Digifysiskt vårdval
Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet
Slutbetänkande av utredningen Styrning för en mer jämlik vård
Stockholm 2019
SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90
E-post: kundservice@nj.se
Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer
För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).
En kort handledning för dem som ska svara på remiss.
Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser
Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Omslag: Elanders Sverige AB
Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2019
ISBN 978-91-38-24965-9
ISSN 0375-250X
Till statsrådet Lena Hallengren
Regeringen beslutade den 18 december 2017 att uppdra till en sär- skild utredare att utreda hur styrningen av hälso- och sjukvården bättre kan främja en jämlik och behovsbaserad vård (dir. 2017:128). Analysen ska omfatta styrsystemen inom hälso- och sjukvården som helhet, landstingens ersättningssystem, vårdvalssystemen, använd- andet av inhyrd personal, tillståndsprövning inom hälso- och sjukvården samt socioekonomiska skillnader i vårdkonsumtion. Utredningen ska komplettera redan genomförda samt pågående utredningar på området. Det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Enligt direktiven ska uppdraget delredovisas den 15 juni 2018 och slutredovisas den 31 december 2018.
Docenten Göran Stiernstedt förordnades den 1 januari 2018 som särskild utredare. Utredningen har antagit namnet Styrning för en mer jämlik vård.
Regeringen beslutade den 1 mars 2018 om tilläggsdirektiv till ut- redningen (dir. 2018:14) med uppdraget att analysera ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer. Regeringen beslutade den 17 maj 2018 om tilläggsdirektiv till utredningen där tiden för utred- ningens slutredovisning förlängdes till senast den 30 juni 2019 (dir. 2018:40). Regeringen beslutade den 5 juni 2019 om tilläggsdirektiv till utredningen där tiden för utredningens slutredovisning förlängdes till senast den 30 augusti 2019 (dir. 2019:28).
Den 28 mars 2018 förordnades följande personer som experter att bistå utredningen: verkställande direktören och ordföranden Eva Domanders, Kompetensföretagen, vice ordföranden Rose-Marie Fredrikson, Bröstcancerförbundet, projektdirektören Nils Janlöv, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, vice förbundsordföranden Ragnhild Karlsson, Vårdförbundet, näringspolitiske experten Karin Liljeblad, Vårdföretagarna, utredaren Unni Mannerheim, Inspek-
tionen för vård och omsorg, handläggaren Olle Olsson, Sveriges Kommuner och Landsting, landstingsdirektören Anders Sylvan, Västerbottens läns landsting, ordföranden Sven Söderberg, Privat- läkarföreningen, enhetschefen Lars Söderdahl, Socialstyrelsen samt sjukhuschefen Jan-Åke Zetterström, Ersta sjukhus. Samma dag för- ordnades som sakkunniga i utredningen departementssekreterarna Fredrik Friberg, Finansdepartementet, Lisa Ståhlberg, Finansdeparte- mentet och Anne Wisten, Socialdepartementet.
Den 29 augusti 2018 entledigades Lisa Ståhlberg och ersattes av departementssekreteraren Elin Sundberg, Finansdepartementet. Den 18 februari 2019 entledigades Fredrik Friberg och ersattes av departe- mentssekreteraren Daniel Olai, Finansdepartementet. Den 10 maj 2019 entledigades Elin Sundberg och ersattes av departementssekreteraren Elin Persson, Finansdepartementet. Den 27 augusti 2019 entledigades Daniel Olai och ersattes av departementssekreteraren Jessika Yin, Finansdepartementet.
Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 1 februari 2018 juristen Daniel Zetterberg. Som sekreterare i utredningen anställdes den 19 februari 2018 statsvetaren Annika Stjernquist. Som sekre- terare i utredningen anställdes den 1 oktober 2018 juristen Caroline- Olivia Elgán. Som assistent i utredningen anställdes layoutaren Liselotte Larsson från den 1 september till den 30 november 2018.
Den 15 juni 2018 överlämnade utredningen delbetänkandet Styr- ning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning.
Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet Digifysiskt vårdval – tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42).
Till betänkandet fogas särskilda yttranden av experterna Eva Domanders, Karin Liljeblad och Sven Söderberg.
Uppdraget är härmed slutfört.
Stockholm i oktober 2019
Göran Stiernstedt
/Daniel Zetterberg
Annika Stjernquist
Caroline-Olivia Elgán
Sammanfattning
Uppdraget
Enligt direktiven ska utredningen lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare betonas att det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsför- delning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Mer specifikt ska utredningen se över lagen om valfrihets- system (LOV) och med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning över- väga vilka styrsystem som bäst främjar måluppfyllelse, inklusive be- hovet av förändringar i ersättnings- och finansieringsmodeller. I ett tilläggsdirektiv fick utredningen i uppgift att analysera hur ett lång- siktigt hållbart system för s.k. nätläkare kan skapas.
Utredningen ska också kartlägga användandet av inhyrd personal i vården och lämna förslag på hur en mer kontinuitetsbaserad vård kan främjas genom att användandet av inhyrd personal minskas, samt överväga för- och nackdelar med att införa tillståndsprövning för att bedriva hälso- och sjukvård.
I ett delbetänkande har utredningen redovisat skillnader i vårdut- nyttjande mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förutsätt- ningar samt utgångspunkter för bättre styrning (SOU 2018:55).
Utredningens arbete har bedrivits med stor öppenhet där mycket tid har lagts på att lyssna in olika intressenters tankar och idéer vid möten och hearingar.
Vårdvalet behöver reformeras mot ett digifysiskt vårdval
Centralt i utredningens uppdrag är frågor om måluppfyllelse enligt hälso- och sjukvårdslagen och särskilt målen om en vård på lika vill- kor för befolkningen samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Att stärka förutsättningarna
19
Sammanfattning |
SOU 2019:42 |
för måluppfyllelse har genomsyrat utredningens arbete. Översynen av vårdvalet och analysen av de s.k. nätläkarna har gjort att utredningens arbete främst har rört sig inom landstingens ansvarsområde avseende primärvården.
Vi ställer oss bakom bedömningen från flera andra utredningar att det behövs en omställning av hälso- och sjukvårdssystemet mot en mer resursstark nära vård. Som utgångspunkt för utredningens analys ser vi att ett antal komponenter är särskilt viktiga i denna omställning:
•Patient- och invånarperspektivet behöver stärkas, med en mer per- soncentrerad vård som i ökad utsträckning utgår från individers olika behov.
•Kontinuitet behöver genomsyra styrning och organisering av vården, vilket bl.a. ökar patientsäkerhet och effektivitet. Kontinuitet ökar dessutom invånarnas förtroende för vården.
•Transparensen och långsiktigheten i systemet behöver öka, med ökad tydlighet om vad patienten kan förvänta sig av vården och vad utförarens åtagande är.
•Den digitala revolutionen behöver få ett brett genomslag i vården och bli en mer integrerad del i all hälso- och sjukvård.
•Ett mer nationellt system behövs, med minskade skillnader i lands- tingens styrning.
•Systemeffektiviteten för hela den offentligt finansierade hälso- och sjukvården behöver öka. En central del i detta är en resurs- och kompetensmässigt starkare primärvård.
Utredningens analys visar på brister i vårdvalssystemen
Den s.k. vårdvalsreformen i primärvården genomfördes 2010. Kärnan i reformen var en ny reglering av s.k. vårdvalssystem, vilket innebär att landstingen ska organisera primärvården så att patienten har valfrihet mellan alla utförare i primärvården, samt att privata utförare som möter de av landstinget uppställda kraven har etableringsfrihet. Utredningen har i enlighet med uppdraget gjort en översyn av vårdvalssystemen i primärvården, utomlänsvården i primärvården och framväxten av digi- talt profilerade vårdgivare framför allt inom utomlänsvården. Alla tre
SOU 2019:42 |
Sammanfattning |
delarna hänger tätt samman och utredningens arbete har hanterat delarna integrerat.
I utredningens analys har bl.a. framkommit att ett grundläggande problem är primärvårdens underkapacitet, vilken försvårar ett funge- rande vårdval. Vårdvalsreformen har i låg grad bidragit till en mer jämlik och behovsbaserad vård. Den nuvarande regleringen och tillämpningen i vissa delar innebär svårigheter att stärka måluppfyllelsen.
Valets utformning skiljer sig i Sverige jämfört med andra länder genom att valet enligt lag görs genom kontakt eller besök (konsum- tion av vård) och inte på förhand (exempelvis genom listning). Lagens utformning och landstingens styrning drar åt olika håll och skapar en spänning mellan en efterfrågestyrd och en behovsstyrd vård. Det ger bl.a. sämre förutsättningar för kontinuitet, effektivitet och god arbets- miljö. Informationen till invånarna är bristfällig när det gäller t.ex. tillgänglighet och kontinuitet.
Det finns ett behov av ökad styrning av vårdgivare inom vårdvalet, samt ökad styrning av etablering inom primärvården. I tillämpningen ges ofta ingen möjlighet för utförare att begränsa antalet patienter per utförare eller per profession. Det finns inte heller någon reglering av antalet omlistningar. I kombination med primärvårdens resursbrist och andra inslag i styrningen blir effekten att utförarna har svårt att planera verksamheten, vilket i sin tur kan medföra risker för patient- säkerheten, dålig tillgänglighet och en ohållbar arbetsmiljö för pro- fessionerna.
Genom tillkomsten av patientlagen 2015 utvidgades patienternas valfrihet för öppen vård till att omfatta samtliga landsting (s.k. utom- länsvård). Detta minskade ytterligare förutsättningarna för utförare att planera verksamheten.
Dagens styrning, bl.a. i form av ersättningssystemen, har ett flertal brister. Det gäller bl.a. den svaga samordningen, de frekventa änd- ringarna av utförarnas uppdrag och ersättningar och en alltför hög detaljeringsgrad, vilket inte signalerar tillit. Detta försvårar för utförare att planera långsiktigt. Mångfalden av snedvridande incitament i styr- ningen skapar risker för att vården inte ges efter behov, inte minst när det gäller utomlänsvården.
Styrningen skiljer sig mellan huvudmännen, samtidigt som delar av systemet blir mer nationellt. Utredningen bedömer att fler delar behöver bli mer nationellt likriktade, men med möjlighet till lokal anpassning.
Sammanfattning |
SOU 2019:42 |
Särskilt om så kallade nätläkare
De s.k. nätläkarnas utveckling av digitala verktyg och arbetssätt har medfört en innovation med potential att bli en stor tillgång för patienter, professioner och för systemets effektivitet. Digitaliser- ingen skapar möjlighet att åtgärda ett av primärvårdens huvudproblem
–tillgängligheten – t.ex. genom att vara oberoende av geografi samt möjliggörandet av asynkrona kontakter. Digitala arbetssätt skapar bättre förutsättningar för att ge vårdens professioner ökad flexibilitet i arbetet, vilket är av stort värde för attraktiviteten i vårdyrkena.
De s.k. nätläkarna är en del av den offentligt finansierade vården genom tillämpningen av vårdvalssystemen i primärvården och utom- länsvården. Detta har inneburit en krock mellan ett decentraliserat vårdvalssystem och ett nationellt system för digital vård. Lands- tingens särskilda ersättningssystem för digital utomlänsvård ges inte på lika villkor för utförare med avtal och underleverantörer. Detta är av många olika skäl i längden ohållbart.
Utredningen bedömer att det inte bör skapas ett särskilt natio- nellt system eller en egen vårdnivå för de s.k. nätläkartjänsterna. Hälso- och sjukvårdens stora utmaning för att uppnå effektivitet och patientcentrering är fungerande samverkan och koordinering. Att i detta läge splittra primärvårdens uppdrag på ett separat digitalt system (inkl. s.k. nätläkare) som hanteras av vissa utförare och annan vård som hanteras av andra utförare ter sig kontraproduktivt. Skärningen bör inte gå vid val av teknik eller arbetssätt. Den typ av enkla behov som nätläkarbesöken hittills ofta handlat om löses inte heller alltid digitalt – primärvården behöver därför förbättra sin tillgänglighet även för enkla behov som kräver fysisk vård.
Förutsättningarna för att bedriva vård är sämre i glesbygd
Förutsättningarna för att bedriva vård i glesbebyggda områden är ofta särskilt svåra. Möjligheterna att rekrytera personal är ofta sämre, vilket resulterar i större beroende av inhyrd personal. Samtidigt bidrar vissa landsting med omfattande glesbygd stort till utbildning av personal eftersom de vet att många sedan flyttar därifrån. Förutsätt- ningarna för utförare inom vårdvalssystemen är ofta också sämre, bl.a. eftersom där finns ett mindre potentiellt patientunderlag, samtidigt
SOU 2019:42 |
Sammanfattning |
som uppdraget kan vara mer krävande. Vårdcentraler i glesbygd går också ofta med underskott.
Vid vårdvalsreformens införande gjordes ingen analys om vården i glesbygd, trots att glesbygd är ojämlikt fördelat mellan landsting, och trots att det borde vara en uppenbar slutsats att det är svårare att hitta ”affärsmässiga” förutsättningar att bedriva vård på orter där det inte bor mycket folk.
Det bereds förslag om kommunal utjämning där glesbygd spelar roll, men eftersom hela primärvården är underfinansierad är det tvek- samt att det är en tillräcklig åtgärd. Utredningen lägger några förslag inom detta område, men ser framför allt att frågan måste hanteras inom ramen för ett bredare fokus där statens roll och ansvar är tydligt och där ställningstagande till hela välfärden och dess långsiktiga finan- siering och närvaro i glesbygd behandlas.
Förslag för en integrerad digifysisk vårdvalsreform
Utredningen lägger en rad förslag till regeringen samt riktar rekom- mendationer till landstingen. Sammantaget benämns detta reform- paket en integrerad digifysisk vårdvalsreform. Med dessa förslag tar vi också efter hur styrningen ser ut i andra länder med valfrihet, såsom Norge och Danmark, samtidigt som vi månar om det som idag är unikt och välfungerande i det svenska systemet. Att kontinuitet blir utgångs- punkt för valfrihet och organisering av primärvården, kommer vara en viktig del i omställningen till en mer nära vård.
Nya grunder för valfriheten i primärvårdens vårdvalssystem
Utredningen lägger att antal förslag för att göra vårdvalssystemet mer i linje med övriga valfrihetssystem och vårdval i andra länder. Med detta ökar förutsättningarna för att fylla vårdvalet med ett värde för patienten.
•Begreppet listning används genomgående av landstingen men existerar inte som begrepp i dagens lagstiftning. Utredningen före- slår att begreppet listning införs i lagstiftningen och utgör grunden för patientens valfrihet av utförare. Listning syftar till att invånare och patienter på förhand ska välja utförare. Förslaget innebär en kodi-
Sammanfattning |
SOU 2019:42 |
fiering av det sätt som landstingen redan arbetar med att admi- nistrera valfrihetssystemen och kan även jämföras med andra val- frihetssystem, samt patientval i andra länder.
•Även val av utförare i ett annat landsting (utomlänsvård) föreslås ske genom listning. Den nuvarande möjligheten till utomlänsvård inom primärvården i form av tillfälliga besök hos annan utförare än där patienten är listad bedöms begränsas genom förslaget.
•Utredningen föreslår att listningen ska ske på utförarnivå, dvs. vårdcentral eller motsvarande. Utredningen bedömer att detta ger tillräcklig flexibilitet för en diversifierad vård och är den lös- ning som bäst tar vara på styrkorna i dagens svenska primärvård – multiprofessionaliteten och teamarbetet. Utförarnivån är också den juridiska avtalsparten, vilket skiljer Sverige från många länder som har listning på läkare och där läkaren är avtalspart.
•Nuvarande reglering i LOV om att landsting skall tillhandahålla ett ickevalsalternativ för den som inte vill eller kan välja bibehålls. Grunden för ickevalsalternativ bör vara närhetsprincipen.
Tydligare krav på utförare
Utredningen anser att det krävs förändringar i de krav som ställs på utförare, i syfte att göra vården mer tillgänglig och integrerad.
•Utredningen bedömer att det viktigt att skapa personlig konti- nuitet genom att patienten knyts till en namngiven läkare och gärna ett namngivet vårdteam. Landstingen rekommenderas att ställa krav på och stimulera kontinuitet och att patienten ges möj- lighet välja.
•Utredningen föreslår att val genom listning endast kan ske hos den utförare av hälso- och sjukvårdstjänster som är godkänd och har ett kontrakt enligt lagen om valfrihetssystem eller har mot- svarande kontrakt enligt lagen om offentlig upphandling.
•Primärvård som erbjuds av underleverantör till en utförare ska fort- satt kunna erbjudas patienter inom ramen för utförarens uppdrag.
SOU 2019:42 |
Sammanfattning |
•Landstingen rekommenderas att ställa krav på samtliga utförare att tillhandahålla såväl digital som fysisk tillgänglighet, så kallat digi- fysisk vård. Landstingen behöver tydligt ange i förfrågningsunder- laget för vårdvalssystemet vilka mer specifika krav som ställs på utförare avseende såväl digital som fysisk tillgänglighet.
Vårdens åtagande ska bli tydligare för patienten
Flera av utredningens förslag och rekommendationer syftar till att tydliggöra fördelarna för patienten med att vända sig till samma ut- förare.
•Informationen till patienter föreslås stärkas avseende vad patien- ten kan välja mellan, tillgängligheten, hur valet går till samt i övrigt vad patienten kan förvänta sig av vården, t.ex. när det gäller möj- ligheten att välja fast läkarkontakt hos den utförare där patienten är listad.
•Utredningen rekommenderar att landstingen stärker informatio- nen till de patienter som inte gör ett aktivt val och därmed listas passivt på ett ickevalsalternativ.
•Utredningen rekommenderar landstingen att tillämpa olika avgifter för patienter som besöker sin valda utförare, respektive en annan utförare. Patientavgiften bör vara lägre där patienten är listad.
•Utredningen föreslår att vårdgarantin i primärvården ska gälla hos patientens valda utförare i primärvården. Vårdgarantin för listade patienter bör på sikt skärpas ytterligare.
Planeringsbar verksamhet för utförare
Utredningen anser att vissa förändringar i vårdvalet är nödvändiga för att skapa bättre förutsättningar för patientsäkerhet, planerings- barhet och god arbetsmiljö.
Sammanfattning |
SOU 2019:42 |
•Utredningen föreslår att landstinget ska få besluta om att begränsa det antal patienter som får lista sig hos en utförare, efter samråd mellan landstinget och utföraren. En utförare ska ha rimliga pla- neringsförutsättningar för att bedriva en verksamhet med god kvali- tet och patientsäkerhet och som ett led i detta kan listans storlek behöva begränsas.
•Utredningen bedömer att landstinget utifrån sitt övergripande planeringsansvar, har skyldighet att se till att primärvården är till- räckligt dimensionerad för att kunna erbjuda plats på utförares lista åt befolkningen.
•Utredningen föreslår att patienter ska kunna välja att lista om sig två gånger per år, om det inte finns skäl för annat. Förslaget ger ökad patientsäkerhet och effektivitet.
Ett mer nationellt system med möjlighet till lokal anpassning
Utredningen bedömer att det behövs flera åtgärder för att uppnå mer nationell jämlikhet samt öka transparensen i vårdvalssystemen.
•Utredningen föreslår en nationellt reglerad patientavgift i vård- valssystemen i primärvården med samma besöksavgift i samtliga landsting. Avgiften ska uppgå till 100 kronor.
•Utredningen föreslår att landstingen ska tillhandahålla en listnings- tjänst. Genom tjänsten ska patienter göra sitt val av utförare och få information om samtliga listningsbara utförare samt om deras tillgänglighet för listning. Landstingen rekommenderas att gemen- samt ta ansvar för att listningstjänsten blir en del av en nationell portal som innehåller mer vårdvalsinformation riktad till patien- ten. Landstingen bör gemensamt arbeta vidare med denna fråga.
•Utredningen rekommenderar landstingen att enas om en natio- nell marknadsförings- och informationspolicy som riktar sig till utförare som tar del av offentliga medel för att utföra vård.
•Utredningen bedömer att konkurrensneutraliteten påverkas posi- tivt av ett mer nationellt system. Flera frågor behöver dock ut- redas vidare.
SOU 2019:42 |
Sammanfattning |
•Utredningen rekommenderar landstingen att fortsätta inriktningen mot en dialogbaserad uppföljning av utförare.
•Utredningen rekommenderar landstingen att i samband med in- förandet av ett nationellt reglerat grunduppdrag också tillämpa gemensamma ersättningsprinciper för primärvården. Följande prin- ciper bör gälla: långsiktighet, stabilitet och innovationsfrämjande, årlig uppräkning av ersättningen, fast ersättning (kapitering) för listade som huvudsaklig ersättning, riskjustering i kapiteringen för att styra mot de med störst behov, minskad detaljstyrning, konti- nuitet och tillgänglighet prioriteras och belönas, i ökad utsträck- ning göra medicinsk service och läkemedel till en s.k. fri nyttighet för utförare inom primärvården. Landstingen bör undvika olika behandling av utförare, snedvridande incitament och särbehand- ling av kontaktform, som t.ex. besök hos annan vårdgivare än där man är listad eller utomlänsbesök.
•Regeringen bör följa utvecklingen på området. Om principerna inte tillämpas efter två år bör ytterligare åtgärder i form av regler- ing av principerna övervägas.
•Utredningen rekommenderar landstingen att ta initiativ till en grundläggande översyn av riksavtalet. Denna översyn bör inklu- dera en bedömning av särskilda insatser för orter med periodvis mycket stor andel utomlänspatienter, t.ex. Åre och Visby.
•Utredningen rekommenderar landstingen att gemensamt och tillsammans med staten utreda den framtida utformningen och funktionen för 1177.
Tydligare styrning av etableringar
Genom ökad styrning kan landstingen säkra en mer behovsbaserad och jämlik etablering av utförare.
•Utredningen föreslår ett förtydligande i lagstiftningen av möj- ligheten att dela in vårdvalssystemet i ett landsting i olika geo- grafiska områden. Detta bör användas för att tydligt och trans- parent på förhand skapa möjligheter till andra uppdrag i glesbygd eller andra områden. Förslaget påverkar inte patientens valfrihet.
Sammanfattning |
SOU 2019:42 |
•Utredningen rekommenderar landstingen att i ökad utsträckning styra genom ersättningssystemet för att göra det mer attraktivt att etablera sig på vissa orter. Landstingen bör även enas om principer för denna styrning för att skapa ökad enhetlighet och transparens i styrningen.
•Landstingen rekommenderas att använda sig av möjligheten att komplettera vårdvalsupphandlingar (LOV) med upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU), och därvid erbjuda mer förmånliga villkor, för platser där det saknas ett utbud.
Vad innebär förslaget för dagens så kallade nätläkare?
Utredningens förslag syftar till att skapa ett integrerat digifysiskt vårdval i primärvården, där patienten vänder sig till samma aktör oavsett om det görs via digital väg eller via besök. Detta kommer att få konsekvenser för aktörer som i dag verkar inom framförallt utom- länsvården och enbart främst erbjuder vård i digitala former.
•Dagens s.k. nätläkarbolag kan med utredningens förslag behöva ansöka om etablering i samtliga landsting. Företagen behöver kunna tillhandahålla möjlighet till fysisk vård antingen genom egen försorg eller genom avtal med underleverantör. Efter etablering kan patienterna lista sig hos utföraren, som på så sätt får tillgång till den kapitering som följer med listningen. Kapiteringen ska i så fall också bidra till patientens fysiska vård.
•Företagen kan också ansluta sig som underleverantör av digital vård till utförare som i dag huvudsakligen levererar traditionell vård med fysiska besök men behöver då medverka till fullgöran- det av huvudleverantörens uppdrag för att fortsatt ersättas med offentliga medel. I dessa fall får företaget i fråga sluta avtal med huvudleverantören – ett avtal som bl.a. ska reglera den ekonomiska ersättningen.
•Dagens möjlighet att som underleverantör till en vårdcentral i ett landsting erbjuda besök nationellt begränsas.
SOU 2019:42 |
Sammanfattning |
Utredningen föreslår ingen nationell tillståndsprövning
Utredningen har övervägt för- och nackdelar med en nationell till- ståndsprövning samt analyserat inom vilka områden en sådan prövning kan vara lämplig. Utredningens slutsats är att det för närvarande inte finns skäl att införa någon form av tillståndsprövning i hälso- och sjukvården, utöver de situationer som redan är reglerade.
•Utredningen föreslår att Upphandlingsmyndigheten får i uppdrag att göra en analys av behovet av en uppdaterad nationell vägledning för prövning och kravställande enligt LOV och LOU samt vid behov ta fram en sådan uppdatering. Vägledningen riktar sig till huvudmän för hälso- och sjukvård.
•Utredningen rekommenderar att förutsättningarna för ett natio- nellt register över utförare som har deltagit i någon process för prövning inom hälso- och sjukvård utreds.
Åtgärder för att minska beroendet av inhyrd personal
Utredningen har i enlighet med uppdraget kartlagt användningen av inhyrd personal. Kostnaden för inhyrd personal i förhållande till egen personal ligger i dag på cirka 4 procent (SKL 2018) med en variation mellan landsting på 2–14 procent. Landsting med omfattande gles- bygd ligger genomgående högre. Kostnaden för inhyrda sjukskö- terskor ökar i dag i mycket snabbare takt än den för läkare. I den statistik som redovisas anges dock inte den beräknade merkostnaden för inhyrd personal utan den faktiska kostnaden. Personal har själv- klart en kostnad oavsett om den är inhyrd eller anställd. Utifrån beräkningar gjorda i region Örebro kan man uppskatta att merkost- naden för att ha inhyrd personal är cirka 40 procent av den faktiska kostnaden.
Hög personalomsättning är en välkänd faktor som ofta bidrar till minskad effektivitet, och i många fall en sämre upplevelse för patienten. Hälso- och sjukvården är beroende av att attrahera och behålla personal för att en god vård ska kunna utföras. Liksom de flesta andra organi- sationer strävar man efter en rimlig omsättning på personal, bl.a. eftersom hög personalomsättning är förenat med kostnader för intro- duktion och administration. Personal som är långsiktigt närvarande på
Sammanfattning |
SOU 2019:42 |
en vårdcentral eller en klinik bidrar också till bättre förutsättningar för att uppnå bättre kontinuitet i vården.
Utredningens analys visar på brister i kompetensförsörjningen, arbetsmiljön, patientsäkerheten och samordningen av upphandlingar
Som redan påpekats av flera andra utredningar är det uppenbart att dagens decentraliserade modell för utbildningsdimensionering inte håller måttet. Resultatet är bl.a. en uttalad brist på allmänläkare och sjuksköterskor, inte minst specialistsjuksköterskor, vilket är en av orsakerna till det ökade behovet av inhyrning. Kompetensförsörj- ningen behöver hållas ihop på nationell nivå och staten behöver ta ett tydligare grepp kring både kort- och långsiktig kompetensför- sörjning i vården. Det är en förutsättning för att landsting och andra utförare inom vården ska lyckas med kompetensförsörjningen.
En god arbetsmiljö är viktig både för att långsiktigt attrahera män- niskor till sektorn och behålla de som redan sökt sig dit. Det är också viktigt för patientsäkerheten. Att utveckla en god arbetsmiljö ligger alltså i såväl huvudmannens, som vårdgivarens, arbetstagarnas, och patienternas intresse. Landstingen har inom ramen för SKL:s projekt Oberoende av inhyrd personal bedrivit ett gemensamt arbete som bl.a. haft förbättrad arbetsmiljö som inriktning. Det är ett arbete som behöver fortgå. Det är angeläget att landstingen även fortsätt- ningsvis har denna möjlighet till erfarenhetsutbyte och lärande.
Risken för minskad patientsäkerhet är högre vid arbetsplatser där personalomsättningen är hög. Dessutom blir ansvarsförhållandena lätt oklara när det inte finns ett tydligt traditionellt anställningsför- hållande mellan två parter. I samband med inhyrning av personal kan så många som fyra parter vara inblandade. Förutom vårdgivaren och arbetstagaren kan bemanningsbolaget och arbetstagarens egna bolag vara involverade.
Marknaden är i dag inte välfungerande. Landstingen ter sig vid en samlad bedömning som relativt svaga i genomförandet av upphand- lingar och använder sig inte av hela det handlingsutrymme som potentiellt finns att tillgå. Genom bristande samarbete ges möjlighet för bemanningsbolagen att spela ut landstingen mot varandra. Ut- redningen bedömer att det finns en stor förbättringspotential i upp- handlingsarbetet.
SOU 2019:42 |
Sammanfattning |
Regeringen bör fortsatt bevaka området och om de förslag som utredningen lägger inte har avsedd effekt bör regeringen överväga andra åtgärder.
Förslag som rör inhyrd personal
Patientsäkerheten behöver säkras
Det finns behov av att tydliggöra ansvarsförhållanden vid hög perso- nalomsättning och skapa bättre förutsättningar för patientsäkerhet.
•Utredningen föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram checklista och riktlinjer för användande av inhyrd eller annan temporär personal inom vården och omsorgen. Utredningen före- slår dessutom att Upphandlingsmyndigheten får i uppdrag att göra en kartläggning som tydliggör ansvarsförhållanden vid upphand- ling av personal och vid olika anställningsförhållanden.
Kvaliteten i upphandlingarna måste förbättras
Landstingen behöver bli bättre på att ta kontroll över marknaden genom hur de efterfrågar bemanningstjänster.
•Landstingen rekommenderas att samverka bättre vad gäller frågor kring bemanning. Bland annat bör de gå samman, nationellt alter- nativt sjukvårdsregionsvis, för att göra samordnade upphandlingar av bemanningstjänster.
•SKL rekommenderas att kartlägga landstingens modeller för upp- handlingar för att möjliggöra lärande.
•Utredningen föreslår att Upphandlingsmyndigheten får i uppdrag att ta fram specifik vägledning för bättre upphandling av inhyrd personal inom hälso- och sjukvården. Upphandlingsmyndigheten ska också ta fram en vägledning för samordnade eller gemensamma upphandlingar inom området.
Sammanfattning |
SOU 2019:42 |
Beroende av inhyrd personal är större i glesbygdslandsting
Frågor om närvaro av sjukvård i glesbygd behöver hanteras med ett bredare grepp där hela välfärden behandlas, dessutom behöver kun- skapen på området öka.
•Utredningen föreslår att den aviserade Välfärdskommissionen får i uppdrag att särskilt se över kompetensförsörjning, finansiering och närvaro av välfärd i glesbygd.
•Utredningen föreslår att Myndigheten för vård- och omsorgs- analys får i uppdrag att undersöka dels vilken typ av närvaro av hälso- och sjukvård som patienter och medborgare bosatta i gles- bebyggda områden förväntar sig och värdesätter, dels vad som krävs för att vårdpersonal ska vilja långsiktigt arbeta i glesbygd. Vård- analys ska också kartlägga hur andra länder styr, ersätter och i övrigt stimulerar närvaro av särskilt primärvård i glesbygd.
Statens styrning behöver bli mer långsiktig och strategisk
Statens styrning inom hälso- och sjukvården behöver bli mer lång- siktig och strategisk. Utredningen har identifierat två områden som behöver ges särskild prioritet.
•En utredning föreslås genomföra en öppen och bred debatt om grunderna för prioriteringar i hälso- och sjukvården samt utreda behovet av att ta ett ökat samhällsansvar i konsumtion av vård, bl.a. med hänsyn till balansen mellan efterfrågan och behov.
•En utredning föreslås utreda hur befintliga förslag när det gäller informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst skyndsamt kan genomföras samt om det är ändamåls- enlig att staten tar över ansvaret för infrastrukturen när det gäller information i hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Utredningen ser att dessa två frågor bör beredas inom parlamentariska kommittéer. Detta eftersom det skapar bättre förutsättningar för att uppnå resultat och långsiktighet i styrningen.
SOU 2019:42 |
Sammanfattning |
Reformen behöver följas upp
Slutligen föreslår utredningen att regeringen ska uppdra åt Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys att följa den föreslagna reformen av vårdvalssystemen och utvärdera behovet av ändringar i lagstift- ningen eller landstingens tillämpning.
Summary
Remit
Under the terms of reference, the Inquiry is to present proposals aimed at achieving the objectives of the Health and Medical Services Act in an effective and efficient manner. In addition, it is emphasised that the overall purpose is to safeguard the possibilities for equitable care, given the existing division of responsibilities for health care. More specifically, the Inquiry is to review the patient choice systems and, in accordance with trust-based governance, consider which management systems best promote objectives fulfilment, including the need for changes to payment models. Supplementary terms of reference task the Inquiry with analysing how a long-term sustain- able system for ‘Online Doctors’ (providers that mainly offer digital health services – so called digital health service providers) can be created.
The Inquiry is also to survey the use of temporary employees in health care and present proposals for how a more continuity-based health care system can be promoted by reducing the use of tempor- ary staff, and consider the advantages and disadvantages of introduc- ing a permit requirement to conduct health care.
The Inquiry has described in an interim report the differences in health care consumption by patient groups with different socio- economic backgrounds and starting points for better governance (SOU 2018:55).
The Inquiry’s work has been conducted very openly and a lot of time has been invested in listening to the thoughts and ideas of various stakeholders at meetings and hearings.
35
The patient choice scheme needs to become digi-physical
A central issue in the Inquiry’s task is the fulfilment of objectives under the Health and Medical Services Act and in particular the objectives regarding health care on equal terms for the whole population and that those with the greatest need of health care must be given priority. Strengthening the conditions for objective attain- ment has permeated the Inquiry’s work. The review of the patient choice system and the analysis of the digital health service providers has meant that the Inquiry’s work has primarily been focused on primary care.
We support the assessment made by several other inquiries that the health care system needs to be reorganised in a way that ensures primary care has adequate resources. The starting point for the Inquiry’s analysis is that a number of components are particularly important in this reorganisation:
•The patient and citizen perspective needs to be strengthened, with a more person-centred care that is to a greater extent based on the different needs of individual people.
•Continuity needs to pervade the governance and organization of health care, as this will help increase patient safety and efficiency.
Continuity also increases citizens’ confidence in the health care system.
•Transparency and long-term thinking in the system need to be increased, with greater clarity regarding what patients can expect from health care and what obligations providers have.
•The digital revolution needs to have a broad impact on health care and become a more integrated part of all health care.
•A more national system is required, with fewer differences in governance between the county councils.
•System efficiency needs to be increased throughout the public- financed health care system. A key aspect is strengthening the resources and competence in primary care.
The Inquiry’s analysis shows shortcomings in the care choice system
The care choice reform was implemented in 2010. The core of this reform was the regulation of a mandatory ‘patient choice system’ in every county council. The regulation dictates that each county council has to organise primary care, so that the patient has freedom of choice between all of the providers in primary care, and that any private provider who meets the requirements set by the county council have the right of establishment. In accordance with its remit, the Inquiry has conducted a review of the patient choice systems in primary care, as well as the ‘care in another county’ regime and the emergence of digital health service providers. All three aspects are closely linked and the work of the Inquiry has dealt with these aspects in an integrated manner.
The Inquiry’s analysis has shown, for instance, that a basic pro- blem is the undercapacity in primary care, which makes it difficult for the patient choice systems to function. The patient choice reform has only to a small degree contributed to a more equal and needs-based care. The current regulation and implementation in some areas entail difficulties in improving objective attainment.
The way the choice of primary care provider is designed in Sweden differs from other countries, in that by law the choice is made through contact or visit (consumption of care) and not in advance (for instance, by being registered with a provider). However, the wording of the act and the governance of the county councils pull in different directions and create a tension between demand-driven and needs-driven care. The conditions for continuity, efficiency and a good working environment are negatively affected by this. Information to citizens is inadequate with regard to accessibility and continuity.
There is a need for increased governance of primary care pro- viders within the patient choice system, and for increased gover- nance of establishment in primary care. Application of the law often leaves no scope for primary care providers to limit the number of patients per provider or per profession. Nor is there any regulation of the number of re-registrations with providers. Combined with the shortage of resources in primary care and other elements in the governance, the effect is that providers have difficulty planning their activities, which can in turn entail risks for patient safety, poor
accessibility and an untenable working environment for the pro- fessionals.
The adoption of the Patients Act in 2015 extended patients’ free- dom of choice regarding outpatient care to cover all county councils. This further reduced the scope for care providers to plan their actions.
Current governance, including the payment system, is inadequate. The lacking coordination, the frequent changes in contracts and payments and a high level of detail, does not signal trust. This makes it difficult for primary care providers to plan long-term and various distorting incentives in the governance entail risks with regard to needs-based care, particularly with regard to care in other counties.
Governance differs between the responsible authorities, while parts of the system are becoming more national. The Inquiry con- siders that there is a need for a more national system, but with the opportunity for local adjustments.
Specific comments on digital health service providers
The so-called ’Online doctors’ development of digital tools and working methods has entailed an innovation with the potential to be a major asset to patients, the medical profession and the efficiency of the system. Digitalization creates the opportunity to remedy one of the main problems of primary care – accessibility – e.g. by being independent of geography and enabling asynchronous contacts. Digital working methods create better conditions for giving medical professionals greater flexibility in their work which is very valuable to the attractiveness of the caring professions.
