sou 2017 48

Innehåll

Till statsrådet Annika Strandhäll............................................		1
Sammanfattning ................................................................		17
1	Författningsförslag.....................................................	29
1.1	Förslag till lag om vårdkommittéer .......................................	29

1.2Förslag till lag om ändring i lagen (1996:1156)

om receptregister ....................................................................

1.3Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(2017:30) .................................................................................

1.4Förslag till förordning om ändring i förordningen

(2007:1205) med instruktion för Läkemedelsverket ............

1.5Förslag till förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och

läkemedelsförmånsverket .......................................................

1.6Förslag till förordning om ändring i förordningen

(2007:1233) med instruktion för Statens beredning
för medicinsk och social utvärdering .....................................	37

1.7Förslag till förordning om ändring i förordning (2007:1431) med instruktion för Forskningsrådet

för hälsa, arbetsliv och välfärd................................................

1.8Förslag till förordning om ändring i förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen

för vård och omsorg................................................................

Innehåll

SOU 2017:48

1.9Förslag till förordning om ändring i förordning

(2013:1020) med instruktion för
Folkhälsomyndigheten...........................................................	40
1.10 Förslag till förordning om ändring i förordning
(2013:1031) med instruktion för E-hälsomyndigheten .......	41

1.11Förslag till förordning om ändring i förordning (2014:134) med instruktion för Myndigheten

för delaktighet.........................................................................

1.12Förslag till förordning om ändring i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende

hälso- och sjukvård och socialtjänst ......................................	43
1.13 Förslag till förordning om ändring i förordningen
(2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen ...................	49

1.14Förslag till förordning om ändring i förordningen (2017:292) med instruktion för Myndigheten för

	familjerätt och föräldraskapsstöd ..........................................		51
2	Utredningsuppdrag och tillvägagångssätt......................		53
2.1	Utredningsuppdrag ................................................................		53
2.2	Tillvägagångssätt.....................................................................		54
3	Utgångspunkter och begrepp ......................................		57
3.1	Utgångspunkter......................................................................		57
	3.1.1	Avgränsningar .........................................................	60
3.2	Begreppsanvändning...............................................................		60
	3.2.1	Begrepp ....................................................................	61
4	Gällande rätt .............................................................		63
4.1	Regeringsformen och kommunallagen .................................		63
4.2	Hälso- och sjukvårdslagen .....................................................		64
4.3	Patientlagen.............................................................................		66
4.4	Patientsäkerhetslagen .............................................................		66

SOU 2017:48 Innehåll

4.5	Tandvårdslagen........................................................................		68
4.6	Lagen om läkemedelskommittéer ..........................................		69
5	Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas
	perspektiv.................................................................		71
5.1	Värdet skapas i vårdmötet ......................................................		71
5.2	Tankar kring patientens och närståendes perspektiv............		72
5.3	Tankar kring professionernas perspektiv ..............................		74
	5.3.1	Beslutsfattandet är inte alltid rationellt..................	74
	5.3.2	Kunskapsstöd utgår ofta från diagnoser ................	76
	5.3.3	Olika behov i olika typer av verksamheter ............	77
	5.3.4	Olika professioner ...................................................	78
	5.3.5	Tankar kring den lärande organisationen...............	78
5.4	Tankar kring forsknings- och utvecklingsperspektivet ........		79
6	Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet...................		81
6.1	Olika former av styrning ........................................................		81
6.2	Myndigheternas uppdrag........................................................		85
	6.2.1	Socialstyrelsen..........................................................	85

6.2.2Statens beredning för medicinsk och social

	utvärdering (SBU) ...................................................	94
6.2.3	Läkemedelsverket ....................................................	98
6.2.4	Folkhälsomyndigheten..........................................	102
6.2.5	Inspektionen för vård och omsorg (IVO)...........	104

6.2.6Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

	(TLV) .....................................................................	105
6.2.7	E-hälsomyndigheten..............................................	106

6.2.8Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv

	och välfärd (Forte) ................................................	107
6.2.9	Myndigheten för delaktighet ................................	108
6.2.10	Myndigheten för vård- och omsorgsanalys .........	109
6.3 SOS Alarm Sverige AB .........................................................		110

Innehåll

SOU 2017:48

6.4Regeringens initiativ till att renodla och samla

kunskapsstyrningen..............................................................		112
6.4.1	Rådet för statlig styrning med kunskap...............	112

6.5Kunskapsstödjande dokument utgivna av

myndigheterna ......................................................................

121

6.5.1Kartläggning inom ramen för

		Rådet för statlig styrning med kunskap...............	121
	6.5.2	Socialstyrelsens nationella riktlinjer ....................	126
6.6	Överenskommelser mellan regeringen och SKL ................		130
7	Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella
	strukturer för kunskapsstyrning .................................		147
7.1	En landstingsgemensam struktur för kunskapsstyrning....		147
7.2	Befintliga kunskapsstyrningsaktiviteter..............................		154

7.2.1Nationell samverkansgrupp för

kunskapsstyrning (NSK)......................................

154

7.2.2Nationella samverkansgruppen för

	kunskapsstyrning inom socialtjänsten
	(NSK-S).................................................................	155
7.2.3	Nationella programråd..........................................	155

7.2.4Landstingens samverkansmodell

	för vissa läkemedelsfrågor ....................................	160
7.2.5	Nationell samverkan kring patientsäkerhet.........	163

7.2.6Nationellt kliniskt kunskapsstöd för

	primärvården under utveckling ............................	165
7.2.7	Pilotprojekt om kunskapsstöd
	för barnsjukvård ....................................................	167

7.2.8Nationella insatser till stöd för utvecklat

		förbättringsarbete lokalt och regionalt ................	167
7.3	Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (Löf) ............		168
7.4	Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan ...................		168
	7.4.1	RCC:s nationella vårdprogram på
		cancerområdet .......................................................	169
7.5	Kunskapsstyrning inom psykiatrin .....................................		171
7.6	1177 Vårdguiden...................................................................		172

SOU 2017:48		Innehåll
7.7	Eira .........................................................................................	173
7.8	Läkemedelskommittéerna ....................................................	174

7.9Övriga nationella kunskapsstöd från landsting

	och regioner...........................................................................		175
	7.9.1	Vårdhandboken .....................................................	175
	7.9.2	Rikshandboken för barnhälsovård........................	176
8	Landstingens strukturer för kunskapsstyrning .............		177
8.1	Landstingen och sjukvårdsregionerna .................................		177
8.2	Universitetssjukvården .........................................................		179
8.3	Norra sjukvårdsregionen ......................................................		181
	8.3.1	Region Norrbotten................................................	183
	8.3.2	Landstinget Västernorrland ..................................	184
	8.3.3	Västerbottens läns landsting .................................	185
	8.3.4	Region Jämtland Härjedalen .................................	186
8.4	Uppsala-Örebro sjukvårdsregion.........................................		187
	8.4.1	Region Västmanland..............................................	189
	8.4.2	Region Gävleborg ..................................................	189
	8.4.3	Landstinget Sörmland ...........................................	190
	8.4.4	Region Örebro län.................................................	190
	8.4.5	Landstinget i Värmland .........................................	191
	8.4.6	Landstinget Dalarna ..............................................	192
	8.4.7	Region Uppsala......................................................	193
8.5	Sjukvårdsregion Stockholm-Gotland ..................................		194
	8.5.1	Stockholms läns landsting.....................................	195
	8.5.2	Region Gotland .....................................................	198
8.6	Sydöstra sjukvårdsregionen..................................................		199
	8.6.1	Region Östergötland.............................................	200
	8.6.2	Landstinget i Kalmar län .......................................	203
	8.6.3	Region Jönköpings län ..........................................	205
8.7	Västra sjukvårdsregionen......................................................		207
	8.7.1	Västra Götalandsregionen.....................................	208
	8.7.2	Region Halland ......................................................	210

Innehåll

SOU 2017:48

8.8 Södra sjukvårdsregionen ......................................................		211
8.8.1	Region Skåne .........................................................	211
8.8.2	Landstinget Blekinge ............................................	212
8.8.3	Region Kronoberg.................................................	213

9 Kunskapsstöd från patientföreningar och professioner ... 215

9.1 Kunskapsstöd framtagna av patientföreningar ...................

215

9.2Svensk sjuksköterskeförenings arbete

med kunskapsstöd ................................................................

218

9.2.1Tvärprofessionell samverkan mellan

		sjuksköterskor och läkare .....................................	219
9.3	Fysioterapeuternas arbete med kunskapsstöd ....................		220
9.4	Apotekarsocietetens arbete med kunskapsstöd .................		222
9.5	Specialistläkarföreningars arbete med kunskapsstöd .........		222
	9.5.1	Svensk Förening för Obstetrik och
		Gynekologi (SFOG).............................................	223
	9.5.2	Svensk Förening för Anestesi och
		Intensivvård (SFAI)..............................................	224
10	Digitala kunskaps- och beslutsstöd ............................		225
10.1	Genomgång av kunskaps- och beslutsstöd
	som används i Sverige...........................................................		225
	10.1.1	Definition av kunskaps- och beslutsstöd ............	226
10.2	Översikt över kommersiella digitala kunskapsstöd............		229
10.3	Översikt över beslutsstöd ....................................................		235
10.4	Utvecklingen går mot en högre användning
	av beslutsstöd........................................................................		240
	10.4.1	Beslutsstöd har olika mognadsnivåer...................	243
11	Uppföljning som ett verktyg för lärande
	och förbättring.........................................................		247
11.1	Uppföljning i vården – flera aktörer och olika syften ........		248
	11.1.1	Kritik mot styrning med fokus på mål
		och resultat ............................................................	251

SOU 2017:48	Innehåll
11.1.2 Statlig resultatstyrning i vården ............................	253

11.1.3Huvudmännens styrning och ledning med

		fokus på vårdens innehåll ......................................	256
	11.1.4	Lokalt förbättringsarbete ......................................	261
11.2	Datakällor inom hälso- och sjukvården...............................		263
	11.2.1	Hälsodataregister...................................................	264
	11.2.2	Kvalitetsregister .....................................................	267
	11.2.3	Primärvårdsdata .....................................................	276
	11.2.4	Mätning av patientupplevelser ..............................	277
11.3	Initiativ för att tillgängliggöra data ......................................		278
12	Internationella samarbeten och internationell utblick ..		285
12.1	Internationella aktörer och samarbeten...............................		285
12.2	Internationell utblick ............................................................		293
	12.2.1 Socialstyrelsens riktlinjemodell jämfört med
		nationella riktlinjer i andra länder.........................	293
	12.2.2 Riktlinjer i andra länder.........................................		294
13	Vilka kunskapsstöd används i vårdens
	kliniska vardag?.......................................................		313
13.1	Studie från SBU om hur professionerna
	söker information .................................................................		313
13.2	Kunskapsstöd och informationssökning i primärvården ...		315

13.2.1Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad?

– rapport från SKL.................................................

315

13.2.2Enkät genomförd i Västra Götalandsregionen

om sökvanor i primärvården .................................	318
13.3 Utredningens enkätundersökningar om olika
professioners erfarenheter av kunskapsstöd i arbetet.........	319
13.3.1 Enkät ställd till Vårdförbundets medlemmar ......	320
13.3.2 Enkät ställd till Läkarförbundets medlemmar .....	327
13.3.3 Enkät ställd till Fysioterapeuternas
medlemmar ............................................................	333
13.3.4 Enkät ställd till Läkaresällskapets sektioner ........	338

Innehåll

SOU 2017:48

13.4	Användningen av kunskapsstöd bland farmaceuter,
	tandläkare och tandhygienister............................................	339
	13.4.1 Farmaceuters användning av kunskaps-
	och beslutsstöd på apotek och i vården ...............	339
	13.4.2 Vad använder professionerna i tandvården? ........	341
13.5	Sammanfattande bedömning av resultaten i enkäterna
	och rapporterna ....................................................................	345
14	Genomslag, implementering eller nyttiggörande
	av ny kunskap .........................................................	351
14.1	Från eminensbaserad till evidensbaserad medicin ..............	352
14.2	Policyimplementering i offentlig förvaltning .....................	353
14.3	Nyttiggörande av ny kunskap studeras inom
	en rad forskningsfält och traditioner...................................	356
	14.3.1 Forskning om genomslag och implementering...	357
	14.3.2 Låter sig kunskap spridas enligt en modell? ........	364
	14.3.3 Att leda kunskapsbaserad utveckling
	i komplexa system.................................................	365
	14.3.4 Förändringsarbete och förbättringskunskap.......	367
14.4	Utvärderingar av och forskning kring Socialstyrelsens
	nationella riktlinjer ...............................................................	371
15	Analys ....................................................................	375
15.1	En lärande och kunskapsbaserad hälso- och sjukvård
	för jämlika vårdutfall ............................................................	376
	15.1.1 Svensk kunskapsstyrning behöver ta ett nytt
	steg .........................................................................	378
	15.1.2 Styra mot jämlik vård i ett komplext system.......	382
15.2	Internationella erfarenheter .................................................	384
15.3	Värdet uppstår i vårdens vardag...........................................	386
	15.3.1 Perspektivet måste utgå från patienten och
	professionerna .......................................................	386
15.4	Nationell kunskapsstyrning av regionaliserad vård ............	396

SOU 2017:48		Innehåll
15.5	Behov av utvecklad samverkan och styrning.......................	397
	15.5.1 Utvecklad myndighetsstyrning ............................	398
	15.5.2 Myndigheternas arbete behöver stödja vården ....	400
	15.5.3 Former för att åtgärda brister i jämlik vård .........	401
15.6	Digitalisering driver utvecklingsbehov ................................	407
15.7	Betydelsen av ekonomiska resurser .....................................	409
15.8	Sammanfattande iakttagelser................................................	411
16	Överväganden och förslag .........................................	413
16.1	Ansvarsfördelning mellan stat och sjukvårdshuvudmän ....	413
	16.1.1 Grunder för den statliga styrningen .....................	413
	16.1.2 Andra utredningars bedömningar kring
	statens styrning......................................................	416
	16.1.3 Bättre förutsättningar för en lärande hälso-
	och sjukvård genom tydlig och inkluderande
	nationell kunskapsstyrning ...................................	421
16.2	Professionernas och patienternas förutsättningar ..............	425
	16.2.1 Förslag om professionernas förutsättningar
	att utföra sitt arbete...............................................	427
	16.2.2 Förslag om verksamhetschefens ansvar ...............	430
	16.2.3 Patienten som medskapare av
	kunskapsbaserad och jämlik vård .........................	432
16.3	Utvecklad styrning för kunskapsbaserad
	och jämlik vård ......................................................................	437
	16.3.1 En bred tolkning av kunskapsstöd
	och kunskapsstyrning............................................	437
	16.3.2 Nationella riktlinjer bör vara vägledande,
	inte bindande..........................................................	439
	16.3.3 Förslag om samråd kring vårdens

övergripande resultat och framtida inriktning..... 440

16.3.4Förslag om nationell process för särskilda

satsningar ...............................................................

446

16.3.5Förslag om förtydligad samverkansskyldighet

för huvudmännen ..................................................	448
16.3.6 Förslag om att inrätta vårdkommittéer ................	452

Innehåll

SOU 2017:48

	16.3.7 Rekommendationer till landstingen.....................	459
	16.3.8 Förslag om ett nationellt kansli............................	465
16.4	Förslag om en nationell digital kunskapstjänst ..................	468
16.5	En mer samordnad och effektiv myndighetstyrning..........	474
	16.5.1 Förslag om en utvecklad roll för
	Socialstyrelsen .......................................................	476
	16.5.2 Förslag om bättre förutsättningar att utveckla
	och använda kunskapsstöd ...................................	482
	16.5.3 Förslag om Socialstyrelsens nationella
	riktlinjer .................................................................	484
	16.5.4 Förslag om Rådet för statlig styrning
	med kunskap..........................................................	487
	16.5.5 Förslag om förändringar gällande SBU ...............	488
	16.5.6 Förslag om förändringar gällande
	Läkemedelsverket..................................................	492
	16.5.7 Förslag om ändringar gällande övriga berörda
	myndigheter...........................................................	495
	16.5.8 Förslag om förbättrad nationell uppföljning.......	497
16.6	Förslag om en genomförandekommitté..............................	506
16.7	Finansiering av utredningens förslag...................................	508
17	Konsekvensutredning ...............................................	515
17.1	Övergripande konsekvensbeskrivning ................................	515
17.2	Konsekvenser med regionala perspektiv .............................	521
17.3	Konsekvenser med relevans för det svenska
	EU-medlemskapet................................................................	521
17.4	Konsekvenser för miljön......................................................	521
17.5	Konsekvenser för jämställdhet och integration..................	522
17.6	Konsekvenser för de berörda myndigheterna.....................	523
17.7	Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen
	och finansieringsprincipen ...................................................	524
17.8	Konsekvenser för företag.....................................................	527

SOU 2017:48 Innehåll

17.9	Konsekvenser för samhällsekonomin ..................................	528
17.10	Konsekvenser för de offentliga finanserna..........................	528
18	Författningskommentar ............................................	531
18.1	Förslaget till lag om vårdkommittéer ..................................	531
18.2	Förslaget till ändring i lagen (1996:1156)
	om receptregister ..................................................................	537
18.3	Förslaget till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen
	(2017:30) ...............................................................................	538
18.4	Förslaget till förordning med ändring i förordningen
	(2007:1205) med instruktion för Läkemedelsverket ..........	541

18.5Förslaget till förordning med ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och

läkemedelsförmånsverket .....................................................

541

18.6Förslaget till förordning med ändring i förordningen (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för

medicinsk och social utvärdering .........................................

542

18.7Förslaget till förordning med ändring i förordning (2007:1431) med instruktion för Forskningsrådet för

hälsa, arbetsliv och välfärd ....................................................

542

18.8Förslaget till förordning med ändring i förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård

och omsorg............................................................................

543

18.9Förslaget till förordning med ändring i förordning (2013:1020) med instruktion för

	Folkhälsomyndigheten .........................................................	544
18.10	Förslaget till förordning med ändring i förordning
	(2013:1031) med instruktion för E-hälsomyndigheten......	544
18.11	Förslaget till förordning med ändring i förordning
	(2014:134) med instruktion för Myndigheten för
	delaktighet .............................................................................	545

Innehåll

SOU 2017:48

18.12	Förslaget till ändring i förordningen (2015:155) om
	statlig styrning med kunskap avseende socialtjänst ...........		545
18.13	Förslaget till ändring i förordningen (2015:284) med
	instruktion för Socialstyrelsen.............................................		549
18.14	Förslaget till förordning om ändring i förordningen
	(2017:292) med instruktion för Myndigheten för
	familjerätt och föräldraskapsstöd ........................................		551
Referenser.......................................................................			553
Bilagor
Bilaga 1		Kommittédirektiv 2015:127.........................................	581
Bilaga 2		Kommittédirektiv 2017:11...........................................	591
Bilaga 3		Uppföljning ur några olika perspektiv och för
		olika aktörer..................................................................	593

Sammanfattning

SOU 2017:48

detta lett till en splittrad kunskapsstyrning. Framför allt har genom- slaget av insatserna blivit alltför blygsamt, och vägen till ökad patient- nytta har i uppföljningar i flera fall visat sig vara för lång.

Utredningen konstaterar att oönskade skillnader över landet kvar- står och att viss del av vården behöver en mer centraliserad struktur. Men för att nå målen om en kunskapsbaserad och jämlik vård bedö- mer utredningen att huvudmännen själva måste äga de processer de sist och slutligen ändå är ansvariga för. En annan ordning förutsätter en ändrad ansvarsfördelning och en ändrad organisering av hälso- och sjukvården.

Utredningen lämnar i och med detta betänkande förslag som be- döms realistiska att genomföra i närtid. För att förslagen ska kunna genomföras och leda till de önskade effekterna krävs en tillitsfull och effektiv samverkan mellan staten och huvudmännen, där professio- nerna och patientföreträdare ges stort utrymme att bidra. Om tillräck- liga effekter av förslagen inte nås så bedömer utredningen att en änd- rad ansvarsfördelning mellan staten och huvudmännen bör övervägas.

Bättre förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård

Efter mer än tio års öppna jämförelser av vårdens resultat i Sverige är den generella bilden att oönskade variationer inte minskat i den om- fattning som krävs mot bakgrund av de lagstadgade målsättningarna om god vård på lika villkor över hela landet. Utredningens bedömning är att det krävs en skärpt nationell styrning för att åstadkomma en kunskapsbaserad och jämlik vård. Med nationell avses sådana åtgärder eller dylikt som sker i hela landet, dvs. en enhetlig tillämpning. Mot bakgrund av att utredningen inte har i uppdrag att ändra den grund- läggande ansvarsfördelningen mellan staten och huvudmännen, eller föreslå ändringar i kommunallagen, lämnar utredningen förslag som syftar till att åstadkomma detta genom en kombination av utvecklad statlig styrning och förtydligade krav på att landsting och kommuner tar ett ökat ansvar för nationell kunskapsstyrning inom sitt lag- stadgade uppdrag att svara för hälso- och sjukvården.

Såväl forskning som praktiska erfarenheter i svensk hälso- och sjukvård pekar mot att de vårdsystem som lyckas bäst med att an- vända bästa kunskap inte är de som centralt tar fram kunskap för att sprida till vården, utan de som arbetar integrerat och inkluderande.

SOU 2017:48

Sammanfattning

Detta innebär att den kunskap som skapas i det dagliga arbetet är en viktig del, men också att kulturen uppmuntrar till lärande och att verksamheten har tillgång till egna data. För att organisationen och kulturen ska uppmuntra till utveckling, innovation och lärande är tillit en viktig komponent. Omfattande detaljstyrning riskerar att minska förmågan till innovation och anpassning till professionernas behov, vilket ytterst riskerar att drabba patienten. Mot den bakgrun- den lämnar utredningen förslag som syftar till att förbättra förut- sättningarna för professionerna att verka enligt vetenskap och be- prövad erfarenhet, att få tillgång till nationella kunskapsstöd och att involvera patienterna.

Utredningens kartläggning

Utredningen har haft i uppdrag att kartlägga de olika initiativ och samarbeten kring ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd som pågår på olika nivåer inom hälso- och sjukvården. Kartläggningen visar på ett stort antal aktörer inom kunskapsstyrningen och att en stor mängd aktiviteter och initiativ pågår. Kartläggningen visar hur komplex kunskapsstyrningen är och på behovet av förenkling.

Kartläggningen visar att staten är mycket aktiv inom kunskaps- styrningen och svarar för en mängd olika initiativ. Regeringen och SKL har tecknat ett flertal överenskommelser med olika inslag av kunskapsstyrning. För att öka samordningen mellan berörda myn- digheter har regeringen inrättat Rådet för statlig styrning med kun- skap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Rådets genom- gång av myndigheternas arbete visar på en stor mängd kunskapsstöd med skiftande karaktär. Regeringen har uttalat att detaljstyrningen generellt bör minska till förmån för en mer strategisk styrning präg- lad av tillit och förtroende.

Landstingen genomför även de en stor mängd aktiviteter gällande kunskapsstyrning. Alla landsting har olika organisatoriska enheter som ansvarar för utarbetande av och stöd till användning av kun- skapsstöd m.m. Dessutom samarbetar landstingen om olika delar av kunskapsstyrning inom ramen för de sex sjukvårdsregionerna.

Ett exempel som bedöms framgångsrikt är satsningen på regio- nala cancercentrum (RCC). Läkemedelskommittéerna arbetar aktivt

Sammanfattning

SOU 2017:48

med datadrivet och lokalt förankrat förbättringsarbete inom läke- medelsområdet.

Professionerna och patienterna är de som har mest kunskap om sjukdomar, symptom, behandlingar och hur det påverkar hälsan och livskvaliteten. Flera professionsföreningar tar fram kunskaps- stöd i egen regi. Även patientföreningar är aktiva inom kunskaps- styrningen och tar fram olika typer av stöd.

Uppföljning är en avgörande komponent i kunskapsstyrningen och Sverige har en lång tradition av registerverksamhet. Inom hälso- och sjukvården finns ett hundratal kvalitetsregister och flera natio- nella hälsodataregister. Uppföljning kan användas för olika syften, såsom förbättringsarbete eller kontroll. Bristande tillgång till data är ofta ett problem, både på nationell och lokal nivå.

Den ökade digitaliseringen ändrar förutsättningarna på ett bety- dande sätt vad gäller kunskapsstyrning; generering av ny kunskap, tillgängliggörande av kunskap samt uppföljning och utvärdering. Digitaliseringen kräver och möjliggör också nya arbetssätt, både vad gäller nya arbetsformer och nya metoder på process- och struktur- nivå. Digitaliseringen ger patienten bättre förutsättningar att bli en del av vårdteamet. Detta sammantaget har en avgörande betydelse för vårdens och kunskapsstyrningens utveckling.

Utredningens internationella utblick visar att nationella riktlinjer som regel riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, men sällan är obligatoriska. Socialstyrelsens nationella riktlinjer särskiljer sig i ett internationellt perspektiv genom att de riktar sig till beslutsfattare, inte kliniskt verksam personal, och genom att de innehåller priori- teringar.

I de enkäter som utredningen under 2016 genomförde tillsam- mans med Vårdförbundet, Sveriges läkarförbund, Fysioterapeuterna och Svenska Läkaresällskapet framkommer att de kunskapsstöd som används mest är kommersiella webbstöd eller att fråga en kollega. Nationella riktlinjer används, men inte främst i det dagliga arbetet, utan mer sällan. It-baserade beslutsstöd förekommer i begränsad ut- sträckning. Vissa grupper uttryckte brist på tillgång till kunskapsstöd, till exempel sjuksköterskor och fysioterapeuter i kommunal verk- samhet.

Det finns en omfattande forskning om hur en policy går från be- slut till implementering. Forskningen ger inga enkla svar på hur en kunskapsbaserad och jämlik vård ska nås, men tydligt är att samman-

SOU 2017:48

Sammanfattning

ställning och spridning av skriftligt material, t.ex. en nationell rikt- linje, inte är tillräckligt för att påverka praxis.

Nationella riktlinjer bör vara vägledande, inte bindande

Utredningens bedömning är att nationella riktlinjer bör vara väg- ledande, inte obligatoriska eller mer bindande. I utredningens upp- drag ingår att särskilt beakta Socialstyrelsens nationella riktlinjer, men bedömningen är giltig även för andra riktlinjer. Det är, enligt utredningens mening, andra faktorer än ett obligatorium som är betydelsefulla för att nå kunskapsbaserad och jämlik vård. Därutöver finns det flera andra skäl som talar emot att göra nationella rikt- linjer obligatoriska.

Ett centralt skäl som talar emot obligatoriska riktlinjer är det fak- tum att patienten inte är standardiserbar. Riktlinjer skrivs på grupp- nivå medan alla bedömningar måste ske utifrån den enskilda indivi- den. Många patienter har flera sjukdomar, medan riktlinjer ofta är diagnosspecifika. Multisjuklighet omöjliggör i princip krav på följ- samhet till riktlinjer för varje enskilt tillstånd. Att införa obligato- riska riktlinjer bidrar vidare till minskad professionell autonomi och riskerar sända en signal om brist på tillit till vårdens professioner.

För en stor del av den vård som utförs är evidensen svag eller saknas. Riktlinjer kan aldrig bli heltäckande, och det bedöms orim- ligt att ha obligatoriska riktlinjer endast på vissa delar av vården, mot bakgrund av målsättningen om att nå en jämlik vård. Komplexi- teten och det snabba tempot i kunskapsutvecklingen riskerar att göra nationella riktlinjer inaktuella, om de inte uppdateras tillräckligt ofta.

Riktlinjer är sällan obligatoriska i andra länder. De exempel på obligatoriska riktlinjer som utredningen identifierat innehåller huvudsakligen regler kring patientsäkerhet, vilket inte går att jämföra med Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Avslutningsvis finns legala skäl som talar emot obligatoriska rikt- linjer. Att staten skulle reglera vården genom obligatoriska riktlinjer är ett ingrepp i det kommunala självstyret och ologiskt utifrån nuva- rande organisation av hälso- och sjukvården samt de principer för styrningen av hälso- och sjukvården som varit gällande sedan infö- randet av den målinriktade ramlagstiftningen i form av hälso- och sjukvårdslagen. Det är lämpligt att den som har betalningsansvaret

Sammanfattning

SOU 2017:48

också har rådighet över kunskapsstyrningen. Däremot kan staten med fördel skapa incitament för sjukvårdshuvudmännen att nå ökad nationell enhetlighet genom att villkora specialdestinerade stats- bidrag med följsamhet till nationella beslut eller ställningstaganden.

En lagstiftning om bindande riktlinjer skulle kräva tydlighet om hur professionerna ska agera inom områden där det saknas riktlinjer, eller i situationer där ny forskning eller internationella riktlinjer visar att de gällande nationella riktlinjerna i praktiken innebär sämre vård. Detta bedöms lagstiftningstekniskt komplicerat, och kräver en lång rad undantag och dispenser, vilket riskerar urholka effekten när det gäller att åstadkomma en mer kunskapsbaserad och jämlik vård.

Överväganden och förslag

Utredningen kan mot bakgrund av genomförd kartläggning kon- statera följande.

Det finns ett stort antal kunskapsstöd som riktar sig till många delar av vården. Det finns undantag, exempelvis inom områden där evidens saknas. Vissa professionsgrupper har också sämre tillgång till stöd. Men den generella bilden är att det finns ett stort utbud av kunskapsstöd, som inte sällan dubblerar och överlappar, och i vissa fall t.o.m. motsäger varandra.

Många olika aktörer tar fram kunskapsstöd, t.ex. myndigheter och landsting. De olika professionsgruppernas förutsättningar att delta i utarbetandet av kunskapsstöd är ojämna. Snarlika kunskaps- stöd tas fram i flera olika sammanhang.

Det finns många olika initiativ som syftar till att uppnå en bättre samordning av olika aktörer inom kunskapsstyrningen. Fokus ligger mer på produktion av kunskapsstöd än på uppföljning, analys och stöd till verksamhetsutveckling.

Genomslaget för många kunskapsstöd är blygsamt. De oöns- kade variationerna har inte minskat i den utsträckning som krävs mot bakgrund av målsättningarna i hälso- och sjukvårdslagen om kunskapsbaserad och jämlik vård.

SOU 2017:48

Sammanfattning

Problembeskrivningen visar att det behövs en förnyad ansats för att uppnå målen om en kunskapsbaserad och jämlik vård. Utredningens utgångspunkter kan sammanfattas enligt nedan.

Den grundläggande ansvarsfördelningen mellan staten och huvud- männen gäller.

Tillit till vårdprofessionernas arbete är av stor vikt för att uppnå en lärande organisation.

Patienten är en viktig aktör i vården och behöver ges förutsätt- ningar att delta i kunskapsstyrningen.

Utifrån dessa utgångspunkter görs följande bedömningar:

Verksamhetsnära kunskap, erfarenhet och behov bör bli mer väg- ledande. Staten bör inte detaljstyra vården, utan utveckla en mer strategisk styrning präglad av tillit och förtroende.

Det behövs en utvecklad struktur för den nationella kunskapsstyr- ningen där staten på ett mer effektivt sätt tar sitt övergripande ansvar för att, i samråd med huvudmännen, inom ett tydligt ramverk nå en övergripande inriktning för hälso- och sjukvårdens utveckling. Grunderna för statens styrning som sattes redan i samband med hälso- och sjukvårdslagens ursprungliga ikraft- trädande är goda utgångspunkter för detta.

Tillförlitliga uppföljningar som förmår påvisa oönskade varia- tioner, och pekar ut både goda och mindre goda exempel, är centralt. Lika viktigt är vad som händer som en följd av vad upp- följningarna visar. Tendensen att hantera brister i vården genom fragmentiserade, ofta kortsiktiga, nationella uppdrag behöver vändas. Vidare behövs tydligare kommunikationsvägar för att sprida goda exempel.

Landstingen har påbörjat etableringen av en landstingsgemen- sam nationell modell för kunskapsstyrning, bland annat med ut- gångspunkt i erfarenheterna från arbetet med regionala cancer- centrum. Utredningen bedömer att detta kan skapa nya och bättre förutsättningar för att nå målen om en kunskapsbaserad och jämlik vård, eftersom landstingen genom sitt lagstadgade an- svar för vården behöver ta ett större ansvar och vara mer delak- tiga i den nationella kunskapsstyrningen.

Sammanfattning

SOU 2017:48

Kunskapsstödet till kommunerna är i dagsläget splittrat. Utred- ningen bedömer att kunskapsstödet till professionerna som ver- kar i kommunal vård behöver förstärkas. De förslag som utred- ningen lämnar ska ses som ett första steg för förstärkt kunskapsstyrning i kommunal vård. I takt med att den kommu- nala vården utvecklas framgent kommer också kunskapsstyr- ningen och formerna för styrningen att behöva utvecklas.

Utredningen vill framhålla vikten av att utöver den statliga kun- skapsstyrningen använda hela utrymmet av statliga styrmedel i syfte att främja nationell enhetlighet. Det som främst avses är att specialdestinerade statsbidrag villkoras med krav på följsamhet till nationella beslut eller ställningstaganden. Det kan exempelvis göras för att stimulera utveckling och användning av nationella standarder eller gällande ersättningen till landstingen för kostna- der inom läkemedelsförmånerna. Då detta avser styrning som faller utanför utredningens uppdrag utvecklas det inte närmare i betänkandet.

Lagförslag

För att åstadkomma en långsiktigt hållbar reglering av förutsättning- arna för nationell kunskapsstyrning lämnar utredningen följande lagförslag.

Förtydliganden i hälso- och sjukvårdslagen om att professioner- na ska ha goda förutsättningar att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, och att det är huvudmannen respektive verksamhetschefen som har ansvaret att skapa dessa förutsätt- ningar. Om personalen inte har goda förutsättningar att utöva sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet in- nebär det att lagens krav på en god vård inte är uppfyllt. Försla- gen kompletterar befintlig lagstiftning som säger att hälso- och sjukvårdspersonal ska arbeta i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Förtydliganden i hälso- och sjukvårdslagen om att landstingen ska vara skyldiga att samverka nationellt om kunskapsstyrning, samt att landstingen och kommunerna som är belägna i lands- tinget ska vara skyldiga att samverka om kunskapsstyrning.

SOU 2017:48

Sammanfattning

Lagen om läkemedelskommittéer upphävs och ersätts av den nya lagen om vårdkommittéer. Särbehandlingen av läkemedelsområ- det upphör därmed och läkemedelskommittéernas uppdrag vidgas till att omfatta all vård. Kommittéerna byter namn till vård- kommittéer. Uppdraget ska vara att verka för en nationell kun- skapsstyrning i landstinget och i de kommuner som är belägna i landstinget. Vårdkommittéerna ska verka för att nationella kun- skapsstöd används och att vårdens resultat följs upp samt på annat sätt stödja hälso- och sjukvården i arbetet med att nå en kunskapsbaserad och jämlik vård. Vårdkommittéerna ska inte ut- färda egna rekommendationer om det finns nationella rekom- mendationer eller ställningstaganden. En växande del av sjuk- vården sker inom ett kommunalt huvudmannaskap. Utredningen bedömer att en huvudsaklig del av kunskapsstödet till kommu- nerna bör ske via vårdkommittéerna.

Övriga förslag

Samråd mellan regeringen och landstingen

Utredningen föreslår att regeringen och landstingen inrättar ett nära och regelbundet samråd. Inom samrådet bör regeringen och landstingen, utifrån en gemensam målbild för hälso- och sjukvårdens utveckling, bland annat

–överenskomma om insatser till följd av identifierade brister vad gäller kunskapsbaserad och jämlik vård,

–fastställa en nationell process för särskilda satsningar och därmed öka förutsättningarna för genomslag i hela landet, samt minska risken för fragmentisering genom separata över- enskommelser.

Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ges i uppdrag att ta fram utvecklade uppföljningsunderlag. Erfaren- heterna från tillsynen som Inspektionen för vård och omsorg genomför samt uppföljningar om folkhälsans utveckling från Folkhälsomyndigheten bör komplettera uppföljningsunderlagen.

Sammanfattning

SOU 2017:48

Regeringen bör i ökad utsträckning nyttja berörda myndigheter för att bidra i arbetet med det föreslagna samrådet, främst i form av Socialstyrelsen.

Ett kansli för kunskapsbaserad och jämlik vård inrättas i Regerings- kansliet med uppgift att bistå regeringen i samrådet med lands- tingen och komplettera stödet från myndigheterna.

Professionernas tillgång till digitala kunskapsstöd

Utredningen föreslår att en nationell kunskapstjänst inrättas i syfte att skapa förutsättningar för vårdprofessionerna hos alla sjukvårds- huvudmän och vårdgivare att enkelt söka och få tillgång till kun- skap. I tjänsten bör, förutom kvalitetssäkrade kunskapsstöd, även avgiftsfri tillgång till vetenskapliga artiklar ingå. Till kunskapstjäns- ten kopplas SBU:s upplysningstjänst, för att ytterligare stärka effekten och kvaliteten i tjänsten.

Statliga myndigheters roller och uppdrag

Socialstyrelsens instruktion ändras för att förtydliga Social- styrelsens roll i kunskapsstödjande och styrande hänseende. Med detta ges Socialstyrelsen en särställning bland de kunskaps- stödjande myndigheterna. Detta innebär också förändringar i förordningar till övriga myndigheter som för närvarande ingår i Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjuk- vård och socialtjänst.

Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjuk- vård och socialtjänst koncentrerar sitt arbete till frågor som rör socialtjänst och byter namn till Rådet för statlig styrning med kunskap avseende socialtjänst. Även förordningen som reglerar Rådets arbete byter namn och heter förordningen om statlig styrning med kunskap avseende socialtjänst. Den nya Myndig- heten för familjerätt och föräldraskapsstöd föreslås ingå i Rådet. Efter en reducering av antalet myndigheter med tre föreslås där- med att sju myndigheter ingår i Rådet.

SOU 2017:48

Sammanfattning

Regeringsuppdragen till Socialstyrelsen bör bli mer övergripande i syfte att stödja en mer strategisk statlig styrning vilket innebär ett minskat antal regeringsuppdrag till Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen ges huvudansvar för att stödja huvudmännen i frågor som syftar till att utveckla och använda kunskapsstöd ge- nom ökad digitalisering, bland annat genom standarder, natio- nellt fackspråk och informationsstruktur.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer renodlas till årliga underlag för planering och prioritering till stöd för politiker och andra beslutsfattare inom landsting och kommuner. Riktlinjerna ska innehålla underlag för både horisontella och vertikala priorite- ringar. Syftet är att ge bästa kunskap inför strukturbeslut och övergripande resursfördelningsbeslut.

SBU utvecklar den nationella upplysningstjänsten och stödet till systematisk utbildning och handledning till de som gör kunskaps- underlag.

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer upphör som separat kunskapsstödsprodukt. Socialstyrelsen blir ansvarig myndighet för rekommendationer om läkemedelsbehandling och Läkemedelsverket bör bistå Socialstyrelsen med erforderliga underlag.

Utredningen föreslår en förstärkt nationell uppföljning av kunskaps- baserad och jämlik vård. Syftet är att stimulera till förbättring, öka vårdens transparens nationellt samt identifiera och sprida goda ex- empel. Vidare ska uppföljningen ge regeringen förutsättningar att se när jämlikhet och kvalitet brister och lägga detta till grund för an- svarsutkrävande och samråd om möjliga förbättringsåtgärder. Ut- redningen föreslår att:

Socialstyrelsen ges i uppdrag att ansvara för en nationell, regel- bundet återkommande uppföljning och djupgående dataanalys.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ges i uppdrag att ta fram en regelbundet återkommande analysrapport utifrån ett patient- och brukarperspektiv.

