God och nära vård
En primärvårdsreform
Delbetänkande av utredningen
Samordnad utveckling för god och nära vård
Stockholm 2018
SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90
E-post: kundservice@nj.se
Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer
För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).
En kort handledning för dem som ska svara på remiss.
Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser
Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Inlagefigurer: Gullers Grupp, Combined
Omslag: Elanders Sverige AB
Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2018
ISBN 978-91-38-24806-5
ISSN 0375-250X
Till Statsrådet och chefen för Socialdepartementet Annika Strandhäll
Regeringen beslutade den 2 mars 2017 att tillkalla en särskild utre- dare med uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och orga- nisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primär- vården (dir. 2017:24).
Till särskild utredare förordnades chefsläkaren och biträdande landstingsdirektören Anna Nergårdh. Utredningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01).
Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 3 mars 2017 kanslirådet Louise Andersson. Som sekreterare anställdes fr.o.m. 2 oktober 2017 t.o.m. den 30 juni 2018 allmänläkaren Karin Träff Nordström och civilekonomen Marie Öberg Lindevall. Som sekre- terare i utredningen anställdes den 9 oktober 2017 juristen Malin Lundberg. Jens Eriksson har praktiserat i sekretariatet under våren 2018.
Som sakkunniga till utredningen förordnades den 26 oktober 2017 departementssekreterare Malin Bolinder, kansliråd Anna Brooks, departementssekreterare Fredrik Friberg, departementssekreterare Elin Persson samt departementssekreterare Nina Viberg. Som ex- perter till utredningen förordnades den 26 oktober 2017 allmän- läkaren Peter Berggren, digital strateg Niklas Eklöf; representant för Funktionsrätt Sverige Anders Gustafsson, distriktsköterska Hanna Lundberg, folkhälsoråd Iréne Nilsson Carlsson samt SKL:s sam- ordnare för nära vård Emma Spak. Departementssekreterare Malin
Bolinder entledigades den 19 januari 2018. Den 19 januari 2018 för- ordandes departementssekreterare Lisa Midlert som sakkunnig i ut- redningen
Den 7 juni 2017 överlämnade utredningen God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53).
Den 21 september 2017 fick utredning tilläggsdirektiv två i delar (dir. 2017:97). Detta tilläggsuppdrag kommer att redovisas i slut- betänkandet.
I detta delbetänkande presenterar utredningen en fördjupad färd- plan och målbild för omstruktureringen av svensk hälso- och sjuk- vård. Som ett centralt steg på vägen i denna omstrukturering presen- teras ett antal förslag för att tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten. Tillsammans utgör dessa förslag grunden för en primärvårdsreform. Slutligen presenteras även förslag som syf- tar till en mer ändamålsenlig administration i hälso- och sjukvården.
Utredningen vill rikta ett tack till alla de som med stort engage- mang tagit sig tid att på olika sätt bidra till utredningens arbete.
Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39).
Stockholm i maj 2018
Anna Nergårdh
/Louise Andersson /Jens Eriksson /Malin Lundberg
/Karin Träff Nordström /Marie Öberg Lindevall
Sammanfattning
Bakgrund
Regeringen beslutade den 2 mars 2017 att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslagen i betänkan- det Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landsting, berörda myndig- heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredningen har valt namnet Samordnad utveck- ling för god och nära vård (S 2017:01).
Utredningen överlämnade i juni 2017 sitt första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild. Utifrån för- slagen i delbetänkandet förväntas riksdagen i slutet av maj 2018 fatta beslut om proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti.
Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv domi- nerats av satsningar på akutsjukhus och annan specialiserad vård än primärvård. I internationella jämförelser har svensk vård goda resul- tat när det gäller medicinsk kvalitet, men faller sämre ut i jämförelser när det gäller kontinuitet, patientdelaktighet och tillgänglighet. Det finns en insikt om resursernas begränsning och vikten av att i möjligaste mån effektivisera hälso- och sjukvårdens insatser. Om vi ska bibehålla eller öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta de demografiska förändringarna och samtidigt ha kontroll på kostna- derna kan vård och omsorg inte organiseras på samma sätt som i dag. Det krävs en förändring av strukturen och sättet att organisera för att åstadkomma såväl ökad kvalitet och patientdelaktighet som bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande.
Primärvården har en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förutsättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen.
13
Sammanfattning |
SOU 2018:39 |
En central strategi för att uppnå Agenda 2030 och en grundlägg- ande prioritering för Världshälsoorganisationen (WHO) är arbetet med att åstadkomma allmän hälso- och sjukvård (Universal Health Coverage, UHC) runtom i världen. WHO fastslår att om det målet ska kunna uppnås så krävs också ett skifte från dagens hälsosystem, som i hög grad är uppbyggda kring sjukdomar och institutioner, till ett system som är designat för människor. Med utgångspunkt i detta förespråkar WHO en integrerad och personcentrerad ansats när våra hälsotjänster och system utvecklas. WHO framhåller specifikt att en sådan ansats är avgörande för att säkerställa att även marginalise- rade/sårbara grupper nås och ingen lämnas utanför. Primärvården framhålls tydligt som basen vilken behövs för att kunna tillhandahålla integrerade och personcentrerade hälsotjänster på det önskade sättet.
Om Sverige ska leva upp till Agenda 2030:s mål vad gäller såväl hälsa som den övergripande målsättningen om hållbar utveckling så krävs insatser på alla nivåer i samhället för att skapa ett modernt, jämlikt, tillgängligt och effektivt hälsosystem. För att klara att möta de nya behov som kommer med förändrade demografiska och epi- demiologiska förhållanden, och det stora behovet av ett intensifierat och brett förebyggande arbete, måste ett sådant hälsosystem ha en stark första linje/primärvård som bas. Utredningen bedömer därmed att vårt uppdrag även är att se som en central del av arbetet med att skapa förutsättningar för att uppnå målen i Agenda 2030 i Sverige.
Primärvården är även i Sverige den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov. Det är därför dit patienterna i första hand förväntas vända sig för att få en bedömning. I dag vänder sig dock en stor andel av patienterna till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bl.a. på grund av bristande möjlighet att tillräckligt snabbt få en tid i primärvården. Bristen på kontinuitet och avsaknad av långvariga väl fungerande relationer gör också att det inte är självklart, så som i många andra länder och sjukvårdssystem, att vända sig dit med sina vardagliga hälso- och sjukvårdsbehov. Utifrån detta blir också det förebyggande arbetet, som har bäst förutsättningar att äga rum nära befolkningen och i samspel med civilsamhället, lidande. Vård på sjukhus, eller inom akutsjukvården, som hade kunnat undvikas resulterar, förutom i icke optimal vård för patienten, i höga kostnader och risk för vårdskador.
SOU 2018:39 |
Sammanfattning |
Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet måste därför reforme- ras så att mer resurser styrs till de delar i systemet som har goda för- utsättningar att hantera både närhet till patienter och komplexiteten i sjukdomstillstånd och förebyggande arbete. En förstärkning av primärvården, såväl den del som har region/landsting som huvudman som den del som har kommunen som huvudman, är nödvändig. Sär- skilt viktigt är det att förbättra vården och omsorgen för dem med större behov.
Utgångspunkter
Utredningen ska i enlighet med direktiven ta avstamp i förslagen från betänkandet Effektiv vård. Utredningen har också valt att sär- skilt vinnlägga sig om omställningen till den personcentrerade vården och omsorgen. Förslagen i Effektiv vård tog sikte på ett antal olika aspekter och riktade sig till en rad olika aktörer och nivåer i hälso- och sjukvården. Denna utredning ska enligt direktiven särskilt beakta följande förslag:
–förändring av grundläggande styrande principer för vårdens orga- nisering
–att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning
–ett nationellt utformat uppdrag för primärvården
–ett tydligare akutuppdrag för primärvården
–en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning
–resursöverföring från sjukhusvård till primärvård
I enlighet med tilläggsdirektiv ska utredningen också
–analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redo- göra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få samt
–utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under- lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut.
Sammanfattning |
SOU 2018:39 |
Sedan Effektiv vård överlämnades i januari 2016, och sedan utred- ningens första delbetänkande lämnades till regeringen i juni 2017, har olika administrativa nivåer, organisationer och verksamheter runt- om i Sverige arbetat vidare i linje med analysen och förslagen i Effektiv vård samt vår utrednings första betänkande God och nära vård – en gemensam färdplan och målbild. Andra beslut, som också påverkar strukturen i svensk hälso- och sjukvård i grunden, har också fattats, såsom beslutet om den högspecialiserade vårdens organisering och huvudmännens sammanhållna struktur för kunskapsstyrning.
Såväl i analys som förslag fokuserar detta delbetänkande på pri- märvården och hur den kan stärkas. Det innehåller såväl författnings- förslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården, ämnade som inspiration för huvudmännen. En om- strukturering av hälso- och sjukvårdssystemet har tagit sin början. Tillsammans utgör utredningens förslag i föreliggande betänkande grunden för en primärvårdsreform.
Betänkandets inledande kapitel
Detta delbetänkande inleds med utredningens uppdrag och arbets- sätt, utredningens syn på behovet av förändring och internationella utgångspunkter. Behovet av omställning sätts i ett sammanhang av pågående förändringar och åtagandet i Agenda 2030. Vi ger en demo- grafisk beskrivning av de svenska förhållanden som ligger bakom be- hovet av en större förändring av hälso- och sjukvårdssystemet.
Härefter följer ett avsnitt som ur omvärldsperspektiv beskriver såväl begreppet primärvård som ger exempel på ett antal hälso- och sjukvårdssystem som ofta framhålls som intressanta ur svensk syn- vinkel, med exempel inte minst från våra nordiska grannländer.
Efter detta följer, på liknande sätt som i utredningens första del- betänkandet, en översikt över nationella arbeten som direkt eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och/eller vårt utred- ningsuppdrag. Översikten fokuserar på utvecklingen sedan vi läm- nade vårt första delbetänkande.
Härefter följer beskrivande texter och analyser av nuvarande situation som bakgrund till utredningens förslag. Vi beskriver aktuell situation vad gäller reglering och organisering av svensk hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården. Vi belyser den förvirring som
SOU 2018:39 |
Sammanfattning |
i dag finns kring begreppet svensk primärvård, som i många samman- hang har kommit att bli synonymt med den verksamhet som traditio- nellt bedrivs vid en vård- eller hälsocentral. Primärvård är i lag- stiftarens mening bredare än så, och omfattar hälso- och sjukvård och omsorg som har såväl landsting/region som kommun som huvudman.
I därpå följande avsnitt beskrivs på motsvarande sätt aktuell situa- tion vad gäller reglering och hantering av vissa frågor kopplade till ändamålsenlig administration.
Den avslutande delen i bakgrundkapitlen ger en kort introduk- tion till utredningens tilläggsuppdrag rörande samverkan mellan huvudmännen och den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård.
Utredningens förslag i sammanfattning
Målbild och färdplan
Utredningen föreslår att den gemensamma färdplanen och målbilden för omstruktureringen av hälso- och sjukvårdssystemet fördjupas. Detta sker genom ett tydliggörande avseende ett personcentrerat arbetssätt, och tydligare inkludering av den kommunala verksam- heten. Patientens delaktighet betonas. Det görs tydligare att primär- vården är navet i vården och omsorgen och samspelar med övriga insatser från annan specialistvård på och utanför sjukhuset samt med övrig kommunal hälso- och sjukvård och omsorg. Även i färdplanen tydliggörs det personcentrerade arbetssättet och medarbetarpers- pektivet lyfts. Kompetensförsörjning betonas liksom digitalisering, kopplat till Vision e-hälsa 2025. Regionala och lokala analyser och beslut hos landsting/regioner och kommuner lyfts fram som förut- sättningar för att omställningen ska kunna genomföras.
För att följa omställningen i enlighet med den föreslagna färd- planen föreslår utredningen att fyra storheter följs med bestämda tidsintervall. Dessa storheter är avsedda att utgöra underlag för dis- kussion och dialog mellan och tillsammans med systemets olika be- rörda aktörer.
Utredningen föreslår också nationella samråd om genomförandet av färdplanen vid tre tillfällen fram t.o.m. år 2027. Dessa bör samla representanter för såväl lokal som regional och statlig nivå för att
Sammanfattning |
SOU 2018:39 |
gemensamt stämma av status för omställningen och vid behov före- slå justeringar i inriktningen av färdplanen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslås följa omställningen mot en god och nära vård på övergripande nivå och bistå med underlag för sådana gemen- samma dialoger.
Behovet av ökade möjligheter till uppföljning på aggregerad nivå
Utredningen föreslår att landsting/regioner ska rapportera in upp- gifter från utförare inom primärvården till en nationell databas.
Utredningens bedömning är att det i dagsläget i Sverige, liksom i många andra länder, saknas en systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå, utifrån gemensamma standarder. Därmed saknas i stor utsträckning solida underlag för statistik och forskning inom området, samt för att systematiskt följa upp, utvärd- era, och på aggregerad nivå kvalitetssäkra majoriteten av den hälso- och sjukvård som bedrivs i Sverige. Den typen av aggregerade data är nödvändiga för att på ett ändamålsenligt sätt följa och utvärdera omställningen mot en god och nära vård.
Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården
En modernisering av primärvårdens uppdrag i hälso- och sjukvårds- lagen föreslås. Utredningen föreslår att det ska framgå av defini- tionen att primärvården ska svara för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, förebyggande arbete, omvårdnad och re- habilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kom- petens. Syftet med denna ändring är att tydligt markera att primärvår- den är första vårdnivån, och att det är dit befolkningen i första hand ska vända sig med sina hälso- och sjukvårdsbehov.
Vidare läggs förslag som syftar till att tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark och likvärdig primär- vård i hela Sverige. Utredningen föreslår att primärvårdens grund- uppdrag regleras i förordning. Skälen för utredningens förslag till att reglera uppdraget i förordning, och inte i lag, redovisas. Utredningen lämnar också förslag på utformningen av en sådan förordning. Vi föreslår att det i hälso- och sjukvårdsförordningen ska regleras att
SOU 2018:39 |
Sammanfattning |
det i primärvården ska tillhandahållas de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara för primärvårdens grund- uppdrag. De erforderliga kompetenserna kan finnas inom ramen för ett eller flera vårdval inom landsting/regioners vårdvalssystem. En ut- maning för dagens primärvård är tillgängligheten. Vi tydliggör i förslag att primärvården ska svara för sådan brådskande hälso- och sjukvård som ligger inom primärvårdens uppdrag. Primärvården ska organiseras så att tillgängligheten gällande de insatser som omfattas av uppdraget är mycket god.
I förslaget synliggörs också primärvårdens uppdrag att samordna och koordinera patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård. För en god och hållbar hälso- och sjukvård är utbildning och forskning av avgörande betydelse. Vi förslår därför att det förtydligas att det ska bedrivas forskning i primärvården. Vår bedömning är också att landstingen bör ställa krav på att utförare i primärvården ska bidra vid genomförande av utbildning såväl på grundnivå som avancerad nivå. En nyckel till framtidens hälso- och sjukvård är förebyggande insatser. Vårt förslag är att det av primärvårdens grunduppdrag ska framgå att primärvården ska tillhandahålla förebyggande insatser ut- ifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov. I primärvården ska också tillhandahållas rehabiliterande åtgärder.
Utredningen ser behov av att tydliggöra särställningen hos det av landstingets vårdval i primärvården som utgår från generalistkompe- tensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktsköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med lands- tinget som huvudman. Det bör benämnas Vårdval primärvård. Lands- tinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grund- uppdrag ska fullgöras.
Utifrån utredningens många dialoger runt om i landet presenteras också ett antal goda exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården, ämnade som inspiration för hur man som huvudman kan organisera primärvård.
Sammanfattning |
SOU 2018:39 |
Kontinuitet i primärvården
Utredningen bedömer att frågan om betydelsen av väl fungerande hållbara relationer i svensk hälso- och sjukvård under lång tid varit underskattad. Kontinuitet i relationen mellan patienten och vårdens medarbetare samt mellan olika professioner och olika vårdkontakter är central för såväl vårdens kvalitet och patientens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården. Utredningen belyser att det inte finns någon motsättning mellan funk- tionerna fast vårdkontakt och fast läkarkontakt i primärvården.
Utredningen föreslår ett förtydligande av patientens möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten valt. Utredningen ser det som avgörande för det fortsatta förtroendet i befolkningen för primär- vårdens insatser att verksamheten bedrivs med minst lika höga kvali- tetskrav som i dag. Ett så brett uppdrag som primärvården har ställer särskilda krav på kompetens hos de som verkar där. Utredningen före- slår därför att det ska införas krav på att fast läkarkontakt i primär- vården ska vara specialist i allmänmedicin, specialist i geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin eller ha annan likvärdig kompetens eller vara läkare under specialiseringstjänstgöring i allmänmedicin.
En hög patientsäkerhet förutsätter en god arbetsmiljö. Det är därför av betydelse att säkerställa att den som är fast läkarkontakt i primärvården har möjlighet att utföra uppdraget på ett säkert sätt. Utredningen föreslår därför att Socialstyrelsen ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård.
Utredningen bedömer också att det finns ett behov av att se över möjligheten att begränsa antal listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem. Det finns även behov av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur många gånger en patient kan välja att byta ut- förare av Vårdval primärvård. Detta bör ske inom ramen för den på- gående utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård”, som bl.a. har i uppdrag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem.
För att säkra den tillgång på specialister i allmänmedicin som be- hövs för att tillgodose målet om en fast läkarkontakt i primärvården till hela befolkningen föreslås att staten under en omställningsperiod ska stimulera adekvat tillgång till allmänläkare i primärvården genom
SOU 2018:39 |
Sammanfattning |
finansiering av 1250 specialiseringstjänster i allmänmedicin under åren 2019–2027.
Ändamålsenlig administration
Om intyg
Utredningen bedömer att det kan finnas anledning att se över om förutsättningarna för en mer professionsneutral reglering finns på förordningsnivå i vissa fall. Kommuner bör se över i vilken utsträck- ning kompetenskrav vid utfärdande av intyg i lokala tillämpnings- föreskrifter kan göras mer professionsneutrala.
Utredningen bedömer också att verksamhetschefer inom vården bör säkerställa att det finns tydliga riktlinjer om intygshantering. Regeringen bör ge berörda myndigheter i uppdrag att se över om deras krav på intyg är ändamålsenliga samt att de vidtar nödvändiga åtgärder för att underlätta vårdens hantering av intyg. Kommunerna bör se över sitt behov av intyg från vården.
Slutligen bedömer utredningen att landsting och kommun bör samordna sin intygshantering i syfte att skapa en god och jämlik in- tygshantering i hela landet.
Om signeringskrav
Utredningen föreslår att en journalanteckning ska signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder. Regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer – lämpligen Socialstyrelsen – bör likt i dag få med- dela föreskrift om när signering inte behövs.
Utredningen bedömer att signeringskravet som helhet inte orsakar någon onödig administrativ börda, men att vårdgivare bör besluta om när signering inte behövs i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Det ingår i verksamhetschefens ansvar att säkerställa att det finns tydliga rutiner för signering, anpassade efter den egna verksamheten. Socialstyrelsen bör i sina föreskrifter och vägledning tydligare skilja på signering av journalanteckningar och verifiering av vidtagna åtgärder.
Sammanfattning |
SOU 2018:39 |
Ikraftträdande
Utredningen föreslår att samtliga föreslagna lagändringar ska träda i kraft den 1 juli 2020.
Utredningens fortsatta arbete
Utredningen vill uppmärksamma att även om detta delbetänkande i mycket fokuserar på utformningen av en primärvårdsreform är ut- redningens hela uppdrag mer omfattande än primärvården. Det åter- speglas delvis i detta delbetänkande, och understryks särskilt i de delar som behandlar den fortsatta vägen framåt och de frågeställningar som kommer att hanteras i utredningens slutbetänkande.
Omfattningen på utredningens uppdrag är en särskild utmaning, i det att alla frågeområden inte är möjliga att beskriva vid samma tillfälle. Därför kommer ofrånkomligen vissa aktörer och intressen- ter att känna att deras fråga eller område inte är tillräckligt belyst i detta delbetänkande. Utredningen har full förståelse för det. Det be- tyder på inget sätt att de frågor som utredningen avser återkomma till i slutbetänkandet är av mindre betydelse. Ett urval av dessa fråge- områden är samverkan mellan kommun och landsting, mer om hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet, forskning, utveckling och utbildning (FoUU) samt ytterligare omfördelning av resurser, inte minst i förhållande till utredningens uppdrag att analysera ända- målsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård. Samtliga dessa har förstås mycket stor betydelse för det framtida systemets utformning. Dessa områden hanteras i utredningens arbete parallellt med arbetet med föreliggande delbetänkande vad gäller insamling av material, analyser och i pågående dialog med alla de olika aktörer ut- redningen löpande träffar.
Utredningen kommer också fortsatt följa utvecklingen inom några särskilt för utredningens uppdrag intressanta processer och projekt, såsom den fortsatta utvecklingen av den högspecialiserade vården, utvecklingen av den prehospitala vården, olika aktörers upp- drag och initiativ gällande bemanning och kompetensförsörjning gällande vårdens olika professioner, arbetet med Vision e-Hälsa 2025, det intensiva och pågående arbetet med omställningen till nära vård hos landets alla huvudmän och det fortsatta arbetet med avgiftsfri primärvård i Sörmland.
SOU 2018:39 |
Sammanfattning |
Förtroende och tillit
Framtidens hälso- och sjukvård ligger sannolikt i möjligheten till väl fungerande samverkan mellan olika inblandade aktörer. Framgångs- faktorer synes vara arbete i nätverk, mer än i traditionella linje- strukturer. Arbete i partnerskap med de vården är till för, mer än i hierarkiskt utformade system. En förändring till en personcentrerad vård. En god och jämlik hälso- och sjukvård, grundad i den av riks- dagen beslutade etiska plattformen för prioriteringar.
Vi återknyter till resonemang i utredningens första delbetänkande om tillitens betydelse. Det är i våra dialoger fortsatt tydligt att svensk hälso- och sjukvård till dels präglas av en brist på tillit mellan olika aktörer och organisatoriska nivåer, och att det riskerar att påverka ett förändringsarbete negativt. Vår förhoppning är att den dialog som utredningen fått vara en del av att initiera och driva, tillsammans med andra pågående initiativ såsom Tillitsdelegationens arbete, gemen- samma projekt mellan landstingen, den ökade samverkan mellan regioner/landsting och kommuner i olika landsdelar, ska bidra till ett mer förtroendefullt klimat mellan olika aktörer.
Glädjande nog urskiljer utredningen en i vissa delar större sam- stämmighet än i utredningens initiala skede. Att stärka primärvår- den, och skälen till varför det måste göras, lyfts av alltfler aktörer. Behovet av en ökad kontinuitet och betydelsen av väl fungerande relationer för en god och säker vård betonas av allt fler. Förståelsen för att det inte finns något motsatsförhållande mellan personcen- trerad vård och strukturerade kunskapsbaserade arbetssätt, att det ena tvärtom är en förutsättning för det andra synes öka. Förståelsen för att vården och omsorgens medarbetare måste involveras i förändringsarbetet för att något ska hända på riktigt lyfts oftare än tidigare. Insikten om behovet av att använda alla vårdens och om- sorgens kompetenser på ett klokt sätt med hjälp av interprofes- sionellt lärande och arbetssätt, och förståelsen för behovet av träning i dessa arbetssätt verkar få spridning.
Utredningen ser förtroendefulla dialoger, med utrymme för dyna- miska åsiktsutbyten, och uthållighet på alla nivåer i systemet som en nödvändighet för en konstruktiv utveckling av den svenska hälso- och sjukvården. En utveckling till en personcentrerad god och nära vård, en högkvalitativ och kostnadseffektiv vård och omsorg och också en
Sammanfattning |
SOU 2018:39 |
vård och omsorg som har förutsättningar att vara en attraktiv arbets- givare nu och i framtiden.
Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksam- het där öppen vård ges utan av- gränsning när det gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabiliter- ing som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medi- cinska eller särskilda tekniska re- surser eller annan särskild kom- petens.
25
1 Författningsförslag
1.1Förslag till lag om ändring
i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 2 kap. 6 §, 6 kap. 1–2 § och 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse dels att det ska införas två nya paragrafer 7 kap. 3 a § och 3 b § av
följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
2kap. 6 §
Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksam- het där öppen vård ges utan av- gränsning när det gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabiliter- ing som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.
2. hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara,
3. primärvårdens grunduppdrag, och
4. bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt.
Författningsförslag |
SOU 2018:39 |
6kap.
1§
Regeringen får meddela föreskrifter om
1.att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting,
2. hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara, och
3. bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt.
2 §
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om
1.behörighet för anställning och tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården,
2.skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning,
3. hälso- och sjukvården i |
3. de bestämmelser om patient- |
fredstid om det ur ett nationellt |
ansvar för fast läkarkontakt i |
perspektiv finns behov av kata- |
primärvården som behövs för att |
strofmedicinska insatser, och |
garantera en god och säker vård, |
4. hälso- och sjukvård som |
4. hälso- |
och |
sjukvården i |
behövs till skydd för enskilda |
fredstid om det ur ett nationellt |
|
perspektiv finns behov av kata- |
|
strofmedicinska insatser, och |
|
5. hälso- |
och |
sjukvård som |
|
behövs till skydd för enskilda. |
SOU 2018:39 |
Författningsförslag |
7kap. 3 §
Landstinget |
ska organisera |
Landstinget |
ska |
organisera |
primärvården så att alla som om- |
primärvården så att alla som om- |
fattas av landstingets ansvar för |
fattas av landstingets ansvar för |
hälso- och sjukvård kan välja |
hälso- och sjukvård kan välja ut- |
utförare av hälso- och sjukvårds- |
förare av hälso- och sjukvårds- |
tjänster samt få tillgång till och |
tjänster samt hos den valda ut- |
välja en fast läkarkontakt (vård- |
föraren i Vårdval primärvård få |
valssystem). Landstinget får inte |
tillgång till och välja en fast |
begränsa den enskildes val till ett |
läkarkontakt |
(vårdvalssystem). |
visst geografiskt |
område inom |
Landstinget |
får |
inte |
begränsa |
landstinget. |
|
den enskildes val till ett visst |
|
|
geografiskt område inom lands- |
|
|
tinget. |
|
|
|
Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare be- handlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.
När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas.
Regeringen får meddela före- skrifter om vilken kompetens och erfarenhet en fast läkarkontakt in- om primärvården ska ha.
3 a §
Landstinget ska organisera Vårdval primärvård så att ut- förare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras.
Författningsförslag |
SOU 2018:39 |
3 b §
Landstinget ska rapportera in uppgifter från utförare i primär- vård till en nationell databas.
Regeringen, eller den myndig- het som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om lands- tingets rapporteringsskyldighet.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020.
5. möjligheten att hos För- säkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska sam- arbetsområdet (EES) eller i Schweiz.
29
SOU 2018:39 |
Författningsförslag |
1.2Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § och 6 kap. 3 § patientlagen (2014:821) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
3 kap.
2§
Patienten ska även få information om
1. möjligheten |
att |
välja be- |
1. möjligheten att |
välja be- |
handlingsalternativ, |
fast |
läkar- |
handlingsalternativ, |
vårdgivare |
kontakt samt vårdgivare och ut- |
och utförare av offentligt finan- |
förare av offentligt |
finansierad |
sierad hälso- och sjukvård, |
hälso- och sjukvård |
|
|
|
|
|
|
2. möjligheten |
att |
få |
en |
ny |
2. möjligheten att få tillgång |
medicinsk bedömning och en fast |
till och välja en fast läkarkontakt |
vårdkontakt |
|
|
|
|
|
|
hos den valda utföraren i Vårdval |
|
|
|
|
|
|
|
primärvård, |
|
3 vårdgarantin, och |
|
|
|
3. möjligheten att få en ny |
|
|
|
|
|
|
|
medicinsk bedömning och en |
|
|
|
|
|
|
|
fast vårdkontakt, |
|
4. möjligheten |
att |
|
hos För- |
4. vårdgarantin, och |
säkringskassan |
få |
upplysningar |
|
|
om vård i ett annat land inom |
|
|
Europeiska ekonomiska |
sam- |
|
|
arbetsområdet |
(EES) |
eller |
i |
|
|
Schweiz. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Patienten ska få tillgång till och möjlighet att välja en fast läkarkontakt hos den utförare som patienten valt i Vårdval primär- vård.
Författningsförslag |
SOU 2018:39 |
6 kap.
3 §
Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020.
En journalanteckning ska sig- neras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obe- hövligt eller finns något synnerligt hinder.
SOU 2018:39 |
Författningsförslag |
1.3Förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355)
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 10 § patientdatalagen (2008:355) ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
3kap. 10 §
En journalanteckning ska, om det inte finns något synnerligt hin- der, signeras av den som ansvarar för uppgiften.
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020.
Författningsförslag |
SOU 2018:39 |
1.4Förslag till förordning om ändring
i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80)
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att
dels det ska införas ett nytt kapitel, 3 a kap. med rubrik, av följande lydelse,
dels det ska införas två nya rubriker före nya 3 a kap. 1 § och före 3 a kap. 4 § av följande lydelse.
Ny lydelse
3 a kap. Primärvård
Primärvårdens grunduppdrag
1 §
Landstingen och kommunerna ska inom ramen för sitt hälso- och sjukvårdsansvar säkerställa att primärvården särskilt
1. tillhandahåller kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som av kvalitets eller effektivitets- skäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialist- kompetens,
2. svarar för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens,
3. ger sakkunnig information, rådgivning och stöd utifrån indi- viduella behov, förutsättningar och preferenser till patienter som själv eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder,
SOU 2018:39 |
Författningsförslag |
4.bedriver forskning,
5.samordnar patientens kon- takter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primär- vården är involverad i patientens vård,
6.tillhandahåller förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov, förutsättningar och prefe- renser,
7.tillhandahåller rehabiliterande åtgärder utifrån patientens indivi- duella behov, förutsättningar och preferenser, och
8.har en mycket god tillgäng- lighet.
2 §
Landstingens rapporterings- skyldighet enligt 7 kap. 3 b § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska fullgöras genom att landstingen lämnar uppgifter om kontakttyp, yrkeskategori och i förekommande fall om diagnos och åtgärdskoder till den nationella väntetidsdata- bas som förs av Sveriges Kommu- ner och Landsting.
3 §
Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om lands- tingens rapporteringsskyldighet en- ligt 7 kap. 3 b § hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30).
Författningsförslag |
SOU 2018:39 |
Fast läkarkontakt
4 §
Den som har specialistkompe- tens i allmänmedicin, geriatrik, barn- och ungdomsmedicin eller annan likvärdig kompetens, eller som fullgör specialisttjänstgöring i allmänmedicin får vara fast läkar- kontakt.
5 §
Socialstyrelsen får meddela de bestämmelser om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård.
Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2020.
2Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter
2.1Utredningens uppdrag och arbete
2.1.1Uppdraget
Den 2 mars 2017 beslutade regeringen att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primär- vården (se bilaga 1 för utredningens direktiv, 2017:24). Målsättningen är att på sikt förverkliga denna strukturreform av hälso- och sjukvården.
För att möta framtidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjukvården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, som handlar om att organisera vården utifrån befolkningen och patien- ternas behov. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver re- formeras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och komplexi- tet i sjukdomstillstånd. Hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och tillgängligheten samt främja effektivitet och jämlikhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och förväntningar. Särskilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förut- sättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen. Primärvården är också den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov.
En förstärkning av primärvården är därför nödvändig. För att säker- ställa både uthållighet och bibehållen kvalitet och effektivitet i vården
35
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
bör dock en överföring av resurser till primärvården ske gradvis och med en tydlig långsiktig målbild.
Mot denna bakgrund har utredaren i uppdrag att göra en bred analys av de förslag som den nationella samordnaren för effektivt resurs- utnyttjande i hälso- och sjukvården lämnade i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). Direktiven lyfter särskilt fram att följande för- slag ska beaktas:
–förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organi- sering
–att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning
–ett nationellt utformat uppdrag för primärvården
–ett tydligare akutuppdrag för primärvården
–en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning
–resursöverföring från sjukhusvård till primärvård.
I juni 2017 överlämnade vår utredning sitt första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). I det betänkandet presenterade vi förslag på nya styrande principer för hälso- och sjukvården som utgick från närheten till patienten och tydliggjorde att öppen vård ska vara förstahandsvalet. Baserat på dessa styrande principer presenterade vi också en gemensam målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården och en färdplan för den samordnade omställningen till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Färdplanen har sin utgångs- punkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia och tar sikte på målbilden. Den omfattar såväl utredningens tid fram till slutbetänk- ande mars 2019 som de fortsatta tidsintervallen 2019–2022 och 2022– 2027, eftersom det finns förändringar som kommer att behöva genom- föras såväl på kortare som på längre sikt.
I det första delbetänkandet föreslog vi även att landstingens skyl- dighet att erbjuda vårdgaranti inom primärvården skulle ändras, så att den enskilde inom en viss tid garanteras en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa. Syftet är att använda så mycket som möjligt av den kompetens
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
som finns inom primärvården för att på bästa sätt möta patienternas behov. Med syfte att förtydliga möjligheten till andra kontaktformer än den fysiska samt betona det kvalitativa innehållet i mötet före- slogs en garanti om en medicinsk bedömning ersätta dagens garanti om besök. Dessa förslag låg till grund för regeringens proposition 2017/18:83 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en för- stärkt vårdgaranti, vilken riksdagen förväntas fatta beslut om i slutet av maj 2018. De föreslagna lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2019.
Den 21 september 2017 fick utredningen ett tilläggsdirektiv i två delar, vilka ska redovisas i slutbetänkandet. Den första delen är att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få. Den andra delen tar sikte på en förbättrad samverkan mellan huvudmännen. Denna del innebär att utredningen ska ”utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under- lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut.” I direktiven framhålls också att vår utredning i denna del särskilt för- väntas beakta införandet av den nya lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
2.1.2Betänkandets struktur: en läsanvisning
I detta delbetänkande lämnar utredningen förslag på en fördjupad målbild och färdplan för hela omstruktureringen av den svenska hälso- och sjukvården. En nationell plan där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten.
Såväl i analys som förslag fokuserar detta delbetänkande på primär- vården och hur den kan stärkas. Det innehåller såväl författnings- förslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården. De senare ämnade som inspiration för huvudmännen. Tillsammans utgör utredningens förslag i föreliggande betänkande grunden för en primärvårdsreform.
Utredningens förslag, bedömningar och exempel på framgångs- faktorer presenteras i kapitel 8–11. Dessa kan med fördel läsas till- sammans med kapitel 1 som innehåller själva författningsförslagen
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
samt kapitel 12 som innehåller författningskommentarer. Kapitel 2–7 är bakgrundskapitel som bör läsas för en förståelse av såväl aktuell situation som den rättsliga regleringen gällande de områden som del- betänkandet behandlar. Betänkandet har också bilagor som fördju- par sig i några aktuella frågor med koppling till den fortsatta omstruk- tureringen av svensk hälso- och sjukvård. Nedan ges en kort översikt av innehållet i de olika kapitlen.
Kapitel 2 ger en en introduktion till utredningens uppdrag, dialog- arbete och utgångspunkter samt några för utredningen centrala be- grepp.
Kapitel 3 presenterar en internationell utblick som sätter utred- ningens uppdrag och förslag i en internationell kontext.
Kapitel 4 ger på motsvarande sätt som i vårt första delbetänkande. en – icke-exklusiv – överblick av olika arbeten som direkt eller in- direkt knyter an till förslagen i Effektiv vård och/eller vårt utred- ningsuppdrag. Översikten fokuserar på utvecklingen sedan vi lämn- ade vårt första delbetänkande.
Kapitel 5 beskriver aktuell situation vad gäller reglering och orga- nisering av svensk hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården.
Kapitel 6 beskriver på motsvarande sätt aktuell situation vad gäller reglering och hantering av vissa frågor kopplade till ändamåls- enlig administration, vilka Effektiv vård lyfte fram.
Kapitel 7 ger en kort introduktion till utredningens tilläggsupp- drag rörande samverkan mellan huvudmännen och den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård. Dessa frågor kommer att fördjupas i slutbetänkandet och utredningen lägger inga förslag i dessa delar i detta delbetänkande.
I kapitel 8 fördjupas den färdplan och målbild för omstruktu- reringen som ursprungligen presenterades i vårt första delbetänkande. Vidare läggs förslag på hur omstruktureringen ska följas upp och in- riktningen på utredningens fortsatta arbeta beskrivs.
I kapitel 9 presenteras förslag som syftar till att tydliggöra primär- vårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark och likvärdig primärvård i hela Sverige. En modernisering av definitionen av primär- vård i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) föreslås liksom att närmare bestämmelser om vad som är primärvårdens grunduppdrag ska regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Vidare lyfts ett antal framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården fram som
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
inspiration och reflektion över hur man som huvudman kan organi- sera primärvård.
I kapitel 10 lyfts vikten av att stärka kontinuiteten i svensk primär- vård och det föreslås att regleringen om möjligheten till fast läkar- kontakt i primärvården ska förtydligas. Vidare presenteras utredning- ens bedömning av åtgärder som behöver vidtas för att kunna bemanna primärvården med specialister i allmänmedicin (eller likvärdig kompe- tens) i den omfattning som krävs för att kunna tillhandahålla en fast läkarkontakt till hela befolkningen.
I kapitel 11 presenteras vissa bedömningar och förslag som syftar till att bidra till en mer ändamålsenlig hantering av intyg från vården. Vidare föreslås att signeringskravet av journalanteckningar ska finnas kvar men ändras.
I kapitel 12 återfinns författningskommentarer och i kapitel 13 redogörs för när förslagen föreslås träda i kraft.
Utöver de obligatoriska bilagorna med utredningens direktiv och tilläggsdirektiv återfinns också två tematiska bilagor om Interprofes- sionellt lärande och arbetssätt (bilaga 3), samt ett svar från SBU:s Upp- lysningstjänst om ”Påverkan av egenavgifter inom hälso- och sjuk- vården på patienters hälsa och efterfrågan av vård” (bilaga 4).
2.1.3Utredningens dialogarbete
Utredningens uppdrag att arbeta i bred dialog med samtliga berörda aktörer
Utredningens övergripande uppdrag beskrivs i våra direktiv som att
viska stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården.
Ett så brett uppdrag, som berör i princip allt och alla i den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen, kräver av förklarliga skäl också en bred dialog och förankring. Av utredningens direktiv framgår att en viktig del av uppdraget består i att initiera samarbeten och sam- ordna diskussioner mellan företrädare för landstingen, myndigheter och andra berörda aktörer, såsom i synnerhet kommuner samt orga- nisationer som företräder patienter och professionerna. Det ingår även att lyfta fram goda exempel och att samråda med SKL samt företrä-
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
dare för landstingen samt med statliga myndigheter med för uppdra- get centrala uppgifter och med andra berörda aktörer. Likaså tydlig- görs i direktiven att utredningen i den mån det bedöms lämpligt ska föra dialog med andra pågående utredningar samt att utredningen ska inhämta synpunkter från de referensgrupper som biträder utredningen.
Utredningen har därmed två uppgifter. Dels ett traditionellt ut- redningsuppdrag. Dels ett uppdrag att föra dialog och förankra ut- redningens arbete och förslag brett. Mot bakgrund av kunskapen om att avgörande för reformers legitimitet är att processerna de tagits fram igenom upplevs som rättvisa och transparenta, ser utredningen detta dialoguppdrag som centralt. Vår utredning har därför från sin start lagt sig vinn om att arbeta med stor öppenhet och en inklude- rande dialog. Detta angreppssätt har konkret tagit sig utryck på olika sätt, varav vi vill framhålla några.
En bred dialog med huvudmän och olika organisationer
Under framför allt hösten 2017 men till viss del även våren 2018, har utredningen lagt mycket tid på möten och dialog med olika aktörer i hälso- och sjukvården runtom i landet. Utredningen har med stor glädje kunnat konstatera att det finns ett enormt engagemang och vilja till dialog och samarbete kring utredningens uppdrag. Givet det mycket stora antal inbjudningar som ställs till utredningen har ut- redningen tyvärr inte kunnat tacka ja till samtliga utan en prioriter- ingsordning har fastställts som också aviserats på hemsidan. Under den gångna perioden har besök i landsting/regioner och vårdverk- samheter prioriterats. Vid dessa besök har utredningen också varit mån om att den kommunala hälso- och sjukvården involveras och att få se exempel på samverkan mellan landsting/region och kommuner. Utredningen har även prioriterat, och uppmanat till, inbjudningar från vårdens yngre och kommande medarbetare, givet deras viktiga roll som bärare av förändring. Sammantaget har utredningen gjort for- mella besök i 17 av 21 landsting/regioner (och planerar besök i reste- rande) och haft mer än 200 olika dialogtillfällen under det gångna året. Utöver detta har utredningen också träffat många patient- och brukarorganisationer, organisationer som representerar vårdens med- arbetare, samt företrädare för enskilda vårdverksamheter och för poli- tiska partier.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
En kontinuerlig kommunikation om utredningens arbete via hemsidan www.sou.gov.se/godochnaravard
I september 2017 lanserade utredningen sin hemsida på den gemen- samma webbplatsen för statliga utredningar. Utifrån de tekniska möj- ligheter som bereds på sou.gov.se har utredningen presenterat rele- vant information om utredningen, dess arbete och medarbetare, för att denna ska vara lätt tillgänglig för alla berörda aktörer. Där finns även information om hur man kan komma i kontakt med utred- ningen. För att löpande och i lättillgänglig form informera om arbetet har utredningen valt att publicera blogginlägg varje fredag. Vid våra besök och möten runtom i landet har det från många håll framförts att dessa är uppskattade och bl.a. används vid utbildningar och arbets- platsträffar.
På utredningens hemsida finns även en kort informationsfilm om utredningens arbete. Skälet till att utredningen tog fram filmen var återkommande frågor om vi hade en film eller annat material som beskrev utredningens uppdrag, arbetssätt och utmaningar. Filmen är därmed tänkt att kunna fungera som en inledning till egna diskus- sioner om framtidens vård och omsorg, och hur olika aktörers eget arbete kan ansluta till det uppdrag som utredningen har. Den riktar sig framför allt till vårdens medarbetare, men kan användas även i andra sammanhang. Den är fri att användas där och när man som med- arbetare i vården eller medborgare tycker att man kan ha nytta av den.
