sou 2018 77

Framtidens specialistsjuksköterska

– ny roll, nya möjligheter

Betänkande av Utredningen om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar

Stockholm 2018

SOU 2018:77

SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90

E-post: kundservice@nj.se

Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

En kort handledning för dem som ska svara på remiss.

Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2018

ISBN 978-91-38-24869-0

ISSN 0375-250X

Till statsrådet

Genom beslut den 20 juli 2017 bemyndigade regeringen ministern för högre utbildning och forskning Helene Hellmark Knutsson att utse en särskild utredare med uppdrag att se över specialistsjuk- sköterskeutbildningen i syfte att den framtida utbildningen ska möta hälso- och sjukvårdens förändrade behov och ge studenterna den kun- skap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialist- sjuksköterska (dir. 2017:86). Utredningen ska även analysera vårdens tillgång på och behov av specialistsjuksköterskor och föreslå åtgärder för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet. Utredningens uppdrag innebär även att bedöma behovet av en ändrad examensbe- skrivning för barnmorskor samt att bedöma behovet av en specialist- röntgensjuksköterskeexamen. Som särskild utredare förordnades f.d. förbundsdirektör och ordförande för Röda Korsets högskola Kenth Nauclér. Som sekreterare i utredningen anställdes från och med den 15 september 2017 till och med den 5 mars 2018 handläggare Charlotte Elam. Som sekreterare i utredningen anställdes från och med den 22 november 2017 departementssekreterare Malin Bolinder och från och med den 5 december 2017 jurist och specialistsjuk- sköterska med inriktning mot anestesisjukvård Margitta Fröberg. Som sekreterare i utredningen anställdes från och med den 1 februari till och med den 2 juni 2018 jurist Helena Scarabin och från och med den 15 juni till och med den 6 juli samt från och med den 20 augusti till och med den 31 oktober 2018, studerande John-Erik Bergkvist. Malin Bolinder har varit huvudsekreterare och anställd på 100 procent, Margitta Fröberg och John-Erik Bergkvist har varit anställda på 100 procent och Helena Scarabin har varit anställd på 20 procent.

Som experter i utredningen förordnades från och med den

26 oktober 2017 departementssekreterare Malin Bolinder (Utbild- ningsdepartementet) utredare Lotta Christofferson (Sveriges Kom-

muner och Landsting), utredare Tomas Egeltoft (Universitetskans- lersämbetet), utredare Therese Falén (Socialstyrelsen), förbunds- ombudsman Ulla Falk (Vårdförbundet), universitetslektor Isabell Fridh (Högskolan i Borås), departementssekreterare Linda Hindberg (Socialdepartementet), enhetschef Anna Humble (Karolinska Insti- tutet) och ämnesråd Ann-Charlotte Wallin (Utbildningsdeparte- mentet). Malin Bolinder entledigades från och med den 22 novem- ber 2017. I hennes ställe förordnades från och med samma dag departementssekreterare Lisa Midlert (Utbildningsdepartementet) som expert. Lotta Christoffersson entledigades från och med den 19 mars 2018. I hennes ställe förordnades från och med samma dag handläggare Lisa Davidsson (Sveriges Kommuner och Landsting) som expert. Linda Hindberg entledigades från och med den 19 mars 2018. I hennes ställe förordnades från och med samma dag departementssekreterare Nela Söder (Socialdepartementet) som expert. Therese Falén entledigades från och med den 19 juni 2018. I hennes ställe förordnades från och med samma dag jurist Hossein Kamali (Socialstyrelsen) som expert.

Utredningen (U 2017:08) har tagit namnet Utredningen om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårds- utbildningar. Härmed överlämnas Utredningen om specialistsjukskö- terskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar sitt betänkande Framtidens specialistsjuksköterska – ny roll, nya möjlig- heter (SOU 2018:77).

Uppdraget är därmed slutfört.

Stockholm den 1 november 2018

Kenth Nauclér

/Malin Bolinder

Margitta Fröberg

Innehåll

Sammanfattning ................................................................		17
Summary ..........................................................................		29
1	Författningsförslag.....................................................	41

1.1Förslag till lag om ändring av hälso- och sjukvårdslagen

(2017:30) .................................................................................

1.2Förslag till förordning om ändring av hälso-

och sjukvårdsförordningen (2017:80) ...................................

1.3Förslag till lag om ändring av patientsäkerhetslagen

(2010:659)................................................................................

1.4 Förslag till förordning om ändring
av patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) ......................	49

1.5Förslag till lag om ändring av högskolelagen

(1992:1434)..............................................................................

1.6 Förslag till förordning om ändring
av högskoleförordningen (1993:100).....................................	54

1.7Förslag till förordning om ändring av förordningen

	(2016:157) om erkännande av yrkeskvalifikationer	.............. 69
2	Utredningens uppdrag, utgångspunkter
	och arbetssätt ...........................................................	73
2.1	Utredningens uppdrag............................................................	73
2.2	Utredningens utgångspunkter ...............................................	74
2.3	Utredningens arbetssätt .........................................................	75

Innehåll

SOU 2018:77

2.4	Utredningens avgränsningar och tolkningar ........................		78
2.5	Definitioner och benämningar i betänkandet .......................		80
2.6	Betänkandets disposition .......................................................		81
3	Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården .......		83
3.1	Utmaningar i hälso- och sjukvården .....................................		83
	3.1.1	Nya styrande principer för hälso-
		och sjukvården.........................................................	86

3.2Specialistsjuksköterskans yrkesroll och arbetsuppgifter

i vården ....................................................................................

3.2.1Vården kräver tillgång på specialistutbildade sjuksköterskor som kan vägleda patienterna

och främja deras hälsa .............................................

3.2.2Utredningens förslag i relation till utvecklingen och utmaningarna i hälso-

och sjukvården.........................................................

3.3Vilka kompetenser är centrala för

	specialistsjuksköterskans framtida yrkesroll
	och arbetsuppgifter i vården?...............................................		100
4	Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning ...............		101
4.1	Inledning ...............................................................................		101
	4.1.1	Utredningens uppdrag avseende hälso-
		och sjukvården.......................................................	101

4.1.2Hälso- och sjukvårdens utmaningar

		– en kort introduktion ..........................................	102
4.2	Gällande rätt .........................................................................		104
4.3	Yrkeskvalifikationsdirektiv ..................................................		104
	4.3.1	Fortbildning ..........................................................	106

4.3.2Behov av att förtydliga bestämmelserna

om fortbildning .....................................................

107

4.3.3Hur har våra grannländer genomfört yrkeskvalifikationsdirektivet? .............................. 109

4.3.4

Kollektiv- och samverkansavtal............................

111

SOU 2018:77

Innehåll

4.3.5Genomförande av det moderniserade

yrkeskvalifikationsdirektivet ................................

112

4.3.6Genomförandet av artikel 22 b

i yrkeskvalifikationsdirektivet ..............................

113

4.3.7Fortbildning för veterinärer – en jämförelse

av fortbildningskrav för djurhälsopersonal..........

114

4.4Lag (2016:145) om erkännande av yrkeskvalifikationer och förordning (2016:157) om erkännande av

yrkeskvalifikationer ..............................................................		117
4.5 Hälso- och sjukvårdslagstiftning .........................................		118
4.5.1	Allmänt om lagstiftningen ....................................	118
4.5.2	Hälso- och sjukvårdslagen ....................................	119
4.5.3	1 kap. Innehåll och tillämpningsområde ..............	120
4.5.4	2 kap. Definitioner.................................................	120
4.5.5	3 kap. Allmänt........................................................	121
4.5.6	4 kap. Organisation ...............................................	121
4.5.7	Förabeten till 4 kap. 1 och 2 §§, HSL ...................	121
4.5.8	5 kap. Verksamheten .............................................	123
4.5.9	Förarbeten till 5 kap. 4 § HSL ..............................	124
4.5.10	Vårdgivarens ansvar för
	kompetensförsörjningen .......................................	124

4.5.11Hur ser tillgången och behovet

av specialistsjuksköterskor ut? .............................

125

4.5.12Antal specialistsjuksköterskor som antas

	och examineras.......................................................	125
4.5.13	Analyser och prognoser ........................................	126
4.5.14	Universitetskanslersämbetet
	och Socialstyrelsens statistikpilot.........................	129

4.5.15Hälso- och sjukvårdens efterfrågan

	på specialistsjuksköterskor ...................................	130
4.5.16	Arbetsidentifikation (AID) ..................................	131
4.5.17	Ledningssystem .....................................................	137
4.5.18	Vårdgivarnas platsannonser ..................................	138
4.5.19	Utvärdering av professionsmiljarden ...................	140
4.5.20 Sjukhälsotalen i hälso- och sjukvården.................		148
4.5.21 Goda exempel från hälso- och sjukvården ...........		149

4.5.22Svensk hälso- och sjukvård i förhållande

till andra jämförbara länder ...................................

151

Innehåll

SOU 2018:77

4.5.23 Advanced Practice Nurse .....................................

162

4.5.24Hälso- och sjukvårdshuvudmännen som

4.7.43 kap. Vårdgivarnas skyldighet att bedriva

	ett systematiskt patientsäkerhetsarbete...............	188
4.7.5	Förarbeten till 3 kap. PSL .....................................	189
4.7.6	4 kap. Behörighetsfrågor.......................................	192

4.7.7Legitimationskrav i förhållande till närings-

och yrkesfrihet ......................................................

192

4.7.8Legitimation – skyddad yrkestitel, ensamrätt

	till yrket, återkallelse.............................................	193
4.7.9	Specialistkompetens – skyddad yrkestitel ...........	194

4.7.10Principer för legitimation inom hälso-

och sjukvården.......................................................	194
4.7.11 Reglerade arbetsuppgifter.....................................	197

4.7.12Vem får göra vad inom hälso- och sjukvården? .. 199

4.7.135 kap. Begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa

hälso- och sjukvårdande åtgärder.........................

199

4.7.146 kap. Skyldigheter för hälso- och

	sjukvårdspersonal m.fl. .........................................	200
4.7.15 Vetenskap och beprövad erfarenhet.....................		200
4.7.16	Personligt yrkesansvar ..........................................	203
4.7.17	Delegering .............................................................	204
4.7.18 Ansvaret när patienter skadas...............................		207
4.7.19 Straffrättsligt ansvar för vårdpersonal .................		208
4.7.20 7 kap. IVO:s tillsyn...............................................		212

4.7.21Patientsäkerhet och tillsyn

(prop. 2009/10:210) ..............................................

213

SOU 2018:77Innehåll

	4.7.22 IVO:s tillsyn i praktiken .......................................			214
	4.7.22.1		Karolinska universitetssjukhuset
			i Huddinge ................................................	217
	4.7.22.2		Södersjukhuset AB ...................................	220
	4.7.23	Patientlagen............................................................		222
	4.7.24	Socialstyrelsens föreskrifter..................................		222
	Socialstyrelsens föreskrifter (2011:9)
			om ledningssystem för systematiskt
			kvalitetsarbete ...........................................	222
	Socialstyrelsens föreskrifter (2005:12)
			om ledningssystem för kvalitet
			och patientsäkerhet i hälso-
			och sjukvården ..........................................	223
5	Villkor och förutsättningar för högre utbildning
	– nulägesbeskrivning ...............................................			225

5.1Utbildning på grundnivå, avancerad nivå

5.2.2Resursfördelning vid lärosätena påverkar hur

	verksamheten utvecklas.........................................	236
5.2.3	Dimensionering av högre utbildning....................	238
5.3 Kurser och utbildningsprogram ...........................................		240

5.3.1För- och nackdelar med det kursbaserade

	utbildningsutbudet ................................................	241
5.3.2	Uppdragsutbildning ..............................................	241
5.3.3	Fortbildning och vidareutbildning .......................	242
5.3.4	Distansutbildning ..................................................	245
5.3.5	Studiefinansiering ..................................................	246
5.4 Kvalitetssäkring av högre utbildning ...................................		246
5.4.1	Tillstånd att utfärda examina ................................	247

Innehåll

SOU 2018:77

	5.4.2	Kvalitetsutvärderingar...........................................	247
5.5	Om samverkan......................................................................		250
	5.5.1	Mål och bestämmelser för samverkan..................	250
	5.5.2	Samverkan mellan lärosäten och vårdgivare ........	251
	5.5.3	Samverkan inom ramen för anställningen ...........	253
6	Specialistsjuksköterskeutbildning
	– nulägesbeskrivning................................................		257

6.1Utredningens uppdrag avseende

	specialistsjuksköterskeutbildningen....................................		257
6.2	Bakgrund till dagens specialistsjuksköterskeutbildning ....		258
6.3	En yrkesexamen på avancerad nivå......................................		262
	6.3.1	Examensbeskrivningen för
		specialistsjuksköterskeexamen .............................	262

6.4Specialistsjuksköterskeutbildning med

examensinriktningar .............................................................

267

6.4.1Specialistsjuksköterskeexamen med elva

inriktningar............................................................

267

6.4.2Specialistsjuksköterskeexamen med viss annan

inriktning ...............................................................

275

6.5 Särskild behörighet för tillträde till
specialistsjuksköterskeutbildningen....................................	280

6.6Resurstilldelning och dimensionering

i specialistsjuksköterskeutbildningen..................................

282

6.6.1Dimensionering av vårdutbildningar fungerar

inte optimalt ..........................................................

283

6.6.2Specialistsjuksköterskeutbildningens

resursåtgång vid lärosätena ...................................

284

6.6.3Utbyggnad av utbildningsplatser på vissa

hälso- och sjukvårdsutbildningar .........................

285

6.7Lärosätenas planering och genomförande av

specialistsjuksköterskeutbildningen....................................

290

6.7.1Färre specialistsjuksköterskor har lett till en

rad åtgärder............................................................

290

SOU 2018:77

Innehåll

6.7.2Dubbla examina i form av yrkesexamen

och magisterexamen efter avslutad utbildning .... 294

6.8 Den verksamhetsförlagda delen av utbildningen (VFU) ... 297

6.8.1Reglering och omfattning av den

	verksamhetsförlagda utbildningen .......................	297
6.8.2	Statens kostnader för VFU ...................................	297

6.8.3Lärosätena ansvarar för examinering av den

verksamhetsförlagda delen av utbildningen .........

298

6.8.4Verksamhetsförlagd utbildning inom andra

utbildningar............................................................

302

6.8.5Lärosätenas och hälso- och sjukvårdshuvudmännens olika roller

i planeringen av den verksamhetsförlagda

delen av utbildningen ............................................

304

6.9Läraranställningar på

	specialistsjuksköterskeutbildningen ....................................		308
6.10	Uppdragsutbildningen har minskat .....................................		316
6.11	Specialistsjuksköterskeutbildningen bedrivs som
	distansutbildning i stor omfattning .....................................		317
	6.11.1	Lärosätenas strategier för distansutbildning........	318
6.12	Kvalitetsutvärdering av specialistsjuksköterskeexamen
	2014........................................................................................		319
	6.12.1 Högskolelagens krav på hög kvalitet
		i utbildningen.........................................................	320
	6.12.2	Universitetskanslersämbetets
		kvalitetsgranskning 2014.......................................	320

6.12.3Ett stort antal utbildningar med bristande

		kvalitet....................................................................	321
6.13	Samverkan i specialistsjuksköterskeutbildningen ...............		324
	6.13.1 Samverkan på nationell nivå..................................		325
	6.13.2 Samverkan på regional nivå ...................................		328
6.14	Specialistsjuksköterskeutbildningens volym.......................		332
	6.14.1	Antalet studenter på
		specialistsjuksköterskeutbildningen har ökat ......	332
	6.14.2	Examinerade specialistsjuksköterskor..................	335

Innehåll

SOU 2018:77

	6.14.3	Färre doktorander i ämnet omvårdnad ................	337
	6.14.4	Hälften av alla sjuksköterskeutbildade väljer
		att vidareutbilda sig ...............................................	338
7	Barnmorskeutbildning – nulägesbeskrivning,
	överväganden och förslag..........................................		341

7.1Utredningens uppdrag avseende

barnmorskeutbildningen ......................................................		341
7.2 Om barnmorskeexamen.......................................................		342
7.2.1	En yrkesexamen på avancerad nivå ......................	342
7.2.2	Examensbeskrivning för barnmorskeexamen......	342

7.3Behöver examensbeskrivningen för barnmorskeexamen

ändras?	...................................................................................	343
7.3.1	Synpunkter från ingivare ......................................	343

7.3.2Övriga synpunkter om

	barnmorskeutbildningen ......................................	345
7.3.3	Behov av fortbildning och vidareutbildning........	347
7.4 Överväganden och förslag....................................................		348

7.4.1Det finns behov av en förändrad examensbeskrivning för

barnmorskeutbildningen ......................................

348

7.4.2Krav på systematisk och fortlöpande

		fortbildning............................................................	349
	7.4.3	Ökat antal fristående kurser i högskolan.............	358
8	Finns det behov av en specialiströntgensjuksköterske-
	examen? – nulägesbeskrivning, överväganden och
	förslag	....................................................................	367

8.1Utredningens uppdrag avseende behov

av en specialiströntgensjuksköterskeexamen......................		367
8.2 Om röntgensjuksköterskeexamen.......................................		368
8.2.1	Röntgensjuksköterskeexamen
	är en yrkesexamen på grundnivå ..........................	368
8.2.2	Examensbeskrivningen för
	röntgensjuksköterskeexamen ...............................	368

SOU 2018:77

Innehåll

8.3Finns det behov av en specialiströntgensjuksköterskeexamen?.............................. 369

8.3.1

Synpunkter från ingivare.......................................

370

8.3.2Förutsättningar för utredningen och övriga

synpunkter .............................................................

375

8.3.3Röntgensjuksköterskans möjligheter till

utbildning på avancerad nivå .................................	377
8.4 Överväganden och förslag ....................................................	380

8.4.1Specialiströntgensjuksköterskeexamen ska

inte föras in i högskolan ........................................

380

8.4.2Krav på systematisk och fortlöpande

		fortbildning ............................................................	382
	8.4.3	Ökat antal fristående kurser i högskolan .............	391
9	Överväganden och förslag .........................................		399
9.1	Inledning................................................................................		399
9.2	Tillgång och behov av specialistsjuksköterskor ..................		402

9.3 Åtgärder som krävs för att öka
specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet ..........................	408

9.3.1Goda exempel på åtgärder som vårdgivarna kan vidta för att öka

specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet...........

408

9.3.2Åtgärder som staten kan vidta för att öka attraktiviteten och tillgången på utbildade

specialistsjuksköterskor ........................................

413

9.3.3Krav på systematisk och fortlöpande

	fortbildning ............................................................	413
9.3.4	Ökat antal fristående kurser i högskolan .............	422

9.4Ansvaret för sjuksköterskors specialisering ska fortsatt

vara statens ansvar.................................................................		429
9.5 Avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen ..............		433
9.5.1	Varför behövs Avancerad klinisk
	specialistsjuksköterska i Sverige? .........................	436
9.5.2	Kompetenskrav......................................................	437
9.5.3	Varför ska AKS vara ett legitimationsyrke? ........	438

Innehåll

SOU 2018:77

9.5.4Examensbeskrivning för avancerad klinisk

	specialistsjuksköterskeexamen .............................	441
9.5.5	Närmare om examensbeskrivningen....................	441

9.6 En ny examensbeskrivning för
specialistsjuksköterskeexamen ............................................	446

9.6.1Nya inriktningar har startats om än

	i begränsad omfattning .........................................	446
9.6.2	Specialistsjuksköterskeexamen.............................	449

9.6.3Närmare om examensbeskrivningen för

	en ny specialistsjuksköterskeexamen...................	466
9.6.4	Exempel på särskilda områden för
	specialisering..........................................................	475

9.7Vilka krav ska ställas för antagning till

specialistsjuksköterskeutbildningen? ..................................

478

9.8Hur kan samverkan mellan lärosäten och vårdgivare

förbättras? .............................................................................		481
9.8.1	Pågående samverkan på flera nivåer .....................	481

9.8.2Avtal motsvarande ALF-avtalet bör ingås

		mellan staten och vårdgivare ................................	483
	9.8.3	Förenade anställningar..........................................	490
	9.8.4	Samverkan på nationell nivå .................................	495
10	Konsekvenser av förslaget .........................................		501
10.1	Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .......................		501

10.1.1Avancerad klinisk

SOU 2018:77

Innehåll

10.2.5Ekonomiska konsekvenser för landsting och kommuner (hälso- och sjukvårds-

		huvudmännen) och privata vårdgivare .................	515
10.3	Konsekvenser för patienter ..................................................		519
10.4	Konsekvenser för universitet och högskolor ......................		520
10.5	Konsekvenser för enskilda utbildningsanordnare...............		520
10.6	Konsekvenser för högskolans lärare och studenter ............		521
10.7	Konsekvenser för andra myndigheter..................................		522
	10.7.1 Inspektionen för vård och omsorg (IVO)...........		522
10.8	Konsekvenser i fråga om erkännande av yrkeskvali-
	fikationer enligt yrkeskvalifikationsdirektivet ....................		523
	10.8.1 Konsekvenser för personer som vill utöva
		yrket som specialistsjuksköterska eller
		avancerad klinisk sjuksköterska............................	523
10.9	Konsekvenser för kvinnor och män.....................................		524
10.10	Integrationspolitiska konsekvenser .....................................		525
10.11	Konsekvenser för företag .....................................................		526
	10.11.1 Särskild hänsyn till små företag ............................		526
Särskilt yttrande ..............................................................			527
Referenser ......................................................................			529
Bilagor
Bilaga 1		Kommittédirektiv 2017:86 ...........................................	543
Bilaga 2		Utredningens referensgrupper.....................................	557
Bilaga 3 Sammanställning över möten .......................................			559
Bilaga 4 Frågeformulär från utredningen om
		specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra
		hälso- och sjukvårdsutbildningar (U 2017:08) ...........	563

Innehåll

SOU 2018:77

Bilaga 5 Sammanställning av inkomna svar på utredningens
frågeformulär ................................................................	575

Bilaga 6 Avancerad specialistsjukskoterska ̈ (Nurse Practi- tioner) inom kirurgisk vård. Uppdragsbeskrivning ... 593

Sammanfattning

Specialistsjuksköterskor ansvarar för avancerad omvårdnad inom hälso- och sjukvården och är en förutsättning för att en jämlik och säker vård ska kunna bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Bristen på specialistsjuksköterskor urholkar hälso- och sjukvårdens möjlighet att säkerställa hälsa, lindra lidande och främja en värdig död. Denna brist har även lett till växande vårdköer, inställda operationer och stängda vårdavdelningar. I stort sett alla politiska partier och andra beslutsfattare i vården är eniga om att det krävs en rad åtgärder för att öka tillgången på specialistsjuksköterskor och stärka yrkets attraktivitet. För att på kort sikt lösa den upp- komna situationen har en rad tillfälliga satsningar genomförts med varierande resultat. Att främja yrkets attraktivitet och öka tillgången på specialistutbildade sjuksköterskor kräver hållbara åtgärder både på kort och på lång sikt. För att behålla specialisterna i vården behöver kompetensen användas i verksamheten så att kvaliteten i vården ökar. Det behövs även fler utbildningsvägar som skapar möj- ligheter till karriärutveckling för specialistutbildade sjuksköterskor.

I betänkandet presenterar utredningen ett förslag till lösning som består av olika åtgärder som sammantaget ska förbättra kompetens- försörjningen av specialistsjuksköterskor och därmed också patient- säkerheten. Ytterst fokuserar utredningen på att skapa en infrastruktur för att stärka både specialistutbildningen och den specialistutbildade sjuksköterskans yrkesroll i framtidens hälso- och sjukvård. Centrala faktorer för att åstadkomma detta är dels att förse arbetsgivarna med verktyg för en hållbar planering av kompetensförsörjningen, dels att införa krav på fortbildning i enlighet med EU-rättsliga krav för att på så sätt öka patientsäkerheten. Förslagen i betänkandet leder sam- lat till nya roller och fler utbildningsmöjligheter för den specialist- utbildade sjuksköterskan vilket ökar såväl förutsättningarna för ett livslångt lärande som attraktiviteten för yrket. För att ytterligare

Sammanfattning

SOU 2018:77

kvalitetssäkra den framtida specialistutbildningen bedömer utred- ningen att den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) och den vårdvetenskapliga forskningen behöver stärkas i form av ett avtal (VULF-avtal) motsvarande det så kallade ALF-avtalet. Vårdens snabba förändring och utveckling, där en majoritet av insatserna bedrivs inom den nära vården, ställer ökade krav på att specialistsjuk- sköterskan arbetar utifrån evidensbaserade kunskaper varför utred- ningen föreslår en förstärkning av regelverket för förenade anställ- ningar genom att lyfta vårdvetenskapen och därmed stärka vård- kvaliteten och i förlängningen patientsäkerheten.

Utredningens uppdrag och utgångspunkter

Utredningens uppdrag är att göra en översyn av specialistsjukskö- terskeutbildningen. Syftet med översynen är att den framtida utbild- ningen ska möta hälso- och sjukvårdens förändrade behov och ge studenterna den kunskap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialistsjuksköterska. Utredningen ska även analysera vårdens tillgång på och behov av specialistsjuksköterskor och föreslå åtgärder för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet. Vid- are ska utredningen även bedöma behovet av en ändrad examensbe- skrivning för barnmorskeexamen samt bedöma behoven av en spe- cialiströntgensjuksköterskeexamen.

Eftersom utredningens översyn berör både området för högre utbildning och forskning och hälso- och sjukvårdens verksamhet har avstamp tagits i de regelverk som styr dessa två sektorer vilka båda utgår från kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. I högskolan uttrycks detta bland annat genom utbildningens examenskrav som anger att studenten ska visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen. För hälso- och sjuk- vården uttrycks det dels genom vårdgivarens ansvar för att vården bedrivs så att kraven på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen uppfylls och dels genom hälso- och sjukvårdspersonalens personliga ansvar för att i enlighet med patientsäkerhetslagen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Ytterst

SOU 2018:77

Sammanfattning

handlar detta om att vården ska vara evidensbaserad och bedrivas så att en hög grad av patientsäkerhet kan uppnås.

I enlighet med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet har utredningen beslutat om ytterligare en utgångspunkt: forskningen. Utredningens förslag ska så långt som möjligt vara förankrade i forsk- ningen och därmed stärka den koppling som finns mellan examen i högskolan och den evidensbaserade vården.

Ytterligare ett perspektiv som är vägledande för utredningen utgörs av definitionen av samhällsviktiga utbildningar inom högsko- lans område. Med utgångspunkt i regeringens bedömning i propo- sitionen som föregick införandet av 1993 års högskolereform be- dömer utredningen att de förslag som presenteras i betänkandet är att anse som särskilt skyddsvärda ur ett samhällsperspektiv och att en ökad statlig styrning därmed är befogad inom både högskole- området och inom hälso- och sjukvårdens område.

Utredningens bedömning över vad som behöver göras

För att öka såväl tillgången på specialistutbildade sjuksköterskor i vården som attraktiviteten för yrket har utredningen i sina över- väganden kommit fram till att det behövs åtgärder som löser pro- blemen både på kort och på lång sikt. Utredningen föreslår därför förändringar i de bestämmelser som styr hälso- och sjukvården och högskolan. Att skapa en sammanhållen infrastruktur för specialist- sjuksköterskor är ett mål. Utredningens uppfattning är att ett för- tydligande och ett förstärkande av befintlig reglering ger vårdgivarna de verktyg som behövs för planering av kompetensförsörjningen och att fler utbildningsmöjligheter i högskolan för sjuksköterskor som vill specialistutbilda sig ökar yrkets attraktivitet.

Utredningens bedömning över vad som behöver göras utgår från att vårdgivarna i hälso- och sjukvården inte omhändertar specialist- sjuksköterskans kompetens i tillräcklig utsträckning och att yrket därför inte upplevs så attraktivt som det har potential att vara. Samt- liga avnämare till utredningen är eniga om specialistsjuksköterskans centrala roll för en patientsäker vård av hög kvalitet. Trots detta menar utredningen att på flera avgörande punkter behandlas de spe- cialistutbildade sjuksköterskorna styvmoderligt av arbetsgivarna.

Sammanfattning

SOU 2018:77

Det saknas till exempel kunskap om vad specialistsjuksköterskans kompetens består i och vilka arbetsuppgifter som ingår i yrket, vilket ytterst kan påverka lönebildningen negativt då arbetsgivarna inte känner till vad som ska lönesättas. Vård- och omsorgspersonal utgör den största yrkesgruppen på svensk arbetsmarknad och samtidigt som de upplever samvetsstress i sitt arbete står de för den högsta andelen sjukfall (2014) i Sverige. Utredningen föreslår därför en rad åtgärder i form av goda exempel som vårdgivarna kan vidta.

Möjlighet till fortbildning genom individuella kompetensutveck- lingsplaner som upprättas i samråd med arbetsgivaren och tillgång till fristående kurser i högskolan för att utvecklas inom yrket utifrån en vetenskaplig nivå skulle enligt utredningen öka attraktiviteten och tillgången av specialistsjuksköterskor. För att ytterligare stärka kvaliteten i den evidensbaserade vården krävs även en satsning på den vårdvetenskapliga forskningen och på förenade anställningar.

Åtgärder för ökad tillgång och behov av specialistsjuksköterskor

Det finns en bred samsyn hos avnämare till utredningen att det på kort och på lång sikt behövs fler specialistsjuksköterskor i vården, vilket även stöds av flertalet myndigheters prognoser över olika bristyrken. För att kunna avgöra vårdens tillgång och behov inom olika specialistområden och få en djupare förståelse för bristens om- fattning har utredningen gjort en inventering av de bestämmelser och styrdokument som vårdgivarna har att förhålla sig till i fråga om kompetenskrav och kompetensförsörjning. Vilka verktyg använder hälso- och sjukvårdshuvudmän och vårdgivare för att bedöma och prognosticera behov och tillgång på kort och på lång sikt? Utred- ningens bedömning är att trots en samstämmighet bland avnämare om bristen och dess konsekvenser med stängda vårdavdelningar och inställda operationer, saknar vårdgivare ledningssystem till hjälp för att göra hållbara prognoser av kompetensbehoven i sin planering av kompetensförsörjningen. Andra faktorer som ökar svårigheten att bedöma tillgång och behov av specialister är bristen på krav på vård- givarna i fråga om uppföljning och kartläggning av kompetens, av- saknaden av anställningar för specialistsjuksköterskor och obefintlig definition av arbetsuppgifter i systemet för arbetsidentifikation, samt

SOU 2018:77

Sammanfattning

det faktum att endast ett fåtal arbetsuppgifter i vården kräver en viss utbildning för att utföras. Sammantaget bedömer utredningen att nämnda faktorer lett till dagens brist och till att specialistsjuksköter- skeyrket inte upplevs som ett attraktivt yrke. Det finns dock åtgärder som kan sättas in för att komma till rätta med problemet.

Rekryteringen av specialistsjuksköterskor är ett område som kan förbättras genom att platsannonser anger vilken specialitet som söks i de anställningar som utlyses. Platsannonser är ofta så flexibelt utformade att det inte tydligt framgår om det krävs specialistkun- skaper eller inte. I majoriteten av annonserna söks en grundutbildad sjuksköterska och det är meriterande med specialistkunskap. För den sökande är det oklart om specialistkunskap gör skillnad eller inte. Det är dessutom svårt att veta något om arbetsuppgifternas svårighetsgrad och om det finns löneutrymme för specialistkunska- per när annonsen ger sken av att det går lika bra med en sjuksköt- erska på grundnivå.

Mot denna bakgrund föreslår utredningen att hälso- och sjuk- vårdens krav på att kvaliteten i hälso- och sjukvårdsverksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras, särskilt ska avse verksamhetens kompetensförsörjning och kompetensutveck- ling avseende avancerade kliniska specialistsjuksköterskor, barn- morskor, röntgensjuksköterskor och specialistsjuksköterskor samt att god vård ska utföras av hälso- och sjukvårdspersonal som har kompetens för uppgiften. Utredningens bedömning är att vård- givarna bör använda det föreskrivna ledningssystemet som ett verk- tyg för att på kort och på lång sikt inventera, identifiera och planera för vårdens kompetensförsörjning och kompetensutveckling.

Åtgärder som krävs för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet

Goda exempel som vårdgivarna kan vidta

Utredningen har identifierat en rad goda exempel på åtgärder som vårdgivarna kan vidta för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attrak- tivitet. Vårdgivarna bör definiera specialistsjuksköterskans arbetsupp- gifter så att dessa synliggörs och värdesätts korrekt i systemet för arbetsidentifikation. Detta skulle även möjliggöra en högre grad av

Sammanfattning

SOU 2018:77

lönedifferentiering än i dag då arbetsuppgifterna som specialistsjuk- sköterskan utför blir kända. Vårdgivarna bör tillskapa specifika anställningar för specialistsjuksköterskan utifrån respektive område för specialisering för att både tydliggöra och synliggöra behoven av dessa och därmed öka incitamenten för sjuksköterskor att specialist- utbilda sig. Samtidigt blir tillskapandet av specifika anställningar ett verktyg för vårdgivarna i komptensförsörjningsplaneringen. Vård- givarna bör även vidta nödvändiga åtgärder för att förbättra arbets- miljön för sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor i form av planer och rutiner som säkerställer systematisk fortbildning, model- ler för arbetstidsförkortning och kartläggning av åtgärdsplaner för arbetsbelastning och stressrelaterade sjukskrivningar. Dessutom bör vårdgivarna arbeta systematiskt med att förbättra ledarskapet hos chefer genom till exempel utbildning och andra kompetenshöjande insatser.

Åtgärder som staten kan vidta

Utredningen redovisar tre olika åtgärder som staten kan vidta för att öka attraktiviteten samt tillgången på utbildade specialistsjuksköter- skor. Det första förslaget om krav på ledningssystem i fråga om systematisk verksamhetsutveckling för kompetensförsörjningen har beskrivits ovan. Det andra förslaget innebär att det ska ställas krav på systematisk och fortlöpande fortbildning för att Sverige ska upp- fylla kravet i yrkeskvalifikationsdirektivet 2013/55/EU och för att öka patientsäkerheten. Trots att det enligt lagstiftningen krävs att hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet bedömer utredningen att uppdatering av befintlig utbildning är i dag nästintill obefintlig. Kravet på att medlemsstaterna ska säkerställa att det finns förut- sättningar för hälso- och sjukvårdspersonal att fortbilda sig saknas i svensk rätt.

Det tredje förslaget som utredningen föreslår innebär ett ökat antal fristående kurser i högskolan inom ämnesområden som är rele- vanta för avancerade kliniska specialistsjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. För att den forskning och vetenskapliga utveckling som sker vid universitet och högskolor ska komma vården till del krävs att fortbildning i högskolan

SOU 2018:77

Sammanfattning

möjliggörs i högre utsträckning än i dag. Universitet och högskolor ska därför tillhandahålla ett brett, flexibelt och förutsebart kursutbud för fristående kurser i fortbildnings- och vidareutbildningssyfte. Inne- hållet i kurserna ska vara avpassat så att utvecklingen i vården följs. Uppdragen till lärosätena ska ges i sammanhållna fyraårsperioder för vilka öronmärkta medel ska tillföras. Totalt beräknas medel för upp- draget omfatta 54 miljoner kronor per år.

Avancerad klinisk specialistsjuksköterska införs som nytt reglerat yrke

De senaste 20 åren har den svenska hälso- och sjukvården, där spe- cialistsjuksköterskan ska verka, förändrats på många sätt. Dels har vården överlag blivit mer komplex både medicinskt och tekniskt samtidigt som antalet vårdplatser minskat och dels bedrivs en stor del av vården i dag utanför sjukhusen. Vården står även inför utma- ningar som handlar om att styrningen av vården är fragmentiserad med oklar rollfördelning och bristande samordning mellan öppen vård och sluten vård med ett stort antal olika aktörer som verkar inom både den öppna och den slutna vården. Sammantaget kräver detta tillgång på välutbildade sjuksköterskor som både kan samordna vården och ge rätt information om patienternas tillstånd för att patienterna själva ska kunna bedöma hur de kan främja sin hälsa, hantera sin sjukdom och även få kunskap om när de behöver söka hjälp för sitt tillstånd.

För att framtidens hälso- och sjukvård och dess förändrade behov ska kunna tillgodoses ska det införas en ytterligare specialistnivå utöver dagens specialistsjuksköterskeexamen. Utredningen föreslår att en ny yrkesexamen på avancerad nivå förs in i högskolan. Den avancerade kliniska specialistsjuksköterskeexamen ska ligga till grund för legitimation som avancerad klinisk specialistsjuksköterska (AKS).

Den tvååriga utbildningen ska spegla behoven i den svenska vård- kontexten och utgöra en ny yrkesroll som leder till ökad vårdkvalitet för patienterna genom fördjupade kunskaper inom både medicinsk vetenskap och vårdvetenskap vilket ger sjuksköterskan de verktyg som behövs för att kunna ta ett helhetsansvar för patienten inom valt

Sammanfattning

SOU 2018:77

område för specialisering. Den avancerade kliniska specialistsjuk- sköterskan ska agera både autonomt och i samverkan med andra pro- fessioner och diagnosticera sjukdom och ohälsa, remittera vid behov, ge egenvårdsråd, undervisa och handleda kollegor och studenter samt koordinera vårdinsatser. I praktiken kan AKS i högre grad än specia- listsjuksköterskor i kraft av sina befogenheter och fördjupade kunska- per driva egna mottagningar i till exempel glesbygd för äldre multi- sjuka patienter med stort behov av kontinuitet i vårdkedjan, vilket främjar jämlikheten. Yrkesrollen kommer även att öka attraktivite- ten för sjuksköterskor genom att utgöra ytterligare en karriärväg för sjuksköterskor som vill specialistutbilda sig.

En förändrad specialistsjuksköterskeexamen

Den pågående utvecklingen inom hälso- och sjukvården skapar ett ständigt behov av nya utbildningar och förändringar av befintliga utbildningar för att dessa ska följa vårdens behov och utveckling. Utredningen föreslår att specialistsjuksköterskeexamen fortsatt ska vara en yrkesexamen på avancerad nivå som uppnås efter fullgjorda kursfordringar om 60 högskolepoäng. Den nya examen ska utformas som en specialistsjuksköterskeexamen med särskilt område för spe- cialisering. Därutöver ska det för examen anges tre särskilda områden för specialisering mot anestesisjukvård, intensivvård och operations- sjukvård. De tre angivna områdena för specialisering syftar till att upp- rätthålla den nödvändiga kompetensen som behövs i samhället inom områdena akutsjukvård, operation och intensivvård. Specialistsjuk- sköterskeutbildningens utformning gör den långsiktigt hållbar i enlig- het med de principer som gäller för examensbeskrivningarna. Olika innehållsliga uppläggningar av utbildningen kan leda till samma mål och lärosätena ska ha både frihet och ansvar för valet av olika vägar till dessa mål. Utredningens förslag till specialistsjuksköterskeexa- men minskar även inlåsningseffekter för specialistsjuksköterskan och kan i högre utsträckning än i dag säkerställa att sjuksköterskan med sin breda kompetens och djupa kunskapsbas kan arbeta inom respek- tive område för specialisering.

