Strukturförändring och investering

ihälso- och sjukvården

lärdomar från exemplet NKS

Slutbetänkande av Utredningen om offentlig-privat samverkan, styrning och kontroll

Stockholm 2020

SOU 2020:15

SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90

E-post: kundservice@nj.se

Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

En kort handledning för dem som ska svara på remiss.

Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2020

ISBN 978-91-38-25034-1

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 22 februari 2018 tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda former för besluts- och genomförandepro- cesser i samband med upphandlingar och investeringar, i hälso- och sjukvården inom landsting och i samband med olika lösningar för av- talsreglerade samarbeten mellan den offentliga förvaltningen och en- skilda företag och organisationer. I uppdraget ingår också att kartlägga användandet av process- och organisationsstöd i detta sammanhang (dir. 2018:9). Tilläggsdirektiv beslutades av regeringen den 9 maj 2018 (dir. 2018:36) samt den 21 november 2019 (dir 2019:87).

Till särskild utredare förordnades den 18 april 2018 generaldirek- tören Sofia Wallström.

Som experter i utredningen förordnades den 1 januari 2019 ämnes- rådet Karl Bergstrand, kanslirådet Helena Cantù, f.d. ekonomidirek- tören Nils-Eric Gustavsson, departementssekreteraren Matilda Hårdänge, professor Anna-Sara Lind, professor Magnus Mähring, departementssekreteraren Lina Schött och professor Ulrika Winblad.

Som sekreterare i utredningen förordnades den 16 april 2018 en- hetschefen Tina J Nilsson. Som sekreterare i utredningen förordna- des den 14 maj 2018 avdelningschefen Fredrik Andersson. Som sekre- terare i utredningen förordnades under perioden den 15 oktober 2018 till den 31 mars 2019 före detta enhetschefen Svante Rasmuson. Som sekreterare i utredningen förordnades under perioden den 1 juli till den 31 augusti 2019, samt den 23 september till den 22 november 2019 juris doktor Lars Karlander. Som sekreterare i utredningen förord- nades den 1 augusti till den 31 augusti 2019 juristen Tim Holappa.

Sofia Wallström svarar ensam för innehållet i betänkandet. Exper- terna har dock deltagit i arbetet i sådan utsträckning att det är be- fogat att använda vi-form i betänkandet. I och med detta betänkande är uppdraget avslutat.

Stockholm i februari 2020

Sofia Wallström

/Fredrik Andersson

Tina J Nilsson

Innehåll

Sammanfattning ................................................................

13

1

Utredningens uppdrag och arbete................................

23

1.1

Utredningens direktiv.............................................................

23

1.2

Utredningens arbete ...............................................................

24

1.3

Betänkandets disposition........................................................

28

2

Gällande rätt.............................................................

29

2.1

Gällande rätt ............................................................................

29

 

2.1.1

Regeringsformen och kommunallagen ..................

29

 

2.1.2

Hälso- och sjukvårdslagen ......................................

30

 

2.1.3

Patientlagen och patientsäkerhetslagen .................

33

 

2.1.4

Arbetsmiljölagen .....................................................

34

 

2.1.5

Lagen om offentlig upphandling (LOU)...............

35

2.2Ytterligare om reglering av ansvaret för hälso- och

 

sjukvården................................................................................

40

 

2.2.1

Den kommunala självstyrelsen ...............................

41

 

2.2.2

Kommunala angelägenheter....................................

42

 

2.2.3

Inskränkning i den kommunala självstyrelsen.......

43

3

Utmaningar inom hälso- och sjukvården.......................

45

3.1

Allmänt

....................................................................................

45

3.2

Sjukvårdssystemet...................................................................

46

3.3

Framtidens vård ......................................................................

51

5

Innehåll

SOU 2020:15

3.4

Investeringsbehov...................................................................

55

3.5

Ekonomisk utmaning för regionerna ....................................

59

4

Aktörer .....................................................................

63

4.1

Regioner

..................................................................................

63

 

4.1.1

Generellt om regionernas organisation

 

 

 

och verksamhetsformer ..........................................

64

4.1.2Regionernas organisering av hälso-

 

 

och sjukvård.............................................................

66

4.2

Samverkansregioner................................................................

67

4.3

Sjukhus

....................................................................................

69

4.4

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) ............................

70

4.5

Statliga myndigheter...............................................................

72

 

4.5.1

Universitet...............................................................

73

 

4.5.2

Socialstyrelsen .........................................................

74

 

4.5.3

Inspektionen för vård och omsorg ........................

76

 

4.5.4

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ...........

77

 

4.5.5

Statens haverikommission ......................................

78

 

4.5.6

Arbetsmiljöverket ...................................................

79

 

4.5.7

Konkurrensverket ...................................................

80

 

4.5.8

Upphandlingsmyndigheten ....................................

81

4.6

Kontrollmekanismer ..............................................................

83

 

4.6.1

Kontrollmekanismer på regional nivå ....................

84

 

4.6.2

Kontrollmekanismer på nationell nivå...................

86

5

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan.........

89

5.1

Entreprenadformer.................................................................

89

 

5.1.1

Utförandeentreprenad ............................................

89

 

5.1.2

Totalentreprenad.....................................................

89

 

5.1.3

Funktionsentreprenad ............................................

90

 

5.1.4

Offentlig-privat samverkan (OPS) ........................

90

 

5.1.5

Partnering ................................................................

91

5.2

Val av entreprenadform..........................................................

91

5.3

Val av ersättningsform ...........................................................

92

6

SOU 2020:15

Innehåll

5.4Fördjupad beskrivning av offentlig-privat

samverkan (OPS)....................................................................

94

5.4.1

Utvecklingen av OPS ..............................................

94

5.4.2

Olika typer av offentlig-privat samverkan .............

95

5.4.3

Argument för och mot OPS ...................................

95

5.4.4

Internationella erfarenheter ..................................

100

5.4.5Utredningar och rapporter om OPS i Sverige

 

 

i början av 2000-talet .............................................

107

6

Regionernas investeringar.........................................

113

6.1

Inledning................................................................................

113

6.2

Pågående och planerade investeringar i regionerna ............

114

6.3

Pågående större byggnadsinvesteringar i regionerna..........

116

6.4

Vilka entreprenadformer används av regionerna?...............

121

6.5

Projektstyrning .....................................................................

124

6.6

Utfall mot budget och tidplan .............................................

126

6.7

Verksamhetsinnehåll – i vilket skede bestäms det? ............

126

6.8

Tillgång på kompetens för större byggnadsinvesteringar ..

127

7

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller....

129

7.1

Strukturförändring inom hälso- och sjukvården ................

129

 

7.1.1

Hur styrs och samordnas förändringarna? ..........

129

7.2 Planering och investeringar inom hälso- och sjukvården ... 133

7.2.1Då: staten samordnade, beslutade och gav

stöd till landstingen ...............................................

134

7.2.2I dag: respektive region ansvarar för planering

 

och investeringar i hälso- och sjukvården ............

141

7.2.3

Att planera och bygga ett nytt sjukhus ................

142

7.3 Styrmodeller inom hälso- och sjukvården...........................

144

7.3.1Exempel på styrmodeller inom hälso-

och sjukvården .......................................................

144

7.3.2Etisk analys av styrmodeller inom hälso-

och sjukvården .......................................................

147

7

Innehåll

SOU 2020:15

 

7.3.3

Utvärderingar av värdebaserad vård

..................... 149

8

Nya Karolinska Solna ...............................................

155

8.1

Nya Karolinska Solna – en bakgrund ..................................

155

8.1.1Startpunkten för ett nytt universitetssjukhus

 

i Stockholm............................................................

156

8.1.2

Två parallella beslutsprocesser .............................

157

8.1.3

Visionen för det nya universitetssjukhuset .........

158

8.1.4

Definitionen av högspecialiserad vård .................

159

8.1.5

Landstinget ansvarar för och leder projektet ......

160

8.1.6Ett verksamhetsprojekt, inte enbart ett

 

byggprojekt ...........................................................

161

8.1.7

Tidslinje för beslutsprocessen för NKS...............

162

8.2 Beslutsprocessen för verksamhetsinnehållet på NKS ........

162

8.2.1Tidiga utredningar om hälso-

 

och sjukvårdsstrukturen i Stockholm ..................

163

8.2.2

Inriktningsbeslut om ny hälso-

 

 

och sjukvårdsstruktur i Stockholms län ..............

166

8.2.3Verksamhetsinnehållet för NKS ska beslutas

 

sent .........................................................................

167

8.2.4

Parallell process: en regional plan för

 

 

Framtidens Hälso- och sjukvård tas fram ...........

177

8.2.5Ansvaret för verksamhetsinnehållet går över

 

till Karolinska Universitetssjukhuset...................

181

8.2.6

Landstingsstyrelsen fastställer

 

 

verksamhetsinnehåll för Karolinska

 

 

Universitetssjukhuset 2017 ..................................

186

8.2.7

Avtal med akutsjukhusen .....................................

189

8.2.8Verksamhetsinnehållet på Karolinska

 

Universitetssjukhuset i dag ..................................

190

8.2.9

Konsekvenser för forskning och utbildning .......

190

8.3 Beslutsprocessen för byggnationen av NKS.......................

204

8.3.1

De tidiga utredningarna ........................................

204

8.3.2

Formgivningstävling .............................................

212

8.3.3Projektprogram och utredningar

 

om entreprenadform .............................................

213

8.3.4

Beslut att bygga ett nytt universitetssjukhus ......

213

8

SOU 2020:15

 

Innehåll

8.3.5

Finansiering och val av upphandlingsform ..........

216

8.3.6

Upphandling – en anbudsgivare ...........................

218

8.3.7Tilldelningsbeslut OPS-upphandling i

 

fullmäktige .............................................................

220

8.3.8

Projektavtalet.........................................................

221

8.3.9

OPS-avtalet – den finansiella modellen................

223

8.3.10

Tilläggsavtal............................................................

233

8.3.11

Refinansiering ........................................................

235

8.3.12

Upphandling av utrustning ...................................

236

8.3.13

Sjukhusområdet i dag ............................................

237

8.3.14Parallell process: investeringar enligt planen

för Framtidens Hälso- och sjukvård ....................

238

8.4Beslutsprocessen för ny organisation och verksamhetsmodell vid Karolinska

Universitetssjukhuset ...........................................................

239

8.4.1

Temainriktningen för NKS...................................

240

8.4.2Från flödesarbete till värdebaserad vård

och ny verksamhetsmodell....................................

242

8.4.3Modellen: Värdebaserad universitetssjukvård

genom teman, patientflöden och funktioner .......

251

8.4.4Fortsatt implementering av modellen parallellt

 

med inflyttning till NKS .......................................

255

8.4.5

Kritik i media mot konsultdriven modell.............

257

8.4.6Politiken vill ha en omstart för Karolinska

Universitetssjukhuset............................................

258

8.4.7Den nya styrelsen gör en uppföljning

av verksamhetsmodellen........................................

259

8.4.8Organisationen på Karolinska

 

 

Universitetssjukhuset i dag ...................................

262

8.5

Styrning och kontroll ...........................................................

263

 

8.5.1

Styrningen av NKS-projektet ...............................

263

 

8.5.2

Externt process- och organisationsstöd...............

273

 

8.5.3

Kontrollmekanismer i exemplet NKS..................

276

9

Analys och rekommendationer ..................................

305

9.1

Utgångspunkter för analysen ...............................................

305

9

Innehåll

SOU 2020:15

9.2Framtidsutmaning och investeringar

i hälso- och sjukvården .........................................................

306

9.2.1Strukturförändring av vården

 

och investeringsbehov...........................................

306

9.2.2

Det saknas nationell överblick .............................

308

9.3 Exemplet NKS – styrning och organisering .......................

309

9.3.1NKS – både ett behovs- och visionsdrivet

projekt....................................................................

309

9.3.2Ett komplext projekt som ställer krav

på samordning .......................................................

310

9.3.3Projektet samordnades inte med övrig sjukvårdsplanering och viktiga aktörer hölls

 

på avstånd ..............................................................

310

9.3.4

Följsamheten till politiska beslut .........................

312

9.3.5

Professionernas delaktighet..................................

313

9.3.6Användningen av externt konsultstöd har

varierat i typ och omfattning ................................

314

9.4Exemplet NKS – verksamhetsinnehåll och förändring

av hälso- och sjukvårdsstrukturen.......................................

316

9.4.1Det nya universitetssjukhuset innebär förändringar i hela hälso- och

sjukvårdsystemet...................................................

316

9.4.2Verksamhetsinnehållet för NKS ska beslutas

sent .........................................................................

317

9.4.3Parallell process för Framtidens Hälso-

och sjukvård startar...............................................

318

9.4.4Karolinska Universitetssjukhuset får ansvaret för NKS och arbetet knyts till Framtidens

 

Hälso- och sjukvård ..............................................

319

9.4.5

Högspecialiserat universitetssjukhus? .................

320

9.4.6Verksamhetsinnehållet på NKS fastställs först

2017........................................................................

321

9.4.7Förutsättningarna för utbildning

och forskning har försämrats ...............................

322

9.4.8Investeringar i övriga delar av hälso-

och sjukvårdssystemet ..........................................

323

9.4.9Verksamhetsinnehållet vid Karolinska

Universitetssjukhuset i dag ..................................

325

10

SOU 2020:15

Innehåll

9.5 Exemplet NKS: finansiering och byggnation......................

325

9.5.1Valet av entreprenadform – OPS inte ett

 

självklart val............................................................

325

9.5.2

Erfarenheterna från Storbritannien ......................

326

9.5.3

De tidiga utredningarna ........................................

327

9.5.4OPS – en genomförandeform

för riskhantering ....................................................

327

9.5.5Finns det andra modeller än OPS för att

hantera stora komplexa projekt? ..........................

328

9.5.6Den finansiella modellen – avkastning och

 

riskpremie ..............................................................

329

9.5.7

Totalkostnaden för sjukhuset fram till 2040........

331

9.5.8

Summering av finansiering och byggnation.........

333

9.6 Exemplet NKS – organisation och verksamhetsmodell .....

334

9.6.1Den nya sjukhusbyggnaden ställer inte krav

på en ny verksamhetsmodell .................................

334

9.6.2Ny sjukhusledning fokuserar på värdebaserad

vård .........................................................................

335

9.6.3Ny verksamhetsmodell ska lösa sjukhusets

problem ..................................................................

336

9.6.4Styrelsen beslutar om den nya

 

verksamhetsmodellen ............................................

337

9.6.5

Ny styrelse följer upp verksamhetsmodellen ......

338

9.6.6De problem som modellen skulle lösa kvarstår

eller har förvärrats..................................................

339

9.6.7Verksamhetsmodellen vid Karolinska

Universitetssjukhuset i dag ...................................

340

9.7Exemplet NKS – regionala och nationella

kontrollmekanismer..............................................................

341

9.7.1Regionala kontrollmekanismer har fokuserat

 

på bygginvesteringen .............................................

341

9.7.2

Konsekvensanalyser inför beslut ..........................

343

9.7.3

Regionrevisorerna har en viktig roll .....................

343

9.7.4Ingen nationell aktör samordnar eller

 

kontrollerar hälso- och sjukvårdens planering

 

 

och strukturförändring..........................................

344

9.7.5

Upphandlingen har bedömts uppfylla

 

 

lagkraven ................................................................

345

11

Innehåll

SOU 2020:15

9.7.6Brister i patientsäkerhetsarbetet

 

har konstaterats .....................................................

345

9.7.7

Även brister i arbetsmiljön har konstaterats .......

347

9.7.8Arbetsmiljön en viktig faktor för ökad

patientsäkerhet ......................................................

348

9.7.9Kontrollmekanismer för utbildning

 

och forskning är splittrade på flera aktörer .........

349

9.8 Rekommendationer ..............................................................

349

9.8.1

Förutsättningar för utbildning och forskning.....

350

9.8.2

Tillsyn av hälso- och sjukvården ..........................

352

9.8.3Styrning och kontroll vid större strukturförändringar och investeringar inom

hälso- och sjukvården ...........................................

355

9.8.4Konsekvensanalys av styrmodeller

 

och organisationsförändringar

............................. 357

9.9 Konsekvenser........................................................................

359

Referenser.......................................................................

363

Bilaga 1

Kommittédirektiv 2018:9.............................................

377

Bilaga 2

Kommittédirektiv 2018:36...........................................

383

Bilaga 3

Kommittédirektiv 2019:87...........................................

385

12

Sammanfattning

Utredningens uppdrag är brett och omfattar besluts- och genomfö- randeprocesser i samband med upphandlingar och investeringar i hälso- och sjukvården och i samband med offentlig-privat samverkan (OPS). I uppdraget ingår att kartlägga användandet av process- och organi- sationsstöd samt hur relevanta kontrollmekanismer har tillämpats. I uppdraget ingår också att analysera konsekvenserna för patientsä- kerheten samt vårdprofessionernas förutsättningar att säkerställa den- samma. Utgångspunkten för utredningen har varit ett lärandeper- spektiv med syfte att kunna dra nytta av de erfarenheter som gjorts i exemplet Nya Karolinska Solna (NKS) i Region Stockholm.

Utredningens rekommendationer

Även om exemplet NKS har sina specifika särdrag, så menar utred- ningen att det finns generella lärdomar att dra från NKS i de pågå- ende strukturförändringarna i svensk hälso- och sjukvård mot en nära, nivåstrukturerad och högspecialiserad vård. Kartläggningen i detta betänkande av besluts- och genomförandeprocesser vid upp- handling, investering, organisation, kontrollmekanismer samt forsk- ning och utbildning kan bidra till att stärka förutsättningarna för lärande.

Utredningen lämnar även ett antal rekommendationer i syfte att stärka förutsättningarna för att lärdomarna ska omhändertas på ett bra sätt. De två första rekommendationerna riktar sig till regeringen. Rekommendationen om styrning och kontroll vid större struktur- förändringar och investeringar riktar sig främst till regionerna, men är även relevant för staten och regionerna gemensamt i de processer som parterna har överenskommelser om. Den fjärde och sista rekom- mendationen riktar sig till regionerna, med undantag för den del som avser forskning, vilken är riktad till regeringen.

13

Sammanfattning

SOU 2020:15

Utred hur förutsättningar för utbildning och forskning kan säkerställas vid strukturförändringar inom hälso- och sjukvården

Förutsättningarna för forskning och utbildning måste säkerställas i samband med större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården. Exemplet NKS och förändringen av hälso- och sjukvårdsstrukturen i Region Stockholm visar på de problem och utmaningar som kan uppstå för utbildning och forskning. Regeringen bör mot den bakgrunden låta utreda hur förutsättningarna för ut- bildning och forskning inom hälso- och sjukvården ser ut på regional och nationell nivå i dag och hur förutsättningarna kan säkerställas vid fortsatta strukturförändringar och investeringar.

Utveckla tillsynen inom hälso- och sjukvården

Den statliga tillsynen av hälso- och sjukvården bör utvecklas för att öka genomslaget av tillsynens resultat och minska risker för patienter och berörd personal i samband med strukturförändringar och inve- steringar. Regeringen bör utveckla styrningen av tillsynsmyndighe- terna i syfte att göra tillsynen på hälso- och sjukvårdsområdet mer förebyggande. Regeringen bör överväga att ge Statens haverikommis- sion förutsättningar att utöka sin utredningsverksamhet på hälso- och sjukvårdsområdet.

Säkerställ långsiktighet och helhetssyn vid större strukturförändringar och investeringar

Det är betydelsefullt att i ett tidigt skede lägga fast hur ett föränd- ringsarbete ska organiseras, dokumenteras och följas upp. Även krav på riskanalys, konsekvensanalys och revision bör läggas fast tidigt. Möjligheter till uppföljning under arbetets gång bör säkerställas i form av relevanta datakällor. Med ett lärande perspektiv kan förutsättning- arna för långsiktighet, helhetssyn och transparens vid större struk- turförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården stär- kas. Större strukturförändringar och investeringar inom hälso- och sjukvården är komplexa och kostnadskrävande processer som i regel pågår under lång tid. Det ställer krav på helhetssyn i beslut och genom- förande och en god förmåga till väl fungerande samarbeten. Berörda

14

SOU 2020:15

Sammanfattning

aktörer på alla nivåer kan dra lärdomar från exemplet NKS. Det rör främst regionerna, men även staten och regionerna gemensamt i de processer som parterna har överenskommelser om, till exempel om- ställning till nära vård och viss nationell högspecialiserad vård.

Konsekvensanalyser vid införande av nya styrmodeller och organisationsförändringar

Utvecklade konsekvensanalyser bör ingå som underlag vid beslut om införande av nya styrmodeller och större organisationsföränd- ringar på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Analysen bör om- fatta konsekvenser för mål och lagkrav inom hälso- och sjukvården, ekonomiska konsekvenser samt andra relevanta värden för organisa- tionen. I analysen bör företrädare från olika nivåer och professioner i organisationen samt patienter medverka för att säkerställa att olika perspektiv och intressen tillvaratas. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) kan vara en lämplig aktör för att främja kunskapsutbyte och kunskapsuppbyggande om styrning inom hälso- och sjukvården. Där- utöver är det angeläget att stärka forskningen om styrning, ledning och organisering av offentligt finansierad hälso- och sjukvård.

Iakttagelser från exemplet NKS

Byggnadsinvesteringar och totalkostnader

Investering i avtalad byggnation inom OPS-avtalet uppgår till 14,6 miljarder kronor.

Total investering i byggnation efter tilläggsavtal till OPS-avtalet samt landstingets övriga byggutgifter i befintliga lokaler som inte- greras i det nya sjukhuset uppgår till 18,5 miljarder kronor.

Total investering i byggnation och utrustning för det nya sjuk- huset uppgår till 22,8 miljarder kronor.

Byggnationen inom OPS-avtalet har i en extern konsultbedöm- ning beställd av Stockholms läns landsting bedömts vara 53 pro- cent dyrare än skandinaviska jämförelsesjukhus.

15

Sammanfattning

SOU 2020:15

Totalkostnaden fram till 2040 för byggnation, drift, underhåll och finansiering inom OPS-avtalet var vid undertecknandet 52,2 miljarder kronor. Genomförd refinansiering 2018 samt index- ering av betalningar enligt OPS-avtalet reducerar kostnaden med 4,1 miljarder kronor. Utöver detta har landstinget egna finansie- ringskostnader. Totalkostnaden för byggnation, utrustning, drift och underhåll för hela det nya sjukhuset (inklusive tilläggsavtal till OPS-avtalet och befintliga byggnader som integreras i det nya sjuk- huset) fram till 2040 har av landstinget angetts till 57 miljarder kronor efter genomförd refinansiering 2018.

Den höga totalkostnaden fram till 2040 inkluderar underhåll och syftar till att skapa en garanti för att byggnaden år 2040 är i mot- svarande skick som vid inflyttningen. Denna typ av långsiktigt åtag- ande gällande byggnadsinnehåll på en jämförelsevis hög kvalitets- nivå framstår som ovanlig för svenska sjukhus, och gör att den beräknade totalkostnaden blir hög. Utredningen har inte kunnat finna underlag för att bedöma om det långsiktiga underhållsåtag- andet är kostnadseffektivt eller inte.

Riskhantering

OPS avfärdades tidigt som finansieringslösning på grund av att modellen bedömdes vara förknippad med en hög kostnad samt att nyttan av modellen var låg, då landstinget inte bedömdes ha finansieringssvårigheter. Senare i projektet förordades OPS i ex- terna konsultunderlag med argument om riskhantering och kon- kurrens, vilket blev avgörande för beslutet att välja OPS. Det fram- går inte av de underlag utredningen tagit del av om det har genomförts analyser av alternativa modeller till OPS för riskhan- tering i projektet.

Genom OPS-avtalet hanterades byggrisker. Byggnaden enligt den ursprungliga beställningen färdigställdes i tid till avtalad kostnad inom OPS-avtalet. Kostnadsökningar har uppkommit genom för- ändringar i beställningen.

Utredningens analys indikerar att landstinget betalar en premie om 4,7 miljarder kronor till följd av att delar av investeringen finansieras inom ramen för OPS-avtalet (riskpremie). I vilken mån

16

SOU 2020:15

Sammanfattning

denna kostnad står i proportion till uppnådd risköverföring har inte varit möjligt att bedöma inom utredningens uppdrag.

OPS-avtalet hanterade inte andra risker än byggrisker, såsom exem- pelvis risker för att förändringar i verksamhetsinnehållet inte skulle bli genomförda enligt plan.

Upphandling och avtal

Upphandling av OPS-kontrakt är resurskrävande. Bland annat krä- ver formulering av funktionskrav omfattande arbete från beställar- sidan. Det är även resurskrävande att utarbeta anbud i en sådan upphandling.

Landstingsfullmäktige beslutade att en förutsättning för att genom- föra upphandlingen av byggnationen genom OPS var att tillräck- lig konkurrens uppnåddes. Ett anbud inkom, vilket bedömdes vara tillräckligt.

Betalningar enligt OPS-avtalet beräknas genom en underliggande ekonomisk modell. Modellen är omfattande och komplex och landstinget har använt extern expertis vid förändringar i modellen.

Verksamhetsinnehåll

Beslutet om ett nytt högspecialiserat universitetssjukhus förut- satte förändringar i hälso- och sjukvårdsstrukturen i landstinget som helhet. Planeringen av sjukhusets verksamhetsinnehåll behöv- de därför samordnas med övrig hälso- och sjukvårdsplanering i landstinget.

Förutsättningarna för en samordnad planering försämrades av att verksamhetsinnehållet för det nya universitetssjukhuset skulle fast- ställas sent. Verksamhetsinnehållet för NKS fastställdes 2017, det vill säga efter påbörjad inflyttning, vilket medfört att planeringen av förändringar och investeringar på sjukhuset och i övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet påverkats. Oklarheter i definitio- nen av högspecialiserad vård har försvårat planeringen av verksam- hetsinnehållet vid NKS och omfördelningen av vård i regionen.

17

Sammanfattning

SOU 2020:15

När ansvaret för verksamhetsinnehållet överfördes från den sepa- rata NKS-förvaltningen till Karolinska Universitetssjukhuset 2012 startade processen mer eller mindre om, och utgick mer från den befintliga vården på sjukhuset än från visionen om ett litet hög- specialiserat sjukhus.

Den mer högspecialiserade profilen för vården på NKS, inklusive intensivakuten med ett begränsat högspecialiserat uppdrag, på- verkar möjligheterna till utbildning och forskning. Andra fakto- rer som påverkar är bland annat ett minskat antal slutenvårds- platser, utflytt av öppenvårdsbesök från NKS samt nya privata aktörer genom vårdval.

Sammantaget har förutsättningarna för utbildning och forskning påverkats negativt efter genomförandet av NKS-projektet och de därtill kopplade strukturförändringarna i regionen.

Verksamhetsmodell

Utöver den stora förändring som byggandet av det nya universi- tetssjukhuset och det nya verksamhetsinnehållet innebar för Karol- inska Universitetssjukhuset beslutade sjukhusets styrelse också att införa en ny verksamhetsmodell.

Verksamhetsmodellen skulle bidra till att lösa sjukhusets problem med silotänk, ekonomi och skillnader i vårdresultat.

Den nya verksamhetsmodellen innebar en omfattande och genom- gripande organisationsförändring som i hög grad var konsultdri- ven. Organisationsförändringen genomfördes på kort tid samti- digt som verksamheten skulle förberedas för inflyttning i den nya sjukhusbyggnaden.

När den nya styrelsen vid sjukhuset senare lät följa upp modellen konstaterades att de problem som modellen skulle lösa kvarstår eller har förvärrats. Styrelsen konstaterade också att den nya orga- nisationen fått konsekvenser för multisjuka patienter och försäm- rat förutsättningarna för utbildning vid sjukhuset.

18

SOU 2020:15

Sammanfattning

Långsiktig hållbarhet och delaktighet

Stora komplexa förändringsprojekt som berör flera olika aktörer och pågår under lång tid ställer krav på långsiktiga och hållbara besluts- och genomförandeprocesser. Effektivitet i genomföran- det behöver balanseras mot delaktighet, samverkan och demokrati.

Under de första åren samordnades NKS-projektet inte med övrig hälso- och sjukvårdsplanering och viktiga aktörer upplevde att de hölls utanför projektet.

Professionerna har via personalorganisationerna fått möjlighet att lämna synpunkter på sjukhusbyggnaden, verksamhetsinne- hållet och verksamhetsmodellen. Det har dock skett i ett förhåll- andevis sent skede, i vissa fall kort innan beslut fattats när möj- ligheterna till påverkan och delaktighet varit små. Det finns olika uppfattningar om graden av involvering.

Användningen av externt konsultstöd har varierat i typ och om- fattning. I vissa delar har konsultstödet fungerat som kompetens- förstärkning (OPS), i andra delar har konsulter både tagit initiativ till, drivit och genomfört förändringar (ny verksamhetsmodell).

Regionala och nationella kontrollmekanismer

Regionala kontrollmekanismer har fokuserat på att hantera risker i bygginvesteringen, medan verksamhetsrisker inte hanterats lika tydligt. Detta trots att NKS setts som lika mycket ett verksam- hetsprojekt som byggprojekt. Regionrevisorerna har inte närmare granskat de mer verksamhetsrelaterade riskerna och processerna.

Uppföljningar, bland annat av den nya styrelsen, tyder på att sjuk- huset har underskattat patientsäkerhetsfrågan och arbetsmiljö- frågan i samband med beslut och införande av den nya verksam- hetsmodellen.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i sin tillsyn granskat olika verksamheter vid Karolinska Universitetssjukhuset. IVO har inte granskat om den nya verksamhetsmodellen bidragit till de brister som framkommit. IVO har inte gjort någon tillsyn av hur den nya verksamhetsmodellen vid Karolinska Universitets-

19

Sammanfattning

SOU 2020:15

sjukhuset uppfyller kraven på ett systematiskt patientsäkerhets- arbete.

Arbetsmiljöverket har genomfört inspektioner utifrån inkomna 6.6a-anmälningar från Karolinska Universitetssjukhuset. Myndig- heten har inte genomfört någon tillsyn i samband med inflytt- ningen i det nya sjukhuset eller när den nya verksamhetsmodellen infördes på sjukhuset.

Statens haverikommission har, utöver en granskning av en hän- delse som inträffade vid Karolinska Universitetssjukhuset 2010, inte granskat allvarliga händelser efter inflyttningen till det nya sjukhuset.

Betänkandets innehåll

I kapitel 1 och 2 beskrivs utredningens arbetssätt och gällande rätt inom området. I kapitel 3 ges en översiktlig redovisning av utmaningar inom hälso- och sjukvården, utformningen av det svenska sjukvårds- systemet och påverkansfaktorer för framtidens vård. En översikt av regionernas investeringsbehov och finansieringsbehov ges.

Kapitel 4 innehåller en redovisning av de aktörer på regional och nationell nivå som har och kan ha en roll när det gäller investeringar, upphandlingar och större organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården. Aktörernas uppdrag och ansvar beskrivs samt hur de be- rörs av frågor om investeringar, upphandlingar och större organisa- tionsförändringar.

Kapitel 5 innehåller en kort översikt av olika entreprenadformer samt en beskrivning av modellen offentlig-privat samverkan (OPS). Vidare redovisas några av de viktigaste för- och nackdelar som model- len anses medföra, samt internationella erfarenheter främst från Storbritannien.

Kapitel 6 ger en fördjupad bild av pågående och planerade inve- steringar i regionerna utifrån en kartläggning av regionernas hanter- ing av större investeringsprojekt för hälso- och sjukvården. Kartlägg- ningen omfattar dels en sammanställning av uppgifter från respektive regions budget för 2019, dels intervjuer med respektive regions fastig- hetschef eller motsvarande. Intervjuerna har syftat till att detaljera bilden av vad investeringarna avser och hur investeringar genomförs i regionerna. Frågor har ställts om val av entreprenadform, projekt-

20

SOU 2020:15

Sammanfattning

styrning, utfall mot tidplan och budget, i vilket skede av processen som verksamhetsinnehållet bestäms samt regionernas tillgång till kom- petens för större byggnadsinvesteringar.

I kapitel 7 redogörs för den pågående och planerade strukturför- ändringen inom hälso- och sjukvården och hur den styrs. Arbetet med omställningen till en god och nära vård bedrivs i regioner och kom- muner med stöd av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Den statliga utredningen för en samordnad utveckling för god och nära vård stödjer detta arbete. Staten genom Socialstyrelsen ansvarar för nivåstruktureringen av den nationella högspecialiserade vården. Hu- vudansvaret för den regionala nivåstruktureringen, det vill säga struk- turförändringen av den öppna och slutna vård som inte definieras som nationell högspecialiserad vård eller primärvård, ligger på de en- skilda regionerna och i vissa delar av landet även på samverkansregi- onerna. I kapitlet beskrivs vidare hur investeringar inom hälso- och sjukvården planeras och styrs i dag, samt hur de tidigare har styrts. I ett avslutande avsnitt presenteras olika styrmodeller inom vården, med särskilt fokus på värdebaserad vård.

Kapitel 8 innehåller en redogörelse för det enda större exempel på OPS-lösning som finns inom hälso- och sjukvården i Sverige i dag: Nya Karolinska Solna (NKS). Först ges en bakgrund till NKS, där- efter kartläggs besluts- och genomförandeprocessen för sjukhusets verksamhetsinnehåll och hur processen förhåller sig till omställningen av hälso- och sjukvården i Region Stockholm. Därefter följer besluts- och genomförandeprocessen för upphandling och finansiering av NKS genom OPS-lösningen samt för den nya verksamhetsmodellen och organisationsförändringen på NKS. En särskild finansiell beskriv- ning av OPS-avtalet lämnas. Frågor om hur förutsättningarna för ut- bildning och forskning har tagits om hand i den regionala hälso- och sjukvårdsplaneringen och i planering och beslut om NKS belyses. Därefter redovisas de regionala och nationella kontrollmekanismer som aktualiserats i samband med NKS-projektet.

I kapitel 9 görs en analys av exemplet NKS utifrån utredningens kartläggning. Syftet är att skapa förutsättningar för lärande av exem- plet NKS när det gäller besluts- och genomförandeprocesser i sam- band med strukturförändringar och investeringar i hälso- och sjuk- vården. Kapitlet avslutas med ett antal rekommendationer utifrån utredningens iakttagelser.

21

Sammanfattning

SOU 2020:15

2019 bytte de sista sju landstingen namn till regioner, och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bytte namn till Sveriges Kommu- ner och Regioner (SKR). I detta betänkande är ambitionen att be- nämna de tidigare landstingen och SKL med det namn som gällde vid tidpunkten för de skeenden som beskrivs.

22

1Utredningens uppdrag och arbete

1.1Utredningens direktiv

Utredningens direktiv (dir. 2018:09) beslutades vid regeringssamman- träde den 22 februari 2018. Enligt direktiven ska den särskilda utred- aren utreda former och ändamålsenlighet för besluts- och genom- förandeprocesser i samband med upphandlingar och investeringar, i hälso- och sjukvården inom landsting och i samband med olika lös- ningar för avtalsreglerade samarbeten mellan den offentliga förvalt- ningen och enskilda företag och organisationer. I uppdraget ingår också att kartlägga användandet av process- och organisationsstöd i detta sammanhang.

Utredaren ska bland annat göra följande:

Kartlägga hur relevanta kontrollmekanismer har tillämpats vid be- slut och genomförande av upphandlingar, investeringar och större organisationsförändringar i samband med avtalsreglerade sam- arbeten mellan det offentliga och det privata (så kallade OPS-lös- ningar) inom hälso- och sjukvården. I uppdraget ingår också att kartlägga användandet av process- och organisationsstöd.

Identifiera risker för att offentliga medel inklusive riktade statliga medel inte används på ett effektivt och ändamålsenligt sätt.

Lämna förslag på lämpliga åtgärder för att motverka eventuella identifierade brister eller risker för brister.

Vid behov lämna förslag på författningsändringar.

Redovisa förslagens konsekvenser.

23

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2020:15

I uppdraget ingår också att analysera konsekvenserna för patient- säkerheten samt vårdprofessionernas förutsättningar att säkerställa densamma.

Utredningen ska enligt tilläggsdirektiv den 9 maj 2018 (dir. 2018:36) redovisas den 15 december 2019 och enligt tilläggsdirektiv den 21 no- vember 2019 (dir. 2019:87) redovisas senast den 14 februari 2020.

1.2Utredningens arbete

Om uppdraget

Utredningens uppdrag är brett och omfattar besluts- och genom- förandeprocesser i samband med upphandling och investeringar i hälso- och sjukvården och i samband med offentlig-privat samverkan (OPS). I uppdraget ingår att utreda former och ändamålsenlighet för dessa processer, att kartlägga användandet av process- och organisa- tionsstöd, hur kontrollmekanismer tillämpats samt identifiera risker för ineffektiv användning av offentliga resurser, inklusive riktade statliga medel. Nya Karolinska Solna (NKS) identifieras i utredning- ens direktiv som det första större exemplet på en OPS-lösning inom hälso- och sjukvård i Sverige. NKS-projektet innebar förutom bygg- nation av ett nytt sjukhus i Solna en förändring av verksamheten mot ett mindre och mer högspecialiserat sjukhus. Denna förändring för- utsätter förändringar vid andra enheter inom det regionala hälso- och sjukvårdssystemet vilket planerats av Region Stockholm inom ramen för planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). I samband med detta har även Karolinska Universitetssjukhuset genomgått en organisationsförändring. Mot denna bakgrund har utredningens arbete fokuserats på kartläggning och analys av NKS. Utredningsarbetet har utöver detta innefattat en kartläggning av regionernas pågående och planerade fastighetsinvesteringar för hälso- och sjukvård. I sam- band med detta har utredningen haft kontakt med alla regioner.

Tolkningen av uppdraget är att arbetet ska vara framåtblickande och utredningen har genomförts ur ett lärandeperspektiv. På före- kommen anledning vill utredningen framhålla att det inte är en gransk- ning av NKS-projektet eller av Region Stockholm. Utredningen har ett kartläggningsuppdrag och det som redovisas syftar inte till att identifiera felaktigheter eller peka ut ansvariga. Avsikten är att öka förståelsen för viktiga skeenden i syfte att dra lärdomar. De rekom-

24

SOU 2020:15

Utredningens uppdrag och arbete

mendationer som utredningen lägger fram är formulerade med syfte att stärka förutsättningarna för effektiv planering och effektivt ge- nomförande av investeringar och strukturförändringar inom hälso- och sjukvården.

Att få grepp om det omfattande NKS-projektet har varit en ut- maning. Projektet har pågått under lång tid och är mycket omfatt- ande. De första utredningarna om ett nytt universitetssjukhus i Stockholm påbörjades 2001. Byggnationen påbörjades 2010 och det nya sjukhuset invigdes 2018. Karolinska Universitetssjukhuset im- plementerade även en ny organisation i samband med inflyttningen

iden nya sjukhusbyggnaden. NKS-projektet omfattar dock mer än byggnationen av en ny sjukhusbyggnad. Projektet är en del av en större strukturförändring av hälso- och sjukvården i hela Region Stockholm med en rad inbördes beroenden. Ett mindre och högspecialiserat universitetssjukhus innebär en ökad koncentration av högspecialise- rad vård till Karolinska Universitetssjukhuset och samtidigt att voly- men specialistsjukvård och bassjukvård minskar. Det innebär även en omställning vid övriga sjukhus i länet, som dels minskar andelen vård som omfattas av det högspecialiserade uppdraget, dels ökar an- delen specialistsjukvård och bassjukvård som skiftas ut från Karol- inska Universitetssjukhuset. En förutsättning för NKS var således investeringar och förändringar även vid övriga akutsjukhus och i när- sjukvården i regionen. NKS är alltså en del av en större omställning av den regionala hälso- och sjukvårdsstrukturen i Stockholm. Ge- nomförande av NKS-projektet förutsätter beslut som påverkar och måste genomföras i övriga delar i hälso- och sjukvården i regionen. Detta är ännu inte avslutat. Projektet påverkar även andra aktörer, till exempel Karolinska Institutet och dess förutsättningar att bedriva utbildning och forskning.

Utredningen har haft dialoger med dåvarande Stockholms läns landsting, nu Region Stockholm, om utredningsarbetet och om vilka dokument och beslut som innehåller central information om projek- tet och dess genomförande. Utredningen har varit hänvisad till att identifiera relevanta dokument och begära ut dessa från Region Stockholm. En stor del av det material som beslutats i landstingsfull- mäktige och landstingsstyrelsen har utredningen tagit del av genom webbdiariets arkiv. Övrigt material har begärts ut. Totalt har utred- ningen begärt ut i storleksordningen 1 000 handlingar vid ett tiotal tillfällen. Utredningen har fått ta del av den absoluta majoriteten av

25

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2020:15

de handlingar som begärts ut. Inget material har belagts med sekre- tess. Så vitt utredningen kan bedöma har vi fått ta del av det material i sin helhet som tidigare i beslutsprocessen varit sekretessbelagt. Det har dock varit en utmaning att identifiera rätt handlingar. Av de hand- lingar utredningen studerat har endast de som refereras till i texten tagits upp i referenslistan. Handlingar som utredningen tagit del av, men som inte används i betänkandet anges alltså inte i referenslistan. Utredningen har i kartläggningen av skeendena i NKS-projektet ge- nomfört närmare hundra möten där diskussioner förts med personer som i olika roller och olika faser varit involverade i NKS-projektet. Dessa möten har varit mycket värdefulla för att skapa en överblick över skeendena i NKS-projektet.

Utredningsmöten, dialoger och samverkan

Utredningen har hållit tre utredningssammanträden med experterna. Vid sidan av detta har separata dialoger förts med experterna i speci- fika frågor.

Underlag har inhämtats genom studier av gällande rätt, förarbeten, rättspraxis, litteratur, beslutsunderlag och rapporter. Vidare har ut- redningen bjudit in och inhämtat information genom möten och samtal med företrädare för olika intressenter.

Utredningen har haft flera möten med Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och Region Stockholm. Utredningen har även haft dialoger med företrädare för Region Västra Götaland och Region Uppsala. Utredningen har haft möten med företrädare för Karolinska Universitetssjukhuset och Akademiska sjukhuset. Utredningen har även genomfört studiebesök på Nya Karolinska Solna (NKS). Gäll- ande Region Stockholm och Karolinska Universitetssjukhuset har utredningen inhämtat information såväl från personer som företrä- der organisationerna idag, regionledning och sjukhusledning, som från personer som företrätt organisationerna tidigare och varit in- volverade i beslut och genomförande av frågor som omfattas av ut- redningens uppdrag. Utredningen har inhämtat information från och träffat företrädare för Revisionskontoret. Vidare har utredningen låtit genomföra en kartläggning av regionernas pågående investeringar inom hälso- och sjukvården och hantering av sådana byggprojekt. Inom ramen för detta har intervjuer med företrädare för alla 21 regi-

26

SOU 2020:15

Utredningens uppdrag och arbete

oner genomförts. Denna kartläggning har genomförts av Sweco Soci- ety AB.

Utredningen har haft dialogmöten med patientföreningen Neuro och SPF Seniorerna.

Utredningen har vidare haft dialogmöten med Fysioterapeuterna, Karolinska Universitetssjukhusets läkarförening, Kommunal, Ledarna, Sveriges läkarförbund, Vision och Vårdförbundet.

Myndigheter som utredningen haft möten och kontakter med om- fattar Arbetsmiljöverket, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Karolinska Institutet, Konkurrensverket, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Socialstyrelsen, Statens Haverikommission och Upphandlingsmyndigheten.

Utredningen har även haft möten med Skanska och Swedish Hos- pital Partners (SHP). Vidare har utredningen genomfört studieresor till Storbritannien och inhämtat information vid möten med Scottish Future Trust, National Audit Office och forskare vid University of Newcastle.

Utredningen har fört dialog med Statsvetenskapliga institutionen vid Stockholms universitet som har ett avtal med Region Stockholm om uppdragsforskning. Avtalet gäller ett samhällsvetenskapligt forsk- ningsprojekt gällande beslut om NKS. Projektet ska genomföras under perioden 1 juli 2017 till 30 juni 2020.

Landsting och regioner

2019 bytte de sista sju landstingen namn till regioner och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bytte namn till Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). I detta betänkande har ambitionen varit att benämna de tidigare landstingen och SKL med det namn som gällde vid tidpunkten för de skeenden som beskrivs. Nämnden vid Karol- inska Universitetssjukhuset har av sjukhuset benämnts som styrelsen. Utredningen har valt att använda samma beteckning, det vill säga sty- relsen för Karolinska Universitetssjukhuset.

27

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2020:15

1.3Betänkandets disposition

Betänkandet inleds med en sammanfattning. Därefter följer utred- ningens uppdrag och beskrivning av utredningsarbetet. I kapitel 2 beskrivs gällande rätt. I kapitel 3 ges en beskrivning av aktuella ut- maningar inom hälso- och sjukvårdsområdet. Kapitel 4 beskriver regionala och nationella aktörer, deras uppdrag och ansvar inom hälso- och sjukvården samt hur de berörs av frågor om investeringar, upphandlingar och större organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården. I kapitel 5 ges en översiktlig beskrivning av olika entre- prenadformer och tidigare erfarenheter av offentlig-privat samver- kan (OPS). Kapitel 6 beskriver pågående investeringar i regionerna. I kapitel 7 ges en beskrivning av planerad och pågående struktur- förändring inom hälso- och sjukvården och hur den styrs. I kapitel 8 redovisas utredningens kartläggning av NKS-exemplet och hur rele- vanta kontrollmekanismer har använts vid beslut, upphandlingar och större organisationsförändringar i samband med OPS. Kapitel 9 redo- visar utredningens analys, rekommendationer och konsekvenser.

Utredningens direktiv återfinns i bilaga 1 till 3.

28

2 Gällande rätt

I detta avsnitt redogör utredningen för de författningar som är aktu- ella utifrån utredningens uppdrag samt regleringen av ansvarsförhåll- anden inom hälso- och sjukvården.

2.1Gällande rätt

Ansvaret för hälso- och sjukvården regleras samlat i regeringsfor- men, kommunallagen och hälso- och sjukvårdslagen. Av hälso- och sjukvårdslagen framgår också mål och krav på hälso- och sjukvården liksom organisation, planering och samverkan. Patientens ställning och skydd inom hälso- och sjukvården regleras genom patientlagen och patientsäkerhetslagen.

När det gäller upphandling och investeringar är regioner upp- handlande myndigheter och ska följa lagen om offentlig upphand- ling. Organisationsförändringar och andra typer av förändringar i en verksamhet kan få påverkan på arbetsmiljön. Arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön regleras i arbetsmiljölagen.

2.1.1Regeringsformen och kommunallagen

Av regeringsformen (RF)1:2 framgår att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Regeringsformen specificerar dock inte vilken del av det allmänna som har ansvar för hälso- och sjuk- vård. Enligt RF 14:2 sköter kommunerna1 lokala och regionala an- gelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Närmare bestämmelser om detta finns i lag. På samma grund sköter kommunerna även de övriga angelägenheter som bestäms i

1Enligt regeringsformens terminologi innefattas även regioner i begreppet kommuner (RF 1:7).

29

Gällande rätt

SOU 2020:15

lag. Ett exempel på en sådan angelägenhet är hälso- och sjukvård som behandlas i nästa avsnitt. Den huvudsakliga rättsliga regleringen av kommuner och regioner återfinns i kommunallagen (2017:725). En närmare genomgång av regleringen av ansvaret för hälso- och sjuk- vården redovisas i avsnitt 2.2.

Kommuner och regioner ska enligt kommunallagen kapitel 6 ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet. Fullmäktige ska be- sluta om riktlinjer för god ekonomisk hushållning. I den årliga bud- geten ska de finansiella mål som är av betydelse för en god ekonomisk hushållning anges. Budgeten ska också innehålla en plan för verk- samheten under budgetåret. Kommuner och regioner ska förvalta sina medel på ett sådant sätt att krav på god avkastning och betryggande säkerhet kan tillgodoses.

Kommunallagen reglerar vidare kommunernas och regionernas organisation och verksamhetsformer liksom uppgifter och ansvar på olika nivåer. Detta redovisas i avsnitt 4.1.

2.1.2Hälso- och sjukvårdslagen

Ansvaret för hälso- och sjukvården regleras i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30). Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är en ramlag som innehåller grundläggande bestämmelser för all hälso- och sjukvård. I lagen regleras regionernas och kommunernas ansvar som huvud- man för hälso- och sjukvården (att erbjuda hälso- och sjukvård), lik- som vårdgivares (statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare) ansvar att bedriva hälso- och sjuk- vård. Lagen reglerar också organisation, planering och samverkan av hälso- och sjukvårdsverksamheten i regioner och kommuner.

I HSL avdelning II anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Där det bedrivs hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bland annat att vår- den ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och till- godose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den per-

30

SOU 2020:15

Gällande rätt

sonal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlö- pande utvecklas och säkras. Socialstyrelsen får meddela föreskrifter för detta.

Regionernas ansvar som huvudman för vård regleras i HSL avdel- ning III. Där stadgas att regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regio- nens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska vid planeringen be- akta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. I pla- neringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. Regio- nerna ska samverka om hälso- och sjukvård som berör flera regioner.

I ansvaret att erbjuda hälso- och sjukvård ligger att regionen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i regionen. Regionen ska också erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar. Den region som patienten tillhör svarar då för kostnaderna för vården. Om någon som vistas inom regionen utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård ska regi- onen erbjuda sådan vård. En region får också i andra fall erbjuda hälso- och sjukvård åt den som tillhör en annan region. Detta förut- satt att regionerna kommer överens om det eller om det är fråga om nationell högspecialiserad vård.

Regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regio- nens ansvar. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den en- skilde inom en viss tid får: kontakt med primärvården, en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårds- personal inom primärvården, besöka den specialiserade vården, och planerad vård. Om regionen inte uppfyller vårdgarantin ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare. Regionen ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Reger- ingen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela före- skrifter om tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld, garantins innehåll och regionernas rapporteringsskyldighet om vänte- tider.

Vad gäller forskning ska regioner och kommuner enligt HSL 18:2 medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kli- niskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folk- hälsovetenskapligt forskningsarbete. Regioner och kommuner ska

31

Gällande rätt

SOU 2020:15

samverka med varandra och med berörda universitet och högskolor i den omfattning som behövs.

Nationell högspecialiserad vård

Ihälso- och sjukvårdslagen och i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) regleras den nationella högspecialiserade vården och vilken myndighet som beslutar om denna.

Den tidigare rikssjukvården ersattes från och med den 1 juli 2018 med begreppet nationell högspecialiserad vård (prop. 2017/18:40). Med nationell högspecialiserad vård avses enligt HSL 2:7 offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje samverkansregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätt- hållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resur- ser ska kunna uppnås.

Socialstyrelsen beslutar med stöd av hälso- och sjukvårdsförord- ningen 2 kapitlet vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård enligt hälso- och sjukvårdslagen och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Vid bedömningen av om en åtgärd ska utgöra nationell högspecialiserad vård ska hänsyn särskilt tas till om vården är komplex eller sällan förekommande och om den kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora inve- steringar eller medför höga kostnader, HSL 7:5.

För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd, HSL 7:5a. Socialstyrelsen får efter ansökan från en region besluta om ett sådant tillstånd liksom om villkor för att bedriva nationell hög- specialiserad vård. Tillståndet ska gälla tills vidare. Ett tillstånd får återkallas om villkoren för det inte längre är uppfyllda, om förutsätt- ningarna för tillståndet har ändrats eller om tillståndshavaren begär det. Beslut får inte överklagas. Socialstyrelsen får med stöd av hälso- och sjukvårdsförordningen 2 kapitlet meddela föreskrifter om de villkor som ska gälla för tillstånd att bedriva nationell högspeciali- serad vård och om återkallelse av ett sådant tillstånd. Socialstyrelsen får också meddela föreskrifter om verkställighet av hälso- och sjuk- vårdslagen i fråga om ansökningsförfarandet hos myndigheten.

32

SOU 2020:15

Gällande rätt

2.1.3Patientlagen och patientsäkerhetslagen

Patientens ställning och skydd inom hälso- och sjukvården regleras genom patientlagen (2014:821) och patientsäkerhetslagen (2010:659).

Patientlagen syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integ- ritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen innehåller bestämmel- ser om bland annat tillgänglighet, information, delaktighet, person- uppgifter och intyg samt synpunkter, klagomål och patientsäkerhet. Hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig och patienten ska snar- ast få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (om det inte är uppenbart obehövligt). Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patientens behov av trygg- het, kontinuitet och säkerhet ska tillgodoses och olika insatser ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Personuppgifter ska utformas och behandlas så att patientens integritet respekteras.

När det gäller synpunkter, klagomål och patientsäkerhet ska pati- entnämnder enligt lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården stödja och hjälpa patienter och deras närstående att föra fram klagomål och få svar av vårdgivaren. En patient som drabbats av en vårdskada ska snarast informeras om detta, och vilka åtgärder vårdgivaren avser vidta för att det inte ska inträffa igen. Vårdgivaren ska snarast besvara klagomål från patienter och deras närstående och ge klaganden en förklaring till vad som har inträffat. Patienten och närstående ska också få möjlighet att delta i vårdgivarens patientsäker- hetsarbete.

Patientsäkerhetslagen syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård. Med patientsäkerhet avses skydd mot vård- skada. I lagen finns bestämmelser om bland annat anmälan av verk- samhet, vårdgivarens skyldighet att bedriva systematiskt patient- säkerhetsarbete och Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn.

Av patientsäkerhetslagen kapitel 3 framgår att en vårdgivare ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drab- bas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. Vårdgivaren ska vidare utreda händelser i verk-

33

Gällande rätt

SOU 2020:15

samheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som hindrar att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Vårdgivaren ska också ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.

Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska rapportera risker för vård- skador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

I kapitel 7 regleras Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) till- syn över hälso- och sjukvården. Tillsyn innebär bland annat gransk- ning av att verksamheten uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Tillsynen ska främst inriktas på granskning av att vård- givaren fullgör sina skyldigheter gällande det systematiska patient- säkerhetsarbetet. En närmare beskrivning av IVO:s tillsyn ges i av- snitt 4.5.3.

I patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) ges kompletterande föreskrifter till patientsäkerhetslagen. Av förordningen framgår att Socialstyrelsen får meddela föreskrifter utifrån patientsäkerhetslagen.

2.1.4Arbetsmiljölagen

I arbetsmiljölagen (1977:1160) finns regler om skyldigheter för arbets- givare att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet och att i övrigt uppnå en bra arbetsmiljö. Det finns också regler om samverkan mel- lan arbetsgivare och arbetstagare.

I 2:1 anges att arbetsmiljön ska vara tillfredsställande med hänsyn till arbetets natur och den sociala och tekniska utvecklingen i sam- hället. Arbetstagaren ska ges möjlighet att medverka i utformningen av sin egen arbetssituation samt i förändrings- och utvecklingsarbete som rör det egna arbetet. I kapitel 3 om allmänna skyldigheter stad- gas bland annat att arbetsgivare och arbetstagare ska samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren ska systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö.

34

SOU 2020:15

Gällande rätt

Risker i verksamheten ska undersökas löpande och åtgärder ska vid- tas. Om åtgärder inte kan vidtas omedelbart ska de tidsplaneras. Arbetsgivaren ska dokumentera arbetsmiljön och arbetsmiljöarbe- tet, bland annat genom handlingsplaner.

I kapitel 6 återfinns regler om skyddsombud. Det ska finnas ett eller flera skyddsombud på arbetsställen med minst fem arbetstagare eller om arbetsförhållandena kräver det. Skyddsombuden företräder arbetstagarna i arbetsmiljöfrågor och ska verka för en tillfredsställ- ande arbetsmiljö. Ombuden ska delta vid planering av nya eller änd- rade lokaler, anordningar, arbetsprocesser, arbetsmetoder och av arbetsorganisation. Arbetsgivaren ska underrätta skyddsombuden om förändringar som har betydelse för arbetsmiljöförhållandena. Om ett skyddsombud anser att åtgärder behöver vidtas för att uppnå en tillfredsställande arbetsmiljö, ska skyddsombudet vända sig till arbetsgivaren och begära detta. Arbetsgivaren ska lämna besked utan dröjsmål. Om arbetsgivaren inte gör det ska Arbetsmiljöverket efter framställan av skyddsombudet pröva om föreläggande eller förbud ska meddelas.

Arbetsmiljöverket utövar med stöd av kapitel 7 tillsyn utifrån arbetsmiljölagen och kan besluta om bland annat sanktionsavgifter enligt kapitel 8. Arbetsmiljöverkets beslut får enligt 9:2 överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

2.1.5Lagen om offentlig upphandling (LOU)

Lagen om offentlig upphandling (2016:1145, LOU) gäller för upp- handling som genomförs av en upphandlande myndighet. Med upp- handling avses de åtgärder som vidtas i syfte att anskaffa varor, tjänster eller byggentreprenader genom tilldelning av kontrakt. Bestämmel- ser om upphandling finns även i andra lagar, bland annat lagen (2016:1147) om upphandling av koncessioner.

