Av regeringens proposition framgår att huvudförslagen består av dels ett reviderat förslag om ett övergripande mål för ANDTS-politiken, dels sju långsiktiga mål med prioriterade insatsområden som anger inriktningen för arbetet med ANDTS-frågorna i sin helhet. Vidare föreslås att innehållet i strategin även ska omfatta spel om pengar, narkotikaklassade förskrivna och icke-förskrivna läkemedel samt en utvidgning av begreppet tobak till att även inkludera nikotinprodukter. Det anges utöver detta att den förnyade strategin har ett ökat fokus på narkotikaprevention med brottsförebyggande och brottsbekämpande insatser.[1]
Moderaterna tillstyrker vissa förslag i regeringens proposition men har tillägg, ändringar och justeringar, därtill ett antal nya konkreta förslag i syfte att lyfta fram strategiska fokusområden som kan medföra en mer heltäckande, sammanhållen och systematisk ANDTS-strategi som ska följas upp och utvärderas brett och kontinuerligt. Regeringens proposition gällande ANDTS-strategin är definitivt ofärdig.
Moderaterna är till exempel kritiska till att regeringen fortfarande inte i den förnyade ANDTS-strategin gör tydlig och skarp åtskillnad när det gäller tobaksrökningens skadeverkningar kontra bruk av snus och andra rökfria nikotinprodukter. Tobaksrökning är definitivt ett av världens allvarligaste folkhälsoproblem. Den beskrivs av Världshälsoorganisationen som en global epidemi. Tobaksrökning är ledande påverkningsbar dödsorsak i så kallade höginkomstländer och flera studier har visat betydande kopplingar mellan rökning och sjukdom.[2] Ungefär nio av tio lungcancerfall är relaterade till tobaksrökning.[3] Samtidigt är det så att även icke-rökare kan drabbas av lungcancersjukdom.
Regeringen påpekar mycket riktigt att ”rökning är en av de främsta förebyggbara riskfaktorerna för sjukdom och för tidig död.”[4] Därefter blir det emellertid problematiskt eftersom regeringen fortsatt sätter likhetstecken mellan alla olika sorters bruk av tobak. Låt oss genast slå fast att snus, liksom andra rökfria nikotinprodukter, inte är några hälsoprodukter. Tvärtom. Långvarigt bruk av exempelvis snus kan leda till betydande negativa effekter på individers hälsa. Bruk av snus ger emellertid inte alls samma allvarliga skadeverkningar som att röka tobak. Regeringen skriver själv att ”cirka 20 procent av alla cancerfall kan kopplas till tobaksrökning.”[5]
Regeringen anför att ”tobaksrökning orsakar till exempel lungcancer, hjärt-kärlsjukdomar och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det finns även tillräcklig kunskap om snusets skadeverkningar för att avråda från användning av snus. Nikotin är ett mycket giftigt och beroendeframkallande ämne som har effekter på bland annat hjärta och kärl och som kan påverka foster vid användning under graviditet. Därför är det viktigt att fortsatt arbeta för att minska allt bruk av tobak och nikotin. För vissa cancersjukdomar bidrar både rökning och alkohol till ökad risk för insjuknande.”[6]
Regeringen har en bristande förmåga eller medveten ovilja att göra en tydlig åtskillnad i skadeverkningsgrader mellan till exempel tobaksrökning och bruk av snus när man formulerar det övergripande målet för ANDTS-strategin som ju är neutralt uttryckt avseende skadeverkningar. Detta leder fel då de flesta personer som exempelvis drabbas av lungcancer är eller har varit rökare.[7] Det finns emellertid en hel del personer som drabbas av lungcancer som är icke-rökare och som kan ha en medfödd genetisk defekt eller kan ha utsatts för andra riskfaktorer.
Hög konsumtion av snus ökar till exempel risken för att utveckla typ 2-diabetes. Rökning är samtidigt generellt mycket farligare än bruk av snus.[8] Detta är fakta som ska vägas in när mål sätts upp och åtgärder vidtas för att mest effektivt kunna minska de medicinska och sociala skadorna orsakade av bruk av tobaks- och nikotinprodukter.
Det är intressant att Sverige är i närheten av att uppnå målet i ”Tobacco Endgame” om maximalt 5 procent dagligrökare i befolkningen, eller att vi rent av redan har uppnått det. Enligt den senaste Eurobarometerrapporten har Sverige längst andel rökare, 7 procent, vilket kan jämföras mot EU-snittet på 25 procent. Sverige är också det medlemsland där lägst andel, 57 procent av rökarna, röker varje dag. Med 7 procent rökare totalt, varav 57 procent röker varje dag, har Sverige nu färre än 5 procent dagligrökare. Rökare i EU röker i genomsnitt 14,2 cigaretter per dag. Grekland har sämst utveckling med i genomsnitt 18,7 cigaretter per dag och bäst utveckling har Sverige med 9,1 cigaretter i genomsnitt per dag. Hälften av Sveriges rökare röker fem eller färre cigaretter per dag. Sverige har därtill en av EU:s högsta andelar av ex-rökare. I Sverige förefaller därutöver nyrekryteringen av rökare ha avstannat.[9]
En av Moderaternas slutsatser kring utvecklingen av tobaksrökningen är att det är mycket glädjande att Sverige är bäst i EU-klassen. Vi anser inte att detta handlar om tillfälligheter. Tvärtom. Sverige har lägst andel tobaksrökare i EU bland annat som en logisk följd av att omkring 1 miljon svenskar föredrar bruk av snus i stället för att röka cigaretter.
Moderaternas utgångspunkt är att alltid sätta människan före systemen. Våra konkreta förslag tar utgångspunkt i att de allra flesta människor vill ta ansvar för och forma sina egna liv. Vi anser, förutom det offentliga åtagandet, att människor har ett stort eget ansvar vad gäller hälsan. Om alla anstränger sig och försöker göra vad man kan för att ta hand om sin hälsa innebär det samtidigt att den som verkligen är i behov av vård kan få den snabbare och effektivare. Det egna ansvaret betyder att det offentliga bättre kan leva upp till sina åtaganden. Samtidigt kan det offentliga skapa bättre förutsättningar för människor att ta ett stort eget ansvar för goda levnadsvanor utan moraliserande pekpinnar. Att snusa är inte alls lika skadligt som att röka cigaretter. Det ska ANDTS-strategin väga in när långsiktiga mål tas fram och konkreta åtgärder vidtas i syfte att nå de uppsatta målen.