SOU 2017:48

Författningsförslag

1.2Förslag till

lag om ändring i lagen (1996:1156) om receptregister

Härigenom föreskrivs att 6 § lagen (1996:1156) om recept- register ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

6 §1

Personuppgifterna i receptregistret får behandlas om det är nödvändigt för

1.expediering av läkemedel och andra varor som förskrivits,

2.registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmel- serna om läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel m.m.,

3.debiteringen till landstingen,

4.ekonomisk uppföljning och framställning av statistik hos E-hälsomyndigheten,

5.registrering och redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk och medicinsk uppföljning samt för framställning av statistik,

6. registrering och redovis-	6. registrering	och	redovis-
ning till förskrivare, till verk-	ning till förskrivare, till verk-
samhetschefer enligt hälso- och	samhetschefer enligt hälso- och
sjukvårdslagen (2017:30) och till	sjukvårdslagen (2017:30) och till
läkemedelskommittéer enligt lagen	vårdkommittéer	enligt	lagen
(1996:1157) om läkemedelskom-	(20xx:xx) om vårdkommittéer av
mittéer av uppgifter för medicinsk	uppgifter för medicinsk uppfölj-
uppföljning, utvärdering och	ning, utvärdering och kvalitets-
kvalitetssäkring i hälso- och	säkring i hälso- och sjukvården,
sjukvården,

7.registrering och redovisning till Socialstyrelsen av uppgifter för epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet,

8.registrering av recept och blanketter som används för flera ut- tag, samt registrering av dosrecept och elektroniska recept,

1 Senaste lydelse 2017:44.

Författningsförslag

SOU 2017:48

9.registrering och redovisning till Inspektionen för vård och omsorg av uppgifter om enskild läkares eller tandläkares förskriv- ning av narkotiskt läkemedel eller annat särskilt läkemedel, för in- spektionens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal enligt patient- säkerhetslagen (2010:659),

10.registrering och redovisning av uppgifter för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets tillsyn över utbyte av läkemedel enligt 21 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. och för pröv- ning och tillsyn enligt samma lag av läkemedel som får säljas enligt 4 kap. 10 § andra stycket och 5 kap. 1 § tredje stycket läkemedels- lagen (2015:315), eller

11.registrering och redovisning av uppgifter för Läkemedels- verkets tillsyn över öppenvårdsapotekens tillhandahållandeskyldig- het enligt 2 kap. 6 § första stycket 3 lagen (2009:366) om handel med läkemedel.

Behandling av personuppgifter för ändamål som avses i första stycket 2 och 8, med undantag för registrering av elektroniska re- cept, får endast ske i fråga om den som har lämnat sitt samtycke till behandlingen. För ändamål som avses i första stycket 3 får upp- gifter som kan hänföras till en enskild person inte omfatta annat än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering enligt lagen om läkemedels- förmåner m.m., kostnadsfrihet enligt smittskyddslagen (2004:168) och patientens personnummer.

För ändamål som avses i första stycket 4, 6 och 10 får inga upp- gifter redovisas som kan hänföras till en enskild person. Ändamålen enligt första stycket 5 får inte, med undantag för utlämnande av uppgifter enligt 14 §, omfatta några åtgärder som innebär att upp- gifter som kan hänföras till någon enskild patient redovisas. Dock får uppgifter som kan hänföras till en enskild förskrivare ingå i redovisning enligt första stycket 6 till samma förskrivare och till verksamhetschefen vid den enhet där förskrivaren tjänstgör samt i redovisning enligt första stycket 9 till Inspektionen för vård och omsorg.

Förskrivningsorsak får redovisas endast för de ändamål som av- ses i första stycket 5 och 6.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 2019.

SOU 2017:48

Författningsförslag

1.3Förslag till

lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)

dels att 4 kap. 2 och 5 kap. 1 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas två nya paragrafer, 7 kap. 8 a och 11 kap. 3 a §§, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4kap.

2 §

Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef).

Regeringen eller den myndig-	Verksamhetschefen ska säker-
het som regeringen bestämmer får	ställa att hälso- och sjukvårds-
meddela föreskrifter om ansvar	personalen har goda förutsätt-
och uppgifter för verksamhets-	ningar att utföra sitt arbete i
chefen.	överensstämmelse med vetenskap
	och beprövad erfarenhet.
	Regeringen eller den myndig-
	het som regeringen bestämmer får
	meddela föreskrifter om ansvar
	och uppgifter för verksamhets-
	chefen.

5kap.

1 §

Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska

1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,

2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säker-

het,

3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och inte- gritet,

SOU 2017:48

Författningsförslag

1.4Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2007:1205) med instruktion

för Läkemedelsverket

Härigenom föreskrivs att 5 § förordningen (2007:1205) med in- struktion för Läkemedelsverket ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5 §2

Myndigheten ska löpande samråda med Konsumentverket på de områden där myndigheterna har ett gemensamt tillsynsansvar.

Myndighetens arbete med att			Myndighetens arbete med kun-
styra med kunskap ska planeras			skapsstöd till landsting och kom-
och utföras i samverkan med			muner avseende hälso- och sjuk-
andra berörda myndigheter så att			vård ska samordnas av Social-
den statliga styrningen med kun-			styrelsen så att kunskapsstödet är
skap avseende hälso- och sjukvård			effektivt och anpassat till lands-
är samordnad.			tingens och kommunernas behov.
Bestämmelser om samverkan
med	vissa andra	myndigheter
finns	i förordningen	(2015:155)

om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Denna förordning träder i kraft den 1 september 2018.

2 Senaste lydelse 2015:165.

Författningsförslag

SOU 2017:48

1.5Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion

för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Härigenom föreskrivs att 2 a § förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse			Föreslagen lydelse
		2 a §3
Myndighetens arbete med att			Myndighetens arbete med kun-
styra med kunskap ska planeras			skapsstöd till landsting och kom-
och utföras i samverkan med			muner avseende hälso- och sjuk-
andra berörda myndigheter så att			vård ska samordnas av Social-
den statliga styrningen med kun-			styrelsen så att kunskapsstödet är
skap avseende hälso- och sjukvård			effektivt och anpassat till lands-
är samordnad.			tingens och kommunernas behov.
Bestämmelser om samverkan
med	vissa andra	myndigheter
finns	i förordningen	(2015:155)

om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Myndigheten kungör sina föreskrifter i Gemensamma författ- ningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läke- medel, folkhälsa m.m. i enlighet med bilaga 1 till författnings- samlingsförordningen (1976:725).

Denna förordning träder i kraft den 1 september 2018.

3 Senaste lydelse 2015:166.

SOU 2017:48

Författningsförslag

1.6Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2007:1233) med instruktion

för Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

Härigenom föreskrivs att 2 a § förordningen (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk och social utvär- dering ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
2 a §4
Myndighetens arbete med att	Myndighetens arbete med kun-
styra med kunskap ska planeras	skapsstöd till landsting och kom-
och utföras i samverkan med	muner avseende hälso- och sjuk-
andra berörda myndigheter så att	vård ska samordnas av Social-
den statliga styrningen med kun-	styrelsen så att kunskapsstödet är
skap avseende hälso- och sjukvård	effektivt och anpassat till lands-
och socialtjänst är samordnad.	tingens och kommunernas behov.
Bestämmelser om samverkan	Bestämmelser om samverkan
med vissa andra myndigheter	med vissa andra myndigheter
finns i förordningen (2015:155)	finns i förordningen (2015:155)
om statlig styrning med kun-	om statlig styrning med kun-
skap avseende hälso- och sjuk-	skap avseende socialtjänst.
vård och socialtjänst.

Denna förordning träder i kraft den 1 september 2018.

4 Senaste lydelse 2015:167.

SOU 2017:48

Författningsförslag

1.8Förslag till

förordning om ändring

i förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg

Härigenom föreskrivs att 4 § förordningen (2013:176) med in- struktion för Inspektionen för vård och omsorg ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
4 §6
Myndigheten ska samverka	Myndigheten	ska samverka
med andra berörda myndigheter	med andra berörda myndigheter
i syfte att uppnå ett effektivt	i syfte att uppnå ett effektivt
kunskaps- och erfarenhetsutbyte	kunskaps- och erfarenhetsutbyte
i arbetet med tillsyn, styrning	i arbetet med tillsyn och regel-
med kunskap och regelgivning.	givning.
Bestämmelser om samverkan	Bestämmelser om samverkan
med vissa andra myndigheter	med vissa andra	myndigheter
finns i förordningen (2015:155)	finns i förordningen (2015:155)
om statlig styrning med kun-	om statlig styrning med kun-
skap avseende hälso- och sjuk-	skap avseende socialtjänst.
vård och socialtjänst.	Myndighetens	arbete	med
	kunskapsstöd till	landsting	och
	kommuner avseende hälso- och
	sjukvård ska samordnas av Social-

styrelsen så att kunskapsstödet är effektivt och anpassat till lands- tingens och kommunernas behov.

Denna förordning träder i kraft den 1 september 2018.

6 Senaste lydelse 2015:172.

Författningsförslag

SOU 2017:48

1.9Förslag till

förordning om ändring i förordning (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten

Härigenom föreskrivs att 20 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

20 §7

Myndighetens arbete med kunskapsspridning ska planeras och genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att

informationen till allmänheten är samordnad.
Myndighetens arbete med att	Myndighetens		arbete	med
styra med kunskap ska planeras	kunskapsstöd	till landsting		och
och genomföras i samverkan med	kommuner avseende hälso- och
andra berörda myndigheter så att	sjukvård ska samordnas av Social-
den statliga styrningen med kun-	styrelsen så att kunskapsstödet är
skap är samordnad. Bestämmel-	effektivt och anpassat till lands-
ser om samverkan med vissa	tingens och kommunernas behov.
andra myndigheter finns i för-	Bestämmelser	om	samverkan
ordningen (2015:155) om statlig	med vissa andra		myndigheter
styrning med kunskap avseende	finns i förordningen (2015:155)
hälso- och sjukvård och social-	om statlig styrning med kun-
tjänst.	skap avseende socialtjänst.

Myndigheten ska i sin roll som samordnande myndighet för det friluftslivsmål för god folkhälsa som regeringen har fastställt sam- verka med berörda myndigheter vid genomförande och uppföljning av friluftslivsmålen.

Denna förordning träder i kraft den 1 september 2018.

7 Senaste lydelse 2015:173.

SOU 2017:48

Författningsförslag

1.10Förslag till

förordning om ändring i förordning (2013:1031) med instruktion för E-hälsomyndigheten

Härigenom föreskrivs att 7 a § förordningen (2013:1031) med instruktion för E-hälsomyndigheten ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse			Föreslagen lydelse
		7 a §8
Bestämmelser om		samverkan	Myndighetens arbete med kun-
med	vissa andra myndigheter		skapsstöd till landsting och kom-
finns	i förordningen	(2015:155)	muner avseende hälso- och sjuk-
om statlig styrning med kunskap			vård ska samordnas av Social-
avseende hälso- och sjukvård och			styrelsen så att kunskapsstödet är
socialtjänst.			effektivt och anpassat till lands-
			tingens och kommunernas behov.

Denna förordning träder i kraft den 1 september 2018.

8 Senaste lydelse 2015:173.

Denna förordning syftar till att säkerställa att styrningen med kunskap avseende socialtjänst som statliga myndigheter ansva- rar för utgör ett stöd för huvud- män (landsting och kommuner) och olika professioner vilka har ansvar för att brukare ges en god vård och insatser av god kvalitet.

Styrningen med kunskap av- seende socialtjänst ska bidra till att målen i enlighet med social- tjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade upp- fylls.

SOU 2017:48

Författningsförslag

1.12Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst

dels att rubriken till förordningen ska ha följande lydelse,

dels att 1–12 §§ och rubriken närmast före 6 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
Förordningen om statlig	Förordningen om statlig
styrning med kunskap	styrning med kunskap
avseende hälso- och sjukvård	avseende socialtjänst
och socialtjänst

1 §10

Denna förordning syftar till att säkerställa att styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst som statliga myndigheter ansvarar för utgör ett stöd för huvudmän (landsting och kommuner) och olika professioner vilka har an- svar för att patienter och brukare ges en god vård och insatser av god kvalitet.

Styrningen med kunskap ska bidra till att målen i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och socialtjänstlagen (2001:453) uppfylls.

10 Senaste lydelse 2017:95.

Författningsförslag SOU 2017:48

		2 §
Styrningen med kunskap sker			Styrningen med kunskap sker
genom de icke bindande kun-			genom föreskrifter och icke bin-
skapsstöd	och föreskrifter	som	dande kunskapsstöd.
syftar till att bidra till att hälso-
och sjukvård och socialtjänst bed-
rivs i enlighet med vetenskap och
beprövad erfarenhet.
Styrningen med kunskap ska			Styrningen med kunskap ska
vara samordnad, effektiv		och	vara samordnad, effektiv	och
anpassad till de behov olika pro-			anpassad till de behov olika pro-
fessioner inom hälso- och sjuk-			fessioner inom socialtjänst	och
vård och socialtjänst samt hu-			huvudmän har. Styrningen med
vudmän	har. Styrningen	med	kunskap ska bidra till en ökad
kunskap ska bidra till en ökad			jämställdhet.
jämställdhet.

3 §11

Med hälso- och sjukvård avses i denna förordning verksamhet som omfattas av hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), tandvårds- lagen (1985:125) eller smittskydds- lagen (2004:168) och annan lik- nande verksamhet som syftar till att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.

Med socialtjänst avses i denna förordning verksamhet som om- fattas av socialtjänstlagen (2001:453) eller av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

4 §

De statliga myndigheter som	De statliga myndigheter som
har i uppdrag att styra med kun-	har i uppdrag att styra med kun-
skap eller som har centrala roller	skap eller som har centrala roller
för att bidra till framtagandet av	för att bidra till framtagandet av
underlag för sådan styrning ska	underlag för sådan styrning ska

11 Senaste lydelse 2017:95.

SOU 2017:48 Författningsförslag

samverka i ett rådgivande organ,

Rådet för statlig styrning med

kunskap avseende hälso- och

kunskap avseende socialtjänst.

sjukvård och socialtjänst (Rådet

för styrning med kunskap).

Representanter

för

huvud-

Representanter

för

huvud-

männen ska erbjudas att delta i ett

rådgivande organ, Huvudmanna-

gruppen för behovsanpassad styr-

ning

med

kunskap

avseende

ning

med

kunskap

avseende

hälso- och sjukvård och social-

socialtjänst (Huvudmannagrup-

tjänst (Huvudmannagruppen).

pen).

5 §

bilaga 1

till

författnings-

bilaga 1

till

författnings-

samlingsförordningen (1976:725)

framgår att de myndigheter som

framgår vilka myndigheter som

ingår i Rådet för styrning med

har bemyndigande att meddela

kunskap och som har bemyndi-

föreskrifter och som ger ut sina

gande

att

meddela

föreskrifter

föreskrifter i en gemensam för-

ger ut sina föreskrifter i en ge-

fattningssamling.

mensam författningssamling.

Rådet för styrning med

Rådet för statlig styrning med

kunskap

kunskap avseende socialtjänst

6 §

Rådet för styrning med kun-

Rådet för

statlig

styrning

skap består av myndighetschef-

med kunskap avseende social-

erna för E-hälsomyndigheten,

tjänst består av myndighetschef-

Folkhälsomyndigheten,

Forsk-

erna för Folkhälsomyndigheten,

ningsrådet

för

hälsa,

arbetsliv

Forskningsrådet för hälsa, arbets-

och välfärd, Inspektionen

för

liv och välfärd, Inspektionen för

vård och omsorg, Läkemedels-

vård och omsorg, Myndigheten

verket, Myndigheten för delak-

för delaktighet,

Socialstyrelsen,

tighet,

Socialstyrelsen,

Statens

Statens beredning för medicinsk

beredning

för

medicinsk

och

social

utvärdering

och

social utvärdering och Tand-

Myndigheten

för familjerätt

och

vårds- och läkemedelsförmåns-

föräldraskapsstöd.

verket.

Författningsförslag

SOU 2017:48

			7 §
Socialstyrelsens generaldirek-				Socialstyrelsens generaldirek-
tör ska vara ordförande i Rådet				tör ska vara ordförande i Rådet
för styrning med kunskap. En				för statlig styrning med kunskap
av myndighetscheferna			i rådet	avseende socialtjänst. En av
ska vara vice ordförande. Vice				myndighetscheferna i rådet ska
ordförande utses av de myndig-				vara vice ordförande. Vice ord-
hetschefer som ingår i rådet.				förande utses av de myndighets-
				chefer som ingår i rådet.
			8 §
Rådet för styrning med kun-				Rådet		för	statlig		styrning
skap ska ha till uppgift att verka				med kunskap avseende social-
för att				tjänst ska ha till uppgift att verka
				för att
1. den	statliga	styrningen		1. den		statliga		styrningen
med kunskap avseende hälso-				med kunskap avseende social-
och sjukvård och socialtjänst är				tjänst är samordnad och effek-
samordnad och effektiv,				tiv,
2. patienters och			brukares	2. brukares			synpunkter			och
synpunkter	och	erfarenheter		erfarenheter beaktas i myndig-
beaktas i myndigheternas styr-				heternas styrning med kunskap,
ning med kunskap,
3. statens styrning med kun-				3. statens styrning med kun-
skap avseende hälso- och sjuk-				skap	avseende		socialtjänst			är
vård och socialtjänst är anpassad				anpassad till olika professioners
till olika professioners behov,				behov,
4. statens styrning med kun-				4. statens styrning med kun-
skap avseende hälso- och sjuk-				skap	avseende		socialtjänst			är
vård och socialtjänst är anpassad				anpassad		till	huvudmännens
till huvudmännens behov,				behov,
5. kommunikationen			av den	5. kommunikationen					av	den
statliga styrningen med kunskap				statliga styrningen med kunskap
gentemot användarna är sam-				avseende		socialtjänst		gentemot
ordnad, och				användarna är samordnad, och

SOU 2017:48

Författningsförslag

6. samverkan sker med myn- digheter som inte ingår i Rådet för styrning med kunskap samt med andra offentliga och privata aktörer.

Rådet för styrning med kun- skap ska vara ett forum för sam- verkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttiggörandet av forskning och innovationer avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.

6. samverkan sker med myn- digheter som inte ingår i Rådet för statlig styrning med kunskap avseende socialtjänst samt med andra offentliga och privata aktörer.

Rådet för statlig styrning med kunskap avseende social- tjänst ska vara ett forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttiggörandet av forskning och innovationer avseende social- tjänst.

	9 §
Rådet för styrning med kun-		Rådet för statlig styrning med
skap ska vid fullföljandet av sina		kunskap avseende socialtjänst ska
uppgifter beakta den informa-		vid fullföljandet av sina uppgif-
tion som Huvudmannagruppen		ter beakta den information som
lämnar.		Huvudmannagruppen lämnar.
	10 §
Huvudmannagruppen består		Huvudmannagruppen består
av sexton ledamöter, varav sex		av fjorton ledamöter, varav fyra
ledamöter företräder landstingen		ledamöter företräder landstingen
och tio ledamöter	företräder	och tio ledamöter	företräder
kommunerna. Varje	ledamot	kommunerna. Varje	ledamot
bör ha en ersättare.		bör ha en ersättare.

Ledamöterna och ersättarna ska utses av regeringen på förslag av Sveriges Kommuner och Landsting. Till ledamot eller ersättare får endast den utses som är ledamot eller ersättare i kommun- eller landstingsfullmäktige.

SOU 2017:48

Författningsförslag

1.13Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen

Härigenom föreskrivs ifråga om förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen

dels att 3, 11 och 21 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas en ny paragraf, 3 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
3 §
Bestämmelser om statlig styr-	Bestämmelser om statlig styr-
ning med kunskap finns i för-	ning med	kunskap	avseende
ordningen (2015:155) om statlig	socialtjänst	finns i förordningen
styrning med kunskap avseende	(2015:155)	om statlig	styrning
hälso- och sjukvård och social-	med kunskap avseende social-
tjänst.	tjänst.

3 a §

Socialstyrelsen ska samordna myndigheternas kunskapsstöd av- seende hälso- och sjukvård så att landstingens och kommunernas behov tillgodoses effektivt.

Socialstyrelsen ska säkerställa att myndigheternas kunskapsstöd avseende hälso- och sjukvård

1.utgör ett stöd för huvudmän (landsting och kommuner), vård- givare och olika professioner vilka har ansvar för att patienter och brukare ges en god vård och in- satser av god kvalitet,

2.bidrar till att målen i enlig- het med hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) uppfylls,

3.är samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika pro- fessioner inom hälso- och sjuk-

Författningsförslag

SOU 2017:48

vård samt huvudmän har, och

4. bidrar till en ökad jäm- ställdhet.

11 §

Socialstyrelsen ska samverka med relevanta aktörer inom sitt verksamhetsområde för att uppnå målen med verksamheten.

Myndighetens arbete med att styra med kunskap ska planeras och utföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att den statliga styrningen med kunskap avseende av hälso- och sjukvård

och socialtjänst är samordnad.
Bestämmelser om samverkan		Bestämmelser om samverkan
med vissa	andra myndigheter	med vissa andra		myndigheter
finns i förordningen (2015:155)		finns i förordningen (2015:155)
om statlig styrning med kun-		om statlig styrning med kun-
skap avseende hälso- och sjuk-		skap avseende socialtjänst.
vård och socialtjänst.
	21 §
Generaldirektören är enligt		Generaldirektören är			enligt
förordningen (2015:155) om stat-		förordningen (2015:155) om stat-
lig styrning med kunskap avse-		lig styrning med kunskap avse-
ende hälso- och sjukvård och		ende socialtjänst	ordförande i
socialtjänst ordförande i Rådet		Rådet för statlig styrning med
för statlig styrning med kunskap		kunskap avseende		socialtjänst
avseende hälso- och sjukvård och		samt i Huvudmannagruppen för
socialtjänst samt i Huvudmanna-		behovsanpassad	styrning		med
gruppen	för behovsanpassad	kunskap avseende socialtjänst.
styrning med kunskap avseende
hälso- och sjukvård och social-
tjänst.

Denna förordning träder i kraft den 1 september 2018.

Utredningsförslag och tillvägagångssätt

SOU 2017:48

2.2Tillvägagångssätt

Utredningen har hållit sex utredningssammanträdanden med expert- gruppen och därutöver träffat varje expert i enskilda möten. Utreda- ren har i enlighet med direktiven löpande samrått med Regerings- kansliet (Socialdepartementet), berörda aktörer inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt med de myndigheter som ingår i Rådet för statlig styrning med kunskap.

Utredningen har också samrått med andra offentliga utredningar som bl.a. Kommissionen för jämlik hälsa (S 2015:02), Tillits- delegationen (Fi 2016:03), Utredningen om ökat fokus på kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (S 2015:06), Hjälpmedels- utredningen (S 2015:08), Välfärdsutredningen (Fi 2015:01), Sam- ordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01), Social- dataskyddsutredningen (S 2016:05) och Utredningen om nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom om- rådet psykisk hälsa (S 2015:09).

Därutöver har utredningen genomfört ett stort antal möten med personer verksamma inom hälso- och sjukvården, företrädare för patientorganisationer, fackliga organisationer, professionsföreningar, forskning, landsting och regioner, kommuner samt Sveriges Kom- muner och Landsting (SKL). Utredningen har vidare samrått med den s.k. Huvudmannagruppen som är knuten till Rådet för statlig styrning med kunskap.

Utredningen har genomfört ett samrådsmöte, dit företrädare för samtliga legitimerade professionsgrupper i hälso- och sjukvården bjöds in. Sammanlagt deltog ett femtontal representanter vid sam- rådsmötet. Syftet med samrådet var att presentera utredningens kart- läggning, analys och preliminära förslag, diskutera och inhämta syn- punkter.

Underlag har inhämtats genom studier av gällande rätt, förarbe- ten, rättspraxis och litteratur. Utredningen har tagit del av tidigare offentliga utredningar, forskningsstudier, undersökningar och upp- följningar gjorda av statliga myndigheter och andra aktörer inom berörda områden. Utredningen har genomfört studiebesök i Sve- rige, bl.a. hos Region Östergötland och Region Jönköping. Utred- ningen har gjort två studieresor till andra länder: till Nederländerna och till USA (Intermountain Health Care i Utah). Utredaren och

Utgångspunkter och begrepp

SOU 2017:48

Hälso- och sjukvårdspersonalen är välutbildad och har en lag- stadgad skyldighet att verka enligt vetenskap och beprövad erfaren- het (6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659)). Att i realiteten hålla sig à jour med, och dessutom kritiskt bedöma, den stora pro- duktionen av nya medicinska vetenskapliga rön inom vissa områden är utmanande. För att den nya kunskapen ska kunna komma patien- terna till godo och bidra till en jämlik hälso- och sjukvård krävs att den finns, och används, där sjukvården möter patienterna. Som pati- ent ska man kunna känna sig trygg med att den vårdpersonal man möter har tagit del av, och förhåller sig till, den bästa tillgängliga kun- skapen. Att få tillgång till en kunskapsbaserad vård ska inte vara av- hängigt av vem man är, var eller hos vem man söker vård.

Svensk hälso- och sjukvård presterar goda resultat men ojämlik- heter kvarstår alltjämt mellan enskilda yrkesutövare, olika vårdgivare och olika huvudmän. Ibland kan skillnaderna i utfall vara stora inom ett och samma landsting.

Olikheterna visar att det finns en stor förbättringspotential att ta vara på. En del av förklaringen till detta skulle kunna vara en ojämn användning av den bästa tillgängliga kunskapen men också en ojämn tillgång till kunskapskällor. Vårdpersonal har inte heller alltid enkelt tillgång till data för uppföljning av det egna arbetet – något som borde vara en självklarhet för att kunna utveckla vården. En rapport från 2015 från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys visar att ett av de viktigaste statliga kunskapsstöden, Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen, har en begränsad påverkan på den vård patienterna får och på skillnaderna mellan landstingen.6 Genomslaget av rikt- linjerna beror på en mängd olika faktorer. De är främst att betrakta som prioriteringsstöd för beslutsfattare. Det är också huvudmännen som har ett ansvar att använda riktlinjerna som ett stöd vid ut- arbetandet av lokala riktlinjer, vårdprogram m.m. som är avsedda att använda i den kliniska behandlingen.

Det är sedan länge väl känt att det är förknippat med stora utma- ningar när det gäller att nå ut med ny kunskap och påverka klinisk praxis. Många aktörer, både i Sverige och internationellt, vill bidra till att samla och sprida kunskap men det är i det kliniska mötet som

6 Myndigheten för vård och omsorgsanalys, Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system, 2015.

SOU 2017:48

Utgångspunkter och begrepp

kunskapen har en reell möjlighet att göra nytta för patienterna, vilket också måste vara avsikten.

Beslutsfattande i vården är komplext och bästa praxis bygger förutom på vetenskaplig evidens även på erfarenhetsbaserad kun- skap och på kunskap baserad på mätningar av uppnådda resultat. Detta ska sedan integreras med varje patients behov, förutsättning- ar och önskemål.7 I en utredning om kunskapsstöds möjligheter att påverka vårdens utförande bör man komma ihåg att vården befol- kas av individer med olika inbördes egenskaper och att medicinskt beslutsfattande inte alltid är helt igenom rationellt.

Vad som slutligen blir utfallet av en vårdinsats är beroende av en mängd olika faktorer som hälso- och sjukvården har svårt att på- verka. I dag utgår många kunskapsstöd – i likhet med vården i stort

– från en diagnos eller ett organ. Kunskapsstöd behövs inte bara på djupet utan också på bredden då patienter ofta har fler än en åkom- ma. Det största problemet är då inte nödvändigtvis att patienten har en isolerad och allvarlig sjukdom. Många patienter har kanske sna- rare flera, mindre allvarliga, diagnoser men som tillsammans utgör ett större problem. Detta inte minst för att patienterna själva behö- ver vägleda sig genom vårdens olika stuprörsorganiserade instanser. Vården behöver stärka sin kompetens och möjlighet att arbeta sam- ordnat med patienten som utgångspunkt. Kunskapsstöd kan här fylla en viktig funktion i att vägleda vårdpersonal i vilka frågor de bör ställa, vad de bör utreda vidare, hur de ska remittera vidare etc. givet att ett visst symptom finns. Det kan röra sig om att personal som arbetar i den somatiska vården får vägledning i när det kan fin- nas anledning att hjälpa patienten vidare till den psykiatriska vården. Det kan också röra sig om att primärvården får stöd i att kontakta socialtjänst inom kommunen. Även inom den specialiserade vården finns det utrymme för stora förbättringar vad gäller multisjukas väg genom vården.

En del av utredningens uppdrag handlar om att lämna de förslag som bedöms vara ändamålsenliga för att uppnå en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd. Syftet med utredningen är att säkerställa att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är god och jämlik, samt ges på samma villkor till kvinnor och män. Där kan an- vändning av bästa kunskap vara ett medel. Utredningen har valt att

7 Nordenström J, 2016.

Utgångspunkter och begrepp

SOU 2017:48

svara mot målet om en jämlik vård, snarare än att i sig hitta vägar för ökad följsamhet till kunskapsstöd.

3.1.1Avgränsningar

Det finns många faktorer som har en inverkan på hur vården funge- rar. Utredningen har arbetat med syftet att de förslag som läggs ska vara realistiska att genomföra inom en någorlunda kort tidshorisont, några år. Detta innebär exempelvis att utredningen har förhållit sig till rådande förutsättningar vad gäller kompetensförsörjningen inom vården. Då vi inte kan förutspå hur snabbt utvecklingen går vad gäller digitaliseringen, vilken har stor inverkan på vården, förhåller vi oss till dagens läge. Det betyder inte att hänsyn inte har tagits till dessa delar. Utredningen är medveten om att dessa faktorer är mycket viktiga för vårdens framtid.

Utredningen har arbetat utifrån antagandet om att kunskapsstöd i vården kan bidra till en mer jämlik vård. Samtidigt med en förståelse för att tilltron till vad kunskapsstöd kan åstadkomma måste vara realistisk. Om vi vill att hälsoutfallet ska vara helt jämlikt behöver större frågor lösas, såsom biologiska och psykiska bakgrundsfakto- rer, socioekonomiska faktorer, sjukdomens svårighetsgrad och andra aktörers insatser såsom närståendes och socialtjänsten. Fokus i detta betänkande ligger på den ökade jämlikhet som kan uppnås genom att rätt aktörer gör rätt saker i kunskapsstyrningen, och vilka förutsätt- ningar som krävs för att bästa tillgängliga kunskap ska finnas i vård- mötet.

3.2Begreppsanvändning

Utredningen har under arbetets gång kunnat konstatera att begrepps- användningen inom området många gånger är oklar.

Utöver de vanligaste begreppen kunskapsstöd och kunskapsstyr- ning används ofta orden beslutsstöd, rekommendationer och rikt- linjer. Förbättringsarbete används också inom området och utan när- mare definition. Samma ord används med olika betydelse, olika ord används med snarlik betydelse.

SOU 2017:48

Utgångspunkter och begrepp

3.2.1Begrepp

Med begreppet nationell avses i detta betänkande sådana åtgärder eller dylikt som sker i hela landet, dvs. en enhetlig tillämpning. Ex- empelvis föreslår utredningen att landstingen ska vara skyldiga att samverka i syfte att nå nationell kunskapsstyrning vilket förutsätter att alla landsting samverkar i detta arbete. Vidare föreslår utredningen skapande av vårdkommittéer i varje landsting och som ska verka för en nationell kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. Staten lik- som landstingen och kommunerna kan verka för nationella åtgärder eller nationell enhetlighet.

Med begreppet statlig avses de åtgärder som staten (dvs. riksdag och regeringen samt de statliga förvaltningsmyndigheterna) vidtar. Statens åtgärder är som regel alltid nationella.

Med kunskapsstyrning avses i detta betänkande att utveckla, sprida och använda bästa kunskap. Målet är att bästa kunskap ska finnas tillgänglig och användas i varje patientmöte. I kunskapsstyr- ningen ingår kunskapsstöd, stöd till uppföljning och analys samt stöd till verksamhetsutveckling och till ledarskapet. Kunskapsstyr- ningen bidrar till att utveckla ett lärande system.

Som huvudregel avses inte med kunskapsstyrning den tillämpning av lag som myndighet gör med stöd av specialförfattning och som leder till överklagningsbara beslut riktad mot enskild.

En del av kunskapsstyrningen är att tillhandahålla kunskapsstöd. Kunskapsstöd kan vara dokument (t.ex. riktlinjer och rekommenda- tioner) men också tillgång till data, register, sökmöjligheter, metod- kompetens, it-stöd osv.

Med landsting avses landsting och regioner, dvs. sekundärkom- muner. Med kommuner avses primärkommuner.

Med hälso- och sjukvård avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), smittskyddslagen (2004:168) och annan liknande verksamhet som syftar till att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.

I 2 kap. 2 § HSL anges att med huvudman avses det landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet.

Gällande rätt

SOU 2017:48

I regeringsformen finns regler för hur normgivningsmakt kan för- delas mellan riksdagen och regeringen. Regeringsformen medger även att normgivningsmakt i vissa fall kan överlåtas åt kommuner.

Den kommunala självstyrelsen innebär att det ska finnas en själv- ständig och, inom vissa ramar, fri bestämmanderätt för kommuner och landsting. Grunden för kommunernas och landstingens existens, ställning, organisation och verksamhet är reglerad i regeringsformen och i kommunallagen (1991:900).

I kommunallagen (1991:900; KL) regleras bl.a. kommunernas och landstingens kompetens, befogenheter och organisation. I KL anges att kommunen själva får ha hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens område eller dess medlemmar.

Regeringen har den 6 april 2017 överlämnat propositionen 2016/17:171 En ny kommunallag till riksdagen. Propositionen är för närvarande föremål för riksdagens behandling.

Förslaget till ny lag bygger till stor del på den nuvarande kommu- nallagen men med bl.a. en ny struktur och ett enhetligt språk. Ikraft- trädandet för den nya kommunallagen föreslås till den 1 januari 2018.

4.2Hälso- och sjukvårdslagen

Det svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är omfattande. Regelverket består av mer än 250 författningar: lagar, förordningar och föreskrifter av olika omfattning. Den svenska hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen är utformad som en skyldighetslagstiftning till skillnad från en rättighetslagstiftning. Det innebär att tillhandahål- landet av nödvändig hälso- och sjukvård är en skyldighet för sam- hället. Hälso- och sjukvård hanteras således inte som en rättighet som den enskilde kan utkräva på juridisk väg (prop. 2016/17:43 s. 71).

Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL), är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. Lagen trädde i kraft den 1 april 2017 och ersatte då den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Syftet med den nya hälso- och sjukvårdslagen är att göra regelverket över- skådligare, tydligare och mer lättillgängligt samt mer i enlighet med intentionen om en målinriktad ramlag. Den nya hälso- och sjukvårds- lagen har en ny struktur och uppbyggnad i form av fem avdelningar och kapitel med löpande paragrafnumrering inom varje kapitel. Näs-

SOU 2017:48

Gällande rätt

tan alla bestämmelser i den tidigare hälso- och sjukvårdslagen har förts över till den nya hälso- och sjukvårdslagen. De flesta av paragra- ferna är utformade helt i överensstämmelse med motsvarande be- stämmelser i den äldre lagen, eller skiljer sig från dessa bestämmelser enbart i språkligt eller redaktionellt hänseende. Ett mindre antal för- tydliganden och ändringar i sak i förhållande till tidigare lag har skett. Ett fåtal nya bestämmelser har tillkommit (prop. 2016/17:43 s. 1).

Landstingen har det övergripande ansvaret för att befolkningen erbjuds en god hälso- och sjukvård. Viss hälso- och sjukvård är dock kommunernas ansvar. De har ansvar för hälso- och sjukvård för per- soner som bor i vissa boendeformer och för dem som vistas i viss dag- verksamhet. När det finns flera behandlingsalternativ som står i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon före- drar. Landstingen ska ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostna- derna för behandlingen framstår som befogat.

I HSL finns bestämmelser för ledning och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården. Av dessa framkommer bl.a. att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den främjar kost- nadseffektivitet. Det ska finnas en verksamhetschef, som är ansvarig för verksamheten. Det framkommer vidare att kvaliteten i verksam- heten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. All hälso- och sjukvård ska ha den personal, de lokaler och den utrust- ning som behövs för att kunna ge patienterna god vård.

Med hälso- och sjukvård avses främst åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla männi- skors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

Hälso- och sjukvården ska enligt HSL bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Detta innebär att hälso- och sjukvård särskilt ska vara av god kvalitet med god hygienisk standard och tillgodose patien- tens behov av trygghet, koninuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet främja goda kontakter mellan patienten och personalen samt vara lätt tillgänglig.

Gällande rätt

SOU 2017:48

4.3Patientlagen

Patientlagen (2014:821), innehåller bestämmelser som syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen innehåller bestämmelser som rör patientens möjlighet till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens ut- formning. Vid införandet av patientlagen framhölls bl.a. att det är angeläget att stärka och tydliggöra patientens ställning i hälso- och sjukvården samt främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (prop. 2013/14:106 s. 1). I lagen framhålls också att patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I lagen har informationsplikten gentemot patienten utvidgats och förtydligats (kap. 3). Det klargörs även att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan patientens samtycke (kap. 4). Det har införts möjligheter för en patient att i vissa fall få en ny medicinsk bedömning (kap. 8) och patienten ges i lagen möjlighet att välja utfö- rare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet (kap. 9).

4.4Patientsäkerhetslagen

Patientsäkerhetslagen (2010:659) syftar till att främja hög patient- säkerhet inom hälso- och sjukvården och därmed jämförlig verksam- het. I lagen finns bl.a. bestämmelser om anmälan av verksamhet, vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets- arbete, skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl., tillsynen av Inspektionen för vård och omsorg (IVO), hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd samt straffbestämmelser och överklagande.

Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i patientsäkerhetslagen bl.a. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvår- den samt apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar. Lagen innehåller bestämmelser som reglerar ansvaret för vårdgivaren men även personal i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen är behörig myndighet att besluta om legi- timation m.m.

SOU 2017:48

Gällande rätt

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt ge patienten sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Den som har ansvar för hälso- och sjukvården ska bl.a. se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behand- lingsmetoder som finns. Hälso- och sjukvårdspersonal bär själv an- svaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Yrkes- ansvaret innebär bl.a. att om uppgifter delegeras till en enskild utför han eller hon dessa under eget yrkesansvar.

Vårdgivarna har en skyldighet att bedriva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verk- samheten så att kravet på god vård upprätthålls. Vårdgivaren ska se till att personalens kompetens tillgodoser kravet på god vård. Det innebär bl.a. att vårdgivaren ska arbeta förebyggande för att minska risken att patienter drabbas av vårdskador samt utreda och vidta en rad åtgärder i samband med vårdskador.

I patientsäkerhetslagen beskrivs vidare vilka åtgärder som kan vid- tas mot hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter eller bryter mot bestämmelser som gäller verksam- heten. För den som har en legitimation att utöva sitt yrke kan det bli aktuellt med en prövotid eller återkallelse av legitimation. Vård- givarna står under tillsyn av IVO som i sin tillsyn kan besluta om föreläggande (även vid vite) att fullgöra sina skyldigheter. IVO kan besluta om förbud att bedriva verksamheten.

Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av IVO. Av patientsäkerhetslagen framgår att med hälso- och sjukvård enligt lagen avses verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar samt verksamhet inom detaljhandel med läke- medel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. Patient- säkerhetslagen gäller således för verksamhet som omfattas av bl.a. hälso- och sjukvårdslagen eller tandvårdslagen (1985:125).

I patientsäkerhetslagen definieras vidare tillsynen bl.a. som gransk- ning av att hälso- och sjukvårdsverksamhet och dess personal upp- fyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Det innebär att de krav- och målbestämmelser som lagstiftningen innehåller, exem- pelvis de som framgår av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), om- fattas av IVO:s tillsyn.

Gällande rätt

SOU 2017:48

IVO:s tillsyn ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhets- arbete. Tillsynen ska främst syfta till att förebygga skador och elimi- nera risker i hälso- och sjukvården samt stödja och granska verksam- heten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. IVO ska inom ramen för sin tillsyn bl.a. lämna råd och ge vägledning men kan även besluta om föreläggande och förbud.

Det anges inga begränsningar när det gäller vem som får anmäla klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal till IVO. IVO får utreda och pröva omständigheter som inte åberopats i en anmä- lan, vilket medför att myndigheten inte är bunden av vad anmälaren anfört. Vårdgivaren och i vissa situationer även hälso- och sjukvårds- personal, har emellertid enligt patientsäkerhetslagen en skyldighet att i visa fall göra anmälan till IVO.