SOU 2018:77

Sammanfattning

Kraven för tillträde till specialistsjuksköterskeexamen

Utredningens bedömning är att krav på särskild behörighet för till- träde till specialistsjuksköterskeutbildningen kan utgöra ett hinder för försörjningen av specialistsjuksköterskor. Om universitet och högskolor uppställer krav på särskild behörighet i form av arbets- livserfarenhet kan inte de individer som saknar arbetslivserfarenhet antas till utbildningen. Förmodligen är det rimligt att anta att utan krav på särskild behörighet skulle fler individer kunna antas till spe- cialistsjuksköterskeutbildningen. Krav på särskild behörighet för tillträde till specialistsjuksköterskeutbildningen bör fortsatt vara upp till respektive lärosäte att besluta om. Utredningen vill särskilt betona att de krav som ställs på särskild behörighet måste i enlighet med lagstiftningen vara helt nödvändiga för att studenten ska kunna tillgodogöra sig utbildningen.

Fortsatt statligt ansvar för specialistsjuksköterskeutbildningen

Utredningens bedömning är att staten fortsatt ska vara ansvarig för specialistsjuksköterskeutbildningen och att utbildningen ska bedrivas i form av högskoleutbildning vid universitet och högskolor samt av enskilda utbildningsanordnare. Detta för att säkerställa att specia- listsjuksköterskans arbetsuppgifter även fortsättningsvis kan bedri- vas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.

Förslag som stärker samverkan mellan lärosäten och vårdgivare

VULF-avtal bör ingås mellan staten och vårdgivare

För att stärka kvaliteten och tillgodose det nödvändiga platsantalet i den verksamhetsförlagda utbildningen bör lärosäten och vårdgivare ingå ett så kallat VULF-avtal, motsvarande det så kallade ALF-av- talet för läkare. Utredningen bedömer att ett avtal kommer förbättra planeringsförutsättningarna i den verksamhetsförlagda utbildningen för avtalsparterna genom att säkra tillgången på erforderligt antal VFU-platser, öka kvaliteten och uppföljningen av verksamheten, skapa likvärdiga ersättningsnivåer samt minska både lärosätens och

Sammanfattning

SOU 2018:77

vårdgivares administrativa börda. Avtalet ska även bidra till en viktig förstärkning av den vårdvetenskapliga forskningen genom att 200 mil- joner kronor årligen tillförs avtalet. Medlen ska fördelas inom ramen för avtalets regionala samverkan och syftar dels till att stimulera ett ökat antal förenade anställningar för specialistsjuksköterskor, dels till att öka vårdkvaliteten genom att vårdvetenskapliga forskningsresul- tat når ut till patienterna och kan omsättas i praktiken, i ökad om- fattning jämfört med i dag.

Ett råd under regeringen för samverkan på nationell nivå

Det finns behov av att ytterligare formalisera samverkan om ut- bildning och kompetensförsörjningsfrågor för avancerade kliniska specialistsjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköterskor och specialistsjuksköterskor. Utredningen föreslår därför att det inrättas ett råd inom Regeringskansliet för strategiska frågor om samverkan mellan staten och huvudmännen. Rådet ger regeringen möjlighet att fortlöpande få information i frågor som rör kompetensförsörjningen för nämnda yrkesgrupper och om olika utbildningsfrågor som dimensionering och kursutbud baserat på prognoser om tillgång och behov, samt hur den befintliga kompetensen kan användas mer effek- tivt. Rådet ska bestå av avnämare till utbildningarna i form av repre- sentanter från till exempel professions- och fackföreningar, specialist- föreningar, lärosäten, vårdgivare (landsting, kommuner, privata aktö- rer) och vissa departement och myndigheter.

Det finns behov av en förändrad examensbeskrivning för barnmorskeutbildningen

Utredningen bedömer att det finns behov av en förändrad examens- beskrivning för barnmorskeexamen, men lämnar trots detta inga förslag om en förändrad utbildning. I utredningens direktiv anges att omfattningen på barnmorskeexamen ska vara densamma som i dag, det vill säga 90 högskolepoäng och att kravet på utfärdad legitima- tion som sjuksköterska ska ligga fast. Svenska Barnmorskeförbundet och samtliga av de lärosäten som utbildar barnmorskor har framfört önskemål om en direktutbildning till barnmorska, alternativt en för- längning av dagens utbildning. Nämnda avnämare anser att dagens

SOU 2018:77

Sammanfattning

utbildning inte rymmer den kunskap som anses nödvändig för utövandet av barnmorskeyrket. Utredningen tillsatte i januari 2018 en referensgrupp bestående av experter inom barnmorskeutbild- ningen för att diskutera utformningen av en förändrad utbildning. Dessvärre framförde referensgruppens deltagare att de inte hade för avsikt att bistå utredningen i arbetet med en förändrad utbildning. Utredningen uppfattar att det saknas stöd för ett reformarbete i fråga om en förändrad barnmorskeutbildning inom ramen för utred- ningens uppdrag och utredningen har därför inte kunnat fullgöra uppdraget i denna del.

Specialiströntgensjuksköterskeexamen ska inte föras in i högskolan

Utredningen bedömer att specialiströntgensjuksköterskeexamen inte ska införas i högskolan. Utredningens uppfattning är att respektive specialistområde i omfattning i dag inte motsvarar en yrkesexamen om 60 högskolepoäng. Utredningens analys och bedömning ska ses mot bakgrund av den begränsade tid som stått till utredningens sammanlagda förfogande. Utredningen föreslår därför att reger- ingen uppdrar åt Universitetskanslersämbetet att ytterligare utreda vilka förutsättningar som finns för de lärosäten som har examens- tillstånd för röntgensjuksköterskeexamen att bedriva och genomföra en specialiströntgensjuksköterskeexamen. Utredningen bedömer att utvecklingen inom området för röntgensjuksköterskeyrket går snabbt både i tekniskt och medicinskt avseende, vilket ställer stora krav på tillgång till fortbildning och vidareutbildning för röntgen- sjuksköterskor. Utredningen vill framhålla lärosätenas möjligheter att erbjuda generella examina som innebär att flera lärosäten redan i dag erbjuder både utbildningsprogram och fristående kurser på avancerad nivå för röntgensjuksköterskor. Nuvarande kursutbud är dock för litet för att det ska vara möjligt att tillgodose vårdens behov av kompetensutveckling. Utredningen föreslår mot denna bakgrund ett ökat antal fristående kurser i högskolan, som tidigare beskrivits.

Summary

Specialist nurses are responsible for providing advanced nursing within health and medical care, and are necessary in order for equal, safe care to be provided on the basis of science and proven experi- ence. The shortage of specialist nurses undermines the opportunities for health and medical care to ensure good health, alleviate suffering and support dignified death. This shortage has also led to growing waiting lists, cancelled operations and ward closures. Virtually all the political parties and other decision-makers within healthcare agree that a number of measures are needed in order to improve access to specialist nurses and make the profession more attractive. To provide a short-term solution to the situation that has arisen, a number of temporary initiatives have been carried out with varying results. Promoting the attractiveness of the profession and increase- ing access to nurses with specialist training will require both short- and long-term measures. In order to retain specialists within health- care, skills need to be used within healthcare operations to improve the quality of care. There is also a need for more training paths to create opportunities for the career development of nurses with specialist training.

In this report, the Inquiry presents a proposed solution that consists of various measures which, as a whole, will improve the skills supply of specialist nurses and thereby improve patient safety. Ultimately, the Inquiry focuses on creating an infrastructure to strengthen both specialist training and the professional role of nurses with specialist training within the health and medical care of the future. Key factors for achieving this include providing employers with tools for planning the skills supply in a sustainable manner, and introducing further training requirements in accordance with EU legislative requirements, thereby improving patient safety. Taken together, the proposals in this report lead to new roles and additional

Summary

SOU 2018:77

training for nurses with specialist training, improving both the conditions for life-long learning and the attractiveness of the pro- fession. In order to further quality assure future specialist training, the Inquiry is of the opinion that work-based training and care science research need to be strengthened via an agreement (a work- based training and research agreement) corresponding to the national medical training and research agreement. Rapid changes and develop- ments within healthcare, where the majority of initiatives are carried out within close care, place growing demands on specialist nurses working on the basis of evidence-based knowledge, which is why the Inquiry proposes that the regulations for combined employment be strengthened by promoting care science, thus strengthening the quality of care and ultimately patient safety.

The Inquiry’s remit and starting points

The Inquiry’s remit is to carry out a review of specialist nurse training. The aim of this review is that the training of the future should meet the changed needs of health and medical care, and should give students the knowledge and abilities required to work indepen- dently as specialist nurses. The Inquiry shall also analyse healthcare’s access to and need for specialist nurses, and shall propose measures to increase the attractiveness of the specialist nursing profession. The Inquiry shall also assess the need for an updated qualification de- scriptor for the Postgraduate Diploma in Midwifery and shall assess the need for a Postgraduate Diploma in Specialist Radiography.

Since the Inquiry’s review affects both the higher education and research field and health and medical care operations, the regulations that govern these two sectors – both of which are based on demands for science and proven experience – have been taken as a starting point. Within higher education, this is expressed for example through higher education qualification requirements stipulating that students shall demonstrate knowledge of the scientific basis of the field and an insight into current research and development work, as well as knowledge of the link between science and proven experience and the significance of this link for professional practice. For health and medical care, this is expressed both through the care provider’s responsibility for care being run so that the requirements of good

SOU 2018:77

Summary

health in accordance with the Health Care Act being met, and through the personal responsibility of health and medical care staff for carrying out their work in agreement with science and proven experience, in accordance with the Patient Safety Act. Ultimately, this is about care being evidence-based and being carried out so that a high degree of patient safety can be achieved.

In accordance with the demands for science and proven experience, the Inquiry has also decided on an additional starting point: research. As far as possible, our proposals shall have the backing of research and shall thereby strengthen the link between higher education qualifications and evidence-based care.

An additional perspective that provides guidance for the Inquiry is the definition of higher education that is essential to society. Taking as a starting point the Government’s assessment in the bill that preceded the introduction of the 1993 higher education reform, the Inquiry is of the opinion that the proposals presented in this report should be seen as worthy of particular protection from a societal perspective, and that increased state control is thus warranted within the fields of both higher education and health and medical care.

The Inquiry’s assessment of what needs to be done

In order to increase both access to nurses with specialist training in care and the attractiveness of the profession, the Inquiry has decided in its considerations that there is a need for measures that solve these problems in both the short and long terms. The Inquiry therefore proposes changes to the provisions that govern health and medical care and higher education. Creating a coherent infrastructure for specialist nurses is one objective. The Inquiry’s perception is that clarifying and strengthening existing regulations would give care providers the tools needed for planning the skills supply, and that more higher education opportunities for nurses wishing to carry out specialist training would make the profession more attractive.

The Inquiry’s assessment of what needs to be done is based on health and medical care providers not making sufficient use of specialist nurses’ skills, and the profession therefore not being seen

Summary

SOU 2018:77

to be as attractive as it potentially could be. All the Inquiry’s stake- holders agree that specialist nurses play a central role in ensuring high quality care that is safe for patients. Despite this, the Inquiry is of the opinion that in several key respects nurses with specialist training are treated unfairly by their employers. For example, there is a lack of knowledge regarding what specialist nurses’ skills consist of and which duties are included in the role, which ultimately can have a negative impact on salaries due to employers not knowing what should be remunerated. Health and medical care staff make up the biggest professional group in the Swedish labour market, and while they experience stress of conscience in their work, they also account for the highest proportion of sickness cases (2014) in Sweden. The Inquiry therefore proposes a number of measures in the form of good examples that can be taken by care providers.

According to the Inquiry, the possibility of further training through individual skills development plans drawn up in consultation with the employer and access to independent higher education courses in order to develop within the profession on a scientific basis would increase the attractiveness of and access to specialist nurses. In order to further strengthen the quality of evidence-based care, a focus on care science research and combined employment is also needed.

Measures to increase access to and the need for specialist nurses

There is a broad consensus among the Inquiry’s stakeholders that more specialist nurses are needed within healthcare in both the short and long terms, and this is supported by most government agencies’ forecasts of various shortages of workers. In order to ascertain health- care’s access and needs within various specialist areas and to get a deeper understanding of the extent of the shortage, the Inquiry has inventoried the provisions and steering documents that care prov- iders can refer to in connection with competence requirements and skills supply. Which tools do health and medical care authorities and care providers use to assess and forecast needs and access in the short and long terms? The Inquiry’s assessment is that, despite agreement

SOU 2018:77

Summary

among stakeholders on the shortages and their consequences in - terms of ward closures and cancelled operations, care providers lack management systems to help produce sustainable forecasts of skills requirements in their skills supply planning. Other factors that make it harder to assess access to and the need for specialists include the lack of requirements placed on care providers when it comes to monitoring and mapping skills, the lack of services for specialist nurses and the lack of work duty definitions in the work identify- cation system, as well as the fact that only a few work duties within health care require specific training in order to be carried out. Over- all, the Inquiry is of the opinion that these factors have led to the current shortage and to the specialist nursing profession not being seen as attractive. However, there are measures that can be taken to rectify the problem.

The recruitment of specialist nurses is one area that can be improved by stating which specialisation is sought for advertised positions in job adverts. Job adverts are often drawn up in such a flexible manner that it is not clear whether or not specialist knowl- edge is required. The majority of adverts state that a nurse with basic training is required, and that specialist knowledge would be an advantage. It is not clear to applicants whether specialist knowledge would make a difference. It is also hard to know anything about the difficulty of the work duties and whether there is any salary scope for specialist knowledge when the advert suggests that basic training would be enough.

Against this background, the Inquiry proposes that health and medical care’s requirements for quality within health and medical operations should be systematically and continuously developed and ensured, that they should refer specifically to operational skills supply and skills development in relation to advanced clinical specialist nurses, midwives, radiographers and specialist nurses, and that good quality care should be provided by health and medical staff who have the right skills for the job. The Inquiry’s assessment is that care pro- viders should use the prescribed management system as a tool for inventorying, identifying and planning for healthcare’s skills supply and skills development in both the long and short terms.

Summary

SOU 2018:77

Measures required to improve the attractiveness of the specialist nursing profession

Good examples that care providers can adopt

The Inquiry has identified a number of good examples of measures that can be taken by care providers to improve the attractiveness of the specialist nursing profession. Care providers should define the duties of specialist nurses so that these duties are seen and valued correctly within the work identification system. This would also allow for a higher degree of salary differentiation than is currently the case, as the work duties carried out by specialist nurses would be recognised. Care providers should create specific positions for specialist nurses based on the relevant specialisation, to both clarify and highlight the need for these and thus increase the incentives for nurses to carry out specialist training. At the same time, the creation of positions will represent a tool for care providers in their skills supply planning. Care providers should also carry out the necessary measures to improve the working environments for nurses and specialist nurses in the form of plans and routines to ensure systematic further training, models for reducing working hours and mapping action plans for workloads and stress-related sick leave. Care pro- viders should also work systematically to improve managers’ leader- ship, for example through training and other skills improvement initiatives.

Measures that the state can carry out

The Inquiry reports on three different measures that the state can carry out to increase the attractiveness of and access to trained specialist nurses. The first proposal, on management system requirements for systematic operational development for skills provision, has been described above. The second proposal involves placing demands for systematic and ongoing further training in order for Sweden to meet the requirements of the Directive on the recognition of professional qualifications (2013/55/EU) and to improve patient safety. Despite the legislation requiring health and medical care staff to carry out their work in compliance with science and proven experience, the Inquiry is of the opinion that the updating of existing training is

SOU 2018:77

Summary

currently almost non-existent. The requirement for member states to ensure that the conditions are in place for health and medical care staff to carry out further training is not covered in Swedish law.

The Inquiry’s third proposal involves an increase in the number of independent higher education courses within subject areas of relevance to advanced clinical specialist nurses, midwives, radio- graphers and specialist nurses. In order for higher education’s research and scientific developments to benefit healthcare, further training at higher education institutions must be made possible to a greater extent than is currently the case. Higher education instituteions should therefore provide a broad, flexible and predictable offering of independent courses for the purposes of continuing and further education. The content of these courses should be adapted to follow developments within healthcare. The remit to educational institu- tions should be given over consecutive four-year periods, for which earmarked funding should be provided. The total funding for this remit is estimated at SEK 54 million per year.

Introducing advanced clinical specialist nurses as a new regulated profession

Over the course of the last 20 years, Swedish health and medical care

–within which specialist nurses will work – has undergone many changes. In general, healthcare has become more complex in both medical and technological terms while the number of hospital beds has fallen, and a large proportion of healthcare is now provided outside hospitals. Healthcare also faces challenges involving the fragmentation of healthcare management with an unclear distribution of roles and a lack of coordination between in-patient and out-patient care, with a large number of actors working within both forms of care. This requires access to highly trained nurses who can coordinate healthcare and provide accurate information about patients’ conditions so that patients can decide for themselves how to promote good health, manage their diseases and know when they need to ask for help with their conditions.

In order to meet the needs of the health and medical care of the future and its changing requirements, an additional specialist level

Summary

SOU 2018:77

should be introduced over and above the current Postgraduate Diploma in Specialist Nursing. The Inquiry proposes that a new higher education professional qualification be introduced at second- cycle level. The Advanced Clinical Postgraduate Diploma in Specialist Nursing should form the basis for qualification as an advanced clinical specialist nurse.

This two-year programme should reflect the needs in the Swedish healthcare context and represent a new professional role that leads to increased quality of care for patients through in-depth knowledge within both medical science and care science, giving nurses the tools needed to take overall responsibility for the patient within the chosen specialisation. The advanced clinical specialist nurse should act both autonomously and in cooperation with other professions, and should diagnose disease and ill-health, refer patients if necessary, provide self-care advice, teach and supervise colleagues and students, and coordinate care interventions. In practice, advanced clinical specialist nurses can – to a greater extent than specialist nurses – run their own clinics, as a result of their authorities and their in-depth knowledge, in e.g. rural areas for older patients with multiple diagnoses and a significant need for continuity within the care chain, thereby promoting equality. The professional role will also increase attractiveness for nurses by offering an additional career path for nurses who want to carry out specialist training.

An amended Postgraduate Diploma in Specialist Nursing

Ongoing developments within health and medical care create a continuous need for new education programmes and changes to existing programmes to ensure that they keep abreast of healthcare needs and developments. The Inquiry proposes that the Post- graduate Diploma in Specialist Nursing should continue to be a professional qualification at second-cycle level that is achieved on completing course requirements worth 60 higher education credits. The qualification should have four specialisations: three set specialisa- tions and a fourth different specialisation. The three set specialisa- tions should be anaesthesia care, intensive care and operating theatre care. These specialisations should be regarded as beginner professions that aim to maintain the necessary skills needed in society within the

SOU 2018:77

Summary

fields of emergency care, operating theatre care and intensive care. The design of specialist nurse training makes it sustainable in the long term in accordance with the principles that apply for the qualification descriptors. Different content structure can lead to the same objectives, and the educational institutions should have both freedom and responsibility for the choice of different paths that lead to these objectives. The Inquiry’s proposed Postgraduate Diploma in Specialist Nursing also reduces lock-in effects for specialist nurses, and can ensure that nurses – with their broad expertise and in-depth knowledge bases – can work within each specialisation area to a greater extent than is currently the case.

Entry requirements for the Postgraduate Diploma in Specialist Nursing

The Inquiry’s assessment is that specific eligibility requirements for specialist nurse training may present an obstacle to the supply of specialist nurses. If higher education institutions set specific eligibility requirements in the form of professional experience, those individuals who do not have professional experience cannot be accepted for the programme. It is probably reasonable to assume that without specific eligibility requirements, more students would be accepted for specialist nurse training. It should still be up to each educational institution to decide on specific eligibility requirements for specialist nurse training. The Inquiry would particularly like to emphasise that, according to the legislation, the specific eligibility requirements imposed must be necessary for the student to be able to assimilate the education successfully.

Continued state responsibility for specialist nurse training

The Inquiry’s assessment is that the state should continue to be responsible for specialist nurse training, and that this training should be provided in the form of higher education and by individual education providers. This is to ensure that work duties can continue to be carried out on the basis of science and proven experience.

Summary

SOU 2018:77

Proposals to strengthen cooperation between educational institutions and care providers

Work-based training and research agreements

should be entered into between the state care providers

In order to strengthen quality and provide the necessary number of work-based training places, educational institutions and care providers should enter into a work-based training and research agreement, similar to the national medical training and research agreements for doctors. The Inquiry is of the opinion that an agreement will improve the conditions for planning the work-based training for the parties to the agreement, by ensuring access to the necessary number of work- based training places, improving the quality and monitoring of operations, creating equivalent payment levels and reducing the administrative burden on educational institutions and care providers. The agreement will also contribute towards an important strengthening of care science research through the provision of SEK 200 million per year. This funding should be allocated within the framework of the agreement’s regional cooperation, and aims to both encourage more combined employment for specialist nurses and increase the quality of care through care science research findings reaching out to patients and being put into practice to a greater extent than is currently the case.

A council within the Government Offices for cooperation at national level

There is a need to further formalise the cooperation on training and skills supply issues for advanced clinical specialist nurses, midwives, radiographers and specialist nurses. The Inquiry therefore proposes that a council should be established within the Government Offices to deal with strategic issues on cooperation between the state and authorities. The council will allow the Government to obtain infor- mation on an ongoing basis on issues relating to the skills supply for these professional groups, and on various training issues such as dimensioning and course offering based on access and need fore- casts, as well as how more effective use can be made of existing skills. The council shall consist of the programmes’ stakeholders in the form of representatives from e.g. professional associations and trade unions,

SOU 2018:77

Summary

specialist associations, educational institutions, care providers (county councils, municipalities, private actors, etc.) and certain ministries and government agencies.

A need to change the qualification descriptor for midwife training

The Inquiry is of the opinion that changes need to be made to the qualification descriptor for the Postgraduate Diploma in Midwifery, but does not propose making changes to the programme itself. It is stated in the Inquiry’s directive that the scope of the qualification should remain the same, in other words 90 higher education credits, and that the requirement to issue authorisation as a midwife should also remain. The Swedish Association of Midwives and all the educational institutions that train midwives have requested direct training to become a midwife, or alternatively an extension to the current training. These stakeholders are of the opinion that the current training does not include all the knowledge deemed necessary for professional practice as a midwife. In January 2018, the Inquiry appointed a reference group consisting of experts within midwife training to discuss the design of an amended training programme. Unfortunately, the participants in the reference group stated that they did not intend to support the Inquiry in the work involved with an amended training programme. The Inquiry believes that there is a lack of support for a reform process in relation to an amended midwife training programme within the scope of the Inquiry’s remit, and the Inquiry has not therefore been able to carry out this aspect of the remit.

A Postgraduate Diploma in Specialist Radiography should not be introduced within higher education

The Inquiry is of the opinion that a Postgraduate Diploma in Specialist Radiography should not be introduced within higher education. The Inquiry’s perception is that the scope of each specialist area does not currently correspond to a professional qualification worth 60 higher education credits. The Inquiry’s analysis and assessment should be

Summary

SOU 2018:77

seen in the light of the limited time made available to the Inquiry. The Inquiry therefore proposes that the Government should com- mission the Swedish Higher Education Authority with investigating further the existing conditions for those educational institutions with degree-awarding powers for a Bachelor of Science in Diagnostic Radiology Nursing to provide a Postgraduate Diploma in Specialist Radiography. The Inquiry is of the opinion that there are rapid developments within the field of radiology in both technological and medical terms, placing significant demands on access to continuing and further training for radiographers. The Inquiry wishes to em- phasise the educational institutions’ opportunities to offer general qualifications, meaning that several institutions already offer both education programmes and independent courses for radiographers at second-cycle level. Independent courses for radiographers at second-cycle level are currently largely lacking. The current course offering is too narrow to meet healthcare’s skills development needs. Against this background, the Inquiry proposes a greater number of independent higher education courses, as described previously.

1 Författningsförslag

1.1Förslag till lag om ändring av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs att 5 kap. 1 och 4 §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse
	5 kap.
	1 §
Hälso- och sjukvårdsverk-		Hälso- och sjukvårdsverk-
samheten ska bedrivas så att		samheten ska bedrivas så att
kraven på en god vård uppfylls.		kraven på en god vård uppfylls.
Det innebär att vården särskilt		Det innebär att vården särskilt
ska		ska
1. vara av god kvalitet med		1. vara av god kvalitet med
god hygienisk standard,		god hygienisk standard,
2. tillgodose patientens behov		2. tillgodose patientens behov
av trygg het, kontinuitet och		av trygghet,	kontinuitet	och
säkerhet,		säkerhet,
3. bygga	på respekt för	3. bygga	på respekt	för
patientens	självbestämmande	patientens	självbestämmande
och integritet,		och integritet,
4. främja goda kontakter mel-		4. främja goda kontakter mel-
lan patienten och hälso- och		lan patienten och hälso- och
sjukvårdspersonalen, och		sjukvårdspersonalen,
5. vara lätt tillgänglig		5. vara lätt tillgänglig, och
		6. utföras av hälso- och sjuk-
		vårdspersonal som har kompetens
		för arbetsuppgiften.

Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras och särskilt avse verksamhetens kompetens- försörjning avseende avancerade kliniska specialistsjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköter- skor och specialistsjuksköterskor.

Författningsförslag

SOU 2018:77

4 §

Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020.

Behörig för anställning som avancerad klinisk specialistsjuk- sköterska barnmorska, fysiotera- peut, psykolog, psykoterapeut, sjukhusfysiker eller sjuksköter- ska är den som har legitimation för sådant yrke och, vad gäller psykolog, även den som genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring.

SOU 2018:77

Författningsförslag

1.2Förslag till förordning om ändring av hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)

Härigenom föreskrivs att 5 kap. 5 § hälso- och sjukvårdsförord- ningen (2017:80) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

5kap. 5 §

Behörig för anställning som barnmorska, fysioterapeut, psy- kolog, psykoterapeut, sjukhus- fysiker eller sjuksköterska är den som har legitimation för sådant yrke och, vad gäller psykolog, även den som genomgår före- skriven praktisk tjänstgöring.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2020.

Författningsförslag

SOU 2018:77

1.3Förslag till lag om ändring av patientsäkerhetslagen (2010:659)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) dels att 4 kap. 1 och 4 §§ och 6 kap. 1 och 2 §§ ska ha följande

lydelse,

dels att det ska införas en ny paragraf, 6 kap 18 §, av följande lydelse.

4 kap.

1 §1

Nuvarande lydelse

Den som i enlighet med vad som anges i nedanstående tabell har avlagt högskoleexamen eller har gått igenom utbildning och som, i förekommande fall, fullgjort praktisk tjänstgöring ska efter ansökan få legitimation för yrket.

Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 8 kap. om sökanden hade varit legitimerad.

En legitimerad psykoterapeut ska i samband med sin yrkesut- övning ange sin grundutbildning.

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får i de fall som anges i tabellen meddela föreskrifter om vilken utbild- ning och praktisk tjänstgöring som krävs för att få legitimation.

Yrke/yrkestitel	Utbildning	Praktisk
		tjänstgöring
1. apotekare	apotekarexamen
2. arbetsterapeut	arbetsterapeutexamen
3. audionom	audionomexamen
4. barnmorska	barnmorskeexamen
5. biomedicinsk	biomedicinsk analytiker-
analytiker	examen
6. dietist	dietistexamen
7. fysioterapeut	fysioterapeutexamen

1Senaste lydelse 2013:1149.

SOU 2018:77Författningsförslag

8. kiropraktor	enligt föreskrifter	enligt föreskrifter
9. logoped	logopedexamen
10. läkare	läkarexamen	enligt föreskrifter
11. naprapat	enligt föreskrifter	enligt föreskrifter
12. optiker	optikerexamen
13. ortopedingenjör	ortopedingenjörs-
	examen
14. psykolog	psykologexamen	enligt föreskrifter
15. psykoterapeut	psykoterapeutexamen
16. receptarie	receptarieexamen
17.röntgensjuksköterska	röntgensjuksköterske-
	examen
18. sjukhusfysiker	sjukhusfysikerexamen
19. sjuksköterska	sjuksköterskeexamen
20. tandhygienist	tandhygienistexamen
21. tandläkare	tandläkarexamen

Regeringen får meddela föreskrifter om att även andra utbild- ningar än dem som anges i tabellen ska ge rätt till legitimation.

Föreslagen lydelse

Legitimation får inte meddelas om förhållandena är sådana att legitimationen skulle ha återkallats enligt bestämmelserna i 8 kap. om sökanden hade varit legitimerad.

En legitimerad psykoterapeut ska i samband med sin yrkesutöv- ning ange sin grundutbildning.

FörfattningsförslagSOU 2018:77

Yrke/yrkestitel	Utbildning	Praktisk
		tjänstgöring
1. apotekare	apotekarexamen
2. arbetsterapeut	arbetsterapeutexamen
3. audionom	audionomexamen
4. avancerad klinisk	avancerad klinisk
specialistsjuksköterska	specialistsjuksköterske-
	examen
5. barnmorska	barnmorskeexamen
6. biomedicinsk	biomedicinsk analytiker-
analytiker	examen
7. dietist	dietistexamen
8. fysioterapeut	fysioterapeutexamen
9. kiropraktor	enligt föreskrifter	enligt föreskrifter
10. logoped	logopedexamen
11. läkare	läkarexamen	enligt föreskrifter
12. naprapat	enligt föreskrifter	enligt föreskrifter
13. optiker	optikerexamen
14. ortopedingenjör	ortopedingenjörs-
	examen
15. psykolog	psykologexamen	enligt föreskrifter
16. psykoterapeut	psykoterapeutexamen
17. receptarie	receptarieexamen
18.röntgensjuksköterska	röntgensjuksköterske-
	examen
19. sjukhusfysiker	sjukhusfysikerexamen
20. sjuksköterska	sjuksköterskeexamen
21. tandhygienist	tandhygienistexamen
22. tandläkare	tandläkarexamen

Regeringen får meddela föreskrifter om att även andra utbild- ningar än dem som anges i tabellen ska ge rätt till legitimation.

SOU 2018:77Författningsförslag

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4kap. 4 §

Behörig att utöva yrke som		Behörig att utöva yrke som
apotekare,	barnmorska, läkare,	apotekare, avancerad klinisk spe-
receptarie	och tandläkare är	cialistsjuksköterska, barnmorska,
endast den som har legitimation		läkare, receptarie och tandläkare
för yrket eller som särskilt		är endast den som har legi-
förordnats att utöva det.		timation för yrket eller som sär-
		skilt förordnats att utöva det.

6kap. 1 §

Hälso- och sjukvårdsperso-	Hälso- och sjukvårdsperso-
nalen ska utföra sitt arbete i	nalen ska utföra sitt arbete i
överensstämmelse med veten-	överensstämmelse med veten-
skap och beprövad erfarenhet.	skap och	beprövad erfarenhet
	och avancerade kliniska specia-
	listsjuksköterskor,		barnmorskor,
	röntgensjuksköterskor och specia-
	listsjuksköterskor		ska uppdatera
	sin kompetens systematiskt och
	kontinuerligt.
En patient ska ges sakkunnig	En patient ska ges sakkunnig
och omsorgsfull hälso- och sjuk-	och omsorgsfull hälso- och sjuk-
vård som uppfyller dessa krav.	vård som uppfyller dessa krav.
Vården ska så långt som möjligt	Vården ska så långt som möjligt
utformas och genomföras i	utformas	och	genomföras i
samråd med patienten. Patienten	samråd med patienten. Patienten
ska visas omtanke och respekt.	ska visas omtanke och respekt.

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får endast fullgöra uppgifter som han eller hon har kompetens för och bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

Författningsförslag

SOU 2018:77

6kap. 2 §

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

18 §

Regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om krav på fortbildning för avancerade kliniska specialistsjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköter- skor och specialistsjuksköterskor i enlighet med 6 kap. 1 §.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020.

Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om skyl- digheter för hälso- och sjuk- vårdspersonalen som behövs till skydd för människors liv, per- sonliga säkerhet eller hälsa.

Socialstyrelsen får meddela föreskrifter om fortbildning för avancerade kliniska specialistsjuk- sköterskor, barnmorskor, röntgen- sjuksköterskor och specialistsjukskö- terskor.

SOU 2018:77

Författningsförslag

1.4Förslag till förordning om ändring av patientsäkerhetsförordningen (2010:1369)

Härigenom föreskrivs att 7 kap. 4 § och 8 kap. 1 och 5 §§ patient- säkerhetsförordningen (2010:1369) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7kap. 4 §

Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om skyl- digheter för hälso- och sjuk- vårdspersonalen som behövs till skydd för människors liv, per- sonliga säkerhet eller hälsa.

8kap. 1 §1

Nuvarande lydelse

Avgift tas ut för prövning av ansökan enligt patientsäkerhets- lagen (2010:65) eller enligt denna förordning i de fall som anges i tabellen.

För ansökningsavgiftens storlek m.m. gäller 10–14 §§ avgiftsför- ordningen (1992:191), varvid följande avgiftsklasser ska tillämpas:

1Senaste lydelse 2016:161.

Författningsförslag

SOU 2018:77

Ärendeslag	Avgiftsklass
Legitimation (ej tidsbegränsad)
Kiropraktor, läkare, naprapat, psykolog,
eller psykoterapeut	4
Apotekare, arbetsterapeut, audionom,
barnmorska, biomedicinsk analytiker,
dietist, fysioterapeut, logoped,
optiker, ortopedingenjör, receptarie,
röntgensjuksköterska, sjukhusfysiker,
sjuksköterska, tandhygienist eller
tandläkare	2
Bevis om specialistkompetens (ej tidsbegränsad)	4
Bevis om rätt att kalla sig specialistsjuksköterska	2

Föreslagen lydelse

Avgift tas ut för prövning av ansökan enligt patientsäkerhets- lagen (2010:65) eller enligt denna förordning i de fall som anges i tabellen.

För ansökningsavgiftens storlek m.m. gäller 10–14 §§ avgifts- förordningen (1992:191), varvid följande avgiftsklasser ska tilläm- pas:

Ärendeslag	Avgiftsklass
Legitimation (ej tidsbegränsad)
Kiropraktor, läkare, naprapat, psykolog
eller psykoterapeut	4
Apotekare, arbetsterapeut, audionom,
avancerad klinisk specialistsjuksköterska,
barnmorska, biomedicinsk analytiker,
dietist, fysioterapeut, logoped,
optiker, ortopedingenjör, receptarie,

SOU 2018:77Författningsförslag

röntgensjuksköterska, sjukhusfysiker,
sjuksköterska, tandhygienist eller
tandläkare	2
Bevis om specialistkompetens (ej tidsbegränsad)	4
Bevis om rätt att kalla sig specialistsjuksköterska	2

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

8kap. 5 §1

Socialstyrelsen

får

meddela

Socialstyrelsen

får

meddela

föreskrifter om

1. vilka moment som ska ingå i

vårdgivarens systematiska patient-

säkerhetsarbete

enligt

3 kap.

säkerhetsarbete

enligt

3 kap.

patientsäkerhetslagen (2010:659),

2. hur information ska ges till

patienter och

deras

närstående

patienter och

deras

närstående

enligt

3 kap.

8 §

patientsäker-

enligt

3 kap.

8 §

patientsäker-

hetslagen,

3. vilka

uppgifter

som

ska

3. vilka

uppgifter

som

ska

ingå i en patientsäkerhetsberät-

telse enligt

3 kap.

10 §

patient-

telse enligt

3 kap.

10 §

patient-

säkerhetslagen,

4. vilka åtgärder eller villkor

som får ingå i en prövotidsplan

enligt

8 kap.

2 §

patientsäker-

enligt

8 kap.

2 §

patientsäker-

hetslagen,

5. kompetenskrav

för

behö-

5. kompetenskrav

för

behö-

righet

som

kontaktlinsoptiker

righet

som

kontaktlinsoptiker

och för att optiker ska få rekvi-

rera läkemedel,

6. kompetenskrav

för

sjuk-

6. kompetenskrav

för

sjuk-

sköterskor

för att

ska

få

sköterskor

för att

ska

få

1Senaste lydelse 2017:94.

Författningsförslag

SOU 2018:77

förskriva läkemedel och om den

behörighet som sådan kompe-

tens ger,

7. kompetenskrav

för barn-

7. kompetenskrav

för barn-

morskor för att de ska få för-

skriva läkemedel, och

8. behörighet

att

förskriva

8. behörighet

att

förskriva

sådana förbrukningsartiklar som

avses i 8 kap.

9 § hälso-

och

avses

i 8 kap.

9 § hälso-

och

sjukvårdslagen (2017:30).

sjukvårdslagen (2017:30), och

9. kompetenskrav för

avance-

rade

kliniska

specialistsjukskö-

terskor för att de ska få föreskriva

läkemedel

och

behörighet

att

förskriva

sådana

förbruknings-

artiklar som avses i

8 kap.

9 §

hälso-

och

sjukvårdslagen

(2017:30).

Socialstyrelsen

får

meddela

Socialstyrelsen

får

meddela

ytterligare föreskrifter om verk-

ställigheten av patientsäkerhets-

lagen och föreskrifter om verk-

ställigheten av denna förordning.

När det gäller frågor som avses i

5 kap. 1 § första

stycket med-

5 kap.

1 §

första

stycket med-

delar Socialstyrelsen verkställig-

hetsföreskrifter

med

stöd

hetsföreskrifter

med

stöd

bemyndigandet

10 kap.

1 §

bemyndigandet

10 kap.

1 §

första stycket

förordningen

första

stycket

förordningen

(2016:157) om

erkännande

(2016:157) om

erkännande

yrkeskvalifikationer.

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2020.

SOU 2018:77

Författningsförslag

1.5Förslag till lag om ändring av högskolelagen (1992:1434)

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 8 § högskolelagen (1992:1434) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3kap. 8 §1

Regeringen eller den myndig-			Regeringen eller den myndig-
het som regeringen bestämmer			het som regeringen bestämmer
får meddela föreskrifter om att			får meddela föreskrifter om att
en anställning som lärare vid en			en anställning som lärare vid en
högskola skall vara förenad med			högskola ska vara förenad med
en anställning som specialist-			en anställning som specialist-
utbildad läkare	eller tandläkare		utbildad läkare	eller tandläkare
eller med en annan anställning än			eller med en annan anställning än
som läkare vid en sådan sjuk-			som läkare vid en sådan sjuk-
vårdsenhet som är upplåten för			vårdsenhet som är upplåten för
medicinsk utbildning och forsk-			utbildning och	forskning inom
ning.			medicin och vårdvetenskap.
En förenad	anställning	får	En förenad	anställning	får
innehas bara av den som uppfyller			innehas bara av den som uppfyller
behörighetskravet för båda an-			behörighetskravet för båda an-
ställningarna. Den ordning		som	ställningarna. Den ordning		som
gäller för anställning av lärare ska			gäller för anställning av lärare ska
gälla också för den anställning			gälla också för den anställning
som ska vara förenad med lärar-			som ska vara förenad med lärar-
anställningen. Innan någon an-			anställningen. Innan någon an-
ställs som lärare skall sjuk-			ställs som lärare ska sjukvårds-
vårdshuvudmannen ges tillfälle att			huvudmannen ges tillfälle att yttra
yttra sig i ärendet, om anställ-			sig i ärendet, om anställningen ska
ningen ska vara förenad med en			vara förenad med en anställning
anställning vid en sjukvårdsenhet.			vid en sjukvårdsenhet.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020.

1Senaste lydelse 1997:797.