Referensgrupper och expertgrupp
I enlighet med våra direktiv, och som beskrevs i vårt första delbetän- kande, har utredningen etablerat fyra referensgrupper. De består av företrädare för politiska partier, för professionerna, för patienter/bru- kare samt för huvudmännen. Efter sommaren 2017 utökades referens- gruppen för professionerna från sex till tolv organisationer.1 Under våren 2018 roterade större delen av medlemmarna i patient- och brukar- rådet på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) ut från rådet, men i överenskommelse med Vårdanalys har beslutats att
1Dietisternas riksförbund, Fysioterapeuterna, Kommunal, Läkarförbundet, SSR, Svensk sjuk- sköterskeförening, Svenska läkaresällskapet, Sveriges Arbetsterapeuter, Sveriges farmaceuter, Sveriges psykologförbund, Vision, och Vårdförbundet.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
såväl gamla som nya medlemmar är inbjudna att framöver delta i arbetet som referensgrupp åt utredningen.
Givet den avgörande roll utredningen tillskriver vårdens yngre och kommande medarbetare valde vi att genom vår referensgrupp för professionerna i januari 2018 bjuda in yngre representanter från respektive organisation till en heldagsworkshop. Syftet var såväl att få viktiga inspel kring utformningen av framtidens hälso- och sjuk- vård från dem som ska jobba i den som att bidra till en bättre system- förståelse bland vårdens medarbetare.
I mars 2018 valde utredningen att samla alla sina fyra referens- grupper till ett gemensamt möte där inriktningen på kommande för- slag presenterades. Syftet var dels att säkerställa att alla berörda fick samma information men även att låta de olika grupperna få ta del av varandras olika perspektiv på de frågor utredningen har att behandla. Utredningen sätter stort värde på det stora engagemanget och den goda och konstruktiva dialog som samtliga referensgrupper bidrar med.
Inför utredningens arbete med tilläggsdirektivet som bl.a. rör sam- verkan mellan huvudmännen kommer ytterligare en referensgrupp, med företrädare för kommuner, att etableras.
Under senhösten 2017 förordnade regeringen ett antal sakkun- niga och experter till utredningen (gemensamt härefter benämnda expertgruppen). Bland dessa finns företrädare för departement, myn- digheter och SKL, men även företrädare för profession och patienter. Utredningen har träffat expertgruppen vid tre tillfällen.
Möten med andra utredningar, myndigheter,
SKL och internationella organisationer
Utöver de ovan beskrivna dialogerna har utredningen också träffat och fört dialog med ett stort antal andra utredningar såsom Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08), Utredningen reglering av yrket undersköterska (S 2017:07), Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (S 2017:04), Fram- tidens socialtjänst (S 2017:03), Läkemedelsutredningen (S 2016:07), Utredningen Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09), Generaldirektören med uppdrag att se över formerna för det nationella taxesystemet (S 2017/00594/FS), Arbetsgruppen med uppdrag att utreda formerna
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
för en permanent rehabiliteringskoordinator (S 2017/00946/SF), Kom- missionen för jämlik hälsa (2015:02), Statens medicinsk-etiska råd (SMER) (S 1985:A), Kommunutredningen (Fi 2017:02), Tillitsdelega- tionen (Fi 2016:03), Utredningen om specialistsjuksköterskeutbild- ning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar (U 2017:08), samt Utredningen Samordnare för unga som varken arbetar eller studerar (U 2015:06).
Utredningen har fört dialog och på olika sätt samverkat med eHälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, Vård- analys samt Rådet för styrning med kunskap. Vidare har utredningen besökt och fört dialog med ett stort antal nätverk och grupperingar under SKL. Slutligen har utredningen också fört dialog med såväl OECD som WHO:s Europakontor.
Bidrag från externa aktörer
Som en del i utredningens dialogarbete har även ett antal personer bidragit med exempeltexter till detta delbetänkande. Utredningen vill särskilt tacka Sara Riggare, doktorand i hälsoinformatik, Karolinska Institutet och projektledare för Spetspatienter – en ny resurs för hälsa, Angelica Frithiof, Bemötandeutbildare och vårddebattör, Åke Åkesson, verksamhetschef Hälsocentralen i Borgholm och Jonas Löf, Basenhets- chef Ambulanssjukvården, Kalmar län. Vi vill även tacka Anette Nilsson med medarbetare i Region Jönköping och Elmar Keppel med kolle- gor i projektet Oskar, Oskarshamn, samt de organisationer som är re- presenterade i vår referensgrupp för professionerna. Vi vill även tacka Socialstyrelsen för underlag till figurer i detta kapitel.
2.2Utredningens syn på behovet av förändring
2.2.1En modern hälso- och sjukvård
Befolkningens behov
”Samordnad utveckling för en jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården” är namnet på utredning- ens direktiv. Utredningens uppfattning är att ett modernt hälso- och sjukvårdssystem är ett hälso- och sjukvårdssystem som tar höjd för invånarnas behov och förväntningar i dagens och morgondagens
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
samhällskontext. Svensk hälso- och sjukvård, liksom många andra hälso- och sjukvårdssystem, kom till i en annan tid och för andra utmaningar än vad systemet har att hantera i dag. De kom till i en tid när de flesta utmaningar i sjukvården var av akut karaktär, såsom olycksfall och infektioner, medan det som i dag ska hanteras till över- vägande del är av kronisk och långvarig karaktär. Det kan exempli- fieras med gruppen äldre med många sjukdomar, och insatser under lång tid, ofta från flera huvudmän och olika aktörer, där det i dag i hög utsträckning saknas strukturer för ett samlat och väl koordi- nerat omhändertagande.
Ett ytterligare exempel är cancersjukdom, där många cancer- berörda i dag har ett behov av ett omhändertagande som sträcker sig över lång tid och med inblandning av många olika kompetenser inom sjukvården. Till följd av fantastiska medicinska framgångar är många cancerdiagnoser som tidigare hade ett snabbt och fatalt förlopp, i dag att betrakta som kroniska tillstånd. Allt fler lever med cancer som en kronisk sjukdom, med efterverkningar av behandlingar eller med psykosocial pålagring av en cancersjukdom. Det kräver ett om- händertagande i vardagen som är uthålligt över tid, finns nära, mot- svarar volymen av tillståndet i befolkningen, och som vid behov och under perioder kan samverka med andra och mer specialiserade delar av sjukvården.
Det finns också hela grupper av individer, diagnoser och behov som i dag är bland de största utmaningarna för samhället och sjuk- vården, men som när sjukvårdssystemen utformades inte var lika van- ligt beskrivna eller förekommande. Kanske är det tydligaste exemplet området psykisk ohälsa, men det gäller även andra områden såsom långvariga smärttillstånd eller missbruksproblematik av olika slag.
En modern hälso- och sjukvård som utgår från befolkningens behov i dag måste därför byggas utifrån möjligheten att bistå och stödja vid långvariga och kroniska tillstånd, ofta med hög komplexi- tet. Strukturen måste underlätta koordinering av olika vårdinstanser och aktörer, utifrån varje persons individuella behov.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
Befolkningens förväntningar
Flera rapporter på senare tid visar att dagens system inte fullt ut mot- svarar invånarnas förväntningar, trots goda medicinska resultat. Framför allt infrias förväntningarna i lägre utsträckning än i många andra länder när det gäller delaktighet, tillgänglighet och konti- nuitet. Hur bör man se på dessa resultat? Att det är viktigt att hälso- och sjukvården motsvarar befolkningens behov verkar för de flesta vara en självklarhet. Men hur viktigt är det att hälso- och sjukvårds- systemet motsvarar invånarnas förväntningar? Är det ens möjligt, i ett samhälle där utvecklingen gått mot allt större möjligheter att enkelt få de allra flesta behov och önskemål tillfredsställda, och där dessutom den gemensamma resursen som kan läggas på hälso- och sjukvård fortfarande är begränsad.
Det kanske inte är så överraskande att dessa resultat/uppfattningar rapporteras om man påminner sig att så länge de flesta tillstånd var av akut och tillfällig karaktär, motsvarades förväntningarna väl av ett system med fokus just på den akuta, kortvariga vårdinsatsen. I ett samhälle med utmaningar framför allt av kronisk och långvarig karak- tär däremot, blir behovet av delaktighet i beslut om långsiktig mål- sättning med givna insatser och behandling, tillgänglighet till plane- rade åtgärder och personkontinuitet i kontakten med vården viktigare än förr. Behövs då insatser för att stärka dessa områden? Utred- ningens uppfattning är att det är av avgörande betydelse att hälso- och sjukvårdssystemet uppfattas motsvara förväntningarna. Ett starkt skäl till det är upprätthållandet av viljan till ett fortsatt solidarisk finan- sierat sjukvårdssystemsystem, vilket är grundläggande för att ingen av ekonomiska skäl ska behöva avstå hälso- och sjukvård som man har behov av. Detta, att även fortsättningsvis försäkra invånarna en allmän hälso- och sjukvård, är också en av WHO:s huvudsakliga prio- riteringar och en förutsättning för att uppnå Agenda 2030:s mål om hälsa och välbefinnande.
Just förtroendefrågan ställer enligt utredningens uppfattning krav på en tydlig och transparant kommunikation avseende de gemensamma samhällsöverenskommelser som ligger till grund för hur svensk hälso- och sjukvård organiseras och prioriteras. Hälso- och sjukvården ska styras utifrån de grundläggande etiska principer som riksdagen har bestämt ska utgöra den etiska plattformen för prioritering i vården. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
den enskilda människans värdighet (människovärdesprincipen). Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras (behovs- och solidaritetsprincipen). Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas (kostnadseffek- tivitetsprincipen). Dessa tre etiska principer, där kostnadseffektivitets- principen är underställd övriga principer, ska ligga till grund för prio- riteringar i vården. Att diskutera prioriteringar utifrån grupper och enskilda individers behov är, och kommer alltid att vara, en mycket stor utmaning inte minst på den politiska nivån, men utredningens bedömning är att det är nödvändigt att finna vägar att göra det. Be- folkningens förväntningar på vårdens medicinska innehåll och möjlig- heter måste vara rimliga utifrån den gemensamma resurs som står till buds för att förtroendet för systemet ska kunna upprätthållas.
Sammanfattningsvis betraktar utredningen en modern hälso- och sjukvård som ett hälso- och sjukvårdsystem som tar hänsyn till be- folkningens behov och invånarnas förväntningar i en modern samhälls- kontext.
2.2.2Behovet av samordning
Den svenska befolkningen om 10 miljoner människor är med inter- nationella mått mätt inte något stort sjukvårdssystem. Det är enligt utredningens bedömning en utmaning att på ett ändamålsenligt och jämlikt sätt tillhandahålla högkvalitativ och kostnadseffektiv vård med det befolkningsunderlaget uppdelat på 21 landsting/regioner2 och 290 kommuner. Det ställer tilltagande krav på samverkan och samordning i en värld där rörligheten ökar och kraven på transparens är större än tidigare. Kunskapsmassan inom varje enskilt medicinskt område ökar ständigt, och med den behovet av subspecialisering, vilket i sin tur påverkar möjligheten till kompetensförsörjning överallt i landet. Det finns samtidigt regionala och lokala skiftande förutsätt- ningar och behov, som gör huvudmännens ansvar fortsatt betydelse- fullt i svensk hälso- och sjukvård och omsorg. Vår uppfattning är att när olika typer av samverkan, och ibland nationell samordning, i syste- met blir vanligare är det viktigare än någonsin att rollerna för olika
2I lagstiftningen heter landsting fortsatt just landsting, men givet att flertalet i dag kallar sig regioner, samt liggande förslag om att beteckningen landsting ändras till region (se avsnitt 4.2.1) väljer vi att genomgående använda bägge begreppen.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
aktörer tydliggörs, sinsemellan men också för befolkningen. Bilden av hur det svenska hälso- och sjukvårdssystemet fungerar måste tydlig- göras för att skapa rätt förväntningar, och ge möjlighet till stöd och vägledning vad gäller den egna hälsan och hur kontakten med olika vårdnivåer är tänkt att fungera.
Utredningen har inte i uppdrag att förändra den grundläggande ansvarsfördelningen i systemet mellan stat, landsting/region och kommun. Detta sätter naturliga ramar för detaljeringsnivån i utred- ningens förslag. Utredningen lägger i huvudsak förslag på vad som ska göras, men hur det ska göras lämnas i de allra flesta fall till be- rörda huvudmän att besluta om. Utredningens förslag syftar till att underlätta den förflyttning av hälso- och sjukvårdssystemet mot mer öppen vård, en stark primärvård och ett förhållningssätt till nära vård som redan pågår hos många landsting/regioner och kommuner.
2.2.3Bemanning och kompetensförsörjning
Som en av de största utmaningarna vad gäller framtidens hälso- och sjukvård framhålls ofta bemanning och kompetensförsörjning. Det är en uppfattning som utredningen delar. Även om nya effektivare arbetssätt, digitala lösningar och artificiell intelligens (AI) av vissa ses som lösningen på dessa utmaningar är vår uppfattning att det inom överskådlig tid kommer att råda brist på medarbetare i hälso- och sjukvården. Det är för vissa yrkesgrupper en relativ brist, då utbildade personer väljer att söka sig bort från vården och till andra branscher, men för andra en absolut brist. Inte minst gäller det inom områden som på senare år måste betraktas som samhällets största utmaningar, t.ex. psykisk ohälsa, där yrkesgrupper med specifik kompetens om detta behöver finnas i större omfattning och kanske på nya platser i hälso- och sjukvårdssystemet.
Även inom det förebyggande arbetet förändras och ökar behoven av kompetenser. I dag är till exempel felnäring en källa till ohälsa i flera subgrupper av befolkningen. Detta medför att en yrkesgrupp som dietister måste betraktas alltmer som en bristgrupp i flera vård- former. Motsvarande kan sägas om ökat stillasittande bland barn och unga och fysioterapeutens roll, eller stödjande insatser inom skolans värld och arbetsterapeutens kompetens.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
Utredningen välkomnar de initiativ som tas på området kompe- tensförsörjning såväl av enskilda huvudmän, huvudmännen i sam- verkan via SKL samt via regeringsuppdrag till statliga myndigheter. Däribland föreliggande regeringsuppdrag till Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet (UKÄ) att så långt det är möjligt säker- ställa en förbättrad tillgång till statistik och prognoser över det totala kompetensbehovet i hälso- och sjukvården, oavsett driftsform eller huvudman. Utredningens uppfattning är samtidigt att den typ av omstrukturering av sjukvårdssystemet som vi föreslår är nödvändig för att skapa förutsättningar för god arbetsmiljö, och därmed för möjligheten att rekrytera och behålla dagens och framtidens med- arbetare. I dag sätter sjukvården alltför ofta enskilda medarbetare att lösa frågor som inte är lösta på strukturell nivå. Ett exempel är med- arbetaren som från sjukhusets akutmottagning fåfängt letar lediga vårdplatser natt efter natt. En omöjlig uppgift när förutsättningar i systemet saknas, såsom t.ex. tydlig samverkan mellan landsting och kommun gällande äldre med många sjukdomar, eller tidiga och snabba läkarinsatser i särskilda boenden. De förutsättningar som minskar behovet av oplanerade och onödiga besök på akutmottagningen eller slutenvårdstillfällen inom akutsjukvården. På samma sätt är det inte möjligt för en enskild medarbetare i dagens primärvård, som på sin mottagning träffar en patient med behov av insatser från flera olika aktörer inom såväl landsting som kommun, att möta de behoven på ett för båda parter tillfredsställande sätt. Strukturen stöder inte det arbetssätt som skulle behöva finnas, där samordning och koordiner- ing av olika insatser med självklarhet ska kunna erbjudas. Medarbe- tarens möjligheter att känna tillfredsställelse i arbetet blir mycket begränsad, och risken för samvetsstress i slutet av arbetsdagen är uppenbar. Utredningens uppfattning är därför att strukturella föränd- ringar av de slag utredningen föreslår, tillsammans med initiativ som direkt adresserar bemanning och kompetensförsörjning, är nödvän- diga för att möjliggöra skapandet av hållbara arbetsplatser.
Interprofessionella arbetssätt
Ytterligare en nyckel till bemanningen av framtidens hälso- och sjuk- vård är att använda alla vårdens kompetenser på ett klokt sätt. Därför vill utredningen lyfta fram interprofessionella förhållningssätt, arbets-
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
sätt och lärandemiljöer. Att använda alla kompetenser klokt kräver god kännedom om inte bara den egna yrkesgruppen och -rollen, utan också kunskap och förståelse för vad andra yrkesgrupper har för uppdrag och kompetenser. Synen att teamarbete är likställt med att placera flera olika professioner i samma lokaler måste stryka på foten för ett interprofessionellt synsätt där olika kompetenser bidrar i ett team tillsammans med patienten/brukaren för att uppnå gemensamt ställda mål. Utredningen vill framhålla att interprofessionellt team- arbete är något som behöver tränas för att fungera väl. På samma sätt som man inom akutsjukvården regelbundet övas i ATLS (Advanced Trauma Life Support) finns sannolikt behov av att skapa strukture- rade former för att träna och vidmakthålla interprofessionellt team- arbete, reflektera över roller i teamet vid olika situationer och förståelse för teamteknik inom olika former av öppen vård (se även bilaga 3).
Ledar- och medarbetarskap
Utredningen ser också att en modernisering och en ökad kunskap behövs i frågor om såväl ledar- som medarbetarskap. Ett exempel är möjligheten till tjänstgöring hos flera huvudmän eller inom olika organisationer. På många ställen i landet kommer det att vara en omöj- lighet att bemanna ”dubbla strukturer”, exempelvis med sjuksköterske- kompetens, både hos landsting och kommun, och enheter med dygnet- runt-vård i samverkan mellan huvudmännen finns redan i dag. På andra ställen vi besökt diskuteras möjligheten att bemanna jourlinjer eller upprätthålla kompetens inom en opererande specialitet genom att möjliggöra arbete och anställning inom såväl sluten som öppen vård, även om verksamheten bedrivs inom olika organisatoriska enheter. Utredningen vill också framhålla att det fortfarande inom landstingens och kommunernas vård- och omsorgsverksamheter före- kommer arbetsgrupper på upp till 40, 50 och 60 anställda underställda en ansvarig linjechef. Utredningens uppfattning är att det inte kommer att vara hållbart med så stora arbetsgrupper utifrån vad flera under- sökningar och rapporter visat, vare sig ur aspekten hållbart ledarskap eller medarbetarens behov av att vara sedd och uppskattad som individ av sin arbetsgivare.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
2.2.4En omstrukturering i flera steg
Utredningen vill liksom tidigare betona vikten av att de förändringar som görs utifrån utredningens förslag genomförs strukturerat och i flera steg. Förändringarna bör följas på myndighetsnivå utifrån olika myndigheters ansvarsområden, men också med fördel via följeforsk- ning. Utredningens uppfattning är att alltför många förändringar i hälso- och sjukvården sker utan strukturerade beslut, uppföljning eller utvärdering. Ett sådant exempel är förändringen av antal vård- platser inom den traditionella slutenvården. Det kan vara funktio- nellt med färre vårdplatser, men bara om det i hela sjukvårdssystemet finns en hållbar struktur och planering för väl bemannade, och ut- ifrån behovet kompetensförsörjda, vårdplatser i särskilda boenden, i hemmet, nåbara för mobila team eller inom andra vård- och om- sorgsinstanser. Att antalet vårdplatser sjunker till följd av otillräcklig bemanning, brist på vissa yrkesgrupper, av primärt ekonomiska skäl eller andra praktiska omständigheter är däremot inte önskvärt och riskerar att vara kontraproduktivt för trovärdigheten i den fortsatta processen med omstruktureringen av sjukvårdssystemet.
2.2.5Några ord särskilt om delaktighet
I de följande texterna kommer utredningen att återvända till led- orden delaktighet, tillgänglighet och kontinuitet. Även om begrep- pet delaktighet förstås är kontextberoende visar ett flertal rapporter att Sveriges förhållandevis väl utbildade och pålästa invånare inte är så delaktiga i sin hälso- och sjukvård som man önskar vara. Detta är problematiskt av flera skäl. Det förekommer fortfarande att hög patientdelaktighet framför allt betraktas som en ”service- och trevlig- hetsaspekt”, och därför skulle vara lägre prioriterat än regelrätta medicinska insatser. Men en patient som utifrån sina förutsättningar varit delaktig i de beslut som fattats och är väl införstådd med och informerad om den vårdprocess som är överenskommen är en för- utsättning för att de resultat som båda parter förväntar sig ska kunna uppnås. Ytterligare en aspekt på hög delaktighet är att de patienter som önskar ta ett större eget ansvar för sin hälso- och sjukvård ska beredas självklar möjlighet att göra det. Det medför också att mer av de stödjande insatserna kan läggas på de som så behöver. I varje möte
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
med den personcentrerade vården och omsorgen ska den självklara frågan ställas ”Vad är viktigt för dig?”.
Utredningen vill också uppmärksamma skillnaden mellan begrep- pen hög patientdelaktighet och efterfrågestyrd vård. Utredningens uppfattning är att det inte finns något hälso- och sjukvårdssystem som oprioriterat kan tillgodose alla invånares önskan om vilka medi- cinska insatser som helst när som helst. Det är heller inte önskvärt. Sjukvård ska ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, och det finns en rad exempel på insatser och åtgärder som vid fel tillfälle och på fel indikation är direkt skadliga, såsom överdriven användning av antibiotika eller strålningsrisker vid onödiga röntgen- undersökningar. Varje medborgare ska kunna känna sig trygg med att få vård där och när det behövs, utifrån medicinsk kunskap, evi- dens och väl beprövad erfarenhet. En trygghet som också innebär att kunna lita på att inte bli utsatt för vare sig överbehandling eller för- dröjd diagnos eller behandling.
2.2.6Det är av flera skäl viktigt att satsa på primärvården
Det framhålls ofta att den svenska primärvården under lång tid inte varit föremål för någon nationell satsning. Det innebär t.ex. att pri- märvården i förhållandevis liten del omfattats av de överenskom- melser som ingåtts mellan staten och SKL. Detta innebär i sin tur att primärvården inte varit föremål för det fokus vad gäller uppföljning som naturligt följt med den typen av satsningar. Nackdelen med detta är att den nationella uppföljningen av primärvården som vård- form inte hållit jämna steg med andra delar av hälso- och sjukvården. Detta gäller även olika typer av benchmarking och jämförelser. Dessa har i och för sig ibland framhållits medföra onödiga admini- strativa pålagor för andra vårdgrenar, men också medfört en slags gemensam utveckling av nationella strukturer. Exempelvis omfattar få kvalitetsregister primärvårdens insatser. Bristen på gemensamma uppföljningsrutiner gör i sin tur att när det gäller diagnoser, resurs- användning, kvalitetsuppföljning och kompetensförsörjning saknas historiskt grundläggande nationella data gällande primärvården. Ut- redningen ser mot bakgrund av detta fördelar med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, och därpå följande möjligheter till en sammanhållen och ökad kunskap om svensk primärvård. Detta
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
medger i nästa steg ett utvecklat arbete med uppföljning som grund för ständiga förbättringar såväl på mikro-, meso- och makronivå, och en möjlighet att ta fram väl grundade och kunskapsbaserade policy- dokument på alla relevanta nivåer.
2.2.7En pågående omstrukturering av hela sjukvårdssystemet
Utredningen vill uppmärksamma att även om detta delbetänkande i mycket fokuserar på utformningen av en primärvårdsreform är ut- redningens hela uppdrag mer omfattande än området primärvård. Det återspeglas delvis i detta delbetänkande, och understryks särskilt i de delar som behandlar den fortsatta vägen framåt och de fråge- ställningar som kommer att hanteras i utredningens slutbetänkande.
Omfattningen på utredningens uppdrag är en särskild utmaning, i det att alla frågeområden inte är möjliga att beskriva vid samma tillfälle. Därför kommer ofrånkomligen vissa aktörer och intressen- ter att känna att deras fråga eller område inte är tillräckligt belyst i detta delbetänkande. Utredningen har full förståelse för det. Det be- tyder på inget sätt att de frågor som utredningen avser återkomma till i slutbetänkandet är av mindre betydelse – samverkan mellan kom- mun och landsting/region, forskning och undervisning, ytterligare omfördelning av resurser, ändamålsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård har förstås mycket stor betydelse för det fram- tida systemets utformning. De hanteras i utredningens arbete paral- lellt med arbetet med föreliggande delbetänkande vad gäller insam- ling av material, analyser och i pågående dialog med alla de olika aktörer utredningen löpande träffar.
Modern hälso- och sjukvård – ett rörligt mål
Till sist krävs ett stort mått av ödmjukhet i arbetet med att ställa om hälso- och sjukvården till ett modernt system motsvarande invånar- nas behov och förväntningar. Hälso- och sjukvårdens organisering är ett rörligt mål. Nya medicinska upptäckter, utveckling av nya arbetssätt, nya läkemedel och ny teknik gör utvecklingen snabb och dynamisk. Ett framtida hälso- och sjukvårdssystem måste därför ta
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
höjd för att sådana förändringar kommer, inte om de kommer. Ut- formningen måste så långt möjligt är anpassas därefter.
Framtidens hälso- och sjukvård ligger sannolikt i möjligheten till väl fungerande samverkan mellan olika inblandade aktörer. Arbete i nätverk, mer än i traditionella linjestrukturer. Arbete i partnerskap med de vården är till för, mer än i hierarkisk utformade system. Detta återknyter till resonemang i utredningens första delbetänkande om tillitens betydelse. Det har i våra dialoger blivit tydligt att svensk hälso- och sjukvård till dels präglas av en brist på tillit mellan olika aktörer och organisatoriska nivåer, och att det riskerar att påverka ett förändringsarbete negativt. Vår förhoppning är att den dialog som utredningen fått vara en del av att initiera och driva, tillsammans med andra pågående initiativ såsom Tillitsdelegationens arbete, gemen- samma projekt mellan landstingen samt den ökade samverkan mellan landsting/regioner och kommuner i olika landsdelar ska bidra till ett mer förtroendefullt klimat mellan olika aktörer. Utredningen ser det som en nödvändighet för en konstruktiv fortsatt diskussion om den svenska hälso- och sjukvården, och för möjligheten att uppnå den vision vi gemensamt delar – en personcentrerad god och nära vård, en högkvalitativ och kostnadseffektiv vård och omsorg och också en vård och omsorg som har förutsättningar att vara en attraktiv arbets- givare nu och i framtiden.
2.3Utgångspunkter och begrepp
2.3.1Centrala begrepp för detta delbetänkande
God vård
God vård är en övergripande beskrivning av hur vården ska bedrivas för att uppfylla kraven i HSL.
Vården ska, enligt 5 kap. HSL:
1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard
2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet
3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet
4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen och
5.vara lätt tillgänglig.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
Begreppet god vård, i nuvarande och tidigare form, är också väl in- arbetat i sjukvårdens ledningssystem för kvalitet, i dag reglerat i ”Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete” (SOSFS 2011:9) och ligger till grund för Socialstyrelsens arbete med bl.a. nationella indikatorer för God vård (se även avsnitt 5.1.2).
Nära vård
Under flera decennier har angetts att hälso- och sjukvården bl.a. ska präglas av närhet. Det som avsetts har framför allt varit att i möj- ligaste mån flytta vården från sjukhus och i stället utföra den i öppna vårdformer. Begreppet nära vård har på senare tid vuxit fram i hälso- och sjukvården. Någon närmare reglering av vad som är nära vård finns inte. Principen om nära vård har delvis kodifierats för den landstings- bedrivna hälso- och sjukvården genom en föreslagen ny bestämmelse i 7 kap. 2 a § HSL, som föreslås träda i kraft den 1 januari 2019 (prop. 2017/18:83). Bestämmelsen innebär att landstingen är skyldiga att organisera sin hälso- och sjukvårdsverksamhet så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitets- skäl, ska vården däremot få koncentreras geografiskt.
I utredningens första delbetänkande redogjorde vi övergripande för vår syn på innehållet i begreppet ”nära”. Vi bedömde då också att det fanns behov av att återkomma till begreppet, och behovet av en gemensam definition, i samband med utvecklingen av ett nationellt uppdrag för primärvården. Under det senaste årets utredningsarbete har utredningen diskuterat denna fråga med bl.a. sina referensgrupper och gör – baserat på dessa dialoger – i dag bedömningen att det inte finns behov av att kodifiera en gemensam definition i författnings- text, termbank eller liknande. Denna bedömning grundar sig på att nära vård inte är en ny organisationsnivå, eller någon ny benämning på dagens primärvård. Nära vård är i stället ett sätt att tänka kring hur man organiserar all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov, förutsättningar och pre- ferenser så att hela hens livssituation kan beaktas. Detta synsätt överensstämmer också med det arbete som pågår inom SKL, tillsam- mans med huvudmännen, med att beskriva begreppet nära vård, ett arbete som vi från utredningens sida gärna vill framhålla.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
Huvudmännens arbete med att beskriva den nära vården
Under ledning av SKL har huvudmännen gemensamt ett pågående arbete med beskrivningen av begreppet nära vård. Arbetet har bedri- vits som en iterativ process och har tagit sin utgångspunkt i de strate- giska arbeten som genomförts av kommuner och landsting/regioner i olika lokala kontexter.
Som exempel kan nämnas Västra Götalandsregionen (VGR), där man började med att belysa termen närhet. Här beskrevs närhet i flera olika dimensioner; geografisk närhet, tillgänglighet i tid och rela- tionell närhet. Den relationella närheten är en dimension som upp- märksammas allt mer. En viktig slutsats i arbetet i VGR, som stöds av fler aktörer, är att patientens/brukarens upplevelse är central för definitionen av närhet och därmed hur kommuner och landsting be- höver arbeta för att kunna tillhandahålla närhet.
Härav följer att den nära vården inte är en ny organisationsnivå. Det är heller inte en ny benämning på dagens primärvård. I den nära vården finns primärvården med som en viktig del, men den innefattar också insatser från andra specialiteter och organisatoriska vårdfor- mer. Nära vård är ett synsätt, som tar sin utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov, förutsättningar och preferenser, med beaktande av hela hens livssituation. Just helhetssynens bety- delse betonas för att kunna arbeta hälsofrämjande, förebyggande och proaktivt. Den närmsta vården är egenvården. Den vård patienter och brukare kan tillhandahålla sig själva med eller utan stöd av hälso- och sjukvården och/eller omsorgen.
Den nära vård som organiseras av kommuner och landsting/re- gion har primärvården som tydlig bas, med ett tydligt kulturskifte från dagens mer sjukhusorienterade vård. Primärvården ska vara den första naturliga kontaktytan, men hela eller delar av andra hälso- och sjukvårdsverksamheter kan också vara att betrakta som nära vård. Som exempel kan nämnas delar av socialtjänsten, delar av sjukhus- vården och den specialiserade öppenvården. Den slutliga utform- ningen av den nära vården måste varje landsting/region och kommun göra i nära samverkan utifrån regionala och lokala förutsättningar och behov. Vården och omsorgen består av många olika byggstenar. Oavsett hur den organiseras uppstår gränssnitt någonstans. Den nära vården innefattar verksamheter men också mellanrummen mellan verksamheterna. Arbetet med att utveckla den nära vården handlar
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
mycket om hur väl alla förmår att överbrygga dessa mellanrum och skapa en sammanhållen vård och omsorg för patienter och brukare. Ibland kan detta lösas genom nya arbetssätt, såsom avancerad sjuk- vård i hemmet (ASIH) och mobila team. Det kan också göras med digitala mottagningar som stöd för ett mer proaktivt förhållningssätt. På olika sätt kan möjligheter skapas för att fylla ut glappen mellan organisationerna. Den nära vården kan inte enbart organiseras fram. Den nära vården handlar också om kulturförändring. Alla verksam- heter bör ha en uppdragsbeskrivning som inte bara tydliggör den egna verksamhetens roll utan också beskriver den egna verksamhetens roll i helheten. Den nära vården utgår från patienternas och brukarnas individuella behov, förutsättningar och preferenser. Den utgår från att hälsofrämjande, förebyggande och proaktiva insatser är det mest rationella arbetssättet och att relationer är centrala för kvalitet och effektivitet. Den nära vården ska bidra till jämlik vård för jämlik hälsa.
Primärvård: mer än det som ryms i Vårdval primärvård eller på vårdcentralen
En utmaning för den som i dagsläget vill beskriva och diskutera svensk primärvård är den begreppsförvirring som råder kring vad ”primärvård” faktiskt är i en svensk kontext.
Många gör felaktigt tolkningen att primärvård enbart är den vård som ges på hälso- eller vårdcentral/husläkarmottagning (det faktum att olika landsting/regioner kallar denna verksamhet olika saker är inte heller hjälpsamt för en gemensam förståelse av hur vården är organiserad). Vissa, men inte alla, vet att även kommuner, inte bara landstingen, är huvudmän för primärvård i Sverige. I avsnitt 5.1 ges en mer ingående beskrivning av hur svensk hälso- och sjukvård är reglerad och av vad som ryms i begreppet primärvård i enlighet med svensk lagstiftning. För den fortsatta läsningen och förståelsen av betänkandet och dess förslag vill vi dock redan här klargöra följande.
Vad är primärvård?
Enligt nuvarande definition i HSL är primärvård hälso- och sjuk- vårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården ska svara för be-
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
hovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi- cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.
Primärvård betecknar alltså en vårdnivå, den första, som ska till- godose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Primär- vård inte är en organisationsform inom den öppna vården.
Vem kan bedriva primärvård?
Begreppet primärvård omfattar såväl primärvård med offentlig finan- siering som primärvård som utförs av privata vårdgivare oavsett om verksamheten finansieras med offentliga eller privata medel. Den offentligt finansierade primärvården kan ha såväl landsting som kom- mun och stat (t.ex. Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse (SiS) som huvudman. Vem som bedriver verksamheten, i vilken orga- nisatorisk del eller i vilken form den bedrivs är alltså inte avgörande för om det är primärvård eller inte.
Landstingen/regionernas och kommunernas roll som huvudmän för primärvård
Den stora merparten av svensk primärvård, liksom övrig hälso- och sjukvård, är offentligt finansierad primärvård och har landsting/region eller kommun som huvudman.
När det gäller landstingens primärvårdsuppdrag så är landstingen skyldiga att organisera sin primärvård så att alla som omfattas av lands- tingets ansvar kan välja utförare (vårdvalssystem) (jfr avsnitt 9.3). Med utförare avses vårdenhet eller mottagning.
Den närmare utformningen av vårdvalssystem inom primärvår- den får landsting/regioner själva bestämma utifrån lokala förutsätt- ningar, så länge vissa grundläggande principer respekteras (jfr av- snitt 9.3). Det innebär att landsting/regioner kan organisera sin del av primärvårdsuppdraget i ett samlat vårdval för primärvården eller organisera delar av uppdraget i andra vårdval, genom upphandling enligt LOU eller i egen regi. De flesta landsting har valt att lägga merparten av sin primärvård i ett samlat vårdval, och det tillhandhålls då via hälsocentral/vårdcentral/husläkarmottagning, vilket därmed för många har kommit att bli synonymt med primärvård. Vissa landsting
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
har i stället valt att t.ex. ha fysioterapi eller basrehabilitering i ett eget vårdval, eller att organisera mödrahälsovård och barnhälsovård i egen regi, och dessa verksamheter utgör också de en del av vårdnivån primär- vården.
Genom sitt ansvar för hälso- och sjukvård åt de äldre eller funk- tionshindrade som efter beslut av kommunen bor i särskilt boende, samt för hälso- och sjukvård åt dem som vistas dagverksamhet som avses i 3 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) (samt i de flesta lands- ting för hemsjukvården), är kommunerna också huvudmän för en del av primärvården.
2.3.2Internationella utgångspunkter
Agenda 2030
Agenda 2030 ett globalt åtagande
I september 2015 antog FN:s generalförsamling en historisk reso- lution med 17 globala mål för en bättre värld: Agenda 2030 för hållbar utveckling. Agendan innebär att alla medlemsländer i FN förbundit sig att tillsammans uppnå en socialt, miljömässigt och ekonomiskt hållbar utveckling. Agendan rör alla delar av hållbar utveckling såsom fred, rättvisa, hälsa, jämlikhet och jämställdhet, fattigdomsbekämp- ning, ekonomisk utveckling samt klimat och miljö.
Arbetet med att genomföra agendan följer flera viktiga principer, bland annat att:
–agendan är universell, vilket innebär att den riktar sig till alla värld- ens länder, och att alla länder bär ett gemensamt ansvar för dess genomförande.
–målen är integrerade och odelbara. Det betyder att inget mål kan nås på bekostnad av ett annat – och framgång krävs inom alla om- råden för att målen ska kunna uppnås.
–ingen ska lämnas utanför. Agendan måste genomföras med sär- skild hänsyn till de människor och samhällen som har sämst förut- sättningar.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
Hälsa är både ett mål och ett medel för att uppnå en hållbar ut- veckling. Samtliga mål har på olika sätt kopplingar till och betydelse för hälsans utveckling. Det tredje målet i agendan handlar dock specifikt om hälsa, nämligen att ”Säkerställa hälsosamma liv och främja välbefinnande för alla i alla åldrar”.3 Kopplat till detta mål finns en rad olika delmål, bl.a. om att genom förebyggande insatser och behandling minska det antal människor som dör i förtid av icke smittsamma sjukdomar med en tredjedel samt främja psykisk hälsa och välbefinnande (delmål 3.4).
Sveriges arbete för att genomföra Agenda 2030
Olika länder tar sig an agendan utifrån sina olika utgångspunkter och kontexter. I mars 2016 tillsatte regeringen en delegation med uppgift att stödja och stimulera arbetet med genomförandet av Agenda 2030 i Sverige: Agenda 2030-delegationen. Den 31 maj 2017 lämnade delega- tionen en nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för Sveriges genomförande av agendan.
I en internationell jämförelse faller Sverige väl ut i förhållande till merparten av målen. I nulägesanalysen i sin rapport från 2017 belyser delegationen ett antal utmaningar på nationell nivå som framkommit inom respektive mål. För hälsomålet konstateras att befolkningen i Sverige har en hög medellivslängd, god självskattad hälsa och god tillgång till hälso- och sjukvård. Hälsan är dock ojämlikt fördelad mellan olika grupper i samhället. Bland de utmaningar som identifi- eras finns bl.a. den ökande psykiska ohälsan i alla åldrar samt livs- stilsbetingade riskfaktorer för icke-smittsamma sjukdomar, såsom ohälsosamma matvanor, stillasittande, rökning och alkohol.
Agenda 2030 innehåller också ett specifikt mål om att ”minska ojämlikheten inom och mellan länder”. För Sveriges del gör delega- tionen den sammanfattande analysen att ” Sverige är ett av de mest jämlika länderna i världen, men är samtidigt det OECD-land där den ekonomiska ojämlikheten ökar allra mest. Det finns även ojäm- likheter mellan grupper gällande faktorer såsom hälsa, utbildning och arbete”4.
3Agenda2030-delegationen, Om delegationen.
4Agenda 2030-delegationen, I riktning mot en hållbar välfärd – Agenda 2030-delegationens nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för genomförandet av Agenda 2030 för hållbar utveckling, 2017.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
Delegationen lyfter också fram den viktiga roll kommuner och landsting har för agendans genomförande i Sverige, givet deras roll som huvudmän för centrala verksamheter såsom just hälso- och sjuk- vård, socialtjänst och skola. Av en enkätundersökning bland samtliga kommuner och landsting framgår att utifrån det hållbarhetsarbete som bedrivs i kommuner, landsting och regioner sågs några av målen i Agenda 2030 som särskilt prioriterade; däribland just mål 3 om hälsa och välbefinnande.5
I sitt förslag till handlingsplan för Sveriges genomförande av agen- dan identifierar delegationen sex prioriterade områden. Områdena är tvärsektoriella, vilket innebär att de spänner över flera politikområden och flera av målen i Agenda 2030 och de balanserar de ekonomiska, sociala och miljömässiga dimensionerna.6 Ett av områden är ”Ett jäm- likt och jämställt samhälle”. Härunder lyfts bl.a. tydliga ojämlikheter i psykisk och fysisk hälsa och välmående mellan olika grupper i sam- hället. Vidare framhålls att de demografiska förändringarna påverkar de nationella och lokala förutsättningarna för en hållbar välfärd och att det är av vikt att hitta former för samverkan mellan kommuner för att stärka deras förmåga att tillgodose en hållbar välfärd.
En nationell handlingsplan för Agenda 2030, för åren 2018–2020, ska tas fram av regeringskansliet under våren 2018. Underlag till den nationella handlingsplanen utgörs bl.a. av Agenda 2030-delegationens delrapport från 2017.7
Syftet med handlingsplanen är:
–att identifiera existerande politik samt redan beslutade insatser som bidrar till att målen uppnås
–att reflektera kring Agenda 2030-delegationens analys av i vilken utsträckning agendans delmål motsvaras av existerande svenska nationella mål
–att vidta åtgärder inom ett antal centrala tvärsektoriella frågor, bland annat genom uppdrag till myndigheter
5Agenda 2030-delegationen, I riktning mot en hållbar välfärd – Agenda 2030-delegationens nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för genomförandet av Agenda 2030 för hållbar utveckling, 2017, s. 74.
6Agenda 2030-delegationen, I riktning mot en hållbar välfärd – Agenda 2030-delegationens nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för genomförandet av Agenda 2030 för hållbar utveckling, 2017, s. 88.
7Regeringens skrivelse 2017/18:146, Politiken för global utveckling i genomförandet av Agenda 2030.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
–att underlätta Regeringskansliets samordning i genomförandet av de nationella målen i relation till målen i Agenda 2030, inklusive former för en mer systematisk uppföljning och utvärdering
–att uppmuntra och underlätta för kommuner och landsting att bidra till att målen uppnås, samt
–att uppmuntra och underlätta för näringsliv, civilsamhälle, kun- skapssamhälle och individer att bidra till att målen uppnås.