I patientsäkerhetslagen finns vidare bestämmelser om samman- sättningen av och handläggningen i Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (HSAN). HSAN prövar bl.a. frågor om prövotid och åter- kallelse av legitimation eller begränsning av förskrivningsrätt. I lagen ges även bestämmelser om möjligheten att överklaga beslut av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, IVO och Socialstyrelsen.

4.5Tandvårdslagen

I tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) regleras hur tandvården ska utföras samt landstingens ansvar för tand- vården.

I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på en god tand- vård. Tandvården ska bedrivas så att den uppfyller kravet på god tand- vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att det ska läggas särskild vikt vid förebyggande åtgärder, att den ska vara till- gänglig och av god kvalitet. En god tandvård innebär också att vård- givare tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behand- lingen, att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt att vården främjar goda kontakter mellan patien- ten och tandvårdspersonalen. Vårdgivaren ska så långt som möjligt, utforma samt genomföra vården och behandlingen i samråd med pati- enten. Vårdgivaren ska också upplysa patienten om hans eller hennes tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Innan

SOU 2017:48

Gällande rätt

vårdgivare börjar en behandlingsperiod ska patienten upplysas om vad behandlingen kan komma att kosta.

Av tandvårdslagen framgår att varje landsting ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Landstingen ska även erbjuda en god tandvård till dem som, utan att vara bosatta i Sverige, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familje- medlemmar flyttar inom gemenskapen. Landstingen ansvarar också för tandvårdsstödet till äldre och funktionshindrade som har ett stort omsorgsbehov. Denna vård omfattar bland annat en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. För personer som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbehandling och som behö- ver oralkirurgi har landstingen också ansvaret. Landstingen ansvarar även för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården.

4.6Lagen om läkemedelskommittéer

Genom lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer infördes ett obligatoriskt krav på en eller flera läkemedelskommittéer i varje lands- ting med uppgift att genom rekommendationer till hälso- och sjuk- vårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom landstinget. Rekommen- dationerna ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Om kommittén finner att det förekommer brister i läkemedels- användningen inom verksamhetsområdet ska kommittén göra de på- pekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårds- personalen utbildning för att avhjälpa bristerna. Avslutningsvis anger lagen att varje läkemedelskommitté i den omfattning som behövs, ska samverka med andra läkemedelskommittéer samt med berörda myn- digheter, universitet och högskolor.

Av lagstiftningen följer att det är upp till varje landsting att be- stämma hur många kommittéer som ska finnas och vilket organ inom landstinget som ska tillsätta en kommitté. Landstinget bestämmer också antalet ledamöter i varje kommitté och mandattiden för leda- möterna.

Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv

SOU 2017:48

troducerats där man kommunicerar över videokonferens med över- föring av rörliga bilder. Konsultationer på distans över telefon har däremot förekommit under lång tid.

5.2Tankar kring patientens och närståendes perspektiv

Patientperspektivet har förändrats under senare tid. I dag betonas patientinflytande och patientmakt på ett annat sätt än för bara några år sedan. Även lagstiftningen har förändrats i denna riktning, bl.a. genom tillkomsten av patientlagen (2014:821) som samlat beskriver patientens ställning i vården. Den ökade utbildningsnivån i samhället liksom tillgången till information via internet har ändrat förutsätt- ningarna för verklig delaktighet. Patienterna har i dag helt andra möj- ligheter att på ett mer jämlikt sätt möta professionerna, vars tidigare informationsövertag har reducerats. I de situationer där patienten inte kan föra sin talan – det kan bero på kognitivt nedsatt förmåga eller under exempelvis sövning – kan anhöriga i viss utsträckning överta delar av patientens eller brukarens roll i mötena med vården och om- sorgen.

Den välinformerade patienten innebär i många avseenden en utmaning för vårdens personal. Utvecklingen ställer krav på andra sätt att möta patienten. Den ställer med andra ord krav på föränd- rade arbetssätt eller på en kulturförändring i mötet. Det är väl känt att kulturförändringar och förändrade arbetssätt är långsamma pro- cesser, avsevärt långsammare än till exempel den tekniska utveck- lingen. Det moderna mötet kan sägas innebära en maktförskjut- ning. Maktförskjutningar är inga lätta processer eftersom makt ger status och är en form av belöning.

Kunskaps- och beslutsstöd som är tillgängliga för patienten eller brukaren är viktiga för en jämlik och effektiv vård.1 Stöd som bidrar till att medborgarna kan bedriva egenvård har stor betydelse för vår- dens effektivitet. Ett exempel på ett viktigt beslutsstöd är stöd för beslutet om man ska uppsöka vården eller inte. Vi kan förvänta oss

1 I kap. 10 i betänkandet görs en närmare redogörelse för skillnaderna i begreppen kunskaps- respektive beslutsstöd. Förenklat kan ett kunskapsstöd sägas bestå av en kunskapskälla + gränssnitt. Ett beslutsstöd består av samma kunskapskälla + patientspecifik information + beslutsregler + gränssnitt.

SOU 2017:48

Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv

en snabb utveckling där denna form av beslutsstöd sker med hjälp av it, antingen som stöd till personalen eller serverat direkt av datorn till patienten. Medborgaren fyller i symptom med mera och en dator tar ställning till preliminär diagnos och eventuellt behov att uppsöka vården. Denna form av beslutsstöd kan ses som första delen i vård- kedjan och har stor betydelse för effektiviteten. Delar av denna typ av beslutsstöd kan utformas utifrån ett nationellt perspektiv för att därefter kompletteras med lokalt anpassad information.

I takt med ökande och snabb tillgång till lättillgänglig informa- tion via internet har det också uppstått ett problem med förekomst av desinformation inom hälso- och sjukvården. Vi lever i ett till- tagande lättillgängligt informationsöverflöd. En sökning på en viss sjukdom ger inte bara adekvat information utan stundtals även infor- mation som ligger långt från vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienter är i ökande utsträckning pålästa och förberedda. Alltmer tid i mötet med vården ägnas åt att förklara vilken information som är pålitlig och kvalitetssäkrad. Här kan det vara av vikt för vårdper- sonalen att kunna hänvisa till information som är kvalitetsbedömd och kvalitetssäkrad utifrån evidens.

I mötet med vården är patientens tillgång till kunskapsstöd viktig för att uppnå medinflytande över den egna vården eller anhörigas vård. Patienter är inte standardiserbara. En identisk åkomma med identisk svårighetsgrad kan kräva helt olika handläggning hos olika individer. Vi ska eftersträva jämlikhet och som ett led i detta största möjliga följsamhet till riktlinjer, men det är viktigt att framhålla att

”göra lika är att göra skillnad”. God vård är att ta hänsyn till varje patients specifika situation och förutsättningar. Bra vård är att ibland avvika från riktlinjer.

Kvalitetsregister där patientens data i realtid matchas mot en patientpopulation med samma problematik är redan en viktig faktor som underlag för professionernas beslut. Fler och fler register samlar in patientrapporterade data. På så sätt kan registret även utgöra beslutsstöd för patientens egenvård liksom ett underlag för gemen- samma beslut i mötet med vårdens professioner. Register utformade enligt ovan kan bli ytterligare ett verktyg för att stärka patientens ställning. Nätfenomenet ”PatientsLikeMe” visar vilken kraft och vilka möjligheter den moderna informationsteknologin bjuder på. På denna sajt kan man själv registrera data, jämföra med individer med

Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv

SOU 2017:48

samma sjukdom och få information om senaste forskningsrön och behandlingsmetoder.

Patientföreningarna är viktiga i kunskapsstödsarbetet. Förening- arna används med fördel för att representera patienterna i utform- ningen av kunskapsstöd. Patientföreningarna fungerar också som påtryckare för att få till stånd kunskapsstödsarbete. Slutligen bidrar föreningarna med egenframtaget informationsmaterial riktat till pa- tienter, material som utgör stöd för patienterna i mötet med vården.

5.3Tankar kring professionernas perspektiv

Arbete inom vården innebär ett omfattande beslutsfattande. Dag- ligen tas små som stora beslut, alltifrån enkla beslut till beslut av livsavgörande karaktär för den enskilde. Mängder av beslut tas natur- ligtvis på rutin, medan andra kan underlättas genom tillgång till besluts- och eller kunskapsstöd. När det gäller utformningen av och förväntningar på stöd finns det ett antal faktorer att ta hänsyn till, vilka sammanfattas nedan.

5.3.1Beslutsfattandet är inte alltid rationellt

I resonemang kring beslutsfattande utgår vi i stor utsträckning ifrån att beslutsfattande är en tämligen rationell process där besluts- fattaren väger in olika faktorer för att därefter fatta ett rationellt beslut, eventuellt med stöd av beslutsstöd. Inom vården handlar det om beslut av enskilda individer, ibland efter samråd i olika former, till exempel samråd i vårdteamet. Dessa individer är inte standardi- serbara och de har varierande skicklighet. Olika individer har olika former av talang. Den skicklige operatören är inte alltid den skicklige utredaren av en komplicerad symptombild. Vissa är mer känslo- styrda än andra. Utifrån dessa faktorer är det viktigt att ha realistiska förväntningar på vad bra kunskaps- och beslutsstöd kan åstadkomma i form av standardisering och jämlikhet. Bra kunskaps- och besluts- stöd kan reducera skillnader men inte eliminera dem.

De preliminära bedömningar av en patients tillstånd som görs i vården är ibland felaktiga, vilket kan leda till allvarliga konsekven- ser för den enskilde. Förhoppningsvis kan bra beslutsstöd reducera antalet felbedömningar. Varje felbeslut är kostsamt, givetvis främst

SOU 2017:48

Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv

för den drabbade individen, men felbeslut resulterar också i avse- värda onödiga kostnader.

I de beslut som tas i mötet med patienten kan man tryggt utgå från att personalen vill göra gott och följaktligen ge en god vård. Det finns dock forskning som visar att individer med identisk problema- tik får olika behandling hos samma beslutsfattare.2,3,4,5,6,7 Män och kvinnor riskerar till exempel att få olika behandling eller olika dia- gnos. Socioekonomi och språkförståelse har också visat sig spela roll. I mötet strävar personalen efter en nöjd patient, vilket inte med automatik i alla sammanhang behöver innebära god vård. Personalen kan också vara rädd att göra misstag, vilket bidrar till olika handlägg- ning utifrån vad man räknar med att patienten klarar av att bedöma kring sin egen vård och behandling. Tidspress med åtföljande strävan att spara tid i mötet framhålls också som en riskfaktor.

Onödig antibiotikaförskrivning kan vara resultatet av vad läka- ren tror att patienten förväntar sig samt en rädsla för att patienten inte återkommer vid försämring eller uppfattningen att det går fortare att skriva recept än att förklara att antibiotika är onödigt. Dessutom kanske mötets beslutsfattare tror att sannolikheten för ny kontakt är mindre om patienten får antibiotika, dvs. åtgärden kan förefalla ge ytterligare tidsbesparing. En viktig förklaring till den minskade antibiotikaförskrivningen, förutom tillgång till rikt- linjer, har säkerligen varit mediabevakningen som resulterat i att allmänheten medvetandegjorts om både egna och samhällets risker med hög antibiotikaförskrivning. På så sätt har alltså den allmänna opinionen bidragit till att en nöjd patient i ökande utsträckning har blivit en patient som inte lämnar mötet med ett antibiotikarecept.

Sammanfattningsvis är det viktigt att inse att beslut fattade av människor inte är så rationella som vi gärna tror. En viktig uppgift utifrån strävan efter jämlikhet är att göra besluten mer rationella. Den sannolikt viktigaste faktorn för att göra beslut mer rationella är en bra uppföljning; en uppföljning som i görligaste mån bör ske ända

2Lassen, m.fl., 2005.

3Grol och Grimshaw, 2003.

4M. Eriksson, m.fl., [The Swedish stroke register indicates differences in stroke care. Unconscious discrimination might explain some of the differences], 2015.

5M. Sjolander, m.fl., Socioeconomic Inequalities in the Prescription of Oral Anticoagulants in Stroke Patients With Atrial Fibrillation, 2015.

6Arriaga, m.fl., 2009.

7E. Tengelin, Social ställning och medicinskt bemötande i vården – en kunskapsöversikt, 2013.

Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv

SOU 2017:48

ner på individnivå. Med individer avses såväl den individuella patien- ten som den individuella beslutsfattaren i vårdens möte med patien- ten. Med uppföljning medvetandegör man till exempel den indivi- duella läkaren om att alla patienter med en viss diagnos kanske inte uppnått olika typer av målnivåer, vilket ger läkaren möjlighet att korrigera beslut som inte har varit helt rationella. Uppföljningen bör i första hand avse resultat eller utfall. Vägen till ett bra resultat för patienten är mindre intressant, det är resultatet som räknas.

Det är viktigt att uppföljningen inte får för stora inslag av kon- troll. Kompetensen att tolka resultaten är störst i den del av organi- sationen som jobbar närmast patienterna. Uppföljningen är i första hand till för personalens och den lokala organisationens lärande och förbättringsarbete. Transparens och diskussion av individuella aktörers resultat inom den lokala organisationen, till exempel teamet eller vårdcentralen, bidrar till en lärande kultur. Ledordet i uppfölj- ningen bör vara tillit och inte kontroll.

5.3.2Kunskapsstöd utgår ofta från diagnoser

Kunskapsstöd utgår i stor utsträckning från diagnoser. De flesta vårdkedjor börjar dock med en symptombild, och det är inte sällan en resa innan diagnosen är ställd och stöden blir användbara. Om målet är jämlik vård så behöver orsakerna till en del av ojämlikheten sökas i brister under utredningstiden, i resan fram till diagnos. Dessutom bör en rationell sjukvård inte alltid eftersträva att sätta exakt diagnos. Inte sällan är det fullt tillräckligt att konstatera att det inte är något allvarligt eller farligt och att ingen åtgärd krävs. Det är i många situationer, kanske främst inom primärvården, fullt tillräckligt med så kallade symptomdiagnoser, till exempel sömn- problem.

Vården har också att i varierande omfattning hantera en social problematik. Det finns tendenser till en medikalisering av sociala problem. Inte minst blir detta tydligt i anslutning till sjukskrivningar. Förutom att social problematik kräver nära samverkan mellan olika institutioner, professioner och myndigheter, ligger det i sakens natur att området, som innehåller många så kallade mjuka värden, inte är evidensbaserat på samma sätt som traditionell medicinsk verksam- het. Kunskapsstöd saknas också i högre utsträckning inom detta

SOU 2017:48

Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv

område. Denna typ av problematik illustrerar också de stora utma- ningar som det innebär att arbeta över flera organisatoriska gränser. Även här finns en stor potential i att ta fram kunskapsstöd som är vertikala eller som ”går på bredden”.

Kostnaden för vården av patienter med kroniska sjukdomar upp- går i dag till 80–85 procent av den totala kostnaden för hälso- och sjukvården.8 I stor och ökande utsträckning har dagens patienter dessutom ofta flera diagnoser. Detta försvårar tillämpningen av rikt- linjer, som oftast gäller en diagnos. Kommer flera diagnoser in i bil- den hos samma individ krävs avvägningar. Det är inte realistiskt att kunna producera riktlinjer för alla olika kombinationer av diagnoser, som var och en dessutom kraftigt kan variera i svårighetsgrad.

5.3.3Olika behov i olika typer av verksamheter

Under utredningens gång har det blivit tydligt att behoven avseende kunskaps- och beslutsstödens utformning ser delvis olika ut inom olika verksamheter. Alla verksamheter har som regel behov av bra it- stöd som kan presentera individdata på ett lättillgängligt sätt, gärna grafiskt. Verksamheter med stor bredd, främst primärvården, kan ha ett större behov av mer handfasta handläggnings- eller behandlings- rekommendationer i direkt anslutning till mötet. Det är svårt att vara uppdaterad inom alla områden. ”Den smala specialisten” å sin sida kan sitt specialområde utan och innan och har förhoppningsvis aktu- ella riktlinjer ”i huvudet”. Hen ser genomgående dessutom som en av sina huvuduppgifter att vara uppdaterad inom sitt specialområde.

Mellan primärvård och ”smal specialist” finns givetvis blandformer.

Organspecialister har till exempel behov av tillgång till riktlinjer inom närliggande områden. Diabetologen kan ha behov av riktlinjer inom hjärtsjukvård.

8 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, VIP i vården?, 2014.

Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv

SOU 2017:48

5.3.4Olika professioner

Inom vården verkar ett tjugotal olika legitimerade yrkesgrupper. Deras ansvarsområden skiljer sig, men det som förenar dem är patien- terna. Ibland träffar de patienterna i samma skede, ibland träffar de dem i olika skeden, exempelvis strokeläkaren och sjuksköterskan som behandlar patienten i det akuta skedet lämnar sedan över till team som arbetar med rehabilitering och ibland även en psykolog. Det är inte meningen att de ska kunna varandras kompetenser, men det måste finnas möjlighet att förstå varandras bidrag samt när de bör kontakta andra delar av vården. Alla arbetar mot samma mål: att pa- tienten ska få en trygg väg tillbaka till god hälsa. Utvecklingen, inte minst p.g.a. ökad subspecialisering, går mot mer teambaserade arbets- sätt. Det är viktigt att framtidens kunskapsstödsarbete liksom det dagliga arbetet utformas utifrån detta. Det går inte att dra knivskarpa gränser mellan olika professioners ansvarsområde. Produkterna be- höver aktivt bidra till och underlätta teambaserade arbetssätt. Patien- ten bör dessutom ses som en del av teamet. Patienten är expert på sin egen sjukdom och teambaserade kunskapsstöd bör utformas utifrån denna utgångspunkt. Att framtidens patient tar en mer aktiv roll i besluten kommer kunna bidra till en mer kunskapsbaserad vård.

5.3.5Tankar kring den lärande organisationen

Viktigt för tillämpning av de senaste rönen är tillgång till bra och ständigt uppdaterade kunskapsstöd. Centralt är också möjligheterna till ständigt lärande – att tillhöra en lärande organisation. Vårdyrken kräver ett ständigt lärande. Efter avslutad utbildning krävs därför fortbildning för att stärka kompetens och skicklighet. Dock är det minst lika viktigt för utvecklad skicklighet hos professionerna att det dagliga arbetet organiseras på ett sätt så att det finns förutsättningar för ett ständigt lärande. Bristen på kontinuitet utgör ett hot mot lärande. Att kunna följa en patient är av avgörande betydelse för möjligheterna till lärande, inklusive lärande av begångna misstag. Möjligheterna till lärande förbättras om man kan följa hela vård- perioden i stället för fragment av densamma. Eftersom patienter inte sällan remitteras vidare är det viktigt att möjligheterna att inhämta information om patienten efter det att ansvaret har överlämnats inte beskärs. Lärande är också en viktig komponent i den dagliga styr-

SOU 2017:48

Kunskapsstöd ur patienternas och professionernas perspektiv

ningen. Framgångsrikt lärande bygger på ett öppet och tillåtande klimat och är därmed en kultur- och ledningsfråga. Uppföljningen är av stor betydelse för det ständiga lärandet.

5.4Tankar kring forsknings- och utvecklingsperspektivet

Forskning är en förutsättning för arbetet med olika former av kun- skapsstöd. I bra vård ligger att den förmår ta till sig och använda forskningens resultat så snart man förvissat sig om att stöd för evi- dens föreligger. Det är således en stor utmaning för hela vårdsyste- met att tillräckligt snabbt introducera nya metoder och dessutom utmönstra gamla metoder. Alltför ofta introduceras nya metoder utan att utmönstring sker. Vi vet att det i dag kan ta lång tid att im- plementera nya metoder och vi vet också att det sker i varierande takt. Det finns stora skillnader mellan landsting, men även inom landsting.

Förutom bra kunskapsstöd spelar arbetsplatskulturen en stor roll för beredskapen att ta till sig resultaten av forskningens framsteg och att själv bedriva forskning. Det är viktigt att hela sjukvårdssystemet har en stark akademisk prägel. Basen för detta läggs i bra grund- utbildningar vars innehåll på ett dynamiskt och flexibelt sätt anpassas till vårdens utveckling och förändringar. För att vidmakthålla intres- set för forskning och utveckling krävs ett akademiskt präglat sjuk- vårdssystem. Systemet byggs underifrån och liksom själva vården är utgångspunkten mötet mellan patient och personal. Ett akademiskt systemtänkande innebär att alla möten i vården utgör en potentiell källa för patientnära forskning. Detta får inte missförstås som att alla patienter ska bli föremål för att ingå i studier eller prövningar. Men i stort sett alla möten bör vara möjliga att följa upp resultatmässigt. Därmed är varje möte potentiellt möjligt att beforska eller använda för metodutveckling och förbättringsarbete om inte prospektivt så i alla fall retrospektivt. Ett akademiskt präglat systemtänkande får inte heller missförstås som att all sjukvårdspersonal ska bedriva forsk- ning. Det är inte möjligt eller ens önskvärt. Det viktiga är kulturen och känslan av att var och en ingår i ett akademiskt system. Den känslan är viktig för att skapa en arbetsmiljö som är positiv till evi- dens och introduktion av nya metoder och nya arbetssätt.

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

tegier och generella ekonomiska bidrag riktade från staten till huvud- männen.

En viktig och central del i statens styrning av vården är det arbete som bedrivs av de olika myndigheterna. I rapporten Statens styrning av kommunerna (2016:24) gör Statskontoret en analys av hur staten styr kommuner och landsting samt vilka olika styrmedel regeringen och myndigheter använder för att påverka de kommunala verksam- heterna i en viss riktning. Flera av dessa styrmedel är också möjliga att använda mot privata vårdaktörer (gäller exempelvis tillsyn av vård- verksamhet).

Statskontoret sammanfattar den statliga styrningen i tre över- gripande kategorier:

regelstyrning,

finansiell styrning,

annan styrning.

Styrmedlen kan betraktas som mjukare eller hårdare beroende på hur tvingande de är.

Regelstyrning är juridiskt tvingande eller villkorliga styrmedel. Regel- styrning förekommer i lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter och innehåller olika påbud för sjukvårdshuvudmännen.

Finansiell styrning innebär att staten försöker få till stånd ett önskat beteende främst hos hälso- och sjukvårdshuvudmännen genom exem- pelvis subventioner och bidrag.

Annan styrning består av olika ”mjuka” styrmedel som inte är vill- korliga eller tvingande. Exempel är överenskommelser, information, kunskapsstöd, vägledningar eller rådgivning i syfte att upplysa och stimulera vården i en viss riktning.1

Myndigheterna har, beroende på verksamhetens karaktär, i olika ut- sträckning tillgång till de styrinstrument som beskrivs ovan.

1 Statens styrning av kommunerna (2016:24), Statskontoret, 2016.

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Regelstyrning

Efter särskilt bemyndigande från regeringen eller riksdagen kan myndigheterna utfärda bindande föreskrifter inom sitt verksamhets- område, vilket är regelstyrning och är därmed att betrakta som hård styrning. Socialstyrelsen är ett exempel på en myndighet som har ett flertal bemyndiganden att utfärda föreskrifter. I allmänhet utnyttjar myndigheterna bemyndigandet även om det finns undantag.2

Tillsyn är ett styrmedel som utgår från reglering, och är ett sätt att granska att regleringen efterlevs. Tillsynen kan utövas av tillsyns- myndigheter på nationell, regional och lokal nivå. Tillsyn inbegriper även rätten att göra ett ingripande eller åtgärdande i syfte att korri- gera felaktigheter. Vilka möjligheter tillsynsmyndigheterna har att ingripa och dela ut sanktioner varierar. Det kan exempelvis handla om uttalande av kritik eller vitesföreläggande och sanktionsavgifter.

Finansiell styrning

Finansiell styrning av vården kan utgöras av specialdestinerade eller riktade statsbidrag. I allmänhet är dessa ensidigt beslutade av staten och riktade mot vårdens huvudmän. Huvudmännen kan antingen behöva söka sådana medel eller så finns det ett återrapporteringskrav. Myndigheterna kan ha till uppgift att pröva ansökningar från huvud- männen och betala ut efter prestation (ett sådant exempel är Social- styrelsen som utbetalade medel till Regionala cancercentrum efter ansökan och en bedömning av ansökan från myndighetens sida). Bidraget kan vidare vara kopplat till en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

Annan styrning

En stor del av myndigheternas styrning av vården utgörs av sådant som enligt Statskontorets definition betraktas som annan styrning. Ett exempel är allmänna råd, som inte är bindande men som är gene- rella rekommendationer om exempelvis tillämpningen av en författ- ning eller för att bidra till utveckling i en viss riktning.

2 Ibid.

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

6.2Myndigheternas uppdrag

Nedan följer en beskrivning av centrala myndigheter som har upp- drag av betydelse för statens kunskapsstyrning.

De myndigheter som utredningen har valt att beskriva är:

Socialstyrelsen

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)

Läkemedelsverket

Folkhälsomyndigheten

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)

E-hälsomyndigheten

Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte)

Myndigheten för delaktighet

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

Utredningen har också valt att göra en redogörelse för den verk- samhet som bedrivs i bolaget SOS Alarm Sverige AB.

Samtliga uppräknade myndigheter förutom Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, ingår i Rådet för statlig styrning med kun- skap. Utöver dessa myndigheter och statliga bolag, finns det andra myndigheter som har uppdrag (som Skolverket, Försäkringskassan, Migrationsverket, Kriminalvården och Försvarsmakten) inom hälso- och sjukvården. Därutöver finns universitet och högskolor som be- driver utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården, både vårdutbildningar och mer systeminriktade utbildningar. Vi har dock valt att göra en avgränsning till de aktörer som vi bedömer berörs mest av utredningens uppdrag.

6.2.1Socialstyrelsen

Av förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen följer att myndigheten är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör bl.a. hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen ska genomföra sitt uppdrag

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

genom regler (föreskrifter), kunskap och statsbidrag. Socialstyrelsen ska också ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde.

Socialstyrelsen ska genom kunskapsstöd (som nationella riktlinjer, rekommendationer och föreskrifter) bidra till att hälso- och sjuk- vården bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Här i ingår uppgifter som att inventera kunskapsläget och utveckla ny kunskap samt sammanställa och analysera denna kunskap. Myndigheten ska också följa upp och utvärdera utvecklingen av vården och omsorgen, utveckla och förvalta nationella indikatorer för god hälsa, vård och omsorg samt redovisa analyser av verksamheternas processer, resultat och kostnader. Myndigheten ansvarar vidare för hälso- och social- tjänstregister och övriga statistikdatabaser.

Socialstyrelsen ansvarar för en rad förvaltningsärenden bl.a. när det gäller beslut om behörigheter för olika professioner och stats- bidrag. Myndigheten har också ett särskilt uppdrag när det gäller kurser för specialistläkare. Myndigheten ansvarar för bl.a. Rättsliga rådets avgöranden och Rikssjukvårdsnämndens beslut.

Arbetet med de nationella riktlinjerna utgör en betydande del av uppdraget och är av särskild vikt för denna utredning. En närmare beskrivning av Socialstyrelsens arbete med riktlinjerna återfinns längre fram i detta kapitel.

Socialstyrelsen har en central roll när det gäller statens kunskaps- styrning inom vården och i förhållande till övriga myndigheter. I budgetpropositionen för 2015 anförde regeringen att Socialstyrelsen ska ha en tydlig roll som ett nav för den statliga kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst och att myndighetens stabsliknande roll ska betonas.

Sedan den 1 juli 2015 är Socialstyrelsen ordförande i Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och social- tjänst. Myndigheten samordnar det löpande arbetet i rådet. Bildandet av rådet var ett led i att stärka Socialstyrelsens roll som kunskaps- styrande myndighet (budgetpropositionen för 2015).

Som ett led i renodlingen av myndighetens kunskapsstyrande uppdrag överfördes 2015 vissa uppgifter från Socialstyrelsen till SBU (systematiska kunskapssammanställningar) och Folkhälsomyndig- heten (smittskyddsfrågor). Dessa förändringar redogörs för under avsnitten som behandlar de två aktuella myndigheterna.

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Socialstyrelsens föreskrifter

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS) är bindande regler som sjuk- vården har att följa. Socialstyrelsen har rätt att föreskriva enligt bl.a. förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Social- styrelsen att meddela föreskrifter m.m.

En översiktlig genomgång av inom vilka områden Socialstyrel- sen utfärdat föreskrifter visar bl.a. att det finns flest föreskrifter för hälso- och sjukvårdsområdet. Reglerna kan vara direkt styrande på hur vården inom ett visst sjukdomsområde ska utföras.

Socialstyrelsen har även gett ut en stor mängd föreskrifter som hu- vudsakligen är inriktade på styrning, organisation, ledning och admi- nistration av hälso- och sjukvården. Detta gäller bl.a. föreskrifter som reglerar ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, personalens kompetens, samverkan vid in- och utskrivning, ansvar för remisser av patienter, delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården, skyldighet att lämna uppgifter i vissa register (exempelvis cancer- registret) samt läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården.

Exempel på områden som regleras är följande föreskrifter; Livs- uppehållande behandling (SOSFS 2011:7), Ledningssystem för sys- tematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9), Personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre perso- ner (SOSFS 2007:17), Metadonunderhållsbehandling och förskriv- ning av opiater på indikation narkomani (SOSFS 2004:15) och Läkar- nas specialiseringstjänstgöring (SOSFS 2015:8).

Regeringsuppdrag till Socialstyrelsen

Utöver de uppgifter som Socialstyrelsen har att utföra i enlighet med instruktionen, präglas verksamheten av en stor mängd regerings- uppdrag (enskilda regeringsuppdrag eller uppdrag som följer av regleringsbrevet). Förteckningen över nuvarande regeringsuppdrag omfattar drygt 250 uppdrag med huvudsaklig avrapportering under åren 2016–2017.

Uppdragen rör hälso- och sjukvård, folkhälsa och socialtjänst och är varierande till sin karaktär. Därutöver finns uppdrag inom andra områden som försäkringsmedicin, sjukskrivningar och minoritets- frågor. Socialstyrelsen ska regelbundet återrapportera till Regerings- kansliet (Socialdepartementet) inom en rad områden. Särskilda läges-

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

rapporter ska exempelvis tas fram för hälso- och sjukvård, funktions- hindersområdet, äldreomsorg och äldrevård samt individ- och familje- omsorg.

Av regleringsbrevet för 2017 följer att flera av Socialstyrelsens uppdrag på något sätt har koppling till det kunskapsstyrande och kunskapsstödjande uppdraget. Bl.a. ska myndigheten utveckla och tillgängliggöra ett samlat stöd till hälso- och sjukvården på patient- säkerhetsområdet med fokus på att minska vårdskadorna. Vidare ska myndigheten, efter ansökan från de landsting som samverkar inom respektive regionalt cancercentrum (RCC), fördela och be- tala ut totalt 48 miljoner kronor för fortsatt arbete med RCC un- der 2017. Ett uppdrag som både omfattar landstingens och kom- munernas verksamhet är att Socialstyrelsen ska utveckla öppna jämförelser inom missbruks- och beroendevården för att omfatta både socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser.

Andra exempel på myndighetens uppdrag är att inom ramen för satsningen på att förebygga och behandla kroniska sjukdomar, lämna en lägesrapport om utvecklingen av vården. I rapporteringen ingår också att lämna förslag på insatser för att utveckla vården för personer med kroniska sjukdomar.

Särskilda råd och beslutande organ m.m.

Inom Socialstyrelsen finns särskilda rådgivande och beslutande organ för vissa frågor. Nationella rådet för organ- och vävnadsdonation ska vara ett kunskapscentrum i donations- och transplantationsfrågor och följa utvecklingen inom området. Nämnas kan också Nationella rådet för specialiseringstjänstgöring som bl.a. ska bistå Socialstyrelsen med att stödja huvudmännen för att uppnå hög kvalitet i specialise- ringstjänstgöringen och utarbeta kriterier för utbildande enheter för att säkerställa att verksamheten har den bredd och inriktning som behövs för att erbjuda specialiseringstjänstgöring av hög kvalitet.

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Rikssjukvårdsnämnden

Ett separat beslutande organ inom Socialstyrelsen är Rikssjukvårds- nämnden som ska fatta beslut om var rikssjukvård får bedrivas i Sverige och vilka allmänna och särskilda villkor som ska gälla för verksamheten. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande i rådet.

Villkor som uppställs för att få bedriva rikssjukvård är att till- ståndsinnehavaren ska arbeta för att uppnå bästa möjliga vårdkvalitet och resursutnyttjande inom det aktuella rikssjukvårdsområdet, att samverkan sker med sjukvårdsenheter som ingår i vårdkedjan inom rikssjukvårdsområdet, att man verkar för kunskapsspridning inom verksamhetsområdet, att ett systematiskt kliniskt kvalitetsarbete be- drivs genom obligatorisk inrapportering av data till rikstäckande kva- litetsregister samt återföring av resultat. Utförare av rikssjukvård ska också aktivt bidra till utvecklingen av resultatindikatorer som bas för årlig uppföljning av verksamheten. Tillståndsinnehavaren ska vidare säkerställa att den kliniska behandlingen kontinuerligt är av hög in- ternationell klass, bl.a. genom samverkan och resultatjämförelse med aktörer i andra länder. Enheterna ska också arbeta för att vidare- utveckla nationell praxis med tillhörande behandlingsriktlinjer inom rikssjukvårdsområdet. Ett särskilt villkor är att tillståndsinnehavaren i samverkan med andra ska utveckla ett nationellt vårdprogram avse- ende behandlingen.

Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att ta fram en ny arbetsprocess för att nivåstrukturera den högspecialiserade vården, vilket även inkluderar rikssjukvården (dnr: S2017/00506/FS). Upp- draget ska redovisas senast den 15 juni 2017.

Ovanliga diagnoser

Under flera år har Socialstyrelsen samverkat med Sahlgrenska uni- versitetssjukhuset (Informationscentrum för ovanliga diagnoser) kring ovanliga diagnoser. Socialstyrelsen har en särskild kunskaps- databas om ovanliga diagnoser där det finns utförlig information om drygt 300 ovanliga sjukdomar och tillstånd. I diagnostexterna be- skrivs orsak, förekomst, ärftlighet, symptom och behandling. Infor- mationen skrivs i samarbete med medicinska specialister och i sam- verkan med intresseorganisationer för patienter och brukare. Sökningar kan göras på sällsynta diagnoser och sammanställningar

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

finns över länkar till olika webbplatser med såväl diagnosspecifik information som information av mer generell karaktär (information om forskning, resurser, intresseorganisationer, kurser och erfaren- hetsutbyte).

Den 1 januari 2012 inrättades en funktion, Nationella funktionen för sällsynta diagnoser (NFSD), med särskilt uppdrag från regeringen att samordna, koordinera och sprida information inom området säll- synta diagnoser. Verksamheten bedrivs inom ramen för Ågrenska, som är ett kompetenscentrum för sällsynta diagnoser och arbetar på uppdrag av Socialstyrelsen.

Särskilda kunskapsstödjande tjänster

Kunskapsguiden

Socialstyrelsen ansvarar för webbplatsen Kunskapsguiden. Webb- tjänsten riktas till personer som arbetar med hälsa, vård och omsorg med syfte att underlätta spridning av nationellt samlad kunskap. Kunskapsguiden startade 2011 och har byggts upp i samarbete med fem andra myndigheter och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Guiden ger tillgång till kunskap, vägledning och verktyg samt kunskapsstöd inom fyra olika sakområden; psykisk ohälsa, äldre, missbruk och beroende samt barn och unga. På webbplatsen till- gängliggörs kunskapsdokument, vägledningar och olika stödverktyg för utveckling för personal som arbetar med äldre, personer med psykisk ohälsa, personer med funktionsnedsättning, barn eller frågor som rör missbruk och beroenden. På sidan finns material från flera olika aktörer utöver Socialstyrelsen och innehållet har successivt blivit mer omfattande.

Kunskapsguiden innehåller även ett stort antal webbutbildningar och filmer som kan användas för stöd till implementering i verksam- heterna. Utbildningarna behandlar skilda områden som läkemedels- behandling av äldre, utbildning i evidensbaserad praktik, specialitets- övergripande klinisk farmakologi för ST-läkare, utbildning om att förebygga trycksår, undernäring och fall m.m.

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd

Socialstyrelsen tillhandahåller ett beslutsstöd benämnt Försäkrings- medicinskt beslutsstöd (FMB). Tjänsten är tänkt att utgöra ett stöd för de frågor som läkare, Försäkringskassan och andra aktörer stöter på i samband med sjukskrivning. Syftet med FMB ska vara att höja kvaliteten på sjukskrivningarna och därigenom bidra till en kvalitets- säker, effektiv och likvärdig sjukskrivningsprocess. Tanken är också att FMB ska bidra till att minska skillnader i sjukskrivningstider över landet och mellan olika läkare.

FMB består av två delar. Den ena delen utgörs av övergripande principer för sjukskrivning, den andra delen utgörs av rekommenda- tioner om bedömning av arbetsförmåga för specifika diagnoser. Den del av beslutsstödet som består av specifika rekommendationer för olika diagnoser ska vara en vägledning för läkare och för Försäkrings- kassans tjänstemän i arbetet med sjukskrivning.

Det är även möjligt att integrera de diagnosspecifika rekommen- dationerna i landstingens elektroniska journal- och intygssystem via Ineras nationella tjänsteplattform. Rekommendationerna från be- slutsstödet kan således finnas tillgängliga direkt där läkaren skriver sjukintygen.

Utgångspunkten för framtagandet av stödet anges vara att skapa konsensus bland de många medicinska företrädare som medverkar i arbetet. Ett stort antal medicinskt sakkunniga har formulerat rekom- mendationer för diagnoser som är vanliga som sjukskrivningsorsak. De sakkunniga har utsetts av styrelserna för specialitetsföreningar inom Sveriges läkarförbund och för Svenska Läkaresällskapets sek- tioner. Rekommendationerna har därefter granskats av representan- ter för aktuell specialitet, samt av primärvårdsläkare och företrädare för berörd specialistförening.

Det försäkringsmedicinska beslutsstödet är i dagsläget integre- rat i 13 landstings journalsystem och testas i övriga åtta.

Tandvård

Som nämnts i kapitel 4 regleras tandvården genom tandvårdslagen (1985:125) samt tillhörande förordningar. Socialstyrelsen är enligt sin instruktion förvaltningsmyndighet för verksamhet inom tand-

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

vård. Socialstyrelsen normerar exempelvis tandvården genom före- skrifter och allmänna råd.

Socialstyrelsens föreskrifter anger bl.a. vilka regler som gäller för att få ta del av det särskilda tandvårdsbidraget och tandvårds- stöd till personer med vissa långvariga sjukdomar eller funktions- nedsättningar och om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret.

Socialstyrelsen har tagit fram nationella riktlinjer för vuxentand- vård. Riktlinjerna innehåller rekommendationer om patientunder- visning, karies, parodontit, endodonti, bettfysiologi, ortodonti samt protetik.

Själva riktlinjerapporten vänder sig främst till beslutsfattare inom tandvården. En sökfunktion kopplad till riktlinjerna finns som främst är riktad till dem som arbetar med vuxentandvård. En särskild version av riktlinjerna finns för de som besöker tandvården och som beskriver vad rekommendationerna kan innebära för den enskilde patienten.

Socialstyrelsen har också tagit fram utvärderingar av riktlinjerna för att följa upp hur de nationella riktlinjerna används och för att följa utvecklingen och förbättringen av kvaliteten i vården. Utvärde- ringarna är tänkta att fungera som ett stöd för prioriteringar och beslut samt ger vägledning om vilka områden inom tandvården som behöver förbättras.

Flera andra myndigheter har också uppdrag inom tandvårds- området. Beslut om vilka behandlingar som ska ingå i det statliga högkostnadsskyddet för tandvård beslutas av Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket (TLV). TLV fattar även beslut om referenspri- ser för olika tandvårdsåtgärder. En närmare redovisning av TLV:s uppdrag finns längre fram i detta kapitel.

Tandvårdsstöden är antingen statligt finansierade eller landstings- finansierade. Försäkringskassan betalar ut det statliga tandvårds- stödet och har information som riktar sig mot tandläkare och patien- ter. Det statliga tandvårdsstödet riktar sig till hela den vuxna befolk- ningen. Landstingen ansvarar för tandvård till vuxna med särskilda behov av tandvårdsinsatser och tandvård till barn och ungdomar.