Författningsförslag

SOU 2018:77

1.6Förslag till förordning om ändring

av högskoleförordningen (1993:100)

Härigenom föreskrivs i fråga om högskoleförordningen (1993:100) dels att 4 kap. 2 § ska ha följande lydelse,

dels att bilaga 2 ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse

4 kap.

2 §1

En högskola får, efter med-	En högskola får, efter med-
givande av en sådan sjukvårds-	givande av en sådan sjukvårds-
huvudman som avses i 3 kap. 8 §	huvudman som avses i 3 kap. 8 §
högskolelagen (1992:1434), beslu-	högskolelagen (1992:1434), beslu-
ta att en anställning som professor	ta att en anställning som professor
eller lektor vid högskolan ska vara	eller lektor vid högskolan ska vara
förenad med en anställning vid en	förenad med en anställning vid en
sjukvårdsenhet som är upplåten	sjukvårdsenhet som är upplåten
för medicinsk utbildning och forsk-	för utbildning och forskning inom
ning.	medicin och vårdvetenskap.
I utbildning och forskning vid	I utbildning och forskning vid
en sådan enhet räknas odontolo-	en sådan enhet räknas odontolo-
gisk utbildning och forskning in.	gisk utbildning och forskning in.

1Senaste lydelse 2010:1064.

SOU 2018:77

Författningsförslag

Härigenom föreskrivs att bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100) ska ha följande lydelse.

Föreslagen lydelse

Bilaga 21

EXAMENSORDNING

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Examensbeskrivningar

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

EXAMINA PÅ AVANCERAD NIVÅ

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

YRKESEXAMINA

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen

Omfattning

Avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen uppnås efter att studenten fullgjort kursfordringar om 120 högskolepoäng. Vidare ställs det krav på legitimation som sjuksköterska som Socialstyrelsen har utfärdat.

Mål

För avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen ska studenten visa sådan kunskap och förmåga som krävs för behörighet som avancerad klinisk specialistsjuksköterska.

Kunskap och förståelse

För avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen ska studenten

–visa såväl bred som fördjupad kunskap inom områdena epide- miologi, etiologi, patofysiologi, diagnostik samt om farmakologisk och icke farmakologisk behandling av långvariga och komplexa sjuk- domstillstånd,

–visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sam- bandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen,

1Senaste lydelse 2017:857.

Författningsförslag

SOU 2018:77

–visa fördjupad kunskap om etiska principer med relevans för omvårdnad inom specialiseringens särskilda område samt inom forsk- nings- och utvecklingsarbete,

–visa kunskap om, och förståelse för förhållanden i samhället som påverkar hälsan för individer och olika grupper ur ett nationellt och globalt perspektiv,

–visa kunskap om mäns våld mot kvinnor och våld i nära rela- tioner,

–visa fördjupad kunskap om hälso- och sjukvårdens system för organisation och ledning relaterat till vårdens prioriteringar, till- gänglighet, kostnader och kvalitet,

–visa kunskap om användning av digitala hjälpmedel inom såväl hälso- och sjukvården som inom forsknings- och utvecklingsarbete, och

–visa kunskap om relevanta författningar.

Färdighet och förmåga

För avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen ska studenten

–visa fördjupad förmåga att självständigt genomföra och doku- mentera bedömning av en persons hälsa, ohälsa, sjukdom och even- tuella risk för skada,

–visa fördjupad förmåga att självständigt eller genom samverkan

iteam utveckla och implementera en plan för omvårdnad, farma- kologisk eller icke farmakologisk behandling samt egenvård med beaktande av individens förutsättningar,

–visa fördjupad förmåga att självständigt välja ut, tillämpa och utvärdera evidensbaserade metoder för att följa upp individers hälsa och ohälsa inom specialiseringens särskilda område,

–visa fördjupad förmåga att självständigt ordinera, följa upp och systematiskt utvärdera farmakologisk och icke farmakologisk be- handling inom specialiseringens särskilda område,

–visa förmåga att självständigt stödja individers anpassning, beslutsfattande och lärande genom livscykeln i relation till hälsa, ohälsa eller komplexa och långvariga sjukdomstillstånd,

–visa förmåga att initiera och samarbeta i forsknings- och ut- vecklingsarbeten inom specialiseringens särskilda område,

–visa förmåga att leda, koordinera och systematiskt utvärdera hälsofrämjande eller behandlande insatser för individer och grupper, och

SOU 2018:77

Författningsförslag

–visa fördjupad förmåga att bidra till lärande i olika grupper, samt genomföra handledande uppgifter,

Värderingsförmåga och förhållningssätt

För avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen ska studenten

–visa förmåga till självreflektion och empati samt till ett profes- sionellt förhållningssätt,

–visa förmåga till ett hälsofrämjande förhållningssätt med hel- hetssyn på patienten utifrån ett vetenskapligt synsätt och med sär- skilt beaktande av etiska principer, jämlik vård och de mänskliga rättigheterna, och

–visa förmåga att identifiera sitt behov av att fortlöpande ut- veckla sin kompetens och att ta ansvar för detta.

Självständigt arbete

För avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen ska studenten inom ramen för kursfordringarna ha fullgjort ett självständigt arbete (examensarbete) om minst 30 högskolepoäng.

Övrigt

För avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen ska också de preciserade krav gälla som varje högskola själv bestämmer inom ramen för kraven i denna examensbeskrivning.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Författningsförslag

SOU 2018:77

Härigenom föreskrivs att bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100) ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

Bilaga 2

EXAMENSORDNING

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Examensbeskrivningar

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

EXAMINA PÅ AVANCERAD NIVÅ

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

YRKESEXAMINA

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Specialistsjuksköterskeexamen1

Omfattning Specialistsjuksköterskeexamen med angivna inriktningar uppnås efter att studenten fullgjort kursfordringar om 60 högskole- poäng med undantag av inrikt- ningen mot distriktssköterska, där examen uppnås efter att studenten

fullgjort kursfordringar om

75högskolepoäng.

Vidare ställs det krav på legi-

timation som sjuksköterska som Socialstyrelsen har utfärdat.

Mål

För specialistsjuksköterskeexa- men ska studenten visa sådan

Specialistsjuksköterskeexamen

Omfattning Specialistsjuksköterskeexamen med särskilt område för specia- lisering uppnås efter att stu- denten fullgjort kursfordringar om 60 högskolepoäng.

Vidare ställs det krav på legi- timation som sjuksköterska som Socialstyrelsen har utfärdat.

Mål

För specialistsjuksköterskeexa- men ska studenten visa sådan

1Senaste lydelse 2013:617.

SOU 2018:77

Författningsförslag

kunskap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialistsjuksköterska.

Kunskap och förståelse

För specialistsjuksköterskeexa- men med respektive inriktning ska studenten

–visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utveck- lingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sam- bandets betydelse för yrkesut- övningen, och

–visa fördjupad kunskap i planering, ledning och samord- ning av vård- och hälsoarbetet.

kunskap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialistsjuksköterska.

Kunskap och förståelse

För specialistsjuksköterskeexa- men med särskilt område för specialisering ska studenten

–visa kunskap om huvudom- rådets samt det särskilda specia- liseringsområdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsk- nings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen,

–visa kunskap om etiska prin- ciper och deras tillämpning inom hälso- och sjukvården samt inom forsknings- och utvecklingsarbete med relevans för specialiseringens särskilda område, samt kunna redogöra för hur dessa kan om- sättas i praxis,

–visa kunskap om mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer,

–visa kunskap om ledning och fördelning av kort- och långvariga omvårdnadsinsatser för patienter med behov av vård inom spe- cialiseringens särskilda område,

–visa kunskap om, och för- ståelse för förhållanden i samhället som påverkar hälsan för individer och olika grupper ur ett nationellt och globalt perspektiv,

Författningsförslag

SOU 2018:77

			– visa kunskap		om använd-
			ning av digitala hjälpmedel inom
			såväl hälso- och sjukvården som
			inom forsknings- och utveck-
			lingsarbete, och
			– visa kunskap om relevanta
			författningar.
Färdighet och förmåga			Färdighet och förmåga
För specialistsjuksköterskeexa-			För specialistsjuksköterskeexa-
men med respektive		inriktning	men med särskilt område för
ska studenten			specialisering ska studenten
			– visa förmåga att utförligt och
			självständigt bedöma och hantera
			komplexa samband mellan sym-
			tom och objektiva tecken på sjuk-
			dom och ohälsa hos patienter med
			behov av vård inom specialise-
			ringens särskilda område,
			– visa förmåga att utifrån ett
			evidensbaserat	arbetssätt initiera
			och medverka i forsknings- och
			utvecklingsarbeten inom speciali-
			seringens särskilda område,
– visa fördjupad	förmåga att		– visa fördjupad			förmåga	att
självständigt och	i	samverkan	självständigt	och	i	samverkan
med patient och närstående iden-			med patient och närstående iden-
tifiera vårdbehov	och upprätta		tifiera vårdbehov, upprätta om-
omvårdnadsplan,			vårdnadsplan	samt		leda	och

–visa förmåga att leda och utvärdera omvårdnadsåtgärder i

utvärdera omvårdnadsåtgärder,	komplexa vårdsituationer,
	– visa förmåga att identifiera
	vad hälsa betyder för den enskilde
	patienten och i teamet skapa för-
	utsättningar för att hälsa främjas,
	och

–visa fördjupad förmåga att initiera, genomföra och utvärdera

SOU 2018:77

Författningsförslag

hälsofrämjande och förebyggande arbete,

–visa förmåga att integrera kunskap samt analysera, bedöma och hantera komplexa frågeställ- ningar och situationer,

–visa förmåga att medverka vid och självständigt utföra under- sökningar och behandlingar inklusive vård i livets slutskede, och

–visa vårdpedagogisk förmåga.

–visa förmåga att undervisa patienter, närstående och vårdper- sonal utifrån olika didaktiska modeller och behov av lärande.

Värderingsförmåga och förhållningssätt

För specialistsjuksköterskeexa- men med respektive inriktning ska studenten

–visa självkännedom och em- patisk förmåga,

–visa förmåga att med hel- hetssyn på människan göra åtgärdsbedömningar utifrån rele- vanta vetenskapliga, samhälleliga och etiska aspekter med särskilt beaktande av de mänskliga rättig- heterna,

–visa förmåga till ett profes- sionellt förhållningssätt gentemot patienter och deras närstående, och

–visa förmåga att identifiera sitt behov av ytterligare kunskap och att fortlöpande utveckla sin kompetens.

Värderingsförmåga och förhållningssätt

För specialistsjuksköterskeexa- men med särskilt område för spe- cialisering ska studenten

–visa förmåga till självreflek- tion och empati samt till ett pro- fessionellt förhållningssätt,

–visa förmåga till ett hälso- främjande förhållningssätt med helhetssyn på patienten utifrån ett vetenskapligt synsätt och med särskilt beaktande av etiska prin- ciper, jämlik vård och de mänsk- liga rättigheterna, och

–visa förmåga att identifiera sitt behov av att fortlöpande utveckla sin kompetens och att ta ansvar för detta.

Författningsförslag

SOU 2018:77

Inriktningar

För specialistsjuksköterske-

examen med inriktning mot

examen med särskilt område

anestesisjukvård ska studenten

för specialisering mot anestesi-

också

sjukvård ska studenten också

– visa

fördjupad

kunskap

etiologi, diagnostik och behand-

ling av hotande- eller manifest

svikt i vitala funktioner hos

patienter med behov av anestesi-

sjukvård,

– visa förmåga att ansvara för

– visa

förmåga att självstän-

övervakning

och

utförande

digt övervaka patienter vid lokal

lokal

och

generell

anestesi,

och generell anestesi, analgesi

analgesi och sedering i samband

och sedering i samband med ope-

med operationer, undersökning-

rationer,

undersökningar

och

ar och behandlingar av patienter,

behandlingar av

patienter

med

och

vanligt

förekommande tillstånd

samt visa förmåga att handha

medicinteknisk

apparatur

med

beaktande

av ansvarsförhållande

och säkerhet, och

– visa förmåga

att

tillämpa

– visa

förmåga

att tillämpa

sina

specialistkunskaper

vid

sina

specialistkunskaper

vid

stora olyckor och katastrofer.

För specialistsjuksköterskeexa-

men med inriktning mot

men med särskilt område för

intensivvård ska studenten

specialisering mot intensivvård

också

ska studenten också

– visa förmåga

att

observera

– visa

fördjupad

kunskap

och bedöma

funktionen

hos

etiologi, diagnostik- och behand-

patienter avseende alla organ-

ling av hotande- eller manifest

system

och patientens

psykiska

svikt i vitala funktioner,

tillstånd samt förmåga att vid

behov

initiera och självständigt

utföra medicinska åtgärder, och

SOU 2018:77

Författningsförslag

–visa förmåga att tillämpa sina specialistkunskaper vid stora olyckor och katastrofer.

–visa förmåga att handha medicinsk-teknisk apparatur med beaktande av ansvarsförhållanden och säkerhetsaspekter, och

–visa förmåga att tillämpa sina specialistkunskaper vid stora olyckor och katastrofer.

För specialistsjuksköterske-				För specialistsjuksköterske-
examen med inriktning mot				examen med särskilt område för
operationssjukvård ska				specialisering mot operations-
studenten också				sjukvård ska studenten också
				– visa	fördjupad		kunskap i
				etiologi, diagnostik och behand-
				ling av kirurgiska tillstånd samt
				kunskap om topografisk anatomi
				och om kirurgiska operations-
				metoder,
– visa förmåga att ansvara för				– visa	förmåga att självstän-
aseptik,	instrumentering,		infek-	digt ansvara för, instrumentering,
tions- och komplikationsförebyg-				assistans, aseptik och infektions-
gande åtgärder i samband med				förebyggande åtgärder,				övriga
operationer,		behandlingar	och	medicinska åtgärder			i	samband
undersökningar av patienter samt				med kirurgiska ingrepp, behand-
förmåga	att	hantera biologiska		lingar och undersökningar, och
preparat, och				– visa förmåga att hantera bio-
				logiska	preparat	samt		handha
				medicin-teknisk		apparatur med

beaktande av ansvarsförhållanden och säkerhetsaspekter.

–visa förmåga att tillämpa sina specialistkunskaper vid stora olyckor och katastrofer.

För specialistsjuksköterske- examen med inriktning mot ambulanssjukvård ska studenten också

Författningsförslag

SOU 2018:77

–visa förmåga att självständigt bedöma den sjukes eller skadades somatiska och psykiska status och omedelbara behov samt visa för- måga att genomföra de åtgärder som krävs för patienter under starkt varierande förhållanden, och

–visa förmåga att tillämpa sina specialistkunskaper vid stora olyckor och katastrofer.

För specialistsjuksköterskeexa- men med inriktning mot kirurgisk vård ska studenten också

–visa förmåga att hos patienter med behov av kirurgiska insatser observera, bedöma och åtgärda komplexa vårdbehov.

För specialistsjuksköterskeexa- men med inriktning mot medicinsk vård ska studenten också

–visa förmåga att hos patienter inom medicinsk vård observera, bedöma och åtgärda komplexa vårdbehov.

För specialistsjuksköterskeexa- men med inriktning mot onkologisk vård ska studenten också

–visa förmåga att hos patienter med behov av onkologisk vård observera, bedöma och åtgärda komplexa vårdbehov, och

SOU 2018:77

Författningsförslag

–visa sådan kunskap och fär- dighet som krävs för att arbeta med bland annat cytostatikaterapi och strålbehandling.

För specialistsjuksköterske- examen med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar ska studenten också

–visa förmåga att självständigt bedöma, planera, genomföra och utvärdera de åtgärder som behövs för att främja den fysiska, psykiska och sociala hälsan och förebygga uppkomsten av sjukdom och sjuk- domskomplikationer,

–visa förmåga att hos barn och ungdomar i olika utvecklingssta- dier observera, bedöma och åtgär- da komplexa vårdbehov, och

–visa sådan kunskap som krävs för att ansvara för hälso- undersökning och vaccinations- verksamhet.

För specialistsjuksköterske- examen med inriktning mot psykiatrisk vård ska studenten också

–visa förmåga att observera, bedöma, åtgärda och utvärdera komplexa vårdbehov,

–visa förmåga att möta män- niskor i kris, och

–visa sådan kunskap och fär- dighet som krävs för att medverka

ibehandling, habilitering och rehabilitering inom psykiatrisk vård och omsorg.

Författningsförslag

För specialistsjuksköterske- examen med inriktning mot vård av äldre ska studenten också

–visa förmåga att hos äldre patienter observera och bedöma komplexa behov av vård och rehabilitering.

För specialistsjuksköterske- examen med inriktning mot distriktssköterska ska studenten också

–visa förmåga att självständigt bedöma, planera, genomföra och utvärdera de åtgärder som behövs för att främja fysisk, psykisk och social hälsa hos patienter och förebygga uppkomsten av sjukdom och sjukdomskomplikationer,

–visa förmåga att observera och bedöma komplexa behov av vård, habilitering och rehabili- tering hos patienter, och

–visa sådan kunskap som krävs för att ansvara för hälso- undersökning och vaccinations- verksamhet.

För specialistsjuksköterske- examen med en viss annan inriktning ska studenten också

SOU 2018:77

Författningsförslag

–visa förmåga att självständigt observera, bedöma och utvärdera vårdbehov, habilitering och rehabi- litering hos patienter inom spe- cialiseringens särskilda område,

–visa förmåga att självständigt planera, genomföra och utvärdera åtgärder som behövs vid olika sjukdomstillstånd för att främja hälsan samt förebygga uppkomsten av sjukdom och sjukdomskom- plikationer inom specialiseringens särskilda område,

–visa förmåga att ansvara för undersökningar och behandlingar inom specialiseringens särskilda område, och

–visa förmåga att tillämpa sina specialistkunskaper samt färdigheter under vårdsituationer och mot målgrupper som är sär- skilt relevanta för specialiser- ingens särskilda område.

Självständigt arbete		Självständigt arbete
(examensarbete)		(examensarbete)
För specialistsjuksköterskeexamen		För specialistsjuksköterskeexamen
ska studenten inom ramen för		ska studenten inom ramen för
kursfordringarna ha	fullgjort ett	kursfordringarna ha	fullgjort ett
självständigt arbete	(examens-	självständigt arbete	om minst
arbete).		15 högskolepoäng (examensarbete).

Övrigt		Övrigt
För	specialistsjuksköterskeexa-	För	specialistsjuksköterskeexa-
men ska studenten ha fullgjort		men ska studenten ha fullgjort
en	verksamhetsförlagd del av	en	verksamhetsförlagd del av
utbildningen av en omfattning		utbildningen av en omfattning
som är anpassad efter behovet		som är anpassad efter behovet
för respektive inriktning.		för respektive område för specia-
		lisering.

Författningsförslag

SOU 2018:77

Iexamensbeviset ska utbild- ningens inriktning anges.

För en specialistsjuksköter- skeexamen med en viss inriktning ska också de preciserade krav gälla som varje högskola själv bestämmer inom ramen för kraven i denna examensbeskriv- ning.

Iexamensbeviset ska utbild- ningens område för specialisering anges.

För en specialistsjuksköter- skeexamen med särskilt område för specialisering ska också de preciserade krav gälla som varje högskola själv bestämmer inom ramen för kraven i denna examensbeskrivning.

1.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2020 i fråga om den nya lydelsen i specialistsjuksköterskeexamen och den 1 juli 2020

ifråga om 4 kap. 2 § och i fråga om den nya lydelsen i avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen.

2.Bestämmelserna i den nya lydelsen i fråga om specialistsjuk- sköterskeexamen ska tillämpas på utbildning som bedrivs och specialistsjuksköterskeexamina som utfärdas efter utgången av december 2019.

3.De äldre bestämmelserna gäller fortfarande för utbildning som bedrivs och för specialistsjuksköterskeexamina som utfärdas före den 1 januari 2020.

4.Den som före den 1 januari 2020 har påbörjat en utbildning till en specialistsjuksköterskeexamen enligt de äldre bestämmelserna och den som dessförinnan har antagits till en sådan utbildning men fått anstånd med att påbörja utbildningen, har rätt att slutföra sin utbildning för att få en specialistsjuksköterskeexamen enligt de äldre bestämmelserna, dock längst till och med utgången av 2026.

SOU 2018:77

Författningsförslag

1.7Förslag till förordning om ändring av förordningen (2016:157) om erkännande av yrkeskvalifikationer

Härigenom föreskrivs att bilagan till förordningen (2016:157) om erkännande av yrkeskvalifikationer ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Bilaga

FÖRTECKNING ÖVER BEHÖRIGA MYNDIGHETER FÖR REGLERADE YRKEN I SVERIGE

I denna bilaga anges enligt 7 kap. 1 § de myndigheter som är behö- riga myndigheter för reglerade yrken i Sverige.

Behörig myndighet är

---------------------------------------------------------------------------

2.Socialstyrelsen, i fråga om

a)apotekare,

b)arbetsterapeut,

c)audionom,

d)barnmorska,

e)biomedicinsk analytiker,

f)dietist,

g)fysioterapeut (sjukgymnast),

h)kiropraktor,

i)logoped,

j)läkare,

k)specialistläkare,

l)naprapat,

m)optiker,

n)ortopedingenjör,

o)psykolog,

p)psykoterapeut,

q)receptarie,

r)röntgensjuksköterska,

Författningsförslag

SOU 2018:77

s)sjukhusfysiker,

t)sjuksköterska,

u)specialistsjuksköterska,

v)tandhygienist,

w)tandläkare,

x)specialisttandläkare, och

y)yrkesverksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården,

3.Folkhälsomyndigheten, i fråga om …

---------------------------------------------------------------------------

Föreslagen lydelse

Bilaga

FÖRTECKNING ÖVER BEHÖRIGA MYNDIGHETER FÖR REGLERADE YRKEN I SVERIGE

I denna bilaga anges enligt 7 kap. 1 § de myndigheter som är behö- riga myndigheter för reglerade yrken i Sverige.

Behörig myndighet är

------------------------------------------------------------------------

2.Socialstyrelsen, i fråga om

a)apotekare,

b)arbetsterapeut,

c)audionom,

d)avancerad klinisk specialistsjuksköterska,

e)barnmorska,

f)biomedicinsk analytiker,

g)dietist,

h)fysioterapeut (sjukgymnast),

i)kiropraktor,

j)logoped,

k)läkare,

l)specialistläkare,

m)naprapat,

n)optiker,

o)ortopedingenjör,

p)psykolog,

SOU 2018:77

Författningsförslag

q)psykoterapeut,

r)receptarie,

s) röntgensjuksköterska,

t)sjukhusfysiker,

u)sjuksköterska,

v)specialistsjuksköterska,

w)tandhygienist,

x)tandläkare,

y)specialisttandläkare, och

z)yrkesverksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården,

3. Folkhälsomyndigheten, i fråga om …

------------------------------------------------------------------------

Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2020.

2Utredningens uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt

Utredningen som har antagit namnet Utredningen om specialistssjuk- sköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar har haft i uppdrag att se över, analysera och lämna förslag som rör tillgång och behov av specialistsjuksköterskor, åtgärder för att öka yrkets attraktivitet, föreslå en ny examensbeskrivning för specialist- sjuksköterskeexamen, bedöma behoven av en ändrad examens- beskrivning för barnmorskeexamen samt bedöma behoven av en specialiströntgensjuksköterskeexamen. Detta betänkande utgör redo- visning av dessa frågor.

2.1Utredningens uppdrag

Genom beslut den 20 juli 2017 om direktiv Specialistsjuksköterskeut- bildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar för fram- tidens hälso- och sjukvård (dir. 2017:86), tillkallade regeringen en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av specialist- sjuksköterskeutbildningen och vid behov lämna förslag till föränd- ringar.1 Utredningen ska även analysera vårdens tillgång på och behov av specialistsjuksköterskor och föreslå åtgärder för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet. Utredningens uppdrag innebär även att bedöma behovet av en ändrad examensbeskrivning för barnmorskor samt att bedöma behovet av en specialiströntgen- sjuksköterskeexamen.

Uppdraget ska redovisas senast den 1 november 2018.

1Se bilaga 1, Kommittédirektiv.

Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt

SOU 2018:77

Avgränsning av uppdraget enligt direktiven

I utredningens direktiv anges att i den del som rör barnmorske- examen är utgångspunkten för utredarens arbete att omfattningen på examen ska vara densamma som i dag, det vill säga 90 högskole- poäng och kravet på utfärdad legitimation som sjuksköterska ska ligga fast. I den del av uppdraget som rör behovet av att införa en specialiströntgensjuksköterskeexamen ska utredarens utgångspunkt vara att röntgensjuksköterskeexamen ska finnas kvar. Direktiven betonar dessutom att utredaren inte ska lämna författningsförslag som rör sjuksköterskeexamen och inte heller lämna förslag som rör resurstilldelningen till universitet och högskolor.

2.2Utredningens utgångspunkter

Utredningens uppdrag har varit att göra en översyn av specialist- sjuksköterskeutbildningen med syfte att den framtida utbildningen ska möta hälso- och sjukvårdens förändrade behov och ge studenterna den kunskap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialistsjuksköterska. I utredningens uppdrag har det ingått att ana- lysera vårdens tillgång på och behov av specialistsjuksköterskor och föreslå åtgärder för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet. Vidare har utredningen haft att bedöma behovet av en ändrad exa- mensbeskrivning för barnmorskeexamen samt bedöma behoven av en specialiströntgensjuksköterskeexamen.

Eftersom utredningens översyn berör både området för högre utbildning och forskning och hälso- och sjukvårdens verksamhet har avstamp tagits i de regelverk som styr dessa två sektorer vilka båda utgår från kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. I högskolan uttrycks detta bland annat genom utbildningens examenskrav som stipulerar att studenten ska visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen. För hälso- och sjuk- vården uttrycks det dels genom vårdgivarens ansvar för att vården bedrivs så att kraven på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen uppfylls, dels genom hälso- och sjukvårdspersonalens personliga ansvar för att i enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659) utföra

SOU 2018:77

Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt

sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren- het. Ytterst handlar detta om att vården ska vara evidensbaserad och bedrivas så att en hög grad av patientsäkerhet kan uppnås.

I enlighet med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet har utredningen beslutat om ytterligare en utgångspunkt: forskningen. Utredningens förslag är så långt som möjligt förankrade i forsk- ningen för att därmed stärka den koppling som finns mellan examen i högskolan och den evidensbaserade vården.

Ytterligare ett perspektiv som varit vägledande för utredningen är definitionen av samhällsviktiga utbildningar inom högskolans område. Med utgångspunkt i regeringens bedömning i propositio- nen som föregick införandet av 1993 års högskolereform bedömer utredningen att de förslag som presenteras i betänkandet är att anse som särskilt skyddsvärda ur ett samhällsperspektiv och att en ökad statlig styrning därmed är befogad inom både högskoleområdet och inom hälso- och sjukvårdens område.

2.3Utredningens arbetssätt

Utredningens arbete påbörjades i mitten av september 2017 under namnet Utredningen om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar (U 2017:08). I utredningen har ingått experter2 bestående av personer från Regeringskansliet, universitet och högskolor, Socialstyrelsen, Universitetskanslers- ämbetet och arbetsmarknadens parter. Expertgruppen har träffats vid fem tillfällen och biträtt utredningen med expertis och kvalitets- säkring inom respektive ansvarsområden. Expertgruppen har även biträtt utredningen med särskilda uppgifter och underlag. Vid sidan av expertgruppen har utredaren Kenth Nauclér haft fyra olika refe- rensgrupper till sin hjälp bestående av sammanlagt 35 personer med övergripande kompetens inom ramen för utredningens uppdrag.3 I referensgruppen har utredningen fört diskussioner och förankrat utredningens förslag och slutsatser. Såväl expertgruppen som refe- rensgruppen har varit av stor betydelse för utredningens arbete och har på ett bra sätt bidragit med sin expertis, sina kunskaper och erfarenheter.

2Se missiv.

3Se bilaga 2.

Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt

SOU 2018:77

Professor Anna Forsberg vid Lunds universitet har för utred- ningens räkning kartlagt och beskrivit hur specialistsjuksköterskans yrkesroll och arbetsuppgifter har utvecklats sedan specialistsjukskö- terskeexamen infördes i högskolan 2001 samt analyserat specialist- sjuksköterskans framtida yrkesroll och arbetsuppgifter.4

Utredningens strävan har varit att utifrån uppdragets begränsade tidsram träffa så många som möjligt av de intressenter som berörs av utredningen. Utredningen har under arbetets gång besökt Göteborgs universitet, Umeå universitet och Uppsala universitet och härigenom fått värdefulla kunskaper och fördjupad förståelse för lärosätenas olika utmaningar och möjligheter i fråga om de utbildningar som utred- ningen har att se över.

Utredningen har prioriterat möten med berörda myndigheter, träffat enskilda utbildningsanordnare, olika intresseorganisationer, arbetsmarknadens parter och flertalet yrkesverksamma inom de yrken som ingår i utredningens uppdrag. Det har funnits ett stort intresse från olika avnämare att komma i kontakt med utredningen och därför har även ett flertal telefonmöten hållits för att inhämta synpunkter från intressenter runt om i landet. Samtliga dessa möten har varit värdefulla för utredningens informationsinhämtning och för det efterföljande arbetet.5

Utredningen har vid två tillfällen haft avstämning med ansvarig statssekreterare på Utbildningsdepartementet. Avstämningarna har gett utredningen tillfälle att informera om utredningens iakttagelser och preliminära slutsatser och förslag.

Utredningen har även mottagit flertalet skrivelser och skriftliga synpunkter från enskilda och olika organisationer.

Frågeformulär till avnämare

Utredningen skickade i februari 2018 ett frågeformulär6 till läro- säten, studentorganisationer, landsting kommuner samt vissa andra organisationer som är avnämare till utredningen. Sammanlagt bjöds 92 organisationer in att svara på 41 olika frågor med utgångspunkt i utredningens direktiv. Syftet med frågeformuläret var att få in under- lag inför utredningens förslag och konsekvensanalyser. Svaren skulle

4Se kapitel 3.

5Utredningens möten, se bilaga 3.

6Se bilaga 4.

SOU 2018:77

Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt

vara utredningen till handa senast den 6 april 2018. 71 svar inkom. Utredningen har dels sammanställt svaren i sin helhet, vilket har utgjort ett bra underlag i utredningens arbete, dels i form av en över- siktlig sammanfattning.7 Svaren har försett utredningen med värde- full kunskap inom det breda område utredningen har att se över och varit en god vägledning i olika diskussioner och avvägningar som utredningen har haft att göra under arbetets gång.

Goda exempel

Utredningen har haft i uppdrag att lyfta fram goda exempel på åtgär- der som hälso- och sjukvårdshuvudmännen kan vidta för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet och för att öka tillgången på utbildade specialistsjuksköterskor. Eftersom utredningen med hänsyn till uppdragets omfattning och den tid som stått till förfo- gande, inte haft möjlighet att besöka samtliga berörda inom såväl vården som lärosäten har 92 avnämare inbjudits att via ett frågefor- mulär inkomma med goda exempel inom utredningens område. Ut- redningen har dock valt att i betänkandet lyfta fram två goda exempel från vården om kortare arbetstider på försök för personalen på operation vid Mölndals sjukhus och Region Norrbottens satsning på fast anställda sjuksköterskor för att minska beroendet av inhyrda sjuksköterskor genom att erbjuda 30 000 kronor mer i lön per år.

Utredningens uppdrag har även bestått i att belysa lärosätenas och hälso- och sjukvårdshuvudmännens olika roller i planeringen av den verksamhetsförlagda delen av utbildningen (VFU). Genom besök och kontakter med olika lärosäten har utredningen fått beskrivit för sig hur processen för planering och genomförande av VFU fungerar. I betänkandet beskrivs huvudmännens olika roller utifrån processen för VFU vid Göteborgs universitet som sker i samverkan med Västra Götalandsregionen. Bakgrunden till utredningens val av Göteborgs universitet och Västra Götalandsregionen är att båda parterna var för sig beskrev vikten av en bra samverkan som fungerar och som leder till att önskat resultat uppnås.

7Se bilaga 5.

Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt

SOU 2018:77

Samråd

Samråd har i enlighet med direktiven genomförts med Styr- och resursutredningen (U 2017:05). Det har inneburit att utredningen har haft möte och kontakter med Styr- och resursutredningen i frågor som rör högskolans styrning. Utredningen har även haft sam- råd med Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet i enlighet med direktiven och inom ramen för myndigheternas regeringsupp- drag om samverkan kring kompetensförsörjningsfrågor i hälso- och sjukvården (S2016/04992/FS).

2.4Utredningens avgränsningar och tolkningar

Mot bakgrund av det omfattande uppdraget och den korta utred- ningstid som stått till utredningens förfogande har tydliga avgräns- ningar och prioriteringar i förhållande till uppdraget behövt göras. Frågorna som direktiven adresserar kan inte ses isolerat utan utgör en helhet. Till exempel hänger frågan om tillgång av specialistsjuk- sköterskor ihop med yrkets upplevda attraktivitet och därmed i för- längningen även med det intresse sjuksköterskor har för att vilja utbilda sig till specialistsjuksköterska. Enligt direktiven ska utred- ningen inte lämna förslag som rör sjuksköterskeexamen och även om utredningen inte redovisar förslag i denna del anser utredningen att flera av de frågor som behandlas i betänkandet även har bäring på sjuksköterskeutbildningen. Det handlar till exempel om att frågor om attraktivitet och tillgång för specialistsjuksköterskor även är av relevans för grundutbildade sjuksköterskor. Om tillgången på sjuk- sköterskor brister, saknas underlag för att rekrytera specialistutbil- dade sjuksköterskor. Vården och högskolan utgör därmed två kom- municerande kärl som behöver varandra och som måste samverka och samexistera i många frågor för att nå det bästa möjliga resultatet i fråga om till exempel den verksamhetsförlagda delen av utbildningen.

Det är utredningens uppfattning att vårdgivarna bär ansvaret för att yrket är attraktivt inte bara för specialistsjuksköterskor utan även för grundutbildade sjuksköterskor.

Utredningens uppdrag om att bedöma behoven av en förändrad examensbeskrivning för barnmorskeexamen har kommit att priori- terats ned då utredningens uppfattning är att det saknas stöd för ett reformarbete i fråga om en förändrad barnmorskeutbildning inom

SOU 2018:77

Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt

ramen för utredningens uppdrag och utredningen har därför inte kunnat fullgöra uppdraget i denna del.

Uppdragets omfattning har förhindrat utredningen att i tillräck- lig utsträckning fördjupa sig i och analysera den del som avser frågan om behovet av införandet av en specialiströntgensjuksköterske- examen. Utredningens analys och bedömning ska ses mot bakgrund av den begränsade tid som stått till utredningens förfogande.

Förslagen i betänkandet som rör en infrastruktur för utbildning och forskning inom såväl medicinsk- som vårdvetenskaplig verksam- het genom ett så kallat VULF- avtal,8 berör även andra områden och andra vårdutbildningar med samma problematik. Framför allt gäller det inom den verksamhetsförlagda delen av utbildningen. Utred- ningen kan dock endast lägga förslag som rör de utbildningar som utredningen har att se över.

Utredaren har i enlighet med direktiven inte lämnat några förslag som rör resurstilldelningen för universitet och högskolor. Utred- ningen föreslår inte heller några ändringar i fråga av principerna för lärosätenas resurstilldelning. Däremot föreslås en ökad statlig styr- ning i en del av resurstilldelningssystemet genom utredningens för- slag om ökat antal fristående kurser i högskolan. Utredningen menar att förslaget ryms inom nuvarande principer för resurstilldelning då liknande öronmärkta regeringsuppdrag inom olika områden ges även i dag. Utredningen bedömer att förslaget om öronmärkta medel till lärosätena för att tillskapa ökat antal fristående kurser för bland annat fortbildning, inte är förknippat med risk för spridningseffek- ter till andra områden i högskolan förutom för de sektorsyrken9 som yrkeskvalifikationsdirektivet (2013/55EU) där medlemsstaterna är skyldiga att genom uppmuntran säkerställa fortbildning. Möjligen inom lärarutbildningsområdet kan ett snarlikt behov av fortbildning anses behövligt. Utredningen bedömer att de förslag som presente- ras i betänkandet och som tangerar frågor om resurstilldelning för lärosätena är att anse som särskild skyddsvärda ur ett samhällsper- spektiv och att en ökad statlig styrning därmed är befogad.

8VULF-avtalet motsvarar ALF-avtalet. VULF står för vårdvetenskaplig utbildning, lärande och forskning.

9Läkare, läkare med specialistkompetens, allmänläkare, sjuksköterskor med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, specialisttandläkare, veterinärer, barnmorskor, apotekare och arkitekter.

Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt

SOU 2018:77

I betänkandet lämnas förslag på krav på att det föreskrivna led- ningssystem i fråga om systematisk och fortlöpande verksamhetsut- veckling även ska avse kompetensförsörjning och kompetensut- veckling samt förslag om att införa krav på fortbildning i lag för de yrkesutövare som omfattas av utredningens direktiv. Utredningen är medveten om att förslagen ger följdverkningar för andra yrken inom hälso- och sjukvården. Utredningen har dock endast mandat att föreslå åtgärder för de yrken som ingår i uppdraget.

Utredningen har i uppdrag att ge förslag på åtgärder både på kort och på lång sikt i den del som rör uppdraget om översyn av specia- listsjuksköterskeexamen. De flesta av utredningens förslag kan om- sättas i praktiken med små medel på kort sikt. Medan för andra förslag kan resultaten inte nås förrän på lång sikt vilket stämmer väl överens med syftet med utredningens uppdrag, nämligen att den framtida utbildningen ska möta hälso- och sjukvårdens förändrade behov och ge studenterna den kunskap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialistsjuksköterska.

2.5Definitioner och benämningar i betänkandet

I det följande beskrivs utredningens definitioner och tillämpning av några av de benämningar och uttryck som återkommande används i betänkandet.

Huvudman

Med huvudman avses i enlighet med 2 kap. 2 § hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), förkortad HSL, landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård.

Vårdgivare

Enligt 2 kap. 3 § HSL, avses med vårdgivare en statlig myndighet, ett landsting, en kommun, en annan juridisk person eller en enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.

SOU 2018:77

Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt

Högskolor och lärosäten

Med högskolor och lärosäten avses i utredningen universitet och högskolor med statlig huvudman som omfattas av högskolelagen (1992:1434) och enskilda utbildningsanordnare som har tillstånd att utfärda examina enligt lagen (1993:792) om tillstånd att utfärda vissa examina.

Vidareutbildning/fortbildning

Utredningen definierar vidareutbildning som ett paraplybegrepp som innefattar fortbildning av olika slag som i vid mening omfattar olika typer av kompetenshöjande insatser som oftast sker parallellt med ordinarie arbete och där syftet är att upprätthålla eller uppdatera befintliga kunskaper inom det aktuella arbetsområdet.

Specialistutbildning

Med specialistutbildning avser utredningen specialistsjuksköterske- examen och avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen.

2.6Betänkandets disposition

Betänkandet disponeras med utgångspunkt i de sex deluppdrag som följer av utredningens direktiv, det vill säga, hur ser vårdens tillgång och behov av specialistsjuksköterskor ut, vilka åtgärder krävs för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet, förslag till en ny spe- cialistsjuksköterskeutbildning, bör det ställas krav på särskild behö- righet för tillträde till specialistsjuksköterskeutbildningen, behövs en ändring av barnmorskeexamen och slutligen utredningens bedömning av behoven av en specialiströntgensjuksköterskeexamen.