With the current system, the digital health service providers come into the system via the external county reimbursement, which has caused a clash between a decentralised patient choice system and a national system for digital care. The county council’s special pay- ment system for digital care in another county (higher fee-for- service when the patient resides in another county) is not provided on equal terms for providers with contracts and sub-contractors. This is not sustainable in the long run for many different reasons.
The Inquiry considers that a special national system or a new level within primary care should not be proposed for the digital health
services. The major challenge for health care in attaining efficiency and patient centeredness is to achieve smoothly-functioning coopera- tion and coordination. Dividing the primary care remit in this situa- tion into a separate digital system (including digital health service providers) that is managed by certain care providers, and other care that is managed by other providers, will be counterproductive. The divide should not be made according to the choice of technology or working method. The type of simple need that the digital health service providers have so far usually dealt with are not always re- solved entirely online – primary care therefore needs to improve its accessibility for simple care needs that require physical care.
The conditions for health care providers and patients’ access to health care are poorer in sparsely populated areas
The conditions for providing care in sparsely populated areas are often particularly challenging. It is often more difficult to recruit staff, which results in a greater dependency on temporary staff. At the same time, some county councils with a lot of sparsely populated areas contribute a lot to training staff as they know that many of them will then move away. The conditions for providers in the patient choice system are often poorer, partly because there is a smaller potential patient base, while the remit may be more demanding. Primary care centres in sparsely populated areas often run at a loss, too.
When the patient choice reform was introduced, no analysis was made regarding care in sparsely populated areas, despite these areas being unevenly distributed between county councils and despite the fact that it should be an obvious conclusion that it is more difficult to find ‘market-like’ conditions for providing care in areas where there are few residents.
A proposal is being drafted regarding reforming the local govern- ment equalisation system, where sparsely populated areas play a role, but as the entire primary care system is underfinanced, it is doubtful that this measure will be sufficient. The Inquiry presents some pro- posals in this field, but mostly envisages that the question must be managed within the framework of a broader focus, where the role and responsibilities of the state are clear and where a stance is taken on welfare as a whole and its long-term funding and presence in sparsely populated areas.
Proposal for an integrated digi-physical choice reform
The Inquiry puts forward a number of proposals and makes recom- mendations to the county councils. Overall this reform package is termed an integrated digi-physical choice reform. These proposals also take into account how governance is conducted in other countries with patient choice, such as Norway and Denmark, while also safe- guarding the unique and well-functioning parts of the Swedish system. This shift towards continuity as the starting point for patient choice and organization of services, will be an important part in the change- over to a strengthened primary care.
New basis for patient choice in primary care
The Inquiry puts forward a number of proposals to bring the patient choice system more in line with other choice systems and with patient choice systems in other countries. This increases the pro- spects for giving the patient choice value for the patient.
•The concept of registration with a care provider is used con- sistently by the county councils but does not exist as a concept in the current legislation. The Inquiry proposes that the concept of registration is introduced into the legislation and forms the basis for the patient’s choice of primary care provider. Registration aims to ensure that citizens and patients choose their care provider in advance. The proposal entails a codification of the way that the county council already works in administering the patient choice systems and can also be compared with other such systems, and with patient choice systems in other countries.
•The choice of primary care provider in another county council is proposed to be made via registration. The current possibility of consumption of primary care in another county in the form of temporary visits to a primary care provider other than the one where the patient is registered will be limited by this proposal.
•The Inquiry proposes that registration take place at provider level, that is, at a primary care centre or equivalent. The Inquiry assesses that this will give sufficient flexibility for diversified care and it is the solution that best takes into account the strengths of
today’s primary care system in Sweden – multiprofessionalism and team work. The primary care provider is also the legal con- tracting party, which is something that distinguishes Sweden from many other countries that have registration with doctors and where the doctor is the contracting party.
•The current regulation in the Act on System of Choice in the Public Sector (LOV) that the county council must supply a non- choice alternative for those who are not willing or able to make a choice will be retained. The basis for the non-choice alternative should be the principle of proximity.
Clearer requirements for primary care providers
The Inquiry considers that changes are needed to the requirements made of care providers, to make care more accessible and integrated.
•In the Inquiry’s assessment, it is important to create personal continuity by the patient being connected to a named doctor and preferably a named care team. It is recommended that county councils set requirements regarding continuity and give patients the opportunity to choose.
•The Inquiry proposes that choice through registration can only take place with providers of primary care services that are ac- credited according to the Act on System of Choice in the Public Sector (LOV) or have the corresponding contract according to the Public Procurement Act.
•Primary care offered by sub-contractors to a care provider should still be offered to patients within the framework of the care pro- vider’s remit.
•It is recommended that the county councils require that all primary care providers ensure both digital and physical accessibil- ity (digi-physical care). The county councils need to state clearly in the contract documents for the patient choice system which specific requirements are made of care providers with regard to both digital and physical accessibility.
Primary care providers’ obligations must be made clearer to the patient
Several of the Inquiry’s proposals and recommendations aims to clarify for the patient the advantages of turning to the same care provider.
•The information given to patients should be reinforced with regard to what choices the patient has, accessibility, how to make the choice and in general what the patient can expect from the primary care system.
•It is also recommended that the duty to provide information is reinforced for patients who do not make an active choice and are therefore passively registered at a non-choice alternative.
•It is recommended that the county councils apply different fees for patients visiting their chosen care provider as opposed to when they visit another provider. The patient’s fee should be lower at the provider where they are registered.
•The Inquiry proposes that the health care guarantee in primary care apply at the patient’s chosen primary care provider. The health care guarantee for registered patients should in the long run be further strengthened.
Plannable operations for primary care providers
The Inquiry considers that some changes in the patient choice system are necessary to create better conditions for patient safety, planning and a good working environment.
•The Inquiry proposes that the county councils should be allowed to decide to limit the number of patients that can register with a primary care provider, after consultation between the county council and the provider. A primary care provider must have reasonable conditions for planning so as to conduct operations of high quality and with good patient safety, and this may entail having to limit the number of patients registered.
•The county council has an obligation, on the basis of its overall responsibility for planning, to ensure that primary care has re-
sources to support an adequate number of providers that meet needs of the population.
•The Inquiry proposes that patients should be able to re-register twice a year, within the scope of the reformed patient choice system, unless there are reasons otherwise. This proposal will provide increased patient safety and efficiency.
A more national system with the possibility for local adaptations
The Inquiry considers that action is needed to attain greater national equality and increase transparency in the patient choice system.
•The Inquiry proposes a nationally-regulated patient fee in the patient choice systems in primary care, with the same appoint- ment fee in all county councils. The fee should be SEK 100.
•The Inquiry proposes that the county councils offer a registra- tion service. This service will enable patients to make their choice of care provider and receive information on all providers they are able to register with and the provider’s availability for registra- tion. It is recommended that the county councils take joint responsibility for making the registration service part of a national portal that contains more patient choice information aimed at the patient. The county councils should jointly work on this question.
•The Inquiry recommends that the county councils agree on a national marketing and information policy that is aimed at care providers who receive public funding to provide care.
•The Inquiry’s assessment is that competitive neutrality will be positively affected by a more national system. However, several questions require further investigation.
•The Inquiry recommends that the county councils continue to focus on dialogue-based follow-up of care providers.
•The Inquiry recommends that, in connection with the intro- duction of a nationally-regulated basic remit, the county councils also apply common payment principles for primary care. The following principles should apply: long-term approach, stability and innovation-promotion, annual adjustment of payment, fixed
payment (capitation) for registered patients as main payment, risk adjustment in capitation to steer towards those with the greatest need, less micro-management, continuity and accessibil- ity are prioritised and rewarded, make medical service and phar- maceuticals a ‘free utility’ for providers of primary care to a greater extent. The county councils should avoid treating care providers differently, distorting incentives and treating different forms of contact differently (such as visits to a care provider other than the one where the patient is registered or within another county).
•The Government should follow developments in the field. If the principles are not applied after two years, further measures should be considered, in the form of regulation of the principles.
•The Inquiry recommends that the county councils initiate a fundamental review of the national contract for outpatient pay- ment. This review should include an assessment of special measures for areas with periodically large burdens from other counties, such as Åre and Visby.
•The Inquiry recommends that the county councils jointly, and together with the central government, investigate the future design and function of 1177.
Governance of localisation of primary care centres
Increased governance can enable the county councils to ensure more needs-based and equitable establishment of providers.
•The Inquiry proposes a clarification in the legislation regarding the possibility to divide the patient choice system in one county council into different geographical areas. The Inquiry’s assess- ment is that this should be done to clearly and transparently create opportunities for other assignments in advance in sparsely populated or other types of areas. The proposal does not limit patient choice.
•In addition, the county councils are recommended to increas- ingly adjust the payment system to make it more attractive for providers to establish primary care centres in certain areas. This is done by all county councils today and the Inquiry recommends
that the county councils use this to an increased extent. The county councils should also agree on principles for this governance to create increased uniformity and transparency in governance.
•The Inquiry recommends that the county councils use the opportunity to supplement accreditation according to the Act on System of Choice in the Public Sector with procurement pur- suant to the Public Procurement Act and in those cases offer more advantageous terms for places where not enough providers establish primary care services.
What does the proposal entail for today’s digital health service providers?
The Inquiry´s proposals are aimed at creating an integrated digi- physical patient choice, where the patient can turn to the same primary care provider regardless of whether they do so digitally or via an appointment. This will have consequences for providers who today operate within the patient choice system in another county regime, primarily the digital health service providers.
•Today’s digital health service providers may need to apply for establishment in all county council areas under the Inquiry’s pro- posal. These providers would need to offer in-person health care, either themselves or by using sub-contractors. After establishment, patients can register with the primary care provider, who will then have access to the capitation that follows from registration. The capitation would also contribute to the patient’s physical care.
•These companies may also be hired as digital care sub-contractors by primary care providers who currently supply mainly tradi- tional primary care with in-person appointments. In these cases the company in question can sign an agreement with the main supplier – an agreement that also regulates the financial payment.
•The current possibility for a sub-contractor to a primary care centre in one county council area to offer appointments nation- ally reimbursed as fee-for-service will not be retained.
The Inquiry does not propose a national permit requirement
The Inquiry has considered the advantages and disadvantages of a national permit requirement and has analysed which areas would be appropriate for this kind of requirement. The conclusion is that there is no reason at present to introduce any form of permit requirement in health care, apart from the situations that are already regulated.
•The Inquiry proposes that the National Agency for Public Procurement is tasked with analysing the need for updated na- tional guidance for examination and requirements pursuant to the Act on System of Choice in the Public Sector and the Public Procurement Act, and if necessary produce an updated version. The guidance document is aimed at the responsible entities in health care.
•The Inquiry recommends a further investigation into the condi- tions for a national register of health care providers that have taken part in a procurement process within health care.
Measures to reduce dependence on temporary staff
The Inquiry has, in accordance with its remit, surveyed the use of temporary staff. The cost of using temporary staff instead of own staff is currently around 4 per cent of the total costs for employment (SKL 2018), with a variation between county councils of 2–14 per cent. County councils with extensive sparsely populated areas have consistently higher levels. The cost of temporary nurses is currently increasing at a much faster rate than the cost of physicians. How- ever, the statistics reported do not state the estimated additional cost for temporary staff, only the actual cost. Of course, staff entail a cost regardless of whether they are temporary or employed. Based on the calculations made in Örebro region, it can be estimated that the additional cost for having temporary staff is around 40 per cent of the actual cost.
A high staff turnover is a well-known factor that often contri- butes to a reduction in efficiency, and in many cases a poorer experience for the patient. Health care is dependent on attracting and retaining staff to be able to provide good care. Like most other
organisations, they strive to attain a reasonable staff turnover, partly because a high staff turnover is associated with costs for introduce- tion and administration. Staff who stay at a primary care centre or a clinic for a longer period of time also contribute to better conditions for continuity of care.
The Inquiry’s analysis shows shortcomings in skills supply, the working environment, patient safety and the coordination of public procurements
As already pointed out by several other inquiries, it is evident that the current decentralised model for dimensioning training is not adequate. The result is an explicit shortage of general practitioners (GPs) and qualified nurses, not least specialist nurses. This is one of the causes of the increased need of temporary staff. The skills supply needs to be maintained at a national level and the central government needs to take a clearer approach to both short-term and long-term skills supply in health care. This is a prerequisite if county councils and other care providers are to succeed in maintaining the skills supply.
A good working environment is important both to attract people to this sector in the long term and to retain those in it. It is also important for patient safety. Developing a good working environ- ment is thus in the interests of responsible authorities, care pro- viders, employees and patients. The county councils have had an improved working environment as one of the aims within the Swedish Association of Local Authorities and Regions’ project Independence from temporary staff. This work needs to be continued. It is essential that the county councils continue to have this opportunity for exchange of experience and learning.
The risk of a decline in patient safety is higher in workplaces with a high staff turnover. Moreover, the division of responsibility can easily become unclear when there is no traditional employment relationship between two parties. When hiring temporary staff, as many as four parties can be involved. In addition to the care provider and the employee, the temporary agency and the employee’s own company may be involved.
The market does not function well at present. Overall, the county councils appear to be relatively weak purchasers and they do not use
the entire scope for negotiation that is potentially available to them. Inadequate cooperation gives temporary staff agencies the oppor- tunity to play the county councils off against one another. The Inquiry considers that there is considerable scope for improvement in public procurement work.
The Government should continue to monitor this area, and if the proposals the Inquiry makes do not have the intended effect, the Government should consider other measures.
Proposals affecting the use of temporary staff
Patient safety must be ensured
There is a need to clarify the division of responsibilities and create better conditions for patient safety in the event of a high staff turn- over.
•The Inquiry proposes that the National Board of Health and Welfare is tasked with producing a checklist and guidelines for using temporary staff within health care. The Inquiry further proposes that the National Agency for Public Procurement is tasked with conducting a survey to clarify the division of respon- sibilities when procuring staff and in different types of employ- ment relationships.
The quality of public procurements must be improved
The county councils need to become better at taking control over the market in the way that they request temporary staff services.
•It is recommended that the county councils cooperate better on staffing issues. For instance, they should collaborate either na- tionally or according to health care region to undertake joint public procurements of temporary staffing services.
•It is recommended that the Swedish Association of Local
Authorities and Regions chart and analyse the county councils’ models for procurements to enable learning.
•The Inquiry proposes that the National Agency for Public Pro- curement is tasked with producing specific guidance for better procurement of temporary staff in health care. The National Agency for Public Procurement should also produce guidance for coordi- nated or joint procurements in the field.
Dependence on temporary staff is greater in sparsely-populated areas
Questions regarding the presence of health care in sparsely popu- lated areas need to be dealt with in a broader perspective, where wel- fare as a whole is taken into account, and knowledge in this field needs to be increased.
•The Inquiry proposes that the by the Government notified Welfare commission is tasked with specifically reviewing the skills supply, financing and existence of welfare in sparsely populated areas.
•The Inquiry proposes that the Swedish Agency for Health and Care Services Analysis is tasked with investigating both which type of health care presence patients and citizens resident in sparsely populated areas expect and value, and what is required for health care professionals to choose to work long term in sparsely populated areas. The Agency should also survey how other countries steer, remunerate and otherwise stimulate the presence of primary care, particularly in sparsely populated areas.
Central government governance needs to be more long-term and strategic
Central government governance in the health care sector needs to become more long-term and strategic. The Inquiry has identified two areas that need to be given special priority.
•It is proposed that one inquiry implement an open and broad debate on the conditions for setting priorities in health care and investigates the need to take greater social responsibility with regard to consumption of health care. The background to this is that the reforms in recent years – for instance, the patient choice
system – have also led to a shift in how health care needs are determined. There is a tendency for health care to be given on demand rather than according to an assessed need.
•It is proposed that another inquiry investigate how existing pro- posals with regard to information management within and between health care and social services can be implemented promptly, and whether it is appropriate for the central government to take over responsibility for the infrastructure regarding information in health care and social services.
The Inquiry considers that these two questions should be prepared by all-party committees. This is to create better conditions for attain- ing results and a long-term approach in governance.
The reform needs to be followed up
Finally, the Inquiry proposes that the Swedish Agency for Health and Care Services Analysis is tasked with following up the proposed reform of the patient choice systems and evaluating the need to amend legislation or change the county councils’ application of the systems.
1 Författningsförslag
1.1Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)
Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821) dels att 3 kap. 2 § och 6 kap. 3 § ska ha följande lydelse,
dels att det i 9 kap. ska införas två nya bestämmelser, 2–3 §§, med följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
3kap. 2 §
Patienten ska även få information om
1. möjligheten att välja behand- |
1. möjligheten att välja behand- |
lingsalternativ, fast läkarkontakt |
lingsalternativ, vårdgivare och ut- |
samt vårdgivare och utförare av |
förare av offentligt finansierad |
offentligt finansierad hälso- och |
hälso- och sjukvård, |
sjukvård, |
|
2.möjligheten att få en ny medi- cinsk bedömning och en fast vård- kontakt,
3.vårdgarantin, och
4.möjligheten att hos försäk- ringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Euro-
2.möjligheten att få välja fast läkarkontakt hos den utförare där patienten är listad,
3.den av landstinget tillhanda- hållna listningstjänsten,
4.möjligheten att få en ny medi- cinsk bedömning och en fast vård- kontakt,
5.vårdgarantin, och
6.möjligheten att hos försäk- ringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Euro-
Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt hos den utförare inom primärvården där patienten är listad.
FörfattningsförslagSOU 2019:42
peiska ekonomiska samarbets- |
peiska ekonomiska samarbets- |
området (EES) eller i Schweiz. |
området (EES) eller i Schweiz. |
6 kap.
3 §
Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården.
9 kap.
2 §
Patientens val av utförare inom primärvården ska ske genom att patienten listar sig hos utföraren. Listning kan ske hos utförare i landstingets egna regi eller hos ut- förare som är godkänd och har ett kontrakt enligt 1 kap. 1 § andra stycket lagen (2008:962) om val- frihetssystem eller därmed jäm- förligt kontrakt enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphand- ling.
3 §
Omval av utförare får ske två gånger under ett år, om det inte finns skäl för annat.
Denna lag träder i kraft den 1 juni 2021.
SOU 2019:42 |
Författningsförslag |
1.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse,
dels att det ska införas en ny paragraf, 17 kap. 1 a §, med följande lydelse.
Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse
7 kap.
3 §
Landstinget ska organisera |
Landstinget ska organisera |
primärvården så att alla som om- |
primärvården så att alla som om- |
fattas av landstingets ansvar för |
fattas av landstingets ansvar för |
hälso- och sjukvård kan välja ut- |
hälso- och sjukvård kan välja ut- |
förare av hälso- och sjukvårds- |
förare av hälso- och sjukvårds- |
tjänster samt få tillgång till och |
tjänster genom att lista sig hos ut- |
välja en fast läkarkontakt (vård- |
föraren, samt hos denne få tillgång |
valssystem). Landstinget får inte |
till och välja en fast läkarkontakt |
begränsa den enskildes val till ett |
(vårdvalssystem). Landstingets geo- |
visst geografiskt område inom |
grafiska område får delas upp i flera |
landstinget. |
vårdvalssystem. Landstinget får inte |
|
begränsa den enskildes val till ett |
|
visst geografiskt område inom |
|
landstinget. |
|
Landstinget ska tillhandahålla |
|
en listningstjänst för patientens val |
|
av utförare. Regeringen eller den |
|
myndighet regeringen bestämmer |
|
får meddela närmare föreskrifter |
|
om listningstjänstens innehåll. |
Landstinget ska utforma vård- |
Landstinget ska utforma vård- |
valssystemet så att alla utförare be- |
valssystemet så att alla utförare be- |
handlas lika, om det inte finns skäl |
handlas lika, om det inte finns skäl |
för något annat. Ersättningen från |
för något annat. Ersättningen från |
landstinget till utförare inom ett |
landstinget till utförare inom ett |
vårdvalssystem ska följa den en- |
vårdvalssystem ska följa den en- |
skildes val av utförare. |
skildes val av utförare. Landstinget |
Författningsförslag |
SOU 2019:42 |
får besluta om begränsning av det antal patienter som enligt första stycket får lista sig hos en utförare. En begränsning ska föregås av sam- råd mellan landstinget och utfö- raren.
När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas.
17 kap.
1 a §
Avgiften för besök i primär- vård inom vårdvalssystem enligt 7 kap. 3 § ska fastställas till 0,0023 prisbasbelopp enligt 2 kap. 6 och 7 §§ socialförsäkringsbalken, av- rundat nedåt till närmaste tiotal kronor.
Denna lag träder i kraft den 1 juni 2021.
SOU 2019:42 |
Författningsförslag |
1.3Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)
dels att 6 kap. 1 § ska ha följande lydelse,
dels att det ska införas en ny paragraf, 7 kap. 3 §, med följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
6kap. 1 §
Vårdgarantin enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska innehålla en försäkran om att den enskilde får
1.kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),
2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vård- givaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedöm- ning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården),
3.besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och
4.planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti).
Vårdgarantin enligt 1 § 1 och 2 gäller, med undantag för vad som sägs i 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), hos den utförare där patienten är listad.
Författningsförslag |
SOU 2019:42 |
7 kap.
3 §
Listningstjänsten i 7 kap. 3 § andra stycket hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) ska utgöra en tjänst som för patienten möjliggör genom- förande av listning och som in- formerar patienten om samtliga listningsbara utförare och deras till- gänglighet för listning.
Socialstyrelsen får meddela när- mare föreskrifter om drift och admi- nistration av denna listningstjänst.
Denna förordning träder i kraft den 1 juni 2021.
2 Uppdraget och genomförande
I detta avsnitt redogör utredningen inledningsvis för uppdraget i enlighet med utredningens direktiv. Därefter beskrivs hur arbetet har bedrivits, följt av en kommentar till direktiven inklusive avgränsningar. Avslutningsvis lämnas en anvisning om delbetänkandets innehåll.
2.1Utredningens direktiv
Utredningens direktiv beslutades vid regeringssammanträde den 18 december 2017 (dir. 2017:128, se bilaga 1). Enligt direktiven ska den särskilda utredaren lämna förslag som syftar till att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Vidare betonas att det övergripande syftet är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjligheterna för en jämlik vård. Utre- daren ska göra följande.
–Med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning analysera och överväga olika alternativ när det gäller vilka styrsystem för hälso- och sjuk- vården som bäst överensstämmer med målsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen, och med principen om vård efter behov på lika villkor till hela befolkningen. Det innefattar att med denna utgångspunkt även se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV. Analys av och överväganden om hur systemen kan förändras och utvecklas ska tas fram efter dialog med professionerna, så att systemet gynnar en utveckling där deras kunskap och erfarenhet tas tillvara.
–Utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovs- styrd vård.
57
Uppdraget och genomförande |
SOU 2019:42 |
–Följa upp och redovisa om skillnader i vårdutnyttjande varierar mellan patientgrupper med olika socioekonomiska förutsättningar.
–Kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd vårdpersonal, i öppenvården såväl som i slutenvården, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas.
–Utreda behov och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss tillståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredaren ska exempelvis analy- sera förutsättningarna med utgångspunkt i den modell som Ägarpröv- ningsutredningen och Välfärdsutredningen föreslår för socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade, förkortad LSS, och verksamhet enligt skollagen (2010:800).
Regeringen beslutade den 1 mars 2018 om tilläggsdirektiv (dir. 2018:14, se bilaga 2).
I enlighet med detta ska utredaren.
–Analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård.
Uppdraget skulle delredovisas senast den 15 juni 2018 med fokus på utgångspunkterna för mer ändamålsenliga styrsystem samt samman- ställningen av skillnader i vårdutnyttjande. Den 17 maj 2018, beslutades om tilläggsdirektiv att uppdraget i övrigt skulle slutredovisas senast den 30 juni 2019 (dir. 2018:40, se bilaga 3). Den 5 juni 2019 beslutades genom tilläggsdirektiv (dir. 2019:28, se bilaga 4) om ytterligare för- längd tid om två månader. Uppdraget ska därmed slutredovisas den 30 augusti 2019.
2.2Utredningens arbete
Arbetet har i enlighet med direktiven bedrivits med öppenhet och med stort fokus på att lyssna in vad olika intressenter har att säga och att föra dialog med dessa om behoven av att förändra styrningen av hälso- och sjukvården. Stort fokus har också lagts på inläsning av forskning, myndighetsrapporter och annan litteratur.
SOU 2019:42 |
Uppdraget och genomförande |
Arbetet med slutbetänkandet påbörjades främst under hösten 2018 eftersom tiden från utredningens start och fram till 15 juni 2018 ägnades åt delbetänkandet.
2.2.1Hearingar, studiebesök och möten
Utredningen har under hela utredningsarbetet haft möten med många olika intressenter. I ett tidigt skede har utredningen också varit transparent med eventuella förslag som utredningen utreder för att så tidigt som möjligt få olika typer av inspel.
Regionvisa hearingar med många intressenter
Under oktober och november 2018 höll utredningen sammanlagt sju hearingar för att hämta in kunskap och synpunkter om utredningens frågor. Hearingarna organiserades sjukvårdsregionvis, med inbjud- ningar till samtliga landsting. I Region Uppsala–Örebro genomfördes två separata hearingar för att hålla nere antalet närvarande per hearing. De sju hearingarna har därmed genomförts i Stockholm, Uppsala, Örebro, Linköping, Göteborg, Malmö och Umeå. Inbjudan till varje hearing gick via landstingsdirektören i varje landsting till tre lands- tingsanställda som arbetar med att beställa vårdval, långsiktig kom- petensförsörjning och vårdvalsutförare i egen regi. Inbjudan gick via Vårdföretagarna till vårdvalsutförare i privat regi. Professionsföre- trädare bjöds in via Kommunal, Vårdförbundet och Sveriges läkar- förbund. Patientföreträdare bjöds in via Funktionsrätt. Vid varje hearing deltog mellan 15 och 25 personer.
Utredningens direktiv utgjorde grund för vad som diskuterades under hearingarna. Utredningen gav en kort introduktion till ämnena samt ställde vissa frågor och lämnade därefter främst till deltagarna att framföra synpunkter och diskutera. De ämnen som behandlades var vårdvalssystemen inklusive ersättningssystem, digitala vårdkontakter, användandet av inhyrd personal och tillståndsprövning.
I samband med varje besök hade utredningen även ett antal andra möten med olika aktörer i det landsting som besöktes.
Uppdraget och genomförande |
SOU 2019:42 |
Studieresor och studiebesök
Utredningen har gjort ett antal besök runt om i landet och även i två andra länder. I Uppsala, Göteborg, Storuman och Borgholm besökte utredningen Samariterhemmets vårdcentral, Bergsjöns vårdcentral, Sjukstugan i Storuman samt Borgholms hälsocentral för att få inspel om primärvården generellt men också mer specifikt om vårdval, digitala vårdtjänster och inhyrning av personal. I Örebro träffade utredningen processledare och upphandlingstjänstemän för att prata om inhyrning av personal och planering och dimensionering av olika specialiteter. I Linköping träffade utredningen läkare och chefer från Primärvårdscentrum för att höra om regionens interna arbete med digitala vårdtjänster för invånare. I Malmö träffade utredningen ett flertal aktörer från Centrum för primärvårdsforskning, Resursteamet vid Skånes universitetssjukhus samt projektledaren för projektet Obe- roende av inhyrd personal i Region Skåne. Vid besöket i Umeå stan- nade utredningen en dag extra för att, utöver Sjukstugan i Storuman, också besöka Centrum för glesbygdsmedicin och hälsorummet i Slussfors. Fokus vid dessa möten låg främst på frågor som rör primär- vård i glesbygd.
Utredningen har även separat besökt Region Sörmland, Region Jönköping och Region Stockholm, främst för att höra om deras arbete med digitala tjänster.
Under våren 2019, när utredningens arbete hade kommit in i en fas där fokus låg på att formulera och konsekvensutreda möjliga förslag, besöktes Norge och England. I Norge träffade utredningen Helse og Omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet samt Lege- foreningen. Utredningen besökte också via video det kommunala kommunelegekontoret i Slejord samt på plats det privat drivna Gransdalen legesenter. I England besökte utredningen The Health Foundation, NHS England, NHS Improvement och Babylon Health.
Nätverk och övriga möten
Utredningen har haft många möten under den tid som arbetet har pågått. Flera olika aktörer har fått möjlighet att presentera idéer och lämna önskemål om hur de vill att framtidens vårdval och övriga av utredningens utredningsområden ska utvecklas. Exempelvis har utred- ningen träffat flera olika nätverk via SKL, däribland vårdvalsnätverk,
SOU 2019:42 |
Uppdraget och genomförande |
flera direktörsnätverk och projektet Oberoende av inhyrd personal. Via SKL har utredningen också presenterat sitt arbete vid ett Region- ledningsseminarium. Utredningen har träffat de största digitalt pro- filerade vårdgivarna (s.k. nätläkarbolag) samt leverantörer av platt- formar och företrädare för de digitala initiativ som utvecklas inom landstingen. Utredningen har träffat de till utredningen knutna experterna, eller andra representanter från deras organisationer, separat. Relevanta myndigheter har konsulterats, däribland Socialstyrelsen, Konkurrensverket, IVO, Vårdanalys och Upphandlingsmyndigheten. Forskare inom olika områden har konsulterats. Utredningen har träffat företrädare för olika landsting för att prata om alla de områden som utredningen har utrett. Utredningen har träffat flera olika profes- sionsföreningar och fackförbund. Patientföreträdare har konsulterats via Funktionsrätt Sverige och via Vårdanalys patient- och brukarråd. Stora privata vårdgivare som Capio och Praktikertjänst har utred- ningen träffat vid ett flertal tillfällen. Utredningen har via telefon pratat med ett par vårdcentraler, däribland den i Åre. Utredningen har haft samråd med andra utredningar och regelbundna möten med utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Utredningen har även stämt av med Socialdepartementet vid ett antal tillfällen under arbetets gång.
2.2.2Datainsamling
Utredningen har inte bedrivit någon egen datainsamling från grunden, men har fått ovärderlig hjälp av ett antal landsting och Sveriges Kommuner och Landsting i att få ta del av deras data och även deras egna analyser. Vid olika skeden av utredningens arbete har utred- ningen fått data från Region Dalarna, Västra Götalandsregionen, Region Stockholm, Region Sörmland, Region Jönköping, Region Halland och Region Norrbotten.
Under juni och juli 2019 arbetade konsultfirman Helseplan AB tillsammans med utredningen för att samla in data och göra vissa data- analyser. Detta arbete finns framför allt i bilaga 5 och 6.
Uppdraget och genomförande |
SOU 2019:42 |
2.2.3Delbetänkande
Den 15 juni 2018 överlämnade utredningen delbetänkandet ”Styr- ning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning” (SOU 2018:55) till regeringen. I delbetänkandet redovisades dels uppdrag om vårdkonsumtion utifrån socioekonomi, dels utgångspunkter för bättre styrning, särskilt med fokus på ersätt- ningssystem.
2.3Utredningens kommentarer till uppdraget
Nedan följer kort kommentar till centrala delar av utredningens upp- drag.
Jämlik vård och behovsbaserad vård
Jämlik vård är ett komplext begrepp som omfattar en rad dimensioner och perspektiv men också skeden före, under och efter ett vård- förlopp (se vidare i delbetänkandet). De mer omfattande jämförelser som bl.a. Socialstyrelsen publicerar avseende olika medicinska om- råden belyser en del av detta.
Vi är medvetna om att det finns stora skillnader när det gäller i princip alla perspektiv på jämlikhet, främst utifrån geografiska skill- nader (men inte enbart). Utredningen har inte haft möjlighet att fördjupa analysen avseende några särskilda sådana områden utan utgår i stället i hög grad från mer strukturella beskrivningar av jäm- likhet och behov kopplat till vårdkonsumtion och utbud. Ett sådant angreppssätt menar vi på det mest rimliga sättet möter uppdraget att omfatta hela hälso- och sjukvården och hur styrningen bättre kan främja en mer jämlik och behovsbaserad vård, i synnerhet inom pri- märvården.
Uppdraget om översyn av LOV och ersättningssystem
Utredningen ska med utgångspunkt i tillitsbaserad styrning analys- era och överväga olika alternativ när det gäller vilka styrsystem för hälso- och sjukvården som bäst överensstämmer med målsätt-
SOU 2019:42 |
Uppdraget och genomförande |
ningarna i hälso- och sjukvårdslagen, och med principen om vård efter behov på lika villkor till hela befolkningen. Det innefattar att med denna utgångspunkt även se över lagen (2008:962) om valfrihets- system, förkortad LOV. Utredningen ska vidare utifrån Tillitsdelega- tionens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möj- ligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård.
Utifrån formuleringarna i direktiven i övrigt har vi tolkat uppdraget i denna del som att det i första hand avser en översyn av vårdvals- systemen i primärvården, där LOV blev obligatorisk för landstingen att tillämpa i samband med vårdvalsreformen 2010. Vårdvalssystemen regleras samlat i hälso- och sjukvårdslagen (2017:39), förkortad HSL, och LOV. Det handlar alltså inte om att se över de valfrihetssystem inom andra delar av välfärden, som införts med stöd av LOV. Det handlar inte heller om att se över de valfrihetssystem inom den övriga hälso- och sjukvården, som införts med stöd av LOV och som ofta också benämns vårdval.
Vidare har vi tolkat uppdraget som en översyn i förhållande till måluppfyllelsen och alltså inte en nationell utvärdering av reformen, vilket utredningen inte haft resurser att genomföra. Vi har i hög grad utgått från befintliga data och analyser satt i relation till målen med reformen liksom de utgångspunkter som givits utredningen i direk- tiven. Till skillnad från tidigare arbeten försöker vi i föreliggande utredning gå längre i en samlad analys av vårdvalsreformen. Men påpekandet från flera andra rapporter, att det saknas en heltäckande utvärdering av vårdvalsreformen, kvarstår.
En fråga som stod i centrum för uppföljning under de första åren efter vårdvalsreformen var i vilken mån konkurrensneutralitet upp- rätthålls. Utredningen har inget uttalat uppdrag enligt direktiven att utreda denna fråga och har därmed av prioriteringsskäl valt att inte närmare fördjupa oss i frågan. Dessa frågor kan också komma att utredas vidare i annan ordning. I den sakpolitiska överenskommelsen mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljö- partiet de gröna 2019 (den s.k. januariöverenskommelsen) anges att ”förslag kommer läggas för att säkerställa att alla aktörer inom väl- färden oavsett driftform har likvärdiga villkor. […] Konkurrens- neutralitet ska råda mellan offentliga och fristående vårdgivare, såväl vad gäller ekonomiska villkor, en fungerande tillståndsgivning, som kvalitetskrav.”
Uppdraget och genomförande |
SOU 2019:42 |
Uppdraget om så kallade nätdoktorer
Redan i utredningens ursprungliga direktiv nämndes så kallade ”nät- doktorer” och att styrningen av dem, precis som för alla andra ut- förare i hälso- och sjukvården, ska utformas så att vården ges efter behov och på lika villkor:
Det är viktigt att styrsystem i hälso- och sjukvården utformas så att såväl privata som offentliga vårdgivare – även så kallade nätdoktorer – tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. I detta ansvar ingår exempelvis förebyggande folkhälsoarbete, forskning och utbildning av personal.
Uppdraget gällande så kallade nätdoktorer breddades därefter genom ett tilläggsdirektiv, till att omfatta att analysera hur ett långsiktigt hållbart system kan skapas:
Utredaren får i tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande principen om en behovsstyrd vård.
Uppdraget antyder att det finns en oro över hur styrningen av olika typer av utförare egentligen bidrar till behovsstyrd och jämlik vård. En rimlig fråga att oroa sig över med tanke på att styrsystem och ersättningssystem inte är utformade för den typen av aktörer och deras arbetssätt. I och med utomlänsvården har det uppstått ett parallellt ersättningssystem i svensk hälso- och sjukvård. Uppdraget visar också på en oro över att digital vård utförd av underleverantörer i annat landsting har dykt upp som en oväntad effekt av den lag- ändring som trädde i kraft 2015 som möjliggjorde för patienter att söka öppen vård över länsgränserna.
Digitala vårdtjänster har varit under utveckling länge och det är ett arbete som pågår i alla landsting och troligtvis inom varje vård- enhet. De nya aktörer som har dykt upp som nationella aktörer efter patientlagens ikraftträdande är särskilt viktiga att studera eftersom de verkar inom ett parallellt system jämfört med den ”traditionella vården”. Möjligheten att ta emot utomlänspatienter används system- atiskt och nya aktörer kommer frekvent in på marknaden. Dessa aktörers väg in i vårdvalssystemen är inte via avtal med huvudmännen, utan genom avtal med vårdcentraler som i sin tur har avtal med en huvudman.
SOU 2019:42 |
Uppdraget och genomförande |
Utredningens arbete har bedrivits med fokus på digitala vård- tjänster ur ett bredare perspektiv än bara digital utomlänsvård. Givet uppdraget och de särskilda ramverk som gäller för digital utom- länsvård är det dock naturligt att det är främst digitala konsultationer i primärvård som analys och förslag kommer att fokusera på.
Uppdraget om inhyrd personal
I utredningens direktiv betonas att utredaren särskilt ska ”Kartlägga och analysera användandet av stafettläkare och annan inhyrd vård- personal, i öppenvården såväl som i slutenvården, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas.”