Utvecklingen som beskrivs i regeringens proposition beträffade narkotika är dyster. Bruket av narkotika har ökat och utvecklingen har inte gått i linje med målet om minskade skador och dödsfall. Tvärtom har fler skadats och dött av sitt eget narkotikabruk även om ett positivt trendbrott har kunnat skönjas de sista åren. Enligt den europeiska narkotikabyrån (EMCDDA) har Sverige nu Europas högsta narkotikarelaterade dödlighet. Att jämföra den narkotikarelaterade dödligheten mellan olika länder är förvisso vanskligt, bland annat eftersom tillförlitligheten i statistiken varierar mycket. Klart är likväl att Sveriges narkotikarelaterade dödlighet är alarmerande hög och att mycket mer behöver göras för att minska missbruket och rädda liv. Som regeringen konstaterar i propositionen så är dödsfall på grund av alla sorters akuta skador och förgiftningar, där dödsfall till följd av läkemedels- och narkotikaförgiftningar ingår, den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen 15–39 år. Totalt har dödligheten i läkemedels- och narkotikaförgiftningar bland personer 15 år och äldre ökat med 79 procent under perioden 2006–2018.[10]
Ovan beskrivna utveckling måste vändas och vi välkomnar att regeringen har hörsammat tillkännagivandet från en enig riksdag om en nollvision när det gäller narkotikarelaterade dödsfall. Samtidigt ger regeringens förnyade ANDTS-strategi inte tillräckliga svar på hur de narkotikarelaterade dödsfallen ska bli färre. Vi delar regeringens förhoppning att en nollvision avseende dödsfall till följd av läkemedels- och narkotikaförgiftningar kommer att skapa ett tydligare fokus och kraftsamling i samhället för att minska dessa dödsfall men visionen måste också följas av konkret handling. Vi efterlyser nya och förstärka insatser från regeringens sida. Därför lägger vi moderater i denna motion fram flera nya förslag i syfte att stärka såväl det förebyggande arbetet som beroendevården och det skadereducerade arbetet. Allt i syfte att nå nollvisionen.
En central del i Moderaternas narkotikapolitik och i arbetet framåt för att minska narkotikabruket och relaterade skador och dödlighet är att minska tillgången till narkotika. Tyvärr ser vi hur den nuvarande regeringen gravt misslyckats med att bekämpa narkotikabrottsligheten. Som regeringen skriver i propositionen så uppger Polismyndigheten att den gränsöverskridande handeln med narkotika till Sverige har ökat och att det finns flera indikatorer på att narkotikabrottsligheten tilltar. Narkotikahandeln är en viktig inkomstkälla för de kriminella gängen, och de kriminella uppgörelserna med skjutningar och sprängningar i narkotikahandelns spår är många. Den krassa sanningen är att det grova våldet kopplat till gängbrottsligheten befinner sig på rekordnivåer och alltmer börjar likna en epidemi i vårt samhälle. Under fjolåret slogs rekord i antalet skjutningar.
Den sittande regeringen har visat sig oförmögen att genomföra de reformer som krävs för att pressa tillbaka kriminaliteten i allmänheten och den grova organiserade i synnerhet. Det 34-punktsprogram som regeringen lade fram 2019, och som regeringen hänvisar till i ANDTS-strategin, är otillräckligt. Moderaterna har därför föreslagit en lång rad mönsterbrytande reformer i syfte att knäcka de kriminella gängen och därmed mycket av narkotikahandeln i Sverige. Dessa reformer beskriver vi närmare i motionen Åtgärder mot gängbrottsligheten. Bland annat vill vi införa möjlighet till zonförbud och dubbla straffen för gängkriminella liksom stärka hela rättsväsendet. Vidare vill vi se strängare straff för narkotikaförsäljning och vi vill i detta sammanhang påminna om det tillkännagivande som riksdagen riktade till regeringen våren 2019 om att ta fram ett förslag om skärpta straff för överlåtelse av narkotika. Vi vill också se mer specialiserade narkotikapoliser för att narkotikarelaterad brottslighet ska kunna bekämpas på ett effektivare sätt. Varje polisområde där narkotikahandeln är ett problem ska ha särskilda enheter med uppgift att utreda narkotikabrottslighet. Därtill vill Moderaterna stärka Tullverkets brottsbekämpande uppdrag.
I regeringens förslag till förnyad ANDTS-strategi beskrivs effektiv klassificering av nya substanser som ett prioriterat område. Trots att området av regeringen pekas ut som prioriterat händer inte mycket. En enig riksdag gjorde 2018, efter förslag från M, KD, C, L, ett tillkännagivande om att regeringen bör låta göra en analys av erfarenheterna från länder som redan har infört system med generisk klassificering av nya psykoaktiva substanser. I propositionen skriver nu regeringen att frågan alltjämt bereds inom Regeringskansliet. Det duger inte. Denna angelägna analys behöver nu omgående genomföras och presenteras.
Helt fundamentalt för att minska de narkotikarelaterade skadorna och för att Sverige ska kunna närma sig nollvisionen vad gäller narkotikarelaterade dödsfall är ett metodiskt och strukturerat förebyggande arbete. Regeringen överväger att stärka det förebyggande arbetet mot narkotika. För Moderaterna är det självklart att inte bara överväga att stärka det förebyggande arbetet utan att också i handling göra det. Konkret handlar detta om ett brett arbete med generella såväl som mer riktade insatser inom en lång rad områden i syfte att förebygga riskfaktorer och främja skyddsfaktorer för ANDTS-problematik. En skola av världsklass och en stark arbetslinje som leder till minskat utanförskap är grundläggande.