I kapitel 1 lämnas författningsförslag till hälso- och sjukvårds- lagen, patientsäkerhetslagen, högskolelagen och högskoleförord- ningen (1993:100), och följdändringar i andra förordningar. I kapitel 3 ges en översiktlig beskrivning av utvecklingen och utmaningarna i hälso- och sjukvården. I kapitel 4 ges en deskriptiv nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvården och de regelverk som gäller för hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvårdspersonal och patienter. I kapitel 5

Uppdrag, utgångspunkter och arbetssätt

SOU 2018:77

redogörs för villkor och förutsättningar som gäller för högre utbild- ning. Kapitlet syftar till att ge en inramning till det sammanhang som högskolan utgör för de frågor om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar som ingår i utred- ningens uppdrag. I kapitel 6 ges en nulägesbeskrivning av specialist- sjuksköterskeutbildningen samt vilka problem som finns med den nuvarande utbildningen. I kapitel 7 finns nulägesbeskrivning, över- väganden och förslag om barnmorskeutbildningen. Kapitel 8 behandlar nulägesbeskrivning överväganden och förslag i fråga om specialiströnt- gensjuksköterskeexamen. Av kapitel 9 framgår utredningens över- väganden och förslag i frågor som anknyter till uppdraget om specia- listsjuksköterskor. En samlad konsekvensanalys för samtliga förslag finns i kapitel 10. Därefter följer referenser och bilagor.

3Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

För att ge en inramning till uppdraget ges i detta kapitel en över- siktlig bild över utmaningarna och utvecklingen i hälso- och sjuk- vården.

Vidare redogörs för specialistsjuksköterskans roll i en förändrad hälso- och sjukvård i enlighet med utredningens direktiv. Utred- ningen ska kartlägga hur specialistsjuksköterskans yrkesroll och arbetsuppgifter i vården har utvecklats sedan specialistsjuksköter- skeexamen infördes i högskolan 2001 samt analysera specialistsjuk- sköterskans framtida yrkesroll och arbetsuppgifter. För att kunna fullgöra uppdraget i denna del har utredningen tagit hjälp av Anna Forsberg, professor i vårdvetenskap vid Lunds universitet, som har författat avsnittet 3.2 Specialistsjuksköterskans yrkesroll och arbets- uppgifter i vården.

I kapitlet åskådliggörs kortfattat även utredningens förslag i rela- tion till utmaningarna och utvecklingen i hälso- och sjukvården.

Sist i kapitlet redogörs även för svaren på utredningens frågefor- mulär från avnämare och intressenter till utredningen, angående vilka kompetenser som är centrala för specialistsjuksköterskans framtida yrkesroll och arbetsuppgifter i vården.

3.1Utmaningar i hälso- och sjukvården

Svensk hälso- och sjukvård presterar överlag goda medicinska resul- tat. Hälso- och sjukvården står likväl inför mångfasetterade utma- ningar vad avser till exempel jämlikhet, tillgänglighet, patientcent- rering, samordning och effektivitet. Hälso- och sjukvården utgör en väsentlig del av den offentliga sektorn i Sverige och sysselsätter ett stort antal kvinnor och män. De totala hälso- och sjukvårdsutgifterna

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

SOU 2018:77

uppgick 2014 till omkring 440 miljarder kronor vilket motsvarar cirka 11 procent av bruttonationalprodukten1. Hälso- och sjukvården påverkas i hög grad av internationalisering, kunskaps- och teknik- utveckling samt en demografisk utveckling med fler äldre. För att svensk hälso- och sjukvård ska behålla sin framstående ställning är reformer och kontinuerlig utveckling nödvändigt på både kort och på lång sikt.2

Sverige uppvisar dock sämre resultat3 jämfört med andra länder i fråga om patienters upplevelser av vårdens förmåga att ge infor- mation och stöd och göra patienten delaktig. Bland bristerna kan nämnas att patienterna i låg grad får den information från vården som krävs för att kunna fatta välgrundade beslut om sin vård och hälsa, att många patienter vid kontakt med vården upplevde att deras läkare inte kände till deras sjukdomshistoria. För personer med kro- nisk sjukdom har Sverige genomgående svaga resultat jämfört med andra länder. Till exempel saknar dessa patienter en diskussion med vården kring målsättningar och hur de själva kan ta hand om sin sjukdom. De svenska patienterna upplevde i betydligt lägre utsträck- ning än patienter i andra länder att ordinarie läkare eller vårdpersonal tar ett koordineringsansvar för kontakten med andra delar av vården. Endast hälften av patienterna menade att deras ordinarie läkare eller mottagning verkade informerad om den vård som patienten fått på sjukhuset.4

I betänkandet God och nära vård (SOU 2017:53) redovisas ytter- ligare utmaningar med dagens hälso- och sjukvård. Till utmaning- arna hör vårdens fragmentiserade styrning som inbegriper en rad olika aktörer, bitvis oklar rollfördelning samt bristande samordning och samverkan dem emellan. Gränsdragningen mellan öppen och sluten vård5 anses inte längre lämplig för sitt ändamål. Splittringen gör det dessutom svårt för såväl medarbetare som patienter att agera ändamålsenligt i systemet. Hälso- och sjukvårdssystemet är också alltför sjukhustungt och primärvården har inte förutsättningar att

1www.scb.se/contentassets/3cfeb4660d924d279add6d284d19812d/forandringar-av- halsorakenskaperna-2016.pdf.

2Prop. 2016/17:43. En ny hälso- och sjukvårdslag.

3International Health Policy Survey (IHP-undersökningen från bland annat 2017).

4Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre. Vårdanalys (2017:2).

5I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) definieras vård som antingen sluten vård eller öppen vård.

SOU 2018:77

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

klara uppdraget som första linjens vård. Nämnda utredning fram- håller att primärvården är underdimensionerad både i förhållande till förväntningar och till potential. Resurser som skulle behöva verka ”utanför sjukhusens väggar” är i dag knutna till sjukhusen.6

Även i fråga om kompetensförsörjningen finns en rad olika pro- blem som har att göra med såväl strukturella problem kopplat till bristande strategisk och samordnad styrning av sammansättningen av de olika vårdprofessionernas kompetenser samt arbetsgivarens möj- ligheter att erbjuda en attraktiv och sund arbetsmiljö för dem som jobbar inom vården. Statistik från Socialstyrelsen visar att andelen specialistsjuksköterskor per 1 000 invånare har sjunkit de senaste 20 åren. Därtill har allmänläkare länge varit en bristkategori i vården. 2014 utgjorde allmänläkare 22,4 procent av samtliga läkare med specialistkompetens. Men det råder även brist på andra kategorier av hälso- och sjukvårdspersonal.7

En annan utmaning som framhålls i nämnda betänkande är vår- dens föråldrade och fragmentiserade organisationer och arbetssätt, som ofta utgår från en standardiserad logik kopplat till ett visst sjukdomstillstånd eller diagnos, snarare än anpassade efter patien- tens behov. Därutöver kan nämnas återkommande överbeläggningar som påverkar både kvaliteten på vården och arbetsmiljön negativt. Vården uppvisar även svårigheter att skapa arbetsplatskulturer base- rade på värderingar och förhållningssätt som understödjer kvalitet, effektivitet och kontinuerlig utveckling i verksamheten. Detta märks inte minst genom otillräckliga verksamhetsstöd för persona- len vad gäller informationssystem och kunskapsstöd. Den samman- tagna administrativa bördan för vårdens medarbetare är hög och hälso- och sjukvården behöver bli bättre på att satsa mer på att främja hälsa och förebygga ohälsa. Samtidigt saknas adekvata verktyg som möjliggör uppföljning av primärvården vilket medför att det saknas central information för att få en helhetsbild över svensk hälso- och sjukvård.8

6SOU 2017:53. God och nära vård, s. 28 ff.

7Ibid.

8Ibid.

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

SOU 2018:77

3.1.1Nya styrande principer för hälso- och sjukvården

I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) ges förslag på ett antal nya styrande principer i form av förslag till lösningar på de problem som redovisats i ovan avsnitt. Följande avsnitt är hämtat ur nämnda betänkande.

Bland de styrande principer för hälso- och sjukvården som föreslås i Effektiv vård, finns förslag som innebär att vården ska ges nära befolkningen om det inte är motiverat att koncentrera vården av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Vården ska ges som öppen vård i första hand. Sluten vård kan ges när vården inte kan ges som öppen vård och sluten vård kan ges på vårdinrättning eller annan plats. Fördelningen av resurser, i detta fall främst kompetens, behöver enligt nämnda utredning förändras för att möta behoven i framtiden. Mycket av vårdens produktion har flyttat ut från sjukhuset trots att resurser i form av kompetens i hög grad stannat kvar inom sjuk- husvården. Trots att primärvården under lång tid har varit priori- terad har dess andel av de totala resurserna inte ökat. Primärvården upptar cirka 17 procent av de totala resurserna i Sverige, vilket av nämnda utredning bedöms vara en liten andel i jämförelse med andra länder. Demografiska förändringar och befolkningens förväntningar på vården innebär att fler och mer avancerade vårdbehov behöver kunna tillgodoses nära invånarna, enligt nämnda utredning. Där är pri- märvården och organiseringen av densamma en nyckelfaktor för att möta de ändrade behoven, enligt vad som framgår av Effektiv vård. De förväntade utmaningarna när det gäller kroniska sjukdomar, multi- sjuklighet, stigande ålder i befolkningen och ökade behov av vård talar starkt för att det behövs åtgärder för att bryta nuvarande struktur i vården.9

I nämnda betänkande görs bedömningen att det behövs ett nytt angreppssätt för att få till stånd en förändring av primärvårdens funk- tion och uppdrag. Ett exempel som anges är genom lagstiftning som är statens kraftfullaste styrmedel och därför är det befogat att bärande principer i lagstiftningen görs om för att markera den inriktning som eftersträvas.

I Effektiv vård diskuteras även det hittillsvarande traditionella sättet att distribuera vårdtjänster genom att patienten möter vård- professionerna på en vårdinrättning och som av nämnda utredning

9SOU 2016:2, s. 361 ff.

SOU 2018:77

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

anses finnas kvar så långt det går att överblicka. Den utveckling som påbörjats handlar däremot om ett annat sätt att distribuera vården med hjälp av teknik. Patienten kan med hjälp av dator, mobiltelefon få hjälp var hon eller han än befinner sig. Nämnda utredningen menar att det nuvarande ganska ensidiga fokuset på den traditionella förmedlingslogiken ”fysiskt möte på vårdinrättning” måste skiftas till att omfatta också andra former av interaktion med patienten. Patientens behov och möjligheter behöver mötas bättre av vården än vad som görs i dag.10

I Effektiv vård redovisas olika exempel på förändrade arbetssätt i vården. En utbyggd vårdcentral på internet i alla landsting skulle sannolikt möjliggöra att den avlastar i de geografiska områden där det råder brist på specialister i allmänmedicin. Det ger också en möjlighet att planera för att specialister i allmänmedicin även kan försörja geografiska områden där det råder brist. Detta kan göras genom att en sjuksköterska undersöker en patient med en läkare när- varande på distans med hjälp av teknik. En sådan utveckling av effektivt teamarbete är både möjlig och rimlig enligt nämnda utred- nings uppfattning.

I vården har som sagts, påbörjats en utveckling mot att dygnet runt-vård kan ges på fler platser än sjukhus, till exempel sjukstugor, vårdcentraler, närvårdscentraler och särskilda boenden. Allt fler åtgärder kan i dag utföras utan att patienten behöver övernatta på sjukhus eller andra vårdinrättningar. Det förekommer också att patienter har en vårdplats på vårdavdelning dagtid och får permission över natten för att sova hemma.11

Ytterligare exempel på vårdens utveckling i fråga om nya arbets- sätt och organisering är att tekniska lösningar för övervakning (exempelvis kameraövervakning och/eller monitorering på distans) och tillgång till mobila vårdteam för vårdmöten i patientens hem luckrar upp gränserna för vad som behöver göras i traditionell sluten vård på sjukhus. Även vissa gränser mellan öppen vård och sluten vård bromsar en önskvärd utveckling och framtidens vård behöver bana väg för ett mer flexibelt förhållningssätt till vad en vårdplats kan vara och hur och var olika former av vård kan ges, enligt nämnda

10SOU 2016:2, s. 361 ff.

11Ibid.

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

SOU 2018:77

utredning. I takt med den tekniska utvecklingen kan allt fler vård- åtgärder utföras i den enskildes hem eller på platser utanför sjukhus och det som är avancerade åtgärder i dag kanske inte är det i framtiden.12

3.2Specialistsjuksköterskans yrkesroll och arbetsuppgifter i vården

3.2.1Vården kräver tillgång på specialistutbildade sjuksköterskor som kan vägleda patienterna och främja deras hälsa

I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) definieras vård som antingen sluten vård eller öppen vård. En person som vårdas i sluten vård är intagen på en vårdinrättning.

Under 2016 rapporterades cirka 1 494 000 slutenvårdstillfällen med en huvuddiagnos till patientregistret, fördelat på cirka 880 000 patienter13. Diagnoserna i slutenvården delas grovt in i tre grupper: sjukdomar, skador och förgiftningar samt graviditet och förloss- ningar. Av sjukdomarna är hjärtkärlsjukdomar vanligast. Andra van- liga tillstånd är sjukdomar i matsmältningsorganen, rörelseorganen, andningsorganen samt olika tumörer. Slutenvården förkommer i olika utsträckning beroende på personers ålder. Det är framförallt de allra äldsta och de allra yngsta som vårdas inneliggande.

Om vården ges i öppen vård, så kallad primärvård, sker den utanför en vårdinrättning utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården ansvarar för att möta behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens särskilda resurser14.

De senaste 20 åren har den svenska hälso- och sjukvården, där specialistsjuksköterskan ska verka, förändrats på många sätt. Dels i form av att vården i stor utsträckning bedrivs utanför sjukhusen, dels för att vården överlag har blivit mer komplex och bedrivs på färre vårdplatser.

12Ibid.

13Statistik om sjukdomar behandlade i sluten vård 2016. Socialstyrelsen. (Rapport 2017-9-6, 2017).

142 kap. 4–6 §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

SOU 2018:77

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

I betänkandet God och nära vård (SOU 2017:53) lyfts ett flertal utmaningar som hälso- och sjukvården står inför och som i syn- nerhet berör behovet av specialistutbildade sjuksköterskor. Dessa utmaningar handlar om att styrningen av vården är fragmentiserad med oklar rollfördelning och bristande samordning mellan öppen vård och sluten vård samt det stora antalet olika aktörer som verkar inom både den öppna och slutna vården.15

Sammantaget kräver detta tillgång på välutbildade sjuksköterskor som kan vägleda patienterna och främja deras hälsa. Primärvården beskrivs i nämnda betänkande som underdimensionerad utan förut- sättningar att klara sitt uppdrag som första linjens vård. Den hälso- främjande vården ställer höga krav på kompetens. Kompetens- försörjningen är otillräcklig och föråldrade arbetssätt tillsammans med administrativ börda och otillräckliga verksamhetsstöd kräver stora förändringar av vårdens utformning i en nära framtid. Här utgör specialistsjuksköterskan en nyckelroll när det gäller att främja hälsa och förebygga ohälsa.16

I nämnda utredning föreslås att hälso- och sjukvården ska ges nära befolkningen. Öppen vård ska enligt dagens praxis vara patien- tens förstahandsval. Det behöver inte nödvändigtvis innebära ett fysiskt besök hos en vårdgivare utan kan istället innefatta möten med vården i form av elektronisk hälsoteknologi via dator, mobiltelefon eller andra digitala lösningar. Möten mellan vårdens aktörer och patienterna ställer krav på flexibilitet, individuell utformning, person- centrering, hälsofrämjande insatser och kompetens i informatik.

Tillgången på specialistsjuksköterskor är otillräcklig inom alla specialiteter

Dessvärre har tillgången på specialistsjuksköterskor minskat både på kort och på lång sikt. Enligt Socialstyrelsen var minskningen sju procent under perioden 2009–2014 och 2 procent under åren 2013– 2014. Flertalet av Sveriges landsting och regioner bedömer att till- gången på specialistsjuksköterskor är otillräcklig inom alla specia- liteter.

Samtliga landsting och regioner anser även att efterfrågan över- stiger tillgången på sjuksköterskor med specialistutbildning i

15SOU 2017:53. God och nära vård.

16SOU 2017:53 s. 28.

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

SOU 2018:77

psykiatri. Omkring 90 procent av arbetsgivarna anger att det råder brist på sjuksköterskor inom anestesisjukvård, intensivvård och ope- rationssjukvård inom verksamheter där det krävs en hög andel spe- cialistutbildade sjuksköterskor. Cirka 80 procent av arbetsgivarna an- ger att det råder brist på såväl nyutexaminerade som erfarna distrikts- sköterskor. Socialstyrelsens samlade bedömning är att efterfrågan på specialiserade sjuksköterskor framför allt inom psykiatri, anestesi- och intensivvård är stor samt att specialistsjuksköterskor inom geriatrisk vård och operationssjukvård utgör stora bristgrupper17.

Behov av ökade specialistkunskaper i primärvården

Det behövs specialistutbildade sjuksköterskor i form av bland annat distriktssköterskor som kan bemöta och hantera patienternas vård- behov utifrån ålder, kön och etnicitet inom områden som till exempel psykisk ohälsa, beroendeproblematik, äldre personer med omfattande samsjuklighet, en ökande andel personer med kroniska sjukdomar.

Historiskt sett har distriktssköterska varit en professionell yrkes- roll sedan 1920 då statens distriktssköterskeskola startade. Arbetet är självständigt och insatserna varierar mellan förebyggande arbete och traditionell sjukvård. Arbetsuppgifterna utförs på mottagningar och i patienternas hem där alla åldersgrupper omfattas. Allt eftersom samhället utvecklas förändras vårdbehoven och därmed även distrikts- sjuksköterskans arbetsuppgifter. En av de största förändringarna under senare år är att sjukvården flyttat ut från sjukhusen och sam- tidigt blivit alltmer avancerad vilket kräver ökade specialistkunskaper i primärvården.

Livsstilssjukdomar som diabetes, fetma och hjärtkärlsjukdomar ökar. Behovet av kompetens inom förebyggande hälsovård ökar18. Samtidigt ökar andelen äldre i befolkningen19. Med stigande ålder ökar risken för sjukdom liksom behovet av vård och omsorg. Att främja ett hälsosamt åldrande är av stor vikt20. Till detta kommer

17Nationella planeringsstödet 2017. Tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Socialstyrelsen (2017). Rapport 2017-2-21.

18Sjuksköterskans specialistutbildning - vilket slags examen? Högskoleverket (2010).

19Åldrande befolkning. Statistiska Centralbyrån (2014).

20Seniorguiden. Folkhälsomyndigheten (2014).

SOU 2018:77

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

vård i livets slutskede som har fått en mer framträdande betydelse i svensk sjukvård.

Redan i dag ges dygnetruntvård utanför sjukhusen i patientens hem eller på annan plats såsom patienthotell, sjukstugor, närvårds- centraler eller inom barnsjukvårdens hemanslutna verksamheter21. En personcentrerad, nära och avancerad sjukvård i hemmet eller på annan plats än i sjukhusets byggnad kräver en hög andel specialist- utbildade sjuksköterskor på grund av insatsernas komplexitet. Här utgör distriktssköterskan den yrkesutövare som har bäst kunskap och kompetens för att utföra arbetet.

Patienter vårdas i högre utsträckning i den öppna vården

Ett annat område där stora förändringar har skett från sluten vård till öppen vård är psykiatrin där patienter i dag i större utsträckning än tidigare vårdas i öppen vård jämfört med sluten vård22. Under 2010 vårdades drygt 50 000 patienter inom den psykiatriska sluten- vården medan 260 000 patienter vårdades inom den psykiatriska öppenvården. Merparten av den psykiatriska vården utförs av annan vårdpersonal än läkare23.

Vårdpersonalens sammansättning skiljer sig åt mellan olika regio- ner i Sverige. 2013 hade Stockholms sjukvårdsregion 45 psykiatri- sjuksköterskor per 100 000 invånare medan Norra sjukvårdsregio- nen hade 60 psykiatrisjuksköterskor per 100 000 invånare24.

Ökat antal dagkirurgiska ingrepp

Även inom den kirurgiska vården har stora förändringar skett. Den kirurgiska vårdens förändring kan illustreras med följande siffror för de elva vanligaste dagkirurgiska ingreppen: artroskopi, kolecystek- tomi, livmoderframfall, ljumskbråck, pacemaker, planerad PCI, prostataförstoring, septumplastik, skrapning, tonsillektomi och

21SOU 2017:53.

22Kvalitet och innehåll i patientregistret. Utskrivningar från sluten vård 1964 - 2006 och besök i öppen vård (exklusive primärvårdsbesök) 1997–2006. Socialstyrelsen (2008).

Beskrivning av vårdutnyttjande för patienter med psykisk ohälsa. En rapport baserad på patientregistret och dödsorsaksregistret vid Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2012).

23Uppgifter om psykiatrisk vård i patientregistret. Socialstyrelsen (Rapport 2014-2-14).

24Nationella planeringsstödet – tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård. Socialstyrelsen (Rapport 2013-1-18).

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

SOU 2018:77

urininkontinens under åren 2005–2013. Under 2013 genomfördes totalt 2,7 miljoner kirurgiska ingrepp inklusive planerade och akuta åtgärder vilket är en ökning med en miljon jämfört med 2005. Av dessa ingrepp utgjordes 70 procent av dagkirurgi jämfört med 42 procent år 2005. Sammantaget ökade de dagkirurgiska ingreppen med cirka 19 000 ingrepp medan ingreppen i sluten vård minskade med cirka 15 000.

År 2005 fanns det inom de kirurgiska verksamheterna 8 086 vård- platser. Dessa minskade med 9 procent till att under 2013 utgöra 7 348 vårdplatser. Medelvårdtiden varierade under 2013 för de olika ingreppen mellan 1,2 till 3,9 dygn25. Fler dagkirurgiska åtgärder ut- gör en effektivisering av sjukvården, men ställer samtidigt ökade krav på spetskompetens hos sjuksköterskan i den dagkirurgiska vår- den som på kortast möjliga tid ska ge en personcentrerad och holis- tisk omvårdnad utifrån den enskilda patientens behov, risker och resurser26.

De ingrepp som inte utgörs av dagkirurgi utan sker i den hög- specialiserade slutenvården och som kännetecknas av en miljö med snabbt ökande teknologiska innovationer och som därmed ställer ökade krav på ny kunskapsutveckling, uppgår till cirka 30 procent av det totala antalet kirurgiska ingrepp i vården27. Den kirurgi som i många avseenden är högspecialiserad och klassificeras som högrisk- kirurg28 (t.ex. hjärtkirurgi, organtransplantation, ortopedisk kirurgi) kräver specialistutbildade sjuksköterskor med kunskap om hur tek- niska innovationer kan påverka patientens återhämtning och möjlig- het till fortsatt hälsa i relation till den kirurgiska vården.

25Fortsätt utveckla dagkirurgin. Läkartidningen, 113, DUXW. Tiainen, A., Lindelius, B. (2016).

26Brattwall, M., Warrén Stomberg, M., Jakobsson, JG. (2012). Dagkirurgin i Sverige sker strukturerat och med enhetliga rutiner. Läkartidningen (109), (41), (1824–1827).

27Ihse, I. (2013). Kirurgin måste vara lyhörd och drivande- och sikta på framtiden. Mimimal- invasiv teknik en del av kirurgins radikala förändring. Läkartidningen (110, 734–735).

28Moonesinghe, SR., Mythen, MG., Grocott, MPW (2011). High-risk surgery: epidemiology and outcomes. Anesthesia & Analgesia (112, 891–901).

SOU 2018:77

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

Den högspecialiserade cancervården kräver ökade insatser på rehabilitering

Ett område som berörs av den kirurgiska vårdutvecklingen är cancer- vården. Kirurgin har en central roll för såväl botande som lindrande behandling av cancer där cirka 50 procent av patienterna med cancer botas genom kirurgi29. Onkologins roll i cancervården har stärkts de senaste decennierna genom effektiv kemoterapi och utvecklingen av strålningsterapins effektivitet och progression. Den högspecialise- rade cancervården och det faktum att många patienter behöver genomgå cancerrehabilitering ställer höga krav på specialistutbildning och fortbildning av sjuksköterskor inom onkologi där specialist- sjuksköterskan utgör navet i omvårdnaden. Av patientorganisationer- na betonas betydelsen av en fast vårdkontakt och samordning i vård- kedjan där kontaktsjuksköterskan i cancervården har en nyckelroll.

Inom den högteknologiska vården behövs specialistutbildade sjuksköterskor inom områdena operation, anestesi och intensivvård

Medan operationssjuksköterskan ansvarar för positionering, aseptik och patientens säkerhet och värdighet i samband med ett kirurgiskt ingrepp möter anestesisjuksköterskan patienten före, under och efter operationen och bedriver omvårdnad genom hela förloppet.

Majoriteten av patienterna som genomgår generell anestesi upp- lever någon form av oro och/eller ångest inför sövning30. I peri- operativ basal övervakning av en patient under generell anestesi ingår en mängd observationer såsom kontroll av medvetandenivå, före- komst av muskelaktivitet, pupiller, andningsrörelser samt hudens färg, utseende och temperatur. Anestesisjuksköterskan följer patien- tens blodtryck, hjärtfrekvens, pulsoximetri, kapnografi, central tem- peratur, koncentration av oxygen i inspirationsgas och endtidal kon- centration av inhalationsmedel. I specialistsjuksköterskans ansvar ligger också att förhindra uppkomst av awareness som innebär ett slags

29Nivåstrukturerad cancervård – för patienternas bästa. En rapport från uppdraget om natio- nell samordning av delar av den högspecialiserade cancervården. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2013).

30Mitchell, M. (2011). Influence of gender and anesthesia type on day surgery anxiety. Journal of advanced nursing, (68(5)), (1014–1025).

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

SOU 2018:77

medvetande under någon del av operationen vilket orsakas av otill- räcklig anestesi31.

Med intensivvård menas att förebygga och behandla svikt i ett eller flera organsystem så att fortsatt liv kan bli meningsfullt ur patientens synvinkel. Den specialistutbildade intensivvårdssjukskö- terskan arbetar i arbetslag med specialiserad vårdpersonal med över- vakning, diagnostik, behandling, omvårdnad av patienter med svåra, ofta livshotande sjukdomar eller skador. Intensivvårdsavdelningar på region- och universitetssjukhus tillhandahåller de mest kvalifice- rade övervaknings- och behandlingsmetoder som är möjliga att erbjuda vid olika typer av organsvikt. Dessa kliniker och enheter kräver specialistutbildade sjuksköterskor med spetskompetens inom specialområden som thorax, neurokirurgi, pediatrik och bränn- skadevård32.

Specialistsjuksköterskan i akutsjukvården

För många patienter är akutmottagningen den första kontakten med sjukvården. Med akutsjukvård menas behandling och handläggning av patienter med ett tillstånd av snabbt påkommen ohälsa, vars tillstånd inte kan vänta längre än ett dygn. I Sverige finns ungefär 70 sjukhus- bundna akutmottagningar vilka genererar ungefär 2,5 miljoner besök varje år.33

Den specialistutbildade akutsjuksköterskan behöver särskild kom- petens för att bedöma och värdera patienters hälsosituation i de korta och snabba möten som kännetecknar akutsjukvården. Det oförut- sägbara och oväntade står i fokus där sjuksköterskan förväntas kunna identifiera livshotande tillstånd blandat med banala åkommor och långvariga sjukdomstillstånd. Sjuksköterskan koordinerar omvård- nadsåtgärder och omhändertar systematiskt patienter med olika all- varlighetsgrad. Trauma med behandling av skadade patienter och stöd till sörjande närstående hör till det rutinmässiga arbetet34.

31Hagen, O. (2005). Förebyggande och behandling av anestesirelaterade komplikationer. In: Hovind I-L (red.). Anestesiologisk omvårdnad. Lund, Studentlitteratur.

32Riktlinjer för svensk intensivvård. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svenska Intensivvårdssällskapet (2015).

33Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar. Socialstyrelsen (2015).

34Akut sjukvård, omvårdnad och behandling vid akut skada (2.uppl.). Wikström, J. Lund, Studentlitteratur (2012).

SOU 2018:77

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

Kraven på kompetens hos sjuksköterskan är höga i den mentalt och fysiskt krävande miljö som akutmottagningen utgör.

Även ambulanssjukvården har genomgått stora förändringar med ökat krav på specialistutbildade sjuksköterskor i ambulansen. Tradi- tionellt har ambulanssjukvården i mångt och mycket varit och upp- fattats som en transportorganisation. Dock har den utvecklats och kommer att fortsätta utvecklas såväl med fysisk utrustning som kompetensmässigt35. Mot bakgrund av att ambulanssjukvården i dag utgörs av akutsjukvårdens förlängda arm ut på olycksplatser, i patienters hem och andra fält utanför sjukhuset, kommer många patienter att mötas av att ambulanssjukvården bedömer och priori- terar till annan vårdnivå än akutmottagningen. Situationen att, i prin- cip per automatik, inte komma till sjukhus då ambulansen anländer är ny och kräver omfattande forskning utifrån såväl medicinskt som omvårdnadsperspektiv för att tillfredsställa säkerhet och upplevelser av situationen36.

Ambulanssjukvården har sedan mitten av 1980-talet genomgått en i det närmaste revolutionerande förändring från renodlad transport- organisation till något av en fullfjädrad akutvårdsorganisation, där svårt sjuka och skadade patienter i dag kan omhändertas både på hämtplats och under transporten till sjukhus37. I Sverige är det sedan november 2005 krav38 om minst en legitimerad sjuksköterska per akutambulans inom ambulanssjukvården, med ett uttryckt önskemål om specialistutbildning inom ambulanssjukvård39. Utvecklingen att bemanna ambulanser med sjuksköterskor har varit och är oundviklig mot bakgrund av den oavbrutna utveckling som karaktäriserar

35Suserud, B.-O. (2005). A new profession in the pre-hospital care field--the ambulance nurse. Nursing in Critical Care (10(6)), (269–271).

36Van de Glind, I., Berben, S., Zeegers, F., Poppen, H., Hoogeveen, M., Bolt, I., Vloet, L. (2016). A national research agenda for pre-hospital emergency medical services in the Netherlands: a Delphi-study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (24, 2. doi:10.1186/s13049-015-0195-y).

37Borland, M. L., Jacobs, I., & Rogers, I. R. (2002). Options in prehospital analgesia. Emergency Medicine (14(1)), (77–84).

38Vårdgivaren ska vidare ansvara för att en ambulans alltid är bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal som har behörighet att iordningställa och administrera läkemedel i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLFFS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2018:38).

39Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning ambulanssjukvård, Stockholm. Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening (2012).

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

SOU 2018:77

högteknologisk akutsjukvård och därav ställs högre krav också på personalens kompetens40.

Ambulanssjukvården erbjuder patienten och dess anhöriga, i en absolut majoritet av alla uppdrag, exklusivt fokus då endast en pa- tient åt gången vårdas och transporteras av ambulanssjukvården. Vikten av en holistisk och existentiell människosyn också vid kon- takt med den prehospitala sjukvården framhålls41 där patienterna beskriver vikten av att bli sedda och bekräftade samt tagna på allvar. En holistisk bedömning bör innehålla fysiska, emotionella, sociala, spirituella och funktionella aspekter av patientens liv42.

Vårdens förändring kräver ett ökat antal specialistsjuksköterskor

Sammanfattningsvis har hälso- och sjukvården de senaste decennier- na genomgått stora förändringar vilket ställer krav på ett ökat antal specialistsjuksköterskor, men också en vidgning av utbildningens innehåll och funktion. Sjuksköterskeutbildningen ska innehålla kunskaper och kompetenser som säkerställer en god, säker och trygg vård. En grundutbildad sjuksköterska har kompetens att arbeta autonomt utifrån generalistkunskaper. Det är dock en stor utmaning att garantera en god, säker och trygg vård på alla nivåer samtidigt som avancerade medicinska och tekniska metoder och komplexa vårdprocesser introduceras i snabb takt. Stora delar av vården är komplex och kräver därför den specifika kompetens som en specia- listsjuksköterska har.

Befolkningsutvecklingen med en hög andel äldre med avancerad samsjuklighet samt en hög grad av mångfald i befolkningen ställer krav på självständig bedömning, analys och åtgärdande av hälso- problem utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kräver ett vetenskapligt förhållningssätt och en mångkulturell kompetens.

Specialistsjuksköterskan ska kunna ta ett professionellt ansvar för patientens säkerhet i skiftande vårdsituationer samt initiera och

40Suserud, B.-O. (2005). A new profession in the pre-hospital care field – the ambulance nurse. Nursing in Critical Care (10(6)), (269–271).

41Elmqvist, C., Fridlund, B., & Ekebergh, M. (2008). More than medical treatment: the patient's first encounter with prehospital emergency care. International Emergency Nursing (16(3)), (185–192. doi:10.1016/j.ienj.2008.04.003)

42Melby, V. & Ryan, A. (2005). Caring for older people in prehospital emergency care: can nurses make a difference? Journal of Clinical Nursing (14(9)), (1141–1150. doi:10.1111/j.1365-2702.2005.01222.x).

SOU 2018:77

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

driva vårdens utveckling. Det ställer krav på en specialistutbildning av hög kvalitet inom svensk hälso- och sjukvård med ökad öppenhet för nya utbildningskombinationer än vad som är möjligt med dagens befintliga elva examensinriktningar. En anpassning till omvårdna- dens utveckling och vårdens förändrade behov är nödvändig.

3.2.2Utredningens förslag i relation till utvecklingen och utmaningarna i hälso- och sjukvården

Ovanstående beskrivning synliggör en rad utmaningar och förslag till utvecklingsåtgärder i hälso- och sjukvården. För att vårdgivarna ska ges förutsättningar att bedriva en jämlik och säker vård anser utredningen å sin sida och utifrån utredningens uppdrag att det krävs en rad åtgärder för att stärka specialistutbildade sjuksköterskors roll i den framtida vården. Sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor utgör en av de största yrkesgrupperna i vården varför förbättrade villkor och förutsättningar för dessa yrken har möjlighet att för- bättra vårdens kvalitet. Förslagen som föreslås i detta betänkande utgör en helhetslösning som syftar till att förse vården med efter- frågad kunskap och kompetens i fråga om bland annat specialist- sjuksköterskor dels genom ett antal verktyg för vårdgivarens planer- ing av kompetensbehovet, dels genom ett antal utbildningsvägar i högskolan. Av figur 1 framgår flödet av samverkan och utbytet som ständigt måste pågå mellan högskolan och vårdgivarna i fråga om kompetensförsörjning.

Utredningens förslag i sin helhet framgår av kapitel 9.

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

SOU 2018:77

Utmaningar och utveckling i hälso- och sjukvården

SOU 2018:77

3.3Vilka kompetenser är centrala för specialistsjuksköterskans framtida yrkesroll och arbetsuppgifter i vården?

Av utredningens frågeformulär43 framgår att det finns en förhål- landevis stor enighet bland svarande organisationer om vilka kompetenser som är centrala för specialistsjuksköterskan framtida yrkesroll. Bland de kompetenser som lyfts fram mest frekvent är de sex kärnkompetenserna44, ledarkomptens, pedagogisk kompetens (rådgivning), hälsofrämjande arbete samt förmågan att kunna initi- era egenvård. Vidare lyfts vikten av kunskap om hållbar utveckling, mångkulturell population och e-hälsa. Många svarande organisatio- ner lyfter även vikten av att specialistsjuksköterskan kan göra självständiga bedömningar, har fördjupade kliniska färdigheter och medicinsk kunskap. Ett par organisationer framhåller även betydel- sen av psykologisk och psykiatrisk kompetens framförallt i relation till vård av äldre. Av svaren kan inte utläsas några tydliga mönster om att vissa organisationer lyfter fram samma aspekter. Det finns däremot en övervägande samstämmighet bland de svarande organi- sationerna om vilka kompetenser som är centrala för specialist- sjuksköterskans framtida yrkesroll och arbetsuppgifter i vården.

43Bilaga 5.

44De sex kärnkompetenserna utgörs av personcentrerad vård, samverkan i team, evidens- baserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och information. Leksell, J., Lepp, M. (2013) Sjuksköterskans kärnkompetenser.

100

4Hälso- och sjukvården

– nulägesbeskrivning

4.1Inledning

I detta kapitel ges huvudsakligen en deskriptiv nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvården och de regelverk som gäller för hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvårdspersonal och patienter. I kapitel 9 redovisas utredningens överväganden och förslag kring detta, med utgångspunkt från bland annat nulägesbeskrivningen.

4.1.1Utredningens uppdrag avseende hälso- och sjukvården

Utredningen ska enligt direktiven se över specialistsjuksköterskeut- bildningen i syfte att den framtida utbildningen ska möta hälso- och sjukvårdens förändrade behov och ge studenterna den kunskap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialistsjuk- sköterska, genom att:

•Analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialistsjuksköterskor.

•Föreslå åtgärder för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attrak- tivitet.

•Lyfta fram goda exempel på åtgärder som hälso- och sjukvårds- huvudmännen kan vidta för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attraktivitet och för att öka tillgången på utbildade sjuk- sköterskor.

•Redovisa vilka åtgärder staten kan vidta för att öka tillgången på utbildade specialistsjuksköterskor.

101

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

•Analysera och bedöma vilka förutsättningar hälso- och sjuk- vårdshuvudmännen har för att ta ett större ansvar för sjuk- sköterskors specialisering.

•Uppmärksamma och beakta EU-rättsliga krav i förhållande till yrkeskvalifikationsdirektivet1 och det förslag till direktiv om pro- portionalitetsprövning.2

4.1.2Hälso- och sjukvårdens utmaningar

– en kort introduktion

I utredningens direktiv anges att svensk vård ska vara i världsklass, vilket också internationella jämförelser3 visar när det gäller medi- cinska resultat. Sverige har emellertid svaga resultat på flera viktiga områden så som tillgänglighet, information, delaktighet och sam- ordning och förtroendet för hälso- och sjukvården sjunker bland be- folkningen.4 Det innebär att det inte endast går att utgå från medi- cinska utfallsmått när vårdkvaliteten diskuteras. Med kvalitet enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) förstås att en verksamhet uppfyl- ler de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om bland annat hälso- och sjukvård och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.

För att kunna tillhandahålla en vård i världsklass behövs en väl fungerande kompetensförsörjning. Det innebär bland annat att sjuk- vårdspersonalen har rätt kompetens för de arbetsuppgifter de ska ut- föra. Om till exempel sjuksköterskor inte utför sitt arbete på korrekt sätt antingen på grund av brist på utbildning, brist på praktik, brist på erfarenhet eller bristfällig uppdatering av aktuell vetenskaplig ut- veckling, kan detta äventyra patienternas säkerhet. Kraven på sjuk- sköterskan har ökat över tid och sjuksköterskans profession har i takt med den medicinska och tekniska utvecklingen blivit alltmer

1Europaparlamentets och rådets direktiv (2013/55/EU) av den 20 november 2013 om ändring av direktiv 2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer och förordning (EU) nr 1024/2012 om administrativt samarbete genom informationssystemet för den inre marknaden (IMI- förordningen).