I LOU regleras bland annat vilka upphandlingsförfaranden som får användas och när, tekniska krav, annonsering, kommunikation och dokumentation, kvalificering, utvärdering av anbud och tilldelning av kontrakt. Här finns också bestämmelser om tillsyn.

Offentlig privat samverkan vid offentlig upphandling regleras inte i LOU. Det finns inte heller någon särskild reglering av avtal enligt offentlig privat samverkan (OPS).

35

Gällande rätt

SOU 2020:15

Upphandlingsförfaranden

Följande upphandlingsförfaranden får enligt LOU kapitel 6 användas vid offentlig upphandling: öppet förfarande, selektivt förfarande, förhandlat förfarande med föregående annonsering och förhandlat förfarande utan föregående annonsering, konkurrenspräglad dialog eller förfarande för inrättande av innovationspartnerskap.

Vid ett öppet förfarande får alla leverantörer lämna anbud efter anbudsinfordran. Vid selektivt förfarande får alla leverantörer efter en anbudsinfordran ansöka om att få delta. De anbudssökande som bjuds in får sedan lämna anbud. Förhandlat förfarande med föregående annonsering innebär att de leverantörer som efter annonsering bju- dits in att delta i upphandlingen får lämna anbud. Anbuden ska ligga till grund för förhandlingar. Förfarandet får användas när den upp- handlande myndighetens behov inte kan tillgodoses utan anpassning av lättillgängliga lösningar, om upphandlingen inbegriper formgivning eller innovativa lösningar, om kontraktet inte kan tilldelas utan före- gående förhandlingar på grund av särskilda omständigheter kring det som ska upphandlas (art, komplexitet, rättslig eller ekonomisk ut- formning eller särskilda risker) eller om myndigheten inte tillräckligt kan precisera tekniska specifikationer med hänvisning till en standard eller liknande. Förhandlat förfarande utan föregående annonsering får användas om det vid ett öppet eller selektivt förfarande inte har lämnats några lämpliga anbudsansökningar eller anbud och de villkor som angetts inte ändrats väsentligt. Förfarandet kan även användas om det som ska upphandlas endast kan tillhandahållas av en viss leve- rantör, exempelvis på grund av tekniska skäl eller ensamrätt. Detta förutsatt att det inte finns något rimligt alternativ och att avsakna- den av konkurrens inte är konstruerad genom förutsättningarna för upphandlingen. Förfarandet får användas vid synnerlig brådska som beror på omständigheter som den upphandlande myndigheten inte kan tillskrivas eller förutse eller om det är omöjligt att hålla de tids- frister som gäller vid öppet eller selektivt förfarande eller vid för- handlat förfarande med föregående annonsering och anskaffningen är absolut nödvändig. Konkurrenspräglad dialog infördes som ett nytt förfarande 2010. Kraven är desamma som vid förhandlat förfarande, men här bjuds anbudssökande in till dialog som syftar till att identi- fiera och ange hur den upphandlande myndighetens behov bäst kan tillgodoses. Dialogen får genomföras i successiva steg för att begränsa

36

SOU 2020:15

Gällande rätt

antalet lösningar. Det slutgiltiga antalet lösningar ska vara så stort att effektiv konkurrens uppnås, under förutsättning att det finns ett till- räckligt antal lösningar. Innovationspartnerskap infördes i LOU 2017. En upphandlande myndighet får använda detta förfarande för att an- skaffa en vara, tjänst eller byggentreprenad för behov som de bedö- mer inte kan tillgodoses genom lösningar som finns på marknaden. Innovationspartnerskapet ska syfta till utveckling och därefter an- skaffning av den vara, tjänst eller byggentreprenad som myndigheten har behov av. Förfarandet är i stort detsamma som vid förhandlat förfarande. Genomförandet skiljer sig dock åt. Ett innovationspart- nerskap ska delas upp i etapper som följer stegen i forsknings- och innovationsprocessen där fastställda delmål ska uppfyllas av par- terna. Innovationspartnerskap får endast inrättas med leverantörer som bedriver separat forsknings- och utvecklingsverksamhet.

Beskrivning av behov och krav

Den upphandlande myndigheten ska i upphandlingsdokumenten fast- ställa föremålet för upphandlingen genom att beskriva myndighetens behov och vad som krävs i fråga om egenskaper hos de varor, tjänster eller byggentreprenader som ska anskaffas. Myndigheten ska också ange vad i beskrivningen som utgör de minimikrav som alla anbud ska uppfylla, och ange kriterierna för tilldelning av kontrakt.

Tekniska krav får anges som prestanda- eller funktionskrav. Kraven ska vara utformade så att det klart framgår vad som ska anskaffas. Om de tekniska specifikationerna inte anges som prestanda- eller funktionskrav ska de hänvisa till standarder eller bedömningar uti- från en prioritetsordning i LOU.

Vid innovationspartnerskap ska en upphandlande myndighet sär- skilt tillämpa krav som avser leverantörers kapacitet inom forskning och utveckling och kapacitet att utveckla och genomföra innovativa lösningar.

Förhandling

När det gäller förhandlingar med anbudsgivarna får den upphand- lande myndigheten förhandla med anbudsgivarna om förbättringar i deras anbud. Förhandlingarna får inte avse minimikraven eller till-

37

Gällande rätt

SOU 2020:15

delningskriterierna. Den upphandlande myndigheten får utan för- handlingar tilldela kontrakt utifrån ett ursprungligt anbud om den i annonsen om upphandlingen har meddelat att den förbehåller sig den rätten. Om ändringar sker i upphandlingsdokumenten under för- handlingarna, ska den upphandlande myndigheten skriftligen infor- mera alla kvarvarande anbudsgivare om detta och ge dem skälig tid att ändra sina anbud. Förhandlingarna får delas upp i successiva steg för att minska antalet anbud om det har angetts i något av upphand- lingsdokumenten. Den upphandlande myndigheten får efter varje steg välja ut de anbud som myndigheten ska fortsätta att förhandla om. Valet ska göras med användning av de tilldelningskriterier som har an- getts i upphandlingsdokumenten.

Det slutliga antalet anbud ska vara så stort att effektiv konkurrens uppnås, under förutsättning att det finns ett tillräckligt antal anbud eller lämpliga anbudssökande.

När den upphandlande myndigheten har för avsikt att avsluta för- handlingarna, ska myndigheten informera de anbudsgivare som fort- farande deltar i förhandlingarna om detta och ange en gemensam tids- frist för dem att lämna slutliga anbud som inte får vara föremål för förhandling.

Utvärdering av anbud

En upphandlande myndighet ska enligt LOU kapitel 16 tilldela den leverantör ett kontrakt vars anbud är det ekonomiskt mest fördel- aktiga för myndigheten. Vilket anbud som är det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet ska utvärderas på någon av följande grunder:

1)bästa förhållandet mellan pris och kvalitet, 2) kostnad, eller 3) pris. För konkurrenspräglad dialog och innovationsupphandling är den enda grunden för utvärdering av anbud bästa förhållandet mellan pris och kvalitet. Myndigheten ska i något av upphandlingsdokumenten ange den grund för utvärdering av anbud som den avser att använda.

När en upphandlande myndighet utvärderar ett anbud på grunden kostnad, ska myndigheten bedöma anbudets effekter i fråga om kost- nadseffektivitet, såsom en analys av kostnaderna under livscykeln för varan, tjänsten eller byggnadsverket.

38

SOU 2020:15

Gällande rätt

Avtal och kontrakt

Ett kontrakt eller ett ramavtal får enligt LOU 17:10 ändras i enlighet med en ändrings- eller optionsklausul utan att en ny upphandling måste genomföras, om kontraktets eller ramavtalets övergripande karaktär inte ändras och klausulen har angetts i något av upphand- lingsdokumenten i den ursprungliga upphandlingen, klart, exakt och entydigt beskriver under vilka förutsättningar den kan tillämpas, och anger omfattningen och arten av ändringarna som kan komma att göras. LOU 17:11 stadgar att en kompletterande beställning av varor, tjänster eller byggentreprenader får göras från den leverantör som har tilldelats kontraktet utan att en ny upphandling måste genomföras, om beställningen inte innebär att värdet av kontraktet ökar med mer än 50 procent och under förutsättning att beställningen har blivit nödvändig, leverantören av ekonomiska eller tekniska skäl inte kan bytas, och ett byte av leverantör skulle medföra betydande olägen- heter eller betydligt större omkostnader för den upphandlande myn- digheten. Om flera kompletterande beställningar görs efter varandra, ska begränsningen i fråga om ökningen av värdet tillämpas på varje enskild beställning.

Dokumentation

En upphandlande myndighet ska enligt LOU 12:14 dokumentera genomförandet av en upphandling. Dokumentationen ska vara till- räcklig för att motivera myndighetens beslut under upphandlingens samtliga skeden.

Särskilt om byggentreprenader

I LOU finns särskilda bestämmelser för byggentreprenader. Med byggnadsverk avses det samlade resultatet av bygg- och anläggnings- arbeten, om resultatet självständigt fyller en teknisk eller ekonomisk funktion, LOU 1:10. Ett byggentreprenadkontrakt avser ett kon- trakt om utförande eller både projektering och utförande av arbete som är hänförligt till byggverksamhet enligt bilaga 1 till LOU. Bygg- entreprenadkontrakt avser också kontrakt om utförande eller både projektering och utförande av ett byggnadsverk eller att ett byggnads-

39

Gällande rätt

SOU 2020:15

verk realiseras. Detta utifrån krav från en upphandlande myndighet som utövar ett avgörande inflytande över typen av byggnadsverk eller över projekteringen, LOU 1:9. I bilaga 1 till LOU finns en för- teckning över byggentreprenadkontrakt och vilken byggverksamhet som omfattas. Inom huvudgrupp 45 byggverksamhet ingår nybygg- nad, renovering och normal reparation. Under huvudgruppen finns en närmare precisering av olika typer av byggverksamhet.

2.2Ytterligare om reglering av ansvaret för hälso- och sjukvården

Ansvaret för hälso- och sjukvården är i dag delat mellan stat, regio- ner och kommuner på lokal nivå. Staten har ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvården. Statens ansvar inkluderar lagstiftning, stats- bidrag, tillsyn och annan verksamhet hos statliga myndigheter samt ett särskilt ansvar för nationell högspecialiserad vård. Staten ansvarar för att det finns ett regelverk som anger de ramar som behövs för att regionerna och kommunerna på lokal nivå ska kunna planera och bedriva hälso- och sjukvård, något som görs främst genom hälso- och sjukvårdslagen, HSL (2017:30). HSL är en målinriktad ramlag vilket innebär att lagen främst anger övergripande mål, ansvarsför- hållanden och riktlinjer för hälso- och sjukvården. Det främsta skälet bakom detta är att regioner och kommuner på lokal nivå med hänsyn till den kommunala självstyrelsen ska kunna utforma sin verksamhet efter regionala och lokala behov och förutsättningar. Utrymmet för kommunalt självbestämmande varierar dock för olika delar i HSL. Ett område som är särskilt detaljreglerat är avgifter inom hälso- och sjukvården. Detta innebär att det kommunala självbestämmandet på detta område är mycket begränsat, genom att utrymmet för regionerna att själva besluta i dessa frågor är mycket litet (prop. 2016/17:43).

Någon särskild lagstiftning avseende investeringar i hälso- och sjukvården finns inte idag. Av prop. 2016/17:43 framgår att avsikten är att regionerna med beaktande av lokala behov och förutsättningar ska ha möjlighet att besluta om planering, finansiering och organi- sation av hälso- och sjukvårdsverksamheten. Där framgår också att regionernas verksamhet finansieras till största del av egna skatteut- tag. Regionerna beslutar storleken på skatten samt hur skattemedlen fördelas. Med utgångspunkt i principen om kommunal självstyrelse

40

SOU 2020:15

Gällande rätt

innebär detta att under förutsättning att regionerna följer reglerna i 7 kap. HSL, är regionerna fria att planera, finansiera och organisera hälso- och sjukvården, inkluderat investeringar.

Ansvarsfördelningen är inte en gång för alla given utan har varie- rat över tid. Dagens ansvarsfördelning är resultatet av flera reformer, där intresset för den kommunala självstyrelsen och decentralisering har vägts mot behovet av central samordning. Utöver det ansvar som staten, regionerna och kommunerna på lokal nivå har bidrar även andra aktörer till hälso- och sjukvården, däribland olika organisatio- ner, institutioner för utbildning och forskning samt näringslivet. Den stora vikt som hälso- och sjukvården spelar för enskildas liv, hälsa och välbefinnande i bred bemärkelse, och samhällets starka intresse av detsamma, motiverade enligt regeringen att staten behåller den yttersta kontrollen i vissa avseenden (prop. 2016/17:43).

2.2.1Den kommunala självstyrelsen

Sverige är en enhetsstat byggd på folksuveränitetsprincipen där den offentliga makten är koncentrerad till riksdagen som sedan har möj- lighet att dela ut makt till övriga aktörer.2 Av regeringsformen fram- går att den kommunala självstyrelsen är en central del av det demo- kratiska systemet i Sverige. I 1 kap. 1 § regeringsformen (1974:152) anges att den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett represen- tativt och parlamentariskt statsskick och den kommunala själv- styrelsen.

Den kommunala självstyrelsens innebörd och omfattning är där- emot inte grundlagsfäst och i förarbetena till regeringsformen an- gavs att det varken är ”lämpligt eller möjligt att en gång för alla dra orubbliga och preciserade gränser i grundlag kring en kommunal själv- styrelsesektor” (prop. 1973:90, s. 190). Innebörden och innehållet i den kommunala självstyrelsen har i stället varierat över tid och avsik- ten är och har varit att omfattningen av den kommunala självsty- relsen ska kunna anpassas i takt med samhällsutvecklingen (SOU 2008:125).

Vid grundlagsreformen år 2010 bedömdes den kommunala själv- styrelsen vara av så stor vikt att ett nytt kapitel om kommunerna infördes i regeringsformen 14 kap. (prop. 2009/10:80). Kapitlet har

2Se RF 1:4; prop 1973:90; Strandberg, Kommunal självstyrelse.

41

Gällande rätt

SOU 2020:15

sex paragrafer och anger endast övergripande grunderna för den kom- munala verksamheten och den kommunala självstyrelsen. I 14 kap. 2 § regeringsformen anges att kommuner ”sköter lokala och regio- nala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självsty- relsens grund. Närmare bestämmelser om detta finns i lag. På samma grund sköter kommunerna även de övriga angelägenheter som be- stäms i lag.” Kommunerna sköter därmed i princip all sin verksamhet på den kommunala självstyrelsens grund, något som stöds av propo- sitionen liksom grundlagsutredningens betänkande där det framgår att avsikten var just att principen om kommunal självstyrelse skulle gälla för all kommunal verksamhet (SOU 2008:125). Undantaget från detta är normgivningsmakten som i vissa fall kan delegeras till kommuner från staten, och som således inte sköts på den kommu- nala självstyrelsens grund.3

2.2.2Kommunala angelägenheter

Det finns i huvudsak två typer av kommunala angelägenheter. Den första, lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse, tar sikte på sådana angelägenheter som omfattas av kommunernas så kallade allmänna kompetens. Närmare bestämmelser om detta finns i kom- munallagen (2017:725). Den andra, om övriga angelägenheter, tar i stället sikte på sådana åligganden som framgår av speciallagstift- ning. Sådana åligganden är obligatoriska för kommunerna att ägna sig åt och mer eller mindre detaljerat reglerade. Ett exempel på det sistnämnda är hälso- och sjukvården.

De olika typerna av kommunal verksamhet präglas av olika grad av självstyrelse. Den på kommunallagen grundade allmänna kom- petensen beskrivs som en fri sektor där det finns utrymme för en kom- munal initiativrätt och är en kärna i den kommunala självbestäm- manderätten. Detta skiljer sig från de åligganden som kommunerna har att ombesörja enligt speciallagstiftning. Den kommunala själv- styrelsen är dock inte obegränsad, inte ens avseende den allmänna kompetensen, eller den så kallade fria sektorn. Att all kommunal verk- samhet ska skötas på den kommunala självstyrelsens grund innebär alltså inte att inskränkningar i den kommunala självstyrelsen inte är

3Att normgivning är undantagen följer av regeringsformens övriga regler om normgivning, främst i 8 kap. regeringsformen, se även prop. 2009/10:80, s. 211.

42

SOU 2020:15

Gällande rätt

möjliga. Det poängteras i propositionen till grundlagsreformen att det enligt regeringsformen (8 kap. 2 § 1 st. 3 p.) är möjligt att genom lagstiftning föreskriva om grunderna för kommunernas organisation, verksamhetsformer, den kommunala beskattningen och kommu- nernas befogenheter i övrigt och kommunernas åligganden (prop. 2009/10:80). Enligt samma bestämmelse ska sådana föreskrif- ter som huvudregel meddelas i lag.4

2.2.3Inskränkning i den kommunala självstyrelsen

Om ett lagförslag innebär inskränkningar i den kommunala själv- styrelsen ska riksdagen pröva om inskränkningen är proportionerlig i förhållande till målet med inskränkningen. Detta krav följer av 14 kap. 3 § regeringsformen där det framgår att inskränkningar i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett inskränkningen. Avsikten med bestämmelsen är att det alternativ som lägger minst band på den kommunala självbestämmanderätten bör väljas, om det finns olika möjligheter att nå samma mål. Vidare krävs det enligt bestämmelsen att riksdagen regelmässigt gör denna proportionalitetsprövning när inskränkningar i den kommunala självstyrelsen är aktuella. För att det ska vara möjligt fordras det att det under lagstiftningsprocessen har gjorts noggranna analyser av vilken påverkan olika förslag har på den kommunala självstyrelsen (prop. 2009/10:80).

Bestämmelsen i 14 kap. 3 § regeringsformen riktar sig i första hand till riksdagen. Såväl grundlagsutredningen som regeringen i propositionen till grundlagsreformen 2010 poängterade att syftet med införandet av bestämmelsen är att åstadkomma en noggrann bered- ning under lagstiftningsprocessen, och att den slutliga prövningen om en åtgärd är proportionerlig eller inte är en fråga för riksdagen att ta ställning till när riksdagen beslutar om lagförslaget.5 Enligt 8 kap. 21 § 2 st. punkterna 5 och 7 regeringsformen ska ett yttrande från lagrådet inhämtas innan riksdagen beslutar om lag som innebär åligganden för kommunerna eller ändrar eller upphäver en sådan lag.

4Av 8 kap. 3 § 1 st. regeringsformen kan dock riksdagen genom lag bemyndiga regeringen att i stället meddela föreskrifter på området. Enligt 8 kap. 21 § 2 st. 5 p. regeringsformen ska vi- dare lagrådsyttrande inhämtas avseende lagförslag som avser kommunal beskattning eller som innebär åligganden för kommunerna.

5Se SOU 2008:125, En reformerad grundlag, betänkande av Grundlagsutredningen, s. 539 och prop. 2009/10:80, s. 213.

43

Gällande rätt

SOU 2020:15

Som en del av beslutsunderlaget när riksdagen beslutar om sådana lagförslag finns alltså lagrådets yttrande. Att möjliggöra domstols- prövning i form av lagprövning, där en domstol i efterhand skulle pröva om en föreskrift gått utöver vad som är nödvändigt, var således inte avsedd (prop. 2009/10:80). Tvärtom poängteras i förarbetena just det faktum att bestämmelsen har fakultativ karaktär genom att inskränkningen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt och att den slutliga prövningen görs av riksdagen (prop. 2009/10:80).

44

3Utmaningar inom hälso- och sjukvården

3.1Allmänt

Hälso- och sjukvården står inför stora utmaningar. Befolkningsför- ändringar tillsammans med teknisk utveckling, förändrade arbetssätt och nya behandlingsmetoder leder till förändrat resursbehov inom hälso- och sjukvården.

Befolkningstillväxten medför att vårdbehovet ökar totalt sam- tidigt som till exempel en ökad andel äldre och därmed allt fler multi- sjuka innebär att vårdbehoven också förändras.

Nya behandlingsmetoder ger nya möjligheter men medför också nya krav. Utvecklingen ger möjlighet att behandla nya patientgrup- per och att ge patienter tillgång till mer effektiv behandling där allt fler botas. När nya patientgrupper kan behandlas ökar trycket på sjuk- vården samtidigt som utvecklingen också innebär att patientens genom- snittliga tid på sjukhus kunnat förkortas. Den tekniska utvecklingen och en ökad digitalisering ger förutsättningar för nya arbetssätt och en mer tillgänglig vård. Ny medicinteknisk utrustning är i vissa fall stor och tung samtidigt som annan utrustning är lätt och kan flyttas runt. Detta förändrar kraven på sjukvårdens lokaler till exempel gäll- ande ytor och bärighet i operationssalar, samtidigt som ökad använd- ning av mobil utrustning medför andra krav.

Utvecklingen av behandlingsmetoder och arbetssätt innebär dels ökad specialisering och att patientgrupper blir allt smalare, dels ska- pas möjligheter att erbjuda patienter vård i andra delar av vårdkedjan än på specialistsjukhusen. Detta skapar behov av och ger förutsätt- ningar för nivåstrukturering av vården där framför allt delar av den högspecialiserade vården koncentreras samtidigt primärvårdens roll behöver stärkas. Arbeten med nivåstrukturering pågår såväl regio- nalt som nationellt. Arbetet med nationell högspecialiserad vård

45

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

SOU 2020:15

fokuserar på att identifiera delar av den högspecialiserade vården som kan koncentreras till ett fåtal platser i landet. Samtidigt pågår arbete i Utredningen samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) där man bland annat har uppdrag att ta fram en nationell plan för en god och nära vård i syfte att stärka primärvården. Samtidigt som nivå- struktureringsarbetet syftar till att förbättra förutsättningarna inom vården påverkas resursbehoven i vårdens olika delar.

En stor andel av hälso- och sjukvårdens byggnader, framför allt sjukhus, är byggda under 1950-, 1960- och 1970-talen. Detta är för- knippat med utmaningar. Den tekniska livslängden innebär ökade underhållskostnader samtidigt som utvecklingen av hälso- och sjuk- vården medför förändrade lokalbehov och därmed ett ökat tryck på anpassning och förändring av befintliga byggnader.

3.2Sjukvårdssystemet

Vårdkedjan

Den svenska vårdkedjan består av primärvård, länssjukvård, region- sjukvård och nationell högspecialiserad vård.

Basen i den svenska hälso- och sjukvården är primärvården. Pri- märvården består av över 1 000 vårdcentraler, distriktssköterskemot- tagningar och andra typer av husläkar- och familjeläkarmottagningar. De flesta patienterna tas om hand i primärvården och får medicinsk behandling, rehabilitering, omvårdnad och förbyggande åtgärder. Pati- enter som inte kan ta sig till vårdcentraler ges vård genom hemsjuk- vården. I de flesta län har kommunerna ansvar för hemsjukvården. Kommunerna har även ansvar för vård på särskilda boenden och bland annat skolsjukvården. De patienter som inte kan diagnostiseras eller behandlas i primärvården remitteras till specialistmottagning.

Länssjukvården är nästa steg i vårdkedjan. Det finns drygt 20 läns- sjukhus och över 40 länsdelssjukhus. På länssjukhusen finns specia- listkompetens och medicinsk utrustning som täcker de flesta sjuk- domstillstånden. Länsdelssjukhusen är ofta mindre och har inte alltid alla typer av specialistmottagningar. En stor del av länssjukhusens verk- samhet är slutenvård. De flesta länssjukhusen bedriver även öppen- vård.

Regionsjukvård bedrivs vid de sju universitetssjukhusen: Skånes universitetssjukhus i Malmö och Lund, Sahlgrenska Universitets-

46

SOU 2020:15

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

sjukhuset i Göteborg och Mölndal, Universitetssjukhuset i Örebro, Universitetssjukhuset i Linköping, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och Huddinge, Akademiska sjukhuset i Uppsala och Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Där behandlas sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador. Universitetssjukhusen har samarbete med medicinska fakulteter vid universitet och högskolor kring utbildning och forskning. De regioner som inte har eget universitetssjukhus har avtal med närliggande regioner om högspecialiserad vård.

Nationell högspecialiserad vård ersätter den tidigare rikssjukvår- den och ska bedrivas på högst fem sjukhus i landet.1 Socialstyrelsen leder arbetet och ska tillsammans med professionerna besluta om vad som definieras som nationell högspecialiserad vård. Syftet är att koncentrera sällsynt avancerad vård för att säkerställa att patienter har tillgång till bästa möjliga vård oavsett regiontillhörighet.

Nationell

högspecialiserad

vård

Regionsjukvård

7 universitetssjukhus

Länssjukvård

~20 länssjukhus, >40 länsdelssjukhus

Primärvård

>1 000 Vårdcentraler och motsvarande

mottagningar

1www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationell-hogspecialiserad-vard/.

47

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

SOU 2020:15

Vården i siffror

 

ÖVRIG HÄLSO- OCH

POLITISK VERKSAMHET

 

SJUKVÅRD, TOTALT

AVSEENDE HÄLSO- OCH

TANDVÅRD, TOTALT

9%

SJUKVÅRD

(exkl moms)

 

1%

2%

 

 

SPECIALISERAD

 

 

PSYKIATRISK VÅRD,

 

PRIMÄRVÅRD, TOTALT

TOTALT

 

20%

9%

 

 

 

 

SPECIALISERAD

 

 

SOMATISK VÅRD,

 

 

TOTALT

 

 

59%

Källa: Statistiska centralbyrån.

Regionernas totala kostnader 2018 för hälso- och sjukvård inklusive kostnader för läkemedel var 275 miljarder kronor. Kostnadernas för- delning på olika delverksamheters andelar av totalkostnaden visas i figuren ovan. Störst andel 59 procent utgörs av kostnader för specia- liserad somatisk vård, följt av primärvård 20 procent och specialise- rad psykiatrisk vård 9 procent.

Delverksamheternas andelar av totalkostnaden har varit stabila över tid, vilket framgår av figuren nedan. Kostnadsandelen för primär- vården har inte ökat över tid. Fram till 2013 var andelen 21 procent och har därefter varit 20 procent. Samtidigt har kostnadsandelen för den specialiserade somatiska vården stigit marginellt under perioden.

Det går alltså inte att se att kostnadsandelarna för primärvården ökar över tid. Dock syns en tendens att slutenvårdens kostnadsandel faller såväl inom den specialiserade somatiska vården som inom den specialiserade psykiatriska vården, vilket innebär att den öppna vår- dens kostnadsandel ökar. Inom den somatiska vården utgjorde 2009 slutenvårdskostnadens andel 32,4 procent vilken fallit till 31,9 pro- cent år 2018. Inom psykiatrin är skillnaden tydligare där slutenvård- andelen fallit från 4,6 till 3,3 procent.

48

SOU 2020:15

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

 

 

PRIMÄRVÅRD, TOTALT

 

 

 

SPECIALISERAD SOMATISK VÅRD, TOTALT

 

 

 

 

 

SPECIALISERAD PSYKIATRISK VÅRD, TOTALT

 

TANDVÅRD, TOTALT (exkl moms)

 

 

 

 

 

 

ÖVRIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, TOTALT

 

POLITISK VERKSAMHET AVSEENDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

 

 

100%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

90%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

70%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

60%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

40%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Källa: Statistiska centralbyrån.

Den gradvisa omställningen från slutenvård till en högre andel öppen- vård illustreras även i figuren nedan. Medelvårdtiden i slutenvården faller trendmässigt sedan 1999 och under de senaste fem åren minskar såväl antalet vårdtillfällen som antalet patienter i slutenvården. Orsa- ker till detta är framför allt utveckling inom medicinsk teknik och kunskapsutveckling men även det allmänna hälsoläget i befolkningen spelar roll (SKL 2019b).

49

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

SOU 2020:15

110

100

90

80

70

60

50

Vårdtid i dagar

 

Vårdtillfällen

 

Antal patienter

 

 

Källa: Socialstyrelsen, statistikdatabasen.

Utvecklingen av antalet disponibla vårdplatser inom specialiserad somatisk och psykiatrisk vård visas i figuren nedan. Antalet disponibla vårdplatser 2018 inom den specialiserade somatiska vården var cirka 17 400 och inom psykiatrin 2 900. Sedan 2009 har antalet minskat från 24 500 till 20 300 disponibla vårdplatser. Under samma period har antalet disponibla vårdplatser per 1 000 invånare inom somatisk vård minskat från 2,3 till 1,7 och inom psykiatrin från 0,4 till 0,3. Denna utveckling ska ses som ytterligare en illustration av den på- gående rörelsen där en allt större del av vården tillgodoses i öppna vårdformer (SKL 2019b).

50

SOU 2020:15

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

Antal disponibla vårdplatser

Antal disponibla vårdplatser i specialiserad somatisk vård per 1 000 invånare

Antal dsponibla vårdplatser i specialiserad psykiatrisk vård per 1 000 invånare

 

30000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

vårdplatser

25000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

disponibla

20000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

15000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Antal

10000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

 

 

Källa: Verksamhetsstatistik Sveriges Kommuner och Landsting.

Antal disponibla vårdplatser per 1 000 invånare

3.3Framtidens vård

Svensk sjukvård har i historiskt perspektiv dominerats av invester- ingar i specialistvård och akutsjukhus. Även om primärvården har en central roll i hälso- och sjukvården vänder sig en stor andel av pati- enterna till andra vårdnivåer, till exempel akutmottagningar, på grund av bristande tillgänglighet på andra vårdinstanser.

Riksdagen antog 2018 regeringens proposition Styrande princi- per inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83). I propositionen uttalar regeringen att svensk hälso- och sjukvård behöver omstruktureras för att åstadkomma ökad kvalitet, bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande sam- tidigt som patientens behov sätts i centrum. En viktig del i omstruk- tureringen är att göra primärvården till den tydliga basen i hälso- och sjukvården. Mer resurser behöver föras över till primärvården. I pro- positionen bedömer regeringen att alla vårdens intressenter och aktö- rer bör sträva åt samma håll i omstruktureringen av hälso- och sjuk- vården. En förflyttning bör ske från dagens sjukhustunga hälso- och sjukvård till en förstärkt första linjens hälso- och sjukvård. Grunden är en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov.

51

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

SOU 2020:15

De här ambitionerna är inte nya. Redan under 1970-talet uttala- des behovet av en förändrad vårdstruktur mot ökad öppenvård och minskad slutenvård. Förändringen ansågs vara mycket komplicerad och bedömdes pågå under en längre tidsperiod. Med hänsyn till bland annat ansvarsuppdelningen inom hälso- och sjukvården ansågs det då vara viktigt att arbetet bedrevs väl samordnat.

Parallellt med omställningen till en vidareutvecklad nära vård har en ny besluts- och arbetsprocess för den nationella högspecialiserade vården lagts fast och började gälla från den 1 juli 2018. Socialstyrel- sen ska i detta arbete också analysera konsekvenserna för akutsjuk- vården. Frågan om nivåstrukturering och koncentration av vård på regional nivå är mycket nära kopplat till detta.

Framtidens vård ställer stora krav på omställning inom hälso- och sjukvården liksom på ett nytt synsätt hos aktörerna i hälso- och sjuk- vårdssystemet. Det ställer också krav på förändrad inriktning och omfattning på investeringar i olika delar av hälso- och sjukvården.

Digitalisering och ny teknik i vården

Utöver strukturförändringar påverkas hälso- och sjukvården också av digitalisering och ny teknik. För att kunna möta de höga förvänt- ningar som ställs på sjukvården, i dag och i framtiden, måste digitali- seringens möjligheter tillvaratas på bästa sätt. Det kan handla om att ny teknik (bland annat AI) bidrar till nya arbetssätt inom hälso- och sjukvården, att mer vård utförs i hemmet och att patienter i högre grad kan ta ansvar för sin egen vård.

Som ett led i att stärka samordningen inom e-hälsoområdet har staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), numera Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) ingått en överenskommelse om Vision e-hälsa 2025. Överenskommelsen har konkretiserats i en ge- mensam handlingsplan som beskriver hur det gemensamma arbetet på e-hälsoområdet ska utformas, styras och drivas framåt. En gemen- sam nationell styr- och samverkansorganisation finns etablerad. För 2018 har en plan arbetats fram i den nationella styr- och samver- kansorganisationen som beskriver vilka initiativ som arbetet inom de tre insatsområdena regelverk, standarder och enhetligare begrepps- användning ska fokusera på. Bland annat har ett nationellt forum för standardisering inom e-hälsoområdet etablerats.

52

SOU 2020:15

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

Utmaningen när det gäller digitalisering och ny teknik inom vår- den är dels att förstå hur framtidens sjukvård kommer att påverkas av ny teknik, dels att se hur den nya tekniken påverkar behovet av inve- steringar i fysiska vårdinrättningar.

Patientens möjlighet att göra egna val

Vårdval, eller hälsoval, har funnits i hälso- och sjukvården under lång tid. I början av 1990-talet införde flera landsting möjlighet för patien- ter att välja vårdgivare. Sedan 2010 är vårdval i primärvården obligato- riskt för alla regioner. Respektive region ska organisera primärvården så att medborgarna kan välja mellan olika utförare. Utformningen av vårdvalen innebär etableringsfrihet för aktörer som uppfyller av regi- onen uppställda krav. Flera av de nuvarande regionerna inför nu även vårdval inom specialiserad vård.

Vårdvalen syftar till att stärka patienternas valmöjligheter. Ur en teoretisk utgångspunkt innebär konkurrensen mellan vårdgivare en strävan att uppfylla patienternas förväntningar på lokalisering, öppet- tider, bemötande, information och kvalitet i vården (se till exempel SKL, 2013 och Glenngård, 2013). Förutsättningar för ett fungerande vårdval är att det finns flera vårdgivare och att patienterna har till- räcklig information.

Vårdvalen inom primärvården har enligt utredningen Styrning för en mer jämlik vård (SOU 2019:42) inneburit en ökad etablering och mångfald samt att patientens valfrihet stärkts. Tillgängligheten anses även ha ökat för många genom att avståndet till närmsta vårdcentral minskat. Mäts tillgänglighet i väntetider ses däremot ingen förbätt- ring. Vad gäller kvalitetskonkurrens konstaterar utredningen att det är för tidigt att bedöma. Vidare bedöms att vårdvalen kan ha haft en viss negativ effekt på jämlikheten i vården. Vad gäller behovsbaserad vård, till exempel ett anpassat utbud i socioekonomiskt utsatta om- råden eller att vården organiseras för att möta dem med störst behov, visar de fåtal analyser som gjorts att vårdvalen inte gynnar dem med störst behov och har försvårat integrerad vård för dem med stora komplexa behov. Vidare observeras att kontinuiteten i vården är fort- satt låg vilket minskar förutsättningarna för personalen att ta ansvar för ”sina” patienter. Gällande produktiviteten sågs den öka under några år efter vårdvalsreformen men under senare år ses fallande produktivitet.

53

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

SOU 2020:15

Målsättningar med vårdval i specialistvården har undersökts i en enkät 2013 till kontaktpersoner vid landstingen (SKL, 2013). Det som nämns mest frekvent är att stärka patientens ställning och valmöj- ligheter samt förbättrad tillgänglighet och kortare köer. Verksamhets- utveckling, ökad kvalitet och effektiviseringar är andra målsättningar som lyfts fram. Vårdvalen ansågs också kunna bidra till lösningar på problem med att rekrytera och behålla specialister. I flera landsting ansågs vårdvalen också behövas för att flytta ut verksamheter från sjuk- husen.

Vårdvalen ger möjligheter i utvecklingen av vården men innebär också utmaningar för regionerna och utformningen får konsekven- ser för styrningen. Detta gäller till exempel utformning av ersättning för vårdepisoder och helhetsansvar för viss diagnos.

Rekrytering och bemanning

Bemanningen inom hälso- och sjukvården är ytterligare en utmaning som till exempel uppmärksammats i Effektiv vård (SOU 2016:2) och God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39). Efter- frågan på läkare och sjuksköterskor är större än utbudet och det kommer enligt SKR, även fortsatt att vara en utmaning att rekrytera personal i takt med ökade behov. Stora personalavgångar i kombina- tion med en ansträngd rekryteringssituation innebär utmaningar att säkerställa en effektivt organiserad vård med rätt kompetens på rätt plats (SKL, 2019). En kortsiktig lösning på bemanningsproblemen är inhyrd personal. Kostnaderna för detta ökar i regionerna.

Det ansträngda rekryteringsläget har flera orsaker. Dels råder det nationell brist på sjuksköterskor, framför allt vidareutbildade sjuk- sköterskor (SOU 2016:2), dels gör arbetssituationen att många sjuk- sköterskor väljer att lämna sina arbeten (SOU 2018:39). Bristen på specialister i allmänmedicin har, enligt utredningen för samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2018:39), varit ett problem de senaste decennierna och utredningen bedömer att det krävs åtgär- der för att säkerställa att det utbildas tillräckligt många specialister inom allmänmedicin.

54

SOU 2020:15

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

3.4Investeringsbehov

En utmaning för regionerna är stora investeringsbehov. Investeringar i regionerna har ökat med 10 procent årligen i genomsnitt under de senaste tio åren. Under 2018 genomfördes investeringar om drygt 28 miljarder kronor i regionerna, vilket var 15 procent högre än 2017. Inkluderas investeringar i de regionägda bolagen summerar investe- ringarna 2018 till drygt 34 miljarder kronor. Enligt regionernas bud- get och plan planeras investeringar under perioden 2019 till 2021 på drygt 120 miljarder kronor, i regioner och regionägda bolag.

50000

45000

40000

35000

30000

25000

20000

15000

10000

5000

0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

utfall budget

Källa: Statistiska centralbyrån, Sveriges Kommuner och Landsting och respektive regionbudget för 2019.

Figuren ovan visar utvecklingen av investeringar i regioner och region- ägda bolag under perioden 2008 till 2018, samt budget för 2019 och planerade investeringar 2020 och 2021. Enligt SKL (2018 och 2019a) som varje år genomför en enkät till regionernas ekonomidirektörer genomförs stora investeringar i hälso- och sjukvården och det väntar ytterligare stora investeringar på grund av den växande befolkningen och för att äldre byggnader behöver moderniseras. Investeringar i hälso- och sjukvården omfattar till exempel nya sjukhus, operations-

55

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

SOU 2020:15

salar och psykiatribyggnader. Vid sidan av detta ökar även investe- ringar i kollektivtrafik.

Investeringar i regionägda bolag redovisas endast på totalnivå

SCB samlar in uppgifter om investeringar i regioner och i regionägda bolag. Investeringar i region inklusive regionägda bolag redovisas dock endast på totalnivå, medan investeringar i region delas upp i investe- ringsslag och verksamhetsområden. Det innebär att de uppgifter som redovisas i den uppdelade statistiken saknar i storleksordningen fem till åtta miljarder kronor årligen, vilket framgår av tabellen nedan.

Investeringar i region delredovisas i kategorierna byggnader och mark, medicinteknisk utrustning och övriga inventarier. Under 2018 utgjorde investeringar i byggnader och mark 71 procent av de totala investeringarna, medicinteknik 11 procent och övriga inventarier

17procent.

Investeringar ökar i såväl byggnader och mark, som i medicintek-

nisk utrustning och övriga inventarier. Störst är ökningen av investe- ringar i byggnader och mark som från 2009 till 2018 ökade med i genomsnitt 12 procent per år. Under samma period var den genom- snittliga ökningen av investeringar i medicinteknisk utrustning 4 pro- cent per år och i övriga inventarier 3 procent per år.

56

SOU 2020:15

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

År

Koncern

 

Region

 

 

totalt

totalt

fastigheter

medicinteknisk

övriga

 

 

 

 

utrustning

inventarier

2018

34 476

28 357

20 205

3 124

4 679

 

 

 

 

 

 

Serviceverksamheter

 

 

55 %

37%

36%

Hälso- och sjukvård

 

 

35 %

63%

37%

 

 

 

 

 

 

Regional utveckling

 

 

10 %

0%

26%

 

 

 

 

 

 

2017

31 958

24 632

15 626

2 723

6 052

2016

29 635

22 760

15 229

3 182

4 122

 

 

 

 

 

 

2015

27 998

20 637

14 059

2 467

4 064

2014

28 450

19 304

12 865

2 113

4 321

 

 

 

 

 

 

2013

23 290

16 185

9 968

2 121

4 094

2012

21 370

15 827

10 127

2 013

3 443

2011

20 007

15 689

9 598

2 027

3 622

2010

19 830

14 551

8 008

2 128

4 413

 

 

 

 

 

 

2009

15 997

11 477

6 311

2 126

2 512

Källa: Statistiska centralbyrån, Sveriges kommuner och landsting.

I vilka verksamheter sker investeringarna?

Investeringsutgifterna redovisas under kategorierna hälso- och sjuk- vård, regional utveckling och serviceverksamheter (SKL, 2015). De största områdena är serviceverksamheter och hälso- och sjukvård. Serviceverksamheter omfattar bland annat fastighetsförvaltning men också medicinsk service där till exempel laboratorier, operations- och röntgenavdelningar ingår (SCB, 2017).

De verksamhetsindelade investeringsutgifterna för byggnader och mark 2018 visar att drygt hälften av utgifterna utgörs av serviceverk- samheter där fastighetsförvaltning utgör över 97 procent. Det fram- går dock inte i vilka verksamheter dessa fastigheter används. Knappt 40 procent av investeringar i byggnader sker för hälso- och sjukvår- den där hälften utgör investeringar för specialiserad somatisk vård, dock redovisas en nästan lika stor andel som övrig hälso- och sjuk- vård. Investeringar i regional utveckling består nära nog uteslutande av investeringar i trafik och infrastruktur.

57

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

SOU 2020:15

Sammanfattningsvis visar statistiken att drygt hälften av investe- ringarna avser underhåll av befintliga byggnader, någon vidare verk- samhetskoppling redovisas dock inte. Den största delen av nybygg- nationen avser hälso- och sjukvården där drygt hälften hänförs till specialiserad somatisk vård, men en nästan lika stor del redovisas i samlingskategorin övrig hälso- och sjukvård. Sammantaget innebär detta att tillgängliga uppgifter från SCB endast ger en översiktlig bild av regionernas investeringar i byggnader. Se vidare kapitel 6.

SKL har gjort fördjupade studier

SKL (numera SKR) har genomfört två studier över landstingens fas- tighetsinvesteringar, 2010 och 2014. Studierna bygger på offentliga uppgifter och på intervjuer med företrädare för samtliga landsting. Syftet har varit att dels sammanställa landstingens planerade investe- ringar, dels att analysera omfattning och inriktning på planerade investeringar. Orsaker bakom investeringarna varierar (SKL, 2014). Det är allt från nya arbetsmiljökrav och krav på förbättrad patient- miljö till nya tekniska krav och förändrade behov på grund av verksam- hetsförändringar och nya arbetsprocesser inom vården som driver investeringarna. Till detta kommer att fastighetsbeståndet är åldrat. SKL identifierade 2014 tre grupperingar av investeringar: teknisk upprustning, akutvårdsavdelningar och nya vårdavdelningar.

Teknisk upprustning följs och kombineras ofta med verksamhets- förändringar. Ett problem som lyfts fram är dock att den tekniska upprustningen och verksamhetsförändringen har olika tidshorisont vilket kan försvåra genomförandet. Med den snabba utveckling som sker till exempel inom medicinteknikområdet är det svårt att i dag förutse behov 10 till 15 år fram i tiden. Den andra gruppen är akut- vårdsavdelningar. Akutvården är känslig för befolkningsförändringar, såväl ökning som minskning. Akutsjukvårdens processer har dess- utom förändrats mot när många av avdelningarna byggdes. Den tredje gruppen är nya vårdavdelningar. Landstingen har till SKL uppgivit ett ökat behov av enkelrum för patienter främst av hygienskäl. Att bygga om befintliga vårdlokaler till enkelrum uppges ofta ge för få rum för att kunna skapa en effektiv bemanning. Därför byggs nya så kallade vårdblock där antalet enkelrum är tillräckligt stort för att

58

SOU 2020:15

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

kunna skapa effektiv bemanning. Landsting med befolkningsökning uppges också behöva totalt fler vårdplatser.

Utöver de tre grupperna pågick enligt SKL projekt för alla möj- liga sorters verksamheter. Exempel som nämns är nybyggnadspro- jekt av högspecialisthus, administrationshus, närsjukhus, lokaler för rehabilitering, bild- och funktionsmedicin och strålningsbunkrar. Vi- dare framhåller man att det inte är ovanligt att man bygger nya hus för den verksamhet som är mest teknikintensiv. Ungefär hälften av landstingen hade 2014 projekt för operationsverksamhet och de stora landstingen hade flera stora projekt med nya operationsavdelningar på flera sjukhus.

SKL (2014) konstaterade att det skett en kraftig ökning av vård- investeringar under några år och att det inte investerats så mycket i vårdlokaler sedan 1960- och 1970-talen. Man ställde också frågor till landstingen om investeringsplaner framåt och bedömde då att lands- tingens fastighetsinvesteringar skulle öka fram till 2016 till en nivå på

14miljarder kronor för att sedan avta. En osäkerhet i prognosen som framhölls är att planer längre fram i tiden är osäkra. Utredningen har ännu inte tillgång till utfallet för investeringar i byggnader och mark för 2018 från SCB. Det finns dock inget i totalsiffrorna som tyder på att investeringsaktiviteten avtar.

SKL gjorde också en bedömning av storleken på den gemensamma projektportföljen. De räknade på alla projekt över 200 miljoner kronor och kom då fram till att pågående projekt i alla faser från förstudier till de som färdigställs 2014 var 56,3 miljarder kronor. Då exkluderas NKS eftersom det är en OPS, samt ett sjukhusprojekt med privat finansiering i Ängelholm. Räknas dessa in tillsammans med ytterli- gare några projekt i sen planeringsfas uppskattar SKL den aktuella projektportföljen 2014 till 86 miljarder kronor. Se vidare kapitel 6.

3.5Ekonomisk utmaning för regionerna

Med ökande investeringar ökar finansieringsbehovet i regionerna. Regionernas skatteintäkter och statsbidrag har ökat över tid, dock inte i samma takt som investeringarna. Under den senaste tioårsperi- oden har investeringar i regioner och regionägda bolag som andel av skatter och statsbidrag har ökat från 7 procent 2009 till 11 procent

59

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

SOU 2020:15

2018 och självfinansieringsgraden har under samma period fallit från

75 till 47 procent.

40000

35000

30000

25000

20000

15000

10000

5000

0

-5000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

avskrivningar

 

resultat

 

finansieringsbehov

 

investering i koncern

 

 

 

Källa: Statistiska centralbyrån och Sveriges kommuner och landsting.

Regionernas samlade låneskuld har under perioden ökat från 10 mil- jarder kronor 2009 till drygt 65 miljarder kronor 2018. I enkätsvar till SKL uppger regionerna att lånebehovet under 2019 till 2021 är i storleksordningen 30 miljarder kronor. Hur regionerna finansierar sig varierar. Stora regioner, till exempel Region Stockholm får vid sidan av lån från banker sin finansiering direkt via kapitalmarknaden, medan mindre regioner finansierar sig via banker och Kommuninvest.

En utmaning för regionerna är att samtidigt som kraftiga investe- ringar genomförs och upplåningen ökar så är resultatutvecklingen svag. Resultaten 2018 försämrades i 16 av 20 regioner jämfört med 2017. Enligt SKL (2019) är det inte låga intäktsökningar som förkla- rar svaga ekonomiska resultat. Främsta orsak är kostnadsutvecklingen. Inför kommande år prognostiserar SKL (2019) långsammare tillväxt i skatteunderlaget och fortsatta demografiska utmaningar vilket kom- mer att ytterligare påverka resultaten negativt.

Den huvudsakliga intäktskällan för regionerna är skatter. Under 2019 har tre regioner höjt skatten och enligt SKL har ytterligare tre

60

SOU 2020:15

Utmaningar inom hälso- och sjukvården

aviserat höjning under 2020. Under den senaste tioårsperioden har ingen region sänkt skattesatsen, däremot har alla regioner utom Stockholm höjt minst en gång, de flesta två gånger eller fler. Regio- nerna befinner sig enligt SKL i ett utsatt ekonomiskt läge.

61

4 Aktörer

Av hälso- och sjukvårdslagen framgår att regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvården. För hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska landet vara indelat i regioner för hälso- och sjukvård (samverkansregioner), vilket anges i hälso- och sjukvårds- förordningen. Staten styr hälso- och sjukvården endast övergripande genom lagstiftning, föreskrifter, och fördelning av generella stats- bidrag. Utöver det finns andra former för statlig styrning som över- enskommelser, nationella strategier, nationella samordnare och rik- tade statsbidrag för särskilda ändamål. Ytterligare ett sätt för staten att styra är genom uppföljning, utvärdering och tillsyn.

Flera olika aktörer på regional och nationell nivå har och kan ha en roll när det gäller investeringar och upphandlingar inom hälso- och sjukvården. Lägger man till att investeringar i sjukhus är nära knutna till den vård som bedrivs inom sjukhuset så blir antalet be- rörda aktörer än fler. I detta avsnitt presenterar utredningen de olika aktörerna, deras uppdrag och ansvar när det gäller investeringar, upp- handlingar och större organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården.

4.1Regioner

Enligt kommunallagen (2017:725, KL) 1:2 sköter kommuner och regi- oner på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund de angelägenheter som anges i lag. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL) kapitel 8 och 12 pekas regioner och kommuner ut som huvud- män för hälso- och sjukvården. Med huvudman avses den region eller den kommun som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Se även kapitel 2.

63

Aktörer

SOU 2020:15

Sveriges 21 regioner har alltså ansvaret för att organisera hälso- och sjukvården i respektive region. Generell reglering om regionernas organisation, beslut och verksamhetsformer finns i kommunallagen medan specifika krav för hälso- och sjukvårdens organisering finns i hälso- och sjukvårdslagen. Utifrån detta beslutar sedan varje region om ansvarsfördelning och på vilken nivå enskilda beslut ska fattas.

4.1.1Generellt om regionernas organisation och verksamhetsformer

Fullmäktige

Enligt kommunallagen finns i varje region en beslutande församling, ett fullmäktige. Dess uppgifter regleras främst i kommunallagen kapi- tel 5. Fullmäktige får inrätta fullmäktigeberedningar för beredning av ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden som ska avgöras av fullmäktige. Fullmäktige ska tillsätta en styrelse och de nämnder som utöver styrelsen behövs för att fullgöra kommunens eller regionens uppgifter enligt lag eller annan författning. Fullmäktige får bestämma att en nämnd ska ha ett eller flera utskott. Om fullmäktige inte har bestämt något om utskott, får nämnden själv bestämma att utskott ska finnas.

Fullmäktige beslutar i ärenden av principiell beskaffenhet eller av större vikt för regionen, exempelvis mål och riktlinjer för verksam- heten, budget, skatt och andra viktiga ekonomiska frågor, nämnder- nas organisation och verksamhetsformer och val av ledamöter och ersättare i nämnder och beredningar. Fullmäktige får uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden om inte beslutanderätten i författning särskilt för- behållits fullmäktige. I samband med att budgeten fastställs eller an- slag beviljas får fullmäktige uppdra åt en nämnd att genomföra en viss verksamhet inom ramen för de riktlinjer om verksamheten som fullmäktige har fastställt. Innan ett ärende avgörs av fullmäktige, ska det ha beretts antingen av en nämnd vars verksamhetsområde ären- det berör eller av en fullmäktigeberedning. Om ett ärende har beretts bara av en fullmäktigeberedning, ska en nämnd vars verksamhetsom- råde ärendet berör alltid ges tillfälle att yttra sig. Fullmäktiges samman- träden är offentliga men fullmäktige får besluta att överläggningen i ett visst ärende ska hållas inom stängda dörrar.

64

SOU 2020:15

Aktörer

Fullmäktige ska anta en arbetsordning av vilken det ska framgå vad som i övrigt ska gälla för fullmäktiges sammanträden och handlägg- ning av ärenden.

Fullmäktige ska, om inte något annat anges i lag eller annan för- fattning, bestämma nämndernas verksamhetsområden och inbördes förhållanden. Fullmäktige får besluta att styrelsen får fatta beslut om särskilt angivna förhållanden som rör andra nämnders verksamhet. Fullmäktige får också besluta att en annan nämnd än styrelsen helt eller delvis ska ha hand om förvaltningen och verkställigheten i fråga om egendom samt verkställigheten av fullmäktiges beslut. Därutöver får fullmäktige besluta att en annan nämnd helt eller delvis ska ha hand om sin egen medelsförvaltning.

Styrelse

Styrelsen ska leda och samordna förvaltningen av regionens ange- lägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders och eventuella ge- mensamma nämnders verksamhet. Styrelsens arbete regleras primärt i KL kapitel 6.

Styrelsen ska lägga fram förslag till beslut i ett ärende, om inte någon annan nämnd eller en fullmäktigeberedning har gjort det. Sty- relsen ska alltid ges tillfälle att yttra sig i ett ärende som har beretts av en annan nämnd eller av en fullmäktigeberedning.

Styrelsen ska särskilt bereda eller yttra sig i ärenden som ska hand- läggas av fullmäktige, ha hand om den ekonomiska förvaltningen, verk- ställa fullmäktiges beslut, och i övrigt fullgöra de uppdrag som full- mäktige har lämnat över till styrelsen. Styrelsen ska också följa de frågor som kan inverka på regionens utveckling och ekonomiska ställning. Styrelsen ska göra de framställningar som behövs hos fullmäktige, övriga nämnder och andra myndigheter.

Styrelsen ska enligt KL 7:1 utse en direktör. Direktören ska ha den ledande ställningen bland de anställda och vara chef för den förvalt- ning som finns under styrelsen. I KL 7:2 stadgas att styrelsen ska i en instruktion fastställa hur direktören ska leda förvaltningen under styrelsen. Instruktionen ska också fastställa direktörens övriga upp- gifter.

65

Aktörer

SOU 2020:15

Nämnd

Nämnder beslutar enligt KL kapitel 6 i frågor som rör förvaltningen och i frågor som de enligt lag eller annan författning ska ha hand om. Nämnderna beslutar också i frågor som fullmäktige har delegerat till dem. Nämnderna bereder fullmäktiges ärenden och ansvarar för att fullmäktiges beslut verkställs. Nämnderna ska redovisa till fullmäk- tige hur de har fullgjort sådana uppdrag som fullmäktige har lämnat till dem. En nämnd får tillsätta de nämndberedningar som behövs.

Nämnderna ska var och en inom sitt område se till att verksam- heten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de bestämmelser i lag eller annan författning som gäller för verksamheten. De ska också se till att den interna kontrol- len är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfreds- ställande sätt.

En nämnd får uppdra åt presidiet, ett utskott, en ledamot eller er- sättare att besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Beslutanderätten får inte delegeras när det gäller ärenden som avser bland annat verksamhetens mål, inriktning, om- fattning eller kvalitet. En nämnd får uppdra åt ordföranden, eller en annan ledamot som nämnden har utsett, att besluta på nämndens väg- nar i ärenden som är så brådskande att nämndens avgörande inte kan avvaktas.

Utskott

KL 3:5 stadgar att nämnder kan ha utskott. Med stöd av KL 6:41 kan en nämnds beslutanderätt delegeras till ett utskott. Ett utskott kan också ha till uppgift att bereda nämndens ärenden. En nämnd ska välja utskott bland ledamöterna och ersättarna i nämnden, KL 6:42.

4.1.2Regionernas organisering av hälso- och sjukvård

Det yttersta ansvaret för hälso- och sjukvården har fullmäktige då full- mäktige är regionens högsta beslutande organ. Beslutsrätt delegeras av fullmäktige till styrelsen och nämnder som i sin tur kan delegera vidare inom de ramar som kommunallagen ställer upp.

66

SOU 2020:15

Aktörer

Av hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 7:1 framgår att ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i en region ska utövas av en eller flera nämnder. I flertalet regioner ligger ansvaret på en hälso- och sjukvårdsnämnd, i andra på en hälso- och sjukvårdsstyrelse eller en beredning. Ytterligare andra har utskott som ansvarar för hälso- och sjukvårdsfrågor eller enskilda styrelser för sjukhus respektive vård. Därutöver kan det också finnas nämnder eller styrelser som ansvarar för specifika frågor inom hälso- och sjukvården. Enskilda sjukhus som bedrivs i offentlig regi är i regel också nämnder.

Regionen ska enligt HSL kapitel 7 planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regi- onens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska vid planeringen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. I pla- neringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen sam- verka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. I frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska regionerna samverka.

Regioner och kommuner ska vidare enligt HSL 18:2 medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forsknings- arbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. De ska också samverka med varandra och med be- rörda universitet och högskolor i den omfattning som behövs.

4.2Samverkansregioner

För hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska landet vara in- delat i samverkansregioner. Det finns sex samverkansregioner: Stock- holmsregionen, Linköpingsregionen, Lund/Malmöregionen, Göte- borgsregionen, Uppsala/Örebroregionen och Umeåregionen. Det framgår av hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) 3:1, där det också anges vilka regioner och kommuner som ingår i vilken samver- kansregion. I varje region finns ett regionsjukhus, förutom i Uppsala/ Örebroregionen som har två regionsjukhus. Samtliga regionsjukhus räknar sig som universitetssjukhus.

