsultation av expert vid bedömning av

 

arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete ......................

329

8.6.1Att arbetsgivare själva bedömer behovet

 

av expertstöd har både för- och nackdelar...........

330

8.6.2

En precisering av utredningens

 

 

rekommendation ...................................................

331

8.6.3Risk att frågan om arbetsplatsinriktat stöd

blir för komplicerad...............................................

333

8.6.4Rekommendation om expertstöd i relation

 

till 2018 års reformer för stärkt stöd för

 

 

återgång i arbete ....................................................

334

8.6.5

En principiell fråga om kvalitetssäkring ..............

335

8.7En förvaltning av kunskapsområdet arbetsplatsinriktat

stöd för återgång i arbete .....................................................

335

8.7.1Ansvaret ges till Myndigheten för

arbetsmiljökunskap ...............................................

336

8.8Ett utvecklat samarbete mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen för att möta individers behov

av stöd ...................................................................................

338

8.8.1Individen väljer själv om hen vill ha stöd

i övergången mellan myndigheterna ....................

339

8.8.2Försäkringskassan behöver göra mer för att

 

fler individer ska ges stöd genom myndig-

 

 

heternas rehabiliteringssamverkan .......................

339

8.8.3

Ett utvecklat stöd till individer som har

 

 

nedsatt hälsa men som av Försäkringskassan

 

 

bedöms ha arbetsförmåga .....................................

340

14

SOU 2020:24

Innehåll

8.8.4Mer behöver göras för att säkerställa att individer inte förlorar sin sjukpenning- grundande inkomst i övergången från

 

Försäkringskassan till Arbetsförmedlingen .........

342

8.8.5

Övergången från Arbetsförmedlingen

 

 

till Försäkringskassan ............................................

344

8.9Ett förbättrat stöd till individer som har medicinska begränsningar, som saknar sjukpenninggrundande

inkomst och som uppbär försörjningsstöd .........................

346

8.9.1

En utredning bör tillsättas om hur

 

 

socialtjänsten kan ges ett utökat ansvar ...............

347

8.9.2Socialtjänsten behöver få förutsättningar

 

 

att bedöma medicinska begränsningar .................

348

 

8.9.3

Socialtjänsten bör ha det samordnade ansvaret ...

349

 

8.9.4

Överväganden om att socialtjänsten ges

 

 

 

uppdraget ...............................................................

350

8.10

Utbyte av medicinska uppgifter i sjukskrivnings- och

 

 

rehabiliteringsprocessen bör utredas ...................................

352

 

8.10.1

Aktörernas behov av medicinska uppgifter för

 

 

 

att kunna utföra sitt arbete i sjukskrivnings-

 

 

 

och rehabiliteringsprocessen behöver

 

 

 

klargöras .................................................................

354

 

8.10.2

Hälso- och sjukvårdens förutsättningar för

 

 

 

att kunna lämna de medicinska uppgifter

 

 

 

som efterfrågas måste klargöras............................

355

 

8.10.3

Former för medicinskt uppgiftslämnande ...........

356

 

8.10.4

Förvaltning av former för utbyte

 

 

 

av medicinska uppgifter.........................................

358

9

Konsekvenser av rekommendationerna.......................

359

9.1

Rekommenderar fyra utredningar........................................

359

9.2Konsekvenser för samverkan i sjukskrivnings- och

rehabiliteringsprocessen .......................................................

359

15

Innehåll

SOU 2020:24

9.3 Ekonomiska konsekvenser...................................................

361

9.3.1

Konsekvenser för statens budget .........................

361

9.3.2

Ekonomiska konsekvenser för arbetsgivare ........

364

9.3.3Ekonomiska konsekvenser för individer

 

 

och samhället .........................................................

364

9.4

Konsekvenser för individen .................................................

365

9.5

Konsekvenser för Försäkringskassan ..................................

366

9.6

Konsekvenser för hälso- och sjukvården ............................

367

9.7

Konsekvenser för arbetsgivare.............................................

368

9.8

Konsekvenser för Arbetsförmedlingen...............................

369

9.9

Konsekvenser för Myndigheten för arbetsmiljökunskap ..

370

9.10

Konsekvenser för övriga myndigheter och aktörer

 

 

i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ...................

370

9.11

Konsekvenser för jämställdhet ............................................

371

9.12

Övriga konsekvenser ............................................................

371

Källor och litteratur ..........................................................

373

Bilagor

 

 

Bilaga 1

Kommittédirektiv 2018:27...........................................

387

Bilaga 2

Utredningen Nationell samordnare för en

 

 

 

välfungerande sjukskrivningsprocess

 

 

 

vill ta del av era synpunkter ............................................

395

Bilaga 3 Undersökning bland sjukskrivna.................................

399

Bilaga 4 Inbjudan till, och svar från, landstingskommunala

 

 

 

sektorn...........................................................................

407

Bilaga 5 Inbjudan till, och svar från, privata sektorn................

409

Bilaga 6 Inbjudan till, och svar från, statliga sektorn ...............

413

16

Sammanfattning

Regeringen beslutade den 12 april 2018 att tillkalla en särskild utredare

en nationell samordnare – med uppdrag att främja samverkan mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen.

Enligt direktiven ska samordnaren analysera nuvarande förhåll- anden när det gäller samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- processen, följa upp nuvarande samverkan mellan aktörerna med fokus på konsekvenser för individen, se över hur det förebyggande arbetet och stödet för återgång i arbete utvecklas hos olika aktörer, se över om regelverket är ändamålsenligt för att stödja individens återgång till hälsa och arbete, främja dialog för att skapa en smidigare process för individen så att individen så tidigt som möjligt kan återfå hälsa och återgå i arbete, samt lämna författningsförslag om utredaren bedömer att det är nödvändigt.

Målet med samordnarens uppdrag är att bidra till att motverka de problem som kan uppstå till följd av det uppdelade ansvaret mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen.

Uppdragets genomförande

Arbetet har utförts i nära samarbete med aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Vi har genomfört ett hundratal möten och dialoger med aktörer runt om i landet. Utredningens två referens- grupper har bestått av representanter från Arbetsförmedlingen, Arbets- givarverket, Arbetsmiljöverket, Försäkringskassan, LO, Region Jön- köping, Region Västerbotten, Saco, SKR, Socialstyrelsen, Svenskt Näringsliv, Sveriges Läkarförbund, TCO, och Västra Götalandsregi- onen. Inom ramen för utredningens arbete har vi genomfört en akt- granskning, en enkätstudie, intervjuer och inhämtat underlag från statistikförande myndigheter. Individsynpunkter har inhämtats direkt i intervjuer med individer och indirekt genom patient- och

17

Sammanfattning

SOU 2020:24

brukarorganisationer, arbetstagarorganisationer och andra aktörer och myndigheter.

Beaktat uppdragets omfattning har vi prioriterat en bred genom- lysning av de områden som omfattas av direktiven. Inom de områden där vi bedömt att författningsförslag är en möjlig väg framåt, har vi strävat efter att utreda dessa så långt som varit praktiskt möjligt.

Individens upplevelse av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Bland de individer som passerar sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen finns personer med olika diagnoser, i olika åldrar, med olika sjukskrivningshistorik och med olika förankring på arbetsmark- naden. Individerna har olika förutsättningar att ta till sig information och att föra sin talan. Många individer upplever att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen fungerar väl, vilket bland annat framgår av de intervjuer vi låtit göra. Det finns också individer som inte tycker att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen fungerar bra. Detta kommer till uttryck i så väl intervjuer som i den stora mängd individberättelser vi tagit del av. Vår bedömning är att det finns flera områden som är angelägna att utveckla för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska bli mer välfungerande.

Samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Samverkan förs ofta fram som en lösning på de utmaningar som offentlig förvaltning står inför när allt mer komplexa välfärdstjänster ska tillhandahållas av myndigheter och andra aktörer i ett sektoriserat landskap. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är ett sådant sammanhang och aktörernas uppdelade ansvar ställer stora krav på dialog och samverkan.

Vår bedömning är att många av de hinder för samverkan som vi identifierat kan vara svåra att lösa genom lagstiftning. Hinder som kommer av att ansvarsområden överlappar, att begrepp definieras och används olika samt att aktörerna ibland har begränsad förståelse för varandras perspektiv och förutsättningar är sådant som behöver hanteras av aktörerna gemensamt i samverkan. Utredningen lämnar därför rekommendationer som syftar till att stärka den strukturella

18

SOU 2020:24

Sammanfattning

samverkan och därmed möjligheterna för aktörerna att själva skapa goda förutsättningar för sitt gemensamma arbete.

Bättre stöd för återgång i arbete

Vi ser flera områden där stödet för återgång i arbete kan stärkas och där vi ger rekommendationer om förbättringar. Utredningen visar att individer inte får del av tillräckligt arbetsplatsinriktat stöd, att arbets- givares kunskap om återgång i arbete har brister och att företagshälso- vård, eller annan expertresurs, används i alltför begränsad utsträck- ning. Vår bedömning är därför att arbetsgivare behöver ges bättre förutsättningar att ge sina anställda stöd för återgång i arbete. Därut- över behöver Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen ytterligare stärka sitt samarbete för att ge individer som går mellan myndig- heterna bättre stöd. Vi ser också att stödet till de individer som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom, och som uppbär för- sörjningsstöd, behöver utvecklas.

Våra rekommendationer

Utredningen ger tio rekommendationer som redovisas nedan och som syftar till att stärka stödet till individen och förbättra förutsätt- ningarna för samverkan mellan sjukskrivnings- och rehabiliterings- processens aktörer. Fyra av dessa rekommendationer avser nya utred- ningar inom områden som vi identifierat som viktiga, men som till följd av sin komplexitet och omfattning inte varit möjliga att hantera inom ramen för denna utredning.

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte

Det saknas i dag såväl en aktörsgemensam definition av sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen som en gemensam syn på vad processen syftar till. Vår bedömning är att samsyn kring vad som avses med processen och vad den ska leda till ger bättre förutsätt- ningar för dialog och samverkan mellan aktörerna i processen.

Vi rekommenderar därför att det med sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen ska avses den process som börjar då individens

19

Sammanfattning

SOU 2020:24

arbetsförmåga blir nedsatt på grund av sjukdom och pågår till dess att individen återfått arbetsförmåga och därmed kan återgå i, eller kan söka, arbete eller då det konstateras att arbetsförmåga inte kan återfås. Vi rekommenderar vidare att sjukskrivnings- och rehabiliterings- processens syfte ska vara att individen ska återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete.

Uppdrag att samverka för en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess

Vår bedömning är att nuvarande lagar, förordningar och de uppdrag som ges myndigheterna i regleringsbrev och i regeringsuppdrag inte är tillräckliga för att myndigheterna på eget initiativ ska samverka för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska stödja individen åter till arbetsförmåga och arbete.

Vi rekommenderar därför att Försäkringskassan, Arbetsförmed- lingen, Socialstyrelsen, Arbetsmiljöverket och Myndigheten för arbets- miljökunskap ges i uppdrag att samverka för en välfungerande sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocess i syfte att stödja individen att återfå arbetsförmåga så att hen kan återgå i, eller söka, arbete.

Vi rekommenderar att Försäkringskassan ges i uppdrag att sam- ordna samverkan mellan aktörerna för en välfungerande sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocess. Med aktörer avses här Arbetsför- medlingen, Arbetsmiljöverket, Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Socialstyrelsen, SKR som företrädare för hälso-och sjukvård och för socialtjänsten, Arbetsgivarverket, SKR, och Svenskt Näringsliv som företrädare för arbetsgivarna, samt företrädare för Nationella rådet för finansiell samordning. Även fackförbunden LO, TCO och Saco ska medverka i samverkan.

Vi rekommenderar också att aktörerna utvecklar former för sam- verkan på strukturell nivå som konkretiserar uppdraget att samverka och ger förutsättningar att hantera sådana brister i samverkan som utredningen identifierat och redogör för i betänkandet. Vi menar att aktörerna bör teckna en överenskommelse som tydliggör hur de ska samverka, skapa en styrgrupp för en sådan överenskommelse, dela information om processpåverkande förändringar med varandra på ett strukturerat sätt och gemensamt ta fram samhällsinformation om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

20

SOU 2020:24

Sammanfattning

En gemensam digital yta för planering i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Vår bedömning är att många individer och aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen skulle ha nytta av bättre möjligheter till överblick över de olika aktörernas planering för individen. Hinder för en digital planeringsyta är juridiska snarare än tekniska. De juridiska frågorna är komplexa och kräver helhetsperspektiv.

Vi rekommenderar därför att de juridiska förutsättningarna för att dela den planering, de åtgärder och de beslut som rör en individs sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, digitalt mellan aktörerna i processen utreds vidare.

Bättre stöd till individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen oavsett behov av att få rehabiliterande insatser samordnade

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ställer krav på individen att själv administrera sin process. Individen ska bland annat lämna relevant information, samt efter bästa förmåga medverka i åtgärder som underlättar återgång i arbete. Individen behöver, för att proces- sen ska fungera, förmedla information mellan aktörer muntligt eller skriftligt, samt ansöka om förmåner i rätt tid och på rätt sätt.

De individer som får rehabiliterande insatser samordnade av Försäkringskassan får stöd av Försäkringskassan att överföra infor- mation mellan de aktörer som ansvarar för de samordnade insats- erna. För de individer som inte har behov av att rehabiliterande insatser samordnas saknas sådant stöd. Konsekvenserna av att göra fel vid administration av sin sjukskrivning kan vara stora för dessa individer. Vår bedömning är att stöd att förmedla information och att ansöka om förmåner i rätt tid och på rätt sätt ska ges till den individ som behöver det oavsett om de har behov av att rehabili- teringsinsatser samordnas eller inte.

Vi rekommenderar därför att Försäkringskassan ges i uppgift att, inom ramen för sitt ansvar i 30 kap. SFB, bistå försäkrade som är i behov av stöd i kontakter med andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

21

Sammanfattning

SOU 2020:24

Ökade drivkrafter och ökat stöd för arbetsgivares förebyggande insatser och arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete

Tillgänglig kunskap gör gällande att ökade ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare kan bidra till högre aktivitet i arbetsgivares förebygg- ande arbete och stödjande insatser i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen. Regeringens tidigare förslag om ökade drivkrafter, den så kallade hälsoväxlingen, drogs tillbaka i samband med att arbets- marknadens parter i avsiktsförklaringar kom överens om åtgärder för en bättre arbetsmiljö och minskad sjukfrånvaro. Parternas avsikts- förklaringar innehåller åtgärder som kan bidra till bättre arbetsmiljö och minska sjukfrånvaro. Avsaknad av utvärderingar gör dock att det inte går att uttala sig om effekter av parternas åtgärder. Avsikts- förklaringarna innehåller inte några åtgärder som påverkat arbets- givares ekonomiska drivkrafter. Det har inte heller genomförts andra förändringar under senare år som väsentligen påverkat arbetsgivares drivkrafter för förebyggande arbete eller återgång i arbete. Utred- ningens bedömning är därför att arbetsgivares drivkrafter för före- byggande arbete och stöd för återgång i arbete bör stärkas.

Vi rekommenderar att regeringens tidigare förslag om ekonomiska drivkrafter genom utökat kostnadsansvar för arbetsgivare (Hälsoväx- ling för aktivare rehabilitering och omställning på arbetsplatserna) bör övervägas på nytt och kompletteras med en utredning om redovis- ningsskyldighet av ekonomiska kostnader för ohälsa och sjukfrån- varo. Utredningen ska ge svar på hur sådan redovisningsskyldighet kan utformas och om redovisningsskyldighet kan komplettera (eller ersätta) regeringens tidigare förslag om hälsoväxling.

Konsultation av expert vid bedömning av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete

Vår bedömning är att det arbetsplatsinriktade stödet för återgång i arbete behöver stärkas. Mellan 16 och 35 procent av sjukskrivna indi- vider med en anställning bedöms få otillräckligt arbetsplatsinriktat stöd. Arbetsgivare har ansvaret för sådana insatser och ska ta hjälp av företagshälsovård eller annan expertresurs i de fall den egna kompe- tensen inte räcker till. Arbetsgivare konstateras ha låg kompetens inom området och uppskattas ta hjälp av företagshälsovård i 10–15 pro- cent av fallen. Internationella och nationella kunskapsöversikter

22

SOU 2020:24

Sammanfattning

betonar betydelsen av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete och kortare sjukfrånvaro.

Vi rekommenderar därför att arbetsgivaren, när en plan för åter- gång i arbete tas fram, ska konsultera en expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering som stöd i en kvalificerad bedömning om vilka insatser som behöver genomföras på arbetsplatsen för att ge individen stöd att återgå i arbete. Arbetsgivarens skyldighet att kon- sultera en expertresurs bör regleras i 30 kap. 6 § SFB. Genom ökade krav på konsultation av expert förväntas fler stödjande insatser utformas med utgångspunkt i kunskap och erfarenhet.

En förvaltning av kunskapsområdet arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete

Kunskapsområdet arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete har stor betydelse för utformning av arbetsplatsinriktat stöd till individen. Vi konstaterar att det i dag inte finns någon aktör med ansvar att samla in, sammanställa och sprida kunskap inom området. Vår bedömning är att en aktör med sådant ansvar skulle öka möjligheterna för aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen att använda sig av veten- skapligt förankrad kunskap om återgång i arbete. Därmed skulle stödet till individen stärkas.

Vi rekommenderar därför att Myndigheten för arbetsmiljökunskap ges i uppdrag att samla in, sammanställa och sprida kunskap om arbets- platsinriktat stöd för återgång i arbete.

Ett utvecklat samarbete mellan Försäkringskassan och

Arbetsförmedlingen för att möta individers behov av stöd

Vi bedömer att nuvarande samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen inte i tillräckligt hög utsträckning tillgodoser de behov individer har av stöd för att kunna ta tillvara sin arbetsför- måga när de går från sjukförsäkringen till arbetsmarknaden.

Vi rekommenderar därför att Försäkringskassan och Arbetsför- medlingen vidareutvecklar sin samverkan. För det första behöver fler individer få stöd genom rehabiliteringssamverkan. För det andra behöver de individer som har nedsatt hälsa, men som av Försäkrings- kassan bedöms ha arbetsförmåga och därmed inte längre har rätt till

23

Sammanfattning

SOU 2020:24

ersättning från sjukförsäkringen, få ett bättre stöd för att kunna till- varata sin arbetsförmåga. För det tredje behöver alla individer som kommer från Försäkringskassan till Arbetsförmedlingen, få infor- mation om vilka krav de behöver uppfylla för att deras sjukpenning- grundande inkomst ska vara fortsatt skyddad. För det fjärde behöver aktuell information hos Arbetsförmedlingen om en individs arbets- förmåga, vägas in i Försäkringskassans bedömning om arbetsför- mågans nedsättning när individen ansöker om sjukpenning.

Ett förbättrat stöd till individer som har medicinska begränsningar, som saknar sjukpenninggrundande inkomst och som uppbär försörjningsstöd

Vi bedömer att det finns en betydande risk för att individer som har arbetsoförmåga på grund av sjukdom, och som uppbär försörjnings- stöd, inte får det stöd de behöver för att kunna återgå i arbete. Stödet till dessa individer behöver stärkas. Nuvarande ansvarsfördelning mellan socialtjänsten och Försäkringskassan gör att det finns risk för att dessa individers behov av stöd att kunna återgå i, eller få, ett arbete inte identifieras. Ett stärkt stöd behöver tillse att individen får en bedömning av sin förmåga att delta i aktivitet eller att kunna söka arbete samt att insatser, vid behov, samordnas. Vår bedömning är att socialtjänsten ska ges detta ansvar.

Vi rekommenderar att en utredning ges i uppdrag att se över hur ett utökat ansvar ska kunna åläggas socialtjänsten gällande de individer som har medicinska begränsningar, saknar sjukpenninggrundande inkomst och uppbär försörjningsstöd.

Utbyte av medicinska uppgifter i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen bör utredas

Rehabiliteringsansvariga aktörer är beroende av medicinska uppgifter om individen för sitt arbete i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen. Att förse aktörerna med medicinska uppgifter tar stora resurser i anspråk från hälso- och sjukvården. Utbyte av medicinsk information är viktigt i individärenden, men också en fråga som ställer stora krav på samverkan och i vissa fall skapar problem i sam- verkan mellan aktörerna. Att lämna medicinska uppgifter kräver

24

SOU 2020:24

Sammanfattning

samverkan både för själva överföringen och för att komma överens om vilka uppgifter som ska lämnas.

Vi rekommenderar därför att det bör utredas hur hälso- och sjuk- vårdens lämnande av medicinska uppgifter inom ramen för sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen kan underlättas.

Konsekvenser av rekommendationerna

Våra rekommendationer förväntas bidra till tydlighet i aktörernas gemensamma ansvar för processen och därmed främja samverkan.

För individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen för- väntas rekommendationerna leda till både generella förbättringar som når stora grupper och mer specifika förbättringar som stärker stödet till individer med särskilt behov av stöd. I huvudsak är vår bedömning att processen kommer att bli lättare att förstå och att individen får ett bättre och mer sammanhållet stöd tack vare bättre samverkan. Risken att falla mellan myndigheternas ansvar minskar. Vi menar också att våra rekommendationer kommer att beröra fler kvinnor än män och att kunskapen om arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete i kvinnodominerade yrken kommer att öka.

Rekommendation om konsultation av expert vid bedömning av arbetsplatsinriktat stöd för återgång i arbete leder till kostnader som bör finansieras av staten och arbetsgivare gemensamt. Staten bedöms kunna ge bidrag till arbetsgivare genom det befintliga arbetsplats- inriktade rehabiliteringsstödet utan att ytterligare anslag behöver ges. Arbetsgivare kommer att beröras ekonomiskt av rekommenda- tionen med totala kostnader om 52 miljoner kronor.

Rekommendationerna bedöms leda till ökade kostnader för För- säkringskassan om 15,3 miljoner. Finansiering föreslås genom omför- delning av medel inom statens budget.

25

1Uppdraget och dess genomförande

1.1Uppdraget

Regeringen beslutade den 12 april 2018 att tillkalla en särskild utredare

en nationell samordnare – för att med individens och samhällets bästa i fokus främja samverkan mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen.1 Utredningens arbete ska ske i nära dialog med berörda myndigheter, Sveriges Kommuner och Regioner, företrädare för hälso- och sjuk- vårdens huvudmän och för de som arbetar inom hälso- och sjukvården, relevanta rehabiliteringsaktörer såsom företagshälsovård, liksom före- trädare för arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer samt patient- och brukarorganisationer.

Det är flera aktörer som har ett ansvar att ge individen stöd i sjuk- skrivningsprocessen. För att individen ska få ett bra stöd behöver respektive aktör ta sitt ansvar, men det behöver också finnas en dialog och samverkan mellan aktörerna. Samverkan kan ske i det enskilda fallet där stödet kan vara avgörande för individens möjligheter till återgång i arbete och det kan ske på strukturell nivå där överens- kommelser och gemensamma uppdrag är viktiga för att åstadkomma en välfungerande sjukskrivningsprocess.

Strukturerna för ansvarsfördelning och samverkan kan vara kom- plicerade och svåröverskådliga. När samverkan brister finns risk att individen inte ges tillräckligt stöd med konsekvenser för individ såväl som för samhället.

Samordnaren ska därför

analysera nuvarande förhållanden när det gäller samverkan mellan aktörerna i sjukskrivningsprocessen,

1Dir. 2018:27. Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess.

27

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

följa upp nuvarande samverkan mellan aktörerna med fokus på konsekvenser för individen,

se över hur det förebyggande arbetet och stödet för återgång i arbete utvecklas hos olika aktörer, t.ex. inom ramen för arbets- marknadens parters avsiktsförklaringar,

se över om regelverket är ändamålsenligt för att stödja individens återgång till hälsa och arbete,

främja dialog för att skapa en smidigare process för individen från dag ett i ett sjukfall så att individen så tidigt som möjligt kan återfå hälsan och återgå i arbete,

lämna författningsförslag om utredaren bedömer att det är nödvändigt.

Målet med samordnarens uppdrag är att bidra till att motverka de pro- blem som kan uppstå till följd av det uppdelade ansvaret. Utredningen lämnade en delrapportering den 7 maj 2019 och uppdraget ska slut- redovisas senast den 30 april 2020.2

1.1.1En process i förändring

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen3 är omfattande. År 2018 blev drygt 640 000 individer sjukskrivna med sjukpenning4 och statens försäkringsutgifter uppgick till 36 325 miljoner kronor.5 Därtill betalade arbetsgivare 23 703 miljoner kronor i sjuklön.6

Flera samverkansproblem i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen har varit kända en längre tid. Samtidigt med vårt arbete har det genomförts och genomförs flera regeringsuppdrag och för- ändringar i lagstiftning eller i överenskommelser som på olika sätt syftat till att komma tillrätta med kända hinder för samverkan mellan

2Dir. 2018:27. Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess.

3Som del av vårt uppdrag har vi definierat sjukskrivningsprocessen och övergått till att benämna processen sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, vilket är det begrepp som vi använder i betänkandet. Våra resonemang om processens benämning, definition och syfte utvecklas i avsnitt 1.2.

4I det statistikuttag som utredningen fått av Försäkringskassan juni 2019.

5Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 24.

6www.forsakringskassan.se/statistik/sjuk/sjuklonekostnader. Hämtad 2020-03-19.

28

SOU 2020:24

Uppdraget och dess genomförande

aktörerna.7 Det har också pågått och pågår andra statliga utredningar som angränsar denna utredning.8 Att sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen, och samverkan i densamma, kontinuerligt utvecklas gör att förutsättningarna för analys och översyn förändrats under utredningens arbete vilket vi har haft att förhålla oss till. Föränd- ringstakten i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan också ses som ett tecken på processens komplexitet och utmaningen att skapa ett välfungerande system som spänner över flera politikom- råden, aktörer och lagrum. I avsnitt 5.9 utvecklar vi resonemang om processens komplexitet.

Vi har haft kontakt med de arbetsgrupper på myndigheterna som arbetat med nämnda regeringsuppdrag samt med de statliga utred- ningar som angränsar utredningens arbete.

1.1.2Utredningens kommentarer till uppdraget

Uppdraget att analysera samverkan mellan aktörerna i processen har konkretiserats som att; identifiera problem i samverkan, att utreda orsaker till problem samt att utreda konsekvenser som följd av pro- blem i samverkan. Konsekvenser av bristande samverkan ska, enligt direktiven, särskilt belysa, men begränsas inte till, konsekvenser för individen.

En utgångspunkt för vår analys av samverkan har varit att faktorer som påverkar samverkan i vissa fall kan härledas till regelverkets utformning, men att samverkan också behöver förstås genom analys av organisatoriska och mellanmänskliga mekanismer. Orsakssam- banden kan vara komplicerade och tidigt i utredningens arbete gjorde

vidärför en sammanställning av samverkansforskning som varit väg- ledande för vår analys. Sammanställningen presenteras i avsnitt 4.2.

Utöver analys av samverkan har utredningen sett över nuvarande utveckling av det förebyggande arbetet och stöd för återgång i arbete. Arbetsmarknadens parters avsiktsförklaringar lyfts fram i direktiven och ges särskilt fokus i vår översyn, avsnitt 6.2.1.

7Översyn av sådana uppdrag och förändringar är en del av uppdraget och redovisas löpande i betänkandet.

8Dir. 2015:138, Utredningen om nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09); Dir. 2017:97, Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01); Dir. 2017:39, Utredningen Framtidens socialtjänst (S 2017:03); Dir. 2017:44, Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäk- ring (S 2017:04); Dir. 2018:26, Utredningen om en trygg sjukförsäkring med människan i centrum (S 2018:05).

29

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

Översyn av regelverkets ändamålsenlighet ses som att, med indi- viden i fokus, identifiera brister i regelverket som leder till att individen inte får det stöd hen behöver för att komma åter i arbete. Översyn av regelverket har integrerats i vår analys av samverkan samt i översyn av förebyggande insatser och stödet för återgång. Identifierade brister som gäller sjukförsäkringens utformning har vidarebefordrats till ut- redningen En trygg sjukförsäkring med människan i centrum (S 2018:05).

Uppdraget gör tydligt att vi ska utgå från ett individperspektiv. Vi har strävat efter att identifiera problem ur individens perspektiv och sökt lösningar på de problem som individen har. I utredningen har vi arbetat med att dels identifiera moment i processen som kan leda till att individen faller mellan system dels moment där individen inte får tillräckligt stöd för att återgå i arbete.

Utöver uppdragen att analysera och se över, vilka har en utred- ande karaktär, har vi också haft ett främjande uppdrag. Vi har främjat på framför allt två sätt. Dels genom att samla aktörerna till dialog eller på andra sätt bidra till ett konstruktivt samtal mellan aktörerna dels genom detta betänkandes rekommendationer som syftar till att bidra till mer gynnsamma förutsättningar för samverkan mellan aktör- erna.

Utredningen har enligt direktiven möjlighet att lämna författnings- förslag om utredaren bedömer det nödvändigt. Beaktat uppdragets omfattning har vi prioriterat en bred genomlysning av de områden som omfattas av direktiven och, inom de områden där författnings- förslag är en möjlig väg framåt, strävat efter att utreda dessa så långt som varit praktiskt möjligt.

Avgränsningar

Förebyggande arbete handlar om att identifiera och sätta in åtgärder för att motverka eller hantera risker för ohälsa och sjukskrivning. I arbetslivet ska det förebyggande arbetet bidra till en god arbets- miljö där risken att skadas eller på annat sätt utveckla ohälsa och sjukskrivning är låg. Det förebyggande arbetsmiljöarbetets regelverk är omfattande och inkluderar ledningssystemet systematiskt arbets- miljöarbete9 samt, exempelvis, reglering för organisatorisk och social

9Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2001:1) om systematiskt arbetsmiljöarbete.

30

SOU 2020:24

Uppdraget och dess genomförande

arbetsmiljö10 samt branschspecifika regelverk kring fysisk eller social arbetsmiljö. Av praktiska skäl har vi avgränsat vår översyn av det före- byggande arbetet till sådana förebyggande insatser som kan göras i nära anslutning till sjukskrivning, det vill säga där individen uppvisar tecken på sjukdom och risk för nedsättning av arbetsförmåga och där de förebyggande insatserna i huvudsak regleras genom arbetsgiv- arens ansvar för arbetsanpassning och rehabilitering.11

Företagares förutsättningar i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen har utretts parallellt i en annan utredning och redovisats i betänkandet Företagare i de sociala trygghetssystemen.12 Vi har därför inte särskilt undersökt utvecklingen av förebyggande och stödet för återgång för företagare. Däremot gör vi en sammanfattning och kom- mentar till sådana frågor om företagares villkor som tas upp i betänk- andet Företagare i de sociala trygghetssystemen och som är relevant för denna utrednings uppdrag, se avsnitt 6.4.3.

1.2Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Bedömning: En gemensam definition av vad som menas med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och vad processen syftar till kan bidra till tydlighet i aktörernas gemensamma upp- drag att stödja individen i nämnda process.

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte bör defi- nieras som att individen ska återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete.

I följande stycken redogör vi för vår syn på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och de utgångspunkter som ligger till grund för detta synsätt. I arbetet att definiera processen har vi efter samråd med processens aktörer gjort bedömningen att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är ett bättre begrepp som fler aktörer kan sam- las kring. Det är därför det begrepp som vi, med undantag av samman- fattning av vårt uppdrag i avsnitt 1.1, använder i betänkandet. Båda begreppen sjukskrivningsprocess och sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocess har sedan tidigare använts av myndigheter och andra

10Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2015:4) om organisatorisk och social arbetsmiljö.

11Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och rehabilitering.

12SOU 2019:41. Företagare i de sociala trygghetssystemen.

31

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

aktörer för att beskriva processen och vår bedömning är att begreppen i allt väsentligt används synonymt.

1.2.1Ingen gemensam definition

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen förekommer ofta som begrepp i myndighetsvärlden, i forskning och i olika aktörers språk- bruk och kommunikation. I vissa fall ges en beskrivning av vad som avses med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, men ofta lämnas den utan beskrivning och utredningen har inte identifierat någon formell definition. I allmänhet används begreppet sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocess för att beskriva olika aktörers aktiviteter för individer som är, eller riskerar att bli, sjukskrivna. Det finns dock skillnader i aktörernas beskrivning av processen och det kan inte tas för givet att det råder samsyn kring vad som avses med begreppet.13

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras i lag och processens definition har i sig ingen formellt regler- ande betydelse för aktörernas agerande. Sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen bör snarare ses som en beskrivning av hur de olika aktörernas lagstadgade och uppdelade ansvar hänger ihop och bildar en helhet. Det är också i beskrivning av en helhet som sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen blir relevant, inte minst för individen då det är helheten som rimligtvis har betydelse för de individer som får stöd i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Helhetsperspek- tivet speglar så att säga individens behov av, och förväntan på, en sam- manhållen process och ett sammanhållet stöd.

Processens helhetsperspektiv belyser också utmaningar som inte är tydliga när fokus ligger på de olika delarna. Det är med andra ord inte tillräckligt att aktörernas uppdelade ansvar för processens delar är väl kända och ändamålsenligt utformade, utan aktörer och aktivi- teter måste också fungera väl tillsammans för att processen som hel- het ska leda till resultat. Dialog och samverkan mellan aktörerna kan därmed förväntas vara en förutsättning för en välfungerande sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocess.

13I våra dialoger med aktörerna har frågor om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte lett till mycket diskussion som speglat aktörerna delvis olika syn på processen.

32

SOU 2020:24

Uppdraget och dess genomförande

Aktörerna har större eller mindre ansvar i processen och vilka av aktörerna som är involverade i processen, och i vilken utsträckning, beror på individens behov.14 Om det finns en arbetsgivare spelar den ofta en viktig roll. I andra fall kan det vara Försäkringskassan eller hälso- och sjukvården som är viktiga för individens stöd. Arbetsför- medlingen eller socialtjänsten kan också finnas som centrala aktörer för de individer som inte har en arbetsgivare eller som har behov av särskilt stöd. Ofta är flera aktörer involverade samtidigt och förhåll- andena är sådana att respektive aktörs uppdrag samspelar och över- lappar. De olika aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen beskrivs i kapitel 2.

1.2.2Att närma sig en definition – begreppen sjukskrivning, rehabilitering och process

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är en sammanslagning av begreppen sjukskrivning, rehabilitering och process. Sjukskriv- ning är en åtgärd som blir aktuell när en individ är helt eller delvis oförmögen att arbeta till följd av sjukdom eller skada.15 Rehabi- litering är insatser som syftar till att återställa förlorad funktion, i sammanhanget sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen sådan förlorad funktion som uppkommit till följd av sjukdom eller skada.16 Begreppet process kan ha olika betydelse beroende på sammanhang, men används ofta för att beskriva en serie aktiviteter som har en början och ett slut och som producerar ett visst resultat. Till exempel en skrivprocess, en beslutsprocess eller en produktionsprocess. En generell definition av process är förlopp som innebär att något för- ändras eller utvecklas.17

Att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen handlar om indi- vider som har nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom betraktas som givet. Med vägledning av ovanstående bör en definition av sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen rimligtvis också ha en början, ett slut och en beskrivning av sitt syfte, det vill säga vad processen ska

14I kapitel 2 ger vi en fördjupad beskrivning av respektive aktörs ansvar.

15Nationalencyklopedin, sjukskrivning. /uppslagsverk/encyklopedi/lång/sjukskrivning. Hämtad 2020-03-19.

16Nationalencyklopedin, rehabilitering. /uppslagsverk/encyklopedi/lång/rehabilitering. Hämtad 2020-03-19.

17Svensk ordbok (2009) definierar process som förlopp som innebär att ngt förändras eller utvecklas.

33

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

leda till. Att benämna någonting som process är förpliktigande och ställer krav på konkretisering av vad som avses.

1.2.3Processens början och slut

Utredningens synsätt är att sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen börjar då individens arbetsförmåga riskerar att bli nedsatt på grund av sjukdom och pågår till dess att individen återfått arbets- förmåga och därmed kan återgå i, eller söka, arbete, eller då det kon- stateras att arbetsförmåga inte kan återfås. En sådan definition innebär att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i de flesta fall är syno- nym med att vara sjukskriven från arbete eller annan sysselsättning, eller från att vara arbetssökande. Det finns dock sådant som kan dis- kuteras och förtydligas avseende när sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen börjar.

Individer som har en sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk som kan påverka hens arbetsförmåga har i dag möjlighet att få sjukpen- ning i förebyggande syfte. Det innebär att individen kan få sjuk- penning när hen får medicinsk behandling eller rehabilitering med syfte att förebygga eller förkorta sjukdomstid eller förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmåga.18 Individer i risk för sjukskrivning kan också få stöd från sin arbetsgivare. Arbetsgivare har skyldighet att anpassa arbetsplatsen utifrån arbetstagarnas förutsättningar.19 Bland annat ska arbetsgivaren uppmärksamma arbetstagare som har behov av anpassning, till exempel vid funktionsnedsättning till följd av sjukdom, med eller utan sjukskrivning. Arbetsgivare ska också upp- märksamma mönster i korttidssjukfrånvaro som kan vara tecken på behov av anpassning av arbetssituationen.20 Sjukpenning i förebygg- ande syfte och arbetsgivarens ansvar för arbetsanpassning och rehabi- litering kan alltså riktas mot individer som är i risk för, eller som redan har utvecklat, sjukdom och nedsatt arbetsförmåga, men som inte nödvändigtvis är sjukskrivna. Vi menar att dessa individer bör omfat- tas av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och att processen därför ska börja då individen uppvisar tecken på sjukdom och ned-

1827 kap. 6 § SFB.

192 kap. 1 § AML.

204–6 §§ Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och rehabilitering, inklusive 4–6 §§ Arbetarskyddsstyrelsens allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna om arbetsanpassning och rehabilitering.

34

SOU 2020:24

Uppdraget och dess genomförande

satt arbetsförmåga. Med ett sådant synsätt betonas betydelsen av viktiga tidiga insatser för att undvika längre sjukskrivning. Ett alter- nativt synsätt är att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen börjar då individen sjukskriver sig själv eller då individen blir ordi- nerad sjukskrivning av hälso- och sjukvården. Utredningen anser dock att ett sådant sätt att definiera processens början riskerar att bli alltför snävt då det utesluter aktörernas viktiga tidiga och före- byggande insatser.

1.2.4Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte

Ett syfte är en beskrivning av vad någonting ska leda till. En inten- tion eller en följd av ett handlande. I ett sammanhang där flera aktörer ska samverka och agera gemensamt kan samförstånd kring vad som ska uppnås sägas vara särskilt viktigt för att insatser ska kunna sam- ordnas och leda i samma riktning. Syftet med ett syfte kan således sägas vara att hitta riktning och kraft i ett gemensamt agerande.

Utredningen har inte identifierat någon formell definition av sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte. Däremot beskrivs det i utredningens direktiv som att stödja individen åter till hälsa och arbete. I utredningens dialoger med aktörerna i processen framgår att det finns olika uppfattning om processens syfte och hur ett sådant syfte relaterar till aktörens ansvar i processen. Att aktörernas syn på syftet med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen skiljer sig åt är intressant i sig och kan antas spegla att aktörerna del- vis har olika utgångspunkter för sitt arbete i processen. Våra dialoger med aktörerna om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte har visat på stort engagemang och intresse.

Att stödja individen åter till hälsa och arbete

Med utgångspunkt i utredningens dialoger med aktörerna och med fokus på direktivens skrivelse om att stödja individen åter till hälsa och arbete konstateras att återgång i arbete delvis ifrågasätts som ett syfte i processen. Ifrågasättandet handlar om att arbete uppfattas ha ett snävt fokus som riskerar att exkludera de som återgår till att söka arbete, till studier eller de som inte kan återfå arbetsförmåga och som behöver livslångt ekonomiskt stöd. Ett inkluderande förhållnings-

35

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

sätt som omfattar alla som är sjuka med nedsatt arbetsförmåga, oaktat om de har arbete eller inte, anses bättre spegla alla de individer som kan ingå i sjukskrivnings-och rehabiliteringsprocessen.

Att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska syfta till att individen ska återfå hälsa ifrågasätts regelmässigt i utredningens dialog- arbete. Utredningen kommenterar därför här i korthet begreppet hälsa och de komplikationer användandet av hälsa som ett syfte med sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan innebära. Hälsa är ett subjektivt och svårfångat begrepp. En vanligt förekommande defi- nition är Världshälsoorganisationens: ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning.21 Att begreppet är subjektivt gör det svårt att utvärdera och därmed svårt att svara på i vilken utsträckning pro- cessen leder till att hälsa uppnås. Begreppets breda definition riskerar också att göra det allmängiltigt i relation till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det är så att säga svårt att se hur en process som handlar om att stödja en individ, vars arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom, åter till arbete eller annan sysselsättning, inte skulle handla om hälsa. Däremot är det oklart på vilket sätt begreppet hälsa, i kombination med återgång i arbete, bidrar till tydlighet om vad sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska syfta till. Snarare finns en risk att begreppet hälsa bidrar med osäkerhet och otydlighet för de många aktörer som ska förhålla sig till syftet och tolka det utifrån sitt ansvar i processen. Flera av aktörerna stärker individens hälsa inom ramen för sitt lagstadgade ansvar, och i vissa fall gör de det i nära anknytning till sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen. Det innebär dock inte att det är vad sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen primärt syftar till. Vi menar därför att hälsa som en del av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte inte bidrar väsentligt till att tydliggöra vad som ska åstadkommas i processen utan snarare riskerar att leda till otydlighet för de aktörer som i sam- verkan ska ge stöd till individen.

Vid sidan av åter till hälsa och arbete är begreppet arbetsförmåga ofta förekommande i samband med sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen. Till exempel anges syftet med Arbetsförmed- lingens och Försäkringskassans så kallade förstärkta samarbete som

21Världshälsoorganisationens konstitution. Antogs vid International Health Conference i New York 19 juni–22 juli 1946 och trädde i kraft den 7 april 1948.

36

SOU 2020:24

Uppdraget och dess genomförande

att individen ska utveckla eller återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller få, arbete.22

I utredningens dialoger har aktörerna uttryckt en positiv syn på återfå arbetsförmåga som ett syfte med sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen. Ett centralt argument är att arbetsförmåga är någonting som alla aktörerna i processen kan påverka i jämförelse med att återgå i arbete. Att återgå i arbete är förvisso en direkt följd av att ha återfått arbetsförmåga för de som har en anställning, men inte för de som inte hade ett arbete när de blev sjuka eller de som inte kan återgå i sitt tidigare arbete. Arbetsförmåga anses därmed inklu- dera fler individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Att återfå arbetsförmåga anses också vara en beskrivning av sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte som ger individen mer realistiska förväntningar på vad processen ska leda till, det vill säga att individen kan förvänta sig att hen inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska få hjälp att återfå arbetsförmåga, men inte ett arbete. Det kan också ses som vägledande att gällande lagstiftning beskriver syftet med de rehabiliteringsåtgärder som regleras i Socialförsäkringsbalken som att den som drabbats av sjuk- dom ska få tillbaka sin arbetsförmåga.23 En farhåga gällande begreppet arbetsförmåga som lyfts i utredningens dialoger är att arbetsförmåga är ett komplicerat begrepp som inte används på ett entydigt sätt av aktörerna. Att enkom hänvisa till arbetsförmåga som processens syfte skulle därmed kunna bidra med begreppsförvirring och otydlighet.

Utredningens syn på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens syfte

Utredningens bedömning är att sjukskrivnings- och rehabiliterings- processens syfte bör definieras som att individen ska återfå arbets- förmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete. Skälen till bedömningen är att arbetsförmåga betraktas spegla vad aktörerna själva anser sig kunna påverka och att fokus på arbetsförmåga inklu- derar alla individer, även de som inte har ett arbete. Tillägget om att återgå i, eller kunna söka, ett arbete görs för att tydliggöra att arbete är det som processen i förlängningen syftar till.

22Regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Försäkringskassan och Regleringsbrev för budget- året 2018 avseende Arbetsförmedlingen.

2329 kap. 2 § SFB.