Moderater har länge lyft behovet av reformer som stärker socialtjänsten i allmänhet och i deras arbete med att skydda, stödja och hjälpa de socialt mest utsatta barnen i synnerhet. En ny modern socialtjänstlag behövs och vi har lagt fram ett batteri av förslag om hur socialtjänsten och skyddet för socialt utsatta barn, som löper kraftigt förhöjd risk att utveckla missbruk och beroende, kan stärkas, bland annat i motionen Stärk utsatta barns trygghet – behov av reformer där barnets bästa ska väga tyngst. I den motionen föreslår vi fler förebyggande insatser i form av exempelvis en handlingsplan för att stärka socialtjänstens arbete med att förbättra placerade barns skolresultat och en förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa. Vidare vill vi skapa bättre förutsättningar för samarbete mellan socialtjänsten och polisen genom en översyn av regelverket kring informationsutbyte och vi vill prioritera fler sociala insatsgrupper.
En viktig del i arbetet med att förebygga framtida ANDTS-problematik är olika former av föräldraskapsstöd. Våren 2019 biföll riksdagen ett förslag från M, C, KD och L om att regeringen bör utreda möjligheten att inrätta barn- och familjecentraler där olika professioner arbetar tillsammans. Regeringen bör skyndsamt agera i enlighet med riksdagens tillkännagivande och överväga ytterligare åtgärder som kan utveckla och stärka föräldrastödet.
För att minska Sveriges rekordhöga narkotikarelaterade dödlighet krävs förutom vad vi beskrivit ovan, i form av åtgärder för att minska tillgången till narkotika och prevention, också utvecklade vård- och behandlingsinsatser liksom olika skadereducerande åtgärder. För att kunna vidta rätt åtgärder krävs bra beslutsunderlag i form av bland annat tillförlitlig statistik och gedigna analyser av problembilden och möjliga handlingsvägar framåt. En enig riksdag har tillkännagett för regeringen att dagens narkotikapolitik behöver utvärderas. Precis som socialutskottet då anförde menar vi moderater att en fortsatt restriktiv narkotikapolitik måste kombineras med en god missbruks- och beroendevård som innehåller insatser för att minimera de skador narkotikan orsakar. För att utveckla en bättre missbruks- och beroendevård behöver regeringen skyndsamt agera för att råda bot på de stora brister som Sverige har beträffande kunskapen om den svenska narkotikasituationen.
Den borgerliga regeringen lade i mars 2011 fram den första strategin gällande alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaksfrågor med det övergripande målet om ”ett samhälle fritt från narkotika och dopning, minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och ett minskat tobaksbruk”. Till det övergripande målet kopplades en sektorsövergripande målstruktur som angav inriktning och prioriteringar för samhällets insatser under perioden 2011–2015.[11]
Betraktat i backspegeln var det övergripande målet i den första samlade strategin olyckligt formulerat, beroende på att målet inte tog hänsyn till de varierande skadeverkningar som uppstår beroende på olika sorters bruk av tobak. Vi föreslår därför ett omformulerat övergripande mål i ANDTS-strategin.
Folkhälsomyndigheten har haft i uppdrag av regeringen att stödja genomförandet av den samlade strategin för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken. I uppdraget har ingått att lämna en samlad uppföljning av ANDT-strategin. Rapporten Samlad uppföljning av ANDT-strategin 2016–2020 är Folkhälsomyndighetens återredovisning av uppdraget från regeringen. Denna rapport beskriver den verksamhet som genomförts inom strategins insatsområden och utvecklingen av ANDT-frågorna i förhållande till strategins mål samt en bedömning av om strategins mål uppnåtts och om prioriteringarna uttryckta genom insatsområdena omhändertagits.[12]
Folkhälsomyndighetens bedömning är att arbetet i stort sett har bedrivits i linje med prioriteringarna som regeringen lyft fram inom ANDT-strategin. Så här formulerar sig myndigheten: ”Folkhälsomyndigheten bedömer att de aktörer som omfattas av den samlade uppföljningen i stort har bedrivit ANDT-arbete i linje med de prioriteringar som regeringen har uttryckt i och med ANDT-strategins insatsområden. I vilken omfattning eller med vilket resultat har inte gått att bedöma. Det har heller inte varit möjligt att avgöra i vilken utsträckning som verksamheterna har bidragit till utvecklingen inom strategins mål. Många faktorer utanför strategin kan ha påverkat utvecklingen och majoriteteten av verksamheterna har inte följts upp avseende resultat och effekter. ”[13]
Folkhälsomyndigheten sammanfattar vidare måluppfyllelsen av ANDT-arbetet 2016–2020 enligt följande: ”Utvecklingen i förhållande till ANDT-strategins mål varierar mellan olika mål och olika substanser och är svår att summera för en strategiperiod. Över en längre period bedömer vi dock att tillgången till tobak minskat medan tillgången till alkohol sammantaget bedöms oförändrad. Utvecklingen av bruk och debutålder hos barn och unga samt skadligt bruk går sammantaget i linje med ANDT-strategins mål inom alkohol- och tobaksområdet men i motsatt riktning inom narkotikaområdet. När det gäller skador och dödlighet på grund av alkohol, narkotika och tobak går utvecklingen delvis i linje med målet. Området dopning är genomgående svårt att följa.”[14]
Det är djupt problematiskt att ett antal uppsatta mål i såväl tidigare ANDT-strategier som i den nu föreslagna är svåra att följa upp och utvärdera. Det minskar bland annat den samlade överblicken och möjligheten att korrigera tidigare använda åtgärder eftersom resultaten är delvis eller helt okända vilket riskerar att leda till ett minskat engagemang för strategin. Detta är olyckligt då det i sak handlar om ett viktigt långsiktigt arbete.
Moderaterna redogör nedan för sina förslag om ANDTS-strategin och hur arbetet med dessa frågor kan förbättras med mer metodik och bättre struktur och följas upp mer systematiskt.
Det övergripande målet för den förnyade ANDTS-strategin ska enligt regeringens proposition vara följande: ”Ett samhälle fritt från narkotika och dopning med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och spel om pengar samt ett minskat bruk av tobaks- och nikotinprodukter.”[15]
Moderaterna föreslår ett omformulerat övergripande mål för ANDTS-strategin som tar hänsyn till de högst varierande skadeverkningar som olika tobaks- och nikotinprodukter kan orsaka. Det innebär att vi anser att den övergripande målformuleringen vad avser alkohol, tobak, nikotin och spel om pengar ska vara likalydande.