Utredningens uppdrag i förhållande till Agenda 2030
Om Sverige ska leva upp till agendans mål vad gäller såväl hälsa som den övergripande målsättningen om hållbar utveckling så krävs in- satser på alla nivåer i samhället för att skapa ett modernt, jämlikt, tillgängligt och effektivt hälsosystem. För att klara att möta de nya behov som kommer med förändrade demografiska och epidemio- logiska förhållanden, och det stora behovet av ett intensifierat och brett förebyggande arbete, måste ett sådant hälsosystem ha en stark första linje/primärvård som bas. Utredningen bedömer därmed att vårt uppdrag även är att se som en central del av arbetet med att skapa förutsättningar för att uppnå målen i Agenda 2030 i Sverige.
En internationell rörelse mot allmän hälso- och sjukvård, med en integrerad, personcentrerad ansats och primärvården som bas
En central strategi för att uppnå Agenda 2030:s mål om hälsa och välbefinnande och en grundläggande prioritering för Världshälso- organisationen (WHO) är arbetet med att åstadkomma allmän hälso- och sjukvård (Universal Health Coverage, UHC) runtom i världen. WHO definierar detta som att alla människor har tillgång till de hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, behandlande och rehabili- terande hälsotjänster de behöver och att dessa tjänster är av en till- räcklig kvalitet för att vara effektiva. Detta ska dessutom göras på ett sätt så att människor inte lider ekonomisk skada om/när de betalar för tjänsterna. WHO fastslår att om det målet ska kunna uppnås så krävs också ett skifte från dagens hälsosystem, som i hög grad är uppbyggda kring sjukdomar och institutioner, till ett system som är designat för människor. Med utgångspunkt i detta förespråkar WHO
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
en integrerad och personcentrerad ansats när vi utvecklar våra hälso- tjänster och system. WHO framhåller specifikt att en sådan ansats är avgörande för att säkerställa att även marginaliserade/sårbara grup- per nås och ingen lämnas utanför.
År 2016 antog WHO:s beslutande församling ett ramverk för inte- grerade, personcentrerade hälsotjänster (Framework on Integrated people-centred health services (IPCHS)8. Ramverket är en vidareut- veckling av Alma Ata deklarationen om Primärvård från 1978, lik- som av Världshälsorapporten om primärvård från 2008 (Now more than ever). Primärvården framhålls tydligt som basen vilken behövs för att kunna tillhandahålla integrerade och personcentrerade hälso- tjänster på det önskade sättet. Likaså konstaterar WHO att sjuk- husen framöver kommer behöva se förbi sina egna väggar för att möta patienterna, och även bidra till förbättrad folkhälsa och sam- ordning med primärvård men även till t.ex. sociala tjänster, på ett mer holistiskt sätt.
Hälsa2020
I WHO:s Europaregion antog de 53 medlemsländerna i september 2012 ett nytt värde- och evidensbaserat policyramverk, en samling re- kommendationer, för hälsa – Hälsa2020. Hälsa2020 framhåller att verk- liga hälsoförbättringar kan uppnås om beslutsfattare på alla nivåer inom den offentliga förvaltningen verkar för att uppfylla två strategiska mål som är kopplade till varandra:
•Att förbättra hälsan för alla och minska ojämlikhet i hälsa.
•Att förbättra ledarskap och delaktighet i styrning av hälsa.
Ramverket identifierar också fyra prioriterade områden för åtgärder:
•Att investera i hälsa ur ett livscykelperspektiv och ge människor inflytande över sina liv.
•Att ta itu med regionens största hälsoutmaningar i fråga om icke smittsamma och smittsamma sjukdomar.
8WHO, Resolution WHA69.24, 2016.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
•Att stärka människocentrerade hälso- och sjukvårdssystem, folk- hälsokapacitet och beredskap, övervakning och svarsåtgärder vid nödsituationer.
•Att skapa motståndskraftiga samhällen och stödjande miljöer.
Hälsa2020 framhåller att samma saker som får samhällen att blomstra och utvecklas gör också människor friska. Rättvis tillgång till utbild- ning, ett anständigt arbete, bostad och inkomst bidrar alla till bättre hälsa. En god hälsa bidrar till ökad produktivitet, en mer effektiv arbetskraft, ett friskare åldrande och mindre utgifter för sjukfrånvaro och sociala förmåner samt mindre förlorade skatteintäkter. Hälsa och ekonomi går hand i hand – att förbättra hälsosektorns resurs- användning är avgörande. Hälsosektorn är viktig för såväl dess direkta som indirekta effekter på ekonomin: den påverkar inte bara människors hälsa och produktivitet, utan är också numera en av de ekonomiskt mest betydelsefulla sektorerna i alla medel- och hög- inkomstländer. Hälsosektorn är en stor arbetsgivare, producent och konsument. Den har också stor betydelse för forskning och innova- tion och är en viktig sektor inom den internationella konkurrensen om människor, idéer och produkter. Dess betydelse kommer att fort- sätta öka. I takt med hälsosektorns ökade betydelse, ökar också dess bidrag till de bredare samhälleliga målen.
Verkliga hälsofördelar kan dock uppnås till en rimlig kostnad och inom begränsade ramar med effektiva strategier. Hälsa2020 pekar på att ett ökande antal ekonomiska vetenskapliga underlag gällande sjukdomsprevention visar hur kostnaderna kan hållas nere, men bara om åtgärder också inkluderar en utjämning av ojämlikheten längs den sociala gradienten och stöder de mest utsatta människorna. För närvarande avsätter regeringarna bara en mycket liten del av sina hälsobudgetar på att främja hälsa och förebygga sjukdomar, cirka 3 procent i OECD-länderna. Sociala och tekniska framsteg kan, om de används effektivt, skapa verkliga hälsofördelar, särskilt inom områdena information, social marknadsföring och sociala medier.9
9WHO, Hälsa 2020 – Ett policyramverk för sektorsövergripande insatser för hälsa och välbefin- nande i WHO:s Europaregion.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
2.3.3Nationella utgångspunkter
Normgivningsmakten och det kommunala självstyret
All offentlig makt utgår från folket och den offentliga makten utövas under lagarna.10 Utgångspunkten är att riksdag och regering har norm- givningsmakten inom olika områden. Kommuner och myndigheter kan också ha normgivningsmakt men behöver normalt ett särskilt bemyndigande. Normgivning resulterar i författningar som kan vara grundlag, lag, förordning och andra föreskrifter. Riksdagen skapar lagar. Regeringen skapar förordningar.11 Författningar som meddelas av en kommun och myndighet brukar benämnas föreskrifter. Gemensamt för författningar är att de är juridiskt bindande och generellt tillämp- liga rättsregler. I regeringsformen (RF) används dock begreppet före- skrifter som samlingsnamn på författningar, vilket kan vara lite för- virrande.
Den kommunala självstyrelsen utgör grunden för det svenska samhällssystemet och är grundlagsfäst i Sverige. Av 14 kap. 2 § RF framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Kom- muner finns på lokal och regional nivå. Med uttrycken kommun eller kommunal i 14 kap. RF avses alltså även landsting.12 Utredningen använder i detta stycke begreppet kommun på samma sätt. Utöver det preciseras inte den kommunala självstyrelsen närmare, utöver att det även har föreskrivits att kommunerna har en rätt att ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter. Det har länge ansetts varken lämpligt eller möjligt att dra orubbliga eller preciserade gränser mellan statens och kommunernas kompetens. Vid tillkomsten av 1974 års reger- ingsform betonades i stället att arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och kommun i ganska vid omfattning måste ändras i takt med samhällsutvecklingen. Staten har det yttersta ansvaret för verk- samheten i samhället. Utgångspunkten är därför att riksdagen har rätt att i lag göra vissa inskränkningar i den kommunala självstyrel- sen. Regeringen behöver ett särskilt bemyndigande från riksdagen för att kunna reglera sådana inskränkningar i förordning. Inskränk- ningar kan motiveras med vikten av en reglering som ger en likvärdig
101 kap. 1 § RF.
111 kap. 4 § och 8 kap. 1 § RF.
121 kap. 7 § RF, 1 kap. 1 § KL och Prop. 2009/10:80, En reformerad grundlag, s. 209.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
service för invånare oavsett var de är bosatta. I 14 kap. 3 § RF åter- finns en proportionalitetsprincip som innebär att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nöd- vändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.13
Av 8 kap. 2 § RF följer bl.a. att grunderna för kommunernas organisation, verksamhetsformer och bestämmelser om deras be- fogenheter och skyldigheter ska regleras i lag. Av kommunallagen (2017:725, KL) framgår att kommuner och landsting själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till dess område eller invånare och som inte åligger någon annan.14 Lagregler- ingen av landstingens och kommunernas skyldigheter och möjlig- heter att organisera hälso- och sjukvården finns i huvudsak i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Gränsen för kommunernas handlings- utrymme avgörs slutligen av Högsta förvaltningsdomstolen efter laglighetsprövning av kommunala beslut.15
Områden som inte omfattas av kravet på att de ska regleras i lag faller inom regeringens s.k. restkompetens. Frågor som inte är t.ex. grunder för kommunernas organisation kan därmed regleras i förord- ning utan bemyndigande från riksdagen.16 Det har sedan länge an- setts att både regeringen och kommunerna själva kan meddela detal- jerade föreskrifter inom detta område. Regeringen grundar då sin behörighet direkt på regeringsformen, medan kommunerna via reger- ingen behöver stöd i lag.17 Det förutsätts däremot att regeringen är återhållsam med att reglera den kommunala verksamheten med hänsyn till det kommunala självstyret.18
Vid en intresseavvägning måste intresset för den kommunala självstyrelsen vägas mot intresset av en statlig styrning i frågor som är knutna till nationella mål och intressen. En grundläggande princip i lagstiftningen som styr de kommunala verksamheterna är att med- borgarna ska garanteras en likvärdig samhällsservice oberoende av var de bor i landet. Statens styrning syftar därför ofta till att skapa större
13Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdags- ordning m.m.; given Stockholms slott den 16 mars 1973, s. 190 och Prop. 2009/10:80, En refor- merad grundlag, s. 211 f.
142 kap. 1–2 §§ KL.
1513 kap. KL.
16Se 8 kap. 7 § första stycket andra punkten RF.
17Se 8 kap. 9 § RF.
18Se Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdags- ordning m.m.; given Stockholms slott den 16 mars 1973, s. 306.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
nationell likvärdighet mellan kommunerna (obs att begreppet kom- mun alltså här omfattar såväl kommuner som landsting) inom viktiga samhällsområden.19
Dagens ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvårdssystemet är resultatet av en rad reformer som bl.a. vägt principen om kommunal självstyrelse mot behovet av samordning och stöd på en mer över- gripande nivå.
2.3.4Demografisk situation, sjukdomsbörda och jämlik hälsa
Den svenska befolkningsstrukturen
Ett hälso- och sjukvårdsystems främsta uppgift är att svara mot be- folkningens behov. Dessa behov är inte statiska. Befolkningens behov av vård är tvärtom under ständig förändring. Dessutom på- verkas de av faktorer som ligger bortom hälso- och sjukvårdens kontroll. Exempelvis kan det handla om demografiska förändringar i form av en ökad urbanisering tillsammans med en åldrande befolk- ning. Behoven ser också olika ut i olika grupper. Det är därför nöd- vändigt att ha kunskap om befolkningens sammansättning och hur hälsan och behoven ser ut i olika grupper.
Invånarnas ålderssammansättning ser i dag annorlunda ut än förr. Medellivslängden har sedan 1900-talets början ökat från 50 till drygt 80 år.20 Ur ett långsiktigt perspektiv är det i synnerhet hos barn och unga som dödlighet har minskat även om vi från 1800-talet och fram- åt kan se en nedgående dödlighet också hos de allra äldsta. Exempel- vis avled nära var tionde pojke och drygt 7 procent av flickorna i de första årskullarna under 1900-talets första år.21 År 2015 låg späd- barnsdödligheten i Sverige långt under genomsnittet inom OECD.22 Även medellivslängden i Sverige placerar sig högt i internationella jämförelser. År 2015 var den svenska medellivslängden den femte högsta i EU, och 1,6 år högre än genomsnittet.23
Det förra århundradets dramatiska utveckling har drivits av en mängd faktorer. En genomgående demokratisering av det svenska
19Statskontorets rapport (2016:24) Statens styrning av kommunerna, s. 28.
20Statens folkhälsoinstitut, Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 39.
21Statens folkhälsoinstitut. Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 88.
22OECD, Infant mortality rates (indicator), 2018.
23OECD, Sverige: Landprofil hälsa 2017, 2017, s. 2.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
samhället, ett växande välstånd, utbyggnaden av välfärdsstaten, veten- skaplig utveckling och en omfattande ekonomisk strukturomvand- ling har alla varit viktiga för att frambringa det samhälle vi lever i
idag. Förändringarna har också gett upphov till en omfattande demo- grafisk transition av den svenska befolkningsstrukturen.24
Äldre i befolkningen
Ett lands befolkningsstruktur redovisas vanligen med hjälp av en befolkningspyramid, vilken åskådliggör ålders- och könssamman- sättning. Den svenska pyramiden har med tiden alltmer kommit att likna ett torn. En tidigare bred bas av unga åldersklasser har stegvis ersatts av ett växande antal i äldre åldersgrupper. Från slutet av 1980- talet till mitten av 2000-talet har antalet över 64 år varit drygt 1,5 mil- joner, men under det senaste decenniet har antalet ökat och översteg år 2017 2 miljoner. Innan år 2060 beräknas den delen av befolkningen som är äldre än 64 år överstiga 3 miljoner.25 Att allt fler äldre får en längre och friskare ålderdom är ett gott betyg för det svenska väl- färdssystemet. Utvecklingen är ytterst ett resultat av vårt ökade väl- stånd.
De demografiska förändringarna innebär samtidigt även utma- ningar. Förändringarna medför bl.a. ett nytt sjukdomspanorama för hälso- och sjukvården. Det förra århundradets kraftiga nedgång av infektionssjukdomar har i dag ersatts av ett ökande antal som lever med kroniska sjukdomar. Exempelvis har över hälften i åldersgrup- pen 65–74 år minst två kroniska sjukdomar, för personer över 85 år är den andelen drygt 80 procent. Prognoser visar på en växande andel av befolkningen i åldersgrupper över 80 år. Efter år 2025 väntas an- delen öka i snabb takt. Inom hundra år beräknas andelen kvinnor som är 80 år eller äldre att vara dubbelt så stor som i dag. Antalet män som är 80 år eller äldre förväntas tredubblas.26
24Statens folkhälsoinstitut, Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 92.
25Statistiska centralbyrån, Prognos folkmängd 2016–2060.
26SOU 2016:2, Effektiv vård, s. 74.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
Befolkningsprognos (2017), andel 80 år och äldre i befolkningen 2017 till 2110
Procent
14
Kvinnor
10
8
6
4
2
0
Källa: Befolkningsstatistik, Statistiska centralbyrån.
Ett växande antal äldre, och deras inte sällan mer komplexa och sam- mansatta behov innebär följaktligen nya utmaningar för hälso- och sjukvården. Vi kan efter en historisk återblick konstatera att en be- folknings sammansättning och behov av vård och omsorg är under en ständig förändring. Det är grundläggande för hälso- och sjukvården att följa med i den utvecklingen.
Demografisk försörjningskvot
En befolkning som lever längre och är friskare är en positiv ut- veckling. Det ställer dock krav på en ökad sysselsättning av männi- skor i arbetsför ålder. Vårt skattefinansierade välfärdsystem förut- sätter att en betydande andel av befolkningen har en sysselsättning. Om gruppen över arbetsför ålder ökar mer än grupper i arbetsför ålder resulterar det i ett demografiskt gap mellan samhällets försörj- are och försörjda.27
27SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 56.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
I dag är Sveriges försörjningskvot knappt 75.28 Det innebär att på 100 personer i arbetsför ålder finns det 75 personer som är yngre eller äldre och står utanför arbetsmarknaden. Denna kvot antas öka till en nivå på 92 personer per 100 i yrkesaktiv ålder år 2060.29
Den generella ökningen av försörjningskvoten väntas slå särskilt hårt mot vissa delar av landet. Många kommuner i Norrlands inland och sydöstra Sverige väntas innan år 2040 komma i ett läge där en person i förvärvsarbetande ålder förväntas försörja en i övriga ålders- grupper.30 Utvecklingen är en stor utmaning för ett land som Sverige som lägger en förhållandevis stor andel av BNP på offentligt finan- sierad hälso- och sjukvård. Systemets överlevnad bygger på att en tillräckligt stor andel av befolkningen förvärvsarbetar för att skapa de nödvändiga skatteinkomster som behövs för att finansiera det offentligt finansierade systemet. Om välfärdssystemen inte levererar det som människor förväntar sig riskerar tilliten och stödet till väl- färdsystemen att urholkas.
Migration
Ett lands befolkningsstruktur påverkas även av migration. Sveriges befolkning skulle i dag vara betydligt mindre och mer ålderstigen om
viinte mottagit det tillskott av migranter vi historisk haft. Invand- ring är oavsett reglering till stora delar koncentrerad till yngre för- värvsarbetande åldrar.31 En förstärkning av den åldersgruppen är en förutsättning för att vi i framtiden ska kunna försörja och vårda allt fler äldre. Den invandrade befolkningens sysselsättningsgrad behöver dock bli högre för att den utväxlingen [fullt ut] ska kunna göras. För detta krävs det sannolikt att gruppens utbildningsnivå och kompeten- ser kan höjas och tas tillvara på ett bättre sätt än i dag. Prognoser för migration är dock svåra att fastställa. Migration påverkas i stor ut- sträckning av oförutsedda omvärldshändelser och politiska beslut.32
28Försörjningskvoten beräknas ofta enbart utifrån befolkningssammansättningen genom att antalet i åldrarna 0 till 19 + 65-divideras med antalet i åldrarna 20 till 64. Mer rättvisande vore att relatera antalet som inte är sysselsatta med de sysselsatta, men det kräver antaganden om sysselsättningen, se Anderstig, C. (2012). Försörjningskvoten i olika delar av Sverige – scenarier till år 2050. Underlagsrapport 8 till Framtidskommissionen. Statsrådsberedningen. s. 10.
29SCB, Försörjningskvot 1960–2016 och prognos 2017–2060.
30SOU 2015:101, Långtidsutredningen 2015, Bilaga 7. s. 29.
31Lundkvist, L, Migration ger en yngre befolkning, 2016, s. 8–9.
32SOU 2015:101, Långtidsutredningen 2015, Bilaga 7, s. 225.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
Hälso- och sjukvårdens andel av BNP
Hälso- och sjukvårdens andel av BNP har haft en oregelbunden ut- veckling sedan 1970-talet. Sverige har sedan mitten av 1980-talet place- rat sig bland mellanskiktet av de europeiska länderna. Det senaste decenniet har emellertid hälso- och sjukvårdens andel av BNP ökat och inom EU var det 2016 endast Tyskland som lade en större andel av BNP på hälso- och sjukvård.33 Det handlar dock framför allt om att hälsoräkenskaperna har anpassats till en internationell standard för redovisning. I dag redovisas tjänster som gäller personlig om- vårdnad inom omsorgen om äldre och personer med funktions- nedsättning till hälso- och sjukvårdkostnader, även om de insatserna i svensk lagstiftning inte faller under HSL.34 Kostnaderna för om- sorgen av äldre och personer med funktionshinder är i Sverige stor, och i internationella jämförelser större än i de flesta andra länder. Andra länder med hög andel av hälso- och sjukvårdkostnaderna in- om omsorgen för äldre och personer med funktionsnedsättning är exempelvis Norge, Danmark, Nederländerna och Belgien. Den höga andelen av utgifterna speglas emellertid av goda resultat i omsorgens kvalitet. Exempelvis faller Sverige mycket väl ut i OECD:s jämförel- ser både när det gäller den självskattade hälsan och upplevda begräns- ningar av dagliga aktiviteter hos personer över 65 år.35
33OECD, Health at a Glance 2017: OECD Indicators, 2017.
34Statistiska centralbyrån, Förändring av Hälsoräkenskaperna – publicering mars 2015, 2015.
35OECD, Health at glance 2017, 2017.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
Hälso- och sjukvårdens andel av BNP för länder med rapporterade värden (slutgiltiga och utan kommentar om avvikande metod) för 2015
USA Schweiz Tyskland Frankrike Sverige Nederländerna Belgien Danmark Österrike Norge Storbritannien Finland Spanien Italien Portugal Slovenien Grekland Irland Sydkorea Ungern Tjeckien Slovakien Estland Polen Lettland
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
Procent
Därav omsorgen av äldre och personer med funktionsnedsättning
Källa: OECD.
Hälsan i befolkningen
Även om den demografiska situationen rymmer utmaningar är det viktigt att understryka att folkhälsan i Sverige i flera avseenden ut- vecklas positivt. Medellivslängden ökar samtidigt som den självskattade hälsan förbättras. Dödligheten har t.ex. minskat i sjukdomar kopplade till cirkulationsorganen och i de fyra vanligaste formerna av cancer.36 Allt oftare används data från det globala sjukdomsbördeprojektet (GBD, Global Burden of Disease) för att kvantifiera folkhälsan både nationellt och internationellt. Sjukdomsbördeprojektet visar på den
36Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2017, 2017, s. 11.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
relativa betydelsen olika sjukdomar och riskfaktorer har för folk- hälsan i olika länder och utvecklingen över tid.37. Av de 230 indikatorer som knutits till Agenda 2030 (jfr avsnitt 2.3.2) är 47 direkt kopplade till hälsa.38 Av dessa ingår 33 i det globala sjukdomsbördeprojektet. Sverige placerade sig utifrån ett samlingsmått av dessa indikatorer år 2015 på en delad förstaplats av totalt 188 länder. Sverige kan därför sägas vara ett land med en god folkhälsa ur ett internationellt per- spektiv.39
Samtidigt finns det, i Sverige liksom i resten av världen, stora skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället. Mot den bakgrun- den tillsatte regeringen i juni 2015 en Kommission för jämlik hälsa. Till grund för kommissions uppdrag låg regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. I sitt slutbetän- kande SOU 2017:47 redogjorde kommissionen för sju centrala om- råden där jämlika villkor och möjligheter skulle bidra till mer jämlik hälsa. Kommissionen menar att ojämlikhet i hälsa utgörs av syste- matiska skillnader i hälsa mellan sociala grupper, och att dessa tar sig två delvis olika uttryck – dels som en gradient som löper genom hela samhället, dels som hälsoproblem i grupper i särskilt utsatta situa- tioner eller positioner. Hälsan och dess bestämningsfaktorer ingår i ett pågående samspel. Kommissionen menar att ojämlikhet i hälsa uppkommer som ett resultat av ojämlikhet till resurser, villkor och möjligheter mellan olika sociala grupper.40 Regeringen valde i april 2018 att gå vidare med vissa av förslagen från kommissionens slutbetän- kande, se avsnitt 4.2.1.
Sverige har historiskt spelat en aktiv roll i arbetet med FN och WHO:s resolutioner och EU-rådslutsatser om social jämlikhet i hälsa. Medlemsländerna har genom dessa gjort vissa frivilliga åtaganden att tillämpa ett sektorsövergripande arbetssätt (health in all policies) i arbetet med folkhälsans sociala bestämningsfaktorer.41 Kommissionen för jämlik hälsa är enig med WHO om att hälso- och sjukvården inte
37IHME, About GDB – The Global Burden of Disease: a critical resource for informed policy- making.
38Lim, SS, Allen, K, Bhutta, ZA, Dandona, L, Forouzanfar, MH, Fullman, N, et al. Measuring the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries: a baseline analysis from the Global Burden of Disease Study 2015, 2015, s. 1813–1850.
39Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2017, En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat. 2018, s. 14.
40SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 31.
41WHO, Health in all policies: Helsinki statement. Framework for country action, 2014.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
ensam kan lösa den växande hälsoproblemen. I stället menar man att ett tålmodigt arbete med många olika frågor inom ett brett spektrum av sektorer är nödvändigt.42
Levnadsvanor
Tobak, narkotika och alkoholvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, och ohälsosamma matvanor är välkända riskfaktorer för att insjukna i våra stora folksjukdomar som cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Hälsan påverkas därför direkt av en individs levnadsvanor.
Folkhälsomyndigheten samlar regelbundet in information om dessa levnadsvanor. Myndigheten konstaterar i sin årsrapport 2018 att utvecklingen det senaste decenniet har varit positiv. Daglig tobaks- rökning minskade mellan 2006 och 2016 från 13 till 9 procent. Även riskkonsumtionen av alkohol minskar något. Folkhälsomyndigheten kan dock konstatera en sämre utveckling när det gäller fysisk aktivitet och en stillasittande fritid.43 Den generella positiva utvecklingen är å andra sidan inte positiv för alla. Många hälsorisker är avsevärt mer omfattande bland låginkomsttagare och lågutbildade. Exempelvis är rökning tre gånger vanligare hos den delen av befolkningen med lägst utbildning jämfört med den delen med högst utbildning. Fetma är också 50 procent vanligare bland de med lägst utbildning. Vi kan också se vissa skillnader mellan män och kvinnor. Riskkonsumtion av alkohol är exempelvis högre bland män än hos kvinnor. Detsamma gäller fysisk aktivitet där något fler män än kvinnor uppger att de har en stillasittande fritid.44
Livsvillkor
Folkhälsomyndighetens årsrapport 2018 visar att livsvillkoren i lik- het med levnadsvanor generellt har förbättrats det senaste decenniet. Den ekonomiska standarden har förbättrats för de flesta samtidigt som sysselsättningsgraden har höjts. År 2016 befann sig 67 procent av invånarna mellan 17 och 74 år i sysselsättning. Andelen som varken arbetar eller studerar har sjunkit något under perioden.
42SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 298.
43Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018, s. 14.
44Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
Utbildningsnivåerna i Sverige stiger och en allt större del av be- folkningen har gymnasial och eftergymnasial utbildning. År 2016 gick 87 procent av eleverna i årkurs 9 ut grundskolan med behörig- het till gymnasiet. Vidare är andelen gymnasielever som tar examen inom 4 år 71 procent 2016. Flickor visar ett generellt bättre skol- resultat än pojkarna. Ett större antal flickor än pojkar lämnar årkurs 9 med behörighet till gymnasiet. Det är också en större andel flickor som tar examen från gymnasieskolan inom 4 år. Det har konse- kvenser för möjligheten till sysselsättning. Sysselsättningsgraden är lägst i gruppen med endast förgymnasial utbildning (61 procent), jämför med gymnasial (84 procent) respektive eftergymnasial examen (89 procent). Män har emellertid fortfarande både en högre syssel- sättningsgrad och högre inkomst än kvinnor.45
Hälsan i olika grupper
Hälsan i befolkningen ser olika ut för olika grupper. Hälso- och sjukvården ska enligt lag sträva efter att uppnå en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen genom att prioritera dem med störst behov.46 En jämlik hälso- och sjukvård innebär enligt Socialstyrelsen att vård ska ges på lika villkor till alla oavsett bostads- ort, ålder, kön, etnisk eller religiös tillhörighet och sexuell läggning.47 I detta avsnitt redovisas skillnader som de senaste åren uppmärksam- mats utifrån dimensioner som utbildning, geografi, ålder och kön. Även skillnader i hälsa mellan särskilt utsatta grupper och övriga invånare lyfts fram. Utbildningsnivå används som huvudsaklig indi- kator för socioekonomisk position. Det är också den indikator som oftast används i hälsostatistik.48 Utbildning är självklart inte den enda eller viktigaste gradienten för social position. En examen från gym- nasieskolan är emellertid en av de starkaste determinanterna för en god hälsa.
45Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018, s. 15–16.
46Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), kap. 3 § 1.
47Socialstyrelsen, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård, Lägesrapport, 2017, s. 31.
48SOU 2016:55, Det handlar om jämlik hälsa – delbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 51.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
Medellivslängd
År 2016 var medellivslängden 80 år för män och 84,1 år för kvinnor. Medellivslängden har det senaste decenniet ökat för alla utbildnings- grupper utom dem med endast förgymnasial utbildning. Skillnaderna återspeglas också i återstående medellivslängd vid 30 års ålder. 2016 skiljde det 6,2 år mellan dem med förgymnasial och dem med efter- gymnasial utbildning. Skillnaden mellan män och kvinnor var 3,3 år. Ojämlikhet i livslängd mellan endast grundskoleutbildade och de med någon form av eftergymnasial utbildning har ökat sedan 1994. Exem- pelvis har män med enbart grundskoleutbildning under en 20-årsperiod fått två extra levnadsår. Samtidigt har utvecklingen varit betydligt mer gynnsam för män med någon form av eftergymnasial utbildning som sedan 1994 fått fyra extra levnadsår. Ojämlikhet i livslängd har alltså ökat de två senaste decennierna.49 Kvinnor är särskilt drabbade. Bland kvinnor med endast grundskoleutbildning har den återstående medellivslängden vid 30 års ålder i princip stått oförändrad sedan mitten av 1990-talet. Det finns fortfarande stora skillnader mellan kvinnor och män, mellan och inom utbildningsgrupper. En generell trend det senaste decenniet är att män inom samma utbildningsgrupp har haft en mer positiv utveckling än kvinnor, men från en lägre nivå.
Folkhälsomyndigheten belyser att det är viktigt att också påpeka att uppgifter om utbildningsnivå ofta saknas för många utrikes födda. Dessa inkluderas därför inte i statistiken.50 Det kan vara problema- tiskt då det är vanligare med ekonomiska och sociala problem i denna grupp. Trots stora skillnader i livslängd står sig Sverige bra i inter- nationella jämförelser. Medellivslängden var 2016 den femte högsta i EU.51
49Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018, s. 12.
50Folkhälsomyndigheten, Folkhälsan i Sverige 2016 – Årlig rapportering, 2016, s. 15.
51OECD, Sverige: Landprofil hälsa 2017, 2017, s. 2.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
Självskattad hälsa
Andel som uppgett att deras allmänna hälsotillstånd är bra eller mycket bra, 16–84 år
Procent |
|
|
Utbildning, kön |
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
85 |
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
75 |
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
65 |
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
55 |
|
|
|
|
|
|
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
|
Förgymnasial, kvinnor |
|
|
Gymnasial, kvinnor |
|
Eftergymnasial, kvinnor |
|
Förgymnasial, män |
|
Gymnasial, män |
|
|
Eftergymnasial, män |
Källa: Hälsa på lika villkor, Folkhälsomyndigheten.
Den självskattade hälsan, dvs. hur befolkningen själva bedömer sin egen hälsa mäts i SCB:s undersökningar om befolkningens levnads- förhållanden (ULF-undersökningarna) och den nationella folkhälso- enkäten (Hälsa på lika villkor).
Den självskattade hälsan har övergripande haft en god utveckling under den senaste tioårsperioden. I Eurostats jämförelser mellan de europeiska länderna uppvisar Sverige det fjärde högsta värdet. Andelen som svarat att hälsan är bra eller mycket bra var i Sverige 80 procent jämför med Lettlands 46 procent.52 Trots det förekommer det också här stora skillnader mellan könen och olika utbildningsgrupper. Kvin- nor upplever inte lika god hälsa som män samtidigt som lågutbildade skattar sin hälsa som sämre än de med högre utbildning. Bland männen
52Eurostat, Self-perceived health statistics.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
uppger 76 procent att de anser sig ha god eller mycket god hälsa. Hos kvinnorna är den siffran 71 procent.
När det kommer till självskattat psykiskt välbefinnande existerar inga större skillnader mellan utbildningsgrupper. Däremot är an- delen som uppger nedsatt psykiskt välbefinnande lägre bland män än bland kvinnor. En liknande utveckling kan konstateras också hos skolelever. Flickor uppger oftare än pojkarna att de upplevt psykiska eller somatiska besvär.
Vi kan också se ett sämre självskattat psykiskt hälsotillstånd hos invånare födda utanför Europa. Bland personer födda utanför Europa är det 26 procent som uppger nedsatt psykiskt välbefinnande under 2016, jämfört med 14 procent bland personer födda i Sverige.53
Dödlighet och dödsorsaker
Den ökande medellivslängden speglas av att den förtida dödligheten minskar på flera områden. Dödligheten i cirkulationsorganen har t.ex. minskat redan 1980-talet, både för kvinnor och män. Även i tre av de fyra vanligaste formerna av cancer: prostatacancer, bröstcancer och tjock- och ändtarmscancer har dödligheten minskat. Hjärtsjuk- domar är trots sjunkande nivåer fortfarande den totalt sett vanligaste dödsorsaken i Sverige.
Den sociala gradienten är likväl tydlig också i den förtida död- ligheten. Uppdelat i olika utbildningsgrupper syns en högre dödlighet bland de med kort utbildning jämfört med de med en lång utbildning. Dödsorsaker som hjärtsjukdom, stroke, cancer, olyckor, självmord och alkoholrelaterade orsaker är alla vanligast bland de med kort utbild- ning. Både bland kvinnor och män har dödligheten i såväl cancer som hjärt- och kärlsjukdomar minskat betydligt mer bland de med efter- gymnasial utbildning än dem med förgymnasial utbildning.54
Psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa är i dag ett av de stora folkhälsoproblemen. Nedsatt psykiskt välbefinnande är särskilt tydligt bland kvinnor och yngre åldersgrupper. Folkhälsomyndigheten har visat att under perioden
53Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018, s. 13.
54Folkhälsomyndigheten, Folkhälsan i Sverige 2016 – Årlig rapportering, 2016, s. 7.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
2006–2016 ökade andelen med nedsatt psykiskt välbefinnande bland både kvinnor och män, i de flesta åldersgrupper och bland grupperna med förgymnasial och gymnasial utbildningsnivå. Ökningen har fram- för allt skett i de yngre åldersgrupperna. I åldersgruppen 16–29 år upp- gav 23 procent att de har nedsatt psykiskt välbefinnande. Motsvarande andel bland personer i åldern 30–44 år var 17 procent och i gruppen 45–64 år var andelen 14 procent. I åldersgruppen 65–84 år var andelen 8,7 procent. Folkhälsomyndigheten konstaterar också en skillnad mel- lan kvinnor och män. År 2016 uppgav 19 procent bland kvinnor och 12 procent bland män nedsatt psykiskt välbefinnande. Nationella folk- hälsoenkäten visar bara på små skillnader utifrån utbildningsnivå.55
Befolkningens psykiska ohälsa återspeglas också i övrig statistik. Socialstyrelsens utvärdering visar bland annat på en ökad dödlighet i somatiska sjukdomar för personer med psykisk ohälsa. Den totala ökningen i medellivslängd omfattar inte personer med psykiatriska diagnoser.56
Regionala skillnader
Det finns även stora regionala variationer i hälsa. Medellivslängden skiljer sig mellan norra och södra Sverige och mellan stad och lands- bygd. Folkhälsan är generellt bättre i södra än i norra Sverige samt i vissa typer av kommuner. Det finns stora skillnader mellan storstäder och förortskommuner. I Danderyd, Lidingö, Kungsbacka och Vellinge är medellivslängden bland de högsta i Sverige. I förortskommuner som Botkyrka och Sundbyberg är medellivslängden betydligt kortare.57 Generellt är gradienter som utbildningsnivå lägre i glesbygd och mindre kommuner än i städer. Aktuella studier har visat att hälsoutvecklingen i storstäderna är bättre än i övriga landet.58 Det är i sammanhanget viktigt att vara medveten om de demografiska förändringar som sker i Sverige i dag, inte minst i form av en snabb urbanisering. Storstads- regionerna har en snabbare befolkningstillväxt tillsammans med gene-
55Folkhälsomyndigheten, Folkhälsan i Sverige 2016 – Årlig rapportering, 2016, s. 18–21.
56Socialstyrelsen, Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016, 2017.
57Statistiska centralbyrån, Befolkningsstatistik – Kommuner med högst och lägst medelålder.
58Läkartidningen, Agardh et al, Hälsoutvecklingen i Stockholm bättre än i övriga landet – Jäm- förelse av hälsoläget utifrån globala sjukdomsbördeprojektet.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
rellt högre utbildningsnivå än övriga landet. Individer med högre ut- bildning lämnar i dag i stor utsträckning övriga delar av landet till fördel för storstadsregionerna.59
Särskilt utsatta grupper
Barn och ungdomar
Våren 2018 föreslog regeringen att göra FN:s barnkonvention till svensk lag. Lagen är menad att synliggöra barnets rättigheter i all offentlig verksamhet.60 Sverige har historisk placerat sig väl i inter- nationella jämförelser av barns hälsa och välbefinnande. När OECD 2009 rankade villkoren för barn unga i 30 OECD-länder fanns Sverige på en delad förstaplats tillsammans med Island.61 Aktuella rapporter pekar dock på sämre resultat.62 I UNICEF:s jämförelse av välbefin- nandet hos barn i åldrarna 11–15 år hamnar Sverige först på plats 22 av 35. Psykosomatiska besvär blir allt vanligare. Nästan var femte barn i Sverige uppger att de dagligen har besvär med huvudvärk och illamående. Flickor mår generellt sämre än pojkar. Folkhälsomyndig- hetens återkommande undersökningen ”Skolbarns hälsovanor” visar att andelen 13-åringar som anger att de har minst två psykiska eller psykosomatiska besvär mer än en gång i veckan har ökat under de senaste 20 åren.63 Även Socialstyrelsen har visat att barn- och ung- domars psykiska ohälsa har ökat under 1990-talet och 2000-talet. Framför allt är det depressioner och ångestsjukdomar som ökar.64
Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärde- ring har undersökt i vilken utsträckning barns hälsa i Sverige skiljer sig åt beroende på familjens ekonomiska och sociala status.65 Bland annat visar man på att barn med högst socioekonomisk status har 40–45 procent lägre sannolikhet att bli inskriven på sjukhus. Ohälsa i barn och ungdomsåren väntas även få konsekvenser längre fram i livet.
59SOU 2015:101, Långtidsutredningen 2015, Bilaga 7, s. 160.
60Prop. 2017:18:186, Inkorporering av FN:s konvention om barnets rättigheter.
61OECD, Doing Better for Children, 2009.
62UNICEF, ‘Fairness for Children: A league table of inequality in child well-being in rich countries’,
Innocenti Report Card 13, 2016.
63Folkhälsomyndigheten, Skolbarns hälsovanor, 2016.
64Socialstyrelsen, Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016, Stockholm, 2017, s. 8.
65Mörk, E., Sjögren, A., och Svaleryd, H, ”Hellre rik och frisk – om familjebakgrund och barns hälsa”, 2014.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
Exempelvis tar bara 60 procent av barn med psykisk ohälsa examen från gymnasiet.66
Personer med funktionsnedsättning
I den senaste kartläggningen från Folkhälsomyndigheten redovisas att personer med funktionsnedsättning genomgående har sämre livs- villkor, sämre levnadsvanor och sämre hälsa än personer utan funk- tionsnedsättning. Endast 42 procent av personer med funktionsned- sättning uppgav att hälsan var god, hos övriga befolkningen var siff- ran 82 procent.67 Hälsan bland personer med fysisk funktionsned- sättning har dock förbättrats på vissa områden de senaste tio åren.
Skillnader i hälsa kan delvis förklaras utifrån att personer med funktionsnedsättning har sämre förutsättningar för hälsa. Exempel- vis förvärvsarbetar personer med funktionsnedsättning i mindre ut- sträckning än övriga befolkningen. Särskilt kvinnor med funktions- nedsättning har svårt att komma in på arbetsmarknaden. Dessutom är en stillasittande fritid, fetma, rökning och en låg konsumtion av frukt och grönt vanligare bland personer med funktionsnedsättning jämfört med övrig befolkning.68
I Socialstyrelsens slutrapport om den funktionshinderspolitiska strategin 2011–2016 visar man bland annat att personer med funk- tionsnedsättning inte alltid får samma somatiska vård som andra patienter. Exempelvis är risken att dö i bröstcancer mer än dubbel så stor för patienter med LSS-insatser jämfört med bröstcancerpatien- ter utan.69 Våren 2017 besvarade drygt två tusen personer med funktionsnedsättning frågor om bland annat hälsa i Myndigheten för delaktighets undersökningspanel Rivkraft. Flera deltagare uttryckte behov av en stödperson i kontakten med vården. Många som inte haft möjlighet till en sådan person upplevde ett dåligt bemötande, och en oförståelse inför deras vårdbehov. Nästan hälften av deltagarna i Riv- kraft uppgav att de känt sig diskriminerade i sin kontakt med vården.
66Mörk, E., Sjögren, A., och Svaleryd, H, ”Hellre rik och frisk – om familjebakgrund och barns hälsa”, 2014.
67Folkhälsomyndigheten, Slutrapportering av regeringsuppdrag inom ramen för ”En strategi för genomförande av funktionshinders-politiken 2011–2016”, 2016, s. 56.
68Folkhälsomyndigheten, Slutrapportering av regeringsuppdrag inom ramen för ”En strategi för genomförande av funktionshinders-politiken 2011–2016”, 2016, s. 30, 44.
69Socialstyrelsen, Socialstyrelsens delmål i den funktionshinderspolitiska strategin – Slutrapport, 2016.
SOU 2018:39 |
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
Upplevd diskriminering är särskilt vanligt bland kvinnor. Orsaker till diskriminering uppgavs bland annat vara otillgängliga bokningssystem, vårdlokalers fysiska otillgänglighet och ett kränkande bemötande från vårdpersonalen.70
Utrikes födda
En betydande del av Sveriges befolkning består i dag av personer födda i ett annat land. Dessa invånare har flyttat till Sverige av olika anledningar och har diversifierade bakgrunder och förutsättningar. Hälsan varierar stort mellan olika grupper. Barnombudsmannen har uppmärksammat att ungefär en tredjedel av flyktingar i Sverige lider av någon form av psykisk ohälsa såsom hög nivå av stress, posttrau- matiskt stressyndrom och depression. Barn och ungdomar är särskilt utsatta.71 Utrikes födda bedömer sitt hälsotillstånd som sämre än inrikes födda. Stora skillnader i utbildningsbakgrund gör det emeller- tid svårt att prata om utrikes födda som en enhetlig grupp. Ojäm- likheten i hälsa mellan utrikes och inrikes födda återspeglas likväl inte i en ökad förtida dödlighet. Totalt sett skiljer den återstående medellivslängden lite mellan utrikes och inrikes födda, i synnerhet bland kvinnor.72
Homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner (Hbtq-personer)
Skillnader i hälsa mellan hbtq-personer och övriga befolkningen åter- finns i synnerhet vad gäller psykisk hälsa. I Folkhälsomyndighetens års- rapport 2017 rapporteras det att hbtq-personer uppger genomgående sämre livsvillkor och främst sämre psykisk hälsa i jämförelse med heterosexuella och CIS-personer. Det gäller främst självskattad hälsa, suicidtankar, suicidförsök, självrapporterade psykiska och somatiska besvär bland unga, ängslan, oro eller ångest samt självrapporterat ned- satt psykiskt välbefinnande.73 Socialstyrelsen publicerade 2016 en rap- port som analyserar förekomsten av psykisk ohälsa genom användning
70Myndigheten för delaktighet, Uppföljning av funktionshinder-politiken, 2017, s. 12.