Samverkansregionerna är administrativa enheter och syftar till att möjliggöra samverkan kring regionsjukvård och övergripande frågor om styrning med kunskap i de regioner som ingår i samverkansregi- onerna. Staten har alltså ålagt regionerna en samverkansskyldighet och beslutat om regional indelning. Staten har däremot inte preciserat

67

Aktörer

SOU 2020:15

formerna för denna samverkan inom samverkansregionerna, vilket har gjort att samverkansformerna varierar.

Enligt KL 3:8 får kommuner och regioner bilda kommunalför- bund och lämna över skötseln av kommunala angelägenheter till så- dana förbund. Kommunalförbund har en egen juridisk personlighet skild från sina medlemskommuner. Regler om kommunalförbunds befogenheter återfinns i KL kapitel 9. Huvudregeln är att kommu- nalförbund kan överta de befogenheter som annars enligt lag tillfaller dess medlemskommuner.1

Kommuner och regioner får också med stöd av KL 3:9 besluta att en nämnd ska vara gemensam med en annan kommun eller en annan region. Nämndens uppgifter ska enligt KL 9:22 preciseras i en över- enskommelse mellan de berörda kommunerna och regionerna. Om inte annat stadgas tillämpas kommunallagens regler om nämnder även för gemensamma nämnder, KL 9:23.

En kommun eller en region får enligt KL 9:37 även ingå avtal om att någon av dess uppgifter helt eller delvis ska utföras av en annan kommun eller en annan region (avtalssamverkan). Utöver vad som framgår av kommunallagen finns inte någon närmare reglering av sam- verkansregionernas ansvar, mandat och organisation.

Samverkan inom de sex samverkansregionerna sker antingen i poli- tisk samverkansnämnd eller i ett kommunalförbund. Nämnden eller förbundet består av politiska företrädare för de regioner och kom- muner som ingår i samverkansregionen. Ofta finns ett arbetsutskott samt en beredningsgrupp kopplad till nämnden. Samverkansnämn- derna skiljer sig åt vad gäller utformning och ansvar.

Mål för samverkan inom samverkansregionerna handlar generellt om att tillgodose samverkansregionens invånares behov av hälso- och sjukvård, att utveckla regionsjukvården vid universitetssjukhuset och samverka kring klinisk forskning och utveckling samt utbildning.

Inom samverkansregionerna finns etablerade samarbeten inom olika områden. Vanliga samarbetsområden är bland annat nationell kunskapsstyrning, regionala cancercentrum, kvalitetsregister, kom- petensförsörjning samt forskning och utbildning.

Samverkansnämnden beslutar om samverkansavtal som i regel är fleråriga. Avtalet reglerar bland annat samarbetet om utomlänsvård inom samverkansregionen. Nämnden fastställer också regionala pris-

1Högsta förvaltningsdomstolen har dock fastslagit att ett kommunalförbund inte kan ta över normgivningskompetens enligt regeringsformen, HFD 2013 ref 80.

68

SOU 2020:15

Aktörer

listor för debitering av vård i egen regi av patienter från andra regi- oner. De flesta nämnder, men inte alla, kan också besluta i enskilda ärenden samt ge rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen. Sam- verkansnämnden beslutar inte om investeringar i enskilda sjukhus, det gör regionerna. Vissa samverkansregioner har dock lagt fast hur det samlade hälso- och sjukvårdssystemet ska se ut i regionen och även i viss mån vilka prioriteringar som ska göras.

4.3Sjukhus

Den svenska sjukhusvården kan delas in på olika sätt. En typ av in- delning är i länsdelssjukhus, länssjukhus och regionsjukhus. Region- sjukhusen i Sverige räknar sig alla som universitetssjukhus. En annan indelning är i universitetssjukhus, akutsjukhus och specialistsjukhus. Det finns inga gemensamma uppdragsbeskrivningar för de olika ty- perna av sjukhus (Ds 2016:28). Varje region avgör själv hur den ska styra och organisera vården och vilken vård som ska finnas vid de enskilda sjukhusen.

Varje region beslutar också om drifts- och ägandeform för sjuk- husen. I vissa regioner har delar av hälso- och sjukvården privatise- rats. I andra regioner bedrivs merparten av vården i offentlig regi. Sjukhus som bedrivs i offentlig regi utgör en egen nämnd eller ingår i en nämnd och ska följa kommunallagen. Privatägda sjukhus bedrivs som bolag utifrån aktiebolagslagen (2005:551).

Styrningen av sjukhus sker genom ägardirektiv eller avtal beslu- tade av fullmäktige. I ägardirektiven fastställs bland annat mål och ekonomiska krav på verksamheten liksom sjukhusets sjukvårdsupp- drag.

Begreppet universitetssjukhus är inte närmare definierat i någon lag eller förordning. Samtliga sju regionsjukhus i de sex sjukhusregi- onerna räknar sig som universitetssjukhus. Begreppet universitets- sjukvård och vad den omfattar läggs däremot fast i de avtal som staten tecknar med regioner om utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården (så kallade ALF-avtal, se avsnitt 4.5.1).

69

Aktörer

SOU 2020:15

4.4Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) är en medlems- och arbets- givarorganisation för alla kommuner och regioner i Sverige. Det är en politiskt styrd organisation med en styrelse som består av förtro- endevalda från kommuner och regioner.

SKR:s uppgift är att stödja och bidra till att utveckla kommuners och regioners verksamhet. SKR arbetar för att påverka utvecklingen i den riktning som ger störst nytta för kommuner, regioner och in- vånare, bland annat genom intressebevakning. SKR tar fram kun- skapsunderlag och öppna jämförelser av kvalitet och effektivitet i kommuners och regioners verksamheter. SKR skapar också nätverk för kunskapsutbyte och samordning samt ger service och rådgivning till tjänstepersoner och förtroendevalda.

Bland de nätverk där representanter för regionerna ingår kan nämnas nätverken för regiondirektörer, hälso- och sjukvårdsdirek- törer, ekonomidirektörer, universitetssjukhusdirektörer och fastig- hetsdirektörer. Under 2020 fokuserar direktörsnätverken inom hälso- och sjukvårdsområdet bland annat på frågor som rör omställning till nära vård och förändrade arbetssätt, kompetensförsörjning, digital- isering och e-hälsa, life science, kunskapsstyrning och nationellt högspecialiserad vård.

När det gäller regionernas fastigheter ansvarar SKR för Fastig- hetsrådet som är en FoU-fond där samtliga regioner samarbetar och samfinansierar gemensamma FoU-projekt kring regionernas hälso- och sjukvårdsmiljöer. Därutöver utgör SKR kansli för samverkans- forumet ”Aktörsnätverket för vårdens byggda miljöer” som främjar och samordnar nationellt forsknings- och utvecklingsarbete. Med i Aktörsnätverket för vårdens arkitektur är Centrum för vårdens arki- tektur (CVA) vid Chalmers tekniska högskola, föreningen Forum Vårdbyggnad, PTS Program för teknisk standard (regionsamverkan organiserat av Region Jönköping), Boverket, Fastighetsrådet och SKR.

Det finns en särskild Sjukvårdsdelegation som består av förtro- endevalda från regionerna. Delegationen hanterar övergripande hälso- och sjukvårdsfrågor inklusive läkemedelsfrågor, högspecialiserad vård samt tandvårdsfrågor. Den bereder ärenden åt styrelsen, följer utveck- lingen inom sitt sakområde och har viss delegerad beslutsrätt från styrelsen. Sjukvårdsdelegationen kan ta fram rekommendationer om hur regionerna ska hantera en viss fråga. Däremot kan varken Sjuk-

70

SOU 2020:15

Aktörer

vårdsdelegationen eller SKR:s styrelse formellt påverka enskilda regi- oners beslut. Andra politiska beredningar att nämna är samhälls- byggnadsberedningen, beredningen för primärvård och äldreomsorg samt beredningen för digitalisering.

Hälso- och sjukvård

SKR ingår överenskommelser med regeringen inom hälso- och sjuk- vårds- och omsorgsområdet. Samarbetet sker i första hand inom om- råden som båda parter har identifierat som särskilt viktiga för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården och omsorgen. Över- enskommelser finns för närvarande bland annat som stöd för utveck- lingen av nära vård, förbättrad tillgänglighet, utveckling av förlossnings- vård och kvinnors hälsa, cancervård och psykisk hälsa. De ekonomiska medlen som regleras genom överenskommelserna går i första hand till regionerna och kommunerna. SKR stödjer medlemmarnas arbete inom de identifierade utvecklingsområdena.

SKR stödjer 25 nationella programområden (NPO) och åtta nati- onella samverkansgrupper (NSG) som leder det nationella arbetet med kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Ett nationellt pro- gramområde består av experter med representation från samtliga samverkansregioner som har ett tydligt uppdrag och mandat att före- träda regionen inom det specifika sjukdoms-/organisatoriska områ- det. Gruppen består av deltagare från alla samverkansregioner och en multiprofessionell sammansättning eftersträvas liksom representati- vet från så väl sjukhus- som primärvård. Värdskap för de olika pro- gramområdena är fördelat på de sex samverkansregionerna. SKR an- svarar för närvarande för tre programområden. Programområdets upp- drag är att leda och samordna kunskapsstyrningen inom aktuellt fält. De har bland annat uppdraget att följa upp och analysera sitt område, göra behovsanalyser, identifiera när det saknas kunskapsstöd och bidra i arbetet med användning och utveckling av relevanta nationella kvalitetsregister. Analyser inom fältet och förslag från enskilda pro- gramområden ska innehålla ekonomiska värderingar som underlag för prioriteringar. Som exempel på nationella programområden kan nämnas akut vård, barn och ungdomars hälsa, cancersjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar samt sällsynta sjukdomar.

71

Aktörer

SOU 2020:15

SKR bereder och beslutar också om rekommendation om riks- avtal för utomlänsvård. Riksavtalet innehåller bestämmelser om vad som gäller när en person får vård utanför sin hemregion. Detta avtal har godkänts och tillämpas av samtliga regioner. Utöver riksavtalet finns även regionavtal som reglerar samarbetet om utomlänsvård m.m. inom respektive samverkansregion, som vid sina region- och univer- sitetssjukhus driver högt specialiserad sjukvård såsom till exempel neuro-, thorax- och plastikkirurgi. Inom dessa samverkansregioner upprättar de berörda regionerna tillsammans också regionala pris- listor, som används vid debitering av hälso- och sjukvård i egen regi av patienter från bland annat andra regioner och EES-länder. Vidare finns mellanlänsavtal som reglerar samarbetet mellan enskilda regio- ner. Dessa avtal kan avse samverkan om hälso- och sjukvård för till exempel boende i tätortsområden, som är uppdelade på flera regio- ner eller där regiongränsen korsar en naturlig arbetsmarknadsregion.

4.5Statliga myndigheter

Det finns flera statliga myndigheter som har ett ansvar inom hälso- och sjukvården och vid investeringar, upphandlingar och större organisationsförändringar inom hälso- och sjukvården. De statliga universiteten ansvarar för forskning och utveckling samt utbildning

isamverkan med universitetssjukhusen genom så kallad ALF-avtal. På hälso- och sjukvårdsområdet leder Socialstyrelsen arbetet med att nivåstrukturera den nationella högspecialiserade vården. Inspektio- nen för vård och omsorg (IVO) är tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys följer upp, granskar och utvärderar vården. Båda utgår från ett patientperspek- tiv. Utöver dessa finns också Statens haverikommission som kan ut- reda olyckor och händelser inom hälso- och sjukvården. Arbetsmiljö- verket är tillsynsmyndighet utifrån arbetsmiljölagstiftningen. När det gäller upphandling ger Upphandlingsmyndigheten stöd till upphand- lande myndigheter, medan Konkurrensverket är tillsynsmyndighet för den offentliga upphandlingen.

72

SOU 2020:15

Aktörer

4.5.1Universitet

Sju statliga universitet bedriver medicinsk forskning och utbildning för läkare: Göteborgs universitet, Linköpings universitet, Lunds uni- versitet, Karolinska Institutet, Umeå universitet, Uppsala universitet samt Örebro universitet. Universiteten är knutna till hälso- och sjuk- vården genom så kallad ALF-avtal (avtal om läkarutbildning och forsk- ning), se närmare nedan.

I högskolornas uppgift ingår att samverka med det omgivande samhället och verka för att forskningsresultat kommer till nytta. Verk- samheten ska bedrivas så att det finns ett nära samband mellan forsk- ning och utbildning. Verksamheten ska anpassas så att en hög kvali- tet nås i utbildningen och forskningen. De tillgängliga resurserna ska utnyttjas effektivt för att hålla en hög kvalitet i verksamheten.

Universitetskanslerämbetet (UKÄ) granskar kvaliteten i den högre utbildningen och beslutar om tillstånd att utfärda examina. Om kra- ven inte är uppfyllda för en viss examen får UKÄ uppmana högskolan eller universitetet att inom en viss tid åtgärda bristerna. Om bristerna kvarstår får UKÄ besluta att universitetet eller högskolan inte längre får utfärda en sådan examen.

ALF-avtal och universitetssjukvård

Staten är huvudman för universiteten och ansvarig för den utbildning som leder fram till läkarexamen, för utbildning på forskarnivå och för medicinsk forskning.

För att främja hälso- och sjukvårdens utveckling och skapa goda förutsättningar för forskning och utbildning har staten och sju regi- oner slutit avtal om läkarutbildning och forskning (ALF-avtal). Det finns ett nationellt ALF-avtal, som kompletteras av regionala avtal mellan enskilda regioner och universitet.

Det nationella ALF-avtalet anger förutsättningarna för den utbild- ning och forskning som genomförs i samverkan mellan universitet och hälso- och sjukvården. Genom avtalet fastställs den ersättning (ALF-ersättning) som regionerna får från staten för sitt åtagande att medverka i utbildning av läkare och klinisk forskning. Enligt avtalet ska berörda universitet delta i organisering och ledning av den del av hälso- och sjukvården som omfattar forskning och utbildning. Denna verksamhet betecknas universitetssjukvård och är en gemensam ange-

73

Aktörer

SOU 2020:15

lägenhet för regioner och universitet. Enligt avtalet ska universitets- sjukvården bland annat:

Bedriva forskning av hög nationell och internationell kvalitet,

Bedriva utbildning av hög kvalitet,

Följa den internationella utvecklingen inom medicinsk forskning, utbildning och hälso- och sjukvård,

Bidra till en evidensbaserad hälso- och sjukvård genom att över- föra egna och andras forskningsresultat till praktisk vård och fort- löpande utvärdera etablerade och nya metoder,

Förmedla resultatet till övriga delar av hälso- och sjukvården,

Samverka med näringslivet och patientorganisationer.

Av det nationella ALF-avtalet framgår att universitetssjukvården ställer särskilda krav på organisationsutformning, vetenskapligt ledar- skap, infrastruktur och finansiering. För optimalt resursutnyttjande för forskning, utbildning och utveckling kan endast begränsade delar av hälso- och sjukvården utgöra universitetssjukvård. De regioner som ingår avtal ska med högt ställda krav på kvalitet komma överens om vilka organisatoriska enheter som ska ingå i universitetssjukvår- den. Detta regleras i regionala ALF-avtal mellan det enskilda univer- sitetet och regionen.

4.5.2Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet (förordning 2015:284). Myndigheten ska bistå regeringen med underlag och ex- pertkunskap för utvecklingen inom sitt verksamhetsområde. Social- styrelsen ansvarar också för kunskapsutveckling och kunskapsför- medling liksom stöd till metodutveckling. Myndigheten ska skapa och tillhandahålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer och an- svarar för föreskrifter och allmänna råd inom sitt verksamhetsom- råde. Socialstyrelsen ska samverka med relevanta aktörer inom sitt verk- samhetsområde för att uppnå målen med verksamheten.

Socialstyrelsens uppdrag ändrades när tillsynsdelen 2013 övergick till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Socialstyrelsen ansva-

74

SOU 2020:15

Aktörer

rar för att meddela föreskrifter utifrån bland annat hälso- och sjuk- vårdslagen och patientsäkerhetslagen, medan IVO bedriver tillsyn utifrån patientsäkerhetslagen. Detta ställer krav på samarbete mellan de båda myndigheterna. I patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) regleras att IVO ska lämna ut uppgifter till Socialstyrelsen om upp- gifterna behövs för bland annat kunskapsutveckling, statistikframställ- ning, uppföljning och utvärdering på Socialstyrelsen. Socialstyrelsen ska i sin tur lämna ut uppgifter till IVO om uppgifterna behövs i ett tillsynsärende.

Från den 1 januari 2020 inrättas ett nationellt råd och kansli för kompetensförsörjning av personal inom hälso- och sjukvården på Socialstyrelsen. Det nationella rådet ska långsiktigt samordna, kart- lägga och verka för att effektivisera kompetensförsörjning av perso- nal inom hälso- och sjukvården.

Nationell högspecialiserad vård

Den tidigare rikssjukvården ersattes den 1 juli 2018 med en ny modell för nationell högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård definieras i HSL 2:7 som ”offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje samverkansregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskaps- utvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås”. Socialstyrelsen använder följande definition av högspecialiserad vård: ”offentligt finansierad vård som bedrivs vid som mest fem enheter i landet och där endast ett fåtal vårdgivare i landet kan uppfylla kraven på kom- petens, tillgänglighet och arbete i multidisciplinära team”. Socialsty- relsen ansvarar för processen att nivåstrukturera den högspecialise- rade vården på nationell nivå enligt den nya beslutsprocessen för nationell högspecialiserad vård.

Vid Socialstyrelsen finns Nämnden för nationell högspecialiserad vård (förordning 2015:284). Nämnden är ett beslutsorgan som ska fatta beslut om tillstånd och villkor för att bedriva nationell högspe- cialiserad vård samt om återkallelse av ett sådant tillstånd enligt

7kap. 5 a § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Om Socialstyrelsen bestämmer det, får nämnden även fullgöra andra uppgifter. I nämn- den ingår företrädare för Socialstyrelsen och regionerna.

75

Aktörer

SOU 2020:15

4.5.3Inspektionen för vård och omsorg

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvarar för tillsyn inom bland annat hälso- och sjukvården (förordning 2013:176). Myndig- heten bildades och tog över tillsynsansvaret från Socialstyrelsen 2013. Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Tillsynen ska genomsyras av ett patient- och brukarperspektiv. Som en del av tillsynen prövar myndigheten klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal enligt bestäm- melser i patientsäkerhetslagen. Tillsynen ska även innefatta kontroll av hur verksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkon- troll. Resultatet av tillsynen ska redovisas till de granskade verksam- heterna och till den region eller den kommun som berörs.

IVO utövar också tillsyn över hälso- och sjukvårdens användning av medicintekniska produkter och tar emot rapporter om händelser med CE-märkta medicintekniska produkter som information.

IVO har sedan något år större utrymme att göra inspektioner på plats, ute i verksamheterna. Inspektionerna är antingen föranmälda eller oanmälda och genomförs både i egeninitierade ärenden och i sam- band med utredning av anmälningar och klagomål som inkommit till myndigheten. Förutom inspektioner görs även besök hos vård- och omsorgsgivarna där samlade resultat från tillsynsverksamheten redo- visas, i syfte att åstadkomma ett brett och systematiskt lärande.

IVOs tillsyn ska planeras och genomföras med utgångspunkt i egna riskanalyser. Riskanalysen innehåller identifierade risker i hälso- och sjukvården och i socialtjänsten. Utgångspunkten är risker för patienter och brukare. Analysen baseras på iakttagelser från såväl den egna tillsynen som från andra aktörer, exempelvis patientförsäkring- arna, kommuner, regioner, patientnämnder och brukar- och anhö- rigorganisationer. För perioden 2018–2020 finns sex prioriterade risk- områden. Det handlar bland annat om att samsjukliga patienter riskerar att drabbas av bristande tillgång till vård och omsorg, att patienter som kräver multidisciplinärt omhändertagande riskerar att drabbas av brister i vården, att patienter riskerar att inte behandlas utifrån sjukdomsbild och behov – tillgång på platser och personal blir styrande. Ytterligare ett område är risker kopplade till nätbase- rade vårdtjänster och välfärdsteknik. Arbetet inom de prioriterade riskområdena inleds med en förstudie där IVO bland annat konkre-

76

SOU 2020:15

Aktörer

tiserar frågeställningen och ser över vilka metoder som lämpar sig bäst för tillsyn av området. IVO kan också genomföra tillsyn med systemansats. Det innebär att frågor om ledning och styrning av en organisation ingår i tillsynen, utöver individperspektivet. Bland annat har en systemanalys av patientsäkerhet på akutmottagningarna i Stockholms län gjorts.

IVO lämnar varje år en särskild rapport till regeringen med en sammanfattande analys av arbetet med tillsyn, klagomål enligt pati- entsäkerhetslagen och tillståndsprövning under det gångna verksam- hetsåret. Rapporten innehåller de viktigaste iakttagelserna, de åtgär- der som myndigheten vidtagit med anledning av uppmärksammade brister och slutsatser av tillsynen. I redovisningen av tillsyn av verk- samhet som rör hälso- och sjukvård ingår prövningen av klagomål enligt patientsäkerhetslagen som en särskild del.

4.5.4Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har till upp- gift att ur ett patient-, brukar-, och medborgarperspektiv följa upp och analysera verksamheter och förhållanden inom bland annat hälso- och sjukvård (förordning 2010:1385). Myndigheten ska följa upp och analysera vårdens funktionssätt, effektivitetsgranska statliga åtagan- den och verksamheter, samt bistå regeringen med underlag och re- kommendationer för effektivisering av statlig verksamhet och styr- ning. Vårdanalys har även till uppgift att på regeringens uppdrag bistå med utvärderingar och uppföljningar av beslutade eller genomförda statliga reformer och andra statliga initiativ. Myndigheten ska också bedriva omvärldsbevakning och genomföra internationella jämförel- ser. Myndigheten tar varje år fram en särskild analys- och gransk- ningsplan som anger inriktningen för verksamheten under året.

Vid myndigheten finns ett patient- och brukarråd som ska iden- tifiera och lämna förslag på lämpliga områden för analys och gransk- ning. Rådet ska också bistå myndigheten i arbetet med att identifiera patienters, brukares och medborgares behov av information. I rådet ingår företrädare för till exempel patientnämnder, patientföreningar och brukarorganisationer.

Genom sitt uppdrag ska Vårdanalys bidra till att förbättra och effektivisera hälso- och sjukvården samt stärka patienternas och bruk-

77

Aktörer

SOU 2020:15

arnas ställning. Utifrån medborgarperspektivet värnar myndigheten befolkningens intresse av ett långsiktigt hållbart vård- och omsorgs- system.

Vårdanalys får uppdrag från regeringen, men merparten av pro- jekten är egeninitierade. Myndigheten beskriver sig som en renodlad analysmyndighet som är oberoende av de verksamheter och aktörer som de analyserar, till exempel regioner, kommuner, myndigheter och olika vårdaktörer. Oberoendet grundar sig också i att de inte själva är involverade i hur vården och omsorgen bedrivs.

4.5.5Statens haverikommission

Statens haverikommission (SHK) är en statlig myndighet som ge- nomför undersökningar enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor (förordning 2007:860). Exempel på områden där en händelse kan bli föremål för utredning är luftfart, sjöfart, vägtrafik och inom militär verksamhet. Därutöver kan även andra typer av händelser ut- redas, som till exempel bränder, explosioner, förorenande utsläpp eller händelser inom hälso- och sjukvården.

För att en händelse ska utredas krävs att minst en person omkom- mit eller skadats allvarligt alternativt att det uppstått omfattande eller allvarlig skada. Utredningar görs i regel inte av långsamma för- lopp som på sikt kan leda till allvarlig skada eller dödsfall.

Syftet med en utredning är att klarlägga vad som hänt, varför det hände och hur liknande händelser kan förebyggas eller effekterna av händelsen kan begränsas. Myndigheten lämnar rekommendationer till berörda aktörer i syfte att förbättra säkerheten, men tar inte ställ- ning till skuld eller ansvar. Rekommendationerna är inte bindande. Berörda myndigheter är dock skyldiga att svara på rekommendatio- nerna. Svaren följs upp och bedöms av SHK och rekommendationer som inte fått ett tillfredsställande svar kommenteras i årsredovis- ningen till regeringen.

Myndigheten samverkar med berörda myndigheter i deras olycks- förebyggande verksamhet, framför allt tillsynsmyndigheter.

Utöver vad som framgår av instruktionen kan regeringen ge SHK i uppdrag att utreda en händelse. Det har hittills skett två gånger och avsåg båda händelser som inträffade utomlands.

78

SOU 2020:15

Aktörer

Utredningar inom hälso- och sjukvård

SHK genomför 20 till 30 utredningar per år. Hittills har endast en utredning inom hälso- och sjukvården gjorts. Det gällde en händelse som inträffade på hjärtkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna 2010. Rapporten publicerades 2013.

Av SHK:s budgetunderlag 2020–2022 framgår att myndigheten vill utöka utredningsverksamheten av olyckor inom hälso- och sjuk- vården. Ambitionen är att göra ett tiotal utredningar inom hälso- och sjukvården per år. Anledningen är enligt myndigheten att ett betydande antal patienter drabbas av vårdskador varje år och att det inte finns någon oberoende granskare av skador inom hälso- och sjukvården. SHK:s utredningar skulle kunna vara ett viktigt komplement till de utredningar som vårdgivare själva genomför och till den tillsyn som bedrivs av IVO.

Följande riskområden inom hälso- och sjukvården har SHK iden- tifierat: satellitpatienter (patienter som vårdas på en annan avdelning än de tillhör), multisjuka som är svåra att placera inom vården samt organisations- och ledningsfrågor.

I England och i Norge har myndigheter motsvarande Statens haverikommission i uppdrag att utreda allvarliga händelser inom hälso- och sjukvården. Även där har det skett ett flertal allvarliga händelser inom hälso- och sjukvården. Haverikommissionen i Nederländerna har gjort enstaka utredningar på området.

4.5.6Arbetsmiljöverket

Arbetsmiljöverket bedriver tillsyn över att arbetsmiljö- och arbets- tidslagstiftningen följs av företag och organisationer (förordning 2007:913). Myndigheten meddelar föreskrifter och allmänna råd en- ligt arbetsmiljö- och arbetstidslagstiftningen. Myndigheten kan fatta beslut om föreläggande eller förbud och begära utdömande av vite eller påförande av sanktionsavgift. Tillsynsaktiviteter planeras främst med utgångspunkt i analyser av arbetsmiljörisk och risk för att aktö- rer medvetet bryter mot regelverket. Tillsynsaktiviteter styrs även via myndighetens regleringsbrev.

Arbetsmiljöverkets tillsyn är uppdelad på planerad nationell till- syn, obligatorisk tillsyn och övrig tillsyn. Den obligatoriska tillsynen avser anmälningar enligt 6:6a, 6:7 arbetsmiljölagen samt olyckor.

79

Aktörer

SOU 2020:15

Övrig tillsyn kan initieras utifrån tips, anmälningar, egna iakttagelser och lokala behov.

I sina inspektioner kontrollerar Arbetsmiljöverket att arbetsgiva- ren lever upp till arbetsmiljöreglerna, bland annat genom att följa upp de dokument som arbetsgivaren ska ha i sitt arbetsmiljöarbete. En inspektion görs också på delar av arbetsplatsen. Förutom inspek- tören och arbetsgivaren deltar normalt skyddsombudet eller någon annan representant för arbetstagarna. Om myndigheten upptäcker arbetsmiljöbrister får arbetsgivaren en skrivelse med beskrivning av brister och krav, vilka regler som gäller samt information som stöd för arbetsgivaren att komma till rätta med arbetsmiljöproblemen. Arbetsgivaren ska redovisa till Arbetsmiljöverket om vidtagna och planerade åtgärder. Myndigheten kan också göra en ny uppföljande inspektion. Om arbetsgivaren inte rättar till bristerna kan Arbets- miljöverket besluta om föreläggande eller förbud, som kan förenas med ett vitesbelopp. Arbetsmiljöverkets beslut kan överklagas av både arbetsgivare och skyddsombud.

Enligt arbetsmiljölagen har arbetsgivaren ansvaret för arbetsmil- jön för sina arbetstagare. Detta innebär att arbetsgivaren regelbundet ska undersöka, riskbedöma, åtgärda och regelbundet följa upp arbets- miljöarbetet. Arbetsgivaren ska vidta åtgärder utifrån riskdömningen före genomförandet av förändringar.

4.5.7Konkurrensverket

Konkurrensverket är förvaltningsmyndighet för konkurrensfrågor och tillsynsmyndighet för den offentliga upphandlingen (förordning 2007:1117).

På upphandlingsområdet ska Konkurrensverket verka för en effek- tiv offentlig upphandling till nytta för det allmänna och marknadens aktörer. Myndigheten ska fullgöra uppgifter som bland annat fram- går av lagen (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU) och lagen (2016:1147) om upphandling av koncessioner. Konkurrensverket ska även uppmärksamma hinder mot en effektiv offentlig upphandling, lämna förslag till regelreformering samt följa utvecklingen inom sitt ansvarsområde.

Konkurrensverket ska i lämplig omfattning informera företag, upp- handlande myndigheter, upphandlande enheter och andra berörda

80

SOU 2020:15

Aktörer

om avgöranden i konkurrens- och upphandlingsärenden, tillämpningen av LOU och lagen om upphandling av koncessioner och Europeiska unionens konkurrens- och upphandlingsregler. Myndigheten ska främja ett konkurrensinriktat synsätt och verka för en enhetlig tillämp- ning av de nationella upphandlingsreglerna.

Konkurrensverket ska samverka med Upphandlingsmyndigheten för att utveckla den offentliga upphandlingen.

I sitt tillsynsarbete av den offentliga upphandlingen utreder och beslutar Konkurrensverket om hur upphandlande myndigheter följer regelverken för offentlig upphandling. Tillsynen omfattar inte om upphandlingen har lett till en bra eller dålig affär. Ett ärende kan startas genom tips utifrån, genom omvärldsbevakning eller inom ramen för den planerade tillsynen. Därefter görs en förstudie som leder fram till beslut om att prioritera ett ärende eller avskriva det. Som ut- gångspunkt används en prioriteringspolicy som bland annat säger att man fokuserar på att utreda frågor där det finns behov av vägledning, där det finns brister i de upphandlande myndigheternas agerande, frågor som har ett allmänintresse och utredningar som kan leda till tydliga resultat.

Går ärendet vidare går myndigheten igenom information och för en dialog med den upphandlande myndigheten. Ett utkast till beslut tas fram som den upphandlande myndigheten får yttra sig om. Där- efter fattar Konkurrensverket beslut i ärendet. Tillsynsbeslut publi- ceras och eventuella tipsare får information om beslutet.

Om Konkurrensverket uppmärksammar överträdelser av upphand- lingslagstiftningen kan myndigheten hantera det med olika medel, till exempel genom ansökningar om upphandlingsskadeavgift (gäller otillåtna direktupphandlingar) och tillsynsbeslut. I tillsynsbesluten riktar Konkurrensverket kritik mot att den berörda myndigheten inte har följt upphandlingsregelverket och skälen samt den rättsliga grunden för beslutet anges. Besluten är en form av offentlig anmärk- ning och är inte förenade med vite, böter eller någon annan sanktion.

4.5.8Upphandlingsmyndigheten

Upphandlingsmyndigheten bildades 2015 och tog då över delar av Konkurrensverkets verksamhet vad gäller information och stöd om upphandling. Ett argument för den nya myndigheten var att en ny

81

Aktörer

SOU 2020:15

renodlad stödjande myndighet inom upphandlingsområdet var obe- roende från tillsynsverksamheten.

Upphandlingsmyndigheten har det samlade ansvaret för att ut- veckla, förvalta och stödja den upphandling som genomförs av upp- handlande myndigheter och enheter (förordning 2015:527). Myndig- heten ska verka för en rättssäker, effektiv och socialt och miljömässigt hållbar upphandling till nytta för medborgarna och näringslivets ut- veckling. Myndigheten ska främja innovativa lösningar inom upp- handling.

Myndigheten ska samverka med ett antal statliga myndigheter, bland annat Konkurrensverket och Kammarkollegiet och med regio- ner, kommuner, berörda offentliga organisationer samt näringslivet för att utveckla upphandlingen. Vid behov ska myndigheten även sam- verka med andra organisationer.

Upphandlingsmyndigheten ger generell vägledning i upphand- lingens olika faser, men ger inte råd i specifika upphandlingar. Upp- handlingsstödet består av bland annat information på myndighetens webbplats, vägledningar, rapporter, seminarier och utbildningar samt frågeservice via telefon.

Den nationella upphandlingsstrategin

Regeringen har tagit fram en Nationell upphandlingsstrategi för att synliggöra de strategiska möjligheter som finns för att kunna nå olika verksamhets- och samhällsmål genom offentlig upphandling. Av stra- tegin framgår bland annat att beslutsfattare måste bli medvetna om att en strategisk användning av upphandling är en förutsättning för att upphandlande myndigheter eller enheter ska kunna nå sina verk- samhetsmål och göra goda affärer. Upphandlingsstrategin underlättar och är ett stöd för företrädare och medarbetare på statliga myndig- heter, kommuner, landsting och andra upphandlande myndigheter. Den innehåller handfasta tips på hur verksamheter kan utveckla sitt strategiska arbete med upphandling. De upphandlande myndigheterna och enheterna har ett stort ansvar för att upphandla mer strategiskt och ansvara för att skattemedel används på bästa sätt.

Upphandlingsstrategin vänder sig främst till företrädare för de stat- liga myndigheterna. Kommuner och regioner, vilka står för huvud-

82

SOU 2020:15

Aktörer

delen av de offentliga inköpen i Sverige, har dock mycket att vinna på att arbeta enligt strategin.

Strategin innehåller sju inriktningsmål: offentlig upphandling som strategiskt verktyg för en god affär (övergripande mål), effektiva offentliga inköp, en mångfald av leverantörer och en väl fungerande konkurrens, en rättssäker offentlig upphandling, en offentlig upp- handling som främjar innovationer och alternativa lösningar, en miljö- mässigt ansvarsfull offentlig upphandling samt offentlig upphand- ling som bidrar till ett socialt hållbart samhälle.

Upphandlingsmyndigheten har i uppdrag att genomföra och följa upp strategin.

4.6Kontrollmekanismer

Det finns inte någon entydig definition av begreppet kontrollmeka- nismer. Kontrollmekanismer kan exempelvis omfatta ansvar, rutiner och processer för att säkerställa att ett regelverk följs eller att en verk- samhet bedrivs enligt fastlagda mål, riktlinjer och budget. Det kan också handla om att beslut fattas på rätt sätt och utifrån korrekta underlag. Kontrollmekanismer kan inriktas på att säkerställa olika vär- den, som till exempel rättssäkerhet, likvärdighet, transparens och effek- tivitet. De kan också utformas för att säkerställa olika gruppers in- tressen, exempelvis medborgare eller patienter. Kontrollmekanismer kan vara förebyggande, ske löpande eller komma in i efterhand. De kan finnas på olika nivåer inom en organisation eller på olika nivåer i samhället.

Kontrollmekanismer för hälso- och sjukvården samt investeringar och upphandlingar inom hälso- och sjukvården finns både på regio- nal och nationell nivå. Ansvaret för kontrollmekanismer på regional nivå ligger dels på olika nivåer inom respektive region, dels på de en- skilda sjukhusen. På nationell nivå ligger ansvaret ytterst på riksdag och regering liksom på de myndigheter som har ett ansvar för att med- dela föreskrifter, utfärda tillstånd, bedriva tillsyn, följa upp, utvärdera eller granska verksamheter.

83

Aktörer

SOU 2020:15

4.6.1Kontrollmekanismer på regional nivå

Kontrollmekanismer på regional nivå finns reglerade i kommunal- lagen (KL). Det handlar om krav på intern kontroll och krav på revi- sion. Ansvaret för intern kontroll ligger på varje enskild nämnd och omfattar också sjukhus som bedrivs i offentlig regi.

Intern kontroll

I KL 6:6 står att varje nämnd ska se till att den interna kontrollen är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställ- ande sätt. Detsamma gäller styrelsen. Styrelsen har dessutom ett sär- skilt uppdrag enligt KL 6:1 att leda och samordna regionens ange- lägenheter och ha uppsikt över de andra nämnderna. Styrelsen ska följa de frågor som kan inverka på regionens utveckling och ekono- miska ställning. Styrelsen ska också ta initiativ, begära upplysningar och yttranden och göra de framställningar som behövs. Samman- taget innebär det att styrelsen har ett övergripande ansvar att se till att de övriga nämnderna arbetar med sin interna kontroll på ett till- fredsställande sätt (SKL, 2008). Fullmäktige har inte ansvar för den interna kontrollen, men kan besluta om reglemente eller riktlinjer för intern kontroll.

Vad är då intern kontroll? I skriften ”Intern kontroll” skriver SKL (2018b) att intern kontroll är en del av styrningen i en organisa- tion, den egna inifrån-kontrollen (att jämföra med extern kontroll). Den interna kontrollen består av de strukturer, system och processer som bidrar till tydlighet och ordning och som säkerställer att verk- samheten bedrivs i enlighet med beslutade mål, uppdrag och övriga styrdokument. En bra intern kontroll förebygger, upptäcker och åtgärdar fel och brister som hindrar att organisationen kan nå sina mål på ett säkert och effektivt sätt. Den bygger också in en medveten- het om behovet av att värna och vårda en stabil, öppen och rättssäker verksamhet. En bra intern kontroll bidrar till att verksamheten når sina mål, att informationen och rapporteringen om verksamheten och ekonomin är tillförlitlig och rättvisande och att verksamheten efterlever lagar, regler, avtal m.m. När ansvaret för den interna kon- trollen förtydligades i kommunallagen år 2000 var motivet att den interna kontrollen ska säkra en effektiv förvaltning och att det inte begås allvarliga fel. Den ska bidra till att ändamålsenligheten i verk-

84

SOU 2020:15

Aktörer

samheten stärks och att den bedrivs effektivt och säkert med med- borgarnas bästa för ögonen (prop. 1998/99:66).

SKL lyfter fram fyra byggstenar i arbetet med den interna kon- trollen. Det handlar om en robust organisation, som omfattar struk- tur, kultur, ledarskap och kompetens. Här brukar man tala om ”tonen på toppen” för att beskriva hur viktigt det är vad ledningen gör och säger. Riskanalyser är en annan central byggsten. Den handlar om att ringa in olika typer av risker som kan hindra eller hota verksamheten. En tredje byggsten är planerade åtgärder och kontroller utifrån risk- analysen, det vill säga att hantera de risker man identifierat. Ofta dokumenteras de i en intern kontrollplan som ansvarig nämnd tar beslut om. En fjärde byggsten är uppföljning och återkoppling av planerade åtgärder och kontroller. Det är viktigt för lärande och ut- veckling i organisationen.

Hur den interna kontrollen organiseras och hanteras i praktiken utifrån kraven i kommunallagen varierar i olika kommuner och regi- oner. SKR:s skrifter syftar till att ge vägledning i detta arbete.

Revision

Kommunal revision regleras i KL kapitel 12. Den kommunala revi- sionen är oberoende och granskar på fullmäktiges uppdrag. Reviso- rer i kommuner och regioner granskar årligen i den omfattning som följer av god revisionssed all verksamhet som bedrivs inom nämn- dernas eller fullmäktigeberedningarnas verksamhetsområden. Revi- sorerna prövar om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande och om den interna kontrollen som görs inom nämn- derna är tillräcklig. Revisionen granskar också hur den interna kon- trollen är uppbyggd och hur den fungerar i praktiken. Granskningen görs ur ett system-, redovisnings- och verksamhetsperspektiv.

Revisorerna är förtroendevalda och utses av fullmäktige. Varje re- visor är självständig, men revisorerna samverkar enligt god revisions- sed. Enligt kommunallagen ska revisorerna anlita sakkunniga (yrkes- revisor eller annan specialist) i den omfattning som behövs för att fullgöra granskningen enligt god revisionssed. De sakkunniga ska ha insikt och erfarenhet av kommunal verksamhet. Regionerna har olika modeller för sakkunnigstödet, till exempel genom upphandlade revi-

85

Aktörer

SOU 2020:15

sionsföretag och andra konsulter, revisionskontor, revisionskansli eller mindre administrativt stöd.

Kravet på god revisionssed finns i kommunallagen. God revisions- sed syftar till gemensam utveckling, likartat arbetssätt och bedöm- ningar. Revisionen ska vila på vedertagen praxis och inte vara god- tycklig. Revisionsseden beskriver bland annat revisionsprocessen och revisorernas förhållningssätt och arbetsformer. Den goda revisions- seden läggs fast av revisionsdelegationen inom SKR för en mandat- period, den nu gällande revisionsseden fastställdes 2018.

4.6.2Kontrollmekanismer på nationell nivå

På nationell nivå finns olika typer av kontrollmekanismer. Flera kon- trollmekanismer är i regel aktuella inom ett område.

Riksdagen beslutar om lagar för att reglera en viss verksamhet. Lagstiftningen kan vara mer eller mindre detaljerad. Regeringen kan i sin tur besluta om förordningar som ger närmare reglering inom ett område. Det kan exempelvis handla om vilken eller vilka aktörer som ansvarar för en viss verksamhet och/eller som får meddela föreskrifter.

Uppföljning och utvärdering genomförs i regel löpande inom en- skilda verksamheter. Detta kan ses som en del av den interna kon- trollen. Det finns också specifika aktörer som har som uppdrag att följa upp och utvärdera ett visst område, enskilda aktörer eller in- satser. Exempelvis finns flera analysmyndigheter som har en sådan roll. Regeringen kan också ge en myndighet i uppdrag att utvärdera en specifik verksamhet eller fråga. Genom uppföljning och utvärder- ing tar man reda på hur det går i en viss verksamhet utifrån de mål och/eller krav som ställs. Ibland lämnas rekommendationer på hur en verksamhet kan utvecklas eller förbättras.

Tillståndsgivning är ytterligare en kontrollmekanism som inne- bär att man inom ett område har fastställt specifika krav som en aktör ska uppfylla för att få bedriva en viss verksamhet. Kraven utgår ofta från lagstiftning eller en förordning. Tillstånd kan gälla för en viss tid eller löpa på tills en uppföljning eller utvärdering visar att den inte uppfyller kraven.

Tillsyn syftar till att säkerställa att mål och/eller krav uppfylls i en verksamhet utifrån lagstiftning eller annan reglering. Tillsynen kan vara förebyggande, genomföras i löpande verksamhet eller i efter-

86

SOU 2020:15

Aktörer

hand. Tillsynen kan vara förenad med sanktionsmöjligheter, exem- pelvis att en myndighet kan meddela vite om en aktör inte följt lag- stiftning eller inte uppfyller specifika krav.

Granskning ligger nära revision och avser att ta reda på hur en verksamhet uppfyller målen och/eller om den bedrivs effektivt sett till verksamhet och/eller kostnad. Granskning har både en främjande och kontrollerande roll. I en granskning analyseras i regel vem eller vilka som ansvarar för en viss verksamhet som underlag för ansvars- utkrävande.

87

5Entreprenadformer och offentlig- privat samverkan

5.1Entreprenadformer

Det finns i grunden två entreprenadformer, utförandeentreprenad och totalentreprenad. Dessa två entreprenadformer förekommer i olika varianter. En vidareutveckling av totalentreprenad är funktionsentre- prenad. Se till exempel VTI (2007a och 2007b), Konkurrensverket (2007) och SOU 2017:13. I förhållande till övriga entreprenadfor- mer kan offentlig-privat samverkan (OPS) ses som en fortsatt utveck- ling av funktionsentreprenaden.

5.1.1Utförandeentreprenad

Utförandeentreprenad innebär i korthet att beställaren ansvarar för detaljprojektering och handlar upp entreprenörer för utförande. Det innebär att beställaren tar fram bygghandlingar och är ansvarig för sina konstruktioner och tekniska lösningar. Utförandeentreprenader kan ske i flera varianter. En är delad entreprenad ett projekt upphandlas i delar och beställaren samordnar arbetena. En annan variant är samordnad generalentreprenad där beställaren upphandlar de olika delarna men utser en av entreprenörerna att sköta samord- ningen.

5.1.2Totalentreprenad

Totalentreprenad i sin renaste form innebär att beställaren ansvarar för en programhandling och handlar upp en entreprenör som har ansvar för detaljprojektering och byggande. Här har således entrepre- nören ett större ansvar för slutprodukten än vid utförandeentrepre-

89

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

nad. Beställaren ska gentemot entreprenören beskriva de funktioner som entreprenaden ska uppfylla. Varianter begränsar entreprenörens åtagande gällande projektering och kan då benämnas styrd totalent- reprenad och utförandeentreprenad med totalansvar.

5.1.3Funktionsentreprenad

Funktionsentreprenaden är en vidareutveckling av totalentreprenaden genom tillägg att avtalet också omfattar ett underhållsåtagande efter det att anläggningen tagits i bruk. Det uttrycks ibland som förlängd garantitid och kan ses som ett steg mot ökat livscykelperspektiv.

En central skillnad mot utförandeentreprenad är betoningen på leverans i stället för insats. Beställaren efterfrågar inte ett visst utfö- rande utan en levererad funktion. Det innebär att utförarens risk- tagande är högre än vid totalentreprenad och åtföljs av riskpremie samt att entreprenören kan bidra med sin tekniska kompetens.

En utvidgad form är funktionsentreprenad med helhetsåtagande. Det innebär att entreprenören åtar sig hela processen från projekter- ing och byggande till underhåll och drift. Underhålls- och driftsåtag- andet omfattar en längre tidsperiod än en vanlig funktionsentrepre- nad och är inte en förlängd garantitid utan ett åtagande i sig.

5.1.4Offentlig-privat samverkan (OPS)

OPS har stora likheter med en funktionsentreprenad. Det bygger på ett långsiktigt kontrakt mellan den offentliga beställaren och en privat part som kan vara ett företag eller ett konsortium, om att tillhanda- hålla en tjänst eller funktion, till exempel ett sjukhus, en skola eller en väg.

OPS och utförandeentreprenad skiljer sig åt gällande vilka delar respektive part har ansvar för. I en OPS formulerar beställaren funk- tioner som ska levereras och den privata parten har ansvar för att genomföra och leverera detta. Det omfattar design, byggnation, drift och underhåll under en längre avtalstid, vanligen mellan 15 och 30 år.

Den huvudsakliga skillnaden mot funktionsentreprenad rör finan- sieringen. Båda avtalsformerna omfattar en byggfas och en fas med drift och underhåll. Vid funktionsentreprenaden får entreprenören betalt för sitt uppdrag allt eftersom det utförs. Vid en traditionell

90

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

OPS finansierar entreprenören projektet och får en löpande fast betal- ning under hela kontraktstiden som ska täcka investeringskostna- den, löpande drift och underhåll. Se vidare avsnitt 5.4.

5.1.5Partnering

Partnering är en samverkansform för byggprojekt (Eriksson och Hane, 2014). Det är en metod som utvecklats för strukturerad sam- verkan mellan uppdragsgivare och entreprenör för ett byggprojekts genomförande. Det är alltså ingen entreprenadform. Partnering ut- vecklades ursprungligen av beställare inom försvarsmakten i USA och spreds till Europa via Storbritannien. Begreppet har fått stor inter- nationell spridning. I Sverige används också synonyma begrepp som samverkansentreprenad eller entreprenad med utökad samverkan.

5.2Val av entreprenadform

Relationen mellan olika entreprenadformer har av VTI (2007a) be- skrivits som en trappa där entreprenörens åtaganden ökar vid varje steg uppåt. Vid rörelse uppåt i trappan ökar samtidigt entreprenörens frihetsgrader. Trappan ger en förenklad bild av verkligheten. Dels är det svårt att exakt dra gränser mellan olika entreprenadformer. Dels saknas dimensioner som kan vara viktiga för en entreprenadforms effektivitet, till exempel riskfördelning och ersättningsmodeller. Risken tenderar att öka med åtagandet och därmed skulle risken för entre- prenören öka längre upp i trappan, men riskfördelningen påverkas också av andra faktorer, till exempel ersättningsformen.

Trappan kan också signalera att steg uppåt innebär en utveckling från mindre till mer utvecklad och från bättre till sämre. Så bör den dock inte tolkas (SOU 2017:13). Det finns inte en entreprenadform som är bäst för alla projekt. Vilken entreprenadform som är mest lämp- lig beror på flera faktorer (VTI, 2007a) till exempel:

91

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

Tid till förfogande för planering och genomförande av projektet

Beställarens organisation och resurser

Hur entreprenadmarknaden ser ut och konkurrensförhållanden vid upphandlingstillfället

Projektets komplexitet

Källa: VTI (2007a).

5.3Val av ersättningsform

Valet av ersättningsform har betydelse för entreprenörens incitament att hantera projektets resurser effektivt samt för riskfördelningen mellan beställare och entreprenör. Tillsammans påverkar detta bestäl- larens totalkostnad för projektet. Det finns i grunden två ersättnings- modeller, fast pris och rörligt arvode (VTI, 2007a).

Fast pris innebär att entreprenören får den ersättning som avta- lats efter upphandling oavsett hur stora kostnaderna för projektet är, under förutsättning att det underlag som upphandlingen baserats på är korrekt. Visar det sig att det finns brister i underlaget har entrepre- nören rätt till ytterligare ersättning. Med fast pris skapas starka incita- ment för entreprenören att hålla kostnader på en låg nivå. Varje be-

92

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

sparing leder till bättre resultat vad gäller såväl materialåtgång som nedlagd arbetstid. Fastprisersättning leder därmed till mycket stark kostnadskontroll. Däremot bär entreprenören risken för oväntade händelser och får bära dessa kostnader. Vilket entreprenören kräver en riskpremie för i anbudet. Under förutsättning att eventuella be- sparingar i projektet inte påverkar kvaliteten negativt påverkar fast- prisersättning kostnadseffektiviteten i projektet positivt.

Rörligt arvode innebär att det är den faktiskt upparbetade kostnaden som ligger till grund för ersättningen. Beställaren ersätter entrepre- nören för kostnader för material, arbetstid m.m. samt ett entrepre- nörsarvode. Denna ersättningsmodell ger varken fokus på kostnads- kontroll eller kostnadseffektivitet. Entreprenören löper ingen risk om projektet fördyras eller försenas och har därför svaga incitament att göra större ansträngningar för att hålla kostnaderna nere. Att entre- prenören inte tar någon risk innebär å andra sidan att anbuden inte innehåller någon riskpremie.

En utveckling av löpande arvode är incitamentsavtal. Det är en mellanform av fast ersättning och rörligt arvode. Ett sådant avtal inne- bär att beställare och entreprenör avtalar om riktkostnad som är en uppskattning av slutkostnaden för projektet. Vanligen ändras riktkost- naden om vid större förändringar och tilläggsarbeten. Avviker slut- kostnaden för projektet från riktkostnaden delar uppdragsgivaren och entreprenören på kostnadsökningar och besparingar enligt avtalad fördelning. Det innebär att det finns en del risk kvar hos beställaren och att entreprenören inte tar fulla konsekvenser av konstandsöver- skridanden.

Liksom vid val av entreprenadform finns det inte en ersättnings- form som är lämpligast för alla olika typer av projekt. Vilken ersätt- ningsmodell som passar bäst beror på faktorer som (VTI, 2007a):

Graden av osäkerhet i projektet.

Parternas inställning till risk.

Grad av förtroende och tillit mellan parterna.

Beställarens resurser att följa upp entreprenörens redovisade kost- nader m.m.

93

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

5.4Fördjupad beskrivning av offentlig-privat samverkan (OPS)

5.4.1Utvecklingen av OPS

Offentlig-privat samverkan (OPS) är den svenska benämningen på en avtalsform som introducerades under tidigt 1990-tal i Storbritannien och som internationellt benämns public private partnership (PPP). Det finns ingen entydig definition av OPS. I OECD (2017) görs en definition i vid bemärkelse där OPS är “A long-term contract between a private party and a government entity, for providing a public asset or service, in which the private party bears significant risk and manage- ment responsibility and remuneration is linked to performance”. OPS har utvecklats över tid och variationen är stor. I korthet innebär det att en offentlig aktör planerar, genomför, finansierar och driver en offentlig anläggning. En central egenskap i OPS är att det offentliga behåller det slutliga ansvaret för att en offentlig tjänst levereras. I den meningen är OPS alltså ingen privatisering.

Det finns olika drivkrafter bakom utvecklingen av OPS. En har varit att undvika att bokföra investeringar inom den offentliga sek- torn. Genom OPS kunde investeringar genomföras utan att brutto- skulden eller det finansiella sparandet påverkades. Detta har dock blivit svårare över tid och OPS-projekt klassificeras allt oftare som en del av den offentliga sektorn. Se SOU 2017:13 för utförligare dis- kussion.

En annan drivkraft har varit att utveckla entreprenadformer och effektiviteten i genomförandet av stora offentliga investeringar. Av- sikten har varit att genom att involvera privat kapital stärka incita- menten för den privata parten att bidra till ökad produktivitet, ökad kvalitet i genomförda projekt och därmed öka kostnadseffektiviteten i offentliga investeringar.

Behovet av ytterligare finansiering är den främsta drivkraften bak- om att använda OPS, snarare än att uppnå effektivitet eller innova- tion (Winch m.fl., 2012).

94

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

5.4.2Olika typer av offentlig-privat samverkan

OECD (2008) skiljer mellan två typer av OPS, kontrakts-OPS eller vertikal OPS och institutionell eller horisontell OPS. Kontrakts- OPS är den form som traditionellt avses viken innebär att den offent- liga parten, beställaren, ingår ett avtal med en privat part. Relationen mellan parterna regleras i ett OPS-avtal som omfattar uppdraget och de funktioner som ska levereras, ersättningsformer och fördelning av ansvar och risk. Den privata parten är inte sällan ett konsortium av flera företag, till exempel byggbolag och riskkapitalbolag, som gemen- samt bildar ett projektbolag, Special Purpose Vehicle (SPV). Finansie- ring av bolaget är vanligen en kombination av eget kapital insatt av grundarna till bolaget och kapital som lånas upp på kapitalmarknaden. Anläggningen ägs av den offentliga parten som efter avtalstidens slut återfår allt ansvar för drift och underhåll av anläggningen. Horison- tell eller institutionell OPS omfattar alla andra former av offentlig- privat samverkan.

Omfattningen av OPS i Sverige är inte känd. 2006 genomfördes inom ramen för en licentiatavhandling en enkät till kommuner, lands- ting och regioner (Andersson, 2008). Resultaten visar att 33 procent av regionerna och 24 procent av kommunerna hade erfarenhet av OPS. Samtidigt råder det stor osäkerhet om vad OPS innebär och svarande inom samma organisation gjorde olika bedömning av om OPS genomförts eller inte. Några exempel på genomförda OPS är sporthall i Sundsvall, konserthus i Västerås, äldreboende i Umeå och bibliotek och kulturcenter i Nacka. Arlandabanan är det första stora exemplet på en OPS inom infrastruktur i Sverige. Det enda större exemplet inom hälso- och sjukvården i Sverige är Nya Karolinska i Solna.

5.4.3Argument för och mot OPS

Det finns sammanställningar om för- och nackdelar med OPS i litte- raturen, se till exempel Europeiska revisionsrätten (2018), EPEC (2011 och 2015). Svenska exempel är ESV (2006), VTI (2007a och b), Konkurrensverket (2007) och SOU 2017:13. Ambitionen här är att sammanfatta de mest centrala argumenten.

95

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

Potentiella fördelar med OPS

Riskhantering

Ett vanligt argument för OPS är att det ger möjlighet att fördela risker mellan parterna. Projekt är förenade med olika typer av risker och risknivån varierar också mellan olika typer av projekt. Genom att identifiera och föra över risker som den privata parten är bättre lämpad att hantera än den offentliga parten kan risknivån i projektet minska. Avsikten är att påverka sannolikheten att de inträffar och att lindra effekterna om de inträffar. Att föra över risker till den privata parten syftar till att öka incitamenten i genomförandet av projektet. Att den privata parten satsat eget kapital i projektet och har ett lång- siktigt åtagande för investeringen gällande drift och underhåll anses också påverka riskerna.

Viss risköverföring kan uppnås genom funktionsentreprenad med helhetsåtagande (SOU 2017:13). Till exempel risken att den valda kon- struktionslösningen ger högre framtida underhållskostnader. Genom att den privata parten i en OPS normalt satsat större andel eget kapi- tal och under längre tid anses dock OPS ge en tydligare risköverföring.

Stärkt livscykelperspektiv

Ett stärkt livscykelperspektiv lyfts ofta fram som en faktor som ger förutsättningar för effektivitetsvinster genom OPS. Genom att en och samma part är ansvarig för dels utformning och byggande, dels för drift och underhåll under avtalstiden som kan vara upp till 30 år ges förutsättningar för optimeringsvinster. Val av lösningar i utform- ning och byggfas kan påverka framtida underhålls- och driftskost- nader. Den privata parten har därigenom incitament att välja lös- ningar som optimerar drift och underhåll under avtalstiden.