Moderaterna föreslår att det övergripande målet för det fortsatta arbetet inom strategin som rör alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel om pengar ska vara: Ett Sverige fritt från narkotika och dopning med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och spel om pengar samt av tobaks- och nikotinprodukter.
Vår bedömning är att arbetet med att uppnå ett Sverige fritt från narkotika och dopning samt att kunna minska de medicinska och sociala skadorna av alkohol ska bli ännu mer fokuserat och ha ett ännu öppnare förhållningssätt att ta in ny kunskap. Ett systematiskt arbete som väger in olika skadeverkningar beroende på om det handlar om tobaksrökning eller till exempel bruk av snus ska sättas igång för att fokusera på effektivast möjliga reducering av de medicinska och sociala skadorna. Det är bra att även narkotikaklassade läkemedel och spel om pengar inkluderas i den förnyade ANDTS-strategin.
Folkhälsomyndigheten har i sin återredovisningsrapport till regeringen uttryckt att ”den nuvarande ANDT-strategins struktur följer folkhälsopolitikens intentioner men behöver utvecklas så att insatser och utfall separeras, bestämningsfaktorer synliggörs och målformuleringar tydliggörs. Principen med strukturen av insatsområden kan behållas men bör ersättas av mer strategiska fokusområden som tydliggör vem som ska agera och vad som ska uppnås.”[16]
Folkhälsomyndigheten föreslår därför att bland annat följande bör övervägas i utformningen av strategin:[17]
Moderaterna delar Folkhälsomyndighetens bedömning att regeringen borde lagt ned kraft och engagemang på att försöka skapa en mer systematisk modell för hur mål formuleras i syfte att kunna åstadkomma bättre samlade resultat som låter sig utvärderas. Vi anser att det ska vara ett fåtal tydliga och uppföljningsbara mål.
Mål som svårligen eller inte alls kan följas upp och utvärderas ska inte användas. Låt oss som exempel ta regeringens långsiktiga mål 4 i den förra ANDT-strategin – Kvinnor och män samt flickor och pojkar med missbruk eller beroende ska utifrån sina förutsättningar och behov ha ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet. Av propositionen framgår emellertid att ”Regeringen kan inte bedöma om eller i vilken utsträckning verksamheterna har bidragit till utvecklingen inom målet. Inom det här målet är det särskilt tydligt då insatsområdena till stor del är inriktade på verksamhet inom regioner och kommuner, och då utvecklingen med anledning av målets komplexa karaktär är svår att sammanfatta.”[18]
Trots att regeringen själv inser att formuleringen av ovanstående mål inrymmer stora brister återkommer detta mål i förslaget till ny ANDTS-strategi om än något modifierat. Regeringen föreslår långsiktigt mål 5 – Personer med missbruk eller beroende ska utifrån sina förutsättningar och behov ha tillgång till vård och stöd av god kvalitet. Hur ska regeringen kunna mäta och utvärdera bättre denna gång när den samtidigt poängterar avseende det gamla målet att ”Regeringen behöver följa flertalet aspekter, däribland tillgång till vård och stöd, vårdens kvalitet och stödets kvalitet och om stödet har getts utifrån individers förutsättningar och behov. Baserat på de indikatorer som visar på strukturella förutsättningar är den samlade bedömningen att strukturen för att möta individens behov har förbättrats över tid men att följsamheten behöver öka. Eftersom de tillgängliga indikatorerna är strukturindikatorer är det däremot inte möjligt att ange vilket genomslag detta har fått för den enskilde individen i behov av stöd. … Regeringen kan inte bedöma om eller i vilken utsträckning verksamheterna har bidragit till utvecklingen inom målet. Inom det här målet är det särskilt tydligt då insatsområdena till stor del är inriktade på verksamhet inom regioner och kommuner, och då utvecklingen med anledning av målets komplexa karaktär är svår att sammanfatta.”[19]
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att skyndsamt ta fram ett nytt långsiktigt mål i stället för det föreslagna långsiktiga mål 5 som renodlas till att fokusera på gjorda insatser rörande personer med missbruk eller beroende och som är i behov av vård och stöd av hög kvalitet. Det kan handla om insatser såsom hälsofrämjande arbete, vård och behandling och stöd som förebygger eller minskar ANDT-relaterad ohälsa.
Moderaterna föreslår därutöver att regeringens föreslagna långsiktiga mål 7 – En folkhälsobaserad syn på ANDTS inom EU och internationellt slopas. Vi delar nämligen den uppfattning som regeringen ger uttryck för avseende möjligheterna att mäta och följa upp detta mål som är långsiktigt mål 6 i den förra strategin: ”Mål 6 i strategin skiljer sig från de övriga målen. Det har en internationell inriktning och en målsättning som inte kan mätas genom etablerade indikatorer. Även vad gäller insatsområdena utmärker sig målet. Flera aktörer som pekas ut inom dem är andra än de som har fått i uppdrag att bidra till genomförandet och uppföljningen av strategin.”
Moderaterna delar bilden av att Sverige är beroende av sin omvärld och att frågor som rör ANDTS påverkas av förhållanden och förändringar utanför Sveriges gränser men så som detta föreslagna långsiktiga mål 7 formuleras så är det i praktiken inte tydligt och mätbart. Sådana mål ska inte användas. Vår bedömning är att Sverige kan bedriva ett konstruktivt och metodiskt internationellt arbete i ANDTS-frågor utan att formulera och sätta upp mål som inte kan utvärderas på ett verkningsfullt sett. Vi vill betona att arbetet inom EU och det övriga internationella arbetet i ANDTS-frågorna är viktigt. En folkhälsobaserad syn bör fortsatt vara ett bärande perspektiv i Sveriges internationella arbete inom ANDTS.
Moderaterna föreslår gällande de långsiktiga målen 1, 3, 4 och 6 att dessa ska renodlas till att fokusera på utfall, det vill säga mäta tillgång, bruk, skador och dödlighet. Målen i sig behöver inte formuleras om, utan det handlar om att fokus ska vara på att mäta och utvärdera utfall, inte insatser. Detta föreslår Folkhälsomyndigheten i sin utvärdering av den tidigare ANDT-strategin.[20] Dessa långsiktiga mål ska kompletteras med konkreta delmålsättningar i syfte att underlätta tydlighet, mätbarhet och utvärdering. Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att skyndsamt ta fram relevanta delmålsättningar i syfte att fokus ska ligga på utfall och resultat.