2Förslag till – Europaparlamentets och rådets direktiv om proportionalitetsprövning före antagandet av ny reglering av yrken, COM (2016) 822 final.

3Sveriges Kommuner och Landsting Svensk sjukvård i internationell jämförelse, internationell jämförelse 2018.

4Vårdanalys, PM 2016:5 Vården ur befolkningens perspektiv, s. 5 f. ”-andelen som tycker att hälso- och sjukvården fungerar bra har minskat avsevärt sedan 2010”.

102

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

komplex och avancerad. Det innebär att det är angeläget att sjuk- vårdspersonalen är uppdaterade i förhållande till yrkets vetenskap- liga utveckling för att kunna säkerställa patientsäkerheten.

EU har genom yrkeskvalifikationsdirektivet5 fastslagit att med- lemsstaterna ska säkerställa att det finns förutsättningar för bland annat sjuksköterskor och barnmorskor att kunna fortbilda sig kon- tinuerligt. Detta då sjuksköterskeprofessionen inte är en statisk pro- fession utan den fortsätter att konstant utvecklas från en nivå till en annan i förhållande till den medicinska och tekniska utvecklingen. Dessa förändringar sker genom nya vetenskapliga upptäckter och ny teknisk utveckling som för med sig krav på ny kunskap, nya färdig- heter och nya discipliner. Förändringarna medför också att regel- verket bör ses över så att nya oförutsedda risker inte drabbar patien- terna. Vilket tydliggörs dels i skäl 39 i yrkeskvalifikationsdirektivet (2005(36/EG) dels i skäl 15 i det så kallade moderna yrkeskvalifika- tionsdirektivet (2013/55/EU).6

Av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) framgår att vårdgivarna7 ansvarar för att där det bedrivs vård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Vårdgivarna ansvarar även för att verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.8

Däremot saknas ett lagstadgat krav på att även hälso- och sjuk- vårdshuvudmännen (i det fall de inte bedriver hälso- och sjukvård) har ett ansvar motsvarande vårdgivarna9 det vill säga ansvar för att kvalitetssäkra verksamheten. Huvudmännen är enligt hälso- och sjukvårdslagen10 ansvariga för att erbjuda hälso- och sjukvård.

Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag som anger de mål för vår- den som vårdgivarna har att förhålla sig till. För att lyfta fram vikten av att kvalitetssäkra vården har Socialstyrelsen bemyndigats att med-

5Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/55/EU av den 20 november 2013 om ändring

av direktiv 2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer och förordning (EU) nr 1024/2012 om administrativt samarbete genom informationssystemet för den inre mark- naden (IMI-förordningen).

6Se avsnitt 4.3.1.

7Med vårdgivare avses statlig myndighet, landsting, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.

8Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), 5 kap. 4 §.

9A. a.

102 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

103

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

dela de föreskrifter som behövs för verkställigheten av bestämmel- sen i 5 kap. 4 §11 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Enligt Social- styrelsens föreskrifter12 ska vårdgivarna ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten som ska användas för att systema- tiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamheten. Dessa före- skrifter är bindande för vårdgivarna men det saknas dock regler om att ledningssystemet ska innehålla rutiner för personalens kompe- tens och kompetensutveckling. Ett mer allmänt hållet resonemang om behovet av att planera för personalens kompetensförsörjning och kompetensutveckling återfinns i Socialstyrelsens handbok för hur dessa föreskrifter (2011:9) bör tillämpas.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är tillsynsansvarig myndighet över vården.13

4.2Gällande rätt

I följande avsnitt beskrivs de, utifrån uppdraget, viktigaste regel- verken och de allmänna råd som rör hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvårdens personal och patienter.14 Med utgångspunkt från regelverken beskrivs även relaterade källor som har betydelse i ut- redningen.

4.3Yrkeskvalifikationsdirektiv15

Enligt EU-fördraget16 är ett av gemenskapens mål att avskaffa hind- ren för fri rörlighet för personer och tjänster mellan medlems- länderna. Det innebär att medborgare inom EU bland annat har rätt att utöva ett yrke, som egenföretagare eller som anställd, i en annan medlemsstat än den där de har skaffat sig sina yrkeskvalifikationer. Yrkeskvalifikationsdirektivet (2005/36/EG) är ett direktiv som

11Hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), 8 kap. 2 §.

12SOSFS (2011:9), 3 §.

137 kap. 1 §, patientsäkerhetslagen (2010:659).

14Avsnittet gör inga anspråk på att vara uttömmande av gällande rätt.

15Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG och 2011/55/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer och Europarlamentets och rådets direktiv 2013/55/EU av den 20 november 2013 om ändring av direktiv 2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer och förordning (EU) nr 1024/2012 om administrativt samarbete genom informationssystemet för den inre marknaden (IMI-förordningen), (det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet).

16Artikel 26 punkt 2, Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt.

104

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

syftar till ömsesidigt erkännande av examens-, utbildnings- och andra behörighetsbevis. Det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet (2013/55/EU), förkortad YKD, förtydligar medlemsstaternas ansvar i vissa delar bland annat avseende ansvaret att säkerställa att sjuk- sköterskor och barnmorskor kan fortbilda sig inom sitt yrke.

Direktivet (2005/36/EG) utgår från harmoniserade minimikrav för utbildning (sektorsyrken), en generell ordning för erkännande av utbildningsbevis och automatiskt erkännande av yrkeserfarenhet. Detta gäller bland annat barnmorskor och sjuksköterskor inom all- män hälso- och sjukvård. För dessa sektorsyrken17 gäller automatiskt erkännande, det vill säga den som har ett examensbevis eller behö- righetsbevis som utfärdats av en medlemsstat ska ges möjlighet att utöva sitt yrke i alla medlemsstater, på samma villkor som gäller för dem som förvärvat sina yrkeskvalifikationer i den mottagande med- lemsstaten. Några krav på ytterligare utbildning får inte ställas i den mottagande medlemsstaten. Medlemsstaterna är skyldiga att endast ge tillträde och rätt att utöva verksamhet inom dessa yrken till yrkes- utövare som innehar något av de bevis på formella kvalifikationer som anges i bilaga 5 till direktivet.

För övriga reglerade yrken till exempel specialistsjuksköterskor och röntgensjuksköterskor, tillämpas direktivets generella ordning. Den generella ordningen baseras på principen om ömsesidigt erkän- nande, men hindrar inte den mottagande medlemsstaten från att kräva kompensationsåtgärder om det föreligger väsentliga skillnader mellan den utbildning som den sökande förvärvat och den som krävs i den mottagande medlemsstaten. Den generella ordningen är enligt artikel 10 även tillämplig för specialistsjuksköterskor utan utbild- ning till sjuksköterska inom allmän hälso- och sjukvård när yrkesut- övaren ansöker om erkännande i en annan medlemsstat där yrkes- verksamheten i fråga bedrivs av sjuksköterskor inom allmän hälso- och sjukvård.

Enligt artikel 59.5 i YKD ska EU:s medlemsstater lämna upp- gifter till Europeiska kommissionen när krav införs som begränsar tillträdet till ett yrke eller utövandet av ett yrke. Medlemsstaten ska då också ange skälen till att kraven uppfyller villkoren i punkten 3 i artikel 59, det vill säga att det inte är direkt eller indirekt diskrimine- rande på grund av nationalitet eller bosättningsort, att det är moti-

17Läkare, specialistläkare, sjuksköterska, tandläkare, specialisttandläkare, apotekare och arkitekt.

105

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

verade av tvingande hänsyn till allmänintresset samt att de är lämp- liga för att uppnå de eftersträvade målen och inte går utöver vad som krävs för att uppnå målen.

4.3.1Fortbildning

En viktig parameter i yrkeskvalifikationsdirektivet (2005/36/EG) är livslångt lärande. Livslångt lärande beskrivs som all allmän utbild- ning, yrkesutbildning, icke-formell utbildning och informellt lärande som sker genom livet och leder till ökade kunskaper och färdigheter som kan innehålla yrkesetik.

Livslångt lärande har blivit särskilt viktigt för ett stort antal yrken i och med de snabba tekniska och vetenskapliga framstegen. I detta samman- hang ankommer det på medlemsstaterna att se till att yrkesutövarna ge- nom lämplig fortbildning håller sig underrättade om de tekniska och ve- tenskapliga framstegen.

(Skäl 39, yrkeskvalifikationsdirektivet 2005/36/EG).

Livslångt lärande har blivit särskilt viktigt för ett stort antal yrken i och med de snabba tekniska och vetenskapliga framstegen. Enligt artikel 22 b i YKD ska medlemsstaterna, i enlighet med specifika för- faranden, genom att uppmuntra fortbildning säkerställa att yrkesut- övare vars yrkeskvalifikationer omfattas av automatiskt erkännande18, kan uppdatera sina kunskaper, färdigheter och kompetenser så att yrkesinsatsen bibehålls på säker och effektiv nivå och för att hålla sig

àjour med utvecklingen inom yrket och kontinuerligt kan uppdatera sin kompetens. Medlemsstaterna ska med andra ord säkerställa att det finns förutsättningar att fortbilda sig.

Av skäl 39 i det ursprungliga direktivet19, framgår att livslångt lä- rande har blivit särskilt viktigt för ett stort antal yrken, i och med den snabba tekniska och vetenskapliga utvecklingen. Vilket enligt direktivet innebär att det ankommer på medlemsstaterna att se till att yrkesutövarna genom lämplig utbildning håller sig underrättade om de tekniska och vetenskapliga framstegen. Detta gäller generellt för samtliga yrkesgrupper.

18Sjuksköterskor och barnmorskor.

192005/36/EG.

106

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Skäl 15 i YKD understryker ytterligare betydelsen av fortbildning för framför allt läkare, läkare med specialistkompetens, allmän- läkare, sjuksköterskor med ansvar för allmän hälso- och sjukvård, tandläkare, specialisttandläkare, veterinärer, barnmorskor, apote- kare och arkitekter. Detta är grunden till artikel 22 b i YKD. I direk- tivet lyfts betydelsen av fortbildning bland framför allt hälso- och sjukvårdsyrkena det vill säga, för yrkesutövare som ansvarar för patienter och patienters säkerhet.

Fortbildning bidrar till ett säkert och effektivt utövande av yrkesutövare som beviljas automatiskt erkännande av sina yrkeskvalifikationer. Det är viktigt att främja en förstärkt kontinuerlig yrkesutveckling för dessa yrkesgrupper. Medlemsstaterna bör framför allt främja fortbildning för läkare, läkare med specialistkompetens, allmän läkare, sjuksköterskor med ansvar för hälso- och sjukvård, tandläkare, specialisttandläkare, ve- terinärer, barnmorskor, apotekare och arkitekter. De åtgärder som vid- tagits av medlemsstaterna bör utbyta bästa praxis på området. Fortbild- ning bör omfatta tekniska, vetenskapliga, rättsliga och etiska framsteg och motivera yrkesutövarna att delta i sådant livslångt lärande som har relevans för deras yrke.

(Skäl 15 i det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet 2013/55/EU).

4.3.2Behov av att förtydliga bestämmelserna om fortbildning

Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande (SOU 2014:19)

I betänkandet Yrkeskvalifikationsdirektivet - ett samlat genomförande (SOU 2014:19) föreslås att Socialstyrelsen ska bemyndigas att med- dela föreskrifter som säkerställer att utövare av yrken som omfattas av automatiskt erkännande utifrån samordnade minimikrav på ut- bildningen, det vill säga apotekare, barnmorskor, läkare, sjukskö- terskor, tandläkare och veterinärer, uppmuntras att hålla sig upp- daterande om utvecklingen inom yrket. Utredningen anser att det ur ett patientsäkerhetsperspektiv är angeläget att yrkesutövare fortsät- ter att uppdatera sina kunskaper efter examen. Utredningen anser också att det också är viktigt att de i Sverige verksamma yrkesut- övarna har samma förutsättningar att genomföra och dokumentera kontinuerlig fortbildning som kollegor i andra europeiska länder20,

20Vad gäller för Danmark, Finland och Norge? Se avsnitt 4.3.3 nedan.

107

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

dels för att Sverige ska kunna rekrytera och behålla kvalificerad arbets- kraft, dels för att enskilda yrkesutövare också ska vara anställnings- bara på den europeiska marknaden. Hur säkerställande av fortbildning ska gå till är upp till varje medlemsstat att bestämma i enlighet med statens specifika förfaranden. Utredningen lyfter fram möjligheten att i enlighet med den svenska modellen överlämna till arbetsmark- nadens parter, att närmare reglera krav på fortbildning i kollektiv- avtal tillämpliga för respektive yrkesgrupp. Dock synes befintliga kollektivavtal endast generellt och indirekt reglera fortbildningsfrå- gor, genom att individuella kompetensutvecklingsplaner ska utarbe- tas för medarbetarna. Nämnda utrednings slutsats är att detta inte är tillräckligt för att uppfylla direktivets krav utan föreslår i stället att det bör meddelas föreskrifter som säkerställer att de berörda yrkes- grupperna kontinuerligt och på ett strukturerat sätt kan tillgodogöra sig nya rön etc. genom kompetensutveckling samt att föreskrifterna bör utarbetas i samråd med arbetsmarknadens parter.21 Uttryckliga krav på att yrkesutövare kontinuerligt ska uppdatera sin yrkeskom- petens finns redan i författning för vissa av de reglerade yrkena i Sverige, dock inte för de yrken som omfattas av direktivets krav i artikel 22 b.

Krav på fortbildning för yrkesförare

Att utföra persontransporter och godstransporter med buss och är ett ansvarsfullt arbete som ställer höga krav på kunskap och skicklighet. Därför finns en lag och en förordning som reglerar krav på yrkesförar- kompetens för att få utföra sådana transporter.22

Av lagen (2007:1157) om yrkesförarkompetens framgår att det dels krävs en grundutbildning som leder till ett yrkeskompetensbevis som är giltigt i fem år, för att får utföra persontransporter och gods- transporter med buss och lastbil, dels att föraren därefter måste ge- nomgå en återkommande fortbildning vart femte år för att förnya beviset. Regeringen har i förordning23 bemyndigat Transportstyrel- sen att meddela föreskrifter om fortbildning. Dessa återfinns i

21SOU 2014:19 s. 434.

22www.transportstyrelsen.se/yrkesforarkompetens

238 kap. 1 § p.3, Förordning om (2017:1470) om yrkesförarkompetens som rör innehåll i fortbildningen och möjlighet om att söka ändring.

108

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Transportsstyrelsens föreskrifter (TFSF 2017:1) om fortbildning och utbildningsverksamhet för yrkesutövare.

4.3.3Hur har våra grannländer genomfört yrkeskvalifikationsdirektivet?24

I detta avsnitt redogörs för hur Danmark, Finland och Norge valt att förhålla sig till artikel 22 b i det moderna yrkeskvalifikations- direktivet.

Danmark

I Danmark föreligger obligatoriska krav på fortsatt professionell ut- veckling (CPD25) för läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barn- morskor, vilka är reglerade genom The Danish Authorization Act (DAA).26 Enligt denna föreskrift måste yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården säkerställa att deras professionella kvalifika- tioner är uppdaterade så att de kan fullfölja sin roll och sina profes- sionella åtaganden. Det finns emellertid inget krav på kontinuerlig kontroll och ingen nationell ackrediteringsmyndighet för CPD- aktiviteter.

Läkare och specialistläkare är ansvariga för sin egen fortbildning och att deras kompetenser bibehålls i enlighet med DAA och sju medicinska roller definierade av Sundhedsstyrelsen (Danish Health Authority).27 Det huvudsakliga ramverket är förhandlat och beslutat genom kollektivavtal mellan olika fackföreningar för läkare och danska regioner.28 Det förekommer speciella föreskrifter för speci- fika medicinska specialiteter. Sundhedsstyrelsen har etablerat ett na- tionellt råd för sjuksköterskors CDP. Rådet syftar till att ge Sund- heds_styrelsen råd i alla frågor som rör sjuksköterskors fortbildning efter avlagd examen.

På offentliga sjukhus åligger fortbildningsansvaret både arbets- givare och den enskilde yrkesutövaren. Struktur och innehåll av

242013/55/EU.

25Continuing professional development.

26Danish Authorization Act - Consolidated Act no. 877 of 4 August 2011: www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=138178

27sundhedsstyrelsen.dk/~/media/800F03AA071648DCB18F7D58CA8D66E2.ashx

28Överenskommelse mellan parterna på hälso- och sjukvårdsområdet: www.laeger.dk/sygehusoverenskomsten

109

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

kurser och vidareutbildningar är baserade på lokala överenskommel- ser och kan om nödvändigt finansieras av arbetsgivaren. Offentligt anställda läkare, sjuksköterskor, barnmorskor och tandläkare har ge- nom gällande kollektivavtal rätt till tio dagars fullt betald ledighet för fort- och vidareutbildning. Icke-betald ledighet för CPD kan förhandlas lokalt.

Sjuksköterskor är skyldiga att följa forskningsutvecklingen och att säkerställa att de har de kvalifikationer som krävs för att utföra sitt arbete dock saknas krav på omfattning och frekvens. Sjuk- sköterskors förpliktelser att fortbilda sig baseras på etiska åtaganden och riktlinjer formulerade av den egna yrkeskåren. Sjuksköterskor har som ovan nämnts rätt till fortsatt professionell utveckling inom omvårdnadsområdet genom kollektivavtal. Enligt kollektivavtalen så är arbetsgivare skyldiga att säkerställa att de anställda har de nödvän- diga kvalifikationer som krävs för att kunna utföra sitt arbete.

Finland

Artikel 22 b i yrkeskvalifikationsdirektivet har som följer genom- förts genom 3 kap. 18 § i lagen (559/1994) om yrkesutbildade per- soner inom hälso- och sjukvården.

3 kap. Allmänna skyldigheter för yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvården

18 § (30.12.2015/1659)

En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården är skyldig att upp- rätthålla och utveckla de kunskaper och färdigheter som utövandet av yrket förutsätter samt att göra sig förtrogen med de bestämmelser och föreskrifter som gäller yrkesutövningen.

Arbetsgivare för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska följa hur dessa personer utvecklas yrkesmässigt och skapa förutsätt- ningar för dem att upprätthålla och utveckla sina kunskaper och färdig- heter genom deltagande i behövlig yrkesinriktad fortbildning och andra metoder för yrkesmässig utveckling så att yrkesinsatsen bibehålls på sä- ker och ändamålsenlig nivå.

110

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Norge

Norge är i egenskap av EES-land29 bundna av YKD dock har direk- tivet ännu inte trätt i kraft för de länder som omfattas av avtalet mellan EES-länderna.

I norsk rätt har YKD i sin helhet genomförts genom författ- ningar:

•Lov om godkjenning av yrkeskvalifikasjoner (yrkeskvalifikasjons- loven).

•Forskrift om godkjenning av yrkeskvalifikasjoner.

•Forskrift om autorisasjon, lisens og specialistgodkjennin for helse- personell med yrkeskvlifikasjoner fra andre EOS- land eller Sveits.

Artikel 22 b i YKD har genomfört genom i Lov om universiteter og hoyskoler (universitets- og hoyskoleloven), kapitel 1, 1–3 §§ bok- stav a, g och i som följer.

§ 1–3. Institusjonenes virksomhet

Universiteter og høyskoler skal arbeide for å fremme lovens formål ved å:

a)tilby høyere utdanning som er basert på det fremste innen forskning, faglig og kunstnerisk utviklingsarbeid og erfaringskunnskap.

g)bidra til at norsk høyere utdanning og forskning følger den inter- nasjonale forskningsfronten og utviklingen av høyere utdanningstilbud.

i) tilby etter- og videreutdanning innenfor institusjonens virkeområde.

4.3.4Kollektiv- och samverkansavtal

I diskussioner med Vårdförbundet har det vid förbundets översyn av kollektivavtal framkommit att sex av kollektivavtalen övergripande och indirekt reglerar kompetensutveckling alternativt fortbildning genom att det i avtalen ange att kompetensutvecklingsplaner ska skapas för medarbetarna. Gemensamt för samtliga sex avtal är att dessa tecknades före det att Socialstyrelsens föreskrifter (2005:12) om led- ningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården upphävdes den 31 december 2011. Se även avsnitt 4.7.24.

29Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) är ett samarbete mellan Europeiska unio- nen och dess medlemsstater, å ena sidan, och Island, Liechtenstein och Norge.

111

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

4.3.5Genomförande av det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet

Många av remissyttrandena till propositionen för genomförande av yrkeskvalifikationsdirektivet30 uttalar sig positivt i frågan om fort- bildning, vilket redovisas i det följande.

Svenska Läkarsällskapet anför bland annat att fortbildning är en central fråga för patientsäkerheten och för den fortsatta utveck- lingen av hälso- och sjukvården samt avgörande för den enskildes yrkesutövning. Det framhålls också att de svenska läkarnas delta- gande i fortbildning minskat kraftigt den senaste tioårsperioden. Yrkesutövarna själva31 – Sveriges Läkarförbund, Sveriges Tandläkar- förbund, Svensk sjuksköterskeförening, Svenska Barnmorskeför- bundet, Sveriges Farmaceuter och Vårdförbundet anför att fort- bildning är positivt för dess medlemmars möjligheter att fritt kunna etablera sig i hela EU. De anför vidare att de ställer sig bakom yrkes- kvalifikationsutredningens (SOU 2014:19) förslag om föreskrifter för fortbildning samt att föreskrifterna också bör ställa krav på en systematisk kompetensutveckling med en plan för varje medarbeta- res fortbildning. Yrkesutövarna anser också att föreskrifterna bör beskriva yrkesutövarens, arbetsgivarens och huvudmannens ansvar för fortbildning (se vidare avsnitt 4.7.14 om den enskilde yrkes- utövarens ansvar för sin kompetensutveckling i förhållande till ar- betsgivarens ansvar).

Socialstyrelsen delar inte yrkeskvalifikationsutredningens bedöm- ning att direktivets krav på fortbildning kräver ytterligare reglering. Socialstyrelsen bedömer att myndighetens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitets- arbete tillgodoser behoven vad gäller reglering av fortbildning (se avsnitt 4.7.24).

Regeringen framhåller i propositionen till genomförandet av yrkes- kvalifikationsdirektivet32 att det är viktigt, inte minst ur ett patient- säkerhetsperspektiv, att hälso- och sjukvårdspersonalen kontinuer- ligt uppdaterar sin kompetens och håller sig à jour med utvecklingen inom sitt yrke och att möjliggörandet för personalen att fortbilda sig

30Prop. 2015/16:44, Genomförande av det moderniserade yrkeskvalifikationsdirektivet.

31Genom en gemensam skrivelse till Regeringskansliet (Socialdepartementet).

32Yrkeskvalifikationsdirektivet 2013/55/EU.

112

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

är en självklar del i detta arbete. Vilket också understryks av reger- ingen i förarbetena33 till hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Regeringens bedömning är dock att hälso- och sjukvårdspersonal har möjlighet till fortbildning i den omfattning som krävs för att de ska hålla sig à jour med utvecklingen inom sitt yrke.34

4.3.6Genomförandet av artikel 22 b i yrkeskvalifikationsdirektivet35

I jämförelsetabellen för hur artikel 22 b i yrkeskvalifikationsdirekti- vet36 genomfördes i svensk rätt hänvisas till följande bestämmelser i den äldre hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

2 §

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika vill- kor för hela befolkningen.

(motsvarande 3 kap. 1 § i nuvarande hälso- och sjukvårdslag (2017:30)).

31 §

Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

(motsvarar 5 kap. 4 § i hälso- och sjukvårdslagen).

Jämförelsetabellen hänvisar också generellt till patientsäkerhetslagen (2010:659).

Sammantaget innebär detta enligt utredningens uppfattning att det inte klart framgår av jämförelsetabellen hur Sverige har genom- fört yrkeskvalifikationsdirektivets artikel 22 b. Av artikeln framgår att medlemsstaterna ska säkerställa att det finns förutsättningar att fortbilda sig.37

Den första hänvisningen till 2 § i den äldre hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) motsvarande 3 kap. 1 § i nuvarande hälso-och sjuk-

33Prop. 2016/17:43 s. 75. ”Hälso- och sjukvården påverkas i hög grad av internationalisering, kunskaps- och teknikutveckling samt en demografisk utveckling med fler äldre. För att svensk hälso- och sjukvård ska behålla sin framstående ställning är reformer och kontinuerlig utveckling nödvändigt på både kort och lång sikt.”

34Se not 27.

352013/55/EU.

36A.a.

37Se avsnitt 4.3.1 och 4.3.2.

113

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

vårdslag, riktas till samtliga vårdgivare samt landsting och kommu- ner som huvudmän. Denna bestämmelsen utgör ingen grund för att de enskilda yrkesutövarnas personliga ansvar för att utföra arbetet i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet38 ändras eller minskas. Däremot har det i 6 kap. 2 § andra stycket PSL39 un- derstrukits vårdgivarnas oinskränkta ansvar enligt HSL ”eller annan författning”. Det vill säga att vårdgivarna är fullt ut ansvariga i enlig- het med såväl HSL:s bestämmelser som bestämmelser i annan för- fattning. Den enskilde yrkesutövarens personliga ansvar för att ut- föra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad er- farenhet förändras dock inte av målbestämmelsen i 3 kap. 1 § HSL och utgör inte heller enligt utredningens bedömning ett genom- förande av artikel 22 b i det moderna yrkeskvalifikationsdirektivet.40

Hänvisningen till 31 § i den äldre hälso- och sjukvårdslagen som motsvarar 5 kap. 4 § HSL innebär att vårdgivaren ska tillse att vård- verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Den enskilde yrkesutövarens personliga ansvar för att han eller hon utför arbetsuppgifterna i enlighet med vetenskap och be- prövad erfarenhet är alltjämt desamma. Den generella hänvisningen till PSL ger inte heller svar på hur de enskilda yrkesutövarna ges möjlighet att uppdatera sina kunskaper, färdigheter och kompeten- ser så att yrkesinsatsen bibehålls på säker och effektiv nivå och för att hålla sig à jour med utvecklingen inom yrket och kontinuerligt uppdatera sin kompetens.

Utredningen analyserar ytterligare Sveriges sätt att genomföra yrkeskvalifikationsdirektivets artikel 22 b i avsnitt 10.3.3.

4.3.7Fortbildning för veterinärer – en jämförelse av fortbildningskrav för djurhälsopersonal

I 2 kap. 1 § lagen (2009:302) om verksamhet inom djurens- hälso- och sjukvård föreskrivs att den som tillhör djurhälsopersonalen, där veterinärer ingår, ska i likhet med hälso- och sjukvårdspersonalen, fullgöra sina arbetsuppgifter i överensstämmelse med vetenskap och

386 kap. 1 och 2 §§ i patientsäkerhetslagen.

392010:659.

402013/55/EU.

114

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

beprövad erfarenhet. Det innebär enligt lagens förarbeten41 att djur- hälsopersonalen ska beakta det vetenskapliga underlaget och den kli- niska erfarenheten av den metod som används. För att yrkesutövaren ska kunna fullgöra dessa skyldigheter krävs bland annat kontinuerlig fortbildning för att upprätthålla och komplettera sina kunskaper. Av samma lag 2 kap. 2 § framgår att djurpersonal enbart får fullgöra de arbetsuppgifter som han eller hon har kompetens för. Med kompe- tens avses både formell kompetens som följer av den yrkesverksam- mes utbildning och reell kompetens, det vill säga kunskap för att i praktiken kunna utföra en arbetsuppgift.42

Det framgår vidare av lagen att kravet på att utföra arbetsuppgif- ter inom sitt kompetensområde liksom att hålla sig underrättad om utvecklingen inom området i och för sig kan anses rymmas i kravet att arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Reger- ingen anser dock att kompetenskravet är så grundläggande att det uttryckligen bör stå i lagen om verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård (2009:302), 2 kap. 2 §, se nedan.

Den som tillhör djurpersonalen får endast fullgöra uppgifter som han eller hon har kompetens för och bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

Utredningen analyserar ytterligare jämförelsen mellan hälso- och sjukvårdspersonal och djurhälsopersonal i avsnitt 10.3.3.

Yrkesverksammas erfarenheter av fortbildning

I utredningens arbete med att samla information om bland annat hälso- och sjukvårdspersonalens möjligheter till fortbildning, har ut- redningen träffat yrkesverksamma barnmorskor, röntgensjukskö- terskor och specialistsjuksköterskor för att få ta del av deras upp- fattning och erfarenheter av möjligheten till fortbildning.

De barnmorskor utredningen träffat uppgav att fortbildning för deras del uteblivit i nio år, om man ser till arbetsgivarens insatser på området. Den fortbildning som då avses är möjligheten att deltaga på en årlig konferens för barnmorskor. Antalet är dock begränsat till en eller max två barnmorskor årligen vilket innebar nio års väntan

41Prop. 2008/09: 94 s. 54.

42Prop. 2008/09:94, s. 59 f.

115

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

för de barnmorskor utredningen träffade. Däremot har barnmors- korna själva valt att på sin lediga tid förkovra sig inom yrket.

Yrkesverksamma specialistsjuksköterskor har uppgivit att ut- vecklingsmöjligheterna inom respektive specialitet är minimala. Detta har lett fram till att många i stället valt att vidareutbilda sig på bredden det vill säga genom att gå flera specialistinriktningar om var- dera 60 högskolepoäng för att kunna utvecklas. De yrkesaktiva har beskrivit det som att man har ”slagit i taket” utvecklingsmässigt inom respektive specialitet och då i stället valt att utveckla sig genom att gå fler specialistsjuksköterskeinriktningar.

Det är inte ovanligt att specialistsjuksköterskor har både två och tre vidareutbildningar inom olika specialiteter och i vissa fall ända upp till sex stycken. Detta vittnar Karolinska institutet (KI) bland annat om. Arbetet för tillgodoräknande av andra utbildningar tar allt mer tid i anspråk för lärosätet i samband med antagning till olika specialistutbildningar, se tabell nedan. Under arbetets gång med till- godoräknande har KI uppmärksammat att dessa avser vidareutbild- ningar med inriktningar genomförda både på KI och på andra läro- säten.43 Utredningen bedömer att sannolikheten är stor för att det ser lika ut för övriga lärosäten.

För röntgensjuksköterskor ges möjligheten att gå kortare kurser i samband med inköp av nya ”maskiner” avseende handhavandet av dessa. Kurserna som arbetsgivaren tillhandahåller kan även avse

43Se tabell nedan.

116

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

andra nödvändiga uppdateringar inom yrket då oftast genom upp- dragsutbildning.

Samtliga yrkesverksamma som utredningen träffat anger att hel- och halvdagskurser ges av försäljare beträffande skötseln av nyin- köpt utrustning. De yrkesverksamma uppger också att de saknar fri- stående kurser på avancerad nivå i lärosätenas utbud. De kurser som tillhandahålls av vårdgivare är oftast uppdragsutbildning.44

4.4Lag (2016:145) om erkännande av yrkeskvalifikationer och förordning (2016:157) om erkännande av yrkeskvalifikationer

Genom lag (2016:145) om erkännande av yrkeskvalifikationsdirek- tivet45 har direktivet genomförts till svensk rätt. Artikel 22 b, med krav på att medlemsstaterna ska säkerställa att fortbildning finns att tillgå för sjuksköterskor och barnmorskor,46 har inte realiserats i ak- tuell lag.47 Förordningen (2016:157) om erkännande av yrkeskvalifi- kationer reglerar inte heller frågan om fortbildning enligt arti- kel 22 b nämnda yrkeskvalifikationsdirektiv.

44Vilket innebär att endast anställd personal har denna möjlighet till fortbildning och att de sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor som är mellan jobb saknar denna möjlighet till att förkovra sig inom yrket.

45Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/55/EU av den 20 november 2013 om ändring av direktiv 2005/36/EG om erkännande av yrkeskvalifikationer och förordning (EU) nr 1024/2012 om administrativt samarbete genom informationssystemet för den inre mark- naden (IMI-förordningen).

46I egenskap att dessa yrken i direktivet (2005/36/EG) omfattas av automatiskt erkännande enligt artikel 21.

47Av parallelluppställningen som lämnats till EU-kommissionen framgår att bestämmelsen genomförts i 2 och 31 §§ i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i patientsäkerhetslagen (2010:659), se bilaga 3.

117

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Sammanfattande kommentarer till yrkeskvalifikationsdirektivets48 krav på fortbildning

Utredningens uppfattning är att det sätt på vilket yrkeskvalifika- tionsdirektivet, (YKD) har genomförts i Sverige, enligt ovan, inte motsvarar de krav som ställs i artikel 22 b i direktivet. De bestäm- melser som det hänvisas till i ovan nämnda jämförelsetabell kan inte anses tillgodose de krav som YKD ställer i artikeln.

Medlemsstaterna ska, i enlighet med varje medlemsstats specifika för- faranden, genom att uppmuntra fortbildning säkerställa att yrkes- utövare vars yrkeskvalifikation omfattas av kapitel III i denna avdelning kan uppdatera sina kunskaper och färdigheter och kompetenser så att yrkesinsatsen bibehålls på säker och effektiv nivå och för att hålla sig à jour med utvecklingen inom yrket.

(artikel 22 b i YKD).49

4.5Hälso- och sjukvårdslagstiftning

Det är enligt 1 kap. 2 § regeringsformen det allmännas ansvar att verka för goda förutsättningar för hälsa. Det kommunala självstyret utgör en grund för det svenska samhällssystemet. Kommuner och landsting får enligt kommunallagen (2017:725) själva ha hand om angelägenheter som har anknytning till området eller invånarna och som inte åligger någon annan. Inom vissa områden finns särskilda föreskrifter om kommunernas och landstingens befogenheter. Hälso- och sjukvården är ett sådant område. Av 8 kap. hälso- och sjukvårdslagen framgår bland annat att landstingen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt i landstingen.

4.5.1Allmänt om lagstiftningen

Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är omfattande50 och utformad som en skyldighetslagstiftning till skillnad från en rättig- hetslagstiftning. Det innebär att tillhandahållandet av nödvändig hälso- och sjukvård är en skyldighet för samhället. Hälso- och sjuk- vård är därmed inte en rättighet som den enskilde kan utkräva på

482013/55/EU.

49Med yrkesutövare, enligt artikel 22 b i YKD, menas läkare, tandläkare, sjuksköterskor, barn- morskor, apotekare och arkitekter.

50Regelverket består av mer än 250 författningar: lagar, förordningar och föreskrifter.

118

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

juridisk väg. Gemensamt för de flesta författningar på hälso- och sjukvårdsområdet är att de, även om det inte alltid framgår av för- fattningstexterna, ytterst syftar till att säkerställa en god och säker vård för patienterna.

4.5.2Hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) förkortad HSL, är en ramlag som innehåller grundläggande regler som anger målen för all hälso- och sjukvård.

Av propositionen En ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43)51 framgår att trots den ursprungliga intentionen att HSL skulle vara en målinriktad ramlag har HSL kommit att omfatta vissa bestämmel- ser som är relativt detaljerade. Det framgår vidare att det i patient- maktsutredningens direktiv52 konstaterades att lagen som helhet i sin nuvarande utformning är ålderdomlig och i vissa fall otydlig samt att den har en svåröverskådlig struktur. Det konstaterandes också i nämnda proposition att arbetet med en ny patientlag och följd- ändringarna till HSL riskerade ytterligare att bidra till bristerna i HSL. Detta ledde fram till en översyn av HSL. Av direktiven53 till denna översyn framgår att lagen fortsatt ska vara en ramlag med generella bestämmelser om organisation utan några förändringar av rådande ansvarsförhållanden inom hälso- och sjukvården.

Valet att införa HSL som ramlag har kritiserats då det ansågs att lagen behövde en tydligare reglering rörande kvalitets- och patient- säkerhetsfrågor. Det dröjde dock fram till 1997 innan kravet på systematisk och fortlöpande kvalitetssäkring infördes i HSL och fram till år 2003 innan vårdgivare blev skyldiga att bedriva ett syste- matiskt patientsäkerhetsarbete.54

Dock är de hälso- och sjukvårdshuvudmän som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård inte enligt lag skyldiga att kvalitetssäkra vården i de fall de inte själva bedriver verksamhet. Skyldigheten att enligt 5 kap. 4 § HSL, systematiskt och fortlöpande utveckla och

51Prop. 2016/17:43 s. 77.

52Kommittédirektiv 2011:25.

53Kommittédirektiv 2012:113.

54Axelsson (2011) Patientsäkerhet och kvalitetssäkring i svensk hälso- och sjukvård, s. 96 ff.

119

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

säkra verksamheten55 riktar sig endast till vårdgivare i egenskap av ansvariga för hälso- och sjukvårdsverksamheten, se avsnitt 4.5.7.

Med huvudman avses i denna lag det landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en hu- vudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verk- samhet.

(2 kap. 2 § HSL).

4.5.31 kap. Innehåll och tillämpningsområde

Av 1 kap. 1 och 2 §§ framgår att HSL innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvården ska organiseras och bedrivas och att lagen gäller för samtliga vårdgivare samt landsting och kommuner som hu- vudmän samt för kommuner som inte ingår i ett landsting.

4.5.42 kap. Definitioner

Med hälso- och sjukvård menas enligt 2 kap.1 § åtgärder för att me- dicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. Med huvudman avses enligt 2 kap. 2 § det landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård samt att inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. Av 2 kap. 3 § framgår att en vårdgivare är en statlig myndighet, landsting, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. I bestämmelserna i 2 kap. 4, 5 och 6 §§ anges vad som avses med sluten vård, öppen vård och primärvård. Med sluten vård avses hälso- och sjukvård som ges till patient som är intagen vid en vårdinrättning och öppen vård avser annan hälso- och sjukvård än sluten sådan. Med primärvård avses hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser och rehabilitering.

55Se avsnitt 4.5.8 nedan.

120

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

4.5.53 kap. Allmänt

Målet med hälso- och sjukvården är enligt 3 kap. 1 §, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda männi- skans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjuk- vård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska enligt 3 kap. 2 § även arbeta för att förebygga hälsa.

4.5.64 kap. Organisation

Av 4 kap. 1 och 2 §§ framgår att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kost- nadseffektivitet samt att det i verksamheten ska finnas någon som är ansvarig för densamma, en verksamhetschef.

4.5.7Förabeten till 4 kap. 1 och 2 §§, HSL

Av propositionen En ny hälso-och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43) framgår att 1 § delvis motsvaras av 28 § i den äldre hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) dock med den förändringen att bestämmelsen avser hälso- och sjukvårdsverksamheten i sin helhet. Det innebär att inte bara dess ledning ska vara organiserad så att den främjar kost- nadseffektivitet utan det gäller för hela hälso- och sjukvårdsverk- samheten. Kravet har dock begränsats till att enbart gälla offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Av propositionen framgår vidare att då kommunerna ansvarar för en del av hälso- och sjukvården men då delar av den offentligt finansierade vården utförs av företag eller idéburna organisationer är det angeläget att det framgår vilket ansvar som vilar på de olika huvudmännen eller beställarna och vilket ansvar som de olika vårdgivarna eller utförarna har. I propositionen under- stryker regeringen vikten av att ledningsansvaret är tydligt både ur ett patientperspektiv och ur ett tillsynsperspektiv. Av 28 § den äldre HSL framgår att ledningen har krav på sig att organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att den tillgodoser och främjar kostnads- effektivitet.

Kravet på att ledningen ska tillgodose hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården saknas i nu gällande bestämmelse i 5 kap.1 § HSL.

