sou 2018 47

Med tillit växer handlingsutrymmet

–tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn

Huvudbetänkande av Tillitsdelegationen

Stockholm 2018

SOU 2018:47

SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90

E-post: kundservice@nj.se

Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

En kort handledning för dem som ska svara på remiss.

Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2018

ISBN 978-91-38-24819-5

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Ardalan Shekarabi

Den 16 juni 2016 beslutade regeringen att tillsätta en delegation (Dir. 2016:51) med uppdrag att analysera och föreslå hur styrningen av välfärdstjänster i offentlig sektor, kommuner och landsting, inom ramen för de befintliga regelverken, kan utvecklas för att i större om- fattning ta tillvara medarbetares kompetens och erfarenhet, för att där- igenom bidra till större kvalitet för medborgare och företag. Upp- draget är också att främja att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner, landsting och hos berörda myndigheter. Delegationen har tagit nam- net Tillitsdelegationen. I december 2017 fick Tillitsdelegationen ett tilläggsdirektiv (Dir. 2017:119) med uppdraget att stödja statliga myndigheter att utveckla en tillitsbaserad styrning och ledning.

Under utredningstiden har Tillitsdelegationen bjudit in till dialog och diskussion om frågor som rör styrningen av, och inom, kommu- ner och landsting. Arbetet har haft ett starkt fokus på främjande. Där- för har det präglats av mer dialog än vad som vanligtvis förekommer i en statlig utredning. Vår intention har varit att nå ut brett för att lyssna in många olika perspektiv på styrningen, vi har därför löpande träffat verksamma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer, brukarorganisationer, väl- färdsföretag, forskare, sakkunniga, konsulter och andra aktörer som på olika sätt arbetar med att utveckla välfärdssektorn. Vi har arrangerat möten, seminarier och gjort ett flertal studiebesök. Utöver det har vi medverkat vid ett stort antal konferenser och seminarier arrangerade av andra.

Kärnan i arbetet har varit tolv försöksverksamheter som Tillits- delegationen har följt med stöd av välrenommerade forskare. Dessa har gett oss insikter om hur olika styrsignaler samverkar i praktiken. De har också bidragit med kunskap om vad som stödjer respektive hindrar det goda mötet. Försöksverksamheterna bildar en viktig grund för slutsatserna i detta betänkande.

I juni 2017 lämnade Tillitsdelegationen ett delbetänkande om er- sättningsmodeller: ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme?” (SOU 2017:56). I del- betänkandets slutsatser lyfte vi fram att det är svårt att separera en analys av ersättningsmodeller från övrig styrning, eftersom dessa endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersätt- ningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styr- ningen. Lagar och regler, ekonomistyrning, prestationsstyrning och normstyrningen i form av ledarskap, värdegrund och kultur ger styr- signaler som tillsammans samverkar och påverkar varandra.

I detta huvudbetänkande ”Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn” utvecklar vi den påbörjade analysen. Under det år som har gått har vi fördjupat oss i den sammantagna styrningen av välfärdstjänster: styrning, kul- tur och ledarskap samt arbetsorganisation, processer och stöd. Vi har analyserat styrningen av, och inom, kommuner och landsting och till- sammans med forskare, verksamhetsrepresentanter och olika experter diskuterat hur den samlade styrningen bättre kan stödja det goda mötet mellan medarbetare och medborgare – så att kompetensen och erfa- renheter bättre tas tillvara från detta möte.

Laura Hartman, (docent i nationalekonomi), förordnades den

16 juni 2016 som ordförande för delegationen. Som ledamöter i de- legationen förordnades samma dag Gunilla Hult Backlund, general- direktör vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO) samt Emil Broberg, tredje vice ordförande vid Sveriges kommuner och landsting (SKL). Som huvudsekreterare för Tillitsdelegationen anställdes Anna Lexelius fr.o.m. den 15 augusti 2016. Samma datum anställdes utred- ningssekreterare Kajsa Hanspers och Karin Ekdahl Wästberg, Unni Mannerheim anställdes f.r.om. den 5 september 2016. Mattias Fogelgren anställdes som utredningssekreterare den 17 april 2017. För tilläggsuppdraget anställdes Kristin Gunnarsson den 23 januari 2018, Emma Sterky anställdes genom stabsbiträdesavtal med Statskontoret den 15 mars 2018 och Karin Hååg anställdes den 3 april 2018. I Tillits- delegationens sekretariat har vi anställt administrativa assistenter. Ewa Preston hade tjänsten under perioden 1 december 2016–11 augusti 2017 därefter anställdes Monica Engström under perioden 14 augus- ti–30 april 2018, Lena Hamilton anställdes den 16 april 2018 som ny administrativ assistent.

Den 24 januari 2017 anställde Tillitsdelegationen docent Louise Bringselius som forskningsledare. Hennes uppdrag har varit att leda den forskargrupp som följt och utvärderat delegationens försöksverk- samheter, samt att sammanställa resultaten i en forskningsantologi ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (SOU 2018:38). I Tillitsdelegationens uppdrag ingår att ha ett nära samarbete med forskarvärlden. Som vetenskapliga rådgivare har Tillitsdelegationen anlitat Shirin Ahlbäck Öberg, docent och universitetslektor i stats- kunskap, Uppsala universitet, Anna Häger Glenngård, ekonomie doktor och universitetslektor vid företagsekonomiska institutionen, Lunds universitet samt Gissur Erlingsson, biträdande professor, Centrum för kommunstrategiska studier, Linköpings universitet. Ett flertal forskare har bidragit med underlagsrapporter (i form av PM) och diskussionsunderlag, se bilaga 4.

Regeringen har utsett en expertgrupp åt Tillitsdelegationen. Expertgruppen består av representanter från olika departement inom Regeringskansliet och myndigheter: Helena Cantù, enheten för folkhälsa och sjukvård, Socialdepartementet, Jenny Munkelt, enheten för familj och sociala tjänster, Socialdepartementet, ersattes den 19 mars 2018 av Maria Lidström, Torkel Winbladh, kommunenheten, Finansdepartementet, Anna Kessling, enheten för statlig förvaltning, Finansdepartementet (Anna Kessling avslutade sitt uppdrag under hösten 2017 utan annan ersättare).

Johanna Wockatz,	skolenheten,	Utbildningsdepartementet,
Hampus Strömberg,	gymnasie- och	vuxenutbildningsenheten,

Utbildningsdepartementet, Johanna Carnö, enheten för innova- tion, forskning och kapitalförsörjning, Näringsdepartementet, Niclas Damm, enheten för styrning och uppföljning av näringsliv och villkor, Näringsdepartementet, Christine Feuk, Sveriges kom-

muner och landsting (SKL),		Erik Magnusson,	Socialstyrelsen,
Thord Redman,	Inspektionen	för vård och omsorg (IVO),
Hanna Sjöberg,	Myndigheten	för vård- och	omsorgsanalys,

Thomas Ericson, Arbetsförmedlingen, Jacob Henriksson, Statens skolinspektion, Inger Gustafsson, Verket för innovationssystem

(Vinnova), Robin Anderson Boström,	Upphandlingsmyndig-
heten, Patrik Olofsson, Skolverket,	Håkan Olsson, Arbets-

miljöverket, Christina Eklöf, Migrationsverket.

Till stöd för vårt arbete har vi också utsett en bred referensgrupp med representanter från fackliga organisationer, arbetsgivarorganisa- tioner, branschorganisationer, intresseorganisationer och represen- tanter från forskarsamhället, se representanter i referensgruppen i bilaga 3. Såväl expertgruppen som referensgruppen har bidragit med mycket värdefulla synpunkter på förslag och överväganden i huvud- betänkandet. Tillitsdelegationen svarar dock enligt kommittéförord- ningen (1998:1474) själv för det slutgiltiga innehållet i betänkandet.

Tillitsdelegationen överlämnar härmed huvudbetänkandet Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn (SOU 2018:47).

Stockholm i juni 2018
Laura Hartman
Gunilla Hult Backlund	/Anna Lexelius
Emil Broberg	Emma Sterky
	Ewa Preston
	Kajsa Hanspers
	Karin Ekdahl Wästberg
	Karin Hååg
	Kristin Gunnarsson
	Lena Hamilton
	Louise Bringselius
	Mattias Fogelgren
	Monica Engström
	Unni Mannerheim

Innehåll

Sammanfattning ................................................................		15
1	Författningsförslag.....................................................	37
1.1	Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800)................	37

1.2Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen

	(2010:659)	............................................................................... 39
2	Inledning..................................................................	41

2.1Sveriges välfärd är i världsklass – men har potential att

bli ännu bättre .........................................................................

2.2Det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och

	omsorg	.....................................................................................	49
2.3	Hur hamnade vi här? En historisk återblick .........................		52
2.4	Tillitsdelegationens uppdrag och genomförande..................		60
	2.4.1	Dialog och kommunikation....................................	61
	2.4.2	Försöksverksamheter som följs av forskare ..........	64

2.4.3Inventering av utvecklingsarbeten hos

Innehåll	SOU 2018:47
3.1.2	Brukarna inom omsorgen .......................................	75
3.1.3	Eleverna i skolan......................................................	77
3.1.4	Omotiverade skillnader mellan medborgare .........	78
3.2 Frånvaro av helhetsperspektiv ...............................................		80
3.2.1	En resa genom elevhälsan .......................................	81
3.2.2	Dagens mål– och resultatstyrning försvårar
	ett helhetsperspektiv ...............................................	83
3.2.3	Uppdelning försvårar ett helhetsperspektiv ..........	86
3.3 Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar ........................		92
3.3.1	Administrativa tidstjuvar inom hälso- och
	sjukvården, skolan och omsorgen ..........................	92
3.3.2	Detaljstyrningen skapar rädsla för att göra
	(och påtala) fel.......................................................	100
3.3.3	Upphandling riskerar att skapa administrativa
	tidstjuvar och detaljreglering................................	105
3.3.4	Statens styrning skapar administration och
	minskar handlingsutrymmet ................................	108

3.4Frånvarande ledarskap och bristande stöd

till medarbetarna ...................................................................

111

3.4.1Ett ledarskap med tidsbrist och höga

	förväntningar .........................................................	111
3.4.2	Brist på stöd från stödfunktionerna.....................	114

3.4.3Ojämlika förutsättningar att leda i offentlig

sektor .....................................................................

116

3.5Bristande kompetensförsörjning

och kunskapsutveckling .......................................................

117

3.5.1Anställda inom kommunalt finansierad

	verksamhet.............................................................	118
3.5.2	Hög sjukfrånvaro ..................................................	118

3.5.3Rekryterings- och kompetensförsörjning – en

	utmaning ................................................................	120
3.5.4	Hög personalomsättning ......................................	121

3.5.5Hinder för kunskaps- och verksamhetsutveckling och verksamhetsnära

forskning................................................................	123
3.6 Problemen har sin grund i styrning och ledning ................	128

SOU 2018:47		Innehåll
4	Tillitsbaserad styrning och ledning ............................	131
4.1	Tre hörnstenar för tillitsbaserad styrning och ledning .......	132

4.2Att skapa utrymme i mötet mellan medarbetare och

medborgare............................................................................	132
4.3 Värderingsstyrda organisationer ..........................................	133

4.4Grunden: den professionella etiken

	och ämbetsmannaetiken .......................................................		134
4.5	Tillit – en grundläggande styrprincip...................................		135
4.6	Att göra sig tillitsvärdig ........................................................		135
4.7	Sju vägledande principer .......................................................		137
4.8	Relationer för tillit ................................................................		139
5	Principer för att utveckla en mer tillitsbaserad
	styrning och ledning ................................................		143
5.1	Lärdomar från försöken ........................................................		144
5.2	Medborgarens fokus .............................................................		151
	5.2.1	Vad avses med medborgarfokus? .........................	151
	5.2.2	Vad krävs? ..............................................................	153
	5.2.3	Lärande exempel ....................................................	157
5.3	Helhetssyn för bättre samverkan.........................................		163
	5.3.1	Vad avses med helhetssyn? ...................................	163
	5.3.2	Vad krävs? ..............................................................	167
	5.3.3	Lärande exempel ....................................................	172
5.4	Delegering för ökat handlingsutrymme ..............................		178
	5.4.1	Vad avses med handlingsutrymme?......................	178
	5.4.2	Vad krävs? ..............................................................	179
	5.4.3	Lärande exempel ....................................................	190
5.5	Stöd för medarbetare och chefer..........................................		195
	5.5.1	Vad avses med stöd?..............................................	195
	5.5.2	Vad krävs? ..............................................................	197
	5.5.3	Lärande exempel ....................................................	203
5.6	Kunskap för bättre lärande...................................................		207

InnehållSOU 2018:47

	5.6.1	Vad avses med kunskap?.......................................	207
	5.6.2	Vad krävs?..............................................................	210
	5.6.3	Lärande exempel....................................................	220
5.7	Öppenhet ..............................................................................		228
	5.7.1	Vad avses med öppenhet? .....................................	228
	5.7.2	Vad krävs?..............................................................	230
	5.7.3	Lärande exempel....................................................	238
5.8	Tillit som utgångspunkt .......................................................		240
	5.8.1	Vad avses med tillit?..............................................	240
	5.8.2	Vad krävs?..............................................................	242
	5.8.3	Lärande exempel....................................................	249
	5.8.4	Restriktioner och risker vid en tillitsbaserad
		styrning och ledning .............................................	252
6	Tillsyn och granskning som stödjer en mer
	tillitsbaserad styrning och ledning .............................		255
6.1	Statlig tillsyn .........................................................................		255
	6.1.1	Mot en starkare och tydligare tillsyn ...................	256
	6.1.2	Tillsynens påverkan på granskade
		verksamheter .........................................................	257
6.2 Nya sätt att granska – lärdomar från
	försöksverksamheter och pilotprojekt ................................		261
	6.2.1	Skolinspektionens regelbundna
		kvalitetsgranskning ...............................................	261
	6.2.2	IVO:s dialogbaserade tillsyn ................................	268
	6.2.3	Linköpings kommun – insyn i grundskolan........	271
	6.2.4	Malmö stad – utvecklingsbesök i förskolan ........	273
	6.2.5	Samverkan mellan IVO och Arbetsmiljöverket ..	276
6.3 Vägen mot en lärande tillsyn ...............................................			279
6.4	Kommunal granskning .........................................................		286
	6.4.1	Kommun- och landstingsrevision ........................	287
	6.4.2	Kommunal revision och tillitsbaserad styrning
		och ledning ............................................................	288
	6.4.3	Egenkontroll och uppföljning ..............................	290
	6.4.4	Uppföljning av äldreomsorgen – ett exempel
		från Stockholms stad ............................................	291

SOU 2018:47

Innehåll

6.4.5Omfattande kontroll och uppföljning beslutad

lokalt men med stöd i lagstiftning ........................

295

6.5Sammanfattning: den samlade kontrollerande

	styrningen..............................................................................	297
7	Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för
	mer tillit i styrning och ledning .................................	299

7.1 En tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn ... 302

7.1.1En samlad och tillitsbaserad statlig styrning

	av kommuner och landsting..................................	304
7.1.2	Utveckla en tillitsbaserad mål- och
	resultatstyrning inom kommuner och
	landsting .................................................................	310

7.1.3Stärkt fokus på verksamhetsnära forskning

inom välfärdssektorn .............................................

317

7.2Tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, kultur och

värdegrund.............................................................................

322

7.2.1Ett tillitsbaserat ledarskap hos

	förtroendevalda, chefer och medarbetare.............	324
7.2.2	Kultur och värdegrund en grundsten i
	styrningen ..............................................................	332
7.3 Organisation, processer och stöd ........................................		335
7.3.1	Öka förutsättningarna för kollegialt lärande .......	338

7.3.2Organisera för stärkt samverkan mellan lärosätena och verksamheterna inom hälso-

och sjukvård, skola och omsorg ...........................

339

7.3.3Uppmuntra och skapa strukturer för samverkan över verksamhetsområden och

över professionsgränser.........................................

341

7.3.4Uppmuntra och skapa strukturer för att involvera brukaren, patienten, eleven i

tjänsteutvecklingen................................................

342

7.3.5En samlad organisation som stödjer det goda

mötet ......................................................................	343
7.4 En lärande tillsyn ..................................................................	347

Innehåll

SOU 2018:47

7.4.1Förtydliga att den statliga tillsynen ska vara

situations- och verksamhetsanpassad...................

349

7.4.2S kollagens bestämmelse om tvingande vite i

vissa situationer tas bort .......................................

353

7.4.3Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsyn främst ska inriktas på vårdgivarens

	systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort ......	354
7.5 Ersättningsmodeller .............................................................		355
7.5.1	Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt ..	358

7.5.2Om detaljerad styrning anses motiverat,

	överväg vilka andra styrmedel som står till
	buds........................................................................	359
7.5.3	Att tänka på vid användning av
	ersättningsmodeller...............................................	360
7.6 Testa och pröva nya lösningar genom försök .....................		361

7.6.1Inrätta lokala och regionala mötesplatser

	för innovation, utveckling och samverkan...........	365
7.6.2	Ett nationellt policylabb .......................................	366
7.6.3	Frikommunförsök.................................................	372

7.6.4Försöksverksamhet för att stärka det goda

mötet......................................................................

375

7.7En långsiktig tillitsbaserad styrning och ledning – ett

8.5.2Konsekvenser för nationella mål för likvärdighet och fördelningen av offentliga

tjänster efter behov ...............................................

390

SOU 2018:47Innehåll

	8.5.3	Konsekvenser för företag......................................	390
	8.5.4	Övriga konsekvenser.............................................	391
8.6	Konsekvenser vid regelgivning.............................................		391
8.7	Förslag till finansiering .........................................................		394
9	Genomförande och ikraftträdande .............................		397
9.1	Genomförande ......................................................................		397
9.2	Ikraftträdande .......................................................................		398
10	Författningskommentar ............................................		399
10.1	Förslaget till lag om ändring i skollagen (2010:800) ..........		399
10.2	Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen
	(2010:659) .............................................................................		400

Referenser ......................................................................		401
Bilagor
Bilaga 1	Kommittédirektiv 2016:51 ...........................................	429
Bilaga 2	Kommittédirektiv 2017:119 .........................................	447
Bilaga 3	Referensgrupp...............................................................	451
Bilaga 4 Forskare som inkommit med PM................................		453
Bilaga 5 Invertering av utvecklingsarbeten i kommuner och
	landsting ........................................................................	455

Sammanfattning

Tillitsdelegationen fick i juni 2016 uppdraget att analysera och före- slå hur styrningen av välfärdstjänster i offentlig sektor, inom ramen för de befintliga regelverken, kan utvecklas för att i större omfatt- ning ta tillvara medarbetares kompetens och erfarenhet. Målbilden är att bidra till större kvalitet för medborgare och företag. Uppdraget är också att främja att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner och landsting samt berörda statliga myndigheter. I detta huvudbetän- kande ”Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn” belyser vi statens styrning av kom- munsektorn men också den interna styrningen inom kommunerna. Vi har avgränsat oss till välfärdstjänster inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

I delbetänkandet om ersättningsmodeller ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsut- rymme?” (SOU 2017:56), konstaterade vi att det är svårt att fullt ut separera en analys av den ekonomiska styrningen från den övriga styrningen då den, endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen. Lagar och regler, ekonomistyrning och pre- stationsstyrning, ger tillsammans med ledarskap, värdegrund och kultur styrsignaler som tillsammans samverkar och påverkar varandra. Den samlade styrningen bör formas så att den inte medför mer detaljstyrning än vad nöden kräver. Under det år som har gått sedan delbetänkandet överlämnades har vi fördjupat oss ytterligare i den sammantagna styrningen av välfärdstjänster och vi ser att dessa slut- satser i allra högsta grad står sig. Att lägga alltför stort fokus enbart på den formella styrningen ger oftast inte det önskade resultatet. Kultur, värdegrund, ledarskap och medledarskap bör få en betydligt mer framskjuten roll samtidigt som styrningen via ekonomi och mål- och resultatstyrning bör bli mindre detaljerad och därmed mer

Sammanfattning

SOU 2018:47

möjliggörande. Förmågan att ha ett systemperspektiv, som vi i be- tänkandet benämner helhetsperspektiv, vid utformningen av nya styrsignaler är viktig för att undvika en motsägelsefull eller alltför detaljerad styrning.

I diskussioner om styrning tar vi vår utgångspunkt ifrån mötet mellan medborgare och medarbetare. Detta möte är ”sanningens ögonblick”, det är här som värde och kvalitet uppstår. Vi kallar det ”Det goda mötet”. Vägledande frågor i utredningsarbetet har varit: Vad skapar värde i detta möte och vilka hinder finns för att mötet blir så bra som möjligt? Stödjer alla beslutsnivåer och aktörer i styrkedjan att mötet mellan medborgare och medarbetare blir så bra som möjligt? Medarbetares handlingsutrymme behöver stärkas och styrningen ska inte ske på långt avstånd ”med fjärrkontroll” utan i nära dialog och samförstånd.

Genom den omfattande dialog som Tillitsdelegationen har haft med forskare, medarbetare, chefer, politiker och medborgare med flera har vi identifierat en rad problem som skapar hinder för att mötet mellan medarbetaren och medborgaren ska bli så bra som möjligt:

•Bristande medborgarfokus.

•Frånvaro av helhetsperspektiv.

•Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar.

•Frånvarande ledarskap och bristande stöd till medarbetarna.

•Bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling.

•Bristande öppenhet.

En grundläggande utgångspunkt är att ett mycket starkare inslag av tillitsbaserad styrning och ledning kan utgöra en viktig dellösning på de olika problem och hinder som i dag begränsar medarbetarens hand- lingsutrymme och verksamheternas utveckling och därmed också kvaliteten på välfärdstjänsterna. Inom ramen för vårt arbete har vi fokuserat på den outnyttjade potential som finns hos medarbetare i välfärdssektorn och hur denna potential bäst kan tas tillvara, till nytta för brukare, patienter, elever och andra intressenter.

SOU 2018:47

Sammanfattning

En annan utgångspunkt är att styrning måste genomsyras av ett hel- hetsperspektiv. Myndigheter, landsting och kommuner kan inte opti- mera sina egna verksamheter utan att beakta hur det påverkar den sam- mantagna styrningen och den enskilda medborgaren.

Så här har vi arbetat

En central fråga för Tillitsdelegationens arbete har varit att definiera vad tillitsbaserad styrning och ledning är, för att sedan kunna utveckla verk- tyg för att stärka den. Utredningsdirektiven gav en riktning och i forsk- ningen kunde vi hitta ett antal viktiga teoretiska utgångspunkter. För oss var det viktigt att skapa ett dialogbaserat arbetssätt för att utveckla begreppet vidare i tätt samarbete med verksamheter och forskare. Där- för har vi under utredningstiden haft ett stort fokus på att skapa dialog och diskussion om frågor som rör styrningen av kommunsektorn. Alla möten och seminarier har ökat vår förståelse samtidigt som de också har fungerat som inspiration och stöd till verksamheterna i utvecklan- det av en mer tillitsbaserad, ändamålsenlig styrning som stödjer mötet mellan medarbetare och medborgare. De tolv försöksverksamheter som vi följt med hjälp av forskare och som beskrivs närmare här nedan, har fungerat som en särskild källa till kunskap. Under arbetets gång har

vipublicerat ett antal rapporter där också den teoretiska grunden för tillitbaserad styrning och ledning har sammanfattats.

Vår ambition har varit att nå ut brett till verksamma inom kom- muner, landsting, statliga myndigheter, fackliga organisationer, arbets- givarorganisationer, brukarorganisationer, välfärdsföretag, forskare, sakkunniga, konsulter och andra aktörer som på olika sätt arbetar med att utveckla välfärdssektorn. Vi har besökt ett flertal kommuner och landsting samt bjudit in till olika mötesplatser för kunskaps- och erfa- renhetsutbyte. Intresset för att delta i samtal med Tillitsdelegationen har sammantaget varit stort och vår bedömning är att intresset har ökat allteftersom kännedom om delegationens arbete har spridits och blivit mer känt. Vi har varit aktiva på sociala medier, framför allt på Facebook (där vi har en egen sida) men även på Twitter och Linkedin. Vi har blivit inbjudna att tala och föreläsa på konferenser som arran- gerats av andra. Vår samlade bedömning är att det under arbetets gång funnits ett stort intresse för de frågor som Tillitsdelegationen lyfter för diskussion.

Sammanfattning

SOU 2018:47

Forum Tillit

Forum Tillit har varit Tillitsdelegationens främsta mötesplats för kun- skaps- och erfarenhetsutbyte. Denna mötesplats har framför allt riktat sig till politiker, chefer och medarbetare i kommunsektorn samt fors- kare. Vår ambition har varit att både hämta och sprida kunskap och inspiration ifrån olika verksamheter och aktörer längs hela styrkedjan. I Forum Tillit har vi diskuterat olika teman och frågeställningar som är avgörande för en tillitsbaserad styrning och ledning, Vi har hållit ett tiotal Forum Tillit och vid varje mötestillfälle har 30–200 personer del- tagit.

Besök Tillit

Under utredningstiden har vi gjort studiebesök inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg i ett trettiotal kommuner. Syftet har varit att få en inblick i verksamheters vardag genom en dialog med representanter från en styrkedja inom respektive verksamhet. Under en och samma dag har vi träffat representanter från den politiska ledningen, tjänstemannaledningen, förvaltningschefer, enhets- chefer, medarbetare, fackliga representanter, brukare, elever och/eller patienter. Det övergripande syftet har varit att lyssna in olika per- spektiv på styrningen. En återkommande reflektion från våra besök är att det har varit värdefullt att träffas över hierarkiska och orga- nisatoriska gränser för att gemensamt diskutera styrning och led- ning.

Försök Tillit

Kärnan i Tillitsdelegationens arbete har varit tolv försöksverksamheter som vi har följt med stöd av forskare. Arbetet har resulterat till en forskningsantologi ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (Bringselius 2018). Följeforskningen av dessa försöksverksamheter har gett oss insikter om hur olika styrsignaler samverkar i praktiken. Den har också bidragit med kunskap om vad som stödjer respektive hindrar det goda mötet. Försöksverksamheterna bildar därmed en viktig grund för slutsatserna i detta betänkande.

SOU 2018:47

Sammanfattning

Den 17 februari 2017 offentliggjorde Tillitsdelegationen de tolv försöksverksamheterna som alla tar utgångspunkt i frågor om med- borgarens fokus, ledarskap och medledarskap, tillsyn, uppföljning, samverkan och ersättningsmodeller. Ett forskarteam om 23 forskare har utvärderat resultaten av respektive utvecklingsarbete och resul- taten och analyserna har resulterat i den ovan nämnda forskningsan- tologin. Genom försöksverksamheterna har de teoretiska utgångs- punkterna i tillitsbaserad styrning och ledning (se Bringselius 2018) empiriskt kunnat studeras och har därigenom gett nya insikter. För- söksverksamheterna har gett forskare möjlighet att följa och ta del av verksamheternas berättelser, reflektioner, utmaningar och utveckling. De reflektioner som Tillitsdelegationen fått ta del av från försöksverk- samheterna visar att de också dragit lärdomar och fått nya insikter om den egna verksamheten genom sina kontakter med forskare.

I detta huvudbetänkande diskuterar vi de insikter och den kun- skap som vi sammantaget har fått genom försöksverksamheterna. Vi har identifierat nyckelord som inhämtats från försöksverksamheternas berättelser, och som är viktiga i utvecklingen mot en mer tilllitsbaserad styrning och ledning: Det behövs mod och nyfikenhet för att våga pröva nya arbetssätt som ligger utanför tidigare ramar, tankesätt och struk- turer. Det behövs acceptans för att kunna hantera misstag och dra lär- domar av dem i stället för att döma. Det behövs uthållighet och tålamod eftersom förändringsprocesser tar tid. Det behövs en gemensam vision att arbeta mot och som kan engagera och involvera alla i styrkedjan.

I forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” sammanfattar Tillitsdelegationens forskningsledare insikter om vad som är viktigt vid tillitsbyggande (Bringselius 2018):

–Tillitsfull dialog mellan tjänstemän och politiker.

–Begränsat antal mål, regler och krav på återrapportering.

–Kollegial kvalitetsgranskning och lärande tillsyn.

–Gränsöverskridande samarbeten.

–Delegerad verksamhetsutveckling.

–Medledarskap och chefer som skapar förutsättningar.

–Psykologisk trygghet och relationsbyggande.

–Lösningar med medborgaren i centrum.

Sammanfattning

SOU 2018:47

–Värdegemenskap och organisatoriskt självförtroende.

–Tid och tålamod.

Tillsyn

I kommittédirektivet fick Tillitsdelegationen också i uppdrag att ut- veckla den statliga tillsynen. Tillitsdelegationen ska analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar kommunal verksamhets- utveckling, samt utreda och om möjligt föreslå hur tillsynen kan bidra mer till verksamhetsutveckling. I direktiven problematiserar reger- ingen även avsaknaden av samverkan mellan tillsynsmyndigheter. Tillitsdelegationen har valt att redovisa uppdraget i ett separat del- betänkande En lärande tillsyn – statlig granskning som bidrar till verk- samhetsutveckling i hälso- och sjukvård, skola och omsorg (SOU 2018:48). I huvudbetänkandet redogör vi framför allt för de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen följt och som rör till- syn och granskning. I övrigt sammanfattas i huvudbetänkandet de överväganden och diskussioner som ligger till grund för slutsatser och förslag i denna del.

I resonemangen om den statliga tillsynen fokuserar vi främst på IVO:s tillsyn av vården och omsorgen respektive Skolinspektionens tillsyn och kvalitetsgranskning av skolan eftersom dessa sektorer står i fokus för Tillitsdelegationens arbete. Resonemangen är relativt gene- rellt hållna och bedöms i tillämpliga delar vara relevanta för tillsyn och granskning också inom andra områden. Ambitionen med en lärande tillsyn är inte att utveckla tillsynen till en främst utvecklingsstödjande funktion. Ambitionen är i stället att med utgångspunkt i hur tillsyn och granskning påverkar tillsynade verksamheter förstärka inslag som främjar lärande och utveckling utan att den kontrollerande funktionen försämras.

Tillitsdelegationen konstaterar att tillsynen skulle kunna bidra mer till utveckling om den förändras i vissa avseenden. Vi drar bl.a. slut- satsen att tillsyn som omfattar kvalitativa aspekter och som utgår från ett bredare medborgarperspektiv har bättre förutsättningar att bidra till utveckling jämfört med tillsyn som främst har ett snävare, juridiskt perspektiv. För att hantera den spänning som finns mellan kontroll och utveckling, samt maktrelationen mellan granskare och granskad,

SOU 2018:47

Sammanfattning

behöver tillsynen där så är möjligt och lämpligt betona dialog, sam- skapande samt hänsyn och anpassning till sammanhanget. Dessa inslag främjar tillit som i sin tur är en förutsättning för att tillsynen ska bidra till verksamhetsutveckling. En viss förskjutning mot andra delar av tillsynsprocessen än själva bedömningen och beslutet utgör ytterligare ett sätt att främja utveckling. För att gå i denna riktning, utan att samtidigt försämra tillsynens kontrollerande funktion, be- höver tillsynen enligt vår mening hantera variationen hos de granskade bättre genom att bli mer situations- och verksamhetsanpassad. Tillits- delegationen föreslår att regeringen förtydligar tillsynens inriktning i en skrivelse till riksdagen samt tar bort två bestämmelser som vi bedö- mer är oförenliga med den inriktning på tillsynen som föreslås.

Ersättningsmodeller

I uppdraget till Tillitsdelegationen ingick att skriva ett delbetänkande om ersättningsmodeller. I juni 2017 överlämnades därför delbetän- kandet Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetares handlingsutrymme? (2017:56) till regeringen.

I delbetänkandet kartlade vi ersättningsmodellernas styrande effek- ter i hälso- och sjukvården samt inom socialtjänsten. Vi presenterade de ersättningsmodeller som är mest aktuella i Sverige och diskuterade sedan deras betydelse för möjligheten att tillvarata medarbetares kom- petens och förmåga och därigenom bidra till ändamålsenlig, kostnads- effektiv och innovativ välfärd av hög kvalitet. Delbetänkandet syftade till att vidga diskussionen om ersättningsmodeller, bortom de ekono- miska incitamenten som vanligtvis är i huvudfokus. Vi belyste särskilt medarbetares handlingsutrymme, administrativa börda, möjlighet till samverkan och utrymmet för innovationer. I delbetänkandets slutsat- ser lyfte vi fram att det är svårt att fullt ut separera en analys av ersätt- ningsmodeller, som endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen. Lagar och regler, ekonomistyrning, prestations- styrning och normstyrningen i form av ledarskap, värdegrund och kul- tur ger styrsignaler som tillsammans samverkar och påverkar varandra.

Sammanfattning

SOU 2018:47

Sammanfattningsvis konstaterade vi:

–Det finns ingen perfekt ersättningsmodell, alla ersättningsmodel- ler har för- och nackdelar och kan få oanade konsekvenser som är svåra att förutse och hantera.

–Ersättningsmodeller är en del av den sammantagna styrningen och påverkas av denna. Den övriga styrningen kan förstärka eller mot- verka en ersättningsmodell.

–Ersättningsmodellens roll i styrningen ska inte överskattas, men inte heller underskattas.

Vad är tillitsbaserad styrning och ledning?

Grundidén med tillitsbaserad styrning och ledning är att öka och bi- behålla kvaliteten i offentligt finansierade tjänster genom en ökad tillit i styrningen som också innebär ett ökat handlingsutrymme i mötet mellan medborgare och medarbetare. Vi definierar tillitsbaserad styr- ning och ledning som styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och medborgarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tilllitsfulla relationer samt säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Det finns olika sätt att definiera tillits- baserad styrning och ledning, det finns inget rätt eller fel, Tillits- delegationen lämnar därför öppet för andra definitioner. Att vi talar om både styrning och ledning beror på att vi inte bara ser tillit som en fråga om styrning, utan lika mycket som en fråga om kultur och arbetssätt (Bringselius 2017; 2018). Tillitsdelegationen menar att en tillitsbaserad styrning och ledning förutsätter en förskjutning av fokus från traditionell, formell styrning till en starkare betoning på kultur och ledarskap.

I forskningen lyfts tillit fram som en av tre styrprinciper i orga- nisationer. Traditionellt har man använt marknad (konkurrens) eller hierarki (auktoritet, reglering) som principer för att styra prestatio- ner. Tillit kan förstås som en tredje styrprincip, där samarbete är grunden och den professionella kunskapen central. Samtliga tre styr- principer behövs och de behöver balanseras mot varandra. Under se- nare år har vi tenderat att underbetona tillit i styrningen. I stället har tonvikten legat på marknad och hierarki. Som uttryck för detta ser vi

SOU 2018:47

Sammanfattning

inte bara de allt vanligare marknadslösningarna, utan också ett ökat fokus på rättssäkerhet och likvärdighet som har lett till ökad tonvikt av byråkratisk ordning, reglering och beslutshierarkier. Tillit är således en grundläggande styrprincip (eller filosofi, om man så vill) och ska inte förväxlas med de modeord eller managementkoncept som kommer och går i organisationsvärlden (Bringselius 2018).

Att göra sig tillitsvärdig

Vi använder ordet tillit för att förstå relationer såväl inom som mel- lan organisationer. Det finns många sätt på vilket tillit har definie- rats. Vi har valt att utgå i från en definition från Mayer, Davis och Schoorman (1995; 2007). De betonar att tillit inte i första hand ska tolkas som ett emotionellt tillstånd eller en benägenhet. Tilliten har en mer komplex underbyggnad. Den uppstår inte ur tomma intet, utan den bygger på bedömning av den andra partens tillitsvärdighet. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på den andra partens förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa. För att man ska kunna bygga tillitsfulla relationer krävs också en benägenhet att lita på andra aktörer. Olika individer har olika benägenhet att visa tillit (Bringselius 2018).

Sju vägledande grundprinciper

En tillitsbaserad styrning och ledning är ingen enhetlig styrmodell men det finns en rad vägledande principer som kännetecknar tillitsbaserad styrning och ledning. I huvudbetänkandet, och i forskningsantologin föreslår vi sju sådana principer (Bringselius 2017; 2018). Principerna överlappar varandra på olika sätt, men de sammanbinds av det faktum att tilliten är grundläggande och en strävan efter att skapa förutsätt- ningar för flexibilitet, kvalitet och service i mötet med medborgaren. Tillitsdelegationen menar att de vägledande principerna bör genom- syra alla delar av styrning och ledning. Vår utgångspunkt är att besluts- fattare, chefer och medarbetare längs hela styrkedjan inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan mildra eller i bästa fall lösa de problem som finns i mötet mellan medarbetaren och medborgaren genom att använda dessa principer i styrning och ledning av verksamheterna. I

Sammanfattning

SOU 2018:47

huvudbetänkandets kapitel 5 diskuterar vi principerna utförligt. Här beskrivs i detalj vad som avses med varje princip och vi lyfter fram vad som krävs för att principerna ska få genomslag i verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Därefter illustrerar vi de vägledande principerna med lärande exempel att ta inspiration ifrån. Här nedan ges en övergripande presentation.

Tillit	Sträva efter att som utgångspunkt välja att lita
	på dem du samarbetar med och ha positiva för-
	väntningar.
Medborgarfokus	Sätt medborgarens upplevelse och kunskap i
	fokus och försök förstå vad medborgaren sät-
	ter värde på.
Helhetssyn	Uppmuntra alla i styrkedjan att aktivt och ge-
	mensamt ta ansvar för helheten och samverka
	över gränser.
Handlingsutrymme	Delegera handlingsutrymme och välkomna
	medbestämmande, men var också tydlig kring
	vem som har mandat att göra vad, och skapa
	goda förutsättningar för medarbetarna att
	klara sitt uppdrag.
Stöd	Säkerställ ett verksamhetsnära och kvalifice-
	rat professionellt, administrativt och psyko-
	socialt stöd i kärnverksamheten.
Kunskap	Premiera kunskapsutveckling, lärande och en
	praktik baserad på vetenskap och beprövad er-
	farenhet.
Öppenhet	Sträva efter öppenhet genom att dela infor-
	mation, välkomna oliktänkande och respek-
	tera kritik.

SOU 2018:47

Sammanfattning

Relationer för tillit

Tillitsbaserad styrning och ledning bör omfatta och genomsyra hela styrkedjan, från politiker till medarbetare. Tilliten bör också omfatta horisontella relationer, det vill säga, relationer mellan verksamheter och organisationer som ofta samverkar eller på andra sätt kommer i kontakt med varandra i olika ärenden och frågor. Det finns fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning (Bringselius 2018). Med utförare avser vi såväl utförare i kommunal egen regi som externa utförare av välfärdstjänster.

Relationer mellan:

•politisk huvudman och förvaltning/utförare

•beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/utförande verksamhet

•förvaltning/utförare och medborgare

•förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och nor- merande verksamhet

•förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet.

Restriktioner och villkor

I forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik”. diskuteras risker och restriktioner som kan följa av ambi- tionen att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning (Bringselius 2018). Det handlar bland annat om att det behövs en medvetenhet kring att alla chefer, medarbetare, medborgare och politiska uppdragsgivare inte kommer att uppskatta det ökade hand- lingsutrymmet som följer med en mer tilllitsbaserad styrning och ledning. Vissa trivs bättre med en tydlig och detaljerad styrning medans andra önskar mer handlingsfrihet. Nedan följer några av dessa villkor och restriktioner som följer av en mer tilllitsbaserad styrning och ledning:

–Lagar och regler kommer först – men också möjlighet att påverka dem.

–Tillit innebär inte att medarbetaren fritt kan välja vad hen ska ar- beta med – utan bygger på samarbete inom tydliga ramar, med tydliga mål och mandat.

Sammanfattning

SOU 2018:47

–Förlåtande och lärande vid mindre fel – men också ansvarsutkrä- vande vid allvarlig misskötsel.

–Tillit innebär inte att vi ska sluta att mäta och kontrollera – mätning krävs, men omfattningen ska minska och vi ska säkerställa att kon- trollen blir mer ändamålsenlig.

–Tillitsbaserad styrning och ledning hos privata och idéburna aktö- rer är fullt möjligt.

–Tillit är ingen universallösning – ibland behövs andra typer av lös- ningar.

Slutsatser och förslag

Tillitsdelegationens uppdrag är att bidra till en styrning av offentlig sektor som i större utsträckning, än vad fallet är i dag, tar tillvara medarbetares kompetens, kunskap och engagemang. Målet är att skapa så goda möten som möjligt mellan medarbetaren och medborg- aren. Med en mer tillitsbaserad styrning och ledning är vår ambition att detaljstyrningen ska minska så att handlingsutrymmet blir större för medarbetare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och om- sorg. En tillitsbaserad styrning och ledning måste utgå från ett hel- hetsperspektiv där den enskilda verksamheten inom hälso- och sjukvård, skola eller omsorg bidrar till ett större sammanhang. Organiseringen och ledningen av enskilda verksamheter bör inte vara frikopplade från övriga verksamheter.

Styrningen och ledningen måste stärka sitt fokus på medborg- arens behov och dennes förutsättningar och egna kapacitet att bidra med kunskap om hur insatser och stöd kan formas. Det behövs mer kunskapsutveckling och kollegialt lärande där medarbetarens kunskap används som en självklar resurs i verksamhetsutveckling och innova- tionsarbete.

Uppföljning samt granskning och tillsyn av verksamheter behö- ver formas med utgångspunkten att den ska bidra till att utveckla verksamheten till det bättre. Slentrianmässiga mätningar, som inte tillför något värde, måste upphöra. Stöd bör organiseras och använ- das mer strategiskt och integrerat i verksamheterna så att det utgör ett verkligt stöd för medarbetare och chefer, med inriktning att bidra till ett bättre möte med medborgaren. En tillitsbaserad styrning och

SOU 2018:47

Sammanfattning

ledning ställer höga krav på såväl verksamhet, ledare och medarbe- tare när det gäller att aktivt arbeta med ledning, styrning och värde- grund men också på samarbetet mellan olika kunskapsdiscipliner och aktörer.

Att ändra styrningen i denna riktning bedömer vi kommer att leda till att medarbetare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg får ökade förutsättningar att göra ett bra arbete, att deras kompetens, kunskap och starka engagemang tas tillvara i större omfattning. I sin tur menar vi att det kommer att leda till bättre kvalitet i det offentligas möte med medborgaren. I huvudbetänkandets kapitel 7 presenterar vi utförligt Tillitsdelegationens slutsatser och förslag som ska bidra till en mer tillitsbaserad styrning och ledning av, och inom, hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Våra förslag och rekommendationer kan sammanfattas enligt följande:

En tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn

För att uppnå en mer tillitsbaserad styrning av och inom kommuner och landsting föreslår Tillitsdelegationen följande:

En koordinerad styrning av kommunsektorn

Regeringen ska stärka sin kompetens och förmåga till styrning av välfärdssektorn. I detta ingår att genomföra en kontinuerlig system- analys av statens styrning av välfärdssektorn.

Regeringen ska utforma en nationell konsultationsordning för verksamheterna inom välfärdssektorn som leds av Regeringskansliet i nära samarbete med representanter för kommuner och landsting.

En ändamålsenlig användning av riktade statsbidrag

Regeringen ska ha som huvudprincip att använda sig av generella stats- bidrag. Riktade statsbidrag ska endast användas när det gäller specifika nationella satsningar på verksamhetsutveckling, exempelvis i form av teknisk infrastruktur. Alla riktade statsbidrag ska föregås av en analys av hur de påverkar de berörda verksamheterna.

Sammanfattning

SOU 2018:47

Regeringen ska rikta forskningsfinansiering mot verksamhetsnära forskning inom hälso-och sjukvård, skola och omsorg

Regeringen ska rikta forskningsfinansiering mot verksamhetsnära forskning inom hälso-och sjukvård, skola och omsorg, med särskilt fokus på omsorg. Medel ska tilldelas lämplig forskningsfinansiär för att distribuera medlen till passande forskningsprojekt.

För att skapa förutsättningar att uppnå en mer tillitsbaserad styr- ning av och inom kommuner och landsting rekommenderar Tillits- delegationen följande:

•Kommuner och landsting bör genomföra en analys av nuvarande mål och indikatorer inom välfärdsområdet, prioritera och, vid be- hov, formulera och identifiera andra mer relevanta utifrån ett hel- hets- och medborgarperspektiv. Införandet av nya mål och indika- torer bör föregås av en kontext- och konsekvensanalys. Behov av ny statistik och annan relevant information bör identifieras för att bättre följa upp och utvärdera effekter för medborgarna, gärna i samarbete med forskningen. Dialogen inom kommuner och lands- ting bör stärkas kring mål och resultat, särskilt med medarbetare närmast medborgarna. SKL bör stödja kommuner och landsting att utveckla sin analyskapacitet.

•Regeringen bör skapa förutsättningar för ett datadrivet analysarbete kring insatser inom välfärdssektorn. Regeringen bör ge lämpliga myndigheter, i uppdrag att inventera vilken data som rapporteras in från kommuner och landsting.

•Kommuner och landsting bör skapa förutsättningar för verksam- heter att delta i forskningsprojekt och med fördel delta i finan- sieringen.

•Lärosätena bör skapa förutsättningar för verksamhetsnära forsk- ning genom att i större utsträckning samverka med verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

SOU 2018:47

Sammanfattning

Tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, kultur och värdegrund

För att uppnå ett mer tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, värde- grund och kultur rekommenderar Tillitsdelegationen följande:

•Såväl det förtroendevalda som det professionella ledarskapet ska bygga på en aktiv dialog och en tydlig rollfördelning som skapar förutsättningar för en tillitsbaserad styrning och ledning.

•Vid rekrytering av nya chefer bör fokus vara att säkerställa att per- soner anställs som bedöms kunna bygga tillitsfulla relationer och som uppbär principerna för tillitsbaserad styrning och ledning.

•Chefer inom kommuner och landsting bör verka för att skapa för- utsättningar för medarbetare att kontinuerligt upprätthålla kom- petens, analysförmåga och kollegialt lärande.

•Chefer inom kommuner och landsting bör verka för att ge med- arbetare ett utökat handlingsutrymme och möjligheter att påverka verksamhetens utformning. Chefer bör också bidra till bättre möj- ligheter att möta variationen i medborgarens behov.

•Chefer på alla organisationsnivåer inom kommuner och landsting bör stödja ett helhetsperspektiv samt säkerställa att arbetet tar sin utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov. I detta ingår att främja samverkan.

För att utveckla en mer tillitsbaserad värdegrund föreslår Tillitsdele- gationen:

Statskontoret ska få i uppdrag att komplettera den statliga värdegrunden med de sju principerna för tillitsbaserad styrning och ledning

Statskontoret ska få i uppdrag att i nära samarbete med SKL utveckla ett stödmaterial om en värdegrund som omfattar komponenterna lag- stiftning, professionell etik, sju principer för tillitsbaserad styrning och ledning samt ger utrymme för organisatoriska värden och som er- bjuds kommuner, landsting och statliga myndigheter.

Sammanfattning

SOU 2018:47

För att skapa förutsättningar att uppnå en mer tillitsbaserad värde- grund rekommenderar Tillitsdelegationen följande:

•Kommuner och landsting bör utveckla värderingsstyrda organi- sationer.

Organisation, processer och stöd

För att skapa förutsättningar att uppnå mer en mer ändamålsenlig organisation samt processer och stöd rekommenderar Tillitsdele- gationen att kommun- och landstingsledningar bör:

•Öka förutsättningar för kollegialt lärande, det kan skapas inom och utanför olika verksamhets- och professionsgränser.

•Organisera för stärkt samverkan med lärosäten samt skapa ut- rymme och förutsättningar för medarbetare att bedriva verksam- hetsnära forskning.

•Uppmuntra och skapa strukturer för samverkan över verksam- hetsområden och över professionsgränser.

•Uppmuntra till och skapa strukturer i verksamheten för att ta tillvara medborgarens synpunkter, erfarenheter och behov vid verksamhets- och tjänsteutveckling.

•Säkerställa att de s.k. stödfunktionerna utgör en integrerad del av verksamheten samt ges ett tydligt uppdrag att stödja verksamhetens övergripande syfte. Kommuner och landsting bör ha som inrikt- ning att anställa administratörer alternativt automatisera administ- rativa arbetsuppgifter för att skapa tid och handlingsutrymme för medarbetarna inom välfärdssektorn att ägna sig åt kärnuppgifter.

•Säkerställ att chefer ges förutsättningar och utrymme att utöva sitt yrke som chefer.

En lärande tillsyn

För att uppnå en tillsyn som har större inslag av lärande än vad är fallet i dag föreslår Tillitsdelegationen:

SOU 2018:47

Sammanfattning

Den statliga tillsynen ska vara situations- och verksamhetsanpassad

Regeringen ska i en skrivelse till riksdagen förtydliga att tillsynen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska vara situations- och verk- samhetsanpassad i syfte att kunna fungera såväl kontrollerande som främjande av utveckling. Syftet med tillsynen bör på lång sikt vara att bidra till utveckling. På kort sikt och i en enskild tillsyn kan syftet variera mellan kontroll och utveckling, beroende på behov och situation. För att tillsynen ska bidra mer till utveckling behöver den vara tillräckligt bred och kvalitativ i syfte att fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Dialog och samskapande utgör vik- tiga metoder för att främja utveckling.

Skollagens bestämmelse om tvingande vite i vissa situationer tas bort

Bestämmelsen om att Skolinspektionen ska förena ett föreläggande med vite i vissa situationer tas bort för att möjliggöra situationsan- passning och en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Tillsynsmyn- digheten får därmed förena ett föreläggande med vite.

Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsyn främst ska inriktas på vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort

Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsynen främst ska inrik- tas på granskning av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort. Denna lydelse indikerar en smalare och mer indirekt gransk- ning än den Tillitsdelegationen förespråkar.

Ersättningsmodeller

För att skapa en så bra ersättningsmodell som möjligt rekommen- derade Tillitsdelegationen följande i delbetänkandet SOU 2017:56:

•Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt.

•Om detaljerad styrning anses motiverad, överväg andra styr- modeller.

Sammanfattning

SOU 2018:47

Om ersättningsmodellen bedöms vara det styrmedel som ska använ- das för att styra mer detaljerat, tänk då på följande:

•Ta hjälp av medarbetarna för att utforma modellen.

•Rikta ersättningsmodellen till rätt nivå.

•Komplettera med annan styrning, framför allt kommunikation, dialog och ledarskap.

SOU 2018:47

Sammanfattning

Testa och pröva nya lösningar genom försök

För att skapa strukturer att testa och pröva nya lösningar på ut- maningar med styrningen av offentlig sektor föreslår Tillitsdelega- tionen:

Ett nationellt policylabb

Regeringen ska inrätta ett Nationellt policylabb vars uppgift ska vara att lyfta frågeställningar inom områden där det finns behov av ut- veckling av regelverk. För detta ska avsättas stimulansmedel. Själva genomförandet av processen i enskilda ärenden, ska göras med stöd av en permanent funktion som placeras vid Verket för innovations- system, Vinnova.

Frikommunförsök

Ett frikommunförsök ska genomföras där 10–15 kommuner och landsting erbjuds att delta. Frikommunförsöket ska pågå under fem år från det att det sjösätts. Forskare ska kopplas till arbetet och de ska utvärdera frikommunförsöket. Regeringen ska ge en statlig ut- redning i uppdrag att genomföra en förstudie i samarbete med SKL och forskare. I den ingår att lämna förslag om frikommunförsökets närmare utformning och genomförande och att ta fram den lagstift- ning som krävs för att kunna genomföra ett frikommunförsök.

Försöksverksamhet för att stärka det goda mötet

En försöksverksamhet om tillitsbaserad styrning och ledning ska ge- nomföras tillsammans med 10–15 kommuner, landsting och statliga myndigheter. Försöksverksamheten ska pågå under fem år. Forskare ska kopplas till arbetet och utvärdera försöksverksamheten. Reger- ingen ska ge Tillitsdelegationen i uppdrag att i nära samarbete med SKL och forskare ta fram en förstudie i vilken ingår att lämna förslag om försöksverksamhetens närmare utformning och genomförande.

Sammanfattning

SOU 2018:47

För att skapa förutsättningar att testa och pröva nya lösningar genom försök rekommenderar Tillitsdelegationen att:

•Den politiska ledningen i kommuner och landsting bör ge kom- mun- och landstingsdirektörer i uppdrag att inrätta lokala mötes- platser där offentliga aktörer, näringsliv, akademi och medborgare tillsammans kan utveckla enkla eller komplexa tjänster och pro- blem inom offentlig sektor samt identifiera regler och eventuell lag- stiftning som utgör hinder för nyskapande, verksamhetsutveckling och innovation.

Till sist – en långsiktig tillitsbaserad styrning

Att förändra styrning och ledning samt attityder och förhållningssätt tar tid. Det är ett arbete som kräver långsiktighet och kontinuitet. Tillitsdelegationens arbete under de gångna två åren har vittnat om detta. Vår uppfattning är att det på många håll finns en stark vilja till förändring. Målbilden om att skapa ett större handlingsutrymme för chefer och medarbetare i syfte att bättre ta tillvara kunskap, erfaren- heter och engagemang delas av många. Grundidén är att man genom detta skapar större värde och kvalitet i välfärdstjänster inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tillitsdelegationens uppdrag har varit att genom dialog och kunskapsspridning främja utvecklingsarbetet. Det har skett inom ramen för en mångfald av möten, seminarier och i samtal med välfärdens aktörer. Inte minst har de tolv försöksverksamheter som följts av forskare gett fördjupad kunskap och goda exempel. I och med huvudbetänkandet lämnar vi ytterligare ett bidrag till det fortsatta arbetet. Syftet med detta huvudbetänkande har varit dubbelt. För det första lämnar vi förslag och rekommendationer som i sig kan stärka den tillitsbaserade styrningen och ledningen. För det andra har vi velat tillhandahålla välfärdsverksamheterna en handbok med en stark forsk- ningsgrund kombinerat med många lärande exempel. Handboken kan användas som konkret stöd och inspiration i det lokala utvecklings- arbetet mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Under utred- ningstiden har vi utvecklat begrepp och definitioner för den tillits- baserade styrningen och ledningen. Vår uppfattning är att alltfler redan i dag talar om tillitsbaserad styrning och ledning och de sju vägledande principerna används som teman för utvecklingsarbete och dialog. Många aktiviteter pågår runtom i landet, vid konferenser diskuteras hur

SOU 2018:47

Sammanfattning

styrning och ledning kan utvecklas för att gå i riktning mot mer tillit och större handlingsutrymme för chefer och medarbetare. Filosofin om tillitsbaserad styrning och ledning verkar ha fått spridning.

För att det påbörjade arbetet ska fortsätta med full kraft krävs nu att så många aktörer som möjligt driver utvecklingen framåt. Verk- samma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, Regerings- kansliet, regeringen och riksdagen behöver fortsätta utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Sveriges kommuner och landsting (SKL) kommer att ha en viktig och framträdande roll i det fortsatta arbetet att stödja och främja utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Genom SKL:s befintliga nätverk för styrning, uppföljning och utvärdering, kunskapsspridning med mera, kan diskussionen om tillitsbaserad styrning och ledning fortsätta och utvecklingen stärkas. SKL bör fortsätta det påbörjade arbetet att stödja kommunala politiker och ledningsgrupper att gå mot en styrning som i större utsträckning går mot tillit. SKL har kun- skap och kapacitet att vidareutveckla och ta fram stödmaterial inom flera områden än de som Tillitsdelegationen hittills har fokuserat på.

Vi vill uppmana berörda parter att fortsätta detta viktiga arbete och att i större utsträckning ha tillit som utgångspunkt i relation till kollegor, chefer, medarbetare, medborgare och samverkanspartners.

Tillitsdelegationens förhoppning är att alla som har intresse av en välfärdssektor med hög kvalitet tar inspiration av detta huvudbetänk- ande och det material som vi tidigare har tagit fram. Låt er inspireras och ta stafettpinnen för att bidra till utvecklingen.

1 Författningsförslag

1.1Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800)

Härigenom föreskrivs i fråga om skollagen (2010:800) att 26 kap. 27 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

26kap.

