Framtidens teknik i omsorgens tjänst

Betänkande av

Utredningen om välfärdsteknik i äldreomsorgen

Stockholm 2020

SOU 2020:14

SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90

E-post: kundservice@nj.se

Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

En kort handledning för dem som ska svara på remiss.

Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Omslagsfoto: Fredrik Beckius, Posifon AB

Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2020

ISBN 978-91-38-25033-4

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Lena Hallengren

Regeringen beslutade den 16 augusti 2018 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att se över och lämna förslag på åtgärder som kan främja införandet av välfärdsteknik för ökad trygghet och som stärker självständighet och livskvalitet för äldre och som avlastar personal och moderniserar verksamheten (dir. 2018:82, bilaga 1). Förslagen skulle gälla adekvat stöd, kunskap och förbättrade förut- sättningar för personalen, förbättrade rättsliga förutsättningar för an- vändning av välfärdsteknik samt även förbättrad samverkan, nationellt stöd och myndigheternas roll.

Till särskild utredare förordnades civilingenjören Peter Larsson den 1 oktober 2018. Utredningen har antagit namnet Utredningen om välfärdsteknik i äldreomsorgen (S 2018:11).

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 27 december 2018 departementssekreteraren Eva Hålander (Socialdepartemen- tet), departementssekreteraren Karl Kjäll (Finansdepartementet), departementssekreteraren Therese Kristensson (Finansdepartemen- tet), departementssekreteraren Marcus Nydén (Socialdepartemen- tet), kanslirådet Jan Schierbeck (Utbildningsdepartementet) och departementssekreteraren Jenny Wada (Socialdepartementet). Therese Kristensson entledigades den 16 april 2019 och ersattes av departementssekreteraren Anneli Hagdahl från den 18 april 2019. Eva Hålander entledigades den 24 oktober 2019 och ersattes av samma dag av departementssekreteraren Martina Bergström.

Som experter i utredningen förordnade regeringen samma dag programledaren Pontus von Bahr, samordnaren Greger Bengtsson, rådgivaren Jan Bergdahl, jur.kand. Katarina Bone, strategen Stefan Gustavsson, sektionschefen Jonas Hampus, segmentsansvarig vård och omsorg Therese Hellman, förbundssekreteraren Johanna Hållén, juristen Sayran Khayati, utredaren Peter Sandberg, juristen Anders Sandström, utredaren Anna Spånt Enbuske, styrelseledamoten i Vård-

företagarna Ulla Tansen och pol.mag. Monica Ulfhielm. Therese Hellman entledigades från och med den 21 augusti 2019 och ersattes från och med den 26 augusti 2019 av strategen Maria Öhman. Sayran Khayati entledigades den 24 oktober 2019 och ersattes samma dag av juristen Jesper Symreng.

Som sekreterare i utredningen förordnades legitimerade sjuk- sköterskan Maria Gill per den 1 december 2018 och jur.kand. Marie Stegard Lind per den 27 december 2018.

Utredningen har sammanträtt vid sex tillfällen med utredningens sakkunniga och experter. Experter och sakkunniga har i allt väsent- ligt ställt sig bakom utredningens överväganden och förslag. Betän- kandet har därför formulerats i vi-form. Särskilt yttrande har lämnats av experten Greger Bengtsson.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet Framtidens teknik i omsorgens tjänst (SOU 2020:14). Utredningens uppdrag är härmed slutfört.

Stockholm i mars 2020

Peter Larsson

/Maria Gill

/Marie Stegard Lind

Innehåll

Sammanfattning ................................................................

13

Lättläst sammanfattning ....................................................

25

1

Författningsförslag.....................................................

35

1.1Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

(2001:453)................................................................................

35

1.2Förslag till lag om ändring i lagen (2001:454)

 

om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten .......

38

1.3

Förslag till lag om ändring i offentlighets-

 

 

och sekretesslagen (2009:400)................................................

40

1.4

Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ...........

41

1.5Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 

(2017:30) .................................................................................

42

2

Utredningens uppdrag och arbete..................................

45

2.1

Utredningens uppdrag............................................................

45

2.2

Angående vissa begrepp i betänkandet ..................................

46

2.3

Avgränsningar i utredningens arbete .....................................

48

2.4

Utredningens arbete ...............................................................

50

3

Bakgrund..................................................................

51

3.1

Kapitlets innehåll ....................................................................

51

5

Innehåll

SOU 2020:14

3.2

Om vissa begrepp ...................................................................

51

 

3.2.1

E-hälsa och anslutande begrepp .............................

51

 

3.2.2

E-tjänster .................................................................

53

 

3.2.3

Välfärdsteknik .........................................................

54

 

3.2.4

Hjälpmedel ..............................................................

55

 

3.2.5

Begreppen överlappar .............................................

57

3.3

Välfärdsteknik vid nedsatt beslutsförmåga ...........................

59

3.4

Orsaker till nedsatt beslutsförmåga hos äldre ......................

62

 

3.4.1

Kognitiv svikt ..........................................................

62

 

3.4.2

Demenssjukdomar ..................................................

63

 

3.4.3

Stadieindelning och vanliga symptom ...................

66

3.5Beslutsförmåga och stöd till personer med nedsatt

förmåga att kunna fatta egna beslut ......................................

69

3.6Tekniska förutsättningar för användningen

av välfärdsteknik .....................................................................

83

3.6.1

Inledning..................................................................

83

3.6.2

Bredband..................................................................

84

3.6.3Tekniska förutsättningar vid implementering

 

 

av välfärdsteknik......................................................

90

4

Digital teknik för vård och omsorg................................

99

4.1

Kapitlets innehåll ....................................................................

99

4.2

Användningen av välfärdsteknik i omsorgen i dag .............

100

 

4.2.1

Allmänt ..................................................................

100

 

4.2.2

Välfärdsteknik i ordinärt boende .........................

100

4.2.3Välfärdsteknik i särskilt boende inom

äldreomsorgen .......................................................

102

4.2.4Välfärdsteknik i den kommunala hälso-

och sjukvården.......................................................

103

4.2.5Socialstyrelsens undersökning

 

 

av 12 kommuner....................................................

103

 

4.2.6

Kommunals undersökning av välfärdsteknik ......

120

4.3

Läsa och dokumentera mobilt .............................................

123

4.4

Strukturerad information.....................................................

125

6

SOU 2020:14Innehåll

4.5

Om informationssäkerhet i kommunerna...........................

127

 

4.5.1

Informationssäkerhet ............................................

127

 

4.5.2

Brister i socialtjänstens informationssäkerhet.....

132

4.6

Upphandling upplevs som problematiskt ...........................

137

4.7

Juridiska svårigheter vid implementering ............................

143

4.8 Teknikens potential att effektivisera äldreomsorgen ..............

147

 

4.8.1

Uppskattningar från SKR .....................................

147

 

4.8.2

Exempel 1: Mobilt trygghetslarm/gps .................

149

 

4.8.3

Exempel 2: Nyckelfri hemtjänst ...........................

154

 

4.8.4

Exempel 3: Digital tillsyn/trygghetskamera ........

159

4.8.5Exempel 4:

 

 

Medicinpåminnare/läkemedelsrobot....................

163

 

4.8.6

Vård på distans (telemedicin) ...............................

166

 

4.8.7

Ytterligare erfarenheter från Norden ...................

174

5

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen .............

177

5.1

Inledning................................................................................

177

5.2

Bakgrund ...............................................................................

177

 

5.2.1

Ädelreformen.........................................................

177

 

5.2.2

Privata aktörer .......................................................

179

5.3

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen ..................

181

 

5.3.1

Personalen inom äldreomsorgen ..........................

181

 

5.3.2

Undersköterskor och vårdbiträden ......................

182

 

5.3.3

Biståndshandläggare ..............................................

191

 

5.3.4

Sjuksköterskor .......................................................

193

 

5.3.5

Arbetsterapeuter....................................................

194

 

5.3.6

Fysioterapeuter......................................................

195

5.4

Den demografiska utmaningen ............................................

196

5.5

Välfärdsteknik och bemanningen inom äldreomsorgen .....

201

 

5.5.1

God kvalitet i äldreomsorgen ...............................

201

 

5.5.2

Sätt ljus på natten ..................................................

205

 

5.5.3

Tillsynen av särskilda boenden .............................

206

5.5.4Domstolsprövningar rörande tillsyn

 

av särskilda boenden...............................................

212

5.5.5

Reflektioner angående IVO:s tillsyn....................

216

7

Innehåll

SOU 2020:14

6

Nationellt stöd och styrning ......................................

219

6.1

Inledning ...............................................................................

219

6.2

Nationella strategier och satsningar ....................................

220

 

6.2.1

Nationell eHälsa....................................................

220

 

6.2.2

Vision e-hälsa 2025................................................

220

6.2.3Strategier som rör digitalisering

 

och infrastruktur ...................................................

224

6.2.4

Stimulansbidrag på området välfärdsteknik ........

232

6.3 Statliga myndigheters uppgifter och roll.............................

233

6.3.1

Myndigheten för delaktighet................................

233

6.3.2

Socialstyrelsen .......................................................

239

6.3.3

E-hälsomyndigheten .............................................

241

6.3.4

Myndigheten för digital förvaltning ....................

242

6.3.5

Upphandlingsmyndigheten ..................................

243

6.3.6

Post- och telestyrelsen (PTS)...............................

245

6.4Andra nationella aktörer på området digitalisering

 

av välfärden ...........................................................................

245

 

6.4.1

Rådet för styrning med kunskap..........................

245

 

6.4.2

Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)...........

247

7

Rättsliga utgångspunkter ..........................................

257

7.1Rättsliga förutsättningar för vård och omsorg

vid nedsatt beslutsförmåga...................................................

257

7.1.1

Socialtjänsten.........................................................

257

7.1.2

Hälso- och sjukvård ..............................................

259

7.1.3Närmare om olika former för att lämna

samtycke ................................................................

265

7.2Grundlagsskyddet mot frihetsberövanden och tvång

från det allmänna ..................................................................

269

7.3 Europakonventionen ............................................................

275

7.4Europeiska unionens stadga om de grundläggande

rättigheterna..........................................................................

278

7.5 FN:s resolution.....................................................................

279

8

SOU 2020:14

Innehåll

7.6Europarådets konvention om mänskliga rättigheter

och biomedicin (Biomedicinkonventionen) .......................

280

7.7Konventionen om rättigheter för personer

med funktionsnedsättning....................................................

283

7.8Europarådets rekommendation om hjälpbehövande

 

vuxna

......................................................................................

285

7.9

Om allmänna grunder för ansvarsfrihet ..............................

289

 

7.9.1

Ansvarsfrihetsgrunderna i 24 kap. brottsbalken....

289

 

7.9.2

Social adekvans ......................................................

292

7.10

Ställföreträdare vid nedsatt beslutsförmåga ........................

294

 

7.10.1

God man och förvaltare ........................................

294

 

7.10.2

Framtidsfullmakter................................................

297

7.11

Stöd från Socialstyrelsen.......................................................

298

7.12

Dataskydd..............................................................................

301

 

7.12.1

EU:s dataskyddsförordning (GDPR) ..................

301

 

7.12.2

Informationssäkerhet och inbyggt skydd ............

313

 

7.12.3

Konsekvensbedömning avseende dataskydd .......

314

 

7.12.4

Dataskyddslagen....................................................

317

7.12.5Lagen om behandling av personuppgifter

 

 

inom socialtjänsten ................................................

319

 

7.12.6

Patientdatalagen.....................................................

323

 

7.12.7

Särskilt om kameraövervakning............................

325

7.13

Sekretessregler.......................................................................

329

8

Överväganden och förslag .........................................

331

8.1

Kapitlets innehåll ..................................................................

331

8.2

Utredningens utgångspunkter .............................................

332

8.3

Hinder och osäkerheter i fråga om välfärdsteknik .............

338

8.4Vård och omsorg till människor med nedsatt

beslutsförmåga ......................................................................

339

8.4.1

Inledning ................................................................

339

8.4.2

Om tvångs- och begränsningsåtgärder.................

343

8.4.3

Stöd i att kunna samtycka till vård och omsorg ..

351

9

Innehåll

SOU 2020:14

8.5Tidigare utredningar som berört vård och omsorg

av människor med nedsatt beslutsförmåga .........................

353

8.6Överväganden om behovet av lagreglering gällande vård

och omsorg till enskilda med nedsatt beslutsförmåga........

371

8.6.1

Två huvudsakliga modeller för

 

 

tillhandahållandet ..................................................

371

8.6.2

Dagens lagstiftning är otillräcklig ........................

385

8.6.3

Ställföreträdarlagstiftning inget alternativ...........

388

8.6.4Otydlig gräns mellan socialtjänst och hälso-

och sjukvård ...........................................................

394

8.7Förslag om vård och omsorg till dem med nedsatt

beslutsförmåga......................................................................

395

8.7.1Förslag om vård till människor med nedsatt

beslutsförmåga ......................................................

395

8.7.2Förslag om omsorg till människor

med nedsatt beslutsförmåga .................................

399

8.7.3Individuell plan (SIP) som metod för

 

välfärdsteknik vid nedsatt beslutsförmåga...........

405

8.7.4

Förslag till sekretessbrytande bestämmelse ........

412

8.8Överväganden om behovet av lagstiftning om skyddet

för den personliga integriteten ............................................

416

8.9Förslag om lagstöd med fokus på skyddet av den

personliga integriteten..........................................................

421

8.9.1

Lagstöd för att använda viss digital teknik ..........

421

8.9.2Förslag om stärkt informationssäkerhet

 

inom socialtjänsten................................................

440

8.10 Överväganden och förslag om stöd till personalen..............

450

8.10.1

Äldreomsorgens kompetensförsörjning..............

450

8.10.2

Förslag om kompetensutveckling för

 

 

omsorgspersonal och biståndshandläggare..........

459

8.10.3Förslag om vägledningsuppdrag till

 

Socialstyrelsen .......................................................

464

8.10.4 Kommunernas styrning av utförare .....................

465

8.11 Grundläggande förutsättningar i form av infrastruktur .....

478

8.11.1

Bredbandsinfrastruktur.........................................

478

8.11.2

Gemensam digital infrastruktur ...........................

486

10

SOU 2020:14

 

Innehåll

8.12 Överväganden om samverkan och nationell styrning

 

och stöd

.................................................................................

497

8.12.1

Nordisk jämförelse ................................................

497

8.12.2 Statlig styrning av äldreomsorgen ........................

500

8.12.3 Behoven av nationellt stöd i äldreomsorgen ........

506

8.12.4

Nationella aktörer..................................................

508

8.12.5 Slutsatser i fråga om styrning och stöd ................

513

8.12.6Förslag om nationellt centrum för

 

 

äldreomsorgen .......................................................

518

 

8.12.7

Definitionen av välfärdsteknik .............................

523

8.13

Behovet av att möjliggöra samordning ................................

524

8.14

Långsiktig kunskapsuppbyggnad

 

 

och kunskapsspridning .........................................................

529

8.15

Digital kompetens hos äldre.................................................

535

8.16

Framtidsperspektiv ...............................................................

538

9

Konsekvenser av förslagen........................................

545

9.1

Allmänt om konsekvensanalys.............................................

545

9.2

Den kommunala finansieringsprincipen..............................

546

9.3

Konsekvenser av respektive lagförslag ................................

547

 

9.3.1

Inledning ................................................................

547

 

9.3.2

Förslaget om ändring i patientlagen .....................

549

9.3.3Förslagen om lagändringar i socialtjänstlagen

 

om omsorg till dem med nedsatt

 

 

beslutsförmåga.......................................................

549

9.3.4

Förslaget om sekretessbrytande bestämmelse.....

553

9.3.5Förslaget om lagstöd i socialtjänstlagen

 

 

för digital teknik ....................................................

553

 

9.3.6

Förslagen om stärkt informationssäkerhet

 

 

 

inom socialtjänsten ................................................

554

9.4

Utredningens förslag i övrigt ...............................................

560

9.5

Konsekvenser för kommunerna...........................................

563

9.6

Konsekvenser för sysselsättningen ......................................

563

11

Innehåll

SOU 2020:14

9.7

Konsekvenser för den personliga integriteten ....................

564

9.8

Konsekvenser för miljön......................................................

566

9.9

Konsekvenser för jämställdheten ........................................

566

9.10

Konsekvenser för företag.....................................................

567

9.11

Konsekvenser för anhöriga ..................................................

568

9.12

Ikraftträdande .......................................................................

569

10

Författningskommentar ............................................

571

10.1

Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

 

 

(2001:453) .............................................................................

571

10.2

Förslag till lag om ändring i lagen (2001:454)

 

 

om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten ........

576

10.3

Förslaget till lag om ändring i offentlighets-

 

 

och sekretesslagen (2009:400) .............................................

579

10.4

Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) .....

580

10.5

Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 

 

(2017:30) ...............................................................................

582

Särskilt yttrande...............................................................

585

Referenser.......................................................................

587

Utredarens efterord ..........................................................

605

Bilagor

 

Bilaga 1 Kommittédirektiv 2018:82...........................................

613

Bilaga 2 Aktörer i urval som utredningen fört dialog med ......

623

12

Sammanfattning

Utredningens inriktning i korthet

Denna utredning har haft i uppdrag att se över och lämna förslag på åtgärder som kan främja införandet av välfärdsteknik. En central del har handlat om att vid behov lämna författningsförslag med fokus på reglering av samtycke från personer med nedsatt beslutsförmåga. Utredningen har också haft i uppgift att analysera vilka effekter användning av välfärdsteknik kan ha på behovet av personal i äldre- omsorgen, liksom att lämna förslag i fråga om dels samverkan, natio- nellt stöd och myndigheternas roll, dels adekvat stöd, kunskap och förbättrade förutsättningar för personalen.

Vi vill uppmuntra till och underlätta spridningen av dagens väl- färdstekniska lösningar som kan införas på kort sikt. Det lägger också en god grund för införandet av andra, mer utvecklade och avancerade lösningar i framtiden. Den digitalisering och kunskaps- tillväxt som pågår kommer att leda till förändringar av samhällets organisering av service och tjänster inom alla områden. Sammantaget får det stor effekt på arbetslivet med krav på ny kompetens och för- ändringar av hur verksamheter utformas och arbete bedrivs. Utveck- lingen är snabb och inte alltid förutsägbar.

Vad är välfärdsteknik?

Utredningen har under hela arbetet haft en bredare syn på välfärds- teknik än beskrivningen i Socialstyrelsens termbank. Utredningens utgångspunkt har snarare varit ”stödjande omgivning för ett aktivt liv” (AAL) vilket inkluderar alla typer av tekniker med ett användar- perspektiv som syftar till att förbättra kvaliteten på välfärdstjänster genom ökad självständighet, oberoende och värdighet för mottagare av hälso- och sjukvård eller omsorgstjänster.

13

Sammanfattning

SOU 2020:14

Det leder tanken fel att se på välfärdsteknik som produkter, efter- som det snarare rör sig om tjänster som socialtjänsten och hälso- och sjukvården tillhandahåller för att öka den enskildes självständighet och trygghet. Införande av välfärdsteknik handlar således inte om att köpa in vissa produkter utan om att utveckla tjänster och införandet av arbetssätt som tillgodoser den enskildes behov på nya sätt.

En tjänst som förekommer redan i dag är digital nattillsyn, dvs. tillsyn på distans där personal använder en kamera ett förutbestämt antal gånger per natt för att observera att personen ligger i sin säng. Eftersom personen ändå sover minskar kameratillsyn nattetid inte tiden för personlig kontakt samtidigt som insatsen frigör arbetstid. Inte sällan innebär det också mindre bilkörning för hemtjänstens del.

I särskilda boenden för äldre förekommer passiva larm i form av sensorer som larmar tyst till personalens mobiltelefoner. Det kan handla om en larmmatta på golvet som utlöser ett larm när någon stiger på mattan på golvet. Dörrsensorer larmar när en dörr öppnas. Härigenom får personal en indikation på att personen kan behöva stöd och kan komma dit om man tror att det behövs. Syftet är inte minst att förebygga fallolyckor.

Digital teknik av detta slag kan också minska förekomsten av olagliga tvångs- och begränsningsåtgärder inom äldreomsorgen, t.ex. låsta dörrar. I stället för att få sin rörelsefrihet begränsad eller behöva stå under ständig övervakning av en annan människa, kan t.ex. en person med demenssjukdom röra sig självständigt inom ett visst om- råde med hjälp av gps (s.k. geofence). Om personen lämnar området går ett larm till personalen som kan möta upp personen för att ge stöd. Tjänsten kan även användas som ett mobilt trygghetslarm utom- hus, både aktivt och passivt larm. Självständigheten utomhus kan öka även för dem som har svårt att hitta hem. Riskerna med att gå vilse minskar när det enkelt går att antingen guida individen hem eller möta upp och ledsaga hem. För många anhöriga kan det upplevas som en stor lättnad.

Oavsett val av digital tjänst ska insatsen utgå från individens be- hov och förutsättningar och utformas tillsammans med personen.

Äldreomsorgen har redan och kommer framöver att få ännu större svårigheter att rekrytera tillräckligt med kompetent personal. Kom- petensförsörjningen kan inte uteslutande ta sikte på att attrahera och rekrytera ny omsorgspersonal, utan måste även handla om att ta tillvara den fulla potentialen hos redan anställda genom att skapa

14

SOU 2020:14

Sammanfattning

en hållbar och attraktiv arbetsmiljö. Genom digitalisering och använd- ning av välfärdsteknik kan arbetet organiseras på sätt som kan inne- bära att personalen får mer tid till omsorgsarbetet och mer flexibili- tet i utförandet, vilket i sin tur kan bidra till minskad stress och även minska belastningsskador hos omsorgspersonalen.

Hinder och osäkerheter som hämmar utvecklingen

Kommunerna har kommit olika långt när det gäller digitaliseringen inom äldreomsorgen men fortfarande är det mycket få äldre som får tillgång till tjänster utformade med välfärdsteknik, trots de fördelar som välfärdstekniken har i olika avseenden. I ett nationellt perspek- tiv går det långsamt, trots flera lyckosamma projekt på kommunnivå. Att gå från projekt till breddinförande har visat sig svårt för kom- munerna.

I syfte att skapa sig en egen bild av vad som kan främja ett bredare införande av välfärdsteknik har utredningen gjort en bred kartlägg- ning och haft kontakt med många olika aktörer av skilda slag. Då har sex huvudsakliga hinder för ett bredare införande framträtt:

1.Osäkerhet kring de juridiska förutsättningarna att tillhandahålla välfärdsteknik till dem med nedsatt beslutsförmåga.

2.Bristande digital infrastruktur, både i fråga om den tekniska infra- strukturen och när det gäller digitalt informationsutbyte.

3.Bristande kompetens i fråga om digitalisering och välfärdsteknik i alla yrkesgrupper inom äldreomsorgen.

4.Bristande samverkan och samordning mellan huvudmän men ock- så mellan stat, region och kommun.

5.Bristande nationell styrning – statliga myndigheters uppdrag över- lappar och styrningen upplevs ibland som motsägelsefull.

6.Fragmentiserad kunskapsbildning inom äldreomsorgen.

15

Sammanfattning

SOU 2020:14

Rättsliga förutsättningar

Lagstiftning i vid bemärkelse kan hindra eller hämma digital utveck- ling på flera sätt, inte bara genom uppenbara rättsliga hinder utan också till följd av rättslig osäkerhet eller en avsaknad av reglering. Redan av utredningens direktiv framgår att det finns oklarheter i lag- stiftningen om på vilket sätt personer med nedsatt beslutsförmåga kan erbjudas tjänster med hjälp av välfärdsteknik. Utredningen har kunnat iaktta denna osäkerhet hos flera professioner och på olika nivåer i kommunerna. Det handlar om hur vård och omsorg kan till- handahållas personer med nedsatt beslutsförmåga i allmänhet och med stöd av välfärdsteknik i synnerhet. Olika tolkningar av rätts- läget har uppstått och rättsliga argument blandats med praktiska och etiska argument, i syfte att finna hanterliga lösningar på de problem som uppstår i verksamheten när lagen inte tillhandahåller lösningar för att tillgodose att personer med nedsatt beslutsförmåga ges vård och omsorg på lika villkor som andra. Att det inte finns tydliga regler skapar stor osäkerhet för berörd personal och för den kommun som överväger att investera i tekniken. Det är sannolikt att bristen på lag- stöd bromsat införandet av välfärdsteknik i kommunerna.

En analys av det nu gällande rättsläget visar att regelverket inom hälso- och sjukvården inte reglerar situationen då icke akuta hälso- och sjukvårdsinsatser behöver erbjudas personer med mer varaktigt nedsatt beslutsförmåga. Det framstår som anmärkningsvärt och olämpligt att det saknas lagstöd för vård i dessa inte alltför ovanliga situationer.

Om inte lagen ändras kommer rättsläget att fortsätta att utgöra ett hinder för den nödvändiga moderniseringen av äldreomsorgen. En annan konsekvens som vi kunnat iaktta är att den som lider av kognitiv svikt exkluderas från insatser som involverar användningen av digital teknik, vilket strider mot principen om jämlik vård. Sam- manfattningsvis har vi från alla håll uppfattat starka önskemål om lagstiftning och vi föreslår därför regler på detta viktiga område.

En viktig utgångspunkt har därvid varit att lagstiftningen inte ska möjliggöra tvång. Den enskildes vilja måste alltid respekteras oavsett om personen har nedsatt beslutsförmåga eller ej. Om den enskilde motsätter sig en insats eller åtgärd får man undersöka om det går att göra några anpassningar så att den enskilde kan acceptera insatsen. Ett problem för professionen är dock att det inte alltid är tydligt vad

16

SOU 2020:14

Sammanfattning

den enskilde säger nej till eller vad han eller hon egentligen har för uppfattning. För individer med långt framskriden demenssjukdom kan det vara särskilt svårt och kräva särskild kompetens.

Vi har övervägt om den lagstiftning som föreslås bör rikta in sig på välfärdsteknik enbart eller om den bör ha en mer generell tillämp- ning. Under utredningens gång har det blivit tydligt att det som efterfrågas är en mer generellt inriktad lagstiftning som ska gälla vid nedsatt beslutsförmåga oavsett vilken typ av insats som är aktuell för den enskilde. Detta synsätt ligger också i linje med uppfattningen att det inte är någon artskillnad på när insatser inom vård och omsorg utförs med hjälp av välfärdsteknik och när de inte gör det.

En annan utgångspunkt har varit att man för varje situation bör låta professionen ta ställning till om personen har nedsatt besluts- förmåga och vilka omsorgsåtgärder som den enskilde är i behov av. Vi föreslår således ingen lösning som bygger på att särskilda ställ- företrädare ska utses. Arbetssättet måste fungera i verkligheten. De arbetssätt som finns i dag på sina håll fungerar och bör legaliseras.

Vi ser emellertid ett behov av att betona vikten av hälso- och sjuk- vårdens särskilda kompetens i detta sammanhang. I dag bor många äldre kvar hemma även när de är svårt sjuka. Den utvecklingen kan förväntas fortsätta. För att säkerställa att socialtjänstens bedömningar vilar på ett gott beslutsunderlag både vad gäller beslutsförmågan och de medicinska och sociala behoven hos den enskilde, behöver flera professioner samarbeta personcentrerat i team. Sådan samverkan sker redan i dag inom ramen för regleringen om samordnad individuell plan (SIP) men också i särskilda boenden för äldre. Det finns gott om stöd för ett sådant synsätt, bl.a. i Socialstyrelsens standardiserade insatsförlopp vid demenssjukdom och nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, men också i vägledningar om SIP som tagits fram av Socialstyrelsen, SKR och Svenskt Demenscentrum. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderas exempelvis att hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuder vård och omsorg utifrån ett multiprofessionellt teambaserat arbetssätt till personer med demenssjukdom, t.ex. genom regelbundna träffar där både vården och omsorgen deltar.

Här ska dock framhållas att lagförslaget inte är begränsat till vissa diagnoser. Frågan är om personen har förmåga att samtycka eller ej.

17

Sammanfattning

SOU 2020:14

Förslag i fråga om vård och omsorg vid nedsatt beslutsförmåga

Vi föreslår en reglering i patientlagen (2014:821) och en reglering i socialtjänstlagen (2001:453) som tydligt gör det möjligt att ge vård och omsorg till människor med varaktigt nedsatt beslutsförmåga. Förslagen utgår från metoder som används i dag.

I 4 kap. patientlagen föreslås en bestämmelse som lyder:

Om det står klart att patienten inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till hälso- och sjukvård ska vården ges utifrån en bedömning av vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet. Patientens vilja ska klarläggas så långt som det är möjligt och alltid respekteras.

Bestämmelsen kommer att kunna tillämpas inom all hälso- och sjuk- vård, även om vårt fokus har legat på den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården (särskilda boenden). Bestämmelsen kodifierar dagens tillämpning.

I socialtjänstlagen föreslås en i stort sett likalydande regel för att underlätta tillämpningen, men med tillägget att den enskildes för- måga till samtycke ska bedömas av legitimerad hälso- och sjukvårds- personal. Eftersom kommunerna inte alltid kommer ha tillgång till sådan personal och för att säkerställa en god kvalitet i bistånds- bedömningarna för denna särskilt utsatta grupp, vill vi som huvud- regel att en samordnad individuell plan upprättas i samband med biståndsbedömningen. Motsvarande kan dock uppnås även på andra sätt beroende på socialtjänstens organisation i den enskilda kommu- nen. Här ska framhållas att det inte i första hand är läkare som vi har haft i åtanke utan en sjuksköterska, gärna en demenssjuksköterska, eller en arbetsterapeut. Om samverkan inte går att lösa på annat sätt måste kommunen kunna kräva att regionen ställer legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal till förfogande för dessa bedömningar. Därför föreslås en sådan regel i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Biståndshandläggaren ska till grund för sin bedömning lägga vad som vid en personcentrerad bedömning får anses vara till den enskil- des bästa, vilket bör utgå från en bedömning av vilka åtgärder som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, så långt detta är möjligt och lämpligt. Socialtjänsten ska alltså verka för att den enskilde får den vård och omsorg som i mer objektiv mening anses vara bäst för personens liv och hälsa. Det utesluter inte att man beaktar även önskemål från anhöriga eller vad personen tidigare har gett uttryck för, om sådant underlag finns. Den enskildes aktuella

18

SOU 2020:14

Sammanfattning

vilja måste så långt möjligt klarläggas. På detta område finns redan en del metodstöd från bl.a. Socialstyrelsen. Om det går att slå fast vad den enskilde vill, måste detta respekteras.

Det är naturligtvis alltid viktigt att hälso- och sjukvården och socialtjänsten dokumenterar sin verksamhet i enlighet med gällande bestämmelser och när det gäller insatser till människor med nedsatt beslutsförmåga är det av helt avgörande betydelse för möjligheterna till uppföljning och efterkontroll. Det gäller utredningen av den en- skildes behov, bedömningen av personens beslutsförmåga, vilken insats som det gäller och om personen motsätter sig åtgärden i fråga.

För att underlätta tillämpningen föreslås också ändringar i reg- lerna om individuell plan i socialtjänstlagen respektive hälso- och sjukvårdslagen samt i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). En individuell plan ska få upprättas om den enskildes inställning till en sådan plan så långt som möjligt klarlagts och det inte finns anled- ning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig detta. Vi föreslår också ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen om att ta fram vägled- ning för den närmare tillämpningen av bestämmelserna. Sådan väg- ledning kan med fördel bygga på de olika metodstöd om bl.a. välfärds- teknik som redan tagits fram av olika myndigheter.

Våra förslag är inte begränsade till en viss ålderskategori, men rör bara insatser enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Vi föreslår inga förändringar i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS).

Skyddet för den personliga integriteten

Användningen av välfärdsteknik kan ibland inkräkta på det grund- lagsreglerade skyddet för den personliga integriteten. Det gäller sådan teknik som kan anses medföra övervakning eller kartläggning av enskildas personliga förhållanden. Begränsningar i det skydd för den personliga integriteten som föreskrivs 2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen får göras i lag, men endast för att tillgodose ända- mål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får heller aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Vi föreslår därför en bestämmelse i socialtjänstlagen som ska tydliggöra att välfärdsteknik får användas inom socialtjänsten och för vilka ändamål. Vi bedömer att sådant lag-

19

Sammanfattning

SOU 2020:14

stöd behövs också för att samtycke inte anses som en lämplig rättslig grund för myndigheters behandling av känsliga personuppgifter. Bestämmelsen gäller dock både för det allmänna och för privata ut- förare. Värdet av att använda tekniken ska vid en samlad bedömning uppväga intrånget i den personliga integriteten. I korthet ska be- dömas om fördelarna för individen gör att intrånget i den personliga integriteten framstår som proportionerligt.

Eftersom bestämmelsen ger lagstöd för användning av välfärds- teknik, behöver den enskilde inte lämna uttryckligt samtycke till intrånget för att tillmötesgå kravet på samtycke i 2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen. Det betyder inte att den enskilde inte kan motsätta sig intrånget, eftersom insatser och åtgärder enligt social- tjänstlagen ges på frivillig grund. Däremot är inte längre ett sam- tycke en avgörande förutsättning för att åtgärden ska vara laglig.

Vid proportionalitetsbedömningen bör beaktas bl.a. vilket integ- ritetsintrång som uppstår om samma behov i stället tillgodoses med hjälp av personal, om tekniken stärker personens självständighet, vilka negativa konsekvenser som personen riskerar om tekniken inte används, hur åtgärden ska utföras, om teknik som främjar skyddet av den enskildes personliga integritet används och var övervakningen ska ske, dvs. om det är utomhus eller tvärtom i den enskildes sovrum.

Äldreomsorgens förmåga att hantera hot och risker samt förmåga till skyddsåtgärder är avgörande för allmänhetens förtroende, oav- sett om informationen hanteras i den egna verksamheten eller av en leverantör. Dessvärre visar Socialstyrelsens årliga uppföljningar av välfärdsteknik och e-hälsa i kommunerna att det finns vissa brister i socialtjänstens informationssäkerhet även om utvecklingen går i rätt riktning, särskilt efter ikraftträdandet av dataskyddsförordningen.

För att skapa acceptans för ett breddinförande av välfärdsteknik inom socialtjänsten behöver kommunerna bli bättre på att skydda enskildas känsliga personuppgifter. Vi föreslår därför regler i lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten som kan läggas till grund för föreskrifter från Socialstyrelsen, lik- nande myndighetens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården.

20

SOU 2020:14

Sammanfattning

Utveckla kompetensen

Svårigheterna med att införa välfärdsteknik visar sig ofta när man ska ta steget från projekt till breddinförande. Införande av välfärds- teknik bör inte ses som en fråga enbart för socialnämnden utan som del av digitaliseringen i en kommun. Inte heller ska det ses som en isolerad process skild från annat förändrings- och utvecklingsarbete.

För ett framgångsrikt breddinförande krävs ett engagerat arbete med förändringsledning, där kommunpolitiker, högsta tjänstemanna- ledning och verksamhetschefer är inkluderade. Att alla nivåer av led- ningen är insatta, motiverade och aktiva i arbetet med välfärdsteknik skapar förutsättningar för den uthållighet som krävs för att lyckas. Samverkan inom kommunen och regionalt är nödvändigt.

Vidare är personalens kompetensutveckling en framgångsfaktor. Introduktion av digital teknik leder ofta till nya arbetssätt, vilket ställer krav på kompetensutveckling, delaktighet i beslutsprocessen och förebyggande arbetsmiljöarbete. Framtidens äldreomsorg måste kännetecknas av ett kollegialt lärande, kontinuerlig kompetensutveck- ling och medarbetardriven innovation.

Vi föreslår att Universitetskanslersämbetet (UKÄ) och Socialstyrel- sen ges i uppdrag dels att se över kompetensförsörjningen inom socialtjänsten och då särskilt äldreomsorgen, dels att se över vilka behov av och möjligheter till specialisering som finns för bistånds- handläggare. Vidare föreslås att regeringen anvisar medel så att ett särskilt fördjupningsprogram för undersköterskor och andra yrkes- grupper med inriktning mot äldreomsorg tas fram på nationell nivå och ges spridning genom Myndigheten för yrkeshögskolan.

Vi föreslår också att Socialstyrelsen ges i uppdrag att ta fram stöd för den närmare tillämpningen av de nu föreslagna bestämmelserna i patientlagen och socialtjänstlagen om vård och omsorg till personer med nedsatt beslutsförmåga, särskilt i fråga om välfärdsteknik.

Vi föreslår även att offentliga medel avsätts för finansiering av invånarutbildning i digital kompetens i såväl kommunal regi som för bidrag till sådan verksamhet som bedrivs i föreningsform.

Slutligen föreslås att Vinnova får i uppdrag att i samverkan med berörda myndigheter och andra aktörer ta fram modeller för upp- handling, stöd och stimulans som leder fram till att en lämplig styr- ning mot ökad användning av välfärdsteknik inom vård och omsorg kan utarbetas, testas och implementeras inom socialtjänsten.

21

Sammanfattning

SOU 2020:14

Styrning och stöd på nationell nivå

Kommunerna har återkommande efterfrågat ett bättre stöd från den nationella nivån när det gäller införandet av välfärdsteknik inom äldreomsorgen. De anser sig behöva mer konkret stöd för att till- godogöra sig utbudet, hitta goda exempel och diskutera sina egna förutsättningar och behov. För att påskynda utvecklingen på områ- det efterfrågas en tydligare nationell samordning och styrning.1

Den statliga styrningen av äldreomsorgen i Sverige är svag vid en internationell jämförelse, vilket bl.a. sammanhänger med principen om kommunal självstyrelse. Det underlättar inte ett breddinförande av välfärdsteknik. En välfungerande samverkan mellan huvudmännen och med staten kan inte helt kompensera för bristfälliga ekonomiska förutsättningar. I ett ekonomiskt pressat läge läggs inte resurser på annat än det som är prioriterat och nödvändigt.

Lagändringar behövs i fråga om personuppgiftshantering inom och mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård i syfte att underlätta samordning mellan huvudmän och därmed höja patientsäkerheten och öka kvaliteten i verksamheterna. Här kan konstateras att reger- ingen har tillsatt en utredning om översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverk- samhet (S 2019:01) som ska ta sig an dessa viktiga frågor.

SKR-koncernen är en viktig nationell aktör i fråga om stöd till kommunerna. De regionala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) är också viktiga för att stötta kommuner vid upphandling och om- världsbevakning och skulle behöva stöttas mer långsiktigt. Detta gäller även andra nationella nätverk på detta område, såsom beställar- nätverk, bredbandskoordinatorer och e-hälsosamordnare.

Nationellt centrum för utveckling av äldreomsorg

Vidare har vi kunnat konstatera att det saknas en relevant arena på den nationella nivån som kan vidareutvecklas för samverkan på över- gripande nivå mellan huvudmän, lärosäten, övriga aktörer och besluts- fattare. Vi föreslår därför att ett nationellt centrum för utveckling av äldreomsorgen inrättas. En del bör vara att bidra med metoder för verksamhetsutveckling inom digitalisering och välfärdsteknik. Be-

1E-hälsomyndigheten (2019). Nationellt stöd till kommunerna vid införande och användning av digital teknik (e-hälsa) Återrapportering enligt regeringsbeslut S2018/02375/FST, s. 13.

22

SOU 2020:14

Sammanfattning

hoven av stöd i kommunerna, såvitt framkommit i undersökningar, handlar i stor utsträckning om just verksamhetsutveckling, föränd- ringsledning, kompetens och offentlig upphandling.

Vi föreslår också för den mer långsiktiga kunskapsuppbyggnaden att regeringen skapar ett tvärvetenskapligt nytt strategiskt innova- tionsprogram i årets forskningsproposition. Detta område bör om- fatta hälsa, vård, omsorg och teknik.

Digitalisering och bredband

Den digitala omställningen inom omsorgen behöver stödjas av för- valtningsgemensamma tekniska lösningar. Etableringen av gemen- samma specifikationer och standarder behöver göras på minst natio- nell nivå. Ansvaret måste vara utpekat och långsiktigt. Socialstyrelsen har sektorsansvaret för vård och omsorg och bör då ha det övergripande ansvaret för nationella specifikationer på samma område. Myndig- heten för digital förvaltning (DIGG) bör ansvara för utveckling, för- valtning och samordning av en gemensam digital infrastruktur som även kommuner kan använda. Myndigheten behöver ges ökade re- surser, ett tydligare uppdrag att samverka med kommuner samt före- skriftsrätt inom sitt ansvarsområde.

Vidare har vi sett att möjligheterna till robust och tillförlitlig an- slutning varierar över landet vilket i sin tur medför att förutsätt- ningarna för att leverera digitala tjänster varierar och att alla invånare inte kan nås av samma tjänster. Det finns ett behov av att kartlägga och beskriva robustheten i de befintliga bredbandsnäten. Vi menar att staten behöver ta ett ökat ansvar för att det finns robust bredband och ansluter oss till ett aktuellt förslag om att inrätta ett nationellt forum för infrastruktur för välfärdens digitalisering.

Att digitalisera hälsa, vård och omsorg är en nationell angelägen- het. Enskilda kommuner eller regioner har inte organisatoriska förut- sättningar, mandat eller tillräcklig finansiell kapacitet för den uppgif- ten. Regeringen borde därför se över sin styrning på området och överväga att ta ett mer övergripande nationellt ansvar när det gäller de grundläggande förutsättningarna för användningen av välfärds- teknik och e-hälsa. Vi förespråkar en sektorsövergripande överens- kommelse mellan staten och kommunerna rörande infrastruktur och kompetensförsörjning. Sammantaget kan vi se flera fördelar med att

23

Sammanfattning

SOU 2020:14

regeringen träffar en överenskommelse med huvudmännen för vård och omsorg i fråga om utveckling och förvaltning av nationell digital infrastruktur, robust bredband m.m.

Konsekvenser

Den lagstiftning som föreslås är i allt väsentligt en legalisering av dagens best practice i fråga om välfärdsteknik. Lagstiftningen kom- mer inte att innebära ökade kostnader för samhället. Tvärtom be- döms de förbättrade möjligheterna att använda välfärdsteknik kunna effektivisera äldreomsorgen och lägre kostnader på sikt.

24

Lättläst sammanfattning

Inledning

I den här utredningen har vi undersökt vad som behövs för att vi i Sverige ska börja använda mer välfärdsteknik inom äldreomsorgen.

Vi har speciellt tittat på vilka lagar som gäller när vi ska erbjuda välfärdsteknik till personer som har svårt att förstå vad som menas med den här tekniken. Vi lämnar även förslag till förändringar i några lagar.

Vi har också undersökt hur välfärdsteknik kan göra det mer populärt att arbeta i äldreomsorgen. Vi lämnar förslag på hur alla som arbetar med äldreomsorg kan samarbeta för att bli bättre på att använda välfärdsteknik.

Vi som har gjort utredningen vill att det ska bli enklare att använda den välfärdsteknik som redan finns. Om tekniken och tjänsterna används, kan det leda till att vi kommer på nya och kanske bättre tjänster i framtiden.

Det är Socialdepartementet som har beställt utredningen om välfärdsteknik i äldreomsorgen.

25

Lättläst sammanfattning

SOU 2020:14

Vad är välfärdsteknik?

Välfärdsteknik är olika tjänster som kan hjälpa dig som är äldre att ha ett fortsatt bra liv. Det kan vara kameror, larm eller klockor som skickar signaler till en karta. Kamerorna, larmen och klockorna hör ihop med olika datorprogram.

Vi som har gjort den här utredningen tror att välfärdsteknik kan förbättra både för dig som är äldre och för personal som arbetar i äldreomsorgen. När tekniken används på rätt sätt kan tjänsterna göra så att du känner dig trygg och kan bestämma över ditt eget liv.

Här är några exempel när välfärdsteknik kan användas:

Om hemtjänsten har en kamera hemma hos dig kan personalen se att du inte har ramlat på natten, i stället för att åka hem till dig.

Om du bor på ett äldreboende kan ett larm under mattan skicka en tyst signal till personalen om du går upp på natten. Då kan personalen se efter om du behöver hjälp.

Om du går ut kan din klocka skicka signaler till en karta på datorn. Då kan personalen hitta dig om du skulle gå vilse.

I dag är det svårt att hitta personal med rätt utbildning till äldreomsorgen. Vi tror att det kan bli ännu svårare i framtiden. Med stöd av välfärdsteknik kan personalen ändå räcka till.

26

SOU 2020:14

Lättläst sammanfattning

Om hemtjänsten via en kamera ser att du sover lugnt, kan de i stället ta hand om någon som behöver hjälp direkt. På det här sättet kan välfärdstekniken göra arbetet i äldreomsorgen mindre stressigt.

Varför används inte välfärdsteknik mer?

Alla kommuner i Sverige har kommit olika långt när det gäller att använda teknik och datorer i äldreomsorgen.

I några kommuner har en liten del av äldreomsorgen fått pröva välfärdsteknik. Men även om resultaten varit bra, så har man slutat med tjänsterna. Det blev för svårt när hela kommunens äldreomsorg skulle börja använda dem.

För att ta reda på fakta har vi som har gjort den här utredningen pratat med många människor som på olika sätt har kontakt med äldreomsorgen. Vi kom fram till sex anledningar till att välfärdstekniken inte används mer än den gör:

1.De som bestämmer i kommunen är osäkra på vilka lagar som gäller när man ska erbjuda välfärdsteknik till personer som har svårt att förstå vad tekniken och tjänsterna betyder. Det gäller till exempel personer som har sjukdomen demens.

2.Kommunen har inte de nätverk av datorer eller de datorprogram som behövs för att använda välfärdsteknik.

27

Lättläst sammanfattning

SOU 2020:14

3.Många som arbetar eller bestämmer inom äldreomsorgen kan för lite om datorer och välfärdsteknik.

4.De som bestämmer inom äldreomsorgen samarbetar inte med varandra när det gäller välfärdsteknik. Samarbetet mellan staten och alla kommuner och regioner är också dåligt.

5.Det finns ingen som har det högsta ansvaret för frågor som rör välfärdsteknik. Olika myndigheter har ansvar för olika delar av ämnet. Det är svårt att veta vem som bestämmer.

6.Kunskapen om välfärdsteknik är för utspridd.

Vad säger lagen?

Det finns tre lagar som bland annat handlar om hälso- och sjukvård och äldreomsorg:

Patientlagen

Socialtjänstlagen

Hälso- och sjukvårdslagen

I dag står det inget om välfärdsteknik i dessa lagar. Därför är det otydligt vad som gäller när en kommun vill erbjuda välfärdsteknik till personer som har svårt att förstå vad tekniken går ut på. När reglerna är otydliga vågar inte kommunerna erbjuda välfärdsteknik inom äldreomsorgen.

28

SOU 2020:14

Lättläst sammanfattning

Lagarna behöver ändras för att äldreomsorgen ska kunna bli mer modern. Du som är äldre måste få samma hjälp och vård som alla andra, även med stöd av teknik och datorer.

Samarbete är viktigt

När vi har gjort den här utredningen har vi kommit fram till att det inte är någon skillnad mellan välfärdsteknik och andra tjänster i äldreomsorgen. Det är alltid svårt för kommuner att erbjuda stöd till personer som inte förstår vad som menas med stödet.

Det är den personal som arbetar i vård och äldreomsorg som ska ta reda på om en person har svårt att förstå och ta beslut. Det är också personalen som ska ta reda på om den här personen behöver stöd på något sätt. Den kunskap som finns inom vård och äldreomsorg ska användas.

Hälso- och sjukvård styrs av regionen och äldreomsorg styrs av kommunen. Det är viktigt att vården och äldreomsorgen samarbetar.

Den egna viljan

Vi ska ha respekt för varje persons egen vilja. Det här gäller även personer som har svårt att förstå och bestämma saker. Om du säger nej till stöd måste vi försöka förklara vad stödet innebär. Kanske går det att ändra på något så att du ändå känner att det blir bra.

29

Lättläst sammanfattning

SOU 2020:14

Ibland har de som arbetar inom vård och äldreomsorg svårt att förstå varför en person säger nej till stöd. Och om den här personen själv vet vad hen säger nej till. Det här gäller speciellt personer som har svår demens. Men det kan även gälla personer som har andra sjukdomar eller funktionsnedsättningar.

Förslag till ändringar i flera lagar

Kommuner måste kunna ge vård och stöd till människor som inte själva förstår eller kan bestämma saker. Därför föreslår vi som har gjort den här utredningen att det behövs ny text i flera lagar.

I patientlagen vill vi lägga till ny text som handlar om detta:

Om en person inte förstår eller själv kan bestämma vilken vård eller vilket stöd som behövs, ska vårdpersonal kunna bestämma vad som är bäst för personen. Så långt det är möjligt ska vårdpersonal ta reda på och alltid visa respekt för vad personen själv vill.

I socialtjänstlagen vill vi lägga till nästan samma text men där är det en biståndshandläggare som ska bestämma. En sjuksköterska eller annan vårdpersonal ska hjälpa till så att beslutet blir bra.

Alla kommuner och regioner i Sverige arbetar på olika sätt. För att det ska bli tydligt att kommuner och regioner ska hjälpas åt vill vi även lägga till text i hälso- och sjukvårdslagen.

30

SOU 2020:14

Lättläst sammanfattning

Den texten ska handla om att regionen ska stötta kommuner som behöver hjälp med att ta reda på vad som är den bästa vården för en viss person.

Det är viktigt att skriva ner och spara det som sägs under en utredning om äldreomsorg. Det kan vara en fördel att göra en personlig plan för den som behöver äldreomsorg. En personlig plan kallas för ”samordnad individuell plan, SIP”.

Vi som har gjort den här utredningen föreslår att Social- styrelsen ska få uppdraget att ta fram en handbok om vård och omsorg till människor som har svårt att förstå. Den handboken ska även ta upp välfärdsteknik.

Personlig integritet

Du har rätt att bestämma över dig själv och ditt eget liv. Du har också rätt att behålla vissa saker för dig själv. Det kallas personlig integritet. Välfärdsteknik kan ibland göra intrång i den personliga integriteten. Det gäller till exempel om en kamera övervakar ditt sovrum eller om en klocka skickar signaler och visar var du är.