Moderaterna föreslår att de långsiktiga målen i delarna som rör spel om pengar ska ha fokus på att minska skadorna och riskerna att utveckla spelberoende snarare än att minska tillgången till spel om pengar generellt. Det överensstämmer dessutom bättre med det övergripande målet som betonar minskade medicinska och sociala skador orsakade av spel om pengar. Ytterligare regulatoriska åtgärder på spelmarknaden kan få motsatta effekter och leda till att personer i riskzonen för spelmissbruk börjar att spela hos olicensierade aktörer utan omsorgsplikt på en oreglerad marknad. Det skulle drastiskt kunna öka risken för spelproblem.
Moderaterna värnar alla dem som finner nöje i spel och bejakar möjligheterna att kunna spela på en sund och reglerad spelmarknad där alla aktörer har samma förutsättningar. Vi värnar samtidigt de personer som av olika anledningar befinner sig i riskzonen för spelmissbruk. Därför välkomnar vi den nya spellagen som sedan årsskiftet 2019 är på plats och att den nya strategin även ska omfatta spel om pengar.
Det är inte bara den person som själv drabbas av spelmissbruk som lider utan det gör även den närmaste familjen och anhöriga som drabbas. Inte minst barn och ungdomar till spelmissbrukande föräldrar blir hårt drabbade och riskerar i vissa fall att hamna i ett socialt utanförskap. Spelmissbruk är förknippad med mycket känslor av skam och ångest. Vi är övertygade om att fokus i ANDTS-arbetet ska ligga på att minska skadorna och riskerna att utveckla ett spelberoende.
Den förra ANDT-strategin innehöll mycket fokus på bakgrund och motiv till prioriterade insatser, vilket enligt Folkhälsomyndigheten kan ha bidragit till att den framåtsyftande ambitionen blir otydlig. Insatsområdena beskriver relativt konkreta insatser; det är dock inte alltid tydligt vem som ska agera eller vilket mål som fokusområdet förväntas bidra till.[21]
Folkhälsomyndigheten föreslår därför att bland annat följande bör övervägas i den nya ANDTS-strategin. Att principen med insatsområden bör ersättas med strategiska fokusområden. Fokusområdena bör vara mer strategiska i förhållande till vad som bör göras över tid och tydligare avseende vad som ska uppnås och av vem. Utöver detta anser myndigheten att fokusområdena bör formuleras utifrån en enhetlig struktur av problem och att beslutade fokusområden konkretiseras i handlingsplaner eller motsvarande av nationella och regionala aktörer med hänsyn tagen till sammanhang.[22]
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att skyndsamt ta fasta på detta i det fortsatta arbetet med ANDTS-strategin 2021–2025 med nedanstående föreslagna strategiska fokusområden för att uppnå en bättre måluppfyllelse av de långsiktiga målen med att förbättra människors hälsa.
Det är oroande att bland annat Cancerfonden konstaterar att politiska beslut de senaste decennierna snarare har försvagat än stärkt möjligheterna till samordnade effektiva förebyggande insatser gällande att främja människors hälsa.[23] Det finns exempelvis problem avseende nuvarande styrning och organisering av hälso- och sjukvården kopplat till förebyggande hälsoarbete. Det förebyggande hälsofrämjande arbetet är för lågt prioriterat. Det framkommer inte minst när det gäller utformningen av nuvarande ersättningssystem och gjorda prioriteringar i olika budgetsammanhang. ANDTS-strategin är en viktig del i resan framåt för att kunna stärka det förebyggande arbetet med att främja människors hälsa. Samtidigt krävs det ytterligare insatser och åtgärder.
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att ta fram och genomföra en nationell hälsofrämjande strategi. Sverige måste metodiskt, långsiktigt och strukturerat sträva efter att skapa bättre förutsättningar för god hälsa hos hela befolkningen. En samlad nationell strategi ska lägga fast några tydliga mål, därtill peka ut prioriteringar, specifika satsningar och hur regelbunden uppföljning och utvärdering ska genomföras. Att underlätta för alla människor att göra individuella hälsosammare val är en grundläggande uppgift som kräver nationellt ledarskap, samordning och ansvarstagande som går långt utöver och är mycket bredare än den nuvarande och föreslagna ANDTS-strategin.
En av de största möjligheterna att kunna hushålla med hälso- och sjukvårdens begränsade resurser och samtidigt förbättra människors hälsa och livskvalitet ligger i att på ett helt annat sätt och med betydligt mer kraft och resurser än i dag arbeta med mer samlade preventionsåtgärder i syfte att aktivt förhindra att sjukdom uppstår hos en frisk person eller förhindra att ett sjukdomstillstånd återkommer eller förhindra en försämring av en individs sjukdom, ofta kroniska sådana. Detta ska inom ramen för en nationell hälsofrämjande strategi vara ett av de allra viktigaste strategiska fokusområdena för att nå de långsiktiga målen inom ANDTS-strategin. I övrigt hänvisar vi gällande det förebyggande hälsofrämjande strategiarbetet till motionen En nationell hälsofrämjande strategi – ett långsiktigt hälsosammare Sverige.[24]
Det förebyggande ANDTS-arbetet på lokal och regional nivå ska bedrivas systematiskt med kunskapsbaserade metoder och insatser. Det kräver att en aktör med expertis inom preventionsvetenskap ansvarar för samordning av existerande metoder, vilket till exempel omfattar metodutveckling och kvalitetssäkring. Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att utreda möjligheterna att kunna skapa ett nationellt kompetenscentrum för det förebyggande arbetet inom ANDTS.
Ett viktigt uppdrag för ett möjligt nationellt kompetenscentrum för förebyggande arbete ska vara att ha en regelbunden dialog med ANDTS-samordnarna på länsnivå i syfte att samordna, stödja och förbättra samarbetet. Ett nationella kompetenscentrum ska ha ett övergripande utbildningsansvar gentemot regional och lokal nivå.