37

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

1.2.5Begreppen sjukdom och arbetsförmåga

i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

För många är en avslutad sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess synonymt med att bli återställd från sin sjukdom, återfå sin arbets- förmåga och återgå till det arbete man är sjukskriven ifrån. Men det är också många som aldrig blir återställda från sjukdom utan hittar sätt att ta tillvara sin arbetsförmåga trots sjukdom genom olika former av anpassningar och hjälpmedel, eller som hittar ett nytt arbete där sjukdomens konsekvenser inte utgör hinder för arbete och där arbets- förmågan därmed kan tas tillvara. Sjukdom eller skada är således en förutsättning för inträde i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen, men frånvaro av sjukdom eller skada är inte ett kriterium för att lämna den. Det är sjukdomens påverkan på individens arbets- förmåga som är central i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

1.2.6Ekonomisk trygghet och stöd till återgång

Det stöd som individen ges inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen består i huvudsak av ekonomisk trygghet under en period av nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom, och stödjande insatser för att arbetsförmåga ska kunna återfås. Många individer som blir sjuka med nedsatt arbetsförmåga har främst behov av rätt att vara frånvarande från arbetet och ekonomisk trygghet under frånvaron. De återfår arbetsförmåga och kan återgå i arbete efter en kortare tids sjukfrånvaro och med marginella eller inga stödjande insatser. I andra fall finns behov av olika, och ibland omfattande, stödjande medicinska eller arbetsplats- eller arbetslivsinriktade insatser. Det är i allmänhet i sådana mer komplicerade fall, som aktörerna behöver samverka för att individen ska få ett ändamålsenligt stöd och kunna återgå i arbete och försörja sig själv så snart som möjligt.

1.3Samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Samverkan är ett vanligt förekommande begrepp i det politiska sam- talet och centralt i myndighetsspråket. Samverkan har under lång tid uppmärksammats som en möjlig lösning på många av samhällets

38

SOU 2020:24

Uppdraget och dess genomförande

utmaningar där olika aktörer gemensamt ska erbjuda kvalitativa och kostnadseffektiva samhällstjänster till medborgare.24 Samtidigt med höga förhoppningar på samverkan som en lösning beskrivs påfall- ande stora utmaningar att omsätta samverkan i praktiken.25 Utred- ningen introducerar här sin syn på samverkan och fördjupar begreppet och teoretiska perspektiv på samverkan i kapitel 4.

Enligt myndighetsförordningen ska myndigheter verka för att genom samarbete med myndigheter och andra ta tillvara de fördelar som kan vinnas för enskilda samt för staten som helhet.26 Samverkan kan därmed betraktas som integrerat i myndighetsuppdraget, och i det komplexa sammanhang som många myndigheter verkar i är sam- verkan ofta en nödvändighet för att uppfylla krav på effektivitet och hushållning med statliga medel.

I utredningen används begreppet samverkan för att beskriva en gränsöverskridande aktivitet där minst två aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen agerar gemensamt med ett visst syfte. Det handlar om strukturell samverkan med syfte att nå samsyn om vad som ska uppnås i samverkan och hur samverkan ska organiseras. Till exempel genom överenskommelser mellan aktörerna i processen. Strukturell samverkan skapar förutsättningar för de medarbetare som arbetar nära individer, att i samverkan stödja individer att återfå arbetsförmåga och därmed kunna återgå i, eller kunna söka, arbete.

1.4Metod

I detta avsnitt redogör vi för datakällor, metoder för insamling av data och hur vi tagit oss an utredningsuppdraget. En inledande kom- mentar är att utredningen i sitt arbete strävat mot att hitta en balans mellan ett utåtriktat och främjande arbete, och konventionellt utred- ningsarbete i de frågor som omfattar utredningens uppdrag. Vad gäller det utredande arbetet, det vill säga analys av samverkan, översyn av förebyggande och stöd för återgång samt översyn av regelverkets ändamålsenlighet har utredningens ambition varit att prioritera en bred och övergripande beskrivning av dessa områden, snarare än att för-

24Danermark, B. och Kullberg, C. (1999), Samverkan: Välfärdsstatens nya arbetsform. Lund: Studentlitteratur.

25Se till exempel Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning. eller Andersson, J, et al. (2010), Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering, Nordiska högskolan för folkhälso- vetenskap.

266 § myndighetsförordning (2007:515).

39

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

djupa i enskilda problemområden. Att hålla sig på en övergripande nivå har varit viktigt för att omfatta alla de områden som ingår i upp- draget.

1.4.1Utredningens utåtriktade arbete

Utredningen har haft ett utåtriktat arbetssätt där en stor del av upp- draget genomförts i nära dialog med aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Dialog har förts med aktörer på lokal, regional och nationell nivå och har dels handlat om att inhämta information för utredningens arbete dels om att dela iakttagelser och diskutera utvecklingen inom utredningens områden. Totalt har ett hundratal sådana möten och dialoger förts. Utöver möten med aktörerna har utredningen träffat, eller på andra sätt inhämtat kun- skap från, forskare, processens professioner, representanter för patient- och brukarorganisationer, privata aktörer och andra individer och grupper med kunskap inom relevanta områden.

Utredningens utåtriktade arbete har haft flera syften. Ett sådant har varit att bidra till en transparent dialog där aktörerna kan föra samtal om de utmaningar i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen där lösningen kan ligga i samverkan. Utredningen har till exempel samlat aktörerna kring frågor som vi identifierat som viktiga att komma vidare med. Ett annat syfte har varit att göra aktörerna delaktiga i utredningens arbete, för att få ta del av aktörernas expertis om utredningens frågor, och för att skapa legitimitet kring utred- ningens bedömningar och rekommendationer. Här har utredningens referensgrupper spelat en viktig roll. Ett tredje syfte har varit att sprida kunskap om, och perspektiv på, samverkan. Det har till exempel handlat om att föra samtal med aktörerna som utgår från den forsk- ning som finns om kända hinder och framgångsfaktorer för sam- verkan. Vi har sett som en del av vårt uppdrag att påtala behovet av att se samverkan som en kompetens i sig, där alla som är involverade i samverkan behöver ha en förståelse för vad som skapar grogrund för en välfungerande samverkan.

En del av utredningens utåtriktade arbete har förts genom utred- ningens hemsida27 där vi beskrivit det arbete vi gör och kommenterat

27www.sjukskrivningsprocessen.se.

40

SOU 2020:24

Uppdraget och dess genomförande

aktuella händelser. Vi har diskuterat aktuella frågor i flertalet artiklar och intervjuer i media.

1.4.2Referensgruppernas arbete

Utredningen har till sin hjälp två referensgrupper, som utredningen själv satt samman. Den stora referensgruppen har bestått av repre- sentanter från Arbetsförmedlingen, Arbetsgivarverket, Arbetsmiljö- verket, Försäkringskassan, Region Jönköping, Region Västerbotten, Socialstyrelsen, Svenskt Näringsliv, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Sveriges Läkarförbund, och Västra Götalandsregionen. Refe- rensgruppen har varit utredningen behjälplig med att identifiera och analysera problem och lösningar. Syftet med referensgruppen har varit att dels främja samverkan mellan aktörerna, dels att få del av aktörernas expertis i utredningen. Referensgruppen har varit mycket viktig i detta arbete då det är ett sammanhang där många olika aktörer är representerade samtidigt och frågor kan diskuteras ur flera perspek- tiv. Processen för referensgruppens möten har delats upp i fyra steg:

1.att identifiera brister i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen

2.att prioritera brister med utgångspunkt i individen

3.att identifiera lösningar

4.att prioritera och förfina lösningar med konsekvensanalys.

Arbetet i referensgruppen har varit praktiskt och deltagarna har bidragit själva vid träffar och förberett utifrån behov och möjlighet tillsammans med andra i den egna organisationen. Referensgruppen har träffats vid sex tillfällen.

Utredningen har också haft en mindre referensgrupp med repre- sentanter för arbetstagarorganisationerna LO, TCO och Saco. Denna grupp har bidragit med flera viktiga perspektiv, bland annat ur ett individ och medarbetarperspektiv. Gruppen har träffats vid tre tillfällen.

Båda referensgrupperna har i flera stadier av arbetet läst och kom- menterat samtliga texter som utgör betänkandet. Referensgrupp- ernas medverkan har väsentligt bidragit till utredningens arbete.

41

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

1.4.3Kvalitativ information

Utredningen har genomfört flera kvalitativa undersökningar i syfte att få information om individens upplevelse av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen:

enkätstudie med brukarorganisationer. 67 organisationer fick enkäten och 17 organisationer svarade,

aktgranskning av individärenden (40 individärenden) där Försäk- ringskassans akt innehöll arbetsgivares Plan för återgång i arbete,

intervjustudie med 250 anställda sjukskrivna individer,

studie av individsynpunkter

individsynpunkter avseende sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen (281 publicerade berättelser) som inkom till SVT mellan den 27 februari och den 2 mars 2018,

muntlig sammanställning av individers synpunkter som in- kommit till Försäkringskassan under sista halvåret 2018,

individsynpunkter avseende sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen (114 unika individsynpunkter) som inkommit till Inspektionen för socialförsäkringen under sista halvåret 2018.

Resultaten från respektive undersökning finns beskrivna i betänk- andet. I detta metodavsnitt finns endast en beskrivning av hur resultaten tagits om hand.

I följande kapitel citeras ibland individsynpunkter. Citaten används för att konkretisera ett generellt tema som identifierats i den studie citatet hämtats ifrån.

Enkät till brukarorganisationerna

Enkäten till brukarorganisationerna togs fram av utredningen. Enkäten bifogades vår delrapportering som lämnades till regeringen i maj 2019.28 Enkäten finns också i bilaga 2.

28Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess (2019), Delrapportering Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess S2018:06. Komm2018/00656-206.

42

SOU 2020:24

Uppdraget och dess genomförande

Svaren från brukarorganisationerna tematiserades i kategorier som definierades efter läsning av alla svar. Följande kategorier var återkommande i svaren:

brist i dialog och samsyn mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården,

villkoren i sjukförsäkringen är inte tillräckligt flexibla,

olika arbetsförmågebedömningar,

betydelse av arbetsgivarens engagemang och behov av företags- hälsovård,

avsaknad av riktlinjer för sjukskrivning eller synpunkter på försäk- ringsmedicinskt beslutsstöd,

ekonomiska konsekvenser,

negativa upplevelser av att befinna sig i processen som tagit sig uttryck i oro, stress och en känsla av att vara misstänkliggjord,

brist på samverkan generellt,

brist på kunskap hos vården eller långa väntetider i vården,

individen får driva sitt eget ärende i en komplex process.

Svaren sammanställdes både efter tema och per fråga i enkäten.

Aktgranskning av individärenden

Syftet med aktgranskningen var att undersöka arbetsgivares Plan för återgång i arbete. Försäkringskassan gjorde urvalet till aktgransk- ningen. Individakter där plan för återgång i arbete fanns registrerad lämnades i sin helhet till utredningen. Utredningen fick samtliga ärenden som var kopplade till det sjukfall där plan för återgång i arbete fanns. Detta var viktigt för att kunna följa ärendets gång och förstå bakgrunden till att plan för återgång kom ifråga.

Ett aktgranskningsformulär togs fram av utredningen och gransk- ningen gjordes av en av utredningssekreterarna. Resultaten kvalitets- säkrades av en av de andra utredningssekreterarna. Aktgranskningen redovisas i avsnitt 6.2.5.

43

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

Intervjustudie

Syftet med undersökningen var att analysera nuvarande förhållanden när det gäller samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen, och med utgångspunkt i den analysen bedöma om det finns behov av stöd och vägledning genom särskilda moment eller om processen på annat sätt kan göras enklare för individen. Fokus låg på individens kontakter med arbetsgivaren då kunskapen om hur det arbetsplatsinriktade stödet fungerar är relativt låg i relation till andra kunskapsområden i sjukskrivnings-och rehabiliteringspro- cessen.

Urvalet till intervjustudien togs fram av Försäkringskassan. Urvals- ramen var individer som varit sjukskrivna 60–220 dagar i augusti 2019. Försäkringskassan tog fram 2 000 individer ut denna urvalsram. För- säkringskassan vidarebefordrade urvalsfil till analys- och undersök- ningsföretaget Novus som upphandlats som genomförare. När Novus genomfört undersökningen raderade de urvalsfilen. Ingen nyckel mellan individ och svar finns kvar.

Det formulär som användes vid intervjuerna av sjukskrivna indi- vider togs fram i samarbete med Försäkringskassans avdelning för Analys och prognos och med Novus. Intervjuformuläret finns i bilaga 3.

Fritextsvaren har lästs och tematiserats efter läsning. Intervju- studien redovisas i avsnitt 3.2.1.

Individsynpunkter på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Syftet med vår studie av individsynpunkter var att identifiera brister och utvecklingsområden ur ett individperspektiv.

Individsynpunkter inhämtades från tre källor. SVT, Inspektionen för socialförsäkringen och Försäkringskassan. Individsynpunkterna har analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Två av utred- arna har läst respektive material självständigt och identifierat teman i materialet. Identifierade teman har därefter stämts av utredarna emellan. Endast teman identifierade av bägge utredare redovisas i detta betänkande.

44

SOU 2020:24

Uppdraget och dess genomförande

Sammanlagd analys av alla kvalitativa textmaterial

Vissa teman är återkommande i alla utredningens textmaterial. Dessa har getts särskilt fokus i resultatsammanställningen.

1.4.4Kvantitativ information

Vi har inhämtat statistik från ett flertal statistikförande myndig- heter:

Försäkringskassan

Tid till första kontakt i ärendet.

Andel ärenden som avslutas utan kontakt.

Antal och andel pågående fall efter antal dagar i försäkringen.

Antal fall som haft ett pågående sjukfall som får SGI=0 inom 180 dagar.

Antal individer som saknar SGI och efter ansökan beviljas eller nekas samordnad rehabilitering.

Socialstyrelsen

Antal individer som fått försörjningsstöd med anledning av att de är sjukskrivna med läkarintyg och saknar rätt till sjukpen- ning, har otillräcklig sjukpenning eller väntar på sjukpenning.

CSN

Antal sjukskrivna studenter.

SCB

Antal personer i befolkningen.

Antal sysselsatta.

Antal anställda.

Antal sjuklönedagar per person och sektor.

Antal sjuklönefall.

45

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

Den statistik som inhämtats har till syfte att ge en nulägesbild av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen flöden. Den kvantita- tiva informationen presenteras i kapitel 3.

1.4.5Analys av nuvarande förhållanden när det gäller samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Utredningens analys har gjorts stegvis och involverat aktörerna i processen, men analysen bygger också på individsynpunkter och tidigare publicerat material om samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. All analys är gjord med hänsyn tagen till det teoretiska rastret om samverkan som presenteras i avsnitt 4.2. Stegen i analysen handlade om att först skapa en bruttolista över alla problem som vi identifierat. Denna bruttolista analyserades och för- finades stegvis genom att gruppera och konkretisera problemen. Alla steg i analysen diskuterades med referensgrupperna och med sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer.

1.4.6Översyn av det förebyggande arbetet och stödet för återgång i arbete

Experter inom området fick bedöma utvecklingen inom området

Vi har genomfört ett rundabordssamtal med forskare inom arbets- miljö- och rehabiliteringsområdet i syfte att få deras hjälp att bedöma utvecklingen av det förebyggande arbetet och stöd för återgång i arbete. Inför samtalet sammanställde vi en bruttolista i form av senaste års förändringar i lagstiftning, riktlinjer och metodik. Bruttolistan diskuterades och utvecklades i samtalet. Experternas värdering har varit en del i det bakgrundsmaterial som legat till grund för de bedöm- ningar vi gör inom området och som i huvudsak presenteras i kapitel 6.

46

SOU 2020:24

Uppdraget och dess genomförande

Utredningens arbete med parternas avsiktsförklaringar

Utredningen bjöd in parterna sektorsvis till möten som genom- fördes i maj och september 2019 i syfte att få en fördjupad förståelse för hur parterna arbetar med implementering och uppföljning av de insatser som genomförs inom ramen för avsiktsförklaringarna. På detta sätt ville utredningen samla information om hur avsiktsför- klaringarna bidrar till en konkret utveckling av det förebyggande arbetet och stöd för återgång i arbete. Inför mötet ombads parterna att skriftligen besvara följande frågor:

1.Hur arbetar ni med implementering av insatser?

2.Hur arbetar ni med process - och effektutvärdering?

3.Vilka effekter förväntar ni er av insatserna och vilka effekter ser ni i nuläget?

4.Hur ser ni på era förutsättningar (i rollen som parter) att verka för friska arbetsplatser och minskad sjukfrånvaro?

5.Vilka sektorsspecifika utmaningar ser ni för ert arbete?

6.Hur resonerar ni kring kunskapsutveckling om förebyggande arbete och arbete för återgång och de drivkrafter som finns för arbetsgivare att använda sådan kunskap?

7.Hur arbetar ni för att säkerställa att arbetet med friska arbets- platser och minskad sjukfrånvaro fortsätter vara ett område som prioriteras över tid?

De frågor som gick ut till parterna och de svar som inkom finns i bilaga 4–6.

Information om stöd för återgång för de som saknar SGI

Utredningen har haft en workshop med deltagare ifrån SKR, Arbets- förmedlingen och Försäkringskassan i syfte att diskutera stödet till de individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som inte är anställda och som saknar sjukpenninggrundande inkomst.

47

Uppdraget och dess genomförande

SOU 2020:24

Information om arbetet inom samordningsförbunden

Utredningen har haft ett tio-tal möten med olika samordnings- förbund i syfte att få information om vad samordningsförbunden har för insatser. Vi har även haft kontakt med Inspektionen för social- försäkringen eftersom de har pågående utvärderingar av samordnings- förbunden.

1.5Disposition av betänkandet

Vi inleder betänkandet med en kort exposé över sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörers ansvar (kapitel 2). Därefter be- skriver vi individen i processen, hur flödena i processen ser ut och hur individer upplever sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen (kapitel 3). I kapitel 4 ges en beskrivning av teori kring samverkan i processen och en genomgång av former för samverkan i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen. Därefter ges en beskrivning av de förhållanden som kan skapa problem i samverkan i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen (kapitel 5). I kapitel 6 och 7 ges en översikt av utvecklingen av det förebyggande och stöd för åter- gång i arbete. I kapitel 3–7 finns avsnitt med utredningens slutsatser löpande genom kapitlen. Bedömningsrutor finns i kapitel 3–7 när vi särskilt vill belysa en bedömning utredningen gjort. Bedömnings- rutan inleder då det avsnitt som bedömningen grundar sig på. Våra rekommendationer redovisas i kapitel 8 och betänkandet avslutas med konsekvensanalys i kapitel 9.

48

2Aktörernas ansvar

i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

I kapitel 1 beskriver vi sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I processen finns flera aktörer som har olika roller och ansvar. Huvudaktörer är de aktörer som har direktkontakt med individen. De utgörs av arbetsgivare inklusive företagshälsovården eller annan oberoende expertresurs, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, socialtjänsten och Arbetsförmedlingen. De andra aktörerna är de som på olika sätt stödjer huvudaktörernas arbete i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, exempelvis Arbetsmiljöverket, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och Socialstyrelsen. Därtill beskrivs samordningsförbundens roll.

2.1Individen

Individen är den centrala aktören i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen. Individen kan ha rätt till ekonomisk ersättning men har också ansvar att bidra till sin egen rehabilitering.

2.1.1Ersättning vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom

När en individ får sin arbetsförmåga nedsatt på grund av sjukdom kan hen ha rätt till ersättning. En individ som är anställd kan få sjuk- lön från sin arbetsgivare under de första 14 dagarna i sjukperioden eller ersättning från sjukförsäkringen. När en anställd inte kan arbeta på grund av sjukdom ska han eller hon lämna en ansökan om att han

49

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

eller hon inte kan arbeta på grund av sjukdom. Från den åttonde dagen måste ett läkarintyg lämnas till arbetsgivaren. En arbetsgivare kan begära att en anställd lämnar läkarintyg från första dagen.1

En individ utan en anställning eller som inte har kvalificerat sig för sjuklön vänder sig direkt till Försäkringskassan första dagen i sjukperioden. Om sjukfallet är längre än sju dagar, ska arbetsför- mågans nedsättning på grund av sjukdom styrkas med läkarintyg.2

För att Försäkringskassan ska kunna pröva rätten till sjukpenning måste det finnas en sjukanmälan.3 Beroende på hur stor del av arbets- förmågan som är nedsatt lämnas sjukpenning som hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels förmån.4

Rätt till sjukpenning bedöms för anställda enligt rehabiliterings- kedjan.5 En person lämnar en skriftlig försäkran i början av sjuk- perioden. Försäkran ska bland annat innehålla information om arbets- uppgifter och hur sjukdomen påverkar möjligheterna att arbeta. Vilka arbetsuppgifter som trots sjukdomen kan utföras och vilka som inte kan utföras.

Rehabiliteringskedjan innebär att bedömningen av rätten till sjuk- penning prövas gentemot olika arbetsuppgifter, beroende av hur länge arbetsförmågan har varit nedsatt. För de första 90 dagarna i rehabi- literingskedjan bedöms arbetsförmågan i förhållande till ordinarie arbetsuppgifter eller annat lämpligt arbete, som arbetsgivaren till- fälligt erbjuder den försäkrade. Efter dag 90 bedöms arbetsförmågan även i förhållande till annat arbete hos arbetsgivaren, vilket den för- säkrade efter en omplacering skulle kunna försörja sig på. Efter dag 180 bedöms arbetsförmågan i förhållande till normalt förekom- mande arbete eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade, om det inte finns särskilda skäl mot det eller det kan anses oskäligt.6

Arbetslösa omfattas inte av rehabiliteringskedjan utan arbetsför- mågan bedöms redan vid inträde i relation till normalt förekom- mande arbete. Egenföretagares arbetsförmåga bedöms i förhållande

1Lag (1991:1047) om sjuklön.

227 kap. 25 § SFB.

3110 kap. 4 § SFB.

427 kap. 4 § SFB.

527 kap. 46–49 §§ SFB.

627 kap. 46–48 §§ SFB.

50

SOU 2020:24

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

till ordinarie arbetsuppgifter fram till och med dag 180. Därefter görs bedömningen i förhållande till hela arbetsmarknaden.7

För att kunna få ersättning från sjukförsäkringen måste individen ha en sjukpenninggrundande inkomst (SGI).8 SGI är den årliga inkomst i pengar som individen kan antas komma att få genom arbete.9 Eftersom SGI handlar om ersättning vid inkomstbortfall påverkas den direkt om personen slutar arbeta, arbetar mer eller mindre eller får en annan lön. Den som inte arbetar eller inte uppfyller kraven för skydd av SGI får sin SGI satt till noll. Dock finns olika skyddsregler som gör att en individ kan behålla sin tidigare SGI trots ändrade förutsättningar.10

2.1.2Individens rehabilitering

Av socialförsäkringsbalken (SFB) framgår att en person har ett ansvar att medverka i utredningen av behovet av rehabilitering och medverka i att lämna uppgifter.11 Den enskilde individen har enligt SFB också ansvar att delta i rehabiliteringen. Dessutom finns en regel i 110 kap. 14 § SFB som innebär att Försäkringskassan kan begära att den för- säkrade deltar i ett avstämningsmöte som syftar till att bedöma hans eller hennes behov av och möjligheter till rehabilitering. Om en för- säkrad, utan giltig anledning, inte lämnar information för att klar- lägga behovet eller inte medverkar i rehabiliteringen kan Försäk- ringskassan dra in eller minska ersättningen.12

En individ som är anställd har särskilda skyldigheter. Arbets- tagarens ansvar regleras i arbetsmiljölagen (1977:1160) (AML). Där står det att arbetstagaren ska medverka i det systematiska arbets- miljöarbetet och delta i genomförandet av de åtgärder som behövs för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetstagaren ska följa givna föreskrifter och använda de skyddsanordningar som finns. Arbets- tagaren ska även iaktta den försiktighet i övrigt som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall.13 Föreskrifterna gör också gällande

7Prop. 2007/08:136, s. 59.

825 kap. SFB.

925 kap. 2 § SFB.

1026 kap. SFB.

1130 kap. 7 § SFB.

12110 kap. 53 § SFB.

133 kap. 4 § AML.

51

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

att arbetsanpassnings- och rehabiliteringsarbetet ska organiseras på ett sätt som gör att det kan ske i samarbete med dem som berörs av åtgärderna och med deras företrädare i arbetsmiljöfrågor.14

Om arbetstagaren vägrar att medverka i rehabiliteringen kan det få arbetsrättsliga konsekvenser. Att vägra medverka kan vara en grund för saklig uppsägning om det bedöms att arbetsgivaren har fullgjort sitt rehabiliteringsansvar.

En individ som uppbär försörjningsstöd ska stå till arbetsmark- nadens förfogande och söka lämpliga arbeten, delta i av Arbetsför- medlingen anvisade program och ta lämpliga anvisade arbete. Utöver det kan socialnämnden anvisa den enskilde till kompetenshöjande aktivitet.15

2.2Arbetsgivaren

Arbetsgivaren har en central roll för arbetstagares arbetsmiljö och rehabilitering vid sjukdom. Grundläggande bestämmelser om arbets- miljöns utformning och arbetsgivarens arbetsanpassnings- och rehabi- literingsverksamhet finns i AML. Bestämmelser om arbetsgivarens ansvar för rehabilitering finns i SFB.

2.2.1Arbetsgivarens ansvar och skyldigheter enligt arbetsmiljölagen

AML föreskriver att arbetsgivaren ska vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Bestämmelserna i AML, som är en ramlag,16 kompletteras av arbets- miljöförordningen (1977:1166) samt de mer detaljerade föreskrift- erna som Arbetsmiljöverket utformar. Föreskrifter anger vad som ska göras, med undantag för föreskriften om systematiskt arbets- miljöarbete som redogör för hur det ska göras.17

Av 1 kap. 1 § AML framgår att lagens övergripande syfte är att trygga en god och säker arbetsmiljö. Det innebär att arbetsmiljö- arbetet i första hand ska gå ut på att förebygga ohälsa och olycksfall. AML:s ändamål är också att i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. AML

147 § AFS 1994:1.

154 kap. 4 § SoL.

16Prop. 1976/77:149 s. 219.

17SOU 2017:24, Ett arbetsliv i förändring – hur påverkas ansvaret för arbetsmiljön? s. 68.

52

SOU 2020:24

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

gäller för arbetstagare och andra som arbetar under anställningslik- nande förhållanden.

2.2.2Arbetsgivares plan för återgång i arbete

Sedan juli 2018 är det en skyldighet för arbetsgivaren att upprätta en plan för återgång i arbete inom 30 dagar för en anställd som kan antas ha helt eller delvis nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom under minst 60 dagar. En plan för återgång i arbete behöver inte upprättas om det med hänsyn till den försäkrades hälsotillstånd klart framgår att den försäkrade inte kan återgå i arbete. En plan behöver heller inte upprättas i de fall arbetstagaren kan återgå helt i arbete utan några särskilda insatser. Planen ska i den utsträckning som det är möjligt upprättas i samråd med den försäkrade. Arbetsgivaren ska fortlöpande se till att planen för återgång i arbete följs och att det vid behov görs ändringar i den. Planens främsta uppgift är att vara ett stöd i det arbete som genomförs på arbetsplatsen för att göra det möjligt för arbetstagaren att återgå i arbete. Innehållet i Plan för åter- gång i arbete beskrivs i större detalj i avsnitt 6.2.5 Arbetsgivarens plan för återgång i arbete och det arbetsplatsinriktade rehabiliteringsstödet.

2.2.3Förordning (2014:67) om bidrag till arbetsgivare för köp av arbetsplatsinriktat rehabiliteringsstöd för återgång i arbete

Arbetsgivare kan få bidrag för att anlita expertstöd för att utreda, planera, initiera, genomföra och följa upp arbetsplatsinriktade åtgärder. Åtgärderna ska vara arbetsplatsinriktade för att förebygga sjukfall eller underlätta för en medarbetare att vara kvar i arbete eller komma tillbaka i arbete. Bidraget kan också utgöra stöd för att ta fram en plan för återgång för en medarbetare som är sjukskriven.

53

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

2.2.4Arbetsgivaren ska lämna upplysningar till Försäkringskassan och vidta åtgärder för rehabilitering

Arbetsgivaren är skyldig att lämna Försäkringskassan de uppgifter som behövs för utredning av rätt till ersättning.18

Arbetsgivaren är enligt 30 kap. 6 § a första stycket SFB skyldig att efter samråd med den försäkrade lämna de upplysningar till För- säkringskassan som behövs för att den försäkrades behov av rehabi- litering snarast ska kunna klarläggas och även i övrigt medverka till det. Det innebär att arbetsgivaren ska svara för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Exempel på sådana åtgärder är anpassning av arbetsplatsen, arbetstid eller arbetsuppgifter. Inrikt- ningen bör således vara att den anställde ska beredas fortsatt arbete hos arbetsgivaren. Det är individen som står i centrum för rehabili- teringsåtgärderna. Dessa ska därför planeras i samråd med den för- säkrade och utgå från hans eller hennes individuella förutsättningar och behov.19

2.2.5Saklig grund för uppsägning när arbetsgivaren har fullgjort sitt rehabiliteringsansvar

En arbetsgivare har rehabiliteringsansvar för en arbetstagare och under den tiden har arbetstagaren ett förstärkt skydd mot uppsäg- ning på grund av omständigheter som orsakats av sjukdom. Rehabi- literingsansvaret tar sin utgångspunkt i SFB, AML samt lagen om anställningsskydd (LAS) och Arbetsdomstolens praxis. Sjukdom i sig utgör inte en saklig grund för uppsägning. Men om nedsättningen medför att arbetstagaren inte längre kan utföra något arbete av bety- delse hos arbetsgivaren kan uppsägning bli aktuell.

Arbetsgivaren måste uppfylla de krav på rehabiliteringsåtgärder som ställs i AML och SFB för att saklig grund för uppsägning ska föreligga.20 Det krävs att arbetsgivaren har fullgjort sitt rehabiliter- ingsansvar och genomfört omplaceringsutredning (7 § LAS). Om- placeringsskyldigheten är en viktig del av sakliggrundbegreppet. Det föreligger enligt 7 § andra stycket LAS inte saklig grund för upp- sägning om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren bereder arbets-

18110 kap. §§ 14 och 31 SFB.

1930 kap. 3 § SFB. Se även prop. 1990/91:141 s. 47 och 88.

20Prop. 1990/91:140, s. 52.

54

SOU 2020:24

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

tagaren ett annat arbete hos sig. Omplaceringsutredningen ska omfatta hela arbetsgivarens verksamhet. Den syftar till att utreda om det finns lediga arbeten som arbetstagaren är kompetent för, eller om arbetstagaren uppfyller minimikraven för tjänsten.

2.2.6Arbetsdomstolen prövar arbetsgivarens rehabiliteringsansvar

Saklig grund vid uppsägning på grund av sjukdom har ett nära sam- band med frågan om arbetsgivaren fullgjort sitt rehabiliteringsansvar. Var gränserna går för arbetsgivarens rehabiliteringsansvar har prövats av Arbetsdomstolen i flera mål. Frågan aktualiseras oftast i samband med att en arbetsgivare sagt upp en anställd och frågan är om saklig grund på grund av personliga skäl föreligger.

Arbetsdomstolen har bland annat uttalat att en arbetsgivare inte har fullgjort sitt rehabiliteringsansvar när det är oklart vilka anpass- ningsåtgärder som hade kunnat vidtas för att en anställd med nedsatt arbetsförmåga skulle kunna arbeta. Om arbetsgivaren hävdar att rehabiliteringsansvaret är uppfyllt är det också arbetsgivaren som har bevisbördan för påståendet. Ett av Arbetsdomstolens avgöranden gäller en svetsare som hade drabbats av förslitningsskador i axlarna.21 Arbetsdomstolen uttalade att arbetsgivare ska göra en noggrann utred- ning av möjligheterna till rehabiliterings- och anpassningsåtgärder och att de har en skyldighet att vidta alla de åtgärder som skäligen kan krävas för att en anställning ska bestå. I detta fall fanns det inte några beaktansvärda hinder mot att utreda svetsarens arbetsförmåga och behov av hjälpmedel på det sätt som hans fackliga organisation hade föreslagit arbetsgivaren. I och med att arbetsgivaren inte hade gjort en sådan utredning, var det enligt Arbetsdomstolen oklart om svetsaren skulle ha kunnat komma tillbaka till arbete hos bolaget. Arbetsgivaren hade alltså inte fullgjort sitt rehabiliteringsansvar.

När det gäller den generella frågan om arbetsanpassning i form av omfördelning av arbetsuppgifter framgår av praxis att en arbets- givare kan vara skyldig att åstadkomma även denna typ av lösningar inom ramen för sin rehabiliteringsskyldighet.22 Av rättspraxis fram- går å andra sidan också att det inte är skäligt att kräva att arbets-

21AD 2006 nr 90.

22Se till exempel AD 1999 nr 10 och 2001 nr 92.

55

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

givaren gör en sådan omfördelning av arbetsuppgifter som medför ökad risk för till exempel förslitnings- och belastningsskador hos de övriga arbetstagarna.23

2.2.7Företagshälsovård

AML 3 kap. 2 c § beskriver företagshälsovård som:

[…]en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabi- litering. Företagshälsovården ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.

Företagshälsovård eller annan oberoende expertresurs är inte obliga- torisk, men arbetsgivare är skyldig att tillse att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå.24 Tillgång till före- tagshälsovård betonas i föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljö- arbete:

När kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering, skall arbetsgivaren anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån.25

Företagshälsovården i Sverige består av cirka 130 företag i varierande storlek och organisationsform. Cirka 65 procent av alla anställda har i dag tillgång till företagshälsovård genom sin arbetsgivare.26

Det behövs inget tillstånd för att kalla sig, eller för att bedriva, företagshälsovård. Branschorganisationen Sveriges företagshälsor ställer dock krav för medlemskap vilket i någon mån kan anses utgöra en standard för företagshälsovården. Medlemmar ska ha:

[...] tillgång till kompetens inom områdena arbetsorganisation, bete- endevetenskap, ergonomi, medicin, rehabilitering och teknik.27

23Se till exempel AD 1993 nr 42 och 2006 nr 57.

243 kap. 2 c § AML.

2512 § AFS 2001:1.

26Sveriges företagshälsor. https://www.foretagshalsor.se/foretagshalsovard. Hämtad 2018-

10-18.

27Krav för medlemskap i Sveriges företagshälsor. https://www.foretagshalsor.se/sites/ default/files/fsf/Filer/krav_for_medlemskap_20170101.pdf. Hämtad 2020-03-27.

56

SOU 2020:24

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Branschorganisationen Sveriges företagshälsor definierar särskilda utbildnings- och kompetenskrav för professioner inom respektive kompetensområde som tas upp i citatet ovan.

I sammanhang där företagshälsovård diskuteras beskrivs ofta företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp28, företagshälso- vård eller annan liknande expertresurs29 eller relevanta rehabilitering- saktörer såsom företagshälsovård30. Betoningen ligger alltså på kom- petens inom expertområdena arbetsmiljö och rehabilitering, och inte på benämningen företagshälsovård.

2.3Hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvården är inte enbart ett stöd för individens rehabi- litering och tillfrisknande utan har också en roll vad gäller att bedöma behov av sjukskrivning och att intyga att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Läkaren ska, utifrån sin medicinska kompetens, ta ställning till om patienten inte kan arbeta på grund av sin sjukdom eller om det finns risk för att patientens tillstånd för- värras om patienten arbetar eller står till arbetsmarknadens för- fogande.

2.3.1Hälso- och sjukvårdens ansvar att tillhandahålla god hälsa och en vård på lika villkor

Hälso- och sjukvården regleras genom hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I 3 kap. 1 § HSL anges det övergripande målet för all verk- samhet inom hälso- och sjukvård. Det är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdig- het. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska även arbeta för att förebygga ohälsa.31

Regionernas vårdansvar enligt 8 kap. 2 § andra stycket är åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Begreppet hälso- och sjukvård omfattar alltså såväl de sjuk-

28AFS 2001:1.

29SOU 2006:107. Fokus på åtgärder En plan för effektiv rehabilitering i arbetslivet.

30Dir. 2018:27. Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess.

313 kap.2 § HSL.

57

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

domsförebyggande åtgärderna som den egentliga sjukvården. Av 8 kap. 7 § första stycket HSL framgår att regionen ska erbjuda bland annat rehabilitering till den som omfattas av regionens ansvar. För kommunen gäller att den enligt 12 kap. 5 § första stycket HSL ska erbjuda rehabilitering i samband med hälso- och sjukvård till den som omfattas av kommunens hälso- och sjukvårdsansvar. Enligt 8 kap. 7 § andra stycket samma lag innebär rehabiliteringsansvaret inte någon inskränkning i de skyldigheter som arbetsgivare eller andra kan ha enligt annan lag. Härigenom klargörs att hälso- och sjuk- vårdens ansvar för rehabilitering inte på något sätt undantar arbets- givare eller Försäkringskassan från sitt ansvar för rehabilitering.32

Regionen ska enligt 8 kap. 7 § sista stycket HSL i samverkan med patienten upprätta en individuell plan för planerade och beslutade rehabiliteringsinsatser. Även vid kommunal rehabilitering ska en individuell plan upprättas.33 Enligt 16 kap. 4 § HSL finns en skyldig- het för kommuner och regioner att gemensamt upprätta en indi- viduell plan för en enskild som har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten.34

Den enskildes samtycke är en förutsättning för att en plan ska upprättas. Kravet att insatser från andra aktörer ska redovisas i planen innebär att huvudmännen och den enskilde tillsammans ska identifiera vilka åtgärder från andra aktörer som kan ha betydelse för den enskildes behov. Det kan exempelvis handla om insatser från Arbetsförmedlingen eller Försäkringskassan.

2.3.2Hälso- och sjukvården intygar nedsatt arbetsförmåga

Det finns ingen lagstadgad skyldighet för läkare att intyga att arbets- förmågan är nedsatt på grund av sjukdom trots att rätt till sjuklön och sjukpenning kräver att individen kan tillhandahålla ett sådant intyg.

Hälso- och sjukvården har dock en lagstadgad skyldighet att lämna intyg om vården vad gäller behandling till en individ som efter- frågar ett sådant.35 Enligt 3 kap. 16 § patientdatalagen (2008:355), ska den som är skyldig att föra patientjournal på begäran av patienten

32Prop. 1992/93:159 s. 202.

3312 kap. 5 § andra stycket HSL.

34Motsvarande bestämmelse finns i 2 kap. 7 § SoL.

3510 kap. 3 § patientlag (2014:821).

58

SOU 2020:24

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

utfärda intyg om vården. Ytterligare krav för intyg, utlåtanden och andra handlingar om någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet finns i Socialstyrelsens intygsföreskrift36, som reglerar läkarnas arbete med intyg.

2.3.3Samverkan

Regioner får enligt 7 kap. 9 § första stycket hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30; HSL) träffa överenskommelser med kommuner, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen om att inom ramen för regionernas uppgifter enligt HSL (inklusive rehabilitering) samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Regionen får också enligt samma paragraf delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet enligt lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Från och med 1 januari 2019 är regionerna enligt lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utred- ningar skyldiga att tillhandahålla försäkringsmedicinska utredningar på begäran av Försäkringskassan.

I februari 2020 infördes en skyldighet för regionerna att erbjuda koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter som har ett särskilt behov av individuellt stöd för att kunna återgå till eller inträda i arbetslivet. Insatserna ska ges inom hälso- och sjukvården och bestå av personligt stöd, intern samordning och samverkan med andra aktörer.37 Rehabiliteringskoordinatorn ska samordna insatserna runt patienten och samverka med vårdenheter och övriga verksamheter i hälso- och sjukvården. Den externa samverkan bygger på att pati- enten ger sitt samtycke. Rehabiliteringskoordinatorn kan då kontakta arbetsgivare eller arbetsförmedling för att möjliggöra eventuell anpass- ning av arbetsplatsen, arbetsuppgifter eller arbetslivsinriktad rehabili- tering. Syftet är att underlätta för patienten att inträda, återgå eller vara kvar i arbete. Andra viktiga samarbetspartners är Försäkrings- kassan och kommunens socialtjänst.38 Regionens ansvar ska inte

36Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Socialstyrelsens föreskrifter om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården; HSLF-FS 2018:54.

37Lagrådsremiss. Ny lag om koordineringsinsatser för vissa sjukskrivna patienter. Stockholm den

30augusti 2018.

38skr.se/halsasjukvard/sjukskrivningochrehabilitering/funktionforkoordinering.1033.html. Hämtad 2020-01-07.

59

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

omfatta insatser som andra aktörer ansvarar för enligt andra före- skrifter. Regionen ska också, om patienten samtycker till det, infor- mera Försäkringskassan om en sjukskriven patient kan antas behöva rehabiliteringsåtgärder enligt 30 kap. SFB.39

Sedan 2006 har staten och SKR ingått överenskommelser för att stimulera regionerna till att ge sjukskrivningsfrågan högre prioritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Syftet med överenskommelserna har varit att ge regionerna ekonomiska drivkrafter att prioritera sjukskrivnings- frågan för att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocess och bidra till en stabil sjukfrån- varo.40

Utöver detta bereds i skrivande stund, mars 2020, förslaget om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäk- ringen i Regeringskansliet (Samspel för hälsa, SOU 2018:80). Om dessa förslag omsätts i praktiken kan hälso- och sjukvårdens ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen förstärkas ytterligare.

2.4Försäkringskassan

Försäkringskassans roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen är att bedöma och besluta om rätten till ersättning, betala ut ersättning samt samordna och utöva tillsyn över rehabiliterings- insatser. Sjukförsäkringen ska ge ekonomisk trygghet vid sjukdom och ett effektivt stöd för att individen ska återfå arbetsförmågan och återgå i arbete.41 Försäkringskassan administrerar också andra för- måner inom sjukförsäkringen som exempelvis förebyggande sjuk- penning, rehabiliteringsersättning och sjuk- och aktivitetsersättning. Försäkringskassan ansvarar även för att utforma olika blanketter och underlag som andra aktörer ska använda i sjukförsäkringsprocessen, exempelvis ansökan om sjukpenning och läkarintyg.

Försäkringskassan ska också, liksom alla myndigheter enligt för- valtningslagens så kallade serviceskyldighet, lämna den enskilde sådan

39Lagrådsremiss. Ny lag om koordineringsinsatser för vissa sjukskrivna patienter. Stockholm den

30augusti 2018.

40Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges kommuner och regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och regioner 2020.

41Regleringsbrev för budgetåret 2020 avseende Försäkringskassan.

60

SOU 2020:24

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

hjälp att han eller hon kan ta till vara sina intressen. Hjälpen ska ges i den utsträckning som är lämplig med hänsyn till frågans art, den enskildes behov av hjälp och myndighetens verksamhet. Den ska ges utan onödigt dröjsmål.42 I lagens förarbeten skrivs att servicenivån måste anpassas till förutsättningarna i det enskilda fallet.43 Utöver detta ska Försäkringskassan se till att ett ärende blir utrett i den omfattning som dess beskaffenhet kräver, den så kallade utrednings- skyldigheten som regleras i förvaltningslagen44 och i SFB45.

2.4.1Samordna och utöva tillsyn över rehabiliteringsverksamheten

Försäkringskassan har ett övergripande samordningsansvar för rehabi- literingsverksamheten.46 Av 30 kap. 9 § SFB framgår att Försäkrings- kassan i samråd med den försäkrade ska se till att den försäkrades behov av rehabilitering snarast klarläggs, och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade. Försäk- ringskassan har också skyldighet att se till att rehabiliteringsåtgärder påbörjas så snart det är möjligt av medicinska och andra skäl.47 Av förarbetena framgår att det innebär att Försäkringskassan kontin- uerligt följer rehabiliteringsärendena för att undvika att någon hamnar utanför och att ingenting görs.48

Försäkringskassan ska enligt 30 kap. 12 § SFB upprätta en rehabi- literingsplan när den enskilde får sådana åtgärder som kan ge rätt till rehabiliteringsersättning. Om det är möjligt ska det göras i samråd med den försäkrade. Det är en plan för att Försäkringskassan ska kunna bevaka att arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder genom- förs i det enskilda fallet. Det är dessutom ett underlag för att För- säkringskassan ska kunna fatta beslut om rehabiliteringsersättning.

Om den försäkrade medger det ska Försäkringskassan i arbetet med rehabiliteringen samverka med olika aktörer. I 30 kap. 10 § första stycket SFB föreskrivs att Försäkringskassan ska samverka med den försäkrades arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och

426 § förvaltningslag (2017:900).

43Prop. 2016/17:180, s. 291.

4423 § förvaltningslag (2017:900).

45110 kap. 13 §. SFB.

4630 kap. 8 § SFB.

4730 kap. 11 § SFB.

48Prop. 1990/91:141, s. 91.

61

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

sjukvården samt med vissa myndigheter. Försäkringskassan ska verka för att de organisationer och myndigheter som anges, var och en inom sitt verksamhetsområde, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade. Försäkringskassan ska alltså försöka förmå den eller dem som svarar för själva åtgärden eller åtgärderna att snarast genomföra dem.