27 §1

Ett föreläggande enligt detta	Ett föreläggande enligt detta
kapitel får förenas med vite.	kapitel får förenas med vite.
Statens skolinspektion ska för-	Om det finns anledning att
ena ett föreläggande som avses i	anta att en person som är föremål
10 § med vite om föreläggandet	för ett föreläggande har begått en
avser en eller flera brister som	gärning som kan föranleda straff
allvarligt försvårar förutsättning-	eller en straffliknande sanktion,
arna för eleverna att nå målen för	får han eller hon inte föreläggas
utbildningen, om det inte av sär-	vid vite att medverka i en utred-
skilda skäl är obehövligt.	ning som har samband med den
Om det finns anledning att	gärningen. Lag (2014:903).
anta att en person som är föremål
för ett föreläggande har begått en
gärning som kan föranleda straff
eller en straffliknande sanktion,
får han eller hon inte föreläggas
vid vite att medverka i en utred-
ning som har samband med den
gärningen. Lag (2014:903).

1Ändringen innebär att andra stycket tas bort.

Författningsförslag

SOU 2018:47

Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2020.

SOU 2018:47

Författningsförslag

1.2Förslag till lag om ändring

i patientsäkerhetslagen (2010:659)

Härigenom föreskrivs ifråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) att 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

7kap. 3 §2

Tillsyn enligt denna lag inne-	Tillsyn enligt denna lag inne-
bär granskning av att den verk-	bär granskning av att den verk-
samhet och den personal som	samhet och den personal som
avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav	avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav
och mål enligt lagar och andra	och mål enligt lagar och andra
föreskrifter samt beslut som har	föreskrifter samt beslut som har
meddelats med stöd av sådana	meddelats med stöd av sådana
föreskrifter.	föreskrifter.
Tillsynen ska främst inriktas	Föreläggande enligt 20 och
på granskning av att vårdgivaren	24 §§ och förbud enligt 26–28 §§
fullgör sina skyldigheter enligt	får användas endast när verksam-
3 kap.	heten inte uppfyller de krav som
Föreläggande enligt 20 och	framgår av lagar och andra före-
24 §§ och förbud enligt 26–28 §§	skrifter.
får användas endast när verksam-
heten inte uppfyller de krav som
framgår av lagar och andra före-
skrifter.

Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2020.

2Ändringen innebär att andra stycket tas bort.

2 Inledning

2.1Sveriges välfärd är i världsklass – men har potential att bli ännu bättre

Problemet är en form av styrning och ledning med fjärrkontroll, där man är avskuren från verksamheten men ändå fast besluten att kontrollera den. Man omorganiserar oförtröttligt, mäter som en galning, premierar en heroisk form av ledarskap, gynnar konkurrens där det man behöver är samarbete...

– Henry Minzberg1

Organisationsforskaren Henry Mintzberg (2017) belyser ovan de problem som i dag kännetecknar styrningen av offentlig sektor. Det finns en pågående debatt och kraftig samhällskritik till den starka tilltro till styrning och reglering som har präglat åren sedan 1980- talet. Sveriges välfärd håller i stora delar fortfarande världsklass och medborgarna har, i internationella jämförelser, ett högt förtroende för såväl institutionerna som för varandra (Rothstein m.fl., 2016; Trägårdh 2009). Sverige kombinerar ett starkt förtroende för staten med en vilja till individuellt oberoende, vilket är intimt kopplat till hög social tillit och ett starkt förtroende för lagbunden ordning och gemensamma institutioner (Trägårdh m.fl., 2013). Samtidigt finns det som Mintzberg pekar på ovan en rad problem inom offentlig sektor som behöver åtgärdas för att inte grunden för detta förtro- ende ska äventyras.

Mötet mellan medborgaren2 och medarbetaren i välfärdssektorn är en grundläggande kontaktyta där förtroende kan skapas, men ock- så förloras (Lipsky 1980; Stivers 1994; Gawthrop 1998). Det är i

1Från Mintzberg (2017). Översättning och tolkning från Bringselius (2018).

2I betänkandet använder vi ”medborgare” som ett samlingsnamn för elever, brukare och patient. Det är inte kopplat till det rättsliga begreppet medborgarskap utan ligger närmare termen ”kom- muninvånare”. Vi avser medborgare som mottagare av bland annat tjänster och myndighetsbeslut.

Inledning

SOU 2018:47

dessa möten som värdet och kvaliteten i välfärdstjänster som hälso- och sjukvård, skola3 och omsorg uppstår. Här formas medborgarens förtroende till det offentliga (jämför Rothstein & Teorell 2008) genom livets olika skeden, från förlossning till äldreomsorg. Bemötandet och kvaliteten i de tjänster vi får i välfärdssektorn kan vara avgörande för vår livskvalitet och ibland kan det även vara skillnaden mellan liv och död. Välfärdssektorn berör oss alla och möten mellan oss medborgare och medarbetare i hälso- och sjukvård, skola och omsorg är grundläggande för vilket förtroende, eller misstroende, som präglar vårt samhälle och vår demokrati (en utför- ligare beskrivning av mötet finns i avsnitt 2.2).

Tidigare utredningar har signalerat att det finns en outnyttjad potential i den offentligt finansierade välfärdssektorn (se till exempel Långtidsutredningens huvudbetänkande (SOU 2015:104) eller Digi- taliseringskommissionens slutbetänkande (SOU 2016:89). Proble- met har åtminstone två dimensioner. Å ena sidan motsvarar kvali- teten i hälso- och sjukvård, skola och omsorg inte förväntningarna från medborgare och politiker. Å andra sidan upplever de yrkesgrup- per som arbetar i välfärdens frontlinje att de har för lite stöd, är allt- för detaljstyrda och saknar därför tillräckligt handlingsutrymme för att kunna möta medborgarnas skiftande behov. Detta skapar frustra- tion hos medarbetare, som upplever att de inte har förutsättningar att kunna göra det bästa möjliga och fullt ut kunna använda sin kunskap, kompetens och sitt engagemang i mötet med medborgare. Det skapar även besvikelse hos medborgarna, som inte upplever att de får ett anpassat och relevant stöd från välfärdssektorn. Med andra ord finns mycket som talar för att välfärdssektorn inte fullt ut förmår att ta tillvara den kompetens, kunskap och engagemang som finns hos ex- empelvis lärare, sjuksköterskor och socionomer.

Hur ska detta förstås? En återkommande förklaringsmodell är att det hänger samman med att medarbetare och chefer i välfärdssektorn i allt större utsträckning kommit att detaljstyras från politiken eller från överordnade tjänstemän inom förvaltningen (Brante, 2014). Det har bland annat resulterat i att en omfattande del av arbetstiden läggs på rapportering, dokumentation och administration. Men problemet förefaller inte vara avgränsat till att enbart handla om ökad detalj- styrning samt mer omfattande tillsyn och granskning. Det verkar också hänga samman med bristande strukturer för samverkan kring

3I betänkandet avses hela skolväsendet om ingenting annat anges.

SOU 2018:47

Inledning

medborgare med sammansatta behov liksom ett alltför starkt fokus på ekonomistyrning. Sammantaget tyder mycket på att dessa fak- torer har gjort att mötet mellan medborgare och medarbetare – som exempelvis läkare och patient, elev och lärare eller undersköterska och äldre – har blivit lidande. Förutom att medborgare och politiker upplever att de inte alltid får ut vad de förväntar sig av den offentligt finansierade välfärden, har de som arbetar inom välfärdssektorn på många håll en ansträngd arbetssituation med hög personalomsätt- ning, dålig arbetsmiljö och hög sjukfrånvaro (Astvik m.fl., 2017).

Att styra mötet mellan medborgaren och välfärdens medarbetare är en komplex uppgift. Politiken utformas som citatet från Mintzberg (2017) belyser, ofta på långt avstånd från den vardag som präglar verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det är mycket som ska stämma längs styrkedjan för att den beslutade politiken verkligen ska få de effekter som beslutsfattare önskar (se t.ex. Pressman & Wildavsky 1984).

Till detta ska läggas att det inte alltid är klart hur man ska kunna avgöra vad som är god kvalitet i välfärdssektorn. Vem som definierar medborgarens behov är av central betydelse. Den som har inflytandet att definiera medborgarens behov kontrollerar indirekt vad kvalitet är för någonting. Kvaliteten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg uppstår i samspel mellan politikens mål, medborgaren och medarbe- taren. Men, det som är kvalitet för en part behöver inte alltid vara kvalitet för de andra parterna. Lärdomarna från den förvaltningspo- litiska utvecklingen är att det blir problematiskt när tolkningen av kvalitet domineras av ett enskilt intresse, oavsett om det är yrkes- professionernas, politikernas eller tjänstemännens (Adler 2001; Ahlbäck Öberg & Widmalm, 2016).

För att tillgodose medborgarens behov behöver medborgarens, medarbetarens och politikens perspektiv balanseras. Men kvaliteten i hälso- och sjukvård, skola och omsorg – välfärdssektorns tre kärn- områden – avgörs också indirekt av faktorer som arbetsglädje, arbets- miljö, möjlighet till samarbete över organisationsgränser samt rätten till visslande vid missförhållanden.

Regeringens ambition är att utveckla en styrning och ledning i offentlig sektor som bättre tar tillvara medarbetares kunskap, kom- petens och engagemang (Dir. 2016:51). Denna ambition medför en styrning som mer baseras på tillit än vad som är fallet i dag. Hypo- tesen, som också har fått stöd i forskningen, är att en sådan styrning

Inledning

SOU 2018:47

ska kunna förbättra arbetsmiljön, öka effektivitet, flexibilitet och brukarfokus, minska onödig administration samt bygga en kultur där människor och institutioner samarbetar brett för att uppnå våra ge- mensamma övergripande mål (Rothstein, 2018).

Medborgarnas och politikernas förväntningar uppfylls inte

Varken medborgare eller politiker anser att välfärdssektorn fullt ut infriar de förväntningar som finns. Att mäta förväntningar och upp- levelser av hälso- och sjukvård, skola och omsorg är svårt och det finns sålunda en rad svårigheter att ta hänsyn till när detta ska undersökas. Resultaten kan därutöver skilja sig beroende på hur frågor ställs och vad som mäts. Förtroendet för en institution eller verk- samhet kan skilja sig från hur nöjda medborgare är med kvaliteten på tjänsterna de får.

Efter en nedgång under 1990-talet har förtroendet för välfärdssta- tens institutioner varit relativt stabilt över tid (Ekengren Oscarsson & Bergström 2017). Medborgarnas upplevelse av hur väl kommunen/ landstinget4 bedriver verksamheter inom välfärdssektorn har däremot sjunkit under det senaste decenniet. Förtroendet för hur väl sjuk- vården fungerar har sjunkit från 2010 till 2016. Under samma period har även förtroendet för hur väl skolan och äldreomsorgen fungerar sjunkit (Arkhede & Holmberg 2017). Även om mätningar av förtro- ende kan vara svåra att tolka, indikerar resultaten från undersökning- arna att medborgarna i lägre grad upplever att hälso- och sjukvård, skola och omsorg lever upp till deras förväntningar.

I valrörelse efter valrörelse är frågor om hälso- och sjukvård, skola och omsorg bland de viktigaste politiska frågorna för väljarna, vilket naturligtvis engagerar politiker på den nationella nivån. Detta är inte helt okomplicerat då dessa politikområden i stora delar har sitt huvudmannaskap, och i stora delar styrs, på kommunal- eller landstingsnivå.

I takt med att resultaten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg fått större politisk betydelse nationellt, händer det allt oftare att politiker på nationell nivå går in och försöker åtgärda problem

4I detta betänkande använder vi oss av uppdelningen ”kommuner och landsting”. När vi skriver landsting innefattar det även regionerna.

SOU 2018:47

Inledning

som i allra högsta grad är av nationellt intresse, men där implemen- teringen sker i kommuner och landsting. Den nationella politiken försöker på detta vis i högre utsträckning styra välfärdssektorn för att tillfredsställa väljarnas förväntningar men också för att visa på initiativförmåga och handlingskraft. Likvärdigheten av tjänsternas kvalitet över landet är av nationellt intresse, och när kommuner och landsting inte bedöms kunna leverera detta, ökar statens engage- mang i frågorna.

Detta kan ta sig uttryck genom bland annat fler riktade statsbi- drag, fler statliga tillsynsmyndigheter och fler detaljerade styrdoku- ment från statliga normgivande myndigheter (skr. 2015/16:102; Riks- revisionen 2017). Den politiska logiken innebär bland annat att poli- tiker fokuserar på frågor som engagerar medborgare, vilket gör att nationella politiker har tydliga incitament att engagera sig i de frågor som är mest aktuella; även om huvudmannaskapet och ansvaret för den direkta implementeringen av dessa frågor ligger hos politikerna i kommuner och landsting. Det behöver inte nödvändigtvis vara någonting negativt. Men, statsmaktens engagemang i frågorna kan leda till att styrningen blir mer splittrad och indirekt. Det finns också en risk för att medborgarnas fokus flyttas från den regionala och lo- kala politiken, där den politiska makten finns, till den nationella poli- tiken vars företrädare är mer allmänt kända.

Medarbetarna upplever brister i arbetsmiljön

Ett annat tecken på att det finns anledning att utveckla styrningen av och inom välfärdssektorn är medarbetarnas situation. Det finns en betydande utmaning när det gäller att säkra tillräcklig bemanning samt rätt kompetens inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg (se exempelvis Arbetsförmedlingen 2018; SCB 2017a). För verksam- heterna är den dubbla utmaningen att dels klara av att behålla den kompetens som redan finns i organisationen, dels rekrytera nya medarbetare. För att klara bemanningen av verksamheterna krävs att personalen inte är frånvarande på grund av sjukdom eller arbets- skador. Att arbetsgivare har problem med att hitta tillräckligt många medarbetare och chefer med rätt kompetens kan i sin tur förvärra arbetssituationen för de som redan arbetar i verksamheterna. Om

Inledning

SOU 2018:47

inte arbetsmiljö och arbetsvillkor upplevs vara goda, riskerar verk- samheter att hamna i negativa spiraler. Fler medarbetare lämnar, vilket förvärrar arbetssituationen för de kvarvarande, vilket i sin tur riskerar att ytterligare andra lämnar, och så får organisationen besvär- ligt att hitta kompetenta ersättare.

Ett mått på hur rekryteringen till olika yrken fungerar är Arbets- förmedlingens rapport Var finns jobben? Den beskriver arbetsmark- nadsläget inom olika yrken under det närmaste året och kan använ- das för att bedöma hur lätt respektive svårt det är för arbetsgivarna att rekrytera inom vissa yrken. I diagram 2.1 visas att det råder brist på utbildad personal i en lång rad yrken inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Arbetsförmedlingen bedömer att det i några yrken, som förskollärare, läkare och sjuksköterskor råder en stor brist5 på sökande.

5Ett bristyrke innebär att det råder brist på utbildad personal som kan ta de arbeten som finns tillgängliga Detta bristindex är ett viktat medelvärde av arbetsförmedlingskontorens separata bedömningar för respektive yrke. Bedömningarna graderas från 1= stort överskott på arbets- sökande till 5=stor brist på sökande.

SOU 2018:47

Inledning

Vårdbiträden

Undersköterskor

Specialistsjuksköterskor

Socialsekreterare

Psykologer

Läkare

Gymnasielärare

Sjuksköterskor

Grundskollärare

Förskollärare

Barnmorskor

Källa: Arbetsförmedlingen.

En annan indikation på brister i arbetsmiljön kan vara en hög personal- omsättning. Personalomsättning är en naturlig del inom alla yrken och branscher men, en alltför hög personalomsättning leder till kostnader på både kort och lång sikt. På kort sikt handlar det om rekrytering och upplärning av nya medarbetare. På lång sikt kan en hög personalom- sättning påverka verksamhetsutvecklingen eftersom verksamheten ständigt arbetar med att lösa bemanningen i det korta perspektivet. I den officiella statistiken saknas vedertagna mått på personalom- sättning, men i de mått som försöker fånga personalomsättningen ligger yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg högt. Det gäller även kommunerna och landstingen som arbetsgivare (Kolada 2018; SCB 2017a).

Inledning

SOU 2018:47

Ett annat illavarslande tecken är sjukfrånvaron inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Sjukfrånvaron har under en längre tid varit högre för medarbetare inom välfärdssektorn än för genomsnittet på arbetsmarknaden (Försäkringskassan 2018). Kommuner och lands- ting har också generellt sett högre sjukfrånvaro än både staten och det privata näringslivet (SCB 2018). Vård- och omsorgspersonal är den enskilt största yrkesgruppen när det gäller sjukfall, men även yrken inom vården med krav på längre utbildning såsom sjuksköterskor, barnmorskor och specialistsjuksköterskor ligger över genomsnittet när det gäller sjukfrånvaro (Försäkringskassan 2018).

Höga sjuktal, stor personalomsättning och svårigheter att rekrytera ny personal är problem som återfinns i varierande grad inom såväl hälso- och sjukvård som skola och omsorg. Det är problem som i stor omfattning påverkar mötet mellan medborgare och medarbetare, bland annat i form av inställda operationer, lektioner med vikarierande per- sonal, långa väntetider och handläggningstider. Det är också, menar vi, ett tecken på att det finns problem med medarbetarnas förutsättningar och arbetsmiljö.

Vägen framåt

Hög kvalitet i offentliga tjänster är inte bara viktigt för alla som di- rekt nyttjar dem, utan för alla medborgare. Varje medborgare ska känna att när man själv eller någon i ens omgivning blir sjuk, arbets- lös, behöver barnomsorg och slutligen blir gammal, så finns en ge- mensam välfärd med hög kvalitet tillgänglig. Det är en viktig förut- sättning för ett jämlikt samhälle och basen för att medborgare ska vilja betala skatt. Sverige är, trots de utmaningar som vi tidigare har pekat på, ett land med hög tillit till och ett starkt och stabilt stöd för en omfattande välfärdsstat (Nilsson, 2014).

För att det ska fortsätta vara så, behöver styrning och ledning av hälso- och sjukvård, skola och omsorg förändras och gå i takt med sin tid. Om vi ska bibehålla och bli ännu bättre på att utnyttja den fulla potentialen av våra resurser i välfärdssektorn – och samtidigt möta den demografiska utvecklingen samt ha kontroll på kostnad- erna kan välfärden inte styras, ledas och organiseras på samma sätt som i dag. Tillitsdelegationen menar att det krävs en förändring av

SOU 2018:47

Inledning

styrning, ledning och organisering av offentlig sektor för att möjlig- göra ökad kvalitet, bättre tillgänglighet och effektivare resursutnytt- jande. Ytterst handlar detta om tillit till vår välfärdsmodell.

Som detta avsnitt visat, finns några tydliga symptom på problem vilka kräver åtgärder. Förutsättningarna för att nå en välfärd i världs- klass är goda. De resurser vi har och den kompetens, kunskap och en- gagemang som finns hos medarbetare i välfärden gör att utgångsläget är gott. För att vi ska bli bättre på att använda denna potential krävs dock att styrning och ledning utvecklas för att skapa förutsättningar för det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

2.2Det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg

För att utveckla en bättre offentlig verksamhet behöver styrningen och ledningen bli mer tillitsbaserad. Syftet med detta är att sätta det goda mötet mellan medborgarna och medarbetarna i fokus, så att med- borgarens och medarbetarnas kunskap utnyttjas i större utsträckning än i dag.

I det goda mötet får medborgaren och medarbetaren tid att mötas, här kan medarbetaren använda sin erfarenhet och kompetens och ge medborgaren ett stöd som är format efter hens förutsättningar och behov. Medborgarens möte med offentlig verksamhet kan dels vara ett direkt möte då medborgaren interagerar med verksamheten, till exempel vid ett läkarbesök, men det kan också vara indirekta kon- takter då medborgaren mer eller mindre aktivt kommunicerar med verksamheten via webben eller en app. För medborgaren är det en- skilt viktigaste att stödet från det offentliga så långt som möjligt an- passas och motsvarar medborgarens behov, förutsättningar och förvänt- ningar, utifrån lagens ramar. Vad detta är varierar beroende på vad ärendet gäller och vilken livssituation som medborgaren befinner sig i.

Medborgare är inte en homogen grupp. Det finns ofta olika för- utsättningar och varierande behov inom exempelvis samma patient, brukar- eller elevgrupp. Enskilda medborgare har dessutom olika önskemål gällande olika slags möten och beroende på vad ärendet gäller. I vissa möten kan det upplevas som viktigt att få tid till samtal, bli förstådd och känna sig lyssnad till. I andra är det mer angeläget

Inledning

SOU 2018:47

att mötet med det offentliga går snabbt och utgör minimal ansträng- ning och interaktion. De flesta tycker att det är stor skillnad mellan att inkomstdeklarera och att träffa sin psykolog. Det är två olika typer av möten som ställer helt olika krav på det offentliga. Offentliga verksamheter behöver kunna möta medborgarnas behov av variation

–dels för att kunna erbjuda så ändamålsenliga insatser som möjligt men också för att behålla legitimiteten för en omfattande välfärd.

För att verksamheter inom den offentliga sektorn ska kunna möta medborgarnas behov krävs resurser och kompetens men också en för- ståelse för såväl medarbetarnas som medborgarnas preferenser, prio- riteringar och förutsättningar. Verksamheterna inom den offentliga sektorn behöver vara lyhörda inför medborgarnas önskemål och behov samt ha adekvat kunskap om dennes egna förutsättningar – även om önskemålen inte alltid helt kommer att gå att tillmötesgå. En central uppgift för att förstå vad som är värdeskapande i mötet med medborgaren är att kartlägga hur verksamheterna möter med- borgaren. Detta kan genomföras via exempelvis patientresor6, att studera medborgarnas agerande eller ibland att direkt fråga med- borgarna (Blomqvist m.fl. 2004). Det innebär dock inte att dessa önskemål eller behov alltid kan eller bör tillgodoses – det kan finnas starka gemensamma intressen eller politiska prioriteringar som går tvärtemot enskilda medarbetare eller medborgares önskemål. Men det är ändå relevant för offentliga verksamheter att vara medvetna om vad som skapar respektive inte skapar värde för en medborgare och vad som skapar respektive inte skapar värde för medarbetarna. För offentliga verksamheter är det även viktigt att kunna kommu- nicera beslut som för en individ kan vara negativa på ett pedagogiskt och värdigt sätt. För att kunna upprätthålla förtroendet för olika institutioner är det viktigt att medborgaren förstår varför hen inte hade rätt till ett visst bidrag eller en viss behandling.

För medborgaren är det sällan intressant hur ansvaret för det of- fentliga åtagandet är uppdelat mellan olika aktörer, exempelvis mel- lan kommun och landsting eller statliga myndigheter. Det viktiga är att medborgarna känner att de kan få det stöd de behöver i en given situation eller livshändelse. För medarbetarna är det sällan intressant vilken förvaltningspolitisk doktrin som är den styrande. Det viktigaste

6En patientresa är en noggrann genomgång av hela den process som utgör exempelvis en behandling av en sjukdom. Genom att kartlägga hela processen går det att få nya insikter om patienters behov, förväntningar och vad som skapar värde för patienten.

SOU 2018:47

Inledning

är i stället att det finns tid, resurser och organisatoriska förutsättningar att genomföra ett så bra jobb som möjligt. Det är i medborgarens möte med offentliga verksamheter (ofta, men inte alltid, i form av möte med en medarbetare), inte i myndigheternas inre liv, som det avgörs huruvida det offentliga lever upp till medborgarens förväntningar och behov. Mötet mellan medarbetaren och medborgaren är ”san- ningens ögonblick” inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

I betänkandet fokuserar vi på vad som skapar värde i det goda mötet, vi tittar på vilka styrsignaler som stödjer eller hindrar att mötet blir så bra som möjligt. Vi ser att det i dag finns en rad olika problem som hindrar dessa goda möten.

I det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg får medborgaren och medarbetaren tid att mötas och där kan med- arbetaren använda sin kompetens och erfarenhet för att ge ett stöd som är format efter medborgarens förutsättningar och behov. Det goda mötet är ett möte där kvaliteten upplevs som god av både medarbetare och medborgare.

Vilka problem utgör hinder för mötet mellan medborgare och medarbetare?

I Tillitsdelegationens arbete har vi haft omfattande dialog med fors- kare, medarbetare, chefer och medborgare. Genom denna dialog har

viidentifierat en rad problem som hindrar att mötet mellan medborg- are och medarbetare inom välfärdssektorn ska bli så bra som möjligt:

•Bristande medborgarfokus.

•Frånvaro av helhetsperspektiv.

•Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar.

•Frånvarande ledarskap och bristande stöd till medarbetarna.

•Bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling.

•Bristande öppenhet.

Även SKL och Statskontoret har genomfört flera utredningar av nu- varande styrsystem inom välfärdssektorn. Trots vissa skillnader kor- responderar de problem Tillitsdelegationen uppmärksammar i hög

Inledning

SOU 2018:47

utsträckning med de som SKL och även Statskontoret uppmärk- sammar (SKL 2018b; Statskontoret 2016a; 2016b).

2.3Hur hamnade vi här? En historisk återblick7

Välfärdsstatsbygget från efterkrigstiden och framåt innebar en ex- pansion av den offentliga sektorn som saknar motsvarighet i vår hi- storia. Denna expansion var följden av att de offentliga åtagandena blivit allt mer ambitiösa och därmed mer omfattande. Expansionen av den offentliga sektorn ledde också till att allt fler tjänster började organiseras i offentlig regi i stället för att ske i hushåll, företag eller ideell regi där de hade utförts tidigare. Väljarnas förväntningar på det allmänna var stora. Med aktiv politik skulle medborgarna ges tillgång till utbildning, sjukvård, omsorg, bostäder, sysselsättning, infrastruk- tur m.m., och för socialdemokratin – som innehade regeringsmakten fram till mitten av 1970-talet – utgjorde den offentliga sektorn ett nöd- vändigt verktyg för att kunna realisera dessa politiska mål. Under till- växtåren byggdes således den skattefinansierade offentliga sektorn ut med ökad komplexitet som följd (Premfors 1998; Premfors m.fl. 2009; Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016).

Men på 1970- och 80-talen hamnade den offentliga sektorn i van- rykte. En vanlig uppfattning vid denna tid var att den offentliga sek- torn blivit alltför byråkratisk, stelbent och rent av maktfullkomlig (Brante 2014). I den allmänna debatten formulerades krav på att med- borgarnas möjlighet till inflytande och insyn skulle säkerställas (Ahrne 1985; Granholm 1986). Även andra synpunkter fördes fram som gick ut på att den offentliga sektorn i alltför hög grad begrän- sade medborgares och företagares möjligheter att förverkliga sina livsprojekt (Pollitt & Bouckaert 2011).

Den goda ekonomiska utveckling som präglade Sverige under efterkrigstiden bröts under 1970-talet. Ökat budgetunderskott och stegrad inflation gjorde att förvaltningens omfattning och effektivi- tet hamnade i fokus. Från att tidigare ha setts som lösningen på poli- tiska och sociala problem kom den offentliga sektorn nu snarare att ses som upphovet till dessa problem. (Premfors m.fl. 2009; Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016). Denna kritik av den offentliga sektorn

7Texten i följande avsnitt är huvudsakligen hämtad från: Ahlbäck Öberg, Shirin, ”Text till Tillits- delegationen”, PM, 2017-04-10; jämför Ahlbäck Öberg, 2018.

SOU 2018:47

Inledning

måste också ses i ljuset av att det statsfinansiella läget försämrades från 1970-talet och framåt, vilket satte de offentliga utgifterna under lupp. Givet växande inflation och budgetunderskott, fanns goda skäl att eftersträva större effektivitet i den offentliga verksamheten. Vid tillfället handlade det om en anslagsstyrd verksamhet där myndig- heter årligen ansökte om offentliga medel för sin verksamhet, men där någon återkoppling om vad som faktiskt åstadkommits var ovan- lig. Någon regelmässig resultatrapportering var det inte frågan om, trots att ganska omfattande och ihållande försöksverksamheter med resultatrapportering pågick. Effektivitetsfrågan ska också kopplas till den större frågan om den offentliga sektorns legitimitet. Om inte medborgarna var nöjda med den offentliga verksamheten, hur länge skulle de då vara villiga att betala höga skatter för att upprätthålla densamma? Det är mot denna bakgrund som man ska förstå dåtidens politikers och tjänstemäns mottaglighet för att införa lösningar häm- tade från det privata näringslivet i den offentliga verksamheten (Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016).

I slutet av 1980-talet drog den socialdemokratiska regeringen igång ett program med avsikt att förnya den offentliga sektorn. I socialde- mokraternas 90-talsprogram formuleras att man vill ha mer politiska reformer för pengarna, och medlet för detta var decentralisering, de- legering, målstyrning, utvärderingar, valmöjligheter och en stärkt ställning för brukarnas intressen (Socialdemokratiska partiet 1989). Man bör uppmärksamma att i socialdemokraternas 90-talsprogram kodifierades ett antal reformer och program som sjösatts redan under 1980-talets andra hälft. Det s.k. Förnyelseprogrammet från 1985 (skr. 1984/85:202) är det första allomfattande förvaltningspolitiska programmet som den socialdemokratiska regeringen lanserar. Därefter kommer verksledningsbeslutet 1987 (prop. 1986/87:99) och kompletteringspropositionen 1988 (prop. 1987/88:150) med sjösät- tandet av resultatstyrningen. 1989 kommer sedan beslutet i budget- propositionen om en generell renodling av staten (prop. 1989/90:100). Här sägs att framöver ska konkurrensutsatt affärsverksamhet utan- för affärsverkssektorn bedrivas i bolagsform, beställarrollen separeras från producentrollen och entreprenader prövas som alternativ till offentlig regi.

Arbetet skulle inriktas mot omprövning av verksamheter, nya finansieringsformer och ökad konkurrens. Innan dessa reformidéer beskrivs i närmare detalj nedan ska framhållas att kritiken mot den

Inledning

SOU 2018:47

offentliga sektorn i Sverige kom både från höger och vänster. Kriti- ken från socialdemokratiskt håll handlade om en besvikelse över att staten, sin välkomna expansion till trots, inte hade lyckats utjämna klasskillnader och uppnå eftertraktade jämlikhetsmål. Här fann man ett behov av att utöka den demokratiska kontrollen av förvaltningen, och att också skapa möjligheter för medborgarna att inte vara låsta till enskilda alternativ. Från borgerligt håll var kritiken formulerad på annat sätt. Den offentliga sektorn var för stor (”den ofantliga sek- torn”) och ineffektiv, verksamheten sågs som svårstyrd, rigid, kost- sam och brukarovänlig (Tarschys 1983).

Kritiken från dessa båda politiska läger innebar att det fanns en bred enighet om reformbehovet av den offentliga sektorn. Det var under dessa förhållanden som de styrningsidéer som svepte över väst- världen – hämtade från Reagans USA och Thatchers England – kunde få starkt fotfäste på relativt kort tid. Motiven skiljde sig visserligen åt, vänsterns drivkraft var att demokratisera förvaltningen medan högern eftersökte en nedskärning och effektivisering, men lösningen på dessa olika problemformuleringar blev intressant nog densamma. Vid denna tid hade en grundläggande uppsättning av samman- hängande idéer kommit att formuleras så tydligt att de nu kom att beskrivas med en enhetlig term: New Public Management (NPM).

Det var den engelske statsvetaren Christopher Hood (1991) som tidigt på 1990-talet gav reformvågen namnet New Public Manage- ment, vilket är ett paraplybegrepp under vilket han samlade flera ut- vecklingstendenser inom offentlig sektor. Gemensamt för dessa re- formidéer var att de hämtade inspiration från det privata näringslivet och de går i korthet ut på ett utpräglat marknadstänkande, där stor uppmärksamhet ägnas åt kostnadskontroll och finansiell genom- skinlighet, överföringen av marknadsmekanismer till den offentliga verksamheten, decentralisering samt bolagisering och privatisering av offentlig verksamhet (Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016). I detta reformpaket ingår också idén om behovet av ett starkt och profes- sionellt ledarskap – ett ledarskap som hämtat inspiration från privat företagsledning (managerialism). Idealbilden av chefsrollen inom of- fentlig sektor ändrades därmed från ”ämbetsman” till ”direktör” (Lundquist 1993).

SOU 2018:47

Inledning

Man kan urskilja olika reformkomponenter inom samlingsbe- greppet NPM. Vi kan dels finna företagsefterliknande komponenter (management), dels sådant som mer kretsar kring att skapa förhål- landen som är marknadsliknande (marknadisering) (Hall 2012). Man- agementdelen handlar inte bara om att ledningen ska styras av ”pro- fessionella chefer”, utan det kom i stor utsträckning även att handla om hur den offentliga sektorns myndigheter m.m. skulle organiseras internt. Verksamheter skulle delas in i resultatenheter, interndebiter- ingssystem infördes och ett starkt resultatfokus utvecklades genom införandet av mål- och resultatstyrning.

Marknadiseringen å andra sidan innebar främst att statens mono- polverksamheter inom sektorer som t.ex. el, tåg, post, telekommuni- kation, men senare även välfärdstjänster som hälso- och sjukvård, skola och omsorg, skulle konkurrensutsättas och lämna utrymme för privata utförare. Tidigare hade det offentliga både styrt och producerat offent- liga tjänster men enligt marknadsstyrningslogiken skulle det offent- ligas roll ändras till att ”styra, inte ro” (Osborne & Gaebler 1992). Förhoppningen har varit att konkurrens ska tvinga producenter av offentlig service att minska sina kostnader och därmed öka effekti- viteten, dvs. att offentlig verksamhet som konkurrensutsätts produ- cerar betydligt mer till lägre kostnader jämfört med andra verksam- heter som inte konkurrensutsätts. Den del av NPM som handlar om marknadisering är den del som huvudsakligen varit uppe till politisk diskussion i den allmänna debatten (upphandling, avreglering, kon- kurrensutsättning, privatisering, valfrihet). Däremot har företagiser- ingen av den offentliga verksamheten – som ofta realiserats internt inom myndigheter – skett mer i det tysta utan större politisk dis- kussion (Hall 2012).

Pollitt och Bouckaert (2011) som har studerat styrningsreformer i ett jämförande perspektiv menar att centrala komponenter för NPM:s utbredning i Sverige utgörs framför allt av införandet av mål- och resultatstyrning och inriktningen mot alltmer uppföljning och granskning. De nya styrformerna syftade till att rationalisera och ef- fektivisera den offentliga sektorn, inte minst genom att införa några av näringslivets granskningsmetoder. Thomas Brante (2014, 338 f.) sammanfattar den nya förvaltningspolitiska logiken i följande punkter:

Inledning

SOU 2018:47

a)”All offentlig verksamhet ska vara målrationell och effektiv och därför exklusivt inriktad på resultaten av verksamheten.

b)Verksamhetens resultat (kvalitet och effektivitet) värderas bäst genom att översättas till generellt tillämpbara kvantifierbara indi- katorer. Såväl organisationer som individer ska bedömas utifrån mätbara prestationer, vilket betyder att granskande myndigheter utvecklar kriterier och modeller för resultatmätning och rangord- ning.

c)Mätning, bedömning och utvärdering av arbete och resultat för- utsätter att organisationer och individer är eller förmås vara trans- parenta, självdokumenterande och återkopplande. Genom socia- lisering (utbildning, kurser) och sanktionssystem ”disciplineras” aktörer att anpassa sig till de nya kraven.

d)För att de nya principerna ska kunna integreras med arbetet krävs kontrollerande instanser med befogenhet att reglera och sanktio- nera verksamheterna.”

Brante fortsätter genom att klargöra att ovanstående synsätt förut- sätter att fler antaganden uppfylls. Till att börja med förutsätter det att enkla och tydliga mål kan sättas för all offentligt finansierad verk- samhet. Ett annat antagande utgörs av att det är möjligt att översätta kvalitativa mål och metoder – t.ex. en ”god vård” eller en ”god under- visning” – till kvantitativa mått utan att validitetsproblem uppstår. Ett tredje antagande som omnämns är att individer är formbara och kan omvandlas till att naturligen vara just de självdisciplinerande subjekt systemet önskar. Ett fjärde antagande som den nya förvalt- ningspolitiska logiken vilar på är att ökad kontroll och detaljstyrning ovanifrån inte ger icke-avsedda effekter som till exempel misstro och bristande entusiasm (Brante 2014).

Genom forskning och utredningar vet vi att ovanstående anta- ganden vilar på skakig grund. Vad gäller att sätta tydliga mål för verk- samheter kan konstateras att målkonflikter inom och mellan politik- områden är vanliga. Daniel Tarschys (2006) konstaterar också efter en egen genomgång att i den svenska statsförvaltningen tenderar alla mål prioriteras på samma gång, vilket inte leder till den enkla och tydliga styrning som teorin föreskriver. Problemen vad gäller de kvantitativa måtten är också omdiskuterade. I sin avhandling kon-

SOU 2018:47

Inledning

staterar Emma Ek (2012) att gemensamt för målen inom både äldre- omsorg och skola är att de är svåra att mäta. Kritik föreligger även vad gäller validiteten i måtten (se t.ex. Hartman 2011; Ahlbäck Öberg m.fl. 2016), men också vad gäller den maktpolitiska aspekten om vem i detta system som har rätt att – via måtten – definiera vad som utgör väl utfört arbete (Ahlbäck Öberg m.fl. 2016). Här har på senare tid förekommit en omfattande debatt där olika yrkeskårer protesterat mot vad de upplever som aktörer utan ingående kunskap om verksamheternas företrädesrätt att formulera måttstockarna för vad som representerar ett gott arbete (se t.ex. ”Våra yrken har kid- nappats av ekonomernas modeller”, DN debatt 2013-06-24; ”Topp- styrning och kontroll underminerar välfärden”, Dagens Samhälle 2013-04-25; se även Zaremba 2013). Till detta kommer de snedvri- dande effekter som mätandet kan få, vilket i den svenska diskussio- nen kanske illustreras bäst av resultatstyrningen av den svenska poli- sen, där exemplet med utandningsprov illustrerar hur antalet insamlade utandningsprov blir överordnat det trafikpolitiska syftet med dessa prov (Holgersson 2014).

Redan 1997 lyfte Michael Power (1997) fram de problem som han menar följer av det han kallar granskningssamhället: a) att kontrollen av den offentligt finansierade verksamheten koncentrerar sig på det som går att mäta (även han påpekar validitetsproblemen), och b) de som granskas anpassar sig till hur de granskas, dvs. granskningen i sig blir en organiserande princip för verksamheten – och kan därmed tränga ut professionella normer hos verksamhetens företrädare (Power 1997; se även Ek 2012).

Kritik av professionalism

Införandet av nya styr- och ledningsformer för offentligt finansierad verksamhet under 1980-talet och framåt innehöll ett tydligt mått av professionskritik (Hasselberg & Stenlås 2010; Ahlbäck Öberg m.fl. 2016). Olika yrkeskårer inom den offentliga sektorn uppfattades av styrande politiker och ledande byråkrater som svårstyrda och kost- nadsdrivande, och de behövde helt enkelt tämjas med bl.a. starkare ledning och mer av kontroll. Ett illustrativt uttryck för detta kan

Inledning

SOU 2018:47

bl.a. hittas i regeringens proposition om skolans utveckling och styr- ning från 1988 där lärarkårens frihet explicit problematiseras (prop. 1988/89:4, 15):

Lika litet som på andra arbetsplatser kan därför i skolan gälla att den en- skilde anställde har en obegränsad frihet att avgöra inriktning och välja metoder. Även om läraryrket också i framtiden måste vara ett yrke med stor frihet, med därmed åtföljande ansvar, är det enligt min uppfattning önskvärt att det klarare markeras att målen för skolan sätter gränser för hur stor denna frihet kan vara. I detta syfte kommer jag senare att före- slå att skolledningen skall få en tydligare ledningsroll i förhållande till undervisningen och den enskilde läraren.

prop. 1988/89:4 s. 15

Brante (2014) påpekar att arbetsplatser där professionella normer tidigare har kontrollerat verksamheten i högre utsträckning än admi- nistrativa system, t.ex. sjukhus, har genom NPM fått en organisa- torisk identitet, organisatorisk rationalitet och enhetlig hierarki. Det vill säga att marknadslogik och byråkratisk logik har genom NPM fått allt större genomslag i professionella verksamheter som hälso- och sjukvård, skola och omsorg:

De nya reformerna har skapat förutsättningar för en byråkratisk kon- troll snarare än professionell autonomi, och ett maktskifte till förmån för management snarare än yrkesprofession.

(Jonnergård, Funck & Wolmesjö 2008).

Sammanfattningsvis kan påpekas att olika yrkeskårers skönsmässiga arbete, som bygger på bedömningar och beslut baserade på kunskaper och erfarenheter, ifrågasattes bl.a. på grund av bristande transparens. Man kan se detta som en kritik av den kvalitativa bedömningen, som upplevdes som subjektiv, där den ökande resultatorienteringen och detaljstyrningen med hjälp av nyckeltal och resultatindikatorer var ett sätt att försöka göra kvalitetsutvärderingen av verksamheten mer ”objektiv”.

De protester mot marknadsstyrning och NPM som olika yrkes- grupper formulerat i den offentliga debatten de senaste åren ska förstås i detta ljus. Till detta kommer också att ständiga krav från överordnade nivåer på redogörelser för vad man gör, inte vittnar om förtroende för de som operativt till vardags arbetar ute i verksamheterna.

SOU 2018:47

Inledning

Skillnaden mellan ideal och praktik

I kritiken av de idéer som går att sortera in under NPM bör man skilja mellan ideal och praktik. I teorin bygger NPM på en idé om decen- tralisering, en önskan om att ge allt större utrymme för de yrkespro- fessionella att använda sin kompetens i verksamheten men i praktiken blev det i många fall precis tvärtom. I många offentliga verksamheter har vi sett en centralisering äga rum bakvägen genom resultatstyrning med återrapporteringskrav formulerade centralt.

Ambitionen med NPM-reformerna var att effektivisera den of- fentligt finansierade verksamheten. Forskningen har hittills inte kunnat ge ett entydigt svar på huruvida detta har uppnåtts. Det finns resultat som visar på såväl positiva som uteblivna effektiviserings- vinster. På flera områden finns än i dag kunskapsluckor (se t.ex. Hartman 2011, Andersson m.fl. 2014, Bergman och Jordahl 2014 och Holmlund m.fl. 2014). Men den förändrade styrningen har, trots motsatta ambitioner, i praktiken resulterat i en ökad byrå- kratisering och detaljstyrning på sina håll. Genom att leva upp till kraven på resultatrapportering och självdokumentation ägnar t.ex. lärare och läkare – men även många andra grupper – en stor andel av sin tid åt att berätta vad man har gjort i stället för att ägna sig åt själva kärnverksamheten (Forssell & Ivarsson Westerberg 2015; jämför Statskontoret 2016b). De administrativa bördorna innebär således en effektivitetsförlust för medarbetarna inom offentlig sektor. Den andra sidan av detta är att betydande administrativa apparater byggs upp för att administrera planer, resultatrapporteringar m.m. Den tänkta avbyråkratiseringen – som bottnade i en omfattande kritik mot byråkratin– resulterade paradoxalt nog i vad Patrik Hall (2012) benämner managementbyråkrati. Samtidigt har denna process expo- nerat den offentliga verksamheten och skapat möjligheter för att närmare undersöka vad som sker i offentlig verksamhet. Det ökade kravet på att mäta prestation har i sig lett till att bättre data för ut- värdering har skapats.

NPM uppstod delvis som en konsekvens av problemen med att finansiera välfärdsåtaganden samtidigt som syftet var att öka med- borgarnas inflytande, rättssäkerhet och flexibilitet. Man kan således se NPM som en lösning som lanserades för att nå en ökad ambitions- grad i förvaltningen. Med några decenniers erfarenhet går det att

Inledning

SOU 2018:47

konstatera att NPM generellt sett inte har infriat de högt ställda för- väntningarna. Därmed inte sagt att vi vet att resultaten hade blivit bättre utan dessa reformer. Dessutom finns det anledning att nyan- sera dess inverkan på dagens förvaltningspolitik. Det finns bestånds- delar som härstammar från NPM som numera är relativt okontro- versiella och där det har etablerats en konsensus kring att behålla dessa. Det har också pågått andra förvaltningspolitiska trender parallellt med NPM (och som till viss grad har hamnat i skuggan av debatten kring NPM). Ett sådant exempel är det ökade intresset för granskning och styrning av de yrkesprofessionellas arbete. Denna trend är inte enbart ett resultat av NPM, utan den kan också ses som ett uttryck för en höjd ambitionsgrad i förvaltningen, när det gäller rättssäkerhet och kvalitet i myndighetsutövningen. Det är ett centralt inslag i den klassiska weberianska, eller nyweberianska, byråkratin, med syfte att just säkerställa att medborgarna får det stöd som de har rätt till (Bringselius 2015).

2.4Tillitsdelegationens uppdrag och genomförande

Regeringen har gett Tillitsdelegationen i uppdrag att analysera styr- ning och ledning av offentligt finansierad verksamhet, med avseende på hur denna bör utformas för att kunna bidra till nytta för med- borgare och företag. Utgångspunkten är att det finns ett behov av att utveckla en styrning som i större omfattning baseras på tillit i alla led längs styrkedjan. Tillitsfull styrning bygger på ett ömsesidigt för- troende mellan berörda aktörer. Det gäller statens styrning av kom- muner och landsting men också styrningen inom kommuner, lands- ting och berörda myndigheter. Målet är en ändamålsenlig styrning som ger välfärdstjänster med hög kvalitet och som motsvarar med- borgarnas behov.

I Tillitsdelegationens direktiv (Tillit i styrningen, Dir 2016:51) framkommer att delegationen ska genomföra projekt eller försöks- verksamheter som främjar idé- och verksamhetsutveckling i verksam- heter inom kommuner och landsting. Försöksverksamheterna ska omfatta hela styrkedjan, det vill säga styrning från staten till kom- muner och/eller landsting samt styrningen inom kommuner och landsting. Syftet med försöksverksamheterna har varit att bidra till

SOU 2018:47

Inledning

förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidare- utveckla en rättssäker och effektiv förvaltning. De ska också bidra till en verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som ger väl- färdstjänster som med god och likvärdig kvalitet utgår ifrån med- borgarnas behov och är jämlika, jämställda och tillgängliga. I Tillits- delegationens uppdrag ingår också att bidra till en mer lärande till- syn. Tillitsdelegationen ska analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar kommunal verksamhetsutveckling och redovisa vilka eventuella hinder som finns för detta. Om möjligt ska dele- gationen föreslå hur tillsynen kan bidra till verksamhetsutveckling. I direktiven problematiserar regeringen även avsaknaden av samverkan mellan tillsynsmyndigheter, varför även denna aspekt berörs.

I uppdragets samtliga delar ska Tillitsdelegationen ha ett nära samarbete med forskare och experter. Förutom ett analysuppdrag har Tillitsdelegationen också ett främjandeuppdrag som ska bidra till att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner, landsting och hos stat- liga myndigheter. Delegationen ska genom särskilda forum och kommunikationsinsatser sprida kunskap och erfarenheter och därige- nom bidra med inspiration bland berörda aktörer. Utifrån denna utgångspunkt har Tillitsdelegationens olika aktiviteter planerats. Den 7 december 2017 beslutade regeringen om att utvidga uppdra- get och att förlänga utredningstiden för de nya delarna av uppdraget (2017:119). De nya delarna av uppdraget ska redovisas i en slut- rapport senast den 13 oktober 2019. I enlighet med direktiven läm- nade delegationen i juni 2017 ett delbetänkande som fokuserar på ersättningsmodeller (SOU 2017:56).

2.4.1Dialog och kommunikation

Under utredningstiden har vi haft ett stort fokus på att skapa dialog och diskussion om frågor som rör styrningen av kommuner och lands- ting. Tidigt togs en plan fram för kommunikation och det utåtriktade arbetet. Syftet har varit att främja en mer tillitsbaserad, ändamålsenlig styrning som stödjer mötet mellan medarbetare och medborgare. Vår ambition har varit att nå ut brett till verksamma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, fackliga organisationer, arbetsgivar- organisationer, brukarorganisationer, välfärdsföretag, forskare, sak- kunniga, konsulter och andra aktörer som på olika sätt arbetar med att

Inledning

SOU 2018:47

utveckla välfärdssektorn. Vi har besökt ett trettiotal kommuner och landsting samt bjudit in till olika mötesplatser för kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Intresset för att delta i samtal med Tillitsdelega- tionen har sammantaget varit stort och vår bedömning är att intresset har ökat allteftersom kännedom om delegationens arbete har spridits och blivit mer känt. Vi har varit aktiva på sociala medier, framför allt på Facebook där vi har en egen sida men även på Twitter och Linkedin. Vi har blivit inbjudna att tala och föreläsa på konferenser som arrangerats av andra. Vår samlade bedömning är att det finns ett stort intresse för de frågor som Tillitsdelegationen lyfter för diskussion. Vi har varit öppna med vårt arbetssätt och har därför bjudit in två forskare; Anna Jonsson, School of Economics & Management vid Lunds universitet och Maria Grafström, Stockholm Centre for Organizational Research, att följa Tillitsdelegationens arbete inom ramen för deras forskningsuppdrag

Forum Tillit

Forum Tillit har varit Tillitsdelegationens främsta mötesplats för kunskaps- och erfarenhetsutbyte och har framför allt riktat sig till politiker, chefer och medarbetare inom kommunsektorn. Vi har lö- pande under utredningstiden velat hämta kunskap och inspiration ifrån olika verksamheter och aktörer längs hela styrkedjan. I Forum Tillit har vi därför diskuterat olika teman och frågeställningar som är avgörande för en tillitsbaserad styrning och ledning, de områden som hittills har varit på agendan är följande:

•Introduktion till Tillitsdelegationens arbete och diskussion om problembeskrivning.

•Ersättningsmodeller och dess påverkan på kvalitet och verksam- hetsutveckling i sjukvård och socialtjänst.

•Tillitsbaserat ledarskap.

•En lärande tillsyn.

•Mål- och resultatstyrning.

•Forum Tillit vård.

•Forum Tillit omsorg.

SOU 2018:47

Inledning

•Forum Tillit skola.

•Forum Tillit normering och verksamhetsutveckling.

•Forum Tillit upphandling och privata aktörer.

•En avslutande storkonferens om tillitsbaserad styrning och led- ning.

Vid varje mötestillfälle har mellan 30–200 personer från framför allt kommunsektorn deltagit. Vi har även nått ut till medarbetare, chefer och andra berörda i statliga myndigheter, privata företag och ideella organisationer. Flera möten har också webbsänts direkt och har varit möjliga att ta del av i efterhand via Tillitsdelegationens Youtube-kanal och webbsida.

Besök Tillit

Under utredningstiden har vi gjort ett trettiotal studiebesök hos olika kommuner och landsting. Vi har besökt verksamheter inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola. Målsättningen har varit att få träffa representanter från en och samma styrkedja inom respektive verksamhet, representanter från kommun- eller landstingsledning, såväl politisk ledning som tjänstemannaledning, förvaltningschefer, enhetschefer, medarbetare, fackliga representanter och brukare, elever, patienter. Syftet har varit att lyssna in olika perspektiv på styrningen. En återkommande reflektion från de verksamheter vi har besökt är att det har varit värdefullt att träffas över hierarkiska och organisatoriska gränser för att gemensamt diskutera styrning och ledning. En slutsats har ofta varit att bilden av vad verksamheten syftar till och hur arbetet bäst bör följas upp varierar utifrån de olika roller och mandat som de olika representanterna har.

Möten, seminarier och konferenser

Tillitsdelegationen har fått ett flertal inbjudningar att delta som talare vid seminarier och större konferenser. Tillitsdelegationen har också bjudits in att tala vid ett flertal kommunala lednings-, chefs- och politikersammanträden. Under hösten 2017 och våren 2018 har

Inledning

SOU 2018:47

antalet inbjudningar eskalerat och det har varit mycket tydligt att intresset för delegationens arbete har ökat och vårt arbete har blivit alltmer känt. Under våren 2018 har vi behövt tacka nej till ett stort antal inbjudningar för att prioritera arbetet att skriva ett huvudbe- tänkande samt för att starta upp arbetet hos statliga myndigheter.

Tillitsdelegationen har, utöver detta också själva bjudit in till flera möten med olika intressenter och experter inom ämnesområden som är aktuella för arbetet, såsom fackliga organisationer, arbets- givarorganisationer, branschorganisationer, Vinnova, SKL, myndig- heten för Vårdanalys med flera. Möten med ett flertal olika utred- ningar, kommittéer och delegationer har också genomförts. Vi har vid två tillfällen bjudit in partisekreterare hos samtliga riksdags- partier för att förankra och diskutera arbetssätt, resonemang och slut- satser. Vi upplever att dialogen har varit positiv och konstruktiv.

Andra kommunikationsaktiviteter

För att bidra till transparens och tillgänglighet kring Tillitsdelega- tionens arbete skapades en hemsida: www.tillitsdelegationen.se. Syf- tet med hemsidan är att information om delegationens arbete ska vara tillgängligt för den som är intresserad. Tidig höst 2016 lanserades Facebookgruppen ”Tillitsdelegationen”. På sidan har delegationen re- gelbundet lagt upp inlägg om aktuella händelser som har genomförts eller som ska genomföras. Sidan har i maj 2018 fler än 1 300 följare och många läser de inlägg som delegationen veckovis lägger upp.

Tillitsdelegationens ordförande har deltagit i ett stort antal inter- vjuer i olika tidningar och tidskrifter bland annat i Dagens Samhälle, Aktuellt i politiken, Alltinget, Dagens nyheter, Sunt arbetsliv och Chefen i fokus. I samband med studiebesöken hos olika kommuner har lokala media utfört ett antal intervjuer. Delegationens forsknings- ledare har skrivit ett antal uppmärksammade debattartiklar bl.a. i Dagens Nyheter.

2.4.2Försöksverksamheter som följs av forskare

I Tillitsdelegationens direktiv framkommer att delegationen ska ge- nomföra projekt som främjar idé – och verksamhetsutveckling i verksamheter i kommuner och landsting. Projekten ska omfatta hela

SOU 2018:47

Inledning

styrkedjan dvs. styrning från staten till kommuner och/eller lands- ting samt styrningen inom kommuner och landsting. Projekten ska bidra till förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidareutveckla en rättssäker och effektiv förvaltning. De ska också bidra till en verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som bi- drar till välfärdstjänster som med god och likvärdig kvalitet utgår ifrån medborgarnas behov och är jämlika, jämställda och tillgängliga. alla Sveriges kommuner och landsting bjöds under hösten 2016 in att anmäla intresse för medverkan i försöksverksamheterna. På mot- svarande sätt bjöd vi också in Sveriges universitet och högskolor.

Ett sextiotal intresseanmälningar kom in till Tillitsdelegationen. De verksamheter som finns representerade valdes ut utifrån ett antal kri- terier. Bland annat eftersträvades god spridning mellan kommuner och landsting med olika förutsättningar, mellan olika delar av Sverige, mel- lan olika typer av verksamheter (hälso- och sjukvård, skola och om- sorg) samt mellan olika typer av utvecklingsinitiativ. Tillitsdelega- tionens bedömning är att det redan i uppstarten och sedan löpande har funnits ett mycket stort intresse att delta i arbetet för att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning samt att ta del av och lära mer om detta utvecklingsarbete.

Den 17 februari 2017 offentliggjorde Tillitsdelegationen de 12 för- söksverksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Försöksverksamheterna tar utgångspunkt i frågor om medborgarens fokus, ledarskap och medledarskap, tillsyn, uppföljning, samverkan och ersättningsmodeller. Ett forskarteam om 23 välmeriterade forskare har utvärderat resultaten av respektive utvecklingsarbete och resultaten och analyserna har resulterat i en forskningsantologi om tillitsbaserad styrning och ledning ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik”. Tillitsdelegationens forskningsledare Louise Bringselius har samordnat och lett arbetet med försöksverksamheter och forskningsantologi. Lärdomarna från försöksverksamheterna utgör en omfattande och viktig del av Tillitsdelegationens arbete och har successivt bidragit med goda och belysande exempel på utveck- lings- och förändringsarbete inom kommuner, landsting och hos statliga tillsynsmyndigheter. I kapitel 5 har vi gjort en sammanställ- ning av försöksverksamheterna (samt i forskningsantologin), där vi lyfter fram och diskuterar olika goda exempel som förhoppningsvis ger inspiration i andra verksamheters utvecklingsarbeten.