71Barnombudsmannen, Nyanlända barns hälsa, 2017.
72SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 46.
73Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2017, 2017, s. 15.
Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter |
SOU 2018:39 |
av psykofarmaka och mortalitet utifrån registeruppgifter om personer i samkönade äktenskap.74 Rapporten är följaktligen begränsad. Rap- porten pekade bland annat på ett högre riskbruk av alkohol hos kvin- nor i samkönade äktenskap. Bland männen i samkönade äktenskap fanns en ökad förekomst av allvarlig psykisk sjukdom. Vidare kon- staterar rapporten att hbtq-gruppen löpte högre risk att dö i förtid. Stressrelaterad ohälsa kan till viss del tolkas som en ökad risk för diskriminering.75
74Socialstyrelsen, Psykisk ohälsa bland personer i samkönade äktenskap, 2016.
75Socialstyrelsen, Psykisk ohälsa bland personer i samkönade äktenskap, 2016, s. 15.
3 Omvärldsbevakning
3.1Primärvård – vad är det i en internationell kontext?
I en kommande flaggskeppsrapport från OECD om ”Primärvårdens framtid” framhålls att det i dagsläget saknas en entydig gemensam internationell definition av primärvård. En av de tidigaste och kanske mest välkända definitionerna är dock den som återfinns i Alma Ata deklarationen, antagen vid WHO-konferensen om primärvård i Alma Ata 1978. Den fastslår bl.a. att primärvård är
…the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process.
Deklarationen framhåller även att primärvård omhändertar de huvud- sakliga hälsoutmaningarna i ett samhälle och tillhandahåller såväl hälso- främjande och sjukdomsförebyggande tjänster som behandlande och rehabiliterande. Vidare fastslås att primärvård går utöver den vård som ges av allmänläkare, och omfattar även andra vårdprofessioner såsom t.ex. sjuksköterskor, barnmorskor och stödpersonal.1
Efter Alma Ata deklarationen har flera olika experter och organi- sationer kommit med justeringar och egna versioner av definition på primärvård. Bland dessa kan följande exempel noteras:
•Starfield (1994): Primärvård är den nivå i hälsosystemet som ut- gör ingång till systemet för alla nya behov och problem, som ger personfokuserad (inte sjukdomsorienterad) vård över tid, som ger vård för alla behov förutom väldigt sällsynta tillstånd samt koor- dinerar eller integrerar vård som ges på andra håll, av andra aktörer.2
1WHO, Alma Ata Deklarationen, 1978.
2Utredningens översättning. Fritt efter Starfield 1994.
83
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
•Internationella migrationsorganisationen (IOM) (1994): Primär- vård är tillhandahållandet av integrerade, tillgängliga hälso- och sjukvårdstjänster av kliniker som är ansvariga för att adressera en övervägande del av personliga hälsobehov, under utvecklande av ett sammanhängande partnerskap med patienter och praktiserande i kontexten av familj och samhälle.3
•Kringos et Al. (2014): Primärvård är den första nivån av profes- sionell vård dit människor kommer med sina hälsoproblem och där majoriteten av befolkningens behandlande och förebyggande hälsobehov tillgodoses.4
•European Commission Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health (2014): Primärvård är tillhandahållande av allmänt tillgängliga, integrerade, personcentrerade, (vitt)omfattande hälso- och sjukvårds- samt samhällstjänster som ges av ett team av yrkes- personer, vilka ansvarar för att möta en stor majoritet av personliga hälsobehov. Dessa tjänster ges i ett sammanhängande partner- skap med patienter och informella vårdgivare och i kontext av familj och samhälle, samt spelar en central roll i den övergripande koordineringen och kontinuiteten i människors vård.5
Begreppet primärvård (primary care) kan alltså referera till såväl en viss typ av vård (allt ifrån delar av perinatal vård till vård i livets slutskede och vård vid psykisk ohälsa) som en nivå i hälsosystemet, jämte sekundär vård och tertiär vård. Som OECD konstaterar i sin rapport ”The Future of primary care” delar de flesta olika definitioner ändå visa huvuddrag, nämligen att primärvården
–utgör första linjens vård och ingång för alla ”nya” hälsoproblem
–inkluderar tillhandahållande av mobila tjänster/mobil vård
–ges nära patientens hem, eller t.o.m. i hemmet
–är patientfokuserad, till skillnad från sjukdoms- eller organfokuserad
–ger generell vård och tillhandhåller en bredd av tjänster för alla van- ligt förekommande hälsobehov i befolkningen
3Utredningens översättning. Fritt efter IOM 1994.
4Utredningens översättning. Fritt efter Kringos et al 2014.
5Utredningens översättning. Fritt efter EC expert panel on effective ways of investing in health 2014.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
–är en integrerad del av hälso- och sjukvårdssystemet och koordi- nerar även den vård som eventuellt ges av andra vårdgivare, samt har möjlighet att remittera till övrig specialistvård.6
3.2Utblick mot Europa
3.2.1Blickarna vänds mot primärvården runtom i Europa
Det finns i dagsläget alltmer övertygande evidens, även om det fort- satt förkommer olika resultat vad gäller vissa av relationerna, för att en välfungerande primärvård är associerat med lägre nivåer av und- vikbar sluten vård, färre besök på akutmottagningar, bättre hälso- utfall, mer jämlikhet samt långsammare ökningar i kostnaderna för hälso- och sjukvården.7 Det är mot denna bakgrund som vi ser en internationell rörelse av ökade satsningar på en stärkt första linjens vård, en stärkt primärvård, här i Europa och runtom i världen. En stark primärvård bedöms vara ett effektivt sätt att adressera nuvarande och kommande utmaningar kopplat till den demografiska situationen, ökningen av sjukdomsbördan från kroniska sjukdomar samt en ojäm- lik hälsa.
När man då idag internationellt talar om en välfungerande primär- vård tar man generellt sikte på en primärvård som är:
•Tillgänglig: geografiskt såväl som ekonomiskt, men även vad gäl- ler väntetider.
•Vittomfattande: den erbjuder en bred rad av tjänster, såväl behand- lande som preventiva.
•Sammanhängande: vårdgivaren/utföraren känner till såväl patien- tens medicinska historik som dess livssituation och den samord- nar patientens vårdprocesser som skär över olika delar av hälso- systemet samt guidar patienten genom systemet.8
I takt med att uppmärksamheten hos fler och fler länder riktats mot primärvården har beslutsfattare och andra aktörer även börjat efter- fråga mer kunskap och evidens om primärvården. Både på hemma- plan och vad gäller jämförelser med andra länder. De senaste åren har
6OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 6.
7OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 8.
8OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 7–8.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
diverse olika kartläggningar och projekt som tar sikte på att belysa primärvårdens funktion, organisering och resultat påbörjats i olika organisationer. Till exempel publicerade det europeiska hälsoobser- vatoriet9 2015 två volymer på temat ”Building primary care in a changing Europe”. Den ena innehåller jämförelser av primärvården i de europeiska länderna ur en rad olika aspekter. Den andra innehåller landspecifika rapporter. EU och OECD har också intresserat sig för området. EU:s ”State of the Health in EU” – rapport från 2017 fram- håller som en av sina fem huvudslutsatser att ”En stark primärvård guidar patienter genom hälsosystemet och bidrar till att undvika onödiga utgifter”.10 OECD:s hälsokommitté beslutade i sitt arbets- program för 2017–2018 att ta fram en flaggskeppsrapport om ”Primär- vårdens framtid”. Rapporten ska diskutera hur primärvården behöver utvecklas för att möta behoven och utmaningarna i hälsosystemen i OECD-länderna samt försöka identifiera hur en välfungerande primär- vård kommer att se ut om 10–20 år. En förhandsversion av rapporten utgör underlag till vår utredning11. OECD har även under 2017 publi- cerat olika arbetspapper kring olika aspekter av primärvård, t.ex. sjuk- sköterskor i mer avancerade roller i primärvården samt organisering av primärvård utanför kontorstid. Även EU:s expertgrupp för hälsa (Expert Panel on Health) har intresserat sig för primärvården. I feb- ruari 2018 publicerade man t.ex. ett ”yttrande” kring verktyg och meto- der för att utvärdera primärvården. Detta yttrande har också spelats in till den större rapport på samma tema som EU:s expertgrupp om utvärdering av hälsosystem publicerade i mars 2018.12
Dessa olika studier och rapporter utgör mycket välkomna till- skott till den samlade kunskapsbasen om primärvård. Överlag är det dock så, vilket de olika rapporterna och organisationerna också fram- håller, att vi i jämförelse med övriga delar av våra hälsosystem har mycket knapphändig information om vår primärvård. Det är en iakt- tagelse som gäller generellt, inte bara i Sverige. På grund av avsak- naden av en tydligt internationellt gemensamt överenskommen defini- tion av primärvården, och hur den bör utvärderas och följas upp, så blir det också så att de jämförelser man nu försöker göra ofta dels baseras
9Ett partnerskap, där Sverige ingår, som organisatoriskt sorteras under WHO EURO.
10European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017.
11OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017.
12Expert Group on Health Systems Performance Assessment, A New Drive for Primary Care in Europe: Rethinking the Assessment Tools and Methodologies, 2018.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
på bristfälliga data och dels jämförs en hel del data som inte lämpar sig för jämförelser mellan länder.13
Varje hälsosystem har dessutom utvecklats i sin lokala historiska och politiska kontext. Olika länders hälso- och sjukvårdssystem, och deras ”primärvårdar”, är sinsemellan mycket olika vad gäller såväl hur dessa är styrda som finansierade och organiserade. I många länder är t.ex. primärvården historiskt sett framför allt uppbyggd kring (privata) enmanspraktiker med allmänläkare och kanske någon enstaka sjuk- sköterska/stödpersonal. I Sverige däremot har vi sedan 1970/1980-tal framförallt organiserat oss kring större vård-/hälsocentraler där många fler olika legitimerade grupper av vårdpersonal arbetar. Internationellt sett har Sverige kommit relativt långt i det man internationellt benäm- ner ”kompetensväxling” (task shifting), dvs. att använda sina personal- resurser på bästa sätt genom att skifta över en del av uppgifter som kanske av tradition gjorts av en viss yrkesgrupp till andra yrkesgrup- per. Yrkesgrupper som med modern utbildning, kunskap och sam- mansättning av vårdteam än mer effektivt och kvalitativt kan utföra uppgiften än de som av tradition/hävd gjort det.
Ett ökande intresse och olika initiativ för att skapa mer kunskap och mer jämförbar statistik är ett mycket välkommet och nödvän- digt steg i sig för att skapa förutsättningar för en mer kunskaps- och evidensbaserad primärvård. Vi måste dock samtidigt i nuläget alltså vara försiktiga med alltför långtgående tolkningar av olika internatio- nella jämförelser.
3.2.2Gemensamma utgångspunkter och trender
Även om hälsosystemen runtom i världen och Europa skiljer sig åt vad gäller utformning och kontext så har dock analyserna av varför det finns ett behov av att satsa på att stärka första linjens vård och primärvården en tydlig gemensam kärna. I Världshälsorapporten om primärvård från 2008 framhåller WHO tre trender som är karakte- ristiska för våra konventionella hälsosystem och som underminerar hälsosystemens förmåga att leverera en god och jämlik vård:
13Utredningens dialog/möten med WHO EURO, OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 11, European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017, s. 13.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
–De är sjukhustunga och har ett oproportionerligt fokus på sjuk- hus, subspecialisering och tertiärvård. WHO pekar på att detta bl.a. drivs av professionella traditioner och intressen men även i hög grad av den teknologiska utvecklingen och den ekonomiska tyngden i läkemedels- och medicinteknikbranschen. Rapporten understryker att detta leder till onödiga kostnader i form av onödig medikalisering samt behandlingsrelaterade skador.
–De lider av fragmentisering, bl.a. på grund av ökande (sub)specia- lisering, kortsiktighet i hur resultat följs upp och för mycket fokus på enskilda program och projekt.
–Genomgripande kommersialisering av hälso- och sjukvård i system som inte är reglerade.14
Knappt 10 år senare visar OECD också på en rad gemensamma ut- maningar som dess medlemsländer står inför i förhållande till såväl innehåll som struktur för utbyggnaden av en stark primärvård. I prin- cip genomgående står man inför stora utmaningar vad gäller kompe- tensförsörjningen av primärvården. Utmaningarna är bl.a. kopplade till stora pensionsavgångar samt en ändrad och ökande arbetsbörda p.g.a. ändrad demografi och sjukdomsbörda. Utmaningarna riskerar att göra primärvården mindre attraktiv som arbetsplats. En ojämn fördelning av allmänläkare och andra vårdkompetenser mellan större städer och mer glesbefolkade områden är också en utmaning som åter- finns i de flesta länder. Ändrade attityder och värderingar hos yngre medarbetare, som t.ex. i lägre grad attraheras av den typ av ensam- arbete, dygnet runt, som traditionellt sett förknippats med rollen som allmänläkare i många system, utgör en annan utmaning för kompetens- försörjningen.
Många olika länder är också i en process av att omfördela ansvar för vissa uppgifter från en av vårdens yrkeskategorier till en eller flera andra, dvs. man jobbar med att i sina respektive system kompetens- växla för att använda alla resursers kompetens på optimalt sätt. På många håll möter dock sådana förändringar också på motstånd från professioner som inte vill släppa ifrån sig uppgifter. OECD lyfter också utmaningar med att säkerställa att utbildning och fortbildning
14WHO, Now more than ever, World Health Report 2008, 2008.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
för de olika yrkeskategorierna inom primärvården svarar mot de – föränderliga – behov som primärvården förväntas svara upp mot.15
Det finns också en gemensam trend i OECD-länderna att gå mot gruppraktiker (där flera allmänläkare tjänstgör tillsammans och även tillsammans med andra yrkeskategorier) snarare än enmanspraktiker (där enskilda allmänläkare har egna praktiker). OECD framhåller också att detta är ett steg i rätt riktning när det gäller att tillhandhålla personcentrerad vård. Det finns god evidens för att gruppraktiker främjar samarbete med andra vårdgivare, vilket uppmuntrar till bättre samordning av vården och leder till förbättringar i vårdens kvalitet. Gruppraktiker har t.ex. påvisats vara associerade med bättre patient- utfall, minskade inläggningar på sjukhus och ökad nöjdhet hos såväl patienter som personal.16
I princip samtliga OECD-länder lider som ovan nämnts av bris- tande information om mönster och utfall i sin primärvård. Informa- tion som de är i behov för att kontinuerligt kunna lära om och ut- veckla sin primärvård, på basis av väl underbyggda policies. Det finns alltså en stor potentiell vinst för länder att göra genom att förbättra sina hälsoinformationssystem så att dessa också på ett ändamåls- enligt sätt omfattar primärvården, och att man sedan använder den informationen för ett systematiskt förbättringsarbete.
”Ny” teknik och digitala lösningar bedöms generellt kunna med- föra nya möjligheter att öka tillgänglighet, öka kvalitet och person- centrera vården. Till exempel i form av mobila lösningar som i hög grad tillåter patienter med kroniska tillstånd att hantera sina tillstånd och följa sina värden i sin hemmiljö. På så sätt kan man både bidra till stärkt autonomi och ökad hälsolitteracitet17 samtidigt som man und- viker onödiga läkarbesök eller sjukhusvistelser.18
Blickar man ut i världen och inte minst EU ser man också tydligt en stark rörelse mot ökad patientdelaktighet. Patienten ses mer och mer som en fullvärdig medlem i vårdteamet och evidensen pekar på
15OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 12, 14, 15.
16OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 22.
17Hälsolitteraticitet handlar om människors förmåga att förvärva, förstå och tillämpa hälso- relaterad information. Individers grad av hälsolitteracitet har betydelse när de gör bedöm- ningar och fattar beslut som har med sjukvård, sjukvårdsprevention och hälsopromotion att göra och är betydelsefull för att behålla och förbättra livskvaliteten under hela livet (HFS- nätverket).
18OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 11.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
att det också ger bättre utfall. Till exempel leder investeringar i patient- centrerad kommunikation till att substantiellt fler patienter följer behandlingsrekommendationer samt ger större nöjdhet hos såväl pati- enter som vårdens medarbetare.19 I OECD-jämförelse ligger Sverige dock relativt lågt vad gäller hur stor andel av läkare som involverar patienter i beslut om vård och behandling.20 En generell utmaning för OECD-länderna i relation till patientdelaktighet är också att man är för dåliga på att följa upp patienternas perspektiv och uppfattningar när man följer upp primärvården (i den mån man gör det). Här finns en stor utvecklingspotential.21
Det finns fortfarande ganska betydande skillnader mellan länder vad gäller i vilken grad primärvården har patientavgifter, om den fun- gerar som grindvakt och om det finns krav på listning, samt om det finns finansiella incitament för att få patienter att lista sig På många håll är dock normen att läkarbesök i primärvård är avgiftsfria22 Vad gäller ersättningssystemen finns det en gemensam trend av att man går mot mer blandade former, i syfte att bidra till mål kring såväl till- gänglighet som kvalitet och effektivitet (framförallt en mix av kapi- tering och betalning per tjänst/FFS). Enbart 9 av 44 länder använder sig av en ensam ersättningsprincip.23
19European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017, s.24.
20OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 31.
21OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 30.
22Kringos, DS et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 1, 2015, s. 69–72.
23OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 22.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
Tabell 3.1 Allmänläkarens roll och ersättning i ett urval av OECD-länder, 2016
OECD countries Is there post- training require- ment to become GP, family physi- cian or PCP?
Are patients required or |
|
Predominant |
|
Primary care |
encouraged to register |
|
form of primary |
|
payments |
with a primary care |
|
care provision |
|
|
physician or practice? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Belgium |
Yes |
Patients are not required to |
Solo practice |
Capitation/Fee-for- |
|
|
|
register but have financial |
|
service |
|
|
|
incentives to do so |
|
|
|
Denmark |
|
Yes |
Patients are not required to |
Solo practice |
|
Capitation/Fee-for- |
|
|
|
register but have financial |
|
|
service |
|
|
|
incentives to do so |
|
|
|
Estonia |
Yes |
Patients are required to |
Solo practice |
Capitation/Fee-for- |
|
|
|
register |
|
service /Pay for |
|
|
|
|
|
performance/other |
|
|
|
|
|
Finland |
|
No |
Patients are required to |
Group practice |
|
Global Budget |
|
|
|
register |
|
|
|
France |
Yes |
Patients are not required to |
Group practice |
Fee-for-service/Pay |
|
|
|
register but have financial |
|
for performance |
|
|
|
incentives to do so |
|
/other |
Germany |
|
Non response |
Patients are not required to |
Solo practice |
|
Fee-for-service |
|
|
|
register but have financial |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
incentives to do so |
|
|
|
Iceland |
No |
No incentive and no |
Group practice |
Global budget/Fee- |
|
|
|
obligation to register |
|
for-service |
Israel |
|
Yes |
Patients are required to |
Group practice |
|
Capitation//Global |
|
|
|
register |
|
|
budget/Pay for |
|
|
|
|
|
|
performance |
Netherlands |
Yes |
No incentive and no |
Group practice |
Capitation/Fee-for- |
|
|
|
obligation to register |
|
service/Pay for |
|
|
|
|
|
performance |
Norway |
|
Yes |
Patients are required to |
Group practice |
|
Capitation /Fee-for- |
|
|
|
register |
|
|
service |
Spain |
Yes |
Patients are required to |
Group practice |
Capitation/ Pay for |
|
|
|
register |
|
performance/Global |
|
|
|
|
|
budget |
Sweden |
|
Yes |
No incentive and no |
Group practice |
|
Capitation/Fee-for- |
|
|
|
obligation to register |
|
|
service |
Switzerland |
Yes |
Patients are not required to |
Solo practice |
Capitation /Fee-for- |
|
|
|
register but have financial |
|
service |
|
|
|
incentives to do so |
|
|
|
|
|
|
|
|
United Kingdom |
|
Yes |
No incentive and no |
Group practice |
|
Capitation/Fee-for- |
|
|
|
obligation to register |
|
|
service/Pay for |
|
|
|
|
|
|
performance |
Källa: 2016 OECD Health System Characteristics Survey, http://www.oecd.org/els/health-systems/ characteristics.htm
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
Slutligen kan konstateras att världens länder står inför en gemensam utmaning när det gäller förändringsledning för att åstadkomma de öns- kade förflyttningarna mot hälsosystem som verkligen har en stark och väl utbyggd primärvård som bas för att tillhandhålla god och jäm- lik vård. I Världshälsorapporten från 2008 framhåller WHO också just behovet av ett nytänkande, uthålligt, dynamiskt och inkluderande ledarskap. WHO framhåller att omstruktureringar naturligtvis ska vara baserade på evidens och ett rationellt hanterande av osäkerhet, men de måste samtidigt också klara av att integrera människors förvänt- ningar på hälsa och hälso- och sjukvården, för sig själva, sina familjer och sina samhällen. Detta, konstaterar WHO, kräver noggranna av- vägningar mellan olika intressen och ett brett engagemang med en rad olika aktörer, dvs. ett radikalt annorlunda tillvägagångsätt än traditio- nell toppstyrning.24 Man framhåller samtidigt att det inte är att för- vänta sig att formering av (förändrad) primärvårdspolicy skulle kunna vara helt samstämmig, det finns det alltför många kolliderande in- tressen för. Studier visar dock att det avgörande för reformers legiti- mitet är att processerna de utvecklats genom upplevs som rättvisa och transparenta.25
För att möjliggöra den nödvändiga breda policydialogen framhål- ler WHO också behovet av att ha och använda sig av informations- system som förser aktörer med basen för dialogen, att systematiskt utnyttja innovationer samt att dela goda exempel. För att skapa ut- hållighet krävs också skapandet av en kritisk massa av dedikerade medarbetare och organisationer i olika delar av systemet. Likaså bred politisk uppslutning och uthållighet över tid. Även vikten av att för- stå den tveksamhet till förändring från det invanda till något nytt som ofta kan finnas hos medarbetare i de organisationer/roller som ska reformeras lyfts fram i rapporten. Liksom behovet av att bygga in mekanismer som följer implementeringen och kan identifiera pro- blem som uppstår längs med vägen, så att dessa kan korrigeras.26
24WHO, Now more than ever, 2008, s. XV.
25WHO, Now more than ever, 2008, s. 85.
26WHO, Now more than ever, 2008, s. 93.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
3.3Översiktlig utblick på ett urval av
andra länders hälso- och sjukvårdsystem, med fokus på primärvården
3.3.1Norge
•Andel av BNP till hälso- och sjukvård = 10,5 procent (2016).27
•Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården = 5,8 procent28 (2008) (obs. att det inte finns någon gemensam definition för primärvården och att denna siffra troligen enbart inkluderar kostnaden för fastlegesystemet, inte övriga delar av primärvårdsnivån).
•Antal läkare per 1 000 invånare 4,4 (2015).29
•Andel allmänläkare av totala läkarkåren:18,92 procent (2015).30
•Förväntad livslängd för kvinnor/män
–vid födsel: 84,2/80,5 år,
–vid 40 års ålder: 44,8/41,5 år (2015).31
Allmänt om hälso- och sjukvården
Liksom i Sverige har staten ansvar för att stifta lagar och regler (den normerande makten) för hälso- och sjukvården, samt att tillse efter- levnaden av lagarna. Det norska systemet är dock betydligt mer cent- raliserat än det svenska systemet, där det kommunala självstyret är starkt. 2001 genomfördes en omfattande strukturreform av det norska hälso- och sjukvårdsystemet. Det snabba genomförandet av reformen möjliggjordes bl.a. av en kort utrednings- och remissperiod. Refor- men innebar att staten tog över ägarskapet och finansieringen av sjukhusvården från 19 fylkeskommuner, dvs. den regionala nivån.
27OECD, Health database.
28Kringos, DS et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 1, 2015.
29OECD, Health database.
30OECD, Health database.
31OECD, Health database.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
I stället inrättades fem (numera fyra) så kallade regionala hälsoföre- tag, vilka ansvarar för att beställa hälso- och sjukvård åt sina invånare. De regionala hälsoföretagen (drivs som statliga företag) fick också an- svaret för att styra egna så kallade hälsoföretag vilka består av ett eller flera offentliga sjukhus.32 De regionala företagen producerar alltså inte själva hälso- och sjukvårdstjänster, utan är rent administrativa företag. De lokala hälsoföretagen (sjukhusen) fungerar som dotterbolag till de regionala hälsoföretagen och ansvarar självständigt för drift och för investeringar.33 Primärvården ansvarar däremot de 422 kommunerna för tillsammans med äldreomsorg och övrig socialtjänst (fr.o.m. 2020 ska antalet kommuner genom en reform minska till 35434).
Värt att notera i sammanhanget är dock att finansieringen i Norge även innan reformen 2001 varit påtagligt styrd från centralt håll. Sedan sjukhuslagen 1969 hade fylkena finansieringsansvar för sjukhusen, men intäkterna kom från två håll, som i slutändan bägge två huvud- sakligen fastställdes av staten. Den ena delen var lokala skatteintäk- ter och den andra delen utgjordes av ramanslag från staten. Jämfört med övriga skandinaviska länderna fastställdes såväl skatterna på nationell som på fylkesnivå huvudsakligen av staten. Utifrån givna finansieringsramar och nationella mål styrde sedan de folkvalda i fyl- kena prioriteringar och investeringar i hälso- och sjukvården inom sina respektive geografiska områden.35 Detta är en väsentlig skillnad gentemot Sverige där samma nivå – dvs. landstingen/regionerna – till större delen har ansvar för såväl driftsfrågor som finansiering.
Ett annat syfte med reformen 2001 var att stärka patienters och brukares medverkan i sjukhusvården. I samband med reformen till- kom krav på att hälsoföretagen ska ansvara för att representanter för patienter och andra brukare blir lyssnade till i samband med utveck- lingen av årliga planer för verksamheten (enligt 7 kap. 35 § Hälsoföre- tagslagen (LOV 2001-06-15-93).36
Införandet av ”fastlegeordningen” (dvs. ett fastläkarsystem) utgjorde också ett ben i strukturreformen i början av 2000-talet. Fastlegord- ningen tillkom mot bakgrund av att Norge under 1990-talet hade stora problem med läkartillgång i primärvården. Framför allt i glesbygd.
32Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 9.
33Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 81.
34Regjeringen, Kommuner og regioner.
35Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 78.
36Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 84.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
Det är dock värt att notera att redan innan fastläkarreformen byggde det norska primärvårdssystemet främst på privatläkare med egna mot- tagningar, och cirka 67 procent av befolkningen hade en fast läkare redan innan införandet av fastlegeordningen37.
Dagens primärvård
Den norska staten har mindre inflytande över primärvården än över övrig specialistsjukvård. Med det sagt sätter de ramarna för kommu- nernas ansvar och uppgifter, bl.a. genom lagstiftning.
Dagens norska primärvård är i hög grad uppbyggd kring den s.k. ”fastlegeordningen”. Den infördes alltså 2001 som en del av de större reformerna av hälso- och sjukvården och tog bl.a. avstamp i modell- erna från Danmark, UK och Nederländerna. Den är uppbyggd kring lagstiftning (Lov om helse- og omsorgstjenester i kommune), för- ordning (Forskrift om fastlegeordning i komunerne samt Forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen), centrala avtal och individuella avtal. Finansieringen av systemet regleras i en egen förordning och revideras årligen på grundval av förhandlingar mellan läkarföreningen och staten samt den norska kommunorganisationen.38
Av förordning framgår bl.a. att listansvaret för läkare under fast- legeordningen omfattar alla allmänläkaruppgifter inom somatik, psy- kisk hälsa och missbruk, för personerna på hens lista. Av förordning framgår även att läkaren ska prioritera egna listade patienter, med undantag för patienter som behöver omedelbar hjälp. I enlighet med förordning kan kommunerna också ålägga fastlegern att delta i andra allmänmedicinska uppgifter i kommunen, under maximalt 7,5 h per vecka. Fastlegen är också förpliktigad att delta i ”legevakt”, dvs. jour (vilket faller utanför de 7.5 h per vecka). I själva avtalet med kommu- nen regleras bl.a. öppettider, listningstak, lokalisering m.m. En fast- lege ska inte ha mer än 2 500 personer på sin lista. Om man vill sätta ett listningstak under 500 personer måste detta avtalas med kommu- nen.39 Sista kvartalet 2016 låg den genomsnittliga listan på 1 120 patien- ter/läkare.40
37Norges forskningsråd, Evaluering av fastlegereformen 2001–2005, 2006, s. 16.
38Den norske Legeforening, Fastlegeordningen Veileder og kommentarutgave, 2013.
39Den norske Legeforening, Fastlegeordningen Veileder og kommentarutgave, 2013.
40Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
Alla invånare har rätt att välja en allmänpraktiserande läkare – fastlege – att lista sig hos oss. 2016 var 97,9 procent av befolkningen listade hos en fastlege.41 Invånarna får enligt regelverket byta fast- läkare max två gånger per år. I praktiken begränsas dock möjligheten p.g.a. fulla listor. I slutet av 2016 var det t.ex. 117 kommuner där det fanns färre än två öppna listor.42 I samband med införande av fastlege- ordningen inrättades 300 nya årsläkartjänster, för att svara upp mot befolkningens behov. Då, vid reformens införande, kunde även läkare som ej var specialister i allmänmedicin etablera sig som fastlege. Sedan mars 2017 gäller dock att man måste vara specialist i allmän- medicin, alternativt vara under specialiseringsutbildning, för att sluta avtal med, eller anställas av, kommunerna som fastlege.43 I slutet av 2016 var 57,5 procent av fastlegene specialister i allmänmedicin och 3,3 procent i samhällsmedicin.44
Fastlegene kan arbeta antingen som egna företagare med indivi- duella avtal med respektive kommun och ersättning enligt en nationell taxa, eller som löneanställda av kommunerna. Den stora majoriteten (cirka 95 procent) jobbar som egenföretagare. Antalet löneanställda har i princip sjunkit varje år sedan reformens införande men under 2016 (sista året för vilket data finns) började en ökning återigen att synas.45 I den allmänna debatten hörs vittnesmål om ökande svårig- heter att rekrytera nya fastleger bland de yngre generationerna.46 Dels är det dyrt att ta över en lista (kräver skuldsättning) dels kräver privata praktiker ett omfattande åtagande av läkaren, bl.a. för att ordna ersättare vid sjukdom och semester. Detta är möjligtvis något mindre attraktivt för en generation med andra värderingar än de som utgör kärnan i dagens fastlegekår.
Norges Forskningsråd fick i uppdrag att genomföra en forsk- ningsbaserad utvärdering av fastlegeordningen åren 2001–2005. Ut- värderingen tittade framför allt på läkartäckning, kontinuitet, till- gänglighet och effektivitet. Man konstaterade då att reformen lett till att 98.5 procent av befolkningen var listade hos en fastlege. Antalet patienter i mindre kommuner som uppgav att man träffat samma läkare ökade något, medan det redan fanns god kontinuitet i större städer
41Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016.
42Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016.
43Helfo, Nytt kompetansekrav for leger i allmennpraksis.
44Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016.
45Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016.
46Dagens medisin, Fastleger i 40-årener slutter, 2017-09-28.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
och kommuner och där förändrades detta inte nämnvärt. Läkare som innan reformen hade få fasta patienter var också de som tydligast gav uttryck för att den var nyttig. För övriga innebar den troligen inte lika stor skillnad. Tillgängligheten hade ökat, delvis som en följd av de 300 nya årsläkartjänsterna som infördes, men även utifrån att kon- kurrensen drev på enskilda fastleger att öka sin tillgänglighet. Samtidigt visade en studie på att patienter med allvarlig psykisk ohälsa upplevde fastlegene som mycket upptagna och utan tid att verkligen hjälpa dem. Reformen bedömdes dock generellt bidragit till högre nöjdhet hos såväl patienter som läkare.47
Reformer med bäring på primärvården.
2102 påbörjades genomförandet av annan större reform inom hälso- och sjukvården i Norge: Samhandlingsreformen. Denna bygger på ett vitpapper som lades fram till Stortinget 2009, vilket identifierade tre huvudsakliga utmaningar för det norska hälso- och sjukvårdssystemet:
1.Patienternas behov av samordnade hälsotjänster tillgodoses inte tillräckligt väl.
2.Tjänsterna präglas av för små insatser för att begränsa och före- bygga sjukdom.
3.Ändringar i den demografiska utvecklingen och sjukdomsbilden ger utmaningar som kan hota den ekonomiska hållbarheten för samhället.48
Genom samhandlingsreformen ville den norska regeringen försöka att säkra en framtida hälso- och omsorgstjänst som både lever upp till patienternas behov av samordnade tjänster och till de samhällsekono- miska utmaningarna. Detta genom fem huvudsakliga åtgärdsområden:
–Tydliggörande av patientrollen, genom ökad patientmedverkan och integrerade vårdkedjor mellan statens och kommunernas ansvars- områden.
–Utvecklande av kommunernas roll genom ökat fokus på förebyg- gande insatser och mer av ett holistiskt grepp.
47Norges forskningsråd, Evaluering av fastlegereformen 2001–2005, 2006, s. 9–16.
48Stortingsmelding, nr 47, 2008–09 – Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid, 2009.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
–Införande av ekonomiska incitament, inklusive kommunal med- finansiering av den specialiserade hälso- och sjukvården.
–Utvecklande av den specialiserade hälso- och sjukvården så att den bättre kan nyttja sin specialistkompetens, bl.a. genom förtydligad ansvarsfördelning mellan den specialiserade hälso- och sjukvården och kommunerna.
–Underlätta för tydligare prioriteringar, bl.a. genom en utveckling av den nationella hälsoplanen till att bli ett mer operativt budskap.49
Man har bl.a. antagit en folkhälsolag som tydliggör kommunernas ansvar för förebyggande och hälsofrämjande arbete inom alla sekto- rer. Genom en gemensam lag för hälso- och omsorgstjänsterna i kommunerna (LOV-2011-06-24-30) ställs bl.a. krav på kommuner och hälsoföretag att ingå samarbetsavtal. Sedan 2016 finns även krav på kommunerna att tillhandahålla sängplatser för behov av ögonblicklig vård, dygnet runt (Kommunale akutte døgnplasser [KAD])50. Vidare har resurser flyttats över från såväl staten som sjukhusen till kommu- nerna för deras nya uppgifter och för att kommunerna skulle betala sin del av ”sjukhusräkningen”.51
I samband med påbörjandet av reformerna beslutade man även om två uppdrag för att följa effekterna av reformen:
•Uppdrag till Norges forskningsråd (NFR) om följeforskning (EVASAM)
•Uppdrag till Helsedirektoratet (motsvarande Socialstyrelsen) att driva ett förvaltningsmässigt följeupplägg, för genomförande av samhandlingsreformen.
I sin utvärdering från 2016 konstaterar NFR bl.a. att man ser en tyd- lig utveckling i linje mot en del av de mål som låg till grund för sam- handlingsreformen, däribland en reducering av vårddygn i sluten vård (liggetid i spesialisthelsetjenesten), förbättring vad gäller utbudet av akut/omedelbar hälso- och sjukvård, stärkt fokus på folkhälsoarbetet och förebyggande insatser i kommunerna, samt förstärkt och möj-
49Stortingsmelding, nr 47, 2008–09 – Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid, 2009.
50Norges forskningsråd, Evaluering av samhandlingsreformen, 2016, s. 8.
51Regjeringen, Samhandlingsreformen i kortversjon. 2014-10-03.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
ligen mer flexibelt samarbete med kommuner och hälsoföretag. Sam- tidigt sägs samarbetsavtalen mellan kommuner och hälsoföretag inte i någon större utsträckning ha lett till en upplevelse av förändringar i samarbetet. De flesta konflikter som uppstår gäller utskrivnings- klara patienter och där upplevs maktbalansen oförändrad, till sjukhus- läkarna fördel, och kommunerna upplever sig sällan bli involverade i besluten. I nuläget kan man inte heller säga om reformen gett tydlig utdelning vad gäller mer sammanhållna vårdförlopp för patienterna.52
Slutligen är det också värt att notera att det för närvarande pågår en intensiv debatt/diskussion i Norge om hur man ska ”rädda fast- legeordningen”. Läkarna som jobbar i den upplever inte att man har tid att utföra sitt arbete och enligt en nyligen publicerad undersök- ning överväger nästan hälften av dagens fastleger att sluta inom fem år, givet hur situationen ser ut idag.53
3.3.2Danmark
•Andel av BNP till hälso- och sjukvård: 10,3 procent år 2015.
•Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården: ingen uppgift54.
•Antal läkare per 1 000 invånare: 3,66 år 2014.
•Andel allmänläkare av totala läkarkåren: 19,47 procent år 2014.
•Förväntad livslängd för kvinnor/män
–vid födsel: 82,7/78,8 år (2015)
–respektive vid 40 år: 43,4/39,8 år (2015).
Allmänt om hälso- och sjukvården
Danmarks hälso- och sjukvårdsystem finansieras liksom det svenska främst via skatter, är decentraliserat och tillhandahåller allmän hälso- och sjukvård till hela befolkningen. I likhet med det svenska systemet
52Norges forskningsråd, Evaluering av samhandlingsreformen, 2016, s. 9.
53Hermansen M, Ören, T.O, Fastlegeordningen slår sprekker, 2018-04-16.
54Som tidigare redogjorts för finns det inga gemensamma definitioner för primärvård, och inte heller några standarder för hur det ska mätas. Motsvarande uppgift finns inte heller för Sverige i den studie som är vår källa, Kringos et al 2015 (Vol 1).
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
är den nationella nivån ansvarig för lagar och reglering, tillsyn och kvalitetsuppföljning, medan själva tillhandahållandet av tjänster är regioner och kommuners ansvar.
Tidigare var också ansvar för akut vård, primärvård och folkhälsa spritt över de tre olika administrativa nivåerna (stat, region, kommun). Vid en större reform år 2007 minskades antalet regioner från 14 till 5 och kommunerna från 275 till 98. Regionerna ansvarar nu för att utforma och driva hälso- och sjukvård och kommunerna ansvarar för sjukdomsförebyggande, hälsofrämjande (finns dock stor variation i nivån på investeringar på dessa två områden), rehabilitering, hem- sjukvård och tjänster och insatser vid långvarigt vård- och omsorgs- behov (long term care). Till skillnad från i Sverige har dock regioner sedan reformen år 2007 inte längre egen beskattningsrätt utan hälso- och sjukvården finansieras genom en kombination av statliga och kommunala skatter. Regioner tilldelas medel från den statliga nivån baserat på sociala och demografiska faktorer. Regionernas arbete finansieras till 75 procent via generella bidrag (block grants), men även aktivitetsbaserad ersättning förekommer. Syftet med att staten och kommunerna delarna på finansieringen är att ge incitament till kostnadskontroll samt till preventivt och hälsofrämjande arbete.55
Redan sedan tidigare var det obligatoriskt för regioner och kom- muner att utveckla en gemensam hälsoplan vart fjärde år som omfat- tar såväl förebyggande som behandlande vård. Detta krav stärktes också i reformen 2007 genom att standardavtal togs fram som täcker in koordinering, prevention och rehabilitering. Avtalen hanteras löp- ande av regionala kommittéer där såväl regioner och kommuner som privata vårdgivare finns representerade.
Cirka en femtedel av Danmarks läkare är allmänläkare. De jobbar huvudsakligen på privata enmanskliniker. Samtidigt har Danmark EU:s högsta antal sjuksköterskor per invånare (16,7/1 000 invånare). Trots det har inte några mer omfattande förändringar genomförts när det gäller skifte av vilken profession som utför vilka uppgifter (kom- petensväxling).56 Det är endast 1.3 procent av den danska befolkningen som beräknas ha hälsobehov som inte tillgodoses (p.g.a. Kostnader, avstånd eller annat), att jämföra med EU-snittet på 3.2 procent.
55OECD, Denmark: Country Health Profile 2017, 2017, s. 6, 15.
56OECD, Denmark: Country Health Profile 2017, 2017, s. 12.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
Dagens primärvård
Den danska primärvården är på liknande sätt som i Norge uppbyggt kring ett fastläkarsystem, främst bestående av små privata kliniker, vilka tecknar avtal med regionerna. 99 procent av Danmarks invånare har valt att tillhöra s.k. grupp 1, vilket betyder att de måste registrera sig hos en allmänläkare som sedan ska tillhandhålla primärvård, samt fungera som grindvakt. Den resterande procenten som tillhör grupp 2 kan fritt välja allmänläkare eller att gå direkt till specialistvården men måste då betala patientavgifter för besöken, till skillnad från grupp 1. Danmark var det EU-land som 2011–2013 hade den lägsta andelen patienter som besökte akuten p.g.a. bristande tillgång till primär- vården.57 Patientavgifter krävs för besök i den öppna psykiatrin samt för besök hos fysioterapeuter liksom för tandvård samt hjälpmedel för hörsel, i varierande utsträckning. Allt som allt betalas cirka 14 pro- cent av kostnaderna för den danska sjukvården genom patientavgifter.
Fragmenteringen lyfts ofta som en utmaning för den danska vår- den. I ett försöka att motverka denna har vissa kommuner satsat på så kallade hälsohus där allmänläkare och associerade professioner samt vissa specialistvårdstjänster tillhandahålls under samma tak. Än så länge har man dock inte kunnat visa på några vinster när det gäller koordineringen. Danmark har infört ett gemensamt elektroniskt journalsystem, i vilket alla vårdgivare kan få tillgång till information, göra ändringar och förskriva. Det är ännu inte helt integrerat, det finns olika plattformar på olika vårdinrättningar, men gemensamma interoperabilitetsstandarder tillåter dem ändå att utbyta information.
Reformer med bäring på primärvården
2016 tillsatte den danska regeringen en kommitté om ”Det nära och sammanhängande hälsosystemet”, bestående av representanter för såväl staten som intresseorganisationerna för kommuner respektive landsting. I juni 2017 presenterade de sin slutrapport med 20 förslag på hur primärvården kan stärkas och koordineringen av vården för- bättras.58 I december 2017 kom Sundhedsministeriets svar på rappor- ten i form av skriften ”Sundhed hvor du er”. Skriften sammanställer
57OECD, Denmark: Country Health Profile 2017, 2017, s. 13.