Därutöver betonas i bakgrundstexterna att vårdcentraler belägna i vissa områden har särskilt svårt att erbjuda patienter en kontinuer- lig vård. ”Vårdcentraler i glesbygden och i områden där vårdbehovet är stort tycks exempelvis ha sämre förutsättningar att erbjuda patienterna en kontinuerlig vård än vårdcentraler i socioekonomiskt starka områden. Läkarbemanningen är mer instabil i glesbygd och i socioekonomiskt sva- gare områden med mer vårdkrävande patienter.”
En del i uppdraget är alltså att göra en kartläggning av använd- andet av inhyrd personal i hälso- och sjukvården. En annan del är att lämna förslag på hur en mer kontinuerlig vård kan främjas genom minskat användandet av inhyrd personal. Förslagen kommer att fokus- era på sådant som kan främja kontinuitet i vården, och alltså inte enbart på användandet av inhyrd personal. Utredningen avser också att utreda om det finns någon del av inhyrningsfrågan där det är av relevans att lägga fram förslag mer specifikt.
Fenomenet inhyrd personal har varit föremål för flera statliga utredningar sedan början av 1990-talet. Med denna utredning utreds frågan för första gången med fokus på just hälso- och sjukvården. Landstingen och SKL har arbetat med frågan i flera omgångar. Upp- draget kan ses som ett tecken på att regeringen ser att huvudmännen inte själva tycks kunna hantera frågan fullt ut.
Uppdraget och genomförande |
SOU 2019:42 |
Uppdraget om tillståndsprövning
I utredningens direktiv betonas att utredningen ska ”Utreda behov och förutsättningar för, samt för- och nackdelar med att införa viss till- ståndsprövning eller alternativ till sådan prövning inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Utredaren ska exempelvis analysera förutsättningarna med utgångspunkt i den modell som Ägarprövningsutredningen och Välfärd- sutredningen föreslår för socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS, och verk- samhet enligt skollagen (2010:800).”
Utredningen har utgått från analysen i nämnda utredningar och i övrigt i hög grad haft arbetssättet att diskutera med huvudmän och myndigheter på området vilket behov av tillståndsprövning som finns.
2.3.1Avgränsningar
Ansvarsfördelning
Utredningen har haft till uppdrag att lämna förslag inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning. Flera av de frågor utredningen har i uppdrag att se över och lämna förslag kring rör nationella frågor, t.ex. nationell styrning, vårdutförare som arbetar nationellt och nationellt informationsutbyte. Trots detta håller sig utredningsarbetet och för- slagen inom ramen för gällande ansvarsfördelning.
Statens styrning ingår i arbetet men har inte analyserats särskilt
Som vi konstaterar i delbetänkandet (SOU 2018:55) utövas styr- ningen av hälso- och sjukvården på flera nivåer samtidigt. Staten har ett övergripande systemansvar men flera utredningar har konstaterat att det är svårt för staten att styra i ett system där ansvaret i så stor utsträckning har delegerats till huvudmännen. Av tids- och resurs- skäl har utredningen inte kunnat analysera statens styrning enskilt i förhållande till måluppfyllelse utan statens styrning ingår snarare i den samlade analysen i de olika delarna av utredningens uppdrag. En mer avgränsad analys av statens styrning i förhållande till jämlik vård pågår enligt uppgift till utredningen för närvarande inom ramen för ett projekt vid Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.
SOU 2019:42 |
Uppdraget och genomförande |
Fokus ligger främst på primärvården
Utredningens uppdrag som avser översynen av vårdvalssystemen i primärvården och ersättningssystemen, liksom ett långsiktigt hållbart system för den digitala vården har en tydlig avgränsning till primär- vården. Till stor del har vi därför behövt avgränsa våra analyser till primärvården. Det finns givetvis mycket att säga om måluppfyllelse och styrning även i andra delar av vården men det har inte kunnat inrymmas i utredningens arbete.
Den kommunala primärvården allt viktigare men omfattas inte av vårdvalssystemen
Även kommuner har ett ansvar som huvudmän för hälso- och sjuk- vård i särskilt boende. I samtliga län utom Stockholms län har kom- munerna dessutom tagit över ansvaret för hemsjukvården från lands- tingen, vilket ytterligare bidragit till en utveckling mot en större vikt hos den kommunala hälso- och sjukvården. Den kommunala hälso- och sjukvården får ses som en del av den samlade primärvården.
Flera andra har konstaterat att styrningen av kommunernas hälso- och sjukvård är utomordentligt svag. I våra intervjuer och samråd med andra utredningar tecknas en bild av att kommunerna i låg grad ser sig som hälso- och sjukvårdshuvudmän och att mycket ansvar läggs på den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i en kommun. Det verkar också finnas en uppgivenhet där man kan vara medveten om utvecklingsbehoven men där det inte finns verktyg att på ett över- gripande plan ”ta tag i” utmaningarna och där det är oklart hur detta ska prioriteras i förhållande till alla de andra ansvarsområden som primärkommunerna har.
De stora utmaningarna framåt verkar ligga i dels att kommuner hittar sätt att ta ett tydligare huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som de ansvar för, dels att landsting och kommuner hittar sätt att ta ett gemensamt ansvar för sammanhängande insatser till de personer som har behov av både vård och omsorg.
Samtidigt bör betonas att vårdvalssystemen i primärvården och obligatoriet endast avser den primärvård som landstingen ansvarar för. Våra överväganden om en förändrad styrning i de delarna får således ingen betydelse för kommunernas hälso- och sjukvård. När det gäller primärvården i stort får konstateras att utredningen Sam-
Uppdraget och genomförande |
SOU 2019:42 |
ordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har uppdraget att lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut (dir. 2017:97). För att undvika dubbelarbete mellan utredningarna har nu föreligg- ande utredning valt att inte ägna oss åt kommunernas hälso- och sjukvård.
Digitalisering i vården
Arbetet med utredningens uppdrag om så kallade nätdoktorer har bedrivits utifrån ett brett plan. Digitala verktyg är helt nödvändiga i vården och används i alla delar av vården och det är viktigt att så kallade nätdoktorer ses i ett större sammanhang. Givet den korta utrednings- tiden ligger fokus i förslagen också på just digitalt inriktade vårdgivare. Utredningen har inte sett som sin roll att komma med några visio- nära förslag kring digitalisering – det ser vi att de som ansvarar för vården, de som utför den och patienter gör bäst. Utredningen har bedömt att det område där vi kan tillföra mest rör frågor om infra- struktur och spelregler.
Nationella taxan
Utredningen har till uppdrag att kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Arbetet har främst avgränsats till primärvårdens ersättningssystem. Orsakerna till detta beskrivs i utredningens delbetänkande (SOU 2018:55). Där- utöver lämnar utredningen inga förslag som rör lagen om läkarvårds- ersättning eller lagen om ersättning för fysioterapi, den så kallade nationella taxan. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har uppdraget att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersätt- ning respektive lagen om ersättning för fysioterapi, ska kunna inte- greras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalssystem samt i övrig öppenvård, i samklang med de övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården (dir. 2018:90), För att undvika dubbel-
SOU 2019:42 |
Uppdraget och genomförande |
arbete mellan utredningarna har nu föreliggande utredning valt att inte ägna oss åt den nationella taxan.
Frågan om vinst och vinstbegränsning
Föreliggande utredning tillkom ungefär samtidigt som att regeringen lämnade propositionen Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom socialtjänsten, assistansersättningen och skollagsreglerad verksamhet (prop. 2017/18:159). Propositionen baseras på Välfärdsutredningens betänkande Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78). Det initiala namnet på föreliggande utredning, ”Ordning och reda i vården”, understryker sambandet. Propositionen skiljer sig från utredningen på en väsentlig punkt. Regeringen valde att exkludera företag verk- samma inom hälso- och sjukvården från kraven på vinstbegränsning. I stället hänsköts frågan till föreliggande utredning, som dock kom att inkludera ytterligare att antal frågeställningar. Riksdagen avslog regeringens proposition i juni 2018.
I utredningens direktiv tas frågan om vinst upp huvudsakligen i sammanfattningen där det står: ”En särskild utredare ges i uppdrag att lämna förslag som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjukvårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen.” Direktiven nämner således varken vinstbegräns- ning eller vinsttak specifikt, utan använder i stället ordet vinstjakt. Vi ser att det senare anknyter till de problem som eventuellt kan uppstå vid alltför starkt fokus på ekonomistyrning och vinst.
Frågan om vinst har en mycket nära anknytning till styrning och ersättningssystem, vilka båda är centrala frågor i direktiven. I utred- ningens arbete har utformningen av styrning och ersättning inklu- sive förslag till åtgärder inom området varit prioriterade frågor. Även frågan om vad som är statens ansvar respektive landstingens ansvar i styrningen har behandlats. Utgångspunkten i detta arbete har varit styrning och ersättning som gagnar invånarna såväl i deras egenskap som potentiella patienter som skattebetalare. Utgångspunkten är också att skapa rimliga förutsättningar för alla utförare inom hälso- och sjukvården, såväl offentliga som privata, att fullgöra sitt uppdrag.
Det har stundtals framskymtat i debatten kring vinstbegränsning att utredningen skulle hantera frågan om vinst och vinstbegränsning
Uppdraget och genomförande |
SOU 2019:42 |
för företag verksamma inom hälso- och sjukvården. Men direktiven innehåller inga krav på att så ska ske och av skäl som angivits ovan är det varken lämpligt eller möjligt att hantera denna fråga separerad från övriga frågor som utredningen har att hantera.
Frågor om ägandestruktur
I betänkandet Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15) noteras en pågående utveckling på apoteksmarknaden som innebär att apoteksaktörer erbjuder olika tjänster som ger konsumenter tillgång till läkare, sjuksköterska eller barnmorska i anslutning till öppen- vårdsapotekets lokaler eller via internet. I betänkandet föreslås att Läkemedelsverket ges uppdrag att göra en översyn av reglerna om vem som får äga apotek och apotekens möjligheter att äga och samarbeta med vårdtjänstföretag. Det kan, beroende på hur ägandeförhållan- dena ser ut, finnas en risk för överförskrivning av läkemedel och att patienten inte får den mest ändamålsenliga behandlingen. Vidare skulle denna utveckling kunna påverka sjukvårdsutnyttjandet.
Den nu föreliggande utredningen har under arbetet fått många inspel om vikten av denna fråga och de risker vad gäller bl.a. patient- säkerhet som kan finnas på grund av intressekonflikter. Men mot bakgrund av förslaget i ovannämnda betänkande har vi inte ytter- ligare utrett frågan utan ställer oss bakom utredningens förslag.
Tillgänglighetsbegreppet
Utredningen har noterat att det finns risk för en viss begrepps- förvirring när det gäller ordet tillgänglighet. Inom hälso- och sjuk- vården och i diskussioner om styrning av vården används begreppet normalt sett för att beskriva tillgången till vård, förekomsten av köer, öppettider, former för kontakt och avstånd till vården. Vilket även utredningen använder. Ur funktionsvarierades perspektiv används tillgänglighet oftast för att beskriva att vården ska vara tillgänglig på andra sätt, t.ex. fysiskt med hissar, trösklar, skyltning etc. som är anpassade för personer med funktionsvariation. Det har beskrivits för utredningen att det finns en stor ojämlikhet baserad på funktions- variation som handlar om olika saker, däribland möjligheterna att få vård, svårigheter att kommunicera att man behöver vård eller att få
SOU 2019:42 |
Uppdraget och genomförande |
veta om att hjälp finns att få. Därutöver finns diskriminering av vissa grupper i vården. Utredningen har inte haft möjlighet att särskilt belysa detta perspektiv på tillgänglighet eller ojämlikhet.
Begreppet landsting
Samtliga landsting i Sverige kallar sig numera region efter att lands- tingen tagit över det regionala utvecklingsansvaret från länsstyrelserna. Men ännu har inte lagstiftningen, t.ex. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), ändrats för att återspegla detta förhållande. För tydlighets skull har utredningen därför valt att i betänkandet fortsatt använda benämningen landsting. När enskilda landsting benämns vid namn använder dock utredningen de namn de antagit, vilket ofta inleds med ”Region”.
Privatfinansierad digital vård
Utredningen finner det relativt sannolikt att det i framtiden i Sverige, i likhet med i England, kommer uppstå en marknad för digital vård som ligger utanför offentlig finansiering. Det finns redan en expander- ande marknad för privata sjukvårdsförsäkringar. I stor utsträckning kan dessa försäkringar ses som en försäkring för en hög tillgäng- lighet. Även digitala vårdtjänster handlar i hög grad om tillgänglighet varför det förefaller logisk att se en koppling mellan privata för- säkringar och en privat marknad för digitala vårdtjänster. Privata för- säkringar tecknas framför allt via arbetsgivare. Likheterna mellan försäkringar och digitala vårdtjänster jämte erfarenheterna från England talar för att arbetsgivare även i Sverige kan komma att tillhandahålla abonnemang på digitala vårdtjänster med förhoppning att kunna minska t.ex. sjukfrånvaro.
Det finns också ett ökande intresse för hälsa och kroppen och psykets funktioner. Med ett ökande intresse uppstår troligtvis också en betalningsvilja för att kunna ”konsumera” mer vård.
För legitimiteten i systemet gentemot såväl befolkning – i sin egen- skap av skattebetalare – som mot vården i sin helhet är det viktigt att det finns en gräns för det offentliga åtagandet och således för att komma i åtnjutande av offentlig finansiering.
Uppdraget och genomförande |
SOU 2019:42 |
I takt med att privatfinansierad verksamhet ökar måste dock staten och huvudmännen vara beredda på att det kan ha en inverkan på såväl kompetensförsörjningen i den offentligt finansierade vården, som det faktum att det leder till ökade möjligheter att konsumera vård för de individer som har råd.
Frågan är del av ett mycket större sammanhang och vi har inte kunnat se att den inryms i utredningens uppdrag.
2.4Betänkandets struktur
Betänkandets struktur har delats in efter de olika specifika uppdrag som utredningen har haft att utreda. Varje central del av uppdraget har strukturerats så att området först beskrivs i minst ett kapitel, följt av ett analyskapitel. I varje analyskapitel presenteras alternativa vägar som utredningen har övervägt under arbetets gång.
Betänkandet inleds med de lagförslag utredningen lägger (kapitel 1). I kapitel 3 beskrivs och kommenteras de centrala målen för hälso- och sjukvården. I kapitel 4 analyseras gällande rätt.
I kapitel 5 och 6 beskrivs respektive analyseras vårdvalsreformen i primärvården. I kapitel 7 och 8 beskrivs och analyseras utomläns- vården som följde av patientlagen 2015. Därefter följer kapitel 9 och 10 med beskrivning respektive analys av digital vård inom primär- vården. Dessa sex kapitel hänger tätt samman eftersom alla på ett eller annat sätt förhåller sig till vårdvalet inom primärvården och primärvårdens utveckling.
I kapitel 11 och 12 beskrivs och analyseras för- och nackdelar med tillståndsprövning i hälso- och sjukvården.
Kapitel 13–15 beskriver olika delar som rör inhyrning av personal i vården. Därefter analyseras frågan i kapitel 16.
I kapitel 17 presenteras utredningens förslag och rekommendatio- ner. I kapitel 18 lämnas förslag till ikraftträdande. I kapitel 19 analyseras konsekvenser av utredningens förslag. Och slutligen ges en författ- ningskommentar i kapitel 20.
Utredningens fyra direktiv återfinns i bilaga 1–4. I bilaga 5 beskrivs den metod som har använts för analys som presenteras i kapitel 19. I bilaga 6 finns en sammanställning av den kartläggning av lands- tingens förfrågningsunderlag för vårdvalssystemen, som utredningen låtit göra under 2019.
3 Målen för hälso- och sjukvården
I detta avsnitt beskrivs målen för hälso- och sjukvården, som for- muleras i hälso- och sjukvårdslagen. Motsvarande beskrivning finns i utredningens delbetänkande men eftersom vi bedömer att den är så viktig för utredningens arbete återges den även här i väsentliga delar. Det finns flera mål men utredningens direktiv innebär att vi särskilt ska beakta målen om vård på lika villkor för hela befolkningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I avsnittet beskrivs särskilt dessa båda mål men även övriga mål kommenteras kort.
3.1Målet om en vård på lika villkor för hela befolkningen
I 3 kap. 1 § HSL anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Målen inför- des i den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) mot bakgrund av behovet av att ”lägga fast mer översiktliga riktlinjer för arbetet inom hälso- och sjukvården” (prop. 1981/82:97 s. 26).
Målet att vården ska erbjudas på lika villkor för hela befolkningen innebär enligt motiven att det i princip ska vara möjligt för alla – oavsett var de bor i landet – att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Visserligen kommer det vara lättare för de som bor nära ett sjukhus eller en vårdcentral att få tillgång till vården än andra, men sådana skillnader som inte motiveras av eko- nomiska begränsningar eller hänsyn till den medicinska säkerheten bör i möjligaste mån undanröjas.
Ett väsentligt inslag i detta uppgavs vara att behovet av hälso- och sjukvård ska styra möjligheterna att få vård, inom ramen för de ekono- miska resurser som huvudmannen förfogar över. Regeringen menade
73
Målen för hälso- och sjukvården |
SOU 2019:42 |
att behovet av vård, inom ramen för de ekonomiska resurserna, ensamt ska vara avgörande för vårdens omfattning och karaktär och anförde vidare:
Häri ligger också att vid prioritering mellan två patienter ska den som har det mest akuta behovet av vård ges företräde. Möjligheterna att vid behov få vård får inte påverkas av sådana förhållanden som ”ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kultu- rella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet”. Inte heller väntetider får påverkas av sådana förhållanden.
(Prop. 1981/82:97)
Målet om vård på lika villkor brukar uttryckas som ett mål om jämlik vård och formuleringarna i motiven har tolkats som att vården ska infria horisontell och vertikal rättvisa. Med horisontell rättvisa avses att alla individer med lika sjukvårdsbehov, oavsett individuella bak- grundsfaktorer, ska ha samma tillgång till hälso- och sjukvård. Vertikal rättvisa innebär att personer med större behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras framför andra vid tillgången till hälso- och sjukvård (se bl.a. SOU 2017:47, Vårdanalys 2014b, Culyer m.fl. 1993).
Det är samtidigt viktigt att betona att jämlik vård inte innebär att alla nödvändigtvis ska behandlas exakt lika. Det relevanta är att varje fall är unikt och måste bedömas utifrån den enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i just den situationen (prop. 1996/97:60). Men samtliga individer har samma rättighet att få sina behov upp- fyllda eller tillgodosedda (DO 2012).
En viktig uppgift för hälso- och sjukvården blir enligt motiven att utreda hur skilda sociala förhållanden, som kan begränsa den enskildes möjlighet att utnyttja vårdutbudet, bör påverka hälso- och sjukvårdens inriktning och utformning. Regeringen slog också fast att målet om vård på lika villkor innebär att vårdresurserna måste vara rättvist för- delade över landet, vilket förutsätter solidaritet mellan landstingen, till exempel vid fördelning av knappa personalresurser (prop. 1981/82:97).
Jämlik vård kan beskrivas ur många perspektiv
Det är viktigt att betona att alla skillnader som observeras i hälso- och sjukvården när det gäller vård, behandling och bemötande inte innebär att vården är ojämlik. Tvärtom kan vissa skillnader vara en förutsättning för jämlik vård genom att vården tar hänsyn till sjuk-
SOU 2019:42 |
Målen för hälso- och sjukvården |
domens svårighetsgrad eller förekomsten av parallell läkemedels- behandling och samsjuklighet. Det är när det uppstår omotiverade skill- nader som inte kan förklaras av medicinska bedömningar eller behovs- mässiga skillnader som vården är ojämlik (Vårdanalys 2014b).
3.2Målet om att den som har största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården
När det gäller frågan om hur man kan avgöra hur behovet av vård ska styra möjligheterna att få vård konstaterade Prioriteringsutred- ningen (SOU 1995:5) att det saknas närmare vägledning om hur prio- riteringar kan göras bortsett från vissa mer övergripande ramar (se föregående avsnitt). Mot denna bakgrund infördes 1997 målet att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (nuvarande 3 kap. 1 § HSL). Samtidigt infördes målen om att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. I motiven anförde regeringen att de grundläggande etiska principerna – människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen ska återspeglas i lagen (prop. 1996/97:60). Med dessa två grundläggande etiska principer samt kostnadseffektivi- tetsprincipen lade regeringen fast en ”plattform” för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Faktaruta 3.1 De grundläggande etiska principerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården
Människovärdesprincipen: Principen är grundläggande för hela samhället samt den viktigaste principen inom hälso- och sjukvår- den. Att respektera någons människovärde innebär att man alltid och under alla förhållanden betraktar och behandlar människan som den hon är i sig och inte i egenskap av det hon har eller gör. Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter (rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och ett värdigt liv) som skall respekteras och att i dessa avseenden är ingen förmer än någon annan.
Behovs-solidaritetsprincipen: Att alla har lika rätt och lika värde räcker inte som grund för prioriteringar i vården. För att i en prio- riteringssituation kunna avgöra vilka som ska få vård krävs något
Målen för hälso- och sjukvården |
SOU 2019:42 |
mer än människovärdesprincipen. Behovs-solidaritetsprincipen ska, tillsammans med människovärdesprincipen, ligga till grund för prioriteringar. Det innebär till exempel att resurserna ska satsas på de områden (verksamheter, individer) där behoven är störst och om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, ska mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten.
Kostnadseffektivitetsprincipen: Principen är underordnad de före- gående principerna och innebär att hälso- och sjukvården vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör eftersträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser av olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Det är angeläget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och målet om kostnadseffektivitet när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort (se nästa avsnitt).
Källa: Prop. 1996/97:60.
Det bör betonas att det som avses med behov är de medicinska behov som vården bedömer att en patient har. Det kan givetvis finnas olika uppfattningar om behovet hos den enskilde patienten och vård- givaren. I motiven betonade regeringen att respekten för patientens självbestämmande och integritet är mycket betydelsefull men som underlag för prioriteringar har självbestämmandet begränsat värde. Regeringen anförde vidare:
Att göra åtskillnad mellan behov och efterfrågan är också viktigt. I motsats till behov, som kan vara både omedvetna och icke uttryckta, är efterfrågan alltid uttryckt. Vård kan efterfrågas som hälso- och sjuk- vården bedömer att det inte finns behov av. Det kan exempelvis bero på att den vårdsökande har felaktiga förväntningar på vården. Behovs- solidaritetsprincipen kan på så vis komma i konflikt med efterfrågeprin- cipen. Ett tillämpande av efterfrågeprincipen skulle kunna innebära att individer med sämre förmåga att ta för sig kommer i kläm, vilket kan äventyra principen om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Lik- som utredningen anser vi att man inte helt kan bortse från efterfrågan och människans egna önskningar men att dessa inte kan utgöra grund för prioriteringar.
(Prop. 1996/97:60)
SOU 2019:42 |
Målen för hälso- och sjukvården |
Mot bakgrund av den etiska plattformen lade regeringen fram rikt- linjer för prioriteringar exemplifierade med fyra breda prioriterings- grupper för vården:
–Prioriteringsgrupp I: Vård av livshotande akuta sjukdomar, vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidi- serande tillstånd eller för tidig död, vård av svåra kroniska sjuk- domar, palliativ vård och vård i livets slutskede, vård av människor med nedsatt autonomi.
–Prioriteringsgrupp II: Prevention, habilitering/rehabilitering.
–Prioriteringsgrupp III: Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.
–Prioriteringsgrupp IV: Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.
Prioriteringsgrupperna är inte styrande. De ska i stället ses som rekom- menderade prioriteringar för vården vilket innebär att det inte finns något lagligt hinder för att det kan skilja sig åt mellan landsting beträff- ande vilka sjukdomar eller vilka tillstånd som behandlas och vilka metoder som står till buds om behandlingen väl ska ges (Socialstyrel- sen 2011a). Landstingen har även möjlighet att dra upp riktlinjer som styr huruvida behandlingar ska erbjudas. Landstingen har, inom ramen för ovan nämnda principer och rekommenderade prioriteringar, ett finansiellt och planeringsmässigt självbestämmande som utgår från de resurser som bestäms på den politiska nivån.
3.3Övriga mål för hälso- och sjukvården
Utöver målen om vård på lika villkor och efter behov finns flera andra mål för hälso- och sjukvården. Några av dessa anges direkt i lagen men därutöver finns flera indirekta mål som på olika följer av politiska prioriteringar, särskilt hos huvudmännen.
Målet om en god hälsa för hela befolkningen
När det gäller målet om en god hälsa för hela befolkningen angavs i motiven att målet förutsätter åtgärder för att befästa, skapa eller återställa ett så gott hälsotillstånd som möjligt för individen. Det
Målen för hälso- och sjukvården |
SOU 2019:42 |
förutsätter också allmänt förebyggande insatser för att så långt som möjligt begränsa riskerna i livsmiljön och därmed en god hälso- politisk planering. Den enskilde individens medverkan i vården av den egna hälsan är också av den största betydelse. Samhället måste stärka den enskildes möjligheter att ta aktivt ansvar för sin hälsa (prop. 1981/82:97).
Målen om respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet
Dessa mål anknyter till människovärdesprincipen, som lades fast i den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvår- den. Målen återspeglar endast principen (se faktaruta 3.1).
Målet om kostnadseffektivitet
I4 kap. 1 § HSL anges att offentligt finansierad hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnads- effektivitet. Bestämmelsen fick delvis en ny utformning i den nya HSL men vid införandet av bestämmelsen 1997 underströks att det är angeläget att resurserna inom hälso- och sjukvårdsverksamhet används på ett så effektivt sätt som möjligt (prop. 1995/96:176 s. 54 f.). Som motiv till bestämmelsen anfördes bl.a. att hälso- och sjukvården till övervägande del är finansierad med allmänna medel, vilka ska an- vändas på bästa möjliga sätt. Regeringen framförde också att det är ytterst angeläget att sjukvården strävar efter en hög kostnadseffek- tivitet när det gäller vårdens verksamhet i allmänhet. En sådan kost- nadseffektivitet för verksamheten i stort kan till exempel uppnås genom bättre samordning mellan olika enheter, ändrade bemannings- scheman, eller ökad beläggning av lokaler (prop. 1996/97:60).
Andra mål förekommer
Regeringen anger målen för hälso- och sjukvårdspolitiken
Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska er- bjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig
SOU 2019:42 |
Målen för hälso- och sjukvården |
(prop. 2015/16:1, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Regeringen anger följande i anslutning till målet.
En behovsanpassad hälso- och sjukvård innebär att vården ska ges med hänsyn till den enskilda patientens behov, där också behovens storlek styr vårdens prioriteringar. Vården ska vara samordnad och tillgodose patientens behov av kontinuitet. Patienten ska också kunna delta i beslut om vård och behandling. Detta är grunden för en patientcentre- rad vård. […]
En jämlik vård innebär att alla ska erbjudas vård utifrån behov, på lika villkor och med gott bemötande, oavsett kön, könsidentitet, köns- uttryck, sexuell läggning, etnisk tillhörighet, religion eller annan tros- uppfattning, funktionsnedsättning, ålder, bostadsort, utbildning och ekonomi. Att kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma för- utsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor är ett av de jämställdhetspolitiska delmålen och en förlängning av det övergripande jämställdhetspolitiska målet att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv.
(prop. 2017/18:1 utgiftsområde 9)
Mer specifika målsättningar finns även för särskilda områden och insatser, vilka bidrar till det övergripande målet för hälso- och sjuk- vårdspolitiken. Inom ramen för olika författningar finns ytterligare mål för hälso- och sjukvården och dess olika verksamheter.
Landstingen anger egna mål i sin övergripande styrning
I landstingens styrning på övergripande nivå, bl.a. genom den så kallade ”landstingsplanen”, anges många gånger egna, ytterligare mål för verksamheten (SOU 2016:2). Det kan till exempel vara mål som ”nöjda patienter” eller ”budget i balans” eller olika typer av förbätt- ringsmål.
4 Gällande rätt
4.1Patientsäkerhet
4.1.1Patientsäkerhetslagen (2010:659)
Av 1 kap. 1 § patientsäkerhetslagen framgår att lagen syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jäm- förlig verksamhet.
Med hälso- och sjukvård avses i lagen verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen, lagen om omskärelse av pojkar och verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen om handel med läkemedel (se 1 kap. 2 §).
Vårdgivare som omfattas av lagens tillämplighet avgränsas enligt
1 kap. 3 § till:
statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för, samt annan juridisk eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.
I 1 kap. 4 § definieras vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal och då omfattas
1.den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården
2.personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter,
3.den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare,
4.apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande, och
5.personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upp- lysningar
81
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
6.personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.
Vid tillämpning av första stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilt förordnande har motsvarande behörighet …
I 1 kap. 5 § definieras vad som avses med vårdskada1, respektive allvarlig2 vårdskada.
Av 1 kap. 6 § framgår att med patientsäkerhet avses i lagen skydd mot vårdskada.
Skyldighet för vårdgivare att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete
Enligt 3 kap. 1 § har vårdgivaren skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) respektive tandvårdslagen 1985:125 upprätthålls. Vidare är vårdgivaren, enligt 3 kap. 2 §, skyldig att vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador och ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (se 3 kap. 3 §). Vårdgivaren ska också ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet (3 kap. 4 §).
Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska, enligt 3 kap. 5 §, anmälas av vårdgivaren till Inspek- tionen för vård och omsorg (IVO).
Enligt 3 kap. 9 § har vårdgivaren också en dokumentationsskyldig- het för hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten och ska varje år upprätta en patientsäker- hetsberättelse av vilken ska framgå
1.hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående år,
2.vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och
3.vilka resultat som har uppnåtts.
1Med vårdskada avses ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.”
2Med allvarlig vårdskada avses ”vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.”
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Denna berättelse ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den (se 3 kap. 10 §).
Ikapitlen 4–5 regleras behörighetsfrågor, legitimation för hälso- och sjukvårdspersonal och vissa begränsningar för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande insatser, medan kapitel 6 reglerar skyldigheter för hälso- och sjukvårdsperso- nal m.fl.
Tillsyn över hälso- och sjukvården
I kapitel 7 finns bestämmelser om IVO:s tillsyn, under vilken hälso- och sjukvården och dess personal står (7 kap. 1 §). Under denna till- syn står också den som, utan att bedriva sjukvård, tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller annan utredning som utgör ett led i bedömningen av en patients hälsotill- stånd eller behandling (7 kap. 2 §). Tillsynen innebär (se 7 kap. 3 §)
granskning av att den verksamhet och den personal som avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.
Tillsynen riktar sig främst på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kapitlet. I 3 § sista stycket regleras också att föreläggande enligt 20 och 24 §§ samt förbud enligt 26–28 §§ endast får användas när verksamheten inte uppfyller krav som framgår av lagar och andra föreskrifter.
Inom ramen för tillsynen ska IVO lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kun- skap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, och informera och ge råd till allmänheten (7 kap. 4 §). Även patienter och deras anhöriga ska höras inom ramen för tillsynen, om det inte är olämpligt eller obehövligt (7 kap. 4 a §). Barn ska också ha möjlighet att komma till tals enligt 7 kap. 5 §, förutsatt att det kan antas att barnet inte tar skada av ett sådant samtal. Ytterligare innehåll vad gäller anmälningar3 från vårdgivare, klagomål4, initiativärenden5 samt övriga befogenheter6
3Se 7 kap. 8–9 §§ PSL.
4Se 7 kap. 10–18 §§ PSL.
5Se 7 kap. 19 § PSL.
6Se 7 kap. 20–22 §§ PSL.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
som IVO har i samband med tillsynen över hälso- och sjukvården7 och dess personal8, framgår av resterande bestämmelser i 7 kapitlet.
I kapitel 8 regleras bl.a. frågor om prövotid och återkallelse av legitimation. Kapitel 9 reglerar handläggning m.m. i Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd (HSAN) och av kapitel 10 framgår vad som gäller vid överklaganden, straffbestämmelser m.m.
4.2Vårdvalssystem och valfrihetssystem
4.2.1Vårdvalssystem enligt hälso- och sjukvårdslagen
Vad som utgör ett vårdvalssystem definieras i 7 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Av bestämmelsens första stycke framgår att en patient kan
–välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt
–få tillgång till och välja fast läkarkontakt
medan landstinget, å sin sida, har skyldighet att organisera primär- vården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård, kan göra ett sådant val.
Landstinget ska organisera primärvården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.
Landstinget ska vidare, enligt bestämmelsens andra stycke, utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.
Av tredje stycket framgår att när landstinget har beslutat att införa ett vårdvalssystem, ska lagen om valfrihetssystem (2008:962) för- kortad LOV, tillämpas. Det är dock inte bara vårdgivare som deltagit i förfarande enligt LOV som kan ingå i vårdvalssystemet eftersom landstingen kan – som komplement till ett LOV-förfarande – teckna avtal med olika parter efter traditionell entreprenadupphandling av
7Åtgärder mot vårdgivare (se 7 kap. 23–28 §§ PSL).
8Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal samt legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (se 7 kap. 29 § resp. 30 § PSL).
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
driften av en verksamhet enligt lagen (2016:1145) om offentlig upp- handling, förkortad LOU.
När det gäller konkurrensneutraliteten i LOV- respektive LOU- förfarande framgår vidare följande av förarbetena (prop. 2008/09:74 s. 52).
För att uppnå konkurrensneutralitet mellan den LOU-upphandlade drift- entreprenaden och vårdgivare som godkänns enligt LOV kan landstinget i LOU-upphandlingen inte ange några volymgarantier. Vidare ska den eko- nomiska ersättningen framgå av förfrågningsunderlaget. I situationer där exempelvis ett landsting vill konkurrensutsätta egenregiverksamhet i ett visst geografiskt område där ingen privat vårdgivare ansökt om att få etablera sig vid förfarandet enligt LOV kan, som påpekats ovan, lands- tinget dock erbjuda bättre ekonomiska villkor till den LOU-upphand- lade verksamheten än till en utförare som tecknat kontrakt efter att ha godkänts enligt LOV. Inom ett vårdvalssystem kan det förutom privata utförare, som tecknat kontrakt enligt LOV eller LOU, finnas vårdgivare inom landstingets egen regi. Samtliga dessa ska patienterna således kunna välja som utförare av hälso- och sjukvårdstjänster.
Sammanfattningsvis ingår i konstruktionen av 7 kap. 3 HSL skyldig- heter och ansvar för landsting gentemot såväl utförare – att de behandlas lika om ej skäl finns för annat i samband med upphandling av ett vård- valssystem – som gentemot patienter vilka åtnjuter rätten att välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt möjligheten att få till- gång till och välja fast läkarkontakt. I och med formuleringen ”få tillgång till” torde det, förutom landstingens ansvar att organisera primärvården på ett enligt bestämmelsen ändamålsenligt sätt, däri också ingå skyldigheten att se till att förutsättningar finns för att fast läkarkontakt erbjuds de patienter som väljer en fast läkarkontakt. I praktiken följer med detta också skyldigheten för landstinget att inrätta ersättningssystem till utförare inom vårdvalet så att ersätt- ningen kan följa patientens val.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
4.2.2Valfrihetssystem enligt LOV
Av 1 kap. 1 §, första stycket LOV framgår att lagen ska tillämpas ”när en upphandlande myndighet beslutat att tillämpa valfrihetssystem vad gäller tjänster inom hälsovård och socialtjänster”9. I bestämmelsens andra stycke regleras att
med valfrihetssystem enligt denna lag avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra tjänsten och som en upphandlande myndighet godkänt och tecknat avtal med …
Det i 7 kap. 3 § HSL reglerade vårdvalssystemet definieras således som ett ”valfrihetssystem” i 1 kap. 1 § LOV.
Olika begrepp och definitioner
I HSL används bl.a. begreppen ”landsting”, ”patient” och ”utförare” i beskrivningen av vårdvalssystem och, som ovan nämnts, vilka rättig- heter och skyldigheter aktörerna har. Beskrivningen av valfrihetssyste- met i LOV utgår däremot från begreppen ”enskild”, ”leverantör”10/ ”sökande” och ”upphandlande myndighet” (då valfrihetssystem inte enbart tillämpas på hälso- och sjukvård utan även avseende exempelvis tjänster inom socialtjänsten.
Med upphandlande myndighet enligt LOV (se 2 kap. 7 §) avses en kommunal myndighet med vilken 1) beslutande församlingar i kom- muner och landsting, 2) offentligt styrda organ som avses i 5 §11,
3)sammanslutningar av en eller flera myndigheter enligt första stycket eller församlingar enligt 1, och 4) sammanslutningar av flera organ enligt 2, ska jämställas.
91 kap. 1 § LOV: Denna lag gäller när en upphandlande myndighet beslutat att tillämpa val- frihetssystem vad gäller tjänster inom hälsovård och socialtjänster, som omfattas av CPV-kod 79611000-0 eller 85000000-9 till 85323000-9 enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EEG) nr 2195/2002 av den 5 november 2002 om en gemensam terminologi vid offentlig upp- handling, i lydelsen enligt Europeiska kommissionens förordning (EG) nr 213/2008. Lagen gäller dock inte tjänster som omfattas av CPV-kod 85311300-5, 85321000-5 eller 85322000-2.