Inledning

SOU 2018:47

Forskare och verksamhetsrepresentanter från försöksverksamhe- terna har regelbundet bjudits in till gemensamma träffar, Försök Tillit. Vid dessa mötestillfällen, som även de har syftat till kunskaps– och erfarenhetsutbyte, har aktuella frågor om utvecklings- och för- ändringsarbetet diskuterats. Hinder och framgångsfaktorer har lyfts fram och analyserats.

Försöksverksamheterna startade upp sitt arbete under mars 2017 och forskningsresultaten presenterades för Tillitsdelegationen under våren 2018. Resultaten har diskuterats i Försök Tillit.

Breda kontakter med forskarsamhället

Ett flertal forskare, utöver de som följt försöksverksamheterna, har bidragit till delegationens arbete. Några i rollen som vetenskapliga rådgivare och andra har bidragit med underlagsrapporter och PM på olika temaområden t.ex. upphandling och tillit, kommunal revision, kunskapsutveckling, medias roll. Några rapporter har publicerats på Tillitsdelegationens hemsida www.tillitsdelegationen.se och ingår i skriftserien Samtal om tillit i styrning.

En Facebookgrupp med titeln Tillitsdelegationens forskarnätverk har skapats för kommunikation med forskare som har visat intresse för Tillitsdelegationens arbete. Här delas och diskuteras intressant, aktuell forskning och även inbjudningar till forskarmöten.

Två forskardagar genomfördes – en i november 2016 och en i juni 2017. Till seminariet bjöds de forskare som följer försöksverk- samheterna men också andra intresserade forskare. Tillitsdelega- tionens forskare har uppmuntrats att arrangera seminarier vid det egna lärosätet kring deras studier.

Reflektioner om det utåtriktade arbetet

Många företrädare samt verksamma inom kommuner, landsting och statliga myndigheter har visat ett stort intresse för det arbete som Tillitsdelegationen bedriver. Det finns en vilja till att göra föränd- ringar inom den egna verksamheten. Ett flertal kommuner och landsting har uttryckt att de vill ha stöd, dialog och ”coachning” när det gäller att gå mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Det

SOU 2018:47

Inledning

handlar dels om att ha en samtalspart att diskutera utvecklingsom- råden och möjliga lösningar tillsammans med, det har också varit uppskattat att få möjlighet till inspiration och kunskapsunderlag ge- nom skriftliga underlag såsom vetenskapliga rapporter och annan lit- teratur på teman som berör tillitsbaserad styrning och ledning. De kommuner och landsting som har deltagit i arbetet med försöksverk- samheter har sett ett stort värde av den nära dialogen med forskare. Att en forskare utanför verksamheten satt ord på de processer och tankar som finns samt möjligheten att ta stöd i från forskningen i det lokala utvecklingsarbetet har varit uppskattat. Utifrån forskarnas perspektiv har det varit värdefullt att följa verksamheternas egna re- flektioner och bilden av utmaningar och utveckling. Denna dialog har bidragit till nya idéer och tankar om styrningen och hur den fort- satt kan beforskas och utvärderas.

2.4.3Inventering av utvecklingsarbeten hos kommuner

I kommittédirektiven till Tillitsdelegationen har vi fått uppdraget att tillsammans med Sveriges kommuner och landsting (SKL) kartlägga, inventera och identifiera pågående arbeten hos enskilda kommuner. I direktivet har regeringen också gett Tillitsdelegationen ett uppdrag att inventera så kallade administrativa tidstjuvar, det vill säga arbets- processer som skapar onödig administration och som tar tid från kärnverksamheten. Tillitsdelegationen och SKL har gemensamt kom- mit överens om att genomföra en inventering i form av en inter- vjustudie hos ett representativt urval av landets kommuner. Under tidsperioden mars–april 2018 har representanter för 76 kommuner intervjuats. De personer som har deltagit i intervjustudien har varit representanter från högsta ledningsnivå, kommunchefens stab.

Syftet med inventeringen har varit att undersöka hur långt olika kommuner har kommit med att utveckla den interna styrningen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Vi har frågat efter utveck- lingsinsatser som genomförts eller som just nu pågår. Vi har utöver detta ställt frågor om administrativa tidstjuvar. Som utgångspunkt för intervjuerna har vi tagit Tillitsdelegationens sju vägledande prin- ciper för tilllitsbaserad styrning och ledning (dessa presenteras ut- förligt i kapitel 4 och 5) och diskuterat om, och i så fall, hur man arbetar med dessa i kommunens övergripande styrmodell, i det

Inledning

SOU 2018:47

interna värdegrundsarbetet eller på verksamhetsnivå. Intervjuerna, som har genomförts av en tjänsteman på SKL, har utgått ifrån följ- ande:

•Frågor kring styrning och kommunens kännedom om Tillitsde- legationen.

•Frågor kring utvecklingsarbeten som pågår med utgångspunkt från sju principer för tillitsbaserad styrning och ledning (eventu- ellt utvecklingsarbete ska vara pågående eller ha genomförts de se- naste två åren).

•Frågor om hur administration och olika stödfunktioner kan bidra till onödiga tidstjuvar.

Av de 76 tillfrågade kommunerna svarar en relativt stor andel, 71 procent, att de på något sätt har tagit del av Tillitsdelegationens arbete, t.ex. genom studiebesök, hemsidan, filmer, Forum Tillit, sociala medier eller tidningsartiklar. De allra flesta kommunerna av- ser att inom de närmaste åren utveckla den interna styrningen på organisationsövergripande nivå och sammantaget svarar 20 procent av de tillfrågade kommunerna att de är på väg mot en mer tillitsba- serad styrning och ledning. En större andel (43 procent) säger att de delvis är på väg mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning men att det finns mer att göra. Intervjustudien visar att tillitsbaserad styr- ning och ledning hittills har fått ett begränsat genomslag hos med- arbetare och chefer. I vilken omfattning som kommunerna bedriver utvecklingsarbeten som går att koppla till de sju vägledande prin- ciperna beskriver vi i kapitel 5. Slutligen så uttrycker en övervägande majoritet av kommunerna att de efter att Tillitsdelegationens uppdrag avslutas, behöver stöd från SKL, eller annan part, i det fortsatta arbetet mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Se inventeringen i sin helhet i bilaga 5.

2.5Avgränsningar

De verksamhetsområden som behandlas i slutbetänkandet är hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Dessa tre utgör grundpelarna i de offentligt finansierade välfärdstjänsterna inom kommuner och lands-

SOU 2018:47

Inledning

ting. De landstingsstyrda verksamhetsområdena som Tillitsdelega- tionen berör inkluderar både sjukhusvården/slutenvården och pri- märvårdens verksamheter. Inom kommunens ansvarsområden har information inhämtats från såväl skolväsendet8 som social omsorg där såväl hemtjänst, äldreomsorg, individ- och familjeomsorg samt stöd till personer med funktionsnedsättning ingår. Betänkandets slut- satser avser i huvudsak den interna styrningen hos aktörer som har mandat att styra och sätta ramarna för välfärdstjänsterna, vilka är politiska församlingar och dess förvaltningar, från regering till kom- muner och landsting. Hur dessa aktörers avtalsmässiga relationer till externa leverantörer ser ut träffas inte nödvändigtvis av alla slutsatser i betänkandet.

I likhet med avgränsningen i delbetänkandet (SOU 2017:56) ute- lämnas tandvård i betänkandet.

Även om fokus i detta betänkande är hälso- och sjukvård, skola och omsorg, hoppas vi med betänkandet inspirera även ändra sektorer som vill arbeta för en mer tillitsbaserad styrning och ledning.

2.6Utgångspunkter

I detta huvudbetänkande tar Tillitsdelegationen sin utgångspunkt i mötet mellan medborgare och medarbetare inom hälso- och sjuk- vård, skola och omsorg. De vägledande frågorna i arbetet har bland annat varit: Vad skapar värde i detta möte och vilka hinder finns för att mötet blir så bra som möjligt? Ytterligare en avgörande fråge- ställning har varit om alla beslutsnivåer och aktörer stödjer mötet mellan medborgare och medarbetare?

Vi analyserar varför olika hinder uppstår och därefter föreslår vi vägledande principer som verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg med fördel kan använda sig av för att få bort dessa hinder. En grundläggande utgångspunkt är att en mer tillitsbaserad styrning och ledning kan förbättra situationen. Inom ramen för vårt arbete har vi fokuserat på den outnyttjade potential som finns hos medarbetare i välfärdssektorn och hur denna potential bäst kan tas tillvara, till nytta för brukare, patienter, elever och andra intressenter.

8Enligt skollagen (2010:800 1 kap, 1 §) innefattas följande verksamhetsområden i skolväsendet: förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, specialskola, sameskola, gymnasieskola, gym- nasiesärskola, kommunal vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna, utbildning i svenska för invandrare samt fritidshem.

Inledning

SOU 2018:47

En annan utgångspunkt är att styrningen måste genomsyras av ett helhetsperspektiv. Myndigheter, landsting och kommuner kan inte optimera sina egna verksamheter utan att beakta hur det påver- kar den sammantagna styrningen och den enskilda medborgaren. De offentliga verksamheterna måste vara organiserade så att de på bästa sätt ska kunna möta medborgarens behov, inte verksamhetens egna. Det finns många sätt att dela in formella styrformer. Vi utgår från styrmedel som verksamheter har möjlighet att påverka, men beaktar även externa faktorer som verksamheterna inte kan förändra direkt, men som ändå påverkar hur de fungerar. Vi gör således en skillnad mellan de styrformer som går att förändra och de externa faktorer som inte går att förändra, detta belyser vi mer utförligt i kapitel 3.

2.7Disposition

Huvudbetänkandet inleds med en sammanfattning. Därefter följer kapitel 1 där vi presenterar kommande författningsförslag. I kapi- tel 2 beskriver vi Tillitsdelegationens uppdrag och arbetssätt, vi reso- nerar om utgångspunkter och avgränsningar samt ger en historisk tillbakablick. I kapitel 3 diskuterar vi olika problem som skapar hin- der i det goda mötet mellan medarbetare och medborgare. Därefter presenteras tillitsbaserad styrning och ledning och de sju vägledande principerna som möjliga lösningar för att avvärja de hinder som uppkommer med dagens styrning. Vi ger goda och lärande exempel som vi hämtat från Tillitsdelegationens försöksverksamheter. Denna diskussion håller vi i kapitel 4 och 5. I kapitel 6 diskuterar vi hur den statliga tillsynen av kommunsektorn kan bidra till utveckling och lär- ande, vi belyser också den interna granskningen, kontrollen och revisionen som kommunsektorn själva står för. I kapitel 7 presenterar

vivåra slutsatser, förslag och rekommendationer och i kapitel 8 ges konsekvensbeskrivningar av dessa. Slutligen återfinns i kapitel 9 och 10 genomförande och ikraftträdande respektive författningskom- mentarer gällande Tillitsdelegationens lagförslag.

3Problem som hindrar det goda mötet

I dag finns det en rad faktorer som hindrar att mötet mellan med- borgaren och medarbetaren inom hälso- och sjukvård, skola och om- sorg blir så bra som möjligt. I detta kapitel beskriver vi de problem Tillitsdelegationen bedömer som de mest omfattande. Vi belyser vilka hinder dessa problem skapar i mötet mellan medborgare och medarbetare. Problemen kan finnas i olika omfattning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg, och kan även variera mellan såväl kommuner som landsting.

I Tillitsdelegationens inledande arbete lade vi stor vikt vid att diskutera den problembild som beskrivs i kommittédirektivet. Diskussionerna fördes både internt och med ett stort antal intres- senter från olika organisationer inom förvaltningen. Styrningens starka fokus på mål- och resultatstyrning, ekonomistyrning och granskning och uppföljning har bidragit till detaljstyrning, doku- mentationskrav och administrativa tidstjuvar. Det hindrar medarbe- tare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg att använda sin ar- betstid till de som verksamheten är till för; elever, brukare och pati- enter. Syftet med att inledningsvis diskutera problembilden var att säkerställa att Tillitsdelegationen i det fortsatta arbetet utgick från en verklighetsbaserad problembild som representanter från kommu- ner, landsting, berörda myndigheter och andra aktörer kunde känna igen sig i.

Tillitsdelegationen arrangerade därför under hösten 2016 två större konferenser för att diskutera den problembild som vi tog vår utgångspunkt ifrån. Vid dessa konferenser bekräftades i stora drag den problembild som presenteras i direktivet och som Tillitsdelega- tionen tar sin utgångspunkt ifrån.

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

3.1Bristande medborgarfokus

För att medborgarens möten med hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska kunna bli så bra som möjligt bör det finnas ett tydligt fokus på medborgarens förutsättningar, kunskap och behov. Det är viktigt att veta vad som skapar värde och vad som skapar problem för den enskilda eleven, patienten eller brukaren.

I dag brister detta fokus. Medborgarinflytande blir sällan mer än att enskilda individer eller en grupp av patienter, elever eller brukare delger eller tar emot information. Det traditionella tankesättet, där medarbetaren ska åtgärda patientens, elevens eller brukarens pro- blem – och där medborgaren främst är mottagare av insatser eller behandling – är fortfarande djupt rotad inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Flera tidigare utredningar har visat att verksam- heterna inte i tillräckligt hög utsträckning lyckas tillvarata medbor- garnas erfarenheter och kunskaper (se exempelvis SOU 2008:18; SOU 2016:2; SOU 2017:35). I internationella rankingar hamnar Sverige ofta långt ner när det gäller delaktighet och att anpassa in- satser för medborgarna. Även om internationella rakningar inte nöd- vändigtvis säger allting om sakernas tillstånd i Sverige, ger de trots allt viktiga indikationer på att det finns problem i dessa avseenden.

Att inte lyssna in medborgares kunskaper och erfarenheter riske- rar att leda till att hälso- och sjukvård, skola och omsorg – verksam- heter som i sig själva kan vara av hög kvalitet – ändå inte får de önsk- ade effekterna, eftersom verksamheterna inte är tillräckligt anpas- sade efter individens förutsättningar och behov.

3.1.1Patienterna i vården

Ökad delaktighet bland patienter leder, allt annat lika, till en bättre hälso- och sjukvård (SBU 2017). Sverige hamnar ofta högt upp i in- ternationella mätningar beträffande medicinsk kvalitet och kost- nadseffektivitet. Men när det gäller patientinflytande, delaktighet och medbestämmande, hamnar Sverige i stället ofta längre ner i dessa mätningar (Vårdanalys 2016a). Ett exempel på en sådan mätning är International Health Policy Survey (framgent förkortat ”IHP- studien”). Det är en årligt återkommande undersökning av tillstån- det och utvecklingen i hälso- och sjukvården i elva länder. Vård-

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

analys publicerar varje år den svenska delen av IHP-studien och jäm- för Sverige med en rad andra länder. I undersökningen som publice- rades 2016 hamnar Sverige lägre än de flesta andra länder när det gäller delaktighet, information och samverkan. I figur 3.1 visas resul- tatet när det gäller att bli involverad kring sin vård eller behandling och Sverige hamnar näst sist i denna ranking.

100

Källa: Vårdanalys 2016a.

På flera områden, så som tillgänglighet, delaktighet i beslut och koordinering av olika vårdkontakter, har Sverige sämre resultat än de andra länderna (se figur 3.1). I figur 3.2 framkommer att Sverige, tillsammans med Norge, ligger i botten när det gäller att diskutera sjukdomstillstånd eller eventuella biverkningar av en behandling.

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

…diskuterat med dig vilka

…diskuterat dina

huvudsakliga målsättningar

behandlingsalternativ,

som finns i vården av

inklusive eventuella

ditt/dina tillstånd?

biverkningar?

Australien

Tyskland

Frankrike

Nya Zeeland

Schweiz

Tyskland

USA

Schweiz

Nederländerna

USA

Storbritannien

Kanada

Nya Zeeland

Nederlände…

Kanada

Storbritannien

Norge

Sverige

Norge

Källa: Vårdanalys 2016a.

Även om resultaten i IHP-studien vid första anblick tycks entydiga, finns anledning att nyansera resultaten en aning. Det är generellt svårt att jämföra sjukvården mellan olika länder. Det är inte omöjligt att det finns en högre förväntan på sjukvården i Sverige, vilket delvis skulle kunna förklara de låga resultaten. Det skulle också kunna vara så att Sveriges resultat i absoluta termer är bra, men att länder som Tyskland och Australien ändå är bättre i detta avseende. Samtidigt finns det studier som enbart studerar Sverige som också kommer fram till att det finns klara problem i svensk hälso- och sjukvård när det kommer till dialog och patientinflytande (Vårdanalys 2012a).

Enligt forskarna Elizabeth Docteur och Angela Coulter (Vård- analys 2012b) har Sverige sedan millennieskiftet tagit flera steg för att utveckla och förbättra informations- och utbildningsinsatser

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

riktade till patienterna. Men trots detta finns uppenbara brister som kräver ytterligare åtgärder för att säkerställa att patienterna är väl- informerade och aktivt kan delta i vården för att på bästa sätt uppnå goda vårdresultat. Den svenska hälso- och sjukvården brister ofta i att möta patienters individuella behov, värderingar och preferenser. Om inte patienterna görs delaktiga i den egna vården kan det leda till sämre vårdresultat och onödiga kostnader för hälso- och sjukvården och samhället i stort. Bristande samordning och samverkan mellan vårdgivare är en central svaghet i svensk hälso- och sjukvård. Dessa brister har en negativ inverkan på patientens upplevda vårdkvalitet och påverkar troligtvis vårdens resultat och kostnader (Vårdanalys 2012b).

Sammantaget finns det brister, men också klara indikationer på att hälso- och sjukvården redan nu har börjat ändra fokus mot ett mer patientinriktat arbete. Bland annat börjar allt fler landsting utveckla strategier och planer för att ha patienten i fokus. Detta arbete förefaller gå relativt långsamt framåt. Vårdanalys uppföljning av patientens delaktighet och möjlighet att ta del av information visar snarare på en försämring under senare år (Vårdanalys 2017b).

3.1.2Brukarna inom omsorgen

Socialtjänsten har en omfattande verksamhet som bland annat ska stödja barn, familjer och vuxna i behov av stöd och hjälp från sam- hället. Trots att socialtjänsten successivt moderniserats, finns det fortfarande en hel del kvar av arvet från en tidigare kultur där brukar- medverkan inte var en prioriterad fråga (Denvall 2018).

Tidigare studier indikerar att det finns en bristande tillit från medborgare, det vill säga potentiella brukare, till institutioner inom socialtjänsten (Catterberg & Moreno 2006). Bristande tillit skapar problem för verksamheterna inom socialtjänsten. Om tilliten är svag, är risken att människor uppfattar att institutionen inte verkar i deras intresse och dess legitimitet urholkas. Det sociala arbetet som i många avseenden handlar om att skapa och underhålla en relation försvåras. Relationer mellan professionella och brukare är många gånger präglade av misstro och misstron hanteras typiskt med kontroll. Enligt s.k empowerment- och brukarorienterade metoder finns det anledning att tro att denna svaga tillit hänger ihop med det

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

svaga brukarinflytande som historiskt sett har funnits inom området (Askheim & Starrin 2007).

Brukarna inom omsorgen har historiskt sett haft ett litet infly- tande i såväl utredningen som utförandet av omsorgen. Under en period har det dock funnits en ambition om att stärka brukarens in- flytande. Ett startskott för nuvarande förändringsambition kan ut- redningen Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren (SOU 2008:18) sägas ha varit.1 Här identifierades ett behov av förstärkt kunskapsutveckling inom socialtjänsten, samt att målet skulle vara en evidensbaserad praktik (SOU 2008:18). I en evidens- baserad praktik spelar brukarens inflytande och erfarenheter en stor roll.

Med evidensbaserad praktik menar vi en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap.

– SOU 2008:18, s. 10

Enligt Socialstyrelsen handlar brukarinflytande om att i grunden för- ändra uppfattningen om relationen mellan socialarbetaren och bru- karen. Brukarinflytande bör vara mer än att den enskilde eller en grupp delger eller tar emot information. Utgångspunkten är att maktförhållanden mellan de som får insatserna och medarbetarna bör förändras i syfte att utveckla en mer ändamålsenlig praktik. Det traditionella tänkesättet, där socialarbetaren ska lösa individens situation och den enskilde är en passiv mottagare av insatser, bör er- sättas av en modell där individen är med och utgör en aktiv del i be- slut som rör hens livssituation. Detta gäller för såväl vuxna och äldre som för barn och ungdomar.

Enligt det nya synsättet anses de erfarenheter som individen bär med sig vara en viktig kunskapskälla för att utveckla olika verksam- heter och hitta insatser som är till hjälp för honom eller henne. Att inte ta med individens kunskap innebär att man förlorar värdefulla bilder av verkligheten. Detsamma gäller, åtminstone i viss utsträck- ning, den kunskap som brukarorganisationerna förmedlar. De har ofta en central roll när det handlar om att samla individernas kollek- tiva erfarenheter, och kan därmed betraktas som en betydelsefull

1Ambitionen har funnits långt tidigare men startskottet på det nuvarande försöket att öka brukarens inflytande kan sägas vara SOU 2008:18.

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

kunskapskälla (Socialstyrelsen 2013). Regeringen och Socialstyrel- sen har med andra ord identifierat behovet och har en ambition att åstadkomma mer brukarinflytande. Däremot har den faktiska im- plementeringen av en evidensbaserad praktik, enligt den forskning som finns på området, inte fått något större genomslag. Det har helt enkelt funnits problem att åstadkomma denna förändring och föra ut information om den nya inriktningen (Denvall & Johansson 2012; Johansson & Fogelgren 2015).

Så även om ambitionsnivån varit hög, är det i praktiken fort- farande långt kvar till verkligt brukarinflytande och brukarmed- verkan inom social omsorg (Statskontoret 2014), samtidigt är det viktigt att poängtera svårigheten i att mäta brukarinflytande på ett rättvisande sätt.

3.1.3Eleverna i skolan

Inom det svenska skolsystemet ska alla barn och elever ha rätt att utvecklas så långt som möjligt efter sina förutsättningar. För att nå målen ska eleven få stöd utifrån sina behov. Men det finns flera indi- kationer på att skolsystemet inte lyckas fullt ut när det just gäller just att skapa möjligheter för barn och elever att utvecklas så långt som möjligt utifrån sina egna förutsättningar (se exempelvis dir. 2017:88). Enligt Skolkommissionen (SOU 2017:35) inriktas undervisningen allt som oftast mot en medelnivå, vilket får som konsekvens att den missar de elever som behöver mer stimulans och utmaningar, sam- tidigt som de elever som behöver extra anpassningar och stöd inte heller får det.

Det är av avgörande betydelse att tidigt upptäcka elever i behov av extra anpassningar och särskilt stöd, och att vidta åtgärder. Detta görs i dag i olika utsträckning beroende på skola, stadsdel eller kom- mun. Men intrycket är att det generellt sett inte genomförs i till- räckligt hög utsträckning. Kvalificerade specialpedagogiska akti- viteter och insatser för elever som riskerar att få skolsvårigheter ut- gör en viktig del av uppdraget att skapa ett likvärdigt skolsystem. Det saknas uppföljning och utvärdering kring vad som fungerar väl för olika elever när det gäller extra anpassningar och särskilt stöd (SOU 2017:35). En faktor som skulle kunna försvåra undervisning- ens utformning efter elevernas förutsättningar och behov är att de

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

mest erfarna lärarna tenderar att arbeta i skolor som är relativt sett socioekonomiskt mer gynnade. Det kan leda till att de elever som är i störst behov av anpassning inte har tillgång till erfarna lärare i den utsträckning som kanske skulle behövas (se Skolverket 2014 och Holmlund 2016).

Anpassning efter elevernas förutsättningar och behov är positivt. Men bilden är mer splittrad när det kommer till huruvida elevernas egna inflytande bör öka. Enligt Skolverket skulle ett ökat fokus på elevinflytande kunna vara positivt, men det är också förknippat med vissa risker. Elever som får inflytande kan bli mer förberedda på att ha det även i kommande arbets- och föreningsliv, men elevernas egna ansvar riskerar även att förstärka sociala klyftor (Skolverket 2018). Även om det kan finnas en avvägning när det gäller att involvera elever i högre utsträckning finns det en anledning att öka fokus på vad som skapar värde för eleverna i undervisningen (Skolinspek- tionen 2014).

Inom skolan finns det brister när det gäller att skapa en lärande- miljö som är anpassad efter elevers olika behov och förutsättningar. Detta gäller de elever som är i behov av stöd och anpassning, de elever som med enkelhet lever upp till kunskapskraven och de högpresterande elever som behöver ytterligare stimulans. En särskild utredare har fått i uppdrag att utreda bland annat denna fråga (dir 2017:88).

3.1.4 Omotiverade skillnader mellan medborgare

Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är ambitionen att insat- ser ska anpassas utifrån medborgarnas behov och förutsättningar, för att skapa en så god kvalitet som möjligt. Insatser riktade till olika medborgare bör således vara anpassade efter medborgarens förut- sättningar och behov och insatserna kan därför bli olika beroende på vilken medborgare de är anpassade för. Samtidigt är det viktigt att det inte leder till omotiverade skillnader mellan medborgare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Skillnad mellan insatser för olika grupper är omotiverad om den inte kan förklaras av att det finns skillnader i medborgarens behov eller förutsättningar, skillna- der i medborgarens preferenser eller att skillnaden beror på evidens- baserad kunskap (jämför Vårdanalys 2016b). I dag vet vi att det före- kommer omotiverade skillnader inom hälso- och sjukvården, skolan

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

och omsorgen som på både kort och lång sikt riskerar att påverka förtroendet mellan de som levererar tjänsterna och medborgaren (SOU 2017:35; Vårdanalys 2016b). För att bygga tillit behöver med- borgaren kunna känna trygghet i att den tjänst som levereras är av god kvalitet och anpassad utifrån dennes behov. Men samtidigt måste det garanteras att den inte omotiverat har påverkats av ex- empelvis socioekonomisk bakgrund, utländsk bakgrund eller funk- tionsnedsättning. Offentliga insatser som tenderar att omotiverat färgas av bakgrundsfaktorer i stället för individuella skillnader och individspecifika behov riskerar att missa att rätt hjälpinsats ges till medborgaren.

Inom hälso- och sjukvården finns en rad omotiverade skillnader mellan kön, socioekonomiska grupper och mellan olika geografiska tillhörigheter. Risken för att dö i förtid (före 65 års ålder) är mer än dubbelt så hög för de som endast har grundskoleutbildning jämfört med de som har eftergymnasial utbildning. Dödligheten när det gäller behandlingsbara sjukdomar är högre för män och utlandsfödda (Socialstyrelsen 2011). Det finns studier som visar att kvinnor i mindre utsträckning än män får medicinering enligt de nationella riktlinjerna när det gäller exempelvis vård vid hjärt- och kärlsjuk- dom, att kvinnor med Alzheimers sjukdom får betydligt mindre hemtjänst än män och att kvinnor i högre utsträckning drabbas av olika biverkningar av läkemedel (Wattmo m.fl. 2013). Det finns även studier som visar på att män får färre höftproteser vid höftfrakturer och sämre kvalitet vid vård av depressioner (Cochran & Rabinowitz 2003). Till detta ska läggas att socioekonomiskt svaga grupper har högre dödlighet inom cancervården (Cancerfonden 2018).

Inom skolan har det varit stort fokus på de stora resultatskillnaderna som finns mellan olika skolor över landet och att skillnaderna har ökat (Fredriksson & Vlachos 2011; SOU 2017:35). Skolkommissionens sammanställning visar att elevernas socioekonomiska bakgrund har fått allt större betydelse för studieresultaten (SOU 2017:35). Kommis- sionen menar att den bristande likvärdigheten är ett allvarligt problem i den svenska skolan. Problemen består främst i bristande kvalitet i undervisningen i vissa skolor eller skolklasser och att skolan brister när det gäller att ge barn med olika förutsättningar lika möjligheter att nå bra resultat i skolan. Detta har blivit än svårare i segregerade miljöer vilket riskerar att förstärkas av att det är svårare att rekrytera erfarna lärare och rektorer till skolor i socioekonomiskt

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

utsatta områden (SOU 2018:17). Här ska också nämnas att det finns skillnader i studieresultat mellan pojkar och flickor, där flickor sedan länge presterat bättre än pojkar i grundskolan. Även när det gäller den här typen av könsskillnader beror det på vilken skola i landet det gäller, där högkvalitativa skolor lyckas bättre med att överbrygga könsskillnaderna medan lågkvalitativa skolor lyckas sämre. Det är framför allt i svenska som det finns stora skillnader i resultat och där skillnaderna ökar under skolgången till pojkars nackdel (Autor m.fl. 2016; Sjögren 2012).

Inom socialtjänsten vet forskningen generellt sett mindre om omotiverade skillnader. Överlag finns ett stort behov av forskning inom socialtjänsten, men även när det gäller eventuell ojämställd be- handling. Inom missbruksvården finns dock indikationer på att den är mer anpassad för mäns missbruk än kvinnors (Vårdanalys 2016b). I en äldre rapport framkom att det fanns traditionellt könsmönster i social barnvård. Där beskrevs att behandling och bemötande av barn och unga har utformats efter manliga normer vilket riskerar att förbise könsspecifika behov hos både pojkar och flickor. Det kan bland annat gälla tidpunkten för upptäckt av barnets problematik där pojkars problematik ofta kan vara mer synlig och störande medan flickors problematik inte syns lika tydligt och riskerar därför att uppmärksammas försent (Socialstyrelsen 2004). En annan studie finner stöd för att det finns genusskillnader i socialarbetares bedöm- ningar av vilka hjälpinsatser som förordas. Bedömningar och hjälp- insats tenderar att färgas av både brukarens och socialarbetarens kön. Manliga socialarbetare med en manlig brukare tenderar att tilldela färre hjälpinsatser jämfört med kvinnliga socialarbetare med kvinn- liga brukare (Fäldt & Kullberg 2012).

3.2Frånvaro av helhetsperspektiv

Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg finns det brister i samverkan och helhetsperspektiv. Detta påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare negativt. Även om majoriteten av de enskilda verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg håller hög kvalitet är samarbetet mellan de för medborgaren relevanta verksamheterna ofta så pass undermålig att det i slutändan

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

ändå inte skapar värde för medborgaren. Dessutom blir arbets- situationen för medarbetarna i de olika verksamheterna onödigt ansträngande.

Det saknas i dag i stor utsträckning en samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styrningen får. Det saknas också en sammanhållen idé och strategi om vilka utmaningar som är viktigast för vården, skolan och om- sorgen. Denna ordning är ineffektiv för alla medborgare, men pro- blemen blir allra mest påtagliga för medborgare med sammansatta problem och som också behöver stöd från flera olika verksamheter samtidigt. Dagens styrning och ledning undervärderar behovet av långsiktighet och kontinuitet, något som är viktigt för såväl med- borgare som medarbetare.

3.2.1En resa genom elevhälsan

Frånvaron av helhetsperspektiv drabbar främst de medborgare som är i behov av kontinuerligt stöd från flera olika verksamheter samti- digt. Det kan handla om eleven som behöver stöd från skolan, elev- hälsan och sjukvården, personen med en psykisk funktionsnedsätt- ning som behöver stöd från psykiatrin, Arbetsförmedlingen, social- tjänsten och Försäkringskassan och för den multisjuka äldre som be- höver stöd från såväl primärvården som omsorgen och specialist- vården. I stället för att insatserna kring sådana medborgare är sam- ordnade, kan ett vanligt scenario från exempelvis skolan se ut så här:

En elev med psykiska problem träffar en skolkurator. För att etablera en kontakt med en psykiatriker upprättas en kontakt med landstinget och för att utreda hemförhållandena upprättas en kon- takt med socialtjänsten. Eleven kallas till separata möten med de olika aktörerna och får upprepade gånger beskriva vilka problem hen har. De olika förvaltningarna upprättar separata planer för att åt- gärda elevens problem. För att dela uppgifter mellan de olika aktö- rerna måste föräldrarna i ett tidigt skede involveras för att skriva på ett samtycke. Mötena och insatserna kan bli många, men ansvaret för en elev med behov av stöd från socialtjänst eller landsting ligger någonstans mitt emellan de inblandade förvaltningarna (skola/so- cialtjänst/landsting). Missade möten, problem med föräldrarnas samtycke eller andra dröjsmål riskerar att bromsa hela processen om

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

inte eleven själv driver den vidare. Även om eleven lyckas närvara på alla möten och lämna in korrekt ifyllda blanketter finns en risk för att insatserna från de olika aktörerna inte är ändamålsenliga och att ledtiderna blir långa.

De enskilda insatserna från skolkuratorn, barn- och ungdoms- psykiatrin, psykiatrikern eller familjeomsorgen kan vara av hög kva- litet. Men, ur elevens perspektiv är risken att situationen inte för- bättras – att det ändå inte skapas ett värde. Följden blir här en social omsorg som inte håller tillräckligt hög kvalitet, men som ändå kostar mycket pengar. För eleven innebär detta organisationsuppdelade ar- betssätt ofta långa väntetider och otrygghet. Att navigera systemet är en orimlig börda att lägga på elever som behöver stöd. Dessutom påverkas personalens arbetsmiljö negativt. I stället för att arbeta med elevens rehabilitering måste medarbetarna lägga tid på att lösa problem med informationsutbyte och samordning. Som situationen ser ut i dag inom elevhälsan finns inga tydliga incitament mot ett ökat samarbete. I det kortsiktiga mikroperspektivet sparar samver- kan varken pengar eller tid. Det är snarare en tidskostnad och hög arbetsbörda för den egna verksamheten att kontakta andra berörda verksamheter att samarbeta kring en medborgare. En socialsekrete- rare som Tillitsdelegationen samtalade med uttryckte det på följande sätt:

En reflektion jag gör - från jobb i socialtjänst, BUP och i elevhälsa - är en sägning som jag hört återkomma på alla ställen; ”ge inte dig själv mer arbete än du behöver”. Det är en kommentar man ofta får när man upp- märksammar behov av samordning av insatser, men där det behövs mycket tid och kompetens att dra i alla trådarna (Inhämta samtycken, lämna information, bjuda in, lämna mer information, hålla i möten, följa upp, tjata och sätta press.). Med andra ord betyder sägningen; ”över- ansträng dig inte, för du MÅSTE inte, allt annat du ska göra kommer att bli lidande”. Som socialsekreterare skulle man jobba ihjäl sig om man tog på sig den rollen i alla ärenden. Som kurator på BUP samma sak.

– Kurator Landsting2

Det finns organisatoriska begränsningar i form av restriktioner för informationshantering och annan lagstiftning som förhindrar eller försvårar samverkan, vilket ovanstående exempel visar. Liknande problematik finns inom hälso- och sjukvården och omsorgen. Sam-

2e-post kontakt med kurator i ett landsting.

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

tidigt finns det också en kultur som inte lägger tonvikten på samar- bete och långsiktigt förbättringsarbete över disciplingränser. Tvärt- om tyder mycket på att det i stället finns ett långtgående ”stuprörs- tänk” inom många verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg (Statskontoret 2006; Stigendal & Liedholm 2017).

3.2.2Dagens mål– och resultatstyrning försvårar ett helhetsperspektiv

Prestationsstyrning är en form av styrning där verksamheter utvär- deras utefter hur väl de lyckas med en på förhand uppsatt prestation. En sådan prestation kan till exempel vara att kommunen ska till- handahålla förskoleplats inom x antal månader eller att väntetiden på akuten ska vara under x antal timmar. Ekonomisk styrning handlar om att fördela och styra ekonomiska resurser som verksamheterna har till förfogande. Mål- och resultatstyrning är en sammankoppling av ekonomisk styrning och prestationsstyrning. Det innebär att en verksamhet styrs utifrån mål som sätts för verksamheten och huru- vida dessa uppnås ligger till grund för framtida beslut om åtgärder. Målen avser i regel prestationer som i sin tur är medel för att uppnå mer övergripande syften i samhället (se t.ex. Statskontoret 2006; Ekonomistyrningsverket 2007).

Skillnad mellan teori och praktik

Logiken bakom mål- och resultatstyrning är ganska rättfram. I stället för att verksamheter har ett övergripande uppdrag som de förväntas genomföra, utvärderas verksamheterna utefter huruvida de lyckas uppnå vissa uppsatta mål (SOU 2007:75; Sundström 2003). I stället för att exempelvis en skola får en budget och ett uppdrag att utbilda elever, och förväntas genomföra detta, följs skolan upp genom att mäta huruvida skolan uppnår målet kring andel elever som får godkända betyg. En idealtypisk mål- och resultatstyrning innebär att uppdragsgivaren, exempelvis en kommunal nämnd, styr förvalt- ningen genom att ange vissa mål och resultat som ska uppnås. För- valtningen får sedan bestämma vilka medel som används för att nå målet. Efter att ha varit den dominerande styrformen av offentlig

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

sektor under ett par decennier (se mer kring den historiska utveck- lingen i avsnitt 2.3) har det blivit uppenbart att mål- och resultat- styrningen i praktiken inte fungerar på detta vis. Dagens mål- och resultatstyrning har skapat positiva saker som ökat fokus på utvär- dering och uppföljning. Men styrningsformen har också bidragit till negativa bieffekter som påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare inom välfärdssektorn negativt. Samverkan, långsiktig- het, kontinuitet och professionalitet är värden som alla tycks komma till skada av hur dagens styrning kommit att bli. Sammantaget för- svårar det möjligheten för välfärdssektorn att ha ett helhetsperspek- tiv på hur verksamheter fungerar och hur de påverkar medborgare.

En obalanserad mål- och resultatstyrning

Varför har dessa problem uppstått inom den svenska välfärdssek- torn? Det finns två grundläggande begränsningar i mål- och resul- tatstyrningen som måste beaktas för att den inte ska få negativa bi- effekter. För det första måste den ekonomiska styrningen balanseras med andra styrmedel. Inom välfärdssektorn handlar det oftast om professionella värderingar och etiska avvägningar som verksamheter måste förhålla sig till. Verksamheter som styrs med mål- och resul- tatstyrning kommer, förr eller senare, att anpassa sig till att försöka nå just de mål som verksamheten följs upp och utvärderas utifrån (se exempelvis Power 1997; Försäkringskassan 2008; Holgersson 2014). Det behöver inte vara ett problem utan indikerar att resultatstyrning fungerar. Men om målen inte omfattar relevanta professionella värde- ringar (om exempelvis kvalitet) eller etiska överväganden riskerar verksamhetens mål glida ifrån verksamhetens uppdrag. Målen, som tidigare varit medel för att nå ett övergripande syfte, blir i stället själva uppdraget för verksamheten.

Den andra begränsningen är att det inte går att mäta allting som skapar värde i en verksamhet. Andra saker än det som går att mäta måste därför vägas in när en verksamhet utvärderas. Teoretiskt är det möjligt att hitta perfekta mål men i praktiken är det omöjligt att kunna inkorporera alla relevanta avvägningar och värden i specifika mål för verksamheter inom välfärdssektorn. De mål som skapas ten- derar i stället att mäta det som går att mäta snarare än det som tydligt skapar värde för medborgarna (Lindvert 2006). Sådana mål riskerar

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

att missa värden som är svåra att mäta. Det kan handla om samhälls- ekonomiska, juridiska eller etiska mål som är svåra att formulera i termer av tydliga numeriska mål. De lämnas därför ofta utanför mål- formuleringar (åtminstone den typ av mål som verksamheten följs upp och utvärderas utifrån) och riskerar därför bli sådant som nedprioriteras i det dagliga arbetet i verksamheten. Detta drabbar bland annat samverkan och helhetsperspektiv då dessa saker kan vara svåra att ändamålsenligt mäta och utvärdera.

Om mål- och resultatstyrningen inte beaktar dessa två begräns- ningar riskerar den att skapa negativa bieffekter för verksamheterna och den samhällsfunktion de ska fylla (Muller 2018). I stora delar verkar det vara just detta som skett i styrningen av välfärdssektorn. Dagens mål- och resultatstyrning är på detta vis inte balanserad mellan de olika mål som behöver uppnås.

Dagens obalanserade mål- och resultatstyrning, kombinerat med den uppdelade förvaltningsstruktur som finns i Sverige (se av- snitt 3.2.3), ger på så vis upphov till betydande suboptimering där koncentration på ett resultat inom en viss nämnd, verksamhet eller myndighet kan försvåra goda resultat för andra verksamheter. Re- sultaten i de suboptimerade delarna främjas också på bekostnad av helheten för medborgaren och samhället. Det ökar risken för att resultatmått som mäter kortsiktiga mål ges större betydelse än så- dana som mäter mer långsiktiga mål. För enskilda verksamheter kan det vara logiskt att främja insatser som snabbt ger genomslag i resul- tatuppföljningen på bekostnad av mer långsiktigt hållbara insatser. Risken för dessa oönskade effekter är högst inom områden där det är svårt att hitta resultatmått med hög validitet och ändamålsenlig relevans för verksamheten.

Styrning som försvårar samverkan

Denna frånvaro av helhetsperspektiv (systemperspektiv) gör att vi i dag befinner oss i en paradoxal situation där vi gärna vill att orga- nisationer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska samar- beta, men där vi har konstruerat ett system som kraftigt missgynnar samarbete. Organisationer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är i sig inte motståndare till samarbete men då de agerar rationellt i linje med hur de följs upp och hur deras resurser tilldelas,

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

saknas ofta omedelbara incitament för att samarbeta (jämför Stats- kontoret 2006; 2015c). I dag styrs och utvärderas organisationer inom välfärdssektorn alltför ofta utifrån ett antagande om att de är ensamma aktörer i en verklighet som inte påverkar eller påverkas av andra aktörers agerande. En sådan styrning försvårar samverkan, trots att behovet av samverkan är allt större för att kunna möta medborgarens förväntningar och behov.

3.2.3Uppdelning försvårar ett helhetsperspektiv

Inom välfärdssektorn är styrningen och ansvaret är uppdelat på flera olika aktörer. Idén om en uppdelad styrning ligger nära två av de ur- sprungliga sju doktriner som återfinns inom NPM. Det handlar om att delegera resultatansvar till lokala enheter och att uppdrag ska för- delas på en mängd mer eller mindre självständiga organisationer (Hood 1991; Bringselius 2014).

Dessa styridéer passar väl in på Sveriges förvaltningsmodell med självständiga myndigheter och kommuner och landsting med långt- gående självstyre. I teorin kan detta skapa en tydlig ansvarsfördel- ning och en hög grad av specialisering som gynnar medborgaren. Det finns också exempel där detta fungerar väl i Sverige, den högspecia- liserade hälso- och sjukvården är ett sådant (Vårdanalys 2016a; BCG 2018). Men det finns även en rad områden där den uppdelade styr- ningen lett till problem inom välfärdssektorn. Först och främst är det svårt att skapa ett helhetsperspektiv i ett system med betydande uppdelning (Statskontoret 2006). Inom såväl hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen saknas väsentligen samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av vilka konsekvenser styrningen får. Det saknas också en sammanhållen strategi kring vilka utmaningar som är viktigast hur de gemensamt ska lösas.

Dagens uppdelade styrning i kombination med en mål- och resultatstyrning som beskrivits ovan förhindrar att verksamheter tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar. Det skapar revirtänkande, bristande samarbete och svagt fokus på medborgaren (Stigendal & Liedholm 2017).

Problemenen blir allra tydligast för medborgare med samman- satta problem och som behöver stöd från flera olika verksamheter. Det kan handla om eleven som behöver stöd från skolan, elevhälsan

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

och sjukvården, personen med en psykisk funktionsnedsättning som behöver stöd från psykiatrin, Arbetsförmedlingen, socialtjänsten och Försäkringskassan och för den multisjuka äldre som behöver stöd från såväl primärvården som omsorgen och specialistvården. Bristande samverkan mellan olika verksamheter innebär för dessa in- divider att samhällets samlade resurser och möjligheter att ge stöd och insatser inte används fullt ut. Medarbetarna i de olika verksam- heterna drabbas också av denna uppdelning. De måste bland annat lägga tid och energi på att administrera överföringar mellan verksam- heter, försöka kartlägga historiken för medborgaren samt hitta sam- verkansmöjligheter i ett system som inte är designat för samverkan

–allt detta kan för medarbetaren bidra till en begränsad möjlighet att arbeta utifrån kunskap, kompetens och engagemang.

Uppdelad styrning inom hälso- och sjukvård och omsorg

Den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen präglas av en de- centraliserad struktur där 21 landsting och 290 kommuner har operativt ansvar. Därutöver har staten ett övergripande systemansvar, och ansvarar bland annat för normering och styrning genom till exempel tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Ur både styrnings- och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktörer en komplex situation, särskilt eftersom aktörernas roller och gränsdragningen mellan dessa många gånger är oklara (SOU 2016:2). Fragmenteringen beror dock inte enbart på antalet olika huvudmän utan också på hur deras uppdrag är formulerade. I dag är uppdragen huvudsakligen formulerade utifrån ett stuprörstänk som inte gynnar ett helhetsperspektiv.

Nuvarande organisering av vården och omsorgen leder till brister inom koordinering, samverkan och långsiktighet. Ur patientens per- spektiv leder dessa brister till en låg grad av delaktighet, samordning och kontinuitet. Just på dessa områden sticker Sverige ut på ett ne- gativt i internationella mätningar. I IHP-studien från 2017 hamnar Sverige långt ner när det gäller samtliga frågor som gäller samverkan kring patienternas vård. När det gäller samverkan mellan olika vård- givare hamnar Sverige allra sist i jämförelserna (se figur 3.3).

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

Källa: Vårdanalys 2016a.

Nederländerna

Tyskland

Nya Zeeland

Storbritannien

Kanada

USA

Australien

Schweiz

Frankrike

Norge

Sverige

100

Svagheterna i det svenska systemet finns dels i informationsöverfö- ringen från vårdgivare till patient, dels – och kanske framför allt – i informationsöverföringen mellan de olika vårdgivarna. De svenska patienterna upplever i högre utsträckning än patienter i andra länder att informationsöverföringen inte fungerar och att den vårdpersonal patienten träffar inte känner till den medicinska historiken. Detta behöver inte nödvändigtvis leda till sämre vård men det ökar risken för komplikationer, missförstånd och felaktigheter. Samtidigt minskar patientvärdet, då patienter och brukare ofta får berätta samma sak flera gånger, och alltid vara på sin vakt och själva bära på ansvaret för att vårdgivaren ska vara medveten om ens medicinska förutsätt- ningar. Detta indikerar att det finns en bristande samverkan som kan skapa såväl frustration som missnöje hos behandlade patienter. Det är samtidigt en stor arbetsbörda för vårdens medarbetare att försöka samordna patienternas information mellan de olika system och vårdgivare som finns.

Det finns mycket som tyder på att dessa problem främst beror på styrning och ledning och inte på faktorer som personal- eller resurs- brist. Därmed inte sagt att resurser och personal är oviktigt, det är helt grundläggande faktorer för en fungerande vård och omsorg. Det finns en brist på utbildad personal inom många yrken inom vården

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

och omsorgen (mer om detta i avsnitt 3.5) men det kan inte helt och hållet förklara de problem som finns med samarbete, kontinuitet och kommunikation.

Om vi exempelvis jämför länderna från IHP-studien i termer av antal läkare per capita, hamnar Sverige relativt högt. Sverige har sålunda förhållandevis många läkare och sjuksköterskor vid en jäm- förelse med övriga länder i mätningen (se figur 3.4). Alltså tycks det inte främst vara personalbrist som skapar problemen, utan bristerna tycks återfinnas i organisering och styrning. Sverige är ett av de länder inom OECD som har flest läkare per tusen invånare. Samti- digt är antalet läkarbesök per invånare och år mycket lägre än ge- nomsnittet inom OECD (Vårdanalys 2013).

500
400
300
200	Sverige			Norge
	Sverige			Norge
	Frankrike			Schweiz
100	Storbritannien			Tyskland
	Medel EU
0
2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014

Källa: Eurostat 2018.

Hälso- och sjukvården och omsorgen har ungefär samma proble- matik och många av medborgarna som återfinns inom vården åter- finns på ett eller annat sätt inom omsorgen. Ofta är det samverkan mellan just vården och omsorgen som skapar problem för med- borgaren. För en medborgare som är i behov av både vård och om- sorg, vilket exempelvis många multisjuka äldre är, har dessa områden

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

en väldigt tydlig koppling men för verksamheterna är det inte alltid så. Kommunen sköter omsorgen och landstinget sköter vården och det är en uppdelning som kan skapa problem för såväl medarbetare som medborgare.

Detta blir extra tydligt när man fokuserar på de multisjuka äldre som är i behov av såväl vård som omsorg. I stället för att insatserna kring dessa personer samordnas ser ett vanligt scenario från ex- empelvis vården ut såhär: En äldre patient får gång på gång träffa nya läkare på vårdcentralen. Besöken på akuten är många, liksom inlägg- ningarna på sjukhus. Vid utskrivning beslutar biståndshandläggare om utökad hemtjänst eller korttidsboende, men tillbaka i hemmet uppstår nya problem som åter kräver sjukhusvård. Insatserna är många, men helhetssynen saknas. Resultatet blir en vård som inte håller tillräckligt hög kvalitet, men som ändå kostar stora pengar. För medborgaren innebär detta organisationsuppdelade arbetssätt onödigt lidande, med långa väntetider och stor otrygghet. Ofta måste närstående rycka in för att samordna insatserna, kontrollera läkemedelsförskrivning och se till att den komplexa vårdapparaten verkligen fungerar som den ska. Det är en orimlig börda att lägga på patienter och anhöriga. Dessutom påverkas personalens arbetsmiljö negativt, när mycket tid måste läggas på att lösa problem som inte hade behövt uppstå med en bättre samordning (se t.ex. ”Äldre skickas runt i vården när helhetssyn saknas” på SvD Debatt 2016-10-08).

Uppdelad styrning inom skolan

Den svenska skolan har också en uppdelad styrning där olika huvud- män enligt skollagen ansvarar för utbildningen medan staten sätter ramar och styr via exempelvis förordningar, tillsyn och riktade bidrag. Enligt 2017 års skolkommission kännetecknas skolan av systemsvagheter vilket har lett till försämrade förutsättningar för en hög kvalitet i undervisningen. Systemsvagheterna består enligt kom- missionen bland annat av:

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

1.Sviktande kapacitet och ansvarstagande hos många skolhuvud- män.

2.För svag kompensatorisk resursfördelning.

3.Otillräcklig kompetensförsörjning till lärar- och skolledaryrkena och bristande förutsättningar för professionsutveckling.

4.Brister i resultatinformation som försvårar kvalitetsarbetet.

5.Splittrad och över tid oenig nationell styrning av skolan (SOU 2017:35).

De brister som kommissionen identifierat har resulterat i ett för- svagat och delvis fragmentiserat skolväsende med en låg grad av sam- verkan, samarbete och gemensamt förbättringsarbete mellan skolor och skolhuvudmän. Flertalet av skolans problem kan härledas till en uppdelad och otydlig ledning och styrning. En OECD-rapport om den svenska skolan kommer till ungefär samma slutsatser:

The described structural conditions and the, in many cases, limited col- laboration among Swedish schools and municipalities have resulted in a fragmented school system that does not provide optimal conditions for professional development of teachers and school leaders.

– OECD 2015 s. 119

Skolan styrs från många olika håll. Kommunerna och de privata/idé- burna aktörerna styr skolan i egenskap av huvudmän. Staten styr skolan via lagar och förordningar samt via en rad myndigheter, främst Skolverket och Skolinspektionen. Dessutom finns en lång rad av riktade statsbidrag till skolan. Det saknas en systemanalys kring effekternas av den sammantagna styrningen av skolan. Ett exempel på detta är det stora antalet specialdestinerade statsbidrag som kan ha bidragit till att splittra upp den kraft och engagemang för skol- utveckling, som borde koncentreras på färre och mer långsiktiga målsättningar (Riksrevisionen 2017). Skolkommissionen ser som en av sina viktigaste uppgifter att skapa en grund för en långsiktig natio- nell skolpolitik (SOU 2017:35). Precis som med hälso- och sjuk- vården och omsorgen påverkar denna fragmentering främst de med- borgare som behöver extra stöd från välfärdssektorn.

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

Uppdelad styrning förstärks av dagens sekretessregler

Som vi tidigare har uppmärksammat underminerar dagens mål- och resultatstyrning, liksom uppdelade styrning förutsättningar för att skapa ett gott möte mellan medarbetaren och medborgaren. Något som framkommit i Tillitsdelegationens olika samtal med chefer och med- arbetare inom kommuner och landsting, samt i tidigare utredningar (se exempelvis Digitaliseringsrättsutredningen (SOU 2018:25), är att nuva- rande lagstiftning i hög grad försvårar eller förhindrar ett helhets- perspektiv.

Sekretessen mellan och inom kommuner, landsting och staten ut- gör här ett stort hinder för att kunna skapa ett helhetsperspektiv med medborgaren i fokus. Enligt nuvarande tolkning av Offentlig- hets- och sekretesslagen (OSL) gäller sekretess mellan myndigheter om inte annat anges i lag. Sekretessgränser uppstår därför som en följd av den fragmentering vi belyser ovan. Men sekretessgränser kan dessutom finnas inom en och samma myndighet. Inom kommuner och landsting bedöms varje enskild nämnd utgöra en egen myndig- het med egna sekretessgränser vilket innebär att sekretessgränser uppstår som en konsekvens av hur kommuner och landsting väljer att organisera sig.

3.3Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar

Administrativa tidstjuvar och alltför detaljerad styrning minskar handlingsutrymmet och krymper tiden för mötet mellan medborga- ren och medarbetaren inom välfärdssektorn. Det innebär en risk för att medarbetarnas kompetens och engagemang inte tillvaratas på bästa sätt. Det innebär också att möjligheterna att utveckla välfärds- sektorn begränsas.

3.3.1Administrativa tidstjuvar inom hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen

Administration är till stor del en nödvändig och naturlig del av offentliga verksamheter. Det krävs administration för att samordna den komplexa verksamhet som många offentliga uppdrag innebär. Administration är ett samlingsnamn för en rad aktiviteter som har

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

olika syften. Det kan innebära vitt skilda saker som till exempel att rapportera in data till Socialstyrelsen, ringa in vikarier, tidsredovisa, laga teknisk utrustning, genomföra budgetredovisning eller doku- mentera händelser i ett individärende.

Administration är inte per definition av ondo. Den bidrar till att upprätthålla rättssäkerhet, skapa lärande och följa upp resultatut- veckling. Men, administration kan också uppta oskäligt mycket tid från offentliga verksamheters kärnuppdrag, vilket skapar så kallade ”tidstjuvar”. Statskontoret – som fick i uppdrag av regeringen att analysera administrationen inom de statliga myndigheterna – defini- erar ”tidstjuv” som något som uppstår när kostnaden i form av ar- betstid överstiger nyttan av administrationen (Statskontoret 2016a). Nyttan av administrationen behöver inte nödvändigtvis skapas i den verksamhet som utför administrationen. Den som nytta administra- tionen skapar kan exempelvis tillfalla medborgaren i form av ökad rättssäkerhet eller en annan myndighet som får tillgång till viktig in- formation.

Till skillnad från ”administration” är en ”tidstjuv” någonting ute- slutande negativt som bör minimeras. Tidstjuvarna stjäl tid från verksamheternas uppdrag, inte minst från mötet mellan medarbeta- ren och medborgaren. Det försvårar möjligheten att tillvarata med- arbetarnas kunskaper och engagemang samt komplicerar chefernas möjlighet att bedriva ett gott ledarskap. Så, nyckelfrågan är: Varför uppstår dessa tidstjuvar?