När vi ska använda välfärdteknik i äldreomsorgen är det viktigt att ta reda på om tekniken hjälper till så mycket att det är okej att göra ett intrång i den personliga integriteten. Om du har mindre risk att skada dig, känner dig mer trygg och självständig – då är fördelarna med välfärdsteknik större än nackdelarna.

31

Lättläst sammanfattning

SOU 2020:14

Vi som har gjort den här utredningen föreslår nya regler om välfärdsteknik i socialtjänstlagen. Reglerna ska både tala om att välfärdsteknik får användas i äldreomsorgen och på vilket sätt tekniken får användas.

I socialtjänstlagen ska det även finnas regler för hur den personliga integriteten ska skyddas, till exempel hur filmer från en kamera får användas.

Uppdrag till olika myndigheter

Att använda välfärdsteknik i äldreomsorgen leder till nya sätt att arbeta. För att detta ska lyckas måste alla samarbeta. Det gäller chefer och politiker på alla nivåer: i kommuner, i regioner och hos staten.

Det behövs också ny kunskap och ny utbildning till alla som arbetar med äldreomsorg. Därför föreslår vi flera uppdrag till olika myndigheter.

Staten ska stötta utvecklingen av välfärdsteknik i äldreomsorgen

Vi som har gjort den här utredningen har kommit fram till att staten behöver stötta kommuner och regioner när det gäller välfärdsteknik i äldreomsorgen. Därför föreslår vi det här:

32

SOU 2020:14

Lättläst sammanfattning

Starta ett centrum för utveckling av äldreomsorg för hela Sverige. Här kan vi hålla ihop arbetet med teknik och tjänster i äldreomsorgen. Vi kan arbeta med att ge råd och stöd till förändrade arbetssätt, hitta rätt utbildningar, hitta rätt teknik, visa goda exempel där välfärdsteknik fungerar och mycket annat.

Satsa på forskning om välfärdsteknik och därför lägga in ett program för detta bland regeringens förslag till framtidens forskning. Programmet ska innehålla hälsa, vård, omsorg och teknik tillsammans.

För att arbetet med att införa datorer och teknik i vård och äldreomsorg ska fungera i framtiden behöver vi arbeta på samma sätt runt om i Sverige. Därför ska Socialstyrelsen få ansvar för regler och handböcker om välfärdsteknik i äldreomsorgen.

Myndigheten för digital förvaltning ska hålla ihop gemensamma regler för den teknik som behövs för att kunna erbjuda välfärdsteknik i äldreomsorgen.

Myndigheten ska få mer pengar och ett uppdrag att samarbeta med kommunerna.

33

Lättläst sammanfattning

SOU 2020:14

Staten behöver också ta ett större ansvar när det gäller att stötta kommunernas utbyggnad av bredband för tjänster på internet. I dag har inte alla kommuner de nätverk av datorer som behövs för att använda välfärdsteknik i äldreomsorgen.

Sveriges Kommuner och Regioner kan ge stöd till kommuner och regioner när det gäller upphandling och inköp av teknik. De kan även följa det som händer i omvärlden när det gäller välfärdsteknik.

Vad kostar förändringarna?

Våra förslag kommer inte att kosta samhället mer pengar.

Om kommuner använder välfärdsteknik kan äldreomsorgen bli billigare i framtiden.

34

1 Författningsförslag

1.1Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2001:453) dels att 2 kap. 7 § ska ha följande lydelse,

dels det i lagen ska införas två nya bestämmelser, 3 kap. 8 § och 4 kap. 1 d §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

7 §1

När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kom- munen eller regionen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.

Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den en- skilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Om den enskilde inte endast till- fälligt saknar förmåga att samtycka till upprättandet av en individuell plan, får en individuell plan ändå upprättas om den enskildes inställ- ning till en sådan plan så långt som möjligt klarlagts och det inte finns anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig detta.

1Senaste lydelse 2019:909.

35

Författningsförslag

SOU 2020:14

Av planen ska det framgå

1.vilka insatser som behövs,

2.vilka insatser respektive huvudman ska svara för,

3.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller regionen, och

4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

3kap. 8 §

Användning av digital teknik som medför övervakning eller kart- läggning av den enskildes person- liga förhållanden får ske inom socialtjänsten under förutsättning att ändamålet är att säkerställa eller öka den enskildes trygghet, självständighet, aktivitet eller del- aktighet.

Värdet av att använda tekni- ken ska vid en samlad bedömning uppväga intrånget i den enskildes personliga integritet.

4 kap.

1 d §

Om det står klart att en en- skild inte endast tillfälligt saknar förmåga att samtycka till en viss insats får insatsen ges efter en in- dividuell behovsbedömning med utgångspunkt i den enskildes bästa. Den enskildes vilja ska klarläg- gas så långt som det är möjligt och alltid respekteras. Vid bedöm- ningen ska iakttas vad som i 3 kap. 8 § föreskrivs om användning av digital teknik som medför över-

36

SOU 2020:14

Författningsförslag

vakning eller kartläggning av en- skilds personliga förhållanden.

Den enskildes förmåga till samtycke ska bedömas av legiti- merad hälso- och sjukvårdsperso- nal. Av 16 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) fram- går att regioner är skyldiga att ställa personal till socialtjänstens förfogande för sådana bedöm- ningar.

För den som inte endast till- fälligt saknar förmåga att sam- tycka till vård och omsorg ska en individuell plan enligt 2 kap. 7 § upprättas om inte särskilda skäl talar emot det.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.

37

Författningsförslag

SOU 2020:14

1.2Förslag till lag om ändring i lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten

dels att 11 § ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas en ny bestämmelse, 9 §,2 med ny rubrik närmast före bestämmelsen, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

Informationssäkerhet

 

9 §

 

Den som bedriver verksamhet

 

inom socialtjänsten ska

 

1. bestämma villkor för tilldel-

 

ning av behörighet för åtkomst till

 

sådana uppgifter om enskilda som

 

förs helt eller delvis automatiserat.

 

Sådan behörighet ska begränsas till

 

vad som behövs för att personen ska

 

kunna fullgöra sina arbetsuppgifter,

 

2. se till att åtkomst till sådana

 

uppgifter om enskilda som förs helt

 

eller delvis automatiserat dokumen-

 

teras och kan kontrolleras, och

 

3. göra systematiska och åter-

 

kommande kontroller av om någon

 

obehörigen kommer åt sådana upp-

 

gifter som förs helt eller delvis auto-

 

matiserat.

2Tidigare 9 § upphävd genom lag (2018:440).

38

SOU 2020:14Författningsförslag

11 §

Regeringen eller den myndig-

Regeringen eller den myndig-

het som regeringen bestämmer

het som regeringen bestämmer

får meddela föreskrifter om vilka

får meddela föreskrifter om

som är personuppgiftsansvariga

1. vilka som är personuppgifts-

och om begränsning av den i 6 §

ansvariga,

tillåtna behandlingen av person-

2. begränsning av den i 6 §

uppgifter samt om sökbegrepp,

tillåtna behandlingen av person-

direktåtkomst och samkörning av

uppgifter,

personuppgifter.

3. sökbegrepp,

 

4. direktåtkomst,

 

5. samkörning av personupp-

 

gifter,

 

6. tilldelning av behörighet för

 

åtkomst till uppgifter som förs helt

 

eller delvis automatiserat,

 

7. dokumentation och kontroll

 

av elektronisk åtkomst, och

 

8. säkerhetsåtgärder vid helt eller

 

delvis automatiserad behandling av

 

personuppgifter.

Regeringen får även meddela föreskrifter om när personuppgifter får föras över till tredje land.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.

39

Författningsförslag

SOU 2020:14

1.3Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)

Härigenom föreskrivs att det i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) att det i lagen ska införas en ny bestämmelse, 26 kap. 9 b §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

26kap.

9 b §

Om en enskild som fyllt 18 år på grund av sitt hälsotillstånd eller av annat skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretessen enligt 1 § inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, om- sorg, behandling eller annat stöd lämnas ut till en myndighet inom hälso- och sjukvården eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på socialtjänstens om- råde i samband med upprättande eller uppföljning av individuell plan enligt 2 kap. 7 § socialtjänst- lagen (2001:453).

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.

40

SOU 2020:14

Författningsförslag

1.4Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)

Härigenom föreskrivs att det i patientlagen (2014:821) ska införas en ny bestämmelse, 4 kap. 5 §, av följande lydelse.

4kap. 5 §

Om det står klart att patienten inte endast tillfälligt saknar för- måga att samtycka till hälso- och sjukvård ska vården ges utifrån en bedömning av vad som är bäst för patienten i det enskilda fallet. Patientens vilja ska klarläggas så långt som det är möjligt och alltid respekteras.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.

41

Författningsförslag

SOU 2020:14

1.5Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 16 kap. 4 § ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas en ny bestämmelse, 16 kap. 5 §, av följande lydelse.

16 kap.

4 §3

När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjuk- vården och från socialtjänsten, ska regionen tillsammans med kom- munen upprätta en individuell plan.

Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.

Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.

Om den enskilde inte endast tillfälligt saknar förmåga att sam- tycka till upprättandet av en in- dividuell plan, får en individuell plan ändå upprättas om den en- skildes inställning till en sådan plan så långt som möjligt klarlagts och det inte finns anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig detta.

Av planen ska det framgå

1.vilka insatser som behövs,

2.vilka insatser som respektive huvudman ska svara för,

3.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen, och

4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

3Senaste lydelse 2019:973.

42

SOU 2020:14

Författningsförslag

5 §

Regionen ska till kommunerna inom regionen avsätta de resurser som behövs i fråga om hälso- och sjukvårdspersonal för bedömning av en enskilds förmåga att lämna samtycke till insatser vid tillämp- ning av 4 kap. 1 d § socialtjänst- lagen (2001:453).

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.

43

2 Utredningens uppdrag och arbete

2.1Utredningens uppdrag

Enligt direktiven (dir 2018:82) ska utredningen lämna förslag på åt- gärder som kan främja införandet av välfärdsteknik för ökad trygghet och som stärker självständighet och livskvalitet för äldre och som avlastar personal och moderniserar verksamheten. Syftet är att för- bättra förutsättningarna för verksamheterna och personalen inom äldreomsorgen att bättre ta tillvara potentialen i att använda välfärds- teknik. Förslagen ska gälla

adekvat stöd, kunskap och förbättrade förutsättningar för perso- nalen,

förbättrade rättsliga förutsättningar för användning av välfärds- teknik och

förbättrad samverkan, nationellt stöd och myndigheternas roll.

Utredaren ska

identifiera och analysera förutsättningar och eventuella hinder som finns för att använda välfärdsteknik inom äldreomsorgen,

analysera vilket stöd som omsorgspersonal, arbetsledning och verksamhetsledning har för att använda välfärdsteknik inom äldre- omsorgen, och vilka typer av ytterligare stöd som det eventuellt finns behov av, och

utifrån detta lämna förslag på hur och av vem stödet ska ges samt vem som har ansvaret för förvaltning och utveckling av stödet.

Utredningen ska också analysera vilka effekter användning av väl- färdsteknik kan ha på behovet av personal i äldreomsorgen.

45

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2020:14

När det gäller de rättsliga förutsättningarna för användningen av välfärdsteknik, sägs utgångspunkten vara att en ökad användning av välfärdsteknik måste ske inom befintliga etiska och rättsliga ramar. En central fråga är i vilken utsträckning välfärdsteknik kan användas i vård och omsorg av äldre personer med nedsatt beslutsförmåga. Av direktiven framgår att det finns oklarheter i lagstiftningen om på vilket sätt personer med nedsatt beslutsförmåga kan erbjudas tjänster med hjälp av välfärdsteknik. Utredaren ska

utifrån tidigare utredningar, remissvar, rapporter m.m. överväga och vid behov lämna författningsförslag med fokus på reglering av samtycke från personer med nedsatt beslutsförmåga i syfte att underlätta användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen,

analysera och identifiera rättsliga hinder för användning av väl- färdsteknik inom äldreomsorgen, och

överväga behov av övriga författningsförslag i syfte att underlätta användning av välfärdsteknik inom äldreomsorgen.

Utredaren ska också undersöka och föreslå hur befintligt stöd och former för samverkan mellan myndigheter, kommuner och andra re- levanta aktörer kan förbättras och hur samverkan mellan kommuner underlättas (men stödet ska inte vara i form av finansiering).

Vidare ska utredaren göra en utblick för att se hur teknik används på andra samhällsområden för att stärka den enskilde och underlätta för personalen och vid behov lämna förslag som kan främja teknik- användning inom äldreomsorgen för såväl de äldre som personalen.

2.2Angående vissa begrepp i betänkandet

Äldreomsorgen är ett vanligt förekommande använt begrepp som emellertid saknar definition. I detta betänkande avses med uttrycket äldreomsorgen den del av socialtjänsten som tillhandahåller insatser för äldre personer, både individuellt behovsprövade och allmänt in- riktade insatser. Lagtekniskt handlar det inte bara om socialtjänstens regelverk utan också om regler för den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. Särskilt boende, hemtjänst1 och dagverksamhet är

1Här ska dock framhållas att det numera även finns regler om hemtjänst till äldre utan före- gående behovsprövning. Jfr 4 kap. 2 a § socialtjänstlagen.

46

SOU 2020:14

Utredningens uppdrag och arbete

exempel på individuellt behovsprövade insatser. Öppna verksamheter är ett exempel på allmänt inriktade insatser.

Inom hälso- och sjukvården används i regel uttrycket ”patient” för att beteckna den enskilde. När det gäller just hälso- och sjukvårds- lagstiftningen används därför uttrycket patient även här. När det gäller socialtjänstområdet har vi i möjligaste mån försökt undvika an- vändningen av det stundtals ifrågasatta ordet ”brukare” och i stället använda uttryck som ”den enskilde” eller omsorgstagare.

Figur 2.1 Stödjande omgivning för aktivt liv

Källa: NVC (2019). Ambient assisted living technology. Welfare technologies for active and indepen dent living at home.

47

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2020:14

Välfärdsteknik är digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet, enligt definitio- nen i Socialstyrelsens termbank. Vår utgångspunkt har dock varit lite bredare, vilket illustreras av figur 2.1 som finns i en rapport från Nordens välfärdscenter, NVC.2 Här sätts välfärdsteknik i ett större sammanhang, ”Stödjande omgivning för ett aktivt liv”, som inklude- rar alla slags tekniker som syftar till att förbättra kvaliteten på väl- färdstjänster genom ökad trygghet, aktivitet, delaktighet eller själv- ständighet för mottagare av hälso-, vård- och omsorgstjänster.

2.3Avgränsningar i utredningens arbete

Utredningens övergripande fokus har varit att främja daglig använd- ning av välfärdsteknik inom särskilda boenden och hemtjänsten, till direkt fördel för både de enskilda och verksamheterna som sådana. Utredningen har funnit att det behöver införas ett lätthanterligt regel- verk för personalen när det gäller vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga, om möjligt i linje med nuvarande praxis. Det handlar om att ge lagligt stöd för att i den enskildes eget intresse kunna tillhandahålla hälso- och sjukvård till dem med nedsatt besluts- förmåga även när det inte är fråga om direkta nödsituationer, liksom lagstöd för att möjliggöra biståndsinsatser som den enskilde med kognitiv svikt kan ha svårt att lämna samtycke till. Utredningens för- slag ska ses i detta ljus. Utredningen har däremot inte övervägt vilken reglering som vore lämplig när det gäller samtycke till medicinsk forskning i fråga om samma kategori personer. Enligt vår mening ryms detta inte inom direktiven och en sådan reglering kräver andra, bitvis svåra etiska avvägningar. Här ska dock framhållas att den regler- ing som här föreslås, där professionen ges möjlighet att ge fortlöpande vård och omsorg i den enskildes bästa intresse, inte hindrar att man i framtiden inför en ställföreträdarlagstiftning i fråga om exempelvis samtycke till medicinsk forskning.

I betänkandet skriver vi en del om digital teknik som underlättar personalens vardag, men inte så mycket om arbetshjälpmedel som exempelvis ska förebygga arbetsskador. Sådana hjälpmedel tillhanda- hålls inte genom hälso- och sjukvården utan är arbetsgivarens ansvar.

2Se NVC (2019). Ambient assisted living technology. Welfare technologies for active and indepen- dent living at home (version 1).

48

SOU 2020:14

Utredningens uppdrag och arbete

Vårt fokus har varit på tillhandahållandet av välfärdsteknik till en- skilda som ett led i hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. Det ställningstagandet innebär inte att arbetshjälpmedel inte ansetts vara av väsentlig betydelse för äldreomsorgens framtid, tvärtom. Arbets- miljön är av central betydelse för att arbetsgivare inom äldreomsor- gen ska framstå som attraktiva och därmed kunna rekrytera.

På grund av vårt uttalade fokus på hur kommuner ska kunna till- handahålla välfärdsteknik till äldre innehåller betänkandet inte heller så många perspektiv från vare sig privata aktörer eller bolag som är verk- samma inom exempelvis medicinteknik. Som framgår av avsnitt 2.4 har utredningen likväl haft återkommande kontakter med företrädare för näringslivet och vägt in även sådana synpunkter.

Det är tydligt att huvudmän inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten ser dagens reglering i fråga om sekretess mellan verksam- heter och möjligheter till direktåtkomst som ett betydande hinder för digitaliseringen av äldreomsorgen. Vi övervägde därför inledningsvis om vi borde föreslå lagändringar på detta område, även om det kan diskuteras om det ryms inom utredningens direktiv.

I juni 2019 tillsattes dock Utredningen om översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjuk- vårdsverksamhet (S 2019:01). Utredaren ska bl.a. se över möjlig- heterna att införa direktåtkomst inom och mellan vissa verksamheter i socialtjänst och hälso- och sjukvård, till en utvidgad informations- överföring för kvalitetsutveckling mellan bl.a. vårdgivare i hälso- och sjukvård och kommunala nämnder, att införa sekretessbrytande be- stämmelser för viss personuppgiftshantering i socialtjänst och hälso- och sjukvård och att ge ombud åtkomst till patientjournal. Utred- ningen ska lämna ett första betänkande i januari 2021. Vi har tolkat detta som att det inte anses ankomma på vår utredning i första hand att lämna förslag i dessa delar även om behovet finns.

Anhörigas perspektiv förekommer ganska sparsamt i texten och det beror på vårt fokus på relationen mellan den hjälpbehövande individen å ena sidan och vården och omsorgen å den andra. Det be- tyder inte att vi inte är medvetna om det omvårdnadsarbete som även anhöriga lägger ned och det behov av stöd från samhället som blir en konsekvens av detta. I synnerhet demenssjukdomar förändrar livet inte bara för den som är sjuk utan även för de anhöriga. Vi menar dock att våra förslag kommer att gynna även anhöriga.

49

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2020:14

2.4Utredningens arbete

Utredningen har bedrivit ett brett och utåtriktat arbete och genom- fört möten med en lång rad aktörer (ett urval finns i bilaga 2). Ut- redningen har bl.a. träffat företrädare för berörda myndigheter, in- tresseorganisationer som Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), näringslivsorganisationer, pensionärsorganisationer samt företrädare för olika yrkesgrupper som är verksamma inom området äldreomsorg. Vissa aktörer har utredningen haft återkommande dialog med.

Utredningen har träffat ett antal kommuner särskilt: Göteborg, Skellefteå, Karlskrona, Västerås, Norsjö, Östersund, Helsingborg, Malmö och Stockholm. Vi har också träffat Göteborgsregionen (ett kommunalförbund med 13 kommuner), Västra Götalandsregionen, Region Stockholm och Kommunförbundet Skåne. Här kan också nämnas att utredningen haft ett antal seminarier i samarbete med Föreningen Sveriges socialchefer (FSS) i olika delar av landet.

SKR har ett flertal nätverk där utredningen medverkat vid något enstaka tillfälle under utredningstiden, bl.a. e-hälsonätverket, social- chefsnätverket, hjälpmedelsnätverket, samordnare för regionala sam- verkans- och stödstrukturer (RSS) och trygghetslarmsnätverket.

Utredningen har varit representerad vid ett antal seminarier och konferenser, såsom vid Mötesplats välfärdsteknologi och e-hälsa (MVTe), Vitalis, AllAgeHub och E-hälsodagen 2019.

Utredningen har dessutom haft överläggningar med ett antal stat- liga utredningar: Framtidens socialtjänst (S 2017:03), Samordnad ut- veckling för god och nära vård (S 2017:01), Utredningen om regler- ing av yrket undersköterska (S 2017:07), Utredningen om översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamhet (S 2019:01), utredningen Nationell samordnare för en hållbar kompetensförsörjning inom kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre (S 2019:04), utredningen Fast omsorgskontakt i hemtjänsten (S 2019:02), Kommittén för teknolo- gisk innovation och etik (N 2018:04) och slutligen Kommunutred- ningen (Fi 2017:02).

Utredningen har under utredningstiden haft sex sammanträden med experter och sakkunniga. Regeringskansliet (Socialdepartemen- tet, Infrastrukturdepartementet och Utbildningsdepartementet) har löpande fått information om arbetet i utredningen.

50

3 Bakgrund

3.1Kapitlets innehåll

I detta kapitel finns bakgrundsinformation för den som inte redan besitter goda kunskaper inom alla de områden som berörs av utred- ningen. Kapitlet inleds med en presentation av vissa begrepp inom e-hälsa (avsnitt 3.2). Därefter följer några exempel på vilka fråge- ställningar som användningen av välfärdsteknik kan ge upphov till inom äldreomsorgen (avsnitt 3.3). Detta följs av ett avsnitt om van- liga demenssjukdomar och kognitiv svikt (avsnitt 3.4) och ett avsnitt om beslutsförmåga och hur vård och omsorg kan arbeta med att stödja personer med kognitiv svikt i beslutsfattande (avsnitt 3.5). Kapitlet avslutas med ett avsnitt om tekniska förutsättningar för användning av välfärdsteknik, med fokus på bredbandsinfrastruktur (avsnitt 3.6).

Framställningen gör inte anspråk på att ge en fullständig bild på dessa områden utan är tänkt som en grund inför kommande kapitel.

3.2Om vissa begrepp

3.2.1E-hälsa och anslutande begrepp

År 2016 tog Socialstyrelsen, E-hälsomyndigheten, Myndigheten för delaktighet, SKR, Famna och Vårdföretagarna gemensamt fram en beskrivning av begreppet e-hälsa. Det är dock inte någon termino- logisk definition utan en beskrivning av begreppet som grundar sig på WHO:s beskrivning: ”Hälsa är fysiskt, psykiskt och socialt väl- befinnande. E-hälsa är att använda digitala verktyg och utbyta infor- mation digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa”.

E-hälsa innebär insatser för att med hjälp av informationssystem och e-tjänster skapa och utveckla en strukturerad, ändamålsenlig och

51

Bakgrund

SOU 2020:14

säker informationshantering inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten, till nytta för individer, professioner och beslutsfattare.1

Strukturerad dokumentation innebär att olika professioner och verksamheter i vård och omsorg använder gemensamma klassifika- tioner, begrepp och termer så långt det är möjligt. Detta ger möjlig- het att samla in statistik och att följa verksamheten.

Ett annat centralt begrepp i sammanhanget är interoperabilitet. Interoperabilitet handlar om förmågan hos system, organisationer eller verksamhetsprocesser att fungera tillsammans och kunna kom- municera med varandra genom att följa överenskomna regler. Juri- disk interoperabilitet handlar om möjligheter och begränsningar i samarbetet med utgångspunkt i lagar, förordningar, föreskrifter och avtal. Organisatorisk interoperabilitet handlar om processer där flera organisationer samverkar. Semantisk interoperabilitet handlar om en gemensam förståelse. Datamodeller består av beskrivningar av s.k. element och attribut och bygger på semantisk interoperabilitet. För att åstadkomma semantisk interoperabilitet behöver benämningar som används inom respektive verksamhet översättas till ett standar- diserat kodverk enligt gemensamma definitioner och terminologi. Teknisk interoperabilitet handlar om att tekniskt kunna utbyta in- formation på ett säkert sätt och med den kvalitet som man kommit överens om.

Nyttan för individen handlar om att individen i sin roll som invå- nare, patient, omsorgstagare och anhörig får tillgång till lättillgänglig och kvalitetssäkrad information om hälsa, vård och omsorg. Han eller hon kan komma åt dokumentationen från sina insatser och be- handlingar. För att kunna utöva delaktighet och självbestämmande utifrån sina egna förutsättningar behöver individen dessutom erbju- das vård och omsorg utifrån sitt individuella behov. Nyttan för vård- och omsorgspersonal handlar om att få arbeta med strukturerad och ändamålsenlig dokumentation och tillgång till välfungerande och samverkande beslutsstöd som säkerställer en hög kvalitet och säker- het samtidigt som det underlättar deras dagliga arbete. Nödvändig strukturerad information ska finnas tillgänglig som underlag för be- slut om insatser och behandlingar och för uppföljningar. Vidare får beslutsfattare tillgång till ändamålsenliga verktyg för att fortlöpande följa upp verksamheternas kvalitet och säkerhet, liksom ett aktuellt och heltäckande beslutsunderlag för verksamhetsstyrning, planering

1Jfr Kunskapsguiden.

52

SOU 2020:14

Bakgrund

och resursfördelning. Forskningens behov av enkel tillgång till data av hög kvalitet med respekt för individens integritet brukar också lyftas fram.

3.2.2E-tjänster

E-tjänster stödjer och underlättar för den enskilde samtidigt som de effektiviserar en verksamhet. De bör utformas efter målgruppernas behov och förutsättningar samt vara ett komplement till andra for- mer av service och kontakt med socialtjänsten. E-tjänster får, som framhålles av Socialstyrelsen, inte innebära en försämring för den stora grupp människor som inte använder internet.

I sin årliga enkät till kommunerna har Socialstyrelsen förklarat begreppet på följande sätt: En e-tjänst förmedlas elektroniskt. Tjäns- ten är interaktiv vilket innebär att den sker i någon form av dialog mellan den enskilda och socialtjänsten. Den riktas till enskilda som kommer i kontakt med socialtjänsten, anhöriga och allmänheten. Många e-tjänster kräver säker inloggning av användare med t.ex. Bank-ID. Med e-tjänster avses inte informationstexter eller blanket- ter som finns på kommunens webbplats, inte heller tjänster som en- bart är avsedda för socialtjänstens personal. Med e-tjänster avses inte heller välfärdsteknik, d.v.s. tjänster som ges till enskilda med stöd av socialtjänstlagen eller hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortat HSL, som trygghetslarm och trygghetskameror.

Man skiljer mellan ”enkla” och ”äkta” e-tjänster. Enkla e-tjänster är inte kopplade till ett bakomliggande verksamhetssystem utan hand- läggningen görs manuellt. De äkta e-tjänsterna kräver en säker in- loggning, i regel med en e-legitimation.2 Enligt Socialstyrelsen är det få kommuner som har e-tjänster inom socialtjänsten. Den vanligaste tjänsten är att invånare kan lämna synpunkter eller klagomål. Ett få- tal kommuner erbjuder möjlighet att exempelvis boka tid hos hand- läggare eller ställa frågor och få svar av en socialarbetare.3

2Socialstyrelsen (2019e). E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2019, s. 14 f.

3Sedan den 1 januari 2019 gäller lagen om tillgänglighet till digital offentlig service (2018:1937). Lagen bygger på Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2016/2102 av den 26 oktober 2016 om tillgänglighet avseende offentliga myndigheters webbplatser och mobila applikationer. Den innebär bl.a. en skyldighet för offentliga aktörer att göra sin digitala service mer tillgäng- lig, t.ex. genom att följa EU-standarden EN301549. Dessvärre var det 2019 en minoritet av kommunerna som tillämpade denna standard. Jfr Socialstyrelsen (2019e), s. 17.

53

Bakgrund

SOU 2020:14

3.2.3Välfärdsteknik

Enligt definitionen i Socialstyrelsens termbank är välfärdsteknik ”digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivi- tet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funktionsnedsättning”.

I sin undersökning av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna år 2019 tillade Socialstyrelsen i anslutning till redogörelsen för defi- nitionen att välfärdsteknik kan delas upp i två områden:

teknik för trygghet och självständighet för den enskilda och

teknik till stöd för personalen och omsorgsgivaren.4

Enligt Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är välfärdsteknik tekniska hjälpmedel för personer som behöver tillsyn och omvård- nad. Exempel på välfärdsteknik är digitala trygghetslarm, tillsyn via kamera och sensorer för påminnelser. Välfärdsteknik kan användas av personen själv, en närstående, personal eller någon annan i perso- nens närhet. Ett mål med användningen av välfärdsteknik är högre kvalitet och effektivitet i vård och omsorg. Användning av välfärds- teknik kan vara ett sätt att stärka den enskildes delaktighet, trygghet, säkerhet och självständighet. Det kan också ge kommunerna möjlig- heter att anpassa, utveckla och förbättra äldreomsorgen då antalet äldre blir allt fler. Enskilda får ofta tillgång till välfärdsteknik efter ett beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen.

Med välfärdsteknologi avses kunskapen om välfärdsteknik. Enligt en beskrivning av välfärdsteknologi från Nordens Välfärdscenter avses en ”brukarorienterad” teknologi som ska stödja och förstärka trygghet, säkerhet, dagliga göromål och rörlighet för äldre personer, personer med kroniska sjukdomar och personer med funktionsnedsättningar. Den ska också vara ett viktigt redskap för anhöriga och personal.

Digitalt trygghetslarm innebär att kommunikationen sker via mobilnät eller fast anslutet bredband. År 2019 var det 91 procent av trygghetslarmen som var digitala.5 Kommunen kan bevilja enskilda personer mobila trygghetslarm, där det vid ett larm ska gå att lokali- sera var personen är med hjälp av gps. Det förekommer också gps- larm med geofencing-funktion. Digital nattillsyn är en form för till- syn där en kamera ersätter ett eller flera fysiska besök, oftast på

4Socialstyrelsen (2019e), s. 19.

5Socialstyrelsen (2019e), s. 18.

54

SOU 2020:14

Bakgrund

natten. Sensorer kan vara ett alternativ till kameratillsyn. Den en- skilde kan uppleva det mindre integritetskränkande än en kamera. De vanligaste förekommande typerna av passiva larm är larmmattor och dörrsensorer i särskilda boenden för äldre. Larmmattan kan finnas på golvet, i sängen eller i en stol. När det tysta larmet utlöses får personalen en signal om att individen kan behöva stöd.

Robotar i vid bemärkelse kan användas för att göra en person med funktionsnedsättningar mer självständig och mindre beroende av andra för att klara sin vardag, även vid integritetsnära behov av assi- stans. Det finns robotar som kan mata personen, duscha eller assi- stera vid toalettbesök. En robot kan upplevas som mindre integritets- kränkande än en människa som ska utföra samma sak, i synnerhet om det ständigt är nya och kanske okända personer som ska utföra uppgiften (såsom det kan vara inom hemtjänsten). Man slipper dess- utom att sitta och vänta på hemtjänstpersonal om den är försenad. För personalen kan en robot innebära avlastning av fysiskt tunga arbetsmoment och därmed bidra till en bättre arbetsmiljö.

Det finns även robotar som underlättar kommunikation eller som liknar sällskapsdjur, men som inte tröttnar, inte skadar personen vid olämplig behandling och inte behöver tillsyn.

Forskning visar att utbildning i och användning av dator och internet kan minska ensamheten bland äldre personer. Osäkerhet finns då forskningen ännu inte är omfattande inom detta område, men den som finns pekar på att användning av digitala verktyg kan ha gynnsamma effekter på social isolering, social interaktion och socialt stöd, delaktighet, fysisk hälsa och aktivitet, självkänsla och egenmakt och säkerhet. Med digitala verktyg avses då informations- och kommunikationsteknik, digitala kanaler såsom sociala medier, chattar och e-post samt digitala spel och robotar. 6

3.2.4Hjälpmedel

I praktiken är går det inte att dra en tydlig gräns mellan hjälpmedel och välfärdsteknik. Ett gps-larm är välfärdsteknik som kan för- skrivas som hjälpmedel, men också tillhandahållas efter ett bistånds-

6Folkhälsomyndigheten, Forte, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering och Myndigheten för delaktighet (2018). Digital teknik för social delaktighet bland äldre personer. Ett kunskapsstöd om möjliga insatser utifrån forskning, praktik, statistik, juridik och etik, s. 5 och 9.

55

Bakgrund

SOU 2020:14

beslut. Det går också att köpa på egen hand. Inkontinensskydd är ett hjälpmedel med individuell utprovning, men genom information från sensorer kan man anpassa inkontinensskydden utifrån den enskildes behov. Välfärdstekniken är en integrerad del i hjälpmedlet.

Hjälpmedel förskrivs av legitimerade yrkesgrupper i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Exempel på yrkesgrupper som kan förskriva hjälpmedel är arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköters- kor och läkare. Vad som står i HSL är tänkt som ett förtydligande av vilka behov som sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att kunna till- godose med hjälpmedel. De hjälpmedel som syftar till att tillgodose de behoven klassas som hjälpmedel för vård och behandling eller som hjälpmedel för den dagliga livsföringen.

Av förarbetena till 8 kap. 7 § HSL7 (som rör regionernas skyldig- het att erbjuda hjälpmedel) framgår att med uttrycket hjälpmedel för den dagliga livsföringen avses hjälpmedel, vilka fordras för att den enskilde själv eller med hjälp av någon annan ska kunna tillgodose personliga behov såsom att klä sig, äta, sköta sin hygien, förflytta sig, kommunicera med omvärlden, fungera i hemmet och i närmiljön, orientera sig, sköta vardagslivets rutiner i hemmet, gå i skolan, samt delta i sysselsättning och normala fritids- och rekreationsaktiviteter.8 Detta framgår dock inte av själva HSL.

Enligt den definition som finns i Socialstyrelsens termbank är hjälpmedel för det dagliga livet en individuellt utprovad produkt som syftar till att bibehålla eller öka aktivitet, delaktighet eller självstän- dighet genom att kompensera en funktionsnedsättning. Exempel är rollatorer, griptänger, hörapparater, förstoringssystem och applika- tioner för påminnelser. Eftersom syftet är avgörande för klassificer- ingen kan även tjänster och programvaror kan vara hjälpmedel.

Utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen faller arbetstekniska hjälpmedel, vissa hjälpmedel som kan behövas för att genomgå yrkesinriktad rehabilitering, särskilda pedagogiska hjälp- medel inom barnomsorg och skola samt s.k. förbrukningsartiklar.

Efter förskrivarens behovsanalys inleds den s.k. förskrivnings- processen. Socialstyrelsen har publicerat ett utbildningsmaterial om detta.9 Där framgår bl.a. faserna i förskrivningsprocessen, som är:

7Tidigare 3 b §.

8Prop. 1992/93:159 s. 201.

9Socialstyrelsen (2016). Förskrivning av hjälpmedel – Stöd vid förskrivning av hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning.

56

SOU 2020:14

Bakgrund

prova ut, anpassa och välja lämplig produkt

specialanpassa vid behov – initiera och utfärda anvisning

informera

instruera och träna

följa upp och utvärdera funktion och nytta.10

Enligt Socialstyrelsens förskrivarstöd är en namngiven förskrivare ansvarig för att alla faser i förskrivningsprocessen genomförs. Vem som är förskrivare ändras inte om vårdansvaret för patienten övergår till en annan vårdgivare. Ansvaret för de följande faserna i förskriv- ningsprocessen övergår dock till den som övertagit vården, under förutsättning att överrapportering skett. Vid förskrivning av hjälp- medel avropar förskrivaren ur sjukvårdshuvudmannens upphandlade hjälpmedelssortiment utifrån vad som är lämpligt för användaren.

Förskrivaren ska samordna med andra hjälpmedel, analysera risker, bedöma behovet av att anpassa hemmiljön och ansvara för att genom- föra de eventuella åtgärder som behöver genomföras.

Om användarens funktionella eller medicinska behov inte tillgodo- ses av upphandlat sortiment kan andra hjälpmedel förskrivas (i regel från det upphandlade sortimentet), förutsatt att huvudmannen inte anser att produkten inte ryms inom det offentliga åtagandet och så- ledes omfattas av egenansvaret. Huvudmännens bedömningar i det avseendet kan förändras över tid eftersom lagen är otydlig. Enskilda som inte får tillgång till ett visst hjälpmedel genom förskrivning kan ibland köpa hjälpmedlet som en konsumentprodukt. Den tekniska utvecklingen går mot att produkter på konsumentmarknaden i allt högre grad kan fungera som hjälpmedel. De främsta exemplen är smarta telefoner och surfplattor.

3.2.5Begreppen överlappar

Som redan nämnts finns inte någon tydlig gräns mellan välfärds- teknik och hjälpmedel. En skillnad är att välfärdsteknik handlar om digital teknik, vilket hjälpmedel inte behöver vara. Hjälpmedel har vidare som huvudsakligt syfte att kompensera för en funktionsned-

10SOU 2017:43 s. 78.

57

Bakgrund

SOU 2020:14

sättning, enligt Socialstyrelsens definition. En annan skillnad mellan begreppen är att hjälpmedel för det dagliga livet är avsedda att använ- das av en viss person, vilket välfärdsteknik inte behöver vara även om dess användning i regel är individuellt anpassad. Ofta är välfärds- teknik, till skillnad från hjälpmedel, en tjänst snarare än en produkt.

Likväl finns produkter som klassificeras som välfärdsteknik som samtidigt kan utgöra hjälpmedel. Hur produkten klassificeras beror i mångt och mycket på av vem, för vad och hur den är tänkt att an- vändas. Ett exempel på produkt som kan vara både välfärdsteknik och hjälpmedel är elektroniska medicinpåminnare, dvs. en digital teknik som både skapar trygghet och kompenserar för nedsatt minne. Ett annat exempel är rollatorer med gps-sändare, vilka både skapar trygg- het, genom att rollatorn kan spåras om användaren gått vilse, och kompenserar för funktionsnedsättningar.

En vanligt återkommande uppfattning är att hjälpmedel och väl- färdsteknik inte bör hanteras som två skilda företeelser.11 Eftersom tillhandahållandet av välfärdsteknik och hjälpmedel involverar flera huvudmän kan befaras att verkliga eller upplevda ansvarsgränser riske- rar att begränsa utveckling och användning av såväl välfärdsteknik som hjälpmedel i Sverige. I Danmark och Norge ingår hjälpmedel, e-hälsa och telemedicin i begreppet välfärdsteknologi, dvs. en vidare definition än i Sverige. I detta sammanhang noteras att definitionen av välfärdsteknologi i instruktionen för Myndigheten för delaktighet (MFD) avviker från den i Socialstyrelsens termbank. Enligt Kommu- nal medför det faktum att den svenska definitionen av välfärdsteknik inte fokuserar på medarbetarna inom välfärden som en prioriterad målgrupp, negativa konsekvenser för utvecklingen av arbetstekniska hjälpmedel för en säker arbetsmiljö.12

Utöver välfärdsteknik finns det även andra tjänster som kan bidra till ökad trygghet för den enskilde. Det kan handla om appar som används för att påminna eller funktioner som finns i exempelvis hemmet. Exempel på detta är sakernas internet eller internet of things, som är ett begrepp för den utveckling som innebär att maskiner, for- don, gods, hushållsapparater, kläder med mera är uppkopplade och kan kommunicera över nätet. Enheterna kan uppfatta sin omvärld, kommunicera med den och på så sätt anpassa sig till situationer och skapa smarta, ”hjälpsamma” miljöer och tjänster.

11SOU2017:43 s. 65.

12Kommunal (2019). Välfärdsteknik för trygghet, hälsa och utveckling i arbetet, s. 18.

58

SOU 2020:14

Bakgrund

3.3Välfärdsteknik vid nedsatt beslutsförmåga

Gps – exempel 1

Rakel är 80 år. Hon har inte så stora besvär med hälsan ännu, men på senare tid har hon ramlat ett par gånger och känner nu stor oro. Det leder till att hon inte kan vara så aktiv som hon vill och borde från hälsosynpunkt, utan mest blir sittande i sin lägenhet. Kommunen har beviljat henne hemtjänstinsats i form av ledsagning (promenader med en ledsagare från hemtjänsten), men promenaderna ska ske på bestämda tider som passar hemtjänstpersonalen. Helst skulle hon vilja kunna gå helt fritt i skogen och plocka svamp och bär.

Rakel har hört om gps som gör att hon skulle gå att lokalisera även om hon råkat ramla mitt inne i skogen. Med en sådan skulle hon känna en sådan trygghet att hon vågar gå ut på egen hand. Biståndsbedöma- ren beviljar Rakel bistånd i form av en gps-klocka som är inställd så att hon själv kan slå larm om hon skulle råka ramla när hon är ute. Hon kan berätta för hemtjänsten vad som hänt och larmcentralen kan se var hon är och åka ut för att hjälpa henne.

Rakel har ingen kognitiv nedsättning utan förstår innebörden av insatsen. Hon samtycker till den och personuppgiftsbehandlingen.

Gps – exempel 2

Arvid är 80 år och lider av en demenssjukdom. Han bor hemma med sin maka som är i samma ålder. Han vill gärna gå ut och gå i när- området, vilket också vore positivt för honom från hälsosynpunkt. Han har inga problem med balansen och har aldrig ramlat ute. Där- emot har han fått allt svårare att hitta hem, så makan vill inte att han ska gå ute på egen hand. En gång gick han ut utan ytterkläder när det var minusgrader ute och då tog det flera timmar innan polisen hittade honom. Samtidigt har hon själv hälsoproblem som gör att hon har svårt att promenera tillsammans med Arvid.

Kommunen har erbjudit Arvid insatser i form av trygghetslarm och ledsagning (promenader med en ledsagare från hemtjänsten) några gånger i veckan. Trygghetslarmet fungerar dock bara inomhus. Ledsagningen tackade Arvid nej till, för han vill kunna bestämma själv när han ska gå ut och inte heller vill han gå med hemtjänst- personalen ”som knappt talar svenska”. Makan har läst om en gps-

59

Bakgrund

SOU 2020:14

klocka som gör att man kan hitta en person genom positionering (lokalisering). I samråd med biståndsbedömaren från socialtjänsten beviljas Arvid bistånd i form av en gps-klocka. Om Arvid har varit borta lite för länge, kan hon slå larm till kommunens larmcentral som då kan lokalisera Arvid och åka för att möta honom och erbjuda sig att skjutsa hem honom. Arvid får insatsen förklarad för sig och samtycker både till insatsen och behandlingen av hans personupp- gifter, mest för att glädja hustrun.

Efter några veckor står det dock klart att Arvid helst inte vill ha klockan på sig när han går ut och går, dels för att den är klumpig, dels för att han misstänker att hemtjänstpersonalen kan titta på honom genom klockan. Biståndsbedömaren beviljar då bistånd i form av en gps-sula som ska läggas i skon. Det fungerar ett tag, men Arvid vill helst inte ha sulan heller. Hustrun talar därför inte om för Arvid att hon lägger ned sulan och Arvid verkar inte längre medveten om att han har sulan i skon. Saken diskuteras inte vidare.

Biståndsbedömaren tycker att den beviljade insatsen fungerar väl. Arvid förstår inte sitt eget bästa, vilket sammanhänger med sjuk- domen. Hade han förstått innebörden av insatsen, hade han velat ha insatsen (hypotetiskt samtycke), resonerar biståndsbedömaren. Han har visserligen tydligt visat att han inte vill ha klockan, men det är väl inte rimligt att avstå från en så bra insats när Arvid inte kan göra ett välgrundat ställningstagande, tänker biståndsbedömaren. På sikt kommer Arvid att behöva ett särskilt boende, men med gps kan han bo kvar hemma längre och hustrun känna större trygghet. Om Arvid går vilse kan man hitta honom snabbt utan någon stor polisinsats. Det blir som ett anhörigstöd. Något stort ingrepp i hans personliga integ- ritet är det inte heller, tänker biståndsbedömaren. Positionering sker ju bara vid ett larm. Men hur förhåller sig ovanstående till gällande rätt?

Nattillsyn med kamera – exempel 1

Märta är 85 år och bor hemma. Hon har flera hälsobesvär, bl.a. en fallrisk. Hon får hjälp av i form av hemtjänstinsatser som handlar om inköp av varor, tvätt, städ, dusch och tillsyn. Hon har också ett trygghetslarm. På natten har hon hittills haft tillsyn två gånger per natt, vilket går till så att hemtjänstpersonalen går in i hennes lägenhet

60

SOU 2020:14

Bakgrund

och kontrollerar att hon ligger i sin säng och sover. Något behov av hjälp har hon inte på natten, utan insatsen handlar bara om tillsyn.

Tanken är att hon inte ska vakna av hemtjänstens besök, men i praktiken händer det inte så sällan att hon blir störd i nattsömnen av att de öppnar och stänger dörren. Märta tycker också att det känns lite obehagligt att någon kommer in i hennes lägenhet på natten. Hon känner inte all personal i hemtjänsten och det behöver inte vara någon som hon känner som kommer in i hennes lägenhet. Ett par gånger har hon gått upp ur sängen efter att hon råkat blivit väckt av hemtjänstpersonalen och då ramlat. Då var personalen inte längre kvar och kunde hjälpa henne. Samtidigt hade hon inte trygghetslarmet på sig, varför hon blev liggande länge.

Biståndsbedömaren föreslår för Märta att insatsen utformas med hjälp av en tillsynskamera i stället. På förutbestämda tider kommer en anställd i hemtjänsten att koppla upp sig mot en liten kamera som alltid står riktad mot sängens huvudända, för att se att hon ligger i sin säng. På kameran lyser en lampa, så man ser när den är aktiv. Annars är den inte på och den spelar inte in. Man kan heller inte se resten av rummet. Om Märta inte skulle ligga i sin säng, kontrollerar personalen igen efter ett kort tag. Om hon fortfarande inte är där, kommer en larmpatrull åka förbi Märta för att se om det hänt något.

Märta tackar ja till den erbjudna insatsen och samtycker till person- uppgiftsbehandlingen som är förknippad med kameran. En senare utvärdering av insatsen visar att hennes nattsömn förbättrats.

Nattillsyn med kamera – exempel 2

Klara är 80 år och får vissa insatser från hemtjänsten. På natten har hon behov av tillsyn, men inga aktiva insatser. Biståndsbedömaren föreslår därför att tillsynen nattetid ska ske med hjälp av kamera. Klara samtycker dock inte till kameraövervakning. Hon kräver att insatsen ska utformas så att tillsynen utförs av personal, inte teknik. Socialchefen menar att Klara inte kan kräva att en insats ska utformas på ett visst sätt, eftersom det är kommunen som bestämmer i fråga om själva verkställigheten av en insats. Vid tillämpning av social- tjänstlagen (2001:453) kan den enskilde överklaga ett avslagsbeslut i fråga om rätten till insats, men man kan inte kräva en annan utform- ning om den insats som erbjuds faktiskt uppfyller de individuella

61

Bakgrund

SOU 2020:14

behoven och tillförsäkrar den enskilde en skälig levnadsnivå. Vill man inte ha insatsen med den utformning som kommunen föreslår, kan man tacka nej. Något tvång är det således inte fråga om. Bistånds- bedömaren tror dock att när det gäller just välfärdsteknik (övervak- ning) är kommunen skyldig att erbjuda en insats som är ”teknikfri” som alternativ till den som tackar nej till erbjuden insats. Man måste kunna få tacka nej till övervakning utan att riskera att hjälpbehovet inte blir tillgodosett. Eller?

Frågan om vem som har rätt är inte alldeles lätt att besvara i dag.

3.4Orsaker till nedsatt beslutsförmåga hos äldre

3.4.1Kognitiv svikt

När en eller flera kognitiva funktioner fungerar märkbart sämre än förr talar man om kognitiv svikt. Den kan yttra sig som exempelvis glömska, problem med att hitta rätt eller att planera och utföra normalt sett enkla aktiviteter. Det är inte alltid vården kan hitta en entydig förklaring till symtomen, särskilt om besvären är lindriga. Det finns flera olika termer för och definitioner av kognitiv svikt.13 Kognitiv svikt kan delas in tre undergrupper: akut förvirring, lindrig kognitiv funktionsnedsättning och demenssjukdom/kognitiv sjuk- dom (beteckning enligt diagnossystemen DSM respektive ICD).

Lindrig kognitiv störning innebär en lindrig kognitiv nedsättning som är fastställd utifrån tester eller uppgifter från anhöriga, men där diagnoskriterierna för demenssjukdom inte är uppfyllda. Svikten är heller inte så omfattande att det sociala livet eller arbetet påverkas. Ibland kan symptomen gå tillbaka. Lindrig kognitiv störning kan ha flera orsaker, t.ex. somatisk eller psykisk sjukdom hos en äldre skör person. Den vanligaste orsaken är tidig demenssjukdom, exempelvis Alzheimers sjukdom. En vanlig benämning för detta tillstånd är även ”mild cognitive impairment” (MCI). MCI kan ha många orsaker. Obe- handlad depression, stroke och läkemedelsbiverkningar är några exem- pel. I vissa fall kan det handla om tidiga tecken på en kognitiv sjuk- dom, t.ex. Alzheimers sjukdom, men åldrandet innebär att kognitiva funktioner kan försämras utan att det behöver bero på demens. I vilken

13I Sverige används främst diagnossystemet ICD vid diagnostik inom hälso- och sjukvården. Se Socialstyrelsen (2017a). Se Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd för styrning och ledning, s. 19.

62

SOU 2020:14

Bakgrund

grad varierar från person till person. Oro, trötthet och nedstämdhet är vanligt och kan förstärka kognitiva symptom.