Budgetkontroll

Ett ofta framfört argument är att OPS-projekt i högre utsträckning håller sin budget jämfört med projekt som genomförs med andra entreprenadformer. Detta förklaras främst av att kontrakten bygger på fastprisersättning som gör det svårt för den privata parten att få ersättning för kostnader som överstiger budget. Fastprisersättning i

96

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

kombination med andra entreprenadformer kan också användas för att få kontroll över budgeten framför allt under byggtiden.

Det är viktigt att vara noggrann med vad som avses med att ett projekt genomförs inom budget. I ett OPS-projekt blir förändringar och tillägg till det ursprungliga avtalet tydliga genom att de görs i tilläggsavtal. Totalkostnaden för ett projekt kan öka till följd av till- läggsavtal samtidigt som det ursprungliga OPS-projektet hålls inom budget. För bibehållen budgetkontroll bör därför förändringar av på- började projektet så långt möjligt begränsas.

Att OPS-projekt i större utsträckning håller sin budget innebär inte nödvändigtvis att de blir regelmässigt billigare än andra projekt, varken i bygg- eller driftsfas. Det avtalade priset påverkas av faktorer som vilken risköverföring som sker till den privata parten och kon- kurrensförhållanden vid upphandlingstillfället. Eventuella kostnads- besparingar för drift och underhåll som är större än förväntat vid kon- traktstillfället tillfaller dessutom normalt den privata parten. I detta avseende har det dock skett en utveckling av avtal över tid så att de ofta innehåller klausuler om fördelning av besparingsvinster mellan den offentliga och privata parten.

Kontinuerligt underhåll

Det framhålls också att OPS-avtal som löper under lång tid, ofta 20 till 30 år, leder till att anläggningen underhålls mer kontinuerligt än anläggningar som drivs i egen regi där underhållsinsatser beslutas lö- pande under anläggningens livslängd. Skälet till detta är att avtalet ska- par starka incitament att löpande underhålla anläggningen genom att livscykelkostnaden, eller åtminstone avtalscykelkostnaden, är i fokus och att anläggningen vid kontraktstidens slut ska överlämnas i ett skick som specificeras i avtalet. För anläggningar som drivs i egen regi ställs kostnader för planerat underhåll mot övriga prioriteringar i verksamheten vilket under perioder av ansträngd ekonomi inte sällan leder till att underhåll senareläggs. I värsta fall leder detta längre fram till att de totala underhållskostnaderna för ett projekt blir större än planerat genom att akuta underhållskostnader tvingas fram.

En funktionsentreprenad med helhetsansvar skapar också incita- ment för mer av ett livscykelperspektiv och kan därmed användas för att uppnå vinster av kontinuerligt underhåll.

97

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

Tidigareläggningsvinster

Genom att den privata parten bär alla kostnader och dess finansiering under byggfasen av projektet och får intäkter först när anläggningen tas i bruk skapas starka incitament att färdigställa anläggningen. Er- läggs betalningar löpande under byggfasen minskar incitamenten att färdigställa i tid. I uppföljningar av projekt har man sett att en större andel av OPS-projekten färdigställs i tid. Det är dock förenat med mätproblem. Generellt har man sett i uppföljning att det finns bättre tillgång till information om OPS-projekt än projekt som drivs i andra entreprenadformer. National Audit Office (NAO) i Storbritannien genomför enkäter där de svarande uppger att OPS-projekt i större ut- sträckning håller tidplan men samtidigt ser man att skillnaden mot andra entreprenadformer minskat över tid.

Beaktas den tid det tar från upphandling till att ett projekt färdig- ställts är dock bilden en annan. Upphandling av denna typ av kontrakt är komplicerad och tar lång tid. Europeiska revisionsrätten (2018) fann i en granskning av tolv projekt med medfinansiering från EU att den långa upphandlingstiden medförde att en tredjedel av projek- ten blev försenade.

Innovation

Ett vanligt argument för OPS-projekt är att det stimulerar innova- tioner. Genom att den privata parten har ansvar för planering och ut- formning av en anläggning finns det större utrymme att påverka hur en anläggning utformas och drivs än i en traditionell entreprenad. Grundläggande för innovationsargumentet är att fokus är på leverans eller funktion i stället för insats. Det innebär att även funktionsent- reprenaden ger ökade frihetsgrader och att incitamenten för innova- tion stärks vid funktionsentreprenad med helhetsansvar då livscykel- perspektivet stärks. Ett OPS-avtal med dess livscykelfokus som även är kopplat till ersättningsmodellen anses stärka detta ytterligare.

98

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

Potentiella nackdelar med OPS

Högre finansieringskostnad

Finansieringskostnaden vid OPS är generellt högre än om det offent- liga finansierar projektet. Normalt lånar det offentliga, en stat eller en region eller kommun med beskattningsrätt, till lägre ränta än ett före- tag eller konsortium. För en mer utförlig diskussion se SOU 2017:13. Placerare är riskaverta och kräver därför en högre förväntad avkast- ning vid utlåning till privata aktörer än till det offentliga. Vid offent- lig finansiering av ett projekt tar den offentliga aktören ur långiva- rens synvinkel på sig all risk. För en offentlig aktör med hög kredit- värdighet kommer inte händelser i ett enskilt investeringsprojekt att påverka långivarens möjligheter att få den avtalade räntan.

I ett OPS-projekt är det normala upplägget att den privata parten bildar ett projektbolag som ansvarar för projektering, design, bygg- nation, drift och underhåll av anläggningen. Finansiering av investe- ringen sker genom ägarnas insatta kapital och genom upplåning i affärsbankerna men också från aktörer som Europeiska investerings- banken eller Nordiska investeringsbanken. På detta sätt är den risk ägarna till projektbolaget tar begränsad till det insatta kapitalet. Den upplåning som sker i projektbolaget kommer därför på grund av den högre risknivån normalt att ske till en högre ränta.

Högre transaktionskostnader

Vägen fram till ett OPS-avtal är normalt mer resurskrävande än för avtal vid andra entreprenadformer. Det gäller såväl upphandlingspro- cessen som formulering av avtalet i sig.

OPS har gemensamt med funktionsentreprenader att anbudspro- cessen är mer resurskrävande för såväl uppdragsgivare som anbuds- lämnare. Uppdragsgivaren ska formulera de funktionskrav som an- läggningen ska uppfylla snarare än att i detalj specificera anläggning- en i sig, vilket är fallet vid traditionella entreprenadformer. De ökade frihetsgrader anbudslämnaren har innebär i sin tur att lämna ett för- slag på hur anläggningen kan utformas för att möta funktionskraven. Vid en OPS-upphandling måste anbudslämnaren dessutom finna finansiering till projektet vilket kräver resurser.

99

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

Andra komponenter som leder till högre transaktionskostnader är riskfördelning och kontraktstidens längd. Det gäller att finna en optimal fördelning av risk och att utforma avtalet så att det speglar detta. Den långa kontraktstiden innebär att såväl den offentliga som den privata parten måste vara en aktiv kontraktspart under lång tid. Det sista gäller även för funktionsentreprenad med helhetsansvar.

Avtalstidens längd skapar inflexibilitet

Ett avtal som löper på 20 till 30 år riskerar att begränsa såväl det poli- tiska handlingsutrymmet som att leda till fastlåsningseffekter. Alla investeringar som lånefinansieras påverkar de ekonomiska förutsätt- ningarna genom högre skuldsättning och högre räntebetalningar. Men vid OPS tillkommer att det långsiktiga avtalet kan vara begränsande vid nya förutsättningar och omprioriteringar som i sin tur kan tvinga fram en omförhandling av avtalet. Den långa avtalstiden innebär också att budgeten för drift och underhåll är fast för lång tid, vilket be- gränsar handlingsutrymmet.

Den långa avtalstiden innebär också en risk för fastlåsning i befint- liga lösningar. Demografiska förändringar kan leda till förändrade behov. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården går också snabbt. Ny medicinteknik och nya behandlingsmetoder skapar möjligheter men kan också innebära förändrade behov som inte kunde förutses när investeringen planerades.

5.4.4Internationella erfarenheter

Omfattning av OPS i Europa

Sedan 1990-talet har 1 841 offentlig-privata samarbeten genomförts i Europa till ett totalt investeringsvärde om 383 miljarder euro1. Flest projekt har genomförts på infrastrukturområdet följt av hälsovård och utbildning. Marknaden är störst i Storbritannien där totalt 1 040 pro- jekt till ett totalt projektvärde om 160 miljarder euro genomförts, följt av Frankrike (198 projekt och 42,7 miljarder euro) och Spanien (162 och 35,2 miljarder euro). Figuren nedan, som bygger på data från EPEC (European PPP Expertise Centre) vid Europeiska investerings-

1EPEC:s databas https://data.eib.org/epec/.

100

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

banken, visar antal projekt och totalt projektvärde för de länder i Europa som genomfört PPP-projekt. Av EU:s medlemsstater har 13 genomfört färre än fem projekt.

Serbien

0,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Luxemburg

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bulgarien

0,2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

antal projekt

 

Slovenien

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Slovakien

2,2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rumänien

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sverige

1,6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kroatien

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cypern

0,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Litauen

0,1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Finland

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Österrike

1,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tjeckien

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ungern

5,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Polen

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Danmark

1,2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Turkiet

28,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Grekland

14,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Irland

6,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Belgien

6,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Italien

14,9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Portugal

20,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nederländerna

14,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tyskland

16,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Spanien

 

35,2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Frankrike

 

42,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Storbritannien

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

160,4

 

0

200

400

600

800

1000

1200

Källa: EPEC.

Under de senaste fem åren har 17 länder genomfört minst ett pro- jekt. Sett till antalet projekt är Storbritannien och Frankrike följt av Turkiet de största marknaderna. Sett till totalt projektvärde är dock Turkiet den största marknaden där 25 projekt till ett totalt värde om 22,8 miljarder euro genomförts. Totala projektvärden i Storbritannien och Frankrike var under perioden 15,1 respektive 10,7 miljarder euro.

101

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

Serbien

0,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Slovakien

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

antal projekt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Finland

0,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Slovenien

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Österrike

0,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Polen

0,4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Danmark

 

0,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Italien

 

4,2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Spanien

 

1,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Belgien

 

2,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Irland

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Grekland

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nederländerna

 

 

 

 

6,4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tyskland

 

 

 

 

4,4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Turkiet

 

 

 

 

22,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Frankrike

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10,7

 

 

 

 

 

 

 

 

Storbritannien

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15,1

 

 

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Källa: EPEC.

Det är en begränsad andel av de offentliga investeringarna som genom- förs som OPS. Av en enkät genomförd av OECD (2011) framgår att alla EU-länder som svarade angav att under 10 procent av de offentliga investeringarna genomförts som OPS. Tjeckien, Grekland, Italien, Slovakien och Storbritannien angav en andel mellan fem till 10 pro- cent och övriga EU-länder under 5 procent. Det finns exempel på länder där användningen är större, men genomslaget är ändå begrän- sat. Chile och Mexiko uppger att över 20 procent genomförs som OPS medan Australien och Kanada placeras i intervallet 10 till 15 pro- cent och Sydafrika i intervallet 5 till 10 procent.

Erfarenheter från Storbritannien

PFI och PF2

I Storbritannien introducerades Private Finance Initiative (PFI) som modell för OPS av regeringen 1992. Modellen ger utrymme för vari- anter och har utvecklats över tid. År 2012 ersattes PFI av en utveck- lad modell kallad PF2.

102

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

PFI har använts för olika typer av investeringar till exempel infra- struktur, skolor, fängelser, militärförläggningar och sjukhus. Det finns totalt över 700 aktiva projekt med ett totalt investeringsvärde om nära 60 miljarder pund (HM Treasury, 2017). Under den senaste 20- årsperioden har PFI- och PF2-projekt för omkring 3 miljarder pund genomförts årligen. Detta kan sättas i relation till de totala offentliga investeringarna som är i storleksordningen 50 miljarder pund. Det vill säga mindre än 10 procent av de offentliga investeringarna har genomförts i form av PFI/PF2. Inom hälso- och sjukvårdsområdet finns det närmare 130 aktiva projekt, investeringar som summerar till närmare 13 miljarder pund.

I brittiska finansdepartementet bildades 1997 den så kallade Trea- sury Taskforce (TTF) som central koordineringsenhet för utrullningen av PFI. Huvudsaklig uppgift var att standardisera upphandlingspro- cessen och att utbilda personal från enheter för privat finansiering vid övriga departement. Huvuddragen i PFI är att den privata parten finansierar, bygger och underhåller en tillgång och den offentliga par- ten betalar årliga vederlag under 25 till 30 år. Centralt i modellen är att myndigheter endast får använda privat finansiering om det skapar mervärde för statskassan. Det innebär att en myndighet som vill an- vända modellen för ett investeringsprojekt ska visa att den ger ”value for money” jämfört med om projektet genomförts med offentlig finan- siering, en så kallad public sector comparator.

Finansieringskostnaderna ökade kraftigt i samband med finanskri- sen 2008 vilket ledde till att den kritik som redan fanns mot modellen blev starkare. Användningen av PFI minskade som följd av det kraf- tigt ökade privata finansieringskostnaderna. Kritiken i parlamentet mot PFI ökade och under 2011 genomfördes ett reformarbete som resulterade i att regeringen introducerade en förändrad modell 2012 kallad PF2. PF2 består huvuddragen från PFI, men man har ökat kraven på eget kapital i syfte att reducera riskerna för långivarna och därmed attrahera till exempel pensionsstiftelser att investera i projekten. Den offentliga parten skulle också gå in med tio procent av kapitalet i projekten i syfte att öka transparensen. Fram till 2017 genomfördes totalt sex PF2.

103

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

Kritiken mot PFI och PF2

Ända sedan PFI introducerades i Storbritannien har det framförts kritik mot modellen. 2003 sammanfattade parlamentet erfarenheterna från PFI (HC Committee of Public Accounts, 2003). Man utvärde- rade 223 olika PFI genomförda under åren 1997 till 2003. Utskottet konstaterade att det finns för- och nackdelar med PFI. Ett skäl till att skattebetalarna inte alltid får det mesta för pengarna är att det finns brister i upphandlingen. Utskottets slutsatser och rekommen- dationer innehöll bland annat följande:

Den offentliga parten ska ta fram en ”public sector comparator”, det vill säga beräkna vad projektet hade kostat om traditionell upphandling hade genomförts.

Finansieringskostnaderna utgör ofta en stor del av kostnaderna i ett långtidsavtal. Det är dock ofta oklart vad dessa kostnader består i. Därför ska den offentliga parten alltid jämföra finansierings- kostnaden med andra former av upphandling.

Vinsterna av att använda PFI uppväger inte alltid kostnaderna för privat finansiering. I vissa fall kan det finnas bättre sätt att finan- siera PFI-överenskommelser. Mer innovativa finansieringskällor som är en bättre affär för skattebetalarna behöver undersökas ytter- ligare.

Konkurrens är essentiellt för att skapa ”value for money”. Utskot- tet har funnit ett antal projekt där det endast funnits en budgivare. Detta kan enligt utskottet bero på att projektet är dåligt utformat. Uppmaningen är att när det endast finns en budgivare så startas processen om igen.

I fall då det endast finns en budgivare ska man använda lämpliga metoder för att utvärdera budet. Ett sådant exempel kan vara

”should-cost models”, vilket är en oberoende beräkning av förväntad kostnad för projektet givet den tekniska lösning budgivaren före- slagit. I alla fall, oavsett konkurrens eller ej, måste den offentliga parten förstå hur budgivarens priser beräknas. Vid avsaknad av konkurrens måste budgivarens priser jämföras och den finansiella modellen utvärderas för att bedöma rimligheten i budet.

104

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

Över tid har parlamentet fortsatt att framföra kritik mot PFI som bland annat omfattar tveksamhet till att den högre finansieringskostnad modellen innebär verkligen svarar mot andra vinster. En annan tvek- samhet rör det faktum att upplåning i ett PFI inte belastar statsskul- den och att detta ger andra incitament än effektivitet för att använda modellen. Man har också framfört kritik mot risköverföringsargu- mentet och menar att en del av risköverföringen kan vara illusorisk. Staten har det ultimata ansvaret att leverera offentliga tjänster och det är därför inte möjligt att låta tjänster som levereras genom PFI upphöra under längre tid.

I en rapport 2018 om PFI var man fortsatt kritisk från parlamen- tets sida och skriver att det är oacceptabelt att Treasury efter mer än 25 år fortfarande inte har några data visar om PFI-modellen ger ”value for money” (HC Committee of Public Accounts, 2018).

National Audit Office (NAO), har över tid framfört allt mer kri- tik mot modellen. Löpande har analyser och utvärderingar av PFI genomförts, bland annat genom enkäter riktade till departement som genomfört PFI. I tidiga enkäter (NAO, 2003) rapporteras att PFI- projekt levereras inom budget i större utsträckning än traditionellt upphandlade projekt. I de fall då kostnaden blivit högre än avtalat var orsaken ändrade beställningar från den offentliga sektorn. Det framhålls dock att det faktum att priset är känt inte innebär att bygg- kostnaden är lägre (NAO, 2009). HC Treasury Committee (2011) fann att i vissa PFI-projekt var priset högre för att täcka oförutsedda kostnader. NAO (2018), framhåller också att de vinster som anförs i samband med PFI kan uppnås på annat sätt utan privat finansiering.

Budgetkontroll kan uppnås med dels med fast pris, dels genom att begränsa privat kapital till byggtiden (har dock ej använts i PFI/ PF2).

Rörande anläggningens underhåll menar NAO att en garanterad underhållsnivå kan uppnås utan privat finansiering, till exempel genom långsiktiga underhållskontrakt.

Vidare finns det inte några belägg för högre driftseffektivitet inom PFI-projekt jämfört med traditionella offentligfinansierade projekt enligt NAO. Data från NHS London Procurement Partnership visar att kostnader för till exempel städning på Londonsjukhusen är högre

105

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

i PFI-kontrakt än annars. Enkäter som NAO genomfört 2017 indi- kerar att servicekostnaderna är lika höga eller högre i PFI-avtal.

Gällande processen för utvärdering av om ett projekt ger ”value for money” menar NAO att den favoriserar PFI. I Storbritannien ska alla myndigheter ställa ett privatfinansierat projekt mot en ”public sec- tor comparator”, det vill säga jämföra vad kostnaden blivit om pro- jektet genomförts med offentlig finansiering (HM Treasury 2003 och 2004). NAO menar att en myndighet har incitament att visa att det privata alternativet är mer fördelaktigt, eftersom annars kommer pro- jektet inte att genomföras.

NAO (2018) framför också kritik av samma slag som parlamentet om att de effektivitetsvinster som anförts att PFI ger upphov till, inte har kunnat beläggas. Trots att så många projekt genomförts under så lång tid finner man inte ens några försök att kvantifiera vinsterna.

PFI och PF2 avslutas

I statsbudgeten 2018 har brittiska regeringen annonserat att PF2 inte kommer att användas för några nya projekt (HM Treasury, 2018). Regeringen har funnit att modellen är inflexibel och allt för komplex. Office of Budget Responsibility (OBR) har också identifierat att model- len innebär risker för det offentliga (OBR, 2017). PF2 har enligt reger- ingen inte använts sedan 2016 och ett nytt center för best practice kommer att inrättas på Department of Health and Social Care med syfte att förbättra hanteringen av existerande PFI-kontrakt.

NPD

I Skottland övergav man PFI 2009 som då ersattes med NPD (Non- Profit Distributing). Två förändringar mot PFI genomfördes, dels att avkastningen till den privata aktören begränsas till en ränta som be- stäms i konkurrens, dels att den offentliga parten är minoritetsägare i projektbolaget med rätt att lägga veto mot väsentliga förändringar. Förändrat regelverk på EU-nivå kom att innebära att lånen skulle be- lasta statsskulden vilket ledde till att NDP-modellen år 2014 ersattes av ”the hub programme” som ny modell för offentlig-privat samverkan.

106

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

Europeiska revisionsrätten

Europeiska revisionsrätten har granskat 12 projekt som finansierats genom Europeiska investeringsbanken (European Court of Auditors, 2018). Man menar att PPP försvagar konkurrens, tar lång tid, att risk- delningen inte är ändamålsenlig och att projekten inte jämförts med alternativ upphandling och finansiering och att det därför inte är klar- lagt om PPP varit det bästa valet för att genomföra investeringen. Revisionsrätten rekommenderar bland annat att en mer intensiv och bredare användning av PPP inte bör uppmuntras förrän identifierade problem har åtgärdats. Valet av alternativet PPP bör baseras på grund- liga jämförande analyser av det bästa upphandlingsalternativet. De ekonomiska konsekvenserna av förseningar och omförhandlingar för den offentliga parten bör minskas.

Rekommendationer från UNECE och OECD

OECD (2012) och UNECE (2008) har båda rekommendationer för styrning av OPS-projekt. Rekommendationerna är likartade och be- tonar vikten av transparens genom hela processen och att en rimlig riskfördelning uppnås. Vidare att valet av OPS ska baseras på att det skapar ”value for money” vilket kräver att det ställs i relation till det mest effektiva sättet att leverera genom ett traditionellt upphandlat referensprojekt.

5.4.5Utredningar och rapporter om OPS i Sverige i början av 2000-talet

Trafikutskottet

Trafikutskottet gav 2007 VTI i uppdrag att genomföra en forsknings- översikt om OPS. Syftet var främst att ta del av erfarenheter och forskningsrön som fanns av genomförda OPS-projekt inom väg och järnvägsområdet. I rapportens (VTI, 2007b) sammanfattning av erfar- enheterna av OPS framhålls att trots att det finns länder som använt OPS under relativt lång tid är det vanskligt att dra långtgående slut- satser. Det finns åtminstone tre skäl till att det är så.

Det första är OPS-kontraktets beskaffenhet. Eftersom kontrak- ten ofta innehåller ett fast pris för byggande, underhåll och drift får

107

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

man inte med automatik information om hur stor kostnaden kom att bli i förhållande till det anbud som lämnades. Det kan finnas skäl för den privata parten att hålla inne med sådan information om det faktiska utfallet, inte minst för att minska risken att få en diskussion om ”för höga” vinster.

För det andra måste en bedömning av OPS göras utifrån livscykel- perspektiv. Det är först när ett tillräckligt stort antal projekt löpt av- talstiden ut som det är möjligt att bedöma om dess fördelar övervägt nackdelarna. Eftersom OPS-projekt innebär avtalstider på mellan 15 och 30 år har avtalstiden ännu inte löpt ut för flertalet projekt. Det är därför inte möjligt att genomföra denna typ av bedömning.

Ett tredje skäl är bristen på utvärderingar eller kvaliteten på de få utvärderingar som genomförts. Det finns få utvärderingar att tillgå vilket gör det svårt att uttala sig om effekterna av OPS. Trots detta är det möjligt att identifiera några generella slutsatser av de projekt som genomförts.

Slutsatserna sammanfaller i stort med de för- och nackdelar som redovisats i tidigare avsnitt i detta betänkande. Man framhåller bland annat att OPS kan ge förutsättningar för ökad produktivitet i bygg- och anläggningsbranschen. Vidare att modellen är förenad med högre transaktionskostnader och bidrar till kortare byggtider och minsk- ade kostnadsöverdrag. Man framhåller också att det saknas belägg för att OPS inneburit minskade kostnader för staten. Det florerar uppgifter om att OPS blir billigare än traditionella entreprenadmo- deller. Det kan mycket väl vara så men det saknas belägg för sådana påståenden i den akademiska litteraturen och i de få uppföljningar som gjorts av offentliga tillsynsmyndigheter. Vidare betonas bety- delsen av konkurrens i upphandlingen. Antalet budgivare förefaller vara lägre när ett OPS-projekt upphandlas jämfört med då projekt upp- handlas i traditionell form. Detta kan enligt slutsatserna i rapporten dels medföra minskat tryck på att utveckla och öka produktiviteten, dels bristande priskonkurrens.

Statskontoret

I rapporten Privatfinansiering genom partnerskap 1998 undersökte Statskontoret möjligheten att effektivisera användningen av statliga skattemedel vid infrastrukturinvesteringar genom att använda PPP.

108

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

I rapporten menar man att modellen genom samarbete och riskdel- ning kan leda till kostnadsbesparingar för staten. De höga transak- tionskostnaderna betonas och man menar att modellen därför lämpar sig bäst för stora projekt. Detta innebär i sin tur att endast stora före- tag eller konsortier kan lämna anbud. Därigenom blir antalet möjliga anbudsgivare relativt litet och leder till att kostnadspressen på anbuds- givarna minskar. Det är därför viktigt som beställare vara aktiv redan före upphandlingen och försöka attrahera så många anbudsgivare som möjligt. En rekommendation i rapporten var att ta fram en anpassad PPP-modell för Sverige.

2005 sammanfattade Statskontoret sitt arbete med konkurrens- frågor i offentlig sektor i rapporten Konkurrens i gränslandet mellan det offentliga och privata. Rapporten från 1998 tas upp och man följer upp vad som hänt. Härvid hänvisas till Ds 2000:65 där en modell för partnerskap vid infrastrukturinvesteringar utvecklats. Man konsta- terar att regeringen dock inte beslutat att genomföra något projekt som PPP.

Ekonomistyrningsverket

Ekonomistyrningsverket redovisade 2006 ett regeringsuppdrag där alternativa sätt att tillhandahålla offentliga tjänster behandlas. Offent- lig-privat samverkan är ett av tre alternativ som beskrivs. Det fram- hålls att Storbritannien är det enda OECD-land där OPS använts i större utsträckning. Potentiella fördelar av den typ som tidigare be- skrivits i detta betänkande lyfts fram. Den främsta nackdelen menar man är att modellen är förenad med höga transaktionskostnader och ställer höga krav på upphandlingskompetens. Vad gäller utvärderingar av OPS menar man att erfarenheterna fortfarande är begränsade. De anläggningar som tagits i drift är i början av en lång kontraktsperiod och det går inte att dra några slutsatser utifrån ett livscykelperspek- tiv. Man framhåller att flera utvärderingar i Storbritannien visar att anläggningar blir klara i tid och inom budget i större utsträckning än projekt som är traditionellt upphandlade. I fall då kostnaden blivit högre än kontrakterat berodde det på ändrade beställningar från den offentliga sektorn.

109

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

SOU 2020:15

Konkurrensverket

Konkurrensverket hade i rapporten Konkurrensen i Sverige 2007 ett deskriptivt avsnitt om OPS. I avsnittet som delvis byggde på en underlagsrapport av KPMG Bohlins beskrevs OPS i relation till andra entreprenadformer och entreprenadtrappan. Vidare beskrevs för- och nackdelar och internationella erfarenheter. Man lyfter fram de poten- tiella effektivitetsvinster som åtminstone i teorin finns, samt att erfar- enheter visar att OPS-projekt i större utsträckning än traditionella entreprenadformer håller budget och tidsplaner.

2008 kom Konkurrensverket med en PM med en kort beskriv- ning av OPS och en redovisning av rättsliga förutsättningar i förhåll- ande till upphandlingslagstiftningen. I denna PM beskrivs även utvär- dering av OPS-projekt där man bland annat lyfter fram att en rapport

iEuropeiska investeringsbankens rapportserie (Blanc-Brude m.fl., 2007) visat att anbudspriserna var 24 procent högre för OPS-projekt än för traditionella projekt. Det kan finnas flera orsaker till detta: till exempel högre byggkvalitet, större riskpremie och högre transaktions- kostnader. Men man framhåller att det saknas uppgifter om huruvida den totala kostnaden för OPS-projekt är högre eller lägre jämfört med traditionella utförandeentreprenader. Vidare lyfter man fram att såvitt Konkurrensverket erfarit förefaller antalet anbudsgivare vara lägre när OPS-projekt upphandlas jämfört med då projekt upphand- las på traditionellt vis. Möjliga orsaker kan, enligt rapporten, vara risk- profilen och komplexiteten i denna typ av projekt.

Sveriges Kommuner och Landsting

Under 2009 publicerades två rapporter som behandlar förstudiearbete inför en anläggningsinvestering, där Sveriges Kommuner och Lands- ting (SKL numera SKR) var en av flera uppdragsgivare. Samarbetspro- jektet Utveckling av Fastighetsföretagande i Offentlig Sektor (UFOS) där SKL, Akademiska hus, Fortifikationsverket, Statens fastighets- verk och Specialfastigheter i Sverige AB ingick, gav Ernst & Young i uppdrag att ta fram rapporten Investera med flera. När passar offent- lig-privat samverkan vid fastighetsinvesteringar? I rapporten beskrivs och diskuteras parametrar som är avgörande för val av entreprenad- form. Det betonas att OPS är en av flera möjliga genomförandefor- mer och att valet kan ske först om nuvärdesberäkningar av alternativ

110

SOU 2020:15

Entreprenadformer och offentlig-privat samverkan

jämförs. Vidare lyfter man bland annat fram vikten av att tidigt in- volvera kärnverksamheten för att formulera funktionskrav.

SKL gav under 2009 ut ytterligare en rapport, Riskhantering vid Offentlig Privat Samverkan, OPS. Även denna rapport togs fram av Ernst & Young. I rapporten skiljer man på OPS-specifika risker och projektspecifika risker. OPS-specifika risker som identifierats är den relativt begränsade erfarenhet som finns av OPS, att det är komplexa tjänster som ska upphandlas i en totallösning och dessutom beskri- vas med funktionskrav, samt de långa avtalsperioderna. Projektrisker utgörs av de tre dimensionerna tid, budget/kostnad och kvalitet. I rapporten menar man att projektriskerna avseende tid, budget och kvalitet hanteras mer eller mindre automatiskt genom de incitament modellen skapar.

I arbetet med rapporten fördes också diskussioner med ett antal kommuner som arbetar med samverkansprojekt. Rapporten avslutas med några reflektioner om framgångsfaktorer som identifierats i dessa samtal. Ett processorienterat förhållningssätt i stället för stuprörsper- spektiv framhålls. Med rätt verksamhetsstyrning och verksamhets- processer skapas förutsättningar för ett effektivt arbete med intern- kontroll, riskhantering och uppföljning. Om man bestämmer sig för att utveckla arbetet med processledning är det mycket viktigt att inte- grera detta i den löpande verksamhetsstyrningen. På så sätt legitime- ras arbetet och färre delar i arbetet riskerar att hamna utanför. Vikten av att skapa en hållbar struktur för systematisk riskhantering i pro- jekt betonas också.

111

6 Regionernas investeringar

6.1Inledning

De kraftigt ökade investeringarna i regionerna har lett till att dagens investeringsnivåer i byggnader för hälso- och sjukvården är historiskt höga. Som framgått i tidigare kapitel i detta betänkande ger tillgäng- lig statistik endast en övergripande bild av investeringarna. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL, numera SKR) bidrog med en för- djupad bild i den studie som genomfördes 2014. Sedan 2014 har inve- steringarna fortsatt att öka och det pågår stora byggprojekt i flera av regionerna.

För att fördjupa bilden av pågående och planerade investeringar i regionerna har utredningen genomfört en kartläggning av regionernas hantering av större investeringsprojekt för hälso- och sjukvården. Kartläggningen omfattar dels en sammanställning av uppgifter från respektive regions budet för 2019, dels intervjuer med respektive re- gions fastighetschef eller motsvarande. Intervjuerna har genomförts på uppdrag av utredningen av Sweco Society AB. Intervjuerna har dels syftat till att detaljera bilden av vad investeringar avser, dels hur investeringar genomförs i regionerna. Frågor har ställts gällande val av entreprenadform, projektstyrning, utfall mot tidplan och budget, i vilket skede av processen som verksamhetsinnehållet bestäms samt regionernas tillgång till kompetens för större byggnadsinvesteringar.

I kapitlet redovisas först en sammanställning av pågående och pla- nerade investeringar i regioner baserat på sammanställning av uppgifter i respektive regions budget. I de följande avsnitten redovisas resultaten från genomförda intervjuer.

113

Regionernas investeringar

SOU 2020:15

6.2Pågående och planerade investeringar i regionerna

För att få en mer detaljerad bild än den som statistik från SCB ger av investeringsaktiviteten i regionerna har utredningen sammanställt uppgifter om investeringar från respektive regions budget för 2019. Regionerna har olika benämningar på dessa dokument och detalje- ringsgraden varierar. Gemensamt är att alla regioner har en budget för 2019 och plan för 2020 och 2021. Några regioner redovisar planer för flera år, vissa till 2028. Vissa av regionerna redovisar även hittills ned- lagda kostnader i pågående projekt.

Av budgetdokumenten framgår att det planeras investeringar om totalt drygt 120 miljarder kronor för åren 2019 till 2021. Det kan note- ras att i Ekonomirapporten, maj 2019 från SKR redovisas att totala budgeterade och planerade investeringar i regionerna 2019 till 2021 är över 130 miljarder kronor, vilket bygger på enkätsvar med regioner- nas ekonomidirektörer under våren.

En utmaning med budgetsammanställningen är att regionerna i varierande grad redovisar vad investeringar avser. Baserat på de regio- ner som redovisar mer nedbrutet avser uppskattningsvis över 60 mil- jarder av de budgeterade och planerade investeringarna under åren 2019 till 2021 fastigheter. Denna uppskattning exkluderar i möjligaste mån andra fastighetsrelaterade investeringar som till exempel medicin- teknisk utrustning.

För att ytterligare detaljera bilden har utredningen tittat på inve- steringar i akutsjukhusen. Det finns drygt 60 akutsjukhus eller sjuk- hus med akutmottagning i Sverige. Se till exempel Socialstyrelsens publikationer över besöksfrekvens och väntetider vid akutsjukhusen. Antalet beror på hur sjukhuset definieras. I vissa regioner har en och samma sjukhusorganisation verksamhet vid flera orter. Ett exempel är Skånes universitetssjukhus som har verksamhet i både Lund och Malmö. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018), som kart- lagt akutsjukvårdens organisation och arbetsfördelning, har också tagit fram en lista över akutsjukhus. Utifrån dessa underlag har utred- ningen tagit fram en lista som omfattar 66 akutsjukhus varav 7 är uni- versitetssjukhus.

114

SOU 2020:15

Regionernas investeringar

Region

Sjukhus

Region

Sjukhus

Blekinge

Blekingesjukhuset Karlskrona

 

Södersjukhuset

Dalarna

Avesta lasarett

 

Södertälje sjukhus

 

Falu lasarett

Södermanland

Mälarsjukhuset Eskilstuna

 

Mora lasarett

 

Kullbergska sjukhuset Katrineholm

Gävleborg

Gävle sjukhus

 

Nyköpings lasarett

 

Hudiksvalls sjukhus

Uppsala

Enköpings lasarett

Halland

Hallands sjukhus Halmstad

 

Akademiska sjukhuset Uppsala

 

 

 

 

 

Hallands sjukhus Varberg

Värmland

Arvika sjukhus

Jämtland

Östersunds sjukhus

 

Karlstads sjukhus

Jönköping

Höglandssjukhuset, Eksjö

 

Torsby sjukhus

 

Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Västerbotten

Lycksele lasarett

 

Värnamo sjukhus

 

Skellefteå lasarett

Kalmar

Länssjukhuset Kalmar

 

Norrlands universitetssjukhus Umeå

 

Oskarshamns sjukhus

Västernorrland

Sollefteå sjukhus

 

Västerviks sjukhus

 

Sundsvalls sjukhus

Kronoberg

Ljungby lasarett

 

Örnsköldsviks sjukhus

 

Växjö lasarett

Västmanland

Köpings lasarett

Norrbotten

Gällivare sjukhus

 

Västerås lasarett

 

Kalix sjukhus

Västra Götaland

Alingsås lasarett

 

Kiruna sjukhus

 

Södra Älvsborgs sjukhus Borås

 

Piteå sjukhus

 

Kungälvs sjukhus

 

Sunderby sjukhus, Sunderby

 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Skåne

Helsingborgs lasarett

 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset Östra

 

Kristianstads sjukhus

 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

 

 

 

Mölndal

 

Skånes universitetssjukhus Lund

 

Skaraborgs sjukhus Skövde

 

Skånes universitetssjukhus Malmö

 

Skaraborgs sjukhus Lidköping

 

Ystads lasarett

 

NU-sjukvården Uddevalla

 

 

 

 

 

Ängelholms sjukhus

Örebro

Karlskoga lasarett

Stockholm

S:t Görans sjukhus

 

Lindesbergs lasarett

 

Danderyds sjukhus

 

Universitetssjukhuset Örebro

 

Karolinska Universitetssjukhuset

Östergötland

Universitetssjukhuset i Linköping

 

Huddinge

 

 

 

Karolinska Universitetssjukhuset Solna

 

Motala lasarett

 

Norrtälje sjukhus

 

Vrinnevisjukhuset Norrköping

 

 

 

 

115

Regionernas investeringar

SOU 2020:15

Utredningen uppskattar att det totalt planeras fastighetsinvesteringar på i storleksordningen 40 miljarder kronor åren 2019 till 2021, varav 20 miljarder avser de sju universitetssjukhusen. Läggs hittills nedlagda kostnader i projekten till ges en bild av storleken på de nu pågående och planerade investeringsprojekten. På detta underlag bedömer utred- ningen att pågående och planerade investeringar som avser akutsjuk- husen i regionerna uppgår till i storleksordningen 100 miljarder kro- nor, varav halva summan avser universitetssjukhusen. Detta kan ställas i relation till den summa SKL tog fram 2014 på 86 miljarder kronor. Då uppskattades värdet på hela investeringsportföljen i fastigheter för vården medan utredningen har begränsat urvalet till akutsjukhusen.

Det bör noteras att detta är totala investeringar vid akutsjukhusen och omfattar därmed såväl nyproduktion, som underhåll och ombygg- nation. På underlag av respektive regions budget och plan har det inte varit möjligt att i för tillräckligt många regioner få fram hur stor del av dessa investeringar i fastigheter som avser nybyggnad, ombygg- nad eller underhåll. I anslutning till fastighetsinvesteringar och bygg- projekt inom vården genomförs ofta inte obetydliga investeringar i medicinteknisk utrustning. Det är emellertid alltför få av regionerna som särredovisar budgeterade och planerade investeringar i medicin- teknisk utrustning. Därför har det inte varit möjligt för utredningen att sammanställa sådana investeringar på sjukhusnivå.

6.3Pågående större byggnadsinvesteringar i regionerna

För att ytterligare kvalificera bilden av regionernas investeringar har utredningen låtit genomföra intervjuer med regionernas fastighets- chefer. Intervjuerna har genomförts av Sweco Society AB. Av inter- vjuerna framgår att 18 av landets 21 regioner har genomfört större byggnadsinvesteringar (över 400 miljoner kronor) under de senaste fem åren, alternativt är långt framme i planering och/eller genomför- ande av sådana. Störst investeringar genomförs i storstadsregionerna följt av regioner med universitetssjukhus. Intervjuerna bekräftar bilden av att totala pågående och planerade bygginvesteringar i regionerna uppgår till i storleksordningen 100 miljarder kronor i hälso- och sjuk- vården.

116

SOU 2020:15

Regionernas investeringar

Störst investeringar i storstadsregionerna

De största investeringarna genomförs i de tre största regionerna, som också har en ökande befolkning – Region Stockholm, Västra Göta- landsregionen och Region Skåne. Byggnadsinvesteringar för hälso- och sjukvården uppgår i dessa regioner till 2,5 till 4 miljarder kronor per år.

Region Stockholms investeringar under 2019 uppgår till cirka 3,5 mil- jarder kronor, efter att ha varit 4,6 miljarder år 2018. De närmaste åren väntas en dämpning till cirka 2,5 till 3 miljarder kronor per år. Regi- onen arbetar efter planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) som nu är långt framme i genomförandet. FHS beskrivs mer i detalj längre fram i detta betänkande. Det nybyggda universitetssjukhuset Nya Karolinska Solna (NKS) kommer att ansvara för den allra mest hög- specialiserade vården. Investeringar görs för att bygga om och bygga nytt på de flesta av länets sjukhus. Här redovisas de största pågående investeringarna:

Södertälje Sjukhus etapp 1, vård- och behandlingsytor, ny- och om- byggnation.

Södersjukhuset, främst nyproduktion, allt från operationssalar, ob- duktion röntgen, stor sterilcentral, ny vårdbyggnad med vårdsalar och helt ny försörjningsbyggnad.

Danderyds Sjukhus, främst nyproduktion. Ny behandlingsbyggnad med akutdel klar.

Karolinska Sjukhuset Huddinge, bland annat ny byggnad Chopin. Främst nya operationssalar, röntgen sterilcentral.

S:t Görans Sjukhus, kombination av ny- och ombyggnad. Inne- håller också hela vårdkedjan, både vård och behandling, sterilcen- tral, förlossning.

Karolinska Solna (gamla Thorax), vårdplatser m.m.

De mindre lokalsjukhusen, bland annat Sollentuna och Nacka, ett antal projekt med mest vårdplatser, geriatrik, psykiatri.

117

Regionernas investeringar

SOU 2020:15

Västra Götalandsregionen gör investeringar på cirka 4 miljarder kro- nor per år. De största investeringarna som pågår eller planeras är:

Östra Sjukhuset, ny byggnad för kvinnosjukvård, samt investe- ringar vid Drottning Silvias barnsjukhus.

Borås Sjukhus, Psykiatrins kvarter.

Skaraborgs Sjukhus, Skövde, en stor förändring av sjukhuset genom- förs.

Kungälvs Sjukhus, ny vårdbyggnad för slutenvård.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Life, är i program- skede.

Region Skåne investerar uppskattningsvis cirka 2,7 miljarder kro- nor per år. De största investeringarna är:

Skånes universitetssjukhus. NSM – det nya sjukhusområdet i Malmö. Projektet innehåller flera delar, bland annat en servicebyggnad, och en stor vårdbyggnad. I Lund har stora framtida investerings- behov identifierats.

Helsingborgs Sjukhus, nybyggnad och en stor ombyggnad.

Hässleholm, FORTH (Framtidens ortopedi).

Övriga regioner med universitetssjukhus

Regioner med universitetssjukhus som inte tillhör de tre storstadsom- rådena har också en hög investeringsnivå, i storleksordningen 1 till 1,5 miljarder kronor per år.

Region Uppsala genomför investeringar på cirka 1,1 miljarder kro- nor per år. Den största investeringen är på Akademiska Sjukhuset i Uppsala, ”Ingång 100–101”. Ny vård- och behandlingsbyggnad som kommer att inrymma högteknologiska operationssalar och avance- rade behandlingar för de allra svårast sjuka. Samtidigt innehåller huset moderna dagvårds- och vårdavdelningar.

Region Västerbotten investerar cirka 1,1 miljarder kronor under 2019. Investeringarna väntas bli lägre de närmaste åren, men behoven är

118

SOU 2020:15

Regionernas investeringar

stora. De största investeringarna finns på Norrlands universitetssjuk- hus i Umeå, med stor byggnad för psykiatri, laboratoriebyggnad och renoveringsprojekt. I utvecklingsplanen finns planerade investeringar i Lycksele. Framtida investeringsbehov finns även i Skellefteå.

Region Örebro län investerar cirka 1 miljard kronor per år. Den största investeringen görs på Universitetssjukhuset Örebro, med nytt högspecialistsjukhus inklusive akutmottagning. Där investeras även i parkeringshus med godsmottagning. Något mindre investeringar har gjorts i Karlskoga och görs i Lindesberg.

Region Östergötland investerar cirka 1,5 miljarder kronor per år. På Universitetssjukhuset i Linköping pågår ett stort projekt i tre etap- per, med nya huskroppar, ombyggnad och nybyggnad av i huvudsak psykiatri. På Vrinnevisjukhuset i Norrköping pågår flera projekt. I Vadstena byggs en helt ny anläggning för rättspsykiatri. I Finspång byggs vårdcentrum med bland annat vårdcentral, vårdavdelningar, mödravård.

Övriga regioner som genomfört eller planerar större byggnadsinvesteringar

Regioner som inte har universitetssjukhus men som genomfört eller planerar större byggnadsinvesteringar i hälso- och sjukvården har en investeringsnivå per år i ett brett spann, beroende på om en stor inve- stering redan genomförts, håller på att genomföras eller finns med i en framtidsplanering. Investeringsnivån per år i dessa regioner uppgår till mellan 50 och 800 miljoner kronor.

Region Blekinge investerar på Blekingesjukhuset i Karlskrona i ett nytt hus för bland annat mikrobiologi, patologi och bröstcancer. I femårs- planen finns även investeringar för högspecialiserad vård i Karlskrona.

Region Dalarna investerar i Mora, för vårdcentral och habilitering. En investering på Falu lasarett är i upphandlingsfas.

Region Gävleborg genomför projekt Framtidsbygget med stora åt- gärder på Gävle och Hudiksvalls sjukhus under tio år.

119

Regionernas investeringar

SOU 2020:15

Region Jönköpings län genomför investeringar vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping och vid Höglandssjukhuset i Eksjö. En investe- ring vid Värnamo Sjukhus är i slutfas.

Region Kalmar investerar i psykiatri i Kalmar och programarbete på- går även för investering i psykiatri i Västervik.

Region Kronoberg investerar för vuxenpsykiatri i Växjö. Investe- ring pågår även vid Ljungby lasarett. Inriktningsbeslut är också taget för ett nytt sjukhus i Växjö.

Region Norrbotten investerar i två olika projekt vid Sunderbyns sjuk- hus mellan Luleå och Boden. En stor fråga som diskuteras gäller Kiruna sjukhus, som inte kan vara kvar i nuvarande läge på grund av gruv- brytningen.

Region Sörmland genomför stora sjukhusinvesteringar. Mälarsjuk- huset i Eskilstuna, sjukhuset i Nyköping och Kullbergska sjukhuset i Katrineholm är föremål för om- och nybyggnader. Karsuddens sjuk- hus (rättspsykiatri) moderniseras.

Region Värmland har byggt operationshus vid Karlstads sjukhus. Bygget var klart 2016. Vid Karlstads sjukhus finns också förstudie om ersättningslokaler för akut, onkologi och medicin. Det finns dock inga genomförandebeslut.

Region Västernorrland bygger bland annat nytt operationscentrum vid Sundsvalls Sjukhus.

Region Västmanland har ett kommande projekt för nytt akutsjuk- hus i Västerås. I Sala byggs ny vårdbyggnad.

Regioner som inte genomfört större byggnadsinvesteringar

De regioner som inte genomfört större byggnadsinvesteringar under de senaste fem åren är Region Gotland, Region Halland och Region Jämtland Härjedalen. Dessa regioners investeringsnivå per år är för närvarande 150 miljoner kronor eller betydligt mindre.

120

SOU 2020:15

Regionernas investeringar

Region Gotland byggde om Visby lasarett i mitten av 1990-talet och har därför ett relativt modernt sjukhus. Nybyggnad av akutmottag- ning projekteras nu.

Region Halland har ett fastighetsbestånd där tre fjärdedelar är äldre än 30 år. En fastighetsutvecklingsplan tas nu fram för respektive sjuk- husområde i Halmstad, Varberg och Kungsbacka.

Region Jämtland Härjedalen har gjort förstudie för en omvandling av Östersunds sjukhus.

6.4Vilka entreprenadformer används av regionerna?1

Regionernas val av entreprenadformer

Av intervjuerna framgår att för mindre och normalstora projekt är utförandeentreprenader vanligast, ofta som generalentreprenader. För stora och komplexa projekt har olika former av partnering, eller sam- verkansentreprenad, blivit den vanligaste formen. 17 av de 21 regio- nerna har prövat partnering och i ytterligare två regioner finns det intresse för modellen inför kommande projekt. De flesta uttrycker positiva erfarenheter. Kritiska synpunkter på formen förekommer också, framför allt i storstadsområdena.

I några regioner som arbetar med partnering används, eller planeras användas även utförande- eller totalentreprenader för stora projekt. Några anger att det beror på negativa erfarenheter av partnering, me- dan andra vill jämföra formerna fortgående eller anser att olika inve- steringsprojekt lämpar sig bättre eller sämre för den ena eller andra entreprenadformen.

Regionernas erfarenheter av partnering

Behov av ömsesidig förståelse för vad partnering innebär

I intervjuerna lyfter flera fram att partnering innebär ett annat sätt att tänka än vid traditionella entreprenadformer. I ett fall uttrycks detta som ”agilt tänkande”. Det betonas från flera regioner att nyckelord

1För en genomgång av entreprenadformer se kapitel 5.

121

Regionernas investeringar

SOU 2020:15

är samarbete, öppna kort, öppna böcker och delaktighet i allt. Om parterna agerar som vid traditionella entreprenadformer så fungerar modellen med partnering dåligt.

Passar bäst för stora, komplexa projekt

Några regioner reflekterar i intervjuerna kring i vilka sammanhang det är en lämplig form. ”Partnering ska ha komplexitet, svårighet och storlek om det ska finnas anledning” är en synpunkt.

Från en region framförs att projekten bör vara minst i storleks- ordningen 0,5 till 1 miljard kronor. För mindre projekt blir den nära samverkan och behovet av organisation för omfattande för att det ska vara lönsamt.

Partnering ses som särskilt lämpligt när det gäller ombyggnader av äldre fastigheter, där det till exempel före byggstart inte är känt i vilket skick vatten- och avloppssystemen är. Ombyggnad under pågå- ende hälso- och sjukvårdsverksamhet innebär också hänsynstagan- den som är svåra att se omfattningen av i förväg. Den nära samverkan ger jämfört med traditionella entreprenadformer större flexibilitet vid oväntade problem och möjligheter att gemensamt identifiera tekniska lösningar som inte fanns med i den ursprungliga projekteringen.

Aktiv medverkan från regionen, med kompetent beställarorganisation

De flesta regioner betonar vikten av aktiv medverkan från regionen som beställare, om partnering ska vara en bra form. ”Det är annars lätt att projektet övergår i en totalentreprenad”, uttrycker en av de intervjuade. Regionen behöver vara med i kalkylarbetet. Det räcker inte att entreprenören gör kalkylerna och sänder över till beställaren för godkännande.

Partnering kräver en tydlig beställarorganisation med kompetens, vilket innebär problem för regioner som står inför ett eller flera stora investeringsprojekt efter ett antal år med endast mindre projekt. Här finns ett särskilt dilemma för regioner som har så liten egen erfaren- het av stora, komplexa projekt att man har svårt att genomföra en pro- jektering inför en upphandling för traditionell entreprenad utan måste vara beroende av entreprenören i ett tidigt skede.

122

SOU 2020:15

Regionernas investeringar

Några vägval när det gäller avtalet mellan beställare och entreprenör

Flera regioner tar upp att partnering bygger på att entreprenören är med i ett tidigt skede, så att projekteringen sker i samverkan. Upp- handlingen av denna del bygger bland annat på ”mjuka parametrar” som entreprenörens erfarenheter, kompetens och organisation. På så sätt kan entreprenörens erfarenhet av byggande och beställarens kun- skap om verksamheten utnyttjas för att gemensamt finna de bästa lös- ningarna. Parterna ska komma överens om dels en riktkostnad, dels vilken vinst som entreprenören får ta ut i byggprojektet. En utman- ing för regionen är att det finns incitament för entreprenören att uppnå en hög riktkostnad. Om parterna inte kommer överens kan regionen gå vidare med en konkurrensutsatt utförandeentreprenad.

Det finns dock regioner som inte har valt ovanstående väg, utan först projekterar med egna eller särskilt upphandlade resurser. Andra regioner varnar för detta och menar att man då inte får ut fördelarna med partnering. ”Om man först producerar bygghandlingar och sedan går in i partnering blir det stafettpinnar i stället för samverkan”, ut- trycks det i en intervju.

En del regioner har använt en modell med incitament, oftast så att entreprenören utöver ett procentpåslag på riktkostnaden också får andel av vinsten om projektet underskrider riktkostnaden. Tenden- sen tycks dock vara att man överger incitamenten och bara har pro- centpåslag på riktkostnad.

Fördelar och nackdelar

Flera fördelar med partnering har beskrivits i intervjuerna:

Större möjlighet till god kvalitet och god arbetsmiljö i projektet genom öppna böcker, samarbete och bra arbetsklimat. I produk- tionsskedet jobbar man mot samma mål. Man slipper i slutet disku- tera kostnader och få otrevligt avslut. Teamkänsla uppstår genom gemensamt projektkontor.

Man tjänar tid. Mycket arbete kan göras samtidigt som man pro- jekterar, så bygget kan komma igång tidigare.

123

Regionernas investeringar

SOU 2020:15

Projekten har lättare att hålla budget. Båda parter har drivkraft att leverera en produkt som underskrider riktkostnaden. Det går att hitta ekonomiskt smartare lösningar under resans gång.

Risken delas på tydligare sätt mellan regionen och entreprenören än i fastprisentreprenad.

När hälso- och sjukvårdsproduktion pågår samtidigt, och det finns osäkerheter om fastighetens skick, krävs den samverkan och flexi- bilitet som partnering ger.

Det finns också regioner som har avstått från partnering eller har nega- tiva erfarenheter. Skäl som anförs är:

Projekten blir dyrare.

Entreprenören avhänder sig ekonomiska risker.

Regionen behöver själv ha rådighet över projekteringen med egen hög kompetens.

Det är svårare att göra projektet tydligt för politiska beslutsfattare.

6.5Projektstyrning

Gemensamt för regionerna, oberoende av vilken entreprenadform det handlar om, är att man i intervjuerna betonar vikten av att ha en struk- turerad process. Tydlighet om vem som fattar vilka beslut är viktigt.

Det finns inte någon gemensam projektstyrningsmodell. Projekt- styrningen i regionerna är olika tydligt strukturerad och dokumen- terad. I något fall hänvisas till en projekthandbok som dokumenterar hur projekt ska styras, hur beslut tas, styrande dokument, dokument- mallar, återrapportering och uppföljning.

Flera respondenter tar upp vikten av en politiskt beslutad investe- ringsprocess med tydliga riktlinjer för i vilka skeden politiska beslut ska tas, vilka krav som ställs, återrapportering m.m.

Några betonar att det är viktigt att tillåta sig att inte ha bråttom, vilket har varit ett problem i regioner där behoven har hunnit bli stora och flera stora projekt blir aktuella parallellt. Om ett genomförande- skede startas utan att en fullgod förstudie genomförts, och senare en genomarbetad systemhandling utarbetats, resulterar detta i mindre

124

SOU 2020:15

Regionernas investeringar

genomtänkta beslut. Det riskerar leda till onödigt stora kostnader och produkter som inte är ändamålsenliga.

I entreprenadformen partnering är projektstyrningen mer omfat- tande från regionens sida än vid total- och utförandeentreprenader, såväl i det inledande skedet som i produktionsfasen. ”Det kostar lite mer att projektstyra en partnering, för vi måste vara med. Hade vi haft totalentreprenad hade det räckt med att följa” säger en respondent.

Det krävs dels en fortlöpande samverkan på ledningsnivå, dels att beställaren har representanter ute på arbetsplatserna, gärna i gemen- samma projektkontor med entreprenören.

Övergripande styrning för partnering sker ofta i någon typ av pro- jektråd eller styrgrupp med representanter för beställaren och utföra- ren. Det förekommer också att en partneringledare tillsätts med upp- giften att säkerställa att andemeningen i partnering behålls. Denna utses gemensamt av beställaren och entreprenören och ska ha en neutral roll i projektet.

Regionerna strävar efter att ha egen personal som projektchef/pro- jektledare, medan man ofta köper in kompetens för kontrollfunktio- ner i projekten. För projekt i miljardklassen har regionen ofta en projektledare på heltid och därutöver experter på VVS, el, fastighets- automation m.m. Utöver det finns på beställarsidan besiktningsper- soner, kontrollanter, kvalitetsledare och dylikt ofta som köpta tjänster.

I inledningen behövs en kraftfull behovsanalys som prövas ur regi- onledningsperspektiv. Sjukhusens behov testas mot regionens över- gripande planering. Vikten av delaktighet från hälso- och sjukvårds- verksamheterna betonas starkt. Deras insatser behöver komma mycket tidigt i projekten. Aktiv dialog med verksamheterna i de första ske- dena, bland annat genom lokalutvecklare, är en förutsättning för att kunna fastställa projektens innehåll och undvika propåer om kost- samma förändringar och ombyggnader i senare skeden. Det är väsent- ligt för en realistisk dialog om behov och möjligheter att alla kostna- der förs ut i projekten, så att verksamheterna är medvetna om att man kommer att få betala fullt ut för varje kvadratmeter man hyr.

125

Regionernas investeringar

SOU 2020:15

6.6Utfall mot budget och tidplan

Den allmänna bilden är att tidsplaner hålls och att ekonomin är under kontroll. Större utmaningar beskrivs i storstadsområdena än i resten av landet. Flera regioner utanför storstadsområdena ger positiva be- skrivningar av hur partnering ger stöd för att hålla tider och klara ekonomin – i en del fall till och med under budget.