Försäkringskassan har tillsynsansvar över den del av rehabiliter- ingsverksamhet som regleras i SFB. Försäkringskassan ska således följa upp och utvärdera rehabiliteringsverksamheten.49 Det finns dock inga sanktionsmöjligheter i SFB i de fall en arbetsgivare inte fullgör sitt rehabiliteringsansvar. När bestämmelserna om rehabilitering in- fördes uttalades i förarbeten att om en arbetsgivare försummar sitt ansvar för rehabilitering i enskilda fall kan det vara lämpligt att väcka frågan om arbetsgivarens organisation för anpassning och rehabi- litering fungerar.50 I praktiken innebär detta att Försäkringskassan ansvarar för att anmäla fall som dessa till Arbetsmiljöverket.

2.5Kommunen

En kommun har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kom- munen får det stöd och den hjälp de behöver.51 Det är kommunens socialtjänst som betalar ut försörjningsstöd och ansvarar för behand- ling av missbruksproblem, familjerådgivning med mera. Principen om kommunens yttersta ansvar avser inte att förändra det som andra huvudmän eller aktörer har. Med det yttersta ansvaret följer emeller- tid uppgiften för kommunen att vidta åtgärder i väntan på att andra huvudmän kan ge den enskilde det stöd som behövs.

Individer som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom och som saknar SGI kan uppbära ekonomiskt bistånd från kom- munen.52 Av 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (SoL) framgår att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Syftet med bestäm- melsen är att tillförsäkra den enskilde en rätt till stöd och hjälp från

49Prop. 2017/18:1, utgiftsområde 10, s. 60.

50Prop. 1990/91:141, s. 50.

512 kap. 1 § SoL.

52Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och Sveriges kommuner och landsting (2016), Viljeinriktning. Samverkan kring personer som saknar sjukpenninggrundande inkomst och har sin arbetsförmåga nedsatt på grund av sjukdom.

62

SOU 2020:24

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

samhällets sida, när han på grund av bristande arbetsförmåga, funk- tionshinder, ålder eller av annan liknande omständighet befinner sig i en situation som gör insatser från samhällets sida nödvändiga.

En samordnad individuell plan, så kallad SIP, ska tas fram när en individ behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården och när insatserna behöver samordnas. Socialtjänsten och hälso- och sjukvården är skyldiga att ta initiativ till en SIP när de ser att det behövs samordning för att en person ska få rätt stöd, men arbetet kan också starta med att individen själv ber om att få en SIP. Av den samordnade individuella planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilken aktör som ansvarar för vilken insats, och vilken aktör som har det övergripande ansvaret för planen. En SIP kan bara upprättas med individens samtycke.53

En individ kan genom kommunens försorg få ett personligt ombud. Verksamheten personligt ombud riktar sig till personer som är 18 år eller äldre, som har en psykisk funktionsnedsättning och betydande och väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på olika livsområden. Ett personligt ombud arbetar på uppdrag av klienten och ska tillsammans med klienten identifiera och formulera behovet av vård, stöd, service, rehabilitering och sysselsättning samt ha behov av långvariga kontakter med socialtjänsten, primärvården och psyki- atrin och andra myndigheter.54

2.6Arbetsförmedlingen

Arbetsförmedlingen har i uppdrag att bedriva arbetslivsinriktad rehabi- litering i form av vägledande, utredande, rehabiliterande eller arbets- förberedande insatser. Målgruppen för arbetslivsinriktad rehabi- litering är arbetssökande som har nedsatt arbetsförmåga på grund av funktionsnedsättning eller ohälsa. Dessa personer ska ha tillgång till Arbetsförmedlingens samlade utbud av tjänster, metoder och arbets- marknadspolitiska program.55 Arbetsförmedlingen ansvarar för kart- läggning och arbetslivsinriktad rehabilitering av arbetssökande sjuk-

53http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/samordnadindividuellplan-sip. Hämtad 2018-

10-15.

541–5 §§ förordning (2013:522) om statsbidrag till kommuner som bedriver verksamhet med personligt ombud.

555 § punkten 5, 11 och 12 §§ förordningen (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten.

63

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

skrivna hos Arbetsförmedlingen som inte kan söka arbete på grund av sjukdom.56

Arbetsförmedlingen har till uppgift att se till att personer med funktionsnedsättning prioriteras inom de arbetsmarknadspolitiska programmen. Det kan bland annat handla om anställningsstöd till personer med svag position på arbetsmarknaden, utvecklingsanställ- ning som ger en person möjlighet att genom arbete i kombination med andra insatser, öka sin förmåga och anställbarhet. De olika formerna av lönebidrag är anställningsstöd som kan beviljas för att en person ska få eller behålla en anställning och där arbetet orga- niseras med hänsyn till nedsättningen.

Arbetsförmedlingen ska samverka med de andra aktörerna. I myn- dighetsinstruktionen 14 § anges att Arbetsförmedlingen särskilt ska samverka med Försäkringskassan, Arbetsmiljöverket och Socialsty- relsen i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet. Arbetsförmedlingen ska i samma syfte samverka med Försäkringskassan, kommun och landsting enligt lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser.

2.7Andra aktörer

2.7.1Myndigheten för arbetsmiljökunskap

Myndigheten för arbetsmiljökunskap har till uppgift att arbeta med kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning för frågor om arbets- miljö. Myndigheten för arbetsmiljökunskap ska även arbeta med utvärdering och analys inom dessa områden. Syftet är att kunskapen ska komma till användning i praktiken.57 Myndighetens arbete ska ske i samverkan med arbetsmarknadens parter.58 Utredningen har betraktat Myndigheten för arbetsmiljökunskap som en del av ut- vecklingen inom förebyggande arbete och stöd för återgång och myndigheten ges därför en mer ingående beskrivning i avsnitt 6.2.2.

5611 § förordning (2007:1030) med instruktion för Arbetsförmedlingen.

57Förordning (2018:254) med instruktion för Myndigheten för arbetsmiljökunskap.

58Regleringsbrev för budgetåret 2020 avseende Myndigheten för arbetsmiljökunskap.

64

SOU 2020:24

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

2.7.2Arbetsmiljöverket

Arbetsmiljöverket har till uppgift att ha tillsyn över att arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen följs och planerar tillsynen främst med utgångspunkt i analyser av arbetsmiljörisk och risk för att aktörer medvetet bryter mot regelverket.59

Arbetsmiljöverket är enligt 7 kap. 1 § AML ansvarig över att AML och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen följs. De före- skrifter som främst är viktiga för sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen är AFS 2001:1 om systematiskt arbetsmiljöarbete och AFS 1994:1 om arbetsanpassning och rehabilitering. I föreskrifterna finns även allmänna råd och kommentarer till enskilda paragrafer.

Arbetsmiljöverkets tillsyn syftar till att stärka arbetsplatsens egen förmåga att förebygga risker samtidigt som arbetsgivaren får besked om vad som behöver göras för att förbättra arbetsmiljön. Om arbets- givaren inte uppfyller kraven i AML, arbetsmiljöförordningen och föreskrifterna kan arbetsmiljöverkets inspektör kräva att arbetsgiv- arens rättar till bristerna (föreläggande) eller förbjuda viss hantering eller viss verksamhet (förbud). Om föreläggandet eller förbudet inte följs kan Arbetsmiljöverket sätta ut ett vite. Vitet kan överklagas till Förvaltningsdomstol.60 Sedan den 1 juli 2014 är delar av regelverket kombinerat med sanktionsavgift. Det innebär att Arbetsmiljöverket vid inspektion där det identifieras brister i bestämmelse som är förenad med sanktionsavgift, kan utfärda sådan sanktion.

Arbetsmiljöverket har också i uppdrag att samverka med För- säkringskassan, Arbetsförmedlingen och Socialstyrelsen i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabi- literingsområdet.61

2.7.3Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel.62

592 § förordning (2007:913) med instruktion för Arbetsmiljöverket.

609 kap. 2 § AML.

617 § förordning (2007:913) med instruktion för Arbetsmiljöverket.

621 § förordning (2015:284) om instruktion för Socialstyrelsen.

65

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

Socialstyrelsens uppdrag i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen handlar till stor del om att utveckla och förvalta det försäk- ringsmedicinska beslutsstödet. Det försäkringsmedicinska besluts- stödet består av två delar. Den ena delen utgörs av övergripande principer för sjukskrivning och den andra delen utgörs av rekom- mendationer om bedömning av arbetsförmåga för olika diagnoser. Ambitionen med beslutsstödet är att det ska användas av både För- säkringskassans handläggare och av läkare i hälso-och sjukvården.63 I regleringsbrev för 2020 fick Socialstyrelsen i uppdrag att redovisa hur arbetet med det försäkringsmedicinska beslutsstödet bidrar till en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet.64

Socialstyrelsen ska samverka med relevanta aktörer inom sitt verk- samhetsområde för att uppnå målen med verksamheten. Myndig- hetens arbete att styra med kunskap ska planeras och utföras i sam- verkan med andra berörda myndigheter så att den statliga styrningen med kunskap avseende av hälso- och sjukvård och socialtjänst är samordnad. Bestämmelser om samverkan med vissa andra myndig- heter finns i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kun- skap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Socialstyrelsen ska särskilt samverka med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Arbetsmiljöverket i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet.65

Socialstyrelsen ingår också som en part i överenskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliterings- process mellan staten och SKR, vilket framgår av myndighetens regleringsbrev.

Därutöver har Socialstyrelsen regelbundet fått i uppdrag att i sam- verkan med andra arbeta i sjukskrivnings- och rehabiliteringsproces- sen, exempelvis fick Socialstyrelsen och Försäkringskassan år 2018 i uppdrag av regeringen att verka för att samarbetet och dialogen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården förbättras.66

63https://roi.socialstyrelsen.se/fmb/om-forsakringsmedicinskt-beslutsstod/sa-ska- beslutsstodet-anvandas. Hämtad 2020-01-08.

64Regleringsbrev för budgetåret 2020 avseende Socialstyrelsen.

6511–12 §§ förordning (2015:284) om instruktion för Socialstyrelsen.

66Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.

66

SOU 2020:24

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

2.7.4Sveriges kommuner och regioner (SKR)

SKR är en arbetsgivar- och intresseorganisation och medlemsorga- nisation för kommuner och regioner.

SKR:s uppgift är att stödja och bidra till att utveckla kommuner och regioners verksamhet och fungerar som ett nätverk för kunskaps- utbyte och samordning.67 SKR har stor betydelse för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen eftersom organisationen är Sveriges största arbetsgivarorganisation68 med stort inflytande över arbetsmiljö- arbetet i kommuner och regioner. SKR är också kunskapsstöd för kommuner och regioner i arbetet med sjukskrivningar.

För arbetet med sjukskrivningar i regionerna har SKR under många år spelat en central roll eftersom det är med SKR som staten tecknat överenskommelser om en effektiv och kvalitetssäker sjuk- och rehabiliteringsprocess. SKR har som undertecknande part haft stort inflytande över innehållet och utformningen av villkoren i över- enskommelsen. SKR har inom ramen för arbetet med överenskom- melsen utgjort ett kunskaps- och implementeringsstöd för region- erna. SKR bedriver många av sina uppdrag tillsammans med Inera, ett företag som utvecklar digitala tjänster och som ägs av SKR, regioner och kommuner.

2.7.5Samordningsförbunden

Finansiell samordning får enligt 1 § lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser bedrivas mellan Försäkrings- kassan, Arbetsförmedlingen, kommuner och landsting för att uppnå en effektiv resursanvändning. Lagen gör det möjligt att samverka finansiellt inom välfärds- och rehabiliteringsområdet. Tillsammans bildar de fyra parterna ett samordningsförbund.69

Enligt 5 § i lagen om finansiell samordning ska Försäkringskassan bidra med 50 procent av medlen, regionen med 25 procent och den kommun som deltar ska också bidra med 25 procent av medlen. I lagen regleras inte nivån på hur mycket medel som parterna kan

67https://skr.se/tjanster/omskr.409.html. Hämtad 2020-03-19.

68https://skr.se/arbetsgivarekollektivavtal.hsida.html. Hämtad 2020-03-19.

694 § lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser.

67

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

sätta in i samordningsförbundet. Från statens sida bestäms detta i regeringens budgetproposition.

Målet med verksamheten är att individer i behov av samordnande rehabiliterande insatser ska kunna återfå eller förbättra sin arbets- förmåga.70

Samordningsförbundet är ett för parterna gemensamt men själv- ständigt samordningsorgan som fattar beslut i eget namn. Samord- ningsförbundet kan bland annat besluta om övergripande mål och riktlinjer för den finansiella samordningen. Samordningsförbundet har gemensamma resurser och fattar beslut om resursernas fördelning utifrån individers behov. Medlen ska användas så att det är förenligt med syftet, det vill säga att finansiera rehabiliteringsinsatser som riktar sig till målgruppen för att de ska närma sig arbetsmarknaden eller återfå sin arbetsförmåga. Samordningsförbundet får inte täcka kostnader för individens försörjning. Det anges i lagen att ett sam- ordningsförbundet inte får fatta beslut i frågor om förmåner eller rättigheter för enskilda. Förbunden får heller inte vidta åtgärder i övrigt som innefattar myndighetsutövning eller som avser tillhanda- hållande av tjänster avsedda för enskilda. Detta innebär att det fort- farande är Försäkringskassan som beslutar om sjukpenning och att socialnämnden, eller annan behörig nämnd, beviljar bistånd enligt SoL. Det är fortfarande sjukvårdshuvudmännen som tillhandahåller sjukvård.71

Samordningsförbundet ska svara för uppföljning och utvärdering av den finansiella samordningen.72 Samordningsförbundet ska också stödja samarbetet mellan de samverkande parterna.73

Nationella rådet för finansiell samordning bildades 2008 av Arbets- förmedlingen, Försäkringskassan, Sveriges Kommuner och Landsting samt Socialstyrelsen. Syftet med rådet är att ge finansiell samverkan den legitimitet och förankring som är nödvändig. Rådet bidrar till utveckling, ökad professionalitet och kunskap inom den finansiella samordningen och rådet utgör även ett forum för gemensamma

702 § lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser.

717 § lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Se även prop. 2002/03:132, s. 109.

72Prop. 2002/03:132, s. 109.

737 § lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser.

68

SOU 2020:24

Aktörernas ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

ställningstaganden i strategiska frågor vad gäller finansiell sam- ordning.74

Regeringen har gett Inspektionen för socialförsäkringen i upp- drag utvärdera samordningsförbundens verksamhet. Uppdraget har delredovisats våren 2019 och ska slutredovisas i december 2021.75

74www.finsam.se/nationellaradet. Hämtad 2018-10-26.

75Prop. 2019/20:1, utgiftsområde 10, s. 33.

69

3Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Detta kapitel beskriver de individer som befinner sig i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och deras upplevelse av processen. Kapitlet är uppdelat i tre delar. Första delen beskriver hur många individer som befinner sig i processens olika delar och vilka dessa individer är. Uppgifterna är hämtade från de statistikförande myn- digheterna och sammanställningen är gjord för att skapa förståelse för numerärerna i processen. Andra delen beskriver individernas upp- levelse av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Denna del är baserad på undersökningar som utredningen genomfört. Kapitlet avslutas med utredningens slutsatser.

3.1Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inkluderar nästan alla individer i arbetsför ålder varje år

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen berör många individer. År 2018 fanns 10 miljoner invånare i Sverige, 5,1 miljoner var i syssel- sättning, 4,6 miljoner av dessa hade en anställning och 0,48 miljoner studerade.1,I detta avsnitt beskrivs först hur stor andel av de anställda som uppbär sjuklön. Därefter finns en beskrivning av de som får ersättning från Försäkringskassan (anställda2 och arbetslösa). Till sist ges en beskrivning av studenter, de som inte har någon sjukpen- ninggrundande inkomst (SGI) och därför inte är berättigade till ersätt- ning från Försäkringskassan, samt de som får stöd via samordnings- förbunden.

1SCB och Centrala studiestödsnämnden (CSN) (2019), Studiestödet 2018. Rapport 2019:2.

2Egenföretagare räknas till de anställda i denna statistik.

71

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

3.1.1Anställda med sjuklön

År 2018 kunde en anställd som blev sjuk, efter en karensdag, ha rätt till sjuklön från arbetsgivaren de första 14 dagarna i sjukperioden.3,Totalt sett hade män i genomsnitt 5,26 sjuklönedagar och kvinnor 7,52 sjuk- lönedagar per anställd under år 2018.

landsting

kommun

staten

hushållens icke-vinstdrivande…

näringslivet

samtliga sektorer

0

2

4

6

8

10

12

Kvinnor Män

Källa: SCB.4

Kvinnor hade i genomsnitt fler sjuklönedagar per person än vad män hade. Antalet sjuklönedagar per person skiljer mellan sektorerna.

I antal startade sjuklönefall per person räknat startade män 1,35 fall per år i genomsnitt år 2018 och kvinnor 1,86 fall per år i snitt.5

Arbetsgivare betalade 2018 totalt ut 23,7 miljarder i sjuklön till de anställda.6

3Lag (1991:1047) om sjuklön. Karensdagen är sedan 1 januari 2019 ersatt med ett karensavdrag (6 § Lag (1991:1047) om sjuklön).

4Exempel på hushållens icke-vinstdrivande organisationer är idrottsföreningar, fackföreningar och religiösa samfund.

5www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__AM__AM0209__AM0209A/ SjukloneperiodSektor/table/tableViewLayout2/?loadedQueryId=72332&timeType=from& timeValue=2018K1. Hämtad 2020-03-28.

6www.forsakringskassan.se/statistik/sjuk/sjuklonekostnader. Hämtad 2019-03-20.

72

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

3.1.2Individer med ersättning från Försäkringskassan

År 2018 ansökte individer drygt 640 000 gånger om sjukpenning hos Försäkringskassan.7 Enligt Försäkringskassans årsredovisning nek- ades 3 procent av de som ansökte om sjukpenning ersättning från sjukförsäkringen (16 683 individer).8 Av de individer som under 2018 beviljades sjukpenning hade 20 procent av individerna sjukfall som blev längre än 90 dagar och 9 procent längre än 180 dagar.9

Under pågående sjukfall fick 5,5 procent av individerna avslag på ansökan om sjukpenning (23 998 individer).10 Totalt betalade Försäk- ringskassan ut 36 325 miljoner kronor i sjukpenning under 2018.11

I detta avsnitt redovisas också hur långa fallen bland de individer som får ersättning av Försäkringskassan vanligtvis blir. När man undersöker sjukfall i försäkringen är det viktigt att skilja på hur långa fallen är vid en viss tidpunkt och hur långa fallen blir om man utgår från samma tidpunkt. Man måste alltså skilja på om man menar fall som startar eller om man menar pågående fall. Om man mäter längden på fall som startar en given dag kommer andelen korta fall vara stor och andelen långa fall vara liten. Om man däremot mäter längden på alla pågående fall en given dag så kommer andelen korta fall vara mindre och andelen långa fall vara större relativt sätt, eftersom de långa sjukfallen ackumuleras över tid. I statistiken som vi redovisar från Försäkringskassan redovisas antal fall bland anställda respektive arbetssökande. Eftersom varje individ kan vara sjukskriven flera gånger, och därmed utgöra flera sjukfall per år, överstiger antalet fall antalet individer.

Kontakter med Försäkringskassan

Under 2018 avslutades 650 536 sjukfall hos Försäkringskassan. Av dessa avslutades 77 procent innan Försäkringskassan tagit kontakt.12 Enligt Försäkringskassans årsredovisning är den genomsnittliga

7Statistik gällande år 2018 till utredningen från Försäkringskassan.

8Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 104. Denna statistik avser januari till oktober 2018 vilket innebär att andelen avslag underskattas något.

9I det statistikuttag som utredningen fått av Försäkringskassan juni 2019.

10Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 104. Denna statistik avser januari till oktober 2018 vilket innebär att andelen avslag underskattas något.

11Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 24.

12Statistik till utredningen från Försäkringskassan.

73

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

tiden till den första kontakten 44 dagar.13 Spridningen i tid till kon- takt är dock avsevärd och den tiondel som blir kontaktad fortast blir det efter redan 23 dagar.

Individer med sjukpenning

Under 2018 blev cirka 575 000 anställda och cirka 69 000 arbetssök- ande arbetsoförmögna på grund av sjukdom och beviljades sjuk- penning. Bland anställda hade hälften av individerna avslutat sin tid med sjukpenning efter 36–42 dagar. I Figur 3.2 går att utläsa hur liten andel av alla anställda med sjukpenning vars sjukfall blir långa fall – en majoritet av fallen (87 procent) har avslutats innan de har hunnit att bli 180 dagar långa.

Arbetssökande ingår inte i rehabiliteringskedjan och bedöms från dag 1 i sjukperioden mot normalt förekommande arbete.14 Eftersom arbetssökandes arbetsförmåga bedöms mot bedömningsgrunden normalt förekommande arbete, betyder det att dessa individer, om de bedöms ha rätt till sjukpenning, i regel har omfattande medicinska begränsningar. Det i sin tur kan också leda till att deras sjukfall blir långa. I jämförelse med att anställda till 92 procent avslutat sina sjuk- fall under perioden 180–269 dagar så hade 85 procent av de arbetssök- ande avslutat sina fall under samma period (jämför i figur 3.2). Detta får till konsekvens att andelen sjukskrivna arbetssökande ökar med tid i försäkringen.

13Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 43.

14Prop. 2007/08:136. En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete, s. 59.

74

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

Anställda Arbetslösa

Källa: Försäkringskassan.

Av de anställda som blev arbetsoförmögna på grund av sjukdom och beviljades sjukpenning hade 25 procent en psykiatrisk huvuddiagnos, 21 procent en huvuddiagnos inom diagnoskapitlet för muskuloskele- tala sjukdomar, 6 procent saknar diagnos i datalagren15 och resten tillhörde övriga diagnoskapitel. Arbetssökande skiljer sig från anställda också vad gäller vilka diagnoser de får sjukpenning för. Bland arbets- sökande har 29 procent en psykiatrisk diagnos när sjukfallet startar, 12 procent en muskuloskeletal diagnos, 24 procent av fallen har ingen diagnos i datalagren och 36 procent tillhör övriga diagnoskapitel. Bland arbetssökande är det således färre fall som startar med en musku- loskeletal diagnos och betydligt fler fall som saknar en diagnos i data- lagren16 jämfört med anställda.

15Försäkringskassans register innehåller inte fullständig information om diagnos för alla individer som startar ett sjukfall, detta beror delvis på att alla läkarintyg inte är elektroniska utan kräver manuell registrering av uppgifterna.

16Försäkringskassans register innehåller inte fullständig information om diagnos för alla individer som startar ett sjukfall, detta beror delvis på att alla läkarintyg inte är elektroniska utan kräver manuell registrering av uppgifterna. För arbetslösa är andelen som saknar diagnos högre eftersom sjukfall kortare än 7 dagar oftast inte kräver läkarintyg.

75

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

Individer som går in i det förstärkta samarbetet mellan

Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen

Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har i sina regleringsbrev likalydande uppdrag om ett förstärkt samarbete som syftar till att säkerställa att individen ges ett bra stöd för övergången från sjukför- säkringen till arbetsmarknaden. Det förstärkta samarbetet beskrivs i större detalj i avsnitt 7.1. Målgruppen är individer i behov av insatser för att återfå arbetsförmåga och komma i arbete.

I myndigheternas gemensamma återrapportering anges att det under år 2018 genomfördes 8 306 gemensamma kartläggningar. Av dessa hade 70 procent av de sjukskrivna en psykiatrisk diagnos. Antalet nya personer i aktiva insatser var 8 092. Insatserna ledde för 57 procent av deltagarna till att de lämnade sjukförsäkringen efter arbetslivsinriktade insatser. Drygt en tredjedel av deltagarna (38 pro- cent17) kom åter till Försäkringskassan efter insats och för resterande deltagare saknas uppgifter.18

3.1.3Individer som blir arbetsoförmögna under tid i arbetsmarknadspolitiskt program hos Arbetsförmedlingen

Det finns ingen statistik från 2018 hos Arbetsförmedlingen om hur många individer som blir sjuka under tid i arbetsmarknadspolitiskt program. Sådan statistik finns för 2019 och det handlar då om cirka 9 000–14 000 individer per månad.

3.1.4Studenter

Studenter som blir sjuka kan få behålla sitt studiestöd om de kan uppvisa ett läkarintyg. Försäkringskassan har samordningsansvar även för studenter. CSN redovisar i en rapport att 6 300 studerande hade godkända frånvarodagar på grund av sjukdom år 2018. Det motsvarar 1,3 procent av samtliga studiemedelstagare. Av dem hade 5 400 studerande en godkänd sjukperiod som var minst en vecka lång

17I den refererade rapporten i Tabell 1 anges 33 procent, men det är 38 procent om man räknar på de antal som anges.

18Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan (2019), Förstärkt stöd för personer som är sjuk- skrivna och för unga med aktivitetsersättning. Återrapportering enligt regleringsbreven för 2018.

76

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

och därmed räknades bort från det maximala antalet studiemedels- veckor. Tillsammans fick dessa personer 29 300 studiemedelsveckor borträknade på grund av sjukdom, vilket innebär att varje person i genomsnitt fick 5 veckor borträknade under året.19

3.1.5Individer utan sjukpenninggrundande inkomst

Sjukförsäkringen är en inkomstbortfallsförsäkring, vilket innebär att individen måste ha en inkomst att försäkra för att vara berättigad till sjukpenning.20 Om individen inte har en SGI är hen hänvisad till socialtjänsten i sin hemkommun och kan där beviljas försörjnings- stöd förutsatt att hen inte har något annat sätt att försörja sig på. Det exakta antalet personer som både saknar SGI och har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom är svårt att uppskatta. Det beror på att det inte finns ett lika-förhållande mellan antal som saknar SGI och antal som får försörjningsstöd. Individer som saknar SGI kan få sin försörjning genom familj, vänner, besparingar eller via försörj- ningsstöd. Dessutom kan individen (helt korrekt) fått sin SGI satt till noll kronor trots inkomst, om den försäkrade inte lämnat inkomst- uppgifter till Försäkringskassan.21 Därutöver finns inte alltid anled- ning för sjuka individer som saknar rätt till sjukpenning att efter- fråga läkarintyg från behandlande läkare.

År 2018 fick 27 101 individer försörjningsstöd med anledning av att de saknade arbetsförmåga på grund av sjukdom enligt ett läkar- intyg och saknade rätt till sjukpenning (eller väntade på beslut om sjukpenning eller hade otillräcklig sjukpenning).22 Av dessa var 57 pro- cent kvinnor. Antalet är, enligt resonemanget ovan, sannolikt en underskattning. Enligt en skrivelse från SKR, som tillfrågat ett antal kommuner, så skulle antalet individer som får försörjningsstöd och

19Centrala studiestödsnämnden (CSN) (2019), Studiestödet 2018. Rapport 2019:2.

20Reglerna om SGI nämns i kapitel 2. Om en individ haft en SGI, men inte har en inkomst av förvärvsarbete för tillfället, kan den gamla SGI:n ändå vara skyddad under vissa omständig- heter till exempel om individen studerar, är föräldraledig, har sjukpenning eller är aktivt arbets- sökande.

21Inspektionen för socialförsäkringen (2016), Sjukpenninggrundande inkomst (SGI).

ISF rapport 2016:10.

22Socialstyrelsen (2019), Försörjningshinder och ändamål med ekonomiskt bistånd 2018. Art.nr: 2019-10-6405.

77

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom kunna vara upp till dubbelt så många.23

Individer som saknar SGI och därmed saknar rätt till sjukpenning kan ändå ha rätt till hjälp med samordnad rehabilitering från För- säkringskassan.24 Under år 2018 ansökte 2 533 personer, som inte hade någon SGI, om samordnad rehabilitering. Av dessa beviljades 1 314 personer (52 procent) minst en dags samordning. Av dessa hade 480 individer (37 procent) sin försörjning via ett arbetsmarknads- politiskt program och 536 individer (41 procent) sin försörjning via försörjningsstöd från kommun, 34 individer (3 procent) var stu- derande och övriga 264 individer (20 procent) hade sin försörjning antingen från socialförsäkring i ett annat land eller så saknas infor- mation om vilken försörjning individen hade.

Av de 1 219 individer vars ansökan avslogs hade 954 individer (78 procent) sin försörjning via ett arbetsmarknadspolitiskt pro- gram, 245 individer (20 procent) sin försörjning via försörjningsstöd från kommun och för övriga 20 individer (2 procent) saknades information om försörjning.

Individer som har haft sjukpenninggrundande inkomst men förlorat den

Med anledning av betydelsen av att ha en SGI i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen har vi bett Försäkringskassan att beräkna hur många individer som förlorar sin SGI efter det att de haft ett sjukfall med sjukpenning (och därmed också haft en SGI).

Under år 2015–2018 så fick drygt 3 000 individer per år (vilket motsvarar cirka 0,5 procent av alla avslutade fall) sin SGI fastställd till noll kronor under en tidsperiod om 180 dagar efter det att sjuk- penning hade avslutats.25

Försäkringskassan fastställer SGI till noll kronor om individen i perioden mellan tid med sjukpenning och ny ansökan om förmån från Försäkringskassan inte har en inkomst och inte heller uppfyller kraven för skydd av SGI. Av vilken anledning just dessa individer fått sin SGI satt till noll, eller vilka konsekvenser detta fått för dessa

23SKR (2019), Inspel om nollplacerade till nationell samordnare för en välfungerande sjukskriv- ningsprocess. Sveriges Kommuner och Landsting. 2019-07-01.

2430 kap. 8–11 §§ SFB.

25Individer som fick SGI=0 på grund av att de fick sjukersättning eller på grund av att de fick ålderspension är exkluderade från denna siffra.

78

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

individer, har vi inte kunnat studera. Det kan dock med bakgrund i de data vi fått konstateras att individerna fått ersättning från social- försäkringen nekad på grund av att de saknar SGI.

3.1.6Individer som får stöd via samordningsförbunden

År 2018 fick 32 715 individer stöd genom samordningsförbunden. Av de 9 500 individer som under 2018 avslutade en insats gick 32 procent till arbete eller studier.26

Totalt hade 32 procent av deltagarna försörjningsstöd och 32 pro- cent hade ersättning från Försäkringskassan, i form av antingen sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukersättning eller aktivitets- ersättning.27

3.2Individens upplevelse

Bland de individer som passerar sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen finns personer med olika diagnoser, i olika åldrar, med olika typ av sjukskrivningshistorik och med olika förankring på arbetsmarknaden. Individerna har olika förutsättningar att ta till sig information och kunna föra sin talan. I ett internationellt perspektiv utmärker sig det system som finns i Sverige på det sätt att alla indi- vider, oavsett om de har arbete eller förankring på arbetsmarknaden, befinner sig i samma system. Det svenska systemet innebär att aktör- erna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, och då framför allt hälso- och sjukvården och Försäkringskassan, behöver ha kompetens att ge alla individer (med stora skillnader i förutsättningar) stöd att återfå sin arbetsförmåga för att de ska kunna återgå till, eller kunna söka, arbete. I det här avsnittet redogör vi för våra undersökningar av hur individer upplever sjukskrivnings- och rehabiliteringsproces- sen och vilka förbättringsområden de ser.

26Försäkringskassan (2019), Svar på regeringsuppdrag. Rapport – Redovisning av målgrupper och resultat av de insatser som finansieras av samordningsförbund 2018.

27Försäkringskassan (2019), Svar på regeringsuppdrag. Rapport – Redovisning av målgrupper och resultat av de insatser som finansieras av samordningsförbund 2018, s. 16.

79

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

3.2.1Intervjuer med sjukskrivna

Utredningen har med hjälp av analys- och undersökningsföretaget Novus intervjuat 250 individer med anställning som fått sjukpen- ning 60–220 dagar vid tidpunkten för undersökningen. Försäkrings- kassan tog fram urvalet. Detta tidsintervall valdes för att aktiviteten beträffande stöd för återgång i arbete borde vara hög.28 Vad gör aktörerna omkring dem och hur nöjda är individerna? Vi bad indi- viderna uttala sig både generellt om vad de tyckte om aktörerna i processen och mer specifikt. Fokus låg på deras kontakter med sin arbetsgivare med anledning av att vi tidigt i utredningens arbete upp- märksammade att det finns få undersökningar om vilka åtgärder som vidtas av arbetsgivare för att individ ska kunna komma tillbaka till arbete.

Om studien och deltagarna

Under oktober 2019 intervjuades 250 sjukskrivna personer om sina upplevelser av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och sina kontakter med aktörerna i processen. Från urvalet om 2 000 sjuk- skrivna individer gjordes försök att kontakta 1 057 individer, 190 hade telefonsvarare, 438 anträffades inte trots 8–10 kontaktförsök, 172 av- böjde deltagande i studien och 6 personer valde att avbryta påbörjad intervju. Av de som Novus fick kontakt med per telefon var således svarsfrekvensen 58 procent29 och bland alla som Novus försökt få tag i var svarsfrekvensen 24 procent30. Som jämförelse kan anges att Novus väljarbarometer i september 2018 hade en svarsfrekvens om

49procent.31

Studien genomfördes 23 september till 8 oktober. Frågeformu-

läret finns i bilaga 3.

Vid tidpunkten för studien var 37 procent av deltagarna heltids- sjukskrivna, 36 procent sjukskrivna på deltid och 27 procent hade avslutat sin sjukskrivning.32 Under tiden med sjukskrivning hade

28Under intervallet ska plan för återgång i arbete vara genomförd och bedömningsgrunderna för rätten till sjukpenning ändras vid dag 90 och vid dag 180.

29250/(250+172+6) = 0,58.

30250/1 057 = 0,24.

31https://novus.se/valjarbarometer-arkiv/novus-svt-7-sept-sd-gar-fram-och-m-tappar/. Hämtad 2020-03-19.

32Att så pass många hunnit avsluta sin sjukskrivning är rimligt då sannolikheten att avsluta sitt fall fortfarande är tämligen hög när sjukskrivningen pågått i 60 dagar.

80

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

94procent av individerna haft kontakt med Försäkringskassan, 92 pro- cent med sin arbetsgivare, 28 procent med företagshälsovården och

41procent med en rehabiliteringskoordinator.

Individerna är både nöjda och mindre nöjda med aktörerna i processen

Individerna fick frågan om vilket sammanfattande omdöme de skulle ge respektive aktör i processen. Fem svarsalternativ löpte från mycket bra till mycket dåligt. Individerna var generellt sett nöjda med aktörerna i processen, 57 procent var ganska eller mycket nöjda med Försäkringskassan, 70 procent med sin arbetsgivare och 70 pro- cent med hälso- och sjukvården (figur 3.3). Det fanns inget samband mellan andel som var missnöjda och om individen fortfarande var sjukskriven eller hade avslutat sin sjukskrivning.

50%

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Mycket dåligt Ganska dåligt Varken bra

 

Ganska bra Mycket bra

 

 

 

 

eller dåligt

 

 

 

 

Försäkringskassan

 

Arbetsgivaren

 

Hälso- och sjukvården

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Utredningens studie av sjukskrivna.

Individerna tillfrågades om av vilka skäl de var nöjda respektive miss- nöjda med respektive aktör.

81

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

Genomgående var att bemötande beskrevs som viktigt för indi- viden, ett gott bemötande nämndes som något positivt och ett dåligt bemötande som något negativt. En positivt inställd individ svarade:

Mycket vänligt bemötande och min handläggare var så hjälpsam.

En negativt inställd individ svarade:

De är nonchalanta och lyssnar inte på vad man säger. […] De har dåligt bemötande.

Det kan tyckas självklart men det var påfallande ofta som bemötande nämndes som viktigt. Ytterligare teman var att det var viktigt för individerna att känna att de blev lyssnade till och att de blev trodda. Utöver dessa teman fanns också aktörspecifika teman.

Vad gäller Försäkringskassan var individerna nöjda när de fått sin ersättning i tid och utan problem. Att det är lätt att komma i kontakt med myndigheten nämns också som något positivt. Några individer uttrycker det så här:

De svarade fort och var uppmärksamma, de hjälpte mig med min sjuk- skrivning.

Fått hjälp snabbt och har inte behövt vänta på pengar, det har varit smidigt.

Smidigt, behövde bara lämna uppgifter på min senaste årsinkomst, sen räknade de ut min ersättning. Jag behövde inte göra något, vilket var bra för jag hade inte ork till det.

Några individer nämner också hur Försäkringskassan arbetar med sitt samordningsuppdrag:

Jag fick en personlig handläggare. Hon har verkligen jobbat för att jag ska komma tillbaka i arbete igen. Hon har funnits där och ställt upp hela tiden. Man har kunnat ringa och prata med henne också.

De har kontaktat mig, de har kontaktat min arbetsgivare, de har lyssnat, och fattat beslut som stämmer överens både med min och min läkares bedömning.

När individerna är missnöjda med Försäkringskassan handlar det ofta om att Försäkringskassan gör en annan bedömning än vad behand- lande läkare gör:

82

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

De förstår inte riktig vad läkarna skriver och tar det inte på allvar. De är oförstående. De tror de vet bättre än läkaren och tycker jag ska börja jobba när jag är sjuk. De granskar och ifrågasätter vad läkarna säger och skriver. De får en att känna sig liten, och får en att må ännu sämre, vilket försämrar mitt sjuktillstånd. De ifrågasätter min sjukpenning och hotar med en ekonomisk kris.

De vill att man avbryter sjukskrivningen och börjar jobba. De tror inte på läkaren.

En del av individerna berättar också om hur rehabiliteringskedjans gränser känns som ett hot:

De bråkar om 180 dagarna och de tror att de kan bestämma grejer utan att ha träffat mig eller läkaren.

De är hotfulla med de där 180 dagarna. Om du inte går in i arbete inom 180 dagar kan de placera en vart som helst, och det är jag inte beredd på. Det är ett hot för att få in folk i arbete, och det är jättejobbigt. De ringer ofta och säger till mig att går jag inte in i arbete snart så kan de placera mig vart de vill. De har godkänt min sjukskrivning, och ändå ligger de på mig!

Och likväl som det är positivt att få ett snabbt beslut är långa hand- läggningstider något som upplevs negativt:

Det är en stressande process. Jag kan inte lita på att jag kan vara sjuk- skriven som min läkare säger jag ska vara utan det kan nekas i ett annat skede av Försäkringskassan. Speciellt när de ligger lite efter i processen så man kan få besked 3 månader efter man varit sjuk att man nekats.

Individerna som intervjuats är nöjda med sina arbetsgivare när de känner att arbetsgivaren vill att de ska komma åter till arbetet och därför anpassar arbetet:

Anpassat och hjälpt till massvis för att göra det så bra som möjligt för mig.

Att jag har fått anpassa mitt arbete efter min situation.

Att jag har kunnat styra hur mycket jag velat jobba själv.

De har hållit kontakten med mig, och jag ska återgå till jobbet och känner mig välkommen tillbaka. Det har fungerat bra.

De har ställt upp till 100 procent och ordnat andra arbetsuppgifter.

83

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

Flera individer nämner också att det känts bra när arbetsgivaren visat omsorg:

De ringde och kollade hur jag mådde och frågade allt möjligt, skickade blommor hem med.

De ringer och frågar hur jag mår och bryr sig om mig.

När individer inte är nöjda med sina arbetsgivare handlar det ofta om motsatsen till ovan:

De tog inte hänsyn till varningstecken innan sjukskrivningen, ingen uppföljning och ingen företagshälsovård.

De vill bli av med mig. Inget engagemang.

Det handlar troligen om brist på kunskap bland cheferna. De var ovilliga att anpassa arbetsuppgifter till exempel.

Ingen kontakt från arbetsgivaren, inget stöd alls.

Individerna är nöjda med den behandling de får inom hälso- och sjukvården:

Behandlingen och ingreppet gick bra.

Två individer använder till och med ordet världsklass om vården de får:

Jag anser jag får vård i världsklass gällande min sjukdom. Det är verk- ligen i topp.

I något enstaka fall nämner också individer att de är nöjda med vården då de hjälpt till med kontakter med såväl Försäkringskassan som med arbetsgivaren. Individer är också nöjda då det finns en tydlig plan:

Läkaren har en klar och tydlig process och en plan för rehabilitering med återgång till arbetet. Det var redan klart vid tiden jag sjukskrev mig hur de nästa 6 månaderna skulle vara med rehabilitering.

Missnöje med vården handlar om väntetider, att inte få den hjälp man anser att man behöver och brist på kontinuitet:

Jag har haft olika läkare, det har skiftat för mycket mot min vilja.

84

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Svårt att komma fram och svårt att få tid. Ingen kontinuitet för de har ej fasta läkare.

Kontakter med individerna i processen

Vad gäller arbetsgivarens kontakter under tiden individen var sjuk- skriven visste en fjärdedel av individerna med sig att deras arbets- givare hade varit i kontakt med hälso- och sjukvården avseende deras fall. 83 procent av individerna hade blivit kontaktade av sin arbets- givare under tiden med sjukskrivning.

…för att prata om hur du skall

komma tillbaka i arbete

…för att prata om orsakerna till att

du blev sjukskriven

…för att de behövde information från dig, t ex för att dina arbetsuppgifter ska kunna tas om hand under din…

…för att visa omtanke och fråga hur

du mår

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Källa: Utredningens studie av sjukskrivna.

En majoritet av kontakterna gällde helt eller delvis att arbetsgivaren tog kontakt för att visa omtanke eller fråga hur individen mådde.

Plan för återgång i arbete

Drygt hälften av individerna (65 procent) angav att de haft kontakt med sin arbetsgivare för att prata om hur individen skulle kunna komma tillbaka i arbete. En tredjedel av individerna (30 procent)

85

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

kände till att arbetsgivaren hade tagit fram en plan för återgång i arbete för dem.

Representant från

HR/personalavdelningen

Representant från hälso- och

sjukvården

Representant från

företagshälsovården

Facklig representant

Skyddsombud

Individ

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Källa: Utredningens studie av sjukskrivna.

Nästan alla individer (63 av 70 individer som kände till att plan för återgång tagits fram) deltog själva i framtagandet av plan för åter- gång i arbete. I ett mindre antal ärenden deltog även andra aktörer såsom representanter från HR, hälso- och sjukvården, företagshälso- vården eller en facklig representant.

Andelen individer som de facto hade en plan för återgång i arbete var dock sannolikt högre eftersom andelen individer som fått någon typ av stöd för att komma åter i arbete var 60 procent.

86

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Annat

Hjälp med resor till och från arbetet

Arbetshjälpmedel

Anpassning av arbetsplats

Anpassning av arbetsuppgifter

Anpassning av arbetstid

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Källa: Utredningens studie av sjukskrivna.

Det stöd som var vanligast att få var anpassning av arbetstiden. Av de individer som var sjukskrivna på heltid hade en tredjedel fått stöd som inkluderade anpassning av arbetstid, av de som var sjukskrivna på deltid hade två tredjedelar fått stöd som inkluderade anpassning av arbetstid och av dem som redan var åter i arbete var andelen en femtedel.

Av de tillfrågade individerna ansåg cirka 69 procent att de fått det stöd de behöver för att komma åter i arbete och 16 procent ansåg att de inte fått de stöd som de behöver för att komma åter i arbete. Det stöd som efterfrågades ytterligare passade till del in i de kategorier som angetts ovan men individerna fick även själva ange vilket stöd de behövt med egna ord. De angav då att de behövt mer omtanke från så väl arbetsgivare som Försäkringskassan, hjälp med att för- medla information samt administrativ hjälp i processen. En individ uttrycker sig så här:

Önskar bara att allt hade gått lite fortare och att man hade fått mer hjälp, då det känns som att man fick göra så mycket själv fastän att man egent- ligen inte hade orken.

En fjärdedel av individerna trodde att deras sjukskrivning helt var orsakad av deras arbete och ytterligare en fjärdedel av individerna

87

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

trodde att deras sjukskrivning delvis var orsakad av deras arbete. Denna siffra kan jämföras med att arbetsgivare i en undersökning av Svenskt Näringsliv ansåg att arbetslivet är främsta anledningen till sjukskrivning i 2 procent vid psykisk ohälsa och 15 procent vid fysisk ohälsa.33 Denna uppfattning speglar hur arbetslivet kan vara en av många orsaker till att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Svenskt Näringsliv efterfrågade i sin undersökning även i vilken utsträckning privatlivet eller en kombination av privatliv och arbetsliv är orsaken vilket vi inte gjort, varvid ytterligare jämförelser mellan undersökningarna inte kan göras.

Källa: Utredningens studie av sjukskrivna.

Alla individer trodde inte heller att de skulle kunna återgå i arbete efter sin period av sjukskrivning. Av de sjukskrivna som givit sin arbetsgivare ett gott omdöme trodde hälften att de skulle kunna komma tillbaka och av de som givit sin arbetsgivare ett dåligt omdöme var det färre som trodde att de skulle kunna komma tillbaka.