Det finns över hundra sjukdomar som har kognitiv påverkan i sin symptombild. Även vid hög ålder kan den kognitiva förmågan på- verkas av mer vanliga sjukdomar där kombinationen hög ålder och multisjuklighet kan leda till påtaglig kognitiv nedsättning. För att kriterierna för demenssjukdom ska vara uppfyllda måste svikten vara uttalad och den kognitiva funktionen sänkt från tidigare högre nivå. Svikten måste vara så uttalad att arbete eller socialt liv påverkas.14

3.4.2Demenssjukdomar

Allmänt

Demenssjukdom är en form av kognitiv svikt som beror på specifika sjukdomar i hjärnan. Demens orsakas alltid av sjukdom och är inte en normal åldersförändring. Det rör sig om ett förvärvat och lång- varigt tillstånd som oftast förvärras med tiden.

Demens yttrar sig på olika sätt beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. Vanligen försämras minnet och förmågan att planera och genomföra vardagliga sysslor. Även oro, nedstämdhet och be- teendeförändringar tillhör sjukdomsbilden. Hjärnskadan sätter en absolut gräns för minnesförmågan, men med olika hjälpmedel och kunskap om hur minnet fungerar kan anhöriga och vårdpersonal vara ett viktigt stöd för den drabbade. Förmågan att lära in och återkalla minnen är större om det råder lugn och ro, om den sjuke är utvilad och inte känner sig pressad. Språk, tidsuppfattning och orienterings- förmåga är andra kognitiva förmågor som påverkas negativt. Svårig- heterna att orientera sig i tiden hänger samman med minnesstör- ningen. Den sjuke får svårt att komma i håg möten eller när det dags att sin medicin. Demenssjukdomen innebär redan i ett tidigt stadium starkt begränsade möjligheter för den sjuke att använda hjälpmedel, då många hjälpmedel kräver förmåga till nyinlärning och symboliskt tänkande som kan utgöra avgörande hinder för personer med demens- sjukdom. Många glömmer dessutom sitt hjälpmedel.15

14Socialstyrelsen (2017a). Se Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd för styrning och ledning, s. 16.

15SOU 2006:110 s. 223.

63

Bakgrund

SOU 2020:14

Symptom, förlopp och behandling varierar beroende på sjukdom. Sammantaget leder symptomen till att personen har svårt att klara sin tillvaro utan stöd från omgivningen. Demenssjukdom medför för- utom nedsatt kognitiv förmåga även en successivt försämrad fysisk funktionsförmåga, vilket kan leda till att personen blir fysiskt inaktiv, ett stort hälsoproblem bland dem med demenssjukdom.16

Enligt Svenskt Demenscentrum insjuknar varje år uppemot

25 000 personer i en demenssjukdom. De allra flesta är äldre. Efter 65 års ålder ökar risken för demenssjukdom betydligt – var femte per- son över 80 år är drabbad. Det totala antalet demenssjuka i Sverige beräknas till närmare 150 000 personer, en siffra som kommer att stiga i takt med att den äldre befolkningen ökar i antal. Tillsammans utgör antalet personer med demenssjukdom samt de med lindrig kognitiv störning sannolikt över 200 000 personer i dag.17

Alzheimers sjukdom

Den vanligaste demenssjukdomen är Alzheimers sjukdom, som står för 60–70 procent av samtliga fall. I första hand skadas hjäss- och tinningloberna genom att hjärnceller gradvis förtvinar och dör. Symp- tomen kommer ofta smygande och efterhand försämras även kropps- liga funktioner. Den drabbade brukar märka av tilltagande glömska och svårigheter att planera och utföra vardagliga sysslor. Efterhand försämras språk, tidsuppfattning och andra s.k. kognitiva förmågor. Oro och ångest är vanliga symptom. Även hallucinationer, vanföre- ställningar och beteendeförändringar tillhör sjukdomsbilden. I slut- fasen tillkommer grava kroppsliga symptom.

Alzheimers sjukdom har ett utdraget förlopp under fyra till tio år, i vissa fall ännu längre. Symtomen kan i tidig fas lindras men förloppet går inte att hejda. Den drabbade får allt svårare att klara sin dagliga livsföring när en allt större del av hjärnan skadas. För när- varande finns inga botemedel mot sjukdomen, som till slut leder till döden. Det finns dock symptomlindrande läkemedel.

16Socialstyrelsen (2017a), s. 20.

17Socialstyrelsen (2017a), s. 17.

64

SOU 2020:14

Bakgrund

Vaskulär demens

Vaskulär demens är den näst vanligaste orsaken till demens och står för 25–30 procent av samtliga fall. Den kallas ofta blodkärlsdemens eftersom symptomen framkallas av skador och sjukliga förändringar i hjärnans blodkärl. Vaskulär demens förekommer ofta samtidigt med Alzheimers sjukdom.

Medan många demenssjukdomar har ett smygande förlopp brukar symptomen vid vaskulär demens komma plötsligt och då upplevas mer påtagligt. Tillståndet kan sedan vara stabilt under en längre tid för att sedan försämras. Sjukdomen utvecklas med andra ord stegvis snarare än gradvis. Både förlopp och symptom varierar beroende på vilka områden i hjärnan som skadas. Vanliga symptom är nedsatt initiativförmåga, svårigheter att planera och genomföra saker, person- lighetsförändringar och gångsvårigheter. Det finns inga läkemedel som kan dämpa symptomen.

Frontotemporal demens

Frontotemporal demens kallas även för pannlobs- eller frontallobs- demens. Symptomen brukar komma smygande på samma sätt som vid Alzheimers sjukdom, men minne och inlärningsförmåga är ofta inte påverkade i samma utsträckning vid frontotemporal demens. Sjukdomsförloppet kan sträcka sig över många år.

Symptomen vid frontotemporal demens beror på var hjärnskadan uppstår. Vanligen är det i pannloben. Härifrån styrs bland annat koncentration, omdöme och impulskontroll. Personligheten hos den som insjuknar börjar långsamt förändras och allt oftare beter sig personen inadekvat eller omdömeslöst. Sämre initiativförmåga och flexibilitet är andra tidiga tecken, liksom plötsliga och till synes oför- klarliga vredesutbrott. Personen blir ofta apatisk, rastlös, självupp- tagen och känslomässigt avtrubbad. Förmågan att känna empati för- sämras gradvis. Även överkonsumtion av mat, rökning eller alkohol kan förekomma. I senare delen av sjukdomsförloppet brukar talet bli enahanda och mimiken stel och uttryckslös. Frontotemporal demens kan också starta i främre tinningloberna, i de delar av hjärnan som är

65

Bakgrund

SOU 2020:14

avgörande för vår språkliga förmåga. När språkliga symptom domi- nerar brukar man tala om primär progressiv afasi (PPA).18

Frontotemporal demens förväxlas ofta med depression, utmatt- ningssyndrom eller annan psykisk ohälsa. Sjukdomen kan vara svår att upptäcka eftersom glömska, inlärningssvårigheter och andra typiska demenssymptom är ovanliga i början av sjukdomsförloppet.

Det finns i dag inget botemedel mot frontotemporal demens. Allvarliga beteendeförändringar, som svår ångest och rastlöshet, kan behandlas med läkemedel när inte omvårdnadsinsatser hjälper. Psyko- farmaka bör dock användas med försiktighet eftersom personer med frontotemporal demens är extra känsliga för detta.

Lewykroppsdemens

Lewykroppsdemens är ett tillstånd som liknar både Alzheimers sjuk- dom och Parkinsons sjukdom. Tidiga tecken i sjukdomsförloppet är trötthet samt nedsatt uppmärksamhet och rumslig orientering. Senare tillkommer minnesstörningar. Det är även vanligt med ökad fall- tendens och synhallucinationer, som kan vara skrämmande till sitt innehåll. Tidigt i sjukdomsbilden kan även symptom som är typiska vid Parkinsons sjukdom förekomma, såsom stelhet, begränsad mimik och ökad salivation.

3.4.3Stadieindelning och vanliga symptom

Mild demens

Vid mild demens har minnesproblemen blivit tydliga funktions- hinder. Inbokade möten och namn på nära anhöriga kan glömmas bort. Vissa samtal kan vara svåra att följa med i. Orden kommer heller inte lika lätt som tidigare utan den sjuke kan få svårt att for- mulera sig. Även orienteringsförmågan kan märkbart ha försämrats. Plötsligt kan det vara svårt att hitta hem från bussen.

För närstående är symptomen tydliga. De kan få höra samma fråga upprepas gång på gång. Den sjuke är ofta medveten om sina problem och försöker hitta strategier för att hantera dem. Oro och

18PPA finns i två former; semantisk demens, som försämrar ordförståelsen och förmågan att rätt benämna olika saker (bil, nyckel etc.) och progressiv icke-flytande afasi, som utmärks av ett trögt och ”upphackat” tal med många grammatiska fel.

66

SOU 2020:14

Bakgrund

skamkänslor kan leda till att socialt umgänge och svåra situationer undviks. Irritation kan uppstå över att inte klara av enkla uppgifter.

Medelsvår demens

Symptomen vid medelsvår demens är fler och starkare. Minnespro- blemen tilltar, bl.a. försämras det s.k. episodiska minnet ytterligare. Den sjuke har allt svårare att plocka fram även gamla minnen. Språket påverkas så att det blir svårt att kommunicera. Bristande tidsuppfatt- ning och förmåga att koncentrera sig gör vardagen mer komplicerad.

När hjärnskadan sprider sig kan den sjuke uppleva det som helt logiskt att gå upp mitt i natten, klä på sig och gå till jobbet, även om han slutat arbeta för flera år sedan. Många vänder upp och ned på dygnet. Att klä på sig, tvätta sig och andra sysslor kan visa sig omöj- liga att göra på egen hand. Sjukdomsinsikten kan börja avta. Den sjuke blir inte sällan oföretagsam och inbunden. Andra kan börja vandra. Även psykiatriska tillstånd kan tillkomma, t.ex. akut förvir- ring, hallucinationer och vanföreställningar. Vid medelsvår demens blir det besvärligare att orientera sin kropp i rummet. Den sjuke tar ofta snedsteg, tappar balansen eller ”missar” toalettstolen.

I den medelsvåra fasen brukar regelbundna insatser från sam- hällets vård och omsorg bli nödvändiga. Många behöver flytta till ett gruppboende eller annan särskild boendeform.

Svår demens

Vid svår demens är stora delar av hjärnan skadad. Tidigare symptom förvärras ytterligare, t.ex. orientering till plats, rum och tid. Senare i sjukdomsförloppet kan det vara svårt att hitta till sovrummet i sin egen lägenhet. Talet försvinner helt eller inskränker sig endast till enstaka ord som kan upprepas gång på gång. Det blir allt besvärligare att klä på sig, sköta sin hygien och att äta. Ofta försvinner gång- förmågan. Den sista tiden i livet är den sjuke oftast helt beroende av vård och omsorg. Många med demenssjukdom avlider till slut av lunginflammation, hjärtsvikt eller av annan sekundär sjukdom.

67

Bakgrund

SOU 2020:14

Sekundära symptom (BPSD)

Vid demenssjukdom kan en rad olika sekundära symtom uppträda. De brukar sammanföras under benämningen beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Detta omfattar en rad symptom som ofta är svåra att möta för anhöriga och personal. Det handlar om dels psykiatriska, dels rent beteendemässiga symp- tom. För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod. Som vid all annan behandling måste symptomen tolkas och ses i sitt samman- hang innan åtgärder sätts in. Behandlingen omfattar bemötande, om- vårdnadsstrategier och i vissa fall läkemedel.

När det gäller beteendemässiga symptom är det vanligt med vandringar fram och tillbaka i rummet. Att stoppa den som vandrar är oftast omöjligt och heller inte nödvändigt. Till saken hör att det är bra för musklerna och cirkulationen att röra sig, så länge man be- aktar säkerhetsaspekterna, dvs. risken att gå vilse eller att falla.19

En del personer med demenssjukdom börjar plocka saker och ta med dem för att sedan glömma dem någon annanstans. Detta kan väcka både den sjukes och omgivningens irritation. Det gäller att tänka ut bra sätt som personen kan få utlopp för ”plockighet” på.

Vissa personer upprepar vissa beteenden gång på gång, exempelvis att öppna och stänga en dörr om och om igen, vilket kan väcka en del irritation. Om den demenssjuke tycks finna en mening i detta kan man helt enkelt ljudskydda dörren med mjuka lister eller försöka hitta andra ljuddämpande lösningar. Tillrättavisningar fungerar sällan. Om ett beteende behöver brytas, bör man helst avleda.

Ett annat symptom är rop- och skrikbeteenden. Det är viktigt att snabbt försöka förstå bakomliggande orsaker, t.ex. om den sjuke har ont, lider av ångest, känner sig övergiven eller om är det något i miljön som inte är bra. Ibland kan ropande bero på epileptiska anfall. Vid rop- eller skrikbeteende bör personalen lägga upp en plan och pröva olika typer av omvårdnadsstrategier och läkemedel.

När kognitiva symtom utvecklas snabbt, under en kort tid, hand- lar det ofta om akut förvirring (konfusion). En person med demens- sjukdom som plötsligt ändrar sitt beteende och blir orolig, aggressiv och kanske får hallucinationer kan vara drabbad av förvirring. Hos äldre personer bottnar det ofta i fysisk och psykisk ansträngning

19Bra skor är viktigt. En höftskyddsbyxa kan förstärka lårbenshalsen som är sårbar vid fall. En person som vandrar behöver också få i sig tillräckligt med mat under dagen.

68

SOU 2020:14

Bakgrund

efter en operation eller på grund av smärta. Akut förvirring kan ock- så bero förstoppning, infektioner och läkemedelsbiverkningar. Akut förvirring kan behandlas och symtomen brukar gå tillbaka, förutsatt att tillståndet utreds och man kommer till rätta med orsaken. Miss- tanke om förvirring måste utredas skyndsamt.

Vanföreställningar är inre föreställningar som bygger på en för- vrängd verklighetsuppfattning. Man kan känna sig förföljd av husets grannar som när som helst ska flytta in för att ta över lägenheten. Den drabbade är övertygad om att föreställningarna är äkta och låter sig sällan påverkas av rationella argument. Det är viktigt att komma ihåg vanföreställningen är logiska utifrån den sjukes perspektiv.

Hallucinationer räknas liksom vanföreställningar till de psyko- tiska tillstånden. Synhallucinationer är inre bilder som den skadade hjärnan framkallar. Vid hörselhallucinationer uppfattar den drab- bade inre röster, knäppningar eller brusande ljud. Rösterna, som kan vara en eller flera, är ofta uppmanande eller kommenterande. Vid demens i medelsvår fas är dessa symptom inte ovanliga. Läkemedel kan övervägas om hallucinationerna väcker obehag och ångest hos den drabbade. En nytillkommen hallucination kan dock vara del i en förvirring, som måste utredas för att söka bakomliggande orsaker.

Aggressivitet kan uttryckas verbalt eller fysiskt. Det kan ha olika anledningar, som exempelvis smärta, depression eller på att den sjuke misstolkar vårdaren eller tvärtom. En annan orsak kan vara agnosi, dvs. nedsatt förmåga att tolka sinnesintryck av olika slag. Detta kan drabba alla sinnen som smak, lukt, syn, känsel och hörsel. Det kan vara svårt att känna igen, trots att ögat fungerar som det ska.

3.5Beslutsförmåga och stöd till personer med nedsatt förmåga att kunna fatta egna beslut

Allmänt

För personer som av olika skäl lider av kognitiv svikt kan det vara svårt att förstå information inför ett beslut, att komma fram till ett eget ställningstagande eller att kunna uttrycka ett beslut på ett be- gripligt sätt. Inom vård och omsorg är ändå utgångspunkten att per- sonen måste ges stöd och förutsättningar för att i första hand kunna fatta egna beslut och att han eller hon ska få vara så delaktig som möjligt i beslut som handlar om den egna vården och omsorgen.

69

Bakgrund

SOU 2020:14

En bedömning av om en person kan ta ställning själv i en viss fråga förutsätter i allmänhet inte att personen testas eller att något speciellt instrument används, även om detta ibland kan vara av värde.

På Kunskapsguiden finns temat ”Stödja äldre personers vilja” från Socialstyrelsen. Temat är ett metodstöd som ger råd om hur personal kan stödja äldre personer med nedsatt beslutsförmåga. Arbetet med att stödja äldre personer att uttrycka sin vilja handlar om att skapa goda förutsättningar för varje äldre person att utifrån sina förut- sättningar uttrycka sin vilja. Målet är att alltid maximera personens inflytande över de insatser som erbjuds. I texten anges bl.a. följande.

Bästa tillgängliga vilja innebär att utgå från att en persons vilja kan vara av olika kvalitet. Alla kan ge uttryck för sin vilja, men viljan kan när den uttrycks vara mer eller mindre stark. Hur stark viljan är kan bl.a. bero på hur bra eller dåligt underbyggd den är. Exempelvis kan viljan stärkas om personen får nya erfarenheter av en viss insats eller ny kunskap som övertygar personen. Det är viktigt att vara uppmärksam på viljans kvali- tet. Om den inte upplevs som tillräckligt stark är det viktigt att ge stöd för att säkra viljan. Det kan handla om att följa upp eller stödja personen att utforska sin vilja.

För att uppnå bästa tillgängliga vilja listas sedan åtta steg:

1.Planera mötet eller tillfällena då personen ska erbjudas insatser och ge uttryck för sin vilja.

2.Skapa förutsättningar för personen att förbereda sig.

3.Skapa förutsättningar för personen att förstå informationen.

4.Skapa förutsättningar för personen att överväga vad han eller hon vill.

5.Skapa bra förutsättningar för personen att uttrycka sin vilja.

6.Ta ställning till om personen har gett uttryck för bästa tillgängliga vilja.

7.Dokumentera.

8.Uppföljning.

70

SOU 2020:14

Bakgrund

Vilja och samtycke

I kapitel 7 beskrivs ingående vad som gäller enligt svensk rätt i fråga om krav på samtycke till vård och omsorg. Redan här kan dock kon- stateras att begreppet samtycke vållar huvudbry i äldreomsorgen.

Rätten till självbestämmande inom socialtjänsten innebär att in- satser ges på frivillighetens grund. Detta kan vålla problem om den enskilde inte alls har förmågan att ge något samtycke, t.ex. på grund av kognitiv svikt. Sedan den 1 januari 2015 finns ett tydligt formu- lerat krav på samtycke inom hälso- och sjukvården, vilket kommer till uttryck i 4 kap. 2 § patientlagen (2014:821). Där anges att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap. 3 § samma lag. Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon sam- tycker till åtgärden. Samtycket kan när som helst återkallas.20

Samtycke till medicinsk vård och behandling kan ges på olika sätt. Det kan ges uttryckligen genom tal eller skrift. Det kan även ut- tryckas mer vagt genom handling, ett s.k. konkludent eller tyst sam- tycke. Alla dessa former av samtycke bygger på att den enskilde fått erforderlig information som denne kan processa tillräckligt för att kunna lämna ett giltigt samtycke och sedan manifesterar sitt med- givande på något sätt. Samtycket är då ”informerat” och uttryckt.

Ett inre samtycke innebär att den enskilde är fullt medveten om vad som händer och samtycker till de åtgärder som är aktuella. Dock manifesteras samtycket inte på något sätt, varför ett samtycke inte kan anses ha lämnats. I stället presumerar personalen att den enskilde samtycker till åtgärden. Det säger sig självt att det kan vara svårt att skilja ett inre samtycke från ett presumerat samtycke.

Ibland förekommer uttrycket hypotetiskt samtycke. Till skillnad från vid inre samtycke är den enskilde inte medveten om vilken åt- gärd som saken gäller. Personalen antar, dvs. lägger fram en hypotes om, att personen skulle samtyckt om vederbörande haft möjlighet att sätta sig in i frågan och faktiskt lämna samtycke. Av detta förstår man att det inte är ett samtycke utan bara ett resonemang.

20Här förtjänar kanske påpekas att i praktiken har ett samtyckeskrav funnits inom vården redan före patientlagens tillkomst, vilket kunnat utläsas av bl.a. kraven på information, samråd och respekt samt uttalanden i förarbetena om att den enskilde i princip har en oinskränkt rätt att avstå från vård och behandling.

71

Bakgrund

SOU 2020:14

Presumerade samtycken av olika slag är inte en laglig grund för vård eftersom ordalydelsen i 4 kap. 2 § patientlagen kräver att sam- tycket på något sätt kommer till uttryck. I förarbetena nämns inga undantag då man skulle kunna godta ett presumerat samtycke.21 22 I nödsituationer kan vård ändå ges. Samtidigt är det ett bekymmer att det saknas en rättslig grund för vård till den som på grund av ned- satt beslutsförmåga inte kan lämna ett informerat samtycke, annat än i rena nödsituationer. Beträffande socialtjänsten torde alltjämt råda betydande osäkerhet kring olika samtycken, i synnerhet hos persona- len.23 Samtycke är inte ett krav enligt socialtjänstlagen, men någon grund för att ge omsorg mot den enskildes vilja finns inte.24 När den enskilde inte kan ge uttryck för sin vilja uppstår därför problem.

I bilaga 4 till betänkandet Stöd och hjälp till vuxna vid ställnings- taganden till vård, omsorg och forskning (SOU 2015:80) finns en sär- skild bakgrundsredogörelse för hur man kan ge stöd till personer med nedsatt förmåga att kunna fatta egna beslut och vara delaktiga. Nedan följer huvuddragen.

Beslutsförmåga

Att fatta beslut innebär att bestämma sig för en bland flera möjlig- heter. Man gör alltså ett val mellan olika handlingsalternativ. En per- sons beslutsförmåga – förstått som förmågan att förstå en situation, värdera risk och nytta och sedan välja alternativ samt kunna uttrycka ställningstagandet i en given fråga i en viss situation – beror på per- sonens fysiska, psykiska och intellektuella tillstånd i den specifika situationen. Nedsättningen av beslutsförmågan kan vara tillfällig, mer eller mindre permanent och variera över tid. Beslutsförmågan kan också variera avsevärt beroende på vad som krävs för att kunna ta ställning i en viss fråga i den aktuella situationen. Därför är det vik- tigt att värdera beslutsförmåga utifrån varje unik situation.

Beslutsförmåga beror i första hand av intellektuell (kognitiv) förmåga, i vilket inbegrips förmåga att resonera, lösa problem, tänka abstrakt, förstå språk och orsakssammanhang samt förmåga till in- lärning. Även andra mentala förmågor såsom kreativitet, personlig-

21SOU 2015:80 s. 409.

22Prop. 2013/14:106 s. 57och 119.

23Se t.ex. Ds 2003:47 s. 128; SOU 1984:64 s. 179; Socialstyrelsen, nr 12/2013, s. 5.

24Här bortses från särskild tvångslagstiftning som finns på socialtjänstområdet.

72

SOU 2020:14

Bakgrund

het och omdöme kan antas vara betydelsefulla, liksom kunskap och tidigare erfarenheter. Såväl beslut av större vikt som vardagliga be- slut kan bli svåra när den intellektuella förmågan är nedsatt, men i vilken utsträckning beror på hur komplicerat ett ställningstagande är och hur beslutsfattandet arrangeras. Med rätt stöd kan en person som potentiellt skulle ha ansetts sakna förmåga att fatta beslut i en viss fråga i stället själv ta ställning i frågan, alternativt göras delaktig i större utsträckning än vad som annars hade varit fallet.

Eftersom framtida händelser per definition är hypotetiska är det nödvändigt att ha tillräcklig föreställningsförmåga men också för- måga till rationellt tänkande vid sitt beslutsfattande. Ett val mellan olika alternativ innebär en grad av osäkerhet och en förmåga att före- ställa sig olika utfall av beslutet. Man behöver kunna sätta sig in i möjliga situationer, alltså tänka abstrakt. Om det gäller ett beslut som berör en framtida situation behöver personen kunna tänka sig själv i ett annat tillstånd, med andra personer inblandade och even- tuellt på en annan plats. Osäkerheten om hur den hypotetiska situa- tionen kan komma att se ut kan vara stor och svår att föreställa sig. Tidigare erfarenheter av situationer som liknar den hypotetiska kan vara svåra att bortse från och det är lätt att fastna i detta tänkande. Att fatta ett beslut förutsätter ett resonemang som man antingen kan föra inom sig, som ett samtal med sig själv, eller med andra verk- liga eller tänkta personer. Samtal kan därför vara en nödvändig del av tänkandet inför ett beslutsfattande.

Människan är inte helt rationell. Grundläggande värderingar och önskemål är inte alltid stabila utan kan påverkas av nya erfarenheter och omständigheter i nya situationer. Därför måste hänsyn tas till personen i den givna situationen och man behöver vara medveten om det normala i att vara ologisk, ombytlig och att inte alltid se till sitt eget bästa. Studier med utgångspunkt i beslutsteori tyder på att människans val och beteende inte alltid kan förklaras av viljan att uppnå så mycket nytta som möjligt. Snarare är människan obenägen att ta risker. Kanske detta kan förstås som att människan strävar efter trygghet. Det är enkelt och energibesparande att göra på ett sätt som man känner igen. Vid beslutet utgår man från den kunskap som man redan har, men beslutet skulle kunna bli ett annat om man får nya erfarenheter. Beslut tenderar därför att vara föränderliga.

Att i en beslutssituation uppfatta information om fördelar och nackdelar eller risk och nytta, minnas dessa och överväga vad som är

73

Bakgrund

SOU 2020:14

viktigast innebär en hel del intellektuellt arbete. Såväl språkliga funk- tioner, abstrakt tänkande, minne och omdöme är involverade. Vid nedsättningar av intellektuella funktioner uppstår svårigheter med allt detta. Personer tenderar då att tänka konkret vilket kan vara otill- räckligt när det gäller hypotetiska scenarier.

Det ingår också i en persons förmåga att ta ställning i en viss fråga att kunna uttrycka detta på ett begripligt sätt som dessutom står i rimlig överensstämmelse med hur risk och nytta sammanvägs. För- mågan att uttrycka sig med talat språk inbegriper många delar på olika språkliga nivåer; förmågan att minnas hur ord ska sägas, att hitta de ord som behövs och kunna formulera meningar samt att kunna ut- trycka sig på ett sammanhängande sätt. I allmänhet drabbas den språk- liga uttrycksförmågan som en konsekvens av den generella intellek- tuella nedsättningen men den kan också drabbas specifikt. Förmågan att uttrycka sig med skrivet språk följer oftast förmågan att uttrycka sig genom talspråk och på likartat sätt. Under livet ändrar sig den intellektuella och kommunikativa förmågan liksom omdömet av olika anledningar. Både mycket unga personer och mycket åldrade personer kan hamna i en situation där det är svårt att inse att man inte riktigt förstår eller kan göra sig förstådd.

Man kan inte lita på ett beslutsyttrande om det genast följs av ett annat som motsäger det första, eller om det motsägs av att personen handlar i en annan riktning än vad yttrandet pekar på. Av den anled- ningen är det av värde att fundera över kommunikation och språk- förmåga i detta sammanhang, eftersom ord och avsikt inte alltid följs åt. När det gäller att bedöma en annan persons ställningstagande så som detta uttrycks, behöver man också veta hur väl genomtänkt det är och om det är grundat i en värdering av olika aspekter, såväl posi- tiva som negativa. Man behöver bedöma personens resonemang och om det som personen säger stämmer med vad han eller hon uttrycker i övrigt. Även stabilitet är viktigt, t.ex. att den person som ska be- stämma sig inte verkar tveksam. Ett beslut som är fattat i affekt kan vara instabilt, men det kan även ett beslut grundat enbart på ratio- nella skäl visa sig vara. Ställningstaganden kräver ofta att hänsyn tas till både rationella skäl och den känslomässiga inställningen. Beslut är situationsbundna. Vid ett senare tillfälle kan en person uppleva situationen annorlunda och beslutet bli ett annat.

Det icke-verbala kroppsspråket står för den absolut största delen av den mänskliga kommunikationen. Människan använder mer eller

74

SOU 2020:14

Bakgrund

mindre medvetet olika rörelser för att visa en avsikt, t.ex. skaka på huvudet för att uttrycka ”nej”. Man visar också känslomässiga reak- tioner på ett sätt som är direkt förståeligt och mer eller mindre spon- tant. Känslouttryck är en viktig del av kommunikationen. Detta sätt att kommunicera är oftast universellt. Känslouttryck och olika av- sikter visas också under tal, t.ex. mjuknar rösten när man känner ömhet medan den blir entonig och svag vid depression. Eftersom kroppsspråket inte är inövat utan till stor del omedvetet och nära förbundet med känsloupplevelser kan det också användas av perso- ner som inte längre kan använda det talade eller skrivna språket.

När det gäller förvärvade hjärnskador drabbas beslutsförmågan på olika sätt och det finns många olika aspekter att väga samman. Hjärnans funktion kan vara störd i lägre eller högre grad och en skada eller sjukdom kan vara lokaliserad till ett mer begränsat om- råde eller i andra fall utbredd över stora delar av hjärnan. Skilda ut- bredningsområden för en sjukdom eller skada påverkar också intel- lektet och andra mentala funktioner på olika sätt. Generellt kan sägas att ju mer utbredd en skada eller sjukdom är, desto mer sannolikt är det att beslutsförmågan påverkas mer påtagligt. Detta beror på att de intellektuella funktioner som krävs för att kunna förstå och minnas information, bli medveten om aspekter av risk och nytta, göra en avvägning och sammantagen bedömning samt därefter på ett begrip- ligt sätt uttrycka beslut, involverar mycket stora delar av hjärnan. För att kunna förstå det som sägs krävs en tillräckligt god språk- förmåga; man måste känna igen ord och ords innebörd samt kunna förstå språkligt komplicerade yttranden. En aspekt av förståelse är förmågan att uppfatta och tolka abstrakta innebörder och dra slut- satser utifrån vad som är underförstått. Minnesfunktionerna spelar stor roll för förståelsen. Det hjälper inte att förstå enskilda ord eller satser när man har nedsatt förmåga att komma ihåg det man hört så länge som krävs för ett ställningstagande. Detsamma gäller vid skrift- lig information, trots att denna inte är lika belastande för korttids- minnet.

Som en följd av antingen en hjärnskada som orsakat språkstör- ning (afasi) eller en demenssjukdom får många personer svårt att kontrollera sitt tal så att de säger det de avser eller tänker på. Detta innebär att de talar irrelevant, dvs. svarar eller säger sådant som är helt fel och missledande för den som lyssnar. Ett ja-svar kan bli ett nej, namn på personer eller objekt blandas ihop osv. Vid möten med

75

Bakgrund

SOU 2020:14

personer som man misstänker kan säga fel på detta sätt är det viktigt att söka extra bekräftelse på att det man har hört stämmer. Det kan vid vissa allvarliga minnesstörningar (demens, tillstånd efter alkohol- förgiftning, infektioner, vissa hjärnskador) gå så långt att personen konfabulerar, dvs. oavsiktligt ”ljuger” eller med andra ord fyller i minnesluckor med yttranden som inte passar in i dialogen. Talet kan verka normalt och lyssnaren märker kanske inget.

Psykiska sjukdomar påverkar beslutsförmågan på olika sätt. Ned- stämdhet, oro och ångest är psykiska störningar som ofta försvårar autonomt beslutsfattande. Det gäller egentlig depression, bipolär sjukdom, s.k. utmattningsdepression, posttraumatisk stress eller andra långvariga eller kroniska tillstånd. Det kan också vara så att en person har en krisreaktion i samband med den pågående situationen eller har gått igenom en svår livshändelse. Gemensamt för dessa sjukdomar och tillstånd är att personen känner sig ledsen, förlorar intresset för sig själv och omvärlden och ofta upplever skuld. Perso- nen känner vanligen ambivalens i valsituationer och kan vara mycket passiv, ibland apatisk. Omdöme, uppmärksamhet och tankeförmåga kan svikta eller vara gravt nedsatt vilket påverkar förmågan att vär- dera och tolka information och göra val. Demenssjukdomar ger ofta depressioner och depression kan likna begynnande demenssjukdom, vilket gör att det kan vara svårt att bedöma beslutsförmågan. Lång- variga eller traumatiska perioder med stress, kanske i kombination med hotande fara, påverkar de mentala funktionerna och ofta i kom- bination med svår ångest och depression.

Depression och ångest påverkar de delar i hjärnan som är av- görande för beslutsförmåga eftersom det vid beslutsfattande krävs en viss nivå av motivation och realistisk värdering av den egna för- mågan och möjligheterna till förändring. En starkt negativ livssyn innebär en obalanserad värdering av risk och nytta, där det inte finns möjlighet att se situationen ur andra perspektiv. Det finns därför en risk att personen gör ställningstaganden som missgynnar honom eller henne och som vid en senare tidpunkt hade varit helt annor- lunda. Schizofreni och liknande tillstånd ger tankestörningar, van- föreställningar och hallucinationer. Ofta kan personen då bedömas sakna beslutsförmåga under kortare eller längre perioder. Kommuni- kationen kan vara svårt nedsatt och beteendet avvikande. I kroniska fall ses också en allmän kognitiv svikt vilket i ett längre perspektiv kan leda till demenssjukdom. När sjukdomen är kronisk men debu-

76

SOU 2020:14

Bakgrund

terar i unga år innebär den ett långt liv med många beslutssituationer av olika karaktär. Det är då viktigt att poängtera att förmågan att fatta beslut är beroende av personens mentala tillstånd i den aktuella situationen och givetvis av vilken specifik fråga det rör sig om.

Vissa neurodegenerativa sjukdomar, t.ex. s.k. pannlobsdemens, ger som primärt symptom personlighetsförändringar vilket i hög grad påverkar förmågan att med gott omdöme fatta beslut. I fallet pannlobsdemens är tillståndet kroniskt och förvärras allteftersom. Nedsättningen av beslutsförmågan kan drabba såväl enkla vardagliga beslut som mer livsavgörande sådana. I dessa fall är av betydelse att göra personen delaktig, detta av respekt för personen och i syfte att ge honom eller henne möjlighet till så stor delaktighet som möjligt.

Autismspektrumstörningar ger begränsad förmåga att förstå och använda språket samt relatera till andra personer. Det kan i det typiska fallet bli svårt för personen att förstå den information som ligger till grund för ställningstagandet och föra en dialog om olika valmöjligheter. Att välja något okänt kan upplevas som särskilt be- svärande för en person med denna typ av störning.

En del beslut måste fattas snabbt i akuta situationer och personen det gäller kan tillfälligtvis vara omtöcknad, traumatiserad eller för- virrad. Starkt lugnande medel kan i sig påverka kommunikations- och tankeförmågan. Detta gäller inte minst äldre sköra personer som är multisjuka, kanske med demenssjukdom eller på annat sätt ned- satt intellektuell funktion. Det kan vara svårt för personen att upp- fatta vad som pågår och sägs. Det påverkade kroppsliga tillståndet kan ge bristande blodcirkulation med nedsatt medvetandenivå vilket gör att det är svårt att lyssna uppmärksamt, tänka, förstå och ut- trycka sig tydligt. Förmågan att uttrycka sig, ställa frågor och tala om hur man vill ha det kan bli starkt nedsatt under en tillfällig eller mer varaktig period. Det kan även vara så att personens hörapparat, glasögon eller annat hjälpmedel inte finns tillgängligt.

När en person har grava flerfunktionsnedsättningar kan för- mågan att fatta beslut påverkas i hög grad. En inte alltför ovanlig situation är att äldre personer som sedan tidigare har nedsatt syn och hörsel drabbas av hjärninfarkt (stroke), vilket bl.a. påverkar artiku- lationsförmågan. Personen har i ett sådant fall både svårt att använda skriftlig respektive muntlig information med hjälp av syn och hörsel samt att uttrycka ett beslut på ett förståeligt sätt. I vissa fall kan per- sonen samtidigt också ha en kognitiv störning vilket då också på-

77

Bakgrund

SOU 2020:14

verkar beslutsförmågan i olika situationer. Bland personer med mycket hög ålder finns många som är multisjuka och vissa har flera funktions- nedsättningar, sjukdomar och allmänt sviktande förmåga vilket gör dem mer beroende av vård och omsorg. Perspektivet på och inställ- ningar till olika livsfrågor som kanske har en existentiell grund kan ändras och frågor som gäller beslut om den egna vården och hälsan får kanske andra svar hos personer med mycket hög ålder än hos en yngre person med livet framför sig. Många äldre upplever ensamhet och oro vilket kan öka behovet av stöd i beslutssituationer.

Svårigheter som inte innebär nedsatt beslutsförmåga

Med fysiska funktionsnedsättningar avses t.ex. nedsatt syn, hörsel, känsel och motorik, inklusive talförmåga. Många personer med någon av dessa funktionsnedsättningar har inte nedsatt beslutsför- måga, men bristande tillgänglighet samt avsaknad av hjälpmedel kan begränsa individens möjlighet att uttrycka sina ställningstaganden. Det finns många typer av hjälpmedel, både låg- och högteknolo- giska, som kan kompensera funktionsnedsättningen. I vissa fall och beroende på typ av funktionsnedsättning kan förmågan att själv ta ställning ändå vara svår att bedöma, då personen kan ha stora be- gränsningar i sin förmåga att uttrycka sitt resonemang och sitt ställ- ningstagande, trots stöd i form av hjälpmedel. Att kunna se handlar inte alltid om synskärpa utan även om hjärnskador som kan ge tolk- ningsproblem, t.ex. synfältsbortfall eller en specifik förvärvad upp- märksamhetsoförmåga (neglekt).

När en person har nedsatt hörsel kan det lätt uppstå missuppfatt- ningar. Personen kan tro att ett budskap är rätt uppfattat. I andra fall så hör han eller hon inte alls vad som sägs men svarar ändå. En del personer med hörselnedsättning – särskilt personer som samtidigt har en psykisk eller intellektuell funktionsnedsättning – kan ha en ökad misstänksamhet. Många personer med nedsatt hörsel har fått hjälpmedel men har svårt att använda dem på bästa sätt. I sådana fall kan en audionom konsulteras för att ge förslag om hur man kan kompensera för den nedsatta hörseln och på så sätt förbättra förut- sättningarna för kommunikationen.

Nedsättning av förmågan att tala (alltså förmågan att kunna arti- kulera på ett sätt som gör att talet går att uppfatta av andra) är en form

78

SOU 2020:14

Bakgrund

av motorisk eller sensorisk nedsättning. Nedsatt förmåga att artiku- lera är en relativt vanlig följd av neurologiska sjukdomar och skador men kan också vara en följd av tidig skada som orsakar kroniskt störd muskelkontroll, med eller utan samtidig intellektuell utvecklings- störning. Vid förvärvad artikulationsstörning utan tydlig intellek- tuell störning finns det hjälpmedel av olika slag. Det är då viktigt att tillhandahålla dessa och vid behov anlita expertis (t.ex. arbetsterapeut eller logoped) som kan ge stöd under användningen.

Stöd från samtalspartnern

Olika typer av beslut har olika kännetecken. Exempelvis måste be- slut om samtycke till vård i akuta situationer ofta fattas vid ett visst tillfälle för att hindra allvarliga konsekvenser för personen. Dessa situationer kan därför vara svåra för de som är inblandade. Även när personen saknar förmåga att själv ta ställning i den uppkomna frågan är det viktigt att respektera hans eller hennes rätt att vara delaktig i möjligaste mån, t.ex. genom att informera och ställa frågor. Somliga andra beslut fattas också normalt endast vid ett tillfälle men är ändå inte alltid avgörande eller av större vikt för personens hälsa eller väl- befinnande. Här finns i många fall på ett helt annat sätt än i akuta situationer (där personen snabbt behöver vård) möjlighet att ge in- dividuellt anpassad information, annat lämpligt stöd och lämpliga förutsättningar i övrigt för att personen själv ska kunna ta ställning i frågan eller så långt som möjligt vara delaktig.

När man bedömer vilka förutsättningar som gäller för att kunna förbättra en persons beslutsförmåga genom olika stödåtgärder måste detta alltid utgå ifrån personen och hans eller hennes förutsättningar samt vilka möjligheter som finns för honom eller henne att fatta ett självständigt och grundat beslut i frågan det gäller. Som redan nämnts behöver man känna till personens allmänna kroppsliga tillstånd, hur det står till med grundläggande funktioner och om det finns några särskilda omständigheter man behöver ta hänsyn till.

En hel del kan observeras och bedömas utan specialistkunskap men i osäkra och speciella fall kan personal med specialkompetens på området behöva konsulteras eller anlitas för att undersöka till- ståndet. Det kan t.ex. vara en neuropsykolog eller, när det gäller språk och kommunikation, en logoped. Det är viktigt att tänka på att det

79

Bakgrund

SOU 2020:14

kroppsliga och psykiska välbefinnandet spelar stor roll, kanske sär- skilt vid svår sjukdom, men också vid lindriga eller mer tillfälliga till- stånd av smärta, trötthet eller oro. Nedsatta funktioner kan ”hjälpas upp” på olika sätt för att en persons förmåga att ta ställning själv i en fråga ska bli så bra som möjligt. I somliga fall räcker det med eller finns bara tillgängligt sådant som kan göras för att förbättra perso- nens allmänna tillstånd. Det är alltid bra att ha ett inledande förut- sättningslöst samtal med personen för att kunna bilda sig en första uppfattning om hur det går att kommunicera.

Smärta, stress, vakenhet och kroppslig svaghet kan variera under dagen och det är angeläget att då söka efter ett tillfälle som kan ge en så god samtalssituation som möjligt. Att inte kommunicera på ett sätt som ökar oro eller stress är viktigt, särskilt när det rör sig om sköra personer. Lösningar som kan gynna en beslutsprocess är att som samtalspartner avvakta med beslutet, återkomma vid flera till- fällen och under samtal extra noga söka efter bekräftelse på att per- sonen har förstått informationen och innebörden av beslutet. Med intellektuell nedsättning följer ofta ett långsammare mentalt tempo, något som också kan vara en följd av åldrande i sig. I flera miljöer inom vården är tidsbrist ett problem. Vid avgörande beslut och be- slut av större vikt är dessa faktorer en ogynnsam kombination efter- som en person med nedsatt beslutsförmåga behöver mer tid både under samtal och under hela beslutsförloppet. Den avsatta tiden för samtal behöver därför anpassas individuellt utifrån personens förut- sättningar, önskemål och behov. Omgivningen har också betydelse. Finns möjligheter till ett enskilt samtal i en trygg och välkänd miljö inför ett avgörande eller annars större beslut är det sannolikt gynn- samt för personens beslutsförmåga. I en akut situation kan tidsnöd uppstå. Att i det läget samtala noga med personen gällande besluts- fattandet angående den egna vården kan bli svårt. I sådana fall kan man återkomma och samtala med personen i senare skede, i syfte att göra personen så delaktig som möjligt. De vardagliga besluten fattas sannolikt på olika platser beroende av fråga och situation och man får då underlätta genom att ordna rummet så gynnsamt som möjligt i den uppkomna situationen. Av respekt för personen som ska ta ställning i frågan bör man givetvis ta sig tid att ta fram personens eventuella hjälpmedel och ordna med möjligheter att skriva och läsa, dvs. se till att det finns papper och penna, glasögon, hörapparat m.m. när så behövs. Behövs tolk så ordnas det. I mer akuta beslutssitua-

80

SOU 2020:14

Bakgrund

tioner finns inte alltid möjligheter att anpassa rummet. Då är det extra viktigt att kommunicera med personen på ett respektfullt sätt och att ansträngningar görs för att skapa en så rofylld situation som möjligt i den akuta situationen.

I dialoger med personer som har nedsatt beslutsförmåga räcker det i vardagliga situationer ofta med en kortare dialog och ibland kan en fråga formuleras kort och enkelt. När det gäller avgörande och mer komplicerade beslut behövs riklig information som ges både muntligt och skriftligt. Samtalspartnern kan behöva upprepa och förtydliga informationen samt återkomma med denna vid flera till- fällen för att slutligen formulera frågan om personens inställning. Motiv och redogörelser för fördelar och nackdelar kan redovisas och detta kan formuleras mer eller mindre objektivt. Den som formu- lerar informationen har här givetvis en viktig roll. Ibland deltar även närstående i samtalet. Samtalspartnern behöver försäkra sig om att göra sig förstådd och föra en dialog med stor respekt för personen. Det är givetvis också viktigt att underlätta för honom eller henne att uttrycka sig och att inte tolka det som sägs på oklara grunder. Att hjälpa till och strukturera ett resonemang är en annan viktig aspekt. Inom såväl vård och omsorg som forskning behövs god kunskap och utbredd medvetenhet om den roll och det ansvar man har som sam- talspartner. Besluten kan vara av stor vikt för personens framtid. Samtalspartnern och hur denne tar sig an sin roll är avgörande.

När det gäller situationens påverkan kan det vara så att personen är desorienterad till tid och rum. Många olika tänkbara situationer kan vara aktuella och personen kanske talar om något annat än vad samtalspartnern gör. Risken finns att man pratar förbi varandra i samtalet och att ett ställningstagande görs på fel grunder. Om per- sonen med nedsatt beslutsförmåga egentligen tänker på och talar om en annan situation än den som beslutet rör så kan hans eller hennes ställningstagande av naturliga skäl inte anses mycket värt. Den situa- tion som samtalet äger rum i kan också missförstås på andra sätt. Vanföreställningar av olika slag, exempelvis visuella hallucinationer och upplevelser av att vara förföljd eller på andra sätt känna sig hotad, är inte ovanliga vid demenssjukdom och psykos. Det kan göra det omöjligt för personen att göra den bedömning som krävs för ett beslut. Vid psykisk störning kan affekten vara det som styr och ett önsketänkande med alltför positiva eller negativa föreställningar kan dominera över det rationella tänkandet.

81

Bakgrund

SOU 2020:14

Det gäller att ställa frågor på ett sätt som gör det lätt att svara. Öppna frågor bör undvikas. I stället bör man använda sig av frågor som går att besvara med enstaka ord och man kan även utnyttja möjligheten att peka på saker. Det är viktigt att vara medveten om att vid vissa typer av funktionsstörningar i hjärnan har personen svårt att hitta egna svar och i stället upprepar personen ofrivilligt ord eller yttranden han eller hon just hörts sägas. Vid beslutsfattande kan det vara bra att ha en enkel informationstext som stöd och med den som underlag gemensamt söka efter det ord personen tänker på. Den språkliga förståelsen kan förbättras av samtidig användning av kropps- språk och/eller visuellt stöd såsom bilder eller skrivna ord.

När beslutet ska formuleras, kanske med ett ”ja” eller ”nej”, be- höver detta ibland bekräftas. Detta eftersom det inte är ovanligt att personer som har nedsatt förmåga att uttrycka sig säger något annat än vad de egentligen avser. Ett nedskrivet ”ja/nej” eller tecken för detta kan vara bra att ha till hands. Det är lätt hänt att ”lägga ordet i munnen” på en person med nedsatt förmåga att uttrycka sig och man måste bemöda sig om att ställa frågor på ett sätt som inte förleder tanken. Man kan hjälpa personen genom att sammanfatta och be om bekräftelse på att man har förstått.

När det gäller det kortvariga minnet för vad man har hört eller läst finns det möjligheter att öka tillgängligheten över tid genom att skriva upp stödord eller genom att samtalspartnern upprepar det viktiga och återkommer med information vid flera tillfällen. Man kan också anpassa mängden information för att minska belastningen på korttidsminnet under beslutsprocessen. Information kan även an- tecknas och svåra ord kan skrivas med en tydlig förklaring. Om en person har haft en minnesstörning under en längre tid t.ex. på grund av hjärnskada eller demenssjukdom, innebär det att han eller hon kan ha svårt att minnas det som hänt under en lång tidsperiod. Personen lever då mentalt kvar i gamla tider och det blir svårt för honom eller henne att ta ställning med utgångspunkt i den aktuella situationen. Lösningen kan vara att använda en minnesbok, bildstöd eller s.k. samtalsmatta. Fokus kan fästas vid att tydligt skilja på olika tidpunk- ter och rum. Som samtalspartner får man hjälpa till att hålla fokus på frågan och inte spinna vidare på olika infall. Det är viktigt att inte öka påfrestningen med för mycket information.

Genom att på ett enkelt och lättförståeligt vis få nedtecknat och formulerat valmöjligheter, tankegångar, bedömning av risk och nytta,

82

SOU 2020:14

Bakgrund

frågor kan frågan bli mer konkret för den enskilde. Vid riktigt svåra fall kan det vara bra att rådgöra med en eller flera oberoende etiskt skolade personer, t.ex. en teolog eller en person inom vård eller om- sorg som studerat klinisk etik. En person med specialkunskaper inom klinisk etik kan bidra som konsult eller handledare.

Under akuta fall av bristande verklighetsuppfattning, kan perso- nen vara beslutsoförmögen i frågor av större vikt. Om det är möjligt får man då skjuta upp ställningstagandet till senare. Om inte, får kommunikativt stöd ges genom att förmedla trygghet och stabilitet och genom att ordna så att personen ändå känner sig delaktig i så hög grad som möjligt. Det är viktigt att inte argumentera och för- söka forcera fram en annan uppfattning om verkligheten, eftersom personen i fråga sannolikt inte är mottaglig utan snarare blir extra orolig. I många fall av demensutveckling är desorientering ett påtag- ligt symptom. Det innebär att personen med demens talar om och upplever det som är möjligt för honom eller henne att minnas och förstå sedan förfluten tid. Vissa personer med demens kan t.ex. tala om sig själva som de unga personer de en gång var. Samtalspartnern måste vara medveten om det och om att ett svar från personen därför inte säkert gäller den situation som beslutet avser. Om personen med nedsatt beslutsförmåga får hjälp med att klargöra tid- och rums- mässiga förhållanden kan det underlätta beslutsfattandet eller i vart fall göra att samtalspartnern förstår hur personen tänker.

3.6Tekniska förutsättningar för användningen av välfärdsteknik

3.6.1Inledning

Flera tekniska förutsättningar behöver finnas på plats för att imple- mentera digital teknik och upprätthålla teknisk stabilitet. Det rör sig både om teknisk infrastruktur i form av bredband och om informa- tionssäkerhet, teknisk och semantisk interoperabilitet, frekvent funktionsövervakning och användbara it-system. Få välfärdsteknik- tjänster fungerar helt oberoende i en ”digital bubbla”.