En tidstjuv kan uppstå till exempel för att nyttan av ett admini- strativt krav är låg samtidigt som kostnaden är hög. De uppgifter som regeringen, kommunstyrelsen eller SKL begär in från med- arbetare och chefer i kommuner och landsting kanske inte alltid står i proportion till den tid det tar att samla in denna. Men en tidstjuv kan också uppstå när kostnaden blir för hög eftersom verksamheten inte hanterar det administrativa kravet tillräckligt effektivt. Det kan handla om att verksamheter har en ineffektiv fördelning av arbets- uppgifter, exempelvis att högutbildad vårdpersonal genomför städ- ning. Själva arbetsuppgiften i sig är relevant för verksamhetens upp- drag, men hanteringen av denna arbetsuppgift är ineffektiv och skapar tidstjuvar. En annan typ av tidstjuv är när den verksamhet som mottar informationen som samlats in inte får ut det inneboende värdet av informationen. I dessa fall kan den administrativa kostna- den i själva verket vara låg, men där värdet är obefintligt eftersom

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

den mottagande myndigheten inte kan förädla, eller ens använder, informationen. Här kan det till exempel handla om variabler som samlas in av någon verksamhet, men där insamlad data inte alls ana- lyseras. Det är i praktiken en svår process att upptäcka när en tidstjuv uppstår och hur stor den är. Som teoretiskt begrepp är det emellertid användbart för att beskriva och förstå en bestämd problematik inom offentliga verksamheter.

Tidstjuvarna finns i såväl hälso- och sjukvård, skola som omsorg – om än i olika skepnader och omfattning. Det finns ingen konsensus kring de bakomliggande orsakerna till varför dessa tidstjuvar har uppstått. En del hävdar att marknadiseringen av välfärdssektorn bär huvudskulden (exempelvis Hall 2012) medan andra hävdar att det finns byråkratiska drivkrafter inom verksamheterna (exempelvis Osborne & Gaebler 1992). Det finns även en diskussion kring hur mycket de administrativa tidstjuvarna har ökat och om utvecklingen är unik för offentlig verksamhet; det finns indikationer på att även det privata näringslivet tyngs av administrativa tidstjuvar. Hur det än är med den saken, är forskningen som berör administrativa tidstjuvar relativt enig om att fenomenet verkar ha ökat, men samtidigt är de flesta också överens om att begreppet är svårt att definiera och mäta (Power 1997; Vårdanalys 2013).

Det finns forskning som indikerar att det administrativa arbetet i hög grad har ”tryckts” utåt och nedåt i organisationerna, och på så vis flyttat över från traditionell administrativ personal (exempelvis kanslister och sekreterare) till yrkesgrupper ute i kärnverksam- heterna som lärare, läkare, sjuksköterskor, poliser etc. (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014).

Samtidigt som administrationen har tryckts utåt och nedåt i or- ganisationerna har ökningen av antalet årsarbetare i kommuner, landsting och kommunalförbund – paradoxalt nog – till stor del skett i de personalkategorier som arbetar med administrativa upp- gifter (skr. 2014/15:102). Offentliga verksamheter har generellt sett utökat antalet medarbetare som arbetar med administration på central nivå i verksamheten, yrkesgrupper av typen controllers, stra- teger, koordinatorer och kommunikatörer. Det är inte ovanligt att dessa centrala administratörer i sin tur skapar en ökad administrativ börda hos andra delar av verksamheten via uppföljning, enkäter etc. Kommuner och landsting verkar med andra ord befinna sig i en pa- radoxal situation. De yrkesprofessionella spenderar allt mer tid på

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

administration och mindre tid på kärnuppgifter, samtidigt som den administrativa personalen har ökat i antal.

Tidstjuvar inom omsorgen

Det finns ett antal rapporter som indikerar att administrativa tids- tjuvar ökar både när det gäller yrkesgrupper som utför det praktiska arbetet inom social omsorg och för de som utreder och bedömer rätten till insatser inom den sociala omsorgen (Forsell & Ivarsson Westerberg, 2014). Den nationella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården genomförde under 2017 en rad undersök- ningar av utredande socialsekreterarnas arbetssituation. I slutrap- porten beskrivs hur administrationen alltmer ”äter upp” tiden som är till för de människor verksamheten är ämnad för (Socialdeparte- mentet, 2017a). En av mätningarna visade att utredande socialsekre- terare i genomsnitt använder en dryg timme per dag för direkt tid med barn, unga och vårdnadshavare (12 procent utgör en timme om dagen vid åtta timmars arbetsdag). Endast två procent av dagen an- vändes i snitt till enskilda samtal med berörda barn eller ungdomar. Resten gick till övrigt arbete där administration är en del. Det inne- bär inte att socialsekreterare spenderar 85 procent av sin tid på så- dant som inte skapar värde, men det ger ändå en indikation om att det är mycket annat som tar tid från mötet med medarbetare och medborgare.

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

Källa: Socialdepartementet (2017a).

I en undersökning från Akademikerförbundet SSR (2016) svarade mer än hälften att de upplevde att de administrativa arbetsupp- gifterna hade ökat. De administrativa arbetsuppgifterna tenderar att lägga sig ovanpå de ordinarie uppgifterna vilket leder till en totalt sett ökad arbetsbelastning (Akademikerförbundet SSR 2016). Det är svårt att göra precisa beräkningar av vad dessa administrativa tidstju- var kostar för verksamheterna inom social omsorg, men de bedöms vara betydande av de som försökt (Vision 2015; Arbetsmiljöverket 2014). Det finns även forskning som visar att nya standardiserade processer för dokumentation, uppföljning och kontroll ökar den ad- ministrativa bördan för medarbetare och första linjens chefer, men också att dessa minskar deras involvering och inflytande över verk- samhetens riktning (Björk & Härenstam 2016; Corin & Björk 2017). I en rapport från Arbetsmiljöverket framgår att det finns en rad tidstjuvar för personalen inom hemtjänsten. Enligt medarbetarna inom hemtjänstens var exempelvis praktisk och administrativ hante- ring av tjänstebilar tidskrävande och orsakade stress. Det handlade till exempel om att skriva skaderapporter, ta hand om p-böter, boka verkstadstider och att byta däck (Arbetsmiljöverket 2014). Här

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

handlar det om arbetsuppgifter som i sig är långt ifrån onödiga, men som alldeles uppenbart utförs av fel personalkategori.

Det är delvis olika typer av administrativa tidstjuvar som finns inom den utredande delen av social omsorg och det praktiska genomförandet av omsorgen. För den utredande delen handlar det främst om dokumentation och utredning inom system som exem- pelvis BBIC/ÄBIC men också hantering av fakturor, mejl och möten. För den utförande delen, exempelvis inom äldreomsorgen, handlar det främst om arbetsuppgifter som att ordna bemanning, hantera beställningar och diverse teknisk service.

Tidstjuvar inom skolan

De mätningar som genomförts i skolan är relativt samstämmiga om att det administrativa arbetet har ökat över tid. Såväl rektorer som lärare lägger allt mer tid på administration och även om det finns gradskillnader mellan skolor verkar ökningen ske på bred front (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014). Det är svårare att bedöma huruvida de administrativa tidstjuvarna har ökat över tid.

I en rapport från Skolverket (2013a) konstaterade myndigheten att lärarna förväntas utföra allt fler uppgifter utöver de traditionella undervisningsuppgifterna. Lärarna förväntas lägga mer arbetstid på administration och dokumentation, elevers hälsa och psykosociala situation samt föräldrakontakter. Det kan också handla om att fylla i ansökningar och administrera stödfunktioner till barn i behov av särskilt stöd (Skolverket 2013). I en rapport från Lärarförbundet beskrivs att lärare ägnar mycket tid på dokumentation, men också att systemen för dokumentation, betygsrapportering och frånvaro är krångliga och att skolorna därför generellt lägger mer tid än vad som behövs på administrativt arbete (Lärarförbundet 2016). Under de samtal och studiebesök som Tillitsdelegationen genomfört bekräftas i hög grad denna bild av lärare och rektorer. Många beskriver en situation där de administrativa tidstjuvarna tar både tid och engage- mang från verksamheten och för rektorerna minskar de möjligheten att bedriva ett tillgängligt ledarskap.

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

Jag trodde att läraryrket gick ut på att undervisa om Axel von Fersen. Men nu har jag följt med elever till BUP i två omgångar.

Samhällslärare3

Sammantaget innebär de administrativa tidstjuvarna att lärarna i lägre utsträckning än vad de önskar arbetar med att undervisa elever och förbereda lektioner, vilket är vad de är utbildade till och får sägas vara deras kärnuppgift.

Tidstjuvar inom hälso- och sjukvården

Också inom hälso- och sjukvården finns flera indikationer på att det finns administrativa tidstjuvar. Detta drabbar framför allt mötet med patienterna då tiden som kan läggas på mötet med patienter helt en- kelt blir mindre. Även inom hälso- och sjukvården är det svårt att få en samlad bild av hur omfattande och ändamålsenlig administra- tionen är och hur den har utvecklats över tid, men det finns en rad studier där vårdpersonalens arbetstid har kartlagts.

Vårdanalys har gjort en genomgång av tillgänglig forskning och identifierat två huvudsakliga kategorier av administrativt arbete som vårdens medarbetare lägger tid på. Det första handlar om olika former av datainsamling som ska användas för mätning och uppfölj- ning av verksamheten. Denna data är tänkt att användas för att granska och utveckla hälso- och sjukvården i ett större perspektiv. Vårdanalys konstaterar att kraven på mätning, redovisning och upp- följning från både nationell och regional nivå har ökat. Samtidigt finns det en kritik från medarbetarna inom vården kring vad dessa ökade krav leder till. De ifrågasätter om den uppföljning och utvär- dering som genomförs motsvarar den administrativa kostnad den skapar (Vårdanalys 2013). I medarbetarnas ögon finns det således administrativa tidstjuvar när det gäller uppföljning och utvärdering. I teoretisk mening borde detta kunna lösas antingen genom att minska kostnaden för att samla in uppgifter (exempelvis automati- sera sådan insamling), alternativt att öka nyttan med de analyser som genomförs.

Den andra huvudsakliga formen av administrativt arbete är pati- entrelaterad administration och är direkt kopplad till vården och be- handlingen av en enskild patient. Det handlar om exempelvis

3Samtal på skola under Besök Tillit.

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

journalföring, hantering av recept, remisser och intyg. Denna typ av administration är viktig för att värna patientsäkerhet och är en för- utsättning för samverkan mellan olika vårdgivare. Men, av medarbe- tarna i vården upplevs den ta för mycket tid i anspråk. För denna typ av administration har det funnits förhoppningar på att IT-lösningar skulle kunna minska den administrativa bördan och spara tid, men detta har generellt sett inte infriats (Vårdanalys 2013). Till detta ska läggas att svenska läkare lägger mer tid på administration och indi- rekta patientkontakter än deras kollegor i andra länder (Vårdanalys 2015). Förekomsten av dessa administrativa tidstjuvar skulle kunna bidra till att förklara en gåta som presenterades tidigare, nämligen varför Sverige har väldigt få läkarbesök per person trots att Sverige har bland de högsta antalet läkare per capita (OECD 2017).

Skillnaden mellan administration och administrativa tidstjuvar blir här viktig, då ökad administration i form av exempelvis datain- samling eller patientsäkerhetsarbete inte nödvändigtvis innebär en tidstjuv. När det gäller hälso- och sjukvården finns i dag högt ställda krav på dokumentation och utvärdering. Detta kan naturligtvis skapa ökad administration, men det kan också skapa förutsättningar för forskning, verksamhetsutveckling och ökad patientsäkerhet. Oavsett detta finns fortfarande en lång rad administrativa tidstjuvar inom vården som bör försvinna – det handlar exempelvis om att städning genomförs av högutbildade sjuksköterskor och att frågor kring bemanning och schemaläggning tar tid från kontakten med pa- tienter. Samtidigt blir det viktigt att säkerställa att de administrativa processer som är ändamålsenliga värnas.

Ineffektiv datainsamling

Datainsamling kan ibland utgöra administrativa tidstjuvar som stjäl resurser från hälso- och sjukvården, skolan och omsorgens uppdrag (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014). För lärarna i skolan kan det handla om rapportering av närvaro, betyg och skriftliga omdömen. Inom omsorgen upplevs rapporteringen till Socialstyrelsen som ett stort administrativt åtagande, exempelvis när det gäller uppföljning av LSS. Inom hälso- och sjukvården går resurser till datainsamling inom exempelvis kvalitetsregister.

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

Samtidigt är datainsamling en grundläggande förutsättning för utvärdering och forskning, därmed också för kunskapsutveckling inom verksamheten. Det är med hjälp av data från verksamheterna som välfärdssektorn kan utvecklas och förbättras, något som ligger i såväl medarbetare, medborgarens och samhällets intresse. En in- effektiv datainsamling kan bero på fler orsaker. Det kan exempelvis handla om föråldrade eller inkompatibla IT-system, bristande kompa- tibilitet mellan olika system eller sekretessbegränsningar. En ineffektiv datainsamling kännetecknas av många manuella moment, i en fragmen- tiserad struktur där informationsöverföring mellan system inte funge- rar (SOU 2015:66). Ineffektiv datainsamling är ett problem av fler anledningar. Förutom det uppenbara – att det stjäl tid från uppdraget

–så kan det också minska ambitionen med datainsamlingen. Detta riskerar att leda till minskad datainsamling och lägre datakvalitet vilket i sin tur påverkar verksamhetsutveckling negativt.

3.3.2Detaljstyrningen skapar rädsla för att göra (och påtala) fel

Inom skolan, hälso- och sjukvården och omsorgen finns en utbredd rädsla att göra fel hos medarbetare och chefer. Denna rädsla ger upp- hov till en rad negativa företeelser som hindrar att värde skapas i mötet mellan medborgare och medarbetare. En rädd verksamhet riskerar att bli defensiv, passiv och onödigt byråkratisk, vilket kan få konsekvenser som exempelvis försämrad verksamhetsutveckling, bristande innovation, ökat antal tidstjuvar och längre handläggnings- tider (Alvesson & Spicer 2016).

Dessutom finns det brister i hur verksamheterna inom skola, vård och omsorg hanterar synpunkter och kritik från sin egna medarbe- tare. Medarbetarna i dessa verksamheter har en viktig roll när det gäller att utveckla verksamheterna, men också att påtala brister och oegentligheter. Detta anses vara så pass viktigt att vi i Sverige har både meddelarfrihet och efterforskningsförbud som gäller offentlig- anställda.4 Men den forskning som finns på området indikerar att

4Offentliganställda tjänstemän har på grund av meddelarfriheten en generell möjlighet till un- dantag från tystnadsplikten – men inte handlingssekretessen – till den som kan offentliggöra uppgifterna i medier. Efterforskningsförbudet innebär att myndigheter eller andra allmänna organ inte får efterforska vem som har lämnat ett meddelande med stöd av meddelarfriheten. Den som har tagit emot en uppgift som lämnats för publicering med stöd av meddelarfriheten har tystnadsplikt beträffande meddelarens identitet.

100

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

medarbetarnas möjligheter att påverka verksamheterna har minskat och att rädslan för att framföra kritik har ökat (Astvik & Melin 2013; Hedin m.fl. 2008; Lundquist 2001; Aronsson & Bejerot 2014). En undersökning som tidningen Kollega lät genomföra för några år sedan visade att 64 procent tycker att visslare är viktiga och behövs; men att bara 23 procent svarade ”ja” på frågan om man själv skulle kunna tänka sig att vara ”visslare” (Kollega 2009).

Tidigare kartläggningar som genomförts av bland annat den nationella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården och forskning från bland annat Alvesson & Spicer (2016) visar att det finns en rädsla inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tillitsdelegationens egna studiebesök, workshops och samtal med medarbetare och chefer bekräftar denna bild.

Exakt varifrån rädslan kommer och vad som ger upphov till denna är svårt att identifiera. I de samtal Tillitsdelegationen har fört med chefer och medarbetare är det främst rädsla för rättsliga konsekven- ser och medial uppmärksamhet som förs fram. Så är även fallet i kart- läggningen från den nationella samordnaren för den sociala barn och ungdomsvården och i Statskontorets granskning av den statliga styr- ningen. När det gäller tillsynen upplever medarbetare och chefer att det finns ett överdrivet fokus på formalia och kontroll vilket leder till administrativa tidstjuvar men också bidrar till en rädsla för att göra fel hos verksamheterna (Socialdepartementet 2017a). Den in- terna kulturen i verksamheterna tenderar att successivt anpassa sig efter denna rädsla, vilket leder till att det uppstår en styrning (ibland informell) som riskerar att förstärka rädslan för att göra fel (Lipsky 1980; Alvesson & Spicer 2016).

Flera verksamheter som Tillitsdelegationen har träffat eller haft kontakt med beskriver en räddhågsen kultur där verksamheten lägger allt mer tid på att minimera fel och minska den egna verksam- hetens sårbarhet vid granskning, och allt mindre tid på kärnuppdra- get, och därmed på att skapa värde för de medborgare verksamheten är till för.

Oerhörda mängder dokumentation. Vem är det vi skriver för? Man tappar kontakten med barnet i allt skrivande. Vi ska skriva av respekt för den enskilde men vi skriver för att vi själva inte ska göra fel.

– Socialsekreterare5

5Intervju från Socialdepartementet, 2017a.

101

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

Styrning som ger upphov till rädsla hos verksamheterna finns i hela styrkedjan. Den finns med andra ord i såväl relationen mellan stat och kommun som i styrningen inom kommunerna. Men det finns som sagt även externa faktorer som bidrar till denna rädsla. Bland de externa faktorerna är det främst traditionell media och sociala me- dier som är relevant för denna utveckling. Inom traditionella medier finns en tydlig medielogik där skandaler, granskning och avslöjanden är viktiga komponenter. Media spelar en grundläggande roll som granskare av offentliga verksamheter, vilket skapar förutsättningar för ansvarsutkrävande, säkerställer demokratins funktionssätt och bidrar till att motverka korruption. Samtidigt verkar denna medie- logik spä på rädslan för att göra fel inom de offentliga verksamhe- terna. På sociala medier pågår också en granskning av offentliga verksamheter, även om den tenderar att vara mindre nyanserad. Både traditionella medier och sociala medier uppfattas ofta som faktorer som bidrar till rädsla ute i organisationerna. Styrningen, tillsynen och medielogiken sammantaget leder till att hälso- och sjukvård, skola och omsorg präglas av räddhågsna verksamheter som i hög utsträckning ägnar sig åt riskminimering, vilket riskerar att leda till en rad problem som minskat brukarfokus, mindre innovation och fler tidstjuvar (Runesdotter m.fl. 2016; Johansson 2018).

Inom exempelvis socialtjänsten finns en omfattande överdoku- mentation, där utredningar blir alltför långa och tidskrävande, något som i många lägen utgör rena tidstjuvar. Utredande socialsekreterare dokumenterar i hög utsträckning för att ”ha ryggen fri” om det skulle uppstå ett problem senare i ärendet (Socialdepartementet 2017a; Astvik, m.fl. 2017). I Statskontorets rapport kring statens styrning (2016b) beskriver socialsekreterare att samtalen och möten som förs med brukare dokumenteras noga. Men den noggranna dokumentationen tycks inte i första hand göras för vare sig bruka- rens eller medarbetarens skull, utan för att tydliggöra att man som socialsekreterare fullgjort sin roll om tillsynen eller media skulle in- tressera sig för individens ärende. Lagstiftningen är tydlig med att utredningen inte ska vara mer omfattande än vad som krävs men ändå blir utredningarna långa och tidskrävande. Kommunerna menar att de utreder för mycket eftersom de upplever att det finns ett krav och en förväntning på att de ska göra detta, annars kommer tillsynen att kritisera dokumentationen (Socialdepartementet 2017a).

102

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

Alla ser till att hålla ryggen fri. Många socialarbetare ägnar väldigt mycket tid åt att dokumentera och säkerställa att allt man gör inte kan leda till att man kommer att få kritik av någon tillsynsmyndighet eller någon annan.

– Förvaltningschef6

Om enskilda socialsekreterare gör detta i enstaka ärenden blir tidstju- varna troligtvis överkomliga. Men, när detta resonemang sprider sig till arbetsgrupper, enheter eller hela organisationer försvinner mycket tid från verksamheten och mötet med patienten, brukaren eller eleven. Att dokumentera noga behöver inte nödvändigtvis vara någonting nega- tivt, men det behöver inte heller vara något som skapar värde för bru- karen. Dokumentation som genomförs på bekostnad av sådant som för individens ärende framåt är det en tidstjuv. Samma mönster går att finna även inom skolan. När yrkesgrupper som undersköterskor, socialsekreterare och lärare lägger arbetstid på att dokumentera för att i första hand försäkra sig om att deras egna insatser finns dokumente- rade, vilket ska försäkra att de klarar en efterhandskontroll, finns en uppenbar risk för att det i regel kommer att dokumenteras mer än vad som behövs. Implikationen blir att dokumentationen inte har ett di- rekt brukarfokus. En räddhågsen organisation riskerar att bli passiv och tappa ambition när det gäller innovation, verksamhetsutveckling men också själva grunduppdraget.

Det gick till slut så långt att vi inte våga fatta några beslut och fick långa handläggningstider. Om man inte gör någonting kan det ju inte bli fel, men det gynnar ju knappast kommunborna i längden. Vi har istället fått gå ut med att det viktiga är att vi vågar göra någonting.

– Socialchef7

Media är en extern faktor vars agerande inte går att påverka med styrningen – något som förstås inte heller är eftersträvansvärt. Där- emot kan såväl kommuner som landsting analysera sina egna strate- gier när det handlar om att förhålla sig till samt bemöta granskning och media. Landets kommuner och landsting agerar olika i denna fråga. Intrycket är emellertid att det generellt sett finns en ganska tillknäppt och reaktiv inställning hos kommuner och landsting när det gäller enskilda ärenden. När skandaler briserar är det viktigt för såväl enskilda medarbetare som för verksamheterna att kunna hän- visa till att rätt åtgärder har vidtagits vid rätt tidpunkter. Det är en

6Diskussion under Form Tillit.

7Sagt under samtal Besök Tillit.

103

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

viktig förutsättning för rättssäkerheten att det går att följa ärendets gång men ett alltför starkt fokus på krishantering kan skapa admi- nistrativa tidstjuvar. En parallell trend är att antalet kommunikatörer ökar hos kommuner och landsting, något som anses nödvändigt för att hantera kommunikation med medborgarna men också med media (skr. 2015/2016). Dessa satsningar kan emellanåt vara rimliga. Men det finns också indikationer på dessa resurser ibland snarare skulle kunna satsas på fler lärare, socialsekreterare eller sjuk- sköterskor för att få mer gynnsamma effekter för verksamhetens uppdrag (se exempelvis Hood & Dixon 2015).

Hälso- och sjukvård, skola och omsorg är svåra verksamheter med ett omfattande ansvar för medborgare som kan vara i behov av stort stöd. Det kommer med andra ord vara omöjligt att helt före- bygga att misstag begås eller att missöden inträffar, men det är inte alltid det finns en acceptans för detta från media eller från eller från folkvalda församlingar.

Det är för många som inte vågar prata om att göra fel, eller om skräcken för att göra fel. Det är synd eftersom vi inte lär oss av felen om vi inte törs prata om dem. Att sitta tyst och skämmas lär vi oss inget av. Min öppenhet har gett mig insikter om hur jag ska hantera stressen. Nu vet jag dessutom att det sparar tid att ta sig tid.

– Sjuksköterska Huddinge sjukhus8

När verksamheterna aldrig tillåts göra fel riskerar det att skapa en situation där verksamheterna inte vågar erkänna att de gjort fel, vilket kan leda till situationer där felaktigheter pågår längre än vad som var nödvändigt (om problem inte uppdagas är det svårt att åt- gärda dessa). I en verksamhet som är fylld av rädsla krävs det mod hos medarbetare och chefer att påtala fel, något som dessutom kan riskera deras egna situation (Argyris 1999).

8Intervju i Vårdfokus (2016).

104

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

3.3.3Upphandling riskerar att skapa administrativa tidstjuvar och detaljreglering

Ungefär en femtedel av verksamheten som bedrivs inom välfärds- sektorn utförs av andra aktörer än de offentliga. Det gör att upp- handling och relationen mellan offentliga beställare och privata ut- förare sätter viktiga ramar för en tillitsbaserad styrning och ledning.9 I samtal med verksamma inom kommuner och landsting framkom- mer att upphandlingar och arbetet kring att administrera och kon- trollera dessa skapar administrativa tidstjuvar. Det pågår också en utveckling mot att ett alltmer detaljerat förfarande mellan beställare och utförare av tjänster, något som till viss del troligtvis kan förkla- ras av lärdomar från överprövningar av tidigare upphandlingar.

Det finns ingen samlad mätning på hur mycket tid kommuner och landsting lägger på att genomföra, utvärdera och kontrollera upphandlingar. Däremot finns en rad rapporter och forskning som indikerar att kommuner, landsting såväl som även privata företag, lägger ned en ansenlig mängd tid på att administrera upphandlingar (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014; Konkurrensverket & Upphand- lingsmyndigheten 2016; Svenskt Näringsliv 2016). Statskontoret (2016a) har undersökt statliga myndigheter och inom dessa upplevs upphandlingar skapat administrativa tidstjuvar. Det finns indikationer (exempelvis i Konkurrensverket & Upphandlingsmyndigheten 2017) på att situationen är liknande för kommuner och landsting.

Upphandlingar riskerar att skapa administrativa tidstjuvar på olika sätt. En del handlar om att helt enkelt följa den lagstiftning som finns. För att göra detta krävs administrativa processer som säker- ställer ett korrekt genomförande. Detta är i grunden någonting po- sitivt samtidigt som det finns ett behov av att förenkla lagstiftningen för att minska de administrativa tidstjuvarna för kommuner och landsting. En annan källa till tidstjuvar är den, i ett europeiskt per- spektiv, höga andelen offentliga upphandlingar som överprövas. En överprövning innebär att en leverantör som anser att den upp- handlade myndigheten har gjort fel ansöker om att förvaltnings- rätten ska pröva om upphandlingen har gått rätt till (Konkurrens- verket & Upphandlingsmyndigheten 2017). Överprövningarna skapar inte bara osäkerhet för den leverantör som vunnit upp- handlingen, utan också för myndigheten som kan få svårt att utföra

9Här är skolan undantagen då den inte är upphandlad.

105

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

sin verksamhet. Enligt Upphandlingsutredningen (SOU 2013:12) finns det en risk att rädslan för överprövningar i många fall leder till att förfrågningsunderlagen utformas på ett sätt som inte gagnar den goda affären. Det finns en risk att myndigheter väljer att utforma sina upp- handlingar för att minimera risken för överprövningar i stället för att exempelvis pröva nya modeller som stimulerar konkurrens och ut- vecklar kvalitet och innovativa lösningar (SOU 2013:12).

Det kan finnas starka drivkrafter hos företag som förlorar en upphandling att begära överprövning då kostnaden för att göra detta är låg samtidigt som det försvårar för konkurrenter. I en rapport från Upphandlingsmyndigheten framkommer att förekomsten av ”stra- tegiska” överprövningar, dvs. överprövningar där syftet är att för- dröja eller förhindra avtalstecknandet med en annan anbudsgivare och inte att själv vinna det aktuella upphandlingskontraktet, före- kommer. Det finns dock inga indikationer på att dessa strategiska överprövningar skulle förekomma i någon större omfattning. Tvärt- om talar resultatet från rapportens intervjuer att dessa strategiska överprövningar är relativt ovanliga. Men strategiska överprövningar kan vara mer vanligt förekommande i vissa branscher, vissa typer av marknader eller för vissa typer av upphandlingar (Upphandlings- myndigheten, 2017).

En ökad juridifiering och detaljreglering

Ett annat problem är en ökad juridisk detaljreglering inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Detta påverkar verksamheten och medarbetarnas handlingsutrymme, något som riskerar att minska värdet i mötet med medborgaren. Hälso- och sjukvård, skola och omsorg är områden där kvaliteten på de tjänsterna är svåra att veri- fiera.10 En vanlig reaktion från kommuner och landsting är att förorda ännu mer precisa specifikationer och en mer utförlig kontroll när dessa upphandlas. Detta i syfte att täppa till eventuella kryphål i form av sänkt kvalitet som utförare förväntas kunna utnyttja. Dessa åtgärder riskerar dock att bli kontraproduktiva, i och

10Med verifierbar kvalitet menas sådana kvalitetsaspekter som kan mätas och dokumenteras på ett sådant sätt att de kan anses bevisade, exempelvis inför en domstol. Många kvalitetsaspekter kan vara observerbara utan att vara verifierbara, exempelvis därför att det handlar om tycke och smak eller därför att kvalitén uppstår i leveransen, men inte dokumenteras. Se vidare Bergman & Lundberg (2013).

106

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

med att handlingsutrymmet och innovationskraften samtidigt minskar. Dessutom kan sådana åtgärder också stimulera mindre kvalitetsfokuserade leverantörer till ännu större uppfinnings- rikedom i sina försök att sänka kostnaderna (Kelman 2002).

Tilliten urholkas när systemet inte förmår upprätthålla god kva- litet i alla de avseenden som är viktiga och när företag med låg kvali- tet vinner upphandlingar. Ibland kan tillit urholkas även när företag med hög kvalitet vinner, därför att reglerna uppfattas som onödigt byråkratiska och därmed har dålig legitimitet, och därför att efter- handskontrollerna uppfattas som resurskrävande och missriktade.

Ibland beskrivs denna process som en juridifiering11 av hälso- och sjukvård, skola och omsorg. I detta sammanhang handlar det främst om att saker som tidigare bestämdes av politiken eller medarbetaren inom verksamheten numera bestäms av juridiken och i förläng- ningen domstolar. I en teoretisk bemärkelse handlar det om att moraliska eller professionella frågor som tidigare sköttes av lärare, läkare eller hemtjänstpersonal omvandlas till juridiska frågor och rättsliga processer som avgörs av jurister (Bergh & Arneback 2016; Colnerud 2014).

En ökad juridifiering innebär inte nödvändigtvis bara negativa saker. Ett ökat fokus på medborgares rättigheter när det gäller behandling, stöd och möjlighet att överklaga är exempel på en på- gående juridifiering och ett starkare stöd för individens rättigheter kan i grunden vara en positiv utveckling. Men en förvaltning som i högre grad är byggd på juridiska processer kan få oavsedda negativa konsekvenser för såväl medborgare som för verksamheter. Det ökande detaljeringen i upphandlingarna riskerar att minska med- arbetarnas handlingsutrymme och möjlighet att anpassa stödet efter medborgarens behov (Colnerud 2014). I stället för att hemtjänst- personalen ska möta en medborgare som behöver stöd i sitt hem ska de utföra en rad tjänster på en lista inom en utsatt tid. Och i stället för att en läkare prioriterar medborgaren med störst vårdbehov först måste hen ta emot en annan som väntat längre eftersom det finns en garanti om att få vård inom fyra timmar på akutsjukhuset. Sådan detaljreglering riskerar att minska förvaltningens mänsklighet och professionalitet, samt försämrar värdet i mötet med brukaren, eleven eller patienten.

11Juridifiering är ett begrepp som kan ha lite olika betydelser beroende på vad som avses men den enklaste definitionen är att det förekommer en ökad styrning med hjälp av lagar och regler.

107

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

3.3.4Statens styrning skapar administration och minskar handlingsutrymmet

Statskontoret gör bedömningen att den samlade statliga styrningen av kommunerna har ökat i omfång, komplexitet och detaljeringsgrad under de senaste decennierna. Det är många myndigheter som styr den kommunala verksamheten och inom vissa områden tillkommer också styrning från EU. Samtidigt konstaterar Statskontoret att det är svårt att på ett övergripande sätt beskriva statens samlade styr- ning. En anledning till detta är att det har tillkommit nya, mer kom- plexa styrformer som exempelvis överenskommelser, handlingspla- ner och kunskapsstyrning. Det är dessutom osäkert huruvida dessa former av styrning lyckas åstadkomma uppsatta målsättningar. Fö- reträdare för kommuner och landsting beskriver den statliga styr- ningen som kortsiktig, ryckig och inte anpassad efter lokala förhål- landen. Inom flera av dessa områden uppfattar kommunerna att det finns en bristande samordning mellan de ansvariga myndigheterna. Det kan leda till ökad administration för kommunerna men den bris- tande samordningen kan också bidra till att kommunerna gör olika tolkningar av regelverken och olika avvägningar mellan olika mål (Statskontoret 2016b). Denna bild bekräftas i de dialoger Tillits- delegationen har haft med chefer och medarbetare i kommun- sektorn.

Riktade statsbidrag skapar administration och detaljstyrning

Statsbidragen till kommuner och landsting består dels av generella stats- bidrag och dels av riktade statsbidrag. Generella statsbidrag används i systemet för kommunalekonomisk utjämning till att utjämna för skillnader i intäkter eller strukturella förutsättningar mellan kom- muner och landsting. Inom det generella statsbidraget regleras även för förändringar i ansvarsfördelningen mellan stat och kommun enligt finansieringsprincipen.

Finansieringsprincipen innebär att om kommuner eller landsting får fler obligatoriska uppgifter ska detta följas av ett högre generellt statsbidrag. De generella statsbidragen disponeras fritt av kommu- ner och landsting till skillnad från riktade statsbidrag som bara kan användas till vissa förutbestämda insatser. Riktade statsbidrag

108

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

bygger på frivillighet och bidragen är knutna till specifika verksam- heter eller insatser i kommuner och landsting. Syftet med riktade statsbidrag skiljer sig åt mellan olika typer av bidrag, men ofta hand- lar det om att på ett eller annat sätt stärka kvaliteten inom avsedda verksamheter. Riktade bidrag är oftast bidrag som syftar till att un- derlätta för kommunerna eller landsting i en särskilt nationellt prio- riterad fråga.

Användningen av riktade statsbidrag har varierat kraftigt över tid. Efter att ha ökat på 1980-talet genomfördes i början av 1990-talet en reform där många av de riktade statsbidragen togs bort. Det ingick som en del i en större decentraliseringstrend som pågick under denna period. Övergången från flera riktade statsbidrag till ett gene- rellt statsbidrag var ett led i att förändra den statliga styrningen av kommunernas verksamheter. Den statliga styrningen skulle nu ske genom mål- och resultatstyrning, vilket skulle ge kommunerna större frihet att välja lösningar för att genomföra sina åtaganden (Stats- kontoret 2017a). Med tiden har antalet riktade statsbidrag ökat igen, särskilt inom skolområdet. I dag finns det totalt över 140 riktade statsbidrag från 91 olika anslag. Ungefär hälften av dessa finns inom skolområdet men de mest omfattande rent ekonomiskt finns inom hälso- och sjukvården samt omsorgen (skr. 2016/17:102; Riksrevisio- nen 2017; Ekonomistyrningsverket 2018). Statsbidragen till kommu- ner och landsting uppgick under 2016 till 180 miljarder kronor. Drygt hälften, 93 miljarder, utgjordes av generella statsbidrag och lite mindre än hälften, 87 miljarder, utgjordes av riktade statsbidrag. De sam- mantagna statsbidragen motsvarade 17 procent av intäkterna för kom- muner och landsting under 2016 (skr. 2016/17:102; prop. 2017/18:1; Ekonomistyrningsverket 2018).

De riktade statsbidragen medför ökade resurser för kommuner och landsting. Emellertid förefaller de också leda till ökad detaljstyr- ning och administration. Staten begär, via berörda statliga myndig- heter, en uppföljning av hur de riktade statsbidragen används. Det krävs ofta ett omfattande arbete för kommuner och landsting att söka pengar, följa upp användningen och att rapportera tillbaka detta till avsedd statlig myndighet (Statskontoret 2016b; Riksrevisio- nen 2016). Återrapporteringen av vissa bidrag sker på en så pass detaljerad nivå att kommunerna behöver anställa administratörer som enbart arbetar med att söka och administrera riktade statsbidrag. Det skapar administrativa tidstjuvar och minskar de

109

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

resurser som kan användas till verksamheterna inom välfärdssektorn (SKL 2016a). I Tillitsdelegationens olika möten och samtal med chefer och medarbetare inom kommuner och landsting framkommer en liknande bild. Företrädare för kommuner och landsting ser statsbidrag som en viktig inkomstkälla men anser att dagens system är alltför administrativt betungande.

För en del kommuner och landsting handlar det om att göra en avvägning om huruvida de resurser som behöver läggas på att admi- nistrera de riktade statsbidragen är värda de medel som finns att söka. Vissa riktade statsbidrag är så pass små att den administrativa kostnaden bedöms överstiga bidraget. Det kan vara en av anledning- arna till att mindre kommuner, landsting och huvudmän inom sko- lan beviljas riktade bidrag i lägre utsträckning än de större (Stats- kontoret 2016b; Riksrevisionen 2016; 2017). Detta riskerar i sin tur leda till att de riktade statsbidragen inte hamnar där de skulle göra som allra mest nytta. När det gäller exempelvis statsbidragen på sko- lans område menar Riksrevisionen att dagens system med riktade statsbidrag inte gynnar ett deltagande av de huvudmän och skolor som relativt sett bäst behöver insatserna sett till kunskapsresultat (Riksrevisionen, 2014).

De riktade statsbidragen kan även få negativa effekter på kom- muner och landstingens förutsättningar att planera och effektivisera sin verksamhet och ekonomi (Riksrevisionen 2016; SKL 2016a). Det handlar dels om en osäkerhet kring när vissa bidrag upphör, huruvida nya bidrag kommer att tillkomma och i så fall, mot vilken verk- samhet de riktas. En del riktade statsbidrag har funnits i över 10 år, men eftersom att de omprövas årligen finns ingen garanti för att bidraget kommer att ges framöver (Riksrevisionen 2016). Det hand- lar även om att kortsiktiga statsbidrag kan leda till kostnadsökningar för kommuner och landsting på lång sikt. Det gäller exempelvis bi- drag som är riktade till ökad bemanning eller till ökade löner och som är tidsangivna. Eftersom dessa riktade bidrag enbart finns under en kortare period kommer den ökande personalkostnaden slutligen att övergå till kommunen eller landstinget där kostnaden blir perma- nent, något som inte alltid är eftersträvansvärt (Statskontoret 2016a; SKL 2016a). En annan nackdel med bidrag för ökad bemanning är att det kan minska incitamentet för nödvändig innovation. Ibland kan satsningar på teknisk innovation eller förändrade arbetssätt vara mer långsiktigt jämfört med att anställa nya medarbetare, men om

110

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

det finns ett bidrag för att anställa fler är det många verksamheter som i stället väljer att göra just det.

De riktade statsbidragen har enligt kommuner och landsting ofta en god intention om att stödja verksamheter inom områden där det finns ett tydligt nationellt intresse. Nuvarande utformning skapar dock administrativa tidstjuvar och försvårar planeringen för kom- muner och landsting. Processen kring de riktade statsbidragen riske- rar också att få en annan effekt – att kommuner och landsting lägger alltför mycket resurser på just detta. Som en strateg vi samtalade med uttryckte det:

Det blir ständigt fokus på de riktade statsbidragen, trots att vi faktiskt ibland krånglar till det för oss själva.

- Kommunstrateg12

3.4Frånvarande ledarskap och bristande stöd till medarbetarna

För att lärare, sjuksköterskor och hemtjänstpersonal ska kunna ut- föra ett så bra arbete som möjligt krävs att rektorer, chefsöverläkare och enhetschefer har ett närvarande och stöttande ledarskap men också att elevassistenter, vaktmästare och IT-administratörer ger ett pålitligt stöd. Stödet från chefer och stödfunktioner ska syfta till att medarbetarna inom välfärdssektorn ska fokusera på att arbeta med det de är bra på. Det gynnar både medborgaren och medarbetaren. I dag ser det inte alltid ut så inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. I stället upplevs stödet ofta vara bristfälligt och ledarskapet alltför frånvarande.

3.4.1Ett ledarskap med tidsbrist och höga förväntningar

Det finns en rad indikationer på att chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg ägnar för lite tid åt att leda och styra verksamheterna. I stället lägger de ner tid på administrativa uppgifter som att bemanna organisationen, sköta återrapportering och rent praktiska uppgifter som annars lätt hamnar mellan stolarna. Undersökningar av offentliga chefers arbetsuppgifter visar att de

12Samtal under Besök Tillit.

111

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

inte främst arbetar med ledning och styrning i termer av att driva strategier och långsiktig planering. I stället för att arbeta med den typen av ledning präglas chefernas vardag av att kortsiktigt bära upp verksamheten och hantera den splittring och variation som uppstår (Thylefors 2016). Chefsuppdraget verkar handla mindre om att utveckla arbetet framåt och mer om att reagera och hantera (ofta improvisera) för att lösa uppkomna situationer. Chefernas tid domineras ofta av möten, samtal med personal, arbete med budgetar, IT-system, ekonomirapportering och personalplanering. Det gör att tiden och utrymmet för att utöva ett ledarskap är litet (Sandahl m.fl. 2017). Inom många verksamheter, kanske särskilt inom hälso- och sjukvården, är det också vanligt att chefen ibland måste rycka in i det operativa arbetet för att lösa akuta situationer (jämför Vårdanalys 2017a).

Forskning om chefer inom skola och omsorg visar att det stora flertalet av cheferna anser att de jobbar under ohållbara arbetsvillkor med knappa resurser i förhållande till vad de förväntas åstadkomma (Corin & Björk 2017). I genomsnitt ansvarar chefer inom skola och omsorg för dubbelt så många medarbetare som cheferna inom tek- nisk service. Samtidigt har dessa verksamheter generellt en mer an- strängd ekonomi och chefer inom skola och omsorg upplever att de får mindre hjälp från stödfunktioner såsom HR, IT och ekonomi samt från andra chefer på samma nivå eller högre upp i organisa- tionen. Vidare anger cheferna att de lägger en betydande del av sin tid på uppgifter som de tycker är onödiga eller som någon annan borde göra. Enligt denna forskning påverkar de hårda arbetsvillko- ren inte bara chefernas prestation inom verksamheten utan även de- ras personliga hälsa och motivation. En stor del av cheferna inom skola och omsorg känner sig pressade och vill sluta som chef eller på arbetsplatsen (Corin & Björk 2017). Tidigare forskning och mät- ningar från fackförbund och ledningsorganisationer har visat på lik- nande resultat (se exempelvis Wolmesjö 2005; Vision 2017).

Vårdanalys hade under 2017 ett uppdrag från regeringen att bland annat analysera vilka problem som finns för ledare inom hälso- och sjukvården. De förde fram fyra grundläggande problem:

•bristfälliga stödstrukturer och mycket administration som för- svårar ett närvarande ledarskap

•bristfälligt stöd för att bedriva utvecklingsarbete

112

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

•styrning som skapar dåliga förutsättningar för ledarskap i kom- plexa organisationer med ett högt förändringstryck

•otydliga roller mellan politiker och tjänstemän som kan leda till bristande långsiktighet och fragmentisering.

Chefer i hälso- och sjukvården, främst på verksamhetsnära nivå, har många underställda och inte alltid tillräckliga stödstrukturer för sitt uppdrag. Detta innebär att de måste lägga mycket tid på bland annat administration, bemanningsfrågor och rapportering vilket minskar deras möjligheter att vara närvarande i verksamheten. Det begränsar också möjligheterna att skapa en god arbetsmiljö för vårdens med- arbetare, och en stabil och långsiktig kompetensförsörjning. Vidare menar Vårdanalys att många chefer upplever att deras ledarskap för- svåras av detaljstyrning, kontroll och en stor mängd styrsignaler från olika nivåer. Sammantaget ger det ett för litet utrymme för chefer att leda och utveckla vården (Vårdanalys 2017a).

I de samtal Tillitsdelegationen haft med ledare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg framkommer en likande bild som beskrivits av forskningen. Ofta brister stödet inom organisa- tionerna, vilket leder till tidsbrist. Det handlar dels om att det inte avsätts resurser men också om att det finns svårigheter när det gäller att delegera administrativa arbetsuppgifter för en chef. De olika återrapporteringar som ska göras till andra delar inom en kommun, ett landsting eller till statliga myndigheter måste allt som oftast signeras av chefen. Eftersom rektorn, enhetschefen eller arbets- ledaren ofta måste ”skriva under” dessa återrapporteringar, är det på kort sikt ofta mest effektivt att de genomför arbetsuppgiften själva. Men allt eftersom fler sådana arbetsuppgifter hamnar på chefens bord, blir den sammantagna administrativa arbetsbördan på cheferna stor, vilket tar tid från deras uppdrag att styra och leda en verk- samhet.

Jag tänkte på det i morse när jag satt och jobbade innan jag kom hit. Vad var det jag jobbade jag med innan jag kom hit? Då satt jag och körde löner och la in vab och sedan så tog jag några fakturor och annat sådant. Och då tänker jag, då kommer jag ganska långt ifrån det här som vi pra- tar om här. Jag har ju ändå en väldigt viktig roll för att utveckla verk- samheten och vara närvarande, och det kan jag ju inte vara. Man måste vara väldigt närvarande om man ska få en bra utveckling på en skola tän- ker jag, det är ju helt nödvändigt.

113

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

– Rektor13

3.4.2Brist på stöd från stödfunktionerna

Det finns en rad indikationer på att stödfunktionerna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg inte fungerar optimalt. Såväl chefer som medarbetare upplever att de lägger en stor del av sin arbetstid på administrativa uppgifter och uppgifter som ligger utanför deras yrkesbeskrivning (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014).

Det finns färre renodlade administrativa specialister men fler som admi- nistrerar som en del i arbetet. Det är den traditionella typen av admi- nistrativt arbete, det vardagliga kontorsarbetet, som allt mer utförs av dem som arbetar i kärnverksamheten.

Anders Ivarsson Westerberg14

De stödfunktioner som avses skiljer sig mellan hälso- och sjukvård, skola och omsorg men också mellan olika kommuner och landsting. De stödfunktioner som i stort sett alltid är aktuella oavsett verksamhet är IT, HR och ledningsstöd (exempelvis controllers).

Utvecklingen i de flesta kommuner och landsting har gått mot att stödfunktionerna i högre grad har centraliserats och i lägre grad finns ute i de operativa verksamheterna. Detta riskerar att skapa en distans mellan stödfunktionerna och de medarbetare som arbetar di- rekt med kärnuppdraget. Det finns också en tendens att det leder till att lärare, socialsekreterare och läkare själva genomför de administra- tiva arbetsuppgifterna samtidigt som den administrativa personalen finns kvar eller till och med utökas (Socialdepartementet 2017a). I en undersökning från Akademikerförbundet SSR svarar mer än hälften av socialsekreterarna att de inte har tillräckligt stöd i sitt arbete. Lika många uppger att det är en ökad administrativ börda som ligger bakom en ökande arbetsbelastning de upplevt under de senaste åren (Akademikerförbundet SSR 2016).

En svensk studie om arbetsvillkor för chefer inom socialtjänsten visade också att de icke-flexibla organisatoriska strukturerna ledde till upplevelser av ökade administrativa uppgifter, ett utökat ekono-

13Samtal under Forum Tillit skola.

14Artikel ur AllmänMedicin (2013).

114

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

miskt ansvar och mindre administrativt stöd – något som förhind- rade planeringen av verksamheten tillsammans med medarbetarna (Shanks m.fl. 2015).

Exempel – Centralisering som missgynnade verksamheten

Ett exempel från vård- och omsorgsförvaltningen går att hitta från ett av de kommunbesök vi genomfört. Vård- och omsorgs- förvaltningens ledningsgrupp beslutade om en översyn av det ad- ministrativa stödet inom förvaltningen. I ledningsgruppen fanns tankar om eventuella möjligheter till samordning och effektivise- ring av det administrativa stödet. En översyn genomfördes av en arbetsgrupp som presenterade en rapport avseende administrativ översyn, där de lämnade förslag till en ny organisering av förvalt- ningens administratörer. Förslaget handlade kortfattat om att samla administratörerna centralt inom organisationen i stället för att de som tidigare hade sina arbetsplatser ute i verksamheterna. Enligt anställda ute i äldreomsorgen ledde förändringen till att fler administrativa uppgifter lades på undersköterskorna och che- ferna. Detta ledde i sin tur till att fler chefer anställdes i förvalt- ningen.

Förut satt administratörer ute på avdelningarna. Då hjälpte Helen till med allt. Nu sitter de centralt belägna, så vi får sköta beställningarna bland annat. Det ökade även trycket på chefen, så nu har vi två chefer.

–Undersjuksköterska i kommunen

I skolorna fanns under längre tid ett administrativt stöd som mot- svarade förväntningarna. Men två parallella trender har gjort att lä- rare och rektorer nu upplever ett svagt administrativt stöd (Skol- verket 2013). Den första var att flera stödfunktioner togs bort under 1990-talets ekonomiska neddragningar (Svederberg & Holmqvist 2011). Den andra var att de administrativa behoven inom skolan ökade med till exempel högre krav på dokumentation, återkoppling och föräldrakontakt (Fredriksson 2010). Sammantaget har denna ut- veckling gjort att lärare och skolledare numera har en ansträngd ar- betssituation med bristande stöd när det gäller såväl administration

115

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

som grundläggande förutsättningar för pedagogiken. I dag måste lä- rarna själva utföra en större del av arbetet med elevers hälsa och psy- kosociala situation (Svederberg & Holmqvist 2011).

Det är inte rektorn som ska vara spindeln i nätet, det ska vara service- personen. Vi hade till exempel en myndighetskontroll av ventilationen. Där miljökontoret, alltså kommunen gick in och skulle kolla ventila- tionen. Då vände de sig till rektor för att få reda på exakt vilket ventila- tionsflöde som finns i varje rum. Rektorn ska också ha koll på vilka ke- mikalier man skulle ha när man städar, som då en annan förvaltning har. Då föreslog vi efter mycket om och men att man skulle vända sig till serviceförvaltningen istället, men det gick inte eftersom att rektorn hade ansvaret. Det är rektorn som har ansvaret, trots att man inte har kun- skapen.

– Barn- och utbildningschef15

3.4.3Ojämlika förutsättningar att leda i offentlig sektor

Det finns en variation i arbetsvillkoren för chefer i offentlig sektor, dessutom en distinkt genusmärkning där chefer inom kvinnodomi- nerande omsorgsverksamheter har en högre arbetsbelastning och lägre stöd från organisationen jämfört med chefer i tekniska förvalt- ningar (Berntson m fl. 2012).

Vård och omsorg kännetecknas av ansträngd ekonomi, begränsat organisatoriskt stöd och många underställda medarbetare, medan chefer inom manligt genusmärkta tekniska verksamheter har tillgång till organisatoriska strukturer som snarare underlättar deras roll som chef, såsom stort administrativt stöd och färre antal underställda. Chefer inom omsorg av personer med funktionsnedsättning föll sämst ut i de flesta jämförelserna, det omvända gällde tekniska chefer. Studien tyder på att det finns institutionaliserade normer och praktiker om hur arbetet bör och kan organiseras inom olika kom- munala verksamheter. Det handlar om hur skillnader i organisato- riska strukturer påverkar arbetsmiljön olika inom kvinno- respektive mansdominerade kommunala verksamheter. Att som chef ansvara för 50 medarbetare är helt normalt så länge man jämför sig med andra chefer inom vård och omsorg. Det är först när man ser att tekniska chefer i genomsnitt har 10 medarbetare som man börjar fundera över vad det skulle innebära för skillnad i det egna arbetet om antalet un- derställda reducerades med 40. En viktig slutsats i studien är därför

15Samtal vid Forum Tillit skola.

116

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

att när vi jämför det till synes ojämförbara kan orättvisa strukturer i arbetslivet synliggöras (Corin & Björk 2017).

De utmanande arbetsförhållandena ökar risken för stress och ut- mattning. En studie från The Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health (SLOSH) visar att kvinnor i chefspositioner upp- lever mer stress än män, där en större andel kvinnor än män rappor- terade sömnsvårigheter och en betydligt större andel rapporterade utmattningssymptom. Studien är gjord på ett urval av hela den ar- betsföra befolkningen och inte specifikt för den offentliga sektorn, men i och med att majoriteten av de kvinnliga cheferna arbetar i den offentliga sektorn, kan studien antas stämma väl med att kvinnor i offentlig sektor upplever hög stress (Nyberg m.fl. 2017).

3.5Bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling

Det finns en utmaning när det gäller att säkra att tillräcklig beman- ning samt rätt kompetens finns inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. För verksamheterna handlar det dels om att personal med rätt kompetens finns på plats men även att kunna rekrytera ny per- sonal vid behov. Vi står inför en stor utmaning att täcka det ökade behovet av medarbetare inom delar av välfärdssektorn. Behovet av välfärdstjänster är i dag stort och kommer att öka framöver i takt med att vi blir allt äldre.

Arbetsmiljön inom välfärdssektorns verksamhetsområden har varit ansträngd som en följd av hög arbetsbelastning samt att förut- sättningarna att göra ett bra arbete har försvårats av de ovan be- skrivna problemområdena. Verksamheterna vittnar om hög sjuk- frånvaro, hög personalomsättning och svårigheter att rekrytera nya medarbetare. Detta är i sin tur ett problem som i nästa led påverkar mötet mellan medborgare i form av inställda operationer, lektioner med obehöriga lärare, långa väntetider och långa handläggningstider.

Dessutom, för att klara framtidens utmaningar krävs även en ständig kunskapsutveckling och ett förbättringsarbete i verksam- heterna. För att möjliggöra det behövs inte bara kompetenta medar- betare utan även system, tid och en verksamhet som ges förutsätt- ningar att prioritera utveckling.

117

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

Det behövs följaktligen både ett stort tillskott av medarbetare men också en miljö som möjliggör för kompetens- och verksamhets- utveckling. Nedan kommer vi att beskriva problematiken inom dessa områden närmare och belysa vilka hinder som finns för det i dag.

3.5.1Anställda inom kommunalt finansierad verksamhet

Kommunerna och landstingen är stora arbetsgivare men också stora uppdragsgivare. Deras egna personal tillsammans med de som är an- ställda inom privata företag som utför tjänster åt kommuner och landsting sysselsätter ungefär en fjärdedel av det totala antalet syssel- satta i Sverige. Totalt var drygt 1,3 miljoner personer sysselsatta i kommunalt finansierad verksamhet 2016 och sektorns totala utgifter motsvarar ungefär en fjärdedel av Sveriges BNP. Omkring 80 pro- cent av de som är anställda inom kommunalt finansierad verksamhet är kvinnor medan 20 procent är män (skr. 2016/17:102).

Dessa sektorer är välfärdssektorns grundpelare och förser sam- hället med tjänster som ska finnas till för medborgarna i livets alla skeenden. Dessutom är de skattefinansierade och måste kunna upp- visa en god funktionalitet för att upprätthålla legitimitet för en stor, universell och omfördelande välfärdsstat. Av dessa skäl är det avgö- rande att medarbetarna ges förutsättningar att kunna utföra sitt ar- bete på ett bra sätt. Storleken på dessa sektorer spelar också en viktig roll för Sveriges ekonomi, arbetsmarknadens funktionssätt och har, inte minst, en stor betydelse för jämställdheten.

3.5.2Hög sjukfrånvaro

För att kunna upprätthålla en tillräcklig bemanning är det angeläget att personalen inte är frånvarande i hög grad på grund av sjukdom eller arbetsskador. Figur 3.6 visar utvecklingen i sjukfrånvaro mätt som antal sjukskrivningsdagar per anställd och yrke under perioden 2001–2014 uppdelat på ett par olika yrken inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg samt genomsnittet på arbetsmarknaden. I figur 3.6 framgår att vård- och omsorgspersonal är den yrkesgrupp som uppvisar högst sjukskrivningstal. Vård- och omsorgspersonal, som bland annat innefattar personal inom hemtjänsten, vårdbiträden och undersköterskor var under 2014 sjukskriven i nästan dubbelt så hög

118

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

utsträckning som genomsnittet på arbetsmarknaden. Yrkesgruppen ligger kontinuerligt över genomsnittet och har gjort det under en lång tid. Sjuksköterskor och socialsekreterare ligger också kontinu- erligt över genomsnittet, men på en något lägre nivå. Under 2014 låg dessa yrkesgrupper ungefär en tredjedel över genomsnittet på ar- betsmarknaden.

30	Samtliga yrken
	Samtliga yrken
	Gymnasielärare
25	Grundskollärare
	Sjuksköterskor
20	Socialsekreterare
20	Vård- och omsorgspersonal
15
10
5

0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Källa: Försäkringskassan 2018a.

För yrkena inom skolan är sjukfrånvaron lägre. Både gymnasielärare och grundskollärare ligger nära genomsnittet för samtliga yrken och har följt samma trend som arbetsmarknaden i stort under hela tids- perioden. Det innebär ändå att lärarnas sjukfrånvaro generellt är högre i Sverige än i andra jämförbara europeiska länder (Försäk- ringskassan 2016a).