33Svenskt Näringsliv (2019), Vägar tillbaka till arbete – företagens erfarenheter av sjukfrånvaron och den arbetsplatsinriktade rehabiliteringen, s. 24–25.

88

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Utredningens studie av sjukskrivna.

Kontakter med Försäkringskassan för att få information

Vad gäller kontakter med Försäkringskassan hade 72 procent av individerna blivit kontaktade av Försäkringskassan och 58 procent hade själva tagit kontakt med Försäkringskassan. Individerna upp- fattade att främsta syftet för Försäkringskassans kontakt var att ge information (59 procent). Hälften av de individer som blivit kon- taktade uppfattade att Försäkringskassan tagit kontakt för att utreda rätt till sjukpenning och hälften uppfattade att Försäkringskassan tagit kontakt för att utreda möjlighet att återgå i arbete. Individerna tog själva kontakt för att:

få information om utbetalning av ersättning i 50 procent av fallen,

få information om vad som händer i sjukskrivningsärendet i 58 pro- cent av fallen.

Flera individer uppgav också att man tog kontakt med Försäkrings- kassan för att dubbelkolla att uppgifter blivit rätt och att allt var i sin ordning. Tre individer uttrycker det så här:

Jag skulle fylla i en sjukanmälan och ville ha hjälp hur man fyllde i sig deltidsjuk under vissa perioder för att få det rätt.

89

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

Jag trodde att det saknades en del personuppgifter. Men de hade all information de behövde redan.

Jag var tvungen att kontakta dem för att se att jag hade fyllt in min sjukskrivningsansökan rätt.

Det finns således ett stort behov hos individerna av att få just infor- mation av Försäkringskassan.

Intervjun avslutades med en fråga om det var något annat som individerna ville skicka med utredningen avseende sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Några individer föreslog att sjukvården skulle ges mer ansvar för den initiala arbetsförmågebedömningen. Flera individer efterfrågade mer och bättre samarbete:

mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården,

mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen,

inom Försäkringskassan,

inom hälso- och sjukvården.

Flera individer påpekade också att processen för individen borde göras enklare:

Man brukar skämta om att man måste vara frisk för att vara sjuk, det är mycket man måste ha koll på. Vilka intyg man måste ha och vart de ska skickas och till vem, vilka man måste kontakta var och sen kontakta nästa, blir ju många telefonsamtal. Ser det nästan som en omöjlighet för någon som gått in i väggen eller har någon sorts av huvudskada att kunna klara av det. Behövs göras enklare eller mer smidigt.

Man måste vara frisk för att vara sjuk. Det är jobbigt med alla samtal och papper, man känner sig som en kontorist. Det är mycket lagar och regler man inte vet om. Det blir man inte friskare av, man blir bara stressad och kan inte koppla av. Man kan inte lägga sig ner och vila som man hade behövt då man är sjuk.

Önskar att det helt enkelt var en lättare process, var mycket att tänka på och mycket som skulle fyllas i. Behöver lite mer fokus från läkare också, kändes som att de inte la ner all energi som de kunde gjort på sjuk- skrivningen.

90

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Individerna i processen har således önskemål om förbättringar i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen på flera nivåer, alltifrån information om processen, till samverkan mellan aktörerna i pro- cessen till lagstiftningen i olika delar av processen.

3.2.2Individsynpunkter från andra källor

Utredningen har tagit del av individsynpunkter avseende sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen från Inspektionen för socialför- säkringen, Försäkringskassan och Sveriges television.

Från Inspektionen för socialförsäkringen har utredningen tagit del av 114 unika individsynpunkter som inkommit till myndigheten under sista halvåret 2018. Inspektionen för socialförsäkringen upp- muntrar individer att skicka in synpunkter avseende socialförsäk- ringen.34 Inspektionen för socialförsäkringen samlar dessa synpunkter och använder dem i sitt tillsynsarbete.

Försäkringskassan har gett utredningen en muntlig sammanfatt- ning av de synpunkter som inkommit till dem. Enligt Försäkrings- kassan handlar många av de synpunkter de får in om vilken medicinsk kompetens handläggarna har och därmed också om hur Försäkrings- kassan kan ifrågasätta läkarens bedömning. De får också synpunkter på hur regelverket fungerar i stort.

I månadsskiftet februari/mars 2018 publicerade SVT Nyheter Norrbotten ett antal artiklar och inslag om hur det är att vara sjuk- skriven. I samband med artikelserien efterfrågades individers erfaren- heter av att vara sjukskriven. Vi har tagit del av dessa 281 publicerade individberättelserna som inkom till SVT mellan den 27 februari och den 2 mars 2018.

I sammanfattning pekar individsynpunkterna på återkommande brister på förutsägbarhet i processen och brist på förutsägbarhet vad gäller rätt till ersättning. Många vittnar om hur de farit illa i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det finns individberättelser om att inte få tillräcklig information för att på korrekt sätt skydda sin SGI, om hur det är svårt att förstå att olika aktörer (läkaren, För- säkringskassan och Arbetsförmedlingen) kan göra olika bedöm- ningar av arbetsförmåga och om frustrationen i att bli ifrågasatt.

34www.inspsf.se/om-isf/om-isf/kontakta-oss/synpunkter-pa-socialforsakringen. Hämtad 2020-03-19.

91

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

Detta urval av synpunkter från individer är mer negativt inställda till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen än individerna i den undersökning som genomfördes av utredningen. Det bedömer vi beror på att människor som är missnöjda hör av sig till aktörerna ovan i större utsträckning är de som är nöjda med processen. Syn- punkterna ger dock utredningen viktiga indikationer om vilka moment i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som kan vara svåra för individer i processen.

3.2.3Information från patient- och brukarorganisationer

I början av oktober år 2018 gick utredningen ut med en enkät till 67 patient- och brukarorganisationer som bedömdes att på något sätt beröras av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen (se också utredningens Delrapportering). 17 patient- och brukarorganisationer svarade på enkäten.

I enkätsvaren kan utläsas att det finns brister i tilliten till sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen och att det i viss utsträckning finns förväntningar på processen som aktörerna har svårt att möta utifrån nuvarande förutsättningar. Brister som lyfts är exempelvis köer inom vården, att kompetensen inom hälso- och sjukvården gällande diagnostik och behandling lämnar mer att önska, att till- gången till adekvat vård och behandling är ojämnt fördelad över landet, att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen gör olika bedömningar av arbetsförmåga, att Försäkringskassan har för dålig kunskap om de sjukdomar som organisationernas medlemmar har och att det finns brister i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd. Kon- sekvenserna av bristerna är flera, men den konsekvens som nämns oftast är oro för hur försörjningen ska lösas. Det finns i svaren inga uppskattningar av hur vanligt förekommande oro för hur försörj- ningen ska lösas är, men majoriteten av svarande organisationer vittnar om att den förekommer.

Organisationerna beskriver också hur det är ett problem för individen att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer inte har samsyn om roller och ansvar eller samma mål. En av orga- nisationerna skriver:

Den stora risken är här om olika aktörer ger olika beslut och har olika synsätt. Detta leder till maktlöshet och extra arbete för individen, i en redan besvärlig situation.

92

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Organisationerna ser samverkansbrister mellan hälso- och sjukvård och Försäkringskassan och mellan Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen. Organisationerna tecknar en önskad process där arbets- givarna arbetar förebyggande tillsammans med en fungerande före- tagshälsovård, där individen får snabb vård och rätt diagnos, där det finns möjligheter att trots medicinska hinder kunna stanna kvar hos ordinarie arbetsgivare, där Försäkringskassan och Arbetsförmed- lingen gör samma bedömning av arbetsförmåga och där individen får hjälp i övergången från Försäkringskassan till Arbetsförmedlingen – och tillbaka till Försäkringskassan igen om Arbetsförmedlingen bedömer att arbetsförmågan inte är tillräcklig. Organisationerna önskar också en ökad flexibilitet vad gäller nivåer för sjukpenning och förläggning av arbetstid vid deltidssjukskrivning.

Vid tolkningen av enkätsvaren bör noteras att vi huvudsakligen efterfrågat just brister i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

3.3Utredningens slutsatser

Bedömning: Med anledning av de synpunkter individer har på sjukskrivning- och rehabiliteringsprocessen finns områden som

vibedömer som särskilt angelägna att prioritera om sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen ska bli mer välfungerande:

att öka förutsägbarheten i processen för individen, till exempel genom att minska oförutsägbarhet vad gäller rätt till ersätt- ning och att minska risken för motstridiga besked,

att öka begripligheten kring ansvarsfördelning och stödjande insatser i processen,

att möta individers behov av ett gott bemötande,

att möta individers behov av stöd vad gäller att överföra infor- mation mellan aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen,

att möta individers behov av stöd när sjukpenning nekas.

93

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

Av de synpunkter utredningen tagit del av framgår det att sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen rymmer både individer som är nöjda med det stöd de fått och individer som inte är nöjda med det stöd de fått genom processen. Det finns en stor samstämmighet i synpunkterna från individer i processen oavsett källa. Att individ- synpunkterna inhämtats från olika källor stärker utredningens slut- satser. Individernas upplevelser av det som fungerar mindre bra i pro- cessen bekräftas också i utredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer.

3.3.1För de flesta fungerar sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen väl

För de flesta individer fungerar sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen väl. I den intervjuundersökning vi lät göra framgår att en stor andel av de tillfrågade är nöjda med det stöd de får i processen. Nästan 70 procent var nöjda med det stöd för återgång i arbete de fått av arbetsgivaren. Många individer får också stöd av sin arbets- givare för återgång i arbete. Arbetsgivaren hade gett någon typ av stöd för återgång i arbete till 60 procent av individerna i vår undersökning.

I den statistik vi fått från Försäkringskassan kan konstateras att hälften av alla individer som fick sjukpenning år 2018 hade avslutat sitt sjukfall inom 1–2 månader. Många individer, 70 procent, avslutar också sin sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess utan särskild åtgärd från Försäkringskassan.

I processen finns också individer som inte får det stöd de anser sig behöva för att komma åter i arbete. I vår intervjuundersökning ansåg 16 procent att de inte fått de stöd de ansåg sig behöva. Vi kan också konstatera att det är en liten andel av de individer som har långa sjukfall som går in i det förstärkta samarbetet mellan Försäkrings- kassan och Arbetsförmedlingen (läs mer om det i avsnitt 7.1.6). Nedan utvecklar vi vad de individer som vill ha mer stöd i processen anser sig behöva.

94

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

3.3.2Individer uttrycker missnöje över lagstiftningen

Många individsynpunkter som kommit utredningen tillhanda handlar om missnöje över sjukförsäkringens konstruktion. Individer be- skriver, på olika sätt, att de har svårt att acceptera att deras arbets- förmåga inte längre bedöms i relation till deras ordinarie arbete efter dag 180 i rehabiliteringskedjan utan att de då ska bedömas i relation till normalt förekommande arbete. Vi kan konstatera att denna gräns i rehabiliteringskedjan upplevs som ett ”hot”.

Individer uttrycker också att det är svårt att förstå att Försäk- ringskassan kan göra en annan bedömning av arbetsförmågans ned- sättning än vad deras behandlande läkare gör. Mot bakgrund av de individsynpunkter vi tagit del av kan vi konstatera att denna disk- repans skapar frustration bland många individer i processen.

Mycket av missnöjet avseende lagstiftningens konstruktion är kopplat till oro gällande rätt till ersättning. Individen vill att tillräck- lig tid för rehabilitering ska ges inom ramen för tid med rätt till sjukpenning. Många av de individsynpunkter som avser sjukförsäk- ringens konstruktion tas om hand inom ramen för utredningen En trygg sjukförsäkring med människan i centrum. Utredningen har till uppgift att analysera tillämpningen av begreppet normalt förekom- mande arbete vid bedömningen av rätten till sjukpenning och kart- lägga om det nuvarande regelverket ger ett tillräckligt utrymme för att försäkrades arbetsförmåga ska kunna tas till vara fullt ut. En trygg sjukförsäkring med människan i centrum kommer med sitt slutbetänk- ande senast den 30 april 2020.35

3.3.3Individen efterfrågar en mer förutsägbar process

Baserat på samstämmiga beskrivningar från olika källor är utred- ningens ställningstagande att upplevelsen av oförutsägbarhet i pro- cessen är så pass allvarlig att problemet behöver tas om hand. I vår analys av individens upplevelse är bristande förutsägbarhet det mest tydliga fyndet. Individer beskriver brist på förutsägbarhet som kontraproduktivt för deras rehabilitering tillbaka till arbete. Brist på förutsägbarhet beskrivs handla om flera olika saker. Det handlar om en oro för försörjningen per se men också oro kring vilken aktör som

35Dir. 2019:105. Tilläggsdirektiv till Utredningen om en trygg sjukförsäkring med människan i centrum (S 2018:05).

95

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

ansvarar för vilka moment i processen samt om tillräcklig tid för rehabilitering kommer att ges inom ramen för tid med sjukpenning.

Utredningen har tagit del av åtskilliga individberättelser om oför- utsägbarhet i processen. Även i utredningens dialoger med sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer framkommer att individen upplever oförutsägbarhet. Vi har inte explicit ställt frågan om processen är förutsägbar eller inte till individer eller brukarorga- nisationer, utan denna synpunkt dyker upp som bifynd.

Individen behöver större förutsägbarhet gällande ersättning och sin försörjning

Att individer oroar sig för sin försörjning är vanligt förekommande

isjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och handlar i huvud- sak om oro för att man inte ska få sjukpenning. Det finns flera skäl till att det upplevs som oförutsägbart huruvida man kommer att få ersättning från sjukförsäkringen eller inte. Ett skäl kan vara att det saknas förståelse för att försäkringen inte ger ersättning till dess att man är frisk utan ger ersättning till dess man bedöms ha återfått arbetsförmåga trots sina besvär på grund av sjukdom. Detta får som konsekvens att förväntningarna på försäkringen i vissa fall inte kan uppfyllas.

Ett annat skäl till att försäkringen upplevs som oförutsägbar är att sjukpenning bara kan beviljas i efterhand för de dagar då arbets- förmågan varit nedsatt på grund av sjukdom. I praktiken kan det dock vara så att individen när hen söker sjukpenning första gången,

iväntan på ett beslut, har avstått från att arbeta de dagar hen varit sjukskriven vilket kan innebära att ersättning helt uteblir i de fall där sjukpenning nekas. Detta problem kan förvärras av att det i genom- snitt tar 30 dagar för Försäkringskassan att handlägga sjukpenning- ärenden.36 I synpunkterna som lämnats av individerna syns också ett missnöje med långa handläggningstider. Under den tiden som det tar för Försäkringskassan att handlägga ärendet så har individen oftast stannat hemma från sitt arbete. Om Försäkringskassan kom- mer fram till att rätt till sjukpenning inte finns får inte individen ersättning för den tid som passerat. Det är därför viktigt att hand- läggningen är så skyndsam som möjligt och att Försäkringskassan

36Försäkringskassan (2019), Försäkringskassans årsredovisning 2018, s. 41.

96

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

och hälso- och sjukvården i så stor utsträckning som möjligt har sam- syn. Då det gäller sjukfall som pågår så kan dock Försäkringskassan bevilja sjukpenning under utredningstid, vilket gör att individen inte nekas sjukpenning retroaktivt i ett pågående sjukfall.37

Individen behöver få möjlighet att förutse vad som kommer att hända i processen

Individer beskriver oförutsägbarhet som har med förståelse för pro- cessen att göra. Det handlar om information om vilken aktör som ska göra vad vid vilken tidpunkt. Det handlar om att förstå vad som kommer hända – att processen är begriplig. Enligt vår undersökning vänder sig individen ofta till Försäkringskassan för att få informa- tion. Drygt hälften av individerna i vår intervjuundersökning hade själva tagit kontakt med Försäkringskassan för att få mer informa- tion om sitt ärende. En tydlig planering är, enligt individen, något som underlättar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Enligt utredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessens aktörer så förväntar sig ibland också exempelvis arbetsgivare och behandlande läkare information om processen från Försäkringskassan. Vi kan konstatera att denna uppgift tar resurser i anspråk hos Försäkringskassan.

Individer nämner också kontinuitet i kontakter som viktigt. Även kontinuitet har med förutsägbarhet att göra. Att ha samma läkar- kontakt eller samma handläggare hos Försäkringskassan över tid skapar trygghet hos individen. I avsnitt 5.8.2 beskriver vi hur en hög personalomsättning också kan vara ett problem i samverkan mellan aktörerna.

Motstridiga besked ges till individen

Utredningen bedömer att oklarheter vad gäller aktörernas roller och ansvar leder till osäkerhet hos individen. I de synpunkter utred- ningen fått från individer går att utläsa att individen har svårt att förutsäga vad som ska komma att hända i processen när hen får olika besked om vad som kommer att ske från olika aktörer. Ett exempel är ansvaret för arbetsplatsinriktad rehabilitering. Eftersom arbets-

37110 kap. 13 a § SFB.

97

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

givaren har ett långtgående rehabiliteringsansvar på arbetsplatsen kan de andra aktörerna hänvisa individen till arbetsgivaren för att åtgärder ska vidtas. Individen kan också bli hänvisad till Försäkrings- kassan, eftersom de har samordningsansvaret för de olika rehabi- literande insatserna. Individen, som inte kan förväntas förstå alla aspekter av det uppdelade ansvaret får av naturliga skäl svårt att för- stå vilken aktör som har ansvar att hjälpa dem.

Ytterligare en motstridighet som ofta nämns i de individsyn- punkter som kommit utredningen tillhanda är att individen upplever att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen gör olika bedöm- ningar av arbetsförmåga. Arbetsförmedlingen har inte i uppdrag att göra en bedömning av individens arbetsförmåga, något vi diskuterar i avsnitt 5.5.2, men detta är svårt för individerna att förstå, varvid osäkerhet i processen skapas.

Besked som upplevs som motstridiga gör processen svår att för- stå för individen.

Det finns, som beskrivet ovan, också ett tydligt missnöje med att Försäkringskassan kan göra en annan bedömning av individens arbetsförmåga än den bedömning den behandlande läkaren gör. Det är svårt för individen att förstå att bedömningarna kan skilja. Ur individens perspektiv är det läkarens bedömning som borde vara gällande med anledning av att det är läkaren som träffat och under- sökt individen. Att bedömningarna skiljer med anledning av att Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens uppdrag är olika kan naturligtvis vara svårt för individen att förstå.

Också i de fall där aktörerna har överlappande ansvar finns det risk att det skapas oförutsägbarhet. I avsnitt 5.2.3 finns beskrivet hur aktörernas planer för återgång i arbete kan skapa osäkerhet för individen.

Individerna efterfrågar i enlighet med ovanstående också, på frågan om det fanns något annat att tillägga, bättre samarbete och bättre sam- stämmighet mellan sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer.

98

SOU 2020:24

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

3.3.4De individer som behöver mer stöd efterfrågar ett stöd som ingen aktör har ett uttalat ansvar att ge

I utredningens intervjuundersökning ställde vi frågor om vilket stöd individen skulle behöva för återgång i arbete (avsnitt 3.2.1). Svaren på frågan handlar till del om att få hjälp med att administrera olika moment i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, exempelvis intygshanteringen. Individerna beskriver hur de har svårt att förstå och orka med den administration som behövs inom ramen för sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen under den tid då deras sjukdom påverkar ork och förmåga. Utredningen har fått ta del av berättelser där individer med anledning av att de, inte till fullo förstår vad som behöver göras inom ramen för processen, förlorar sin rätt till ersättning eller sin SGI. Det har exempelvis handlat om individer som, på grund av psykisk sjukdom, inte skickar in läkarintyg så att rätt till sjukpenning kan ges eller som inte ansöker om rätt förmåner.

Många individer beskriver också hur ett gott bemötande, i form av visad omtanke, från arbetsgivare, hälso- och sjukvård och Försäk- ringskassans handläggare har en positiv effekt. Många individer beskriver också det motsatta, att brist på omtanke är något negativt. Detta visar på betydelsen av ett gott bemötande. Det handlar inte om att bedömningar och beslut ska falla ut på ett sätt som individen önskar, det handlar om att bli bemött med respekt, att känna att man blir trodd på och att man blir lyssnad till.

3.3.5Individer som nekats ersättning från sjukförsäkringen vill ha mer stöd

Individer signalerar tre olika typer av problem när sjukpenning nekas. För det första handlar det, som ovan beskrivet, om ett missnöje när förväntningarna på vad sjukförsäkringen omfattar inte överensstäm- mer med nuvarande lagstiftning. För det andra handlar det om att individer inte upplever processen som välfungerande vid överläm- ningen mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Det handlar både om arbetsförmågebegreppet och om risken att förlora sin SGI i övergången. Denna problematik beskrivs i större detalj i kapitel 5 och 7.

För det tredje upplever individer som nekats sjukpenning, enligt vår analys, att det är svårt att få nekade beslut ändrade vid ompröv-

99

Individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

SOU 2020:24

ning eller överklagande till förvaltningsdomstol. Individer som får nekad sjukpenning har möjlighet att ansöka om att få sin ansökan omprövad. Försäkringskassan ska då göra en ny och förutsättnings- lös prövning av rätten till sjukpenning. Andelen ärenden som ändras vid omprövning har legat mellan 5 och 13 procent under åren 2015 till 2018.38 Får individen ingen sjukpenning efter omprövning så kan individen överklaga Försäkringskassans beslut till förvaltningsrätt- erna. Andelen ärenden som ändras i domstol har legat kring 15 pro- cent under samma tidsperiod.39

Även om såväl Försäkringskassan40 som domstolarna41 har en skyldighet att hjälpa individen att driva sitt eget fall så upplever många individer, enligt de synpunkter vi fått ta del av, sig utlämnade i denna process. Individer upplever en inbyggd maktobalans där För- säkringskassan har jurister och den enskilde står sig liten mot staten.

Det finns redan i dag möjlighet att ansöka om rättshjälp vid tvist i förvaltningsrätten om rätt till sjukpenning. När rättshjälp har beviljats enligt rättshjälpslagen (1996:1619), betalar staten kostnaderna för rätts- hjälpsbiträde. Det finns dock villkor som måste vara uppfyllda för att rättshjälp ska kunna beviljas.42 Behovet av biträde ska bedömas utifrån den rättssökandes möjligheter att själv ta tillvara sina intressen. Ärendets svårighetsgrad ska vägas mot den rättssökandes personliga kvalifikationer. Den rättssökandes fysiska och psykiska tillstånd är därmed av betydelse. Hos Rättshjälpsmyndigheten har under peri- oden 2017 till 2018 fattats 30 beslut att inte bevilja rättshjälp i angelägenheten sjukförsäkring och två har beviljats.43 Det är således få som ansöker om rättshjälp och ytterst få som beviljas rättshjälp.

38Försäkringskassan (2019), Svar på regeringsuppdrag. Rapport – Uppdrag att stärka sjukförsäk- ringshandläggningen för att åstadkomma en välfungerande sjukskrivningsprocess.

39Försäkringskassan (2019), Svar på regeringsuppdrag. Rapport – Uppdrag att stärka sjukförsäk- ringshandläggningen för att åstadkomma en välfungerande sjukskrivningsprocess.

40Förvaltningslag (2017:900) 6 §.

41Se t.ex. prop. 1971:30 Del 2 s. 278 f, jfr t.ex. prop. 1994/95:27 s. 141 och prop. 1995/96:22 s. 79. och se t.ex. RÅ 2002 ref. 29 om anteckningar på ett delgivningskvitto.

42Rättshjälp får beviljas i rättslig angelägenhet om den rättssökande behöver juridiskt biträde utöver rådgivning och detta behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Vidare får rättshjälp beviljas endast om det med hänsyn till angelägenhetens art och betydelse, tvisteföremålets värde och omständigheterna i övrigt är rimligt att staten bidrar till kostnaderna (6–8 §§). Rättshjälp får beviljas en fysisk person endast om personens ekonomiska underlag inte överstiger

260000 kronor (38 §).

43Inkommen uppgift från Chefsjurist Rättshjälpsmyndigheten. E-post 10 december 2018.

100

4 Samverkan i teori och form

I kapitlet utvecklar vi vår syn på, och förståelse för, samverkan i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Vi ger en översiktlig beskriv- ning av sektorisering av offentlig verksamhet som en utgångspunkt för samverkan. Därefter redogör vi för teoretiska perspektiv av samver- kan, bland annat med en genomgång av kända hinder och framgångs- faktorer för samverkan. Det teoretiska avsnittet avslutas med en sammanfattning av hur principer för styrning inom statsförvalt- ningen påverkar samverkan och sådana rekommendationer som lagts fram under senare år i syfte att utveckla en styrning som stödjer samverkan.

Den andra halvan av kapitlet är en genomgång av de faktiska former för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som vi identifierat i vårt arbete. Vi beskriver nationella samverkansgrupper och överenskommelser, men också strukturer för regionala överens- kommelser mellan aktörerna. Med utgångspunkt i befintliga sam- verkansstrukturer redogör vi för överenskommelser som ett medel för samverkan och betydelsen av upparbetade kontaktvägar mellan aktörerna. Med utgångspunkt i materialet drar vi slutsatser om både sådant som fungerar bra och utvecklingsområden för samverkan.

4.1Samverkan

I avsnitt 1.3 presenterade vi vår syn på samverkan som en gränsöver- skridande aktivitet där minst två aktörer i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen agerar gemensamt med ett visst syfte. Vi uppfattar det som en konventionell definition som går i linje med hur begreppet i

101

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

allmänhet definieras.1 Genom att betona samverkan som en gräns- överskridande aktivitet vill vi tydliggöra att samverkan sker mellan aktörer med olika uppdrag och expertis som möts över någon form av organisatorisk gräns för att komplettera varandras perspektiv och resurser. Samverkan gör det därmed möjligt för aktörer att gemen- samt nå ett mål som inte är inom räckhåll för den enskilda aktören.

I samverkanslitteraturen särskiljs ibland samverkan från samord- ning.2 Samordning beskrivs framför allt ske horisontellt, mellan aktörer, och med tyngdpunkt på att tydliggöra var den ena aktörens ansvar slutar och den andres tar vid. Samordning kan i vissa fall ses som en enklare form av samverkan, där samverkan ställer högre krav på integrering, i betydelsen att aktörerna konkret arbetar tillsammans med syfte att nå ett gemensamt mål.3 Litteraturen är dock ej entydig i sin syn på begreppen och de teoretiska distinktionerna har i många fall marginell praktisk betydelse.4 I flera sammanhang används därför begreppet samverkan på det sätt som vi har valt att använda det i utredningen, som ett samlande begrepp för olika gränsöverskridande aktiviteter som kan omfatta samordnande inslag.

4.1.1Behovet av samverkan - sektorisering av offentlig verksamhet

Den offentliga förvaltningen är sektoriserad med betydelsen att den är organiserad i specialiserade funktioner med kompetens inom avgränsade områden.5 Den medborgare som behöver hjälp att hitta rätt på arbetsmarknaden vänder sig till Arbetsförmedlingen, den som har frågor om sin deklaration till Skatteverket och den som vill anmäla ett brott till Polisen. Att offentliga aktörer är sektorsindelade ses troligen som en självklarhet av de allra flesta och det finns också

1Svensk ordbok (2009) definierar samverkan som ett gemensamt handlande för visst syfte. Se även Axelsson, R. och Axelsson B, S. (2013) Samverkan som samhällsfenomen – några centrala frågeställningar. i Axelsson, R. och Axelsson B, S. (red.) Om samverkan – för utveckling av hälsa och välfärd. Lund: Studentlitteratur, s. 18 f.

2Axelsson, R., & Axelsson S. B., (2008): ”Samverkan och folkhälsa – begrepp, teorier och praktisk tillämpning” i Axelsson, R. och Axelsson S. B., (red.): Folkhälsa i samverkan: mellan professioner, organisationer och samhällssektorer, Lund: Studentlitteratur.

3Westrin, C.-G., (1986), Social och medicinsk samverkan begrepp och betingelser. Social- medicinsk tidskrift 63(7-8): 280285.

4Feltenius, D., (2019), Fortfarande mellan stolarna? Om samverkan mellan statliga myndigheter inom sjukförsäkringen, Statsvetenskapliga institutionens skriftserie 2019:3, Umeå universitet.

5Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning, s. 19 f.

102

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

många fördelar med sektorisering. Att samla specialister med ett avgränsat uppdrag i en organisation bekräftar och stärker specialistens roll och ökar organisationens förmåga att effektivt lösa sina sektors- specifika uppgifter.6 Det bidrar därmed också till utvecklingen av pro- fessioner med en gemensam kunskapsbas, förhållningssätt, värderingar och regler.

Sektorsindelning har många fördelar som organisatorisk princip för offentlig förvaltning, men det finns också nackdelar. Med hög specialistkunskap tappar sektoriserade organisationer en del av sin förmåga till helhetssyn.7 Ett stort antal specialiserade aktörer ökar också risken för överlappande ansvar eller glapp i ansvaret med följd att individer ”faller mellan stolar”.8 Sektorsövergripande dialog blir lidande till följd av svårigheter att förstå varandras utgångspunkter och perspektiv.

Sammanfattningsvis tenderar sektorsindelade myndigheter att bli duktiga på sin egen verksamhet, men riskerar samtidigt att förlora förmågan att se helheten och bedriva sektorsövergripande arbete.

Som en följd av ökad sektorisering ökar behovet av samverkan och samarbete mellan myndigheter. Det uppdelade ansvaret kräver att aktörerna agerar gemensamt och inhämtar varandras kunskap och expertis. Många av de utmaningar som samhället och enskilda myn- digheter har att hantera kräver helt enkelt att flera aktörer samverkar och hjälps åt. Även om sektorisering inte är att betrakta som ett generellt problem, utgör sektoriseringen en förutsättning för aktörer och samhället att hantera i ett sammanhang där behovet av helhets- syn växer.9

6Fransson, M., el al., (2019), Politisk handlingskraft i en regeringsnära utvecklingsmiljö, Nordstedts Juridik, Stockholm, s. 19.

7Fransson, M., et al., (2019), Politisk handlingskraft i en regeringsnära utvecklingsmiljö, Nordstedts Juridik, Stockholm, s. 21.

8Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning, s. 25 ff.

9Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning, s. 33 ff.

103

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

4.1.2Strukturell och operativ samverkan

Samverkan kan delas upp i strukturell och operativ samverkan.10 Strukturell samverkan fokuserar på frågor om hur samverkan styrs och organiseras. Det handlar om att genom klarlägga vad som ska upp- nås, vilka prioriteringar som ska göras, vilka roller och ansvarsom- råden som olika aktörer har i samverkan och på vilket sätt samverkan ska gå till. Andra syften med strukturell samverkan är att ta fram strategier för hur problem i samverkan ska hanteras och i de fall där problemen inte kan hanteras av den som identifierat dem, hur de ska eskaleras till rätt nivå. Strukturell samverkan kan också bidra till att forma en kultur som underlättar operativ samverkan genom att stärka normer, värderingar och agerande som prioriterar samverkan. Operativ samverkan är samverkan i det praktiska utförandet av arbets- uppgifter och är i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen individ- nära och ofta med syfte att direkt stödja individen. Samverkan kan ske både inom och mellan organisationer.

4.2Teoretiska perspektiv på samverkan11

I det här avsnittet presenteras utredningens sammanställning av kunskap om samverkan. Ekonomistyrningsverket (ESV) beskriver betydelsen av samverkan mellan myndigheter och samverkan mellan myndigheter och andra aktörer som ett medel för en effektivare statsförvaltning. Utifrån de fall som ESV granskat dras slutsatsen att ett vanligt hinder för samverkan är att inblandad myndighet måste gå utanför sitt vanliga ansvarsområde och ta ett vidare ansvar för individen och/eller samhället. Framgångsfaktorer handlar om att låta samhällsnyttan, snarare än myndighetens eget uppdrag, vara vägled- ande. När detta kan åstadkommas och myndigheterna kan föra en diskussion om problem och lösningar ur ett målgruppsperspektiv konstaterar ESV att det finns stora möjligheter till effektivisering.12

10Se till exempel Andersson, J., et al., (2010), Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap eller Axelsson, R., och Axelsson, B. S., (2013) Samverkan som samhällsfenomen – några centrala frågeställningar. I Axelsson, R. och Axelsson B, S. (red.) Om samverkan – för utveckling av hälsa och välfärd. Lund: Studentlitteratur, s. 23 ff.

11En kortare version av detta kapitel är tidigare publicerad i utredningens delrapport, Del- rapportering Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess S 2018:06.

12www.esv.se/statlig-styrning/effektivisering/tillvagagangssatt/samverkan/.

Hämtad 2020-03-19.

104

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

Utredningens syfte med att se över och sammanställa vetenskaplig kunskap inom området har varit att skapa en teoretisk utgångspunkt för analys av samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen. I praktiken har det gett oss en modell för att på ett infor- merat sätt kunna identifiera och förstå de underliggande mekanismer som kan förklara varför samverkan brister.

Som en del av utredningens utåtriktade arbete har vi vid flertalet tillfällen presenterat och diskuterat den kunskapssammanställning som vi beskriver nedan. Vår uppfattning är att det har varit upp- skattat och att det finns en efterfrågan på denna typ av vetenskapligt förankrad kunskap om samverkan. I huvudsak har vi fått bekräftat att sammanställningen väl beskriver de utmaningar som aktörerna upplever i samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. En reflektion är att sammanställningen uppfattas ha bidragit till bra och sakliga diskussioner. Det är möjligt att en gemensam kunskaps- baserad syn på samverkan kan underlätta dialogen mellan aktörerna.

4.2.1Olika former av samverkan

Samverkan kan yttra sig och organiseras på många olika sätt. Den kan vara resultatet av frivilliga initiativ från myndigheter eller ett utfall av styrning genom regeringsuppdrag eller lagstiftning. Frivillig samverkan är vanligt och motiveras ofta av att samverkan ökar myn- dighetens möjlighet att lösa sitt uppdrag effektivt, att skapa fördelar för staten som helhet eller att sänka kostnader.13

I texten nedan redogörs för sju former av samverkan som identi- fierats i en internationell kunskapsöversikt av samverkan i arbetslivs- inriktad rehabilitering14. Tanken är att på detta sätt redogöra för hur olika former av samverkan kan sorteras och beskrivas ur ett teore- tiskt perspektiv. Utredningen återkommer senare i detta kapitel, i avsnitt 4.3, till en redogörelse för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i dag.

Samverkan sorteras här utifrån grad av krav på sammanslagning av samverkande organisationer. Beskrivningen inleds med den form av samverkan som ställer minst krav på sammanslagning – informell kontakt mellan professionella – och avslutas med den form av sam-

13Statskontoret (2017), Frivillig samverkan mellan myndigheter, s. 237 ff.

14Andersson, J., et al., (2010), Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap.

105

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

verkan som går längst mot sammanslagning – finansiell samordning av medel. I praktiken sker samverkan mellan aktörerna ofta genom flera av formerna parallellt.

1.Den enklaste och vanligaste formen för samverkan är den infor- mella kontakten mellan professionella. Att kontakta varandra för att ta del av varandras expertis eller för att utbyta relevant infor- mation.

2.Case managers som används för att stödja och samordna insatser kring en individ.

3.Olika former av flerpartsmöten som kan syfta till att planera gemen- samma aktiviteter eller etablera samsyn mellan aktörerna.

4.Gränsöverskridande team eller arbetsgrupper med deltagare från olika aktörer som stödjer varandra eller tar sig an gemensamma aktiviteter.

5.Partnerskap mellan aktörer kännetecknas av formell överens- kommelse, exempelvis genom kontrakt, där aktörernas roller och åtaganden framgår.

6.Samlokalisering av aktörer där exempelvis myndigheter samloka- liserar sina verksamheter.

7.Finansiell samordning som handlar om att gemensamt finansiera verksamhet.

De sju formerna för samverkan kan grovt sorteras i strukturella och operativa. Strukturella former är sådana som syftar till att skapa struktur för samverkan; case managers, partnerskap, samlokalisering och finansiell samordning. Operativa former för samverkan sker mellan professioner och yrkesgrupper, genom informell kontakt, flerpartsmöten och gränsöverskridande team.15

15Axelsson, R., och Axelsson, B. S., (2013) Samverkan som samhällsfenomen – några centrala frågeställningar. I Axelsson, R. och Axelsson B, S. (red.) Om samverkan – för utveckling av hälsa och välfärd. Lund: Studentlitteratur, s. 23 ff.

106

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

4.2.2Hinder och framgångsfaktorer för samverkan

I litteraturen identifieras flera hinder och framgångsfaktorer för sam- verkan.16 Kunskapsläget medger ingen analys som viktar framgångs- faktorernas eller hindrens relativa påverkan på samverkan. Snarare kan det antas att hur viktig en viss faktor är beror på kontexten för sam- verkan. Det kan dock noteras att kulturella skillnader betraktas som särskilt svåra att motverka.17

Faktorer som hindrar samverkan

Bristande stöd

Skulle också kunna kallas bristande resurser då kategorin beskriver ansvariga handläggares och specialisters upplevelse av bristande tid för samverkansaktiviteter, bristande ekonomiska resurser eller brist- ande intresse för samverkan inom den egna organisationen. De brister som beskrivs här relateras till brister i samsyn mellan handläggare och specialister å ena sidan och ledning å andra sidan. Det kan i sin tur handla om att ledningsfunktioner underskattar de resurser som krävs för fungerande samverkan. Det kan också handla om att andra frågor än samverkan har högre prioritet.

Bristande kontinuitet

Avsaknad av kontinuitet i arbetet kan bottna i hög personalom- sättning eller att individen har flera olika behandlare involverade i rehabiliteringen vilket kan ha en negativ påverkan på kontinuitet i rehabiliteringen. Fysiskt avstånd mellan samverkande aktörer kan också leda till brist i kontinuitet.

16Andersson, J., et al., (2010), Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap.

17Andersson, J., et al., Organizational approaches to collaboration in vocational rehabilitation – an international literature review. International Journal of Integrated Care 2011 (11).

107

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

Bristande incitament

Ur organisatoriskt perspektiv är risk för ekonomiskt ofördelaktiga utfall, såsom risk för kostnadsöverföringar mellan organisationer, ett negativt incitament som kan utgöra allvarligt hinder för samverkan.

Strukturella skillnader

Skillnader handlar i detta sammanhang om att aktörer som arbetar med arbetslivsinriktad rehabilitering har olika uppdrag, olika roller och ansvarsområden och agerar under olika regelverk. Dessutom för- ändras aktörernas strukturer löpande, vilket kan bidra till oförutsäg- barhet och ha en negativ påverkan på långvarigt engagemang i sam- verkan.

Kulturella skillnader

Kulturella skillnader utgör ett hinder på så sätt att samverkan sker mellan organisationer och professioner som utvecklat egna synsätt, språkmönster, attityder och beteendemönster som utgår från det egna uppdraget. Kulturella skillnader kan också ligga till grund för skillnader i aktörernas status i samverkansprocessen. Kulturella skillnader kan hanteras genom att samverkande aktörer etablerar en gemensam kultur och gemensamma mål inom ramen för samverkan.

Bristande kunskap och förtroende

Bristande kunskap om andra aktörer, deras kompetens och uppdrag, kan utgöra hinder för samverkan. Det kan också finnas förutfattade meningar om en central profession eller organisation. Brister i kun- skap relaterar till brister i förtroende, vilket är ett hinder som beskrivs i flera studier och kan skapa stora svårigheter i samverkan. Att etablera kunskap och förtroende mellan aktörerna i samverkan kan ta stora resurser och tid i anspråk.

108

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

Bristande kommunikation

Bristande kommunikation kan hänga samman med oklarhet i roller och ansvar i samverkan eller med ovan beskrivna brister i kunskap om och förståelse för andra aktörer. I praktiken kan detta innebära att enskilda handläggare eller specialister tolkar riktlinjer för sam- verkan på olika sätt eller att det finns olika uppfattning om vad målet med samverkan är.

Revirtänkande

Revirtänkande uppstår då aktörerna prioriterar den egna organisa- tionens eller professionens mål och intressen till nackdel för andra aktörer och professioner. I sådana fall finns risk för intressekonflikter för målgruppen.

Ledarskap

Ledarskap kan utgöra ett hinder för samverkan om det inte är anpassat till den arbetsprocess som samverkan utgörs av och om ledarskapet inte klarar att respektera och balansera de ingående aktörernas och professionernas roller.

Faktorer som främjar samverkan

Kunskapsöversikten identifierar ett flertal faktorer som främjar sam- verkan vilka här presenteras översiktligt i punktform:18

att aktörerna klart definierat vilken målgrupp som ska omfattas av samverkan,

att relevanta aktörer (med utgångspunkt i individens behov) involveras i samverkan,

att samverkan har en stark förankring och ett starkt stöd på samt- liga organisatoriska nivåer hos samverkande aktörer,

tillräckliga resurser och tid för samverkan,

18Andersson, J, et al., (2010), Samverkan inom arbetslivsinriktad rehabilitering, Nordiska hög- skolan för folkhälsovetenskap.

109

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

möjligheter till samlokalisering eller annan fysisk närhet,

tydliga incitament för medverkande aktörer där aktören ser att samverkan skapar ett tydligt mervärde snarare än att samverkan är ett självändamål,

en gemensam utgångspunkt för samverkan i form av förtroende mellan aktörerna, samsyn kring målgruppens behov av stöd, gemensamt mål och syfte samt gemensam terminologi och syn på samverkan,

att samverkan formaliseras och att det etableras ett gemensamt arbetssätt och systematik kring samverkan. Exempelvis genom att tydliggöra roller i samverkan. Detta kan göras genom formella överenskommelser eller genom gemensam planering,

ett ledarskap som ger stöd till de som engagerar sig i samverkan och som inte motverkar samverkan genom att bevaka revir,

gemensamma utbildningsinsatser vilket ger förutsättningar att skapa samsyn om roller och uppdrag.

4.2.3Styrning och samverkan

Samverkan är en horisontell process. Definitionsmässigt skapas värdet av samverkan i de sammanhang där aktörers ansvarsområdens möts och yrkesgrupper med olika expertis agerar gemensamt för att uppnå sådant som de var och en för sig inte har förmåga att uppnå. Som vi redogör för ovan är frågor om ömsesidigt förtroende, samsyn kring hur samverkan ska gå till och ett engagemang och vilja att se till det gemensamma, snarare än det egna stupröret, viktiga aspekter för välfungerande samverkan.

Även om samverkan ofta påtalas som viktigt för myndigheternas, och andra aktörers, uppdrag, finns det kritik mot hur styrning av offentliga aktörer skapar förutsättningar för (eller stjälper förutsätt- ningar för) samverkan. Statskontoret redogör för mekanismer i mål- och resultatstyrning som kan bidra till att förstärka sektoriserings- problem och aktörernas fokus på det egna stupröret.19 Det handlar om (1) bristande samstämmighet i samverkande aktörers mål,

(2) rubricering av samverkansmål på ett sätt som signalerar att de är

19Statskontoret (2006), Effektiv styrning? Om resultatstyrning och sektoriseringsproblem, s. 9 f.

110

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

mindre viktiga, (3) för vaga och för många mål, (4) att myndighet- ernas konkretisering av mål gör att samverkan prioriteras bort och

(5)att återrapporteringskrav leder till prioritering som inte gynnar samverkan. En gemensam nämnare för flera av mekanismerna är att samverkan är svårt att mäta och därmed svårt att redovisa effekter av. Resultatstyrning riskerar då att rikta fokus mot sådana mål som kan mätas. För myndigheter och andra offentliga aktörer som ofta agerar i komplexa sammanhang och behöver balansera delvis mot- stridiga mål riskerar samverkan att ”konkurreras ut” av sådana mål som är lättare att mäta.20 Med en liknande utgångspunkt resonerar författarna till en forskningsrapport från Tillitsdelegationen att sam- verkan kan vara förenat med risk för uteblivna resultat (eller åtmin- stone svårigheter att kunna visa på resultat). Därmed kan det vara rationellt för aktörer med ett utpräglat resultatansvar att undvika komplexa och ”osäkra” uppgifter som omfattar samverkan, och foku- sera på mätbara aktiviteter som kan kontrolleras inom ramen för den egna organisationen.21

Samverkan ställer mycket höga krav på styrning och ledning. Risken är att samverkan påtalas som viktigt, men att det som påtalas inte motsvaras i styrningen. Här spelar regeringskansliet en viktig roll som regeringens verktyg att skapa förutsättningar för myndig- heter att genomföra regeringens politik. Statskontoret betonar i en rapport från 2014 behovet av att regeringen utvecklar en mer samman- hållen styrning som tar utgångspunkt i system snarare än enskilda myndigheter.22 Behovet kan tillgodoses av gemensamma uppdrag, samordning av mål och av gemensamma dialoger mellan de departe- ment och myndigheter som ingår i systemet.23 Några år senare, 2016, föreslog statskontoret att regeringen ser över hur en utveckling av sammanhållen styrning inom regeringskansliets kan främjas.24

20Statskontoret (2006), Effektiv styrning? Om resultatstyrning och sektoriseringsproblem, s. 10.