10Med leverantör avses den som på marknaden tillhandahåller tjänster som avses i 1 kap. 1 § första stycket. Med leverantör avses också en grupp av leverantörer” (2 kap. 3 § LOV).
11Med offentligt styrda organ enligt 2 kap. 5 § LOV avses ”sådana bolag och stiftelser som till- godoser behov i det allmännas intresse, under förutsättning att behovet inte är av kommersiell karaktär, och 1) som till största delen finansieras av en kommun, ett landsting eller en upphand- lande myndighet, 2) vars verksamhet står under kontroll av en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet, eller 3) i vars styrelse eller motsvarande ledningsorgan mer än hälften av antalet ledamöter är utsedda av en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet”.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Principer för valfrihetssystem
Principerna för ett valfrihetssystem, när detta tillämpas, fastställs i författning i 1 kap. 2 §. Den upphandlande myndigheten har då att behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt och ska iaktta principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet. Samma principer gäller för upphandling enligt LOU (se nedan).
En vägledning av principernas närmare innebörd när det gäller tillämpningen av LOV, finns utgiven av Konkurrensverket (2014)12. Av vägledningen beskrivs dessa enligt följande:
Icke diskriminering
Principen om icke-diskriminering innebär att det är förbjudet att direkt eller indirekt diskriminera en utförare på grund av faktorer som natio- nalitet eller etableringsort. Landstinget eller kommunen får alltså inte ställa krav som enbart svenska eller den egna ortens företag kan känna till eller utföra
Likabehandling
Principen om likabehandling innebär att alla utförare ska ges samma för- utsättningar. Alla utförare måste till exempel få tillgång till samma infor- mation samtidigt, så att ingen utförare får ett övertag.
Ömsesidigt erkännande
Principen om ömsesidigt erkännande innebär att intyg och certifikat, på exempelvis examen för sjuksköterskor och läkare, som har utfärdats av en medlemsstats behöriga myndigheter ska gälla också i övriga EU- och EES-länder.
Proportionalitet
Proportionalitetsprincipen innebär att kraven på utföraren och tjänsten måste ha ett naturligt samband och stå i rimlig proportion till det som ska upphandlas. De krav som ställs ska vara både lämpliga och nöd- vändiga för att uppnå syftet. Om det finns flera alternativ för att uppnå samma mål bör det alternativ väljas som är minst belastande för utföraren.
12Se Lagen om Valfrihetssystem (LOV), Vägledning för utförare, Konkurrensverket 1 (2014) s. 4.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
Öppenhet
Principen om öppenhet (transparens) innebär att landstinget och kom- munen är skyldiga att skapa öppenhet och lämna information om val- frihetssystemet och det praktiska tillvägagångssättet vid denna. Förfråg- ningsunderlaget, som i vissa landsting även kallas ”regelbok”, ska vara förutsägbart, dvs. klart och tydligt formulerat och innehålla samtliga krav som ställs.
Förfarandet enligt LOV
En upphandlande myndighet som beslutat att inrätta eller förändra ett valfrihetssystem, har enligt 3 kap. 1 § skyldighet att annonsera ett s.k. förfrågningsunderlag som, tillsammans med annonsen, ska finnas tillgängligt på en nationell webbplats som har upprättats för detta ända- mål. Sådan annonsering ska ske löpande (3 kap. 2 §). Enligt 2 kap. 1 § utgör förfrågningsunderlaget ”sådant underlag för ansökan om att delta i ett valfrihetssystem som en upphandlande myndighet tillhandahåller.”
Grunderna för den ekonomiska ersättningen till en leverantör ska framgå av förfrågningsunderlaget (4 kap. 1 §). Det är således i prak- tiken upp till varje landsting att besluta om ersättningens närmare ut- formning. Vidare får den upphandlande myndigheten
ställa särskilda sociala, miljömässiga och andra villkor för hur ett kontrakt ska fullgöras.
Samtliga villkor måste framgå antingen av annonsen om valfrihets- system eller finnas i förfrågningsunderlaget (4 kap. 2 §). Däri ska bl.a. även framgå på vilket sätt ansökan ska ges in (3 §) och inom vilken tid beslut om godkännande kommer att fattas (4 §).
Rätt att få delta i ett valfrihetssystem samt tillgång till andra företags kapacitet13
Rätten att få delta i ett valfrihetssystem regleras i 5 kap. 1 § varav fram- går att såväl fysiska eller juridiska personer, antingen var för sig eller tillsammans med andra leverantörer, kan lämna in en ansökan. Upp- handlande myndighet har därmed inte rätt att ställa krav på särskild
13Jfr 14 kap. lagen (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU) gällande kvalificeringskrav (1–5 §§) samt möjlighet att åberopa andra företags kapacitet (6–8 §§). Här kan även jämföras de särskilda reglerna om underentreprenad och underleverantörskontrakt i 14 kap. lagen (2011:1029) om upphandling på försvars- och säkerhetsområdet (LUFS).
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
juridisk form för att få lämna en ansökan, men ett sådant krav kan ställas när leverantören väl blivit tilldelad kontraktet om det krävs för att kontraktet ska kunna fullgöras på ett godtagbart sätt. Enligt 5 kap. 2 § får en sökande
vid behov åberopa andra företags ekonomiska, tekniska och yrkesmässiga kapacitet i ansökan. Sökanden ska tillhandahålla ett åtagande från före- tagen i fråga eller på annat sätt kunna visa att han eller hon kommer att förfoga över nödvändiga resurser när kontraktet ska fullgöras.
Denna bestämmelse möjliggör således samarbete med andra leveran- törer för utförande av de avtalade tjänsterna.
Motsvarande bestämmelser vad gäller samarbete mellan leveran- törer återfinns även i LOU när det gäller rätten att få delta i en offent- lig upphandling. I 4 kap. 5 § LOU regleras att en grupp av leveran- törer får delta i en upphandling och att upphandlande myndighet inte får ställa upp villkor på att en sådan grupp ska ha en viss juridisk form vid anbudsansökan men väl efter tilldelning av kontraktet för att fullgöra kontraktet på ett tillfredsställande sätt. I samma bestäm- melse i LOU finns dock, till skillnad från LOV, ytterligare bestäm- melser om att den upphandlande myndigheten, i upphandlingsdoku- menten får ange villkor för hur en grupp av leverantörer ska uppfylla kraven på ekonomisk och finansiell ställning enligt vissa bestämda regler, eller på teknisk kunskap och yrkeskunskap om objektiva skäl berättigar detta. Även särskilda villkor får ställas om hur en grupp leverantörer ska fullgöra kontraktet om det är berättigat av objektiva skäl.
Det finns dock i detta sammanhang ingen definition av vad som avses med underleverantör enligt vare sig LOV eller LOU.14
Grunder för uteslutning15 av sökande
I 7 kapitlet anges grunderna för när en sökande kan uteslutas av den upphandlande myndigheten och således går miste om att delta i ett utannonserat valfrihetssystem. Av 7 kap. 1 § framgår att detta kan ske om den sökande:
14Däremot finns utförliga bestämmelser om underentreprenadkontrakt och krav på dessa i lag (2011:1029) om upphandling inom försvars- och säkerhetsområdet (LUFS).
15Jfr 13 kap. LOU gällande uteslutning av leverantörer.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
1.är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tills vidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud.
2.är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, ackord eller annat liknande förfarande,
3.genom lagakraftvunnen dom är dömd för brott som avser yrkes- utövningen,
4.har gjort sig skyldig till allvarligt fel i yrkesutövningen och den upphandlande myndigheten kan visa detta,
5.inte har fullgjort sina åliggande avseende socialförsäkringsavgifter eller skatt i hemlandet eller annan stat inom EES-området, eller
6.i något väsentligt hänseende har låtit bli att lämna begärda upplys- ningar eller lämnat felaktiga upplysningar som begärts med stöd av denna paragraf.
Enligt andra stycket får sökanden uteslutas om en företrädare för den juridiska personen – under förutsättning att sökanden är en juridisk person – har dömts för brott enligt punkten 3 eller gjort sig skyldig till ett allvarligt fel enligt punkten 4.
Den upphandlande myndigheten får begära att en sökande visar att det inte finns grund för uteslutning enligt punkterna 1–3 och 5 (se 7 kap. 1 §, tredje stycket). Bevisning i form av utdrag ur officiellt regis- ter eller annan likvärdig handling16 och intyg från behörig myndighet17 ska därvid godtas av den upphandlande myndigheten (se 7 kap. 2 §18).
Godkännande och kontrakt
Alla leverantörer som således uppfyller kraven i annonsen och för- frågningsunderlaget och som inte uteslutits enligt 7 kap. 1 §, ska god- kännas (8 kap. 1 §).
Av 8 kap. 2 § följer att underrättelse ska lämnas snarast möjligt, hur detta ska gå till samt hur eventuell rättelse kan sökas av en leverantör
16För förhållanden som avses i 7 kap. 1 §, första stycket, punkterna 1–3 LOV.
17För förhållanden som avses i 7 kap. 1 §, första stycket, punkten 5 LOV.
18Vad som kan ersätta sådana utdrag eller intyg om sökanden har utländsk hemvist eller vad som gäller om sökanden är registrerad i officiell förteckning över godkända leverantörer inom EES regleras i bestämmelsens andra och tredje stycke.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
som inte blivit godkänd. Kontrakt ska därefter tecknas utan dröjsmål efter ett godkännande (8 kap. 3 §). I förarbetena (se prop. 2008/09:29 s. 87 ff.) till dessa bestämmelser anges följande.
Den stora skillnaden mellan ett valfrihetssystem enligt LOV och en tra- ditionell upphandling enligt LOU är att det i ett valfrihetssystem inte föreligger en konkurrenssituation mellan leverantörerna vid tidpunkten för tilldelningsbeslut. I ett valfrihetssystem enligt LOV får alla leveran- törer som godkänts teckna kontrakt med den upphandlande myndig- heten om de skickat in en ansökan och uppfyller kraven. Tilldelnings- kriterierna ”ekonomiskt mest fördelaktiga” eller ”lägsta pris” finns inte i lagen om valfrihetssystem. Konkurrenssituationen mellan leverantö- rerna uppstår i stället efter att kontrakt har tecknats och den pågår löp- ande under hela avtalsperioden. Det är inte fråga om en priskonkurrens mellan leverantörerna, priset fastställs i stället av den upphandlande myn- digheten i förfrågningsunderlaget. Valfrihetssystemet medför således att det uppstår en kvalitetskonkurrens i brukar- eller patientledet. Den en- skilde brukaren ges makt och möjlighet att bestämma vad som är god kvalitet genom att välja den utförare som han eller hon uppfattar till- handahåller den bästa kvaliteten.
…I vissa kommuner har begrepp som certifiering och ackreditering använts i samband med att leverantörer godkänts som utförare. Dessa begrepp återfinns inte i lagen om valfrihetssystem, eftersom det kan leda till missförstånd. Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC) är nationellt ackrediteringsorgan och ansvarar för kontrollfrågor enligt lagen (1992:1119) om teknisk kontroll. Detta innebär att SWEDAC kom- petensprövar verksamheter som utför analys, provning, kalibrering, certi- fiering, kontroll och besiktning. Någon ackreditering eller certifiering av detta slag är det inte fråga om i valfrihetssystemet.
När den upphandlande myndigheten fattat beslut huruvida en sök- ande ska få delta i valfrihetssystemet ska den upphandlande myndighe- ten snarast möjligt lämna skriftliga upplysningar till sökanden om beslu- tet och skälen för detta. Om en sökande inte godkänts är det viktigt att den upphandlande myndigheten i beslutet anger varför sökanden inte godkänts. Den sökande måste ges en rimlig möjlighet att förstå orsaken till beslutet. Om en leverantör gör bedömningen att ett krav som den upp- handlande myndigheten ställt står i strid mot reglerna i lagen, kan denne, oavsett om leverantören är sökande eller inte, begära rättelse hos allmän förvaltningsdomstol.
Om en sökande får vetskap om vilka krav sökanden inte uppfyller, kan sökanden se till att uppfylla dem i framtiden och komma in med en ny ansökan. Det är viktigt att leverantörer ges möjlighet att förstå vad som krävs för att de ska uppfylla kraven. Om en sökande anser sig upp- fylla kraven men den upphandlande myndigheten gör en annan bedöm- ning har den sökande en möjlighet att begära rättelse hos allmän för- valtningsdomstol (se avsnitt 7).
Eftersom regeringen gör bedömningen att tilldelningen av kontrakt enligt LOV är att betrakta som en tjänstekoncession är det inte nöd-
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
vändigt att införa bestämmelser om efterannonsering. Bestämmelsen om efterannonsering medför, som vissa remissinstanser påpekat, en del tolkningsproblem varför regeringen väljer att inte föreslå att en sådan bestämmelse införs i LOV. Resultatet behöver därför inte meddelas EU-kommissionen.
Även om en kommun eller ett landsting beslutat sig för att införa ett valfrihetssystem enligt LOV, kan den upphandlande myndigheten besluta att ändra beslutet eller att avbryta valfrihetssystemet. Om den upphand- lande myndigheten ännu inte godkänt sökanden måste sökanden få infor- mation om att förfarandet avbrutits. Om parterna däremot ingått avtal och den upphandlande myndigheten av någon anledning vill häva avta- let, t.ex. på grund av önskemål från en ny politisk majoritet eller att den upphandlande myndigheten inte är nöjd med de stöd-, vård- eller om- sorgsinsatser som tillhandahålls, gäller vanliga civilrättsliga regler om hävning av avtal utifrån vad som följer av avtalet mellan parterna. Om en upphandlande myndighet som infört ett valfrihetssystem vill avveckla detta måste den upphandlande myndigheten fatta ett principbeslut om att av- veckla valfrihetssystemet och därefter säga upp avtalen med befintliga leverantörer. Den upphandlande myndigheten riskerar dock i sådana fall att bli skadeståndsskyldig om uppsägningen inte reglerats i kontraktet.
Information, ickevalsalternativ, rättelse m.m.
I 9 kapitlet regleras skyldigheter för upphandlande myndighet att såväl informera enskilda om samtliga leverantörer som ingår i val- frihetssystemet. Informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig (9 kap. 1 §). För enskilda som inte väljer leverantör ska den upphandlande myndigheten tillhandahålla ett ickevalsalternativ (9 kap. 2 §).
Vad som gäller vid rättelse – om en leverantör (som inte har god- känts) gör gällande att den upphandlande myndigheten brutit mot någon bestämmelse i LOV – framgår av 10 kap. 1 och 2 §§.
Närmare bestämmelser om behörig domstol, förbud mot över- klagande, skadestånd samt undantag regleras i kapitlets 3–6 §§. Vad som gäller vid tillsyn över valfrihetssystem framgår av 10 kap. 7–9 §§.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
4.2.3Valfrihet för patienten enligt patientlagen
Möjlighet att välja utförare
Förutom definitionerna av vårdvalssystem i HSL och valfrihets- system i LOV, regleras möjligheten för en patient att välja utförare även i patientlagen (2014:821), förkortad PL.
Av 9 kap. 1 § PL framgår att en patient som omfattas av ett lands- tings ansvar för hälso- och sjukvård, inom eller utom detta landsting, ska få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Vad som utgör öppen vård framgår av 2 kap. 5 § HSL.
Med öppen vård avses i denna lag annan hälso- och sjukvård än sluten vård.19
Primärvården är en del av den öppna vården. Den vård som således i dag inkluderas i patientens valmöjligheter – i enlighet med 9 kap. 1 § PL – utgörs av val av utförare inom primärvård och specialiserad öppenvård som därmed inte kräver intagning i vårdinrättning (t.ex. dagkirurgi), som bedrivs antingen i landstingets egen regi, hos privat vårdgivare som har avtal20 med landstinget, eller hos vissa andra privata utförare.21
Möjlighet att välja fast läkarkontakt
Möjligheten för patienten att få välja fast läkarkontakt inom primär- vården regleras, förutom i definitionen av vårdvalssystemet i 7 kap. 3 § HSL också i 6 kap. 3 § PL.
Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primär- vården.
Enligt kommentaren22 gäller denna bestämmelse enbart hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs med landstinget som huvudman. Bestämmelsens formulering om valmöjligheten av fast läkarkontakt
19Av 2 kap 4 § HSL framgår att ”med sluten vård avses i denna lag hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning.”
20Med avtal avses här såväl vårdvalsavtal enligt (8 kap. 1–3 §§) LOV samt vårdavtal enligt (2016:1145) LOU.
21Avser privata utförare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi.
22Se kommentar till 6 kap. 3 § PL.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
skiljer sig åt från den i 7 kap. 3 § HSL (se ovan), i vilken landstingen också bedöms ansvara för att sådan möjlighet kan tillgodoses patienten.
Möjlighet att välja fast vårdkontakt
I 6 kap. 2 §23 regleras att en fast vårdkontakt (jfr fast läkarkontakt) ska utses för patienten
–om patienten begär det, eller
–om det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygg- het, kontinuitet, samordning och säkerhet.
Huruvida en fast vårdkontakt ska utses, beror således enligt denna konstruktion, antingen på patientens val eller på vårdgivarens bedöm- ning. Till skillnad från möjligheten att välja fast läkarkontakt, har alltså även vårdgivaren i denna bestämmelse givits ett inflytande som grundar sig på patientens behov.
Möjlighet att välja utförare i annat landsting
Att landsting ska erbjuda öppen vård till patienter som omfattas av annat landstings ansvar24 (s.k. utomlänsvård) framgår av 8 kap. 3 § HSL25 (se avsnitt 4.3).
Patientens rätt till information om valfrihetsalternativ
Enligt 3 kap. 2 § PL26 ska patienten få information om
1.möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård,
23Jfr med 6 kap. 3 § PL och 7 kap. 3 § HSL som möjliggör val av fast läkarkontakt.
24Vilken personkrets som omfattas av detta ansvar framgår av (8 kap. 1–2 §§) HSL och av lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och av lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.
25Vårdgarantin gäller endast i patientens hemlandsting men i övrigt ska vården ges på samma villkor som de villkor som gäller för de egna invånarna.
26Jfr 9 kap. 1 § LOV gällande den upphandlande myndighetens informationsansvar gentemot enskilda. Jfr. även förslag till ändring i 3 kap. 2 § PL gällande ett förtydligat informationskrav gentemot patienten om tillgång till och val av fast läkarkontakt i betänkandet God och nära vård
– en primärvårdsreform (SOU 2018:39) s. 376 ff.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
2.möjligheten att få en ny medicinsk behandling och en fast vård- kontakt,
3.vårdgarantin, och möjligheten att hos Försäkringskassan få upp- lysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz.
Enligt Konkurrensverkets vägledning från 201427 har landstingen och kommunerna ett stort informationsansvar för att stödja den enskilde i dennes val av utförare. Informationen som ska lämnas om samtliga godkända utförare i valfrihetssystemet ska vara fullgod; dvs. saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. Den enskilde ska också få fullgod information om möjligheten till att byta utförare och göra s.k. omval, hur detta
går till och vilka regler som gäller i samband med det. Det kan exempel- vis handla om uppsägningstider eller vart den enskilde ska vända sig för att göra ett omval. För att ett valfrihetssystem ska fungera behöver lands- tingen och kommunerna kontinuerligt påminna medborgarna om möj- ligheten till omval.28
4.2.4Ansvar för tillsynen över valfrihetssystem enligt LOV
Av 10 kap. 7 § LOV framgår att regeringen utser en tillsynsmyndighet över valfrihetssystem. Denna får enligt 8 § inhämta nödvändiga upp- lysningar från upphandlande myndigheter, i första hand genom skrift- ligt förfarande, men upplysningar kan också ske på annat lämpligt sätt29. Den upphandlande myndigheten har vidare en skyldighet att tillhandahålla de upplysningar som tillsynsmyndigheten begär (9 §).
Av Konkurrensverkets instruktion30 regleras att myndigheten, bl.a., ska fullgöra de uppgifter som följer av 10 kap. 7 § lag (2008:962) om valfrihetssystem. Konkurrensverket är således av regeringen utsett som tillsynsmyndighet över valfrihetssystemet i LOV.31
27Lagen om Valfrihetssystem (LOV), Vägledning för utförare, Konkurrensverket 1 (2014).
28Se Lagen om Valfrihetssystem (LOV), Vägledning för utförare, Konkurrensverket 1 (2014), s. 7.
29Om det på grund av materialets omfång brådska eller något annat förhållande är lämpligare, får upplysningarna i stället inhämtas genom besök hos den upphandlande myndigheten eller muntligen” (se 10 kap. 8 §, sista meningen, LOV).
30Se 3 §, första stycket, punkten 5 förordning (2007:1117) med instruktion för Konkurrensverket.
31Enligt 2 § i instruktionen ska Konkurrensverket ”… verka för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna samt en effektiv offentlig upphandling till nytta för det allmänna och marknadens aktörer. Konkurrensverket ska se till att de regel- verk och rutiner verket disponerar över är kostnadseffektiva och enkla för medborgare och företag.”
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
4.3Vård utanför hemlandstinget – utomlänsvård
I 8 kapitlet HSL regleras landstingets ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård. Av 1 § framgår att landstinget ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom landstinget och att detsamma gäller för den som är kvarskriven enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och som stadigvarande vistas inom landstinget. Landstinget har även i övrigt en skyldighet att verka för en god hälsa för befolkningen.
Av 8 kap. 2 § framgår vilken ytterligare personkrets som också ska erbjudas god hälso- och sjukvård av landstinget.
Utomlänsvård – hemlandstinget bär kostnaderna för vården i annat landsting
Portalparagrafen för den s.k. utomlänsvården finns i 8 kap. 3 §32. Denna bestämmelse utgör i dag också grunden för landstingens ersättning för digitala vårdtjänster som erbjuds patienter av externa utförare (dvs. utförare utan egna kontrakt med landstingen men som har olika former av samarbetsavtal med kontrakterade utförare). Pro- blematiken kring detta finns beskriven i kapitel 10 (avsnitt 10.1.4). Av bestämmelsen framgår följande.
Landstinget ska erbjuda öppen vård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. En sådan patient omfattas inte av landstingets vårdgaranti enligt 9 kap. 1 §. I övrigt ska vården ges på samma villkor som de villkor som gäller för de egna invånarna.
Om patienten omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård enligt 1 §, svarar det landstinget för kostnaderna för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Detta gäller dock inte om det landstinget ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler inte följs.
Bestämmelsen innebär alltså en utvidgning av landstingens ansvar att erbjuda öppen hälso- och sjukvård till att även gälla patienter som om- fattas av ett annat landstings primära ansvar, dvs. även till
32Utomlänsbestämmelsen motsvarar 4 § andra och tredje styckena i 1982 års HSL och i kom- mentaren hänvisas till förarbetena i prop. 2013/14:106 s. 81 f. och 129 f.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
–patienter som är bosatta i ett annat landsting eller
–som är kvarskrivna enligt folkbokföringslagen och stadigvarande vistas i ett annat landsting,
–som har rätt till vårdförmåner i Sverige i ett annat landsting enligt 8 kap. 2 § punkt 1 i denna lag33, samt
–asylsökande och andra utlänningar som har rätt till vård i ett annat landsting i enlighet med reglerna i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl., eller enligt lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.
Detta utökade ansvar är i dag begränsat till öppen vård (såsom denna definieras i 2 kap. 5 § HSL) dvs. primärvård och specialiserad vård som inte utgör sluten vård och således kräver intagning i vårdinrättning. Vårdgarantin34 gäller däremot inte patienter som omfattas av ett annat landstings primära ansvar för hälso- och sjukvård.
I jämförelse med övriga bestämmelser i 8 kapitlet HSL, saknas begreppet ”vistas” i 8 kap. 3 § vilket bl.a. har medfört att bestämmelsen kommit att tolkas och tillämpas som grund för dagens digitala och därmed geografiskt obundna hälso- och sjukvårdstjänster (se kapi- tel 7–10).
Utomlänsvård vid omedelbara behov
I 8 kap. 4 § HSL regleras följande.
Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska landstinget erbjuda sådan vård.
Av bestämmelsen framgår således tydligt förutsättningen att den patient som ska erbjudas den omedelbara hälso- och sjukvården behö- ver vistas inom det landsting som utomlänsvården ska ges.
33Dvs. ”den som, utan att vara bosatt här, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen.”
349 kap. 1 § HSL: ”Landstinget ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av landstingets ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får 1. kontakt med primärvården, 2. besöka läkare inom primärvården, 3. besöka den specialiserade vården, och 4. planerad vård.”
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
Av kommentaren till bestämmelsen framgår att stadgandet om att en utomlänspatient har rätt till akutvård kan jämföras med bestämmel- serna i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen.35
Av 8 kap. 5 § framgår att landstingen också i andra fall får erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård, om
1.landstingen kommer överens om det, eller
2.det är fråga om nationell högspecialiserad vård.
4.4Andra sätt än LOV för att upphandla eller organisera hälso- och sjukvård
Eftersom landstinget (eller upphandlande myndighet) i samband med ansvaret för organisationen av hälso- och sjukvården, också kan välja att använda sig av upphandlingsförfarande enligt lag (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU), men också enligt lagen om läkarvårds- respektive fysioterapiersättning, beskrivs nedan de grundläggande förutsättningarna även för dessa förfaranden.
4.4.1Lag om offentlig upphandling
Enligt 1 kap. 1 § LOU är lagen tillämplig vid upphandling som genom- förs av en upphandlande myndighet (offentlig upphandling).
Med upphandling avses de åtgärder som vidtas i syfte att anskaffa varor, tjänster eller byggentreprenader genom tilldelning av kontrakt. Lagen gäller även när en upphandlande myndighet anordnar en pro- jekttävling36.
Av 1 kap. 22 § framgår vad som avses med upphandlande myndig- het, dvs. en statlig eller kommunal myndighet. Vid tillämpningen av LOU ska dock med myndighet jämställas
35Bestämmelsen motsvarar 4 §, första stycket i 1982 års HSL och förarbetena finns i prop. 1981/82:97 s. 119 f.
36Vad som avses med projekttävling anges i 1 kap. 19 § (1 kap. 1 § sista meningen LOU).
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
1.beslutande församling i en kommun eller ett landsting,
2.offentligt styrt organ som avses i 18 §37, och
3.sammanslutning av a) en eller flera myndigheter enligt första stycket eller församlingar enligt 1, eller b) ett eller flera organ enligt 2.
Med upphandlingsdokument avses varje dokument som en upphand- lande myndighet använder för att beskriva eller fastställa innehållet i upphandlingen (se 1 kap. 23 §).
Principer för offentlig upphandling
Av 4 kap. 1 § framgår att upphandlande myndigheter ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt samt genom- föra upphandlingar på ett öppet sätt. Upphandlingar ska vidare genom- föras i enlighet med principerna om ömsesidigt erkännande och pro- portionalitet.38
En upphandling får inte utformas i syfte att undanta den från lagens tillämpningsområde och får inte heller utformas i syfte att begränsa kon- kurrensen så att vissa leverantörer gynnas eller missgynnas på ett otillbörligt sätt (4 kap. 2 §).
Enligt 4 kap. 3 § bör en upphandlande myndighet beakta miljö- hänsyn, sociala och arbetsrättsliga hänsyn vid offentlig upphandling om upphandlingens art motiverar detta.
Rätten att få delta i en offentlig upphandling
Rätten att få delta i en offentlig upphandling regleras i 4 kap. 4–7 §§. Enligt 4 § får en leverantör, som enligt bestämmelser i den stat i vilken leverantörens verksamhet är etablerad har rätt att leverera den tjänst som upphandlingen avser, inte uteslutas från att delta i en upp- handling endast på grund av krav på att leverantören ska vara en fysisk eller en juridisk person. När det gäller tjänstekontrakt, byggentre-
37Dvs. sådan juridisk person som tillgodoser behov i det allmännas intresse, under förutsätt- ning att behovet inte är av industriell eller kommersiell karaktär, och 1. som till största delen är finansierad av staten, en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet, 2. vars verksamhet står under kontroll av staten, en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet, eller 3. i vars styrelse eller motsvarande ledningsorgan mer än halva antalet leda- möter är utsedda av staten, en kommun, ett landsting eller en upphandlande myndighet.
38Jfr med principerna för valfrihetssystem enligt 1 kap. 2 § LOV. Se avsnitt 4.2.2.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
prenadkontrakt eller sådant varukontrakt som också omfattar tjänster eller monterings- och installationsarbeten, får en juridisk person åläggas att i anbudet eller anbudsansökan uppge namn på de personer som ska utföra tjänsterna och deras yrkeskvalifikationer.
Av 4 kap. 5 § första stycket framgår – liknande innehåll som i 5 kap. 1 § LOV – följande.
En grupp av leverantörer får delta i en upphandling. En upphandlande myndighet får inte ställa upp villkor om att en sådan grupp ska ha en viss juridisk form för att få lämna en anbudsansökan eller ett anbud. Myn- digheten får dock begära att en sådan grupp ska ha en viss juridisk form när den blivit tilldelad kontraktet, om det krävs för att kontraktet ska kunna fullgöras på ett tillfredsställande sätt.
Bestämmelsen i LOU innehåller ytterligare två stycken vari regleras att
Myndigheten får ange i något av upphandlingsdokumenten hur en grupp av leverantörer ska uppfylla kraven på ekonomisk och finansiell ställning enligt 14 kap. 3 och 4 §§ eller teknisk kunskap och yrkeskunskap enligt 14 kap. 5 § om det är berättigat av objektiva skäl.
Myndigheten får ställa upp särskilda villkor om hur en grupp av leve- rantörer ska fullgöra kontraktet om det är berättigat av objektiva skäl.
Motsvarande befogenheter finns inte reglerade i LOV.
En upphandlande myndighet kan vidare, enligt LOU (4 kap. 6–7 §§) begränsa antalet anbudssökande som får lämna anbud. Enligt 6 § kan detta ske i ett selektivt förfarande, ett förhandlat förfarande med föregående annonsering, en konkurrenspräglad dialog eller ett för- farande för inrättande av innovationspartnerskap. I sådana fall ska den upphandlande myndigheten i annonsen eller inbjudan att bekräfta intresse ange
1.de kriterier och regler som den kommer att tillämpa vid valet av anbudssökande som ska få lämna anbud, och
2.det lägsta antal anbudssökande som kommer att få lämna anbud och, i förekommande fall, det högsta antal som kommer att bjudas in.
I LOU finns ytterligare bestämmelser om bl.a. uteslutning (13 kap.), kvalificeringskrav och åberopande av andra leverantörers kapacitet (14 kap.) och egen försäkran och utredning om leverantörer/under- leverantörer (15 kap.).
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Villkor för underleverantörer enligt LOU
En leverantör ansvarar för att de underleverantörer den anlitar upp- fyller de arbetsrättsliga villkor som har ställts i en upphandling. Risker för oskäliga arbetsvillkor kan finnas vid alltför långa och komplexa underleverantörskedjor, varför det kan finnas skäl till att ställa sär- skilda arbetsrättsliga villkor i en upphandling.
Enligt 17 kap. 2 § andra stycket LOU ska en upphandlande myn- dighet kräva att leverantören säkerställer att dennes underleverantör som direkt medverkar till att fullgöra kontraktet, uppfyller de villkor som har ställts enligt bestämmelsens första stycke.
Enligt 17 kap. 6 § LOU, har en upphandlande myndighet rätt att begära vissa uppgifter från en anbudsgivare, vilket exempelvis kan avse hur stor del av kontraktet som kan komma att fullgöras av någon annan och vilka underleverantörer som leverantören avser att anlita. Endast de leverantörer som faller in under kategorin ”medverkar till fullgörande av kontraktet” torde således, enligt en rimlig tolkning om- fattas av underleverantörsbegreppet (trots att något underleverantörs- begrepp inte finns definierat i författning).
Ramavtal
Av 1 kap. 20 § framgår vad som avses med ramavtal39, dvs. ett avtal som ingås mellan en eller flera upphandlande myndigheter och en eller flera leverantörer i syfte att fastställa villkoren i kontrakt som senare ska tilldelas under en given tidsperiod. Ramavtal kan enligt bestämmelsen ingås mellan en eller flera upphandlande myndigheter och en eller flera leverantörer. Enligt författningskommentaren40 till bestämmelsen bör dock noteras att ett ramavtal är ett slutet system, vilket innebär att avrop således endast får göras av upphandlande myndigheter som är parter i ramavtalet. Likaså får avrop bara ske från leverantörer som är anslutna till ramavtalet i fråga, dvs. parter i ram- avtalet. Det är därmed inte möjligt för en leverantör att i efterhand ansluta sig till ett ramavtal.41 Det är inte heller möjligt för en upp-
39Ytterligare regler om ramavtal finns bl.a. i 7 kap. 1–9 §§ LOU.
40Se Forssell, lag (2016:1145) om offentlig upphandling 1 kap. 20 §, Lexino 2017-09-04.
41Se Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 21 februari 2011 i mål nr 45 581–10.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
handlande enhet att i efterhand ansluta till ett ramavtal.42 Kontrakt som baseras på ett ramavtal måste avropas under ramavtalets giltig- hetstid.43 Att ramavtal är slutna system och att parterna måste kunna identifieras framgår också av skäl 6044 till LOU-direktivet.45
4.4.2Lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning
I lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) finns bestämmelser om privatpraktiserande läkares rätt till ersättning från det av landstingen finansierade och administrerade offentliga ersättningssystemet, i de fall vårdavtal inte har träffats med landstinget (se 1 §). Motsvarande regler om ersättning för privatpraktiserande fysioterapeuter finns i lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF).
Bestämmelserna i LOL gäller för vård av den som är bosatt46 i Sverige om inte något annat särskilt är föreskrivet, men gäller även den som, utan att vara bosatt i landet, bl.a. har rätt till vårdförmåner vid sjukdom och moderskap i Sverige enligt vad som stadgas i 2 §.
I 3 § LOL definieras vad som enligt denna lag avses med vård, dvs.
42Se Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 10 oktober 2012 i mål nr 1857–12. Enligt domen ska de myndigheter som planerar att göra avrop från ett ramavtal vid annonseringen aktivt ha bekräftat sitt intresse för detta. I målet finns ett inhämtat yttrande från Konkurrensverket.
43Att tilldelningsbeslut meddelats efter ramavtals giltighetstid, och därmed också att kontrakt tecknats efter ramavtalets utgång, innebar inte en överträdelse av LOU enligt Kammarrätten i Sundsvalls dom den 20 december 2016, mål nr 1376–16 (se Forssell, lag (2016:1145) om offentlig upphandling 1 kap. 20 §, Lexino 2017-09-04).
44I vilka bl.a. anges att ”Vissa aspekter behöver dock klargöras, särskilt att ramavtal inte bör användas av en upphandlande myndighet som själv inte identifieras i dessa. I detta syfte bör de upphandlande myndigheter som är parter i ett specifikt ramavtal från första början tydligt anges, antingen genom att de namnges eller på ”Vissa aspekter behöver dock klargöras, särskilt att ramavtal inte bör användas av en upphandlande myndighet som själv inte identifieras i dessa. I detta syfte bör de upphandlande myndigheter som är parter i ett specifikt ramavtal från första början tydligt anges, antingen genom att de namnges eller på annat sätt, som en hän- visning till en viss kategori av upphandlande myndigheter inom ett tydligt avgränsat geografiskt område, så att berörda upphandlande myndigheter enkelt och otvetydigt kan identifieras. På samma sätt bör ett ramavtal inte vara öppet för anslutning av nya ekonomiska aktörer när det väl har ingåtts. När en inköpscentral använder allmänna register över upphandlande myndig- heter eller kategorier av upphandlande myndigheter, såsom lokala myndigheter i ett visst geo- grafiskt område, och myndigheterna har rätt att utnyttja de ramavtal som inköpscentralen ingår, bör inköpscentralen göra detta på ett sätt som gör det möjligt att kontrollera inte bara den berörda upphandlande myndighetens identitet, utan också från vilket datum den fick rätt att utnyttja de ramavtal som inköpscentralen ingår, eftersom detta datum avgör vilka specifika ramavtal som den upphandlande myndigheten bör få använda.”
45Se Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG.
46Enligt författningskommentar till bestämmelsen är avsikten att samma bosättningsbegrepp ska tillämpas som i folkbokföringslagen (1991:481).
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
medicinskt motiverad vård, behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkarens överinseende samt rådgivning som lämnas av läkare i födelsekontrollerande syfte eller i fråga om abort eller sterilisering.
Det är således endast de åtgärder som ryms inom ovan avgränsat vårdbegrepp som kan generera läkarvårdsersättning enligt lagen. Enligt bestämmelsens andra stycke får landstinget ställa krav på remiss för vård hos privatpraktiserande läkare med specialistkompetens som villkor för ersättning, däremot endast under förutsättning att remiss- krav även gäller för motsvarande vård hos en specialist inom lands- tinget. Remiss får dock inte krävas för läkarvård inom verksamheter som avser barnmedicin, gynekologi eller psykiatri (3 §, andra stycket).