Om vi i stället studerar sjukfrånvaron uppdelat efter sektor fram- kommer en liknande bild. Kommuner och landsting ligger högst när det gäller sjukfrånvaro jämfört med staten och den privata sektorn. Den överväldigande majoriteten av personalen som arbetar inom hälso-och sjukvård, skola och omsorg finns inom kommunerna och

119

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

landstingen. Även om det finns många inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg som arbetar i den privata sektorn ger denna uppdelning oss en tydlig indikation på att det finns problem med sjukfrånvaron inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

Det är tydligt att det finns skillnader inom offentlig sektor – kommunens sjuktal är högst, följt av landstingen och därefter staten. Skillnaden mellan kommuner och landsting är relativt liten, även om den är stabil över tid, men skillnaden jämfört med staten är större. Vård- och omsorgspersonal är den yrkesgrupp som har högst sjuk- frånvaro. Det är också den största yrkesgruppen på svensk arbets- marknad och det är därför inte förvånande att det är den grupp som står för flest antal sjukfall totalt, ungefär en femtedel av det totala antalet sjukfall i Sverige. Sjukfallen för denna grupp har därmed en stor inverkan på det totala antalet sjukskrivningar i landet. Men även andra vårdyrken som sjuksköterskor, barnmorskor och specialist- sjuksköterskor ligger klart över genomsnittet när det gäller sjukfrån- varo (Försäkringskassan 2018b). Jämfört med arbetsmarknaden i stort har kommuner omkring 85 procent och landstingen nära 60 procent högre sjukfrånvaro.

Det är med andra ord tydligt att sjukfrånvaron är ett problem som behöver åtgärdas. Att minska sjukfrånvaron är en viktig del för att kunna uppnå tillräcklig bemanning och säkerställa att rätt kompe- tens finns på plats inom verksamheterna. En god arbetsmiljö för medarbetarna är en förutsättning för att kunna minska sjukskriv- ningarna och för att kunna attrahera fler medarbetare.

3.5.3Rekryterings- och kompetensförsörjning – en utmaning

Att kunna rekrytera nya medarbetare är en förutsättning för att verksamheter ska kunna uppnå en bemanning i balans. Den svenska välfärdssektorn står framöver inför en stor rekryteringsutmaning när antalet barn och äldre blir fler, samtidigt som personer i arbetsför ålder inte ökar i samma takt. Därutöver förväntas stora pensions- avgångar inom välfärdssektorn de kommande åren som ytterligare ökar behovet av kompetensförsörjning (SKL 2018a & SCB 2017a). Rekryteringsbehovet är omfattande men det kan vara svårt att hitta

120

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

personal då många av välfärdssektorns yrkesgrupper enligt Arbets- förmedlingen är att betrakta som bristyrken (Arbetsförmed- lingen 2018).

Även i SCB:s Arbetskraftsbarometer (2017b) görs bedömningen att det råder störst brist på arbetskraft inom just välfärdssektorn. Arbetsgivarna rapporterar en utbredd brist på nyutexaminerade lä- rare och pedagoger, och där bristen är störst på ämneslärare inom matematik och naturorienterande ämnen, 96 procent av arbetsgi- varna upplever brist på dessa. Även inom hälso- och sjukvården rap- porterar arbetsgivarna om stor brist, och då särskilt för sjuksköters- kor på både grund- och specialistnivå. Omkring 90 procent av ar- betsgivarna anger brist på specialistsjuksköterskor, medan nästan 80 procent anger brist på sjuksköterskor med grundutbildning.

Inom socialtjänsten är bilden lite mer blandad. Det råder enligt Arbetskraftsbarometern (2017) en tydlig brist på yrkeserfarna socionomer medan bristen på nyutexaminerade är mindre. Den blan- dade bilden bekräftas även av fackförbundet Visions mätningar av rekryteringsmöjligheterna inom socialtjänsten. I en mätning svarar över hälften av landets socialchefer att det är lätt eller att de ligger i balans när det gäller att rekrytera personal generellt inom omsorgen (Vision 2017). Det förefaller dock vara svårare när det gäller rekry- tering av chefer inom socialtjänsten. Visions mätningar under de tre senaste åren visar på svårigheter att rekrytera chefer i alla kategorier inom socialtjänsten. Det verkar finnas ungefär samma problematik när det gäller rekrytering av socialsekreterare och biståndshandläg- gare. Majoriteten av socialcheferna anger i 2017 års mätning att för- utsättningarna är svåra för rekrytering av socialsekreterare och bi- ståndshandläggare. Jämfört med 2016 svarar fler socialchefer att det nu råder balans i förutsättningar för rekrytering av socialsekreterare och biståndshandläggare, men det är svårt att prata om en tydlig trend (Vision 2017).

3.5.4Hög personalomsättning

Personalomsättning är en naturlig del inom alla yrken och branscher. En alltför hög personalomsättning leder emellertid till kostnader på både kort och lång sikt. På kort sikt uppkommer transaktionskost- nader som uppkommer när verksamheter ska rekrytera samt träna

121

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

upp nya medarbetare. Till exempel visar uppskattningsberäkningar från Vision att snittkostnaden när exempelvis en socialsekreterare, en ekonom eller en tekniker slutar och ska ersättas landar på ungefär en halv miljon (Vision 2015). På lång sikt kan en hög personalom- sättning påverka verksamhetsutvecklingen eftersom verksamheten kontinuerligt tvingar lägga ner resurser på att lösa de vardagligt åter- kommande bemanningsproblemen. Hög personalomsättning skapar även brister i kompetensförsörjningen och medför sämre kontinui- tet för medborgaren, vilket i sin tur gör att medborgaren riskerar att hamna mellan stolarna och inte får den hjälp hen behöver.

IVO beskriver i en rapport att det finns en problematik med hög personalomsättning inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjuk- vården. Bland annat inom den psykiatriska specialistvården har hög personalomsättning lyfts fram som ett problem som försvårar arbe- tet med enhetlig och sammanhållen vård för patienten (IVO 2016). Kontinuitet och långsiktighet är även viktiga faktorer för medarbe- tare. En alltför hög personalomsättning riskerar att skapa ohälsa och sjukfrånvaro hos medarbetarna (se exempelvis Durand m.fl. 2012 eller Astvik, m.fl. 2017).

Det finns ingen officiell statistik över personalomsättning hos kommuner och landsting. Därför är det svårt att med säkerhet kunna beskriva personalomsättningens utveckling. Vårdfokus har dock gjort en sammanställning som visar att sjuksköterskor som lämnat landstinget, exklusive pensioner, har ökat i alla landsting sedan 2010. Det finns relativt stora skillnader mellan de olika landstingen. Lands- tinget i Kalmar län har en omsättning på cirka tre procent medan Landstinget i Uppsala län har ungefär 15 procent. Detta mått ger en grov uppskattning kring hur personalomsättningen ser ut för sjuk- sköterskorna inom vården (Vårdfokus 2017). Inom socialtjänsten visade en undersökning att åtta av tio upplever en hög personalom- sättning på sin arbetsplats (Akademikerförbundet SSR 2016).

För att hitta tillfälliga lösningar på personalbristen hyrs ofta till- fällig personal in. Detta har resulterat i att kostnaderna för inhyrd personal inom hälso- och sjukvården nästan har fördubblats på fem år, mellan 2011 och 2016, enligt SKL (2016b). Bara mellan 2015 och 2016 ökade kostnaderna med 17 procent. Även inom socialtjänsten rapporteras om en hög användning av inhyrd personal. I en enkät till landets socialchefer har Vision ställt frågor om verksamheternas be- hov av inhyrd personal och där anger 85 procent att de har anlitat

122

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

konsulter under det senaste året för att klara personalförsörjningen. Över hälften har gjort det vid flera tillfällen. Främst är det till tjäns- ter som socialsekreterare men även biståndshandläggare inom LSS och äldreomsorg. Det förekommer också att chefer hyrs in under kortare perioder (Vision 2017). Inom skolan finns en liknande trend med att hyra in såväl lärare som rektorer. En sammanställning från Sveriges Radio visade att kostnader för att hyra in lärare enbart i Stockholm och Göteborg uppgick till 200 miljoner kronor under 2016 (Sveriges Radio 2017).

Förutom höga kostnader innebär en hög grad av inhyrd personal en rad risker i mötet med medborgaren. Det medför sämre konti- nuitet och risk att medborgaren hamnar mellan stolarna eller att medborgaren inte får rätt hjälp. Medborgaren kan även uppleva fru- stration och uppgivenhet över att ständigt träffa olika personer och behöva återupprepa och beskriva sin situation gång efter annan. Bris- ten på fast personal medför även utökade ansvarsområden för övrig personal vilket ökar stressen och kan resultera i att den inhyrda per- sonalen inte får tillräckligt introduktion, vilket i sin tur riskerar patientsäkerheten (IVO 2017).

3.5.5Hinder för kunskaps- och verksamhetsutveckling och verksamhetsnära forskning

Utveckling av ny kunskap men också av praktiska funktionssätt är en viktig del för att förbättra verksamheter inom hälso- och sjuk- vård, skola och omsorg. Det offentliga spelar en viktig roll i framta- gandet av ny kunskap inom exempelvis medicin, pedagogik och om- sorg. Men det handlar också om att uppnå kontinuerlig kompetens- utveckling hos medarbetarna och en utveckling av hur verksamhet- ernas arbete fungerar. I dag finns det flera hinder som minskar verk- samhet- och kunskapsutveckling samt digitalisering inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg.

123

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

Hinder för verksamhetsutveckling och innovation inom kommuner och landsting

I en underlagsrapport till Tillitsdelegationens har Governo under- sökt förutsättningar för verksamhetsutveckling inom skola och om- sorg. Bland medarbetarna i verksamheterna finns en uppfattning om att det är enkelt att föra fram synpunkter på verksamheten och att cheferna är lyhörda inför förbättringsförslag. Samtidigt finns det re- lativt få strukturer för att mer systematiskt arbeta med idéer och synpunkter. Det är inte heller vanligt med mer strukturerad sprid- ning. Det riskerar att kunskapsutvecklingen främst bedrivs inom vissa ”öar” i verksamheten (Governo 2018). Följande faktorer fördes fram som hämmande för utvecklingsarbete:

•Avsaknad av strategisk riktning och mål för verksamhetsutveck- lingen

•Brist på resurser

•Ineffektiva IT-system

•Administrativa tidstjuvar och detaljstyrning

•Otydlighet kring roller, ansvar och mandat

Flera av dessa faktorer hänger ihop med problemen som beskrivits tidigare i kapitlet. Orsaken till att medarbetarna upplever en avsak- nad av strategisk riktning och otydligheter kring roller och mandat handlar främst om ledningen och styrningen av verksamheterna. Bristen på resurser handlar främst om att det saknas tid till att arbeta med verksamhetsutveckling. Medarbetare som arbetar i verksam- heter där det finns ett starkt produktionstryck eller en svag beman- ning upplever att det är svårt att hitta tid för att genomföra arbete med verksamhetsutveckling. Det kan också vara svårt att få gehör för att arbeta med att utveckla verksamheten med sådana förutsätt- ningar. En annan utmaning är att få till en kontinuitet i arbetet – verksamhetsutveckling ska helst upplevas som en naturlig del i arbe- tet. För att en strategi för verksamhet- eller kunskapsutveckling ska lyckas krävs det tid till att kommunicera, förankra och levandegöra strategin.

Det är svårt att mäta innovation och verksamhetsutveckling inom kommuner och landsting generellt. För att få en övergripande bild

124

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

av vilka förutsättningar som finns för verksamhetsutveckling och in- novation genomför SKL olika mätningar av förhållandena inom kommuner och landsting. Kommuner och landsting upplever gene- rellt sett inte att de har den förmåga till innovation och verksamhets- utveckling som de skulle vilja och inte heller den förmåga som de anser kommer krävas för att klara av kommande utmaningar som följer av demografiska förändringar. Den sammantagna bilden från SKL:s undersökningar är att merparten av kommunerna och lands- tingen ännu inte har skapat fasta strukturer för att främja förnyelse och innovation i sina organisationer. Exempelvis instämmer knappt en av tio i påståendet att man har mål/strategier för innovation och förnyelse. Strukturer för att fånga idéer från medarbetare eller från brukare/patienter och närstående finns dock hos knappt hälften av organisationerna. Två tredjedelar av kommunerna och elva av lands- tingen instämmer helt eller delvis i påståendet att man regelbundet testar och utvärderar nya lösningar (SKL, 2015b).

Hinder för kunskapsförsörjningen

Det finns en rad hinder för kunskapsförsörjning och kunskaps- utveckling inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tidsbrist, pressade scheman, personalbrist och hög sjukfrånvaro skapar hinder för kunskapsförsörjningen och utvecklingen. Andra betydande hin- der för kunskapsutveckling är att det saknas strukturer i verksam- heterna och förutsättningar för lärande bland medarbetarna. Det saknas också strukturer för samverkan mellan verksamheter och lä- rosäten. Detta kan medföra att den forskning som bedrivs inte kommer verksamheterna till del i tillräckligt hög utsträckning, att den är svår att implementera eller att den inte är relevant för verk- samheterna.

Ett annat problem för kunskaps- och verksamhetsutveckling är att det finns bristande kunskapsunderlag inom välfärdssektorn. En anledning till detta är att tillgången och kvaliteten på data inte är till- räckligt bra. Det försvårar den interna verksamhets- och kunskaps- utvecklingen men också samarbetet med forskningen. Att använda insatser och metoder som i högre grad har stöd i empirisk forskning är positivt för såväl medarbetare som medborgare men för att kunna

125

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

göra detta krävs kunskapsunderlag. Samtidigt är det viktigt att upp- följning, utvärdering och datainsamling inte tar tid från verksamhet- erna. För att öka tillgången på kunskapsunderlag utan att det tar tid från verksamheterna inom välfärdssektorn måste den administrativa kostnaden för att samla in data sänkas (se diskussion i avsnitt 2.3 om administrativa tidstjuvar).

När det gäller tillgången på kunskapsunderlag finns det stora skillnader mellan hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Inom om- sorgen finns det få användbara datakällor och en svag koppling till forskningen. Skolan har en rad användbara datakällor (exempelvis Skolregistret) och det finns en tydligare koppling till forskningen. Inom hälso- och sjukvården finns en rad användbara datakällor och ett upparbetat samarbete med forskningen. Men även om hälso- och sjukvården är relativt mer utvecklad än skolan och omsorgen, så finns en stor förbättringspotential inom alla dessa områden.

Forskningen och verksamhetsutvecklingen inom social omsorg har halkat efter bland annat på grund av bristen på individstatistik (se Vårdanalys 2016b). Att undersöka utfall inom omsorgen eller att följa socialtjänstens arbetssätt är svårt då individstatistik sällan lagras och bearbetas för att kunna analyseras. Det beror bland annat på att de sekretessbestämmelser som finns mellan nämnder i kommunerna innebär att personuppgifter inte kan lämnas ut mellan dem. Inom hälso- och sjukvården finns särskilda bestämmelser som gör det möjligt att lämna vissa uppgifter mellan nämnder, vilket inte är möjligt inom socialtjänstens område. Uppgiftsskyldigheten för socialnämnderna är också betydligt mer begränsade än inom hälso- och sjukvården och skulle behöva utvidgas för att möjliggöra in- hämtning av relevanta personuppgifter om målgrupper, grund- problematik, behov, insatser och resultat för statistiska ändamål. Den data som finns i dag inom socialtjänstens verksamhetsområden är av varierande omfattning och kvalitet (Vårdanalys 2016b). Inom några verksamheter är datatillgången så bristfällig att förutsätt- ningarna är nästintill obefintliga. Denna brist gör att det är svårt att genomföra kvantitativ empirisk forskning inom socialt arbete, vilket i sin tur minskar möjligheten för forskningen att utvärdera huruvida befintliga eller nya behandlingsmetoder/arbetssätt får önskade effekter. Det blir också svårt att bedriva verksamhetsutveckling inom exempelvis ett socialkontor. Detta drabbar brukarna inom social omsorg dels genom att behandlingsmetoder inte utvecklas

126

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

eller kvalitetssäkras men också genom att kommunernas interna arbetssätt inte utvärderas i tillräcklig hög grad.

Inom skolan finns ett upparbetat sätt för att lagra data samt flera analysmyndigheter (främst IFAU, Skolverket) som kan använda sig av denna för att undersöka utfall för individ och samhälle. För många huvudmän (det vill säga kommuner eller enskilda huvudmän) finns det dock en brist på data men också av analyskapacitet när det gäller att utveckla arbetet på skolan eller skolorna som finns inom kom- munen/företaget/stiftelsen.

Dagens integritetslagstiftning utgör ett hinder för att verksam- heter framför allt inom skola och omsorg ska kunna använda indi- vidbaserad statistik för att utveckla verksamheterna. Det innebär en betydande begränsning för möjligheten till kunskapsutveckling. Inom den kommunala hälso- och sjukvården för äldre har arbetet med kvalitetsregister ökat kunskapen om brukarnas behov och för- bättrat vården direkt för de äldre, till exempel genom utvecklingen av nya arbetssätt för att förebygga fall. Inom övriga delar av social- tjänsten (exempelvis social barn- och ungdomsvård) finns det fort- farande mycket begränsade kunskaper om effekterna av olika insatser och om hur arbetssätt och metoder kan vidareutvecklas, ef- tersom det saknas nationell statistik (Socialstyrelsen 2015; 2016). Problemet handlar till stor del om hur vissa statliga myndigheter och domstolar tolkar den lagstiftning som finns. När det exempelvis gäller personuppgiftslagen (PuL16) har Sverige en tolkning som är väldigt snäv och som dessutom ligger långt från jämförbara länder (SOU 2016:85). Det är en brist som drabbar medarbetarna men framför allt medborgarna.

Integritetsfrågan är viktig och ska beaktas. Men den får inte stå i vägen för en konstruktiv diskussion om hur uppföljning genom person- nummerbaserad statistik kan användas för att säkerställa en jämlik vård och omsorg för de mest utsatta i vårt samhälle.

–Företrädare för professions- och brukarorganisationer17

Inom hälso- och sjukvården har det länge funnits en tydlig koppling mellan forskningen och landstingen som sköter vården. Men också för vården finns det en förbättringspotential när det gäller tillgången

16Den 25:e maj 2018 ersattes PuL av dataskyddsförordningen (GDPR). Denna förordning gäller som lag i alla EU:s medlemsländer.

17Debattartikel publicerad i Socionomen (2017).

127

Problem som hindrar det goda mötet

SOU 2018:47

på och användningen av kunskapsunderlag. De nationella kvalitets- register som finns behöver utvecklas för att öka användningsgraden samt minska vårdens kostnader för att uppdatera dessa. En rapport från Vårdanalys visar att de nationella kvalitetsregistren har utveck- lats över tid, till exempel har flera kvalitetsregister nu en högre data- kvalitet, men det finns flera förbättringar som behöver göras. Registrens kvalitet är fortfarande varierande och i flera fall märks den bristande kvaliteten i den fortsatt begränsade användningen (Vård- analys 2016b). Vårdanalys konstaterar att det finns många aktörer som behöver information om vårdens kvalitet. Behoven skiljer sig naturligtvis åt, men gemensamt för patienter, vårdens professioner, forskare, myndigheter och företag är att de säger att de inte har till- gång till den information de behöver.

Dagens struktur innehåller olika journalsystem, en samling na- tionella och regionala kvalitetsregister, hälsodataregister och olika fristående forskningsdatabaser. Enligt Vårdanalys bildar dessa da- takällor ”ett lapptäcke som samlar in otroligt mycket data men som inte tillgängliggör informationen för användarna på ett ändamålsen- ligt sätt.” Informationen är oöverskådlig, otillgänglig och av vari- erande kvalitet. Dessutom saknas en strukturerad information om vårdens kvalitet helt inom flera områden. Enligt Vårdanalys kan de nationella kvalitetsregistren i sin nuvarande form aldrig erbjuda en helhetslösning på de rådande problemen. I stället behöver hälso- och sjukvården förflytta sig från dagens modell – som bara täcker vissa delar av vården och vissa behov, som kräver manuell inmatning och som styrs av kortsiktiga satsningar – mot en infrastruktur som svarar mot de samlade behoven, som bygger på automatiserade dataöverfö- ringar och som är en reguljär del av det svenska hälso- och sjukvårds- systemet (Dagens medicin 2017).

3.6Problemen har sin grund i styrning och ledning

De problem som hindrar att mötet mellan medborgare och medar- betare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg blir så bra som möjligt och som har beskrivits ovan har sin grund i styrning och led- ning. Den sammantagna styrningen innehåller alltså styrning, kultur och ledarskap samt organisation, processer och stöd. Tillsammans

128

SOU 2018:47

Problem som hindrar det goda mötet

utgör dessa styrning och ledning av hälso- och sjukvård, skola och om- sorg. Problemen som skapar hinder i mötet mellan medarbetaren och medborgaren uppkommer i alla dessa olika delar. För att åtgärda dessa problem måste såväl styrning som kultur och ledarskap samt organisa- tion, processer och stöd utvecklas. Vilket framkom i vårt delbetänkande (SOU 2017:56) så räcker det inte med att utveckla en del av styrningen, i det fallet ersättningsmodeller, utan alla delar måste beaktas.

I nästa kapitel presenterar vi den teoretiska grunden för och i kapitel 4 redogör vi för den empiriska grunden för dessa principer.

129

4Tillitsbaserad styrning och ledning

Tillitsbaserad styrning och ledning är ett begrepp vi använder oss av för att förklara hur några av de problem som beskrivs i föregående kapitel skulle kunna lösas. Begreppet ska förstås som ett samlings- namn inom vilket det kan rymmas många olika modeller och kon- cept. Tillitsbaserad styrning och ledning definieras här som styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och med- borgarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Det finns olika sätt att definiera tillitsbaserad styrning och ledning, det finns inget rätt eller fel, Tillitsdelegationen lämnar därför öppet för andra definitioner. Att vi talar om både styrning och ledning beror på att vi ser tillit inte bara som en fråga om styrning, utan lika mycket som en fråga om kultur och arbetssätt. De två sistnämnda aspekterna benämner vi ledning. Vi vill noga betona att tillit inte ska förstås som en naiv hållning i relation till de yrkesverksamma, utan att det handlar om en balansgång där man ger ökat handlingsutrymme, men samtidigt fortsätter att kontrollera och utvärdera, även om man i högre grad än vad fallet är i dag gör det på kollegial basis och utifrån dialog med den granskade. Kapitlet baseras på det ramverk som Tillitsdelegationens forskningsledare Louise Bringselius föreslår i den forskningsantologi (SOU 2018:38) som ligger till grund för detta huvudbetänkande.

131

Tillitsbaserad styrning och ledning

SOU 2018:47

4.1Tre hörnstenar för tillitsbaserad styrning och ledning

Vår utgångspunkt när det gäller den sammantagna styrningen och ledningen är att den går att dela upp i tre olika delar: styrning, kultur och ledarskap samt arbetsorganisation. Vi menar att de problem vi har observerat inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg har upp- kommit på grund av brister inom styrningen, kulturen och ledar- skapet samt arbetsorganisationen. Problemen som hindrar ett gott möte mellan medarbetare och medborgare beror inte på att enstaka medarbetare eller chefer agerar felaktigt. Det handlar inte heller primärt om att verksamheterna är kraftigt underfinansierade, även om det finns undantag. Det handlar främst, menar vi, om en system- fråga som berör såväl styrning, kultur, ledarskap och organisation. För att åtgärda problemen, och därmed röja undan de hinder som finns för att mötet mellan medarbetaren och medborgaren ska bli så bra som möjligt, måste samtliga dessa olika delar utvecklas.

4.2Att skapa utrymme i mötet mellan medarbetare och medborgare

Tillit är ett förhållningssätt mellan människor som också präglar hur man styr, leder och organiserar verksamhet. Många av de problem som har hämmat välfärdssektorn under senare år kan härledas till bristande tillit. Eftersom tillit inte har funnits till medarbetare och medborgare har man exempelvis valt att detaljstyra många verksam- heter.

Tillit handlar om att skapa utökat handlingsutrymme i mötet mellan medarbetare och medborgare. Ibland innebär det att med- borgaren kan ges ökat inflytande i beslut, andra gånger handlar det om att medarbetaren kan få ökat inflytande. Ofta är ambitionen med tillit att öka handlingsutrymmet för dem båda, men det är inte själv- klart var det ska ligga. Den offentliga medarbetaren är både service- funktion och ”portvakt” till de skattefinansierade tjänsterna. Med ökad tillit vill vi hjälpa medarbetaren att fungera bättre som service- funktion, samtidigt som vi har i åtanke att även portvaktsfunktionen är viktig. Denna balansgång har alltid präglat offentlig sektor, men kraven på service har ökat och en stor del av dess legitimitet vilar

132

SOU 2018:47

Tillitsbaserad styrning och ledning

i dag på förmågan att möta förväntningar avseende bemötande, tjänstekvalitet och brukarinflytande. Det finns också en ökad insikt om att tjänstekvalitet inte alltid kan regleras fram, utan förutsätter att vi utgår från dels medborgarens behov och upplevelser, dels det professionella omdömet och den inre motivation som gör det möjligt att fatta kloka beslut kring medborgaren, utifrån olika situa- tioner och behov.

4.3Värderingsstyrda organisationer

Forskarsamhället, såväl som samhället i övrigt, söker i dag efter be- grepp som kan fånga upp den styrning och ledning man ser eller skulle vilja se utvecklas. Många olika begrepp och fält konkurrerar. Vissa har valt att tala om New Public Service (Denhardt & Denhardt 2007; Denhardt & Denhardt 2015) som ersättning till NPM. Andra talar om New Public Governance (Osborne 2006; Osborne 2010) eller om ett möte mellan tjänstelogik och förvaltningslogik när offent- liga tjänster ska samproduceras med brukaren (Osborne & Strokosch 2013).

Betydelsen av värderingar betonas i de flesta fall. När man minskar tonvikten vid reglering och mätning, får värderingar, kultur och professionella normer ökad betydelse. Därför hör tillit samman med vad som har kommit att kallas värderingsstyrda organisationer. Värde- gemenskapen skapar trygghet i organisationen och anger riktning i svåra vägval. Därför har begrepp som Public Value Governance och Public Value Management (Bryson m.fl. 2014; Stoker 2006) blivit allt vanligare i forskningen. Med Public Value Management, eller värde- ringsstyrning, är strävan snarare att ha en kontinuerlig dialog kring mål, syfte, aktiviteter och effekter för att säkerställa att de står i sam- klang och att olika intressenter har fått möjlighet att påverka och kvalitetssäkra beslut. Stoker (2006, sid 41, fri översättning) skriver:

Ytterst ligger styrkan i Public Value Management i dess förmåga att peka på den motivation som inte enbart utgår från regler eller incitament som drivkrafter för prestationer i offentlig sektor. Människor motive- ras, föreslår den i stället, av att involveras i nätverk och partnerskap, dvs. relationer som präglas av ömsesidig respekt och lärande.

133

Tillitsbaserad styrning och ledning

SOU 2018:47

Betydelsen av organisationens kultur och värderingar blir viktigare när tillit lyfts fram som styrprincip i forskningen. Detta märks även i berät- telser från välfärdssektorn. I rapporten Effektiv vård (SOU 2016:2, sid

136) skriver utredaren Göran Stiernstedt:

Vi är övertygade om att förhållningssätt och kulturen på alla nivåer och i alla verksamheter inte bara har en stor utan avgörande betydelse för förutsättningarna för att arbetet bedrivs effektivt. Samtidigt är detta ”mjuka värde” svårfångat i traditionella sätt att samla, strukturera, bearbeta och analysera data.

4.4Grunden: den professionella etiken och ämbetsmannaetiken

Grunden för tilliten är den professionella etiken och ämbetsmanna- etiken. Den professionella etiken brukar man tala om när det gäller olika professioner eller yrkesgrupper och ofta finns den angiven delvis i lagstiftning. I vårdprofessionerna är grunden en omsorg om och ett ansvar för patientens hälsa och upplevelse. I detta samman- hang är läkaretiken särskilt klassisk. Ämbetsmannaetiken kan ses som motsvarigheten bland tjänstemän, då överlappningen är bety- dande.

I båda dessa fall – med den professionella etiken och ämbets- mannaetiken – vill man fånga upp de etiska förväntningar som finns på den offentliganställdes beteende. En del av grunden finner vi i lagstiftningen. En annan del av grunden finner vi i en solid kunskap och förståelse för arbetet (ibland kallat den professionella kun- skapsbasen). Det finns dock ytterligare en dimension som kan göra medarbetarens eller ämbetsmannens (i forskningen ibland omtalad som frontlinjebyråkrat eller street-level bureaucrat) uppdrag särskilt svårt, nämligen en integritet och vilja att hjälpa medborgaren även då det innebär att man måste utmana regelverk och hierarkier. Ytterst kan det innebära att ämbetsmannen öppet måste slå larm vid miss- förhållanden, så kallat visslande (whistle-blowing).

Den här rollen för medarbetare i offentligt finansierad verksam- het är viktig därför att den gör det möjligt att förebygga korruption. Genom att lyfta fram det ansvar medarbetaren har att slå larm vid missförhållanden kan man inte bara skapa förutsättningar för att åtgärda dessa problem, utan man kan också skapa en kultur av omsorg och fokus på medborgarens upplevelser.

134

SOU 2018:47

Tillitsbaserad styrning och ledning

4.5Tillit – en grundläggande styrprincip

I teorierna om styrning är tillit en grundläggande princip jämte styr- principerna marknad och hierarki. Med tillit menas samarbete, kunskap lyfts i regel fram som en viktig grund för tillit. Det gäller inte bara andras tillit, utan även tilliten till det egna arbetet, dvs. det organisatoriska självförtroendet. Med marknad avses konkurrens, tävling och incitamentsstyrning. Med hierarki avses reglering och formell beslutsmakt.

Samtliga tre styrprinciper behövs i en organisation och de behöver befinna sig i balans. Under senare år har vi, menade forskaren Paul Adler redan år 2001, tenderat att underbetona tillit i styrningen (Adler, 2001). I stället har tonvikten legat på marknad och hierarki. Som uttryck för detta ser vi inte bara de allt vanligare marknads- lösningarna, utan också ett ökat fokus på rättssäkerhet och likvärdig- het som har lett till ökad tonvikt av byråkratisk ordning, reglering och beslutshierarkier.

Tillit är således en grundläggande styrprincip (eller filosofi, om man så vill) och ska inte förväxlas med de modeord eller management- koncept som kommer och går i organisationsvärlden. Bakom tillit finns det en solid teoretisk bas som märks i många teoretiska fält, där- ibland organisationsteori (företagsekonomi), statsvetenskap, socio- logi, psykologi och beteendeekonomi (nationalekonomi). Grunden är den motivation som skapas när man delegerar och skapar besluts- utrymme på den lokala nivån.

4.6Att göra sig tillitsvärdig

Tillit kommer med flera viktiga förutsättningar. Vi använder ordet tillit för att förstå relationer såväl inom som mellan organisationer. I dessa sammanhang är de informella relationerna minst lika bety- delsefulla som de formella strukturerna (Scott och Davis 2015).

Det finns många sätt på vilket tillit har definierats. En av de enklaste definitionerna står Ring och Van de Ven (1992) för. De menar att tillit helt enkelt är tilltron till en annan parts goda vilja. En

135

Tillitsbaserad styrning och ledning

SOU 2018:47

mer elaborerad och användbar definition finner vi hos Mayer m.fl.

(1995).1 De definierar tillit som:

the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other party will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control the party (sid. 712)

Mayer m.fl, (1995), betonar att tillit inte i första hand bör tolkas som ett emotionellt tillstånd eller en benägenhet, utan att den har en mer komplex underbyggnad. I centrum ställer de den upplevelse som den litande parten har av den andra parten. Tilliten uppstår inte ur tomma intet, utan den bygger på bedömning av den andra partens tillitsvärdighet (trustworthiness). Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa. Förmåga är de kunskaper, färdigheter och karaktärsdrag som gör att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område. Olika förmågor är viktiga i olika sammanhang. Integritet är en konsekvent hållning i relation till ett antal principer och värderingar som accep- teras av motparten. Det behöver finnas en konsistens över tid i denna bemärkelse och en överensstämmelse mellan påstådda prin- ciper och verkligt agerande.

•Hjälpvillighet (benevolence) avser viljan att hjälpa eller stödja den som visar tilliten, även om det innebär att personliga intres- sen måste åsidosättas och även i situationer när det inte följer någon belöning. För att man ska kunna bygga tillitsfulla rela- tioner krävs emellertid också en benägenhet att lita på andra aktörer (trust propensity). Olika individer har olika benägenhet att visa tillit. Man kan tänka sig att kultur och tidigare erfarenhet kan ha betydelse för denna benägenhet, men man kan också tänka sig att olika individer har olika personlighetsmässiga förutsätt- ningar i detta hänseende. Förutsättningarna att påverka denna benägenhet kan därmed skilja sig åt.

1Artikeln följdes upp av en ny artikel av samma forskare år 2007, i samma journal, där de ytterligare utvecklar sina tankar kring tillit (Schoorman, Mayer, & Davis, 2007), som ex- empelvis separeras från begreppet förtroende.

136

SOU 2018:47

Tillitsbaserad styrning och ledning

•Benägenhet att visa tillit ligger begreppsmässigt nära benägenhet att ta risk, men den förstnämnda egenskapen är mer stabil över tid än den sistnämnda, eftersom risken måste bedömas mer från fall till fall (Mayer m.fl. 1995). Riskbedömningen är dock också central för vår benägenhet att visa tillit. Med inspiration från bland annat Mayer m.fl. (1995) har vi utvecklat Figur 4.1. Den visar hur olika faktorer spelar in i vår bedömning av en annan parts tillitsvärdighet, men också hur utfallet av den tillit man har visat tidigare (återkoppling) har betydelse. På så vis förtjänas ständigt tillit.

Källa: med inspiration från Mayer et al, 1995.

4.7Sju vägledande principer

För att kunna analysera insatser och deras koppling till idén om tillitsbaserad styrning och ledning, men också för att kunna planera och utveckla insatser i denna riktning, behöver ett antal grund- läggande principer definieras. Vi föreslår här sju sådana principer. De är tillit, medborgarfokus, helhetssyn, handlingsutrymme, stöd, kunskap och öppenhet. Principerna överlappar på olika sätt och men de sam- manbinds av det faktum att tilliten är grundläggande och att strävan är att skapa förutsättningar för flexibilitet, kvalitet och service i mötet med medborgaren. Principerna går också hand i hand med idén om en ämbetsmannakultur (Lundquist 1998) och den yttrande- frihet som är viktig bas för den (Lundquist 2012). Principerna bör genomsyra alla delar av styrning och ledning.

137

Tillitsbaserad styrning och ledningSOU 2018:47

Tillit	Sträva efter att som utgångspunkt välja att
	lita på dem du samarbetar med och ha
	positiva förväntningar.
Medborgarfokus	Sätt medborgarens upplevelse och kunskap i
	fokus och försök förstå vad medborgaren
	sätter värde på.
Helhetssyn	Uppmuntra alla i styrkedjan att aktivt och
	gemensamt ta ansvar för helheten och sam-
	verka över gränser.
Handlingsutrymme	Delegera handlingsutrymme och välkomna
	medbestämmande, men var också tydlig kring
	vem som har mandat att göra vad, och skapa
	goda förutsättningar för medarbetarna att
	klara sitt uppdrag.
Stöd	Säkerställ ett verksamhetsnära och kvalificerat
	professionellt, administrativt och psyko-
	socialt stöd i kärnverksamheten
Kunskap	Premiera kunskapsutveckling, lärande och en
	praktik baserad på vetenskap och beprövad
	erfarenhet.
Öppenhet	Sträva efter öppenhet genom att dela infor-
	mation, välkomna oliktänkande och respek-
	tera kritik.

Betydelsen av dessa principer har lyfts fram i såväl forskning som utredningar. Slutbetänkandet från En nationell samordnare för effekti- vare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, Effektiv Vård (SOU 2016:2, sid 20), beskriver styrningen av hälso- och sjukvården som ”splittrad” och efterlyser mer samordning och patientfokus:

Mångfalden och splittringen av styrningen får sannolikt effekten att ”ingen styrning fungerar” och att förändringar uteblir. Det leder till ytterligare styrningsförsök, inte sällan kortsiktiga och detaljerade. Den detaljerade styrningen, framför allt med användning av ekonomiska styrmedel, utmanar den professionella autonomin och kan orsaka administrativt merarbete.

138

SOU 2018:47

Tillitsbaserad styrning och ledning

Betydelsen av samordning och starka strukturer för tillvaratagande av forskning och erfarenhet betonas även av regeringens särskilda utredare med uppdrag att föreslå ett system för nationell sam- ordning, rådgivning och stöd till den kliniska forskningens aktörer (SOU 2013:87) och av Utredningen om ökad följsamhet till natio- nella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (SOU 2017:48). Lik- nande slutsatser dras i en lång rad utredningar sedan millennieskiftet (däribland den ofta uppmärksammade Styra och ställa – förslag till en effektivare statsförvaltning (SOU 2008:118). Ett gott organi- satoriskt självförtroende är en del av grunden för att principerna ska kunna tillämpas på ett bra sätt. Det innebär att man inte bara för- väntar sig att andra ska lita på den egna verksamheten, utan att man också själv som chef eller medarbetare känner att man förmår leva upp till omgivningens krav och förväntningar.

4.8Relationer för tillit

Tillitsbaserad styrning och ledning bör omfatta och genomsyra hela styrkedjan, från politiker till medarbetare på golvet. Tilliten bör också omfatta horisontella relationer, det vill säga, relationer mellan verksamheter och organisationer som ofta samverkar eller på andra sätt kommer i kontakt med varandra i olika ärenden och frågor. Det finns fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning. Med utförare avser vi såväl utförare i kommunal egen regi som externa utförare av välfärdstjänster.

Relationer mellan:

•politisk huvudman och förvaltning/utförare

•beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/utförande verksam- het

•förvaltning/utförare och medborgare

•förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamhet

•förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet

139

Tillitsbaserad styrning och ledning

SOU 2018:47

Tillit mellan politiker och förvaltning/utförare

Tillit i relationen mellan den politiska huvudmannen och utförande verksamhet innebär först och främst samsyn kring rollfördelningen. Ibland talar man förenklat om detta som att politiken ska ta ansvar för ”vad-frågor”, medan tjänstemän eller förvaltning ska ta ansvar för ”hur-frågor”. I praktiken kan gränsdragningen vara svår och kräva återkommande dialog. Man kan också använda olika beloppsgränser som grund för en ansvarsfördelning.

Tillit i denna relation handlar emellertid även om formerna för samtalet. Det krävs en konstruktiv dialog dels mellan de politiska partierna och blocken, dels mellan exempelvis den politiska nämn- den och ansvariga tjänstemän. Som en del av denna dialog behövs samsyn kring hur detaljerad styrningen ska vara. En hel del av den detaljstyrning som präglar välfärdssektorn har sin upprinnelse i den politiska nivån. Vad man uppfattar som en rimlig arbetsbörda för tjänstemän och verksamhet, i termer av resultatmått och special- uppdrag, kan skilja sig åt.

Relationen mellan stat och kommun samt mellan stat och lands- ting är också en viktig del av denna dimension. SKL (2018b) menar exempelvis att det lokala självstyret allt oftare utmanas, då staten vill styra mer.

Tilliten mellan beslutsnivåer och grupper inom förvaltningen/utförande verksamhet

Tilliten mellan beslutsnivåer inom förvaltningen handlar om alla nivåer från ledningen till medarbetarna längst ned i organisationens bas, men även horisontella relationer. Denna tillit bör helst finnas redan mellan ledningen och nivån under den, för att sedan kunna ledas vidare ned i delegationsordningen. En av förutsättningarna är att man arbetar med chefernas roller. Chefer kommer att fortsätta ha verksamhetsansvar, men deras roll behöver framför allt vara coachande och inriktat på att hjälpa till att skapa förutsättningar för arbetet på lägre nivåer. Därtill kommer självledarskap, eller med- ledarskap som ett sätt att uppmuntra medarbetare att ta ett mer självständigt helhetsansvar.

140

SOU 2018:47

Tillitsbaserad styrning och ledning

Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare

Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare är en grundprin- cip i den tillitsbaserade styrningen och ledningen. Med tillit som grundidé är avsikten att fokusera på att möta medborgarnas behov. Det förutsätter att dessa medborgare får möjlighet att påverka beslut som berör dem. Medborgare kan också mer allmänt hjälpa till att utveckla tjänsterna. På så vis kvalitetssäkras inte bara tjänsterna, utan man kan även åstadkomma högre legitimitet för förvaltningen och det politiska systemet. Tilliten lägger grunden för samproduktion av tjänster och ett partnerskap med medborgaren.

Tillit mellan förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamheter

All form av granskning, utvärdering och tillsyn påverkar presta- tioner i verksamheten – ibland mer än man har haft för avsikt och inte sällan på andra sätt (Power 1997). Även verksamhet som arbetar fram normer och riktlinjer, som Socialstyrelsen, påverkar. För att denna granskning ska bli den positiva förändringskraft som man önskar behöver det finnas ett tydligt inslag av tillit också i relationen mellan granskande och granskad verksamhet, även om den kanske måste balanseras mot ett kontrollerande och ansvarsutkrävande uppdrag.

Den lärande, samverkande och främjande tillsynen kan ställas mot modeller som syftar till ett mer kritiskt ansvarsutkrävande och där man fastnar i stuprör. Man riskerar då att hamna i en negativ spiral, där tilliten gradvis eroderas och tillsynen inte blir den positiva hävstång som den i teorin skulle kunna vara. Därför behöver till- synen ha en väl avvägd balans mellan främjande och ansvarsut- krävande. I någon mån behövs båda och varje situation måste avgöra inriktning. Eftersom det i dag finns många myndigheter som arbetar med granskning, tillsyn, utvärdering och revision finns det, inte minst, ett behov av samverkan mellan dessa, för att inte gransk- ningen ska tynga verksamheterna med onödigt mycket administra- tionen eller leda till motstridiga rekommendationer.

141

Tillitsbaserad styrning och ledning

SOU 2018:47

Tillit mellan relaterade, samverkande verksamheter

Tillit mellan relaterade verksamheter kan omfatta exempelvis rela- tionen mellan stat och kommun eller mellan kommun och landsting. På detta område behövs det ofta förbättrade strukturer för sam- verkan, inte minst för personer med behov av ett omfattande stöd från flera aktörer. Samverkan kan även omfatta exempelvis idéburen sektor, med idéburna offentliga partnerskap (IOP) eller privat sektor.

142

5Principer för att utveckla

en mer tillitsbaserad styrning och ledning

Tillitsbaserad styrning och ledning är, som vi beskrev i föregående kapitel, styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens primära syfte och medborgarens behov. Det är styrning där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhets- perspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa att medar- betaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Tillit har, som vi tidigare diskuterat en komplex underbyggnad. Den bygger på en bedömning av den andra partens tillitsvärdighet. Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa (Bringselius 2018).

Tillitsbaserad styrning och ledning är ingen enhetlig styrmodell, men den kännetecknas av en rad vägledande principer. Vår utgångs- punkt är att beslutsfattare, chefer och medarbetare längs hela styrkedjan inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan mildra, eller i bästa fall lösa, de problem som finns i mötet mellan medarbetaren och medborgaren genom att använda dessa principer i styrning och ledning av verksamheterna.

Här anger den tillitsbaserade styrningen och ledningen en rikt- ning som gäller såväl styrning som ledning.

I kapitel 5 diskuterar vi de sju vägledande principerna för tillits- baserad styrning och ledning. Vi gör det med hjälp av belysande, lärande exempel som vi har hämtat från våra försöksverksamheter, vår breda dialog med medarbetare i verksamheterna, samt tidigare utredningar och forskning. Verkligheten är komplex och därför

143

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

överlappar de sju principerna delvis varandra. De är tätt samman- kopplade och ofta beroende av varandra. När det gäller exempel hämtade från försöken kan samma försöksverksamhet utgöra exempel på flera av de sju vägledande principerna för tillitsbaserad styrning och ledning.

Vi inleder med en sammanfattning och några av lärdomarna från Tillitsdelegationens försöksverksamheter. För ytterligare fördjup- ning om försöksverksamheterna hänvisar vi till forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (Bringselius 2018).

5.1Lärdomar från försöken

Tillitsdelegationen har följt tolv försöksverksamheter i hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Till alla projekt har forskare varit kopp- lade och totalt har 23 forskare från elva lärosäten från olika ämnes- områden bidragit till det arbete som presenteras i ovan nämnda forskningsantologi (SOU 2018:38). Forskarna lyfter upp och diskuterar viktiga lärdomar kring styrningen inom kommuner och landsting och de pekar också på den komplexitet som kan uppstå i strävan att styra och leda verksamheter med mer tillit. 1

Tillitsdelegationen har identifierat nyckelord som inhämtats från försöksverksamheternas berättelser, och som är viktiga i utveck- lingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning: Det behövs mod och nyfikenhet för att våga pröva nya arbetssätt som ligger utan- för tidigare ramar, tankesätt och strukturer. Det behövs acceptans för att kunna hantera misstag och dra lärdomar av dem i stället för att döma. Det behövs uthållighet och tålamod för att förändringspro- cesser tar tid. Det behövs en gemensam vision att arbeta mot som kan engagera och involvera alla i styrkedjan.

Tre forskare – Bo Rothstein, Lars Trägårdh och Tillitsdelegationens forskningsledare Louise Bringselius – har bidragit med kapitel som bre- dare diskuterar begreppet tillit och vad det innebär i styrningen av välfärdstjänster – lokalt och nationellt. Bo Rothstein ger en första introduktion till tillit som grund för styrning och ledning. Han an- vänder skolan som exempel och förklarar hur forskningen visar att

1Ingen av försöksverksamheterna avser relationen mellan en upphandlande myndighet och en extern leverantör av välfärdstjänster. I våra diskussioner i huvudbetänkandet utgår vi från att många av de lärande exempel, diskussioner och slutsatser som vi gör också kan användas av externa utförare av välfärdstjänster.

144

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

skolor som präglas av hög tillit mellan medarbetare, men också mellan ledning och medarbetare, tenderar att vara mer framgångsrika än andra skolor. Det gäller även om man rensar för andra faktorer. Lars Trägårdh belyser tillit ur ett nationellt och historiskt perspek- tiv. Han talar om hur det svenska folket har en bred tillitsradie, vilken kan förstås som hög generell tillit till människor i allmänhet. En förklaring kan vara svenskens positiva syn på staten, lagen och byråkratin, som grund för ordning. Trägårdh redogör vidare för ny (2017) forskning från enkätstudien Tillitsbarometern, som även ge- nomfördes 2009. Louise Bringselius bidrar med en sammanfattning och diskussion av de övergripande slutsatser som kan dras från resul- taten i antologin. Hon lyfter fram teoretiskt viktiga poänger kring tillit som styrprincip, hon pekar också på insikter som är väsentliga vid tillitsbyggande (Bringselius 2018):

–Tillitsfull dialog mellan tjänstemän och folkvalda politiker.

–Begränsat antal mål, regler och krav på återrapportering.

–Kollegial kvalitetsgranskning och lärande tillsyn.

–Gränsöverskridande samarbeten.

–Delegerad verksamhetsutveckling.

–Medledarskap och chefer som skapar förutsättningar.

–Psykologisk trygghet och relationsbyggande.

–Lösningar med medborgaren i centrum.

–Värdegemenskap och organisatoriskt självförtroende.

–Tid och tålamod.

Här följer en kortfattad sammanfattning av de 12 försöksverksam- heterna, sammanfattningen återfinns även i ”Styra och leda med tillit

–forskning och praktik” (SOU 2018:38). I uppstarten fanns även Piteå kommun och Nya Karolinska sjukhuset med som försöksverk- samheter, men förutsättningar fanns inte att fullfölja dessa försöks- verksamheter med tillhörande forskning.

145

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Landstinget i Kalmar län

Jenny de Fine Licht och Birgitta Niklasson (Göteborgs universitet) har studerat förändrings- och värdegrundsarbetet i Landstinget i Kalmar Län. De visar hur landstinget medvetet har arbetat med att skapa delaktighet och inflytande för medarbetare, utifrån ledordet ”Varje dag lite bättre – kraften av många”. Det kombineras med en lokal kultur där man exempelvis använder uttryck som ”Inga tokryck!” för att betona vikten av att arbeta med löpande små förbättringar, snarare än radikala omtag. Forskarna betonar vikten av att komplettera tilliten med förutsättningar, såsom tydliga mandat och tillräckliga resurser. Vidare ser de tecken på att den lokala kulturen och organisa- tionens begränsade storlek kan ha underlättat tillitsbyggandet.

Region Skåne

Lina Maria Ellegård och Anna Häger Glenngård (Lunds universitet) har studerat effekter av övergången från prestationsbaserad ersätt- ning till anslagsfinansiering i Region Skåne. De menar att anslags- finansieringen visserligen har skapat förutsättningar för en mer tillits- baserad styrning i regionen, men att det nya utrymmet ännu inte har kunnat användas fullt ut, eftersom handlingsutrymmet har kringsku- rits av bland annat volymkrav och andra detaljerade uppföljningar. Mycket av detta handlar om att annan styrning förblivit oförändrad den nya ersättningsmodellen till trots. En slutsats är att det måste ske ett tillitsbyggande i hela styrkedjan som gör att anslagsfinan- sieringens potential realiseras.

Nyköping kommun

Wanja Astvik, Robert Larsson och Jonas Welander (Mälardalens hög- skola) har studerat hur styrning påverkar arbetsmiljö i socialtjänsten i Nyköpings kommun. De beskriver hur kommunen har valt att samla individ- och familjeomsorg i samma enhet, där det har införts ett kollegium för att diskutera komplexa ärenden och stöd i form av förste socialsekreterare och teamledare. Särskilt centralt är den ton- vikt som läggs vid grunduppdraget utifrån lagstiftningen, snarare än

146

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

tillfälliga politiska mål. Konkurrens och incitament undviks, utvär- deringar baseras på såväl kvantitativa som kvalitativa utvärderingar och det pågår en kontinuerlig och konstruktiv dialog mellan politi- ker och tjänstemän. Forskarna betonar betydelsen av hur man stär- ker medarbetarnas ämbetsmannaetos.

Borlänge kommun

Susanna Alexius och Tiziana Sardiello (Handelshögskolan i Stock- holm respektive Stockholms universitet, båda knutna till SCORE, Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor) har studerat förändringsarbetet i Borlänge kommun, med fördjupning i social- tjänsten. Arbetet har pågått sedan 2008 och centrala inslag är dele- gering, god relation mellan politiker och tjänstemän och minskad detaljstyrning. Forskarna visar på betydelsen av personer som bär förändringsidén och bygger engagemang kring den. Genom värde- grundsarbete och utbildning i ”coachande ledarskap” har kommunen försökt och delvis lyckats påverka attityder i hela styrkedjan. Forskarna analyserar materialet utifrån teori om dels medarbetar- skap och ömsesidigt ansvar genom ”förpliktigande samspel”, dels teori om förändringsarbete som vardagsrutin. En slutsats är att tillitsfulla relationer tar tid, både att utveckla och att underhålla.

Sundsvalls kommun – Skönsmomodellen

Magdalena Elmersjö och Elisabeth Sundin (Södertörns högskola res- pektive Linköpings universitet) har studerat hemtjänsten i Sundsvalls kommun. I denna kommun har hemtjänsten sedan år 2012 varit orga- niserad utifrån ”Skönsmomodellen” och förändringsarbetet har bedri- vits utifrån Vanguard-metoden. Syftet har varit att öka fokus på bru- karnas behov och önskemål. Forskarna visar hur man har lyckats att skapa värde framför allt baserat på brukarperspektiv, delegering och samverkan. En viktig förändring har varit att man i dag ser rätten till olika behandling utifrån olika behov som viktigare än den tidigare idén om rättssäkerhet genom standardisering, dvs. att alla brukare skulle få samma stöd. Forskarna konstaterar att stärkta medarbetare och ömse- sidig tillit mellan nivåer i styrkedjan är viktiga framgångsfaktorer.

147

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Relationen mellan medarbetare och brukare kunde också stärkas genom satsningen på personkontinuitet.

Helsingborgs stad

Verner Denvall (Lunds universitet och Linnéuniversitetet) har stu- derat initiativet Bostad först i socialtjänsten i Helsingborgs stad. Detta innebär att hemlösa personer med missbruk eller psykisk ohälsa erbjuds en bostad med förstahandskontrakt samt tillgång till stöd i form av ett mobilt team som är tillgängligt dygnet runt. Det ställs inga krav på direkt motprestation, men ambitionen är att bru- karna självmant ska välja att ta emot stöd för att få en mer ordnad social situation. I Helsingborg har brukarna även bjudits in att bidra till gemensam tjänsteutveckling inne i socialtjänstens verksamhet, med goda resultat. Studien visar på vikten av att visa brukaren tillit, men också på den spänning som kan uppstå internt när yrkesprofes- sionella kan uppleva att brukaren går in på den professionella domänen.

Alingsås kommun och Bräcke diakoni

Karin Josefsson och Mattias Elg (Borås högskola respektive Linné- universitetet) har studerat det idéburna partnerskapet mellan Alingsås kommun och Bräcke diakoni2 som tar form som en sam- manhållen vårdkedja för demenssjuka. De använder sig av begreppet resiliens och avser med det ett system där medarbetare löpande kan anpassa sina arbetssätt till olika typer av förändringar. I den vård- kedja de har studerat samverkar kommunens stödresurser, civilsam- hälle, primärvård, rehabilitering, hemtjänst, särskilt boende, patient och anhöriga. De betonar bland annat betydelsen av personalrör- lighet, lärande utvärdering och aktivt ansvar för koordinering. De

2Vi beskriver i betänkandet lärdomar som försöksverksamheten i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni har gett oss. Vi är dock medvetna om att Konkurrensverket bedömt att Alingsås kom- muns överenskommelse med Bräcke Diakoni har gjort en otillåten direktupphandling av äldre- boende. Överenskommelsen har kallats idéburet offentligt partnerskap, och ansågs av kommu- nen inte vara upphandlingspliktigt, medan Konkurrensverket anser att det gäller ett köp av en tjänst och borde ha utannonserats i enlighet med gällande regler för upphandling. Konkurrens- verket menar att det inte finns något särskilt undantag för den idéburna sektorn utan upphand- lingsreglerna gäller för alla leverantörer.

148

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

betonar också vikten av öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan och handlingsutrymme för vårdpersonal.

Falu kommun

Johan Hansson (Uppsala universitet) har studerat elevhälsan i Falu kommun. Han använder teori kring kunskapsintegration för att för- klara det samarbete som inleddes år 2017 mellan Falu kommun och Landstinget Dalarna kring tidiga och samordnade insatser för barn med särskilt behov av stöd. Materialet visar på hur man kan åstadkomma tvärprofessionellt lärande. Utvecklingsarbetet inspirerades av den så kallade Skottlandsmodellen, där systemsyn och effektmål är viktiga inslag. Hansson rekommenderar bland annat att en nulägesbeskrivning, syfte och resultatindikatorer måste formuleras gemensamt. Han talar också om vikten av uthållighet, nyfikenhet och lyhördhet.

Malmö stad

Dalia Mukhtar-Landgren och Niklas Altermark (Lunds universitet) skriver om kollegial kvalitetsgranskning i Malmö stads förskoleför- valtning. De sätter särskilt ljuset på spänningsfältet mellan tillit och kontroll, och hur detta hanteras inom ramen för förvaltningens arbete med utvecklingsbesök. De visar framför allt hur det finns en upplevd maktobalans mellan medarbetare och överordnade som kan vara svår att överbrygga, även om man gör ganska betydande insat- ser. Genom medvetenhet och samtal om denna upplevelse kan man stärka och utveckla relationer och öka förutsättningarna för tillit. De pekar också på hur kollegialt lärande bäst förstås som ett perspektiv som bör genomsyra hela arbetet med utveckling och uppföljning i verksamheten, snarare än som en avgränsad metod.

Linköpings kommun

Ola Fransson (Malmö universitet) skriver om kollegial kvalitets- granskning i grundskola, utifrån en studie av Linköpings kommun. Där har man använt ett verktyg kallat Intern Insyn Grundskola (IIG). Detta utvecklingsprojekt utesluter inte traditionell skolin- spektion, utan ska snarare betraktas som ett viktigt komplement.