Landstingen har även en gemensam sjukvårdsrådgivning på 1177 Vårdguiden, som ger råd om vård till privatpersoner.

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Öppna jämförelser och indikatorutveckling

Uppföljning och utvärdering av vårdens strukturer, processer och resultat är viktiga komponenter i ett kunskapsdrivet system. Under de senaste tio åren har indikatorbaserade jämförelser och utvärderingar, öppet redovisade och tillgängliga för alla, vuxit fram. Från att främst ha varit redovisade i tryckt form har de senaste åren den digitala pre- sentationsformen fått mer utrymme.

Den första öppna jämförelsen av hälso- och sjukvården publice- rades 2006 i ett samarbete mellan SKL och Socialstyrelsen. Sedan 2011 finns en nationell samordningsgrupp för Öppna jämförelser, gemensam för områdena hälso- och sjukvård, socialtjänst och folk- hälsa. Gruppen består av ledningen för Socialstyrelsen, Folkhälso- myndigheten, SKL, Vårdföretagarna och Famna. Syftet med Öppna jämförelser antogs 2011 i konsensus i denna grupp. Exempelvis ska jämförelser ge ett underlag för utveckling, förbättring, uppföljning, analys och lärande i verksamheten. De ska också ge underlag för ledning och styrning. Indikatorerna som ska användas ska bl.a. vara valida, belysa kvalitet eller resursförbrukning och ange en riktning, dvs. ge uttryck för ett bra eller dåligt resultat. En mängd datakällor används i arbetet med att ta fram resultatet för indikatorerna. Natio- nella hälsodataregister och kvalitetsregister står för merparten, men även andra datakällor används. Indikatorerna utvecklas inom ramen för nationella riktlinjer eller andra arbeten inom Socialstyrelsen, men också av kvalitetsregistren. Indikatorerna används inte bara i Öppna jämförelser utan även i nationella utvärderingar, Socialstyrelsens lägesrapporter m.m. samt att de presenteras i Vården i siffror, Kolada samt Socialstyrelsens jämförelseverktyg.

Samarbetet mellan SKL och Socialstyrelsen med de tryckta rap- porterna avslutades i och med rapporteringen 2014. Efter det ansva- rar Socialstyrelsen för publicering och utveckling av den samlade rapporten för Öppna jämförelser. I januari 2017 publicerades Öppna jämförelser av säker vård samt en öppen jämförelse med hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer. I övrigt kommer 2017 års rappor- tering att fokusera på psykisk ohälsa.

En fördjupning av uppföljningsfrågorna görs i kapitel 11.

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

6.2.2Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)

SBU har i uppdrag att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya me- dicinska metoder i hälso- och sjukvården och i den verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade ur ett medicinskt perspektiv där så är tillämpligt, samt ur ett ekonomiskt, samhälleligt och etiskt perspektiv.

I SBU:s instruktion (2007:1233) framhålls att myndigheten ska sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lättfattligt sätt och sprida dem så att huvudmän (landsting och kommuner), vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig kunskapen. SBU ska kontinuerligt utveckla sitt arbete med att sprida utvärderingarna så att dessa till- lämpas i praktiken och leder till önskade förändringar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Vidare har SBU bl.a. i uppdrag att systematiskt identifiera, aktivt föra ut kunskap om samt utvärdera behandlingsmetoder i vården vars effekter det saknas tillräcklig kun- skap om.

Arbete med att styra med kunskap ska planeras och utföras i sam- verkan med andra berörda myndigheter. SBU ingår också i Rådet för statlig styrning med kunskap.

Inom SBU finns ett särskilt beslutsorgan som benämns Nämn- den för medicinsk och social utvärdering. Det är nämnden som har till uppgift att fastställa slutsatser i de utvärderingar som myndig- heten genomför. Nämnden ska också bidra till utvärderingarnas till- lämpbarhet för huvudmännen, vårdgivare och andra berörda.

År 2015 breddades SBU:s uppdrag till att även omfatta social- tjänstens område. Vidare fick myndigheten det samlade ansvaret för att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya metoder i hälso- och sjukvården och socialtjänsten för Rådet för statlig styrning med kun- skap samlade arbete med kunskapsstyrning. Motivet för att samla ansvaret för de vetenskapliga systematiska kunskapsöversikterna på SBU var att det, enligt regeringens bedömning, skedde dubbelarbete på Socialstyrelsen och SBU (budgetpropositionen för 2015). För- ändringen innebar en renodling av myndigheternas uppdrag. SBU tar fram de vetenskapliga systematiska kunskapsöversikterna och fakta- underlagen. Socialstyrelsen ger kunskapsstöd och rekommendation- er utifrån helhetsbedömningar.

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Förslag på vilka behandlingsmetoder eller insatser som SBU ska utvärdera kommer från många håll, som yrkesverksamma inom vår- den, myndigheter eller från SBU:s vetenskapliga råd eller nämnd. Det vanligaste skälet till att SBU genomför en utvärdering är att det finns behov av att veta om en insats är effektiv. Etiskt kontroversiella områden eller metoder som har stor betydelse för organisation och personal är också viktiga för SBU.

SBU:s rapporter

SBU:s sammanfattningar publiceras i olika rapporter. Arbetet med rapporterna bedrivs i projektform utifrån en enhetlig metodik.

De huvudsakliga rapporttyperna är ”SBU utvärderar” och ”SBU kommenterar”.

Rapporten ”SBU utvärderar” innehåller en allsidig vetenskaplig utvärdering som innefattar systematisk översikt, ekonomiska/hälso- ekonomiska beräkningar samt genomgång av sociala och etiska as- pekter. Ämnessakkunniga deltar i arbetet med stöd av medarbetare på SBU samt representanter för patienter/brukare. Rapporterna grans- kas av oberoende experter. Graden av vetenskaplig tillförlitlighet i de sammanvägda resultaten bedöms på ett systematiskt sätt och rappor- tens slutsatser godkänns av SBU:s nämnd. Exempel på rapporter är Arbetsmiljöns betydelse för artrosbesvär, Program för ungdomar med antisocial problematik inom institutionsvård och Behandling av luftvägsinfektioner hos barn med läkemedel och andra preparat – en kartläggning av systematiska översikter.

”SBU kommenterar” är korta rapporter där aktuella internatio- nella och svenska kunskapsöversikter som har betydelse även för svensk vård och omsorg kvalitetsgranskas av SBU och kommenteras ur ett svenskt perspektiv av ämnessakkunniga samt av oberoende granskare. Exempel på rapporter är Stamcellsterapi efter akut hjärt- infarkt, Utvärdering av diagnostiska strategier vid ärftlig tjocktarms- cancer och Kirurgisk simuleringsträning.

SBU sammanställer också vetenskapliga underlag till andra myn- digheter. Dessa underlag publiceras som en rapport hos SBU.

Genom SBU:s upplysningstjänst kan sjukvården och socialtjäns- ten få svar på avgränsade frågor. SBU sammanställer ett svar på vilka publicerade vetenskapliga studier som finns gällande olika insatser

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

eller åtgärder. Svaret utformas av medarbetare på SBU, vid behov med stöd av ämnessakkunnig. En systematisk kvalitetsgranskning görs inte.

En viktig del i SBU:s uppdrag är att identifiera var kunskaps- luckor finns, dvs. när det inte går att avgöra om en insats har effekt utifrån den forskning som finns. Dessa kunskapsluckor samlas i en databas på SBU:s webbplats.

Hur SBU sprider kunskap

SBU sprider sin kunskap på flera olika sätt. Rapporter och andra underlag publiceras på myndighetens webbplats. Rapporterna sprids också som nyhetsbrev. SBU samarbetar, förutom med de övriga myndigheterna, även med yrkesorganisationer och brukarorganisa- tioner.

Ett viktigt nätverk är de regionala organisationer som arbetar en- ligt SBU:s metod, det s.k. HTA-nätverket (HTA står för Health Technology Assessment). Syftet med nätverket är att, utöver strävan efter en gemensam metod vid utvärderingarna, samverka för att und- vika dubbelarbete och verka för utveckling av metodiken. SBU står för ordförande och sekreterare för nätverket.

I nätverket ingår representanter från huvudmännen men även Socialstyrelsen och TLV. Utöver det nationella nätverket finns regionala HTA-nätverk i fem sjukvårdsregioner. Medicinska utvär- deringar görs på regional nivå inom ramen för HTA-samarbetet. Dessa utvärderingar publiceras på en särskild flik på SBU:s hemsida (Regional HTA). Av SBU:s regleringsbrev för 2017 framgår att myndigheten ska fortsätta arbetet med att utveckla och stärka HTA- nätverket vad gäller stöd och utveckling. Landstingens medverkan ska främjas. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet senast den 31 januari 2018.

SBU arbetar också internationellt med HTA-nätverk. Exempelvis samverkar myndigheten med systerorganisationer i andra länder som den internationella vetenskapliga föreningen HTAi, WHO och OECD samt nätverken Cochrane Collaboration, INAHTA, EUnetHTA och EuroScan. SBU medverkar även aktivt i konferen- ser, workshops, internationella utvärderingsprojekt samt leder olika utbildningsaktiviteter.

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

EUnetHTA (European network for Health Technology Assess- ment), som nämns ovan, är ett EU-projekt som syftar till att etablera ett permanent europeiskt HTA-nätverk. Arbetet är inriktat på att utveckla praktiska verktyg för att underlätta samarbetet över lands- gränserna och undvika dubbelarbete. Syftet är bl.a. att öka genom- slaget för evidensbaserad medicin/vård.

SBU har också särskilda regeringsuppdrag inom sitt ansvars- område. Nämnas kan bl.a. att myndigheten systematiskt ska sam- manställa kunskap om arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjuk- dom. I uppdraget ska särskilt kvinnors arbetsmiljöer beaktas. SBU ska utgå från Försäkringskassans behov av ökad kunskap vid hand- läggning av arbetsskador.

SBU ska vidare utifrån myndighetens uppgifter och uppdrag, som underlag för bl.a. fördelning av forskningsmedel, redovisa och motivera vilka kunskapsbehov och kunskapsluckor som myndig- heten bedömer vara av störst strategisk betydelse. Av reglerings- brevet för 2017 framgår särskilt att SBU ska ta fram underlag till Socialstyrelsens nationella riktlinjer.4

Regeringsuppdrag om ett nationellt hälsobibliotek (2013)

SBU genomförde 2013 på uppdrag av regeringen en förstudie om förutsättningarna för att skapa ett nationellt hälsobibliotek. I rappor- ten föreslår SBU en nationell kunskapsbank på internet – ett hälso- bibliotek.5

Hälsobiblioteket ska enligt förslaget erbjuda vårdens professioner en möjlighet att snabbt kunna hitta, sovra och använda evidensbase- rat, kliniskt kunskapsunderlag, som är enkelt tillgängligt, överblick- bart och samlat sökbart på ett enda ställe. Tanken är att biblioteket ska inkludera vetenskapliga kunskapskällor, beslutsstöd, riktlinjer och vårdprogram. Det nationella hälsobiblioteket bygger på en tjänst som finns tillgänglig i Norge, där kunskapsstöd, vetenskapliga artik- lar m.m. gjorts tillgängliga för alla som har en norsk IP-adress (Helsebiblioteket.no).

4SBU, Regleringsbrev för 2017.

5Förutsättningar för ett nationellt hälsobibliotek, Förstudie, SBU, 2013.

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

Regeringen uttalade i budgetpropositionen för 2014 att frågan om ett nationellt hälsobibliotek kräver ytterligare analys. I slutbetänkan- det av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, Effektiv vård (SOU 2016:2), föreslogs att regeringen i samarbete med huvudmännen borde finansiera ett nationellt hälsobibliotek och att regeringen bör besluta om en genom- förandeorganisation för ett hälsobibliotek. Frågan bereds för närva- rande i Regeringskansliet.

6.2.3Läkemedelsverket

Av Läkemedelsverkets instruktion (2007:1205) följer att myndig- heten ansvarar för kontroll och tillsyn av läkemedel, narkotika och vissa andra produkter som står läkemedel nära. Myndigheten ansva- rar också för tillsyn av medicintekniska produkter, kosmetiska pro- dukter, tatueringsfärger och vissa varor som är avsedda för kosme- tiska och hygieniska ändamål. Kontrollen och tillsynen är till stor del lagreglerad.

Läkemedelsverket ska enligt sin instruktion svara för föreskrifter och allmänna råd i fråga om läkemedel och andra produkter som om- fattas av myndighetens kontroll eller tillsyn, svara för information inom sitt ansvarsområde till andra myndigheter och enskilda, svara för forskning på områden av betydelse för den kontroll och tillsyn som myndigheten ska bedriva, tillhandahålla producentobunden lä- kemedelsinformation till allmänheten m.m.

Genom Giftinformationscentralen har myndigheten till uppgift att lämna giftinformation och behandlingsråd till hälso- och sjuk- vården och allmänheten avseende akuta förgiftningar med läkemedel, kemikalier och andra produkter samt biologiska toxiner. Läkemedels- verket ska också bedriva utrednings- och utvecklingsverksamhet för att förbättra läkemedelsanvändningen samt verka för samordning och samverkan mellan de aktörer som är verksamma på området.

Av Läkemedelsverkets regleringsbrev framgår att myndigheten ge- nom det s.k. Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL), ska samordna och följa upp arbetet med att genomföra den nationella läkemedelsstrategin. CBL-kansliet är en del av Läkemedelsverket och ska samordna regeringens arbete med läkemedelsstrategin.

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Läkemedelsverket har uppgifter som är mer av kunskapsstöd- jande karaktär, bl.a. genom att myndigheten enligt instruktion ska svara för allmänna råd och information inom sitt ansvarsområde. Det handlar om att ge både yrkesverksamma och allmänheten kun- skapsstöd om läkemedel och angränsande frågor.

Myndigheten producerar kunskapssammanställningar, behand- lingsrekommendationer, säkerhetsinformation och svarar på enskilda frågor. Bland annat ger Läkemedelsverket ut Läkemedelsboken som på ett samlat sätt beskriver läkemedelsbehandlingar vid olika sjuk- domstillstånd.

Exempel på kunskapsstödjande uppdrag i Läkemedelsverkets regleringsbrev är uppdraget att öka kunskapen om barns läkemedel och verka för effektivare och säkrare läkemedelsanvändning till barn. Läkemedelsverket ska bl.a. kartlägga och följa upp barns läkemedels- användning, identifiera kunskapsluckor, samla befintlig kunskap i t.ex. behandlingsrekommendationer för barnsjukvården.

Ett annat uppdrag är att Läkemedelsverket i samråd med bl.a. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, E-hälsomyndigheten och Sveriges Apoteksförening kontinuerligt ska uppdatera, vidareutveckla och sprida informationen om generiskt utbyte till förskrivare, farma- ceuter och patienter.

Behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket

Läkemedelsverket utarbetar rekommendationer för läkemedels- behandling i samarbete med specialister från sjukvården och även i samverkan med andra myndigheter som Socialstyrelsen och Folk- hälsomyndigheten. Behandlingsrekommendationerna är baserade på aktuell vetenskap och klinisk erfarenhet. Ämnesvalet görs bland annat utifrån önskemål från sjukvården, nya läkemedel och vid större förändringar inom terapiområden. Behandlingsrekommenda- tionerna tas fram i två versioner, en för professionen och en om- arbetad version riktad mot allmänheten.

Läkemedelsverket uppger att de regelbundet går igenom samtliga behandlingsrekommendationer. De som bedöms vara inaktuella, främst beroende på att nya läkemedel tillkommit eller att behandlings- praxis förändrats, flyttas till ”arkivet” på webbsidan. Äldre rekommen- dationer som fortfarande bedöms vara aktuella i sitt huvudbudskap,

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

finns dock kvar på listan över rekommenderade läkemedelsbehand- lingar.

Läkemedelsverket genomför varje år ett antal expertmöten med deltagare från sjukvården. Syftet med mötena är att utarbeta rekom- mendationer för hur läkemedel bör användas i behandlingen av olika sjukdomar. Valet av vilka sjukdomar som ska tas upp görs enligt Läkemedelsverket framför allt utifrån önskemål från sjukvården. Även myndigheten själv kan ta initiativet vilket sker främst när nya läkemedel har kommit ut på marknaden.

Enligt Läkemedelsverket får myndigheten varje år regerings- uppdrag som kan ligga till grund för nya och uppdaterade behand- lingsrekommendationer. Ett exempel är regleringsbrevet 2014 där det bl.a. anges att Läkemedelsverket i samverkan med Smittskydds- institutet, ska revidera befintliga behandlingsrekommendationer, alternativt ta fram nya rekommendationer, för totalt tre infektioner som är vanligt förekommande inom öppenvården.

Cirka 60 rekommendationer finns i dag publicerade på Läke- medelsverkets hemsida och omfattar områden som borrelia, depres- sion hos vuxna och äldre, diabetes, ADHD och KOL. Utöver själva rekommendationen, som är cirka 10–15 sidor lång, publiceras även bakgrundsinformation, referenser, en PowerPoint-presentation och en sammanfattning av rekommendationen.

Läkemedelsboken

Läkemedelsboken har getts ut sedan 1977, först av Apoteket AB och sedan omregleringen av apoteksmarknaden 2009, av Läkemedels- verket. Den övergripande målsättningen med Läkemedelsboken är enligt Läkemedelsverket att ge producentoberoende information om läkemedelsbehandling vid vanliga sjukdomstillstånd. Boken innehål- ler också delar som tar upp mer övergripande aktuella aspekter på läkemedelsanvändning samt delar om regelverket inom läkemedels- området.

Regeringen gjorde en ändring av Läkemedelsverkets reglerings- brev 2009 där beslut fattades om att myndigheten fr.o.m. den 1 juli 2009 skulle få i uppdrag att tillhandahålla producentoberoende läke- medelsinformation till allmänheten. Detta skulle bl.a. ske i form av en nationell läkemedelsupplysning. Inom ramen för samma uppdrag

100

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

angavs att Läkemedelsverket även skulle ta över produktion och till- handahållande av den s.k. Läkemedelsboken.

Av Läkemedelsverkets instruktion följer som nämnts ovan att myndigheten ska tillhandahålla producentobunden läkemedelsinfor- mation till allmänheten. Utgivningen av Läkemedelsboken kan möj- ligen anses ligga inom ramen för den uppgiften.

Målgruppen för Läkemedelsboken anges främst vara specialister i allmänmedicin, läkare under specialistutbildning eller allmäntjänst- göring samt medicine och farmacie studerande, men också läkare som behöver råd vid medicinska problem utanför den egna speciali- teten.

All sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt har tidigare erhållit ett exemplar av Läkemedelsboken utan kostnad. För distributionen av boken inom de olika landstingen svarade respektive läkemedelsråd/ läkemedelskommitté. Tryckningen av boken upphörde 2014. Boken är numera en webbpublikation, som uppdateras kontinuerligt.

Läkemedelsboken finns också tillgänglig som app för mobiltele- foner och surfplattor.

Läkemedelsmonografier

En läkemedelsmonografi är Läkemedelsverkets sammanfattning och bedömning av tillgänglig dokumentation gällande säkerhet och ef- fekt. I monografierna presenterar Läkemedelsverket en sammanfatt- ning över läkemedlets effekt och säkerhet samt gör en övergripande värdering. Informationen om effekt och säkerhet samt värderingen gäller kunskapsläget vid publiceringstillfället och uppdateras inte. Monografierna anses aktuella i cirka två år och därefter arkiveras de. Till skillnad från produktresuméer och bipacksedlar finns inte läke- medelsmonografi för varje godkänt läkemedel, exempelvis inte på läkemedel som förskrivs till en mycket liten patientgrupp eller av annat skäl bedöms vara av mycket begränsat intresse. Målsättningen är att Läkemedelsverket publicerar läkemedelsmonografin i nära anslutning till godkännande av ett läkemedel. Läkemedelsverkets monografier publiceras på webbplatsen och i tidskriften Information från Läkemedelsverket.

101

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

6.2.4Folkhälsomyndigheten

Enligt sin instruktion (2013:1020) ska Folkhälsomyndigheten verka för god folkhälsa, utvärdera effekterna av metoder och strategier på folkhälsoområdet, följa hälsoläget i befolkningen och faktorer som påverkar detta. Myndigheten har i uppdrag att genom kunskapsupp- byggnad och kunskapsspridning bl.a. främja hälsa och förebygga sjuk- domar och skador. Vidare ska myndigheten svara för kunskaps- uppbyggnad inom sitt ansvarsområde och förse regeringen och statliga myndigheter med kunskaps- och beslutsunderlag inom sitt ansvarsområde.

Folkhälsomyndigheten ska också identifiera, analysera och för- medla för ansvarsområdet relevant kunskap till berörda i kommuner, landsting och andra berörda samhällssektorer.

Exempelvis ska myndigheten verka för att förskrivare, övriga be- rörda yrkesgrupper och allmänheten tillämpar de kunskaper som finns om antibiotikaresistens och annan antimikrobiell resistens.

Myndigheten har ett övergripande nationellt ansvar för befolk- ningens skydd mot smittsamma sjukdomar och samordnar smitt- skyddet på nationell nivå. Folkhälsomyndigheten tar bl.a. fram före- skrifter, rekommendationer och vägledningar till hälso- och sjuk- vårdspersonal. Syftet är att säkerställa ett effektivt smittskyddsarbete. Några av myndighetens ansvarsområden är vaccinationer, bered- skapsplanering inför utbrott av smittsamma sjukdomar samt natio- nella beredskapslager av smittskyddsläkemedel. Även det nationella arbetet med antibiotikaresistens och vårdhygien samordnas av myn- digheten.

Myndigheten har också ett forskningsuppdrag som bl.a. innebär att myndigheten får bedriva den forskning som är nödvändig för att myndighetens uppdrag på smittskyddsområdet ska kunna fullgöras.

Även i Folkhälsomyndighetens regleringsbrev återfinns uppdrag med kunskapsstyrande och kunskapsstödjande inriktning. Ett exem- pel är att myndigheten ska bygga upp och samordna arbetet med styr- ning med kunskap när det gäller främjande och förebyggande arbete för barn, unga, vuxna och äldre inom området psykisk hälsa på natio- nell nivå. Ett annat exempel är att myndigheten ska stödja utveck- lingen av ett långsiktigt hållbart kunskapsbaserat preventivt arbete inom alkohol-, narkotika-, dopnings och tobaksområdet (ANDT). Uppdraget kan bl.a. omfatta att stödja tillämpning av redan kända

102

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

och verkningsfulla metoder och arbetssätt som behöver spridas geo- grafiskt eller till fler grupper.

Folkhälsomyndigheten producerar en relativt stor mängd publi- kationer som finns tillgängliga på myndighetens hemsida. Det hand- lar om rapporter, faktablad och broschyrer om olika ämnesområden. Informationen omfattar områden som alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel (ANDTS), beredskap, hälsa och sexualitet, hälso- skydd och miljöhälsa, livsvillkor och levnadsvanor, mikrobiologi och laboratorieanalyser, smittskydd och sjukdomar, statistik och under- sökningar, tillsyn och regelverk m.m.

Överföring av uppdrag om smittskydd från Socialstyrelsen

Uppgiften att samordna, följa och utveckla smittskyddet på nationell nivå och att samordna och övervaka planläggningen av smittskyddets beredskap, övertogs från Socialstyrelsen 2015. Förändringen var ett led i arbetet med att renodla Socialstyrelsens uppdrag. Den ansvars- fördelning som tidigare hade rått var inte ändamålsenlig enligt reger- ingen då den uppfattades som otydlig ur ett verksamhetsperspektiv med stora risker för dubbelarbete. I remissyttranden både över för- slaget att bilda Folkhälsomyndigheten och över förslaget om att inrätta Rådet för statlig styrning med kunskap, ansågs det finnas en entydig uppfattning bland olika professionsföreträdare och huvud- män att ansvaret för smittskyddet borde flyttas från Socialstyrelsen till Folkhälsomyndigheten (budgetpropositionen för 2015).

I samband med ändringen av ansvarsfördelningen mellan Folk- hälsomyndigheten och Socialstyrelsen infördes också en bestämmelse i Folkhälsomyndighetens instruktion om att myndighetens arbete med kunskapsspridning ska planeras och genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att informationen till allmänheten är samordnad.

Folkhälsomyndigheten ingår i Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Av instruk- tionen följer således att myndighetens arbete med att styra med kun- skap ska planeras och genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att den statliga styrningen med kunskap är samord- nad. En hänvisning görs här till förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.

103

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

6.2.5Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är en myndighet vars främsta uppgift är att svara för tillsyn och tillståndsprövning inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Syftet med tillsynen är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Den lagstiftning som styr verksamheten är i huvudsak hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), patientsäkerhetslagen (2010:659), social- tjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

Inom ramen för IVO:s uppdrag arbetar myndigheten särskilt med att utveckla följande områden:

Analys – IVO ska regelbundet analysera och dra generella slut- satser av de brister och missförhållanden de ser i verksamheterna inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Riskbaserad tillsyn – IVO ska utveckla rutiner för att planera till- syn grundad på egen riskanalys. Riskanalysen ska baseras på iakt- tagelser från såväl den egna tillsynen som andra aktörer.

Vägledning – IVO ska inom ramen för tillsynen lämna råd och ge vägledning till verksamheterna i vård och omsorg.

Tillsynsåterföring – IVO ska återföra brett vad de ser i tillsynen. Detta för att skapa ett systematiskt lärande och för att undvika att brister och missförhållanden upprepas.

Varje år ska IVO lämna en särskild rapport till regeringen med en sammanfattande analys av arbetet med tillsyn, klagomål enligt pati- entsäkerhetslagen (2010:659) och tillståndsprövning under det gångna verksamhetsåret. Rapporten ska innehålla de viktigaste iaktta- gelserna, de åtgärder som myndigheten vidtagit med anledning av uppmärksammade brister och slutsatser av tillsynen. I rapporten ska tillsynen av verksamhet som rör hälso- och sjukvård respektive verk- samhet som rör socialtjänst och verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade redovisas separat. I redovisningen av tillsyn av verksamhet som rör hälso- och sjukvård ska prövningen av klagomål enligt patientsäkerhetslagen ingå som en

104

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

särskild del. Av regleringsbrevet för 2017 följer bl.a. att myndigheten ska utveckla en modell för att följa upp hur hälso- och sjukvårdens verksamheter sköter sin egenkontroll enligt patientsäkerhetslagen, vilket ska återredovisas i den nämnda rapporten.6

Av IVO:s instruktion framgår att myndigheten ska samverka med andra berörda myndigheter i syfte att uppnå ett effektivt kunskaps- och erfarenhetsutbyte i arbetet med tillsyn, styrning med kunskap och regelgivning.

IVO:s roll i kunskapsstyrningen har betonats genom att myndig- heten är en av de myndigheter som ingår i Rådet för statlig styrning med kunskap. I den departementspromemoria (Ds 2014:9) som före- gick bildandet av rådet anfördes att det är av vikt att de iakttagelser inspektionen gjort i samband med tillsynen kan återföras in i kun- skapsstyrningsarbetet och att en process för det saknas. IVO ansågs därför ha en viktig roll att ge Rådet för styrning med kunskap infor- mation om hur föreskrifter tillämpas i praktiken och om det finns behov av nya eller ändrade föreskrifter eller någon form av kunskaps- stöd.

6.2.6Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)

Av instruktionen för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (2007:1206) följer att myndigheten ska medverka till en ändamåls- enlig och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning och tandvård samt till en god tillgänglighet till läkemedel i samhället och en väl funge- rande apoteksmarknad.

I myndighetens uppdrag ingår att pröva vilka läkemedel som ska vara subventionerade och omfattas av högkostnadsskyddet samt att fastställa försäljningspriser. Myndigheten avgör även vilka förbruk- ningsartiklar som ska ingå i högkostnadsskyddet och fastställer pro- duktens försäljningspris.

TLV har också ett tillsynsuppdrag genom att de utövar tillsyn över de aktörer som ska följa förmånslagen, det vill säga främst landsting, läkemedelsföretag och apotek.

6 IVO ska göra en analys av myndighetens sanktionsmöjligheter. I dag har IVO inom ramen för sin tillsyn en skyldighet att, i enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659) vidta åtgär- der för att vårdgivare ska följa de bestämmelser som framgår av gällande författningar.

105

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

I myndighetens uppdrag ingår att fatta beslut om vilka tandvårds- åtgärder som ska ingå i det statliga högkostnadsskyddet för tandvård samt att fastställa referenspriser för olika tandvårdsåtgärder.

Myndigheten ska också följa och analysera utvecklingen på läke- medels-, apoteks- och tandvårdsområdena. Vidare ska myndigheten bl.a. följa upp och utvärdera sina beslut och de föreskrifter som myn- digheten beslutar och informera berörda om sin verksamhet och om sina beslut.

TLV utvärderar läkemedel som används på kliniker och publicerar hälsoekonomiska bedömningar av dessa. Hälsoekonomiska kunskaps- underlag tas fram till landstingen på efterfrågan av landstingen via en landstingsgemensam grupp, Rådet för nya terapier (NT-rådet). Hit- tills har NT-rådet efterfrågat cirka tiotalet hälsoekonomiska bedöm- ningar per år. Av TLV:s regleringsbrev för 2017 framgår bl.a. att myn- digheten har ett uppdrag kring fortsatt försöksverksamhet med hälsoekonomiska bedömningar av medicintekniska produkter samt ett uppdrag kring hälsoekonomiska bedömningar av läkemedel som an- vänds inom slutenvården.

TLV publicerar en handbok om tandvårdsstödet där TLV:s före- skrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd presenteras på ett mer lättillgängligt sätt, oftast med kliniska exempel. Därutöver har myndigheten tagit fram ett webbaserat kunskapsstöd, KUSP för dem som arbetar i tandvården. KUSP är tänkt att fungera som ett hjälpmedel för att förenkla den kliniska vardagen. I KUSP går det att söka i föreskriften om statligt tandvårdsstöd, handbok om tandvårds- stödet och läsa besvarade frågor från tandvården.

6.2.7E-hälsomyndigheten

E-hälsomyndigheten ansvarar enligt sin instruktion (2013:1031) för register och it-funktioner som öppenvårdsapotek och vårdgivare behöver ha tillgång till för en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelshantering. I myndighetens uppdrag ingår också att sam- ordna regeringens satsningar på e-hälsa samt övergripande följa ut- vecklingen på e-hälsoområdet.

Myndigheten har bl.a. ett särskilt ansvar för de register som anges i lagen (1996:1156) om receptregister och lagen (2005:258) om läke- medelsförteckning samt utfärda intyg om tillstånd för den som vill

106

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument. Myndigheten ska också förvalta, framställa och tillhandahålla nationell läkemedels- statistik, ansvara för ett nationellt register över elektroniska recept för djur, ansvara för ett nationellt produkt- och artikelregister över läkemedel, förbrukningsartiklar och livsmedel som ingår i högkost- nadsskyddet samt ansvara för ett nationellt register över sortiments- och leveransinformation avseende dosdispenserade läkemedel.

E-hälsomyndigheten har också ett kunskapsstödjande uppdrag. Enligt instruktionen ska myndigheten tillhandahålla ett elektroniskt expertstöd till öppenvårdsapoteken i syfte att öka säkerheten vid expediering av läkemedelsrecept. Det system som tillhandahålls heter EES och är att kategoriseras som ett beslutsstöd. EES vänder sig i dag endast till apoteksmarknaden och finns tillgängligt på mer än 95 procent av apoteken i Sverige. Därutöver har myndigheten, 2016, i EES integrerat den interaktionskälla för läkemedel som i dag används i hälso- och sjukvården (Sfinx). Genom att tillgängliggöra Sfinx även på apotek finns tillgång till samma kunskapskällor genom hela läkemedelskedjan, dvs. från förskrivningstillfället till expedie- ring av receptet på apotek. EES beskrivs i kapitel 10.

Myndigheten erbjuder även ett beslutsstöd som heter Min för- skrivning. Förskrivare av läkemedel kan med stöd av receptregister- lagen ta del av den egna statistiken över sin läkemedelsförskrivning. En verksamhetschef kan vidare exempelvis följa upp förskrivnings- mönster på den egna kliniken. Genom tjänsten kan bl.a. information erhållas om förskrivningsvolym per anatomisk huvudgrupp, flest förskrivna doser per substansgrupp, köns- och åldersfördelning över de patienter som fått förskrivna recept, total förskrivningsvolym av antibiotika och antalet potentiellt olämpliga förskrivningar till patien- ter över 75 år m.m.

6.2.8Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte)

Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) har enligt sin instruktion (2007:1431) i uppdrag att finansiera och utvärdera forsk- ning inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Resultaten av forsk- ning finansierad av Forte ska ligga till grund för behovs- och problem- analyser, kunskapssammanställning och beslutsunderlag. Forte bidrar

107

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

även genom att stödja implementering och användning av forskning i praktik.

Forte förmedlar varje år cirka 550 miljoner kronor till olika forsk- ningsprojekt. Det kan vara frågan om enskilda projektbidrag till sats- ningar för att bygga upp forskningsmiljöer. Forte fördelar också pengar med syfte att stimulera forskningssamarbeten inom EU och i övriga världen.

I myndighetens regleringsbrev återfinns ett antal uppdrag rörande särskilda områden som myndigheten ska utvärdera eller bedriva forsk- ning i. Bl.a. ska myndigheten genomföra ett program för långsiktigt tvärvetenskapligt forskningsstöd inom områdena ANDTS (alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel). Forte ska också stödja långsiktig forskning inom äldreområdet liksom fördela medel till verksamhets- nära forskning inom området psykosociala insatser för personer med omfattande och komplicerad psykiatrisk problematik.

6.2.9Myndigheten för delaktighet

Myndigheten för delaktighet (MFD) ska enligt instruktionen (2014:134) främja ett systematiskt och effektivt genomförande av funktionshinderspolitiken på alla nivåer i samhället. I instruktionen betonas bl.a. särskilt att myndigheten ska ta fram metoder, rikt- linjer och vägledningar till stöd för arbetet med tillgänglighet och delaktighet. Vidare ska myndigheten följa och initiera forskning inom sitt verksamhetsområde. MFD arbetar även med innovationer och standardisering som rör områdena delaktighet, tillgänglighet, universell utformning, välfärdsteknologi, miljö, levnadsvillkor och rättigheter för personer med funktionsnedsättning. Myndigheten arbetar också med att följa upp, utvärdera och analysera utveck- lingen inom funktionshinderspolitiken.

Vid myndigheten finns ett kunskapsråd som bl.a. ska identifiera och lämna förslag på lämpliga områden för uppföljning och analys och bistå myndigheten med kunskap och erfarenhet i frågor som avser rättigheter för personer med funktionsnedsättning och genom- förandet av funktionshinderspolitiken. I rådet finns bl.a. företrädare från intresseorganisationer och näringsliv samt personer med veten- skaplig erfarenhet.

108

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Myndigheten har också ett antal regeringsuppdrag. I reglerings- brevet för 2017 följer bl.a. att myndigheten i samråd med Social- styrelsen, Vinnova och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ska fortsätta utveckla sitt arbete med teknik och innovationer som stöd för ökad trygghet, delaktighet och självbestämmande för per- soner med kognitiv nedsättning (bl.a. personer med demenssjuk- dom). Myndigheten ska också fortsätta ta fram och sprida inform- ation till kommunerna om användning och implementering av digital teknik samt digitala trygghets- och servicetjänster inom socialtjänst och hemsjukvård.

6.2.10Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

Av instruktionen (2010:1385) för Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys (Vårdanalys) framgår att myndigheten ur ett patient-, brukar-, och medborgarperspektiv ska följa upp och analysera verk- samheter och förhållanden inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg.

Myndigheten ska följa upp och analysera vårdens och omsorgens funktionssätt, effektivitetsgranska statliga åtaganden och verksam- heter, samt (inom ramen för sitt verksamhetsområde) bistå reger- ingen med underlag och rekommendationer för effektivisering av statlig verksamhet och styrning.

Vårdanalys har också till uppgift att utvärdera sådan information om vården och omsorgen som lämnas till den enskilde gällande in- formationens innehåll, kvalitet, ändamålsenlighet och tillgänglighet. Myndigheten ska bistå med utvärderingar och uppföljningar av stat- liga reformer och initiativ samt bedriva omvärldsbevakning och göra internationella jämförelser.

Patient- och brukarperspektivet ska bl.a. tillgodoses genom det patient- och brukarråd som finns vid myndigheten. Av instruktionen framgår att rådet särskilt ska identifiera och lämna förslag på lämp- liga områden för analys och granskning bistå i arbetet med att identi- fiera patienters, brukares och medborgares behov av information.

I rådet ingår företrädare för patientnämnder, patientföreningar och brukarorganisationer. Rådet utses för en bestämd tid och längst tre år.

Myndigheten har årligen deltagit i en internationell undersökning om hälso- och sjukvården, den s.k. International Health Policy

109

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

Survey. Undersökningen genomförs samtidigt i tio ytterligare länder bl.a. med syfte att utgöra ett underlag för en internationell jämfö- relse mellan länder. Vårdanalys ska genomföra undersökningen och svara för databearbetning och analyser utifrån de svenska resultaten.

Sedan 2014 har myndigheten publicerat cirka 50 rapporter och promemorior inom flera olika områden. Uppdrag som kan nämnas är uppdraget om att göra en fördjupad analys av förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård. Primärvårdens funktionssätt analyserades utifrån befintlig data och kunskap och berörde bland annat primärvårdens uppdrag, dimensionering, bemannings- och kompetensförsörjning, ersättningssystem, styrsystemets samlade kon- tinuitet etc. Uppdraget redovisade i rapporten En primär angelägenhet

– kunskapsunderlag för en stärkt primärvård med patienten i centrum. Vårdanalys har vidare följt upp implementeringen av patientlagen (Lag utan genomslag – utvärdering av patientlagen 2014–2017) samt tagit fram ett diskussionsunderlag om chefers syn på förbättrings-

arbete i hälso- och sjukvården (PM 2016:3).

Vårdanalys har tidigare tagit fram rapporter där man utvärderat regeringens handlingsplan för psykisk ohälsa och följt upp Social- styrelsens nationella riktlinjers effekter ur ett patientperspektiv.

6.3SOS Alarm Sverige AB

SOS Alarm Sverige AB är ett bolag som ägs till 50 procent av staten (genom Näringsdepartementet) och till 50 procent av de svenska kommunerna och landstingen via SKL Företag AB. SOS Alarms huvuduppgift är att svara för nödnumret 112. Andra viktiga samhälls- tjänster är utalarmering av kommunal räddningstjänst samt priorite- ring och dirigering av ambulansuppdrag, tjänsten Viktigt Meddelande till Allmänheten (VMA) samt informationsnumret 113 13. Företaget har även en viktig roll i samhällets krisberedskap.

Utöver detta erbjuder SOS Alarm säkerhetstjänster som t.ex. mottagning av brand-, inbrotts-, drift- och personlarm. Dessutom tillhandahåller bolaget jourteletjänster som kommunal felanmälan och tjänster som krisjour för organisationer och företag samt för- medling av händelseinformation.

På uppdrag av staten ansvarar SOS Alarm för upprätthållandet av larmnumret 112. Detta regleras i ett alarmeringsavtal mellan staten

110

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

och SOS Alarm. Tillsynsmyndighet för SOS Alarm är Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB). Utöver ett huvudkontor finns 15 SOS-centraler på 14 orter i Sverige samt ett dotterbolag som heter YouCall Sverige AB.