58Regeringen, Udvalg om det naere og sammenhaengenede sundhedsväsende, Afrapportering, juni 2017.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
dels pågående och dels nya initiativ som ska stärka de lokala hälso- insatserna och lanserar även starten för arbetet med en nationell kvalitetsplan för det nära och sammanhängande hälsosystemet. För 2018 annonserades dessutom en pott om 200 miljoner DKR, som kommuner, regioner och läkare i allmän praksis kan ansöka om medel från för att etablera ”läkar- och hälsohus” (ungefär svenska hälso-/ vårdcentraler).59 Den danska regeringen konstaterar att för att stärka kvaliteten i det nära hälsosystemet är det avgörande att de allmän- praktiserande läkarna samlar sig runt större enheter, där de även kan gå samman med sjuksköterskor, fysioterapeuter, kiropraktorer, psyko- loger och andra professioner för att erbjuda patienterna ett brett och kvalitativt hälsoutbud. Det är också önskvärt att de allmänpraktise- rande läkarna samlokaliserar sin verksamhet med t.ex. det kommunala hälsoutbudet och öppenvård utgående från sjukhusen. Samlokalisering och större enheter förväntas bidra till en mer sammanhängande vård för patienterna och även stärkt kunskapsmiljö och kunskapsutbyte mellan de olika professionerna, liksom mer effektivt utnyttjande av såväl administrativa funktioner och utrustning.60
Den danska regeringen har också gått vidare med förslaget från kommittén om en ny specialistsjuksköterskeutbildning för sjukskö- terskor inom den kommunala hemsjukvården och i allmän praksis. Utbildningen (60 ECTS-poäng) kommer att titeln specialistsjuk- sköterska i medborgarnära sjukvård (Specialsygeplejerske i Borgernær Sygepleje).61
Som en del av den danska regeringens ”sammanhangsreform”62 har man också initierat en översyn av styrningen inom hälsoområdet. Målsättningen är att utveckla nya styrmodeller som säkerställer en mer sammanhållen vård och behandling och mer patientnära behand- lingsförlopp. Förslag ska presenteras under våren 2018 och medel finns avsatta för genomförande 2018–2021.
Den danska akutvården håller på att omorganiseras med avsikt att lägga större tyngd på den prehospitala vården samt utbyggda akutmot- tagningar med seniora specialister.63 Ur detta perspektiv är Köpen- hamnsregionens organisation intressant (Region Hovedstaden). Som
59Sundheds og ældreministeriet, Sundhed, hvor du er, december 2017, s. 6.
60Region Sjaelland, Ansøgning til Pulje til etablering af læge- og sundhedshuse.
61Sundheds og ældreministeriet, Sygeplejersker får ny specialuddannelse i kommuner og almen praksis, 2018-08-02.
62Regeringen, Sammenhængsreform.
63OECD, Denmark: Country Health Profile 2017, 2017, s. 8.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
enda region av de fem danska regionerna har man valt att organisera den prehospitala vården som ett sammanhängande förlopp. Politiskt beslut om detta fattades 2008 och förändringarna har sedan införts stegvis. 2009 togs nya kontrakt fram för ambulansverksamheten som innebar större organisatoriska förändringar och att mer verksamhet gick över i egen regi, eller underleverantörer till dem. Från och med 2011 tar regionens prehospitala verksamhet dessutom emot alla sam- tal – från hela Danmark – till 112 som rör medicinska frågor. 2012 etablerades ”Akutberedskapen” som en egen verksamhet med ansvar för bl.a. ambulans, akutläkarbilar och beredskapsverksamhet. Om ambulans skickas ut och de ser att det ej är behov av inläggning, kan de koppla upp sig mot resten av systemet för att istället boka in t.ex. hembesök (de kan dock inte boka in patienten direkt till hens allmän- läkare).
År 2012 startades även rådgivningstelefonen ”1813”. Dagtid för- väntas medborgarna i vanlig ordning vända sig till sin egen allmän- läkare (som utgör ”grindvakt” till övrig vård.) Före 2013 var det till ”legevakten” som medborgarna skulle vända sig om man behövde hjälp efter allmänläkarnas ordinarie arbetstid. Så är det också fort- farande i övriga danska regioner. Sedan 2013 gäller dock för Köpen- hamnsregionens invånare att de efter kl. 16.00 istället ska vända sig med frågor som inte kan vänta till nästa dag till ”1813”, som sedan, utifrån ett beslutstöd – och med översyn över kapacitet på olika sjuk- hus – triagerar patienterna vidare till olika vårdnivåer (inklusive psy- kiatri och tandvård) alternativt ger råd om egenvård.
Sedan 2014 är det inte längre tillåtet för invånarna att vända sig direkt till akutsjukhusen (cirka 18–20 procent gör det fortfarande). Istället är det ”1813” som avgör om invånaren ska till sjukhus, till den egna allmänläkaren (nästa dag) alternativt ska stanna hemma. Cirka 35–37 procent skickas till akutmottagning, större delen ges rådgiv- ning, och invånarna är generellt nöjda. Den största effekten av den för- ändrade organisationen uppges vara att väntetiden tillbringas hemma istället för i väntrummet, och väntetiderna är kortare. Peakarna från akutmottagningarna är nu flyttade till ”1813”.64
64Utredningens besök vid den prehospitala verksamhet, 2018-01-29.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
3.3.3Finland
•Andel av BNP till hälso- och sjukvård: 9,4 procent (2015).
•Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården: ingen uppgift65.
•Antal läkare per 1 000 invånare: 3,21 (2014).
•Andel allmänläkare av totala läkarkåren: 37,45 procent (2015).
•Förväntad livslängd för kvinnor/män
–vid födsel: 84,4/78,7 år (2015)
–vid 40 års ålder: 45,1/39,9 år (2015).
Allmänt om hälso- och sjukvården
Även det finska hälso- och sjukvårdssystemet är i hög grad decen- traliserat (även om reformer för att centralisera mer är på gång, se ”Reformer med bäring på primärvården” nedan). Den statliga nivån är ansvarig för lagstiftning och att utveckla och implementera policies och reformer, men det är den lokala nivån som huvudsakligen orga- niserar sjukvården. Kommunerna (i dagsläget över 300) ansvarar för att tillhandhålla grundläggande service såsom skola, hälsa och omsorg. De finansierar och organiserar primärvård (ofta gemensamt) och ut- gör totalt 20 olika sjukhusdistrikt, i vilka de finansierar och tillhand- håller sjukhusvård.
Den finska hälso- och sjukvården finansieras dels genom kom- munala skatter och dels genom den nationella sjukvårdsförsäkringen. Den senare hanteras av ”Folkpensionsanstalten (FPA)” vilken svarar inför riksdagen. Sjukförsäkringsfonden har två delar – en arbets- inkomstförsäkring och en sjukvårdsförsäkring – och är bl.a. ansvarig för att finansiera öppenvårdsmediciner, hälsorelaterade resekostnader och sjukersättning samt föräldraförsäkring. Utöver det subsidierar den även kostnader för företagshälsovård (vilket finska arbetsgivare är skyldiga att tillhandhålla sina anställda).66
65Som tidigare redogjorts för finns det inga gemensamma definitioner för primärvård, och inte heller några standarder för hur det ska mätas. Motsvarande uppgift finns inte heller för Sverige i den studie som är vår källa, Kringos m.fl 2015 (Vol 1).
66FPA, FPA finansiering 2016.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
År 2015 spenderade Finland 9.4 procent av sin BNP på hälso- och sjukvården. Cirka 74 procent av vården är offentligt finansierad och privat finansiering står för cirka 26 procent (betydligt högre än i övriga nordiska länder). Den privata finansieringen utgörs främst av patientavgifter (20 procent). Sådana finns för de flesta av de tjänster kommunerna tillhandahåller, med ett årligt tak/högkostnadsskydd på 691 euro. Vissa tjänster är dock avgiftsfria för vissa grupper, så- som t.ex. primärvård för barn samt barn- och mödrahälsovård. Även för mediciner finns ett tak/högkostnadsskydd, om 605 euro per år.67
Finland har 3.2 läkare/1 000 invånare (under EU-snittet på 3.6) och 14.6 sjuksköterskor/100 invånare (över EU-snittet på 8.4). På senare år har det också skett en förflyttning mot alltmer utökade funktioner för sjuksköterskor, även om antalet som har dessa ut- ökade roller fortfarande är relativt litet.
Överlag anser sig 70 procent av finländarna ha en god hälsa. Dessa fördelar sig dock ojämnt mellan olika inkomstgrupper. I den högsta inkomstkvintilen är det 82 procent som anser sig ha god hälsa men bara 56 procent i den lägsta. Skillnaden/ojämlikheten mellan dessa grupper är därmed större än i både Sverige, Danmark och EU.68 Lik- som i de flesta andra länder är också levandsvanerelaterade riskfakto- rer mycket mer vanligt förekommande i grupper med lägre utbild- ning eller inkomstnivå (undantaget ”berusningsdrickande” bland vuxna som är något mer frekvent bland högutbildade).69 4 procent av fin- ländarna anser sig ha hälsobehov som ej tillgodoses, vilket är högre än EU-snittet på cirka 3 procent. Den främsta anledningen till dessa icke tillgodosedda behov är väntetider. Dubbelt så många lågutbildade som högutbildade uppgav att de hade icke tillgodosedda hälsobehov.70
Dagens primärvård
Primärvården i Finland omfattar ett relativt brett tjänsteutbud inom öppenvård samt sjukdomsförebyggande, tandvård och mödra- och barnhälsovård. Dessa tjänster tillhandahålls i hälsocenter och i före-
67OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 6–7, 11.
68OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 4.
69OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 5.
70OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 11.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
tagshälsovårdsenheter. Hälsocenter har vanligen även enheter för in- tagna patienter, framför allt för patienter med kroniska sjukdomar och långvarigt vård- och omsorgsbehov.71 Otillräcklig koordinering mellan sjukhusdistrikten och primärvårdsmyndigheterna lyfts som en utmaning, liksom en mer integrerad vård generellt. Koordinering mellan offentliga och privata vårdgivare lyfts också specifikt som en utmaning. Detta bedöms bl.a. bero på uppdelat ansvarsutkrävande för primärvården, övrig specialistvård och vård på särskilda boenden. Även ersättningssystemens brist på incitament för att stärka koor- dineringen mellan vårdgivare ses som en faktor.
För att förbättra koordineringen har Finland bl.a. investerat i eHälsa. Ett gemensamt nationellt harmoniserat elektroniskt journal- system (the national Patient Data Repository, ”KANTA”) har in- förts som omfattar alla offentliga och privata vårdgivare. Sedan 2016 omfattar KANTA hela befolkningen och det inkluderar obligatorisk elektronisk förskrivning av mediciner och även en hälsoportal för medborgare där man kan se sin egen hälsoinformation.
Reformer med bäring på primärvården
Den finska regeringen är på väg att genomföra omfattande reformer av den finska hälso- och sjukvården. Den s.k. Landskaps- och vård- reformen innebär att nya landskap inrättas, att social- och hälsovår- dens strukturer, tjänster och finansiering reformeras och att nya upp- gifter överförs till landskapen. Det uttalade målet för dessa reformer är att förbättra jämlikheten, tillgängligheten och effektiviteten i hälso- och sjukvården och omsorgen, med kostnadskontroll. Ett övergrip- ande mål är att bryta kurvan av ökade utgifter genom kostnadsbespar- ingar. De huvudsakliga föreslagna ändringarna är:
•Administration: ansvar för organisering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård och omsorg flyttas från dagens kommuner till 18 landskap (en ny självstyrande förvaltningsnivå som dock mot- svarar nuvarande landskapsindelning). Antalet organisationer som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovården och kommuner- nas gemensamma lagstadgade organisationer minskas därmed från närmare 190 olika ansvariga myndigheter till 18 landskap.
71OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 8.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
•Finansiering: förflyttning från ett system med flera finansiärer till ett system med en ensam finansiär, finansierat genom generell skatt.
•Tillhandhållande av tjänster: en uppdelning av rollerna som inkö- pare och utförare av vård introduceras. Utökad valfrihet, stärkt kon- tinuitet och integrering av tjänster samt centralisering av akutsjuk- vården och vissa specialisttjänster.72
Landskapen får ingen beskattningsrätt. Huvudprincipen är att de får finansiering från staten utifrån vilka tjänster kunderna i landskapet behöver. Avsikten är att reformen ska träda i kraft den 1 januari 2020.73 Landskapslagen, lagen om ordnande av social- och hälsovård och lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården behandlas samtidigt i den finska riksdagen under våren 2018. Tentativt väntas beslut i juni 2018. Landskapsval hålls sedan i oktober 2018.74
3.3.4Storbritannien, med viss fördjupning i Skottland
•Andel av BNP till hälso- och sjukvård: 9,9 procent (2015).
•Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården: 19,9 procent (för England).
•Antal läkare per 1 000 invånare: 2,81 (2016).
•Andel allmänläkare av totala läkarkåren:27,99 procent (2016).
•Förväntad livslängd för kvinnor/män
–vid födsel: 82,8/79,2 år (2015)
–vid 40 års ålder: 43,7/40,5 år (2015).
Allmänt om hälso- och sjukvården
I Storbritannien har de fyra nationerna (England, Skottland, Wales och Nordirland) egna skattebaserade hälso- och sjukvårdssystem. Samtliga utgår dock från en offentlig nationell ”hälsomyndighet”
72OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 6.
73Landskaps- och vårdreformen, Allmän presentation av landskaps- och vårdreformen.
74Landskaps- och vårdreformen, Tidtabell.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
(National Health Service, NHS) och tillhandhåller omfattande offent- lig hälso- och sjukvård till invånarna, utan patientavgifter vid vård- tillfället. Totalt lägger UK 9.9 procent av sin BNP på hälso- och sjuk- vården (i paritet med EU-snittet) och offentliga källor står för cirka 80 procent av den totala kostanden för hälso- och sjukvården. Den största andelen, 29,8 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna går till öppenvården (inklusive mobil vård) och cirka 28,7 procent går till slutenvården.75
Lokala myndigheter har en viss frihet vad gäller vilka tjänster man väljer att tillhandahålla inom ramen för sin budget och skillnader före- kommer t.ex. vad gäller elektiv kirurgi och IVF-behandling. Patien- ters direkta kostnader vid vårdtillfällen/för mediciner är relativt låg och förkommer framförallt för receptbelagda mediciner, tandvård, glas- ögon samt vården för personer med långvarigt vård- och omsorgsbehov (long term care).
Jämfört med EU-snittet (3,6) har UK få läkare (2,8) per 1 000 invå- nare. Likaså har man få och sedan 2013 minskande antal, sjuksköterskor per 1 000 invånare jämfört med EU-snittet (7,9 jämfört med 8,4).76 Vid 65 års ålder har kvinnor en förväntad återstående livslängd om 20,8 år och män 18.6 år. Av dessa år kan kvinnor förvänta sig att cirka 50 procent är friska år och män cirka 55 procent.77 Stora ojäm- likheter finns vad gäller förekomst av t.ex. kroniska sjukdomar. Jäm- fört med de som har högst utbildning har de med lägst utbildning en 50 procent högre risk att drabbas av astma, nästan dubbelt så hög risk att drabbas av depression och nästan 2,5 gånger så hög risk att de har diabetes.78 Dessa ojämlikheter återfinns också vad gäller hur stor an- del av befolkningen som anser sig ha god hälsa. På totalen anser sig cirka 70 procent av Storbritanniens befolkning ha en god hälsa. I den övre inkomstkvintilen är det dock 80 procent som anser sig ha god hälsa och i den lägre enbart 60 procent. Vad gäller icke-tillgodosedda behov av hälso- och sjukvård fördelar de sig dock förhållandevis jämt mellan olika inkomstgrupper, tack vare frånvaron av finansiella hin-
der för att få tillgång till vård.79
75OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 14.
76OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 7.
77OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 2.
78OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 4.
79OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 11.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
Dagens primärvård
Primärvården i Storbritannien är generellt sett uppbyggd kring allmän- läkarmottagningar med team av allmänläkare, sjuksköterskor och stöd- personal och står för första linjens hälso- och sjukvård samt innehar en grindvaktsroll till övrig specialistvård.80 Traditionellt sett bestod allmänläkarmottagningarna av egenföretagare, som arbetade själva eller i partnerskap, men på senare tid har det skett en ökning av löne- anställda allmänläkare, vilka år 2007 utgjorde cirka 20 procent av all- mänläkarna. Egenföretagare ersätts via en mix av kapitering och betal- ning per tjänst.81
Patienter kan fritt välja vilken allmänläkare de vill registrera sig hos, inom sitt boendeområde, även om det finns rapporter om att vissa patienter har svårigheter att registrera sig.82 2003 låg den genomsnittliga listningen per läkare i hela Storbritannien på 1 745 patienter/läkare. Allmänläkarnas ansvar regleras i kontrakt, vilka bl.a. ålägger dem att tillhandahålla tjänster mellan kl. 8.00 och 18.30.83
Via NHS ges även tillgång till distriktssköterskor, barnmorskor, hembesök, familjeplanering och fysioterapi, utan patientavgifter. Dessa kan vara knutna till en allmänläkarpraktik eller till ett geografiskt område. Transporter till sjukhus är gratis för låginkomsttagare om det finns ett bedömt behov av sjukhusvård.
Liksom i Sverige är socialtjänst och hälso- och sjukvård uppdelade i England, Wales och Skottland (Nordirland har dock ett integrerat upplägg). I dessa tre nationer är den sociala omsorgen finansierad genom de lokala styrande myndigheterna och utförs huvudsakligen av privata genomförare. På olika håll pågår dock nu olika initiativ för att få till en bättre integration mellan hälso- och sjukvård och social omsorg/socialtjänst.
80OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 8.
81Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015, s.298.
82OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, s. 12.
83Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015, s. 299.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
Reformer med bäring på primärvården
•England
Englands senaste långsiktiga policy för hälso- och sjukvården (Next Steps on the Five Year Forward View NHS England, 2017) tonar ner marknadernas och konkurrensens roll och signalerar ett steg tillbaka från uppdelning i inköpare/utförare för att istället lyfta modeller som främjar samarbete på lokal nivå. Sedan 2015 pågår också en rad initiativ kring nya vårdmodeller (s.k. ‘vanguard’ sites) och organisato- riska former, med syfte att förbättra koordineringen, kunna leverera mer integrerad vård och mer vård utanför sjukhusen. Förhoppningen är att detta ska bidra till både förbättrad kvalitet och effektivitets- vinster.84
I juli 2015 lämnade den engelska kommissionen för primärvår- dens arbetsstyrka sin slutrapport, till ”Health Education England” (en myndighet för ledarskap och utbildning som sorterar under Storbritanniens hälsodepartement). Kommissionens uppdrag var att identifiera och lyfta fram innovativa modeller för primärvård som kan möta framtida behov hos patienter och NHS. Kommissionen beskriver sin vision för framtidens primärvård som en primärvård med aktivt samarbete mellan vårdens medarbetare och personerna som de är till för. En primärvård med en bredare bas av olika yrkes- kategorier, och med mer samarbete mellan olika praktiker samt med t.ex. apotek. Givet komplexiteten i många personers hälsobehov och behovet av att engagera människor i sin egen vård kommer många besök att behöva vara längre. Samtidigt kommer man att bättre kunna nyttja teknologins möjligheter för att kunna kommunicera med patien- ter samt ge stöd till dem för egenvård. Vården kommer även i högre grad, där relevant, kunna guida patienter till resurser hos lekmanna- och frivilligorganisationer utanför hälso- och sjukvården. Visionen beskriver vidare hur även läkare och sjuksköterskor på sjukhus kom- mer att arbeta mer tillsammans med andra närmre medborgarna, bl.a. vad gäller vård av äldre. I rapporten ges sedan 38 rekommendationer för hur man ska uppnå denna vision. Rekommendationerna tar sikte på en multidisciplinär arbetsstyrka i primärvården, bättre nyttjande av teknologi, nätverk mellan praktiker, integrerad vård, kvalitet och säkerhet i primärvård, grupper med speciella behov, utbildning och
84OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, s. 15.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
fortbildning samt bättre data för uppföljning och evidensbaserad ut- veckling.85
I HEE:s svar, gällande de rekommendationer som rör deras upp- drag, konstateras att flera av rekommendationerna redan är en del av HEE:s strategi och i hög grad möjliga att implementera förhållande- vis snabbt. Man framhåller dock, liksom kommissionen, att de rekom- mendationer som kräver kulturförändringar eller utveckling som skär över flera organisationsgränser kommer att ta längre tid.86
•Skottland
För att möta utmaningarna som följer med en åldrande befolkning och ändrad epidemiologisk börda har skotska regeringar sedan 1999 arbetat systematiskt för att bättre integrera hälso- och sociala tjänster, och därigenom förbättra hälsoutfallen. År 1999 etablerades 79 lokala hälsovårdskooperativ runtom i landet som sammanförde allmänläkare med andra primärvårdsmedarbetare samt socialarbetare. Tillsammans skulle de tillhandahålla en rad primärvårds- och samhälls-/omsorgs- tjänster och främja gemensamt arbete med lokala myndigheter och frivilligsektorn. Därefter har utvecklingen skett i flera olika steg. De har bl.a. inkluderat ett nationellt ramverk för att få det skotska NHS att fokusera mer på preventivt arbete och flytta fokus från akutsjuk- hus till miljöer närmre invånarna (2005). Detta ramverk följdes 2007 av en femårsplan från den skotska regeringen som gav NHS i upp- drag att leda arbetet att, tillsammans med partners, flytta ut mer vård från sjukhusen och närmre invånarna. 2014 antogs så till slut lagen som lägger grunden för dagens system ”Public Bodies (Joint Working) (Scotland) Bill”.
Denna lag ålägger relevanta aktörer att integrera såväl planering som utförande av hälso- och sjukvård och sociala tjänster. I och med lagen har partnerskapsarrangemang mellan hälso- och socialmyndig- heter etablerats runtom i landets 32 olika områden. Varje partnerskap kan välja om man vill utse en ”ledarmyndighet” av de två, alternativt om man vill skapa en gemensam styrelse, med en egen chefstjänste- man, till vilken bägge myndigheterna delegerar ansvar. Oavsett vilken av dessa två former de s.k. ”integrationsmyndigheterna” tar så ska de
85The Primary Care Workforce Commission, The future of Primary Care-Cretaing teams for tomorrow, 2015.
86Health Education England, Response to ”The future of primary care: Creating teams for tomorrow”.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
etablera en integrerad budget för att stödja genomförandet av de integrerade funktionerna. Dessa måste omfatta socialtjänst för vuxna, hemsjukvård/vård i närmiljö (community health care), vissa delar av sjukhusvård för vuxna samt syfta till att stödja prevention och för- bättrade hälsoutfall. Varje integrationsmyndighet etablerar också en ”strategisk uppdragsplan” (commissioning plan), vilken konsulteras brett med olika intressenter såsom patient- och brukarorganisationer.
Ett nationellt ramverk är under utvecklande för att kunna följa upp effekterna för invånarna av den integrerade hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Nio nationella önskade resultat för hälsa och välmående har fastslagits, vilka tar sikte på kvalitet och sammanhang/kontinuitet i tjänster för såväl individer som vårdgivare, deras familjer och de som arbetar inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. De lokala hälso- och sjukvårds- samt socialtjänstmyndigheterna och integrationsmyndig- heterna är gemensamt ansvariga för att uppnå dessa resultat.87 Indika- torer för att följa upp utvecklingen vad gäller de önskade resultaten har tagits fram och testats i piloter, varefter 23 kärnindikatorer har kopplats till de nio nationella önskade resultaten.88
3.3.5Nederländerna
•Andel av BNP till hälso- och sjukvård: 10,7 procent (2015).
•Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården: 14,7 procent (2008).89
•Antal läkare per 1 000 invånare: 3,47 (2015).
•Andel allmänläkare av totala läkarkåren: 44,61 procent (2015).
•Förväntad livslängd för kvinnor/män
–vid födsel: 83,2/79,9 år (2015)
–vid 40 års ålder: 43,9/41 år (2015).
87Eurohealth, Developing integrated Health and Social care models in Scotland, 2016, s. 11–15.
88Skottlands regering, National Health and Wellbeing Outcomes: Information Framework.
89Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
Allmänt om hälso- och sjukvården
Nederländerna har ett försäkringsbaserat hälso- och sjukvårdsystem, som täcker in hela befolkningen (98.4 procent år 2014).90 Före 2006 byggde systemet på en socialförsäkring kombinerat med privata för- säkringar för dem med mer resurser. År 2006 genomfördes dock en omfattande reform vilken etablerade en enda privat försäkrings- marknad med reglerad konkurrens. I dag är det obligatoriskt för alla invånare att ha en försäkring som täcker ett definierat åtgärdspaket. Försäkringsgivare måste acceptera alla som ansöker om en försäk- ring och förväntas kontraktera tjänsteleverantörer baserat på kvalitet och pris. Regeringen övervakar hälso- och sjukvårdsförsäkringen och dess marknader, med hjälp av olika myndigheter.
2006 års reform gav även patienterna en viktig roll som marknads- aktör. I och med detta har patientdeltagande blivit en allt viktigare policyfråga i Nederländerna. Offentligt finansierade vårdgivare har ända sedan 1996 haft krav på sig att ha ett representativt klientråd. Dess- utom måste försäkringsgivarna involvera patienter i inköpsbeslut. 91
För barn täcks försäkringen av regeringen. Vuxna betalar en om- rådesbaserad taxa till sin försäkringsgivare samt ett inkomstrelaterat bidrag via sin arbetsgivare. Dessa går till en central fond, vilken sedan fördelas mellan försäkringsgivare baserat på riskjusteringar. Cirka 40 procent av de försäkrade får ett skatteavdrag för att köpa sin hälso- och sjukvårdsförsäkring. Det har kommit alltmer krav på kost- nadsdelning/patientavgifter, men det är fortsatt avgiftsfritt att be- söka allmänläkare samt mödravård och distriktssköterska. En stor majoritet (81.4 procent år 2015) köper även kompletterande försäk- ringar – utöver den obligatoriska – för att täcka in tandvård och fysio- terapi.92
Vid 65 års ålder är den resterande förväntade livslängden 18,4 år för män (har ökat från 15,4 år 2000) och 21,1 år för kvinnor (19,3 år 2000). Medan män överlag får spendera 57 procent av den tiden vid god hälsa är motsvarande andel för kvinnorna bara 45 procent (år 2015).93 Enbart 5 procent av holländarna upplever sig ha dålig hälsa, men det finns en tydlig ojämlikhet i hur denna grupp fördelar sig på
90OECD, Finland: Country Health Profile 2017, s. 10.
91OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, 2017, s. 15.
92OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, 2017, s. 5–6.
93OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, 2017, s. 2.
Omvärldsbevakning |
SOU 2018:39 |
befolkningen. I den högsta inkomstkvintilen94 uppger enbart 2 pro- cent att de har dålig hälsa men i den lägsta inkomstkvintilen är det 10 procent som upplever sig ha dålig hälsa. Det är även tydliga skill- nader i förekomst av t.ex. diabetes utifrån utbildningsnivå, där grupper med lägre utbildning har betydligt högre prevalens än grupper med högre utbildning.
Dagens primärvård
Sedan 2002 har Nederländerna haft ett fokus på att flytta över mer av vården från den sekundära vårdnivån till primärvården. Det gäller framförallt för kroniska sjukdomar och enkla, lågriskbehandlingar såsom t.ex. mindre kirurgi. Primärvården fungerar också som grind- vakt för besök på sjukhus och övrig öppen specialistvård.
Den holländska primärvårdens medarbetare återfinns alltmer i större organisatoriska enheter, såsom hälsocentraler, och i multi- disciplinära team. 85 procent av allmänläkare är egenföretagare och 15 procent är avlönade av en allmänläkare som är egenföretagare.95 Alla invånare är registrerade hos en allmänläkare. I princip har invå- nare rätt att själva välja sin allmänläkare men dessa kan också säga nej, t.ex. p.g.a. att personen bor för långt från läkarmottagningen eller för att läkaren har för många patienter på sin lista. Normen för liststor- leken är mellan 800 och 2 750 patienter. 2008 låg den genomsnittliga listan på 2 322 patienter.96
Vanligen samarbetar samhälls-apotekare/farmaceuter på ett struk- turerat sätt med allmänläkare inom sitt upptagningsområde. Arbete med kompetensväxling har lett till nya positioner som ”practice nurses, nurse practitioners, nurse-specialists” (vilka också får förskriva läke- medel) och läkarassistenter. Allmänläkare har ett förstalinjen ansvar även för psykisk hälsa och cirka 80 procent av allmänläkarpraktikerna har specialistsjuksköterskor för psykisk hälsa anställda hos sig.
95Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015, s. 184.
96Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015, s. 186.
SOU 2018:39 |
Omvärldsbevakning |
Allmänläkare ersätts genom en kombination av ersättning per tjänst, kapitering, paketbetalningar för olika ”paket” av integrerad vård samt resultatbaserade ersättningar.
Behov av primärvård utanför kontorstider täcks genom cirka 122 speciella center för just detta syfte. I snitt finns ett sådant inom 6.2 km avstånd för varje medborgare.97
Folkhälsotjänster är primärt kommunernas ansvarar och de till- handahåller tjänster kopplade till hälsofrämjande, screening, vacciner- ing och ungdomshälsa. 98
Reformer med bäring på primärvården
År 2015 reformerade Nederländerna vården för personer med lång- varigt vård- och omsorgsbehov (long term care), med syfte att be- gränsa kostnader samt att göra den mer personcentrerad och mindre institutionaliserad.99 Kommunerna tog över ansvaret för social om- sorg/vård, dock med en minskad budget eftersom lokalt organiserad vård antogs bli mer effektiv. Försäkringsgivarna tog över ansvaret för hemsjukvård given av sjuksköterskor och distriktssköterskor fick en nyckelroll när det gäller att integrera vård och stöd.
Nederländerna har också sedan 2007 prövat en ersättningsform med kapitering för patienter med kroniska sjukdomar (typ 2 diabetes, KOL och ”hjärt-kärlsjukdom”) där vårdgivaren har ett totalt ansvar under ett år och där patienten kan välja vårdgivare. För typ 2 diabetes består ersättningen i en samlad ersättning per patient som betalas ut en gång per år för all standarddiabetesvård. Betalningen sker till ”vård- grupper” som vanligen består av grupper av allmänläkare, vilka an- svarar för att tillhandahålla vård. De kan sedan i sin tur välja att utföra alla tjänster själva eller underkontraktera andra aktörer, däribland sjuksköterskor eller andra grupper av vårdpersonal för vissa delar av de tjänster som ingår i paketet. Små kvalitetsförbättringar har obser- verats för flera process- och utfallsindikatorer, däribland BMI, samt blodtrycks- och kolesterolvärden.100
97OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, s. 12.
98OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, s. 7.
99OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, s. 5.
100Vårdanalys, PM 2017:4, Primärvården i Europa – En översikt av finansiering, struktur och måluppfyllelse, 2017, OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017.
4Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet?
För vårt uppdrag att stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jäm- lik, tillgänglig och effektiv vård ska denna utredning ta avstamp i för- slagen från betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:02). Det betän- kandets många förslag tar sikte på ett antal olika aspekter och riktar sig också till en rad olika aktörer och nivåer i hälso- och sjukvården, inte bara den statliga nivån. Till sin natur är förslagen därför också olika. Vissa tar sikte på ändringar i lagar och andra regelverk, andra uppmanar till ökad samverkan (i olika utsträckning reglerad) och åter andra har snarare ett signalvärde i att tydliggöra centrala princi- per som olika aktörer bör utgå ifrån och införliva i sin egen verksam- het. Förslagen berör också allt ifrån specifika problem till övergri- pande styrande principer för svensk hälso- och sjukvård.
Som vi beskrev i vårt första delbetänkande har olika administra- tiva nivåer, organisationer och verksamheter runtom i Sverige arbe- tat vidare i linje med analysen och förslagen i Effektiv vård1. Liksom i vårt förra delbetänkande vill vi här bidra till att ge en viss överblick av olika arbeten som direkt eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och vårt uppdrag. Översikten fokuserar på utveck- lingen sedan vi lämnade vårt första delbetänkande, och kan med för- del läsas tillsammans med kapitel 3 i vårt första delbetänkande för att få en mer samlad bild. Översikten är dock inte exklusiv och av praktiska skäl begränsas den framför allt till arbete på nationell nivå. Vissa relaterade arbeten återges i stället i kapitel 5, 6, 7, givet deras mer direkta kopplingar till de frågor vi analyserar i de kapitlen.
1SOU 2017:53, God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, kapitel 3.
117
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
4.1Förslag från betänkandet
Effektiv vård som tagits vidare i olika processer2
4.1.1Styrande principer
Vården ska ges nära befolkningen
Effektiv vård menade att de styrande principer som fanns i den tidi- gare 5 § Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) var föråldrade och i alltför hög grad utgick ifrån sjukhusvårdens perspektiv. Man före- slog därför att dessa skulle ersättas av nya principer som anger när- heten till patienten som en inriktning för vårdens organisation (se vidare i SOU 2016:2, kapitel 7). Effektiv vård lämnade också förslag på utformningen av sådana principer vilka innebar att; vården ska ges nära befolkningen om det inte är motiverat att koncentrera vården av kvalitets- eller effektivitetsskäl; Vården ska ges som öppen vård i första hand; Sluten vård kan ges när vården inte kan ges som öppen vård och sluten vård kan ges på vårdinrättning eller annan plats.
Av direktiven till vår utredning framgår att förslagen om ändrade styrande principer är ett av de förslag från Effektiv vård som vi med nödvändighet ska beakta och analysera vidare. Vi gjorde så i vårt första delbetänkande (SOU 2017:53) där vi lämnade förslag på en ny be- stämmelse i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) med inne- börden att:
–hälso- och sjukvården ska ordnas nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera den geografiskt av kvalitets- eller effek- tivitetsskäl.
–vården ska ges som öppen vård i första hand.
Vi konstaterade även att ytterligare analys behöver göras av defini- tionerna av öppen och sluten vård i syfte att säkerställa att systemets beroende av dessa inte hindrar organisering av vården utifrån patien- tens behov och högsta möjliga effektivitet.
I slutet av maj 2018 förväntas riksdagen fatta beslut om proposi- tion 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti. Propositionen är baserad på utredningens första delbetänkande och innebär att det i 7 kap. HSL införs en ny
2Rubrikerna motsvarar namnen på de kapitel i Effektiv vård där motsvarande förslag presen- terades.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
bestämmelse (2 a §) som innebär att landstinget ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får vården koncentreras geografiskt. Givet att vår utredning efter överlämnandet av det första delbetänkandet fått tilläggsdirektiv (dir. 2017:97) att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård avstod regeringen i aktuell proposition från att lägga förslag som berör dessa begrepp. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2019.
Utredningen kommer i enlighet med tilläggsdirektiven redovisa sin analys av ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och slu- ten vård i slutbetänkande, vilket ska överlämnas till regeringen senast i mars 2019.
4.1.2Minskad detaljstyrning
Vårdgarantin ska vara behovsstyrd och tidsfristen tre dagar
Effektiv vård föreslog att landstingens skyldighet att erbjuda vård- garanti inom primärvården skulle ändras så att den enskilde inom viss tid fick en medicinsk bedömning inom primärvården, av den profession som bäst kan möta patientens behov (i stället för att vård- garantin, som tidigare, enbart skulle omfatta läkarbesök). Vidare före- slogs att tidsfristen skulle anges till tre dagar, i stället för tidigare sju dagar, om en bedömning inte kunde göras direkt när den enskilde söker kontakt med primärvården (se vidare SOU 2016:2, avsnitt 11.2).
Av direktiven till vår utredning framgår att förslagen om en pro- fessionsneutral vårdgaranti är ett av de förslag från Effektiv vård som
vimed nödvändighet ska beakta och analysera vidare. Vi gjorde så i vårt första delbetänkande där vi fördjupade analysen och lämnade förslag på det vi valde att kalla en ”behovsstyrd vårdgaranti”, i stället för ”professionsneutral” vårdgaranti. Detta namnbyte gjorde vi på inrådan av våra referensgrupper. Som de framhöll så leder termen
”professionsneutral” fel. Det ger intrycket av att det är neutralt – att det inte spelar någon roll – vilken yrkesgrupp du träffar, vilket inte är fallet. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkeskategori patienten träffar. Ibland är det en läkare, en annan gång kanske en fysioterapeut, sjuksköterska eller kurator. På samma sätt som med den hittillsvarande vårdgarantin i HSL reglerar dock inte förslaget i
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
sig vem det är patienten ska träffa (även om det är ett vanligt miss- förstånd att tidigare reglering innebär att man alltid har rätt att träffa läkare i primärvården inom sju dagar). Vårdgarantin i sig reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i ifråga. De beslu- ten vilar, som alltid, på avgöranden av de medicinska professionerna. Det innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende och begränsas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, såväl mellan patien- ter som har samma sjukdom, som mellan olika sjukdomsgrupper. Så- dana prioriteringar ska alltid utgå från den av riksdagen fastställda prioriteringsordningen (se avsnitt 5.1.2) Det enda vårdgarantin regle- rar är hur lång tid man maximalt ska behöva vänta på de olika steg i vårdkedjan som omfattas av vårdgarantin, när de medicinska profes- sionerna har bedömt att de stegen behövs.
I slutet av maj 2018 förväntas riksdagen fatta beslut om proposi- tion 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti. Propositionen är baserad på utredningens första delbetänkande och i den återfinns ett förslag om att ändra så att vårdgarantin inom primärvården innebär att landstingen ska garantera att den enskilde inom viss tid får en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvård (ändring i, 9 kap. 1 §, andra punkten HSL samt Patient- lagen [2014:821] [PL] 2 kap. 3 § andra punkten). I författnings- kommentaren förtydligas bl.a. att oftast görs en medicinsk bedöm- ning vid ett fysiskt möte, men att bedömningen även kan göras med hjälp av olika digitala och virtuella lösningar. Det framhålls även att det är patientens behov som ska avgöra såväl vilken yrkeskategori som kommer ifråga för den medicinska bedömningen som om den bedömningen bör göras vid ett fysiskt besök eller kan göras på distans. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2019.
4.1.3Arbetssätt
Fortsatt översyn av kunskapsstyrningen
Effektiv vård bedömde bl.a. att statens roll, i förhållande till andra aktörer, när det gäller kunskapsstöd i hälso- och sjukvården samt förutsättningarna för att samordna kunskapsstöd från olika aktörer borde utredas vidare (se SOU 2016:2, avsnitt 12.2.2).
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
Den 1 juni 2017 överlämnade Kunskapsstödsutredningen (S 2015:07) sitt slutbetänkande, Kunskapsbaserad och jämlik vård – Förutsätt- ningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48), till reger- ingen. Betänkandet har remitterats och bereds i regeringskansliet.
Som vi redogjorde för i vårt första delbetänkande beslutade SKL:s förbundsstyrelse i maj 2017 att rekommendera landsting och regi- oner att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning (se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.1.2). Under 2018 etablerar landsting och regioner, med stöd av SKL, detta gemensamma system för kun- skapsstyrning. Systemet ska göra det enklare att samordna kun- skapsstöden som används i hälso- och sjukvården och därmed möj- liggöra att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan vårdpersonal och patient. Kunskapsstöd ska tas fram inom relevanta områden och utformas så att de är lätta att använda i mötet med patienten och dess närstående. Förutom kunskapsstöd ingår också stöd till uppföljning och analys, samt stöd till verksamhets- utveckling och till ledarskapet i systemet för kunskapsstyrning.
I dagsläget omfattar systemet för kunskapsstyrning den verksam- het som landstingen och regionerna ansvarar för, men målet är att också hitta former för ett gemensamt arbete med kommunerna.3
Strukturen har i dagsläget 18 nationella programområden som i sin tur kommer att skapa nationella arbetsgrupper (NAG) inom olika diagnosområden och vid behov för specifika frågor. Ett nationellt programområde (NPO) består av experter med bred kompetens inom området och representation från samtliga sjukvårdsregioner. Alla repre- sentanter företräder regionen inom det specifika sjukdoms-/organisa- toriska området. Uppdragen för varje NPO är:
•leda och samordna kunskapsstyrningen inom aktuellt fält,
•följa upp och analysera sitt område, göra behovsanalyser och GAP- analyser (till exempel identifiera när det saknas kunskapsstöd),
•bidra i arbetet med hur relevanta nationella kvalitetsregister ut- vecklas och används,
•omvärldsbevaka,
•ordnat införande/ordnad utfasning av läkemedel/behandlingar,
3SKL, Landsting och regioners system för kunskapsstyrning, 2018-04-23.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
•nivåstrukturering,
•bidra i arbete med eventuella statliga satsningar.4
Nationella samverkansgrupper (NSG) har bildats för att leda och samordna landsting och regioners nationellt gemensamma arbete i olika områden med utgångspunkt i befintliga nationellt gemensamma strukturer och/eller arbeten. De nationella samverkansgrupperna är:
•metoder för kunskapsstöd,
•kvalitetsregister,
•uppföljning och analys,
•läkemedel och medicintekniska produkter,
•forskning och life science,
•patientsäkerhet,
•eventuella tillfälliga satsningar.5
Kopplat till kunskapsstyrningsstrukturen finns även ”Styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan” (SKS). Dess uppdrag är att verka för att kunskapsstyrningen blir ett stöd för huvudmännen och vårdpro- fessioner. Gruppen är sammansatt av två representanter från lands- tings- och regiondirektörsföreningen, fyra representanter från hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket och en representant från SKL. Representanter från samtliga sex sjukvårdsregioner ska finnas med. Vid behov kan styrgruppen utökas med ytterligare ledamöter. Till sin hjälp har den NSK-regiongrupp som är beredningsgrupp till styr- gruppen6 (se även avsnitt 5.2.6).
4SKL, Landsting och regioners system för kunskapsstyrning, 2018-04-23.
5SKL, Landsting och regioners system för kunskapsstyrning, 2018-04-23.