Ett exempel när det gäller god metodutveckling är STAD (Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem) som under många år utvecklat evidensbaserade förebyggande metoder inom ANDT-området. Ett konkret exempel är Ansvarsfull alkoholservering och Krogar mot knark.
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att utreda möjligheterna att kunna skapa ett nationellt kompetenscentrum för det förebyggande arbetet inom ANDTS. Det är en central utgångspunkt att detta möjliga nationella kompetenscentrum ska rymmas inom den befintliga myndighetsstrukturen.
I dag vet vi inte tillräckligt om hur narkotikamissbruket och vårdbehovet ser ut i Sverige. Det gör det svårt att utvärdera den förda politiken, inklusive de mål och insatser som presenteras i ANDTS-strategin, och det försvårar allvarligt möjligheten att vidta nya eller förstärka åtgärder för att ta steg närmare nollvisionen om narkotikarelaterade dödsfall.
Särskilt allvarligt är att det saknas ordentliga underlag om hur utbrett det tunga narkotikamissbruket är i Sverige. Den vanligaste orsaken till narkotikarelaterad död är överdos och de allra flesta, omkring 80–90 procent, av dödsfallen är relaterade till just opioider såsom heroin. För minska den narkotikarelaterade dödligheten måste insatser mot gruppen opioidmissbrukare prioriteras, vilket allvarligt försvåras av att det i dag saknas aktuella ordentliga skattningar om hur stort opioidmissbruket är. Den senaste ordentliga beräkningen om hur omfattande det tunga missbruket är i Sverige gjordes i slutet av 1990-talet. Därmed saknas också kunskap om hur stort behovet är av läkemedelsassisterad behandling och andra vård- och behandlingsinsatser riktade mot denna särskilt utsatta grupp.
Moderaterna föreslår att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra en gedigen kartläggning av det tunga narkotikamissbruket i Sverige. Kartläggningen behöver bland annat ge ett tillförlitligt svar på hur många personer som missbrukar opioider och hur många som gör detta genom att injicera.
Det saknas i Sverige också nationell tillförlitlig statistik om hur många personer med ett opioidberoende som är i behandling. En källa till information om hur många patienter som är i läkemedelsassisterad behandling för opiodberoende (LARO) är läkemedelsregistret, men en mycket stor andel av patienterna i LARO hämtar inte sina läkemedel på apotek, utan på sin klinik, och registreras därför inte i läkemedelsregistret. Positivt är dock att det nationella kvalitetsregistret för beroendevård, Bättre beroendevård (tidigare SBR), är under stark utveckling med ett växande antal registreringar och anslutna enheter.[25]
Moderaterna föreslår att regeringen behöver säkerställa tillgången till bättre nationell statistik om antalet patienter som är i LARO-behandling eller som utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör erbjudas sådan behandling. Precis som regeringen beskriver i förslaget till förnyad ANDTS-strategi är det viktigt att arbetet med LARO sker i enlighet med Socialstyrelsens kunskapsstöd och nationella riktlinjer för vård och stöd och implementeringen ökar. För att följa upp att så sker krävs bättre statistik och uppföljning av patienter i LARO. Detta skulle till exempel kunna ske via det nationella kvalitetsregistret.
Ett generellt problem inom svensk hälso- och sjukvård är de omotiverat stora regionala skillnaderna. Detta gäller inte minst inom beroendevården där tillgången till vård och behandling varierar kraftigt över landet. Den ojämlika tillgången till vård och behandling är sannolikt en viktig förklaring till varför den narkotikarelaterade dödligheten i Sverige inte bara är skyhög utan också varierar kraftigt mellan länen.
För att kunna skapa en mer jämlik beroendevård över landet är det grundläggande att ha kunskap om hur beroendevården ser ut i dag. På nationell nivå finns det dock bristande kunskap om vilka beroendeinsatser som görs och vilken beroendevård som finns runt om i landet. Svensk förening för Beroendemedicin har på eget initiativ försökt inventera landets beroendekliniker och mottagningar. Sådana basala uppgifter bör dock rimligen ansvariga myndigheter samla in och sammanställa.
Moderaterna föreslår att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga den svenska beroendevården. Genom att kartlägga narkotikamissbruket och beroendevården skulle möjligheterna att kunna följa upp och utvärdera de narkotikarelaterade målen och insatserna i ANDTS-strategin förbättras avsevärt, vilket i sin tur skulle skapa bättre förutsättningar till ett utvecklat arbete på området.
Ledande svenska företrädare för forskning och behandling inom missbruks- och beroendeområdet efterfrågar ett nationellt organ för bland annat fortlöpande metoddiskussioner mellan företrädare för forskning, behandling och brukarorganisationer.[26] Moderaterna ser också detta behov. Svensk missbruks- och beroendevård behöver utvecklas och kvalitetssäkras på ett systematiskt vis och områdets olika aktörer behöver mötas till diskussion och för att utbyta erfarenheter. Detta skulle etableringen av ett nationellt organ kunna bidra till. Ett sådant organ bör vara inriktat på forskning om metoder inom missbruks- och beroendevård och bidra till att svensk missbruks- och beroendevård utvecklas och baseras på evidens och beprövad erfarenhet.
I Norge etablerades 2007 SERAF, Senter for rus- og avhengighetsforskning. Bakgrunden var en efterfrågan på ökad forskning inom missbruks- och beroendeområdet samt behov av en solid kompetensmiljö.[27] I dag bedriver SERAF inte bara forskning, utan centret ger också undervisning och vägledning till studenter samt axlar rollen som nätverksbyggare och samlingspunkt för forskningen i Norge inom missbruk- och beroendeområdet. SERAF leder också bland annat utvärderingar och forskning kring olika behandlingsförsök.
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att pröva möjligheten att inrätta ett svenskt nationellt organ med forskningsfokus men också med uppdraget att vara ett dialogcentrum där berörda aktörer kan mötas och utbyta erfarenheter och diskutera exempelvis behov av ytterligare forskning. Det är en central utgångspunkt att detta möjliga nationella organ för forskning och erfarenhetsutbyte rörande missbruk och beroende ska rymmas inom den befintliga myndighetsstrukturen.