149

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Fransson rekommenderar att denna typ av insats ges större betydel- se i – framför allt den statliga – styrningen av skolan framöver, som ett sätt att ge professionerna och de lokala skolorna bättre inflytande över sin egen verksamhetsutveckling.

Skolinspektionen

Magnus Erlandsson (Malmö universitet) skriver om Skolinspektio- nens initiativ med regelbunden kvalitetsgranskning som komple- ment till den regelbundna avvikelserapporteringen i tillsynen. Med en mer kvalitativ granskning vill man främja kvalitetsutveckling i dialog, vilket ligger i linje med tillitstanken. Erlandsson beskriver hur kvalitetsgranskningen av många upplevs som värdefull, men fort- farande krävande i termer av tid och administration. Han betonar vikten av frivillighet och att de granskade får möjlighet att göra vissa självständiga val, vad gäller exempelvis utvecklingsområden och in- satser. Skolinspektionen skulle vidare kunna dra större nytta av skol- ledarens egen analys i sin bedömning. Erlandsson pekar också på möjligheten att låta skolinspektörerna specialisera sig i högre grad, för att kunna hjälpa skolor med olika typer av behov.

Inspektionen för vård och omsorg och Arbetsmiljöverket

Linda Moberg vid (Uppsala universitet) skriver om samordnad till- syn, utifrån en fallstudie av ett gemensamt projekt vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Arbetsmiljöverket (AMV). Pro- jektet fokuserade på tillsynen av socialtjänst och akutsjukvård. Mobergs studie visar att avsaknaden av ett gemensamt syfte för- svårar samverkan i det aktuella fallet, men att det fanns tecken på ett brett stöd såväl internt som externt för satsningen. Möjligen kan samverkan vara lättare att motivera när man ser ett konkret problem. Ramar och strukturer för samverkan behöver förtydligas, men Moberg betonar att det kan vara värt att inleda samverkan med att myndigheterna börjar med att informera varandra om pågående och planerad tillsyn, för att sedan påbörja samverkan vid behov.

150

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

5.2Medborgarens fokus

Med principen om medborgarfokus avses att ha medborgarens perspektiv – kärnuppdraget – i fokus och försöka förstå och möta dennes behov och upplevelser.

Nyckelord är: dialog och inflytande (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip är:

•Medborgarna upplever sig inte vara delaktiga.

•Bristande anpassning efter medborgarnas förutsättningar och behov.

•Bristande likvärdighet bland medborgarna.

Enligt SKL:s inventering uppger 46 procent av kommunerna att brukarsamverkan är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen, och 39 procent att den är det i viss mån genom brukarens/medborgarens fokus.3

5.2.1Vad avses med medborgarfokus?

En grundläggande princip i en tillitsbaserad styrning och ledning är medborgarfokus. Med den avses att verksamheterna fokuserar på kärnuppdraget för offentlig sektor, det vill säga att så bra som möj- ligt möta medborgarnas behov och önskemål – även när detta inte ligger inom den egna verksamhetens ansvarsområde. Denna princip ligger således nära principen om helhetssyn (se avsnitt 5.3).

Huvudfokus inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg bör vara att på ett rättssäkert sätt möta patienten, eleven eller brukarens förutsättningar och behov utifrån de politiskt satta ramarna och målen. Vikten av ett starkt medborgarfokus återkommer i samtliga av Tillitsdelegationens tolv försöksverksamheter. För att uppnå detta bör verksamheterna bli bättre på att förstå medborgarens situation och i vissa fall involvera medborgaren i högre utsträckning.

I ett medborgarfokus ligger att erkänna att en medborgare som mottar stöd och service är både en resurs och en aktör. Medborgaren

3SKL:s inventering av utvecklingsarbeten hos kommuner, en enkätrapport.

151

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

har värdefull kunskap och erfarenhet som är nödvändig för att identifiera behov och rätt stöd. I den evidensbaserade praktiken är individens erfarenheter och önskemål liksom kontext och personens situation viktiga delar utöver professionell expertis och bästa till- gängliga kunskap. I val av insatser ska individens erfarenhet och önskemål väga tungt, särskilt om kunskap om en insats effekter saknas eller är bristfällig. Centralt är därför att informera om och diskutera olika insatser och vilken kunskap som finns om förväntade effekter (jämför Bringselius 2018).

Som aktör kan brukaren, patienten, eleven många gånger i olika hög grad också medverka i sina egna insatser. Delaktighet kan delas upp i allt från information, konsultation, dialog, inflytande till med- beslutande (SKL 2013). En person som blir involverad upplever med största sannolikhet en insats som mer relevant. Det kan även öka förutsättningarna för att en insats blir verkningsfull (SBU 2017). Utifrån idéer kring demokrati och självbestämmande finns också ett självändamål i att involvera medborgarna i utformningen och imple- menteringen av tjänster som påverkar dem, att medborgare kan be- döma sina behov själva och medverka till att förbättra sin livskvalitet. Allt mer kunniga medborgare förutsätter också att de ska få möjlig- het att påverka beslut som gäller deras hälsa och framtid och precis som man talar om ämbetsmännen som ”demokratins väktare”, kan man även tala om medborgare/brukare som detta.

Utöver i det enskilda mötet har medborgarna en roll att spela för verksamheten i stort. Patienter, brukare och elever har en exklusiv kunskap och erfarenheter som mottagare av stöd och service, såsom multisjuk, drogberoende, hemlös eller med behov av specialpedago- giskt stöd. Inom många områden kan medborgarna, de som är mot- tagare av en viss tjänst eller insats, ha kunskap som är viktig för att verksamheten ska kunna förbättra sig. Verksamheterna har därför mycket att tjäna på att involvera medborgaren och lära av dennes er- farenheter. Medborgare som har kontakt med flera myndigheter får även ett helhetsperspektiv som är värdefullt. Den enskilda myndig- heten kanske bara ser en del av en process medan medborgaren kan ha erfarenhet av hela processen kring exempelvis en sjukdom.

Genom att inkludera och lyssna till medborgaren kan nya per- spektiv och idéer generera utveckling och förbättring i verksam- heten. För individen kan inflytande i stöd och service således bidra till ökad kvalitet i de välfärdstjänster personen tar del av och ge

152

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

bättre resultat. På organisationsnivå kan det bidra till utveckling av verksamheter, högre grad av måluppfyllelse och ökad effektivitet. Begrepp såsom medskapande, co-production eller brukar-/patient- medverkan används för att beskriva ett arbete för att systematiskt ta till vara erfarenheter och kunskaper från dem som använder eller ska använda tjänsten (SKL 2015a).

5.2.2Vad krävs?

Tillitsdelegationen har identifierat några förändringar i styrning och ledning som är nödvändiga för att principen om medborgarfokus ska få genomslag i verksamheterna och som omfattar några av de andra principerna:

•Tydlig prioritering.

•Ökat handlingsutrymme för ett tydligare fokus på medborgaren.

•Ett förhållningssätt som grundar sig i att se medborgaren som resurs och aktör.

•Systematiskt ta tillvara erfarenheter och möjliggöra delaktighet.

•Helhetssyn och tillit till andra professioner.

Dessa förutsättningar utvecklas ytterligare i det följande avsnittet. I avsnitt 5.2.3 ges ett antal lärande exempel, bland annat från försöks- verksamheter, som belyser principen om medborgafokus.

Tydlig prioritering

Förtroendevalda och chefer för förvaltningar och verksamheter be- höver tydligt prioritera medborgarfokus som övergripande inrikt- ning och utgångspunkt för verksamheten och organisationen. Detta kan ske genom att exempelvis inriktnings- och prioriteringsbeslut tas för att utveckla organisationen utifrån ett medborgarperspektiv.

153

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Ökat handlingsutrymme för ett tydligare fokus på medborgaren

Ett ökat handlingsutrymme för verksamheterna närmast medbor- garna är en av våra sju principer. Den utvecklas mer i avsnitt 5.4. Här betonas vikten av ett sådant handlingsutrymme för att möjliggöra ett medborgarfokus. Medarbetare och första linjens chefer behöver ha utrymme att fatta beslut som gynnar medborgaren och möjlighet att involvera medborgaren i större utsträckning. Både när det gäller val av individuella insatser och stöd, liksom för verksamhetsutveck- ling. Om detta saknas får det till följd att medborgarnas synpunkter efterfrågas, men att det i praktiken saknas utrymme att låta dem på- verka val av insatser. Det innebär också att det saknas handlingsut- rymme för att ta tillvara, utveckla och anpassa verksamheten utifrån medborgarnas synpunkter. Handlingsutrymmet behöver dock an- passas till uppdraget och förutsättningarna i respektive verksamhet, där exempelvis skolan skiljer sig i förhållande till vården och omsorgen.

För individuellt anpassade insatser och stöd krävs bland annat förmågan att hantera och möta medborgares varierande behov, ett bra bemötande, samt att medarbetare och medborgare har tid och resurser för att bygga förtroendefulla relationer. Det krävs också många gånger att medarbetarna har tillgång till en bred verktygslåda och flexibelt stöd när medborgaren har sammansatta behov. Det krävs också möjlighet för medarbetare att samverka över verksam- hets- och organisationsgränser samt ett ansvarstagande för helheten. Centralt är även uppföljning och långsiktighet.

En delegerad verksamhetsutveckling innebär att medarbetare som möter medborgare får mandat och resurser för att testa idéer och utveckla verksamheten. I försöksverksamheterna i Försök Tillit återkommer testbäddar4 och positiv feedback som viktiga inslag. Medborgarna kan involveras i enlighet med tankar om servicedesign eller tjänstelogik. Parallellt med ett ökat handlingsutrymme för med- arbetarna att utveckla verksamheten, i samarbete med medborgarna, behöver kunskapen öka om möjligheter och utmaningar med sam- skapande och co-production i olika miljöer. Det handlar bland annat om hur medborgarnas erfarenheter ska vägas mot medarbetarnas (Denvall 2018).

4En test- och demonstrationsmiljö. Finns inom privat och offentlig sektor för att kunna utveckla verksamheter.

154

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Ett förhållningssätt som grundar sig i att se medborgaren som resurs och aktör

Ytterligare en viktig förutsättning för ett stärkt medborgarfokus är att organisationen och medarbetarna utgår från ett förhållningssätt och bemötande som har sin grund i att ta tillvara och se medborgar- ens resurser och rättigheter. Det betyder att på allvar vilja utgå från medborgarens perspektiv och se meningen med samskapande.

Vikten av ett förändrat förhållningssätt lyfts av Socialstyrelsen (2013). Enligt dem handlar brukarinflytande om att i grunden för- ändra uppfattningen om relationen mellan socialarbetaren och bru- karen. Brukarinflytande bör vara mer än att en enskild brukare eller en grupp brukare får eller tar emot information. Utgångspunkten är att maktförhållanden mellan de som är mottagare av insatserna och med- arbetarna bör förändras i syfte att utveckla en mer ändamålsenlig praktik. Det traditionella förhållningssättet, där socialarbetaren ska lösa individens situation och den enskilde är mottagare av insatser, bör ersättas av en modell där individen är med och utgör en aktiv del i beslut som rör hens livssituation. Detta gäller för såväl vuxna och äldre som för barn och ungdomar. Enligt det nya synsättet anses de erfarenheter som individen bär med sig vara en viktig kunskapskälla för att utveckla olika verksamheter och hitta insatser som är till hjälp för honom eller henne. Att inte ta med individens kunskap innebär att man förlorar värdefulla bilder av verkligheten. Detsamma gäller den kunskap som brukarorganisationerna förmedlar. De har ofta en central roll när det handlar om att samla individernas kollektiva er- farenheter, och kan därmed betraktas som en betydelsefull kun- skapskälla (Socialstyrelsen 2003; 2013).

Utöver förhållningssätt krävs också att möjliggöra det reella infly- tandet. Vid utarbetandet av exempelvis en individuell plan krävs för- måga och vilja att verkligen efterfråga och involvera patienten, bru- karen eller elevens önskemål och erfarenheter. Detsamma gäller vid val av insatser. För verksamhetsutveckling krävs motsvarande. Med- arbetarna behöver ha kunskap om hur de på ett bra sätt kan involvera, interagera och lyssna på medborgarna (jämför t.ex. Denvall 2018).

155

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Systematiskt ta tillvara erfarenheter och möjliggöra delaktighet

Olika system för feedback från kunder är i dag vanliga i privat sektor. Här har offentlig sektor ett utvecklingsområde. Med begreppet whistle-blowing, eller visslande, talar vi om möjligheten för med- arbetare att slå larm om missförhållanden. Sådana feedbacksystem, bör i större utsträckning också utsträckas till medborgare. Möjlig- heterna till återkoppling bör inte enbart handla om att uppmärk- samma tecken på missförhållanden, utan även om konkreta förslag på hur verksamheten skulle kunna utvecklas och förbättras (se av- snitt 5.7 för en diskussion om visslande för medarbetare). På så vis kan medborgare och förvaltning gå hand i hand i utvecklingsarbetet och den stora kraften och kunskapen i det bredare samhället tas till- vara. Vidare krävs det att organisationen skapar förutsättningar för dialog med brukare, patienter. Det kan ske bland annat genom att brukare bjuds in att delta i samtal om hur verksamheter kan utveck- las för att bättre möta erfarenheter och behov.

Samtidigt är det angeläget att komma ihåg att alla patienter, elever eller brukare inte har samma önskemål kring bemötande, upplevd kvalitet eller behov. Ett balanserat, systematiskt och analytiskt förhåll- ningssätt till inhämtad kunskap är därför nödvändig för att sträva efter att beakta alla medborgares önskemål och behov så väl som möjligt. När insatserna är anpassade efter medborgarens förutsättningar och behov kan insatserna också bli olika beroende på vilken medborgare de är anpassade för. Det är viktigt att det inte leder till omotiverade skillnader mellan medborgare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Rättssäker, opartisk och jämlik behandling av medborgare, samt att upprätthålla balansen mellan demokrati och service, är avgörande för verksamheternas långsiktiga legitimitet (jämför Rothstein 2014).

Vår välfärdssektor är politiskt styrd och finansierad med offent- liga medel. Demokratiska aspekter där medborgare har insyn och kan ställa förtroendevalda till svars för beslut är därför av stor vikt. Likaså att kunna följa hur resurser prioriteras och används. Ett ökat inflytande för brukarna kan medföra konsekvenser för ansvarsutkrä- vandet. Att medborgare uttrycker önskemål innebär inte per auto- matik att dessa kan tillgodoses. Lagar och regler kommer först, och självklart ska hälso- och sjukvårdens uppdrag fortsatt vara att prio- ritera vård och behandling till de som mest behöver den. Likaså kommer socialtjänstlagen, skollagen och all annan lagstiftning sätta

156

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

gränser för vad som är möjligt att tillmötesgå. Även ekonomin sätter gränser för vad som är möjligt. Däremot finns stor anledning att vara lyhörd för den enskildes önskemål och synpunkter på vad som är viktigt för hen i mötet med professionella medarbetare.

Helhetssyn och tillit till andra professioner

Som nämndes i inledningen ligger principen om medborgarfokus och principen om helhetssyn nära varandra. Principen om helhets- syn utvecklas mer i avsnitt 5.3. Medborgare som möter offentlig sektor har många gånger flera parallella behov, där åtgärder ibland också behöver samordnas och samverka för att skapa en helhet och ett verkningsfullt stöd. En verksamhet som styrs och leds utifrån en helhetssyn har därför fokus på brukarens, patientens behov i stället för den egna verksamhetens. Genom att exempelvis kartlägga bru- kares och patienters kontakter med olika delar av offentlig sektor eller ”resor” synliggörs mötet genom medborgarens ögon. En sådan helhetssyn utifrån medborgarens perspektiv är ett nödvändigt komplement för att åstadkomma ett medborgarfokus.

Helhetssyn är nära kopplat till behovet av samverkan med andra professioner. För att lyckas med samverkan med andra verksamheter och professioner krävs bland annat kunskap om varandras uppdrag och mandat och en tillit till andra att de också tar ansvar och agerar utifrån sin professionella kunskap.

5.2.3Lärande exempel

Under utredningens genomförande har vi stött på en lång rad exem- pel på initiativ där medborgare involverats i förbättringsarbetet. Nedan beskriver vi lärande exempel från Helsingborg, Sundsvall, Norrtälje, Göteborgs respektive Stockholms stad.

157

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Brukaren som aktör i sin egen insats i Helsingborg

Helsingborgs kommun arbetar i dag, utifrån en metod som heter Bostad först där den hemlösa är en viktig medproducent. Metoden bygger på att socialtjänsten har tillit till att den hemlösa vill ta ansvar för sin situation med stöd av socialtjänsten.

Helsingborgs kommun använde under en längre tid den så kallade trappstegsmodellen för att minska hemlösheten i kommunen. Enligt den modellen är en bostad målet för den hemlöse. Innan bostad blir aktuellt ska den hemlöse personen möta en rad krav som exempelvis drogfrihet eller deltagande i socialtjänstens aktiviteter. I en amerikansk studie vände socialarbetarna på interventionen. De menade att bostaden var ett medel för att kunna hantera drogberoende och social utsatthet. Interventionen som kallades Housing first gav goda resultat i flera olika effektutvärderingar runtom i USA (Socialstyrelsen 2009). Modellen kan ha lokala variationer men den grundläggande idén är att människor får ett permanent boende som ett första steg. Metoden har starkt vetenskapligt stöd och rekommenderas i nationella riktlinjer både för personer med psykisk ohälsa och med beroendeproblematik (Social- styrelsen 2017), men det är relativt få kommuner (ungefär 20 stycken) som använder sig av metoden i Sverige.

I Helsingborg började kommunen med modellen 2015. Modellen är en reguljär del av verksamheten som fanns även innan den blev en av Tillitsdelegationens försöksverksamheter. Rent praktiskt går det till så att hemlösa personer erbjuds en bostad först. Efter det utformas stödet utifrån den enskildes önskemål och behov tillsammans med social- tjänsten. Det enda motkravet är att man betalar hyran och inte stör grannarna. I Bostad först är den hemlösa en viktig medproducent. Insatsen bygger på att socialtjänsten har tillit till att den hemlösa vill ta ansvar för sin situation med stöd av socialtjänsten. Det handlar mindre om kontroll och regeluppföljning och mer om tillit och samarbete mellan myndigheter och medborgare (Knutagård 2009). Socialtjänsten måste ge ifrån sig visst ansvar och medborgaren själv måste ta ett större ansvar med stöd från socialtjänsten.

Får brukare själva vara med och utveckla tjänsterna och bestämma hur de ska se ut blir resultaten bättre. Det är härligt att vara kollega med dem som är brukare. Men det kräver mod.

– Socialsekreterare Helsingborgs kommun5

5Från Fria Tidningen 2018.

158

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Resultaten för Helsingborg är goda utifrån såväl forskares slutsatser som verksamhetens egna uppföljningar. Hittills har 55 personer fått ett förstahandskontrakt genom Bostad först. Av dessa bor 85 procent kvar i sina lägenheter. Målet är nu att arbetssättet ska spridas till fler av kommunens stödboenden.

Jag ser ju att personerna bor kvar. Vi håller inte på med kontroll, vi är ett stöd och tror på den enskilda. Vi ser förmågan hos den som får lä- genheten och låter det växa. Vi är bara stödet, vi är inte kontrollen. Det är nog den största skillnaden. Det är att vända på hela synsättet.

–Socialsekreterare Helsingborgs kommun6

En ambition med att öka medborgarnas inflytande i processen och att ge dem mer ansvar är att öka förtroendet för socialtjänsten och att motverka den misstänksamhet som ibland finns hos hemlösa (SKL 2016c). I Helsingborg har de tidigare bostadslösa också som kollektiv utvecklat sitt inflytande och stöd. De boende inom Bostad först har skapat en förening, ”G7‐gruppen”, som syftar till att utgöra ett stöd för personer som bor i lägenheterna, inte minst på deras fri- tid. Denna grupp har även varit en aktiv part i samtalen med staden och ingår i flera av de olika projekt som ingår i utvecklingsarbetet kring brukarmedverkan. Brukare deltar i en ledningsgrupp för utveck- ling där de för fram idéer om förändring av tjänster (Denvall 2018).

Fokus på medborgaren i Sundsvalls hemtjänst

Skönsmon är ett av hemtjänstområdena i Sundsvalls kommun. Här påbörjades under 2012 ett pilotprojekt för införande av en ny arbets- modell som bygger på Vanguard-metoden. Organisatoriska och ar- betsrelaterade förändringar har gjorts för att förbättra hemtjänsten. Nya arbetsprocesser och arbetssätt har tagit form, men framför allt har fokus flyttats till brukaren med stöd av metoden. Det är bruka- rens behov och önskemål som stått i centrum i förändringsarbetet. En grundläggande utgångspunkt i Vanguard-metoden är att standar- disering gärna leder till detaljstyrning och att sådan därför inte gynnar ett brukarperspektiv som beaktar att brukarna har varierande behov. Metoden innehåller olika steg för att få ökad kunskap om or- ganisationen och hur den motsvarar brukarnas behov. Exempelvis framkom att brukarna önskade personalkontinuitet men det var

6Från Sveriges Radio (2018)

159

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

inget som följdes upp i organisationen och det fanns en tro hos led- ningen att det skulle öka kostnaderna för verksamheten. Genom för- ändringsarbetet fick brukarna högre personkontinuitet samtidigt som kostnaden gick ner eftersom sjuktalen bland personalen minskade (Elmersjö & Sundin 2018).

Orsakerna till det framgångsrika förbättringsarbetet i Sköns- mons hemtjänst har sannolikt varit en kombination av olika fram- gångsfaktorer, däribland samverkan mellan olika nyckelpersoner i och omkring kärnverksamheten. Dessutom har det hela tiden funnits en politisk enighet i kommunstyrelsen som stöd för utveck- lingsarbetet. Generellt beskrivs att man uppnått en förbättring av kvalitet i omsorgen för kunden/brukaren, bättre arbetssituation för personal samt en ekonomi i balans. Mot bakgrund av de positiva er- farenheterna och resultaten gick Sundsvalls kommun vidare och im- plementerade arbetsmodellen i hela den kommunala hemtjänsten i egen regi stegvis under 2014 och 2015 (Daneryd 2017).

Patienten som aktör i sin egen behandling

–Bättre egenvård med digital lösning i Norrtälje

Runtom i landet har det bedrivits ett flertal projekt där hjärtsjuka patienter har genomfört egenvård från hemmet via en digital läsplatta. Ett sådant projekt har genomförts i Norrtälje där vårdbo- laget Tiohundra testat ett arbetssätt där hjärtsjuka patienter varit en viktig medproducent av vården med hjälp av det digitala hjälpmedlet. Hjälpmedlet består av en våg och en pekdator, som ser ut som en läsplatta. Patienten väger sig varje morgon och vikten registreras i det digitala hjälpmedlet. Utifrån viktförändringar kan patienten, via läsplattan, ordineras en ökad eller minskad medicinering. Var femte dag lägger patienten in andra uppgifter om sitt mående (exempelvis andfåddhet, trötthet och svullnad). Om uppgifterna tyder på förvär- ring av tillståndet uppmanas patienten av läsplattan att kontakta sin vårdgivare, vilket går att göra direkt via hjälpmedlet. Själva hjälp- medlet innehåller även information om sjukdomen och råd om kost och livsföring.

Hjälpmedlet besparade landstinget resurser eftersom patienterna själva utför en grundläggande kontroll och uppföljning. Samtidigt blev patienterna mer involverade i sin egen vård, något som har ett egenvärde för många patienter (Tiohundra, 2018).

160

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Med Optilogg (digital läsplatta) hjälper man patienten att ta en aktiv roll i sin egenvård.

–Kvalitetsutvecklare Norrtälje sjukhus7

I Norrtälje minskade sjukhusinläggningarna av hjärtsviktspatienter med mer än en tredjedel under projektperioden. Det visade sig även att de patienter som deltog kände sig tryggare. Ett annat resultat var att det skedde en viss omförflyttning av patienterna från akutmot- tagningen till medicinmottagningen i Norrtälje. Antal vårddygn på sjukhuset minskade, medan det blev mer att göra på medicinmottag- ningen.

Vi slipper en del inläggningar och akutbesök. Det blir lite mer kontakt med oss, och det är bra att det styrs över hit.

–Sjuksköterska medicinmottagningen Norrtälje8

Brukare som aktörer i verksamhetsutveckling

–brukarrevision i Göteborgs stad

I Göteborgs stad används sedan några år tillbaka en brukarrevision för att utveckla verksamheterna inom vård- och omsorgsboende. Brukarrevision är ett verktyg för kvalitetsarbete och verksamhets- utveckling. Revisionen går ut på att brukare intervjuar brukare. Den fokuserar på frågor om bemötande, delaktighet och inflytande. Genom att brukare intervjuar andra brukare kan Göteborgs stad få reda på vad ”de som Göteborgs Stad är till för” tycker om verksam- heten. Brukarrevisionen är ett komplement till vanliga enkäter. Verksamheterna kan beställa en brukarrevision och betalar sedan själva för den. Göteborgs stad menar att de når brukarperspektivet på två sätt, dels genom att brukare utför revisionen och dels genom att revisionen fokuserar på brukarnas upplevelse av inflytande, del- aktighet och bemötande. På så sätt försöker man ta tillvara på den kompetens som en person med egen brukarerfarenhet har.

Brukarrevision innebär att brukarna får en möjlighet att föra fram sina synpunkter. Modellen leder till att de som intervjuar och de som blir intervjuade lär sig mycket. Verksamheterna får reda på vad de gör bra och vad som behöver förbättras och de får också möjlighet att jämföra sig med varandra (Göteborg 2018).

7Från Tiohundra (2017)

8Från Suntarbetsliv (2017)

161

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Utökat hembesöksprogram i Rinkeby utifrån medborgarnas behov

När ett barn är nyfött tar barnavårdscentralerna (BVC), hand om den uppföljande vården. Inför första mötet med en BVC-sköterska erbjuder vården föräldrarna ett hembesök, i enlighet med det natio- nella barnhälsovårdsprogrammet. Hembesöket innebär helt enkelt att sköterskan kommer till hemmet i stället för att föräldrarna tar sig till en vårdinrättning. I de flesta fall genomför barnhälsovården hem- besök i samband med ett barns födelse, men besöket är frivilligt och det är stora skillnader avseende hur ofta hembesöken blir av inom landet.

Stockholmsområdet Rinkeby var ett område där få hembesök genomfördes. Området har en förhållandevis hög grad av social ut- satthet och höga ohälsotal, både bland barn och vuxna. Med anled- ning av detta fanns en stark önskan, både från socialtjänsten och barnhälsovården, att på ett bättre sätt täcka de behov man såg gäl- lande barns villkor och hälsa i området. 2013 startades ett gemen- samt projekt som omfattade ett utökat hembesöksprogram (upp till sex tillfällen). Fler yrkesgrupper som närvarade vid besöken för att bättre nå ut, fånga upp och möta medborgarnas behov. Programmet utgick från barnhälsovårdens befintliga arbete, men en utökad del handlade om att även socialtjänsten deltog med familjerådgivning vid detta hembesök. Exakt vilken insats, samt vilken omfattning på denna, respektive familj fick var upp till familjerådgivarna och barn- hälsovårdssjuksköterskornas bedömning.

Sedan tidigare fanns vetenskaplig evidens för att hembesökspro- gram inom hälso- och sjukvården till nyblivna föräldrar har gynn- samma effekter, både på kort och lång sikt (Kitzman m.fl. 2010; Dodge m.fl. 2014). Emellertid saknades sådan evidens för social- tjänstens medverkan. Projektet initierades mot bakgrund av en ge- mensam uppfattning hos barnhälsovården och socialtjänsten i stads- delen att det finns behov av utökade insatser till stöd för föräldrar, för att förbättra barnens hälsa. En utvärdering har visat att de ut- ökade hembesöken bidrog till ökad trygghet i den egna föräldra- rollen hos de nya föräldrarna. Det finns också indikationer på att tilliten till hälso- och sjukvården ökade genom den fördjupade kontakt och förtroendet som hembesöken av BVC-sköterska och familjerådgivare givit. Bland förstfödda i Rinkeby som fått hem- besök märks bland annat en ökad täckningsgrad av MPR-vaccin,

162

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

minskning av akutbesök och inläggning på sjukhus hos barn ett till två år i Rinkeby. Enligt utvärderingen har projektet även lett till en ökad kunskap om det svenska samhällets stöd för föräldraskap och forskarna menar att programmet på lite längre sikt kan bidra till ökad integration (Marttila m.fl. 2017).

5.3Helhetssyn för bättre samverkan

Principen om helhetssyn innebär att samarbeta över organisations- gränser för att möta medborgarens behov.

Nyckelord: helhetsansvar, teamarbete, kollegialitet, helhets- perspektiv (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip:

•Svårigheter att samarbeta utifrån medborgarens behov och förutsättningar.

•Bristande helhetssyn och samverkan.

•Obalanserad mål- och resultatstyrning.

Enligt SKL:s inventering uppger 53 procent av kommunerna att sam- verkan är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen.

5.3.1Vad avses med helhetssyn?

För att mötet mellan medborgaren och medarbetaren ska kunna bli så bra som möjligt bör styrningen inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg i högre grad än vad som är fallet i dag omfattas av ett systemperspektiv, eller som vi i detta betänkande har valt att kalla det: helhetssyn. Den vägledande principen helhetssyn utgår från ett helhetsperspektiv vilket innebär att styrningen ska integrera aktörer och resurser i en gemensam struktur där alla aktörer har gemensamma mål och incitament som styr åt samma håll. Olika styrmedel kan inte optimeras var för sig, utan måste hanteras och kombineras utifrån dess samlade effekt på det verksamheten ska åstadkomma. Genom att prioritera ett helhetsperspektiv sätts

163

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

individens behov i centrum. Med ett sådant synsätt förflyttas fokus från den egna verksamheten, de egna strukturerna och regelverken till vad som är bäst utifrån individens behov. Ett perspektivskifte är nödvändigt för att skapa bättre möten mellan medborgare och medarbetare i välfärdssektorn. Samverkan och helhetsperspektiv är tätt sammankopplade. Genom att lägga betydligt starkare tonvikt vid helheten, kan behovet av samverkan mellan aktörer och nivåer synliggöras, och i samma slag ökar systemets förmåga att säkerställa att individen får insatser och stöd utifrån sina behov. Genom att betrakta offentlig verksamhet som system, i stället för att ensidigt se och hantera enskilda områden, flyttas uppmärksamheten till helheten och relationen mellan systemets olika delar samt till möjliga orsakssamband. Utredningen Innovationsrådet (SOU 2013:40) har sammanfattat hur helhetssyn (de kallar det systemsyn) skiljer sig från traditionell organisering (se tabell 5).

164

SOU 2018:47	Principer för att utveckla

Källa: SOU 2013:40.

Under senare år har kritiken vuxit mot nuvarande styrformer. Styr- ningen har svårt att tillgodose behoven hos medborgare som behö- ver stöd ifrån olika aktörer som nämnder, kommuner eller myndig- heter (Quist 2005; Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016).

En styrning som möjliggör för verksamheterna och medarbetarna att möta enskildas olika behov är särskilt viktig när medborgarens behov är av en mer av sammansatt natur. Sverige har en offentlig förvaltning som på många områden fungerar väl, men vi är framför allt framgångsrika när det handlar om att effektivisera och standar- disera processer inom väl avgränsade områden och där åstadkomma goda resultat (SOU 2013:40). En styrning och ledning som genom- syras av en helhetssyn innebär att verksamheterna naturligt, aktivt och strategiskt samarbetar över organisationsgränser i syfte att möta

165

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

medborgarens behov och att därmed ta ett helhetsansvar. För att ut- veckla en mer tillitsbaserad styrning är det viktigt att ha ett helhets- perspektiv med medborgarens behov och förutsättningar som själv- klar utgångspunkt.

När det handlar om att möta enskildas behov och stödja exem- pelvis patienter med flera diagnoser eller elever i behov av stöd från såväl skola, socialtjänst och psykiatri, verkar de flesta vara överens om att styrningen kan utvecklas och bidra till bättre resultat. Här råder en annan logik än där problemlösningen underlättas av stan- dardisering. I stället för att standardisera en process och effektivisera den genom att minska variationen i insats, som t.ex. är möjligt vid knäledsoperationer, handlar det här om att variera insatsen för att åstadkomma mindre variation i utfallet. Olika elever behöver olika slags insatser och stöd för att nå en hög kunskapsnivå eller för att bli goda samhällsmedborgare och människor i behov av omsorg kan be- höva väldigt olika insatser för att kunna leva ett gott liv. En styrning som bättre tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar är därför viktigt för att utveckla den offentliga sektorns förmåga att lösa människors mer sammansatta problem. Med ett helhetsperspektiv kan samband mellan sektorer, aktörer, verksamheter och processer synliggöras och därigenom bidra till att bättre kunna koordinera och samverka utifrån individers behov. Att lägga ett tydligare fokus på helheten kan bidra till att individer med sammansatta behov får ett samordnat stöd (SOU 2018:11). Tillits- delegationens ambition är att utveckla styrningen inte bara med hänsyn till utan i möjligaste mån även med utgångspunkt i denna komplexitet.

Det är Tillitsdelegationens uppfattning att en styrning och led- ning med en mer utvecklad helhetssyn kan minska flera av de pro- blem som utgör hinder för att skapa det goda mötet mellan medbor- gare och medarbetare. Bland annat indikerar flera av försöksverk- samheterna detta. Samverkan och helhetsperspektiv mellan olika or- ganisationer exempelvis kommun, landsting, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan bidrar till ett starkare och mer uttömmande stöd till medborgaren. När samtliga parter gemensamt använder de verktyg och insatser de har tillgång till, utan inbördes konkurrens om ansvar eller kostnader, blir stödet mer fullödigt och heltäckande, och svarar därigenom i större utsträckning upp mot medborgarens behov.

166

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

5.3.2Vad krävs?

Tillitsdelegationen har identifierat ett antal förändringar i styrning och ledning som är nödvändiga för att principen om helhetssyn ska få genomslag i verksamheterna. De olika förutsättningarna diskute- ras mer utförligt nedan.

•Systemanalys kring styrningen.

•Skapa incitament som främjar helhetsperspektiv.

•Undanröj praktiska hinder för informationsöverföring.

•Öka fokus på medborgarens behov.

•Kulturförändring för ett helhetsperspektiv kräver långsiktighet och kontinuitet.

•Ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisa- tioner.

I det följande utvecklas de olika förutsättningarna och för vissa finns även lärande exempel, dessa beskrivs närmare i avsnitt 5.3.3.

Systemanalys kring styrningen

Sverige har en uppdelad förvaltningsmodell med självständiga myn- digheter och kommuner och landsting som har en hög grad av själv- ständighet. Denna förvaltningsmodell ställer höga krav på styrning- ens samordning och att det finns ett helhetsperspektiv i styrningen. I detta ingår att genomföra en analys av den styrning och de mål som riktas till styrda verksamheter. En sådan analys är viktig när reger- ingen riktar styrning och mål till kommuner och landsting men en sådan analys bör även genomföras internt inom kommunsektorn. Konsekvenserna av styrningen genom exempelvis mål bör analyse- ras, bland annat för att säkerställa att styrningen inte skapar oöns- kade bieffekter i verksamheterna. När ny styrning eller nya mål for- muleras behöver de också genomgå en sådan analys. Detta för att motverka att de medför nya gränser och hinder för medborgare eller medarbetare i välfärdssektorn.

Att analysera styrningen utifrån ett helhetsperspektiv innebär att respektive process betraktas utifrån en helhet där tonvikten läggs vid

167

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

hela systemets resultat i förhållande till de övergripande målen för systemet. Om en sådan analys saknas finns risk för att styrningen skapar målkonflikter, fragmentering och ineffektivitet.

Skapa incitament som styr åt samma håll

För att kunna öka graden av helhetssyn i styrningen krävs inled- ningsvis att avlägsna de incitament som försvårar samarbete och hel- hetstänkande mellan olika verksamheter. Incitamenten kan vara eko- nomiska, men de kan också handla om andra saker, som exempelvis måluppfyllnad (Statskontoret 2006). För att aktörer ska kunna sam- arbeta inom exempelvis vården är det viktigt att de olika aktörerna har incitament som går åt samma håll. Det gäller att styra incita- menten på ett sådant vis att det blir naturligt, logiskt och attraktivt för organisationerna att samarbeta. Om samarbete är den rationella och logiska strategin för att exempelvis uppnå ett mål, ökar förstås sannolikheten för samarbete.

Incitamenten styrs bland annat med mål- och resultatstyrning. För att åstadkomma ett ökat helhetsperspektiv på styrningen bör mål- och resultatstyrningen i högre grad än vad fallet är i dag utfor- mas på ett sätt som främjar samarbete och minskar risken för sub- optimering. En möjlig väg framåt är att i högre utsträckning utgå från eleven, patienten eller brukarens behov och förutsättningar. Med en sådan utgångspunkt kan flera verksamheter få en gemensam målbild eller gemensamma ekonomiska incitament. I Norrtälje finns ett exempel på hur man har lyckats skapa en struktur där landstinget och kommunen har ekonomiska incitament som går åt samma håll, något som i slutändan gynnar medborgarna (se 5.3.3).

Undanröja hinder för relevant informationsöverföring

För medborgare med sammansatta behov kan helhetssyn och sam- verkan försvåras av hinder för informationsöverföring. Den typ av horisontell samverkan som det ofta är frågan om inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg försvåras generellt ju fler organisationer som är inblandade. Det beror bland annat på att tiden för samordning och komplexiteten ökar ju fler aktörer som är inblandade, men kanske framför allt också på att det råder sekretess

168

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

mellan olika myndigheter, kommuner och landsting. Det finns möjlighet att genom samtycke från individen kunna dela information. Men det tål att understrykas att frågan om sekretess som ett hinder för samverkan är ett återkommande upplevt problem. Att undanröja informationshinder skulle underlätta samarbetet mellan och inom kommuner, landsting och statliga aktörer och därmed öka möjligheterna för medarbetarna i dessa verksamheter att genomföra ett bra arbete. Flera utredningar – som exempelvis Kommissionen för jämlik hälsa (SOU 2017:47), Samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården (Socialdepartementet 2017a), Samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar (SOU 2018:11) och Effektiv vård (SOU 2016:2) – har tidigare konstaterat just informationsöverföring som ett problem.

Det finns ständigt en balansgång mellan sekretess/integritet och säkerhet för liv och hälsa inom hälso- och sjukvården skolan och omsorgen. Informationsbrist är ett patientsäkerhetsproblem och en riskfaktor inom socialtjänstens arbete, medan informationsmöjlig- heter innebär en potentiell risk för personlig integritet. Tillits- delegationen menar att det finns anledning att öka möjligheterna till informationsöverföring, samtidigt som verksamheterna bör höja sin ambition att ha koll på vem inom organisationen som har tillgång till vilka uppgifter, och varför. En lösning på problemet, som diskuteras i Digitaliseringsrättsutredningen (SOU 2018:25), är en förvaltnings- gemensam behörighetsstyrning. Det innebär helt enkelt att medarbetare tilldelas olika behörigheter till information baserat på vilka arbetsuppgifter de har. Samtidigt loggas all användning av informationen för att säkerställa att den inte används felaktigt. På så sätt går det att säkerställa tillgänglighet till information av god kvalitet till dem som har ett konstaterat behov att ta del av informationen från en viss källa. Samtidigt stärks informations- säkerheten. En grundförutsättning för en trygg och säker välfärds- sektor är tillgång till information. Informationen behöver i sig inte vara mer känslig bara för att den delas mellan olika organisationer, givet att det går att säkerställa att endast rätt personer har tillgång till informationen.

169

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Öka fokus på medborgaren

Genom att fokusera på medborgarens behov snarare än de organisa- toriska ramarna, kan man öka samarbete mellan berörda verksam- heter. Genom att ha fokus på en medborgares specifika situation, snarare än olika frågors organisatoriska hemvister, ökar sannolik- heten för att medborgarna får ett mer ändamålsenligt stöd. Principen om medborgarfokus är alltså central i arbetet med helhetssyn.

Med ett ökat medborgarfokus utifrån en helhetssyn skulle vården, skolan och omsorgen också bättre kunna utveckla tidiga insatser och utveckla ett mer proaktivt arbetssätt. Genom en helhetssyn på exem- pelvis barn och ungas uppväxt och etableringsprocess kan behovet av väsentliga förebyggande och åtgärdande insatser på samhälls-, grupp- och individnivå synliggöras (SOU 2018:32; SOU 2018:11).

När det gäller vård kan vård i hemmet, med omsorg och specialist- insatser som samordnats på ett effektivt sätt, ofta vara bra för de allra sjukaste. Men insatserna kan vara komplicerade att genomföra för vården. En metod som visat sig framgångsrik är att mobila team med personal från till exempel hemtjänst och primärvård, som känner pa- tienten, gör regelbundna hembesök och på ett smidigt sätt involverar specialiststöd när det behövs. Detta minskar behovet av sjukhusin- läggningar och sparar stora resurser. Kontinuiteten medför också att patienter och anhöriga kan göras mer delaktiga i planeringen och ut- förandet av vården – vilket i sin tur påverkar kvaliteten positivt.

Kulturförändring för ett helhetsperspektiv

För att skapa tillitsbaserad styrning och ledning menar vi att kultu- ren behöver förändras i hela styrkedjan kring hur verksamheter upp- fattar sina uppdrag. I Sverige finns en lång historia av fragmenterad styrning och en styrning genom mål och resultat såsom redogjorts för i kapitel 3. Skolan, vården och omsorgen tenderar att vara områ- den där en fragmenterad styrning kompletterad med mål- och resul- tatstyrning ger upphov till en rad icke önskvärda bieffekter. En så- dan oönskad bieffekt är ett ”stuprörstänkande” som inte enbart handlar om styrning utan även om kultur (de Fine Licht & Pierre, 2016). I en förvaltningskultur där uppdelat ansvar är utgångs- punkten kan det bli svårt att skapa en styrning med helhetssyn. Staten, landstingen och kommunerna är alla medskyldiga till att vi

170

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

idag har ett sådant system med sådana förhållningssätt. För att skapa en tillitsbaserad styrning och ledning med helhetssyn finns det med andra ord anledning att försöka förändra kulturen där uppdelad ansvarsfördelning är normen, och där verksamheterna tycks betrakta medborgare som behöver stöd från flera olika aktörer som en avvikelse och ett problem.

Ett känt problem inom socialtjänsten är svårigheten att organisera åt- gärder för ”multiproblemklienter”. Samma utmaning återfinns inom sjukvården, där klinikgränserna lätt utvecklas till barriärer. Ingen tar an- svar för den som hamnar mellan dem.

– Statskontoret, 2005, s. 27

Att förändra en sådan förvaltningskultur är en omfattande uppgift som behöver tid. Sverige har under en längre tid haft nuvarande för- valtningskultur och de olika departement tenderar att arbeta vidare utan detta helhetsgrepp trots en rad reformer (Erlandsson, 2007; SOU 2007:75).

Det finns exempel där man upphäver något eller några av dessa systematiska hinder. Det finns också tecken på att detta skapar en bättre verksamhet med tydligare fokus på brukaren. I Dalarna och i Nyköping har vi under utredningens gång stött på sådana exempel, se 5.3.3). I dessa exempel blir det tydligt att när kulturen förändras, samtidigt som systematiska hinder undanröjs, då utvecklas också ett allt tydligare helhetsperspektiv ute i verksamheterna.

Ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisationer utifrån en helhetssyn

Inom en kommun- eller landstingsorganisation måste ledarskapet kunna skapa förutsättningar för att få gemensamma målbilder mellan produktion och kontroll, mellan dem som utför och dem som följer upp utförd verksamhet utifrån en helhetssyn. De chefer som befin- ner sig på strategisk nivå i organisationen har fokus på visioner och mål, riktlinjer och ramar. På operativ nivå finns ett naturligt fokus på vad som sker här och nu. Chefer på den operativa nivån kan be- traktas som en översättare: dels måste de förmedla verksamhetens behov till den strategiska nivån, dels ska de prioritera bland fattade beslut och se till att de implementeras i den operativa verksamheten

171

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

(Lundberg Rodin 2010). Ledarskapets betydelse för att främja prin- cipen helhetssyn och samverkan utifrån en helhetssyn är en nyckel till att möjliggöra för medarbetarna att genomföra ett så bra jobb som möjligt. Det är nödvändigt att bland annat skapa arenor för mö- ten och kommunikation mellan olika delar inom organisationen. Medarbetares omvärldsintresse och förståelse för helhetsperspektiv, och att det många gånger förutsätter koordinering och samverkan, bör uppmuntras.

Utifrån individens perspektiv innebär helhetsperspektiv inte en- bart samverkan här och nu utan också över tid, när sådana behov finns. Samverkan för individen behöver vara långsiktig och konti- nuitet är nödvändigt – att det offentliga fortsätter upprätthålla kon- takten med individen för att hen inte i framtiden ska falla mellan stolar. Detta kräver en styrning, en struktur och en logik som stödjer samverkan med andra organisationer. Samverkan kan och bör inte bygga på eldsjälar som har ett stort engagemang för olika målgrup- per. En sådan ordning är bräcklig, då den gör att en väluppbyggd samverkan riskerar att raseras när en specifik chef eller en medarbe- tare slutar.

En slutsats från försöksverksamheten i Nyköping är (se 5.3.3) att samverkan och helhetsperspektiv gynnas av en organisering av arbe- tet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp, som exem- pelvis mellan myndighetsutövning och verkställighet. För en kon- struktiv samverkan framstår det som väsentligt att undvika konkur- rens, incitament och repressalier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens ekonomi snarare än verksamhetens kvalitet.

5.3.3Lärande exempel

Under utredningens genomförande har vi stött på olika exempel som belyser behoven av helhetssyn, samverkan och samarbete över organisationsgränser. Här följer några exempel.

Ekonomiska incitament för helhetssyn i Norrtälje

Inom vården och omsorgen är Norrtälje och vårdbolaget Tiohundra ett intressant exempel på hur en verksamhet kan använda sig av en helhetssyn för att förbättra incitamenten inom hälso- och sjukvård

172

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

och omsorg. I Norrtälje finns landstingsfinansierad sjukvård och kommunal äldre- och handikappomsorg sedan tio år tillbaka under samma tak – i det gemensamt ägda bolaget TioHundra. Den så kal- lade Norrtäljemodellen möjliggör nära samverkan mellan hemsjuk- vårdens geriatriker, vårdcentralen, hemtjänstpersonal, vårdavdel- ningar, biståndsbedömare och akutmottagningen på sjukhuset. Det gör att patienterna i Norrtälje ofta ingår i en och samma koncern under hela vårdförloppet, vilket underlättar samarbete mellan de olika delarna.

Inom koncernen finns det ingen verksamhet som har incitament att skicka över ”dyra” patienter till en annan verksamhet. I stället flyttas patienterna beroende på deras respektive vårdbehov. Denna organisation har visat sig kunna reducera sjukhusinläggningarna, vilket i sin tur frigör resurser och minskar problemen med över- beläggningar på sjukhusen. Grundkonceptet för att lyckas är att man i Norrtälje har löst upp gränserna mellan landsting och kommun.

Vi är inte i mål, men har kommit en bra bit på väg. Vi har slutat tänka i banor av landstingsvård och kommunal omsorg, det är lika ointressant för oss som för våra patienter, brukare och deras närstående.

– Vd Vårdbolaget Tiohundra9

I Norrtälje kan vård och omsorg samverka naturligt eftersom att de har ekonomiska och organisatoriska incitament som går åt samma håll. I en organisation byggd på detta sätt blir en helhetssyn på vår- den och omsorgen rationell, logisk och attraktiv ur ett måluppfyll- nadsperspektiv.

Hälso- och sjukvård och omsorg är två områden som på många sätt är närbesläktade och en integrerad samverkan mellan dem är ra- tionellt, inte minst ur ett medborgarperspektiv. För att lyckas gäller det att se förbi gränsdragningen mellan landsting och kommun. Dessa organisatoriska gränser skapar inte värde för patienter eller verksamheter.

Det finns även ett par andra intressanta exempel som liknar Norrtäljes grundidé. I Ängelholm drivs projektet Hälsostaden, där Region Skånes sjukvård och den kommunala omsorgen arbetar till- sammans. Det har förbättrat patientflödet mellan kommun, primärvård och sjukhus, och där har mobila akutteam blivit en viktig del av arbets- sättet. Närsjukvården i Skaraborg arbetar också på ett liknande sätt.

9Från SVT (2016)

173

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Systemsyn inom elevhälsovården i Dalarna

Under 2017 påbörjade Falu kommun och Landstinget Dalarna ett utvecklingsarbete kring tidiga och samordnade insatser för barn med behov av särskilt stöd. Det har varit en av Tillitsdelegationens för- söksverksamheter. Syftet med försöksverksamheten har varit att skapa ett ökat fokus på elevernas behov genom en förbättrad sam- verkan inom kommunen och mellan kommunen och landstinget. Försöksverksamheten är inte att betrakta som ett avgränsat försöks- projekt. Det utgör snarare inledande steg i ett långsiktigt föränd- ringsarbete med ambitionen att skapa nya former för fördjupad sam- verkan över olika organisatoriska gränser inom kommunen samt mellan kommunen och landstinget (Hansson 2018).

I kommunen och landstinget fanns det en bild av att arbetet med elevernas hälsa inte var tillräckligt bra och att arbetet saknade hel- hetsperspektiv. Kommunen ville ha en genomlysning av verksam- heten och bjöd bland annat in externa forskare för att kartlägga pro- blembilden inom elevhälsan. Genom att bland annat utforska den process som möter elever vid kontakt med elevhälsovården kunde forskarna identifiera en rad problem som behövde åtgärdas. I kart- läggningen beskrivs att Falu kommun har problem med ansvarsför- delningen för elever som är i behov av olika typer av stöd. Ansvaret för elever i behov av olika typer av stöd bollas mellan, främst, skola, socialtjänst och landsting (Stigendal & Liedholm 2017).

När man studerar hur samhället hanterar barn och unga med särskilda behov slås man av att det är många olika aktörer inblandade såväl inom skolan, som inom vården och socialtjänsten. Det ofta blir omfattande processer med flera aktörer och behov av samordning. Detta bidrar till att helhetsperspektivet saknas för det enskilda barnet. Ingen har den samlade bilden av barnets resa genom de offentliga aktörernas system. De som har mest behov av kontinuitet är också de barn som får träffa flest personer. Det råder samtidigt på många håll resursbrist vilket är en av flera orsaker till att det är väntetider hos många av aktörerna.

– Stigendal 2017 s. 3

Resultatet för berörda barn och unga blir inte tillfredsställande sam- tidigt som det genereras betydande onödiga kostnader genom att ak- törerna försöker ”skydda” och optimera den egna verksamheten (Stigendal & Liedholm 2017). Utifrån lärdomarna av bland annat rapporten från forskarna bestämde inblandade aktörer att genom- föra en förändring av organisationen för att stärka fokus på elevernas

174

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

behov genom en förbättrad samverkan inom kommunen och mellan kommunen och landstinget.

Falu kommun och landstinget Dalarna skapade ett gemensamt konsultationsteam. Konsultationsteamet består av personer från kommunen och landstinget. Dessa utgör den operativa kärnan som driver samarbetet mellan kommunen och landstinget. Konsulta- tionsmötena har bidragit till att stärka rektorns roll vilket har skapat en större trygghet på skolan generellt. Det finns ett uttalat fokus på att arbetet bedrivs inom ett gemensamt system – inte som en sam- verkan över systemgränser – med en ansvarig förvaltning, en budget och en ledningsgrupp. Det bidrar också till att det blir en förändring i hanteringen av det specifika ärendet. Dessutom kan det ge effekten att rektor/skola tidigare upptäcker andra elever i liknande situatio- ner, och tidigare vet hur de kan möta dessa elevers behov. Diskus- sionen inom konsultationsteamet leder även till att mer anpassningar sker på organisations- och gruppnivå, vilket skapar bättre förutsätt- ningar för eleverna generellt:

Ett nytt tänk och fokus kring helhetsperspektivet för en elevs situation. Man tänker i banor som familjen, samarbete över skolgränser med andra instanser.

– Förvaltningschef10

Inom teamet började man mer och mer tala om vikten av att invol- vera flera skolor i utvecklingsarbetet för att på så sätt sprida kunska- per och tankar kring fördelarna med tidiga och samordnade insatser. Men konsultationsteamet visade sig också vara viktigt som en plats för diskussion kring nyförvärvad kunskap och förståelse kring olika verksamheter och dess uppdrag, ett forum för ömsesidigt lärande. Hansson (2018) menar att det hart lett till gemensamma förhåll- ningssätt och handlingsplaner, men att det har funnits betydande ut- maningar med de kultur- och värderingsskillnader mellan olika ak- törer och yrkesgrupper som också sannolikt har bidragit till de problem som föreligger.

10Samtal under Försök Tillit

175

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Samverkan över professionsgränser i Skönsmon

Som beskrevs i avsnitt 5.2.3 har ett långsiktigt förbättringsarbete på- börjats inom hemtjänsten i Skönsmon i Sundsvalls kommun. Orga- nisatoriska och arbetsrelaterade förändringar med nya arbetsproces- ser och arbetssätt med ett tydligt fokus på brukaren har tagit form för att förbättra verksamheten. Till en början ingick endast medarbe- tare inom omsorgen i förändringsarbetet men utvecklades sedan för att även involvera samtliga yrkeskategorier i hemtjänsten. Den tvär- professionella gruppen som bildades inkluderade undersköterskor, sjukgymnaster, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, biståndshandläg- gare, och verksamhetschef, som alla på något sätt var i kontakt med brukaren.

Genom att gemensamt göra en systemanalys av verksamheten ut- ifrån ett brukarperspektiv, blev det tydligt att organisationen var ologiskt uppbyggd och motverkade – snarare än uppmuntrade – för- utsättningar för att kunna tillgodose brukarens behov. När analysen gjordes, blev det blottlagt hur många olika personer brukaren var tvungen att ha kontakt med innan en biståndsbedömning kunde göras.

De nya insikterna öppnade upp för nya sätt att arbeta som bättre kunde tillgodose brukarens behov. Ur ett samverkansperspektiv har förändringsarbetet gett en bättre förståelse bland medarbetarna för varandras olika yrkesroller och kompetenser. Särskilt medarbetarna inom omsorg upplevde att de fått en framflyttad position och kände större trygghet till sin kompetens. De hade tidigare upplevt att andra yrkeskategorier inte visat tillit till deras kompetens och att de blivit fråntagna uppgifter de varit utbildade för (Elmersjö & Sundin 2018).

176

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Samverkan i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni11

För att skapa en bättre vård för äldre med sammansatta behov ingick Alingsås kommun och den idéburna organisationen Bräcke diakoni ett Idéburet offentligt partnerskap (IOP). Genom samverkan ville de utveckla en bättre vårdkedja för demenssjuka, för både vård- och omsorgsinsatser. I den vårdkedja som skapades samverkar bland annat verksamheter som kommunens stödresurser, primärvård, rehabili- tering, hemtjänst och särskilt boende med både brukaren och dennes anhöriga på ett nytt sätt för få en sammanhållen vårdkedja. En vård- koordinator tillsattes för att hålla samman de olika verksamheterna och guida medborgaren i demensvården i kommunen.

Arbetet som påbörjats är ett gott exempel på ett nytt sätt att arbeta i demensvården där hela vårdkedjan tas i beaktande. Elg och Josefsson (2018), som analyserat samverkan i denna vårdkedja, har dragit följande slutsatser. För att skapa arbetsprocesser som kan an- passas efter variationer i patientens behov behövs en överblick över verksamheten och den omgivande miljön, det behövs förmåga att fånga upp och lära av misstag men också ett system för att kunna förutsäga problem och utmaningar i framtiden. De betonar också att det behövs en strävan mot en ömsesidig tillit och öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan, från ledning till medarbetaren till patienten. De betonar även vikten av att skapa handlingsutrymme för medar- betare att fatta beslut över sitt arbete (Elg & Josefsson 2018).