121

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Dock framgår följande resonemang av förarbetena till nuvarande HSL. ”Utredningen anför vidare att det inte främst är ledningens organi- sationsform utan arbetet som ledningen utför som ska tillgodose att kraven uppfylls. Regeringen instämmer i utredningens resonemang att kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet i hälso- och sjukvården måste beaktas i alla delar av verksamheten.” Detta anses enligt nämnda proposition framgå av de allmänna bestämmelserna avseende verksamheten i 5 kap. HSL samt av PSL (se avsnitt 4.5.8 och 4.7.4).

Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (prop. 1995/96:176)

Enligt propositionen Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (prop. 1995/96:176) till dåvarande HSL bygger lagen på principen att huvudmännen för hälso- och sjukvården skall vara fria att orga- nisera och bedriva verksamheten efter lokala förutsättningar och på det sätt de själva anser vara bäst för att uppfylla kraven i lagen och för att sträva mot de mål för verksamheten som där ställs upp.

Det framgår vidare i propositionen att den hälso- och sjukvård som är av omedelbar betydelse för patienters liv och hälsa måste kontrolleras fortlöpande av både vårdgivaren själv och genom statlig tillsyn.56 För att detta ska kunna ske på ett effektivt sätt krävs det enligt propositionen att ledningsfunktionen inom verksamheten är tydlig. Det är viktigt för såväl patienter, anhöriga och personal samt tillsynsmyndigheten att det finns en person att vända sig till rörande frågor kring verksamheten. En verksamhetschef ska därför ansvara för den löpande verksamheten och att vården upprätthåller en god kvalitet och därmed tillgodoser en hög patientsäkerhet. Verksam- hetschefen ska också ansvara för att främja kostnadseffektivitet inom bestämt verksamhetsområde. Verksamhetschefens kompetens är beroende av inriktning och omfattning av verksamheten samt vil- ket ansvar som läggs på denne. Utbildning, erfarenhet och person- liga egenskaper uppges här vara avgörande. I de fall verksamhets- chefen inte har medicinsk kompetens kan han eller hon av naturliga skäl inte heller bestämma över vården av den enskilda patienten. Inom kommunalt bedriven verksamhet kommer den medicinskt

56Enligt 7 kap. 1 § patientsäkerhetslag (2010:659) är Inspektionen för vård och omsorg an- svarig tillsynsmyndighet.

122

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

ansvariga sjuksköterskan, i de fall de båda uppdragen inte är för- enade, att vara underställd verksamhetschefen. Verksamhetschefen har dock alltid det samlade ansvaret för verksamheten, men kan och bör i vissa fall uppdra enskilda arbetsuppgifter till annan yrkes- utövare mot bakgrund av dennes kompetens.

Verksamhetenschefens ansvar

Socialstyrelsen understryker på sin webbplats57 att det är verksam- hetschefen som har det övergripande ansvaret för verksamheten och för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samord- ning och säkerhet. Beträffande den som ansvarar för anmälan av hän- delser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada58 bör en sådan person enligt Socialstyrelsen59 ha en sådan ställning i organisationen att han eller hon kan överblicka och påverka det syste- matiska patientsäkerhetsarbetet.

4.5.85 kap. Verksamheten

Där det bedrivs hälso- och sjukvård i Sverige ska det enligt 5 kap. 2 § HSL finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Med god vård menas enligt 5 kap.1 § att den är av god kvalitet med en god hygienisk standard och att den tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet samt att den bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främjar goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och är lätt tillgänglig. Därutöver anges i 5 kap. 4 § att kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

57vemfargoravad.socialstyrelsen.se/sida/verksamhetschef

581 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), ”Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”.

59Socialstyrelsens allmänna råd till den gemensamma författningen avseende hälso- och sjuk- vård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m. m. (Lag (1996:787).

123

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

4.5.9Förarbeten till 5 kap. 4 § HSL

Bestämmelsen i 5 kap. 4 § HSL som understryker vikten av att kvali- tetssäkra verksamheten motsvarar enligt propositionen En ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43)60 31 § i den tidigare hälso- och sjukvårdslagen. Förarbeten till bestämmelsen återfinns i proposition 1995/96:176 s. 53 f och s. 104. Där anges bland annat att bestämmel- sen är ny för hälso- och sjukvårdslagen och att ingen av remiss- instanserna avstyrkte den.

Svenska Läkarsällskapet välkomnar förslaget och lyfter fram att det i många anmälningsärenden framkommer allvarliga resursmässiga brister som bidragit till felaktig medicinsk handläggning, där den enskilde yrkesutövaren ställts till svars men då huvudmannen inte kunnat fällas. Läkarsällskapet föreslår därför ett tillägg till lagen. ”Den som bedriver hälso- och sjukvård skall också tillse att det finns organisatoriska och resursmässiga förutsättningar för att varje an- ställd skall kunna delta i kvalitetsarbetet.”

Bestämmelsen gäller för all hälso- och sjukvård. I nämnda propo- sition anges vidare att kravet i första punkten 2a den äldre HSL mot- svarar 5 kap. 2 § HSL och innebär att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behand- lingen. Detta bedöms i propositionen innebära att hälso- och sjuk- vården ska hålla en god personell och materiell standard och bedrivas av personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk ut- rustning i ändamålsenliga lokaler samt att dessa krav är av avgörande betydelse för vårdens kvalitet och patientsäkerhet. Vad gäller perso- nalens antal och kompetens, lokalernas utseende eller vilken utrust- ning som behövs anges att detta får avgöras från fall till fall.

4.5.10Vårdgivarens ansvar för kompetensförsörjningen

I enlighet med vad som nämnts tidigare i detta betänkande ansvarar vårdgivaren för att hälso- och sjukvårdsverksamheten bedrivs på så- dant sätt att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, till- godose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självmedbestämmande och integri-

602016/17:43, s. 132.

124

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

tet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjuk- vården. För att möjliggöra detta krävs tillgång till kompetent perso- nal i förhållande till de arbetsuppgifter som ska utföras. Vårdgivaren har därför krav på sig att ha ett ledningssystem61 för att bland annat enklare kunna bedöma och planera verksamheten. Vilket enligt ut- redningen är nödvändigt för planeringen av kompetensförsörjningen. Se vidare avsnitt 4.7.23.

4.5.11Hur ser tillgången och behovet av specialistsjuksköterskor ut?

I utredningens uppdrag ingår bland annat att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specia- listsjuksköterskor. Utredningen har valt att presentera olika myn- digheters analyser och prognoser i fråga om tillgång och efterfrågan av framför allt specialistsjuksköterskor. I vissa fall presenteras även uppgifter om närliggande yrken som tillgång och behov av sjukskö- terskor eftersom sjuksköterskeexamen är ett krav för att kunna läsa vidare till specialistsjuksköterska.

4.5.12Antal specialistsjuksköterskor som antas och examineras

Idet följande presenteras statistik från Universitets- och kanslers- ämbetet (UKÄ) angående antal programnybörjare på samtliga spe- cialistsjuksköterskeprogram vid universitet och högskolor och en- skilda utbildningssamordnare.

I tabell 4.2 redogörs för antal programnybörjare på specialistsjuk- sköterskeprogrammet per de elva så kallade fasta inriktningarna62.

613 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) samt Socialstyrelsens föreskrifter (2011:9) om led- ningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

62Högskoleförordningen Bilaga 2 – Examensordning.

125

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning		SOU 2018:77

I tabell 4.3 nedan redogörs för antal programnybörjare på specialist- sjuksköterskeprogrammets så kallade öppna inriktning63 för läsåret 2015/16.

4.5.13Analyser och prognoser

Universitetskanslersämbetet konstaterar i årsrapporten för 2017 att det är svårt att prognostisera det framtida behovet av personal i olika yrken eftersom många faktorer är okända. De olika prognoser som gjorts på senare år är dock relativt samstämmiga med avseende på flera akademiska yrken inom vård och skola. Redan för drygt tio år

63A.a.

126

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

sedan prognostiserades en framtida brist för flertalet yrkeskategorier inom vård och skola. En tilltagande brist på sjuksköterskor, läkare, tandläkare och flertalet lärarkategorier förväntades då och har nu bli- vit kännbar i stora delar av landet. När det gäller antalet nybörjare på utbildningen till sjuksköterska kan en långsiktig och stabil gradvis ökning tydligt identifieras. Antalet nybörjare på sjuksköterskeutbild- ningen har gått från 4 825 läsåret 2005/06 till 5 739 läsåret 2015/16. Det motsvarar en ökning på 19 procent. Utbildningen till sjuksköter- ska har ökat med avseende på nybörjare men ännu inte med avseende på examinerade. Efterfrågan på sjuksköterskor förväntas att öka ytterligare under kommande år.

Statistiska centralbyrån (SCB) har följt upp sjuksköterskor som har tagit ut en examen och arbetat inom yrket, men sedermera lämnat det. I uppföljningen framkom att det 2014 fanns ungefär 111 000 indi- vider i arbetsför ålder som hade tagit ut en sjuksköterskeexamen.64 Ungefär 10 procent av sjuksköterskorna arbetade inom andra yrken och i en annan bransch än vad de utbildat sig för. Ungefär 60 procent (cirka 7 000 sjuksköterskor) av de sjuksköterskor som lämnat yrket skulle kunna tänka sig att återvända. De viktigaste faktorerna för att de som lämnat skulle kunna tänka sig att återvända till arbetet var högre lön, större möjligheter att styra över arbetssituationen och rimligare arbetsbelastning i förhållande till arbetstid.65

SCB konstaterar i rapporten Trender och prognoser66 att det i dag råder brist på nyutexaminerade specialistsjuksköterskor oavsett in- riktning. SCB:s prognos över tillgång och efterfrågan på arbetskraft till 2035 visar att sammantaget beräknas efterfrågan på hela gruppen öka med cirka 20 procent.

År 2015 hade cirka 50 200 förvärvsarbetande en specialistsjuk- sköterskeexamen. Cirka 70 procent av dessa arbetar inom hälso- och sjukvård och cirka 10 procent inom äldreomsorg. Närmare 90 pro- cent av de i arbetskraften är kvinnor, andelen män väntas dock öka något fram till år 2035. Under den senaste tioårsperioden har antalet nybörjare på utbildningarna varierat mellan cirka 2 000 och 2 300 år- ligen. Trots riktade insatser för att öka antalet studieplatser under senare år är det svårt att urskilja en entydigt positiv trend för antalet

64SCB, Sjuksköterskor utanför yrket, temarapport 2017:3.

65UKÄ Årsrapport 2017, Utbildning och arbetsmarknad, s. 9 ff.

66SCB, Trender och Prognoser 2017.

127

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

nybörjare. I prognosen antas närmare 2 300 nybörjare på utbildning- arna mot specialistsjuksköterskeexamen årligen. En genomsnittlig examensfrekvens på cirka 85 procent beräknas på sikt ge närmare 2 000 examinerade per år. Cirka tre av fyra bland dagens arbetskraft är 45 år eller äldre och pensionsavgångarna väntas därför bli mycket stora fram till 2035. Det är svårt att få en helt klar bild av den fram- tida tillgången på sjuksköterskor då det i dag även finns en efterfrå- gan på dessa i Norge. Givet att nytillskottet av specialistutbildade sjuksköterskor i huvudsak arbetar i Sverige beräknas tillgången i stort sett vara oförändrad fram till 2035. Den stora befolkningsök- ningen fram till 2035 väntas medföra att efterfrågan på specialistut- bildade sjuksköterskor ökar, både inom hälso- och sjukvården och inom äldreomsorgen. Ett stort behov av bland annat geriatriksjuk- sköterskor väntas. Då tillgången i stort sett är oförändrad samtidigt som efterfrågan väntas öka finns risk för tilltagande brist på specia- listutbildade sjuksköterskor under prognosperioden67.

Socialstyrelsen gör bedömningen att efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal fortsätter att tillta. Tillgången på barnmorskor, sjuksköterskor och läkare sysselsatta i hälso- och sjukvård har, i för- hållande till befolkningen, ökat över tid, med undantag för de specia- liserade sjuksköterskorna. Det relativa antalet yrkesutövare, beräknat per 100 000 invånare, ökar dock långsammare än under tidigare år. Tillgången på sjuksköterskor har ökat med en procent mellan 2009 och 2014, men minskat i förhållande till befolkningen, med knappt en halv procent mellan 2013 och 2014. Tillgången på specialistsjukskö- terskor har fortsatt minska, med sju procent mellan 2009 och 2014 och med två procent mellan 2013 och 2014. Efterfrågan överstiger tillgången för barnmorskor, för alla specialiserade läkare samt för både specialiserade och icke specialiserade sjuksköterskor.68

Samtliga landsting och regioner förutom en uppgav i Socialstyrel- sens enkät att efterfrågan på grundutbildade sjuksköterskor över- stiger tillgången. Flertalet av landstingen och regionerna bedömde att tillgången på specialistsjuksköterskor är otillräcklig för alla spe- cialiteter. Alla landsting och regioner uppgav att efterfrågan över- stiger tillgången på psykiatrisjuksköterskor. Sju landsting och regio- ner bedömde att det fanns en balans mellan tillgång och efterfrågan

67A.a., s. 80.

68Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2017, s. 7.

128

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

för specialistsjuksköterskor inom vård av äldre. Rekryteringsläget ett halvår framåt bedömdes vara oförändrat.69

Nästan 90 procent av arbetsgivarna rapporterade att det råder brist på sjuksköterskor inom anestesi, intensiv- och operationssjuk- vård. För distriktsjuksköterskor uppgav 78 procent att det råder brist på nyexaminerade och 84 procent att det råder brist på de erfarna. För resterande specialistområden uppgav 91 procent av arbetsgivarna att det råder brist på nyexaminerade och 93 procent att det råder brist på de erfarna.70

Enligt Arbetsförmedlingens årliga rapport som presenterar fram- tidsutsikterna för omkring 200 yrken71 innebär den växande befolk- ningen, där framför allt antalet äldre blir fler, en ökad efterfrågan inom hälso- och sjukvårdsområdet. Antalet som jobbar inom yrkes- området har ökat under lång tid och bedömningen är att det kommer att fortsätta öka även under 2017. Ökningen begränsas dock av re- kryteringssvårigheter eftersom för få har utbildats inom området under en längre tid.

I fråga om specialistsjuksköterskor med olika inriktningar så råder det fortsatt brist på specialistsjuksköterskor i anestesi-, intensiv- och operationssjukvård. Arbetsgivare upplever även brist på specialist- utbildade sjuksköterskor inom övriga inriktningar72. Enligt arbets- givarna råder det även tydlig brist på både nyutexaminerade och yrkeserfarna grundutbildade sjuksköterskor.73

4.5.14Universitetskanslersämbetet

och Socialstyrelsens statistikpilot

Universitetskanslersämbetet och Socialstyrelsen har inom ramen för ett regeringsuppdrag74 om samverkan kring kompetensförsörj- ningen inom hälso- och sjukvården genomfört en pilotstudie om hur långt efter examen som sjuksköterskor väljer att påbörja utbildning som leder till specialistsjuksköterskeexamen och barnmorskeexa- men och efterföljande etablering på arbetsmarknaden.

69Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2017, s. 28.

70Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2017, s. 29.

71Arbetsförmedlingen, Var finns jobben? Bedömning för 2017, s. 22.

72SCB, Arbetskraftsbarometern 2017, s. 48.

73SCB, Arbetskraftsbarometern 2017, s. 47.

74Uppdrag om samverkan kring kompetensförsörjningsfrågor i hälso- och sjukvården (S2016/04992/FS).

129

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

I studien följs personer som erhöll sin sjuksköterskelegitimation något av läsåren 2000/01 (3 100 personer) eller 2007/08 (4 252 perso- ner) fram till åren 2014/2016. Ungefär hälften av personerna i respek- tive läsår som studerades, påbörjar studier mot specialistsjuksköterska eller barnmorska och att de som gör det ofta gör det ganska kort efter sjuksköterskelegitimationen. Av dem som påbörjar vidare studier är det ungefär 80 procent som tar ut en examen. Det är inga större skill- nader mellan män och kvinnor vad gäller examensfrekvens men däremot är det skillnad i inriktning; vanligaste inriktningen för kvinnor är distriktssjuksköterska medan vanligaste inriktningen för män är intensivvård och ambulanssjukvård. Både innan och efter specialisering var flest verksamma inom slutenvård, men andelen ökade efter speciali- seringen. Den största skillnad i vilken näringsgren de var anställda innan jämfört med efter specialiseringen var inom primärvården. Där ökade andelen verksamma fem gånger från före specialisering till efter. Både innan och efter specialiseringen var flest anställda inom lands- tingen, men andelen inom privatägda aktiebolag ökade efter spe- cialisering.75

4.5.15Hälso- och sjukvårdens efterfrågan på specialistsjuksköterskor

Genomströmningen av studenter inom de elva fasta specialists- inriktningarna och den tolfte öppna inriktningen är relativt hög. Trots detta visar prognoserna på en obalans mellan tillgång och behov avseende specialistsjuksköterskor.

I betänkandet Högre utbildning under tjugo år (SOU 2015:70)76 understryks att utbildningsområdet hälso- och sjukvård (och social omsorg) haft den proportionellt kraftigaste tillväxten (+75 pro- cent) de senaste tjugor åren. Trots detta tillhör hälso- och sjukvård ett av dagens problemområden i diskussionen om var brister på ar- betsmarknaden finns och prognoser och analyser visar på fortsatt brist på sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor.

De uppgifter som framkommit är dock endast prognoser och inte egentliga uppgifter från vårdgivarna vad bristen i detalj består i.

75Kartläggning av specialistsjuksköterskor och barnmorskor – en statistikpilot, PM om stati- stikpilot, Universitetskanslersämbetet och Socialstyrelsen.

76SOU 2015:70, s. 230.

130

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Vilken typ av specialistsjuksköterskor saknas? Hur många saknas? Hur bedömer vårdgivarna bristen?77 Enligt arbetsgivarna inom vården möter specialistsjuksköterskeutbildningen inte vårdens behov. Det gäller till exempel frågor om utbildningens innehåll, men arbets- givarna anser även att det finns problem när det gäller lärosätenas dimensionering av utbildning och dess olika inriktningar. Samtidigt anser lärosätena att vårdens behov inte är tydligt beskrivna.78

Statistiska centralbyråns rapport från 2017 visar också ungefär

10 procent av sjuksköterskorna arbetade inom andra yrken och i en annan bransch än vad de utbildat sig för.79

För att närma oss en detaljering beträffande den brist på specia- listsjuksköterskor som vårdgivarna ger uttryck för, har utredningen utöver ovanstående genomgång av vissa myndigheters prognoser, valt att tittat närmare på ett antal parametrar för att kunna avgöra om det är möjligt få fram vad som behövs avseende antal och inrikt- ningar.

Parametrarna som valts för att kunna bedöma och analysera vår- dens behov av specialistsjuksköterskor är följande; arbetsidentifika- tion, ledningssystem, vårdgivarnas platsannonser och utvärdering av professionsmiljarden. Utredningen kommer också att beröra hur sjukfrånvaron ser ut inom hälso- och sjukvården.

Utredningens val att ta med arbetsidentifikation för att analysera behovet av specialistsjuksköterskor både vad avser antal och inrikt- ningar är grundade i att de statistiska uppgifterna som systemet för arbetsidentifikation fångar in anges även information om sysselsätt- ning.80

4.5.16Arbetsidentifikation (AID)

Arbetsidentifikation för kommuner och landsting (AID) är ett system för gruppering av arbetsuppgifter. AID är ett hjälpmedel för att kunna analysera lönebildningen på central och lokal nivå samt att ge underlag för viss planering. AID utgör således grunden för den partsgemen- samma lönestatistiken, vars främsta syfte är att förse parterna med ett gemensamt underlag till centrala och lokala förhandlingar. Därutöver

77SCB Sjuksköterskor utanför yrket, temarapport 2017:3.

78Dir. 2017:86, s. 4.

79Se not 51.

80Se not 69.

131

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

ger statistiken även allmän information om lönestrukturer, lönelägen, löneutveckling och sysselsättning. AID används som indelningsgrund för anställda hos medlemmar i Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Pacta, Akademiker Alliansen, Kommunal och Offentlig- anställdas Förhandlingsråd (OFR).81

AID utgörs av fem komponenter som tillsammans identifierar ”rimligt homogena” arbetsuppgifter. Grunden utgörs av en lista med etiketter som i vissa fall kompletteras med kod för:

•Ansvar.

•Arvoderad tjänstgöring i kombination med statlig tjänst.

•Arbetstidens förläggning för vissa anställda.

•Specialitet inom vilken läkare är verksam/fullgör specialiserings- tjänstgöring.

Etikett + 1 + 2 + 3 + 4 = AID

Etikettlista

Etikettlistan är en förteckning över arbetsområden bestående av eti- kett med kod och beskrivning samt exempel på benämningar. Eti- ketten beskriver arbetsområdet, och till varje etikett hör en kod om sex positioner. Till varje arbetsområde hör en förklarande beskriv- ning och i förekommande fall typexempel. Etiketterna är grupperade i ett antal huvudområden, till exempel ledningsarbete och handläg- gar- och administratörsarbete. Dessa grupperingar är inte avsedda för lönestatistik. Exemplen på benämningar för respektive etikett är inte uttömmande. Det är viktigt att kontrollera att kodens beskriv- ning överensstämmer med innehållet i det avsedda arbetet och att klassificering inte sker efter titel eller benämning. Samtliga anställda ska ha en etikett.

81Se webbplats Sveriges kommuner och landsting (SKL). skl.se/download/18.60429e8b150adc9c2ba74620/1447666537804/Handbok_Arbetsidentifik ation(AID)_2015.pdf. Sveriges Kommuner och Landsting, Akademiker Alliansen, Kommunal och OFR Offentliganställdas Förhandlingsråd.

132

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Hur klassificeringen görs

Det är de faktiska, regelmässiga arbetsuppgifterna vid mättillfället som ska redovisas. Grundprincipen är att koden ska ange vad indivi- den gör, inte individens utbildning eller var individen arbetar. Om arbetsuppgifterna för en anställd kan hänföras till flera etiketter ska den etikett som ligger till huvudsaklig grund för lönesättningen gälla. Eftersom arbetsuppgifternas innehåll förändras med tiden bör varje individs kodning enligt AID ses över regelbundet. Ett gemen- samt klassificeringssystem för flera huvudmän innebär att vissa eti- ketter kan vara sektorsspecifika. Samtliga anställda hos de arbetsgi- vare från vilka SKL begär in uppgifter för ska klassificeras.

Specialitet inom vilken läkare är verksam/fullgör specialiseringstjänstgöring (ST)

Det är den specialitet inom vilken läkare är yrkesverksam som ska anges. För läkare under ST anges den specialitet tjänstgöringen avser.

Klassificering av arbetsuppgifter som saknar eget arbetsområde

För klassificering av arbetsuppgifter som saknar eget arbetsområde finns en kod som slutar med ”90” som endast ska användas i de fall då ingen annan kod är lämplig. Grundutbildade (legitimerade) sjuk- sköterskors arbetsuppgifter klassificeras med slutkoden 90 det vill säga som arbetsuppgifter utan eget arbetsområde.

Klassificering av sjuksköterskor

Sjuksköterskor som utför arbetsuppgifter för vilka det enligt AID- handboken82 inte krävs någon vidare- eller specialistutbildning83, eller motsvarande kompetens kodas med etiketterna 206010–206018 samt etikett 206021. Det innebär att anställningar på samma arbets- plats/klinik kan kodas olika beroende på vilka krav som ställs i an- ställningen. Onkologisjuksköterska och ögonsjuksköterska ska

82Se not 64.

83Se avsnitt 4.7.11.

133

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

kodas med etiketten 206021. Allmänna sjuksköterskor som utför ar- betsuppgifter för vilka det inte krävs vidare- eller specialistutbild- ning, kodas med etikett 206090. Etikett 206023 ”sjuksköterska, spe- cialistfunktion” svarar ofta för egen mottagning eller motsvarande. Distriktsjuksköterskor och barnmorskor kodar efter mest-kriteriet med etikett 205011 eller 206011.

För att en sjuksköterska enligt AID-handboken ska kodas med etiketter mellan 206010–206018 samt etikett 206021 krävs att den anställde utför arbetsuppgifter för vilka det krävs vidare- eller spe- cialistutbildning eller motsvarande kompetens förvärvad på annat sätt. Det innebär att anställningar på samma arbetsplats eller klinik kan kodas olika beroende på vilka krav som ställs i anställningen. Onkologisjuksköterska och ögonsjuksköterska ska kodas med eti- kett 206021. Sjuksköterska som utför arbetsuppgifter för vilka det inte krävs vidare- eller specialistutbildning, allmän sjuksköterska, kodas med etikett 206090 det vill säga att en sjuksköterska anses ut- föra arbetsuppgifter utan eget arbetsområde. Etikett 206023 ”sjuk- sköterska, specialistfunktion” svarar ofta för egen mottagning eller motsvarande. Distriktssköterskor och barnmorskor kodas antingen med etikett 205011 eller etikett 206011.

134

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

84Se not 81.

135

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning		SOU 2018:77

Etikettgrupp sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor

Utredningen har begärt ut uppgifter om antal anställda och arbets- uppgifter från fyra landsting85 för sjuksköterskor och specialistsjuk- sköterskor. Kodningen (kod/etikett) avser arbetsuppgifterna för samtliga anställda inom respektive landsting 2017 (nov.) och en ögon- blicksbild för maj 2018.

Av Gävleborgs landsting från november 2017 framgår att av totalt 1 913 stycken anställda sjuksköterskor inklusive specialistsjukskö- terskor, är 1 102 av dessa grundutbildade sjuksköterskor som kodats med etiketten – sjuksköterska allmän – det vill säga en klassificering som saknar eget arbetsområde och som enligt AID-handboken86 endast ska användas ”då ingen annan kod är lämplig”. Uppgifterna från maj 2018 visar på nära nog identisk spridning (1 125 individer är eti- ketterade som sjuksköterska allmän och 708 specialistsjuksköterskor

85Blekinge, Dalarna, Gävleborg och Stockholms läns landsting.

86Se not 81.

136

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

fördelat på olika inriktningar). Avseende de övriga landstingen ser för- delningen mellan sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor ungefär likadan ut med drygt 50 procent av sjuksköterskekåren som etiketteras som sjuksköterskor utan eget arbetsområde.87

Av tabellen enligt ovan, som utgör ett axplock av etiketter för personal inom hälso- och sjukvården, framgår att legitimerade sjuk- sköterskor utför arbetsuppgifter som saknar eget arbetsområde, där det enligt AID inte krävs en vidare- eller specialistutbildning. Vilka arbetsuppgifter som avses framgår inte.

Beträffande exempelvis en specialistsjuksköterska inom medicin/ kirurgi framgår av tabellen att sjuksköterskan utför arbetsuppgifter för vilka det krävs vidareutbildning eller specialistutbildning med in- riktning mot medicinsk och kirurgisk vård. Utredningen vill påpeka att detta inte helt är korrekt eftersom det endast är ett fåtal arbets- uppgifter som kräver vidareutbildning eller specialistsjuksköterske- utbildning i vården. Exempelvis barnmorskor som efter ansökan hos Socialstyrelsen kan få rätt att förskriva läkemedel i födelsekontrolle- rande syfte.88

4.5.17Ledningssystem

Att vårdgivaren är skyldig att planera, leda och kontrollera verksam- heten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL upprätt- hålls framgår av PSL.89 Av Socialstyrelsens föreskrifter (2011:9)90 framgår att vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem för detta.

Mot denna bakgrund begärde utredningen ut samtliga landstings och regioners ledningssystem och då särskilt de delar som avser kompetensförsörjningsplaneringen av sjuksköterskor och specialist- sjuksköterskor. De inkomna handlingarna visar att de flesta lands- ting saknar ett ledningssystem för dessa frågor. Det som inkommit och som utredningen tittat närmare på liknar kompetensförsörj- ningsprognoser och verksamhetsrapporter från föregående år.

87Se bilaga 4.

88Se avsnitt 3.7.11 och 3.7.12.

893 kap. 1 §, samt avsnitt 3.7.4 nedan.

90Om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, se avsnitt 3.7.7 nedan.

137

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Region Östergötland har till exempel inkommit med två sam- manställningar med rubriken Kompetensförsörjningsinventering91 där man i allmänna ordalag beskriver hur behovet från föregående år ger en analys av det långsiktiga behovet, som följer.

•Att nästan samtliga produktionsenheter bedömer att behovet av sjuksköterskor kommer att öka fram till 2021.

•Att det även föreligger ett fortsatt behov av ökad andel specialist- sjuksköterskor.

•Att behovet av specialistsjuksköterskor inom bland annat di- striktsvård, barn- och ungdomsvård, anestesi, operation, inten- sivvård och akutsjukvård särskilt nämns.

Hur regionen planerar för att möta behoven framgår inte av doku- mentet.

Enligt den tabell som visar pensionsavgångar fram till år 2026 för de yrkesgrupper som arbetar inom hälso- och sjukvården saknas uppgift om specialistsjuksköterskor. Detsamma gäller för den tabell som visar personalomsättningen inom regionen för åren 2012–2017. Sjuksköterskor finns med som yrkesgrupper.

4.5.18Vårdgivarnas platsannonser

För att få en ögonblicksbild av vilka specialistsjuksköterskekompe- tenser som saknas inom vården har utredningen studerat vårdgivar- nas efterfrågan av specialistsjuksköterskor på samtliga landstings och regioners webbplatser.

Nedan följer en ögonblicksbild av hur Region Östergötland an- nonserade tjänster på sin webbplats.

Region Östergötland den 31 juli 2018

Under fliken lediga jobb på Region Östergötland fanns möjligheten att söka alla lediga jobb inom regionen men vi sökte specifikt efter specialistsjuksköterska under yrkeskategori men då den kategorin

91Sammanställning och prognos av kompetensbehovet 2017, daterat 2018-04-06 och Samman- ställning och analys av kompetensförsörjningsbehovet av 2016, daterat 2017-04-05.

138

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

saknades gick utredningen vidare med den befintliga kategorin sjuk- sköterska.

Antal platsannonser den aktuella dagen var 52 stycken. Av dessa sökte regionen efter elva anestesisjuksköterskor, en operationssjuk- sköterska, en forskningssjuksköterska med krav på specialistutbild- ning inom anestesi eller intensivvård, en specialist inom ortopedi samt fyra distriktsjuksköterskor där kravet på distriktsjuksköterske- utbildning inte var direkt uttryckt genom att man sökte efter en sjuksköterska alternativt en distriktsjuksköterska. Övriga 35 plats- annonser avsåg grundutbildade sjuksköterskor.

Exempel på kravspecifikationer

Beträffande platsannonser i övriga landsting och regioner fanns bland 14 av dessa särskilda kategorier för specialistsjuksköterska. Nedan följer fyra exempel på platsannonser som utredningen fann under kategorin ”specialistsjuksköterska” hämtade från Stockholms läns landsting den 20 augusti 2018.

Vi söker legitimerade sjuksköterskor gärna med specialistutbildning inom akutsjukvård, barn och ungdom, öppen hälso- och sjukvård eller ambulans. Gipskompetens är meriterande. Svenska C.

Vi söker dig som är legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning inom barn- och ungdomssjukvård alternativt flerårig erfarenhet av barn- sjukvård. Även sjuksköterska med annan specialitet är välkommen att söka.

Du är legitimerad sjuksköterska helst med specialistutbildning inom barn och ungdom. Det är meriterande om du har erfarenhet från barn- sjukvård och/eller erfarenhet inom området allergi- och lungsjukdomar.

Vi söker dig som är legitimerad sjuksköterska med minst 3 års erfaren- het av akutsjukvård. Vi ser det som meriterande med vidareutbildning inom akutsjukvård, kirurgisk omvårdad eller motsvarande samt TNCC/ATLS- Ledningssjuksköterska inom akutsjukvård 7,5 hp är önskvärt men inget krav.

139

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Sammanfattade kommentar

Av det ovan nämnda framgår att det utifrån platsannonserna inte går att dra några slutsatser beträffande verksamheternas behov av spe- cialistsjuksköterskor.

4.5.19Utvärdering av professionsmiljarden

I detta kapitel gås igenom de satsningar som gjorts för att höja kva- liteten och effektiviteten inom hälso- och sjukvården.

Bakgrund

Kompetensförsörjning är en stor utmaning för hälso- och sjukvår- den. Möjligheten att rekrytera rätt personal, hur befintlig kompetens används samt vilka möjligheter medarbetarna har att använda sin kompetens på bästa sätt är förutsättningar för att kunna ge god och säker vård. Livslångt lärande genom fortbildning är en viktig del i det. Regeringen beslutade i 2016 års budgetproposition92 att avsätta en miljard kronor årligen för att kunna stimulera bättre och effekti- vare användning av kompetensen inom hälso- och sjukvård.

Satsningen, som kallas professionsmiljarden, syftar till att höja kvaliteten och effektiviteten i hälso- och sjukvården. För att främja landstingens och regionernas möjligheter att ge hälso- och sjukvår- dens medarbetare goda förutsättningar att utföra sitt arbete slöts i början av 2016 en överenskommelse mellan regeringen och SKL. Överenskommelsen handlar om hur medlen till vården ska används och fördelas, och riktar in sig på tre områden:93

•IT-stöd och processer för förenklad administration och bättre tillgång till information för vårdens medarbetare.

•Smartare användning av medarbetares kompetensförsörjning.

•Stöd till planering av långsiktig kompetensförsörjning.

92Prop. 2015/16:1.

93Prop. 2017/18:1 Utgiftsområde 9.

140

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

I tillägg till ovanstående slöt regeringen och SKL ytterligare en över- enskommelse om stöd för bättre resursutnyttjande i hälso- och sjuk- vården för 2017–2018 om att öronmärka 300 miljoner kronor för att ge möjlighet till specialistutbildning av sjuksköterskor.

Därutöver aviserades i budgetpropositionen för 2018 en satsning om två miljarder kronor per år, under 2018–2021, för att ge goda förutsättningar för sjukvårdens medarbetare. I början av 2018 slöt parterna en överenskommelse om personalmiljarder för 2018. Över- enskommelsen omfattar totalt 1 999 miljoner kronor. Av dessa är 1 975 miljoner kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. Inom ramen för satsningen avsätts 24 miljoner kronor till SKL för stöd till landstingen vid genomförandet av insatser inom ramen för överenskommelsen, fortsätta utvecklingen av samverkan och system för att leda och utveckla hälso- och sjukvårdens verksamhet utifrån kvalitet samt tillsammans med landstingen analysera hur samtycken till personuppgiftsbehandling kan hanteras och vid behov stödjas ge- nom digital lösning. Överenskommelsen ska ses som ett komple- ment till Professionsmiljarden och dessa kommer att följas upp ge- mensamt. Överenskommelsens områden är

•Utveckla medarbetarnas arbetssituation genom att utveckla ledar- skap, arbetsmiljö, ha tillräckligt antal medarbetare med rätt kom- petens samt insatser för att behålla och utveckla medarbetare.

•Utveckla vårdens kompetenser genom att skapa förutsättningar för utvecklingsarbete, kapacitets- och produktionsplanering samt verksamhetsstöd.

Medlen inom ramen för överenskommelsen kan användas till

•Se över arbetsvillkor genom att se över arbetets organisering och förhållandet mellan arbetstider och arbetsbörda.

•Erbjuda kompetensutveckling eller vidareutbildning till alla kate- gorier av vårdpersonal.

•Öka bemanning.

•Utveckla arbetssätt i syfte att vårdpersonal ska arbeta kvar inom hälso- och sjukvården.

141

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Medlen får även användas till att stärka redan pågående satsningar eller bibehålla effekter av redan gjorda satsningar.

Socialstyrelsens uppdrag

Socialstyrelsen fick i januari 2016 i uppdrag att följa överenskom- melsen om bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården som re- geringen och SKL gemensamt ingick 2016. Uppdraget innefattade att ta del av och värdera de insatser och initiativ som gjorts av landstingen och regionerna inom överenskommelsens tre utvecklingsområden. Socialstyrelsen har även givit stöd och bidragit till utvecklingen av insatserna genom att bland annat sprida kunskap om regelverken som har betydelse för insatserna.

Socialstyrelsens kartläggning visar att de prioriterade områdena i överenskommelsen är områden som landstingen och regionerna ar- betat med under en längre tid. Medlen från professionsmiljarden har förstärkt utvecklingsarbete som planerats och påbörjats innan den statliga förstärkningen tillkom. Kartläggningen visar också att en majoritet av landstingen (inom ramen för stöd till planering av lång- siktig kompetensförsörjning) erbjuder så kallad utbildningstjänst för grundutbildade sjuksköterskor. Det innebär att dessa kan utbilda sig till specialistsjuksköterskor med bibehållen grundlön under två års tid då utbildningen sker på halvfart. Det innebär att det tar två år innan specialistkompetensen till fullo kommer vården till del. Sjuk- sköterskorna jobbar 50 procent och studerar 50 procent men de stu- denter utredningen träffat har berättat att de endast får ledigt från jobbet för schemalagd utbildning vilket i praktiken innebär att sjuk- sköterskorna arbetar/studerar mer än 100 procent.

Socialstyrelsen har även fått i uppdrag att följa den förnyade över- enskommelsen om stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården för åren 2017–2018. Överenskommelsen syftar till att stimulera landstingen och regionerna inom de prioriterade utveck- lingsområden som tidigare utpekats. Nytt för överenskommelsen är att 300 miljoner kronor öronmärkts för att ge möjlighet till specia- listutbildning för sjuksköterskor.

142

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Inom ramen för utvecklingsområdet stöd till planering av lång- siktig kompetensförsörjning har Socialstyrelsen anlitat Ramböll94 för att kartlägga om landstingen följt upp och utvärderat sitt arbete med att erbjuda sjuksköterskor utbildningstjänst eller studielön. Rambölls uppdrag innefattade också att kartlägga, beskriva och ana- lysera samtliga landstings arbeten med att erbjuda yrkesintroduktion till nyexaminerade sjuksköterskor.

Vårdgivare har till utredningen vittnat om att det i dag saknas er- farna sjuksköterskor som kan fungera som mentorer för nyexami- nerade sjuksköterskor samt att den mest erfarna sjuksköterskan i en verksamhet inte sällan är den sjuksköterska som har arbetat mellan ett till två år.

Rambölls kartläggning

Uppföljningen som Ramböll gjort baseras på en kombination av ex- plorativa intervjuer med SKL och Vårdförbundet för att få en över- gripande bild av landstingens arbete med satsningen på kompetens- utveckling för sjuksköterskor, telefonintervjuer med landsting och regioner och då framför allt med personer som arbetar med strate- giska frågor och i vissa fall på ledningsnivå inom region- och lands- tingsförvaltningarna. Intervjuerna har givit en samlad bild över vilka landsting som har utvärderat satsningen samt utfallet av detta. Utöver kombinationen av nämnda metoder har dokumentstudier varit en vik- tig del i underlaget. Framför allt har Socialstyrelsens tidigare kartlägg- ning, inkluderat intervjuanteckningar samt landstingens egna redovis- ningar av professionsmiljarden utgjort väsentliga inslag i studien.

94En kartläggning av landstingens arbete med kompetensförsörjning av sjuksköterskor. Ramböll (2017).