All digitalisering är beroende av fungerande infrastruktur. Hård infrastruktur är bl.a. kablar, master och basstationer, som transpor- terar data. Mjuk infrastruktur är bl.a. lagar, standarder, begrepps- användning och internetprotokoll som gör att data kan utbytas.

83

Bakgrund

SOU 2020:14

Krav på symmetri, dvs. samma hastighet i upp- och nedlänk, anses extra viktigt för tjänster som kräver möjlighet till interaktion, som digitala trygghetslarm, videokommunikation inom hälso- och sjuk- vården eller interaktivt deltagande i distansutbildning i realtid.25

Tillgängliga tjänster handlar också om robusthet. Tillhandahållare av kommunikationsnät och kommunikationstjänster är skyldiga att säkerställa att verksamheten, t.ex. bredband, uppfyller en grundläg- gande, rimlig nivå av driftsäkerhet. Statliga anslag bidrar till åtgärder som att operatörers centrala driftsledningar och knutpunkter byggs in i bergrum eller insatser som handlar om kraftförsörjning, reservel, redundans och kvalitet. Samhällsviktiga verksamheter som avser all- män ordning, säkerhet, hälsa och försvar har särskilt höga robusthets- krav.

3.6.2Bredband

Tillgång till bredband håller på att bli en förutsättning för att kunna ta del av grundläggande samhällsservice och att fullt ut vara delaktig i samhället. I framtiden kommer många välfärdstjänster att bäras av den digitala infrastrukturen. Till exempel kommer sannolikt en stor del av vården att ges på distans.

Bredband är ett vanligt samlingsnamn för olika tekniker som gör det möjligt att ansluta till internet med hög överföringshastighet.26 Det passiva nätet är själva fibertråden (svartfiber). Även byggnader och annan fysisk infrastruktur, t.ex. kanalisation, ingår i den passiva infrastrukturen. Genom att aktiv utrustning installeras i den fysiska förbindelsens båda ändar blir det möjligt att transportera data i nätet, dirigera trafik och upprätta en anslutning (svartfibern aktiveras). Den som innehar den aktiva utrustningen har ansvaret för drift och övervakning av själva nätet och dess utrustning för att förhindra och åtgärda fel. Denne svarar dock inte för tjänsterna i nätet.

För att en tjänst ska kunna levereras till slutanvändaren behövs en anslutning mellan beställaren/tjänsteleverantören och slutkun- den. Operatörer/nätägare erbjuder anslutningstjänster via sina och andras nät. Anslutningen kan tillhandahållas på olika sätt, t.ex. upp-

25Näringsdepartementet (2016). Sverige helt uppkopplat 2025 – en bredbandsstrategi, s. 42.

26Källa: PTS.

84

SOU 2020:14

Bakgrund

handlas separat, ingå i leveransen tillsammans med den digitala tjäns- ten eller att slutanvändarens egen anslutning används.

Figur 3.1 Bredbandsmarknadens förädlingsnivåer

Figuren nedan illustrerar värdekedjan för bredbandstjänster via fiber

Digitala samhällstjänster

Anslutning

Kommunikation

Aktivt nät

Offentliga aktörer erbjuder t.ex. nattillsyn, trygghetslarm, sensornät för el och vatten

Anslutning av olika typer av tjänster t.ex. internet, telefoni, tv

Dirigerar och aktiverar det aktiva nätet

Transmission, svartfibern aktiveras

”lyses upp” av aktiv utrustning

Passivt nät

Infrastruktur, svartfiber

Källa: Slutrapport från Bredbandsforums arbetsgrupp – Infrastruktur för digitalisering, juni 2019.

Det finns fast bredband och mobilt bredband. Mobilt bredband är en trådlös anslutning som gör det möjligt att vara uppkopplad via mobiltelefonnätet. Skillnaden mellan fast och mobil anslutning är att vid fast anslutning är användaren knuten till viss plats. Med mobilt bredband kan man oftast förflytta sig medan man är uppkopplad.

Jämfört med fast bredband via trådbundna accesstekniker känne- tecknas bredband via mobilnätet i dagsläget av generellt lägre genom- snittliga faktiska hastigheter. Detta innebär att det kan gå långsam- mare för slutanvändare att ta emot och skicka filer. Fast bredband via mobilnätet har dessutom längre svarstider, vilket gör att vissa typer av internettjänster kan fungera sämre.27

För att kunna leverera ett bredbandsabonnemang (tjänster) till slutkund krävs att bredbandsoperatören antingen äger eller hyr infrastruktur och aktiv utrustning för transmission och kommunika-

27PTS (2017). PTS mobiltäcknings- och bredbandskartläggning 2016.

85

Bakgrund

SOU 2020:14

tion. Den hierarkiska nätstrukturen kan beskrivas i termer av stom- nät, mellanortsnät och accessnät. Vilken kapacitet som kan levereras beror av flera faktorer. Det handlar om vilken teknik som används, hur näten är dimensionerade, hur hög belastningen i näten är samt vilken ändutrustning konsumenter respektive operatörer har.28

I Sverige delas ansvaret för bredbandsutbyggnad mellan flera aktö- rer. Statens roll är att skapa förutsättningar för aktörerna på bred- bandsmarknaden genom att formulera politiska mål och undanröja hinder för utvecklingen och, i den mån konkurrensen inte snedvrids otillbörligt, använda de statliga infrastrukturerna för att främja ut- byggnaden och rikta offentliga insatser dit marknadens aktörer inte bedöms investera. Staten har alltså ett ansvar på områden där all- männa intressen inte enbart kan tillgodoses av marknaden.29

Leveransen av digitala offentliga tjänster är inte särskilt reglerad i lag. Mellan aktörer i kedjan, som beställare och tjänsteleverantör, sluts kommersiella avtal för leverans av tjänster. Marknaden består av en stor mängd aktörer i samtliga led och med olika roller. I de flesta fall består leveranskedjan för en digital tjänst av flera aktörer som var för sig tar ansvar för sin verksamhet. Däremot hänger inte de olika delarna i kedjan nödvändigtvis ihop på ett sätt som garan- terar tjänsteleveransen utifrån beställarens behov. Detta beror på att de olika aktörerna har olika tekniska lösningar, olika rutiner och olika affärsmodeller. Detta medför att det från ett robusthetsperspektiv är svårt för någon aktör att garantera leverans genom hela kedjan. Man behöver teckna avtal genom hela kedjan som definierar kraven och ibland även anpassa tjänsten för att möta de ställda kraven. Det stora antalet aktörer och den komplicerade kedjan gör det svårt att veta var den svagaste länken är. Insikten och förståelsen för var svag- heterna finns är ojämn hos aktörerna som i sin tur skapar oklarhet om ansvar och kravställningen mot operatörerna. När aktörerna i kedjan inte förstår varandras behov eller inte omsätter dem i ända- målsenliga tjänster blir svagheterna svåra att rätta till.30

Ett stadsnät är ett bredbandsnät som är lokalt etablerat, vanligen inom en kommun. De svenska stadsnäten erbjuder ett så kallat öppet nät. Ett öppet nät är en infrastruktur som är tillgänglig för mark- nadens alla aktörer på likvärdiga villkor. Nätet är öppet för alla som

28Näringsdepartementet (2016), s. 40.

29Näringsdepartementet (2016), s. 36.

30Bredbandsforum. (2019). Infrastruktur för digitalisering. Slutrapport från Bredbandsforums arbetsgrupp, s. 22.

86

SOU 2020:14

Bakgrund

vill hyra fiber och för alla som vill erbjuda tjänster via en tjänste- portal. Stadsnätet byggs ofta baserat på fiberoptik. Enligt Svenska Stadsnätsföreningen finns stadsnät i 200 av Sveriges 290 kommuner. Över 85 procent av näten är kommunalt ägda, resterande ägs av privata aktörer.31 De kommunala stadsnäten är i första hand nätägare och levererar inte slutkundstjänster, som internet, tv eller telefoni. Gemensamt för stadsnäten är att samtliga äger bredbandsinfrastruk- tur. Storleken på näten och bolagens verksamhet skiljer sig däremot åt. Enstaka stadsnät sammanbinder bara kommunens egna verksam- heter medan andra också ansluter enskilda hushåll och företag.32

Byanät förekommer framför allt i landsbygd. Boende i ett område har då gått samman för att bygga ett fibernät till vilket de ansluter sina fastigheter. Byanäten har tillkommit som en följd av förekoms- ten av en serie statliga och EU-medel för bredbandsutbyggnad i om- råden där det saknas kommersiell investeringsvilja. I Sverige har för- delningen av medlen utgått från en så kallad nerifrån och upp-modell där ideella krafter bildat ekonomiska föreningar som i sin tur sökt medel från stödprogrammen. Bidragsdelen har i genomsnitt finan- sierat 40–60 procent av den totala byggkostnaden i dessa projekt och varit starkt bidragande till fiberutbyggnaden på landsbygden. Det finns också byanät som byggts utan stödmedel även om de är relativt få. Det finns i dag cirka 1 000 byanät spridda över landet. De skiljer sig åt tekniskt, organisatoriskt och ekonomiskt. De har byggts vid olika tidpunkter, av olika aktörer och på olika sätt, så de varierar i storlek både i antal anslutningar och geografiskt.33 Byanäten om- fattas inte av särskilda skyldigheter kring driftssäkerhet, då de i regel inte omfattas av reglerna i lagen (2003:389) om elektronisk kom- munikation, förkortat LEK, eller av Post- och telestyrelsens (PTS) driftsäkerhetsföreskrifter (PTSFS 2015:2).

Fastighetsnät och områdesnät utgör den sista delen av den infra- struktur som krävs för att skapa en anslutning till en slutkund. Det finns ingen enhetlig definition av fastighetsnät, men generellt kan det sägas vara den del av nätet som ligger i en fastighet och är en del av den juridiska fastigheten. Fastighetsnät kan variera i storlek från flera tusen anslutningar i områden med flerfamiljshus till enskilda anslutningar i privata villor. I t.ex. flerfamiljshus ansluter fastighets-

31www.ssnf.org

32Myndigheten för delaktighet, (2017a) Tekniska förutsättningar för digitala trygghetstjänster

– Redovisning av ett regeringsuppdrag om nationell samordning. s. 23.

33Bredbandsforum. (2019), s. 42.

87

Bakgrund

SOU 2020:14

nätet varje lägenhet till ett teknikutrymme i källaren där anslutning sker till det allmänna nätet som drivs av en operatör. Större fastig- hetsägare har ofta tecknat avtal med en operatör för t.ex. internet- anslutningar och där drift och underhåll av fastighetsnätet ingår. Det finns dock många olika upplägg för hur avtal ser ut mellan fastig- hetsägare och övriga parter. Fastighetsnät omfattas inte av LEK och därmed inte heller PTS driftsäkerhetsföreskrifter. Det finns dock ett antal standarder och rekommendationer för anläggning och kvalitets- säkring av fastighetsnät. Svenska Stadsnätsföreningen har gav 2011 ut rekommendationer för Robusta Fastighetsnät som uppdaterats i början av 2019 och riktar sig till fastighetsägare och installatörer och kan anses utgöra en branschstandard.

Tjänsteleverantörer har ett åtagande att leverera sina tjänster till kundens anslutning (t.ex. inne i en lägenhet eller villa). Operatörerna däremot har ett ansvar att leverera fram till fastighetens överlämnings- punkt, som kan vara vid tomtgränsen eller inne i fastigheten. Det kan alltså finnas ett glapp mellan tjänsteleverantörens och operatö- rens ansvar. Den sista sträckan från operatörens överlämningspunkt är en s.k. singelförbindelse utan redundans. Att skapa en redundant34 förbindelse sker i dag enklast med en mobil lösning.

Det förekommer att mobila nät används för att koppla upp trygg- hetslarm även på orter där det finns fiberburet bredband, trots att de trådburna bredbanden som regel erbjuder högre kapacitet och större driftsäkerhet då de är mindre känsliga för vädervariationer och ned- gång i kapaciteten på grund av överbelastning m.m. Förklaringarna som ges är att det är billigare att installera trygghetslarm med mobil anslutning, att det inte kräver särskild teknisk kompetens och att hemtjänstpersonalen därför klarar installationen själv. Att installera trygghetslarm via trådburet bredband kan kräva fiberdragning och installation av tekniskt utbildad personal. Ytterligare förklaringar till att mobil anslutning används är att kommunerna har större kontroll över hela larmkedjan, från den enskilda personens larmdosa till larm- centralen. Det handlar om att larmet levereras med ett mobilabonne- mang som leverantören tecknar och i dessa ingår en högre grad av serviceåtagande från operatören.35 Moderna digitala trygghetslarm

34Redundans handlar om reservkapacitet genom att delsystem finns i två exemplar som under normal drift kan dela arbetet mellan sig, men där den ena kan ta över arbetet om den andra går sönder eller behöver tas ur drift för planerat underhåll. Ingen extra funktionalitet tillförs i sak, men systemet blir mer robust och klarar störningar bättre.

35SLA, service level agreement.

88

SOU 2020:14

Bakgrund

med mobil anslutning har en batteribackup som räcker i minst två dygn, vilket gör att larmen fungerar även om strömmen går.

I intervjuer som Myndigheten för delaktighet gjort framkommer hur kommuner, både de som har kommit långt och de som inte har kommit lika långt i implementeringen, resonerar när det gäller det mobila nätet kontra det fasta nätet.36 Någon kommun hade löst pro- blemet med vita fläckar genom förstärkare och extraantenner. Flera framförde att det finns behov av att koppla på fler tjänster på samma plattform. Om trygghetslarmen är uppkopplade på det mobila nätet kanske inte kapaciteten räcker till för fler tjänster.

Behovet av att kunna upphandla en plattform som flera lösningar kan kopplas till framkommer också i Socialstyrelsens kartläggning från 2017. De regionala e-hälsosamordnarna framförde i Social- styrelsens kartläggning att det finns en risk för inlåsningseffekter då trygghetslarmen ansluts till mobila nät. De mobila näten har inte kapacitet att ansluta andra tjänster som innebär bildöverföring och stora mängder datatrafik för hälsoövervakning. Socialstyrelsen kon- staterade att det råder en diskrepans mellan att staten satsar på bred- bandsutbyggnad och kommunerna bygger ut fibernät, samtidigt som kommunerna sedan väljer att inte använda dessa nät, t.ex. när social- tjänsten i kommuner som upphandlar trygghetslarm väljer att bortse från att kommunen själv äger och driver fibernät.37

Regeringen beslutade strategin Sverige helt uppkopplat 2025 – en bredbandsstrategi i slutet av 2016. Enligt denna bör hela Sverige ha tillgång till infrastruktur som medger snabbt bredband, stabila mobila tjänster och som stödjer digitalisering. Regeringens vision är ett helt uppkopplat Sverige. På kort sikt har målsättningen höjts till att 95 pro- cent av alla hushåll och företag bör ha tillgång till bredband om minst 100 Mbit/s redan år 2020. På längre sikt bedömer regeringen att det behövs mål på två områden; tillgång till snabbt bredband i hela Sverige och till stabila mobila tjänster av god kvalitet – där ledordet är ”användning utan upplevd begränsning”. Målen är att 98 procent bör ha tillgång till bredband om minst 1 Gbit/s i hemmet och på arbetet, resterande 1,9 procent bör ha tillgång till minst 100 Mbit/s och 0,1 procent bör ha tillgång till minst 30 Mbit/s senast år 2025. Båda bredbandsmålen är teknikneutrala, vilket innebär att anslut-

36Myndigheten för delaktighet, (2017a), s. 31.

37Socialstyrelsen (2017b). E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2017, s. 49.

89

Bakgrund

SOU 2020:14

ningen kan tillhandahållas genom fast eller trådlös teknik. Målen innebär också att alla bör ha tillgång till stabila mobila tjänster av god kvalitet där de normalt befinner sig senast år 2023.38

PTS mobiltäcknings- och bredbandskartläggning är en årlig rap- port som kartlägger tillgången till och utbyggnaden av fast och mobil bredbandsinfrastruktur, dvs. tillgången till telefoni och bredband där

vibor och arbetar, samt tillgången till mobilt bredband och mobil- telefoni över Sveriges yta. År 2018 hade över 89 procent av alla hus- håll och företag tillgång till it-infrastruktur som medger hastigheter om 1 Gbit/s, genom en anslutning eller genom att finnas i närheten av fibernät. Andelen hushåll i Sverige som har tillgång till minst 100 Mbit/s har stadigt ökat under de senaste åren som en följd av fiberutbyggnaden. PTS bedömer dock att denna ökning kommer att bromsa in snabbt de närmaste åren. Anledningen till detta är att många hushåll som fortfarande saknar tillgång till 100 Mbit/s av olika skäl är så kostsamma att ansluta med fiber att det är osäkert om de kommer att få någon fiberanslutning.

3.6.3Tekniska förutsättningar vid implementering av välfärdsteknik

Välfärdsteknik genererar information som behöver filtreras och sor- teras, ibland skapa alarm och i många fall dokumenteras i verksamhets- systemen. Genom användning av standarder och informationsmodel- ler kan produkter och integrationsplattformar fungera tillsammans, informationshanteringen ske automatiskt och beroenden till enskilda leverantörer undvikas.

Ofta talar man om ett ”ekosystem” bestående av olika tekniska lager som genererar, samlar in och sätter ihop data till information. Informationen genereras av händelser, incidenter och/eller larm. Dessa kan ha aktiverats av individen själv (aktiva larm) eller genom händelser och incidenter som aktiverats av någon form av avvikelse.

En förutsättning för att de olika tekniska lagren i ekosystemet ska kunna kommunicera med varandra är olika former av kommuni- kationsprotokoll. Det s.k. första lagret består av enheter som på något sätt samlar in data eller information. Det kan vara olika typer av sensorer, larmknappar och kameror. Dessa är antingen monterade i

38Näringsdepartementet (2016), s. 30.

90

SOU 2020:14

Bakgrund

bostaden eller bärs av individen. Enheterna kommunicerar med någon form av välfärdshubb, som kan liknas vid en router. Kommunikations- protokollet är trådlöst och bygger ofta på radio (Z-Wave och ZigBee)39 alternativt via Bluetooth eller WiFi. Dessa kommunikationsprotokoll är enligt uppgift välbeprövade säkra branschstandarder som används inom i princip alla smarta hemlösningar. Data eller information från enheterna kan även gå via en mobiltelefon som får agera som data- insamlingspunkt. Data som skickas vidare från första lagret kan t.ex. vara ev. rörelse mottagen av en rörelsesensor, ID på enhet, tidpunkt för händelse, batteristatus osv.

Bluetooth, blåtandsteknik, är en standard för trådlös, kortväga kommunikation mellan t.ex. headset och mobiltelefon eller mellan tangentbord och dator. I varje enhet (mobiltelefon, PC, tangent- bord, mus etc.) monteras in en Bluetooth-krets med en antenn. Kretsen är en kombinerad sändare och mottagare, som kommu- nicerar med andra Bluetooth-enheter. När två enheter får kontakt med varandra, upprättas en förbindelse mellan enheterna.

Wi-Fi är en teknik för trådlösa nätverk.40 Wi-Fi är den vanligaste tekniken för lokala trådlösa nät. Trådlösheten innebär att användare inte behöver dra och koppla kablar och enkelt kan flytta på sig utan att kontakten bryts. Med Wi-Fi kan även enheter som nyttjar nät- verksåtkomsten röra sig mellan samordnade accesspunkter utan att förlora uppkoppling (roaming). Wi-Fi har längre räckvidd än Blue- tooth och anses därmed lämpa sig bättre för allmän kommunikation. Genom att basstationen är nära har Wi-Fi större kapacitet än nätverk som bygger på mobiltelefonteknik. Datatrafiken är i allmänhet mycket billigare än om trafiken går via basstationer för mobiltelefoni. En

39Z-Wave är ett trådlöst kommunikationsprotokoll utvecklat för hemautomation i syfte att på ett stabilt och driftsäkert sätt kunna styra elektronik i bland annat hushåll och kontor. Kom- munikationen mellan enheterna är utvecklad för att ha snabb responstid och stabilitet, vilket gör att signalerna är svåra att störa ut. Enheter med Z-Wave är strömsnåla och drivs antingen med direkt strömförsörjning eller batteridrift. I Sverige krävs inget tillstånd från Post- och telestyrelsen för att använda sig av Z-Wave. En konkurrerande teknik till Z-wave är den öppna tekniken Zigbee. Zigbee-produkter är kompatibla mellan olika marknader (till skillnad från Z- wave). En amerikansk Zigbee-produkt fungerar alltså i Europa och vice versa. Precis som med Z-wave är kommunikationen mellan Zigbee-noder dubbelriktad. Det innebär att alla tillbehör kvitterar att informationen har nått fram. Kommunikationen styrs med standardprofiler. Det finns profiler för till exempel hemautomation, lampor och energimätning. Trots att kommu- nikationen styrs av standardprofiler har kompatibiliteten mellan Zigbee-noder från olika till- verkare historiskt sett varit dålig. Det beror på att hårdvaran är standardiserad i profilerna, men mjukvaran har varierat mellan olika system. RISE (2020). Plattform och Struktur för Styr- ning och Samverkan – Trygg och effektiv omsorg med stöd av välfärdsteknik och digitalisering.

40Numera används ofta begreppet som ett mer populärt och slagkraftigt sätt att beteckna tråd- löst LAN (”WLAN”) över IEEE 802.11-standarden. RISE (2020).

91

Bakgrund

SOU 2020:14

nackdel är behovet av en lokal basstation kopplad till internet med annan teknik (t.ex. ethernet, DSL eller 3G). Att kommunikationen sker med radiovågor betyder också större risk för störningar och att trafiken lätt kan avlyssnas. Krypterad kommunikation kan kanske inte avkodas, men kan lagras för senare försök till avkodning. Efter- som kommunikation över Wi-Fi är svårare att kryptera rekommen- deras inte Wi-Fi vid överföring av persondata såsom vid användning av välfärdsteknik. Trådlös kommunikation kräver i allmänhet också mer energi, vilket förkortar batteritiden.

Det finns flera andra tekniker för trådlös datakommunikation, men hård- och mjukvaran för dessa är inte lika lättillgänglig som de nämnda och ofta är den dyrare och kräver specialkunskaper.

Andra lagret är insamlingspunkten för data och eller information som genererats av enheterna (välfärdshubb alt. mobiltelefon). I detta lager konfigureras data enligt standarder, referensarkitektur och ram- verk. Här etableras även kontakten med välfärdsteknikplattform/ system genom certifikat, kryptering och autentisering.

En välfärdsteknikplattform består av flera system som interagerar för att kunna vidarebeordra larm om händelser, incidenter eller akti- vera tillsynstillfällen. Lite förenklat består en plattform av:

Larmförmedling

Monitorering av enheter (status, batteritid osv.)

Behörighetshantering och användaruppgifter

Uppgifter om den enskilde

Händelsehantering (händelsekedjor som kan trigga larm)

Videohantering

Kryptering och certifikathantering

Integrationsmotor.

Sist i kedjan finns ofta ett gränssnitt för larmmottagning. Där finns information om användaren, vilket typ av larm det gäller, anteck- ningar kopplade till den enskilde, möjlighet för hemtjänstutföraren att ta emot larmet, insatsregistrering, möjlighet att skicka larmet vidare och möjligheter att ringa upp och utföra digital tillsyn.

92

SOU 2020:14Bakgrund

Figur 3.2

Ekosystemet kring välfärdstekniken

Kommunikations‐

Datamodeller,

 

protokoll

referensarkitektur

 

 

?

 

Kan t.ex. vara:

 

 

WiFi eller LAN

 

(Local Area network)

 

eller

Larmförmedling

 

 

Monitorering

 

Behörighetshantering

 

Händelsehantering

 

Integrationsmotor

 

 

 

AI

Sensorer,

Datainsamling

Plattformar bestående av

Larmcentral, utförare,

Kameror och larm

Moln, mobil el Gateway

larmpatrull, AI

flera integrerade delar

 

 

 

Källa: RISE (2020).

Transport Layer Security (TLS), ”transportlagersäkerhet”, är ett kryptografiskt kommunikationsprotokoll som är en öppen standard för säkert utbyte av krypterad information mellan datorsystem. Det finns olika krypteringsnivåer. SCAIP rekommenderar TLS V1.2 eller högre. Det innebär en krypteringsnyckel med minst 128 bit.

En vanligt förekommande standard är SCAIP (Social Care Alarm Internet Protocol).41 42 Genom SCAIP sätts upp en säker kommuni- kationssession där utbyte av data och information sker i krypterad form mellan plattform/system och välfärdshubb. När data når platt- formen sätts den data som kommer från enheterna ihop med annan data som redan finns inlagt i plattformen som t.ex. personuppgifter som den enskildes namn, adress, telefonnummer och insats. Denna

41Enligt uppgift heter SCAIP numera SEK TS 50134-9.

42Session Initiation Protocol (SIP) är ett protokoll utvecklat av IETF och numera en godtagen standard för initiering, ändring och avslutning av interaktiva sessioner som innefattar multi- media såsom video, ljud, spel och virtuell verklighet, t.ex. vid telefoni och videosamtal. Proto- kollet tillhandahåller mekanismer för att etablera sessioner mellan avsändare och mottagare genom att meddela mottagaren om en inkommande session. SIP har en rad säkerhetsfunktio- ner. HTTP MD5 och SHA256 digest authentication används för autentisering. TLS används för att dölja kommunikation mellan olika enheter. Dock är informationen öppen i de servrar som hanterar den. S/MIME ger både autentisering, integritetsskydd och konfidentialitet mellan två klienter. SIP identity är tänkt att ge säkra identiteter mellan olika domäner, sam-

tidigt som standarden ger meddelanden ett visst integritetsskydd.

93

Bakgrund

SOU 2020:14

data kan då sägas bli information. I plattformen läggs även användare upp och ges de behörigheter behöver för att kunna ta emot larm.

De flesta leverantörer av just digitala trygghetslarm använder någon form av dialekt av SCAIP. Vissa leverantörer använder flera olika dialekter på SCAIP-standard beroende på hur olika beställare har kravställt tjänsten. I Sverige är det vanligt att varje implementer- ing av välfärdsteknik är unik och data levereras med olika definitio- ner och terminologi. Det innebär att det brister i interoperabilitet mellan system och enheter och att det är svårt och kostnadsdrivande att få in nya tjänster i redan upphandlad välfärdsteknikplattform. En framtidssäkrad öppen plattform med ett gemensamt gränssnitt är så- ledes svårt att upphandla. Enligt uppgift är dock de flesta leverantö- rer i grunden överens om att det är SCAIP-standarden som man bör utgå ifrån och utveckla.43 Svensk Elstandard (SEK) förvaltar SCAIP. SIS (Svenska institutet för standarder) förvaltar den organisatoriska förvaltningsmodellen ”Trygghetskedjan för trygghetslarm” SIS/TK 574, dvs. hur organisation och förvaltning kring trygghetslarmen ser ut utifrån involverade intressenter så som leverantörer av hårdvara och tjänst, extern och intern larmcentral, kommunal verksamhet och trygghetsjour och användare.

I dag är den mesta välfärdstekniken uppkopplad på ett eller annat sätt eftersom data ska sändas till och från den plats där användaren befinner sig. Såväl inom fastigheter som ute i samhället finns det i dag goda möjligheter till en snabb och pålitlig trådlös kommunika- tion. Allt fler lösningar är mobila, vilket kräver trådlös kommunika- tion. Optimalt ur tillgänglighetssynpunkt är egentligen både och, med det trådlösa som backup. Ett exempel på det är att låta välfärds- teknik i ordinärt boende i första hand kommunicera över fast bred- band, med mobilt bredband som backup vid driftstörningar. För an- slutning av särskilda boenden mot internet och molntjänster, är en fiberanslutning bra. Även här kan mobilt bredband som backup vara ett alternativ, i synnerhet om det är kritiska tjänster (t.ex. trygghets- skapande tjänster) som är beroende av uppkoppling för att fungera.

43Enligt RISE är det dock många leverantörer som anser att SCAIP-standarden har luckor och problem som måste adresseras. Bland annat så skapas mycket överflödiga data vid använ- dandet av Session Initiation Protocol, som är förutsättningen att utbyta data i SCAIP. Enligt RISE (2020) finns det andra enklare mer moderna sätt att utbyta data och information som t.ex. MQTT som är ett meddelandeprotokoll framtaget för M2M och IoT-applikationer. Oav- sett vilket meddelandeprotokoll som används kan datamodellerna i SCAIP appliceras.

94

SOU 2020:14

Bakgrund

För att slippa driftstörningar vid avbrott i uppkopplingen finns ibland möjlighet att göra boendet till en egen ”bubbla”, med all funktiona- litet i fastigheten och med uppkoppling endast för administration av systemet på distans. En sådan modell har dock nackdelar.44

Ingen digital utrustning fungerar utan strömförsörjning. Om denna tillgodoses genom batteridrift, nätanslutning eller både och varierar. Det finns fördelar med båda varianterna; batteridrift underlättar in- stallation och fungerar även vid strömavbrott medan nätanslutning är oberoende av batteribyten som utgör både en tidskrävande arbets- insats, en kostnad och medför risk för driftavbrott. Problem med strömförsörjningen kan inträffa inte bara vid strömavbrott i elnätet utan också t.ex. då en brukare i sitt eget hem drar ur sladden ur el- uttaget, av oförstånd eller t.ex. för att sätta i dammsugaren. Att vilja stänga av välfärdstekniken för att spara ström är också en vanligt förekommande förklaring till att sladdar dras ur. Säkrast är lösningar som är nätanslutna med batteribackup.45

Enligt en svensk vägledning för implementering av välfärdsteknik är det viktigt att kartlägga hela den digitala kedjan och dess ström- försörjning. I ordinärt boende kan det inkludera eventuell aktiv utrust- ning för fiberanslutning, som i flerfamiljsboende kan finnas utanför den aktuella bostaden. I särskilt boende kan det omfatta accesspunk- ter för trådlöst nätverk. Ett sätt att öka tillgängligheten för access- punkterna kan vara att strömförsörja dem via Power over Ethernet, PoE, som hämtar strömmen från den aktiva nätutrustningen, vilken i sin tur kan vara försedd med batteribackup, UPS.46

För mobil utrustning är batteridrift det enda alternativet, ofta då med laddbart batteri. För lösningar som brukaren själv ska ha på sig, till exempel fallarm eller gps-lösningar, är det viktigt med både en relevant kravställning på batteritid i upphandlingen och tydliga ruti- ner för vem som ansvarar för laddning.

Störningsfri tid, då en digital tjänst är tillgänglig för användning, kallas ibland ”upptid”. Fullständig tillgänglighet sägs vara antingen omöjligt eller väldigt kostnadsdrivande. Det är viktigt att tydligt av- tala med leverantören om vilken tillgänglighet som ska gälla.47 I arbe- tet med att upprätthålla en hög tillgänglighet, är det viktigt att beakta

44Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018). Vägledning för implementering av välfärds- teknik, s. 36.

45Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 39.

46Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 39.

47Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 37.

95

Bakgrund

SOU 2020:14

samtliga länkar i den kedja som upprätthåller driften av tjänsten. Det kan vara ett slag i luften att kräva hög tillgänglighet av en leverantör om det inte ställs motsvarande krav på t.ex. kommunens egen kom- munikationslösning. I många kommuner går det för övrigt inte att felanmäla utanför kontorstid.

Här kan noteras att av enkätsvaren till Socialstyrelsen framgår att

94 procent av de digitala trygghetslarmen har anslutits via ett mobil- nät och 3 procent via ett fast bredbandsnät. Andelen digitala trygg- hetslarm som är uppkopplade via mobila nät har ökat stort, från cirka 55 procent år 2014 till 94 procent år 2017.

För att larmen ska ge användarna trygghet och säkerhet måste de fungera alla dagar och tider på dygnet. De flesta kommunerna som svarade på Socialstyrelsens enkät 2017 hade system för att automa- tiskt testa trygghetslarmen, vilka testades dagligen i 95 procent av kommunerna. Testerna utgörs av en automatisk signal från larm- enheten till larmmottagningen. Detta kallas för automatiskt test- larm. Frekvent funktionsövervakning avser den funktionalitet som med hjälp av datapaket skickas med ett frekvent intervall från den digitala trygghetstelefonen till larmmottagningen. Övervakningen gör att systemet för frekvent funktionsövervakning kan upptäcka stör- ningar i kommunikationsvägar eller i funktioner i trygghetslarmet och underrätta kommunen om detta. Frekvent funktionsövervakning ska vara kopplad till en handlingsplan hos larmmottagningen, där det ska finnas rutiner för hur larmmottagningen ska agera på informa- tion från den frekventa funktionsövervakningen samt när och hur larm ska eskaleras till utförare. Frekvent funktionsövervakning ska också vara kopplat till ett grafiskt gränssnitt där utförare enkelt ska kunna se om trygghetslarm inte fungerar.48

Kommunerna behöver komplettera automatiska kontroller med tester för att försäkra sig om att alla delar i larmkedjan fungerar, från larmet som den enskilde bär till hemtjänstpersonalen som ska be- svara larmet. Cirka 48 procent av kommunerna testar de digitala trygg- hetslarmen en gång i månaden medan 33 procent uppger att de aldrig gör tester, enligt Socialstyrelsens undersökning 2017.

För att den enskilde ska känna sig trygg med sitt larm är det också viktigt att larmet har hög tillförlitlighet. Det händer dock att kom-

48Myndigheten för delaktighet (2017a). Tekniska förutsättningar för digitala trygghetstjänster. Redovisning av ett regeringsuppdrag om nationell samordning, s. 16, med hänvisning till SKI:s avropsvägledning Trygghetslarm och larmmottagning. SKL Kommentus inköpscentral (SKI) (2015). Trygghetslarm & larmmottagning Avropsvägledning.

96

SOU 2020:14

Bakgrund

munikationen avbryts av olika orsaker. I Socialstyrelsens kartläggning anges att 58 procent av kommunerna hade någon form av teknisk automatisk backup för trygghetslarmen (oavsett typ).

Många välfärdstekniklösningar behöver en hårdvaruplattform för att fungera, vilket kan vara en mer generell utrustning som exempel- vis en smartphone, surfplatta eller dator. Ibland finns valmöjligheten att få en viss funktion antingen i särskild hårdvara eller som en ”app” i den mer generella utrustningen. Såväl i ordinärt som i särskilt boende blir det alltmer vanligt att personalen utrustas med en smartphone i arbetet. Användningsområdena är många och det kan se ut som en lockande möjlighet att lägga till nya funktioner ”bara” genom att in- stallera ytterligare en app i den. Det kan vara en lämplig väg att gå, men följande bör beaktas:49

Hur säkerställs både en säker inloggning och en obruten tillgång till appen för till exempel avisering vid larm?

Ska tvåfaktorsautentisering med t.ex. SITHS-kort göras? Ska det i så fall ske för åtkomst till telefonen eller appen eller både och?

Kan utloggning vid inaktivitet kombineras med ständig åtkomst till aviseringar?

Har varje anställd sin egen smartphone eller en ”stafettelefon” som hämtas ut när man går på sitt pass?

Finns det risk att appar stör varandra? Kan tjänsteleverantören ta fullt driftansvar när de inte har kontroll över andra appar?

Ska operativsystemet fjärrhanteras och begränsas, så att persona- len inte kan installera appar på egen hand? Hur ska det hanteras?

Vem ansvarar för att godkänna appar och hur ser den rutinen ut?

På särskilt boende: Ska telefonen ha sim-kort även om den främst använder det trådlösa nätverket för kommunikationen? Behöver personalen kunna ringa telefonsamtal med den? Eftersträvas 3G/4G som backup till trådlöst nätverk?

Ett alternativ är att låta tjänsteleverantören svara också för persona- lens ”handenheter”, t.ex. en specialkonfigurerad smartphone som bara fungerar för den aktuella tjänsten. Många varnar dock för detta,

49Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 40.

97

Bakgrund

SOU 2020:14

då det i förlängningen kan leda till olika enheter för olika tjänster (”batmanbältet”).50 En bra kompromiss kan vara centralt upphand- lade och konfigurerade telefoner där endast godkända appar kan in- stalleras och användas. Apparna installeras genom att ”skjutas ut” från it-avdelningen. Förutsättningarna när det gäller typ av telefon, operativsystem, uppdateringar och liknande måste då tydliggöras väl för anbudsgivarna vid upphandling av tjänster.

De flesta funktioner är beroende av utrustning och tjänster som inte är en del av den aktuella leveransen. Som redan nämnts är det en utmaning att få samspelet att fungera optimalt när flera leverantörer är inblandade och en del teknik har andra syften än digitalisering av vård och omsorg. Det kan handla om fastighetsteknik, verksamhets- system eller det generella trådlösa nätverket i kommunen.51

50Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 40.

51Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 35.

98

4Digital teknik för vård och omsorg

4.1Kapitlets innehåll

Allt fler kommuner inför olika slags digital teknik inom äldreomsor- gen, men utvecklingen går inte lika fort i alla kommuner. Enskildas tillgång till välfärdsteknik är därmed inte likvärdig över landet. I det här kapitlet beskrivs, främst med utgångspunkt i Socialstyrelsens årliga undersökningar, hur digital teknik används inom svensk äldre- omsorg i nuläget (avsnitt 4.1–4.4). I avsnitt 4.5 belyses informations- säkerheten inom äldreomsorgen. I avsnitt 4.6 tas upp frågor om upp- handling av välfärdsteknik och i avsnitt 4.7 behandlas ytterligare några frågor med koppling till implementering av välfärdsteknik.

Därefter följer i avsnitt 4.8 några exempel på hur digital teknik har införts, i svenska kommuner och utomlands, för att effektivisera verksamheten, förbättra arbetsmiljön och underlätta för enskilda i vardagen. Exemplen innehåller ekonomiska beräkningar som visar att investeringarna varit lönsamma för verksamheter och samhället som helhet. De resurser som frigörs kan i stället läggas på arbets- uppgifter som inte kan automatiseras med bibehållen kvalitet. Det handlar om mobilt trygghetslarm (avsnitt 4.8.2), nyckelfri hemtjänst (avsnitt 4.8.3), digital tillsyn/trygghetskamera (avsnitt 4.8.4) och medi- cinpåminnare/läkemedelsrobot (avsnitt 4.8.5). Vård på distans (tele- medicin) tas upp i avsnitt 4.8.6 och i kapitlets sista avsnitt beskrivs flera lösningar som implementerats i Norden.

99

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

4.2Användningen av välfärdsteknik i omsorgen i dag

4.2.1Allmänt

Socialstyrelsen har 2019 för sjätte året i rad kartlagt utvecklingen av e-hälsa i kommunerna.1 Från och med 2016 är även välfärdsteknik inkluderat.2 Mer övergripande konstateras att äldreomsorgen är det område där kommunerna dragit störst nytta av tekniken och det område där utvecklingen gått snabbast, men utvecklingen är ojämn. Visserligen inför allt fler kommuner välfärdsteknik, men det handlar fortfarande till stor del om test- och pilotverksamheter. Ökningen av antalet enskilda som får del av tekniken är inte lika tydlig. Liksom föregående år konstateras att endast en liten del av kommunerna har säkrat de av sina verksamhetssystem inom socialtjänsten där person- uppgifter behandlas. Kommunerna försäkrar sig därmed inte om att enskildas, ofta känsliga, personuppgifter skyddas på ett säkert sätt.

4.2.2Välfärdsteknik i ordinärt boende

Trygghetslarm är den absolut vanligaste formen av välfärdsteknik för enskilda och de har använts i alla kommuner i årtionden. Antalet användare av trygghetslarm ligger stadigt på drygt 200 000. I hem- tjänsten och hemsjukvården har också s.k. passiva larm, eller senso- rer, dvs. larmmattor, dörrlarm, rörelselarm etc. varit i bruk i många år. Det är 86 procent av kommunerna som använder denna typ av utrustning för personer som bor i sina egna bostäder.

I enkäten för 2019 redovisade 58 procent av kommunerna att de använder nattillsyn via kamera i hemtjänsten och att 1 308 personer har detta. Vidare angav 62 procent av kommunerna att de har utrus- tat 1 030 personer i ordinärt boende med gps-larm. Det är intressant att notera att det var endast tre kommuner (2 procent) som hade utrustat fler än 100 personer med gps-larm. Dessa tre kommuner

1Socialstyrelsen (2019c). E-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2019. Redovisning av en uppföljning av utvecklingen inom e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna.

2Rapporterna bygger på nyckeltal som Socialstyrelsen tagit fram i samarbete med de regionala e-hälsosamordnarna och i samråd med SKR, Digitaliseringskommissionen och Myndigheten för delaktighet. Dessa nyckeltal är baserade på intentionerna i e-hälsostrategin Nationell e-Hälsa

– strategin för tillgänglig och säker information inom vård och omsorg från 2010 och de mål som uttrycktes i överenskommelsen 2013 mellan staten och SKR om stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet i socialtjänsten.

100

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

hade tillsammans nästan 600 gps-larm, alltså nästan 60 procent av alla gps-larm i de kommuner som besvarat enkäten. Resterande 430 var fördelade på 119 kommuner.3

Det var 35 procent av kommunerna som tillhandahåller utrust- ning som kan påminna den enskilde om att ta sin medicin, medicin- påminnare eller läkemedelsrobot. Denna typ av utrustning kan också portionera ut medicinen enligt ett förinställt schema.

När det gäller stöd för personalen finns flera elektroniska verktyg med stor spridning. Elektroniska planeringsverktyg i form av mobil- appar fanns i 88 procent av kommunerna. Med dessa kan hem- tjänsten lägga schema för hemtjänstpersonalens arbete, registrera besöken och göra anteckningar om besöken hos hemtjänstkunderna. I apparna finns också adresser, portkoder och annan viktig informa- tion som underlättar hemtjänstpersonalens arbete.

Vårdplanering med hjälp av video fanns i 83 procent av kommu- nerna. Inför utskrivning från sjukhus kan den enskilde, tillsammans med personal på sjukhuset möta biståndshandläggare, omsorgs- eller vårdgivare och närstående via video/webbkamera.

Elektroniska lås till enskilda hemtjänstmottagares bostäder fanns i cirka 56 procent av kommunerna. Med sådana lås behöver hem- tjänsten inte hantera nycklar, vilket underlättar personalens arbete och minskar risken att nycklar hamnar på villovägar.

Totalt 26 procent av kommunerna angav att de har tillgång till andra typer av välfärdsteknik än de som Socialstyrelsen hade frågat om, t.ex. e-signering av läkemedel, digitala medicinskåp, robotkatter, inkontinenssensorer, äthjälpmedel i form av en robot och upplevelse- cykel. Flera kommuner sade sig planera för att införa trygghets- kameror, gps-larm, vårdplanering med stöd av video samt utrustning för påminnelse och fördelning av medicin under 2019.4

Flera välfärdstekniker har ökat stort sedan 2016. Exempelvis har vårdplanering med stöd av video ökat från 38 procent av kommunerna 2016 till 83 procent 2019. Nattillsyn via kamera kan 2019 erbjudas av mer än dubbelt så stor andel kommuner som 2016 (58 procent jämfört med 23 procent 2016). Antalet kameror i kommunerna har också ökat från 382 stycken 2016 till 1 308 stycken 2019. Vad gäller gps-larmen, har andelen kommuner med sådana ökat från 26 procent

3Snittet var då 3,6 gps-larm per kommun. Ytterligare 39 kommuner (dvs. 20 procent) uppgav att de visserligen hade gps-larm men att ingen person vid mättillfället hade ett sådant.

4Socialstyrelsen (2019c), s. 21.

101

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

2016 till 62 procent 2019. Antalet personer med gps-larm har också ökat (1 030 personer 2019 jämfört med 707 år 2018).

Socialstyrelsens företagsenkät som gjordes år 2018 visade att i ordinärt boende var det vanligast med elektroniska planeringsverk- tyg för personalen (40 procent), elektroniska lås (26 procent) och gps-larm (23 procent). Svarsfrekvensen på enkäten var dock låg.

4.2.3Välfärdsteknik i särskilt boende inom äldreomsorgen

I särskilda boenden för äldre personer är den vanligaste tekniken passiva larm, dvs. sensorer såsom dörrlarm, fall-larm och rörelse- detektorer. En övervägande majoritet av kommunerna, 97 procent, har passiva larm.5 I 37 procent av kommunerna finns avvikelselarm.

Omkring 74 procent av kommunerna kan erbjuda internetanslut- ning för de boende i minst ett särskilt boende i kommunen. Flera angav att bostadsbolaget dragit fram fiber till varje lägenhet och att det är upp till varje individ att beställa och bekosta uppkopplingen. Några kommuner planerar internetuppkoppling i särskilt boende.

Totalt 71 procent av kommunerna uppgav att de erbjuder vård- planering med stöd av video. Vidare var det 42 procent av kommu- nerna som har elektroniska planeringsverktyg för personalen. Det är

32procent av kommunerna som använder nattillsyn med digital tek- nik för tillsyn under natten. Majoriteten (57 procent) av kommunerna kan också erbjuda gps-larm i särskilt boende.

Av de svarande kommunerna är det 18 procent som också har andra typer av välfärdsteknik i särskilda boenden för äldre. De van- ligaste svaren är digitala lås (hotell-lås) till de boendes lägenheter, elektronisk signering av mediciner, elektroniska medicinskåp, läs- plattor, robotkatter, virtuella spel för stimulans och träning för per- soner med demens samt virtuella cyklar. Andra produkter som nämns är musikdockor, duschrobotar och inkontinenssensorer.

Socialstyrelsens företagsenkät 2018 visade att i särskilda boenden för äldre var det vanligt med passiva larm (95 procent), gps-larm (52 pro- cent) och elektroniska planeringsverktyg (33 procent). I 81 procent av de särskilda boendena fanns tillgång till internet.

5Socialstyrelsen (2019c), s. 22.

102

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

4.2.4Välfärdsteknik i den kommunala hälso- och sjukvården

I den kommunala hälso- och sjukvården är de vanligast förekom- mande formerna av välfärdsteknik elektroniska planeringsverktyg för personalen (55 procent av kommunerna), utrustning för läkar- konsultation via video (24 procent) och digital medicinsignering (32 procent). Cirka 15 procent hade också andra former av digital teknik: vårdplanering via video, läkemedelsautomater, inkontinens- sensorer och nyckelfria lås. Jämfört med 2018 hade användningen av välfärdsteknik ökat 2019, framför allt användningen av digital medicin- signering.6 Sex kommuner angav att de planerar att införa digital medi- cinsignering under 2019. Andra planerade för elektroniska planerings- verktyg och utrustning för videokonsultationer.

4.2.5Socialstyrelsens undersökning av 12 kommuner

Allmänt

Socialstyrelsen gjorde en intervjuundersökning i 12 kommuner7 under 2017 för att se vad trygghetskameror och gps-larm innebär för enskilda, anhöriga, personal och kommuner. Intervjuer genom- fördes med enskilda, anhöriga, omsorgspersonal, handläggare och beslutsfattare, företrädesvis socialchefer och äldreomsorgschefer.8

Studien visade att trygghetskameror upplevs positivt av enskilda och anhöriga, att personalens arbetssituation förbättras och att kom- munen gör effektivitetsvinster. Socialstyrelsen noterade dock att organisationen och arbetssätten fortfarande verkade vara under ut- veckling i flera kommuner. Vissa lösningar för att hantera larm an- sågs inte hållbara i längden. En annan brist var att kommunerna inte alltid hade tydliga rutiner för hur de försäkrar sig om att den enskilde förstår vad insatsen innebär och ger sitt samtycke. Viktiga aspekter av samtycke är att användaren förstår tekniken, får förutsättningar att värdera konsekvenser av tekniken och kan visa att han eller hon vill använda tekniken. Det ställer höga krav på biståndsbedömare, förskrivare och personal att informera, stödja, prova och ompröva

6Socialstyrelsen (2019c), s. 27.

7Örebro, Järfälla, Karlskrona, Norrtälje, Östersund, Kramfors, Falun, Linköping, Malmö, Karlstad, Göteborg och Halmstad.

8Socialstyrelsen (2018b). Välfärdsteknik. En studie av användningen av trygghetskameror och gps-larm i 12 kommuner.

103

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

insatserna. Dessutom krävs i många fall träning innan det går att ta ställning till tekniken. Det krävs stöd, tålamod och lyhördhet för att kontinuerligt säkerställa samtycke till insatsen. Samtycke från den en- skilde är en pågående process som behöver säkras i alla led – vid hand- läggningen, vid införandet och i det dagliga arbetet.

Trygghetskameror enligt Socialstyrelsens undersökning

Med trygghetskamera eller tillsynskamera avsågs i studien en tjänst som gör det möjligt för vård- eller omsorgsgivaren att utöva fjärr- tillsyn nattetid över en person i ordinärt boende eller särskilt boende för äldre. En videokamera monteras då upp i sovrummet hos den en- skilde. Ibland kan mer än en kamera monteras i bostaden. Den typiska videokameran har en fast placering och kan inte panorera eller zooma. Därför är det viktigt att man vid installationen hittar rätt vinkel och avstånd till sängen. Kamerorna har som regel inte sådan kvalitet att de kan avgöra den äldre personens hälsostatus, t.ex. andningsfrekvens, puls, kroppstemperatur, blodtryck eller liknande. Den kan bara av- göra om den enskilde ligger i sin säng eller inte.

I varje enskilt fall gör biståndsbedömaren en överenskommelse med personen om hur många gånger tillsyn ska göras, t.ex. tre gånger per natt.9 De flesta kommuner avtalar om kameratillsyn med samma frekvens som den fysiska tillsynen skulle ha gjorts.10 Tillsynen görs genom att personalen på larmcentralen, eller annan personal, aktiverar kameran under en kort tidsintervall, ofta en minut. Oftast är ambi- tionen att se att personen ligger i sin säng, men i vissa kommuner vill de också avgöra personens tillstånd, t.ex. genom att undersöka att personen andas. I de flesta fall tar kameran inte upp ljud. Tillsynen loggas i systemet, men inga bilder sparas. I de flesta kommuner har leverantören begränsat möjligheten att titta i kameran. Om tillsyn ska göras vid ett visst klockslag är kameran då öppen en timme för att ge en viss flexibilitet, eftersom personalen kan behöva skjuta på den regelbundna tillsynen, t.ex. om någon annan larmar eller det är flera tillsynsbesök vid samma tillfälle.11

9De flesta kommuner använder kamerorna endast under natten. Dagtid har de flesta enskilda annan kontakt med hemtjänsten, varför kamerorna inte behövs. I någon kommun fanns en enstaka person med kameratillsyn även dagtid.

