Samspel för hälsa

Finansiell samordning mellan

hälso- och sjukvård och sjukförsäkring

Betänkande av Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring

Stockholm 2018

SOU 2018:80

SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90

E-post: kundservice@nj.se

Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

En kort handledning för dem som ska svara på remiss.

Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Omslagsbild: Zahra Medzeta

Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2018

ISBN 978-91-38-24874-4

ISSN 0375-250X

Till chefen för Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 27 april 2017 att tillkalla en särskild ut- redare med uppdrag att se över förutsättningarna för finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. I upp- draget ingick att lämna förslag till hur sådan finansiell samordning skulle kunna utformas. Statsrådet Annika Strandhäll förordnade samma dag regionrådet Vivianne Macdisi till särskild utredare.

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 22 augusti 2017 kanslirådet Klara Granat (Socialdepartementet), departementssekre- teraren Leo Gumpert (Finansdepartementet), ämnesrådet Hans Hagelin (Socialdepartementet), departementssekreteraren Kristoffer Lundberg (Socialdepartementet), departementssekreteraren Lisa Ståhlberg (Finansdepartementet) och ämnesrådet Peter Wollberg (Socialdepartementet). Från och med den 31 januari 2018 entledi- gades Leo Gumpert och fr.o.m. den 1 februari 2018 förordnades departementssekreteraren Frida Nannesson (Finansdepartementet) som sakkunnig i utredningen. Hans Hagelin entledigades fr.o.m. den 6 juli 2018 och kanslirådet Joakim Beck-Friis (Socialdepartementet) förordnades som sakkunnig i utredningen fr.o.m. den 21 augusti 2018.

Som sekreterare i utredningen anställdes fr.o.m. den 1 juni 2017 verksamhetsområdeschefen Jan Larsson och kanslirådet Kristian Örnelius och fr.o.m. den 21 december 2017 utredningssekreteraren Susanna Pålsson Alstergren.

Utredningen, som har haft namnet Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring, överlämnar härmed sitt betänkande Samspel för hälsa – Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (SOU 2018:80). Utredningens upp- drag är därmed slutfört.

Stockholm i november 2018

Vivianne Macdisi

/Jan Larsson

Susanna Pålsson Alstergren Kristian Örnelius

Innehåll

Sammanfattning ................................................................

11

1

Författningsförslag.....................................................

17

1.1Förslag till lag om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med

sjukskrivningsfrågor ...............................................................

17

1.2Förslag till förordning om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med

sjukskrivningsfrågor ...............................................................

21

1.3Förslag till förordning om ändring i förordningen

 

(2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan............

26

2

Utredningens uppdrag och arbete................................

27

2.1

Uppdraget................................................................................

27

2.2

Utredningens arbete ...............................................................

27

2.3

Betänkandets disposition........................................................

29

3

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender

 

 

och aktörer ...............................................................

31

3.1

Svensk sjukfrånvaro ................................................................

32

 

3.1.1

Nu på europeisk nivå...............................................

32

 

3.1.2

Ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro..........

36

 

3.1.3

Utvecklingen efter december 2010.........................

42

3.2

Sjukskrivningsprocessen.........................................................

45

5

Innehåll

SOU 2018:80

3.2.1Hälso- och sjukvårdens samt Försäkringskassans uppdrag och ansvar

i sjukskrivningsprocessen .......................................

46

3.2.2Försäkringsmedicinskt arbete i hälso- och

sjukvården................................................................

50

3.2.3Försäkringskassans handläggning

av sjukpenningärenden............................................

56

3.2.4Samspelet mellan hälso- och sjukvården

 

 

och Försäkringskassan ............................................

59

3.3

Sammanfattande kommentar .................................................

63

4

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och

 

 

sjukvård

....................................................................

67

4.1

Vad är finansiell samordning?................................................

68

4.2

Utvecklingen från mitten av 1980-talet ................................

68

 

4.2.1

FINSAM-försöket 1993–1997 ...............................

70

 

4.2.2

SOCSAM-försöket 1994–2002 ..............................

72

 

4.2.3

Den s.k. sjukskrivningsmiljarden ...........................

74

 

4.2.4

Rehabiliteringsgarantin...........................................

79

4.3

Internationellt.........................................................................

81

4.4

Etiska aspekter........................................................................

84

 

4.4.1

Vårdens värdegrund ................................................

84

 

4.4.2

Undanträngningseffekter .......................................

86

4.5

Sammanfattande kommentar .................................................

88

 

4.5.1

Begränsningar ..........................................................

89

 

4.5.2

Nästa steg ................................................................

90

5

Vägval ......................................................................

95

5.1

Två grundläggande vägval ......................................................

95

5.2

Grundläggande förutsättningar .............................................

97

5.3Direkt eller indirekt finansiell relation

till sjukförsäkringskostnader?................................................

98

5.3.1

Direkt relation till sjukförsäkringskostnader........

98

6

SOU 2018:80

Innehåll

5.3.2Indirekt finansiell relation till

 

 

sjukförsäkringskostnader ......................................

103

5.4

Vissa utgångspunkter för en ny finansiell samordning.......

107

 

5.4.1

Omfattningen av den indirekta finansiella

 

 

 

relationen ...............................................................

107

 

5.4.2

Vägval utifrån etiska aspekter ...............................

109

 

5.4.3

Utpekade insatser som en del av statens

 

 

 

stimulans ................................................................

110

5.5

Överenskommelse eller annan reglering?............................

112

5.6

Sammanfattande kommentar ...............................................

114

6

Överväganden och förslag .........................................

117

6.1Förslag om införande av ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård

och sjukförsäkring.................................................................

117

6.1.1

En ny finansiell samordning .................................

118

6.1.2Statsbidrag relaterat till statens utgift

 

 

för sjukpenning......................................................

119

 

6.1.3

Några definitioner och avgränsningar ..................

120

6.2

Statsbidrag kopplat till landstingsspecifika referensfält .....

122

 

6.2.1

Referensfält som ram.............................................

122

 

6.2.2

Specifika referensfält för varje landsting ..............

124

6.3

Rätten till statsbidrag och statsbidragets storlek ................

125

6.3.1Kopplingen mellan referensfält och

 

statsbidrag ..............................................................

125

6.3.2

Referensfältets bredd för riket..............................

129

6.3.3

Referensfält för enskilda landsting .......................

133

6.3.4Den finansiella samordningens omfattning

och dess betydelse..................................................

139

6.4 Långsiktigt hållbara referensfält...........................................

142

6.4.1Justering av de fastställda beloppsnivåerna

som metod för långsiktighet.................................

143

6.4.2Justering utifrån befolkning och

medelersättning .....................................................

143

7

Innehåll

SOU 2018:80

6.4.3Justeringens effekt på det maximala

 

 

statsbidragets storlek ............................................

145

6.5

Ändrade förhållanden...........................................................

146

 

6.5.1

Fastställande av nya beloppsnivåer ......................

146

 

6.5.2

En jämkningsmöjlighet.........................................

148

6.6

Landstingens planerings- och budgetförutsättningar ........

150

 

6.6.1

Kort om landstingens

 

 

 

planeringsförutsättningar .....................................

151

6.6.2Goda planeringsförutsättningar för en effektiv

användning av statsbidraget..................................

152

6.6.3Tydlig och återkommande information till

 

 

landstingen.............................................................

154

6.7

Handläggning och administration .......................................

155

 

6.7.1

Regeringen.............................................................

156

 

6.7.2

Försäkringskassan .................................................

157

6.8

Överklagande ........................................................................

159

6.8.1Bör det finnas en möjlighet att överklaga

 

beslut? ....................................................................

159

6.8.2

Regelverk som kan påverka valmöjligheterna .....

160

6.8.3

Det bör inte finnas en möjlighet att överklaga....

162

6.9 Formen för den rättsliga regleringen...................................

164

6.9.1

Reglering genom författning ................................

165

6.9.2

Den finansiella samordningens karaktär..............

165

6.9.3De två författningsformerna lag och

 

förordning..............................................................

167

6.9.4

Den föreslagna regleringen...................................

168

6.10 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .......................

173

6.10.1

Ikraftträdande........................................................

174

6.10.2

Särskilda förutsättningar för statsbidrag 2020 ....

174

6.11 Ett nationellt forum som stöd för landstingens arbete

 

med sjukskrivningsfrågor.....................................................

176

6.11.1

Behovet av kunskaps- och

 

 

implementeringsstöd ............................................

176

6.11.2

Forumets uppdrag och sammansättning .............

177

8

SOU 2018:80

Innehåll

6.11.3Myndigheter och organisationer med

 

 

verksamhet av relevans ..........................................

178

7

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar

 

 

och rekommendationer.............................................

181

7.1

Sjukskrivningsprocessen.......................................................

183

 

7.1.1

Försäkringsmedicinsk bedömning .......................

184

 

7.1.2

Sjukintygen skapar låsningar.................................

191

 

7.1.3

Helhetsgrepp .........................................................

197

 

7.1.4

Reflektioner och rekommendationer ...................

203

7.2

Att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro ........

206

 

7.2.1

Tidiga insatser ........................................................

207

7.2.2Arbetet och arbetsplatsen som en del

 

av behandlingen .....................................................

209

7.2.3

Prevention ..............................................................

211

7.2.4

Företagshälsovården..............................................

214

7.2.5

Reflektioner och rekommendationer ...................

218

7.3 Hälso- och sjukvårdens struktur och uppdrag....................

218

7.3.1

Primärvården tar ett stort ansvar ..........................

220

7.3.2

Privata vårdgivare...................................................

223

7.3.3

Hela hälso- och sjukvården är berörd ..................

224

7.3.4

Sjukskrivningar som blir långa..............................

225

7.3.5Samverkan med Försäkringskassan och andra

 

 

aktörer ....................................................................

225

 

7.3.6

Reflektioner och rekommendationer ...................

227

7.4

Sammanfattande kommentar ...............................................

227

8

Konsekvenser av förslagen........................................

231

8.1

Ekonomiska konsekvenser ...................................................

231

 

8.1.1

Konsekvenser för statens budget .........................

231

 

8.1.2

Ekonomiska konsekvenser för landstingen .........

235

8.1.3Ekonomiska konsekvenser för individer

och samhället .........................................................

237

8.2 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ...............

238

9

Innehåll

SOU 2018:80

8.3Konsekvenser för vårdsökande och för patienter

 

i vården

..................................................................................

238

8.4

Konsekvenser för hälso- och sjukvården ............................

239

 

8.4.1

Konsekvenser för privata vårdgivare....................

240

8.5

Konsekvenser för jämställdhet ............................................

241

8.6

Konsekvenser för integration ..............................................

243

8.7

Konsekvenser för Försäkringskassan ..................................

244

8.8Konsekvenser för andra myndigheter, organisationer

 

och företag ............................................................................

245

8.9

Konsekvenser för miljön m.m. ............................................

246

8.10

Statsstödsregler.....................................................................

247

9

Författningskommentar ............................................

249

9.1Förslaget till lag om finansiell samordning genom

statsbidrag för landstingens arbete

 

med sjukskrivningsfrågor.....................................................

249

9.2Förslaget till förordning om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med

sjukskrivningsfrågor .............................................................

258

9.3Förslaget till förordning om ändring i förordningen

(2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan .........

266

Källor och litteratur ..........................................................

267

Bilagor

 

 

Bilaga 1

Kommittédirektiv 2017:44...........................................

295

Bilaga 2

Effektutvärdering av finansiell samordning................

305

Bilaga 3

Teknisk beskrivning av beräkningar kopplade till

 

 

referensfält ....................................................................

329

10

Sammanfattning

Sjukfrånvaron i Sverige väcker debatt och engagerar. Frågor om ökande psykisk ohälsa gränsar till frågor om hur vårt arbetsliv är beskaffat, om hur hälso- och sjukvården fungerar och om hur det står till med jämställdheten i vårt samhälle.

Utredningen tar avstamp i den variation som i mer än trettio år präglat svensk sjukfrånvaro. Den har lett till brist på förutsägbarhet och till påfrestning för hälso- och sjukvården och för sjukförsäk- ringens administration. Detta har skapat en grogrund för kortsiktiga insatser i syfte att hejda svängningar i sjukfrånvaron, snarare än förut- sättningar för en långsiktig och bred kvalitetshöjande utveckling.

Utredningen tar också avstamp i uppfattningen att hälso- och sjukvården i samarbete med andra aktörer, i första hand arbetsgivare, kan höja kvaliteten i det försäkringsmedicinska arbetet och kan på- verka sjukfrånvaro i positiv riktning.

Utredningens uppdrag handlar om att utforska former för finan- siellt samspel mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården som stöder en sådan process. Finns det något effektivt sätt att ge landstingen kontinuerliga incitament för en hållbar utveckling i positiv riktning för individ och samhälle, och hur ser det i så fall ut?

Bakgrund

Sjukfrånvaron i Sverige

Sjukfrånvaron i Sverige, som i dag ligger nära en europeisk medel- nivå, har över en längre tid karaktäriserats av stor variation. De senaste 15 åren har inte varit något undantag.

En bit in på 2000-talet inleddes en nedgång som höll i sig i mer än sju år. I slutet av 2010 vände sjukfrånvaron åter uppåt. Som vid tidigare uppgångar var psykisk ohälsa, framför allt stressrelaterad

11

Sammanfattning

SOU 2018:80

sådan, och kvinnors sjukskrivningar väsentliga delar av utvecklingen. Primärvården belastades hårt av ökande sjukskrivningar.

Som ett sätt att hejda utvecklingen formulerade regeringen ett nationellt mål gällande det s.k. sjukpenningtalet och Försäkrings- kassan fick mer resurser för att i högre grad kunna göra arbets- förmågeprövning vid de tidsgränser som reglerna i socialförsäk- ringsbalken anger. Antalet avslag på ansökan om sjukpenning har stigit och ökningen av sjukfrånvaron har under de senaste åren planat ut. Fortfarande är dock inflödet in i sjukförsäkringen stort. Behovet av att hälso- och sjukvården och andra berörda aktörer utvecklar kompetens och kapacitet för att i samverkan möta de ut- maningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro medför kommer att kvarstå under lång tid.

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

Hälso- och sjukvården har inte något finansiellt ansvar för sjuk- försäkringen. För att stimulera vårdens motivation på området har olika initiativ därför föreslagits och tagits.1

Dessa kan beskrivas som en kedja av ansatser där erfarenheter från en länk, åtminstone delvis, påverkat utformningen av påföljande länk. I bakgrundsbeskrivningen i betänkandet ingår ”Dagmarsats- ningen” (1991–1998), ”FINSAM-försöket” (1993–1997), ”SOCSAM- försöket” (1994–2002) samt de överenskommelser som staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har slutit inom ramen för den s.k. sjukskrivningsmiljarden för åren 2006–2018 (inklusive rehabiliteringsgarantin 2008–2015).

En sammanfattande reflektion kring satsningarna är att de påver- kat berörda aktörers syn på relationen mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen, samt gett insikter om hur arbete inom ramen för den relationen kan bedrivas. Hälso- och sjukvårdens medveten- het och professionalism på det försäkringsmedicinska området har gradvist stärkts.

1De olika ansatser som beskrivs här motsvarar inte i alla delar den definition av finansiell samordning som utredningen utgår ifrån men finns med för att utredningens överväganden ska kunna relateras till en så bred historisk bakgrund som möjligt.

12

SOU 2018:80

Sammanfattning

Utmaningarna inför att skapa nästa länk i kedjan handlar bl.a. om att i högre utsträckning få in långsiktighet och bra planerings- förutsättningar för landstingen. En del av detta är att bygga på spelregler som dels tar bort behov av återrapportering och belast- ande administration, dels säkrar att stödet leder till ett engagemang för sjukskrivningsrelaterade frågor. Erfarenheterna talar för att detta bör ske utan utpekande av exakt hur landstingen ska utveckla arbetet.

Vägval

Utredningen utgår ifrån att den grundläggande rollfördelningen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården inte kan eller bör ändras. Detta begränsar möjliga val. Som en konsekvens kom- mer utredningen till slutsatsen att en indirekt finansiell relation mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen bör ligga som grund. En direkt finansiell relation skulle medföra en oacceptabel finansiell risk för landstingen. I linje med detta görs vägvalet att den finansiella samordningen inte ska medföra något kostnadsansvar för landstingen.

Utredningens överväganden och förslag

En ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring ska införas och utformas som ett årligt statsbidrag till landsting med syfte att stimulera landstingens arbete med frågor relaterade till sjukskrivning.

Statsbidragets storlek ska relateras till nivån på utbetald sjuk- penning för de första 89 dagarna i en sjukperiod. Det ger en tydlig koppling mellan statsbidraget och den sjukfrånvaro som hälso- och sjukvården har störst möjligheter att påverka.

Statsbidraget ska beräknas i relation till fastställda referensfält som är specifika för varje landsting. Fälten motsvarar känd historisk utveckling under en tid då sjukförsäkringens regler legat relativt fast. Gränserna i ett landstings referensfält ska utgöras av en högsta och en lägsta beloppsnivå. Om statens utgift för sjuk-

13

Sammanfattning

SOU 2018:80

penning för de sjukfall som omfattas av den finansiella sam- ordningen motsvarar eller överskrider den högsta nivån får landstinget inget statsbidrag. Den lägsta beloppsnivån utgör en gräns för hur högt statsbidraget kan bli, även om statens utgift är lägre än den nivån.

Den finansiella samordningen ska regleras i lag och förordning som ska träda i kraft den 1 januari 2020.

Det bör etableras ett nationellt forum för kunskaps- och imple- menteringsstöd i frågor som relaterar till den finansiella samord- ningen.

Den finansiella samordningen syftar inte till att sänka sjukfrånvaro under vad som utifrån historiska data kan anses vara en stabilt hållbar nivå. Den finansiella samordningen har minskad variation i sjukfrån- varo som grundläggande målsättning.

Utmaningar och rekommendationer

Utredningen redovisar i kapitel 7 några utmaningar som kan förvän- tas påverka möjligheterna för att den finansiella samordningen ska nå framgång. I kapitlet ges exempel på vad hälso- och sjukvården, i samverkan med bl.a. Försäkringskassan och arbetsgivare, kan göra för att nå de resultat som finansiell samordning syftar till. I anslut- ning till detta lämnar utredningen några rekommendationer.

En stor utmaning är den låsning kring läkarintygens innehåll som nu finns mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Låsningen leder till frustration och ineffektivitet samt riskerar att förstärka medikaliseringstendenser.

Bättre förutsättningar för hälso- och sjukvårdens medarbetare att tillämpa försäkringsmedicinsk kompetens är en del av proble- mets lösning. En genomgripande genomlysning av förutsätt- ningar för ett nytt balanserat informationsansvar, eventuellt inom ramen för en statlig utredning, är en annan del. En tredje del är att kompetens och professionell autonomi hos handläggare vid Försäkringskassan utvecklas i riktning mot att fler välgrundade ställningstaganden ska kunna göras utifrån befintliga medicinska underlag.

14

SOU 2018:80

Sammanfattning

Strategier som involverar hjälpsökandes arbetsplats och tidiga insatser bör stärkas ytterligare i hälso- och sjukvården. Utred- ningens rekommendationer handlar bl.a. om att en inventering och värdering av erfarenheter av olika kontaktvägar mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare tas fram.

Utredningen fäster uppmärksamhet på vikten av att primär- vården får stöd för en utbyggnad av ett preventivt arbetssätt. De privata vårdgivarna måste ges förutsättningar att bidra till sam- ordningen utifrån rättvisa spelregler och delat ansvar. Stabila samverkans- och samordningsformer som inbegriper hälso- och sjukvården, Försäkringskassan och arbetsgivare behöver utvecklas.

Konsekvenser

Med utredningens förslag om finansiell samordning ökar statens utgifter för statsbidrag till landstingen om sjukfrånvaron sjunker. Kostnaden för sjukfrånvaron sjunker dock i betydligt större ut- sträckning. Den sammanlagda ekonomiska konsekvensen för staten blir minskade kostnader.

Landstingen föreslås initialt få statsbidrag i motsvarande storlek som ”miljardenöverenskommelserna” mellan staten och SKL om- fattat. När samordningen implementerats förväntas statsbidragens storlek öka. Bidragen kommer att vara mer förutsägbara och möjliga att planera in i landstingens budgetar jämfört med vad som har gällt i och med tidigare överenskommelser. Samordningen medför inga konsekvenser för den kommunala självstyrelsen.

För hälso- och sjukvården förväntas en konsekvens bli att pri- märvården stärks. I jämförelse med tidigare stimulansbidrag via överenskommelser mellan staten och SKL kommer storleken på statsbidraget att vara känd i god tid före kommande budgetår. Förslaget innebär också mindre administrativ belastning i form av återrapportering etc.

För de hjälpsökande i hälso- och sjukvården som tydligast berörs, exempelvis individer med psykisk ohälsa, är ambitionen att de ska möta ökad kvalitet. En förbättrad initial bedömning är en viktig del. För andra patientkategorier förväntas inga direkta konsekvenser. En primärvård som effektivare handhar sjukskrivningsfrågor leder indi- rekt till en högre primärvårdskvalitet.

15

Sammanfattning

SOU 2018:80

Två av tre sjukskrivna är kvinnor. Regeringen har som mål att skillnaden ska minska. Om vården i större utsträckning lyckas hjälpa människor att förebygga eller optimera sjukskrivning torde detta därmed vara ett steg mot ökad jämställdheten på hälsoområdet.

Utrikes födda som finns på arbetsmarknaden har högre sjukfrån- varo än inrikes födda. Eftersom förslagen till finansiell samordning förväntas leda till snabbare återgång i arbete så torde detta öka ut- rikes föddas förutsättningar till en bra integration i det svenska samhället.

En direkt konsekvens för Försäkringskassan är bl.a. att man kommer att åläggas ansvar för viss administration inom den finansi- ella samordningen. Resursåtgången bedöms inte överstiga den som gällt för administrationen av ”miljardenöverenskommelserna”.

För de flesta myndigheter, organisationer och företag förväntas inga betydande konsekvenser. Undantag är landstingen, som är direkt berörda av samordningen, samt SKL som i och med den nya finansiella samordningen kan komma att få en ny roll. Rollen som koordinerande part i tidigare överenskommelser försvinner och förutsättningar för en ny form av ansvar när det gäller kunskaps- och implementeringsstöd uppstår.

Införande och utvärdering

Utredningen kommer till slutsatsen att ett stegvist införande av den finansiella samordningen skulle vara behäftad med komplikationer. Förslaget är därför ett direkt fullskaligt nationellt införande och en konsekvens av det är att en före och efter-mätning utan kontroll- grupp är den form av utvärdering som föreslås.

Utredningen konstaterar att det finns betydande kvaliteter även i ett sådant utvärderingsupplägg. Bland annat tillåter det en lång ut- värderingsperiod och därmed möjligheter att konstatera om sam- ordningen uppnått eftersträvad stabilitet i inflödet till sjukförsäk- ringen. En lång utvärderingstid möjliggör också att med kvalitet fånga och värdera den strukturella, kompetensmässiga och behand- lingsstrategiska utveckling som samordningen är tänkt att bidra till.

16

1 Författningsförslag

1.1Förslag till lag om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag innehåller bestämmelser om finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården genom statsbidrag till landsting. Syftet med samordningen är att genom statliga medel stimulera landstingens arbete med frågor relaterade till sjukskrivning.

2 § Vad som anges i denna lag om landsting gäller också kom- muner som inte ingår i ett landsting.

3 § I denna lag används följande ord och uttryck med nedan an- given betydelse.

Ord eller uttryck

Betydelse

Bidragsår

Ett visst kalenderår som ett

 

landsting kan ha eller har rätt

 

till statsbidrag enligt 4 §.

Statens utgift för sjukpenning

Det belopp som staten har

 

betalat ut för folkbokförda

 

personer i ett landsting i form

 

av sjukpenning enligt 27 och

 

28 kap. socialförsäkringsbalken

 

för de första 89 dagarna i en

 

17

FörfattningsförslagSOU 2018:80

 

sådan sjukperiod som avses i

 

27 kap. 26 § samma balk, efter

 

avdrag för belopp avseende

 

sådan sjukpenning som har

 

kommit in till staten. Om en

 

sjukperiod i det enskilda fallet

 

har börjat inom fem dagar från

 

det att en tidigare sjukperiod har

 

avslutats, ska den senare sjukpe-

 

rioden anses vara en fortsättning

 

på den tidigare sjukperioden.

Resultatperiod

Den tolvmånadersperiod för

 

vilken statens utgift för sjuk-

 

penning ligger till grund för

 

statsbidrag ett bidragsår.

Referensfält

Ett för ett landsting särskilt an-

 

givet intervall som avser statens

 

utgift för sjukpenning på års-

 

basis. Gränserna för ett referens-

 

fält utgörs av en högsta och en

 

lägsta beloppsnivå. Ytterligare

 

bestämmelser om referensfält

 

finns i 7–9 §§.

Förutsättning för statsbidrag

4 § Ett landsting har rätt till statsbidrag om statens utgift för sjuk- penning under resultatperioden är lägre än den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält för samma period.

Ett landsting har rätt till statsbidrag varje kalenderår för vilket förutsättningen enligt första stycket är uppfylld.

Statsbidragets storlek

5 § Om ett landsting har rätt till statsbidrag ett bidragsår, lämnas bidrag med ett belopp som motsvarar en särskilt angiven andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält

18

SOU 2018:80

Författningsförslag

för resultatperioden och statens utgift för sjukpenning under samma period.

Om statens utgift för sjukpenning är lägre än den lägsta belopps- nivån i referensfältet lämnas inget ytterligare belopp.

6 § Statsbidrag som uppgår till ett belopp som är lägre än 100 000 kronor betalas inte ut.

Referensfält

7 § Den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings refe- rensfält fastställs särskilt. Beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor.

8 § De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält ska inför en resultatperiod justeras utifrån förändringar i förhållande till de fastställda beloppsnivåerna när det gäller

1.antal folkbokförda personer 16–64 år i landstinget, och

2.statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning.

9 § De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält ska fastställas på nytt för närmast följande resultatperiod vid väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med landstingets arbete med sjukskrivningsfrågor och som mer än tillfälligt påverkar de förutsätt- ningar som har legat till grund för bestämmandet av beloppsnivåerna.

Om de väsentligt ändrade förhållandena även påverkar statens utgift för sjukpenning under den pågående resultatperioden, får den högsta och den lägsta beloppsnivån i landstingets referensfält för den perioden jämkas.

De ändrade beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor.

Handläggning av statsbidraget

10 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer handlägger ärenden om statsbidrag enligt denna lag.

19

Författningsförslag

SOU 2018:80

Ytterligare föreskrifter

11 § Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela ytterligare före- skrifter om

1.vilken tolvmånadersperiod som utgör en resultatperiod enligt 3 §,

2.beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod,

3.den andel som avses i 5 §,

4.de fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält enligt 7 § och 9 § första stycket, och

5.beräkningen enligt 8 §.

Förbud att överklaga

12 § Beslut enligt denna lag eller enligt föreskrifter som har med- delats i anslutning till lagen får inte överklagas.

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2020.

2.Lagen tillämpas första gången i fråga om statsbidrag bidrags- året 2021. För det bidraget tillämpas de enligt 7 § fastställda belopps- nivåerna i ett landstings referensfält.

3.År 2020 har samtliga landsting och kommuner enligt 2 § rätt till statsbidrag i det syfte som anges i 1 §. Statsbidrag lämnas det året med ett sammanlagt belopp om en miljard kronor. Fördelningen av beloppet på ett landsting eller en kommun baseras på landstingets eller kommunens andel av folkbokförda personer 16–64 år i landet per den 1 november 2019. Det belopp som räknas fram för ett lands- ting eller en kommun ska avrundas till närmaste hela krontal. Reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer handlägger ärenden om statsbidrag det angivna året. Beslut om bidrag får inte överklagas.

20

SOU 2018:80

Författningsförslag

1.2Förslag till förordning om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna förordning är meddelad med stöd av 8 kap. 7 § reger- ingsformen och innehåller kompletterande bestämmelser till lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för lands- tingens arbete med sjukskrivningsfrågor.

2 § Vad som anges i denna förordning om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting.

3 § Ord och uttryck som används i denna förordning har samma betydelse som i lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor.

Resultatperiod

4 § En resultatperiod utgörs av perioden den 1 april två år före bidragsåret till och med den 31 mars året före bidragsåret.

Beräkning av statens utgift för sjukpenning

5 § Statens utgift för sjukpenning under en resultatperiod ska av- rundas till närmaste tusental kronor.

Statsbidragets storlek

6 § Den andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält för resultatperioden och statens utgift för sjukpenning under samma period som avses i 5 § första stycket lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för lands- tingens arbete med sjukskrivningsfrågor är 50 procent.

21

Författningsförslag

SOU 2018:80

Referensfält

7 § Den högsta och den lägsta beloppsnivån som har fastställts för varje landstings referensfält anges i bilagan till denna förordning.

8 § Vid justering av de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält enligt 8 § lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor ska de fastställda beloppsnivåerna multipliceras med följande fak- torer:

1.antalet folkbokförda personer 16–64 år i landstinget per den 31 december tre år före bidragsåret dividerat med antalet folkbok- förda personer 16–64 år i landstinget som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna, och

2.statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning under perioden den 1 januari till och med den 31 december tre år före bidragsåret dividerad med statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjuk- penning under den tidsperiod som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna.

De justerade beloppen ska avrundas till närmaste tusental kronor.

Handläggning av statsbidraget

9 § Försäkringskassan ska varje månad meddela ett landsting upp- gifter om

1.statens utgift för sjukpenning under de närmast föregående tolv månaderna, och

2.det belopp som statsbidraget skulle uppgå till vid slutet av den pågående resultatperioden utifrån de för perioden gällande belopps- nivåerna i landstingets referensfält och en framskrivning av statens utgift för sjukpenning.

10 § Försäkringskassan ska bestämma de justerade beloppsnivå- erna i ett landstings referensfält för en resultatperiod. Ett beslut om justerade beloppsnivåer ska meddelas senast den 1 mars två år före bidragsåret.

Försäkringskassan ska så snart som möjligt efter att beslut har meddelats underrätta landstinget om det fullständiga innehållet i

22

SOU 2018:80

Författningsförslag

beslutet samt informera regeringen (Socialdepartementet) om de justerade beloppsnivåerna och publicera dessa på sin webbplats.

11 § Försäkringskassan ska bestämma om ett landsting har rätt till statsbidrag ett bidragsår och bidragets storlek. Ett beslut om rätt till statsbidrag och bidragets storlek ska meddelas senast den 30 april året före bidragsåret.

Försäkringskassan ska så snart som möjligt efter att beslut har meddelats underrätta landstinget om det fullständiga innehållet i beslutet och informera regeringen (Socialdepartementet) om det som har beslutats.

12 § Försäkringskassan ska betala ut statsbidrag till ett landsting som har rätt till bidrag ett bidragsår, med den begränsning som anges i 6 § lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor. Statsbidrag ska betalas ut senast den 5 januari bidragsåret.

Bemyndigande

13 § Försäkringskassan får meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställigheten av bestämmelserna i lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor och denna förordning.

1.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2020.

2.Förordningen tillämpas första gången i fråga om statsbidrag bidragsåret 2021.

23

Författningsförslag

SOU 2018:80

Bilaga

De fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält

Den högsta och den lägsta beloppsnivån som har fastställts för varje landstings referensfält är följande.

Landsting

Högsta nivån,

Lägsta nivån,

 

tkr

tkr

Gotlands kommun

 

 

Landstinget i Blekinge län

 

 

Landstinget i Dalarnas län

 

 

Landstinget i Gävleborgs län

 

 

Landstinget i Hallands län

 

 

Landstinget i Jämtlands län

 

 

Landstinget i Jönköpings län

 

 

Landstinget i Kalmar län

 

 

Landstinget i Kronobergs län

 

 

Landstinget i

 

 

Norrbottens län

 

 

Landstinget i Skåne län

 

 

Landstinget i Stockholms län

 

 

Landstinget i

 

 

Södermanlands län

 

 

Landstinget i Uppsala län

 

 

Landstinget i Värmlands län

 

 

Landstinget i

 

 

Västerbottens län

 

 

Landstinget i

 

 

Västernorrlands län

 

 

Landstinget i

 

 

Västmanlands län

 

 

Landstinget i Västra

 

 

Götalands län

 

 

Landstinget i Örebro län

 

 

Landstinget i

 

 

Östergötlands län

 

 

24

SOU 2018:80

Författningsförslag

Beloppsnivåerna är fastställda utifrån antal folkbokförda personer 16–64 år i varje landsting per den 31 december 2018 och statens ut- gift för sjukpenning per dag med utbetald sjukpenning under peri- oden den 1 januari till och med den 31 december 2018.

25

Författningsförslag

SOU 2018:80

1.3Förslag till förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan

Härigenom föreskrivs att 3 § förordningen (2009:1174) med instruk- tion för Försäkringskassan ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 §1

Försäkringskassan ansvarar också för uppföljning, beslut om och utbetalning av medel enligt överenskommelser tecknade mel- lan staten och Sveriges Kommu- ner och Landsting avseende bidrag för arbete med sjukskriv- ningar inom hälso- och sjukvård samt medel för medicinsk reha- biliteringsgaranti.

Försäkringskassan ansvarar för att informera landsting, fatta be- slut och betala ut medel enligt lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskriv- ningsfrågor.

Försäkringskassan ansvarar också för att följa upp, besluta om och betala ut medel enligt över- enskommelser tecknade mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting avseende bidrag för arbete med sjukskrivningar inom hälso- och sjukvård samt medel för medicinsk rehabili- teringsgaranti.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2020.

1Senaste lydelse 2016:11.

26

2Utredningens uppdrag och arbete

2.1Uppdraget

Utredningen har haft i uppdrag att se över förutsättningarna för finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjuk- vården och lämna förslag till hur en sådan samordning skulle kunna utformas. I detta har ingått att lämna förslag på omfattning av sam- ordningen, reglering mellan sjukvårdshuvudmännen och staten, hur ett ekonomiskt resultat bör beräknas och kostnadsansvar regleras samt hur en rättslig reglering bör utformas. Några utgångspunkter har varit att den finansiella samordningen ska kunna omfatta hela landet och att förslagens utformning ska möjliggöra en utvärdering av samordningens effekter. Regeringen har särskilt betonat vikten av att företrädare för sjukvårdshuvudmännen och de som arbetar inom hälso- och sjukvården ges goda möjligheter att lämna synpunkter och få information om utredarens arbete.

Den fullständiga uppdragsbeskrivningen finns i regeringens direk- tiv till utredningen (dir. 2017:44), se bilaga 1.

2.2Utredningens arbete

Utredningen påbörjade sitt arbete sommaren 2017. Arbetet kan sägas ha bedrivits på tre samtidiga sätt.

Utredningen ägnade en stor del av hösten och vintern 2017 åt att besöka olika landsting för att inhämta information och synpunkter från representanter för primärvård och annan hälso- och sjukvård, landstingsledningar samt forskarsamhället. På listan över orter som besökts finns Malmö, Lund, Linköping, Kalmar, Bålsta, Skarpnäck, Uppsala, Tyresö, Torshälla, Tidaholm och Härnösand.

27

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2018:80

Parallellt med dessa besök har utredningen haft möten med de sakkunniga som regeringen förordnat till utredningen samt med en referensgrupp bestående av representanter för Försäkringskassan, Inspektionen för socialförsäkringen, Landstinget Kalmar, Region Uppsala (t.o.m. våren 2018), Socialstyrelsen, Svenska Läkaresäll- skapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges läkarförbund och Västerbottens läns landsting. Utredningen har haft sju samman- träden med sakkunniggruppen och fem möten med referensgruppen.

Utredningen har också träffat representanter för arbetsmark- nadens parter och representanter för patient- och brukarorganisa- tioner. Den 15 januari 2018 anordnade utredningen ett möte med särskilt utvalda experter på psykisk ohälsa i ett primärvårdsperspektiv.

Samtidigt med möten, studiebesök och inhämtande av synpunk- ter har utredningen med stöd i adekvat forskning och via analyser av närliggande erfarenheter arbetat fram ett format för en finansiell sam- ordning som presenterats och reviderats allteftersom det växt fram.

Utredningen har haft särskilt stöd av tjänstemän med speciell kompetens vid Försäkringskassan i fråga om vissa data och vissa beräkningar samt stöd från särskild kompetens vid nationalekono- miska institutionen vid Stockholms universitet och vid Karolinska Institutet i samband med framtagande av den bilaga som handlar om utvärdering av betänkandets förslag (bilaga 2).

Utredningen uppfattade mycket tidigt att förväntningarna på utredningen och dess resultat såg mycket olika ut bland olika intres- senter. Vissa hade den bestämda uppfattningen att finansiell samord- ning borde gå mycket långt och till och med helt förändra innehåll och ansvarsbild i aktörernas grundläggande roller. Andra hade ett helt motsatt perspektiv och snarare ifrågasatte utredningens uppdrag som sådant, bl.a. utifrån argument om att hälso- och sjukvård har svårt att påverka sjukfrånvaro.

I syfte att möta båda infallsvinklarna har utredningen, utöver att ta fram förslag till en modell för finansiell samordning, lagt ned ett arbete på att i betänkandet ge exempel på teman och komponenter inom ramen för hälso- och sjukvårdens potentiella aktionsradie som borde kunna utvecklas. Utredningen lämnar i vissa av dessa delar även rekommendationer. Utredningen vill med detta tydliggöra att finansiell samordning i den form som föreslås kan vara en del i mer långtgående förändringar. Utredningen vill samtidigt markera ställningstagandet

28

SOU 2018:80

Utredningens uppdrag och arbete

att vården verkligen kan göra skillnad när det gäller att bidra till en stabil och hållbar sjukförsäkring.

2.3Betänkandets disposition

Betänkandet innehåller nio kapitel. I kapitel 1 redovisas utredningens författningsförslag. I kapitel 2 (detta kapitel) redogörs för utredningens uppdrag och arbete. I kapitel 3 sammanfattas kortfattat, och delvis problematiserande, den bakgrund gällande kunskap om sjukfrånvaro mot vilken utredningens förslag kan förstås. Därefter beskrivs och diskuteras i kapitel 4 olika initiativ till samspel mellan sjukförsäk- ringen samt huvudmännen för hälso- och sjukvården som under de senaste tre decennierna har föreslagits och tagits, bl.a. för att öka hälso- och sjukvårdens motivation att arbeta på ett sätt som främjar en hållbar sjukförsäkring. I kapitlet görs vidare några internationella iakttagelser. I kapitel 5 resonerar utredningen kring olika teoretiskt tänkbara vägar, och kombinationer av vägar, som kan finnas vid fram- tagandet av en ny modell för finansiell samordning mellan sjukför- säkringen och hälso- och sjukvården. Resonemangen utmynnar i vissa grundläggande bedömningar när det gäller hur en sådan sam- ordning kan och bör utformas. Kapitel 6 innehåller utredningens överväganden och förslag i sak. Kapitlet innehåller vidare förslag angå- ende när och på vilket sätt de föreslagna författningarna och för- fattningsändringarna ska träda i kraft. I kapitel 7 adresserar utred- ningen det sammanhang i vilket den finansiella samordningen kan komma att verka. Ambitionen med kapitlet är att ge exempel på vad som kan utvecklas i hälso- och sjukvårdens arbete med de utma- ningar det handlar om. Syftet med kapitlet är också att ge några rekommendationer som utredningen funnit angelägna att de disku- teras vidare – inte minst för att öka möjligheterna för finansiell sam- ordning att nå den potential den har. En konsekvensbeskrivning av utredningens förslag presenteras i kapitel 8 och betänkandet avslutas med författningskommentarer i kapitel 9. Till betänkandet fogas tre bilagor. Bilaga 1 innehåller utredningens direktiv. I bilaga 2 beskrivs utredningens analys och slutsatser gällande förutsättningar för den finansiella samordningens införande och för utvärdering av samord- ningen. Bilaga 3 är en teknisk beskrivning av hur den finansiella sam- ordningens referensfält ska fastställas och justeras.

29

3Sjukfrånvaron i Sverige

under tjugo år – några trender och aktörer

Mycket har sagts och skrivits om sjukfrånvaro i Sverige. Ämnet har vänts och vridits på i utredningar, forskningsrapporter och oräkne- liga nyhets- och debattartiklar. Den som läser några slumpmässigt valda dagstidningar under några slumpmässigt valda veckor kommer sannolikt inte att kunna undgå nyheter om psykisk ohälsa, sjukdom på grund av stress i arbetslivet, eller variationer i sjukskrivningstal i riket.

Att uttömmande redogöra för de analyser som gjorts, eller de olika infallsvinklar som finns, är i det här sammanhanget vare sig görligt eller meningsfullt. Som en bakgrund till den här utredningen och dess ambitioner är det dock angeläget att uppmärksamma några drag i utvecklingen av svensk sjukfrånvaro under de senaste 20 åren till- sammans med några förklaringsfaktorer kopplade bl.a. till sjukför- säkringens regler och administration. I detta bakgrundskapitel upp- märksammar utredningen särskilt samspelet mellan sjukförsäkringens regelverk, hälso- och sjukvårdens förutsättningar och engagemang, samt Försäkringskassans roll i utvecklingen.

Kapitlet är avsett att sammanfattande spegla, och i någon mån problematisera, den kunskap som finns. Syftet är att klargöra de utgångspunkter som, tillsammans med det som anges i kapitel 4, ligger till grund för de konkreta bedömningar och förslag som presenteras i kapitel 5 och 6 samt de mer framåtsyftande idéer och rekommen- dationer som uttrycks i kapitel 7.

31

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

3.1Svensk sjukfrånvaro

3.1.1Nu på europeisk nivå

Sjukfrånvaron för anställda i Sverige har under flera decennier – tills för ett tiotal år sedan – varit hög jämfört med sjukfrånvaron för anställda i andra länder i Europa. År 2007 var den exempelvis 36 pro- cent högre än genomsnittet av åtta europeiska jämförelseländer.1 I den rapport som här refereras förklaras detta bl.a. av en betydligt högre andel kvinnor och en högre andel äldre arbetstagare i den svenska arbetskraften jämfört med övriga Europa.

Under senare år har dock den svenska sjukfrånvaron, trots att den stigit sedan 2010, legat mer i linje med nivån på sjukfrånvaron i Europa.2 År 2016 var sjukfrånvaron i Sverige endast knappt en pro- cent högre än genomsnittet för jämförelseländerna.3 Att skillnaden inte är större hänger samman med att sjukfrånvaron i flera av de övriga länderna – framför allt i Norge, Tyskland och Storbritannien

också har stigit. Precis som i Sverige, är det i första hand bland anställda kvinnor som sjukfrånvaron ökar. En genomgående trend är också att olika former av psykisk ohälsa står för en stor del av ökningarna i sjukfrånvaro.

Kraftig variation

Nivån på sjukskrivningar i Sverige har varierat kraftigt över tid. Med undantag för Norge och Nederländerna, avviker den svenska sjukfrånvaron från de flesta andra europeiska länder genom att uppvisa branta och utdragna svängningar mellan perioder av högre och lägre sjukfrånvaro (se figur 3.1). Utöver det otillfredsställande i att fenomenet är svårt att förstå och att förklara, har variationen betydande negativa konsekvenser för samhället och för de system som hanterar sjukförsäkringen. Variationen leder bl.a. till att kost- nadsutvecklingen är svårförutsägbar och att berörda administrativa system utsätts för påfrestande svängningar i belastning. Båda dessa faktorer riskerar att inverka negativt på kvaliteten för medborgarna

1Försäkringskassan (2009b).

2Försäkringskassan (2016e)

3Försäkringskassan (2017c).

32

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

och kvalitetsutvecklingen i berörda organisationer. Potentiella sats- ningar i välfärdssystemet, finjusteringar av sjukskrivningsprocessen, eller kvalitetshöjande utveckling av rehabiliteringsmetoder blir på grund av detta svårare att genomföra. Variationerna kan dessutom skapa en allmän osäkerhet kring hur hållbart och förutsägbart syste- met är. I slutändan drabbar sjukfrånvarons variation både samhälle och individ negativt.

Försäkringskassan konstaterar i en analys att sjukfrånvarons varia- tion inte har någon entydig koppling till folkhälsan.4 Myndigheten noterar visserligen en viss samvariation mellan bl.a. självrapporterade sömnbesvär och sjukfrånvaro under 2000-talet, men anger i den sam- manvägda analysen att folkhälsan generellt över tid utvecklats stabilt och i positiv riktning. I stället pekar Försäkringskassan i studien på ett komplext mönster av både samverkande och motverkande fak- torer som bedöms ha haft olika stor relativ inverkan under olika perioder. Några av de faktorer som är särskilt betydelsefulla är för- ändringar i regelverket,5 aktörernas tillämpning av försäkringen samt, fast något mer marginellt, beteende- och attitydförändringar hos befolkningen. Reglerna för, och användandet av, sjukersättning (tidi- gare förtidspension) intar en tydlig särställning.

Flera studier uttalar att utvecklingen inom sjukförsäkringen är resultat av ett komplext samspel mellan olika faktorer och olika aktörer. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) beskriver detta som ”en kedja följdverkningar”, där en förändring i vad rapport- författaren kallar ”primär efterfrågan” fortplantas och förstärks. ISF gör bedömningen att en viss instabilitet därför bör förväntas och att det kommer att finnas behov av kontinuerliga finjusteringar av bl.a. regeltillämpning.6

4Försäkringskassan (2014a).

5Försäkringskassan framhåller förändrade regler gällande sjukersättning (se Försäkrings- kassan [2014a]). Andra exempel är reglering av sjuklöneperiod, karensdagar och ersättnings- nivåer (se t.ex. Svenskt Näringsliv [2012]).

6Se t.ex. ISF (2015a).

33

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

Inflödet – stort och delvis oförklarat

Den kunskap som finns beskriver relativt väl hur den sjukfrånvaro som flödar in i sjukförsäkringen får olika konsekvenser som sam- mantaget leder till och bygger upp ett alltmer svårhanterligt ”lager” av fler och fler långa sjukskrivningar.7 Det är detta som kommer till uttryck i form av toppar i kurvorna över sjukfrånvaro över tid.

I studier förklaras också relativt väl hur förändrade regler och regeltillämpning kan förstärka en pågående trend.8

Fortfarande är kunskapen om inflödet i sjukförsäkringen begrän- sad. Hur ser den hälsorelaterade grunden i befolkningen ut? Hur ser de mekanismer ut som spelar in i och påverkar i vilken utsträckning detta manifesteras i sjukfrånvaro? I vilken omfattning, och på vilket sätt, kan hälso- och sjukvården lyckas hjälpa och stödja de männi- skor som behöver hjälp och stöd utan att de blir kvar i sjuk- försäkringen?

En betydande andel av dem som besöker hälso- och sjukvården blir inte sjukskrivna.9 Exakt hur stor andelen är vore värdefullt att få en valid bild av. Det vore även värdefullt med ökade kunskaper om i vilken utsträckning vårdens insatser (i samverkan med andra aktö- rer), bidrar till att individer inte blir sjukskrivna. Detsamma gäller skillnader mellan individer som lämnar sjukförsäkringen inom en begränsad tid och de som blir kvar som långa fall med sjukpenning.

Omfattningen av nedsättningen av arbetsförmåga är en given bestämningsfaktor. Individens motivation och relation till det egna arbetet en annan. Varje individ och omständigheterna runt individen är unika, men den avgörande frågan ur den här utredningens per- spektiv är om, och hur, hälso- och sjukvården kan göra skillnad oavsett den hjälpsökande individens situation. Även om det inte finns några enkla och entydiga svar på någon av frågorna, skulle redan antydningar kunna utgöra inspiration till hur hälso- och sjukvården i samverkan med andra aktörer, framför allt arbetsgivare och För- säkringskassan, skulle kunna utvecklas för att bidra till en sjukskriv- ningsprocess med högre kvalitet.

7Se t.ex. Försäkringskassan (2017j).

8Ett tydligt sådant exempel är när antalet sjukskrivna under 2000-talets början kraftigt minskade genom att de i stället för att få sjukpenning fick sjuk- och aktivitetsersättning, tidigare förtidspension (se Försäkringskassan [2014a] och ISF [2015a]).

9Antalet psykosociala besök (hos kurator, psykolog och psykoterapeut) uppgick exempelvis i Stockholm 2016 till nästan 300 000. Även om dessa inte representerar lika många patienter så är det uppenbart att de som får hjälp utan längre sjukskrivning är betydande.

34

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

Utvecklingen under 2000-talets första decennium

Sjukfrånvaron i Sverige nådde en toppnotering 2002. Sjukpenning- talet var då 18,6, vilket är mer än 80 procent högre än noteringen för 2017 (10,1). Antalet individer som hade sjukersättning (förtids- pension) låg på cirka 500 000 mot nuvarande knappa 300 000. Antalet individer som 2003 nybeviljades sjukersättning var 63 000, att jäm- föra med dagens (2017) siffra på mindre än 5 700.

Perioden som följde innehöll en rad förändringar och faktorer som tillsammans bidrog till att sjukskrivningarna i Sverige kraftigt minskade fram till december 2010. En viktig faktor i sammanhanget var att ett stort antal människor under några år efter 2002 beviljades sjukersättning och på så sätt försvann från statistiken för sjuk- penning.10 Till utvecklingen bidrog även nya lagregler, nya metoder för stöd i sjukskrivningsprocessen, samt statligt stöd till landstingen för att bygga och utveckla kompetens på området.11 Den s.k. reha- biliteringskedjans nya regler som infördes 2008 innebar bl.a. att individers arbetsförmåga prövades och bedömdes på ett nytt sätt.12 Därutöver infördes en tidsgräns för hur långa sjukskrivningar kunde vara. Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd innebar ett stöd för enhetligare och bättre motiverade sjukskrivningar.13

I december 2010 började sjukskrivningarna åter öka. En av flera orsaker till att vändningen kom just då var att de nya reglerna gällande sjukersättning, som infördes 2008, först då nådde full kraft. De nya reglerna innebar att det blev svårare att få sjukersättning, vilket har medfört att fler individer blir kvar i sjukskrivning. Enligt Försäkringskassans analys förklarar de nya reglerna cirka hälften av ökningen av sjukpenningtalet.14 En annan drivande faktor var enligt myndigheten det ökande inflödet av nya sjukskrivningar, varav många med stressrelaterade diagnoser som sjukskrivningsorsak.15 En betydande del av inflödet var s.k. återvändare, dvs. sjukskrivna som nått den bortre tidsgräns som då fanns för hur långa sjukskrivningar

10Försäkringskassan (2014a).

11Se t.ex. Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och Landsting (2011).

12De gällande bestämmelserna om rehabiliteringskedjan finns i 27 kap. 46–55 b §§ social- försäkringsbalken.

13Försäkringskassan (2009a) och (2010a).

14Försäkringskassan (2014g).

15Försäkringskassan (2017e).

35

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

tilläts bli och som efter en relativt kort tid utanför sjukförsäkringen återvänt in i den.16

3.1.2Ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro

Olika former av psykisk ohälsa är i dag den största orsaken till på- gående sjukskrivningar både bland kvinnor och män. Trenden är densamma internationellt. Världshälsoorganisationen konstaterar att psykiska hälsoproblem är bland de främsta orsakerna till sjukdom, funktionsnedsättning och arbetsoförmåga i världen.17

Av pågående sjukfall i Sverige står psykisk ohälsa för cirka 46 pro- cent. Närmare tre av tio nya sjukfall har psykiatrisk diagnos och nästan hälften av dem i form av stressrelaterade tillstånd. Ökningen i dessa diagnoser mellan 2010 och 2015 var 119 procent.18

Det finns många teorier om orsakerna bakom psykisk problema- tik i det moderna samhället.19 Det finns också en rad helt olika men parallella diskussioner som exempelvis kan handla om huruvida det

viuppfattar som en ökning i själva verket delvis är ett utryck för att det är mer accepterat att uppleva och uttrycka sig om psykiska problem, eller om hur mycket av det psykiska måendet som bottnar

iett orealistiskt lyckoideal konstant exponerat via sociala media.20 Uppenbart är att psykisk ohälsa inte är något som bara drabbar vuxenvärlden utan växer påtagligt som ohälsoproblem även bland unga människor.21

Begreppet ”ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro” används genomgående i betänkandet. Utredningen utgår från att variationen

isjukfrånvaro är, och har varit, ett av de mer uttalade problemen vad gäller sjukfrånvarons utveckling. Begreppet är avsett att fokusera på de delar av ohälsa som varierar mer än andra, bl.a. psykisk ohälsa och

16Försäkringskassan analyserade 2014 data gällande 2013 och konstaterade bl.a. att av de

37543 individer som nådde maxgränsen 2011 hade 52 procent återvänt i sjukförsäkringen (se Försäkringskassan [2014f]).

17World Health Organization (2008).

18Försäkringskassan (2016e).

19Se exempelvis Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, Forte (2016), Folkhälso- myndigheten (2018) och Åsberg, M. m.fl. (2010).

20Se t.ex. Twenge, J. (2017).

21Socialstyrelsen konstaterar i en rapport från 2017 att det bland unga kvinnor är hela 15 pro- cent som utifrån myndighetens register har någon form av psykisk ohälsa. De diagnoser som bidrar till ökningen är främst depressioner och olika ångestsyndrom. (Socialstyrelsen [2017c]). Se även Folkhälsomyndigheten (2018).

36

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

smärtproblematik, utan att behöva upprepa detta och utan att exklu- dera andra kombinationer av diagnoser och symptom som också förekommer.

Koppling till arbetet?

Eftersom en stor del av den sjukskrivningsdrivande psykiska ohälsan är stressrelaterad så kan ett rimligt antagande vara att den delvis kan vara kopplad till arbete. Ett sådant antagande förstärks av att sjuk- frånvaro är oproportionerligt fördelad mellan olika sektorer av arbets- marknaden. Anställda i s.k. kontaktyrken (skola, vård och omsorg) står för en stor andel av sjukfrånvaron och en stor andel av ökningen av sjukfrånvaron under senare år.22 Kommuner och landsting står tillsammans med stora privata välfärdsföretag särskilt ut i statistiken. Det finns stöd för att det inte i första hand handlar om offentlig eller privat driftsform, utan snarare om faktorer relaterade till arbete i välfärdssektorn som sådan. En intressant iakttagelse – som även gäller på andra delar av arbetsmarknaden – är att stora organisationer/ arbetsgivare kan kopplas till en större risk för sjukfrånvaro än små.23

Eftersom det är i den här delen av arbetsmarknaden som framför allt kvinnor arbetar uppstår en svårbesvarad fråga om hur stor del av sjukfrånvaron som beror på negativa faktorer i arbetsmiljön och hur stor del som beror på arbetskraftens sammansättning i dessa sek- torer.24

Kön och sjukfrånvaro

Två av tre sjukskrivna är kvinnor (se figur 3.1). Bland sjukskrivna med psykisk ohälsa är kvinnor överrepresenterade i ännu högre grad. När sjukfrånvaron stiger så stiger den kraftigare för kvinnor än för män och när sjukfrånvaron sjunker så sjunker den mer för kvinnor än för män.

Kvinnor uttrycker i högre grad än män att man upplever sin hälsa som dålig. När det gäller besvär av ängslan, oro eller ångest är skill- naderna mellan könen ännu mer påtaglig.25

22Försäkringskassan (2015c).

23Försäkringskassan (2018a) och Försäkringskassan (2018b).

24Sveriges Kommuner och Landsting (2017c).

25Statistiska centralbyrån (2018c).

37

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

Det har framförts olika förklaringar till orsakerna bakom skill- nader i ohälsa och sjukfrånvaro mellan könen. Vanliga förklarings- mönster utgår bl.a. från den könsuppdelade arbetsmarknaden och från ojämlikhet vad gäller ansvar för hemarbete och familj. Teorierna går bl.a. ut på att det är skillnader mellan män och kvinnor i relation till arbete, fritid, barn, obetalt hemarbete, relationer och förvänt- ningar som avtecknar sig i statistiken.26

Oavsett hur orsakssambanden ser ut så kan det konstateras att skillnader i sjukfrånvaro indikerar ojämlikhet vad gäller hälsa. För- hållandet har väckt frågor om det även kan finnas ojämlikhet vad gäller det sätt som hälso- och sjukvården möter kvinnor och män och vilka konsekvenser som detta i sådant fall får.27 En liknande fråga handlar om ifall sådana tendenser kan finnas i Försäkringskassans hantering.28 Det finns en uttalad politisk ambition om att skillnaderna mellan kvinnors och mäns sjukfrånvaro ska minska.29

350000

 

 

 

300000

Totalt

Kvinnor

Män

 

250000

 

 

 

200000

 

 

 

150000

 

 

 

100000

 

 

 

50000

 

 

 

0

 

 

 

2000

2005

2010

2015

Källa: Försäkringskassan.

26Se Försäkringskassan (2015c).

27Se ISF (2016d). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har bl.a. publicerat en handbok i syfte att motverka sådana eventuella tendenser (se SKL [2010]).

28ISF (2013b).

29Se regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Försäkringskassan.

38

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

Minskande andelar med smärtproblematik

Utöver psykisk ohälsa är också olika former av smärtproblematik och sjukdomar i rörelseapparaten tydligt kopplade till historiska variationer i sjukfrånvaro. Diagnoskategorin minskar dock i relativ betydelse över tid. Första kvartalet 2009 stod besvär i muskler och leder för 25 procent av de pågående sjukfallen och psykiatriska diag- noser för 29 procent. Första kvartalet 2017 var fördelningen 18 pro- cent för besvär i muskler och leder och 45 procent för psykiatriska diagnoser. Det har tidigare visats finnas en betydande samsjuklighet där individer samtidigt lider av både somatiska och psykiska besvär30 och det kan inte uteslutas att en viss del av förändringen i relativ storlek för de två diagnoskategorierna är ett resultat av en glidning gällande vilken huvuddiagnos läkare angett på sjukintyget.31

Troligtvis står glidningar av diagnos bara för en mindre del av den förskjutning som har skett. Det finns dock skäl att anta att ut- maningar i samband med hjälp och stöd till vårdsökande med psykisk ohälsa delvis uppvisar likheter med utmaningar i samband med vårdsökande med besvär i rörelseapparaten. I båda fallen tycks det finnas ett behov av utveckling av speciellt anpassade metoder och förhållningssätt.32 Inte minst gäller det val av för vilken hjälpsökande som olika insatser kan förväntas ha bäst effekt.33

Till detta kan läggas att det inte är ovanligt att individer samtidigt har flera diagnoser, att båda kategorierna är symtomdiagnoser med en ofta diffus symtombild, samt att riskfaktorer för lång sjukskriv- ning är delvis samma i de båda diagnoskategorierna.34 Aspekter som handlar om förhållanden i individers arbeten, och andra väsentliga delar av livet, torde oavsett diagnos kunna antas ha betydelse för val av vårdstrategi (se exempelvis avsnitt 7.3).

Stabilitet i de flesta diagnoser

Drygt hälften av alla påbörjade sjukfall avser diagnoser inom psykisk ohälsa samt smärtproblematik och sjukdomar i rörelseapparaten. De båda diagnosgrupperna går åt helt olika håll; nya sjukfall i psykisk

30Socialstyrelsen (2017a).

31Se exempelvis Riksrevisionen (2018b).

32I flera landsting, bl.a. i Kalmar län, satsas det på s.k. basteam i primärvården.

33Post Sennehed, C. (2016) och Stockholms läns landsting (2017b).