Syftet med avtalet mellan staten och SOS Alarm är att säkerställa en effektiv alarmeringstjänst och skapa möjligheter att tillkalla eller komma i förbindelse med polis, statlig och kommunal räddnings- tjänst samt ambulans. Genom alarmeringsavtalet säkerställs bl.a. SOS-tjänsten. SOS-tjänsten innefattar att svara på nödnumret 112, genomföra en primär intervju där SOS-operatören bedömer behovet av hjälp och den ungefärliga lokaliseringen för hjälpinsatsen, fast- ställa vem som ska ansvara för att lämna den hjälp som behövs samt vidarekoppla samtalet till ansvarigt hjälporgan.7 Ett annat syfte med avtalet är att möjliggöra en samordning av alarmeringstjänsten. I alarmeringsavtalet anges att samtliga hjälporgan ska kunna träffa egna avtal med SOS Alarm när det gäller utalarmering av hjälp- resurser. De flesta av landstingen och kommunerna har i dag avtal med SOS Alarm om detta. Polis och statlig räddningstjänst hante- rar själva utalarmering av sina hjälpresurser. SOS Alarm utför även en del uppgifter inom ramen för samhällets krisberedskap. Även sådana uppgifter regleras i alarmeringsavtalet.

Lagbestämmelser om alarmering finns bl.a. i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), polislagen (1984:387), lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation och lagen (1981:1104) om verksamheten hos vissa regionala alarmerings- centraler.

Medicinskt index

I SOS Alarms uppdrag enligt avtal med huvuddelen av landstingen, ligger bl.a. att prioritera vårdärenden utifrån olika angelägenhetsgra- der. SOS-operatören har därför tillgång till ett stödsystem som heter Medicinskt index. Prioriteringen utgår från den hjälpsökandes symp-

7 SOS Alarms roll kan se olika ut beroende på hur avtalen med landstingen är utformade. Ibland larmar SOS också ut hjälporganet, ibland genomför de bara en första grovsortering – t.ex. när de konstaterar att ärendet gäller polisen – och kopplar sedan vidare. Vissa landsting vill bedöma sjukvårdsärendena själva och har egna anställda sjuksköterskor som svarar för denna del (uppgifter från utredningen Ju 2016:03).

111

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

tom och är integrerat i SOS Alarms datasystem och uppdateras regel- bundet. Indexet har sedan 1997 använts som bedömningsunderlag. Det medicinska indexet kan även anpassas till lokala riktlinjer.8

Medicinskt index utvecklades i USA under 1980-talet. Den första upplagan av Medicinskt index var en produkt där Svenska Läkaresäll- skapet i samarbete med SOS Alarm vidareutvecklat en norsk utgåva, som kom 1994.9

Enligt SOS Alarm kräver flera landsting att prioriteringen ska anpassas till deras respektive vårdkedjor som finns för till exempel stroke, hjärtinfarkt och trauma. Därutöver har varje landsting ex- empelvis behandlingsriktlinjer, som anses kunna beröra prioritering och handläggning av ärendena.

Sedan 2014 pågår ett projekt inom SOS Alarm för att utreda om beslutsstödet inom ambulans- och akutvården, RETTS, som i dag används av samtliga landsting och ambulansorganisationer i Sverige men även i Norge, kan anpassas och tillämpas för akut vårdbedöm- ning på telefon. Ett huvudsyfte som anges är att SOS Alarm vill kunna använda samma terminologi som övriga delar av akutsjuk- vården för att öka patientsäkerheten. Ett annat syfte enligt SOS Alarm är att uppdatera det nuvarande stödet Medicinskt index så att det blir mer funktionellt, effektivt och patientsäkert.10

6.4Regeringens initiativ till att renodla och samla kunskapsstyrningen

6.4.1Rådet för statlig styrning med kunskap

Från den 1 juli 2015 gäller förordningen (SFS 2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Av förordningen följer att myndighetscheferna för E-hälsomyndig-

8Region Västmanland och Region Uppsala sköter själva bedömning, prioritering och dirigering av sjukvårdsärenden på 112 och har utvecklat ett eget beslutsstöd. Beslutsstödet anses av de två landstingen bl.a. vara lättare att länka samman med övriga vårdkedjan och kan integreras i lands- tingens forsknings- och utvecklingsarbete. De två landstingen övertog dirigeringen av ambulans- trafiken i maj 2015.

9Svenskt index för akutmedicinsk Larmmottagning (Vol. 2), SOS Alarm, 2001.

10RETTS står för Rapid Emergency Triage and Treatment System och är ett beslutsstöd som i dag används av ett flertal landsting inom akutsjukvården. Systemet infördes på Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2005 och bygger på fem vitalparametrar (luftväg, andning, cirkulation, vakenhet och kroppstemperatur). Utvecklingen av RETTS bedrivs av ett företag som heter Predicare.

112

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

heten, Folkhälsomyndigheten, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, Inspektionen för vård och omsorg, Läkemedelsverket, Myndigheten för delaktighet, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering och Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket ska samverka i ett rådgivande organ för att utveckla den statliga styrningen med kunskap, Rådet för statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst (Rådet). Ord- förande är Socialstyrelsens generaldirektör. Syftet med Rådet är att myndigheternas styrning ska vara samordnad, effektiv och behovs- anpassad och till stöd för huvudmän och professionen.

Av förordningen följer också att representanter från huvud- männen ska ingå i ett rådgivande organ, Huvudmannagruppen för behovsanpassad styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Huvudmannagruppen ska informera Rådet om be- hov av statlig styrning med kunskap och består av tio företrädare för kommunerna och sex företrädare för landsting. Ledamöterna utses av regeringen på förslag av SKL och utgörs av politiker.

Bakgrund till Rådets bildande

I maj 2012 överlämnade Statens vård- och omsorgsutredning sitt slutbetänkande Gör det enklare (SOU 2012:33) till regeringen.

Utredaren hade i uppdrag att se över hur staten genom sina myn- digheter på ett bättre sätt skulle kunna verka för ett effektivt och långsiktigt hållbart vård- och omsorgssystem, med fokus på hälso- främjande och förebyggande insatser.

I uppdraget ingick bl.a. att beskriva den rådande myndighetsstruk- turen och se över ansvarsfördelningen mellan myndigheterna samt lämna förslag som tydliggör ansvarsfördelningen och undanröjer eventuella överlappningar. I uppdraget ingick särskilt att analysera Socialstyrelsens roll och funktionalitet i vård- och omsorgssystemet samt se över den kunskapsstyrning, forskningsfinansiering och kun- skapsgenerering som myndigheterna bedriver och vid behov lämna förslag som samordnar myndigheternas arbete inom området. Förslag skulle också lämnas på hur myndighetsstrukturen kan effektviseras.

I direktiven framhölls att myndigheterna bör utveckla formerna för samverkan när det gäller framtagning av kunskapsunderlag och rekommendationer, kommunikation och spridning av resultaten och

113

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

systematisk uppföljning och utvärdering av effekterna av kunskaps- styrningen. Därutöver framhölls att den kunskapsstyrning som myn- digheterna inom vård- och omsorgssystemet bedriver i form av exempelvis riktlinjearbete, ska praktiseras i de kommunala och lands- tingskommunala verksamheterna. Även om genomförandeansvaret vilar på huvudmännen, tar myndigheterna ibland initiativ till eller får i uppdrag av regeringen att driva aktiviteter och satsningar på regional och lokal nivå för att bidra till att genomförandet sker. På detta sätt ansågs rollfördelningen mellan staten och huvudmännen bli otydlig, samtidigt som förutsättningarna för ansvarsutkrävande försvåras, exempelvis i fall där efterlevnaden av regelverk och riktlinjer brister.

I direktiven fastslogs även att huvudmännen har ansvaret för att regelverk och riktlinjer efterlevs inom vård- och omsorgssystemet, men att de statliga myndigheterna ska stödja huvudmännen i arbe- tet. Som ett led i detta borde därför utredaren klargöra ansvaret för att säkerställa efterlevnaden av regelverk och riktlinjer på området men att en grundläggande utgångspunkt i uppdraget är att rådande ansvarsfördelning mellan staten och huvudmännen ska vara oför- ändrad.11

I betänkandet Gör det enklare! (SOU 2012:33) anfördes att allt fler frågor inom vård- och omsorgssektorn kommer att kräva sam- arbete på nationell nivå. En samordning och ökad tydlighet kring statens kunskapsstyrning framhölls som en nyckelfråga för att klara de kommande utmaningarna inom vården. Den då gällande myndig- hetsstrukturen, där flera olika myndigheter utarbetar kunskapsstöd inom sitt sakområde, ansågs bromsa utvecklingen av samlade under- lag som integrerar olika perspektiv. Det stora antalet myndigheter ansågs bidra till att kunskapsstödet till sektorn var splittrat och otyd- ligt, vilket leder till att verksamheterna inte får det behovsanpassade och användarvänliga stöd de behöver. Vad gäller råd och riktlinjer behövde dessa, enligt utredningen, tas fram och uppdateras snabbare med utgångspunkt från de frågor som uppstår i det praktiska arbetet.

Som en lösning på ovanstående problem föreslog utredningen en ny myndighetsstruktur med fyra nya myndigheter; en kunskaps- myndighet med samlat ansvar för alla typer av kunskapsstöd till vården och omsorgen, en inspektionsmyndighet med samlat ansvar för tillstånd, legitimationer, godkännanden och tillsyn, en myndig-

11 Dir. 2011:4.

114

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

het som förvaltar och utvecklar sektorns it- och kommunikations- lösningar samt en myndighet som följer den övergripande utveck- lingen av hälsa, funktionshinderfrågor, vård och omsorg. Enligt utredningen skulle förslaget, om det genomfördes, ge en långsiktigt hållbar statlig struktur som kunde svara mot verksamheternas be- hov och efterfrågan.

Kunskapsmyndigheten skulle enligt utredningen ha ansvar för:

Vetenskapliga underlag

Expertbedömningar

Riktlinjer/rekommendationer avstämda med huvudmännen

Prioriteringsbeslut enligt de regler som i dag styr TLV:s arbete

Statens kompetensbehov, utbildning och forskning

Samordning ANDT-frågor12

Föreskrifter inom hälsa, vård och omsorg.

Kunskapsmyndighetens ansvar skulle vara att bidra till sektorns ut- vecklingsarbete, genom stöd till framtagande och spridning av kun- skap.

I den föreslagna Kunskapsmyndigheten skulle ett nytt instruk- tionsreglerat råd inrättas, Rådet för nationella riktlinjer. Rådet skulle bestå av företrädare för kommuner och landsting och ha i uppdrag att besluta om vilka riktlinjer som ska tas fram och även fastställa deras slutsatser. Nämnden skulle bestå av ledamöter från såväl huvudmän- nen som den nya myndigheten.

En samlad kunskapsstyrning – Ds 2014:9

Förslagen i betänkandet Gör det enklare! genomfördes endast i vissa delar och regeringen valde att under åren 2013–2014 åter utreda frå- gan om en samordnad statlig kunskapsstyrning (Ds 2014:9, En sam- lad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst).

Utredningen resulterade i ett förslag om att inrätta ett strategiskt råd med Socialstyrelsen som ordförande och där andra vårdmyndig-

12 ANDT står för alkohol, narkotika, dopning och tobak.

115

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

heter skulle ingå. I promemorian framhölls några centrala perspektiv som ansågs behöva genomsyra den statliga kunskapsstyrningen. Styrningen måste vara anpassad till patienters och brukares behov samt till professionernas och huvudmännens behov. Eftersom indi- vider kan ha sammansatta behov ansågs att sambanden mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst behövde lyftas fram och onödiga grän- ser mellan verksamheterna tas bort.

Förslagen i promemorian behandlades efter remissbehandling i budgetpropositionen för 2015 och genomfördes i allt väsentligt. Med statlig kunskapsstyrning avsåg regeringen föreskrifter och olika for- mer av kunskapsstöd som statliga myndigheter tar fram och som riktar sig till huvudmän och olika professioner inom verksamheterna. Enligt regeringen kräver en effektiv kunskapsstyrning en fungerande samverkan mellan många aktörer på den nationella, regionala och lokala nivån. Viktiga utgångspunkter för regeringen var bl.a. att upp- draget till de statliga myndigheter som har centrala roller inom kun- skapsstyrning tydliggörs och att samverkan mellan myndigheterna formaliseras.

För att åstadkomma detta ansåg regeringen att det ovan beskrivna Rådet för statlig styrning med kunskap skulle inrättas med till- hörande huvudmannagrupp med förtroendevalada från landsting och kommuner.

Enligt regeringen är rådet ett strategiskt råd utan operativt ansvar och utan egen beslutsrätt som ger myndigheterna möjligheter att gemensamt diskutera strategiska frågor av betydelse för en effektiv och samstämd statlig kunskapsstyrning. Detta ansågs särskilt viktigt då flera myndigheter ger rekommendationer och kunskapsstöd som riktar sig mot samma målgrupp och för närliggande områden. Som exempel framhölls bl.a. samstämda rekommendationer gällande läke- medelsterapi.

En viktig komponent för regeringen i initiativet till en förstärkt statlig kunskapsstyrning var att lyfta fram Socialstyrelsen som ett nav för den statliga kunskapsstyrningen. Detta bl.a. genom att låta Social- styrelsens generaldirektör leda rådets arbete. Socialstyrelsen föreslogs också bli utgivande myndighet för de deltagande myndigheternas ge- mensamma författningssamling.

Genom justeringar av Socialstyrelsens uppdrag var avsikten att skapa en tydlig, utvecklingsinriktad kunskapsmyndighet med expert- kompetens för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Enligt reger-

116

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

ingen behövde myndighetens stabsliknande roll också förtydligas. Förtydligandena i Socialstyrelsens roll innebar att arbetssättet på myndigheten kommer att påverkas. Regeringen såg det som angelä- get att Socialstyrelsen utvecklar kunskapsstöd som grundas på hel- hetsbedömningar av kunskapsläget vilka vilar både på en vetenskap- lig bas och med verksamhetsnära kunskap från praktik och klinisk erfarenhet.13

Enligt regeringen kräver Socialstyrelsens nya centrala roll för kun- skapsstyrning att myndighetens uppdrag renodlas och utvecklas. Ett led i renodlingen var att samla ansvaret för att ta fram vetenskapliga systematiska kunskapsöversikter för både hälso- och sjukvård och socialtjänst på SBU. Ett annat led i renodlingen var att överföra ansva- ret för smittskyddet på nationell nivå till Folkhälsomyndigheten. För- ändringarna aktualiserade enligt regeringen en omprövning av Social- styrelsens nuvarande processer och verksamhetsmodeller avseende olika former av kunskapsstöd inkluderande de nationella riktlinjerna.

Avsikten med rådet och hur rådets arbete ska utföras regleras i förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. I förordningen framhålls i 1 § att styrningen med kunskap ska bidra till att målen i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och socialtjänstlagen (2001:453) uppfylls. I 2 § anges att styrningen med kunskap sker genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med veten- skap och beprövad erfarenhet.

Varje myndighet som ingår i rådet har angivet i sin instruktion att de ska samverka i enlighet med förordningen om statlig styr- ning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Arbetet inom Rådet för statlig styrning med kunskap och Huvudmannagruppen

Rådet för statlig styrning med kunskap har verkat sedan juli 2015. Under det första verksamhetsåret fokuserade rådet på att etablera arbetsformer för de rådgivande organen och påbörja myndighets-

13 Budgetpropositionen för 2015.

117

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

övergripande samverkan på ett flertal områden för att effektivisera den statliga styrningen med kunskap.

Under 2016 har rådet arbetat med att utveckla sin samverkan. Bl.a. har rådet tagit fram en tydligare beskrivning för hur de nio myndig- heterna genom sina olika roller och uppdrag tillsammans verkar för en god hälsa, vård och omsorg. Rådets myndigheter enades även under året om en övergripande målstruktur och aktiviteter för rådets arbete efter dialog med huvudmannagruppen samt företrädare för patient- och brukarorganisationer och professionerna.

Under året har även en gemensam modell för statlig styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst utarbetats. Modellen beskriver hur myndigheterna inom rådet genom sina olika roller och uppdrag tillsammans verkar för en god hälsa, vård och omsorg. Mo- dellen beskriver därmed myndigheternas respektive roller men är även tänkt att vara ett verktyg för dialog med andra aktörer och som ut- gångspunkt för hur myndigheternas arbete kopplar till övriga aktörer.

Under 2016 har rådet vidare arbetat med att utveckla arbets- formerna för gemensam prioritering, planering och analyser. Ett exempel är den gemensamma omvärldsanalys som rådets myndigheter genomförde våren 2016.

Andra pågående uppdrag är arbetet med att öka sökbarheten av myndigheternas kunskapsstöd och författningar genom gemensam metadatamärkning. Rådet arbetar också med att stärka patient- och brukardelaktigheten. Inom specifika sakområden pågår gemensamma projekt inom området välfärdsteknologi och psykisk ohälsa äldre.

Huvudmannagruppen presenterade i början av 2016 en priorite- ringsordning för övergripande områden där de identifierat behov av att stärka den statliga styrningen med kunskap. Evidensbaserad prak- tik för att stödja socialtjänsten fick högsta prioritet följt av folkhälsa och därefter hälso- och sjukvård. Bedömningen är att det inom soci- altjänsten finns störst behov och störst nyttoeffekt av förstärkt kun- skapsstyrning.

För 2017 har rådet och huvudmannagruppen gemensamt identi- fierat att ett viktigt fokusområde blir att gemensamt stärka samver- kan i de olika strukturerna för den statliga kunskapsstyrningen. En del i detta blir att stärka samverkan mellan myndigheternas arbete med existerande strukturer regionalt och lokalt. Hit hör de region- ala stödstrukturerna för socialtjänst samt pågående arbete med en samlad struktur för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården.

118

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Under 2017 kommer rådet och huvudmannagruppen arbeta för att stärka samverkan mellan myndigheternas arbete och mellan de regio- nala och lokala strukturerna för att bidra till en jämställd och jämlik vård och omsorg. Andra utvecklingsområden för myndigheterna i rådet blir att fortsätta utveckla den gemensamma omvärldsanalysen och arbetssätt för att stärka samverkan, t.ex. genom att utveckla for- mer för koordinerad verksamhetsplanering.

Statskontorets första utvärdering av arbetet i rådet

Statskontoret har regeringens uppdrag att utvärdera om syftet enligt förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst uppnås och om innehållet i myndigheternas arbete med att styra med kunskap motsvarar syftet. I utvärderingen ska bl.a. resultaten av förändringarna på regional och lokal nivå belysas liksom hur berörda myndigheter effektivare kan utföra sina uppgifter beträffande styrning med kunskap.

Statskontoret avlämnade en delrapport till regeringen i april 2016. En slutrapport ska lämnas senast den 1 november 2018. Enligt Stats- kontoret har myndigheterna i rådet vidtagit relevanta åtgärder, även om det är för tidigt att utläsa konkreta resultat. Dock pekar man på att samverkan står inför utmaningar som kräver att myndigheterna gör strategiska ställningstaganden framöver. Ett exempel som anges är att arbetet med att anpassa kunskapsstyrningen till mottagarnas behov fortfarande är i ett inledande skede.

Vidare krävs enligt Statskontoret förhållandevis stora förändringar i myndigheternas arbete om kunskapsstyrningen ska kunna anpassas till de behov som finns inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten och för att vara ett verkligt stöd i arbetet med evidensbaserad praktik. Bl.a. anges att det fordras ett perspektivskifte från myndigheterna som ger professionerna mer utrymme. Ett så kallat uppifrån-och-ner- perspektiv måste enligt Statskontoret bytas mot dialog. Annars finns det enligt myndigheten en risk för att kunskapsstödet inte blir något stöd för professionerna, vilket i sin tur innebär att den statliga styr- ningen inte får något reellt genomslag.

Enligt Statskontoret känner sig alla ingående myndigheter inte lika berörda av uppdraget. Vidare finns det heller inte en tidigare upp- arbetad samverkan att falla tillbaka på. Omständigheten att samver-

119

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

kan är reglerad i förordning anses dock ge myndigheterna förutsätt- ningar. Samtidigt anser Statskontoret att myndigheterna behöver identifiera de viktigaste frågorna för att kunskapsstyrningen ska mot- svara målen och vara ett stöd för verksamheterna.

Statskontoret anser att de berörda myndigheterna ännu inte har funnit sina respektive roller sedan Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fick ett samlat ansvar för de veten- skapliga kunskapsöversikterna. Exempelvis anges att den samver- kan som behövs mellan Socialstyrelsen och SBU vid utformandet av nationella riktlinjer inte fungerat helt tillfredställande. Därmed finns risk för att arbetet med nationella riktlinjer inte effektiviseras i den utsträckning som är tänkt.

I rapporten föreslår Statskontoret att myndigheterna som sam- verkar i rådet:

utarbetar en strategi som pekar ut vilka prioriteringar rådet ska göra och hur de myndigheter som endast omfattas av delar av kunskapsstyrningen bäst kan bidra till arbetet,

prioriterar att inhämta kunskap från lokal nivå och systematisera den beprövade erfarenheten för att peka ut bästa tillgängliga kunskap,

tar ställning till hur en framtida webbplats kan finansieras,

finner former för ett fungerande samarbete i arbetet med kun- skapsöversikter som utgår från SBU:s samlade ansvar,

säkerställer att de, oavsett hur de väljer att organisera rådets arbe- te, tar hänsyn till sambanden mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Avslutningsvis framhåller Statskontoret att regeringen behöver beakta förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst när regleringsbrev och särskilda uppdrag utformas så att myndigheterna i rådet styrs på ett konsekvent sätt.14

14 Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2016:15, Statskontoret 2016.

120

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

6.5Kunskapsstödjande dokument utgivna av myndigheterna

6.5.1Kartläggning inom ramen för

Rådet för statlig styrning med kunskap

Som har framgått ovan är myndigheterna ansvariga för olika kun- skapsstödjande och kunskapsstyrande dokument och underlag.

Inom ramen för arbetet i Rådet för statlig styrning med kunskap har en sammanställning gjorts av de deltagande myndigheternas kun- skapsstödjande produkter.15 Bedömningen var att myndigheternas samlade rapportmängd förmodligen utgörs av flera tusen publikatio- ner. En översiktlig sammanställning över rapporter publicerade av myndigheterna under 2015 ger följande resultat:

Socialstyrelsen: 327

Folkhälsomyndigheten: 97

SBU: cirka 75

Läkemedelsverket: 75

Myndigheten för delaktighet: 15

IVO: 12 (underlag för val av kunskapsprodukter)

TLV: 11

Forte: 6

E-hälsomyndigheten: 1

Kartläggningen visade att myndigheterna dels behöver utveckla sök- barheten för redan framtagen kunskap, dels utmönstra inaktuell kun- skap. Att utveckla tjänster utifrån målgruppernas behov ansågs också vara en central utvecklingsfråga.

En uppdelning av publikationerna gjordes också utifrån produkt- kategorier. Tre kategorier användes; styrande, vägledande (med re- kommendationer) och stödjande (utan rekommendationer).

15 Rådet för statlig styrning med kunskap. Förslag för utvecklad kunskapsstyrning – slutrappor- tering från arbetsgruppen till Rådet.

121

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet		SOU 2017:48

Källa: Rådet för statlig styrning med kunskap. Förslag för utvecklad kunskapsstyrning – slutrapporte- ring från arbetsgruppen till Rådet.

Ett annat konstaterande var att det är tydligt att myndigheterna tar fram produkter och tjänster som innehåller rekommendationer, men att dessa benämns på delvis olika sätt.

Myndigheterna bedöms bl.a. ha skilda tillvägagångssätt när det gäller allmänna råd och att rekommendationer utvecklas på olika sätt inom respektive myndighet. I publikationerna används ord som

”bör” (allmänna råd, nationella riktlinjer och rekommendationer) och ”kan” (nationella riktlinjer och rekommendationer). Även andra uttryckssätt förekommer. I vissa fall bedömdes rekommendatio- nerna närmast vara underförstådda ”bör” och ”kan”.

Gränsen mellan regelgivning i form av allmänna råd och rekom- mendationer i andra former av kunskapsstöd bedömdes som otyd- lig. Exempelvis har begreppet vägledningar olika innebörd på olika myndigheter. På Läkemedelsverket används begreppet vägledning för att beskriva och tolka innehållet i en författning. Socialstyrel- sens tidigare vägledningar ansågs däremot kunna jämföras med det som nu benämns som kunskapsstöd med rekommendationer. Ett annat begrepp som används på olika sätt är riktlinjer. Både Social- styrelsen och Myndigheten för delaktighet använder begreppet, men med helt olika innebörd. Vidare används ”behandlingsrekommenda- tioner” av flera andra nationella aktörer än Läkemedelsverket, likaså

122

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

förekommer termen ”läkemedelsrekommendation” ibland men med oklar innebörd.

Utöver skillnader i användningen av olika begrepp ansågs myn- digheterna ofta ha svårigheter med att definiera syftet med sina tjänster och produkter och att syftet ofta är brett. Vidare bedöm- des det ofta saknas systematik för förvaltning och uppdatering av kunskapsdokument.

En utmaning för rådets myndigheter, och som lyfts fram i kart- läggningen, är avsaknaden av systematik runt uppföljningen av kun- skapsstöden. Enligt kartläggningen saknas det i de flesta fall en upp- följning av om kunskapen har använts och fått genomslag. Oftast mäter myndigheterna inte eventuella effekter av rekommendationer- na. I kartläggningen konstateras också att myndigheterna arbetar på olika sätt när det gäller att stödja implementering av den kunskap som har tagits fram. Det anses också finnas en avsaknad av gemen- sam metodik och strategi för implementeringen.

I kartläggningen görs en genomgång kring inom vilka sakområden myndigheternas produkter återfinns. På de områden där de flesta av rådets myndigheter är involverade finns ofta liknande kunskaps- underlag från ett flertal andra aktörer (patientföreningar, speciali- tetsföreningar, läkemedelsbolag, SKL, landstingen). Områden med få statliga aktörer har ofta också ett begränsat utbud av kunskaps- underlag från andra aktörer. Enligt rapporten finns det en risk för att områden där det finns behov av vetenskapliga underlag inte blir tillgodosedda. En tendens finns att myndigheterna ger ut kunskaps- stöd på områden där det redan finns vetenskapliga underlag av hög kvalitet och där andra aktörer redan tar fram snarlika kunskapsstöd. Områden med få andra aktörer och svagt vetenskapligt stöd och därmed stora praxisskillnader och stort behov av kunskapsstöd, läm- nas därför utan fullgott stöd.

Enligt kartläggningen finns det tydliga utmaningar när det gäller samverkan mellan myndigheterna och myndigheternas olika roller. En fråga som lyfts är vad marginalnyttan är av att både Socialstyrelsen och Läkemedelsverket ger ut rekommendationer om läkemedelsbehand- ling inom samma områden när kunskapsstöden är så pass likartade. Enligt kartläggningen finns det ett antal exempel där myndigheterna inte har haft kännedom om varandras uppdrag och därför inte har samverkat vilket anses ha fått konsekvenser i form av dubbelarbete och otydligheter för användarna.

123

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

6.5.2Socialstyrelsens nationella riktlinjer

Bland de kunskapsstyrande och kunskapsstödjande dokumenten som myndigheterna utarbetar, får Socialstyrelsens nationella riktlinjer anses vara några av de tyngsta. Det övergripande syftet med Social- styrelsens nationella riktlinjer är att bidra till att patienter och brukare får en god vård och omsorg på lika villkor.16 I dagsläget finns det nationella riktlinjer på 16 områden. Dessa omfattar stora patient- grupper med svåra kroniska sjukdomar som tar omfattande samhälls- resurser i anspråk. Vissa nationella riktlinjer berör delvis eller huvud- sakligen socialtjänsten.

De 16 nationella riktlinjerna är:

Astma och KOL

Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård

Demens

Depression och ångest

Diabetes

Hjärtsjukvård

Lungcancer

Missbruk och beroende

Multipel skleros och Parkinsons sjukdom

Palliativ vård

Rörelseorganens sjukdomar

Schizofreni – antipsykotisk läkemedelsbehandling

Schizofreni – psykosociala insatser

Sjukdomsförebyggande metoder

Stroke

Tandvård.

16 Socialstyrelsen, Om nationella riktlinjer, 2014. Se även Myndigheten för vård- och omsorgs- analys, Lång väg till patientnytta – en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system, Rapport 2015:7, 2015.

126

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Därutöver pågår arbete med åtta andra riktlinjeprojekt varav tre pro- jekt handlar om helt nya riktlinjer och fem handlar om en revidering av befintliga riktlinjer. Nya riktlinjer är planerade för endometrios, epilepsi och psoriasis. Remissversioner planeras vara klara våren 2018.

De nationella riktlinjerna är främst tänkta att fungera som prio- riteringsstöd för dem som fattar beslut om hur resurser fördelas inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, det vill säga politi- ker, chefstjänstemän och verksamhetschefer.17 De nationella rikt- linjerna har haft nuvarande ungefärliga utformning i drygt tio år.

Ett antal centrala rekommendationer som bedöms vara särskilt viktiga ur ett styr- och ledningsperspektiv och förväntas få ekono- miska och organisatoriska konsekvenser lyfts fram i en tryckt publi- kation för varje riktlinje.

Socialstyrelsen uppger att även vårdpersonal kan ha nytta av rekommendationerna i de nationella riktlinjerna. Samtliga rekommen- dationer finns i databas på Socialstyrelsens webbplats (cirka 100–300 rekommendationer per riktlinje) samt fullständiga nedladdningsbara medicinska och hälsoekonomiska underlag.18

Socialstyrelsen poängterar dock att rekommendationerna är av generell karaktär och att vården av enskilda patienter måste anpassas efter den enskilde individens behov och förutsättningar.19 Patient- versioner har tidigare tagits fram för sju av riktlinjerna. I nuläget arbetar Socialstyrelsen med ett regeringsuppdrag som gör att egna patientversioner inte tas fram utan i stället har ett samarbete för patientinformation inletts med 1177 Vårdguiden.20

Riktlinjernas uppbyggnad

De nationella riktlinjerna är uppbyggda av ett antal ”tillstånds- och åtgärdspar”. Dessa är av olika karaktär. Vissa berör medicinska frågor om exempelvis en viss behandlings- eller utredningsmetod. Ett exem- pel på detta är tillståndet ”typ 2-diabetes utan retinopati (kärlföränd- ringar i ögats näthinna)” och åtgärden ”ögonbottenfoto vart tredje år”. Andra berör vårdens organisation som till exempel tillståndet

17Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Lång väg till patientnytta, s. 23.

18Ibid, s. 24.

19Ibid, s. 24.

20Ibid, s. 24.

127

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

”akut stroke” och åtgärden ”vård på strokeenhet”. Tillstånds- och åtgärdsparen rangordnas i en tiogradig skala och formuleras även som en rekommendation enligt att något bör, kan, kan i undantagsfall eller bör inte erbjudas. Rangordningen baseras på hur allvarligt tillståndet är, vilken effekt åtgärden har och åtgärdens kostnadseffektivitet vid det aktuella tillståndet. Även hur starkt vetenskapligt stöd som finns för åtgärdens effekt kan ha betydelse i rangordningen, liksom etiska överväganden. Ett tillstånds- och åtgärdspar som har prioriterings- siffran 1 förväntas ge stor nytta för patienten och hög kostnadseffek- tivitet för samhället. Rekommendationer med låg prioritet represen- terar i stället begränsad eller osäker nytta för patienten eller mycket hög kostnad i relation till åtgärdens effekt. Tillstånds- och åtgärdspar där det vetenskapliga underlaget är ofullständigt eller bristfälligt och det samtidigt finns andra alternativ med gott vetenskapligt stöd, får lägre prioritet eller inkluderas inte i riktlinjerna. Socialstyrelsen har också ett strukturerat arbetssätt för att ta tillvara beprövad erfarenhet som underlag till rekommendationer, när det vetenskapliga under- laget är otillräckligt, och därmed även ges en högre prioritet.

Tanken är att åtgärder med hög prioritet ska få en stor del av re- surserna och de med låg ska få en mindre del av resurserna.21 Grän- sen mellan hög och låg prioritet är inte definierad. Åtgärder som

Socialstyrelsen anser inte ska utföras får beteckningen ”icke-göra” och åtgärder som är otillräckligt utvärderade benämns FoU (forsk- ning och utveckling).22

Socialstyrelsen har successivt begränsat antalet rekommendationer i de nationella riktlinjerna till att omfatta tillstånds- och åtgärdspar där behovet av vägledning bedöms vara som störst. Nationella riktlinjer har inte ambitionen att vara heltäckande på ett område. Det innebär att de inte innehåller alla tänkbara tillstånds- och åtgärdspar.23

Framtagandet av riktlinjerna

Framtagandet av de nationella riktlinjerna är en process i flera steg. För det första initieras processen genom att ett område som ska få riktlinjer väljs ut. Sedan arbetas riktlinjen fram, vilket i sig är en pro-

21Ibid, s. 25.

22Ibid, s. 25.

23Ibid, s. 26.

128

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

cess i flera led. Bland annat avgränsas området och tillstånds- och åtgärdspar definieras. Den vetenskapliga litteraturen gås igenom och sammanställs, vilket sedan 2015 görs i samarbete med SBU. Parallellt tar hälsoekonomiska experter fram underlag om vissa av tillstånds- och åtgärdsparens kostnadseffektivitet. Synpunkter från experter och patienter tas in, evidens och beprövad erfarenhet värderas och tillstånds- och åtgärdsparen prioriteras på den tiogradiga skalan. I slutskedet publiceras en särskild remissversion. När remissbehand- lingen är genomförd, vilket kan ta upp till ett år, publiceras den fär- diga riktlinjen tillsammans med indikatorer och målnivåer för utvär- dering.24

Rekommendationerna som ges i riktlinjerna är inte bindande utan det är upp till huvudmännen och vårdpersonalen att därefter på lämpligt sätt ta riktlinjerna vidare.

Uppdatering av de nationella riktlinjerna sker genom att en grupp experter får i uppdrag av Socialstyrelsen att bevaka utvecklingen på området i förhållande till riktlinjen. Gruppen lämnar information till Socialstyrelsen om ny information eller händelser i omvärlden som kan tänkas påverka riktlinjerna. Socialstyrelsen kontaktar också rele- vanta patientorganisationer för att ge dem möjlighet att lämna in- formation. I de fall Socialstyrelsen anser att rekommendationer be- höver ändras, görs också en bedömning av om det kan göras genom ett enkelt beslut inom myndigheten, eller om en prioriteringsgrupp behöver anlitas.25 Under 2016 har Socialstyrelsen höjt ambitions- nivån för förvaltningsarbetet. Riktlinjerna inom diabetes, astma och KOL samt missbruk och beroende är först ut att tillämpa en årlig översyn.

Parallellt med framtagandet av riktlinjer utvecklas ett antal indika- torer för uppföljning av rekommendationerna. De avser att spegla de viktigaste rekommendationerna och tas fram av Socialstyrelsen till- sammans med expertgrupper för respektive riktlinjeområde. Social- styrelsen genomför en indikatorbaserad utvärdering av hälso- och sjukvårdens processer och resultat i förhållande till de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna cirka två till tre år efter att rikt-

24Ibid, s. 26.

25Socialstyrelsen, Om nationella riktlinjer, 2014.

129

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

linjen tagits fram.26 För ett urval av indikatorerna har Socialstyrelsen även tillsammans med berörda professioner, huvudmän och före- trädare för patientföreningar definierat målnivåer. De anger till ex- empel hur stor andel av en patientgrupp som bör komma i fråga för en viss undersökning eller uppnå ett mål för en viss behandling. Mål- nivåerna följs upp per landsting och indikator i samband med utvär- deringarna eller i särskild ordning. Syftet med målnivåerna är att ge hälso- och sjukvården tydliga mål att sträva mot i sitt arbete för för- bättrad kvalitet.27

6.6Överenskommelser mellan regeringen och SKL

Ett sätt för staten att påverka utvecklingen inom hälso- och sjuk- vården och hur huvudmännen ska prioritera sitt arbete, är att använda sig av olika överenskommelser med Sveriges Kommuner och Lands- ting (SKL). I överenskommelserna lyfts områden fram som anses särskilt viktiga. Överenskommelserna kan se olika ut i sin konstruk- tion och kan vara villkorade i skiftande utsträckning. Flera styrmedel kan kombineras i samma överenskommelse, som exempelvis special- destinerade statsbidrag och olika informationsinsatser (så var exem- pelvis fallet med cancerstrategin). Vissa överenskommelser har funnits i flera år, andra är av mer kortsiktig karaktär. Formellt är överens- kommelserna inte tvingande för sjukvårdshuvudmännen.

Inom vissa områden har överenskommelser kombinerats med in- rättande av funktionen nationell samordnare på Regeringskansliet (Socialdepartementet) för att särskilt driva frågorna. Exempel på detta finns inom området psykisk ohälsa, och har tidigare funnits gällande den nationella cancerstrategin och inom äldreområdet. Samordnarens arbete sker således utanför den ordinarie myndighets- strukturen, även om Regeringskansliet och statliga utredningar per definition också är myndigheter.

I några fall har även SKL/huvudmännen tillsatt en samordnare pa- rallellt för att hålla ihop arbetet. Det gäller bl.a. cancerområdet och

26Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, 2011. Socialstyrel- sen, Nationell utvärdering 2011 – diabetesvård: rekommendationer, bedömningar och samman- fattning, 2011.

27Socialstyrelsen, Målnivåer, 2015.

130

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

området psykisk ohälsa, där det finns nationella samordnare place- rade vid SKL.

Även om överenskommelserna i allmänhet ingås mellan reger- ingen och SKL ges ofta särskilda regeringsuppdrag till olika myndig- heter med koppling till överenskommelsen och de mål man vill uppnå med överenskommelsen. Det kan handla om att myndig- heterna ska driva vissa specifika frågor eller följa upp effekterna av de överenskommelser som har träffats. Vissa satsningar har formen av en nationell strategi där SKL är en av representanterna utöver ett antal myndigheter.

Vissa satsningar har formaliserats på så sätt att särskilda så kal- lade högnivågrupper skapats där arbetet har letts av Socialdeparte- mentet. Satsningar som kan nämnas är E-hälsostrategin, Nationella läkemedelsstrategin och tidigare arbetet med Öppna jämförelser.

Flera av överenskommelserna har syftat till att utveckla kunskap och kunskapsstöd. Nedan följer ett antal exempel på aktuella stra- tegier och överenskommelser som har bäring på det kunskapsstöd- jande arbetet.

Nationella cancerstrategin 2009/

Kortare väntetider i cancervården 2017

År 2009 överlämnades betänkandet En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) En central del i cancerstrategin var för- slaget om utvecklingen av ett antal regionala cancercentrum be- stående av samlad cancerverksamhet för diagnostik, behandling, befolkningsinriktad prevention samt preklinisk och klinisk forsk- ning och utbildning.

Regeringen utsåg en särskild nationell cancersamordnare med uppgift att samordna processen och främja utvecklingen av sex re- gionala cancercentrum (RCC). I samordnarens uppdrag låg bl.a. att ta fram kriterier för vad som ska utmärka ett regionalt cancercentrum. En annan central del av uppdraget bestod i att utgöra en samtalspart- ner till och samordna diskussioner mellan företrädare för sjukvårds- huvudmännen, universitet, myndigheter och andra berörda parter, såsom patientorganisationer. SKL/huvudmännen tillsatte en egen samordnare som inledningsvis arbetade ihop med statens samordnare.

Den första överenskommelsen som slöts mellan regeringen och SKL 2009 har därefter utvecklats och kompletterats med nya över-

131

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

enskommelser. Tillskapandet av RCC har varit helt centralt i arbetet. En viktig uppgift för RCC är att ta fram kunskapsstöd. RCC i sam- verkan, som är det nationella samverkansorganet för RCC, leder arbetet med framtagandet av nationella vårdprogram genom profes- sionella arbetsgrupper. För närvarande finns det ett fyrtiotal natio- nella vårdprogram fastställda, under revidering eller under fram- tagande. Staten har genom överenskommelsen lagt den ekonomiska grunden för detta arbete.

Kunskapsstyrningsmodellen som utvecklats inom ramen för RCC är avsedd att bilda en kedja mellan nationell nivå med riktlinjer och vårdprogram som förs vidare till regional nivå och som sedan ska nå ner ända in i vårdenheterna med stöd av lokala processledare och till- hörande team. Arbetet ska drivas i samverkan inom och mellan vård- profession och patient- och närståendeföreträdare. Förankring sker även i förvaltning och sjukvårdsledning.