143

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Specialistutbildning med ersättning för att säkra långsiktig kompetensförsörjning

Av Rambölls kartläggning framgår vilka typer av ekonomisk ersätt- ning som landstingen och regionerna erbjuder sjuksköterskor som önskar att vidareutbilda sig till specialistsjuksköterskor. Vidare fram- går i vilken utsträckning landstingen och regionerna har följt upp och utvärderat satsningarna på att erbjuda sjuksköterskor att genom- gå betald specialistutbildning och utfallet av detta.

Kartläggningen visar att samtliga landsting och regioner erbjuder en ekonomisk ersättning till sjuksköterskor som vill vidareutbilda sig till specialistsjuksköterska. Ersättningen sker vanligen i form av studielön eller utbildningstjänst. Kartläggningen framgår att flera landsting erbjuder utbildningstjänster inom prioriterade områden där det finns ett kompetensbehov inom exempelvis akutsjukvård, anestesi och kirurgi.

Uppföljning och utvärdering av utbildningstjänst och studielön sker i låg utsträckning

Rambölls kartläggning visar att nästintill inget av landstingen eller regionerna genomför någon systematisk eller kvalitativ utvärdering av satsningen på utbildningstjänst eller utvärdering av satsningen på studielön. Region Uppsala anger dock att de utvärderar och följer upp arbetet kontinuerligt gentemot personalutskottet. Övriga landsting och regioner uppger att den uppföljning som görs för det mesta är kvantitativ, exempelvis följs antalet sjuksköterskor som erbjuds studielön upp i förhållande till andelen som tagit examen.

Vi följer bara upp om de har tagit examen. Däremot följer vi inte upp om man får andra arbetsuppgifter eller att utbildningen kommer till nytta. Innan vi utlyser går det ut information till verksamheten om att äska platser och informationsavgångar. Då går vi mot att det ska styra. Men ingen enkät eller intervju efteråt.

(Svar från ett landsting).

Endast tre av landstingen som deltog i satsningen har utvärderat eller följt upp antal utbildningsanställningar; Västra Götalandsregionen, Landstinget Blekinge och Region Östergötland. Syftet till detta har varierat.

144

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Västra Götalandsregionen har erbjudit utbildningstjänst sedan 2013. Utvärdering har skett genom enkäter till sjuksköterskor som vidareutbildats och deras enhetschefer. Det övergripande syftet har varit att undersöka om och på vilket sätt kompetensen tagits tillvara efter genomförd vidareutbildning samt om satsningen lett ökad bemanning av specialistsjuksköterskor på berörda enheter. Region Östergötland har erbjudit utbildningstjänst sedan 2016 och har följt upp satsningen genom en enkät till HR-personal och chefer. Upp- följning har syftat till att ta reda på hur de specialistkompetens används till att förbättra patientvården. Landstinget Blekinge har haft utbildningstjänst sedan 2015. De har följt upp sin pilotsatsning genom enkäter till chefer och medarbetare samt med dialoger med berörda medarbetare, chefer, fackliga företrädare och arbetsgivar- företrädare. Uppföljningen har syftat till att förbättra och utveckla processen för den praktiska hanteringen av utbildningstjänsterna.

Två av landstingen genomför utvärdering av utbildningstjänster och fyra har planer på att genomföra utvärdering.

Även om endast tre av landstingen och regionerna utvärderat eller följt upp satsningen på utbildningstjänster har flera av intervjuade företrädare för landstingen kunnat ge en bild av vad satsningarna har bidragit till. Fler sjuksköterskor väljer att vidareutbilda sig till spe- cialist till följd av satsningen på utbildningsanställning. Övergången från studielön till utbildningsanställning uppges ha ökat antalet sjuk- sköterskor som vill utbilda sig specialistsjuksköterskor. Utbild- ningstjänsterna bidrar också till att minska bristen på specialistsjuk- sköterskor. Vilket också är den sammantagna bilden av satsningen på utbildningstjänster.

De landstingsföreträdare som intervjuats har dock svårt att svara på i vilken utsträckning satsningen gett effekt. Fyra av landstingen menar att satsningen bidragit till att minska det regionala kompe- tensbehovet inom de områden som prioriterats. Landstingen är del- vis beroende av lärosätens kurser och upplägg. Något som har lyfts i vissa regioner är att valet av inriktning som utbildningstjänster er- bjuds inom styrs av vilka specialistutbildningar som det närmaste lä- rosätet har. Det beror på att sjuksköterskorna tenderar att söka sig till lärosäten på samma ort. Huruvida en utbildningstjänst ska ske på halvfart är också något som anpassas efter det lärosäte som ligger närmast.

145

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Region Norrbotten påpekar vikten av ett nära samarbete med regionens lärosäten. Dialogen med universitetet i regionen beskrivs fungera väl och från sjukvårdsförvaltningens sida är man nöjd med att deras rekryteringsbehov väger tungt när universiteten planerar för utbildningar. Dock har universiteten en lång planeringshorisont och behöver en lång framförhållning när de ska utveckla sina utbild- ningar. Ibland har sjukvårdens kortsiktiga behov lösts genom att regionen har betalt för uppdragsutbildningar, ett åtagande som kom- mer i tillägg till utbildningstjänsterna och studielön som bekostas av regionen. Även andra landsting har efterfrågat större flexibilitet från lärosätena så att antalet utbildningsplatser skulle kunna anpassas efter vårdens behov utifrån ett kortare perspektiv.

Västra Götalandsregionen – utvärdering indikerar ett antal utmaningar med satsningen

Västra Götalandsregionen har genomfört den mest omfattande ut- värderingen i form av en processutvärdering där sjuksköterskor följ- des under och efter genomförandet av specialistsjuksköterskeutbild- ningen. År 2014 gjordes en första utvärdering av sjuksköterskor som då hade genomfört halva utbildningen till specialistsjuksköterska. Samma grupp följdes därefter upp när de 2016 arbetat ett år.

Resultatet och slutsatser från Västra Götalandsregionens utvärdering

Rambölls redovisning av Västra Götalandsregionens utvärdering som följer.

Västra Götalandsregionen erbjuder utbildningstjänster på halv- fart. Upplägget innebär utbildning på halvfart och kliniskt arbete på halvfart. Utvärderingsresultatet visar att utbildningstjänsterna med studier på halvfart fungerar huvudsakligen bra enligt både sjukskö- terskor och enhetschefer. Ett mervärde uppstår genom att ny kun- skap kan omsättas direkt i praktiken, verksamheten kan dra nytta av kunskapen och sjuksköterskan finns kvar i verksamheten. Utbild- ningstjänsten beskrivs motsvara sjuksköterskors förväntningar. Önskemål rör främst utbildningens innehåll och ett klargörande om vad den förväntas leda till i form av nya arbetsuppgifter och löne- påslag.

146

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Specialistutbildningen ska leda till nya arbetsuppgifter och en ny roll, vilket inte alla sjuksköterskor upplever uppnåtts. Nya arbets- uppgifter anges som viktigt för att sjuksköterskan ska stanna kvar på samma arbetsplats. Det upplevs också att det finns en osäkerhet bland enhetschefer om vilka arbetsuppgifter en specialistsjuksköterska bör ha i verksamheten. För att säkerställa att sjuksköterskans nya kom- petens tillvaratas efterfrågas en tydlighet kring vad en specialistsjuk- sköterskeexamen ska leda till samt att en plan beträffande upprättas initialt tillsammans med berörd chef.

Utvärderingen visar på utmaningar kopplat till resurser och be- manning av verksamheten under den tid som utbildningssjukskö- terskan studerar. Strax under 40 procent av de enhetschefer som in- gått i studien uppger att de enbart ersätter utbildningssjuksköterskan vid hög arbetsbelastning. Övriga 60 procent ersätter inte sjuksköters- kan vid frånvaron för studier. Detta har medfört ett stressmoment hos de sjuksköterskor som är under utbildning, då deras studier ökar kollegors arbetsbelastning.

Både enhetschefer och sjuksköterskor menar att specialistsjuk- sköterskeutbildningen har betydelse för verksamhetens utveckling, till exempel genom ökat intresse av utbildningen, vidarespridning av kunskap, och att specialistsjuksköterskorna fungerar som förebilder för kollegor. Dessutom kan sjuksköterskorna presentera sina exa- mensarbeten på arbetsplatsen. Ett bekymmer är dock att utbildnings- platserna inte fyllts eftersom sjuksköterskor avvaktar med sin spe- cialistsjuksköterskeutbildning i väntan på en utbildningstjänst.

Utmaningar med utbildningstjänsterna

I Rambölls intervjuer med övriga landsting och regioner bekräftas att det är en utmaning att ta tillvara de specialistutbildade sjukskö- terskornas kompetens. Detta kan dock skilja sig mellan olika avdel- ningar. På avdelningar som endast anställer specialistsjuksköterskor är det lättare att tillvarata kompetensen hos sjuksköterskan. På av- delningar som utgörs av en mix av grundutbildade sjuksköterskor och sjuksköterskor med specialistsjuksköteutbildning sägs det vara svårare för chefen att ta tillvara på specialistkompetensen. Mot denna bakgrund bedömer Västra Götaland att det är av vikt att se

147

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

över vilken roll specialisterna ska ha under och efter genomförd spe- cialistutbildning. Landstingsföreträdarnas intryck är att det är vik- tigt att som chef få stöttning från HR-funktioner i att kunna ta till- vara specialistsjuksköterskors kompetens.

En annan utmaning som uppmärksammats i landstingen är be- manningen av verksamheten när sjuksköterskor tillfälligt plockas bort på hel- eller halvtid för att genomföra specialistutbildning. Den sammantagna bilden är att flera landsting har svårt att klara av detta och att satsningarna på utbildningstjänst har medfört ett ökat behov av stafettsjuksköterskor.

Upplägget med studier på halvfart skapar ett mervärde för både verksamheten och sjuksköterskan, enligt ett av landstingen. Däre- mot lyfter en representant att sjuksköterskor har upplevt upplägget som tungt. De har gett uttryck för att sysselsättningsgraden känns som att den överstiger heltid. Detta är något som delvis kunnat åt- gärdas genom att justera schemaupplägget.

4.5.20Sjukhälsotalen i hälso- och sjukvården

Enligt statistik från Försäkringskassan ökade antalet sjukfall i Sverige mellan 2012–2014 inom nästan alla yrken. Den genomsnitt- liga ökningen var 10 procent men för flera yrken som kräver längre utbildning såsom sjuksköterskor, barnmorskor och andra specialist- sjuksköterskor var ökningen dubbelt så stor.

Vård- och omsorgsyrken hade flest antal sjukfall, totalt 90 000 under 2014. Vård och omsorgspersonal är den största yrkesgruppen på svensk arbetsmarknad och är också den grupp som står för flest sjukfall vilket är en femtedel av det totala antalet sjukfall i Sverige. Yrkesgruppen har 171 sjukfall per 1 000 anställda, att jämföra med genomsnittet på 103 sjukfall per 1 000 anställda. Antal sjukfall per 1 000 sysselsatta för 2017 visar dock en marginell minskning för gruppen vård- och omsorgspersonal. Det kan dock konstateras att gemensamt för samtliga år är att gruppen vård- och omsorgspersonal sticker ut genom att ha de högsta antal sjukfall per 1 000 anställda av samtliga yrkesgrupper. Enligt Stockholms läns landstings personal och utbildningsbokslut 2016, ökade antalet sjukdagar i genomsnitt med en arbetsvecka, från 17 till 22 dagar per år, mellan 2015 och 2016

148

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Ökningen med sju sjukskrivningsdagar gäller för allmänsjukskö- terskor, vilket är den största personalgruppen. Även bland specia- listsjuksköterskor ökar sjukskrivningarna, men inte i lika hög ut- sträckning.95 Enligt Vårdförbundet beror ökningen på brist på per- sonal samt otillräcklig tid för återhämtning. Samtidigt har arbets- miljön blivit tuffare än någonsin. Gränsen för vad personalen orkar har överskridits, vilket resulterar i ökad korttidsfrånvaro, men också i långtidssjukskrivningar.

4.5.21Goda exempel från hälso- och sjukvården Sex timmars arbetsdag96

För drygt tre år sedan infördes kortare arbetstider på försök för per- sonalen på operation vid Mölndals sjukhus. Resultatet blev så lyckat att ledningen nu beslutat att permanenta arbetstidsförkortningen.

Arbetstidsförkortningen handlar i själva verket om arbetstiden är kvoterad, vilket innebär att anestesisjuksköterskor, operationssjuk- sköterskor och undersköterskor fem dagar i veckan arbetar sex tim- mar inne på en operationssal. Utöver det har varje medarbetare två timmar i veckan avsatta till utvecklings- och utbildningstid.

För att få projektet att gå ihop krävdes det att avdelningen an- ställde 15 nya sjuksköterskor och undersköterskor. Satsningen på arbetstidsförkortning har lett till en produktionsökning vilket också är en av anledningarna till att man permanentar arbetstidsmodellen. I normala fall är operationssalarna öppna dygnets alla timmar. Men på grund av personalbrist kunde salarna inte nyttjas full ut. Numera hålls inplanerade operationer igång fram till klockan halv sju på kväl- larna, vilket innebär att man hinner med fler operationer än tidigare. En annan anledning är att arbetstidsmodellen ger personalen mer tid till återhämtning och därmed bättre arbetsmiljö. Arbetstidsförkort- ningen innebär även att utöver de sex timmars arbetsdag är det två avsatta till kompetensutveckling.

95Försäkringskassan, korta analyser 2015:1, Vård och omsorg har flest nya sjukfall.

96Vårdfokus, tidning för vårdförbundet, publiceringsdatum 2018-03-05.

149

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

30 000 kronor mer i lön97

Region Norrbotten satsar på fast anställda sjuksköterskor för att minska beroendet av inhyrda sjuksköterskor genom att erbjuda 30 000 kronor mer i lön per år.

Kostnaderna för inhyrd personal har ökat över hela landet och Region Norrbotten är inget undantag. En målsättning för samtliga regioner och landsting i landet är att bli oberoende av inhyrd personal. Region Norrbotten förslår därför att fast anställda sjuksköterskor som arbetar på vårdavdelningar med dygnet runt verksamhet och akut- mottagningar från och med den 1 oktober 2018 får ett lönetillägg på 2 500 kronor per månad. Samtidigt föreslås ett funktionstillägg på 2 500 kronor per månad för specialistsjuksköterskor som arbetar inom anestesisjukvård, intensivvård och operationssjukvård.

Löneläget i Norrbotten för en nyexaminerad sjuksköterska är i dag cirka 26 000 kronor och cirka 37 000 kronor för en erfaren så- dan. Till detta kommer ersättning för obekväm arbetstid samt en mer generös arbetstidsförkortning jämfört med centrala avtal. Löne- ökningen på 30 000 kronor kommer att gälla för 1 100 sjukskö- terskor. Under 2017 var kostnaderna för inhyrda sjuksköterskor 49 miljoner kronor pengar som regionen nu i stället vill använda till att investera i den egna personalen och utveckla vården.

Med egen bemanning säkerställs kontinuitet och säkerhet för patienten samtidigt som kontinuitet i arbetsgruppen ger bättre förutsättningar för en god arbetsmiljö och aktivt utvecklingsarbete. Inhyrd bemanning medför även merkostnader, både per arbetad timme och i form av de indirekta kostnader som uppstår som en följd av en bristande konti- nuitet.

97SVT Nyheter Norrbotten, 2018-06-07, Region Norrbotten, dnr 2476-2018.

150

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

4.5.22Svensk hälso- och sjukvård i förhållande till andra jämförbara länder

Svensk sjukvård håller hög kvalitet när det gäller medicinska resultat vilket också internationella jämförelser visar. I den senaste likhets- granskningen98 ligger Sverige i topp när utifrån ett sammanvägt index.

Sammanfattning

I denna rapport jämförs hur den svenska sjukvården står sig i förhål- lande till vården i andra länder; 12 länder i EU; Belgien, Danmark, Fin- land, Frankrike, Irland, Italien, Nederländerna, Portugal, Spanien, Stor- britannien, Tyskland och Österrike, plus Kanada Norge och USA. De är alla relativt rika länder med förutsättningar att tillhandahålla högklas- sig sjukvård. Vår jämförelse visar att den svenska vården klarar sig ut- märkt i en jämförelse med dessa länder. Sverige ligger i en toppgrupp när det gäller medicinska resultat och effektivitet, på första plats i kva- litetsindexet och på delad andra plats i indexet över effektivitet. I rap- porten redovisas också undersökningar gjorda av andra organisationer, också enligt dessa presterar Sverige i internationell toppklass, i synner- het när det gäller olika aspekter på medicinsk kvalitet. När det gäller väntetider har Sverige ofta rankats lågt, inte minst gäller det när befolk- ningen eller patienter tillfrågats i olika enkäter. I denna jämförelse har

vidock för första gången kunnat ta med ett avsnitt om faktiska vänteti- der. Sverige gör för 2017 en mera komplett rapportering av väntetider till vissa operationer till OECD, och möjliggör därmed jämförelser med andra länder. Det gäller väntetider till sex vanliga operationer; grå starr, hjärtkirurgi, protesoperation i höft och knä, borttagande av livmoder och operation vid prostataförstoring. Av de tio länder som ingår har Nederländerna de kortaste väntetiderna följt av Danmark och Italien, med Sverige på fjärde plats. När de faktiska väntetiderna jämförs kommer Sverige således betydligt högre upp än i tidigare jämförelser som byggt på enkätdata.

Sverige toppar kvalitetsindex

Alla indikatorer som används i rapporten svensk sjukvård i interna- tionell jämförelse 2018, skalas om så att det bästa landet får en etta och det sämsta landet en nolla i respektive index. De övriga länderna får därefter ett värde mellan noll och ett som beräknas med linjär interpolation. Det betyder, mer vardagligt uttryckt, att den relativa positionen mellan noll och ett bestäms av vilket gränsvärde som är

98Gjord av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) – Svensk sjukvård i internationell jäm- förelse 2018.

151

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

närmast. När totalindex beräknas för kvalitet för länderna tas en ge- nomsnittlig indexplacering fram. De olika delindexen har alltså samma vikt i totalindexet. Indexvärden för de länder som saknar uppgifter för någon indikator baseras enbart på de indikatorer som de har värden för. Resursförbrukningen i kvalitetsindexet vägs inte in. I stället konstrueras ett separat index över effektivitet där den upp- nådda kvaliteten ställs mot ländernas resursförbrukning, mätt som andel av BNP.

Kvalitetsindexet är som nämnts uppbyggt av tretton olika kvali- tetsindikatorer som i huvudsak hämtats från OECD Health Data 2017. Dessa data finns tillgängliga för allmänheten på OECD:s webbsida. I studien har två indikatorer från WHO och en indikator på antibiotikakonsumtion från EU använts.”99

Nedan följer de indikatorer som använts i utvärderingen.

•Dödlighet vid akut hjärtinfarkt

•Dödlighet vid stroke (ischemisk/hjärninfarkt)

•Höftfrakturer opererade inom 48 timmar

•Femårsöverlevnad i bröstcancer

•Femårsöverlevnad i kolorektalcancer

•Amputationer på grund av diabetes (per 100 000 invånare)

•Spädbarnsdödlighet (per 1000 levande födda)

•Vaccination mot difteri, kikhosta och stelkramp

•Vaccination mot mässling

•Potentiellt förlorade levnadsår (år per 100 000 inv.)

•Andelen i befolkningen som har förhöjt blodsocker

•Andelen i befolkningen som har högt blodtryck

•Antibiotikaförskrivning inom primärvården (genomsnitt per dag och 1 000 invånare).

99SKL:s internationella jämförelse från 2018, s. 10

152

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SKL:s jämförelse visar att vårdgivarens ansvar för att vården ska vara av god kvalitet när det gäller behandling och utfallet av behandlingen uppfylls i förhållande till de indikatorer som ingått i studien.

Sveriges resultat utifrån ett patientperspektiv

Vårdgivarens ansvar innefattar även att tillgodose patientens behov av trygghet i vården, kontinuitet och säkerhet samt att den bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främjar goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och är lätt tillgänglig. Självklart är faktorer som överlevnad vid cancer eller gångförmåga efter en höftledsoperation väsentliga men bemötande, information, hur trygg och delaktig patienten känner sig under vårdprocessen och hur länge man behöver vänta är också en del av god vård.

I kvalitetsjämförelser som utgår från patientens perspektiv rankas Sverige inte lika högt som när det gäller medicinska resultat. Myn- digheten för vård- och omsorg (Vårdanalys) publicerar varje år den svenska delen av en stor internationell studie om hälso- och sjuk- vården som leds av The Commonwelth Fund i USA den så kallade IHP- undersökningen.100 Studien är en årlig undersökning av till- ståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården i elva olika länder101 inklusive Sverige. I ett rullande treårsschema vänder sig undersökningen till tre olika grupper – befolkningen, den äldre be- folkningen och läkare i primärvården.

Vi har tidigare pekat på att en central svaghet i svensk hälso- och sjuk- vård är att den inte är tillräckligt patientcentrerad. Rapporten från In- ternational Health Survey 2014 bekräftar den bilden.

Faktum är att årets undersökning tydliggör att Sverige ligger efter i utvecklingen inom de flesta av de områden som berörs i årets undersök- ning. IHP 2014 visar att Sverige har fortsatt mycket att lära av andra länder, när det handlar om hur man skapar ett vårdsystem som utgår från patientens unika behov och förutsättningar.

(Rapport 2014, Vårdanalys).

100International Health Policy Survey (IHP-undersökningen).

101Australien, Kanada, Frankrike, Tyskland, Nederländerna, Nya Zeeland, Norge, Schweiz, Storbritannien, USA och Sverige.

153

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Sverige har i jämförelsen från 2017102 fortsatt103 dåliga resultat när det gäller patienters upplevelse av vårdens förmåga att ge information och stöd och göra patienten delaktig. Bland bristerna kan nämnas att patienterna i låg grad får den information från vården som krävs för att kunna fatta välgrundade beslut om sin vård och hälsa, att många patienter vid kontakt med vården upplevde att deras läkare inte kände till deras sjukdomshistoria. Vården brister även när det gäller att invol- vera patienterna genom att uppmuntra dem att ställa frågor. För per- soner med kronisk sjukdom har Sverige genomgående svaga resultat jämfört med andra länder. Till exempel saknar dessa patienter en dis- kussion med vården kring målsättningar och hur de själva kan ta hand om sin sjukdom. De svenska patienterna upplever i betydligt lägre utsträckning än patienter i andra länder att ordinarie läkare eller vård- personal tar ett koordineringsansvar för kontakten med andra delar av vården. Sverige är betydligt sämre på att samordna informationen efter utskrivning från sjukhus jämfört med de andra länderna. Endast hälf- ten av patienterna menade att deras ordinarie läkare eller mottagning verkade informerade om den vård som hon eller han fått på sjukhuset.

Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre.

1022017 års IHP studie riktades till personer 65 år och äldre.

103Se bild 1 och 2 avseende Sveriges resultat för 2016 och 2017.

154

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre.

155

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre.

156

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

157

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre.

158

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre.

159

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre.

160

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre.

161

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Källa: Vårdanalys PM 2017:2, Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre.

4.5.23Advanced Practice Nurse

Gemensamt för de tio länder som Sverige jämförs med i den ovan nämnda IHP-undersökningen är att samtliga infört en ny yrkesroll inom hälso- och sjukvården. En så kallad Advanced Practice Nurse (APN). Dessa ombesörjer stora delar av de brister som Sverige upp- visar i IHP-undersökningarna och utgör kittet mellan sluten vård och öppen vård och mellan exempelvis operation och postoperativ vård.

APRN är det övergripande paraplybegreppet för fyra specialist- roller för sjuksköterskor i amerikansk kontext med formell vidare- utbildning: ”certified nurse mid-wifes (CNM)s, certified registered nurses anesthetists (CRNAs), nurse practitioner (NPs), och clinical nurse specialists (CNAs).”

Anestesisjuksköterskor och barnmorskor som organiserades för nära 100 år sedan var de första APRNs som utvecklades. NPs och CNAs realiserades först på 1990-talet. Beträffande NP utvecklades den rollen utifrån behoven i primärvården till att i dag finnas inom samtliga kliniska vårdområden inom både sluten vård och öppen vård. När det gäller CNAs har denna roll en lång historia i USA och utvecklades efter andra världskriget. Tiden före kriget specialiserades

162

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

sjuksköterskor främst inom administration och utbildning. Vård- behoven under andra världskriget ändrade dock specialiseringen till att i stället avse högt kvalificerade sjuksköterskor med direkt patient- ansvar och den kliniska specialistsjuksköterskan (CNAs) blev ett faktum.104

Advanced practice registered nurses (APRNs) are the forefront of the rapidly changing health care system, filling myriad roles in organiza- tions where they provide cost-effective, high quality care. APRNs are found in virtually every area of the American health care system: clinics, hospitals, community health, government, administration, policy mak- ing boards, and private practice.105

Bakgrund

Redan på 1960-talet106 identifierade distriktsjuksköterskan Loretta Ford brister i den pediatriska vården i Colorado, USA. Hon skapade då en ny roll för sjuksköterskan. En roll som kombinerade klinisk vård och vetenskapliga resultat för att sjuksköterskan skulle ha de nödvändiga kunskaperna för att hjälpa familjer och barn på bästa sätt. Denna nya roll fick namnet Pediatric Nurse Practitioner. Under samma tidsperiod introducerades Advanced Nurse Practitioner inom primärvården i Kanada. Syftet till införandet av den nya rollen var att göra god vård tillgänglig även för patienter i glesbygden. Dagens höga omsättning och brist på sjuksköterskor och läkare till- sammans med förändringar och krav på effektivisering har lett till stora utmaningar för vården runt om i världen. Det är mot denna bakgrund som införandet av den nya sjuksköterskerollen har skett. APN verkar i dag i fler än 50 länder och numera även inom den slutna akutsjukvården. USA var på 90-talet det land som först iden- tifierade behovet av en APN även inom den slutna vården som en lösning för att fylla gapet mellan operation och eftervård och mellan sluten vård och primärvård. Problemet var att kirurgerna inte mäk- tade med att ta hand om sina patienter efter operation då de hade fullt upp med att operera samtidigt som de ansvarade för både mot- tagning och avdelning. Patienter skulle bedömas, smärtlindras, över-

104Advanced Practice Nursing, Core Concepts for Professional Role Development, Kathryn A. Blair, Michaelene P. Jansens, fifth edition, 2015.

105A. a.

106Jangland et. Al. 2014. Journal of Nursing Education and Practice (2014, Vol. 4, No. 2).

163

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

föras till lättakutavdelningar, ordineras läkemedel och slutligen skri- vas ut för hemgång. Kirurgerna var snabba med att acceptera och in- kludera APN som en i teamet. Acute Care Nurse Practitioner (ACNP) blev namnet på den avancerade specialistsjuksköterskan. Sjuksköterskan stod för kunskap och kontinuitet på avdelningen när många i teamet roterade mellan olika avdelningar. ACNP blev en spindel i nätet för patienten. Antalet APN har ökat både i antal och inom andra specialiteter än kirurgi och primärvård exempelvis anes- tesi, barnafödande, familj, etc. Mycket på grund av ekonomiska fak- torer samt möjliggörande av kortare vårdtider.

Även i Sverige har APN uppmärksammats och utbildning för dessa har genomförts vid Linköpings universitet och Högskolan i Skövde. Bakgrunden till utbildningen i Linköping var ytterst ett antal kirurger som var på utbytespraktik i Pennsylvania, USA. I arbetet där upplevde de fördelarna med APN inom kirurgin. Vilket ledde fram till ett samarbete mellan Hospital of the University of Penn- sylvania, Philadelphia, USA och Linköpings universitet som genom- förde en masterutbildning för specialistsjuksköterskor med inriktning mot kirurgi. Utbildningen har fallit väl ut och de masterutbildade specialistsjuksköterskorna arbetar i dag inom kirurgavdelningar och kirurgmottagningar på olika ställen i Sverige.107 Enligt vad utredningen erfar har även högskolan i Skövde tidigare anordnat en master- utbildning med inriktning mot den öppna vården.

I dag saknas utbildning till APN i Sverige vilket har lett till att man i Övertorneå har valt att skicka sjuksköterskor till Finland för utbildning till APN. Syftet med satsningen var att öka tillgänglig- heten till hälso- och sjukvård för befolkningen i Övertorneå med omnejd.

Advanced Practitioner Nurse

Definitionen av APN tar sin utgångspunkt i sjuksköterskans grund- läggande kompetenser och ansvarsområden. Det innebär att APN:s kompetens omfattar fördjupad kunskap och förståelse att självstän- digt kunna bedöma, värdera och fatta beslut om medicinsk vård och

107Journal of Nursing Education and Practice, 2014, Vol. 4, No. 2, The development of a Swedish Nurse Practitioner Program – request from clinicians and a process supported by US experience.

164

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

omvårdnad för patienten. Kärnan i APN:s kliniska kompetens krä- ver avancerad bedömning utifrån både ett hälsoperspektiv och ett fysiologiskt perspektiv (”advanced health and physical assessment”) och refereras i amerikansk kontext till de tre P:na; ”advanced physi- ology and pathology, and advanced pharmacology”, på svenska avan- cerad fysiologi, patofysiologi och avancerad farmakologi.108 Där- utöver karaktäriseras APN:s arbete av forskningsbaserad praktik (nämns även som evidensbaserad praktik).109 Sjuksköterskas roll har i och med APN således fortsatt att utvecklas till att omfatta både fördjupad medicinsk vetenskap samt omvårdnad och arbetsuppgif- terna innehåller såväl diagnosticering och behandling, hälsoförbyg- gande arbete som implementering av evidensbaserad utveckling i praktiken. APN-utbildningen ger sjuksköterskan den kunskap och praktik som behövs för att hon eller han ska utveckla både klinisk omvårdnadskunskap och medicinsk vetenskap. Detta för att kunna fungera autonomt i sin yrkesroll att hjälpa patienter i livets alla ske- den att uppnå optimal hälsa beroende, på vilken inriktning som valts.

Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse definieras av ICN Nurse Practitioner110 enligt följande.

A Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse is a registered nurse who has aquired the expert knowledge base, complex decisionmaking skills and clinical competencies for extended practice, the characteristics of which are shaped by the context and/or country in which s/he is cre- dentialed to practice. A master degree is recommended for entry level.

En legitimerad sjuksköterska som har tillägnat sig kunskaper på expert- nivå, färdigheter i komplext beslutsfattande samt klinisk kompetens till en utvidgad funktion som utformas i utbildningslandets kontext. Masternivå rekommenderas som utgångsläge.

Enligt OECDs111 rapporter överväger fler och fler länder att effekti- visera hälso- och sjukvården genom att införa avancerade specialist- sjuksköterskor. Det är flera faktorer som förklarar det ökande in- tresset för en sådan utveckling. I de flesta länderna är huvudorsa- kerna läkarbrist och ekonomiska utmaningar. Även orsaker som den demografiska utvecklingen mot fler äldre, fler multisjuka och fler

108Advanced Practice Nursing, Core Concepts for Professional Role Development, Kathryn A. Blair, Michaelene P. Janses, Fifth edition, s. 8.

109A. a. s. 6.

110International Council of Nurses Nurse Practitioner/advanced Practice Nurse Network.

111OECD Health Working Papers No. 54, Nurses in Advanced primary care – policy levers for implementation, OECD Health Working Papers No. 98, Nurses in advanced roles in primary care.

165

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

kroniskt sjuka spelar stor roll. Likväl faktorer som jämlik och till- gänglig vård för alla även för de som bor i glesbygden. APN:s roll innebär implementering av hälsoförebyggande arbete som också har visat sig vara kostnadseffektivt. Hälsoförebyggande arbete, vare sig det rör sig om friska personer eller personer med kroniska hälso- problem är ett viktigt arbete i vårt moderna samhälle.112 Yrkesrollen ger också förbättrande karriärmöjligheter för sjuksköterskor.

Såväl internationell forskning som svensk sådan visar att de kli- niska resultaten för APN är lika bra eller bättre än när en läkare utför arbetsuppgifterna och patientnöjdheten är hög. En studie från 2002113 visade bland annat att APN oftare gav råd om egenvård än läkare, samt identifierade abnormaliteter mer frekvent. Samtidigt som det visade på att det inte var någon skillnad när det gällde hälsoutfall mellan de patientgrupper som togs om hand av läkare respektive APN.

Den svenska studien ”Patients experiences of health care provi- ded by an advanced practice nurse”114 visar hur APN med sitt expert- kunnande möter patienter utifrån dessas villkor och förutsättningar. Den visar även att APN:s fördjupade kunskaper tillgängliggör vår- den i större utsträckning än vad som är möjligt i dag samt att pati- entnöjdheten är hög.

Sammanställning av artikeln Patients experiences

of health care provided by an advanced practice nurse115

Transfereringen av vård från sjukhus till hemmet (öppen vård och det ökade antal äldre vuxna, ofta med komplexa hälsoproblem – multisjuka/ kroniska sjukdomar) – kräver en ny roll i många olika kontexter i Sverige.

Studien genomfördes genom intervjuer med tio patienter som träffat en APN i stället för en läkare på vårdcentral. Vid kontakt med vårdcentralen fick vissa intervjupersoner möjlighet att träffa en APN i stället för en läkare. Detta eftersom väntetiden till ett läkarbesök

112Mundinger el al., 2000, Safriet, 1998.

113Horrocks, Anderson, and Salisbury, 2002.

114Eriksson I, Lindblad M, Möller U, Gillsjö C (2018).

115Utredningen har översatt artikeln till svenska vilket kan innebära vissa felaktigheter av- seenden tolkningen av artikeln.

166

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

var avsevärt längre.116 Övriga patienter bokades direkt till en APN. Analysen av intervjuerna med patienterna resulterade i ett huvud- tema och tre subteman:

1 a. Professionellt bemötande som möjliggjorde säker och trygg vård med hög kvalitet?

2 a. Respektfull och flexibelt bemötande?

2 b. Förtroende för kunskap och kliniskt beslutsfattande?

2 c. Tillfredsställelse av tillgänglig vård på adekvat nivå?

1 a. Professionellt bemötande som möjliggjorde säker och trygg vård med hög kvalitet

Patienterna var nöjda med tillgängligheten och förtroendet ökade under mötet med APN trots att de flesta patienter hade förväntat sig att träffa en allmänläkare. (Vissa av patienterna hade inte blivit infor- merade innan om att de skulle träffa en APN i stället för en läkare).

2 a. Respektfullt och flexibelt bemötande

Patienterna behandlades som unika individer med respekt och de kände sig (”genuinely”) lyssnade på, betrodda och bekräftade.

2 b. Förtroende för kunskap och kliniskt beslutsfattande

Patienterna upplevde att känslan av förtroende var en del som ut- vecklades utifrån APN:s förmåga att tillhandahålla omfattande och detaljerad information om patientens diagnos och förslag på behand- ling samt fortsatt utredning och utvärdering av hälsoproblemen.

The APN’s were trusted and viewed as competent and accurate in their profession which conveyed a sense of confidence and security.

116Allmänläkaren har vanligtvis 10–20 minuter avsatt för varje enskild patient inklusive jour- nalföring och läkaren adresserar endast det aktuella medicinska problem som läkarbesöket avser. Ytterligare besvär som patienten eventuellt också har och vill prata om under läkar- besöket, måste det bokas en ny läkartid för.

167

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

2 c. Tillfredsställelse av tillgänglig vård på adekvat nivå

Patienterna upplevde att allmänläkare endast fokuserar på aktuellt hälsoproblem till skillnad från APN som beskrivs fokusera på pati- enten som person, både som individ och ur ett helhetsperspektiv. Patienterna fann också att vården som gavs av APN var på rätt nivå samt att det var enkelt att prata med APN.

Det oberoende forskarnätverket Cochrane har tittat på vad som händer när sjuksköterskor ersätter läkare inom primärvården. Det handlar om specialistsjuksköterskor som bland annat ställer diagnos, behandlar kro- niska sjukdomar och ger hälsorådgivning. Totalt ingår 18 randomiserade studier i utvärdering, varav en är gjord i Sverige. Det mesta av materialet är dock hämtat från Storbritannien, USA, Nederländerna och Kanada. Sammanställningen visar att vid kroniska och vid vissa akuta fysiska pro- blem ger specialistsjuksköterskor lika bra, eller till och med bättre vård, jämfört med läkare. Den visar också att besöken hos sjuksköterska är något längre än hos läkare samt att det är något fler återbesök för dem som träffar sjuksköterska. Däremot märks ingen skillnad när det gäller antalet förskrivningar eller beställda prover.

1.Det här visar att sjuksköterskor förmodligen kan ge lika bra eller bättre vård jämfört med primärvårdsläkare. Det är mycket positiva nyheter, för då kan läkarna ägna mer tid till att fokusera på kompli- cerade fall, säger Miranda Laurant, huvudförfattare till Cochrane Review, i ett pressmeddelande.

Forskarna har inte tittat på om upplägget innebär några stora kostnads- besparingar för sjukvården. Dock ansågs sannolikheten stor för att det över tid skulle innebära lägre kostnader.117

Den svenska studien118 visar på gott resultat vad gäller samtliga ovan nämnda teman. Studien är liten till sin omfattning men ger ändå en fingervisning mot att en APN kan ge lika bra vård eller bättre än en allmänläkare vilket stämmer väl överens med internationella studiers resultat på området.119

117Dagens medicin, publicerad: 2018-08-03, Annika Carpman.

118Se not 97 ovan.

119Se not 96 ovan.

168

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Vad skiljer en avancerad specialistsjuksköterska från en specialistsjuksköterska?

Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS) har både specialistsjukskö- terskor med inriktning mot kirurgisk vård och avancerade specialist- sjuksköterskor (Nurse Practitioner) inom kirurgisk vård i verksam- heten. Utredningen har valt att i det följande beskriva skillnaden mellan dessa yrkesroller utifrån Akademiska sjukhuset i Uppsalas modell för respektive yrke.

Avancerad specialistsjuksköterska (Nurse Practitioner) på UAS

De avancerade kliniska specialistsjuksköterskorna (AKS)120 har ge- nomgått utbildning på Linköpings universitet och har efter full- gjorda kursfordringar erhållit en Medicine masterexamen i omvård- nad (Master of Medical Science in Nursing). Utbildningen som inte längre ges, genomfördes enligt internationella rekommendationer och forskningsresultat och har internationellt en integrerad hög kli- nisk kompetens. Uppdraget på kliniken består av avdelningsarbete samt interna och externa uppdrag. Helgtjänstgöring ingår med un- dantag för storhelger. Placering sker på olika kirurgavdelningar en- ligt ett roterande schema på nio plus tre månaders perioder.

Delegering

AKS erhåller personlig delegering gällande ordination och undersök- ning, utökad dokumentation i patientjournalen och ordination av läke- medel. Delegationen specificeras i bilaga ”Personlig delegering”.121

Ansvar

Organisatoriskt hör AKS till en vårdavdelning med fokus på avdel- ningsarbetet. Arbetet sker i nära samarbete med ansvarig läkare, an- svarig sjuksköterska och samt övriga yrkesprofessioner.

120Utredningens benämning på avancerade specialistsjuksköterskor är avancerad klinisk spe- cialistsjuksköterska förkortad AKS.

121Se bilaga 6.

169

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

AKS ansvarar för att det bedrivs holistisk personcentrerad vård där både omvårdnad och medicinsk vård integreras i samtliga be- dömningar och åtgärder.