34Linton, S. J. och Halldén, K. (1998) samt Kendall, N. A. S. m.fl. (1997).

39

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

ohälsa ökar kraftigt medan de nya sjukfallen för besvär i rörelse- organen minskar.

I den andra hälften av de startade sjukfallen, som rymmer alla andra typer av diagnoser, är variationen över tid betydligt mindre än i den förstnämnda delen. Av figur 3.2 framgår att antalet startade sjukfall för diagnoser som inte är psykisk ohälsa eller ohälsa i rörelse- apparaten har ökat relativt lite mellan 2009 och 2017. Om kurvan justerades för befolkningstillväxten under perioden skulle den ök- ningen minska ytterligare.

300000

250000

200000

150000

100000

50000

0

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

 

 

 

 

Psykiska och muskuloskeletala

 

 

Övriga

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Försäkringskassan och egna beräkningar.

All sjukfrånvaro ökar alltså inte kraftigt och all sjukfrånvaro varierar inte heller kraftigt. Detta kan vara angeläget att uppmärksamma.35 Det antyder att det trots allt redan finns en betydande grad av stabilitet. Utvecklingen är inte i alla delar helt oförutsägbar. För- hållandet ger en tydlig fingervisning om var utmaningarna finns när det gäller att förstärka stabiliteten i sjukfrånvaron. Utredningen återkommer till detta tema i framför allt kapitel 7.

35Utredningen tar fasta på detta bl.a. i den bredare diskussion som görs i kapitel 7 kring frågor om differentiering, bl.a. i samband med informationskrav i läkarintyg.

40

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

Arbetslösa och utrikes födda

Sjukfrånvaron ser inte likadan ut i alla delar av befolkningen. Två kategorier som i dag, och förmodligen även framöver, har speciella förutsättningar är den del av befolkningen som saknar arbete och vissa av de människor som har immigrerat till Sverige.

Andelen av de sjukskrivna som saknar arbete ligger systematiskt på nivåer som är högre än motsvarande andel av befolkningen som helhet. De arbetslösa stod i december 2016 för 15 procent av pågå- ende sjukfall. Detta kan jämföras med andelen arbetslösa i befolk- ningen som 2016 uppgick till cirka sju procent. De arbetslösa upp- visar större andel långa sjukskrivningar, och psykisk ohälsa är vanligare som sjukskrivningsorsak bland arbetslösa, än bland sjuk- skrivna med arbete.

Det är svårt att veta i vilken utsträckning psykisk ohälsa och sjukskrivning är orsakade av arbetslöshet, eller i vilken utsträckning arbetslösheten är en konsekvens av ohälsa. Båda fenomenen kan förmodas förekomma.

Ur utredningens perspektiv har detta vissa implikationer. För den här gruppen finns det exempelvis ingen faktisk arbetsplats att rehabilitera tillbaka till och därför ingen arbetsgivare som en läkare eller rehabkoordinator kan tala med. I överenskommelserna mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) inom ramen för den s.k. sjukskrivningsmiljarden sägs att rehabkoordinatorer ska kontakta Arbetsförmedlingen om arbetsgivare saknas. Det kan säkert ha ett stort värde för många arbetslösa sjukskrivna, men torde generellt inte erbjuda samma möjligheter som en existerande arbets- plats kan göra.36

En annan särskild grupp är utrikes födda. Försäkringskassan konstaterar i en studie av migration och sjukskrivning att människor födda i ett annat land än Sverige generellt har lägre sjukfrånvaro än människor födda i Sverige.37 Detta beror på att utrikes födda i stor utsträckning ännu inte lyckats kvalificera sig för rätt till ersättning.38 Jämförs däremot utrikes födda som har en reell möjlighet att få sjukpenning med motsvarande kategori inrikes födda så är sjukfrån- varon högre för de utrikes födda. Försäkringskassan anger i sin

36Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2016).

37Försäkringskassan (2017d).

38Ett krav för att kunna uppbära sjukpenning är att ha kvalificerat sig genom att ha sjuk- penninggrundade inkomst.

41

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

analys att detta delvis, men inte helt, kan förklaras med att utrikes födda är överrepresenterade i yrken med hög sjukfrånvaro (service-, omsorgs- och försäljningsyrken). Utrikes födda upplever i betydligt större omfattning än anställda födda i Sverige psykiskt obehag inför jobbet.39

3.1.3Utvecklingen efter december 2010

Sjukfrånvaron sjönk under sju år fram till december 2010 då den åter började stiga. Mellan 2010 och 2016 nästan fördubblades antalet utbetalda sjukpenningdagar.40 En bidragande faktor var de nya strik- tare reglerna för sjukersättning som började verka fullt ut 2010 och som Försäkringskassan beräknar utgör cirka hälften av uppgången.

Under 2016 började sjukfrånvaron plana ut. Sjukpenningtalet41 låg i mars 2016 på 10,6, i mars 2017 på 10,8, och i mars 2018 på 9,9. Det finns därmed en antydan till vad som kan vara en trend mot ökad stabilitet och kanske en fortsatt minskning av sjukfrånvaron.

En rad faktorer och händelser som kan antas ha bidragit till ökningen och andra som kan antas ha bidragit till att dämpa takten kan nämnas.42

Parlamentariska socialförsäkringsutredningen uttryckte i sitt slut- betänkande 2015 ett behov av att definiera vilken nivå av sjukfrån- varo som är långsiktigt hållbar.43 Senare samma år presenterade reger- ingen ett mål om ett sjukpenningtal på 9,0 år 2020 och ett riktmärke om att genomsnittligt antal nybeviljade sjukersättningar inte bör överstiga 18 000 per år under perioden 2016–2020.44 Målet presen- terades som ett inslag i ett brett åtgärdsprogram med syfte att vända utvecklingen. Sjukpenningtalet hade då stadigt stigit under sex år och utvecklingen gav skäl att befara en ny sjukfrånvaropuckel var under uppsegling.

En konsekvens av det vetenskapliga och politiska intresse som under en rad år ägnats sjukfrånvaro är att det råder konsensus om att

3931 procent att jämföra med 20 procent enligt Sveriges Företagshälsor (2017).

40Antalet bruttodagar (dvs. när även sjukskrivning under del av en dag räknas som en dag) ökade under den här perioden från 37 miljoner till 71 miljoner.

41Sjukpenningtalet är antalet utbetalda nettodagar fördelat över befolkningen i arbetsför ålder.

42En svårbedömd faktor är den förändring i socialförsäkringsbalken som gjordes 2016 och som innebar att den bortre tidsgränsen togs bort.

43Se SOU 2015:21. Utredningen angav ett förslag om att sjukpenningtalet inte bör överstiga 2013 års nivå (s. 511).

44Regeringskansliet, Socialdepartementet (2015).

42

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

det är ett komplext fenomen. Både att förstå och att åtgärda. Detta kommer till uttryck i regeringens åtgärdsprogram, som innehåller en rad olika teman. Strategier för insatser på arbetsmiljöområdet, stärkta förutsättningar för Försäkringskassan att hantera sitt upp- drag, samt strategier för ökad uppföljning inom hälso- och sjuk- vården av om insatser leder till återgång i arbete är några exempel.

Kursändringar i Försäkringskassans arbete

Försäkringskassan har under den senaste tioårsperioden delvis bytt förhållningssätt i arbetet med sjukförsäkringen.45 Först genom en förflyttning för ökat förtroende och en ny serviceattityd gentemot myndighetens ”kunder”, sedan med en förflyttning mot att hantera sjukförsäkringen med högre grad av försäkringsmässighet.

Förändringar i myndighetens fokus kan bl.a. avläsas i grad av prövning av arbetsförmåga vid regelstyrda tidsgränser och i nivåer på avslag och indrag.46 Den förstnämnda kursändringen kan antas ha bidragit till sjukfrånvarons ökning, den senare till att utvecklingen dämpats och stabiliserats. Avslagen på initial ansökan om sjuk- penning har blivit vanligare. De bedömningar som ska göras vid rehabiliteringskedjans tidsgränser görs i större omfattning på utsatt tid och andelen av dessa bedömningar där sjukfallet avslutas har ökat. Sjukskrivningstiderna för dem som är sjukskrivna mindre än ett år har börjat sjunka.47

En del i den senaste omorienteringen är att Försäkringskassans arbetssätt inom ramen för myndighetens samordningsuppdrag för- ändrats.48 Myndigheten har satsat mer resurser på bedömningar gällande rätt till sjukpenning och mindre på exempelvis avstäm- ningsmöten med arbetsgivare och hälso- och sjukvården. Detta upp- fattas av hälso- och sjukvården som problematiskt (se avsnitt 3.2.3).

45Se exempelvis ISF (2016c) och (2018b).

46Försäkringskassan (2017f).

47Försäkringskassan har uppgett att myndigheten sedan 2015 arbetat med att stärka hand- läggningen av sjukskrivningar (se Försäkringskassan [2017f]).

48Försäkringskassan (2016g).

43

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

Fortsatta processer för kvalitet

Parallellt med utvecklingen av sjukfrånvaron och med Försäkrings- kassans förändrade fokus har olika processer med syfte att höja kvaliteten i sjukskrivningsprocessen inom hälso- och sjukvården ini- tierats och utvecklats.

Landstingen har under mer än en tioårsperiod engagerat sig i ett omfattande arbete för att utveckla kompetens och struktur på det försäkringsmedicinska området. En stor del av det arbetet har bedrivits inom ramen för överenskommelser mellan regeringen och SKL, där landstingen har fått stimulansbidrag för att stärka vårdens arbete i sjukskrivningsprocessen.49

Utvecklingen omfattar en rad olika satsningar av både generell och specifik karaktär. Det har bl.a. handlat om att introducera och utveckla nya behandlingsmetoder, om att arbeta med kvalitet i läkarintyg, om satsningar på teamarbete och att använda nya perso- nalgrupper, om satsningar på ny teknik för informationshantering, om ökad kompetens i försäkringsmedicin, om insatser för att utveckla och använda fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och om utvecklande av nya instrument som stöd vid bedömningar. Ett av de senaste initiativen är den satsning på rehabkoordinatorer som gjorts i ett flertal landsting och som har rapporterats ha haft god effekt.50

Listan kan göras mycket lång. En sammanfattande analys som utredningen gör är att landstingen gradvis gått från att etablera ett grundläggande synsätt om frågans betydelse och grundläggande kompetens på området, till att efter hand mer och mer fokusera på speciella aspekter där det uppfattats att det finns kunskapsluckor eller brister, som t.ex. när det gäller jämställdhetsaspekter i sjuk- skrivningsprocessen eller det stora behovet av ökad samverkan med arbetsgivare.

Fortfarande finns dock stora utmaningar för att minska varia- tionen i sjukfrånvaro. De riktigt långvariga sjukskrivningarna och det stora inflödet av nya sjukfall är två delar i detta.

Parlamentariska socialförsäkringsutredningen tog upp detta i sitt betänkande och efterlyste ”betydande resursförstärkningar” för att landstingens arbete med sjukskrivning ska stärkas. Utredningen

49Se staten, genom Socialdepartementet, och Landstingsförbundet (2006) samt staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2008), (2009), (2011), (2012), (2013) och (2016).

50Stockholms läns landsting (2017b).

44

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

ansåg bl.a. att ”återgång i arbete” måste bli ett mått på hälso- och sjukvårdens resultat.

Utredningen uttryckte också att ett krav på samverkan, med i första hand individens arbetsgivare, borde införas i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30).51 Det förslaget har regeringen inte gått vidare med.

3.2Sjukskrivningsprocessen

Variation i sjukfrånvaro förefaller ha olika grundorsaker och kun- skapen på området är begränsad. Att sjukförsäkringens regler och tillämpning har inverkan på i vilken utsträckning ohälsa leder till sjukfrånvaro synes klarlagt. Arbetsgivares avgörande betydelse för att förebygga och bidra till en hållbar återgång i arbete efter en sjuk- skrivning tycks likaså ha vetenskapligt stöd.52

Den kedja av aktörer och händelser som leder fram till att någon blir sjukskriven och att sjukskrivningen sedan avslutas brukar beteck- nas som sjukskrivningsprocessen. Bland aktörerna i sjukskrivnings- processen finns bl.a. den försäkrade själv, Försäkringskassan, hälso- och sjukvården samt den försäkrades arbetsgivare. I vissa fall finns Arbetsförmedlingen, socialtjänsten, företagshälsovården och andra aktörer med kopplingar till ohälsa eller rehabilitering med i bilden.

Aktörernas rollfördelning, och vilka konkreta moment som ingår i sjukskrivningsprocessen, är inte givna, utan är föremål för diskus- sion och utveckling.

Ett förhållande som ofta diskuteras är vilket formellt och finan- siellt ansvar som ska vila på arbetsgivare. Ett annat exempel på en fråga som har diskuterats är om alla läkare, eller bara vissa, ska ha rätt att utfärda sjukintyg.53

Överväganden som handlar om vad som är praktiskt möjligt kan ofta vara avgörande. I nämnda exempel skulle troligtvis speciellt ut- valda läkare hantera sjukskrivningsfrågor med hög kvalitet, men det är lätt att föreställa sig den organisatoriska utmaningen i att förmå undvika den ”flaskhalsproblematik” som skulle kunna uppstå när

51SOU 2015:21, s. 68.

52Forte (2016).

53Se exempelvis Hägglund, P. och Johansson, P. (2016).

45

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

mer än en miljon korta och oproblematiska sjukskrivningar årligen ska hanteras.54

Kvalitetsambitioner får i många sammanhang stå tillbaka för sådant som är relaterat till resurser och praktiska förutsättningar. Så även när det gäller Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning. Det inbegriper aspekter som under andra grundförutsättningar skulle kunna ha sett annorlunda ut.

Utredningen vill betona att utredningens utgångspunkt är att hög kvalitet i sjukskrivningsprocessen är något som förutsätter flera aktörers engagemang på flera samtidiga sätt. Det är förenklat ut- tryckt sällan frågan om ”antingen eller”, utan ofta om ”både och”. Utredningen står med detta för synsättet att kvalitetshöjningar i en del av processen bidrar till bättre förutsättningar för kvalitets- höjningar i andra delar av den.

3.2.1Hälso- och sjukvårdens samt Försäkringskassans uppdrag och ansvar i sjukskrivningsprocessen

I det föregående avsnittet räknas en lång rad aktörer som ingår i sjukskrivningsprocessen upp. Utredningens fokus är hälso- och sjukvården och dess relation till sjukförsäkringen och till de aktörer som finns i sjukskrivningsprocessen. Med ett annat perspektiv, om utredningen exempelvis hade varit inriktad på arbetsgivarnas roll i processen, skulle andra frågor tagit större plats.

I den aktuella kontexten är det två aktörer i sjukskrivnings- processen som tilldrar sig ett särskilt intresse: hälso- och sjukvården samt Försäkringskassan. De två aktörerna har i grunden olika upp- drag, ansvar och organisation.

Två samhällsuppdrag

Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har olika samhälls- uppdrag.

Hälso- och sjukvårdens uppdrag är att tillhandahålla god vård på lika villkor till hela befolkningen och med god hälsa som övergripande

54I kapitel 7 framförs tankar på att effektivisera med stöd av team. Detta är väsentligt annor- lunda än tanken på att bara vissa läkare får sjukskriva eftersom en stor andel sjukskrivningar i grunden är triviala.

46

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

mål. I detta ingår att förebygga ohälsa. Vården ska bl.a. bygga på respekt för patientens integritet och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Grundläggande prin- ciper är bl.a. alla människors lika värde och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.55

Försäkringskassans samhällsuppdrag är att administrera stora delar av socialförsäkringen. Verksamheten består huvudsakligen i att besluta och betala ut förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för. Detta bl.a. genom att se till att rutiner är kostnads- effektiva och enkla att följa för enskilda och företag samt genom att säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs och motverka bidragsbrott.56

De båda samhällsaktörerna bedriver var för sig omfattande verk- samheter som bara delvis är kopplade till varandra och till sjukför- säkringen.

Under 2016 gjordes närmare 69 miljoner besök i de 21 landsting eller regioner57 där hälso- och sjukvård finansieras och bedrivs. Hälso-och sjukvården har närmare 200 000 anställda och nettokost- naden uppgick 2016 till drygt 250 miljarder kronor.58 Primärvården, som är av särskilt intresse i den här utredningen, står för cirka 17 procent av detta. Primärvård bedrivs vid 1 144 vårdcentraler runt om i landet, varav 486 i privat regi.59

Försäkringskassan administrerar närmare 50 olika förmånsslag inom socialförsäkringen och utbetalningarna omfattade 2016 mer än 227 miljarder kronor. Myndigheten är med sina omkring 13 400 an- ställda en av Sveriges största statliga myndigheter. Ungefär 3 000 av de anställda arbetar med sjukförsäkringen vid fem verksamhets- områden: väst, syd, nord, mitt och Stockholm, vilket innebär en indelning där grupper av landsting tillhör Försäkringskassans regi- oner. Under 2016 betalades 33,7 miljarder kronor ut i sjukpenning till 625 000 individer.

553 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen.

56Se 1 och 2 §§ förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan.

57Inklusive Gotland

58SKL (2018d).

59SOU 2016:2.

47

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

Olika men sammanlänkade roller

Utöver olika samhällsuppdrag har hälso- och sjukvården och För- säkringskassan också olika ansvar i sjukskrivningsprocessen. Detta samtidigt som de båda systemen är sammanlänkande i den vardag som de verkar i.

Vårdens uppgift relaterad till sjukskrivningsfrågor är i första hand att bedöma och behandla människors ohälsa. I vissa fall betyder det att i samverkan med andra bidra till att nedsatt arbetsförmåga åter- vinns.

Försäkringskassans uppgift i sjukskrivningsprocessen är bl.a. att ansvara för samordning av insatser som hälso- och sjukvården, arbetsgivare och andra aktörer kan behöva göra för att återgång i arbete ska vara möjligt.

Systemen är sammanlänkade också när det gäller hanteringen kring det ekonomiska stöd från sjukförsäkringen som den som är försäkrad kan få om arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärde- del på grund av sjukdom. Hälso- och sjukvården utfärdar intyg om detta som Försäkringskassan har som underlag för att fatta beslut om individen har rätt till sjukpenning (eller någon annan förmån som kan vara aktuell).

I ett läkarintyg ska uppgifter om bl.a. diagnos, funktionsned- sättning, aktivitetsbegränsning och aktuella arbetsuppgifter i nu- varande arbete fyllas i. Ett intyg ska utifrån Socialstyrelsens före- skrifter som regel utfärdas efter en personlig undersökning och läkaren ska vara objektiv vid insamlingen av det material som ligger till grund för intyget. Intyget ska vara fullständigt och entydigt.60

Vid den stora mängd tydliga och okomplicerade sjukfall som passerar igenom systemet är hälso- och sjukvårdens bedömning styrande för individens rätt till ersättning och ifrågasätts vanligtvis inte av Försäkringskassan.61

Den s.k. rehabiliteringskedjans regler innebär att Försäkrings- kassans bedömningsgrunder gradvis ändras. Fram till och med dag 90 ska arbetsförmågan bedömas i förhållande till den enskildes vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt

60Se Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m.

61År 2012 fick 2,4 procent avslag på ansökan. Bland de beviljade följde Försäkringskassan läkarens bedömning i 98,4 procent av fallen (se ISF [2014c]).

48

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

erbjuder den enskilde. Efter att den enskilde har haft nedsatt arbets- förmåga under 90 dagar ska Försäkringskassan bedöma arbetsför- mågan gentemot en arbetsgivares alla arbeten och Försäkringskassan har ansvar att utreda om en anpassning är möjlig. Efter 180 dagar ska individens arbetsförmåga bedömas gentemot varje normalt före- kommande arbete på arbetsmarknaden eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den enskilde.62

Det betyder att arbetsförmågebedömningar efter hand ändrar karaktär och gradvis flyttas utanför hälso- och sjukvårdens kompe- tensområde. Det är exempelvis Försäkringskassans uppgift att ta reda på och bedöma vad en arbetsgivare kan göra för anpassningar för att underlätta rehabilitering och/eller att bedöma om en person kan klara ett annat normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden.

Dubbla funktioner

Både hälso- och sjukvården och Försäkringskassan kan beskrivas ha dubbla funktioner i sjukskrivningsprocessen.

Båda har å ena sidan uppdraget att på olika sätt bidra till hälsa och till arbetsförmåga; hälso- och sjukvården via sjukvårdsinsatser och Försäkringskassan via samordning av rehabilitering, samverkan med arbetsgivare etc. Båda aktörerna har å andra sidan också ansvar för att bidra till att individer som inte kan arbeta på grund av sjukdom får stöd från sjukförsäkringen på ett adekvat och rättssäkert sätt.

I de flesta fall hanteras båda aspekterna av de två aktörernas ansvar på ett sätt och med ett resultat som inte innebär något ifråga- sättande av hur processen fungerar. Vården hjälper människor att bli friska och Försäkringskassan betalar ut sjukpenning under den tid som människor kan behöva avstå från att arbeta p.g.a. sjukdom. De intyg som vården utfärdar används som adekvata underlag i processen.

Risk för otydlighet

Dubbelheten i de båda aktörernas uppdrag kan leda till otydlighet kring ansvarsfördelningen. Att båda aktörerna har dubbla funk- tioner betyder inte att de har samma dubbla funktioner. Det finns

6227 kap. 46–49 §§ socialförsäkringsbalken.

49

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

exempelvis ingen motsvarighet inom hälso- och sjukvården till det samordningsansvar som Försäkringskassan har (se avsnitt 3.2.3).

Den situation som präglat utvecklingen de senaste 20 åren, och som beskrivits i detta bakgrundskapitel,63 ger dock anledning till att väcka frågor om vilka utvecklingsmöjligheter som finns i det sätt som de två aktörerna hanterar sina respektive ansvarsområden. Det väcker också frågor om de båda systemens insatser samspelar opti- malt med varandra.

I det följande beskrivs några delar av vårdens och Försäkrings- kassans dubbla roller och aktörernas relation till varandra. I kapitel 7 återkommer utredningen till temat med en sammanfattande analys och några rekommendationer.

3.2.2Försäkringsmedicinskt arbete i hälso- och sjukvården

Det försäkringsmedicinska uppdraget i hälso- och sjukvården är både inriktat mot att utreda och behandla ohälsa och mot att ta ställning till frågor direkt kopplade till sjukförsäkringens regler (se avsnitt 7.1.1).64

Bedömningar om patienters behov av sjukskrivning förekommer i alla delar av svensk hälso- och sjukvård. I enkätstudier anger mellan en tredjedel och hälften av de svarande läkarna inom ortopedi, onkologi, rehabilitering, företagshälsovård och på smärtmottagningar att de oftare än tio gånger i veckan möter patienter som är sjuk- skrivna eller aktuella för sjukskrivning.65 Dessa andelar är större än för läkare vid vårdcentral där tolv procent anger samma svar. Bland samtliga läkare från alla specialiteter uppger fyra av fem att man har sjukskrivningsärenden minst en gång i veckan.

Det är utifrån dessa resultat dock svårt att dra precisa slutsatser om hur volymer på sjukskrivningar fördelar sig över olika delar i hälso- och sjukvården. Antalet svarande läkare vid vårdcentral är i den refererade undersökningen till exempel fem gånger fler än de ortopeder som ingår i studien. Resultaten säger vidare inget om antalet unika bedömningar gällande sjukskrivning som görs: ett stort

63Bland annat en i grunden ansträngd hälso- och sjukvård, ett till stora delar nytt ohälso- panorama, ett konstant förändrat arbetsliv och en sjukfrånvaro som varierar på ett svår- förklarat sätt.

64Se exempelvis SKL (2018b) eller de vägledningar som Stockholms läns landsting nu arbetar fram (se Stockholms läns landsting [2018]).

65Alexanderson, K. m.fl. (2018).

50

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

antal besök vid specialistkliniker är exempelvis återbesök. Framför allt går det inte att veta något om karaktären på de ärenden det handlar om. Den avgörande frågan här är i vilken utsträckning sjuk- skrivning hade kunnat påverkas av vårdens insatser.

Hälso- och sjukvårdens insatser mot ohälsa

Under 2000-talet har hälso- och sjukvården fått ett allt större fokus på psykisk ohälsa och smärtproblematik. Nya läkemedel och nya behandlingsmetoder har utvecklats. Det finns vetenskapligt stöd för att många människor fått minskade besvär och ökad livskvalitet som resultat av detta.66

De nya metoderna har inte i samma utsträckning visats leda till minskad sjukfrånvaro och till ökad återgång i arbete efter sjuk- skrivning. Delvis kan detta vara en konsekvens av att återgång i arbete tidigare inte varit vanligt som utfallsmått i forskning om detta. Senare forskning pekar dessutom på ett antal faktorer som både förklarar utebliven framgång och som indikerar hur insatser skulle kunna bli effektivare ur ett arbetsförmågeperspektiv.

Initiativ som omfattar insatser på arbetsplatsen är exempelvis mer effektiva än insatser utan sådana komponenter. Utvecklade metoder för att med större precision välja ut de hjälpsökande individer som kan ha mest nytta av en viss insats är en annan faktor. En tredje faktor handlar om när i processen åtgärder sätts in.67

Väntetidernas betydelse

En fråga av betydelse är i vilken utsträckning sjukskrivning är en konsekvens av väntetider i vården. I tidigare refererad studie från Karolinska Institutet uppgav cirka tio procent av läkarna (andelen var något högre bland läkare på vårdcentraler) att de sjukskrev längre än nödvändigt minst en gång per vecka på grund av väntetider till utredning eller behandling i vården.68

66Se bl.a. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010).

67Avsnittet bygger på Ejeby, K. (2017), Forte (2016) och (2017), Riksrevisionen (2015), Hägglund, m.fl. (2015), Stockholms läns landsting (2017b), Holm, L. m.fl. (2010) och Post Sennehed, C. m.fl. (2016).

68Alexanderson, K. m.fl. (2018).

51

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

Socialstyrelsen och Försäkringskassan tar upp frågan om väntetider i vården i sin analys av skillnader i sjukskrivningar mellan län och uppger att tre av fem landsting med sjukskrivningar längre än genomsnittet har en låg grad av måluppfyllelse för första besök inom specialistvård. Motsatt har landsting med hög grad av mål- uppfyllelse något kortare tider. Myndigheterna utesluter inte att köer kan ha en viss betydelse för skillnader i sjukskrivningsmönster.

Det är dock svårt att på en övergripande nivå beräkna eller värdera vad den samlade effektiviteten i sjukvården betyder för sjukfrån- varons omfattning och utveckling. Många patienter som står i kö för vård står utanför arbetsmarknaden, är inte sjukskrivna, eller är sjukskrivna för något annat än vad de står i kö för.69 Åter andra återgår inte i arbete trots att de fått den vård eller det ingrepp de väntat på. Statskontoret har tidigare visat att andelen sjukskrivna på grund av väntetider för meniskoperation var 24 procent, för rygg- operation 48 procent och för axeloperation 28 procent. Antalet sjuk- dagar de representerade var dock lågt i förhållande till den totala volymen sjukdagar.70

Väntetider till vård är uppenbart en viktig faktor vid värdering av generell vårdkvalitet. Att människor måste vänta på den vård som de behöver är en kvalitetsbrist71. Som faktor för att förstå och hantera den stora volymen sjukfrånvaro är dock sjukvårdsköer av begränsad betydelse.72

Primärvården i fokus

En stor och ökande andel av alla sjukskrivningar sker i primärvården. I Försäkringskassans register kan utläsas att av antalet startade sjukfall utgör cirka 46 procent sjukfall startade vid vårdcentral. För sjukhuskliniker är andelen cirka 32 procent. För psykiatriska dia- gnoser är primärvårdens andel av de startade sjukfallen 68 procent. Antalet sådana sjukfall har mer än fördubblats i primärvården mellan

69Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2017).

70Statskontoret (2000a).

71Se exempelvis Socialstyrelsen (2002).

72Hansson, T. m.fl. (2003) och SOU 2002:5.

52

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

2011 och 2017. Ökningen av startade sjukfall för psykiatriska dia- gnoser vid sjukhusklinik uppgår under samma tidsperiod till endast knappt tio procent.73

Av Försäkringskassans intygsregister framgår, trots att registret innehåller ett stort antal intyg där vårdgivare inte specificerats,74 en om möjligt än mer talande bild. Under sju år, mellan 2009 och 2016, mer än fyrdubblades antalet intyg med psykiatrisk diagnos som sjukskrivningsorsak, från 105 000 intyg 2009 till 440 000 intyg 2016. Om stressrelaterad psykisk ohälsa bryts ut blir tendensen än mer tydlig.75 Av 321 000 intyg 2016 är 23 000 utfärdade i specialistvård, 83 000 i den kategori där de okända vårdgivarna ingår och 215 000 i primärvård.

Om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring ska nå avsedd verkan är det viktigt med tydlighet om var ett utökat incitament och utvecklade metoder kan göra skillnad. Svensk primärvård är en nyckelfaktor för att få finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården att fungera som tänkt.

Primärvården står för cirka 17 procent av hälso- och sjukvårdens resurser.76 Det är i ett internationellt perspektiv lågt och resurserna har, enligt en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys), under senare tid minskat snarare än ökat.77 I rapporten beskrivs en negativ spiral. En majoritet av tillfrågade landsting är beroende av hyrläkare. Försök att fasa ut dessa leder på kort sikt till ökad belastning och ytterligare rekryteringsproblem. Sveriges läkar- förbund har tidigare visat ett klart samband mellan stabilitet vad gäller läkarbemanning och patienternas upplevelse av kvalitet i primär- vården.78

Regeringen har genom tillsättandet av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård inlett en reform som bl.a. syftar till

73Uppgifter från Försäkringskassans DOA-register. Vårdgivare kan inte utläsas för drygt 13 pro- cent av sjukskrivningarna.

74Årligen inregistreras ett stort antal sjukintyg (nästa 600 000 av totalt 2,1 miljoner) utan specifik information om utfärdande vårdgivare. En stor del av dessa antas härröra från primärvården, vilket innebär att beräknade andelar är underskattade.

75Intyg med diagnoskoder inom diagnoskapitel 43: Anpassningsstörningar och reaktioner på svår stress. Det kapitlet innehåller en rad skilda underdiagnoser.

76SOU 2016:2, s. 77.

77Vårdanalys (2017).

78Sveriges läkarförbund (2015).

53

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

att utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården.79

En flaskhals är tillgången på specialister i allmänmedicin. Enligt Socialstyrelsens planeringsstöd fanns det 6 195 specialister i allmän- medicin verksamma inom sjukvården 2016. I stödet konstateras att läkarkåren växer men att allmänläkarnas andel av kåren minskar. Socialstyrelsens uppfattning är att strategin att rekrytera fler läkare till bristspecialiteterna (främst allmänmedicin och psykiatri) genom ökad läkarutbildning och migration av läkare från andra länder inte har löst problemet.80

Svårigheter att bibehålla och rekrytera personal samt ett över tid ökat behov av inhyrd personal innebär utmaningar för primärvården. Detta väcker frågor gällande förutsättningarna för finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. Det handlar bl.a. om hur en ansträngd personalsituation inverkar på villkoren för att kunna utveckla metoder för att effektivt och hållbart rehabilitera sjukskrivna människor tillbaka i arbete. Ett av flera svar måste handla om att fortsätta att utveckla lösningar som gör att andra personalkategorier än läkare kan ta ett större ansvar. Fortsatt utvecklade arbetssätt runt försäkringsmedicin med effektivitet i fokus är andra vägar. Till grund för detta måste finnas en fortsatt och accentuerad satsning på primärden inom landstingen. Dessa teman diskuteras mer detaljerat i kapitel 7.

Hälso- och sjukvården och sjukintygen

Fokus för anställda i hälso- och sjukvården är i dag, liksom på Hippokrates tid, att bota, lindra och trösta. I och med att läkare ut- färdar sjukintyg får de dessutom en viktig roll i sjukskrivningspro- cessen.

I de allra flesta fall handlar intygen om sjukskrivningar som endast varar upp till 14 dagar, dvs. de avslutas inom den s.k. sjuk- löneperioden. Dessa sjukskrivningar är många gånger fler än de sjukskrivningar som blir längre och som därmed utgör inflöde till den allmänna sjukförsäkringen (se avsnitt 7.1.3).

79Kommittédirektiv 2017:24, 2017:97 och 2018:90. Utredningen har lämnat två delbetän- kanden: SOU 2017:53 och SOU 2018:39.

80Socialstyrelsen (2016a).

54

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

För sjukfall som varar högst 14 dagar är det arbetsgivaren som bedömer om läkarintyget styrker nedsättning av arbetsförmåga. För sjukfall som är längre är det Försäkringskassan som gör bedöm- ningen. Försäkringskassan, som varje år hanterar mer än 500 000 sjuk- fall (och betydligt fler intyg), är beroende av att intygen innehåller adekvat information och är utfärdade med omdöme. Handläggare vid Försäkringskassan träffar normalt inte berörda individer och har inte medicinsk utbildning.

Samtidigt som läkares arbete med sjukskrivning ofta måste ske under tidspress, så anges i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutstöd81 att sjukskrivning är en del av vård och behandling och ska utföras med samma noggrannhet och kompetens som annat som ingår i läkaryrket.

Att läkare kan uppfatta den uppgiften som svår och otacksam har tidigare visats.82 Genomgående beskrivs brist på tid, brist på orga- nisatoriskt stöd och brist på nödvändig information i de enskilda fallen. Särskilt svårt uppges det vara att bedöma i vilken grad en funktionsnedsättning begränsar förmågan till arbete.83 En annan iakttagelse är brist på kunskap gällande optimal sjukskrivningstid och sjukskrivningsgrad.84 Kunskapsbristen har även gällt konse- kvenser av att vara sjukskriven85 och vilket värde arbete har som hälsofaktor.86

En annan iakttagelse är att även i de fall den högsta lands- tingsledningen gett sjukskrivningsfrågan hög prioritet så har det funnits en vilsenhet i chefsleden om hur frågan ska få fäste i prak- tiken.87 Trots att senare studier antyder att chefers kompetens att leda i sjukskrivningsfrågan ökat,88 så tycks det fortfarande finnas en bit kvar att gå.

Det är kanske inte förvånande att sjukskrivningsmönster skiljer sig åt mellan landsting, mellan vårdenheter och mellan olika läkare

81Tillgängligt via www.sos.se.

82SOU 2010:107.

83Alexanderson, K. m.fl. (2018).

84SOU 2010:107.

85Statens beredning för medicinsk utvärdering (2003).

86Wadell, G. och Burton, K. (2006).

87Alexanderson, K. m.fl. (2007).

88Alexanderson. K m.fl. (2018).

55

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

bl.a. vad gäller längd på sjukskrivningar och användande av deltids- sjukskrivning.89 Särskilt markerat är detta i sjukskrivning vid lindrig depression och stressrelaterad psykisk ohälsa.90

Ien aktuell ESO-rapport uppmärksammas läkarnas svåra roll som garant för sjukskrivning av god kvalitet.91 Som ett viktigt skäl anges patientens informationsövertag. Patienten vet bl.a. alltid bättre än läkaren vilken belastning och vilka krav patientens arbete innebär.92 Sveriges läkarförbund har publicerat en policy för läkares arbete med sjukskrivningsärenden som innehåller åtta punkter.93 Policyn talar för att läkare fortsatt ska utfärda sjukintyg, men att detta ska ske med stöd av andra yrkeskategorier, bättre bemanning och bättre användande av modern teknik. Läkarförbundet efterlyser ett mer differentierat synsätt på sjukskrivningar och förespråkar bl.a. en enklare hantering för ärenden som faktiskt är enklare.94 Förbundet anser att ansvaret för bedömning av arbetsförmåga vid längre sjuk-

skrivningar borde bli föremål för en statlig utredning.95

3.2.3Försäkringskassans handläggning av sjukpenningärenden

Handläggare vid Försäkringskassan har bl.a. till uppgift att utreda ansökningar om sjukpenning. Det innebär att utifrån den dokumen- tation som finns avgöra om arbetsförmågan hos den som ansöker om sjukpenning är nedsatt med minst en fjärdedel och att, om så är fallet, se till att ersättning betalas ut i tid.

Försäkringskassans handläggning innehåller flera administrativa moment, t.ex. kontroll av försäkringstillhörighet, beräkning av sjuk- penninggrundande inkomst etc. Dessa försöker myndigheten att effektivisera och automatisera så långt det går. En ambition med detta är att söka frigöra resurser bl.a. till det som kan vara det verkligt

89Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2017).

90Försäkringskassan (2017g).

91Hägglund, P. och Johansson, P. (2016).

92Författarna föreslår bl.a. att Försäkringskassan ges i uppdrag att följa upp vårdgivares sjuk- skrivande. Vid upprepade anmärkningar och fusk ska vårdgivare kunna fråntas rätten att ut- färda sjukintyg. (Hägglund, P. och Johansson, P. [2016], s. 11.)

93Sveriges läkarförbund (2016a).

94Det framgår inte om tanken är att det formella ansvaret för dessa enklare sjukfall därmed också kan skjutas mot läkarkåren.

95Policyn innefattar även skrivningar om bl.a. arbetsgivares ansvar och om företagshälso- vårdens roll.

56

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

svåra: att bedöma arbetsförmåga och besluta om rätt till ersättning för dem som ansöker om sjukpenning.

Den svårigheten ligger på flera plan. Det handlar bl.a. om den anspänning som kan ligga i att fatta beslut som kan förväntas leda till negativa reaktioner hos den som påverkas av beslutet. Bland hand- läggare i Västernorrland anger 37 procent av de tillfrågade att de anser att det är ”jobbigt” att avslå ansökan om sjukpenning.96 Av den refererade rapporten framgår att det inte är ovanligt att handläggare under ett års tid inte avslår en enda ansökan. I rapporten talas t.o.m. om att det i vissa fall förekommer tendenser till att ”utreda sig fram till ett bifall”. En liknande bild av den svåra roll som det ofta innebär att befinna sig mitt i mötet mellan medborgare och staten visar ISF i en rapport om handläggningen vid Försäkringskassan.97

Antalet avslag och indragningar av sjukpenning har ökat under senare år, men ligger generellt fortfarande på en låg nivå i relation till det totala antalet ärenden Försäkringskassan hanterar. Andelen av- slag varierar men har ofta legat runt tre till fyra procent. År 2014 var nivån på indragen sjukpenning rekordlåg och uppgick då till 1,2 pro- cent. År 2017 var andelen avslag 5,8 procent.98 Den geografiska variation gällande avslag och indragningar som ISF konstaterat kan delvis förstås mot bakgrund av hur ovanligt det tidigare varit med avslag och indragning av sjukpenning i vissa delar av landet.99

När en ansökan om sjukpenning avslås förefaller handläggarna vilja vara extra säkra på sin sak. Negativa beslut värderas ha hög kvalitet jämfört med vad som gäller för beslut med bifall till en ansökan. För ärenden som blivit sex månader långa har rättsliga granskningar som Försäkringskassan genomfört visat att granskare i efterhand skulle gjort en annan bedömning än vad handläggaren ursprungligen gjorde i 15–20 procent av de granskade ärendena.100

Svårigheten handlar vidare om att veta när tillräcklig information finns och att, om så är fallet, göra en logisk analys och fatta väl- motiverade beslut. Svårast är kopplingen mellan sjukdomen/skadan och den aktivitetsförmåga som individen kan förväntas ha. Andelen avslag och indragningar är högst för sjukskrivna med sjukdomar i rörelseapparaten och det är också här ökningen mellan 2014 och

96Försäkringskassan (2017e).

97ISF (2017a).

98Försäkringskassan (2017f).

99ISF (2018b).

100Försäkringskassan (2014b).

57

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

2017 varit störst. En tolkning är att Försäkringskassans handläggare upplever sig med större säkerhet kunna avgöra arbetsförmåga för somatiska tillstånd än vad handläggarna upplever sig kunna göra för de försäkrade som anför psykiatrisk diagnos som grund för ansökan om sjukförsäkringsförmån.

Försäkringskassans samordningsansvar

I socialförsäkringsbalken anges att Försäkringskassan i samråd med den försäkrade ska se till att hans/hennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder som behövs för en effektiv reha- bilitering vidtas.101 Försäkringskassan ska också, om individen med- ger det, samverka med dennes arbetsgivare, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknadsmyndigheten och andra myndig- heter som kan vara berörda. Försäkringskassan ska se till att rehabili- teringsinsatser påbörjas så snart det av medicinska och andra skäl är möjligt.102

Som berörts tidigare (se avsnitt 3.1.3) har Försäkringskassan under den tidsperiod som beskrivs i kapitlet flera gånger ändrat fokus och prioritering avseende arbetssätt och resursanvändning.103 Sedan några år tillbaka har t.ex. resurser och engagemang i större utsträckning än tidigare satsats på att göra bedömningar av arbetsförmåga vid de tidsgränser som bestämmelserna om rehabiliteringskedjan anvisar.

I anslutning till detta har myndigheten förändrat arbetssätt vad gäller samordningsuppdraget. Försäkringskassan uttrycker i en pro- memoria från 2016 en inriktning mot att rätten till ersättning – dvs. frågor om arbetsförmågans nedsättning – ska utredas klart innan samordning av rehabilitering är aktuell.104 Det torde i många fall betyda att detta sker senare än om den principen inte var lika uttalad. Den logik som ligger bakom principen tycks enkel att begripa.

Myndigheten har ett ansvar att använda resurserna optimalt. Det kan uppfattas som rimligt att försöka undvika att satsa samord- ningsresurser i sjukfall där sjukskrivning ändå inte är aktuell.

10130 kap. 9 § socialförsäkringsbalken.

102I myndighetens regleringsbrev för 2018 betonas att myndigheten ska verka för att ”berörda aktörer vidtar åtgärder så att kvinnor och män ges stöd och förutsättningar att försörja sig genom förvärvsarbete.”

103ISF (2018c).

104Försäkringskassan (2016g).

58

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

Det mesta talar för att ett delvis nytt fokus lett till färre fysiska avstämnings- och avlämningsmöten vilket föranlett regeringen att i ett reviderat regleringsbrev105 ange att Försäkringskassan ska redo- visa hur myndigheten arbetat med att öka sådana möten i syfte att stärka stödet till individen.

Logiken i en sådan ambition förefaller också tydlig. Det ingår i Försäkringskassans uppdrag och mandat att se till att berörda aktörer gör det de ska. Nya insikter om betydelsen av tidiga insatser i kombination med ett tydligt engagemang från den hjälpsökandes arbetsplats, aktualiserar dock frågor om vem som ska göra vad och i vilket skede (se vidare diskussion i kapitel 7).

Det går inte att ha någon säker uppfattning om vad Försäkrings- kassans delvis förändrade inriktning på samordningsarbetet medfört exempelvis vad gäller sjukfrånvarons utveckling eller för arbets- givares engagemang i processen. Den nya strategin, bl.a. med färre fysiska möten, har uppmärksammats i vården och har upprepade gånger meddelats utredningen vid besök ute i landstingen. Utred- ningen uppfattar det som att Försäkringskassans förändrade sam- ordningsarbete begränsat förutsättningarna för en konstruktiv dialog och samverkan.

3.2.4Samspelet mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan

Att samspelet mellan de två system som hälso- och sjukvården och Försäkringskassan representerar inte alltid fungerar perfekt är kanske inte förvånande. Systemen representerar två helt olika uppdrag och kulturer och de anställda i båda systemen har krävande arbetsupp- gifter som ofta måste utföras under tidspress och inte sällan med bristande stöd både kunskapsmässigt och ledningsmässigt.106

Det finns cirka 3 000 medarbetare som arbetar med sjukpenning vid Försäkringskassan107 och uppskattningsvis 25 000 sjukskrivande

105Regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Försäkringskassan (ändringsbeslut), reger- ingsbeslut 2018-04-27.

106Se bl.a. Alexanderson, K. m.fl. (2018).

107Uppgift från Försäkringskassan.

59

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

läkare108. Till detta kommer flera andra yrkeskategorier i vården som på olika sätt bidrar till arbete relaterat till sjukskrivning.

Alla dessa människor kan inte antas ha identiska erfarenheter eller uppfattningar om hur sjukskrivningsprocessen fungerar. Att rela- tionen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården under en längre tid varit ansträngd kan dock med säkerhet slås fast.109 Reger- ingen har mot denna bakgrund gett Försäkringskassan och hälso- och sjukvården i uppdrag att ”verka för att samarbetet och dialogen” mellan aktörerna förbättras.110

Den vanligaste kommunikationen mellan de två systemen är runt läkarintyg. Intygen har under lång tid och i olika sammanhang kriti- serats för att inte innehålla de uppgifter som enligt Försäkrings- kassan krävs för bedömning av arbetsförmåga. En konsekvens av detta är att Försäkringskassan för en viss mängd intyg kräver komp- lettering av dem. Samtidigt ifrågasätter läkare relevans och menings- fullhet i detta.

Vid en granskning inom ramen för överenskommelserna om den s.k. sjukskrivningsmiljarden konstaterades att nio procent av de granskade intygen kompletterats, medan granskarna ansåg att det borde ha skett för 32 procent av intygen.111

Försäkringskassans tydligare fokus på försäkringsmässigt kor- rekt hantering under senare år har ökat kraven på kompletteringar. I juni 2017 gav regeringen Försäkringskassan i uppdrag att utreda detta112 och i svar till regeringen angav myndigheten att andelen kompletteringar 2017 var lika stor som 2011, men att det i absoluta termer handlar om många fler kompletteringar eftersom antalet läkarintyg under den perioden ökat med 57 procent.113 Komplet- teringarna avser oftast uppgifter om funktionsnedsättning och akti- vitetsbegränsning för personer med psykiatriska diagnoser.

108En uppskattning gjord utifrån Karolinska Institutets enkäter redovisade i Alexanderson, K. m.fl. (2018).

109Se bl.a. Alexanderson, K. m.fl. (2018).

110Regeringskansliet, Socialdepartementet (2018).

111Försäkringskassan (2011).

112Uppdrag till Försäkringskassan att kartlägga Försäkringskassans kompletteringar av läkarintyg vid sjukskrivning, regeringsbeslut 2017-06-22.

113Försäkringskassan (2017b).

60

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

Riksrevisionen ger i en aktuell granskning av långtidssjukskrivna med psykiatrisk diagnos en delvis annan bild.114 Samtidigt som rap- porten pekar på en kraftig ökning av andelen begärda komplette- ringar för psykisk ohälsa under den studerade tio-årsperioden,115 så konstateras ”att det finns brister i uppfyllandet av Försäkrings- kassans utredningsskyldighet”.116

Redovisade resultat antyder frågans komplexitet. Båda parter kan beskrivas som trängda utifrån de förutsättningar som följer med att psykisk ohälsa ökat som orsak till sjukskrivning.

Läkarintygens innehåll

Ett av villkoren för att landstingen skulle få ersättning enligt överens- kommelserna mellan staten och SKL avseende sjukskrivningsmiljar- den har för flera av överenskommelserna handlat om den informa- tion som finns i läkarintygen.117

Försäkringskassans granskningsrapporter från 2011, 2012 och 2013, som bygger på cirka 10 000 granskade intyg för varje år, utgår från sju olika uppgifter118 som skulle finnas med för att ett intyg skulle bedömas vara godkänt.119 Andelen godkända intyg steg under de tre åren från 45 till 55 procent.

Samtidigt som den bedömda kvaliteten steg, så steg även sjuk- frånvaron.

Liknande, något motsägelsefulla, iakttagelser har gjorts i olika studier. I en studie av hur förvaltningsdomstolar värderade sjukintyg visades ingen tydlig koppling mellan intygens kvalitet och det utslag domstolen kom fram till.120 En studie från Institutet för arbets- marknads- och utbildningspolitisk utvärdering visade att sjukintyg

114Riksrevisionen (2018b).

115Från 15 procent 2007 till 40 procent 2017.

116Riksrevisionens aktgranskning visar att Försäkringskassan agerar på omotiverad avsteg från rekommenderade sjukskrivningstider i Socialstyrelsens Försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB) i cirka var fjärde ärende.

117I överenskommelsen som gällde för 2013 anges exempelvis att ersättning betalas ut i relation till förbättringar som uppnås i jämförelse med det resultat som uppnåddes året innan (se Försäkringskassan [2017b]).

118Diagnoskod, status/funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning, att det framgår vilka arbetsuppgifter arbetsförmågan bedömts i förhållande till, grad av nedsättning och tidsperiod, vad läkaren baserar sina uppgifter på samt motivering till överskriden tid avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet.

119Försäkringskassan (2011), (2012) och (2013).

120Mannelqvist, R. (2010).

61

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

med bedömd låg kvalitet ofta inte kompletterades och att intyg med bedömd god kvalitet kompletterades i flera fall.121

En reflektion kan vara att det på ett generellt plan kan vara svårt att veta vad som i praktiken är hög kvalitet i det enskilda intyget. Framför allt är det svårt att generalisera vilken betydelse viss infor- mation har i det enskilda fallet.

Uppgift om aktivitetsförmåga saknas

Det var framför allt två uppgifter som saknades i intygen i Försäk- ringskassan granskning inom sjukskrivningsmiljarden: angivande av hur sjukdomen/skadan begränsar patientens förmåga till aktivitet (saknades i 37 procent av intygen) samt motivering till varför läkaren gjort avsteg från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (saknades eller var bristfällig i 47 procent av intygen). I gransk- ningen gjordes ingen analys av om det fanns några skillnader mellan olika diagnoser eller ärendetyper.

Hur en individs tillstånd påverkar förmågan till aktivitet och därmed till arbete är själva kärnan i den arbetsförmågebedömning som sjukintyget är en del av. Validiteten i granskningar av det slag det handlar om kan alltid problematiseras,122 men att dessa uppgifter saknas i mer än en tredjedel av de granskade intygen väcker frågor, inte minst utifrån att det stämmer relativt väl med vad sjukskrivande läkare själva anger som svårt.123

Hur detta bör värderas beror rimligen på vilken typ av ärende det handlar om. För flera av intygen kanske det handlar om att läkarna uppfattat det enskilda fallet som trivialt ur ett arbetsförmågeper- spektiv, t.ex. för en individ med en långdragen och svårbehandlad virusinfektion, typ influensa. I sådana fall borde det kanske väckas frågor om värdet och effektiviteten i att ställa samma krav på intyg som rör väldigt olika förutsättningar. För andra i granskningen underkända intyg kan de saknade uppgifterna däremot förväntas vara centrala, vilket väcker helt andra frågor.

121Johansson, P. och Nilsson, M. (2008).

122Det kan exempelvis diskuteras vilken detaljnivå en uppgift ska ligga på för att bedömas vara adekvat.

123I Karolinska Institutets senaste undersökning uppger 62 procent av de tillfrågade läkarna att det är mycket eller ganska svårt att bedöma hur aktuell funktionsnedsättning begränsar patientens förmåga att utföra sina arbetsuppgifter (se Alexanderson, K. m.fl. [2018]).

62

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

En nyligen publicerad avhandling ger vetenskapligt stöd åt de erfarenheter och beskrivningar som utredningen mött i intervjuer och samtal med företrädare för primärvården.124 Det finns en frustra- tion över förutsättningar och arbetsförhållanden i primärvården. Det finns flera olika grunder till denna frustration, men i förgrunden för de professionellas beskrivningar av vardagen vid landets vårdcentraler kommer regelmässigt arbetet med sjukskrivningar och Försäkrings- kassans krav gällande sjukintygens innehåll. I Karolinska Institutets senaste studie anger 56 procent av de sjukskrivande läkarna att ”Försäkringskassan begär onödiga kompletteringar av mig”125 sam- tidigt som Riksrevisionen i en nyligen publicerad rapport bl.a. pekar på de negativa konsekvenser som onyanserade krav på vad intygen ska innehålla har medfört.126

Utredningen ser flera olika risker och potentiella negativa konse- kvenser med nuvarande situation. Dessa, och några möjliga utveck- lingsvägar, adresseras i kapitel 7.

3.3Sammanfattande kommentar

Svensk sjukfrånvaro har under decennier karaktäriserats av en hög variation. Variationen är till stor del kopplad till psykisk ohälsa och smärtproblematik. En vanlig beteckning är ”stressrelaterad psykisk ohälsa”. Den ohälsan förefaller svårfångad både utifrån ett klassisk biomedicinskt eller ett klassiskt psykiatriskt perspektiv. Den utma- nar både Försäkringskassan i sin ambition att sköta sjukförsäkringen utifrån existerande regler och hälso- och sjukvården i sin ambition att diagnostisera och behandla hjälpsökande.

Den i detta kapitel beskrivna tidsperioden karaktäriseras också av att kvinnor står för en stor del av sjukfrånvaron och att kvinnors sjukfrånvaro uppvisar kraftigare variationer än mäns. Utöver nega- tiva konsekvenser bl.a. för möjligheterna till en långsiktig kvalitets- utveckling i berörda system, så är en instabil och hög sjukfrånvaro ett jämställdhetsproblem.

124Strazman, K. (2018).

125Se Alexanderson, K. m.fl. (2018).

126Försäkringskassan analyserar systematiskt alla intyg utifrån den s.k. DFA-kedjan. DFA står för orden diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Dessa ska vara beskrivna med angivande av objektiva undersökningsfynd. (Se Riksrevisionen [2018a].)

63

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

SOU 2018:80

Sedan några år tillbaka förefaller en utplaning av sjukfrånvaron kunna skönjas. Ökningen av sjukfrånvaron som inleddes 2010 tycks ha stannat av och visar tecken på att minska. Ohälsotalet, som är ett mått som sammanfattar både nivå på sjukskrivning och nivå på sjukersättning (tidigare förtidspension), har sedan 2011 i princip legat still på en nivå under den som registrerades för 2000. Aktuella prognoser visar att ohälsotalet beräknas vara historiskt lågt de kom- mande åren. Båda dessa tendenser antyder möjligheten att det nu kan finnas gynnsamma förutsättningarna för engagemang orienterat mot stabilitet.

Under den första delen av 2000-talet började en ökande bered- skap inom hälso- och sjukvården växa fram för att utveckla kunskap och metoder gällande försäkringsmedicin som kunskapsområde.127 Nya former av stöd för arbetet tillsammans med en bred kompetens- utveckling och ambitioner att hitta samsyn mellan olika berörda samhällsaktörer var några av de processer som sattes igång.

Understödda av statlig stimulans, t.ex. via sjukskrivningsmiljarden, och i många fall med koordination från SKL har den utvecklingen på olika sätt fortsatt. Utvecklandet av elektroniska läkarintyg, etable- randet av s.k. rehabkoordinatorer, utvecklandet av nya instrument för riskbedömningar (Stöd för rätt sjukskrivning, SRS)128 och etabl- erandet av en nationell struktur för hållbar utveckling på det försäkringsmedicinska området är några exempel. Parallellt har med- vetenheten om behovet av evidensbaserade behandlingsmetoder ökat. Ansträngningar är igång för att införa och utvärdera sådana.

Stora utmaningar kvarstår dock. Inflödet i sjukskrivning är fort- satt högt. Fortfarande finns det utvecklingsområden både vad gäller hälso- och sjukvårdens och övriga aktörers kapacitet och kompetens att hantera de utmaningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro medför. Det finns fortsatt mycket som kan och bör göras innan landstingens förutsättningar att hantera sjukskrivnings- frågan fungerar optimalt.

Finansiell samordning mellan sjukförsäkring och hälso- och sjuk- vård har just syftet att ge sådant stöd och sådana incitament, särskilt

127Nätverket Försäkringsmedicinskt Forum, där alla stora aktörer i sammanhanget finns med, tog 2011 fram följande definition: "Försäkringsmedicin är ett kunskapsområde om hur funk- tionstillstånd, diagnostik, behandling, rehabilitering och förebyggande av sjukdom och skada påverkar och påverkas av olika sjukförsäkringars utformning samt därmed relaterade över- väganden och åtgärder inom berörda professioner".

128Projektgruppen för SRS (2016).

64

SOU 2018:80

Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer

vad gäller primärvården. Visserligen berör frågor om kvalitet i sjuk- skrivningsprocessen de flesta delar av hälso- och sjukvården, men det är på vårdcentraler runt om i landet som den stora ökningen av sjukskrivningar sker och det är också där som en stor del av belast- ningen som sjukskrivningsrelaterad ohälsa utgör finns.

En betydande del av den belastningen är en konsekvens av en an- strängd relation mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan kring utfärdandet av sjukintyg. Primärvårdsläkares frustration över nuvarande situation talar starkt för att det är angeläget att leta nya vägar för att komma vidare i den frågan.

Erfarenheter talar för att utmaningar i anslutning till sjukfrånvaro inte kan mötas på ett enda sätt. För att lyckas med det krävs sam- tidiga ansträngningar från flera olika aktörer. Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring bör ses som en av flera komponenter i ett större samhällsengagemang för att bättre hjälpa människor med den typ av ohälsa som ofta leder till lång sjuk- frånvaro. En aktör som i utredningens alla samtal kommit upp är arbetsgivare och arbetsgivare roll. Utredningen vill betona att finan- siell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen inte ska uppfattas som ett negligerande av arbetsgivarnas betydelse. Finansiell samordning ska ses som en av flera vägar att stimulera till en effektivare dialog mellan vården och arbetsgivare.

Med stöd av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring bör ambitionen vara att styra i en riktning som bl.a. leder till att skapa tydligare fokus på primärvårdens förutsättningar, fortsatt kompetensutveckling bland vårdens professionella och fortsatt utveckling av metoder och organisation. En ökad koppling till arbetsplatsens och arbetsgivarnas stora ansvar och betydelse är avgörande för om nya arbetssätt ska ge framgång. Detsamma gäller en minskad friktion mellan hälso- och sjukvården och Försäkrings- kassan.

Utredningen återknyter till teman av det här slaget i kapitel 7.

65

4Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

Målet med hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.1

Hälso- och sjukvården har inte något finansiellt ansvar för sjuk- försäkringen, men spelar ändå en central roll för utveckling inom den. Detta både som en aktör som har kompetens att behandla och förebygga ohälsa och som en aktör som har till uppgift att lämna medicinska underlag till de bedömningar av arbetsförmåga som För- säkringskassan gör.2

Att hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen finansieras från olika källor har uppfattats kunnat medföra negativa konsekvenser. Landstingens motivation att satsa på åtgärder som minskar kost- naderna i sjukförsäkringen kan begränsas av de kostnader för lands- tingen detta kan innebära. Olika initiativ har under de senaste tre decennierna därför föreslagits och tagits för att öka hälso- och sjuk- vårdens förutsättningar att arbeta på ett sätt som främjar en hållbar sjukförsäkring av hög kvalitet. De olika ansatserna redovisas och diskuteras i detta kapitel tillsammans med några internationella iakttagelser.

Avsikten med kapitlet är att kortfattat redogöra för de olika varianter av samspel mellan vården och sjukförsäkringen som före- kommit, eller föreslagits, tillsammans med erfarenheter av dessa initiativ. Syftet är att klargöra utredningens utgångspunkter inför de konkreta vägval som presenteras i kapitel 5.

13 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

2Det kan påpekas att Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i skrivelse till Socialdeparte- mentet påpekar juridiska oklarheter avseende vårdens utfärdande av intyg (se SKL ([2018a]).

67

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

4.1Vad är finansiell samordning?