21Fransson, M., et al., (2019), Politisk handlingskraft i en regeringsnära utvecklingsmiljö, Nordstedts Juridik, Stockholm, s. 26.

22Med system avses här ett område, till exempel en värdeskapande process, där flera olika delar (aktörer eller aktörers uppdrag) funktionellt binds samman till en helhet.

23Statskontoret (2014), Att effektivisera system. Om förutsättningar och möjligheter att använda systemperspektivet för att effektivisera statlig kärnverksamhet, s. 79 f.

24Statskontoret (2016), Utvecklad styrning – om sammanhållning och tillit i förvaltningen, s. 8.

111

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

4.3Former för samverkan inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Bedömning: Överenskommelser och samverkansgrupper bidrar till bättre förutsättningar och struktur för samverkan. Samverkan på nationell nivå riktas mot avgränsade områden i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och omfattar oftast bara två aktörer. Det finns i dag inget uppdrag till aktörerna att samverka med varandra för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet ska fungera.

Avsnittet beskriver former för samverkan mellan aktörerna i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Flera av de former som tas upp i den teoretiska genomgången om samverkan ovan återfinns också inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, exempel- vis överenskommelser och finansiell samordning. Här beskrivs också en del av de befintliga kontaktvägarna mellan aktörerna och vikten av att de fungerar.

4.3.1Samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras på olika sätt

En del samverkan inom ramen för sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen regleras i lag, i förordningar, i förskrifter, i regler- ingsbrev och i regeringsuppdrag. Av förvaltningslagen framgår att en myndighet inom sitt verksamhetsområde ska samverka med andra myndigheter.25 Myndigheters skyldighet att samverka styrs också genom myndighetsförordningen, av vilken det framgår att:

Myndigheten skall verka för att genom samarbete med myndigheter och andra ta till vara de fördelar som kan vinnas för enskilda samt för staten som helhet.26

258 § förvaltningslag (2017:900).

266 § andra stycket myndighetsförordning (2007:515).

112

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

I instruktionerna för Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Arbetsför- medlingen och Arbetsmiljöverket framgår att myndigheterna:

ska samverka med varandra i syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet.27

Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen ska med samma syfte:

träffa överenskommelse med kommun, landsting eller Arbetsförmed- lingen samt bedriva finansiell samordning enligt lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Förordning (2016:11).28

Försäkringskassan ska också samverka med:

berörda myndigheter, kommuner och landsting samt andra berörda parter för att bedriva en effektiv och rättssäker verksamhet och därvid särskilt verka för att felaktiga utbetalningar inte görs.29

Enligt 8 § AFS 1994:1 Arbetsanpassning och rehabilitering ska arbets- givares verksamhet med arbetsanpassning och rehabilitering orga- niseras så att den kan bedrivas i samarbete med Försäkringskassan och myndigheter som är berörda.30

När det gäller samverkan i individärenden ska Försäkringskassan enligt socialförsäkringsbalken (SFB), om individen medger det, i arbetet med rehabilitering samverka med den försäkrades arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten, Arbetsförmedlingen, och andra myndigheter som berörs av rehabi- literingen av den försäkrade.31 Regionerna har i och med den nya lag om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter som trädde i kraft den 1 februari 2020, en skyldighet att samverka med andra aktörer när det gäller sjukskrivna patienter som erbjuds koordineringsinsatser för att främja deras återgång till eller inträde i arbetslivet.32

Utifrån lagen om finansiell samordning kan kommuner, regioner, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan sedan 2004 samverka finansiellt inom rehabiliteringsområdet och de fyra parterna kan

2714 § förordning (2007:1030) med instruktion för Arbetsförmedlingen, 7 § förordning (2007:913) med instruktion för Arbetsmiljöverket, 3 § tredje stycket förordning (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan och 12 § förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.

285 § tredje stycket förordning (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan och 14 § förordning (2007:1030) med instruktion för Arbetsförmedlingen.

295 § förordning (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan.

30Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 1994:1) om arbetsanpassning och rehabilitering.

3130 kap. 10 § SFB.

32Lag (2019:1297) om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter.

113

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

bilda samordningsförbund. Syftet med lagen är att uppnå effektiv användning av resurser inom rehabiliteringsområdet. Insatserna inom den finansiella samordningen ska enligt lagen avse individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och ska syfta till att dessa individer ska uppnå eller förbättra sin förmåga att utföra förvärvsarbete. I dag finns 83 samordningsförbund i Sverige och dessa inkluderar 260 av Sveriges kommuner.33 För kommuner och regioner är det frivilligt att samverka genom samordningsförbund. Av Finsamlagen framgår att verksamheten med finansiell samordning ska bedrivas av ett samordningsförbund i vilket de samverkande parterna är medlemmar. Ett samordningsförbund har i uppgift att:

besluta om mål och riktlinjer för den finansiella samordningen,

stödja samverkan mellan samverkansparterna,

finansiera sådana insatser som avses i 2 § och som ligger inom de samverkande parternas samlade ansvarsområde,

besluta på vilket sätt de medel som står till förfogande för finansi- ell samordning skall användas,

svara för uppföljning och utvärdering av rehabiliteringsinsats- erna,

upprätta budget och årsredovisning för den finansiella samord- ningen.34

Myndigheterna ges också regeringsuppdrag och uppdrag i regler- ingsbrev i vilka samverkan ingår. Ett exempel på aktuella sådana uppdrag, är det så kallade dialoguppdraget som har syftat till att skapa en bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården och det förstärkta samarbetet mellan Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen.35,

33Inspektionen för socialförsäkringen (2019), Samordningsförbundens organisering och verk- samhet. En granskning av förbund för finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. s. 14.

34Lag (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser.

35Regeringsbeslut 2018-01-25. Uppdrag angående bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. S2018/00530/SF S2018/00530/SF (delvis) och Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens regleringsbrev från 2012 och framåt.

114

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

Överenskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess

För att stimulera regionerna att ge arbetet med sjukskrivningar högre prioritet, och för att utveckla sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen, har staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) sedan 2006 ingått överenskommelser om den så kallade sjukskrivnings- miljarden.36 Det är svårt att uttala sig om effekterna av insatserna inom ramen för överenskommelserna, med anledning av det generellt inte ingått krav på att insatserna ska utvärderas. I SOU 2018:80 Samspel för hälsa konstateras dock att:

Det finns å andra sidan en hel del som talar för att den här typen av stimulans riktad mot att utveckla strukturer och kompetens samt att stimulera utveckling av metoder har haft, och har, ett betydande värde. Det finns skäl att anta att det finns en kompetens, kunskapsbyggnad och medvetenhet kring de utmaningar som sjukskrivningsrelaterad ohälsa innebär, som inte funnits utan arbetet med överenskommelserna inom ”sjukskrivningsmiljarden”.37

Det får förmodas att överenskommelserna har haft betydelse för utvecklingen av regionernas arbete inom sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen inom olika områden, bland annat gällande försäk- ringsmedicinsk kompetensutveckling inom hälso- och sjukvården och gällande utveckling av elektronisk informationsöverföring mellan aktörerna i processen. Även Försäkringskassan och Socialstyrelsen är genom de delar i överenskommelsen som handlar om elektronisk informationsöverföring del av det arbete som bedrivits och bedrivs inom ramen för överenskommelserna.38 Att utveckla hälso- och sjuk- vårdens samverkan med andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen har varit ett av de områden överenskommelserna syftat till att stimulera. I överenskommelsen för 2013 handlade vill- kor 3 om tidig samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Av överens- kommelsen framgår att regeringen och SKR anser att hälso- och sjukvården kan skapa möjligheter att vid behov tidigt samverka kring

36SOU 2018:80 Samspel för hälsa. Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring, s. 74.

37SOU 2018:80 Samspel för hälsa. Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring, s. 110.

38Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges kommuner och regioner, SKR (2020), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner 2020. s. 1013.

115

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Detta genom att hitta former för samverkan med andra aktörer till exempel För- säkringskassan, arbetsgivare, Arbetsförmedlingen och kommun, och att det kan ske genom att hälso- och sjukvården har en funktion för samverkan. Som en sådan funktion nämns funktion för koordi- nering, som flera landsting redan 2013 hade infört.39 Villkor 3 i över- enskommelsen för 2014–2015 handlade om att landstingen skulle vidareutveckla en organisatorisk struktur för samverkan på regional och lokal nivå och arbeta utifrån en sådan struktur. Av överens- kommelsen framgår också att landstingen 2015 skulle ha en funktion för koordinering på plats.40 Från och med överenskommelsen 2016 har hälso- och sjukvårdens samverkan med andra aktörer i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen i överenskommelserna handlat om att vidmakthålla och vidareutveckla funktion för koordinering. I över- enskommelsen 2016 anges också att funktion för koordinering, om patienten gett sitt medgivande, ska ta direktkontakt med arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen för att möjliggöra eventuell anpassning av arbetsplatsen, arbetsuppgifter och/eller arbetslivsinriktad rehabiliter- ing.41 Även i överenskommelsen för åren 2017 och 2018 betonades att det var särskilt viktigt att kontakterna mellan funktion för koordi- nering och arbetsgivare utvecklades.42

Den 1 februari 2020 trädde den nya lagen om funktion för koordi- nering i kraft och genom den nya lagstiftningen har hälso- och sjuk- vårdens samverkan i individärenden med andra aktörer i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen permanentats.

39Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges kommuner och landsting, SKL (2013), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2013, s. 8.

40Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges kommuner och landsting, SKL (2013), Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess 2014–2015, s. 11–12.

41Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges kommuner och landsting, SKL (2015), Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2016, s. 14.

42Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges kommuner och Landsting, SKL (2016), Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2017–2018. s. 10.

116

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

4.3.2Nationella samverkansgrupper inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Det finns ett flertal samverkansgrupper på nationell nivå vars upp- drag syftar till att skapa förutsättningar att hantera områden inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen där flera aktörer möts. En del av dessa grupper har satts samman för att hantera gemen- samma regeringsuppdrag och andra grupper har satts samman av aktörerna på eget initiativ. Nedan presenteras ett antal av grupperna och syftet med dem. Försäkringskassan är den aktör som finns representerad i samtliga grupper.

Samverkansgrupper som bildats med anledning av regeringsuppdrag

Nationella samverkansgruppen

Den Nationella samverkansgruppen (NSG) utgör stöd till myndig- heternas respektive ledning och styrning av Arbetsförmedlingens och Försäkringskassans förstärkta samarbete. NSG består av chefer i respektive myndigheter. NSG ansvarar för att fastställa konkreta mål för samarbetet. Gruppen ansvarar också för att upprätta årlig natio- nell överenskommelse för det förstärkta samarbetet. Överenskom- melsen ger i sin tur de övergripande förutsättningarna och ramarna för samverkan på regional och lokal nivå i det förstärkta samarbetet. Gruppen fastställer hur anslagna medel ska användas och fördelas, samt utvecklar samarbetet på strategisk nivå. NSG ansvarar också för de gemensamma återrapporteringar som ska lämnas till regeringen. Vidare ger NSG verksamhetsuppdrag som handlar om att utveckla samarbetet genom metoder och arbetssätt och samordnar intern och extern kommunikation i frågor om förstärkt samarbete i de båda myndigheterna. Frågor som behandlas i NSG bereds av en arbets- grupp och NSG sammanträder cirka fyra gånger per år.43

43Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan (2019), Nationell överenskommelse för det för- stärkta samarbetet och uppdraget om övergångar mellan Arbetsförmedlingen och Försäkrings- kassan 2019. Dnr Af-2019/0000 2419, Dnr FK-019941-2018. Version 1.0.

117

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

Nationell styrgrupp för samverkan mellan Arbetsmiljöverket och Försäkringskassan

Till Arbetsmiljöverket och Försäkringskassans överenskommelse om samverkan åren 2017-202044, som utgår från myndigheternas uppdrag i Åtgärdsprogrammet för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro45 och En arbetsmiljöstrategi för det moderna arbetslivet46, är en nationell styr- grupp kopplad. Överenskommelsen utgår också från skrivningen i respektive myndighets instruktion om att myndigheterna ska sam- verka med varandra i syfte att uppnå en effektiv användning av till- gängliga resurser inom rehabiliteringsområdet.

Den nationella styrgruppen beslutar om inriktningen på myndig- heternas samverkan och följer även upp samverkansarbetet. Styr- gruppen består av chefsrepresentanter från respektive myndighet nationellt och regionalt och träffas minst två gånger per år. Varje år upprättas en myndighetsgemensam handlingsplan, plan för aktiv sam- verkan och utifrån den beslutar styrgruppen inriktningen för myndig- heternas samverkan. En nationell samverkansgrupp tar fram förslag om inriktning på samverkan, skapar förutsättningar för samverkan och följer upp arbetet.47 Utöver regionala insatser så genomförs varje år en nationell myndighetsgemensam insats på strukturell nivå. Av bilagan till överenskommelsen mellan myndigheterna framgår kom- munikationsvägar mellan myndigheterna och vilka forum som finns i samverkan. Av bilagan framgår också att det finns regionala samverk- ansforum/nätverksträffar för samverkan mellan myndigheterna och att samverkansforum/nätverksträffar organiseras med utgångspunkt från Försäkringskassans fem verksamhetsområden. Syftet med de regionala träffarna är att skapa en arena för att planera insatser regio- nalt/lokalt, följa upp dessa, samt utbyta erfarenheter och aktuell information.48

44Arbetsmiljöverket och Försäkringskassan (2017), Överenskommelse om samverkan mellan Arbetsmiljöverket och Försäkringskassan. Dnr Av - 2017/015577. Dnr FK - 021404 - 2017.

45Socialdepartementet ((2015) Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro Diarienummer: S2012/00963/SF, S2012/01809/SF, S2014/07998/SF, S2015/06106/SF.

46Regeringens skrivelse 2015/16:80 En arbetsmiljöstrategi för det moderna arbetslivet 2016–2020.

47Arbetsmiljöverket och Försäkringskassan (2017), Överenskommelse om samverkan mellan Arbetsmiljöverket och Försäkringskassan. Dnr Av - 2017/015577. Dnr FK - 021404 - 2017.

48Arbetsmiljöverket och Försäkringskassan (2017), Bilaga till överenskommelse om samverkan mellan Arbetsmiljöverket och Försäkringskassan. Dnr Av - 2017/015577. FK Dnr - 021404 - 2017.

118

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

Nationella rådet för finansiell samordning

Nationella rådet för finansiell samordning bildades 2008 mot bak- grund av att Statskontoret i en rapport 2007 identifierade ett behov av ett formaliserat nationellt stöd till samordningsförbunden.49 I rap- porten skrev Statskontoret att regeringen borde ge myndigheterna ett utökat och tydligt uppdrag att stödja utvecklingen av finansiell samordning. Regeringen skrev i budgetpropositionen för 2008 att myndigheterna själva skulle avgöra om det krävdes ett mer forma- liserat samarbete, och utifrån detta bildades Nationella rådet.50 I rådet ingår tjänstemän från Försäkringskassan, Arbetsförmed- lingen, Socialstyrelsen och SKR. Försäkringskassan är ordförande i rådet. Nationella rådet är en samverkansgrupp vars syfte är att skapa samsyn i strategiska frågor vad gäller finansiell samordning, vara ett nationellt stöd i övergripande förbundsgemensamma frågor, erbjuda stöd för kunskap, kompetens och utveckling, och stärka den finansi- ella samordningen.51

Samverkansgrupper som bildats på initiativ av aktörerna

Strategiska samverkansgruppen mellan Försäkringskassan, Sveriges kommuner och regioner, Socialstyrelsen och Arbetsförmedlingen

Företrädare för Försäkringskassan, SKR, Inera, Socialstyrelsen och Arbetsförmedlingen medverkar i dag i gruppen. Sjukskrivnings- och rehabiliteringsfrågor diskuteras, framför allt utifrån överenskom- melsen mellan regeringen och SKR om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, men gruppen bildades redan innan den första överenskommelsen och bestod då av Försäk- ringskassan och dåvarande Landstingsförbundet. Gruppen består av chefer och medarbetare hos medverkande aktörer och gruppen kan vid behov lyfta frågor till högre ledningsnivåer hos de medverkande aktörerna.52

49Statskontoret (2008), Uppdrag att följa upp och utvärdera finansiell samordning inom rehabi- literingsområdet. Fyra år med Finsam. Rapport 2008:7.

50Inspektionen för socialförsäkringen (2019), Samordningsförbundens organisering och verk- samhet. En granskning av förbund för finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. ISF Rapport 2019:1, s. 14.

51www.finsam.se/nationellaradet. Hämtad 2019-11-12.

52Försäkringskassan (2019), Stöd för strukturell samverkan, s. 12.

119

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

Nationellt försäkringsmedicinskt forum (NFF)

NFF är ett nätverk som består av personer från myndigheter och organisationer verksamma inom det försäkringsmedicinska området. I dag ingår företrädare för SKR, Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Arbetsförmedlingen, Sveriges Läkaresällskap, Sveriges läkarförbund, SBU och en representant från akademien, i dagsläget från Karolinska institutet. Forumets syfte är att samla aktörerna kring försäkrings- medicin för dialog, kunskapsutbyte och samarbete för att bidra till en högre kunskapsnivå hos samtliga inblandade aktörer och nå ökad samsyn. Forumet har bland annat bidragit till tillkomsten av försäk- ringsmedicinskt beslutsstöd och överenskommelsen mellan reger- ingen och SKR om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.53

Nationella nätverket för samordningsförbund (NNS)

NNS bildades 2009 och blev formellt en förening 2012. I dag är 75 av 83 samordningsförbund medlemmar i nätverket. NNS syfte är att vara:

språkrör för samt, i nätverksform, stödja och bidra till utveckling av samordningsförbunden.54

NNS vill också ge en samlad bild av förbundens verksamhet, resultat och betydelse. De förbund som är medlemmar kan genom föreningen kommunicera med Nationella rådet och med andra aktörer.55

Partnerrådet och Fackligt nätverk

Försäkringskassan och arbetsmarknadens parter träffas regelbundet för informationsutbyte om sådant som är aktuellt inom sjukför- säkringen. Det så kallade Partnerrådet består av företrädare för Svenskt Näringsliv, Arbetsgivarverket, SKR, Företagarna och Små-

53Nationellt försäkringsmedicinskt forum (2017), Inriktningsdokument.

54www.nnsfinsam.se. Hämtad 2019-11-14.

55Inspektionen för socialförsäkringen (2019), Samordningsförbundens organisering och verk- samhet. En granskning av förbund för finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. ISF Rapport 2019:1, s. 54.

120

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

företagarnas Riksförbund. Det fackliga nätverket består av före- trädare för LO, Saco och TCO.56

4.3.3Försäkringskassans inriktning för samverkan

I mars 2019 beslutade Försäkringskassan om en inriktning för sam- verkan inom sjukförsäkringen som, enligt uppgift från Försäkrings- kassan, togs fram med anledning av att man såg behov av en uttalad och samlad strategi för myndighetens samverkan med aktörerna inom sjukförsäkringen. Inriktningen beskriver grunden för Försäkrings- kassans samverkansuppdrag inom sjukförsäkringen och hur Försäk- ringskassan vill agera i samverkan. I inriktningen anges att Försäk- ringskassan har som uppdrag att administrera sjukförsäkringen med god kvalitet och ge rätt ersättning till rätt person, samt ett effektivt stöd för att individen ska få eller återfå arbetsförmåga och inträda eller återgå i arbete eller studier. I det uppdraget är Försäkrings- kassan beroende av andra aktörer som hälso- och sjukvård, arbets- givare, Arbetsförmedling, kommuner, Arbetsmiljöverket med flera. Här anges vidare att Försäkringskassans samordningsuppdrag enligt SFB har två perspektiv; utöver att samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabiliteringsverksamheten för de som har nedsatt arbetsoförmåga på grund av sjukdom ska Försäkrings- kassan också skapa förutsättningar för effektiv samverkan mellan flera aktörer för att arbetet på individnivå ska fungera smidigt. Syftet med Försäkringskassans samverkan med andra aktörer anges vara att:

åstadkomma en välfungerande hantering av sjukförsäkringen och att i samverkan med andra bidra till en låg och stabil sjukfrånvaro.57

I inriktningen anges elva utgångspunkter för samverkan inom sjuk- försäkringen, bland annat att en väl fungerande samverkan är nödvändig för att skapa rätt förväntningar på sjukförsäkringen hos aktör och individ och att samverkan handlar både om att skapa goda förutsättningar och gemensamt ansvarstagande för att rätt ersätt- ning ska ges till rätt person. Vidare anges att samverkan är viktig för att processen för inträde eller återgång i arbete, eller studier, ska vara effektiv. Här framgår också att det är hälso- och sjukvården, arbets- givarna, kommunen och Arbetsförmedlingen som är Försäkrings-

56Försäkringskassan (2019). Stöd för strukturell samverkan.

57Försäkringskassan (2019) Inriktning för samverkan inom sjukförsäkringen. Dnr 004146-2019.

121

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

kassans huvudsakliga samverkanspartners. Av inriktningen framgår även vad som är Försäkringskassans övergripande tillvägagångssätt när samverkan inom ramen för sjukförsäkringen är aktuell. De över- gripande tillvägagångssätten inkluderar bland annat att Försäkrings- kassan ska bygga relationer och vid behov upprätta överenskommelser med de aktörer som krävs för att Försäkringskassan ska kunna åstad- komma goda förutsättningar för en välfungerande sjukförsäkring, att Försäkringskassan systematiskt ska följa upp och värdera effekter och värdet av genomförd samverkan, och att Försäkringskassan till- sammans med de andra aktörerna ska identifiera sådant som kan utvecklas för att möjliggöra en mer välfungerande hantering av sjuk- försäkringen.

Försäkringskassans stöd för strukturell samverkan

Kopplat till inriktningen om samverkan har Försäkringskassan tagit fram ett praktiskt verksamhetsstöd för strukturell samverkan. Av stödet framgår att Försäkringskassans samverkan ska vara behovs- anpassad och att det behöver göras systematiska kartläggningar och behovsanalyser för att bedömningar av samverkansbehov ska kunna göras. I stödet finns en beskrivning av hur analys av samverkans- behov ska gå till och här anges syftet med de överenskommelser som Försäkringskassan kan träffa med andra aktörer. Försäkringskassan ser att överenskommelser skapar förutsättningar för att de underteck- nande aktörerna ska vara överens om syfte och mål med samverkan och kan fungera som ett verktyg att för att tydliggöra ansvar och roller. Överenskommelserna som träffas ska vara tidsbegränsade för att möjliggöra kontinuerliga ställningstaganden om det finns ett behov av att fortsätta samverkan utifrån överenskommelser. Över- enskommelser ska enligt stödet undertecknas av ansvariga chefer med mandat på motsvarande organisatorisk nivå. I stödet finns också exempel på hur samverkan kan följas upp med kvantitativa mätetal och kvalitativa indikatorer.58

58Försäkringskassan (2019). Stöd för strukturell samverkan.

122

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

4.3.4Överenskommelser som medel för samverkan mellan Försäkringskassan och övriga aktörer på regional och lokal nivå

För att få en uppfattning om hur Försäkringskassan arbetar med överenskommelser med aktörer inom sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen på regional och lokal nivå har utredningen ställt frågor till regionalt samverkansansvariga vid Försäkringskassan. Försäkringskassans avdelning för sjukförsäkring består av fem geo- grafiska verksamhetsområden.59 Varje verksamhetsområde har en regionalt samverkansansvarig och det finns också lokalt samverkans- ansvariga inom verksamhetsområdena som är knutna till kontoren. Regionalt samverkanansvariga har försett utredningen med exempel på överenskommelser som tecknats i deras region.

På regional och lokal nivå tecknar Försäkringskassan överens- kommelser med hälso- och sjukvården, Arbetsförmedlingen och med arbetsgivare. En samverkansansvarig poängterade att det många gånger är arbetet med att ta fram överenskommelserna som är det verkliga värdet med överenskommelser, eftersom ett sådant arbete innebär att aktörerna behöver ha en dialog och komma överens, något som har stor betydelse för fungerande samverkan. Vi redovisar nedan översiktligt hur överenskommelserna mellan olika aktörer ser ut och varför de tecknats.

Överenskommelser mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen

Utifrån den årliga nationella överenskommelsen för det förstärkta samarbetet mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen teck- nas överenskommelser mellan myndigheterna på regional och lokal nivå. De lokala och regionala överenskommelserna ska utgå från målen för samarbetet, de prioriteringar som finns i den nationella överenskommelsen och ska också utgå från de lokala behov och förutsättningar som finns.60

59Utöver de nationella verksamhetsområdena finns ytterligare två verksamhetsområden inom avdelningen för sjukförsäkring: verksamhetsområde Försäkring och samverkan och verksam- hetsområde Process och utveckling.

60Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan (2019), Nationell överenskommelse för det för- stärkta samarbetet och uppdraget om övergångar mellan Arbetsförmedlingen och Försäkrings- kassan 2019. Dnr Af-2019/0000 2419. Dnr FK-019941-2018. Version 1.0.

123

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

I intervjuerna med regionalt samverkansansvariga på Försäk- ringskassan framgår att de tycker att det är bra att samverkan mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen är tydligt styrd, med anledning av att samverkan mellan myndigheterna finansieras med särskilda medel och att samarbetet för att uppnå de gemensamma målen därför tydligt måste kunna följas och redovisas. Enligt samverkans- ansvariga leder överenskommelserna till att samarbetsklimatet och dialogen mellan Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan blir bättre. Arbetsförmedlingen var vid tidpunkten för intervjuerna inne i ett omfattande reformarbete och samverkansansvariga framför att överenskommelserna är särskilt bra att ha när det sker omfattande för- ändringar i Arbetsförmedlingens verksamhet eftersom överenskom- melserna ger en struktur för samverkan som kan fungera även när det inträffar förändringar i verksamhet och organisation.

Överenskommelser mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården

Överenskommelser mellan hälso- och sjukvården och Försäkrings- kassan tecknas mellan regioner och Försäkringskassan eller mellan enskilda vårdgivare och Försäkringskassan. Enligt uppgift från För- säkringskassan har myndigheten överenskommelser på regionnivå med 11 av 21 regioner.61 Där det finns överenskommelser anger de regionalt samverkansansvariga att dessa underlättar samarbetet med hälso- och sjukvården. Överenskommelserna är inte standardiserade utan har det innehåll man regionalt kommer överens om. Av de exempel på överenskommelser utredningen tagit del av kan dock kon- stateras att de ofta är på övergripande nivå. De samverkansansvariga uppger att regeringens överenskommelser med SKR om en kvalitets- säker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess påverkat förutsättningarna att ta fram överenskommelser positivt. Framgångs- faktorer för lyckad samverkan mellan regioner och Försäkrings- kassan är enligt samverkansansvariga att personer med mandat att fatta beslut är involverade i samverkan.

Överenskommelserna mellan Försäkringskassan och enskilda vård- givare tecknas ofta för att komma tillrätta med specifika problem, och överenskommelserna är ett sätt att hantera dessa. Initiativet till

61Inkommen uppgift från Försäkringskassan. E-post 11 mars 2020.

124

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

överenskommelserna tas, enligt samverkansansvariga, oftast av För- säkringskassan men det händer också att enskilda vårdgivare tar initiativ. Överenskommelser kan exempelvis tecknas med anledning av att vårdgivaren upplever att Försäkringskassan begär komplet- teringar för ofta, att vårdgivarens sjukskrivningsmönster avviker negativt från jämförbara vårdgivare eller att samarbetsklimatet i all- mänhet bedöms vara dåligt. Överenskommelser på denna nivå är ofta mer konkreta i vilka mål som ska uppnås och vilka åtgärder som ska vidtas än de överenskommelser som tecknas på regional nivå.

De samverkansansvariga poängterar att Försäkringskassan har fun- gerande samverkan med flera av de regioner som myndigheten inte har upprättade överenskommelser med, som innefattar fasta, etabler- ade och regelbundna samarbetsstrukturer på flera olika nivåer.

Överenskommelser mellan Försäkringskassan och arbetsgivare

Samhall är den enda arbetsgivare med vilken Försäkringskassan har en nationell överenskommelse. Då det gäller andra arbetsgivare så tecknar Försäkringskassan tidsbegränsade överenskommelser när Försäkringskassan bedömer att arbetsgivaren behöver extra stöd för att i sin tur kunna ge individer stöd i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen. Överenskommelserna är tidsbegränsade för att insatserna man kommit överens om ska kunna utvärderas och för att ställningstagande om nödvändighet av fortsatt överenskommelse ska kunna göras. Alla arbetsgivare kan dock inte, med anledning av den stora mängden arbetsgivare, ha en egen överenskommelse med Försäkringskassan. Försäkringskassan prioriterar därför stora arbets- givare med hög sjukfrånvaro eller med avvikande sjukskrivnings- mönster. Den största delen överenskommelser tecknas med offentliga arbetsgivare såsom kommuner och regioner.

I överenskommelserna finns ofta konkreta åtaganden för arbets- givaren och Försäkringskassan specificerade. Det är dock sällan som åtagandena sträcker sig utöver deras lagstadgade ansvar. Flera av de samverkansansvariga poängterar att ett mål med samverkan är att hjälpa arbetsgivaren att skapa en bättre intern process för att hantera sjukskrivningar.

125

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

Överenskommelser mellan Försäkringskassan och kommuner

Överenskommelser mellan Försäkringskassan och kommuner är sällan förekommande.

I viljeinriktningen för samverkan kring personer som saknar sjuk- penninggrundande inkomst (SGI) som undertecknats av Arbetsför- medlingen, Försäkringskassan och SKR angavs att aktörerna ställde sig positiva till ett arbetssätt som inbegriper tecknande av överens- kommelser lokalt.62 Överenskommelser om målgruppen förekommer dock bara mellan Försäkringskassan och en enda kommun. Enligt samverkansansvariga finns dock överenskommelser för målgruppen i samordningsförbundens regi.

Överenskommelser mellan fler aktörer

Det är sällan förekommande att överenskommelser tecknas mellan flera aktörer samtidigt. I de fall sådana överenskommelser tecknats uppfattar samverkansansvariga det som mycket positivt. Exempelvis anser samverkansansvariga, att samverkan underlättas när överens- kommelser tecknats på regional nivå mellan Försäkringskassan, Arbets- förmedlingen och regionen. Samverkansansvariga uppger att respek- tive roller och ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen förtydligas när aktörerna arbetar fram en gemensam överenskom- melse.

4.3.5Regioners strukturella samverkan med aktörer i processen – några exempel

För att få en uppfattning om hur regioners samverkan på strukturell nivå med aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen kan se ut, ställde vi frågor om strukturell samverkan till Västra Götalands- regionen, till Region Jönköping och till Region Västerbotten. Vi ville veta med vilka aktörer regionerna har samverkan på strukturell nivå och vad som är syftet med sådan samverkan.

62Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och Sveriges kommuner och Landsting (2016), Viljeinriktning. Samverkan kring personer som saknar sjukpenninggrundande inkomst och har sin arbetsförmåga nedsatt på grund av sjukdom.

126

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

Regionernas samverkan med Försäkringskassan

Alla tre regioner har som vårdgivare överenskommelser om sam- verkan med Försäkringskassan. Region Jönköping har ett pågående samverkansarbete med Försäkringskassan Helhetsgrepp kring sjuk- skrivningar inom primärvård som handlar om ett förbättringsarbete inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen hos vårdcentral- erna i regionen och som en del i detta arbete ska det finnas repre- sentanter från Försäkringskassan ute på vårdcentralerna.63 Över- enskommelsen mellan regionen och Försäkringskassan är på detalj- erad nivå och innehåller uppgifter om syfte, mål, förutsättningar för deltagande , genomförandeplan samt uppgifter om hur uppföljning och utvärdering ska genomföras. Arbetet i Helhetsgrepp kring sjukskriv- ningar inom primärvård, följs också upp i Försäkringsmedicinsk arbets- grupp, en samverkansgrupp som består av regionens processledare, Försäkringskassans samverkansansvariga samt ibland representanter för Arbetsförmedlingen. De vårdenheter inom region Jönköping som har en rehabiliteringskoordinator har också en kontaktperson hos Försäkringskassan.

I Region Västerbotten sker samverkan med Försäkringskassan genom regelbundna träffar kring frågor som bland annat handlar om vad som är aktuellt inom respektive organisation, aktuell statistik, avvikelser som identifierats inom respektive organisation samt om samverkan och samordning i relation till olika arbetsgivare. Regionen har också en överenskommelse med Försäkringskassan angående Försäkringskassans medverkan i regionens försäkringsmedicinska utbildningar.

Västra Götalandsregionen och Försäkringskassan har haft överens- kommelser sedan 1999 och överenskommelserna omfattar sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen samt området funktionsned- sättning. I 2020 års överenskommelse lyfts områden som bedömts som prioriterade att samverka kring under året. Överenskommelsen innefattar bland annat mål, beskrivning av mötesarenor, övergrip- ande beskrivning av lokal samverkan samt hur uppföljning av överenskommelsen ska göras. Regionala chefsmöten genomförs fyra gånger per år.64 Av svaren från regionerna om hur strukturell sam-

63Region Jönköpings län och Försäkringskassan (2018), Helhetsgrepp kring sjukskrivningar inom primärvård.

64Försäkringskassan och Västra Götalandsregionen (2019) Överenskommelse om samverkan inom området försäkringsmedicin mellan Försäkringskassan och Västra Götalandsregionen.

127

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

verkan fungerar med Försäkringskassan framkommer från Region Västerbottens och från Region Jönköping att det finns samverkans- svårigheter i individärenden trots god samverkan mellan Försäk- ringskassan och regionerna på strukturell nivå. Av svaren framkom- mer vidare att samverkan på strukturell nivå i högre utsträckning än i dag bör handla om att tydliggöra vad som ska gälla i samverkan i individärenden.

Regionernas samverkan med andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Region Jönköping deltar med processledare och rehabiliteringsko- ordinatorer i ett halvdagsmöte som Arbetsförmedlingen och Försäk- ringskassan arrangerar en gång per termin och som handlar om det förstärkta samarbetet mellan myndigheterna. Av svaret från regionen framgår också att man ibland har träffar med arbetsgivarorganisa- tionerna vid vilka man utbyter information och nyheter. Av svaret framgår också att regionen, Försäkringskassan och länets tretton kommuner har arbetat fram en processbeskrivning kring arbetet med individer som saknar SGI. I syfte att underlätta kommunika- tionen mellan socialtjänsten och sjukvården har ett arbetssätt och blankett tagits fram för denna målgrupp.

Region Västerbotten har de senaste åren haft en löst sammansatt samverkan med regionen som arbetsgivare i syfte att förstå varandras roller och för att underlätta när kontakter ska tas i rehabiliterings- ärenden. I denna samverkan deltar representanter för HR-avdelning, processledare från regionen som vårdgivare och ibland medverkar regionens inbyggda företagshälsovård. Regionens rehabiliterings- koordinatorer har också på lokal nivå löst sammansatt samverkan med HR-ledning i länets kommuner. För att öka kunskapen hos vården om vilken information arbetsgivare behöver för att kunna ta sitt rehabiliteringsansvar, har regionen som vårdgivare vid enstaka tillfällen bjudit in arbetsgivarorganisationer till utbildningstillfällen för vårdpersonal. Regionen och Arbetsförmedlingen har dialog om frågor som handlar om intyg, informationsöverföring och utbild- ning och det finns också en överenskommelse om att Arbetsförmed- lingen ska medverka i regionens försäkringsmedicinska utbildningar. Regionen samverkar också tillsammans med Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och socialtjänsten i en organisationsstruktur för

128

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

rehabiliteringssamverkan i individärenden som kallas NAFS (när- sjukvård, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och socialtjänst).

Västra Götalandsregionen har tillsammans med Arbetsförmed- lingen, Arbetsmiljöverket, Försäkringskassan och kommunerna i länet bildat en samverkansgrupp som samverkar om rehabilitering och åtgärder för att förebygga ohälsa och utestängning från arbetsmark- naden. Samverkansgruppen har tagit fram ett så kallat ambitions- dokument av vilket det framgår att gruppen bland annat ska verka för strategisk samverkan mellan myndigheterna/organisationerna, disku- tera och föreslå insatser på systemnivå, underlätta operativt arbete och verka för ett effektivt kommunikationsflöde mellan myndigheterna/ organisationerna. Gruppen består av regionala chefer samt adjung- erande representanter för samordningsförbund. Till gruppen finns en beredningsgrupp knuten som ska aktualisera samverkansfrågor samt genomföra uppdrag på initiativ av chefer i samverkansgruppen.65

Av svaren från Region Jönköping och från Region Västerbotten framgår att den pågående reformeringen av Arbetsförmedlingen har påverkan på samverkan med Arbetsförmedlingen på regional och lokal nivå.

4.3.6Kontaktvägar är en förutsättning för samverkan

Det finns många olika kanaler för aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen att komma i kontakt med varandra. Exem- pelvis finns olika typer av digitala kanaler, såsom det digitala läkar- intyget, 1177 eller Mina sidor, därutöver finns personliga möten, tele- fonkontakter och kontakter via post eller e-post. Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan har under 2019 också möjliggjort att möten med individen och de båda myndigheterna kan mötas på distans. Trots att det finns ett flertal kanaler vittnar aktörerna om att de har svårt att få kontakt med varandra i individärenden i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Problemen gäller:

svårigheter få kontakt per telefon,

svårigheter att få till möten.

65Arbetsförmedlingen, Arbetsmiljöverket, Försäkringskassan, Västra Götalandsregionen, VästKom (2019), Ambitionsdokument Västra Götalands samverkansgrupp.

129

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

Utöver dessa praktiska problem med nåbarhet finns, enligt utred- ningens dialoger med SKR och Försäkringskassan, även problem som handlar utveckling och förvaltning av struktur för kanaler såsom att:

det finns ännu ingen färdig modell för förvaltning av plattformen av det digitala läkarintyget,

det finns ännu ingen färdig modell för vidareutveckling av platt- formen för det digitala intyget,

individen har ingen möjlighet att via plattformen för det digitala intyget vidarebefordra informationen i intyget till exempelvis sin arbetsgivare utan måste göra det elektroniskt som till exempel en pdf-fil eller i pappersformat.

Telefon, brev och personliga möten

Kontakt per telefon kan behövas för att snabbt reda ut oklarheter i mer eller mindre komplicerade individärenden. Eftersom de som har ansvar för individens ärende hos olika aktörer ofta har olika telefon- tider och olika arbetstider uppstår problem. Enligt information från såväl aktörer som individer i processen har Försäkringskassans hand- läggare och hälso- och sjukvårdens läkare svårt att nå varandra, För- säkringskassans och Arbetsförmedlingens handläggare har svårt att nå varandra samt arbetsgivare har svårt att nå hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. I en kvalitativ studie av Socialstyrelsens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen utryckte sig författarna så här:

Från de sjukskrivna individernas perspektiv upplevs det som krångligt, osäkert och omodernt att anmälan om sjukskrivning till Försäkrings- kassan ska skickas in per brev. Brev kommer bort och mycket infor- mation måste samlas in och anmälas gång på gång vid upprepad sjuk- skrivning. Också Försäkringskassan och läkare efterlyser ett säkert sätt att kommunicera digitalt med de sjukskrivna. Gärna i ett system där också arbetsgivaren kan integreras digitalt; det kan ta två veckor att få svar på ett brev.66

66Inrikta (2018), Socialstyrelsens roll inom sjukskrivning. En kvalitativ undersökning av behov i målgruppen för myndighetens styrning och stöd.

130

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

Vid ett av utredningens möten med Försäkringskassan 2018 sam- manfattade en grupp regionala funktioner problemen med sam- verkan på individnivå i fyra punkter varav kontaktvägarna var en:

Hinder för en effektiv samordning på individnivå: Olika mål och agendor på respektive myndighet. Inte samma vokabulär och syfte med en sjukskrivning. Svåra och tidskrävande kontaktvägar där vi tenderar att skriva brev till varandra istället för att prata. Behöver underlätta kon- taktvägarna.67

I en studie från 2018 anger aktörerna att det vore bra om kontakt- uppgifter vore mer lättillgängliga.68 I de dialoger utredningen haft med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer speci- ficeras att det inte endast handlar om att tillgängligheten ska vara lätt utan om att överhuvudtaget ha tillgång till kontaktuppgifter.

Konsekvensen av att aktörerna har svårt att nå varandra är att processen för individen tar längre tid och det kan inte uteslutas att stöd till återgång i arbete försenas till en del individer. Även om kopplingen till konsekvenser för individen är indirekt så vittnar aktör- erna om att detta problem är ett irritationsmoment i samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Antalet personliga möten i Försäkringskassans regi har minskat de senaste åren. Försäkringskassan drog ner på antalet personliga möten i samband med förändringen av fokus från förtroende till rätts- säkerhet.69 Antalet avstämningsmöten minskade med 23 procent, från 61 216 år 2016 till 47 029 år 2017.70 Flera företrädare för arbetsgivarna har signalerat att man ansåg detta problematiskt.71 Arbetsgivare upplevde att Försäkringskassan inte tog den samordnande roll och det ansvar de tidigare tagit.72 Också hälso- och sjukvården ansåg detta problematiskt.73 Både arbetsgivare och hälso- och sjukvård

67Konklusion från grupparbete med regionala försäkringssamordnare på Försäkringskassan 2018-12-11.

68Inera (2018) Slutrapport Samverkansytan 2017–2018 Delprojekt i Intygstjänster 2017–2018, s. 31.

69Inspektionen för socialförsäkringen (2018), Förändrad styrning av och i Försäkringskassan. En analys av hur regeringens mål om ett sjukpenningtal på 9,0 dagar påverkar handläggningen av sjukpenning. Rapport 2018:16.

70Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 44.

71Svenskt Näringsliv (2017), Skrivelse till Socialdepartementet. Insatser och samverkan för att underlätta återgång i arbete. och utredningens möten med enskilda arbetsgivare; Karolinska sjukhuset.

72Inrikta (2018). Socialstyrelsens roll inom sjukskrivning. En kvalitativ undersökning av behov i målgruppen för myndighetens styrning och stöd.

73Utredningens möten med företrädare för SKR samt Regionerna.

131

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

ansåg att Försäkringskassan genom att minska sitt deltagande i möten försvårade för de andra aktörerna att vidta åtgärder för indi- viden, eftersom en del arbetsplatsinriktat stöd för återgång kräver Försäkringskassans medverkan om till exempel sjukpenning ska bytas ut mot rehabiliteringspenning.

Det finns även incitamentsstrukturer som gör att Försäkrings- kassan ofta efterfrågas i möten. När Försäkringskassan bjuder in till möte så kan vårdens representant arvoderas vilket ger vården större incitament att delta.74 Eftersom arbetsgivare, som redan nämnt ovan, har svårt att komma i kontakt med vården är detta ett av skälen till att de vill att Försäkringskassans ska kalla till möten och delta. För- säkringskassan vill dock inte (och bör inte heller) delta i möten där myndighetens närvaro inte är nödvändig.

Om möten för planering av arbetsåtergång inte kommer till stånd riskerar stödet för återgång i arbete för individen att inte bli så bra som det hade kunnat bli. Det kan också konstateras att när det inte råder samsyn mellan aktörerna vad gäller när personligt möte om, och med, individen krävs så skapas irritation och frustration mellan aktörerna.

Vi har också gjorts uppmärksamma på att den omstrukturering av Arbetsförmedlingen som pågår har fått negativa konsekvenser för Arbetsförmedlingens möjligheter att delta i personliga möten.

De digitala ytorna

Sedan 2018 är Försäkringskassans läkarintyg elektroniskt och en elektronisk infrastruktur har byggts upp som bland annat möjliggör för hälso- och vården att skicka intygen digitalt till Försäkrings- kassan. Infrastrukturen innehåller också en lösning för dialog mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Digitaliseringspro- jektet har pågått sedan 2011 och genomfördes i samarbete mellan SKR och Försäkringskassan. Projektet bedrevs som en del av överens- kommelsen mellan SKR och staten om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. SKR:s del i detta arbete utfördes av Inera AB, som ägs av SKR, kommuner och regioner,

74Det är dock endast då läkare deltar i avstämningsmötet som Försäkringskassan kan betala

750SEK för den första timmen och 375 SEK per följande halvtimme. Denna ersättning har inte höjts sedan 2002.