Öppenhet och dialog för bättre samverkanskultur i Nyköping

Fokus på verksamhetens syfte och brukarnas behov, liksom sam- verkan och helhetsperspektiv gynnas också av en organisering av ar- betet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp. Resul- taten visar också att en tillitsbaserad styrning och ledning som säker- ställer integritet och hjälpvillighet innebär en konsekvent hållning

11Vi beskriver här viktiga lärdomar som försöksverksamheten i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni har gett oss. Vi är dock medvetna om att Konkurrensverket bedömt att Alingsås kommuns överenskommelse med Bräcke Diakoni har gjort en otillåten direktupphandling av äldreboende. Överenskommelsen har kallats idéburet offentligt partnerskap, och ansågs av kommunen inte vara upphandlingspliktigt, medan Konkurrensverket anser att det gäller ett köp av en tjänst och borde ha utannonserats i enlighet med gällande regler för upphandling. Konkurrensverket menar att det inte finns något särskilt undantag för den idéburna sektorn utan upphandlingsreglerna gäller för alla leverantörer.

177

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsman- naetos. Öppenhet och dialog i organisationen är de gemensamma värdena som bidrar till ett gemensamt ansvar för verksamhet och verksamhetsutveckling. För att skapa och upprätthålla en tillitsrela- tion organisation – välfärdsprofessionella emellan, kan en tillitsbase- rad styrning och ledning, i linje med Nyköpings kommun, antas bana väg för personalstabilitet, kontinuitet och ytterst verksamhets- kvalitet som bidrar till en god arbetsmiljö (Astvik m.fl. 2018).

5.4Delegering för ökat handlingsutrymme

Principen om delegering för ökat handlingsutrymme innebär att delegera handlingsutrymme och medbestämmande men också att vara tydlig kring vem som har mandat att göra vad, och skapa goda förutsättningar för medarbetarna att klara sitt uppdrag.

Nyckelord: medarbetarinflytande, medledarskap, delegering, styrning (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip:

•Litet handlingsutrymme för chefer och medarbetare.

•Administrativa tidstjuvar.

•Detaljstyrning av kommuner och landsting.

Enligt SKL:s inventering uppger 80 procent av kommunerna att de- legering är uttalad i kommunens styrmodell och gäller för hela orga- nisationen.

5.4.1Vad avses med handlingsutrymme?

Med utökat handlingsutrymme menar vi att beslut bör fattas så nära medborgaren som möjligt och att medarbetare, medborgare och första linjens chefer involveras i beslut på högre nivåer. För detta krävs tydlighet kring mandat och prioriteringar.

Verksamheter bör i högre grad än vad fallet är i dag tillåta med- bestämmande av både medarbetare och medborgare, vilket skulle in- nebära att man på ett bättre sätt tar tillvara på den erfarenhet som

178

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

finns hos medarbetare och första linjens chefer. Det innebär att de högre chefsleden, samt de politiska uppdragsgivarna, i hög utsträck- ning bör lita på de som arbetar i verksamheterna och därmed i minskad grad detaljstyra verksamheterna från distans (Bringselius 2018). Handlingsutrymmet för medarbetare bör utökas genom de- legering till medarbetare att på ett mer situationsanpassat sätt hantera variation i medborgares olika behov. Vi talar här om att ut- veckla ett medledarskap som gör medarbetarna mer aktiva, själv- ständiga och delaktiga i verksamhetens ledning, utformning och ut- veckling samt har större befogenheter att själva fatta beslut. Med- ledarskap innebär inte att chefer och medarbetare har samma slags makt. De formella mandaten kommer alltid att skilja sig åt. Däremot handlar det om att forma överenskommelser som alla accepterar, där ramar för ansvarstagande och befogenheter är tydliga och hänger ihop.

Beslut och befogenheter delegeras nedåt (utåt) i styrkedjan. Det krävs en individuell och professionell bedömning av både behov och lämplighet av den person som blir tilldelad ökad befogenhet. Den bedömningen ligger hos den som delegerar. När ansvar och befogen- heter delegeras, ska alltid förutsättningar anpassas så att det rent re- sursmässigt är möjligt för medarbetare att ta ansvar inom de givna ramarna. Ingen ska heller vara tvungen att ta emot en delegering. Det ska vara möjligt att avstå om medarbetaren själv inte anser sig ha kompetens eller förutsättningar för att åta sig mer befogenheter. Ansvar och befogenheter måste vara tydligt både från den som dele- gerar och den som tar emot delegeringen.

5.4.2Vad krävs?

Tillitsdelegationen har identifierat några huvudsakliga områden där

vibehöver utveckla och öka handlingsutrymmet. Vi presenterar dessa i följande punkter och i avsnittet nedan:

•Ökat handlingsutrymme för medarbetare genom medledarskap.

•En mål- och resultatstyrning baserad på tillit.

•Minskad statlig detaljstyrning av kommuner och landsting.

179

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Ökat handlingsutrymme för medarbetare genom medledarskap

Ledarskapet spelar en viktig roll när det gäller att skapa och ta tillvara den motivation som finns hos medarbetarna. Det finns forskning som indikerar att medarbetare inom offentlig sektor är mer moti- verade och i högre utsträckning tycker att deras arbeten är viktiga jämfört med hur situationen ser ut i privat sektor (SKL 2011). Med- arbetare inom den offentliga sektorn motiveras också i högre ut- sträckning av en inre motivation snarare än yttre faktorer. Hälso- sjukvård, skola och omsorg, besitter en inneboende mening och motivation genom den betydelsefulla funktion de har i samhället. Att värna det professionella utrymmet och ta tillvara de inre drivkrafter och det engagemang som finns bland medarbetare inom offentlig sektor är en viktig uppgift för ledarskapet. Medarbetarna behöver ges utrymme och ansvar att bli medledare.

Ett ledarskap som främjar tillitsbaserad styrning och ledning bör i första hand utgå ifrån verksamhetens syfte och medborgarnas be- hov och kunna anpassas utifrån de förutsättningar som enskilda medarbetare och verksamheter har. För att professionella medarbe- tare ska kunna ha bättre förutsättningar att möta medborgarens be- hov i tjänsteutövningen behövs ett utökat handlingsutrymme som i mindre grad detaljstyr mötet. Ledarskap behöver utövas av fler än chefen.

En grundläggande fråga handlar om att i högre utsträckning de- legera beslutsmandat från verksamhetens ledning eller uppdrags- givare till första linjens chefer och medarbetarna i organisationen. Delegering innebär att beslutsmandat och makten över besluten som påverkar mötet mellan medborgaren och medarbetaren inom skolan, vården och omsorgen, flyttas så nära mötet med medborgaren som möjligt. Relationen chefer och medarbetare är central och har stor påverkan på hur kvaliteten på mötet mellan medarbetare och med- borgare i slutändan blir. Chefer och medarbetare utövar en ständig och ömsesidig påverkan på varandra. Vi menar att ett ökat demokra- tiskt och delegerande ledarskap, eller ”medledarskap” är viktigt för att kunna uppnå detta. Begreppet medledarskap betyder att medar- betare är delaktiga i beslutsfattande och framdriften av verksam- heten och att de kan ses lika mycket som medledare som medarbe- tare (Andersson & Tengblad 2009).

180

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

I sammanhanget är det viktigt att understryka att medledarskap inte innebär att chefer och medarbetare har samma slags makt. Det handlar i stället om att utveckla ett lyhört ledarskap, där chefer i nära dialog med medarbetare förmår träffa överenskommelser som alla accepterar. Alla får alltså inte ett utökat ansvarstagande, men ett tydligare sådant. Medledarskap är en typ av ledarskap där medarbe- tarna är med och själva leder utvecklingen. Huvudpoängen är att på- verkan inte bara sker i vertikal riktning i organisationen utan också horisontellt inom en grupp. Förhoppningen med medledarskap är att verksamheter ska kunna förlösa mer av sin potential genom att medarbetare tar ansvar och initiativ och fungerar som ledare – ibland gemensamt, ibland individuellt (självledarskap) (Bringselius 2018).

En grundläggande förutsättning är att det finns en gemensam värdegrund inom verksamheten (Bringselius 2018; Tengblad 2010). För att medarbetare ska känna att de har ett handlingsutrymme behöver ledningen aktivt uppmuntra medarbetarinitiativ.

Innovationsrådet (SOU 2013:40) konstaterar i sitt slutbetän- kande att en viktig aspekt som talar emot att det går att beordra fram bättre resultat i verksamheter är att det till största del är systemet, och därmed individens förutsättningar, som ligger till grund för det resultat som verksamheten åstadkommer. Att utöka handlingsut- rymmet för medarbetare är därför centralt i syfte att öka möjlig- heterna till förbättrad kvalitet i mötet.

Ett medledarskap förutsätter ett aktivt och nära ledarskap. Det finns naturligtvis en rad olika faktorer som påverkar förutsätt- ningarna för att bedriva ett sådant ledarskap. Det handlar framför allt om att avsätta tillräckliga resurser och att åstadkomma en kultur- förändring.

Vid de dialoger som Tillitsdelegationen har haft genom Forum Tillit, Besök Tillit och enskilda mötestillfällen med olika aktörer, har ledarskapets funktion och rollfördelning mellan beslutsfattare, tjänste- män, chefer och medarbetare alltid kommit upp. Flera av de kom- muner som vi har besökt anger att en genomgripande diskussion och samförstånd kring de olika funktionernas förutsättningar och man- dat har varit avgörande för de respektive organisationernas föränd- ringsarbete.

Vi menar att de formella rollerna inte nödvändigtvis behöver för- ändras i och med ett medledarskap, men det krävs en tydlig kultur-

181

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

förändring. I ett medledarskap är det fortfarande chefen som ansva- rar för gemensamma målbilder och ramar samt axlar det yttersta ansvaret, ledarens roll är främst att möjliggöra medarbetarnas initia- tiv och engagemang snarare än att själv driva förändringsprocesser. Både chefer och medarbetare kommer alltid vara viktiga, ett utveck- lat medledarskap innebär en möjlighet för dessa grupper att växa och utvecklas gemensamt och att samtidigt stärka verksamheten som helhet. Medledarskap behöver inte innebära någon förändring gäl- lande chefens personal- och arbetsmiljöansvar. Det formella ansvaret bör fortfarande ligga kvar på chefen.

Det situationsanpassade och coachande ledarskapet måste kunna hantera variation i medarbetarnas ambitions- och prestationsnivå gäl- lande medledarskap. Medarbetare har helt enkelt olika förmåga att bidra. Men, om chefen säkerställer att alla har möjlighet att bidra efter egen förmåga behöver det inte vara ett problem. Alla vill eller vågar inte heller använda ett utökat handlingsutrymme. Att få mer tillit uppskat- tas av många men inte av alla. Vissa medarbetare kommer fortsatt att trivas bäst med en tydlig och detaljrik styrning från chefsleden, andra kommer att kliva fram, bli delaktiga och därmed nyttja de möjligheter till medledarskap som öppnas upp (Bringselius 2018).

Att styra och leda med delegering och medledarskap kan ofta vara en mer krävande ledaruppgift än en traditionell, auktoritär ledarroll. En anledning är att det kräver mer tid för dialog och färre möjlig- heter att styra med detaljerade instruktioner eller checklistor. Det kräver en nära dialog om verksamheternas dagliga spörsmål och verkligheten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan ofta vara mer komplicerad än de ser ut på organisationsscheman och i verksamhetsplaner (Moore 1995). En annan utmaning handlar också om att våga lita på sina underordnade medarbetare och chefer, även om det gör att man som hög chef ibland kan bli mer sårbar. Som högre chef eller ansvarig politiker finns fortfarande ett övergripande ansvar för verksamheten, men det gäller att ändå våga lita på de underordnade cheferna och medarbetarna (Webber 1993).

Att skapa tillit är chefens viktigaste jobb.

– Alan M Webber12

12Översättning och tolkning från Bringselius 2017b

182

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Denna förändring är dock svår för högre chefer/politiska uppdrags- givare att åstadkomma om det inte följs av en förändring i hur deras roll uppfattas. Såväl väljare som medarbetare kan behöva sluta lita på att högsta chefer ska ha kunskap om och kunna uttala sig kring alla enskilda fall, något chefer ofta förväntas göra i dag. Medarbetare inom välfärdstjänster bör aktivt verka för att forma sin egen arbets- situation, samt att möta medborgarens behov och förutsättningar.

En mål- och resultatstyrning baserad på tillit

I kapitel 3 beskrev vi hur dagens mål- och resultatstyrning av väl- färdssektorn har bidragit till administrativa tidstjuvar, detaljregler- ing och krympande handlingsutrymme för medarbetarna i välfärdens frontlinje. Många medarbetare inom välfärdssektorn upplever i dag att de inte har det handlingsutrymme som krävs för att hjälpa med- borgare på det sätt de skulle vilja. En övergång till en mål- och resul- tatstyrning som i högre grad är baserad på tillit skulle kunna minska förekomsten av dessa problem.

En av utredningens viktigaste huvudpoänger är att det måste fin- nas en ökad tillit mellan de som styr och de som styrs. En sådan tillit utvecklas bäst genom en kontinuerlig kommunikation och dialog. När det gäller framtagningen av de mål som används i mål- och resultatstyrningen, bör de tas fram och utvecklas tillsammans av de som styr och de som styrs. I dag är det ofta givet att de som styr verksamheten tar fram målen oberoende av verksamhet. Här behö- ver styrningen delegera mandat till verksamheterna att bli delaktiga, komma in och forma processen kring att ta fram mål- och resul- tatstyrningen. Om det kan etableras en kontinuerlig och jämbördig kommunikation, kan de mål och den uppföljning och utvärdering som genomförs bli mer ändamålsenlig och samtidigt minska risken för negativa bieffekter på verksamheten.

En tillitsbaserad mål- och resultatstyrning bygger också på en kontinuerlig och nära dialog mellan den verksamhet som följs upp och utvärderas och de som ansvarar för uppföljning och utvärdering av verksamheten. Det innebär att ledningen för exempelvis en kommun behöver ha en löpande dialog med chefer och medarbetare i verksamheten och även med medborgarna om vad som bör följas upp och utvärderas, vad resultaten från utvärderingen egentligen

183

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

säger och vad verksamheten behöver utveckla för att skapa en bättre kvalitet. Rent konkret innebär detta en nära dialog som kan handla om frågor som:

–Vad ska följas upp? Vad behöver vi veta för att skapa större värde och kvalitet för verksamheten och de som verksamheten är till för?

–Vad är viktigast för er medborgare med denna tjänst? Hur kan den förbättras?

–Hur ska vi följa upp detta, vilken metod är bäst för det vi vill lära oss mer om? Är det kvantitativa mått som bäst belyser situatio- nen eller är det mer kvalitativ uppföljning som ger oss bästa svaren? Hur följer vi upp utan att orsaka administrativa tidstjuvar och belastning för medarbetare?

–Vad lärde vi oss av den uppföljning som vi har gjort? Vilka slut- satser kan dras och hur kan vi arbeta vidare och fortsatt utveckla verksamheten. Vilken kunskap fick vi med oss utifrån den gemen- samma analysen? Hur gör vi bäst i nästa uppföljning?

En sådan dialogbaserad styrning skiljer sig från de standardiserade och kvantifierade prestations- och effektmål som finns i den mer NPM-inspirerade mål- och resultatstyrningen. Även i den styr- ningen var uppföljning och utvärdering viktiga komponenter men de genomförs allt som oftast på armlängds avstånd och utan nära dialog om vad som ska följas upp för att göra verksamheten bättre (Pollitt

&Bouckaert 2011). En löpande dialog mellan verksamheten som följer upp och utvärderar och verksamheten som är föremål för denna utvärdering kan förekomma även i denna styrning. Men denna dialog tenderar att snarare ha karaktären av en resultatrapportering där den utvärderande enheten berättar för verksamheten hur de ligger till och vad som behöver förbättras för att uppnå de centralt formulerade målen (se exempelvis Hall 2012; Muller 2018).

I en tillitsbaserad mål- och resultatstyrning handlar det i stället om att ledningen tillsammans med verksamheten utformar mål och indikatorer som kan mäta hur det går och varför det går som det gör

– allt med syftet att bidra till en bättre verksamhet. Att ha en nära dialog, diskussion och efterföljande analys av de resultat som upp-

184

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

följning och utvärdering visar är absolut nödvändigt för verksam- hetsutveckling för ökad kvalitet för medborgarna – men också för att skapa en förståelse kring varför det är viktigt med uppföljning och utvärdering. För att åstadkomma detta behöver det finnas arenor där linjechefer från organisationens olika nivåer möts och kan föra en dialog om målen med verksamheten i förhållande till de resurser som står till förfogande. Ett nära samarbete mellan ex- empelvis en nämnd och tillhörande förvaltning behövs även för att gemensamt kunna formulera mål med hög validitet som har legi- timitet hos båda parter. Att formulera mål som kan mäta verksam- hetens kvalitet över tid är något som kan vara svårt inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Men för att kunna använda sig av en mål- och resultatstyrning utan negativa bieffekter är det högsta pri- oritet att rätt saker mäts och att det inte finns en övertro på att allt värde som en verksamhet skapar kan mätas. Det räcker helt enkelt inte att följa upp och utvärdera verksamheten efter vissa statiska indikatorer. Utan en kontinuerlig dialog mellan nämnden och förvaltningen finns en risk för att missa viktiga värden som skapas hos verksamheten och att de indikatorer som tagits fram blir obso- leta med tiden. Inom socialförvaltningen i Nyköpings kommun är mål- och resultatstyrningen numera präglad av samtal med verksam- heten. Kvantitativa mått har kompletterats med kvalitativa verksam- hetsbeskrivningar och det har funnits en kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov (läs mer om detta under avsnitt 5.4.3). Jerry Muller (2018) har forskat kring mål- och resultatstyrning och beskriver resultaten från sin forskning på följande vis:

Mätning kan inte ersätta omdöme… Du behöver, först och främst, omdöme för att till att börja med bestämma vad som är värt att mäta, därför att ofta är de saker som är enklast att mäta inte de viktigaste för organisationen. För det andra behöver du omdöme för att kunna ana- lysera och värdera relevansen i det som mäts. För det tredje behöver du omdöme för att det är många viktiga saker inom en verksamhet som inte går att mäta på ett standardiserat sätt. Det är vad jag menar med mät- ningens tyranni. Det är inte att mätning är ondskefullt. Mätning är ofta eftersträvansvärt. Men det är sättet man har försökt använda standardi- serade mätmetoder för att ersätta omdöme som är huvudproblemet.

– Jerry Muller13

13Från Econtalk (2018).

185

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

En tillitsbaserad mål- och resultatstyrning präglas av ett helhets- perspektiv där de olika målen som finns för verksamheten går åt samma håll. Detta gäller såväl den interna styrningen som finns i kommuner och landsting som den styrning som kommer från stat- liga myndigheter. Grundpoängen i en tillitsbaserad mål- och resul- tatstyrning är att det är helhetsbilden som är det viktiga. Utifrån en kommuns perspektiv är det inte relevant att styra varje nämnd ut- ifrån ekonomiska incitament som gör att de agerar för att skjuta över kostnader till andra nämnder utan det viktiga ur kommunens per- spektiv är det sammantagna resultatet när alla nämnder läggs ihop. Verksamheterna bör alltså inte styras utifrån att alla maximerar sina egna resultat utan snarare att alla enheter tar ett ansvar för helheten.

Tillit innebär inte att vi ska sluta mäta och kontrollera. Mätningen behövs, bland annat för att folkvalda politiker ska kunna sköta sitt arbete, men också för att kunna veta vad verksamheter presterar och vad som kan förbättras. På många sätt går tillit hand i hand med kon- troll, eftersom en viss kontroll gör att vi i högre grad vågar lita på varandra. Tillit innebär alltså inte att vi ska sluta mäta och kon- trollera. Däremot innebär det, Tillitsdelegationens perspektiv, att all mätning och kontroll som genomförs måste fylla ett tydligt syfte. Det innebär att en del verksamheter kommer behöva minska omfatt- ningen på den mätning som genomförs, men det handlar också om att mäta andra saker än i dag. Det krävs bland annat en övergång från mål som mäter servicekvalitet till mål som mäter livskvalitet.

Mått på servicekvalitet handlar om mätning av aktiviteter/presta- tioner som genomförs i en verksamhet. Det kan exempelvis handla om antal möten, antal lektionstimmar eller antal hemtjänsttimmar. Med dessa mått går det att följa upp och utvärdera exempelvis huruvida en verksamhet åstadkommer det som styrningen önskar. Har de extra pengarna som anslogs lett till fler möten, lektionstim- mar eller hemtjänsttimmar? Denna typ av mått brukar också kallas för processmått och mäter helt enkelt olika saker som produceras av verksamheten. Denna typ av mått är ofta ganska enkla att mäta och de kan vara användbara för att veta vad verksamheten producerar och hur denna produktion utvecklas. Men det finns också tydliga begräns- ningar med denna typ av processmått. Det finns sällan ett tydligt sam- band mellan en aktivitet eller en prestation och resultat. Exempelvis behöver fler möten inom elevhälsovården inte per automatik innebära att eleverna får bättre stöd, kvaliteten kan troligtvis handla minst lika

186

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

mycket om hur mötena genomförs och vilken kontinuitet det finns i stödet från elevhälsovården. Dessa processmått bör inte användas för att utvärdera huruvida verksamheten gör ett bra arbete för dem de är till för utan just mäta verksamhetens interna utveckling. Enligt SKL (2014) är det främst den här typen av mått som ökat under 2010- talet. Använder verksamheter för många mått av detta slag, kan det dels ge negativa bieffekter som administrativa tidstjuvar, men det kan också leda till minskat handlingsutrymme hos medarbetarna och en styrning som inte är ändamålsenlig (Hall 2012; Muller 2018).

Det finns alltid en viss diskrepans mellan det grundläggande upp- draget för en verksamhet inom hälso- och sjukvård, skola eller omsorg och det som går att mäta. Det övergripande målet för exempelvis en vårdcentral är att de medborgare som är knutna till denna ska vara så friska som möjligt. För att operationalisera detta uppdrag till mer mätbara mål måste delar av verksamhetens pro- duktion skalas bort. Antal genomförda besök per dag är ett mått som mäter en viss del av vårdcentralens produktion men som missar en lång rad andra värden. Ett sådant mått täcker inte in medborgarnas hälsa eller nöjdhet, men det är ett enkelt mått att utvärdera och följa upp. Om granskningen fokuserar på sådana mål kan utvärderingen av huruvida vårdcentralen uppnår sina mål vara en helt annan fråga än huruvida vårdcentelens lever upp till sitt kärnuppdrag. Ett alltför ensidigt fokus på måluppfyllelse (exempelvis tilldelning av medel utifrån måluppfyllelse) som inte beaktar andra aspekter av verksamheten riskerar att målen, utifrån vilka verksamheten följs upp och utvärderas, snarare än kärnuppdraget, blir styrande för verksamheten. Det blir viktigare för vårdcentralen att uppnå mål- uppfyllelse (antal besök per dag) än att värna kärnuppdraget – att befolkningen som tillhör upptagningsområdet blir friskare.

Som vi diskuterade ovan, bör verksamheterna fokusera på att mäta livskvalitet i stället för mått på servicekvalitet (eller process- mått om man så vill). Mått på livskvalitet innebär mått som handlar om effekter för individ och/eller samhälle. Det kan exempelvis vara frågan om mortalitet, kunskapsinlärning, eller att en individ går från att vara beroende av ekonomiskt bistånd till att inte vara det. Men det kan också handla om mer självupplevda förändringar som att känna sig trygg med hemtjänsten eller att må bra i skolan. Sådana mått bör, till skillnad från mått av slaget ”antal möten”, utgöra mål eller delmål för verksamheterna i välfärdssektorn.

187

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Dessa mål kan ofta vara svårare att mäta än de som handlar om servicekvalitet. För att mäta livskvalitet behövs ofta data som är mindre lättillgänglig. Det handlar även om att det behövs stärkt till- gång till mer sofistikerad analys. Det innebär att många kommuner och landsting behöver förstärka sin analyskapacitet. Det behövs också en diskussion mellan exempelvis nämnder och förvaltning om måtten och en kritisk analys av de resultat som framkommer.

En mål- och resultatstyrning baserad på tillit handlar också om att skapa en organisationskultur där det finns ett tydligt fokus på medborgarens förutsättningar och behov och där verksamheten, via utvärdering och uppföljning baserad på ändamålsenliga data från verksamheterna, ständigt söker efter att förbättra verksamheten.

Minskad statlig detaljstyrning av kommuner och landsting

I kapitel 3 beskriver vi hur den samlade statliga styrningen av kom- munerna har ökat i såväl omfattning som detaljeringsgrad under de senaste decennierna. Det kommer olika styrsignaler från regeringen och statliga myndigheter utan någon egentlig koordinering. En minskad omfattning av detaljstyrningen, kombinerat med en ökad koordinering av den kvarvarande styrningen, ökar handlingsutrym- met för kommuner och landsting. Ökat handlingsutrymme skulle möjliggöra att verksamheterna i högre utsträckning kan anpassas efter medborgarnas förutsättningar och behov.

Dagens system med ett stort antal riktade statsbidrag innebär en detaljstyrning som dels skapar administrativa tidstjuvar, dels försvå- rar planeringen för kommuner och landsting (se avsnitt 3.3.4). En förändrad styrning, där huvudprincipen är generella statsbidrag, är viktiga steg mot ett mer tillitsbaserat sätt att styra välfärdssektorn. För kommuner och landsting är det lättare att hantera ett generellt och permanent bidrag från staten än ett riktat statsbidrag. Ett gene- rellt bidrag kan disponeras fritt på samma sätt som de kommunala skattemedlen, det leder inte till särskild administration och under- lättar dessutom planeringen. Vidare skulle detaljstyrningen minska och på så vis öka handlingsutrymmet för kommuner och landsting att utforma och planera verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. De lokala organisationsledningarna behöver ett

188

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

tillräckligt stort handlingsutrymme för att få möjlighet att kunna ut- forma en lokal policy som matchar de lokala förutsättningarna och behoven. Färre riktade statsbidrag kan också minska kortsiktigheten i den statliga styrningen av kommuner och landsting. För att klara det viktiga uppdrag som verksamheterna inom välfärdssektorn har gentemot medborgarna behöver de ett stort handlingsutrymme. De bör inte vara föremål för tillfälliga prioriteringar utan få stabila och långsiktiga förutsättningar.

Riktade statsbidrag skulle i stället kunna användas som ett kom- plement när det gäller specifika investeringar hos kommuner och landsting där det finns ett tydligt nationellt intresse och en fördel med ett samlat agerande från kommuner och landsting. Invester- ingar i teknisk infrastruktur som att skapa ett gemensamt journal- system för landsting är ett sådant exempel. Här finns det en tydlig win-win situation för landsting, stat och inte minst medborgaren. För att få till sådana extra investeringar kan riktade statsbidrag fun- gera utmärkt. Då behöver kommuner och landsting inte avsätta stora medel av budgeten för välfärdens verksamheter för att utveckla egna system som i slutändan ändå inte kommer vara kompatibla med de system som andra kommuner och landsting använder. Om staten tar ett huvudansvar för att driva dessa frågor skulle det kunna leda till väsentliga förbättringar för verksamheterna inom kommuner och landsting. Med generella bidrag som huvudprincip, och riktade stats- bidrag som fokuserar på att skapa förutsättningar för kommuner och landsting, skulle den ekonomiska styrningen stödja mötet mellan medborgaren och medarbetaren inom välfärdssektorn på ett bättre sätt än vad fallet är i dag.

Välfärdssektorn består av en rad områden som är av allra högsta nationella intresse. Samtidigt bedrivs hälso- sjukvård, skola och omsorg inom kommuner och landsting som enligt lag har en hög grad av kommunalt självstyre. Givet denna förvaltningsmodell bör statens viktigaste roll vara att skapa förutsättningar för verksam- heterna inom kommuner och landsting. En övergång från dagens system med riktade statsbidrag till ett system där huvudprincipen är generella statsbidrag innebär inte att möjligheten att uppnå det nationella intresset minskar. Som nämnts, menar vi att de riktade statsbidragen som finns i dag skulle kunna ersättas av generella stats- bidrag, eller andra slags riktade statsbidrag. De bör också och fram- för allt ersättas av en ökad dialog om hur de nationella målen bäst

189

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

kan uppnås. Det handlar om en ökad dialog mellan kommuner/ landsting och staten kring regler, mål- och resultatstyrning och tillsyn.

De nationella intressen som eftersträvas i dagens riktade stats- bidrag står oftast inte i konflikt med kommunala eller regionala mål- sättningar. Nationella målsättningar om exempelvis en likvärdig och högkvalitativ hälso- och sjukvård, skola och omsorg är ingenting som kommuner och landsting är emot. Däremot kan det ibland vara så att förutsättningarna inte finns i alla kommuner och landsting, och där kan staten spela en roll för att nå dessa mål. Exakt hur dessa mål ska uppnås bör i högre grad utformas i dialog mellan staten och kommuner och landsting. Staten har en viktig roll att spela när det gäller att skapa förutsättningar för en välfungerande välfärdssektor, men nuvarande system med riktade statsbidrag är ett ineffektivt sätt för att uppnå detta.

Redan i dag pågår ett arbete från regeringens sida med att åstad- komma färre och bättre anpassade statsbidrag. Det pågår bland annat en översyn där ambitionen är att till exempel kunna lägga samman eller förenkla de riktade statsbidragen (se t.ex. skr. 2017/18:217; prop. 2017/18:100)

5.4.3Lärande exempel

I vårt arbete hittills har vi sett exempel på olika sätt att bygga in med- ledarskap i en organisation samt hur verksamheter samarbetar kring styrning och ledning för att skapa handlingsutrymme för med- arbetarna.

Medledarskap i Sundsvall

I Skönsmon, som utgör ett hemtjänstområde i Sundsvalls kommun, påbörjades under 2012 ett pilotprojekt för införande av en ny arbets- modell som bygger Vanguard-metoden (se 5.2.3 för utförligare be- skrivning).

I Skönsmon finns ett tydligt fokus på medledarskap. Det ställer vissa nya krav på cheferna inom organisationen. En förändring mot tidigare styrformer är att cheferna lämnar över en del av ansvar och befogenheter till medarbetarna, men finns ändå med som stöd när det behövs. I en utvärdering från 2015 intervjuades cheferna i

190

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Skönsmons hemtjänst. De beskriver den nya styrformen som en ut- maning, men ändå som en positiv förändring som går att genomföra om man har erfarenhet och mognad som chef. Ett närvarande ledar- skap beskrivs av flera chefer som en viktig förutsättning. Att vara närvarande har olika innebörd, men innefattar för de flesta intervjuade en kombination av att vara fysiskt närvarande och att vara verkligt engagerad i både förändringsarbetet och i det löpande omsorgsarbetet. Det verkliga engagemanget rymmer en rad så kallade mjuka värden och innebär att med närhet till medarbetarna vara del- aktig i såväl framgång som motgång. Många medarbetare behöver en hel del stöd i ett förändringsarbete av denna typ, och chefer och ar- betskamrater har ett gemensamt ansvar (Daneryd 2015). Vanguard- metoden uppmärksammar medarbetares befintliga kompetens för att tillgodose brukarnas behov med fokus på kvalitén (Swan & Blusi 2013). Oavsett utbildningsnivå, kompetens, roll, funktion eller var man befinner sig i den organisatoriska hierarkin betraktas kompe- tensen närmast brukaren som den mest värdefulla. Att visa tillit till sin personal är en central del i ett förändringsarbete som följer Vanguard-metoden (Seddon 2010). I linje med metoden ska led- ningen inte ägna sig åt att få medarbetare att arbeta rätt, de ska i stället se till att medarbetarna har de rätta förutsättningarna för att kunna tillgodose medborgarnas behov.

…de som är experter och viktigast när det gäller att leverera hemtjänst det är ju medarbetarna. I min värld är de högst upp. Vi som är chefer i olika led, vi ska skapa förutsättningar så att medarbetarna till hund- ra procent kan ägna sig åt att leverera tjänster med kvalitet på ett tryggt och säkert sätt för brukarna.

–Verksamhetschef för vård och omsorg i Sundsvall

Forskarna som följt Försök Tillit Sundsvall inom ramen för Tillits- delegationen menar att det nya sättet att styra har lett till större ut- rymme för tillit och tillitsbaserad styrning mellan ledning och med- arbetare. I Skönsmon har förändringsarbetet tydliggjort att tillits- baserad styrning med ett brukarfokus innebär en kvalitetssäkring som grundar sig i tillit till medarbetarnas kompetens (Elmersjö & Sundin 2018).

I Sundsvall har verksamheten inom hemtjänsten lyckats med att minska sjukfrånvaron hos medarbetarna samt öka nöjdheten hos brukarna. Generellt beskrivs att man uppnått en förbättring av kvalitet i omsorgen för kunden/brukaren, bättre arbetssituation för personal

191

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

samt en ekonomi i balans. För kommunen har det dessutom varit eko- nomiskt gynnsamt (Daneryd 2015; Elmersjö & Sundin 2018).

Andra exempel på medledarskap

Maria Jarl m.fl. (2017) har studerat vad som karaktäriserar en fram- gångsrik skola. Här är medledarskapet centralt. Framgångsrika sko- lor kännetecknas av normer som betonar vikten av samarbete. Sam- arbetet mellan kollegorna anses vara centralt för att åstadkomma goda lärandemiljöer för att utveckla elevernas lärande. Det som bland annat lyfts fram i rapporten är organiseringen av lärarnas arbe- te och vikten av ett samarbete med fokus på undervisningen och på elevernas lärande och resultat. En gemensam diskussion som handlar om hur lärarna ska organisera undervisningen för att främja elever- nas lärande utifrån deras förutsättningar och i enlighet med målen för kursplanen är angelägen. I framgångsrika skolor samarbetar lärare över ämnesgränser.

Delegering från politisk nivå i Kalmar län

I Landstinget i Kalmar län, som är en av försöksverksamheterna i Försök Tillit, har det under en längre tid pågått ett arbete med att skapa och upprätthålla förtroende mellan politiken och förvalt- ningen. Kvalitetsutvecklingsarbetet som kallas ”Varje dag lite bättre

–kraften hos många!” (VDLB) påbörjades efter att landstings- fullmäktige beslutade att satsa på ett systematiskt förbättrings- arbete. Visionen var att landstinget skulle bli en lärande organisation med fokus på att skapa värde för patienten. Fokus låg framför allt på utbildning av medarbetarna, men även på att forskning och auskul- tation skulle användas för att stegvis förbättra verksamheten utifrån initiativ framför allt tagna av medarbetare och medborgare. Sats- ningen infördes med stor politisk enighet och i huvudsak stor enig- het mellan politiker och tjänstemän. Det har nu under en tioårs- period funnits politisk enighet kring att skapa en strategi och tydliga förutsättningar för verksamheten utan att detaljstyra denna. I stället för detaljstyrning har strategin varit att ha ett nära samarbete där po- litiker kan göra löpande studiebesök för att lära känna verksamheten och förstå deras utmaningar och styrkor. I landstinget beskrivs det

192

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

som att politiken har gått från att ha kontroll, till att ha koll via en mer tillitsbaserad mål- och resultatstyrning där utvärderingen präglas av en kontinuerlig dialog (de Fine Licht & Niklasson 2018).

Styrmodellen i Kalmar län innebär en tydlig idé om decentrali- sering i betydelsen att beslut ska fattas längre ner i styrkedjan och att idéer ska komma underifrån. I linje med VDLB är de ledande po- litikerna och sjukhusledningen i princip överens om att politikernas huvudsakliga uppgift är att skapa förutsättningar för verksamheten att fungera, medan den dagliga driften och utvecklingen av den- samma främst ligger hos sjukhusledningen och medarbetarna. Det råder trots detta ingen brist på kommunikation. Det finns en väl upparbetad kontaktyta och en kontinuerlig dialog mellan politiken och verksamheten. Politikerna avstår också i regel från att detalj- styra, även om det i vissa fall förekommer att de visar missnöje med beslut längre ner i kedjan, inte minst om de ger upphov till kritik i media. Det beskrivs dock som ett undantag.

Den grundläggande tanken bakom det som ibland kallas Improve- ment science var att ekonomiska styrmedel inte är tillräckliga för att skapa förbättrad sjukvård utan att verklig kvalitet endast kan uppnås om man lyckas kanalisera och ta tillvara engagemanget hos medar- betarna och skapar en organisation som välkomnar innovation i kombination med systematisk utvärdering (de Fine Licht & Niklasson 2018).

Enligt forskarna som följt försöksverksamheten visar landstinget en tydlig ambition att arbeta underifrån och låta personal och med- borgare komma till tals vad rör hur sjukvården inom landstinget kan förbättras, vilket ligger i linje med tillitsbaserade styrningsideal. Landstinget i Kalmar län presterar väl i nationella jämförelser av vårdkvalitet vilket kan tolkas som att arbetet varit framgångsrikt. Samtidigt brottas landstinget i Kalmar län liksom många andra lands- ting, med kompetensförsörjningsproblem och minskat skatte- underlag.

De forskare som har följt verksamheteten visar att arbetet i lands- tinget i Kalmar län till stor del präglas av tillitsfulla relationer och att värdegrund och processer för systematiskt kvalitetsarbete är spridda i organisationen. På många sätt kan landstingets arbete tjäna som förebild för andra som vill ställa om till ett mer tillitscentrerat styr- ningssätt. Samtidigt finns det indikationer om att vissa grupper upp- lever sig mindre involverade än andra. Att på allvar förmå lyssna in

193

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

kritiska röster, samt lyfta upp goda exempel, är en utmaning för mo- dellen. Vidare framhåller personer på ledande positioner att lands- tingets litenhet, eller det faktum att organisationen har präglats av stabilitet under många år, kan vara väl så viktiga faktorer som det faktiska utformandet av styr- eller arbetsmodell, för att skapa tillit och väl fungerande processer (de Fine Licht & Niklasson 2018).

Kontinuerlig dialog i Nyköpings kommun

I Försök Tillit Nyköping har socialtjänsten utgått från lagstiftningen i socialtjänstlagen snarare än mål som de för tillfället styrande poli- tikerna formulerar. Verksamheten får på detta vis ett större hand- lingsutrymme att kunna erbjuda medborgarna stöd och service ut- ifrån sin kunskap, kompetens och engagemang. Men det bygger också på att den politiska makten har tilltro till verksamhetens för- måga att hantera uppdraget. Så har varit fallet när det gäller Nyköping, vilket har lett till en mer välfungerande socialtjänst. Det handlar dock inte om att politiken har släppt ansvaret för verksam- heten, det har funnits ett tydligt fokus på utvärdering och analys av verksamheten. Men den mål- och resultatstyrning som numera finns är mer präglad av samtal med verksamheten. Kvantitativa mått har kompletterats med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och det har funnits en kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov. Att våga prata om verksamhetens svagheter har enligt verksamheten själva spelat en nyckelroll för att kunna för- bättra hur verksamheten styrs.

Det vi också utifrån NPM-andan har lärt oss är att man alltid beskriver hur bra man är. Så hade vi det... Det som var den kulturella förändringen hos oss var att vi började gemensamt lyssna på medarbetarna om vad som problemet var, vilket hela tiden gjorde att vi var noga med att inte vaska upp det till en försköning, utan verkligen våga säga vad som var problembilden. Men då kommer ytterligare ett problem, då har vi media … problemet är ju att de klipper rubriken. ’de är dåliga på det här … ’ ’barnen får inte vara delaktiga …’ etc. Och då måste man ha en politik som vågar stå modig, för de ska ju ändå bli folkvalda.

– Förvaltningschef14

14Samtal under Forum Tillit

194

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Genom att identifiera och våga föra upp problem, går problemen också att åtgärda. Ansvarsavgränsningar mellan exempelvis olika nämnder som inte gynnar klientens bästa har avstyrts med ekonomi- styrningen och medföljande dialog mellan olika nämnder. I Nyköping har det varit en framgångsfaktor att skapa samsyn kring styrningen och undvika suboptimering mellan olika nämnder samtidigt som det finns ett tydligt fokus på kvalitet och arbetsmiljö snarare än ekono- mi. När kommunen identifierar och åtgärdar reella hinder som för- svårar ett professionellt socialt arbete är det tydligt att organisatio- nen tar ansvar för både verksamhetskvalitet och arbetsmiljö.

5.5Stöd för medarbetare och chefer

Med principen om stöd avses ett verksamhetsnära och hållbart, administrativt, psykosocialt och professionellt stöd i kärnverk- samheten.

Nyckelord: hjälpsamhet, dialog och kommunikation, lärande, närvarande ledarskap (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip:

•Bristande stöd till medarbetare.

•Bristande stöd till chefer.

•Bristande fokus på verksamhetens uppdrag och mötet mellan medarbetare och medborgare.

Enligt SKL:s inventering uppger 51 procent av kommunerna att principen stöd är uttalad i kommunens styrmodell och gäller för hela organisationen.

5.5.1Vad avses med stöd?

För att mötet mellan medborgare och medarbetare ska bli så bra som möjligt krävs att alla funktioner och yrkesroller inom verksam- heterna inom välfärdssektorn har, och följer, ett gemensamt upp- drag. Det innebär bland annat att de stödfunktioner som finns utgör

195

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

ett stöd för att klara verksamhetens uppdrag, men också att stöd- funktionerna själva uppfattar sitt uppdrag på detta vis. Med stöd- funktioner avser vi de funktioner som ligger bakom mötet mellan medborgare och medarbetare. Det handlar om allt från lokalvård, HR och upphandling, till tekniska stödfunktioner som it. Stöd- funktionerna uppfattas sällan direkt av medborgaren. Men, för att mötet mellan medborgare och medarbetare ska bli så bra som möjligt spelar de en viktig roll.

Stödfunktionerna bör i första hand ha en stödjande, snarare än styrande, inriktning. Men även andra delar av verksamheten kan ha stöd som en del av sitt syfte. Första linjens chefer kan utgöra ett stöd till medarbetare, den politiska ledningen i en kommun kan vara ett stöd till kommundirektören och uppföljning och tillsyn kan vara till stöd för verksamheten.

I kapitel 3 beskrev vi att kommuner och landsting nu befinner sig i en närmast paradoxal situation där de yrkesprofessionella till- bringar allt mer tid på administration och allt mindre tid på verk- samhetens uppdrag, samtidigt som den administrativa personalen ökat i antal. En arbetstid som för medarbetare till stor del fylls av administrativa tidstjuvar eller arbetsuppgifter som varken bidrar till syftet med verksamheten eller är till gagn för medborgaren riskerar att minska känslan av att utföra ett meningsfullt arbete. Därför är det i många verksamheter inom välfärdssektorn angeläget att öka stödet via stödfunktioner eller teknisk utveckling för att exempelvis minska administrativa tidstjuvar och därmed ge bättre förutsätt- ningar för medarbetarna att utföra sina respektive kärnuppgifter.

Att utforma en verksamhet som har och följer ett gemensamt uppdrag behöver balansera en rad frågor: Hur skapas de bästa förut- sättningarna för att tillvarata medarbetarnas erfarenhet och kompe- tens? Vilket stöd behöver chefer själva ha och vilket stöd behöver chefer ge medarbetarna? Vilket stöd behöver olika verksamheter ha och ge andra? Hur mycket resurser ska läggas på stödfunktioner? Tillitsdelegationens utgångspunkt är att alla dessa frågor bör besva- ras utifrån hur de på bästa sätt skapar förutsättningar för att mötet mellan medarbetare och medborgare blir så bra som möjligt.

196

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

5.5.2Vad krävs?

Tillitsdelegationen har identifierat några förutsättningar som är nöd- vändiga för att principen om stöd ska få genomslag. Dessa är:

•En mer integrerad verksamhet med en gemensam förståelse för uppdraget.

•Ledare som inspiratör och ”paraply”.

•Stöd till ledare.

En mer integrerad verksamhet med en gemensam förståelse för uppdraget

I mötet mellan medborgaren och medarbetaren har stödet från olika funktioner en mycket viktig roll. I kapitel 3 beskrev vi att detta stöd inte fungerar fullt ut i dag. Medarbetarna inom välfärdssektorn känner inte alltid att de har det stöd som krävs och det verkar finnas en växande klyfta mellan stödfunktionerna och den övriga verk- samheten. För att välfärdens tjänster ska bli så bra som möjligt behöver stödet fungera. Hela styrkedjan, från högsta ledning, till stabsfunktioner, första linjens chefer, närbyråkrater, och inte minst stödfunktioner, måste ha ett gemensamt uppdrag att stödja mötet med medborgaren. En förutsättning för att uppnå detta är att stödfunktioner som it, HR och upphandling har samma förståelse för verksamhetens syfte och medborgarens behov som övriga verksamheten och att de uppfattar sina egna arbetsinsatser som en viktig byggsten i genomförandet av detta. För att en gemensam för- ståelse för uppdragen ska bli möjlig, bör stödfunktionerna i högre utsträckning än i dag göras till en integrerad del av verksamheten.

En organisationsfråga som många verksamheter inom välfärds- sektorn står inför är hur de ska organisera dessa stödfunktioner i re- lation till övriga verksamheten. Ofta sker det genom en uppdelning i kärnverksamhet som har i uppdrag att genomföra verksamhetens uppdrag och stödverksamhet som har i uppdrag att stödja kärnverk- samheten. Denna uppdelning kan vara relevant när det kommer till strategiska beslut kring de olika delarnas placering och kring ex- empelvis vilka medarbetare som bör anställas och var. Men att an- vända denna uppdelning för att styra och leda verksamheten gör det

197

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

svårare att arbeta för ett gemensamt uppdrag och för gemensamma mål. Många av de problem vi ser i dag med det stöd som ges till verk- samheter (IT, HR, upphandling etc) beror på att kärnverksamheten och stödverksamheten inte upplever att de har ett gemensamt upp- drag.

En sådan uppdelning är olycklig då den riskerar att skapa en for- mell och informell distans mellan verksamheten och stödfunk- tionerna, trots att det är av högsta vikt att de har ett tillitsfullt, nära och integrerat samarbete. De olika delarna genomför naturligtvis fortfarande olika aktiviteter, som ibland är helt frånkopplade från varandra. Men ofta finns det ändå en relevans i att de s.k. kärnverk- samheterna vet vad stödverksamheten gör, och vice versa. En utrull- ning av ett nytt IT-system, arbetsmiljöarbete eller en ny upphand- ling av lokalvård, bör inte ses som en ”IT-fråga”, en ”HR-fråga” eller en ”upphandlingsfråga”. Det är frågor som påverkar verksamhetens förmåga att i slutändan genomföra uppdraget. De bör i stället ses som strategiska beslut där övriga delar av verksamheten tillsammans med den stödfunktion som har expertkunskap tar fram det IT- system, den arbetsmiljöplan eller den upphandling som på bästa sätt gynnar verksamhetens uppdrag och mötet mellan medarbetare och medborgare. För att främja denna integration av olika verksamheter vore det därför önskvärt att inte dela upp verksamheten i kärnverk- samhet och stödverksamhet.

Även om många arbetsuppgifter som finns inom vissa stödfunk- tioner kan vara vitt skilda från verksamheten i övrigt, finns klara poänger med att integrera stödfunktionernas uppdrag och målbild med verksamhetens uppdrag. Ett närmare samarbete och tydligt upparbetade kontaktvägar mellan stödfunktioner och övrig verk- samhet skapar en ömsesidig förståelse för varandras uppdrag. I dag saknas ofta denna ömsesidiga förståelse mellan stödfunktionerna och resten av verksamheten, något som kan orsaka administrativa tidstjuvar och en frustration över att resurser går till annat än det man uppfattar som kärnuppdraget (Statskontoret 2016a). När stöd- funktionerna uppfattar att de står vid sidan av, antingen som från- kopplade eller överordnade verksamheten, uppstår problem för medarbetarna. Forskning som studerat välfärdssektorn har funnit att stödfunktioner i detta läge till viss utsträckning tappar fokus på vad som är viktigt för genomförandet av det gemensamma uppdra- get. De tenderar då att leva sitt eget liv och bli kravställare, snarare

198

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

än att ge det stöd som ligger i uppdraget (se bl.a. Hall 2012; Vård- analys 2017a). Det kan skapa administrativa tidstjuvar men också detaljstyrning inom själva verksamheten. Om ledningen i stället ser stödfunktionerna som en integrerad del av styrningen så borde risken för att detta sker minska.

En viktig förutsättning för att stödet till verksamheterna ska upp- levas som ändamålsenligt och bli ett verkligt stöd för mötet mellan medarbetare och medborgare, är att medarbetarna inom verksam- heten har möjlighet att påverka hur stödet ska se ut. Verksamhetens ledning har ett mer övergripande perspektiv och stödfunktionerna själva har en specifik kunskap kring sakområden vilket gör att de måste vara involverade i hur stödfunktionerna organiseras. Men om utformningen av stödfunktionernas uppdrag och organisation en- bart kommer från ledningen eller från stödfunktionerna själva ökar risken för att det tänkta stödet inte skapa värde, eller till och med att det leder till merarbete, för medarbetarna inom verksamheterna. Om medarbetarna och första linjens chefer har möjlighet att ge återkopp- ling avseende verksamhetens behov och förutsättningar samt på hur stödfunktionerna är organiserade, ökar sannolikheten för att de blir ändamålsenliga. De som arbetar i verksamheterna har, jämfört med de beslutsfattare som befinner sig på högre nivåer, en annan kunskap om hur verksamheten fungerar och hur stödfunktionerna kan bidra till värde eller merarbete. Beslut om hur stödfunktionerna utformas och organiseras bör därför tas genom en dialog mellan medarbetare, chefer, stödfunktioner och ledningen. En sådan dialog kommer att leda till att stödfunktionerna får uppgifter och en organisatorisk pla- cering som i större utsträckning stödjer mötet mellan medarbetare och medborgare, och utgår därigenom på ett betydligt bättre sätt från verksamhetens gemensamma uppdrag.

Upphandling som en integrerad del av verksamheten

I kapitel 3 beskrev vi hur upphandling och dess administration riskerar att leda till administrativa tidstjuvar och en ökad detaljstyr- ning som påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare i ne- gativ riktning. För att motverka att upphandlingsförfarandet får så- dana konsekvenser är det viktigt att upphandling betraktas som en

199

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

del av verksamheten och inte något som ligger vid sidan av verksam- heten. Ändamålsenlig upphandling ska stödja mötet mellan medar- betare och medborgare på så sätt att de inköp som görs ska fungera effektivt och ge inhandlade produkter eller tjänster med hög och re- levant kvalitet. Många av de möten som genomförs i välfärdssektorn påverkas indirekt eller direkt av upphandlingen. De möten som ge- nomförs i privat eller idéburen regi påverkas direkt av hur upphand- lingen fungerar. Men även tjänster som genomförs i offentlig regi påverkas av upphandling av varor eller tjänster. Den upphandlade städningen eller det upphandlade it-systemet har också inverkan på mötet mellan medarbetaren och medborgaren, om än indirekt.

I dag finns det ofta en distans mellan upphandlingsenheten och övriga delar av verksamheten inom kommuner och landsting. Denna uppdelning bör minskas och upphandling ska i stället ses som en in- tegrerad del av verksamheten och hur denna ska styras på bästa sätt. För att kunna skapa detta är det viktigt att kommuner och landsting utvecklar sin beställarkompetens när det gäller upphandlingar. Kom- muner och landsting måste i högre grad föra en dialog internt med medarbetare och externt med medborgare och potentiella utförare. En sådan dialog bör kunna bidra till en mer strategisk syn på hur upphandlingar används och förebygga uppenbara felaktigheter vid upphandlingar.

Ledaren som inspiratör och ”paraply”

Ledarskapet spelar en viktig roll när det gäller att skapa och ta tillvara den motivation som finns hos medarbetarna. Att värna det profes- sionella utrymmet och ta tillvara de inre drivkrafter och det engage- mang som finns bland medarbetare inom offentlig sektor är en viktig uppgift för ledarskapet.

En viktig roll för ledaren handlar om att vara ett slags ”paraply” som skyddar verksamheten från ett överskott av administrativa krav och styrsignaler. Ledaren har en viktig roll att sortera och prioritera styrsignaler så att de kan omsättas i den egna verksamheten (Fernler m.fl. 2013).

Flera högre chefer som vi har intervjuat berättar om denna ”mångsty- righet” och menar att det är deras uppgift att rensa i antalet styrsignaler som når chefer på lägre nivåer. I intervjuerna framkommer det även att man anser att det är chefer i första linjens uppgift att sortera i vilka

200

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

signaler som man kommunicerar till sina medarbetare. Några använder liknelsen att de ”fäller upp paraplyet” för att inte styrsignalerna, kraven och arbetsuppgifterna ska regna ner över medarbetarna. Andra har på- pekat att det är praktiskt omöjligt och till och med irrationellt att följa alla regler.

– Vårdanalys 2017a s. 82

Ledarskapet måste medla mellan produktion och kontroll, mellan dem som utför och dem som följer upp utförd verksamhet. Ledar- skapet roll blir sammantaget att möjliggöra för medarbetarna att ge- nomföra ett så bra jobb som möjligt, bland annat genom att vara ett paraply som sorterar bland en mångfald av styrsignaler, samt att leda verksamheten och skapa motivation.

När vi har fört samtal genom Besök tillit och Forum tillit har frågor kommit upp i dialogen som berör synen på var i organisa- tionen som mål, resultat och ansvar ska utkrävas. Ett problem anses vara att en allt för detaljerad nedbrytning av många mål långt ner (ut) i organisationen leder till att enheter och enskilda medarbetare träf- fas av en störtskur av uppdrag och detaljstyrning av sitt uppdrag. En del kommuner vi talat med hanterar detta genom att ha ambitionen att skapa en organisatorisk struktur som inte är allt för grovmaskig och som inte släpper igenom allt för många uppdrag och övergri- pande mål ut på enhets- eller medarbetarnivå. Här behöver ledar- skapet kommunicera och tydliggöra så att varje nivå vet vad den ska bidra med och att det finns en gemensam målbild. Men det upplevs svårt och frustrerande att övergripande mål, som berör helheten, når ut på enhetsnivå, där enbart delar av målen kan uppnås. Ledning och stödfunktioner kan utgöra ett kitt i organisationen för att möjliggöra en helhetssyn och gemensam förståelse för uppdraget.

Stöd till chefer

Ledarskapet har en nyckelroll för att åstadkomma en tillitsbaserad styrning och ledning. För att ledarskapet ska kunna klara av alla olika uppgifter behövs ett ändamålsenligt stöd och rimliga förutsättning- ar. Genom att organisera verksamheten med professioner runt cheferna, som kan arbeta med uppgifter som de har särskild kom- petens för, skapas utrymme för cheferna att utveckla verksamheten och coacha medarbetare. En grundläggande faktor som påverkar förutsättningarna för ledarskapet är hur många medarbetare man

201

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

som chef har ansvar för. Det påverkar ramarna för ledarskapet men också vilken typ av ledarskap som går att bedriva. I kapitel 3 har vi beskrivit hur första linjens chefer inom vård och omsorg ofta har fler än 30 underställda. Samtidigt konstaterar såväl forskare som andra utredningar att det är svårt att uttala sig om ett generellt ”tak” för antal medarbetare. Det är varken lätt eller eftersträvansvärt att före- slå ett generellt tak för hur många medarbetare varje chef borde ha. Men det är en viktig faktor att beakta när man bedömer förutsätt- ningarna för att bedriva ett aktivt och nära ledarskap. Personalgrup- pens numerär kan i sig påverka möjligheten att utöva ett aktivt le- darskap som förutsätter möjlighet till bland annat kommunikation.

Förvisso förordar vi att varje medarbetare och chef ska ha en känsla av hjälpvillighet och vilja att ibland gå utanför sina ordinarie arbetsuppgifter. Men i valet mellan att anställa en skicklig admi- nistratör som sköter administrativa uppgifter professionellt och en lärare, undersköterska, sjuksköterska, läkare som kan göra mer än att utföra administrativa uppgifter, väljer många verksamhetschefer det senare. Det innebär att sjuksköterskor städar sängar på intensiv- vårdskliniker, undersköterskor städar kök och badrum och lärare sköter allt från dokumentation av bråk i korridoren till att följa med till barn och ungdomspsykiatrin men också att rektorer sköter fastighetsfrågor och rensar avlopp och chefer får ägna sig åt många andra uppgifter än att leda.