6SKL, Landsting och regioners system för kunskapsstyrning, 2018-04-23.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
4.1.4Särskilt om kontinuitet
Patientkontrakt
Effektiv vård rekommenderade att kontinuiteten som bärande prin- cip behöver genomsyra organisation och arbetssätt. I det betänkan- det framhöll också att personlig kontinuitet är särskilt viktigt för vårdens storkonsumenter (se vidare SOU 2016:2, avsnitt 13.1).
Som vår utredning beskrev i vårt första delbetänkande aviserade regeringen under hösten 2016 en pilotverksamhet med patientkon- trakt, vilken genomfördes i tre landsting, Landstinget i Kalmar län, Region Halland och Region Norrbotten, under 2017 (Se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.1.3). I januari 2018 avrapporterades pilot- projektet om patientkontrakt till regeringskansliet. Pilotverksam- hetens uppdrag var att utveckla ett koncept för patientkontrakt med en interaktiv sammanhållen plan. I slutrapporten beskrivs patient- kontrakt som ett stöd för gemensam planering och samordning, vil- ket för närvarande består av fyra delar: överenskommelse, fast vård- kontakt, överenskommen tid och sammanhållen plan på 1177.se. Patientkontrakt ska leda till förbättrad samordning, delaktighet, till- gänglighet och samverkan för patienten. Rapporten framhåller även att det krävs en rensning av antalet planer och en lagstiftning som främjar samverkan mellan vårdgivare och patient. Vidare menar man att nuvarande lagstiftning i vissa avseenden utgör hinder för samver- kan och därför behöver omprövas. Detta för att utifrån patientens perspektiv och behov möjliggöra att gemensamt hantera all informa- tion om vård och omsorg på en plats på 1177.se, oavsett huvudman. Från och med 2018 ingår pilotverksamheten om patientkontrakt som ett utvecklingsprojekt inom SKL, som en del av överenskommelsen om patientmiljarden.
Överenskommelsen om den s.k. patientmiljarden, vilken avise- rats för åren 2018–2021, presenterades av regeringen och SKL i de- cember 2017. Satsningen ska främja huvudmännens förutsättningar att förbättra tillgängligheten till primärvården samt en mer patient- centrerad vård genom samordning, kontinuitet och helhetssyn. Över- enskommelsen inriktas mot införandet av en förstärkt vårdgaranti inom primärvården (baserat på förslagen i vårt första delbetänkande SOU 2017:53) samt att stödja införandet av patientkontrakt.
Med patientkontrakt avses en sammanhållen vårdplan över en patients samtliga vårdkontakter. Patientkontrakten ska fungera som
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
ett slags paraplyöverenskommelse för patientens samtliga vårdinsatser och vårdplaner, t.ex. min vårdplan inom cancervården, rehabiliter- ingsplan eller samordnad individuell plan (SIP). För att få ta del av insatser under överenskommelsen ska landstingen bl.a. se till att det finns dokumenterade rutiner för etablering av fast vårdkontakt som ska vara införda i verksamheten.
4.1.5Verksamhetsstöden
Arbete under visionen för e-hälsa
Effektiv vård bedömde bl.a. att en effektiv informationshantering i hälso- och sjukvården krävde samlade insatser av regeringen och huvud- männen. Vidare menade de att staten behövde ta ett samlat ansvar för infrastruktur, regelverk m.m. (se vidare i SOU 2016:2, kapitel 14).
I vårt första delbetänkande redogjorde vi övergripande för bl.a. Socialstyrelsens instruktionsenliga uppdrag att skapa och tillhanda- hålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer samt en ända- målsenlig informationsstruktur inom sitt verksamhetsområde. Vi be- skrev även övergripande den av regeringen och SKL beslutade ”Vision e-hälsa 2025”, och dess tre insatsområden samt vissa specifika pågå- ende arbeten kopplat till dessa insatsområden (se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.1.4).
Sedan vårt första delbetänkande har arbetet med läkemedelslistan gått vidare och regeringen har i april 2018 beslutat om en proposi- tion, vilken överlämnats till riksdagen (se vidare under avsnitt 4.2.2 i detta kapitel).
I mars 2018 avrapporterade eHälsomyndigheten det uppdrag man haft tillsammans med Vinnova att utveckla ramverk för öppna standarder (N2016/04455/IF). I rapporten konstaterar eHälsomyn- digheten att i deras bedömning är en nationell förvaltningsorganisa- tion för gemensamma, nationella specifikationer en av de allra mest centrala förutsättningarna för att nå den interoperabilitet som efter- strävas på nationell nivå och målen med Vision e-hälsa 2025. Man framhåller att för att nå målen om enhetligare begreppsanvändning och standarder behövs både nationellt stöd och nationell styrning. Deras förslag på organisering och ansvarsfördelning har dock sin tyngdpunkt i det stödjande perspektivet, det vill säga att utgöra ett
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
nationellt stöd vid utveckling och förvaltning av gemensamma, natio- nella specifikationer (snarare än att vara en modell för styrning av natio- nell standardisering). Rapportens förslag på förvaltning av gemen- samma, nationella specifikationer kan sammanfattas i tre övergripande delar:
–Utgöra kompetenscenter som ger stöd och råd i standardiserings- frågor
–Möjliggöra kontaktpunkt för samarbete och erfarenhetsutbyte
–Tillgängliggöra nationellt gemensamma specifikationer.
Rekommendationen är att den nationella förvaltningsorganisation som föreslås i rapporten ska placeras på E-hälsomyndigheten. E-hälso- myndigheten har planerat att under 2018 etablera förvaltningsorga- nisationen i enlighet med förslaget i rapporten, som ett direkt bidrag till Vision e-hälsa 2025.7
4.1.6Kompetensförsörjning
Nationell samordning
Effektiv vård föreslog bl.a. att regeringen skulle besluta om en stå- ende kommitté för samverkan mellan staten och huvudmännen i fråga om kompetensförsörjning (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 16.1). Som redogjordes för i vårt första delbetänkande (se SOU 2017:53, avsnitt 3.1.5) gav regeringen under 2015 och 2016 olika uppdrag som anknyter till Effektiv vårds förslag i dessa delar. Det handlar fram- för allt om:
–Uppdrag till Socialstyrelsen att ge stöd till landstingens planering av kompetensförsörjning
–Uppdrag till Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet (UKÄ) om samverkan kring kompetensfrågor.
Av Socialstyrelsens och UKÄ:s gemensamma årsrapport för 2017 framgår att följande aktiviteter genomförts från februari 2017 t.o.m. januari 2018:
7E-hälsomyndigheten, Digitalt pedagogiskt stöd för e-hälsolösningar – Återrapportering enligt E-hälsomyndighetens och Socialstyrelsens likalydande regeringsuppdrag S2017/02466/FS, 2018.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
•Nationell konferens om framtidens vårdkompetens den 15 juni 2017.
•Dialogmöten med professionsgrupper och referensgruppsmöten (referensgruppen omfattar representanter från tre lärosäten, tre landsting, fyra kommuner och en från den privata vårdsektorn).
•Hur samverkansarenor på nationell och regional nivå kan utvecklas långsiktigt:
–kartläggning av samverkansformer mellan berörda aktörer inom kompetensförsörjningsområdet. Kartläggningen visar på att det sammantaget finns cirka 100 forum för samverkan mellan lands- ting, regioner och lärosäten, på flera olika nivåer. De flesta forum som framkom i kartläggningen var forum på regional nivå. Kommunerna omnämndes delta i cirka femton av dessa forum. Av kartläggningen framgår också att det finns ett tiotal forum för samverkan mellan lärosäten och kommuner. I många fall är det VFU-avtal mellan aktörerna som utgör grund för samverkan.
–strategiska dialogmöten i samtliga sjukvårdsregioner. Från dessa dialoger framhålls bl.a. att samverkan mellan huvudmän och lärosäten försvåras av att de har olika uppdrag (regionalt upp- drag kontra nationellt uppdrag). Dialogerna har även tydlig- gjort att huvudmännen och lärosätena har svårt att av egen kraft utarbeta exempelvis de gemensamma målbilder och språk eller den stödjande struktur som efterfrågas och som bedöms vara en viktig utgångspunkt för utvecklingen av samverkansarenor som stödjer en effektiv och ändamålsenlig kompetensförsörj- ning. Vidare konstateras att huvudmän och lärosäten har starka önskemål om att exempelvis roller och uppdrag blir tydligare, att kunskaps- och faktaunderlag samordnas bättre samt att färd- riktningen ur ett nationellt perspektiv blir tydligare.
•Förbättrad tillgång till statistik och prognoser:
–kartläggning av befintlig statistik och de prognoser som görs. Här konstaterades bl.a. att ingen statistik och inte heller någon prognos omfattar samtliga relevanta yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdsområdet. Vissa prognoser har så långa prognos-
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
perioder att det förefaller svårt för de olika aktörerna att för- hålla sig till och agera utifrån dem. Många av prognoserna ges enbart på nationell nivå.
–statistikbaserad flödesbeskrivning för specialistsjuksköterskor och barnmorskor. Målet är att ta fram fungerande flödesmodeller för samtliga 21 ingående yrkesgrupper. Under våren 2018 kommer flödesanalyser till att börja med göras för arbetsterapeuter, fysioterapeuter och tandhygienister (utifrån expertgruppens be- dömning om vilka grupper som var mest angelägna).
–utveckling av prognoser för kompetensförsörjningsbehov – möte med expertgrupp som stöd i arbetet. Under senhösten 2017 påbör- jades ett arbete med att ta fram en testprognosmodell. Test- modellen kommer att bygga vidare på den modell som används av Statistiska centralbyrån (SCB) i deras Trender och prognoser, kompletterat med den regionspecifika prognosmodell 2025 och den prognos för sjuksköterskor som har tagits fram i Skåne. En första pilotprognos är planerad till sommaren 2018.
•Kommunikation: kommunikationsplattform, digitala kanaler och nyheter. En separat webbplats för uppdraget, www.framtidens- vardkompetens.se, lanserades i början av juni 2017. I samband med detta introducerades även ett digitalt nyhetsbrev samt en diskussionsgrupp på LinkedIn där intresserade kan följa arbetet med uppdraget och komma med tips, inspel, diskussionsinlägg med mera.8
Utred Sjuksköterskeutbildningen
Effektiv vård föreslog att regeringen snarast skulle besluta om en ut- redning för att ta ställning till utformningen av framtidens sjukskö- terskeutbildning. Man framhöll framför allt behovet av att utreda specialistutbildningen för sjuksköterskor men menade att grund- utbildning och specialistutbildning bör ses som en helhet, varför även grundutbildningen behövde en genomgång (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 16.2).
8Framtidens vårdkompetens, Samverkan om kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården – Årsrapport för 2017, 2018-02-20.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
Regeringen beslutade den 20 juli 2017 att en särskild utredare ska se över specialistsjuksköterskeutbildningen (dir. 2017:86). Syftet med översynen är att den framtida utbildningen ska möta hälso- och sjuk- vårdens förändrade behov och ge studenterna den kunskap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialistsjuksköterska. Utredaren ska också se över frågor som rör vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar.
Utredaren ska bl.a.
•analysera vårdens tillgång på och behov av specialistsjuksköterskor,
•föreslå åtgärder för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attrak- tivitet,
•föreslå en ny examensbeskrivning för specialistsjuksköterskeexamen,
•se över kraven på tillträde till specialistsjuksköterskeutbildningen,
•bedöma behoven av en ändrad examensbeskrivning för barnmorske- examen,
•bedöma behoven av en specialiströntgensjuksköterskeexamen, och
•lämna nödvändiga författningsförslag.
Utredningen leds av Kenth Nauclér och har tagit namnet ”Utred- ningen om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar” (U 2017:08). Uppdraget ska redovisas senast den 1 november 2018.
Utred tjänstgöring inom primärvården i ST-utbildningen för organspecialister
Effektiv vård föreslog att utformningen av tjänstgöring inom pri- märvården för ST-läkare skulle utredas (se vidare i SOU 2016:2, av- snitt 16.3).
Som vi redogjorde för i vårt första delbetänkande gav regeringen i juli 2016 i uppdrag åt professor Jens Schollin att genomföra en översyn samt lämna förslag avseende läkarnas specialiseringstjänstgöring (se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.1.5). Baserat på Schollins utredning presenterade Socialdepartementet i november 2017 Ds 2017:56 Bas- tjänstgöring för läkare. Bastjänstgöring föreslås bli en ny gemensam
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
klinisk introduktion till specialiseringstjänstgöringen (ST) och ska utformas som en fristående första del i ST. Förslaget är tänkt att gälla ihop med en förnyad läkarutbildning enligt förslaget från Läkar- utbildningsutredningen (SOU 2013:15) och ska gälla för såväl svenskt utbildade läkare, som läkare med utbildningar från andra länder som specialiserar sig i Sverige. Socialstyrelsen föreslås utarbeta föreskrif- ter och målbeskrivningar utifrån tio generella lärandemål som ska re- presentera de kompetenser bastjänstgöringen ska leda till. Vad gäller placeringen inom vården av bastjänstgöringen föreslås endast två tydliga regleringar: tre till fyra månader inom primärvård och mot- svarande tid inom akutsjukvård. Dessutom anges att kunskaper inom psykiatri särskilt ska beaktas och rymmas inom bastjänstgöringen. Departementspromemorian har remitterats och bereds i Regerings- kansliet.
Nationella kompetenskrav för vårdens yrkesutbildningar
Effektiv vård föreslog att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att fast- ställa nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadmini- stratörer (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 16.4).
Regeringen beslutade den 19 oktober 2017 att en särskild utredare ska överväga och lämna förslag till hur yrket undersköterska kan re- gleras i syfte att öka kvaliteten och säkerheten i hälso- och sjukvår- den och omsorgen. Utredaren ska bl.a.
–beskriva yrkets innebörd och yrkesrollens beskaffenhet,
–föreslå en ändamålsenlig reglering för yrkesgruppen underskö- terska, dvs. att yrkesgruppen ska omfattas antingen av bestämmel- serna om legitimation, skyddad yrkestitel eller annan reglering,
–förtydliga vilken kompetens som ska krävas, och
–lämna de författningsförslag som behövs.
Utredningen leds av Harriet Wallberg och har tagit namnet Utred- ningen Reglering av yrket undersköterska (S 2017:07). Uppdraget ska redovisas senast den 30 april 2019.
Regeringen har även gett Skolverket samt Socialstyrelsen två re- laterade uppdrag i sina regleringsbrev för 2018. Socialstyrelsen ska
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
under 2018 sätta upp nationella kompetenskrav för undersköterske- yrket, för ökad likvärdighet i hela landet. Det kan exempelvis gälla en gemensam grundnivå för vad som ska ingå i utbildningen. För- utom att föreslå nationella kompetenskrav för yrket undersköterska, ska Socialstyrelsen beskriva vilka författningsändringar som krävs för att kompetenskraven ska kunna fastställas i föreskrift. Upp- draget ska redovisas till Socialdepartementet senast den 1 december 2018. Skolverket har fått i uppdrag att föreslå justeringar i program- struktur och examensmål för vård- och omsorgsprogrammet samt ta fram förslag till de förordningsändringar som krävs med anledning av ett införande av en undersköterskeexamen inom såväl gymnasie- skolan som inom kommunal vuxenutbildning. Uppdraget ska redo- visas till Regeringskansliet (Utbildningsdepartementet) senast den 30 november 2018.
4.2Andra för uppdraget relevanta processer
4.2.1Andra propositioner och utredningar
God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (proposition 2017/18:249)
Regeringen överlämnade i april 2018 en proposition till riksdagen med förslag på en utvecklad folkhälsopolitik.9 Regeringen bedömer att hälsoläget i Sverige i huvudsak är gott men att det finns påtagliga skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället som bör uppmärk- sammas. Man anser att villkoren bör förbättras för de grupper som är socialt och ekonomiskt mest utsatta och som därmed löper störst risk att drabbas av ohälsa och för tidig död. Propositionen under- stryker att folkhälsoarbetet är ett gemensamt ansvar och kräver in- satser från de flesta sektorer i samhället. En strävan att minska de ojämlika förutsättningarna för en god folkhälsa bör vägleda folk- hälsoarbetet inom alla sektorer och på alla samhällsnivåer. Förslagen utgår bland annat ifrån Kommissionen för jämlik hälsas slutbetän- kande, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa.10 Förslagen syftar till
9Prop. 2018/18:249, God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik.
10SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
att underlätta folkhälsoarbetet på samtliga samhällsnivåer genom en tydligare fördelning av ansvar på nationell nivå och förbättrad upp- följning av folkhälsan och utvärdering av folkhälsoarbetet med fokus på skillnader i fördelningen av hälsan i befolkningen. Regeringen före- slår följande:
Fokus på jämlik hälsa
Det övergripande målet för folkhälsopolitiken omformuleras med ett tydligare fokus på jämlik hälsa. Det nya målet är att folkhälso- politiken ska skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.
Åtta målområden
Folkhälsopolitikens sektorsövergripande mål- och uppföljningsstruk- tur med elva målområden omvandlas till åtta:
1.Det tidiga livets villkor.
2.Kunskaper, kompetenser och utbildning.
3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö.
4.Inkomster och försörjningsmöjligheter.
5.Boende och närmiljö.
6.Levnadsvanor.
7.Kontroll, inflytande och delaktighet.
8.En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.
Fysisk aktivitet och bra matvanor för alla
För att stärka det långsiktiga arbetet med matvanor och fysisk akti- vitet aviserar regeringen ett delmål: Ett samhälle som främjar ökad fysisk aktivitet och bra matvanor för alla.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
Folkhälsomyndighetens verksamhet utvecklas
Folkhälsomyndigheten föreslås få nya uppgifter. Myndigheten bör verka för att det av riksdagen fastställda nationella folkhälsomålet uppnås och verksamheten omfatta samtliga åtta målområden. Myn- digheten föreslås även få ett samordningsansvar för folkhälsoarbetet på statlig nivå och bidra till samverkan av insatser för en god och jämlik hälsa.
Pilotprojekt på regional nivå
För att skapa bättre förutsättningar för det lokala främjande och före- byggande folkhälsoarbetet vill regeringen ta initiativ till ett pilot- projekt på två länsstyrelser och Folkhälsomyndigheten. Syftet är att utveckla metoder och arbetssätt för samordning av regionalt arbete för en god och jämlik folkhälsa utifrån bestämningsfaktorerna i de åtta målområdena.
En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården (prop. 2017/18:40)
Riksdagen beslutade i mars 2018 om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården.11 Processen kommer att ersätta systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancer- vården. Lagändringarna träder i kraft den 1 juli 2018. Ändringen i 2 kap. 7 § HSL innebär att rikssjukvård ersätts med nationell hög- specialiserad vård som är offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskaps- utvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Enligt 7 kap. 5 § HSL ska den myndighet som regeringen bestämmer besluta vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas.12 Socialstyrelsen ska vara ansvarig myndighet även i den nya strukturen. Socialstyrel-
11Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården.
12Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården, s. 5.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
sen ska utse sakkunniggrupper som ska gå igenom samtliga sjuk- domsgrupper och lämna förslag på vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra högspecialiserad vård.13 För att få bedriva nationell hög- specialiserad vård ska det krävas tillstånd. Dagens Rikssjukvårds- nämnd ersätts av ett nytt särskilt beslutsorgan, Nämnden för natio- nell högspecialiserad vård. Nämnden ska bestå, utöver ordföranden, av representanter för sjukvårdsregionerna. Nämndens uppgift ska vara att, efter ansökningar från landstingen, besluta om tillstånd och villkor för att bedriva nationell högspecialiserad vård. Tillstånden ska kunna återkallas under vissa förutsättningar.14 I samband med att riks- dagen antog propositionen uppmanade den även regeringen att till- sätta en parlamentarisk utredning för att klarlägga förutsättningarna för en ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan staten och de nuva- rande huvudmännen.
Lag om försäkringsmedicinska utredningar (prop. 2017/18:224)
Regeringen lämnade i april 2018 förslag på en ny lag om försäkrings- medicinska utredningar.15 Förslagen syftar till att skapa en samman- hållen lagstiftning om försäkringsmedicinska utredningar och sam- tidigt stärka de försäkrades integritet och säkerhet, se avsnitt 6.1.3. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2019. Riksdagen förväntas ta beslut om propositionen den 31 maj 2018.
Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer (prop. 2017/18:138)
I mars 2018 lämnade regeringen en proposition till riksdagen med förslag om att legitimation ska införas för kuratorer inom hälso- och sjukvården och att yrkestiteln ska vara hälso- och sjukvårdskurator.16 Syftet med förslaget är att öka patientsäkerheten, dels genom att det ställs krav på lämplighet och kompetens för att få legitimation, dels genom att legitimationen kan återkallas om hälso- och sjukvårds- kuratorn exempelvis skulle vara grovt oskicklig eller uppenbart olämp-
13Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården, s. 37.
14Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården, s. 49.
15Prop. 2017/18:224, Lag om försäkringsmedicinska utredningar.
16Prop. 2017/18:138, Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
lig att utöva yrket.17 Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2019. Riksdagen förväntas ta beslut om propositionen den 7 juni 2018.
En generell rätt till kommunal avtalssamverkan (prop. 2017/18:151)
Regeringen lämnade i mars 2018 ett förslag till nya bestämmelser i kommunallagen som ger kommuner och landsting generella möjlig- heter till avtalssamverkan.18 Propositionen bygger bland annat på förslagen i Kommunutredningens första delbetänkande.19 Genom avtalssamverkan ska kommuner och landsting få möjlighet att över- låta utförandet av sina uppgifter till en annan kommun eller ett annat landsting. Förslaget är tänkt att förenkla möjligheterna till kom- munal samverkan och extern delegering. Till följd av förslaget om generella bestämmelser i kommunallagen föreslås även ett antal följd- ändringar i andra lagar. Det innebär ändringar bland annat i social- tjänstlagen (2001:453) och lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (1993:387). Regleringen föreslås träda i kraft den 1 juli 2018. Riksdagen förväntas ta beslut om propositionen den 23 maj 2018.
Regeringens initiativ för en trygg sjukförsäkring med människan i centrum
Den 23 januari 2018 aviserade regeringen sitt ”Åtgärdsprogram 3.0
–Regeringens initiativ för en trygg sjukförsäkring med människan i centrum”. I det fortsatta arbetet har regeringen identifierat elva punk- ter där det behövs ytterligare insatser.
1.En utredning om ”normalt förekommande arbete” och ”särskilda skäl” Regeringen anser att tillämpningen av begreppet normalt förekommande arbete behöver analyseras närmare. En utredning har tillsatts, se vidare i avsnitt 6.1.3.
2.Förstärkt arbete inom Försäkringskassan med att stödja individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Försäkringskassan ska redovisa en plan för vilka åtgärder man avser att vidta för att se till
17Prop. 2017/18:138, Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer.
18Prop. 2017/18:151, En generell rätt till kommunal avtalssamverkan.
19SOU 2017:77, En generell rätt till kommunal avtalssamverkan.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
att individen ges nödvändigt stöd i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen och för att övriga aktörer involveras. Denna plan ska redovisas senast i april 2018. Därefter ska myndigheten år- ligen redovisa resultaten av vidtagna åtgärder i årsredovisningen fram till och med 2020.
3.Permanent koordineringsfunktion inom hälso- och sjukvården. Regeringen lämnade i mars 2018 en promemoria med förslag till en ny lag om koordineringsinsatser för patienter med behov av särskilt stöd för att främja återgång till arbetslivet.20 Man anser att det bör införas en permanent skyldighet för landstingen att er- bjuda individuellt stöd för att främja återgång till arbetslivet. Landstingets ansvar omfattar inte insatser som andra aktörer an- svarar för enligt andra föreskrifter. Insatserna ska bara ges om patienten samtycker till det och så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Arbetet med att koordinera vården bör dokumenteras. Dokumentationen bör ske genom journalföring gemensamt med övrig dokumentation inom hälso- och sjukvården. Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2019.
4.Se över möjligheten till skäligt rådrum i SGI-skyddet. Översynen syftar till att åstadkomma en skäligare reglering, ett rådrum, som möjliggör att SGI-skyddet inte går förlorat direkt efter avslutad sjukperiod hos Försäkringskassan.
5.Långa sjukfall och sjukersättning. En översyn inom Regerings- kansliet har startat som genomför en fördjupad analys av orsakerna till nuvarande nivåer av nybeviljande och avslagsandelar i sjuk- och aktivitetsersättningen. I översynen ska regelverket för sjukersätt- ningen analyseras för att säkerställa att gränsdragningen mellan vilka långtidssjukskrivna som fortsätter med sjukpenning och vilka som i stället beviljas sjukersättning är ändamålsenlig. Man ska även analysera eventuella hinder för den som har sjukersättning att delta i aktiviteter eller att prova på att återgå i arbete samt analysera behovet av ytterligare åtgärder i syfte att minska antalet långa sjukfall. Översynen ska slutföras hösten 2018.
6.Stöd till arbete eller studier för personer med aktivitetsersättning. För närvarande pågår ett utvecklingsarbete på Försäkringskassan. Regeringen bedömer att detta kommer att leda till att flera unga
20Ds 2018:5, Ny lag om koordineringsinsatser.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
med aktivitetsersättning får stöd för återgång i arbete eller studier. För att stödja och säkerställa detta arbete har Försäkringskassan fått ett mål i regleringsbrevet som innebär att myndigheten ska verka för att flera unga med aktivitetsersättning ska få sitt rehabi- literingsbehov kartlagt i samverkan med Arbetsförmedlingen.
7.Sjukförsäkringen i en föränderlig arbetsmarknad. Visstidsanställ- ningar har blivit allt vanligare. Det finns därför ett behov av att närmare analysera hur sjukförsäkringens regelverk förhåller sig till dagens arbetsmarknad. Dessa delar kommer ingå i den utredning som tillsätts som också ser över tillämpningen av begreppet nor- malt förekommande arbete.
8.Ökade möjligheter till arbete inom sjukförsäkringen. För allvarligt sjuka personer kan det vara viktigt att kunna arbeta i den omfatt- ning som sjukdomen medger i stället för att vara sjukskrivna på heltid. Försäkringskassan och Sahlgrenska sjukhuset har i ett ge- mensamt projekt samverkat för att underlätta för patienter med cancersjukdom att arbeta på sin tidigare arbetsplats som en del av sin rehabilitering. Erfarenheterna från projektet bör tas tillvara. Dessa delar kommer ingå i den utredning som tillsätts som också ser över tillämpningen av begreppet normalt förekommande arbete.
9.Regeringen tillsatte i april 2018 en nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess.21 Utredaren ska arbeta för att göra det lättare för alla medverkande att samverka i sjukskriv- ningsprocessen. Arbetet ska ske i dialog med bland annat hälso- och sjukvårdens huvudmän, personal, rehabiliteringsaktörer samt patient- och brukarorganisationer.
10.Ett Nolltoleransuppdrag: Ge stöd till individer som går från sjuk- försäkringen till Arbetsförmedlingen. Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen ska skapa goda förutsättningar för övergången till Arbetsförmedlingen för de personer som har nedsatt hälsa men av Försäkringskassan bedöms ha arbetsförmåga och därmed inte längre har rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Myndigheterna ska gemensamt se till att behov av insatser kan identifieras och mötas så tidigt som möjligt för att underlätta omställning till arbete.
21Dir. 2018:27, Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
11.Förbättrad samverkan mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Regeringen har gett Socialstyrelsen och Försäkrings- kassan i uppdrag att verka för att samarbetet och dialogen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården förbättras när det gäller sjukskrivningsprocessen och läkarintygen. Uppdraget ska genomföras i samråd med Läkarförbundet, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och landstingen. Uppdraget ska delredovisas i juni 2018 och slutredovisas i juni 2019.
Utredningen en nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09)
Den 17 december 2015 beslutade regeringen att tillsätta en särskild utredare att stödja det arbete som utförs av myndigheter, kommu- ner, landsting och organisationer inom området psykisk hälsa samt verka för att arbetet samordnas på nationell nivå.22 I december 2016 fick utredningen i tilläggsuppdrag att göra en översyn av tvångs- åtgärder mot barn enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT. Vid översynen ska utredaren bedöma om det finns tvångsåtgärder som bör avskaffas, ersättas av andra tvångsåtgärder eller ändras.23 I januari 2018 lämnade utredningen sitt första del- betänkande.24 I det föreslår man bland annat att det ska inrättas ett särskilt utvecklings- och kontrollorgan – Nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn. Vidare föreslår man att det i patientsäkerhetslagen införs en bestämmelse om att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att lämna ut sådana uppgifter som den föreslagna nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn behöver för sin verksamhet.
22Dir. 2015:138, Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa.
23Dir. 2016:106, Tilläggsdirektiv till Nationell samordnare för utveckling och samordning av in- satser inom området psykisk hälsa.
24SOU 2017:111, För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångs- vård.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
Tillitsdelegationen (Fi 2016:03)
I vårt första delbetänkande beskrev vi att regeringen i juni 2016 be- slutade att inrätta en delegation som skulle arbeta för ökad tillit i styrningen av den offentliga sektorn och välfärdstjänsterna (se vi- dare i SOU 2017:53. avsnitt 3.2.2).25 I juni 2017 lämnade Tillitsdele- gationen ett första delbetänkande.26 I det görs bedömningen att all styrning av offentlig sektor måste beaktas som en helhet och att ersättningsmodeller endast utgör en avgränsad del av denna. Ersätt- ningsmodellers betydelse bör inte överdrivas, men heller inte under- skattas. Delegationen rekommenderar att styrning genom ersätt- ningsmodeller inte bör vara mer detaljerad än vad som är nödvändigt. Detaljerade ersättningsmodeller har ofta begränsade möjligheter att uppnå avsedda effekter, i stället medför de inte sällan negativa sido- effekter. Möjligheten till flexibilitet och innovation utifrån lokala kontexter bör särskilt beaktas. Tillitsdelegationen bedömer att er- sättningsmodellernas möjligheter att styra verksamheter i önskad riktning inte ska överskattas relativt andra styrmedel. Man lyfter sär- skilt fram kommunikation, dialog och ledarskap.
I december 2017 fick Tillitsdelegationen ett tilläggsdirektiv (dir. 2017:119). Delegationen ska dels genomföra projekt som syftar till att ge stöd till statliga myndigheter som vill utveckla verksam- heten med målet att uppnå en mer tillitsbaserad styrning vid myn- digheten, dels projekt som syftar till att skapa en mer samordnad offentlig verksamhet. Det innebär bl.a. att delegationen ska organi- sera och driva nätverk där grupper av statliga myndigheter praktiskt söker och prövar konkreta förändringar i styrningen utifrån ett tillitsperspektiv. De återstående delarna av uppdraget enligt de ur- sprungliga direktiven ska redovisas senast den 18 juni 2018. De nya delarna av uppdraget ska redovisas i en slutrapport senast den 13 okto- ber 2019.27
25Dir. 2016:51, Tillit i styrningen.
26SOU 2017:56, Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme?
27Dir. 2017:119, Tilläggsdirektiv till Tillitsdelegationen.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
Utredningen om finansiering, subvention och prissättning av läkemedel (S 2016:07)
I vårt första delbetänkande beskrev vi att regeringen i november 2016 beslutade att tillsätta en utredare för att genomföra en övergripande översyn av dagens system för finansiering, subvention och prissätt- ning av läkemedel (se vidare i SOU 2017:53. avsnitt 3.2.2). I novem- ber 2017 lämnade utredningen sitt första delbetänkande.28 Betänkan- det innehöll en analys av dagens system samt av de olika alternativa handlingsvägar som finns vad gäller systemen för såväl finansiering som prissättning av läkemedel.
Fortsatta analyser kommer inkludera:
•Diskussionen kring de problem som landsting, patienter och andra aktörer framfört angående uppdelningen av finansieringen i öppen- och slutenvård.
•Frågan, som anges i direktiven, om det finns ett fortsatt behov av uppdelning i öppenvårdsläkemedel respektive slutenvårdsläke- medel vad gäller finansieringen.
•Eventuella behov av någon annan form av uppdelning vad gäller finansieringen.
•Behovet av kostnadsutjämning och förutsättningarna för lands- tingen, särskilt de mindre, att klara ökade kostnader för läke- medel och i vilken mån utjämningssystemet kan säkerställa jämlik vård och en ändamålsenlig introduktion av nya läkemedel.
•Problem som uppstår genom att ett och samma läkemedel kan ha olika pris beroende av om det förskrivs inom förmånen eller re- kvireras och om det är möjligt att införa ett prissättningssystem som inte är beroende av om ett läkemedel förskrivs eller rekvireras.
•Analys av faktiska läkemedelspriser i Sverige jämfört med andra länder.
•Analys av vilka hinder och förutsättningar som finns för att på kort och lång sikt utveckla möjligheterna till uppföljning och ut- värdering kopplat till processen för prissättning och finansiering.
28SOU 2017:87, Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel – en balansakt.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
I det fortsatta arbetet ingår därmed frågeställningar som vilka pro- blem som kan lösas genom att ta bort uppdelningen mellan förmåns- läkemedel och rekvisitionsläkemedel i fråga om finansiering och prissättning, vilka praktiska och juridiska möjligheter respektive hinder som finns för att ta bort gränsdragningen samt vilka konsekvenser det skulle få för landsting, patienter och andra aktörer som exempelvis apoteken. Slutbetänkande ska presenteras senast 1 december 2018.29
Översyn av Socialtjänstlagen (S 2017:03)
I vårt första delbetänkande beskrev vi att regeringen i april 2017 be- slutade att utse en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av socialtjänstlagen (2001:453) och vissa av socialtjänstens uppgifter (se vidare i SOU 2017:53. avsnitt 3.2.2).
Slutbetänkandet ska redovisas senast den 1 december 2018. I april 2018 kom dock utredningen med ett delbetänkande.30 I betänkandet redogör utredningen för bedömningar som ligger till grund för utred- ningens arbete. Det övergripande syftet med delbetänkandet är att fördjupa kunskaperna om och möjligheterna med att arbeta förebyg- gande. Bland annat lyfter man fram att:
•Det kommer att behövas en kombination av olika åtgärder och styrmedel för att ett förebyggande perspektiv i socialtjänsten ska bli verklighet.
•Socialtjänstens förebyggande arbete syftar till att förebygga sociala problem och social utestängning.
•Socialtjänstens förebyggande arbete bedrivs på samhälls-, grupp- och individnivå.
•Kommunen bör ta ett övergripande och aktivt ansvar för att sam- ordna det förebyggande arbetet i kommunen och för socialtjäns- tens medverkan i samhällsplaneringen.
•Former och arbetssätt för socialtjänstens medverkan i samhälls- planeringen behöver utvecklas och etableras.
29SOU 2017:87, Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel – en balansakt.
30SOU 2018:32, Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
•Det finns behov av metodutveckling och metodstöd till kommu- nerna, bland annat för att integrera ett förebyggande perspektiv i verksamheten, ta fram lokala kunskapsunderlag till samhällspla- nering samt för samhällsekonomiska analyser.
•Det förebyggande arbetets innehåll, omfattning och utveckling över tid behöver synliggöras.
•Metodstöd behövs för att utveckla socialtjänsten till en lärande organisation.
•Regionala samverkans- och stödstrukturer för kunskapsutveckling inom socialtjänsten behöver vara stabila och långsiktigt hållbara.
•Behovet av samordnad kunskapsutveckling, kunskapsspridning samt utveckling och förvaltning av evidensbaserade förebyggande metoder är stort.
Utredningen om finansiell samordning
mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (S 2017:04)
I april 2017 beslutade regeringen att en särskild utredare ska se över förutsättningarna för finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. Utredaren ska enligt direktiven (dir. 2017:44) lämna förslag på hur finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården bör utformas för att bidra till effektiva insatser för individer och minskade kostnader för sjukvårdshuvud- männen och sjukförsäkringen. Förslagen bör vara utformade så att den finansiella samordningen ska kunna omfatta hela landet. Upp- draget ska redovisas senast den 30 november 2018.31
Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08)
Den 18 december 2017 gavs en särskild utredare i uppdrag att lämna förslag till regeringen som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjukvårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt direktiven ska utredningen också ta hänsyn till de olika förutsättningar och regelverk som finns inom
31Dir. 2017:44, Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
olika delar av hälso- och sjukvården. Utredningen ska komplettera redan genomförda samt pågående utredningar på området. Direk- tivet lyfter särskild fram vår utredning, Samordnad utveckling för god och nära vård, som en sådan.32
Det övergripande syftet med utredningen är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjlighet- erna för en jämlik vård för dem som har de största behoven. Patien- tens bästa ska vara utgångspunkten för de beslut som fattas i hälso- och sjukvården.
Styrsystem i hälso- och sjukvården ska utformas så att det säker- ställs att utförare tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. I detta ansvar ingår exempelvis förebyggande folkhälso- arbete, forskning och utbildning av personal. I linje med det ska ut- redaren bland annat se över lagen om valfrihetssystem (2008:962). Analys av och överväganden om hur systemen kan förändras och ut- vecklas ska tas fram efter dialog med professionerna, så att systemet gynnar en utveckling där deras kunskap och erfarenhet tas tillvara. Utredningen ska också utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansierings- modeller främja en behovsstyrd vård. Uppdraget ska delredovisas senast den 15 juni 2018. De delar som ska delredovisas är utgångs- punkterna för mer ändamålsenliga styrsystem samt sammanställ- ningen av skillnader i vårdutnyttjande33 Vidare fick utredningen den 1 mars 2018 ett tilläggsdirektiv. Utöver tidigare nämnda punkter får utredaren i tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av prin- cipen om en behovsstyrd vård.34 Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 december 2018.
Utredningen nationell samordning för life science (U 2015:08)
Hösten 2015 utsåg regeringen en särskild utredare för att bidra med underlag och samordna regeringens arbete med att stärka Sveriges position inom livsvetenskap (life science).35 I sin delrapportering 2017
32Dir. 2017:44, Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring, s. 8.
33Dir. 2017:128, Ordning och reda i vården.
34Dir. 2018:14, Tilläggsdirektiv till Ordning och reda i vården.
35Dir. 2015:105, En nationell samordnare för området livsvetenskap.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
föreslog utredningen bland annat en lagändring av hälso- och sjukvårds- lagen och lagen om läkemedelskommittéer. Förslaget innebar att lyfta fram sjukvårdens skyldighet att delta i forskning, utveckling och innovation samt ändra skyldigheten för landstingen att inrätta läkemedelskommittéer till att vara frivilligt. Utredningen föreslog även ett program med karriärtjänster för disputerad vårdpersonal som är anställda av landsting, regioner och kommuner.36 Utredningen av- slutades i januari 2018. I februari samma år meddelade regeringen att man etablerar ett kontor för life science inom Näringslivsdeparte- mentet. Arbetet ska främja kunskapsutveckling, innovation och kva- litet i hälso- och sjukvården samt förbättra förutsättningarna för life science-företag att etableras och verka i Sverige.37
Utredningen Samordnare för unga
som varken arbetar eller studerar (U 2015:06)
Regeringen gav i juni 2015 en särskild utredare uppdraget att fungera som nationell samordnare och att främja förbättrad samverkan mellan myndigheter, kommuner, landsting och organisationer på nationell, regional och lokal nivå kring insatser för unga som varken arbetar eller studerar.38 Utredningen lämnade sitt slutbetänkande i februa- ri 2018. Utredningen föreslog flera åtgärder på olika nivåer för att förändring och förbättring ska kunna ske. Det handlar om allt från förbättrade insatser för enskilda individer, förändringar i regelverk, styrning och organisering av olika myndigheter och aktörer, till större samhällsförändringar. Utredning föreslog vidare ett tilläggs- uppdrag till vår utredning. Förslaget omfattar att utreda förutsätt- ningarna för, och lämna förslag på hur en sammanhängande barn- och ungdomshälsovård för åldersgruppen 0 till 25 år kan säkerställas.39
36U 2015:08, Delrapportering för U 2015:08 en nationell samordnare för livsvetenskaperna.
37Regeringskansliet, Sverige vässar arbetet inom life science, 2018-02-08.
38Dir. 2015:70, Samordnare för unga som varken arbetar eller studerar.
39SOU 2018:11, Vårt gemensamma ansvar – för unga som varken arbetar eller studerar, s. 18.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
Utredningen om inrättande av en myndighet
för digitalisering av den offentliga sektorn (Fi 2017:09)
Regeringen fattade i december 2017 beslut om att inrätta en ny myn- dighet för en digitalisering av den offentliga sektorn. Den nya myn- digheten ska ha i uppgift att utveckla, samordna och stödja digitali- seringen av statliga myndigheter och förvaltningen i kommuner och landsting, med undantag för försvarsmyndigheterna. En särskild ut- redare har utsetts för att förbereda och genomföra den nya myndig- heten.40 Utredaren ska vidta de åtgärder som krävs för att myndigheten ska kunna inleda sin verksamhet den 1 september 2018. Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 augusti 2018.
Kommunutredningen (Fi 2017:02)
I februari 2017 gavs en parlamentariskt sammansatt kommitté i upp- drag att med bakgrund i den demografiska utvecklingen utarbeta en strategi för att stärka kommunernas kapacitet att fullgöra sina upp- gifter och hantera sina utmaningar. De åtgärder som föreslås ska kunna genomföras inom dagens system för finansiering av den kom- munala sektorn och ska inte innebära en ökning av statens utgifter. Eventuella förslag om kommunsammanläggningar ska bygga på fri- villighet. Kommittén gavs även i uppdrag att utreda förutsättningarna för att ge kommunerna generella möjligheter till avtalssamverkan. I linje med det presenterades i oktober 2017 kommitténs första del- betänkande41 (se tidigare i detta avsnitt om ”En generell rätt till kom- munal avtalssamverkan”). Uppdraget ska i övrigt redovisas senast den 15 oktober 2019.
Kostnadsutjämningsutredningen (Fi 2016:12)
En särskild utredare gavs i november 2016 i uppdrag att göra en över- syn av systemet för kostnadsutjämning för kommuner och lands- ting.42 Utredaren ska överväga om större samhällsförändringar, som påverkar kostnaderna för kommuner och landsting, i tillräcklig grad fångas upp av det nuvarande systemet. Kommunerna och landstingen
40Dir. 2017:117, Inrättande av en myndighet för digitalisering av den offentliga sektorn.
41SOU 2017:77, En generell rätt till kommunal avtalssamverkan.