Norska SERAF skulle kunna ge inspiration till hur ett sådant nationellt organ skulle kunna formas och etableras i Sverige.
Ett allvarligt problem inom dagens beroendevård är de ofta långa väntetiderna, framför allt till avgiftningsplatser. En person med beroendesjukdom söker i regel hjälp för sitt beroende när det finns motivation att minska de egna missbruksproblemen eller rent av helt sluta med sitt missbruk. Och motivation är naturligtvis en nyckelfaktor för ett lyckat behandlingsresultat. Därför är det viktigt att hjälpen finns på plats så fort som möjligt för den som söker vård och behandling. Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser om vårdgaranti gäller vid missbruk och beroende på precis samma sätt som vid andra tillstånd. Det är inte tillräckligt adekvat.
Det är viktigt att snabbt inleda vård och behandling när patienten är motiverad. Att dagens vårdgaranti då bland annat ger rätt till behandling inom 90 dagar, räknat från den dag beslut om behandling togs, är helt otillräckligt. Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att utreda en möjlig förstärkt vårdgaranti som ger personer med beroendeproblematik rätt till vård och behandling betydligt snabbare än i dag. Utformningen av en förstärkt vårdgaranti för beroendevården behöver utredas grundligt.
Den vanligaste orsaken till narkotikarelaterade dödsfall är överdoser. Vårt grannland Norge har målmedvetet och framgångsrikt arbetat för att minska antalet överdoser. Norge sjösatte en överdosstrategi 2014 med insatser i ett nätverk av pilotkommuner, vilket resulterade i att antalet överdosfall minskade med hela 13 procent mellan 2016 och 2017.[28] Arbetet fortsätter nu i Norge utifrån en ny fyraårig nationell överdosstrategi. Sverige bör lära och inspireras av Norge. Som del i att uppnå nollvisionen om narkotikarelaterade dödsfall som beskrivs i regeringens förslag till förnyad ANDTS-strategi bör en svensk nationell överdosstrategi tas fram och genomföras.
Den narkotikarelaterade dödligheten i Sverige är inte bara skyhög – den varierar också kraftigt mellan länen. Enligt Folkhälsomyndigheten inträffade 2018 totalt 900 dödsfall i läkemedels- och narkotikaförgiftningar bland invånare i Sverige 15 år eller äldre. Dödligheten varierade kraftigt mellan länen, från som lägst 8,1 dödsfall och som högst 15 dödsfall per 100 000 invånare 2014/18 (femårsmedelvärde).[29] De stora regionala skillnaderna understryker vikten av nationellt ledarskap och nationella åtgärder.
Att det nu finns uppdaterade nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende är mycket välkommet och något som kan bidra till att göra vården bättre och minska de många överdoserna och narkotikarelaterade dödsfallen i Sverige. Detta förutsätter dock att riktlinjerna efterlevs. Implementeringen behöver öka, vilket också regeringen lyfter i den förnyade ANDTS-strategin. En bärande del av en nationell överdosstrategi bör vara att säkra en god efterlevnad av de nationella riktlinjerna.
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag till Socialstyrelsen tillsammans med Folkhälsomyndigheten att i samarbete med berörda aktörer, inte minst Sveriges Kommuner och Regioner samt brukarorganisationer, ta fram en nationell överdosstrategi. Vilka åtgärder och insatsområden som bör ingå i strategin utöver vad vi ovan beskrivit bör Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten återkomma med. Givet att Socialstyrelsen i samarbete med Folkhälsomyndigheten tidigare utarbetat en åtgärdsplan med förslag på aktiviteter för att motverka den narkotikarelaterade dödligheten bör dessa myndigheter vara väl rustade med underlag och därmed kunna ta fram betydande förslag till en nationell överdosstrategi. Därutöver kan arbetet med den nationella cancerstrategin ge inspiration för hur ett sådant systematiskt nationellt strategiarbete kan bedrivas.
Tyvärr ser vi att dopning och användning av otillåtna preparat förekommer inom idrotten. Mer utbredd dopning bland motionärer gör att vi bör lyfta blicken utanför elitidrottens ramar. En särskild riskgrupp utgörs av unga män som tränar på gym. Dopning har därmed gått från att vara ett idrottsproblem till att bli ett samhällsproblem. En statlig utredning föreslog 2011 att man skulle undersöka möjligheten att bilda en fristående nationell antidopningsorganisation, med delat ansvar mellan staten och idrottens centrala organisation. Det vore en mer önskvärd ordning.
Bruket av illegala hormonpreparat bland företrädesvis unga män som tränar styrketräning och kampsport har ökat under de senaste decennierna. Samtidigt är antalet svenska elitidrottare som fälls för fusk genom dopning mycket få. Dopning har därmed gått från att vara ett idrottsproblem till att bli ett allvarligt samhällsproblem. Antidopningsarbetet i Sverige sker dock alltjämt inom Riksidrottsförbundet. Moderaterna välkomnar att Riksidrottsstyrelsen nu emellertid fattat beslut om att ta nästa steg i att förändra detta och realisera en fristående svensk antidopningsorganisation, vilket är helt i linje med den nya Världsantidopningskoden.
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag att ta fram ett förslag med inriktningen att skapa en fristående antidopningsenhet som organisatoriskt är helt oberoende från Riksidrottsförbundet. Möjligheterna till en fristående antidopningsenhet, i anslutning till ett av Sveriges universitetssjukhus, bör särskilt undersökas på nytt.