10Det fysiska besöket är normen. Man verkar inte ha övervägt någon annan modell.

11Kameran använder krypterad trafik för bilderna.

104

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

Om den enskilde inte är i sin säng avvaktar man i 10–15 minuter och försöker sedan på nytt (den enskilde kanske är på toaletten eller liknande). Om den enskilde inte är tillbaka då heller kan larm- centralen ringa upp den enskilde för att få kontakt eller skicka en signal till nattpatrullen som då gör ett fysiskt besök.12

Avvikelser sker kontinuerligt som beror på att den enskilde har ett behov som behöver mötas med ett fysiskt besök eller att tekniken fallerar. Det finns också tillfällen då enskilda eller anhöriga satt kameran ur funktion, medvetet eller omedvetet. De kan dragit ur sladden eller flyttat på den så att den inte fyller sin funktion.13 Kom- munerna i studien uppgav att det är 1,5–10 procent av kameratill- synen som resulterar i ett larm till nattpatrullen.14

Några kommuner hade upphandlat larmcentralstjänsten från externa aktörer, ofta samma företag som levererat utrustningen. Några kommuner har egna larmcentraler där det sitter personal. De kommuner som har en egen larmcentral beskriver detta som en nyckelfaktor för att arbetet ska fungera bra. Det är lättare för en lokal larmcentral att bedöma larm och avvikelser och lämna upp- gifter till nattpatrullen. Den egna centralen kan också lättare få feed- back från nattpatrullen. I de större kommunerna kan det finnas sär- skild personal som ska ansvara för trygghetslarm, kameratillsyn och gps-larm. De egna larmfunktionerna är bemannade med allt ifrån en ensam sjuksköterska som också har andra uppgifter till larmcentraler med hög säkerhet och ett större antal personal. Nattpatruller som gör den ordinarie tillsynen och insatser under natten får som regel också ta larm. Detta innebär att schemat kan spricka. I en större kom- mun finns en jourpatrull som tar larmen från trygghetslarmen och kamerorna medan ordinarie nattpatruller kan köra enligt sina egna scheman med insatser och tillsyn.

Kommunerna använder egen personal som installatörer av trygg- hetslarm och kameror. Oftast handlar det om undersköterskor som har ett särskilt intresse av teknik. Vid installationen kan personalen visa den enskilde och anhöriga direkt i en bärbar dator hur kamera- bilden ser ut, vilket också kan vara en trygghet för den enskilde. Flera kommuner hade prövat att larmföretaget gör installationerna, men de enskilda kan bli oroliga av att främmande människor kommer in

12Hur och när personal ska agera om den enskilde inte är i sin säng (överenskommen plats) sker enligt överenskommelse med individen.

13Socialstyrelsen, (2018b), s. 19.

14Socialstyrelsen, (2018b), s. 29.

105

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

i deras bostäder. Den egna personalen har kompetens att möta äldre och människor med demens, vilket gör installationsprocessen mer förutsägbar. De kan förklara vad som händer och vara uppmärksamma på om den enskilde ger samtycke. Den enskilde kan ibland ha gett samtycke till kameratillsyn vid mötet med biståndshandläggaren, men sedan glömt det vid installationen.

Det rådde konsensus i personalgrupperna om att kamerorna är bra15. Kamerorna gör att de äldres nattsömn blir bättre, då de får sova ostört. Därmed får de mer ork och funktionsförmåga dagtid. I vissa fall kan behovet av medicinering minska. Ett annat resultat var att många upplever en stärkt integritet, då det inte längre kommer per- sonal mitt i natten. Nattpatrullen har ingen annan kontakt med den enskilde, så för den enskilde är det okända personer som kommer in i bostaden vid ett fysiskt tillsynsbesök. Ibland händer det att per- soner som blivit väckta och blivit oroliga av ett fysiskt tillsynsbesök larmar strax efter att nattpatrullen varit där. Särskilt personer med demens kan bli oroliga och gå upp och lämna bostaden, ofta utan att ha anpassat sin klädsel. Det blir även färre störningar för anhöriga i samma bostad och i vissa fall för grannar som blir störda av natt- patrullens bil som kör och dörrar som öppnas och stängs.

De flesta i personalgrupperna var positiva till välfärdsteknik och kameratillsyn. Några uttryckte dock att det är viktigt att det inte blir för mycket teknik så att den enskilde går miste om mänsklig kon- takt. Någon uttryckte också oro för att jobben kan försvinna; ”om det inte fanns kameror skulle det finnas fler jobb i omsorgen”.16 Andra uttryckte att de hade haft farhågor att integriteten skulle bli lidande när de införde kameror i tillsynen av de äldre. De intervjuade menade dock att dessa farhågor inte har besannats. De risker som nämns är att det inte finns utrymme för oväntade händelser, t.ex. om en eller flera kameror inte fungerar. Om problemet upptäcks eller uppstår under natten är det svårt att ringa in extra personal. Detta leder till att nattpatrullen tvingas att prioritera bland tillsynerna. Det var också mycket strul med kamerorna inledningsvis och i någon kommun är det fortfarande stora problem med tekniken. Personalen nämnde också att biståndsbesluten sällan omprövas. Detta leder bl.a. till att personer som skulle vara betjänta av att få kameratillsyn i stället för fysisk tillsyn inte får detta.

15Socialstyrelsen, (2018b), s. 22.

16Socialstyrelsen, (2018b), s. 20.

106

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

Personalens arbete blev effektivare, då man slapp göra nattlig rutintillsyn och kunde ägna sig mer åt de som verkligen behövde ett personligt besök. I samtliga personalgrupper framkom att det hade blivit färre långa tillsynsresor till dem som bara har behov av tillsyn. I flera kommuner kunde det handla om flera mil för ett enda tillsyns- besök. Det beskrevs som positivt att de kunnat skära ner på långa resor enbart för ett enda besök i syfte att konstatera att en person ligger och sover. Själva besöket kan vara avklarat på någon minut. En arbetsledare uttryckte att kameratillsyn är positivt för nattpatrullen, eftersom risken för viltolyckor i trafiken minskar.17

De flesta personalgrupper beskrev att de har lika mycket arbete som förut, trots att många enskilda får tillsyn via kamera. Detta beror på att antalet personer som beviljats nattillsyn har ökat. Natt- patrullerna har ändå ofta fulla scheman med personer som bedöms ha behov av ett fysiskt tillsynsbesök eller andra insatser.

De kommuner som har en egen larmcentral för trygghetslarmen har i regel förlagt kameratillsynen till denna. Larmcentralerna hade utökats med personal för att också klara av kameratillsynen. Perso- nalen där var positiv till de nya arbetsuppgifterna. Arbetet i larmcen- tralerna upplevs som mer omväxlande än annars.

Flera personalgrupper uppgav att de nu funderar på hur de kan utveckla användningsområdet för kamerorna. Det råder konsensus om att kamerorna är bra och personalen tycker att de kan utveckla detta ”hur mycket som helst”. Dock anser de sig sakna möjlighet att delta i utvecklingsarbetet. De har få möjligheter att ge återkoppling på den teknik som används. De ville gärna bli inbjudna till diskus- sioner om utvecklingen av välfärdstekniken i kommunen.18

Utvärderingar har annars visat att det kan finnas negativa attity- der hos personal, mot kameratillsyn och annan teknik. Ibland hand- lar det mer om osäkerhet i hur de hanterar tekniken än vilken roll den har i förhållande till den äldre. Personal kan t.ex. vara väldigt osäkra på datoranvändning och då vänder de detta till att teknik inte är bra för den äldre och att de äldre inte är mogna, eller anger etiska argument mot ny teknik som kameror.19 En kommun framhöll att biståndshandläggarna är en nyckelgrupp. De har inte varit redo för

17Socialstyrelsen (2018b), s. 18.

18Socialstyrelsen (2018b), s. 22 f.

19Socialstyrelsen (2018b), s. 53.

107

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

att ta biståndsbeslut om kameror. Det behövs fortlöpande utbildning eftersom handläggarna byts ut. I några kommuner finns en eftersläp- ning hos biståndshandläggarna, som inte gärna beviljar kameratillsyn även om den enskilde ställt sig positiv till detta.20

De intervjuade biståndshandläggarna menade att det finns risker med kameratillsyn. Det passar inte för personer med stora hälso- problem. Om den enskilde är orolig och behöver prata med någon är det inte heller lämpligt med kamera. Det finns dock inga riktlinjer för hur dessa bedömningar ska göras, utan besluten tas av den enskilde handläggaren eller gemensamt i handläggargruppen. När kamerorna kom var många handläggare tveksamma eller skeptiska. Då fanns en diskussion om att den enskilde kunde gå miste om social kontakt. Det har dock skett en förändring och i dag har handläggarna en mer öppen attityd till digital teknik i omsorgen.21

Både de enskilda och deras anhöriga ansåg att trygghetskamerorna är mindre integritetskränkande än fysisk tillsyn. En kommun fram- höll att ingen av de enskilda har valt bort kameran när de väl fått den. Flera av de intervjuade äldre beskrev att de hade varit tveksamma eller negativa till tekniken innan de hade prövat. Tveksamheten handlade om att de (felaktigt) trodde att kameran filmade hela tiden och att bilderna sparades.22 De lät sig dock övertygas att testa, av personalen eller av anhöriga, kanske inom ramen för ett pilotprojekt. Ingen av de enskilda hade efterfrågat kameran. Det var alltid handläggare, natt- personal eller anhöriga som förde det på tal. De flesta menade också att de inte har behov av social kontakt nattetid. De träffar anhöriga, vänner och hemtjänstpersonal dagtid och det ”kan räcka”.23 Det var heller ingen anhörig som ansåg att den enskilde hade förlorat möjlig- heten till social kontakt genom att fysisk tillsyn nattetid ersatts av kameratillsyn. ”På natten förväntas man ju sova”.24

I rapporten nämns ett exempel med kameratillsyn där en enskild skulle beviljas tillsyn efter en sjukhusvistelse. Anhöriga ville att per- sonen skulle ha tillsyn på natten då det var långt till toaletten och fanns en fallrisk. Handläggaren föreslog då att de skulle ställa in en toaletthink i sovrummet. Den enskilde ville inte detta och ville inte

20Socialstyrelsen (2018b), s. 16.

21Socialstyrelsen (2018b), s. 25.

22Socialstyrelsen (2018b), s. 26.

23Socialstyrelsen (2018b), s. 27.

24Socialstyrelsen (2018b), s. 28.

108

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

heller ha någon fysisk tillsyn. Den enskilde beviljades då i stället kameratillsyn och vågade då gå på toaletten nattetid på egen hand.25 Socialstyrelsen ansåg för sin del att för personer som blir störda och oroliga av ett fysiskt tillsynsbesök är kameratillsyn att föredra. Den ger en nivå av trygghet som ofta räcker och den skapar inte oro eller stör nattsömnen. I synnerhet personer med demens kan bli sär- skilt oroliga om de blir väckta under natten. Detta kan leda till att de går upp och ibland lämnar bostaden. Det finns dock situationer där trygghetskameran ger en sämre trygghet, eller en falsk trygghet. Det är när systemet inte fungerar, när kameran har slutat att fungera eller

larmcentralen ligger nere t.ex. på grund av strömavbrott.26

Gps-larm enligt Socialstyrelsens undersökning

När ett gps-larm aktiveras kan larmcentral, personal eller anhöriga se var enheten befinner sig och följa hur personen rör sig i det system som är kopplat till larmet, på en smartphone, dator eller surfplatta.

Till skillnad från ett trygghetslarm fungerar ett gps-larm även utan- för bostaden. Gps:en får kontakt med satelliter som kan positionera larmet. I dag finns teknik (t.ex. Bluetooth) som gör att gps-larmen också kan fungera inomhus. Det finns olika typer av gps-larm: mobiltelefoner, skosulor, dosor att ha i fickan eller runt halsen eller klockor. För att gps-larmet ska fungera måste det laddas med jämna mellanrum, ofta varannan eller var tredje dag. Batteritiden påverkas av hur ofta positionen uppdateras. En förutsättning för att tekniken ska bidra till trygghet är att den enskilde har enheten med sig.27

Det finns tre huvudsakliga sätt att använda gps-larmen:

1.Geofence

Ett sätt att använda gps-larm är att programmera ett elektroniskt staket, ett så kallat geofence, i den larmenhet den enskilde bär med sig. Området ”innanför staketet” blir en trygghetszon där vederbörande kan röra sig fritt. Om den enskilde går utanför trygghetszonen aktiveras larmet. Det går att ställa in trygghets- zonens storlek och att ha olika stora zoner för olika tider på dygnet.

25Socialstyrelsen (2018b), s. 25.

26Socialstyrelsen (2018b), s. 56.

27Socialstyrelsen (2018b), s. 31.

109

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

2.Larma själv

Ett annat sätt att aktivera ett gps-larm är att den enskilde trycker på en knapp och larmar. Hur knappen ser ut skiljer sig åt mellan olika tillverkare och modeller. Den kan vara tydligt utmärkt i av- vikande färg på en dosa, sitta diskret integrerad i ett armbandsur eller vara en inbyggd funktion i en mobiltelefon. En förutsättning för detta användningssätt är att användaren förstår och kan akti- vera larmet.

3.Aktiv eftersökning

Ett tredje sätt är att närstående eller personal tar ett aktivt beslut att söka efter användaren och tar reda på dennes position. Det går att organisera på olika sätt. Det kan göras av boendepersonal en- ligt en rutin, exempelvis om användaren inte har kommit hem vid en viss tidpunkt. Positionering kan då ske via en larmcentral som meddelar var gps-enheten befinner sig. Det kan också göras av an- hörig eller personal som då direkt kan se var personen befinner sig.

Vid sidan av dessa finns fler funktioner som kan kombineras med larmet. En funktion är möjligheten att ringa till och från larmet. En annan funktion kan vara att den enskilde själv kan prata i larmet.

Gps-larm förskrivs som hjälpmedel eller ges som bistånd till per- soner med nedsatt kognitiv förmåga, minnesproblematik, orienter- ingssvårigheter eller demenssjukdom som vill kunna gå ut på egen hand. Gps-larm kan också ges som bistånd till personer i behov av extra trygghet när de är ute på egen hand, exempelvis på grund av fallrisk.

Kommunerna har valt olika vägar i fråga om huruvida gps-larmen ska vara en insats enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller bi- stånd enligt socialtjänstlagen (2001:453). Det finns exempel där kom- munerna väljer olika lagrum beroende på målgrupp. Ett par kommu- ner använder gps för att kunna ha öppna dörrar på demensboenden.28 gps-larm ges ibland också som anhörigstöd.29

Larmkedjan kan organiseras på olika sätt. Som ett exempel nämns en kommun där larmen förskrivs av t.ex. en sjuksköterska till perso- ner med nedsatt kognitiv förmåga eller demens som vill gå ut själva, efter att andra åtgärder har testats men inte har fungerat. Majoriteten av larmen är programmerade med geografiska trygghetszoner. Kom- munen har med tanke på målgruppen valt att inte använda funk-

28Socialstyrelsen (2018b), s. 35.

29Socialstyrelsen (2018b), s. 32.

110

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

tionen där den enskilde själv kan larma. Ett larm går till en larm- central som positionerar den enskilde. Larmcentralen tar kontakt med den larmpatrull eller boendepersonal som enligt rutin ska leta efter och hämta den enskilde. Om den enskilde bor i ordinärt boende kon- trolleras alltid hemmet först (då måste patrullen hämta nyckel först innan de kan börja leta). Larmcentralen informerar om den enskildes position fram till dess att den enskilde är återfunnen.

Ett annat exempel på organisering är som följer. Larmen förskrivs av sjuksköterska med stöd av demenssjuksköterska till personer med nedsatt kognitiv förmåga eller demens som är vana att vara ute och röra på sig på egen hand. Eftersökning initieras enbart av anhörig eller personal enligt individuell rutin, exempelvis när den enskilde varit borta en viss tid eller vid ett visst klockslag. Anhörig eller per- sonal ringer då larmcentralen som därefter positionerar den gps- enhet som ska hittas. Den som initierat sökningen har kontakt med larmcentralen tills dess att personen hittats. I första hand är det an- hörig eller boendepersonal som letar efter och hämtar personen.

I en tredje kommun används larmen som mobila trygghetslarm i ordinärt boende, efter biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen. Lar- men ges inte till personer med demens, en förändring jämfört med ett tidigare pilotprojekt. Den enskilde behöver därför själv kunna ladda enheten, ta den med sig och förstå hur de ska larma.30

Flera kommuner uppgav att de behöver lösa flera stora utma- ningar för att kunna öka antalet gps-larm. Den största utmaningen handlar om hur kommunen ska organisera hämtningen av användare. Medan de flesta kommuner valt att samtliga larm ska gå via en larm- central som utför positioneringen, återstår fortfarande frågan om vem som ska leta efter och hämta den saknade personen. Det finns samtidigt exempel där kommuner valt bort vissa larmfunktioner eller målgrupper på grund av att det inte finns någon säker organisa- tion för att hämta hem personen som gått vilse. De menar att det kan ge en falsk trygghet att utrusta en person med ett gps-larm när de inte har en organisation för att hämta personer som gått vilse. Intervjupersonerna menar att det är lättare att införa gps-larm i sär- skilda boenden än i hemtjänsten. På särskilda boenden finns personal dygnet runt som kan kontrollera att gps:en är laddad och att använ- daren har den med sig. Där finns dessutom alltid personal som kan hämta någon som har gått vilse. I vissa kommuner finns en särskild

30Socialstyrelsen (2018b), s. 34.

111

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

larmgrupp som åker på samtliga larm i hemtjänsten. Samtliga kom- muner uppger att polisen hämtar den enskilde som en sista åtgärd om det inte går att lösa på annat sätt. Ibland finns en anhörig i hem- met som kan ha en roll i att positionera eller hämta. Flera kommuner har dock valt att inte engagera anhöriga i larmkedjan.31

Användningen av gps-larm har tillskapat två nya dagliga uppgifter för personalen: att säkerställa att larmet laddas regelbundet och att användaren har larmet med sig varje gång användaren går ut. Fler- talet intervjuade berättar om tillfällen då de har glömt att sätta larmet på laddning, att det saknas rutiner för vem som ansvarar för ladd- ningen, att de rutiner som finns glöms bort eller att ny personal och vikarier inte får information om rutinerna. För att få den enskilde att ta med sig gps-larmet arbetar personalen med att påminna, motivera, övertyga och övertala i varierande grad och ibland ljuga om vad gps- larmet är för något (t.ex. en mobiltelefon).32

I flera kommuner har inte bemanningen anpassats för situationer när det kommer ett larm. Personalen förväntas prioritera larm från gps och släppa andra uppgifter som de har för händer. I flera perso- nalgrupper beskrivs detta som ett orosmoment. Andra enskilda på särskilda boenden blir lidande när personalen plötsligt lämnar avdel- ningen för att gå ut för att hjälpa en annan boende tillbaka till bo- endet.33 I andra kommuner och i vissa boenden är dock frågan om rutiner vid larm tydlig och personalen upplever att det fungerar bra. I dessa fall är det tydligt hur och av vem larm initieras, vem som hämtar och att den som hämtar vet vem den enskilde är alternativt har ett foto för identifiering.34 Vikten av att veta vem som gör vad och att det finns rutiner kring detta understryks av de intervjuade.

Fördelen med gps-larmen från personalens synpunkt är att de bidrar till minskad stress och ökad trygghet för personalen när man vet att de kan ta reda på var de enskilda är. I demensboenden har det blivit lugnare när dörrarna kan vara öppna och de boende får gå ut själva. Personalen behöver inte längre vakta vid dörren.35 De som tidigare ville komma ut har antingen kommit till ro när de märker att

31En kommun hade aktivt valt bort möjligheten för anhöriga att ringa till eller söka efter ett gps-larm av etiska och integritetsskäl, Socialstyrelsen (2018b), s. 36 f.

32Socialstyrelsen (2018b), s. 38.

33Socialstyrelsen (2018b), s. 38.

34Socialstyrelsen (2018b), s. 39.

35Socialstyrelsen (2018b), s. 39.

112

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

de har möjligheten att gå ut eller så har de faktiskt gått ut på egen hand och ibland visat att de kan klara en promenad på egen hand. Andra har gått ut och personalen har kunnat hjälpa dem tillbaka då de har positionerats med hjälp av gps-larmet.36 Personalen beskriver enskilda med gps-larm som lugnare än tidigare och stämningen i bo- endet som mer harmonisk. Personalen beskriver också att flera av de personer som utrustats med gps-larm älskar utevistelse och att larmen ger dem frihet att gå ut när och hur ofta de vill, utan att vara beroende av någon annan. Larmen möjliggör sålunda promenader utan hänsyn till bemanningen i hemtjänsten eller i boendet.

En risk är om beslut om gps-larm inte omprövas, något persona- len tror kan påverka säkerheten. En person kan ha fått larmet i ett tidigt stadium av sin demenssjukdom och hade då full förståelse för hur larmet fungerade. I takt med att sjukdomen utvecklas förlorar dock personen förmågan att hantera larmet. Det är då viktigt att man byter ut gps-larmet mot andra insatser. Exempelvis måste den en- skilde kunna larma själv om larmet fungerar så. Gps-larmet som in- sats måste stämma överens med den enskildes faktiska behov.

Socialstyrelsen frågade om personalen fört några etiska resone- mang när det gäller införandet och hanteringen av gps-larmen. Per- sonalgrupperna uppgav att de inte har diskuterat och reflekterat över etik i någon större utsträckning. Frågan om hur personalen får den enskilde att ta med sig sitt gps-larm återkom i samtliga gruppdiskus- sioner. Utifrån situationen gör personalen på olika sätt. Exempelvis kan de förklara och motivera den enskilde. Om de inte kan få ett uttryckligt samtycke kan de acceptera ett tyst samtycke. I vissa fall stämmer de av med anhöriga. Någon beskriver att de ”lirkar och trixar” och menar att nyttan med gps-larmet överväger trots att den en- skilde egentligen inte vill ha larmet på sig.

En kommun har löst frågan om samtycke genom att avgränsa målgruppen till personer som inte har någon kognitiv nedsättning och vill ut och promenera själva. Då kan det vara den enskilde själv som upplever ett behov av gps-larm. I andra personalgrupper är utgångspunkten att den enskilde sagt ja vid något tillfälle, exempelvis i samtal med förskrivare eller biståndsbedömare. Många gånger är det en anhörig som har gett samtycket. Personalen berättar att det ofta är anhöriga som vill att den enskilde ska ha gps-larmet.37

36Socialstyrelsen (2018b), s. 53.

37Socialstyrelsen (2018b), s. 40.

113

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

De enskilda användare som Socialstyrelsen intervjuade berättade att innan de hade fått gps-larmet hade de gått vilse, gått fel väg eller inte hittat hem. Någon berättade om en rädsla att gå ut på egen hand. Två av personerna hade ingen orienteringsproblematik, men en av dem hade ramlat flera gånger och slagit sig svårt. Flertalet berättade att de vill fortsätta gå ut på egen hand. Personerna med demens eller begynnande demens har fått ett gps-larm genom att en anhörig, handläggare eller god man har föreslagit detta och hjälpt dem att få ett larm.38 Flera uttryckte att de är nöjda med sitt larm och att det får dem att känna sig trygga när de går ut. Andra var mer neutrala, men skulle inte vilja byta bort larmet mot promenad med ledsagning.

Hälften av de intervjuade förstod hur gps-larmet fungerar, kan larma själva och vet vad som händer om de larmar. Den andra hälften kände till att de kan bli hittade om de går vilse, men kunde inte be- rätta vad som händer när de larmar. Några personer mindes att de har fått information men kom inte ihåg vad som sades. De som bor i ordinärt boende ansvarar själva för att ladda gps-larmet och ta den med sig när de går ut. De upplevde att det fungerar bra. Bland berät- telserna finns endast en berättelse om ett skarpt läge. Personen hade då varit borta från sitt särskilda boende under en längre tid och per- sonalen initierade en eftersökning enligt rutin. Larmkedjan funge- rade och personalen på boendet kunde snabbt möta upp den enskilde vid den position som larmcentralen uppgav.39

De som var mest positiva till gps-larm var anhöriga, som upplevde ökad trygghet i vissheten att personen kan hittas om han eller hon gått vilse. De intervjuade (samtliga anhöriga till användare med demenssjukdom) berättade om en situation som präglades av stor oro och ständig uppsikt över den enskilde vid tiden innan de fick ett larm. Alla hade erfarenhet av tillfällen där personen gått vilse eller ramlat illa under promenader på egen hand. Det finns också berättel- ser om tillfällen där den enskilde plötsligt försvunnit under gemen- samma resor och utflykter. Några intervjupersoner berättade om hur viktig den dagliga promenaden eller resan på egen hand är för att den enskilde ska må bra. För andra hade problemet uppstått på senare tid när den enskilde börjat avvika från platser, exempelvis lämna affären när de handlar tillsammans. De anhöriga hade alla erfarenhet av att

38Socialstyrelsen (2018b), s. 41.

39Socialstyrelsen (2018b), s. 42.

114

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

själva vara ute och leta efter personen som gått vilse, och av att in- volvera grannar, barn, vänner och polisen.

De anhöriga som intervjuades hade själva tagit initiativ till att skaffa ett gps-larm. Ingen av de aktuella användarna förstod vad gps- larmet är för något. De anhöriga och personalen får varje gång moti- vera, övertyga och övertala den enskilde att ha med sig larmet. Det händer att gps-larmen göms i fickor, bak i byxlinningen eller sätts fast runt foten. Några användare tror att larmen är en klocka eller en mobiltelefon och går därför med på att ha larmet med sig. En inter- vjuperson säger till sin make att ta med sig larmet för att minska den egna oron, och det går han med på.40

Enligt de anhöriga är den största skillnaden jämfört med tiden före gps-larmet en ökad trygghet, detta då de vet var användaren be- finner sig eller lätt kan ta reda på det utan att behöva hålla ständig uppsikt eller själv ge sig ut att leta. Intervjupersonerna berättade att de nu kan få en lugn stund för sig själva. Vetskapen om att det lätt går att hitta användaren har också bidragit till att den enskilde kan fortsätta ta promenader eller åka på utflykt när han eller hon vill. De anhöriga beskriver det som en förbättring både för dem själva och den sjuke vad gäller frihet och självständighet.

Socialstyrelsen noterade bl.a. att då demens är en sjukdom som ut- vecklas över tid är det viktigt att regelbundet följa upp förskrivningar och biståndsbeslut som avser gps-larm till personer med demens. Funktionsförmågan försämras över tid och när gps-larmet inte fyller sin funktion längre är det viktigt att andra insatser sätts in. För att besluta om gps-larm till enskilda med demenssjukdom, och sedan göra uppföljningar, krävs personal med särskild kompetens inom området demenssjukdomar, framhöll Socialstyrelsen.41

Effektiviseringar

Socialstyrelsen gjorde en enkät bland de sex kommuner i studien som hade trygghetskameror. I bilaga 1 till rapporten finns redovisat vilka effekter som kommunerna uppnått. Under 2017 gjorde de mellan 91 och 393 fysiska tillsynsbesök per natt i snitt. Av dessa var mellan 10 och 118 av besöken tillsyn utan annan åtgärd än själva till-

40Socialstyrelsen (2018b), s. 43.

41Socialstyrelsen (2018b), s. 49.

115

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

synen. Dessa fysiska besök lades till grund för jämförelsen med kameratillsyn i analysen. Kommunerna gjorde i snitt mellan 21 och 268 tillsynsbesök via kamera per natt. I tabell 4.1 syns antalet timmar som fyra kommuner sparade in genom minskad bilkörning.

Tabell 4.1 Uppskattade effekter av kameratillsyn för tid i bil samt mil som inte körs under 2017

 

Falun

Kramfors

Norrtälje

Karlstad

Uppskattat tid i bil som kameran ersätter per natt, timmar*

Uppskattat tid i bil som kameran ersätter per år, timmar

Uppskattat antal mil som inte körs tack vare kameran per natt

Uppskattat antal mil som inte körs tack vare kameran per år

6,9

5,8

11,3

 

 

 

 

 

2 516,0

2 118,0

4 270,0

 

 

 

 

 

9,3

17,3

9,77

 

 

 

3 406,0

6 308,0

 

3 566,0

 

 

 

 

* Beräkningen är gjord utifrån att det i normalfallet sitter två personer i varje bil.

Källa: Socialstyrelsen (2018b). Välfärdsteknik. En studie av användningen av trygghetskameror och gps-larm i 12 kommuner.

Här ska framhållas att med flera utförare av hemtjänst är det inte längre möjligt att koncentrera arbetet för en hemtjänstgrupp till en viss stadsdel. Kunderna finns över hela staden och personalen måste ibland förflytta sig långa sträckor även i städer. Om det är långt mellan omsorgstagarna går en större del av tiden till förflyttningar.

Två kommuner lämnade fullständiga uppgifter så att en beräkning av skillnaderna i kostnader och inbesparingar kunde göras (se tabell 4.2). Resultaten visade att kameratillsynen gav en inbesparing om 191 000 kro- nor respektive 440 000 kronor årligen för de två kommunerna. Per person blev inbesparingen 9 900 kronor respektive 30 800 kronor årligen för de två kommunerna (tabell 4.2). Skillnaderna i utfall be- ror delvis på antalet timmar i bil som kameran ersätter men också kostnadsstrukturen för kameratillsynen, dvs. om de köper in tjäns- ten eller har egen personal som utför tillsynen.42

42Socialstyrelsen (2018b), s. 29.

116

SOU 2020:14Digital teknik för vård och omsorg

Tabell 4.2

Kostnadsberäkningar av kameratillsyn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ekonomiska beräkningar

Falun

Falun

 

Kramfors

Kramfors

 

för 2017

 

totalt

per person

 

totalt

per person

 

Besparing löner helår

703 192

36 372

 

593 546

41 652

 

Besparing bilkostnad helår

63 014

3 259

 

116 702

8 190

 

Summa besparingar

766 206

39 631

 

710 250

49 842

 

före avdrag för kostnader

 

 

 

 

 

 

 

 

Kostnad kameror helår

306 549

15 856

 

215 250

15 105

 

Kostnad larmoperatör helår

268 272

13 876

 

55 986

3 929

 

Summa kostnader 2017

574 821

29 732

 

271 236

19 034

 

Summa besparingar

191 385

9 899

 

439 014

30 808

 

för kommunen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Socialstyrelsen (2018b). Välfärdsteknik En studie av användningen av trygghetskameror och gps - larm i 12 kommuner.

Socialstyrelsen framhåller att samtidigt som kommunerna gör effek- tivitetsvinster blir de negativa effekterna stora vid avbrott. Detta medför att det måste finnas en beredskap i kommunen för att ersätta den tänkta kameratillsynen med fysisk tillsyn. Det finns inte alltid kapacitet att ersätta kameratillsyn med fysisk tillsyn vid oväntade avbrott och nattpatrullerna får då ibland på egen hand omprioritera arbetet. Detta kan innebära kvalitetsbrister i tillsynen.43

I diskussionen om kameratillsyn är det också viktigt att ha i åtanke att det är en mindre andel av samtliga tillsynsbesök som kom- munen har bedömt lämpliga för kameratillsyn. I de intervjuade kommunerna var det mindre än hälften av tillsynsbesöken som gjor- des med kamera. Ofta har en person ytterligare besök under natten för andra insatser än ren tillsyn.44

Alla kommuner menade att de infört kameratillsyn för att öka kvaliteten för de enskilda (bättre nattsömn och bättre integritet). Efter hand har kommunerna märkt att det också inneburit arbets- miljömässiga förbättringar för personalen. De får mindre tid i bil för att göra rutinmässiga ”nattillsyner” hos personer som bara behöver tittas till. Ingen kommun sade sig ha infört kameratillsyn av miljö- skäl eller ekonomiska skäl. Några menade dock att de efter hand har noterat att de också gör besparingar när det gäller personalresurser.

43Socialstyrelsen (2018b), s. 30.

44Socialstyrelsen (2018b), s. 52.

117

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

Ekonomin har på så vis blivit ett incitament att fortsätta med att införa välfärdsteknik där det förefaller lämpligt.45

Det var olika om kommunerna hade räknat på lönsamheten med att införa gps-larm. Ingen av kommunerna angav att de gör några inbesparingar eller vinster med anledning av gps-larmen.46 Det fanns en samstämmighet kring att ekonomin inte är det primära när gps- larm erbjuds och att det är svårt att räkna på vinster i termer av ökad livskvalitet och trygghet. Några menade att de får tillbaka de pengar som har investerats i gps-larmen, medan andra kommuner inte kan se några ekonomiska vinster. Enstaka kommuner nämnde ett större samhällsekonomiskt perspektiv, som minskade kostnader för stora sökinsatser där polis och hemvärn är inblandade eller minskade kost- nader på grund av fördröjd flytt till särskilt boende.47 En kommun framhöll att varje dygn som den enskilde kan bo kvar hemma är en vinst jämfört med kostnaden för särskilt boende.

På frågan om varför det inte finns fler gps-larm i kommunerna var det vanligaste svaret från kommunerna att man inte informerar om att det finns. Ibland är det till och med uttalat att personalen inte får informera om gps-larmen. En annan anledning är de svårigheter som kommunerna upplever rörande organisationen kring larmen.48

Kommunernas verksamhetsutveckling

Alla kommuner som hade infört trygghetskameror beskrev att man bedriver ett aktivt utvecklingsarbete när det gäller välfärdsteknik. De testar olika tekniker, befinner sig ofta i olika faser av en upphand- lingsprocess och har flera tekniker i bruk i sin ordinarie verksamhet. Trygghetskameran är inte den första välfärdsteknik som de inför. Flera av dem har ingått i pilotprojekt eller ingår fortfarande i projekt där olika former av välfärdsteknik testas. Det handlar dels om hjälp- medel för personalen, t.ex. elektroniska lås till enskildas bostäder, mobil dokumentation eller digital insatsregistrering, dels trygghets- skapande åtgärder som trygghetslarm, trygghetskameror, olika for-

45Socialstyrelsen (2018b), s. 14.

46Socialstyrelsen (2018b), s. 60.

47Socialstyrelsen (2018b), s. 35.

48Socialstyrelsen (2018b), s. 34.

118

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

mer av sensorer och passiva larm.49 Alla kommunerna beskrev att de har eller har för avsikt att införa teknik för kommunikation, t.ex. Giraffen, dvs. en surfplatta som sitter på en pelare med hjul, eller teknik som gör den enskilde mer självständig (t.ex. en duschrobot).

Flera kommuner hade deltagit i SKR:s projekt LEDA för smartare välfärd.50 I de flesta fall pågick regional samverkan kring exempelvis upphandling, larmcentral och kompetensutbyte. Det varierade om det fanns något samarbete med andra delar av kommunen, t.ex. med it-enheten.

Ett par av kommunerna hade styrande dokument eller planer på en övergripande nivå. Övriga hade rutiner för hur arbetet med trygg- hetskameror ska gå till, avtalsmallar och informationsmaterial till en- skilda. De kommuner som hade besvarat frågan uppgav dock att de inte hade fört in beskrivningar av processer och rutiner avseende trygg- hetskamerorna i ledningssystemet.51 Inga kommuner hade skriftliga rutiner för daglig användning eller för avvikelser och situationer som kräver hjälp, t.ex. om kameran inte fungerar.

Tre kommuner uppgav att de har skriftliga rutiner för att inhämta den enskildes samtycke till kameratillsynen. Någon kommun upp- gav att rutinen består av en blankett som den enskilde skriver under och på så vis samtycker till kameratillsynen. En kommun hade munt- liga rutiner medan två kommuner uppgav att de inte har några rutiner för samtycke. En av dessa uppgav dock att de alltid inhämtar samtycke även om det inte finns några rutiner för detta.

Ingen kommun beskrev att man hade sett över eller ändrat sin organisation eller arbetssätt i grunden med anledning av införandet av kameratillsyn.52 Kommunerna hade ändrat sin organisation bara så till vida att de lagt till installation av kamerorna. I regel fick befint- liga arbetsgrupper detta utökade uppdrag – samma som installerar trygghetslarm. I någon kommun hade tillsynsansvaret lagts på per- sonalen i ett särskilt boende.53 I en annan var det nattpatrullen som

49Rörelsesensorer med AI kan vara ett armband med inbyggd teknik som ”lär sig” den enskildes rörelsemönster. Om rörelsemönstret avviker från det normala, t.ex. att personen ramlar och inte kommer upp igen så går ett larm till omsorgsgivaren.

50https://skr.se/integrationsocialomsorg/socialomsorg/digitaliseringinomsocialtjansten/

valfardstekniksocialomsorg/ledaforsmartarevalfard.10398.html

51Socialstyrelsen (2018b), s. 15.

52Socialstyrelsen (2018b), s. 15.

53Personalen hade då fått neddragningar på andra arbetsuppgifter.

119

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

skulle utöva kameratillsynen parallellt med ordinarie tillsyn. I ytter- ligare en kommun hade nattsjuksköterskan tillsynsansvaret.

4.2.6Kommunals undersökning av välfärdsteknik

Fackförbundet Kommunal publicerade 2019 skriften Välfärdsteknik. För trygghet, hälsa och utveckling i arbetet54, som innehåller resultatet av flera undersökningar, bl.a. en medlemsundersökning.55 Medlems- undersökningen visade bl.a. att nära 80 procent av undersköterskor och vårdbiträden använder digitala lösningar, inbegripet välfärdstek- nik, varje dag. Andelen varierade dock över landet. Många hade del- tagit i utbildning gällande digital planering, larm, schemaläggning och signering under det senaste året.

Dator är det vanligaste digitala redskapet.56 Bland medlemmarna inom hälso- och sjukvård använder nästan alla datorer. Vanliga användningsområden är schemaläggning av arbetstid och journalhanter- ing. Datorer är även vanligt inom äldreomsorgen. Liksom mobiltele- fonen används datorer för schemaläggning av arbetstid och journal- hantering. Andra vanliga former av digital teknik är personlarm, läkemedelshantering och elektroniska lås/nyckelfritt.

Dator och mobiltelefon ansågs ha bidragit till större möjligheter att kommunicera och dokumentera information. Många medlemmar lyfte fram att kraven på dokumentation har ökat i verksamheten. Tillgång till digital information om individens genomförandeplan upplevs som positivt när det ersätter papper och ger en bättre över- sikt för hela arbetsgruppen.57 Många medlemmar upplevde dock att de inte fått mer tid för att utföra dessa arbetsuppgifter, vilket resul- terar i att tid för journalhantering och insatsredovisning tas från den tid som är avsatt för omsorgstagarna. Många svarande upplevde att det förändrade arbetssättet med digitala lösningar har inneburit ”mycket administrativt i stället för att lägga tiden hos patienterna”.

54Kommunal (2019).

55Den första var Kommunals medlemsundersökning 2017 som innehöll frågor om använd- ningen av digital teknik och arbetstekniska hjälpmedel inom bl.a. äldreomsorg. Totalt inter- vjuades 9 900 medlemmar, varav 6 600 inom äldreomsorgen. Den andra undersökningen var en webbenkät riktad till huvudskyddsombud (HSO) och regionala skyddsombud (RSO) som innehöll frågor om arbetsmiljö och digital teknik i alla Kommunals branscher. Den tredje var en webbenkät med frågor om inflytande på lokal nivå och riktad till medlemmar i branscherna äldreomsorg, hälso- och sjukvård samt funktionshinderomsorg. Kommunal, 2019 s. 21 f.

56Kommunal, 2019 s. 26.

57Kommunal, 2019 s. 28.

120

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

I dag är det vanligt att medlemmarna kan schemalägga arbetstiden via mobiltelefonen eller datorn, i stället för som tidigare på en gemen- sam tavla i personalrummet. Det är uppskattat. Det är enklare att planera och fördela insatserna mellan medarbetarna i arbetsgruppen när man ser tillgängliga timmar. Det blir ”lättare att se hur mycket tid man är hos omsorgstagaren, då man stämplar in och ut. Chefen kan se tiden, det är inte alltid lätt att passa tiden”.

Ett organisatoriskt problem inom framför allt äldreomsorgen är att det numera är vanligt med två telefoner som arbetsverktyg. Det är dels en telefon som innehåller planeringen av insatser med tids- angivelser, dels en larmtelefon. När larmtelefonen ringer måste med- arbetaren lämna sina uppdrag och inom en viss tidsangivelse ta sig till angiven plats. Medlemmarna upplevde att larmtelefonen tar mycket tid och att larmen inte finns med i planeringen.58

När det gäller digital teknik i övrigt upplevde många medlemmar att tekniken underlättar arbetet. ”Vi slipper numera att ha med en massa nycklar in och ut och vi använder surfplatta vid sociala aktivi- teter samt inköp”. Samtidigt ser man en risk för falsk trygghet när t.ex. sensorer inte larmar om tekniken strular. Medlemmarna är mer positiva till nyckelfritt än till mobillås; ”Det har blivit mer effektivt då vi exempelvis inte behöver åka och hämta nycklar”, ”Slipper nyck- lar så jag har en lättare handväska till och från jobbet”. Det blir också mycket lättare att hjälpa varandra och snabbare komma in i boendet vid larm. Ur de boendes perspektiv bidrar den tekniska lösningen till större trygghet när de slipper möta någon som gått in på fel rum, vilket resulterar i färre konflikter och minskad oro.

Möjligheten att få tekniskt stöd för läkemedelshantering upplevs som positiv. Ett exempel är att kunna öppna medicinskåpet med mobiltelefonen, vilket innebär att medarbetarna inte behöver ta en omväg för att hämta en nyckel. Medicinpåminnare och digital signer- ing gör det både enklare att ge medicin i tid och att beställa behovs- medicin. De bidrar också till en ökad patientsäkerhet.

Än så länge är trygghetskameror ovanligt i hemmen. Medlem- marna har varit med om tekniska problem, både vid installation och vid användning. Initialt är trygghetskameran tidsödande, både för natt- och dagpersonalen, då det ställer krav på extra resurser vid im- plementeringen av det nya arbetssättet. Det kan vara svårt för om- sorgstagaren att förstå varför kameran ska ersätta hembesök.

58Kommunal, 2019 s. 29.

121

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

Efter implementeringen av nya rutiner och organisering av arbe- tet blir inställningen mer positiv, på grund av det minskade behovet av bilkörning. Omsorgstagarna rapporteras ofta vara nöjda när de får sova hela natten. Insatsen kan dock leda till en falsk känsla av säker- het om t.ex. individer med demens drar ur sladdarna till kameran.59

Införandet av digital teknik har inneburit att många arbetsplatser har förändrat sitt arbetssätt samtidigt som få medlemmar och skydds- ombud har varit delaktiga i valet av digitala lösningar. 60 61 För många medlemmar har den tekniska utvecklingen medfört både positiva och negativa förändringar i arbetet. Medlemmar pekade på att tekniken har bidragit med positiva förändringar och lyfte fram en digital infra- struktur som är anpassad utifrån verksamhetens behov. På motsva- rande sätt medför teknikstrul, liksom gamla och tröga datorer med köbildning negativa konsekvenser för verksamheten.

Medlemmarna måste vara med från början av processen när arbets- givaren börjar fundera över vilka behov som tekniken kan lösa. En dialog med tid för uppföljningar och avstämningar ökar förståelsen för och ger möjligheter att påverka under utvecklingsarbetet. Här ingår även krav på att arbetsgivarna måste tydliggöra syftet för över- vakning oavsett om det gäller körjournaler, kontroll av utförda insat- ser eller lagring av personuppgifter. En ökad detaljstyrning i kom- bination med minskad tillit och självständighet för medarbetarna löser inte organisatoriska problem, lika lite som dagens teknik kan ersätta alla insatser utförda av undersköterskor.62 Teknik ska bidra till att göra arbetsuppgifterna enklare, öka kontinuitet och kvalitet i insatserna samt skapa trygghet och säkerhet för invånarna. Digitala lösningar ska underlätta arbetet genom att göra det enklare att doku- mentera, att skriva direkt i journalen och läsa rapporter. De ska även förbättra organisering och schemaläggning av arbetet, vilket frigör

59Kommunal, 2019 s. 30.

60Enligt Kommunals undersökning är det få medlemmar som har möjlighet att påverka valet av digitala lösningar. Inom äldreomsorg är det endast 10 procent av de svarande som har fått vara med och påverka valet av digitala lösningar. Möjligheten att påverka är något större inom hälso- och sjukvård. Majoriteten inom äldreomsorg (70 procent) och hälften inom hälso- och sjukvård (50 procent) hade inte fått vara med och påverkat valet av digitala lösningar, se s. 25.

61Kommunals HSO och RSO med skyddsområde äldreomsorg respektive hälso- och sjukvård bekräftar bilden att de anställda inte kunnat påverka valet av digital lösning. Av dem är det endast cirka 20 procent inom äldreomsorg respektive cirka 15 procent inom hälso- och sjuk- vård som har varit involverade i planeringen och behovsanalysen i samband med valet av och inköp av ny digital teknik i verksamheten. Den övervägande majoriteten, 70 procent, hade inte haft något inflytande över processen, se Kommunal, 2019 s. 26.

62Kommunal, 2019 s. 31.

122

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

arbetstid för sociala insatser. När utvecklingsprocessen startar är utbildningsinsatser och särskilt avsatta resurser avgörande för fram- gång. Riskbedömningar och konsekvensanalyser kan förebygga fel- aktiga investeringar i icke verksamhetsanpassad teknik som leder till stora kostnader för medborgare, medarbetare och arbetsgivarna.

Slutligen konstaterar Kommunal att fokuseringen på välfärdstek- nik i form av digitala hjälpmedel inte bidragit till en framgångsrik ut- veckling av investeringar i nya arbetstekniska hjälpmedel.63 Befintliga hjälpmedel är starkt kopplade till omsorgstagarens behov av säkra förflyttningar, vilket oftast får en positiv inverkan på medarbetarna. Däremot är det betydligt färre hjälpmedel som är avsedda att före- bygga skador och stärka medarbetarnas muskulära förmågor i sam- band med olika arbetsmoment. Det har resulterat i att medlemmar dagligen utför många fysiskt och psykiskt tunga arbetsmoment som bidrar till dålig arbetsmiljö och ohälsa.64 Beträffande arbetstekniska hjälpmedel verkar det finnas skillnader mellan äldreomsorg och hälso- och sjukvård. Det är också stora skillnader mellan de två typerna av verksamhet när det gäller möjligheterna att anpassa arbetsplatsen. Arbetsplatserna inom hälso- och sjukvård är ofta en offentlig miljö där det går att anpassa lokalerna och bygga in hjälpmedel till en säker arbetsmiljö, t.ex. inbyggd taklyft med sele. Inom äldreomsorgen är det större fokus på flexibla lösningar med begränsade bostadsanpass- ning utifrån behovet av en säker arbetsmiljö.65 66

4.3Läsa och dokumentera mobilt

När hemtjänstens och hemsjukvårdens personal besöker enskilda i hemmet kan de behöva få tillgång till information i kommunens verk- samhetssystem, kommunens hälso- och sjukvårdsdokumentation eller nationella system som NPÖ och Pascal.67 Vidare kan personalen be-

63Socialstyrelsens termbank definierar arbetstekniska hjälpmedel som den utrustning som an- ställda behöver för att förebygga arbetsskador i arbetet eller för att förkorta en sjukskrivning.

64Socialstyrelsen (2019c), s. 33.

65Socialstyrelsen (2019c), s. 35.

66Inom både äldreomsorg och hälso- och sjukvård är justerbara vårdsängar det vanligaste hjälp- medlet. Inom äldreomsorgen är det lika vanligt att arbeta med golvlyft (82 procent). Andra vanliga hjälpmedel för säker förflyttning i hemmet är mobildusch/toasits, stödbälte, taklyft, vridplatta, glidbräda/dyna/matta/lakan samt förflyttningsplattform. Det är mindre vanligt att arbeta med hjälpmedel vars främsta syfte är att öka omsorgstagarens självständighet. Jfr Kom- munal (2019).

67Pascal är en webbapplikation för vårdpersonal främst för att förskriva och beställa läkemedel och handelsvaror för patienter som får sina mediciner fördelade i påsar, så kallade dospatienter.

123

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

höva dokumentera vad som kommit fram vid besöket. För att läsa och dokumentera mobilt finns olika lösningar, såsom mobiltelefoner, surfplattor, digitala pennor och bärbara datorer.

Det är en begränsad andel av den mobila legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen som har möjlighet att läsa mobilt. Sedan 2015 har det dock skett en markant positiv utveckling, från 5 procent till 34 procent av den aktuella personalen. Även när det gäller att doku- mentera mobilt har det skett en positiv utveckling sedan 2015, från 5 procent till 32 procent av hälso- och sjukvårdspersonalen.

Det har också skett en positiv utveckling när det gäller använd- ningen av mobil utrustning för att läsa i nationella system. År 2015 hade all mobil legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i 5 procent av kommunerna möjlighet att läsa i nationella system. År 2019 var det 31 procent. Den mobila hälso- och sjukvårdspersonalen kan också behöva föra in uppgifter och dokumentera i nationella system. I 27 procent av kommunerna har all mobil legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal denna möjlighet. I 42 procent av kommunerna har dock ingen mobil personal den möjligheten.

När det gäller socialtjänstpersonalen har också skett en ökning. I 50 procent av de kommuner som besvarat Socialstyrelsens enkät 2019 har all hemtjänstpersonal möjlighet att dokumentera mobilt.68 På andra verksamhetsområden är andelen betydligt mindre.