Ett problem som nämns av flera är att medel budgeteras på års- basis. Siffror för kostnad i ett väldigt tidigt skede blir en sanning, trots att projektens innehåll förändras och att kostnadsbilden kan bli annor- lunda i en högkonjunktur. En respondent ser det önskvärt att avsätta medel på årsbasis för förstudier, för att hamna mer rätt från början och kunna presentera väl genomarbetade underlag för de politiska orga- nen. Stora beslut ska inte tas för tidigt.

6.7Verksamhetsinnehåll – i vilket skede bestäms det?

En övervägande uppfattning från fastighetscheferna är att verksam- hetsinnehållet bör bestämmas tidigt i processen. Det blir kostnads- drivande att ändra i senare skeden. Vissa delar av ett sjukhus kan be- höva vara högteknologiskt specialbyggda och kräva specialbetong, tjocka väggar, massiva dörrar och så vidare. Det innebär att det kan vara kostsamt att flytta om verksamheter i huset i ett sent stadium. Därför är det viktigt att ha verksamheterna med från början och att de får tillit till att deras behov kommer att tillgodoses. Det kan också vara viktigt att sätta gränser, så att önskemål om förändringar kräver starka skäl för att tillgodoses och förs högt upp i organisationen för beslut.

Det finns emellertid även de som förespråkar att ett hus ska kunna hantera många typer av verksamheter, från tung vård till administra- tion. Innehållet behöver då inte vara så detaljerat beskrivet. Dock kan det vara annorlunda vid högteknologisk vård, där utrustningen ofta är väldigt byggnadsberoende.

126

SOU 2020:15

Regionernas investeringar

6.8Tillgång på kompetens för större byggnadsinvesteringar

Det beskrivs av en respondent som en branschgemensam utmaning att en generation med kompetens om byggnadsinvesteringar lämnade branschen vid fastighetskraschen tidigare. Några intervjuade berättar också att man har flera medarbetare som närmar sig pensionsåldern. Det är inte tillräckligt många personer som har ersatt dem som slutat och som haft möjlighet att skaffa sig stor erfarenhet. Konkurrensen om erfaren kompetens är stor och lönerna har drivits upp.

Intrycket är ändå att regionerna anser sig lyckas rekrytera bra med- arbetare. Att arbeta med sjukvårdsfastigheter attraherar vissa, bland annat beroende på att tekniken och komplexiteten i projekten erbjuder utmaningar.

Det finns stark önskan att ha en kvalificerad beställarorganisation med egen anställd personal. Men i regionerna finns inte en jämn sys- selsättning i stora projekt, vilket gör att extern kompetens blir nöd- vändig. Konsulter anlitas för bland annat projektering, särskilt med expertis i form av arkitekter och på områden som till exempel brand, akustik och tillgänglighet. Strävan är dock att ha egen personal på chefs- och nyckelpositioner.

Flera av de intervjuade beskriver att det i mycket är samma kon- sulter som är med i olika projekt, och att detta är sårbart. I övrigt ut- trycks synpunkter om att kvaliteten har gått ner hos konsultföretagen och att de bemannar med alltför juniora personer på avancerade upp- drag.

En respondent nämner särskilt att det är svårt att hitta kompe- tenta tekniker som ska driva sjukhusen i framtiden. Historiskt har man inte utbildat fastighetstekniker i sina system.

127

7Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

I detta avsnitt redogör utredningen för pågående och planerade struk- turförändringar inom hälso- och sjukvården och hur de styrs. Nära kopplat till detta är planeringen av investeringar inom hälso- och sjukvården, hur de styrs i dag och hur de tidigare har styrts. I ett av- slutande avsnitt presenteras olika styrmodeller inom vården, med särskilt fokus på värdebaserad vård.

7.1Strukturförändring inom hälso- och sjukvården

Regeringens proposition om styrande principer inom hälso- och sjuk- vården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83) antogs av riks- dagen 2018. I propositionen uttalar regeringen att svensk sjukvård behöver omstruktureras för att åstadkomma ökad kvalitet, bättre till- gänglighet och effektivare resursutnyttjande samtidigt som patientens behov sätts i centrum. Primärvården ska vara basen i hälso- och sjuk- vården, vilket kräver en förflyttning från den sjukhustunga hälso- och sjukvården till en förstärkt första linjens primärvård. I detta ligger också överföring av resurser till primärvården. Denna ambition har funnits under lång tid. Redan under 1970-talet uttalades behovet av en förändrad vårdstruktur mot ökad öppenvård och minskad sluten- vård.

7.1.1Hur styrs och samordnas förändringarna?

Ansvaret för strukturförändring inom hälso- och sjukvården ligger på flera olika aktörer. Staten genom Socialstyrelsen ansvarar för nivå- struktureringen av den nationella högspecialiserade vården. Arbetet

129

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

med omställningen till en god och nära vård bedrivs ute i regioner och kommuner med stöd av Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Den statliga utredningen för en samordnad utveckling för god och nära vård (dir 2017:24) stödjer detta arbete. Huvudansvaret för den regio- nala nivåstruktureringen, det vill säga strukturförändringen av den öppna och slutna vård som inte definieras som nationell högspecia- liserad vård eller primärvård, ligger på de enskilda regionerna och i vissa delar av landet även på samverkansregionerna.

Nationell högspecialiserad vård

Den högspecialiserade vården kännetecknas av att den är komplex, avancerad, investeringstung och sällan förekommande. Den är också beroende av olika specialistkompetenser som samverkar kring patien- ten. Det finns ingen enhetlig definition av begreppet högspecialiserad vård. Innebörden har förändrats över tid allteftersom nya behandlings- möjligheter har tillkommit. Den nu gällande definitionen av nationell högspecialiserad vård är ”offentligt finansierad vård som bedrivs vid som mest fem enheter i landet och där endast ett fåtal vårdgivare i landet kan uppfylla kraven på kompetens, tillgänglighet och arbete i multidisciplinära team”. Högspecialiserad vård utförs framför allt på universitetssjukhusen men också på vissa regionsjukhus. Den utgör en liten, men viktig del av vårdkedjan.

Olika modeller har prövats för styrning och samordning av den nationella högspecialiserade vården under de senaste decennierna. Under perioden 2007 till 2018 gällde systemet för rikssjukvård där Socialstyrelsen beslutade om vilken hälso- och sjukvård som skulle utgöra rikssjukvård och var den skulle bedrivas. Totalt under denna period definierades femton områden som rikssjukvård och 21 tillstånd beviljades. Systemet kritiserades för att vara alltför tidskrävande och ineffektivt i förhållande till antalet beslutade tillstånd.

Syftet med att koncentrera den högspecialiserade vården nationellt är att öka kvaliteten i vården och att patienterna ska få en jämlik vård oavsett var i landet de bor. Det ska också leda till ökad säkerhet för patienterna. För vården innebär nivåstruktureringen en möjlighet att profilera sig inom olika områden och bygga upp olika specialistcen- tra. Ett större patientunderlag för en högspecialiserad verksamhet

130

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

skapar nödvändiga förutsättningar för att bedriva högkvalitativ forsk- ning, utbildning och rekrytera spetskompetens.

Socialstyrelsen ansvarar för processen att nivåstrukturera den hög- specialiserade vården på nationell nivå. Det görs i flera steg. I ett första steg har Socialstyrelsen tillsammans med nationella programområ- desgrupper (NPO) gjort en bruttokartläggning av vårdområden som kan vara aktuella för nationell högspecialiserad vård. Nästa steg i processen är att ta ställning till vilka vårdområden från bruttolistan som bör genomlysas av experter. För detta arbete bildas ett antal sak- kunniggrupper. Ytterligare sakkunniggrupper för olika vårdområden kommer att starta successivt under de kommande åren. Sakkunnig- grupperna tar fram underlag för olika vårdområden. Underlagen går sedan ut på remiss till de remissinstanser som har bidragit till Social- styrelsens föreskrift för nationell högspecialiserad vård. Även andra intresserade har möjlighet att lämna synpunkter på sakkunniggrup- pernas underlag. Syftet med remissförfarandet är att kunna göra en bred konsekvensanalys innan Socialstyrelsen fattar beslut om vad som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många ställen vården ska bedrivas. Innan Socialstyrelsens beslut kommer även en beredningsgrupp att lämna ett yttrande. Beredningsgruppen leds av Socialstyrelsen och består bland annat av experter med god kännedom om hälso- och sjukvårdssystemet. Efter remissperioden och Social- styrelsens beslut kommer regionerna att kunna ansöka om tillstånd att bedriva vården. Nämnden för nationell högspecialiserad vård vid Socialstyrelsen fattar beslut om tillstånd liksom om villkor för den nationella högspecialiserade vården. Nämnden beslutar också om åter- kallande av tillstånd. Det finns ingen statlig finansiering eller någon nationell ersättningsmodell för den nationella högspecialiserade vår- den. Ersättning utgår från de avtal som sluts mellan samverkansregi- oner och enskilda regioner.

God och nära vård

Regeringen gav 2017 i uppdrag till en särskild utredare att utifrån för- slagen i betänkandet Effektiv vård stödja regioner, berörda myndig- heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en mo- dern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredningen (S 2017:01), som tagit namnet Samordnad

131

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

utveckling för god och nära vård, ska bland annat i dialog med före- trädare för samtliga regioner, myndigheter och andra berörda aktö- rer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten. Utredningen har bland annat presen- terat en färdplan för omställningen till god och nära vård. Som en del i detta ligger att analysera en resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. I planen ska utredaren redovisa vad som krävs för en nati- onellt samordnad förändring, vilka utmaningar som finns samt redo- visa en förankrad tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. Utred- ningen ska lämna ett betänkande om detta i mars 2020. Utredningen har i tilläggsdirektiv givits i uppdrag att utreda frågan om en ny vård- form vid lättare psykisk ohälsa, vilket ska redovisas i januari 2021.

SKL (numera SKR) skriver i Hälso- och sjukvårdsrapporten 2019 att det krävs en omställning i hela vårdkedjan, från en reaktiv sjukhus- tung organisationsfokuserad vård till en proaktiv, relationsbaserad vård nära patienter och brukare. Detta för att hälso- och sjukvården samt den kommunala vården och omsorgen ska kunna vara fortsatt effek- tiv, av hög kvalitet och kunna möta den demografiska utvecklingen och invånarnas behov. SKR stödjer regioner och kommuner i deras utvecklingsarbete utifrån färdplanen som nämns ovan.

På regional och lokal nivå tas lokala målbilder och strategier fram liksom mått för uppföljning. Att hitta uppföljningsmått och indika- torer som kan följa omställningen är komplext. SKR arbetar därför tillsammans med företrädare för regioner och kommuner för att defi- niera möjliga gemensamma mått och indikatorer. Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i regeringsuppdrag gett förslag på indikatorer som staten kan använda vid uppföljning av och dialog med regioner och kommuner. Förslagen kan komma att ingå i en fastare nationell uppföljningsmodell, och blir då relevanta även för uppföljningen av omställningen mot en god och nära vård. Om- ställningen är långsiktig och kommer ta tid menar SKR. Följande rö- relser kan ses som tecken på omställning:

från sluten vård till öppen vård

från akut och oplanerad vård till planerad vård

mot bättre samverkan mellan specialiserad vård och primärvård

mot bättre tillgänglighet i primärvård/nära vård

132

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

mot ökade hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande och proaktiva insatser

mot personcentrering och ökad delaktighet

mot ökad jämlikhet.

Regional nivåstrukturering

Omställningen till en god och nära vård samt satsningen på nationell högspecialiserad vård påverkar också övriga delar av hälso- och sjuk- vården. Regeringen har pekat på behovet av att nivåstrukturera vår- den även längre ned i vårdkedjan (prop. 2017/18:40). Medan ansvaret för nivåstruktureringen av den nationella högspecialiserade vården ligger på nationell och statlig nivå, ligger ansvaret för beslut om kon- centration av vård på regional nivå på respektive samverkansregion och dess ingående regioner. Argumentet är att den lokala förank- ringen är avgörande för legitimiteten i och följsamheten till beslut med lokal inverkan. Utmaningen är att samverkansregionerna skiljer sig åt vad gäller beslutsmandat. För att åstadkomma en nivåstruktu- rering av vården på regional nivå menar regeringen att samverkansregi- onernas mandat måste stärkas och tydliggöras. Regeringen pekar också på behovet av att följa utvecklingen av hur koncentrationen av vård utvecklas på regional nivå. Det finns ingen nationell aktör som sam- ordnar eller följer upp den regionala nivåstruktureringen. Utredningen har därför inte kunnat få en klar bild av hur utvecklingen ser ut eller hur den bör se ut.

7.2Planering och investeringar inom hälso- och sjukvården

Strukturförändringarna i hälso- och sjukvården får också konsekven- ser för planering och styrning av investeringar. De investeringar som nu görs och planeras inom hälso- och sjukvården kan jämföras med de omfattande investeringar i sjukhusbyggnader som gjordes under perioden från 1950-talet fram till 1980-talet i Sverige. Mycket av det som i dag ersätts eller renoveras är byggt under denna tid. Mot bak- grund av detta har utredningen ställt sig frågan hur planering och styrning av investeringar såg ut under den tidigare utbyggnaden av

133

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

hälso- och sjukvården. Vilka aktörer fanns då och vilken lagstiftning? Samordnades investeringarna på nationell nivå? Detta för att kunna jämföra med hur styrningen ser ut idag.

7.2.1Då: staten samordnade, beslutade och gav stöd till landstingen

Från 1960-talet fram till slutet av 1980-talet hade staten och lands- tingskommunerna ett gemensamt ansvar för hälso- och sjukvårdens omfattning, kvalitet och framtida utveckling.1

Läget, utmaningar och problem inom hälso- och sjukvården be- skrevs i hög grad på samma sätt då som i dag: en ökande andel äldre, en ökad efterfrågan på hälso- och sjukvård, svårigheter att rekrytera personal, väntetider för vissa behandlingar samt brister i kontinuitet och omvårdnad. Även utvecklingsfrågorna för hälso- och sjukvården var likartade. Det handlade om att åstadkomma en förändrad vård- struktur genom utbyggnad av öppen vård och en minskning av andelen slutenvård vid sjukhus. Förändringen av vårdstrukturen sågs som mycket komplicerad och bedömdes pågå under en längre tidsperiod. Med hänsyn till bland annat ansvarsuppdelningen inom hälso- och sjukvården ansågs det viktigt att arbetet bedrevs väl samordnat och för att åstadkomma en förändring behövde fortsatta åtgärder på riks- nivå vidtas. Åtgärderna skulle bland annat inriktas på att stödja sjuk- vårdshuvudmännens långsiktiga arbete med att förändra vårdstruktu- ren. Flera statliga aktörer skulle gemensamt, genom aktiva åtgärder, stödja huvudmännens omstrukturerings- och utvecklingsarbete.

Under framför allt 1970-talet tog varje landsting fram strategiska planer och femåriga genomförandeplaner samt årsbudgetar för vidare- utvecklingen av hälso- och sjukvården. Statens uppgift var att på riks- planet samordna de olika delarna av samhällsverksamheten och göra de avvägningar som var nödvändiga för att utnyttja tillgängliga resur- ser med hänsyn till den övergripande välfärdspolitiken. Det innebar bland annat att staten påverkade omfattningen och inriktningen av hälso- och sjukvården. Vissa planeringsfrågor behandlades i Social- departementets sjukvårdsdelegation. Som central förvaltningsmyn- dighet för hälso- och sjukvården medverkade Socialstyrelsen i planer- ingen på central nivå och svarade för tillsynen inom området. Med

1Detta avsnitt bygger huvudsakligen på prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m.

134

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

stöd av lagen (1971:1204) om byggnadstillstånd kunde staten avgöra vilka större byggnadsprojekt bland annat inom hälso- och sjukvår- den som skulle få komma till stånd. Ett antal statliga aktörer god- kände investeringar och byggnationer av sjukhus. Forsknings- och ut- vecklingsarbete bedrevs i första hand vid statliga högskoleinstitutioner och vid statliga eller kommunala undervisningssjukhus med statliga bidrag.

Lagstiftning

Två lagar reglerade investering och byggnation av sjukhus: sjukvårds- lagen (1962:242) och lagen om byggnadstillstånd (1971:1204).

Sjukvårdslagen reglerade ansvaret för sjukvård, tillsyn, anordnande av sjukhus (bland annat definitioner av olika typer av sjukhus), direk- tion och tjänster vid sjukhusen. Av 8 § sjukvårdslagen framgick att ”an- läggning av sjukhus må icke påbörjas förrän sjukhusets förläggning även som ritningar godkänts i den ordning konungen bestämmer. Vad nu sagts skall gälla jämväl större till- eller ombyggnad av sjukhus.” Sjukvårdslagen ersattes 1983 med hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som gav stort utrymme för landstingskommunerna att utforma vår- den efter lokala och regionala behov och förutsättningar.

Lagen om byggnadstillstånd infördes 1971. Lagen hade sin grund

iregelverk om byggnadstillstånd som infördes redan på 1940-talet. Syftet var i huvudsak arbetsmarknadspolitiskt och handlade om att reglera tillgången på arbetskraft och byggnadsmaterial över landet. Staten kunde, med stöd av lagen, avgöra vilka större byggnadsprojekt bland annat inom hälso- och sjukvården som fick komma till stånd. I lagen nämns dock inte specifikt byggnation av sjukhus, det framgår

istället av förordning (1986:777) om byggnadstillstånd. Lagen upp- hävdes 2012 (SFS 2012:412). Anledningen var att regelverket inte ut- nyttjats på över 20 år. En nackdel med att upphäva lagen bedömdes vara att statistik och information om pågående och kommande bygg- nadsprojekt gick förlorad.

135

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

Statliga aktörer

Det fanns flera statliga aktörer som hade en roll i styrningen av hälso- och sjukvården under 1960-talet fram till 1990-talet: Social- departementets sjukvårdsdelegation, Nämnden för undervisningssjuk- husens utbyggande (NUU), Nämnden för socialvårdens och sjuk- vårdens byggnader (NSB) samt Sjukvårdens och socialvårdens plane- rings- och rationaliseringsinstitut (Spri). Socialstyrelsens ansvar var bland annat att samordna planeringen inom hälso- och sjukvården.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation (S 1966:39)

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation inrättades 1965 och var ett samrådsorgan för staten, landstingskommunerna och de fackliga orga- nisationerna i hälso- och sjukvårdsfrågor. I delegationen ingick före- trädare för berörda departement, Socialstyrelsen, Arbetsmarknads- styrelsen, Universitets- och högskoleämbetet, Landstingsförbundet, Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) samt de fackliga organisationerna. Delegationen hade till upp- gift att följa utbyggnaden av sjukvårdsresurserna i landet och verka för en samordning av hälso- och sjukvårdsplaneringen. Nämnden kunde genom sina yttranden ge en samlad uppfattning från huvudmän, myndigheter och fackliga organisationer i olika ärenden.

I början av 1970-talet tillsatte delegationen en arbetsgrupp (Ag S- plan) som med hänsyn till kostnadsutvecklingen skulle vidareutveckla de olika planeringsinstrument som fanns inom sjukvården till ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. I arbetsgruppen ingick företrädare för Spri, Socialstyrelsen och be- rörda departement. Parallellt med detta tog Spri fram riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation övertog i början av 1980- talet även centrala regionsjukvårdsnämndens uppgifter som bland annat handlade om att samordna den mest högspecialiserade vården. Delegationen startade också projektet Hälso- och sjukvården inför 90-talet (HS 90) som skulle lägga fast den långsiktiga inriktningen av hälso- och sjukvården.

Genom ett regeringsbeslut 1983 ersattes Socialdepartementets sjukvårdsdelegation av ett nytt samrådsorgan, Socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning, som hade i uppdrag att svara för den

136

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

övergripande samordningen av hälso- och sjukvården och de sekto- rer i samhället som var av betydelse för den samlade hälso- och sjuk- vårdspolitiken. Beredningen skulle också behandla frågor som rörde hälso- och sjukvårdens omvandling mot en struktur med större inslag av förebyggande åtgärder och öppnare vårdformer. Till beredningens område hörde bland annat förutsättningarna för samordning av den långsiktiga planeringen av hälso- och sjukvården, det fortsatta arbetet med läkarfördelningsprogram med de nya förutsättningar för detta som den nya hälso- och sjukvårdslagen gav, övriga vårdpersonalpro- gnoser och utbildningsfrågor samt frågan om hur kunskap och in- satser från andra sektorer än hälso- och sjukvården skulle kunna tas till vara.

Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU)

Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU) inrätta- des 1960. Enligt sin instruktion (förordning 1977:433) hade nämn- den till uppgift att ”för statens del granska och godkänna förslag till byggnadsarbeten och anskaffande av utrustning vid kommunala under- visningssjukhus, i de fall där statlig investeringsersättning kan utgå enligt avtal om läkarutbildning och forskning”. NUU skulle bland annat med beaktande av sjukvårdens krav ta till vara utbildningens och forskningens intressen, följa planeringen för undervisningssjuk- husen och verka för en samordnad och väl avvägd utbyggnad, följa program- och projekteringsarbetet samt ge huvudmän synpunkter och önskemål om dimensionering, placering och utformning. Nämn- dens granskning skulle samordnas med handläggning av byggnads- ärenden hos Nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB). NUU skulle också hålla ansvariga statsråd inom Social- och Utbildningsdepartementen fortlöpande underrättade om byggnads- och utrustningsfrågor av större vikt som handlades av nämnden. Varje år redovisade nämnden uppgifter till Socialdepartementet om de inve- steringsersättningar som staten beräknades betala ut under nästkom- mande budgetår.

Nämndens arbete hade från 1984 en koppling till ALF-avtalen (avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning) som innebar att staten under vissa förutsättningar kunde betala investeringsersättning till sjukvårdshuvudmännen för byggnads- och utrustningsinveste-

137

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

ringar. Hur stor investeringsersättning för nybyggnad som skulle utgå avgjordes vid förhandlingar mellan Statens Förhandlingsnämnd (SFN) och sjukvårdshuvudmannen. För om- och tillbyggnad av lokaler var investeringsersättningen 25 procent av nettokostnaden för byggnadsarbetena. För anskaffning av utrustning var ersättningen 25 procent av nettokostnaden. Ersättning utgick förutsatt att för- slaget till byggnadsarbeten och anskaffning av utrustning upprättats i samråd med och godkänts av NUU.

Nämnden för socialvårdens och sjukvårdens byggnader (NSB)

Nämnden för socialvårdens och sjukvårdens byggnader (NSB) in- rättades 1968. Enligt sjukvårdslagen (1962:242) skulle sjukvårdshu- vudmännens förslag till byggnadsarbeten för vissa sjukvårdsändamål granskas av staten. Sjukhus fick inte byggas förrän förläggningen av sjukhuset inom orten och ritningar för sjukhuset godkänts. Även större till- eller ombyggnad av sjukhus skulle godkännas. I sjukvårds- kungörelsen (1972:676) angavs vilka byggnadsarbeten som omfatta- des av bestämmelserna. Granskningen var begränsad till sjukhus och omfattade till exempel inte vårdcentraler. NSB prövade ärenden om förläggning av sjukhus och granskade ritningar för arbetena. Om ett ärende omfattade en medicinsk fråga av ”större principiell räckvidd” skulle NSB med eget yttrande överlämna ärendet till Socialstyrelsen för avgörande. Besvär över NSB:s beslut prövades av regeringen.

NSB hade ett nära samarbete med NUU och med Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri). Ärenden som avsåg sjukhus och sjukhem svarade för en stor del av nämndens arbete trots att antalet ärenden var relativt litet. Antalsmässigt domi- nerade ärenden som avsåg vårdhem, inackorderingshem m.m. för psykiskt utvecklingsstörda. NSB biträdde här Socialstyrelsen vid råd- givning, granskning och fastställande av antalet platser för vilka anord- ningsbidrag utgick.

138

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinsti- tut (Spri) inrättades 1968 och drevs gemensamt av staten och sjuk- vårdshuvudmännen. Spri hade till uppgift att på olika sätt ge sjukvårds- huvudmännen råd samt främja, samordna och medverka i planerings- och rationaliseringsarbetet. De utarbetade och offentliggjorde rikt- linjer för dimensionering och planering av sjukhus. Spri sammanställde också rapporter om hur sjukhusen borde utformas för att säkerställa att de höga kraven på eventuell framtida expansion, effektivitet och flexibilitet uppnåddes. Standard för olika anläggningar och funktio- ner på sjukhus utvecklades och utformning av olika typrum publice- rades. Spri ändrade med åren inriktning från sjukhusplanering till utformning av sjukhem och därefter vårdcentraler. 1989 avvecklades Spri:s byggnadsavdelning.

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen hade ett allmänt ansvar att medverka i planeringen av hälso- och sjukvården, svara för tillsyn inom området och verka för att statsmakternas beslut och intentioner verkställdes. Socialstyrel- sens roll inom hälso- och sjukvårdsplaneringen var att ta fram under- lag för såväl statsmakternas vårdpolitiska beslut som de kommunala huvudmännens planering samt att yttra sig över planer för utbyggna- den. Socialstyrelsen sammanställde och analyserade också landstingens planer och verkade för att planerna så långt som möjligt utformades enhetligt. Myndigheten följde också upp planeringen av hälso- och sjukvården på central nivå. Utöver det medverkade Socialstyrelsen i personal- och utbildningsplanering med syfte att anpassa utbildning och personaltillgång till de behov som fanns.

Under 1970-talet tog landstingen fram långsiktiga principplaner, femåriga genomförandeplaner samt årsbudgetar för hälso- och sjuk- vården enligt ett relativt enhetligt system. Socialstyrelsen samman- ställde årligen landstingens femårsplaner i samarbete med Landstings- förbundet. Principplanerna sammanställdes och kommenterades i ett samarbete mellan Socialstyrelsen och Spri.

Det framfördes dock kritik om brister i landstingens planer. De ansågs vara alltför detaljerade och resursinriktade och att de byggde

139

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

på alltför optimistiska bedömningar av den ekonomiska utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Regeringen uttalade att landstingens planering måste bygga på realistiska antaganden om den långsiktiga samhällsekonomiska utvecklingen för att man skulle kunna åstad- komma förändringar i bland annat vårdstruktur, arbetssätt och verk- samhetsinriktning. Statens ställningstagande skulle utgöra grund för landstingens planering. Landstingen skulle bedriva sin hälso- och sjuk- vårdsplanering enligt vissa enhetliga principer som var gemensamma för hela landet och använda samma begrepp- och referensramar. Detta för att planeringen skulle kunna samordnas på olika nivåer, planerings- insatser jämföras och summeras samt resultaten senare skulle kunna utvärderas. Ett samordnat och enhetligt statistiksystem behövdes där- för också.

De statliga aktörerna avvecklas

Socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning, Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU), NSB och Spri avveck- lades vid olika tidpunkter från 1980-talet och fram till slutet av 1990- talet. Socialstyrelsens ansvar för att samordna landstingens planering för hälso- och sjukvården togs också bort, det är dock oklart när.

Det fanns flera orsaker till detta. Från början av 1980-talet till mit- ten av 1990-talet genomfördes ett antal reformer som decentralise- rade ansvaret för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet till lands- ting och kommuner. I samband med den nya hälso- och sjukvårdslag som trädde i kraft 1983 och som ersatte den tidigare sjukvårdslagen (1962:242) gavs landstingskommunerna ett vidgat ansvar för befolk- ningens hälsa och ett stort utrymme att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. En samordning med kom- muner, andra vårdgivare i länet samt med närliggande landstings- kommuner skulle ske för att åstadkomma ett samlat och rationellt utbud av vård. Till en början hade staten ett fortsatt ansvar för den centrala, övergripande planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. Detta för att få en rationell och rättvis fördelning av samhällets resurser inom hälso- och sjukvård och i förhållande till andra sektorer i samhället. Efter hand bedömdes behovet av central styrning av hälso- och sjukvården inte vara lika stort. Beslutsfattare och politiker menade bland annat att Sverige hade byggt det antal

140

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

sjukhus som behövdes inom en överskådlig framtid. Systemet upp- fattades också som alltför byråkratiskt. I samband med nedläggningen av NSB framfördes bland annat att överblicken över det svenska sjuk- vårdsbyggandet gick förlorad.

7.2.2I dag: respektive region ansvarar för planering och investeringar i hälso- och sjukvården

Varje region ansvarar självständigt för att finansiera och tillhanda- hålla hälso- och sjukvård inom sitt geografiska område. Staten har därmed en mer indirekt roll i styrningen av hälso- och sjukvården

idag jämfört med tidigare. När det gäller planering och investeringar inom hälso- och sjukvården har staten i dag ingen formell roll, ansvar eller mandat.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska regionerna planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska också beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vård- givare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. Regionernas planer sammanställs eller samordnas inte på nationell nivå. Inom de sex samverkansregionerna samverkar sjukvårdshuvud- männen kring sjukvårdsresurserna. Vissa prioriteringar kan göras inom samverkansregionen, men samverkansregionen har inget mandat att styra enskilda investeringar. I Socialstyrelsens uppdrag för nationell högspecialiserad vård ingår inte att fördela resurser eller att bedöma eller godkänna investeringar i sjukhus för den högspecialiserade vården.

Det finns inte någon nationell aktör som samlat följer upp planer- ingen och strukturförändringen, inklusive investeringar, inom hälso- och sjukvården. SKR beskriver i hälso- och sjukvårdsrapporten den aktuella utvecklingen i hälso- och sjukvården med stöd av tillgäng- liga sjukvårdsdata. Det gäller till exempel tillgänglighet, kostnader, patienternas erfarenheter och befolkningens syn på sjukvården samt utveckling och resultat för stora sjukdomsgrupper. Det finns inte heller någon specifik reglering av investeringar inom hälso- och sjuk- vården. Enligt lagen (2018:597) om kommunal bokföring och redo- visning ska kommunernas och regionernas investeringsredovisning innehålla en samlad redovisning av kommunens eller regionens inve- steringsverksamhet. Hur redovisningen ska se ut är dock inte regle-

141

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

rat. SKR tar in uppgifter om regionernas investeringsbudgetar som underlag för den årliga ekonomirapporten. Investeringarna redovisas på en övergripande nivå och går inte in på närmare detaljer om vilken typ av investering det handlar om.

Överenskommelser mellan SKR och regeringen inom vård och omsorg omfattar områden som båda parter har identifierat som sär- skilt viktiga för den fortsatta utvecklingen av hälsa, vård och omsorg i kommuner och regioner. Det finns inga överenskommelser om pla- nering och investeringar inom hälso- och sjukvård. SKR har en sjuk- vårdsdelegation som består av företrädare för regionerna. Delegatio- nen hanterar övergripande hälso- och sjukvårdsfrågor inklusive bland annat högspecialiserad vård. Den bereder ärenden åt styrelsen, följer utvecklingen inom sitt sakområde och har viss delegerad beslutsrätt från styrelsen. Sjukvårdsdelegationen kan exempelvis ta fram rekom- mendationer om hur regionerna ska hantera en viss fråga. Den kan däremot inte formellt påverka enskilda regioners beslut.

7.2.3Att planera och bygga ett nytt sjukhus

Även om investeringarna i sjukhusbyggnader har ökat och kommer att öka de närmaste åren så är det ändå mycket få helt nya större sjuk- hus som har byggts de senaste 20 åren. Sunderby sjukhus i Norrbotten som invigdes 1999 är ett exempel, Nya Karolinska i Stockholm som invigdes 2018 är ett annat. Att planera och bygga ett sjukhus är en komplex process. Det handlar inte bara om byggnationen utan också om planering utifrån verksamhet och verksamhetsinnehåll. Efter- som det handlar om omfattande och långsiktiga projekt ställer det också krav på besluts- och genomförandeprocessen.

Vilket stöd finns då för regionerna att få i samband med byggna- tion av ett nytt sjukhus? SKR:s fastighetsnätverk är en arena där bland annat regionernas fastighetsdirektörer kan utbyta erfarenheter med varandra (se även avsnitt 4.4). På Chalmers tekniska högskola finns Centrum för vårdens arkitektur (CVA) som är en nationell arena för skapande, utbyte och spridning av kunskap om vårdarkitektur. De arrangerar seminarier, temadagar och workshops. CVA bedriver forskning, genomför forskarutbildning samt bidrar till grund- och vidareutbildning. CVA tar också fram stöd i form av planerings- och

142

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

beslutsunderlag. Ett exempel är ”den goda vårdavdelningen” där bland annat enpatientrum har utvärderats.

Jan Öhrming, senior professor i företagsekonomi vid Södertörns högskola, har analyserat planering och driftsättning av det nya uni- versitetssjukhuset i Solna (NKS). Han jämför NKS med hur planer- ingen av Huddinge sjukhus och Sunderby sjukhus gick till. Enligt Öhrming (2017) består den traditionella arbetsgången vid driftsätt- ande och planering av sjukhus av tre faser. Den första fasen är sjuk- vårdsplanering där regionen analyserar sjukvårdsbehovet i relation till politiska mål och budget. I den andra fasen görs en funktionsutred- ning, där man analyserar vilka funktioner ett nytt sjukhus kräver, vilka verksamheter som bör finnas på sjukhuset, hur stora utrymmen olika verksamheter behöver och hur verksamheterna ska placeras i förhållande till varandra. Som tredje fas kommer projektering och byggande där funktionsutredningen omvandlas till ritningar och bygg- nadsbeskrivningar. Därefter påbörjas själva byggnationen av sjukhuset.

Sunderbyn planerades utifrån de tre faserna ovan. Ambitionerna för det nya sjukhuset var höga. Man skulle bygga Europas moder- naste sjukhus, sjukhusbyggnaden skulle vara generell och flexibel för att snabbt kunna anpassas till ny medicinsk teknik och nya behand- lingsformer utan dyra ombyggnationer. Klinikerna skulle ersättas av verksamhetsområden, vården skulle vara patientfokuserad och pro- fessionerna skulle organiseras i multiprofessionella team. Den svåra frågan var lokaliseringen av sjukhuset. I slutändan placerades det mitt emellan Boden och Luleå. Sjukhuset invigdes 1999.

Även planering och byggande av Huddinge sjukhus (1961–1972) följde de tre faserna. Frågan om verksamhetsinnehåll utreddes av ett antal erfarna kliniskt erfarna professorer och överläkare på Karolinska Institutet och avgjordes tidigt i processen. Landstinget beslutade om resursramarna, bland annat antalet vårdplatser. Sjukhuset projekte- rades och byggdes i landstingets regi av privata företag. I generalpla- nen angav man relativt detaljerat vårdinnehåll, omfattning, organisa- tion och utbildning.

Öhrming konstaterar att planeringen av NKS sett annorlunda ut. Viktiga delar i sjukvårdsplanering och funktionsutredning har skju- tits på framtiden samtidigt som projektering och byggande påbörjats i ett tidigare skede.

143

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

7.3Styrmodeller inom hälso- och sjukvården

Olika modeller för styrning och organisering har prövats på olika nivåer inom hälso- och sjukvården genom åren. På regionnivå har exempelvis marknadsidéer genom beställar-utförar-modeller prövats. Samverkan genom stordrift och specialisering är ett annat exempel. Gamla modeller lever ofta kvar i organisationerna och blandas med nya. Syftet med reformerna har varit att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet, kostnadskontroll och ett ökat demokratiskt inflytande (Hallin och Siverbo, 2003).

På verksamhetsnivå har man historiskt sett både i Sverige och inter- nationellt organiserat vården efter specialitet i olika kliniker. Detta förespråkades i ett reformprogram redan i början av 1900-talet där syftet främst var att höja kvaliteten på läkarutbildningen (SBU, 2018). Organisering utifrån specialitet enligt kliniktanken är den vanligaste organisationsformen än i dag. Modellerna för att styra verksamheterna har däremot skiftat över tid. De har i regel kunnat appliceras i klinik- organisationen utan att det krävts större omorganisering. Vissa senare styrmodeller förutsätter dock att vården omorganiseras och att man går bort från organisering utifrån specialitet (klinik).

7.3.1Exempel på styrmodeller inom hälso- och sjukvården

Styrmodeller i Sverige kommer i regel från den anglosaxiska världen, framför allt från USA och Storbritannien. Internationella erfaren- heter visar att en modell i regel överlever i 3–5 år, några modeller har överlevt längre. Därefter tar en ny modell över. Skillnaden mellan de olika modellerna är ofta små, fenomenet har därför döpts till ”pseudo- innovation”. Det kan uppstå flera olika problem när styrmodeller över- förs mellan länder som har olika sjukvårds- och sjukförsäkrings- system (SMER, 2019). Sjukvårdsorganisationer som lyckats väl med att förbättra och/eller effektivisera verksamheten har oftast arbetat medvetet med en strategi som de har anpassat och utvecklat vidare i sin egen organisation (SBU, 2018).

Nedan beskrivs några av de styrmodeller som använts och an- vänds inom svensk hälso- och sjukvård.

144

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

Lean Production

Lean Production användes från början inom tillverkningsindustrin och har med tiden kommit att tillämpas även inom sjukvården. Lean spreds snabbt inom svensk hälso- och sjukvård i början av 2000-talet. S:t Görans sjukhus var det första sjukhuset i Sverige som började arbeta med Lean, vilket var 2005. 2011 angav 90 procent av de svenska sjukhusen att de arbetade med Lean i någon omfattning (Hellman m.fl, 2019).

Syftet med Lean är att skapa värde för kunden. Det som är viktigt för kunden ska vara styrande för alla aktiviteter. Effektivitetsproblem beror på att man fokuserar på enskilda delar i stället för att se till effektiviteten i hela verksamheten. Modellen bygger på ett antal cen- trala principer, som till exempel att en verksamhet består av ett antal processer eller flöden, att verksamheten utvecklas genom ständiga förbättringar och genom att eliminera onödiga moment, samt att medarbetare ska vara involverade och delaktiga i arbetet.

Studier av Lean i vården visar bland annat att väntetiderna kortas, att vård ges i rätt tid, att vårdkvaliteten ökar liksom patientsäkerheten. Det finns också studier som visar att personalen uppskattar arbets- processen och att den leder till mer engagemang. För att få hållbara resultat krävs ledarskap och förmåga att skapa förståelse, struktur och översikt i arbetet.2

Personcentrerad vård

Personcentrerad vård har funnits som begrepp inom hälso- och sjuk- vården sedan 1960-talet. Personcentrerad vård innebär att vårdper- sonalen sätter fokus på personen som är i behov av vård framför sjuk- domen. Den strävar efter att synliggöra sammanhanget för personen och dennes förmågor och behov. Det är inte helt lätt att mäta effek- terna av personcentrerad vård eftersom det handlar om att mäta mjuka värden. Enligt Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet (GPCC) visar studier att personcentrerad vård leder till bland annat kortare vårdtider, lägre kostnader och högre livskvalitet.

Det finns tre nyckelbegrepp inom den personcentrerade vården. Partnerskap som innebär en ömsesidig respekt för varandras kun- skap; å ena sidan patientens och närståendes kunskap om hur det är

2https://kvalitetsmagasinet.se/positiva-effekter-av-lean-sjukvarden/.

145

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

att leva med sjukdomen, å andra sidan vårdpersonalens kunskap om vård, behandling eller rehabilitering vid det specifika tillståndet. Ge- nom noggrant lyssnande på patientens berättelse (ofta tillsammans med närstående) och övriga undersökningar skrivs en gemensam hälso- plan, som innehåller mål och strategier för genomförande och kort- och långsiktig uppföljning. Dokumentation av berättelsen och hälso- planen i patientens journal är viktig. Dokumentationen ska vara levande, det vill säga ses över löpande, vara tillgänglig för patienten och följa patienten genom vårdkedjan.

I rapporten Personcentrerad vård i Sverige som SKL publicerade 2018 framgår att 13 av 21 landsting har fattat övergripande beslut om att skapa förutsättningar och samordna insatser för personcentrerad vård. En mängd aktiviteter pågår runt om i landet, allt från utbildnings- insatser, stärkt patient- och brukarmedverkan till implementerings- forskning.

Värdebaserad vård

Begreppet värdebaserad vård introducerades av ekonomerna Michael Porter och Elisabeth Olmsted Teisberg 2004, utvecklades vidare och publicerades 2006 i boken Redefining health care: Creating value- based competition on results. Idéerna var ett svar på de problem med kvalitetsbrister och höga kostnader som funnits inom amerikansk sjukvård i många år. Sjukvården i USA, som till största del är privat- finansierad, följde inte utvecklingstrenderna på andra privata mark- nader där process- och metodförbättringar ledde till lägre kostnader. I stället fortsatte kostnaderna att öka. Man såg också stora variationer i kostnader och kvalitet mellan olika vårdgivare och i olika geogra- fiska områden. Grundfelet var, enligt Porter och Teisberg, missrik- tad konkurrens med fokus på vårdproduktion i stället för på hälso- utfall. Om kliniker själva fick möjlighet att upptäcka skillnader i kostnad och kvalitet så skulle de också utveckla en drivkraft för för- bättring.

Centralt i värdebaserad vård är värdeekvationen, där värdet är för- hållandet mellan hälsoutfall och kostnader. Centralt är också värde- strategin som består av sex komponenter för att förverkliga värdeba- serad vård. Komponenterna är beroende av och förstärker varandra.

146

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

De sex komponenterna är:

1.Organisera i integrerade vårdenheter.

2.Mäta hälsoutfall och kostnader för varje patient.

3.Övergå till vårdepisodersättning för hela vårdcykeln.

4.Integrera vård som ges på flera enheter.

5.Expandera högkvalitativ vård geografiskt.

6.Bygga ett stödjande it-system.

Den första komponenten innebär att hälso- och sjukvården omorga- niseras. I stället för att organisera vården utifrån den kliniska verk- samhetens specialitetsindelning organiseras vården utifrån patienten och dennes medicinska tillstånd. På så vis ska vården bli mer patient- centrerad och komma bort från organisatoriska silos. Den andra komponenten innebär att mäta utfallet för vård och behandling samt kostnad för varje patient. Genom aggregerade patientdata kan jäm- förelser göras mellan olika jämförelsemått. För att få trovärdiga jäm- förelser krävs tillräckligt många patienter, vilket kräver integrerade vårdenheter enligt den första komponenten. Den sjätte komponenten handlar om att skapa förutsättningar för att på ett smidigt sätt kunna ta fram och jämföra utfall och kostnader mellan olika vårdinrättningar, organisationer och system.

Värdebaserad vård används inom den amerikanska hälso- och sjuk- vården och det finns också enskilda sjukhus i Europa som arbetar utifrån modellen. I Sverige har tre universitetssjukhus tagit in mo- dellen: Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Akademiska sjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset. Hur modellen införts och i vilken omfattning skiljer sig åt mellan sjukhusen.

7.3.2Etisk analys av styrmodeller inom hälso- och sjukvården

Statens medicinsk-etiska råd (SMER) kom 2019 med rapporten Styr- modeller i hälso- och sjukvården – förslag till modell för etisk analys. Bakgrunden till rapporten var de senaste årens debatt om styrningen inom hälso- och sjukvården där ambitionerna att effektivisera vården genom nya arbetssätt och styrmodeller har ställts mot kritiken att modellerna inte fått avsedd effekt. SMERr vill genom rapporten be-

147

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

lysa hur styrningen bör se ut på olika nivåer inom hälso- och sjuk- vården för att uppfylla hälso- och sjukvårdens mål om en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen samtidigt som den är kostnadseffektiv.

Enligt SMER är styrmodeller inte värdeneutrala. Innan förändring- ar i styrsystemen görs eller en ny styrmodell införs bör därför en ingående etisk konsekvensanalys göras. En sådan analys innebär att man analyserar de värden som explicit och/eller implicit ingår i styr- modellen och de konsekvenser modellen sannolikt leder till. Värden och konsekvenser ställs sedan mot målen enligt hälso- och sjukvårds- lagen och annan relevant lagstiftning. Analysen bör också innehålla en jämförelse mellan olika alternativ, där ett av alternativen är att fort- sätta enligt befintlig styrmodell. SMER menar att ett metodstöd för etisk analys kan fungera som ett verktyg för samverkan mellan be- slutsfattare, tjänstemän och professioner, där modeller tas fram och anpassas för att stödja både kvalitet, kostnadseffektivitet och mål för hälso- och sjukvården. Tanken är att metodstödet ska kunna användas för förändringar i styrmodeller och organisation på olika nivåer inom hälso- och sjukvården: från nationell nivå till regional-, sjukhus- och vårdenhetsnivå.

Den föreslagna analysmodellen är en så kallad mål- och hinders- analys som utgår från de fyra begreppen nuläge, mål, hinder och stra- tegier. För varje begrepp finns frågor som man kan ställa i analysen. Centralt i modellen är att det ställs vissa kvalitetskrav på de svar som ges. Evidensen för svaren måste kunna redovisas och svaren får inte bygga på dålig forskning, en problembild utan verklighetsförankring eller alternativa fakta. Särskilt viktigt är att lyfta fram de värden som står på spel och eventuella värdekonflikter som kan uppkomma. Enligt SMER är rådet att 1) utgå från de frågor som aktualiserats av mål- och hinderanalysen, 2) jämföra svaren på dessa frågor med det som påstås i de föreslagna förändringarna eller den nya styrmodellen, 3) granska de belägg som ges för dessa påståenden.

SMER lyfter fram behovet av kontinuerlig uppföljning och utvär- dering av styrning och styrmodeller på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Medan flera statliga myndigheter analyserar den statliga styrningen av olika verksamheter (till exempel Ekonomistyrningsver- ket, Statskontoret, Socialstyrelsen), finns det enligt SMER ingen aktör som vägleder kommuner eller regioner i hur de ska styra sin verksam- het. SMER menar att staten bör ha en större kunskapsstödjande roll

148

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

när det gäller styrning och styrmodeller i hälso- och sjukvården. Det behövs också mer forskning om styrning av offentligt finansierad hälso- och sjukvård och etiska analyser på detta område.

Avslutningsvis rekommenderar SMER:

att etisk analys bör användas på olika nivåer inför introduktion av styr- och organisationsmodeller i hälso- och sjukvården,

att etisk kompetens måste tillföras och utvecklas bland besluts- fattare på olika ledningsnivåer,

att nya styrmodeller bör utvecklas i samverkan mellan profession och beslutsfattare där värdefrågor och den etiska analysen bör vara en utgångspunkt.

7.3.3Utvärderingar av värdebaserad vård

Olika styr- och organisationsmodeller kan innebära fördelar men också nackdelar och utmaningar när de införs i en organisation. De passar i regel olika bra beroende på verksamhetens mål, uppdrag, organisa- tion och möjligheter att följa upp. Hur en styrmodell införs i orga- nisationen, i vilken omfattning och utifrån vilken tidshorisont spelar också in.

Under de senaste åren har värdebaserad vård blivit en både använd och omdiskuterad styrmodell inom hälso- och sjukvården. Före- språkarna av modellen har hänvisat till att den kan bidra till att lösa de problem med ökade kostnader och minskande kvalitet som finns inom hälso- och sjukvården. Kritikerna menar att det saknas evidens för detta och att modellen snarare bidrar till ökade problem.

I Sverige har ett antal utvärderingar och analyser under senare år gjorts av modellen värdebaserad vård. De redovisas närmare nedan.

Värdebaserad vård vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Sahlgrenska Universitetssjukhuset lät 2017 göra en utvärdering (SU 2017-03971) av värdebaserad vård som infördes på delar av sjuk- huset 2013.

Beslutet att införa värdebaserad vård som övergripande strategi för sjukhusets verksamhets- och kvalitetsutveckling fattades av den dåvarande sjukhusdirektören på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

149

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

Boston Consulting Group engagerades som konsultstöd. Fyra pilot- projekt startades och för de verksamheter som ingick i piloten kart- lade man processer och gjorde kostnadsberäkningar. 2015 omfattade projektet cirka 25 standardiserade processer. Samma år gjordes en första, mindre, utvärdering av projektet som konstaterade att det sak- nades uppföljningsbara utfallsmått i processkartläggningarna. Fokus lades på att definiera sådana mått. 2015 avslutades också det externa konsultstödet efter att man hade upprättat ett förvaltningscentralt kansli som fungerade som internkonsultstöd.

2016 fattade sjukhusdirektören ett inriktningsbeslut om att värde- baserad vård skulle driftsättas som ledningssystem för hela sjukhuset och att sjukhuset på sikt skulle omorganiseras i tematiska verksam- hetsområden utifrån patientflöden med gemensamma standardiserade processer. Denna omorganisation genomfördes dock inte. 2016 kom en ny sjukhusdirektör och en ny ledningsorganisation skapades. Sjuk- huset pausade den större omorganisationen. Den nya sjukhusled- ningen beslutade därefter att helt avstyra en sjukhusövergripande och omfattande omorganisation. Värdebaserad vård har dock behållits som strategi. Ett samverkansarbete med Göteborgs universitet om personcentrerat arbetssätt har också etablerats. Hösten 2017 ingick 31 processer i det värdebaserade arbetet på Sahlgrenska Universitets- sjukhuset.

I utvärderingen gjordes en genomgång av de 31 processer som arbetar med värdebaserad vård. Flertalet var så nystartade att det inte fanns några resultat att utläsa. Inom vissa verksamheter hade goda resultat uppnåtts. Ett systematiskt förbättringsarbete hade dock på- börjats redan innan införandet av värdebaserad vård. Det kan tyda på att likartade resultat kan uppnås med andra modeller. Utvärderingen gjorde även en genomgång av litteratur och forskning om värdeba- serad vård. Slutsatsen var att det inte finns några vetenskapliga belägg för värdebaserad vård som utvecklingsmodell eller metod och att modellen snarare bör ses som ett strategiskt förhållningssätt. Någon evidens för att införa tematiska organisationer enligt värdebaserad vård finns inte heller. Slutsatsen är att valet av styrmodell eller för- bättringsstrategi (värdebaserad vård, Lean eller andra) inte förefaller vara kritiskt för utfallet. Patientfokus och systematiska processkart- läggningar i vården kan göras med olika metoder. Enligt utvärderingen bör Sahlgrenska Universitetssjukhuset fortsätta med värdebaserat förhållningssätt som strategi, men inte genomföra omfattande orga-

150

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

nisationsförändringar baserade på konceptet. Arbetet med kvalitets- och verksamhetsutveckling bör utföras av och i verksamheten. Verk- samheten bör bestämma vilka processer som bör kartläggas. Detta eftersom alla processer, särskilt vid ett universitetssjukhus, inte låter sig standardiseras och för att få patienter endast har en diagnos. Slut- ligen bör fokus ligga på förenklad uppföljning och i högre grad koppla den till regionövergripande aktiviteter och modeller.

Värdebaserad vård – Kartläggning av kunskapsläget

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fick 2017 i uppdrag av regeringen att kartlägga kunskapsläget avseende värde- baserad vård. Kartläggningen omfattar systematisk litteratursökning för perioden 2004–2017. SBU har inte utvärderat evidensen eller om studiernas slutsatser är överförbara till svenska förhållanden.

Kartläggningen visar att det finns lite forskning om värdebaserad vård och särskilt forskning om ramverket som helhet. Det är därför svårt att dra generella slutsatser om effekter och resultat av värde- baserad vård. De flesta studier fokuserar på en enskild komponent i modellen och/eller en specifik patientgrupp. Merparten av studierna är amerikanska. Av sex svenska artiklar avser fem implementeringen av värdebaserad vård vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Den forskning som finns har enligt SBU ofta brister och uppvisar en stor variation i hur värdebaserad vård tillämpas. Flertalet artiklar är enkla fallrapporter och de flesta utgår från vårdgivarens perspektiv. Endast ett fåtal har ett patientperspektiv. Få studier undersökte samtliga komponenter inom värdebaserad vård. De flesta fokuserar på mätning av utfall och kostnader. Enskilda komponenter är inte heller unika för värdebaserad vård. Studierna har också flera begränsningar. Ur- valet är oklart i flera studier, liksom när och hur data samlats in. De omfattar olika patientgrupper, utfallsmått och kostnadsvariabler.

SBU menar att framtida forskning bör vara inriktad på systema- tiska, kritiskt prövande och teoriutvecklande undersökningar av åt- gärder som bygger på en systemsyn på ramverket värdebaserad vård. I forskningen bör aspekter som patienters upplevelser av värdebase- rad vård beaktas liksom arbetsmiljöförhållande för de som arbetar i vården samt övergångar mellan vård inom och mellan sjukhusorga- nisationer.

151

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

SOU 2020:15

Organisationsteoretisk genomlysning av värdebaserad vård

Regeringen gav också Leading Health Care (LHC) i uppdrag att ana- lysera värdebaserad vård. Studien presenterades 2019. Syftet var att analysera och diskutera värdebaserad vård utifrån konceptets inne- håll och ändamålsenlighet samt lärdomar för framtiden.

I rapporten jämförs bland annat tillämpningen av värdebaserad vård vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, Akademiska sjuk- huset i Uppsala och Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Jämförelsen visar på vissa likheter mellan sjukhusen. Samtliga sjukhus har arbetat flödesorienterat sedan tidigare, de har haft konsultstöd och de beskriver att införandet av värdebaserad vård har inneburit ett stort fokus på att mäta utfall och kostnader för patentens väg genom vården samt på nära samverkan över enhets- och professionsgränser. De betonar att patienten ska inkluderas i arbetet. Det finns också flera skillnader. Processen vid Karolinska Universitetssjukhuset präg- lades av att den genomfördes med konsultstöd under lång tid och att den var styrd uppifrån. Personalen var mer mottagare av styrsignaler än aktiva förändringsagenter i processen. Den innebar också en om- fattande omorganisation där teman skulle införas under tidspress inför flytten till Nya Karolinska. Vid Sahlgrenska Universitetssjuk- huset hade man konsultstöd under den första delen av processen, där- efter bedrevs arbetet vid en intern enhet (Värdekontoret). Införandet fick ta tid, och även om införandet kom uppifrån arbetade Värde- kontoret med legitimiteten för projektet. Mindre organisatoriska för- ändringar genomfördes, men den större omorganisationen stoppades. Teman infördes inte. Även Akademiska sjukhuset hade konsultstöd, men under en kort tid. Processen drevs därefter internt och med ett mindre hierarkiskt tillvägagångssätt. Modellen anpassades internt, bland annat genom ”värdebaserad vård light”. En mindre omorgani- sation med teman har genomförts. Den överläkare som var huvud- ansvarig för värdebaserad vård och som fungerat som intern föränd- ringsagent har löpande kommunicerat om arbetet internt. Det har bidragit till förankring och legitimitet hos personalen och att pro- cessen uppfattats som mer verksamhetsnära. Akademiska sjukhuset betonar också samverkan med externa parter i högre grad än de två andra sjukhusen. Det flödesinriktade arbetet har på så vis ett bredare perspektiv än att enbart integrera enheter inom sjukhuset.

152

SOU 2020:15

Strukturförändringar, investeringar och styrmodeller

Slutsatser som lyfts fram i rapporten är bland annat att värdeba- serad vård syftar till att påverka en hel sektor, vilket gör den svårare att anpassa till lokala verksamheters förutsättningar och behov. Model- len bygger också på att stora mängder data ska standardiseras, agg- regeras och jämföras på en övergripande nivå för att sedan användas i styrningen på lokal nivå. Det innebär risk för administrativ över- byggnad, bieffekter av mätning och tveksam måluppfyllelse. Fokus på värdeekvationen i modellen kan medföra att andra värden som finns i exempelvis hälso- och sjukvårdslagen riskerar att åsidosättas. I stället bör flera olika värden genomsyra utvecklingen av hälso- och sjukvården.

153

8 Nya Karolinska Solna

I detta avsnitt redogör utredningen för det större exempel på OPS- lösning som finns inom hälso- och sjukvården i Sverige i dag: Nya Karolinska Solna (NKS).

Först ges en bakgrund till NKS, därefter beskrivs kartläggningen av besluts- och genomförandeprocessen för sjukhusets verksamhets- innehåll och hur den förhåller sig till omställningen av hälso- och sjukvården i Region Stockholm. Därefter följer besluts- och genom- förandeprocessen för upphandling och finansiering av NKS genom OPS-lösningen samt för den nya verksamhetsmodellen och organi- sationsförändringen på NKS. I det avslutande avsnittet redovisas de kontrollmekanismer på regional och nationell nivå som aktualiserats i samband med exemplet NKS.

8.1Nya Karolinska Solna – en bakgrund

Frågan om ett nytt universitetssjukhus i Stockholm blev aktuell redan i slutet av 1990-talet. Karolinska sjukhusets byggnader i Solna var slitna och omoderna med omfattande investeringsbehov. Ett alter- nativ var att renovera de gamla byggnaderna, ett annat var att bygga ett helt nytt sjukhus. Universitetssjukvården i länet bedrevs då dels vid Karolinska sjukhuset, dels vid Huddinge sjukhus. Tidigt i plane- ringen av det nya sjukhuset framfördes behovet av ett mindre och högspecialiserat universitetssjukhus, det vill säga inte ett nytt univer- sitets- och akutsjukhus för den norra delen av länet. Ett nytt univer- sitetssjukhus skulle kunna bli motorn i att utveckla Stockholm till en dynamisk region inom life science. En lokalisering i nära anslutning till Karolinska Institutet i Solna skulle underlätta detta.