Regeringen har avsatt medel för att stimulera inrättandet av sex RCC sedan år 2010. Fram till hösten 2016 har cirka 293 miljoner kronor betalats ut som direkt stöd för etableringen av RCC. De senaste åren har varje RCC årligen erhållit 8 miljoner kronor i stat- ligt stöd. Socialstyrelsen har i uppdrag att fördela de statliga medlen till etableringen av varje RCC. Socialstyrelsen har också i uppdrag att följa upp och stödja etableringen utifrån de tio kriterier som tagits fram av den nationella cancersamordnaren. Socialstyrelsen följer upp arbetet med respektive kriterium och genom intervjuer görs en kartläggning av framgångsfaktorer och utmaningar för varje RCC. Utifrån resultaten förs en framtidsdiskussion vid platsbesök hos respektive RCC. Tidigare utgick medel till RCC i relation till hur väl de arbetade med att uppfylla kriterierna. En årlig rapport lämnas till regeringen. Socialstyrelsen har dessutom haft i uppdrag att göra en samlad bedömning av etableringen av RCC. Uppdraget redovisades till regeringen den 1 november 2016. Sedan 2012 har Socialstyrelsen erhållit cirka 14 miljoner kronor för olika regerings- uppdrag kopplade till cancerstrategin, däribland om att stödja eta- bleringen av RCC. Samtidigt har också statliga medel getts till SKL genom överenskommelser om nationell samordning och uppgifter inom särskilda områden för cancervården.

132

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Satsning på kortare väntetider i cancervården

Regeringen och SKL har även enats om en särskild satsning på att korta väntetiderna i cancervården. Den åtgärd som anses viktigast för att åstadkomma detta är att fortsätta arbetet med att införa ett ge- mensamt nationellt system med standardiserade vårdförlopp. Två miljarder kronor har budgeterats för perioden 2015–2018. Det mesta av dessa medel går till landsting och regioner för arbetet med införandet. RCC i samverkan erhåller stöd för utveckling av vårdför- loppen för de diagnoser som omfattas. Respektive RCC erhåller också statligt bidrag för projektledning och stöd till arbetet med in- förandet av standardiserade vårdförlopp.

Överenskommelsen med SKL för 2017 omfattar totalt 447 mil- joner kronor, varav 407 miljoner utgör stimulansmedel till lands- tingen. Den insats som lyfts fram särskilt är att fortsätta införandet av standardiserade vårdförlopp. Dessutom fortsätter stödet från sta- ten till RCC:s arbete inom ett antal andra utvecklingsområden.

De standardiserade vårdförloppen syftar till att korta väntetiderna mellan det att misstanke om cancer föreligger fram till behandlings- start. Avsikten är också att minska obefogade regionala skillnader i både hälsa och vård mellan olika grupper. Genom standardiserade vårdförlopp förväntas en mer sammanhållen vårdprocess kring pa- tienten kunna uppnås. Insatserna förväntas dessutom kunna inne- bära bättre information, större delaktighet och mer nöjda patienter.

Den nationella läkemedelsstrategin 2011–2018

Sedan 2011 finns en nationell läkemedelsstrategi med tillhörande handlingsplan. Den nationella läkemedelsstrategin (NLS) har be- slutats av regeringen och SKL och arbetet leds av en högnivågrupp med Socialdepartementet som ordförande.

Syftet med strategin är att få en nationell kraftsamling kring prio- riterade frågor inom läkemedelsområdet. Strategin innefattar tre målområden med tillhörande 18 aktiviteter i syfte att nå en bättre läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle. Många av aktiviteterna är av kunskapsstyrande karaktär. Under 2015 gjordes en större revidering av strategin. En ny strategi med tillhörande handlingsplan för perioden 2016–2018 presenterades i december

133

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

2015. Strategin gäller för hela perioden medan handlingsplanen ska revideras årligen.

Strategin innehåller tre långsiktiga mål som utgår ifrån några av de utmaningar som Sverige fortsatt anses stå inför på läkemedels- området:

1.Effektiv och säker läkemedelsanvändning

2.Tillgängliga läkemedel och jämlik användning

3.Samhällsekonomiskt och miljömässigt hållbar läkemedels- användning.

Till strategin hör också tre perspektiv: patient, innovation och e-hälsa, som har valts för att de påverkar alla målområden. För samtliga per- spektiv anses det finnas särskilda utmaningar som behöver hanteras i samverkan med andra strategier och satsningar.

Läkemedelsstrategins handlingsplan för 2017 innehåller 19 aktivi- teter. Aktiviteterna syftar till att hantera flera av de utmaningar som finns på läkemedelsområdet och i förlängningen bidra till att läke- medelsanvändningen är effektiv, säker, tillgänglig och jämlik samt samhällsekonomiskt och miljömässigt hållbar.

I strategin finns representanter för E-hälsomyndigheten, Folk- hälsomyndigheten, Inspektionen för vård och omsorg, Läkemedels- industriföreningen, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, Statens bered- ning för medicinsk och social utvärdering, Sveriges Apoteksförening, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Farmaceuter, Sveriges Läkarförbund, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och Vård- förbundet.

Till högnivågruppen finns en expertgrupp länkad med en med- lem från respektive myndighet/organisation som är representerad i högnivågruppen.

Samordning av den nationella strategin leds av Socialdepartemen- tet och Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL-kansliet) på Läkemedelsverket. CBL-kansliet ansvarar för uppföljning och sam- ordning av läkemedelstrategin på insats- och målnivå i samverkan med ett stort antal aktörer inom läkemedelsområdet.

Kansliet har ett rådgivande organ, rådet för bättre läkemedels- användning (CBL-rådet) som representerar olika myndigheter och organisationer i syfte att få en så bred förståelse och delaktighet från berörda inom läkemedelsområdet som möjligt.

134

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

CBL-kansliet är fristående i förhållande till övrig verksamhet inom Läkemedelsverket.

Vision för e-hälsa 2025

I mars 2016 presenterade regeringen och SKL en E-hälsovision som ska gälla fram till 2025. Enligt visionen ska Sverige år 2025 vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad själv- ständighet och delaktighet i samhällslivet. Satsningsområden som lyfts fram är:

Regelverk för att se över frågor som integritet, kvalitet, säker- het och effektivitet,

Enhetligare begreppsanvändning för att möjliggöra informa- tionsutbyte som behövs för att säkerställa kvalitet och säkerhet,

Standarder som krävs för nationella specifikationer/tjänster för säker behörighet och säkra processer.

I januari 2017 tecknade regeringen och SKL därefter en överens- kommelse om handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025 och de tre satsningsområdena som lyftes fram i visionen.28

Målsättningen för arbetet med enhetligare begreppsanvändning anges vara att begrepp, termer och klassifikationer som är nödvän- diga för verksamheterna enhetligt ska kunna hanteras och tolkas likartat vid utbyte mellan system eller verksamheter. Staten och SKL anger i överenskommelsen därför att de öppet ska redovisa samt vid behov tydliggöra vilka statliga, regionala eller lokala aktö- rer eller organisationer som ska tillhandahålla begrepp, termer och klassifikationer inom olika områden. Vidare avser parterna bl.a. etablera en nationell samverkansform som hanterar urval, priorite- ring, tillämpning och utveckling av gemensamma begrepp.

28 Handlingsplan för samverkan vid genomförande av Vision e-hälsa 2025, 2017–2019, Social- departementet, 2017.

135

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

När det gäller standarder anges att målsättningen är att verksam- heternas informations- och kommunikationssystem ska kunna skicka och ta emot relevanta informationsmängder på ett ändamåls- enligt sätt och utan behov av extra åtgärder. Staten och SKL ska där- för etablera en nationell process där tillämpning och utveckling sker utifrån ett gemensamt ramverk av standarder för interoperabilitet.

För att uppnå målen i visionen har staten och SKL genom hand- lingsplanen bildat en gemensam nationell styr- och samverkans- organisation. Organisationen innefattar ett politiskt högnivåråd, en styrgrupp, ett nationellt råd, en beredningsgrupp, ett samordnings- kansli samt särskilda grupper för olika insatsområden (i överens- kommelsen anges ett nationellt forum för standardisering men att ytterligare grupper kan tillkomma). Avsikten är att de olika grup- perna ska säkra en representation från regeringen, myndigheter, SKL, landsting, kommuner, intresseorganisationer m.m.

Den nuvarande e-hälsovisionen föregicks av andra strategier inom e-hälsoområdet. Ett av de övergripande målen i den nationella e-hälsostrategi som beslutades 2010 var exempelvis att vård- och omsorgspersonal ska ha tillgång till välfungerande och samver- kande elektroniska beslutsstöd som säkerställer en hög kvalitet och säkerhet samtidigt som det underlättar deras dagliga arbete.

Utvecklingen och finansieringen av nationella kvalitetsregister för vård och omsorg under åren 2012–2016

Hösten 2011 tecknade staten en överenskommelse med SKL om nationella kvalitetsregister. Syftet med överenskommelsen är att utveckla nationella kvalitetsregister så att dess potential för vårdens utveckling kan realiseras på ett bättre sätt.

Överenskommelsen innehåller bl.a. en nationell finansiering av nationella kvalitetsregister under åren 2012–2016, en ansvars- och rollfördelning och organisation av nationella kvalitetsregister samt åtgärder som förbättrar förutsättningarna för klinisk forskning och registerbaserad forskning med koppling till nationella kvalitets- register.

Avsikten är att överenskommelsen ska leda till:

en stabilare och snabbare utveckling av kvalitetsregistren

bättre samordning av it-stöd och informatik

136

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

ökad integration med vårddokumentationen för att undvika dubbelarbete

tydligare rutiner för hur känsliga uppgifter får hanteras så att patientens integritet säkras

tydligare riktlinjer för samverkan mellan kvalitetsregister och industrin.

Enligt parterna ska effekten av överenskommelsen bli:

ökad kvalitet på data

bättre analyser och återkoppling som stöd för förbättringsarbete

bättre tillgång till, och användning av, kvalitetsregistren för forsknings- och innovationsändamål

ökad öppenhet och tillgång till data även för patienter

bättre och mer jämlik vård.

Genom överenskommelsen tillskapades en nationell organisation för arbetet med kvalitetsregistren. På nationell nivå finns en styrgrupp, en beslutsgrupp, en expertgrupp, ett kansli och tre referensgrupper.

Överenskommelsens effektmål har följts upp. En översyn av överenskommelsen har gjorts under 2016–2017 som ska ligga till grund för beslut om den fortsatta inriktningen kring arbetet med kvalitetsregister.

Insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m.

Regeringen föreslog i budgetpropositionen för 2014 en fyraårig satsning att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar. Satsningen pågår mellan åren 2014–2017 och omfattar totalt 450 miljoner kronor. Avsikten med strategin är att utveckla vården så att den blir effektivare, får högre kvalitet och så att den i högre grad involverar patienterna. För att visionen ska infrias lyfts föl- jande förbättringsområden fram som särskilt viktiga. Dessa är:

137

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

1.Patientcentrerad vård

2.Kunskapsbaserad vård

3.Prevention och tidig uppmärksamhet.

Inom respektive förbättringsområde vill regeringen se en utveckling som innebär att personer med kroniska sjukdomar är mer delaktiga i vård och prevention. Hälso- och sjukvården behöver i högre grad vara kunskapsbaserad och arbetet med prevention och tidig upp- märksamhet inom hälso- och sjukvård bör utvecklas. Inom dessa områden kommer ett antal insatser att genomföras som syftar till att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar.

Strategin ska ses som ett komplement till andra strategier och in- satser som regeringen initierat. Exempel är den utbyggda vård- garantin, den nationella cancerstrategin, strategin för en god och mer jämlik vård, den nationella strategin för e-hälsa samt satsningen på de mest sjuka äldre.

Som en del i genomförandet av den nationella strategin för kro- niska sjukdomar har staten och SKL ingått överenskommelser om olika insatser för bättre vård till personer med kroniska sjukdomar.

Insatser riktade mot primärvården främjas. SKL ska enligt över- enskommelsen för 2017 exempelvis fortsatt stödja tillämpningen och spridningen av nationella kunskapsstöd och behandlingsrekommen- dationer. Enligt överenskommelsen ska SKL även fortsatt utveckla arbetet med etablerade programråd och nationella kompetensgrup- per. Enligt överenskommelsen ska SKL:s insatser samordnas med Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer och relevanta it- lösningar.

Andra områden som lyfts fram är att främja uppföljningen inom primärvården, bl.a. genom vidareutveckling av nationellt framtagna indikatorer och stödja implementeringen av dessa i landstingen. Vidare framhålls främjandet av ledarskap mot förbättrade patient- resultat och nya patientcentrerade arbetssätt i primärvården.

Inom ramen för satsningen på kroniska sjukdomar har Social- styrelsen fått ett bredare uppdrag samt särskilda medel om 68 mil- joner kronor.

Socialstyrelsens uppdrag omfattar bland annat:

Utveckling av nationella kunskapsstöd om fler kroniska sjuk- domar (psoriasis och epilepsi)

138

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

Implementering av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyg- gande metoder

30 miljoner kronor i stimulansmedel till professionens organisa- tioner och andra relevanta organisationer för att stödja implemen- teringen av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande meto- der samt för allmänna insatser som ska bidra till att vården blir mer kunskapsbaserad, patientcentrerad och i högre grad fokuse- rar på prevention och tidig upptäckt av kroniska sjukdomar.

I överenskommelsen för 2017 ingår även andra satsningar som primärt inte är en del av kronikersatsningen. Det handlar bl.a. om särskilda satsningar på samordnad uppföljning och utveckling av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och då främst cancervården och primärvår- den. Andra områden är patientsäkerhet där satsningar görs på att fort- sätta mäta skador i vården samt satsningar på förbättrad läkemedels- information. När det gäller läkemedel handlar det om möjligheter till elektronisk rapportering av läkemedelsbiverkningar liksom en utvär- dering av införandet av ePed.29 I överenskommelsen ingår, avslut- ningsvis, en satsning på uppföljning av vårdens processer och resultat. Bl.a. anges satsningar på stöd till kompetensutveckling, utveckling av digitala tjänster och presentation av data, stöd till kvalitetsregister samt samverkan mellan SKL och Socialstyrelsen.

Överenskommelsen för 2017 omfattar drygt 124 miljoner kro- nor. Huvuddelen av dessa medel går till SKL. Övriga medel går till landstingen.

Stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården

– en professionsmiljard/Satsning på kompetensförsörjningen inom vården

Regeringen och SKL träffade för 2016 en överenskommelse om stöd för bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården med målsätt- ningen att göra vården bättre, mer jämlik och patientcentrerad. Överenskommelsen har varit en del av regeringens satsning på den

29 ePed är en erfarenhets- och evidensbaserad databas för barnläkemedel som utvecklats vid Astrid Lindgrens barnsjukhus.

139

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

s.k. professionsmiljarden för åren 2016–2018. Överenskommelsen är inriktad på tre utvecklingsområden:

it-stöd och processer för att förenkla administrationen och ge bättre information

smartare användning av medarbetarnas kompetens

stöd till planering av långsiktig kompetensförsörjning.

Genom professionsmiljarden ska cirka 950 miljoner kronor fördelas årligen mellan landstingen, vilket ska möjliggöra insatser inom de tre uppräknade områdena. Resterande 50 miljoner kronor är avsedda att användas för stöd-, utvecklings- och uppföljningsarbete på nationell nivå.

Satsningen ska följas upp genom att landstingen ska redovisa vilka åtgärder som vidtagits inom de tre utvecklingsområdena. Lands- tingen ska också redovisa hur de involverat patientnära verksamheter samt medarbetarföreträdare i sitt arbete. Avsikten är att uppföljning- arna ska användas för att utveckla kommande års överenskommelser.

I överenskommelsen för 2017–2018 öronmärktes årligen 300 mil- joner kronor för att ge möjlighet till specialistutbildning av sjuk- sköterskor. Medlen ska göra det möjligt för medarbetare att kombi- nera studier med arbete genom utbildningsanställningar och olika former av utbildningsförmåner.

Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2017

Regeringen och SKL har under flera år särskilt prioriterat arbetet med psykisk hälsa. Särskilda utredningar har tillsatts liksom olika nationella samordnare. Särskilda medel har gått ut till huvudmän- nen och SKL för olika insatser.

I december 2015 tillsatte regeringen en särskild samordnare för psykisk ohälsa; Nationell samordnare för utveckling och samord- ning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09).

Huvuduppdragen för samordnaren är bl.a. att stödja det arbete som utförs av myndigheter, kommuner, landsting och organisationer inom området psykisk hälsa och verka för att arbetet samordnas på nationell nivå och identifiera utvecklingsbehov inom området psy- kisk hälsa.

140

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

En samordningsfunktion för psykisk hälsa finns också på SKL, benämnd Uppdrag psykisk hälsa. Funktionen är bl.a. resultatet av överenskommelsen om psykiatrin mellan regeringen och SKL för 2016, då staten avsatte 60 miljoner kronor till samordningsfunk- tionen, utvecklingsstödjande arbete samt analysstöd. Uppdrag psy- kisk hälsa har en egen webbplats.

Överenskommelsen om psykisk hälsa 2017

Syftet med överenskommelsen mellan regeringen och SKL för 2017 anges vara att skapa förutsättningar för ett långsiktigt arbete med ett gemensamt ansvarstagande från aktörer som är berörda (stat och huvudmän).

Målsättningen är att befolkningen ska erbjudas individ- och be- hovsanpassade samt effektiva insatser av god kvalitet när det gäller området psykisk hälsa såväl vad gäller förebyggande och främjande insatser, som medicinsk behandling och sociala insatser. Insatserna ska vara jämlika, jämställda och tillgängliga.

Överenskommelsen för 2017 omfattar totalt 885 miljoner kro- nor varav 780 miljoner kronor utgör stimulansmedel till kommuner och landsting/regioner. Medlen ska användas av huvudmännen, en- skilt eller i samverkan för fortsatt analysarbete, revidering av kort- och långsiktiga mål samt uppföljning och vid behov revidering av lokala och regionala handlingsplaner (250 miljoner kronor). Vidare tillförs särskilda medel till landstingen för att fortsätta stimulera och rusta nya initiativ för att nå unga (150 miljoner kronor). 130 miljoner kronor tillförs kommuner och landsting för att använ- das till fortsatt satsning på ungdomsmottagningar.

Stimulansmedlen fördelas av SKL utifrån en särskild fördelnings- nyckel, baserad på befolkningsunderlaget.

Av de avsatta medlen får SKL disponera 60 miljoner kronor för fortsatt samordning och utvecklingsstödjande arbete samt för ana- lys-, metod- och uppföljningsstöd till kommuner och landsting. Därutöver tilldelas SKL 45 miljoner kronor för att stödja utveck- lingen av strukturen för kunskapsspridning och kunskapsutveckling inom området psykisk hälsa och ohälsa. En stor del av dessa medel ska fördelas till huvudmännen.

141

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

Nationell struktur för kunskapsutveckling

En del av överenskommelsen handlar om att skapa en nationell struktur för kunskapsutveckling. SKL inkom till regeringen i juni 2016 med ett förslag till en ny struktur för kunskapsutveckling som i huvudsak utgår från att 21 ”noder” tillskapas i landstingen/kom- munerna med förstärkt kompetens avseende kunskapsförmedling, uppföljning och implementeringskompetens. Utöver detta föreslås att ett stort antal kunskapscentrum inrättas hos huvudmännen för att stödja de länsvisa noderna med kunskap.

Utredningen om nationell samordnare för utveckling och sam- ordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09) inkom till regeringen i maj 2016 med ett alternativt förslag. Enligt sam- ordnaren var det högst tveksamt om SKL:s förslag svarade mot statens behov av att stödja implementering, effektivisera myndig- heternas arbete med kunskapssammanställning för att bättre svara mot verksamheternas behov samt öka transparensen i vad som görs för kunskapsutveckling och inte görs lokalt.

Enligt samordnaren borde staten stödja inrättandet av sex stöd- jande noder, med samma kompetensprofiler som SKL föreslår – kunskapsspridning, uppföljning och implementeringsstöd. Vidare föreslog att en statlig kontroll- och samarbetsfunktion knyts till noderna bestående av en person från Socialstyrelsen och en från Folkhälsomyndigheten. Deras uppdrag är att å statens vägnar upp- rätta avtal med respektive nod samt ta emot och analysera respektive nods årsrapporter. Detta för att säkerställa att det arbete som utförs är det som är överenskommet samt att det ger effekt i enlighet med intentionen – att öka kunskapen i länen på de områden där kunska- pen brister, ökar takten i implementering av kunskapsbaserade me- toder och utfasning av ineffektiva metoder samt ökar transparensen i uppföljning och analys.

Avsikten är att uppbyggnaden av kunskapsstödsstrukturerna ska påbörjas under 2017.

En förbättrad förlossningsvård och insatser för kvinnors hälsa

År 2016 slöt regeringen och SKL en överenskommelse om satsningar i förlossningsvården och om vård som stärker kvinnors hälsa. Initialt skulle överenskommelsen omfatta 200 miljoner kronor för 2015

142

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

samt 400 miljoner kronor per år för perioden 2016–2019. Därutöver aviserades en riktad primärvårdssatsning om 130 miljoner kronor per år för perioden 2016–2019 med fokus på kvinnors hälsa. Den största delen i överenskommelsen utgörs av ett stimulansbidrag till lands- tingen i syfte att stärka förlossningsvården.

Detta ska ske genom insatser för kompetensförsörjning och stärkt bemanning liksom ett nationellt arbete för en mer kunskaps- baserad och jämlik förlossningsvård. Enligt överenskommelsen finns det i dag tydliga variationer i såväl arbetsmetoder som i medicinska resultat i förlossningsvården. Överenskommelsen omfattar också ett särskilt stimulansbidrag till landstingen för att förbättra primärvår- dens insatser för kvinnors hälsa. SKL har ett särskilt ansvar för att samordna insatserna.

I överenskommelsen framhålls att det finns flera indikationer på att det saknas tillräcklig kunskap om flera vanliga kvinnosjukdomar och symptom som kvinnor ofta får. Enligt parterna är det därför angeläget att identifiera bristerna och att utveckla kunskapsstöden i vården för att förbättra behandlingsresultaten för dessa och skapa en mer jämlik vård. Förutom att utveckla kunskapen för den medi- cinska behandlingen anges att det också finns ett behov av att ut- veckla kunskapen kring vad som är ett bra bemötande av patienten.

År 2017 slöts en ny överenskommelse om förlossningsvården som avsåg perioden 2017–2019. Överenskommelsen omfattar 511 miljoner kronor för år 2017 och avsikten är att motsvarande belopp ska avsättas för åren 2018 och 2019. Den nya överenskommelsen utgår från den gamla överenskommelsen men innehåller två nya områden. Dels finns krav på att insatser som främjar den sexuella och reproduktiva hälsan hos kvinnor – särskilt i socioekonomiskt utsatta områden – ska priori- teras. Dels ska jämlikt stöd för både män och kvinnor i föräldraskapet lyftas fram. Bortsett från sex miljoner kronor till SKL för samordning, är medlen avsatta för landstingen direkt.

Stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten 2016

Regeringen och SKL har årligen mellan 2011 och 2016 tecknat överenskommelser om stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten. Överenskommelserna utgick från en plattform för arbetet med att utveckla en evidensbaserad praktik i

143

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

SOU 2017:48

socialtjänsten som regeringen och SKL enades om 2010. Arbetet har bl.a. fokuserat på att utveckla regionala samverkans- och stöd- strukturer för kunskapsutveckling inom socialtjänsten och angrän- sande hälso- och sjukvård. Stödstrukturerna är utformade utifrån förutsättningarna i respektive län.

2016 års överenskommelse syftade till att:

stärka de regionala samverkans- och stödstrukturerna inför över- enskommelsens avslut efter 2016

stödja pågående utvecklingssatsningar inom socialtjänstens verksamhetsområde för en evidensbaserad praktik

fortsätta stödja uppbyggnad av NSK-S och programråd inför lokal finansiering 2017.

Satsningen omfattade totalt 25 miljoner kronor varav huvuddelen utbetalades till regionala samverkans- och stödstrukturerna i re- spektive län för att stötta pågående utvecklingssatsningar.

Områdena för regionalt utvecklingsarbete under 2016 var bl.a. stöd till den sociala barn- och ungdomsvården och stöd till lokalt och regionalt utvecklingsarbete inom äldreomsorgen.

SKL fick särskilda medel från staten för att samordna överens- kommelsen, 7 miljoner kronor. Dessa medel användes också för stöd till uppbyggnad av Nationell Samverkansgrupp för Kunskaps- styrning inom Socialtjänsten (NSK-S) samt för att med NSK bygga upp gemensamma programråd inom området psykisk hälsa.

Överenskommelsen för år 2016 var den sista i satsningen på över- enskommelser till stöd för utveckling av en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Resultaten slutredovisades den 31 mars 2017.

Kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2016–2018

Sedan 2006 har regeringen och SKL ingått överenskommelser för att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågorna högre priori- tet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivnings- processen genom den så kallade sjukskrivningsmiljarden.

Frågor som har varit prioriterade för att förbättra sjukskrivnings- processen och rehabiliteringsprocessen är exempelvis utvecklandet

144

SOU 2017:48

Statliga initiativ på kunskapsstödsområdet

av en koordineringsfunktion, åtgärder inom ledning och styrning, införande av elektroniska läkarintyg och utveckling inom försäk- ringsmedicin för att åstadkomma en god vård som är effektiv och kvalitetssäker.

Bl.a. har ett bedömningsstöd utvecklats som ska bidra med ett samlat, individbaserat kunskapsunderlag så att läkarens bedömning inför eller under en sjukskrivning kan ske med större träffsäkerhet än i dag. Avsikten är att stödet också ska stödja hälso- och sjukvår- den att tidigt identifiera individer som har behov av specifika eller samordnade insatser, som kan förkorta eller helt undvika en individs sjukskrivning.

I februari 2017 tecknades en ny, tvåårig överenskommelse mel- lan staten och SKL. Målet med årets överenskommelse anges vara att slutföra flera av de insatser som utvecklats genom tidigare över- enskommelser. Det gäller bland annat kompetenssatsning i försäk- ringsmedicin och funktion för koordinering och utvecklingsarbetet inom utökat elektroniskt informationsutbyte.

Den nya tvååriga överenskommelsen omfattar totalt 2,88 miljar- der kronor. Av dessa är 500 miljoner avsatta per år för ersättning till landstingen för rehabiliteringsinsatser för lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta, och cirka 730 miljoner för landstingens utvecklingsarbete inom olika områden.

Överenskommelse om patientsäkerhet 2011–2014

Regeringen har under perioden 2011–2014 årligen ingått överens- kommelser med SKL om att förbättra patientsäkerheten. Syftet har varit att stärka ledningen och styrningen av patientsäkerhetsarbetet i landstingen genom prestationsbaserad ersättning. Överenskom- melserna har omfattat sammanlagt 2,5 miljarder kronor.

Det har funnits fem grundkrav som måste vara uppfyllda för att landstingen ska kunna ta del av den prestationsbaserade ersättningen. Landstingen måste:

1.upprätta patientsäkerhetsberättelser

2.delta i nationella patientenkäter för somatisk öppen- och sluten- vård

3.ha utfört minst en mätning av patientsäkerhetskulturen

145

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

för den nationella nivån men även för den regionala och lokala nivån och beskrivs nedan.

Den 12 maj 2017 beslutade styrelsen i SKL att rekommendera landsting och regioner att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning i enlighet med det förslag som utarbetats under 2016–2017.

Av beslutet följer att styrelsen föreslår att landstingen och regio- nerna omgående men senast den 31 oktober 2017 godkänner och ställer sig bakom rekommendationen. En anmälan ska göras till SKL när de lokala besluten är fattade.

Av beslutet följer vidare att finansieringen för samverkansdelar- na inom strukturen ska ske genom landstingsgemensamt avsatta medel. Som finansieringskälla anges medel från tidigare beslutade landstingsgemensamma aktiviteter så som programrådsstrukturen, Nationell Patientenkät och stöd till uppföljning och analys.

Förbundsstyrelsens beslut den 12 maj 2017

Styrelsen har beslutat att rekommendera landsting och regioner att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning i enlighet med förslaget.

Landsting och regioner föreslås var och en och i enlighet med egna delegationsordningar fatta beslut i enlighet med förslaget om att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning vilket innebär:

Att landsting och regioner i samverkan arbetar utifrån den gemensamma visionen: Vår framgång räknas i liv och jämlik hälsa. Tillsammans gör vi varandra framgångsrika.

Att landsting och regioner samarbetar inom den gemen- samma strukturen för kunskapsstyrning.

Att landsting och regioner anpassar sin regionala och lokala kunskapsorganisation till den nationella programområdes- och samverkansstrukturen med syfte att få styrka genom hela sy- stemet.

Att landsting och regioner långsiktigt säkrar en regional och lokal kunskapsorganisation i enlighet med den nationella strukturen.

148

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

Att landsting och regioner avsätter resurser regionalt i form av att ta på sig värdskap för ett antal programområden, till- sätter ordförande och processledare för aktuella program- områden samt avsätter tid för experter att delta i program- områden och samverkansgrupper.

Att landsting och regioner, med stöd av SKL, etablerar en gemensam organisations- och styrmodell för en sammanhål- len struktur för kunskapsstyrning genom att:

–inrätta nationella programområden med experter inom sjukdomsspecifika eller organisatoriska fält

–tillsätta nationella samverkansgrupper med experter inom tvärgående områden så som; uppföljning och analys, läke- medel och medicinsk teknik, patientsäkerhet etc.

–tillsätta en strategisk styrgrupp – styrgrupp för kunskaps- styrning i samverkan (SKS)

–tillsätta en beredningsgrupp som bereder ärenden inför ställningstagande och beslut i styrgruppen (SKS)

–inrätta en nationell stödfunktion, som utgår från och i första hand bemannas från SKL

Att landsting och regioner följer och gör de förändringar som krävs regionalt och lokalt utifrån beslut tagna av styr- gruppen (SKS) i frågor rörande den nationella strukturen.

Att landsting och regioner tar politiskt inriktningsbeslut om styrgruppens uppdrag, mandat och den finansiella ram som styrgruppen råder över för det gemensamma arbetet och att sjukvårdshuvudmannens politiska ledning utser landstings- /regiondirektören till ombud för hantering av frågan framåt.

Att landsting och regioner följer och gör de förändringar som krävs regionalt och lokalt utifrån beslut tagna av styr- gruppen (SKS) i frågor rörande den nationella strukturen.

149

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

Organisationen utgår från programområden

Organisationsstrukturen utgår från ämnesspecifika programområden som exempelvis infektion, hjärta/kärl och omvårdnad samt samver- kansgrupper för uppföljning och analys, läkemedel och patientsäker- het. Strukturen ska initialt innefatta 22 nationella programområden med experter, varav 17 är sjukdomsspecifika och fem av mer organi- satorisk art, som akutvård och rehabilitering, se figur 7.1.

Den landstingsgemensamma stödstrukturen är uppbyggd som en matris bestående av programområden och samverkansgrupper. Programområdenas uppdrag är att leda och samordna kunskaps- styrningen inom aktuellt fält. De har bland annat uppdraget att följa upp och analysera sitt område, göra behovsanalyser, identifiera när det saknas kunskapsstöd och bidra i arbetet med användning och utveckling av relevanta nationella kvalitetsregister. Analyser inom fältet och förslag från enskilda programområden ska innehålla ekonomiska värderingar som underlag för prioriteringar.

Avsikten är även att särskilda expert- och projektgrupper ska kunna kopplas till programområdet för genomförandet av olika aktivi- teter. Expert- och projektgrupper ska bl.a. kunna bidra i fram- tagandet av nationella vårdprogram, delta i arbete med nationell och regional nivåstrukturering samt bidra i diskussioner om kompetens- försörjning och e-hälsa. Enligt beslutsunderlaget är avsikten att primärvårdsperspektivet alltid ska beaktas och att patientinvolvering alltid ska övervägas i programområdenas konkreta arbete. Vidare ska programområdena även ha i uppdrag att samverka med varandra i områden där det utifrån patientperspektivet bedöms nödvändigt. Programområden som avser diagnostik, vård och behandling utifrån en mer organisatorisk aspekt, ska genomföra sitt uppdrag i nära sam- verkan med de mer medicinska områdena.

150

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

Sjukvårdsregionerna får ansvar för olika programområden

Värdskapet för programområdena ska fördelas mellan regionerna. Inom varje område ska det emellertid finnas experter från alla sex sjukvårdsregioner representerade. Varje programområde ska ha till- gång till ett regionalt processtöd i form av en processledare som till- sätts och finansieras av värdregionen. Den nationella stödfunktionen ska ha i uppdrag att stödja respektive programområdes processledare i arbetssätt och metodanvändning.

Därutöver ska nationella samverkansgrupper tillsättas för föl- jande sex områden:

Metoder för kunskapsstöd,

Nationella kvalitetsregister,

Uppföljning och analys,

Läkemedel och medicintekniska produkter,

Forskning och Life Science,

Patientsäkerhet.

Uppdraget till dessa grupper är att leda och samordna det natio- nella gemensamma arbetet inom området. Samverkansgrupperna ska bemannas med experter och företrädare från respektive sjuk- vårdsregion samt från SKL. Samverkansgrupperna ska, om det be- döms relevant, även kunna bestå av företrädare från myndigheter och andra intressenter.

I underlaget till beslutet om samverkansstrukturen poängteras att en förutsättning för att kunskapsstyrningsmodellen ska nå maximal nytta, är att landstingen möter upp med regionala organisationer som kan ta emot och omsätta det som tas fram nationellt. Detta för att anpassa förslagen efter lokala förutsättningar så att de når hela vägen ut till patientmötet. Avsikten är att utgå från sjukvårdsregio- nernas befintliga medicinska samverkansgrupper och kunskapsstyr- ningsorganisationer.

151

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

Politik	Staten

kunskapsstyrning			Huvudmännens och statens	styrgrupp för nationella kvalitetsregister
kunskapsstyrning
Den landstingsgemensamma strukturen för
	Politik	Huvudmännens styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan
		Huvudmännens styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan			Beredningsgrupp
					Beredningsgrupp
7.1
7.1
Figur

Regionala och lokala strukturer och processer

Huvudmännens nationella stödfunktion

153

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

7.2Befintliga kunskapsstyrningsaktiviteter

Nedan beskrivs pågående aktiviteter och grupperingar inom kun- skapsstyrningsområdet. Avsikten är att majoriteten av ska anpassas och införlivas i den struktur för kunskapsstyrning som beskrivs ovan. Initiativ som rör data, däribland Öppna jämförelser, Sveus, Kolada och Vården i siffror, beskrivs närmare i kapitel 11.

7.2.1Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning (NSK)

Den nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) bildades 2008 för att öka samverkan för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdsregioner, SKL, professions- föreningar och myndigheter som bland annat Socialstyrelsen, SBU och Läkemedelsverket stod bakom initiativet och ingår i gruppen. NSK är ett forum för samverkan, kommunikation och förankring. Beslut som fattas i NSK är inte formellt eller juridiskt bindande, utan bygger på förankring med förväntan om införande. I NSK:s uppdrag ingår att samverka för en formell struktur för kunskapsstyrning och att bidra till urvalet av områden som ska få nationella kunskaps- underlag. NSK ska också verka för en större nytta av nationella kun- skapsunderlag och bidra i arbetet med att ta fram indikatorer för god vård och nationella register.

I rollen som ledamot i NSK ingår ett ansvar för fortlöpande infor- mationsutbyte, kommunikation och förankring på hemmaplan av NSK:s arbete. De NSK-ledamöter som kommer från de sex sjukvårds- regionerna ingår också i NSK-regiongrupp (här ingår inte myn- digheternas NSK-ledamöter). NSK-regiongrupp som utgör lednings- grupp för de nationella programråden (se avsnitt 7.2.3) nominerar och beslutar om ledamöter till programråden och utser ordförande i respektive programråd. NSK-regiongrupp rapporterar till hälso- och sjukvårdsdirektörerna och följer löpande upp programrådens arbete.

154

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

7.2.2Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning inom socialtjänsten (NSK-S)

Även inom socialtjänstens område finns en samverkansgrupp för kunskapsstyrning, NSK-S. Syftet med gruppen är att samordna arbe- tet med strategiska frågor som stödjer utvecklingen av en evidens- baserad praktik inom socialtjänstområdet. NSK-S ska underlätta dialog mellan huvudmän inom socialtjänst, samt mellan huvudmän- nen och de kunskapsstyrande myndigheterna. I uppdraget ingår att identifiera behov av kunskapsstöd och bidra till urvalet av områden som ska få nationella kunskapsunderlag. NSK-S jobbar för att den kommunala och regionala nivån ska få bästa möjliga kunskapsstöd från aktörer på nationell nivå och att det nationella stödet blir sam- ordnat, strategiskt och långsiktigt. Stödet ska vara anpassat till användarnas villkor och NSK-S bidrar till detta genom att vara en arena för strukturerad dialog och fånga upp och väga samman lokala, regionala och nationella perspektiv.

NSK-S fattar inte juridiskt bindande beslut. De formella besluts- vägarna återfinns inom ramen för respektive ingående aktör. I NSK-S ingår företrädare för kommuner, kommunernas samverkansarenor på regional nivå, representanter för FoU Välfärd, kunskapsstyrande myndigheter samt SKL. NSK-S utgör tillsammans med NSK-region ledningsgrupp och uppdragsgivare till programråden inom psykisk hälsa.1

7.2.3Nationella programråd

Sedan 2012 har regionerna, med stöd av SKL, etablerat ett antal så kallade nationella programråd. För närvarande finns tre programråd inom kroniska sjukdomar,2 tre inom psykisk hälsa3 samt fem inom andra områden inom vården4,5 De nationella programråden är tänkta att fungera som ett komplement till andra redan befintliga processer inom kunskapsstyrningen av hälso- och sjukvården för att främja

1SKL, Strategidokument, Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning inom social- tjänsten (NSK-S), 2014.

2Astma/KOL, diabetes, stroke.

3ADHD, barn och ungas psykiska hälsa samt depression och ångest.

4Antibiotikaförebyggande arbete, biobanker, internetbaserad stöd och behandling, levnads- vanearbete i hälso- och sjukvården samt primärvård.

5SKL, Kunskapsstyrning, nationella programråd, 2016.

155

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

jämlik vård. De har som huvudsakliga uppdrag att bidra till ökad kunskap samt att vara en arena för dialog och samverkan mellan den lokala, regionala och nationella nivån. Programråden ska fortlöpande följa och analysera kunskapsutvecklingen inom sina respektive om- råden, identifiera förbättringsområden och kartlägga befintliga kun- skapsunderlag. De ska identifiera oönskade variationer i vårdpraxis och utförandeutfall samt lyfta fram goda exempel. Till program- rådens uppgifter hör även att identifiera behov av klinisk forskning och nya eller reviderade kunskapsunderlag. Där vetenskapligt stöd saknas ska programråden bidra till konsensusutlåtanden. Varje pro- gramråd ska utarbeta nationella vårdprogram, riktlinjer och standar- diserade vårdplaner samt beslutsunderlag och indikatorer. I före- kommande fall ska specifika uppdrag genomföras.

Ett landsting är värd för varje programråd och utser också en processledare som samordnar programrådets arbete. Expert- och arbetsgrupper sätts samman beroende på aktuell frågeställning som rådet för tillfället arbetar med. Dessa rekryteras genom dialog med landsting och regioner. Experterna i programråden ska vara från olika professioner och representera hela vårdkedjan.

NSK-region och NSK-S är ledningsgrupp och uppdragsgivare för programråden och SKL har en stödjande funktion. Varje sjukvårds- region utser minst en ledamot till respektive programråd. Leda- möterna är tänkta att utgöra en länk till den egna regionens arbete med kunskapsstyrning för att försäkra förankring och dialog. Even- tuella beslut tas inte i programråden utan hos huvudmännen. Respektive landsting och sjukvårdsregion förväntas samplanera med kommunerna och tanken är att det lokalt ska byggas upp strukturer som kan möta upp mot den nationella programrådsstrukturen.6,7

De flesta programråden har startat under det senaste året och har därför inte kommit igång med någon omfattande verksamhet. Nedan beskrivs de programråd som har kommit längre i etableringsarbetet.

6Ibid.

7SKL, Nationella programrådens uppdrag, 2016.