Utredningens definition av begreppet ”finansiell samordning” utgår från att samordningen består i ett systematiskt och långsiktigt finan- siellt samspel mellan kostnader för sjukförsäkringen och kostnader för landstingens sjukvårdsuppdrag. Det utesluter dock inte att ett sådant samspel kan utgöra en plattform eller ge goda förutsättningar för olika andra former av samverkan eller samarbete mellan berörda aktörer.3

Flera av de initiativ som redovisas i det här kapitlet kan inte sägas motsvara utredningens definition. Kapitlet tar trots det upp de olika former av finansiella relationer mellan staten och hälso- och sjuk- vården kopplat till sjukförsäkringen som utredningen kommit i kontakt med. Syftet är att kunna relatera utredningens resonemang till en så bred historisk bakgrund som möjligt. Resonemangen som redovisas i detta kapitel görs bl.a. mot bakgrund av de etiska över- väganden som kan vara aktuella.

4.2Utvecklingen från mitten av 1980-talet

Tankar om att det kan finnas vinster med att stärka relationen mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården är inte nya. I rapporten Integrering av sjukvård och sjukförsäkring4 argumenteras för behovet av att koordinera hälso- och sjukvårdens insatser med sjukförsäk- ringen. Rapporten tar sin utgångspunkt i att vården kan göra insatser och satsningar som kan minska sjukfrånvaron, men att det finns en risk att vården avstår om det innebär ökade kostnader. En inte- grering av de två systemen skulle ha som mål att minimera den risken genom att vården kompenserades för sina merkostnader.

Ett steg i riktning mot att stimulera hälso- och sjukvården att mer fokusera på medicinsk rehabilitering var den s.k. Dagmarsatsningen med start 1991. Satsningen innebar stimulansmedel till kommuner och landsting för initiativ på rehabiliteringsområdet, ofta i projekt- form.5

3Tidigare utredningar har ofta haft ett perspektiv där samordningen är tänkt att ske mellan myndigheter och över myndighetsgränser. Den här utredningens fokus ligger inte på myn- digheter och/eller myndighetsgränser utan på samordning mellan två finansiella system.

4Ds Fi 1987:11.

5Exempelvis betalades 235 miljoner kronor ut 2001.

68

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

Stödet reglerades via riktade statsbidrag utifrån överenskommelse mellan staten och kommunerna/landstingen. En extra satsning på 400 miljoner kronor gjordes för att öka vårdens resurser för rehabi- litering och behandling.6

Det uttalade motivet för satsningen var att uppnå ett sänkt ohälsotal. Under åren 1991 till och med 1998 utbetalades samman- lagt närmare 3,2 miljarder kronor.

Under perioden tilldelades landstinget i Stockholms län drygt en halv miljard kronor och 286 olika projekt påbörjades.

I en uppföljningsrapport delas dessa in i projekt rörande psykisk ohälsa (31 procent), projekt rörande rörelseorganens sjukdomar (17 procent), reducering av operationsköer (16 procent) och redu- cering av psykoterapiköer (12,5 procent). I rapporten konstateras bl.a. att primärvården fått en tydligare roll och att rehabiliterings- frågor fått en plats på landstingens dagordning. Som negativt fram- hålls att beslut om anslag har fattats för ett år i taget vilket försvårat vårdens planering samt att en kärv arbetsmarknad har motverkat återgång i arbete.7

Dagmarmedlen kritiserades bl.a. för att kraven på uppföljning och utvärdering var för svaga och för att avrapportering av projekt som beviljats medel i stor utsträckning var bristfälligt utförda. En studie i Västmanland för perioden 1991–1995 visade att endast i strax över hälften av projekten hade någon form av resultat redovisats.8 Två tredjedelar av de fördelade medlen hade gått till projekt som inte varit utvärderingsbara. Socialstyrelsen genomförde 2002 en gransk- ning av de särskilda Dagmarmedlen för 2001. Granskningen antydde brister i sjukvårdshuvudmännens hantering och redovisning av till- delade medel.9 Vad gäller satsningar relaterade till sjukförsäkringen har Dagmaröverenskommelsernas betydelse, i det sammanhang som här redovisas, efterhand minskat och i princip helt försvunnit.

Sedan 2006 har satsningar inom den typ av områden som var aktuella för Dagmarmedlen i stället skett i de överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som startade 2006 och som gått under beteckningen ”sjukskrivnings- miljarden”.

6Prop. 1990/1991:51.

7Strandberg. U. m.fl. (1999).

8Sörensen, S. m.fl. (1997).

9Redaktionen (2002).

69

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

4.2.1FINSAM-försöket 1993–1997

Mellan 1993 och 1997 genomfördes försök med finansiell sam- ordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården i fem försöksområden: Södermanlands län, Gotlands län/kommun, Malmö- hus län, Västmanlands län, och Gävleborgs län.10

Försöket gick ut på att de medverkande landstingen fick ett i förväg avtalat ansvar för kostnaderna för sjukpenning och rehabili- teringsersättning och en möjlighet att använda sjukförsäkringsmedel till åtgärder i syfte att minska sjukpenningkostnaderna. Försöks- verksamheten reglerades genom lagen (1992:863) om lokal försöks- verksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. I avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och den dåvarande allmänna försäkringskassan kunde parterna komma överens om vilket inflytande var och en skulle ha över försöksverk- samheten och vilket samrådsförfarande som skulle äga rum. Parterna kunde antingen fatta gemensamma beslut eller ange en ram inom vilken sjukvårdshuvudmannen självständigt kunde bestämma om satsningar.

Kostnaderna för sjukförsäkringen i de olika försöksområdena jämfördes med de kostnader som antogs skulle ha blivit utan för- söket, beräknat på kostnadsutvecklingen i utvalda kontrollområden. Om jämförelsen visade överskott fick sjukvårdshuvudmannen och den allmänna försäkringskassan behålla hälften och vid underskott täckte staten hälften av underskottet.

En utvärdering av försöket visade att det lett till en ekonomisk besparing i sjukförsäkringen under perioden 1993 till och med 1995 i de fem försöksområdena (fyra områden uppvisade överskott medan det femte hade ett mindre underskott). Försöket bedömdes ha haft positiva effekter för individer i yrkesverksam ålder, utan några uppenbara tecken på minskad vårdtillgång för andra grupper. Ut- värderingen säger att försöket lett till ökad medvetenhet om social- försäkringskostnader och deras samband med sjukvårdskostnader.

10Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen (1997).

70

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

Resultatet av FINSAM-försöket

FINSAM-försöket 1993–1997 gjordes av olika skäl inte perma- nent.11 Dokument som speglar den politiska debatten visar att det fanns olika invändningar mot att göra samordningen permanent på nationell nivå. Det hävdades från regeringshåll bl.a. att kostnads- effektiviteten inte var säkerställd och att det inte gick säkert att veta om resultaten kunde generaliseras till hela landet. På ett mer ideologiskt plan uttrycktes farhågor för tillskapande av ”förbi-filer” och att det hela kunde leda till att samhället fick betala två gånger för samma tjänst. En annan mer ”teknisk” invändning handlade om svårigheter att utforma en hållbar jämförelsenorm för att rättvisande beräkna ekonomiskt resultat. Eftersom samordningen inte längre skulle vara ett försök utan rikstäckande kunde exempelvis inte kon- trollområden användas på det sätt som hade gjorts i försöket.

Försöket kan dock sägas ha satt en del spår i det fortsatta engagemanget kring medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. I proposition 1996/97:63 Samverkan, socialförsäkringens ersättnings- nivåer och administration, m.m. betonas exempelvis det stora värdet av samverkan och samordning, och det slås fast att samordnings- projekt ska ha en gemensam ram för insatser och åtgärder.12

Från och med 1998 fick Försäkringskassan inom ramen för särskilda medel möjlighet att driva projekt i syfte att uppnå sam- verkansvinster. Detta utvecklades senare till att omfatta fem procent av sjukpenninganslaget som Riksförsäkringsverket fördelade på de olika allmänna försäkringskassorna.13

Det fortsatta engagemanget kring samordning ledde bl.a. till att Försäkringskassan 2008 fick särskilda medel för att tillsammans med landstingen genom finansiell samordning verka för bättre behand- ling och rehabilitering. Medlen – från början 100 miljoner kronor som sedan minskades till 30 miljoner kronor – har gått under beteck- ningen ”två-partsfinsam”.14 Viktiga målgrupper har varit bl.a. sjuk- skrivna med psykisk ohälsa eller smärtor i rörelseorganen.15

Medlen skulle användas på ett sätt som i stort går i linje med lands- tingens arbete med den s.k. sjukskrivningsmiljarden. I praktiken har

11Se exempelvis prop. 2002/03:132 och Riksdagens protokoll 1999/2000:108.

12Prop. 1996/97:63.

13Ds 2003:2.

14Försäkringskassan (2014h).

15Regleringsbrev för budgetåret 2008 avseende Försäkringskassan, regeringsbeslut 2008-11-27.

71

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

detta tagit sig många olika uttryck; från att betala bedömningar av neuropsykiatriska funktionshinder till att finansiera handläggare från Försäkringskassan som kontaktpersoner på vårdcentraler.

De samordningsmedel som Försäkringskassan administrerar har varit både sådana som rör ”två-partsfinsam”, dvs. för samordnings- projekt med hälso- och sjukvården, och sådana medel som rör den typ av samordning som kan omfatta flera olika berörda samhälls- aktörer och som kanaliseras via samordningsförbund runt om i landet. Efter hand har omfattningen av medlen förflyttas så att den senare formen av samordning står för en tydligt ökande och ”två- partsfinsam” för en tydligt minskande omfattning.

4.2.2SOCSAM-försöket 1994–2002

Under 1990-talet och början av 2000-talet genomfördes försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst i åtta försöksområden.16 Försöket gick under beteck- ningen SOCSAM-försöket. Den teoretiska utgångspunkten för SOCSAM-försöket såg något annorlunda ut än den som gällde för FINSAM-försöket.17 Här handlade det i första hand inte om att skapa incitament för samarbete utan om att undanröja formella hinder för samordnade insatser över sektorsgränser.

Berörda parter (den allmänna försäkringskassan, landsting och kommun) bildade i de områden som ingick gemensamma politiska ledningar med ansvar för verksamheter och kostnader inom social- försäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet var att skapa formella förutsättningar att prioritera samordnade insatser över sektorsgränserna. Försöksverksamheten reglerades genom lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Primär målgrupp för SOCSAM-försöket var personer i yrkes- verksam ålder som stod långt ifrån arbetsmarknaden och var i behov av samordnade insatser. Det har uppskattats att målgruppen uppgick till mellan två och fem procent av befolkningen.18

16Stenungsund, Grästorp, Hisingen, Finspång, Gotland, Hylle, Laholm, och Haninge var med i försöket.

17Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen (2001).

18En typisk ”SOCSAM-individ” har beskrivits som en 37-årig ensamstående kvinna utan hemmavarande barn som uppbar försörjningsstöd och som led av psykiska besvär.

72

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

De finansiella spelreglerna i SOCSAM-försöket beskrivs som mer långtgående än de som gällde i det tidigare FINSAM-försöket. Det fanns exempelvis en stor frihet att använda sjukpenningmedel för att finansiera olika aktiviteter. Parterna kunde också tillgodogöra sig och fördela uppkomna överskott.

Utvärderingen av försöket visade att de medverkande parternas gemensamma ansvar bidragit till struktur och kontinuitet för de aktiviteter som bedrevs och utgjorde ett stöd för berörda personal- grupper. Enligt utvärderingen var det dock tveksamt om SOCSAM- försöket minskade de ingående verksamheternas samlade kostnader i någon större omfattning. Det förklarades av att satsningarna endast berörde ett fåtal individer och att eventuella positiva ekonomiska effekter inte fick genomslag på de sammantagna kostnaderna.19

Finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser

Delvis som en följd av positiva erfarenheter av SOCSAM-försöket trädde den 1 januari 2004 lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser i kraft. Lagen gör det möjligt för Arbets- förmedlingen, Försäkringskassan, kommun och landsting/region att samverka finansiellt inom rehabiliteringsområdet. Tillsammans bildar aktörerna lokala samordningsförbund som själva bestämmer hur samarbetet ska utformas. Förbundens uppgift är att verka för att människor får stöd som ger dem möjlighet att försörja sig. Mål- gruppen är personer med kombinationer av medicinska, psykiska, sociala och arbetsmarknadsrelaterade problem som behöver stöd från olika samhällsinstanser.

I en rapport från Riksdagen anges att det totala antalet deltagare i insatser som finansieras av samordningsförbund ökat från 37 000 år 2011 till 63 000 år 2014.20 Under 2014 deltog 39 000 personer i rehabiliterande insatser riktade till individer. Sådana insatser sker ofta i grupp och ofta i form av kombinationer av exempelvis arbets- träning och stöd av coach. För cirka hälften av deltagarna pågick insatsen i upp till sex månader och för 27 procent i över tolv månader. I rapporten anges att andelen som efter insatsen inte har offentlig

19Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen (2001).

20Rapport från riksdagen 2014/15:RFR13.

73

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

försörjning ökade med mellan 12 och 14 procentenheter per år under den studerade perioden. En uppföljning som Försäkringskassan gjort gällande 2017 visar i stort samma bild.21

Försäkringskassan konstaterar i en utvärderingsrapport att det hittills till stor del saknas utvärderingar av samordningsförbundens verksamhet.22 I rapporten redovisas resultat gällande insatser riktade till unga med aktivitetsersättning och det anges att resultaten inte är entydiga, men att de ”tyder de på att de individer som deltagit i insatser finansierade av samordningsförbunden befinner sig närmare arbetsmarknaden” i något större utsträckning än de i referensgruppen.

Ett bekymmer ur ett utvärderingsperspektiv är att samtycke krävs för att kunna registrera personuppgifter och använda i det syftet. För cirka 44 procent av deltagarna finns registrerade person- uppgifter. Värt att notera är att det i den refererade riksdagsrappor- ten lyfts fram att det på vissa håll varit svårt att få med primärvården i samverkan.

4.2.3Den s.k. sjukskrivningsmiljarden

Ett initiativ för att stärka hälso- och sjukvården i att utveckla det sjukskrivningsrelaterade arbetet är de överenskommelser som staten och SKL har ingått sedan 2006.

En av startpunkterna till överenskommelserna kan spåras till en rapport från Karolinska Institutet, som bl.a. visade på brister i led- ning och styrning av det sjukskrivningsrelaterade arbetet. Det kon- staterades bl.a. att huvudmännen inte betonat det arbetet som en prioriterad uppgift.23

Rapporten blev utgångspunkt för en skrivelse som SKL tillsammans med Sveriges läkarförbund, Socialstyrelsen och Försäkringskassan uppvaktade Socialdepartementet med. Skrivelsen innehöll förslag på åtgärder för att höja kvaliteten på sjukskrivningsarbetet och för att

21I uppföljningen konstateras att av drygt 28 000 personer som deltagit i individinriktade insatser hade cirka 15 000 registrerats med personnummer. För dem som avslutat sin insats under året ökade andelen som inte har offentlig försörjning med elva procentenheter, från tio till 21 procent.

22Försäkringskassan (2016d). Den omständigheten att det saknas sådana utvärderingar beror till stor del på registreringsfrågan och på svårigheter att randomisera individer till olika form av insats. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har påbörjat en utvärdering vars resultat är okänt när detta skrivs.

23Alexanderson, K. m.fl. (2005).

74

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

minska sjukfrånvaron. I sammanhanget presenterades också ett förslag till modell gällande finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården från Sveriges läkarförbund.24

Läkarförbundet avfärdade möjligheterna att helt slå ihop budget- arna för sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården med hänvisning till att orsakerna bakom sjukskrivningar ligger utanför vården. Det skulle, angavs det, krävas ett regelverk som möjliggör direkt in- flytande för landstingen över arbetsgivare och andra aktörer för att det skulle kunna vara tänkbart att hälso- och sjukvården helt skulle kunna ta över ansvaret för sjukförsäkringsbudgeten. Förbundet ville i stället utforma en ”brygga” mellan systemen. Landstingen skulle få möjlighet att disponera sjukförsäkringsresurser i utbyte mot att sjukvården agerade på ett sätt som gynnar försäkringen. Förbundet ansåg att det fanns en potential i att begränsa användandet av sjuk- skrivning som ”felaktig behandlingsmetod”. Något som enligt för- bundet dock krävde att läkare får relevant fortbildning och att läkare får mer tid för information till patienten och tid för kontakter med andra berörda aktörer som arbetsgivare eller Försäkringskassan. Läkar- förbundet gjorde bedömningen att antalet sjukskrivna vid en given tidpunkt skulle vara minst tio procent lägre än i dag om primär- vården varit tillräckligt utbyggd och sjukskrivningsarbete med hög kvalitet premierats.

Överenskommelserna mellan staten och SKL, som omväxlande kommit att kallas för sjukvårdsmiljarden alternativt sjukskrivnings- miljarden, syftar till att ge ekonomiska incitament för landstingen att ge sjukskrivningsfrågor större betydelse i den egna verksamheten.

Överenskommelsernas innehåll

Överenskommelserna har genom åren haft lite olika innehåll och fokus (se avsnitt 3.1.3) och har i de flesta fall bestått av en fast och en rörlig del.

Den rörliga delen har varit relaterad till hur mycket landstingen lyckats sänka, eller undvika att höja, antalet sjukskrivningar. Den fasta delen har omfattat ett antal insatsområden med villkor för vad landstingen ska göra och/eller uppnå för att få del av medlen.

24Sveriges läkarförbund (2003).

75

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärde- ring (IFAU) har i en rapport kartlagt vad landstingen satsat på under sjukskrivningsmiljardens första två år.25 Handlingsplaner för sjuk- skrivningsarbetet, inrättande av team och koordinatorer samt kom- petenshöjande insatser för landstingens personal är de vanligaste in- slagen.

Kvaliteten i läkarintyg har för flera av de överenskommelser som slutits varit en del av villkoren för att landstingen skulle få ta del av stimulansmedlen. Försäkringskassan har på uppdrag av regeringen granskat intygens kvalitet. Andelen godkända intyg steg under flera år och nådde som högst en bit över 50 procent (se avsnitt 3.2.4.). Hur den nivån ska värderas handlar till stor del om i vilken utsträckning som en större andel ”korrekta” intyg i praktiken skulle ha någon betydelse för sjukfrånvarons utveckling.26

Av särskilt intresse för den här utredningen är en i stora delar ny utvecklingslinje som har betydande utrymme i den senaste överens- kommelsen: utvecklandet av former för tidig kontakt med arbets- givare. Det vanliga är att sådana kontakter hanterats av s.k. rehab- koordinatorer.27 De utvärderingar som gjorts visar på positiva resul- tat.28 Sjukfrånvaron har påverkats i avsedd riktning och både patien- ter och arbetsgivare rapporteras ha uppfattat funktionen positivt. SKL har hittills inte uppfattat något motstånd från patienter mot att ge samtycke till kontakter med arbetsgivare. Arbetsgivarna har enligt de erfarenheter SKL fångat ställt sig positiva till kontakter och avstämningar.

Att på detta sätt öppna både för att introducera och använda ny kompetens i vården och för att vården närmar sig arbetsgivare på nya sätt är viktiga steg i riktning mot de initiativ som den här utred- ningens förslag om finansiell samordning syftar till att stimulera och stärka.29 Utvärderingsresultat från Stockholms läns landsting talar dock för att precisionen i användandet av koordinatorerna kan ut- vecklas.30 Detta diskuteras mer i detalj i kapitel 7.

25Sibbmark, K. och Chirico, G. (2008).

26Utredningen vill dock betona att frågan om kvalitet i anslutning till läkarintyg har fler och betydligt mer komplexa dimensioner än vilka informationsmoment som finns respektive inte finns med intygen. Utredningen diskuterar detta i kapitel 7.

27Se Regeringskansliet, Socialdepartementet (2018) och Ds 2018:5.

28Västerbottens läns landsting (2013) och Stockholms läns landsting (2017b).

29Se t.ex. SKL (2016).

30Stockholms läns landsting (2017b).

76

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

Den senaste överenskommelsen, som slöts i december 2016 och som gäller t.o.m. 2018, omfattar 2,88 miljarder kronor. Överens- kommelsen har bl.a. målet att slutföra insatser som tidigare initie- rats. Det gäller bl.a. kompetenssatsning i försäkringsmedicin, in- rättande av en funktion för koordinering och utvecklingsarbete inom utökat elektroniskt informationsutbyte. Av de 2,88 miljarder kronorna är cirka 900 miljoner kronor per år avsatta för landstingens och de centrala myndigheternas arbete inom insatsområden, medan 500 miljoner kronor per år är avsatta för ersättning till landstingen för rehabiliteringsinsatser för lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta.

”Sjukskrivningsmiljardens” rörliga del baserad på sjukfrånvaroutveckling

Mellan 2006 och 2015 innehöll de överenskommelser som tecknades en rörlig ersättningsdel som var kopplad till hur det relativa antalet sjukpenningdagar i landstinget förändrades i förhållande till övriga landsting; initialt i termer av relativ minskning av sjukfrånvaron, men efter 2010 i termer av strävan efter att ha en så låg relativ höjning som möjligt.

Målet med den rörliga delen var att ge landstingen incitament att aktivt och anpassat till de egna förutsättningarna arbeta med att påverka sjukfrånvaron. I beräkningar av statsbidrag togs hänsyn till om antalet nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar ökat i lands- tinget. År 2015 omfattade den delen av bidraget som var kopplad till sjukfrånvaro 230 miljoner kronor.

Kopplingen till sjukfrånvarons utveckling har kritiserats på några punkter.31 En av dessa är att eftersom det enskilda landstinget jäm- förts med utvecklingen i riket gynnas landsting med ett sämre ut- gångsläge i förhållande till de landsting som tidigt jobbat mer aktivt och framgångsrikt med sjukfrånvaron. En annan punkt handlar om att konstruktionen kan uppfattas som ett enkelriktat fokus på förändringar (minskningar) när fokus i högre grad kanske borde riktas mot stabilitet.

31Se bl.a. ISF (2011a).

77

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

Utöver dessa mer ”tekniska” invändningar har det uttryckts ett principiellt ifrågasättande som handlar om att hela tanken med att på det här viset försöka påverka sjukfrånvarons omfattning är fel för att hälso- och sjukvården i praktiken inte kan påverka sjukfrånvaro.32

Detta är dock ett antagande som kan problematiseras. Att lands- tingen hittills inte lyckats att vända trender i sjukfrånvaron är tyd- ligt. Att faktorer utanför hälso- och sjukvården, bl.a. i arbetslivet, på arbetsmarknaden, i människors privatliv samt i tillämpningen av sjuk- försäkringen, påverkar sjukfrånvarons utveckling synes stå lika klart. Av detta kan dock inte slutsatsen dras att vården inte på något sätt skulle kunna utveckla sitt arbete så att det har en inverkan på sjuk- frånvaro.

Vilken omfattning sjukvårdens påverkansmöjlighet har på sjuk- frånvaro är svårt att veta. Mycket talar för att omfattningen skulle vara begränsad. Men även en begränsad inverkan kan ha avsevärd betydelse för stabiliteten i sjukfrånvaron och för den kvalitet som individer upplever i sjukskrivningsprocessen. Det finns exempelvis gott om vittnesmål om hur negativt individer upplever det att först sent i processen möta en ärlig kommunikation om den egna sjuk- skrivningen och om hur arbetsförmåga definieras och värderas.33 Utredningen har i möten med vårdens professioner tagit del av den frustration som finns över en brist på kunskap om sjukförsäkringens innehåll och syfte som finns i samhället. Ansvaret för att tidigare och tydligare informera enskilda vårdsökande om vad som gäller i olika situationer åvilar samtliga inblandade aktörer: inom vården, inom Försäkringskassan och hos anställdas arbetsgivare.

Avslutningsvis visar det intresse som berörda tjänstemän i lands- tingen förefaller ha visat frågan att det finns ett engagemang utöver det rent finansiella utbytet. Mycket talar för att det finns dels en slags benchmarking-komponent med i bilden, dels en stark vilja till utveckling och till att få ett erkännande för det arbete som utförs i landstingen.34 Utfallet i de rörliga delarna av ”sjukskrivningsmiljar- den” tycks delvis haft funktionen av värderande indikator på det landstingsspecifika engagemanget. Detta betyder att det är extra angeläget att sättet på vilket ett sådant utfall beräknas uppfattas som rimligt, rättvist och rättvisande.

32Se exempelvis Hartman, L. m.fl. (2009) samt Hägglund, P. och Johansson, P. (2016).

33Se exempelvis Försäkringskassan (2017i).

34ISF (2011b).

78

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

Effekter av ”sjukskrivningsmiljarden” på sjukfrånvaro

Under de första fyra åren med överenskommelser om en sjukskriv- ningsmiljard gick sjukfrånvaron ned och under åren efter 2010 har den gått upp. De uppföljningar och utvärderingar som gjordes innan uppgången kom uttrycker att nedgången är svår att koppla till ”sjukskrivningsmiljarden”.35 Dels hade sänkningen börjat innan den första överenskommelsen fanns på plats, dels – eftersom miljarden infördes samtidigt i alla landsting – fanns det inte något sätt att veta hur utvecklingen hade blivit utan satsningen. Inspektionen för socialförsäkringen har dock konstaterat att införandet av miljarden sammanföll med att landstingen närmade sig varandra vad gäller nivå på sjukfrånvaro. De största minskningarna skedde i landsting som initialt hade relativt hög sjukfrånvaro. Detta antyder dels att ”sjuk- skrivningsmiljarden” haft effekt, dels att det var enklare för vissa landsting att påverka utvecklingen än för andra.36

IFAU har konstaterat samma sak. Institutet har studerat utveck- lingen i länen över tid (2003–2008) och säger att det mest slående resultatet är att nivån på sjukfrånvaro i de olika landstingen efter 2006 skiljer sig mindre åt och tolkar det som att det skett en sam- ordning mellan de olika landstingen vad gäller arbetssätt och metoder.37

4.2.4Rehabiliteringsgarantin

Ytterligare ett exempel på en ambition att med nationella initiativ påverka landstingens arbete ur ett sjukfrånvaroperspektiv är den s.k. rehabiliteringsgarantin som infördes 2008. Garantin, uttryckt i överens- kommelser mellan regeringen och SKL, innebär att vårdsökande (i åldrar mellan 16 och 67 år) med lätt eller medelsvår psykisk ohälsa, ska erbjudas kognitiv beteendeterapi (KBT) samt att patienter med långdragen smärta i rörelseorganen (under minst tre månader) ska erbjudas multimodal behandling (MMR), som är samordnad behand- ling i team med olika professioner.

35Hartman, L. m.fl. (2009) och ISF (2011a).

36ISF (2011b).

37Hartman, L. m.fl. (2009).

79

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

Socialstyrelsen gjorde 2010 en uppföljning av hur landstingen arbetade med garantin och konstaterade att den relativt snabbt lett till en omfattande verksamhet, men också att uppbyggnaden varie- rade mellan olika landsting.38 Uppbyggnad av MMR i primärvård, uppbyggnad av bra rapportsystem och genomförande av godkän- nandeförfarande är några faktorer som varit hindrande för tempot i uppbyggnaden. Garantins ekonomiska incitament har tveklöst varit en viktig drivkraft för landstingen39 även om det i det här fallet, lik- som i samband med ”sjukskrivningsmiljarden”, rapporterats om kritik mot bristen på långsiktighet i incitamenten.

För 2014 avsattes 725 miljoner kronor till garantin. SKL har i en uppföljning rapporterat bl.a. att landstingen genomfört insatser mot- svarande 137 procent av garantisumman (och alltså stått för 37 pro- cent själva).40 Detta vittnar både om följsamhet till garantins inrikt- ning och om ett stort behov av att hitta vägar för att hantera dessa former av ohälsa.

MMR-behandlingarna ökade mellan 2009 och 2013, för att där- efter ligga relativt oförändrade i antal sett till riksnivå. På lands- tingsnivå har 18 landsting minskat antalet MMR-behandlingar 2016 jämfört med året innan.

Antalet KBT-behandlingar och behandlingar med interpersonell psykoterapi (IPT) har på riksnivå ökat sedan starten av garantin fram till och med 2016. På landstingsnivå kan dock noteras att fem landsting 2016 levererat färre behandlingar än 2009. För 2016 rap- porterade elva landsting färre levererade behandlingar jämfört med 2015.41

Effekter av rehabiliteringsgarantin

En utvärdering av garantins medicinska effekter i termer av bl.a. arbetsförmåga hos de behandlade visade att behandling med KBT minskade risken för sjukskrivning bland dem som inte var sjuk- skrivna när behandlingen sattes in.42 Forskarna konstaterade färre

38Socialstyrelsen (2010).

39Karolinska Institutet (2011).

40SKL (2015b).

41Se SKL (2017b).

42Hägglund, P. m.fl. (2015).

80

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

vårdbesök och lägre läkemedelskonsumtion för undersöknings- populationen upp till två år efter behandlingen. För redan sjuk- skrivna patienter kunde ingen effekt konstateras. Behandling med MMR ökade sjukskrivningstiden både för sjukskrivna och icke sjukskrivna. En hälsoekonomisk studie från region Skåne anger att KBT i förhållande till sedvanlig behandling är kostnadseffektiv, men att MMR inte är det.43

Riksrevisionen har redovisat en rad brister vad gäller garantins utformning och genomförande ute i landstingen, som myndigheten anser kan förklara resultatet.44 Myndigheten anger faktorer som ett för stort fokus på själva behandlingsmetoderna, avsaknad av en första kvalificerad bedömning, för långa väntetider till behandlingen, brister när det gäller systematiska uppföljningar och brister på fokus att aktivt främja arbetsåtergång. I rapporten konstateras att garantins konstruktion gjort det svårt för landstingen att använda medlen långsiktigt.

Som en följd av dessa resultat avslutades garantin som överens- kommelse vid utgången av 2015. Kvar finns dock vissa stimulans- medel inom området smärta och psykisk ohälsa som ingår i nuvarande överenskommelse om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.

4.3Internationellt

Finansiering av sjukvård sker i många länder helt eller delvis via olika försäkringslösningar. I vissa fall finansieras även delar av det vi i Sverige menar med sjukförsäkring, dvs. ekonomisk kompensation för inkomstförlust för individer som på grund av sjukdom eller skada inte kan arbeta, via försäkringar. I ett internationellt perspektiv finns en variationsrik och svåröverskådlig provkarta av system med en rad olika kombinationer av aktörer och finansieringsmässiga lösningar.

De flesta länder i västvärlden – med undantag från USA – har generella regler som garanterar rätt till betald sjukfrånvaro, även om nivåer och detaljerade regler skiljer sig mycket. I en studie visar Heyman, J. m.fl. att arbetsgivaren i en majoritet av 22 studerade

43Jarl, J. m.fl. (2017).

44Riksrevisionen (2015).

81

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

länder betalar för en första kortare sjukperiod, medan längre från- varo oftare täcks av nationella sjukförsäkringar, ibland i kombi- nation med delfinansiering av arbetsgivare.45 Av de 22 länderna är det bara i Irland och Frankrike som försäkringen står för båda typerna av frånvaro.

Frankrike är ett av de länder i Europa där finansiering av hälso- och sjukvård och sjukförsäkringsförmåner kommer från samma källa.46 I det franska fallet handlar det om en obligatorisk nationell hälso- försäkring som i många fall även kompletteras med en valfri del. För- säkringen som finansieras via skatter och arbetsgivaravgifter admini- streras via ett nätverk av regionala agenter. Andra liknande exempel är bl.a. Belgien och Tyskland.

I Tyskland finns Gesetzliche Krankenversicherung som admini- strerar sjukvård och sjukförsäkring via 118 lokala Krankenkassen (sjukkassor). De tyska sjukkassorna finansierar sjukvård, medicinsk rehabilitering och sjukpenning. Anställda får vid behov full lön från arbetsgivaren under sex veckor och, vid fortsatt sjukskrivning, sjuk- penning i 78 veckor. Sjukkassornas dubbla roll möjliggör enligt upp- gift en effektiv administration utan onödiga väntetider för vård.47 Medlemskap i försäkringen är obligatorisk för de flesta tyskar och kostar knappt 15 procent av inkomsten varav cirka hälften betalas av individen och cirka hälften av arbetsgivare.

De skandinaviska länderna liknar varandra såtillvida att hälso- och sjukvården är en uttalad regional angelägenhet och bygger på ett skattebaserat system vid sidan om sjukförsäkringen. Finansieringen av försäkringen i Norge skiljer sig något från den i Sverige och Finland genom att folketrydgen (socialförsäkringen) är en viktig källa till finansiering av den norska primärvården.

Nederländerna står i det här sammanhanget ut. Arbetsgivare i Nederländerna står för kostnaderna i samband med sjukfrånvaro i upp till två år (och under vissa omständigheter längre). Det normala är att arbetsgivare försäkrar sig hos försäkringsgivare för de risker detta innebär. Sjukvård finansieras via obligatoriska privata försäk- ringar. Försäkringsgivarna förhandlar om, och köper på försäkrings- tagarnas vägnar upp, hälso- och sjukvård. Berörda försäkringsbolag

45Heyman J. m.fl. (2009).

46de Boer, W.E.L. m.fl. (2010).

47ISF (2011b).

82

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

har på så sätt intresse av att kvalitetssäkra den vård som försäkrings- tagarna får. Andra försäkringsbolag, hos vilka arbetsgivare har för- säkrat sig för kostnader i samband med sjukfrånvaro, har ekonomiska incitament att försöka följa upp och påverka hur arbetsgivarna sköter sitt rehabiliteringsarbete. Rehabiliteringsinsatser relaterade till detta har litet eller inget med den ”vanliga” hälso- och sjukvården att göra.

I Nederländerna, liksom i bl.a. Belgien, Frankrike och Finland, är företagshälsovård (med i första hand ett förebyggande perspektiv) obligatorisk och betalas av arbetsgivare. Företagshälsovården i Fin- land har ett stort antal ansvars- och befogenhetsområden, bl.a. att ta emot sjukanmälan och utfärda sjukintyg. Tyskland, Norge och Sverige är exempel på länder där inte alla anställda har tillgång till företags- hälsovård.

Det är utifrån tillgänglig information svårt att dra säkra slutsatser om i vilken utsträckning någon av de finansieringsformer som finns i de studerade länderna bidrar till någon mer omfattande samordning eller koordinering mellan de två typer av resursflöden som kostnader för sjukfrånvaro och kostnader för vårdinsatser utgör. Det är vidare svårt att ha någon uppfattning om hur medicinsk effektivitet och medicinska resultat påverkas av olika slags samspel inom de skilda vårdapparaterna.

Systemen är oftast uppbyggda med primärt syfte att effektivt finansiera sjukvård och de har oftast byggts upp innan den typ av ohälsa som är relaterad till variation i sjukfrånvaro nått den nivå den nu har. I ett perspektiv där det i första hand är psykisk ohälsa (som inte kräver psykiatrisk vård) som utgör den stora utmaningen, så är det oklart vad skillnader mellan systemen innebär i just det hän- seendet. I de beskrivningar utredningen tagit del av framgår inte att själva försäkringsformen skulle ge ökade incitament för vården att iaktta restriktivitet med sjukskrivning eller leda till avsevärda synnergi- vinster i det avseendet.

Den nederländska modellen kan ses som ett undantag. Neder- länderna låg i början av 2000-talet tillsammans med Sverige och Norge långt över andra europeiska länder i nivå på sjukfrånvaro. Detta ledde till flera olika förändringar under en rad av år fram till en bit in på 2000-talet. De som studerat processen förefaller ense om att det är svårt att särskilja effekterna av de olika åtgärder som vidtagits. Ett dominerande inslag i modellen är dock, som tidigare

83

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

angetts, det omfattande ansvar för rehabilitering som lagts på arbets- givarna.48 Fokus för det ansvaret ligger dock på att undvika att långa sjukskrivningar blir ännu längre och kanske framför allt på att und- vika att de till slut övergår i pensioneringar av medicinska skäl. Det finns evidens för framgång med detta,49 vilket också framhållits i samband med förslaget om att svenska arbetsgivare inom 30 dagar från en sjukskrivningsstart måste upprätta planer för rehabilitering för individer som förväntas vara sjukskrivna mer än 60 dagar.50

4.4Etiska aspekter

Ställningstaganden inom hälso- och sjukvårdsområdet innefattar ofta frågeställningar av etisk karaktär. Mycket ofta är de etiska dimen- sionerna relaterade till begränsade resurser och behov av att prioritera. Sådana aspekter är i högsta grad relevanta att belysa vid bedömning av tidigare initiativ rörande hälso- och sjukvårdens kapacitet att hantera ohälsa kopplad till sjukfrånvaro och inför en analys av hur framtida sådana initiativ kan och bör ta form. I det här fallet finns det dessutom några ytterligare dimensioner att beakta. Dessa hand- lar om de frågor som uppstår när lagstiftad rätt till förmåner inom sjukförsäkringen kopplas till hälso- och sjukvårdens arbete runt den ohälsa det handlar om.

4.4.1Vårdens värdegrund

Prioriteringarna i hälso- och sjukvården ska bygga på en värdegrund som riksdagen har beslutat om.51 Värdegrunden innehåller tre prin- ciper.52 Människovärdesprincipen innebär att alla människor är lika mycket värda och har samma rätt till likvärdig vård oavsett ålder, kön, utbildning och social eller ekonomisk ställning. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att de som har de största behoven och svåraste sjukdomarna ska få vård först. Vårdpersonalen ska särskilt

48Det kan påpekas att det finns arbetsrättsliga förhållanden som bör beaktas vid jämförelser med exempelvis det ansvar som svenska arbetsgivare har.

49Koning, P. och Lindeboom, M. (2015).

50Ds 2017:9. Kravet har införts genom lag som trädde i kraft den 1 juli 2018, se prop. 2017/18:1, utg.omr. 10, bet. 2017/18:SfU1, rskr. 2017/18:124.

51Prop. 1996/97:60.

52SOU 1995:5.

84

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

beakta de mest utsatta patienterna, till exempel de som inte kan tala för sig och som inte känner till sina rättigheter. Kostnadseffektivi- tetsprincipen innebär att det ska finnas en rimlig relation mellan kostnaden för och effekten av behandlingen. Om till exempel två olika behandlingar ger samma effekt så bör den som kostar mindre väljas. Enligt riksdagens beslut är de tre principerna rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritets- principen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Principerna har av Socialstyrelsen och Prioriteringscentrum i Lin- köping operationaliserats i en modell som ska kunna användas i prioriteringsarbete.53

I diskussioner av den typ som skulle kunna uppstå i anslutning till finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring, skulle argumentet att det är etiskt fel att prioritera män- niskor i arbetsför ålder framför människor som inte ingår i arbets- kraften kunna vara aktuellt. Ett sådant argument utgår från att ökad motivation att begränsa sjukförsäkringskostnader riskerar att skapa en situation där människor i förvärvsarbetande åldrar får bättre eller snabbare vård än människor som inte ingår bland dem som kan bli aktuella för att ta del av förmåner inom sjukförsäkringen. En sådan situation skulle strida emot människovärdesprincipen.

Ett snarlikt, men delvis annorlunda argument, är att det är fel att prioritera den typ av tillstånd som människor i arbetsför ålder ofta har i relation till tillstånd som människor utanför arbetskraften, exempelvis äldre, ofta har. Ett sådant argument baseras i första hand på behovs- och solidaritetsprincipen.

I det här aktuella fallet, när frågor relaterade till sjukförsäkring på ett nytt sätt ska kopplas till de överväganden som görs inom vården, kan, utöver nämnda risker för undanträngningseffekter, även andra etiska utmaningar tänkas uppstå. En diskussion som skulle kunna uppstå är om inte sjukvården i en ny situation kan lockas att bli för restriktiva i användandet av sjukskrivning som en del av vård och behandling.

Alla farhågor av det här slaget måste noga beaktas och öppet diskuteras. Det är dock angeläget att det sker i ljuset av vad som är de reella förutsättningarna, både avseende hur de faktiska alterna- tiven ser ut och avseende hur förändrad praxis kan förväntas påverka hela den situation som dikterar villkoren för prioriteringar.

53Broqvist, M. m.fl. (2011).

85

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

4.4.2Undanträngningseffekter

Det finns begränsad vetenskaplig kunskap om i vilken utsträckning det förekommit undanträngningseffekter som resultat av satsningar som gjorts för att minska vårdköer eller som gjorts i fråga om in- satser för ohälsa kopplat till ökande sjukfrånvaro. Socialstyrelsen har haft i uppdrag att särskilt studera undanträngningseffekter av vård- garanti och kömiljard. Myndigheten har i en rapport analyserat väntetider och prioriteringar bland patienter som opererats för grå starr (katarakt), återbesöksfrekvens för patienter med grön starr (glaukom) samt väntetider för kontrollbesök för patienter med dia- betes.54 Resultatet visade att i kataraktsjukvården har väntetiden minskat för alla grupper, dock mest för dem med lägre medicinsk prioritering. I de två senare grupperna, glaukom och diabetes, fann myndigheten inte några indikationer på undanträngningseffekter. Frågan berördes i en tidigare uppföljning från 2012 utan att några slutsatser kunde dras.55 Socialstyrelsen uttryckte att individbaserade uppgifter om väntetider behövs för att kunna göra kvalificerade upp- följningar.

Utredningen har granskat ett antal utvärderingar och uppfölj- ningar av rehabiliteringsgarantin, ”sjukskrivningsmiljarden”, och de olika tidigare försök som förekommit.56 I ingen av dem konstateras några oönskade effekter av typen undanträngning. I undersökningen av det första FINSAM-försöket kommenteras frågan med att ”några negativa effekter för människor som inte tillhör yrkesverksamma åldrarna kan inte konstateras utifrån de undersökningar som gjorts”.57

Iutvärderingen av SOCSAM-försöket anges explicit att den under- sökning som gjorts av eventuella undanträngningseffekter inte anty- der att några sådana förekommit.58

Inte någonstans i de olika överenskommelserna som staten och SKL ingått sedan 2006, och inte heller i SKL:s beskrivningar och kommentarer kring dem, adresseras frågor som kopplar till detta.

54Socialstyrelsen (2014).

55Socialstyrelsen (2012a). I rapporten ges den mycket vaga utsagan att: ”Resultaten var inte entydiga, men resultaten visade på fall där undanträngningseffekter på återbesök kan miss- tänkas.”

56Hartman, L. m.fl. (2009), Sibbmark, K. och Chirico, G. (2008), ISF (2011b), Hägglund, P. m.fl. (2015) och Socialstyrelsen (2010).

57Finsamberedningen i Sörmland (1997).

58Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen (2001).

86

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

Detta skulle kunna tolkas som att de två parterna inte sett några uppenbara risker i den riktningen.

Olika tillstånds allvarlighet

Att det hittills inte konstaterats några undanträngningseffekter inne- bär inte säkert att de inte förekommit. Ett exempel på en del av hälso- och sjukvården där det mer uppenbart (men fortfarande i högsta grad teoretiskt) skulle kunna tänkas ske en slags oönskad ”sortering” är i primärvården. Här utgör andelen hjälpsökande som ingår i arbetskraften en relativt synligt avgränsad kategori i relation till det som är primärvårdens största besökskategori: äldre männi- skor med för gruppen karaktäristiska tillstånd och behov. I primär- vården skulle det teoretiskt finnas risker för att människor i arbets- kraften med psykisk ohälsa eller besvär i rörelseapparaten skulle erbjudas en ”gräddfil” som skulle kunna gå emot människovärdes- principen.

En väsentlig fråga i sammanhanget är dock hur olika tillstånd vär- deras, exempelvis psykisk ohälsa i relation till högt blodtryck.

Om man skulle applicera den tidigare nämnda prioriterings- modellen på exempelvis psykisk ohälsa så framstår det klart hur svåra sådana värderingar i praktiken är. Den typ av psykisk ohälsa det handlar om är normalt inte livshotande, men kan utan adekvat stöd och hjälp leda till svårlösta situationer. Lidandet kan vara betydande och eftersom det handlar om relativt unga människor får ökad livskvalitet som följd av en framgångsrik insats ett högt ”värde” eftersom det antal år som påverkas positivt är stort.59

Socialstyrelsen konstaterar i sina nyligen publicerade riktlinjer för vård vid depression och ångest att de nya riktlinjerna innebär ökade kostnader, men att tidig upptäckt och effektiv behandling inom primärvården minskar behov av sluten vård och att sådana in- satser i längden är mycket kostnadsbesparande, bl.a. eftersom de kan minska kostnader i form av sjukskrivningar.60

Teoretiskt skulle man kunna tänka sig att vissa verksamheter inom t.ex. sjukhusvården skulle lockas att hantera individer i arbets- kraften före andra, exempelvis i operationsköer. Mot sannolikheten

59Heinz, E. (2014).

60Socialstyrelsen (2017a).

87

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

för det talar dock det faktum att människovärdesprincipen är en fundamental dimension av vårdens förhållningssätt och praxis. Vidare skulle en strategi i riktning mot att prioritera vissa individer framför andra antagligen leda till en så begränsad skillnad i ett sjukpenning- perspektiv att det inte är realistiskt att tro att det skulle kunna vara ett motiv för att frångå grundläggande vårdetik.

Rollproblematik i möte med vårdsökande

Det finns i den här utredningens perspektiv ett särskilt slags dilemma som inte enbart rör olika patientgruppers, eller olika tillstånds, för- hållande till varandra. Det finns ett potentiellt dilemma med etiska beröringspunkter som handlar om att hälso- och sjukvården kan uppleva att man förväntas spela olika samtidiga roller inför en och samma patient. Rollen som individens behandlare kan upplevas vara svår att förena med rollen som en aktör i sjukskrivningsprocessen bl.a. med ansvar för att intyga att sjukdom och nedsatt aktivitets- förmåga föreligger.

Särskilt om man till detta fogar ett tidsperspektiv uppstår frågor om hur man på bästa sätt bör använda den begränsade tid som ett möte tillåts ta. Detta kan rymma en etisk komponent. Detsamma gäller frågor kring hur läkare ska förhålla sig till de risker för medikalisering som finns i många sjukskrivningssituationer. Utma- ningar runt gränssnittet ”sjukdom – inte sjukdom” är en del av vår- dens vardag.

Dessa dilemman existerar oavsett om samhället introducerar inci- tament att jobba med sjukskrivningsrelaterad problematik eller inte. Utredningens uppfattning är att om finansiell samordning kan bidra till att adressera och aktualisera den här sortens dilemman har det ett egenvärde. Frågeställningarna diskuteras vidare i kapitel 7.

4.5Sammanfattande kommentar

Uppfattningen att det finns vinster med att skapa kopplingar mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården har uttryckts och pro- vats på olika sätt och vid olika tillfällen under drygt en trettioårs- period. I grunden ligger en förväntan om att incitament för hälso- och sjukvården att ytterligare stärka och utveckla det arbete som

88

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

skulle kunna bidra till att hålla sjukfrånvaron och sjukförsäkrings- kostnaderna nere, borde ha en positiv effekt både för vårdsökande och för sjukförsäkringen. I detta ligger också en tanke om att det är rimligt att vården kompenseras med medel ur sjukförsäkringen för nedlagd tid och för satsade resurser.

De olika initiativ som väckts eller tagits med detta syfte, och som finns medtagna i det här kapitlet, kopplar delvis i och bygger logiskt på varandra. Utvecklingen kan, förenklat, beskrivas i några delvis parallella utvecklingslinjer från mitten av 1980-talet fram till i dag.

En sådan linje handlar om en över tid alltmer accentuerad princip om behovet av kraftfulla incitament. En annan utvecklingslinje hand- lar om att gå ifrån satsningar på enskilda projekt till stimulans för att bygga generell struktur och kompetens inom områden relaterade till sjukfrånvaro. En tydlig tendens är också en utveckling bort från tankar om att det är god kvalitet i och tillgänglighet till hälso- och sjukvård i allmänhet som påverkar sjukfrånvaro. Tendensen går mot ett tydligare fokus på mer specifika områden som psykisk ohälsa, smärtproblematik och primärvård koppade till allt tydligare redo- visningskrav.

4.5.1Begränsningar

Både de olika vägar att skapa incitament för utveckling som provats och de som stannat på idéstadiet har begränsningar.

Grunden till detta är olika. När det gäller FINSAM-försöket1990-talet grundar sig begränsningen bl.a. i att det handlade om just ett försök med få deltagande försöksområden under relativt begrän- sad tid och med uttalat begränsad risk. Inom ramen för försöket fanns möjlighet att avsätta pengar till speciella ”satsningar” med bäring på sjukskrivning. Utvärdering av försöket talar om svårig- heter att skapa satsningar som passade in i försökets ramar och om att aversionen mot risk hade en påtagligt begränsande effekt.

När det gäller den s.k. sjukskrivningsmiljarden ligger begräns- ningen bl.a. i att den till stor del har handlat om strukturer och förut- sättningar för högre kvalitet i arbetet med sjukskrivningsdrivande ohälsa. Bortsett från inslag relaterade till sjukfrånvarons utveckling i de tidiga överenskommelserna61 har de till stor del inte knutit några

61Mellan 2006 och 2015.

89

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

finansiella konsekvenser till hälso- och sjukvårdens faktiska resultat vad avser förmåga att hjälpa människor att undvika sjukskrivning eller att hållbart och effektivt återgå i arbete efter nödvändig sjuk- skrivningstid.

En annan begränsning, som även gäller den s.k. rehabiliterings- garantin, är att det i överenskommelser i detalj pekats ut vilka åtgärder och vilka moment som genererar resurstillskott. Utöver att detta innebär en risk att fokus hamnar på insatser som inte är effektiva, eller som bara är det i en viss kontext och för en viss patientgrupp, innebär det en uppenbar risk att mottagaren av stimu- lansen hamnar i en mer passiv mottagarroll som inte gynnar lokal anpassning eller lokal kreativitet. I en sammanfattning av resultaten av de insatser som skett på området konstaterar Socialstyrelsen och Försäkringskassan att de ”endast har lett till en begränsad integra- tion av sjukskrivningsfrågan på olika nivåer i hälso- och sjuk- vården”.62 Som skäl anges att villkoren uppfattats som alltför detal- jerade och snäva samt att konstruktionen med tidsbegränsade avtal innebär svårigheter vad gäller planering och förutsägbarhet. Det senare är en stor svårighet och begränsning som utredningen på olika sätt fått ta del av. Landstingen har ofta uppfattat det som svårt att på ett konstruktivt sätt använda resurserna.

4.5.2Nästa steg

Det mesta talar för att det intresse som regering och landsting, under framför allt det senaste decenniet, ägnat frågor om sjukfrånvaro och den typ av ohälsa det handlar om verkligen gjort skillnad.63 Resurser för psykosocialt stöd, förutsättningar för nya behandlingsformer (bl.a. KBT) och resurser direkt destinerade för en smidigare sjuk- skrivningsprocess (som rehabkoordinatorer) finns i dag vid avsevärt många fler vårdcentraler än tidigare.

Hälso- och sjukvården befinner sig i dag på en annan nivå av- seende medvetenhet och kompetens på området än för trettio år sedan. Samtidigt förändras och utvecklas samhället, vilket påverkar den omgivning och de förutsättningar som vården verkar i. De

62Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2015).

63Det är i alla fall berörda aktörer överens om. I samtliga de överenskommelser som gjorts deklarerar båda parter att den finansiella stimulansen bidragit till ett arbete med högre kvalitet. SKL lämnar många exempel på detta i SKL (2018b).

90

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

utmaningar vården möter i dag ser annorlunda ut än tidigare. Varje framsteg är det som gör nästa steg både möjligt och nödvändigt.

De initiativ rörande finansiell samordning som hittills tagits har inte fullt ut nått fram till de politiska ambitioner som funnits. Sjuk- skrivningsfrågan är fortfarande inte en integrerad del av landstingens ledning och styrning.64 Utvecklingen vad gäller diagnostik, behand- ling och förebyggande insatser öppnar för att ta flera steg i riktning mot en mer optimal sjukskrivningsprocess där hälso- och sjukvården är en viktig aktör.

Samhällsförutsättningarna förändras och vården rekryterar stän- digt en stor mängd nya medarbetare som inte har den erfarenhet och den kompetens som äldre kollegor har. Behovet av fortsatta inve- steringar i framför allt primärvården är stort och kan förväntas fort- sätta att vara det under en längre tid.

Ett tydligt sätt att styra landstingen mot ett större intresse och ansvar för sjukskrivningsprocessen vore att starkare koppla finan- siella konsekvenser till sjukfrånvarons utveckling, vilket man för- sökte göra i de rörliga delarna av överenskommelserna om ”sjuk- skrivningsmiljarden”. FINSAM-försöket1990-talet visade att det genom en sådan koppling går att skapa ett intresse hos hälso- och sjukvården samt att det går att påverka sjukfrånvarons utveckling.

Vad gäller ”sjukskrivningsmiljardens” rörliga del relaterad till sjukfrånvaroutveckling så har man på grund av att villkoren infördes samtidigt i hela landet inte vetenskapligt kunna belägga att incita- mentet haft positiva effekter på sjukfrånvaron. På samma grund kan hävdas att det heller inte visats att det varit verkningslöst. Det faktum att incitamentet relaterades till hela sjukfrånvaron under en tidsperiod som präglades av stor ”slagighet”, t.ex. vad gäller Försäk- ringskassans arbete med att värdera arbetsförmåga, gör att mindre framsteg i det sjukskrivningsrelaterade arbetet kan bli svåra att upptäcka.

Synsättet att sjukfrånvaro inte kan påverkas av hälso- och sjuk- vården på grund av att den uppstår någon annanstans uppfattar utredningen som väl kategoriskt. Ohälsa uppstår vanligtvis någon annanstans än i hälso- och sjukvården och den motverkas heller inte uteslutande av hälso- och sjukvårdens insatser; hälsa återvinns regel- mässigt i samspel mellan många olika faktorer i individers liv. Syn- sättet implicerar att vården skulle stå mer eller mindre handfallen

64Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2015).

91

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

SOU 2018:80

inför situationen och att sjukvårdens roll, arbetssätt och metoder inte kan förändras till att bättre hjälpa de individer som besöker vården för ohälsa kopplad till växande sjukfrånvaro, exempelvis i form av stressrelaterade problem.

Att vårdens uppdrag och strukturer hittills inte i tillräcklig utsträck- ning utformats för att hantera den typen av ohälsa är enligt utred- ningens bedömning inte något som med självklarhet innebär att så inte kan ske.

Ur utredningens perspektiv handlar det inte om huruvida hälso- och sjukvården kan göra skillnad, utan om hur stor del av sjuk- frånvaron som är påverkbar, på vilket sätt den är påverkbar samt hur en rimligt finansiell relation mellan landstingen och sjukfrånvarons förändring bör se ut. En utgångspunkt är att även begränsad påver- kan på inflödet i sjukfrånvaro representerar ett stort värde både för individ och samhälle. Det kan bl.a. handla om att påverka antalet långa sjukfall i positiv riktning och att minimera tendenser till att medikalisera normala livssituationer eller livshändelser. Redovisade erfarenheter talar för att en hållbar finansiell samordning bör baseras på:

1.En betydande nivå av finansiell stimulans som fungerar stärkande vad gäller landstingens finansiella förutsättningar att arbeta långsiktigt och kreativt. Behovet av fortsatta investeringar i nya medarbetare och ny kompetens kommer att kvarstå under betyd- ande tid framåt.

2.En komponent som fungerar motiverande vad gäller att göra det försäkringsmedicinska uppdraget till en etablerad aspekt av lands- tingens planeringsarbete.65 Mycket talar för att sådana inslag också kan ha en viktig bekräftande funktion.

3.En tydlig och direkt koppling mellan resultat i arbetet med sjuk- frånvaro och de finansiella konsekvenser samordningen omfattar. Detta bl.a. för att stimulera hälso- och sjukvården till att ta tag i

65Utredningen vill här betona att det inte handlar om att etablera en okritisk hållning. Frågor relaterade till sjukskrivning och sjukfrånvaro måste värderas i relation till andra viktiga frågor. Det viktiga är att de på ett tydligare sätt har en naturlig plats på agendan.

92

SOU 2018:80

Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård

de svåraste aspekterna av arbete med ohälsa kopplad till sjuk- frånvaro66 och samtidigt undvika detaljstyrning och besvärliga planeringsförutsättningar i landstingen.

4.Bestämmande av landstingens individuella resultat utifrån det egna landstingets situation med stabilitet och långsiktighet som riktmärke. En ny form för finansiell samordning måste ta ut- gångspunkt i att inte på något sätt bidra till att de etiska principer som finns riskerar att försvagas. Det betyder bl.a. att tendenser till att sjukskrivningsrelaterat arbete ”tränger bort” vård och behandling för andra patientkategorier inte får förekomma.

Den begränsade internationella utblick som varit möjlig motsäger inte att det skulle kunna finnas goda förutsättningar att lyckas med finansiell samordning i en svensk kontext. Att sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården i Sverige nominellt har två olika finansierings- källor och därmed två ”huvudmän” framstår paradoxalt nog inte som en stor nackdel. Med en väl anpassad samordning finns möjligheter att bättre integrera sjukförsäkringens utmaningar i hälso- och sjuk- vården samtidigt som det finns förutsättningar att med bibehållen dualitet säkra att resurserna och försäkringsmedicinska frågor inte sugs upp och försvinner i hälso- och sjukvårdens vardagsverklighet.

Mycket talar för att samhällets chanser att nå långsiktig framgång i att möta ohälsa kopplad till ökande sjukfrånvaro ökar om det sker på flera olika och samtidiga sätt. Framgångar som kan nås via finan- siell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring kon- kurrerar inte med de framgångar som t.ex. arbetsgivares ökande engagemang i arbetslivsrelaterad rehabilitering kan nå. Tvärtom kan de samverka på ett sätt som ligger helt i linje med den kunskap som finns.

66I detta ingår engagemang för att undvika medikalisering av normala livsprocesser och de svåra och ansträngande dialoger och samtal det kan innefatta.

93

5 Vägval

Utredningens definition av finansiell samordning utgår från att sam- ordningen består i ett systematiskt och långsiktigt finansiellt sam- spel mellan kostnader för sjukförsäkringen kopplat till kostnader för, och finansiering av, landstingens sjukvårdsuppdrag.

Att bestämma omfattningen av samspelet och att bestämma sättet på vilket kopplingen ska ske är kärnan i utredningens uppdrag. Ett grundantagande är att man för båda dessa faktorer teoretiskt kan komma fram till flera olika svar och kombinationer.

Viktigt är att framhålla att finansiellt samspel på det sätt som här avses även kan ge goda förutsättningar för andra typer av samverkan eller samarbete mellan berörda aktörer.

Utredningen gör i detta kapitel ett försök att reda ut, diskutera och värdera de olika vägar, och kombinationer av vägar, utredningen uppfattat kan finnas. Syftet med detta är att ge en heltäckande och logiskt sammanhållen bakgrund med förklaringar till de förslag som lämnas i kapitel 6.

De val utredningen gör i detta kapitel anges för tydlighetens skull i rutor – dessa ska inte förväxlas med de ”skarpa” förslagsrutor som återfinns i kapitel 6.

5.1Två grundläggande vägval

En första fråga utredningen tar ställning till är om det vore önskvärt eller möjligt att ändra den grundläggande ansvarsfördelningen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården inom ramen för sjukförsäkringen. Om svaret vore ja, skulle det helt ändra förut- sättningarna för hur en finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen skulle kunna se ut.

95

Vägval

SOU 2018:80

Ett annat principiellt vägval är om landstingens finansiella rela- tion till sjukförsäkringen ska vara direkt eller indirekt.