132

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

genom projektet Intygstjänster. Alla regioner är anslutna till de elektro- niska tjänsterna. År 2019 var 18 av 21 regioner anslutna till den natio- nella intygstjänsten Webcert.75

I praktiken innebär intygstjänsten att läkarintygen kan utfärdas digitalt inom hälso- och sjukvården och även kan skickas digitalt till Försäkringskassan. Därutöver finns också en fråga-svarfunktion där vården och Försäkringskassan kan kommunicera med varandra i in- tygsärenden. I Mina intyg kan individen själv se och hantera sina intyg. Inom ramen för Intygstjänster finns även tjänsterna Intygsstatistik och Rehabstöd, som möjliggör uppföljning av sjukvårdens arbete med sjukskrivningar och som också kan användas av vårdens rehabiliter- ingskoordinatorer.76 I Rehabstöd finns även stöd för sammanhållen journalföring vilket betyder att det går att se en individs alla intyg oavsett vilken vårdgivare som utfärdat dem (förutsatt att individen gett sitt samtycke).

I 2020 års överenskommelse mellan staten och SKR har utveck- lingsarbetet fortsatt, och av överenskommelsen framgår att målet för

2020 är:

att slutföra, kvalitetssäkra och vidareutveckla de digitala tjänster som hittills har utvecklats inom överenskommelsen.77

Av överenskommelsen framgår vidare att följande vidareutveckling av de digitala tjänsterna som har bäring på kommunikation och kon- taktvägar ska genomföras. Inom området E-hälsotjänster och själv- betjäning i syfte att skapa en effektivare kommunikation mellan olika aktörer ska kvalitetssäkring och viss vidareutveckling av Intygs- tjänsten och Mina intyg genomföras liksom en analys av användandet av Mina intyg och gemensamt kommunikationsarbete. Inom området Elektronisk ärendekommunikation mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan utifrån lagen om koordineringsinsatser för sjuk- skrivna patienter ska SKR och Försäkringskassan utarbeta ett tek- niskt lösningsförslag för elektronisk ärendekommunikation mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan avseende informa-

75Inera (2019), Intygstjänster 2019, s. 30.

76rehabstod.intygstjanster.se/#/app/index. Hämtad 2019-10-16.

77Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges kommuner och regioner, SKR (2020), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner 2020, s. 11 ff.

133

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

tionsöverföring enligt lagen om koordineringsinsatser för sjuk- skrivna patienter. Det anges också att:

SKR och Försäkringskassan ska, i dialog med regionerna, Myndigheten för digital förvaltning och övriga intressenter, under 2020 utarbeta ett gemensamt förslag på en samverkansmodell för nyutveckling, förvalt- ning och finansiering av tjänster för elektronisk informationsöverföring mellan regioner och Försäkringskassan.78

Att de tekniska plattformarna är byggda möjliggör en mer effektiv samverkan kring informationsutbyte. En avgörande fråga handlar om plattformarnas finansiering och förvaltning, och det förslag på samverkansmodell som inom ramen för överenskommelsen ska tas fram under 2020 kommer att få stor betydelse för områdets utveck- ling. Nyutveckling, förvaltning och finansiering är avgörande för den fortsatta funktionaliteten av detta elektroniska informationsut- bytessystem.

Den svårighet det innebär för individen att läkarintyget är en journalhandling kvarstår. Individen har ingen möjlighet att via platt- formen direkt vidarebefordra informationen i intyget till exempelvis sin arbetsgivare utan måste hämta hem intyget och därefter skicka det (per post eller som pdf). Detta beror på att intyget som utfärdas till patienten är en journalhandling i vården.

Försök att skapa en digital samverkansyta

Inera har inom ramen för statens och SKR:s överenskommelse En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess utvecklat Samverkansytan som är en tänkt digital yta för samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Syftet med ytan är att:

möjliggöra dialog och informationsutbyte mellan aktörerna på en digital yta som präglas av transparens.79

Projektet Samverkansytan har skapat en prototyp, utvärderat nyttan med Samverkansytan och utrett de juridiska förutsättningarna för

78Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges kommuner och regioner, SKR (2020), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner 2020, s. 12.

79Inera (2018), Slutrapport Samverkansytan 2017–2018. Delprojekt i Intygstjänster 2017–2018, s. 1.

134

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

ytan. Inera konstaterar i sin slutrapport att det inte identifierats några tekniska hinder som skulle göra utvecklingen komplicerad.80 Inera konstaterar vidare att utvärderingen visar på stor nytta av Sam- verkansytan samt att juridiska hinder försvårar implementeringen.81

Upplevd nytta med Samverkansytan

Inom ramen för utvecklingen av Samverkansytan genomfördes en mindre utvärdering av prototypen.82 I utvärderingen uppgav alla grupper att Samverkansytan skulle kunna underlätta sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Individen slapp vara bärare av informa- tion mellan aktörerna och trodde därmed att de inte skulle behöva känna sig så ”utsatta och utfrågade” vid möten. Individens mest upp- skattade funktioner i prototypen var att alla kontaktuppgifter fanns samlade, att det fanns möjlighet att dela dokument och att det fanns en tidslinje över deras process. Arbetsgivarna uppskattade tillgång till läkarintygen och meddelandefunktionen.83

Identifierade risker med Samverkansytan

En risk som återkommande förts fram av framför allt arbetsgivare är att individen inte ska vilja dela med sig av all information som kan behövas. En annan risk är de juridiska förutsättningarna. Dels handlar det om vilken information som sparas dels om vilken infor- mation som delas. De juridiska försättningarna har utretts av Inera. Slutsatsen är att nytt lagstöd behövs för att dela informationen (de personuppgiftsbehandlingar som en digital yta kräver). För att för- fatta en sådan ny lag måste det bestämmas vilken aktör som ska driva tjänsten.84 Det finns också juridiska utmaningar med hur länge infor- mationen kan sparas. Om informationen på ytan sparas för länge så

80Inera (2018), Slutrapport Samverkansytan 2017–2018. Delprojekt i Intygstjänster 2017–2018.

81Inera (2018), Slutrapport Samverkansytan 2017–2018. Delprojekt i Intygstjänster 2017–2018.

82Utvärderingen gjordes med grupper av invånare (17 personer), arbetsgivare (16 personer) och rehabkoordinatorer (14 personer). Invånarna rekryterades via annonser i dagspress. Annonsen utformades för att rekrytera individer med psykiatriska diagnoser eller med sjukdomar inom rörelseorganen. Arbetsgivare och rehabiliteringskoordinatorer valdes av projektet.

83Inera (2018), Utvärdering av Samverkansytan. Upplevd nytta av en digital yta för samverkan vid sjukskrivning och rehabilitering.

84Inera (2018), Utvärdering av Samverkansytan. Upplevd nytta av en digital yta för samverkan vid sjukskrivning och rehabilitering. Bilaga 2. Juridisk utredning av Samverkansytan.

135

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

finns ett integritetsproblem och om den sparas för kort tid så blir det ett effektivitetsproblem. Ett återinsjuknande inom tre månader räknas som samma fall85 vilket talar för att informationen behöver sparas åtminstone så länge.86

Synpunkter på Samverkansytan

Försäkringskassan och företrädare för arbetsgivarna har haft syn- punkter på utvecklingen av Samverkansytan. Försäkringskassan har bistått projektet med juridisk kompetens och har deltagit i projektets referensgrupp men avböjde att vara en aktiv part i utvecklingen av tre skäl som handlade om att Försäkringskassan innan ett engagemang i utvecklingsarbetet skulle behöva göra en egen fördjupad studie av behovet av ytterligare en kanal hos Försäkringskassan för individen87, de osäkerheter som framkom i förstudiens slutsatser samt oklarheter i de juridiska delarna. Av Försäkringskassans ställningstagande avse- ende myndighetens fortsatta engagemang i arbetet med Samverkans- ytan framgår dock att Försäkringskassans uppfattning är att ett ökat och effektiviserat utbyte i av information mellan individen och andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är ett viktigt arbete.88

Företrädare för arbetsgivare har i dialog med utredningen lyft bristerna i de juridiska förutsättningarna och uttryckt en oro för att administrationen för arbetsgivare skulle bli alltför omfattande om Samverkansytan skulle utformas så som det var tänkt.

8527 kap. 51 § SFB.

86Inera (2018), Utvärdering av Samverkansytan. Upplevd nytta av en digital yta för samverkan vid sjukskrivning och rehabilitering.

87Försäkringskassan har dels Arbetsgivartjänsten som är en kanal för arbetsgivare dels Mina sidor för individer som har ett ärende hos Försäkringskassan.

88Försäkringskassan (2017), Slutrapport av Försäkringskassans utvecklingsarbete inom elektroniskt informationsutbyte med hälso- och sjukvården. Svar på regeringsuppdrag. Bilaga 3.

136

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

4.3.7Utredningens slutsatser gällande former för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Överenskommelser och samverkansgrupper skapar förutsättningar för samverkan

Samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen är som ovan beskrivet reglerat i lag, i förordningar, i före- skrifter, eller genom regleringsbrev och regeringsuppdrag. En del av formerna för samverkan mellan aktörerna tas fram i överenskom- melser, och arbetet inom ramen för överenskommelserna styrs genom styr- eller samverkansgrupper. Överenskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess har sedan 2006 också utgjort en viktig grund för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

Sammanställningen av samverkansgrupper inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ovan, visar att NSG och den nationella styrgruppen för samverkan mellan Arbetsmiljöverket och Försäkrings- kassan har hög formell status, i termer av att de överenskommelser som samverkansgrupperna arbetar utifrån har undertecknats av höga chefer i respektive myndighet. Dessa överenskommelser innehåller övergripande mål och plan för uppföljning. Överenskommelserna innehåller också en tydlig beskrivning för hur samverkan mellan myndigheterna ska bedrivas på regional och lokal nivå. I dessa två fall har en tydlig struktur och form för samverkan etablerats och i de samtal vi haft med företrädare för myndigheterna fungerar samverkan bra. Att samverkan fungerar bra i meningen att form, struktur och gemensamma arbetssätt finns på plats och fungerar, behöver nöd- vändigtvis inte betyda att det som aktörerna har för avsikt att uppnå med samverkan verkligen uppnås. Samverkan mellan Arbetsförmed- lingen och Försäkringskassan är ett sådant exempel, där antalet indi- vider som får stöd i det förstärkta samarbetet har minskat de senaste åren, något som vi beskriver närmare i avsnitt 7.1.

Samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen kompliceras av att det är aktörer med olika juridiska förut- sättningar och olika organisatoriska förutsättningar som ska samverka. Vi uppfattar att det är särskilt utmanande att hitta former för sam- verkan som ska bedrivas mellan myndigheter och regioner och den samverkan som ska bedrivas mellan myndigheter och kommuner. SKR representerar ofta regioner och kommuner i samverkan på

137

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

nationell nivå, men på regional nivå och på kommunal nivå ska myn- digheterna samverka med respektive region och kommun. Över- enskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess har lett fram till lagen om koordineringsinsatser för sjukskrivna patienter, som reglerar att hälso- och sjukvården ska samverka med andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen på individnivå, men överenskommelsen har inte lett till former för strukturell samverkan mellan samtliga regioner och För- säkringskassan och Arbetsförmedlingen och det finns heller inga formaliserade strukturer för samverkan mellan kommunerna och Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.

Det finns dock överenskommelser mellan Försäkringskassan och en del regioner och det framgår av Försäkringskassans stöd för strukturell samverkan att myndigheten ska sträva efter samverkan med regionerna på regionledningsnivå. I redovisningen av uppdraget Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården, fram- går också att ett av utvecklingsområdena är att förbättra samverkans- och samarbetsformerna mellan hälso- och sjukvården och Försäk- ringskassan.89 Det finns också överenskommelser mellan kommuner, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen för de individer som sak- nar SGI, men de är få, trots att SKR, Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen undertecknat en viljeinriktning i vilken överenskom- melse mellan aktörerna på lokal nivå förordas, som ett led i att säkerställa att denna målgrupp får ändamålsenligt stöd.

Det finns ingen samverkan mellan aktörerna som syftar till att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet ska fungera

Det finns stöd för aktörerna att samverka på strukturell nivå, men det finns inga krav på att aktörerna ska samverka för att främja en välfungerande sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Dagens strukturella samverkan på nationell nivå sker vanligen mellan två aktörer och är riktad mot specifika delar i sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen och syftar därmed inte till att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet ska fungera.

89Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 36.

138

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

Att Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket ska samverka med varandra i syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga resurser inom rehabiliterings- området kan inte förstås som att myndigheterna ska samverka för att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet ska fungera, något som företrädare för myndigheterna under utred- ningens gång bekräftat. Det finns heller ingen överenskommelse på nationell nivå som omfattar samtliga aktörer som omfattar uppdrag inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. De uppdrag som ges myndigheterna i regleringsbrev eller i regerings- uppdrag riktas mot specifika delar av sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen, och omfattar inte heller processen som helhet. Vi menar att ovan nämnda exempel på överenskommelser mellan flera aktörer på regional nivå, visar att det är möjligt att skapa formaliser- ade strukturer för samverkan mellan olika aktörer på olika nivåer.

Vår bedömning är att vare sig lag eller förordningar i dag leder till att myndigheterna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen samverkar med varandra eller med de andra aktörerna i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen med syfte att processen som hel- het ska fungera. Inspektionen för socialförsäkringen uppmärksammar också i sin granskning av samordningsförbundens organisering och verksamhet att det finns skäl att se över hur uppdraget att samverka är formulerat i myndigheternas instruktioner och att det av instruk- tionerna borde framgå att myndigheterna ska verka för en god och stabil samverkan över tid.90 Med ett tydligare uppdrag till myndig- heterna om samverkan för att sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen som helhet ska fungera, är vår bedömning att myndigheterna i högre utsträckning genom samverkan skulle kunna initiera aktiviteter för att lösa problem som uppstår inom ramen sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, än vad som i dag är fallet.

90Inspektionen för socialförsäkringen (2019), Samordningsförbundens organisering och verk- samhet. ISF Rapport 2019:1, s. 173.

139

Samverkan i teori och form

SOU 2020:24

Samordningsförbundens uppdrag är att stödja samverkan inom ramen för finansiell samordning, inte i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som helhet

Samordningsförbunden är en samverkansform för Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, regioner och kommuner. I samordningsför- bundens uppdrag ingår att stödja samverkan mellan aktörerna som gör att den finansiella samordningen, och de insatser som förbunden finansierar, fungerar. Vår bedömning är att frågor som löpande måste hanteras genom samverkan mellan aktörerna inom ramen för sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen inte är samverkansfrågor som samordningsförbunden har i uppdrag att stödja. Exempel på löpande och övergripande samverkansfrågor inom processen är utveckling av former för informationsöverföring mellan aktörerna, utveckling av medicinska underlag och utveckling av gemensamma arbetssätt och metoder mellan två eller flera aktörer och som inte har koppling till insatser som finansieras av förbunden. På regional och lokal nivå kan exempel på löpande samverkansfrågor vara att aktörer behöver med- verka i varandras interna utbildningar, att aktörerna lokalt behöver implementera beslutade arbetssätt i samverkan eller att en ansträngd relation mellan två lokala aktörer behöver hanteras. Utredningens bedömning är därför att det är viktigt att aktörerna på regional och lokal nivå skiljer mellan samverkan kring sådant som löpande måste hanteras av aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen från samverkan i frågor som handlar om att den finansiella samord- ningen, och insatser inom ramen för den, ska fungera.

De digitala ytorna är nödvändiga för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens effektivitet, och fortsatt utveckling, förvaltning och finansiering av dessa måste säkerställas

Välfungerande kontaktvägar är en förutsättning för en fungerande samverkan. Att frågor om förvaltning, finansiering och utveckling av digitala plattformar för informationsöverföring och dialog mellan aktörerna löses ut är av yttersta vikt. Utredningen kan konstatera att mycket gjorts för att bygga ytor för samverkan på individnivå. Aktör- erna har dock fortfarande svårt att nå varandra och individer vittnar om att det är problematiskt för dem att fungera som informations- bärare (se avsnitt 3.3.4 om individens upplevelse). Mycket talar för

140

SOU 2020:24

Samverkan i teori och form

att det skulle medföra fördelar att skapa en digital planeringsyta. Det finns dock ännu ingen fastställd form för förvaltning, utveckling eller finansiering av de plattformar som utvecklats inom ramen för överenskommelserna mellan staten och SKR om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Då det gäller finansiering av plattformarna är det viktigt att ha i åtanke att det redan nu finns, och på sikt kan komma att finnas, andra aktörer än regioner och Försäkringskassan som kan komma att kunna och vilja ansluta sig till plattformarna, och att det behövs en finansieringsmodell som medger att även mindre aktörer, kan ansluta sig utan att kostnad- erna blir för höga. Utveckling av nya digitala lösningar måste priori- teras och att de lösningar som redan finns omhändertas är av yttersta vikt för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens effektivitet.

141

5Analys av nuvarande förhållanden för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

I detta kapitel redovisar vi förhållanden som försvårar samverkan i processen. Utredningen ska, enligt direktivet, analysera nuvarande förhållanden när det gäller samverkan mellan aktörerna i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen.

Flera av förhållandena har inslag av sådant som generellt gör sam- verkan svårt. Exempel är otydlighet i roller och ansvar, att samma begrepp har olika betydelse för olika aktörer och att det finns brist på tillit och förtroende mellan aktörerna. Samtidigt är de förhåll- anden för samverkan som vi redogör för i detta kapitel specifika för just sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Svårigheter som uppstår i samverkan beror på att aktörerna har ett uppdelat ansvar i processen och verkar inom olika sektorer. I Statskontorets rapport Sektorisering inom offentlig förvaltning konstateras att:

Eftersom det knappast finns några generella sektoriseringsproblem så finns det heller inga generella åtgärder för att lösa problemen. I stället måste problemen kartläggas och analyseras i varje enskilt fall och lös- ningar formas som tar sikte på de brister som upplevs som allvarliga.1

Informationen om problem i samverkan kommer från aktörerna och från de individberättelser utredningen inhämtat. Vår analys är ett för- sök att ge en övergripande bild av de samverkansutmaningar som finns i processen. Vår bild av vad det är som försvårar samverkan i processen överensstämmer därmed inte alltid med den bild de olika aktörerna i processen har. En anledning till det kan vara att aktörernas upp-

1Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning, s. 8.

143

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

fattning om problem i samverkan utgår från deras respektive upp- drag och perspektiv.

Vägledande för utredningens värdering av problem i samverkan har varit att källorna varit samstämmiga och att problemen medför kon- sekvenser för individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Konsekvenser för individen kan antingen vara stora för ett fåtal (att individen exempelvis riskerar att förlora sin sjukpenninggrundande inkomst) eller beröra många individer i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen (direkt eller indirekt) så att samhälleliga resurser kan antas bli påverkade.

Sist i kapitlet redovisar vi våra slutsatser om nuvarande förhåll- anden för samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

5.1Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens paradox

Bedömning: Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens para- dox består i att rätten till ersättning från sjukförsäkringen bygger på oförmåga samtidigt som ett primärt syfte med processen är att den ska leda till att en individs arbetsförmåga ska kunna tas till- vara. Paradoxen kan leda till att tillit och förtroende mellan aktörerna påverkas negativt.

Det kan ses som en paradox att individens rätt till ersättning från sjukförsäkringen bygger på hens oförmåga att arbeta samtidigt som ett syfte med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är att ta tillvara hens arbetsförmåga. Om individen visar förmåga kan den ekonomiska ersättningen riskeras. Risken med att visa på förmåga kan därför bidra till att individen och andra runt individen, medvetet eller omedvetet, förstärker oförmåga i syfte att trygga försörjning.

Det är en paradox att en person hela tiden måste visa att hon är sjuk medan hon ska rehabiliteras och bli frisk. Samma institution agerar både myndighet och stöd.2

Paradoxen har, som citatet visar, varit känd länge. I Inspektionen för socialförsäkringens rapport Effekter av tidiga insatser för sjukskrivna

2Socialstyrelsen (2001), Utvärdering av frivillig samverkan FRISAM, s. 201.

144

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

från 2011, lyfts Försäkringskassans dubbla roll, att fungera både som ett stöd för individen i att komma åter i arbete och som en kontroll- funktion i försäkringen, som en faktor som försvårar arbetet avse- värt.3 Paradoxen påverkar inte endast individen i processen utan också de andra aktörerna och blir ett problem i samverkan mellan aktörerna då den riskerar att skapa tillitsproblem.

För hälso- och sjukvården innebär paradoxen att läkaren å ena sidan ska ansvara för behandling av patienten och å andra sidan utfärda intyg för att styrka att patienten har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Intyget har betydelse för patientens rätt till såväl sjuklön som sjukpenning och är därmed viktigt för patientens försörjning. Om läkaren och patienten har olika uppfattning om arbets- förmågans nedsättning och behov av sjukskrivning kan relationen mellan patient och läkare påverkas negativt, och därmed försämra för- utsättningarna för patientens fortsatta behandling. Läkaren kan där- för ha incitament att ge patienten det intyg patienten vill ha och hänskjuta ett eventuellt negativt beslut till arbetsgivaren eller För- säkringskassan. I en enkätundersökning om läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning uppger drygt en av tio läkare att de sjuk- skriver längre än nödvändigt någon gång per månad eller oftare för att undvika konflikt med patienten.4 I Riksrevisionens granskning av bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa konstaterar de att sjukskrivande läkares svårigheter att bedöma arbetsförmåga vid psykiatriska diagnoser försvårar för läkare att förena rollen som pati- entens behandlande läkare och den som medicinskt sakkunnig. Riksrevisionen menar att det finns en risk att läkarnas ambitioner att tillgodose Försäkringskassans krav på uppgifter i läkarintyget kan leda till suboptimala lösningar där läkaren, med anledning av att Försäk- ringskassan fäster stor vikt vid särskilda ord eller formuleringar i läkarintygen, skriver av informationsmaterial från Försäkringskassan i läkarintyget. De intervjuade läkarna framhåller att det är oförenligt med läkarrollen att misstro sin patient och att det är viktigt att pati- enten inte uppfattar det som att läkaren är en motpart.5

3Inspektionen för socialförsäkringen (2011), Effekter av tidiga insatser för sjukskrivna. ISF Rapport 2011:17, s. 45.

4Alexanderson, K. et al (2018), Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter. Resultat från en enkät 2017 och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter år 2012, 2008 respektive 2004. Huvudrapport 2018. Karolinska Institutet, s. 77.

5Riksrevisionen (2018), Bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar. Rapport 2018:11, s. 6.

145

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

Enligt paradoxen måste också informationen i läkarintyget till- godose såväl behovet av att bedöma rätt till frånvaro och ersättning som behovet av att förse aktörerna i processen med information om potential för rehabilitering. Denna konflikt förstärks då läkarintyget är ingången till flera typer av stöd i processen. Läkarintygets innehåll kan avgöra om en individ får stöd av en funktion för koordinering i hälso- och sjukvården eller att individen får samordnade insatser från Försäkringskassan (se avsnitt 5.3 Medicinska uppgifter).

Försäkringskassans handläggare ansvarar för bedömningen av rätt till ersättning, samtidigt som de ska bedöma, och om behov före- ligger samordna, individens rehabilitering. Den ena uppgiften hand- lar om att bedöma arbetsoförmåga på grund av sjukdom och den andra arbetsuppgiften handlar om att verka för att eventuell arbetsförmåga kan tas tillvara trots sjukdom. Försäkringskassans handläggare ska alltså samtidigt bedöma om det finns arbetsförmåga att ta tillvara, vilket i så fall kan leda till att rätt till ersättning upphör och verka för att individens arbetsförmåga ska öka. Att bedöma om en individ har arbetsförmåga eller om individen har förmåga att delta i insatser för att återfå sin arbetsförmåga är en svår uppgift för Försäkringskassans handläggare, särskilt om individen, på grund av oro för att förlora sin rätt till sjukpenning, inte vågar visa på förmåga att delta i insatser.

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen paradox kan leda till att läkare inte alltid uttrycker om en individ har rehabiliterings- potential i läkarintyget, med anledning av att det kan finnas en risk för att Försäkringskassan tar rehabiliteringspotential som ett stöd för att individen har arbetsförmåga. När detta händer skadas tilliten mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.

5.1.1Utredningens slutsatser

Det är en utmaning för aktörerna som ska stödja individen genom processen att hantera sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens paradox. Dels har flera av aktörerna dubbla uppdrag, dels riskerar paradoxen att skapa misstro mellan hälso- och sjukvården och För- säkringskassan. Att varje profession kan hantera sina dubbla roller i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är avgörande för att processen ska fungera. För läkare handlar det för det första om att bara ordinera sjukskrivning när läkaren bedömer sjukskrivning vara

146

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

nödvändig ur ett medicinskt perspektiv. För det andra handlar det för läkaren om att informera andra aktörer om individens möjlig- heter att kunna återfå arbetsförmåga. För Försäkringskassans hand- läggare handlar det om att värdera om individens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och samtidigt utreda och bedöma om det finns möjligheter för individen att återfå arbetsförmåga. I sam- verkan handlar det om att Försäkringskassan ska kunna lita på att läkaren gjort en vederhäftig bedömning utifrån sin roll i processen. Samtidigt ska läkaren, i sin tur, kunna lita på att Försäkringskassan tar emot information om individens potential utan att nödvändigtvis ta informationen om rehabiliteringspotential som intäkt för att arbets- förmåga redan finns.

Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har olika uppdrag i sjukskrivningsprocessen och det är inte meningen att konsensus mellan aktörerna ska föreligga i samtliga fall. För att individen ska uppfatta processen som begriplig behöver det dock finnas hög tillit mellan aktörerna, i meningen att aktörerna har förtroende för att den andra aktören gör rätt utifrån sitt uppdrag.

5.2Regler som berör sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen finns i flera olika lagar

Bedömning: Att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras i olika lagrum skapar otydligheter som gör processen svår att förstå och som kan leda till att stöd för återgång i arbete för- sämras.

De problem som uppstår med anledning av att regler finns i olika lagar kan i många fall lösas genom samverkan.

Arbetsgivares skyldigheter inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras i olika lagrum och kan vara svåra att överblicka. Lagstiftaren och myndigheterna bör ta hän- syn till detta vid framtida förändringar i lagar, förordningar och föreskrifter som påverkar arbetsgivares skyldigheter.

Olika regelverk reglerar olika delar av sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen vilket kan göra det svårt för aktörerna att veta vad som gäller, och i förlängningen till att individen får motstridig eller

147

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

felaktig information eller fel stöd. Nedan redogör vi för tre exempel på sådana svårigheter.

5.2.1Arbetsgivarens ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras i flera lagrum

Att arbetsgivare vet vilket ansvar man har för individens arbetsan- passning och rehabilitering tillbaka till arbete kan vara avgörande för att rätt stöd ges till individen.

Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar följer av arbetsmiljölagen (AML), socialförsäkringsbalken (SFB) samt indirekt genom reglerna om saklig grund för uppsägning i lagen om anställningsskydd (LAS) och Arbetsdomstolens praxis. I AML finns regler om arbetsgivarens skyldighet att organisera och ha rutiner för förebyggande arbetsmiljö- arbete, arbetsanpassning och rehabilitering. De föreskrifter som Arbetsmiljöverket tar fram förtydligar de regler som finns i AML och Arbetsmiljöverket utövar endast tillsyn över de regler som finns i AML. I SFB anges att arbetsgivaren:

ska efter samråd med den försäkrade lämna de upplysningar till Försäk- ringskassan som behövs för att den försäkrades behov av rehabilitering snarast ska kunna klarläggas och även i övrigt medverka till det. Arbets- givaren ska också svara för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.6

Att lagstiftning avseende arbetsgivares rehabiliteringsansvar finns i olika lagar gör det svårt för arbetsgivare att få överblick av vilka skyl- digheter de har inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen som helhet.

En annan konsekvens är att individens rättigheter riskerar att inte tillgodoses eftersom Arbetsmiljöverket inte utövar tillsyn över de regler som finns i SFB. I de fall arbetstagare och arbetsgivare inte är överens om vilka rehabiliteringsåtgärder som bör erbjudas av arbets- givaren kan Försäkringskassan, som har tillsyn över rehabiliterings- verksamhet som regleras i SFB,7 hjälpa individen genom att kalla till avstämningsmöte, utbyta information i övrigt med arbetsgivaren eller begära in plan för återgång i arbete från arbetsgivaren. Försäk- ringskassan har dock inga sanktionsmöjligheter gentemot arbets-

630 kap. 6 a § SFB.

7Försäkringskassans ansvar beskrivs i avsnitt 2.4.

148

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

givaren om arbetsgivaren inte gör det denne ska. Försäkringskassan kan också uppmärksamma Arbetsmiljöverket på arbetsgivare som inte fullgör sitt ansvar enligt arbetsmiljölagen eller socialförsäkrings- balken.8 I avsnittet om Försäkringskassans och Arbetsmiljöverkets samverkan (se avsnitt 6.2.3) framgår dock att ytterst få anmälningar görs. Arbetsmiljöverket utövar inte heller tillsyn på individnivå utan på organisatorisk nivå, till exempel över arbetsgivarens skyldigheter att organisera arbetsmiljöarbetet på ett ändamålsenligt sätt utifrån gällande regelverk.

Om en individ inte får det stöd av sin arbetsgivare som de anser sig ha rätt till är det således oklart hur individen ska gå tillväga i de fall dialog med arbetsgivare och Försäkringskassan inte har någon verkan. Arbetsmiljöverket hänvisar, i dialog med utredningen, till individens fackliga företrädare. De fackliga företrädarna är ense med Arbetsmiljöverket om att facket är rätt instans. De fackliga företräd- arna kan hjälpa sina medlemmar i dialogen med arbetsgivaren, men för de som inte är medlem i facket saknas denna möjlighet. Vi kan därmed konstatera att det saknas en aktör som har ansvar att tillse att individen får rehabiliterande åtgärder.

5.2.2Omplacering har en betydelse i arbetsrätten

och en annan betydelse i socialförsäkringsbalken

Arbetsgivare och Försäkringskassan har olika utgångspunkter för vad omplacering betyder. Detta skapar förvirring och problem i dia- logen mellan Försäkringskassan och arbetsgivarna och skapar därmed indirekt problem för individerna i processen.

Det framgår av SFB att Försäkringskassan efter dag 90 ska vidga sin prövning av arbetsförmågans nedsättning till att även beakta om den försäkrade kan försörja sig efter en omplacering till annat arbete hos arbetsgivaren.9 Det innebär att Försäkringskassan ska utreda om arbetsgivaren kan erbjuda ett annat arbete, än det ordinarie, som arbetstagaren klarar av trots nedsättning av arbetsförmågan. Denna bedömning ska göras oavsett om arbetstagaren kan eller inte kan antas återgå till sitt vanliga arbete.10 Enligt förarbetena framgår att

8Försäkringskassan (2019), Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Vägled- ning 2015:1, version 12, s. 157.

927 kap. 47 § SFB.

10Prop. 2007/08:136, s. 101.

149

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

avsikten med denna regel inte är att vare sig vidga eller minska det rehabiliteringsansvar som en arbetsgivare har:

Det innebär bl.a. att rena förekomsten av arbetsuppgifter hos arbets- givaren som den försäkrade skulle kunna utföra inte medför att sjuk- penningen ifrågasätts. Den försäkrade måste bl.a. utifrån gällande arbetsrättsliga principer ges möjlighet att utföra dem. Om det finns lediga arbetsuppgifter som den försäkrade kan utföra är dock arbetsgivaren ofta inom ramen för sin rehabiliteringsskyldighet skyldig att erbjuda den försäkrade dessa uppgifter. Om den försäkrade nekar att ta arbete som han eller hon rimligen bör acceptera ska fortsatt sjukpenning inte betalas ut.11

Begreppet omplacering har i allmänhet en annan betydelse för arbets- givare och när Försäkringskassan ber en arbetsgivare att utreda om en anställd kan omplaceras så kan det därför hända att arbetsgivaren tror att Försäkringskassan efterfrågar en omplaceringsutredning enligt 7 § andra stycket LAS.12

En omplaceringsutredning enligt 7 § andra stycket LAS innebär att arbetsgivaren ska se över samtliga lediga anställningar i dennes verksamhet. En sådan omplaceringsutredning ska göras först efter att möjligheterna till återgång i ordinarie arbete eller annat arbete inom ramen för arbetsskyldigheten är uttömda. 7 § andra stycket LAS syftar till att värna en fortsatt anställning då alternativet är en uppsägning. Detta innebär att det föreligger saklig grund för uppsäg- ning om en arbetstagare, utan godtagbar anledning, avböjer ett sådant omplaceringserbjudande (se också avsnitt 2.2.5). Arbetsgivarföre- trädare skriver att:

Arbetsgivare har mycket sällan skyldighet att redan efter 90 dagars sjuk- skrivning vidta en omplaceringsutredning enligt 7 § andra stycket LAS. Arbetstagaren har å sin sida lika sällan en skyldighet att vid den tid- punkten ta ställning till ett erbjudande om en helt annan typ av anställning som kanske till om med finns på en annan ort. 7 § andra stycket LAS blir nämligen aktuell först när saklig grund för uppsägning kan föreligga, dvs när rehabiliteringsansvaret är fullgjort och arbetsgivaren konstaterat att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt samt att arbetstagaren inte kan utföra arbete av betydelse. Att komma till den situationen tar vanligtvis mycket längre tid än 90 dagar.13

11Prop. 2007/08:136, s. 61 f.

12Utredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer.

13Inkommen uppgift från Arbetsgivarverket. E-post 14 februari 2019.

150

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

Försäkringskassans handläggare förstår inte att deras fråga om ompla- cering uppfattas som den gör, eftersom de inte utgår ifrån samma lag- stiftning som arbetsgivaren när frågan om omplaceringsmöjligheter ställs.14

För individen kan detta innebära att anställningen äventyras i de fall arbetsgivaren inte har arbetsuppgifter att erbjuda individen. Detta torde inte inträffa ofta men arbetstagarföreträdare berättar i dialog med utredningen om att det händer att individer blir uppsagda. I utredningen har vi gjorts uppmärksamma, av arbetsgivarföreträd- are och fackliga företrädare, på att missförstånd avseende begreppet omplacering medför konsekvenser för såväl individer som arbets- givare. Vi har dock inte kunnat verifiera omfattningen av dessa kon- sekvenser.

Utredningen har också gjorts uppmärksam på att detta förhållande dessutom kan skapa missförstånd i dialogen mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. I samband med att individer nekas sjuk- penning därför att de bedöms ha arbetsförmåga i normalt förekom- mande arbete kan individer som fortfarande har kvar en anställning komma till Arbetsförmedlingen genom ett omställningsmöte. Arbets- förmedlare kan då i många fall, enligt uppgift från Arbetsförmedlingen, utgå ifrån att Försäkringskassan utrett att det inte finns några möj- ligheter till andra arbetsuppgifter hos befintlig arbetsgivare, vilket inte behöver vara fallet. Försäkringskassan har oftast utrett de möj- ligheter till anpassade arbetsuppgifter som finns hos nuvarande arbetsgivare, och inte omplacering i den mening som finns i LAS. Det kan därför visa sig att arbetsgivaren har möjlighet att omplacera individen och att individen då kan gå tillbaka till sin arbetsgivare. För individen blir konsekvensen en onödig (och obegriplig) omväg via Arbetsförmedlingen till sin ordinarie arbetsgivare. Eftersom indi- viden har en arbetsgivare som kan erbjuda en omplacering hade individen aldrig behövt besöka Arbetsförmedlingen.

14Utredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer.

151

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

5.2.3Flera aktörer utformar planer för återgång i arbete för individen

Utredningen har fått kännedom om att såväl individer i processen som arbetsgivare tycker att det faktum att flera olika aktörer i processen utformar rehabiliteringsplaner för individen riskerar att göra stödet svårt och överskåda och aktörernas ansvar otydligt.15, Följande individuella planer för återgång i arbete kan skapas för en individ i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen:

1.Kommunen kan utforma en samordnad individuell plan, så kallad SIP, när en individ behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården och när insatserna behöver samordnas (2 kap. 7 § SoL).

2.Hälso- och sjukvården ska i samverkan med patienten upprätta en individuell plan för planerade och beslutade rehabiliterings- insatser (8 kap. 7 § sista stycket HSL). Även vid kommunal rehabilitering ska en individuell plan upprättas (12 kap. 5 § andra stycket HSL).

3.Arbetsgivaren ska upprätta en plan för återgång i arbete inom 30 dagar om det kan antas att individens arbetsförmåga kommer att vara nedsatt på grund av sjukdom under minst 60 dagar (30 kap. 6 § SFB). Planen ska i den utsträckning som det är möj- ligt upprättas i samråd med den försäkrade. Planens främsta upp- gift är att vara ett stöd i det arbete som genomförs på arbets- platsen för att göra det möjligt för arbetstagaren att återgå i arbete.

4.Försäkringskassan ska enligt 30 kap. 12 § SFB upprätta en rehabi- literingsplan. Det är en plan för att Försäkringskassan ska kunna bevaka att arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder genomförs i det enskilda fallet. Det är dessutom ett underlag för att Försäk- ringskassan ska kunna fatta beslut om rehabiliteringsersättning. Vid planering av åtgärder som inte ligger till grund för att bevilja rehabiliteringsersättning kan Försäkringskassan upprätta plan för återgång i arbete i stället för rehabiliteringsplan. Planerna ligger i

15Arbetsgivarverket (2017), Yttrande över promemorian Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete (Ds 2017:9). s. 2 och Inspektionen för socialförsäkringen (2017), Remissvar Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete (Ds 2017:9).

152

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

samma interna mall och handläggaren gör olika val beroende på vilken situation den försäkrade är i.16

De individuella planerna syftar till att förbättra individens möjlig- heter till effektiv rehabilitering. I planerna görs också bedömningar om individens behov av rehabilitering. Planerna har inte exakt samma syfte även om de till del överlappar. För respektive aktör är det tydligt varför en individuell plan ska utformas och hur den hjälper individen. En enskild individ kan dock ha planer hos flera aktörer samtidigt. Innehållet i dessa planer är ofta inte samverkat aktörerna emellan vilket innebär att individen kan få motstridiga besked. Det behöver inte handla om allvarliga motstridigheter utan kan vara så enkla saker som skillnader i tidpunkt för insatser eller olika bedömningar av behovet av en viss insats. Om det finns skillnader i de olika aktör- ernas planer för individen kan det vara svårt för individen att förstå vilken plan som ska följas och om någon plan är överordnad någon annan.

5.2.4Utredningens slutsatser

Ovanstående tre exempel illustrerar hur lagstiftningens konstruk- tion kan skapa problem i samverkan. Vår bedömning är att lagstift- ningen i sig inte är motstridig. Snarare är det överlappande ansvar och ordval som skapar oklarheter för sjukskrivnings- och rehabiliterings- processens aktörer och som i sin tur kan skapa oklarheter för individen.

Utredningen gör bedömningen att lösningen på de problem som kan uppstå enligt ovanstående beskrivningar inte i huvudsak ligger i att förändra den befintliga lagstiftningen. Att ha sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen i fokus i lagstiftningsarbetet skulle troligt- vis generera konsekvenser för angränsande (minst lika viktiga) pro- cesser. Trots att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är en viktig process, är den inte överordnad anställningstrygghet eller rätt till likvärdig vård. Därutöver inkluderar sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen ett så stort antal aktörer att den behöver regleras i flera lagrum.

16Försäkringskassan (2019), Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Vägled- ning 2015:1, version 12, s. 291 f.

153

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

Olika lagstiftningar kan då, trots omfattande utredningar och genomgång av lagrådet, innehålla samma ordval eller skapa överlapp- ande ansvar. Utredningens bedömning är att aktörerna i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen har ett ansvar att samverka för att denna typ av problem kan undvikas i så hög utsträckning som möjligt. De problem som beskrivs ovan relaterar till behovet av en gemensam terminologi för att samverkan ska underlättas (avsnitt 4.2.2). Aktör- erna i processen måste ta ansvar för att ge de personer som arbetar med individer i processen förutsättningar att förstå varandra över professionsgränser och mellan myndigheter och organisationer.

Vi drar slutsatsen att det med anledning av att arbetsgivares ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen regleras i olika lagrum kan vara svårt för framför allt små och medelstora arbetsgivare att skaffa sig en fullständig bild över vilka skyldigheter arbetsgivaren har i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Detta kan i sin tur med- föra konsekvenser för individer. Utredningen anser att det faktum att arbetsgivares skyldigheter inom ramen för sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessen regleras i olika lagrum kräver att både lagstiftaren och myndigheterna beaktar hur framtida förändringar i lagar, för- ordningar och föreskrifter påverkar arbetsgivares skyldigheter i deras arbete inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen i sin helhet.

Vad gäller begreppet omplacering har vi i våra dialoger med sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer förstått att det skapar problem i samverkan. Aktörerna behöver föra en dialog om vad de lägger i begreppet omplacering och, om möjligt, komma över- ens om vad som behöver göras för att klargöra hur begreppet ska användas för att det inte ska leda till oklarheter i processen.

För individerna i processen är det av betydelse att aktörerna ser till att ensa planer gällande rehabilitering för en enskild individ. Att göra detta kräver goda kontaktvägar och samtycke från individen. Mer om kontaktvägar i avsnitt 4.3.6.

154

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

5.3Medicinska uppgifter

Bedömning: Att utbyta medicinska uppgifter kräver samverkan både för själva överföringen av uppgifterna och för att komma överens om vilka uppgifter som ska lämnas. Alla aktörer i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen behöver medicinska upp- gifter om individen. Det finns behov av att ytterligare underlätta hälso- och sjukvårdens uppgiftslämnande i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.

För individen är det viktigt att de aktörer som ska ge individen stöd får ändamålsenliga medicinska uppgifter från hälso- och sjukvården. Utbyte av medicinska uppgifter är en samverkansfråga mellan hälso- och sjukvården och de andra aktörerna. Flera aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen har behov av medicinska uppgifter om individen. Till exempel utgör sådana uppgifter grund för bedömning av rätt till frånvaro från arbetet och ersättning och är i många fall tungt vägledande för anpassning och utformning av insatser på, eller i relation till, arbetet. Tillgång till, och behov av, medicinska upp- gifter är dock inte alltid i balans, vilket riskerar att hindra aktörer från att agera ändamålsenligt. När behov av uppgifter inte tillgodoses riskerar processen att stanna upp med konsekvenser för individen. Samtidigt är hälso- och sjukvårdens sammanställning av medicinska uppgifter för att en annan aktör ska kunna uppfylla sitt uppdrag, och förmedling av sådana uppgifter, resurskrävande för hälso- och sjuk- vården och uppgifter borde efterfrågas bara när det verkligen är nödvändigt. Nedan ges en översiktlig bild av hälso- och sjukvårdens möjligheter att lämna medicinska uppgifter och vilket behov respek- tive aktör har av medicinska uppgifter. När det finns diskrepanser i möjligheter att lämna uppgifter och behov av uppgifter blir det pro- blem i samverkan vilket också redogörs för nedan.

5.3.1Hälso- och sjukvårdens möjligheter att lämna medicinska uppgifter

Hälso- och sjukvården lämnar medicinska uppgifter i form av intyg med information till sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer. Hälso- och sjukvården har en lagstadgad skyldighet att

155

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

lämna intyg om vården till en individ som efterfrågar ett sådant intyg.17 Det finns däremot ingen lagstadgad skyldighet för läkaren att intyga att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom trots att rätt till sjuklön och sjukpenning kräver ett sådant intyg. I lag- stiftningen anges inte explicit att sjukskrivning är en del av vård och behandling. Enligt Socialstyrelsen kan sjukskrivning ändå vara hälso- och sjukvård och utfärdande av intyg har historiskt ansetts utgöra hälso- och sjukvård.18 Av Socialstyrelsens Övergripande principer för sjukskrivning framgår också att:

Läkares bedömning av funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning och påverkan på arbetsförmåga är ett verktyg vid vård och behandling. Det betyder att bedömningen ska ske med samma medvetenhet, syste- matik och professionalism som andra åtgärder.19

Det finns vissa begränsningar i vad hälso- och sjukvården kan intyga. Av Socialstyrelsens intygsföreskrift, som reglerar läkarnas arbete med intyg, framgår:

Vid den bedömning som görs i samband med utfärdandet av ett intyg ska intygsutfärdaren endast uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om. Intygsutfärdaren ska beakta att ett intyg kan få betydelse i rättsliga sammanhang.20

Läkare vittnar om att det är svårt att skriva intygen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I en enkätundersökning till läkare om arbete med sjukskrivning21 uppgav knappt hälften (42 procent) att sjukskrivningsärenden var problematiska minst en gång/vecka och denna andel var störst bland vårdcentralsläkare (70 procent). Fram- för allt ansåg läkarna det problematiskt att bedöma arbetsförmåga, att kombinera att vara behandlande läkare och medicinskt sakkun- nig, att prognosticera varaktigheten av arbetsoförmågan samt att handlägga eventuell förlängning av sjukskrivning när en annan läkare skrivit tidigare intyg.