Enligt 4 § avses med landstinget det landsting inom vars område läkaren bedriver eller avser att bedriva sin verksamhet. Det är med andra ord det landstinget som ansvarar för läkarvårdsersättningen gentemot läkaren, oberoende av från vilket landsting patienten kom- mer eller är bosatt i.
Samverkans- och vårdavtal
Enligt lagen lämnas läkarvårdsersättning endast till läkare som har sam- verkansavtal med landstinget rörande sin verksamhet. Bestämmelsen om samverkansavtal avser inte vikarie enligt 10 § (se 5 §). Av 5 § tredje och fjärde stycket framgår att
En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och läkaren kommit överens om. Vårdavtalet gäller i stället för bestämmelserna i denna lag.
Vid ingående av samverkansavtal och vårdavtal ska landstinget till- lämpa lagen (2016:1145) om offentlig upphandling eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, om inte annat följer av 5 a–5 h §§. Vid en sådan tillämpning av lagen om offentlig upphandling ska de bestämmelser till- lämpas som gäller tjänster av sådant slag som anges i bilaga 2 till den lagen.”47
47Här möjliggörs, enligt kommentar till bestämmelsen, en tillämpning av 15 kap. LOU när det gäller ingående av samverkansavtal, torts att dessa är att anse som tjänstekoncessioner för vilka
15kap. LOU normalt inte gäller (med hänvisning till 1 kap. 2 § LOU).
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
Av 5 a–h §§ framgår vad som gäller om en läkare, som enligt den aktu- ella lagen är ersättningsberättigad, avser att överlåta sin verksamhet. Läkaren ska (enligt 5 a §) anmäla till landstinget om denne vill säga upp sin rätt till ersättning och möjliggöra för annan läkare att få ingå sam- verkansavtal med landstinget med motsvarande villkor (ersättnings- etablering).
Landstingets ansvar
Enligt 6 § första meningen ska landstinget svara för den läkarvårds- ersättning som inte täcks av patientavgiften. Om vården har avsett en patient som inte är bosatt inom landstingets område, skall det lands- ting inom vars område patienten är bosatt svara för den utbetalda läkarvårdsersättningen, om inte landstingen kommer överens om något annat.48
Av 7 § framgår bl.a. vissa krav på kompetens och drift av verk- samhet för att få ersättning, samt vilka läkarspecialiteter som undan- tas från läkarvårdsersättningen.
Av 8 § framgår krav på arbetstid49 i verksamheten för att vara berättigad till ersättning. Enligt 9 § utgår inte ersättning till läkare som
är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person sinom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande inflytande i.
Däremot kan ersättning lämnas om läkaren är tjänstledig (enligt for- mellt beslut från landstinget) och vikarierar för en annan läkare.
Företagshälsovård eller elevhälsa enligt 2 kap. 25 § skollagen (2010:800) omfattas inte heller av rätten till läkarvårdsersättning.
48Detsamma gäller om patienten inte är bosatt inom något landstingsområde, men inom vilket område patienten eller familjemedlemmen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är arbetslös, det landsting inom vars område personen är registrerad som arbetssökande, svara för den utbetalda läkarvårdsersättningen. Försäkringskassan kan också, efter överenskom- melse med landstinget få ansvaret att ha hand om utbetalning av läkarvårdsersättning. Jfr
8kap. 3 § HSL om principen att hemlandstinget svarar för vård i annat landsting, så kallad utomlänsvård.
49Senast 1 år efter verksamhetens start ska läkaren, som huvudregel, arbeta heltid (motsvar- ande minst 35h/vecka i genomsnitt ”eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren”) för att vara berättigad till läkarvårdsersättning om ej villkoren i bestämmelsens andra stycke är uppfyllda.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Samverkan
Enligt 14 § ska en läkare som får läkarvårdsersättning samverka med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet. Verkställighetsföre- skrifter kan meddelas av regeringen kring detta om inte nödvändiga riktlinjer kan uppnås på annat sätt.50
Läkarvårdsersättningen
I15–19 §§ regleras gemensamma bestämmelser om läkarvårdsersätt- ningen med angivelse av grunder för beräkning av arvoden m.m. Enligt 15 § ska bl.a. läkarvårdsersättning för viss åtgärd lämnas med ett belopp som utgör skälig ersättning för läkarens arbete och kostnader. Ersättning ska således lämnas för specifika åtgärder och inte för en viss tidsperiod eller för ett visst antal patienter.51
I 20 § finns särskilda regler gällande ersättning inom vissa (geo- grafiska) områden. Av bestämmelsen framgår att en läkare som etable- rar sig på en ort inom ett särskilt stödområde, ska arvoden enligt 15 § lämnas med tjugo procents förhöjning och denna ska betalas av lands- tinget. Två år efter etableringen ska däremot höjningen minskas med fem procentenheter årligen ner till fem procent.
Vad som avses med stödområde framgår av förordning (1999:1382) om stödområden för vissa regionala företagsstöd.
Patientavgift
I 22–25 a §§ finns bestämmelser om patientavgift. Av 22 § framgår att patienten får avkrävas patientavgift från en, enligt lagen ersättnings- berättigad, läkare. För rådgivning i födelsekontrollerande syfte, abort eller sterilisering får patientavgift däremot inte tas ut. Detsamma gäller om det framgår av särskilda föreskrifter. Av bestämmelsens andra stycke framgår att om patientavgift inte får tas ut, ska 6 § första stycket tillämpas på motsvarande sätt. Detta innebär att det är patientens hem- landsting som ska svara för kostnaden för patientavgift som inte tas ut av patienten. Läkaren kan dock alltid vända sig till det landsting inom vars område verksamheten bedrivs.
50Se kommentar till 14 §.
51Se vidare 15 § samt kommentar till densamma.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
Uppföljning av verksamheten
I 26 § stadgas att
en läkare som begär läkarvårdsersättning ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren ska årligen till lands- tinget lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning samt om utförda vårdåtgärder och antalet patientbesök.
Läkaren ska på begäran av landstinget lämna upplysningar och visa upp patientjournal samt övrigt material som rör undersökning, vård eller behandling av en patient och som behövs för kontroll av begärd läkarvårdsersättning.
Av 6 § (1998:543) om hälsodataregister följer att läkaren också ska lämna uppgifter till hälsodataregister.
Här bör noteras att landstingen inte har rätt till uppgifter som med- för att enskilda patienters identitet röjs, utan syftet är att ta del av räkningsunderlag och andra uppgifter som behövs för kostnadsupp- följning av de privatpraktiserande vårdgivare som har offentlig finan- siering enligt denna lag.
4.5Bestämmelser av betydelse för bemanning och inhyrning av personal
När det gäller nationell lagstiftning inom området för bemanning och uthyrning av personal gäller i dag framför allt lagen (2012:854) om uthyrning av arbetstagare (uthyrningslagen). Den trädde i kraft den 1 januari 2013 och Europaparlamentets och rådets direktiv 2008/104/EG av den 19 november 2008 om arbetstagare som hyrs ut av bemanningsföretag (bemanningsdirektivet) genomfördes i och med detta i svensk rätt. Bemanningsdirektivets syfte (se artikel 2) är:
…att skydda arbetstagare som hyrs ut av bemanningsföretag och för- bättra kvaliteten i det arbete som utförs av dem genom att erkänna prin- cipen om likabehandling enligt artikel 5 tillämpas på dem och genom att erkänna bemanningsföretag som arbetsgivare, med beaktande av behovet att fastställa en lämplig ram för anlitande av arbetskraft som hyrs ut av bemanningsföretag för att effektivt bidra till att skapa arbetstillfällen och till att utveckla flexibla arbetsformer.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Samtidigt gjordes också ändringar i lagen (1993:440) om privat arbets- förmedling och uthyrning av arbetskraft, som i dag, efter ändringarna, endast innehåller bestämmelser om privat arbetsförmedling.52
Uthyrning av arbetstagare är baserad på ett trepartsförhållande där bemanningsföretaget är arbetsgivare (och ett anställningsavtalsför- hållande gäller mellan bemanningsföretaget och (den uthyrde) arbets- tagaren). Arbetstagare utför dock i praktiken arbete åt annan än arbetsgivaren, dvs. ett kundföretag. Det föreligger däremot inget avtals- förhållande mellan den uthyrde arbetstagaren och kundföretaget. Där- emot råder ett affärsförhållande mellan bemanningsföretaget och kund- företaget. Denna omständighet har medfört att kundföretag, genom även annan lagstiftning än uthyrningslagen och arbetsförmedlings- lagen, har fått ett lagstadgat ansvar för den inhyrde arbetstagarens villkor. Exempelvis framgår av 2 kap. 1 § första punkten 4 diskrimi- neringslagen (2008:567) att en arbetsgivare inte får diskriminera den som hos arbetsgivaren står till förfogande för att utföra eller utför arbete som inhyrd eller inlånad arbetskraft.
Bemanningsföretaget svarar på motsvarande sätt (enligt 2 kap. 1 § första stycket punkten 1 diskrimineringslagen) för att den uthyrde arbetstagaren inte diskrimineras av bemanningsföretaget.
Samma gemensamma ansvar mellan kundföretag och bemannings- företag gentemot (inhyrd/uthyrd) arbetstagare regleras i arbetsmiljö- lagen (1977:1160). Arbetsmiljöansvaret ligger primärt på arbetsgivaren, dvs. bemanningsföretaget, medan den som anlitar inhyrd arbetskraft för att utföra arbete i sin verksamhet – i detta fall kundföretaget – ska vidta de skyddsåtgärder som är nödvändiga i detta arbete (se 3 kap. 12 § andra stycket arbetsmiljölagen (se nedan avsnitt 4.7)53. Även i andra situationer är ansvaret gemensamt.
Arbetsgivaren (bemanningsföretaget) har exempelvis ansvar för den organisatoriska och sociala arbetsmiljön och att regler gällande detta följs, men med arbetsgivare likställs, enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter (se 3 § AFS 2015:4) den som hyr in arbetskraft, dvs. kund- företaget.
I de fall någon eller några av de berörda parterna utgörs av hälso- och sjukvårdspersonal eller vårdgivare som därmed bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet, läggs till befintliga regler om bemanning
52Se SFS 2012:856. Lag om ändring i lagen (1993:440) om privat arbetsförmedling och uthyr- ning av arbetskraft.
53SOU 2011:5, s. 100 f.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
och in-/uthyrning av personal, också ansvaret för att bedriva en jäm- lik, behovsstyrd, god och patientsäker vård som i sin tur regleras bl.a. i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), patientsäkerhetslagen (2010:659), patientlagen (2014:821) m.fl., och där arbetsmiljön och ansvaret för densamma också kan vara avgörande för patientsäkerheten. Det krävs därför både tydlighet och förståelse för vem som har ansvar för vad, särskilt då flera aktörer kan vara ansvariga samtidigt54 (se vidare avsnitt 13.4).
4.5.1Lag (2012:854) om uthyrning av arbetstagare
Av 1 § uthyrningslagen framgår att lagen gäller arbetstagare som är anställda av bemanningsföretag i syfte att hyras ut till kundföretag för arbete under kundföretagets kontroll och ledning. Syftet för anställ- ningen ska således vara uthyrning. Detta innebär att situationer där en anställd ”lånas” ut av bemanningsföretaget till ett kundföretag, inte träffas av lagen. Inte heller omfattas annan bemanningsverksamhet som ett bemanningsföretag kan erbjuda kundföretaget som exempel- vis har med rekrytering eller entreprenadförhållanden att göra. Dock är det inte alltid lätt att i praktiken avgöra om en verksamhet sker i entreprenadform eller om det ska betraktas som uthyrning av arbets- tagare, varför bedömning måste göras i varje enskilt fall.55
Eftersom lagen omfattar både privat och offentlig verksamhet, innebär detta att inhyrning av hälso- och sjukvårdspersonal inom hälso- och sjukvårdsverksamhet omfattas av den aktuella lagstiftningen under förutsättning att personalen är anställd av ett bemanningsföretag. Samma regler gäller då för privata utförare som för de som drivs i landstingens egna regi.
I 2 § regleras att ett avtal som inskränker arbetstagarens rättigheter enligt denna lag, är ogiltigt i den delen, om inte annat följer av 3 §. Denna bestämmelse träffar alltså avtal mellan bemanningsföretag och arbetstagare, bemanningsföretag och kundföretag och kollektivavtal.
54Inte minst vid situationer då externa leverantörer eller underleverantörer till upphandlade utförare tar in personal från bemanningsföretag och som kan medföra komplexa ansvars- fördelningar.
55I kommentaren till 1 § hänvisas till prop. 1970:166 s. 21 ff. samt till rättsfallen NJA 1989 s. 629 och AD 2006 nr 24. Ledning för tolkningen bör kunna hämtas ur praxis, men ytterst är det EU- domstolens tolkning av bemanningsdirektivet som avgränsar vad som avses med uthyrning av arbetstagare, se prop. 2011/12:178 s. 27 och 28.” (se författningskommentar Karnov, förf.
Hans Blyme).
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Av 3 § framgår att vissa inskränkningar får göras genom kollektiv- avtal som har slutits av en central arbetstagarorganisation, dock under förutsättning att avtalet respekterar övergripande skydd för arbets- tagare som avses i bemanningsdirektivet56.
Enligt 4 § får ett sådant avtal (som avses i 3 §) tillämpas av ett bemanningsföretag gentemot en arbetstagare som inte är medlem av den avtalsslutande arbetstagarorganisation, under förutsättning att arbetstagaren ”sysselsätts i sådant arbete som avses med avtalet och inte omfattas av något annat tillämpligt kollektivavtal”.
I 5 § definieras i tre punkter vad som avses med bemannings- företag (”en fysisk eller juridisk person som har arbetstagare anställda i syfte att hyra ut dessa till kundföretag för arbete under kundföretagets kontroll och ledning”), kundföretag (”en fysisk eller juridisk person för vilken och under vars kontroll och ledning arbetstagare som hyrs ut av bemanningsföretag arbetar”) och grundläggande arbets- och anställ- ningsvillkor. Med denna tredje punkt avses i lagen:
villkor som fastställts i kollektivavtal eller andra bindande generella be- stämmelser som gäller hos kundföretaget och som avser
a)arbetstidens längd, övertid, raster, vilotid, nattarbete, semester eller helgdagar,
b)lön,
c)skydd för barn och ungdomar, gravida, nyblivna mödrar och ammande kvinnor, eller
d)skydd mot diskriminering på grund av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfatt- ning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder.
Definitionerna i uthyrningslagen skiljer sig dock något från defini- tionerna i bemanningsdirektivet.57
Av 6 § stadgas att under den tid en arbetstagares uppdrag i kund- företaget varar, så ska arbetstagaren, av bemanningsföretaget, tillför- säkras minst de grundläggande arbets- och anställningsvillkor som skulle ha gällt om han eller hon hade anställts direkt av kundföretaget för utförande av samma arbete. Bestämmelsen ger uttryck för likabehand- lingsprincipen som motsvaras av artikel 5.1 i bemanningsdirektivet. Likabehandlingsprincipen ska, frånsett undantaget i 3 §, enligt kom- mentaren till bestämmelsen, tolkas strikt efter sin ordalydelse. Detta
56Europaparlamentets och rådets direktiv 2008/104/EG av den 19 november 2008 om arbets- tagare som hyrs ut av bemanningsföretag (bemanningsdirektivet).
57Jfr 5 § uthyrningslagen med bemanningsdirektivets artikel 3.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
innebär att varje anställningsvillkor ska ses separat och någon helhets- bedömning av den uthyrda arbetstagarens förmåner ska således inte göras.58 Om ingen av parterna (bemanningsföretag eller kundföretag) är bundna av kollektivavtal och eftersom villkor i enskilda anställnings- villkor inte utgör generella bestämmelser, innebär denna situation att det saknas fastställda lönekriterier för jämförelse. En arbetstagare som anställs under sådana förhållanden och anser sig ha fått för låg lön, har då möjlighet att åberopa 36 § avtalslagen om oskäliga avtalsvillkor gentemot bemanningsföretaget. Ytterligare undantag från likabehand- lingsprincipen framgår av 7–8 §§.59
Bemanningsföretag får vidare inte, enligt 9 §, genom villkor i avtal eller på något annat sätt, hindra arbetstagare från att ta anställning hos ett kundföretag. Bemanningsföretag får inte heller, ”begära, avtala om eller ta emot ersättning av en arbetstagare för att placera denne hos ett kundföretag eller för att arbetstagaren tar anställning hos ett kundföretag som han eller hon utför eller utfört arbete för” (se 10 §). En arbetstagare som utför arbete hos ett kundföretag, ska ha tillgång till gemensamma anläggningar och inrättningar på samma vill- kor som de som är anställda i kundföretaget, om inte särskilda skäl finns emot det (11 §). Kundföretaget har också en skyldighet att informera arbetstagare som arbetar där om lediga tillsvidareanställningar och prov- anställningar hos företaget och får lämnas i form av allmänt tillgänglig information på arbetsplatsen (12 §).60
4.5.2 Lag (1993:440) om privat arbetsförmedling
Lagen (1993:440) om privat arbetsförmedling (arbetsförmedlings- lagen) gäller arbetsförmedling som bedrivs av någon annan än den offentliga arbetsförmedlingen. Lagen är inte tillämplig på arbetsför- medling som sker genom ”skrifter, överföringar eller upptagningar som tryckfrihetsförordningen eller yttrandefrihetsgrundlagen är till-
58Om endast kundföretaget är bundet av kollektivavtal och detta innebär individuell löne- sättning, ”ska jämförelse av lönevillkoren göras utifrån avtalets bindande generella bestäm- melse för hur lönesättningen ska gå till, och inte vara begränsad till eventuella miniminivåer i kollektivavtalet ...”. (Se kommentar till 6 §, Karnov, Hans Blyme).
59Kravet på likabehandling gäller inte arbetstagare som anställs med särskilt anställningsstöd, i skyddat arbete eller med lönebidrag för utveckling i anställning (7 §) och gäller inte heller i fråga om lön för arbetstagare som har en tillsvidareanställning med lön mellan uthyrnings- uppdragen (8 §).
60Samma materiella regel, dvs. att arbetsgivare ska informera arbetstagare med tidsbegränsad anställning om lediga tillsvidare- och provanställningar finns också i 6 f § lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS), dock reglerar LAS i dag inte kundföretag respektive inhyrd arbets- tagare utan arbetsgivare och arbetstagare.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
lämplig på.” Med arbetsförmedling avses ”verksamhet som har till ändamål att skaffa arbete till arbetssökande eller arbetskraft åt arbets- givare” (1 §).
Av 6 § framgår att den som bedriver arbetsförmedling inte får begära, avtala om eller ta emot ersättning av arbetssökande för att erbjuda eller anvisa dem arbete. Bestämmelsen innehåller således samma för- bud som i 10 § uthyrningslagen, genom vilken principen om att det är kundföretaget alternativt arbetsgivaren och inte arbetstagaren som ska betala för bemanningsföretagets eller arbetsförmedlarens service, upprätthålls. För uppsåtligt eller oaktsamt brott mot 3 och 6 §§ kan böter alternativt högst 6 månaders fängelse utdömas (7 §).61
4.6Skatterättsliga bestämmelser kopplade
till bemanning inom hälso- och sjukvården
4.6.1Mervärdesskattelagen (1994:200)
Av 1 kap. 1 § mervärdesskattelagen (ML) framgår att mervärdesskatt ska betalas till staten
1.vid sådan omsättning inom landet av varor eller tjänster som är skatte- pliktig och görs av en beskattningsbar person i denna egenskap, i den utsträckning den beskattningsbara personen inte är befriad från skatt på omsättningen,
2.Vid skattepliktigt unionsinternt förvärv av varor som är lös egen- dom, om inte omsättningen är gjord inom landet, eller
3.Vid sådan import av varor till landet som är skattepliktig.
I bestämmelsens andra stycke hänvisas till andra kapitlet när det gäller vad som utgör omsättning eller import och till kapitel 2 a vad som utgör unisoninternt förvärv. I kapitel 3 regleras i vilka fall det råder skatteplikt för omsättning, unisoninternt förvärv eller import samt i kapitel 4 vad som avses med beskattningsbar person. I vilka fall en omsättning anses ha gjorts inom landet finns i 5 kapitlet och för- utsättningar för skattebefrielse finns i kapitel 9 d.62 I 2 § anges vem som är skattskyldig.
Med omsättning av tjänst förstås, enligt 2 kap. 1 § tredje stycket
61Jämför sanktionsutrymmet i uthyrningslagens 13 § där brott mot samma regel för ett beman- ningsföretag endast är skadeståndsgrundande.
62Av bestämmelsens tredje stycke framgår att det till staten också ska ”betalas belopp som i en faktura eller liknande handling betecknats som mervärdesskatt, även om beloppet inte utgör mervärdesskatt enligt denna lag.”
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
1.att en tjänst mot ersättning utförs, överlåts eller på annat sätt till- handahålls någon, eller
2.att en tjänst tas i anspråk genom uttag enligt 5, 7 eller 8 §.
Undantag för sjukvård, tandvård och social omsorg
I3 kap. 4–7 §§ finns regler om undantag från skatteplikt för omsätt- ning av tjänster som utgör sjukvård, tandvård och social omsorg. Även vissa tjänster av annat slag och varor som den som tillhandahåller vården eller omsorgen omsätter som ett led i denna omfattas (se 4 §). Av 4 § andra stycket framgår att undantaget även omfattar
1.kontroller och analyser av prov som tagits som ett led i sjuk- vården eller tandvården, och
2.omsättning av dentaltekniska produkter och av tjänster som avser sådana produkter, när produkten eller tjänsten tillhandahålls av tandläkare eller tandtekniker.63
Angående det undantagna området, hänvisas i författningskommen- taren till bl.a. artiklarna 123.1 b, c, e, g, h och p, 133, 134 och 136 i direktiv 2006/112/EG (se mer om mervärdesskattedirektivet nedan) samt till Skatteverkets handledning från 201464.
Av begreppen sjukvård, tandvård och social omsorg anses följa att de avsedda tjänsterna är sådana som utförs åt eller på annat sätt till- förs vårdtagaren respektive den som faktiskt åtnjuter omsorgen. Undan- taget är vidare tillämpligt oberoende av i vilket led eller av vem tjäns- ten faktiskt tillhandahålls så länge som tjänsten avser sådana åtgärder som anges i 3 kap. 4–7 §§. Det förhållandet att tjänsten faktiskt ut- förs av någon annan än den i vars regi vården ges innebär således inte att tjänsten blir skattepliktig.
63Undantaget gäller däremot inte omsättning av glasögon eller andra synhjälpmedel även om varorna omsätts som ett led i tillhandahållandet av sjukvård. Inte heller gäller undantaget omsättning av varor när de omsätts av apotekare eller receptarier. Beträffande omsättning av läkemedel som lämnas ut enligt recept eller säljs till sjukhus finns särskilda bestämmelser i
23§ 2. Undantaget gäller inte heller vid vård av djur. (se 4 § 3–5 styckena).
64Se SKV Handledning 2014, avsnitt 25 Sjukvård, tandvård och social omsorg.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Sjukvårdsbegreppet i ML
I 5 § regleras följande angående vad som avses med sjukvård i lagens mening.
Med sjukvård förstås åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd,
–om åtgärderna vidtas vid sjukhus eller någon annan inrättning som drivs av det allmänna eller, inom enskild verksamhet, vid inrättningar för sluten vård, eller
–om åtgärderna annars vidtas av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården.
Med sjukvård förstås även sjuktransporter som utförs med transport- medel som är särskilt inrättade för sådana transporter.
Med sjukvård jämställs medicinskt betingad fotvård.
Vad gäller begreppet sjukvård hänvisas i kommentaren65 till 5 § till prop. 1989/90:111 s. 106 f. och prop. 1993/94:75. Vidare klargörs att företagshälsovård till den del den inte kan hänföras till sjukvård inte omfattas av undantaget. I enlighet med bestämmelsens första stycke omfattar skattefriheten all sjukvård som ges vid de däri uppräknade inrättningarna, oavsett i vilket led sjukvården utförs och oavsett vilken personkategori som tillhandahåller den. Sjukvård utanför sådana inrätt- ningar undantas om åtgärderna vidtas av någon med särskild legiti- mation att utöva yrket.
Mervärdesskattedirektivet, sjukvård och EU-domstolspraxis
Imervärdesskattedirektivet (2006/112/EG) finns i artikel 132.1 a–q bestämmelser om undantag från skattskyldighet för vissa verksamheter av hänsyn till allmänintresset, bl.a. vård, omsorg och undervisning.
Enligt artikel 132.1 b ska medlemsstaterna från skatteplikt undanta sjukhusvård och sjukvård samt transaktioner nära knutna till dessa, om vården utförs av offentligrättsliga organ eller under jämförbara sociala betingelser av sjukhus, centrum för medicinsk behandling eller diagnos och andra i vederbörlig ordning erkända inrättningar av liknande art.
65I författningskommentaren till 3 kap. 5 § finns ytterligare praxis beskriven gällande tolkning och tillämpning av den aktuella bestämmelsen.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
I artikel 132.1 c anges att sjukvårdande behandling som ges av medi- cinska eller paramedicinska yrkesutövare såsom dessa definieras av medlemsstaten i fråga ska undantas.
De olika tillämpningsområdena i artiklarna 132.1 b och c har för- tydligats i EU-domstolen praxis66.
Syftet med bestämmelserna är att reglera hela systemet för undantag från skatteplikt för medicinska tjänster i strikt mening. Artikel 132.1 b avser tjänster som utförs på sjukhus, medan artikel 132.1 c avser medi- cinska tjänster som utför utan för denna ram, såväl i vårdgivarens hem som i patientens hem eller på annan plats.67
I högsta förvaltningsdomstolens (HFD) dom i mål nr 7270–1768 prö- vades frågan om uthyrning av personal kan utgöra skattefri sjukvård enligt mervärdesskattedirektivet. Till ledning för bedömningen analyserades ett antal mål från EU-domstolen. HFD konstaterade att det av EU-domstolens praxis69 framgår att det vid uthyrning av per- sonal är själva uthyrningstjänsten som ska prövas mot undantagsbestäm- melserna i artikel 132.1 och därmed att en uthyrningstjänst i sig aldrig kan betraktas som sådan sjukhusvård, sjukvård eller sjukvårdande behandling som omfattas av undantagen i artikel 132.1 b och c, oav- sett vem som är säljare respektive köpare av tjänsten.
Vidare prövades frågan om uthyrning av personal i sådant fall kan utgöra en transaktion nära knutna till vården och på den grunden vara undantagen från skatteplikt. Med hänvisning till ordalydelsen i artikel 123.1 b och det s.k. Horizon College-målet70 konstaterade HFD att
66Se Kügler, C-141/00, EU:C:202:473, p. 36 och PFC Clinic, C-91/12, EU:C:2013:198, p. 24.
67Se domskälen i HFD 7270-17.
68Meddelad 2018-06-07.
69Målet Horizon College (C-434/05, EU:C:2007:343) som gällde frågan om utlåning av lärare omfattades av undantaget för undervisningstjänster i tidigare gällande sjätte mervärdesskatte- direktivet (77/388/EEG). Domstolen konstaterade att utlåning i sig inte kunde betraktas som en verksamhet som omfattades av begreppet undervisning i den mening som avsågs i direktivet och att detta gällde även om det organ som lånade ut lärarna i och för sig var ett sådant utbild- ningsinstitut som avsågs i bestämmelsen. I målet ”go fair” Zeitarbeit (C-594/13, EU:C:2015:164) prövades om ett bemanningsföretags uthyrning av personal till vårdinrättningar för social omsorg var undantagen från skatteplikt enligt artikel 132.1 g i mervärdesskattedirektivet. Efter- som de personer som hyrdes ut inte bedrev någon självständig ekonomisk verksamhet utan var anställda, var de inte beskattningsbara personer som skulle omfattas av direktivet. Det konstaterades vidare av domstolen att de tjänster som skulle prövas mot undantagsbestäm- melsen inte var de tjänster som go fair Zeitarbeits anställda tillhandahöll de personer som var i behov av vård och omsorg. De relevanta tjänsterna var i stället tjänster som bemanningsföre- taget tillhandahöll vårdinrättningen, dvs. uthyrning av personal. Dessa tjänster bedömdes dock inte omfattas av undantaget. Det bedömdes också sakna betydelse för bedömningen att den uthyrda personalen var vårdpersonal som att personalen hyrdes ut till sådana erkända vårdinrättningar som avsågs i undantagsbestämmelsen.
70Se Horizon College (C-434/05, EU:C:2007:343).
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
uthyrning av personal under vissa förutsättningar torde kunna om- fattas av undantaget men att villkoret för detta är att den som hyr ut personalen är en sådan vårdinrättning som avses i bestämmelsen. HFD beskrev slutsatsen enligt följande.
…uthyrning av vårdpersonal inte utgör sådan sjukhusvård, sjukvård eller sjukvårdande behandling som enligt artikel 132.1 b eller c i mervärdes- skattedirektivet ska undantas från skatteplikt. Eftersom bolaget är ett bemanningsföretag som inte självt bedriver sjukvård kan uthyrningen inte heller undantas på den grunden att den ska ses som en transaktion nära knuten till vården. Bestämmelserna om undantag från skatteplikt i 3 kap. 4 och 5 §§ ML ska som framhållits tolkas mot bakgrund av bestäm- melserna i mervärdesskattedirektivet. Vid tolkningen är det den personal- uthyrningstjänst som bolaget tillhandahåller som ska prövas mot undan- tagsbestämmelserna. Uthyrningstjänsten som sådan utgör inte sjukvård enligt definitionen i 5 § och ska därmed inte undantas från beskattning enligt 4 §. För den bedömningen saknar det betydelse om de åtgärder som de uthyrda läkarna vidtar i arbetet hos den som hyr in dem i och för sig omfattas av definitionen av sjukvård i 5 §.
I enlighet med Skatteverkets yrkande fastställdes därmed Skatterätts- nämndens förhandsbesked71.
Enligt en annan dom från 2016 i mål nr 2884–1672 ansåg HFD att läkares medicinska åtgärder i syfte att ställa diagnos och ge vård för att bota sjukdomar och komma till rätta med hälsoproblem, utgöra sjuk- vård i ovan angiven mening, även om kommunikationen med patienten sker via internet. Däremot ansågs undantaget från skatteplikt avse- ende sjukvårdstjänster inte tillämpligt i fråga om enbart rådgivning via Internet.73
Mervärdesskattekompensation för kommuner och landsting m.fl.
I lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kom- muner landsting, kommunalförbund, och studieförbund (LEMK)74 finns bestämmelser om rätt till ersättning för bl.a. kommuner för ingående skatt enligt mervärdesskattelagen (ML) och skyldighet att
71Skatterättsnämndens beslut den 8 december 2017 i ärende dnr 30-16/I, vari nämnden hade bedömt motpartens tillhandahållna tjänster som skattepliktig personaluthyrning som således inte kunde omfattas av sjukvårdsundantaget.
72Dom meddelad 2016–12–02.
73Se främst RÅ 2007 ref. 88 (III).
74Jfr regler om statens kompensationsrätt för ingående mervärdesskatt i förordning (2002:831) om myndigheters rätt till kompensation för ingående mervärdesskatt.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
i vissa fall justera sådan ersättning. Det som i lagen sägs om kommun gäller, enligt lagens 1 §, också landsting och kommunalförbund och samordningsförbund som avses i 4 § lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Ersättningssystemet är till för att utjämna mervärdesskattens konkurrenssnedvridande effekter vid kommunernas, landstingens, kommunalförbundens och samordnings- förbundens val mellan att utföra tjänster i egen regi eller att upp- handla tjänsterna från privata entreprenörer. Ersättning ges för ingå- ende skatt i icke skattepliktig verksamhet såsom vård, skola och omsorg. Ersättning ges också för den dolda mervärdesskatt som ligger i priset vid upphandling av skattefri verksamhet inom vård, skola och omsorg.75
I 2–5 §§ LEMK regleras rätten till ersättning. Enligt 2 § har kom- muner rätt till ersättning för ingående skatt som inte får dras av eller för vilken återbetalning saknas enligt ML.
I 5 § LEMK regleras rätten till ersättning för dold mervärdesskatt vid upphandling eller bidragsgivning på följande sätt:
Kommuner har rätt till ersättning för de ökade kostnader som till följd av bestämmelserna om mervärdesskatt uppkommer vid upphandling av verksamhet inom sjukvård, tandvård, social omsorg och utbildning samt vid hyra av lokal för sådana boendeformer som avses i 4 §. Rätt till ersättning har kommunen också när den lämnar bidrag till näringsidkare för dennes verksamhet inom nämnda områden.
Storleken av ersättningar som avses i denna paragraf beräknas enligt schablon.
Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar före- skrifter om schablonberäkningen.
Nivån på ersättningarna regleras i förordningen (2005:811) om ersätt- ning för viss mervärdesskatt för kommuner, landsting, kommunalför- bund och samordningsförbund (ersättningsförordningen). Av förord- ningens 1 § framgår bl.a. att ersättning för dold mervärdesskatt ska lämnas med 6 procent av kostnaden vid upphandling eller bidrags- givning.76
Den som har rätt till ersättning enligt 2 och 5 §§ får, enligt 7 §, ansöka om sådan ersättning hos Skatteverket.77
75Se författningskommentar till 1 § LEMK.
76Se dock vidare beskrivning och förslag till ändringar i ersättningsförordningen i Utred- ningen för översyn av ersättning till kommuner och landsting för s.k. dold mervärdesskatt (SOU 2015:93).
77När sådan ansökan senast ska lämnas in samt vilken ersättningsperiod den ska avse framgår också av 7 §.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Av 10 § framgår att det är Skatteverket som fattar beslut enligt lagen.
I 13–16 §§ finns bl.a. bestämmelser om Skatteverkets utrednings- och kontrollmöjligheter när det gäller rätten till ersättning eller skyldig- het att justera densamma.
Av 17 a § framgår att ersättning som ska utbetalas av Skatteverket, ska tillgodoföras mottagaren genom kreditering på sådant skattekonto som avses i 61 kap. 1 § skatteförfarandelagen (2011:1244) (SKF).
På motsvarande sätt ska, enligt 17 b §, ersättning eller justerings- belopp som ska betalas till Skatteverket, tas ut genom debitering på skattekontot enligt 61 kap. SKF.
Om frågan inte har avgjorts av förvaltningsdomstol, får Skatteverket ompröva ett ersättningsbeslut, beslut om justering av ersättning och beslut om avräkning eller ränta enligt den aktuella lagen (se 18 §) om detta begärs av kommunen eller om det finns andra skäl.78
I 20–21 §§ regleras vilka beslut som får, respektive inte får över- klagas till förvaltningsdomstol, samt att Skatteverket då blir motpart. Av 22 § framgår att Skatteverkets beslut gäller omedelbart om ej annat föreskrivits i beslutet eller bestäms av den instans som ska pröva beslutet.
4.7Bestämmelser om arbetsmiljö
Arbetsmiljölagen (1977:1160) (AML) utgör en ramlag och upptar de grundläggande reglerna för arbetsmiljöns beskaffenhet. AML kom- pletteras av arbetsmiljöförordningen (1977:1166) (AMF) som inne- håller bemyndiganden för Arbetsmiljöverket att meddela föreskrifter om närmare krav som skall uppfyllas i arbetsmiljöhänseende. Bestäm- melser om exempelvis arbetstid finns i arbetstidslagen (1982:673) och i föreskrifter som har meddelats med stöd av den lagen.
78Enligt 20 § får däremot Skatteverkets beslut om föreläggande enligt 13 § eller revision enligt
15§ inte överklagas.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
4.7.1Arbetsmiljölagen (1977:1160)
Arbetsmiljölagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö (1 kap. 1 §).
Av 1 kap 2 § framgår bl.a. att lagen gäller varje verksamhet i vilken arbetstagare utför arbete för en arbetsgivares räkning.
I 2 kap. 1 § regleras följande:
Arbetsmiljön skall vara tillfredsställande med hänsyn till arbetets natur och den sociala och tekniska utvecklingen i samhället. Vid fartygsarbete skall arbetsmiljön vara tillfredsställande också med hänsyn till sjösäker- hetens krav.
Arbetsförhållandena skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende.
Arbetstagaren skall ges möjlighet att medverka i utformningen av sin egen arbetssituation samt i förändrings- och utvecklingsarbete som rör hans eget arbete.
Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll skall utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall. Därvid skall även löneformer och för- läggning av arbetstid beaktas. Starkt styrt eller bundet arbete skall undvikas eller begränsas.
Det skall eftersträvas att arbetet ger möjligheter till variation, social kon- takt och samarbete samt sammanhang mellan enskilda arbetsuppgifter.
Det skall vidare eftersträvas att arbetsförhållandena ger möjligheter till personlig och yrkesmässig utveckling liksom till självbestämmande och yrkesmässigt ansvar.
Vidare är arbetsgivaren, enligt 3 kap. 3 § skyldig att
se till att arbetstagaren får god kännedom om de förhållanden, under vilka arbetet bedrivs, och att arbetstagaren upplyses om de risker som kan vara förbundna med arbetet. Arbetsgivaren skall förvissa sig om att arbetstagaren har den utbildning som behövs och vet vad han har att iaktta för att undgå riskerna i arbetet. Arbetsgivaren skall se till att endast arbetstagare som har fått tillräckliga instruktioner får tillträde till områ- den där det finns en påtaglig risk för ohälsa eller olycksfall.