Med direkt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader avses ett långt gående ansvar för kostnader med direkt konsekvens för landstingens kärnekonomi i form av potentiellt finansiellt över- eller underskott. Med kärnekonomi avses här den samlade finansi- eringsbasen för landstingens verksamhet, med det egna landstingets skatteintäkter som dominerande del.

Med indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnaderna baseras samordningen på någon form av finansiellt tillskott från staten. Bidragets storlek relateras till sjukfrånvaro, och eventuellt också andra prestationer i form av åtgärder och insatser. Lands- tingens kärnekonomier är inte direkt berörda och landstingen har heller inget formellt mandat vad gäller beslutsfattande eller admini- stration av sjukförsäkringsförmåner.

För båda vägarna finns en rad vägval och avgöranden. Ett sådant vägval handlar om huruvida samordningen ska baseras på överens- kommelser eller någon form av reglering som omfattar alla landsting, ett annat om det i samordningen kan ingå ett moment där landstingen kan bli betalningsskyldiga för ett visst utfall gällande sjukfrånvarokostnader. Detta skulle teoretiskt kunna vara möjligt som en del av överenskommelser mellan landstingen och staten.

Skillnaden mellan direkt och indirekt relation ligger i landstings- ekonomins ”närhet” till den finansiella samordningens spelregler och i statens roll i de lösningar som kan vara aktuella. Med någon form av direkt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader finns det en direkt koppling mellan de kostnaderna och landstingens budget och staten skulle därmed teoretiskt kunna spela en mindre dominerande roll i de berörda delarna. Med någon form av indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader går kopplingen tydligare via staten som finansiär och via de spelregler för stimulans som är aktuella.

96

SOU 2018:80

Vägval

5.2Grundläggande förutsättningar

Bedömning: Den grundläggande rollfördelningen mellan Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården inom sjukförsäkringen bör bibehållas.

Tankar om hälso- och sjukvårdens relation till, och ansvar för, sjukförsäkringen tangerar och aktualiserar de grundläggande roller som Försäkringskassan och hälso- och sjukvården har i sjukskriv- ningsprocessen.

I betänkandet har relationen mellan de två aktörerna i sjukskriv- ningsprocessen beskrivits och diskuterats (se avsnitt 3.2).

Det kan inte uteslutas att en del av det engagemang som utred- ningen stött på i arbetet delvis emanerar ur förhoppningar om att finansiell samordning i grunden kan förändra förutsättningarna för relationen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. En sådan förhoppning skulle kunna bygga på föreställningar om att ett förslag till samordning även skulle kunna omfatta förändringar vad gäller beslutsprocesser och administrationen kring bedömning av rätt till sjukförmån och/eller utbetalning av sådan förmån.

Försäkringskassans administration av sjukförsäkringen kan be- skrivas dels i termer av en mycket omfattande process för att hantera ansökningar om sjukpenning utifrån vad som kan betecknas som formella och tekniska produktionskrav (kontroll av att personer faktiskt tillhör försäkringen, beräkning av korrekta ersättnings- nivåer, säkerställande att utbetalningar hamnar rätt etc.), dels i termer av krav på bedömningskompetens och rättssäkerhet.1 I det första fallet handlar det om att effektivt hantera ett mycket stort antal ärenden som i många fall är direkt kopplade till människors försörjning. I det andra fallet handlar det om att utreda och värdera individers arbetsförmåga utifrån ett försäkringsperspektiv.

När det gäller det senare har Försäkringskassan, som ett exempel, byggt kompetens och resurser för att med kvalitet hantera rollen som part i de rättsprocesser som ibland följer på myndighetens beslut.

1När det gäller krav på bedömningskompetens och rättssäkerhet handlar det bl.a. om att Försäkringskassan byggt kompetens och resurser för att med kvalitet hantera rollen som part i de rättsprocesser som ibland följer på myndighetens beslut.

97

Vägval

SOU 2018:80

Utöver att de båda aspekterna var för sig rymmer en rad processer och strukturer, så är uppgiften att förena de två komponenterna en utmaning. Detta ansvar bör fortsatt vara nationellt samlat, och inte utlagt på 21 huvudmän, för att garantera rättssäkerhet.

Att utredningen ser det som otänkbart att en finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård skulle kunna utgå från något annat än rådande rollfördelning anger en väsentlig förutsättning för de vägval som finns. Det betyder bl.a. att lands- tingens finansiella ansvar inte kan sträckas för långt; landstingen kan inte förväntas ta ett långtgående ansvar för en process som en annan aktör har en avgörande och självständig inverkan på.

5.3Direkt eller indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader?

Bedömning: Det är en indirekt finansiell relation som bör vara utgångspunkt för utformningen av en finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen.

En ny form av finansiell samordning bör inte omfatta något direkt kostnadsansvar för landstingen.

5.3.1Direkt relation till sjukförsäkringskostnader

Sjukförsäkringskostnader skulle teoretiskt kunna ingå som en del av ett landstings budget som andra utgiftsposter. Landstingen skulle, årligen eller med annan periodicitet, av staten få tilldelat den summa som man bestämt att sjukförsäkringen, i den del det finansiella ansvaret gäller, ska få kosta.

Ett argument för en modell med den inriktningen är mycket tydliga incitament att arbeta hårt för att hantera frågor relaterade till sjukfrånvaro, åtminstone om det i villkoren ingår att landstinget ska stå för hela eller delar av ett överskridande av de bestämda kost- naderna. Utan en sådan komponent så försvinner en del av poängen med att gå i den här riktningen i förhållande till andra vägval.

98

SOU 2018:80

Vägval

Ordningen kring statsbidraget för läkemedelsförmåner uppvisar drag som gör att den kan sägas falla in under kategorin direkt finan- siellt ansvar. Det kan därför tjäna som underlag för en värdering av den här inriktningen.

Ett exempel: läkemedelsförmånerna

Läkemedel finansieras på flera sätt.2 Läkemedel som används i sluten vård upphandlas och finansieras av landstingen. För läkemedel som förskrivs i öppenvården och som ingår i läkemedelsförmånerna står staten för en majoritet av de kostnader som går utöver det patien- terna betalar.

Efter flera år av ökande läkemedelskostnader överläts 1998 en del av kostnadsansvaret på landstingen. Detta via ett särskilt statsbidrag med villkor utformade i överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och staten. Tanken var att det riktade bidraget senare skulle uppgå i det generella statsbidrag som landstingen årli- gen får.

Det som var tänkt som en temporär lösning har kontinuerligt förlängts via återkommande överenskommelser. Efter vad som beskrivs som alltmer komplicerade överläggningar, med alltmer komplext innehåll, kommer parterna överens om vilka nivåer som ska gälla för den tid som överenskommelsen gäller. Landstingen blir direkt kostnadsansvariga för delar av kostnader som överskrider den överenskomna ramen samtidigt som de kan få del av den ”vinst” som uppstår om kostnaderna understiger ramen.

Läkemedelsöverenskommelsen bygger på en vinst- och förlust- delningsmodell som ska tillämpas om de faktiska kostnaderna av- viker med mer än tre procent från de överenskomna bidragsbeloppen. Om landstingens totala kostnader för läkemedelsförmånen över- stiger det överenskomna beloppet med mer än tre procent förbinder sig staten att finansiera 50 procent. På motsvarande sätt ska en återbetalning ske till staten i de fall de faktiska kostnaderna skulle bli mer än tre procent lägre än överenskommet belopp.

Landstingens finansiella risk är alltså hundra procent av kost- nader som är mellan noll och tre procent över överenskommet tak och för kostnader däröver är risken 50 procent av alla kostnader.

2SOU 2017:87.

99

Vägval

SOU 2018:80

26 miljarder kronor

Det totala bidraget i överenskommelsen för 2017 uppgår till knappt 26 miljarder kronor.3 Utbetalningen till landstingen sker per månad med en tolftedel av årets bidrag. Utbetalningarna sker med två måna- ders eftersläpning, dvs. beloppet för januari betalas ut i mars osv.

Statsbidraget för läkemedelsförmånerna fördelas sedan 2002 mel- lan landstingen enligt en särskild behovsmodell. Modellen baseras på förbrukningen av läkemedel i olika åldrar givet kön och den tar dessutom hänsyn till att behovet skiljer sig åt beroende på socio- ekonomiska förhållanden i befolkningen, som inkomst, boende, sysselsättning, etc.4 Ambitionen är att fördela statsbidraget till lands- tingen efter behov och inte efter förbrukning. Som en del i modellen ingår också att, genom en solidarisk finansiering mellan landstingen, ta hänsyn till en mycket ojämn fördelning av patienter med vissa sjukdomar som kräver kostsam läkemedelsbehandling.5

Systemet är nu föremål för en utredning och kan förväntas komma att förändras. Det senare hindrar inte att det system som varit kan användas som exempel för att analysera möjligheter gäl- lande finansiella relationer mellan staten och landstingen i speciella frågor.

Relevans för utredningen om finansiell samordning mellan hälso-och sjukvård och sjukförsäkring

Vid en första anblick kan den ordning som gäller för den finansiella relationen mellan staten och landstingen avseende läkemedelsför- måner framstå ha bäring på utredningens uppdrag. Läkemedel är liksom sjukskrivning nyttigheter som i många fall är nödvändiga, men där felaktig förskrivning både kan vara medicinskt skadlig och

3Merparten av bidraget betalas ut till landstingen, förutom drygt tio miljoner som betalas till SKL för ersättning till E-hälsomyndigheten för kostnader för drift och utveckling av system för sortiments- och leveransinformation för dosdispenserade läkemedel (SOL-tjänsterna).

4Sammantaget rör det sig om 864 grupper/kombinationer per landsting. Gruppens andel av befolkningen mäts i respektive landsting som ett treårsgenomsnitt och multipliceras med den genomsnittliga läkemedelskonsumtionen för respektive grupp.

5De tre sjukdomar som i dag omfattas av den solidariska finansieringen är Gauchers, Blödar- sjuka och HIV. För 2017 är det sex landsting som redovisar kostnader över genomsnittet och därmed kvalificerar sig för denna ersättning. Kostnaden uppgick 2017 till 1 675 miljoner kronor. Finansiering sker genom ett avdrag för samtliga landsting med 20 kronor per invånare.

100

SOU 2018:80

Vägval

kan medföra omotiverade samhällskostnader. Sjukpenningkostna- derna och kostnaderna för läkemedel ligger i samma härad6 och i båda fallen står i praktiken staten för kostnader som är relaterade till ageranden i hälso- och sjukvården.

Det finns dock betydande skillnader mellan läkemedel och sjuk- försäkringsförmåner som har betydelse för hur man kan se på läke- medelsexemplet som förebild.

Hälso- och sjukvården har exempelvis full kompetens och fullt mandat att hantera och förskriva läkemedel, med eller utan förmån. Ur ett patientperspektiv är hälso- och sjukvården den självklara par- ten som förskriver och sköter all administration, inklusive finansiella rutiner, i samband med att patienten får sin medicin. Detta gäller i såväl sluten som öppen vård. Läkemedel är något som landstingen naturligt hanterar (oavsett de komplexa ekonomiska spelregler i form av upphandlingsförfaranden och annat som kan vara inblan- dade). Landstingen har ett formellt och reellt mandat som är i har- moni med det ansvar som överenskommelserna om läkemedelsför- månerna omfattar.

Hälso- och sjukvårdens relation till sjukförsäkringsförmåner är annorlunda. Det formella ansvaret för om någon ska beviljas exem- pelvis sjukpenning åvilar Försäkringskassan (även om Försäkrings- kassan i praktiken följer läkares rekommendation i mer än 90 pro- cent av fallen)7 och den administration som leder fram till att indi- vider får sin faktiska utbetalning sköts av Försäkringskassan.

Det innebär avgörande skillnader gentemot läkemedelsförmåner i fråga om vilka tekniska och/eller rättliga lösningar som är möjliga.

Ett exempel som rör landstingens kostnadsansvar för läkemedels- kostnader som överstiger det överenskomna beloppet kan illustrera detta. Det som i praktiken sker om det inte går som förväntat är att statens bidrag till ett landsting inte når upp till den kostnad landstinget faktiskt har. Det faktum att landstinget har betalat ut ”för mycket” är i den kontexten inget vare sig tekniskt eller rättsligt bekymmer. Landstingen har fullt ansvar för läkemedelshanteringen och man har kommit överens om en nivå på ett bidrag. Den mellanskillnad som uppstår mellan vad landstinget får i bidrag8 och

6Läkemedelsförmånerna omfattar cirka 26 miljarder kronor och kostnaderna för sjukpenning cirka 34 miljarder kronor.

7Andelen varierar mellan cirka 93 och 97 procent (se Försäkringskassan [2017f]).

8Inklusive den del av ”förlusten” som staten är med och delar på.

101

Vägval

SOU 2018:80

de faktiska utgifterna behöver inte hanteras vidare mellan staten och landstingen.

I ett sjukförsäkringsperspektiv skulle det vara annorlunda. Med en modell för finansiell samordning motsvarande konstruktionen för läkemedelsförmånerna skulle ett landstings överskridande av ett bestämt kostnadstak utgöra ett helt annat problem. Pengarna skulle redan vara utbetalda av Försäkringskassan till sjukskrivna människor och landstinget skulle ha skaffat sig en ”skuld” till staten. Utred- ningen ser inga möjligheter att vinna stöd för en rättslig reglering avseende återbetalning av sådan skuld. Den möjlighet som då åter- står är att återbetalningsansvaret skulle behöva formaliseras i över- enskommelser samt att nödvändiga begränsningar avseende lands- tingens risktagning ytterligare minskar vinsterna med en sådan modell.

Erfarenheterna från överenskommelserna gällande läkemedels- förmånerna visar att den här typen av lösningar över tid riskerar att bli svåröverskådliga och komplicerade. Regeringen beslöt bl.a. där- för i november 2016 att tillsätta en utredning som ska se över finansiering, subvention och prissättning av läkemedel.9

Argument emot en direkt finansiell relation

Argument emot en direkt finansiell relation är flera. Ett handlar om att den skulle kunna innebära en betydande finansiell risk för landstingen. En direkt finansiell relation till sjukförsäkringen reg- lerad i författning kan ses som att landstingen tilldelas ett helt nytt åtagande. Detta skulle i så fall innebära en inskränkning i den kom- munala självstyrelsen.

Att försöka ta sig fram via det här spåret skulle förmodligen kräva att det skedde via överenskommelser mellan staten och varje enskilt landsting. Reglering via överenskommelser för flera negativa aspekter med sig. En är att landstingen har svårt att bygga planering och ekonomisk strategi på tidsbegränsade överenskommelser där villkoren över längre tid är oförutsägbara. Om avtal ska slutas med varje landsting så finns det dessutom en risk att alla inte vill vara med, vilket skulle skapa en svårhanterbar situation.

9Se kommittédirektiv 2016:95.

102

SOU 2018:80

Vägval

Ytterligare ett argument emot en modell baserad på en direkt relation är att den skulle kunna uppfattas innebära incitament för landstingen att försöka ”pressa ned” sjukfrånvaron till omotiverat låga nivåer.

I avsnitt 4.4 avhandlas frågan om vårdens prioriteringsgrunder och eventuella risker med undanträngningseffekter. Utredningen konstaterar att man för tidigare redovisade initiativ inte kunnat kon- statera tendenser i den riktningen. Med ett direkt finansiellt ansvar för landsting för sjukförsäkringskostnader skulle i värsta fall undanträngningseffekter kunna uppstå. Sannolikheten att vården kan lockas, eller tvingas, att glida i en oönskad riktning skulle öka. Även om detta förefaller osannolikt utgör det trots allt ett giltigt argument emot en direkt finansiell relation.

5.3.2Indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader

Med indirekt finansiell relation till sjukförsäkringen avses här en modell baserad på stimulansmedel. Landstingens grundekonomi blir i en sådan modell inte avhängig sjukfrånvarons utveckling. Omfatt- ningen av de stimulansmedel ett visst landsting får är däremot kopplad till sjukfrånvarons nivå. Den finansiella relationen handlar om hur mycket extra pengar man kan få.

Att stimulansmedlen föreslås vara kopplade till sjukfrånvarons utveckling betyder dock inte att detta är det enda utfall som den finansiella samordningen förväntas bidra till. I exempelvis ett utvär- deringsperspektiv kan andra typer av mått som relaterar till pro- cesser och strukturer vara aktuella. Se ett utvecklat resonemang kring detta i bilaga 2.

Kostnadsansvar för landstingen

Även med en i grunden indirekt finansiell relation mellan lands- tingen och utfall i sjukförsäkringen skulle moment som innebär att landstingen åläggs ett visst betalningsansvar kunna finnas med. Så var fallet i FINSAM-försöket1990-talet. Försöket baserades på en särskild lag och deltagande landsting deltog på frivillig basis.

Erfarenheter från bl.a. FINSAM-försöket talar för att risker att förlora pengar kan vara starkare incitament än möjligheter att vinna

103

Vägval

SOU 2018:80

pengar. Detta är ett argument för att moment som kan innebära att landstinget kan få betala för ett visst utfall skulle kunna finnas med i en finansiell samordning. Det skulle förmodligen medföra den mest kraftfulla nivå av incitament som går att få i ett sammanhang som detta.

Samtidigt skulle det skapa finansiella risker för landstingen. Ett betalningsansvar skulle sannolikt förutsätta att landstingen går fri- villigt in i samordningen. Detta skulle i sin tur förmodligen förut- sätta överenskommelser, vilket skulle föra med sig de nackdelar kring sådana som konstaterats tidigare i betänkandet.

Ett kostnadsansvar skulle medföra ett behov av riskreducering. I FINSAM-försöket begränsades hälso- och sjukvårdens risk genom att vinst eller förlust delades mellan staten, landstinget och den lokala försäkringskassan på ett sätt som gjorde att staten tog störst del och landstinget minst del av risken. Eftersom utredningen bedömer att ett kostnadsansvar skulle behöva begränsas genom någon form av riskminimering i kombination med att det måste utgå från överenskommelser blir slutsatsen att en ny form för finansiell samordning inte ska omfatta något direkt kostnadsansvar för landstingen. Det är en styrka att landstingens ekonomi inte riskerar att försvagas samt att riskerna för att något landsting ska lockas att ”trycka ned” sjukfrånvaron omotiverat mycket är små.

Tidigare erfarenheter av indirekt finansiell relation mellan landstingen och utfall i sjukförsäkringen

Överenskommelserna mellan staten och SKL gällande den s.k. sjuk- skrivningsmiljarden innehöll mellan 2006 och 2015 rörliga delar som motsvarar det som utredningen här betecknar som indirekt finansiell relation mellan landstingen och utfall i sjukförsäkringen. I överens- kommelsen från 200610 bestämdes den rörliga delen så att bidragets storlek var beroende av den procentuella nedgången i antalet sjuk- penningdagar (netto) i de olika landstingen mellan 2005 och 2006. Bidraget beräknades utifrån två intervall: minskning med upp till fem procent samt minskning med mer än fem procent. Landstingens ”vinst” blev större i det högre intervallet. Mellan de angivna åren

10Staten, genom Socialdepartementet, och Landstingsförbundet (2006).

104

SOU 2018:80

Vägval

minskade samtliga län antalet utbetalda sjukpenningdagar, i de flesta fall på nivån över fem procent.11 År 2007 utbetalades 556 miljoner av de 750 miljoner kronor som ingick i överenskommelsen från 2006. För både 2008 och 2009 utbetalades den maximala summan.12

I överenskommelserna som gällde för 2010, 2011 och 2012 min- skades den maximala rörliga sjukpenningsrelaterade ersättnings- delen till 495 miljoner kronor.13

I överenskommelsen som slöts för 201314 hade den rörliga delen minskats till 230 miljoner kronor. I den överenskommelsen fördela- des bidraget utifrån hur det relativa antalet sjukpenningdagar hade förändrats i förhållande till övriga landsting. Det innebar att man inte behövde sänka antalet utbetalda sjukpenningdagar för att få bidrag. Man kunde få bidrag även för ökning. Storleken på bidraget bestämdes i relation till utvecklingen i övriga landsting. I överens- kommelsen för 2017 och 2018 finns inte någon rörlig del kopplad till sjukpenningutvecklingen med.15

Den sjukskrivningsrelaterade delen av sjukskrivningsmiljarden minskade och förändrade karaktär sedan sjukfrånvaron vände under 2011 och började öka. Det är inte klarlagt i vilken utsträckning de finansiella incitamenten bidrog till att antalet sjukskrivningar minskade. Det är också oklart i vilken utsträckning landstingens utveckling avseende arbete kopplat till sjukskrivning bidrog till att dämpa utvecklingen när antalet sjukskrivningar senare började stiga.

Det är fullt möjligt att de kraftfulla svängningarna och trenderna i båda riktningarna under den aktuella tioårsperioden har gjort det svårt för både medarbetare och ledningar i vården att uppfatta något tydligt resultat av de egna ansträngningarna. Det är inte svårt att förstå att en känsla av att vården står inför krafter den inte kan påverka kan infinna sig. Inte heller att de konsekvenser som ett förändrat arbetssätt vid Försäkringskassan (se bl.a. avsnitt 3.1.3) har visat sig kunna medföra kan förstärka en sådan bild.

11Antalet sjukpenningdagar minskade på nivån upp till fem procent i fyra län.

12Antalet sjukpenningdagar sjönk nämnda år med 8,9, 12,5 respektive 19,0 procent. För 2009 drogs fem miljoner kronor av för att finansiera vissa IT-lösningar.

13Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2009) och (2011).

14Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2012).

15Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2016).

105

Vägval

SOU 2018:80

Lärdomar

Lärdomar inför en ny incitamentsmodell är bl.a. att den bör fokusera på sjukfrånvaro som vården kan antas ha möjligheter att påverka. Viktigt är också att resultat på ett rättvisande sätt kan avläsas. För att fungera måste modellen bygga på att landsting som redan ligger bra till inte ”straffas” för det genom ett sämre utgångsläge, samtidigt som landsting som har haft en besvärlig situation på grund av arbetsmarknad, skattebas, åldersstruktur, geografiska avstånd eller annat ska ges förutsättningar att höja kvaliteten i det egna arbetet utifrån de förutsättningar som råder i det egna landstinget. Incita- menten måste utgå från det individuella landstingets förutsättningar och ansträngningar – inte utifrån andra landsting eller utvecklingen nationellt.

Erfarenheter talar dessutom för att stabilitet i sjukfrånvaron är en mer meningsfull målsättning än en allmän sänkning av den.

Själva poängen med att ha en sjukförsäkring är att det ska vara möjligt att vara sjukskriven. Ur ett rättssäkerhets- och ett välfärds- perspektiv är det befogat att ha en försiktig ambition. Det är dess- utom inte klarlagt hur stor del av sjukfrånvaron som vården i samverkan med arbetsgivare och andra aktörer kan påverka. Ut- gångspunkten är att den volymen är begränsad, men även att begränsad inverkan kan ha avgörande betydelse. Ytterligare skäl för stabilitet i stället för sänkning som kriterium är att det med sänkning som enda mål finns en risk att snabbt nå ”taket” för det som går att sänka och att det därefter inte finns någon fortsatt stimulans för fortsatta investeringar.

Ett sista konstaterande är att det är orealistiskt att förvänta sig något annat än en viss fortsatt variation i sjukfrånvaro. Ett över tid hållbart system bör byggas så att landstingen trots en viss fluk- tuation kan nå ställda förväntningar. Meningen är att landstingen utan avbrott ska kunna fortsätta att långsiktigt investera i försäk- ringsmedicinsk kapacitet. Med begreppet ”investera” avses här, som tidigare angetts, olika typer av satsningar som kan vara större eller mindre. Att anställa nya medarbetare eller introducera nya arbetssätt kan var exempel på möjliga sådana investeringar.

106

SOU 2018:80

Vägval

5.4Vissa utgångspunkter för en ny finansiell samordning

Bedömning: Den finansiella relationen bör avse sjukfrånvaro som hälso- och sjukvården bedöms ha störst möjlighet att påverka. Incitament bör baseras på en direkt koppling till utvecklingen av sådan sjukfrånvaro och utgå från det individuella landstingets förutsättningar.

En ny form av finansiell samordning bör inte innefatta ut- pekade insatser.

5.4.1Omfattningen av den indirekta finansiella relationen

Omfattningen av den finansiella relationen, dvs. hur stor del av sjukfrånvaron som relationen ska omfatta, bör baseras på två över- väganden. Det handlar dels om hur kraftfullt det ekonomiska inci- tamentet ska vara för det enskilda landstinget, dels om hur nära kopplad den finansiella relationen ska vara till hälso- och sjukvårdens faktiska arbete med ohälsa.

Omfattningen av den sjukfrånvaro till vilken landstingen ska ha någon form av finansiell relation skulle kunna bestämmas som en ”neutral” andel (1–100 procent) av sjukfrånvaron i sin helhet, eller med utgångspunkt i att den finansiella relationen kopplas till en viss del av sjukfrånvaron, t.ex. för sjukskrivningar upp till en viss tidslängd.

Nivån på sjukfrånvaron som landstingen får en finansiell relation till bör bestämmas utifrån vad hälso- och sjukvården förväntas kunna påverka. Den bör samtidigt vara balanserad, bl.a. utifrån ett riskperspektiv. Den finansiella relationen bör baseras på en sammanvägd bedömning av dessa båda grunder.

Det finns inget ”vetenskapligt” grundat svar på var en sådan nivå bör ligga.

107

Vägval

SOU 2018:80

Rehabiliteringskedjans tidsgränser

En möjlighet är att relatera nivån till rehabiliteringskedjans tids- gränser som går vid 90, 180 eller 365 dagars sjukskrivning.16 Samtliga gränser innebär en förändring i Försäkringskassans bedömning av rätt till sjukpenning.17 Fram till och med dag 90 ska arbetsförmågan bedömas i förhållande till den enskildes vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder den enskilde. Efter att den enskilde har haft nedsatt arbetsförmåga under 90 dagar bedöms arbetsförmågan gentemot alla arbeten som finns hos den aktuella arbetsgivaren och efter dag 180 gentemot ett normalt före- kommande arbete på arbetsmarknaden eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den enskilde. Utredningen bedömer att sjukfrånvaro för sjukfall upp till 90 dagar väl motsvarar de kriterier som tidigare diskuterats. Sjukfallskategorin (90 dagar) utgör runt en tredjedel av all sjukfrånvaro, en omfattning av sjukfrånvaron som kan bedömas vara rimlig för finansiell samordning.

Även om hälso- och sjukvården fortfarande kan ha en viktig roll som medicinskt rehabiliteringsansvarig aktör så glider i senare skeden av ett sjukfall ett större ansvar över på Försäkringskassan som samordnare och på arbetsgivarna som ansvariga för att åstad- komma nödvändiga anpassningar. Rehabiliteringskedjans gränser markerar en tidslinje där aktuella frågeställningar mer och mer antar en försäkringskaraktär.18

Det förekommer andra tidsgränser i sammanhanget. Det krav på att arbetsgivare inom 30 dagar ska upprätta en rehabiliteringsplan för sjukfall som beräknas överstiga 60 dagar, som infördes den 1 juli 2018, är ett exempel.

En kortare sjukfallsperiod än 90 dagar skulle alltså kunna över- vägas. Ett betydande argument emot det är att sjukfall upp till exempelvis 60 dagar kan vara för korta för att hälso- och sjukvården i samverkan med andra aktörer ska ha möjlighet att göra en positiv skillnad.

De första 14 dagarna i ett sjukfall – sjuklöneperioden – bör i teknisk mening av flera skäl inte ingå i en indirekt finansiell relation. Att försöka samordna arbetsgivares sjuklöneutbetalningar med

1627 kap. 46–49 §§ socialförsäkringsbalken.

17Det handlar bl.a. om att bedömningar av arbetsförmåga sker på nya grunder.

18Se SOU 2009:89.

108

SOU 2018:80

Vägval

stimulansbidrag till hälso- och sjukvården för den här sjukskriv- ningskategorin skulle bl.a. erbjuda administrativa och tekniska svårigheter som överstiger eventuella vinster. De framgångar som hälso- och sjukvården kan uppnå med att hjälpa människor före- bygga eller förkorta även sjukskrivningar upp till två veckor torde komma att avspeglas i sjukfrånvaron för sjukfall mellan 14 och 90 dagar, och på så sätt generera motsvarade del av ett stimulansbidrag.

Utredningen vill betona att den finansiella samordningens kopp- ling till kortare sjukfall inte ska tolkas som ett negligerande av det faktum att längre sjukfall ofta är betungande för vården och för ansvariga läkare. Bedömningen att den indirekta finansiella rela- tionen bör kopplas till sjukskrivningar som vården har störst möjlig- heter att påverka innebär inte någon värdering om att vårdens ansvar för hög kvalitet i insatser riktade till patienter som är långtids- sjukskrivna minskar. Vårdens behov av resurser och metodutveck- ling är på det här området fortsatt lika stort. Förhoppningen är att finansiell samordning kan bidra till att det blir något färre långa sjukfall och till effektivitetsvinster som kan komma även dessa patienter till del (se även avsnitt 7.3.4).

5.4.2Vägval utifrån etiska aspekter

Det finns som tidigare angetts en rad etiska aspekter att beakta i sammanhanget (se bl.a. avsnitt 4.4). En är att incitament att begränsa kostnader för sjukfrånvaro skulle kunna tänkas leda till en restrik- tivitet som inte är förenlig med grundtankarna i sjukförsäkringen. Sådana överväganden och balansgångar är mest uppenbara när det gäller Försäkringskassans arbete, men kan teoretiskt även finnas inom hälso- och sjukvården. Utredningen har i sin analys av tidigare initiativ till samspel mellan vården och sjukförsäkringen inte kunnat upptäcka några tendenser i den riktningen. Den generella iakttagel- sen är att sådana tendenser skulle vara främmande för vårdens pro- fessionella med uppgift att ge vård efter behov enligt gällande priori- tetsordning.

Utredningen anser dock att ett viktigt ställningstagande inför val av väg är att en ny form för finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring tydligt uttrycker att motivet inte är att pressa ned sjukfrånvaron till nivåer där det finns risker för att man

109

Vägval

SOU 2018:80

inte lever upp till grundtanken med sjukförsäkringen. Mer konkret betyder det att den modell som föreslås inte får innehålla finansiella incitament för en ensidig, eller oreflekterad, sänkning av sjukfrån- varo som riskerar att försvaga rättssäkerheten i försäkringen.

5.4.3Utpekade insatser som en del av statens stimulans

Rehabiliteringsgarantin och delar av de olika överenskommelserna inom den s.k. sjukskrivningsmiljarden har handlat om att med stat- liga medel täcka kostnaderna för och/eller premiera utpekade in- satser inom områden som är väsentliga för sjukfrånvarons utveckling.

Det är svårt att avgöra effekterna av detta, bl.a. vad gäller minskad sjukfrånvaro. Överenskommelserna inom ”sjukskrivningsmiljar- den” omfattar generellt inte krav på att insatserna ska utvärderas. Satsningarna har fått positiva omdömen. De har också fått viss kritik, bl.a. för att fokus på namngivna insatser lett till att frågan i sin helhet inte erövrat ett långsiktigt eget engagemang i landstingen. Tillsammans med brist på planeringsbarhet för landstingen tycks detta ha bidragit till att försäkringsmedicinska frågor inte blivit väletablerade i landstingens planeringsarbete.19

Det finns å andra sidan en hel del som talar för att den här typen av stimulans riktad mot att utveckla strukturer och kompetens samt att stimulera utveckling av metoder har haft, och har, ett betydande värde.20 Det finns skäl att anta att det finns en kompetens, kunskaps- byggnad och medvetenhet kring de utmaningar som sjukskriv- ningsrelaterad ohälsa innebär, som inte funnits utan arbetet med överenskommelserna inom ”sjukskrivningsmiljarden”.

Att regeringen genom denna utredning har ambition att ta ytterligare ett steg i denna utveckling minskar inte värdet av de steg som tagits. Tvärtom kan utvecklingen tolkas som att det är i kraft av den utveckling som varit, och som är igång, som nästa steg har goda förutsättningar att ytterligare höja kvaliteten i den del av sjukvårdens verksamhet som avses.

På ett mer generellt plan är utredningens uppfattning att det i högsta grad är angeläget att utvecklingen baseras på en bred nationell dialog och på de vetenskapliga landvinningar som görs.

19Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2015).

20Inspektionen för socialförsäkringen (2011a).

110

SOU 2018:80

Vägval

Prestationsbaserad ersättning

Prestationsbaserad ersättning var tidigare ett relativt vanligt inslag i statens styrning av hälso- och sjukvård.21 Det finns positiva aspekter med sådan styrning, men från olika håll pekas även på negativa aspekter.22 En negativ aspekt är att det finns en risk för kortsiktiga satsningar inom områden som behöver långsiktiga förutsättningar. Ytterligare negativa aspekter är att pengarna ofta betalas i efterhand så att de i egentlig mening inte kan investeras23 i den verksamhet de ska bygga upp; att redovisnings- och utbetalningsprinciperna inte harmonierar med landstingens budget- och planeringsprocess, samt att ersättningen är förenad med återredovisningskrav som uppfattats som betungande.24

Detta är något av ett dilemma. Grundläggande i en demokratisk rättsstat är att den som fattar beslut om allmänna medel har ett långtgående ansvar att redovisa att medlen gått till avsett ändamål. Förutsättningarna att utöva kontroll ökar om medlen utbetalas i efterskott i stället för i förskott. Den stora negativa konsekvensen med utbetalning i efterskott är att landstingen får pengarna för sent för att våga göra kraftfulla investeringar samtidigt som man inte undgår redovisningskrav.

En väg framåt är enligt utredningens bedömning att sträva mot att stimulansmedlen utbetalas i förväg, under villkor som inte förut- sätter återrapporteringar och på ett sätt som tar hänsyn till lands- tingens planeringsförutsättningar. Mot bakgrund av detta gör utred- ningen bedömningen att utpekade insatser inte bör finnas med i en modell för finansiell samordning.

Förskott utan koppling till villkor

SKL uttrycker i en promemoria 2018-05-25 förslag till ställnings- tagande gällande det preliminära förslag till form för finansiell samordning som utredningen då hade presenterat.25 SKL föreslår i

21Se Vårdanalys (2013).

22Se Riksrevisionen (2016a).

23Begreppet investera används här, som tidigare angetts, i sin bredaste mening – det kan t.ex. handla om att landstingen med stöd av de medel det handlar om vågar anställa ytterligare medarbetare med syfte att bidra till kvalitet och effektivitet i arbetet relaterat till sjukskrivning.

24Se Riksrevisionen (2014).

25SKL (2018e).

111

Vägval

SOU 2018:80

skrivelsen bl.a. att den finansiella samordningen till en del bör omfatta ett finansiellt tillskott till landstingen som utbetalas i förskott och som inte är kopplat till några som helst villkor. SKL:s argument för detta är ”att möjliggöra eventuella satsningar som kan utveckla sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen utifrån veten- skap och beprövad erfarenhet”.26

Tankegången ligger nära att bidraget, i stället för att delas ut som ett riktat statsbidrag, skulle delas ut som ett tillskott till det generella statsbidrag som landstingen får. Utredningen gör bedömningen att ett tillskott till det generella statsbidraget utan kopplade villkor inte har förutsättningar att leda till avsedda förändringar.

Mycket talar för att behovet av fortsatt utveckling på området är stort. För att ekonomiska tillskott ska vara till verklig nytta måste de dock vara tidigt kända och finnas med i landstingens planerings- och budgetarbete. Detta är en av de viktigare grundbultar som ut- redningens vägval utgår från. En indirekt finansiell relation kopplad till sjukfrånvaron och ett ekonomiskt tillskott som förannonseras i sådan tid att det utan hinder kan finnas med i landstingens planering uppfyller väl landstingens behov av framförhållning för att kunna göra satsningar.

Att medel skulle utbetalas utan några villkor alls faller på flera väsentliga punkter. Förutom att det skulle vara ett sätt att använda skattemedel som inte är förenligt med grundläggande principer så missar man den samordning som ligger i att växla ut minskade kostnader för sjukförsäkring mot satsningar och investeringar för att stärka strukturer i hälso- och sjukvården. Den växlingen ger den finansiering som ett substantiellt tillskott förutsätter. Utredningens förslag om vad som kan ingå i sådana investeringar diskuteras längre fram i betänkandet (se kapitel 7).

5.5Överenskommelse eller annan reglering?

Bedömning: En finansiell samordning mellan hälso- och sjukvår- den och sjukförsäkringen bör inte regleras i överenskommelse.

26I det sammanhanget framför SKL förslag på inrättande av någon form av institutionell ordning på nationell nivå bestående av landstingen (genom SKL), Försäkringskassan och andra relevanta myndigheter, arbetsgivare och representanter för forskning. Det framgår inte av skrivelsen vilken formell status man anser att sammanslutningen eller dess förslag bör ha visavi den finansiella samordningen.

112

SOU 2018:80

Vägval

Det finns två grundläggande vägar att reglera finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen: via överens- kommelser eller via någon form av författningsreglering. Båda alter- nativen har fördelar och nackdelar.

Tidsbegränsade överenskommelser har bl.a. fördelen att utgångs- punkterna för samordningen, t.ex. vad gäller målnivåer, vid behov relativt enkelt kan justeras om parterna är överens. Att överens- kommelser är tidsbegränsade kan ge samtliga parter en trygghet i att man efter avtalstiden kan inta en ny och annorlunda position.

Detta är också en avgörande nackdel. Det oförutsägbara i vad som följer efter överenskommelsen kan leda till att möjligheterna till långsiktigt engagemang försämras. Sådana konsekvenser har också kunnat observeras bl.a. i samband med ”miljardenöverenskommel- serna” och Riksrevisionen har utifrån det argumentet gett rekom- mendationer om att i mindre utsträckning använda styrformen. Företrädare för landsting och kommuner har också i olika samman- hang varit kritiska till riktade statsbidrag knutna till detaljerade överenskommelser. 27

Reglering genom föreskrifter har fördelar i att en sådan omfattar alla landsting och har beständighet. Den ena parten löper med den här typen av reglering inte risk att den andra parten ändrar spel- reglerna utifrån vad som händer. Om exempelvis landstingen inom ramen för finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring skulle lyckas bra med att hjälpa människor att före- bygga sjukskrivning eller att förkorta nödvändig sjukskrivningstid kan det med en reglering baserad på överenskommelser finnas en risk att landstingen vid kommande överenskommelser erbjuds ”sämre” villkor och därför tappar incitamenten att jobba målmed- vetet och långsiktigt.

En nackdel med reglering i författning är att de faktiska förut- sättningarna för att lyckas nå uppställda mål kan ändras på ett sätt så att de reglerade villkoren framstår som orimliga eller i praktiken omöjliga att nå. Denna effekt kan mildras genom att det övervägs väl i vilken form de olika delarna av en finansiell samordning ska regleras; olika författningsformer erbjuder olika flexibilitet när det gäller förändringar av bestämmelserna (se mer i avsnitt 6.9.3). Vidare är det av vikt att man i regleringen anger att villkoren kan komma att

27Se Riksrevisionen (2014).

113

Vägval

SOU 2018:80

behöva ändras, i vilka situationer detta kan vara aktuellt, samt vem som ska värdera och genomföra sådana förändringar. Den kom- ponent som garanterar att det finns möjlighet att korrigera villkor måste formuleras så att det inte motverkar långsiktighet och förut- sägbarhet. Exempelvis får den omständigheten att landstingen lyckas bra med sitt arbete och når goda resultat inte vara skäl till korri- gering, medan regleringar som kan förväntas ha betydelse för nivån på sjukfrånvaro måste vara skäl till korrigering.

5.6Sammanfattande kommentar

I kapitlet redovisas utredningens överväganden avseende möjliga vägval. De utgår från ett första val mellan direkt och indirekt finan- siell relation för hälso- och sjukvården till sjukförsäkringskostnader.

Utredningens bedömning är att landstingen inte, vare sig i juri- disk eller administrativ bemärkelse, kan ta över någon del av Försäk- ringskassans roll som ansvarig för rättssäkerhet och administrativ kvalitet i sjukförsäkringshanteringen visavi medborgarna i riket.

Det innebär i sin tur att landstingen inte kan åläggas ett långt gående finansiellt ansvar för sjukförsäkringsutgifter. Med sådant ansvar aves här bl.a. att kostnader för sjukförsäkring direkt skulle kunna belasta landstingens kärnekonomi, dvs. den del av landstingens ekonomi som baseras på eget skatteuttag och generella statsbidrag.

Detta talar emot en form av samordning baserad på en direkt finansiell relation. Andra argument emot en direkt finansiell relation handlar om en sådan skulle innebära en för stor finansiell risk för landstingen och skulle behöva regleras via överenskommelser. Detta skulle riskera att minska den långsiktighet som eftersträvas.

Utredningens samlade bedömning är att landstingens finansiella relation till sjukfrånvaro inom ramen för finansiell samordning bör utgå från en indirekt finansiell relation, dvs. med statliga stimulans- medel som bas.

Mycket talar för att det i första hand är initialt i sjukfall som vården har störst möjligheter att påverka utfall avseende sjuk- frånvaro. Antingen med förebyggande insatser innan sjukskrivning är aktuell eller innan en sjukskrivning gått in i en fas där insatser från sjukvårdens sida inte i nämnvärd utsträckning påverkar arbets- förmåga eller återgång i arbete.

114

SOU 2018:80

Vägval

Utredningens bedömning är att den indirekta finansiella rela- tionen bör kopplas till sjukfrånvaro som är relativt kort, men till- räckligt lång för att vården tillsammans med andra aktörer ska hinna sätta in adekvata insatser. Relationen bör bygga på direkta incita- ment att motverka en ökning av sådan sjukfrånvaro.

Gjorda erfarenheter talar för att sådana incitament bör baseras på det individuella landstingets förutsättningar.

Finansiell samordning bör vidare ge landstingen ett påtagligt och direkt incitament för ett förstärkt engagemang i sjukfrånvarons utveckling, men inte några incitament för att försöka sänka sjuk- frånvaron till en nivå där det finns risker för att man inte lever upp till grundtanken bakom sjukförsäkringen.

Ett ytterligare konstaterande är att en ny form för finansiell sam- ordning bör ge landstingen långsiktiga och förutsägbara förut- sättningar för kontinuerliga investeringar i utvecklad kompetens och struktur, trots en viss fortsatt och förväntad variation.

Om inflödet i sjukfrånvaron, i termer av kortare sjukfall, kan hållas runt de nivåer som gällt de senaste tio åren har hälso- och sjukvården gjort en viktig insats. Det skulle innebära att människor fått stöd att förebygga sjukskrivning, eller att effektivt och hållbart kunnat återgå i arbete efter en sjukskrivning. Det skulle också inne- bära att volymen sjukfall som i skede två riskerar att bli långa minskar. I vägval gällande modell för finansiell samordning är det utredningens uppfattning att man bör gå i riktning mot lösningar som premierar stabilitet och långsiktighet.

Utredningen gör bedömningen att det är hög tid att gå ifrån överenskommelser som grund för en fortsatt utveckling av hälso- och sjukvårdens arbete med försäkringsmedicinska utmaningar och sjukskrivningsrelaterade frågor. En mer stabil form av reglering är att föredra. En sådan skulle bl.a. tydligt klargöra statens förvänt- ningar på hur hälso- och sjukvården kan bidra till en välfungerande sjukskrivningsprocess. Den skulle också anvisa en långsiktig håll- ning gentemot ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Den skulle vidare skapa förutsägbarhet och tydliggöra planeringsförut- sättningar för landstingen.

115

6 Överväganden och förslag

6.1Förslag om införande av en ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård

och sjukförsäkring

Förslag: En ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring ska införas. Samordningen ska utfor- mas som ett författningsreglerat årligt statsbidrag till landsting med syfte att stimulera landstingens arbete med frågor relaterade till sjukskrivning.

Samordningen ska gälla även i fråga om kommuner som inte ingår i ett landsting.

Statsbidraget till ett landsting ska relateras till det belopp som staten har betalat ut för folkbokförda personer i landstinget i form av sjukpenning enligt 27 och 28 kap. socialförsäkrings- balken för de första 89 dagarna i en sjukperiod, efter avdrag för belopp avseende sådan sjukpenning som har kommit in till staten (statens utgift för sjukpenning). Med sjukperiod ska avses sådan tid som anges i 27 kap. 26 § socialförsäkringsbalken. Om en sjuk- period i det enskilda fallet har börjat inom fem dagar från det att en tidigare sjukperiod har avslutats, ska den senare sjukperioden anses vara en fortsättning på den tidigare sjukperioden. Det är statens utgift för sjukpenning under en tolvmånadersperiod (resul- tatperiod) som ska ligga till grund för statsbidrag ett visst år. Det utgiftsbelopp som räknas fram för en resultatperiod ska avrundas till närmaste tusental kronor.

117

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

6.1.1En ny finansiell samordning

Sedan 2006 har staten bl.a. via överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) stimulerat hälso- och sjukvården att utveckla arbetet relaterat till sjukskrivningar. Stimulansen, och landstingens engagemang, har inriktats på olika utvecklingsspår. Det har handlat om så skilda saker som lednings- och styrningsfrågor, kompetensutveckling i försäkringsmedicin och samverkan mellan berörda parter. Regeringen och SKL uttrycker i de senaste överens- kommelserna som undertecknats att båda parter uppfattar att gjorda satsningar har lett till goda resultat och att vården via överens- kommelserna har flyttat fram sina positioner i den del av arbetet som det handlar om. Samtidigt har, enligt regeringen, överenskommel- serna inte nått hela vägen då sjukskrivningsfrågan inte blivit en integrerad del i landstingens verksamhet. En bidragande orsak till detta är att överenskommelserna mellan staten och SKL har varit ett- eller tvååriga. Detta har skapat en osäkerhet i det långsiktiga arbetet, då landstingen inte har kunnat förutse vilka villkor som kommer att gälla efter en överenskommelses slutdatum (se avsnitt 5.5).

Utredningen anser att det fortsatt finns behov av medel för investeringar i landstingen för att de ska kunna fortsätta utveckla verksamheten vad gäller arbetet med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro, samtidigt som det finns ett behov av ytterligare inci- tament för att frågor relaterade till sjukskrivning ska få en tydligare plats i landstingens planering.

Grunder för en ny finansiell samordning

Utredningen har i kapitel 5 redogjort för olika vägval som ligger till grund för hur en ny form för finansiell samordning med fördel kan konstrueras. Utifrån den analys utredningen gör, bör en ny form av finansiell samordning baseras på en indirekt finansiell relation till sjukfrånvaro som inte är långtidssjukfrånvaro. Vidare bör formen för samordningen ge incitament för stabilitet snarare än sänkning av sjukfrånvaro samt bör uteslutande baseras på det individuella lands- tingets förutsättningar. Ett ytterligare vägval som utredningen gjort är att en ny form för finansiell samordning bör ge landstingen lång- siktiga och förutsägbara förutsättningar för kontinuerliga investe- ringar i utvecklad struktur och kompetens, trots en viss fortsatt och

118

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

förväntad variation i sjukfrånvaron. Finansiell samordning bör vidare ge landstingen ett påtagligt och direkt incitament för ett för- stärkt engagemang i sjukfrånvarons utveckling, men inte några inci- tament för att försöka sänka sjukfrånvaron till en nivå där det finns risk för att man inte lever upp till grundtanken bakom sjukförsäk- ringen. En finansiell samordning med dessa grunder bör enligt utred- ningens bedömning införas.

Utredningen bedömer att ett författningsreglerat statsbidrag i den form som föreslås både ger landstingen drivkrafter till att fort- sätta utveckla arbetet kring sjukskrivningsfrågor och långsiktigt stabila spelregler (se mer i avsnitt 6.9, se även avsnitt 5.5 och 5.6).

Kommuner som inte ingår i ett landsting har enligt 1 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samma ansvar för hälso- och sjukvård som landstingen har. De kommunerna bör ha samma möj- ligheter som landstingen när det gäller statsbidrag i det syfte som nu avses, varför samordningen bör gälla även dessa kommuner. För när- varande är det endast Gotlands kommun som inte ingår i ett landsting.

6.1.2Statsbidrag relaterat till statens utgift för sjukpenning

Ovan har konstaterats, utifrån utredningens vägval, att en ny form av finansiell samordning bör baseras på en indirekt finansiell relation till sjukfrånvaro som inte är långtidsfrånvaro. Med en indirekt rela- tion avses att samordningen baseras på stimulansmedel från staten till landstingen som kopplas till nivån på sjukfrånvaron (se av- snitt 5.3.2). Det finns flera olika mått på sjukfrånvaro, såsom antal pågående fall, sjukpenningtalet och utgift för sjukpenning. Utred- ningens bedömning är att det tydligaste och enklaste måttet i det här sammanhanget är att utgå från utgiften för sjukpenning. Utred- ningen föreslår utifrån det ovanstående att den finansiella samord- ningen ska utgöras av ett statsbidrag till landstingen som relateras till nivån på av staten utbetald sjukpenning för de första 89 dagarna i en sjukperiod.

Det finns i huvudsak två skäl till att begränsa antalet sjukpenning- dagar i en sjukperiod som statsbidraget ska relateras till. Det första är att det ska finnas en tydlig koppling mellan statsbidraget och den sjukfrånvaro som hälso- och sjukvården bedöms ha störst möjlig- heter att påverka. Det andra skälet är att nivån på den finansiella

119

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

relationen ska vara väl balanserad. I avsnitt 5.4.1 förs ett resonemang kring detta och utredningen gör bedömningen att en begränsning till sjukfall kortare än 90 dagar är lämplig. I samma avsnitt anges också skäl till varför sjuklöneperioden inte bör ingå i beräkningen av stats- bidraget.

Utredningen föreslår att statsbidragets storlek ska vara omvänt relaterat till statens utgift för sjukpenning på så sätt att statsbidraget blir högre vid en låg nivå på statens utgift för sjukpenning jämfört med en hög nivå på statens utgift för sjukpenning. I avsnitt 6.2 och

6.3preciseras närmare förutsättningarna för att få statsbidraget och hur storleken av statsbidraget ska beräknas.

Statsbidraget föreslås lämnas i kalenderårscykler. Det är i enlighet därmed, enligt utredningens bedömning, utgiften under en tolv- månadersperiod (resultatperiod) som ska ligga till grund för stats- bidraget. Det ska emellertid inte krävas att den perioden motsvaras av ett kalenderår. Den närmare specifikationen av en resultatperiod bör ta hänsyn till exempelvis vad administrationen av statsbidraget och landstingens planeringsförutsättningar kräver. För att ett statsbidrag ska kunna beräknas utifrån faktiska utfall och inte base- ras på prognoser bör en resultatperiod omfatta en tidsperiod som ligger före tidpunkten för beslut om statsbidrag (se vidare i av- snitt 6.6.2). Beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resultatperiod ska grundas på senast tillgänglig statistik hos Försäk- ringskassan.

6.1.3Några definitioner och avgränsningar

Statens utgift för sjukpenning

Den utgift för staten som ska utgöra grunden i den finansiella sam- ordningen ska vara sådan som avser sjukpenning enligt 27 och 28 kap. socialförsäkringsbalken, vilket huvudsakligen är den ersättning som utges i sjukfall kortare än 90 dagar. Utgiften ska inte omfatta belopp som avser sådan statlig ålderspensionsavgift som enligt lagen (1998:676) om statlig ålderspensionsavgift betalas på ersättning i form av sjukpenning. Från den av staten utbetalda sjukpenningen för de första 89 dagarna ska avräknas belopp som avser sådan sjuk- penning som har kommit in till staten, t.ex. genom återbetalning från

120

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

en enskild. Det är således nettobeloppet som ska omfattas av sam- ordningen.

Sjukperiod

Definitionen av en sjukperiod bör motsvara definitionen som gäller för sådan sjukpenning som ska omfattas av statens utgift enligt ovan och bör därmed omfatta sådan tid som anges i 27 kap. 26 § social- försäkringsbalken. Vidare anser utredningen att tidsperioden i åter- insjuknandebestämmelsen i 27 kap. 32 § socialförsäkringsbalken bör vara styrande vid beräkning av en sjukperiods längd. Således föreslås att, om en sjukperiod i det enskilda fallet har börjat inom fem dagar från det att en tidigare sjukperiod har avslutats, ska den senare sjukperioden anses vara en fortsättning på den tidigare sjukperioden. Detta innebär att sjukperioder beräknas på ett enhetligt sätt, oavsett om personen ifråga är anställd, egenföretagare eller arbetslös.

Statens utgift för sjukpenning och folkbokföring

Utredningen föreslår att statens utgift ska omfatta sjukpenning till personer som är folkbokförda i det aktuella landstinget. Det kan konstateras att de personer som ett landsting är skyldigt att erbjuda hälso- och sjukvård avgränsas på ett annat sätt och att de personer som har rätt till sjukpenning avgränsas på ytterligare ett annat sätt.1 Utredningens förslag i denna del har sin grund i att statsbidraget ska beräknas för enskilda landsting och på ett tydligt sätt kunna kopplas till dem som uppbär sjukpenning inom ett visst landsting.

Den föreslagna innebörden av statens utgift för sjukpenning får till följd att det är var en person är folkbokförd när staten har betalat ut sjukpenning respektive har fått in ett belopp avseende sjuk- penning som är avgörande för frågan till vilket landsting och till vilken resultatperiod beloppet ska hänföras. Vilken tid sjukpen- ningen ifråga avser är således inte av betydelse. Inte heller vilket landsting en person som återbetalar sjukpenning var folkbokförd i när sjukpenningen betalades ut är av betydelse. Den senare omstän-

1Se 8 kap. hälso- och sjukvårdslagen respektive 23 kap. 4 § jämte 4 och 6 kap. socialförsäk- ringsbalken.

121

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

digheten kan få till följd att en återbetalning av sjukpenning registre- ras på ett annat landsting eller en annan resultatperiod än det landsting eller den period som utbetalningen registrerades på. Som andel av de totala utbetalningarna av sjukpenning är återbetalningar som avser personer som flyttat från ett landsting till ett annat mycket små och kommer i det här sammanhanget att ha försumbar påverkan på statsbidragets storlek för ett enskilt landsting.

Avrundning

Med beaktande av storleken på de belopp som statsbidraget ska omfatta anser utredningen att det är rimligt att utgiftsbeloppet för en resultatperiod avrundas så att det inte uttrycks i ental kronor eller ören. I och med att det görs en direkt koppling mellan statsbidraget och statens utgift för sjukpenning bör beloppen inte avrundas i alltför stora steg. Utredningen förslår att statens utgift för sjukpen- ning som räknas fram för en resultatperiod ska avrundas till när- maste tusental kronor.

6.2Statsbidrag kopplat till landstingsspecifika referensfält

Förslag: Statsbidraget ska beräknas utifrån statens utgift för sjukpenning i relation till referensfält som är specifika för varje landsting. Ett referensfält ska utgöra ett för ett landsting särskilt angivet intervall som avser statens utgift för sjukpenning på årsbasis. Gränserna för ett referensfält ska utgöras av en högsta och en lägsta beloppsnivå.

Den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings refe- rensfält ska anges i tusental kronor.

6.2.1Referensfält som ram

Utredningen har i avsnitt 6.1 föreslagit att statsbidraget ska relateras till nivån på statens utgift för sjukpenning. Detta tillsammans med några av de vägval som har gjorts i kapitel 5 leder fram till frågan om

122

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

vilka ramarna bör vara för hur statsbidraget beräknas i den finansiella samordningen.

För det första så bedömer utredningen att en ny form av finansiell samordning inte bör omfatta något direkt kostnadsansvar för lands- tingen (se avsnitt 5.3.2). Det sätter en yttre ram för den finansiella samordningen som innebär att staten kan betala medel till lands- tingen, men inte tvärtom. Av det följer också att det lägsta möjliga beloppet som staten kan betala till landstingen är noll kronor. Då statsbidragets storlek är kopplat till nivån på statens utgift för sjuk- penning, innebär det att statsbidraget vid en viss nivå på statens utgift för sjukpenning kommer att lämnas med ett minsta belopp. Denna nivå på statens utgift för sjukpenning kommer att utgöra en övre gräns för när den påverkar statsbidraget.

För det andra så är ett av utredningens ställningstagande om den nya formen av finansiell samordning att det inte ska finnas incitament för en ensidig sänkning av sjukfrånvaron (se avsnitt 5.4.2). Detta leder fram till att statsbidragets storlek inte ska öka om statens utgift för sjukpenning understiger en viss nivå. Det innebär att denna nivå motsvarar en nedre gräns för när statens utgift för sjukpenning på- verkar statsbidraget.

Tillsammans skapar dessa gränser ett fält – som utredningen före- slår ges beteckningen referensfält – med en högsta och lägsta belopps- nivå för statens utgift för sjukpenning i relation till vilka statsbidra- get ska beräknas.

Utredningen bedömer att referensfält som koncept har en rad positiva kvaliteter. De kan enkelt konstrueras så att det utifrån aktuell sjukfrånvaro tydligt kan avläsas hur stort statsbidrag som det individuella landstinget kan påräkna. De uttrycker tydligt ambitionen om stabilitet, samtidigt som de både konkret och symboliskt visar på att landstingen kan lyckas väl med sina ansträngningar trots en viss variation i sjukfrånvaro. Mycket viktigt är att fälten möjliggör en jämförelse med faktiska historiska data för varje landsting för att säkra att fälten är realistiska och därmed möjliga och rimliga att ha som utgångspunkt för incitament.

Statsbidraget kommer som tidigare beskrivits att vara utformat som ett årligt bidrag. För att kunna beräkna storleken på stats- bidraget kommer referensfälten i den finansiella samordningen där- för att avse statens utgift på årsbasis (se mer om resultatperiod i av- snitt 6.1.2 och 6.6.2).

123

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

Av samma skäl som ligger bakom utredningens förslag till av- rundning i fråga om statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod (se avsnitt 6.1.3) bör de fastställda beloppsnivåerna anges i tusental kronor.

6.2.2Specifika referensfält för varje landsting

Statsbidraget inom ramen för tidigare överenskommelser mellan staten och SKL innehöll en rörlig del där landstingen fick bidrag utifrån hur utvecklingen i sjukpenningdagar förändrades. Statsbidra- gets storlek för det enskilda landstinget var även relaterad till utvecklingen i övriga landsting.2 Det innebar bl.a. att utgångsläget för ett enskilt landsting i förhållande till andra landsting påverkade storleken på statsbidraget oavsett vilka åtgärder landstinget vidtog. En sådan modell för ersättning kan minska drivkrafterna för ett landsting med ett ogynnsamt utgångsläge i förhållande till andra landsting. För att skapa en tydligare koppling mellan landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor och det statsbidrag som det en- skilda landstinget kan få, föreslår utredningen att referensfält ska fastställas specifikt för varje landsting. På så sätt kommer storleken på statsbidraget i ett enskilt landsting uteslutande att baseras på utveck- lingen av sjukfrånvaron i det egna landstinget.

Förslaget att relatera statsbidraget till ett för varje landsting specifikt referensfält har flera implikationer för den finansiella samordningen. Den omständigheten att referensfälten ska ligga fast över tid bidrar till att spelreglerna är långsiktigt förutsägbara. Landstingen har då möjlighet att långsiktigt investera i sin verksam- het för att bidra till att utveckla arbetet relaterat till sjukskrivning. Är statens utgift för sjukpenning inom eller under referensfältet får landstingen statsbidrag år efter år utifrån nivån på sjukfrånvaron inom referensfältets gränser. Genom att referensfälten är specifika för varje landsting ges samtidigt tydliga drivkrafter för det enskilda landstinget att, utifrån egna förutsättningar, arbeta med insatser som kan förväntas påverka utfallet i den finansiella samordningen.