AKS har ett specifikt ansvar för att främja kontinuitet, samtala och informera patienter och närstående. Hon eller han ansvarar även för vårdplanering, samordning av resurser och konsulter för patien- ter med komplexa omvårdnadsbehov och eller långvarig sjukhusvis- telse. Detta består främst i att identifiera nämnda patienter och deras närstående och genomförande av omvårdnadsrond för desamma.

Ansvaret omfattar även utskrivningsplanering inklusive samtal och information till patienter och närstående inför hemgång i syfte att förbättra vårdkvaliteten för patienterna samt optimera utnytt- jande av resurser och vårdplatser på avdelningen. AKS finns även till- gänglig på avdelningen för bedömningar, frågeställningar och ordi- nationer som uppkommer när läkare inte finns på plats. Vidare är AKS ett stöd till sjuksköterskor i samband med patienters mer kom- plexa vårdbehov speciellt vid överflyttning till avdelningen från annan enhet.

AKS ansvarar för att ge handledning och stöd samt undervisar avdelningens medarbetare inom olika yrkesprofessioner för att bland annat stärka teamarbetet. AKS verkar också för interprofes- sionellt samarbete.

AKS ansvarar självständigt för kliniskt beslutsfattande utifrån pa- tientens hälsohistoria, kliniska status samt diagnostisk information. AKS planerar och implementerar diagnostiska strategier och tera- peutiska åtgärder genom att självständigt identifiera patientens me- dicinska vårdbehov, omvårdnadsbehov och vårdnivå.

Detta innefattar även ordination av följande:

•Läkemedel

•Infusioner och blodprodukter

•Nutritionsbehandling

•Röntgenundersökningar

•Laboratorieundersökningar

•Konsultationer

170

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Samt utvärdering och tolkning av följande:

•Patientens kliniska status

•Läkemedelsbehandling

•Infusionsbehandling

•Nutritionsbehandling

•Röntgenundersökningar

•Laboratorieundersökningar

•Remissvar.

Generellt

Vid placering på kirurgakutvårdsavdelning (KAVA) deltar AKS vid kirurgens morgonmöte för läkare samt röntgenrond. Vid placering på specifika avdelningar deltar AKS vid dessas möten. AKS deltar även vid arbetsplatsmöten och informationsmöten på den avledning där de är placerad samt under respektive avdelnings utbildningsdagar.

AKS uppdrag internt och externt122

AKS medverkar i och bedriver fortlöpande utvecklings- och förbätt- ringsarbeten inom omvårdnad och omvårdnadsforskning med kli- nisk relevans för verksamhetsområdet. De informerar om arbetet vid olika möten och konferenser både internt och externt. En AKS är ansvarig för ett förbättringsprojekt per år. AKS ansvarar även själv- ständigt för specifik fortbildning och handledning på kliniken. AKS har även utbildningsuppdrag inom vårdutbildning exempelvis spe- cialistsjuksköterskeprogrammet mot kirurgisk vård. Detta sker uti- från planering med ansvarig avdelningschef och klinisk lektor. AKS bidrar, självständigt och i samverkan med berörda, till att sprida kun- skap om den nya yrkesrollen inom kliniken, inom sjukhuset och vid nationella forum och konferenser. AKS ansvarar för sin egen fort- bildning och kompetensutveckling och ingår i nätverksarbete på na- tionell nivå efter samråd med ansvarig avdelningschef.

122Specificeras i särskild plan.

171

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Uppföljning

Uppföljning av kompetens, kompetensutveckling, ansvarsområden, omfattning av interna och externa uppdrag samt arbetets innehåll sker vid det årliga medarbetarsamtalet med ansvarig avdelningschef. Lön sätts av ansvarig avdelningschef i samråd med övriga avdelnings- chefer inom verksamhetsområde.

Specialistsjuksköterska med inriktning mot kirurgisk vård med specifikt uppdrag och arbetsbeskrivning

Till skillnad från en AKS verkar en specialistsjuksköterska med spe- cifikt uppdrag inom kirurgi för att utveckla och driva kvalitetsar- beten och evidensbaserad omvårdnad. Sköterskan stöttar sjukskö- terskor och undersköterskor i omvårdnadsarbetet för att säkerställa god omvårdnad för patienterna samt identifierar brister inom en- heten och diskuterar med avdelningschef hur bristerna ska gå åtgär- das och av vem. Specialistsjuksköterskan arbetar självständigt inom generella områden123 inom enheten hon eller han arbetar även mot andra enheter. Specialistsjuksköterskan representerar verksamhets- området och driver frågor gentemot sjukhuset och övriga enheter samt samarbetar med andra specialistsjuksköterskor inom kirurgi- området för att uppnå bästa möjliga resultat.

Specialistsjuksköterskans uppdrag

Specialistsjuksköterskan har ett specifikt uppdrag utifrån en person- lig och skriftlig arbetsbeskrivning från respektive avdelningschef. Arbetsuppgifterna som är specificerade är både generella och indivi- duella utifrån respektive enhets behov. Specialistsjuksköterskans arbete utvärderas fortlöpande tillsammans med ansvarig avdelnings- chef. Arbetsbeskrivningen utvärderas årligen och kan revideras efter direktiv från avdelningschef.

123Se nedan under rubriken Generella arbetsuppgifter.

172

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Generella arbetsuppgifter

•Ansvarar för patientsäkerhetsarbete utifrån SKL:s åtgärdspaket mot fall och fallskador, central ven kateter (CVK), postoperativa sårinfektioner, nutrition, urinvägsinfektioner och trycksår.

•Evidensbaserad kvalitetsutveckling inom omvårdnadsområdet genom att driva kvalitetsutvecklingsprojekt utifrån bland annat patientenkäter.

•Deltar i enhetens avvikelsehantering på enheten. Följer upp dessa tillsammans med avdelningschef och återkopplar till personalen. Identifierar brister som lett till avvikelser för att förhindra upp- repning. Sammanställer avvikelser varje kvartal och presenterar dessa för personalen.

•Ansvarar tillsammans med avdelningschef för att enhetens PM är aktuella, reviderade och om möjligt evidensbaserade.

•Leder arbetsgrupper, håller utbildning och informerar enhetens personal avseende specialistsjuksköterskans ansvarsområde.

Sammanfattande kommentarer

Skillnaden mellan en specialistsjuksköterska och en AKS består i att specialistsjuksköterskans ansvar omfattar omvården inom vald spe- cialitet och AKS ansvar utsträcker sig till att även omfatta medi- cinska arbetsuppgifter som vanligtvis är läkares ansvar. AKS ansvarar för kontinuitet och en helhetssyn av patienten och utgör således en förlängning av både omvårdnadsansvaret och det medicinska ansva- ret som hjälper till att täppa till glappet mellan sluten vård och öppen vård och operation och avdelning. Vilket många patienter vittnar om som ett problem inom vården.124 Med detta är det inte sagt att spe- cialistsjuksköterskor inte kommer att behövs i framtiden. Tvärtom kommer specialistsjuksköterskorna enligt utredningens uppfattning att även fortsättningsvis stå för volymen beträffande kunskapen inom de olika specialiteterna.

Nedanstående tabell sammanfattar de primära skillnaderna mel- lan en Avancerad klinisk specialist (AKS) och en specialistsjuk- sköterska.

124Vårdanalys, rapport 2016 och 2017.

173

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning		SOU 2018:77

Hur har den nya yrkesrollen mottagits av övriga yrkesutövare?

Införandet av en ny yrkesroll i form av en avancerad klinisk specia- listsjuksköterska gjordes i huvudsak för att öka kvaliteten i den pa- tientnära vården. Den nya rollen har medfört ett nytt yrkesområde för sjuksköterskor. I nedan avsnitt beskrivs utifrån en studie gjord av forskare vid Uppsala universitet och Linköpings universitet hur den nya yrkesrollen har tagits emot av övriga yrkesutövare i vården.125

Vikten av teamarbete betonas som en framgångsfaktor för en pa- tientsäker vård. Däremot finns en rad utmaningar förknippade med arbete i team. De traditionella hierarkiska strukturerna i vården där sjuksköterskan anses vara underställd läkare har visat sig hindra sjuk- sköterskan från att ta del av relevant information för yrkesutöv- ningen. Om teamarbetet ska vara framgångsrikt krävs att invanda strukturer utmanas och att teamet som helhet fokuserar på samar- bete och att professionerna inte konkurrerar sinsemellan. Enligt stu- dien kan en bra introduktion av AKS leda till att hon eller han inspi- rerar och stöttar sjuksköterskor i det kliniska arbetet, bidra till ökat

125Andregård, A-C. Jangland, E. (2014). The tortuous journey of introducing the Nurse Prac- titioner as a new member of the healthcare team: a meta-synthesis (10.1111/scs. 12120).

174

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

samarbete och understödja ökad evidensbaserad vård. En väl funge- rande AKS utgör även ett stöd för läkare och är även i högre grad närvarande på avdelningen än vad en läkare är.

AKS har introducerats i flertalet länder. I vissa fall fanns till att börja med vissa problem kring samarbete i teamet. Detta berodde till stor del på oklara roller i teamet. Införandet av AKS i redan existe- rande team har bidragit till frågor om vilken roll AKS ska ha och vilka effekterna blir i samarbetet med olika professioner i vården.

Generellt kan sägas att AKS introduktion i vårdteamet utgörs av olika faser. I den initiala fasen fanns enligt studien, en oro hos AKS att inte klara av arbetet och en skepticism från andra i teamet. Bety- delsen av en mentor var stor. Fas två utgjordes av arbete med att definiera och erövra rollen och vad den ska bestå i. Fast tre bestod av att implementera den nya rollen i verksamheten. En viktig fram- gångsfaktor var att tydligt definiera AKS roll och uppgifter samt att skapa förtroendefulla relationer mellan AKS och övriga i teamet. I de fall rollen inte hade definierats i tillräcklig utsträckning kunde det uppstå en negativ uppfattning av AKS. Läkare upplevde att AKS borde vara mer medicinskt orienterade och sjuksköterskor att de borde ha mer fokus på omvårdnad. Äldre sjuksköterskor kände sig ofta hotade och oroade över sin roll i teamet i förhållande till rollen för AKS. Främst genom oro över att deras kunskap inte längre skulle behövas genom AKS intåg och övertagande av avancerade uppgifter som de tidigare utfört.

Positiva effekter av införandet av AKS var bland annat en ökad tillit mellan läkare och sjuksköterskor. När AKS samarbetade med yngre läkare uppstod även en förbättrad kommunikation och båda parter upplevde att de kunde lära sig av varandra. AKS stöttade också sjuksköterskor i verksamheten i hög grad eftersom hon eller han fanns på plats i frånvaro av läkare. Sjuksköterskor upplevde även att AKS bidrog till och stöttade sjuksköterskornas ökade kunskapsin- hämtning och till att bedriva en vård med högre patientsäkerhet. AKS utgjorde spindeln i nätet på avdelningen genom att förena och utgöra sambandet mellan medicin och omvårdnad men kunde även vara en resurs för sjuksköterskor och nya läkare samt utgöra en kon- tinuitet i vården.

Slutsatser är enligt studien att introduktionen av AKS initialt var svårt och att tid behövs för alla i teamet för att anpassa sig till den nya rollen. Även läkare och sjuksköterskor hade olika uppfattning

175

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

om AKS roll. Frågan bland läkare uppstod om AKS skulle ses som en ny medicinsk assistent eller läkare under utbildning. Efter en tid upphörde dock dessa diskussioner och både läkare och sjuksköter- skor var införstådda med AKS roll. AKS fungerade som en viktig brobyggare mellan de två områdena medicin och omvårdnad. Sjuk- sköterskorna upplevde även att AKS kunde stärka deras roll och göra deras röst hörd. Initialt upplevde vissa läkare att AKS utgjorde ett hot mot deras yrkesutövning. Men efter den första tidens oro hade lagt sig blev resultatet av införandet av AKS att teamet hade förtro- ende och acceptans för den nya rollen vilket ökade samarbetet inom teamet.126

Some doctors felt relieved of some of their duties by the NP, but the biggest advantage was that NP focused on duties that had not previ- ously been performed satisfactorily.

4.5.24Hälso- och sjukvårdshuvudmännen127

som ansvariga för sjuksköterskors specialisering?

Utredningen har i enlighet med direktiven i uppdrag att analysera och bedöma vilka förutsättningar hälso- och sjukvårdshuvudmän- nen, förkortade huvudmännen, har för att ta ett större ansvar för sjuksköterskors specialisering. I detta sammanhang innefattas även vårdgivare i egenskap av huvudman.

Specialistsjuksköterskeutbildningen är historiskt sett en väl ut- redd utbildning och diskussionen om huvudmannaskapet har tidvis varit aktuell128. Ett exempel är att landstingsfullmäktige i Stockholm läns landsting (SLL) uppdrog åt landstingsstyrelsen att i samverkan med SKL se över förutsättningarna och möjligheterna för att ta över ansvaret för specialistsjuksköterskeutbildningen. Se landstings- styrelsens förslag till beslut.129

126Andregård, A-C. Jangland, E. (2014). The tortuous journey of introducing the Nurse Prac- titioner as a new member of the healthcare team: a meta-synthesis (10.1111/scs. 12120).

127Med huvudman avses enligt 2 kap. 2 § HSL det landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård.

128Bland annat i Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område, SOU 1996:138 och Sjuksköterskors specialistutbildning – vilket slags examen, Högskoleverket 2010.

129Landstingsstyrelsens förslag till beslut, Motion 2015:2 av Jonas Lindberg m.fl. (V) om införande av akademisk specialisttjänstgöring för sjuksköterskor.

176

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

Förslaget fick dock kritik från flera håll. Bland annat betonade Vårdförbundet vikten av att ansvaret för examination av specialist- sjuksköterskor fortsatt ligger på högskolor och universitet för att på så sätt säkerställa den akademiska kvaliteten. Det moderata lands- tingsrådet Peter Carpelan bekräftar att han lyssnat på professionen och tagit till sig deras argument och därför valt att inte gå vidare med förslaget.130 Detta bekräftades även vid ett möte mellan utredningen och Peter Carpelan.

Utredningen har identifierat följande konsekvenser om huvudmännen skulle överta ansvaret för sjuksköterskors specialisering:

•Vetenskaplig förankring minskar om utbildningen inte är en exa- men i högskolan.

•Studentens eget val omöjliggörs genom att sjuksköterskors spe- cialisering endast möjliggörs genom anställning hos hälso- och sjukvårdshuvudmännen.

•Möjligheter till förbättringskunskap131 kan ifrågasättas.

•Internationalisering och transparens minskar.

Jämförelse med läkarnas motsvarighet till specialisering

Det har av olika intressenter till utredningen framförts önskemål om att sjuksköterskors specialisering bör utformas på samma sätt som gäller för läkares specialiseringstjänstgöring.

I betänkandet Ny behörighetsutredning på hälso- och sjukvårdens område (SOU 1996:138) görs en jämförelse mellan läkares och sjuk- sköterskors specialisering. I utredningen görs bedömningen att sjuksköterskors utbildning vilade på skolpraktik till skillnad från lä- kares utbildning som utgjordes av praktisk utövning inom tjänsten. Med detta som grund valde nämnda utredning att föreslå att sjuk- sköterskors specialisering inte skulle ske efter samma mönster som läkarnas.

Över tid har professionernas likheter och skillnader avseende specialisering diskuterats och det har vid ett flertal gånger ifrågasatts

130Vårdfokus, publiceringsdatum 18 januari 2017.

131Kunskap relaterad till aktuell forskning och beprövad erfarenhet.

177

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

varför inte sjuksköterskors specialisering i likhet med läkarna kan ske inom ramen för en tjänst med huvudmännen som ansvarig för ut- bildningen. Utredningen menar att en viktig skillnad som sällan nämns är att läkarutbildningen är en utbildning på avancerad nivå med en omfattning om 330 högskolepoäng, vilket innebär att en legitimerad läkare har en bredare vetenskaplig grund än sjuksköterskor genom att en del av specialiseringen sker redan i högskolan. Sjuksköterske- utbildningen omfattar 180 högskolepoäng på grundnivå vilket bety- der sjuksköterskorna efter tre års grundutbildning inte har samma förutsättningar att tillgodogöra sig specialisering på samma sätt som läkarna. Om sjuksköterskors specialisering sker i högskolan som i dag, ges specialistsjuksköterskan en bredare vetenskaplig grund som i sin tur ger honom eller henne de verktyg som behövs för att kunna iden- tifiera, tillgodogöra sig och tillämpa ny vetenskaplig kunskap, enligt utredningens mening. Detta är nödvändigt för att i det kliniska arbetet säkerställa vårdens utveckling utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Specialistsjuksköterskan får i och med sin specialisering en förståelse av vikten att aldrig betrakta utbildningen som den sista pusselbiten när det gäller det egna kunskapsinhämtandet. Eftersom vårdens utveckling är i ständig förändring är det viktigt att specia- listsjuksköterskan fortsatt följer kunskapsutvecklingen för att pati- enten ska säkerställas en god och säker vård.

4.5.25Bakgrund till att staten övertog ansvaret för de medellånga vårdutbildningarna

I avsnittet redogörs för historiken i frågan om förändrat huvudmanna- skap för de medellånga vårdutbildningarna.

Förarbeten som ligger till grund för övertagandet

Underlaget till sammanställningen som följer är hämtad från propo- sitionen (2000/01:71).132

I samband med högskolereformen den 1 juli 1977 (H77) kom de vårdhögskoleutbildningar som landstingen var huvudmän för att be- tecknas som de så kallade medellånga vårdutbildningarna, i jämfö-

132Nytt huvudmannaskap för vårdhögskoleutbildningar.

178

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

relse med de kortare gymnasieutbildningarna och de långa högsko- leutbildningarna till bland annat läkare och tandläkare. Till dessa medellånga vårdutbildningar räknades med dagens benämningar utbildningar till arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedi- cinsk analytiker, ortopedingenjör, sjukgymnast, sjuksköterska, sjuk- sköterska med specialistkompetens och tandhygienist samt yrken inom social omsorg.

Frågan om ett förstatligande av landstingens vårdutbildningar hade debatterats alltsedan betänkandet Högskolan133 som lades fram av 1968 års utbildningsutredning (U68). I propositionen (1975:9)134 framhöll regeringen att det fanns skäl för ett enhetligt, och då i första hand statligt huvudmannaskap för vårdutbildningarna, genom att detta skulle främja en helhetssyn på den grundläggande högskoleut- bildningen. Huvudmannaskapet behövde dock ses i ett vidare per- spektiv än enbart högskolans och flera faktorer ansågs inverka på möjligheten för ett statligt huvudmannaskap. Hit hörde till exempel frågor som rörde avgränsningen mellan kommunernas och lands- tingens verksamhetsområden, fördelningen mellan stat och kommun av det ekonomiska ansvaret för skilda slag av offentlig verksamhet, liksom de kommunala vårdutbildningarnas kopplingar till gym- nasieskolan och sjukvården. Ett fortsatt kommunalt huvudmannaskap ansågs dock inte innebära att vårdutbildningarna enbart skulle planeras utifrån enskilda landstingskommunala behov utan att samma mål som för den statliga högskolan skulle gälla även i ett regionalt perspektiv.

I propositionen (1976/77:59)135 framhölls återigen att ett enhet- ligt huvudmannaskap skulle främja en helhetssyn på den grundläg- gande högskoleutbildningen. Frågan ansågs dock behöva utredas yt- terligare innan regeringen var beredd att besluta om ändring av hu- vudmannaskapet.

I samband med beslutet av H77 tillsatte regeringen en kommitté Vård 77136 som i sitt betänkande137 lämnade förslag till en ny organi- sation för de medellånga vårdutbildningarna. Regeringen behandlade

133SOU 1973:2.

134Reformering av högskoleutbildningen.

135Om utbildning och forskning inom högskolan m.m.

136(U1997:06).

137SOU 1978:50, Ny vårdutbildning.

179

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

detta i propositionen (1978/78:197)138. Riksdagen fattade beslut i de- cember 1979.139 Ledningen av och ansvaret för den kommunala hög- skolan blev då en uppgift för framför allt styrelserna för de olika landstingen. I Göteborg och Malmö fick kommunerna motsvarande ansvar. I Stockholm fanns dessutom, och finns fortfarande, tre fri- stående sjuksköterskeskolor med egna styrelser som kom att under- ställas beslut i Stockholms läns landsting. Landstingen inrättade vårdhögskolor för sin högskoleutbildning. Några vårdhögskolor ändrade sedan namnet till hälsohögskolor.

Vård 77 gjorde inte någon genomlysning av huvudmannaskaps- frågan varför regeringen tillsatte en särskild kommitté, Huvudmanna- skapskommittén.140 Kommittén lade i januari 1981 fram sitt be- tänkande Enhetligt huvudmannaskap för högskolan – Förstatligande av de medellånga vårdutbildningarna.141 Regeringen behandlade hu- vudmannaskapsfrågan i propositionen om kommunal högskoleut- bildning m.m. (1981/82:89) och tog där fasta på resonemang såväl i Vård 77 som i Huvudmannaskapskommittén att både ett enhetligt landstingskommunalt och ett enhetligt statligt huvudmannaskap var fullt genomförbart. Därmed blev alternativens ekonomiska konse- kvenser av avgörande betydelse. Enligt Huvudmannaskapskommit- téns beräkning skulle den totala kostnadsöverföringen uppgå till drygt 300 miljoner kronor, vilket enligt kommitténs bedömning skulle vara statsfinansiellt neutralt. Denna uppfattning delades inte av regeringen som ansåg att det av statsfinansiella skäl inte var möjligt att genomföra kommitténs förslag att överföra de kommunala hög- skoleutbildningarna till staten. Detta blev också riksdagens beslut.142

I propositionen (1981/82:89) föreslogs dock en rad andra ge- nomgripande organisatoriska förändringar för den landstingskom- munala högskoleutbildningen inom vårdsektorn. Förslag lämnades om ny studieorganisation, nytt statsbidragssystem, ny beslutsord- ning för dimensionering och lokalisering, Universitets- och hög- skoleämbetet (UHÄ) som ny central myndighet och en ny central antagningsnämnd inrättad av Landstingsförbundet liksom övergång till en ny tjänsteorganisation för den kommunala högskolan. Den

138Vårdutbildning inom högskolan.

139Betänkande 1979/80: UbU 7, rskr. 1979/80:100.

140(U1978:16).

141SOU 1981:9.

142Bet. 1981/82:UbU20, rskr. 1981/82:248.

180

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

nya organisationen trädde i kraft den 1 juli 1982 och den nya tjänste- organisationen den 1 juli 1983.

Vårdhögskolornas situation aktualiserades åter i samband med högskoleutredningens betänkande Frihet – Ansvar – Kompetens: Grundutbildningens villkor i högskolan.143 Utredningen uppmärk- sammade vårdhögskolornas situation och med anledning härav fick en arbetsgrupp inom utredningen till uppgift att särskilt studera vårdhögskolorna. Arbetsgruppen avlämnade i februari 1990 en del- rapport – Vårdhögskolornas situation144 i vilken det påpekades att landstingens vårdhögskolor intar en särställning inom Sveriges hög- skoleorganisation, vilket till stora delar ansågs hänga samman med huvudmannaskapet. Enligt arbetsgruppens redovisning utgjorde vård- högskolorna en heterogen grupp där det fanns avsevärda skillnader beträffande kunskapssyn, kompetens, studieorganisation och inte minst i fråga om resurser mellan olika huvudmän och olika högskolor. Rapporten pekade på att den högskolereform som genomfördes 1977 startade en process som lade grunden till en radikal förändring av villkoren för vårdutbildningarna, vilket lett till en förändringspro- cess som knappast någon annan sektor inom högskolan genomgått.

Rapporten gav upphov till intensiva diskussioner kring vårdhög- skoleutbildningarnas situation. En rad övriga rapporter och utredningar presenterades därefter och bland annat kan nämnas Statskontorets översyn av statsbidraget till vårdhögskolorna145, Landstingsförbun- dets utredning om vårdhögskolornas organisation och styrformer146, UHÄ:s översyn av Vårdhögskolornas organisation och innehåll147 samt Landstingsförbundets skrivelse hösten 1991148 där förbundet redogjorde för pågående åtgärder när det gällde styrelseformer för vårdhögskolorna, landstingens insatser beträffande forskningsanknyt- ning, förstärkning av handledarfunktionen inom klinisk praktik m.m.

Riksdagens utbildningsutskott har vid flera tillfällen149 kommit till slutsatsen att principiella skäl talar för ett statligt huvudmanna- skap för vårdhögskoleutbildningarna men att det statsfinansiella läget inte har gjort detta möjligt.

143SOU 1992:1.

144SOU 1992:1.

145Rapport 1991:25.

146Ställdal, Lindqvist, 1991.

147Aldskogius m.fl., 1991.

148Dnr Lf 666/90.

149Bet. 1988/89:UbU5, bet. 1989/90:UbU21.

181

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

Vid riksmötet 1990/91 begärde riksdagen emellertid att huvud- mannaskapsfrågan för vårdhögskoleutbildningarna återigen skulle utredas.150 Med anledning härav tillkallades en särskild utredare med uppdrag att undersöka möjligheterna att överföra vårdhögskolorna till statligt huvudmannaskap.151 Utredaren lade i februari 1993 fram sitt betänkande Vårdhögskolor-Kvalitet-Utveckling-Huvudmanna- skap.152 Utredaren ansåg att det fanns skäl att överföra vissa delar av utbildningarna till statligt huvudmannaskap för att därigenom uppnå ett mer rationellt utnyttjande av utbildningsresurserna, kunna ut- veckla sambandet mellan utbildning och forskning samt att generellt stärka vårdhögskoleutbildningarnas ställning.

Propositionen (1992/93:1)153 låg till grund för den högskolelag (1992:1434) och högskoleförordning (1993:100) som trädde i kraft den 1 juli 1993 och som gav universitet och högskolor ändrade pla- neringsförutsättningar. Högskolans allmänna utbildningslinjer och påbyggnadslinjer avskaffades och generella examina på olika nivåer infördes. De allmänna utbildningslinjerna ersattes av en examens- ordning för yrkesexamina för de yrken som hade särskilda behörig- hetskrav. Detta innebar också att flera av utbildningarna förlängdes. Ett nytt ersättningssystem baserat på helårsstudenter och helårspre- stationer infördes från och med budgetåret 1993/94.

Iutredningen Den ljusnande framtid är vård154, föreslås att hu- vudmannaskapet för landstingskommunala vårdutbildningar inom högskolan i sin helhet överförs till staten senast 2001. Huvudman- naskapet överfördes till staten den 1 januari 2002.155

Skälen till förslaget att överföra huvudmannaskapet till staten

Skillnader i reglering

Skillnaden mellan reglering med högskolan respektive hälso- och sjukvårdshuvudmännen som ansvariga för sjuksköterskors specia- listutbildning var flera. För studenterna gällde exempelvis att de inte hade rätt att vara representerade i styrelsen i landstinget men väl i

150Bet. 1990/91:UbU12, rskr. 1990/91:355.

151Direktiv 1993:12.

152SOU 1993:12.

153Prop. 1992/93:1. Universitet och högskolor – frihet för kvalitet.

154Departementsserien 1999:44.

155Utbildningsutskottets betänkande 2000/01:UbU17.

182

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

beslutande organ som behandlade utbildningen. I högskolan har stu- denter rätt att vara representerade i styrelsen. Även anställnings- strukturen skiljde sig åt mellan högskolan och landstinget genom att landstinget inte fick anställa lärare som professorer och jämförbara läraranställningar saknades. De landstingskommunala vårdhögskolorna saknade i motsats till högskolan fasta forskningsresurser och de fick inte bedriva forskarutbildning. Skillnader i fråga om tilldelning av resurser utgjordes av att till skillnad från högskolan där staten tilldelar resurser för utförda prestationer upp till ett takbelopp beräk- nades landstingets kostnader för utbildning av Statistiska central- byrån (SCB) som en schablonkostnad baserad på helårsstudenter.

Vårdhögskoleutbildningarnas kvalitet behövde stärkas

Vårdhögskoleutbildningarnas kvalitet ansågs behöva höjas.156 Reger- ingen anförde i propositionen att det borde skapas samarbetsformer med universitet och högskolor för att garantera kvaliteten, mångfal- den och den akademiska anknytningen i vårdhögskoleutbildning- arna. Regeringen ansåg även att vårdhögskolornas kontaktvägar till den statliga forskningsorganisationen behövde stärkas.

För att åstadkomma detta ingicks avtal mellan staten och berörda landsting. En utgångpunkt var att avtalen inte fick innebära några kostnadsökningar för parterna. En modell med ett kommunalt be- ställaransvar där landstinget köper utbildning av den statliga hög- skolan utformades. Avtalen reglerade bland annat övertagande av personal från landsting till högskola, frågor som rörde studenter som antagits till utbildning, ersättning för lokaler och utrustning, ersätt- ningsnivåer för helårsstudenter och helårsprestationer, med mera. Den kliniska praktiken inom utbildningen var antingen inräknad i det totala beloppet eller ”utan kostnad tillhandahållen”. Avtalen in- nebar att högskolan anordnade vårdhögskoleutbildningar på upp- drag av ett eller två landsting men innebar inte att huvudmanna- skapet för utbildningarna fördes över till staten.

Erfarenheterna vid de vårdhögskolor som överflyttades till stat- liga högskolor var positiva. Vårdhögskolorna integrerades succesivt i den statliga högskolan och samverkan etablerades mellan olika ut-

156Prop. 1993/94:177.

183

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

bildningsprogram. Intresset att tillvarata vårdhögskolornas erfaren- heter var stor bland de statliga högskolorna och antalet disputerade lärare inom vårdhögskoleutbildningarna ökade markant. Mot bak- grund av ovanstående rekommenderades regeringen att överväga hanteringen av de landsting som önskade ingå avtal samt att ta ställ- ning till vad som skulle ske med vårdhögskoleutbildningen när hu- vuddelen av landstingen träffade avtal med högskolan.

Högskoleverkets utvärdering av vårdhögskoleutbildningar 1996

I december 1994 gav regeringen dåvarande Kanslersämbetet i upp- drag att utvärdera de medellånga vårdutbildningarna. Uppdraget var ett led i statsmakternas ambitioner att uppnå ökad kvalitet och bättre forskningsanknytning i vårdhögskoleutbildningarna. Uppdraget om- fattade dels utbildningen vid vårdhögskolorna och dels de statliga sjukgymnastutbildningarna. Sammanlagt 113 utbildningsprogram. Syf- tet var att ge underlag för regeringens senare bedömning av lärosätenas rätt att utfärda examina.

Utvärderingsuppdraget redovisades till regeringen i april 1996 i rapporten Vårdutbildningar i högskolan – en utvärdering.157 Hög- skoleverket konstaterade i rapporten att utvecklingen av de medel- långa vårdutbildningarna hade intensifierats under de senaste åren. Av de granskade 113 utbildningsprogrammen bedömdes 69 uppfylla Högskoleverkets kvalitetskriterier medan 44 program inte ansågs uppfylla dessa kriterier.

Resultatet av Högskoleverkets granskningar ledde till en massiv satsning på att utveckla de olika utbildningsprogrammen liksom på att öka lärarkompetensen. Forskarutbildningen av lärare intensifie- rades och andelen lektorer ökade markant. I avvaktan på effekterna av dessa utvecklingssatsningar gjordes inga ställningstaganden be- träffande lärosätenas rätt att utfärda examina. I augusti 1996 fick Högskoleverket i uppdrag att bland annat beakta om tillräckligt ut- rymme givits i utbildningarna åt förmedlande av yrkeskunnande och yrkeskompetens. I rapporten Högskoleutbildningar inom vård och omsorg – En utredning158 redovisas bland annat att utbildningarnas

1571996:7 R.

1581997:2 R.

184

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

teoretiska och tillämpade kliniska delar bör ömsesidigt kunna stärka varandra genom större integration.

Hösten 1998 initierade Högskoleverket en uppföljande utvärde- ring av vård- och omsorgsutbildningarna som genomfördes under 1999. Flertalet landsting hade då genom avtal överlåtit utbildnings- uppdrag till den statliga högskolan och vårdhögskoleutbildningarna hade börjat etableras i den statliga högskolemiljön. Den uppföljande utvärderingen omfattade nio yrkesexamina och vid en jämförelse från föregående utvärdering visade att de vårdhögskoleutbildningar som uppfyllde Högskoleverkets kvalitetskriterier hade ökat från 60 procent till 90 procent på tre år.

4.6Hälso- och sjukvårdsförordningen

Regeringen har enligt 8 kap. 2 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) förkortad HSF, bemyndigat Socialstyrelsen att meddela ytterligare föreskrifter som behövs för att verkställigheten av 5 kap. 4 § HSL. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och en hand- bok159 för hur föreskrifterna bör tillämpas dock inte med stöd av nämnda bemyndigande. Socialstyrelsens föreskrifter samt handbok berörs närmare i avsnitt 4.7.24 samt diskuteras i avsnitt 9.2.

4.7Patientsäkerhetslagen

4.7.11 kap. Inledande bestämmelser

Patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL, syftar enligt 1 kap. 1 § till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjuk- vården och därmed jämförlig verksamhet. Vilket vårdgivaren ytterst ansvarar för.160 Enligt kapitlets 2 och 3 §§ definieras hälso- och sjuk- vård som den verksamhet som bland annat omfattas av HSL och med vårdgivare menas statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild

159Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

1605 kap. 1 § HSL.

185

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal definieras i 1 kap. 4 §.

”Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag

a)Den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården,

b)personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvården av patienter,

c)den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare,

d)apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,

e)personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upp- lysningar, och

f)personal vid larmcentral och sjukvårdsinrådgivning som förmed- lar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.”

4.7.2Förarbeten till 1 kap. 4 § PSL

Av förarbetena161 till PSL framgår att paragrafen i 1 kap. 4 § i huvud- sak motsvarar i 1 kap. 4 § i lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område (1998:531) förkortad LYHS.162

Av propositionen Åligganden för personal inom hälso- och sjukvår- den m.m. (prop. 1993/94:14)163 framgår följande. De yrkesgrupper som erhållit legitimation för arbete inom hälso- och sjukvårdens om- råde bör, i den utsträckning de har hälso- och sjukvårdsuppgifter, liksom hittills omfattas av åliggandelagens164 bestämmelser oavsett om de arbetar i offentlig eller privat regi. Detta innebär att även le- gitimerade yrkesutövare som arbetar utanför den traditionella hälso- och sjukvårdsorganisationen omfattas av bestämmelserna. Exempel- vis psykologer inom skolans elevråd och kriminalvården. Om en person med legitimation arbetar med uppgifter av annat slag än

1612009/10:210. Förarbetena finns i prop. 1993/94:149, s. 55 f. och s. 116 f., prop. 1997/98:109, s. 147 ff. och prop. 2008/09:190, s. 147.

162Föregångaren till PSL.

163Prop. 1993/94:149, s. 55 f.

164Lag (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvård.

186

SOU 2018:77

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

hälso- och sjukvård ska åliggadelagen inte tillämpas. Även personer som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter på uppdrag av en legitime- rad befattningshavare bör omfattas.

Det framgår vidare att enligt dåvarande bestämmelser omfattades all personal vid sjukhus och andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det all- männa eller efter särskilt tillstånd av tillsynslagen.165 Det gjordes så- ledes ingen åtskillnad mellan om personalen arbetade med uppgifter hänförliga till undersökning, vård eller behandling eller med olika servicefunktioner såsom matlagning, städning, trädgårdsarbete eller underhållsarbete av teknisk art. Däremot omfattades inte personer som mera tillfälligt utför till exempel reparations- och underhållsar- beten på en vårdinrättning. Att personal vid sjukhus och andra in- rättningar, som fullgör direkta eller indirekta uppgifter inom områ- det individinriktad patientvård eller åligganden med nära anknytning härtill, omfattades av åliggandelagens bestämmelser ansågs som självklart. Samtidigt som det framgår en viss tveksamhet beträffande arbetsuppgifter av annan karaktär exempelvis städning. Det ansågs inte rimligt att dessa tillsammans med trädgårdsarbetare och hant- verkare som arbetar inom en vårdinrättning ska omfattas av hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och således heller inte betrak- tas som hälso- och sjukvårdspersonal. Av detta framgår att till ex- empel undersköterskor är att anse som hälso- och sjukvårdspersonal.

Det understryks även att icke medicinsk personal omfattas av be- stämmelsen i den utsträckning den har att fullgöra indirekta patient- uppgifter. Med indirekta patientuppgifter avses här åtgärder som inte är direkt riktade till patienter men som den medicinskt behandlande personalen är beroende av vid behandlingen av vid behandlingen av patienter. Det kan till exempel gälla inställning av dialysmaskiner och röntgenapparater. Det innebär att den medicin-tekniska personalen samt sjukhusfysiker som har sådana arbetsuppgifter som i mycket hög grad sammanhänger med den medicinska behandlingen även är att anse som hälso- och sjukvårdspersonal.

165Lag (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

187

Hälso- och sjukvården – nulägesbeskrivning

SOU 2018:77

4.7.32 kap. Anmälan av verksamhet m.m.

Kapitel 2 föreskriver i 1 § att den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn166 enligt PSL ska anmäla detta till in- spektionen senast en månad innan verksamheten påbörjas. IVO ska även enligt 4 § föra ett automatiserat register över verksamheter som anmälts till myndigheten.

4.7.43 kap. Vårdgivarnas skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete

Kapitel 3 reglerar vårdgivarnas ansvar för att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Av 1 § framgår att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till kravet på att god vård ges i enlighet med HSL. Vårdgivaren ska enligt 2 och 3 §§ vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador167 och utreda händelser som har medfört eller hade kunnat leda till en vårdskada. Vårdgivaren ska även ge patien- terna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsar- betet (4 §). Enligt 5, 6 och 7

och forskarnivå......................................................................		225
5.1.1	Inledande fakta om högskolesektorn ...................	225
5.1.2	Svensk högre utbildning i europeisk kontext ......	226
5.1.3	Bestämmelser om den högre utbildningen ..........	228
5.1.4	Examensordningen ................................................	229
5.1.5	Examina i en historisk kontext .............................	231
5.2 Resurstilldelning och dimensionering .................................		232
5.2.1	Principer för resurstilldelningssystemet ..............	232

	specialistsjuksköterskeexamen .............................	501
10.1.2	En ny specialistsjuksköterskeexamen ..................	502
10.1.3	Ledningssystem.....................................................	502
10.1.4	Fortbildning ..........................................................	503
10.1.5	Förenade anställningar..........................................	504
10.2 Ekonomiska konsekvenser...................................................		504
10.2.1 Ekonomiska konsekvenser för staten ..................		504
10.2.2	Kostnader för studiestöd ......................................	511
10.2.3	Universitetskanslersämbetet ................................	511
10.2.4	Socialstyrelsen .......................................................	512

		ansvariga för sjuksköterskors specialisering? ......	176
	4.5.25	Bakgrund till att staten övertog ansvaret
		för de medellånga vårdutbildningarna..................	178
4.6	Hälso- och sjukvårdsförordningen......................................		185
4.7	Patientsäkerhetslagen ...........................................................		185
	4.7.1	1 kap. Inledande bestämmelser.............................	185
	”Med hälso- och sjukvårdspersonal avses
		i denna lag .................................................	186
	4.7.2	Förarbeten till 1 kap. 4 § PSL ...............................	186
	4.7.3	2 kap. Anmälan av verksamhet m.m. ...................	188