I avtalen med privata hemtjänstföretag ställer kommunerna krav på företagen att dokumentera i kommunernas verksamhetssystem.69 Det är kommunerna som tillhandahåller systemen och ger utbildning och support. För att företagens personal ska kunna läsa och doku- mentera mobilt behöver kommunen ha kravställt detta i avtalen med företagen. Hemtjänstföretag som är verksamma i mer än en kommun måste dokumentera i flera verksamhetssystem, om kommunerna an- vänder olika system. Ofta har företagen egna lösningar för den digi- tala planeringen av arbetet. I vissa fall kan den integreras med verk- samhetssystemet, men inte alltid. För att kunna använda systemen, mobila lösningar och applikationer krävs att företagen har datorer

68Socialstyrelsen (2019c), s. 36 f.

69I intervjuerna framkommer två undantag från kravet på dokumentation i kommunens system. En kommun hade inte gjort verksamhetssystemet tillgängligt för privata utförare. I stället kan företaget välja vilket system de använder för dokumentationen. I en annan kommun hade kom- munen avslutat alla privata utförarnas tillgång till verksamhetssystemet. I nuläget dokumenterar personalen i stället i låsta Excel-dokument.

124

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

och mobiltelefoner som är kompatibla med programvaran och de licenser som krävs. Företag som använder flera olika verksamhets- system måste säkerställa den tekniska utrustningens kompatibilitet med de olika systemen.

De företag som kan läsa och dokumentera mobilt uppger att det sparar mycket tid och underlättar arbetet.70 Den digitala dokumen- tationen ger en större säkerhet och rättssäkerhet och mer trygghet för kunderna. Det är mindre papper och inte samma risker att per- sonalen ska tappa bort papper som är sekretessbelagda.

Tillgången till privata utförares dokumentation varierar. Det van- ligaste är att kommunens handläggare kan ta del av all social doku- mentation från de privata utförarna. När kommun och företag doku- menterar i olika system är det svårare att dela information.

De företag som driver särskilda boenden uppgav att de dokumen- terar i kommunens verksamhetssystem när de utför verksamhet på entreprenad men i egna system när de utför verksamhet enligt LOV eller i egen regi. När dokumentationen sker i egna system kan kom- munerna inte ta del av uppgifterna. Till skillnad från hemtjänstföre- tagen ansåg de företag som drev särskilda boenden inte att skilda verksamhetssystem var problematiskt, detta eftersom de har mindre behov av att dela information med kommunen regelbundet. I stället framhölls fördelar med ett helhetsansvar för verksamhetssystemet. Däremot fanns önskemål om att journalanteckningar från regionens hälso- och sjukvård integreras i den digitala dokumentationen.71

4.4Strukturerad information

En allt större andel av kommunerna använder sig av strukturerad dokumentation i socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjuk- vården. Ökningen har varit särskilt markant i äldreomsorgen, där an- delen har sjudubblats sedan 2014.72 Det finns ingen allmängiltig de- finition av begreppet strukturerad dokumentation, men det handlar om behovet av att på ett systematiskt sätt kunna återanvända infor- mation som dokumenterats om en viss individ. Strukturerad doku- mentation är en förutsättning för semantisk interoperabilitet. En in- sats eller åtgärd kan t.ex. uttryckas med en kod, men också kopplas

70Socialstyrelsen (2019c), s. 49 f.

71Socialstyrelsen (2019c), s. 50.

72Socialstyrelsen (2019c), s. 65.

125

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

till en process med information om när den genomfördes, i vilket syfte och vilken utförare som genomförde den (dvs. ett sammanhang). Strukturerad dokumentation förutsätter ett digitalt verksamhets- system. I dag har alla landets kommuner digitala verksamhetssystem för sin myndighetsutövning men det finns inte i alla utförarverksam- heter. Detta innebär att förutsättningarna delvis är olika för hand- läggningen och för utförarverksamheterna.73

Cirka 71 procent av kommunerna använder numera strukturerad dokumentation i sin myndighetsutövning inom äldreomsorgen. Ut- vecklingen på området har som nämnts gått i positiv riktning och en delförklaring till detta kan vara att Socialstyrelsen har haft ett särskilt uppdrag sedan 2013, att implementera arbetssätten Äldres behov i centrum (ÄBIC) och sedan 2016 Individens behov i centrum (IBIC) i kommunerna.

I utförarledet är det färre kommuner som använder strukturerad dokumentation än i myndighetsutövningen. En förklaring till en rela- tivt kraftig uppgång mellan 2018 och 2019 kan vara att allt fler kom- muner har verksamhetssystem som ger möjlighet till mobil doku- mentation och i dessa finns möjligheter att dokumentera med stöd av ICF och Klassifikation av socialtjänstens insatser och aktiviteter (KSI).74 Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktions- hinder och hälsa (ICF) innebär ett samlat och standardiserat språk och en struktur för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd. Klassifikationen kan användas som verktyg vid bedömning av behov, rehabilitering och habilitering. IBIC bygger till stor del på ICF. På äldreområdet har användningen av ICF inom myndighetsutövningen på kort tid ökat från 14 till 58 procent.

I utförarledet i kommunala verksamheter används ICF framför allt inom hälso- och sjukvården. I hemsjukvården i ordinärt boende och i hälso- och sjukvård i särskilda boenden är det 82 procent av kom- munerna som använder ICF. Inom socialtjänstverksamheterna är det dock färre kommuner som använder ICF (cirka 45 procent).

Klassifikation av socialtjänstens insatser och aktiviteter (KSI) gör det möjligt att på ett enhetligt och jämförbart sätt benämna och be- skriva de insatser och aktiviteter inom socialtjänsten som utförs en- ligt bl.a. socialtjänstlagen. KSI publicerades 2015. KSI gör det lättare att dela, jämföra och följa upp de aktiviteter och insatser som beslu-

73Socialstyrelsen (2019c), s. 40.

74Socialstyrelsen (2019c), s. 42.

126

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

tas, planeras och genomförs inom socialtjänsten. Cirka 19 procent av kommunerna har infört KSI i sin dokumentation inom myndig- hetsutövning på området äldreomsorg. Inom utförarverksamheterna använder kommunerna KSI i mindre utsträckning än inom myndig- hetsutövningen, men användningen ökar.

Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) anger hur man klassificerar en utförd åtgärd, dvs. vilken kategori och grupp som åtgärden eller stödinsatsen ska tillhöra i en hierarkisk struktur. Klassifikationen anger vilken kodbeteckning, åtgärdskod, som ska användas vid doku- mentation. Det är 79 procent av de svarande kommunerna som använ- der KVÅ i hemsjukvård och inom hälso- och sjukvård i särskilda bo- enden, en kraftig ökning sedan 2015. En förklaring till ökningen tros vara att Socialstyrelsen sedan den 1 januari 2019 kräver användning av KVÅ vid inrapportering av hälso- och sjukvårdsstatistik, jfr Socialstyrelsens föreskrift (HSLF-FS 2017:67) om uppgiftsskyldig- het till register över insatser inom den kommunala hälso- och sjuk- vården. Föreskrifterna innebär bl.a. att kommunerna ska lämna upp- gifter på detaljerad nivå om vårdåtgärder som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Den utökade uppgiftsskyldigheten gäller dock bara inte för privata vårdgivare.75

Bland de hemtjänstföretag som Socialstyrelsen intervjuade 2019 var det ungefär hälften som kände till, och använde, strukturerad dokumentation som IBIC och KSI. Samtliga respondenter uppgav att det är för att kommunen kräver det.76 De två företag som hade flera särskilda boenden dokumenterade med bl.a. IBIC och ICF och betonade den ökade rättssäkerhet och professionalitet som kommer med ett strukturerat sätt att dokumentera. De andra två företagen dokumenterade inte strukturerat med stöd av IBIC, ICF eller KSI.77

4.5Om informationssäkerhet i kommunerna

4.5.1Informationssäkerhet

Informationssäkerhet är grundläggande vid all användning av digital teknik. Informationssäkerhet omfattar både administrativa rutiner och tekniskt skydd. Information behöver skyddas så att

75Socialstyrelsen (2019c), s. 45.

76Socialstyrelsen (2019c), s. 50.

77Socialstyrelsen (2019c), s. 50.

127

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

den är åtkomlig och användbar när den behövs (tillgänglighet),

den går att lita på, är korrekt och inte manipulerad eller förstörd (riktighet) och

så att endast behöriga personer får ta del av den (konfidentialitet).

För att kunna påvisa och övervaka dessa tre säkerhetsaspekter måste man också kunna följa hur och när informationen har hanterats och kommunicerats (spårbarhet).78

Enligt Datainspektionen handlar informationssäkerhet framför allt om att hindra information från att läcka ut, förvanskas och förstöras. Det handlar också om att rätt information ska finnas tillgänglig för rätt personer i rätt tid. Information ska inte kunna hamna i orätta händer och missbrukas. Registrerade ska veta vem som använder deras personuppgifter och för vilka syften.79

Den som olovligen bereder sig tillgång till uppgifter som är av- sedda för automatisk behandling gör sig skyldig till dataintrång.80 Även om någon samtyckt eller uppmanat en användare att kontrol- lera något om personen i ett verksamhetssystem kan det resultera i ansvar för dataintrång för den som berett sig tillgång till uppgifterna. Utrednings- och anmälningsskyldighet enligt 7 kap. 6 § och 14 kap. 6–7 §§ socialtjänstlagen (lex Sarah) aktualiseras också.

Utgångspunkten är att behörigheten ska begränsas till vad som behövs för att användaren ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter. Ju bredare behörighet en anställd har desto viktigare är det att ha tydliga riktlinjer för när det är tillåtet att ta del av information i verk- samhetssystemet. Behörighetstilldelning blir beroende av flera fak- torer, som hur arbetsuppgifterna ser ut, hur många personer det är som har samma arbetsuppgifter och hur socialtjänsten är organise- rad. Det är sällan möjligt att ge en exakt behörighet och ges en för låg behörighet riskerar den anställde att inte kunna utföra sina arbets- uppgifter. En för hög behörighet kan dock medföra att personer får

78www.informationssakerhet.se (dvs. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap).

79Se även Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsför- ordning), skäl 47.

804 kap. 9 c § brottsbalken.

128

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

tillgång till personuppgifter och personliga förhållanden som de inte behöver ha tillgång till. Det gäller att hitta en lagom nivå.81

Datainspektionen har kritiserat en nämnd som hade gett anställda behörighet till fler personuppgifter än vad som var nödvändigt för att kunna utföra arbetet inom socialtjänsten. Datainspektionen an- såg det rimligt att hemtjänstpersonal har teknisk tillgång till uppgif- ter om kunder inom olika geografiska områden, men för att minska risken för intrång var det nödvändigt att ge personalen anvisning om hur verksamhetssystemet fick användas så att både sekretess- och dataskyddsreglerna följdes.82

Autentisering innebär att kontrollera identitet vid kommunikation mellan två system. Ett begrepp som används i det sammanhanget är säker roll- och behörighetsidentifikation. Med det avses i de flesta fall en stark autentisering där inloggningen även kopplas till en roll. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd83 definieras stark autentisering som kontroll av uppgiven identitet på två olika sätt.

Datainspektionen har i sin tillsyn beskrivit stark autentisering som att åtkomst till uppgifterna föregås av en autentisering med två faktorer. Datainspektionen har uttalat att om känsliga eller integri- tetskänsliga personuppgifter får lämnas ut över öppet nät, t.ex. inter- net, ska användarnas identitet säkerställas med en teknisk funktion som ger en stark autentisering. I beslutet framgår att önskvärda egen- skaper hos starka autentiseringslösningar innefattar att användare ska kunna förlora kontrollen över en faktor utan att säkerheten för skyddsobjektet helt går förlorad samt att det ska gå att upptäcka och vidta åtgärder om det händer.84

I kommunerna finns system där personuppgifter behandlas, främst lokala verksamhetssystem för socialtjänstens personakter och patient- journaler i den kommunala hälso- och sjukvården. Utöver detta brukar hälso- och sjukvårdspersonal ha tillgång till vissa nationella system, t.ex. kvalitetsregister inom äldreomsorgen, Nationella patient- översikten (NPÖ) eller Pascal.85 Personal som arbetar ute i verksam-

81Socialstyrelsen (2019a). Säker personuppgiftsbehandling i socialtjänsten. Rättsläge och ut- gångspunkter, s. 29.

82Socialstyrelsen (2019a), s. 29.

83Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av person- uppgifter i hälso- och sjukvården. (HSLF-FS 2016:40)

84Datainspektionens beslut 2015-07-03, dnr 643-2015. Datainspektionens beslut 2016-02-17, dnr 1805-2015.

85Pascal ordinationsverktyg är ett nationellt verktyg för ordination av dosläkemedel, där patienten får sina mediciner fördelade i påsar.

129

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

heterna behöver ha tillgång till dessa uppgifter i sitt dagliga arbete. Samtidigt skyddas personuppgifter i systemen av sekretess. Syste- men behöver därför vara utrustade med inloggnings- och åtkomst- rutiner för att enbart behörig personal ska få tillgång till uppgifterna. För åtkomst till personuppgifter i socialtjänsten och i hälso- och sjukvården krävs som nämnts stark autentisering. Med detta avses i de flesta fall en e-legitimation som är kopplad till en katalog där rollerna finns angivna. Medarbetaren använder e-legitimationen vid inloggning till systemen tillsammans med en personlig pinkod eller ett engångslösenord.

Vidare har Datainspektionen i sin tidigare tillsyn ansett att det är viktigt att genomföra logguppföljning (loggning) för att på förekom- men anledning eller genom stickprover kontrollera om det förekom- mer obehöriga slagningar. För att obehörig åtkomst ska upptäckas och för att logguppföljningar ska få en preventiv effekt behövs rutiner för logguppföljningar och tydlig information till personalen. Behovet av logguppföljning följer av säkerhetskraven i artikel 5.1 f och artikel 32 i dataskyddsförordningen, då personuppgiftsansvariga ska vidta tekniska och organisatoriska åtgärder för att skydda be- handlade uppgifter.

För att kunna kontrollera åtkomsten av olika uppgifter behöver det finnas behandlingshistorik. När historik över personuppgifts- behandling förs är en grundläggande utgångspunkt att det behöver finnas möjligheter att utreda vem som har gjort vad med vilka upp- gifter och när. Av Datainspektionens inte längre gällande, men till viss del alltjämt relevanta, allmänna råd om säkerhet för person- uppgifter framgår att för att åtkomst ska kunna kontrolleras bör det, beroende på känsligheten hos personuppgifterna, finnas en behand- lingshistorik som sparas en viss tid och skyddas mot otillåtna änd- ringar. Den bör normalt vara så detaljerad att den kan användas för att utreda felaktig eller obehörig användning av personuppgifter. Be- handlingshistoriken bör, beroende på känsligheten hos uppgifterna, ange t.ex. läsning, ändring, utplåning eller kopiering. I de allmänna råden framgick också att en behandlingshistorik har en förebyggande funktion om användarna informeras om att det förs en behandlings- historik och känner till att den kontrolleras.

Klassificering är en grundläggande aktivitet för att skydda infor- mation. Genom att klassa information kan kommunen avgöra vilka åtgärder som behöver genomföras för att säkra riktigheten och hur

130

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

man bäst ska göra informationen tillgänglig för behöriga personer. Vidare identifieras vilken information som behöver skyddas på grund av personuppgifts- och sekretessregler. I samband med en uppfölj- ning av kommunernas informationssäkerhetsarbete rekommende- rade Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB):86

Identifiera vilken information som hanteras i verksamheten. Klassa sedan informationen efter hur allvarliga konsekvenserna skulle bli av bristande informationssäkerhet. Fokusera på den mest kritiska informationen/känsliga informationen.

Etablera och implementera en process för riskhantering och se till att den är spridd inom kommunen.

Identifiera informationssäkerhetsrisker och bedöm dessa.

Se till att omsätta riskanalysens resultat i beslut och konkreta åtgärder. Dessa beslut samt åtgärder bör vara dokumenterade. Detta är särskilt viktigt för de kritiska processerna i kommunen!

Kommunledningen bör ”säkra upp” så att den blir kontinuerligt informerad om informationssäkerhetsriskerna och hanteringen av dessa, särskilt vad avser samhällsviktig verksamhet.

Genomför riskanalys vid varje förändring i kritiska system.87

Över 200 kommuner och sex regioner använder sig av SKR:s verktyg ”Klassa”.88 I verktyget informationssäkerhetsklassas information i ett verksamhetssystem utifrån vilka konsekvenser som uppstår om t.ex. informationen inte kan nås, om den förvanskas eller om det finns brister i vem som får komma åt informationen. En del av arbetet med informationsklassning innebär att fastställa säkerhetsnivåer för dessa konsekvenser utifrån ”försumbar” till ”synnerligen allvarlig” från tre olika perspektiv: konfidentialitet, riktighet och tillgänglighet. Social- tjänstens information om individer som är aktuella hos socialtjäns- ten hamnar i likhet med hälso- och sjukvårdens patientinformation oftast i den högsta säkerhetsnivån i Klassa.

86MSB (2016). Informationssäkerheten i Sveriges kommuner – Analys och rekommendationer utifrån MSB:s kommunenkät. Se även MSB (2015). En bild av kommunernas informations- säkerhetsarbete 2015.

87MSB har ett metodstöd för systematiskt informationssäkerhetsarbete oavsett verksamhets- område och storlek på organisation. I metodstödet finns vägledningar, verktyg och exempel med mera. Metodstödet finns på webbplatsen informationssäkerhet.se

88https://klassa-info.skl.se/

131

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

I verktyget finns handlingsplaner för autentisering, behörighets- styrning och åtkomstkontroll. I den handlingsplan som klassningen resulterar i finns förslag på åtgärder som verksamheten ska vidta för att uppnå rätt säkerhet i förhållande till den klassade nivån. I verk- tyget finns referenser till dataskyddsförordningen, ISO-standarder

m.m.Säkerhetskraven kan tas ut i form av upphandlingskrav.89 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har publi-

cerat ett Metodstöd för systematiskt informationssäkerhetsarbete90 som riktar sig till den som arbetar med informationssäkerhet, oavsett organisationens verksamhetsområde och storlek. Metodstödet byg- ger på standarden SS-EN ISO/IEC 27001 Ledningssystem för infor- mationssäkerhet.91 MSB har också tagit fram flera vägledningar som riktar sig till medarbetare och chefer i kommuner och regioner samt kommunala och regionägda organisationer som arbetar med sam- hällsviktiga verksamheter, upphandling eller krisberedskap. Upp- handla informationssäkert – en vägledning beskriver ett arbetssätt för att identifiera säkerhetskrav vid olika typer av upphandlingar. Upp- handling till samhällsviktig verksamhet – en vägledning utgör ett stöd för hur kontinuitet, funktionalitet och leveransförmåga kan säker- ställas vid upphandling till samhällsviktig verksamhet.

4.5.2Brister i socialtjänstens informationssäkerhet

I samband med en undersökning av Socialstyrelsen om säker person- uppgiftsbehandling inom socialtjänsten uppgav SKR bl.a. följande.92 Kommuner lägger upp sitt informationssäkerhetsarbete på olika sätt. Det kan finnas en central informationssäkerhetssamordnare på kommunledningsnivå som arbetar gentemot alla nämnderna i kom- munen. Det förekommer dock att de olika nämnderna i stället har informationssäkerhetssamordnare i sina respektive förvaltningar och dessa fungerar då mer självständigt och fokuserar på ”sin” för-

89Att genomföra en klassificeringsworkshop enligt Klassa tar enligt uppgift en halv dag.

90MSB. (2019). Metodstöd för systematiskt informationssäkerhetsarbete. www.informationssakerhet.se/metodstodet/

91År 2011 lanserades det första metodstödet för systematiskt informationssäkerhetsarbete, då under namnet metodstöd för LIS (ledningssystem för informationssäkerhet). Det reviderade Metodstödet är textmässigt avskalat och innehållsmässigt strukturerat på ett delvis annat sätt. Den stora skillnaden är enligt MSB att 2011 års version fokuserar mer på införandet av ett systematiskt informationssäkerhetsarbete och att detta är upplagt som ett projekt. Det finns inga motsättningar mellan 2011 års version och den reviderade versionen som lanserades 2018.

92Socialstyrelsen (2019a). Säker personuppgiftsbehandling i socialtjänsten, s. 17.

132

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

valtning. Olikheterna kan bero på kommunens storlek men även på nämndindelningen. Arbetet med dataskydd och rutiner för säker personuppgiftsbehandling har normalt sett hanterats nära informa- tionssäkerhetsarbetet, men även här finns det variationer. Genom dataskyddsförordningen finns nu en mer tydlig beskrivning av arbets- uppgifterna. För kommuner kan det ändå finnas behov av vägledning på en mer praktisk nivå, framhöll SKR.

När en person påbörjar en tjänst behöver personen få tillgång till de system som behövs för att personen ska kunna utföra sina arbets- uppgifter. Det är i regel en enhetschef eller motsvarande som beslu- tar om behörighet för en anställd och en systemförvaltare eller mot- svarande som ser till att den anställde får den beslutade behörigheten i ett visst verksamhetssystem. Det märks av naturliga skäl om en an- ställd inte har tillgång till ett verksamhetssystem i tillräcklig stor ut- sträckning för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Det finns emel- lertid en risk att det inte märks på samma sätt när en person byter tjänst inom en och samma kommun eller nämnd och behörigheten inte längre motsvarar personens arbetsuppgifter. Liksom vid beslut om att en person ska tilldelas en viss behörighet när en tjänst tillträds så är det också viktigt att se till att behörigheten till aktuella verksam- hetssystem upphör när personen avslutar en tjänst som inneburit behov av tillgång till viss information. Det är förstås problematiskt om den tekniska möjligheten att styra behörigheter inte svarar mot behovet av styrning. En åsikt som kommer fram i samtal med verk- samhetsföreträdare är att verksamhetskunskap är nödvändig för att kunna analysera roll- och behörighetstilldelning – arbete med att de- finiera rollerna och koppla dessa till en behörighet är alltså en verk- samhetsfråga och inte en it-fråga.93

Enligt regionala e-hälsosamordnare som Socialstyrelsen varit i kontakt med förekommer inom socialtjänsten att anställda använder sitt personliga mobila Bank-ID. En del tycker att det är smidigare än annan säker inloggning. En sådan lösning säger emellertid inte något om användarens roll på arbetsplatsen. Det förekommer att personal inom hemtjänsten har en personlig inloggning men där utrustningen delas; exempelvis kan personligt Bank-ID finnas på en smart telefon eller surfplatta som används av flera. Att använda en privat e-legi- timation i tjänsten strider mot principen om att skilja mellan det som görs privat och i tjänsten. Det kan också behövas en e-legitimation

93Socialstyrelsen (2019a), s. 28.

133

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

som inte exponerar den anställdes personuppgifter. Det förekommer alltjämt missuppfattningar om att tvåfaktorsinloggning kan vara det- samma som att en användare har ett användarnamn och ett lösenord, vilket alltså inte är korrekt. En lösning på behovet av säker inlogg- ning är att arbetsgivaren förser sina anställda med e-legitimationer i tjänsten. Detta förenklar även samarbetet mellan olika förvaltningar och myndigheter.

Ett grundläggande sätt att upprätthålla informationssäkerhet är att göra regelbundna uppföljningar av risker och behov av utveck- ling. Socialstyrelsen ställde i sin enkät om e-hälsa och välfärdsteknik för 2019 frågan om kommunen regelbundet (dvs. minst en gång per år) följer upp risker och behov av utveckling av informationssäker- heten i socialtjänsten. Det var 55 procent av kommunerna som upp- gav att de gör sådana uppföljningar. Bara ett mindre antal kommuner uppgav att de bedriver ett systematiskt informationssäkerhetsarbete sedan flera år tillbaka. Många kommuner hade dock påbörjat ett systematiskt arbete under just 2018 med hänvisning till GDPR.94 95

Vidare kan konstateras att i Socialstyrelsens undersökning av e-hälsa och välfärdsteknik i kommunerna 2018 var det bara 16 procent av kommunerna som uppgav att de hade informationsklassat alla objekt, medan 54 procent hade klassat delar. Det var dock 30 procent av kommunerna som inte hade gjort någon säkerhetsklassning alls.96

De flesta omsorgsföretag som Socialstyrelsen intervjuade gjorde inte några informationsklassningar och riskbedömningar alls. På frågan om arbetet med informationssäkerhet nämnde de flesta att de sett över hanteringen av personuppgifter i samband med att GDPR trädde i kraft 2018. Det nämndes också att man använder krypterad kommunikation, automatisk utloggning ur system (och mobiler) vid en viss tids inaktivitet och att man tagit fram en informationssäker- hetspolicy. Ett företag uppgav att de har genomfört en informations- klassning eftersom kommunen hade krävt detta. I övrigt hade före- tagen inte arbetat med informationsklassning eller uppföljning av några risker som är kopplade till informationssäkerheten.97

94Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG.

95(2016/679/EU), s. 28 f.

96Av de som hade gjort någon klassning var det 65 procent som använt sig av KLASSA. Fem kommuner hade gjort klassning utifrån MSB:s modell. Andra kommuner hade egna modeller.

97Socialstyrelsen (2019a), s. 51.

134

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

Nationella system som kvalitetsregister, NPÖ och Pascal kräver säker roll- och behörighetsidentifikation men många lokala verksam- hetssystem gör det inte. I 80 procent av kommunerna kräver en del system stark autentisering för inloggning, men bara i 13 procent av kommunerna gällde det för alla system (2019). I flera kommuner krävs stark autentisering för att komma åt verksamhetssystemet ut- ifrån, t.ex. via mobila enheter, men däremot inte när personalen an- vänder stationära datorer inom kommunens nätverk.

Olika personalgruppers möjligheter att logga in på ett säkert sätt skiljer sig åt. Hälso- och sjukvårdspersonal har tillgång till säker roll- och behörighetsidentifikation i större omfattning än socialtjänst- personal. I en majoritet av kommunerna (93 procent) använder all legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal en stark autentisering vid inloggning i verksamhetssystem och andra system där personuppgif- ter behandlas. Lite anmärkningsvärt har dock andelen minskat från 96 procent till 93 procent, vilket skulle kunna bero på att kommu- nerna installerar fler system som inte kräver säker inloggning.98

Socialtjänstpersonal använder inte stark autentisering i lika hög utsträckning som hälso- och sjukvårdspersonal. Det finns dessutom skillnader mellan myndighetsutövningen och utförare.99 När det gäller utförande verksamheter ökar andelen kommuner där all perso- nal använder stark autentisering. Det är dock en minoritet av kom- munerna där all personal använder stark autentisering, vilket gäller på alla verksamhetsområden. Flera kommuner som tillämpar säkra inloggningar beskriver dessutom att vikarier och timanställda inte har tillgång till sådan inloggning och därmed inte heller har tillgång till verksamhetssystem och andra system.

Liksom kommunernas socialtjänst hanterar vård- och omsorgs- företag information om enskilda personer. Användningen av säkra inloggningar varierar, visar de intervjuer som Socialstyrelsen har gjort inför 2019 års undersökning. Personalen loggar som regel in i verksamhetssystemen med användarnamn och ett personligt lösen- ord som byts med jämna mellanrum. Det förekommer också att per- sonal använder inloggning med stark autentisering genom exempel- vis lösenord på ett lösenordskort, en kod som skickas via sms eller

98Socialstyrelsen (2019a), s. 31.

99Inom äldreomsorgen är det 78 procent av kommunerna där all handläggande personal an- vänder stark autentisering.

135

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

s.k. SITHS-kort. Det förekommer att enbart hälso- och sjukvårds- personalen använder stark autentisering. I flera företag finns olika sätt att logga in beroende på behörigheter. Det innebär ofta att chefer med högre behörighet använder stark autentisering.100

Socialstyrelsens samlade bild är dessvärre att det systematiska informationssäkerhetsarbetet hos kommuner och andra utförare inom kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänst uppvisar vissa brister. En förklaring till att kommunerna inte säkrar verksamhets- systemen och andra system kan vara att arbetet med att säkra roll- och behörighetsidentifikationen är en process som berör flera för- valtningar och arbetet är därmed omfattande, komplext och förknip- pat med kostnader. Dagens lösningar för stark autentisering upplevs dessutom ofta som stela och svåra att applicera i alla situationer, t.ex. i mobila lösningar.101 Det tillkommer ibland appar som inte är säk- rade med en stark autentisering. Leverantörerna har gjort bedöm- ningen att en sådan inte är nödvändig och kommunerna litar till stor del på leverantörerna när de köper in välfärdsteknik.

Socialstyrelsen ansåg att den svaga utvecklingen när det gäller stark autentisering beror på att kommunerna, och delvis leverantö- rerna, saknar kunskap om att man behöver det för inloggning i de system där personuppgifter behandlas. Bristen på utveckling handlar åtminstone delvis om att socialtjänsten inte själva äger frågan om informationssäkerheten för sina verksamheter. Kommunerna har många verksamheter som behandlar uppgifter med olika krav på säkerhet. Socialtjänstens behov beaktas inte alltid i de kommun- gemensamma lösningarna. Det finns säkra lösningar, men de är svåra att använda i alla delar av socialtjänstens verksamheter. Leverantörer har ofta egna lösningar, vilket medför att personalen behöver förhål- la sig till olika inloggningsrutiner i olika appar.102

I rapporten konstaterades att det saknas en nationell reglering av säkerhetsåtgärder som är specifik för socialtjänstens personuppgifts- behandling. Socialtjänsten behandlar personuppgifter som är käns- liga på samma nivå som de personuppgifter som behandlas inom hälso- och sjukvården. Därför kan man när man överväger säkerhets-

100Socialstyrelsen (2019a), s. 51.

101Enligt Socialstyrelsen bygger den vanligaste lösningen på Ineras SITHS-kort som är kopplade till en HSA-katalog där roller och behörigheter finns definierade. SITHS-korten är anpassade för hälso- och sjukvårdens personalgrupper och det finns inga generella alternativ som ger samma nivå på säkerheten. Det finns kommuner som väljer att låta personalen använda sin personliga e-legitimation (Bank-ID) för att uppnå stark autentisering.

102Socialstyrelsen (2019a), s. 63.

136

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

åtgärder för personuppgiftsbehandling inom socialtjänsten jämföra med vad som gäller för hälso- och sjukvården, ansåg Socialstyrelsen.

Enligt Integritetskommittén är en uppförandekod en möjlighet för sammanslutningar som företräder personuppgiftsansvariga eller personuppgiftsbiträden att inom en viss bransch eller sektor speci- ficera hur man i praktiken ska tillämpa dataskyddsförordningens bestämmelser. Ett samarbete mellan personuppgiftsansvariga inom hälso- och sjukvård och socialtjänst om gemensamma uppförande- koder skulle kunna vara ett sätt att lösa tillämpningsproblemen, menade kommittén.103 Enligt Socialstyrelsen finns i dagsläget inte några godkända uppförandekoder eller certifieringsmekanismer som är av direkt och fullständig relevans för socialtjänstens arbete med just säker personuppgiftsbehandling.104 Det finns dock ISO-standar- der i 27000-serien för informationssäkerhet. I dessa finns detaljerade krav för exempelvis behörighetsstyrning.105

4.6Upphandling upplevs som problematiskt

Allmänt

Upphandling pekas ofta ut som ett av de största hindren för ett snabbare och bättre införande av välfärdsteknik i vård och omsorg. Det finns visserligen flera utmaningar i upphandlingsprocessen, men i stor utsträckning beror hindren på kommunernas brist på över- gripande strategier för genomförande av upphandlingar snarare än på begränsningar i lagen. Upphandling är en verksamhetsöverskri- dande och specialiserad uppgift som kräver tid och resurser.

Kommunerna anser sig ofta sakna information om olika e-hälso- lösningar och effekterna av dessa. Framgångsrika pilotprojekt som genomförs med tjänster från en särskild leverantör, blir oftast prob- lematiska att breddinföra när regelverket om upphandling kräver att

103SOU 2017:52 s. 114.

104Socialstyrelsen (2019a), s. 13.

105DIGG granskar och godkänner e-legitimationer för kvalitetsmärket Svensk e-legitimation. Företag och myndigheter som behöver e-legitimering i sina digitala tjänster har möjlighet att ställa krav på att eID-leverantören ska leverera lösningar som är godkända enligt tillits- ramverket för svensk e-legitimation. På sikt är det tänkt att kännetecknet ska hjälpa användare och ansvariga för digitala tjänster att veta vilka inloggningsmetoder som det finns anledning att hysa tillit för. En vanlig lösning för säker roll- och behörighetsidentifikation i kommunerna är de s.k. SITHS-korten som innehåller en personlig legitimation och ett tjänstecertifikat. Inera och Försäkringskassan har ett samverkansprojekt som rör utvecklandet av e-identitet för offentlig sektor, Efos, som ska ersätta SITHS.

137

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

andra leverantörer ska ges möjlighet att delta i upphandlingen, fram- håller E-hälsomyndigheten. Stora upphandlingar som löper under en längre tid anses problematiska. Det är både tids- och resurskrävande och intresset i organisationen kan svalna. Vissa kommuner upplever svårigheter vid upphandling om vad som bör finnas med i krav- specifikationen, vilket gör att krav kan missas och införandet bli mer kostsamt än beräknat. Det finns många leverantörer och lösningarna är inte alltid framtagna enligt standarder.

Det nationella stöd som efterfrågats handlar dels om stöd i upp- handling av trygghetslarm, dels generellt stöd vid upphandling av digital teknik samt olika upphandlingsformer som innovations- och funktionsupphandlingar. Efterfrågan på nationellt stöd framkom även i fråga om informationssäkerhet, funktionalitet, kravspecifikationer, standarder, lagstiftning och termer och begrepp.106 Kommuner har efterfrågat tydligare krav från nationella aktörer i fråga om vad som borde upphandlas, tillgång till kravspecifikationer samt juridisk hjälp. Det stöd som kommunerna får regionalt och nationellt anses inte tillräckligt eller anpassat till kommunens förutsättningar. Många vill ha information om goda exempel.

Upphandlingsmyndigheten har tagit fram en beskrivning av inköps- processen som utvidgar begreppet upphandling till en kontinuerlig process med sex faser i tre zoner, där själva upphandlingen endast utgör en av faserna. Inköpsprocessen behöver hållas ihop till en en- hetlig process med god kontinuitet, där t.ex. förvaltningen förbereds redan i Zon 1. Den egentliga upphandlingen med annonsering och tilldelning utgör endast en mindre del av inköpsprocessen. Arbetet med upphandling behöver därför vara en integrerad del av införande- processen för välfärdsteknik genom alla faser.

Upphandlingsmyndigheten också gett ut en vägledning107 och en kartläggning108 gällande upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik. Även MSB har tagit fram vägledningar om upphandling, med sikte på informationssäkerhet och samhällsnyttig verksamhet.

Som stöd för upphandling av digitala trygghetslarm har SKL Kom- mentus Inköpscentral (SKI) tagit fram ett ramavtal för upphandling av trygghetslarm. Från och med oktober 2016 finns det ett nytt ram- avtal på plats där 274 kommuner är avropsberättigade. Detta innebär

106MFD (2017a), s. 33.

107Upphandlingsmyndigheten (2017). Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik.

108Upphandlingsmyndigheten (2016a) Upphandling av hjälpmedel och välfärdsteknik – en kart- läggning (2016:1).

138

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

att nästan samtliga kommuner kan göra avrop för att genomföra digitalisering av trygghetslarm. Kopplat till det nuvarande ramavtalet har SKI också utökat sitt verksamhetsstöd till kommunerna genom en mer aktiv avtalsförvaltning samt stöd vid avrop och leverans- verifiering i samband med implementering.109

SKI har vidare inlett ett arbete med en upphandling av trygghets- skapande teknik för användning i både särskilt och ordinärt boende, Trygghetsskapande teknik 2018. Upphandlingen ska tillgodose upp- handlande myndigheters behov att utan dröjsmål kunna uppmärk- samma brukares behov av stöd och hjälp och att kunna utföra tillsyn på distans. Tekniken ska bidra till den enskildes trygghet, bibehållen integritet och självständighet. Ramavtalet förväntas vara klart för av- rop i juni 2020. Upphandlingen omfattar följande funktioner:

för att utförare (den/de som utför vård och omsorg hos brukare) ska upptäcka brukares behov av stöd och hjälp vid omedelbar fara,

för att utförare ska upptäcka brukares behov av stöd och hjälp utan omedelbar fara,

för att utförare ska kunna utföra tillsyn på distans, och

för att brukare aktivt ska kunna påkalla stöd och hjälp.

Behovsanalys och funktionskrav

Ett traditionellt sätt att upphandla är inte alltid den bästa lösningen när det kommer till välfärdsteknik. Det går för långsamt och är för oflexibelt på en snabbt föränderlig teknikmarknad. Särskilt behöver man fundera över hur innovation kan främjas, både i och efter upp- handlingen.

Funktionskrav innebär att kraven inte formuleras i detalj utan att leverantören ska erbjuda en lösning som ger en viss funktion. Det gör att leverantörerna blir fria att erbjuda nya innovativa lösningar som motsvarar behovet, även om den upphandlande myndigheten kanske inte känner till dessa nya lösningar. Att använda standarder vid upphandling när nya lösningar tas fram kan underlätta imple- mentering och användning av ny teknik. Det gäller att inte låsa sig

109MFD (2017a), s. 26.

139

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

till en specifik lösning som snabbt blir föråldrad. Med få undantag bör det eftersträvas att formulera så många krav som möjligt som funktionskrav och inte som lösningskrav eller specifikationskrav.110 Vid utformning av funktionskrav är det viktigt att tydligt beskriva hur de ska prövas och utvärderas. Det är också viktigt att undvika att bli för vag och generell i sin funktionsbeskrivning, så att den snarare liknar en behovsbeskrivning. Dels kan det bli svårt att jämföra inkomna anbud, dels kan det komma in anbud som i och för sig upp- fyller kraven, men som inte levererar det som var tänkt. Ett förslag är att undersöka om andra formulerat användbara funktionskrav för samma område eller föra en dialog med flera olika leverantörer om hur funktionskraven skulle kunna se ut. Det är lätt att fastna i hur tjänster erbjuds i dag och tro att det är att likställa med behov. Ris- ken är då att de nya arbetssätten med välfärdsteknik alltför mycket kommer att likna de gamla. Att ”bli tilltittad tre gånger per natt” är inte ett behov, exempelvis. Den individ som hittills fått tre tillsyns- besök per natt har snarare behov av trygg och ostörd nattsömn. For- muleringsskillnaden kommer att påverka analysen av vilka tekniska funktioner som ska användas.111 Genom att aktivt involvera dem som ska använda tekniken i utvecklingsprocessen, ökar förutsättningarna för att den tekniska lösningen blir ändamålsenlig och lätt att använda

samtidigt som den utgår från de äldres behov.

Att upprätta en marknadsdialog före upphandlingen, eventuellt med hjälp av specialiserade företag, är ett sätt att minska riskerna för ett misslyckande med upphandlingen.112 En kontinuerligt pågående leverantörsdialog anses omistlig som ett led i implementeringen av välfärdsteknik.113 Det gäller i alla inköpsprocesser men är extra vik- tigt när det handlar om nya lösningar på en dynamisk marknad.114

Marknadsanalysen är tätt kopplad till behovsanalysen. Marknads- analysen kan både vara en grundlig undersökning av den befintliga marknaden för att se om en tjänst på aktuell marknad kan tillgodose ett identifierat behov, men den kan också vara en kontinuerlig pro- cess i vilken en organisation håller sig uppdaterad och till och med

110Upphandlingsmyndigheten (2017), s. 53.

111Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 44.

112Jfr vad som sägs om upphandling i NVC:s Connect. Nordens välfärdscenter (2017).

113Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 47.

114Många drar sig för detta, kanske på grund av oro för konkurrensneutraliteten. Upphandlings- myndigheten har publicerat foldern 6 myter om dialog i offentlig upphandling som visar hur leverantörsdialog kan fungera. Upphandlingsmyndigheten (2016b). 6 myter om dialog.

140

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

inspireras av nya innovativa tjänster.115 Om möjligt bör man inte- grera marknadsundersökningar i vardagsarbetet med välfärdsteknik. Det rekommenderas att skapa ett nätverk för kunskapsdelning med likasinnade kommuner och andra partners, som sjukhus eller univer- sitet. Att dela information om nya tjänster och deras användbarhet och lönsamhet kan spara värdefulla resurser. Vare sig marknads- analysen sker som en integrerad del av det dagliga arbetet eller i en mer intensiv studie, kan det generellt vara bra att först fundera på vilka standarder och regelverk företag och tjänster ska efterleva för att få samarbeta med aktuell verksamhet. Det kan handla om inter- operabilitet och regler om datasäkerhet.

Ett annat återkommande tips är att kontrollera om andra har ut- värderat den specifika tjänsten eller något liknande. Även om en be- fintlig utvärdering inte är direkt applicerbar i en annan kommun kan den fungera som inspiration och spara tid och resurser.

Ett funktionsavtal ger leverantören ett heltäckande ansvar att upp- rätthålla en funktion, förutsatt att de i upphandlingsdokumenten be- skrivna förutsättningarna inte ändras. Ett funktionsavtal för trygg- hetslarm kan innebära att leverantören själv ska driftövervaka larmen och åtgärda eventuella störningar, oavsett om de beror på tekniska fel, handhavandefel, strömavbrott, kommunikationsstörningar eller annat. Ett funktionsavtal kan bidra till ökade kostnader i anbuden, eftersom leverantören ska ta höjd för oväntade händelser. På sikt leder det emellertid många gånger till lägre totalkostnad, och till att tvister om vems fel det är när det inte fungerar kan undvikas.116

Hundra procent tillgänglighet sägs ofta vara antingen omöjligt eller väldigt kostnadsdrivande. Därför är det viktigt att avtala med leverantören vad som ska gälla. En analys av hur höga tillgänglighets- krav som är relevanta att ställa kan utgå från dessa frågor:

Hur kritisk är tjänsten, dvs. hur allvarliga kan konsekvenserna bli om den inte fungerar?

Hur svårt är det att gå över till manuella rutiner vid driftavbrott?

Hur snart blir konsekvenserna allvarliga vid ett driftavbrott?

115Nordens välfärdscenter (2017), s. 39.

116Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 54.

141

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

Går det att följa upp tillgänglighetskraven under avtalet? Finns det en frekvent funktionsövervakning med loggar tillgängliga för kommunen så att det går att kontrollera uppfyllelse?

Går det att i förväg informera användarna om att driftavbrott ibland kan ske och på så vis ”friskriva” sig från konsekvenser?

Går det att jämföra med hur det var innan digitaliseringen? Fun- gerade motsvarigheten till tjänsten till 100 procent då?

Blir det skillnad om tjänsten underrättar personalen vid driftavbrott, så att risken för falsk trygghet elimineras?

Går det att göra sig en bild av hur kostnaderna påverkas för varje ytterligare procents tillgänglighet som begärs?

Vad är ett relevant mått på tillgänglighet? För traditionella it- system är det vanligt att kräva 98 procent per månad. Det innebär att ett driftavbrott på 14 timmar under en månad är ”godkänt”.

Skulle avbrottet löpa över ett månadsskifte, kan det vara 28 tim- mar utan att leverantören brutit mot kravet.

Man bör göra en riskanalys som omfattar sannolikhet och konse- kvens av driftavbrott på grund av störningar i strömförsörjningen. Gör den för olika långa strömavbrott och bedöm vilka möjligheter som finns att gå över till manuella rutiner eller annan reservplan. Därefter anpassas kraven i upphandlingen från den riskanalysen.117

När det gäller valet mellan att kommunen eller tjänsteleverantö- ren ska stå för datakommunikationen, rekommenderas att ta reda på vilka förutsättningarna är för att kommunen svarar för kommunika- tionen. Därefter jämför man det med eventuella vinster som uppstår om teknikleverantören gör det i stället. En mellanväg är att avtala med en särskild leverantör för kommunikationen för välfärdstekni- ken (open service provider eller trusted open service provider.) Man bör tänka långsiktigt och förbereda för fler digitala tjänster.118

117Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 39.

118Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 38 f.

142

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

Förvaltning

Upphandling ska inte ses som en enskild aktivitet begränsad i tid. I stället bör upphandlingen ses som startpunkten i en längre relation som innehåller bl.a. en lång förvaltningsfas. Erfarenheter visar tyd- ligt att förvaltning är det steg i inköpsprocessen som får minst upp- märksamhet. Välfärdsteknik har hittills inte varit något undantag. Detta borde göra att ännu större resurser läggs på förvaltningen för att säkerställa de leveranser som avtalats.119 Nya digitala tjänster be- höver förvaltas, både när det gäller leverantörsavtal och it-system. Ett vanligt misstag är att börja tänka på dessa delar först efter att avtalen ingåtts och tjänsterna införts. Förutsättningarna för fram- gångsrik avtals- och systemförvaltning ökar om hela införandet och den kommande driften ses som en sammanhållen process.

Tydliga villkor i avtalet kring leveransen när det gäller t.ex. tillgäng- lighet, leveranstider, support, utvecklingsoptioner och utbildning, är nyckelfaktorer för en god relation över tid med leverantören. Ju tydligare avtalet är på de här punkterna, desto mindre anledning till meningsskiljaktigheter och tvister. Även villkoren vid olika typer av fel i tjänsten ska vara tydligt reglerade. Här rekommenderas i förväg väl kända ekonomiska sanktioner av måttlig storlek som faller ut redan vid mindre fel i tjänsten. Detta skapar ett ekonomiskt incita- ment för leverantören att upprätthålla en god kvalitet i leveransen och förebygger att man hamnar i ett läge där det enda som finns att ta till är ett skyhögt vite.120

4.7Juridiska svårigheter vid implementering

Även om biståndsutredningar, social dokumentation och verksam- hetssystem länge varit digitala innebär välfärdstekniken att nya juri- diska frågeställningar uppstår och måste besvaras. Fortfarande sak- nas här praxis på flera områden och det blir upp till kommunerna att göra tolkningar av vad som gäller. Viss vägledning kan fås från SKR, Socialstyrelsen och Datainspektionen.

En juridisk aspekt som ibland diskuteras är vilket lagrum som ska användas för individbeslut. Positioneringslarm (mobila trygghets- larm/gps-larm) är ett exempel på en välfärdstekniklösning där olika

119Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 28.

120Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 28.

143

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

kommuner har valt olika lagrum för individbeslutet. Samtliga tre nedan beskrivna sätt förekommer. Det förekommer också att det i en och samma kommun finns olika funktioner inom välfärdsteknik som hanteras under olika lagrum enligt ovan, utan att det finns en underliggande tanke eller förklaring.121 Det finns minst tre sätt:

Biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen eller LSS

Som en del av genomförandeplanen kopplad till biståndsbeslutet

Som en förskrivning av hjälpmedel för det dagliga livet.

Biståndsbeslut är ett myndighetsbeslut som kan bli föremål för över- klagande. Om metoden med biståndsbeslut används finns möjlig- heten att ta ut en avgift enligt socialtjänstlagen, t.ex. en månadsavgift för trygghetslarm. Enligt en del bedömare behöver kommunen fatta beslut om riktlinjer rörande vilka som ska kunna få tillgång till tjäns- ten (om inte alla ska kunna få tillgång till tjänsten), detta på grund av den kommunala likställighetsprincipen.

När tillhandahållandet sker som en del av genomförandet (verk- ställigheten) av ett biståndsbeslut innebär det att verksamheten till- sammans med individen kommer överens om användning av väl- färdstekniken, både att den ska användas och hur det ska ske. Genomförandeplanen är inte ett myndighetsbeslut och kan inte överprövas i domstol. Enligt vissa experter kan det innebära problem i förhållande till likställighetsprincipen när en invånare som önskar få tjänsten, t.ex. ett positioneringslarm, inte blir beviljad det trots att en annan invånare får det. Det finns inte laglig möjlighet att ta ut en avgift för den digitala tjänsten om individbeslutet utgör en del av genomförandeplanen. Avgiften som individen betalar är i så fall för grundinsatsen. Vem som beslutar om utformningen kan variera, t.ex. verksamhetschef, hälso- och sjukvårdspersonal eller någon i teamet.

Den tredje varianten innebär att en förskrivare, exempelvis en legitimerad arbetsterapeut, efter utprovning fattar beslut om att individen får den digitala lösningen som ett personligt förskrivet hjälpmedel. Beslutet dokumenteras i patientjournalen. Det är inte ett myndighetsbeslut och heller inte överprövningsbart.122 I samband med förskrivning av hjälpmedel för det dagliga livet tar hjälpmedels-

121Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 30 f.

122Individen kan dock anmäla förskrivaren till patientnämnden eller till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd vid missnöje med avslag.

144

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

verksamheten ofta ut en avgift av patienten. När det gäller lösningar för stöd vid medicinering, såsom digitala dosetter, medicinpåminnelser, uppkopplade medicindispensers och lösningar för medicinsignering, måste en bedömning göras av vilket lagrum som blir aktuellt utifrån om användningen utgör stöd för egenvård eller ett led i sjuksköters- kans ansvar för medicineringen.

I en vägledning om implementering av välfärdsteknik rekommen- deras att man gör en analys av konsekvenserna av att förlägga individ- beslutet på olika sätt och säkerställer enhetlig reglering eller åtmin- stone en reglering som grundar sig på dokumenterade skäl.123 Man ska vara tydlig med vilka lagrum som är aktuella när man tar fram sina ruti- ner samt säkerställa att dokumentation hamnar i rätt dokumentations- system.