Karolinska Universitetssjukhuset bildades den 1 januari 2004 ge- nom en organisatorisk sammanslagning av Karolinska sjukhuset i Solna

155

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

och Huddinge sjukhus. Karolinska sjukhuset invigdes 1940 och var rikssjukhus fram till 1982 då staten överlät det till Stockholms läns landsting. Därefter har det fungerat som akut- och universitetssjuk- hus. Huddinge sjukhus byggdes av Stockholms läns landsting och in- vigdes 1972.

Karolinska Universitetssjukhuset är ett av norra Europas största universitetssjukhus och näst störst i Sverige efter Sahlgrenska Uni- versitetssjukhuset. År 2018 var enligt Karolinska Universitetssjuk- husets årsrapport omsättningen 19,5 miljarder kronor och man hade 15 500 medarbetare och 1 350 000 patientbesök (LS 2018-1077/K 2019-1358). Antalet disponibla vårdplatser vid sjukhuset var 1 100 i januari 2020 enligt Region Stockholms vårdplatsrapport vecka 5.

8.1.1Startpunkten för ett nytt universitetssjukhus i Stockholm

I november 2001 lämnade det dåvarande finanslandstingsrådet en skrivelse till landstingsstyrelsen om nytt universitetssjukhus i Stock- holms län (LS 0111-0650). Bakgrunden var att investeringsplanerna för de sju akutsjukhusen i länet uppgick till 14 miljarder kronor för den kommande 10-årsperioden, varav ungefär hälften omfattade Karol- inska sjukhuset. Frågan hade diskuterats en tid om det var lämpligt att fortsätta att ”lappa och laga” på Karolinska sjukhuset eller om det var bättre att bygga ett helt nytt sjukhus.

I skrivelsen lyfts att flera äldre sjukhus runt om i Europa ersätts med nya, moderna sjukhus anpassade till den nya tekniken. Utveck- lingen i Europa skulle kunna innebära att Karolinska sjukhuset och Karolinska Institutet blev mindre attraktiva för att rekrytera nya fors- kare. Ett nytt universitetssjukhus skulle därför vara en möjlighet för Karolinska Institutet och Karolinska sjukhuset att återta sin ställning som världsledande inom både forskning och klinisk verksamhet. Ett nytt universitetssjukhus skulle också vara ett stort och angeläget nati- onellt projekt, exempelvis vad gäller utbildning och forskning för nya läkare och sjuksköterskor. Därför bör, enligt skrivelsen, viss samord- ning ske mellan Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus, men även med Akademiska sjukhuset i Uppsala, Sahlgrenska i Göteborg och universitetssjukhusen i Linköping och Umeå. I skrivelsen före- slås att frågan ska utredas och att olika möjligheter att finansiera inve- steringen ska undersökas, bland annat nämns PPP-finansiering.

156

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

Förslaget var att låta undersöka förutsättningarna för att skapa ett nytt universitetssjukhus i Stockholms län. I detta arbete skulle också fastighetsekonomiska och sjukvårdsekonomiska samordningsvinster belysas. Karolinska Institutet skulle ingå i arbetet och bedöma vinster för den framtida forskningen och utbildningen.

8.1.2Två parallella beslutsprocesser

2005 fattade landstingsfullmäktige i Stockholms läns landsting ett inriktningsbeslut om ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting och att fortsätta planeringen av ett nytt universitets- sjukhus i Solna. Beslutet grundade sig på SNUS-utredningen och 3S- utredningen som tillsatts med uppdrag att komma med förslag an- gående bland annat sjukvårdsstrukturen och ett nytt universitets- sjukhus i Stockholm (se avsnitt 8.2.1).

Enligt inriktningsbeslutet skulle den högspecialiserade vården kon- centreras till Karolinska Universitetssjukhuset, specialiserad vård skulle flyttas ut från Karolinska Universitetssjukhuset till Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus. Genomförandebe- sluten om en förändrad sjukvårdsstruktur skulle enligt underlagen till beslutet ske successivt och så långt som möjligt integreras i för- ändringsbesluten i det årliga budgetarbetet enligt en föreslagen tid- plan.

När det gäller det nya universitetssjukhuset beslutade landstings- fullmäktige att uppdra åt landstingsstyrelsen att fortsätta planeringen för ett nytt universitetssjukhus på Karolinska Universitetssjukhuset Solnas område med utgångspunkt i de av 3S-utredningen angivna, pre- liminära lokalbehoven. En formgivningstävling för ett nytt sjukhus skulle utlysas och landstingsstyrelsen skulle ta fram förslag till genom- förande samt projektramar för ett nytt universitetssjukhus. Lands- tingsstyrelsen skulle också fatta beslut om projektorganisation för det fortsatta arbetet. Val av finansieringsform vid byggande av nytt universitetssjukhus skulle beslutas i ett senare skede när ett mer för- finat underlag tagits fram.

Därmed startade arbetet med det nya universitetssjukhuset i Stockholm. Det omfattade två parallella processer: den ena handlade om utformning och planering av själva byggnaden, den andra om vilken vård som skulle bedrivas i det nya sjukhuset. I processen för

157

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

byggnationen ingick upphandling av byggentreprenör och val av ent- reprenadform och finansieringsmodell.

8.1.3Visionen för det nya universitetssjukhuset

Visionen för det nya universitetssjukhuset lades fast tidigt genom de två utredningarna SNUS och 3S (se avsnitt 8.2.1). Det nya universi- tetssjukhuset skulle bedriva vård, forskning och utbildning av bety- dande omfattning och av yppersta kvalitet. Verksamheten skulle in- riktas på högspecialiserad och specialiserad vård och bassjukvården skulle minska. Universitetssjukhuset skulle vara navet i ett nationellt och internationellt universitetssjukvårdssystem. Sjukvårdsuppdraget skulle balanseras mot forskningsuppdraget och utbildningsuppdraget relateras till forsknings- och sjukvårdsuppdraget. Universitetssjuk- huset skulle vara internationellt konkurrenskraftigt och inta en cen- tral roll vid utvecklingen av Stockholmsregionen till ett biomedicinskt och bioteknologiskt kraftcentrum. Det nya sjukhuset skulle erbjuda personal, patienter, forskare och studenter en attraktiv vård- och arbetsmiljö. Utformningen skulle stödja profilen som ett av Europas ledande universitetssjukhus och bidra till rekrytering av nationellt och internationellt framstående forskare och vårdpersonal. För pati- enter i behov av specialiserad och högspecialiserad vård skulle sjuk- husets utformning förmedla begrepp som omtanke, trygghet och kvalitet. Lokalutformningen skulle stödja interdisciplinär samverkan och kreativitet.

NKS sågs som ett omfattande och unikt projekt. I rapporten Nya Karolinska Solna – mål och verksamhetsinriktning från 2011 sam- manfattas visionen på följande sätt: ”Nya Karolinska Solna Univer- sitetssjukhus (NKS) är en av de största framtidssatsningarna som någonsin har gjorts i svensk sjukvård. Visionen är att NKS ska bli ett universitetssjukhus av världsklass i centrum av ett av världens främsta områden för life science, det vill säga forskning, utveckling och inno- vation inom läkemedelsområdet, biomedicin, bioteknik och medi- cinteknik. Stockholms läns landsting har i och med NKS en helt unik möjlighet att ytterligare förbättra vården för svårt sjuka patienter i hela Stockholmsregionen och att förbättra samverkan och korsbe- fruktning mellan vård, forskning och utbildning. Anläggningen som sådan, med sin generella utformning, enkelrum för alla inneliggande

158

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

patienter, korta avstånd, bra logistik och omedelbara närhet till Karolinska Institutet, skapar mycket goda förutsättningar för ett uni- versitetssjukhus av världsklass.” Vidare sägs att ”Med det nya univer- sitetssjukhuset i Solna skapas en kreativ miljö i Mälardalen för den högspecialiserade vården som underlättar utvecklingsarbete och sjuk- husets möjlighet att hävda sig i en ökande nationell och internatio- nell konkurrens.”

8.1.4Definitionen av högspecialiserad vård

Visionen för NKS var alltså ett universitetssjukhus i världsklass för högspecialiserad vård. Hur definierades då vad som är högspecialise- rad vård?

I3S-utredningen (se avsnitt 8.2.1) definierades högspecialiserad vård som sådan vård (diagnostik och/eller behandling) som kräver särskild kompetens eller resurser och därför måste koncentreras. Ut- över definitionen beskrivs att högspecialiserad vård avser utveckling av ny diagnostik och ny behandling av såväl sällan förekommande sjukdomar som folksjukdomar, att den är multidisciplinär och kräver tillgång till särskild professionell kompetens liksom till avancerad och dyrbar utrustning. Den högspecialiserade vården har också en nära relation till teknisk och medicinsk grundforskning och klinisk forskning. Att sprida ut denna vård till flera olika enheter sägs bli ineffektivt och därför bör den huvudsakligen lokaliseras till univer- sitetssjukhuset. 3S-utredningen skriver också att högspecialiserad vård är ett dynamiskt begrepp som förändras över tiden. Enligt 3S före- slås viss högspecialiserad vård överföras till Karolinska Solna, andra delar till Karolinska i Huddinge och i något fall till Södersjukhuset. Förslaget innebär alltså inte att all högspecialiserad vård ska läggas på det nya universitetssjukhuset i Solna. Detta stämmer också med landstingets beslut om koncentration av högspecialiserad kirurgi 2004, där flera delar läggs i Huddinge.

Senare i projektet hänvisar NKS-förvaltningen till en definition från Socialdepartementet (LS 1103-0541). Där står att det inte finns någon entydig definition av högspecialiserad vård. I allmänna orda- lag brukar man mena ”sjukvård som är forskningsnära, nyskapande, modern, investeringstung eller på annat sätt intar en framträdande position och vanligtvis med ett behov av resurskoncentration.” Den

159

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

beskrivs också som ”sådan vård som samordnas till en enhet med en sjukvårdsregion (regionsjukvård) eller riket (rikssjukvård) som upp- tagningsområde, så att hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. De hänvisar också till Stockholms medi- cinska råds (SMR) definition som är att högspecialiserad vård utgörs av sådan vård som bör centraliseras till en vårdgivare i länet. NKS- förvaltningen pekar på att genomförda analyser visar att landstingets högspecialiserade och avancerade sjukvård kan beredas plats på NKS oavsett vilken definition som används. Vidare ryms också den riks- och regionsjukvård som Karolinska Universitetssjukhuset bedriver för utomläns- och utlandspatienter. Argumenten för en koncentration av den högspecialiserade vården finns väl beskrivna i landstingets tidigare beslut menar man. NKS-förvaltningens tanke var alltså att länets högspecialiserade vård skulle koncentreras till NKS. Om de med NKS även inkluderar Karolinska Huddinge är dock oklart.

När Karolinska Universitetssjukhuset tog över ansvaret för verk- samhetsinnehållet hänvisade de till samma definitioner av högspeci- aliserad vård som NKS-förvaltningen använde. Längre fram i proces- sen skulle det dock visa sig att Karolinska Universitetssjukhuset och Programkontoret för Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) använde sig av olika definitioner för högspecialiserad vård. Det innebar att Karolinska Universitetssjukhuset bedömde sjukhuset som väsentligt mer högspecialiserat än vad Programkontoret gjorde. Beskrivningen av detta fördjupas längre fram i detta kapitel.

8.1.5Landstinget ansvarar för och leder projektet

Ansvaret för att driva projektet lades redan från start på central nivå inom Stockholms läns landsting. Det nya universitetssjukhuset skulle utformas som ett helt nytt sjukhus och inte vara ett ersättningssjuk- hus för Karolinska sjukhuset. Det var därför viktigt att kunna tänka nytt och inte utifrån den befintliga verksamheten. Ett annat argu- ment var att Karolinska Universitetssjukhuset, efter sammanslag- ningen av Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus 2004, hade fullt upp med att integrera och profilera det nya sammanslagna uni- versitetssjukhuset liksom med att få kontroll på ekonomin.

En projektledare rekryterades externt 2006 och samma år etable- rades ett NKS-kansli. Uppdraget var fastlagt i landstingsfullmäkti-

160

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

ges beslut 2005 och handlade först om att ta fram ett projektprogram och planering för det fortsatta arbetet. Till kansliet rekryterades per- soner externt med kunskap om upphandling och finansieringsmo- deller. Man hittade också en särskild lösning där kansliet lånade in personal från Karolinska Universitetssjukhuset, personal som skulle arbeta med inriktning och profilering av det nya universitetssjuk- huset. Personerna handplockades från sjukhuset och arbetade en del av sin tid (i regel 20 procent) på NKS-kansliet. De var inte formellt representanter för Karolinska Universitetssjukhuset och hade inget förankrings- eller återrapporteringsansvar gentemot sjukhuset, utan var framför allt utvalda utifrån sin särskilda kompetens. Huvudupp- draget var att resa runt i världen och samla på sig kunskap om vård i världsklass, hur verksamheterna var utformade och vilken profil de hade. Utifrån detta skulle det nya universitetssjukhuset utformas.

NKS-kansliet omformades 2008 till en förvaltning – NKS-för- valtningen – och fick då samma status och mandat som övriga för- valtningar inom Stockholms läns landsting. NKS-förvaltningen lades ner 2011 och ansvaret för projektet övergick då till Karolinska Uni- versitetssjukhuset.

8.1.6Ett verksamhetsprojekt, inte enbart ett byggprojekt

Att NKS-projektet omfattar både byggnation av ett nytt sjukhus och process för beslut om vilken vård som ska bedrivas i det nya sjuk- huset är klart redan från början. Men i samband med landstingsfull- mäktiges inriktningsbeslut 2009 om övergripande verksamhetsinne- håll för NKS, pekar både tjänstemän och politiker på att projektet inte enbart är ett byggprojekt utan också ett verksamhetsprojekt. Den särskilda NKS-förvaltningen inrättades för att kunna ta tillvara både de verksamhetsmässiga- och byggnadsmässiga aspekterna av projektet.

Det var alltså ett omfattande uppdrag som låg på NKS-förvalt- ningen: att planera och genomföra byggnationen av det nya sjuk- huset men också att bestämma verksamhetsinnehållet i sjukhuset.

161

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

8.1.7Tidslinje för beslutsprocessen för NKS

Beslutsprocessen för planering och byggande av NKS liksom plan- ering och beslut om verksamhetsinnehåll har pågått under en lång period – från 2001 och fram till 2017. Till detta kan man lägga pro- cessen för inflyttning i det nya sjukhuset och planering och imple- mentering av en ny verksamhetsmodell på Karolinska Universi- tetssjukhuset. I nedanstående figurer visas tidslinjer för besluts- och genomförandeprocessen för byggnation och verksamhetsinnehåll från 2001 till 2011 då Stockholms läns landsting ansvarade för projek- tet. Från 2012 lades ansvaret för bland annat verksamhetsinnehållet på Karolinska Universitetssjukhuset och under den tiden tillkom be- sluts- och genomförandeprocessen för en ny verksamhetsmodell för sjukhuset.

8.2Beslutsprocessen för verksamhetsinnehållet på NKS

Visionen för det nya universitetssjukhuset är redan från start att återta Stockholms ställning som världsledande inom både forskning och klinisk verksamhet. Beslutsprocessen för att bestämma inriktning och verksamhetsinnehåll pågår från 2002 fram till 2017 då det slut-

162

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

liga verksamhetsinnehållet för sjukhuset läggs fast. Under den perio- den genomförs flera utredningar, planeringsdokument och besluts- underlag tas fram. 2011 övergår ansvaret för verksamhetsinnehållet från NKS-förvaltningen vid Stockholms läns landsting till Karolinska Uni- versitetssjukhuset.

8.2.1Tidiga utredningar om hälso- och sjukvårdsstrukturen i Stockholm

Som beskrivits i tidigare avsnitt föreslogs i en skrivelse 2001 att under- söka möjligheterna att skapa ett nytt universitetssjukhus i Stockholm.

SNUS-utredningen

I december 2001 beslutade landstingsstyrelsen att låta utreda inrikt- ning för och lokalisering av ett nytt universitetssjukhus i Stockholm.

Vid den här tidpunkten bedrevs universitetssjukvård både vid Karol- inska sjukhuset och vid Huddinge sjukhus. Fokus för utredningen låg dock på Karolinska sjukhuset i Solna. Ett motiv var vikten av att säker- ställa Stockholmsområdets världsledande högspecialiserade vård och forskning genom en attraktiv, modern och funktionell miljö. Utöver frågan om inriktning för och lokalisering av ett nytt universitetssjuk- hus analyserades också frågan om finansiering och partnerskap. Samt- liga pågående och planerade investeringar inom sjukvården skulle också prövas och granskas. Landstingsdirektören utsågs till ordförande.

Istyrgruppen för SNUS-utredningen ingick biträdande landstings- direktören, sjukvårdsdirektören, finansdirektören samt VD för Locum AB. Sjukhusdirektören för Karolinska sjukhuset och rektorn för Karol- inska Institutet var adjungerade till styrgruppen.

SNUS-utredningen var färdig i november 2002 och presenterade sina bedömningar och förslag (LS 0201-0049). SNUS-utredningen konstaterade att det fanns funktionella och ekonomiska motiv för att ha endast ett universitetssjukhus i länet. Tiden ansågs dock inte mogen för en sammanslagning av Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus. Förslaget var i stället en tydligare profilering mellan de båda universitetssjukhusen och att en gemensam ledning skulle övervägas. Förslagen i SNUS-utredningen avsåg i första hand Karolinska sjuk-

163

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

huset, men resonemangen om vilket uppdrag ett universitetssjukhus skulle ha ansågs vara giltiga även för Huddinge sjukhus.

Som utgångspunkt för förslagen betonades att frågan om ett nytt universitetssjukhus måste belysas och bedömas utifrån flera aspek- ter. Sjukhuset måste vara väl anpassat till de förutsättningar och krav som bland annat den medicinska och medicintekniska utvecklingen ställer. Det verksamhetsmässiga uppdraget och ramarna var också av stor vikt för regionen och landstingets hela sjukvårdsstruktur men även nationellt. Ett framgångsrikt universitetssjukhus var en viktig resurs för att stärka och utveckla Sveriges konkurrens- och attrak- tionskraft inom främst de biomedicinska och biotekniska områdena.

SNUS-utredningen föreslog att den högspecialiserade vården loka- liserades till universitetssjukhuset, dels för att den högspecialiserade vården har ett nära samband med forskning och utbildning, dels att den måste koncentreras till ett fåtal enheter av kompetens- och effek- tivitetsskäl. Inriktningen för universitetssjukhuset var att bedriva omfattande forskning och utbildning av yppersta kvalitet, vilket är ett universitetssjukhus unika uppgift. Men man pekade också på att all forskning och utbildning varken kan eller bör ske endast vid den fysiska anläggningen ”universitetssjukhuset” utan forskare och lärare måste ges tillgång till hela sjukvårdssystemet i en nätverksorganisa- tion. SNUS-utredningen pekade också på att Karolinska sjukhuset inte skulle vara ett länsdelssjukhus för nordvästra delen av länet utan ett specialistsjukhus för hela länet. Sjukhuset borde därför inte inne- hålla stora volymer bassjukvård. Antalet slutenvårdsplatser behövde därför minska liksom andelen akutvård. Akutmottagningen skulle inriktas på att endast omhänderta vissa ambulanspatienter, patienter som kommer på remiss eller som hänvisats dit av sjukvårdsrådgivning- en. Kriterier för vilka dessa patienter var behövde därför utarbetas.

En omdaning av Karolinska sjukhuset till ett modernt och inter- nationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus måste gå hand i hand med förändringar inom andra delar av landstingets sjukvårds- system. Exempelvis måste närsjukvården stärkas. Ett nytt universi- tetssjukhus borde lokaliseras till Karolinska sjukhuset i Solna efter- som det ger den nödvändiga närheten till Karolinska Institutet.

Slutligen föreslog SNUS-utredningen ett fortsatt uppdrag att ut- reda inriktningen för ett nytt universitetssjukhus i Solna och att pre- cisera sjukhusets uppdrag samt att ytterligare utreda sjukvårdsstruk- turens utformning och förverkligande. En fortsatt utredning skulle

164

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

också komma med förslag på samordning mellan de två Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus samt hur samarbetet med övriga uni- versitetssjukhus skulle utformas, i första hand Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Parallellt med SNUS-utredningen gjorde Karolinska sjukhusets ledning en egen intern utredning. Deras förslag var i korthet att upp- draget för det nya universitetssjukhuset skulle vara detsamma som tidigare och att man skulle behålla och renovera de gamla lokalerna i Solna. Förslaget avvisades av SNUS-utredningen, med argumentet att det inte var förenligt med målet att skapa ett nytt effektivt och inter- nationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus. Däremot bedöm- des Karolinska sjukhusets förslag om utvecklingen mot en lärande organisation liksom områden för spetsforskning som viktiga och rele- vanta.

3S-utredningen

Med utgångspunkt i SNUS-utredningens förslag lade landstingssty- relsen i mars 2003 fast direktiven för det fortsatta arbetet. Huvud- uppdraget var att fortsätta utredningsarbetet utifrån den principiella plattform som SNUS-utredningen presenterade. Förslag till ny sjuk- vårdsstruktur skulle utvecklas och nybyggnation av ett universitets- sjukhus studeras med inriktningen Karolinska sjukhusområdet i Solna. Även i 3S-utredningen var landstingsdirektören ordförande. I led- ningsgruppen ingick också biträdande landstingsdirektören, beställar- direktören, VD för Locum AB samt prorektor/rektor för Karolinska Institutet.

3S-utredningen som var klar våren 2004 analyserade och lämnade förslag på flera delar av sjukvården; den framtida närsjukvården, det nya universitetssjukhuset och den framtida akutsjukvårdsstrukturen, byggnation av nytt universitetssjukhus samt patienternas vårdkon- takt vid olika sjukdomstillstånd (LS 0409-1729).

Förslaget var en ny sjukvårdsstruktur som byggde på att närsjuk- vården utvecklades och akutsjukhusen fick förändrade uppdrag. I detta låg också att förbättra förutsättningarna för forskning, undervisning och utveckling av vården. Förslaget till framtida struktur för akut- sjukvården omfattade bland annat att högspecialiserad vård koncen- trerades till Karolinska Universitetssjukhuset samtidigt som en pro-

165

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

filering och samordning av sjukhusets verksamheter i Solna och Huddinge skulle genomföras. Specialiserad vård skulle flyttas ut från Karolinska Universitetssjukhuset till Danderyds sjukhus, Södersjuk- huset och S:t Görans sjukhus. Även uppdragen för övriga sjukhus i länet föreslogs utvecklas i samverkan med bland annat Karolinska Universitetssjukhuset. Akutverksamhet som inte krävde sjukhusens resurser skulle överföras till närsjukvården. 3S-utredningen går igen- om profilområdena för respektive sjukhus och ger konkreta förslag på var olika typer av vård bör bedrivas.

3S-utredningen föreslår även utvecklingen av ett akademiskt sjuk- vårdssystem. Med Karolinska Universitetssjukhusets inriktning mot högspecialiserad och specialiserad vård måste utbildningsuppdraget spridas till flera sjukhus och till närsjukvården. Grundutbildning av studenter måste ske på flera ställen inom sjukvården där patienter med de vanliga folksjukdomarna tas om hand. Även klinisk forskning och uppföljning måste ske på olika håll inom sjukvården och även inom den kommunala vården. Karolinska Institutet och Karolinska Uni- versitetssjukhuset föreslås få ett stort ansvar för att stödja en sådan utveckling.

8.2.2Inriktningsbeslut om ny hälso- och sjukvårdsstruktur i Stockholms län

Med 3S-utredningen som underlag och utifrån landstingsstyrelsens förslag till beslut, fattade landstingsfullmäktige i maj 2005 inrikt- ningsbeslut om ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting. I korthet handlade det bland annat om att koncentrera den högspecialiserade vården till Karolinska Universitetssjukhuset, att flytta ut specialiserad vård från Karolinska Universitetssjukhuset till Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och S:t Görans sjukhus samt att utveckla närsjukvården. Fullmäktige beslutade också att godkänna de av 3S-utredningen föreslagna principerna för utveckling av ett aka- demiskt sjukvårdssystem.

I underlaget (LS 0409-1729) till fullmäktiges beslut står att univer- sitetssjukhusen är viktiga resurser när det gäller att genom framgångs- rik forskning stärka och utveckla regionens och Sveriges konkurrens- och attraktionskraft. Förmågan att i den internationella konkurrensen kunna upprätthålla en medicinsk forskning i världsklass kan inte tas för given. Nyckeln till fortsatt framgång är profilering och koncen-

166

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

tration av den forskningsnära hälso- och sjukvården. Då kan den kraft- samling åstadkommas som är en förutsättning för att garantera fortsatt spetskompetens. I underlaget står också att genomförandebesluten om en förändrad sjukvårdsstruktur ska ske successivt och så långt som möjligt integrerat i förändringsbesluten i det årliga budgetarbe- tet enligt en föreslagen tidplan. Vissa beslut hade också redan fattats, bland annat bildandet av Karolinska Universitetssjukhuset genom sammanslagningen av Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus 2004.

Vidare står att den nya sjukvårdsstrukturen ska skapa förutsätt- ningar för utveckling av en nationellt och konkurrenskraftig sjuk- vård och forskning. Ett universitetssjukvårdssystem ska utvecklas där olika vårdgivare vävs samman med gemensamma forsknings- och utbildningsuppdrag. Systemet ska stödja utvecklingen av så kallade ”centers of excellence”, skapa underlag för god klinisk forskning och utveckling och för undervisning av studenter, AT-läkare och specia- lister. För att utveckla idéerna om det akademiska sjukvårdssystemet ska ett särskilt utredningsarbete sättas igång i nära samverkan med Karolinska Institutet. Utredningen skulle bland annat belysa vilka de- lar av Stockholms sjukvård som skulle ingå i universitetssjukvårdssy- stemet och bära det akademiska ansvaret i framtiden, vilken forskning och undervisning som skulle ske utanför Karolinska Universitetssjuk- huset och hur sådan forskning och undervisning skulle organiseras.

När inriktningsbeslutet var fattat utlystes en formgivningstävling för utformning av det nya sjukhuset. Den avslutades 2006 och för- slaget Forum Karolinska utsågs till vinnare. Då hade en projektledare rekryterats för NKS-projektet och ansvaret för byggnation och ut- formning av verksamhetsinnehåll för det nya sjukhuset överläts på ett nybildat NKS-kansli inom Stockholms läns landsting.

8.2.3Verksamhetsinnehållet för NKS ska beslutas sent

I projektprogrammet för NKS (SLL 2007) som togs fram av NKS- kansliet och vars syfte var att utgöra styrdokument för det fortsatta projektarbetet beskrivs vision och mål för NKS-projektet. Där be- tonas att det är för tidigt att föreslå verksamhetsuppdrag för NKS vad gäller sjukvård, forskning och utbildning. Det bör i stället ske så sent som möjligt, förslagsvis den 31 december 2010. En anledning

167

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

var den snabba medicinska och tekniska utvecklingen och att hög- specialiserad vård är ett föränderligt begrepp som nödvändigtvis inte är detsamma då NKS ska tas i full drift 2018. En annan anledning som anges är Ansvarskommitténs förslag om färre och större lands- ting som kan påverka NKS uppdrag. Även inom Stockholms läns landstings sjukvårdsstruktur kan förändringar komma till stånd som påverkar NKS uppdrag. Ytterligare en anledning att avvakta med verksamhetsinnehållet är det pågående arbetet med att profilera in- riktningen mellan Solna och Huddinge. Dimensioneringen av sjuk- huset i termer av vårdplatser, öppenvårdsbesök, operationssalar etc. beskriver man ändå. Sjukhuset dimensioneras för 600 slutenvårds- platser, 500 000 planerade öppenvårdsbesök per år och 38 stora ope- rationssalar.

En riskanalys finns med i projektprogrammet med risker som kan påverka projektets genomförande. Utöver infrastrukturella risker som rör kollektivtrafik, helikopterplatta m.m. lyfts verksamheten fram som en risk. Befintlig verksamhet kan påverkas av byggnationen av det nya sjukhuset. Man lyfter också fram de höga förväntningar som finns på NKS och behovet av att kunna attrahera kvalificerad per- sonal. En viktig konkurrensfördel mot andra vård- och arbetsgivare är arbetsmiljön och att lokalerna i NKS är anpassade efter verksam- heten, personalens önskemål och behov. En annan risk som lyfts fram är samverkan med andra projekt och aktörer. Samverkan med Karol- inska Institutet är en förutsättning, om samverkan inte kommer till stånd förändras projektet som helhet. Ett samverkansavtal ska därför skrivas med Karolinska Institutet. Ytterligare en risk är NKS-projek- tets koppling till den förändrade sjukvårdsstrukturen i Stockholms län som föreslås i bland annat 3S. Man skriver att det kommer finnas en osäkerhet kring hur sjukvården kommer att se ut och vara organi- serad när NKS ska tas i bruk. Skulle förändringen bli en annan än den som föreslås i 3S, så kan det innebära att lokalerna inte är anpas- sade för de nya behoven. För att uppfylla projektmålen identifieras ett antal nödvändiga beslut. Ett sådant är beslut om verksamhets- innehåll vid inflyttning (uppdrag, upptagningsområde, profilering m.m.) som ska fattas av landstingsfullmäktige.

Både landstingsstyrelsen och landstingsfullmäktige ställer sig bak- om argumenten att det är för tidigt att besluta om verksamhetsinne- håll för det nya universitetssjukhuset. April 2008 beslutade landstings- fullmäktige att uppdra åt landstingsstyrelsen att senast den 31 decem-

168

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

ber 2010 återkomma till fullmäktige med förslag till verksamhets- innehåll. I en reservation till beslutet framförde Miljöpartiet att det var viktigt att frågan om verksamhetsinnehåll kom upp till diskussion och förankring i olika fora så snart som möjligt.

Ett första koncept för verksamhetsinnehåll presenteras

Imaj 2009 presenterade NKS-förvaltningen ett första koncept till verksamhetsinnehåll för NKS. I uppdraget låg också att redovisa even- tuella verksamhetsmässiga konsekvenser för övriga delar av sjukvår- den. Förslaget byggde på en internationell utblick med internatio- nella referensobjekt (universitetssjukhus)1 samt på intervjuer med ett 50-tal personer från bland annat Karolinska Universitetssjukhuset, Karolinska Institutet, Stockholms läns landsting och övriga akut- sjukhus. Hur dessa personer valts ut och hur de representerar olika intressen i länets sjukvård framgår inte.

Enligt konceptet ska utgångspunkten för NKS vara patienten först – patienter som söker NKS ska erbjudas vård av högsta natio- nella kvalitet, hög tillgänglighet och god service. Högsta nationella kvalitet innebär att patienter endast i undantagsfall ska behöva re- mitteras till andra regioner för att få rikssjukvård. Sjukhusets upp- drag ska vara att bedriva högspecialiserad vård och forskning. Detta förutsätter ett samarbete med andra vårdgivare i regionen. De admi- nistrativa hindren måste tas bort så att patienter och medarbetare kan

”vandra fritt” över sjukhusgränserna. Regionens högspecialiserade vård kan inrymmas på NKS och det finns utrymme att komplettera med specialiserad vård för att verksamheten ska bli kostnadseffektiv. Sjukvård, forskning och undervisning ska integreras. Med stöd av it- baserade journalsystem och vårdprogram, strukturerad uppföljning och kvalitetsregister kan forskningsstudier genomföras med många patienter och vårdgivare. NKS kan på så vis vara navet i det akade- miska sjukvårdssystemet och inta en central roll vid utvecklingen av den kliniska forskningen. Utvecklingen underlättas med en närmare integration mellan universitetssjukhuset och Karolinska Institutet både vad gäller organisation, ledning och styrning. Verksamheten bör organiseras i multidisciplinära temaområden. Exempel på teman som

1Bl.a. Massachusetts General Hospital, Cleveland Clinic, Mayo Clinic, Brigham and Women’s Hospital, Imperial College Healthcare, University College London Hospitals, Erasmus University Medical Centre (Erasmus MC) och Leiden University Medical Centre (LUMC).

169

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

NKS bör utveckla är neuro, cancer, hjärta-kärl, inflammation, repa- rativ medicin och barn. NKS bör också satsa strategiskt inom ett be- gränsat antal profilområden där målsättningen ska vara att bli natio- nellt ledande. Om något av dessa områden också ska få status som rikssjukvårdsspecialitet kan särskilda resurser behöva avsättas. Med stöd av de internationella erfarenheterna bör NKS organiseras utifrån ett processorienterat perspektiv. De gamla klinikstrukturerna bör överges till förmån för tematiska områden och centrumbildningar.

I konceptet redovisas också de synpunkter som framkommit i intervjuer med beslutsfattare och nyckelpersoner inom och utanför landstinget. Här framgår att det råder stor enighet om att NKS inte kan ses isolerat utan som en del i hela sjukvårdssystemet. Det råder dock oenighet om vilken roll NKS ska spela i systemet. Det finns olika uppfattningar om samordningen mellan sjukhuset och Karol- inska Institutet, liksom hur forskningen ska påverka verksamhets- innehållet. Flertalet aktörer, inklusive Karolinska Institutet, betonar att forskning ofta behöver stora volymer specialist- och basvård och att NKS får för lite basvård. Andra ser det som naturligt och nöd- vändigt att samverka om patientunderlag med alla sjukhus i länet. Vad gäller utbildning ser de flesta aktörer att det är naturligt att anpassa utbildningsplatser till var patienterna finns och att alla vårdgivare medverkar i utbildningsuppdraget. Det råder relativt stor enighet om behovet av nya arbetssätt och nya organisationsformer. Många ser NKS som en möjlighet att utveckla nya arbetssätt, till exempel ge- nom att överge klinikstrukturen och övergå till en mer processtyrd organisation. Om man väljer en sådan organisation är det viktigt att medarbetarna har en tydlig hemmatillhörighet. Ett naturligt sätt att lösa detta kan vara att behålla specialiteterna som en komponent i matrisorganisationen med vårdprocessen som den andra komponenten.

Förslaget behandlas i landstingets FoUU-utskott

Den 15 december 2009 tas frågan om inriktningsbeslut avseende över- gripande verksamhetsinnehåll vid Nya Karolinska Solna upp i FoUU- utskottet. Som underlag finns ett tjänsteutlåtande från NKS-för- valtningen daterat den 8 december 2009 (LS 0906-0489) där koncept för verksamhetsinnehåll är bilagt tillsammans med en redovisning av remissvar.

170

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

I tjänsteutlåtandet finns en genomgång av tidigare fattade beslut och intentioner med NKS-projektet (SNUS, 3S, landstingsfullmäkti- ges beslut om byggnation av ett nytt universitetssjukhus). Här nämns bland annat att sjukhuset ska vara både ett verksamhetsprojekt och ett byggprojekt, och att den särskilda NKS-förvaltningen inrättades för att kunna ta tillvara både de verksamhetsmässiga- och byggnads- mässiga aspekterna av projektet. Där står också att landstingsstyrel- sen har delegerat rätten att fatta beslut i frågor om det nya sjukhuset till FoUU-utskottet. Vidare står att ett gemensamt beredningsarbete har inletts inom landstingsstyrelsens förvaltning, hälso- och sjuk- vårdsnämndens förvaltning och NKS-förvaltningen för att fördjupa analysen av de konsekvenser sjukhuset får för den övriga sjukvården. I arbetet involveras arbetstagarorganisationerna och verksamhets- företrädare i temagrupper och seminarier. På motsvarande sätt in- hämtas synpunkter från patient- och handikapporganisationer, olika intresseorganisationer och samverkanspartners. Det betonas att det är viktigt att notera att det nya universitetssjukhuset ska ha ett nytt uppdrag med tydligare fokus på högspecialiserad vård och mindre på bassjukvård. Målsättningen är att denna inriktning ska kunna ske över tid och parallellt med en ökning av andelen högspecialiserad vård från andra delar av landet, liksom från utlandet. Ett rimligt mål är att utomlänsintäkter och andra externa intäkters andel av NKS totala intäktsmassa ska dubbleras och därmed öka den finansiella basen för sjukhuset. Här påpekas att ett mycket aktivt förändrings- arbete med en omställning och profilering av Karolinskas verksam- het i den riktning som beskrivs redan pågår vid sjukhuset. Vad gäller NKS akutmottagning sägs att den är väl dimensionerad och kommer att ha en god beredskap för att möta olika framtida behov. En hän- visning görs också till att landstingsfullmäktige tidigare fattat beslut om att den högspecialiserade och specialiserade vården vid Astrid Lindgrens barnsjukhus ska förläggas till NKS liksom den handkirur- giska verksamheten vid Södersjukhuset och delar av ögonsjukvården från S:t Eriks ögonsjukhus. I tjänsteutlåtandet finns också ett avsnitt om en tematisk struktur. De sex teman som lyftes fram i konceptet presenteras också.

171

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

Vid mötet beslutade FoUU-utskottet att:

NKS ska bli navet i ett nationellt och regionalt akademiskt sjuk- vårdssystem, som är internationellt konkurrenskraftigt och där särskild vikt ska läggas vid patientperspektivet och på patient- säkerhet i vården.

NKS i samverkan med Karolinska Institutet och i tillämpliga delar också med övriga universitet och högskolor i Stockholms- regionen ska utveckla en stark integration och samverkan mellan sjukvård, utbildning, klinisk forskning och grundforskning.

NKS verksamhetsinnehåll ska baseras på i landstinget tidigare fattade beslut, samt att patientvården vid sjukhuset organiseras i temaområden i enlighet med tjänsteutlåtandet.

Uppdra åt landstingsstyrelsen att återkomma till fullmäktige senast före utgången av 2011 med ett mer preciserat förslag om det nya universitetssjukhusets verksamhetsinnehåll, samt att då redovisa sin bedömning av vilka förändringar detta medför av- seende dagens Karolinska universitetssjukhus i Solna.

Uppdra åt landstingsstyrelsen att fatta beslut i frågor som rör implementeringsprocessen av verksamhetsinnehållet vid NKS.

Inför beslutet i FoUU-utskottet framförde oppositionen (S, V och MP) att förslaget skulle återremitteras och en politisk process inle- das där helheten avseende verksamhetsinnehållet vid NKS och dess påverkan på övriga sjukhusstrukturen diskuterades. Karolinska Huddinges roll föreslogs också klargöras. Oppositionen framförde också behovet av att belysa om kvinnosjukvård bör vara ett eget temaområde eller om det kan få en tydligare roll i den befintliga temastrukturen. FoUU-utskottet beslutade inte om återremittering av ärendet, men däremot om att komplettera den formella besluts- processen med partiöverläggningar där verksamhetsinnehållet vid NKS och dess påverkan på övrig sjukvårdsstruktur diskuterades.

172

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

Synpunkter framförs på förslag till övergripande verksamhetsinnehåll

I beredningen inför landstingsfullmäktiges beslut om övergripande verksamhetsinnehåll för NKS framförde bland annat hälso- och sjuk- vårdsnämndens förvaltning och personalorganisationerna sina syn- punkter på förslaget.

Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning var kritisk (HSN 1001- 0069). Kritiken handlade bland annat om att det var svårt att defini- tivt ta ställning till förslaget om verksamhetsinnehåll eftersom det redovisades på en övergripande nivå. Förvaltningen framförde kritik och frågor kring de beräkningar som NKS-förvaltningen gjort vad gäller produktion, vårdtillfällen, vårdtider, effektivitetsvinster (uti- från nya arbetssätt) och vilka patientgrupper som avsågs. Förvalt- ningen framförde också att det vore rimligt att NKS-förvaltningens fortsatta arbete om NKS verksamhetsinnehåll synkroniserades med Hälso- och sjukvårdsnämndens uppdrag om Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning skrev också att det måste göras en tydlig total investeringskalkyl för hela projektet inklusive investeringar utanför NKS innan slutligt beslut om verksamhetsinnehåll fattas. Det behövdes också göras en nog- grannare analys och konsekvensbeskrivning av den föreslagna tema- tiska indelning och vilken anpassning den kräver hos övriga vård- givare. Vidare framförde förvaltningen att det var otydligt vad som avsågs med att NKS skulle vara ett nav i hälso- och sjukvården och vad det innebar för övriga vårdgivare och hälso- och sjukvårdsstruk- turen i stort i landstinget. Avslutningsvis uttalar förvaltningen att när beslutet om verksamhetsinnehåll i NKS är fattat så måste föränd- ringen av den nuvarande organisationen inledas omgående.

Även personalorganisationerna vid Karolinska Universitetssjuk- huset lämnade synpunkter på förslaget till övergripande verksamhets- innehåll inför landstingsfullmäktiges beslut. Frågan togs upp vid ett möte i den centrala samverkansgruppen (CSG) med personalorgani- sationerna den 7 april 2010 (LS 1003-0255). Inför mötet hade Kom- munal, SKTF, Vårdförbundet och SACO överlämnat synpunkter och frågor i ärendet. SACO och Stockholms läkarförening fram- förde i sitt skriftliga yttrande över tjänsteutlåtandet (LS 1003-0255) bland annat att de tidigare kritiserat ”konceptet för verksamhetsinne- håll” och beklagade att det skulle utgöra grund för det fortsatta arbe- tet. Vad gäller temaorganisation föreslår man att ”denna oprövade

173

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

organisationsmodell ytterligare granskas och analyseras inte minst i förhållande till övrig verksamhet på Karolinska Universitetssjuk- huset innan den införs på NKS”. Man lyfter också fram att det är helt nödvändigt att utvärdera NKS:s samband med och påverkan på övrig sjukvårdsstruktur och man beklagar att detta inte gjorts tidi- gare. Man anger att det är en viktig fråga att besvara som skjuts framåt på ett olyckligt sätt. Detsamma gäller den preciserade beskrivningen av verksamhetsinnehållet på NKS. En beskrivning måste innefatta verksamheten även på Karolinska Huddinge. Man ställer också frågan om innebörden av att NKS ska vara ett ”nav”. Menar man att NKS är ett av flera universitetssjukhus är det okontroversiellt, men om NKS ska få en överordnad roll måste det beskrivas hur det ska bli möjligt. Ska navet innefatta hela Karolinska eller enbart NKS? Av- slutningsvis skriver de att ”tjänstutlåtandet ger upphov till ett flertal frågor. För att NKS-projektet ska kunna genomföras på ett fram- gångsrikt sätt krävs stor lyhördhet och vilja till samverkan med ett flertal berörda parter. Hit hör de fackliga organisationerna liksom företrädare för hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, primär- vården, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset. De fackliga organisationernas engagemang och kunskap bör i det fortsatta arbetet ta tillvara på ett bättre sätt än som hittills varit fallet.”

Även Kommunal pekar på att det är svårt att överblicka verksam- hetsinnehållet för det nya sjukhuset. Sjukhusets innehåll påverkar hela sjukvårdsstrukturen för Stockholm och Kommunal har ännu inte tagit del av hela sjukvårdsstrukturen. Trots påtryckningar att få vara med och diskutera den framtida sjukvården har de inte blivit inbjudna. Kommunal finner det mycket anmärkningsvärt att en per- sonalorganisation stängs ute från detta arbete. Temainriktningen har de inga synpunkter på. Däremot måste processarbetet påbörjas i god tid så att en kulturförändring kommer till stånd. Vårdförbundet fram- för vikten av att personalförsörjningen går hand i hand med bygg- andet. Annars finns en risk att det finns ett färdigbyggt sjukhus utan den specialistkompetens som behövs. SKTF menar att man först måste färdigställa en övergripande plan för hälso- och sjukvårdsstrukturen inom Stockholms läns landsting. De påpekar också att facken inte fått möjlighet att medverka i arbetet.

I arbetsgivarens kommentarer (LS 1003-0255) med anledning av de fackliga organisationernas synpunkter och frågor står bland annat att det är självklart att det krävs en fortsatt diskussion och utveckling

174

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

av verksamhetsinnehållet. Att det inte går att ge svar på alla frågor ligger helt i linje med de prioriteringar som NKS-förvaltningen gjort. Arbetsgivaren skriver också att det är viktigt att förstå att det inte är NKS-förvaltningen som är huvudansvarig för att ange effekterna av planeringen för NKS för övrig hälso- och sjukvårdsstruktur liksom för de två geografiska enheterna för universitetssjukhuset. De över- gripande uppgifterna faller på hälso- och sjukvårdsnämndens för- valtning och landstingsstyrelsens förvaltning samt i viss mån på led- ningen för Karolinska Universitetssjukhuset. Av protokollet från mötet den 7 april 2010 framgår att arbetsgivaren anser att de, med dialogen, har besvarat de frågor och synpunkter som de fackliga orga- nisationerna har framfört. Ärendet är därmed slutbehandlat.

Landstingsfullmäktige beslutar om övergripande verksamhetsinnehåll

På landstingsfullmäktiges sammanträde den 4 maj 2010 fattade full- mäktige beslut om det övergripande verksamhetsinnehållet.

I beslutsunderlaget (LS 1003-0255) lyfts visionen om det nya uni- versitetssjukhuset med högspecialiserad vård, att sjukhuset ska vara kärnan i ett nationellt och internationellt konkurrenskraftigt univer- sitetssjukvårdssystem och inta en central roll vid utvecklingen av Stockholmsregionen till ett biomedicinskt centrum. Med NKS tar landstinget ytterligare steg för att öka patientfokus, patientsäkerhet och vårdens kvalitet. NKS roll blir ett högspecialiserat och forsk- ningsintensivt universitetssjukhus i nära relation till Karolinska Insti- tutet, KTH och medicinteknisk och bioteknisk industri i regionen. Här lyfts också att NKS kommer att organisera vården efter medi- cinska teman. För att åstadkomma ett multidisciplinärt samarbete överges kliniker till förmån för temaområden. Inom ett tema samlas specialiteter med starka vård- och forskningssamband för att under- lätta för patienter och för personal. Det nya sjukhuset skapar också potential för landstinget att erbjuda en utvecklad rikssjukvård som kan attrahera andra landsting att stärka samverkan med Stockholms läns landsting. Samtidigt medför byggandet av och innehållet i NKS att landstingets hela hälso- och sjukvårdsstruktur påverkas. Det ställer krav på en sammanhållen planering och ett genomförande som be- aktar olika samband och relationer.

175

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

Landstingsfullmäktige beslutade följande:

Att planera NKS verksamhetsinnehåll så att Karolinska Univer- sitetssjukhusets roll i ett regionalt och akademiskt sjukvårdssy- stem stärks, och att verksamheten blir internationellt konkurrens- kraftig med patientperspektiv och patientsäkerhet som utgångs- punkter för all verksamhet

Att NKS i samverkan med i första hand Karolinska Institutet, men också med övriga universitet och högskolor i Stockholms- regionen, ska bidra till att utveckla en stark integration och sam- verkan mellan sjukvård, utbildning, klinisk forskning och grund- forskning.

Att verksamhetsinnehållet i NKS ska baseras på det koncept för verksamhetsinnehåll som föreslagits av FoUU-utskottet och de kompletteringar som följer av hälso- och sjukvårdsnämndens ana- lyser av Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS).

Att uppdra till landstingsstyrelsen att före utgången av 2011 fast- ställa mer preciserat verksamhetsinnehåll vid NKS, samt hur verk- samheten ska organiseras i förhållande till övrig befintlig hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Oppositionen (S, V och MP) framförde synpunkter på den fjärde att- satsen som innebar att man ville ha ett förtydligande om hur verk- samheten vid NKS ska organiseras i förhållande till övrig befintlig hälso- och sjukvårdsverksamhet vid Karolinska Huddinge.

Mål och verksamhetsinriktning för NKS presenteras – men inget slutgiltigt beslut om verksamhetsinnehåll fattas

Våren 2011 presenterar NKS-förvaltningen rapporten ”NKS – mål och verksamhetsinriktning”, vars syfte var att sammanfatta var arbe- tet med verksamhetsinnehåll vid NKS befann sig. Rapporten var inte avsedd att utgöra underlag för beslut om NKS verksamhetsinnehåll på klinik- eller specialitetsnivå eftersom sådana ställningstaganden bedömdes ligga flera år framåt i tiden. I rapporten står att NKS fysiska kapacitet är cirka 600 slutenvårdsplatser, cirka 100 dagvårds- platser, 100 platser på ett patienthotell och 35 operationssalar. Föl- jande verksamhetsinriktning föreslås för NKS:

176

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

En ökad koncentration av högspecialiserad vård i länet till NKS, där universitetssjukvården som helhet är spridd på flera sjukhus och enheter.

Ett specialiserat akutmottagande som inriktar sig på de svårast sjuka och skadade patienterna från hela länet, men även vissa volymer bassjukvård kan komma att omhändertas på akutmottagningen.

En tematiskt organiserad patientvård, baserad på patientens be- hov, perspektiv och medverkan.

Här lyfts också de sex tidigare föreslagna temana fram: barn, cancer, hjärta-kärl, inflammation, neuro, reparativ medicin (inklusive trauma). För varje tema görs en bedömning av antalet slutenvårdstillfällen och andel högspecialiserade/avancerade vårdtillfällen i NKS. Resonemang förs också kring varje tema, exempelvis om behov och kopplingar till annan verksamhet inom sjukhuset.

Återigen framförs att det är för tidigt att avgöra verksamhetsinne- hållet. Argumenten är desamma som tidigare. Man försöker dock pre- cisera vårdkapaciteten för bland annat akutmottagning, vuxeninten- sivvård, operationsverksamhet, förlossningsvård, öppenvård, kliniska prövningar, universitetslaboratoriet etc. På några områden ges mer specifika förslag på innehåll, exempelvis typ av specialistmottagningar inom öppenvården och verksamhetsområden som ska ingå i labora- toriet.

Något beslut om verksamhetsinnehåll fattas inte med anledning av rapporten. NKS-förvaltningen avvecklas hösten 2011 och ansvaret för bland annat verksamhetsinnehållet överlåts i stället till styrelsen vid Karolinska Universitetssjukhuset.

8.2.4Parallell process: en regional plan för Framtidens Hälso- och sjukvård tas fram

NKS-förvaltningens uppdrag var att planera NKS och dess verksam- hetsinnehåll separat från det övriga regionala sjukvårdssystemet. Aktörer som Karolinska sjukhuset och hälso- och sjukvårdsnämn- dens förvaltning skulle, om inte direkt uttalat, hållas utanför. Detta för att NKS-förvaltningen skulle kunna tänka nytt och fritt kring NKS och inte fastna i befintliga strukturer och lösningar.

177

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

Visionen för NKS om ett mindre högspecialiserat sjukhus förut- satte dock omfördelningar av vård och vårdplatser inom Stockholms läns sjukvårdssystem. Detta framförde hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning i samband med remissomgången på förslaget till över- gripande verksamhetsinnehåll 2009. Förvaltningen ställde krav på en total kalkyl för investeringar i länet (inklusive NKS) innan slutligt beslut om verksamhetsinnehåll fattades. De ville också se en konse- kvensbeskrivning av den föreslagna tematiska indelningen på NKS och vilken anpassning den krävde hos övriga vårdgivare.

I samband med remissomgången, i december 2009, fick hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning i uppdrag av Hälso- och sjuk- vårdsnämnden att analysera och konkretisera den framtida hälso- och sjukvården i Stockholms län utifrån behov och finansiella resur- ser (HSN 0910-1366). Analysen och de kommande förslagen skulle särskilt fokusera på förändringar i utbudet av hälso- och sjukvården fram till 2015 till följd av den demografiska utvecklingen och till- komsten av NKS. Uppdraget skulle vara slutfört i december 2010. Detta blev starten för arbetet med planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS).

Framtidsplan för hälso- och sjukvården

Framtidsplanen för Hälso- och sjukvården (FHS) fastställdes av lands- tingsfullmäktige den 14–15 juni 2011. I beslutet fastställdes målbil- der för den framtida hälso- och sjukvården 2015 respektive 2025. I planen beskrivs den förväntade befolkningsutvecklingen och det framtida vårdbehovet och det finns ett särskilt avsnitt om verksam- hetsinnehållet vid NKS. Här står också att Karolinska Universitets- sjukhuset får i uppdrag att planera verksamhetsinnehållet vid NKS. Centralt vid utformningen av NKS verksamhetsinnehåll är ett väl utvecklat samarbete mellan NKS och Karolinska Institutet.

NKS bedöms få stor påverkan på hela sjukvårdsstrukturen inom länet. Sjukhuset kommer att bli ett högspecialiserat universitetssjuk- hus som erbjuder unika möjligheter, men som kommer att ta emot färre patienter än tidigare. Befolkningsökningen tillsammans med NKS minskade vårdproduktion leder till att cirka 40 000 vårdtill- fällen inom slutenvården behöver tillskapas. Återigen står att det inte är möjligt eller önskvärt att vid denna tidpunkt fastslå alla delar

178

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

i NKS verksamhetsinnehåll eller hur NKS bäst organiseras. Inrikt- ningen är fortsatt att en koncentration av den högspecialiserade vården ska ske vid NKS. Samtidigt sägs att all högspecialiserad vård inte med nödvändighet alltid utförs bäst på NKS. Några delar fast- slås dock, bland annat det totala antalet vårdtillfällen inklusive anta- let förlossningar vid NKS, kapaciteten för NKS akutmottagning och antalet elektiva öppenvårdsbesök. NKS-konceptets ambition om delade vårdtillfällen, det vill säga att NKS utför en del av vårdkedjan och andra aktörer tar vid och ansvarar för andra delar kommenteras. Delade vårdtillfällen ska enligt planen inte vara en planeringsförut- sättning för NKS utan snarare ses som en av flera möjliga verksam- hetsutvecklingsfrågor inom akutsjukvården.

Planering av genomförandet

Själva genomförandet av Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) skulle utgå från målbilderna och göras i flera steg.

Ett centralt programkontor för FHS etablerades under landstings- direktörens ledning. Kontoret ansvarade för att leda och hålla sam- man arbetet med framtidsplanen. Lokala programkontor etablerades även på Karolinska Universitetssjukhuset, Danderyds sjukhus och Södersjukhuset.

I juni 2012 fastställde landstingsfullmäktige det första steget (LS 1109-1229) i genomförandet. I planen beskrivs bland annat att den framtida hälso- och sjukvården ska bedrivas i nätverk runt pati- enten där sammanhållna vårdkedjor ska ge kontinuitet och helhet för patienten. NKS beskrivs som en mycket omfattande satsning som kommer få positiva effekter på hela regionen. Den högspecialiserade vården i länet ska i största möjliga mån koncentreras till NKS, som även ska ha ett regionalt och nationellt uppdrag. Rikssjukvård kom- mer att bedrivas vid sjukhuset. För NKS ska bland annat följande gälla: antalet vårdplatser ska dimensioneras utifrån ett högspeciali- serat uppdrag, vården ska vara tematiskt uppbyggd/processinriktad, kopplingen till FoUU är en förutsättning för verksamhetsinnehållet, en större del av vården ska vara planerad, NKS blir en del i en nät- verkssjukvård och kommer att samverka med övriga vårdgivare vad gäller sjukvård och FoUU. Det framgår också att planeringen av NKS får konsekvenser för planeringen av övrig vård i länet. Exem-

179

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

pelvis står att den framtida profilen för akutsjukhusen inte kan fast- ställas förrän verksamhetsinnehållet för NKS är klarlagt. En analys behöver också göras av den högspecialiserade vården för att avgöra eventuella utbyggnadsbehov, bland annat vid Karolinska Huddinge. Vidare står att verksamhetsinnehållet på NKS och övriga akutsjuk- hus måste utformas så att det blir ett effektivt utnyttjande av samt- liga investeringar.

Det andra steget i Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) (LS 1304-0527) presenterades 2013. Även i denna plan finns ett sär- skilt avsnitt om NKS, nu kallat universitetssjukhuset. Här hänvisas till att ett ärende om förutsättningar, planer och förslag för verk- samheten vid Karolinska Universitetssjukhuset presenterats för full- mäktige i juni 2013. I korthet handlar det om att Karolinska Univer- sitetssjukhuset i Solna ska vara ett internationellt konkurrenskraftigt universitetssjukhus för den mest avancerade sjukvården med pati- entperspektiv och patientsäkerhet som utgångspunkt för all verk- samhet. Sjukvårdsuppdraget innebär fokus på högspecialiserad och specialiserad vård, region- och rikssjukvård samt vård som är särskilt forsknings- och/eller investeringstung. Den högspecialiserade vården ska i största möjliga mån koncentreras till Karolinska Solna. Vården ska organiseras med hänsyn till universitetssjukhusets roll inom klinisk forskning och ha en stark integration och samverkan mellan sjukvård, klinisk forskning, utveckling och utbildning. Verksamheten ska renodlas och patienter som inte behöver sjukhusets resurser ska ges vård hos andra vårdgivare. Vårdvolymerna bedöms dock förbli väsentligen oförändrade på grund av befolkningstillväxt och ökade vårdbehov. I övrigt hänvisar man till att det pågår ett arbete med att fastställa verksamhetsinnehållet vid Karolinska Universitetssjuk- huset och att uppdraget kommer fastställas i avtal och ägardirektiv. Resonemang förs kring några specifika områden, exempelvis psy- kiatrisk vård, barnsjukvård och barnakut. En lista presenteras över vilka patientgrupper som primärt ska hänvisas till Karolinska Solnas nya akutmottagning. Fortsatt översyn ska dock göras vad gäller om ytterligare högspecialiserad vård ska samlas på Karolinska Solna, verk- samhetsinnehållet för barn på Karolinska Solna och vilka intagnings- kriterier som ska gälla för hänvisning till Karolinska Solna.