Arbetsgivaren skall genom att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsätt- ningar för arbetet. Vid arbetets planläggning och anordnande skall beak- tas att människors förutsättningar att utföra arbetsuppgifter är olika.”
Enligt 3 kap. 4 § ska arbetstagaren medverka i arbetsmiljöarbetet och delta i åtgärder som är nödvändiga för åstadkommande av en god arbetsmiljö.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
I 3 kap. 5 § regleras följande:
I fråga om arbete som arbetsgivare själv utför skall denna lag och med stöd därav meddelade föreskrifter iakttagas i tillämpliga delar. Det- samma gäller när två eller flera för gemensam räkning yrkesmässigt driver verksamhet utan att ha arbetstagare anställd, dock ej om verksamheten bedrives endast av medlemmar av samma familj.
Den som ensam eller gemensamt med familjemedlem driver yrkes- mässig verksamhet utan anställd är skyldig att följa vad i denna lag och med stöd av den har föreskrivits i fråga om teknisk anordning och ämne, som kan föranleda ohälsa eller olycksfall, samt beträffande gemensamt arbetsställe.
Av 4 kap. 10 § framgår att föreskrifter får meddelas om skyldigheter även i andra avseenden.
Av 3 kap. 12 § framgår att den som har rådighet över ett arbetsställe, ska se till att det där finns sådana fasta anordningar att en som arbetar där utan att vara arbetstagare i förhållande till honom inte utsätts för risk för ohälsa eller olycksfall och denne ska även se till att andra anordningar på arbetsstället kan användas utan sådan risk. I andra stycket stadgas att den som anlitar inhyrd arbetskraft för att utföra arbete i sin verksamhet ska vidta de skyddsåtgärder som behövs i detta arbete (dvs. kundföretagets s.k. skyddsansvar som beskrivits ovan). Av kommentaren till denna bestämmelse belyses problematiken kring gränser mellan uthyrning av arbetskraft och entreprenad- verksamhet.
Det kan ibland vara svårt att dra en gräns mellan uthyrning av arbets- kraft (och därmed också inhyrning av arbetskraft) och entreprenadverk- samhet, speciellt mot bakgrund att bemanningsföretagen ofta bedriver verksamhet av båda slagen. Vägledande uttalanden om gränsdragningen finns i prop. 1970:166 s. 21–25. Omständigheter som talar för entrepre- nadskap är bl.a. att det är entreprenören som står för den faktiska arbets- ledningen; arbetsplatsens storlek och sammansättning samt arbetsresul- tatet; att arbetet avser fullgörandet av en viss bestämd och avgränsad arbetsuppgift; att entreprenadföretaget står för material, verktyg och maskiner. Genom NJA 1989 s. 629 har ytterligare utvecklats på vilket sätt gränsdragningen ska ske. Se också AD 2006 nr 24. Sammanfattnings- vis måste gränsdragningen mellan uthyrning av arbetskraft och entre- prenad avgöras efter en bedömning av samtliga omständigheter i det enskilda fallet ...79
79Se Blyme, Arbetsmiljölag (1977:1160) 3 kap. 12 § andra stycket, Lexino 2014-07-01.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
Arbetsgivare och arbetstagare ska vidare bedriva en på lämpligt sätt organiserad arbetsmiljöverksamhet (se 6 kap. 1 §) och det förutsätts att bestämmelserna (i kapitel 6) AML ska kompletteras med centrala och lokala kollektivavtal och inte genom nya myndighetsföreskrifter eller förelägganden och förbud från tillsynsmyndighet. Arbetsmiljöverket utgör tillsynsmyndighet över att AML och därtill hörande föreskrifter följs (7 kap. 1 §) och får därmed, gentemot den som har skyddsansvar80 besluta om vissa förelägganden, rättelser, förbud och viten, som även får rikta sig mot staten som arbetsgivare (se 7 kap. 7 §).
4.8Bestämmelser om bisysslor
Bestämmelser om bisysslor finns i lag (1994:260) om offentlig anställ- ning (LOA), anställningsförordningen (AF), högskolelagen (1992:1434) samt andra författningar som gäller statsanställda. Bisysslor regleras också i statliga kollektivavtal. För statsanställda (och därmed enligt lag jämförliga anställningsformer) finns således begränsningar i att ha vissa bisysslor. Förbudet avser tre kategorier av bisysslor:
–Förtroendeskadliga bisysslor
–Arbetshindrande bisysslor
–Konkurrensbisysslor
Begreppet bisyssla är däremot inte definierat i författningstext. Viss ledning för definitionen finns dock att hämta i praxis.
I målet AD 1985 nr 69 refereras till förarbetena81 till dåvarande 6 kap. LOA (nuvarande 7 a–d §§). Av dessa bedöms det framgå
att bisysslebegreppet omfattar varjehanda sysslor vid sidan av den anställ- ning som får anses vara en tjänstemans huvudtjänst. Även extraarbete för huvudarbetsgivaren eller annan myndighets räkning kan vara att betrakta som en bisyssla, liksom tillfällig eller kortvarig verksamhet på fritid. Däremot träffar lagregeln inte sådan verksamhet som typiskt sett får anses höra hemma på området för den anställdes privatliv och vad där- med omedelbart har samband.
80Dvs. den som har skyddsansvar enligt 3 kap. 2–12 §§, 5 kap. 3 § första stycket eller 7 kap.
6§ AML.
81Se prop. 1970:72 s. 75, jfr även s. 58.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Vidare konstateras i målet att bisyssla inte förutsätter en viss omfatt- ning eller att det ska vara fråga om förvärvsverksamhet (detta kan dock ha betydelse för bedömningen om bisysslan ska förbjudas). I det aktuella rättsfallet har Arbetsdomstolen funnit att med begreppet bisyssla i LOA:s mening får förstås i princip varje bisyssla – tillfällig eller permanent – som utövas vid sidan av anställningen och som inte är hänförlig till privatlivet, vilka också gäller när personen är tjänst- ledig från sin huvudanställning (se Arbetsgivarverket, Bisysslor, 2012). Enligt Arbetsgivarverket bedöms denna i praxis beskrivna innebörd av begreppet bisyssla med härledning från LOA, även äga giltighet på begreppets innebörd i aktuella kollektivavtal.
4.8.1Lag (1994:260) om offentlig anställning
Enligt 1 § omfattas anställda av 1) riksdagen och dess myndigheter och 2) myndigheterna under regeringen, där också särskilda före- skrifter finns för anställda som lyder under lagen (1994:261) om full- maktsanställning av bestämmelserna i LOA.
Av 2 § framgår att lagens bestämmelser också gäller anställda inom kommun, landsting och kommunalförbund när det gäller bisysslor (7–7 c §§), arbetskonflikter (23–29 §§), interimistiskt beslut (38 §) samt vissa undantag från lagen (1976:580) om medbestämmande i arbetslivet (42 § första och andra styckena). Kommunal- och landstingsanställda omfattas också av föreskrifterna i 30 §. Enligt kommentaren till 2 §, anges att motiven82 till att kommun- och landstingsområdet numer också omfattas av bestämmelserna om förtroendeskadliga bisysslor, vara att parterna inom detta område
inte längre med giltig verkan kan avtala att en anställd kan få ha en för- troendeskadlig bisyssla. Frågan har alltså avförts från kollektivavtals- området och regleras numera i stället i helt tvingande lag. I vilken mån de nya tvingande bestämmelserna om förtroendeskadliga bisysslor på- verkar befintliga kollektivavtal och tillämpningen av dem, inklusive den närmare gränsdragningen till arbetshindrande bisysslor och konkurrens- bisysslor, är något parterna på arbetsmarknaden själva får bedöma och i sista hand Arbetsdomstolen, om parterna inte är överens.83
82Hänvisning till prop. 2000/01:147 s. 16–18.
83Se författningskommentar, Hinn, 2 § LOA.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
I 3 § undantas 1. statsråden, 2. riksdagens ombudsmän, 3. Riksreviso- rerna, 4. arbetstagare som är lokalanställda av svenska staten utomlands och som inte är svenska medborgare, 5. arbetstagare som är anställda med särskilt anställningsstöd, i skyddat arbete eller med lönebidrag för utveckling i anställning, från lagens tillämpning. Däremot gäller bl.a. bestämmelserna om bisysslor i 7–7 d §§ för justitiekanslern och justitie- råden.
I 7 § LOA regleras förbudet mot förtroendeskadliga bisysslor.
En arbetstagare får inte ha någon anställning eller något uppdrag eller utöva någon verksamhet som kan rubba förtroendet för hans eller någon annan arbetstagares opartiskhet i arbetet eller som kan skada myndig- hetens anseende.
Av författningskommentaren framgår följande:
…Med bisysslor avses såväl sysslor vid sidan av det arbete som är arbets- tagarens huvudanställning, som extraarbete för huvudarbetsgivarens eller någon annan myndighets räkning eller verksamhet i egen regi. Också en tillfällig eller kortvarig verksamhet på fritiden kan vara oförenlig med an- ställningen. Risken för att bisysslor är förtroendeskadliga varierar mellan olika myndigheters verksamheter. Det är särskilt känsligt med bisysslor vid myndigheter med utpräglat maktutövande uppgifter (domstolar, polis etc.), medan bisysslor hos andra statliga organ kan vara mindre ömtåliga från förtroendesynpunkt. Bisysslor som inte brukar omfattas av förbudet är bl.a. fackliga, politiska eller andra ideella förtroendeuppdrag, uppdrag på grund av domstols förordnande enligt föräldrabalken samt statliga eller kommunala uppdrag i allmänhet. Bisysslor som kan påverka allmänhetens förtroende för arbetstagaren eller myndigheter som har maktutövande eller rättsvårdande uppgifter kräver särskild försiktighet, vilket bl.a. gäller vissa arbetstagare hos domstolar, inom polis och länsstyrelser, åklagare, utmätningsmän och förrättningslantmätare. För sådana arbetstagare är bisysslor hos enskilda arbetsgivare i stor utsträckning förbjuden. Andra slags privata bisysslor kan också ofta vara otillåtna för dem, t.ex. egen när- ingsverksamhet eller ersättningsgivande, enskilda uppdrag med rättslig an- knytning eller styrelseuppdrag i ett affärsföretag. Bisyssleförbudet om- fattar bl.a. sådana förtroendeskadliga bisysslor som kan grunda jäv, se 11 § och 12 § FL, jfr Tryggve Hellners och Bo Malmqvist, Förvaltningslagen med kommentarer, 2003, s. 124. Arbetstagaren har själv ett betydande an- svar, när det gäller att bestämma om det är lämpligt att åta sig uppdrag eller andra ”extraknäck” vid sidan av anställningen. Arbetstagare som bryter mot
7 § LOA riskerar i första hand en omplacering eller någon annan ändring av huvudarbetsuppgifterna. Disciplinansvar kan också bli aktuellt. I mycket allvarliga fall kan även uppsägning eller avskedande komma i fråga.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Rätten att ha andra bisysslor än förtroendeskadliga finns i avtal inom alla delar av den offentliga sektorn.84
I 7 a § regleras arbetsgivarens skyldighet att på ett lämpligt sätt infor- mera arbetstagarna om vilka slags förhållanden som kan göra en bisyssla otillåten enligt 7 §. Bestämmelsen ger uttryck för det (den 1 januari 2002) införda kontrollsystemet för förtroendeskadliga bi- sysslor (bestämmelserna 7 a–d §§ LOA), genom vilket man har velat skärpa, förtydliga och göra detta system mer öppet. Såsom ett viktigt led i det förebyggande arbetet, har därmed ansetts ingå att arbets- givaren informerar arbetstagarna om vad som kan vara en förtroende- skadlig bisyssla.
Av 7 b § framgår att en arbetstagare, på arbetsgivarens begäran, ska lämna de uppgifter som behövs för att arbetsgivaren skall kunna bedöma arbetstagarens bisysslor. Denna uppgiftsskyldighet omfattar alla slags bisysslor. Däremot måste arbetsgivaren i samband med in- hämtandet av uppgifterna beakta gällande integritetsaspekter och på så sätt inte begära ut mer detaljer än nödvändigt. Inhämtade upp- gifter får inte heller ske på sätt som kan komma att strida mot grund- lagsstadgat skydd (t.ex. RF 2 kap. 2 § – skydd att ge tillkänna sin politiska, religiösa eller kulturella åskådning eller TF:s eller YGL:s förhandsgransknings- och efterforskningsförbud).85 Däremot kan en arbetstagare som vägrar att lämna begärda uppgifter eller lämnar felaktiga eller ofullständiga uppgifter, drabbas av arbetsrättsliga på- följder som exempelvis disciplinpåföljd och uppsägning.
Enligt 7 c § ska arbetsgivaren besluta att en arbetstagare som har eller avser att åta sig en bisyssla som inte är förenlig med 7 §, ska upphöra med eller inte åta sig densamma. Ett sådant beslut ska vara skriftligt och måste också innehålla en motivering. Denna bestäm- melse har gett myndigheterna en tydligare skyldighet att genom att
84I samma författningskommentar (till 7 § LOA) anges vidare gällande avtalen: ”… För stats- anställda: bl.a. ALFA 1:15 och motsvarande kollektivavtal (Arbetsgivarverkets cirkulär 2002 A5). Se även Arbetsgivarverkets cirkulär 2002 A8, s. 52–56. För kommun- och landstingsanställda: se kollektivavtalet AB 01. För högre chefer gäller särskilda bestämmelser enligt 9 § 2 p. i Chefs- avtalet (Arbetsgivarverkets cirkulär 2001 A7). Beträffande praxis om förtroendeskadliga bisysslor, se regeringsbesked på olika departementsområden, uttalanden av JK eller JO, beslut i Statens ansvarsnämnd och AD-domar i AD i Hinn/Aspegren, 2005, s. 36 f. Rättsfall från AD: AD 1985 nr 69 (allmänna uttalanden), AD 1989 nr 123, AD 1991 nr 99 och AD 1999 nr 106 (officer). Litteratur m.m.: Hinn/Aspegren, 2005, s. 29–57, förarbetena till 13 § stats- tjänstemannalagen (1965:274), som finns kommenterad i Ingmar Lidbeck, G. Normark och Sven-Hugo Ryman, Statens tjänstemän, 1970, s. 104; se även prop. 1965:60 s. 169.”
85Se författningskommentar Hinn, 7 b § LOA.
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
meddela särskilt beslut, förhindra det som är förtroendeskadligt. En sådan beslutsskyldighet föreligger inte bara om arbetstagaren begär det, utan även när arbetsgivaren på annat sätt fått kännedom om bisysslan. ”Om det föreligger risk för förtroendeskada eller andra beaktansvärda skäl utifrån arbetstagarens förhållanden, bör dock arbetstagaren kunna få viss respit – högst ett par, tre månader – med att upphöra med bisysslan.”86 Tvister gällande ett sådant beslut ska handläggas enligt lagen (1974:371) om rättegången i arbetstvister (LRA) och Arbetsdomstolen är då slutinstans (enligt 37 § LOA).
I 7 d § regleras att ordinarie domare och chefer för myndigheter som lyder omedelbart under regeringen, är skyldiga att på eget initiativ, till arbetsgivaren anmäla vilka typer av bisysslor de har.
4.9Kort analys av begreppen i olika regelverk
I styrningen av vårdvalssystemen används, som ovan har beskrivits, i lagtext parallellt ett flertal olika begrepp som syftar på den som antingen organiserar, beställer eller utför vården. Begreppen avgränsas eller utvidgas också beroende på vilken lagstiftning som används och i vilken roll den som exempelvis utför vården ska ses. Huvudmannen som har att organisera vården kan (se ovan) vara både stat, kommun eller landsting. Huvudmannen är då beställare av vård men kan också utföra vården själv (egenregi) och utgör därmed en (offentlig) utfö- rare/vårdgivare. Likaså kan utföraren vara en privat aktör. I samband med att vården organiseras i vårdvalssystem genom LOV blir vård- givaren eller utföraren också leverantör (eller underleverantör) av vård och vårdvalssystemet blir en del av ett valfrihetssystem. Nedan följer en kort redogörelse för begreppen och vissa viktiga skillnader dem emellan.
Begreppet ”vårdgivare”
I 2 kap. 3 § HSL definieras begreppet vårdgivare på följande sätt:
Med vårdgivare i denna lag avses statlig myndighet, landsting, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.
86Se författningskommentar Hinn, 7 c § LOA.
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
Enligt författningskommentaren till bestämmelsen tar begreppet alltså inte sikte på den person som faktiskt utför hälso- och sjukvård utan på ansvaret som åligger en vårdgivare, vilket är detsamma oavsett om vårdgivaren samtidigt är huvudman för verksamheten eller inte och innefattar både vårdgivare med offentlig huvudman och annan huvudman, med eller utan offentlig finansiering. Den som bedriver både hälso- och sjukvårdsverksamhet och annan verksamhet kan således anses vara vårdgivare avseende den delen som rör hälso- och sjukvård. Detta innebär att vårdgivare som är underställda huvud- män vars verksamhet inte regleras i HSL, ändå ska uppfylla kraven i HSL i tillämpliga delar.
Av 1 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (PSL) framgår att med
vårdgivare avses i denna lag statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.
Av 1 kap. 3 § patientdatalagen (PDL) framgår på liknande sätt som i PSL, dock med tilläggsbeskrivning av vad som utgör offentlig respektive privat vårdgivare att med vårdgivare avses
statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild närings- idkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare).
Även om begreppet vårdgivare skiljer sig något i de olika lagarna, synes det beskrivna innehållet i begreppet vårdgivare i sig inte vara problematiskt.
Begreppet ”utförare”
Till skillnad från begreppet vårdgivare, används begreppet ”utförare” i lagtext men är inte definierat däri. Utförare återfinns exempelvis i beskrivningen av vårdvalssystemet i 7 kap. 3 § HSL:
Landstinget ska organisera primärvården sa att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) …
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
När vårdvalssystemet omsätts i praktisk tillämpning blir vårdvals- systemet ett valfrihetssystem enligt LOV men däri används begreppet leverantör i stället för utförare.
Av patientlagen (PL) 9 kap. 1 § framgår att
Patient som omfattas av landstingets hälso- och sjukvård ska inom eller utom detta landsting ha möjlighet att välja utförare av offentligt finan- sierad vård.
Sammanfattningsvis används begreppet utförare i ljuset av HSL med avgränsning till
–utförare av hälso- och sjukvårdstjänster inom primärvården,
–enbart med landstinget som huvudman (landstingets ansvar …),
–som kan bedrivas i utförarens egenskap av offentlig och/eller privat aktör/vårdgivare.
Användande av samma utförarbegrepp i PL är, enligt utredningens tolkning av bestämmelsen, mycket vidare. Huvudmannaskapet och ansvaret för hälso- och sjukvården ligger i patientlagen fortfarande – på samma sätt som i HSL – på landstinget, men ingen avgränsning görs, avseende patientens rätt till val av utförare, till primärvården utan ”valet” kan enligt skrivningen omfatta samtliga utförare av offent- ligt finansierad vård. Det är därför viktigt att skilja på användandet av begreppen beroende på i vilken lag de är beskrivna i och i vilken kon- text de är avsedda att användas.
Begreppet ”leverantör”
I 7 kap. 3 § HSL definieras vårdvalssystemet samt att lagen om valfri- hetssystem (LOV) ska tillämpas i samband med landstingets organi- sering av primärvården. I 2 kap. 3 § LOV definieras begreppet leveran- tör på följande sätt:
Med leverantör avses den som på marknaden tillhandahåller tjänster som avses i 1 kap. 1 § första stycket. Med leverantör avses också en grupp av leverantörer.
Eftersom landstinget också kan använda sig av upphandling enligt LOU (se beskrivning ovan) blir leverantörsbegreppet relevant även utifrån upphandlingslagstiftningen. Eftersom LOU tillämpas i andra
SOU 2019:42 |
Gällande rätt |
verksamheter än bara inom hälso- och sjukvården, ryms i lagens leverantörsbegrepp
…den som på marknaden tillhandahåller varor eller tjänster eller utför byggentreprenader. Med leverantör avses också grupper av leverantörer. (se 1 kap. 16 § LOU).
När en vårdgivare eller utförare således bedriver hälso- och sjuk- vård/erbjuder hälso- och sjukvårdstjänster som organiseras genom vårdval enligt HSL/valfrihetssystem enlig LOV (eller LOU), blir vårdgivaren/utföraren också leverantör. I ljuset av principerna för dessa system ses även den egna regin som leverantör, samtidigt som verksamheten primärt regleras genom kommunallagen (2017:725).
På motsvarande sätt som patienten enligt 7 kap. 3 § har rätt att välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster, regleras i 1 kap. 1 § andra stycket LOV att
med valfrihetssystem avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra tjänsten och som en upphandlande myndighet godkänt och tecknat kontrakt med.
Valbarhet för patienten enligt denna bestämmelse förutsätter således såväl ett godkännande och ett avtalsförhållande mellan den aktör som beställer och den som utför vården
Begreppet ”underleverantör”
Vare sig i nationell lagstiftning avseende valfrihetssystem, offentlig upphandling, eller i EU:s upphandlingsdirektiv, finns det någon legal- definition av begreppet underleverantör. Det finns däremot tämligen utförliga regler om underleverantörskontrakt avseende upphandling inom försvars- och säkerhetsområdet. Likaså är visst kravställande gällande underleverantörer uttryckt i LOU, vilket däremot saknas i LOV. Trots att förfarandet i de olika lagarna väsentligen skiljer sig åt, bedömer utredningen att det på grund av avsaknad av annan väg- ledning gällande underleverantörsförhållanden, är rimligt att se på underleverantörsbegreppet i ljuset av upphandlingsreglerna och hur detta skulle kunna användas, tolkas och eventuellt förstärkas även inom ramen för vårdvalet/valfrihetssystemet.
Hur underleverantörsbegreppet ska tolkas blir vidare av avgörande betydelse bl.a. för hur de framtida s.k. nätläkartjänsterna ska hanteras
Gällande rätt |
SOU 2019:42 |
inom ramen för vårdvalssystemet. Den nuvarande tolkningen i bl.a. SKL:s riksavtal för utomlänsvård innebär att en underleverantör av hälso- och sjukvårdstjänster automatiskt blir ”valbar” inom valfrihets- systemet på samma sätt som en huvudleverantör, utan att krav specifi- ceras gällande på vilket sätt eller i hur stor omfattning underleve- rantören medverkar till fullgörandet av huvudleverantörens uppdrag. En underleverantör omfattas indirekt av huvudleverantörens kontrakts- villkor och de tjänster som erbjuds av en underleverantör har därför enligt praxis också blivit en del av den offentligt finansierade vården.
Eftersom majoriteten av de digitala hälso- och sjukvårdstjäns- terna i dag erbjuds av nätläkarbolag till patienter över hela landet (och mer sällan till de patienter som omhändertas eller är listade av huvudleverantören) blir frågan i hur stor del ett sådant nätläkarbolag faktiskt bistår huvudleverantören i uppdraget respektive bedriver vård gentemot en annan målgrupp än huvudleverantören. I befintliga strukturer är det inte orimligt att utifrån en upphandlingsrättslig tolk- ning snarare betrakta ett sådant nätläkarbolag som en extern leve- rantör till en utförare som har kontrakt med ett landsting, dvs. utan att den externa leverantören har ett eget avtal med landstinget. Se vidare problematisering och diskussion i kapitel 10.
5 Vårdval i primärvården
I takt med vårdens utbyggnad resursmässigt har också valfriheten för patienten ökat, delvis genom styrning. I detta avsnitt beskrivs denna utveckling liksom vårdvalsreformen och dess effekter.
5.1Kort historik om primärvård och valfrihet
Primärvårdens utveckling
Primärvården har sina rötter i 1600-talet provinsialläkarväsende. De statligt anställda provinsialläkarna hade ett brett ansvarsområde, lik- som i dagens primärvård. Provinsialläkare hade en bestämd station (stationeringsort) och tjänstgöringsdistrikt. Men antalet läkartjäns- ter var fram till 1900-talets mitt mycket begränsat. Parallellt med detta växte användningen av distriktssköterskor fram. Ersta diakoni- sällskap i Stockholm inledde t.ex. sin verksamhet 1851 med ett sjukhus på Kungsholmen där det från början fanns sjuksköterske- utbildning på programmet. Under 1800-talets mitt sändes de första sjuksköterskeutbildade diakonissorna ut och flera kyrkliga diakoni- föreningar bildades runt om i landet. Där fick de allt flera diakonis- sorna fick anställning, framför allt i städerna, där de bedrev öppen- vårdsverksamhet och hemsjukvård.
I betänkandet Den öppna läkarvården i riket (SOU 1948:14) pre- senterades förslag till reformering av den öppna sjukvården. Grund- principen var att skapa s.k. hälsocentraler, som var avsedda för både sjuka och friska och som skulle omfatta såväl sjukvårdens öppna mot- tagningar och fristående tjänsteläkarmottagningar som centra för både specialiserad och allmänmedicinsk öppenvård.
Huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet överfördes från staten till sjukvårdshuvudmännen och i slutet av 1960-talet fanns cirka 1 000 tjänster, vilket motsvarade 7 000 invånare per provinsialläkare.
129
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Läkarna kom efter hand att arbeta vid större enheter (vårdcentraler), och yrkestiteln ändrades 1973 till distriktsläkare. Där ingick också andra professioner, bl.a. distriktssköterskor, vars uppdrag från 1964 var reglerat (i bl.a. Medicinalstyrelsens normalinstruktion för distrikts- sköterskor).
Under 1970-talet skedde i de flesta landsting en successiv distrikts- indelning av primärvården där de nya vårdcentralerna fick bestämda upptagningsområden med vanligen omkring 10 000 invånare. Man bil- dade inom vårdcentralerna fasta arbetslag (vårdlag), bestående av distriktsläkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster med flera – med ett gemensamt områdesansvar. Invånarna hänvisades vanligtvis till närmsta vårdcentral och systemet byggde alltså inte på valfrihet som princip.
Husläkarsystemet
Lagen (1993:588) om husläkare trädde i kraft 1994 och innebar att alla invånare i landet skulle få möjlighet att välja en husläkare. Flera sjukvårdshuvudmän bedrev redan eller planerade olika husläkar- system (SOU 2008:37). Men husläkarlagen reglerade alltså ett natio- nellt system med syfte att ge invånarna möjlighet att själva och på förhand välja en viss allmänläkare – husläkare – som sin fasta primär- vårdskontakt. Reformen syftade till att förbättra tillgängligheten och kontinuiteten i distriktsläkarvården. Hela befolkningen skulle aktivt eller passivt listas hos en husläkare som man ständigt skulle kunna vända sig till. Husläkarreformen innebar inte bara en valfrihet för patienten att välja läkare. Det innebar också etableringsrätt för läkare och sjukgymnaster, vilka ersattes enligt en nationell taxa.
I lagen angavs att en enskild som ville ha en viss läkare som sin husläkare skulle anmäla detta till denne (3 §) och av HSL följde att landstinget ansvarade för att alla som var bosatta inom landstinget fick möjlighet att välja en husläkare (4 §). En husläkare skulle föra en särskild förteckning (dvs. lista) över dem som hen var husläkare för. Husläkaren skulle se till att landstinget fortlöpande hade känne- dom om vilka dessa personer var (5 §). En enskild kunde avstå från att bli förtecknad hos husläkare genom att meddela detta till lands- tinget (6 §).
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
Hur landstingen skulle ordna valet och listningen pekades inte närmare ut i husläkarlagen. I förarbetena betonades att det var önsk- värt att hela befolkningen inom ett sjukvårdsområde fick möjlighet att välja vid ett och samma tillfälle och att de mest utsatta grupperna inte eftersattes. Valet fick därför inte göras beroende av att den enskilde måste namnge en viss läkare. En kombination kunde tänkas där den enskilde dels själv namngav en viss läkare, dels fick möjlighet att ta ställning till förslag från landstinget. I frånvaro av aktivt val fick så kallad passiv listning tillämpas. Med detta förstods att de som inte framställt önskan om en viss läkare ”automatiskt” tilldelades en hus- läkare, ofta utifrån områdesanknytningen. Den passiva listningen hade två syften; dels att garantera att svaga grupper ingick i systemet, dels att ge läkarna en ekonomisk säkerhet. Regeringens uppfattning var att det fanns många fördelar med husläkare som i huvudsak hade områdesanknytning, främst samspelet med andra yrkesgrupper i pri- märvården och ”vårdgrannar” på primärvårdsnivån (prop. 1992/93:160).
En inbyggd begränsning av invånarnas valmöjligheter var den faktiska tillgången på husläkare och andelen läkare med ledig plats på sina listor. Antalet listade patienter skulle enligt husläkarlagen vara minst 1 000 och maximalt 3 000 per husläkare, om inte läkaren kom överens med landstinget om annat (12–14 §§). Lokala förut- sättningar som geografiska förhållanden, befolkningstäthet, befolk- ningssammansättning och social struktur skulle därvid beaktas. Om husläkaren hade ledig plats på sin lista, dvs. färre personer på listan än det tak som föranmälts till landstinget, fick hen inte utan särskilda skäl vägra att en person fördes upp på förteckningen eller föra av en person från förteckningen. Landstingen kunde erbjuda de som listat sig hos en viss husläkare en annan sådan läkare, om vederbörande hade färre än 1 000 patienter efter 12 månaders verksamhet.
I husläkarsystemet rådde etableringsfrihet. Den som ville etablera sig som privatpraktiserande husläkare skulle anmäla detta till lands- tinget sex månader innan verksamheten startade (17 §). Efter anmä- lan skulle ett samråd ske mellan husläkaren och landstinget, bl.a. för att bestämma listans storlek och eventuella tillägg utöver de obligato- riska uppgifter lagen pekade ut. Landstingen hade ett indirekt infly- tande över antalet privata etableringar bl.a. genom hur befolknings- erbjudandet och husläkaråtagandet utformades.
Stora variationer fanns i andelen privata husläkare mellan lands- tingen. De privata husläkarna hade ofta varit privatpraktiserande
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
också före reformen, men även landstingsanställda distriktsläkare övergick till att vara privata husläkare (SOU 2008:37).
I lagen angavs att ersättningen till husläkaren till övervägande del skulle bestå av en fast ersättning per listad individ (dvs. kapitering) (20 §). Därutöver kunde ersättning lämnas dels per besök antingen i form av patientavgifter eller av en besöksavgift som lämnas av huvud- mannen eller en kombination av dessa, dels i form av en så kallad åt- gärdstaxa för behandling som låg vid sidan om allmänmedicinen.
Husläkarsystemet begränsades genom ändringar 1995 och upp- hävdes redan 1996. Som motiv för riksdagens ställningstagande an- gavs bl.a. att husläkarsystemet minskade den enskildes valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade att det viktiga var att garantera ”den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkar- kontakt, en fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare”. Husläkarsystemet slog sönder primärvården, att det mins- kade den enskildes valfrihet och att varje landsting skulle ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud (prop. 1994/95:195). Den s.k. Husläkardelegationen, som tillsattes 1993 för att följa utvecklingen och effekterna av husläkar- reformen hade gett en i stora drag positiv bild av reformens första halvår (SOU 1994:126) men en något senare uppföljning av Insti- tutet för hälsoekonomi visade samtidigt på vissa problem, främst för landstingen när det gällde likabehandling av utförare i offentlig och privat regi (SOU 2008:37).
Efter husläkarreformen
Genom propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) ville regeringen stärka pri- märvården. I stället för att styra utvecklingen av familjeläkarsystem genom lagstiftning kom regeringen i ett utvecklingsavtal överens med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet om in- satser i linje med den önskade inriktningen (Avtal om utvecklings- insatser inom vården och omsorgen för åren 2002–2004).
Regeringen eftersträvade inte en likformig detaljerad primärvårds- modell över hela landet utan primärvårdens uppdrag skulle i varje lands-
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
ting preciseras utifrån regionala förutsättningar (prop. 1999/2000:149, s. 26).
Uppföljningar av handlingsplanen och primärvården visade att familjeläkar-konceptet var en betydelsefull komponent i handlings- planen. Viktiga ingredienser i ett familjeläkarkoncept var enligt Social- styrelsen fast läkarkontakt, valfrihet och mångfald. Just dessa frågor hade dock tonats ner i många landsting. Det tycktes också, menade Socialstyrelsen, ha skett en förskjutning från betydelsen av fast läkar- kontakt i primärvården till en ökad kontakt med andra personal- kategorier (Socialstyrelsen 2005). Socialstyrelsen redovisade inte heller någon förskjutning i netto-kostnadsandel för hälso- och sjukvården till primärvårdens fördel, trots det relativt stora resurstillskott som kopplades till handlingsplanen. Endast Västmanland hade (på fri- villig basis) fortsatt arbeta efter familjeläkarmodellen och inte heller den satsning som gjordes i samband med den Nationella handlings- planen för utveckling av hälso- och sjukvården ledde till en mer familjeläkarinriktad primärvård.
I en undersökning av primärvården 2006 fanns i de flesta lands- ting en kombination av aktiv och passiv listning i primärvården (Socialstyrelsen 2007). Socialstyrelsen konstaterade att det gemen- samma geografiska ansvaret var grunden för de flesta vårdcentraler, men att enskilda patienter vanligen kunde välja en annan vårdcentral eller byta läkare inom samma vårdcentral. Två landsting tillämpade enbart aktiv listning och två enbart passiv listning. Ersättningsprin- ciperna för primärvården kunde variera inom ett och samma lands- ting. Tio landsting uppgav att de använde någon form av kapitering, vilket innebär att vårdgivaren får en fast ersättning per listad individ. I nio av dessa landsting hade kapiteringen kompletterats med en rörlig ersättning per besök (fem landsting), alternativt med en rörlig ersätt- ning per besök kompletterad med ersättning för uppnådda mål (fyra landsting). Även bland de nio landsting som angav att de tillämpade ”andra ersättningsprinciper” var kombinationer av kapitering och rör- lig ersättning den vanligaste principen.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
5.2Vårdvalsreformens kärna var valfrihet och etablering
Landstingen blev skyldiga att införa vårdvalssystem i primärvården den 1 januari 2010 (prop. 2008/09:74). Några landsting hade på frivillig väg infört vårdvalssystem i primärvården: Halland (2007), Västmanland och Stockholm (båda 2008), samt Uppsala, Kronoberg, Skåne, Östergötland och Västra Götaland (samtliga under 2009) och resterande landsting började under 2010, efter att den tvingade lagen hade trätt i kraft.
Som beskrivs närmare i avsnitt 4.2.2 anger den sammantagna regleringen av vårdvalssystem i primärvården dels hur landstingen ska organisera primärvården, dels att patienten har valfrihet mellan alla utförare i primärvården, dels att privata utförare som möter de av landstinget uppställda kraven enligt LOV har etableringsfrihet.
5.2.1Syfte och mål
I förarbetena till vårdvalsreformen angavs att det under senare år gjorts flera insatser för att förtydliga och förstärka patientens ställ- ning inom hälso- och sjukvården. Men utvärderingar visade på fort- satt bristande tillgänglighet och att patienterna saknade tillräckligt inflytande och möjligheter att påverka sin situation. Regeringen angav att patienternas möjligheter att få vård i tid och att själva välja vårdgivare och vårdtillfälle därför behövde stärkas ytterligare sam- tidigt som mångfald inom vården behövde stimuleras. Regeringen gjorde övervägandena att en mångfald av vårdgivare inom den offent- ligt finansierade vården kan stimulera utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar samt bidra till förbättrad tillgäng- lighet. Genom att pengarna följer patienten kan ökad valfrihet också bidra till att stimulera kvalitetsutveckling eftersom stora patient- grupper kommer att söka sig till den inrättning som har bäst kvalitet. Det skapas därmed konkurrens som sporrar vårdens aktörer att för- bättra kvalitet och tillgänglighet.
Ett sätt att stärka patienternas valmöjligheter och inflytande och sam- tidigt förbättra möjligheterna för vårdgivare att starta egen verksamhet, är att införa obligatoriska vårdvalssystem i primärvården. En sådan modell har flera fördelar. Den innebär att det blir möjligt för fler privata vårdgivare att etablera sig så att patienterna får fler vårdgivare att välja
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
mellan. Genom en rätt till vårdval där ersättningen följer patienternas val, förtydligas och förstärks också patienternas valmöjligheter ytterli- gare. (prop. 2008/09:74 s. 26)
Regeringen anförde att det grundläggande syftet med att införa ett vårdvalssystem i primärvården är att stärka patienternas valmöjlig- heter. Makten att välja utförare överlämnas från landstinget till patien- ten. Ett vårdvalssystem med fri etablering ökar dessutom möjlig- heten för fler vårdgivare att etablera sig. ”Genom att vårdgivaren finansieras genom patientens val är det av avgörande betydelse för vårdgivarna hur patienterna väljer” (prop. 2008/09:74 s. 37 f.).