2Se avsnitt 4.2.3 och 5.3.2 för en närmare beskrivning och diskussion av den rörliga delen i tidigare överenskommelser mellan staten och SKL.

124

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

6.3Rätten till statsbidrag och statsbidragets storlek

Förslag: Ett landsting ska ha rätt till statsbidrag om statens utgift för sjukpenning under resultatperioden är lägre än den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält för samma period. Rätt till statsbidrag ska föreligga varje kalenderår för vilket denna för- utsättning är uppfylld.

Om ett landsting har rätt till statsbidrag ett visst kalenderår, ska bidraget lämnas med ett belopp som motsvarar 50 procent av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets refe- rensfält för resultatperioden och statens utgift för sjukpenning under samma period. Om statens utgift är lägre än den lägsta beloppsnivån i referensfältet ska inget ytterligare belopp lämnas.

Den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings referensfält ska fastställas särskilt, utifrån antal folkbokförda personer 16–64 år i landstinget per den 31 december 2018 och statens utgift för sjukpenning för landstinget per dag med utbetald sjukpenning under perioden den 1 januari till och med den 31 december 2018.

Det första året som statsbidrag lämnas utifrån den finansiella samordningen ska det högsta möjliga statsbidraget uppgå till två miljarder kronor sammanlagt för landstingen.

6.3.1Kopplingen mellan referensfält och statsbidrag

Som beskrivs i avsnitt 6.1 och 6.2 föreslår utredningen att rätten till statsbidrag och statsbidragets storlek ska vara relaterade till statens utgift för sjukpenning under en resultatperiod och ställas i relation till landstingsspecifika referensfält. Frågan är då hur, med vilken metod statsbidraget ska relatera till referensfältet, dvs. hur storleken på statsbidraget ska bestämmas såväl inom som utanför referens- fältets gränser.

Bestämning av statsbidrag inom ett referensfält

Principiellt skulle det vara möjligt att ha ett enhetligt statsbidrag om statens utgift för sjukpenning ligger inom referensfältet. En uppen- bar nackdel med det är att det i praktiken skulle innebära att det

125

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

endast är den övre gränsen i referensfältet som har en funktion och den är att bestämma om landstinget får statsbidrag eller inte. Den nedre gränsen blir irrelevant eftersom statsbidragets storlek är den- samma oavsett hur sjukfrånvaron utvecklas under den övre gränsen.

Förutom den avsevärda tröskeleffekten som detta alternativ skulle innebära för landsting som ligger på eller nära gränsen för att statsbidrag över huvud taget ska lämnas, så skulle den enda driv- kraften för landstingen vara att ligga under den övre gränsen.

Utredningen bedömer att en sådan utformning av den finansiella samordningen inte ger de drivkrafter som samordningen har som syfte att leda till och utesluter därför detta alternativ. Då återstår i huvudsak två olika alternativ till beräkning av statsbidraget inom referensfältet.

Det ena handlar om att storleken på statsbidraget är direkt kopplad till förändringar i statens utgift för sjukpenning inom refe- rensfältets gränser. En minskning av statens utgift för sjukpenning ska då direkt leda till en ökning av statsbidraget. Den direkta rela- tionen mellan en förändring av statens utgift för sjukpenning och nivån på statsbidraget behöver inte vara ett till ett utan kan bestäm- mas till vilken andel som helst. Nivån på andelen av förändringen i utgifter som ska påverka statsbidraget bör vara kopplad till hur stora drivkrafterna ska vara för landstingen.

Fördelen med detta alternativ är att varje förändring av statens utgift för sjukpenning inom referensfältet får en direkt effekt på statsbidragets storlek, vilket torde ge landstingen starka incitament att bedriva ett arbete som kan påverka utgifterna. Det här alterna- tivet innebär också att inga tröskeleffekter uppstår.

Det andra alternativet, som bl.a. har föreslagits av SKL, är att dela in referensfältet i olika intervall. Exempelvis skulle med en sådan tanke referensfältet kunna delas in i fyra lika stora intervall som i definierade steg representerar olika stort statsbidrag kopplat till varje steg. Om statens utgift för sjukpenning ligger inom ett visst sådant steg eller intervall, inom referensfältet, utges statsbidrag med ett för det steget enhetligt belopp.

Det finns två starka argument emot en sådan lösning. Det ena är att det ytterligare komplicerar modellen och kan göra den både svårare att förklara och svårare att förstå. En annan nackdel är de tröskeleffekter som uppstår mellan respektive delfält. Om statens utgift för sjukpenning ligger nära en gräns i delfälten skulle det bli

126

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

stor skillnad i statsbidrag om man hamnar över eller under den grän- sen. Landstingen skulle därmed enligt utredningens bedömning få svårare att förutse nivån på kommande statsbidrag.

I kombination med att utredningen föreslår att landstingen på månadsbasis ska få information om hur statens faktiska utgifter för sjukpenning ligger till i relation till referensfältet för en viss resultat- period tillsammans med en indikation om vad detta betyder i form av nivå på kommande statsbidrag (se vidare i avsnitt 6.6.3), anser utredningen att det första av de två alternativen är att föredra. Det alternativet ger tydliga drivkrafter, är enklare att förstå och följa upp jämfört med det andra alternativet samt leder inte till några tröskel- effekter.

I utredningens föreslagna alternativ, med en direkt koppling mel- lan statens utgift för sjukpenning och statsbidragets storlek, behöver det bestämmas med vilken andel statsbidraget ska påverkas av nivån på statens utgift för sjukpenning inom referensfältet. En hög andel innebär att en förändring av statens utgift för sjukpenning kommer att ge stor effekt på statsbidragets storlek och vice versa.

Utredningen anser att en rimlig andel är 50 procent av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i referensfältet för en resultatperiod och statens utgift för sjukpenning under samma period. Det innebär att statsbidraget kommer att öka (minska) med 50 procent av en minskning (ökning) av statens utgift för sjukpenning inom referens- fältet. Ett annat sätt att uttrycka det är att inom referensfältet delar staten och landstingen lika på en förändring av utgiften för sjuk- penning för sjukfall kortare än 90 dagar. Om utgiften för sjuk- penning exempelvis sjunker med 500 miljoner kronor från ett år till ett annat inom referensfältet får landstingen ett ökat statsbidrag på 250 miljoner kronor och staten minskade sjukpenningutgifter på 250 miljoner kronor.

Bestämning av statsbidrag utanför ett referensfält

Utifrån en modell med en direkt koppling mellan statsbidragets stor- lek och nivån på statens utgift för sjukpenning och där landstingen inte ska ha något kostnadsansvar bedömer utredningen att stats- bidraget vid den övre gränsen i referensfältet ska vara noll kronor.

127

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

Det innebär att om statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod motsvarar eller är högre än beloppet vid den övre gränsen i referensfältet ska det inte lämnas något statsbidrag. Detta innebär motsatsvis att statsbidrag ska lämnas om statens utgift för sjuk- penning är lägre än den gränsen. Funktionen av den övre gränsen i referensfältet är att indirekt sätta en gräns för den högsta nivån på sjukfrånvaron som är förenlig med en långsiktigt stabil sjukfrånvaro. För att ytterligare betona vikten av stabilitet och förutsebarhet i konstruktionen föreslår utredningen att statsbidraget ska uttryckas som en rättighet, dvs. att landstingen ska ha rätt till statsbidrag under den angivna förutsättningen. Rätten till statsbidrag ska föreligga varje kalenderår för vilket förutsättningen är uppfylld.

Såsom beskrivs i avsnitt 6.2.1 ska det inte finnas drivkrafter för en ensidig sänkning av sjukfrånvaron. Det innebär att vid och under den nedre gränsen i referensfältet ges maximalt statsbidrag. Genom att den nedre gränsen i referensfältet begränsar statsbidraget till ett maxbelopp undviks att landstingen får drivkrafter att ”pressa” ned sjukfrånvaron hur långt som helst.

Statens utgift för sjukpenning som utgör grunden för beräk- ningarna ska, enligt vad som anges i avsnitt 6.1.2, omfatta en resul- tatperiod och ställas i relation till det referensfält som gäller för den perioden.

Figur 6.1 illustrerar hur statsbidraget förhåller sig till föränd- ringar i statens utgift för sjukpenning samt funktionen av gränserna i referensfältet.3 De streckade linjerna visar den högsta respektive lägsta beloppsnivån i referensfältet. Den ljusa heldragna linjen visar statsbidragets storlek vid en viss nivå på statens utgift för sjuk- penning.

3Värdena på sjukpenningutgiften i figuren är inte baserade på en verklig utveckling utan är hypotetiska för att tydliggöra olika möjliga utfall för nivån på statsbidraget.

128

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

200

180

160

140A

120

100

80

 

 

60

B

 

40

 

 

20

 

 

0

 

 

 

Utgift sjukpenning 90 dagar (vä axel)

Statsbidrag (hö axel)

Källa: Försäkringskassan och egna beräkningar

60

50

40

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

Den högra axeln visar storleken på statsbidraget. Statsbidraget är som högst när statens utgift för sjukpenning är på eller under den nedre gränsen av referensfältet (B). Omvänt är statsbidraget som lägst när statens utgift är på eller över den övre gränsen i referens- fältet (A). Inom referensfältet påverkas statsbidragets storlek om- vänt av nivån på statens utgift för sjukpenning, dvs. att statsbidraget ökar om utgifterna för sjukpenning sjunker och vice versa.

6.3.2Referensfältets bredd för riket

Ett referensfälts bredd anger inom vilket spann statsbidragets stor- lek påverkas av nivån i statens utgift för sjukpenning. För att beräkna referensfältets bredd är det flera faktorer som måste vägas in och samtidigt relateras till varandra. Referensfältets bredd kan räknas fram utifrån statsbidragets totala storlek och den andel med vilken statsbidragets storlek ska påverkas av nivån på statens utgift för sjukpenning. Samtidigt sätter referensfältets bredd implicit gräns- erna för hur mycket sjukfrånvaron kan variera men ändå anses vara på en stabil nivå över tid. En utgångspunkt för utredningen är därför

129

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

att referensfältets bredd bör vara rimlig i förhållande till historisk variation. Utredningens beräkning av referensfältens bredd nedan görs med utgångspunkt i de av utredningen föreslagna förutsätt- ningarna för finansiering och storlek på andelen. Därefter görs en avstämning av hur referensfältets bredd förhåller sig till den histo- riska variationen i statens utgift för sjukpenning. Om referensfältets bredd inte skulle vara rimlig i förhållande till den historiska utveck- lingen skulle kalibreringar av statsbidragets storlek och/eller andelen behöva göras för att få en rimligt avvägd bredd på referensfältet.

Beräkningarna av referensfältets bredd, i det här avsnittet, utgår från värden på riksnivå. Detta för att verifiera att faktorerna som används vid beräkningen är hållbara för riket totalt sett. Dessa faktorer, dvs. statsbidragets totala storlek och andelen kommer sedan att användas för att beräkna referensfälten för de enskilda landstingen. I den finansiella samordningen behöver egentligen inte referensfältet för riket beräknas för att avgöra nivån på statsbidraget för de enskilda landstingen. Statsbidragets storlek totalt sett för riket kommer i stället att uppgå till summan av de enskilda landstingens statsbidrag. Konstruktionen är dock sådan att summan av lands- tingens statsbidrag kommer att stämma väl överens med det statsbidrag som skulle ha beräknats fram utifrån värdena för riket totalt sett.

Statsbidragets totala storlek

En utgångspunkt för den finansiella samordningen är att finansi- eringen initialt ska bestämmas utifrån de medel som tidigare ingått i överenskommelserna om den s.k. sjukskrivningsmiljarden.

Överenskommelserna mellan staten och SKL om sjukskrivnings- miljarden omfattade under åren 2006–2015 en miljard kronor. Överenskommelsen för 2017 och 2018 omfattar 1 444 miljoner kro- nor per år.4 I den överenskommelsen är ett av villkoren för ut- betalning av statsbidraget att landstingen ska säkerställa att funk- tionen för koordinering (s.k. rehabiliteringskoordinatorer) finns i hela primärvården där sjukskrivning förekommer. Statsbidraget som utbetalas om detta villkor uppfylls är 2018 drygt 430 miljoner kronor. Koordineringsfunktionen föreslås bli permanent och obligatorisk

4Sedan 2016 ingår även medel från den tidigare överenskommelsen om den s.k. rehabili- teringsgarantin. Därför omfattar den senaste överenskommelsen nästan 1,5 miljarder kronor per år i stället för som tidigare en miljard kronor per år.

130

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

för landstingen från och med den 2 januari 2019. De resterade vill- koren i nuvarande överenskommelse omfattar cirka en miljard kronor, vilket alltså är det belopp som utredningen anser initialt ska betalas ut som statsbidrag i den finansiella samordningen.

Vid införandet av den nya finansiella samordningen kommer mittpunkten i referensfältet att utgå från den aktuella nivån på statens utgift för sjukpenning i landstingen med viss möjlig justering utifrån den historiska utvecklingen (se avsnitt 6.3.3). Mittpunkten kommer därmed motsvara den nivå på utgiften för sjukpenning där landstingen har haft möjlighet att utifrån överenskommelserna få statsbidrag motsvarade en miljard kronor. Mittpunkten kan även representera ett långsiktigt förväntat utfall givet förutsättningarna vid införandet av den finansiella samordningen. Utredningen före- slår därför att statsbidraget, vid införandet av finansiella samord- ningen, i mitten av referensfältet ska uppgå till en miljard kronor.

Eftersom referensfältet ska vara symmetriskt utifrån mittpunk- ten och det lägsta statsbidraget vid övre gränsen är noll kronor, innebär det att det maximala statsbidraget totalt för riket på och under den nedre gränsen kommer att uppgå till två miljarder kronor.5

Beräkning av referensfältets totala bredd

Utifrån förutsättningarna att det maximala statsbidraget ska uppgå till två miljarder kronor och att statsbidraget storlek påverkas till 50 pro- cent av nivån på statens utgift för sjukpenning (se avsnitt 6.3.1) kan referensfältets totala bredd beräknas. Detta kan exempelvis göras genom att utgå från den övre gränsen i referensfältet där stats- bidraget är noll kronor. Varje minskning av nivån på statens utgift för sjukpenning leder till en ökning av statsbidraget med 50 procent av minskningen. Det innebär att nivån på statens utgift för sjuk- penning behöver vara fyra miljarder kronor lägre än nivån vid den övre gränsen för att statsbidraget ska uppgå till två miljarder kronor. Med andra ord innebär det att skillnaden mellan referensfältets övre och nedre gräns, dvs. referensfältets bredd, uppgår till fyra miljarder kronor totalt för riket.

5Statsbidragets maxbelopp kommer enligt utredningens förslag att öka över tid. Detta be- skrivs närmare i avsnitt 6.4.

131

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

Referensfältets bredd och historisk variation av sjukpenningen

Det är som tidigare påpekats viktigt att referensfältets bredd är rimligt i förhållande till tidigare variation i statens utgift för sjuk- penning. En fråga som då uppkommer är vad som kan anses vara en lämplig tidsperiod att jämföra den ovan angivna bredden med. Över tid har det skett ett flertal förändringar i regelverket för sjukpenning som har haft effekt på statens utgift för sjukpenning. Valet av jämförelseperiod bör därför utgå från en period då regelverket för sjukpenningen har varit relativt konstant och liknande det regelverk som gäller i dag. Utredningen bedömer att en sådan period är från och med 2008 till och med 20176. En fördel med att använda denna period är också att den innehåller två ”vändpunkter” med en lägsta nivå och en högsta nivå, vilket ger en bild av ytterligheterna i den variation som varit.

Samtidigt har det under den här perioden skett vissa regel- förändringar. Den huvudsakliga förändringen under perioden som påverkar utgiften för sjukpenning för sjukfall kortare än 90 dagar är att den bortre tidsgränsen för antal dagar som en person i normal- fallet kan vara sjukskriven, som infördes den 1 juli 2008, avskaffades den 1 februari 2016.7 En effekt av den bortre tidsgränsen var att många av dem som fr.o.m. 2010 lämnade sjukförsäkringen på grund av tidsgränsen därefter återvände till sjukförsäkringen som nya sjukfall. Det innebär att antalet sjukfall som är registrerade som kortare än 90 dagar är fler än vid ett regelverk utan en bortre tids- gräns. För att anpassa den historiska utvecklingen så att den bättre speglar de förhållanden som gäller i dag har därför detta korrigerats genom att antalet så kallade ”återvändare” har tagits bort från tids- serien.

Beräkningen av statens utgift för sjukpenning görs genom att antalet nettodagar8 med sjukpenning multipliceras med medel- ersättningen. För att skapa en tidsserie över utgifterna för sjuk- penning som är justerad till dagens ”utgiftsnivå” har antalet netto- dagar med sjukpenning (rullande tolvmånaderssummering) under

6År 2017 är det senaste hela året som är möjligt att beräkna utan prognosinslag vid tidpunkten för när betänkandet ska lämnas.

7Under perioden har även reglerna för sjukersättning förändrats, vilket medfört att fler personer uppbär sjukpenning. Utredningen bedömer dock att detta framför allt påverkar längre sjukfall och därför korrigeras inte beräkningen av referensfälten för detta.

8Antalet dagar med utbetald sjukpenning där dagar med partiell ersättning omräknas till hela dagar, t.ex. två dagar med halv ersättning blir en nettodag.

132

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

perioden 2008–2017 multiplicerats med medelersättningen för 2017 avseende sjukpenning för sjukfall kortare än 90 dagar.

Beräkningen av statens utgift för sjukpenning för perioden visar att utgifterna var som lägst under 2010 då de uppgick till 7,9 mil- jarder kronor för att därefter öka till 11,9 miljarder kronor i början av 2017. Det innebär med andra ord att skillnaden mellan den högsta och den lägsta nivån på sjukpenning under perioden 2008–2017 är fyra miljarder kronor, vilket motsvarar den ovan angivna bredden på referensfältet.

Sammantaget innebär detta enligt utredningens bedömning att bredden på referensfältet utifrån de föreslagna nivåerna på stats- bidragets maximala storlek och andelen blir rimlig i förhållande till den historiska variationen i statens utgift för sjukpenning.

6.3.3Referensfält för enskilda landsting

Nivån på referensfältets mittpunkt

I avsnitt 6.3.2 föreslår utredningen att statsbidraget vid referens- fältets mittpunkt, totalt sett för riket, ska uppgå till en miljard kronor. När referensfälten för landstingen beräknas ska det användas som utgångspunkt. För att kunna beräkna landstingens referensfält behöver först nivån på mittpunkten för statens utgift för sjuk- penning beräknas för varje landsting.

Till att börja med kan det konstateras att nivån på sjukfrånvaron skiljer sig åt mellan olika landsting. Utredningen anser att det är av stor vikt att dessa skillnader på ett rimligt sätt avspeglas i nivån på landstingens referensfält för att ge landstingen möjlighet att utifrån sina egna förutsättningar arbeta med sjukskrivningsfrågan.

Ett alternativ är att låta den aktuella nivån på statens utgift för sjukpenning avgöra nivån på mittpunkten i ett landstings referens- fält. I detta alternativ antas då att den aktuella nivån på ett rimligt sätt speglar skillnaderna i sjukfrånvaro mellan landstingen. En uppen- bar fördel med detta alternativ är att alla landsting, vid införandet av den finansiella samordningen, startar i mitten av sitt referensfält. Samtidigt skulle detta alternativ kunna innebära att en förändring i sjukfrånvaron som är av mer tillfällig karaktär får stor påverkan på nivån på referensfältet. I och med att referensfältet ska gälla lång- siktigt bedömer utredningen det vara olämpligt att enbart nivån på

133

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

statens utgift för sjukpenning vid en viss enskild tidpunkt ska vara avgörande för ett enskilt landstings förutsättningar i den finansiella samordningen. Det skulle kunna ”gynna” landsting som haft en till- fällig ökning av sjukfrånvaron i förhållande till landsting som haft en stabil eller tillfällig minskning av sjukfrånvaron.

Ett annat alternativ är att beräkna landstingets mittvärde för referensfältet genom att ta ett genomsnitt av statens utgift för sjuk- penning över en längre historisk tidsperiod. Grundtanken med detta alternativ är att de väsentliga delarna av de skillnader som påverkar sjukfrånvaro sammanfattas och kommer till uttryck i det historiska utfallet av sjukfrånvaro i de olika landstingen. Exempelvis skulle en sådan period kunna vara den som används i avsnitt 6.3.2 för att bedöma rimligheten i referensfältets bredd för riket, dvs. 2008–2017. Det finns i huvudsak två nackdelar med detta alternativ. Den första är att det under perioden som genomsnittet beräknas kan ha skett förändringar i förutsättningarna för sjukfrånvaron som inte avspeg- las i den nuvarande nivån. Den andra är att om genomsnittet för perioden är väsentligt lägre än den nuvarande nivån för ett landsting kommer det landstinget, vid införandet av den finansiella samord- ningen, starta på en nivå som ger ett litet statsbidrag, vilket kan på- verka möjligheterna att arbeta med sjukskrivningsfrågan.

Det finns alltså för- och nackdelar med båda alternativen. Utred- ningen anser att det bör finnas en balans mellan att mittvärdet ska spegla den aktuella nivån på statens utgift för sjukpenning och att referensfältet på ett rimligt sätt tar hänsyn till den historiska utveck- lingen av sjukfrånvaron.

Mot bakgrund av detta föreslår utredningen att beräkningen av mittvärdet i ett landstings referensfält ska göras med hänsyn tagen till båda de föreslagna alternativen. Detta ska göras genom att utgångspunkten för beräkningen ska vara nivån på statens utgift för sjukpenning för 2018 inom landstinget. Mittvärdet ska dock inte avvika med mer än +/- 10 procent av genomsnittet av statens utgift för sjukpenning inom landstinget under perioden 2008–20189. (Se bilaga 3 för närmare beskrivning av beräkningen.)

9Att tidsperioden stäcker sig till och med 2018, i stället för 2017 som vid bedömningen av rimligheten i referensfältets bredd, beror på att vid införandet av den finansiella samordningen kommer uppgifter till och med 2018 finnas tillgängliga.

134

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

Övre respektive nedre gränsen i landstingens referensfält

När mittpunkten för respektive landstings referensfält är beräknad är det möjligt att utifrån statsbidragets storlek för riket och andelen (50 procent) beräkna den övre och nedre gränsen i referensfälten. Utgångspunkten är att summan av statsbidraget vid mitten av refe- rensfältet för alla landsting ska uppgå till en miljard kronor. Utred- ningen anser att statsbidraget för respektive landsting vid mitten av referensfältet bör fördelas utifrån den folkbokförda befolkningen i åldrarna 16–64 år.10 Det innebär att det maximala statsbidraget per capita blir lika stort i alla landsting, dvs. att en förändring av statens utgift för sjukpenning är lika mycket värd i alla landsting, vilket utredningen anser är ett rimligt sätt att fördela statsbidraget.

I och med att andelen är satt till 50 procent kan sedan den övre gränsen i referensfältet beräknas och kommer att vara den punkt där statsbidraget är lika med noll. Beloppsnivån för referensfältets övre gräns i ett enskilt landsting fås genom att summera referensfältets mittvärde med statsbidragets storlek vid mittpunkten av referens- fältet multiplicerat med två. Den nedre gränsen i referensfältet beräknas på motsvarade sätt med den skillnaden att referensfältets mittvärde minskas med statsbidragets storlek vid mitten av refe- rensfältet multiplicerat med två. Denna metod innebär att när referensfälten fastställs första gången kommer summan av gränserna för referensfältet i alla landsting att vara lika med referensfältet för riket som helhet.

Vid fastställande av landstingens referensfält ska så aktuella upp- gifter som möjligt användas. Utredningen föreslår att den högsta och lägsta beloppsnivån i ett landstings referensfält ska fastställas utifrån antal folkbokförda personer i landstinget per den 31 decem- ber 2018 och statens utgift för sjukpenning för landstinget per dag med utbetald sjukpenning (medelersättningen) under perioden den 1 januari till och med den 31 december 2018. I bilaga 3 beskrivs mer detaljerat hur referensfälten tas fram för de enskilda lands- tingen. Där visas också hur de beräknade referensfälten förhåller sig

10Detta är en vanlig personkategori inom ramen för Försäkringskassans statistik om sjuk- penning och som fångar upp de individer som arbetet inom ramen för den finansiella samord- ningen huvudsakligen är avsett att påverka.

135

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

till den historiska utvecklingen av statens utgift för sjukpenning åren 2008–201811 för alla landsting.

En tänkbar alternativ metod för att fastställa referensfälten för landstingen skulle kunna vara att utgå från att de ska ha samma relativa bredd som statens referensfält. Det vill säga att man utgår från mittpunkten i referensfältet och att avståndet därifrån till gränserna i referensfältet procentuellt sett är lika stort för alla lands- ting. En nackdel med den metoden är att om två befolkningsmässigt lika stora landsting har olika nivå på statens utgift för sjukpenning vid mittpunkten, skulle det maximala statsbidragets storlek skilja sig åt mellan landstingen. Det landstinget som ligger på en hög nivå i utgångsläget skulle då ha ett högre möjligt maximalt statsbidrag jämfört med ett landsting med en lägre nivå på statens utgift för sjukpenning. Detta skulle med andra ord innebära att statsbidraget per capita inte skulle bli lika stort i alla landsting.

Som framgår ovan är det flera faktorer som enligt utredningens förslag ska ligga till grund för och påverka bestämmandet av de fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält. Uppgifterna om antalet folkbokförda personer i ett landsting och om medel- ersättningen ska även utgöra basen för en årlig justering av de fast- ställda beloppsnivåerna (se avsnitt 6.4). I den föreslagna regleringen av den finansiella samordningen bör därför uttryckligen anges vilka tidpunkter dessa två faktorer har beräknats utifrån vid fastställandet av beloppsnivåerna.

I enlighet med utredningens förslag till avrundning av belopp som avser statens utgift för sjukpenning och justerade beloppsnivåer i referensfälten (se avsnitt 6.1.2 och 6.4.1) bör beloppsnivåerna som fastställs anges i tusentals kronor.

Beräkning av referensfält och storlek på statsbidrag för landsting – ett exempel

Nedan beskrivs ett exempel på hur referensfältet för ett landsting beräknas samt hur statsbidraget ska beräknas i förhållande till ut- fallet i statens utgift för sjukpenning.

11Utfall finns till och med augusti 2018. Fram till och med december 2018 antas en oförändrad utveckling av statens utgift för sjukpenning.

136

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

För att kunna beräkna referensfältet behövs information om sta- tens utgift för sjukpenning vid mittpunkten av referensfältet, ande- len (50 procent) samt hur stort landstingets statsbidrag är vid mitten av referensfältet. När referensfältet ska fastställas ska statsbidraget vid mittpunkten i referensfältet beräknas utifrån landstingets andel av befolkningen 16–64 år. Denna andel ska sedan multipliceras med en miljard kronor, som är statsbidraget vid mittpunkten för riket totalt. Om vi antar att befolkningen i landstinget uppgår till fem procent av den totala befolkningen innebär det att landstingets stats- bidrag är 50 miljoner kronor vid referensfältets mittpunkt.

För att beräkna gränserna för referensfältet behövs även infor- mation om statens utgift för sjukpenning när det gäller landstinget vid mitten av referensfältet. I detta exempel antar vi att den uppgår till 400 miljoner kronor.

Den övre gränsen i referensfältet kan sedan beräknas genom att summera statens utgift för sjukpenning vid mittpunkten och stats- bidraget vid mittpunkten multiplicerat med två. Då blir referens- fältets övre gräns 500 miljoner kronor (400 miljoner + [50 miljoner

×2]). Den nedre gränsen i referensfältet beräknas på motsvarande sätt med den skillnaden att statens utgift för sjukpenning ska minskas med statsbidraget multiplicerat med två. Det innebär att referensfältets nedre gräns blir 300 miljoner kronor (400 miljoner – [50 miljoner × 2]). Referensfältets övre och nedre gräns är de streck- ade linjerna i figur 6.2.

137

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

600

500

400

2

1

300

200

100

3

0

apr-19

jun-19

aug-19

okt-19

dec-19

feb-20

apr-20

Källa: Egna beräkningar

I figuren visas även tre olika exempel på utfall av statens utgift för sjukpenning markerade med kryss numrerade 1–3. Varje kryss repre- senterar summan av utbetald sjukpenning för sjukfall kortare än 90 dagar under resultatperioden som sträcker sig från den 1 april år 1 till och med den 31 mars år 2 (se vidare i avsnitt 6.6.2 angående resul- tatperioden). År 1 motsvaras i figuren av 2019 och år 2 motsvaras av 2020.

Utfallet av statens utgift för sjukpenning ligger till grund för beräkningen av statsbidraget till landstinget. De olika exemplen på utfall visar hur statsbidraget beräknas såväl inom som utanför refe- rensfältet.

Exempel 1 motsvarar ett utfall för statens utgift för sjukpenning på 380 miljoner kronor och ligger därmed inom referensfältet. Stats- bidraget i det här fallet beräknas genom att minska referensfältets övre gräns med utfallet, dvs. 500 miljoner – 380 miljoner = 120 mil- joner kronor. Detta belopp ska sedan multipliceras med andelen (50 procent). Statsbidraget vid det här utfallet blir då 60 miljoner kronor (120 miljoner kronor × 0,5).

138

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

Exempel 2 representerar ett utfall på 540 miljoner kronor vilket överstiger den övre gränsen i referensfältet som är 500 miljoner kro- nor. Det innebär att vid detta utfall har landstinget inte rätt till stats- bidrag.

I exempel 3 uppgår statens utgift för sjukpenning till 270 mil- joner kronor, vilket är lägre än den nedre gränsen i referensfältet som är 300 miljoner kronor. Som beskrivs i bl.a. avsnitt 6.3.1 ska statsbidra- get inte öka ytterligare om statens utgift för sjukpenning är lägre än referensfältets nedre gräns utan då ska samma belopp utbetalas som om utgiften är lika med den nedre gränsen. Det innebär att beräkningen av statsbidraget vid det här utfallet ska beräknas genom att minska beloppsnivån vid den övre gränsen med beloppsnivån vid den nedregränsen (500 miljoner – 300 miljoner = 200 miljoner kro- nor). Statsbidraget räknas sedan fram genom att multiplicera detta belopp med andelen. Statsbidraget i detta fall blir då 100 miljoner kronor (200 miljoner kronor × 0,5), vilket också motsvarar det högsta möjliga statsbidrag som detta landsting kan få.

6.3.4Den finansiella samordningens omfattning och dess betydelse

I kapitel 8 Konsekvenser av förslagen beskrivs hur den finansiella samordningen kan påverka ekonomin för landsting respektive sta- ten. Det kan ändå vara på sin plats att här kortfattat resonera kring omfattningen av den finansiella samordningen.

Det finns inga studier som kan ge svar på vad som skulle kunna vara en optimal nivå för en finansiell samordning. När den finansiella omfattningen ska bestämmas så gäller det att hitta en avvägning mellan att skapa tydliga drivkrafter, samtidigt som de finansiella riskerna inte ska vara för stora vare sig för staten eller för lands- tingen. Utredningen anser, enligt det som anges nedan, att den före- slagna omfattningen av den finansiella samordningen är väl avvägd utifrån dessa kriterier.

139

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

Statsbidragets storlek i förhållande till statens utgifter

Utredningen föreslår att det sammanlagda statsbidraget som ska kunna lämnas till landstingen vid den finansiella samordningens införande ska vara maximalt två miljarder kronor. Det kan konsta- teras att ett belopp i den storleken utgör en begränsad andel av de totala sjukpenningutgifterna, närmare bestämt sex procent.12 Max- beloppet innebär också ett tak för statens utgift för den finansiella samordningen. För att det beloppet ska betalas ut behöver det före- gås av en sänkning av statens utgift för sjukpenning, som inom samordningen omfattar sjukpenning för sjukperioder kortare än 90 dagar. Vid en bedömning av den finansiella samordningens effekt på statens totala utgifter för sjukpenning är det dock inte endast i förhållande till utgiften för sjukpenning för sjukperioder upp till 90 dagar som resultatet ska mätas. En sänkning av den korta sjuk- frånvaron kan också förväntas få effekter på sjukfall längre än 90 dagar (se avsnitt 8.1.1 för en beräkning av denna effekt).

Det finns även andra mer indirekta statsfinansiella värden av att införa finansiell samordning. Som beskrivs ovan är ett skäl till att införa den finansiella samordningen att bidra till mer stabil utveck- ling av sjukfrånvaron. En stabilare utveckling av sjukfrånvaron ska- par bättre förutsägbarhet för statens utgifter och också bättre förut- sättningar för en långsiktig och väl avvägd politik på sjukförsäk- ringsområdet. Ur ett statligt budgetperspektiv är den föreslagna finansiella samordningen förknippad med mycket låg risk för ovänt- ade negativa budgetutfall eftersom statsbidraget endast kan öka om sjukfrånvaron har minskat.

Statsbidragets storlek i förhållande till landstingens utgifter

I förhållande till landstingens totala kostnader på 324 miljarder kro- nor 2016 är två miljarder kronor en relativt liten summa. Merparten av landstingens utgifter har dock inte någon direkt koppling till arbetet med sjukskrivningar. Landstingens kostnader för primärvård för personer i åldrarna 16–64 år, som är den verksamhet som han-

12I förhållande till utgifterna för sjukpenning för fall kortare än 90 dagar, som är drygt elva miljarder, blir andelen 18 procent.

140

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

terar mycket av hälso- och sjukvårdens sjukskrivningsarbete, upp- skattas till sammanlagt drygt 25 miljarder kronor.13 Långt ifrån hela denna kostnad går till arbetet med sjukskrivningar och alla kostnader som är förknippade med sjukskrivningar för landstingen finns inte i primärvården, men perspektivet antyder ändå att det föreslagna stats- bidraget inte är obetydligt i förhållande till landstingens kostnader för primärvård.

Statsbidragets betydelse för ett enskilt landsting

För landstingen innebär den finansiella samordningen ett tillskott för att fortsätta utveckla arbetet med frågor relaterade till sjuk- skrivning. För ett medelstort landsting för vilket statens utgift för sjukpenning ligger någonstans i mitten av referensfältet ger den finansiella samordningen ett tillskott på cirka 30 miljoner kronor. Det maximala statsbidraget för ett sådant landsting kan bli cirka 60 mil- joner kronor.

Detta kan jämföras med det högsta belopp som ett medelstort landsting har haft möjlighet att få inom den senaste överenskommelsen mellan staten och SKL, förutsatt att villkoren uppfyllts. Det högsta möjliga belopp som landstingen totalt kunde få enligt överens- kommelsen för 2017 var 1 220 miljoner kronor. Enligt uppgift från Försäkringskassan har i stort sett hela detta beloppet utbetalats till landstingen. Detta belopp bör dock minskas med möjlig utbetalning för villkoret kopplat till funktion för koordinering på 420 miljoner (se avsnitt 6.3.2). Vid en beräkning för ett motsvarande medelstort landsting enligt ovan skulle det innebära en maximal utbetalning om cirka 25 miljoner kronor enligt den nuvarande överenskommelsen.

Totalt sett är det belopp som landstingen kan få del av enligt den föreslagna formen för finansiell samordning, vid utbetalat max- belopp, lite mer än dubbelt så stort som inom ramen för den senaste s.k. sjukskrivningsmiljarden.

13SKL (2017a) samt egna beräkningar.

141

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

Den finansiella samordningens betydelse för individen

Utöver effekterna för staten och landstingen kan den finansiella samordningen väntas ge effekter för enskilda personer. Varje enskilt fall där sjukskrivningen kan optimeras eller helt undvikas ger ett mervärde för personen ifråga, dels genom bättre välbefinnande, dels genom att personens inkomster ökar om han eller hon kommer tillbaka till arbetslivet eller arbetar.

6.4Långsiktigt hållbara referensfält

Förslag: De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referens- fält ska justeras för varje resultatperiod. Justeringen ska göras uti- från förändringar i förhållande till de fastställda beloppsnivåerna när det gäller antal folkbokförda personer 16–64 år i landstinget och statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning.

Justeringen ska göras genom att de fastställda beloppsnivåerna multipliceras med två faktorer. Den första faktorn utgörs av antalet folkbokförda personer 16–64 år i landstinget per den 31 december tre år före det år statsbidraget ska lämnas dividerat med antalet folkbokförda personer 16–64 år i landstinget som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna. Den andra fak- torn utgörs av statens utgift för sjukpenning för samtliga lands- ting per dag med utbetald sjukpenning under perioden den 1 januari till och med den 31 december tre år före det år stats- bidraget ska lämnas dividerad med statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning under den tidsperiod som användes vid fastställandet av belopps- nivåerna.

De justerade beloppen ska avrundas till närmaste tusental kronor.

142

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

6.4.1Justering av de fastställda beloppsnivåerna som metod för långsiktighet

I avsnitt 6.3 beskrivs hur beloppsnivåerna i varje landstings refer- ensfält ska fastställas. Dessa fastställda beloppsnivåer utgör grunden för referensfälten.

För att skapa långsiktighet, ge goda planeringsförutsättningar för landstingen och bidra till en stabil utveckling av sjukfrånvaron bör referensfältens nivåer vara följsamma till befolkningsutvecklingen och till förändringar i inkomster. Inför varje ny resultatperiod kom- mer de årligen därför att behöva justeras för ändringarna i befolk- ningsmängd och medelersättning för dem som får sjukpenning. Utan en sådan justering skulle referensfälten implicit innebära ett succesivt ökande krav på sänkt sjukfrånvaro för att få samma belopp i statsbidrag som året före. På (väldigt) lång sikt skulle det då inne- bära att referensfälten blir verkningslösa då nivån på sjukfrånvaron skulle behöva vara mycket låg för att landstingen skulle kunna få statsbidrag över huvud taget. Det omvända gäller såklart om ett landsting har en minskning av befolkning och inkomster. Då skulle en oförändrad sjukfrånvaro generera ett större statsbidrag över tid, vilket inte är intentionen med förslaget.

6.4.2Justering utifrån befolkning och medelersättning

Den årliga justeringen av den övre och nedre gränsen i landstingens referensfält ska göras utifrån förändringar avseende antalet folkbok- förda invånare 16–64 år i respektive landsting och statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per nettodag14 med utbetald sjuk- penning (medelersättning för sjukpenning) för sjukfall kortare än 90 dagar. Justeringen bör göras utifrån senast tillgängliga uppgifter och i förhållande till de senast fastställda beloppsnivåerna.

Justeringen ska ske genom att de fastställda beloppsnivåerna multipliceras med följande två faktorer:

1.Antalet folkbokförda personer 16–64 år i landstinget per den 31 december tre år före det år statsbidraget ska lämnas delat med

14Med nettodagar menas att dagar med partiell ersättning omräknas till hela dagar, t.ex. två dagar med halv ersättning blir en nettodag.

143

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

antalet folkbokförda personer 16–64 år i landstinget som använ- des vid fastställandet av beloppsnivåerna.

2.Statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning under perioden den 1 januari till och med den 31 december tre år före det år statsbidraget ska lämnas delat med statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning under den tidsperiod som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna.

Uppgifterna om antal folkbokförda personer ska hämtas ur den officiella statistiken. Beräkningen av statens utgift för sjukpenning per dag med utbetald sjukpenning under den angivna perioden ska grundas på senast tillgänglig statistik hos Försäkringskassan.

Anledningen till att justeringen av befolkningen och medel- ersättningen ska ske på olika sätt, dvs. att befolkningsuppräkningen beräknas utifrån förändringen i respektive landsting medan medel- ersättningen beräknas för riket som helhet, är att det maximala statsbidraget per capita ska vara lika för alla landsting. Om även medelersättningen skulle beräknas för varje enskilt landsting skulle det, på grund av att landstingen är olika stora och har olika medel- ersättning, leda till att landstingen skulle få olika justering av det maximala statsbidraget i förhållande till befolkningsstorleken.

Detta innebär samtidigt att uppräkningen av medelersättningen i ett enskilt landsting inte exakt kommer att följa förändringen i medelersättning för det landstinget. Beräkningar som utredningen har gjort visar dock att skillnaden mellan förändringen av medel- ersättningen i riket och förändringen av medelersättningen i de enskilda landstingen är ytterst marginell, även på lång sikt.

I bilaga 3 finns en närmare beskrivning av beräkningen för att justera beloppsnivåerna i referensfälten. De justerade beloppen som räknas fram för en resultatperiod bör avrundas till närmaste tusental kronor (se avsnitt 6.2.1).

Det följer av innebörden av statens utgift för sjukpenning (se avsnitt 6.1.2) att den sammanlagda utgiften omfattar belopp avse- ende sjukpenning som staten har betalat ut respektive har fått under den angivna tidsperioden. Exempelvis vilken tid sjukpenningen ifråga avser är således inte av betydelse.

144

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

6.4.3Justeringens effekt på det maximala statsbidragets storlek

Den första gången statsbidrag lämnas utifrån den föreslagna finan- siella samordningen kommer det högsta möjliga bidraget till lands- tingen att vara två miljarder kronor. En följdeffekt av att belopps- nivåerna i referensfälten justeras enligt den metod som utredningen har föreslagit är att även det maximala statsbidraget som ett lands- ting kan få kommer att justeras med förändringen i befolkningen och medelersättningen. Om exempelvis förändringen av medeler- sättningen och befolkningen innebär att referensfältets beloppsnivåer ökar, så kommer det även innebära att det maximala statsbidraget ökar nominellt över tid. Det innebär samtidigt att statsbidragets värde kan sägas vara konstant i förhållande till utvecklingen av befolkningen och medelersättningen. I kapitel 8 Konsekvenser av förslagen visas ett exempel på en beräkning över hur maxbeloppet kan öka över tid.

Ett möjligt alternativ till utredningens förslag till uppräkning skulle vara att räkna upp fälten utifrån en nominellt fast ram kopplad till statens budget på exempelvis två miljarder kronor, vilket skulle sätta ett nominellt tak för statens utgift kopplad till den finansiella samordningen. I det avseendet skulle det innebära en minskad risk för utfallet i statens budget. Samtidigt skulle det vid en ökning av befolkningen och medelersättningen både innebära en urholkning av värdet av den finansiella samordningen för landstingen och att referensfälten över tid blir relativt sett smalare i förhållande till inkomstnivån och utvecklingen av befolkningen. I ett motsatt för- hållande, dvs. om produkten av befolkningen och medelersättningen minskar, skulle det innebära en ökning av värdet av samordningen samt relativt sett bredare referensfält. En möjlig lösning skulle vara att statsbidragets storlek löpande prövas politiskt. Detta skulle dock leda till en osäkerhet kring vilket belopp statsbidraget ska uppgå till från år till år. Det i sin tur skulle riskera att motverka en av grund- tankarna med den finansiella samordningen, nämligen att skapa lång- siktigt stabila förutsättningar för landstingens arbete med sjukskriv- ningsfrågan.

Utredningens bedömning är att den valda metoden med en auto- matisk följsamhet till förändringarna i befolkning och medelersätt- ning är att föredra framför det ovan presenterade alternativet med en

145

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

nominellt fast ram kombinerat med löpande politisk prövning av stats- bidragets storlek.

6.5Ändrade förhållanden

Förslag: De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referens- fält ska fastställas på nytt för närmast följande resultatperiod vid väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med lands- tingets arbete med sjukskrivningsfrågor och som mer än tillfälligt påverkar de förutsättningar som har legat till grund för bestäm- mandet av beloppsnivåerna.

Om de väsentligt ändrade förhållandena även påverkar statens utgift för sjukpenning under den pågående resultatperioden, ska det finnas en möjlighet att jämka den högsta och den lägsta be- loppsnivån i landstingets referensfält för den perioden.

De ändrade beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor.

6.5.1Fastställande av nya beloppsnivåer

De högsta och lägsta beloppsnivåerna i landstingens referensfält ska fastställas vid införandet av den finansiella samordningen (se av- snitt 6.2 och 6.3). Därefter ska en årlig justering av referensfälten göras, såsom har beskrivits i avsnitt 6.4. Grunden för referensfältens nivå och anpassning till de olika landstingens förutsättningar är där- emot tänkta att ligga fast över tid.

Det finns dock tillfällen när det kan vara motiverat att fastställa nya grundläggande gränser för ett eller flera landstings referensfält, dvs. den högsta och den lägsta beloppsnivån. För att stabiliteten i systemet inte ska gå förlorad bör en möjlighet att göra detta vara mycket begränsad. Utredningen föreslår att nya beloppsnivåer ska fastställas om förutsättningarna som har legat till grund för bestäm- mandet av de fastställda beloppsnivåerna har förändrats väsentligt. För att inte statsbidragets syfte ska försvagas, ska förändringarna sakna samband med landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor.

Det är på förhand svårt att beskriva alla tänkbara situationer när det kan vara motiverat att fastställa nya beloppsnivåer. Detta får

146

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

bedömas från fall till fall. Utredningen vill emellertid med några exempel belysa händelser som kan vara aktuella.

Ett tydligt sådant exempel är om det görs regelförändringar som påverkar förutsättningarna för utbetald sjukpenning för sjukfall kortare än 90 dagar. Om exempelvis den bortre tidsgränsen i sjuk- försäkringen, med ett maximalt antal dagar som en person i normal- fallet kan vara sjukskriven, skulle återinföras med samma regelverk som fanns tidigare måste nya beloppsnivåer i referensfälten över- vägas. När den bortre tidsgränsen fanns var det många som åter- vände till sjukförsäkringen som nya fall. Om den bortre tidsgränsen återinfördes skulle det påverka statens utgifter för sjukpenningen. Ett annat exempel är om det görs förändringar i regleringen om sjuklöneperiodens längd. Eftersom utgifter under sjuklöneperioden inte omfattas av beräkningarna av statens utgifter som ligger till grund för referensfälten skulle en förändring av sjuklöneperiodens längd påverka förutsättningarna för beloppsnivåerna i de fälten. Det skulle också kunna handla om regelförändringar på andra områden än sådana som är kopplade till sjukförsäkringen. Förändringar i Sveriges indelning i kommuner och landsting är ett sådant möjligt exempel.

Det kan, åtminstone teoretiskt, även finnas andra händelser som påverkar förutsättningarna för sjukfrånvaron. Det skulle exempelvis kunna handla om att det sker drastiska förändringar i folkhälsan, exempelvis i samband med epidemier eller liknande.

Förhållandena kan vara sådana som påverkar ett, flera eller samt- liga landsting.

I linje med den grundläggande tanken om stabilitet i den finan- siella samordningen, ska de ändrade förhållandenas påverkan på beloppsnivåerna inte vara alltför liten i sin omfattning. Även detta ligger i ordet ”väsentligt”. Exakt vilken omfattning som kan anses vara tillräcklig får bedömas från fall till fall.

Eftersom det handlar om att fastställa nya grundförutsättningar för statsbidraget, ska effekten av förändringarna ha en mer än till- fällig effekt på statens utgift för sjukpenning. Effekten ska bedömas vara långvarig, för en vid tillfället förutsebar framtid. Det bör inte krävas att förändringarna har uppkommit under den pågående resul- tatperioden, utan att de är förändrade sedan det senaste fastställan- det av beloppsnivåerna och att effekten för den kommande resultat- perioden och framöver bedöms bli den som anges.

147

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

Det bör inom ramen för de restriktiva förutsättningar som anges lämnas relativt stor frihet för den beslutande instansen (se av- snitt 6.7) att avgöra när det är aktuellt att fastställa nya beloppsnivåer i ett landstings referensfält. Bedömningen ska göras per landsting, men nya beloppsnivåer ska fastställas för samtliga landsting som de väsentligt ändrade förhållandena påverkar på det sätt som avses.

För att landstingen ska ha information om de närmare förut- sättningarna som gäller för statsbidrag ett visst kalenderår så snart som möjligt i förhållande till resultatperiodens början, anser utred- ningen att fastställande av nya beloppsnivåer inte ska kunna göras retroaktivt, utan för en kommande resultatperiod som lämpligen inte ligger alltför långt fram i tiden. Utredningens förslag innebär att beslut om fastställande av nya beloppsnivåer ska fattas under resul- tatperioden före den period som de nya fastställda beloppsnivåerna avser (se mer om effekten av detta i avsnitt 6.6.2).

Utredningen föreslår ingen regelbundenhet för översyn av refe- rensfältens giltighet utan en bedömning bör göras när betydande förändringar i förutsättningarna för referensfältens fastställande in- träffar eller observeras och påverkan på förutsättningarna bedöms vara mer än tillfälliga. Om sådana förändringar är aktuella ska det finnas en skyldighet att fastställa nya referensfält. I annat fall för- svagas syftet med den finansiella samordningens uppbyggnad.

De nya beloppsnivåerna ska fastställas utifrån de nya förhållan- dena. Beroende på om de ändrade förhållandena ökar eller minskar statens utgift för sjukpenning, så kan förändringen innebära både högre och lägre beloppsnivåer. (En närmare beskrivning av hur nya beloppsnivåer ska fastställas finns i bilaga 3.) De nya beloppsnivå- erna bör anges i tusental kronor (se avsnitt 6.2.1).

6.5.2En jämkningsmöjlighet

Utgångspunkten ska givetvis vara att förutsättningarna som gäller inför en resultatperiod också är de som rätten till statsbidrag och bidragets storlek i fråga om det kalenderår som resultatperioden avser kommer att bedömas utifrån. Med beaktande av att det är fråga om belopp som relaterar till reella utgifter kan det dock finnas situationer då det är rimligt att vissa förutsättningar för statsbidrag ska kunna ändras även för en pågående resultatperiod. Liksom när

148

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

det gäller fastställande av nya beloppsnivåer i ett landstings referens- fält, bör möjligheten att göra sådana ändringar vara mycket begränsad.

Utredningen bedömer att de gällande beloppsnivåerna i ett lands- tings referensfält under en pågående resultatperiod bör kunna jäm- kas om det har inträffat sådana väsentligt ändrade förhållanden som innebär att de fastställda beloppsnivåerna i referensfältet ska fast- ställas på nytt för den kommande resultatperioden. Detta under förutsättning att förändringarna även påverkar statens utgift för sjukpenning under den pågående resultatperioden. Exempelvis en förändring i regleringen om sjuklöneperiodens längd ger effekt på statens utgifter för sjukpenning relativt direkt efter ikraftträdandet och skulle kunna påverka utgifterna redan under resultatperioden då förändringen träder i kraft.

Enligt utredningens bedömning bör en utgångspunkt och förut- sättning för jämkning av de gällande beloppsnivåerna i ett landstings referensfält vara att de fastställda beloppsnivåerna i referensfältet fastställs på nytt för den kommande resultatperioden. Utredningen har övervägt en fristående möjlighet till jämkning, men anser att det utifrån syftet med den finansiella samordningen som en stabil modell skulle innebära en alltför omfattande möjlighet till kortsiktiga änd- ringar av förutsättningarna för statsbidrag.

Inom ramen för den restriktiva möjligheten till jämkning bör det lämnas relativt stor frihet för den beslutande instansen (se av- snitt 6.7) att avgöra när förhållandena är sådana att jämkning kan ske. Eftersom bedömningen i detta fall avser en tillfällig och tids- begränsad påverkan på utgifterna, bör det även kunna lämnas till den beslutande instansen att avgöra om jämkning över huvud taget bör göras i en viss situation.

Om jämkning bedöms vara aktuell, ska den göras i fråga om de gällande beloppsnivåerna för samtliga landsting som de väsentligt ändrade förhållandena påverkar på det sätt som avses. Exakt hur och i vilken omfattning beloppsnivåerna för de berörda landstingen ska jämkas får avgöras i den enskilda situationen, men det bedöms rimligt att ändringen av nivåerna relaterar till i vilken omfattning statens utgift för sjukpenning för det enskilda landstinget har på- verkats av förhållandena. Beroende på om de väsentligt ändrade förhållandena ökar eller minskar statens utgift för sjukpenning, så kan beloppsnivåerna i referensfältet jämkas såväl uppåt som nedåt.

149

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

De jämkade beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor (se av- snitt 6.2.1 och 6.5.1. ovan).

Ett beslut om att jämka beloppsnivåerna i ett landstings refe- rensfält bör fattas så snart det är möjligt att göra de bedömningar som krävs. Ju tidigare ett landsting får veta att förutsättningarna för statsbidrag ett visst kalenderår har ändrats, desto bättre. Utred- ningens förslag innebär att beslut om jämkning i vart fall måste fattas innan den pågående resultatperioden är slut. (Se mer om detta i avsnitt 6.6.2 och 6.7.1.)

6.6Landstingens planerings- och budgetförutsättningar

Förslag: En resultatperiod ska utgöras av perioden den 1 april två år före det år som statsbidraget ska lämnas till och med den 31 mars året före det år som statsbidraget ska lämnas.

Justering av beloppsnivåerna i ett landstings referensfält ska göras inför den resultatperiod för vilken de justerade nivåerna ska gälla. Beslut om de justerade beloppsnivåerna ska meddelas senast den 1 mars två år före det år som statsbidraget ska lämnas. Så snart som möjligt efter att beslut har meddelats ska landstinget underrättas om det fullständiga innehållet i beslutet.

Senast den 30 april året före det år som statsbidraget ska läm- nas ska beslut meddelas om ett landstings rätt till statsbidrag och bidragets storlek. Så snart som möjligt efter att beslut har med- delats ska landstinget underrättas om det fullständiga innehållet i beslutet.

Ett landsting ska varje månad meddelas uppgifter om:

1.statens utgift för sjukpenning under de närmast föregående tolv månaderna, och

2.det belopp som statsbidraget skulle uppgå till vid slutet av den pågående resultatperioden utifrån de för perioden gällande beloppsnivåerna i landstingets referensfält och en framskrivning av statens utgift för sjukpenning.

150

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

6.6.1Kort om landstingens planeringsförutsättningar

De olika landstingen har olika förutsättningar och rutiner för sitt budgetarbete. Enligt 11 kap. 10 § kommunallagen (2017:725) ska budgeten för nästkommande kalenderår fastställas av fullmäktige före november månads utgång året före det kalenderår som budgeten avser. I praktiken påbörjas budgetprocessen under våren året före det år som budgeten gäller. Samtidigt gör man en plan för de två åren som följer efter budgetåret. SKL anger förutsättningar för arbetet i ett skatteunderlagsprogram som utgör en riskprognos som de enskilda landstingen utifrån nycklar kan omvandla till de förutsätt- ningar som gäller för det enskilda landstinget. Viktiga parametrar är befolkningsprognos, prisantaganden samt aktuella och framtida pen- sionskostnader. I dialog med verksamheterna finjusteras detaljerna i budgeten fram till dess den är klar.

Statsbidraget som utredningen förslår kan sägas vara i vart fall delvis riktat i så måtto att rätten till statsbidraget och bidragets stor- lek ska bestämmas utifrån nivån på statens utgift för sjukpenning, dvs. indirekt utifrån nivån på viss sjukfrånvaro. Även riktade stats- bidrag hanteras olika, både mellan olika landsting och beroende på vad bidraget är inriktat på. Riktade statsbidrag uppfattas av många landsting som svåra att arbeta med.15 De kan bl.a. ha en annan planeringshorisont än vad exempelvis budgetprocessen har vilket kan innebära svårigheter exempelvis att tidsmässigt ”placera” vissa satsningar och insatser. Många landsting som befinner sig i eko- nomiskt ansträngda lägen måste kontinuerligt prioritera i verksam- heten och riskerar med den här typen av processer att förlora momentum. Det kan försvåra den övergripande styrningen och omfattande redovisningskrav kan uppfattas i alltför hög utsträck- ning minska det relativa värdet av tillskottet.

Det föreslagna statsbidraget ska lämnas till landsting utan direkta villkor och bidragets storlek är automatiskt kopplat till statens utgift för sjukpenning. Utifrån dessa förutsättningar anser utredningen att det inte är nödvändigt att belasta landstingen med ett krav på åter- rapportering till staten om hur de utgivna medlen använts. Utred- ningen förutsätter däremot att landstingen inom ramen för sina interna redovisningssystem redovisar och följer upp hur de tilldelade medlen i den finansiella samordningen används.

15Se exempelvis Riksrevisionen (2016a).

151

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

6.6.2Goda planeringsförutsättningar för en effektiv användning av statsbidraget

För att landstingen ska ges goda förutsättningar att använda de medel som statsbidraget ger och kunna planera sin verksamhet är det viktigt att landstingen inför sin budgetprocess får besked om huru- vida de har rätt till statsbidrag ett visst kalenderår och, om så är fallet, beloppets storlek. Samtidigt ska detta vägas mot att beloppet som ska utbetalas till landstingen bör baseras på ett så aktuellt utfall som möjligt. Ju längre tid det är mellan att utfallet fastställs och utbetal- ning av statsbidraget sker, desto otydligare blir kopplingen mellan de båda.

Det skulle vara möjligt att helt undvika en sådan tidsskillnad genom att basera statsbidraget på en prognos över utfallet. Prog- noser över sjukfrånvarons utveckling har historiskt sett varit osäkra och det skulle i sådant fall krävas någon form av korrigeringsfaktorer i beräkningen av statsbidraget för att justera för skillnader mellan tidigare prognos och det slutliga utfallet. Detta i sig skulle göra det svårare att förstå vad det utbetalda beloppet relaterar till, dvs. om det är baserat på en verklig förändring av utgifterna eller om det är en konsekvens av korrigeringar av tidigare prognoser och utfall. Utred- ningen anser att skälen till att ha en enklare metod för beräkning av statsbidraget (dvs. utan korrigeringsfaktorer) väger tyngre än skälen för att minska skillnaden i tid mellan tidpunkten för när statsbidrag fastställs och tidpunkten då utbetalning sker.

Utredningen föreslår utifrån det förda resonemanget att stats- bidraget för ett utbetalningsår ska beräknas utifrån utbetald sjuk- penning för de första 89 dagarna i en sjukperiod och gällande nivåer i referensfältet under en resultatperiod som omfattar tidsperioden den 1 april två år före det år som statsbidraget ska lämnas till och med den 31 mars året före samma år. (Se mer om resultatperiod i avsnitt 6.1.2.)

För att landstingen i förväg ska känna till förutsättningarna de har att förhålla sig till för att få statsbidrag ett visst kalenderår bör justeringen av beloppsnivåerna i respektive landstings referensfält för en resultatperiod göras innan resultatperioden börjar, dvs. ”inför” en sådan period. Utredningen föreslår att beslut om de juste- rade beloppsnivåerna ska ha meddelats senast den 1 mars två år före

152

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

året då statsbidrag ska lämnas, dvs. en månad innan den aktuella resultatperioden börjar.

För att ge landstingen goda möjligheter att budgetera för stats- bidraget bör de så tidigt som möjligt under budgetprocessen få besked om huruvida de har rätt till statsbidrag det år som budgeten avser och, i sådant fall, med vilket belopp. Utredningen bedömer att det bör vara tillräckligt att ett beslut om detta meddelas senast den 30 april året före det år som statsbidraget ska lämnas.

Det bör regleras särskilt att det berörda landstinget så snart som möjligt efter att beslut har meddelats om justerade beloppsnivåer respektive statsbidrag ska underrättas om det fullständiga innehållet i beslutet. Detta följer i och för sig redan av 33 § första stycket förvaltningslagen (2017:900) om underrättelse av beslut till part. Förvaltningslagens bestämmelse innehåller dock en möjlighet att avstå underrättelse. En sådan möjlighet bör inte finnas i fråga om de beslut som nu avses. Den av utredningen föreslagna regleringen ska tillämpas på samma sätt som förvaltningslagens bestämmelse i den motsvarande delen.