I det tredje steget av Framtidens hälso- och sjukvård (FHS) (LS 1409-1068), som beslutades av fullmäktige 2014, redogörs för förutsättningar och planer för det fortsatta genomförandet. Vad gäller

180

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

Karolinska Solna står att volymerna vid sjukhuset har justerats med hänvisning till att kapaciteten påverkas av en anpassad akutmottag- ning. Detta vägs upp av möjliga ökningar av vårdplatser vid övriga akutsjukhus. Barnsjukvården blir den första verksamhet som flyttar in i det nybyggda sjukhuset. De ursprungliga planerna för Karol- inska Solna innebär att den högspecialiserade vården koncentreras dit. Men även en stor del specialiserad vård planeras nu ingå i Karol- inska Solnas verksamhet. Även icke högspecialiserad barnsjukvård kommer inledningsvis att bedrivas i det nybyggda sjukhuset. Detta kommenteras med att ett bredare uppdrag för barnverksamheterna på sikt riskerar att påverka möjligheterna att inrymma den högspe- cialiserade vård som sjukhuset är planerat för, både för barn och vuxna. Hälso- och sjukvårdsnämnden ska i samråd med Karolinska Universitetssjukhuset värdera förutsättningarna och effekterna av en anpassning av akutinflödet av barn och hur det påverkar övriga barnkliniker och akutsjukhus. När sjukhuset är i full drift bör också en utvärdering göras av sjukhusets framtida profil och verksamhets- innehåll utifrån de ursprungliga planerna. I ett avsnitt ”lägesrapport” står också att landstingsfullmäktige i juni 2013 beslutat om verksam- hetsinnehåll för Karolinska Universitetssjukhuset. Uppdraget inne- bär att vård, utbildning och forskning ska organiseras med hänsyn taget till sjukhusets roll i universitetssjukvården. Mycket av cancer- vården, liksom mer sällan förekommande cancerdiagnoser ska sam- las vid Karolinska Solna. Hälso- och sjukvårdsnämnden, styrelsen för Karolinska Universitetssjukhuset ska i samråd med Karolinska Institutet fortsätta processen kring verksamhetsinnehåll och profile- ring samt driftsättning av NKS.

8.2.5Ansvaret för verksamhetsinnehållet går över till Karolinska Universitetssjukhuset

I samband med beslutet om Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) vid landstingsfullmäktiges möte den 14–15 juni 2011 beslutades också att ”styrelsen för Karolinska Universitetssjukhuset ansvarar för NKS och implementeringen av verksamheten från 2012”2. Landstingssty- relsen skulle utifrån beslutet ta fram ett förslag till nytt ägardirektiv och ändringar i reglementet för Karolinska Universitetssjukhuset.

2Protokoll 2011-06-14-15.

181

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

Ansvaret för byggnationen av NKS, för nödvändiga upphandlingar för färdigställandet av byggnaden samt anskaffande av teknisk utrust- ning och inventarier skulle även fortsättningsvis ligga på landstings- styrelsen.

Till skillnad mot tidigare skulle planeringen av verksamhetsinne- hållet vid NKS nu förhålla sig till planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) som hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning tagit fram och som landstingsfullmäktige beslutade om i juni 2011 (se före- gående avsnitt). Av ägardirektivet framgår att Nya Karolinska Univer- sitetssjukhuset Solna (NKS) från 2012 ska utgöra en del av Karolinska Universitetssjukhuset. Uppdraget till Karolinska Universitetssjuk- huset är att i samråd med ägaren, beställaren och Karolinska Insti- tutet göra en tydlig uppdragsfördelning och profilering av sjukvård, forskning och utbildning mellan Karolinska Solna och Karolinska Huddinge. I uppdraget ingår också att i samråd med ägaren och bestäl- laren planera för verksamhetsinnehåll i NKS och planera inflyttning och driftsättande av verksamheter i NKS. Väsentliga förändringar i verksamhetsinnehållet som aktualiseras ska fastställas av landstings- styrelsen. Karolinska Universitetssjukhuset ska också delta i plane- ring av byggnationen och till byggnationen kopplade upphandlingar, installationer avseende it-infrastruktur, medicinteknisk utrustning och övrig byggnadspåverkande utrustning. Karolinska Universitets- sjukhuset ska löpande följa och medverka i den planering som sker av landstingets samlade hälso- och sjukvårdsstruktur inom ramen för arbetet med Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS).

Ny process för verksamhetsinnehåll startar

Utöver uppdragsbeskrivningen i ägardirektivet framgår inte några specifika krav på utformningen av verksamhetsinnehållet. I Fram- tidens Hälso- och sjukvård (FHS) som beslutades av fullmäktige 2011 står att NKS-förvaltningens fördjupade rapport om verksamhetsinne- håll kan utgöra grund för fortsatt planering. I Karolinska Universi- tetssjukhusets egen dokumentation står att utgångspunkter för arbe- tet varit NKS-förvaltningens förslag, definitioner av högspecialiserad vård, goda kliniska och FoUU-samband samt konsekvensanalyser utarbetade av respektive verksamhet. Målsättningen för Karolinska Universitetssjukhuset var att skapa ett universitetssjukhus där den

182

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

högspecialiserade vårdprofilen kombinerades med en stark FoUU- profil, det vill säga samma vision som NKS-förvaltningen. En stor skillnad mot NKS-förvaltningens arbete var dock att Karolinska Uni- versitetssjukhuset utgick från den befintliga verksamheten i Solna och Huddinge och formade förslaget till verksamhetsinnehåll uti- från det.

Den interna processen på Karolinska Universitetssjukhuset in- leddes i januari 2012 under ledning av Programkontoret Karolinska. Av underlag från Karolinska Universitetssjukhuset framgår att arbets- metodiken byggde på workshops med verksamheterna och Karolinska Institutet där Programkontoret tog hjälp av konsultföretaget Boston Consulting Group (BCG). Att involvera verksamheten var ett med- vetet val, på så vis skulle processen få en tydlig förankring i verksam- heten och bland de anställda. Något som NKS-förvaltningen inte upp- levdes ha lyckats med. Verksamheterna fick fyra huvudfrågor att be- svara:

Vilken vård producerar ni i dag och med vilka resurser?

Givet strukturförändringarna, vilket verksamhetsinnehåll kan fysiskt flyttas ut från hela Karolinska (Huddinge och Solna) till annan vårdgivare?

Hur kan profileringen se ut mellan Solna och Huddinge för kvar- varande volymer?

Hur kommer framtida trender och andra förändringar, utifrån ett 10-årsperspektiv, påverka scenarierna i form av ökad volym?

För att besvara den andra frågan skulle verksamheterna bedöma ut- flyttning av minst 25 procent av verksamheten, 50 procent av verk- samheten eller hela verksamheten (100 procent) till annan vårdgivare (så kallade goda mottagare). De skulle också beskriva för- och nack- delar ur patient-, medarbetar-, FoUU-, effektivitets- och kostnads- perspektiv.

Tidigt i processen konstaterade Karolinska Universitetssjukhuset att det saknades tillräckliga underlag om vårdplatser och att det fanns ett begränsat utrymme på NKS. Parallellt med verksamhetsinne- hållet blev frågan om användning av angränsande byggnader som Thorax och Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB) därför viktig. Två alternativ med olika kapacitet på vårdplatser togs fram där det ena

183

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

var det planerade NKS och det andra var NKS utökat med Astrid Lindgrens Barnsjukhus och 80 vårdplatser i en annan byggnad. Be- slut fattades om att jobba vidare med scenarios för NKS med utökad kapacitet, det vill säga det andra alternativet.

Resultaten från workshoparbetet utgjorde underlag för att bygga olika scenarios för verksamhetsinnehållet. Tre förslag till typsjukhus presenterades för Karolinskas styrelse, som beslutade att ett nytt kom- binerat förslag skulle tas fram. Det fortsatta arbetet fokuserade på att ta fram det nya förslaget till typsjukhus och att forma verksam- hetsinnehållet utifrån detta. Under processens gång lyftes flera knäck- frågor kring scenarierna upp till ledningsgruppen för projektet och till styrelsen. Det handlade bland annat om verksamheter som ville eller inte ville flytta mellan Solna och Huddinge, där knäckfrågan var om sjukhuset ville gå emot verksamhetens vilja och om beställaren skulle acceptera profileringen. Knäckfrågor ur ett omvärldsperspektiv togs också upp. En av dem pekade på att tidigare målbilder för NKS verksamhetsinnehåll skapat förväntningar bland vissa tjänstemän och politiker att viss verksamhet skulle placeras på NKS, vilket kunde vara avvikande från sjukhusets uppfattning om bästa profilering. En annan knäckfråga var att utarbetade scenarios förutsatte goda mot- tagare och ofta fortsatt delaktighet från Karolinska Universitets- sjukhuset och frågan var om det var realistiskt. Akutmottagningens uppdrag lyftes också liksom kapaciteteten på vårdplatser.

Flera versioner av verksamhetsinnehållet presenterades för Karol- inska Universitetssjukhusets styrelse. Version 1.0 i mars 2012, 2.0 i april 2012, 3.0 i juni 2012. Version 4.0 levererades till Centrala Pro- gramkontoret för Framtidens Hälso- och sjukvård (PFHS) i okto- ber 2012. Centrala programkontorets remissvar på förslaget presen- terades som knäckfrågor till Karolinska Universitetssjukhuset som behövde lösas innan beslut kunde tas om slutlig vårdprofil. En av knäckfrågorna gällde den högspecialiserade vården och uppdraget för Karolinska Universitetssjukhuset. I förslag 4.0 bedömde Karolinska Universitetssjukhuset att andelen högspecialiserad vård på NKS skulle öka från cirka 50 procent till 60 procent. Centrala program- kontorets bedömning var att den högspecialiserade vården på NKS endast uppgick till 15 till 20 procent. Karolinska Universitetssjuk- husets förslag innebar enligt Centrala Programkontoret att man inte överförde den högspecialiserade vården i Huddinge till NKS. Pro- gramkontoret såg en risk att onödigt stora operationsvolymer blev

184

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

kvar i Huddinge och därmed onödigt stora investeringsbehov. Om den högspecialiserade vården i stället flyttades till NKS så skulle en mer begränsad utbyggnad behövas av interventions- och operations- salarna i Huddinge. Karolinska Universitetssjukhusets position var att de arbetade utifrån ägardirektivet och de vägledande principerna. Sjukhuset lyfte också fram att man i samråd med Karolinska Insti- tutet gett dimensionen starka forskningsresultat en större tyngd än vad som gällde i NKS-förvaltningens ursprungliga förslag. Utöver detta handlade knäckfrågorna om bland annat akutmottagningen och fördelningen av barnsjukvård mellan NKS och lokalerna vid Astrid Lindgrens barnsjukhus (kallat Q-huset). Vid Karolinska Uni- versitetssjukhusets styrelsemöte i november 2012 diskuterades ver- sion 4.0, Centrala Programkontorets knäckfrågor, den fortsatta be- slutsprocessen för verksamhetsinnehållet och plan för utflyttning av vård från Karolinska. Styrelsen fattade inriktningsbeslut som i huvud- sak avsåg kompletterande lokaler och hur de skulle användas. Något beslut om det samlade verksamhetsinnehållet fattades inte.

Beslut i landstingsfullmäktige

Karolinskas version 4.0 och styrelsens inriktningsbeslut togs våren 2013 vidare för beslut i landstingsfullmäktige.

I tjänsteutlåtande om Karolinska Universitetssjukhusets uppdrag, verksamhetsinnehåll och kapacitet samt fastighetsutnyttjande vid Karolinska Solna (LS 1304-0528) beskrivs först verksamhetsinne- hållet översiktligt. 2018 ska Karolinska Solna ha ett vårduppdrag som fokuserar på högspecialiserad och specialiserad vård, region- och riks- sjukvård samt vård som är särskilt forsknings- eller investeringstung. Akutmottagningen ska vara en anpassad akutmottagning för ambu- lansfall (enligt särskild definition), helikopterfall och remissfall från andra vårdenheter samt patienter som redan behandlas vid sjukhuset. Karolinska Solna ska ha en stark integration och samverkan mellan sjukvård, klinisk forskning, utveckling och utbildning. Den nära kopp- lingen till Karolinska Institutet förstärks såväl verksamhetsmässigt som geografiskt. Utgångspunkten är att vården organiseras kring patienten och dennes behov. Karolinska Universitetssjukhuset har kartlagt vårdsamband och vårdflöden inom och mellan olika medi- cinska specialiteter. 150 vårdkedjor har identifierats vid Karolinska

185

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

Solna, vilket motsvarar en betydande andel av det framtida vård- innehållet. Vidare beskrivs inriktningen för akut omhändertagande av vuxna och akut omhändertagande av barn.

Längre fram i tjänsteutlåtandet ges ett mer detaljerat förslag till Karolinska Universitetssjukhusets framtida verksamhetsinnehåll och profilering mellan Karolinska Solna och Karolinska Huddinge. Här står att förslaget, med utgångspunkt i landstingsfullmäktiges inrikt- ningsbeslut, ska genomgå fortsatt konkretisering och justering. En genomgång görs därefter av profil per verksamhetsområde med en fördelning mellan Solna och Huddinge.

I juni 2013 beslutade landstingsfullmäktige att godkänna inrikt- ning av verksamhetsinnehåll för 2018 för Karolinska Universitets- sjukhuset. Fullmäktige beslutade också att ge i uppdrag till hälso- och sjukvårdsnämnden och styrelsen för Karolinska Universitets- sjukhuset att i samråd med Karolinska Institutet fortsätta processen kring verksamhetsinnehåll och profilering samt driftsättning av Nya Karolinska Solna. Vid detta möte beslutade fullmäktige också om det andra steget i planen Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS).

En version 5.0 för verksamhetsinnehållet presenteras för Karol- inskas Universitetssjukhusets styrelse i oktober 2013. Av det mate- rial som utredningen tagit del av är det svårt att utläsa om det gjorts några förändringar utifrån vad som tidigare beslutats. En del handlar om volymförändringar och potentiella mottagare för vissa specifika verksamheter. Det framgår inte av protokollet att styrelsen fattar något beslut om version 5.0. Därefter övergår Karolinska Universi- tetssjukhuset till att arbeta med allokering av verksamhet inför flytten, det vill säga vilken verksamhet som ska lokaliseras var i NKS. Första flytten planeras till 2016 och den sista till 2018.

8.2.6Landstingsstyrelsen fastställer verksamhetsinnehåll för Karolinska Universitetssjukhuset 2017

I mars 2017 tog hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning fram ett tjänsteutlåtande om Karolinska Universitetssjukhuset Solnas respek- tive Huddinges uppdrag, verksamhetsinnehåll och kapacitet (HSN 2016-4792). Anledningen var att det under den fortsatta pla- neringsprocessen efter landstingsfullmäktiges beslut 2013 om över- gripande verksamhetsinnehåll gjorts vissa förändrade ställningstag- anden. Flera analyser och underlag hade också tagits fram, bland

186

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

annat om fastigheter på sjukhusområdet, akutsjukhusens uppdrag och profilering i de så kallade Gemensamma avsiktsförklaringar in- för Omställningsavtal, samt den regionala cancerplanen. Förvalt- ningen sammanställde därför, i samverkan med landstingsstyrelsens förvaltning/ägarfunktionen och i samråd med Karolinska Univer- sitetssjukhuset, nytt förslag till verksamhetsinnehåll för Karolinska Solna respektive Karolinska Huddinge avseende 2018.

I tjänsteutlåtandet beskrivs den nya anpassade intensivakuten, där uppdraget så långt som möjligt ska omfatta patienter i behov av hög- specialiserad vård eller patienter som ingår i på sjukhuset pågående forsknings- eller utvecklingsarbete. Sjukhuset i Huddinge ska fortsätta att ha en traditionell öppen akutmottagning enligt tidigare. Vidare står att anpassningen av verksamheter inom Karolinska Universitets- sjukhuset till det nya uppdraget är en dynamisk process i samverkan mellan vårdgivaren, ägaren och beställaren under vilken gällande be- slut och riktlinjer, av lokala eller globala skäl, kan komma att behöva ändras. Profileringen av vårdinnehåll inom Karolinska Universitets- sjukhuset kräver utflytt av patientgrupper och överföring av uppdrag som sjukhuset utför utanför enheterna i Solna och Huddinge till andra vårdgivare. Detta eftersom Karolinska Universitetssjukhuset endast undantagsvis ska bedriva satellitverksamhet. Målet är att till slutet av 2018 ha flyttat ut cirka 10 000 slutenvårdstillfällen och 260 000 öppenvårdsbesök till andra vårdgivare till exempel via bild- andet av specialistcentra inom reumatologi, diabetes och neurologi, överförande av patienter till specialistmottagningar, geriatrik/ASIH samt husläkare. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning har fort- satt i uppdrag att se över möjligheterna till ytterligare koncentration av den högspecialiserade vården till Karolinska Solna, vilket ska ske i samverkan med landstingsstyrelsens förvaltning/Ägarfunktionen samt Karolinska Universitetssjukhuset. Därefter beskrivs verksam- heten vid Karolinska Solna respektive Karolinska Huddinge 2018. Karolinska Solna kommer att ha ett vårduppdrag som fokuserar på högspecialiserad och specialiserad vård, region- och rikssjukvård, samt vård som är särskilt forsknings- eller investeringstung. Karolinska Solna ska ha en stark integration och samverkan mellan sjukvård, klinisk forskning, utveckling och utbildning. Den nära kopplingen till Karolinska Institutet förstärks såväl verksamhetsmässigt som geo- grafiskt. Lokaler för forskning och utbildning finns väl integrerade i den kliniska verksamheten. Karolinska Solna kommer att tillhöra

187

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

vårdnivån högspecialiserad vård. Detta gäller även akutmottagningen, den så kallade Intensivakuten. Inriktningen är att besöken på akut- mottagningen minskar och andelen elektiv vård på Karolinska Solna ökar vilket kan få konsekvenser för sjukhusets uppdrag inom kata- strofmedicinsk beredskap. Konsekvenserna av detta måste belysas och utredas närmare. Karolinska Solna behöver säkerställa en flexi- bel organisation för att möta det katastrofmedicinska behovet samt beskriva eventuella begränsningar. Vidare beskrivs kapaciteten och inriktningen för förlossningsvård, barnsjukvård, psykiatri, akut om- händertagande vuxna respektive barn. För Karolinska Huddinge inne- bär det högspecialiserade uppdraget i Solna en förändring. Huddinge ska bli ett högproducerande sjukhus inom specialiserad somatisk vård. Behoven av förändringar inom andra delar av vården inom Stockholms läns landsting beskrivs också.

Det förändrade verksamhetsinnehållet för Karolinska Universitets- sjukhuset tas upp i landstingsstyrelsen i december 2017 i samband med beslut om slutlig budget för Stockholms läns landsting 2018.

Itjänsteutlåtandet (LS 2017-0677) till beslutet står att förvaltningen konstaterar att hälso- och sjukvårdsnämnden föreslagit väsentliga för- ändringar i verksamhetsinnehållet vid Karolinska Universitetssjuk- huset Solna respektive Huddinge. Det nya verksamhetsinnehållet behöver därför fastställas. I motiveringen till förslaget till beslut står att Karolinska Universitetssjukhuset är en viktig del av den nätverks- struktur som utvecklas inom landstinget. I nätverkssjukvården ingår alla vårdgivare i ett nätverk runt patienten. De olika vårdgivarnas upp- drag renodlas i syfte att patienterna enklare ska få vård av den vård- givare som är mest lämpad med avseende på patientens samlade be- hov. Den högspecialiserade sjukvården samlas från 2018 på Karolinska Solna, akutsjukhusens uppdrag renodlas och koncentreras till de patienter som är i behov av dessa resurser, och husläkarnas roll som koordinator i vårdsystemet förstärks. Den icke högspecialiserade vård som utförs på Karolinska Solna ska i framtiden utföras av andra vårdgivare. En del av vården överförs till andra akutsjukhus och vård- samverkan även med andra vårdgivare förstärks. Det gäller exempel- vis utbyggd geriatrik och rehabilitering, men även nära samverkan med andra sjukhus och övriga vårdgivare, inklusive primärkommu- nala verksamheter. Avgörande för tempot i denna omställningsprocess är bland annat kapacitetsuppbyggnad hos de framtida mottagarna. Karolinska Universitetssjukhuset är Stockholms läns landstings uni-

188

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

versitetssjukhus med verksamhet främst i Solna och Huddinge. När NKS tagits i full drift 2018 utgörs det av Karolinska Universitets- sjukhuset Solna (Karolinska Solna). Landstingsstyrelsen fastställde verksamhetsinnehållet för Karolinska Universitetssjukhuset 2018 i enlighet med förslag.

8.2.7Avtal med akutsjukhusen

För perioden 2016 till 2019 slöts omställningsavtal med akutsjuk- husen.3 Omställningsavtalen innebar en ny avtalsmodell med tre parter: ägare, beställare och vårdgivare, till skillnad från tidigare avtal mellan beställare och vårdgivare. Avtalen beskrivs också omfatta de flesta uppdrag som ägare och beställare ger akutsjukhusen. Det inne- bär att omställningsavtalen samlar merparten av akutsjukhusens upp- drag vilka tidigare reglerades i flera avtal. Omställningsavtalen inne- bar också en återgång till fast ersättning, efter en period med treåriga avtal med rörlig ersättning. I avtalen utgör 97 procent uppdragsrela- terad ersättning och tre procent är målrelaterad.

Syftet med omställningsavtalen beskrivs vara att ge akutsjukhusen långsiktiga, tydliga och stabila förutsättningar att driva sin verksam- het och därigenom underlätta genomförandet av Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Avtalen ska skapa flexibla förutsättningar för akutsjukhusen att nå såväl ekonomiska som verksamhetsmässiga mål genom en tydlig ekonomisk ram under hela avtalstiden.

Vårduppdraget i avtalen omfattar:

Högspecialiserad akut och elektiv vård (för vissa sjukhus).

Specialiserad akut och elektiv somatisk sjukvård.

Geriatrisk vård (för vissa sjukhus).

Annan akut och elektiv vård som av olika skäl behöver ges av vård- givaren.

I omställningsavtalen specificeras även de uppdrag som ägaren och beställaren åtagit sig för att underlätta för akutsjukhusen att styra

3HSN 1506-0813 Danderyds sjukhus, HSN 1506-0814 Sankt Eriks Ögonsjukhus, HSN 1506- 0815 Karolinska Universitetssjukhuset, HSN 1506-0816 Södersjukhuset, HSN 1506-0817 Södertälje sjukhus.

189

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

mot målen i Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS). Från 1 januari 2020 ersätts de tidigare omställningsavtalen med nya avtal som gäller 2020 till 2023.4 Utifrån uppdrag och budget 2019 har hälso- och sjukvårdsnämnden i dialog med regionstyrelsen, akutsjukhusens sty- relser och berörda nämnder utvecklat en ny avtalsmodell. Syftet är att stimulera utveckling och kostnadskontroll. Regionen beskriver att viktiga principer i de nya avtalen har bland annat varit att säkerställa en sammanhållen vårdkedja och stimulera till införande av digitala tjänster. Avtalen ska också säkra att akutsjukhusens uppdrag att be- driva vård, utbildning och forskning går att förena. De ska också främja en låg kostnadsutveckling och nyttja genomförda investeringar. Den nya avtalsmodellen innebär att andelen rörlig ersättning ökas. Den uppdragsrelaterade ersättningen utgör 54 procent, 40 procent är pro- duktionsrelaterad, 5 procent målrelaterad och en procent är utveck- lingsrelaterad.

8.2.8Verksamhetsinnehållet på Karolinska Universitetssjukhuset i dag

Hur ser då verksamhetsinnehållet vid Karolinska Universitetssjuk- huset ut i dag? Utredningen har fått följande beskrivning av den nu- varande sjukhusdirektören. Den planerade utflyttningen av vård från sjukhuset är nu genomförd. Eventuellt återstår utflyttning av små volymer av vård inom enstaka verksamheter där de planerade mot- tagande verksamheterna inte klarat att ta emot uppdraget eller där det råder oklarheter på regionnivå om vem som ska överta vården. Ytter- ligare förändringar i vårdinnehåll beslutas av regionen i samband med nya eller reviderade vårdavtal. Graden av högspecialiserad vård på sjukhuset är svår att mäta enligt sjukhusdirektören då det inte finns någon enhetlig definition av vad högspecialiserad vård är.

8.2.9Konsekvenser för forskning och utbildning

Visionen för NKS och det nya universitetssjukhuset var, som be- skrivits i tidigare avsnitt, att bedriva vård, forskning och utbildning av betydande omfattning och av yppersta kvalitet. Utformningen skulle stödja profilen som ett av Europas ledande universitetssjukhus och

4HSN 2017-0570, RS 2019-0829, RS 2019-0960.

190

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

bidra till rekrytering av nationellt och internationellt framstående forskare och vårdpersonal. Det skulle också stödja utvecklingen av så kallade ”centers of excellence”, skapa underlag för god klinisk forsk- ning och utveckling och för undervisning av studenter, AT-läkare och specialister.

NKS inriktning mot högspecialiserad vård innebar dock att grund- utbildning av studenter måste ske på flera ställen inom sjukvården där patienter med vanliga folksjukdomar togs om hand. Även klinisk forskning och uppföljning måste ske på olika håll inom sjukvården och även inom den kommunala vården. Ett akademiskt sjukvårds- system måste utvecklas i Stockholms län, konstaterade 3S-utred- ningen redan 2004.

Utredning om akademiskt universitetssjukvårdssystem i Stockholm

När landstingsfullmäktige 2005 fattade sitt inriktningsbeslut om en ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting be- slutades även att ett särskilt utredningsarbete om utvecklingen av ett universitetssjukvårdssystem skulle sättas igång i nära samverkan med Karolinska Institutet. Uppdraget handlade om att belysa vilka delar av Stockholms sjukvård som skulle ingå i universitetssjukvårdssyste- met och bära det akademiska ansvaret i framtiden, vilken forskning och undervisning som skulle ske utanför Karolinska Universitetssjuk- huset och hur sådan forskning och undervisning skulle organiseras. I uppdraget ingick också att utreda hur och när detta skulle kunna realiseras utifrån överenskommelsen i det regionala ALF-avtalet. Full- mäktige skulle besluta om förslag kopplat till detta. Någon tidplan för arbetet framgår inte av beslutet.

Utredningen har försökt få klarhet i vad uppdraget resulterade i. Vad utredningen erfar organiserades arbetet med Stockholms akade- miska sjukvårdssystem i den så kallade SASS-gruppen vars arbetsom- råde omfattade forskning och forskarutbildning, utbildning och infra- strukturfrågor. I arbetsgruppen ingick företrädare för Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet. I en första rapport (LS 0505- 0775) om en ny struktur för universitetssjukvården i Stockholms län föreslogs att hela Stockholms sjukvårdsorganisation skulle samlas i ett gemensamt system,”Stockholms universitetssjukvård”, där Karol- inska Universitetssjukhuset i samarbete med Karolinska Institutet

191

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

skulle utgöra ett nav i systemet. Den strategiska forskningen före- slogs utgå från ett antal forskningsprofiler som endast i liten grad skulle vara knutna till den befintliga organisationsstrukturen med sjukhus etc. Detta för att möjliggöra ökad flexibilitet för forskare, starka forskningsnätverk och uppbyggande av så kallade Centers of excellence. Den mer verksamhetsnära forskningen skulle däremot utgå från den befintliga sjukvårdsorganisationen.

I ett beredningsunderlag beskrivs problem och förslag för den grundläggande högskoleutbildningen.5 I korthet handlar det om att det i samverkansorganisationen mellan Stockholms läns landsting och berörda högskolor och universitet inte funnits förutsättningar för en gemensam strategisk och långsiktig planering. Detta gällde både för grundläggande högskoleutbildning och den kliniska utbildningen. Universiteten och högskolorna gjorde inte konsekvensanalyser av hur förändringar i utbildningsplanering och dimensionering påverkade landstingets verksamheter. Landstinget genomförde i sin tur struktur- förändringar i vården som gjort det svårt att upprätthålla kvaliteten på den kliniska utbildningen och få adekvat tillgång till utbildnings- platser. Konsekvensen blev att patienterna inte fanns där studenterna fanns och vice versa. Med anledning av det föreslås en förändrad och fördjupad samverkan mellan berörda parter för att motverka missför- hållandena, bland annat genom en mellan Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet gemensam styrelse för utbildning. Det regi- onala ALF-avtalet behövde i så fall omförhandlas. Landstingsstyrel- sen godkände 2006 inriktningen för fortsatt arbete om Stockholms akademiska sjukvårdssystem med inriktning mot utbildning. Utred- ningen har därefter inte specifikt kunnat följa det fortsatta arbetet utifrån SASS-gruppens förslag och landstingsstyrelsens beslut.

Att den förändrade hälso- och sjukvårdsstrukturen och den nya inriktningen för Karolinska Universitetssjukhuset skulle påverka för- utsättningarna för utbildning och forskning var alltså klarlagt redan tidigt. Vilka åtgärder har då vidtagits för att säkerställa utbildning och forskning i det fortsatta planeringsarbetet för NKS?

5Utredning om Stockholm akademiska sjukvårdssystem (SASS-utredningen) med inriktning mot utbildning.

192

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

Återkommande krav på samverkan

I det första konceptet för verksamhetsinnehåll som presenterades av NKS-förvaltningen 2009 lyftes NKS bland annat fram som ett nav i ett nationellt och internationellt konkurrenskraftigt sjukvårdssystem. I remissomgången på förslaget var Karolinska Institutet en av flera remissinstanser. I sitt remissvar pekade Karolinska Institutet på att det var för snävt att definiera NKS som ett nav eftersom den forsk- ningsintensiva sjukvården i Stockholm bedrevs på universitetssjuk- husets båda enheter i Solna och i Huddinge. Planeringen av NKS borde därför omfatta även verksamheten i Huddinge. Karolinska In- stitutet framhöll också att forskningens och utbildningens behov kräver tillgång till hälso- och sjukvården även utanför universitets- sjukhuset. För att tillgodose stora patientflöden krävs därför sam- verkan med andra vårdenheter i länet. Hur de delas in organisatoriskt och vilka uppdrag de får har betydelse för det akademiska sjukvårds- systemets utveckling menade man. Karolinska Institutet hänvisade också till flera pågående projekt som de bedömde skulle komma att påverka det akademiska sjukvårdssystemet och universitetssjukvår- den i Stockholm. Dessa projekt behövde samordnas. En övergripande planering för hälso- och sjukvårdsstrukturen i Stockholms läns lands- ting behövdes också menade Karolinska Institutet.

I de efterföljande besluten i landstingsfullmäktige om verksamhets- innehållet på Karolinska Universitetssjukhuset och om Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) lyfts återkommande behovet av samver- kan och samordning mellan sjukvård, forskning och utbildning för att lösa tillgången till patienter. I landstingsfullmäktiges beslut om övergripande verksamhetsinnehåll 2010 (som utgick från NKS-för- valtningens förslag) lyder en av beslutspunkterna att NKS i samver- kan med i första hand Karolinska Institutet ska bidra till att utveckla en stark integration och samverkan mellan sjukvård, utbildning, kli- nisk forskning och grundforskning. När landstingsfullmäktige 2011 beslutade om Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) framhölls att arbetsformer måste utvecklas som gör det möjligt för Karolinska Insti- tutet att få tillgång till patienter på såväl NKS som andra enheter för undervisning och forskning. Samma sak lyfts fram inför landstings- fullmäktiges beslut om verksamhetsinnehåll för Karolinska Univer- sitetssjukhuset 2013. I tjänsteutlåtandet står att Karolinska Solna ska ha en stark integration och samverkan mellan sjukvård, klinisk forsk-

193

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

ning, utveckling och utbildning. Det särskilda uppdraget med hög- specialiserad vård kan komma att påverka utbildningarnas tillgång till patienter med vanliga sjukdomstillstånd. Genom organiserad sam- verkan med ett sjukhus kan studenterna både få tillgång till lärare från universitetssjukhuset och ett sjukdomspanorama som lämpar sig för utbildning. Även styrelsen för Karolinska Universitetssjukhuset betonar vikten av att skapa en gemensam målbild tillsammans med Karolinska Institutet.

Konsekvensanalys för FoU av den nya akutmottagningen på NKS

Utredningen har tagit del av en konsekvensanalys som Karolinska Institutet gjorde 2014 för forskning och utbildning av akutmottag- ningen på NKS, där de också lyfte fram ett antal slutsatser och rekommendationer. Enligt analysen måste forskningens och utbild- ningens behov spela en central roll i dimensioneringen av akutverk- samheten och akutmottagningen vid NKS. För den kliniska utbild- ningen krävs ett brett patientunderlag som avspeglar de sjukdomar som finns i befolkningen. Förslaget om en akutmottagning med 13 000 patientbesök per år ger enligt Karolinska Institutet oaccep- tabla konsekvenser. I stället krävs 25 000–30 000 patientbesök per år och en patientsammansättning som motsvarar forskningens och utbildningens behov. Detta är enligt Karolinska Institutet en lägsta gräns för att kunna utnyttja NKS som undervisningssjukhus. För- utsättningarna för forskning och utbildning måste tillsammans med vårdbehoven vara styrande i det fortsatta arbetet med akutverksam- heten och akutmottagningen vid NKS menar Karolinska Institutet. Detta är av vikt för att NKS status som universitetssjukvårdsinstitu- tion inte ska ifrågasättas. Samtidigt framhåller Karolinska Institutet att det är önskvärt med en reduktion av den akuta verksamheten för att möjliggöra utvecklingen för elektiv högspecialiserad öppen- och slutenvård.

Nytt regionalt ALF-avtal om forskning, utbildning och utveckling

I januari 2015 trädde ett nytt nationellt ALF-avtal mellan staten och berörda landsting i kraft. Avtalet avser samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården och

194

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

reglerar hanteringen av ALF-medel. Till det nationella avtalet sluts regionala avtal mellan landsting och universitet.

Ett nytt regionalt avtal (LS 1411-1389, KI 5-140/2015) slöts mel- lan Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet i novem- ber 2015. Enligt Stockholms läns landsting6 innebär det nya avtalet närmare samverkan mellan Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet och skapar bättre förutsättningar att nå internationell topp- klass inom såväl sjukvård som forskning och utbildning. I och med det nya regionala ALF-avtalet, fördjupar Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet sitt samarbete och reglerar också hanter- ingen av ALF-medel. En nyhet i avtalet är att begreppet universitets- sjukvård införs för att stärka kopplingen mellan akademin och hälso- och sjukvården.

I det regionala avtalet beskrivs hälso- och sjukvårdens utveckling i Stockholmsregionen. Bland annat står att omvandlingen av hälso- och sjukvården innebär förändrade förutsättningar för den kliniska forskningen och utbildningen, där primärvården och specialistvården utanför akutsjukhusen får ökad betydelse. Tillgången på patienter är en grundförutsättning för den kliniska forskningen och utbildningen. Alla patienter i Stockholmsregionen ska därför erbjudas att ingå i eller lämna bidrag till olika forskningsprojekt och kliniska prövningar. I nära samverkan gör Stockholms läns landsting och Karolinska In- stitutet stora infrastrukturella satsningar för forskning, utbildning och utveckling vid främst Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och Solna. Investeringarnas syfte är att hälso- och sjukvård, forsk- ning och utbildning ges förutsättningar i internationell toppklass. De förväntas också bidra till utvecklingen av verksamheter inom life science i Stockholmsregionen. Samverkan på utbildningsområdet ska omfatta alla utbildningar inom Karolinska Institutet med inrikt- ning mot vården.

I avtalet sätts mål för universitetssjukvården upp och begreppet universitetssjukvårdsenheter (USV-enheter) beskrivs. Vid en USV- enhet ska forskning och utbildning liksom utveckling av hälso- och sjukvård ses som kärnverksamheter och vara likvärdiga med vård- produktionen. Detta ska avspeglas i både styrning och uppföljning av USV-enhetens verksamhet. En USV-enhet ska uppfylla de krav

6www.sll.se/verksamhet/halsa-och-vard/nyheter-halsa-och-vard/2016/03/Nytt-ALF-avtal- mellan-landstinget-och-KI/.

195

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

på akademisk infrastruktur, kompetens och kvalitet som föreskrivs i det nationella ALF-avtalet.

Karolinska Universitetssjukhuset ska ha en central roll för klinisk forskning och utbildning inom universitetssjukvården. Samtliga verk- samheter inom universitetssjukhuset ska uppfylla kraven på univer- sitetssjukvård. Ledningen för universitetssjukhuset har därför ett särskilt ansvar för att verksamheten är utformad på så sätt som upp- fyller kraven på universitetssjukvård och att förutsättningarna för klinisk forskning, utbildning och utveckling av hög kvalitet är tillgodo- sedda. Vidare framgår att Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet är överens om att Danderyds sjukhus, Södersjukhuset, S:t Eriks ögonsjukhus samt samtliga akademiska vårdcentraler och övri- ga upplåtna enheter inom Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) initialt ska utgöra USV-enheter. All landstingsfinansierad hälso- och sjukvård ska kunna genomgå prövning för status som USV-enhet. Andra sjukhus än universitetssjukhuset som har en eller flera USV- enheter benämns undervisningssjukhus med universitetssjukvård.

Utifrån avtalet ska kriterier för universitetssjukvården tas fram lik- som kriterier för utvärdering av vården. Utifrån genomförda utvärder- ingar ska USV-enheter identifieras. Därefter bör återkommande ut- värderingar genomföras.

Genom det regionala ALF-avtalet finns för första gången det uni- versitetssjukvårdssystem som återkommande efterfrågats beskrivet och i viss mån också reglerat. Samtidigt tycks mycket arbete återstå för att få organisationen på plats liksom former för styrning, upp- följning och utvärdering. Någon tidplan framgår inte av avtalet.

Nytt beslut om verksamhetsinnehåll för NKS 2017

Som beskrivits i tidigare avsnitt tog hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning i mars 2017 fram ett tjänsteutlåtande för beslut om Karolinska Universitetssjukhusets uppdrag, kapacitet och verksam- hetsinnehåll. I tjänsteutlåtandet står att det nya universitetssjukhuset är en investering för att möta framtidens krav på hälso- och sjukvår- den, och för att förstärka samverkan mellan vård, medicinsk forsk- ning och utbildning. Det gemensamma införandet av begreppet uni- versitetssjukvård tillsammans med Karolinska Institutet innebär att forskningen vid Karolinska Universitetssjukhuset knyts närmare den

196

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

dagliga verksamheten i övriga vården. Forskningsuppdraget ska in- kludera samarbete med samtliga akutsjukhus, specialistvård utanför akutsjukhus samt med primärvården för att skapa möjlighet till ana- lys av kompletta vårdförlopp som förbättrar förutsättningarna för den kliniska forskningen. Med en mer högspecialiserad profil på Karolinska Solna och en trolig mycket tyngre patientsammansätt- ning på de övriga akutsjukhusen är det nödvändigt att omforma strukturen för hur landstinget uppfyller sina utbildningsuppdrag in- om alla personalkategorier och grundutbildning. Med den anpassade akutmottagningen på Karolinska Solna, Intensivakuten, påverkas förutsättningarna för att bedriva utbildning (grundutbildning, vidare- utbildning, specialiseringstjänstgöring med flera). Konsekvenserna av detta behöver belysas och utredas. Karolinska Huddinge får en större roll avseende utbildningsplatser för studerande, till exempel läkarut- bildning på grund- och specialiseringsnivå, vilket måste ske i sam- verkan med Karolinska Institutet. För att kunna ge fullgoda yrkes- utbildningar måste alla aktörer inom hälso- och sjukvården delta och samverka samt ställa sina kliniska och pedagogiska resurser till för- fogande. Landstingsstyrelsen fastställde verksamhetsinnehållet i december 2017.

Karolinska Institutet utreder konsekvenser av det förändrade verksamhetsinnehållet

Karolinska Institutet uttalade tidigt att den högspecialiserade inrikt- ningen för NKS skulle påverka förutsättningarna för forskning och ut- bildning och att det krävde tillgång till hälso- och sjukvården även utanför universitetssjukhuset och samverkan med andra vårdenheter i länet.

Våren 2017 beslutade rektorn vid Karolinska Institutet om ett uppdrag till styrelsen för utbildning att utreda konsekvenserna av Karolinska Universitetssjukhusets nya verksamhetsinnehåll. Som grund för beslutet hänvisas till tjänstemannautlåtande från hälso- och sjukvårdsnämnden från mars 2017 där Karolinska Universitets- sjukhusets uppdrag och verksamhetsinnehåll beskrivs. Enligt Karol- inska Institutet påverkar den mer högspecialiserade profilen för sjukvården på Karolinska Universitetssjukhuset Solna, inklusive inten- sivakuten med ett begränsat högspecialiserat uppdrag, möjligheterna att genomföra flera av Karolinska Institutets utbildningar.

197

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

I rapportens (dnr 1-375/2017) sammanfattande analys lyfts de på- gående och planerade förändringarna inom Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) i Stockholm som också ger förändrade förutsätt- ningar att bedriva utbildning. Styrelsen för utbildning skriver att det kommer att vara en mycket stor utmaning och tidskrävande process både för Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet att an- passa sig till de nya förutsättningarna. Enligt det regionala ALF- avtalet ska Karolinska Universitetssjukhuset ha en central roll för klinisk forskning och utbildning inom universitetssjukvården. Samt- liga verksamheter inom universitetssjukhuset ska uppfylla kravet på universitetssjukvård.

Styrelsen har inhämtat uppgifter från programansvariga institu- tioner och programnämnder om lärandemål och examensmål kan upp- nås. I återrapporteringen från programmen framkommer att de vik- tigaste konsekvenserna av det förändrade verksamhetsinnehållet på Karolinska Universitetssjukhuset är att studenter som i dag antingen har verksamhetsförlagd utbildning (VFU) eller kurser förlagda på Karolinska Solna inte kommer att nå vissa lärande- och examensmål om inte åtgärder vidtas. Det handlar till exempel om att studenterna behöver möta patienter med vanliga och akuta tillstånd för att själv- ständigt kunna diagnostisera och behandla dessa och om att det måste finnas arenor för interprofessionellt lärande för att studenten ska kunna tillägna sig förmåga till lagarbete. I vissa fall påverkas samt- liga studenter på en viss kurs, eftersom alla är placerade på Karolinska Solna, men oftast är så inte fallet. Läkarprogrammet är det program som påverkas mest av det förändrade verksamhetsinnehållet, men även ett flertal andra program berörs.

Styrelsen har utifrån programmens återrapporteringar identifierat ett antal åtgärder som behöver vidtas i samverkan med Stockholms läns landsting. Följande åtgärder måste enligt styrelsen omgående vidtas:

utöka antalet diagnoser/sökorsaker på Karolinska Solna

utöka antalet platser i specialistöppenvård, främst genom att in- rätta akademiska specialistcentra i geografisk närhet till Karolinska Solna och Karolinska Huddinge

tillse att antalet platser på kliniska utbildningsavdelningar (KUA) och kliniska utbildningsmottagningar (KUM) bibehålls i Solna.

198

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

Styrelsen konstaterar också att det inte bara är det förändrade verk- samhetsinnehållet på Karolinska Universitetssjukhuset som påverkar möjligheterna att placera studenterna där och uppnå lärande- och examensmålen i utbildningarna. Andra faktorer som påverkar är bland annat ett minskat antal slutenvårdsplatser, utflytt av öppenvårdsbe- sök från Karolinska Universitetssjukhuset samt nya privata aktörer genom vårdval. För att Karolinska Solna ska kunna förbli en viktig utbildningsnod med stark koppling till Karolinska Institutets forsk- ning krävs också att det finns en kritisk massa av studenter från olika program som genomför sin verksamhetsförlagda utbildning där. Flera förslag ges till hur detta kan uppnås. Som exempel kan nämnas att avtalen mellan Stockholms läns landsting och privata vårdgivare bör ses över och att utöka antalet placeringar på Karolinska Huddinge och eventuellt på övriga akutsjukhus i Stockholm. Avslutningsvis skriver styrelsen för utbildning att det i dag inte går att identifiera var de bästa förutsättningarna föreligger för att bedriva utbildning eftersom det finns för många frågetecken om hur vårdlandskapet kommer att se ut.

Konsekvenser för forskningen

Karolinska Institutet lät också göra en kartläggning 2017 av vilka kon- sekvenser utflyttningen av vård får för forskningen. Prefekter vid ett urval institutioner fick besvara frågor om hur forskningen påver- kades av utflyttningen av vård från Karolinska Universitetssjukhuset till andra sjukhus och till privata aktörer.

Konsekvenserna för forskningen skiljer sig åt mellan olika insti- tutioner. Faktorer som påverkar är bland annat forskningens inrikt- ning samt var och hur forskningen bedrivs. Verksamheter lokaliserade till Karolinska Huddinge påverkas inte i lika hög grad som de som är lokaliserade till Solna. De institutioner som påverkas av vårdval, där vård och patienter ska läggas ut på nya, privata aktörer uttrycker oro för hur det kommer fungera i praktiken. Även om deltagande i forsk- ningsprojekt ingår i avtalen för de privata aktörerna så är vare sig omfattning eller kvalitet för deltagandet specificerat. Forskningen är inom flera projekt beroende av infrastruktur som inte finns tillgäng- lig vid mindre privata enheter. Man ser också en risk att forskningen

199

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

påverkas negativt av att det kan bli svårare för forskare att nå patien- ter och få tillgång till patientgrupper för forskningsändamål.

Vissa institutioner bedömer att möjligheterna att utbilda fram- tidens specialister inom olika discipliner försämras när Karolinska Universitetssjukhuset utvecklas till ett uteslutande högspecialiserat sjukhus. Rekrytering och återväxt av framtidens forskare riskerar att hotas. Då forskare flyttar ut för att ”vara där patienterna är”, finns en risk att man inte kan upprätthålla enheternas kritiska massa vad gäller en god och allsidig specialitetsförankrad akademi. Neddrag- ningen av patientunderlaget vid Intensivakuten vid Karolinska Solna bedöms i ett längre perspektiv resultera i försämrad konkurrenskraft för forskare i anslagsansökningar och möjligheten att förlägga kliniska prövningar på Karolinska Universitetssjukhuset. Utöver utflytten av vård bedömer flera institutioner att den nya tematiska indelningen på Karolinska Universitetssjukhuset kommer att slå sönder etable- rade forskningssamarbeten, då specialiteter delas upp mellan olika teman och/eller funktionsområden.

Primärvårdens framtida roll för utbildning och forskning berörs också och ses som en stor utmaning på lång sikt. När primärvården i framtiden ska stå för en större andel av den ”vanliga sjukvården” måste nya resurser, inklusive medel till forskning följa med det ut- ökade uppdraget menar man. En väl fungerande samverkansorgani- sation sägs vara avgörande för att säkerställa detta.

Hemställan från styrelsen vid Karolinska Universitetssjukhuset om Intensivakuten

Frågan om intensivakuten togs upp vid Karolinska Universitetssjuk- husets styrelsemöte i december 2018. Av lägesrapporten framgår att utformningen av Intensivakuten medför risker för allvarlig påverkan i närtid på upprätthållande av traumakapacitet och en effektiv och tillräcklig katastrofberedskap samt för utbildningskapacitet (särskilt grundutbildning av läkare och sjuksköterskor) och vissa framgångs- rika forskningskluster. Styrelsen beslutade att hemställa hos hälso- och sjukvårdsnämnden att sjukhuset får ett uppdrag att ta emot

20000 patienter årligen vid Intensivakuten Karolinska Solna samt att uppdra till sjukhusdirektören att planera för att verksamheten vid Intensivakuten utvidgas till denna nivå.

200

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

Ett svar på hemställan kom från hälso- och sjukvårdsdirektören vid Region Stockholm i april 2019. I svaret hänvisas till de beslut som fattats om Framtidens Hälso- och sjukvård (FHS) samt beslut om inriktning och uppdrag för Karolinska Solna och specifikt Intensiv- akuten. Där står att utformandet av vårduppdraget på Karolinska Solna, i den mån det bedömts som möjligt, tagit hänsyn till forsk- ningens behov av patientvolymer samt närheten till Karolinska Insti- tutet. Det hänvisas också till att universitetssjukvården, som anges vara en del av sjukvårdssystemet, enligt Framtidens Hälso- och sjuk- vård (FHS) får ett särskilt ansvar att identifiera, följa upp och bedriva forskning på patienter i hela sjukvårdssystemet oavsett var patienten vårdas. Vad gäller utbildning står att den högspecialiserade profilen på Karolinska Solna gör det nödvändigt att omforma strukturen för hur Region Stockholm uppfyller sina utbildningsuppdrag. För att kunna ge fullgoda yrkesutbildningar måste alla aktörer inom hälso- och sjukvården delta och samverka samt ställa sina kliniska och peda- gogiska resurser till förfogande. Detsamma gäller forskningen som i högre utsträckning måste följa patientens väg genom vården och därmed bedrivas på fler platser. För grund- och specialistutbildning av läkare och sjuksköterskor på Karolinska Solna måste andra aktö- rer inom akutverksamheten, till exempel närakuter, ta emot studenter för att ge tillräcklig bredd i utbildningen. Sammantaget bedöms upp- draget för Intensivakuten behöva förbli renodlat i linje med sjuk- husets uppdrag. För att säkerställa en fullgod grundutbildning måste en långsiktig och hållbar lösning tas fram i samverkan med Karol- inska Institutet. Landstinget bör också i samarbete med berörda vård- givare och Karolinska Institutet se över grundutbildningen inklusive övergångslösningar så att forskningsanknytningen av utbildningen kan säkerställas.

Uppföljning av rektorsuppdraget

I början av 2019 presenterade Karolinska Institutet en uppföljning av rektorsuppdraget avseende konsekvenser av Karolinska Universi- tetssjukhusets förändrade verksamhetsinnehåll (dnr 1-47/2019). Upp- följningen visar att slutsatserna i den tidigare genomförda analysen fortfarande är giltiga. I uppföljningen beskriver Karolinska Insti- tutet bland annat att det minskade intaget av patienter till akuten vid

201

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

Karolinska Solna ger ett för litet patientunderlag för utbildning och forskning. De hänvisar till att både Karolinska Institutet och Karol- inska Universitetssjukhuset gjort stora investeringar i både Biomedi- cum (KI) och BioClinicum (Karolinska Solna) för att nå forsknings- resultat som kan användas i vården. Satsningarna erbjuder studenter en unik typ av forskningsanknytning som nu riskerar att inte kunna tas tillvara.

Karolinska Institutet lyfter fram att vissa förändringar har genom- förts som bidrar till att lösa en del av utbildningsbehoven, exempel- vis etablering av Akademiskt specialistcentrum (ASC) vid Torsplan och samverkan mellan Närakut Haga och Funktion akut vid Karol- inska Solna. Det krävs dock ytterligare åtgärder. Bland annat måste Karolinska Institutet inom ramen för samverkan med Stockholms läns landsting verka för att:

tillgodose en patientsammansättning på Karolinska Solna som mot- svarar utbildningens behov

utöka antalet platser inom specialistöppenvård som är uppbyggda på samma sätt som ASC Torsplan

utveckla och tillvarata möjligheter till intra- och interprofessio- nella utbildningsarenor i länet.

Karolinska Institutet skriver också att det krävs en stärkt samverkan med Region Stockholm och med kommuner för att gemensamt se till att det finns tillräckligt med platser för verksamhetsförlagd ut- bildning (VFU) som uppfyller kvalitetskraven. Flera kursansvariga lyfter också fram att ett minskat antal slutenvårdsplatser, utflytt av öppenvårdsbesök från Karolinska Universitetssjukhuset och nya pri- vata aktörer genom vårdval medför svårigheter att uppfylla lärande- och examensmål inom framför allt läkarprogrammet. En analys behöver göras för att hitta lösningar för bland annat hud, hjärta-kärl, öron-näsa-hals, gynekologi och barn. Handlingsplaner för implement- ering måste också tas fram. Långsiktigt behöver man arbeta fram håll- bara modeller och infrastruktur för att utnyttja närakuterna för ut- bildning. Det finns enligt Karolinska Institutet stora möjligheter till verksamhetsförlagd utbildning vid de närakuter som byggs upp i an- slutning till akutsjukhusen.

Andra aspekter som Karolinska Institutet pekar på är att utbild- ningsuppdraget och dess innebörd tydligt måste framgå i avtal mellan

202

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

Stockholms läns landsting och vårdgivare, inklusive privata vårdföre- tag. I detta ligger också att tydliggöra de ekonomiska förutsättning- arna och kompetenskraven. Utbildning och forskning måste också långsiktigt bedrivas i enlighet med statliga föreskrifter.

Idag: allvarlig situation för framför allt utbildning men på sikt också för viss forskning

Företrädare för Karolinska Institutet beskriver för utredningen att dagens situation för utbildning och forskning i Stockholm är mycket komplex och att utmaningarna är stora. De omfattande förändringar som genomförts och ska genomföras inom hälso- och sjukvården i Region Stockholm har fått och får stora konsekvenser för i första hand utbildning men även för forskningen. Omställningen inom sjuk- vården, där det nya högspecialiserade Karolinska Solna ingår, syftar bland annat till att öka tillgängligheten till vård. Men den innebär också att utbildningen måste spridas på fler aktörer. Detta har varit känt länge. När vårdval införs på nya områden fördelas patienterna ut på ytterligare fler aktörer. Små privata vårdaktörer kan ha svårt att ta ansvar för utbildning. Tid, patientunderlag, kompetenskrav lik- som ersättningsnivåer påverkar. Uppfattningen i dag bland privata aktörer är att ersättningsnivåerna är för låga.

Det tudelade ansvaret, där Region Stockholm är huvudman för hälso- och sjukvården i länet och Karolinska Institutet är huvudman för hälso- och sjukvårdsutbildningarna, försvårar situationen menar företrädare för Karolinska Institutet. Medan Karolinska Institutet ansvarar för att lärande- och examensmålen uppnås och för att ut- färda examina är det Region Stockholm som ansvarar för lärande- miljön för det verksamhetsintegrerade lärandet (VIL) som ingår i hälso- och sjukvårdsutbildningarna. Detta förutsätter att planering och prioritering för utbildningarna går hand i hand. Den problem- beskrivning som gjordes 2006 är enligt Karolinska Institutet dock fortfarande aktuell. Planeringen av vården och planeringen av utbild- ningen är inte tillräckligt samordnad. Samverkansorganisationen mellan Region Stockholm och Karolinska Institutet enligt det regio- nala ALF-avtalet är i realiteten bara delvis implementerad. Före- trädare för Karolinska Institutet menar också att institutet inte har tillräckligt mandat vid olika planerings- och utvecklingsaktiviteter, vilket bedöms få stora konsekvenser för utbildning och forskning.

203

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

I dag saknas platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Det är bristande kvalitet i utnyttjande och utveckling av verksam- hetsintegrerat lärande (VIL). Personalbristen inom sjukvården inne- bär brist på lärare och handledare vilket gör att många nyutexamine- rade och personal från bemanningsföretag får handleda studenter. Det råder också brist på förenade tjänster som är viktiga för att säkerställa både utbildning och forskning. Företrädare för Karolinska Institutet menar att det saknas ett helhetsperspektiv i utvecklingen av hälso- och sjukvården. Genomgående saknas också konsekvens- analyser för hur förutsättningarna för utbildning och forskning på- verkas av enskilda beslut och av förändringarna som helhet. Sam- mantaget innebär detta stor risk för att lärande- och examensmål inte kan uppnås och att man på utbildningar som Karolinska Institutet ansvarar för måste minska antalet utbildningsplatser eller till och med överväga att lägga ner program, vilket ytterligare försvårar kompe- tensförsörjningen av hälso- och sjukvården.

8.3Beslutsprocessen för byggnationen av NKS

8.3.1De tidiga utredningarna

Landstingsstyrelsen tillsatte i december 2001 en utredning med upp- drag att undersöka möjligheterna att bygga ett nytt universitetssjuk- hus. De två utredningar som följde, SNUS (LS 0201-0049) och 3S (LS 0409-1729), har beskrivits i tidigare avsnitt vad gäller övergri- pande inriktning och med fokus på hälso- och sjukvårdsstrukturen i Stockholm. I detta avsnitt är fokus på de alternativ som redovisats för byggnation och finansiering av nytt universitetssjukhus.