156

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

Nationellt programråd för diabetes

Nationella programrådet för diabetes var det första programrådet som bildades och har funnits sedan 2014. Programrådet har identi- fierat framgångsfaktorer hos landsting och vårdenheter med särskilt goda resultat för diabetesvården vilka presenteras i rapporten ”Fram- gångsfaktorer inom diabetesvården”.8 Utifrån Socialstyrelsens natio- nella riktlinjer för diabetesvården9 har programrådet identifierat för- bättringsområden och tagit fram nationella kunskapsunderlag i form av behandlingsstrategier och vårdprogram för diabetes typ 2, diabetes typ 1, barn och unga med diabetes typ 1 och äldre med diabetes. Ett kulturanpassat utbildningsmaterial på arabiska och en webbutbildning kring äldre med diabetes riktat till kommunal omsorgspersonal har också tagits fram, liksom ett stöd vid upphandling av CGM eller insulinpump.

Förbättringsområden som identifierades inför 2017 är behov av harmonisering av bästa tillgängliga kunskap kring fotvård vid diabe- tes samt ett behov av att kartlägga befintliga e-hälsolösningar inom området diabetes samt eventuellt utvärdera e-hälsoapplikationer.

Programrådets ledamöter kommer som beskrivet ovan från de sex sjukvårdsregionerna och från Nationella diabetesregistret, Barnläkar- föreningen och Svenska diabetesförbundet. Referensgrupper med kontaktpersoner från landstingen och Nationella diabetesteamet är också kopplade till programrådet. Inom sjukvårdsregionerna finns regionala diabetesprogramråd som är knutna till det nationella arbe- tet. De regionala programråden är lite olika organiserade och har utvecklats olika långt. Det nationella programrådets ledamöter deltar i dessa råd och de används som en viktig kontaktyta för det natio- nella programrådets arbete. Det pågår också ett arbete med att bygga diabetesprogramråd i alla landsting.10,11

8SKL, Framgångsfaktorer i diabetesvården – En jämförande studie av diabetesvård i primärvård

2013.

9Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för diabetesvård – stöd för styrning och ledning, 2015.

10Information från processledare för Nationellt programråd för diabetes.

11SKL, Nationellt programråd för diabetes, 2016.

157

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

Nationella programrådet för stroke

Programrådet för stroke har sedan starten 2014 tagit fram en rad kunskapsstöd och rapporter. Behovet av kunskapsstöd kartlades genom en enkät, och stöd kring körkort efter stroke eller TIA samt stöd kring reperfusionsbehandling efterfrågades. Givet detta togs kunskapsstöd på dessa områden fram under 2016. Programrådet planerar framöver att ge kunskapsstöd inom en rad områden som kommer att baseras på Socialstyrelsens reviderade nationella stroke- riktlinjer12 som är planerade att komma under 2017. Detta kommer göras av tids- och arbetsbesparingsskäl samt för att åstadkomma viss likriktning. Kunskapsstöden är tänkta att användas regionalt efter eventuella lokala modifieringar.

Ett av programrådets mål för 2016 var att kvalitetssäkra och skapa jämlik trombektomi-verksamhet.13 Programrådet har lett två arbets- grupper under 2016 för att arbeta fram förslag om krav på utbildning och kompetens hos blivande neurointerventionister14 och underlag om vad som är funktionella upptagningsområden för trombektomi- centrum15. Rapporten som tas fram kommer att tjäna som underlag för huvudmännen för att skapa en samsyn kring kvalitetsmässig trombektomiverksamhet samt som kunskapsstöd om förutsättning- ar för implementering av trombektomi i hela landet.

Under 2016 gjorde programrådet en inventering av strokekompe- tensutbildning (SKU) på sjukhusen för att få insyn i om innehåll och kvaliteten av SKU skiljer sig åt mellan sjukhusen. Inventeringen gav en positiv bild av SKU i landet.

Ett annat mål för programrådet är att kvalitetssäkra landets stroke- enheter med hjälp av kriterier för kvalitetssäkring eller certifiering. Detta görs med hjälp av metoden triangelrevision och innebär att strokeenheter granskar varandras verksamhet utifrån definierade krite- rier.16 Respektive verksamhet får återkoppling kring kvaliteten på me- dicinskt omhändertagande, omvårdnad, rehabilitering, kommunika- tion och delaktighet samtidigt som systematiska brister i organisation identifieras. Arton strokeenheter ingick i en pilot hösten 2016. Övriga

12Socialstyrelsen, Revidering av Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2016.

13SKL, Stroke, nationellt programråd, 2016.

14Som genomför trombektomin.

15Tid till behandling är av avgörande betydelse för resultatet och det är därför viktigt att avståndet till närmaste trombektomiverksamhet inte är för långt.

16Kriterierna är baserade på Socialstyrelsens nationella strokeriktlinjer.

158

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

strokeenheter i landet kommer att erbjudas triangelrevision som kvali- tetsförbättringsarbete under 2017–2018.

En jämförande studie av skillnader och likheter mellan olika lands- tings och sjukhus akuta strokevård har genomförts på uppdrag av programrådet. Arton framgångsfaktorer har tagits fram och presente- ras i rapporten ”Framgångsfaktorer i strokevården”.17 Rapporten vänder sig i första hand till ansvariga tjänstemän och till dem inom professionerna som arbetar med strokevård. En inspirationsskrift har tagits fram utifrån rapporten som framför allt vänder sig till profes- sionen.18

Nationellt programråd för astma och KOL

Nationella programrådet för astma och kroniskt obstruktiv lungsjuk- dom (KOL) har funnits sedan 2014 och arbetar med fyra utvalda insatsområden relaterade till högt prioriterade rekommendationer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL.19 Ett insatsområde för astma berör vikten av rätt diagnostik, vilket också är en förutsättning för en ändamålsenlig och kostnadseffektiv användning av astmaläkemedel. Ett annat är att patientens delaktighet ska öka så att patienten själv kan ta kontroll över sin astma. Ett för- bättringsområde som identifierats är att många som lever med KOL inte har fått någon diagnos. Ett insatsområde för KOL är därför dia- gnostik med hjälp av en korrekt utförd spirometriundersökning.

Under 2017 kommer behandlingsstrategier, behandlingsrekom- mendationer och kunskapsstöd att tas fram för att underlätta rätt diagnostik, genomföra behandlingsplaner tillsammans med patien- ten, öka användning av frågeformulär för astmakontroll och symp- tomkontroll vid KOL samt öka interprofessionell samverkan.20

17SKL, Framgångsfaktorer i strokevården – en jämförande studie av strokesjukvård, 2015.

18Information från processledaren för nationellt programråd stroke.

19Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2015.

20SKL, Astma och KOL, nationellt programråd, 2016.

159

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

Programråd Strama

Programråd Strama är en ny arbetsform för Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresis- tens). Strama bildades 1995 som ett frivilligt nätverk på initiativ av Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) inom Svenska Läkare- sällskapet tillsammans med Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Utgångspunkten var att alla berörda myndigheter och organisationer behövde ta ett gemensamt ansvar för att en enhetlig strategi skulle utvecklas och genomföras. En nationell ledningsgrupp bildades, och inom ett år hade 21 lokala Strama-grupper bildats med samarbete mellan olika specialiteter.

Programråd Strama ska bidra till att uppnå en antibiotikaanvänd- ning som i minsta möjliga mån driver resistensutvecklingen framåt och som samtidigt inte leder till underbehandling eller att patienter kommer till skada. Ett av Programråd Stramas mål för 2016 är att via en aktiv och uppdaterad hemsida publicera behandlingsrekom- mendationer från bland annat Läkemedelsverket, Folkhälsomyndig- heten, Svensk Lungmedicinsk förening, Socialstyrelsen, SBU och Svenska Infektionsläkarföreningen. Det finns även länkar till lands- tingens lokala rekommendationer inom antibiotikaområdet och sta- tistik på antibiotikaförsäljning och resistens. Programråd Strama samordnar de lokala stramagrupperna och det är här som arbetet i stor utsträckning utförs. De lokala grupperna är sammansatta av kompetens från alla berörda områden och bedöms av programrådet behöva en basresurs av läkare och apotekare med finansierad arbets- tid för att kunna genomföra arbetet. Några metoder som används inom arbetet är fortbildning av läkare och sjuksköterskor, sympo- sier och möten, årlig återkoppling av individuella förskrivningsdata till läkare samt kunskapsspridning till allmänheten.21

7.2.4Landstingens samverkansmodell för vissa läkemedelsfrågor

Alla landsting har anslutit sig till en samverkansmodell, där man ar- betar gemensamt med prissättning, introduktion och uppföljning av läkemedel. Målsättningen är en jämlik och kostnadseffektiv läke-

21 Strama, Programråd Strama, 2016.

160

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

medelsanvändning för alla patienter i hela landet. Tanken är att vär- defulla läkemedel ska nå patienterna utan onödigt dröjsmål samt att landstingen kan uppträda gemensamt som köpare och kravställare. Samverkansmodellen samfinansieras av alla landsting och bemannas huvudsakligen av de fyra största landstingen. Modellen ska göra att sjukvårdshuvudmännen kan fatta välgrundade och snabba beslut om användning av nya och mer kostsamma läkemedel.22

Ordnat införande av nya läkemedel

En integrerad del av landstingens samverkansmodell för läkemedel är

”Ordnat införande av nya läkemedel” (Ordnat införande). Ordnat införande är en nationell process där alla landsting, ett flertal myn- digheter och läkemedelsföretag samarbetar för att uppnå en jämlik, kostnadseffektiv och ändamålsenlig användning av nya läkemedel. Alla nya läkemedel omfattas inte av nationellt ordnat införande. Den gemensamma processen går ut på att identifiera och arbeta med läke- medel där det finns ett behov av att landsting samverkar för att läke- medelsanvändningen ska bli jämlik, kostnadseffektiv och ändamåls- enlig. Ordnat införande av nya läkemedel kan ske på tre nivåer. Nivåerna avspeglar vikten av att landstingen samverkar vid införan- det. Att ett läkemedel inte omfattas av nationellt ordnat införande innebär därför inte att det inte anses betydelsefullt.

Den nationella ordnat införandeprocessen inleds med så kallad horisontspaning på nya läkemedel och indikationer. Målet med hori- sontspaningen är att ge landstingen bättre framförhållning i arbetet med att förbereda vården för introduktion av nya läkemedel. Resul- taten från horisontspaningen presenteras i en så kallad tidig bedöm- ningsrapport. Med utgångspunkt i denna bedömer sedan NT-rådet (Nya terapier-rådet) om det aktuella läkemedlet ska vara föremål för nationellt ordnat införande och på vilken nivå. Även landstingen har möjlighet att inkomma till NT-rådet med sina önskemål. Om NT- rådet bedömer att det är mycket angeläget att landstingen samverkar kring införandet av läkemedlet (samverkansnivå 1) tas ett införande- och uppföljningsprotokoll fram. Framtagandet av protokollet startar om när den europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA:s) vetenskap-

22 SKL, Samverkansmodell för läkemedel, 2016.

161

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

liga kommitté (CHMP) ger ett positivt utlåtande för godkännande av läkemedlet.

Alla läkemedel som omfattas av nationellt ordnat införande ska genomgå en hälsoekonomisk värdering. Det är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) som genomför den hälsoekono- miska värderingen. Efter detta inleds ofta förhandling och eventuell upphandling av läkemedlet. Om läkemedlet hanteras inom sluten- vården agerar landstingen gemensamt för att ta fram villkor, inklu- sive prissättning, för läkemedel som är aktuella för nationellt ordnat införande. För läkemedel som förskrivs och hanteras genom för- månsansökan, finns möjlighet till så kallad trepartsöverläggning mellan landsting, företag och TLV för att skapa sidoöverenskom- melser som bidrar till bättre kostnadskontroll för landstingen. Landstingens gemensamma Marknadsfunktion är en viktig resurs i detta arbete, till exempel genom strategisk marknadsbevakning, analys och gemensamma avtalsmallar. Baserat på den etiska platt- formen och den hälsoekonomiska värderingen av läkemedlet eller indikationen fattar sedan NT-rådet beslut om rekommendation om användning av läkemedlet. Efter NT-rådets rekommendation, alter- nativt efter förmånsbeslut, hanteras läkemedlet vidare i respektive landstings lokala rutiner och enligt införandeprotokoll eller rekom- mendation.

Uppföljningen av användandet av läkemedlet planeras parallellt med införandet och ska följa ett specifikt uppföljningsprotokoll. I uppföljningsprotokollet beskrivs vilken nivå av uppföljning som måste göras i alla landsting och vilka parametrar som kan följas upp i mån av resurser. Syftet med nationell uppföljning av ett nytt läke- medel är att klargöra om läkemedlet använts enligt rekommenda- tionerna, till rätt patientgrupp (indikationer, kontraindikationer) och på rätt sätt (dos, dosintensitet). Ibland följs också säkerhet och effekt. I protokollet beskrivs hur länge läkemedlet ska följas upp, innan resultaten sammanställs på nationell nivå. Uppföljningsresulta- ten förmedlas till landstingen och NT-rådet. Tanken är att NT-rådet i framtiden baserat på resultaten ska fatta beslut om ifall uppfölj- ningen är tillräcklig, eller om en ny version av uppföljningsprotokol- let ska göras och om uppföljningen behöver fortsätta för att man ska veta tillräckligt för att kunna infoga läkemedlet i rutinsjukvården.

162

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

RCC:s nationella arbetsgrupp för cancerläkemedel är rådgivande till NT-rådet vid bedömning av cancerläkemedel.23

Förstudie om ordnat införande av medicintekniska produkter

TLV utvecklar sedan 2012 hälsoekonomiska kunskapsunderlag för vissa medicintekniska produkter som ska tjäna som beslutsstöd till landstingen. Hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket har utöver detta uttryckt önskemål om att införande av nya medicintekniska produkter och metoder ska ske på likartat sätt som för läkemedel. SKL genom- förde därför under 2016 enligt en överenskommelse med staten en förstudie kring ordnat införande av medicintekniska produkter.

En rapport om ordnat införande av medicintekniska produkter togs fram av SKL 2017. I rapporten finns en kartläggning av lands- tingens behov av och möjligheter att samverka kring ordnat infö- rande av medicintekniska produkter och metoder. Förslag finns också på former för landstingen att samarbeta kring ordnat infö- rande av medicintekniska produkter och metoder, som kan möta landstingens behov. Dessutom kartlägger förstudien landstingens behov av hälsoekonomiska kunskapsunderlag samt på vilket sätt landstingen kommer att använda dessa i införandeprocessen av medicintekniska produkter. I ett andra steg kan sedan förslag på gemensamma processer och samverkansformer utvecklas.24

7.2.5Nationell samverkan kring patientsäkerhet

Under perioden 2011–2014 ingick SKL årligen överenskommelser med staten om att förbättra patientsäkerheten. Överenskommelserna har omfattat sammanlagt 2,5 miljarder kronor och innehöll presta- tionsbaserade ersättningar till landstingen (se kapitel 6). Landstingen samverkar fortsatt inom patientsäkerhetsområdet och SKL har till- sammans med kontaktpersoner inom patientsäkerhet från landsting och kommuner, tagit initiativet till att ta fram ett nationellt ramverk för patientsäkerhet.25 Syftet med ramverket är att skapa en helhetsbild

23Janusinfo, Så fungerar ordnat införande, 2016.

24SKL, Samordnat införande av medicinteknik – en förstudie om behov av samverkan kring ett ordnat införande av medicintekniska produkter och metoder, 2017.

25SKL, Nationellt ramverk för patientsäkerhet, 2016.

163

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

över och en struktur för patientsäkerhetsarbetet. Ramverket specifi- cerar tre viktiga perspektiv för en säker vård, nämligen att den behö- ver vara patientfokuserad, kunskapsbaserad och organiserad för att skapa förutsättningar för en säker vård. Ramverket betonar att för att patientsäkerhetsarbetet ska bli framgångsrikt krävs insatser inom de tre perspektiven på såväl mikro-, som meso- och makronivån i hälso- och sjukvården. Ramverket innehåller förslag till åtgärder verksamma inom respektive perspektiv och nivå som stöd för det egna förbätt- ringsarbetet. För ett antal av de föreslagna åtgärderna finns metoder och verktyg som är framtagna specifikt för att förebygga vårdskador.

För vårdpersonal som arbetar med patientsäkerhet finns ett an- tal verktyg att tillgå. Exempel på handböcker och vägledningar är Handbok för att mäta patientsäkerhetskulturen, SBAR – ett verk- tyg för strukturerad kommunikation, Handbok för verksamhets- baserad verksamhetsutveckling och Vägledning för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

Det finns också sedan flera år tillbaka evidensbaserade kunskaps- underlag i form av åtgärdspaket som innehåller rekommendationer om förebyggande åtgärder inom olika områden så som infektioner vid centrala venösa infarter, vårdrelaterade urinvägsinfektioner, läke- medelsfel i vårdens övergångar, läkemedelsrelaterade problem, fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Kopplat till de rekommende- rade åtgärderna finns verktyg för uppföljning och egenkontroll exempelvis nationella databaser för uppföljning av vårdrelaterade infektioner och trycksår. Rutinkollen är ett webbaserat verktyg i flera versioner som stödjer verksamheter i sin egenkontroll av hur väl den egna verksamheten följer de rekommenderade åtgärderna.26

Infektionsverktyget är ett nationellt it-stöd som förvaltas av Inera AB och är till för att dokumentera, lagra och återkoppla information om vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning. Syftet med Infektionsverktyget är att förebygga vårdrelaterade infektioner, för- bättra följsamhet till behandlingsrekommendationer samt att minska bruket av bredspektrumantibiotika. Via Infektionsverktygets rapport- verktyg går det att ta fram rapporter över vårdrelaterade infektioner, antibiotikaordinationer, koppling till riskfaktorer etc. inom enskilda organisationer. Denna återkoppling hjälper verksamheten att själva

26 SKL, Nationellt ramverk för patientsäkerhet, 2015.

164

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

identifiera problem, och ger ett underlag som kan användas i det lokala förbättringsarbetet.

I korthet bygger Infektionsverktyget på att en ordinatör (förskri- vare), i samband med antibiotikaordination i journalsystemet, anger orsaken till ordinationen. Denna information förs sedan över till Infektionsverktygets rapportverktyg tillsammans med annan relevant information givet att vårdsystemet är kopplat via ett tjänstekontrakt till Tjänsteplattformen.27 Från Infektionsverktygets rapportverktyg kan sedan ansvarig vårdpersonal skapa olika typer av rapporter, som kan ge viktig återkoppling till vårdenheten.28 Samtliga landsting är anslutna till Infektionsverktyget men alla landsting skickar inte över data i dagsläget. Landstingen betalar tillsammans cirka 11 miljoner kronor per år för användande av Infektionsverktyget.29

7.2.6Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården under utveckling

SKL undersökte under 2015 hur diagnos- och behandlingsrekom- mendationer riktade till primärvården skulle kunna tas fram och för- valtas nationellt samt hur ett sådant arbete långsiktigt kan finansieras av landstingen. Tanken är att landstingen på detta sätt ska kunna samutnyttja expertkompetenser, resurser och en modern it-teknisk struktur i stället för att man på flera olika håll ska ta fram egna kun- skapsstöd. Uppdraget initierades inom överenskommelsen mellan staten och SKL: Insatser för kunskapsstöd och uppföljning inom hälso- och sjukvård 2015.30

Kunskapsstödet ska främja god och jämlik vård i hela Sverige och patienten ska kunna känna sig trygg med att vårdpersonalen utgår från samma kunskap oavsett vilken vårdcentral patienten valt. De texter som ingår i kunskapsstödet ska vara kortfattade, aktuella och praktiskt inriktade så att de kan fungera som ett kliniskt stöd i det patientnära vardagsarbetet. Texterna är tänkta att skrivas och revide- ras av författare i så kallade ämnesgrupper runt om i landet, med representation från såväl primärvård som organspecialistvård. De sex

27Inera, 2016.

28Inera, Infektionsverktyget, 2016.

29Kontaktperson Inera AB.

30Överenskommelse mellan SKL och staten, Insatser för kunskapsstöd och uppföljning inom hälso- och sjukvård 2015, 2015.

165

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

sjukvårdsregionerna har, på uppdrag av NSK-regiongrupp, tilldelats ansvar för tre till fem ämnesgrupper vardera till vilka de själva utser deltagarna. En nationell funktion stödjer och kvalitetssäkrar arbets- processen genom att samproducera de nationella texterna. Lokala redaktioner i respektive landsting och region gör lokala tillägg uti- från identifierat behov. Det kan handla om att ange vårdansvar, remissrutiner etc. Målsättningen är att texterna ska uppdateras när det kommer nya riktlinjer, medicinska rön eller senast vartannat år.

En utgångspunkt för projektet har varit att dra lärdomar från er- farenheter samt upparbetade strukturer och arbetsprocesser från bland annat Region Jönköpings Fakta – allmänmedicinsk kliniskt kunskapsstöd och Stockholms läns landstings VISS.nu (se kapitel 8).

Den tekniska infrastrukturen som används för det kliniska kun- skapsstödet är generell och testas även inom andra områden. Den utgörs av en lagringslösning separerad från visningsvyn i syfte att möjliggöra att kunskapstexter kan hämtas från databas och presente- ras i vilket system som helst via öppna data. Den primära utgångs- punkten är att landstingen själva skapar egna lokala visningsytor för att presentera texterna, exempelvis på webbplatser eller i journal- system, men att projektet även tar fram en nationell webbplats för landsting som önskat detta. Den tekniska infrastrukturen är byggd för att kunna utvecklas till att innehålla alltmer strukturerade data i beslutsstödsalgoritmer som kan integreras i andra system, exempel- vis direkt i vårddokumentationssystem.

Under 2016 fortskred projektet med utveckling och tester för att realisera förslaget till modell som utformades 2015. Projektet finansierades under 2016 genom en överenskommelse mellan reger- ingen och SKL.31 I uppdraget ingår att föreslå en långsiktig finan- siering och förvaltning. Från 2018 är avsikten att verksamheten ska vara i gång och finansieras självständigt av landstingen.

Socialstyrelsen har under projekttiden haft två angränsande upp- drag, dels att anpassa nationella riktlinjer för primärvård, dels att presentera nationella riktlinjer i digitala format. SKL uppger i sin del- rapport att man i hög grad samverkat med Socialstyrelsen i syfte att samordna insatserna mellan projekten.32 Man har också samarbetat

31Överenskommelse mellan SKL och staten, ”Insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m.”, 2016.

32Delrapport 2015: Kunskapsstöd för primärvården – Förslag till nationellt system för diagnos – och behandlingsrekommendationer, SKL, 2025.

166

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

med RCC i samverkan, vilket innebär att det kommer att finnas primärvårdsversioner av standardiserade vårdförlopp som en del av innehållet i Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården.

7.2.7Pilotprojekt om kunskapsstöd för barnsjukvård

Från och med hösten 2016 har ett pilotprojekt inom barnmedicin för den specialiserade vården startats upp med utgångspunkt att testa om infrastruktur och arbetsprocesser som byggts upp inom Natio- nellt kliniskt kunskapsstöd kan samutnyttjas för fler kunskapsstöds- innehåll. Barnmedicinprojektet fortgår enligt planering till och med hösten 2018 och drivs av landstingen, men samordnas och stöds av SKL i samverkan med projektet Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

7.2.8Nationella insatser till stöd för utvecklat förbättringsarbete lokalt och regionalt

SKL och landstingen genomför olika insatser på nationell nivå som syftar till att åstadkomma kunskapsstöd för lokalt och regionalt för- bättringsarbete. En del av detta är att stödja utvecklat ledarskap och olika former av lärandearbete. Bland annat har SKL samordnat insat- ser för ett webbaserat kunskapsstöd ”Att leda för bästa möjliga vård”. Kunskapsstödet är till för att stödja huvudmännen i utveckl- ing av ledarskapets roll inom kunskapsstyrningsområdet. Det riktar sig till första och andra linjens ledningsgrupper för att stärka kompe- tensen att leda och driva utveckling för bättre kliniska resultat inom hälso- och sjukvården. Att leda för bästa möjliga vård är utformad så att ledningsgrupper ska kunna arbeta med att förbättra vårdens kli- niska resultat tillsammans på ordinarie ledningsgruppstid.33

Det pågår också ett arbete med att sprida goda exempel och att medverka till att skapa plattformar för erfarenhetsutbyte kring arbe- tet med kunskapsstyrning. Inspiration ges med hjälp av webbinarier och filmer med patientberättelser.34 Kopplingar finns till den natio- nella plattformen för förbättringskunskap på Qulturum (se kapi- tel 8). Den nationella plattformen för förbättringskunskap är en

33SKL, Att leda för bästa möjliga vård, 2016.

34SKL, Olika forum för lärande kring kunskapsstyrning, 2016.

167

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

mötesplats för att etablera förbättringskunskap som ämne på vård- utbildningarna och att sprida och utveckla kunskap om ämnet på ett nationellt, regionalt samt lokalt plan.35

7.3Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (Löf)

Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (Löf) är ett rikstäckande försäkringsbolag som har till huvuduppgift att försäkra de vårdgivare som finansieras av landstingen. Löf ägs av landstingen. Försäkrings- bolaget utreder anmälda ärenden och lämnar ersättning till patienter som skadas i vården. Löf har även till uppgift att bidra till att antalet skador i vården minskar. Detta gör man genom att stödja sina ägare, landsting, samt professionella organisationer i deras pågående pati- entsäkerhetsarbete. Löf har i samarbete med olika yrkesorganisat- ioner startat flera patientsäkerhetsprojekt i sjukvården för att stötta patientsäkerhetsarbetet samt sprida goda exempel och best practice. Löfs roll är att stödja projekten administrativt och ekonomiskt me- dan yrkesorganisationerna står för det medicinska innehållet. Grundmetoden i projekten är icke-normerande självvärdering åtföljd av extern revision eller peer review, åtgärds-överenskommelse samt uppföljning. Exempel på projekt är Säker förlossningsvård, Säker läkemedelsanvändning i primärvård och PRISS – ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas.36

7.4Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan

I Sverige finns sedan 2011 sex regionala cancercentrum (RCC). RCC:s uppdrag utgår från de tio kriterier som ska utmärka ett regio- nalt cancercentrum samt från målen i den nationella cancerstrategin (SOU 2009:11). RCC verkar för en mer kunskapsbaserad, patient- fokuserad, tillgänglig och jämlik cancervård. För mer information om upprinnelsen till RCC-arbetet, se kapitel 6. RCC utgör lands- tingens kunskapsorganisation inom cancerområdet och ska ha en samordnande roll när det gäller sjukvårdsregionens kunskapsstyr- ning inom cancerområdet.

35Qulturum, Den nationella plattformen för förbättringskunskap, 2016.

36Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, En patientförsäkring för alla, 2016.

168

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

De regionala cancercentrumen samverkar på uppdrag av lands- tingsdirektörsnätverket i gruppen ”RCC i samverkan”. Gruppen består av cheferna för de sex regionala cancercentrumen med ersät- tare plus ordförande som har utsetts av landstingsdirektörsnätver- ket. Samordnande kommunikatör är konstant adjungerad men får inte rösta. Alla beslut tas i konsensus, dvs. om ledamöterna inte är överens så tas inget beslut.37

Utredningen om en nationell cancerstrategi (SOU 2009:11) såg ett tydligt behov av en förstärkning av kunskapsutveckling och kun- skapsstyrning på cancerområdet. Sedan tidigare fanns en struktur med regionala onkologiska centrum (ROC) som tog fram regionala och lokala vårdprogram och även regionala kvalitetsregister. Därtill fanns så kallade nationella riktlinjer framtagna av professionen, inom exempelvis hematologi och bröstcancer, och Socialstyrelsens natio- nella riktlinjer inom bröst, prostata-, tjocktarms- och ändtarms- cancer samt inom lungcancerområdet.38

Ett av de tio uppdrag som RCC fick vid bildandet var att tillsam- mans med landstingen arbeta för en mer kunskapsstyrd cancervård. RCC tar fram nationella vårdprogram och stödjer regional och lokal implementering av dem och annat kunskapsstöd inom cancervården. Detta görs i samarbete med professionen. De som arbetar med att ta fram vårdprogram förväntas vara engagerade både i kvalitetsregister och processarbete för att undvika stuprörstänk. RCC stödjer även forskning, är registercentrum för de nationella kvalitetsregistren inom cancerområdet och arbetar för att kvalitetsregistren ska använ- das för cancervårdens verksamhetsutveckling. RCC finansieras främst av landstingen med ett visst tillskott från staten.39

7.4.1RCC:s nationella vårdprogram på cancerområdet

För närvarande finns totalt 42 nationella vårdprogram som tagits fram eller är under utveckling inom ramen för RCC. Innehållet i dem ses över årligen. Vårdprogrammen publiceras endast elektro- niskt samt i en mobil applikation för att undvika att inaktuella vari- anter i tryckt form finns i omlopp.

37SKL, Regionala cancercentrum i samverkan, 2016.

38SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för framtiden, 2009.

39RCC i samverkan, Regionala cancercentrum i samverkan, 2016.

169

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

Ett nationellt vårdprogram tas fram av vårdprogramgrupp som består av en ordförande, sex regionala representanter, en patologi- representant, experter från olika professioner, och en eller flera patientrepresentanter. Det är ett krav från RCC att varje vårdpro- gramgrupp har en koppling till aktuellt kvalitetsregisters styrgrupp. Det finns en nationell samordnare för vårdprogramsarbetet och alla vårdprogram får stöd med exempelvis språkgranskning, referens- hantering, generiska texter och layout. Dessutom utses ett regionalt RCC att stå för administrativt stöd till varje arbetsgrupp. Vård- programmen skrivs i en gemensam mall för att främja en enhetlig struktur. Vårdprogrammen ska innehålla referenser och gradering av evidensen ska följa det så kallade GRADE-systemets tänk. Enligt

RCC ska vårdprogrammen mer ha karaktär av en ”kokbok” än en ”lärobok” och målet är att de inte ska vara längre än 70 sidor. Hälso- ekonomiska bedömningar ingår inte i vårdprogrammen även om hänvisningar till NT-rådets (Nya Terapier rådet) rekommendationer förekommer.

Vårdprogrammen skickas ut på två remissrundor. Den första rundan berör rent medicinska frågor och går exempelvis till andra vårdprogramgrupper, patientföreningar och professionsföreningar. Remissrunda två går till landstingens linjeorganisationer och berör ekonomiska och organisatoriska konsekvenser. Vissa landsting gör då konsekvensanalyser av införandet av vårdprogrammet. Efter remissrunda två fastställer ”RCC i samverkan” vårdprogrammet.

Vid större revisioner ska nya remissrundor genomföras. Det före- kommer att landsting lokalanpassar vårdprogrammet för organisa- toriska aspekter och eventuella andra avvikelser.40

Ett nytt vårdprogram kostar cirka 200 000 kronor att ta fram och en uppdatering kostar cirka 100 000 kronor. Totalt får varje RCC cirka 3 miljoner per år i stöd från staten för vårdprograms- arbetet vilket täcker exempelvis resekostnader, möteskostnader och den nationella samordnarens lön. Landstingen står i sin tur för arbetsgruppens lönekostnader.41

De professionsföreningar som tidigare tog fram egna nationella riktlinjer, som till exempel inom hematologi, har enligt RCC-före- trädare sett fördelar med att gå in i RCC:s vårdprogramsarbete som

40RCC i samverkan, Framtagande av nya nationella vårdprogram, 2006.

41Intervju med RCC:s företrädare.

170

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

de menar ger dokumentet en större tyngd. Det samma gäller pato- logernas tidigare så kallade Kvastdokument.42

De nationella vårdprogrammen är skrivna för hela vårdprocessen men primärvården har önskat att få kortare versioner som beskriver primärvårdens delar. RCC har därför i överenskommelse mellan regeringen och SKL fått i uppdrag att göra primärvårdsversioner av vårdprogrammen. En primärvårdsversion för vårdprogrammet för prostatacancer har bl.a. tagits fram.

Arbetet med de nationella vårdprogrammen kopplas samman med övriga delar av RCC:s arbete. Exempel på samverkan är den mellan RCC:s nationella arbetsgrupp för cancerläkemedel och arbetsgrupperna för olika vårdprogram. Vidare ingår nivåstrukture- ring av cancervården som ett avsnitt i de nationella vårdprogrammen och i nivåstruktureringsarbetet utgör nationella vårdprogramgrup- perna sakkunniggrupper. RCC:s arbete med standardiserade vård- förlopp är kopplade till vårdprogrammen och båda tas fram av samma arbetsgrupp.43 I kapitel 11 beskrivs närmare hur RCC arbetar med nationella kvalitetsregister.

7.5Kunskapsstyrning inom psykiatrin

Genom en överenskommelse mellan regeringen och SKL kallad Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2015 skapades funkt- ionen Uppdrag Psykisk Hälsa på SKL. Uppdrag Psykisk Hälsa är en fortsättning på en rad olika projekt om psykisk hälsa som har be- drivits genom SKL. Överenskommelsen beskrivs i kapitel 6.

Syftet har varit att skapa förutsättningar för ett långsiktigt arbete på området psykisk hälsa och utgår från de övergripande målsätt- ningar som angavs i regeringens ”Plan för riktade insatser inom om- rådet psykisk ohälsa 2012–2016” (PRIO psykisk ohälsa) och SKL:s långsiktiga handlingsplan för Psykisk hälsa som bedrevs under kon- gressperioden 2012 till 2016.

Satsningen Barntåget 2009–2011 fokuserade på frågor om en synkroniserad ”första linje” för tidiga insatser för barns och ungas psykiska hälsa. Det s.k. Modellområdesprojektet, som var en del av

42Ibid.

43Ibid.

171

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

denna satsning, syftade till att synkronisera skolans, socialtjänstens och landstingens insatser för att skapa en ”första linje” för barn och unga som behöver hjälp med lindriga tillstånd av psykisk ohälsa. Det fanns 14 olika modellområden som utgjordes av ett landsting tillsammans med en eller flera kommuner eller stadsdelar. I utveck- lingsarbetet Psynk 2011–2014 arbetade man vidare på erfaren- heterna från Modellområdesprojektet.

7.61177 Vårdguiden

1177 Vårdguiden är ett nationellt kunskapsstöd som är riktat till patienter och fungerar som en samlingsplats för information och tjänster inom hälsa och vård. 1177 Vårdguiden erbjuder sjukvårds- rådgivning, information, inspiration och e-tjänster. Verksamheten som drivs av Stockholms läns landsting, på uppdrag av Sveriges alla landsting och regioner, är utan kommersiella intressen. Reklam och sponsring förekommer inte.

1177 Vårdguiden finns som webbsida samt en telefontjänst som har öppet dygnet runt. Webbplatsen innehåller kvalitetssäkrad och användarvänlig information om sjukdomar, behandlingar, regler och rättigheter. Det är också möjligt att ställa en anonym fråga och få ett personligt svar eller hitta och jämföra vårdmottagningar samt använda e-tjänster för att kontakta vården. Telefontjänsten beman- nas av sjuksköterskor med hjälp av ett gemensamt beslutsstöd som bedömer behovet av vård, ger råd och vägleder till rätt vårdmottag- ning när så behövs.

Webbplatsen 1177.se anpassas automatiskt beroende på var be- sökaren bor och man kan därför få nyheter, information och länkar till de e-tjänster som är aktuella i det egna landstinget eller regio- nen. Man kan också välja ett annat landsting och ta del av deras utbud. Även vård- och apotekspersonal, skolor, medier och biblio- tek använder 1177.se i sitt arbete.

1177 Vårdguiden samarbetar med Folkhälsomyndigheten för att de ska kunna förutsäga och hantera eventuella epidemier. Genom att komplettera sin övervakning av vårdtillfällen med analyser av samtal till 1177 Vårdguiden och besökta sidor på webbplatsen 1177.se får Folkhälsomyndigheten viktig information om symptom som kan

172

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

kopplas till epidemin och man kan se var i landet smittan finns. Ana- lyserna baseras på avidentifierad sökdata och samtalsstatistik från 1177.se och 1177 Vårdguiden på telefon. Enskilda individer kan inte identifieras i informationen.44

7.7Eira

Forskningsresultat publicerade i vetenskapliga tidskrifter kan utgöra ett viktigt kunskapsstöd för vårdpersonal. Flera vetenskapliga tid- skrifter tillgängliggör sina artiklar öppet på nätet men många är också låsta för andra än tidskriftens prenumeranter. I slutet av 1990- talet, i takt med att fler och fler tidskrifter övergick från tryckta pap- persutgåvor till elektronisk publikation kopplade till prenumeration, växte behovet fram av ett samarbete för att tillgängliggöra dessa pub- likationer för vårdens personal. Sjukhusbiblioteken gick då samman och bildade Eira.45 Syftet var att säkerställa en jämlik tillgång till vetenskaplig forskning, till en rimligare kostnad. Sedan 2010 är Eira organiserat inom Inera AB46 där de gemensamma licensavtalen teck- nas med olika förlag på uppdrag av, och med fullmakt från, alla landsting och regioner. De gemensamma licensavtalen omfattar all vårdpersonal anställda i landets 21 landsting och regioner men ger även privata vårdgivare med landstingavtal rätt till åtkomst. Under 2016 har vårdpersonalen via Eira-avtalen tillgång till cirka 1 600 e-tidskrifter samt Cochrane Library. Från 2017 och tre år framåt har avtal tecknats angående sökportalen ClinicalKey, vilket ger ytter- ligare tillgång till e-tidskrifter samt cirka 1 150 kliniska e-böcker, bilder, filmer, läkemedelsinformation, kliniska behandlingsguider m.m. Innehållet i Eira görs tillgängligt via sjukhusbibliotekens webb- sidor eller e-bibliotek. Där finns även sjukhusens egna, lokala pre- numerationer på olika kunskapskällor. För de privata vårdgivare som inte har tillgång till e-biblioteket i sitt landsting, finns möjlighet att använda Eirakansliets e-bibliotek Eira Discovery. Eiras kansli finns på Inera AB. Under 2015 gjordes 949 525 nedladdningar på Eira vilket är en ökning med 73 procent sedan 2010.47 Landstingen ger

44Stockholms läns landsting, 1177 Vårdguiden, 2016.

45Effective Information Retrieval and Acquisition.

46Inera AB som är ett aktiebolag som ägs gemensamt av alla landsting och regioner.

47Inera, Eira, 2016.

173

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

SOU 2017:48

också anställd personal möjlighet till åtkomst av kunskapskällorna hemifrån, via proxytjänst.48 Det finns ett baspaket samt ett tilläggs- paket som kan tecknas av landstingen.

7.8Läkemedelskommittéerna

Enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer ska det i varje landsting finnas en läkemedelskommitté. Läkemedelskommittén är ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedels- användning. De fortbildar, kommunicerar och förmedlar evidens- baserad kunskap om läkemedel inom hela landstinget. En huvud- uppgift är att följa upp hur läkemedlen används i praktiken och att återkoppla förskrivningsdata till förskrivande läkare.49 Om läke- medelskommittén finner att det förekommer brister i läkemedels- användningen inom ett verksamhetsområde ska kommittén göra de påpekanden som behövs och vid behov erbjuda hälso- och sjukvårds- personalen utbildning för att avhjälpa bristerna.50 Läkemedelskom- mittéerna sammanställer också rekommendationslistor över de läke- medel som ger mesta möjliga hälsa för landstingets befolkning till en rimlig kostnad. Exempel på en sådan lista är Kloka Listan51 som finns inom Stockholms läns landsting. Läkemedelskommittéerna vill också bidra till en effektiv och kunskapsbaserad upphandling av läkemedel i landstinget.52

Landets läkemedelskommittéer träffas regelbundet i Nätverket för Sveriges Läkemedelskommittéer (LOK). Enligt utredningsbetän- kandet Gör det enklare!53 har läkemedelskommittéerna haft stor betydelse för att få en mer rationell läkemedelsanvändning samtidigt som lagstiftningen av läkemedelskommittéerna motverkar integre- ring med andra viktiga delar i vården och omsorgens kunskaps- utveckling.54

48Inera, Frågor och svar om ClinicalKey, 2016.

49Så kallad educational outreach eller academic detailing, se vidare kapitel 14.