I figur 6.3 sammanfattas de ovan beskrivna tidpunkterna som berör landstingen i den finansiella samordningen.

1 april, år 1 t.o.m. 31 mars, år 2.

Resultatperiod.

ÅR 1

ÅR 2

ÅR 3

Senast 1 mars, år 1.

Senast 30 april, år 2.

Senast 5 januari, år 3.

Beslut om de justerade

Beslut om vilka landsting

Utbetalning av

beloppsnivåerna

som har rätt till bidrag

statsbidrag.

i referensfälten.

och med vilka belopp.

 

153

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

En grundidé bakom utredningens förslag är att förutsättningarna för statsbidrag ett visst kalenderår ska vara klarlagda för landstingen innan resultatperioden inleds. Utredningens förslag om att det ska vara möjligt att fastställa nya beloppsnivåer i ett landstings referens- fält för en kommande resultatperiod och att jämka beloppsnivåerna i ett landstings referensfält för en pågående resultatperiod innebär emellertid att landstingen kan komma att få besked om ändringar i dessa förutsättningar senare än så. När det gäller jämkningen, så kan de ändrade förutsättningarna i det extrema fallet komma till lands- tingens kännedom även efter att resultatperioden är avslutad. Utred- ningens förslag innebär endast att beslut om fastställande respektive jämkning måste fattas under en pågående resultatperiod (se av- snitt 6.5) I dessa fall anser utredningen emellertid att det är av mer vikt att den instans som ska besluta om fastställande respektive jämkning (se avsnitt 6.7) får så lång tid som möjligt på sig så att de bedömningar som behöver göras blir så aktuella som möjligt. Det handlar dessutom inte om någon större fördröjning av informa- tionen till landstingen och torde inte innebära några större praktiska problem för landstingen. De kommer att få besked om nya fast- ställda beloppsnivåer och jämkade beloppsnivåer i god tid innan de medel som statsbidraget innebär ska budgeteras. Det statsbidrag som bestäms utifrån jämkade beloppsnivåer kommer att kunna beslutas enligt de tidsramar som utredningen föreslår för sådana beslut. Därutöver ska inte glömmas bort att fastställande av nya beloppsnivåer och jämkning av gällande beloppsnivåer ska göras i restriktiva undantagsfall.

6.6.3Tydlig och återkommande information till landstingen

Införandet av en ny form för finansiell samordning mellan sjuk- försäkring och hälso- och sjukvård har som syfte att bidra till lång- siktig planering av resurser för det sjukskrivningsrelaterade arbetet både på landstingsnivå och på verksamhetsnivå. En avgörande kom- ponent är att berörda system kontinuerligt får adekvat och till- förlitlig information om det faktiska utfallet i förhållande till det budgeterade/förväntade utfallet.

Det finns ett särskilt värde i att landstingen löpande får infor- mation kring hur de ”ligger till” i den finansiella samordningen.

154

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

Förutom att det innebär en minskad risk för överraskande utfall, så kommer det också att leda till ökat fokus på sjukfrånvarons utveck- ling. Utredningen föreslår därför att varje landsting månadsvis ska meddelas uppgifter avseende det enskilda landstinget i fråga om dels utvecklingen av statens utgift för sjukpenning för sjukfall kortare än 90 dagar i en sjukperiod under de närmast föregående tolv månad- erna, dels statsbidragets storlek vid slutet av den pågående resultat- perioden utifrån en framskrivning av statens utgift för sjukpenning i förhållande till gällande referensfält.

En fråga som väckts är till vilken del av hälso- och sjukvården information kan och bör riktas. Man måste på olika nivåer inom landstingen kunna följa och reagera på resultat. Frågan blir inte mindre komplex av att hälso- och sjukvårdsverksamhet inte bara bedrivs av landstingen. Vårdvalssystemet innebär att alla utförare som lever upp till ställda krav har möjlighet att bedriva sjukvård i enlighet med upprättade avtal som omfattar ersättningsmodeller etc. En fungerande finansiell samordning mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård torde behöva medföra att alla vårdgivare delar det ansvar som vården ska ta. Exakt hur landstingen bygger sin interna informationsstruktur för att hantera detta ligger dock utanför utredningens uppdrag. Det väsentliga här är konstaterandet att landstingen ska förses med nödvändig information för att kunna följa och reagera på utvecklingen relaterat till den finansiella samordningen.

6.7Handläggning och administration

Förslag: Regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer ska handlägga ärenden om statsbidraget och även i övrigt ansvara för administrationen av detsamma.

Regeringen ska fastställa den högsta och den lägsta belopps- nivån i respektive landstings referensfält och ansvara för att beloppsnivåerna fastställs på nytt när förutsättningarna för det är uppfyllda. Regeringen ska också ansvara för jämkning av den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings referensfält för en resultatperiod.

155

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

Försäkringskassan ska bestämma de justerade beloppsnivå- erna i ett landstings referensfält för en resultatperiod. Försäk- ringskassan ska vidare bestämma om ett landsting har rätt till statsbidrag ett visst kalenderår och bidragets storlek. Myndig- heten ska så snart som möjligt efter att beslut i de angivna frågorna har meddelats underrätta landstinget om det fullständiga innehållet i beslutet och informera regeringen (Socialdeparte- mentet) om det som har beslutats. Myndigheten ska därutöver publicera de justerade beloppsnivåerna på sin webbplats.

Försäkringskassan ska betala ut statsbidrag till ett landsting som har rätt till det ett visst kalenderår, om bidraget uppgår till ett belopp om minst 100 000 kronor. Statsbidrag ska betalas ut senast den 5 januari det angivna kalenderåret.

Försäkringskassan ska vidare lämna den månatliga informa- tionen till landstingen om statens utgift för sjukpenning under de närmast föregående tolv månaderna och det belopp som stats- bidraget skulle uppgå till vid slutet av den pågående resultat- perioden utifrån de för perioden gällande beloppsnivåerna i lands- tingets referensfält och en framskrivning av statens utgift för sjukpenning.

I förordningen med instruktion för Försäkringskassan ska införas en bestämmelse som anger att myndigheten ansvarar för att informera landsting, fatta beslut och betala ut medel inom ramen för regleringen av den finansiella samordningen.

6.7.1Regeringen

Vissa delar av den finansiella samordningens administration bör ligga på regeringens bord. Det som avses är sådana delar som rör mer grundläggande frågor i systemet för samordningen. Det handlar om att fastställa de högsta och lägsta beloppsnivåerna i landstingens referensfält och ansvara för att beloppsnivåerna fastställs på nytt när förutsättningarna för det är uppfyllda. Referensfälten och ramen för dessa utgör en av baserna för samordningen och förutsättningarna för statsbidrag. Fastställandet av beloppsnivåerna har en stark kopp- ling till statens finanser och innefattar vissa bedömningar som inte bör göras av en myndighet. I och med referensfältens betydelse i

156

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

systemet bör de fastställda beloppsnivåerna anges i författning (i detta fall förordning, se mer i avsnitt 6.9.4).

Utredningen anser att regeringen också ska ansvara för jämkning av beloppsnivåerna i referensfälten, en uppgift som är direkt kopplad till det nyss nämnda ansvaret som regeringen föreslås ha. Möjlig- heten till jämkning ska vara mycket begränsad (se avsnitt 6.5.2), varför det handläggningsarbete som kan bli aktuellt för regeringen inte torde bli omfattande. Utredningen föreslår att det är Försäk- ringskassan som ska bestämma om rätt till statsbidrag och bidragets storlek (se avsnitt 6.7.2. nedan). Eftersom de jämkade belopps- nivåerna ska ligga till grund för beslut om statsbidrag är det centralt att regeringen så tidigt som möjligt informerar Försäkringskassan om jämkning ska göras och snarast efter det att jämkningsbeslut har fattats meddelar myndigheten de nya förutsättningarna för stats- bidrag.

Regeringen omfattas inte av förvaltningslagens bestämmelser, men följer vid sin handläggning av förvaltningsärenden i så stor utsträck- ning som möjligt de regler som gäller vid ärendehandläggningen hos de underlydande förvaltningsmyndigheterna, i tillämpliga delar.16

Övriga delar av handläggningen och annan administration av stats- bidraget är av sådan karaktär att de bör hanteras på myndighetsnivå. Det är regeringen som har att bestämma vilken myndighet som ska ges detta ansvar.

6.7.2Försäkringskassan

Beslut i frågor om statsbidraget

Försäkringskassan är den myndighet som både är förvaltnings- ansvarig och statistikansvarig för socialförsäkringen, dvs. bland annat sjukpenningen. Dessutom är myndigheten ansvarig för upp- följning, beslut om och utbetalning av medel till landstingen enligt överenskommelser tecknade mellan staten och SKL om en kvalitets- säker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Det innebär att det i myndigheten finns uppbyggda rutiner och tillgång till den information som behövs för att hantera det som ingår för att administrera och beräkna statsbidraget i den finansiella samordningen.

16Se prop. 2016/17:180, s. 27.

157

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

Det bör därför enligt utredningens mening vara Försäkrings- kassan som i huvudsak är den handläggande och beslutsfattande myndigheten för statsbidraget. Myndigheten bör ansvara för att bestämma vilka landsting som har rätt till statsbidrag och med vilka belopp. Försäkringskassan bör även årligen bestämma de justerade beloppsnivåerna i landstingens referensfält för en resultatperiod. Till skillnad från vad som gäller för fastställandet av de högsta och lägsta beloppsnivåerna i referensfälten, är det vid justering av desamma fråga om mer mekaniska beräkningar utifrån förutsättningar som ska vara tydligt angivna i författning.

Försäkringskassan ska så snart som möjligt efter att beslut har meddelats om rätt till statsbidrag och bidragets storlek respektive justerade beloppsnivåer underrätta det berörda landstinget om det fullständiga innehållet i beslutet (se motiven till detta i avsnitt 6.6.2). Eftersom det som har beslutats är av betydelse för statens budget bör Försäkringskassan även vara skyldig att informera regeringen (Socialdepartementet) om det som bestämts avseende statsbidrag och justerade beloppsnivåer. Därutöver bör myndigheten publicera de justerade beloppsnivåerna på sin webbplats för att göra dem lättillgängliga för samtliga landsting och allmänheten.

De återkommande uppgifter som Försäkringskassan föreslås ha i förhållande till ett visst års statsbidrag illustreras i tidslinjen i av- snitt 6.6.2.

Andra administrativa uppgifter

Det bör vara Försäkringskassan som betalar ut de medel som ett landsting bedöms ha rätt till. Utbetalningen av statsbidrag bör göras så tidigt som möjligt det år som bidraget ska lämnas, vilket enligt utredningens bedömning bör vara senast den 5 januari det året. Utredningen anser att ett beslutat statsbidrag till ett landsting inte bör betalas ut om det understiger 100 000 kronor. Mot bakgrund av det arbete som bidraget syftar till att stimulera bedöms det inte rimligt att resurser hos framför allt landstingen ska läggas ned för att administrera ett lägre belopp än så.

Det bör vidare vara Försäkringskassan som ska lämna den månat- liga informationen till landstingen om utvecklingen av utbetald

158

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

sjukpenning för de första 89 dagarna i en sjukperiod och om stats- bidragets storlek vid slutet av en pågående resultatperiod utifrån en framskrivning av statens utgift för sjukpenning i förhållande till gällande referensfält (se avsnitt 6.6.3). Det är Försäkringskassan som har direkt tillgång till den information som avses.

En löpande kontakt mellan Försäkringskassan och landstingen torde skapa potential för ett närmare samarbete i strategiska frågor som rör sjukskrivningar. Det ger också möjligheter till en analys av vilka faktorer som har betydelse för utvecklingen av sjukfrånvaron och som landstingen enskilt eller i samarbete med Försäkringskassan kan påverka. Utredningen föreslår inte vilken kompletterande infor- mation som Försäkringskassan kan bistå landstingen med, utan detta bör utvecklas i en dialog mellan Försäkringskassan och landstingen.

Med anledning av Försäkringskassans nya ansvar inom ramen för den finansiella samordningen bör 3 § förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan ändras genom att en bestämmelse om ansvaret införs i paragrafen.

6.8Överklagande

Förslag: Beslut inom ramen för regleringen av den finansiella samordningen genom statsbidrag ska inte få överklagas.

6.8.1Bör det finnas en möjlighet att överklaga beslut?

Utredningens förslag innebär att Försäkringskassan ska fatta beslut i olika frågor angående statsbidraget: ett landstings rätt till stats- bidrag, storleken på bidraget till landstinget och årliga justeringar av beloppsnivåerna i landstingets referensfält. Det handlar enligt utred- ningens bedömning om beslut som kan ha sådana effekter som innebär att de utifrån de grundläggande bestämmelserna i förvalt- ningslagen anses vara överklagbara.17 Även regeringen kan komma att fatta vissa förvaltningsbeslut, exempelvis om jämkning av belopps- nivåerna i ett gällande referensfält. Frågan uppkommer om det bör

17Se 41 § förvaltningslagen och prop. 2016/17:180, s. 248 f.

159

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

vara möjligt att överklaga de olika beslut som fattas inom ramen för administrationen av statsbidraget.18

6.8.2Regelverk som kan påverka valmöjligheterna

En första fråga som behöver besvaras är om det finns några före- skrifter som begränsar valmöjligheterna när det gäller det som nu behandlas. Det som kan aktualiseras är bestämmelser som berör frågan om rätt att få sin sak prövad och som finns i olika interna- tionella åtaganden som Sverige har ingått. Utredningen har inte funnit några rent nationella föreskrifter, dvs. som inte har sin grund i internationella åtaganden, som kan anses innebära begränsningar när det gäller frågan om överklagade ska vara möjligt eller inte.

Enligt artikel 6.1 i den europeiska konventionen den 4 november 1950 om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) ska var och en vid prövningen av hans eller hennes civila rättigheter och skyldigheter vara berättigad till en rättvis och offentlig förhandling inom skälig tid och inför en oavhängig och opartisk domstol som har upprättats genom lag. Europakonventionen gäller som svensk lag och lag eller annan före- skrift får inte meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av konventionen.19

Personkretsen som omfattas av konventionens rättigheter i stort är enskilda personer, icke-statliga organisationer (som i detta sam- manhang även omfattar föreningar och andra privaträttsliga juridiska personer) och grupper av enskilda personer.20 Icke-statliga organisa- tioner ställs i relation till statliga organisationer. De senare omfattar inte endast de centrala statsorganen utan även decentraliserade organ som utövar offentliga uppgifter (“excercise public functions”), oavsett vilken autonomi de har gentemot de centrala statsorganen.21

18Förvaltningslagens bestämmelser är subsidiära till avvikande bestämmelser i annan lag eller förordning, se 4 § förvaltningslagen.

19Se lagen (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna samt 2 kap. 19 § regeringsformen.

20Se artikel 34 i Europakonventionen om vilka som har klagorätt till Europadomstolen vid enskilda klagomål och Danelius, H. (2015), s. 24. Frågan om vilka som har klagorätt vid en- skilda klagomål torde gå hand i hand med frågan om vilka som kan ha rättigheter enligt kon- ventionen.

21Se European Court of Human Rights (2017), s. 9 f. För Sveriges del, se även Europadom- stolens beslut den 7 juni 2001, Danderyds kommun mot Sverige, nr 52559/99.

160

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

Landsting och kommuner omfattas således inte av Europakonven- tionens rättigheter.

De direkta objekten för den föreslagna regleringen om finansiell samordning är landsting och kommuner som inte ingår i ett lands- ting. Några enskilda – fysiska eller juridiska – personer berörs inte direkt av regleringen. De kan eventuellt beröras indirekt genom att landstingens arbete som möjliggörs av det ekonomiska tillskott som det föreslagna statsbidraget innebär kan påverka enskildas situation. Enligt utredningens bedömning kan enskilda emellertid inte anses beröras av statsbidraget indirekt på ett sådant sätt att artikel 6.1 i Europakonventionen skulle bli aktuell: bidraget lämnas inte för någon utpekad åtgärd utan till landstinget i allmänhet och det är sedan upp till landstinget hur pengarna används.22

En bestämmelse liknande den i artikel 6.1. i Europakonventionen finns i artikel 47.2 i Europeiska unionens stadga om de grundläg- gande rättigheterna, dock utan begränsningen till prövningar av civila rättigheter och skyldigheter. Stadgan är rättsligt bindande för medlemsstaterna och har företräde framför svensk nationell rätt.23 Bestämmelserna i stadgan riktar sig emellertid till Europeiska unio- nens medlemsstater endast när dessa tillämpar unionsrätten,24 vilket inte är fallet i den aktuella situationen. Därutöver ska rättigheterna i stadgan, i den mån de motsvarar sådana som garanteras av Europa- konventionen, ha samma innebörd och räckvidd som i konven- tionen,25 vilket enligt utredningens bedömning får tolkas som att landsting och kommuner inte heller omfattas av stadgans rättigheter.

Enligt artikel 11 i den europeiska konventionen den 4 november 1985 om kommunal självstyrelse ska kommunerna och landstingen ha rätt att anlita ett judiciellt förfarande för att säkerställa ett fritt utövande av sina befogenheter och respekt för de principer om kom- munal självstyrelse som finns fastlagda i grundlagen eller den natio- nella lagstiftningen. Sverige ratificerade konventionen 1989.26 Det

22Det kan i detta sammanhang konstateras att om en domstol vid en enskilds överklagande av ett beslut enligt den föreslagna regleringen i det enskilda fallet skulle finna att den enskilde berörs på ett sådant sätt att exempelvis artikel 6.1 i Europakonventionen aktualiseras, så är det möjligt att pröva överklagandet även om det finns ett överklagandeförbud i den föreslagna lagen (se prop. 2016/17:180 s. 43 f.).

23Se artikel 6.1 i fördraget om Europeiska unionen samt t.ex. Bergström, C. F. och Hettne, J. (2014), s. 116 f.

24Se artikel 51.1 i stadgan.

25Se artikel 52.3 i stadgan.

26Prop. 1988/89:119, bet. 1988/89:KU32 och rskr. 1988/89:251. Angående att även landsting omfattas av konventionens bestämmelser, se a. prop., s. 8.

161

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

innebär att Sverige har förbundit sig folkrättsligt att agera i enlighet med konventionens bestämmelser. Enligt utredningens bedömning innebär den finansiella samordningen, med den utformning som föreslås, inte några inskränkningar av den kommunala självstyrelsen (se även avsnitt 8.2) och kan inte anses inkräkta på det fria utövandet av landstingens befogenheter.

Utredningen gör bedömningen att beslut inom ramen för administrationen av det föreslagna statsbidraget inte måste omfattas av en möjlighet att överklaga. Det kan i detta sammanhang också konstateras att det finns en mängd statsbidragsregleringar som berör landsting och/eller kommuner och som innehåller överklagande- förbud.27

6.8.3Det bör inte finnas en möjlighet att överklaga

Bedömningen om huruvida det bör vara möjligt att överklaga beslut enligt regleringen om den finansiella samordningen som utred- ningen föreslår eller inte lämnas således till en avvägning av olika faktorer. Vid den avvägningen har utredningen beaktat följande.

Modellen för finansiell samordning som föreslås har formen av ett statsbidrag. Enligt vad utredningen erfarit innehåller de flesta nu gällande författningar om statsbidrag som kan ges till landsting och kommuner ett förbud att överklaga beslut.28 Regleringar som inne- fattar en möjlighet att överklaga och som avser statsbidrag till landsting eller kommuner i deras roll som ett offentligt organ har varit svåra att finna. Även om traditionen förefaller vara att beslut i fråga om statsbidrag till landsting inte kan överklagas, anser ut- redningen att en bedömning kring frågan bör göras när det gäller det här aktuella statsbidraget. Det statsbidraget har i vissa delar en annan karaktär och regleringen har en annan utformning än vad som är fallet för andra statsbidrag. Bland annat har landstingen en rätt till det aktuella statsbidraget.29

27Se t.ex. förordningen (2018:118) om statsbidrag till kommuner och landsting för att minska och motverka segregation (19 §), förordningen (2016:82) om statsbidrag till samverkans- insatser för unga som varken arbetar eller studerar (9 §) och förordningen (2014:1542) om statsbidrag till kommuner och landsting för att öka kunskapen om homosexuellas, bisexuellas och transpersoners situation (13 §).

28För exempel på författningar som innehåller överklagandeförbud, se föregående not.

29I och med att statsbidrag i huvudsak regleras enbart i förordning och det i allmänhet inte finns några tryckta motiv till förordningar är det också svårt att göra en djupare analys av anledningen till att den ena eller andra vägen har valts.

162

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

Det kan konstateras att det föreslagna statsbidraget innebär en- bart en möjlighet för landsting att i deras egenskap av offentliga organ få ekonomiskt tillskott. Rätten till bidrag är inte villkorat av några direkta åligganden för landstingen. En av grundidéerna bakom den finansiella samordningen (som också kan utläsas av förutsätt- ningen för rätt till statsbidrag och grunderna för bestämmandet av statsbidragets storlek) är visserligen att landstingen bör bedriva ett visst arbete för att det ekonomiska tillskottet ska bli så gynnsamt som möjligt. På vilket sätt arbetet ska utföras lämnas emellertid till landstingen att avgöra. Något krav på ansökan uppställs inte, utan statsbidrag lämnas per automatik varje år till de landsting som har rätt till det. Den föreslagna regleringen innefattar inte någon möjlighet för staten att återkräva ett lämnat statsbidrag.

Försäkringskassans handläggning när det gäller bestämmandet av vilka landsting som har rätt till bidrag ett visst år och storleken på bidraget till dessa landsting omfattar inte några särskilda bedöm- ningar, utan innebär en mer teknisk beräkning baserad på relativt tydligt fastställda kriterier. Detsamma är fallet när det gäller myn- dighetens bestämmande av de årligen justerade beloppsnivåerna i landstingens referensfält, där förändringarna som ska beaktas grun- dar sig på faktiska faktorer som avser passerad tid. Besluten kan liknas med beslut av verkställighetskaraktär och en rättslig överpröv- ning bedöms ha lite att tillföra. Vidare finns möjligheten (och i vissa fall skyldigheten) för Försäkringskassan att, exempelvis på begäran av berört landsting, rätta eller ändra ett meddelat beslut.30 Därutöver ska Försäkringskassan regelbundet ge varje landsting sådan informa- tion som innebär att de hela tiden vet hur de ligger till i fråga om statsbidrag ett visst år. I och med detta ges landstingen stor möj- lighet att innan beslut fattas meddela Försäkringskassan om de anser att uppgifterna som myndigheten har tagit fram inte är korrekta. Detta tillsammans med beslutens karaktär, innebär enligt utred- ningens mening att behovet av en domstolsprövning av de beslut som Försäkringskassan har att fatta bedöms som mycket litet.

Sådana beslut som kan komma att fattas av regeringen innefattar bedömningar kring frågor som inte torde lämpa sig för en rättslig överprövning.

Utredningens bedömning är att det inte bör finnas någon möj- lighet att överklaga beslut som fattas inom ramen för den föreslagna

30Se 36–38 §§ förvaltningslagen.

163

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

regleringen om den finansiella samordningen. Den omständigheten att tillgången till statsbidraget har utformats som en rättighet bedöms inte medföra någon skillnad.

Frågan om en myndighet över huvud taget kan överklaga en annan myndighets beslut följer i huvudsak av rättspraxis.31 Oavsett hur sådan rättspraxis skulle kunna uttolkas i förhållande till sådana beslut som nu är i fråga, anser utredningen att det för tydlighetens skull bör finnas ett uttryckligt överklagandeförbud i statsbidrags- regleringen. Som har beskrivits ovan, finns det också flera exempel på överklagandeförbud i regleringar om statsbidrag som riktar sig endast till landsting och kommuner. Det är enligt utredningens mening långsökt att tänka sig att ett beslut inom ramen för den reg- lering som föreslås skulle anses angå en enskild på ett sådant sätt att han eller hon skulle ha rätt att överklaga det enligt förvaltnings- lagen.32 Oaktat detta, så fyller ett uttryckligt överklagandeförbud även en funktion i ett sådant fall.

6.9Formen för den rättsliga regleringen

Förslag: Regleringen av den finansiella samordningen i form av statsbidrag ska ha sin grund i lag.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska ha möjlighet att med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen med- dela ytterligare föreskrifter i vissa frågor. I förordningsform ska regleras vilken tolvmånadersperiod som utgör en resultatperiod, beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resultat- period, vilken andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält och statens utgift för sjukpenning som ett bidragsbelopp ska motsvara samt de fastställda belopps- nivåerna i landstingens referensfält och beräkningen vid justering av dessa.

Försäkringskassan ska bemyndigas att meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställigheten av bestämmelserna i lagen och förordningen.

31Se prop. 2016/17:180, s. 261 och där gjord hänvisning till SOU 2010:29 samt Persson, V. (2012), s. 95 f.

32Se 42 § förvaltningslagen.

164

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

Bedömning: Det torde krävas beställningsbemyndigande till Försäkringskassan för att anslag i statens budget för kommande kalenderår ska bindas upp för de åtaganden som myndighetens beslut om statsbidrag innebär.

6.9.1Reglering genom författning

Utredningen anser att den finansiella samordningen bör regleras genom författning (se avsnitt 6.1.1 samt även avsnitt 5.5 och 5.6). Det är enligt utredningens mening författning i form av framför allt lag eller förordning, men även till viss del myndighetsföreskrifter, som är aktuellt i detta sammanhang.

Det kan inledningsvis konstateras att utredningens förslag till samordning inte rör frågor som kräver reglering genom lag.33 Det kan vidare konstateras att den omständigheten att det på ett visst område inte krävs reglering i form av lag inte förhindrar att före- skrifter meddelas på den nivån.34 Utredningen kan således vid sin bedömning av vilken form den rättsliga regleringen av den finansiella samordningen bör ha utgå från även annat än hur normgivnings- makten är fördelad mellan riksdag och regering. Om det finns möj- lighet att välja, får man från fall till fall ta ställning till på vilken nivå föreskrifterna ska finnas.35 I den avvägningen finns ett flertal fakto- rer att beakta, t.ex. syftet med regleringen samt vilket detaljinnehåll föreskrifterna ska ha och hur ofta de kan komma att behöva ändras.36

6.9.2Den finansiella samordningens karaktär

Den föreslagna finansiella samordningen har vissa egenskaper som är av betydelse när det gäller valet av regleringsform.

Av utredningens direktiv framgår att det övergripande syftet med samordningen är att den ska bidra till effektiva insatser för individer

33Se 8 kap. 2 § regeringsformen. Enbart den omständigheten att det uppställs villkor för att få ta del av statsbidrag innebär inte att det handlar om sådana åligganden eller befogenheter som innebär att lagformen måste iakttas (prop. 1973:90, s. 305).

34Se 8 kap. 8 § regeringsformen.

35Regeringskansliet (2014), s. 12.

36Se vidare i t.ex. Jermsten, H. (2015), Strömberg, H. (1999), s. 172 f. och Regeringskansliet (2014), s. 12.

165

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

och minskade kostnader för sjukvårdshuvudmännen och sjukförsäk- ringen.37 Vidare anges i direktiven att tanken bakom en finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården är att en sådan kan minska samhällets totala kostnader för sjukskriv- ning och sjukfrånvaro, bidra till ett effektivare utnyttjande av de ekonomiska resurserna i samhället och därigenom frigöra resurser som bl.a. kan ge ökad hälsa och bättre vård för patienterna.38 Goda möjligheter för landstingen att planera för användningen av det föreslagna ekonomiska tillskottet från staten är enligt utredningens bedömning en förutsättning för att landstingen ska ha möjlighet att använda statens medel på ett så effektivt och ändamålsenligt sätt som möjligt. Ju bättre planeringsförutsättningarna är, desto större torde också sannolikheten vara för att samordningen kan få effekter i linje med vad som är dess övergripande syfte. Utredningen bedömer där- för att det är centralt att förutsättningarna för samordningen är stabila och långsiktiga.39

Det arbete i landstingen som det föreslagna ekonomiska till- skottet från staten är avsett att stimulera ska bl.a. hanteras och ledas av politiska organ och engagemanget inom dessa är centralt för att få det önskvärda genomslaget. Det finns ett allmänstatligt intresse av att det bedrivs ett aktivt arbete med de frågor som samordningen berör, bl.a. för att ett sådant arbete enligt utredningens bedömning bör ha en påverkan på arbetet kring frågor som berör befolkningens hälsa och på statens kostnader för sjukförsäkringen. Utredningen bedömer att det därför finns mycket att vinna på en politiskt väl förankrad finansiell samordning. Ett godkännande i riksdagen skulle innebära ett tydligt politiskt ställningstagande och stöd för samord- ningen och dess syfte.

I vissa delar innebär den föreslagna modellen att det behövs relativt detaljerade föreskrifter, som också kan komma att behöva ändras relativt snabbt och enkelt. En regleringsform som tillåter detta krävs därför. För tillämpningen av modellen kan det vara till

37Kommittédirektiv 2017:44, s. 9.

38Kommittédirektiv 2017:44, s. 7.

39Exempelvis har den ovisshet med avseende på hur länge ett statsbidrag kommer att fortsätta lämnas som har följt av de senaste årens överenskommelser på området försvårat landstingens planering (se Riksrevisionen [2016a], s. 24 f. och 31). Även den omständigheten att överens- kommelserna har förhandlats fram förhållandevis sent på året och ofta börjat gälla på en gång har beskrivits som innebärande problem för huvudmännen när det gäller att införliva överens- kommelsernas insatser i den ordinarie planeringsprocessen (se Statskontoret [2014], s. 28). Se mer om överenskommelserna i avsnitt 4.2.3.

166

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

fördel om det finns en mer utförlig beskrivning av regelverkets inne- håll än vad bestämmelserna i sig kan innehålla.

6.9.3De två författningsformerna lag och förordning

De två författningsformerna lag och förordning har olika karaktärs- drag. På en kortfattad och mycket övergripande nivå kan följande noteras.

Lag beslutas av riksdagen som är folkets främsta företrädare och det statsorgan som bäst avspeglar de inom befolkningen före- liggande opinionerna.40 Ett beslut om lag kräver följaktligen enighet inom en stor grupp personer som kan ha olika politiska åsikter. Förordning beslutas av regeringen, som är en mer begränsad grupp både antalsmässigt och åsiktsmässigt.

Processen inför ett beslut om lag är relativt omfattande. En för- ordning föregås ofta av ett mer summarisk förfarande.41 De flesta lagar beslutas på grundval av en proposition från regeringen till riksdagen där regeringen bl.a. redovisar skälen till att lagen har föreslagits och kommenterar innehållet i lagen. I regel finns inte några förarbeten till förordningar och även om sådana finns, så är de inte lika lättillgängliga som förarbetena till en lag.42

Lag föregås i större utsträckning än förordning av en offentlig debatt och innebär en mer omfattande växelverkan mellan med- borgarna och deras valda ombud än förordning.43

Processerna inför beslut om ändringar i lag eller förordning är desamma som processerna inför beslut om nya sådana författningar. Lag kan därför ses som en mer långsiktig och stabil form av reglering än förordning i så måtto att det krävs mer för att ändra eller upphäva en lag än en förordning. En förordning kan å andra sidan på vissa sätt ses som en mer flexibel form av reglering.

40Se prop. 1973:90, s. 205. Se även Jermsten, H. (2016).

41Se Strömberg, H. (1999), s. 171 f.

42Jermsten, H. (2016).

43Jermsten, H. (2016).

167

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

6.9.4Den föreslagna regleringen

Reglering genom lag och förordning

Utredningen gör bedömningen att det, med beaktande av syftet bakom den finansiella samordningen och den typ av arbete som är avsett att utföras inom ramen för den, finns skäl för att fastställa samordningen och de grundläggande bestämmelserna för denna i lag. En grundläggande reglering i lag innebär bl.a. att den osäkerhet som många års tillfälliga överenskommelser på området har inneburit minimeras och att det säkerställs att statliga medel för ändamålet avsätts tills vidare utifrån en fastställd modell. Genom detta skapas förutsättningar för att medlen ska kunna användas på ett effektivt och ändamålsenligt sätt av landstingen. En reglering genom enbart förordning bedöms inte erbjuda tillräcklig stabilitet och långsiktig- het för att skapa de bästa förutsättningarna för att uppnå de avsedda syftena med samordningen. Därutöver innebär en riksdagsbehand- ling ett större politiskt genomslag för frågan, vilket får anses vara till fördel för att de olika landstingens politiska ledningar ska ta sig an sin del av arbetet inom samordningen. Det kan samtidigt innebära en större utmaning att få igenom ett förslag i riksdagen än i reger- ingen. Utredningen anser emellertid att fördelarna med lagformen i detta fall överväger de eventuella utmaningar som kan finnas.

Det bör finnas en särskild lag för ändamålet. Det bedöms inte vara aktuellt att använda det generella statsbidraget.44 Det generella statsbidraget har andra bevekelsegrunder och baseras på andra beräk- ningsfaktorer än vad som är tanken med det nu aktuella stats- bidraget, för att uppnå de effekter som den finansiella samordningen är avsedd att leda till (se mer i avsnitt 5.4.3).

Det som riksdagens beslut, dvs. lagen, bör omfatta, är enbart de grundläggande bestämmelserna som behövs för att säkerställa sam- ordningen och dess fortlevnad. I övrigt bör ansvaret för regleringen ligga på regeringen och utformas som föreskrifter i förordning. Där bör bl.a. sådant som lämpar sig mindre väl för lagformen finnas. Det handlar exempelvis om mer detaljerade bestämmelser i fråga om modellens olika delar. I de detaljerna bör justeringar vara möjliga på ett sätt som gör att föreskrifter i lag inte är lämpliga. Riksdagens

44Dvs. enligt lagen (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning.

168

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

involvering där bedöms över huvud taget inte nödvändig. Förord- ningen bör även innefatta de mer detaljerade bestämmelserna om handläggningen och administrationen av statsbidraget. Därutöver kan det finnas behov av att Försäkringskassan i egenskap av tilläm- pande myndighet har möjlighet att meddela vissa föreskrifter.

Den föreslagna finansiella samordningen har formen av ett stats- bidrag. Det kan konstateras att det inte är vanligt förekommande att författningsregleringar av statsbidrag sker genom lag. Den vanliga formen för sådan reglering är förordning.

Förordningarna avser riktade statsbidrag, dvs. statsbidrag som generellt beskrivet lämnas för vissa specifika och utpekade typer av ändamål och verksamheter eller insatser och som grundas på an- sökan. Det finns dock exempel på statsbidrag och stöd från staten till kommuner och landsting som regleras i lag, såsom det generella statsbidraget till kommuner och landsting som lämnas inom ramen för systemet för kommunalekonomisk utjämning.45

Det generella statsbidraget är ett resurstillskott som, tillsammans med skattemedel och avgifter, används för att finansiera lands- tingens verksamheter. Landstingen själva beslutar om hur resurserna ska användas. Även tidigare och nu pågående finansiella samord- ningar som berör utredningens område har reglerats i lagform.46 De nämnda lagreglerade systemen är inte fullt jämförbara med det system som utredningen förslår.47 I vissa delar har dessutom de andra systemens utformning krävt föreskrifter i lag, vilket inte är fallet när det gäller den nu föreslagna finansiella samordningen.

Inte heller de former av statsbidrag som regleras genom enbart förordning är fullt jämförbara med utredningens förslag. Genom förslaget ska ett permanent system skapas för finansiell samordning mellan två offentliga aktörer i en för samhället grundläggande fråga, dvs. arbete relaterad till frågor kring sjukskrivning och sjukfrånvaro,

45Se lagen om kommunalekonomisk utjämning, kompletterad av föreskrifter i förordningen (2004:881) om kommunalekonomisk utjämning.

46Det gäller t.ex. FINSAM-försöket, SOCSAM-försöket och den finansiella samordningen av rehabiliteringsinsatser. I samtliga dessa kombinerades respektive kombineras lag med bl.a. överenskommelse parterna emellan. (Se mer om dessa samordningar i kapitel 4.)

47Det generella statsbidraget har ett annat syfte och en annan grund än den som utredningen föreslår, bl.a. utgår det från den s.k. finansieringsprincipen. De i föregående not angivna samordningarna innefattade/innefattar inte enbart rent finansiell samordning utan även en praktisk organisatorisk och delvis administrativ samordning som de samverkande parterna hade/har att etablera. I vissa fall innehöll/innehåller den organisatoriska delen även tillskapan- det av nya organ för att bedriva samordningsverksamheten. Därutöver innefattade/innefattar den finansiella delen tillskjutande av medel från samtliga parter.

169

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

om än i formen av ett statsbidrag. Systemet innefattar en rätt för landstingen att få ekonomiskt tillskott från staten, utan krav på ansökan. Statsbidraget som utredningen föreslår kan sägas vara gene- rellt i så måtto att det ska lämnas utan direkta villkor på viss aktivitet och att det inte pekas ut vad pengarna får användas till samt riktat i så måtto att rätten till statsbidraget och bidragets storlek ska be- stämmas utifrån nivån på statens utgift för sjukpenning, dvs. indirekt utifrån nivån på viss sjukfrånvaro. Grunden för det föreslagna stats- bidraget och systemets utformning skiljer sig följaktligen åt från både sådana statsbidrag och samordningar som i dag regleras i lag och sådana statsbidrag som i dag regleras i förordning. Utredningen bedömer därför att valet av regleringsform varken bör styras av eller torde ha någon påverkan på formen för reglering av dessa andra statsbidrag och samordningar.

Med den utformning som föreslås av modellen för finansiell sam- ordning, dvs. som ett statsbidrag utan andra reglerade samarbets- former, bedöms det över huvud taget inte relevant att kombinera en lag med avtal mellan berörda parter, såsom är och har varit fallet i fråga om andra initiativ till samordningar (se avsnitt 4.2).

Det närmare innehållet i författningarna

Utredningen föreslår således att den finansiella samordningen ska ha sin grund i lag med kompletterande föreskrifter i förordning och med vissa bestämmelser i myndighetsföreskrifter meddelade av För- säkringskassan.

När det gäller bl.a. innebörden av statens utgift för sjukpenning, förutsättningen för rätt till statsbidrag samt förutsättningarna för fastställande av nya beloppsnivåer i landstingens referensfält och för jämkning av gällande beloppsnivåer föreslås kompletta regleringar i lagen. Regeringen bör däremot ha möjlighet att med stöd av rest- kompetensen enligt 8 kap. 7 § regeringsformen48 meddela ytterligare föreskrifter om vilken tolvmånadersperiod som utgör en resultat- period, beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod, den andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält och statens utgift för sjukpenning som ett

48Regeringen får enligt 8 kap. 7 § första stycket 2 regeringsformen meddela föreskrifter som inte enligt grundlag ska meddelas av riksdagen. Det är denna, direkt på regeringsformen grundade, normgivningskompetens som benämns regeringens restkompetens.

170

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

bidragsbelopp ska motsvara samt de fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält och beräkningen vid justeringar av dessa. Detta bör anges i lagen.49 Det handlar om frågor som kräver relativt detaljerade bestämmelser eller där justeringar bör vara möjliga på ett sätt som innebär att förordningsformen är att föredra. Därutöver kan regeringen enligt nyss nämna paragraf meddela föreskrifter om verkställighet av lagens bestämmelser. Det handlar då framför allt om bestämmelser om handläggningen av statsbidraget. Bestämmel- ser som avser den närmare beräkningen av statsbidrag och beräk- ningen vid justering av beloppsnivåerna i landstingens referensfält, såsom avrundning av belopp, skulle kunna anses avse frågor om verkställighet. Mot bakgrund av att utredningen föreslår bestämmel- ser om avrundning med relativt stora beloppssteg, kan dessa emel- lertid enligt utredningens mening anses avse sakinnehållet i regleringen. Utredningen har därför låtit dessa frågor omfattas av beskrivningen av vilka frågor som regeringen har möjlighet att före- skriva om med stöd av restkompetensen.

Enligt 8 kap. 11 § regeringsformen får regeringen bemyndiga bl.a. en myndighet under regeringen att meddela föreskrifter enligt 8 kap. 7 § regeringsformen. Även detta förhållande bör framgå av lagen.50 Utredningen anser att den mer detaljerade regleringen av den finan- siella samordningen genom statsbidrag till större delen ska bestäm- mas av regeringen. Däremot bör Försäkringskassan bemyndigas att meddela sådana ytterligare föreskrifter som kan behövas för verk- ställigheten av bestämmelserna i lagen och förordningen.

Beställningsbemyndigande

Utredningen föreslår att Försäkringskassan ska fatta beslut om rätt till statsbidrag och storleken på bidrag senast den 30 april året före det år som bidraget ska lämnas, dvs. betalas ut. I och med de besluten ska landstingen ha rätt till det statsbidrag som har beslutats. Statens budget för ett visst kalenderår (budgetåret), som bl.a. innefattar anvisningar om hur statens medel får användas det året, beslutas av riksdagen i normalfallet före budgetåret och då i slutet av det år som

49Se Regeringskansliet (2014), s. 10 och 20 f.

50Se Regeringskansliet (2014), s. 21.

171

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

föregår budgetåret.51 Utredningens förslag innebär således att beslu- tet om den budget vari medel för statsbidrag ett visst kalenderår ska anslås fattas efter det att beslut om statsbidraget har fattats.

Enligt 9 kap. 8 § andra stycket regeringsformen får regeringen inte utan att riksdagen har medgett det göra ekonomiska åtaganden för staten. Sådant medgivande kan lämnas på olika sätt. I 6 kap. 1 § budgetlagen (2011:203) finns bestämmelser om s.k. beställnings- bemyndiganden. Enligt paragrafen får regeringen för det ändamål och intill det belopp som riksdagen beslutat för budgetåret bl.a. besluta om bidrag som medför utgifter under senare budgetår än det budgeten avser. Bestämmelsen begränsar i förlängningen även myn- digheters möjligheter att göra ekonomiska åtaganden som binder upp framtida anslag i statens budget.52 Bestämmelser om beställnings- bemyndiganden från regeringen till en myndighet, motsvarande bestämmelserna i budgetlagen, finns i 17 § anslagsförordningen (2011:223). För att en myndighet ska kunna binda upp framtida anslag i statens budget genom utfästelser behövs således ett bemyn- digande för det.53

Genom att lämna ett beställningsbemyndigande åtar sig riks- dagen att anvisa medel för de betalningar som måste göras då ett åtagande ska infrias i framtiden.54 Ett beställningsbemyndigande kan ses som ett löfte om att riksdagen kommer att anvisa nödvändiga anslagsmedel i framtiden.55 Ekonomistyrningsverket anger i sin handledning om beställningsbemyndiganden följande i fråga om lag- reglerade åtaganden. Normalt behövs inte något beställningsbemyn- digande för att göra utbetalningar som är reglerade i lag eller som regeringen har beslutat via regleringsbrev eller särskilt regerings- beslut, under förutsättning att det belopp som ska betalas ut och tidpunkten för utbetalning är reglerade. Riksdagen kan alltså ge ett bemyndigande att betala ut bidrag via lag. I de fall som lagbestäm- melsen endast reglerar att bidrag kan betalas ut om vissa förut- sättningar är uppfyllda, men att regeringen kan påverka omfatt- ningen eller tidpunkten genom förordningar eller särskilda reger- ingsbeslut behövs dock normalt ett bemyndigande.56

51Se 9 kap. 1 och 3 §§ regeringsformen.

52Ekonomistyrningsverket (2014), s. 10.

53Ekonomistyrningsverket (2014), s. 9.

54Se prop. 2010/11:40, s. 68.

55Ekonomistyrningsverket (2014), s. 9.

56Ekonomistyrningsverket (2014), s. 12.

172

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

Utredningen föreslår en reglering för den finansiella samord- ningen som bl.a. innebär att regeringen i förordning ska fastställa den närmare omfattningen av statsbidraget och även vilket datum bidrag ska betalas ut det år som statsbidraget ska lämnas. I och med detta gör utredningen bedömningen, utifrån vad som anges Eko- nomistyrningsverkets handledning, att beställningsbemyndiganden torde behövas för att säkerställa att de beslut om statsbidrag som Försäkringskassan fattar inom ramen för den finansiella samord- ningen motsvaras av medel från staten.

6.10Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Förslag: Den nya lagen och förordningen ska träda i kraft den 1 januari 2020. Lagen och förordningen ska tillämpas första gången i fråga om statsbidrag som ska lämnas 2021. För det bidraget ska de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings refe- rensfält tillämpas.

År 2020 ska ett särskilt beräknat statsbidrag lämnas till lands- tingen, omfattande totalt en miljard kronor. Samtliga landsting och kommuner som inte ingår i ett landsting ska ha rätt till statsbidrag det året. Det totala beloppet ska fördelas på lands- tingen/kommunerna utifrån varje landstings/kommuns andel av folkbokförda personer i åldrarna 16–64 år i landet per den 1 november 2019. Det belopp som räknas fram för ett lands- ting/en kommun ska avrundas till närmaste hela krontal. Reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska hand- lägga ärenden om statsbidrag det aktuella året. Beslut om bidrag ska inte få överklagas. Statsbidraget som ska lämnas 2020 ska regleras genom en övergångsbestämmelse till den nya lagen.

Även ändringarna i förordningen med instruktion för Försäk- ringskassan ska träda i kraft den 1 januari 2020.

Bedömning: Regeringen bör bestämma att Försäkringskassan ska handlägga ärenden om statsbidrag som ska lämnas 2020.

173

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

6.10.1Ikraftträdande

Utredningen utgår från att den nya formen av finansiell samordning ersätter tidigare överenskommelser mellan staten och SKL på det aktuella området. För att få en så kraftfull övergång till den nya for- men av finansiell samordning som möjligt föreslår utredningen att den införs samtidigt för alla landsting.

Utredningen har övervägt flera olika alternativ till införande, däribland ett stegvist sådant. Ett skäl till att införa samordningen stegvis, dvs. vid olika tidpunkter för olika landsting, skulle vara att skapa vissa möjligheter att göra en effektutvärdering utifrån att det blir en tidsskillnad mellan olika landstings inträde i den finansiella samordningen. Utredningen har kommit till slutsatsen att en utvär- dering baserad på ett stegvist införande, utöver den mycket besvär- ande komplexitet det skulle innebära, inte är att föredra utifrån eftersträvade effektmål. Dessa mål handlar om att hälso- och sjuk- vårdens arbete med ohälsa kopplad till ökande sjukfrånvaro blir påtaglig och långsiktigt integrerad i landstingens verksamhet. Ett av flera uttryck för detta är stabilitet i sjukfrånvaron för sjukfall upp till 90 dagar. För att kunna avläsa om samordningen leder till långsiktig stabilitet krävs en längre utvärderingstid än vad som är rimlig med ett stegvist införande. Däremot är det mycket angeläget att det görs en noggrann utvärdering av den finansiella samordningen. Ytter- ligare skäl till utredningens ställningstagande finns uttryckta och utvecklade i bilaga 2.

Utredningen föreslår att de föreslagna författningarna om den nya formen av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring träder i kraft den 1 januari 2020. De föreslagna änd- ringarna i förordningen med instruktion för Försäkringskassan bör träda i kraft samma dag.

6.10.2Särskilda förutsättningar för statsbidrag 2020

Under det första året efter ikraftträdandet, 2020, bör landstingen få statsbidrag enligt särskilda förutsättningar. Utredningen föreslår att samtliga landsting och kommuner som inte ingår i ett landsting ska ha rätt till statsbidrag det året. Det totala beloppet som lämnas i bidrag ska uppgå till en miljard kronor. Beloppet motsvarar till sin

174

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

storlek ungefär det belopp som omfattas av statens senaste överens- kommelser om den s.k. sjukskrivningsmiljarden med SKL. Utred- ningen anser att fördelningen av beloppet på de olika landstingen/ kommunerna lämpligen ska utgå från varje landstings/kommuns andel av folkbokförda personer i åldrarna 16–64 år i landet per den 1 november 2019.

Det finns flera anledningar till att utredningen bedömer att statsbidraget det första året bör lämnas och på de ovan angivna grun- derna.

Utredningen förutsätter att tidigare överenskommelser om sjuk- skrivningsmiljarden upphör i samband med att den finansiella sam- ordningen införs. Om inget statsbidrag skulle lämnas för det första året skulle det uppstå ett ”glapp” på ett år mellan att överens- kommelserna upphört och att den finansiella samordningen införts. Det skulle kunna innebära att kontinuiteten i det pågående arbetet med sjukskrivningsfrågorna går förlorad.

Dessutom bygger incitamentsdelen i förslaget till finansiell sam- ordning på historiskt utfall för en period som för statsbidrag 2020 i sin helhet ligger före tidpunkten för införandet (den 1 april 2018 till och med den 31 mars 2019). Utredningen gör bedömningen att det inte är rimligt att utge statsbidrag 2020 utifrån principerna i den nya samordningen eftersom landstingen inte har haft någon möjlighet att förhålla sig till det nya regelverket.

Genom att statsbidraget lämnas på det föreslagna sättet 2020 ges varje enskilt landsting möjligheten att under ett år börja anpassa sin verksamhet till den föreslagna finansiella samordningen och inve- stera i åtgärder som de anser ha störst påverkan på arbetet relaterat till sjukskrivningsfrågor.

Förslaget är att de särskilda förutsättningarna för statsbidrag 2020 regleras genom en övergångsbestämmelse till den nya lagen. På grund av ikraftträdande- och övergångsbestämmelsernas uppbygg- nad, föreslås statsbidraget som ska lämnas 2020 till fullo regleras i övergångsbestämmelsen (se författningskommentaren till ikraft- trädande- och övergångsbestämmelserna till lagen). Där bör således även föreskrivas nödvändiga bestämmelser om verkställigheten, vil- ket i detta fall omfattar avrundning av belopp, och handläggningen. När det gäller den senare frågan, bör regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ansvara även för handläggningen av ärendena om statsbidrag det aktuella året. Det torde vara lämpligt att

175

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

regeringen utpekar Försäkringskassan som ansvarig för handlägg- ningen, exempelvis i ett regleringsbrev för myndigheten. Beslut om bidrag bör, i likhet med beslut enligt lagen i övrigt, inte få överklagas (se avsnitt 6.8).

Statsbidraget som ska lämnas 2021 och efterföljande år bör beräk- nas utifrån den föreslagna formen av finansiell samordning. Bestäm- melserna om samordningen ska sålunda tillämpas första gången i fråga om statsbidrag som ska lämnas det angivna året. En effekt av detta är att resultatperioden för det året börjar redan före ikraft- trädandet (den 1 april 2019). Det bedöms inte finnas några rättsliga hinder för det. För statsbidraget 2021 ska de fastställda belopps- nivåerna i landstingens referensfält användas.

Övergångsbestämmelser bedöms inte nödvändiga i fråga om ändringarna i förordningen med instruktion för Försäkringskassan.

6.11Ett nationellt forum som stöd för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor

Bedömning: Det bör etableras ett nationellt forum för kunskaps- och implementeringsstöd i frågor som relaterar till den finansiella samordningen. I forumet bör representanter från berörda myn- digheter och organisationer samt forskarsamhället ingå.

De närmare uppgifterna för och den närmare sammansätt- ningen av forumet bör beslutas av regeringen efter att ha råd- frågat de möjliga deltagande parterna.

Regeringen (Socialdepartementet) bör hållas informerad om resultatet av arbetet inom forumet.

6.11.1Behovet av kunskaps- och implementeringsstöd

Förslaget till finansiell samordning baseras på att landstingen får statsbidrag som kan användas för att stärka det försäkringsmedi- cinska arbetet. Statsbidraget är inte kopplat till några utpekade in- satser. Tanken är att de olika landstingen har delvis olika förutsätt- ningar och delvis olika utmaningar och att de satsningar man vill göra inte ska hindras av begränsande villkor och/eller administrativa krav.

176

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

Detta betyder inte att samlad kunskap och samlade erfarenheter saknar värde. Tvärtom är utredningens uppfattning att det är av avgörande vikt att den metodutveckling och de vetenskapliga fram- steg som görs samlas upp och kommuniceras till landstingen, så att de kan anpassa de egna vägvalen till den för tillfället bästa kunskapen.

Den sortens kunskapsuppbyggnad och koordinering av inför- ande av ny metodik har SKL med framgång ägnat sig åt under en längre tid. Det har tidigare i betänkandet (se bl.a. avsnitt 6.1.1) konstaterats att hälso- och sjukvården har gjort betydande framsteg inom det försäkringsmedicinska området och SKL har axlat ett drivande ansvar i detta.57 Den nya formen för finansiell samordning accentuerar värdet av en sådan samlande kraft.

Utredningen anser att ett nationellt forum för kunskaps- och implementeringsstöd i förhållande till den finansiella samordningen bör skapas, som på mer formell basis kan bidra till att den finansiella samordningen når så goda resultat som möjligt.

6.11.2Forumets uppdrag och sammansättning

Utredningens bedömning är att de behov som beskrivs ovan kan tillgodoses genom ett forum med: a) ett tydligt formulerat uppdrag och b) ett begränsat antal deltagande aktörer.

Vad avser forumets uppdrag bör det formuleras så att det adres- serar den typ av frågeställningar som tas upp i kapitel 7. En uppgift bör vara att samla erfarenheter av olika utvecklingsinsatser. Veten- skaplig kunskap som nått en viss volym och en nivå av mognad som gör att den kan ligga till grund för praktisk användning kan vara ett annat område för forumet att engagera sig i. Forumet bör också bidra till att nya erfarenheter och kunskaper sprids och till att utveckling av nya arbetssätt uppmuntras och koordineras. Forumet bör inte ha något formellt mandat gällande den finansiella sam- ordningen. Det gäller både dess grundkonstruktion och dess kom- ponenter, i form av referensfält etc. Fokus ska vara på utveckling av metoder, arbetssätt och samverkansfrågor.

De närmare uppgifterna för det nationella forumet bör beslutas av regeringen efter att ha rådfrågat de möjliga deltagande parterna.

57Se exempelvis SKL (2018b).

177

Överväganden och förslag

SOU 2018:80

Regeringen bör, lämpligen genom Socialdepartementet, hållas infor- merad om resultatet av arbetet inom forumet.

I forumet bör ingå representanter från myndigheter och orga- nisationer samt forskarsamhället som har särskilda kunskaper inom de områden som ska ingå i forumets uppdrag. Antalet deltagande aktörer bör vara begränsat för att befrämja flexibilitet och exekutiv kvalitet. Det väsentliga är att medlemmarna i forumet tillsammans representerar en hög grad av nära kontakt med det större nätverk av kompetens som finns på området. Av integritetsskäl bör enligt utred- ningens mening aktörer som har till uppgift att kritiskt granska aktö- rer och processer på området inte ingå som medlemmar i forumet.

Även den närmare sammansättningen av den nya formen av nationell kraft för kunskapsbaserad utveckling på området bör beslutas av regeringen efter att ha rådfrågat berörda intressenter.

6.11.3Myndigheter och organisationer med verksamhet av relevans

Nedan lämnas en kort beskrivning av vissa av de myndigheter och organisationer som på olika sätt arbetar med frågor som ligger nära dem som betänkandet behandlar, med reservation för att det är svårt att dra någon definitiv gräns för vilka instanser som bör ingå i en sådan beskrivning.58 Två i sammanhanget helt centrala, och som utredningen ser det givna aktörer som bör ingå i forumet, är Försäk- ringskassan och SKL. De är redan väl beskriva i betänkandet. I övrigt kan nämnas:

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) som 2003 publicerade en systematisk litteraturöversikt om sjukskriv- ningens orsaker, konsekvenser och praxis, och som sedan dess bl.a. publicerat en rad rapporter om arbetsmiljöns betydelse för olika till- stånd.59

Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd som är ett forsk- ningsråd och en statlig myndighet som varje år förmedlar cirka 600 mil- joner kronor till forskning på områden av relevans för den finansiella samordningen.

58Listan skulle kunna vara ännu längre. Bland annat aktörer som Arbetsförmedlingen och kommunernas socialtjänster har i högsta grad med försäkringsmedicinska frågor att göra, men har här inte tagits med.

59SBU (2003), (2015), (2016) och (2018).

178

SOU 2018:80

Överväganden och förslag

Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering, Inspektionen för socialförsäkringen, Riksrevisionen och Statskontoret finns bland de aktörer som har till uppgift att granska berörda myn- digheters arbete med att upprätthålla och utveckla en ändamålsenlig och effektiv sjukförsäkring.

Fackliga och professionella organisationer har ett intresse bl.a. för de egna medlemmarnas arbetsmiljö och deras risker för ohälsa.60 Vår- dens professionella organisationer, bl.a. Sveriges läkarförbund, och Svenska Läkaresällskapet har av uppenbara skäl ett extra engagemang i ämnesområdet.

Enskilda landsting, speciellt stora sådana som landstingen i Stock- holms län och Skåne län, bedriver utveckling på området. Exempel- vis bedriver Institutet för stressmedicin praktiknära forskning inom stressområdet i Västra Götalandsregionen.61

Inom ramen för landstings och regioners kunskapsstyrning har det beslutats om att inrätta ett särskilt programområde för rehabili- tering, habilitering och försäkringsmedicin.

Landets universitet och högskolor ansvarar för försäkringsmedicin på grundutbildningar och andra utbildningar för professionella i vården. Göteborgs universitet har en professur i försäkringsmedicin och vid bl.a. Linköpings universitet och Karolinska Institutet bedrivs omfattande forskning på området.

Socialstyrelsens ansvar för försäkringsmedicin utgår från ett patient- säkerhetsperspektiv. Myndigheten förvaltar bl.a. försäkringsmedi- cinskt beslutsstöd.

Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum är en frivillig samman- slutning av centrala aktörer på området.62 Samtliga finns med bland de uppräknade i texten. Forumet saknar formellt mandat.

60Se exempelvis SACO (2017) och TCO (2018).

61Björk, L. m.fl. (2018).

62De aktörer som ingår i Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum är: Försäkringskassan, Socialstyrelsen, SKL, Sveriges läkarförbund, Karolinska Institutet, SBU och Svenska Läkare- sällskapet.

179

7En långsiktigt stabil utveckling

– några utmaningar och rekommendationer

Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäk- ring är inget självändamål. För att vara värt det måste samordningen leda till positiva förändringar. Ökad kvalitet i hälso- och sjukvården och en mer ändamålsenlig sjukförsäkring för individ och samhälle är mål som måste kunna nås.

Erfarenheter av tidigare initiativ för att stärka hälso- och sjuk- vårdens arbete inom det försäkringsmedicinska fältet (se bl.a. av- snitt 4.2.4) talar för att statlig stimulans inte bör baseras på utpek- ande av vad landstingen ska satsa på.1 Utredningens ambition är att undvika detaljstyrning.

Samtidigt bedömer utredningen det som angeläget att ge några exempel på vad hälso- och sjukvården och Försäkringskassan i sam- verkan med andra aktörer kan utveckla.

I detta kapitel redovisas därför några utvecklingslinjer som det finns stöd för kan bidra till att människor i ökad utsträckning kan förebygga sjukskrivning eller för att effektivt och hållbart återvända i arbete efter en sjukskrivning.

Kärnan i förslaget är att landstingen kan få statsbidrag utifrån hur hälso- och sjukvården i samverkan med andra aktörer lyckas hantera sitt försäkringsmedicinska uppdrag. Nivån på den kvalitetsutveck- ling som är möjlig är i betydande utsträckning beroende av hur andra aktörer lever upp till de kvalitetskrav som bör kunna ställas. Utan ett rationellt samarbete mellan exempelvis hälso- och sjukvården och Försäkringskassan kommer framsteg inom hälso- och sjukvården

1Se exempelvis Riksrevisionen (2015).