SNUS-utredningen

SNUS-utredningen föreslog som beskrivits tidigare att ett nytt sjuk- hus bör lokaliseras till KS-området i Solna eftersom det ger den nöd- vändiga närheten till Karolinska Institutet. Två alternativ redovisas, dels nybyggnation och viss användning av befintliga byggnader i syd- västra delen av KS-området vid Solnavägen, dels en kombination av ny- och ombyggnad inom ramen för befintlig byggnadsstruktur.

204

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

Alternativet Solnavägen

Alternativet vid Solnavägen innebar att ett nytt universitetssjukhus uppförs i sjukhusområdets sydvästra del intill Solnavägen och Norra Stationsområdet i en relativt kompakt struktur (upp till nio våningar mot Solnavägen). Thoraxkvarteret inordnas i det nya sjukhuset. I dessa block finns vårdavdelningar med mottagningar, diagnostik och behandling samt akut och central behandling/diagnostik (ope- ration/röntgen m.m.).

All högspecialiserad vård liksom FoUU-verksamhet vid det nuva- rande sjukhuset inordnas i det nya universitetssjukhuset. Sjukhusets vårdblock byggs ut bakom Norrbackabyggnaden. Norrbackabygg- naden integreras i det nya universitetssjukhuset för administration och forskning. Atrid Lindgrens Barnsjukhus används för barnsjuk- vård även fortsättningsvis men högspecialiserade delar som har medi- cinskt funktionellt samband med vuxenvård flyttas till universitets- sjukhuset. Det gäller bland annat neonatalvård och intensivvård. Kvar inom Astrid Lindgrens Barnsjukhus finns bassjukvård för barn.

Alternativet befintligt bebyggelseområde

Detta alternativ innebar att det nya universitetssjukhuset utvecklas till del i befintlig bebyggelse i huvudblockets längdaxel, till del i nya vård-/mottagnings-/behandlingsblock längs denna axel. Exakt vilka byggnader som rivs och vilka som bevaras ansågs vara för tidigt att definiera.

Väster om det befintliga entrétorget föreslogs att ett nytt vård- block skulle uppföras. Nytt akutcentrum placeras i H-kvarteret. Astrid Lindgrens Barnsjukhus inordnas i denna struktur. Onkologiverksam- heten förutsätts flytta in i något av vårdblocken. All högspecialiserad vård liksom FoUU-verksamhet vid det nuvarande sjukhuset inord- nas i det nya universitetssjukhuset.

Fördel alternativ Solnavägen

SNUS-utredningen jämför alternativen och uttrycker att det pekar på att alternativet Solnavägen ger bättre förutsättningar för kontakt med Karolinska Institutet och övriga staden samt en utbyggd kollek-

205

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

tivtrafik. Det bedöms också ge bättre förutsättningar för en god inre miljö, rationell logistik och säkerhet genom en större andel nybygg- nation för själva sjukhuset. Båda alternativen bedöms ha goda förut- sättningar för utbyggnad. Kostnaderna för alternativ Solnavägen be- dömdes till 5,3 miljarder kronor och alternativ inom befintlig be- byggelse till 5,9 miljarder kronor. Till detta kommer investeringar i ny teknik.

Det betonades dock att utredningsarbetet måste föras längre för att definitivt kunna förorda något av alternativen.

Finansiering

SNUS-utredningen tittar på fyra olika alternativ gällande partner- skap och finansiering. Traditionell upplåning, värdepapperisering, finansiering genom samarbetsprojekt stat och landsting, samt PPP som vid tiden var den benämning av det som i dag kallas OPS.

Traditionell upplåning kan ske på olika sätt. Den enklaste formen är banklån. Vid större investeringar kan Europeiska investeringsban- ken vara en part. En annan variant är så kallad syndikerad lånefacili- tet, vilket innebär att en eller ett par banker är arrangörer av en kre- ditfacilitet där 15 till 20 banker deltar som långivare. Ytterligare en variant är att ge ut värdepapper, till exempel obligationer. SNUS- utredningen betonade att det var en fördel att landstinget hade god erfarenhet av de flesta av finansieringsformerna.

Värdepapperisering innebär att en organisation säljer en tillgång till ett Special Purpose Vehicle (SPV) som bildats av säljaren. Ett exem- pel på denna metod är finansieringen av Fysikcentrum vid KTH. Byggnaderna började byggas 1999 och togs i drift 2001. Staten teck- nade i samband med detta ett 25-årigt hyresavtal där man tog an- svaret för alla betalningar som kan uppkomma oavsett orsak. Det vill säga staten tog på sig all risk. Hyresavtalet kan inte sägas upp i förtid. Staten tog också på sig ansvaret för fastigheten och det SPV som bildades för att äga fastigheten. Detta SPV kunde sedan med det stat- liga hyresavtalet som säkerhet emittera obligationer med 25-årig löp- tid. Även Göteborgs kommun har genom Förvaltnings AB Fram- tiden emitterat obligationslån i form av en värdepapperisering med parter i fastigheter som säkerhet. SNUS-utredningen identifierade följande fördelar med värdepapperisering:

206

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

Att tillgångarna värderas på egna meriter.

Tydlig uppdelning av risker.

Att det möjliggör hög belåningsgrad.

Identifierade nackdelar är att metoden:

Endast passar vissa tillgångar.

Kräver långa kontrakt.

Genererar omfattande transaktion och dokumentation även vid tillämpning av svensk rätt.

Finansiering genom samarbetsprojekt mellan stat och landsting har till exempel genomförts genom stiftelsen Clara. Landstinget bildade stiftelsen med syfte att stödja högre utbildning och forskning på Södertörn. Dess uppgift är i första hand att uppföra, äga, förvalta och hyra ut lokaler till Södertörns högskola. Ett samarbete mellan staten och landstinget krävdes för att få bra lånevillkor för stiftelsen. Detta innebar att landstinget ställde säkerhet för stiftelsens förpliktelser gentemot externa långivare och staten genom Södertörns Högskola tecknar ett hyresavtal med restvärdesgaranti på minst det belopp lands- tinget går i borgen för.

SNUS-utredningen redogör också för Public private partnership

(PPP)och relaterar erfarenheter från Storbritannien. De erfaren- heter från Storbritannien man redogör för är att ett antal lärdomar har omsatts i standardkontrakt; att genom att ett avtal ska ingås med extern part ökar pressen att göra betydelsefulla vägval vid rätt till- fälle; att för att uppdragsgivaren inte ska komma i underläge krävs vaksamhet och egen riskanalys i förhandlingen med en inte sällan erfaren motpart; det finns en uppfattning i Storbritannien att ju större och ju mer komplext ett projekt är desto större är den poten- tiella besparingen jämfört med ett traditionellt projekt; projekt ten- derar att vara klara före utsatt datum och till avtalad funktionalitet; upphandlingsprocessen har sin egen logik och tenderar att optimera jämförbarhet mellan anbuden snarare än nytänkande i processen.

SNUS-utredningens bedömning var att modellen inte bör användas. Skälen är dels de högre kostnaderna, dels de risker som är förknip- pade med att vara pionjär i Sverige på PPP-området. Man menar att det vore mer rimligt att staten går i bräschen för att skapa regelverk

207

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

anpassade till svensk lagstiftning. Vidare menar man att ett antal väg- projekt då kan ligga nära till hands. Man framhåller också att så vitt man vet är det endast Skanska av de svenska byggföretagen som ge- nom sin verksamhet i Storbritannien har erfarenhet av PPP. Detta kan påverka konkurrensfrågan och man menar att det kan vara så att det behöver finnas flera PPP-projekt för att flera anbudsgivare ska lägga de omfattande resurser som ett PPP-anbud kräver. Man menar också att ett traditionellt drivet projekt borde kunna ges samma för- utsättningar som ett PPP-projekt att drivas utan störningar. Detta kräver rätt formulerade funktionskrav i ett tidigt skede. I PPP-pro- jekt låses kraven tidigt och alla förändringar i funktionskraven kom- mer att prissättas vilket ger kontroll över avvägningen funktionalitet mot kostnad. Baksidan är den att behov som inte uppmärksammas tidigt leder till förändringskostnader. Fördelen är att kostnaden för förändringar blir synlig vilket ger incitament att identifiera behov tidigt.

PPP-projekt förväntas ha högre finansieringskostnader än en tra- ditionell lånefinansiering. Erfarenheterna från Storbritannien visar att ett PPP-konsortium har högre lånekostnader och till detta ska avkastningen på eget kapital läggas.

Gällande riskfördelning uttrycks tveksamhet kring vilka risker som i praktiken kan transfereras till den privata parten. Går den pri- vata parten i konkurs kan landstinget, som har lagstadgad skyldighet att bedriva vård i slutändan tvingas överta konstruktionen. Man menar att huruvida detta är att jämställa med en garanti är något som måste utredas.

SNUS-utredningens bedömning var som sagt att PPP inte bör användas. Dock menade man att man bör utvärdera om de mest till- talande inslagen i PPP ändå skulle kunna utnyttjas.

Vad gäller slutlig bedömning av lämplig finansieringsform be- dömde SNUS-utredningen att detta inte kunde göras utan att först veta vad som ska byggas och när det ska ske. Förslaget var ett fortsatt utredningsarbete med inriktning att bygga ett nytt sjukhus på KS- området.

208

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

3S-utredningen

Med utgångspunkt i SNUS-utredningens förslag uppdrog landstings- styrelsen i mars 2003 att fortsätta utredningsarbetet med inriktning att nybyggnation av ett nytt universitetssjukhus ska ske på Karolinskas sjukhusområde med utgångspunkt i det av SNUS-utredningen före- slagna nya uppdraget för universitetssjukvården (LS 0201-0049). Det nya universitetssjukhuset ska från projektering till drift genomsyras av miljö- och hållbarhetsperspektivet.

Ny byggnad vid Solnavägen

Den fortsatta utredningen redovisades i september 2004 som 3S- utredningen, utredningen om ny hälso- och sjukvårdsstruktur för Stockholms läns landsting samt förslag till uppförande av nytt uni- versitetssjukhus.

3S-utredningen menade att utvecklingen av Karolinska Solna ställer följande krav på sjukhusbyggnaden:

underlätta utvecklingen av ett nationellt och internationellt kon- kurrenskraftigt universitetssjukhus för sjukvård, forskning och undervisning genom bättre lokalsamband

möjliggöra återkommande lokalanpassning till den medicinska och tekniska utvecklingens krav och behov genom generell och flexi- bel lokalanpassning

logistiska lösningar som möjliggör separerade patient-, personal- och varuflöden

värnande om patienters integritet

stor omsorg om patientmiljön i mänsklig skala vid utformning av behandlings- och vårdplatser med möjlighet till dagsljus, utblickar, kontakt med omgivningen och konstnärlig utsmyckning

attraktiv arbetsmiljö som stärker sjukhusets konkurrenskraft hos kvalificerade forskare och sjukvårdspersonal

hög kostnadseffektivitet och god driftekonomi med stöd av modern infrastruktur

209

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

hög miljöprofil för att kunna möta högt ställda krav på hållbar utveckling.

Tre alternativ utvärderades mot dessa krav:

1.Ny sjukhusbyggnad.

2.Partiell nybyggnation.

3.Successiv upprustning av befintliga lokaler (nollalternativet).

3S-utredningen menade att endast alternativet ny sjukhusbyggnad möter alla de uppställda kraven. Partiell ombyggnation möter delvis kraven medan en successiv ombyggnad inte bedömdes möta några av de uppställda kraven. Kostnad för byggnation exklusive utrust- ning bedömdes för ny byggnad till 8 till 8,5 miljarder kronor, partiell ombyggnation till 9,4 till 10 miljarder kronor och nollalternativet bedömdes till 9,9 till 12,9 miljarder kronor. De två första alternati- ven innebar dessutom att möjlighet till försäljning eller alternativ användning av befintliga byggnader inom sjukhusområdet vilka vär- derades till 1,9 miljarder respektive 1,4 miljarder kronor.

Det nya sjukhuset föreslogs bli mindre och mer profilerat än det befintliga Karolinska sjukhuset. Lokaliseringen föreslogs till Solna- vägen så att stark samverkan kan uppnås mellan sjukvården och forsk- ningen samt mellan sjukhusområdet och Karolinska Institutet på andra sidan Solnavägen.

Enligt 3S-utredningen måste den nya byggnaden kännetecknas av ett flexibelt lokalutnyttjande. Byggnadsstrukturen avses därför ini- tialt inredas så att olika funktioner hålls samman i våningsplanen hori- sontellt medan teman (verksamhetsområden och specialiteter) flexi- belt kan förändras i de vertikala planen.

Gällande de befintliga byggnader som i SNUS-utredningen före- slogs integreras i det nya sjukhuset innebär detta förslag att de inte behövs. I laboratoriekvarteren behövs inte alla befintliga resurser för det nya sjukhuset. De delar som förser länets övriga hälso- och sjuk- vård med laboratorieanalyser kan ur sjukhusets synvinkel vara kvar. Norrbackabyggnaden innehåller ingen planerad sjukvård i förslaget och man menar att byggnaden på sikt bör rivas för att få till stånd en bra stadsstruktur i det integrerade sjukhusområdet och Norra station. I en övergång framhålls att byggnaden kan användas för forskarbo- städer eller patienthotell. Thoraxbyggnaden bedöms inte vara idea-

210

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

liska för varken vård eller forskning som kräver laboratorieresurser. Man menar även att byggnaden blockerar en rationell lösning för nybyggnaden och att rivning kan bli aktuell.

Förslaget kräver investeringar i övriga sjukhus och primärvården

3S-utredningen identifierade också att för att genomföra utredning- ens förslag krävs investeringar i övriga sjukhus. Man uppskattade att anpassningsåtgärder i Huddinge och Danderyd, eventuellt ytterli- gare ett plan vid pågående byggnadsinvestering i Danderyd samt för- lossning, vård och neonatalavdelningar vid Södersjukhuset skulle kosta upp mot 250 miljoner kronor. Upprustning av operationssalar vid Södersjukhuset bedömdes nödvändiga oberoende av förslagen i 3S. Gällande närsjukvården bedömdes att förslaget medförde ökade lokal- behov i Stockholms kommun men ej i kranskommunerna. Detta be- dömdes medföra utrustningsinvestering om 50 miljoner kronor samt ökade hyror om 20 till 30 miljoner årligen.

3S-utredningen föreslog vidare att Locum AB bör få uppdrag att i samråd med landstingsstyrelsens förvaltning inventera och sam- manställa vilka investeringsbehov och andra insatser som krävs i när- sjukvårdens lokaler.

Finansiering

I 3S-utredningen finns även ett kort avsnitt om finansiering av ett nytt universitetssjukhus. PPP beskrivs kortfattat. Det framhålls att en viktig skillnad mellan PPP och traditionell upphandling är fokus på användningen och inte på själva anläggningen. Vidare lyfter man fram att det finns två syften med PPP, dels att lösa finansieringspro- blematik, dels att uppnå effektivitetsvinster. Det förstnämnda faller bort för landstingets del då investeringen inte anslagsfinansieras med direktavskrivning. Det sistnämnda menar man i 3S-utredningen fort- farande är intressant och lyfter fram att i Storbritannien pekar erfar- enheter på kostnadsbesparingar i spannet 15 till 20 procent och att projekt genomförs i större utsträckning inom budget och tidsram. Det framhålls att det är möjligt att låta den privata aktören finansiera investeringen men för att den ska vara lönsam krävs att effektivitets- vinsten är högre än den privata aktörens lånekostnader.

211

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

Traditionell lånefinansiering lyfts fram som det främsta alternati- vet för att finansiera större investeringsobjekt. En fördel med detta är att både lag- och branschpraxis är mer välutvecklad då de svenska erfarenheterna av PPP är ytterst begränsad. Vidare menar 3S-utred- ningen att upphandlingsförfarandet torde bli enklare.

3S-utredningen tar även upp samfinansiering med Karolinska Institutet, KI. Det identifieras två alternativ för samarbete kring det nya universitetssjukhuset. Det första är att KI garanterat hyr en viss yta under en längre tid, det andra är ett mer långtgående samarbete där KI går in i projektet och dess finansiering.

Studiebesök

Under 2002 och 2003 genomförde man från Stockholms läns lands- ting ett antal studiebesök bland annat i Storbritannien. Man besökte tre sjukhus i PFI-projekt, dels ett i London under byggnation, ett barnsjukhus i Manchester och ett i Darby. I de intervjuer utredningen genomfört har det framgått att vid studiebesöken framkom att PFI betraktades som en finansieringslösning i Storbritannien, samt att man inte skulle välja PFI om det inte var nödvändigt. NHS (Natio- nal Health Service) har två alternativ för att finansiera en investering, antingen ansökan om investeringsmedel från Treasury eller att ingå en PFI. På fråga om det finns något positivt med PFI ska man ha lyft att det krävs att man tillsammans med professionen kommer fram till hur byggnaden ska designas och sedan låser detta. Det innebär att det finns en överenskommelse med professionen om designen.

8.3.2Formgivningstävling

Ibehandlingen av 3S-utredningen i landstingsfullmäktige i maj 2005 beslutades dels om förslag till ny hälso- och sjukvårdsstruktur i Stock- holms län samt att uppföra ett nytt universitetssjukhus (LS 0409- 1729), dels om att utlysa en formgivningstävling för utformning av det nya universitetssjukhuset (LS 0502-0309).

I slutet av 2005 arrangerade Locum AB på uppdrag av Stockholms läns landsting en arkitekt-/formgivningstävling om ett nytt univer- sitetssjukhus med placering inom Karolinska sjukhusets och Karol- inska Institutets område. I tävlingen deltog fem bidrag utformade av

212

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

team sammansatta av arkitekter och tekniska konsulter. En jury med representanter för Stockholms läns landsting, Karolinska Universi- tetssjukhuset, Karolinska Institutet, Stockholms Stad, Solna Stad, Locum AB, Akademiska Hus i Stockholm AB samt Sveriges Arki- tekter utsåg i augusti 2006 enhälligt förslaget Forum Karolinska från White Arkitekter till vinnare.

Landstingsstyrelsen beslutade i september 2006 att Forum Karol- inska ska ligga till grund för fortsatt utveckling av Nya Karolinska Solna. Samtidigt beslutades att White Arkitekter AB skulle upphand- las för att ta fram projektprogram för det nya sjukhuset (LS 0608- 1486). Vid detta beslut reserverade sig ledamöterna från M, Fp och KD och framförde att man redan tidigare haft synpunkter på i vilken ordning besluten om det nya universitetssjukhuset tas. Man framför bland annat att sjukvårdsuppdraget måste klarläggas och att det är viktigt med förankring och dialog med personalen. Vidare efterlyser man beskrivning av behoven av ändamålsenliga lokaler för Astrid Lindgrens barnsjukhus samt frågar om det går att finna en lösning så att Thoraxhuset kan bestå.

8.3.3Projektprogram och utredningar om entreprenadform

I besluten om 3S ingick även ett uppdrag åt landstingsstyrelsen att fortsätta utredningsarbetet avseende sjukvårdsstrukturen i de frågor som framgår av 3S.

NKS-kansliet arbetade tillsammans med White Arkitekter AB fram ett projektprogram för det nya sjukhuset (SLL, 2007). Ytterligare externt konsultstöd togs in för att ta fram underlag om finansiering och upphandlingsform.

8.3.4Beslut att bygga ett nytt universitetssjukhus

Den 8 april 2008 beslutade landstingsfullmäktige att bygga ett nytt universitetssjukhus i Solna (LS 0710-1039). Den totala nybyggnads- volymen beslutades vara 335 000 kvadratmeter och den övre ramen för nybyggnadsinvesteringen 14,1 miljarder kronor. Vidare besluta- des att uppdra åt landstingsstyrelsen att ytterligare bereda frågan om finansiering och upphandlingsform för det nya sjukhuset så att för- slag till beslut kan föreläggas landstingsfullmäktige den 10 juni 2008.

213

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

Projektprogram

Projektprogrammet Nya Karolinska Solna som tagits fram vid NKS- kansliet var ett av underlagen för beslutet. Det beskrivs att i arbetet hade ett hundratal konsulter och mer än 300 medarbetare från vår- den deltagit. I styrgruppen fanns företrädare för landstingsstyrelsens förvaltning, Locum AB, hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning, Karolinska Universitetssjukhuset samt Karolinska Institutet. Med projektprogrammet som underlag beräknades investeringskostnaden för det nya sjukhuset till 14,1 miljarder kronor.

Val av entreprenadform och finansiering

Gällande val av entreprenadform och finansiering framhålls i besluts- underlagen att slutsatser i de tidigare utredningarna varit att inte välja OPS-lösning. Nu har man gjort en förnyad analys som genom- förts av externa konsulter där ett nollalternativ ställs mot OPS. Landstingsstyrelsens förslag till beslut i fullmäktige var dock att lands- tingsstyrelsen får uppdrag att fortsatt utreda frågan så att beslut kan fattas i landstingsfullmäktige 10 juni 2008.

I beslutsunderlaget beskrivs nollalternativet kortfattat och benämns samverkansentreprenad med partnering.

SLL är byggherre och svarar tillsammans med vald samarbets- partner för hela processen från planering till drift.

Rekommenderad entreprenadform för projektering och byggna- tion är löpande räkning med riktpris och incitament (så kallad partnering).

Entreprenaden föreslås uppdelad i 5 delar.

Entreprenaden föreslås omfatta ett förlängt ansvar vad avser drift av byggnaden under 5–10 år.

Nollalternativet ställs mot en OPS-lösning. Konsulterna menade att det principiellt vore möjligt att genomföra en OPS för hela NKS men att det är olämpligt. Den stora komplexiteten skulle medföra en alltför hög riskpremie och begränsa antalet anbudsgivare. Förslaget var att en OPS-lösning begränsas till fastighetsinvestering, fastig- hetsförvaltning och allmänna FM-tjänster (facility management) till

214

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

exempel säkerhet, bevakning och städning. Verksamhetsspecifika FM-tjänster, verksamhetsnära tjänster och kliniska tjänster föreslås utföras av landstinget i egen regi.

I jämförelse av OPS med nollalternativet beräknas vad som krävs för att kompensera för de högre finansieringskostnader som OPS medför. För att de båda alternativen ska ge samma totalkostnad krävs att OPS leder till en minskad investering om 1 till 1,7 miljarder kro- nor, eller att nollalternativet försenas 1 till 1,5 år, eller att OPS med- för att ytan kan minska med 30 000 till 50 0000 kvadratmeter.

Bedömningen är att OPS förväntas leda till lägre investeringsnivå på grund av ökad konkurrens jämfört med nollalternativet. En genom- förd marknadssondering menar man visar att intresset internationellt är stort. Man menar också att offentligt drivna infrastrukturprojekt regelmässigt blir dyrare och försenade i jämförelse med privat drivna projekt. Gällande mindre yta framhåller man att under arbetet med projektprogrammet har arean ökat med 35 procent jämfört med upp- dragsramarna från december 2006. Dessa ytor beskrivs som ej uthyr- ningsbar yta i form av kulvertar, schakt och kommunikationsareor. En OPS-lösning beskrivs kunna medföra lösningar som kan minska dels totalytan, dels andelen ej uthyrbar yta.

Konsulternas bedömning var att förutsättningarna är goda att en OPS-lösning för fastighetsförvaltning och allmän FM är fördelakti- gare för landstinget än en traditionell upphandling (nollalternativet). De skäl som framhålls är att OPS sannolikt leder till en bättre kon- kurrenssituation till följd av större internationellt intresse. Riskerna för kostnadsökningar flyttas från landstinget till den privata parten. OPS leder till förbättrade möjligheter till innovativa lösningar för att åstadkomma långsiktigt optimerade drift- och underhållskostnader (livscykelperspektiv). Finansieringskostnaden är högre för en OPS- lösning än landstingets egen finansieringskostnad, å andra sidan är risken för förseningar och fördyringar beaktade i finansieringskost- naden för OPS.

215

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

8.3.5Finansiering och val av upphandlingsform

I juni 2008 beslutade landstingsfullmäktige att genomföra vad som benämns som en OPS-upphandling.7 En förutsättning för att genom- föra upphandlingen var enligt beslutet att förväntad konkurrens uppnås. Avtalet mellan landstinget och OPS-konsortiet skulle också innehålla en klausul om möjlighet till tidigarelagd överföring av an- läggningen i landstingets ägo. Landstingsstyrelsen skulle ansvara för upphandlingen och återkomma till fullmäktige för beslut i samband med kontraktstecknande.

I underlaget (LS 0804-0429) för beslut i fullmäktige förordar landstingsstyrelsen en OPS-upphandling. Noterbart är att i tjänste- utlåtandet (2008-04-14) i underlaget för landstingsstyrelsens beslut tog inte förvaltningen ställning. Man skriver sammantaget anser för- valtningen att för- och nackdelar med de båda alternativen (samver- kansentreprenad och OPS-upphandling) väger så jämt att det inte går att på rent objektiva grunder entydigt förorda det ena för det andra, trots att mycket omfattande utredningar genomförts.

Två huvudalternativ har varit OPS och samverkansentreprenad. OPS förordas av landstingsstyrelsen eftersom den anses vara inter- nationellt mer prövad, att den ger högre finansiell förutsägbarhet och minskar riskerna för fördyringar och förseningar. Detta uppnås främst genom en bättre projektstyrning där en privat aktör förväntas ha erfarenheter av stora och komplicerade projekt. En annan viktig aspekt är att OPS är optimering av riskfördelning där den privata parten står för den finansiella och operativa risken medan den offent- liga aktören sår för planeringsrisken. Det framhålls att den långa kon- traktstiden medför ett optimalt livscykeltänkande som stimulerar till tekniska innovationer.

I beredningen av finansieringsfrågan inför beslutet tog man ytter- ligare externt konsultstöd för att göra en analys och komma med vad som beskrivits som en second opinion på det tidigare konsultunder- laget. I den andra konsultrapporten jämförs tre alternativ:

7I den fortsatta texten används därför begreppet OPS-upphandling och avser den upphandling som förväntades leda fram till ett OPS-kontrakt. I underlagen för beslut används både be- greppen OPS-upphandling och funktionsupphandling.

216

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

0.public sector comparator

1.teoretisk OPS-modell

2.teoretisk OPS-modell med Stockholms läns landsting som finan- siär.

Såväl kvalitativa som kvantitativa analyser genomförs. I den kvalita- tiva analysen framhålls att NKS är ett stort och komplext projekt och att landstinget saknar erfarenhet av liknande projekt. Det som för- väntas uppnås med OPS är:

ökad produktionseffektivitet och tidshållning i projektets kon- struktionsfas såväl som i driftskedet och med tjänsteleveranser av god kvalitet

ökad innovationskraft tack vare livcykeltänkandet

en ökad kontroll över betalningsflödena, i betydelsen att alla kost- nader är kända i förväg (landstinget är försäkrad mot förseningar och fördyringar).

En förutsättning för att uppnå dessa effekter är enligt rapporten en optimal riskfördelning. Grundidén är att NKS och Special Purpose Vehicle (SPV) vardera ska bära de risker som man bäst är lämpad att hantera. Ett privat konsortium i form av ett SPV anses ha bättre möj- ligheter att själva eller via sina underleverantörer bära såväl ansvar som risker förknippade med operativa och finansiella åtaganden av- seende anläggningen och tillhörande servicetjänster än vad Stockholms läns landsting har. Landstinget ska däremot driva kärnverksamheten i anläggningen, vilket främst innebär ansvar för sjukvård och dess- utom säkerställa målformulering och sättande av funktionskrav.

Utmaningar utöver risk- och ansvarsfördelning:

Formulering av funktionskrav.

Hur skrivs avtal och vad innebär avtalstiden?

Klarar kreditmarknaden att tillhandahålla en finansieringslösning som är rimlig sett till riskfördelning och kostnad?

Den kvantitativa analysen innebär att de tre alternativen nuvärdes- beräknas. Liksom i den föregående konsultrapporten visar beräk-

217

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

ningen att nollalternativet har en lägre kostnad än OPS-alternativen. Alternativ 2, OPS med finansiering från landstinget, har lägre kost- nad än en OPS med privat upplåning. Detta alternativ bedöms dock vara förenat med stora risker då landstinget bär hela kreditrisken själv. Andra problem detta skulle medföra enligt rapporten är att man förlorar den nytta som skapas av att en tredjepartsfinansiär (bank) går in och tillsammans bevakar projektet; att landstinget skulle sakna incitament att vara kraftfull vid styrning och uppföljning av funk- tionskrav samt att landstinget skulle riskera att bli gisslan där en pri- vat aktör kan utnyttja det faktum att landstinget sitter på två stolar.

Konsulterna rekommenderar att en OPS-lösning väljs i stället för en samverkansentreprenadlösning då man menar att de analyser som genomförts visar att en OPS-lösning för NKS ger värde för pengarna. Deras uppfattning är att ett privat konsortium i form av ett SPV har bättre möjlighet att själva eller via sina underleverantörer bära såväl ansvar som risker förknippade med operativa och finansiella åtagan- den än vad landstinget har. Rekommendationen är därför att en OPS- lösning med 100 procent privat finansiering ska väljas i första hand. Detta för att uppnå en tillräcklig produktionseffektivitet och styr- ning i konstruktions- och driftsskede. Landstinget bör dock enligt rekommendationen ha en beredskap att gå in med delfinansiering om den privata aktören har svårt att hitta en finansiering som ger till- räckligt låga totalkostnader.

8.3.6Upphandling – en anbudsgivare

FoUU-utskottet tar nu fram tidplan för upphandlingen, detaljerar innehåll i tekniska tjänster och i servicetjänster i OPS-upphandling- en. NKS-förvaltningen, direkt underställd FoUU-utskottet, inrättas 2008 med ansvar för OPS-upphandlingen. Inför upphandlingen eta- bleras samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset, Karolinska Institutet och Locum AB. I arbetet med att ta fram förfrågningsun- derlaget beskrivs att ungefär 400 personer i ett femtontal funktions- arbetsgrupper deltagit (Landstingsrevisorerna 2010).

Förfrågningsunderlaget (SLL 2009) var mycket omfattande. Totalt 1 500 sidor innehållande anbudsinbjudan, kravspecifikation avseen- de verksamheten, avseende teknik och utformning och avseende tjänster, samt ett projektavtal. Av underlaget framgår att den totala

218

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

areans övre ram är 335 000 kvadratmeter och att antalet vårdplatser skall vara minst 702 fördelade enligt:

72 intensivvårdsplatser (IVA/NEO)

5 ECMO-vårdplatser

50 intermediärvårdplatser

400 slutenvårdsplatser

100 dagvårdsplatser

75 övervakningsplatser.

Utöver vårdplatserna specificerades att följande rum var av dimen- sionerande betydelse:

35 operationssalar

200 mottagningsrum

53 rum för bild- och funktion

12 rum för strålning.

I upphandlingen ingår även forskningslaboratorier om cirka 40 000 kvadratmeter och 15 000 kvadratmeter kliniska laboratorier.

I oktober 2008 genomfördes ett informationsmöte på Arlanda Conference Centre om OPS-upphandling (LS 0807-0705). Det be- skrivs att ungefär 250 personer från omkring 100 organisationer från en rad europeiska länder deltog.8 Vid mötet inleddes prekvalifice- ringsfasen för upphandling. Totalt begärde 47 personer från ”ett stort antal företag” ut ansökningshandlingar. Den 15 december 2008 var sista dagen för anbud. Endast en ansökan om prekvalificering hade då inkommit. I detta läge rekommenderade NKS-förvaltningen FoUU- utskottet att gå vidare med OPS-upphandlingen. I tjänsteutlåtandet (LS 0901-0053) anförde NKS-förvaltningen följande: ”Mot beaktande av den rådande finansiella situationen i samhället, storleken på bygg- nationen, det begränsade antalet stora byggbolag och andra omstän- digheter, kan en anbudssökande anses var i linje med förväntning- arna. Förvaltningen vill påpeka att en anbudsgivare är förenligt med de krav LOU ställer på upphandlingen.” FoUU-utskottet beslutade

8Se tjänsteutlåtande Del B 2010-04-08, (LS 1003-0255).

219

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

3 februari 2009 att gå vidare med OPS-upphandlingen. Oppositionen (S och V) yrkade på avslag.

8.3.7Tilldelningsbeslut OPS-upphandling i fullmäktige

Imaj 2010 behandlade landstingsfullmäktige OPS-upphandlingen (LS 1003-0255). Det beslutades att genomförandet av OPS-upp- handlingen har inneburit att kravet på förväntad konkurrens som förutsetts tidigare uppnåtts och Skanska Infrastructure Develop- ment AB/Innisfree Limited tilldelades kontrakt för OPS-uppdraget att konstruera, bygga, driva, underhålla och finansiera NKS. Stock- holms läns landsting ska enligt beslutet vara ägare till såväl fastig- heter som anläggningar under hela avtalsperioden.

Gällande Thoraxbyggnaden som enligt tidigare beslut skulle rivas för att ge plats åt nya byggnader beslutades nu att denna skulle bevaras och ansluts till den nya sjukhusbyggnaden. Det beslutades också att uppförandet av ett patienthotell ingick i OPS-uppdraget.

Den betalningsmodell som ingick i beslutsunderlaget innebar att landstinget skulle betala vederlag till projektbolaget först när en byggnad är slutbesiktigad och godkänd, det vill säga när landstinget kan börja använda bygganden eller byggnadsdelen. Besluten före- gicks av lång debatt om vad avtalet i ekonomiska termer egentligen stod för och vad slutnotan skulle bli.

Efter fullmäktiges tilldelningsbeslut i maj 2010 ingicks en gemen- sam politisk överenskommelse gällande NKS vilket resulterade i en ändring och komplettering av beslutet från maj. Detta behandlades i fullmäktige i juni 2010. Av beslutsunderlagen framgår att man fått in ett nytt anbud där det föreslås att engångsbetalningar vid färdigställ- ande av viss fas minskas till totalt 1,4 miljarder kronor samt att resul- tatbaserade betalningar ska erläggas under byggfasen om totalt 7,3 miljarder kronor. Fullmäktige beslutade i enlighet med underlaget vilket innebar att landstinget därmed åtog sig att öka betalningarna under byggfasen vilket skulle finansieras genom koncernfinansiering. Detta resulterade i att landstingets nominella betalning till projekt- bolaget minskade med 7,1 miljarder kronor. Det framhölls i besluts- underlaget att den nya betalningsmodellen innebar att riskfördel- ningen mellan landstinget och projektbolaget förändras genom att landstinget bär viss risk avseende byggnationen av anläggningen.

220

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

När projektavtalet undertecknades i juni 2010 slöts en överens- kommelse om ett generellt besparingskrav på sammanlagt 1 250 mil- joner kronor, som skulle inarbetas i bygghandlingarna under 2011. Detta arbete fördröjdes dock och det var först i mars 2013 som full- mäktige beslutade om tilläggsavtal 16 där besparingarna behandlas. Se även avsnittet om tilläggsavtal i detta betänkande.

8.3.8Projektavtalet

I november 2010 fick landstingsfullmäktige information om under- tecknande av projektavtal inklusive finansiellt avslut av OPS-upp- handlingen av Nya Karolinska Solna (LS 1008-0623). Det konstateras att fullmäktige i april 2008 fattade beslut om en övre ram för nybygg- nadsvolym för det nya universitetssjukhuset till 335 000 kvadrat- meter. Efter vad som beskrivs som vidareutveckling av det inkomna anbudet redovisas att sjukhusets area uppgår till 320 000 kvadratmeter och innehåller bland annat:

402 slutenvårdsrum (vuxen, barn och förlossning)

87 intensivvårdsplatser varav 18 neonatal och 15 barn

100 dagvårdsplatser

180 mottagningsrum (mottagning, enodskopi, mvc, neurofys, klin. fys)

50 intermediärvårdplatser (vuxen och barn)

75 pre/post op platser och

36 operationssalar varav 1 sal för kejsarsnitt.

Projektbolaget ansvarar för finansiering och genomförande av projek- tet. Under byggtiden kommer landstinget att betala totalt 9 868 mil- joner kronor i form av resultatbaserade betalningar, engångsbetal- ningar och årliga vederlag. Se tabell 8.1 nedan. Under avtalstiden betalar landstinget ett årligt vederlag till projektbolaget. Vederlaget kommer i 2010 års penningvärde att uppgå till 1 552 miljoner kronor per år vilket är 108 miljoner kronor lägre än den ram som landstings- fullmäktige beslutade om i juni 2010. Landstingets totala betalningar

221

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

under den 30-åriga avtalstiden uppgår till totalt cirka 52 miljarder kronor.

År

Vederlag

Resultatbaserad

Engångs-

Summa

 

 

betalning

betalning

 

2010

 

594 000

 

594 000

 

 

 

 

 

2011

 

1 072 045

 

1 072 045

2012

1 964

1 073 256

 

1 075 220

 

 

 

 

 

2013

52 564

1 026 920

500 000

1 579 484

2014

69 944

1 177 613

342 861

1 590 418

2015

81 199

1 026 097

 

1 107 296

2016

252 472

921 597

525 119

1 699 188

 

 

 

 

 

2017

721 141

428 972

 

1 150 113

2018

1 673 026

 

 

1 673 026

 

 

 

 

 

2019

1 690 035

 

 

1 690 035

2020

1 707 385

 

 

1 707 385

2021

1 725 081

 

 

1 725 081

2022

1 743 131

 

 

1 743 131

 

 

 

 

 

2023

1 761 543

 

 

1 761 543

2024

1 780 323

 

 

1 780 323

 

 

 

 

 

2025

1 799 478

 

 

1 799 478

2026

1 819 016

 

 

1 819 016

2027

1 838 945

 

 

1 838 945

2028

1 859 273

 

 

1 859 273

 

 

 

 

 

2029

1 880 007

 

 

1 880 007

2030

1 901 156

 

 

1 901 156

 

 

 

 

 

2031

1 922 728

 

 

1 922 728

2032

1 944 731

 

 

1 944 731

2033

1 967 175

 

 

1 967 175

2034

1 990 067

 

 

1 990 067

2035

2 013 417

 

 

2 013 417

2036

2 037 234

 

 

2 037 234

 

 

 

 

 

2037

2 061 528

 

 

2 061 528

2038

2 086 307

 

 

2 086 307

2039

2 111 582

 

 

2 111 582

2040

1 056 686

 

 

1 056 686

 

43 549 138

7 320 500

1 367 980

52 237 618

Källa: LS 1008-0623.

222

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

8.3.9OPS-avtalet – den finansiella modellen

NKS finansiering

Utredningen har fått tillgång till den finansiella modell (bilaga 16 till projektavtalet) som är central i affärsuppgörelsen mellan Stockholms läns landsting och Swedish Hospital Partners AB (SHP) och dess två bakomliggande ägare Skanska och Innisfree.9 Den finansiella modellen består av ett Excel-dokument med ett försättsblad med rubriken ”New Karolinska Solna – PPP Project, Financial Close Model 30 June 2010” och 31 flikar med ett omfattande siffermaterial. Grundstrukturen i flertalet av dessa flikar är en mängd finansiella poster och nyckeltal i 62 kolumner; halvårsvis från första halvåret 2010 till andra halvåret 2040, det vill säga hela den tid som avtalet med landstinget gäller. I avsaknad av länkar mellan de tusentals celler som finns i modellens 31 flikar, så är det ett betydande arbete att sätta sig in i den kompli- cerade struktur som följer av affärsuppgörelsen.

För att bilda sig en uppfattning om för- och nackdelarna med en OPS-lösning, och i vad mån den valda finansieringsmodellen har varit kostnadseffektiv ur skattebetalares och andras synvinkel, har ut- redningen sett det som nödvändigt att försöka fastställa de egentliga avkastningsnivåerna för olika aktörer i NKS-projektet. Ambitionen har varit att försöka fastställa långivarnas räntenivåer och aktieägar- nas avkastning, både i det som var själva underlaget vid avtalets under- skrift i juni 2010 och vad som därefter blivit utfallet. Och hur ställer sig detta i relation till andra möjliga finansieringslösningar som hade varit möjliga när affärsuppgörelsen gjordes?

Huvudsakliga delfrågor som varit vägledande i detta arbete är:

Hur ser SHP:s lånestruktur ut över tid?

Vad beräknas ränta och finansiella kostnader uppgå till i den finan- siella modellen vid ”financial close” (det vill säga i juni 2010)?

Under hela perioden fram till 2040.

Under byggfasen 2010–2017.

Under den operativa fasen 2018–2040.

9Swedish Hospital Partners AB, org. nr 556741-8742, är ett helägt dotterbolag till Swedish Hos- pital Partners Holding AB, org. nr 556802-5760, vilket ägs av Skanska NKS Invest AB och två fonder, strukturerade som engelska limited partnerships, vilka förvaltas av Innisfree Limited, Innisfree PFI Secondary Fund och Innesfree PFI Secondary Fund 2 LP.

223

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

Vad blev utfallet under byggfasen?

Vad kan förväntas av den operativa fasen?

För att få en bild av SHP:s ekonomiska utfall under byggfasen av NKS har bolagets årsredovisningar för åren 2010 till och med 2017 stämts av mot den finansiella modellen, ihop med annan ekonomisk information så som Skanskas och 3:e AP-fondens årsredovisningar under motsvarande år. Byggkoncernen Skanska AB började 2013 redovisa vissa finansiella nyckeltal för några av de större byggprojekt som bolaget har i sin projektportfölj, däribland NKS, och 3:e AP- fonden har investerat i Innisfrees infrastrukturfonder och får som andelsägare återkoppling om hur fonden utvecklas.

Det ska ha rått full transparens mellan säljare och köpare om vad den finansiella modellen stipulerar, men som beskrivits ovan, så är den både omfattande och förhållandevis komplicerad. Stockholms läns landsting har anlitat externt konsultstöd som rådgivare, bland annat i frågor som rör den finansiella modellen. I flera avseenden utgör den en prognos för framtiden, exempelvis vid vilka tidpunkter som olika milstolpebetalningar kommer att falla ut och vilka skatter bolaget kommer att betala vid ett visst ekonomiskt utfall. Men fram- för allt så utgör modellen den detaljerade betalningsflödesplan som följer av själva affärsuppgörelsen. Varje månadsfaktura följer av mo- dellen och de involverade bankerna vet i förväg när varje nytt låneav- rop och när varje räntebetalning och amortering kommer att göras. Av det följer också att det generellt är små avvikelser mellan modellen och det faktiska utfallet som redovisas i SHP:s efterkommande års- redovisningar när det gäller bolagets resultat- och balansräkningar. Årsomsättning och resultat följer med små avvikelser de siffror som anges i modellens resultaträkningar och upplåningen från banker och ägare stämmer väl med modellens balansräkningar. Som redovisas nedan, så skiljer det sig dock vad gäller kassaflödet.

I den finansiella modellen finns en sammanställning som sum- merar den förväntade sammantagna vinsten före skatt (”profit before tax”) i bolaget SHP under avtalsperioden till närmare 5,5 miljarder kro- nor. Sett i relation till verksamhetens omfattning (årsomsättning som vissa år överstiger 2 miljarder kronor och en balansräkning som vid byggfasens slut överstiger 10 miljarder kronor) och att det rör sig om en avtalstid på cirka 30 år, så framstår inte siffran som iögon-

224

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

fallande – vinstprognosen summerar i genomsnitt till cirka 180 mil- joner kronor per år.

Det som kanske är mer iögonfallande är hur denna förväntade vinst på 5,5 miljarder kronor över 30 år är tänkt att genereras: 18,4 pro- cent bedöms komma från de marginaler man lagt in i modellen för byggkostnader, service, underhåll och planerade renoveringar samt bolagets overhead-kostnader. Resterande 81,6 procent utgörs av den vinst som förväntas genereras av de finansiella tillgångarna (”financial asset profit percentage”).

Finansiell uppföljning av SHP AB under byggfasen

Resultaträkningar 2010–2017

Vid en uppföljning av resultatutvecklingen i SHP AB under åren 2010 till 2017, det vill säga själva byggfasen av NKS, konstateras att bolagets intäkter och kostnader är marginellt lägre än vad som sti- puleras i den finansiella modellen daterad 30 juni 2010. De samman- lagda intäkterna (”Total revenue”) under de åtta åren uppgår till 16 499 miljoner kronor, vilket är 1,7 procent lägre än vad modellen förutspår (16 781 miljoner kronor). De sammanlagda kostnaderna under motsvarande åttaårsperiod hamnar ännu närmare med endast 0,9 procents differens (16 276 mot 16 428 miljoner kronor). Ifall den finansiella modellen från 2010 främst skulle ha utgjort en prognos för den framtida ekonomiska utvecklingen i bolaget hade en sådan över- ensstämmelse varit osannolik. Men i och med att modellen i stället främst ska ses som en betalningsflödesplan, så blir det precisa utfallet mer förklarligt. Avvikelsen i sammanlagd fakturering, 282 miljoner kronor eller 1,7 procent lägre, beror på att SHP haft marginellt lägre kostnader än vad som stipuleras i modellen. I modellen finns ett an- tagande om att inflationen kommer att uppgå till 2 procent per år och den 1 april varje år görs en justering av vederlagen, vars storlek bland annat beror på hur den faktiska inflationen under senaste året utfallit.

På motsvarande sätt följer att övriga poster i resultaträkningarna under åren 2010 till och med 2017 stämmer väl överens mellan den finansiella modellen och det som går att utläsa ur SHP AB:s årsredo- visningar.

En jämförelse mellan SHP AB:s resultaträkningar och det som sedan 2013 går att utläsa ur Skanska AB:s årsredovisningar visar att

225

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

Skanska rapporterar 6 procent högre intäkter och kostnader över åren än vad SHP gör. Den enkla förklaringen till detta är att Skanskas redovisning konsekvent har ett kvartals förskjutning i förhållande till SHP och i takt med att faktureringsbeloppen blivit allt större under byggandet av NKS, så har det lett till denna redovisningsskill- nad. En annan betydande skillnad är att Skanska redovisar betydligt högre finansnetto och vinstnivåer längre ned i resultaträkningarna, men om man justerar för de aktieägarlån som Skanska lämnat till SHP och de räntebetalningar som följer av detta, så raderas dessa skillna- der ut.

Balansräkningar 2010–2017

Även balansräkningarna stämmer väl överens mellan den finansiella modellen och rapporterat utfall. Låneutvecklingen, både vad gäller seniora lån och aktieägarlån, följer det som stipuleras i modellen. Upp- låningen från banker och aktieägare sker i den takt som planerats. Balansomslutningen som helhet följer plan, men är något större än prognostiserat vid utgången av 2017 på grund av en förhållandevis stor kassa (närmare 870 miljoner mot en prognos på 500 miljoner kro- nor). I Skanskas årsredovisning för 2017 redovisas en väsentligen sam- stämmig balansomslutning (tillgångar respektive lån och eget kapital summerar till närmare 11,3 miljarder kronor), men fördelningen mellan lån och eget kapital skiljer i och med att Skanska väljer att definiera sin del av aktieägarlånen till SHP som eget kapital.

Kassaflödesanalyser 2010–2017

Till skillnad från resultat- och balansräkningar, så avviker det faktiska utfallet i SHP AB:s betalningsströmmar (”cash flow”) i betydande omfattning från vad som står angivet i den finansiella modellen. Gjorda in- och utbetalningar är cirka 2,2 miljarder kronor större än vad som förväntades vid affärsuppgörelsen 2010. Förklaringen till detta är de närmare 150 tilläggsavtal som gjorts mellan parterna under byggperi- oden avseende till exempel en påbyggnad av behandlingsbyggnaden med 80 vårdplatser, ett tillagningskök har tillkommit och hotellbygg- naden har lyfts ut från OPS-avtalet. Den ökade kostnaden för dessa tillägg och ändringar till det ursprungliga avtalet har till 100 procent

226

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

fakturerats Region Stockholm utan påslag, vilket innebär att SHP AB:s kassaflöde från den löpande verksamheten fortfarande legat i nivå med prognos. Inte heller har kassaflödet från finansieringsverk- samheten påverkats – lån, räntor och andra avgifter har följt den ur- sprungliga planen. Med andra ord så har Region Stockholm helt stått för dessa kostnadsökningar på löpande räkning. Tilläggsavtalen har i vissa fall haft en inverkan på framtida betalningar i och med de juster- ingar av vederlagen som gjorts varje år med anledning av ändrade för- utsättningar (ändringar i beställda tjänster och livscykelarbeten) och faktisk inflation.

Även om SHP AB:s kassaflöde på nedersta raden (”Net cash flow before dividends”) i stort har utvecklats enligt plan under byggfasen av NKS, så hade ändå en större nettokassa än förväntat byggts upp i bolaget vid utgången av 2017, vilket föranledde bolagsstyrelsen att föreslå en aktieutdelning på 330 miljoner kronor. I den finansiella mo- dellen prognostiseras inte någon uppbyggnad av utdelningsbara medel förrän ett år senare, vilket kan tolkas som att bolagets ekonomiska utveckling varit bättre än vad som ursprungligen prognostiserats.

Avkastning på lån och aktiekapital

En av grundidéerna med OPS är överföringen av risk från det offent- liga till den privata tjänsteleverantören, i form av ett SPV (”Special Pur- pose Vehicle” – i NKS-fallet bolaget SHP AB) och att detta sker till en kostnad för det offentliga. Argumenteringen kring huruvida denna fördyring av infrastrukturprojekt som genomförts med en OPS-lös- ning har varit kostnadseffektiv ur skattebetalares och andras synvin- kel, har växlat över tid.

För att närma sig frågan om kostnadseffektivitet krävs att man först kan fastställa nivån på den fördyring som valet av en OPS- lösning leder till. Därav följer att utredningen har försökt fastställa de egentliga avkastningsnivåerna för olika aktörer i NKS-projektet. Vad är långivarnas verkliga räntenivåer och aktieägarnas avkastning, både i den finansiella modellen från 2010 och vad som därefter blivit utfallet? Och hur ställer sig detta i relation till andra möjliga finansie- ringslösningar som hade varit möjliga när affärsuppgörelsen gjordes?

Redan i oktober 2010 gjordes en extern ansats för att utröna vil- ken fördyring som OPS-lösningen medförde vid byggandet och drif-

227

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

ten av NKS. Beräkningen gjordes av Lars M Andersson vid Mårten Andersson Productions AB.

Beräkningen anger att finansieringen av SHP uppgår till 1,5 mil- jarder kronor i eget kapital (budgeterad avkastning 11,66 procent) samt 8,4 miljarder kronor i lån (via ränteswapar omvandlat till fast ränta på 6,26 procent som senare under den 30-åriga avtalsperioden ökar till 7,11 procent). Till detta ska läggas en ”up-front-fee” som be- talas när lånefaciliteten genom avtal blev tillgänglig och den kan be- räknas till cirka 210 miljoner kronor. ”Ett vägt genomsnitt av provi- sioner, räntekostnader och budgeterad avkastning slutar på omkring 7,17 procent i början av avtalsperioden och omkring 7,90 procent under avtalets slutskede.”

Enligt rapporten så finns det starka incitament för både SHP AB och Stockholms läns landsting att lägga om lånen till en lägre ränta när byggnationen är färdig. ”Landstinget kan enligt avtalet själva be- gära att lånen läggs om (refinansiering). Landstinget får då 90 pro- cent av den vinst som uppstår och då i form av ett minskat årligt vederlag.”

Av detta följer också att 10 procent av den vinst som uppstår vid en refinansiering tillfaller SHP AB. Det är oklart för utredningen vilka underlag som författaren hade full tillgång till vid sammanställ- ningen av rapporten och de beräkningar som redogörs för. En jäm- förelse ger vid handen att Kommuninvest i juni 2010 hade kunnat låna ut nödvändigt kapital till en fast ränta över 30 år på 4,15 procent, vilket ”innebär en initial ränteskillnad på 3,03 procent, vilket under avtalets löptid kommer att öka till 3,75 procent” och att ”enbart under första året skulle landstinget och skattebetalarna kunna ha sparat 300 miljoner kronor om kapitalbehovet hade lösts via lån hos Kom- muninvest. Motsvarande siffra för de första 10 åren blir då följaktli- gen 3 miljarder kronor.”

Rapportförfattaren summerar det budgeterade finansieringsbe- hovet för att bygga NKS till 9,9 miljarder kronor (1,5 miljarder eget kapital samt 8,4 miljarder kronor i lån). I de underlag som utredningen fått tillgång till så uppgick den planerade finansieringen i avtalsmo- dellen till hela 11,1 miljarder kronor och att balansomslutningen skulle nå maximum vid utgången av 2017, när bygget var färdigställt och man gick in i drift av sjukhuset. Den budgeterade balansräkning- en vid utgången av 2017 bestod av 823 miljoner kronor i eget kapital (varav 1 miljon utgjordes av aktiekapital och resterande 822 miljoner

228

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

av upparbetade vinster) samt 10,2 miljarder kronor i nettolån (8,5 mil- jarder i banklån/”seniora lån” och 1,7 miljarder i aktieägarlån). Som beskrivits tidigare så blev utfallet vid utgången av 2017 att SHP AB:s balansomslutning som helhet hade följt plan, men med en kassa som var närmare 370 miljoner kronor större än prognostiserat.

Under den operativa fasen med sjukhuset i drift (2018–2040) kommer sedan SHP AB:s balansomslutning successivt att krympa i takt med att de vederlag som Region Stockholm löpande betalar in till bolaget kan användas till bland annat låneamorteringar och aktie- utdelningar till ägarna.

10000

9000

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

2028

2029

2030

2031

2032

2033

2034

2035

2036

2037

2038

2039

2040

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Seniora lån (mkr)

 

 

 

Aktieägarlån (mkr)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: NKS finansiell modell.

För att få en rättvisande bild av SHP AB:s finansiella kostnader för bank- och aktieägarlån (räntor och andra avgifter) och ägarnas egna kapital (avkastning i form av aktieutdelningar) behöver man ta hän- syn till hur kapitalstrukturen utvecklas över tid. Det går med andra ord inte att endast räkna utifrån hur bolagets balansräkning ser ut ”på toppen”, när lånen är som störst. Med en avtalstid på 30 år får man antingen kartlägga alla betalningsflöden år från år, eller använda sig av en schablon där man försöker fastställa den genomsnittliga kapital- strukturen över åren. I och med att den finansiella modellen är för-

229

Nya Karolinska Solna

SOU 2020:15

hållandevis komplicerad och under byggfasen innehåller både för- skottsbetalningar samt räntekostnader som ibland betalas och ibland adderas till bolagets skulder (”shareholder loan roll-up”) har utred- ningen valt att försöka fastställa den genomsnittliga kapitalstruktu- ren både före och efter färdigställandet av NKS (byggfas respektive operativ fas).

Byggfas

Som framgår av tabellen nedan så uppgår SHP AB:s totala lån den 31 december 2017 till 10 352 miljoner kronor mot budgeterade 10 188 miljoner. Av dessa skulder så utgör de seniora lånen 8 611 mil- joner kronor och aktieägarlånen 1 741 miljoner.

Enligt den ursprungliga modellen skulle aktieägarlånen uppgå till 1 702 miljoner kronor vid denna tidpunkt, varav 1 180 miljoner var de lån som betalats ut av Skanska/Innisfree och 522 miljoner ut- gjorde upparbetade räntor som adderats till skulden. Ett resultat av slutförhandlingarna mellan Skanska och Stockholms läns landsting 2010 var att Skanska Financial Services, på landstingets begäran, redan från början skulle gå in med ett brygglån på 1 070 miljoner kronor, som sedan skulle betalas tillbaka under byggfasen – därav amorter- ingar på detta belopp. På detta lån fick SHP AB betala ränta som totalt uppgick till 109 miljoner kronor under perioden. Denna kon- struktion med ett räntebärande brygglån kan med andra ord ses som en fördyring av NKS-projektet. Utan denna merkostnad hade räntorna på aktieägarlånen under byggfasen begränsats till 561 miljoner kronor.

De seniora lånen har å andra sidan varit förenade med förskotts- betalningar (negativa ”kapitaliserade finansieringskostnader” i tabel- len) som sedan ”löses upp” under återstående avtalstid samt finansie- ringskostnader såsom upfront fees.

Utfallet blir att under perioden 2010 till 2017 så har de seniora lånen uppgått till 4 527 miljoner kronor i genomsnitt och aktieägarlånen till 1 360 miljoner kronor, vilket är helt i nivå med vad som stipulera- des i den finansiella modellen.

Räntor och avgifter på dessa lån uppgår under motsvarande period till 3 066 miljoner kronor (3 053 miljoner budgeterat), vilket ger en genomsnittlig ränta på 6,5 procent per år. De seniora lånen har av-

230

SOU 2020:15

Nya Karolinska Solna

kastat 6,6 procent per år och aktieägarlånen 6,2 procent10, men till det ska sedan adderas den aktieutdelning på 330 miljoner kronor till ägarna som föreslogs av SHP AB:s styrelse för verksamhetsåret 2017 och som utbetalades under första kvartalet 2018.

Byggfas (2010–2017)

Forecast enligt modell

Utfall

 

 

 

 

 

 

 

Summa

Summa

Lån (mnkr)

Seniora lån

Aktieägarlån

Seniora lån

Aktieägarlån

Forecast

Utfall

 

 

 

 

 

 

 

Lånebelopp

8 762

2 250

8 762

2 250