Om välfärdstekniken medför en mer allmän nytta för individen än vad som motiveras av insatsen är det tveksamt om likställighets- principen kan anses uppfylld utan att ett myndighetsbeslut eller ett förskrivarbeslut finns som grund för insatsen. Som exempel nämns att välfärdstekniktjänsten ger åtkomst till internet, möjlighet till video- samtal med anhöriga eller tillgång till ip-tv, dvs. sådant som andra invånare betalar för att få. I så fall rekommenderas i den nämnda väg- ledningen att individbeslutet tas som ett biståndsbeslut eller som en hjälpmedelsförskrivning.124 Med hänsyn till likställighetsprincipen förespråkas också att om kommunen ska stå för anslutning till inter- net för digitala tjänster i hemmet, bör anslutningen göras via s.k. väl- färdsbredband, där uppkopplingen begränsats till att endast omfatta välfärdstekniklösningarna. Om ett trådlöst nätverk i bostaden är åt- komligt också med en privat surfplatta, skulle det kunna komma i konflikt med likställighetsprincipen.

I vägledningen tas också upp frågan om CE-märkning:125

Av tradition har hjälpmedelscentralerna som regel krävt att de hjälpmedel som upphandlas ska vara CE-märkta enligt det medicintekniska direkti- vet, och därför klassas som medicintekniska produkter, MTP. Samtidigt har kommunerna av tradition, mycket baserat på en lång användning av trygghetslarm, inte krävt samma sak vid upphandling av välfärdsteknik. Här saknas i stort underbyggda skäl till skillnaden i synsätt, något som återigen blir tydligt vid analys av hur positioneringslarm hanterats runt

123Enligt vad utredningen erfar förekommer att samma kommun använder hjälpmedelsvarian- ten när personen som ska erbjudas tekniken lider av kognitiv svikt, medan biståndsbeslut tillämpas för biståndssökande utan kognitiv svikt.

124Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 33.

125Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 32.

145

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

om i Sverige. I kommuner där hjälpmedelscentralen fått upphandla posi- tioneringslarmen har kravställningen ofta omfattat CE-märkning som MTP, medan flertalet kommuner som själva upphandlat larmen inte krävt det.

Vägledningen ger inget uttalat stöd för det ena eller det andra synsät- tet.126 Uppmaningen är att göra en översiktlig bedömning och ta ställ- ning, så att vägvalet åtminstone görs medvetet och inte bara baserat på tradition. ”Förhoppningsvis kan frågan belysas mer ordentligt på nationell nivå i någorlunda närtid”, sägs det på s. 32.

Beträffande samtycke, varmed man menar frågan kring samtycke under vård- och omsorgslagstiftningen och inte den som kan gälla under dataskyddsförordningen, anges bl.a. att grunden är att all vård och omsorg ska ges efter samtycke av individen. Det gäller självklart också när välfärdsteknik är en del av insatsen. När någon motsätter sig användning av digitala lösningar ska det självklart respekteras (om det inte finns stöd i relevant tvångslagstiftning).

Den stora utmaningen gäller individer med nedsatt beslutsförmåga, som kan ha svårt att lämna sitt samtycke även om de inte motsätter sig. Det är en grupp, ofta med kognitiva funktionsnedsättningar, som generellt har mycket att vinna på ökad användning av digitala lösningar för trygghet och självständighet. Att exempelvis slippa integritetskränkande fysiska tillsynsbesök på natten, låsta dörrar eller behovet att ha anhörig eller ledsagare med sig vid promenader utomhus kan betyda enormt mycket för många individer.

Tidigare har Socialstyrelsen och IVO haft synen att bl.a. kameror, sensorer och positioneringslösningar varit att betrakta som tvångs- och begränsningsåtgärder och att de därför krävt ett uttryckligt informerat samtycke av individen för att användningen ska vara tillåten. Glädjande är att IVO på senare tid har börjat byta uppfattning och nu hävdar att en samlad bedömning måste göras, där nyttan för individen vägs mot den eventuella integritetskränkningen. Undantag gäller än så länge för kameror, där IVO hänvisar till Datainspektionen (DI) som tillsynsmyndighet … DI har hittills varit mer restriktiv i sin syn på användning utan uttryckligt samtycke.

Vidare anges att flera kommuner har fattat beslut om riktlinjer för användning av välfärdsteknik för individer med nedsatt beslutsför- måga. Här regleras såväl hur samtycke ska eftersträvas som hur be- slut om användning utan samtycke kan fattas, och hur det dokumen-

126Man konstaterar att det skulle bli för omfattande att fullt ut reda ut konsekvenserna av de båda synsätten.

146

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

teras. Bedömningen är att tillsynsmyndigheterna kommer att ha en mer tillåtande syn om kommunen varit tydlig med hur resonemanget har varit och om det finns väl kända rutiner som används.127

En annan juridisk fråga, som lyftes fram vid MFD:s intervjuer med kommunföreträdare, oavsett hur långt de hade kommit i teknik- arbetet, var ”ansvarsfrågan”. Det finns en osäkerhet kring var ansva- ret ligger för den teknik som ska införas, dvs. om det är kommunen, regionen, den enskilde eller utförarsidan som har ansvaret. Det efter- frågades tydligare regelverk och riktlinjer om detta.

4.8Teknikens potential att effektivisera äldreomsorgen

4.8.1Uppskattningar från SKR

I flera studier har undersökts möjligheten att automatisera yrken och arbetsmoment. En sammanställning av resultat från flera olika studier visar på stora variationer i resultat beroende på beräkningsmodell och förväntningar om framtiden.128 Arbetsuppgifter som lämpar sig för automatisering kännetecknas av en hög grad av rutinarbete, standar- diserat eller digitalt innehåll, begränsade mellanmänskliga kontakter, enkel problemlösning och fysiskt exakta arbetsmoment. Potentialen när det gäller omvårdnadsarbete framstår därmed som mindre fram- trädande. I en svensk studie har uppskattats att digitalisering/auto- matisering kan leda till en minskning av personalen inom vård- och omsorg med 7 procent.129

I SKR:s ekonomirapport beskrivs dock några tjänster med en be- tydande effektiviseringspotential, med utgångspunkt i en studie av bl.a. RISE.130 131 Tjänsterna är digital nattillsyn, digital dagtillsyn, medicinpåminnare och digital nyckelhantering.

I tabellen nedan redovisas en uppskattning av den nationella poten- tialen för respektive tjänst utifrån studien från RISE. Som framgår

127Välfärd & Hälsa/Västerås Science Park AB (2018), s. 33.

128Kommunal (2018). Digitalisering och arbetstillfällen, Hur kommer automatisering att påverka antalet arbetstillfällen inom Kommunals yrkesområden?

129Fölster, S. (2015). De nya jobben i automatiseringens tidevarv. Stiftelsen för Strategisk Forskning.

130Sveriges kommuner och regioner (SKR). (2018c). Ekonomirapporten, maj 2018. Om kom- munernas och landstingens ekonomi, s. 57 f.

131Slutrapport – Modell för beräkning av nyttan av bredband och digitalisering. Stelacon och RISE, juni 2018.

147

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

kan potentialen bli betydande, närmare 4,5 miljarder kronor för riket som helhet, bara för dessa tjänster. Men förutsättningarna skiljer sig mellan olika kommuner beroende på olika faktorer, såsom bebyggelse- struktur, andel användare av den digitala lösningen, kostnader för de analoga motsvarigheterna i utgångsläget, hur väl man lyckas anpassa arbetssätt etc.132 I vissa fall kan potentialen vara större, t.ex. för gles- bygdskommuner med hög andel äldre och långa restider i hemtjäns- ten. Beräkningen nedan för hemtjänst bygger på att fem procent av de enskilda har digital nattillsyn. Om den siffran ökas ökar poten- tialen i motsvarande mån, framhåller SKR.

Tabell 4.3 Uppskattning av nationell potential av några digitala tjänster

Miljoner kronor och kronor per invånare

Digital tjänst

Mnkr potential och kr/invånare

Tillsyn dag

40 040

 

 

Tillsyn natt

1 400 140

Medicinpåminnare

70 070

 

 

Nyckelhanterare

70 070

Summa hemtjänst

3 200 320

 

 

Ekonomiskt bistånd

60 060

Bygglov m.m.

60 060

Nästa tabell visar resultatet av kalkylen avseende digital nattillsyn för tre olika exempelkommuner, med olika förutsättningar framför allt avseende gleshet. Ju längre avstånd mellan användarna desto större blir vinsten med digitalt stöd i hemtjänsten. Effektiviseringspoten- tialen består av mellanskillnaden mellan vad tillsynen kostar i dag och vad tillsyn med stöd av nattkameror kostar. I kalkylen antas andelen av hemtjänsttagarna med digital nattillsyn vara 5 procent. Kostnaden för den digitala tillsynen består av kostnader för utrust- ning, bredbandsuppkoppling, driftskostnader, licenser och personal- kostnader. Kostnader för förändringsarbete ingår inte, då detta kan se olika ut, t.ex. vad gäller behov av utbildning och projektledning.

Till grund för kalkylen ligger värden som är hämtade från eller beräknade utifrån officiell statistik. I beräkningsverktyget går det att

132Med hjälp av ett beräkningsverktyg är det möjligt att göra beräkningar utifrån kommunens egna förutsättningar, står det med hänvisning till en fotnot där det anges att verktyget har utvecklats av RISE/AB Stelacon på uppdrag av Post- och telestyrelsen (PTS) och finns på PTS webbplats (2019). https://digitaliseringssnurran.se/

148

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

ändra dessa värden. Verktyget kan också användas för känslighets- analyser. Man kan t.ex. undersöka vad som händer om man kan öka andelen som använder den digitala tjänsten.

Tabell 4.4

Effektiviseringspotential – digital nattillsyn

 

 

Miljoner kronor om inte annat anges

 

 

 

 

 

 

Exempel

 

Större

Landsbygd/

Stad/kommun

 

 

kommun/stad

pendlingskommun

nära storstad

Kostnad för fysisk tillsyn

25,6

1,4

4,8

Digital tillsyn

 

4,8

0,1

1,3

Effektiviseringspotential

20,8

1,3

3,5

 

 

 

 

Potential kr/invånare

151,0

454,0

71,0

Källa: RISE.

 

 

 

 

4.8.2Exempel 1: Mobilt trygghetslarm/gps

Cirka 60 procent av alla kommuner i Sverige använder någon form av gps-larm eller gps-klockor och Östersunds kommun är ett bra exempel. Kommunen har många års erfarenhet av att använda denna typ av teknik och har för närvarande cirka 350 gps-klockor i drift. Antalet klockor ökar varje vecka. Till en början användes klockorna mest för personer som diagnostiserats med kognitiva nedsättningar eller demenssjukdom. Nu används de av alla som vill vara mer rörliga men ändå behöver känna sig trygga. Kommunen har 1 650 vanliga trygghetslarm och man uppskattar att mer än hälften av dem skulle kunna ersättas med gps-klockor. Användare som inte förväntas komma att lämna hemmet på egen hand bör dock fortsätta med van- ligt trygghetslarm, eftersom detta inte behöver laddas.133

En rapport som Hjälpmedelsinstitutet publicerat 2013 med en nyttokostnadsbedömning visar tydligt att mobila trygghetslarm är samhällsekonomiskt lönsamma.134 Den samhällsekonomiska kalkylen visar att tjänsten uppnår lönsamhet redan efter fyra månaders an- vändning. För varje satsad krona får man 3,1 kronor tillbaka. Över- skottet efter tre år beräknades till 53 000 kronor. För kommunen blir tjänsten lönsam efter 3,5 månader. Överskottet under en treårs-

133Nordens välfärdscenter (NVC) (2019). Vård och omsorg på distans – 24 praktiska exempel från Norden, s. 56.

134Hjälpmedelsinstitutet (HI) (2013). Nyttokostnadsanalys vid införande av välfärdsteknologi

– exemplet Posifon.

149

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

period beräknades till 36 000 kronor. Mycket talar dessutom för att de ekonomiska antagandena i studien är i underkant.

Istudien följdes ett 80-tal personer med demenssjukdom som alla var fysiskt aktiva. Var tredje önskade kunna gå ut på egen hand. Fler än hälften var oroliga för att gå vilse och var fjärde var rädd för att ramla. Dessa andelar stämde rätt väl överens med de andelar som rent faktiskt hade gått vilse eller ramlat när de var ute. Samtliga bodde i ordinärt boende med någon form av anhörigomsorg. Testperioden pågick i cirka nio månader under 2012. Vid studiens slut hade många användare fallit bort, främst på grund av tilltagande demens. I snitt hade personerna använt det mobila trygghetslarmet i fem månader.

Kostnaderna utgick från att ett larmabonnemang för privatperso- ner kostar 895 kronor i startavgift och därefter 395 kronor per månad, dvs. 5 600 kronor år och 4 700 kronor kommande år.135 Kostnaden för utbildning (åtta timmar för varje personalenhet, åtta timmar för an- höriga) skrevs av på tre år. Löpande stöd till användare och anhöriga beräknades handla om tre timmar per år. För mottagning av larm uppskattades åtta timmar per enhet och år, cirka 6 500 kronor för kommunen. I en dansk studie från 2011 hade motsvarande kostnad uppskattats till 5 000 DKK, cirka 6 000 kronor.136

Det förekommer ofta att anhöriga involveras vid mottagning av larm, vilket har både för- och nackdelar.137 När användare har en an- hörig som vill och kan svara för bevakningen antas de kommunala resurserna kunna dras ned till en fjärdedel.138 I den aktuella studien var det 80 procent som hade anhöriga som skulle sköta bevakningen.

När det gäller samhällsnyttan dominerar två kostnadsposter: mins- kade sökkostnader för försvunna personer (som framför allt gynnar staten) samt minskade kostnader för särskilt boende för personer med demens, eftersom tjänsten kan fördröja flytten till sådant boende (vilket framför allt gynnar kommunen). Varje år är det ungefär 300 ärenden med försvunna personer som leder till en regelrätt rädd- ningsinsats. Av dessa personer är det 75–80 personer som är äldre eller har en demenssjukdom. I genomsnitt pågår en räddningsinsats

iknappt 12 timmar och omfattar minst 10 poliser, Hemvärnet, per- soner från orienteringsklubbar o. dyl. Totalt deltar i genomsnitt

135HI (2013), s. 23.

136ABT-fonden (2011). Demonstrationsprojekt med bruk af gps-system i eget hjem.

137Det kan vara en fördel att personen som gått vilse möts av en anhörig som man känner igen. Socialtjänsten kan dock inte lagligen avhända sig ansvaret för personen om något går fel.

138HI (2013), s. 23.

150

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

50 personer. Dessutom sätts ofta helikopter in. Den totala kostna- den för en sökinsats som klassas som räddningstjänst uppgår till 390 000–500 000 kronor.

Här ska dock sägas att det bara är en mindre del av de som går vilse som eftersöks på detta sätt. I många fall är det anhöriga eller hemtjänst som letar, i ett senare skede kanske med hjälp av polisen. Vanligen hittar man den försvunna personen inom ett par timmar. I studien räknar man även på dessa kostnader, men de är betydligt lägre. Från en rent ekonomisk synpunkt faller den stora vinsten för att man enkelt hittar en försvunnen person därmed på staten. Det största värdet är förstås att man kan förebygga dödsfall till följd av att personen blivit nedkyld och liknande.

När det gäller hur länge mobilt trygghetslarm kan fördröja flytt till särskilt boende och därmed bespara kommunen kostnader (efter- som det är dyrare med särskilt boende än med hemtjänst) gjorde man i studien ett uttalat försiktigt antagande att en tredjedel av an- vändarna kan bo kvar fem månader längre än annars. Därefter för- delades den effekten över fyra år med en fjärdedel varje år. Då blev resultatet en genomsnittlig förlängning med sju veckor.139 Det ger en besparing om 17 600 kronor per år i fyra år. I en dansk studie från 2011 hade motsvarande effekt uppskattats till 20 000 danska kro- nor.140 För hemtjänst antogs genomsnittskostnaden per person och år vara 129 000 kronor med en variation mellan kommuner från 45 000 kronor till 810 000 kronor.141 För särskilt boende användes genomsnittskostnaden 549 000 kronor med en variation mellan 282 000 kronor och 960 000 kronor.

På intäktssidan finns också minskade behov av ledsagning och minskade kostnader för fasta larm (som ersätts av mobilt larm). I studien fann man att om personen kan gå ut utan ledsagare i en fjärdedel av promenaderna uppstår en tidsbesparing för anhöriga om 18 timmar per år och för hemtjänsten med cirka fem timmar per år, en samhällsekonomisk besparing på 3 600 kronor per år, även om många anhöriga inte förvärvsarbetar. Mobila trygghetslarm kan underlätta för anhöriga att öka sitt arbetsutbud eftersom man inte behöver se till personen med demenssjukdom lika mycket längre.

139HI (2013), s. 20.

140ABT-fonden (2011). Demonstrationsprojekt med bruk af gps-system i eget hjem.

141HI (2013), s. 20. Siffrorna kommer från SKL och Socialstyrelsen 2011–2012.

151

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

Denna effekt motverkas dock av att användaren kan bo kvar hemma längre och därmed så att säga fördröja ett ökat arbetsutbud.142 Här nämns som jämförelse en mindre studie från Östersund143 där effek- ten på arbetsutbudet blev relativt stor eftersom flera användare hade anhöriga som både förvärvsarbetade och ansvarade för viss omsorg.

Den viktigaste posten, som dock inte har kvantifierats i studien, är ökat välbefinnande hos användare och anhöriga.

När det gäller den kommunalekonomiska kalkylen gäller alltså följande. Intäkterna består i huvudsak av minskade kostnader för särskilt boende och sammanfaller med motsvarande post i den sam- hällsekonomiska kalkylen, dvs. 17 600 kronor per år. Minskade sök- kostnader domineras nästan helt av statliga kostnader, men en mindre del, 1 200 kronor per år, avser minskade sökkostnader för vårdper- sonal i 20 procent av fallen, vilket innebär en besparing på drygt 200 kronor per år. Minskat behov inom hemtjänsten av att ledsaga användarna är ytterligare en intäktspost på den kommunala sidan, motsvarande 1 800 kronor per år. När det gäller minskat behov av fasta larm reduceras den samhällsekonomiska kostnaden på 5 400 kro- nor med den avgift kommunen tar ut för larmen, som antas uppgå till 200 kronor per månad. Eftersom denna effekt bara berör var fjärde person blir besparingen här 800 kronor per år i genomsnitt.

Liksom i den samhällsekonomiska kalkylen gjordes i den kom- munalekonomiska kalkylen en reduktion med hänsyn till antagandet att larmet inte används kontinuerligt (med 15 procent år 1 och där- efter med 10 procent). Intäkterna blir därmed 20 400 kronor minus 3 100 kronor, dvs. 17 300 kronor år 1 och 18 400 kronor per år t.o.m. år 4 och 9 700 kronor år 5.

När det gäller de kommunalekonomiska kostnaderna tar flertalet kommuner ut en avgift för larmet som motsvarar avgiften för ett fast larm, cirka 2 400 kronor per år. Detta belopp bör därför dras från den samhällsekonomiska kostnaden. Det gäller också den samhälls- ekonomiska kostnaden för anhörigas insatser, 1 300 kronor per år. Kostnaderna blir då 5 800 kronor år 1 och sedan 4 900 kronor per år.

Kalkylen för en kommun visar att mobilt trygghetslarm blir en lönsam satsning för kommunen redan efter 3,5 månader. Över-

142HI (2013), s. 21.

143Malmqvist, C & Hannertz, Å (2013). Utvärdering av projekt Förskrivning av larm i Östersund. Östersunds kommun och pay off AB.

152

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

skottet under en treårig kalkylperiod blir cirka 36 000 kronor och kvoten mellan intäkter och kostnader 3,5. Varje satsad krona ger alltså 3,50 kronor tillbaka inom tre år. För den femåriga kalkyl- perioden blir överskottet 51 000 kronor och kvoten 3,2.144

I rapporten noterar man att kalkyler av detta slag inte sällan visar på positiv lönsamhet för samhällsekonomin, men inte för kommu- nen eller staten och då kan incitamentsproblem uppstå för den part som ska svara för finansieringen, men som missgynnas ekonomiskt. Här är det så att redan efter några månader uppnås kostnadstäckning för samhällsekonomin och den kommunala ekonomin. Få invester- ingar inom den offentliga sektorn torde kunna uppvisa en sådan lön- samhet, framhåller man i rapporten.145 I den danska studien var kvoten mellan intäkter och kostnader 1,8 i ett femårsperspektiv.

Enligt en beskrivning av kostnadsnyttan som utredningen har fått från ett ledande företag i dessa sammanhang uppgår besparingen till 24 449 kronor per användare sett över 24 månader. Beräkningen utgår från att kommunens kostnad för ledsagning under fyra timmar per månad uppgår till 1 576 kronor (394 kronor/timme). Detta ger 37 824 kronor för 24 månader. Kostnaden för att tillhandahålla ett larm uppgår till 495 kronor/månad. Inklusive startavgift är kostnaden

13375 kronor för 24 månader. Av beräkningen framgår också att be- sparingen växer med 1 080 kronor per månad. Kalkylen tar inte hän- syn till besparingar när det gäller restid och andra eventuella kring- kostnader, så besparingen är i själva verket ännu större.

I Norge har olika typer av positioneringsteknik testats av kommu- nerna Larvik, Skien, Oslo, Bergen, Stord, Bjugn, Bærum, Drammen, Trondheim, Åfjord, Sarpsborg, Vestre Toten, Søndre Land, Lyngdal, Sirdal och Kvinesdal. De flesta av dessa kommuner har fått finansier- ing för testning från det nationella programmet för personliga hälso- lösningar (NVP). Undantaget är Oslo kommun som infört positio- neringsteknik inom demensvården som en del av projektet Samhold. Flera kommuner har varit involverade i det SINTEF-ledda projektet

”Trygge spor”, som genomfört en effektstudie baserad på erfaren- heter från 19 kommuner och utarbetat en servicemodell för hur kom- munerna kan använda gps för personer med demens. För närvarande

144Det händer som nämnts att användaren inte alltid har med sig larmet av olika skäl. Detta tar man höjd för i beräkningarna genom en reduktion av de samhällsekonomiska intäkterna med

4700 kronor år 1 och 3 200 kronor åren efter. HI (2013), s. 22 f.

145HI (2013), s. 26.

153

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

ingår 80 procent av kommunerna i Norge i verksamheter som stöds av NVP. Flera av kommunerna som deltog i utvecklingsfasen av NVP har testat gps-lösningar. NVP har rekommenderat att denna tjänst implementeras nationellt.146

De norska kommunerna bedömer att flytt till särskilt boende senareläggs för en del. Drammen gjorde 2016 en uppskattning baserad på elva invånare med kognitiva funktionsnedsättningar som föranledde sökinsatser innan de fick positioneringsteknik. Dessa personer skulle i vanliga fall ha behövt flytta till ett särskilt boende. Med tanke på hur länge de kunde fortsätta att bo kvar hemma tack vare positionerings- teknik, uppskattade kommunen besparingar på basis av kostnaden för en plats på sjukhem (3 196 kronor/dygn) fördelat på tillhörande år. För 2014 ansåg kommunen sig ha sparat 2 109 360 norska kronor, dvs. 124 000 norska kronor per användare. Det förväntade antalet brukare under 2016 var 28, vilket ger en potentiell total besparing på 3 474 240 norska kronor.

Majoriteten, om inte alla, av de norska kommunerna som testat positioneringsteknik har noterat att tjänstemottagarna kan bo längre hemma eller skjuta upp behovet av att börja använda andra tjänster. Tjänsten anses också förebygga stora sök- och räddningsinsatser.

4.8.3Exempel 2: Nyckelfri hemtjänst

Den dagliga hanteringen av nycklar är ett stort och kostsamt pro- blem inom hemtjänsten. Nyckelfri hemtjänst har nyligen införts på prov inom en del av hemtjänsten i Järfälla kommun.147 Eftersom för- delarna med systemet upplevdes överväga införandekostnaden före- slog socialförvaltningen att systemet med nyckelfri hemtjänst skulle införas i hela kommunen. Fördelarna handlar om många insparade arbetstimmar, men också en bättre arbetsmiljö för personalen genom minskad stress samt ökad trygghet för hemtjänstmottagare. I utvär- deringsrapporten konstateras att nyckelfri hemtjänst redan införts i ett stort antal kommuner som bl.a. Norrköping, Örebro, Jönköping,

146NVC (2019), s. 52.

147Svedérus, J. (2019). Nyckelfri hemtjänst. Utvärdering av projekt inom hemtjänsten. Gruppen för Barkarby-Skälby var pilotenhet.

154

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

Borås, Sundsvall, Solna, Värmdö och Upplands-Bro.148 Säkerheten och tidsbesparingen framhålls ofta som huvudargument.

Vanlig nyckelhantering (utgångsläget) innebär i korthet följande. Uppemot hälften av dem som hemtjänsten ska besöka har lämnat ut nycklar till hemtjänsten, så att personen inte måste öppna själv. Ut- över de nycklar som finns hos den reguljära hemtjänsten finns även nycklar till bostäder hos larm- och nattpatrullen som rycker ut till dem som har hemtjänstinsatser nattetid eller i händelse av larm. Nycklarna förvaras i låsta elektroniska skåp där var och en ur perso- nalen kvitterar ut de nycklar man ska använda under dagen. Bara en person i taget kan kvittera ut nycklar och skåpet ska stängas igen innan nästa person kan hämta ut nycklar. Kö uppstår ofta vid nyckel- skåpet då många börjar sina pass samtidigt. Gruppchefer inom hem- tjänsten har uppskattat att var och en i personalen i snitt köar fem minuter varje gång och detta sker tre gånger om dagen, alltså cirka 15 minuter per dag per person. Det händer ofta att någon i perso- nalen bokas om för att åka till en annan hemtjänstmottagare än vad som var planerat i början av dagen, t.ex. för att täcka upp för en kollega. När detta sker måste personalen tillbaka till kontoret för att hämta rätt nyckel, vilket innebär en resa av varierande längd bero- ende på hur långt från kontoret man råkar befinna sig. Ibland behövs dubbelbemanning och då kan den som inte har nyckeln behöva stå och vänta om den som har nyckeln är försenad. Dessa två situatio- ner; väntan vid dubbelbemanning och oförutsedd hämtning av nyck- lar, uppskattade gruppcheferna tar mellan 15 och 30 minuter per dag för var och en i personalen.

En genomsnittlig dag läggs alltså 30–45 minuter per schemalagd anställd på moment som rör nyckelhantering. I en hemtjänstgrupp på 17 personer är det 8,5 timmar–12,75 timmar per dag. I en grupp på 31 schemalagda personer är det 15,5–23,25 timmar per dag. Vid nyckel- fri hemtjänst förekommer inte dessa arbetsmoment alls.149

Vanlig nyckelhantering tar tid också på grund av den mänskliga faktorn. Personalen glömmer ibland att lämna in nycklarna, vilket gör att många timmar nästa dag måste ägnas till att leta rätt på sak- nade nycklar. Förutom att det tar tid är det en stressfaktor för perso-

148I rapporten framhålls att Göteborg provade nyckelfria lås redan 2010, men att dåtidens nyckelfria lås inte lämpade sig lika bra för alla olika dörrtyper och därför krävdes större och dyrare låsbyten. Sedan dess har det skett en teknisk utveckling.

149Den intjänade tiden för att slippa hämta nycklar beror delvis på vilka geografiska avstånd som hemtjänsten ska röra sig över.

155

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

nalen. I slutändan drabbas den som måste vänta på sin insats och ibland inte får den tid som man beviljats eftersom schemat inte innehåller några tidsmarginaler mellan besöken. Om en anställd blir försenad under dagen kan det drabba kvällspersonalen, som behöver vänta på nycklarna. Gruppledaren för larm- och nattpatrullen räk- nade med att det tar 3–6 timmar per dag att åka och hämta nycklar. Det är också en säkerhetsfråga att man kan komma fram snabbt till någon som har larmat. Sammantaget uppfattades nyckelhanteringen som den största orsaken till förseningar i utgångsläget.

Nycklar kan också tappas bort med åtföljande risker för bl.a. stöld, vilket gör att låset hos den enskilde måste bytas.

Nyckelfri hemtjänst innebär följande. I stället för att hämta nyck- lar på hemtjänstens kontor kan personalen låsa upp med hjälp av sina mobiltelefoner genom ett elektroniskt låsvred som monterats på in- sidan av dörren till bostaden. En applikation i mobiltelefonen kom- municerar med det elektroniska låsvredet via Bluetooth. Därför behö- ver man inte hämta och lämna några fysiska nycklar och inga nycklar finns i omlopp vilka kan försvinna eller bli kopierade. Det är bara den som har behörighet genom sin inloggning i mobilapplikationen som har möjlighet att låsa upp dörren via det elektroniska låsvredet. Skulle man tappa bort mobiltelefonen kan den spärras så att inget lås- byte behöver ske. En stor fördel är att det går snabbare att svara på ett larm, eftersom personalen inte måste åka till kontoret för att hämta nycklar först (i en kommun med stor yta kan det ha stor betydelse). Under pilotprojektet åkte larmpatrullen till ett larm under 10 minuter

istället för under 35 minuter, som hade krävts om de hade varit tvungna att åka till kontoret för att hämta nyckeln först. En annan fördel handlar om att varje upplåsning registreras i kommunens verksamhets- system vilket medför att det går att kontrollera att hemtjänsten fak- tiskt besökt personen, men också att bevisa att vem i personalen som varit där och vilka som inte varit det. Lösningen administreras och följs upp via en it-plattform. Den enskilde kan fortfarande låsa upp som vanligt och det syns inte från utsidan att det finns ett elektro- niskt låsvred på insidan.

I projektet provade man att beräkna effekterna med hjälp av den s.k. Digitaliseringssnurran och fick då fram införandekostnader på cirka 0,5 miljoner kronor (år 1 och år 5) och uppskattade effektiviser- ingar om drygt 2,5 miljoner kronor år 1 och cirka 3,5 miljoner kronor år 5. Kommunen har för egen del uppskattat införandekostnaderna

156

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

år 1 till 3 miljoner kronor. Inköpspriset för ett lås var 1 500 kronor och monteringen tar cirka en timme. Låskostnaden år 1 uppskattades till 2 400 000 kronor. Verksamhetschefen räknade med en heltids- tjänst som vid sidan av montering kan arbeta i larmpatrullen, vilket gav en årskostnad inklusive arbetsgivaravgifter om 525 000 kronor.

För att se kostnaderna i relation till tidsbesparingen utgick man från en månadslön om 23 000 kronor, 35 000 kronor inklusive arbets- givaravgifter och semesterlön, dvs. en årskostnad på 420 000 kronor. En införandekostnad om 3 miljoner kronor motsvarar då årskost- naden för 7,1 anställda med 23 000 kronor i månadslön. Räknar man med att varje hemtjänstgrupp kan spara allt 8–23 timmar per dag och det finns sju hemtjänstgrupper inom kommunen samt en larm- och nattpatrull som sparar 6–8 timmar per dag, är det ekonomiskt för- svarbart redan år 1 att införskaffa nyckelfria lås. Införandekostnaden motsvarar sju heltidstjänster och den insparade arbetstiden bör mot- svara 7–15 heltidstjänster. År 2 och framåt lär den insparade arbets- tiden gott och väl täcka upp för införandekostnaden.150

Figur 4.1 Besparing nyckefrihemtjänst

Besparingar per år sett över en femårsperiod

9000 000 kr

8000 000 kr

7000 000 kr

6000 000 kr

5000 000 kr

4000 000 kr

3000 000 kr

2000 000 kr

1000 000 kr

0 kr

1

2

3

4

5

 

 

Kostnad nyckelfritt

 

Besparing 8h/dag

 

Besparing 23h/dag

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Svedérus, J. (2019).

Den personal som intervjuades vittnade om att det blir färre små konflikter inom personalgruppen i samband med köande och sökan- det efter nycklar. Nyckelfria lås uppfattas också minska stressen. Minskad stress ger ofta ett bättre och mer närvarande bemötande gentemot kunderna. Även schemaläggningen underlättas, eftersom

150Svedérus, J. (2019), s. 12.

157

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

schemaläggaren inte behöver räkna med vilka nycklar som finns i vilken bil. De som hade börjat med nyckelfri hemtjänst skulle inte vilja gå tillbaka till det tidigare systemet med fysiska nycklar, vilket ansågs värt att notera mot bakgrund av kommande rekryteringsbehov. Kommunen behöver uppfattas som en attraktiv arbetsgivare.

De hemtjänstmottagare som intervjuades kände sig säkrare med nyckelfri hemtjänst. En del som tidigare inte velat lämna ut några nycklar kände sig trygga med det nuvarande systemet. En vanlig nyckel går att kopiera. När personen hör att det nyckelfria låset öpp- nas förstår man direkt att det är just hemtjänsten som kommer och kan känna trygghet i det. Tyvärr förekommer det att de som har hem- tjänst blir av med värdesaker. Man fattar då lätt misstankar om att det är någon ur hemtjänstpersonalen som bär ansvaret. Att det inte går att låsa upp utan att det registreras i verksamhetssystemet gör det lättare att påvisa vem som har varit hemma hos hemtjänstmottagaren och när. Detta minskar risken för att någon blir orättvist anklagad och minskar sannolikheten för att någon anställd faktiskt skulle vilja stjäla hemma hos kunden. Från beställarsynpunkt är det också en fördel att låsöppnandet registreras. Det har ibland förekommit att utförare av hemtjänst inte rapporterar in rätt utförd tid, vilket blir svårare med det digitala låssystemet.

Som ett lyckat exempel på införande av nyckelfri hemtjänst nämns Norrköpings kommun, som startade ett pilotprojekt 2010 och gjorde ett fullskaligt införande 2013 (3 500 låsenheter).151 Företrädare för kommunen bekräftade att införandet av nyckelfri hemtjänst har lett till tidsbesparingar, förbättringar i arbetsmiljön och ökad trygghet för hemtjänstmottagare. Både boende och personal känner sig säkrare med det nya systemet.

I rapporten nämns även Värmdö kommun. I Värmdö handlade det om 550 hemtjänstmottagare. Deras kostnader för införande var 1,7 miljoner kronor, men det ska ses i ljuset av att personalen inte hade mobiltelefoner sedan tidigare. De anlitade dessutom låssmed för installationer. Annars kan ofta installationerna göras av hemtjänst- personal som fått särskild utbildning.

I Skövde infördes nyckelfri hemtjänst under februari–december 2018. Under denna tid installerade kommunens egen larmgrupp digitala lås

151Enligt uppgift var ledningens engagemang en viktig faktor vid ett så stort införande.

158

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

i 1 120 av 1 400 möjliga privata bostäder. En i personalen yttrade att det underlättar ”fantastiskt mycket” och förtydligade:152

Som för oss i larmet, förut kunde vi vara i Timmersdala på ett larm och sedan få ett nytt i Stöpen och måste in till Skövde och hämta nyckeln däremellan. Nu slipper vi den resan och sparar jättemycket tid.

Enligt en artikel från 2019 räknar Botkyrka kommun med att spara

2miljoner kronor på införandet av nyckelfri hemtjänst (och dessutom 2,8 miljoner kronor på trygghetskameror).153

4.8.4Exempel 3: Digital tillsyn/trygghetskamera

Figur 4.2

Kostnader för tillsyn

 

 

 

En jämförelse av fysisk och digital tillsyn

1800 000 kr

 

 

 

 

 

1600 000 kr

1532 412 kr

 

1420 500 kr

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1400 000 kr

 

 

 

 

 

1200 000 kr

 

 

1149 642 kr

 

 

 

 

 

 

 

1000 000 kr

 

 

 

 

 

800 000 kr

 

 

 

 

 

600 000 kr

 

 

 

 

542 472 kr

 

 

 

 

 

400 000 kr

 

 

 

 

 

200 000 kr

 

 

 

 

 

- kr

 

 

 

 

 

 

 

Falun

 

Kramfors

 

 

 

 

 

 

 

Kostnad fysisk tillsyn

 

Kostnad digital tillsyn

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Välfärdsteknik En studie av användningen av trygghetskameror och gps-larm i 12 kommuner. Bilaga 1 Socialstyrelsen 2018.

Digital nattillsyn är lämpligt för dem som inte behöver ett fysiskt besök. Fördelarna är uppenbara, i synnerhet i glesbygd. Tjänsten krä- ver bredband för att fungera. En kamera och en mobilrouter installeras i användarens hem. Kameran kopplas upp via routern som är kopplad till mobilnätet. Sedan kan hemtjänstpersonalen logga in på en surf- platta eller en dator och där se bilderna från kameran i sovrummet vid de tidpunkter under natten som man kommit överens om.

152www.skovdenyheter.se/article/nyckelfria-las-en-stor-hjalp-for-hemvarden/

153https://mitti.se/nyheter/kameror-pensionarer-botkyrka/

159

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

INVC-rapporten154 beskrivs digital nattillsyn i Kramfors.155 Kapa- citeten sägs vara 30 digitala kontroller per natt, vilket utgör 26 pro- cent av den kontinuerliga nattillsynen i Kramfors. Tiden för att ut- föra kontrollerna – mindre än 30 minuter för samtliga 30 kontroller

ska jämföras med att det kan ta 50 minuter enkel resa att köra till hemtjänsttagare i avlägsna delar av kommunen. Fysiska besök kom- mer dock alltid att behövas, t.ex. för byte av inkontinenshjälpmedel. Digital nattillsyn är gratis för kunden. Fysiska besök debiteras där- emot enligt ett standardiserat timpris. Utrustningen hyrs ut av tjänste- leverantören till en kostnad av 450 kronor/månad och individ. Den kostnaden betalas av kommunen. I rapporten konstateras att model- len leder till färre nattkörningar på mörka vägar och frigör tid som kan användas till dem som verkligen behöver ett fysiskt besök. När det gäller samhällsnyttan noteras här också att för Kramfors del kan 173 kilometer bilkörning ersättas med digitala kontroller varje natt, motsvarande 63 080 kilometer per år.

För två år sedan genomförde socialförvaltningen på Gotland ett pilotprojekt där fyra personer prövade digital nattillsyn. Intervjuer med testpersonerna visade att de tyckte att livskvaliteten hade ökat, bl.a. genom bättre nattsömn. Pilotstudien och erfarenheter från andra kommuner visade att snittet vad gäller behovet av tillsyn ligger på 1,6 gånger per natt. Projektledaren bedömde i en intervju 2018 att ett 40-tal personer kunde komma ifråga för den nya tekniken, per- soner som inte har några vårdbehov nattetid men ändå i behov av tillsyn under den tiden. Hon berättade också att det var flera intres- serade som hade hört av sig för att få tillgång till tekniken.156

Det finns gott om exempel på intervjuer med enskilda som testat tekniken och gillar den, bl.a. från Gotland, Bollnäs, Kristianstad och Eslöv.157 En starkt bidragande orsak är att det är skönt att slippa väckas av hemtjänsten på nätterna. En kvinna i Eslöv som intervjua- des sade sig inte sakna den mänskliga samvaron på nätterna; ”Den kan jag ta på dagen”. Hon hade ändå hemtjänsten där tre gånger på dagarna och två gånger på kvällarna, mellan 15 minuter och 1 timme per gång.

154NVC (2019).

155NVC (2019), s. 49 f.

156www.helagotland.se/samhalle/kamera-ersatter-hemtjanstbesok-pa-natten-15074449.aspx

157T.ex. www.helagotland.se/samhalle/sa-overvakas-aldre-med-hemtjanstens-kamera- 15433956.aspx och www.svt.se/nyheter/lokalt/gavleborg/kamera-kan-ersatta-hembesok och www.skd.se/2017/04/20/kameran-ger-ulla-ostord-somn/ och www.svt.se/nyheter/lokalt/gavleborg/carina-nattovervakas-via-en-kamera

160

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

En intervjuad anställd i hemtjänsten i Eslöv rankade kameraövervak- ningen som den näst bästa uppfinningen under de 26 år som hon job- bat i hemtjänsten, näst efter de nyckelfria låsen.158 Hon körde fortfa- rande cirka 20 mil under ett nattpass (digital tillsyn passar inte alla), men kamerorna hade kunnat kapa tolv mil.

Hjälpmedelsinstitutet159 anger att varje investerad krona i e-hem- tjänst, bl.a. digital nattillsyn, beräknas ge fem kronor tillbaka. E-hem- tjänst är inte en ersättning för utan ett komplement till vanlig hem- tjänst.160 Kostnaden för införandet av e-hemtjänst uppskattades till 5,3 miljoner kronor (utbildning av personal), medan kostnadsbespar- ingarna uppskattades till 6,5–15,5 miljoner kronor. De varaktiga kost- naderna handlar om månatliga kostnader för de tekniska lösningarna och kostnader för en ny stödenhet inom kommunen. Om 300 per- soner använder sig av e-hemtjänst i stället för ”vanlig” hemtjänst är besparingen 5,7–20,6 miljoner kronor.161 Uppskattningen om 300 per- soner grundade sig på en granskning av biståndsbeslut inom de två hemtjänstgrupper som deltagit i projektet, vilket pekade på att cirka 10 procent kunde vara aktuella för e-hemtjänst, eventuellt i kombi- nation med vanlig hemtjänst. Ett alternativt sätt att beräkna effek- terna av e-hemtjänst är att undersöka hur många fler som kan få stöd. Genom e-hemtjänst skulle Västerås stad kunna hjälpa 170 personer till – inom vanlig hemtjänst – med samma antal personal eftersom per- sonalen då kan vara där de behövs mest. Beräkningarna visar alltså att det är en mycket effektiv verksamhet. Minskat resande för tillsynsbesök leder till mer effektiv tid för personalen och lägre miljöbelastning.

Affärsmodellen innebar bl.a. att staden skulle bekosta utbildning och kostnader för att anlita vikarier för utförarnas räkning, vilket är särskilt viktigt i inledningsskedet. Utförarna får betalt enligt en lägre taxa än för vanlig hemtjänst och endast tiden hos kunden kan ligga till grund för ersättning, med en schablonmässig uppräkning för resor. Varje enskilt ärende utgår från ett biståndsbeslut. E-hemtjänst skulle vara något mer lönsam både för Västerås stad och utförarna.162

158www.skd.se/2017/04/20/kameran-ger-ulla-ostord-somn/

159Hjälpmedelsinstitutet (HI). (2012) Att införa e-hemtjänst– erfarenheter från Västerås stad.

160Äldrenämnden i Västerås stad beslutade i augusti 2012 att införa e-hemtjänst i Västerås från och med januari 2013, efter positiva erfarenheter från kommunens tidigare projekt VIKTiG och Behovsstyrt IKT-stöd.

161HI (2012), s. 15 f.

162HI (2012), s. 12 f. Det gäller att hitta en modell som uppmuntrar utförare till att sänka antalet arbetade timmar. Att utföraren får mindre betalt när antalet timmar sjunker är ett pro- blematiskt incitament.

161

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

Här ska framhållas att digital tillsyn även kan ske med användning av sensorteknik, snarare än kamera. Det finns många varianter och tekniken utvecklas hela tiden. Digital tillsyn kan vara en sensorplatta som känner av när en person inte ligger i sängen. Det kan vara rörelse- sensorer i särskilda rum, dörrlarm som larmar när någon passerar eller falldetektorer som registrerar plötsliga rörelser. Tjänster med sensorteknik ingår ofta i så kallade trygghetspaket där varningar, larm och signaler skickas till en larmcentral. Sensortekniken kan kombi- neras med en kamera för bildöverföring. Den som tar emot larmet kan då kan logga in vid avtalad tid eller aktivera bildöverföring när ett larm utlöses och sedan vidta nödvändiga åtgärder. I Norge finns rekommendationer om att tekniken ska implementeras nationellt. Under utvecklingsfasen av denna tjänst i Norge utsågs 34 kommuner som utvecklingskommuner. I dag ingår 80 procent av de norska kom- munerna i verksamheter som stöds av det nationella programmet för personliga hälsolösningar, NVP.

Fördelarna för individerna är desamma som vid nattkamera, dvs. mindre fysisk övervakning som innebär att både användare och an- höriga slipper bli väckta av vårdpersonal som kontrollerar hur de mår, varningar från sensorer gör att personal kan hinna fram i tid för att hindra människor från att vandra runt på natten eller falla, tekniken hjälper enskilda att bo kvar längre hemma med begränsad tjänste- nivå. Några norska kommuner rapporterar att individer med teknik i hemmet kan komma hem tidigare efter sjukhusvistelser. Flera kom- muner som har provat digital tillsyn inom habilitering tycker att det leder till minskad användning av åtgärder för att förebygga skador i nödsituationer. Flera kommuner har också pekat på minskat behov av rekrytering och en minskning av antalet nattanställda i vårdhem för psykiskt sjuka med bemanning dygnet runt. En anställd inom Larviks kommun uttryckte sig såhär:163

De viktigaste vinsterna vi ser är minskat behov och färre besök av hem- tjänst, minskat behov av placering på institution, ökad trygghet, frihet, känsla av makt och självständighet för brukare och anhöriga, mindre be- lastning av tjänsten och färre tvångsåtgärder.

163NVC (2019), s. 66 f.

162

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

4.8.5Exempel 4: Medicinpåminnare/läkemedelsrobot

Läkemedelsavvikelser kan medföra allvarliga konsekvenser för den drabbade och åtgärder bör vidtas för att minska risker för avvikelse. De vanligaste orsakerna till läkemedelsrelaterade problem är att dosen glöms bort, dosen ges på fel tid eller att läkemedel förväxlas. Följsam- heten vid långtidsmedicinering understiger 50 procent. Dessutom finns det risker kopplade till delegationsförfarandet.164 Läkemedelsrelate- rade sjukhusinläggningar har uppskattats till cirka 15 procent. Kostna- der för felaktig läkemedelshantering har uppskattats till mellan 20 och

30miljarder kronor per år. Sammanfattningsvis skulle en bättre följ- samhet sannolikt leda inte bara till en bättre hälsa för patienten utan också lägre kostnader för hälso- och sjukvården.

Läkemedelsroboten ger en säker och spårbar läkemedelskedja från läkaren via ett dosapotek till vårdorganisationen och patienten.

Umeå kommun är en av flera svenska kommuner som använder läkemedelsrobotar som gör användarna mer självständiga i sin medi- cinering. Hösten 2018 placerades 35 läkemedelsrobotar ut i använ- darnas hem.165 Användaren uppmärksammas genom ljud- och ljus- signaler166 samt information på robotens display när det är dags att ta medicinen. Tar patienten inte läkemedlet i rätt tid hamnar det i en låst behållare och personalen får ett larm. Roboten är lämplig för per- soner som behöver påminnas om sin medicinering, men det viktigt att den som ska ha roboten är positivt inställd till sin medicinering och gärna vill vara självständig eller kan motiveras till det. De som använder en läkemedelsrobot är i allmänhet mycket nöjda.

Även om införandet av läkemedelsroboten i Umeå kommun skedde för en relativt kort tid sedan har kommunen noterat stora fördelar med tekniken och arbetssätten. Förutom att de enskilda kan ta ansvar för sin egen medicinering har noterats andra positiva effekter som ökad efterlevnad av medicineringen och färre arbets- resor för personalen. Läkemedelsroboten bidrar också till att minska problemen med kompetensförsörjning i många svenska kommuner, eftersom verksamheten inom hemsjukvården kan effektiviseras.

I slutet av 2019 planerar Umeå kommun att ha cirka hundra läke- medelsrobotar utplacerade och sedan öka antalet med 75 robotar per

164Se SKL (2017a). ”Patientsäkerhet – I kommunal hälso- och sjukvård”. Se även Socialstyrelsens webb på området patientsäkerhet (https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/om-patientsakerhet).

165NVC (2019), s. 60 f.

166Ljudsignalen ökar gradvis i styrka om personen inte tar medicinen.

163

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

år. Ungefär en tredjedel av alla med hemsjukvård förväntas kunna ta sin medicin på detta sätt. På lång sikt förväntas antalet uppgå till 300. Här kan också nämnas ett pilotprojekt inom hemsjukvården i Region Stockholm (Södertälje) med 25 patienter under sex månader. Enligt uppgift skedde en effektivisering om cirka 5 500 arbetstimmar. Anta- let körtimmar minskade med 1 800 stycken. Antalet rapporterade fel- doseringar var noll och nöjdheten var mycket hög.

Enligt uppgifter från ett ledande företag167 handlar nyttorna om ökad följsamhet och patientsäkerhet i hemsjukvårdens läkemedels- kedja, där företaget ska ha levererat knappt tre miljoner doser till patienter med 99 procents följsamhet168, vilket antas vara högre än med personal. Enligt uppgifter från leverantörens kunder (dvs. kom- muner) har användningen frigjort 150–300 timmar per robot, som personalen kan använda till andra uppgifter:

Tabell 4.5

Läkemedelsrobot

 

 

 

 

Vårdgivare (kommun)

Frigjorda timmar

Nettobesparing/robot

Hammarö

 

264 timmar/år

76 000 kronor/år

 

 

 

 

Årjäng

 

> 300 timmar/år

48 000 kronor/år

Simrishamn

 

146 timmar/år

8 000 kronor/år

 

 

 

 

Enligt ytterligare uppgifter hade Hammarö kommun 23 läkemedels- robotar i drift i april 2019 till en kostnad av 44 000 kronor per månad. Varje automat ersätter i snitt 2,9 besök per dag. Ett besök antas i snitt ta 15 minuter inklusive restid. Det motsvarar då 16,7 timmar per dag, 117 timmar per vecka eller 6 084 timmar per år (3,2 tjänster).

En diskussion i fråga om läkemedelsrobotar är om man måste se att patienten sväljer läkemedlet. Enligt vad utredningen erfar tolkar kommunerna lagen olika. Här finns möjligen en juridisk skillnad be- roende på om medicineringen är en hälso- och sjukvårdsinsats eller om egenvård ordinerats, dvs. att patienten bedömts kunna hantera medicineringen själv eller med hjälp av t.ex. en anhörig.169 Det före-

167150 anslutna kommuner i Norden. 10 procent av svenska kommuner använder tjänsten, med en kraftig ökning 2018.

168Digitala uppgifter från flera organisationer i Norden april 2016-september 2019. Även i Sverige är följsamheten högre än 99 procent (fler än 263 000 doser, juni 2017–september 2019).