181

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

förmodligen inte att ge den positiva utväxling som annars hade varit möjlig.

Utmaningar och rekommendationer

Kapitlet inriktas på det sammanhang i vilket hälso- och sjukvården, i samverkan med andra aktörer, bedriver försäkringsmedicinskt arbete. Syftet är bl.a. att fördjupa och kommentera moment som ut- gör hinder för en mer ändamålsenlig sjukförsäkring. Detta bl.a. med ambitionen att öka den finansiella samordningens förutsättningar att göra positiv skillnad.

I kapitlet redovisas några rekommendationer som utredningen uppfattar som angelägna diskuteras vidare. Dessa är inte resultatet av en heltäckande inventering av samtliga faktorer som påverkar sjuk- försäkringen. De är avsedda att läsas som iakttagelser som gjort sig särskilt bemärkta.

Syftet med kapitlet är bidra till en diskussion om hur man bäst kan driva de problemområden och de utvecklingslinjer som disku- teras vidare. En del av det samtalet bör handla om vem eller vilka som ska axla ansvaret.

Delar av en sådan dialog skulle med fördel kunna föras i det forum som utredningen bedömer bör etableras i anslutning till den finansiella samordningen (se avsnitt 6.11). Utgångspunkten är att det handlar om problemområden som för att nå en lösning kräver flera aktörers engagemang och ett perspektiv som inte begränsas av låsta positioner och tankemönster.

Kapitlets struktur – sjukskrivningsprocessen, behandlingsstrategier samt vårdens struktur och uppdrag

Hälso- och sjukvårdens engagemang gällande ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro är i praktiken många olika saker. Allt från satsningar på speciella psykosociala behandlingsinsatser till hur man organiserar AT- och ST-utbildningar kan ingå.2 Det sätt på vilket

2Stockholms läns landsting har tagit fram vägledningar för utbildning riktad mot hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag som väl illustrerar vad som ingår (se Stockholms läns landsting [2018]).

182

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

vårdens chefer stöttar upp och skapar förutsättningar för läkare och andra personalgrupper att kunna arbeta med kvalitet i de moment som ingår är en dokumenterat viktig faktor.3

Det finns inget självklart eller vetenskapligt underbyggt sätt att kategorisera allt som kan ingå. Utredningen har valt att diskutera de utvecklingslinjer som gjort sig bemärkta under tre rubriker. Detta i ett försök att sära dimensioner som har olika karaktär trots att de är överlappande. Ambitionen är ökad tydlighet.

Under sjukskrivningsprocessen behandlas frågor som avser vårdens försäkringsmedicinska ansvar direkt relaterat till sjukförsäkringen och dess regler. Under behandlingsstrategier diskuteras mer tydligt medicinska dimensioner kopplade till vård och behandling. Rubriken vårdens struktur och uppdrag är tänkt att adressera teman som rör vårdens generella och strukturella utveckling med bäring på hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag.

7.1Sjukskrivningsprocessen

Det som brukar betecknas som ”sjukskrivningsprocessen” omfattar som tidigare beskrivits (se avsnitt 3.2) en rad aktörer och aktiviteter. Fokus i betänkandet ligger på aktiviteter som är kopplade till sjuk- försäkringen och dess regler. En av dessa aktiviteter är den bedöm- ning av behov av sjukskrivning, och det ifyllande av ett eventuellt läkarintyg, som ett möte med en hjälpsökande kan resultera i.

Temat är omfattande och en seriös diskussion behöver beakta en rad detaljer och aspekter. Utredningen berör i de kommande av- snitten några centrala delar framför allt i relationen mellan Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården. Avsnitt 7.1.1 t.o.m. 7.1.4 är tänkta att läsas som länkade delar i ett sammanhållet resonemang som mynnar ut i några sammanfattande reflektioner och rekommen- dationer.

3Alexanderson, K. m.fl. (2007).

183

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

7.1.1Försäkringsmedicinsk bedömning

Karolinska institutet (KI) har under en följd av år via enkätstudier undersökt läkares erfarenheter av sjukskrivningsarbete. Utveck- lingen visar på vissa förbättringar, t.ex. vad gäller det stöd läkare får från sina chefer, men många utmaningar kvarstår.4

Exempelvis svarade drygt 40 procent av de sjukskrivande läkare som ingick i studien att de minst en gång i veckan upplevde att sjuk- skrivningsärenden är problematiska. Nästan hälften, 48 procent, ansåg att det är problematiskt att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning. Närmare en femtedel, 19 procent, angav att de minst en gång i veckan möter patienter som vill vara sjukskrivna av annan anledning än arbets- oförmåga orsakad av sjukdom/skada. Mer än en tiondel, 13 procent, uppgav att de minst en gång i månaden sjukskriver längre än nöd- vändigt för att de vill undvika konflikt med patienten.5

Tidsbrist

Ett faktum, som konstaterats i KI:s undersökningar och som fram- hållits i den här utredningens intervjuer, är att de patientsamtal som kan bli aktuella vid bedömningar gällande sjukskrivning tar tid och att den tiden inte finns. I KI:s studie uppgav exempelvis 27 procent av läkarna att de dagligen upplever tidsbrist avseende tid med patien- ten i sjukskrivningsärenden.6

Det framstår som uppenbart orealistiskt att under ett patient- möte som får ta 15 minuter hinna göra en bedömning med hög kvali- tet, speciellt i komplicerade fall.

Tidsbristen beror bl.a. på att vissa patientmöten som handlar om psykisk ohälsa och/eller smärtproblematik kan vara extra utman- ande. I de kontakter utredningen haft med företrädare för primär- vård och med experter på psykisk ohälsa är det några faktorer som genomgående tas upp.7

4Alexanderson, K. m.fl. (2018).

5Hyrläkare/stafettläkare rapporterade sig ha sådana problem i avsevärt större utsträckning.

6Alexanderson, K. m.fl. (2018).

7Utredningen har intervjuat/samtalat med 18 personer direkt verksamma i primärvården, de allra flesta som distriktsläkare. Personer i mer strategisk befattning och experter på psykisk ohälsa i ett primärvårdssammanhang ger en samstämmig bild.

184

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

En sådan är att hälso- och sjukvårdens professionella uppfattar att sjukskrivningsproblematik ibland är uttryck för samhällsproblem som man varken har ansvar för eller har kompetens att hantera. Detta kan bl.a. yttra sig i inställningen att sjukförsäkringens sjuk- domsbegrepp är svårt att applicera på tillstånd som är vanliga hos hjälpsökande. I de fall det handlar om normala reaktioner på vanliga tillstånd eller händelser i livet kan det ställa läkare och andra i hälso- och sjukvården i försäkringsmedicinskt svårbedömda situationer.

En närliggande uppfattning är att försäkringens grunder inte står klar för delar av befolkningen. Människors förväntningar på sjukför- säkringen motsvarar i dessa fall inte verkligheten. Det finns dess- utom uppfattningar om att det moderna arbetslivet ställer krav som det för vissa människor kan vara svårt att leva upp till och att ambi- tioner om rehabilitering i dessa fall därför är mindre realistiska.

Ett närliggande tema handlar om den osäkerhet och det motstånd läkare kan känna inför att kommunicera bedömningar om att nedsatt arbetsförmåga inte kan konstateras, eller bedömningen att sjukskriv- ning inte skulle vara den hjälpsökande till gagn.

Initial bedömning

Initial bedömning av hjälpsökande, framför allt i primärvården, har betydelse för förutsättningarna att hjälpa människor. Bl.a. har Riks- revisionen pekat på att ett skäl till att rehabiliteringsgarantin inte nådde bättre resultat kan vara att många patienter inte hade bedömts av legitimerad psykolog eller psykoterapeut innan de gavs behandling inom garantin.8

Sådana initiala bedömningar bestämmer val av insats, men handlar också ofta om överväganden om huruvida sjukskrivning ska vara en del av hjälpen och, i sådant fall, hur länge.

8Riksrevisionen (2015).

185

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

Psykiatriska diagnoser

Den stora utmaningen när det gäller sjukfrånvarons utveckling i dag är den kategori som brukar föras samman under beteckningen psy- kisk ohälsa.9

För sjukskrivna i psykiatriska diagnoser tar det ofta längre tid att komma tillbaka i arbete jämfört med sjukskrivna i andra diagnoser. Dessutom är det vanligare med återfall i sjukfrånvaro.

För den snabbast ökande formen av psykisk ohälsa, stressrelate- rade tillstånd, är prognosen bättre än för övrig psykisk ohälsa. Sjuk- skrivna med stressrelaterade tillstånd kommer snabbare tillbaka i arbete och med mindre risk för återfall.10

Stressrelaterade tillstånd kan dock vara av många och skilda slag. Dessa olika tillstånd kräver olika typ av insats och socialstyrelsen rekommendationer om sjukskrivning är olika. 11

Det betyder att det sätt på vilket hälso- och sjukvården diagnos- tiserar, behandlar och sjukskriver patienter med psykisk ohälsa spelar roll för i vilken utsträckning individer får rätt hjälp och också för hur lång en sjukskrivning blir. Socialstyrelsen har tidigare pekat på behovet av att ta fram rutiner för tidig upptäckt och diagnostik av psykisk ohälsa och Statens beredning för medicinsk och social ut- värdering (SBU) redovisar i rapporten Implementeringsstöd för psyki- atrisk evidens i primärvården en litteraturgenomsikt av internationell forskning som talar för att införande av evidens går långsamt och att uppskattningsvis mellan 30 och 40 procent av patienterna inte får tillgång till behandling utifrån bästa tillgängliga kunskap.12

Regionala variationer

Försäkringskassan har i analyser av skillnader i sjukskrivnings- mönster kommit fram till att variationer mellan vårdenheter förklarar cirka 11 procent av variationen i sjukfallslängd inom de psykiatriska diagnoserna.13 För diagnoskategorin ”anpassningsstörningar och

9Antalet startade sjukfall i psykiatriska diagnoser ökade mellan 2005 och 2017 från 82 000 till

161000, en ökning med 96 procent.

10Försäkringskassan (2016c).

11Socialstyrelsen (2018).

12Socialstyrelsen (2013) och SBU (2012).

13Försäkringskassan (2017f).

186

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

reaktion på svår stress”, (F43)14, förklaras dubbelt så mycket, 22 pro- cent, av variation mellan vårdenheter. Rapporten visar vidare att användandet av olika underdiagnoser inom diagnoskategorin för- ändras över tid och skiljer sig mellan län. Detta ses som bekymmer- samt eftersom de olika tillstånden kräver anpassad behandling och har helt olika rekommendationer för sjukskrivning.15 Mycket talar för att Försäkringskassan bidragit till, och förstärkt, dessa tendenser (se avsnitt 3.2.3).

Ett faktum är att vård som av patienter uppfattats som god och som lett till självrapporterad bättre hälsa, inte alltid lett till minskad sjukfrånvaro eller återgång i arbete16. Utredningens perspektiv är att detta inte är något bra argument emot fortsatta ansträngningar att utveckla insatsernas kvalitet. Det är i stället argument för att ut- veckla precisionen i vem som får insatsen.17 Tillsammans med strate- gier som bl.a. inbegriper den hjälpsökandes arbetsplats och med ett bättre resursmässigt utrymme för hälso- och sjukvårdens att tillämpa en sund sjukskrivningspolicy, kan detta göra stor skillnad.

Försäkringsmedicinsk kompetens

Försäkringsmedicinsk kompetens är ett svårdefinierat begrepp. Det innefattar minst två omfångsrika dimensioner: en kunskapsdel och en del som handlar om tillämpning av kunskapen.

Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum, som sedan 2000 är en informell sammanslutning för samverkan mellan de centrala aktör- erna på sjukskrivningsområdet,18 antog 2017 en ny definition av för- säkringsmedicin. Definitionen antyder ämnets komplexitet: ”Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk under-

14Ett exempel på en ICD-kod som används vid sjukskrivning. Koderna finns i en förteckning som Socialstyrelsen förvaltar och som är en svensk version av Världshälsoorganisationens klassificering av sjukdomar och tillstånd. (Se Socialstyrelsen [2017 b].)

15Under rubriken F43 ryms både svåra och mindre svåra tillstånd där både behandling och rekommendationer gällande sjukskrivning varierar. Rubriken rymmer exempelvis F43.0 Anpass- ningsstörningar, F43.2 Akut stressreaktion samt F43.8 Utmattningssyndrom. (Se Social- styrelsen [2017b].)

16Se Hägglund, P. m.fl. (2015) och Holm, L. m.fl. (2010).

17Se Post Sennehed, C. m.fl. (2016) och Stockholms läns landsting (2017b).

18I forumet ingår Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges läkarförbund, Karolinska Institutet, Statens beredning för medicinsk och social ut- värdering och Svenska Läkaresällskapet.

187

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

sökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivi- tetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insat- ser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen. Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem”.19

Försäkringsmedicin omfattar både kunskapsmoment gällande sjukförsäkringen och dess regler samt hälso- och sjukvårdens roll och ansvar i relation till detta. I detta ingår moment som t.ex. riskfaktorer för lång sjukfrånvaro, arbete som en hälsofaktor, frågor om balans mellan belastning och vila i relation till optimalt tillfrisknande samt teman som patienters delaktighet och motivation i den egna vården. Försäkringsmedicin handlar inte primärt om att fylla i intyg, utan om att hjälpa människor utifrån insikter om att sjukskrivning inte alltid är det mest effektiva sättet.20

Mycket talar för att den generella kunskapsnivån vad gäller för- säkringsmedicin höjts påtagligt i vården under de senaste decenni- erna. Det är i fråga om förutsättningarna för tillämpning av kun- skapen som den största utmaningen nu tycks finnas.

Tidsbrist, läkarbrist, och en belastande relation mellan Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården är några faktorer och det är inte svårt att måla upp ett nedslående scenario.

Några positiva exempel

De utmaningar som finns kan göra att uppmuntrande exempel inom arbetet med försäkringsmedicin kommer i skymundan. På den posi- tiva sidan finns dock flertalet exempel värda att uppmärksamma.

Ett sådant är att man inom ramen för ett nationellt engagemang kring kunskapsstyrning i vården inom olika nationella program- områden, som exempelvis ”akut vård”, ”cancersjukdom” och ”psykisk hälsa”, också kommer att inrätta ett programområde för ”rehabili- tering, habilitering och försäkringsmedicin”.21

19skl.se/halsasjukvard/sjukskrivningochrehabilitering/forsakringsmedicin.1031.html

20Se Socialstyrelsen (2012b).

21Se Sveriges Kommuner och Landsting (2018c).

188

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

Ett annat exempel är de system för att följa och använda sjuk- skrivningsstatistik som gradvis byggs upp och succesivt börjar an- vändas i olika landsting. Mer än hälften av landstingen sammanställer statistik som ett led i kvalitetsarbetet.22 I Kalmar län, har man exem- pelvis sedan år 2016 kvartalsvis sammanställt sjukskrivningsstatistik uppdelad för primärvård, psykiatri, samt övrig hälso- och sjukvård. I statistiken, som presenteras könsuppdelad, studeras antal sjuk- skrivna och diagnosfördelning över tid. För primärvården relateras antalet sjukskrivna inom olika diagnosgrupper till antal listade i arbetsför ålder på alla hälsovalsenheter23 för den senast månaden.24

Ett tredje exempel är de initiativ för att tydligare definiera och stärka den försäkringsmedicinska kompetensen via vägledningar med utvecklade utbildningsmål som Stockholms läns landsting nu arbetar med att ta fram och sprida. Vägledningar har tagits fram för läkares grundutbildning, AT- och ST-tjänstgöring, samt för rehabkoordina- torer och för annan sjukvårdspersonal. 25

I KI:s senaste rapport om läkares arbete med sjukskrivning finns dessutom några positiva iakttagelser. Exempelvis instämmer 87 pro- cent av de läkare som svarat helt eller delvis i påståendet att fokus på arbetsåtergång är betydelsefullt i arbetet med sjukskrivning. Noteras kan också att något fler läkare 2017 jämfört med 2008 och 2012 upplever stort stöd från den närmaste ledningen.26 Värdet av ett sådant stöd kan knappast överskattas om det finns en ambition att öka kvaliteten i arbetet med sjukskrivning.

Utbildning i försäkringsmedicin

Kunskapsbehovet inom hälso- och sjukvården kan antas förändras över tid bl.a. eftersom vården rekryterar nya medarbetare samt att fler yrkesgrupper än läkare framöver kommer att ha sjukskrivnings- relaterade arbetsuppgifter. Mer evidensbaserad kunskap behövs i olika yrkeskategoriers grundutbildning, men också i fortbildningssamman- hang. Universiteten bör i högre grad kunna engageras för att ta fram

22Sveriges Kommuner och Landsting (2018b).

23Gäller både offentliga och privata. Rapporterna finns i landstingets server, åtkomliga för rehabkoordinatorer och chefer med behörighet

24Enligt information från Kalmar län.

25Utredningen har tagit del av de fem vägledningar som finns som arbetsmaterial.

26Alexanderson, K. m.fl. (2018).

189

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

och erbjuda akademiskt förankrad försäkringsmedicinsk utbild- ning.27 Väsentligt är att sådan utbildning också ges till andra yrkes- grupper än läkare. Magisterprogram, med lite olika profil beroende på grundutbildning, för exempelvis kuratorer och fysioterapeuter etc. kan vara ett inslag.

Vad som bedöms rymmas i en viss läroplan varierar ofta mellan företrädare för olika delar av ett utbildningsområde. Vad som får plats beror också på bl.a. hur utbildningen organiseras och vilka möj- ligheter att nå uppsatta mål som lämnas. Ett första steg är att sådana mål gällande försäkringsmedicin formuleras för läkarlinjen och andra relevanta utbildningar. Tidigare refererade vägledningar från Stock- holms läns landsting omfattar sådana utbildningsmål.

Avgörande för om utbildningssatsningar ska få effekt är dock att det i hälso- och sjukvårdens vardag och i den kultur som utvecklas vid allt från enskilda vårdcentraler till den samlade hälso- och sjuk- vården i ett landsting finns ett starkt och uttalat stöd för att de pro- fessionella ges möjlighet att tillämpa de försäkringsmedicinska princi- per man tillägnat sig.

Tillämpning av sjukförsäkringens principer och regler

Befintlig kunskap talar för att kvaliteten i det direkta arbetet med sjukskrivningar kan stärkas. De förslag på vad vården kan göra hand- lar bl.a. om att allokera mer tid till mer tidskrävande bedömningar och samtal kring sjukskrivning, kontinuerlig utbildning i frågor rela- terade till sjukskrivning, samt systematisk uppföljning av sjukskriv- ningsmönster och sjukskrivningspraxis. Mycket av detta är redan på gång, men kan spridas och utvecklas. Angeläget är också att Försäk- ringskassan svarar upp med motsvarande kvalitetsutveckling.

Ett förslag, som i vissa landsting har provats med framgång och som tar utgångspunkt i resultat redovisade i en nyligen publicerad avhandling,28 är att inrätta speciella team för sjukskrivningar.29 Man kan tänka sig olika varianter av detta, men det utredningen uppfattar som den bärande idén är möjligheten att kunna fördela sjukskriv- ningsärenden till speciellt utsedda läkare, inte att patienter ska träffa

27Bristen på vetenskaplig baserad kunskap har tidigare framhållits, se exempelvis Riksförsäk- ringsverket (2004) och SBU (2003).

28Strazman, K. (2018).

29Se Cederberg, J. (2018).

190

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

fler än en läkare vid ett besök. Sådana team, med speciellt intres- serade och försäkringsmedicinskt kompetenta professionella, skulle kunna ha förutsättningar att med kvalitet göra och kommunicera bedömningar bl.a. av aktivitetsförmåga, eller att snabbt vägleda indi- vider till rätt stödinsatser.

I det refererade exemplet förefaller sjukskrivningar med risk att bli långa varit i fokus, men konceptet skulle kunna utvecklas till att användas i fler sammanhang. Poängen är att sjukskrivningsrelaterade bedömningar och samtal i första hand fördelas till dem som bäst klarar av det. En sådan fördelning skulle kunna ske utifrån telefon- kontakt med någon form av administrativ ”sluss” som redan i telefon klargör om sjukskrivning finns med som ett önskemål. Ambition måste hela tiden vara att kombinera ökad kvalitet med ökad effektivitet.

Med syfte att garantera att sjukskrivningsrelaterade besök inte går före andra (exempelvis äldres och barns läkarbesök) kan en ordning med utsedda team innebära att tillgången till den typen av besökstider noga anpassas så det totala utrymmet fördelas på ett sätt som garanterar att rådande prioriteringsprinciper är fredade.

7.1.2Sjukintygen skapar låsningar

Utmaningar i samband med sjukskrivningsarbete sammanstrålar i de problem runt sjukintygen som under senare år dominerar bilden av arbetet runt sjukskrivningar. I KI:s studier har andelen läkare som uppger att handläggare på Försäkringskassan ofta ifrågasätter läka- rens bedömning på fem år, från 2012 till 2017, ökat från 27 till 40 pro- cent. Andelen som uppger att Försäkringskassan begär onödiga kompletteringar har ökat från 37 till 56 procent.30 Det finns med detta en risk att frågor runt sjukintygens innehåll tilldrar sig större uppmärksamhet än frågor kring det som kvalitet i arbetsförmåge- bedömning är avsedd att leda till.

Utredningen uppfattar att detta är ett bekymmersamt dilemma. De låsningar detta kan medföra kan försvåra en fortsatt positiv utveckling av vårdens arbete med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Förutsättningarna för att nå eftersträvat resultat med

30Alexanderson, K. m.fl. (2018).

191

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

finansiell samordning skulle då minska. Utredningen anser att en fördjupad diskussion kring orsakerna till detta är på sin plats.

En sådan diskussion omfattar naturligt aspekter som handlar om både Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens kompetens och utvecklingsmöjligheter. Den bör enligt utredningens uppfattning även omfatta frågor som i grunden rör vilken information som är möjlig och adekvat att lämna i intyg för olika typer av sjukfall och i olika faser av dessa. Diskussionen bör även omfatta Försäkrings- kassans metoder för att värdera sådan information.

Försäkringskassans handläggare

Både Försäkringskassan och hälso- och sjukvården har dubbla roller i sjukskrivningsprocessen (se avsnitt 3.2.1). I den del av uppdraget som rör individers rätt till ersättning är sjukintyget en faktor. Intyget är i många sjukfall en tämligen okontroversiell detalj i den vardagliga försäkringsadministrationen.31 I andra fall kan det ha långt- gående betydelse för individen och för sjukförsäkringen.

Sjukintygens betydelse i sjukskrivningsprocessen har en rad kopp- lingar. Dels till de förutsättningar som sjukförsäkringen som sådan definierar, dels till de försäkringsmedicinska bedömningar som görs i hälso- och sjukvården.

En tredje koppling som i mindre utsträckning diskuterats är den som handlar om vilken professionell kompetens som finns och som behövs på Försäkringskassan att ta emot och värdera den informa- tion som finns på intyg.

Tidigare i betänkandet (se avsnitt 3.2.3) diskuteras en del av de svårigheter som handläggare vid Försäkringskassan kan uppleva i relation till sjukförsäkringens regler och till de människor som ansö- ker om förmån inom sjukförsäkringen.32

Kompetens och erfarenheter hos handläggarna som yrkeskate- gori har annars inte tilldragit sig stort vetenskapligt intresse. Den myndighet som i första hand granskat Försäkringskassan är Inspek- tionen för socialförsäkringen (ISF).

31Inspektionen för socialförsäkringen (2014c).

32Försäkringskassan (2017d).

192

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

ISF har i en rad rapporter granskat bl.a. arbetssätt, styrning, produktivitet och effektivitet.33 Fokus är i första hand på Försäk- ringskassan som myndighet, inte på medarbetares kunskaper och kompetens. Studier som handlar om enhetlighet i bedömningar kan sägas omfatta både myndigheten och handläggarna.34

Då medarbetarna studerats som professionella individer har det handlat bl.a. om synen på försäkringen35 eller hur handläggares atti- tyder till sjukförsäkringens regler inverkar på de beslut som fattas.36 Bemötande gentemot försäkrade är ett tema som förekommit.37En studie som kommer närmare handläggarnas individuella bedöm- ningskompetens visar på att det förekommer brister i kvaliteten i förklaringar till fattade beslut.38

ISF kopplar i en av sina senaste studier, som gäller förändringar efter 2016, ihop Försäkringskassans interna styrning med det genom- slag som styrningen får i handläggningen av sjukpenning. ISF pekar i rapporten på en rad olika konsekvenser. Tillämpningen av lagen, handläggningsarbetets karaktär, samt handläggares tillgång till hand- ledning och stöd är några aspekter som kommenteras.

Sammantaget har den förändrade styrningen enligt ISF lett till ett ökat fokus på läkarintyg. 39

På Försäkringskassan har man i myndighetens egna kvalitets- uppföljningar i första hand inriktat sig på bedömningar av det man betecknar som rättslig kvalitet. I syfte att bedöma sådan kvalitet utgår man ofta ifrån granskning av innehåll i akter. En central del i dessa är läkarintygen och läkarintygens innehåll. Granskningarna mynnar ofta ut i att myndighetens rättsavdelning konstaterar att rätten till förmån i otillräcklig utsträckning är utredd.40

Ett överdrivet fokus på innehållet i läkarintyg leder till risker att i för liten utsträckning reflektera kring de professionella krav och utmaningar som handläggare vid Försäkringskassan har att hantera. De överväganden man har att göra inbegriper andra aspekter än rent kliniska och kvaliteten i dem kan förväntas utgå ifrån logisk analys

33Se t.ex. ISF (2015a), (2015b), (2015c), (2015d), (2017b), (2017c), (2017d) och (2017e).

34Se exempelvis ISF (2013b) och (2015c).

35ISF (2013c).

36ISF (2014b).

37ISF (2014d).

38ISF (2013a).

39ISF (2018c).

40Försäkringskassan (2014b), (2105e), (2015f) och (2016i).

193

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

och professionell autonomi.41 Fokus på läkarintyget kan göra att handläggarnas kompetens och kompetensutveckling inte tilldrar sig adekvat intresse.

En antydan om att det på Försäkringskassan i så fall finns ambitioner i riktning mot att ändra detta kan anas i skrivningar i myndighetens verksamhetsplan för 2018 om förbättringsbehov bl.a. avseende ”utredningsmetodik”, ”värdering av underlag” och ”motive- ringar till beslut”.42

Det finns enligt utredningens bedömning fog för slutsatsen att Försäkringskassans handläggares professionella kompetens och kom- petenskrav är ett för lite utforskat och för lite diskuterat tema. Det torde finnas anledning att i högre grad problematisera vilken slags utrednings- och bedömningskompetens som behövs i syfte att ut- veckla handläggarnas professionalitet vidare.43

En sådan analys, som också borde kunna identifiera och formu- lera behov av kompetensutveckling, möjliga analytiska stödverktyg, samt former för ett tydligt och stabilt organisatoriskt stöd, är enligt utredningens bedömning, en väsentlig faktor i att hitta vägar ut ur den grundläggande låsning runt sjukintyg som beskrivits.

Sjukintygen och sjukförsäkringen

Diskussioner om läkarintyg och deras betydelse i sjukskrivnings- processen är ingen ny företeelse.44

Frågor relaterade till det som ibland betecknats som vårdens grindvaktsfunktion har funnits med i de olika skeden av admini- strationen av sjukskrivningar och sjukfrånvaro som med åren växt fram.45 Utredningens analys av det dilemma som utredningen mött är att det omfattar både äldre och nyare komponenter.

Grundläggande är att Försäkringskassan är beroende av intyg från hälso- och sjukvården. Med rådande lagstiftning kan man inte utge förmån från sjukförsäkringen utan ett intyg som grund.

41I Försäkringskassans riktlinjer för det försäkringsmedicinska arbetet talas bl.a. om ”förmåga att väga samman information” (se Försäkringskassan [2016a]).

42Försäkringskassan (2018e).

43En ISF-rapport pekar direkt på brister härvidlag (se ISF [2013a]).

44Se Johansson, P. och Nilsson, M. (2008).

45Se t.ex. Engblom, M. m.fl. (2005), Söderberg, E. och Alexanderson, K. (2004) samt Englund, L. och Svärdsudd, K. (2000).

194

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

En andra grundläggande komponent är att intygsskrivning upp- fattas som en administrativ belastning i hälso- och sjukvården. De flesta sjukskrivningar är i praktiken triviala i bemärkelsen att män- niskor snabbt blir friska och snabbt återvänder i arbete. Kraven på vad intygen ska innehålla kan uppfattas som tidsödande byråkrati.

Ökande volymer av långa sjukskrivningar på grund av psykisk ohälsa och smärtproblematik, tillsammans med en politisk ambition om att sjukfrånvaron ska vara på en låg och stabil nivå, har resulterat i att Försäkringskassan ökat ansträngningarna på att säkerställa att försäkringsvillkoren är uppfyllda.46 Något som i sin tur kan få till följd att man i vården kan uppfatta det som att man ”tvingas” medi- kalisera oklara tillstånd.

Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har i en studie granskat delar av det som kan betecknas som ”medikalisering”. Myndigheten konstaterar att händelser som skilsmässa eller anhörigs dödsfall inte uppvisar någon ökande överrisk för sjukskrivning under den stude- rade perioden. Resultatens betydelse är dock begränsade med tanke på att medikalisering av skäl som ”vantrivsel på arbetet”, ”upplevd stress på arbetet”, ”upplevd orättvisa på arbetsplatsen” eller liknande kan antas vara både vanligare, och ur ett försäkringsperspektiv, mer problematiska.47

Upplevt medikaliseringstvång

Medikalisering är ett begrepp som används i samband med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Begreppet står enligt National- encyklopedin för ”förhållandet att ett problem som i grunden inte är av medicinsk karaktär diskuteras eller betecknas som en medicinsk företeelse”.48 Uttrycket, som myntades i början på 1970-talet som ett fenomen relaterat till läkarkårens makt både över vården och i samhället,49 definieras alltmer som en process där sociala och psyko- sociala problem beskrivs med ett medicinskt språk och där medi- cinska interventioner används för att försöka lösa problemet.50

46ISF (2018c).

47ISF (2018a).

48Se www.ne.se.

49Se exempelvis Illich, I. (1975).

50Arbetet med och diskussionerna kring Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) kan tjäna som en illustration. En stor kritik mot DSM är att den lett till inflation i nya diagnoser och till att vården förleds att överdiagnostisera olika symptom. (Se Nemeroff, C. B. m.fl. [2013].)

195

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

Medikaliseringstendenser i samband med sjukfrånvaro kan ha ytterligare dimensioner. Dessa kan vara kopplade till sjukförsäk- ringens regler, till att vården tilldelats ett ansvar för sådant som i grunden inte är medicinska frågor, samt kopplat till den hjälp- sökande individen och dennes upplevelse av sitt tillstånd och sin situation.

En aspekt av det medikaliseringstvång som vissa företrädare för vården upplever är relaterat till de krav Försäkringskassan ställer på sjukintygens innehåll. Ett inslag i detta är ett fokus på den s.k. ”DFA-kedjan”. Begreppet är byggt av orden ”diagnos”, ”funktions- nedsättning” och ”aktivitetsbegränsning” och möjliggör en logisk analys av individers medicinska förutsättningar för arbete.51

Att den logik som begreppens kopplingar uttrycker på ett rimligt sätt korresponderar till grunderna i sjukförsäkringen52 har utred- ningen inte mött invändningar emot. Problemen uppstår bl.a. då vården möter hjälpsökande där man inte omedelbart kan ställa en diagnos eller där individers aktivitetsförmåga inte med precision kan bestämmas. Riksrevisionen konstaterar i en aktuell rapport att pri- märvårdsläkare har mycket svårt att lämna detaljerade beskrivningar bl.a. av funktionsnedsättningar.53

Det val som kan uppstå mellan att mot bättre vetande forcera fram information av tveksam kvalitet och/eller att fylla i ett intyg man kan förutse inte kommer att accepteras av försäkringsgivaren, har negativa konsekvenser som berör så skilda teman som patient- säkerhet, primärvårdens arbetsmiljö och rättssäkerheten i systemet som helhet. En felaktig diagnos kan exempelvis leda till mindre effektiva insatser; otydliga krav på vårdens professionella kan leda till känslor av vanmakt; och stora skillnader i hantering av kompli- cerade bedömningssituationer kan som en konsekvens leda till att Försäkringskassan fattar beslut som innebär att alla inte behandlas lika.

En faktor som sällan uppmärksammas är rättsläget när det gäller hälso- och sjukvårdens ansvar att utfärda intyg och att bedöma arbets- förmåga. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har i skrivelse till Socialdepartementet påtalat att detta inte har stöd i hälso- och

51Se SOU 2009:89.

52Och även grunderna för hur en rimlig och meningsfull analys av rätt till förmån bör ske.

53Riksrevisionen (2018a).

196

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

sjukvårdslagen (2017:30) och att arbetsuppgiften därför inte kan betraktas som hälso- och sjukvård.

Detta är ett exempel på olösta frågor som finns när det gäller intygen och deras funktion i vården som utredningen uppfattar det finns anledning att klargöra i en samlad genomlysning av fenomenet i sin helhet.

I det följande görs ytterligare problematisering och nedslag i vissa aspekter som utredningen uppfattar borde finnas med i en sådan genomlysning.

Vägar ut ur låsningen

Den grundläggande låsning som beskrivits har grunder som går utöver Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens kompetens och agerande. Den inbegriper rättsliga, praktiska och försäkrings- medicinska aspekter.

Att ett konstruktivt engagemang från de två parterna är en av de viktigaste grundförutsättning för att komma vidare synes uppenbart. Det finns därför all anledning att understryka betydelsen av det uppdrag som regeringen i början av 2018 gav Socialstyrelsen och Försäkringskassan om att verka för att samarbetet och dialogen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården förbättras när det gäller sjukskrivningsprocessen och läkarintygen.54

Utredningen vill dock betona att sättet man samarbetar på inte möter alla utmaningar rörande det man samarbetar om. Grund- läggande frågor om sjukförsäkringens syfte och om vilka informa- tionskrav och vilket informationsansvar som bör vara förknippade med detta kan, som utredningen ser det, inte undvikas om frågan ska få en mer genomgripande lösning.

7.1.3Helhetsgrepp

En lösning när det gäller problemen runt sjukintygen är av av- görande vikt för om nya former av finansiell samordning ska kunna medföra den utveckling mot en långsiktigt stabil sjukfrånvaro som är utredningens mål.

54Se Regeringskansliet, Socialdepartementet (2018).

197

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

Det finns mycket som talar för att det finns behov av ett hel- hetsgrepp som går utöver vad aktörerna själva kan åstadkomma. En sådan diskussion bör omfatta frågor om intygens roll och betydelse i ett vidare sjukförsäkringsperspektiv tillsammans med frågor om var gränsytan mellan de båda parternas ansvar går och hur den borde vara beskaffad för att bidra till större effektivitet och ändamålsenlighet. En målsättning bör vara att definiera gränsytan i termer av ett gemensamt ansvar. Detta på ett sätt som bidrar till högre effektivitet hos Försäkringskassan och i hälso- och sjukvården, och som mini- merar otydlighet och som stärker kravet på båda parters sätt att sköta sin del av ansvaret.

Utredningen gör bedömningen att det finns anledning att ytter- liga fördjupa sig i några punkter med bäring på aktuella handlings- alternativ.

Försäkringskassans utredningsskyldighet

Det finns inga realistiska alternativ till att Försäkringskassan även fortsatt hanterar den tekniska och rättsliga administrationen av sjuk- försäkringen.

En avgörande del av det ansvaret är myndighetens utrednings- skyldighet. I 110 kap. 13 § första stycket socialförsäkringsbalken anges att ”den handläggande myndigheten ska se till att ärenden blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver.”

I den nya förvaltningslagen (2017:900) inkluderas en bestäm- melse om myndigheters principiella utredningsansvar.55 I förarbe- tena till den lagen anges att man ifråga om utredningsskyldighet ”bör ställa minst samma krav på den myndighet som ursprungligen har hanterat ett ärende som de krav som gäller för domstolarna när de efter ett överklagande ska se till att ett ärende blir tillräckligt utrett” samtidigt som det sägs att ”kraven på omfattningen av myndighetens utredningsåtgärder” varierar med hänsyn till ärendets karaktär.”56 Den närmare innebörden i dessa meningar lämnar delvis öppet för tolkningar.

5523 § första stycket.

56Prop. 2016/17:180, s. 148.

198

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

Frågan om hur utredningsskyldigheten ska uttolkas i olika typer av ärenden aktualiserades i samband med ett tidigare utvecklings- arbete vid Försäkringskassan som gick under beteckningen ”en enklare sjukskrivningsprocess”.

En enklare sjukskrivningsprocess

Under 2013 och 2014 införde Försäkringskassan ett nytt sätt att se på och hantera olika typer av sjukpenningärenden. Man delade in sjukfallen i tre kategorier som bestämde vilken nivå av resursinsats myndigheten ansåg det verkningsfullt att lägga ned.57 Grundtanken var dels att kunna satsa myndighetens resurser där de gör mest nytta,58 dels att höja servicenivån och stärka myndighetens förtro- ende visavi myndighetens ”kunder” och ”partners”.59

Motsvarande ambitioner låg bakom försöken med s.k. förenklade sjukintyg som påbörjades 2015. De förenklade intygen, där läkaren inte behövde fylla i lika många uppgifter som i vanliga intyg, kunde användas vid ärenden med tydliga diagnoser och förväntad kortare sjukskrivningstid. Försöket mottogs positivt av företrädare för läkar- professionen.60

Försöket föll dock inte riktigt ut som Försäkringskassan hop- pats. Myndigheten kunde konstatera att förenklade intyg använts för sjukfall där det uttalats att de inte skulle användas och vidare att ett stort antal fall i praktiken blev längre än tänkt, varför försöket avslutades.

ISF har granskat införandet av förenklade intyg och konstaterar bl.a. att det skedde för snabbt, utan tillräckliga åtgärder för att för- hindra oönskade effekter, samt med oklara kriterier och bristfälligt utbildade läkare. Man talar om ”ett samverkande system av brister”. ISF anser inte att differentiering av läkarintyg som idé därmed är utesluten. Ett bättre förarbete och mer kraftfulla åtgärder mot negativa effekter är dock nödvändiga förutsättningar.61

57Man delade in ärendena i kategorierna K1, K2 och K3 – där kategorin K1 representerade sjukfall som är enkla och korta och där myndigheten inte behöver lägga ned resurser för att de sjukskrivna ska återgå i arbete. I enlighet med detta synsätt genomfördes en omfattande omorganisering av sjukpenninghanteringen.

58Se exempelvis Försäkringskassan (2016h).

59Se exempelvis ISF (2016b) och (2016c).

60Detta framgår bl.a. av reaktionerna efter det att försöket blåsts av (se Sveriges läkarförbund [2016b]).

61ISF (2016b).

199

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

Försäkringskassans bedömningsutrymme

Utifrån en rättslig uppföljning av försöket med förenklade intyg ställer sig Försäkringskassan frågande till om det i praktiken går att definiera en kategori sjukförsäkringsärenden där information i läkar- intygen kan tillåtas vara mer begränsad.62

Myndigheten hänvisar till skrivningar i kammarrättsdomar63 och uttalar bl.a. ”att det finns allvarliga kvalitetsbrister i ärenden där bedöm- ningen görs utifrån förenklade läkarintyg” och att myndigheten ofta beviljar sjukpenning ”utan att det är styrkt att arbetsförmågan är nedsatt”.

De bestämmelser som Försäkringskassan har att följa är inte utformade så att det utifrån dem på ett direkt sätt går att bedöma vem som har rätt till en förmån eller inte. Regelverket måste tolkas utifrån den aktuella situationen. De frihetsgrader som ligger i detta benämns ibland för bedömningsutrymme.

Ändamålsenlighet i hantering av socialförsäkringsärenden har flera ömsesidigt relaterade dimensioner. En av dem handlar om hur mycket, och vilken typ av, information som är tillräcklig för att bedöma och fatta beslut i olika typer av ärenden. Dessa avgöranden måste, säger ISF, ske med balans.64

Olika förhållningssätt gällande bedömningsutrymme leder till olika nivåer av utredningskrav och därmed till olika volymer av utredningsarbete. Det finns med detta en risk för irrationellt resurs- användande. Det finns också en risk att stereotypa kriterier uppstår och används som stöd i den osäkerhet och den tidspress som kan uppstå.65

Informationsbehov initialt i sjukfall

Statistiska centralbyråns (SCB) kvartalsvisa statistik över sjukskriv- ningar under sjuklöneperioden visar att antalet sjukskrivningar som blir mellan en och fjorton dagar långa är många gånger fler än de

62Försäkringskassan (2016f).

63Se Försäkringskassan (2016b).

64ISF efterlyser en medveten och transparant analys och uttalad hållning hos berörda myn- digheter gällande vilket bedömningsutrymme som ska gälla och pekar på vikten av att undvika ytterligheter (se ISF [2016a]).

65Ett exempel från sjukskrivningsfrågan skulle kunna vara det tidigare i betänkandet beskrivna användandet av den s.k. DFA-kedjan som form för värdering av information i sjukintyg.

200

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

sjukskrivningar som går över den tiden och som återfinns i Försäk- ringskassan register.66 Antalet sjukfall som varade mellan 8 och 14 dagar är enligt aktuella siffror cirka 850 00067 medan antalet av- slutade sjukfall i fallängder över 14 dagar var 540 000 för 2017.

En studie med ambitionen att koppla kortare sjukfall till de sjukfall som blir längre utgick från journaldata från region Skåne. Utifrån data, där korta sjukfall är påtagligt underrepresenterade, konstaterades att vissa diagnostyper som är vanliga bland de korta sjukskrivningarna (bl.a. infektionssjukdomar och andningsorganens sjukdomar) ofta, i mer än 50 procent av fallen, inte blev längre än högst två veckor.68

Det finns alltså en kategori sjukskrivningar där behovet av doku- mentation bör kunna betraktas som litet; både för att diagnoserna är okomplicerade (både medicinskt och funktionsmässigt) och för att sjukfallen de facto ofta blir korta. I linje med detta har Försäkrings- kassan i en av myndighetens rättsliga granskningar konstaterat att bedömningar vid dag ett i de studerade sjukfallen inte pekar på mer än någon procents tveksamma bedömningar. 69

Det går därmed inte att utan vidare avfärda uppfattningen att det finns ärenden som borde kunna hanteras med en mindre grad av kontroll, kvalitetssäkring eller överprövning.

Försäkringskassans rättsavdelning redovisar och kommenterar i samband med avslutandet av de ”enkla sjukintygen” en sammanställ- ning ett antal kammarrättsdomar som argument emot en sådan tanke.70 Dock finns bland dessa domar uttalanden som talar i en annan riktning. Kammarrätten hänvisar i ett par av de redovisade domarna till en proposition om ändringar i sjukförsäkringen med hänvisning till att läkarintyg vid kortare sjukfall inte kan anses kräva samma nivå på information som längre sjukfall.71 Kammarrätten säger bl.a. att det bör övervägas i vilken utsträckning läkaren ska ta ställning till frågan om arbetsförmåga i sjukfall som förväntas bli

66Statistiken är i princip heltäckande för offentliga arbetsgivare och stora företag. Mindre företag representeras med urval. (Se SCB [2018b].)

67Fr.o.m. andra kvartalet 2017 t.o.m. första kvartalet 2018.

68Hubertsson, J. m.fl. (2013).

69Bedömningen gäller Försäkringskassans handläggning, men säger ändå något om sjukinty- gens kvalitet i förhållande bedömda beslut.

70Försäkringskassan (2016f).

71I domarna hänvisas till prop. 2002/03:89 s. 25 f. Av skrivningarna i domarna framgår att fem veckor anses vara ”kortare sjukfall”. I en annan av de redovisade domarna framgår att 60 dagar inte kan betraktas som ”ett kortare” sjukfall.

201

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

kortvariga. Om det finns utförliga uppgifter om behov av att avstå ifrån arbete skulle det kunna vara tillräckligt för att i dessa fall anse att arbetsförmågan är nedsatt.

Det finns i ovan refererad studie av korta sjukskrivningar ett undantag från det övriga mönstret. Det gäller sjukskrivningar för psykisk ohälsa som är vanliga bland de korta sjukskrivningarna, men där sjukfallen – till skillnad från övriga vanliga diagnoser – inte sällan blir längre än de två veckorna.72

Det betyder att det finns en kategori initialt korta sjukskrivningar som efter den första sjukskrivningsperioden fortsätter och blir längre, samtidigt som korta sjukskrivningar i sig kan vara en risk- faktor73 för senare långa sjukskrivningar.

Det finns alltså anledning att beakta ett riskperspektiv. Detta är en faktor att ta med i diskussioner om hur informationskrav i sjuk- intyg skulle kunna balanseras. Det väcker också frågor om hur vår- den kan utvecklas för att fånga och möta sådana signaler.

Policyrekommendationer baserade på internationella erfarenheter, som utförligt återges i Parlamentariska socialförsäkringsutredningens betänkande,74 anger att anställda inom de första sex veckornas sjuk- frånvaro behöver arbetsfokuserad hälso- och sjukvård kombinerad med ansvarsfullt ledarskap på arbetsplatsen. För fall som går över sex veckor är uppfattningen att det behövs en helt annan typ av stöd/ hjälp/kontroll.

Utredningens bedömning är att det finns stöd för att ett nytt förhållningssätt initialt i sjukfall bör övervägas. Detta kan röra både försäkringsadministrativa och behandlingsrelaterade frågor. Det stöd som finns antyder att en gräns för ett sådant utvecklat arbets- sätt torde kunna ligga i närheten av sex veckors sjukskrivning. Det skulle i så fall röra sig om i storleksordningen 170 000 av 540 000 sjukfall årligen (cirka 31 procent).75

72I den refererade studien redovisas att endast sju procent av sjukfallen inom psykisk ohälsa håller sig inom de 14 dagarna. En uppgift som givet datasetets begränsning kan antas vara för låg.

73Hultin, H. m.fl. (2012).

74SOU 2015:21.

75Uppgifterna gäller för 2016 och står för cirka 6 400 miljarder av totalt 34 800 miljarder kronor (cirka 18,4 procent).

202

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

7.1.4Reflektioner och rekommendationer

Psykisk ohälsa är svårbedömd. Det finns bland samtliga inblandade aktörer, i hälso- och sjukvården såväl som hos Försäkringskassan, osäkerhet kring hur man bäst kan se på och hantera frågor som rör detta. Det är inte någon tillfällighet att de som är sjukskrivna med psykiatriska diagnoser i lägre utsträckning än de som är sjukskrivna för andra diagnoser får sin sjukskrivning indragen av Försäkrings- kassan.76

Både vetenskapliga studier77 och utredningens seminarium kring den här typen frågor antyder att det inom vården kan uppstå ten- denser till undvikande av konflikter inför att göra och att kommuni- cera försäkringsmedicinskt motiverade ställningstaganden med hjälpsökande med psykisk ohälsa.78 Mycket talar för att Försäkrings- kassan på motsvarande sätt försöker hålla svårigheterna borta från den egna organisationen genom att ställa krav på sjukintygen som hälso- och sjukvården har svårt att leva upp till.79 Risken är att en negativ ”Svarte Petter-situation” uppstår. Hälso- och sjukvårdens perspektiv och Försäkringskassans perspektiv kopplar i varandra och skapar destruktiva låsningar. Utmaningen är att i stället utveckla positiva kopplingar som stärker processen.

I kapitlet har framför allt två inslag i de försäkringsmedicinska utma- ningar som både vården och Försäkringskassan står inför diskuterats.

Ett inslag handlar om förutsättningar för att tillämpa försäkrings- medicinsk kompetens i hälso- och sjukvården och inom Försäk- ringskassan.

Försäkringsmedicinsk kompetens betyder inte samma sak i de båda systemen. Den likhet som finns ligger i att det ställs höga krav på medarbetarna både i hälso- och sjukvården och i Försäkrings- kassan. Det finns en likhet också i att medarbetarna i de båda systemen är ömsesidigt beroende av den kompetens som det andra systemet besitter. En central aspekt av de två systemens samarbete handlar om Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens informa- tionsansvar och arbetssätt relaterade till läkarintyg. Det finns andra

76ISF (2018b).

77Alexanderson, K. m.fl. (2018).

78Utöver den forskning som finns, så har temat kommit upp i de flesta av de samtal med representanter för primärvården som utredningen varit i kontakt med. Ett seminarium med experter inom området psykisk ohälsa i ett primärvårdssammanhang som utredningen arran- gerade den 15 januari 2018 gav också uttryck för att fenomenet inte är ovanligt.

79Riksrevisionen (2018a).

203

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

inslag, men dessa två hänger intimt ihop och förefaller vara särskilt angelägna att hitta lösningar på.

Kompetens i hälso- och sjukvården och i Försäkringskassan

Utredningen vill fästa uppmärksamhet på det fortsatt stora beho- vet av bättre förutsättningar att tillämpa kompetens både inom hälso- och sjukvården och inom Försäkringskassan vad gäller ar- bete med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro.

För hälso- och sjukvårdens del handlar detta i stor utsträckning om att skapa förutsättningar för vårdens medarbetare att tillämpa relevanta principer och regler med kvalitet.80 Tid är en avgörande faktor och borde vara fokus för ambitioner gällande förändringar av organisation och arbetssätt.81 Detta har bäring på en lång rad av de utmaningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro innebär. Inte minst är det en nyckelfaktor vad gäller att hitta en långsiktigt välfungerande väg ut ur det dilemma kring sjukintyg- ens innehåll som betänkandet fördjupat sig i.

För Försäkringskassans del handlar det bl.a. om utvecklad kom- petens och utvecklade metoder för att göra adekvata bedöm- ningar utifrån befintliga underlag. En utgångspunkt bör vara att fler ställningstaganden med kvalitet ska vara möjliga utan att hälso- och sjukvården belastas med kompletteringskrav.

En specifik rekommendation är att utökade satsningar på kom- petensutveckling inom försäkringsmedicin initieras inom hälso- och sjukvården. Dessa bör ske på olika sätt, men utredningen vill framför allt framhålla att de bör vara anpassade till övriga framåtsyftande utvecklingslinjer. Det betyder bl.a. att satsning- arna bör komma olika personalgrupper till del och att tillämpning i vardagen bör ske med uttalat stöd från chefer och med möjlighet till handledning.

Försäkringsmedicinsk kompetens omfattar en lång rad olika delar; från grundläggande kunskaper om sjukförsäkringen och dess admi- nistration till avancerade frågor om framväxt av, och förhållningssätt

80Det handlar om saker som tid, stöd från ledningen, handledning och återkoppling.

81Andelen läkare som dagligen upplever tidsbrist i arbetet med sjukskrivning har ökat från

23procent 2008 till 27 procent 2017 (se Alexanderson, K. m.fl. [2018]).

204

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

till, nya diagnoser och vad detta har för implikationer för vårdens innehåll.82

Den kompetens som behöver utvecklas innefattar kollektiva komponenter såväl som individuellt präglade sådana. Till den första kategorin hör exempelvis enskilda vårdcentralers analys och värde- ring av egna sjukskrivningsmönster visavi andra vårdcentralers sjuk- skrivningsmönster och till den senare kategorin hör den individuella kompetensen i det direkta mötet med patienter kring sjukskrivning.

Av särskilt vikt är förmåga att kunna hantera den pedagogiskt utmanande situation som kan uppstå när individers önskan om sjuk- skrivning inte ligger i linje med läkarens bedömning. Ett genom- gående tema bör vara fokus på individers förmågor och inte på nedsatta förmågor, samt insikter om att en integritetsfylld hållning från vårdens sida inte är detsamma som okänslighet och inte innebär att man backar från imperativet att alltid stå på patientens sida.

En stärkt kompetens på området kan också innebära satsningar på nya organisatoriska lösningar, som t.ex. särskilt utvalda läkare till vilka sjukskrivningsrelaterade bedömningar i första hand hänvisas. Ett annat sådant exempel är satsningar på olika analytiska verktyg som stöd för riskbedömningar etc.83

Ett balanserat informationsansvar

Utredningen vill fästa uppmärksamhet på det önskvärda i att en grundläggande genomlysning av förutsättningarna för förändrade informationsansvar i anslutning till sjukintyg initieras. En sådan genomlysning skulle kunna genomföras inom ramen för en stat- lig utredning. Den bör bl.a. omfatta informationskraven i intygen kopplade till det kvalitetsansvar som hälso- och sjukvården ska ha, men också omfatta Försäkringskassans roll och förmåga att tillgodogöra sig och värdera information. Frågor om grundlägg- ande inslag i sjukförsäkringens utformning, bl.a. utifrån glid- ningar i relation till sjukdomsbegreppet, bör ingå i en sådan genomlysning.

82Diskussionerna kring Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), kan tjäna som illustration. DSM innehåller diagnoser för psykiatriska tillstånd som ges ut av American Psychiatric Association (APA) och har stort inflytande på psykiatrin. En kritik mot DSM är att den lett till inflation i nya diagnoser och till att vården förleds att överdiagnostisera olika symptom. (Se Nemeroff, C. B. m.fl. [2013].)

83Se SKL (2017d).

205

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

En specifik rekommendation är att målbilden för en sådan genom- lysning bör vara att utveckla former för ett balanserat informa- tionsansvar med inriktningen att minimera hälso- och sjukvårdens administrativa belastning och samtidigt förtydliga vårdens ansvar att tillämpa ett försäkringsmedicinskt försvarbart arbetssätt.

Utvecklingspotentialen vad gäller att tillämpa försäkringsmedicinsk kompetens inom hälso- och sjukvården är en sida av myntet. Den andra sidan handlar om Försäkringskassans ansvar att säkerställa att adekvat kompetens och adekvata arbetssätt finns för att på för- säkringsmässigt rimliga grunder fatta rättssäkra beslut. Detta ställer krav på Försäkringskassans medarbetare och på internt organisa- toriskt och metodmässigt stöd. För att samhället ska få rätt utväxling av ökade ansträngningar från hälso- och sjukvårdens sida anser ut- redningen att det är angeläget att dessa ansträngningar motsvaras av ett ökat ömsesidigt förtroende och en strävan om att minimera administrativa bördor där det är möjligt.

Diskussioner om ett sådant balanserat informationsansvar skulle kunna föras runt ambitioner om: administrativ avlastning med fokus på krav på innehåll i intyg vid korta och ”enkla” sjukfall; ett i vissa fall mindre kategoriskt analyssätt vid värdering av medicinsk information initialt i svårbedömda och svårdiagnostiserade fall; samt ett långtgående ansvar för hälso- och sjukvården att snabbt hänvisa hjälpsökande till rätt form av stöd och att snabbt kunna redovisa medicinskt välgrundade bedömningar med fokus på individers för- måga i stället för på individers oförmåga.

7.2Att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro

Ohälsa förknippad med variation i sjukfrånvaro är inget fenomen som bara finns i Sverige. Trots att socialförsäkringssystemen ser annorlunda ut samt arbetsmarknader, sjukvårdssystem och använd- ning av enskilda diagnoser kan skilja, så uppvisar de generella ten- denserna i många länder likartade drag. De rekommendationer som anvisas följer också samma grundlinje.

Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) konstaterar exempelvis att psykisk ohälsa är ett stort och

206

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

växande problem bland organisationens alla medlemsländer.84 I sin specialstudie av Sverige ger man sex råd, av vilka två direkt rör hälso- och sjukvården; dels att ge stöd tidigt, dels att utveckla vård som är orienterad mot arbete. Parlamentariska socialförsäkringsutredningen kom utifrån den internationella litteratursammanställning man gjort fram till liknande slutsatser, som bl.a. handlar om tidig kontakt med arbetsgivare, gärna med stöd av koordinator.85

7.2.1Tidiga insatser

Rehabilitering är ett av de mer använda begreppen i samband med diskussioner om sjukfrånvaro. Samtidigt är det ett begrepp som i liten utsträckning preciseras. Utvärderingar av olika metoders effek- tivitet börjar alltmer komma, men är fortfarande få och sinsemellan för olika för att möjliggöra bra metastudier och kritiska diskus- sioner. Bland annat lider studierna ofta av att man inte använder arbetsåtergång (return-to-work, RTW) som ett utfallsmått.

Ett annat bekymmer är att många studier omfattar långa sjukfall. Ett problem är bl.a. att det kunnat konstateras att tiden i sjuk- frånvaro i sig är en starkt determinerande negativ faktor för möj- ligheter till att nå avsedd effekt med rehabilitering.86 Utredningens bedömning är att ett för litet intresse ägnats snabba och enkla insatsers effekter.87 Ett kort telefonsamtal med den hjälpsökandes arbetsgivare för att reda ut oklarheter kring en anställds arbetssitua- tion kan exempelvis inte värderas i samma kontext som omfattande och tidsödande rehabiliteringsutredningar. Sådana snabba insatser är ett exempel på arbetsuppgifter som med fördel skulle kunna utföras av rehab-koordinatorer.

Ett utvecklingsspår som delvis kan kopplas till ambitioner om tidiga insatser är E-tjänsten Stöd och behandling som kan användas bl.a. för behandling av ångest, depression, smärta, sömnproblem

m.m.över nätet. På några år har utbudet av behandlingsprogram växt och allt fler landsting är igång med att tillhandahålla tjänsten.88 Även om sådana ansatser enskilt bara i begränsad utsträckning bidrar till

84OECD (2013).

85SOU 2015:21.

86Se exempelvis Jensen, I. (2006).

87Parlamentariska socialförsäkringsutredningen anger olika internationella rekommendationer som ligger i linje med detta (se SOU 2015:21).

88SKL (2015c).

207

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

vårdutbudet, så är deras orientering mot effektivitet och lättillgäng- lighet principiellt värda att uppmärksamma.

Behandlingsstrategier för att lindra eller bota

Den typ av ohälsa som är förknippad med hög sjukfrånvaro har tidigare inte varit tydligt i fokus vid satsningar på hälso- och sjuk- vårdens struktur och på utvecklandet av medicinska metoder. För- säkringskassan har gjort beräkningar/uppskattningar som visar att tillstånd som står för en stor del av sjukfrånvarokostnaderna (som psykisk ohälsa eller smärttillstånd) inte står för alls lika stor del av sjukvårdskostnaderna. Det motsatta gäller för andra tillstånd.89 Sådana jämförelser har betydande begränsningar men antyder ändå att det kan finnas frågeställningar om på vilka grunder olika sats- ningar i vården tidigare har gjorts som kan vara värda att uppmärk- samma och diskutera.

En utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter i termer av bl.a. arbetsförmåga hos de behandlade visade att behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) minskade risken för sjukskrivning bland dem som inte var sjukskrivna när behandlingen sattes in.90 Behandling med multimodal rehabilitering (MMR) ökade sjukskriv- ningstiden både för sjukskrivna och för icke sjukskrivna. Bland annat som en följd av dessa resultat avslutades garantin formellt inför förhandlingar 2016. Kvar finns dock vissa stimulansmedel inom området smärta och psykisk ohälsa. Det faktum att de som fick KBT, och som inte var sjukskrivna, visade positiva resultat har tolk- ningar som förefaller ha kommit lite i skymundan.91 För sjukskrivna med en anställning talar kunskapen på området för att resultatet för KBT-patienterna skulle ha blivit ett annat om kontakter med arbets- platsen kopplats till insatsen.