1710 kap. 3 § patientlag (2014:821).

18Uppgift från Socialstyrelsen 2020-03-05.

19roi.socialstyrelsen.se/fmb/om-forsakringsmedicinskt-beslutsstod. Hämtad 2019-07-11.

206 kap 2 § Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läke- medel, folkhälsa m.m. Socialstyrelsens föreskrifter om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården; HSLF-FS 2018:54.

21Alexanderson, K. et al (2018), Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter. Resultat från en enkät 2017 och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter år 2012, 2008 respektive 2004. Huvudrapport 2018. Karolinska Institutet.

156

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

I utredningen Effektiv vård identifieras brister i hantering av intyg som begärs av hälso- och sjukvården (gäller inte bara de intyg som utfärdas inom ramen för sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen) som en starkt bidragande orsak till ineffektivitet i vården och en stor del av den administrativa bördan som professionerna i hälso- och sjukvården upplever.22 Som vi redogör för i avsnitt 5.3.4 ökade antalet kompletteringsförfrågningar från Försäkringskassan till hälso- och sjukvården när Försäkringskassan fick i uppdrag att stärka kvali- teten i handläggningen. Detta bidrog till frustration inom hälso- och sjukvården vilket i sin tur ledde fram till Försäkringskassans och Socialstyrelsens gemensamma regeringsuppdrag som handlade om att skapa bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjuk- vården.23 Uppdraget resulterade bland annat i åtgärder för att öka kvaliteten i och samarbetet gällande, försäkringsmedicinska under- lag, förebygga behov av kompletteringar och se till att kompletter- ingarna i de fall de behövs blir mer träffsäkra.24 Försäkringskassan, hälso- och sjukvården och Socialstyrelsen har sedan 2011, inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKR om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, utvecklat elektronisk överföring av läkarintyg.25 Att ta fram former för hur upp- gifter ska delas mellan aktörerna i ett individärende förutsätter strukturell samverkan mellan aktörerna.

Som delar av arbetet inom ramen för överenskommelsen 2020 ingår bland annat att vidare utreda och vidareutveckla påbörjad utveckling av ifyllnadsstöd vid intygsutfärdande och att genomföra en förstudie gällande utveckling av försäkringsmedicinsk terminologi, begrepps- användning och klassifikationer.26

22SOU 2016:2, Effektiv vård.

23Socialdepartementet (2018) Uppdrag angående bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. S2017/03739/SF.

24Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 27.

25Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och Regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner 2020, s. 10–11.

26Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och Regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2020, s. 10–11.

157

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

5.3.2Individens behov av medicinska uppgifter

Individen måste, för rätt till ersättning och frånvaro, styrka sin arbets- förmågenedsättning på grund av sjukdom med ett läkarintyg.27 Individen kan dock sägas behöva läkarintyg av två skäl. För det första som ordination och del av vård och behandling – individen behöver förstå vad hen ska göra för att bli medicinskt rehabiliterad. För det andra behöver individen ett läkarintyg för att styrka nedsatt arbets- förmåga på grund av sjukdom i syfte att:

styrka rätt till sjuklön efter åttonde dagen i en sjukskrivning, eller tidigare vid särskilda skäl; så kallade förstadagsintyg (gäller an- ställda),

styrka rätt att vara frånvarande från arbetet (gäller anställda),

styrka rätt till sjukpenning,

ansöka om samordnad rehabilitering,

få anpassning av insatser från Arbetsförmedlingen,

kunna få försörjningsstöd (intyga oförmåga till försörjning).

Iutredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessens aktörer skriver Socialstyrelsen att de delar uppfattningen att begreppet sjukskrivning även innefattar en ordination, det vill säga att sjukskrivningen ska ses som rekommendation från läkaren att en patient utifrån ett medicinskt perspektiv inte bör arbeta i en viss omfattning och under en viss tid utifrån sitt hälsotillstånd.28 SKR poängterar dock att läkarintyget i sig inte är nödvändigt för läkarens ordination.29 Utredningens bedömning är att läkarintyget i sig inte är nödvändigt för ordination till individen om att avstå från arbete men att intyget kan ha ett pedagogiskt värde som kan jämföras med fysisk aktivitet på recept.30 Men även om intyget inte är nödvändigt för ordinationen om sjukskrivning, är individen i behov av intyget som innehåller den ordinerade sjukskrivningen för att individen ska styrka rätt till sjuklön, sjukpenning etcetera. De medicinska uppgift- erna behöver således kunna förstås av individen samtidigt som upp-

27Lag (1991:1047) om sjuklön och 27 kap. 25 § SFB.

28Inkommen uppgift från Socialstyrelsen. E-post 28 november 2019.

29Inkommen uppgift från SKR. E-post 6 december2019.

30www.fyss.se/far/om-fysisk-aktivitet-pa-recept-far/. Hämtad 2020-03-26.

158

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

gifterna ska vara vederhäftiga nog för att intyga att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom.

5.3.3Arbetsgivarens behov av medicinska uppgifter

Arbetsgivaren ska bedöma individens rätt till sjuklön och rätt att vara frånvarande från arbetet samt därutöver avgöra vilka insatser som behöver vidtas på arbetsplatsen för att en anställd, om möjligt, ska kunna återgå i arbete. Den medicinska information som når arbets- givare från hälso- och sjukvården är i dag inte alltid utformad efter arbetsgivares behov. Arbetsgivarorganisationerna uppger att deras medlemmar har svårt att få den information de behöver för att kunna bedöma rätten till frånvaro och sjuklön, samt information om arbets- uppgifter som är medicinskt lämpliga eller olämpliga på arbetsplatsen för en anställd som är sjukskriven att utföra.31

I sjuklönelagens förarbeten anges att bestämmelsen om att sjuk- domsfallet ska styrkas med ett läkarintyg har betydelse ur kontroll- synpunkt, men att läkarintyget framför allt är viktigt för att avgöra rehabiliteringsbehovet hos den enskilde.32 Arbetsgivarna behöver därför uppgifter från hälso- och sjukvården om arbetsförmågans ned- sättning i förhållande till individens arbetsuppgifter, vilka aktiviteter en individ inte kan göra på grund av sin sjukdom och om det finns medicinska risker för individen att utföra särskilda aktiviteter.

Arbetsgivare får, som vi nämner ovan, dock inte alltid tillräcklig information. En individ kan välja att inte dela information om diag- nos i läkarintyget med sin arbetsgivare.33 Syftet med denna reglering är att värna individens integritet, men kan medföra problem för arbetsgivaren i sin uppgift att försöka rehabilitera den anställde till- baka till arbete.34

Under en period har arbetsgivarens problem med att få tillräcklig medicinsk information bland annat berott på att det har funnits tekniska lösningar inom hälso- och sjukvårdens system för intyg till arbetsgivare som innebar att inte enbart diagnos doldes för arbets-

31Exempelvis www.svensktnaringsliv.se/fragor/sjukfranvaro/forenklade-lakarintyg-okar- sjukfranvaron_736701.html. Hämtad 2020-03-26 och information från utredningens möten med arbetsgivare och arbetsgivarorganisationer.

32Prop. 1990/91:181, s. 46–47.

339 § Lag (1991:1047) om sjuklön.

34Prop. 1990/91:181, s. 47.

159

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

givare. I den tekniska lösning som Inera35, utvecklade för intyg till arbetsgivare, doldes också de fält i vilka funktionsnedsättning och aktivitetsersättning ska beskrivas av läkaren med anledning av att det bedömdes att det ur dessa fält ibland kunde härledas vilken diagnos den enskilde har. Även om skälet till att fälten doldes var att hindra att känslig information om individen spreds, blev konsekvensen att arbetsgivare, i princip, fick obefintlig medicinsk information från hälso- och sjukvården.

Arbetsgivarorganisationerna och Försäkringskassan har uppmärk- sammat SKR på att intygen innehöll så lite information att det blev ett problem för arbetsgivarna att kunna bedöma möjligheterna till rehabilitering. Inera tog därför i december 2019 bort möjligheten att dölja information i Försäkringskassans intyg. Utredningen får dock signaler om att problem med dolda fält kan kvarstå trots åtgärder. Skälen till det är, enligt SKR, att det dels är det en pågående process att öka kunskapen hos hälso- och sjukvården kring varför arbetsgiv- are behöver medicinsk information vid sjukfrånvaro hos medarbetare, dels att det varierar det ute i regionerna hur stora resurser man har för intygsutfärdande och vilka prioriteringar man ser sig tvingade att göra.36

Iutredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliterings- processens aktörer framkommer att det inte finns en samstämmig bild av problemets omfattning eller om händelseutvecklingen som ledde till att fält i läkarintygen doldes och sedan visades igen. Detta kan i sig vara intressant att notera eftersom det understryker behovet av samverkan och dialog mellan aktörerna i tidiga skeden av arbeten som genomförs av enskilda aktörer, men som förändrar förutsätt- ningarna för andra aktörer i processen.

SKR har år 2019 tagit fram ett nytt intyg till patienten att lämna till arbetsgivaren. Arbetsgivarintyget innehåller samma informa- tionsfält som det intyg som utfärdas till Försäkringskassan, utom avseende diagnos. Informationsmängderna från Försäkringskassans intyg kan automatiskt föras över till arbetsgivarintyget för att spara läkarens tid. Läkaren kan dock redigera informationen och antingen ta bort eller lägga till information i intyget.

35Inera ägs av SKR Företag, regioner och kommuner utvecklar och förvaltar nationella tjänster inom e-hälsa och digitalisering.

36Utredningens dialoger med SKR.

160

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

Arbetsgivarföreträdarna anser att det är av stor betydelse att arbets- givare och Försäkringskassan får samma information efter sjuklöne- perioden och är därför inte nöjda med denna lösning.37

SKR har också, i samverkan med arbetsgivarorganisationerna, tagit fram ett läkarintyg för sjuklöneperioden, vilket lanserades i december 2019.

Under utredningens gång har arbetsgivarföreträdare framfört att de ser ett behov av att hälso- och sjukvården lämnar tydligare upp- gifter till arbetsgivare om lämpliga anpassningsåtgärder för att öka individens möjligheter till återgång i arbete. Exempelvis framgår denna uppfattning i Arbetsgivarverkets yttrande över SOU 2018:80 i april 2019:

Det är således viktigt att den utfärdande läkaren har god kunskap om arbetsplatsen och de ordinarie arbetsuppgifter som den anställdes arbets- förmåga ska bedömas mot. Läkarintyget måste även innehålla förslag på anpassning och andra åtgärder som kan förväntas leda till återgång i arbete. För att arbetsgivaren ska kunna bedöma om sjukfallet kan antas pågå längre tid än 60 dagar krävs även att läkaren gör en välgrundad prognos gällande sjukfallets längd.38

Vi konstaterar att de uppgifter som når arbetsgivare efter sjuklöne- perioden ofta är desamma som lämnas till Försäkringskassan, utform- ade efter Försäkringskassans behov. Detta är logiskt eftersom arbets- givare och Försäkringskassan ofta behöver samma typ av uppgifter från hälso- och sjukvården. Arbetsgivarföreträdare har i dialog med utredningen framfört att de gärna skulle se att hälso- och sjukvården även försåg dem med uppgifter om vilka aktiviteter en individ kan göra trots sin sjukdom. Vad individen kan och inte kan göra, kan också förändras i ett sjukfall, vilket betyder att arbetsgivaren behöver kontinuerlig information om hur det medicinska tillståndet utvecklas. Medicinsk behandling kan leda till att insatser på arbetsplatsen som inte var möjliga tidigt i sjukfallet, efterhand blir möjliga.

37Utredningens dialoger med SKR och Arbetsgivarverket.

38Arbetsgivarverket (2019), Yttrande över betänkandet Samspel för hälsa, Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (SOU 2018:80).

161

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

5.3.4Försäkringskassans behov av medicinska uppgifter

Individen ska enligt lag styrka sin nedsättning av arbetsförmåga på grund av sjukdom med ett läkarintyg. Den medicinska informa- tionen från hälso- och sjukvården till Försäkringskassan förmedlas därmed huvudsakligen via läkarintyget. Försäkringskassan behöver medicinsk information för att kunna ta ställning till om arbetsför- mågan är nedsatt på grund av sjukdom och därutöver för att kunna klarlägga den försäkrades behov av rehabilitering samt bedöma behov av samordnade rehabiliteringsinsatser.

Försäkringskassan tar fram mallar för läkarintyg och utformningen av mallarna har varierat över tid.39 Också kraven på vilken information som ska ingå i intyget har varierat över tid. Det finns inga formella krav på intyget som sådant för att det ska kunna användas för att styrka rätt till ersättning.

Vad gäller den information som Försäkringskassan behöver för att bedöma rätt till ersättning har läkare under de senaste åren signalerat att det är svårt och tidsödande att fylla i läkarintygen och att de ofta får kompletteringsbegäran från Försäkringskassan.40 Det blir problem i samverkan när hälso- och sjukvården anser att Försäk- ringskassan kräver medicinska uppgifter som hälso- och sjukvården bedömer sig inte kunna lämna. Exempelvis uppger läkare att det är svårt att uttrycka tydliga observationer och undersökningsfynd för en del psykiska diagnoser och att det är svårt att ange aktivitetsbe- gränsningar som de själva observerat.41 Läkare inom hälso- och sjuk- vården har beskrivit att Försäkringskassan ifrågasätter deras bedöm- ningar i större utsträckning än tidigare och att det tar tid att hantera Försäkringskassans behov av ytterligare information. Svenska före- tagsläkarföreningen såg kompletteringarna till Försäkringskassan som ett växande arbetsmiljöproblem42 och i Karolinska Institutets

39I dag har Försäkringskassan två olika mallar för läkarintyg för sjukpenning, Läkarintyg 7804 och Läkarintyg 7263. www.forsakringskassan.se/sjukvard/sjukdom/intyg-for- sjukpenning. Hämtad 2020-03-20.

40Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.

41Riksrevisionen (2018), Bedömning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar. Rapport 2018:11.

42Kompletteringsträsket – en rapport från företagsläkarna. slf.se/sflf/app/uploads/ 2018/04/kompletteringstraxxsket-rapport.pdf. Hämtad 2020-03-26.

162

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

läkarenkät från 201743 svarade 68 procent av alla läkare att de ansåg att det är ganska eller mycket problematiskt att svara på begäran från Försäkringskassan om komplettering av intyg.

Att Försäkringskassans begäran om medicinska uppgifter har varit svåra att tillgodose framgår också av den delrapportering som Försäkringskassan och Socialstyrelsen gjorde inom ramen för det uppdrag myndigheterna fick i början av 2018 och som handlar om att förbättra dialogen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjuk- vården.

Försäkringskassan har under våren 2018 utrett begrepp som bidragit till otydlighet och frustration i dialogen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården gällande vilka uppgifter som behövs i läkarintyget. I läkarintyget framgår att läkare ska ange observationer, undersöknings- fynd och testresultat. Dialogen kring intyget har dock kommit att präglas av begreppet ”objektiva fynd” som framförallt används av dom- stolarna. Försäkringskassan har beslutat att de begrepp som finns i intyget ska användas och att ”objektiva fynd” följaktligen inte ska användas.44

Uppdraget slutredovisades i juni 2019. I slutredovisningen delar myn- digheterna upp områden som bör adresseras i två olika kategorier; områden som bedöms vara ”enklare” och områden som bedöms vara ”mer utmanande”. Som exempel på sådant som bedöms vara enklare att adressera anges:

definition och användande av DFA – kedjan, ett utvecklingsarbete gäll- ande försäkringsmedicinskt beslutsstöd, högre kvalitet i begäran om komplettering och eliminerandet av ”onödiga kompletteringar”45

Som exempel på mer ”utmanande områden” anges hur den efter- frågade informationen uttrycks och hur den tas emot och används. Här anger man att de kliniska förutsättningarna för smärta och psykisk ohälsa, det vill säga den ohälsa som i stor utsträckning driver sjukfrånvaron, skiljer sig från förutsättningarna vid somatiska till- stånd, exempelvis gällande diagnostisering och tydlighet beträffande

43Alexanderson, K. et al (2018), Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter. Resultat från en enkät 2017 och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter år 2012, 2008 respektive 2004. Huvudrapport 2018. Karolinska Institutet.

44Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2018). Delredovisning av regeringsuppdraget Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården, s. 3.

45Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 24.

163

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

undersökningsfynd.46 I redovisningen av det så kallade dialogupp- draget konstateras att även om det finns en samsyn mellan Försäk- ringskassan och Socialstyrelsen att det är viktigt att långtgående och detaljerat förtydliga behovet av vilken försäkringsmedicinsk infor- mation Försäkringskassan behöver av hälso- och sjukvården, så kan det:

dock inte uteslutas att det som faktiskt är möjligt för hälso- och sjuk- vården att formulera och uttrycka trots detta i vissa fall inte räcker till för att stödja rätt till sjukpenning givet nuvarande rättsliga förutsätt- ningar (inkluderat berörda aktörers tolkning av dessa). 47

Försäkringskassan och Socialstyrelsen fick i december 2019 i uppdrag att genomföra de åtgärder de specificerat i sin slutrapportering.48

5.3.5Arbetsförmedlingens behov av medicinska uppgifter

Arbetsförmedlingen behöver medicinska uppgifter om individer för två syften. För det första behöver en person som deltar i arbetsmark- nadspolitiska program och som är sjuk i mer än sju dagar lämna ett läkarintyg till Arbetsförmedlingen för att få behålla sin ersättning under sjukfrånvaron. Läkarintyget ger Arbetsförmedlingen underlag att vid behov anpassa programmet så att deltagaren kan gå kvar trots sjukdom. Läkarintygets mall är framtagen av Arbetsförmedlingen i samråd med SKR och fokuserar på vad individen kan göra och vilka medicinska risker som föreligger.49

För det andra kan Arbetsförmedlingen begära ett medicinskt utlåt- ande om individen från vården i syfte att klargöra förutsättningarna för arbetssökande som har ett behov av fördjupat stöd. Det kan handla om eventuell anpassning för deltagare i program eller om att kunna erbjuda utredande, vägledande, rehabiliterande eller arbetsförbe-

46Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. s, 27 f.

47Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 29.

48Uppdrag att vidareutveckla sjukförsäkringshandläggningen i dialog med hälso- och sjukvården. Regeringsbeslut 2019-12-11. S2019/04627/SF S2019/05192/SF (delvis).

49Läkarintyg för deltagare i arbetsmarknadspolitiska program med aktivitetsstöd, utveck- lingsersättning eller etableringsersättning. Arbetsförmedlingens läkarintyg AF00251.

164

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

redande insatser.50 Även detta underlag är framtaget i samverkan mellan Arbetsförmedlingen och SKR. Det är inte reglerat i lag att det krävs läkarintyg för dessa uppgifter vilket innebär att fler av hälso- och sjukvårdens professioner än läkare kan lämna uppgifter här.

När Arbetsförmedlingen begär att vården lämnar medicinska upp- gifter får vården betalt för sitt arbete enligt gällande förordning.51

Utredningen har inte fått signaler om samverkansproblem mellan Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården gällande medicinska uppgifter. Det kan tänkas att det utvecklingsarbete Arbetsförmed- lingen nyligen genomfört i samarbete med SKR, där uppgifter som intygas har skiljts från annan medicinsk information som lämnas, har bidragit till bättre samverkan. Detta kan antas göra uppgiftsläm- nandet mer effektivt då inte enbart läkare kan lämna information. Att hälso- och sjukvården också får full kostnadstäckning för det arbete som krävs för att lämna Arbetsförmedlingen uppgifter har sannolikt också betydelse.

5.3.6Socialtjänstens behov av medicinska uppgifter

Inom ramen för socialtjänstens arbete med ekonomiskt bistånd ingår att stödja den enskilde till egen försörjning. Den enskilde som uppbär försörjningsstöd ska stå till arbetsmarknadens förfogande och söka lämpliga arbeten, delta i av Arbetsförmedlingens anvisade program och ta lämpliga anvisade arbeten. Utöver det kan social- nämnden anvisa den enskilde till kompetenshöjande aktivitet enligt socialtjänstlagen.52 Socialtjänsten kan behöva medicinsk information som visar att en individ inte kan delta i aktiviteter i kommunens regi. Om en individ inte kan delta i aktiviteter på grund av sjukdom kan individen ha rätt till försörjningsstöd trots att hen inte står till arbets- marknadens förfogande.

Socialtjänsten har inte rätt att begära läkarintyg från individen och har ingen egen mall för läkarintyg.53 Om individen inte kan delta i anvisad aktivitet på grund av sjukdom ombes individen dock att lämna ett läkarintyg som styrker detta. Vi uppfattar att det läkar-

50arbetsformedlingen.se/halso--och-sjukvarden/medicinskt-utlatande. Hämtad 2020-03-26.

513 kap. 9 § förordningen (2017:819) om ersättning till deltagare i arbetsmarknadspolitiska program.

524 kap. 4 § SoL.

53Socialstyrelsen (2013), Ekonomiskt bistånd. Handbok för socialtjänsten, s. 85.

165

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

intyg som utfärdas av hälso- och sjukvården och som individen läm- nar till socialtjänsten oftast är Försäkringskassans intyg. Det betyder att läkaren bedömer förmåga i relation till arbete trots att kom- munens aktiviteter ofta inte kan jämställas med arbete. Det i sin tur innebär att bedömningen görs i relation till högre krav (arbete) än de som faktiskt föreligger (kommunens anvisade aktivitet) och att individen därmed kan gå miste om stöttande aktiviteter i kom- munens regi, se mer i avsnitt 7.2.3.

5.3.7Utredningens slutsatser

För att individen ska få stöd att återfå arbetsförmåga och kunna återgå till, eller söka, arbete behöver aktörerna olika, men snarlika, medicinska uppgifter från hälso- och sjukvården för att kunna vidta åtgärder. Medicinska uppgifter är ett fundament i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som måste efterfrågas med försiktighet och precision. Utredningens uppfattning är att frågan om hälso- och sjukvårdens tillhandahållande av medicinska uppgifter till aktörer är en samverkansfråga vars utveckling behöver följas över tid. Utred- ningen bedömer också att det finns behov av utvecklad strukturell samverkan mellan aktörerna som handlar om:

1.att aktörerna identifierar vilka medicinska uppgifter de behöver,

2.att hälso- och sjukvården får kännedom om vilka uppgifter respek- tive aktör behöver,

3.att hälso- och sjukvården bedömer vilka uppgifter som är möjliga för hälso- och sjukvården att lämna, både gällande vad som de facto är möjligt för vården att uttala sig om och även ur ett resurs- perspektiv.

Flera av de kända hinder för samverkan som presenterades i avsnitt 4.2 är relevanta vad gäller samverkan om medicinska upp- gifter. Det handlar om bristande incitament, strukturella skillnader, kulturella skillnader, bristande kunskap samt bristande kommunika- tion och ledarskap. I likhet med annan samverkan behöver sam- verkan om medicinska uppgifter ha en stark förankring och ett starkt stöd på samtliga organisatoriska nivåer hos samverkande aktörer.

166

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

Ett omfattade utvecklingsarbete gällande dialog, elektronisk informationsöverföring, ifyllnadsstöd och terminologi pågår mellan hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen och Försäkringskassan utifrån överenskommelsen om en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess och utifrån åtgärderna i det så kallade dialog- uppdraget.54 Även då det gäller utvecklingen av intyg för medicinska uppgifter riktade till arbetsgivare och till Arbetsförmedlingen, har SKR tillsammans med berörda aktörer bedrivit ett utvecklingsarbete. Som redogjorts för ovan finns det fortfarande utvecklingsbehov gäll- ande de medicinska uppgifter arbetsgivare behöver för att kunna ta sitt ansvar, och det finns även behov av att vidare utreda vilka upp- gifter socialtjänsten behöver för att kunna bedöma individers möj- ligheter att delta i anvisade aktiviteter.

Utredningen har tagit del av uppfattningen att hälso- och sjuk- vården behöver ha ingående kännedom om en individs arbetsuppgifter och arbetsplats inte bara för att kunna uttala sig om arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom i det arbete individen har, utan även för att hälso- och sjukvården ska kunna lämna förslag på arbetsan- passning för att en individ ska kunna återgå i arbete. Vår bedömning är att denna förväntan på hälso- och sjukvården är problematisk. Givetvis behöver hälso- och sjukvården fråga individen om vilka arbetsuppgifter individen har, för att kunna uttala sig om huruvida arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom. Närmare utredning och bedömning av hur en individs arbetsförmåga ska kunna tas till- vara måste dock vara en fråga för arbetsgivaren, inte för hälso- och sjukvården. Detta område utvecklas i avsnitt 6.3.2.

Med anledning av att aktörerna har delvis olika behov av medi- cinska uppgifter, finns det en risk för att förväntningarna på vilka uppgifter hälso- och sjukvården ska kunna lämna blir för höga, och att floran av medicinska underlag för hälso- och sjukvården att använda växer. Läkarförbundet poängterar också i dialog med utredningen att det finns en pågående förskjutning mot större krav på information från sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens övriga aktörer. Hälso- och sjukvården tar, enligt dem, ett allt större ansvar i sjuk-

54Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och Regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner 2020 och Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.

167

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Även i överenskommelsen mellan regeringen och SKR för 2020 nämns detta förhållande:

Hälso- och sjukvårdens engagemang i sjukskrivningsprocessen har ökat genom överenskommelserna mellan staten och SKR. Regeringen och SKR har bedömt att det är angeläget att stimulera kvalitetshöjande insatser inom hälso- och sjukvården för att sjukskrivning ska bli en del av vård och behandling. Det handlar bl.a. om hur hälso- och sjukvården bidrar till en kvalitetssäker och jämställd sjukskrivningsprocess, utveck- lar samverkan/samarbetet med andra berörda aktörer i sjukskrivnings- processen för att förebygga eller förkorta sjukskrivning samt främjar kvinnors och mäns återgång i arbete.55

Utredningen anser att frågan om hur mycket resurser sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen får kosta hälso- och sjukvården behöver utredas vidare. Det är i sammanhanget dock viktigt att komma ihåg att hälso- och sjukvårdens uppgiftslämnande till andra aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inte enbart görs för att andra aktörernas ska kunna vidta åtgärder inom sina respek- tive ansvarsområden. Genom att hälso- och sjukvården samverkar med andra aktörer, bland annat genom att lämna medicinska uppgifter, ges individen möjlighet att få ta del av insatser som leder tillbaka till arbete och som också kan leda till att individen inte längre behöver stöd från hälso- och sjukvården.

5.4Begreppet rehabilitering fylls med olika innebörd av olika aktörer

Bedömning: Aktörerna menar olika saker med rehabilitering. Att aktörerna använder begreppet rehabilitering utan att specificera vad rehabilitering innefattar i deras kontext, leder till otydlighet för individen och för de andra aktörerna. Aktörernas olika syn på vad som ryms inom begreppet rehabilitering kan få konsekvenser för individers möjlighet att få stöd för återgång i arbete.

55Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och Regioner, SKR (2019), En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner 2020.

168

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

För att individen ska komma tillbaka till arbete behövs ibland rehabi- litering. Det är därför viktigt att aktörerna har samsyn kring vad som avses med rehabilitering.

Samtliga aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen använder begreppet rehabilitering. Aktörerna har också olika ansvar för rehabilitering vilket beskrivs i kapitel 2. Under utredningen har framkommit att olika aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen ser olika på vad som ryms inom begreppet rehabilitering när begreppet används för att beskriva åtgärder som kan vara aktuella vid återgång i arbete, något som även tidigare utredningar uppmärk- sammat.56 Att aktörerna ser olika på rehabilitering nämns också i lagrådsremissen om rehabiliteringskoordinatorerna. Där framgår att rehabilitering har olika betydelse i olika sammanhang, beroende på vilken aktör man talar om och vilket ansvar denne har.57 I utred- ningen Samordnad rehabilitering för god och nära vård definieras medicinsk rehabilitering, arbetslivsinriktad rehabilitering och social rehabilitering.58 Med medicinsk rehabilitering menas hälso- och sjuk- vårdens rehabiliterande åtgärder. Arbetslivsinriktad rehabilitering syftar till att en individ som har drabbats av sjukdom ska få tillbaka sin arbetsförmåga och få förutsättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete. Om social rehabilitering skrivs att den kan inkludera åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga ange- lägenheter.59

Vissa arbetsgivarföreträdare och Försäkringskassan har också börjat använda begreppet arbetsplatsinriktad rehabilitering för att tydliggöra att arbetsgivarens ansvar endast omfattar åtgärder som kan genomföras på eller i nära anslutning till den egna arbetsplatsen.60

Nedan redovisas två exempel på när rehabilitering används på olika sätt av olika aktörer och hur det påverkar deras samverkan.

56SOU 2006:86. Mera försäkring och mera arbete, s. 102 och SOU 2015:21. Mer trygghet och bättre försäkring, s. 601.

57Lagrådsremiss. Ny lag om koordineringsinsatser för vissa sjukskrivna patienter. 2018.

58SOU 2019:29. God och nära vård. Vård i samverkan.

59SOU 2019:29. God och nära vård. Vård i samverkan, s. 210–215.

60Utredningens dialoger med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer.

169

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

5.4.1Användning av begreppet rehabilitering vid uppdateringen av Arbetsmiljöverkets föreskrift

Samtidigt med utredningens arbete reviderar Arbetsmiljöverket före- skrifterna om Arbetsanpassning och rehabilitering (AFS 1994:1) för att förtydliga arbetsgivarens ansvar då det gäller rehabilitering. Arbets- miljöverket anger att en av orsakerna till att föreskrifterna revideras är att arbetsgivarens ansvar inte är detsamma nu, som det var när före- skrifterna togs fram 1994.61 För att förtydliga och konkretisera de skyldigheter arbetsgivaren har i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen och för att förebygga att arbetstagare blir sjukskrivna, eller så snart som möjligt ska kunna återgå i arbete efter sjukskriv- ning fokuserar de reviderade föreskrifterna på arbetsanpassning, som är en del av rehabiliteringen.62

Arbetsmiljöverkets revidering av föreskriften har dock stött på kritik från arbetsmarknadens parter, utifrån olika perspektiv. Främst handlar kritiken om att begreppet rehabilitering tas bort från före- skrifterna. Anledningen till att Arbetsmiljöverket vill ta bort begreppet rehabilitering är bland annat att det inte är definierat. En enhetschef på Arbetsmiljöverket skriver:

Det finns tyvärr ingen definition av rehabilitering i arbetsmiljölagen och det har visat sig att många tror att arbetsgivaren har ansvar för att t.ex. betala arbetstagares behandling för missbruk. Det finns ingen grund i AML eller Arbetsmiljöverkets nuvarande föreskrifter för detta och vi har aldrig ställt krav på detta. […] Det som tidigare avsågs med rehabilitering är den del som arbetsgivaren kan göra med de verktyg hen har på arbetsplatsen, i första hand arbetsanpassning.63

Arbetsgivarföreträdarna anser att det är bra att det är arbetsanpass- ning som är i fokus i föreskrifterna, i stället för rehabilitering. Däremot anser arbetsgivarföreträdarna att skrivningarna i förslaget till de nya förskrifterna är otydliga och att de nya skrivningarna i alltför hög utsträckning har ett individperspektiv i stället för ett orga- nisatoriskt perspektiv. Svenskt Näringsliv skriver i sitt remissvar att:

61Skrivelse från Arbetsmiljöverket till LO 2019-05-09.

62Utredningens dialog med Arbetsmiljöverket.

63Inkommen uppgift från Svenskt Näringsliv. E-post 21 maj 2019.

170

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

En revidering behöver även förtydliga det i många fall svåra förhållandet mellan arbetsanpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering samt hän- visa till angränsande lagstiftning i t.ex. socialförsäkringsbalken64

De fackliga företrädarna är kritiska till att arbetsgivarens skyldig- heter gällande rehabilitering enligt förslaget tas bort från föreskrift- erna. PTK, TCO och Saco har i en skrivelse till Arbetsmiljöverket uttryckt sin oro för att de nya föreskrifterna kan leda till att parternas arbete med arbetsanpassning och rehabilitering på arbetsplatser kan påverkas till det sämre och få negativa konsekvenser för arbets- tagaren.65 LO skriver i sitt remissvar till Arbetsmiljöverket:

att mönstra ut rehabiliteringsbegreppet från föreskrifterna är rent kontra- produktivt i relation till intentionerna med den nya lagregeln i 30 kapitlet i socialförsäkringsbalken.66

LO skriver vidare att:

borttagandet av rehabiliteringsbegreppet kan uppfattas innebära att arbets- givaren inte längre exempelvis har skyldigheter att vidta åtgärder i form av arbetsträning, arbetsprövning, personligt stöd i form av särskild infor- mation och/eller handledning, utbildning och kompetensutveckling som är relativt vanliga åtgärder i rehabiliteringssammanhang. Detta kommer i så fall att missgynna och försvåra arbetet med att finna lös- ningar för individens återgång i arbete.67

TCO skriver i sitt remissvar till Arbetsmiljöverket:

Endast en arbetsanpassning utan en god återgång i arbete eller endast en god återgång i arbete utan en, för individen, långsiktigt hållbar arbets- miljö är sällan verkningsfullt. Det finns därmed ett värde av att arbets- anpassning och arbetslivsinriktad rehabilitering behandlas i samma föreskrift och att även arbetsgivarens ansvar för arbetslivsinriktad rehabi- litering betonas. I dag regleras ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabil- iteringen i socialförsäkringsbalkens 30 kapitel, men med betydande pre- ciseringar i AFS 1994:1. Blir Arbetsmiljöverkets förslag om att ta bort rehabilitering från föreskriften verklighet innebär det därmed att ram- verket om rehabiliteringsansvar i socialförsäkringsbalken 30 kapitel blir tämligen verkningslöst.68

64Svenskt Näringsliv (2018), Remissvar. Remiss avseende förslag till föreskrifter och allmänna råd om arbetsanpassning, s. 2.

65Skrivelse från Saco, PTK och TCO till Arbetsmiljöverket 2019-05-07.

66LO (2018), LOs yttrande över Arbetsmiljöverkets förslag om nya föreskrifter och allmänna råd om arbetsanpassning.

67LO (2018), Rättsutredning med anledning av Arbetsmiljöverkets remiss med förslag till före- skrifter om arbetsanpassning 2018-09-26, s. 7.

68TCO (2018), Förslag till föreskrifter om arbetsanpassning 2018-10-10.

171

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

Arbetsmiljöverket har reviderat föreskrifterna med anledning av de synpunkter de fått, men slutlig version av föreskrifterna är inte beslutad vid tiden för vårt arbete. Vi konstaterar att det troligtvis hade varit enklare att komma överens om skrivningarna i föreskrift- erna om man hade varit överens om vad begreppen rehabilitering och arbetsanpassning innebär. Arbetstagarföreträdarna är oroliga för de förändringar som avses eftersom de anser att rehabilitering innehåller mer än arbetsanpassning. Arbetsmiljöverket, å sin sida argumenterar för att arbetsgivare inte har andra skyldigheter enligt AML än just arbetsanpassning.

5.4.2Användning av begreppet rehabilitering när Försäkringskassan beviljar rehabiliteringspenning

Sedan 2016 beviljar Försäkringskassan allt färre individer rehabi- literingspenning. I december 2016 fick 8 095 personer rehabiliter- ingspenning, och samma månad 2018 fick 4 867 personer rehabili- teringspenning.69 Bakgrunden till denna minskning är en rättslig kvalitetsuppföljning från 2016 om beviljande av rehabiliterings- ersättning.70 I kvalitetsuppföljningen förs resonemang om arbetslivs- inriktad rehabilitering:

generellt sett finns begränsat stöd för att arbetslivsinriktad rehabi- litering har effekt på sjukfrånvaro. Men begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering är vagt och mångfacetterat och vissa åtgärder kan ha större effekter än andra.71

I Försäkringskassans rättsliga kvalitetsgranskning konstateras vidare att det är svårt att värdera vilka åtgärder som kan förväntas ge effekter på arbetsförmågan, och att det krävs mer kunskap för att göra sådana värderingar med kvalitet.72 I Försäkringskassans gransk- ning förklaras varför arbetsträning i det ordinarie arbetet inte bedöms vara en ändamålsenlig arbetslivsinriktad rehabiliteringsinsats. Enligt resonemanget i kvalitetsuppföljningen har arbetsträning i det ordi- narie arbetet ingen påverkan på varken individens medicinska förut- sättningar eller på arbetets krav, vilket i sin tur betyder att arbets- träning i det ordinarie arbetet inte leder till att en individ återfår

69Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018.

70Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s. 104.

71Försäkringskassan (2016), Rehabiliteringsersättning. Rättslig kvalitetsuppföljning 2016:2, s. 25.

72Försäkringskassan (2016), Rehabiliteringsersättning. Rättslig kvalitetsuppföljning 2016:2, s. 25.

172

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

arbetsförmåga. Enligt detta resonemang så uppstår arbetsförmåga antingen genom medicinsk behandling som leder till att individen inte längre har kvar de funktionsnedsättningar och de aktivitetsbe- gränsningar som satte ned arbetsförmågan, eller genom att arbets- kraven förändras så att individen, trots aktivitetsbegränsningar kan genomföra sina arbetsuppgifter.73 Insatser hos arbetsgivaren som förändrar arbetskraven, exempelvis arbetsanpassning, tillfällig för- flyttning eller omplacering, anses därför mer ändamålsenliga än arbetsträning för att en individ ska återfå arbetsförmåga.

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens andra aktörer är dock inte ense med Försäkringskassan om detta. I maj 2017 riktade SKR och Svenskt Näringsliv, i en skrivelse till regeringen, kritik mot att Försäkringskassan beviljar rehabiliteringsersättning för arbets- träning i det egna arbetet i allt mindre omfattning. SKR och Svenskt Näringsliv påtalade i skrivelsen att arbetsträning hos den egna arbets- givaren är ett viktigt verktyg för att underlätta för återgång i arbete och för att förkorta sjukfrånvaron.74 Arbetsförmedlingen identifi- erade också vid samma tid att de individer som kom till dem med anledning av att de inte längre hade rätt till sjukpenning hade kvar- varande rehabiliteringsbehov.75 Därutöver framgår det av Riktlinjer vid Psykisk ohälsa på arbetsplatsen, som är framtagna av forskare vid Karolinska institutet och förvaltas av Myndigheten för arbetsmiljö- kunskap, att vid etablerad psykisk ohälsa är arbetsträning och suc- cessiv nedtrappning av sjukskrivningstiden tillsammans med till- fälligt förändrade arbetsuppgifter och arbetstider att rekommendera som insatser för att stödja en individ åter i arbete.76

Det här exemplet på bristande samsyn mellan Försäkringskassan och Myndigheten för arbetsmiljökunskap om synen på arbetsträning får konsekvenser för arbetsgivare som har ett ansvar att agera och får motstridiga besked från myndigheterna. Detta riskerar att leda till ineffektivitet, frustration i samverkan och gör det otydligt för såväl individ som arbetsgivare om vem som har kunskap om hur återgång till arbete bör gå till.

73Försäkringskassan (2016), Rehabiliteringsersättning. Rättslig kvalitetsuppföljning 2016:2, s. 26.

74Svenskt Näringsliv (2017), Skrivelse till regeringen, Insatser och samverkan för att underlätta återgång i arbete, 2017-05-16.

75Utredningens dialoger med Arbetsförmedlingen.

76Myndigheten för arbetsmiljökunskap (2015), Riktlinjer vid Psykisk ohälsa på arbetsplatsen. Riktlinje 3.

173

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

Av Försäkringskassans rättsliga kvalitetsgranskning framgår också att Försäkringskassan bör låta övriga aktörer ta ett större ansvar för en individs arbetsåtergång:

Genom ett starkare fokus på utredning, information och korrekta beslut om ersättning skulle Försäkringskassans bidrag till en snabb och effektiv rehabilitering kunna öka, samtidigt som det skulle kunna spara handläggningsresurser inom Försäkringskassan genom att de ansvariga parterna i högre grad planerar och genomför åtgärder utan Försäkrings- kassans aktiva involvering.77

Det kan i och med minskningen av antal personer som beviljas rehabi- literingspenning konstateras att den rättsliga kvalitetsuppföljningens tolkning av begreppet rehabilitering fått effekt på Försäkringskassans tillämpning.

5.4.3Utredningens slutsatser

Olika tolkning av begreppet rehabilitering kan leda till att individen inte får det stöd hen behöver. Begreppsförvirringen leder också till oklara förväntningar och därmed missförstånd och problem i sam- verkan för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer. Utredningens bedömning är därför att sjukskrivnings- och rehabi- literingsprocessens aktörer i klarspråk behöver berätta vad de fyller begreppet rehabilitering med, eftersom begreppet fylls med olika innebörd hos de olika aktörerna. Detta är viktigt både för att skapa tydlighet för individen och för att skapa tydlighet i samverkan mellan aktörerna. Den debatt som finns kring Arbetsmiljöverkets revidering av föreskriften illustrerar att begreppet rehabilitering är otydligt, att det är oklart vad som ligger inom ramen för arbetsgiv- arens skyldigheter gällande rehabilitering och att det är komplicerat när arbetsgivares ansvar att arbeta med rehabilitering och anpassning regleras både i SFB och i AML.

Ovanstående exempel visar att det finns en risk att aktörerna i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen genom att tolka begreppet rehabilitering på olika sätt, riskerar att försämra det stöd individen behöver för att kunna återgå i arbete.

77Försäkringskassan (2016), Rehabiliteringsersättning. Rättslig kvalitetsuppföljning 2016:2, s. 5.

174

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

5.5Individen tycker att den egna arbetsförmågan bedöms olika av olika aktörer i processen

Bedömning: Arbetsförmåga har olika innebörd för olika aktörer. Det är därför viktigt att aktörerna på ett begripligt sätt förklarar för individen hur de ser på individens arbetsförmåga, och vilket specifikt uppdrag de har att göra bedömningar av individens arbetsförmåga.

Flera av aktörerna i processen gör bedömningar som handlar om individens förmåga att arbeta. Hälso- och sjukvården gör det i sam- band med bedömningen vid sjukskrivning, arbetsgivaren gör det i samband med bedömning av rätt till sjuklön och sjukfrånvaro, För- säkringskassan gör det i samband med bedömningen om rätt till sjuk- penning och Arbetsförmedlingen gör det i samband med bedöm- ningen av vilka arbetsmarknadspolitiska åtgärder som är aktuella för individen. Nedan redovisas hur aktörernas olika bedömningar på- verkar samverkan och bidrar till otydlighet och problem för individen.

5.5.1Individer tycker att det är svårt att förstå att Försäkringskassan kan göra en annan bedömning av arbetsförmågan än den behandlande läkaren

Individen kan ha svårt att förstå hur Försäkringskassan kan göra en annan bedömning än individens behandlande läkare om arbets- förmågans nedsättning (se avsnitt 3.3.2 om individens upplevelse). En tydlig indikation på att många individer tycker att detta är svårt att förstå är att Försäkringskassan i slutet av 2019 tog fram en infor- mationsfilm i syfte att förklara vilken bedömning läkaren gör och vilken bedömning Försäkringskassan gör.78 Även företrädare för hälso- och sjukvården framför till utredningen att de tycker att detta är svårt att förstå och upplever att det är svårt att förklara dessa olika arbetsförmågebedömningar för individen.

Ett förhållande som gör det svårare att förstå diskrepansen mellan de olika bedömningarna är att Försäkringskassans tillämpning varierat över tid. Inspektionen för socialförsäkringen konstaterar i en rapport 2018 att den totala andelen personer som fått avslag under

78www.forsakringskassan.se/forklarar. Hämtad 2020-03-21.

175

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

pågående sjukfall har ökat under åren 2014–2017. Under åren 2009– 2013 låg andelen personer som fått avslag under pågående sjukfall på en lägre och jämnare nivå.79 Också Försäkringskassan redovisar hur andelen avslag varierat över tid.80 Inte heller läkarnas bedömningar av individers behov av sjukskrivning är stabila över tid. När För- säkringskassan tillät förenklade intyg ordinerade behandlande läkare fler patienter sjukskrivning, varvid det blev fler nya sjukfall.81

Om Försäkringskassan bedömer att uppgifterna i läkarintyget inte styrker att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom, får individen inte rätt till sjukpenning. Konsekvensen för individen blir således ekonomiskt kännbar. I svaret på Socialstyrelsens och För- säkringskassans gemensamma regeringsuppdrag, det så kallade dialog- uppdraget, skriver myndigheterna:

De övergripande principerna för sjukskrivning bör bland annat utveck- las så att de ger mer vägledning gällande god kvalitet i försäkrings- medicinska underlag och bedömningar, samt stöd i hur bedömningarna ska göras och uttryckas.82

I svaret konstateras vidare att det finns behov av att förtydliga vad hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska bedömning innebär och hur denna förhåller sig till Försäkringskassans arbetsförmåge- bedömning.83 Arbete för att minska risken för diskrepans i bedöm- ningarna pågår således.