42Dir. 2016:91, Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
ansvarar för en stor del av den offentliga verksamheten, såsom skatte- finansierade välfärdstjänster inom skola, social verksamhet samt hälso- och sjukvård. Samtidigt skiljer sig de ekonomiska förutsättningarna åt mellan enskilda kommuner och landsting. Därför har det sedan lång tid tillbaka funnits olika system för utjämning av dessa skillna- der. Utredningen ska bland annat överväga om vissa delmodeller be- höver ändras, eller bör utgå, och om nya delmodeller bör införas och i så fall lämna förslag till sådana modeller. Uppdraget ska redovisas senast den 1 juni 2018.
Indelningskommittén (Fi 2015:09)
I juli 2015 tillsatte regeringen Indelningskommittén med uppdrag att föreslå en ny läns- och landstingsindelning som innebar att Sverige skulle delas in i väsentligt färre län och landsting (dir. 2015:77). Den 22 juni 2017 beslutade regeringen om ett tilläggsdirektiv där upp- draget att dela in Sverige i färre län och landsting utgick. Uppdraget i fråga om statliga myndigheters regionala indelning förtydligades och kommittén fick i uppdrag att föreslå en samordnad regional indel- ning för relevanta myndigheter (dir. 2017:72).
I mars 2018 lämnade Indelningskommittén sitt slutbetänkande, Myndighetsgemensam indelning (SOU 2018:10). Kommittén före- slår bland annat en myndighetsgemensam regional indelning för föl- jande statliga myndigheter:
•Arbetsförmedlingen.
•Försvarsmakten.
•Kriminalvården.
•Migrationsverket.
•Polismyndigheten.
•Rådet för Europeiska socialfonden i Sverige.
•Tillväxtverket (strukturfondsprogram).
•Trafikverket.
•Säkerhetspolisen.
•Åklagarmyndigheten.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
Vidare föreslås en myndighetsgemensam indelning som överensstäm- mer med de sex sjukvårdsregionerna, men med den justeringen att Halland, som i dag delas mellan två sjukvårdsregioner, ingår i samma område som Västra Götaland. De myndigheter som föreslås ska följa en gemensam indelning i sex geografiska områden som omfattar föl- jande län:
•Jämtland, Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland.
•Dalarna, Gävleborg, Södermanland, Uppsala, Värmland, Västman- land, Örebro.
•Gotland, Stockholm.
•Jönköping, Kalmar, Östergötland.
•Halland, Västra Götaland.
•Blekinge, Kronoberg, Skåne.
Indelningskommittén föreslår också att beteckningen landsting änd- ras till region.
Regeringen inrättar ett patientråd för hälso- och sjukvården
Regeringen har beslutat att inrätta ett patientråd för hälso- och sjuk- vården. Syftet är att underlätta regelbundna kontakter mellan reger- ingen och organisationer som företräder patienter inom svensk hälso- och sjukvård. Gruppen är tänkt att förenkla möjligheten för regeringen att få ett patientperspektiv på aktuella frågor. Socialministern kommer under juni 2018 att presentera vilka organisationer som ska företrädas i patientrådet. Regeringen har sedan tidigare ett pensionärsråd och en funktionshindersdelegation som är exempel på liknande råd. Det nya rådet kommer att fokusera på hälso- och sjukvården.43
43Regeringskansliet, Regeringen inrättar ett patientråd för hälso- och sjukvården, 2018-04-30.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
Uppdrag till Myndigheten för arbetsmiljökunskap
I september 2017 beslutade regeringen att ge en särskild utredare i uppdrag att inrätta Myndigheten för arbetsmiljökunskap. Myndig- heten ska starta sitt arbete den 1 juni 2018.44 Regeringen gav i regler- ingsbrevet för 2018 myndigheten i uppdrag att analysera behovet av utbildningar av relevans för olika yrkesgrupper inom företagshälso- vården. Uppdraget ska redovisas senast den 30 mars 2019.45
4.2.2Specifikt om processer relaterat till integritetsfrågor
Nedan följer korta beskrivningar av några aktuella initiativ. För mer ingående resonemang om informationshantering i hälso- och sjuk- vården se avsnitt 5.1.3.
Utredningen om rättsliga förutsättningar
för en digitalt samverkande förvaltning (Fi 2016:13)
En särskild utredare gavs i november 2016 i uppdrag att kartlägga och analysera i vilken utsträckning det förekommer lagstiftning som i onödan försvårar digital utveckling och samverkan inom den offent- liga förvaltningen.46 Utredningen lämnade i mars 2018 sitt slutbetän- kande. Utredningen föreslog bland annat en ny lagstiftning om straff- sanktionerad tystnadsplikt vid utkontraktering av IT-drift eller andra IT-baserade funktioner till privata leverantörer och en reglering av sekretessöverväganden inför sådan utkontraktering.47
Nationell läkemedelslista
I april 2018 överlämnade regeringen en proposition om ett nytt per- sonregister till riksdagen.48 Registret föreslås få namnet den nationella läkemedelslistan och ska föras av E-hälsomyndigheten. Ett övergri- pande mål med registret är att skapa en samlad källa av en patients förskrivna läkemedel och andra varor samtidigt som patientens behov
44Dir. 2017:94, Inrättande av Myndigheten för arbetsmiljökunskap.
45Regeringskansliet, Ny arbetsmiljömyndighet placeras i Gävle, 2018-04-20.
46Dir. 2016:98, Rättsliga förutsättningar för en digitalt samverkande förvaltning.
47SOU 2018:25, Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering.
48Prop. 2017/18:223, Nationell läkemedelslista.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
av integritetsskydd tillgodoses. Den nationella läkemedelslistan för- väntas bidra till ökad patientsäkerhet och en effektivisering av arbets- momenten vid ordination och förskrivning av läkemedel. Exempelvis förväntas behörig hälso- och sjukvårdspersonal snabbare kunna hitta relevanta uppgifter om ordinerade läkemedel i patientjournalen samt att det ska bli lättare att extrahera uppgifter till hälsodata- eller kvali- tetsregister utan dubbelinmatning. Även uppföljning av eventuella avvikelser i samband med ordination och hantering av läkemedel underlättas. Det nya registret kommer att ersätta två befintliga regis- ter, receptregistret och läkemedelsförteckningen.
Regeringen föreslår att en ny lag, lag om nationell läkemedelslista, ska ersätta lagen (1996:1156) om receptregister och lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning. Ändamålen för behandling av uppgif- terna i de befintliga registren förs till stor del över till den nya lagen. Registret ska i allt väsentligt få innehålla samma uppgifter som de befintliga. Hälso- och sjukvårdspersonal, expedierande personal på öppenvårdsapotek och patienten ska ha ändamålsenlig åtkomst till uppgifterna i registret. Lagen föreslås träda i kraft den 1 juni 2020, men krav på hälso- och sjukvårdens aktörer och uppgiftsskyldighet i samband därmed föreslås träda i kraft den 1 juni 2022. Riksdagen förväntas besluta om propositionen den 13 juni 2018.
Vårdanalysrapport om befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter
Vårdanalys har i rapporten ”För säkerhets skull” undersökt befolk- ningens inställning till användning av digitala uppgifter om vård och hälsa i förhållande till risker ur ett integritetsperspektiv.49 Fokus har framför allt legat på elektroniska patientjournaler, en samlad läke- medelslista och hälsorelaterade register.
Resultatet visar att de flesta är villiga att acceptera, eller rent av förväntar sig, att digitala uppgifter om den egna vården och hälsan används på många sätt som rör vård och forskning. Den positiva in- ställningen till användning av digitala hälsouppgifter ses genomgå- ende, och för alla områden som arbetet omfattat: delning av journa- ler mellan vårdenheter, registrering av uppgifter för forskning och en samlad läkemedelslista. Vårdanalys noterar samtidigt att inom alla
49Vårdanalys, Rapport 2017:10 För säkerhets skull, Befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter, 2017.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
dessa områden svarar en liten andel att de inte vill att deras digitala hälsouppgifter ska användas på det föreslagna sättet. Personer som är negativa till en viss användning är också mer benägna än övriga att vara negativa även till användning inom andra områden.
Vårdanalys utgångspunkt när det gäller användning av digitala hälsouppgifter är att det är viktigt att bibehålla det höga förtroendet för hälso- och sjukvårdens hantering och skydd av digitala hälso- uppgifter. Dessutom anser man att det är viktigt att leva upp till för- väntningarna på att hälso- och sjukvården använder sig av digitali- seringens möjligheter att skapa nytta i form av god och säker vård och medicinsk utveckling. Vårdanalys presenterar i rapporten ett antal rekommendationer. Myndigheten menar att all hantering och an- vändning av digitala hälsopuppgifter bör vägledas av dessa principer, på alla nivåer och av alla aktörer – vårdgivare, landsting och regioner, myndigheter, forskningsaktörer och andra som samlar in, lagrar, analy- serar och överför digitala hälsouppgifter. Vårdanalys rekommenderar:
•Sjukvårdshuvudmännen att säkerställa att digitala hälsouppgifter nyttjas på ett effektivt sätt och att systemen för informations- utbyte är ändamålsenliga. Regeringen bör följa utvecklingen inom digitaliseringen av hälso- och sjukvården och se över om nuva- rande åtgärder för att förbättra möjligheterna till informations- utbyte och användning av digitala hälsouppgifter är tillräckliga.
•Regeringen, myndigheterna, sjukvårdshuvudmännen och forsk- ningshuvudmännen att prioritera säkerhetsfrågorna i digitaliser- ingsarbetet liksom vid användningen av digitala hälsouppgifter i andra sammanhang. Insamling, lagring, användning och spridning av digitala hälsouppgifter måste vara säker så att uppgifter inte används eller hamnar fel. Därtill bör det genomgående prövas, när digitala hälsouppgifter ska användas för andra syften än vård, om detta kan göras efter att uppgifterna avidentifierats.
•Berörda myndigheter, sjukvårdshuvudmännen och forsknings- huvudmännen att säkerställa att felaktigheter som upptäcks i digi- tala hälsouppgifter rättas och att systemen utformas så att korri- geringar genomförs på alla ställen där en felaktighet förekommer. Regeringen bör se över om regelverken, och tillämpningen av dessa, för korrigering, blockering och förstörelse av patientjournaler är ändamålsenliga.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
•Regeringen, myndigheterna, sjukvårdshuvudmännen och forsk- ningshuvudmännen att prioritera medborgarnas insyn i använd- ningen av digitala hälsouppgifter. Sjukvårdshuvudmännen bör följa upp hur vårdens verksamheter lever upp till kraven om in- formation till patienter om hur digitala hälsouppgifter används till exempel i register och sammanhållen journalföring och vid be- hov vidta åtgärder för att förbättra insynsmöjligheter och infor- mationskanaler. Dessutom bör möjligheter för den enskilde att följa hur digitala uppgifter om hens vård och hälsa används för olika syften, exempelvis via olika digitala tjänster, utvecklas vidare.
•Sjukvårdshuvudmännen att i det fortsatta digitaliseringsarbetet, så långt det bedöms möjligt, visa hänsyn till önskemålen om eget inflytande över användningen av digitala uppgifter om hälsa och vård. Detta handlar om att leva upp till ambitionerna bakom be- fintliga krav på medbestämmande så att patienter kan göra reella ställningstaganden. Vidare bör regeringen utreda om formerna för samtycke kan utvecklas i syfte att bättre tillmötesgå de varie- rade önskemål som finns kring på vilket sätt, hur ofta och på vil- ken detaljeringsnivå personer vill ta ställning till hur digitala upp- gifter om deras vård och hälsa används.
•De som är ansvariga för att samla in och använda digitala uppgifter om vård och hälsa – sjukvårdshuvudmän, forskningshuvudmän och andra myndigheter – att se till att patienter och medborgare erbjuds stöd i ställningstaganden kring hur digitala uppgifter om deras vård och hälsa används. Regeringen och sjukvårdshuvudmännen bör också se till att de lösningar som tas fram i det pågående digita- liseringsarbetet både möjliggör en ändamålsenlig informations- överföring och ger ett gott integritetsskydd – även för dem som inte själva kan eller vill ta aktiv ställning till att exempelvis begränsa användningen av sina uppgifter.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
4.2.3Statliga myndigheters arbete
Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård
–Socialstyrelsens förslag till arbetsprocess
Riksdagen beslutade den 8 mars 2018 om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården.50 (se avsnitt 3.2.1). Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag att pröva en arbetsprocess för att nivå- strukturera den högspecialiserade vården på nationell nivå, samt att ta fram en plan för att fasa ut dagens system med rikssjukvård. Upp- draget att pröva arbetsprocessen ska rapporteras till regeringen den 15 juni 2018.51 Socialstyrelsen planerar att med hjälp av sakkunnig- grupper genomlysa ett 20-tal nationella vårdområden/programområden för att identifiera vad som bör vara högspecialiserad vård på nationell nivå. Socialstyrelsen har valt att först prioritera kvinnosjukvård och förlossning samt nervsystemets sjukdomar. Inom dessa har sex pilot- områden valts ut, däribland avancerad kirurgi vid endometrios och avancerad Parkinsonbehandling. Efter genomlysningen ska Social- styrelsen ta beslut om vilka åtgärder som är aktuella för nationell hög- specialiserad vård och hur många vårdenheter i landet som ska utföra uppdraget. En särskild nämnd tar sedan beslut om var någonstans vår- den ska bedrivas. I arbetet med nivåstrukturering av nationell hög- specialiserad vård verkar Socialstyrelsen i samråd med landstingen, andra myndigheter, SKL samt företrädare för profession och patienter.
Två olika uppdrag för att växla upp Socialstyrelsens arbete med att bidra till en god tillgång på specialistläkare
med rätt kompetenser
Regeringen beslutade i mars 2018 om två uppdrag för att växla upp Socialstyrelsens arbete med att bidra till en god tillgång på specialist- läkare med rätt kompetenser.52 Det ena uppdraget innebär att myn- digheten för 2018 ska upphandla fler specialistkompetenskurser så att läkare ska kunna fullgöra sin specialiseringstjänstgöring. Upp- handlingen ska anpassas efter hälso- och sjukvårdens behov och bi- dra till den långsiktiga kompetensförsörjningen av specialistläkare.
50Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården.
51Socialstyrelsen, Nu prövas ny modell för nationell högspecialiserad vård, 2018-02-12.
52Regeringskansliet, Regeringen växlar upp för fler specialistläkare, 2018-03-03.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
I uppdraget ingår också att göra en studie om hur tillgången på kurs- givare bäst ska kunna säkras framöver för att svara mot det behov som finns av specialistkompetenskurser. Det andra uppdraget inne- bär att Socialstyrelsen, utöver den rapportering de årligen gör kring tillgången och efterfrågan på legitimerad personal inom hälso- och sjukvården, ska göra en samlad kartläggning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialist- läkare inom alla specialiteter. Kartläggningen och bedömningen ska göras både på nationell och regional nivå och omfatta både offentliga och privata vårdgivare.
I uppdraget ingår att utifrån ett nationellt perspektiv lämna för- slag på hur dimensionering av specialiseringstjänster ska kunna göras på ett mer effektivt sätt, i syfte att minska bristen av olika sorters specialistläkare och uppnå målsättningen om en jämlik vård i hela lan- det. Fokus ska läggas på de specialiteter där det finns en tydlig brist. Socialstyrelsen ska samarbeta med Sveriges Kommuner och Lands- ting samt Läkarförbundet i genomförandet av uppdraget.
Uppdrag till Socialstyrelsen att stödja, analysera och utvärdera utvecklingsarbete i primärvården för att förebygga och behandla ohälsosamma levnadsvanor hos personer med psykisk ohälsa
Regeringen beslutade i mars 2018 om att ge Socialstyrelsen 20 miljo- ner kronor för att stödja, analysera och utvärdera utvecklingsarbete i primärvården för att förebygga och behandla ohälsosamma levnads- vanor hos personer med psykisk ohälsa.53 Arbetet ska ske i nära sam- verkan med berörda verksamheter och Sveriges Kommuner och Lands- ting (SKL). 15 miljoner kronor ska fördelas till landstingen för ut- vecklingsarbetet. Satsningen är tidsbegränsad och ska genomförs under åren 2018–2020. Uppdraget ska redovisas varje år och slutredovisas till Socialdepartementet senast den 31 mars 2021.
53Regeringskansliet, Stärkt arbete med kunskap att bemöta psykisk ohälsa i primärvården, 2018-03-22.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
Vårdanalys rapport om ledarskap
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har fått i uppdrag av regeringen att se över hur staten kan stödja landstingen och regionerna att utveckla och stärka ledarskapet, som ett led i att stärka hälso- och sjukvårdens utvecklingskraft.
Uppdraget ska genomföras i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och andra relevanta aktörer. I uppdraget anges att ledningens kompetens och förutsättningar är centrala för att verksamheterna inom hälso- och sjukvården ska kunna genomföra uppdragen, utveckla kvaliteten i vården samt bland annat vidta nöd- vändiga åtgärder för en effektivare kompetensförsörjning.
Vårdanalys publicerade 2017 i linje med uppdraget rapporten – Visa vägen i vården.54 Myndigheten lämnar i rapporten rekommenda- tioner till både regering och landsting som syftar till att stärka ledar- skapets förutsättningar och ledarskapsutvecklingen:
•Landstingen och regeringen bör stärka förutsättningarna för ett verksamhetsnära och patientcentrerat ledarskap.
•Regeringen och landstingen bör arbeta för att öka chefskapets attraktivitet.
•Landstingen bör erbjuda kompetensutveckling och stöd till chefer för att arbeta med förändring och förbättring och regeringen bör överväga att stärka systemförståelsen och kompetensen i förbätt- ringskunskap genom förändringar i grundutbildningarna.
•Landstingen bör utveckla strukturerna för ledarskapsutveckling och behandla ledarskapsfrågorna tillsammans med andra strate- giska frågor.
•Regeringen bör ta initiativ till ett program för stärkt ledarskap i hälso- och sjukvården.
•Landstingen bör se över hur deras styrning kan bli mer strategisk, sammanhållen, långsiktig och inriktad på samverkan kring patien- tens behov.
•Regeringen bör utveckla sin dialog med landstingen för att skapa ett samlat nationellt ledarskap i hälso- och sjukvården.
54Vårdanalys, Rapport 2017:7 Visa vägen i vården – ledarskap för stärkt utvecklingskraft, 2017.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
Vårdanalys gör bedömningen att statens styrning av hälso- och sjuk- vården, men även omsorgen, i högre grad måste hänga ihop, vara konsekvent och ta sikte på de viktigaste utvecklingsområdena. Det finns därför ett behov av utökad strategisk dialog mellan huvudmän- nen och det nationella ledarskapet för att diskutera gemensamma strategier för att möta vårdens utmaningar. Både staten och lands- tingen behöver skapa långsiktiga förutsättningar för ett starkt och närvarande ledarskap, till exempel genom mindre personalgrupper och förbättrade stödstrukturer för chefer. Chefer behöver också få bättre förutsättningar och stöd för att bedriva utvecklingsarbete – särskilt utvecklingsarbete som sträcker sig över verksamhetsgränser och som förbättrar vården för patienter med många olika vårdkon- takter.
Uppdrag till eHälsomyndigheten och Socialstyrelsen att utveckla och tillgängliggöra ett digitalt pedagogiskt stöd för förändrings- och utvecklingsarbete med hjälp av e-hälsolösningar (S2017/02466/FS)
I april 2017 gav regeringen Socialstyrelsen och eHälsomyndigheten uppdraget att tillsammans utveckla och tillgängliggöra ett digitalt pedagogiskt stöd för förändrings- och utvecklingsarbete med hjälp av e-hälsolösningar utifrån gällande rätt. Stödet ska utgå från ana- lysen som gjordes av Utredningen rätt information i vård och om- sorg.55 I januari 2018 slutredovisade eHälsomyndigheten i linje med direktivet myndigheternas uppdrag.56 Stödet innebar bland annat en ny utbildning digital verksamhetsutveckling i vården. Socialstyrelsen och eHälsomyndigheten har bland annat tagit fram en webbsida med klargörande frågor och svar som rör journalföring och dokumenta- tion – ett digitalt pedagogiskt stöd.57 Myndigheterna menar att inom såväl hälso- och sjukvård som socialtjänsten finns ett stort behov av juridiskt stöd kring frågor om vad som gäller för journaler och per- sonakter. Webbsidan är tänkt att vara ett hjälpmedel i sådana frågor.58
55SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid.
56E-hälsomyndigheten, Digitalt pedagogiskt stöd för e-hälsolösningar – Återrapportering enligt E-hälsomyndighetens och Socialstyrelsens likalydande regeringsuppdrag (S2017/02466/FS. 2018), 2018.
57Socialstyrelsen, Digital verksamhetsutveckling i vården.
58Socialstyrelsen, Digital verksamhetsutveckling i vården.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
eHälsomyndighetens samordningsuppdrag
eHälsomyndigheten har uppdrag i instruktion och regleringsbrev att samordna regeringens satsningar på e-hälsa. Målet med samordnings- uppdraget är att eHälsomyndigheten ska vara proaktiv och drivande utifrån regeringens satsningar inom e-hälsa samt att myndigheten ska skapa förutsättningar för, och öka kunskapen kring e-hälsa för sektorn som helhet. Syftet med samordningen är att underlätta för alla aktörer inom e-hälsa och att skapa förutsättningar för att målen i Vision e-hälsa 2025 uppnås.
eHälsomyndighetens etablerade under 2017 en ny samordnings- avdelning, vilken ger förutsättningar för att skala upp och ytterligare stärka myndighetens samordningsarbete och instruktionsenliga upp- drag att samordna regeringens satsningar. För 2018 planerar myndig- heten bl.a. en tydligare samordning av regeringens satsningar med fokus på att samordna de statliga aktörer inom området som har omfattande uppdrag inom e-hälsa, exempelvis Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Socialstyrelsen och Myndigheten för del- aktighet. Genom att utnyttja varandras olika kompetensområden i gemensamma arbetsprocesser, kan staten stärka sin roll som e-hälso- aktör. Myndigheten bedömer att även aktörer utanför vårdmyndig- heterna, såsom landstingen och kommunerna, privata vårdgivare, För- säkringskassan och Swedac bör ingå i myndighetens samordnings- ansvar. Vidare konstateras att myndigheten under 2018 behöver göra en mer grundläggande analys och kartläggning av statens satsningar inom vård och omsorg, där e-hälsa kan vara ett verktyg för att uppnå mål som inte direkt har med digitalisering att göra. I detta samman- hang nämns specifikt regeringens satsning på God och nära vård (SOU 2017:53, S2017/03549/FS).59
Uppdrag att göra en förstudie om hur internetombud inom vård och omsorg kan etableras över hela landet
Regeringen gav i februari 2018 Post- och telestyrelsen (PTS) i upp- drag att göra en förstudie av och hur s.k. internetombud inom vård och omsorg kan etableras i Sverige.60 Anställda som arbetar inom
59E-hälsomyndigheten, Samordning av regeringens satsningar på e-hälsa – Återrapportering enligt E-hälsomyndighetens regleringsbrev 2017 (S2017/00838/FS), 2017.
60Regeringskansliet (Näringsdepartementet), Uppdrag att göra en förstudie om hur internet- ombud inom vård och omsorg kan etableras över hela landet, N2018/00718/D.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och i verksamheter inom funk- tionshinderområdet ska kunna bli ett s.k. internetombud. Internet- ombuden ska erbjudas utbildning och inom sin ordinarie tjänst åta sig ett särskilt ansvar för att främja användning av it och internet hos sina klienter. En samordningstjänst bör också inrättas på lämplig myndighet i syfte att ansvara för utbildning och fortbildning av in- ternetombuden. PTS ska i arbetet samråda med Myndigheten för tillgängliga medier och Myndigheten för delaktighet. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet senast den 31 december 2018.
4.2.4Överenskommelser mellan staten och SKL
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och regeringen sluter år- ligen överenskommelser inom områden som båda parter har iden- tifierat som särskilt viktiga för den fortsatta utvecklingen av hälsa, vård och omsorg i kommuner, landsting och regioner. Överenskom- melserna omfattar all vård som är offentligt finansierad, oavsett vem som utför vården. Det betyder att såväl landsting som privata aktö- rer som bedriver hälso- och sjukvård som finansieras av landstingen kan komma att omfattas. En viktig utgångspunkt vid överenskom- melser mellan regeringen och SKL är en tillitsbaserad dialog som bl.a. syftar till att ge mer långsiktiga planeringsförutsättningar.
För de kommande åren handlar det gemensamma utvecklings- arbetet främst om omställningen mot en nära vård, vilket inkluderar att åstadkomma ökad tillgänglighet och bättre samordning, förbätt- rad kompetensförsörjning, ökad digitalisering samt ökat fokus på att verksamheten ska styras utifrån kunskap och beprövad erfarenhet. Överenskommelser mellan SKL och regeringen sträcker sig vanligen över ett antal år. Fleråriga överenskommelser är dock underkastade riksdagens årliga beslut om regeringens budgetproposition. Flera av de nu gällande överenskommelserna inom hälso- och sjukvårds- området har också bäring på denna utrednings uppdrag.61 Den totala omfattningen av dessa överenskommelser uppgick 2018 till drygt 9 mil- jarder kronor. Vi vill i detta skede särskilt framhålla följande överens- kommelser:
61SKL. Överenskommelser mellan SKL och regeringen inom vård och omsorg.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
Förlossningsvård och kvinnors hälsa
•Tidsram: 2018–2022.
•Omfattning: 1 831 miljoner kronor för 2018. Av dessa är 141 mil- joner särskilt öronmärkta för primärvården.
•Huvudsakligt innehåll: Överenskommelserna utgör en del i arbetet för en mer jämställd hälso- och sjukvård och sker mot bakgrund av de utvecklingsområden som finns inom såväl förlossnings- vården som hälso- och sjukvård med betydelse för kvinnors hälsa i övrigt. Parterna är vidare överens om att inom ramen för överens- kommelsen inleda ett arbete med att utveckla och förbättra primär- vårdens arbete i syfte att stärka kvinnors hälsa. Det innebär att landstingen i första hand ska välja insatser som bidrar till att öka primärvårdens kunskaper om sjukdomar som är vanliga hos kvinnor.
Överenskommelse om stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården
•Tidsram: 2016–2018.
•Omfattning: Totalt 976 miljoner kronor. Av dessa är 651 miljoner kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. 300 miljo- ner kronor är särskilt avsedda för att erbjuda möjlighet för sjuk- sköterskor att genomgå specialistutbildning.
•Huvudsakligt innehåll: Syftet med medlen är att de ska användas för bland annat IT-stöd och förenklad administration, smartare användning av medarbetarnas kompetens samt stöd till planering av långsiktig kompetensförsörjning.
Överenskommelse Goda förutsättningar för vårdens medarbetare
•Tidsram: 2018–2021.
•Omfattning: Totalt 1 999 miljoner kronor. Av dessa är 1 975 miljo- ner kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. 24 miljo- ner särskilt till SKL för utveckling av samverkan.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
•Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen ska ses som ett kom- plement till Professionsmiljarden och dessa kommer att följas upp gemensamt. Medlen inom ramen för överenskommelsen kan bland annat användas till:
–erbjuda kompetensutveckling eller vidareutbildning till alla kate- gorier av vårdpersonal,
–öka bemanning,
–utveckla arbetssätt i syfte att vårdpersonal ska arbeta kvar inom hälso- och sjukvården.
Ökad tillgänglighet i barnhälsovården
•Tidsram: 2018. Målsättning om att träffa liknande överenskommel- ser för 2019 och 2020.
•Omfattning: Totalt 122 miljoner kronor.
•Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen är särskilt riktad till insatser som ska öka tillgängligheten i barnhälsovården för grup- per som har sämre hälsa och tandhälsa och lägre vaccinationstäck- ning, genom utökade hembesök eller annan uppsökande verksam- het i främst socioekonomiskt utsatta områden.
Överenskommelse om en patientmiljard
•Tidsram: 2018.
•Omfattning: 1 miljard. Av de totala medlen är 980 miljoner kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. Av dessa är hälften öronmärkta till utbetalning av medel för insatser för att införa för- stärkt vårdgaranti (baserat på förslagen i vårt första delbetänkande SOU 2017:53) och en lika stor del går till insatser som bidrar till att införa patientkontrakt.
•Huvudsakligt innehåll: Målet med överenskommelsen är att bidra till utvecklingen av tillgängligheten till primärvården och samord- ningen av patienternas vårdinsatser. Överenskommelsen är i linje
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
med denna utrednings arbete. För att ta del av medlen inom över- enskommelsen ska landstingen uppnå ett antal krav. Landstingen ska bland annat:
–Förbereda införandet av den förstärkta vårdgarantin inom pri- märvården som utredningen, God och nära vård, föreslår ska börja gälla 2019.
–Landstingen ska rapportera vilka insatser som genomförs under 2018 för att förbereda förändrade arbetssätt i enlighet med den förstärkta vårdgarantin.
–Landstingen ska börja rapporteringen av måluppfyllelse för den förstärkta vårdgarantin till den nationella väntetidsdatabasen senast den 1 januari 2019.
–Landstingen ska se till att det finns dokumenterade rutiner för etablering av fast vårdkontakt som ska vara införda i verksam- heten.
–Landstingen ska skapa förutsättningar för att patienten själv ska kunna välja tid till besök/behandling som passar patienten och verksamheten. Landstingen ska också skapa förutsättningar för breddinförande av webbtidsbokning via 1177.
Kortare väntetider i cancervården
•Tidsram: 2014–2018.
•Omfattning: 447,5 miljoner kronor, varav 391 miljoner utgör stimu- lansmedel till landstingen.
•Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen syftar bland annat till att ytterligare främja införandet av standardiserade vårdförlopp. Målet med överenskommelsen är förbättrad tillgänglighet inom cancervården genom kortare väntetider och minskade regionala skillnader. Införandet av vårdförlopp ska ge en mer sammanhållen vårdprocess kring patienten och öka nöjdheten hos cancerpatien- terna, bland annat genom bättre information och mer delaktighet.
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
Stöd till Nationella Kvalitetsregister
•Tidsram: 2018.
•Omfattning: Totalt 200 miljoner kronor, varav landstingen bidrar med 100 miljoner kronor och staten 100 miljoner kronor.
•Huvudsakligt innehåll: Kvalitetsregistren ska utveckla delar som täcker primärvården samt den hälso- och sjukvård och omsorg som utförs av kommunerna, exempelvis vård på särskilda boenden. I linje med detta ska överenskommelserna bidra till att stärka pre- ventiva och sjukdomsförebyggande insatser inom hälso- och sjuk- vården.
Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2018
•Tidsram: 2018. Regeringen har för avsikt att fortsätta förstärk- ningen 2019 och 2020.
•Omfattning: Totalt 1 414 miljoner kronor (ökning med 529 miljo- ner jämfört med 2017). 1 364 miljoner fördelas till kommuner och landsting/regioner för att möjliggöra utvecklingsarbete. En särskild satsning görs på primärvården. 220 miljoner av den utökade sats- ningen ska användas till att utveckla första linjens psykiatri för både barn och vuxna.
•Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen lyfter särskilt fram att primärvårdens möjligheter att möta behovet av insatser för psykisk ohälsa är stora om det finns tillgång till adekvata metoder och arbetssätt och till personalresurser med rätt kompetens. Vidare menar man att primärvården också är en viktig aktör för att upp- täcka, diagnosticera och behandla kroppslig ohälsa hos personer med psykiska sjukdomar och psykiska funktionsnedsättningar.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2017–2018
•Tidsram: 2017–2018.
•Omfattning: Totalt 2,88 miljarder kronor. Av dessa är 500 miljoner avsatta per år för ersättning till landstingen för rehabiliterings- insatser för lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta, och cirka 730 miljoner för landstingens utvecklingsarbete inom olika områden.
•Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen syftar till att fortsatt stimulera kvalitetshöjande insatser inom hälso- och sjukvården för att förebygga eller förkorta sjukskrivning och främja kvinnors och mäns återgång i arbete. Det gäller bland annat kompetens- satsning i försäkringsmedicin, funktion för koordinering och ut- vecklingsarbetet inom utökat elektroniskt informationsutbyte. Särskilt viktigt är att kontakt tas mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen, förutsatt att patienten ger sitt medgivande.
4.2.5SKL:s arbete
Tillgänglighet i primärvård
I vårt första delbetänkande beskrev vi att SKL under 2016 tillsam- mans med landstingen i ett pilotprojekt tagit fram en modell för ut- ökad uppföljning av primärvård, till väntetidsdatabasen (se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.2.5).
Den utvidgade modellen för nationell uppföljning av tillgänglig- het i primärvård stödjer färdplanen mot en god och nära vård bland annat genom uppföljningen av en förstärkt vårdgaranti. I flera lands- ting pågår förberedelser för att börja använda uppföljningsmodellen. Region Jönköpings län och Region Örebro län skickar månadsvis in data automatiskt till väntetidsdatabasen enligt den utökade uppfölj- ningsmodellen. Resultat presenteras på vantetider.se.
Region Halland, landstinget Blekinge, landstinget Sörmland, lands- tinget Dalarna, Region Uppsala, Region Jämtland/Härjedalen samt landstinget Västerbotten har påbörjat arbetet med att införa den nya
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
SOU 2018:39 |
uppföljningsmodellen. Fler landsting har visat intresse för och vill få mer information av uppföljningsmodellen.62
Flippen
I vårt första delbetänkande beskrev vi övergripande SKL:s innova- tionsprojekt ”Flippen”, som syftade till att utveckla nya patientcen- trerade arbetssätt inom primärvården (se vidare i SOU 2017:53, av- snitt 3.2.5).
Projekttiden för Flippen gick ut 2107 och sedan vårt förra del- betänkande har projektet lämnat sin slutrapport. Sammanfattande slut- satser från projektgruppen i Flippen tillsammans med dess kontakt- personer i landsting och regioner är:
•Det är framgångsrikt att systematiskt bli bättre på att förstå in- vånarnas behov, exempelvis genom tjänstedesign.
•Primärvården behöver stödfunktioner i innovations- och utveck- lingsarbete.
•Vårdcentraler behöver ett baspaket för data/statistik och stöd i att analysera detta.
•Ett gott ledarskap på alla nivåer i organisationen är en av de abso- lut viktigaste framgångsfaktorerna.
•Befintlig samverkan behöver utvecklas och nya aktörskonstella- tioner för samverkan behövs. Nätverk behöver utnyttjas i högre grad för att bli bättre på att dela kunskap med varandra.
•Ersättningsmodeller som gynnar utvecklingsarbete behöver ut- vecklas.
•Stöd att lätt och snabbt kunna pröva och införa modern teknik. Ett IT-stöd som ligger närmare verksamheterna, fångar och aggre- gerar behov och stödjer utveckling kring dessa. Denna funktion finns i mycket liten utsträckning i dag.
•Att gå från traditionellt förbättringsarbete till innovationer krä- ver ett mer utvecklat stöd än det som finns i dag. 63
62SKL. Tillgänglighet i primärvården, 2018-01-08.
63SKL. Flippen i primärvården, 2018.
SOU 2018:39 |
Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? |
Sveriges kommuner och landstings Strategi för hälsa
Strategi för hälsa beslutades av SKL:s styrelse i december 2017. Stra- tegin innebär att Sveriges viktiga välfärdsverksamheter; skola, social- tjänst, vård och omsorg och hälso- och sjukvård ska styras och sam- ordnas för att främja hälsa och förebygga ohälsa. Detta genom att arbeta mot gemensamma mål, oavsett verksamhet. Det övergripande nationella målet är en god och jämlik hälsa för alla. Samtliga verksam- heters arbete och konkreta delmål värderas utifrån detta.
I strategin formuleras gemensamma mål och indikatorer för Stra- tegi för hälsa fram till 2022. Målen är formulerade i beskrivande ter- mer, under tre övergripande målområden. Dessa ska sedan brytas ned och anpassas till respektive kommuns, landstings och regions förut- sättningar. De tre målområdena är:
–God och jämlik hälsa.
–God kvalitet.
–Hållbart och uthålligt.64
64SKL, Strategi för hälsa, 2018-04-11.
5Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet
I detta kapitel beskrivs inledningsvis hur svensk hälso- och sjukvård är reglerad, med fokus på primärvårdsnivån. I anslutning till detta redogörs även för tidigare överväganden om ett nationellt uppdrag för primärvården. Därefter beskrivs hur den svenska primärvården ser ut i dag, med fokus på den del av primärvården som organiseras i landstingens vårdval för primärvård. Slutligen resonerar vi kort om den prehospitala och mobila vårdens betydelse för en god och nära vård.
5.1Grundläggande reglering för hälso- och sjukvården
5.1.1Ett omfattande regelverk med patienten i centrum
Det svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är omfattande. Det består av mer än 250 författningar, dvs. lagar, förordningar eller myndighetsföreskrifter. De lagar som är mest centrala för arbetet med detta delbetänkande är hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), patient- säkerhetslagen (2010:659), patientlagen (2014:821), patientdatalagen (2008:355) samt lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
Hälso- och sjukvårdslagstiftningen är lagtekniskt sett utformad som en skyldighetslagstiftning i stället för en rättighetslagstiftning. Det innebär att den tar utgångspunkt i det allmännas ansvar för hälso- och sjukvården, inte patienternas eller befolkningens rättigheter.
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innehåller grundläggande och övergripande bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område. Under
165
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
2000-talet har patientens ställning i vården tydliggjorts och stärkts på flera olika sätt i syfte att skapa en mer personcentrerad vård.1
Ipatientdatalagen (PDL) finns bestämmelser om behandling av per- sonuppgifter i hälso- och sjukvården som både syftar till att säker- ställa patientsäkerheten och skydda den enskildes integritet. I den lagen regleras vårdens informationshantering. I patientsäkerhets- lagen (PSL) finns generella bestämmelser om vårdgivarnas skyldig- het att bedriva ett patientsäkert arbete, behörighetsfrågor och skyl- digheter för hälso- och sjukvårdspersonal. Avsikten med patient- lagen (PL) är att tydliggöra paradigmskiftet som innebär att vården ska utgå från patienten i stället för vårdens organisation. I den lagen finns därför bestämmelser som ska främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Där finns även bestämmelser om vilken information som patienten ska få om bl.a. möjligheten att få en fast läkarkontakt eller fast vårdkontakt. Den 1 januari 2018 trädde en ny lag (2017:612) om samordning vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård i kraft, som ersatte den tidigare s.k. betal- ningsansvarslagen, lagen (1990:1404) om kommunernas betalnings- ansvar för viss hälso- och sjukvård. Den nya lagen ger primärvården en tydligare samordnande roll, se avsnitt 7.4.
5.1.2Grundläggande principer för hälso- och sjukvården
Inledning
Hälso- och sjukvården utvecklas ständigt. För att inte hindra en dyna- misk utveckling eller i onödan inskränka det kommunala självstyret har HSL utformats som en målinriktad ramlag. Det innebär att målen i lagen ska uppfyllas, men att de som är ansvariga inom vissa givna ramar är fria att anpassa genomförandet till särskilda förutsätt- ningar i ett geografiskt område eller invånarnas behov. I HSL anges bl.a. hälso- och sjukvårdens övergripande mål samt vissa grundläg- gande principer för hälso- och sjukvården. Dessa mål och principer är centrala när bestämmelser om hälso- och sjukvårdens styrning ses över.
1Se bl.a. prop. 2007/08:126, Patientdatalag m.m.; prop. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten
– vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning; prop. 2013/14:106, Patient- lag och prop. 2016/17:106, Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
En god hälsa och en jämlik vård
Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter och omhändertagande av avlidna.2
Målet med hälso- och sjukvården är enligt HSL en god hälsa och en vård på lika villkor. Med en vård på lika villkor menas att vården ska vara jämlik.3 Det innebär att hela befolkningen vid behov och på lika villkor ska få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Möjligheten att få vård ska inte påverkas av förhållanden såsom ålder, kön, ut- bildning, nationalitet eller förmågan att ta egna initiativ. Därutöver utgör även könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörig- het, religion eller annan trosuppfattning, alla former av funktions- nedsättning och sexuell läggning lagstadgade diskrimineringsgrunder. Vilken vård man får ska inte heller bero på var man bor i landet. Hälso- och sjukvården ska även förebygga ohälsa.4 Målen komplet- teras av syftet med PL som ska stärka och tydliggöra patientens ställ- ning i vården och främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet.5
De etiska principerna
Hälso- och sjukvården ska styras utifrån de grundläggande etiska principer som riksdagen har bestämt ska utgöra den etiska plattfor- men för prioritering i vården. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet (människovärdesprincipen). Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras (behovs- och solidaritetsprincipen).6
Det är även viktigt att resurser i offentligt finansierad hälso- och sjukvård används så effektivt som möjligt. Vid val mellan olika verk- samheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas (kostnadseffektivitetsprincipen).7
22 kap. 1 § HSL.
3Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 112 f.
43 kap. 1 § första meningen och 2 § HSL.
51 kap. 1 § PL.
63 kap. 1–2 §§ HSL och 1 kap. 6 § PL.
74 kap. 1 § HSL.
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
Dessa tre etiska principer, där kostnadseffektivitetsprincipen är underställd övriga principer, ska ligga till grund för prioriteringar i vården.8 Den etiska plattformen för prioriteringsbeslut syftar till att förstärka och fördjupa hälso- och sjukvårdslagens grundtema och mål, en god vård på lika villkor för hela befolkningen.
Principen om god vård
Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att kraven på god vård upp- fylls.9 Begreppet god vård är sedan länge väl etablerat men dess inne- börd har i viss mån förändrats över tid.10 Av 5 kap. 1 § HSL framgår att en god vård framför allt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard som tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. God vård är lätt tillgänglig, bygger på re- spekt för patientens självbestämmande och integritet samt främjar goda kontakter mellan patienten och personal.
Regleringen innebär bl.a. att det i varje verksamhet ska finnas till- räckliga förutsättningar såsom personal, lokaler och utrustning för att bedriva en god vård. Det förutsätts även att verksamheten syste- matiskt och fortlöpande utvecklas och kvalitetssäkras.11 Kraven som räknas upp i lagen anger den yttre ramen för vad som krävs för att en god vård ska erbjudas. Det finns däremot inget som hindrar att ytterligare krav ställs upp eller att kraven specificeras närmare.