Vid sidan av att administrativt stöd till chefer i första linjen be- höver även central förvaltningsledning stöd att analysera resultat och kommunicera värderingar. Dessa funktioner utgör snarare ett kitt i organisationen än överflödig kapacitet. För att en chef ska kunna ha tid och möjlighet att utöva ledarskap behövs stödfunktioner runt omkring.

202

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

5.5.3Lärande exempel

Nedan följer lärande exempel som avser principen stöd.

Stödfunktioner i fokus i Nyköpings kommun

I försöksverksamheten som bedrivits i Nyköpings kommun har det funnits en tydligt fokus på att förändra stödfunktionerna så att de bidrar till verksamhetsutvecklingen. Det har funnits en uttalad kän- nedom om att en alltför tung arbetsbelastning och ett otillräckligt stöd har en negativ påverkan på mötet mellan medborgare och med- arbetare.

I de intervjuer som forskarna som följer försöksverksamheten ge- nomfört framkommer att stödfunktionerna som arbetar med personalfrågor och verksamhetsstöd arbetar nära verksamhets- och enhetschefer för att stödja och underlätta deras arbete. Det fram- kommer också att de beskriver sin funktion och roll i en utveckling från ”att vara störande till att vara stödjande”. Det vill säga, att i stället för att generera mer arbete för chefer och medarbetare, bidra med olika typer av stöd för att faktiskt underlätta verksamheten. Ex- empelvis har processkartläggningar genomförts i syfte att beskriva hanteringen av olika typer av klientärenden i verksamheten. Detta arbete har vägletts av devisen ”det ska vara lätt att göra rätt”, och avsikten är att processkartorna ska underlätta en rättssäker hand- läggning av klientärenden. Ett annat exempel på stöd är ett nyut- vecklat introduktionsprogram för nyanställda som bland annat ge- nom arbetsplats- och medarbetarintroduktion samt mentorskap ska stödja nyanställda medarbetare under de sex första månaderna på det nya arbetet. Stödet till cheferna beskrivs bland annat handla om stöd

irekryterings- och rehabiliteringsärenden, stöd i samband med verk- samhetsuppföljning, men också utbildning och praktiskt stöd i IT- verktyget som används för detta ändamål. Det bedöms ha bidragit till att skapa en bättre verksamhet (Astvik m.fl. 2018).

203

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

…kärnverksamhet utformar ej stödet – städning på intensivvårdsavdelning

Här belyser vi stödfunktionen städning på en intensivvårdsavdelning vid ett av landets sjukhus, det är ett exempel där ramarna för stödet sätts någon annanstans än hos verksamheten själv. Intensivvårdsav- delningen i detta exempel är en del av Anestesi-, Operations- och Intensivvårdskliniken vid ett av våra större sjukhus. Det är en hög- teknologisk och multidisciplinär intensivvårdsavdelning som främst omhändertar patienter med traumatiska skador och sepsis. Här bedrivs ”tung” intensivvård av ungefär 90 sjuksköterskor, 40 undersköterskor samt en läkargrupp.15 Avdelningen lider som många andra vårdinrättningar av personalbrist, främst när det gäller sjuksköterskor. Det är ett tufft arbete med relativt låg lön vilket gör att det är svårt att rekrytera då konkurrensen om sjuksköterskor är hård. Verksamheten håller ett högt tempo, och det finns ständigt saker som inte hinns med och tillika kan onödiga risker uppstå. För verksamheten är det extremt viktigt att tiden på arbetet spenderas så effektivt som möjligt, annars kan det leda till att patienter avlider. Trots detta lägger sjuksköterskor och undersköterskor ansenlig tid på städning. Att salarna är rena är en förutsättning för säker vård, men alternativkostnaden förenad med detta är att städningen stjäl tid från patientvård. I olika perioder har avdelningen fått medel för att köpa in städning som genomförs av lokalvårdare. Det har lett till att sjuksköterskor och undersköterskor får mer tid till patienter. Men på grund av att budgetprocessen ofta leder till ett val mellan städningen eller att anställa fler sjuksköterskor eller underskö- terskor har städningen prioriterats bort. När närmaste chef tvingas att välja mellan att köpa in städning eller att anställa ytterligare en sjuksköterska är det svårt att välja städningen, trots att det skulle spara mycket tid för övriga anställda. I stället får sjuksköterskor och undersköterskor återigen genomföra den arbetsuppgiften, på be- kostnad av tid med patienten. Situationen som belyses här är ett ex- empel på när ramarna för stödet till verksamheten sätts någon ann- anstans än hos verksamheten själv.

15Denna består av cirka tolv specialistutbildade anestesiologer. Under jourtid bemannas klini- ken av tre narkosläkare.

204

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Robot som handlägger i socialtjänsten

I Trelleborgs kommun används sedan 2016 en handläggarrobot inom socialtjänsten. Det är en programvara som kan utföra vissa arbets- uppgifter precis som en handläggare skulle kunna göra. Roboten kontrollerar ansökan gentemot SSBTEK (en digital tjänst för eko- nomiskt bistånd) genom att koppla upp sig mot till exempel Skatte- verket och Arbetsförmedlingen, kontrollerar tidigare uppgifter per- sonen lämnat och kan snabbt avgöra om den som sökt har rätt till bidrag eller inte (Trelleborg 2018). Den som söker ekonomiskt bi- stånd i Trelleborgs kommun anger samtliga uppgifter om sig själv och sin situation i en ansökan på internet. I stället för att en hand- läggare sedan bedömer och beslutar om personens ansökan ska be- viljas eller inte, är det roboten som tar hand om hela den processen. Roboten granskar uppgifterna och stämmer av om kriterierna är uppfyllda för att den ansökande ska beviljas försörjningsstöd. Senast dagen efter att ansökan har skrivits in, lämnas ett beslut till den sö- kande. Något som fortfarande sköts av en handläggare är dock det första mötet för en sökande. Efter det tar roboten över. Handläggar- roboten arbetar redan nu i ärenden som rör ekonomiskt bistånd, an- sökan om serviceinsatser och trygghetslarm samt vissa former av av- giftshantering men fler processer planeras att automatiseras framöver.

Automatisering av handläggning finns sedan tidigare hos en rad statliga myndigheter, bland annat Försäkringskassan. Under 2016 handlades till exempel hälften av alla ärenden inom föräldrapenning och 60 procent av alla ärenden inom tillfällig föräldrapenning auto- matiskt. En följd av den ökade automatiseringen är att handlägg- ningsresurserna har minskat, trots att fler kontroller än någonsin ge- nomförs (Försäkringskassan 2016b). Trelleborgs kommun är dock den första kommunen i Sverige att använda en så kallad handläggar- robot för myndighetsutövning inom socialtjänsten. Anledningen till kommunens satsning på en handläggarrobot, är enligt kommunen själv, att åstadkomma en rättssäker och kostnadseffektiv handlägg- ning, men avsikten är också att ge bättre service till medborgarna.

För dig som medborgare innebär det rättssäker och skyndsam hantering av ditt ärende. För oss innebär det att vi kan lägga mer tid och resurser på att hjälpa trelleborgare att etablera sig på arbetsmarknaden.

– Enhetschef Trelleborg16

16Från 24Trelleborg (2017).

205

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Trelleborgs kommun uppger att en följd av automatiseringen är att de har minskat antal handläggare som arbetar med handläggning och anställt fler som arbetar med rehabilitering (Trelleborg 2018).

Vi har tidigare i betänkandet slagit fast att för att bättre tillvarata medarbetarnas kompetens, erfarenhet och engagemang, måste vi få bort onödiga administrativa tidstjuvar. Men vi måste också ta bort onödiga arbetsuppgifter som bättre kan genomföras av automatise- rade system. Emellertid kräver automatiserande system också en principiell diskussion kring användning och långsiktiga målsätt- ningar med systemen. Vissa arbetsuppgifter kan lämpa sig väl för att automatiseras, men den överväldigande majoriteten av arbetsupp- gifterna inom socialtjänsten eller övriga delar av välfärdssektorn gör inte det. För att exempelvis utreda och genomföra rehabiliterings- insatser måste individers unika situation och egenskaper beaktas. Det är exempel på en uppgift där robotar inte kan vara till hjälp utan där det behövs en utbildad människa med empati, erfarenhet och tid (Lipsky 1980; Stivers 1994; Gawthrop 1998) Därför behöver auto- matisering genomföras varsamt utifrån en analys kring dess konse- kvenser. En alltför snabb övergång till automatisering och andra tekniska hjälpmedel kan skapa bekymmer för såväl medborgare som medarbetare (Jansson 2013).

Om robothandläggning kan avlasta medarbetare och minska de administrativa tidstjuvarna är sannolikheten stor att det blir till för- del för såväl medborgaren som medarbetaren. En socialsekreterare som arbetar i Uppsala kommun, som är i processen att införa en handläggningsrobot, uttrycker sig på följande vis:

Jag anser att roboten kommer att frigöra tid för mig i min profession som socialarbetare. Vad jag förstått kommer roboten att göra prelimi- nära beräkningar direkt utifrån e-ansökningar som kommer. Detta gör att jag slipper föra över uppgifterna från dokumentet till beräkningen som annars kostar mig tid, tid som i stället kan läggas på klienters för- ändringsarbete. I min professionsbeskrivning ska jag vara ett stöd/ hjälp till klienten i dess mål till självförsörjning. Detta gör jag bäst när jag får arbeta med andra saker än monotona sifferöverföringar. Jag ser inget problem med att roboten för över siffrorna till en beräkning. Jag kom- mer givetvis att se igenom beräkningen ändå innan jag tar ett beslut i varje klients ansökan. Vid uppenbara fel som en robot (utan mänskligt intellekt) inte upptäcker finns jag precis som innan och kan stoppa det.

206

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

I utsträckningen kommer en robot att hjälpa mig att få ett varierat jobb anser jag. Majoriteten av tiden som jag har nu läggs på journalföring och just beräkningar. Jag menar att det skulle ge mig mer glädje i mitt jobb när jag får den avlastningen som en robot kan ge mig, just för att jag kan arbeta med det som jag, och min arbetsgivare, vill att jag ska arbeta med, dvs. klienterna.

–Socialsekreterare Uppsala kommun17

5.6Kunskap för bättre lärande

Med principen om kunskap avses att premiera kunskapsutveck- ling, lärande och en evidensbaserad praktik på alla nivåer i verk- samheten.

Nyckelord: kollegialt lärande, erfarenhetsutbyte, evidens- baserad praktik, reflektion (Bringselius 2017a).

Problem som kan mildras av denna princip:

•Bristande dialog och erfarenhetsutbyte.

•Bristande kunskapsöverföring över professions- och verksam- hetsgränser.

•Risk för att välfärdstjänsterna inte utvecklas i den takt som behövs för att möta dagens och framtidens utmaningar.

•Brist på verksamhetsanpassad kunskap som behövs för både verksamhetsutveckling och för utveckling av bland annat nya arbetssätt, behandlings- och utbildningsmetoder.

Enligt SKL:s inventering uppger 47 procent av kommunerna att kunskap är uttalad i kommunens styrmodell och gäller för hela organisationen.

5.6.1Vad avses med kunskap?

Tillit på en arbetsplats bygger bland annat på ett förtroende om att den andra parten besitter den kompetens som behövs för att kunna utföra sitt arbete (Bringselius 2018). Principen om kunskap innebär

17I samtal med Tillitsdelegationen

207

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

att premiera kunskapsutveckling och kunskapsöverföring på alla ni- våer i verksamheten. För att skapa en dynamisk kunskapsbas krävs en ständig kunskapsutveckling och kunskapsöverföring både internt på arbetsplatsen men även genom extern kunskapsinhämtning. Det vill säga, ny kunskap från exempelvis forskning bör komma med- arbetare till kännedom, samtidigt som kunskap som genereras bland medarbetare bör kunna få genomslag på ledningsnivå och kunna spridas till andra utanför den egna arbetsplatsen. Även den uppfölj- ning som görs bör stödja lärande och bör därför utformas med detta i åtanke.

För att kunna bygga tillit inom verksamheter behöver det finnas en tilltro till både den egna förmågan och till andras förmåga. I tillits- bygget spelar kunskap en central roll. Genom kunskapsutveckling och kunskapsöverföring både internt och externt kan den profes- sionella kunskapsbasen utvecklas och tilltron till den egna och andras förmåga stärkas. Den löpande kunskapsutvecklingen skapar en grund för medarbetarnas egna mandat att fatta beslut i mötet med medborgaren. Ledningen kan genom tillit till medarbetarnas kun- skaper lita på att de kan fatta de för medborgaren bästa besluten och göra de bedömningar som varje enskilt möte innebär. Genom att stärka medarbetarnas kompetens inom verksamheterna kan tilliten stärkas.

Offentlig sektor är kunskapsintensiv med en stor andel profes- sionella yrkesgrupper. Med hjälp av den kunskap de har hjälper medarbetarna i offentlig sektor sjuka patienter, undervisar elever i skolan och ger stöd till personer som har en funktionsnedsättning, allt utifrån bästa förmåga. I den föränderliga värld vi lever, med stän- digt nya utmaningar med nya sjukdomar, multiresistenta bakterier, globala influensaepidemier, folkhälsosjukdomar, behöver vården, skolan och omsorgen följa med i utvecklingen. Vi reser allt mer och påverkas av omvärlden på ett helt annat sätt än vi gjort tidigare. Samtidigt sprids information på några sekunder genom nyhets- kanaler och sociala medier. Detta ställer allt högre krav på kompe- tensförsörjning för att kunna anpassa och tillgodose de olika behov och krav som ställs på hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det är viktigt i skapandet av en mer tillitsbaserad styrning och ledning att kompetensförsörjningen prioriteras och sätts högt upp på dagord- ningen inom verksamheterna.

208

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Som beskrevs i avsnitt 3.5 finns en rad hinder för kunskapsför- sörjningen i den offentliga sektorn. Om hälso- och sjukvård, skola, och omsorg ska kunna leverera välfärdstjänster som håller hög kvalitet måste rätt förutsättningar ges. Det behövs mer dynamiska och flexibla miljöer, som ger möjligheter att dela kunskap och tillsammans skapa ny kunskap inom och mellan olika avdelningar och professioner, men också mellan sjukhus, vårdcentraler, skolor och olika socialtjänstenheter.

Verksamheterna behöver därför se över hur arbetsprocesser på ett bättre sätt kan skapa förutsättningar för kunskapsutveckling och lärande. Det handlar t.ex. om att organisera verksamheten på ett sätt som underlättar ett helhetsperspektiv, och om att aktivt skapa arenor och tid för utbyte av kunskap och erfarenhet.

Ett sätt att arbeta med kunskapsutveckling är genom mer pro- cessorienterade arbetssätt. Sådana syftar till att, med hjälp av t.ex. systemkunskap, mätning av variation i utfall och kunskap om för- ändringspsykologi och vad som motiverar människor, generera för- bättringar som ökar värdet för kunderna eller medborgarna. Några exempel på sådana inriktningar är Business Process Reengineering, Lean Production, Vanguardmetoden (som använts i försöksverksam- heten i Skönsmons hemtjänst som nämnts tidigare) eller Plan Do Study Act (PDSA, på svenska Planera, Göra, Studera, Agera). Det senare brukar illustreras som ett lärandehjul som behöver snurra för att en kontinuerlig utveckling ska ske (se t.ex. Langley m.fl. 2009).

En viktig del i processorienterade arbetssätt är att utveckling och förbättring åstadkoms genom att testa förändrade arbetssätt i liten skala och sedan utvärdera, utveckla och testa igen. Uppföljning samt analys av vilka antaganden som nuvarande arbetssätt grundar sig på och vilka orsaker som ligger bakom olika problem, är också en viktig del. Ytterligare en aspekt som brukar betonas i teorier om lärande organisationer är att lärande sker i sociala sammanhang och genom samskapande. Samskapande kan innebära att t.ex. vård- och om- sorgstjänster utvecklas tillsammans med dem som tjänsterna riktar sig till (se t.ex. Batalden m.fl. 2015).

Förändringar med hjälp av processorienterade arbetssätt kan även vara mindre genomgripande, t.ex. så kallade ständiga förbättringar, eller mer genomgripande. Ahrenfelt (2013) skiljer på förändringar av första ordningen, där man förnyar och förbättrar inom befintligt system, och förändringar av andra ordningen där man förändrar hela

209

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

systemet och där en ny problembild eller ett nytt tankemönster framträder (se även Argyris & Schön 1996).

För att kunskap ska kunna integreras i verksamheterna och bidra till utveckling i hela organisationen är det också viktigt att alla med- arbetares kunskaper, oavsett yrkesroll, används i utvecklingsproces- sen. Alla medarbetare i en verksamhet har kunskaper av olika slag som spelar en betydelsefull roll för att organisationen ska fungera. Vissa har mer teoretiska kunskaper medan andra mer praktiska. Några har kunskaper om behandlings- eller undervisningsmetoder, några om hur verksamhetens ekonomi ska följas upp, andra har kun- skaper om hur verksamhetens medarbetare ska tas om hand och hur olika funktioner kan stödjas. Ytterligare andra har kunskaper om hur kommunikationen ska föras eller hur juridiska processer bör hante- ras. Medarbetarnas olika kompetenser bygger tillsammans verksam- heten och bidrar till dess existens och funktion. För att skapa ge- menskap och respekt för varandras olika kompetenser behöver sam- arbete mellan olika yrkesroller utgöra en naturlig del i arbetet och underlättas genom att skapa organisatoriska förutsättningar. Led- ningen behöver även uppmuntra och ta tillvara den samlade kun- skapen som verksamheten besitter genom att skapa strukturer för samverkan och möjligheter att fånga upp idéer och nytänkande.

5.6.2Vad krävs?

Forskning och kollegialt lärande är viktiga pelare i kunskapsutveck- lingen. Men för att de ska få kraft att utvecklas, behövs goda förut- sättningar. Vi kommer nedan att presentera viktiga områden för att kunskapsutveckling ska kunna möjliggöras genom kollegialt lärande, utbildning och forskning. Följande punkter diskuteras mer utförligt nedan:

•Kollegialt lärande och samverkan över professions-, disciplin och verksamhetsgränser.

•Utbildningsprogram av hög kvalitet.

•Stärk samverkan med lärosätena.

•Verksamhetsnära forskning.

210

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

•Kunskap för att förebygga ojämlikt behandlande av medarbetare och medborgare.

•Uppföljning och utvärdering.

Kollegialt lärande och samverkan över professions-, disciplin och verksamhetsgränser

Kollektivt lärande är en process där individer i samspel identifierar och kritiskt reflekterar över gemensamma förutsättningar, dilemman, upp- gifter och kompetens samt skapar beredskap för handling relaterad till situationens och kontextens krav.

–Granberg och Ohlsson 2016 s. 181

En organisation som kan möjliggöra kollegialt lärande kan stärka ut- vecklingen i organisationen och ge medarbetarna bättre förutsätt- ningar att utföra och utveckla sitt egna arbete. Det finns flera studier som visar att strukturerad och organiserad kollegial kompetensut- veckling är mer effektfullt än individuell. Skolverket beskriver kol- legialt lärande som en möjlighet att tillsammans lösa uppgifter, for- mulera problem och kritiskt granska både det egna och sina medar- betares arbete. Det är särskilt viktigt inom yrken med praktiska och kliniska moment där yrkesutövarna behöver vara kreativa, söka kun- skap och anpassa sina kunskaper för att lösa komplexa problem (Skolverket 2013b).

Genom möjligheter för kollegialt lärande och löpande kunskaps- utveckling bland medarbetare i verksamheterna, ökar förutsätt- ningar för att medborgarna får bättre anpassade och skräddarsydda behandlings- och undervisningsmetoder. Kunskap- och erfarenhets- utbyte mellan medarbetare kan bidra till nya insikter som kan gene- rera mer diversifierad och mer anpassad hjälp till medborgaren. Genom kunskapsutveckling kan medarbetarnas verktygslådor av lä- randeverktyg, behandlingsmetoder och bemötande breddas och arbetet blir mer givande och stimulerande. Detta kan i sin tur öka medarbetarnas tilltro till den egna förmågan och känsla av att kunna lita till sina egna bedömningar. Väl fungerande processer för kolle- gialt lärandet har även en kvalitetsstärkande funktion för verksam- heten, där avstämningar med kollegor kan bredda perspektivet och eventuellt komplettera bedömningar eller upptäcka brister.

211

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

För att det kollegiala lärandet och kunskapsutbytet ska bli en na- turlig del av verksamhetens arbete behöver det finnas strukturer och mötesplatser där detta kunskapsutbyte och lärande kan ske. Det be- höver finnas en kontinuitet och regelbundenhet i hur och när dessa möten ska ske. Det kan vara veckovisa träffar, eller korta dagliga av- stämningar. För att det kollegiala lärandet ska vara utvecklande och utgöra en varaktig del i organisationen behöver det finnas med på verksamhetens dagordning.

Det är också viktigt att det finns strukturer och organisatoriska förutsättningar för ledningen att fånga upp de nya förslag och idéer som lyfts vid de kollegiala träffarna. Att ge en löpande återkoppling och hålla en nära dialog är också väsentligt i detta arbete. Det kan gälla förslag på både utveckling av verksamheten men även utveck- ling i det dagliga praktiska arbetet.

För att ge förutsättningar för detta behöver ledningen ge utrym- me inom ramen för befintliga arbetsuppgifter. Det behöver också signaleras att gemensamt lärande, utveckling och innovationer är en viktig del av arbetet. Hela styrkedjan behöver involveras där kom- mun- och landstingschefer behöver ge verksamheterna stöd, utrym- me och förutsättningar i form av tid och resurser för att arbetet ska få effekt. Ledning och verksamhetschefer kan därutöver genom att själva aktivt delta i lärandet och kunskapsutvecklingen signalera vik- ten och betydelsen av att detta prioriteras i verksamheterna.

Samverkan över disciplin- och professionsgränserna och verk- samhetsgränser behöver också utökas och stärkas. Genom att sam- arbeta mer i arbetsgrupper där t.ex. socialsekreterare, controllers och administratörer möts för att skapa goda förutsättningar i mötet med brukaren kan både ökad förståelse och respekt för olika yrkes- gruppers kunskaper och erfarenheter skapas. Samtidigt kan nya kun- skaper och insikter genereras. Detta kan i sin tur ge förutsättningar för ett mer kunskapsbaserat möte med medborgaren och leda till mer anpassade och riktade insatser till medborgaren. Risken att med- borgaren faller mellan stolarna kan också minskas.

Ett gott exempel där nya arbetssätt med samverkan över profes- sionsgränser har skapat ökad respekt och stärkt självförtroende bland medarbetarna är hemtjänsten i Skönsmon i Sundsvalls kommun (se 5.2.3 för närmare beskrivning av försöksverksamhetens arbete). Genom samverkan breddades perspektivet och gav insikter om kol- legornas olika uppgifter och roller. En betydelsefull förändring som

212

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

det tvärprofessionella samarbetet medförde var även en upplevelse bland framför allt medarbetarna inom omsorg, att de fått en fram- flyttad position och kände större trygghet till sin kompetens. Tidi- gare hade de upplevt att andra yrkeskategorier inte visat tillit till deras kompetens och att de blivit fråntagna uppgifter de haft utbild- ning för (Elmersjö & Sundin 2018).

Utbildningsprogram av hög kvalitet

Som beskrivits tidigare består hälso- och sjukvård, skola och omsorg till stor del av medarbetare med yrkesexamen. Genom de utbildningsprogram de genomgår läggs grunden för deras kunskap inför yrkeslivet. För att de ska förberedas på bästa möjliga sätt inför yrkeslivet behöver utbildningarna hålla hög kvalitet och anpassas till de förändrade behov som verksamheterna ställs inför. Utbild- ningarna behöver även ge studenterna väl anpassade kunskaper för det praktiska arbetet de kommer möta i sitt yrkesliv (SOU 2017:35).

Inom skolområdet finns forskning som visar att lärarens kompe- tens är den mest betydelsefulla resursen för elevernas resultat (Gustafsson & Myrberg 2002). I Samling för skolan (SOU 2017:35) beskrivs vad som anses viktigt för en lärarutbildning av hög kvalitet. Viktiga parametrar är bland annat att programmen är sammanhållna, att de lyckas integrera teori och praktik samt att en stor del av utbildningen utgörs av praktik med handledning av erfarna lärare. Utredningen bedömer att lärare bör besitta goda ämneskunskaper, pedagogiska kunskaper och ämnesdidaktiska kunskaper och utbild- ningarna bör utformas så att detta säkerställs.

För att utbildningarna ständigt ska kunna utvecklas, samt förbe- reda studenterna inför yrkeslivet på bästa sätt, behöver utbildning- arna systematiskt uppdateras och anpassas efter nya behov. Genom ett strukturerat samarbete mellan lärosätena och verksamheterna kan utbildningarna hållas uppdaterade om verksamheternas kun- skapsbehov.

213

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

Stärk samverkan med lärosätena

För att Sverige ska kunna leverera vård av högsta kvalitet, en skola som lär ut på bästa sätt och en omsorg som tillhandahåller medbor- gare stöd och insatser av hög kvalitet, behövs en tydlig länk mellan forskning och det praktiska utförandet. Verksamheternas arbete be- höver kunna vila på en vetenskaplig och beprövad grund.

En stor del av den forskning som bedrivs i dag inom medicin, ut- bildning och socialt arbete, kommer dock inte alltid verksamheterna till del. Detta kan bero på att forskningen inte är relevant för verk- samheten, att den är svår att implementera eller att forskningen inte alls är användbar för verksamheterna i det praktiska arbetet. För att viktiga frågor och praktiska problem som finns inom verksamheter- na ska kunna beforskas och verkligen kunna utveckla och förbättra metoder eller behandlingar, behöver det skapas en bättre dialog och närmare samarbete mellan medarbetarna i verksamheterna och forskningen.

Den forskning som genereras på lärosätena behöver på ett struk- turerat sätt kunna nå berörda verksamhetsområden, samtidigt som idéer och uppslag till forskningsfrågor som uppkommer bland med- arbetarna i verksamheterna behöver kunna nå lärosätena. Det behövs en närmare länk mellan verksamheter och forskning för att ny kun- skap smidigt ska kunna implementeras eller testas i verksamheterna.

Det är samtidigt viktigt att återigen betona att den kunskap som kommer verksamheterna till del genom stärkt samverkan med läro- sätena behöver komma alla i verksamheten till del. Kunskaperna be- höver anpassas så att alla verksamma kan dra nytta av dem. Sam- verkan över professions- och disciplingränser och gemensamma ar- betsgrupper spelar därmed även här en viktig roll för kunskapsöver- föring mellan medarbetarna oavsett yrkesroll.

I SOU 2018:19 betonas vikten av tre samverkande delar för en välfungerande process av praktikutvecklande forskning. Dessa delar utgörs av: systematiskt kvalitetsarbete (för utveckling av lärande och undervisning), praktikutvecklande forskning och förbättringsarbete (uppföljning och utvärdering). Delarna kan illustreras med tre olika kugghjul som länkas samman och kan beskrivas enlig följande: genom ett systematiskt kvalitetsarbete som samverkar med den praktikutvecklande forskningen kan ett för verksamheten relevant förbättringsarbete utformas, som i sin tur sedan behöver följas upp

214

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

och utvärderas (se s. 120 i SOU 2018:19). Oavsett verksamhets- område behövs strukturerade arbetsprocesser utarbetas där läro- säten och forskning i högre utsträckning samverkar med verksam- heterna. Hur detta utformas är upp till verksamheterna själva.

Ett exempel på hur ett medarbetardrivet initiativ för kunskaps- utveckling genom kollegialt lärande, kom att skapa förutsättningar för forskning genom den data som registrerats, beskrivs i av- snitt 5.6.3 under rubriken ”Närmare koppling mellan forskning och praktik – Nätverk för att förbättra vården för barn med kronisk sjuk- dom lärande ett genererade kollegial samverkan”. Medarbetarna på olika kliniker i USA drev själva på utvecklingen för att förbättra vården av barn med kronisk tarmsjukdom. De såg ett behov av för- bättring och skapade genom samverkan mellan olika kliniker bättre kunskap kring denna sjukdom. Lärdomarna dokumenterades och re- gistreras i databaser. Data kunde sedan användas för forskningen för att generera ny kunskap som kan förbättra behandlingsmetoder.

Verksamhetsnära forskning

Som beskrevs ovan behöver samverkan mellan verksamheterna och lärosätena stärkas för att mer anpassad och relevant kunskap ska kunna komma verksamheterna till del. Genom mer verksamhetsnära forskning skulle detta kunna möjliggöras.

Möjligheter att bedriva verksamhetsnära forskning18 är av stor be- tydelse för att utveckla och förbättra verksamheter inom skola, vård och omsorg. Genom att skapa bättre strukturer där forskare och yrkesverksamma kan samarbeta och formulera gemensamma forsk- ningsfrågor utifrån verksamheternas behov, kan den vetenskapliga grunden och beprövade erfarenheten stärkas. Inom skolan skulle detta till exempel kunna vara att lärare involveras i forskningspro- cessen och direkt arbetar med att utveckla klassrumspraktiken. Det behövs mer forskning på problem som faktiskt finns i, och påverkar verksamheterna och forskningen på högskolor och universitet kan

18Med verksamhetsnära forskning menas den forskning som bedrivs nära verksamheterna och som utgår från de behov som identifieras av de yrkesverksamma medarbetarna i verksamheterna, och där resultaten som tas fram syftar till att förbättra verksamheten eller exempelvis behand- lings- eller undervisningsmetoder i verksamheten (SOU 2018:19). Detta kan benämnas olika beroende på område. Inom medicin talas det främst om kliniska studier medan inom omsorg och utbildning benämns det ofta som praktiknära forskning. Här använder vi verksamhetsnära forsk- ning som ett samlingsnamn för all den typ av forskning som bedrivs nära verksamheten.

215

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

ha svårt att fånga upp dessa problem utan ett nära samarbete och dialog med verksamheterna. Verksamhetsnära forskning kan gene- rera kunskap som de verksamma direkt kan ta del av för att förbättra exempelvis behandlings- eller undervisningsmetoder eller arbetssätt.

Verksamhetsnära forskning behövs även för att utveckla mer ändamålsenlig styrning och ledning inom offentlig sektor. De resul- tat som Tillitsdelegationen fått ta del av genom försöksverksamhe- terna, har gett nya insikter om tillitsbaserad styrning och ledning. Sådan forskning behöver fortsätta för att på vetenskaplig grund ut- veckla styrning och ledning inom välfärdssektorn.

Det är viktigt att betona att det finns skillnader i vilken typ av sats- ning som behövs inom de olika välfärdssektorerna hälso- och sjukvård, skola och omsorg för att kunna stärka den vetenskapliga grunden i arbetet. De olika disciplinerna möter något olika problem när det gäller kopplingen till lärosätena. Inom skola och socialtjänst, där tradition av forskning inte är lika stark som inom medicin, behövs både en utbyggnad av forskarutbildningen och att det skapas fler möjligheter att kombinera verksamhetens arbete med forskning. Inom medicin handlar det främst om det senare, att skapa bättre förutsättningar och tjänster som kombinerar forskning och kliniskt arbete. Socialtjänsten i synnerhet behöver bättre förutsättningar för att kunna arbeta mer kunskaps- och evidensbaserat.

Det pågår emellertid arbete på många håll för att förbättra länken mellan forskningen och det praktiska arbetet. Ett exempel på detta är Karolinska universitetssjukhusets introduktion av så kallade ”Universitetssjuksköterskor”. Under tre års tid ges universitetssjuk- sköterskan möjlighet att bedriva forskning på 30 procent av sin ar- betstid och resterande på den kliniska verksamheten. Som univer- sitetssjuksköterska ska även tid läggas på att leda och verka för kom- petensutveckling, men också på att handleda både studenter och andra sjuksköterskor. I detta exempel har universitetssjuksköterskorna bil- dat ett gemensamt nätverk för att dela forskningsrelaterade erfaren- heter och kunskaper över klinikgränser. Genom att skapa en karriär- väg för sjuksköterskor som avlagt doktorsexamen hoppas sats- ningen öka intresset för forskning bland sjuksköterskor. Intresset har varit stort för denna typ av tjänst vilket indikerar att det finns en efterfrågan på den här typen av möjligheter (Framtidens Karriär – Sjuksköterska 2018).

216

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Ett annat exempel på pågående arbete för att förbättra kunskapen och skapa en långsiktig kunskapsuppbyggnad inom socialtjänsten är de forskarskolor som ska inrättas. Forskarskolan ska ge bättre för- utsättningar till praktiknära forskning och öka samverkan mellan högskola och socialtjänsten (prop. 2016/17:50). Satsningen riktar sig främst till yrkesverksamma socionomer som på deltid kommer kunna delta i forskarutbildningen och som kommer leda till en li- centiatexamen. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (FORTE) ska utlysa medel till två lärosäten som ska ansvara för forskarskolan (FORTE 2018).

Ytterligare ett exempel på pågående arbeten mot mer verksam- hetsnära forskning är att de samverkansprojekt som pågår vid fyra olika lärosäten. De fyra utvalda lärosätena har fått i uppdrag av rege- ringen att bedriva verksamhetsnära forskning i samverkan med kom- muner och friskolor inom ramen för en försöksverksamhet som kommer pågå 2017–2022. Syftet med samverkansprojektet är att stärka den vetenskapliga grunden, elevernas måluppfyllelse och för att förbättra undervisningen i skolan (regeringsbeslut U2015/03573/UH, U2017/01129/UH). Lärosätena har i uppdrag att initiera forskningssamarbeten med kommuner och friskolor som kommer att bedrivas på skolor och i klassrum. Resultaten ska sedan spridas för att komma fler verksamheter till godo. Satsningen kan bland annat möjliggöra för lektorer i kommuner att inkludera forsk- ning i tjänsten hos huvudmannen, men också att skapa delade tjäns- ter för lektorer hos huvudmannen och ett lärosäte. Det kan även möjliggöra deltagande i forskningsprojekt hos huvudmannen bland lärarstudenter (Uppsala universitet 2018).

Kunskap för att förebygga ojämlikt behandlande av medarbetare och medborgare

För att förebygga ojämlikt behandlande av både medarbetare i verk- samheterna och i mötet med medborgaren, behöver det finnas en bred kunskap och insikt om risken att vi behandlar varandra olika beroende på kön, utländsk och socioekonomisk bakgrund, sexuell läggning, ålder, funktionsnedsättning med mera. Vi behöver bli medvetna om att vi många gånger omedvetet styrs av normer och värderingar som påverkar vårt agerande. Genom att uppmärksamma och diskutera dessa normer samt när och hur vi riskerar att påverkas

217

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

av dem, kan insikten och kunskaperna förbättras. I stället för att skuldbelägga och påpeka fel, behöver vi diskutera och lära oss varför

viagerar på olika sätt. Det är många gånger okunskap och bristande insikt som påverkar hur vi agerar gentemot varandra och i mötet med medborgaren.

Det behövs också mer forskning på området för att förstå och kunna synliggöra ojämlikhet. Det finns många aspekter och rör allt från olika lön till hur rekrytering av nya medarbetare görs där kunskapen i dag brister. Genom mer forskning på området kan kunskaperna bli bättre. Kunskaperna behöver sedan kunna användas och omsättas i verksamheternas arbete för att både medarbetarnas egna arbetssituation och mötet med medborgaren ska kunna bli mer jämlik.

Uppföljning och utvärdering

Det registreras och samlas i dag in mycket information och stora mängder data inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Olika aktörer är intresserade av olika typer av information, och denna behöver därför kunna inhämtas på olika sätt från verksamheterna. Det tar tid och resurser att registrera denna information och data för medarbetarna. De datasystem som många kommuner och landsting arbetar med är sällan utformade för att smidigt kunna registrera upp- gifter utan samma uppgifter kan behöva registreras på flera ställen, vilket är ineffektivt och tar tid för medarbetarna.

Samtidigt behövs kunskapsunderlag för att kunna följa upp både verksamheten och behandlings- eller undervisningsmetoder. Kun- skapsunderlag behövs för att kunna utvärdera och följa upp verk- samheten, befintliga och nya metoder eller arbetssätt. Det behöver även finnas underlag för att bedriva forskning på en mer aggregerad nivå, som kan leda till utveckling som verksamheterna sedan kan ta del av.

Det behövs därmed en avvägning hur dessa perspektiv kan sam- manföras och å ena sidan inte bidra till ökad arbetsbelastning för medarbetarna och å andra sidan möjliggöra utvärderingar och forsk- ning. För att möjliggöra detta behövs en översyn över vilken data som samlas in, vad som är användbart för uppföljning och forskning och vad som inte är användbart, rätt data behöver samlas in. Det be-

218

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

höver utvecklas effektivare datasystem som stödjer och förenklar in- samling och registrering av uppgifter för att underlätta för medarbe- tarna. Det behöver även finnas en samsyn bland medarbetarna varför registrering och datainsamling är viktigt och vad den kan användas till. Kommunikation och återkoppling till medarbetarna behövs från både verksamhet och forskning på hur informationen används och hur resultaten bidrar till utveckling.

Det pågår ett nationellt projekt mellan landsting i samverkan med SKL för att tillsammans arbeta i riktning mot en mer kunskapsbase- rad, jämlik och effektiv vård. Målet är att skapa ett gemensamt na- tionellt system för kunskapsstyrning där förutom landsting även kommuner och bland andra stat-, patient och professionsföreningar ingår. Kunskapsstyrningen utgår från slutsatserna i utredningen ”Kunskapsbaserad och jämlik vård – förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård” (SOU 2017:48) och innebär att använda, utveck- la och sprida bästa möjliga kunskap samt att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig och användas vid varje patientmöte. Förhoppningen är att detta ska bidra till ett gemensamt system för lärande. I projektet betonas att det inte ska göras mer, utan mer tillsammans.

Som en del i detta arbete kommer även de nationella kvalitets- registren integreras i systemet för kunskapsstyrning (se regerings- beslut S2017/07320/FS) Registren har inte varit en integrerad del av verksamheternas förbättringsarbete och inte varit tillräckligt nära det ordinarie hälso- och sjukvårdsarbetet för att de ska kunna an- vändas för kunskapsintegrering. Därutöver har datasystemen inne- burit dubbelarbete och inte varit kostnadseffektiv. Syftet med utveck- lingsarbetet är att kvalitetsregistren ska användas på ett mer integrerat sätt inom hälso- och sjukvården och användas i verksamheternas för- bättringsarbete men också utgöra en kunskapskälla för klinisk forsk- ning och samarbete med Life science-sektorn (SKL 2018c).

Inom Socialtjänsten har ett omfattande arbete gjorts för att utöka insamlingen av uppgifter från insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. De har i samarbete med medarbetare inom den kom- munala hälso- och sjukvården utarbetat vilka uppgifter som ska läm- nas och hur de ska klassificeras i Klassifikation av åtgärder (KVÅ). Den nya föreskriften om kommunernas uppgiftsskyldighet träder i kraft i januari 2019. Syftet är att tillgängliggöra bättre statistik för att kunna följa upp och möjliggöra forskning och epidemiologiska undersökningar om olika insatser inom den kommunala hälso- och

219

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

sjukvården. Något som inte varit möjligt tidigare på grund av bris- tande underlag. Statistiken möjliggör en mer heltäckande uppfölj- ning av insatserna och vården kring framför allt äldre och personer med funktionsnedsättning. Detta kan i sin tur skapa förutsättningar för en mer evidensbaserad, effektiv och likvärdig hälso- och sjukvård inom den kommunala sektorn (Socialstyrelsen 2017).

5.6.3Lärande exempel

Under utredningens genomförande har vi stött på olika exempel som belyser behoven av kunskapsutveckling och kollegialt lärande. Här följer några exempel.

Kollegialt samarbete över disciplingränser i Falu kommun

I Falun rapporterades om problem med samordning och bristande kontinuitet för barn och unga med särskilda behov vilket ledde till att barn föll mellan stolarna. Ett så kallat konsultationsteam fick i uppdrag att bedriva utvecklingsarbetet. Syftet med teamet var att skapa ett helhetstänk kring barnens situation och hur insatserna skulle kunna samordnas mellan de olika aktörerna som barnen kom- mer i kontakt med som bland annat elevhälsan, socialtjänsten, och barn- och ungdomspsykiatrin. Genom att förändra arbetssättet hop- pades man även skapa möjligheter till fortbildning och fördjupad förståelse i olika ärenden.

Även om utvärderingsperioden varit kort har redan positiva re- sultat börjat skönjas av teamets arbete bland medarbetarna. Ur ett kunskapsperspektiv upplever medarbetarna i teamet att de fått för- djupad kunskap och förståelse för olika verksamheter och deras upp- drag. En rektor i teamet uttryckte följande:

Skolorna börjar ta tag i problemställningar, ärenden och svårigheter på ett annat sätt eftersom rektorerna erhåller kunskap och förståelse om olika tillvägagångssätt genom konsultationsteamet. Tidigare har inställ- ningen varit att någon ’annan verksamhet’ och aktör ska lösa problemet.

– Rektor19

19Från Hansson (2018)

220

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Det förändrade arbetssättet har lett till att rektorn och skolan tidi- gare kan upptäcka andra elever i liknande situationer och då kan sätta in snabba insatser. En betydelsefull framgång har varit att teamet kunnat ta del av varandras kunskaper och erfarenheter från respek- tive profession och genom det kunskapsutbytet tillsammans gene- rerat nya kunskaper och insikter över professionsgränserna.

Viktiga lärdomar från försöket är vikten av att skapa en gemen- sam förståelse av målbilden och syftet med verksamheten. Det har varit viktigt att skapa en atmosfär av att alla i teamet ”spelar i samma lag” och att det inte är ”någon annans problem”. Genom att skapa en god mötesstruktur och mötesdisciplin, en stämning av att alla be- höver hjälpas åt, ge varandra i gruppen stöd och vägledning i hur ökade arbetsbördor ska kunna hanteras, tid för reflektion i gruppen och en vilja att arbeta mot samma mål, kan kunskapen hos varje indi- vid bättre tas tillvara och gruppen kan tillsammans utveckla och höja gruppens kunskapsnivå (Hansson 2018).

Brukarintervention generar nya kunskaper genom Bostad först i Helsingborg

Som ett led i socialförvaltningens arbete i Helsingborg att i högre utsträckning inkludera brukare i sitt utvecklingsarbete, startades projektet ”Bostad först” (se 5.2.3).

För socialtjänsten innebär detta ett nytt sätt att arbeta, där bru- karen är delaktig i utformandet av stödet. Brukarens bidrag till tjänste- utvecklingen är ett led i att skapa en socialtjänst som kan möta de sam- hällsförändringar och utmaningar som vi står inför. Innovationer och nya tjänster där tjänstemännen har en bredare kompetens än tidigare för att kunna hantera den ökade samhällskomplexiteten. De egna re- flektionerna från de inblandade tjänstemännen är att det behövs en ny typ av kompetens för att bättre kunna ta tillvara brukarens kun- skaper och erfarenheter, och där tjänstemännens sakkunskap inte längre står i första rummet utan rollen blir mer att hantera processer, bygga relationer och agera i nätverk. I och med att nya kompetenser kompletterar tjänstemännens tidigare kunskaper skapas en ny typ av profession som i större utsträckning bygger på mötet mellan medar- betaren och brukaren. Detta ställer också nya krav på ledarskapet som kan behöva släppa tidigare ramverk och tänka i nya banor om

221

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

sin egen roll och hur ledarskapet kan utvecklas för att skapa kon- taktytor och fungera som stöd i utvecklingsarbetet.

Samtidigt visar arbetet på hur samarbetet med brukaren genererat ny kunskap och tjänsteutveckling. Genom att bygga tillitsfulla rela- tioner med brukaren har nya innovationssystem skapats och resul- terat i nya projekt, tjänster och jobb. Processkunskap och samska- pande har betonats som viktiga komponenter. I analysen av försöks- verksamheten i Helsingborg har även vikten av intervention med forskningen och samarbetet med Socialhögskolan i Lund lyfts fram som viktiga delar (Lunds universitet 2018). Att kunna implementera vetenskapligt baserad kunskap i en kommun på det sätt som gjorts i Helsingborg och en rad andra kommuner som följt i samma spår, visar på hur fruktsamt ett sådant samarbete kan vara. Även om det är krävande och fyllt av svårigheter att genomföra stora förändringar av det här slaget, visar det ändå på styrkan i samarbetet om det går att få till (Denvall 2018).

Lärdomar från kollegialt utvecklingsarbete i Malmö

I Malmö stad ville förskoleförvaltningen hitta ett sätt att höja kvaliteten i förskolorna, stärka det kollegiala lärandet och stärka professionen. Förskoleförvaltningen ville därför hitta ett uppföljningsverktyg som utgår ifrån läroplanens kvalitativa aspekter i första hand och som inte fastnade i olika snävt definierade mätbara indikatorer. År 2014 infördes därför så kallade kvalitetsbesök, men de omarbetades 2017 till något som kallades utvecklingsbesök (Altermark & Mukhtar-Landgren 2018). Hur besöken utformades beskrivs närmare i 6.2.4.

Uppföljningsverktyget utformades för att bidra till utveckling och lärande och är ett exempel på hur strukturer för kollegialt läran- de kan formas. Som beskrivs i 6.2.4, fanns dock problem med den första versionen av uppföljningsverktyget (kvalitetsbesöken) i form av en makobalans mellan kontroll och lärande, vilken påverkade med- arbetarbetarna och lärandet. Känslan av maktobalans fanns kvar även efter omformningen till utvecklingsbesök 2017. Men med en stark motivation att hitta ett sätt att stärka det kollegiala lärandet och kva- liteten inom förskoleverksamheten och genom ett gemensamt ar- bete i hela styrkedjan inom förskoleförvaltningen i Malmö kan re- sultat nu börja ses.

222

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

Majoriteten av förskollärarna som deltagit i fallstudien ser nu- mera utvecklingsbesöken som ett bra tillfälle för lärande och utveck- ling. De menar också att det ger tillfälle för nya reflektioner kring arbetet och det finns en vilja att förbättra verksamheten. De visar även en stor förståelse för att uppföljning är nödvändig. I stället för att uppleva en känsla av underordning, uppfattas besöken numera som något positivt, tack vare en stolthet och trygghet i arbetet och en förståelse för syftet med besöken.

Forskarna konstaterar:

När förskollärare förstår att de själva äger sina utvecklingsprocesser, när de uppfattar besökarna som välvilligt inställda och de uppfattar det som att resultaten inte är skrivna i sten, så ökar också chansen att det hela ses som en form av utvecklingsarbete, snarare än som kontroll. Flera respondenter som uppskattat besöken betonar här speciellt bemötandet och förhållningssättet från de som genomför utvecklingsbesöken […].

[…]även bland förskolans personal framhålls att värdet av besöken är att dessa innebär något annat än kvalitetsindikatorer, mätbarhet och uppfyllelse av effektmålsättningar.

(Altermark & Mukhtar-Landgren 2018, s. 320–321)

Integrerat utvecklingsarbete i Linköping

I Linköpings kommun har ett eget initiativ tagits för kvalitets- utveckling i skolan, ett projekt kallat Intern Insyn Grundskola (IIG). Syftet med projektet är att hitta en form för att systematiskt stödja skolan kvalitetsarbete, genom bland annat att lyfta fram goda under- visningserfarenheter som kan spridas mellan kommunens skolor. Utgångspunkten för IIG är de mål och riktlinjer som finns i skol- lagen. Instrumentet skulle fungera som ett komplement till traditio- nell kvalitetsgranskning som görs av Skolinspektionen. Projektet har utvecklats till att bli ett bra instrument för skolutveckling som tar hänsyn till de enskilda skolornas förutsättningar. Att de yrkespro- fessionella inom skolan har analyserats av andra med likvärdiga kun- skaper och med ömsesidig förståelse om vad utvecklingen bör handla om, har visat sig ge goda effekter på utvecklingen.

Fransson betonar dock att hur väl detta fungera beror på ledning- ens inställning och verksamhetens förmåga att faktiskt lära av den externa granskningen. Det behövs finnas tillit mellan både ledning och medarbetare i skolan och mellan ledning och huvudmän för att

223

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

kunna arbeta med skolutveckling. Det behöver också finnas struk- turer i verksamheten som möjliggör lärande genom exempelvis att strukturerat kunna ha diskussioner mellan medarbetarna om utveck- ling, genom att besöka varandras lektioner eller genom att arbeta till- sammans med olika teman.

De lärdomar som Fransson för fram är att det inte enbart behöver ske granskning från statligt håll utan att skolutveckling och gransk- ning också kan göras på kommunal nivå. Genom att ta tillvara på den kompetens som finns i verksamheterna och låta den vara med att ut- forma hur utvecklingen och granskningen ska ske, ökar möjlighet- erna att den ska fungera (Fransson 2018).

Kollegialt lärande inom skolan – Matematiklyftet

För att förbättra kvaliteten i matematikundervisningen i den svenska skolan fick Skolverket i uppdrag av regeringen att skapa en nationell fortbildningsinsats för matematiklärare. Fortbildningen skulle göras genom kollegialt lärande mellan matematiklärarna med stöd från en matematikhandledare som gått en särskild handledarutbildning. Det startades även en webbplattform där kunskap lätt skulle kunna delas. Förhoppningen var att detta skulle bidra till en bättre undervisnings- och fortbildningskultur, där lärare kan utveckla sina undervisnings- metoder och samtidigt öka engagemanget för kollegialt lärande (Skol- verket 2016). Ett långsiktigt mål var att undervisningen bättre skulle kunna anpassas till olika elevers behov, men också att intresset för fortbildning på skolorna skulle öka.

Skolverket analyserade effekterna av satsningen som pågick 2013–2016 och innefattade nästan 500 huvudmän, omkring 4 000 skolor och 35 000 lärare. Resultaten visar bland annat på att matema- tiklyftet har utvecklat undervisningen och breddat lärarnas undervis- ningsmetoder. Det visar också att lärarna upplever en större trygghet i sin roll och att de fått inspiration och nya idéer för variation i under- visningen. Lärarna själva är överlag positiva till insatsen även om lärarna i gymnasieskolan i lägre grad anser att undervisningskulturen förbättrats jämfört med lärarna i grundskolan. De viktigaste fakto- rerna som bidragit till förbättringen ansågs bero på de kollegiala sam- talen och handledarens stöd i arbetet. Stödmaterial har funnits till- gängligt på Skolverkets webbplats Lärarportalen för matematik, och

224

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

har använts i stor utsträckning, även på lärarutbildningen. Hur lärar- nas förbättrade arbetssätt påverkat elevernas kunskapsutveckling kommer att utvärderas av IFAU, men de resultaten finns ännu inte tillgängliga (Österholm m.fl. 2016).

Närmare koppling mellan forskning och praktik

–Nätverk för att förbättra vården för barn med kronisk sjukdom

I USA har ett nätverk mellan forskning och praktik skapats för att förbättra vården för barn med kronisk sjukdom. Den nya modellen för kunskapsgenerering och förmedling har utgått ifrån att värdet i vården skapas i samverkan mellan vårdteam, patienten och patientens föräldrar.

Det började med att ett sjukhus uppmärksammade att det fanns stora skillnader i behandlingen av personer med inflammatorisk tarm- sjukdom, internationellt kallad IBD (Inflammatory Bowel Disease). Skillnaderna gällde hela vårdkedjan från de underlag som tas fram för att ställa diagnos, vilken läkemedelsdosering som skulle ges, till vilka kompletterande mediciner som skulle användas. Genom ett initiativ från en grupp vårdgivare startades ett forsknings- och förbättrings- nätverk för att försöka förbättra vården för framför allt barn och unga med en kronisk tarmsjukdom. Inom nätverket började data samlas in från patientbesök där de mätte och dokumenterade resultaten från genomförda behandlingar. Data analyserades sedan och delades i nätverket genom den gemensamma digitala infrastrukturen som byggdes upp i nätverket. Genom ökad tillgång till gemensamma data och resultat av olika behandlingar var förhoppningen att det skulle bli lättare att få information om bland annat vilka behandlingsmetoder som fungerade bättre eller sämre och vad det i så fall kunde bero på.

Det som började som ett småskaligt nätverk med ett fåtal kliniker anslutna, hade 2014 vuxit till att omfatta omkring 90 000 patienter, 70 kliniker och mer än 500 läkare. Effekterna av nätverkets arbete hade dittills resulterat i en markant ökning av antal patienter som upplever symtomfrihet, från omkring 55 procent 2007 till 79 pro- cent 2014. Det fick även andra positiva effekter som bättre rutiner för dokumentation och förbättrad mätning av viktiga parametrar för rätt läkemedelsdosering, som i sin tur resulterade i färre biverk- ningar. Detta uppnåddes genom ett förändrat arbetssätt samt nya metoder för hantering och registrering av data, inga nya läkemedel introducerades. Styrkan i det förändrade arbetssättet var också det

225

Principer för att utveckla

SOU 2018:47

förändrade förhållningssättet till patienterna och insikten att de be- höver involveras i behandlingen, liksom deras föräldrar.

Genom nätverkets arbete har möjligheten till bättre data för forskning möjliggjorts. Enskilda kliniker har i typfallet själva ett för litet patientunderlag för att kunna göra några analyser och dra slut- satser om behandlingsmetoder med mera. Forskare har med hjälp av data som samlats in i nätverket nu kunnat göra en stor studie av kro- niska tarmsjukdomar på barn och unga i USA, vilket inte skulle varit möjligt utan den gemensamma datatillgången. Data från lärande kli- niska nätverk kommer troligen att bli betydelsefull framöver för att kunna göra storskaliga effektbedömningar och analyser. Styrkan med nätverket är också att ny forskning snabbare kan få genomslag och implementeras, då den smidigt kan spridas i nätverket (se Rejler 2014 för en utförlig beskrivning av det amerikanska nätverket och implikationer för den svenska sjukvården).

Samverkan mellan Stockholms stad och lärosäten genom akademiska noder

Ett gott exempel på ett samarbete mellan en kommunal verksamhet och lärosäten, är äldreförvaltningen i Stockholms stads samarbete med högskolor och institut. Äldreförvaltningen i Stockholms stad har sedan 2014 arbetat med att bygga upp ett samarbete mellan stadsdelarna och högskolor såsom Röda korsets högskola, Ersta Sköndals högskola, Sophiahemmets högskola samt Karolinska Institutet. Äldreförvalt- ningen har även dialog med Kungliga tekniska högskolan och Nordic Innovation (en del av nordiska rådet) samt EIT health. I dialog med dem och stadsdelarna påbörjade äldreförvaltningen att bygga upp s.k. akademiska noder. En akademisk nod kan vara ett vård- och om- sorgsboende eller en hemtjänstenhet i en stadsdel som arbetar med olika utvecklingsprojekt och tar emot elever och studenter från gymnasier och/eller högskolor. I den akademiska noden ska det finnas handledare med handledarutbildning. Den akademiska noden är för- ankrad i hela organisationen med ett tydligt ansvar på samtliga nivåer. En akademisk nod arbetar med ett akademiskt förhållningssätt som innebär en teoretisk förståelse, kritiskt och analytiskt tänkande samt självständighet, som präglar verksamhetskulturen.

Organiseringen har möjliggjort satsningar för att skapa närmare relationer mellan äldreomsorgen och akademin genom till exempel

226

SOU 2018:47

Principer för att utveckla

satsningar på utbildningsanställningar, forskningssamverkan, verklig- hetslabb för utveckling och innovation samt innovationstävlingar. Dessutom har äldreförvaltning, de akademiska noderna och läro- sätena en nära

	gemensamt ansvar.................................................................		379
8	Konsekvensanalys ....................................................		383
8.1	Förutsättningar för konsekvensbeskrivningen...................		384
8.2	Nollalternativet är inte ett alternativ...................................		385
8.3	Kostnader och samhällsekonomiska konsekvenser............		385
8.4	Den kommunala självstyrelsen ............................................		389
8.5	Andra konsekvenser .............................................................		389
	8.5.1	Konsekvenser för kvinnor och män, flickor
		och pojkar ..............................................................	389

		kommuner................................................................	67
2.5	Avgränsningar .........................................................................		68
2.6	Utgångspunkter ......................................................................		69
2.7	Disposition ..............................................................................		70
3	Problem som hindrar det goda mötet ...........................		71
3.1	Bristande medborgarfokus .....................................................		72
	3.1.1	Patienterna i vården .................................................	72
			7