89Ett liknande förhållande gäller för smärta i rörelseapparaten (se Försäkringskassan [2015d]).

90Hägglund, P. m.fl. (2015). Forskarna konstaterar färre vårdbesök och lägre läkemedels- konsumtion för undersökningspopulationen upp till två år efter behandlingen. För redan sjuk- skrivna patienter kunde ingen effekt konstateras.

91Resultatet antyder dels att insatsen i de fallen kom tidigare i en ohälsoutveckling, dels att andra faktorer utöver insatsen i sig själv kan vara avgörande för att insatsen ska få det värde det kan ha.

208

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

7.2.2Arbetet och arbetsplatsen som en del av behandlingen

Studier har visat att positiva resultat på hälsa ofta inte gett utslag i form av minskad sjukfrånvaro.92 Detta talar för att sjukfrånvaro inne- fattar verkningsfulla komponenter utöver de strikt medicinska. Indi- viders arbetsmiljö och arbetsförhållande är exempel som ofta framhålls.93 Man skulle kunna hävda att detta i första hand är arbets- givares, fackliga företrädares, Försäkringskassans och individens ansvarsområde. Ett rimligt antagande är att det i praktiken ofta också förhåller sig så. Men i de fall den individuella situationen avviker från den vanliga situationen torde det ligga både i individens och sam- hällets intresse om vården kan bidra.

Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) har sam- manställt, analyserat och utvärderat resultat från forskningspro- grammet REHSAM94 i en rapport som omfattar 21 slutrapporterade projekt.95 Forte sammanfattar studien med att projekten som helhet ger begränsat stöd för vilka interventioner som bäst främjar arbets- förmåga. En slutsats är dock att projekt som innefattar insatser på arbetsplatsen är mer effektiva än projekt som inte gör det.96

Det finns en del vetenskapligt stöd för att vården och arbetsgivare i dialog kan åstadkomma positiva resultat. En studie genomförd i primärvård i Skåne, Kronoberg och Blekinge visade exempelvis att tidig strukturerad vård tillsammans med arbetsplatsintervention ledde till signifikanta positiva resultat vad gäller arbetsförmåga och

92Ett exempel är forskningsstudien Regassa som visar att internetbaserad KBT och fysisk träning har en positiv hälsoeffekt på patienter med mild till måttlig depression, ångest och stressrelaterad psykisk ohälsa, men där motsvarande effekt på graden av sjukskrivning inte kan visas (se Hallgren, M. m.fl. [2015]).

93Se Institute for Work & Health (2004), Petersson, E. och Hensing, G. (2009), MacEachen, E. m.fl. (2010) och Campolieti, M. m.fl. (2014). Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv, och välfärd (2016) räknar upp ett stort antal arbetsmiljöfaktorer som har betydelse, bl.a. ”krav och kontroll”, ”stöd” ”ansträngning och belöning” och ”rättvis miljö”.

94Programmet, som startade 2009 med finansiellt stöd av regeringen, hade som syfte att öka den evidensbaserade kunskapen kring vilka insatser som bäst bidrar till rehabilitering av personer med psykiska eller muskuloskeletala problem.

95De uppvisar fortfarande en del av de svagheter som forskning på området varit behäftat med vad gäller mått på resultat för arbetsförmåga.

96Arbetsgivarnas stora betydelse kommer också till uttryck i bl.a. nya bestämmelser gällande arbetsgivares ansvar att inom 30 dagar efter en påbörjad sjukskrivning (som kan förväntas bli minst 60 dagar lång) upprätta en plan för återgång i arbetet. Bestämmelserna trädde

i kraft den 1 juli 2018.

(SFS 2017:1306, se Ds 2017:9, prop. 2017/18:1, utg.omr. 10,

bet. 2017/18:SfU:1, rskr.

2017/18:124.)

209

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

sjukskrivning för patienter med nack- och/eller ryggsmärta.97 Arbets- platsinterventionen bestod av en dialog i tre steg mellan patient, hälso- och sjukvård och arbetsgivare.

Specialiserade funktioner

De utmaningar som ambitioner att stärka hälso- och sjukvårdens arbete med psykisk ohälsa innebär, bl.a. genom en ny och tätare relation mellan hälso- och sjukvård och arbetsgivare, kan också tala för idéer i riktning mot utvecklandet av specialiserade funktioner i anslutning till det arbetet. I Riksrevisionens utvärdering av rehabili- teringsgarantin dras ett antal tänkvärda slutsatser i den riktningen.98 Myndigheten pekar bl.a. på att det saknats fokus på arbetsåtergång och påtalar vikten av verksamhetsansvariga som prioriterar psykisk ohälsa i primärvården.

Det förslag till ny lag som föreslås träda i kraft i januari 2019 och som säger att landstingen ska åläggas att erbjuda koordinerings- insatser är ett exempel på en specialiserad funktion och ett ökat fokus på återgång i arbete.99

Erfarenheterna utifrån satsningar på rehabkoordinatorer är positiva. I Stockholm har funktionen utvärderats via en kontrollerad randomiserad studie och rapporteras ha haft påvisbara positiva effekter.100 I Jönköping har man arbetat med funktionen i betydligt mer än tio år. Man konstaterar att den ur ett patient- och läkar- perspektiv fått gott betyg och att arbetet med koordinatorer mer och mer utvecklats till att handla om kontakter med arbetsgivare. Arbets- givarna är enligt de källor utredningen kommit kontakt med gene- rellt intresserade och positiva.

När hälso- och sjukvården åläggs ett obligatorium av det nämnda slaget är det rimligt att klargöra rågångar för vad som ingår i obligatoriet och vad som inte gör det. Det är dock inte liktydigt med någon önskan att hämma hälso- och sjukvårdens ambitioner att utveckla kvaliteter som går utöver, eller finns parallellt med, de krav som ställs i lag.

97Grahn, B. m.fl. (2016).

98Riksrevisionen (2015).

99Ds 2018:5. Det anges att ”koordinatorerna arbetar i ett gränsland mellan sjukvård och behandling, medicinsk rehabilitering och arbetslivsinriktad rehabilitering.”

100Stockholms läns landsting (2017b).

210

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

Idéer i den här riktningen skulle t.ex. kunna handla om att vissa typer av ärenden styrs till vissa vårdcentraler eller till vissa läkare. Sådan specialisering skulle också kunna kopplas till särskilda former av utökat och specialiserat administrativt stöd.

7.2.3Prevention

Många med insikter i, och nära erfarenheter av, engagemang i arbete med rehabilitering tillbaka till arbete efter sjukfrånvaro, förefaller överens om att förebyggande insatser är att föredra framför insatser som sker efter det att ett sjukfall är ett faktum.101 Vetenskapliga studier om detta saknas dock nästan helt och de studier som finns kan inte påvisa att satsningar lett till minskad sjukfrånvaro.102

En nyckelfråga är vad man menar med prevention. En vanlig upp- delning är i primärprevention och sekundärprevention. Den först- nämnda handlar om att eliminera riskfaktorer, medan den senare är riktad mot att via tidig upptäckt minska negativa konsekvenser.

Det går att utgå från uppfattningen att psykisk ohälsa grundläggs i uppväxten och att insatser därför bör riktas mot skolan eller mot familjen för att få effekt. Ett sådant perspektiv, som uttalat hamnar i kategorin primärprevention, ligger bakom det utvecklingsarbete kring sociala utfallskontrakt som SKL satsar på inom ramen för projektet ”Uppdrag psykisk hälsa”.103

Det går också att koppla sådan prevention direkt till organisa- tioner eller arbetsplatser. Bekymret med detta är bl.a. att människors mående kan ha grunder som inte har med arbetet att göra, samtidigt som verkningsfulla organisatoriska förändringar kan vara av så grund- läggande karaktär att de knappast skulle ges beteckningen ”preven- tion”. Om man t.ex. utvecklar organisatoriska förutsättningar för att få en effektivare verksamhet med bättre kvalitet i produktionen kategoriseras detta normalt inte som prevention. Detta trots att en av effekterna mycket väl kan vara av en sådan karaktär, i form av en bättre arbetsmiljö med mindre belastning på medarbetare. En typ av

101Se exempelvis Nilsson, I. A. m.fl. (2014).

102Bertilsson, M. m.fl. (2017).

103Uppdrag Psykisk Hälsa, SKL (2017a) och (2017b).

211

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

åtgärd som ligger på gränsen är de försök med sex timmars schema- lagd och arbetsplatsförlagd arbetstid som provats bl.a. i social- tjänsten i Sundsvall. 104

Ett tredje alternativ är att reflektera kring prevention som något som kan ligga ”emellan” primär- och sekundärprevention. Detta skulle kunna innebära att insatser aktiveras direkt när individer (oavsett orsak) börjar visa tecken på eller signalerar att något inte är bra, men innan situationen utvecklas till sjukfrånvaro.105 En sådan strategi utgår ifrån tanken att det är omöjligt både att radera ut allt som kan leda till psykisk ohälsa och att predicera vem som kommer att drabbas. Däremot kan det vara fullt möjligt att radialt påverka den individuella situationen när individen börjar uppleva tecken som går i en negativ riktning; förutsatt att preventiv kompetens och struktur finns på plats.

Försäkringsbolaget Skandia har utvecklat en strategi i enlighet med detta synsätt. Inom ramen för sjukförsäkringsverksamhet har företaget utvecklat ett arbetssätt som går under beteckningen ”hälso- kedjan” och som man uppger har mer än halverat nivån på sjuk- skrivningen vid de företag som får del av den tjänsten.106 Effekten är så god att det är företagsekonomiskt försvarbart för Skandia att subventionera den för sina kunder.

En central komponent i det hela är vad man kallar en ”hälso-sluss” dit medarbetare vid anslutna företag kan ringa om man upplever sig börja må psykiskt dålig oavsett grundorsak. Vid kontakt med slussen kan man sedan få en tid inbokad hos en särskild vägledare. Skandia uppger att åtta av tio som tar kontakt med hälso-slussen inte är sjuk- skrivna.107

Skandia-exemplet visar på arbetsplatsers potentiella värde som bas för prevention. Men arbetsplatser är olika. Beredskapen varierar och kan vara mycket begränsad. På fråga om hur stor andel av de anställda man som chef tror kommer att utveckla psykisk ohälsa

104Se Ekenberg, T. (2018).

105Ett av rehabiliteringsgarantins tillkortakommanden var att många fick vänta mycket länge på att få behandling (se Riksrevisionen [2015]).

106Sanandaji, N. (2017).

107Skandia tror att detta beror dels på att man satsat hårt på att utbilda personer vid företagens personalavdelningar, dels på att information spritt sig spontant medarbetare emellan – den individ som fått hjälp berättar om möjligheten för andra som på så sätt kan få upp ögonen för detta.

212

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

någon gång under sitt yrkesliv svarade mer än varannan av de till- frågade cheferna i en undersökning att man tror att tio procent eller färre av de anställda kommer att göra det.108 Drygt hälften, 56 pro- cent, svarade ”ja” på påståendet att ”som personalansvarig chef har jag god kunskap om hur jag ska agera för att stödja anställda som får problem med sin psykiska hälsa”.109

Alla som blir sjuka har dessutom inte någon arbetsgivare och omfattas därmed inte heller av någon arbetsgivarbetald försäkrings- lösning. Individer som upplever sig ha besvär av uttalat medicinsk karaktär kan därutöver också uppfatta det som mer naturligt att vända sig till hälso- och sjukvården än till arbetsgivaren. Prevention är en uppgift även för den ordinarie hälso- och sjukvården. Vård- givare har andra förutsättningar än vad exempelvis ett företag som arbetar med sjukförsäkringar har, men principen om att försöka etablera attraktiva möjligheter för individer att ta en tidig kontakt för snabb hjälp borde kunna vara vägledande oavsett vilket system eller vilken aktör det handlar om.

Vem har ansvar för prevention?

Utredningen har kunnat konstatera att det lätt kan uppstå begrepps- förvirring kring vad begreppen samordning och samverkan står för. Likaså förekommer sammanblandningar rörande vilka faktiska ansvar aktörerna har.

Teman som handlar om prevention och om involvering av arbets- platser återkopplar till Försäkringskassans och hälso- och sjuk- vårdens dubbla roller (se avsnitt 3.2.1). Båda aktörerna har på olika sätt ansvar för att individer får hjälp och stöd på mest effektiva sätt.

Försäkringskassan har ett samordningsansvar och samverkar med de övriga aktörerna. Myndighetens samverkan sker bl.a. i syfte att få information till försäkringsprövningen och för att verka för att sjuk- skrivningar blir så ändamålsenliga som möjligt. Försäkringskassan har dock inga ”egna” rehabiliterande insatser att sätta in utan dessa finns hos andra aktörer i sjukskrivningsprocessen. Dessa har i sin tur

108Handisam och Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (2012a) och (2012b).

109Andelen är högre för större företag och för företag som har anställda med psykisk ohälsa. Nästan hälften, 47 procent, av de svarande angav att det inte bedrivs ett förebyggande arbete på arbetsplatsen. Bara en fjärdedel, 25 procent, angav att förebyggande arbete bedrivs. 16 pro- cent av de svarande angav att de upplever att det i mycket liten eller ganska liten utsträckning råder ett klimat som gör att man fritt kan säga vad man tycker på arbetsplatsen.

213

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

ett reglerat ansvar för att samverka med varandra i syfte att åstad- komma en effektiv rehabilitering. Utifrån en sådan logik aktualiseras Försäkringskassans samordningsansvar ofta först när övriga aktör- ernas samverkan brister

”Andra aktörer” betyder ofta ”aktuell arbetsgivare”. Försäk- ringskassan definierar att samordningsansvaret inträder efter det att rätt till sjukpenning klargjorts föreligga.110 Ansvaret innebär att För- säkringskassan ska utöva tillsyn över att arbetsgivaren uppfyller sina skyldigheter. Utöver det som är tydliga krav finns det mer svår- tolkade situationer. Det finns exempelvis enligt Försäkringskassan en svårhanterlig ärendekategori där arbetsgivare är passiva utifrån oklarheter kring de medicinska förutsättningarna i det enskilda fallet.111

Frågan är om vården, exempelvis i sådana fall, via rehabkoordi- nator, och i samarbetet med företagshälsovården, skulle kunna ta ett utökat ansvar bl.a. genom stöd till arbetsgivare som gör att denne kan agera utan att blockeras av eventuella medicinska oklarheter. Med krav på att alltid involvera Försäkringskassan i såna kontakter finns en risk att processen blir onödigt långsam.

Den evidens som finns talar för värdet av att snabbt få med arbetsplatsen för att bryta situationer som kan leda till långvarig ohälsa. Att Försäkringskassan skulle ha kapacitet att finnas med så tidigt i sjukfall förefaller inte realistiskt. I de fall hälso- och sjuk- vården är den aktör som har bäst förutsättningar för ett snabbt agerande borde det innebära vinster både för individ och samhälle om så sker.

Avvägningar runt detta knyter an till utredningens reflektioner kring information i läkarintyg. Differentiering och balans framstår som nycklar. På samma sätt kan tydlig differentiering vara en väg ut ur oklarheter kring vem som ska arbeta med vad i preventions- och rehabiliteringssammanhang.

7.2.4Företagshälsovården

Ordet ”företagshälsovård” har dykt upp vid i stort sett samtliga de samtal utredningen haft med berörda aktörer (professionella och experter), vid möten, i intervjuer, vid studiebesök etc. Det förefaller

110Försäkringskassan (2016g).

111Enligt uppgift från initierade tjänstemän.

214

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

finnas en spridd uppfattning hos många att svensk företagshälsovård kan och borde spela en ny och annorlunda roll i sjukförsäkrings- sammanhang.112 Utredningen gör därför bedömningen att det finns anledning att diskutera svensk företagshälsovård i det här sam- manhanget.

Svensk företagshälsovård växte fram under efterkrigstidens blomstrande ekonomi, dominerad av tillverkningsindustri och med relationer på arbetsmarknaden präglade av centrala avtal.113 Mellan 1986 och 1992 utgick statsbidrag i form av schablonbidrag till företagshälsovård. I början av 1990-talet bröts den expansiva utveck- lingen. Borttagna statsbidrag, ekonomisk kris och slopandet av centrala avtal på arbetsmarknaden bidrog till att många företags- hälsovårdsföretag lades ned eller omstrukturerades. De enheter som blev kvar blev mer beroende av marknaden. Många arbetsgivare begränsade uppdraget till hälsokontroller och friskvårdsinsatser.

I slutet av 1980-talet hade 86 procent av alla anställda tillgång till företagshälsovård, i mitten på 90-talet 72 procent, och vid en mät- ning som SCB gjorde 2009 var andelen nere i 65 procent.

Enligt branchorganisationen Sveriges Företagshälsor finns cirka 230 företag som bedriver företagshälsovård med cirka 500 enheter.114 30 procent av dessa är en integrerad del av det aktuella företagets egen verksamhet. Antalet företag minskar på grund av omstruk- tureringar och uppköp. Sveriges Företagshälsor uppskattar att omkring 4 500 personer är anställda i branschen.115

Det är svårt att ge någon säker eller heltäckande bild av hur företagshälsovården används och fungerar i dag. Ett av skälen till det är att det är stor skillnad mellan bl.a. offentliga och privata arbets- givare. LO, PTK och Svenskt Näringsliv ger i en rapport från 2017 en positivt präglad bild av svenska företags användning av företags- hälsovård.116 Bland annat rapporteras från många företag att tjänster

112Exempelvis har Riksrevisionen som en av sina rekommendationer till regeringen i samband med utvärdering av rehabiliteringsgarantin en uppmaning om att företagshälsovårdens kompetens ”bättre kan tas till vara” (se Riksrevisionen [2015]).

113Se exempelvis SOU 2011:63.

114Det exakta antalet företag beror på vilken definition som används. Sveriges Företagshälsor uppger att antalet företag som bedriver företagshälsovård enligt den definition organisationen tillämpar varierar över tid och uppgår i dagsläget till cirka 130.

115De uppgifter som redovisas är, om inget annat anges, hämtade från SOU 2011:63.

116LO, PTK och Svenskt Näringsliv (2017).

215

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

som ”stödsamtal och krishantering”, ”rehabiliteringsstöd och arbets- förmågebedömningar” eller ”sjuk- och friskanmälan med kontakt- person” är relativt vanliga.117 Mer än en tredjedel av de tillfrågade svarade att minskad sjukfrånvaro hos medarbetare var en effekt av användandet av företagshälsovård.118

Någon kartläggning av användandet av företagshälsovård inom kommunal eller landstingskommunal verksamhet har utredningen inte hittat. Företagshälsovård ska enligt uppgift finnas i samtliga landsting och kommuner, men enligt Sveriges Företagshälsor skiljer det sig åt mellan olika delar av landet exempelvis när i ett sjukfall som företagshälsovården kan kopplas in119 och det förefaller finnas ett missnöje med utbyggnaden generellt bland företrädare för arbets- tagare.120

De studier som finns sammanfaller, oavsett vilken sektor av arbetsmarknaden det handlar om, i att frågor kring upphandling av företagshälsovård är en nyckelfaktor.121 Det som förenar är vidare att man är ett expertstöd till uppdragsgivaren, att man inte bedriver traditionell sjukvård och att man inte har någon uttalad eller formell roll i ett sjukförsäkringssammanhang.122

En formell roll i sjukskrivningsprocessen för företagshälsovården?

Företagshälsovårdens möjliga roll som funktion i ett sjukförsäk- ringssammanhang är svårbedömd. Mycket talar för att rollen som expertstöd kan komma att få en ny och ökande betydelse med viss bäring på sjukfrånvaro och därmed på förutsättningarna för fram- gång med finansiell samordning.123 Att Företagshälsovården har, och ytterligare skulle kunna utveckla, en värdefull preventiv roll i linje

117För de angivna tjänsterna är svarandelarna 74, 66 och 33 procent.

118För skyddsombud/fackliga företrädare var andelen 35 procent och för chefer var andelen

39procent.

119Det har i studier antytts att begränsningar i användandet av företagshälsovård är kopplade till ekonomistyrning och decentraliserat budgetansvar. Även brister vad gäller förtroende för företagshälsovården hos offentliga arbetsgivare har antytts. (Se Schmidt, L. [2017].)

120Kåhlin, I. m.fl. (2018).

121Se Unionen (2015).

122Inte heller i arbetsmiljölagen (1977:1160) eller i Arbetsmiljöverkets föreskrifter omnämns eller adresseras företagshälsovården, annat än mycket marginellt.

123Ett exempel på när den expertrollen kan komma att användas på ett nytt sätt är i samband med den nyligen lagstadgade skyldigheten för arbetsgivare att upprätta rehabiliteringsplaner.

216

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

med de tankar som framförs i avsnitt 7.2.3 synes uppenbart. Frågan för utredningen handlar dock i första hand om huruvida företags- hälsovården skulle kunna axla något nytt formellt ansvar i själva sjuk- skrivningsprocessen.

Utfallet av satsningar i relativ närtid talar emot detta.124 Företags- hälsovårdens organisatoriska heterogenitet i kombination med lands- tingens självstyrelse och arbetsgivarnas varierande önskemål och förutsättningar förefaller lämna begränsade möjligheter till långt- gående ambitioner vad gäller en formell roll i sjukskrivningspro- cessen.125

Det som kan ligga närmast till hands att diskutera är att före- tagshälsovården skulle kunna finnas med som en komponent i en fortsatt utveckling av lösningar som rör kontaktytor mellan hälso- och sjukvård och arbetsgivare. En sådan diskussion kan komma att handla om vem eller vad som hälso- och sjukvården kan ta kontakt med, respektive bli kontaktat av, i sjukfall som rör människor med en anställning. Mycket talar för att kontakter mellan hälso- och sjukvården och hjälpsökandes arbetsplatser kommer att växa som en del av vårdens arbete. Både i form av att arbetsgivare söker kontakt exempelvis för stöd gällande upprättande av rehabiliteringsplaner eller liknande och i form av att hälso- och sjukvården kontaktar arbetsgivare för att engagera den aktuella arbetsplatsen i en process för att förebygga eller förkorta sjukskrivning.

Detta kan antas komma att öka behoven av enkla och bra kontaktvägar åt båda hållen. System för detta i form av bl.a. register med kontaktansvariga kan komma att upprättas. Arbetsgivaren har ansvaret att hantera frågor runt anställdas arbetsmiljö och deras sjukfrånvaro. Om arbetsgivaren väljer att nyttja företagshälsovården som sin representant kan det för den arbetsgivaren innebära att företagshälsovården tilldelas en sådan roll som kontaktansvarig för arbetsgivare i sjukskrivningsprocessen.

En rimlig hypotes är att vårdens rehabkoordinatorer kommer att tilldelas rollen som vårdens kontaktyta. Ett antagande är att olika lösningar kommer att tas fram för att effektivt kunna ta de kontakter

124I budgetpropositionen för 2008 angavs att anslaget för sjukpenning kunde användas för en satsning på företagshälsovården (se prop. 2007/08:1, utg.omr. 10.) Satsningen har inte gett önskat resultat och omnämns inte i senare budgetpropositioner.

125Ställningstagandet baseras på de förutsättningar och de villkor som nu råder. Utredningen vill betona att med andra förutsättningar och villkor skulle analysen mycket väl ha kunnat landa i en annan slutsats.

217

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

som blir aktuella. Utredningens uppfattning är att erfarenheter av sådana lösningar bör samlas och värderas. Detta skulle kunna vara en uppgift exempelvis för det forum för kunskaps- och implemen- teringsstöd som utredningen bedömer bör etableras inom ramen den finansiella samordningen (se nedan och avsnitt 6.11).

7.2.5Reflektioner och rekommendationer

Psykisk ohälsa och smärtproblematik är en del av hälso- och sjuk- vårdens arbete med speciella förtecken. Särskilt utmärkande är vikten av tidig kontakt och vikten av att behandling sätts in i kombi- nation med strategier som involverar andra aktörer vid sidan av hälso- och sjukvården. Involvering av arbetsgivare och olika former av preventivt orienterade lösningar är två komponenter som erfaren- heter starkt talar för ska finnas med.126

Utredningen vill fästa uppmärksamhet på behovet av en fortsatt utveckling av hälso- och sjukvårdens arbetssätt för att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Utgångspunkt bör tas i angivna principer om tidigt kontakt och kombinerande strategier (t.ex. att insatser från vården kombineras med att invol- vera arbetsgivare via rehabkoordinator).

En specifik rekommendation är att en inventering och värdering görs av erfarenheter av, och förutsättningar för, olika system för kontakter mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare. En möjlig väg kan vara att det forum för kunskaps- och implemen- teringsstöd som föreslås tar ansvar för att bygga kunskap kring hur en funktion för sådana kontaktvägar bäst bör organiseras.

7.3Hälso- och sjukvårdens struktur och uppdrag

Ambitioner att bygga ut svensk öppenvård är förknippad med utmaningar.127 Lika naivt som det vore att förminska dem, lika naivt vore det att blunda för de krav som sjukskrivningsrelaterad ohälsa

126Ett exempel på ett sådant tema är regeringens beslut att ge Socialstyrelsen i uppdrag att bedriva utvecklingsarbete i primärvården för att vid psykisk ohälsa förebygga och behandla ohälsosamma levnadsbanor (se Uppdrag till Socialstyrelsen om utvecklingsarbete i primär- vården för att vid psykisk ohälsa förebygga och behandla ohälsosamma levnadsvanor, reger- ingsbeslut 2018-03-21).

127Se SOU 2017:53 och SOU 2016:2.

218

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

fortsatt kommer att innebära. Mycket talar för att arbete kring sjuk- skrivning binder upp resurser som skulle kunna användas på annat sätt.

Att inte beakta detta när den nya öppna vården byggs skulle vara att missa ett bra tillfälle. Det finns stöd för att om rätt insatser sätts in tidigt kan detta bidra till att optimera sjukskrivningar. ”Rätt” kan betyda att direkt arbeta med symtom (via läkemedel, terapier eller rådgivning) i kombination med att involvera annan part (ofta arbets- givare). ”Tidigt” kan betyda innan sjukskrivning är ett faktum.128

Hälso- och sjukvården ska inte ta över Försäkringskassans sam- ordningsansvar. Tvärtom talar mycket för att Försäkringskassan behöver utveckla och stärka myndighetens engagemang på det om- rådet. Viktigt i sammanhanget är, som en aktuell utredning påpekat, att det finns tydliga gränsdragningar och tydliga ansvarsområden mellan olika aktörer, bl.a. Försäkringskassan och hälso- och sjuk- vården.129 Det måste stå klart vem som förväntas göra vad.

Med en överdrivet kategorisk hållning finns det dock risk att missa bra möjligheter att effektivt hjälpa vissa hjälpsökande. Även om Försäkringskassan fick en kraftig resursförstärkning och även om myndighetens ambitionsnivå när det gäller samordningsansvaret ökade dramatiskt, skulle det finns ett mycket stort antal situationer där det vore helt orealistiskt att förvänta att man skulle mäkta med att agera.

En situationsbaserad och flexibel hållning i riktning mot att den som i praktiken har möjlighet att göra nytta tidigt i en situation som kräver en snabb, men kanske relativt enkel insats, bör enligt utred- ningens synsätt kunna vara förenlig med en i övrigt tydligare ansvars- fördelning i samordningsfrågor (se avsnitt 7.2.3). Argument till stöd för att hälso- och sjukvården i rimlig omfattning borde kunna bidra kan baseras på principer om vårdkvalitet och patientsäkerhet. Vid överväganden av det här slaget måste risker för att överlasta hälso- och sjukvården beaktas och frågor om resurser och organisation diskuteras.

128Se Hägglund, P. m.fl. (2015).

129Ds 2018:5.

219

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

7.3.1Primärvården tar ett stort ansvar

En stor del av hantering av ohälsa relaterad till variation i sjukfrån- varo sker i primärvården. En analys av förutsättningar att arbeta med den ohälsan skulle vara bristfällig om inte primärvårdens villkor diskuterades.

Primärvården är en mångsidig komponent i svensk sjukvård.130 Utvärderingar av vårdvalsmodeller har visat sig svåra att göra efter- som primärvårdens utformning, tillsammans med geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar, ser så olika ut.131 Vårdvalsrefor- men bidrar till en redan splittrad bild. I Stockholms län har man på tio år gått från 100 vårdföretag 2007 till 600 vårdföretag 2016. Lika svårt som det är att förmedla en entydig bild av primärvårdens struktur, lika svårt är det att sammanhållet och entydigt redovisa belastning, diagnospanorama och insatser.132

Nästan två tredjedelar av befolkningen besöker primärvården minst en gång under ett år. Störst vårdkonsumtion finns i gruppen mellan 75 och 84 år. En studie av diagnoser för alla besök i primär- vården i Stockholm 2011 visade på en mycket komplex samman- sättning av diagnoser. Övre luftvägsinfektioner, högt blodtryck, hosta, ryggont och halsont är de fem vanligaste av 30 listade.133 Många är av naturliga skäl symtomdiagnoser som trötthet eller ospecificerad smärta. Förväntningarna på vad primärvården ska åstadkomma är stora och de vårdbehov den ska tillfredsställa mång- skiftande. Krav på tillgänglighet är ett genomgående tema som innebär stora utmaningar.134

Det är i primärvården som ohälsa relaterad till variation i sjuk- frånvaro hanteras I Stockholms län fann man i en studie att 73 pro- cent av de som under 2011–2015 vårdats för psykisk ohälsa helt

130Primärvård kan vara allt från husläkarmottagningar med några få distriktsläkare till mottagningar med över 30 läkare och ett stort antal kring- och specialresurser. De sociala, kulturella och hälsorelaterade förutsättningar som olika primärvårdsenheter finns i är minst lika varierande.

131Stockholms läns landsting (2017c).

132Detta beror på flera olika saker. Bland annat har många individer flera olika diagnoser, de registreras på lite olika sätt och för många insatser som sker registreras ingen diagnos alls (se Wändell, P. m.fl. [2013] och Stockholms läns landsting [2017a]).

133Wändell, P. m.fl. (2013).

134Vårdanalys (2017).

220

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

(47 procent) eller delvis (26 procent) hade sin vårdkontakt i primär- vården.135 Rapportförfattarna gör bedömningen att en fortsatt ut- byggnad av evidensbaserad psykoterapeutisk behandling, i primär- vården är nödvändig och konstaterar också att uppföljningen av vården fortfarande har brister och att det finns behov av uppfölj- ningsindikatorer som bl.a. beskriver diagnossättning, indikation för behandling samt innehållet i psykosociala besök.136

Belastning och personal

Belastning och personalsituation inom primärvården varierar mellan olika delar av landet och mellan olika delar av ett landsting eller en kommun. Gemensam nämnare är att anställda i primärvården beskri- ver en hög belastning och svårigheter att rekrytera och behålla anställda, framför allt läkare. I en aktuell analys konstateras att cirka hälften av alla vårdcentraler har vakanser. Antalet vakanser mot- svarar ungefär en femtedel av den totala läkarbemanningen i primär- vården.137 Det finns stora skillnader mellan vårdcentraler i tätort och i glesbygd.

Ett problem är bristen på läkare som är specialister i allmän- medicin. Det finns outnyttjade resurser i form av allmänläkare verk- samma i andra specialiteter, utanför hälso- och sjukvården, eller i form av deltidsarbetande läkare, men mycket talar för att det potentiella tillskottet inte skulle räcka till den kvalitetshöjning som behövs.138

135Stockholms läns landsting (2017a). Vid stressrelaterade tillstånd som sömnstörning, anpassningsstörningar och utmattningssyndrom så står primärvården helt för vårdkontak- terna för mellan runt 60 och 80 procent av de drabbade. Totalt 167 000 personer (7,3 procent av befolkningen i Stockholm) hämtade ut antidepressiva läkemedel under 2015 och antalet psykosociala besök (hos psykolog, kurator eller psykoterapeut) uppgick 2016 till 292 000.

136Med psykosociala besök avses besök hos psykolog, kurator eller psykoterapeut. Besöken registreras ofta utan diagnos- eller åtgärdskod.

137Vårdanalys (2018). I rapporten anges intervallet för vårdcentraler som har vakanser till mellan 46 och 54 procent.

138En tidigare beräkning angav att ungefär en tredjedel (cirka 2 500) av alla då utbildade specialister i allmänmedicin gjorde något annat än att arbeta inom specialiteten (se Social- styrelsen [2016b]).

221

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

Erfarenheter från bl.a. Norge talar för att det inte skulle vara någon långsiktigt hållbar väg att frångå kravet på att distriktsläkare ska vara specialist i allmänmedicin.139

I ett delbetänkande från utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård uppskattas att det, bl.a. utifrån ett förslag om en fast läkarkontakt, i dagsläget saknas cirka 800 heltidsanställda all- mänläkare.140 Detta givet att en hel del av dagens hyrläkare kan rekryteras till att ta en fast tjänst. Fram till 2027 räknar den utred- ningen med ett behov på nettotillskott av ytterligare 600 heltids- anställda allmänläkare. En lösning som anvisas är att öka antalet specialiseringstjänster med 1 250 under perioden 2019–2022.

Sjukskrivning en del av belastningen i primärvården

Det finns en frustration över arbetsförhållanden i primärvården. Delvis är den kopplade till arbetet med sjukskrivning. En nyligen publicerad avhandling ger vetenskapligt stöd åt de erfarenheter utred- ningen mött 141 i möten både med experter och företrädare för pri- märvården.142

Belastningen som primärvården upplever med sjukskrivnings- relaterat arbete finns som tidigare beskrivits i olika dimensioner.143 Ofta framhålls själva intygsskrivandet som en av de mest belastande komponenterna (inklusive dialog med och kompletteringskrav från Försäkringskassan).144 Utredningen En nationell samordnare för effek- tivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården angav i sitt slut- betänkande att "skriva intyg är troligen en av de mest omfattande administrativa uppgifterna för många läkare.”145

En del av belastningen ligger i ansträngande och tidskrävande möten. Besök förknippade med försäkringsmedicinska bedöm- ningar och sjukskrivningsadministration uppskattas utgöra ungefär

139Bara cirka hälften av dem som arbetar som allmänläkare i Norge är specialister i allmän- medicin. Man går nu över till att alla ska vara specialister i allmänmedicin. Det norska ”helsedirektoratet”, med stöd av det norska läkarförbundet, vill höja kvaliteten.

140SOU 2018:39.

141Utredningen har intervjuat/samtalat med 18 personer direkt verksamma i primärvården, de flesta som distriktsläkare. De personer i strategisk befattning primärvården som utredningen träffat ger en samstämmig bild.

142Strazman, K. (2018).

143Alexanderson, K. m.fl. (2018).

144Det finns läkare i primärvården som hävdar att man använder en fjärdedel av sin arbetstid till att skriva intyg rörande arbetsförmåga (se Vårdanalys [2017]).

145SOU 2016:2.

222

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

en femtedel av läkarbesöken i Stockholm. De ökar både i antal och andel samtidigt som de är de mest krävande besöken.

En generellt belastad tidbokning och begränsad tid till förfogande för de bedömningar och den dialog med patienterna som kan vara aktuella tillsammans med Försäkringskassans krav på bedömningar och intyg, skapar tryck. Det trycket kan medföra en risk för att hälso- och sjukvården, mer eller mindre medvetet, bidrar till att normala livshändelser eller situationer medikaliseras. Det finns skäl att anta att Försäkringskassan via det arbetssätt man tillämpar i många fall förstärker sådana tendenser.146

Ett adekvat svar på den här situationen kan inte vara att resignera inför en övermäktig utmaning. I betänkandet har en rad utvecklings- linjer möjliga att utveckla beskrivits. Den samlande tanken bakom är att kvalitets- och effektivitetsvinster i hälso- och sjukvården på olika sätt ”betalar sig” längre fram. Viktigast är att förutsättningarna för att komma ur den beskrivna låsningen kring läkarintyg i och med detta förbättras substantiellt. Men effekter kan förväntas komma på flera plan. Exempelvis kan bättre initial kvalitet förväntas leda till att fler få hjälp som leder till färre återbesök.

Det är svårt att hitta aktuella studier som försökt sig på att kvantifiera de effekter detta skulle kunna ge. I departementsprome- morian Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet147 citeras en studie från Socialstyrelsen om sjukskrivning och rehabilitering i primärvården. Socialstyrelsen fann att rehabiliteringspatienter under en femårsperiod i genomsnitt besökte vårdcentralen 19,7 gånger mot 4,4 för den genomsnittlige primärvårdspatienten. En av studiens slutsatser är att en tidig och väl genomförd utredning och rehabili- tering har förutsättningar att leda till ett minskat behov av återbesök och en minskad belastning på hälso- och sjukvården. 148

7.3.2Privata vårdgivare

Hälso- och sjukvård i privat regi är en viktig del av hälso- och sjuk- vården i Sverige. För vårdsektorn som helhet drivs cirka en femtedel av verksamheten av andra utförare än de ansvariga landstingen. Ande-

146Riksrevisionen (2018a).

147Ds 2003:2.

148Socialstyrelsen (1996).

223

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

len vårdcentraler som drivs i privat regi har ökat från drygt 25 pro- cent 2007 till över 40 procent 2016. Skillnaden mellan olika regioner och landsting är stor vilket gör att frågor om de privata vårdgivarna i relation till finansiell samordning är särskilt angelägen i vissa delar av landet.

Utredningens utgångspunkt är att inte söka detaljreglera hur landstingen hanterar den finansiella stimulans som samordningen antas leda till. Det är det dock angeläget att poängtera vikten av att privata vårdgivare engageras i samordningen utifrån spelregler som gör dem fullt ut delaktiga. Det gäller både möjligheter att få del av de stimulansmedel på samma villkor som den landstingsdrivna vården, men också det ansvar för att höja kvaliteten i den egna verk- samheten som är samordningens mål.

7.3.3Hela hälso- och sjukvården är berörd

Utredningen har fokus på primärvården och det sjukskrivnings- relaterade arbetet som sker där. Men primärvården är ingen isolerad företeelse avskuren från resten av hälso- och sjukvården. Patienterna rör sig mellan vårdens olika delar. Det som sker i en ände av de olika trådarna påverkar förutsättningar i någon annan ände.

Sjukskrivningarna ökar mest i primärvården, men de ökar även i de flesta andra delar av hälso- och sjukvården.149 Sjukskrivning som utmaning ökar generellt och att det samlade systemets behov av sam- ordning, synkronisering och effektivisering är stort. Krav från För- säkringskassan på kompletteringar och läkares upplevelse av att bedömningar ifrågasätts ökar också i alla specialiteter. Även detta är mest uttalat för läkare i primärvård, men rapporteras också från läkare i så vitt skilda områden som neurologi och onkologi. Den samlade belastning detta kan antas medföra understryker behovet av att interna flöden och kedjor analyseras och värderas i syfte bl.a. att undvika effektivitets- och kvalitetsförluster.

149Av Karolinska Institutets senaste rapport (Alexanderson, K. m.fl. [2018]) om läkares erfarenheter av arbete med sjukskriving framgår att andelen läkare som svarat att man hanterar sjukskrivningsärenden sex gånger eller mer per vecka ökat från 33 till 45 procent i primärvård, från 53 till 58 procent inom psykiatri, från 71 till 74 procent i ortopedi och från 59 till 69 pro- cent i rehabiliteringsmedicin.

224

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

7.3.4Sjukskrivningar som blir långa

Fokus för den finansiella samordningen ligger på sjukfall upp till 90 dagar. Idén är bl.a. att ett bra initialt engagemang kan resultera i ett minskat antal långa sjukskrivningar.

Av 179 000 pågående sjukfall i december 2017 var närmare 70 000 (39 procent) längre än ett år. Cirka 43 000 av de pågående sjukfallen

(24 procent) var längre än 730 dagar långa. Studier av rehabilitering handlar ofta om långa sjukfall. Resultaten kan inte betecknas som uppmuntrande. De talar för att de möjligheter hälso- och sjukvården kan erbjuda har begränsade förutsättningar att leda till återgång i arbete efter en längre tids sjukskrivning. Den form för finansiell samordning som föreslås har som ett mål att begränsa inflödet in i långa sjukskrivningar.

Hälso- och sjukvården har naturligtvis även för den här gruppen en viktig vårdande och stödjande funktion. Människor kan dessutom behöva hjälp med annat än det som de direkt är sjukskrivna för. Inte sällan är sjukdomsbilderna sammansatta och komplexa.

Dessa patienter kommer fortsatt att behöva hjälp och de kommer fortsatt att ingå i sjukvårdsuppdraget. Det är därför viktigt att framhålla det behov av resurser som vården har för att möta alla patienter. Att den finansiella samordningen fokuserar på sjukfall upp till 90 dagar får inte tolkas som att det endast är i det segmentet som resursbehovet är stort – gränsen handlar uteslutande om att ange var vårdens påverkan kan förväntas samspela konstruktivt med sjukför- säkringen.

7.3.5Samverkan med Försäkringskassan och andra aktörer

Hälso- och sjukvårdens samarbete och samverkan med Försäkrings- kassan förtjänar att uppmärksammas. Dels för att relationen i dag har inslag som påverkar kvaliteten i sjukskrivningsprocessen nega- tivt, men också för att det finns en positiv potential.

De positiva resultat som uppnåddes i FINSAM-försöket på 1990- talet uppnåddes av de två aktörerna tillsammans. Det förbättrade samarbetet framhålls som en av de mest påtagliga effekterna av för- söket. I Södermanland angav exempelvis 98 procent av de tillfrågade att samarbetet förbättrats.150

150Finsamberedningen i Sörmland (1997).

225

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

Resurser användes bl.a. till att kunna ha handläggare från För- säkringskassan ute på vårdcentraler. Framväxt av team med speciell kompetens avseende ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro skulle exempelvis kunna hämta inspiration i dessa erfarenheter.

Vid de möten utredningen haft med primärvårdsföreträdare i olika landsting har samtalen ofta kommit att handla om samarbetet med Försäkringskassan på det lokala planet. I några fall utifrån att man saknar ett tidigare väl fungerande samarbete, med bl.a. relativt frekventa möten. I andra fall utifrån att man, trots en ny återhåll- samhet från Försäkringskassan, lyckats upprätthålla ett fruktsamt samarbete.

Utredningens bedömning är att långsiktiga och stabila former för lokal samverkan i frågor rörande sjukskrivning och sjukfrånvaro borde vara ett prioriterat inslag i en stärkt lokal struktur för en bra sjukskrivningsprocess.

Att sådana etableras är inte något som hälso- och sjukvården ensidigt styr över. Hälso- och sjukvården kan dock bidra med initia- tiv och med engagemang. Ett möjligt nästa steg i framtida sådana samverkansformer är att få med arbetsgivare – inte minst de stora offentliga arbetsgivarna – och representanter för andra samhälls- system (som socialtjänst och skola etc.).

Ett exempel på sådan samverkan som utredningen kommit i kontakt med finns i Tidholm i Västra Götalandsregionen.151 Som en viktig del av kommunens satsning på att hjälpa människor, utan att sjukskrivning nödvändigtvis finns med i bilden, har man satsat resur- ser på former för tidig samverkan mellan hälso- och sjukvård, kom- munen (både som kommunens största arbetsgivare och som sam- hällsaktör), Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.

I en rapport om det projekt som bedrevs i kommunen mellan 2014 och 2016 framgår också att man bl.a. bedrivit ett målmedvetet utvecklingsarbete vid kommunens enda vårdcentral. Det har handlat om kompetensutveckling, organisationsutveckling och ett medvetet och uttalat ställningstagande för att det är bra om man kan hjälpa människor utan att sjukskrivning är nödvändig. Exemplet finns med i betänkandet som en illustration på det engagemang som finns lokalt och som det kan vara möjligt att hämta inspiration från.152

151Se Västra Götalandsregionen (2016).

152Det faktum att Tidaholm är en av mycket få kommuner som mellan 2010 och 2016 sänkte sitt sjukpenningtal gör inte exemplet mindre intressant.

226

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

7.3.6Reflektioner och rekommendationer

Satsningar på öppenvård som en central del i byggandet av fram- tidens hälso- och sjukvård i Sverige ligger i linje med utredningens bedömning av hur vården bör utvecklas för att bättre svara upp mot de utmaningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro innebär.

Sjukskrivning sker inte bara i primärvården och hur det samlade hälso- och sjukvårdssystemet i ett landsting agerar och kommuni- cerar spelar i slutändan roll för utfallet i form av volym på sjukfrån- varo. Brister i det försäkringsmedicinska agerandet i en del av hälso- och sjukvården får negativa konsekvenser för andra delar.

Det går dock inte att komma ifrån att primärvården har en nyckel- roll. Det är i den delen av vårdapparaten som förändringar har störst förutsättningar att göra skillnad. Utredningen vill markera att ambi- tionen med det statsbidrag som kan förväntas utgå till landstingen är att det ska kunna användas till att strukturellt stärka primärvården. En tydlig orientering mot en mer förebyggande och samhällsnära roll är en särskilt önskvärd förflyttning. Etablerande av stabila samverkansformer torde vara ett angeläget inslag i detta

Utredningen vill fästa uppmärksamhet på betydelsen av att primär- vårdens utveckling i riktning mot ett förebyggande och samhälls-

nära arbetssätt får adekvat stöd. Det är angeläget att landstingen uppmärksammar primärvårdens nyckelroll och resursbehov. I detta måste det försäkringsmedicinska uppdraget synliggöras.153 En specifik rekommendation är att långsiktiga och stabila sam- verkans- och samordningsformer etableras och vidmakthålls. Av stort värde är om dessa, utöver andra berörda samhällsorgan, även

omfattar arbetsgivare.

7.4Sammanfattande kommentar

Det tål att upprepas att sjukrivningsprocessen omfattar många aktörer varav arbetsgivare ofta är den viktigaste. Utredningens ut- gångspunkt är att en process med högre kvalitet förutsätter flera aktörers bidrag.

153SKL har pekat på att försäkringsmedicin ofta är integrerat i verksamheten, men på flera ställen fortfarande inte tillmäts adekvat betydelse (se SKL [2018b]).

227

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

SOU 2018:80

Inte minst gäller det frågor kring läkarintyg som måste ta en ny och bättre riktning. Utredningen gör bedömningen att den an- strängda relation som finns mellan hälso- och sjukvården och För- säkringskassan kring innehåll i sjukintyg och behov av komplet- tering har flera grunder. En handlar om informationskrav i relation till sjukförsäkringen. En annan om de bedömningar och de insatser hälso- och sjukvården gör. En tredje faktor handlar om kompetens och professionell autonomi hos handläggare vid Försäkringskassan.

I kapitlet har utredningen sökt redogöra för några förutsättningar som gäller för hälso- och sjukvården i relation till sjukförsäkringen. Slutsatsen är att hälso- och sjukvården kan påverka sjukfrånvaron och att det finns mycket kvar att utveckla.

Utredningens uppfattning är att finansiell samordning i den form som här föreslås har goda förutsättningar att bidra till en långsiktigt positiv process. De extra resurser som landstingen förväntas få i form av statsbidrag inom ramen för samordningen är små i relation till de samlade kostnaderna för hälso- och sjukvården, men är betyd- ande i relation till de medel som normalt står till buds för utveck- lingsinsatser inom exempelvis primärvården.

I takt med att vården etablerar arbetssätt som i högre grad hjälper människor att förebygga eller optimera sin sjukskrivning, bör detta bidra till en på sikt något mer balanserad belastning och en effek- tivare resursanvändning. Varje individ som inte hamnar i långvarig sjukskrivning är en vinst, i första hand för individen själv, men också för samhället i stort och för vården som organisation.

Den finansiella samordningens konstruktion ger även indirekta konsekvenser. Det råder ingen tvekan om att det finns en stor vilja inom hälso- och sjukvården att utvecklas i arbetet med att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Konstruktionen där den del av sjukfrånvaron som vården har störst möjligheter att påverka bestämmer statsbidragets storlek (utifrån det enskilda landstingets individuella förutsättningar) skapar bra möjligheter till jämförelser och konstruktiv reflektion. Det enskilda landstinget får bekräftelse på att arbetet ger resultat.

Den form av finansiell samordning som föreslås innebär att de tillskott som landstingen får kan disponeras fritt. Den föreslagna finansiella samordningen är därmed ett steg bort från detaljstyrning

228

SOU 2018:80

En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer

i linje med det synsätt som Tillitsdelegationen presenterat i sitt slut- betänkande.154

Antalet individer som uppbär sjukpenning ökade kraftigt mellan 2010 och 2017. Det finns med detta en risk att vissa iakttagelser förbises. En sådan är den samlade ohälsan (sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning sammanlagt) som nu ligger på historiskt låga nivåer. I december 2017 låg ohälsotalet på 26,2 dagar vilket är den hittills lägsta nivån den legat på.155 När det gäller sjukpenning så ligger utvecklingskurvan för många diagnoser mer eller mindre still. Detta innebär att situationen är väl lämpad för att arbeta med långsiktiga kvalitetsförbättringar, betydligt mer lämpad än om det hade varit fråga om en situation som kräver dramatiska och snabba föränd- ringar.

I utredningens direktiv anges att förslaget rörande finansiell samordning bör utformas för att ”bidra till effektiva insatser för individer och minskade kostnader för sjukvårdshuvudmännen och sjukförsäkringen”. Det utesluter inte att de minskade kostnaderna följer på etablerad stabilitet. Det finns mycket som talar för att lång- siktiga vinster ligger i målmedveten och uthållig kvalitetsutveckling snarare än försök till snabba kostnadsminskningar.

154SOU 2018:47.

155Ohälsotalet var som allra högst 2003 med 43,2 ersatta dagar (se Försäkringskassan [2017f]).

229

8 Konsekvenser av förslagen

Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring kan förväntas ha både direkta och indirekta konsekvenser av bety- delse för viktiga delar i välfärdssamhället. Frågor rörande hälsa, hälso- och sjukvård och sjukfrånvaro påverkar samhällsekonomi, jämställdhet och integration. Presenterade förslag bedöms också ha konsekvenser både för privata och offentliga vårdgivare, för arbets- givare generellt och för Försäkringskassan.

8.1Ekonomiska konsekvenser

De ekonomiska konsekvenserna som presenteras i detta avsnitt berör statens budget och landstingens ekonomi. I den mån förslaget har påverkan på andra aktörers ekonomi, såsom exempelvis Försäkrings- kassan, beskrivs det under konsekvensavsnittet för respektive aktör.

8.1.1Konsekvenser för statens budget

Under det första året med finansiell samordning, 2020, föreslås stats- bidraget till landstingen uppgå till totalt en miljard kronor. Stats- bidraget fördelas mellan de olika landstingen utifrån befolknings- mängden i åldrarna 16–64 år den 1 november 2019. Utredningens förslag är att detta ska finansieras genom de medel som hittills har budgeterats för överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kom- muner och Landsting (SKL) om en kvalitetssäker och effektiv sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocess.

Storleken på statsbidraget för finansiell samordning under de följande åren efter 2020 kommer att bero på hur kostnaderna för sjukpenning upp till 90 dagar utvecklas. Om statens utgift för sjuk- penning för samtliga landsting uppgår till det belopp som utgör

231

Konsekvenser av förslagen

SOU 2018:80

mittpunkten i referensfältet kommer statsbidraget att uppgå till totalt en miljard kronor.

Prognoser över sjukpenningens utveckling på några års sikt har visat sig svåra att göra och är osäkra.1 Utredningen har ändå med hjälp av Försäkringskassans senaste prognoser över sjukfrånvarons utveckling (mätt som antalet nettodagar med sjukpenning) för åren 2018–2021 gjort beräkningar för statsbidragets storlek för åren 2021–2023. Försäkringskassans prognoser visar på en minskning av den totala sjukfrånvaron under perioden 2019–2021. I huvudsak förväntas dock den minskningen ske i sjukfall som är längre än 90 dagar. Utredningens beräkningar visar att med den prognostice- rade nivån på den korta sjukfrånvaron så skulle utbetalningen av statsbidraget för 2021 bli 920 miljoner kronor för riket som helhet. För 2022 och 2023 bedömer utredningen att utgifterna för stats- bidraget kommer att vara drygt en miljard kronor. I tabell 8.1 sam- manfattas utredningens beräkningar för statens utgift för stats- bidraget under åren 2020–2023.

Källa: Egna beräkningar utifrån Försäkringskassans utgiftsprognoser för sjukpenning

Det är viktigt att poängtera att dessa beräkningar enbart bygger på Försäkringskassans prognoser och därmed inte beaktar effekterna på sjukfrånvaron som införandet av den finansiella samordningen förväntas få, dvs. att landstingens insatser bidrar till minskad sjuk- frånvaro och lägre sjukpenningutgifter.

Om sjukpenningutgifterna blir lägre än den beräknade mittpunk- ten föreslår utredningen att statsbidraget till landstingen ökar och då finansieras av sänkta sjukpenningutgifter. Utredningen beräknar effekten på sjukpenningutgifterna enligt följande.

1Detta påpekar Försäkringskassan i sina utgiftsprognoser. Se exempelvis Försäkringskassan (2018d), tabell 1.1, s. 29.

232

SOU 2018:80

Konsekvenser av förslagen

Beräknad effekt för alla sjukfallslängder

Statens utgifter för statsbidraget till finansiell samordning ökar om sjukpenningutgifterna för sjukfall kortare än 90 dagar minskar. En sänkning av sjukfrånvaron i antalet sjukfall som blir kortare än 90 dagar kan samtidigt på sikt förväntas få effekt även på antalet sjukfall som blir längre än 90 dagar. För att visa på effekten på statsbidragets stor- lek och sjukpenningutgiften vid en sänkning av sjukfrånvaron har utredningen beräknat ett scenario med hjälp från Försäkringskassan för att få fram den totala effekten på sjukpenningutgiften. I scenariot antas antalet sjukfall som passerar 90 dagar minska med fem procent under en årsperiod, vilket skulle innebära att sjukpenningutgiften för sjukfall upp till 90 dagar minskar med 370 miljoner kronor på ett års sikt.2 En sådan minskning inom referensfältet skulle innebära att statsbidraget ökar med 185 miljoner kronor. Samtidigt får en minsk- ning av antalet sjukfall som passerar 90 dagar på sikt även effekter för sjukpenningutgiften för sjukfall som är längre än 90 dagar. Beräk- ningarna visar att sjukpenningutgiften totalt kan förväntas minska med 980 miljoner kronor för det år som följer efter att minskningen har skett. Det innebär att minskningen av sjukpenningutgiften vida överstiger ökningen av utgiften för statsbidraget.

Beräkningsmetoden i scenariot bygger på att kvarstående- sannolikheterna för sjukfall som blir längre än 90 dagar antas vara oförändrade före och efter minskningen av sjukfrånvaron. Om de sjukfall som bidrar till minskningen i genomsnitt har en lägre kvarståendesannolikhet än övriga sjukfall, vilket är rimligt att anta, innebär beräkningen en överskattning av sänkningen av den totala sjukpenningutgiften. Det är på förhand svårt att uppskatta hur stor denna effekt är, men med tanke på att minskningen av den totala sjukpenningutgiften är fem gånger så stor som ökningen i stats- bidraget synes det klarlagt att en ökning av statsbidraget till följd av en minskning av sjukfrånvaron helt kan finansieras genom minskade sjukpenningutgifter.

2Beräkningen bygger på att både inflödet till sjukförsäkringen minskar och att avsluten före dag 90 i ett sjukfall ökar.

233

Konsekvenser av förslagen

SOU 2018:80

Beräknad effekt till följd av årlig justering

Ytterligare en effekt på statens budget till följd av förslaget är den årliga justeringen av beloppen i referensfältet. Referensfälten före- slås justeras årligen för förändringar i befolkningen i åldern 16–64 år samt för förändringar i medelersättningen för sjukpenning. Om denna justering inte görs skulle exempelvis en oförändrad nivå på sjukfrånvaron mätt som antalet nettodagar och en samtidig ökning av medelersättningen innebära att statsbidraget till landstingen skulle minska eftersom det leder till en ökning av statens utgift för sjukpenning (se avsnitt 6.4.1). Vid en tillväxt i produkten av föränd- ringen befolkning och medelersättning kommer det högsta möjliga statsbidraget till landstingen att öka nominellt över tid. I tabellen nedan visas ett exempel på det högsta möjliga statsbidraget för riket totalt. Exemplet bygger på Statistiska centralbyråns befolknings- prognos (genomsnittlig ökning med 0,7 procent per år) och Reger- ingskansliets prognos för förändring i medelersättning (genomsnitt- lig ökning med 1,6 procent per år) för åren 2019–2021.

Källa: Egna beräkningar utifrån prognoser från Försäkringskassan och Regeringskansliet

Det skulle principiellt vara möjligt att beräkna statsbidraget utifrån en nominell fast ram för statens budget på exempelvis två miljarder kronor. Detta skulle dock urholka värdet av statsbidraget till lands- tingen över tid och därmed försvaga drivkrafterna för landstingen. För att undvika detta gör utredningen bedömningen att statsbidra- get bör följa utvecklingen av befolkningen och medelersättningen (se vidare i avsnitt 6.4.3 för utredningens övervägande kring detta).

Andra effekter kopplade till statens budget

En annan effekt för staten av den finansiella samordningen är att förslaget i viss mån begränsar möjligheterna till att göra snabba omprioriteringar av allokeringen av statens medel då den finansiella

234

SOU 2018:80

Konsekvenser av förslagen

samordningen binder upp ett utrymme i statsbudgeten. En av ut- redningens utgångspunkter för den föreslagna samordningen är att den ska ge landstingen möjlighet till att långsiktigt investera i och utveckla arbetet med frågor rörande sjukskrivningar. Om staten har möjligheten att från år till år bestämma hur mycket medel som kan lämnas i statsbidrag minskar stabiliteten och långsiktigheten i den finansiella samordningen drastiskt.

Om det å andra sidan i utvärderingar av den finansiella sam- ordningen skulle framkomma att den inte får avsedd effekt så finns det möjligheter att i förordningen som ligger till grund för förslaget justera beräkningarna av statsbidraget inför kommande resultat- perioder. Det kan exempelvis göras genom att justera den andel med vilken statsbidraget ska lämnas i förhållande till den övre gränsen i referensfältet (se 6 § i den föreslagna förordningen). I förslaget finns det även en möjlighet till jämkning av de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält vid väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med landstingens arbete med sjuskrivningsfrågor och som påverkar statens utgift för sjukpenning under en pågående resultatperiod (se 9 § andra stycket i den föreslagna lagen och av- snitt 6.5.2). Utredningen vill dock betona att dessa möjligheter är avsedda att användas restriktivt för att inte riskera den långsiktiga stabiliteten i den finansiella samordningen. Utredningen anser mot bakgrund av det ovanstående att argumenten för stabilitet i den finansiella samordningen väger tyngre än den begränsning som det innebär för staten att inte kunna styra statsbidragets storlek årligen.

8.1.2Ekonomiska konsekvenser för landstingen

Som beskrivits tidigare i betänkandet har staten och SKL ingått överenskommelser för åren 2006–2018 som inneburit att lands- tingen har fått statsbidrag för genomförda åtgärder kopplade till arbetet med sjukskrivningar. Ur ett ekonomiskt perspektiv har det från landstingen riktats kritik mot överenskommelserna för att de skapat en osäkerhet för att göra investeringar över längre tid eftersom överenskommelserna varit tidsbegränsade, samt för att utbetalningarna kommit i efterhand vilket har gjort det svårt att planera hur medlen ska användas eftersom de inte har kunnat han- teras i det ordinarie budgetarbetet.

235