Ohälsa, oavsett om det handlar om psykisk eller fysisk, har ett omfattande pris för den enskilde individen och enorma kostnader för ett land. Beroende av alkohol/droger, liksom andra psykiatriska diagnoser, innebär var för sig ökad risk för självmordsförsök och självmord. Hos alkoholberoende personer som tagit sitt liv är samtidig depression vanligt. Ett självmordsförsök är den starkaste riskfaktorn för självmord. En studie visade att en förekomst av självmordsförsök är högre bland dem med alkoholproblem och vid narkotikamissbruk.[30]
Studier visar att personer med missbruk/beroende har en klart förhöjd risk för psykisk sjukdom och personlighetsstörning och tvärtom, att förekomsten av psykiatriska tillstånd är högre vid svårare missbruk. Personer med narkotikamissbruk och beroende har oftast högre förekomst av såväl psykiska sjukdomar som personlighetsstörningar än personer med alkoholmissbruk eller alkoholberoende.[31]
Hälsofrämjande åtgärder fokuserar på människors självskattade bedömning av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och syftar till att stärka eller bibehålla människors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Folkhälsomyndigheten betonar att det är viktigt med bland annat selektiva insatser som riktas till identifierade riskgrupper.[32]
Regeringen har nyligen påbörjat ett arbete med att ta fram en nationell strategi avseende psykisk hälsa och suicidprevention. Det är ett steg i rätt riktning. Däremot är det naturligtvis inte acceptabelt att arbetet ska ske så långsamt. Regeringen har lagt fast uppdraget att ta fram ett underlag till en strategi som ska slutredovisas senast den 1 september 2023.[33]
Moderaterna föreslår att regeringen ger i uppdrag till Socialstyrelsen att skyndsamt ta fram ett tydligt mål, konkreta åtgärder och en systematisk modell för uppföljning och utvärdering av prevention som kan hindra och minska antalet självmord. Ett viktigt fokus i det arbetet ska vara människor som är fast i ett långvarigt och svårt narkotika- eller alkoholmissbruk. Detta ska utgöra en första del av en nationell strategi för systematisk suicidprevention.
Avslutningsvis beskrev och analyserade Kommissionen för jämlik hälsa i sitt andra delbetänkande de många problem och utmaningar som finns gällande det nuvarande folkhälsopolitiska ramverket och varför folkhälsopolitiken inte fått avsett genomslag i praktiken. Det finns ett stort behov av ett systematiskt stöd och samordning av arbetet gällande folkhälsofrågor, inte minst från den nationella nivån. Detta råder det i dag brist på.[34] Regeringens föreslagna ANDTS-strategi håller inte måttet. Den är inte färdig. Låt oss gemensamt i riksdagen i samarbete med regeringen ändra på detta.
|
Camilla Waltersson Grönvall (M) |
|
|
Johan Hultberg (M) |
Ulrika Jörgensen (M) |
|
John Weinerhall (M) |
Noria Manouchi (M) |
|
Marie-Louise Hänel Sandström (M) |
Mats Sander (M) |
|
Ann-Britt Åsebol (M) |
|
[1] Regeringens proposition 2020/21:132 En förnyad strategi för politiken avseende alkohol, narkotika, dopning, tobak och nikotin samt spel om pengar 2021–2025.
[2] Världshälsoorganisationen, WHO.
[3] Cancerfondsrapporten 2017.
[4] Regeringens proposition 2020/21:132 En förnyad strategi för politiken avseende alkohol, narkotika, dopning, tobak och nikotin samt spel om pengar 2021–2025, s. 63.
[5] Ibid.
[6] Ibid.
[7] Cancerfonden och Socialstyrelsen i samarbete, Cancer i siffror 2018.
[8] Karolinska institutet, Hur farligt är det att snusa?
[9] Special Eurobarometer 506, Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic
Cigarettes, februari 2021.
[10] Regeringens proposition 2020/21:132 En förnyad strategi för politiken avseende alkohol, narkotika, dopning, tobak och nikotin samt spel om pengar 2021–2025.
[11] Regeringens proposition 2010/11:47 En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakpolitiken.
[12] Folkhälsomyndigheten, Samlad uppföljning av ANDT-strategin 2016–2020.
[13] Ibid.
[14] Ibid.
[15] Regeringens proposition 2020/21:132 En förnyad strategi för politiken avseende alkohol, narkotika, dopning, tobak och nikotin samt spel om pengar 2021–2025, s. 14.
[16] Folkhälsomyndigheten, Samlad uppföljning av ANDT-strategin 2016–2020.
[17] Ibid.
[18] Regeringens proposition 2020/21:132 En förnyad strategi för politiken avseende alkohol, narkotika, dopning, tobak och nikotin samt spel om pengar 2021–2025, s. 11.
[19] Ibid.
[20] Folkhälsomyndigheten, Samlad uppföljning av ANDT-strategin 2016–2020, sid 86.
[21] Ibid, s. 87.
[22] Ibid, s. 87–88.
[23] Cancerfondsrapporten 2019, Prevention, Cancerfondsrapporten 2019, Cancervård, Cancerfondsrapporten 2020, Prevention, samt Cancerfondsrapporten 2020, Cancervård.
[24] En nationell hälsofrämjande strategi – ett långsiktigt hälsosammare Sverige, kommittémotion till riksdagen av Camilla Waltersson Grönvall m.fl. (M).
[25] https://registercentrum.blob.core.windows.net/sbr/r/-rsrapport2019-webb-ByxJCG0Led.pdf.
[26] Heilig. m.fl. ”Narkomanvården behöver få en nationell strategi” SvD.se 2016-04-17, https://www.svd.se/narkomanvarden-behover-nationell-strategi/om/debatt.
[27] SERAF – Senter for rus- og avhengighetsforskning, http://www.seraf.uio.no/.
[28] Helsedirektoratet, Nasjonal overdosestrategi 2019–2022, https://www.regjeringen.no/contentassets/405ff92c06e34a9e93e92149ad616806/20190320_nasjonal_overdosestrategi_2019-2022.pdf, s. 2.
[29] Folkhälsomyndigheten, Dödlighet i läkemedels- och narkotikaförgiftningar, https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/tolkad-rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/halsa/narkotikarelaterad-dodlighet/.
[30] Missbruket, kunskapen, vården, Missbruksutredningens forskningsbilaga (SOU 2011:6), s. 227.
[31] Ibid, s. 227.
[32] Folkhälsomyndigheten, suicidprevention/förebyggande åtgärder samt Socialstyrelsens termbank. Definitioner av hälsofrämjande åtgärder, förebyggande åtgärder, primärprevention, sekundärprevention samt rehabilitering.
[33] https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2020/07/ny-strategi-for-psykisk-halsa-och-suicidprevention/.
[34] Kommissionen för jämlik hälsa, För en god och jämlik hälsa – En utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket, SOU 2017:4.