Av förarbeten till 1982 års HSL12 framgår att uttrycket ”lätt till- gänglig” inte enbart ska kopplas till geografiska förhållanden. Närhet måste förenas med lätt tillgänglighet även i andra avseenden. Det som avsågs var främst vårdmottagningarnas öppettider, jourtjänst- göring och förekomsten av köer inom hälso- och sjukvården.13 I vård- garantireformer har begreppet tillgänglighet framför allt kopplats till
8Riksdagens skrivelse 1996/97:186, Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Socialutskottets betänkande, 1996/97:SoU14, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
95 kap. 1–2 §§ och 4 § HSL och 2 kap. 1 § PL.
10Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag., s. 95.
11Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 55 f. och s. 114 f.; Prop. 2005/06:50, Strategi för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar, s. 26 f och s. 53; Prop. 2005/06:115, Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 46 f.
12HSL (1982:763).
13Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 117.
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
väntetider för kontakt och besök.14 Regeringen uttalade nyligen att lätt tillgänglig vård innebär att vården i första hand ska vara geogra- fiskt nära patienten, men i allt större utsträckning också nära patien- ten med hjälp av nya tekniska lösningar för till exempel kontakt och bedömning.15
Landstingets ansvar som huvudman
Landstingen ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Öppen vård ska dessutom er- bjudas oavsett var patienten är bosatt. I 8 kap. 1–3 §§ HSL anges till vilka ytterligare grupper landstinget ska erbjuda en god hälso- och sjukvård. Landstinget ska även verka för en god hälsa hos hela be- folkningen. I landstingens planeringsansvar ingår att planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen ska även avse den hälso- och sjukvård som bedrivs av privata och andra vårdgivare.
Kommunens ansvar som huvudman
Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt de äldre eller personer med funktionsnedsättning som efter beslut av kom- munen bor i särskilt boende (läkarinsatser omfattas dock inte av kommunens ansvar). Även i sådan dagverksamhet som avses i 3 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) ska kommunen ansvara för hälso- och sjukvård åt dem som vistas i verksamheten. När det gäller hem- sjukvård ligger det primära ansvaret på landstingen även om kommu- nerna har fått befogenheter att erbjuda dem som vistas i kommunen hemsjukvård. Landstingen har även möjlighet att, genom en överens- kommelse med en kommun, överlåta skyldigheten att erbjuda hem- sjukvård.16 I dag har alla landsting utom Stockholms läns landsting ingått sådana överenskommelser. En kommun får även sluta avtal med någon annan, exempelvis en privat vårdgivare, om att utföra de
14Prop. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning.
15Prop. 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvård och en förstärkt vårdgaranti, s. 46.
1612 kap. 1–3 §§ och 14 kap. 1 § HSL.
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
uppgifter som kommunen ansvarar för.17 Kommunen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov. Planer- ingen ska även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare18
I den kommunala hälso- och sjukvården måste det finnas en eller flera medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS). För verksamheter som jobbar med rehabilitering kan det i stället finnas en arbetstera- peut, fysioterapeut eller sjukgymnast som är medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). MAS och MAR har ett särskilt medicinskt ansvar för att:
•patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet,
•det finns rutiner för att kontakta läkare och annan hälso- och sjuk- vårdspersonal vid behov,
•patienten får den hälso- och sjukvård läkaren har bestämt,
•rutinerna för läkemedelshantering är säkra,
•besluten om delegering är patientsäkra,
•patientjournaler förs,
•anmälan görs till kommunal nämnd om en patient utsatts för all- varlig skada eller sjukdom i samband med vård och behandling eller utsatts för risk för det.19
Huvudmannaansvaret
Huvudmannen har det yttersta ansvaret för att säkerställa att vård erbjuds till de olika grupper som räknas upp i HSL. Vården kan ut- föras i egen regi, men måste inte göra det. Driften kan också läggas ut på en fristående vårdgivare, såsom idéburna eller privata aktörer. Sedan år 2010 är landstingen tvungna att införa s.k. vårdvalssystem i primärvården som innebär att alla utförare som uppfyller av lands- tingen angivna villkor har rätt att utföra sådana hälso- och sjukvårds- tjänster och få ersättning enligt lokala principer. När hälso- och
1715 kap. 1 § HSL.
1811 kap. 2 § HSL.
19Socialstyrelsen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabili- tering (MAR), 2018-04-27.
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
sjukvård drivs genom en vårdenhet som är direkt knuten till huvud- mannen är landstinget både huvudman och vårdgivare. Landstinget har då olika ansvar i de olika rollerna.
När en kommun eller ett landsting ingår avtal med en annan aktör om att utföra en uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi, har huvudmannen kvar det yttersta ansvaret för verksamheten. Det in- nebär att den ska följa upp och säkerställa att entreprenören uppfyl- ler de bestämmelser som gäller för verksamheten. Huvudmännen har däremot ingen bestämmanderätt över vårdgivarens dagliga verk- samhet. Huvudmannen är dock skyldig att se till att den interna kon- trollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt till- fredsställande sätt.20
Kommuner och landsting har alltså ett ansvar för att genom ex- empelvis relevanta krav i avtal med utförarna säkerställa att invånare får en god vård. Hälso- och sjukvårdsverksamhet med helt privat finansiering som tillhandahålls utan något offentligt uppdrag omfat- tas inte av huvudmannens ansvar.
För kommunal verksamhet gäller lokaliseringsprincipen. Med kommuner avses det som tidigare kallades primär- och sekundär- kommuner, dvs. även landsting.21 Den innebär att kommuner och landsting får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse inom kommungränsen. Kommuner och landsting har stor frihet att orga- nisera sin verksamhet. Det är tillåtet att bedriva kommunal verksam- het i kommunala bolag.22 Vård och omsorg får även överlåtas till pri- vata utförare.23
EU rättsliga principer
Grundläggande EU rättsliga principer i EUF-fördraget om likabehand- ling, icke-diskriminering, öppenhet, ömsesidigt erkännande och pro- portionalitet ska gälla i vårdvalssystem.24 Dessa principer ska alltid iakttas. Det innebär bl.a. att samma förutsättningar och samma krav ska ställas på såväl externa utförare som verksamhet i egen regi. Helt konkurrensneutralt kan det däremot aldrig bli eftersom landsting
206 kap. 6 § KL.
212 kap. 1 § KL.
2210 kap. 1 § KL.
237 kap. 3 § HSL och lagen om valfrihetssystem (2008:962).
24Artikel 2 f, 3, 5a-5b, 6-6b och 16-16c Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt och Prop. 2008/09:29, Lag om valfrihetssystem.
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
och kommun fortfarande har kvar det yttersta ansvaret för att alla hälso- och sjukvårdstjänster tillhandahålls.
5.1.3Informationshantering i hälso- och sjukvården
EU:s dataskyddsreform
Från och med 25 maj 2018 ska bestämmelser i EU:s allmänna data- skyddsförordning25 (dataskyddsförordningen) tillämpas på behand- ling av personuppgifter, i stället för personuppgiftslagen (1998:204, PUL). Grundläggande bestämmelser om informationshantering inom hälso- och sjukvård kommer i stället regleras av dataskyddsförord- ningen med kompletterande nationell allmän lagstiftning. Därutöver kommer kompletterande bestämmelser fortsatt finnas i patientdata- lagen (2008:355, PDL) men en del bestämmelser i den lagen försvin- ner eller ändras.
Det pågår för närvarande ett intensivt arbete med att genomföra EU:s dataskyddsreform i svensk rätt och samtliga författningar som reglerar behandling av personuppgifter ses över. Bestämmelser i PDL måste framöver förhålla sig till dataskyddsförordningen och tolkas i ljuset av bestämmelserna i den.
Vid behandling av personuppgifter i vårdgivares verksamhet som omfattas av brottsdatalagens (2018:000), som genomför EU:s data- skyddsdirektiv26, tillämpningsområde ska den lagen tillämpas i stället. Brottsdatalagen är avsedd att särskilt reglera behandling av person- uppgifter som sker i syfte att bekämpa brott, lagföra brott eller verk- ställa straffrättsliga påföljder. Den kommer t.ex. att gälla behandling av personuppgifter när vårdpersonal fullgör sin skyldighet att utfärda intyg och utlåtanden till polis, åklagare och domstol inom ramen för en brottmålsprocess (jfr SOU 2017:29 s. 183).
För att en behandling av personuppgifter ska vara laglig kräver dataskyddsförordningen att det finns en rättslig grund som är fast- ställd i lag. Behandling av personuppgifter får därför bara ske under
25Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679, av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av så- dana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning).
26Europaparlamentets och rådets direktiv, (EU) 2016/680, av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behöriga myndigheters behandling av personuppgifter för att förebygga, förhindra, utreda, avslöja eller lagföra brott eller verkställa straffrättsliga påföljder, och det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av rådets rambeslut 2008/977/RIF.
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
de omständigheter som särskilt anges i lagstiftningen. I dataskydds- förordningen räknas dessa rättsliga grunder upp i artikel 6.1. Regler- ingen i artikel 6.1 i dataskyddsförordningen motsvarar i stora drag artikel 7 i dataskyddsdirektivet, som har genomförts i svensk rätt ge- nom 10 § PUL. Den största skillnaden är att det enligt dataskydds- förordningen inte är tillåtet för myndigheter att, när de fullgör sina uppgifter, behandla personuppgifter med stöd av den rättsliga grund som utgår från en avvägning mellan den ansvariges berättigade intres- sen och den registrerades rättigheter och intressen (jfr 10 § f PUL). Den möjligheten kvarstår däremot för privata aktörer som behandlar personuppgifter.
Uppräkningen i artikel 6.1 är uttömmande. Om inget av dessa vill- kor är uppfyllda är behandlingen inte laglig och får därmed inte utföras. De olika villkoren är i viss mån överlappande. Flera rättsliga grunder kan därför vara tillämpliga avseende en och samma behandling.
Den omständigheten att behandlingen är laglig enligt artikel 6.1 i dataskyddsförordningen, dvs. att den är rättsligt grundad, innebär inte att behandling kan ske av vilka uppgifter som helst eller på valfritt sätt. Den personuppgiftsansvarige måste också uppfylla kraven i övriga bestämmelser i förordningen, t.ex. de allmänna principerna i arti- kel 5. I artiklarna 7 och 8 anges närmare villkor för tillämpningen av artikel 6.1 a, dvs. den rättsliga grund som utgörs av den registrerades samtycke, avseende barns samtycke.
Kompletterande reglering i patientdatalagen
Rättslig grund och närmare ändamål
Som nämnts ovan innehåller PDL kompletterande regler till data- skyddsförordningen. PDL gäller vid vårdgivares behandling av per- sonuppgifter inom hälso- och sjukvården. Med vårdgivare avses enligt lagen statlig myndighet, landsting, kommun (offentlig vård- givare) och andra juridiska personer eller enskilda näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare).
Den rättsliga grunden för behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården finns i 2 kap. 2 § PDL. Där framgår att behandling som huvudregel är tillåten även om den enskilde motsätter sig det, såvida inget annat är särskilt reglerat eller framgår av annan lag eller
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
förordning. Viss behandling kan vara olaglig även om patienten sam- tycker till den. Behandling är tillåten för något av de ändamål som anges i 2 kap. 4 § PDL. Behandling får även ske för andra ändamål, under förutsättning att uppgifterna inte behandlas på ett sätt som är oförenligt med det ändamål för vilket uppgifterna samlades in (den s.k. finalitetsprincipen).
Behandling av personuppgifter i patientjournalen
Att dokumentera uppgifter om patientens vård i dennes journal krä- ver inte patientens samtycke. En journal får däremot bara innehålla de uppgifter som behövs för att personalen ska fullgöra sina skyldig- heter enligt 3 kap. PDL eller annan nödvändig administration. Syftet med patientjournalen redogörs för i avsnitt 6.2.2. Endast den perso- nal som deltar i vården av patienten vid den aktuella vårdepisoden eller annars behöver uppgifterna för sitt arbete får ta del av uppgifter om en patient.27 Hur uppgifterna sprids inom hälso- och sjukvården kan däremot patienten påverka genom att samtycka till viss spridning.
Socialstyrelsen har meddelat närmare föreskrifter om tillgången till personuppgifter. Av föreskrifterna framgår att vårdgivaren ska göra en individuell behovs- och riskanalys för varje anställd. It-system ska konstrueras på ett sådant sätt att naturliga sökbegränsningar krä- ver flera aktiva val av användaren för att användaren ska kunna ta del av uppgifter på olika nivåer.28
Patientens samtycke krävs i vissa fall
Det krävs den enskilde patientens samtycke för att uppgifter som dokumenterats i en patientjournal får göras tillgängliga för någon som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess hos samma vårdgivare.29 Med vårdprocess menas en standardiserad eller individualiserad process avseende hälso- och sjukvården som hanterar ett eller flera relaterade hälsoproblem eller hälsotillstånd i syfte att främja ett visst resultat. En vårdprocess kan även initieras
274 kap. 1 § PDL.
28Se 4 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSFL-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården.
294 kap. 4 § PDL.
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
av vården i dess förebyggande arbete. Med vårdenhet avses en orga- nisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård.
Det krävs även samtycke för att enskildas uppgifter ska få göras tillgängliga hos andra vårdgivare genom direktåtkomst, s.k. samman- hållen journalföring och i nationella eller regionala kvalitetsregis- ter.30 Dessutom får patienter inte medges direktåtkomst till sin egen journal utan att först själv ha begärt det.31 Även här krävs i princip patientens samtycke. Det kan nämligen inte anses självklart att alla patienter vill ta del av sin journal. Direktåtkomst får inte beviljas till någon utan stöd i lag eller förordning.32 En anhörig eller annan typ av ombud kan för närvarande inte beviljas direktåtkomst genom egen inloggning till någon annans patientjournal eftersom en sådan åtkomst inte har stöd i lag eller förordning (jfr Högsta förvaltnings- domstolens dom i mål nr 3716-16).
Skälen till samtyckeskravet är att uppgifter om hälsa är känsliga personuppgifter. För att patienter ska vilja lämna ut nödvändig men känslig information förutsätts att patienter har ett starkt förtroende för informationshanteringen i hälso- och sjukvården. En omfattande tillgång till patientens journal vid flera vårdenheter eller vårdproces- ser eller hos en annan vårdgivare innebär att många personer kom- mer att få tillgång till känsliga uppgifter om den enskilde patienten. Det innebär alltså ett stort intrång i den enskildes integritet som i de angivna fallen anses väga tyngre än vårdens intresse av att kunna dela information. Tillgången till uppgifter om patienten måste därför be- gränsas om patienten önskar det. För att kunna ta ställning till om patienten ska tillåta viss behandling av sina personuppgifter behöver patienten få information om vad den innebär. Patientens samtycke ska dokumenteras och det kan när som helst återkallas. Det innebär att vårdpersonal återkommande behöver hålla sig uppdaterade om patientens inställning till hur hens uppgifter behandlas.
Om samtycke inte lämnas eller tidigare samtycke återkallas ska uppgifterna om den aktuella patienten spärras för andra vårdenheter eller vårdprocesser hos samma vårdgivare eller för andra vårdgivare. En teknisk spärr ska innebära att ingen annan än den personal som vid det aktuella tillfället deltar i vården vid en vårdenhet eller är in- volverad i den aktuella vårdprocessen hos samma vårdgivare kan få
306 kap. 2 § PDL och 7 kap. 2 § PDL.
315 kap. 5 § PDL.
325 kap. 4 § PDL.
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
tillgång till uppgifterna. Däremot får det framgå för andra användare av gemensamma system att det finns ytterligare uppgifter om patien- ten som är spärrade. I vissa fall får spärren hävas även utan den en- skildes samtycke.33
Vårdgivarens personuppgiftsansvar
Vårdgivaren är ytterst ansvarig för den behandling av personuppgifter som utförs i verksamheten, dvs. är personuppgiftsansvarig.34 Vilka skyldigheter som följer av personuppgiftsansvaret regleras i data- skyddsförordningen. Personuppgiftsansvaret innebär bl.a. ansvar för att det finns organisatoriska och tekniska förutsättningar att följa dataskyddslagstiftning, att det finns rutiner till stöd för personalen och att personalen har tillräcklig utbildning om dataskyddsregler. Vårdgivaren ansvarar för att behörigheter tilldelas och begränsas till vad som behövs för att en enskild anställd ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården.
5.1.4Primärvård och andra centrala begrepp
Inledning
Tydliga gränssnitt mellan verksamhetsområden och tydlig ansvarsför- delning är avgörande för en välfungerande vård. För att utredningen ska kunna fullgöra sitt uppdrag att ta fram ett nationellt utformat uppdrag för primärvården är det nödvändigt att först klargöra vad som avses med begreppet primärvård och hur gränssnitten ska dras i förhållande till andra delar av hälso- och sjukvården.
De begrepp som är relevanta för utredningens uppdrag regleras i HSL. HSL har relativt nyligen varit föremål för en lagteknisk över- syn. Ett övergripande syfte var att göra lagen mer överskådlig, tydli- gare och mer lättillgänglig. Lagen har strukturerats om men är i stort sett oförändrad i sak. Det har bl.a. förts in definitioner av några nya eller i lagen tidigare beskrivna centrala begrepp.
334 kap. 5 § PDL.
342 kap. 6 § PDL.
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
Öppen och sluten vård
Hälso- och sjukvårdsstrukturen skiljer sedan 1940-talet på sluten och öppen vård. Med sluten vård avses vård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Vad som är en vårdinrättning definieras inte i HSL. I stället anges att det för sådan hälso- och sjuk- vård ska finnas sjukhus.35 Vad som är ett sjukhus är däremot inte heller definierat någonstans. Av kravet på en god vård följer dock bl.a. att det i varje verksamhet ska finnas tillräckliga förutsättningar såsom personal, lokaler och utrustning för att kunna bedriva en god vård. Med öppen vård avses annan vård än sluten vård.36
När begreppsstrukturen infördes fanns i princip bara vårdinrätt- ningar i form av sjukhus av lasarettstyp. Den traditionella slutna vår- den tar sikte på längre intagning på sjukhus. På 1960-talet utvidgades begreppet till att även omfatta vissa halvöppna former av vård som utfördes på sjukhusen, såsom dagsjukvård och kortare nattsjukvård. Denna utvidgning av begreppet sluten vård ansågs inte kräva någon lagändring.37 Traditionellt är begreppet sluten vård alltså kopplat till sjukhusbyggnaden. Därefter har andra typer av vårdinrättningar suc- cessivt växt fram och allt mer vård har flyttat ut från sjukhusen. Gränssnittet mellan öppen och sluten vård är därför inte längre lika tydligt.
Till öppen vård räknas dels primärvård, dels övrig öppen vård som ges till någon som inte är intagen på ett sjukhus. Detta utesluter alltså inte att övrig öppen vård faktiskt ges på sjukhus, vilket de facto också sker i hög utsträckning. I övrig öppen vård ingår insatser från andra specialistkompetenser än allmänmedicin. Övrig öppen vård räknas med WHO:s terminologi till den sekundära vårdnivån.38 Det gör den även i den svenska hälso- och sjukvårdsstrukturen, även om det inte framgår så tydligt av HSL.
Sluten vård är betydligt dyrare för samhället än vård som ges i öppen form. Utredningen har i uppdrag att analysera om uppdel- ningen mellan sluten och öppen vård fortfarande är ändamålsenlig och återkommer till begreppen i sitt slutbetänkande.
352 kap. 4 § och 7 kap. 4 § HSL.
362 kap. 5 § HSL.
37Prop. 1969:125 om läkarvårdsersättning, s. 18–19.
38Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 72 f och 120 f.; prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 47 och prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 129.
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
Primärvård
Av 2 kap. 6 § HSL framgår att primärvård är hälso- och sjukvårds- verksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper. Primärvården ska svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyg- gande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi- cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.
En liknande reglering fanns tidigare i 5 § första stycket 1982 års HSL. De ändringarna som har gjorts i 2017 års HSL är endast språk- liga och redaktionella. Någon ändring av vad som avses med primär- vård har inte skett.39 Det innebär att dagens definition bygger på en syn på primärvård som har funnits i snart 40 års tid.
Avsikten med definitionen är att förtydliga att primärvård inte är en organisationsform inom den öppna vården. Det viktiga och avgö- rande är i stället verksamhetens inriktning, innehåll och kvalitet. Pri- märvård betecknar en vårdnivå, den första, som ska tillgodose befolk- ningens basala behov av hälso- och sjukvård. Det svenska begreppet är därmed avsett att motsvara synen på begreppet internationellt, se avsnitt 2.4.1.40
Begreppet primärvård omfattar inte bara landstingets s.k. vård- valssystem, se avsnitt 5.1.5. Den inkluderar även annan primärvård i landstingets regi och primärvård som utförs av kommuner och pri- vata vårdgivare, oavsett om verksamheten finansieras med offentliga eller privata medel. Vem som bedriver verksamheten, i vilken orga- nisatorisk del eller i vilken form den bedrivs är alltså inte avgörande.41
Definitionen är allmänt hållen för att skapa förutsättningar för en flexibel hälso- och sjukvårdsstruktur. Den ska bygga på ett patient- centrerat arbetssätt där verksamheterna organiseras utifrån patien- ten och dennes behov snarare än utifrån olika specialistfunktioner. Flexibla arbetssätt har länge ansetts vara en förutsättning för att snabbt kunna möta förändrade och nya behov av hälso- och sjukvård.42
Primärvården ska utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet och svara för grundläggande medicinsk behandling av alla typer av
39Se prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 89 och s. 130.
40Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 46 f och 80 f.
41Se Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 46 f. och 80 f. och prop. 2016/ 17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 130.
42Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 47.
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
sjukdomar. Den är inte begränsad när det gäller patientgrupper eller ålder på patienten. Primärvården ska därför erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde god vård.43
Gränsdragningen mot annan öppen vård görs i dag enligt förar- beten när vården kräver annan specialistkompetens än allmänmedi- cinsk. Gränsdragningen mot sluten vård dras i dag enligt HSL när det är nödvändigt att vården av särskilda skäl utförs på ett sjukhus. Patientsäkerheten kan kräva att vårdkedjor med flera olika specia- listkompetenser upprätthålls dygnet runt. Vissa vårdinsatser kräver särskild medicinsk utrustning som av olika skäl inte kan hållas till- gänglig inom primärvården. Avancerad utrustning kan kräva särskild kompetens av användaren. Viss utrustning kan även vara så kostsam att ekonomiska skäl talar för att användningen koncentreras. Sådana vårdinsatser på den sekundära vårdnivån kommer under lång tid be- höva utföras på särskilda vårdinrättningar av sjukhuskaraktär.44
Gränsen mellan vilken vård som kan ges i öppen och sluten form är flytande och förändras över tid. På senare år har den medicinska och tekniska utvecklingen inneburit att även många kirurgiska in- grepp kan utföras och utförs utanför traditionell sjukhusmiljö. Mot- svarande förändring sker inom andra specialiteter. Det innebär att utbudet inom primärvården likt annan vård kan förändras över tid. Det är därför centralt att definitionen av primärvård i HSL inte hind- rar en sådan dynamisk utveckling.
Hemsjukvård
Begreppet hemsjukvård används sedan länge i hälso- och sjukvårds- verksamheten. Uttrycket förekommer även i 2017 års HSL men nå- gon definition av begreppet finns inte i lagen.45
I förarbeten till 2017 års HSL anges att hemsjukvård framför allt består av insatser som sker i särskilt eller ordinärt boende, men att även enstaka besök i daglig verksamhet eller dagverksamhet torde
43Se Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 44–47 och Prop. 1999/2000:149, Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvårdens utveckling, s. 27.
44Se Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 72 f och s. 120 f och prop. 1994/ 95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 46 f och s. 80 f och Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 129.
45Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 105.
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
kunna omfattas.46 Landstinget ansvarar för läkarinsatser i hemsjuk- vården medan kommunen ansvarar för medicinsk vård av annan per- sonal.47 Kommunens hemsjukvård ska skiljas från hemtjänst enligt Socialtjänstlagen (2001:453, SoL) som inte utgör hälso- och sjukvård i HSL mening.48
Enligt utredningens mening är hemsjukvård en vårdform som kan förekomma såväl inom primärvården som på andra vårdnivåer. Vården kan pågå såväl under en längre tid som avse enstaka insatser. Begreppet är således inte en organisatorisk verksamhet. Basal hem- sjukvård (i ordinärt eller särskilt boende) bör utgöra primärvård.
Egenvård
Begreppet egenvård har vuxit fram inom hälso- och sjukvårdsverk- samhet. Av 1 kap. 6 § andra punkten lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel följer att egenvård kan avse basala åtgärder som den enskilde själv kan vidta till skillnad från insatser som utförs av hälso- och sjukvården. Basal egenvård utgör åtgärder som enskilda själva kan vidta vid enkla och vardagliga sjukdomar och skador, såsom att använda receptfria läkemedel, lägga om sår, lindra huvud- värk eller annars följa rådgivning från 1177 Vårdguiden.49 Sådan egen- vård ska skiljas från patientens medverkan vid avancerad vård som patienten får utföra efter särskilt beslut.50 Patienten kan själv eller med hjälp av en närstående utföra viss specialistvård utanför sjuk- huset. Patientens möjlighet att medverka i sin egen specialistvård är i viss mån reglerad i 5 kap. PL, men någon rätt till sådan egenvård finns inte. Begreppet egenvård används inte heller i lagen.
Socialstyrelsen har tagit fram närmare föreskrifter som ska tilläm- pas när patienten medverkar i avancerad vård enligt 5 kap. PL. Social- styrelsen benämner sådan medverkan för egenvård. Där definieras egenvård som en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso-
46Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 105.
47Se 12 kap. 1–2 §§ och 14 kap. 1 § HSL.
482 kap. 1 § HSL.
49Prop. 2014/15:91, En ny läkemedelslag, s. 71–72, se även 2 kap. 6 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel, Apoteket, Egenvård – Självval och egenvård moderniserade apoteken.
502 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra.51 Be- greppet egenvård används därför även i forskningssammanhang i mot- svarande bemärkelse liksom av andra myndigheter.52 För att skilja begreppen åt benämner utredningen fortsättningsvis patientens med- verkan i vården enligt HSL för avancerad egenvård. Eftersom avan- cerad egenvård utförs av annan, nämligen patienten själv eller dess anhöriga, än hälso- och sjukvårdspersonal utgör åtgärderna efter ett sådant beslut inte längre hälso- och sjukvård.
5.1.5Den rättsliga styrningen av primärvården
Primärvårdens uppdrag
Primärvårdens uppdrag framgår i viss mån av definitionen i 2017 års HSL. Regleringen motsvarar i stort sett beskrivningen i 1982 års HSL. Beskrivningen är relativt allmänt hållen och ger därmed lands- ting och kommun stor frihet att själv dra upp gränserna för hur hälso- och sjukvården organiseras lokalt och regionalt. Under decen- nier verkar det politiskt ha funnits en samstämmig bild av vilka verk- samheter som ska omfattas av primärvårdens uppdrag och ges som förstahandsalternativ inom hälso- och sjukvården. En bild som har tagit sin utgångspunkt i beskrivningen i HSL.
Enligt förarbeten till 1982 års HSL omfattar primärvården enligt en allmänt accepterad beskrivning både miljö- och individinriktad förebyggande verksamhet, all utredande och behandlande verksam- het som kan ges utanför sjukhus av lasarettstyp, samt all omvårdnad som behövs av medicinska skäl och kan ges utanför sådana sjukhus.53 Primärvården omfattar mottagningsverksamhet vid t.ex. vårdcen- tral, förebyggande verksamhet t.ex. i form av hälsoupplysning och barn- och mödrahälsovård, sjukvård i hemmet samt hälso- och sjuk- vårdsservice till bl.a. socialtjänst, skolhälsovård och företagshälso- vård. Någon närmare beskrivning av primärvårdens uppgifter ansågs inte behöva komma till uttryck när 1982 års HSL först kom till. Med hänsyn till den medicinska utvecklingen var ambitionen att den vård
512 kap. 1 § SOSFS 2009:6.
52Se t.ex. Skolverket, Egenvård i förskola och skola, 2014-02-18.
53Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 69 f.
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
som av medicinska skäl inte krävde sjukhusens resurser skulle ges i öppen form, i första hand av primärvården.54
I syfte att bl.a. förstärka primärvårdens ansvar och uppgifter in- fördes på mitten av 1990-talet ovan angivna beskrivning av primär- vården i 1982 års HSL, i form av en ansvarsreglering för landstingen. Det framhölls att hälso- och sjukvården ska präglas av närhet, till- gänglighet, helhetssyn och kontinuitet. En nära samverkan med andra service- och vårdgivare och god kännedom om lokala förhål- landen var av central betydelse. En god primärvård förutsatte även regelbunden fortbildning. Vikten av att hälso- och sjukvårdsinsatser utförs på rätt nivå lyftes fram. Det upprepades att det var nödvändigt ur resurssynpunkt att omfördela sjukhusens öppenvårdsutbud för att utveckla primärvården.55
Primärvårdens organisering
Ansvarsfördelningen
Landstinget är huvudman för den största delen av primärvården. Som berörts i avsnitt 5.1.4 ansvarar även kommunen för delar av pri- märvården. Det gäller framför allt primärvårdsinsatser, med undan- tag för läkarinsatser, inom ramen för kommunens sjukvård i särskilt eller ordinärt boende.56 Det finns även en mindre del helt privat- finansierad primärvård.
Landstinget ska erbjuda öppen vård på lika villkor oavsett till vil- ket landsting patienten hör. En utomlänspatient omfattas visserligen inte av vårdgarantin i 9 kap. 1 § HSL, men behovs- och solidaritets- principen ska fortfarande styra prioriteringar mellan olika patienter. Det innebär att om en utomlänspatient har större behov av vård ska den få vård först. Det har av samma skäl inte heller någon betydelse vilket vårdval en patient har gjort. Det innebär att det inte är tillåtet att göra skillnad mellan patienter som aktivt har valt att lista sig på en viss vårdenhet och de som inte gjort det.
Landstinget ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångs- punkt i behovet av vård hos de som omfattas av landstingets ansvar.57
54Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 69 f. och prop. 1984/85:181, om utveck- lingen av hälso- och sjukvården.
55Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 30 f. och 47 f.
5612 kap. 1–2 § och 14 kap. 1 § HSL.
577 kap. 2 § HSL och 8 kap. 1–2 §§ HSL.
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
Vårdvalssystemet
Sedan år 2010 är det enligt 7 kap. 3 § HSL obligatoriskt för lands- tingen att organisera primärvården så att alla de som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få möjlighet att välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystemet).
Vårdvalssystemet innebär att varje landsting preciserar lokalt an- passade krav som varje vårdgivare måste uppfylla för att bli godkända som vårdgivare av offentligt finansierad primärvård. Avsikten är att kraven ska ta utgångspunkt i vad som är primärvårdens övergripande uppgift enligt HSL utan att knytas till en viss yrkesgrupp. Tanken är inte att styra vården med detaljerade regler. Tanken är i stället att kraven ska utgå från vilka insatser primärvården ska kunna fullgöra och vilka kompetenskrav som krävs för uppgiften.58 Givet regler- ingen i 7 kap. 3 § HSL är det naturligt att kräva att vårdgivaren ska organisera sin verksamhet så att alla patienter som vill kan få tillgång till en fast läkarkontakt.
Lagstiftningen medger inte att enskildas val begränsas till ett visst geografiskt område inom det egna landstinget. Det innebär att lands- tinget i dag inte kan hindra enskilda från att göra ett fritt val av ut- förare eller fast läkarkontakt genom att hänvisa till t.ex. resursbrist hos en viss vårdgivare. I samband med vårdvalsreformen konstate- rade den bakomliggande utredningen Vårdval i Sverige (SOU 2008:37) att det föreslagna systemet aldrig tidigare prövats i svenska förhål- landen och på sikt behöver utvärderas och reformeras.59
5.1.6Patientens ställning
Patientbegreppet
Det finns olika åsikter om användningen av ordet patient. Exempel- vis upplevs begreppet av vissa vara för snävt, eftersom ”patient” är något man bara är när man är i vården, och i förhållande till vården. Lever man med t.ex. kronisk sjukdom så lever man med och hanterar sin/a sjukdom/ar hela tiden. Inte bara när man är i vården. Vi har i vår utredning valt att använda uttrycket patient eftersom det används
58Se Prop. 2008/09:74, Vårdval i primärvården, s. 31–32.
59SOU 2008:37, Vårdval i Sverige, s. 13.
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
i den författningsreglering inom hälso- och sjukvårdens område som är mest relevant vid fullgörandet av vårt uppdrag. Hälso- och sjuk- vård är också något annat än socialtjänst och det finns därför grund för att använda olika benämningar beroende på vad saken gäller.
Skyldighet att tillhandahålla vård
Den pågående omstruktureringen inom hälso- och sjukvården inne- bär som tidigare nämnts att vårdens utförande och utformning ska utgå från patienten, inte från hur vården har organiserat sig. Enligt utredningens mening innebär detta att vården ska utgå från patien- tens behov, förutsättningar och preferenser. Samtidigt ska beaktas att hälso- och sjukvårdslagstiftningen inte är en rättighetslag. Frågan övervägdes av riksdagen senast år 2014 när patientlagen kom till, men medförde ingen ändring jämfört tidigare. Det ska ankomma på sam- hället – stat, kommun och landsting – att tillhandahålla den vård som befolkningen och enskilda individer behöver. Det är en förutsättning för att etiska principer ska kunna styra tillgången till vård. Om det överlåts till varje patient att ta tillvara sin rätt till vård så finns risken att den som ropar högst får mest och bäst vård, vilket inte nödvän- digtvis är den som är i störst behov. En sådan ordning kan också förväntas ha sämre förutsättningar att ge en jämlik vård då alla inte har samma förutsättningar att tillvarata sin rätt.
Även om lagstiftningen är utformad som en skyldighet för sam- hället att tillhandahålla vård kan och ska patientens preferenser be- aktas i den mån det är möjligt. Detta innebär att vården i möjligaste mån ska beakta patientens uppfattning om sitt vårdbehov, men att behovet slutligt avgörs av vården. Det innebär också att den enskilda patientens förutsättningar måste beaktas vid beslut om vårdens ut- förande. Det finns en mängd faktorer som påverkar den enskilda patientens förutsättningar. Alla patienter ska känna sig delaktiga och involverade i utformningen av sin vård utifrån var och ens egna för- utsättningar. En del patienter har närstående som vill stödja patien- ten, men det bör inte krävas av en närstående eller av patienten. Sam- tidigt ska de närstående och andra som med patientens samtycke vill involveras i vården också göra det. Vissa patienter har däremot sva-
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
gare socialt skyddsnät och kan behöva mötas på ett annat sätt. Vår- den behöver se varje patients unika situation och anpassa vården efter den.
Om vården utgår från patientens behov, förutsättningar och pre- ferenser skapas förutsättningar för patientens delaktighet, självbestäm- mande och integritet. Det är en grund för att patienten ska känna trygghet och tillit till vården. Att en patient aktivt engagerar sig och deltar i sin sjukvårdssituation och behandling har positiv effekt på både vårdresultatet och patientens hälsa. En mer individanpassad vård bidrar även till en jämlikare vård. Samordning mellan och kontinuitet i vårdkontakter är centralt för att skapa helhetssyn i vården av patienten. Kontinuitet och samordning i vården är viktiga faktorer för att uppnå patientsäkerhet och en god vård. Det leder även till att vården blir mer effektiv.
Tillsammans skapar vi bästa möjliga hälsa och jämlik vård
–en lärresa från Region Jönköping
Hur kan vi stödja individer utifrån deras behov och förmåga att själva tillvarata sina egna resurser och nätverk för bästa möjliga hälsa och skapa tjänster där varje vårdtillfälle möter invånarnas behov?
I Region Jönköping har vi haft en lång lärresa som fortfarande i högsta grad pågår där vi bygger förståelse och lärande kring hur vår- den tillsammans med patienter och närstående kan utveckla partner- skap. Nedan följer ett axplock med några exempel på hur vi gör och lär.
Vad är viktigt för Esther? Den frågan startade ett utvecklings- arbete i slutet av 1990-talet där berättelsen om Esther lärde oss att arbeta personcentrerat och samverka mellan olika huvudmän genom hela vårdkedjan.
När patienter började med självdialys lärde vi oss att lita till patientens egen förmåga och ändrade vår roll i vården till att bli mer stödjande.
I Passion för livet lärde vi oss hur viktigt det är att frigöra och tillvarata invånarkraft som skapas när seniorer själva med hjälp av moderna kvalitetsmetoder arbetar med sina egna livsstilsförändringar som påverkar hälsa och livskvalitet. Vi lärde oss också att verklig folk- rörelse startar när invånarna själva sprider sitt koncept vidare och coachar andra.
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
I Hälsocafé lär vi tillsammans med volontärer hur personer med erfarenheter från att leva med kronisk sjukdom kan bli till stöd för varandra i att hantera livet och främja hälsa genom att bygga värde- fulla nätverk som också kan ersätta behov av vårdkontakt.
När vi utvecklar nya arbetssätt gör vi det tillsammans med perso- ner från ”levande bibliotek” som är ett nätverk med personer med patienterfarenheter som gärna bidrar med sina erfarenheter och kun- skaper i olika utvecklingsarbeten.
Värdet av samskapande utifrån patientperspektivet beskriver några personer som deltar i olika grupperingar så här:
Samarbete mellan vården och patienterna ger en mer komplett bild av allas behov. Vad behöver patienten och hur kan vården leverera detta men också vad krävs av patienten i utbyte för att detta ska fungera på ett tillfredställande sätt.
Med volontärers erfarenheter och kunskaper kan vi göra livet lättare för berörda. Vi är också med och underlättar för vårdpersonalen då vi kan ta emot många besökare på ett enkelt och kostnadseffektivt sätt
Genom dialog sker förbättringar.
Jag önskar att alla kunde våga se värdet och vinsten av att ta del av patien- ters otroliga erfarenhet och kunskap i sitt utvecklingsarbete.
5.1.7Tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet i svensk hälso- och sjukvård
Tillgänglighet
Att primärvården upplevs som tillgänglig för patienten kan betyda olika saker för olika patienter. Vanligen tänker man sig tillgänglighet per telefon till rådgivning och tidbokning, samt möjlighet att inom rimlig tid få bedömning och behandling av den yrkeskategori som bäst kan möta patientens behov. Här spelar även öppettider roll och vilken typ av vård som finns tillgänglig kvällar, helger och nätter.
Geografisk tillgänglighet betyder olika saker i olika delar av landet, beroende på vilket avstånd man är van att ha till olika service- inrättningar. Till viss del kan ett längre geografiskt avstånd kompen- seras med tekniska lösningar, som t.ex. möjliggör vissa konsultationer, bedömningar och uppföljningar på distans. Landsting/regioner i norra
SOU 2018:39 |
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
Sverige ligger i framkant vad gäller att tillhandahålla sådana möjlig- heter. Motsvarande lösningar skulle dock med fördel även kunna tillämpas i mer tätbefolkade områden.
Informationstillgänglighet är en annan form av tillgänglighet, som bl.a. innebär att alla relevanta aktörer i vården vid behov och efter patientens samtycke har tillgång till relevant medicinsk information om patienten, inklusive ordinerade läkemedel och hjälpmedel samt i förekommande fall samordnad individuell plan (SIP).
Tillgänglighet kan också handla om anpassning utifrån särskilda förutsättningar hos patienter med olika typer av funktionsnedsätt- ning. Det kan röra sig om fysisk tillgänglighet, men också om möj- lighet att kommunicera per telefon eller digitalt för patienter med begränsad förmåga till muntlig kommunikation eller som av andra skäl föredrar dessa sätt att kommunicera.
I 9 kap. 1 § HSL regleras den s.k. vårdgarantin där ett par punkter riktar sig direkt till primärvården. Vårdgarantin reglerar väntetider inom hälso- och sjukvården. En patient ska inom viss tid dels erbju- das kontakt med primärvården dels få besöka läkare inom primärvår- den, om vårdpersonalen bedömer att patienten behöver träffa läkare.60
Den första vårdgarantin infördes redan på 1990-talet. Från och med den 1 januari 2019 förväntas vårdgarantin utvidgas på så sätt att landstingen ska garantera att den enskilde inom en viss tid får en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa. Samtidigt kommer väntetiden att kortas jämfört med tidigare.61 Syftet med ändringen är att öka tillgängligheten till primärvården ur ett tidsmässigt perspektiv. Det beräknas även skapa utrymme för ett effektivare resursutnyttjande genom att fler kompetenser inom primärvården nyttjas utifrån patientens behov. Samtidigt införs en ny bestämmelse i 7 kap. 2 a § HSL som innebär att landstingen är skyldiga att organisera sin hälso- och sjukvård så att den kan ges nära befolkningen.62
60Se 9 kap. 1 § HSL och 6 kap. 1 § HSF. En upplysningsbestämmelse finns även i 2 kap. 3 § PL.
61Prop. 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvård och en förstärkt vårdgaranti.
62Prop. 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvård och en förstärkt vårdgaranti, s. 6. (Riksdagen förväntas fatta beslut om proposition i slutet av maj.)
Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet |
SOU 2018:39 |
Delaktighet
Hälso- och sjukvården ska så långt det är möjligt utformas och ge- nomföras i samråd med patienten.63 Patientens medverkan i vården ska alltid utgå från patientens önskemål och egna förutsättningar.64 Patienten ses mer och mer som en fullvärdig medlem i vårdteamet och evidensen pekar på att det också ger bättre utfall. Till exempel leder investeringar i patientcentrerad kommunikation till att substan- tiellt fler patienter följer behandlingsrekommendationer samt ger
större nöjdhet hos såväl patienter som vårdens medarbetare.65 Patientens ökade delaktighet innebär ett paradigmskifte i vården, ett skifte som ställer krav på ökad lyhördhet från vårdens professioner för patientens behov, förutsättningar och preferenser. Det avser så- väl utredning och behandling som val av kontaktvägar, närståendes involvering samt hur patientens egna resurser kan tas tillvara. Slut- ligen måste vården skapa förutsättningar för att tolka symtomen i ett vidare perspektiv än det strikt medicinska, detta gäller inte minst patienter med medicinskt oförklarliga symptom.66
Vissa patienter vill själva ta ansvar för en större del av besluten rörande sin vård, medan andra känner sig tryggare om hälso- och sjukvårdspersonal fattar besluten. Oavsett har vården ansvar för att patienten blir informerad om olika alternativ för utredning och be- handling och kan fatta väl avvägda beslut. Avancerad egenvård som en patient utför i hemmet blir ofta en angelägenhet även för dem som patienten lever tillsammans med. Även närstående ska ha möj- lighet att medverka vid utformningen.67