5.2.2Överväganden inför reformen
Av regeringens direktiv (dir. 2007:90) till utredningen Patientens rätt i vården framgick att
för att stärka rätten till valfrihet skall utredaren föreslå hur en fri etabler- ingsrätt kan införas i primärvården. Konkurrens skall ske på lika villkor för all offentligt finansierad primärvård. Utredaren skall föreslå åtgärder som befrämjar detta.
Regeringen anförde vidare att
patientens möjligheter att få vård i tid och att själv välja vårdgivare och vårdtillfälle behöver stärkas ytterligare. En viktig del i ett sådant arbete är en vidareutveckling och lagreglering av den nationella vårdgarantin och av det fria vårdvalet. Genom en sådan reglering blir vårdens åtagande mot patienten tydligare både för patienten och för vårdgivaren.
Utredningen presenterade i delbetänkandet Vårdval i Sverige (SOU 2008:37) ett antal alternativ för fri etablering. Betänkandet inne- håller inga överväganden om innehållet i valfriheten, dvs. vad patienten vill eller bör välja mellan. Såvitt får förstås gjorde utredningen bedöm- ningen att eftersom målet att stärka rätten till valfrihet var givet, fanns det inte anledning att uppehålla sig kring sådana frågor.
Nytt husläkarsystem
Ett återinförande av husläkarsystemet med den norska primärvården som förebild avfärdades av utredningen, som menade att förslaget inte gick i linje med den pågående utvecklingen i många landsting.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Husläkarsystemet har kritiserats för att vara alltför läkarcentrerat och inte tillräckligt beaktat behovet av andra kompetenser. Lands- tingen eftersträvade i stället att skapa effektivare vårdkedjor och ut- veckla teamarbetet där olika professionella yrkesgrupper tillsammans förebygger, behandlar och rehabiliterar utifrån den enskildes behov. Teamarbetet hade traditionellt sett haft en stor betydelse i den svenska primärvården och de organisationsstrukturer som då fanns på plats i primärvården byggde på andra premisser än i Norge.
Statligt ansvar för primärvården
En nationellt reglerad vårdvalsmodell där staten skulle ta över ansvaret för primärvården bedömdes ha flera fördelar. Den kunde ge bättre förutsättningar för en mer enhetlig primärvård med större likhet över landet och också beskriva det offentliga åtagandet tyd- ligare. Det bedömdes bättre bidra till att uppfylla hälso- och sjuk- vårdslagens målparagraf om en vård på lika villkor för hela befolk- ningen. En reform skulle också gynna kvalitetsutvecklingen i primär- vården genom att kvalitetskriterier bestäms på en gemensam nivå samt underlätta för privata vårdgivare att etablera sig i landsting som av tradition har få privata vårdgivare. Men nackdelarna bedömdes överväga: en nationell modell kan vara trögare att förändra och således vara mindre utvecklingsinriktad än olika regionala system och förslaget kan ses som en begränsning i landstingens självbestämmande.
Regional vårdvalsmodell
Utredningen föreslog att fri etablering i primärvården införs genom en regional vårdvalsmodell som i huvudsak utformas av landstinget, men där staten fastställer primärvårdens grunduppdrag. Som en för- del med modellen lyfte utredningen fram att förslaget kan genom- föras på relativt kort tid, eftersom det inte medför några system- förändringar i ansvaret mellan stat och landsting. Förslaget innebär också att systemen kan utvecklas genom att olika vårdvalsmodeller kan existera parallellt och prövas mot varandra. Samtidigt konstate- rade utredningen att modellen innebär att
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
de olikheter som i dag finns över landet kring primärvårdens innehåll och resultat kan komma att bestå. Det finns – i alla fall i teorin – risk för att 21 olika vårdvalssystem kommer att byggas upp i landet. Avsaknaden av ett nationellt vårdvalssystem innebär att de vårdgivare som önskar etablera sig skulle få olika villkor för att kunna ansluta sig beroende på i vilket landsting verksamheten ska bedrivas. Det finns också risk för att landstingen genom olika villkor kan komma att försvåra för privata vård- givare som önskar etablera sig.
Regeringen konstaterade därefter att varje primärvårdsmodell inne- bar olika styrkor och svagheter. Målet att stärka patienternas intres- sen och verka för en likformig vård för hela befolkningen ställs delvis mot landstingens intresse av att självständigt bestämma hur de vill organisera vården. Det är följaktligen svårt att utforma ett förslag om fri etablering med ökade valmöjligheter utan att landstingens möjligheter till självbestämmande påverkas (prop. 2008/09:74). Reger- ingen drog slutsatsen att den modell som bäst balanserar patienternas, utförarnas och landstingens intressen är en regional vårdvalsmodell där landstinget formulerar kraven (bl.a. uppdragen) och vårdgivare som uppfyller de av landstinget beslutade kraven har rätt att etablera sig inom primärvården med offentlig ersättning.
Därefter har en reglering av ett nationellt grunduppdrag för pri- märvården lämnats av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2018:39, se avsnitt 5.3.3). Förslaget bereds för när- varade i Regeringskansliet.
5.2.3Behovet av omprövning
I betänkandet som föregick vårdvalssystemen konstaterades följande.
Hittills är emellertid systemen oprövade och de reella effekterna på patientinflytandet okänt. Genom löpande vunna erfarenheter och redo- visade utvärderingar har landstingen möjligheter att justera systemen utifrån icke önskvärda effekter. Landsting som i dag inte har vårdvals- system kan ta del av erfarenheter från de landsting som har infört vårds- valsystem när de ska konstruera sitt system. Att vårdvalssystemen kan se olika ut över landet kan också stimulera utvecklingen, genom att olika system, utan någon nationell detaljreglering, får prövas mot varandra.
(SOU 2008:37 s. 101)
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
I en regional vårdvalmodell är det enligt utredningens bedömning natur- ligt att landstingen också i fortsättningen beslutar om ersättningssyste- mets utformning. En aktivare nationell granskning och uppföljning är dock angelägen ur flera perspektiv.
(SOU 2008:37 s. 111)
Regionalt utformade ersättningssystem innehåller såväl möjligheter som svårigheter. Utvecklingen av ersättningssystemen måste omgärdas med en aktiv uppföljning, också från ett perspektiv av att upprätthålla konkurrensneutralitet.
(SOU 2008:37 s. 118)
Efter det att de regionala vårdvalssystemen varit i kraft en tid och också utvärderats kan det finnas anledning att återkomma till frågan om en mer enhetlig nationell reglering bör införas. Det är enligt utredningens bedömning mycket som talar för en sådan utveckling.
(SOU 2008:37 s. 104)
Viss uppföljning av olika avgränsade aspekter av vårdvalsreformen har genomförts av bl.a. Konkurrensverket, Riksrevisionen, Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys samt landstingen själva. Gemen- samt utvecklingsarbete har även bedrivits av landstingen med statligt ekonomiskt stöd när det gäller utveckling av ersättningssystemen samt uppföljning. Någon samlad uppföljning eller utvärdering har däremot inte genomförts tidigare.
Flera av dessa tidigare uppföljningar liksom offentliga utredningar har pekat på behoven av att justera vårdvalet. I det följande åter- kommer vi till de närmare invändningar som riktats mot vårdvals- systemen.
5.3Tidigare överväganden avseende vårdvalssystemen och LOV
5.3.1Förslag till avskaffande av det obligatoriska vårdvalet 2015
Genom regeringens proposition 2014/15:15 föreslogs att landstingen inte längre ska vara skyldiga att ha vårdvalssystem inom primärvår- den. Landstingen skulle i stället få ha vårdvalssystem enligt lagen om valfrihetssystem.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
I motiven till förslaget anförde regeringen bl.a. följande:
Utöver att kravet på vårdvalssystem har inskränkt det kommunala själv- styret har uppföljningar av vårdvalet visat att nya vårdcentraler främst etablerats i storstäder och i områden med redan hög tillgänglighet. […] Nya privata vårdgivare har efter 2010 oftare etablerat sig i områden med goda socioekonomiska förhållanden […] Landsting med låg befolk- ningstäthet har generellt haft mindre ökning av vårdutnyttjandet än mer tätbefolkade regioner. Tillgängligheten har således främst tillfallit in- vånare med god eller genomsnittlig närhet till tätort. […] Kravet på obligatoriskt vårdvalssystem har således inneburit en ojämn fördelning av primärvårdens resurser mellan olika grupper. Detta står i strid med målen om en jämlik vård och med hälso- och sjukvårdslagens bestäm-
melser om att vården ska fördelas efter människors behov. […]
De föreslagna ändringarna innebär således att skyldigheten att till- lämpa LOV tas bort. Landstingen har dock fortfarande möjlighet att själva bestämma om de vill organisera primärvården i enlighet med LOV. Landsting som vill fortsätta att använda privata vårdgivare kan följaktligen organisera primärvården i enlighet med LOV eller upp- handla primärvård enligt […] LOU. De kan även tillhandahålla vård- valssystem inom ramen för egen regi.
(prop. 2014/15:15).
Förslaget som hade remitterats i form av en remisspromemoria hade mött kraftig kritik från många remissinstanser. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys avstyrkte förslaget och anförde att lands- tingen själva ansvarar för utformningen av ersättningssystem, villkor för listning, åtagande och kvalitetskrav och har möjlighet att indirekt styra över etableringen av vårdgivare och utbudet i olika delar av landstingen, även inom vårdvalssystem enligt LOV. Landstingen har även möjlighet att direkt styra utbudet genom etableringen av egen regi till exempelvis socioekonomiskt svaga områden. Inom ramarna för nuvarande obligatoriska vårdval bedömde myndigheten att det finns stora möjligheter för landstingen att korrigera för icke önsk- värd snedfördelning av vårdutnyttjandet mellan olika grupper. Myn- digheten såg vidare risker att den föreslagna lagändringen medför försämrad likvärdighet över landet. Om landsting väljer att inte till- lämpa LOV finns ingen nationell lagreglering gällande att ersätt- ningen till utförarna oavsett regi ska följa patientens val av vårdgivare. Om vissa landsting väljer att avskaffa LOV, och samtidigt inför en ersättningsmodell där ersättningen inte följer patientens val, bedöm- des utförarna ha svagare incitament att ta emot fler patienter eller beakta patienters perspektiv och önskemål.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Bl.a. SKL avstyrkte förslaget med hänvisning till patientlagen och risken för ökade olikheter över landet. Förslaget kan innebära att landsting inte kommer att ha valfrihetssystem inom primärvården och att medborgare därför kommer att ha begränsade valmöjligheter i det egna landstinget men däremot möjligheten att välja olika ut- förare i andra landsting.
Vårdföretagarna anförde att LOV ger långsiktiga relationer för patienter, vårdgivare och landstingen. Valet står mellan att använda LOV eller göra LOU-upphandlingar, om inte landstinget vill driva all primärvård i landstingsregi. Patientens kontinuitet och val av läkare kan inte garanteras vid LOU-upphandlingar.
Mot bakgrund av kritik under riksdagsbehandlingen, bl.a. med hän- visning till remissutfallet sant den bristande beredningen av ärendet, återtogs förlaget av regeringen i december 2014.
5.3.2Förslag till en ny lag om valfrihetssystem
Välfärdsutredningen föreslog i delbetänkandet Ordning och reda i välfärden (SOU 2016:78) att nuvarande LOV ska upphävas och ersättas av en ny lag om valfrihetssystem. Den nya LOV föreslogs vara begreppsmässigt distanserad från upphandlingslagstiftningen och i stället anpassas till att det är en nationell reglering, som tyd- ligare bör följa svenska förvaltningsrättsliga principer, t.ex. ska lagen gälla generellt för tjänster som omfattas av vissa angivna lagar, såsom HSL, SoL och LSS. I den nya LOV föreslogs ytterligare grunder för när en sökande får uteslutas. Utredningen föreslog vidare att det i lagen ska anges att kommuner och landsting ska se till att avtal som ingås inom ramen för ett valfrihetssystem innehåller villkor som gör det möjligt att avsluta avtalet om kommunen eller landstinget beslu- tar att avsluta valfrihetssystemet. Vidare föreslogs att förvaltnings- lagen (1986:223) (FL) ska tillämpas vid handläggningen av ärenden enligt nya LOV, vilket inte är fallet enligt nuvarande LOV. Även vissa bestämmelser i FL som gäller vid myndighetsutövning, så som rätten att få del av uppgifter som tillförts ärendet genom någon annan skulle gälla.
I motiven till förslaget anförde utredningen att kontrakt som ingås enligt LOV varken ska ses som upphandling eller tjänstekoncessio-
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
ner.1 Utredningen bedömde att valfrihetssystem, EU-rättsligt, utgör en form av auktorisationssystem. Detta innebär att valfrihetssystem inte behöver anpassas till det upphandlingsrättliga regelverket. Enligt utredningens bedömning är det också under vissa förutsättningar rätts- ligt möjligt att reservera ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer.
Flera remissinstanser ifrågasatte frikopplingen från upphand- lingslagstiftningen i övrigt samt bedömningen att valfrihetssystem enligt LOV inte utgör tjänstekoncessioner (bl.a. Kammarrätten i Stockholm och Almega). Även förslaget att en myndighet själv ska få bestämma att införa ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer om det inte föreligger ett gränsöverskridande intresse kritiserades. Svenskt Näringsliv anförde att det i princip alltid föreligger ett gräns- överskridande intresse inom vård- och omsorgsbranschen i Sverige. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anförde att förslaget om reserverade valfrihetssystem kan riskera valfriheten om vinstdrivna aktörer utesluts där få idéburna aktörer är aktiva.
Utredningens förslag i denna del har hittills inte föranlett något förslag från regeringen.
5.3.3Förslag till Vårdval primärvård och ett nationellt grunduppdrag för primärvården
Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård föreslog i del- betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) att ett nationellt grunduppdrag för primärvården ska införas. Det nationella grunduppdraget innebär att landsting och kommuner inom ramen för sitt hälso- och ska sjukvårdsansvar ska säkerställa att pri- märvården särskilt
1.tillhandahåller kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som av kvalitets eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tek- niska resurser eller annan specialistkompetens,
2.svarar för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens,
1Tjänstekoncessioner är en speciell form av upphandling som genom 2014 års upphand- lingsdirektiv kommit att omfattas av ett särskilt direktiv.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
3.ger sakkunnig information, rådgivning och stöd utifrån individu- ella behov, förutsättningar och preferenser till patienter som själv eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder,
4.bedriver forskning,
5.samordnar patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård,
6.tillhandahåller förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser,
7.tillhandahåller rehabiliterande åtgärder utifrån patientens individu- ella behov, förutsättningar och preferenser, och
8.har en mycket god tillgänglighet.
Grunduppdraget föreslogs införas i hälso- och sjukvårdsförord- ningen. För att tydliggöra särställningen hos det av landstingets vård- val i primärvården som utgår från generalistkompetensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktsköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med landstinget som huvud- man, föreslog utredningen att det bör benämnas Vårdval primärvård. Utredningen föreslog också att landstinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras.
Många remissinstanser tillstyrkte utredningens förslag om en över- gripande nationell reglering av primärvårdens grunduppdrag. SKL an- förde att grunduppdraget måste vara brett förankrat och hållbart över tid för att kunna utgöra ett förtydligande för befolkningen avseende hur hälso- och sjukvårdens resurser förväntas disponeras och vad befolkningen kan förvänta sig av primärvården. Det är SKL:s mening att denna övergripande styrning, som kommer att inskränka det kommunala självstyret men som bedöms nödvändig ska ske genom lagstiftning. SKL betonar att grunduppdraget bör fokusera på vad primärvården ska åstadkomma snarare än hur detta ska uppnås.
Utredningens förslag bereds för närvarande i Regeringskansliet.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
5.4Kartläggning av styrningen av primärvården
I delbetänkandet gav vi en utförlig beskrivning av statens och lands- tingen styrning med särskilt fokus på landstigens styrning samlade styrning av primärvården och vårdvalssystemen. I det följande kom- mer delar av den beskrivningen att sammanfattas och därutöver kom- mer vi ge en uppdaterad beskrivning av landstingens ersättningssystem. Uppgifterna i denna del utgår från en enkätundersökning till lands- tingen som SKL har genomfört under 2019 (SKL 2019c). I förekom- mande fall görs jämförelser med ersättningssystemen 2016 och 2017, som bygger på tidigare enkätundersökningar av SKL till landstingen under samma år. Uppgifter från de tidigare undersökningarna pre- senterades mer utförligt i delbetänkandet.
Det har under senare år även kommit flera andra sammanställ- ningar av landstingens ersättningssystem (se bl.a. Lindgren 2019).
Landstingens styrning innehåller många delar som påverkar i styr- ningshänseende. Nedan beskrivs de främsta delarna.
1. Uppdraget
I praktiken utgår landstingens styrning till stor del från uppdraget. Landstingsstyrelsen beslutar årligen om ”landstingsplanen”, som är det övergripande styrdokumentet för landstingen. Där anges mål, prioriteringar, uppdrag, budget och driftsramar. Landstingsplanen omsätts av de politiska nämnderna och förvaltningen.
Det faktum att primärvården sedan 2010 ska organiseras i form av vårdvalssystem, med tillämpning av lagen (2008:962) om val- frihetssystem innebär principiellt att landstingen har någon form av beställar-utförarmodell. En central del i landstingens styrning av pri- märvården är därför uppdraget, dvs. vad som ingår i utförarens åta- gande. Detta framgår av förfrågningsunderlaget (ibland synonymt med benämningen regelbok) där uppdraget framgår samt de krav och villkor som gäller.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
2. Kostnadsansvaret
Med kostnadsansvar avses i vilken mån en enhet eller utförare har ett kostnadsansvar för t.ex. medicinsk service eller när patienten besö- ker en annan vårdgivare.
3. Ersättningsmodellen
Med ersättningsmodellen avses dels vilka ersättningsprinciper som används, t.ex. kapitering eller prestationsbaserad ersättning, dels på vilket sätt principerna justeras genom viktning på olika sätt, t.ex. utifrån socioekonomi.
Som utgångpunkt kan sägas att de tre huvudsakliga kategorierna av ersättning är antingen fast, rörlig eller målbaserad ersättning (eller någon kombination av dessa). De grundläggande ersättningsprin- ciperna för hälso- och sjukvården inom dessa kategorier är följande.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
Kategoriseringen ovan kan i viss mån vara flytande. Ett exempel är att kapitering från utförarens perspektiv kan ses som en rörlig ersätt- ning eftersom antalet individer som ersättningen baseras på är rör- ligt, på grund av valfriheten.
4. Ersättningsnivån
Med ersättningsnivån avses ersättningens storlek för olika delar i styrmodellen och vilken sammantagen resursram som finns för att bekosta vården.
5. Uppföljning
En ytterligare viktig aspekt av landstingens styrning är uppfölj- ningen. Ökade krav på kostnadskontroll samt produktivitet och kvalitet har inneburit ett ökat inslag av prestationsmätningar i vården på olika sätt. Tillgången till data från kvalitetsregister och andra data- källor har bidragit till detta. Långt ifrån all den prestationsmätning som görs av vårdens verksamheter används för ersättningssystemen. Det kan t.ex. i stället handla om att användas som ett stöd för verk- samheter att utveckla arbetssätt (Glenngård 2017a).
5.4.1Uppdragen
Ett sätt för huvudmännen att styra vårdgivares aktiviteter inom vårdvalssystemet är kontraktet eller ”godkännandet” som det ibland kallas. Detta är en förutsättning för att privata mottagningar ska få bedriva primärvård och få ersättning för sin verksamhet inom vård- valssystemen. De ekonomiska och verksamhetsmässiga kraven på utförare bestäms av respektive landsting. Samma krav ska gälla för pri- vata och offentliga mottagningar. Huvudmännen godkänner privata mottagningar som uppfyller dessa krav och tecknar sedan ett kontrakt som visar att vårdgivaren får bedriva primärvård inom vårdvalssyste- met. För offentliga mottagningar tecknas i stället en vårdöverens- kommelse för varje mottagning baserad på samma krav. Godkännan- det gäller formellt i två år med automatisk förlängning i de flesta fall.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
I praktiken gäller godkännandet tills vidare så länge man uppfyller kraven, och uppföljning sker kontinuerligt (Glenngård 2015).
Förfrågningsunderlaget (eller regelboken eller ackrediteringsvill- koren, som det benämns av några landsting) reglerar vilka krav som vårdgivare ska uppfylla för att få bedriva primärvård och ta del av offentlig finansiering i respektive landsting. Det är också detta doku- ment som ligger till grund för det kontrakt som tecknas mellan vård- givare och huvudmän.
Utformningen av kraven varierar mellan huvudmännen beroende på lokala prioriteringar. En genomgång av förfrågningsunderlagen visar dock att primärvårdens uppdrag generellt är omfattande, med undantag för främst Stockholm. Vårdgivare förväntas ta ett stort ansvar för listade individers behov av öppenvård. Det finns en gemen- sam kärna som ingår i grunduppdraget till vårdcentralerna i samtliga landsting, visar en uppföljning av Socialstyrelsen (2016). Detta om- fattar följande:
–Mottagningsverksamhet för planerad (tidsbokad) och oplanerad hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska kompetens- området, samt inom rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser
–Jourverksamhet, ofta i samverkan med andra vårdenheter
–Läkarinsatser i kommunal hälso- och sjukvård
–Medverkan i landstingets smittskyddsarbete, i forsknings- och utvecklingsarbetet samt i kris- och katastrofberedskapen inom länet.
Samtidigt som det finns en kärnverksamhet som ingår i grundupp- draget till vårdcentralerna i samtliga landsting finns det variationer inom ramen för den gemensamma kärnan. Dessa variationer handlar t.ex. om på vilken detaljnivå uppdragen är formulerade och om åtagan- denas omfattning inom det allmänmedicinska kompetensområdet samt för rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. I betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) ges en utförlig beskriv- ning av skillnader m.m. i uppdragen. Mot bakgrund av detta föreslås i betänkandet ett nationellt grunduppdrag för primärvården (se avsnitt 5.3.3).
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
5.4.2Kostnadsansvaret
En betydelsefull del av villkoren för alla utförare inom primärvården är hur stort ansvar man har för kostnader som uppkommer i andra delar av hälso- och sjukvården men som anses kunna hänföras till en patient som man har ansvar för (genom listning). I nästan alla lands- ting har utförarna kostnadsansvar i olika utsträckning för sina listade patienters vårdkonsumtion men utformningen av ansvaret och i vilka fall det inträder varierar, som framgår av tabell 5.2.
Källa: SKL 2019c.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Kostnadsansvar för besök och digitala vårdkontakter
Kostnadsansvar för utförarna för de fysiska besök som en listad patient gör på en annan vårdcentral i länet finns i 18 landsting. Kost- naden varierar mellan 200 och 700 kronor per besök. I hälften av dessa landsting har utförarna även kostnadsansvar för digitala vård- kontakter som en listad patient tar inom länet. Kostnaden varierar mellan 200 och 650 kronor. Utförarna har kostnadsansvar för besök hos taxeläkare i tio landsting och kostnaden per besök varierar mellan 200 och 900 kronor.
Kostnadsansvar för fysiska utomlänsbesök finns i nio landsting och kostnaden varierar mellan 500 och fakturerat pris. I sju av lands- tingen har utförarna dessutom kostnadsansvar för digitala vård- kontakter, där kostnaden per kontakt uppgår till mellan 650 kronor och fakturerat pris.2
Kostnadsansvar för medicinsk service och läkemedel
Femton av landstingen tillämpar ett kostnadsansvar för utförare när det gäller förskrivning av läkemedel och de flesta av dessa landsting låter kostnadsansvaret även avse de fall när patienten gör ett läkar- besök i ett annat län eller har en digital kontakt i ett annat län.3 I tolv av landstingen har dessutom utföraren fullt kostnadsansvar för medi- cinsk service, dvs. både laboratorieanalyser och röntgen.
5.4.3Ersättningsmodellen
Inom primärvården är ersättning baserad på kapitering basen i samtliga landstings ersättningssystem. Graden av kapitering varierar mellan 59 och 96 procent men i 15 av landstingen utgör kapitering mer än 80 procent av ersättningen till utförarna. Generellt sett har det har under senare år skett en rörelse mot ökad kapitering och ett minskat inslag av prestations- och målbaserade ersättningsprinciper.
2Den rekommenderade ersättningen för digitala vårdkontakter vid utomlänsvård ändrades från 650 till 500 kronor genom beslut den 14 juni 2019 (SKL 2019d). Detta kan komma att påverka kostnadsnivåerna.
3Denna uppgift baseras på en enkät från SKL till landstingen 2017.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
Samtliga landsting har infört någon form av riskjustering av ersättningen
I samtliga landsting finns i olika grader och utföranden riskjustering eller viktning av kapitationsersättningen. Det finns en rad olika sätt att göra en sådan riskjustering.
Alla landsting använder CNI (Care Need Index), där data från SCB ligger till grund för beräkning av förekomsten av sju socio- ekonomiska variabler inom ett listningsområde. Variablerna definie- ras på följande sätt:
–Ålder över 65 år och ensamstående
–Utlandsfödd (Östeuropa, Asien, Afrika och Sydamerika)
–Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år
–Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre
–Person ett år eller äldre som flyttat in i området
–Lågutbildad 25–64 år
–Ålder yngre än fem år.
Graden av CNI, dvs. hur mycket det påverkar kapiteringsersätt- ningen har ändrats endast på marginalen mellan 2016–2018, tre landsting har minskat CNI något och sju har ökat CNI men inget landsting sticker ut med en mycket hög justering genom CNI.
Näst vanligast är viktning utifrån ålder, som används av 18 av landstingen Det har dessutom skett en rörelse mot att allt fler lands- ting använder viktning utifrån lokalisering, vilket 2018 användes av 14 landsting (tre fler än 2016). Detsamma gäller viktning utifrån vård- tyngd, ACG, (Adjusted Clinical Groups), vilket bygger på beräkningar av förväntad resursåtgång beroende på sjukdomshistorik. Även ACG används av 14 av landstingen. Endast fyra av landstingen viktar ersätt- ningen efter kön.
Av tabell 5.3 framgår att alla landsting använder olika kombina- tioner och grader av riskjustering. Kapiteringsersättningens andel av den totala ersättningen har mellan 2016 och 2018 minskat i åtta lands- ting och ökat i sju landsting. Framför allt landstingen i Södermanlands och Blekinge sticker ut med en tydlig minskning av kapiteringen (12 respektive 10 procentenheter).
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Fortsatt är bilden att inga landsting använder identiska ersätt- ningsmodeller. I åtta av landstingen finns dock gemensamma näm- nare i form av en hög grad av kapitering (>80 procent) och justering på både ålder, ACG och CNI.
Källa: SKL 2019c.
Målrelaterade ersättningar och prestationsbaserad mätning
Som konstateras i delbetänkandet är trenden i ersättningssystemen under senare år att de målrelaterade ersättningarna minskar i antal och när det gäller ersättningens storlek. I genomsnitt är det endast någon procentenhet av den totala ersättningen som avser målrela- terad ersättning i landstingen.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
Indikatorer för att mäta prestationer har även de minskat i antal men är fortfarande ganska vanligt förekommande. Gradvis har pre- stationsmätningen börjat användas till att vara ett stöd i det löpande arbetet med att utveckla arbetsmetoder och förbättra kvaliteten kopp- lat till specifika förutsättningar hos vårdgivare. Att involvera med- arbetare ute i verksamheterna tycks ha varit en viktig faktor för att uppföljning av indikatorer ska kunna utgöra stöd i verksamhets- utveckling och kvalitetsarbete (Glenngård 2017).
5.4.4Ersättningsnivån
Den samlade ersättningen till utförare inom primärvården består av flera delar. Viktigast är som framkommit ovan kapitationsersätt- ningen men även t.ex. målrelaterade ersättningar och patientavgifter ingår. I våra intervjuer framkommer att ersättningsnivåerna inom primärvården har relativt stora variationer, på grund av alla ingående parametrar, som också varierar. Som ett exempel kan nämnas Halland där den ojusterade vårdpengen uppgår till cirka 3 200 kronor i år. Samtidigt gör skillnaderna i framför allt uppdrag och kostnadsansvar att det är svårt att jämföra ersättningsnivåer mellan landsting.
Vårdval i primärvården |
|
SOU 2019:42 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: SKL 2019c.
Patientavgifter
En mindre del i ersättningen inom primärvården består i patient- avgiften. Landstingen har frihet att ta ut olika avgifter för olika typer av tjänster. Det innebär t.ex. att avgifter kan differentieras mellan yrkeskategorier, mellan olika tider på dygnet och mellan olika typer av kommunikations- och besöksformer (fysiskt, telefon, digitalt)
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
(SKL 2018a). När det gäller avgifter för slutenvården anges i lagen en maximal avgift per dag. Någon liknande reglering när det gäller avgifter i öppen vård finns inte.
Under 2019 tar alla landsting utom ett (Södermanland) ut en patientavgift för fysiska besök hos allmänläkare i primärvård, se tabell 5.4. Avgiften varierar mellan 100 kronor och 300 kronor.
Alla landsting utom tre har samma patientavgift för digitala som fysiska läkarbesök. Totalt 13 landsting har samma avgift för sjuk- vårdande behandling som för läkarbesök; i övriga är avgiften lägre för sjukvårdande behandling. I några få landsting är besök hos sjuk- sköterska kostnadsfritt.
Endast ett landsting (Västra Götaland) gör skillnad på listade och olistade patienter när det gäller patientavgiften.
5.4.5Uppföljningen
Samtliga huvudmän använder en kombination av dialog och presta- tionsmätning för att följa upp hur väl vårdgivare lever upp till de krav som ställs i förfrågningsunderlagen samt som grund för att utveckla primärvården (Glenngård 2017). Antalet indikatorer i uppföljningen tycks ha minskat under senare år, vilket efterfrågats i flera utred- ningar (SOU 2016:2 och SOU 2017:56). Samtidigt konstaterades i en genomgång av förfrågningsunderlagen 2017 att antalet indikato- rer landstingen följer upp avseende utförarnas verksamheter och detaljeringsgraden skiljer sig stort mellan olika landsting liksom mål- tal för enskilda indikatorer. Vissa indikatorer kan vara föremål för målrelaterad ersättning (SOU 2018:39)
Den informella styrningen i form av dialog mellan beställare och utförare är ett viktigt komplement till den mer formella uppfölj- ningen genom prestationsmätningar samt genom ersättningssyste- men. I en enkät som genomfördes 2016 uppgav 19 landsting att regel- bunden dialog med samtliga utförare genomförs (Glenngård 2017). Dialogen avsåg att skapa förståelse för uppdraget, utkräva ansvar, skapa verklighetsförankring inför revideringar av förfrågningsunder- lag samt att ge stöd till lärande och utveckling. Men det finns tecken på att uppföljningen genom dialog behöver stärkas (SOU 2016:2). En intervjustudie till beställarchefer och vårdgivare visar att utrymmet för dialog är begränsat och att mötena tenderar att bli informations-
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
tunga. Privata utförare menar att det finns en generell misstänk- samhet mot privata vårdgivare och att dialogen inte innebär ett reellt inflytande för utförarna (Vårdföretagarna 2015).
Huvudmännens syn på dialog är att denna form är något mer stödjande än uppföljning av indikatorer men endast marginellt på över- gripande nivå. Däremot finns ett starkare samband mellan huvudmän- nens syn på rollen för uppföljning av indikatorer och användning av dialog. Ju högre förekomst av dialog desto mer stödjande uppfattas den uppföljning som baseras på indikatorer. Vid dialogmöten kan utfallet i indikatorerna sättas i ett relevant sammanhang och utgöra underlag för en diskussion om förbättringsarbete (Glenngård 2017).
5.5Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården kopplat till vårdvalsreformens mål
5.5.1Etablering och mångfald
Ökat antal vårdcentraler
En utgångspunkt för vårdvalsreformen var att stärka mångfalden, t.ex. genom att fler privata vårdgivare kan etablera sig så att patien- terna får fler vårdgivare att välja mellan.
Andelen privata utförare i primärvården ökade kraftigt (med cirka 80 procent) i samband med vårdvalsreformen. Totalt sett ökade antalet vårdcentraler med 19 procent de första två åren efter vård- valets införande (Konkurrensverket 2014). Av de nya mottagningarna var 258 privata och 9 offentliga. Åren därefter har ökningen avstan- nat och på grund av ett minskat antal offentliga utförare har det totala antalet vårdcentraler minskat något under de senaste åren. Med hänsyn till stabiliteten när det gäller utbudet har det inte varit motiverat för utredningen att upprepa analyser som avser avstånd och utbud. Tidigare data står sig troligen väl, trots befolkningsökningen.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: SKL (ej publicerade data).
De etableringar som genomförts sedan 2010 är också ojämnt för- delade. Som konstaterats i delbetänkandet indikerar vissa studier att nyetableringarna har styrts av förändringar i befolkningsstruktur, dvs. det har etablerats nya primärvårdsmottagningar i större städer och andra områden med en hög inflyttning så att fördelningen av primärvårdsmottagningar motsvarar befolkningsfördelningen relativt väl (Vårdanalys 2017a). Men befolkningsförändringar kan inte ensamt förklara förändringen av antalet vårdcentraler. När Konkurrensverket granskade detta under 2014 drog myndigheten slutsatsen att under perioden 2011 till 2013 var den procentuella ökningen i vårdcentraler större än befolkningsökningen i landstingen Stockholm, Uppsala, Östergötland och Gävleborg. I Norrbotten, Blekinge, Dalarna, Halland och Kalmar minskade i stället antalet vårdcentraler, utan att det skett motsvarande minskning av antalet invånare (Konkurrens- verket 2014).
Tabell 5.6 |
Antal vårdcentraler inom primärvården per region samt förändring i antal, 2006–2017 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Region |
|
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
2017 |
+/- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Stockholm |
|
172 |
171 |
190 |
201 |
200 |
201 |
197 |
208 |
209 |
206 |
206 |
|
209 |
+37 |
|
Uppsala |
|
41 |
29 |
29 |
42 |
40 |
44 |
42 |
43 |
41 |
42 |
40 |
|
37 |
-4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sörmland |
|
22 |
22 |
22 |
21 |
24 |
26 |
26 |
26 |
26 |
26 |
27 |
27 |
+5 |
|
Östergötland |
|
42 |
42 |
42 |
42 |
44 |
42 |
44 |
43 |
43 |
43 |
42 |
|
42 |
+/-0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jönköping |
|
34 |
34 |
33 |
32 |
51 |
52 |
52 |
52 |
48 |
47 |
46 |
44 |
+10 |
|
Kronoberg |
|
25 |
26 |
26 |
31 |
31 |
33 |
33 |
32 |
32 |
31 |
32 |
|
32 |
+7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kalmar |
|
44 |
43 |
46 |
46 |
46 |
44 |
38 |
34 |
38 |
38 |
37 |
35 |
-9 |
|
Gotland |
|
7 |
7 |
9 |
8 |
8 |
8 |
8 |
8 |
7 |
7 |
6 |
|
6 |
-1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Blekinge |
|
21 |
20 |
21 |
21 |
23 |
23 |
21 |
21 |
21 |
21 |
20 |
20 |
-1 |
|
Skåne |
|
129 |
124 |
125 |
148 |
149 |
150 |
151 |
149 |
150 |
152 |
152 |
|
154 |
+25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Halland |
|
44 |
– |
47 |
47 |
49 |
48 |
47 |
46 |
47 |
48 |
48 |
49 |
+5 |
|
Västra Götaland |
|
158 |
158 |
157 |
174 |
218 |
225 |
199 |
201 |
201 |
198 |
198 |
|
200 |
+42 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Värmland |
|
35 |
35 |
35 |
35 |
40 |
37 |
37 |
37 |
37 |
38 |
38 |
38 |
+3 |
|
Örebro |
|
36 |
43 |
43 |
29 |
29 |
30 |
30 |
29 |
29 |
29 |
29 |
|
29 |
-7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Västmanland |
|
32 |
30 |
31 |
30 |
32 |
31 |
30 |
30 |
29 |
29 |
29 |
28 |
-4 |
|
Dalarna |
|
27 |
27 |
28 |
30 |
33 |
31 |
29 |
29 |
28 |
28 |
28 |
|
28 |
+1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gävleborg |
|
28 |
36 |
39 |
37 |
35 |
40 |
40 |
41 |
42 |
42 |
42 |
43 |
+15 |
|
Västernorrland |
|
34 |
35 |
34 |
26 |
31 |
31 |
32 |
31 |
32 |
32 |
32 |
|
32 |
-2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jämtland Härjedalen |
27 |
26 |
26 |
26 |
28 |
27 |
27 |
26 |
25 |
25 |
25 |
26 |
-1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Västerbotten |
|
34 |
38 |
38 |
36 |
37 |
37 |
37 |
37 |
38 |
38 |
39 |
39 |
+5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Norrbotten |
|
33 |
33 |
33 |
33 |
34 |
37 |
38 |
33 |
34 |
30 |
24 |
27 |
-6 |
|
Summa |
|
1025 |
979 |
1054 |
1095 |
1182 |
1197 |
1158 |
1156 |
1157 |
1150 |
1140 |
|
1145 |
+120 |
|
Källa: SKL (ej publicerad data).
primärvården i Vårdval
2019:42 SOU
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
När man sätter antalet vårdcentraler i relation till befolkningen fram- träder en bild av att utbudet av vårdcentraler varierar ganska kraftigt, se tabell 5.7. En begräsning i en sådan jämförelse är att den inte säger något om avstånden i landstinget, vilket påverkar valmöjligheterna, se vidare avsnitt 5.5.3.