169Enligt Socialstyrelsens egenvårdsföreskrift upphör en hälso- och sjukvårdsinsats (SOSFS 2009:6) att vara en hälso- och sjukvårdsinsats om en legitimerad förskrivare har beslutat att insatsen kan ges som egenvård.

164

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

kommer att medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen (MAS) kontaktar primärvårdsläkaren och begär ett egenvårdsintyg med ut- gångspunkt i användningen av läkemedelsroboten efter att MAS be- dömt att patienten kan hantera sitt läkemedelsintag med hjälp av den övervakade tjänsten och vårdorganisationens rutiner för uppföljning. Den tidigare nämnde leverantören har uppgivit att en majoritet av dem som använder tjänsten är ”HSL-patienter” och inte egenvårds- patienter. Enligt leverantören bidrar oklarheten i regelverket till att tekniken inte kommer till användning i Sverige.

Enligt utredningens mening kan läkemedelsroboten användas an- tingen vid egenvård eller som ett stöd till personal.

1.Som egenvård ökar roboten möjligheten för fler att med stöd sköta sin egen medicinering antingen helt själv med påminnelse eller med stöd av anhöriga eller personal som kan vara en backup och få meddelande om individen glömmer. Det är individen själv som har ansvar för att ta sitt läkemedel som ordinerat. Samtidigt underlättar roboten för att besluta om egenvård i fler fall.

2.Som stöd till personal används roboten som en del i läkemedels- hanteringen, där roboten påminner om att det är dags att ge läke- medel och registrerar att dosen tagits emot. Det minimerar risken för att ge fel läkemedel eller fel dos och automaten kan plocka bort missade doser (om det inte passar att ge efter en viss tid). Här ansvarar delegerad personal och (i viss mån delegerande sjuk- sköterskor) för att individen tar sina läkemedel enligt ordination.

I Norge rekommenderar Helsedirektoratet kommunerna att använda sig av elektroniska medicineringsstöd (medisindispenser). Försök med digital medicineringskontroll i norska kommuner har omfattat både elektroniska flerdosdispensrar och elektroniska rondellösningar, där personalen sätter in läkemedlet manuellt i en bricka med fack. För- söket ingår i det nationella programmet för personliga hälsolösningar, NVP.170 Ett antal kommuner har provat på båda typerna av medi- cineringsstöd och flera av dem har valt att fokusera på flerdos- dispensrar när de bygger ut tjänsten. Med hjälp av flerdosdispensrar slipper personalen ägna tid åt att lägga läkemedel i fack, som med

170NVC (2019), s.61. Flera lösningar med elektroniska flerdosdispensrar och elektroniska rondellösningar har provats i andra kommuner som Bergen, Bærum, Larvik, Lindås, Lister, Oslo, Sarpsborg, Søndre Land, Tromsø, Værnes och Vestre Toten.

165

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

rondellösningar. Digital medicineringskontroll innebär att elek- troniska läkemedelsrobotar anger när individen ska ta sin medicin. Roboten registrerar om någon har tagit bort läkemedlet ur roboten. Den meddelar vårdgivaren om läkemedlet inte avlägsnats, alltså att personen inte tagit sin medicin. Målgruppen för denna tjänst har till stor del varit äldre människor som bor hemma. Först när den en- skilde känner sig trygg med tekniken är det möjligt att minska an- talet besök från hemtjänsten. Det tar cirka två veckor att utbilda den enskilde i hur roboten används. Störst nytta kan uppnås för dem som inte använder några andra tjänster och för vilka dagliga besök av hem- tjänsten kan upphöra och ersättas av besök för automatisk påfyllning av läkemedel varannan vecka. I Stords kommun har man sett att tjäns- ten har minskat övermedicineringen inom en enhet för psykisk hälsa. Det beror på att de som ska ta medicin får en läkemedelsrobot som ger rätt dos vid rätt tidpunkt och som annars är låsta. Kvaliteten blir bättre eftersom det är färre avvikelser.

Tack vare färre hembesök sparar elektronisk medicinering in tid. Bærums kommun uppskattar att medicinhanteringen sparade in mot- svarande 2,3 heltidstjänster. Detta ökade kapaciteten eftersom kom- munen kunde erbjuda tjänster till fler personer med samma resurser. Från individens synpunkt är det en fördel att slippa behöva sitta och vänta på en hemtjänstpatrull, som kanske kommer först flera timmar efter den tidpunkt då det vore bra att ta medicinen.

4.8.6Vård på distans (telemedicin)

Allmänt

Telemedicin handlar ofta men inte alltid om lösningar för människor med kroniska sjukdomar som i kombination med ålder medför att målgruppen ofta har kontakt med flera verksamheter, t.ex. specialist- vård, primärvård, hemsjukvård och hemtjänst. Särskilt i glesbygd är i regel tillgången till kollektivtrafik begränsad och vägarna kan vara dåliga. Det medför att delar av befolkningen inte söker vård om de inte har mycket akuta behov. Det kan leda till både sämre livskvalitet för patienten och högre behandlingskostnader. Genom videokon- sultationer och enklare provtagning kan behovet av resor för patien- ten minska, liksom behovet av hemsjukvård. Sjukvårdspersonal sägs uppleva stora skillnader mellan kommunikation via telefon och video-

166

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

kommunikation när det gäller att bedöma patienten. Sjuksköterskor upplever större trygghet när de får vägledning, utbildning och in- struktioner från sjukhuset via videokommunikation.171 Tillgången till vård över landet blir mer jämlik och tiden för diagnos och behandling kortas. Patienten behöver inte köpa någon egen utrustning eftersom den finns på plats och flera kan dela på den. Begränsade resurser används mer effektivt när det som patienter kan göra själv inte görs av personal. Att antalet resor minskar är positivt från flera synpunk- ter, inte minst från ekonomisk synpunkt.

Vård och omsorg på distans (VOPD) är ett prioriteringsprojekt av Nordiska ministerrådet inom ramen för det svenska ordförande- skapet 2018. Projektet pågår 2018–2020.172 Glesbygdsmedicinskt cent- rum inom Region Västerbotten och Nordens välfärdscenter projekt- leder arbetet med stöd av det nordiska forskningsinstitutet Nordregio. I en rapport från projektet, Vård och omsorg på distans. 24 praktiska exempel från Norden, presenteras de tjänster som bedömts ha störst effekt för såväl medborgare som verksamheter/kommuner/regioner utifrån målet att erbjuda kvalitativ vård och omsorg med hög effek- tivitet. I rapporten anges att om samtliga nordiska länder fullt ut im- plementerar de digitala tjänster som presenteras i publikationen, finns goda förutsättningar för att möta den demografiska utmaning vår nordiska välfärdsmodell står inför.173 På hemsidan presenteras tjäns- terna mer utförligt, tillsammans med 20 tjänster till. Totalt har flera hundra lösningar identifierats.174 Tjänsterna har indelats i fyra kate- gorier: fjärrbehandling, fjärrmonitorering, fjärrmöten och nya digi- tala tjänster för vård och omsorg, men i praktiken verkar det finnas en naturlig överlappning. Informationen nedan har i hög utsträckning hämtats från rapporten.

Hälsolösningar

Hälsorum finns i både Sverige och Danmark.175 För Sveriges del hand- lar det om glesbefolkade kommuner i Västerbotten. Tanken är att göra det möjligt för patienter att själva övervaka sin hälsa genom att er-

171NVC (2019), s. 38.

172NVC (2019) www.healthcareatdistance.com/

173NVC (2019), s. 7.

174NVC (2019), s. 11.

175NVC (2019), s. 16 f.

167

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

bjuda möjligheter till provtagning, med eller utan hjälp, på en plats nära deras hem. Resultaten av provsvaren ska överföras till en data- bas utan att man behöver mata in dem manuellt. Det kan också handla om videokonsultationer med hälso- och sjukvårdspersonal. En arbetsmodell med jour på distans efter normal arbetstid har an- vänts i nästan tio år på sjukstugorna i Storuman, Tärnaby, Sorsele och Malå i Västerbotten. Lösningen består av ett videokonferens- system med en högupplöst takmonterad kamera på akutmottag- ningarna. Den läkare som ansvarar för jourtjänsten kan kontakta akutmottagningen via videolänk. Läkaren kommer antingen att vara hemma eller på annan plats i en av städerna. Videoanslutningen upp- rättas antingen via en dator, surfplatta eller smarttelefon. Sjuk - stugorna har rutinerade sjuksköterskor som är tillgängliga dygnet runt. Eftersom en läkare kan hantera jourtjänstgöringen inom ett stort geografiskt område kan arbetsmodellen effektiviseras samtidigt som vårdkvaliteten bibehålls för patienterna.176

Region Norrbotten har infört möjligheter till videokonsultation mellan hälsocentralerna i länets glesbygdskommuner och närmaste sjukhus, s.k. distansbaserad jourtjänstgöring. Distansvård är en del av strategin för region Norrbotten och används som verktyg för att flytta vården närmare patienten. Inledningsvis handlade det om verk- samhet mellan hälsocentralerna i Övertorneå och Överkalix samt akutmottagningen vid Kalix sjukhus men verksamheten införs på allt fler hälsocentraler.177 I hälsorummet finns en sköterska som under- söker patientens hälsotillstånd och tar eventuella prover. Sjuksköters- kan har möjligheter att kontakta primärjour vid sjukhus och om det behövs kan en läkare prata med patienten ansikte mot ansikte via videosystem. Läkaren kan också använda en fjärrstyrd kamera för att till exempel zooma in för närmare undersökning. Sjuksköterskor vid hälsocentralerna har dygnet runt möjlighet att få stöd i bedömningar av patienter från jourhavande läkare vid akutmottagningarna på sjuk- husen. Lösningen bygger på standardiserad videokommunikations- teknik som använts rutinmässigt i region Norrbotten i 15–20 år. Användare av tjänsterna är främst medborgare som behöver vård utanför normal arbetstid, t.ex. äldre personer med multisjuklighet eller patienter med infektioner. Hälsocentralerna delar upp kost- naden för jourläkare från sjukhuset på basis av antalet registrerade

176NVC (2019), s. 78.

177NVC (2019), s. 74.

168

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

patienter. Att behandla patienter på rätt vårdnivå medför besparingar. Kostnaderna för jourläkare har minskat från cirka 3 500 000 till 800 000 kronor.

Från patientens sida är det fördelaktigt att i större utsträckning få hälso- och sjukvård nära sina hem liksom att slippa resande i ett län med stora avstånd. Det innebär också möjlighet att få vård av den personal man är van att träffa i hemorten samt bättre tillgång till läkarkonsultation under nätter och helger. På övergripande nivå är det positivt med minskat resande, eftersom det minskar miljöpåver- kan. Arbetssättet bidrar vidare till att minska samhällskostnaderna för patienter som tvingas ta ledigt eller sjukskrivas för att genomföra resor till läkarkonsultationer på annan ort liksom till att kunna be- hålla viktig samhällsservice i glesbygdskommuner.

I rapporten framhålles att den gemensamma delaktigheten i primär- vården och sjukhusets jourtjänstgöring är en framgångsfaktor efter- som det ger en mer fullständig bild av patientens vård. Den långa erfarenheten av samarbete med jourtjänst innebär att det finns en mognadsnivå bland läkare och sjuksköterskor, vilket har förenklat genomförandet. Det finns också ett fullständigt förtroende mellan sjukvårdsenheterna och de olika yrkesrollerna. Detta ses som en förutsättning för att den här typen av arbetsmodell ska fungera.178 Lokalt har stor vikt har lagts på att involvera befolkningen i utveck- lingsarbetet. Det har skett genom möten och dialoger.

Denna arbetsmodell har tillämpats under flera år och specifika utvärderingar utförs därför inte längre. Data om hur volymerna har förändrats när det gäller akuta besök på Kalix sjukhus och till hälso- centralerna i Övertorneå och Överkalix kan dock tas fram. Antalet akuta besök på Kalix sjukhus i fråga om patienter som anmäls vid Övertorneås hälsocentral minskade från 292 till 224 från 2016–2018, en minskning med 23 procent. Samarbetet i fråga om jourtjänstgör- ing har också resulterat i en avsevärd minskning av kompensations- ledighet för läkare vid hälsocentralerna. Detta innebär i sin tur att tillgängligheten till läkare under dagtid har ökat. Även om antalet fysiska besök på sjukhuset har minskat har antalet besök på hälso- centralerna efter normal arbetstid varit ungefär detsamma.

Uppstartskostnaden för lösningen beror på vilken utrustning som rummet ska ha. Ett ungefärligt pris för installationen i Väster- bottens län är cirka 200 000 kronor. En liknande lösning i Danmark

178NVC (2019), s. 76.

169

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

kostade 190 000 danska kronor. I rapporten noteras att det är viktigt att involvera lokalsamhället i ett tidigt skede för att vara säker på att lösningarna kommer att användas. Den tekniska utrustningen be- höver vara mycket intuitiv att använda, även för en nybörjare. Det är också viktigt med ett bra sektorsövergripande arbete. Dessutom kräver videokommunikation nätverksåtkomst av hög kvalitet.179

Den isländska Lifeline är en tjänst som sammanlänkar besätt- ningen på offshore-fartyg med läkare på ett sjukhus. Ombord finns utrustning för mätning av EKG, syremättnad, blodtryck, blodsocker och temperatur samt en fjärrstyrd kamera med en stor optisk zoom- funktion för att göra det möjligt för läkaren att utvärdera situationen i realtid.180 Fjärranslutna specialister har en avgörande roll för att be- döma om vårdsituationen kan hanteras ombord eller om en helikopter måste hämta patienten. Lösningen använder en krypterad säker an- slutning med datainsamling direkt till det nationella elektroniska jour- nalsystemet. Systemet har byggts in i satellitnätverket som isländska fartyg använder för att tillhandahålla en högprioriterad och pålitlig an- slutning. Lösningen kan också användas på andra avlägsna platser med 3G/4G- eller xDSL-tjänster och med olika kameror och annan utrust- ning för säker support. Kostnaden är cirka 42 400 svenska kronor.

På södra Island finns en liten stad med 600 invånare där läkarmot- tagningen ska svara för ett stort glesbygdsområde som också tar emot ett stort antal turister varje år. Närmaste sjukhus ligger 200 kilometer bort. Det har varit svårt att rekrytera läkare till den lokala läkar- mottagningen och korttidsavtal har visat sig mycket kostsamma. Här finns numera AGNES, ett webbaserat telemedicinprogram som gör det möjligt för fjärranslutna vårdgivare att samla in och utbyta medi- cinska data. Kliniken har nu en deltidsanställd läkare, en heltids- anställd sjuksköterska och en sekreterare. Den telemedicinska ut- rustningen gör det möjligt för sjuksköterskan att ta kontakt med läkaren för observation och diagnosändamål. Insamlade data skickas direkt till nationella elektroniska journalsystemet. Utrustningen inne- fattar digitala HD-kameror för undersökning av öron, hals och ögon. En monitor för vitalparametrar, EKG, andningsmonitor, dermato- skop och digitalt stetoskop ingår också. Lösningen kan enkelt använ- das inom alla områden där 3 G eller 4 G finns. Normal användning

179NVC (2019), s. 18.

180NVC (2019), s. 19 f.

170

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

av Wi-Fi är inte tillåten av säkerhetsskäl. Utrustningen har kostat 3–5 miljoner isländska kronor.

På Grönland används telemedicin både för besök och diagnos samt för kontroller. Anledningen till att telemedicin används under hela processen är de geografiska förhållandena. Det har också kom- petensmässiga skäl eftersom grönlänningarna vill föra specialister när- mare medborgarna utan att använda dyra transporter.181 På Grönland kan närmaste sjukhus vara flera hundra kilometer bort. Om en grön- länning är i en kajak, på en hundsläde eller till fots i naturen är det mycket svårt att få tillgång till internet. Således lever grönlänningar farligt när de blir akut sjuka eller är med om en olycka. Befolkningen i 60 bosättningar har fått tillgång till en telemedicinsk lösning som heter Pipaluk.182 Det är en liten arbetsstation som innehåller en webb- kamera, Skype, EKG-utrustning, instrument för mätning av blod- trycket, puls, temperatur och ett stetoskop. Varje sjukvårdsstation har vårdpersonal som ensam är ansvarig för att ta emot patienter och göra mätningar samt kommunicera med olika specialister från drott- ning Ingrids sjukhus i Nuuk eller ett av de danska sjukhus man sam- arbetar med. Det är människor som bor i glesbygdsregioner långt från sjukvårdsenheter som kan få hjälp närmare hemmet tack vare Pipaluk. Det innebär att människor inte behöver resa långt för att få vård. Människor behöver inte heller vänta länge på vård. Generellt sett är grönlänningar positiva till telemedicintjänsten och anser att det ger möjlighet att få lättare tillgång till diagnostik, behandling och upp- följning när de bor långt från sjukhus eller vårdcentral. Lösningen minskar resekostnaderna inom Grönland och mellan Grönland och Danmark.

Kroniskt sjuka

Sedan 2016 finns det i Danmark ett avtal om en nationell utbyggnad av telemedicin, Telekit, för invånare med KOL. Tanken är att patien- terna ska få hjälp att övervaka sin sjukdom i hemmet och slippa upp- söka sjukhus. Patienten mäter sin syremättnad, hjärtrytm, blodtryck och vikt varje vecka. Resultaten skickas trådlöst från enheten/surf- plattan till vårdpersonal i kommunen eller på sjukhuset. Personalen

181NVC (2019), s. 80.

182NVC (2019), s. 79.

171

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

övervakar sjukdomsförloppet genom att patientens data följs upp med bestämt intervall. Om det finns avvikelser som tyder på ett negativt sjukdomsförlopp uppmanas patienten ta kontakt med sin läkare. Även läkaren gör regelbundna uppföljningar av patientens sjukdom och allmäntillstånd.

Lösningen ger positiva ekonomiska effekter eftersom det krävs färre konsultationer och sjukhusinläggningar. Den beräknade kostnads- besparingen är 483 miljoner kronor danska kronor under fem år. I dag är det patienter som redan har flera försämringar eller sjukhus- inläggningar som erbjuds detta. De måste dessutom vara intresse- rade av att delta och kunna förstå och agera utifrån sina mätvärden. Vid en fullt implementerad lösning, för alla med KOL, beräknas be- sparingen till 202 miljoner danska kronor per år.183 Resultat från leverantören visar att 71 procent upplever större säkerhet när de an- vänder telemedicin. Denna typ av lösning bidrar också till patientens förståelse för den egna sjukdomen. Patienten får möjlighet att agera när sjukdomen förvärras och upplever då ökad kontroll. En annan uppenbar fördel är att patienterna slipper resa, vilket kan vara ut- mattande för dem som lider av KOL. En viktig förutsättning för en lyckad implementering är att vårdpersonalen har kunskap om patien- tens användargränssnitt och de vanligaste felen, t.ex. vid inloggning, laddning av utrustning, batteribyte m.m.

Dialysenheten vid Universitetssjukhuset i Nordnorge införde hemdialys 2011. Njurpatienterna kan själva utföra dialys i hemmet, antingen manuellt (CAPD) eller med hjälp av en maskin (APD). Lös- ningen består av en surfplatta med videokommunikation där patienten kan kommunicera med sjukhuset eller hemtjänstanläggningen. Hem- dialys förbättrar patienternas livskvalitet, ger dem mer kontroll över sina liv och en mer normaliserad vardag samt begränsar resandet och sjukhusvistelser. Dialys på sjukhuset är ett jämförelsevis kostsamt alternativ. Samtidigt kräver hemdialys mycket engagemang från patien- tens sida och investeringar i utrustning i patientens hem.184

På Island gällde före 2015 att man bara kunde få dialysbehandling på det nationella universitetssjukhuset i Reykjavik. För patienter i norra regionen innebar det att resa 3–4 gånger i veckan med flyg, vilket är både dyrt och tidskrävande. Nu finns två dialysmaskiner på Akureyri sjukhus, som kan ta emot och behandla fyra patienter per

183NVC (2019), s. 27.

184NVC (2019), s. 36.

172

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

dag. Behandlingen tar fyra timmar och sker tre gånger per vecka. Sjuksköterskor som har fått en två veckor lång specialutbildning vid universitetssjukhuset tar hand om patienterna före, under och efter behandlingen. De kopplar upp sig mot njurspecialisterna via Skype för företag för att diskutera behandling. Patienterna deltar också vid behov. Uppföljning av en njurspecialist sker årligen. På Island betalas alla resekostnader av vården. Lösningen sparar in dessa kostnader. Dessutom slipper man extrakostnader för ledsagande anhöriga. Skype för företag är dock inte en idealisk lösning eftersom det behöver vara säkert när man diskuterar enskildas hälsa. Ett sammankopplat jour- nalsystem är en viktig komponent.185

Projektet Velferdsteknologi i Sentrum (VIS) startade 2014 och pågick under ett par år i fyra stadsdelar i Oslo med olika demo- grafi.186 Såväl kvantitativa analyser som användarintervjuer gjordes187 för att mäta resultat före och efter. Kvantitativa data insamlades från de närliggande sjukhusen, hemsjukvården188 och legevakts-/observa- sjonspostens189 tjänster. Det ingick 95 användare av sjukhustjänster, 172 användare av hemsjukvård och 87 användare av legevakt m.m. Genomsnittsåldern var 72 år.190 Alla hade minst en kronisk sjukdom. De vanligaste diagnoserna var hjärtsvikt, kognitiv svikt och psykiska sjukdomar av olika slag191, men även KOL, diabetes och MS.192

Tre olika slags välfärdsteknologi användes: elektronisk medicin- doserare kopplat till en digital plattform för uppföljning193, mobilt trygghetslarm (dvs. en enkel mobiltelefon med gps med tillhörande larmknapp att hängas runt halsen eller som en armbandsklocka) och slutligen ”Helsesjekk” som kan användas för kontroll av blodsocker, spirometer, pulsoxymeter, blodtryck, temperatur, vikt m.m. Även denna är kopplad till en digital plattform för att användaren själv ska kunna följa utvecklingen. Mätningarna överförs i realtid till hälso-

185NVC (2019), s. 40.

186VIS (2016) VIS. Velferdsteknologi i sentrum. Innföring av velferdsteknologi i sentrumsbydelene i Olso. En kartlegging av effekten. Revidert utgave av delleveranse 2 av 2.

187Den kvalitativa analysen skedde genom semi-strukturerade intervjuer med 12 användare och två anhöriga (a.a.).

188Hjemmesykepleie (a.a.).

189Legevakt är en lokal vårdkontakt med möjlighet till direktinläggning av patienter på sjuk- hus. Legevakten fungerar som mer tillgänglig ”gatekeeper” i förhållande till akutsjukhus. Såväl Norge som Danmark använder sig av detta system.

190Den yngsta deltagaren var 19 år.

191Bl.a. alkoholmissbruk, paranoid schizofreni, ångest och Alzheimers sjukdom. (a.a. s. 13).

192VIS (2016), s. 10.

193Varumärket Pilly, ”medisindispenser”.

173

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

och sjukvårdspersonalen och lagras i en säker databas. Om mät- ningar ligger utanför vissa gränsvärden går ett larm till personalen eller anhöriga, grannar etc. Syftet är dock i första hand en proaktiv och förebyggande uppföljning som ger möjlighet att tidigt upptäcka försämringar för att kunna ge lämpliga råd. De flesta som deltog i projektet, 87 av 172 användare, hade medicindoseraren.

Beträffande sjukhusvården var resultatet följande. Efter bara ett par månader hade antalet besök till öppenvården194 minskat med 27 procent och efter sex månader med knappt 42 procent. Antalet inläggningar på sjukhus minskade också, med 5 procent efter någon månad och drygt 32 procent efter ett halvår. Antalet vårddygn mins- kade med 27 procent efter ett par månader och med 39 procent efter sex månader.195 En användare med KOL som inte hade varit inlagd en enda gång det sista året yttrade att tidigare hade sjukhuset varit personens ”första hem” och hemmet det andra.196

Beträffande hemsjukvården minskade antalet besök med 5 pro- cent vid det första mätningstillfället efter ett par månader och med 34 procent efter ett halvår. Även tiden hos användarna minskade, efter någon månad med 31 procent och efter ett halvår med hela 59 procent. En person med psykisk sjukdom yttrade att det är bättre med medicindoserare än att sitta och vänta på hemtjänsten.197

Besparingarna uppskattades till 72 503 norska kronor i snitt per användare och år (drygt 31 procent) eller 106 127 norska kronor per användare och år (drygt 46 procent) om man använder siffrorna från mätning nr 2 (dvs. efter ett halvår).198

4.8.7Ytterligare erfarenheter från Norden

Många kommuner i Finland erbjuder trygghetstjänster för att män- niskor ska kunna bo kvar hemma. Tekniken spelar en central roll och det är viktigt att ha olika typer av lösningar. Många kommuner har skapat en modell där ett larm skickas direkt till vårdpersonal på kom- munens egen dygnet-runt bemannade larmcentral. Servicecentret tar emot samtal från de enskilda. Vårdpersonal finns också tillgänglig

194Polikliniska konsultationer.

195VIS (2016), s. 3 f.

196VIS (2016), s. 20.

197VIS (2016), s. 23.

198VIS (2016), s. 26 f.

174

SOU 2020:14

Digital teknik för vård och omsorg

dygnet runt. Det finns olika tekniska lösningar, som trygghetstelefon med ett armband, smarta dörrlarm för äldre människor med demens- sjukdom och kognitiv svikt (larmet varnar när en dörr öppnas och någon lämnar bostaden, men inte enbart för att dörren öppnas), sen- sorer för att förstå dagliga rutiner (om den enskilde till exempel be- söker badrummet och stannar där i mer än en timme utlöses larmet, eftersom det inte räknas som en normal rutin), gps-spårningsenheter med säkerhetszon (geofence) och rörelsedetektering baserad på en infraröd kamera.199

Finland erbjuder också en e-tjänst för hälsovård och social omsorg. Det är en 24/7-tjänst där kommuninvånarna kan hantera egenvård. Tjänsten innebär att medborgare kan hantera sin hälsodata och kon- trollera laboratorieresultat, få tag i tillförlitliga uppgifter, genomföra möten med vård- och hälsospecialister samt konsultera dem. Tjänsten hade 104 000 registrerade brukare och 14 200 månatliga brukare 2017. För att logga in krävs säker identifiering: Bank-ID eller mobilt certi- fikat. Lösningen sänker kostnaderna och frigör resurser. E-tjänsten för hälsovård och social omsorg samutvecklades i ett nationellt pro- jekt år 2006–2009. När projektet avslutades infördes lösningen i flera regioner och en av dessa regioner, Uleåborg (Oulu), fortsatte att ut- veckla den. I december 2018 introducerades Oulu Self Care som en av de tio bästa metoderna inom EU när det gäller digitala lösningar för att stödja medborgarnas hälsa.200

Hälsoportalen på Island är en webbapplikation som erbjuder medborgarna säker digital tillgång till sin egen hälsoinformation och e-hälsotjänster. Hälsoportalen har fått både nationellt och internatio- nellt erkännande. År 2014 mottog den isländska Web Award och 2015 fick den erkännande för innovation inom den offentliga sektorn. 2017 blev dessutom en del av OECD:s Observatory of Public Sector Innovation. Portalen är integrerad i det elektroniska hälsoregistret (HER) och ger till gång till hälsoinformation och e-hälsotjänster för medborgarna via en enda åtkomstpunkt, närhelst och varhelst det be- hövs. Cirka 30 procent av Islands befolkning i åldern 16 år och äldre använder hälsoportalen och antalet användare ökar. Hälsoportalen har implementerats på nationell nivå på alla primärvårdskliniker, några sjukhusenheter och privata kliniker. Det finns en enda åtkomstpunkt för medborgarna där de kan få tillgång till sin hälsoinformation och

199NVC (2019), s. 68 f.

200NVC (2019), s. 83.

175

Digital teknik för vård och omsorg

SOU 2020:14

tillgängliga e-hälsotjänster, oavsett vilket sjukhus, vilken primärvårds- mottagning eller privata klinik de har använt. Detta är möjligt efter- som läkarjournaler är sammankopplade på nationell nivå. Island har en nationell infrastruktur som använder isländska HealthNet för att dela hälsouppgifter på nationell nivå. Alla statliga vårdinrättningar, liksom majoriteten av privata kliniker och vårdhem, delar hälsoinfor- mation via HealthNet. Hälsoportalen är ansluten till elektroniska patientjournaler via HealthNet. Varje person har ett unikt ID och patientdata överförs via HealthNet och med hjälp av patientindex- tjänster. Tillgång till hälsoportalen är avgiftsfri, men kräver e-legiti- mation.201

201NVC (2019), s. 88.

176

5Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

5.1Inledning

I detta kapitel ges en beskrivning av äldreomsorgen, med särskilt fokus på personalförsörjningen. En väl fungerande och ändamåls- enlig kompetensförsörjning är en förutsättning för att klara de ut- maningar som äldreomsorgen nu ställs inför. Digitalisering och an- vändning av välfärdsteknik kan bidra till att skapa en bättre arbets- miljö och göra yrken inom äldreomsorgen mer attraktiva.

I avsnitt 5.2.1 ges en kortfattad bakgrund till organisationen av dagens äldreomsorg. I avsnitt 5.2.2 sägs något om privata aktörer. De yrkesgrupper som är av störst intresse för denna utredning är undersköterskor, biståndshandläggare, sjuksköterskor och arbets- terapeuter. Dessa belyses i avsnitt 5.3, med särskild tonvikt på grup- pen undersköterskor inom äldreomsorgen.

I avsnitt 5.4 ges en beskrivning av den demografiska utmaningen med allt fler äldre och hur det påverkar behovet av personal inom äldreomsorgen. I det efterföljande avsnittet 5.5 tas upp frågan om hur välfärdsteknik får användas för att minska behovet av personal. Att välfärdsteknik har viss potential att effektivisera arbetet inom äldreomsorgen har redan belysts i närmast föregående kapitel.

5.2Bakgrund

5.2.1Ädelreformen

Ädelreformen genomfördes 1992.1 Bakgrunden till reformen hand- lade om uppmärksammade problem med samverkan och gräns- dragning vid ansvars- och uppgiftsfördelning mellan kommuner och

1Jfr prop. 1990/91:14.

177

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

SOU 2020:14

regioner inom vård- och omsorgsområdet. Avsikten var att samla ansvaret för service och vård om äldre personer och personer med funktionsnedsättning hos en huvudman. Sociala och medicinska be- hov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt, hos kommunen.

Genom Ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformerna och i dagverksamhet. Större delen av den slutna långtidssjukvården2 och en stor del av hem- sjukvården fördes över till den kommunala äldreomsorgen. I prakti- ken övertog kommunerna cirka 490 sjukhem med 31 000 vårdplatser för somatisk långtidssjukvård, drygt 400 gruppboendeenheter med 3 000 boende, drygt 200 dagverksamheter och cirka 130 enheter för dagsjukvård.3 Sammanlagt fick cirka 55 000 anställda kommunen som ny arbetsgivare. Landstingen hade dock fortsatt ansvar för läkare. Kommunen ålades att inom varje verksamhetsområde som huvud- regel ha en sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar (MAS).4 Ett kommunalt betalningsansvar infördes för medicinskt färdigbe- handlade patienter vid landstingens enheter för somatisk akutsjuk- vård och geriatrisk vård. Ansvaret för hemsjukvården i det ordinära boendet låg kvar hos landstingen men kommunerna fick befogenhet att erbjuda hemsjukvård och, efter överenskommelse med landstinget och om regeringen medgav det, ta över ansvaret även avseende ordi- närt boende.5

I sin slutrapport med utvärdering av Ädelreformen redovisade Socialstyrelsen vissa positiva effekter, men pekade samtidigt på en rad problem.6 De förväntade samordningsvinsterna hade försvårats genom parallella organisationer framför allt inom hemsjukvård, re- habilitering och hjälpmedelsverksamhet. Genom de allt kortare vård- tiderna på sjukhus hade ansvaret för att vårda allt fler svårt sjuka per- soner med stora omvårdnadsbehov förts över till kommunernas vård- och omsorg. Andra problem som lyftes fram var brister i medi- cinsk kompetens och i läkarmedverkan i kommunalt finansierad vård och omsorg. Socialstyrelsen påpekade också behovet av en förbätt-

2Kommunerna övertog bl.a. ansvaret för och driften av sjukhem, som var en inrättning för somatisk långtidssjukvård som före Ädelreformen betraktades som ett sjukhus och efter som en boendeform. Sedan Ädelreformen innefattas sjukhemmen i begreppet särskild boendeform för äldre, se 3 § lag (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar.

3SOU 2019:29 s. 124.

4Ansvaret reglerades i 24 § i (den äldre) hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

5För att det ska kunna ske krävs dock att landstinget och samtliga kommuner inom landstinget är överens om det.

6Socialstyrelsen (1996). Ädelreformen Slutrapport.

178

SOU 2020:14

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

rad samverkan mellan huvudmännen, bl.a. på grund av det delade an- svaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel.

5.2.2Privata aktörer

Privata aktörer kan ansluta sig till det offentliga finansieringssystemet på två sätt,7 antingen inom ramen för en traditionell upphandling i enlighet med lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, förkortad LOU, eller genom anslutning till ett befintligt vårdval i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV.

Både tidigare och nuvarande LOU bygger på EU-direktiv. Enligt EU-domstolens praxis ska de grundläggande unionsrättsliga prin- ciperna som kommer till uttryck i EUF-fördraget tillämpas även vid upphandling som inte omfattas av direktiven när det finns ett gräns- överskridande intresse. Nyheterna från det senaste LOU-direktivet har i huvudsak genomförts i 19 kap. LOU. Där regleras upphandlingar som faller utanför direktivets område. Det rör sig dels om upphand- lingar vars värde understiger tröskelvärdet, dels om upphandling av sådana tjänster som räknas upp i bilaga 2 a till LOU, s.k. välfärds- tjänster. Om tjänsterna har ett gränsöverskridande intresse får av- göras från fall till fall. Vid icke direktivstyrda upphandlingar ska som regel de grundläggande principerna som framgår av 4 kap. 1 § LOU tillämpas.8 Det innebär att grundläggande principer om öppenhet, likabehandling, proportionalitet, icke-diskriminering och ömsesidigt godkännande i stort sett ska gälla vid offentlig upphandling av t.ex. hälso- och sjukvårdstjänster med ett bestämt gränsöverskridande intresse. Tjänstekoncessioner regleras i LUK-direktivet, jfr lagen (2016:1147) om upphandling av koncessioner.9

LOV trädde i kraft den 1 januari 2009. LOV innebär att kommu- ner och regioner kan välja att införa ett system för fri etablering inom omsorg och vård. Valfrihetssystemet är ett alternativ till offentlig upphandling och kan tillämpas på bl.a. omsorgsverksamhet för äldre och på hälso- och sjukvårdsinsatser. De företag och kommunala en-

7Såvitt gäller kommunal hälso- och sjukvård finns också möjligheten anslutning till den s.k. natio- nella taxan i enlighet med lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF, jfr SOU 2019:29 s. 160.

8Se 19 kap. 2 § lag (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU).

9Det tidigare LOU-direktivet från 2004 reglerade inte tjänstekoncessioner.

179

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

SOU 2020:14

heter som ingår i ett valfrihetssystem ska uppfylla de kvalitetskrav och andra krav som ställs i förfrågningsunderlag.

Enligt en rapport från Vårdföretagarna10 är det 121 kommuner som inte infört LOV, oftast inom hemtjänsten (det är 162 kommu- ner har infört LOV). I kommuner som har upphandlat hemtjänst med stöd av LOV har personer som blir beviljade hemtjänst möjlig- het att välja utförare när de har fått ett biståndsbeslut. Om de inte är nöjda med det första valet kan de göra ett nytt val senare. För de personer som inte vill eller kan välja en utförare ska kommunerna ha ett så kallat ickevalsalternativ. Antalet utförare att välja emellan varie- rar. Flest alternativ finns det i Stockholm stad medan kommuner i glesbygden har svårare att locka till sig privata företag.

I oktober 2018 fick drygt 41 000 äldre personer sin hemtjänst av en privat omsorgsgivare och drygt 17 000 äldre personer bodde på ett privat drivet äldreboende. Det är 23 procent av timmarna som utförs av privata utförare. Av de som bor i äldreboende är det 19 procent som bor i ett privat drivet äldreboende.11

De flesta företagen är små. Av drygt 14 700 vård- och omsorgs- företag är det 92 procent som har färre än 20 anställda. De tio största vårdföretagen står tillsammans för 36 procent av den privatdrivna vår- den och omsorgens totala omsättning. Fyra av de tio största företagen är noterade på Stockholmsbörsen.12 Medarbetarna hos privata vård- och omsorgsgivare har något oftare eftergymnasial utbildning i jäm- förelse med offentligt anställda. Skillnaderna är dock små: År 2016 hade 31 procent av de anställda i privata omsorgsföretag eftergymna- sial utbildning, jämfört med 29 procent i kommunal omsorg. Risken för sjukskrivning är något lägre i privata vård- och omsorgsföretag än i region- och kommundrivna verksamheter. Sjukfallsrisken är allra lägst hos de små företagen.13

10Vårdföretagarna (2019). Privat Vårdfakta 2019. Fakta och statistik om den privat drivna vård- och omsorgsbranschen.

11Källa: Socialstyrelsen (2019e). Statistik om äldre och personer med funktionsnedsättning efter regiform 2018.

12Vårdföretagarna (2019), s. 28 f. Det är 54 procent av vård- och omsorgsföretagen som leds av kvinnor, att jämföras med 29 procent i övriga näringslivet. Av vårdens små och medelstora företag drivs 21 procent av en person med utländsk bakgrund.

13Vårdföretegarna (2019), s. 50 f.

180

SOU 2020:14

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

5.3Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

5.3.1Personalen inom äldreomsorgen

Enligt statistik var cirka 200 000 personer sysselsatta14 i kommunal vård och omsorg i egen regi i november 2017. Av dem var drygt hälf- ten undersköterskor (eller skötare) och en tredjedel vårdbiträden eller vårdare. Det fanns därtill cirka 15 000 sjuksköterskor i kommunerna, varav knappt 12 000 inom vård och omsorg. Utöver detta fanns knappt 70 000 timavlönade anställda inom kommunal vård och omsorg, med en genomsnittlig sysselsättningsgrad på 38 procent.15

Utöver sjuksköterskor finns även andra legitimerade grupper i kommunalt finansierad verksamhet, såsom arbetsterapeuter, fysio- terapeuter och dietister. Av Socialstyrelsens statistik framgår att cirka 1 900 arbetsterapeuter var sysselsatta i vård- och omsorg med bo- ende och 2 200 arbetsterapeuter inom öppna sociala insatser. Cirka 1 200 fysioterapeuter var sysselsatta i vård och omsorg med boende och cirka 1 300 fysioterapeuter inom öppna sociala insatser. Cirka 30 dietister var sysselsatta inom vård och omsorg med boende och knappt 50 dietister inom näringsgrenen öppna sociala insatser.

I 4 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, anges de 21 yrken som i dag är legitimationsyrken inom hälso- och sjuk- vården. Beteckningen legitimerad får enligt 6 kap. 3 § PSL användas endast av den som fått legitimation. Legitimerade yrkesgrupper som arbetsterapeuter, fysioterapeuter, logopeder, distriktssköterskor, sjuk- sköterskor, dietister och läkare kan bl.a. förskriva hjälpmedel. Till- gången på legitimerade yrkeskategorier i förhållande till befolkningen i övrigt har ökat över tid. Trots detta ökar efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal generellt.16

I takt med att allt fler sjuka äldre vårdas i hemmet ställs större krav på hemtjänstpersonalens kompetens. Samtidigt har omsorgs- arbete inom hemtjänsten i viss utsträckning blivit ett genomström- ningsyrke. Många unga arbetar extra parallellt med sina studier eller hoppar in som vikarier på timmar eller under sommarhalvåret.17

14Med månadslön.

15Socialstyrelsen (2019d). Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård. s. 30.

16SOU 2017:43 s. 198 f.

17Akademikerförbundet SSR & Kommunal (2013). Matlåda, med eller utan samtal? Om hur vill- koren för biståndshandläggare och hemtjänstpersonal påverkar kvaliteten i äldreomsorgen, s. 13.

181

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

SOU 2020:14

5.3.2Undersköterskor och vårdbiträden

Önskad kompetens

Med ordet undersköterska avses i regel personer som har examen från gymnasieskolans vård- och omsorgsprogram eller motsvarande tidigare gymnasieprogram eller godkänd utbildning i vård- och om- sorgsämnen inom vuxenutbildningen. Vård- och omsorgsprogrammet på gymnasienivå är i regel utgångspunkten för att bli anställd som undersköterska.18 Eftersom det inte finns några bindande nationella kompetenskrav eller en reglerad examen varierar innehållet mellan utbildningsanordnare.

Inom omsorgen förekommer också vårdbiträden. Någon reglering av vad som ska ingå i en utbildning för vårdbiträden finns inte i nu- varande regelverk. Inom ramen för det frivilliga samarbetet Vård- och omsorgscollege har man dock kommit överens om att vårdbiträdes- utbildning motsvarar fastslagna kurser om 800 gymnasiepoäng. I prak- tiken omfattar emellertid gruppen vårdbiträden även personer som antingen helt saknar vård- och omsorgsutbildning eller som har viss utbildning men inte når nivån för undersköterska.

Det totala antalet anställda undersköterskor i landet uppgick 2017 till cirka 183 000.19 En majoritet var anställda i en kommun eller hos privata utförare av kommunalt finansierad verksamhet. Undersköters- kans arbetstid utgörs främst av omvårdnad och omsorg. Administ- ration uppskattades vanligen ta cirka 10 procent av kommunalt an- ställda undersköterskors arbetstid i anspråk.20

Socialstyrelsen har meddelat icke bindande allmänna råd om grund- läggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens om- sorg om äldre21 till stöd för tillämpningen av bestämmelsen i 3 kap. 3 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) om lämplig utbildning och erfarenhet. Där anges bl.a. följande.

Den som ska arbeta med stöd och hjälp till äldre personer kan uppnå kunskaper och förmågor i enlighet med råden genom god- kända kurser om 1 100 poäng i de programgemensamma karaktärs- ämnena och 300 poäng i ämnet gerontologi och geriatrik i vård- och omsorgsprogrammet eller annan motsvarande utbildning. Tillräckliga

18SOU 2019:20 s. 107 f.

19SOU 2019:20 s. 99.

20SOU 2019:20 s. 113.

21SOSFS 2011:12.

182

SOU 2020:14

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

kunskaper i svenska för att uppnå förmågan att förstå, tala, läsa och skriva svenska kan dock inhämtas genom godkänd kurs i det gymnasie- gemensamma ämnet svenska eller svenska som andraspråk i vård- och omsorgsprogrammet eller motsvarande utbildning.

Personalen bör, som minst, ha följande kunskaper och förmågor:

Värdegrund, förhållningssätt och bedömningsförmåga

kunskap om värdegrunden som gäller för socialtjänstens omsorg om äldre enligt 5 kap. 4 § första stycket socialtjänstlagen samt för- måga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet

kunskap om människors olika förutsättningar och behov samt för- måga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet

förmåga att granska, analysera och bedöma sitt eget arbete och på så sätt kunna medverka till insatser av god kvalitet

förmåga att bedöma när annan kompetens än den egna behövs.

Kommunikation

kunskap om hur sättet att kommunicera kan anpassas till olika situationer och till olika individers förutsättningar och behov samt förmåga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet

förmåga att kommunicera med närstående

förmåga att kommunicera med personer ur olika yrkesgrupper

förmåga att förstå, tala, läsa och skriva svenska.

Regelverk

kunskap om regelverket på socialtjänstens och hälso- och sjuk- vårdens område som rör äldre personer

kunskap om annan relevant lagstiftning, t.ex. om sekretess, god man och förvaltare, diskriminering, livsmedel och arbetsmiljö

förmåga att dokumentera sitt eget arbete i enlighet med lagar och andra författningar.

183

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

SOU 2020:14

Det normala åldrandet

kunskap om hur åldrandet påverkar äldre personer fysiskt, psykiskt och socialt

kunskap om hur äldre personers hälsa kan förbättras eller bevaras

kunskap om hur åldrandet påverkar personer med funktionsned- sättning

förmåga att uppmärksamma och ta till vara det friska hos äldre.

Åldrandets sjukdomar

kunskap om vanliga sjukdomar och hälsoproblem hos äldre per- soner och om hur dessa påverkar behovet av omsorg och vård.

Funktionsbevarande omsorg m.m.

kunskap om hur fysisk aktivitet påverkar äldre personers hälsa och välbefinnande

förmåga att motivera äldre personer till fysisk aktivitet och att ge det stöd som behövs

kunskap om ett funktionsbevarande och rehabiliterande arbets- sätt samt förmåga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet

kunskap om hur hjälpmedel och en anpassad miljö kan underlätta äldre personers tillvaro

kunskap om hur ett säkerhetsfrämjande arbetssätt kan förebygga olyckor, skador och brott samt förmåga att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet.

Social omsorg

kunskap om betydelsen av fysisk, psykisk och social stimulans för äldre personers hälsa och välbefinnande

förmåga att stödja äldre personer så att de får en meningsfull till- varo både individuellt och i gemenskap med andra.

184

SOU 2020:14

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

Kroppsnära omsorg

kunskap om personlig hygien, inklusive munvård

förmåga att stödja äldre i att sköta klädsel och personlig hygien.

Måltid, mat och näring

kunskap om vilken betydelse som måltid, mat och näring har för äldre personers hälsa och välbefinnande

kunskap om hur förutsättningar skapas för goda matvanor och en god måltidsmiljö

förmåga att tillaga måltider

förmåga att stödja äldre personer vid måltider

kunskap om livsmedelshantering.

Skötsel av hemmet

kunskap om hur man sköter ett hem

förmåga att stödja äldre personer i att sköta sitt hem.

Omsorg i livets slutskede

kunskap om omsorg och vård av äldre personer i livets slutskede

kunskap om stöd till närstående till personer i livets slutskede

kunskap om omhändertagande vid dödsfall.

Hälso- och sjukvård m.m.

kunskap om hälso- och sjukvård

kunskap om basal hygien och om att förhindra smitta och smitt- spridning samt förmåga att omsätta kunskapen i praktiskt arbete

kunskap om läkemedel och om läkemedelsanvändning hos äldre.

185

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

SOU 2020:14

Personalen bör vid behov få fortbildning i syfte att upprätthålla de kunskaper och förmågor som anges i dessa allmänna råd. Personalen bör även ges möjlighet att följa kunskapsutvecklingen på området.

Enligt utredningen Reglering av yrket undersköterska är det vanligt inom kommunal verksamhet, och till viss del även inom den privata, att det inte är någon skillnad i arbetsuppgifter mellan en undersköterska och ett vårdbiträde, trots skillnader i utbildning och formell kompe- tens.22 Kommunerna ansåg sig inte ha något val eftersom de inte får tillräckligt med sökande till sina tjänster. Ett utbildningsbevis kan då räcka för anställning trots att utbildningen varken är tydlig till sitt innehåll eller omfattat en rimlig studietid. Detta sägs skapa en in- byggd kompetensbrist som blir svår att kompensera för.23

Inom regionerna är fördelningen av arbetsuppgifter mellan sjuk- sköterskan, undersköterskan och servicepersonal tydligare. Flera re- gioner har infört arbetssättet Rätt Använd Kompetens (RAK) som innebär att verksamheten ska använda sina resurser och kompetenser på bästa möjliga sätt. Ett sätt är så kallad ”task-shifting” där arbets- uppgifter omfördelas mellan yrkesgrupper i syfte att renodla an - vändningen av personalens kompetens. Det finns flera uppgifter som sjuksköterskor gör i dag som anses kunna omfördelas till bl.a. under- sköterskor. Exempel på sådana uppgifter är såromläggningar, medicin- hantering, provtagningar, sätta och spola kateter, sondmatning och vissa administrativa uppgifter. Det har också införts en servicenivå som vanligtvis kallas ”vårdnära service”. Det är personal som uteslu- tande arbetar med servicetjänster som t.ex. att städa, fylla på förråd

m.m.Undersköterskan har då fått utrymme att åta sig andra uppgif- ter. Detta har lett till att undersköterskans yrkesroll närmar sig sjuk- sköterskans, till skillnad från i kommunal verksamhet där under- sköterskan mer likställs med vårdbiträden.

Brister i kompetensen

Många arbetsuppgifter som undersköterskan utför har en direkt in- verkan på patientsäkerheten. Är undersköterskan verksam i ett särskilt boende eller motsvarande finns ofta kollegor med andra kompetenser att tillfråga jämfört med om hon eller han arbetar inom hemtjänsten.

22SOU 2019:20 s. 113.

23SOU 2019:20 s. 120.

186

SOU 2020:14

Kompetensförsörjningen inom äldreomsorgen

Inom regionens verksamheter är undersköterskan omgiven av andra yrkesgrupper och flertalet har legitimationsyrken. Utredningen Regler- ing av yrket undersköterska konstaterade följaktligen att i regionens verksamheter finns bättre förutsättningar för att upprätthålla patient- säkerheten än i kommunal verksamhet. Inom kommunal verksamhet är i stället undersköterskan ofta den högst utbildade och yrkesgrup- pens kompetens är således av stor betydelse för patientsäkerheten.24

Enligt utredningen Reglering av yrket undersköterska efterlystes framför allt följande hos en undersköterska:25

1.Bedömningsförmåga.

2.Förmåga att utföra omvårdnad och omsorg.

3.Kunskap om diagnoser.

4.Professionellt bemötande.

Flera av dessa kompetenser bedömdes emellertid ofta brista hos undersköterskor.26 Även andra kompetenser framhölls som viktiga, såsom ett personcentrerat förhållningssätt, förmåga att se och till- mötesgå existentiella behov samt förmåga att arbeta med vård i livets slutskede. Dessutom förväntas undersköterskan kunna planera, prio- ritera, dokumentera och rapportera avvikelser.

Kunskapsbristerna föreko