Även arbetsgivaren kan göra en annan bedömning än behand- lande läkare. Andelen fall i vilka arbetsgivaren och läkaren är oense och sjuklön nekas är okänt.

79Inspektionen för Socialförsäkringen (2018), Ökning av antalet personer som får beslut om indragen sjukpenning. En redovisning av vad som kännetecknar gruppen försäkrade som får sin sjukpenning indragen. ISF Rapport 2018:12.

80Försäkringskassan (2019), Sjukfrånvarons utveckling 2019, s. 20.

81Inspektionen för Socialförsäkringen (2019), Förenklat läkarintyg och inflödet till sjukför- säkringen. En analys av effekterna på vårdenhetsnivå och regionnivå. ISF Rapport 2019:05.

82Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 31.

83Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 28.

176

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

5.5.2Individen upplever att Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen bedömer arbetsförmåga olika och myndigheternas olika uppdrag kan leda till konsekvenser för individen

Det är svårt för individen att förstå att Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen inte har samma uppfattning om individens arbetsför- måga. Om Försäkringskassan bedömer att individen har arbets- förmåga kan bedömningen gå emot individens egen uppfattning. När individen skriver in sig hos Arbetsförmedlingen är det individens egen uppfattning om sin arbetsförmåga som styr i vilken sökandekategori individen registreras i hos Arbetsförmedlingen.84 Om individens uppfattning är att hen inte kan arbeta på grund av sjukdom regist- reras individen i sökandekategori arbetssökande med förhinder. Det kan leda till att individen riskerar att förlora sin SGI. För individen blir det svårt att förstå att nedanstående tre förhållanden kan vara korrekta och gälla samtidigt:

1.Försäkringskassan gör bedömningen att individen har arbets- förmåga.

2.Arbetsförmedlingen accepterar individens utsago om att indi- viden inte kan vara aktivt arbetssökande på grund av att individen är sjuk.

3.Båda myndigheter gör rätt.

Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan gör rätt utifrån sina uppdrag men detta kan vara svårt att förstå för individen och myn- digheternas olika uppdrag kan skapa problem för individen i över- gången mellan myndigheterna. Nedan följer en beskrivning av vad som kan inträffa när en individ går från Försäkringskassan till Arbetsförmedlingen.

När en individ får indragen sjukpenning behöver individen anmäla sig som arbetssökande hos Arbetsförmedlingen för att skydda sin sjukpenninggrundande inkomst. Individen, som inte längre har rätt till sjukpenning, behöver söka ett arbete för sin försörjning i det fall hen inte längre har arbetsförmåga i sitt vanliga arbete eller är arbets- lös. Individen erbjuds ett så kallat omställningsmöte med Arbets-

84Sökandekategori är enligt uppgift från Arbetsförmedlingen ett statistikverktyg framtaget som för att mäta olika gruppers storlek i arbetskraften och till hjälp för matchning av arbets- sökande.

177

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

förmedlingen när Försäkringskassan tagit ställning till att individens sjukpenning sannolikt kommer att dras in. Vid omställningsmötet får individen information om på vilket stöd Arbetsförmedlingen er- bjuder arbetssökande (omställningsmötet beskrivs även i avsnitt 7.1.2).

Om individen vill vara inskriven hos Arbetsförmedlingen skriver individen in sig själv digitalt vid ett senare tillfälle och får sedan kon- takt med en arbetsförmedlare. Om individen uppger till arbetsför- medlaren att hen inte aktivt kan söka arbete på grund av att hen är sjuk, och således inte är överens med Försäkringskassans bedömning om att hen har arbetsförmåga, ska förmedlaren registrera individen i sökandekategori arbetssökande med förhinder eftersom individen be- dömer att hen är förhindrad att söka arbete. Detta tillvägagångssätt får ses som rationellt utifrån individens perspektiv med anledning av att individen inte anser sig kunna arbeta på grund av sjukdom.

Arbetsförmedlaren ska i samband med sitt ställningstagande med- dela individen om att om hen inte söker arbete aktivt så kan det komma att påverka rätten till olika förmåner som förutsätter att man söker arbete aktivt, och att individens SGI kan sättas till noll.

Om individen ansöker om sjukpenning efter tid hos Arbetsför- medlingen, och hos Arbetsförmedlingen varit registrerad som arbets- sökande med förhinder grund av sjukdom, ska Försäkringskassan utreda förhållandena innan SGI sätts till noll. Att Arbetsförmed- lingen registrerat individen som förhindrad att söka arbete, ska i praktiken inte ha någon betydelse om individen kan visa att hen aktivt har sökt arbete. Om individen inte kan visa att hen aktivt har sökt arbete saknar individen skydd för sin tidigare SGI på grund av att hen inte varit aktivt arbetssökande.85 Det får i sin tur till kon- sekvens att individen inte kan komma tillbaka till sjukförsäkringen och få sjukpenning utan att först kvalificera sin sjukpenninggrund- ande inkomst igen.

Om individer förlorar sin SGI på grund av att de inte har förstått att de för att skydda sin SGI behöver vara aktivt arbetssökande, är det ett misslyckande i samverkan mellan myndigheterna som kan få mycket stora konsekvenser för individen. Att denna risk föreligger är väl känt för myndigheterna och ett antal åtgärder har vidtagits och vidtas för att detta inte ska inträffa. När individer inte förstår hur processen kan se ut som den gör och när individer drabbas på ovan-

8526 kap. 13 § SFB och 3 § förordning (2000:1418) om tillämpningen av vissa skyddsbestäm- melser för sjukpenninggrundande inkomst.

178

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

stående allvarliga sätt, skapar det problem i samverkan. I regeringens initiativ för en trygg sjukförsäkring med människan i centrum gavs Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan i uppdrag att förhindra att individer skulle falla mellan stolarna. Regeringen skrev:

Inga individer ska falla mellan myndigheterna på grund av bristande samarbete. Ett uppdrag – ett nolltoleransuppdrag – har därför getts till Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen gemensamt om att se till att övergången mellan myndigheterna fungerar. Uppdraget är en del av myndigheternas regleringsbrev.86

I maj 2018 presenterade Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan en gemensam avsiktsförklaring där ett av flera syften var att öka indi- videns möjligheter att förstå och skydda sin sjukpenninggrundande inkomst.87 I denna avsiktsförklaring bestämde man, i syfte att ge bättre stöd i övergången mellan Försäkringskassan och Arbetsför- medlingen, att så kallade överlämningsmöten skulle erbjudas till fler och genomföras innan Försäkringskassan kommer med ett nekande beslut. I samband med detta döptes mötesformen om till omställ- ningsmöten.

Regeringen har också sedan den 1 november 2018 infört ett råd- rum om 25 dagar där individers sjukpenninggrundande inkomst är skyddad även om de inte under denna tid inte är aktivt arbetssökande efter en tid med sjukpenning.88

En central fråga är hur ofta det faktiskt inträffar att individer för- lorar sin sjukpenninggrundande inkomst med anledning av ovanstå- ende. I individberättelser vi tagit del av, förekommer det att individer fått sin sjukpenninggrundande inkomst satt till noll efter att av För- säkringskassan ansetts ha arbetsförmåga och hos Arbetsförmedlingen inte ansett sig själva kunna vara aktivt arbetssökande på grund av medicinska skäl. Försäkringskassan har uppskattat att det under 2018 är cirka 3 000 individer som uppburit sjukpenning, fått nekad sjuk- penning (och då kan antas antingen återgått i arbete eller sökt hjälp hos Arbetsförmedlingen) och därefter åter sökt sjukpenning men då

86Socialdepartementet (2018), Åtgärdsprogram 3.0 – Regeringens initiativ för en trygg sjuk- försäkring med människan i centrum. Promemoria 2018-01-23.

87Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan (2018), Avsiktsförklaring Förstärkt samarbete mellan Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan 2018.

883 § förordning (2000:1418) om tillämpningen av vissa skyddsbestämmelser för sjukpenning- grundande inkomst.

179

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

blivit noll-klassade.89 Denna siffra överskattar dock med största san- nolikhet problemet. I Försäkringskassans rapport Vad händer efter avslutad sjukpenning, där individer som fått ett avslag under pågå- ende sjukfall dag 180–365 åren 2013–2015 studeras, så hamnade 1,2 procent (33 personer) utanför både socialförsäkringssystemet och arbetsmarknaden under första året efter avslutat sjukfall, 1,8 procent (48 personer) efter två år och 2,8 procent (70 personer) efter tre år.90 I Riksrevisionens granskning Vägen till arbete efter nekad sjukpenning hade var tionde individ som efter nekad sjukpenning skrivit in sig hos Arbetsförmedlingen hamnat i sökandekategori arbetssökande med förhinder, något som kan riskera att deras SGI sätts till noll om de ansöker om sjukpenning på nytt.91

Problem kan som beskrivs ovan uppstå i övergången mellan myn- digheterna med anledning av myndigheternas olika uppdrag och regel- verk. En uppfattning som vi tagit del av under utredningen är att arbetsförmedlare ibland har svårt att förstå hur Försäkringskassan kunnat bedöma att en individ har arbetsförmåga när individen har kvarstående medicinska hinder. Denna uppfattning gav också Arbets- förmedlingen uttryck för i mars 2018 då kritik riktades mot För- säkringskassan för att Arbetsförmedlingen fick ta emot människor som inte kunde söka jobb eller tillgodogöra sig åtgärder på grund av sjukdom.92 En bild av myndigheternas utmaningar ges i en bak- grundsbeskrivning till ett projekt mellan myndigheterna i Uppsala:

Bakgrunden till projektets framtagande och som beskrevs i ansökan var det ökade antalet individer som kom till Arbetsförmedlingen från Försäkringskassan och som hade varit sjukskrivna men inte längre hade rätt till sjukpenning. De hade uppmanats att skriva in sig på Arbetsför- medlingen för att söka lämpligt arbete. Arbetsförmedlarna fick lägga mycket tid på att förklara Försäkringskassans beslut och hjälpa individen att hitta akuta vägar att klara sin försörjning. Försäkringskassans hand- läggare upplevde samtidigt svårigheter att tidigt i sjukskrivningen söka ut sjukskrivna som riskerade indragen sjukpenning och få dem att förstå hur regelverket fungerade och förbereda dem på en omställning till ett annat arbete. De sjukskrivna man hade kontakt med var svåra att moti-

89Statistik från Försäkringskassan, se även kapitel 3.

90Försäkringskassan (2018), Vad händer efter avslutad sjukpenning? Sysselsättning och försörj- ning för de som får avslag eller avslutar sjukpenning dag 180–365. Socialförsäkringsrapport 2018:8.

91Riksrevisionen (2020), Vägen till arbete efter nekad sjukpenning.

92sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=6907839. Hämtad 2020-03-21.

180

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

vera och engagera till att delta i överlämningsmöten på Arbetsförmed- lingen.93

I ett PM från Försäkringskassan år 2016 dras slutsatsen att det finns vissa konflikter mellan myndigheternas respektive regelverk. Kon- flikterna beror främst på att syftet bakom sjukförsäkringslagstift- ningen är ett annat än det arbetsmarknadspolitiska regelverk som Arbetsförmedlingen tillämpar.94 I Arbetsförmedlingens och Försäk- ringskassans gemensamma skrivelse till regeringen skriver de:

Arbetsförmåga inom socialförsäkringen innebär att någon, trots sjukdom, har förmåga att försörja sig själv genom förvärvsarbete (prop. 1996/37:28 s. 10). Begreppet arbetsförmåga är däremot inte närmare definierat i lag. Inom arbetsmarknadspolitiken är det möjligt för Arbetsförmedlingen att bedöma att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom trots att Försäkringskassan bedömt att rätt till sjukpenning saknas (7 b § för- ordningen (2000:634) om arbetsmarknadspolitiska program). Det beror på att Arbetsförmedlingens bedömning görs ur ett arbetsmarknads- politiskt perspektiv.95

5.5.3Utredningens slutsatser

För individen är det svårt att förstå att olika aktörer bedömer om individen kan eller inte kan arbeta på grund av sjukdom, och särskilt svårt blir det för individen att förstå när aktörernas bedömningar skiljer sig åt. Som vi redogör för ovan gör aktörerna rätt utifrån sina respektive uppdrag men det vilar ett stort ansvar på aktörerna i pro- cessen att vara transparenta med utgångspunkterna för sina respek- tive bedömningar och förklara så att individen förstår. Att både individer och andra aktörer förstår skillnaderna mellan aktörernas uppdrag och därmed hur de bedömer en individs förmåga att arbeta är viktigt, både för förståelsen för själva bedömningen, men också för att aktörerna ska kunna samverka för att processen ska fungera för individen.

Vad gäller diskrepanserna mellan hälso- och sjukvården och För- säkringskassan är utredningen ense med dialoguppdragets ställ- ningstagande att:

93Samordningsförbundet Uppsala län (2020). Slutrapport Gesam 200131.

94Försäkringskassan (2016), Finns det konflikter mellan Försäkringskassans och Arbetsförmed- lingens regelverk? PM 2016-08-23.

95Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan (2017), Översyn av regelverket avseende ersätt- ning för deltagare i rehabiliteringsinsatser. Skrivelse till regeringen 2017-03-27, s. 21.

181

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

Myndigheterna är överens om att i samarbetet gällande försäkrings- medicinska underlag måste hänsyn tas såväl till Försäkringskassans behov av information som till hälso- och sjukvårdens förutsättningar att lämna informationen. Samarbetet måste sättas i ett sammanhang där psykisk ohälsa ökar som orsak till sjukfrånvaro. Det måste även beaktas vilka diagnostiska metoder och andra förutsättningar hälso- och sjuk- vården har vid bedömning av den enskilde. Det finns behov av att för- tydliga vad hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska bedömning innebär och hur denna förhåller sig till Försäkringskassans arbetsför- mågebedömning.96

Det är viktigt att ta hänsyn till den utveckling som sker inom olika medicinska områden som betyder att hälso- och sjukvårdens bedöm- ningar om medicinska tillstånd på ett övergripande plan kan för- ändras över tid. Det är också viktigt att både hälso- och sjukvården och Försäkringskassan är tydliga gentemot individen hur de kommit fram till sin bedömning och varför.

Att individer kan riskera att bli av med sin SGI i övergången mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen är allvarligt och ställer höga krav på samverkan mellan myndigheterna. Med anled- ning av att konsekvenserna blir stora för individen om hen inte för- stått vad som krävs för att hens SGI ska skyddas, är vår bedömning att ytterligare åtgärder behöver vidtas för att förhindra att detta inträffar.

Myndigheternas olika uppdrag ställer också krav på samverkan för att förståelsen hos myndigheterna om varandras uppdrag ska vara hög, vilket i sin tur är viktigt för att individens övergång från För- säkringskassan till Arbetsförmedlingen ska fungera väl.

96Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 28.

182

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

5.6Att det finns olika förväntningar på Försäkringskassans samordningsansvar skapar problem i samverkan

Bedömning: Skilda förväntningar på Försäkringskassan skapar problem i samverkan i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen. Att förväntningarna skiljer kan dels leda till missförstånd och irritation dels till att de andra aktörerna blir passiva och därmed att individer inte får det stöd som de behöver. Utred- ningen konstaterar att en dialog måste föras mellan sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessens aktörer om samordnings- ansvaret för att individen ska få det stöd individen behöver.

Försäkringskassan har ett omfattande ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och ska ge individen stöd genom samord- ningsansvaret, serviceskyldigheten och utredningsskyldigheten. Vi kan dock konstatera att aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliter- ingsprocessen tycker att Försäkringskassans ansvar är oklart. För- väntningarna på vad samordningsansvaret rymmer är ofta större än vad Försäkringskassan fyller det med. Flera av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer signalerar att det vore till hjälp om det tydliggjordes vilket ansvar Försäkringskassan har. Även om inte alla förväntningar på Försäkringskassan kan uppfyllas vore ett tyd- liggörande, och med det samsyn mellan aktörerna, om vad individen kan förvänta sig, till hjälp. Flera tidigare utredningar har också kon- staterat att Försäkringskassans samordningsansvar är oklart.97

Utredningens bedömning är att förväntansglappet avseende sam- ordningsansvaret beror på flera saker. Delvis beror glappet på en sammanblandning mellan samordningsansvaret, serviceskyldigheten och utredningsskyldigheten. Delvis beror glappet på att samord- ningsuppdraget, enligt 30 kap. SFB, kan tolkas olika och att tillämp- ningen har varierat över tid. Nedan försöker vi tydliggöra begrepp, utreda om det finns problem kopplade till ansvaren och reda ut om åtgärder borde vidtas i någon riktning.

97SOU 2015:21. Mer trygghet och bättre försäkring, s. 627 och Ds 2017:9 Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete, s. 33 och Försäkringskassan (2017), Utvärdera och utveckla stödet till arbetsgivare. Försäkringskassans svar på regeringsuppdrag, s. 10.

183

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

5.6.1Myndigheternas serviceskyldighet

Alla myndigheter ska enligt förvaltningslagens så kallade service- skyldighet lämna den enskilde sådan hjälp att han eller hon kan ta till vara sina intressen. Hjälpen ska ges i den utsträckning som är lämplig med hänsyn till frågans art, den enskildes behov av hjälp och myn- dighetens verksamhet. Den ska ges utan onödigt dröjsmål.98 I lagens förarbeten skrivs att servicenivån måste anpassas till förutsättning- arna i det enskilda fallet.99 Vad anpassningen innebär specificeras så här:

Regeringen anser att det varken är lämpligt eller praktiskt möjligt att närmare precisera hur omfattande hjälp en myndighet bör ge enskilda i olika typsituationer eller att ange vilka åtgärder som myndigheten bör vidta för att kunna svara på en viss fråga. […] När en myndighet ska bedöma den enskildes behov av hjälp i ett visst fall bör den därför bl.a. ta hänsyn till vilka resurser som den enskilde själv har till sitt förfogande eller rimligen kan förväntas skaffa sig. Det innebär att myndigheten kan behöva beakta t.ex. ålder och mognad när den har med barn och unga att göra eller om någon har särskilda behov till följd av en funktions- nedsättning.100

Det är svårt att precisera hur långt Försäkringskassans service- skyldighet sträcker sig. Det går dock att få ledning av ett mål där en kvinna lämnat in mediciniska underlag för, som det var förtryckt på blanketterna, bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabi- literingsåtgärder men där Försäkringskassan, enligt domstolen, borde förstått att det var sjukersättning kvinnan egentligen ansökte om (Högsta domstolen T 2139-12).

Serviceskyldigheten borde därmed omfatta en skyldighet för För- säkringskassan att hjälpa en individ med nedsatta förmågor att ansöka om rätt förmån. I serviceskyldigheten ligger också att vidarebefordra individen till rätt myndighet.101 Det är dock tveksamt om service- skyldigheten omfattar att hjälpa individen göra rätt utanför den egna myndighetens ansvarsområde i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen.

986 § förvaltningslag (2017:900).

99Prop. 2016/17:180, s. 291.

100Prop. 2016/17:180, s. 67.

101Kristina Ahlström, förvaltningslag (2017:900) 6 §, Karnov, JUNO 2020-02-12.

184

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

5.6.2Försäkringskassans utredningsskyldighet

I förvaltningslagen102 och i SFB103 finns reglering om Försäkrings- kassans utredningsskyldighet. Försäkringskassan ska se till att ett ärende blir utrett i den omfattning som dess beskaffenhet kräver. Enligt Försäkringskassans vägledning Förvaltningsrätt i praktiken:

Utredningsskyldigheten innebär att det är Försäkringskassan som måste bedöma om den utredning eller ansökan som kommer in är tillräcklig som underlag för beslut och som ska begära komplettering om den inte är det. Den bedömningen kan inte den enskilde göra på egen hand. […]

Frågan om vilken utredning som kan anses utgöra fullgott besluts- underlag har varit föremål för prövning i rättsfallet RÅ 2010 ref. 120 (se även Domsnytt 2011:15). I målet tog HFD ställning till hur långt För- säkringskassans utredningsskyldighet sträcker sig i ett sjukpenning- ärende. Den enskilde hade ansökt om sjukpenning för en viss period men Försäkringskassan ansåg att det intyg han hade skickat in var otill- räckligt för att avgöra frågan om hans arbetsförmåga var nedsatt. HFD uttalade att kravet på utredning i sjukpenningärenden varierar, bland annat beroende på ärendets karaktär och den enskildes förutsättningar att tillvarata sina intressen. Enligt domstolen var det aktuella fallet komplicerat och det underlag som fanns tillgängligt vid tidpunkten för beslutet gav inte någon säker bild av den enskildes tillstånd och arbets- förmåga. Försäkringskassan borde därför ha försökt få del av den behand- lande läkarens uppfattning i ärendet.104

Bedömningen som Försäkringskassan har att göra, om underlaget är tillräckligt och från vilken part mer information behövs, är svår. Det är också svårt att göra bedömningen om i vilken utsträckning myn- digheten ska inhämta informationen och i vilket utsträckning indi- viden bör inkomma med informationen på egen hand.

I vägledningen skriver Försäkringskassan att i ett ansöknings- ärende kan utredningsskyldigheten fullgöras genom att informera den sökande om hur han eller hon bäst kan styrka sina påståenden.105 Det blir dock viktigt att avgöra i vilken utsträckning som individen klarar detta och därmed vilka skyldigheter Försäkringskassans har att hjälpa individen.

10223 § förvaltningslag (2017:900).

103110 kap. 13 § SFB.

104Försäkringskassan (2019), Förvaltningsrätt i praktiken. Vägledning 2004:7 Version 13.

105Försäkringskassan (2019), Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Vägled- ning 2015:1, version 12, s. 192.

185

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

5.6.3Försäkringskassans samordningsansvar

Försäkringskassan har haft sitt samordnande ansvar sedan den så kallade rehabreformen trädde i kraft 1992. Sedan dess har det skett omfattande förändringar och en del av de strukturer som 1992 skap- ade förutsättningar för Försäkringskassan att ta det samordnings- ansvar som reformen avsåg, finns inte längre kvar. Exempelvis var en av ambitionerna att Försäkringskassan genom sitt uppdrag skulle få kunskap om vad som krävs på olika arbetsplatser för att en individ ska kunna återfå sin arbetsförmåga. I regeringens proposition 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliteringsersättning m.m står:

Genom sitt samarbete med olika arbetsgivare om rehabiliteringen av deras anställda får Försäkringskassan kunskaper om arbetsmiljön i företagen och dess betydelse för rehabiliteringsbehoven. Härigenom stärks det behövliga sambandet mellan rehabiliteringsinsatserna och strävandena mot arbetsmiljöförbättringar.106

I rehabreformen fanns således en idé om att kunskapsområdet arbets- livsinriktad rehabilitering skulle utvecklas inom Försäkringskassans verksamhet. Mellan 1990 och 2004 kunde Försäkringskassan också köpa rehabiliteringstjänster i form av utredningar av förutsättningar för rehabilitering och direkta åtgärder som syftade till att underlätta återgång i arbete.

Försäkringskassans samordningsansvar specificeras i SFB.107 Enligt Försäkringskassans hemsida innebär samordningsansvaret att:

Försäkringskassan har ansvar för att samordna rehabiliteringsinsatser för den som är sjukskriven. I det arbetet ska Försäkringskassan sam- verka med arbetsgivare, hälso- och sjukvården, socialtjänsten, Arbets- förmedlingen samt andra myndigheter som berörs av rehabilitering för den sjukskrivna.

Det innebär att Försäkringskassan i samverkan med andra aktörer, både när det gäller den enskilde och på strukturell nivå, ställer krav på att de bidrar till att skapa förutsättningar för återgång i arbetet för den som är sjukskriven. Försäkringskassan ska se ser [Sic!] till att rätt åtgärder görs i rätt tid av den som har ansvar för det, men utför inte några rehabi- literande insatser.108

106Prop. 1990/91:141, s. 4.

10730 kap. 8–10 §§ SFB.

108www.forsakringskassan.se/press/vart-uppdrag-sjukforsakringen. Hämtad 2019-11-06.

186

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

Det saknas dock konsensus om vad Försäkringskassan i praktiken ska göra inom ramen för samordningsuppdraget. Försäkringskassan konstaterar också själva, i en nyligen publicerad rapport, att samord- ningsuppdraget är otydligt internt.109

Inspektionen för socialförsäkringen anser att Försäkringskassans samordningsansvar till stor del handlar om att identifiera de försäk- rade som faktiskt behöver rehabilitering.110 För att göra det behöver Försäkringskassans handläggare, enligt samma rapport, vara aktiva och genomföra nödvändiga utredningsåtgärder men också fånga upp impulser från de olika aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen.111 I Försäkringskassans svar på rapporten poängterade Försäkringskassan att de inte helt delar Inspektionen för socialför- säkringens syn på samordningsuppdraget. Försäkringskassan betonar att de inte vill ta ansvar för utredningar av anpassning av arbetsupp- gifter utan hänvisar till arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Försäk- ringskassan skriver att det är viktigt att lyfta fram övriga aktörers ansvar i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen då risken annars är att de andra aktörerna inväntar Försäkringskassans agerande.112

I regeringens åtgärdsprogram gavs Försäkringskassan i uppdrag att inom ramen för sitt lagstadgade samordningsansvar förstärka arbetet med att ge stöd till individers återgång i arbete. I uppdraget ingick att:

utveckla kontakterna och kommunikationen med relevanta aktörer i enskilda ärenden,

utveckla Försäkringskassans stöd till den försäkrade i rehabi- literingsprocessen för att se till att de åtgärder som behövs vidtas,

anpassa verksamheten utifrån den föreslagna förändrade lagstift- ningen den 1 juli 2018 avseende den arbetsplatsinriktade rehabi- literingen. De planer arbetsgivarna lämnar in behöver myndig-

109Försäkringskassan (2020), Samordningsuppdragets praktik. En analys av hur Försäkringskassan "gör" samordning. Socialförsäkringsrapport 2020:02.

110Inspektionen för socialförsäkringen (2017), Bedömningar vid 90 och 180 dagar i rehabiliter- ingskedjan. En kommentar om hur Försäkringskassan kan förbättra sjukskrivningsprocessen. ISF Rapport 2017:9.

111Inspektionen för socialförsäkringen (2017), Bedömningar vid 90 och 180 dagar i rehabili- teringskedjan. En kommentar om hur Försäkringskassan kan förbättra sjukskrivningsprocessen. ISF Rapport 2017:9.

112Försäkringskassan (2017), Försäkringskassans svar på ISF-rapport Bedömningar vid 90 och

180dagar i rehabiliteringskedjan. Dnr 019579-2017.

187

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

heten följa upp för att se till att individen får tillgång till tidiga anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder,

uppmärksamma och se till att de försäkrade, som kan ha behov av åtgärder och kompetens från Arbetsförmedlingen, får tillgång till detta inom ramen för det nuvarande samarbetet med Arbetsför- medlingen.113

Av regeringens uppdrag går att utläsa en förväntan om att Försäk- ringskassans ansvar inom samordningsuppdraget också inkluderar stöttande åtgärder till individer som inte nödvändigtvis behöver samordnad rehabilitering. Detta kan således exempelvis handla om kontakter med arbetsgivare eller andra myndigheter.

I budgetpropositionen för 2020 citeras förarbeten från 1992114 där det anges att det också ingår i samordningsansvaret att stötta den försäkrade i kontakterna med andra rehabiliteringsansvariga och att verka för att dessa tar en aktiv del i rehabiliteringsprocessen.115 Att regeringen citerar detta talar även det för att regeringen har förvänt- ningar på vad Försäkringskassan ska fylla samordningsuppdraget med som inte ryms inom nuvarande ram Försäkringskassan satt för uppdraget.

Enligt information från utredningens dialoger med sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessens aktörer är arbetsgivares och hälso- och sjukvårdens förväntningar på Försäkringskassan att För- säkringskassan vid behov ska ta initiativ till att samordna aktörerna och insatserna kring individen. Arbetsgivare och hälso- och sjuk- vården vill också att Försäkringskassan, genom samordningsansvaret, ska vara med i möten när den arbetsplatsinriktade och medicinska rehabiliteringen planeras och följs upp, så att alla aktörer (inklusive individen) ska ha samsyn om planeringen. Önskemål om att Försäk- ringskassan ska vara med handlar till stor del om förutsägbarhet vad gäller ersättning till individen – övriga aktörer vill veta att den rehabiliteringsplan som görs upp inte kommer att falla på grund av att individen exempelvis inte (längre) har rätt till sjukpenning eller inte beviljas rehabiliteringspenning.

113Socialdepartementet (2018), Åtgärdsprogram 3.0 – Regeringens initiativ för en trygg sjukför- säkring med människan i centrum. Promemoria 2018-01-23.

114Prop. 1990/91:141, s. 50.

115Prop. 2019/20:1 Utgiftsområde 10, s. 43.

188

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

Många arbetsgivare har svårt att komma i kontakt med hälso- och sjukvården, vet inte vilken information som får utbytas om individen, eller saknar samtycke från individen för att utbyta information om individen med vården och vill därför att Försäkringskassan, med anledning av samordningsuppdraget, bistår i dialogen.

Ett annat skäl till att arbetsgivare efterfrågar samverkan med För- säkringskassan, är att arbetsgivaren kan vara osäker på vilka insatser som kan göras på arbetsplatsen för att individen ska kunna återgå i arbete, samtidigt som individen har bibehållen rätt till sjukpenning. Innan Försäkringskassan påbörjat handläggningen av ärendet och beslutat om sjukpenning så finns också en osäkerhet om individens försörjning.

Försäkringskassan har å sin sida förväntningar på att arbetsgivaren och hälso- och sjukvården har kontakt, reder ut frågor kring indi- viden, och att de inte väntar på att Försäkringskassan ska ta initiativ.

Förväntansglappet består således i att arbetsgivare och hälso- och sjukvård, inom ramen för samordningsuppdraget, efterfrågar hjälp med informationsöverföring och stöd i dialog. Försäkringskassan anser att samordningsuppdraget gäller de individer där insatser från olika aktörer måste samordnas och att arbetsgivare och hälso- och sjukvård kan göra mycket för individen utan att Försäkringskassan aktivt medverkar. Den parlamentariska socialförsäkringsutredningen konstaterade att:

Att ansvara för samordning och tillsyn utan att förfoga över medel för detta riskerar att medföra negativa konsekvenser för en effektiv rehabilitering av den försäkrade. De aktörer som har ansvaret för rehabi- literingsinsatser riskerar att bli mindre aktiva och kan befaras avvakta Försäkringskassans samordning.116

Med anledning av ovanstående föreslog utredningen att Försäk- ringskassans samordningsansvar skulle tas bort.

Det finns även praktiska svårigheter för Försäkringskassan att uppfylla de övriga aktörernas förväntningar på dem. Försäkrings- kassan hade år 2018 en genomsnittlig väntetid för den försäkrade att få ett beslut efter det att ansökan kommit in om 30 dagar.117 Detta innebär att individen i genomsnitt varit sjukskriven i 44 dagar innan Försäkringskassan kommer in i ärendet (under förutsättning att ansökan om sjukpenning skickades in dag 14 vilket nog inte alltid är

116SOU 2015:21. Mer trygghet och bättre försäkring, s. 638.

117Försäkringskassan (2019), Årsredovisning 2018, s, 41.

189

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

fallet). Det är därmed svårt för Försäkringskassan, oavsett samord- ningsansvar, att vara ett stöd tidigt i en individs ärende.

5.6.4Utredningens slutsatser

Konsekvensen av att aktörerna har olika förväntningar på varandra kan bli att aktiviteter för att stödja individen tillbaka till arbete inte kommer igång i tid. Att aktörerna har överlappande ansvar kan hämma deras initiativförmåga. Ytterst riskerar individen att inte få adekvat stöd för att komma tillbaka till arbete.

Utredningen konstaterar att en dialog måste föras mellan sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessens aktörer om samordnings- ansvaret. Ansvaret i lagstiftningen tolkas olika av olika aktörer och har tolkats olika av Försäkringskassan över tid. Det som kan konsta- teras är dock att så väl individen som övriga aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen har större förväntningar på Försäkrings- kassans samordningsansvar än vad Försäkringskassan fyller det med. Individer uttrycker att det under en sjukskrivning är mycket infor- mation som ska förmedlas till olika aktörer, något som en del indi- vider kan ha svårt att hantera under tid med sjukdom. Aktörerna efterfrågar stöd för informationsöverföring och Försäkringskassans stöd i dialogen med andra aktörer i processen. Att Försäkrings- kassan kommer in först när individen ansöker om sjukpenning gör att de övriga aktörerna (som redan finns på plats i ärendet) måste ges förutsättningar att hantera sjukskrivningsärendet för individen obero- ende av Försäkringskassan.

5.7Aktörerna vill utveckla metoder som hjälper dem att hitta de individer som har behov av stöd

Med så många individer i processen årligen finns ett behov hos alla aktörer att identifiera vad som kännetecknar individer med större behov av stöd för återgång i arbete och vad som kännetecknar indi- vider som har behov av att aktörerna samverkar. Alla aktörer behöver prioritera sina resurser och ge rätt insats till rätt individ (= individuell bedömning och differentiering).

Differentieringen är nödvändig av minst två skäl. För det första är det viktigt att individer som behöver stöd får det, men minst lika

190

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

viktigt är det att individer som inte behöver stöd inte får det. Om stöd ges till individer som inte behöver det kan sjukfallen förlängas. Inspektionen för socialförsäkringen skriver år 2011:

En tidigareläggning av Försäkringskassans insatser i sjukskrivnings- processen gjorde att sjukfrånvaron och övergången till sjuk- och aktivi- tetsersättning ökade. Inlåsningseffekten dominerar därmed. Resultatet är av allt att döma ett utslag av handläggarnas svårigheter att välja ut rätt personer för rehabiliterings-insatser.118

För det andra har aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen inte resurser att arbeta aktivt med alla individer i pro- cessen. Att ge stöd till de individer som behöver det är dock ett sätt att stötta individer att lämna processen. Utan rätt stöd riskerar individerna bli kvar i långa sjukskrivningar. Det är därför nödvändigt att individer som är i behov av stöd för att lämna sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen både identifieras och får adekvat stöd efter- som deras sjukfall annars riskerar att bli längre än nödvändigt.

Vi kan konstatera att alla aktörer i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen har svårt att förutsäga vilka individer som kommer behöva stöd för återgång i arbete och vilka som inte kommer att behöva det.

Stora resurser har lagts på att skapa bedömningsstöd för differen- tiering. Nedan nämns några av de försök som genomförts, eller som fortfarande pågår.

Inom hälso- och sjukvården har resurser bland annat lagts på Stöd för rätt sjukskrivning (SRS). Projektet har finansierats via överens- kommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Syftet med SRS bedömningsstöd är att stödja hälso- och sjukvårds- personal i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, framför allt läkare och rehabiliteringskoordinatorer. SRS innehåller:

en riskberäkning, som indikerar om en patient löper risk för att vara sjukskriven längre än 90 dagar,

råd och rekommendationer om lämpliga rehabiliteringsåtgärder för aktuell diagnos,

nationell sjukskrivningsstatistik baserad på aktuell diagnos,

118Inspektionen för socialförsäkringen (2011), Effekter av tidiga insatser för sjukskrivna. ISF rapport 2011:17.

191

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

koppling till webbsidan rattsjukskrivning.se med fördjupade beskrivningar av råd och rehabiliteringsåtgärder samt beskriv- ningar av riskberäkningen och den nationella statistiken.

SRS testas fortfarande i verksamhet. Med start år 2019 har 23 vård- centraler i fyra regioner infört bedömningsstödet, försöket pågår och förväntas vara klart under våren 2020.119

I en kvalitativ utvärdering av SRS i pilotform som genomfördes redan år 2018 tyckte en majoritet av de tillfrågade läkarna att risk- signalen kunde vara till hjälp. Risksignalen i SRS kunde också användas av rehabiliteringskoordinatorer som ett underlag för dialog med de sjukskrivande läkarna vid planering av rehabiliteringsåtgärder för enskilda patienter. Dock beskrev läkare att risksignalen inte var till så stor hjälp vid diagnoser där risken för lång sjukskrivning är hög. Läkarna beskrev att eftersom patienter som söker vård för besvär kopplade till utmattning som trötthet, nedstämdhet och yrsel alltid löper en risk för att bli långvarigt sjukskrivna var det därför nästintill omöjligt att prioritera bland dessa patienter.120

Även vid Försäkringskassan genomförs försök med differentiering. Differentierad handläggning med tre olika kundflöden infördes i slutet av 2013. Alla sjukpenningärenden sorteras genom en initial behovsbedömning in i ett av tre spår:

1.K1 – individer som behöver ersättning för den korta tid de är sjuka. Inget behov av insatser eller kontakt med Försäkrings- kassan,

2.K2 – individer som är sjuka men kommer att återgå i sitt vanliga arbete utan insatser,

3.K3 – individer med behov av personlig kontakt, samordning och insatser för att kunna återgå i arbete.121

När Försäkringskassan 2018 utvärderade detta arbetssätt fann man inga tecken på att införandet av den differentierade handläggningen hade påverkat kvaliteten i handläggningen, avseende rättssäkerhet,

119SKR (2019), Stöd för rätt sjukskrivning. Rapport december 2019.

120SKR (2018), Stöd för rätt sjukskrivning. Rapport december 2018.

121Försäkringskassan (2016), Effektutvärdering av Den nya sjukförsäkrings processen. Social- försäkringsrapport 2016:1.

192

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

service och produktivitet.122 År 2019 ändrades arbetssättet så att alla ärenden som inte redan är avslutade hamnar i K2 och att behovs- bedömningen av om de bör handläggas i K3 kommer senare.123

Försäkringskassan har också genomfört försök med differenti- erat intygande, som en del av projektet En enklare sjukförsäkrings- process. Tanken med det förenklade intyget var att ge läkaren en möjlighet att ge färre medicinska uppgifter i sjukfall där individen bedömdes kunna återgå i arbete utan åtgärder från Försäkringskassan eller arbetsgivaren. De förenklade intygen skulle spara administrativa resurser i hälso- och sjukvården och på Försäkringskassan, och dessa frigjorda resurser skulle, åtminstone delvis, användas i arbetet med mer komplicerade fall. De första försöken med förenklade läkarintyg genomfördes under perioden februari till maj 2013.124 I den rättsliga kvalitetsuppföljning av försöket som Försäkringskassan själva gjorde konstaterades att sjukfallen med förenklade intyg inte sällan blev längre än 60 dagar, vilket indikerar att det är svårt att prognostisera sjukfallets längd med den träffsäkerhet som har förutsatts.125 För- söket stoppades i april 2016. I en senare utvärdering av försöket konstaterade Inspektionen för socialförsäkringen att införandet av de förenklade intygen ledde till ökat inflöde till sjukförsäkringen genom att fler individer sjukskrevs av läkare och att färre individer fick avslag av Försäkringskassan.126

Aktörernas olika sätt att differentiera ställer krav på att aktörerna samverkar i syfte att skapa förståelse för på vilka grunder differen- tieringen bygger. Eftersom aktörerna har olika uppdrag bör de också ibland prioritera åtgärder för att stötta olika individer inom ramen för sina uppdrag.

Utredningens bedömning är att det är viktigt att fortsätta genom- föra försök till differentiering. Även Socialstyrelsen och Försäk- ringskassan gör den bedömningen och skriver sin återrapportering

122Försäkringskassan (2018), En differentierad handläggning av sjukpenningen. Har upp- delningen i kundflöden påverkat kvaliteten i Försäkringskassans prövning av rätt till ersättning? PM 2018:8.

123Försäkringskassan (2019), Ny version av processen Sjukpenning, rehabilitering och rehabili- teringsersättning (2009:07). IM 2019:038.

124Inspektionen för socialförsäkringen (2016), Förenklat läkarintyg. Försäkringskassans han- tering av införandet. ISF Rapport 2016:14.

125Försäkringskassan (2016), Sjukpenningärenden med förenklade läkarintyg. Rättslig kvalitets- uppföljning. Rättslig uppföljning 2016:3.

126Inspektionen för socialförsäkringen (2019), Förenklat läkarintyg och inflödet till sjukförsäk- ringen. En analys av effekterna på vårdenhetsnivå och regionnivå. ISF Rapport 2019:05.

193

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

av uppdraget Bättre dialog mellan försäkringskassan och hälso- och sjukvården att det vore ogörligt att hantera alla sjukpenningärenden på exakt samma sätt.127

5.8Aktörsspecifika förutsättningar som påverkar samverkan i processen

Aktörernas interna förutsättningar påverkar hur väl sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen fungerar. I detta avsnitt redogör vi för de interna förhållanden som återkommande nämnts som bidragande orsaker till problem i samverkan mellan aktörerna i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen under utredningens gång.

5.8.1Flera aktörer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen önskar mer kunskap, mer tid och mer stöd i sitt arbete

Många arbetsgivare har inte tillräcklig kunskap om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

När det finns risk för att en individ blir sjukskriven eller då en individ sjukskrivs ska arbetsgivaren bedöma rätten till frånvaro och sjuklön och, om möjligt, anpassa arbetstagarens arbete. Arbetsgivarens ansvar i processen är omfattande. Arbetsgivarföreträdare uppger att arbetsgivare har starka incitament, i sin roll som just arbetsgivare, att arbeta med individer i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Det är enligt dem avgörande för verksamheten (kompetensförsörj- ningsbehovet) att så många som möjligt av arbetstagarna befinner sig i arbete, och för det fallet att en sjukskrivning är aktuell, att arbetsförmågan tas tillvara och att frånvaron inte blir onödigt lång.

Kunskap om vad arbetsgivare kan, och ska, göra när en individ riskerar att bli sjukskriven eller när en sjukskriven individ ska komma åter i arbete är dock inte den primära uppgiften för arbetsgivare. Dess- utom är det, för många arbetsgivare, sällan förekommande att hantera

127Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2019), Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Ställningstaganden och åtgärder för en mer ändamålsenlig sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess, s. 42.

194

SOU 2020:24

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

medarbetare i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.128 Frågor som handlar om sjukskrivning är en av många frågor som en arbets- givare har att hantera.

Arbetsgivare tycker också att arbetet inom ramen för sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen är svårt. I en undersökning gjord av Svenskt Näringsliv ansåg företagen att det största hindret för återgång i arbete var svårigheter att anpassa arbetsplatsen. Även svårigheter i samverkan med Försäkringskassan och hälso- och sjuk- vården nämndes som vanliga hinder. Tre av tio företag i studien upp- gav att de har ganska eller stora problem med sjukfrånvaron.129

Arbetsgivare är en heterogen grupp med olika förutsättningar att arbeta inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Små och medelstora företag har, i relation till större företag, ofta mindre erfarenhet av sjukfrånvaro och sällan personal som arbetar enbart med personalfrågor, såsom sjukfrånvaro eller arbetsmiljöfrågor.130 I de intervjuer, och de möten, utredningen genomfört framförs stöd för denna uppfattning.

I dialog med arbetsgivarföreträdare har framkommit önskemål om mer stöd, råd och verktyg från Arbetsmiljöverket. Arbetsgivare vill att den tillsyn som Arbetsmiljöverket genomför i större utsträck- ning ska kunna bidra till kunskap om hur arbetsgivarna på bästa sätt kan förebygga sjukfrånvaro, identifiera risk och arbeta med sjuk- skrivnas återgång i arbete.

Många arbetsgivare kan således förbättra såväl sitt eget arbete inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen som exempelvis sin samverkan med andra aktörer, genom att höja kunskapsnivån om sina egna skyldigheter och om sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen i sin helhet.

128Inspektionen för socialförsäkringen (2012), Arbetsgivare i små företag. En intervjustudie om deras erfarenheter av sjukskrivningsprocessen. ISF rapport 2012:9.

129Svenskt Näringsliv (2019), Vägar tillbaka till arbete – företagens erfarenheter av sjukfrånvaron och den arbetsplatsinriktade rehabiliteringen.

130Inspektionen för socialförsäkringen (2012), Arbetsgivare i små företag. En intervjustudie om deras erfarenheter av sjukskrivningsprocessen. ISF rapport 2012:9.

195

Analys av nuvarande förhållanden för samverkan …

SOU 2020:24

Professioner inom hälso- och sjukvården vill fortsätta utvecklas inom försäkringsmedicin och behöver mer tid och stöd för sitt uppdrag i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

Läkare som arbetar med sjukskrivningar anser sig behöva mer kun- skap om försäkringsmedicin och två tredjedelar av läkar