Källa: SKL (ej publicerad data).
Andelen privata aktörer i primärvården skiljer sig kraftigt åt mellan landstingen, från 14 procent i Örebro till 68 procent i Stockholm.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: SKL, 2019, Köp av verksamhet 2017.
Som en naturlig följd av detta skiljer sig också graden av konkurrens mellan vårdgivare och de reella möjligheterna att välja primärvårds- mottagning åt beroende på var man bor i landet.1
1Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i en studie beräknat ett mått på konkurrens, det så kallade Herfindahl-Hirschman-indexet (HHI), som visar i vilken omfattning utbudet av en tjänst koncentreras till enskilda producenter, i detta fall enskilda primärvårdsmottag- ningar. Indexet har värdet ett vid monopol och faller allteftersom fler producenter etablerar sig på marknaden. Vid värdet noll råder perfekt konkurrens. Konkurrensgraden, mätt som HHI, varierar kraftigt mellan landstingen – störst möjligheter att välja primärvårdsmottagning verkar finnas i Gotland, Stockholm och Halland, medan bl.a. Värmland präglas av väsentligt mindre konkurrens. Marknadsandelen har beräknats som hur stor andel varje mottagning har av det totala antalet listade personer i landstinget (Vårdanalys 2017a).
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
Olika typer av utförare
Ett annat perspektiv på mångfald är i vilken mån det finns olika typer av aktörer inom primärvården. År 2017 var det 264 olika privata vårdgivare som drev vårdcentraler. Av dessa drev 189 av vårdgivarna en enda vårdcentral (Vårdföretagarna 2019). Störst är Capio och Praktikertjänst med drygt 80 vårdcentraler vardera. När det gäller privata icke-vinstdrivande vårdgivare kan konstateras att det ännu är ett litet fåtal, 14 stycken under 2018.
Den juridiska ägandeformen skiljer sig också åt i viss mån, bolags- formen aktiebolag är absolut vanligast men även handelsbolag, kom- manditbolag, ekonomisk förening och stiftelse finns representerade (Konkurrensverket 2014). För aktiebolag där vinstutdelningen ska vara begränsad finns en särskild bolagsform, Aktiebolag med sär- skild vinstutdelningsbegränsning, men ingen av vårdgivarna i Sverige har den bolagsformen.
En speciell aktör bland de privata vårdgivarna som drivs i aktie- bolagsform är Praktikertjänst, där endast personer som har en klinisk yrkeslegitimation och samtidigt är anställda i Praktikertjänst kan vara aktieägare. Alla aktieägare är verksamhetschefer och har därmed personalansvar, ekonomiskt ansvar och kliniskt ansvar för den mot- tagning de jobbar på, motsvarande vad en verksamhetschef inom landstingsdriven vård har (Carlsson 2018).
5.5.2Valfrihet
Det grundläggande syftet med vårdvalsreformen var att stärka patien- ternas valmöjligheter och studier visar att valfrihet värderas högt av befolkningen. Oavsett om man i praktiken kan tänka sig att byta vårdcentral anser en stor majoritet (76 procent) av befolkningen att det är viktigt att få välja utförare av primärvård (Vårdanalys 2013a). Detta ligger i linje med andra tjänsteområden (men är inte viktigare). Eftersom frågeställningen inte relaterat valfriheten till något annat bör kanske svaren förstås som att valfriheten anses vara principiellt viktig (se vidare nedan).
Det bekräftar även den tidigare forskning som finns och som visar (både i Sverige och övriga Europa) att en klar majoritet vill ha möj- ligheten att välja primärvårdsutförare (Winblad m.fl. 2012).
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Listning används för att knyta patienten till en utförare men omfattas inte av valet
Patientens valfrihet i vårdvalssystemen innebär en möjlighet att utan begränsning välja utförare (se avsnitt 4.2.2). Detta skiljer Sverige från flertalet länder, t.ex. Norge där patienten knyts till en utförare genom att välja var hen ska vara listad. Listning som begrepp används flitigt även i Sverige men har alltså ingen rättslig betydelse. I stället är det ett sätt att styra ersättningen till utförare och är en utgångs- punkt för systemet med kapitering.
I samtliga landsting används således listning som begrepp för att beskriva att patienten är knuten till en vårdcentral och för att hantera ersättning till utföraren för patienten. Enligt LOV är landstingen dessutom skyldiga att tillhandahålla ickevalsalternativ, dvs. utförare för patienter som inte gör ett aktivt val. Nästan alla landsting till- lämpar en så kallad passiv listning.
”Otrohetsbesöken” kompletterar bilden av patienternas val
Som utredningen återkommer till finns det i dag en skillnad mellan att välja att lista om sig eller att välja att besöka en annan utförare utan att lista om sig. Sådana tillfälliga besök hos en annan utförare än där patienten är listad brukar benämnas ”otrohetsbesök”.
Utredningen har jämfört förekomsten av otrohetsbesök i sju landsting. Av jämförelsen framgår att andelen otrohetsbesök varie- rar mycket mellan landstingen, från knappt 3 procent i Dalarna till drygt 20 procent i Stockholm. Även inom vart och ett av landstingen varierar otrohetsbesöken stort och vanligen är andelen otrohets- besök större hos privata utförare (utom i Stockholm och Norrbotten). Det kan noteras att Västra Götalandsregionen har en låg andel otro- hetsbesök, trots tätbebyggelse och ett stort antal utförare. De upp- gifter som utredningen samlat in från de sju omfattar totalt cirka 17 miljoner besök i primärvården under ett år, varav drygt 1,1 mil- joner besök utgjorde otrohetsbesök.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
Stockholm |
20,4% |
Halland |
10,0% |
Sörmland8,0%
Norrbotten4,8%
Jönköping4,7%
VGR4,3%
Dalarna 2,6%
0,0% |
5,0% |
10,0% |
15,0% |
20,0% |
25,0% |
Källa: kontakt med respektive landsting under juni och juli 2019.
För patienten har det ingen betydelse vilket av valen de gör – utom i Västra Götalandsregionen där patienter betalar lägre patientavgift där de är listade – varför patienterna troligtvis ofta är omedvetna om vilket av valen de gör. För utförare däremot har det ofta stor bety- delse. Givet detta vet vi inte säkert vad studier av vårdval och byte etc. visar. Patienter kan ha valt om i lagens mening utan att ha sett på det som ett val. Patientundersökningar kring val visar alltså en aspekt, medan landstings data kring listning visar en annan. Detta kan vara viktigt vid genomgången av studierna i det följande.
Kännedom om valmöjligheter och förekomst av val
Tidigare studier visar att kännedomen om valfriheten är mycket hög. På frågan ”Vet du att du kan välja vilken vårdcentral du vill gå till/ vara listad vid?”, svarade 95 procent ja (Konkurrensverket 2014). I samma enkätstudie, som alltså gjordes tre år efter införandet av vårdvalssystemen, ansåg två av tre tillfrågade att de gjort ett aktivt val. De flesta invånare (71 procent) var listade vid den vårdcentral som låg närmast bostaden. För de invånare som inte gör ett aktivt val av vårdcentral ska landstinget erbjuda ett ickevalsalternativ. Icke-
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
valsalternativet kan vara en offentlig eller privat vårdcentral. Det vanligaste ickevalsalternativet är att invånaren listas vid den vård- central som är geografiskt närmast bostaden. Cirka hälften av ”icke- väljarna” hade valt att stanna kvar vid ickevalsalternativet.
En annan aspekt på valfriheten är om man kan tänka sig att byta vårdcentral. I tidigare studier har tre grupper av individer identifie- rats (Vårdanalys 2013a):
–Bytare, som definieras av att de har bytt vårdcentral minst en gång de senaste tre åren. Gruppen utgör 24 procent av riket och har en jämn fördelning mellan kvinnor och män. De är något yngre, vilket gör att de i högre utsträckning studerar och också i viss utsträckning har lägre inkomst.
–Funderare, som definieras av att de har funderat på att byta vård- central de senaste 12 månaderna, men inte gjort det. Gruppen utgör den minsta i samtliga landsting och motsvarar 11 procent av riket och har en viss överrepresentation av kvinnor. Funde- rarna har ett relativt sämre hälsotillstånd och i högre utsträckning en kronisk sjukdom.
–Icke-bytare, som är personer som inte har bytt eller funderat på att byta vårdcentral. De utgör den största gruppen i alla landsting och den motsvarar 64 procent av riket och har en viss överrepre- sentation av män.
Även en annan studie visade att ungefär en fjärdedel hade bytt vård- central under en 3-årsperiod (dvs. 2010–2013). Den vanligaste anled- ningen till bytet var flytt (47 procent) (Konkurrensverket 2014). Liknande resultat fick Vårdanalys i sin fördjupade undersökning (Vårdanalys 2013a). Bland ”funderarna” såg bilden något annorlunda ut. Av funderarna uppgav 34 procent missnöje som skäl, 25 procent att en annan vårdcentral verkade bättre och 21 procent angav flytt som det viktigaste skälet.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
Källa: Konkurrensverket2014. ”Vad var den huvudsakligen anledningen till att du bytte vårdcentral?”
En viss rörlighet kunde förväntas vid införandet av vårdvalssyste- men. Andelen som väljer att byta mottagning är normalt större i om- råden där primärvården tidigare haft ett geografiskt ansvar, där det finns många som inte tidigare gjort ett aktivt val och där det finns nyetablerade mottagningar. Efter införandet av vårdval minskar an- delen i befolkningen som gör omval och det är få som väljer en ny mottagning när de väl har gjort ett val (Glenngård 2015).
Det är oklart vad patienterna vill välja
Det saknas ännu helt studier som diskuterat frågan om patienten vill välja en person, ett team eller utförare/vårdcentral eller en kombina- tion av dessa. Det får ses som en brist givet hur högt patienter vär- derar personkontinuitet (se nedan).
Det finns endast begränsat underlag när det gäller vilka faktorer som styr valet. Aspekter som rör tillgänglighet i termer av geografiskt läge och väntetider, bemötande, kontinuitet och läkarens egenskaper ges relativt stor vikt. I mellanskiktet hamnar faktorer som berör offentliga resultatmätningar, såsom medicinska resultat och patient- nöjdhet (Vårdanalys 2013a). Patienters egna vårdupplevelser väger tungt i valet av vårdcentral, oberoende av ålder och bostadsort. Patien- ter med aktuell erfarenhet av möten med vården och som gjort aktiva val av vårdgivare i primärvården lägger störst tonvikt vid möjligheten
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
till kontinuitet, med avseende på läkarbesök, och tillgänglighet, i valet av vårdgivare. Med tillgänglighet menas dels möjligheter att snabbt kunna få en tid till en läkare eller annan vårdpersonal vid den valda vårdcentralen, dels det geografiska avståndet till vårdgivaren. För äldre personer var det geografiska avståndet till vårdcentralen den viktigaste aspekten av tillgänglighet. Yngre personer tycker det var viktigast att snabbt kunna få en tid för läkarbesök till sig själv eller till sina barn och det var mindre betydelsefullt att få träffa samma läkare (Nordgren m.fl. 2010).
Liknande resultat ses i en mer nylig amerikansk undersökning av unga vuxna, s.k. millenials. Enligt studien är den gruppen ofta inte intresserade av kontinuitet i form av en fast vårdkontakt eller en fast vårdcentral utan av att maximera tillgängligheten, där det viktigaste är bekvämlighet, snabbhet i tjänsterna och möjligheten till digitala kontakter (Boodman 2018). Den nuvarande situationen i Sverige är ännu inte kartlagd med mycket av den anekdotiska information som utredningen fått tyder på att samma tendens finns i Sverige. Ett an- tagande är att detta ser olika ut för olika grupper och olika personer, beroende på den situationen individen befinner sig i.
Information till stöd för valfriheten
Vare sig de som bytt eller de som funderar på att byta vårdcentral har sökt information i någon större utsträckning. Runt 75 procent av dem som har bytt eller funderar på att byta uppger att de inte alls eller i liten utsträckning har sökt efter information (Vårdanalys 2013a).
Ett tydligt mönster är vidare att det är mer egeninitierade byten av vårdcentral som driver informationssökande, snarare än byten som beror på yttre omständigheter, t.ex. flytt.
Flera studier i Sverige har slagit fast att familj och bekanta är huvudsakliga informationskällor om vårdcentraler och hur man byter (se t.ex. Vårdanalys 2013a). Därefter följer information från den vårdcentral de vill byta till och därefter vänder sig respondenterna till landstingets hemsida. Och trots att många alls inte söker efter information har cirka en tredjedel angett att de inte byter vårdcentral på grund av att de saknar tillräcklig information om andra vård- centraler. De som funderar på att byta vårdcentral anger i högst
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
utsträckning att avsaknad av information är ett skäl till att inte byta. Respondenterna uppger också andra viktiga skäl till att inte byta. Bland annat uppger cirka en tredjedel att de är trötta på alla val som ska göras i samhället, liksom att det är jobbigt att börja om på en ny vårdcentral (Vårdanalys 2013a).
Enligt uppgifter till utredningen bygger SKL upp en nationell plattform för strukturerade patientrapporterade mått. Patienter, vård- givare och forskare behöver få bättre möjligheter att bidra till in- samling, användning och delning av patientrapporterade data på ett etiskt, säkert och strukturerat sätt. Förslaget är därför en Nationell plattform för strukturerade patientrapporterade mått, som i ett första steg innefattar verktygen Nationell Patientenkät och Hälso- och sjuk- vårdsbarometern. Den nationella plattformen är en del i en samman- hållen struktur för kunskapsstyrning.
5.5.3Tillgänglighet
Ett ytterligare mål med vårdvalsreformen var att stärka tillgänglig- heten. Att vården ska vara lätt tillgänglig ingår även i det lagstadgade kravet på att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet så att kraven på en god vård uppfylls (5 kap. 1 § HSL). Med det avses geografiska förhållanden och närhet enligt förarbetena men det kan även röra sig om andra förhållanden, t.ex. öppethållande vid mottagningarna, jour- tjänstgöring och hur förekomsten av köer ser ut (prop. 1981/82:97 s. 57, 117). Andra aspekter på tillgänglighet är kostnader i form av egenavgifter, förtroende för personalen, tillgång till vårdpersonal med rätt kompetens och individens förmåga att förvärva, förstå och an- vända information i syfte att behålla, främja eller förbättra sin hälsa (Socialstyrelsen 2018a).
Både väntetider och tillgänglighet i bred bemärkelse har sedan länge varit ett problem i svensk hälso- och sjukvård. Svenska patien- ter upplever sämre tillgänglighet till hälso- och sjukvården än patien- ter i andra jämförbara länder. De upplever i större utsträckning att de behöver vänta länge på att få tid hos läkare eller sjuksköterska och de upplever sämre tillgänglighet till vård på kvällar och helger (vård- analys 2017b).
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Väntetider till vård
Trots tydliga politiska intentioner att ”korta köerna” till vården har väntetiderna till primärvården generellt sett ökat något under den senaste 10-årsperioden. Den nationella vårdgarantin infördes i lag- stiftningen 2010, dvs. ungefär samtidigt som vårdvalssystemen i pri- märvården infördes. Enligt vårdgarantins ursprungliga lydelse ska patienten bl.a. få kontakt med primärvården samma dag och besök hos en läkare inom primärvården inom sju dagar. Den uppföljning av tillgängligheten enligt vårdgarantin som gjorts utgår från denna lydelse.
Telefontillgängligheten, dvs. om patienten får kontakt samma dag, har legat ganska stabilt mellan 2009 och 2018 kring strax under 90 procent för riket som helhet men med en viss försvagning de senaste åren (86 procent under 2018). Det finns mycket stora skill- nader mellan landsting i andelen kontakter som besvaras samma dag även om dessa har blivit mindre över tid – under 2018 (hösten) varie- rade det från 80 procent på Gotland till 100 procent i Jönköping.
Läkartillgängligheten, dvs. andelen patienter som fick ett besök inom 7 dagar, har minskat över tid. Även när det gäller detta mått på tillgänglighet finns stora skillnader mellan landstingen, vilket har bestått över tid.
Källa: Vårdanalys 2017b.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
När patienter tillfrågas om erfarenheter av tillgänglighet är bilden mer negativ
Troligen överskattas tillgängligheten till primärvården i ovan redo- visade statistik. Det beror bl.a. på att vissa patienter inte syns i statistiken:
–Patienter som kommer på drop-in men inte får något besök
–Patienter som inte får en tid på vårdcentral där man endast kan boka besök med kort varsel (t.ex. så kallade akuttider)
–Patienter som får besked att det inte finns några lediga tider och hänvisas till en annan vårdcentral
–Patienter som registreras som ”patientvalt väntande” (t.ex. därför att man vill träffa en särskild läkare).
Flera rapporter har dessutom visat en bristande överensstämmelse mellan patienternas uppfattningar av tillgängligheten och den som redovisas i statistiken (se t.ex. Vårdanalys 2017a och Vårdanalys 2017c) och i internationell jämförelse framkommer tydligt att tillgänglig- heten är svag i Sverige när patienterna tillfrågas.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Kanada |
39 |
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
Sverige |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
45 |
|
|
|
24 |
|
|
|
|
USA |
47 |
|
|
|
25 |
|
|
|
|
Norge |
41 |
|
|
|
33 |
|
|
|
|
Tyskland |
52 |
|
|
|
|
|
|
|
28 |
|
|
Storbritannien |
55 |
|
|
|
|
|
|
|
29 |
|
|
Nedeländerna |
|
72 |
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
Australien |
62 |
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
Schweiz |
53 |
|
|
|
|
|
|
|
35 |
|
|
Nya Zeeland |
|
73 |
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
Frankrike |
56 |
|
|
|
|
|
|
|
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
20 |
40 |
|
60 |
80 |
100 |
|
|
Samma eller nästa dag |
|
|
2-7 dagar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Vårdanalys 2016a.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
Sverige 24
Kanada34
Frankrike34
Tyskland36
USA42
Schweiz42
Storbritannien44
Norge49
Australien49
Nya Zeeland |
|
|
52 |
|
|
Nedeländerna |
|
|
|
72 |
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
100 |
|
Mycket lätt eller ganska lätt |
|
Källa: Vårdanalys 2016a.
Sämre upplevd tillgänglighet bland vissa grupper
Det är utifrån de data som finns tillgängliga svårt att göra långtgå- ende jämförelser av olika gruppers upplevelse av tillgängligheten. I figuren nedan framkommer vissa skillnader utifrån Nationell patientenkät – de med hög utbildning och hög ålder är mest nöjda med tillgängligheten. Mellan kvinnor och män finns nästan ingen skillnad.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Källa: vårdanalys 2017a.
Geografisk närhet till vårdcentral och öppettider
Huvuddelen av befolkningen i landet (92 procent), hade 2018 mindre än 10 minuters bilresa till sin närmaste vårdcentral under dagtid på vardagarna. Denna andel varierar från 77 procent i Jämtland Härjedalen till 98 procent i Stockholm. Andelen med en bilresa på mer än 40 minuter är 0,1 procent varav den största andelen på 1,8 procent återfinns i Norrbotten (Socialstyrelsen 2018a).
Tillgängligheten under kvällstid respektive nattetid är väsentligt sämre. I landet finns det sammanlagt 182 tillgängliga kvällsmottag- ningar som har kvällsöppet någon vardag i veckan. Av det totala an- talet har 123 mottagningar (68 procent) kvällsöppet fem vardagar i veckan. Totalt 71 stycken (58 procent) är tillgängliga mellan kl. 17.00 och 22.00, varav 10 mottagningar är tillgängliga även till 24.00. Akut- mottagningarna står i stället för tillgängligheten på helger och nattetid
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
på vardagar. Det finns sammanlagt 73 tillgängliga mottagningar i landet, varav 66 stycken (90 procent) är akutmottagningar som har öppet dygnet runt, alla dagar i veckan. De övriga består av jourmottagningar eller jourcentraler (Socialstyrelsen 2018a).
Källa: Socialstyrelsen 2018a.
För att det ska finnas mångfald och valfrihet i praktiken kan hävdas att det bör finnas minst två valbara vårdmottagningar inom rimligt avstånd att välja bland. Konkurrensverket och Tillväxtanalys har
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
tidigare (2014) kartlagt avståndet till näst närmaste vårdcentral och konstaterade då att möjligheten att välja självklart är störst i de cen- trala delarna av storstadsområdena samt medelstora och större städer men att det även finns relativt små orter med minst två vård- mottagningar. Över 80 procent hade sin näst närmaste vårdcentral inom 5 minuters bilfärd (Konkurrensverket 2014). Sedan Konkur- rensverkets kartläggning är antalet mottagningar i princip oföränd- rat och därmed sannolikt även tillgängligheten.
Digitala kontaktvägar
I avsnitt 9 ges en närmare beskrivning av utvecklingen av de digitala kontaktvägarna och konsumtionsmönster.
5.5.4Kvalitet (kvalitetskonkurrens)
Som framgår ovan var en idé med vårdvalssystemen att stimulera kvalitetsutveckling. Regeringen bedömde att stora patientgrupper kommer att söka sig till den inrättning som har bäst kvalitet och att det därmed skapas konkurrens som sporrar vårdens aktörer att för- bättra kvalitet och tillgänglighet.
Svårt att uttala sig om kvalitet
I Sverige finns dessvärre mycket knapphändig information om primärvården, bl.a. vad gäller kvalitet, i jämförelse med övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet. I nuläget saknas lagstöd för att samla personnummerbaserade individuppgifter om primärvården på nationell nivå. I detta avseende skiljer sig därmed primärvården från övrig öppen vård samt sluten vård. Det innebär att majoriteten av de vårdinsatser som ges inom hälso- och sjukvården i Sverige inte följs upp på samma systematiska sätt som övrig vård. Flera förslag ligger för närvarande hos regeringen att stärka möjligheterna till sådan uppföljning men har ännu inte realiserats (Socialstyrelsen 2012a, SOU 2018:39).
Under uppbyggnad är ett nationellt system för kvalitetsdata i pri- märvården, Primärvårdskvalitet. Syftet är att ge stöd för vårdcentra-
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
lerna att följa upp och förbättra sitt arbete. Ungefär två tredjedelar av vårdcentralerna är anslutna till systemet för närvarande (SKL 2019a).
Patientrapporterade mått när det gäller primärvården följs upp av SKL i den Nationella patientenkäten. På grund av ändringar i enkä- ten under 2013–2015 går det inte att jämföra resultaten bakåt i tiden för att se hur den patientrapporterade kvaliteten förändrats efter vårdvalssystemens införande. En studie från Västra Götalandsregio- nen visar på generellt minskad nöjdhet med primärvården efter vård- valets införande.
De mått som finns visar på en positiv utveckling i primärvården
Undvikbar slutenvård är ett övergripande mått på öppenvårdens resul- tat och där är primärvården en central del. Måttet syftar till att mäta hur ofta det förekommer slutenvård som borde ha kunnat förhindras med en optimalt fungerande öppenvård och primärvård. Sammantaget har den undvikbara slutenvården minskat med cirka 6 procent mellan 2011 och 2014 Men det finns förhållandevis stora variationer i utveck- lingen av dessa slutenvårdstillfällen mellan de olika landstingen.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Källa: Vårdanalys 2017a.
Not: Vid beräkning korrigeras för skillnader i befolkningens åldersstruktur mellan olika l andsting. Den geografiska fördelningen baseras på patienternas hemort.
I övrigt finns få mått som i nuläget kan användas på nationell nivå för att belysa utvecklingen av kvalitet i primärvården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har beräknat ett genomsnitt för perio- den 2011–2014 när det gäller landstingens genomsnittliga målupp- fyllelse för tre diabetesrelaterade resultatindikatorer. Resultaten visar en stor spridning mellan landstingen, 25 procent i det landsting med lägst resultat och 45 procent i det landsting med högst resultat. Mellan 2011 och 2014 förbättrades resultaten i samtliga landsting utom två. I många fall är förbättringarna stora procentuellt sett. I Värmland och Örebro ökade måluppfyllelsen med över 60 procent.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
Patienten har liten vägledning när det gäller att jämföra kvalitet mellan olika utförare
För det fall att patienten vill informera sig om olika utförares kvalitet och med ledning av det göra ett val finns ganska knapphändig infor- mation. Tidigare fanns en redovisning av väntetider samt generella omdömen som hämtas från nationell patientenkät på 1177.se, där patienten kunde hitta och jämföra t.ex. vårdcentraler med varandra. I rutan anges de indikatorer som redovisades tidigare. Under 2019 beslutades att redovisningen samt möjligheten till jämförelser skulle tas bort från 1177.
Faktaruta 5.1 Tidigare mått för att jämföra vård på 1177.se
–hitta och jämför vård
Från nationella väntetidsdatabasen
•Hur stor andel av de telefonsamtal som rings till en vård- central som besvaras samma dag
•Hur stor andel personer som får träffa en läkare inom sju dagar
Från nationell patientenkät
Uppgifter om vad de som har besökt en mottagning tycker om den. Generella omdömen om upplevelse av:
•delaktighet i vården
•information och kunskap
•kontinuitet och samordning
•känslomässigt stöd
•tillgänglighet
•helhetsintryck
I vissa fall (mindre ofta förekommande) fanns uppgifter från andra källor
•Följer rekommenderad läkemedelsförskrivning
•Mätt blodsockret på diabetespatienter
•Fotundersökning vid diabetes
•Ögonbottenundersökning vid diabetes.
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
5.6Kartläggning av måluppfyllelse i primärvården utöver vårdvalsreformens mål
I utredningens direktiv framgår att vi som utgångspunkt för vår översyn av vårdvalssystemen ska ha hur vården kan främja jämlikhet och behovsbaserad vård. Det framkommer även frågor om hur effek- tiviteten i vården kan öka samt att kontinuiteten i vården behöver stärkas. Samtliga dessa mål följer också av HSL. I det följande kom- mer vi därför att diskutera hur vårdvalet påverkat även dessa mål.
5.6.1Jämlik och behovsbaserad vård
Utbud
Utbudet varierar stort utifrån geografi
Det finns omfattande dokumentation som beskriver att organiser- ingen av vården påverkar dess jämlikhet. Kanske mest uppenbart är att tillgången till vård påverkas av dess geografiska distribution (SOU 2017:47 s. 251). Som framgår av redovisningen när det gäller etablering och tillgänglighet ovan råder dramatiska regionala skillna- der när det gäller utbudet av primärvård. Efter vårdvalets införande har dessa skillnader i enstaka fall minskat men i flera fall har de sna- rare förstärkts efter vårdvalets införande. (I några landsting mins- kade antalet vårdcentraler, utan att det skett motsvarande minskning av antalet invånare.) Det finns vidare skäl till att glest befolkade om- råden bör ha fler vårdcentraler i förhållande till befolkningsandelen än tätbefolkade områden, dels för att kunna upprätthålla en tillräck- lig service, dels för att de ofta möter en större andel mer kompli- cerade vårdbehov än vårdcentraler belägna närmre sjukhus (Kon- kurrensverket 2014).
Vissa socioekonomiska skillnader i utbudet finns
När det gäller jämlikhet ur ett socioekonomiskt perspektiv är det i viss mån omdebatterat på vilket sätt det fria vårdvalet och fri etabler- ing påverkar jämlik vård och reformen har tagit olika form på olika håll i landet. I den senaste översiktsartikeln på området (Burström m.fl. 2017) dras slutsatserna dels att det är svårt att på ett korrekt
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
sätt mäta utbud och tillgång till vård så att det blir meningsfullt ur jämlikhetsperspektivet och dels att de utvärderingar som finns är få och inte heltäckande; endast 6 vetenskapliga artiklar och 9 rapporter. Hittills finns dock enligt översiktsartikeln sammantaget tecken på att reformen lett till minskad jämlikhet i vården och att det finns anled- ning att bl.a. se över hur ersättningssystemen kan dämpa de effekterna. Reformen bedöms särskilt ha gynnat ekonomiskt starkare grupper med lägre behov och dessutom ha försvårat integrerad vård för de med komplexa behov. Resursfördelningen till utförare bedöms efter refor- men bero mer på var utföraren är etablerad och patientval och efter- frågan och mindre på behovet av vård. Genom ett, i jämförelse med tidigare, snävare uppdrag bedöms det vidare finnas risker för att pri- märvården fått en minskad påverkan på folkhälsa (Burström m.fl. 2017).
Några studier har försökt undersöka om vårdvalet inneburit ojämlikheter när det gäller etableringar (se mer i delbetänkandet SOU 2018:55). Vissa analyser pekar på att nyetableringarna har styrts av förändringar i befolkningsstruktur, dvs. det har etablerats nya pri- märvårdsmottagningar i större städer och andra områden med en hög inflyttning så att fördelningen av primärvårdsmottagningar motsvarar befolkningsfördelningen relativt väl (Vårdanalys 2017a). Men som konstaterats ovan kan befolkningsförändringar inte ensamt förklara förändringen av antalet vårdcentraler.
I Riksrevisionens granskning av vårdvalsreformen konstateras att etableringar i samband med vårdvalsreformen samvarierar positivt med befolkningstäthet, områdets medelinkomst, utbildningsnivå och en lägre andel personer över 70 år. Nedläggningar har i större ut- sträckning ägt rum i områden med svårare socioekonomiska förut- sättningar eller lägre medelinkomst. Rapporten har mött en del kritik, bl.a. har Västra Götalandsregionen i en egen analys konstaterat att mot- svarande mönster inte går att se i Västra Götaland. Västra Götaland hör dock till de landsting som gått längst i justeringen av ersättningen utifrån socioekonomi, vilket kan tala för Riksrevisionens slutsatser ändå är korrekta på nationell nivå.
I senare forskning konstateras att nya vårdcentraler etablerar sig i större utsträckning i områden där det bor färre ensamstående för- äldrar och äldre som lever ensamma men att det inte finns något samband med andra socioekonomiska variabler (Isaksson 2016).
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
Konkurrensverket har i analyser gjort uppskattningar av samban- den mellan bl.a. hur landstingens ersättningsmodeller och storleken på uppdraget påverkar antal vårdcentraler (Konkurrensverket 2014). Slutsatsen är att landstingen genom sina styrsystem i form av ersätt- ningssystem, kostnadsansvar och uppdragsbredd (förklaringsfakto- rer) kan ha viss möjlighet att påverka både antalet vårdcentraler och vårdcentralernas resultat inom landstinget. Denna del är dock mycket liten i förhållande till de naturliga förutsättningarna i form av befolk- ningsmängd och dess fördelning. Styrsystemens effekter är starkare för offentliga vårdcentraler än för privata, både avseende närvaro och resultat.
Motsvarar utbudet av primärvårdbehovet i befolkningen?
De analyser som refererats till ovan är främst inriktade på föränd- ringen efter vårdvalet. En brist i forskningen är att det finns ytterst lite analys när det gäller den fråga som väcktes innan vårdvalsrefor- mens införande, dvs. om det redan fanns ojämlikheter i vården och att vårdvalsreformen inte gav förutsättningar att förändra det utan att i bästa fall upprätthålla status quo. Som flera har konstaterat är det utifrån de knapphändiga data som finns om primärvården svårt att uttala sig om skillnader i behov och utfall. I utredningens samtal med vissa landsting framkommer vidare att landstingen anser att det är svårt att göra behovsanalyser på befolkningsnivå i relation till utbud.
Däremot kan konstateras att personer med svagare socioekonomi och därmed sämre (förväntad) hälsa i högre utsträckning besöker primärvården medan de med starkare socioekonomi i högre utsträck- ning besöker annan öppen specialiserad vård (Vårdanalys 2017a). Pri- märvården kan därmed ha en utjämnande och omfördelande effekt. Resurserna till primärvården har dock minskat i relation till övrig vård sedan vårdvalets införande (se avsnitt 5.6.3 och Vårdanalys 2017a).
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
Konsumtion
Konsumtionen skiljer sig mellan olika grupper
I delbetänkandet beskrev vi skillnaderna i konsumtion av all hälso- och sjukvård mellan olika grupper, med ledning av data från Dalarna, Norrbotten, Västra Götaland och Skåne. Sammanfattningsvis visade våra analyser att starkare socioekonomi samvarierar negativt med vårdkonsumtion och vårdkostnader. Förvärvsarbetande har i genom- snitt lägre vårdkostnader än individer som inte arbetar. Personer med en hög disponibel hushållsinkomst har i genomsnitt lägre vårdkost- nader än individer med lägre inkomst. Ju högre utbildning man har desto lägre kostnader har man för sjukvård. En brist är att vi fort- farande inte kan ge någon samlad beskrivning för alla landsting när det gäller dessa skillnader.
Det finns tecken på att ökad konsumtion inte gynnat de med störst behov
Principen om behovsbaserad kan förstås på flera sätt. Dels kan den handla om den övergripande fördelningen av vårdutbudet utifrån analyser av befolkningens behov i olika områden eller inom olika grupper. Det kan t.ex. avse att utbudet inte motsvarar de socio- ekonomiska skillnader som finns i befolkningen, se ovan.
Dels kan principen handla om hur arbetet i verksamheterna orga- niseras för att möta de med störst behov. Ett exempel är att studier har visat att ett fåtal patienter står för en stor del av kostnaderna inom sjukvården. Inom hälso- och sjukvården avser halva kostnaden de 3–4 procent i befolkningen som har högst vårdkostnad. En majo- ritet av sjukvårdens resurser riktas till personer med kroniska sjuk- domar; kronisk sjukdom förekommer hos nästan halva befolkningen och en person med kronisk sjukdom har i genomsnitt fyra till sex gånger så hög sjukvårdskostnad jämfört med en person utan kronisk sjukdom (Socialdepartementet 2010, Vårdanalys 2014a).
I en studie i tre landsting (Skåne, Stockholm och Östergötland) före och efter vårdvalets införande har konsumtionen av vård jäm- förts mellan befolkningen som helhet och i olika grupper med kro- niska sjukdomar som diabetes, astma, KOL och demens samt i en vårdtung grupp med ett brett diagnospanorama som står för en stor
Vårdval i primärvården |
SOU 2019:42 |
andel av vårdens kostnader (Vårdanalys 2013b). Analysen visar att befolkningen, i större utsträckning än varaktigt vårdbehövande grupper, fått del av ökningen av läkarbesöken i samtliga landsting. Sett enbart till läkarbesök på mottagning i primärvården pekar resultaten i samtliga landsting på att merparten av besöksökningen tillfallit befolkningen som helhet snarare än grupperna med större förväntat vårdbehov. Den tydliga ökningen av andelen läkarbesök vid enklare diagnoser, i rela- tion till dem med stora vårdbehov som observeras i Stockholm, under- stryker ytterligare denna utveckling. Den generella ökningen av antalet ospecifika diagnoser i primärvården talar också för detta. Troligen visar detta också att primärvården i organisering och arbetssätt inte lyckats hitta mer kostnadseffektiva sätt att ta hand om de ”enklare” besöken jämfört med de mer komplexa.
Förutsättningarna att göra val är inte jämlika
Utformningen av vårdvalet i primärvården innebär att vem som helst kan lista sig var som helst i teorin. Att man bor i ett socioekonomiskt svagt område betyder inte att man måste lista sig där. Men i prak- tiken är geografisk närhet till hemmet ofta avgörande vid val av vårdcentral – geografisk närhet är ett av de vanligaste skälen till varför man valt en viss vårdcentral. Närheten kan avse både till hemmet och till jobbet (Vårdanalys 2013a). Byte av bostad är dessutom, som framgår ovan, det överlägset vanligaste skälet till att man väljer att byta vårdcentral.
Vidare konstaterar Riksrevisionen att ”mycket talar för att per- soner med stora vårdbehov i särskilt stor utsträckning listar sig och konsumerar vård i området där man bor” (Riksrevisionen 2014a). En orsak till detta kan vara att individer med sämre socioekonomiska förutsättningar, och alltså ofta större vårdbehov, tenderar att ha sämre tillgång till transportmedel.
Av de äldre som ofta har störst behov är det vidare endast en ytterst liten andel som har de kognitiva, fysiska och psykiska resur- ser som krävs för att göra informerade val (Winblad m.fl. 2012). De ”transaktionskostnader” som är förknippade med ett omval kan dess- utom förväntas vara större för de patienter som har störst behov, t.ex. på grund av ålder eller dålig hälsa, varför de kan förväntas välja om mindre ofta.
SOU 2019:42 |
Vårdval i primärvården |
5.6.2Kontinuitet
Samordning och kontinuitet är en av den svenska hälso- och sjukvår- dens verkliga akilleshälar i en internationell jämförelse (SOU 2016:2). Med kontinuitet avses här i första hand relationell kontinuitet, dvs. att patienten får träffa samma person. Det är också utgångspunkten i lagstiftningen, som bl.a. anger att patienten ska få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården. En uppföljning av effekterna av patientlagen visar att andelen med fast läkarkontakt i primärvården minskade från 42 procent 2014 till 39 procent 2016. Det råder också mycket stora skillnader mellan landstingen när det gäller tillgången till kontinuitet, vilket bekräftas av både patienter och primärvårds- läkare.