50SFS 2013:1022.

51Janusinfo, Kloka Listan, 2016.

52SLL, Stockholms läns läkemedelskommitté 2016.

53SOU 2012:33.

54SOU 2012:33, Gör det enklare!, 2012.

174

SOU 2017:48

Huvudmännens och SKL:s arbete med nationella strukturer …

7.9Övriga nationella kunskapsstöd från landsting och regioner

7.9.1Vårdhandboken

Vårdhandboken är en webbaserad tjänst som initierats av landsting och regioner med syfte att säkerställa god och säker vård på lika vill- kor. Tjänsten, i form av webbplatsen www.vardhandboken.se, är åt- komlig för alla internetanvändare och förvaltas av Stockholms läns landsting. Vårdhandboken vänder sig i första hand till de som arbetar inom vård och omsorg, oavsett huvudman. Den kan användas på sjukhus, i primär- och hemsjukvård och även inom äldreomsorg och tandvård samt för vård som utförs av närstående. Innehållet är främst utformat för vårdarbete med vuxna patienter. Webbsidan hade 2,6 miljoner besök under 2015. Basförvaltningen av Vårdhand- boken kostar 3,8 miljoner per år och utvecklingskostnaderna varierar mellan cirka 50 000 och 300 000 kronor per år.

Vårdhandboken erbjuder, efter bästa kunskapsläge (best practice, evidens, vetenskap och beprövad erfarenhet) kliniska riktlinjer inklu- sive metoder och verktyg för hur vården bäst kan utföras. Såväl medicinska som omvårdnadsaspekter ska speglas i Vårdhandbokens texter. I och med att författarna och faktagranskare läser innan pub- licering godkänner de att innehållet är enligt bästa kunskapsläge. Författaren bevakar eventuella förändringar inom området som kan kräva uppdatering av innehållet innan nästa planerade revidering. Vårdhandbokens ämnen revideras årligen men tidplanen styrs även av prioriteringar, exempelvis behov av snabbare uppdatering utifrån förslag och synpunkter från det nationella rådet och deras nätverk.

Arbetet med att samordna lokala metod- och handböcker på- börjades under 1990-talet. En nationell handbok har funnits på webben sedan 2002 och 2010 bytte den namn till Vårdhandboken. Vårdhandboken innehåller cirka 115 ämnesområden med kliniskt anpassad information som produceras i samverkan med författare och faktagranskare från hela landet. Ett nationellt råd och förvalt- ningsgrupp samverkar med vårdhandbokens redaktion för inne- hållsplanering och prioritering. Det nationella rådet representerar olika verksamheter och är spridda i landet. Rådet består bland annat

175

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

SOU 2017:48

verkansnämnd vars uppgift bl.a. är att inom regionen samordna den högspecialiserade vården. De sex sjukvårdsregionerna, samt vilka landsting som ingår i var och en presenteras i avsnitt 8.3 till 8.8.

Exempel på funktioner som finns i var och en av de sex sjukvårds- regionerna är:

Minst ett universitetssjukhus, som även är regionsjukhus.

Ett regionalt cancercentrum (RCC).

Representanter i det nationella vårdprogramarbetet.

Ett regionalt registercentrum (RC).

Varje sjukvårdsregion har representanter i nationella samverkans- gruppen för kunskapsstyrning region (NSK-region).

En regional nod för kliniska studier.

Regionindelningen är författningsreglerad (SFS 1982:777), men landstingen sluter själva avtal om genomförande och tillämpning.2 Det huvudsakliga forumet för samverkan i sjukvårdsregionerna är Samverkansnämnden vilken består av politiker från ingående sjuk- vårdshuvudmän. Samverkansnämnderna var från början en relativt homogen funktion, men ser i dag mer olika ut vad gäller utformning och ansvar. I Norra och Sydöstra sjukvårdsregionen har de ingående landstingen valt att utveckla samverkansnämnden och skapa en platt- form med ett tydligare beslutsmandat. I Norra regionen har sam- verkansnämnden omvandlats till ett regionförbund som är ett kom- munalförbund med de ingående landstingen som medlemmar. I Sydöstra sjukvårdsregionen har en regionsjukvårdsnämnd inrättats med placering i Region Östergötlands linjeorganisation och med representation från de ingående landstingen.3

RCC utgör landstingens kunskapsorganisation inom cancer- området och ska ha en samordnande roll när det gäller sjukvårds- regionens kunskapsstyrning inom cancerområdet. RCC utgör också registercentrum för nationella kvalitetsregister inom cancerområdet.

2I. Karlberg. 2011. Från Vasa till Vårdval – om ansvar och styrning av svensk hälso- och sjukvård.

Studentlitteratur.

3SOU 2015:98. Träning ger färdighet – Koncentrera vården för patientens bästa.

178

SOU 2017:48

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

Landstingen organiserar sitt arbete med kunskapsstyrning på olika sätt. Vissa landsting bedriver framför allt arbetet via sjukvårdsregionen och vissa bedriver mer enskilt arbete. Exempel på funktioner som finns i varje landsting är:

expertgrupper inom olika diagnosområden

läkemedelskommitté

Stramagrupp.

Alla landsting ingår också i ett nationellt HTA-nätverk som samord- nas av SBU. Förutom landstings- och sjukvårdsregionsrepresentanter ingår Socialstyrelsen och TLV. HTA (Health Technology Assess- ment) är en systematisk vetenskaplig utvärdering av metoder och pro- cesser i vården och genom nätverket, som har funnits sedan 2007, samverkar landstingen för utbyte av erfarenheter för att främja använ- dandet av gemensamma metoder samt för att undvika dubbelarbete. Det finns även fem regionala HTA-organisationer på olika platser i landet: Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medi- cinsk metodik i region Örebro län, HTA-centrum Västra Götalands- regionen, Metodrådet Stockholm-Gotland, Regionala metodrådet, sydöstra sjukvårdsregionen och HTA Skåne.

8.2Universitetssjukvården

Universitetssjukvården är en sedan länge etablerad arena där staten och den landstingsdrivna sjukvården möts och samverkar inom kun- skapsområdet. Ursprungligen handlade det uteslutande om sjukhus- bunden vård, och samverkan avsåg universitetssjukhusen. I takt med hälso- och sjukvårdens utveckling mot mer öppen vård har samverkan kommit att omfatta även andra delar av vården, därav beteckningen universitetssjukvård.

Universitetssjukvården är på flera olika sätt en nyckelaktör inom kunskapsområdet. Inom universitetssjukvården sker merparten av landets kliniska forskning, dvs. sådan forskning som bedrivs patient- nära i nära samverkan med sjukvården. Universitetssjukvården tar genom forskning aktivt fram ny kunskap och bidrar på så sätt till den medicintekniska utvecklingen. Även om den stora merparten av nya forskningsrön tas fram utanför Sverige så har universitetssjukvården

179

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

SOU 2017:48

en särskild roll när det gäller att fånga upp nya metoder, men även att aktivt sprida och introducera nya rön till hela hälso- och sjukvårds- systemet.

Sju landsting bedriver universitetssjukvård: Västerbotten, Uppsala, Örebro, Stockholm, Östergötland, Västra Götaland och Skåne. Sam- arbetet regleras i det s.k. ALF-avtalet. Grunden i samarbetet är att landstingen upplåter delar av sjukvården för forskning och utbild- ning. För detta erhåller landstingen ersättning, enligt avtalet från 2014 sammanlagt drygt två miljarder kronor. Ersättningen enligt ALF- avtalet hade ursprungligen karaktären av en s.k. intrångsersättning, dvs. landstingen fick betalt för merkostnaderna som forskning och utbildning förorsakade. I de senaste nationella avtalen mellan staten och de sju landstingen betonas i stället det gemensamma uppdraget kring såväl forskning och utveckling som sjukvården. Universitets- sjukvårdens roll som kunskapsgenerator och kunskapsspridare beto- nas liksom det faktum att universitetssjukvården bör utgöra ett före- döme för hela hälso- och sjukvården.4

Med utgångspunkt i det nationella avtalet sluts regionala avtal som närmare reglerar vilka enheter inom respektive landsting som upplåts för forskning och utveckling. På dessa enheter placerar uni- versitetet forsknings- och lärarkompetens, ofta i form av s.k. kom- binationstjänster, dvs. tjänster som delas mellan universitetet och huvudmannen. Innehavarna av dessa tjänster är ofta s.k. opinions- ledare och experter inom sitt område och därmed nyckelaktörer inom kunskapsområdet. En stor andel av de experter som anlitas i nationellt riktlinjearbete är verksamma inom universitetssjukvården och många är innehavare av kombinationstjänster.

All grundutbildning för läkare är förlagd till universitetssjuk- vården. Detta är av speciellt intresse eftersom det är inom grund- utbildningen som grunden läggs för bl.a. evidensbaserade arbetssätt och förbättringsarbete utifrån forskningens framsteg. Att universi- tetssjukvården är en nyckelfaktor i hälso- och sjukvårdsstrukturen har även betonats i de utredningar som under de senaste 15 åren behandlat frågan om storregioner. Ansvarskommittén byggde sitt förslag 2007 (SOU 2007:10-13) på att varje region skulle innehålla minst ett universitetssjukhus (dåtidens benämning). Utgångspunk- ten var just betydelsen för kunskapsgenerering och kunskapssprid-

4 Regeringskansliet. ALF avtal 2014.

180

SOU 2017:48

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

ning. Samma tankegångar utgick indelningskommittén ifrån när de lade fram sitt förslag 2016 (SOU 2016:48). När den nationella can- cerstrategin skulle genomföras valdes sex centrum – ett i varje sjukvårdsregion – som således hyser minst ett landsting som bedri- ver universitetssjukvård. Samma tendens gäller strukturen för kvali- tetsregister med ett registercentrum i varje sjukvårdsregion. Även när det gäller stödstrukturen för kliniska prövningar finns samma ansats. Utgångspunkten i samtliga dessa fall är närhet till universi- tet med medicinsk fakultet eller motsvarande som ger tillgång till kvalificerad analyskompetens samt medicinsk och epidemiologisk expertis.

Universitetssjukvården utgör alltmer ett nav i ett större system för forskning och utveckling. Forskningen behöver ofta tillgång till hela hälso- och sjukvårdsystemet. Det handlar om att uppnå till- räckliga patientvolymer för kliniska studier i en tid när alltmer av vården, inte minst avseende de stora folksjukdomarna, förläggs till den öppna vården utanför universitetssjukvården. I takt med detta etablerar allt fler landsting egna kliniska forskningscentrum som knyts upp mot en medicinsk fakultet eller motsvarande. Universi- tetssjukvården utvecklas således mot en nätverksstruktur där varje patient som söker vård är en potentiell källa för klinisk forskning. När det gäller den verksamhetsförlagda utbildningen ses samma tendens. De medicinska fakulteterna behöver tillgång till enheter utanför universitetssjukvården för att kunna bedriva en högkvalita- tiv utbildning. Tendensen till en mer decentraliserad struktur inom både forskning och utbildning utgör en framtida möjlighet och viktig pusselbit i det nationella arbetet med kunskapsspridning och i utvecklingen av en högkvalitativ sjukvård i hela landet.

8.3Norra sjukvårdsregionen

I Norra sjukvårdsregionen ingår Region Norrbotten, Region Jämtland Härjedalen, Västerbottens läns landsting och Landstinget Väster- norrland. I Norra regionen har samverkansnämnden omvandlats till ett regionförbund som är ett kommunalförbund med de ingående landstingen som medlemmar.5

5 SOU 2015:98.

181

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

SOU 2017:48

Regionen har inrättat ett antal koordineringsfunktioner som finansieras med lika delar av de fyra landstingen.6 En sådan funktion är samverkansgrupp för regional kunskapsstyrning som sedan 2012 bedriver förarbete och koordinerande insatser. Arbetet ska ge en överblick över regionens bästa kompetenser. Varje landsting har en representant i gruppen och en person har på regionens uppdrag en deltidstjänst som koordinator för att omvärldsbevaka och förbereda olika steg i processen. Bakgrunden till gruppens inrättande var att de fyra landstingens landstingsdirektörer gett sina landstings företrädare inom kunskapsstyrningsområdet i uppdrag att tillsammans med för- bundsdirektören ge förslag på områden för regional samverkan. De områden som utpekades kunna skapa ett mervärde att hanteras på regional nivå var metod och systemnivåfrågor och förslag om bil- dande av samverkansgruppen lades. Gruppen pekade vidare på beho- vet av samverkan med anledning av att det ofta uppstår frågor kring hur nationella styrdokument ska hanteras och vad som ska göras på de olika nivåerna. Samverkansgruppen ska på bästa sätt nyttja regio- nens kompetenser i arbetet med att förbereda för och implementera riktlinjer i regionen. Samverkan ska ske med andra regionala kompe- tensgrupper som medicinska chefsamråd och läkemedelsråd. Dialog förs med RCC Norr om vilka nationella vårdprogram på cancer- området som är under beredning.7

Riktlinjearbetet i Norra sjukvårdsregionen koordineras i tre faser:8

Förberedelse

Samverkansgruppen sammankallas när signal om ny riktlinje har fångats upp. De bedömer om processen kräver regiongemensam hantering, vilka som ska ingå i olika grupperingar och vilka från regionen som ingår i Socialstyrelsens faktagrupper. De gör även en preliminär tidplan och beslutar vem som håller ihop förberedelse- arbetet. Därefter ansvarar de olika medlemmarna för att informera olika relevanta delar av hemmaorganisationen om det planerade arbetet.

6Norrlandstingens Regionförbund. 2016. Dnr 130/16. Avtal om regionvård 2017 – Med regional prislista för hälso- och sjukvård i norra sjukvårdsregionen.

7Norrlandstingens Regionförbund. 2012. PM – Samverkan inom kunskapsstyrning 2012-10-10. Regional samverkan kring kunskapsstyrning.

8Ibid.

182

SOU 2017:48

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

Konsekvensanalys och förberedelse för beslut och implementering När processen för att ta fram styrdokument närmar sig slutfas görs en analys av vilka konsekvenser som kan uppstå för de olika landstingen. Samverkansgruppen bestämmer då hur analysen ska göras, vilka som ska ingå i arbetet, hur beslutsprocessen ska för- beredas och tidplaneras, vilka som ska engageras i implemen- teringen och den sammantagna tidsplaneringen.

Implementering

Den preliminära tidplan som gjordes i föregående steg justeras. Implementering av riktlinjen ska anpassas till hur beslutet är formulerat, de olika landstingen kan exempelvis välja att införa den i olika takt.

Utöver arbetet med nationella riktlinjer kan samverkansgruppen belysa kunskapsluckor i regionen och föreslå åtgärder. Då regionen än inte har ett etablerat arbete med HTA har gruppen även ansvar för att belysa denna fråga. En annan koordineringsgrupp inom regio- nen är en nationell kompetensgrupp för Strama. För detta arbete har en processledare anställts på halvtid.

RCC Norr samordnar arbetet med kunskapsstyrning inom cancer i regionen. RCC Norr utser regionens representant i de nationella vårdprogramgrupperna. Representanten är ofta den regionala process- ledaren inom området och i dennes uppdrag ingår bland annat att till- sammans med den regionala processarbetsgruppen stödja implemen- tering av de nationella vårdprogrammen. RCC Norr bidrar med uttag ur kvalitetsregistren, statistisk uppföljning och annat arbete relaterat till kvalitetsregistren inom cancer.9 Läs mer om RCC-organisationen i kapitel 7.

8.3.1Region Norrbotten

I Region Norrbotten finns ett antal expertgrupper inom olika medi- cinska eller diagnosområden. Expertgruppernas uppdrag är att vara mottagare av nationella riktlinjer, uppdatera äldre riktlinjer och ge- nomföra GAP-analyser. Deras uppdrag är även att förse landstinget

9 Regionalt cancercentrum norr. 2015. Regional utvecklingsplan för cancervården i norra regionen 2016–2018.

183

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

SOU 2017:48

med expertunderlag i olika frågeställningar, sammanställa en lands- tingsgemensam vårdprocess för området som beskriver vilka aktörer som ingår, vilka insatser som kan erbjudas och vem som har ansvar för att dessa utförs. Expertgrupperna bevakar kontinuerligt och följer upp området, tar fram lämpliga uppföljningsmått och analyserar ut- fallet. Slutligen dokumenterar de riktlinjer och rutiner i landstingets dokumenthanteringssystem. Arbete pågår för att samla kunskapsstöd i form av behandlingslinjer. Dessa utgör den övergripande dokument- typen i dokumentstrukturen som förtydligar, standardiserar och dokumenterar vårdflödet för diagnosgrupper samt tydliggör ansvars- fördelningen mellan egenvård, primärvård och specialiserad vård. De bygger på bästa tillgängliga kunskap och arbetas fram på initia- tiv av, och vid behov från, professionerna. Utvecklingsrådet koordi- nerar och prioriterar övergripande utvecklingsprojekt oavsett om de kommer från kunskapsstyrningsområdet, it- eller MT-utveck- ling eller annan verksamhetsutveckling. Flera verksamhetsområden styrs som länskliniker vilket underlättar kunskapsstyrning ur ett länsperspektiv.10

8.3.2Landstinget Västernorrland

Västernorrland har utvecklat en organisation för kunskapsstyrning med syfte att hantera riktlinjer från Socialstyrelsen och resultat från Öppna jämförelser. Syftet med kunskapsstyrningen är att arbeta för god vård. Inom tandvården kartläggs möjligheter att bedriva förebyg- gande insatser för att därefter kunna föreslå riktlinjer för arbetet.11

Landstinget tar även fram egna behandlingslinjer för vissa dia- gnoser. Syftet är att bidra till en god och jämlik vård inom Väster- norrland. Behandlingslinjerna är lättöverskådliga flödesdiagram som ryms på en A4-sida. Informationsrutor är indelade i olika färger för att skilja mellan egenvård, primärvård och specialistsjukvård. För exempelvis palliativ vård finns även informationsrutor för kommu- ner. I informationsbladet finns länkar till fördjupningsinformation

10Information kommer från e-postkontakt med representanter från Region Norrbotten, december 2016.

11Landstinget Västernorrland. 2014. 2031/148972/Version 2. Folkhälsoplan – ”Friskare Väster- norrland” 2011–2020. En långsiktig plan för att minska insjuknandet i diabetes och hjärt-kärl- sjukdom 2014.

184

SOU 2017:48

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

och annan information som exempelvis 1177 Vårdguiden, vårdcent- raler i landstinget, kommuners respektive arbete, lokala och natio- nella vårdprogram och riktlinjer med mera.12

8.3.3Västerbottens läns landsting

Västerbottens läns landsting har valt att samla all information som riktar sig till patienter på landstingets sida på 1177 Vårdguiden.13 Landstinget tar även fram egna vårdprogram inom vissa områden och styrningen i landstinget utgår från målstyrning där man uppger att kunskapsstyrning ingår.14 Nedan presenteras också Memeologen.

Memeologen

Memeologen är en utvecklingsenhet inom Västerbottens läns lands- ting med ambitionen att utgöra en bas för förbättringskunskap i hela Norrland. Memeologen har ett brett nätverk som består av såväl andra landsting och kommuner som privata vårdgivare som verkar i Sverige samt internationella aktörer. Syfte är att förbättra resultat och effekter och uppdraget går ut på att agera landstingsresurs för att tillvarata kunskap både internt och extern om hur man åstadkommer och leder förbättringar samt hur man utvecklar förmågan att konti- nuerligt förbättra hälso- och sjukvården. Memeologen vill provocera och utmana den befintliga verksamheten och kulturen genom att pre- sentera resultat och aktuell förbättringskunskap som visar på glappet mellan kunskap och nuvarande praxis.15

Utgångspunkten är att allt förändringsarbete är behovsstyrt och att alla aktörer har en inneboende lust att vilja förbättra genom för- ändringar. De hjälper därmed bland annat till att utveckla strategier

12Landstinget Västernorrland. Behandlingslinjer inom vården. www.lvn.se/behandlingslinjer (hämtad 2017-05-04).

13Västerbottens läns landsting. Landstingets nya webbplats www.vll.se lanseras i dag. www.vll.se/centrala-nyheter/nyhetsarkiv/landstingets-nya-webbplats-wwwvllse-lanseras-idag (hämtad 2017-05-04)

14Västerbottens läns landsting. Landstingsplan 2016-2019 inklusive årlig plan för 2016 www.vll.se/VLL/Filer/Landstingsplan%202016-2019.pdf

15Memeologen. Om oss. http://memeologen.se/om-oss/ (hämtad 2017-05-04).

185

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

SOU 2017:48

för förändring, utvecklar ledare och stimulerar reflektion som grund för utveckling.16

8.3.4Region Jämtland Härjedalen

Den 1 januari 2016 infördes en ny organisation i Region Jämtland Härjedalen vilket innebar att en hälso- och sjukvårdspolitisk enhet bildades, denna har bland annat ansvar för kunskapsstyrning.17 Inom den hälso- och sjukvårdspolitiska enheten finns en regionöverläkare och en vårdstrateg, som är regionens officiella mottagare av de natio- nella riktlinjerna. Införandet av en riktlinje inleds med att en pro- gramgrupp tillsätts med uppgiften att göra en så kallad GAP-analys – en bild av nuläge och effekter vid införande av riktlinjen. Gruppen ser också över vad som inte längre behöver göras. Därefter skrivs en rapport med kostnadsberäkning av åtgärder. I de fall riktlinjen med- för stora nya kostnader fastställs rapporten av hälso- och sjukvårds- direktören, i de fall riktlinjen inte medför större nya kostnader kan den införas utan beslut. Tidigare har ökade kostnader finansierats genom att de nya metoderna har inprioriterats i takt med att annat utprioriterats. Det som då utprioriterades var sådant med låg priori- tet och som landstinget inte var skyldig att utföra utifrån hälso- och sjukvårdslagen. På senare år har man kartlagt de behov som verk- samheterna identifierar utifrån nya nationella riktlinjer och i en hori- sontell prioritering äskat medel för att införa dessa.

I regionen finns även en prioriteringsgrupp bestående av samtliga områdeschefer, landstingsöverläkare och hälso- och sjukvårdsdirek- tören med uppdrag att göra horisontell prioritering av olika nya me- toder. De tar både hänsyn till nationella riktlinjer och rekommen- dationer från specialistläkarföreningar. Prioriteringsgruppen tar fram en lista över åtgärder som ska, bör eller kan införas. Beslut om inne- hållet tas av regiondirektören eller regionstyrelsen. De åtgärder som inte kan införas på grund av finansiella skäl blir kvar i en lista över ofinansierade behov. När beslut har tagits om att en riktlinje ska införas görs antingen en revidering av befintligt vårdprogram eller tas ett nytt program fram.

16Ibid.

17Region Jämtland Härjedalen. 2015. Dnr RS/1379/2015. Beslut med anledning av omorganisa- tion 2016-01-01 inom Region Jämtland Härjedalen.

186

SOU 2017:48

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

Regionstyrelsen får en årlig dragning av resultaten i Öppna jäm- förelser och Vården i siffror. Information om nya kunskapsunder- lag från SBU, Socialstyrelsen, TLV m.fl. kanaliseras till berörda verksamhetschefer och medicinskt ledningsansvariga.

Regionen har en Styrgrupp för läkemedelsfrågor där hälso- och sjukvårdsdirektören är ordförande. Denna gruppering ansvarar för att införandet av nya läkemedel sker enligt senaste kunskapen om evi- dens och kostnadseffektivitet. I gruppen ingår utöver läkemedels- ansvariga läkare också regionens läkemedelsstrateg, ett antal verksam- hetschefer samt MLA. Det har tidigare funnits en styrgrupp för införandet av ny medicinteknik. Denna fick dock läggas ned p.g.a. svårigheter att få rätt ärenden kanaliserade till gruppen.18

8.4Uppsala-Örebro sjukvårdsregion

Medlemslandsting i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion är Region Gävle- borg, Landstinget Dalarna, Region Uppsala, Landstinget i Värmland, Region Örebro län, Region Västmanland och Landstinget Sörmland.

Inom regionen finns ett antal grupper som arbetar med kunskaps- stöd på olika sätt. Utvecklingsgrupp för nationella riktlinjer har till uppdrag att samordna landstingen i regionens samverkan i arbetet med aktuella processer kring Socialstyrelsens riktlinjer, målnivåer, utvärderingar, screeningsprogram och uppföljningar. Den regionala utvecklingsgruppen ska utforma de nationella riktlinjerna så att de ger ett gott underlag för beslut på huvudmannanivå, samt skapa god kun- skap om riktlinjernas ekonomiska, organisatoriska och förväntade hälsovinstkonsekvenser från huvudmännens perspektiv. Gruppen genomför olika aktiviteter på uppdrag av samverkansnämndens be- redningsgrupp och tar fram underlag till och rekommendationer rela- terade till nya riktlinjer. Syftet är att genom gemensamma priori- teringar i de sju landstingen sträva mot en jämlik vård.19

Kunskapsstyrningsgruppen har till uppdrag att koordinera lands- tingens samverkan i kunskapsstyrningsfrågor. Till sin hjälp har grup- pen expertgrupper inom en mängd områden, så kallade specialitetsråd.

18Information kommer från e-postkontakt med representanter från Region Jämtland Härje- dalen, december 2016.

19Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Utvecklingsgrupp för Nationella rikt- linjer. http://svnuppsalaorebro.se/4-regionala/utvgrupp/utvgrupp.html (hämtad 2017-05-04).

187

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

SOU 2017:48

Regionalt cancercentrum (RCC) i Uppsala-Örebro är organisatoriskt underställd Samverkansnämnden för Uppsala-Örebroregionen. Dess- utom finns ett utbildnings- och kompetensråd, medicinska program- råd och läkemedelsråd i samverkansnämnden. I regionen finns också en samordnare för kunskapsstyrningsgruppen.20

I Uppsala-Örebro finns lokala cancerråd i samtliga deltagande landsting för att förankra beslut och för att samordna landstingens arbete inom RCC.21

Exempel – Cancerråd i Dalarna och Uppsala

Landstinget Dalarnas Cancerråd bevakar de åtta områden som RCC jobbar med och landstingets representanter i RCC styrgrupp Uppsala Örebro ingår i cancerrådet. Rådets sammansättning ska utgöras av olika professioner. Cancerrådet ska säkerställa förankring mot lands- tingets linjeorganisation, utse representanter från landstinget till vårdprogramgrupper och övriga arbetsgrupper i RCC:s regi. Rådet ska vidare bidra till implementering av olika åtgärder som beslutats utifrån den nationella cancerstrategin, ta fram underlag till beslut om prioriteringar, omfördelningar och förändringar i det egna lands- tinget samt initiera förbättringsområden inom respektive uppdrags- område. Cancerrådet är underordnat landstingets ledningsgrupp för kunskapsstyrning (KSG-WT) och rapporterar kontinuerligt till gruppen. Landstingets representanter i regionala RCC:s styrgrupp ansvarar i sin tur för den kontinuerliga rapporteringen till och från regionala RCC:s styrgrupp.22

Cancerrådet i Uppsala har till uppdrag att stödja implementering av olika åtgärder som beslutats utifrån den nationella cancerstrategin, informera om RCC:s verksamhet gentemot förvaltning och verksam- hetschefer, utse representanter från landstinget till vårdprogram- grupper och övriga arbetsgrupper i RCC:s regi samt samordna deras arbete, ingå i styrgruppen för landstingets cancerprocesser, samordna landstingets remissvar på nationella och regionala vårdprogram, ta

20Samverkansnämnden Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Kunskapsstyrningsgruppen. http://svnuppsalaorebro.se/4-regionala/kunskap/kunskap.html (hämtad 2017-05-04).

21Landstinget Dalarna. Cancerrådet i Dalarna. www.ltdalarna.se/Halso--och-sjukvard/ Patientinformation/Cancerstrategi-Dalarna/Cancerradet-i-Dalarna/ (hämtad 2017-05-04).

22Ibid.

188

SOU 2017:48

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

fram underlag till beslut om prioriteringar, omfördelningar och för- ändringar i det egna landstinget inom cancerområdet, och slutligen initiera förbättringsområden inom respektive uppdragsområde.23 Cancerrådet i Uppsala har pekat ut sex områden som de just nu foku- serar särskilt på: patienternas ställning, vårdens struktur, kompetens- försörjning, forskningssamordning, prevention och tidig diagnostik och slutligen standardiserade vårdförlopp.24

8.4.1Region Västmanland

Centrum för hälso- och sjukvårdsutveckling ansvarar för processer och utveckling inom hälso- och sjukvården och tandvården i Region Västmanland. Centrumbildningens uppdrag är att stimulera och följa upp utvecklingen mot en god och jämlik hälsa, att säkra tillgänglig- heten till vård i Västmanland, att arbeta för en ökad patientsäkerhet och att arbeta för en kostnadseffektiv vård. Inom centrumet finns exempelvis enheterna Centrum för klinisk forskning, Enheten för kunskapsstyrning och utveckling och Enheten för produktionsstöd och analys.25

8.4.2Region Gävleborg

Inom Region Gävleborg utgör Centrum för kunskapsstyrning en central resurs och stöd till både forskning och kunskapsbaserat regio- nalt utvecklingsarbete. Tre verksamheter finns inom Centrum för kunskapsstyrning: FoU Välfärd, Centrum för Forskning och Ut- veckling (CFUG) samt Samhällsmedicin. Samhällsmedicin arbetar på regiondirektörens uppdrag med analys, uppföljning och beslutsstöd. De har en samordnande funktion för landstingets arbete med Öppna jämförelser, Nationell patientenkät, Vårdbarometern och Nationell folkhälsoenkät. Samhällsmedicin gör nulägesanalyser, följer indika-

23Akademiska sjukhuset. Cancerrådet i Region Uppsala www.akademiska.se/Verksamheter/ Cancerradet-i-Region-Upppsala/ (hämtad 2017-05-04).

24Ibid.

25Region Västmanland. Centrum för hälso- och sjukvårdsutveckling. www.regionvastmanland.se/ om-regionen/organisation/regionkontoret/centrum-for-halso--och-sjukvardsutveckling/ (hämtad 2017-05-04).

189

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

SOU 2017:48

torer, samlar in data för analys samt tar fram och sprider kunskaps- och beslutsunderlag.26

Gävleborg erbjuder anställda möjlighet att ta del av bibliotek, länkar och databaser genom ett e-bibliotek. Bland databaserna finns flera kunskapsstöd, exempelvis Best Practice, Cochrane Library och Vårdverktyget.se.27

8.4.3Landstinget Sörmland

I Sörmland finns sedan 2011 Rådet för kunskapsstyrning som arbetar med stöd och utveckling av arbetet med kunskapsstyrningsfrågorna i landstinget. Rådet är bland annat mottagare av nationella kunskaps- underlag och riktlinjer samt samordnar beredningsprocesser mellan politik, profession och tjänstemän vid införande av riktlinjer. Rådet har också en process för uppföljning av bland annat Öppna jämförel- ser. Vidare stödjer rådet ledningen vid värdering av ny kunskap och nya metoder för diagnostik, vård och behandling samt vid avveckling av äldre metoder. Alla anställda har genom sjukhusbiblioteken tillgång till databaser, elektroniska tidskrifter och e-böcker.28,29

8.4.4Region Örebro län

I Örebro finns två funktioner för medicinsk kunskapsstyrning: Rådet för medicinsk kunskapsstyrning (RMK) och Centrum för evidens- baserad medicin och utvärdering av medicinsk metodik (CAMTÖ). RMK tar emot och omsätter kunskapsunderlag till praktisk sjukvård, bland annat nationella riktlinjer, rapporter från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Öppna jämförelser. RMK syftar till att öka professionens delaktighet i landstingsledningen. Hälso- och sjukvårdsdirektören är ordförande och majoriteten övriga medlemmar

26 Region Gävleborg. Samhällsmedicin – Om oss, www.regiongavleborg.se/A-O/Samhallsmedicin/ om-oss/ (hämtad 2017-05-04).

27Region Gävleborg. E-biblioteket. www.regiongavleborg.se/A-O/Lednings-och- verksamhetsstod/Utveckling/sjukhusbiblioteken/e-biblioteket/ (hämtad 2017-05-04).

28Information kommer från e-postkontakt med representanter från Landstinget Sörmland, december 2016.

29Landstinget Sörmland. Rådet för kunskapsstyrning. www.landstingetsormland.se/Sa-styrs- landstinget/Tjanstemannaledning/Landstingsdirektorens-staber/Enheten-for-overgripande- halso--och-sjukvardsfragor/Radet-for-kunskapsstyrning/ (hämtad 2017-05-04).

190

SOU 2017:48

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

av rådet är verksamhetschefer inom olika områden. Inom CAMTÖ finns verksamhetsnära stöd för att utveckla bland annat evidensbase- rad medicin och utvärdera befintliga och nya medicinska metoder.30

8.4.5Landstinget i Värmland

I Värmland finns en fördefinierad process för hur Socialstyrelsens na- tionella riktlinjer implementeras i landstinget. Efter att en preliminär nationell riktlinje har kommit etableras en arbetsgrupp i landstinget. Efter att en politisk viljeinriktning har antagits, görs en konsekvens- beskrivning för landstinget. Om beslut tas om att ett vårdprogram ska tas fram påbörjas detta arbete. Verksamhetscheferna ansvarar för att vårdprogrammet implementeras. Mätning av följsamhet görs årligen.31 Majoriteten av vårdprogrammen, vårdrutinerna och rekommendatio- nerna är enbart tillgängliga för vårdpersonal men en del publiceras öppet på landstingets hemsida.32

Inom landstinget finns så kallade AKO – allmänläkarkonsulter – med uppdrag att se till att samarbetet mellan slutenvården och primär- vården fungerar så bra som möjligt. Rutiner som reglerar samarbetet mellan allmänmedicin och andra vårdgivare kallas AKO överenskom- melser.33 Överenskommelserna är kortfattade och uppdaterade doku- ment med beskrivningar av vem som gör vad och vart olika patienter ska remitteras med mera. I dagsläget finns cirka 130 AKO överens- kommelser. De kan liknas med Viss (se avsnitt 8.5.1) och kan i fram- tiden till stor del komma att ersättas av SKL:s behandlingsriktlinjer för primärvården.

Inom Läkemedelskommittén i Värmland finns terapigrupper – expertgrupper – inom alla viktiga medicinska terapiområden. I övrigt finns ingen heltäckande struktur av expertgrupperingar som kan utgöra nätverk att knyta upp mot de nationella programråden. Inom

30Örebro läns landsting. 2012. Arbetssätt och organisation för kunskapsbaserad styrning i Örebro läns landsting. 2012-05-30.

31Landstinget i Värmland. Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård (kunskapsstyrning). www.liv.se/For-vardgivare-och-samarbeten1/Kunskapsbaserad-halso--och- sjukvard/Kunskapsbaserad-halso--och-sjukvard/ (hämtad 2017-05-04).

32Landstinget i Värmland. Vårdprogram och vårdrutiner. www.liv.se/For-vardgivare-och- samarbeten1/Vardprogram-och-vardrutiner/Vardprogram-och-vardrutiner/ (hämtad 2017-05-04).

33Landstinget i Värmland. AKO (Allmänläkarkonsult). www.liv.se/For-vardgivare-och- samarbeten1/AKO-overenskommelser/AKO-overenskommelser/ (hämtad 2017-05-04).

191

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

SOU 2017:48

några områden finns medicinska råd, däribland astma/KOL, allergi och palliativ vård.34

8.4.6Landstinget Dalarna

Inom Landstinget Dalarna finns en beredningsgrupp för kunskaps- styrning (KSG-WT). Det är en tjänstemannagrupp som arbetar på uppdrag från förvaltningschefen med att samordna kunskapsstyr- ningen. Gruppen bereder beslutsärenden till politiken gällande bland annat nationella riktlinjer och remissyttranden. KSG-WT är även styrgrupp till Landstinget Dalarnas diagnosrelaterade råd. I nuläget är följande råd inom Landstinget Dalarna etablerade: Stroke, dia- betes, astma och KOL, cancer och palliativ vård. Varje råd har en eller flera patientrepresentanter. Rådens huvuduppgift är att verka för en jämlik och evidensbaserad vård i Dalarna och i sjukvårds- regionen. Råden motsvarar de råd som finns etablerade nationellt och sjukvårdsregionalt och sprider de behandlingsriktlinjer och ini- tiativ som kommer från de nationella programråden. KSG-WT är även styrgrupp till patientprocessinriktade projekt, medicinska rådet och omvårdnadsrådet. I KSG-WT finns även sjukvårdsregionens representanter för samverkansnämndens beredningsgrupp, utveck- lingsgrupp och den regionala kunskapsstyrningsgruppen. Nationella riktlinjer handhas av landstingets representant i den regionala ut- vecklingsgruppen för nationella riktlinjer (RUG) på utvecklings- avdelningen inom hälso- och sjukvårdsenheten. Representanten tar med sig uppdraget gällande nationella riktlinjer till utvecklings- avdelningen för gemensam planering.35,36

Regionberedningen är en politisk beredningsgrupp som bereder ärenden från KSG-WT till landstingsstyrelsen gällande bland annat nationella riktlinjer. Regionberedningens politiker får även informa- tion av beredande tjänstemän gällande cancerprocess, standardise- rade vårdförlopp och alla nationella riktlinjer.

34Information kommer från e-postkontakt med representanter från Landstinget Värmland december 2016.

35G. Andersson, B. Göthman. 2015. Kunskapsstyrning i Landstinget Dalarna. Samverkans- nämnden 3–4 december 2015 (powerpoint).

36Information kommer från e-postkontakt med representanter från Landstinget Dalarna december 2016.

192

SOU 2017:48

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

Samverkan med kommunerna i Dalarna sker genom Region Dalarna som är ett kommunalförbund med Dalarnas 15 kommuner och Landstinget Dalarna som medlemmar. Inom kommunalför- bundet finns ett chefsnätverk för förvaltningschefer och ett väl- färdsråd för politiker. Region Dalarna har identifierat flera proces- ser där samverkan mellan kommun och landsting är viktigt och utvecklingsgrupper har skapats med chefsnätverket som styrgrupp. Utvecklingsgrupperna samverkar och tar fram bland annat gemen- samma vårdprogram och överenskommelser.37

8.4.7Region Uppsala

I Uppsala antar regionstyrelsen en politisk viljeinriktning för varje nationell riktlinje. Målsättningen är att implementering av nationella riktlinjer liksom arbetet med Öppna jämförelser ska vara en grund i landstingets planerings- och budgetprocess och tydligt framgå i regel- böcker och verksamhetsuppdrag.38 År 2015 tog Uppsala fram en sammanställning av resultaten i Öppna jämförelser från ett läns- perspektiv. Syftet var att ge politiker och medarbetare i landstinget en strategisk överblick och analys av ett urval av resultaten i ÖJ inom hälso- och sjukvård samt läkemedelsområdet.39

Programråd finns inom följande områden: diabetes, astma/KOL, hjärtsvikt, hyperlipidemi, depression och ångest, hälsoinriktad hälso- och sjukvård, stroke samt osteoporos i begränsad omfattning. Råden består av läkare, sjuksköterskor, paramedicinsk personal, kommunal personal samt representanter för patientorganisationer samt har ad- jungerade ledamöter som arbetar med exempelvis Öppna jämförelser och statistik. De representerar sjukhus, primärvård och patienter beroende på område. Programråden för stroke, hjärtsvikt, astma/ KOL, diabetes och hälsoinriktad hälso- och sjukvård har tagit fram kvalitetsindikatorer för uppföljning av respektive område. Utgångs- punkt har varit nationella riktlinjer och PrimärvårdsKvalitet (se kapi- tel 11). Samtliga programråd arbetar för att säkerställa att nationella

37Ibid.

38Region Uppsala. Programråd och kliniska riktlinjer. www.lul.se/sv/Extranat/For_vardgivare/ MOT-PATIENTEN/Nationella-riktlinjer/ (hämtad 2017-05-04).

39Region Uppsala. Öppna jämförelser och Vården i siffror. www.lul.se/oppnajamforelser (hämtad 2017-05-04).

193

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

SOU 2017:48

riktlinjer och behandlingsstrategier implementeras samt att förbättra resultaten i vården enligt utvalda indikatorer.40

Programrådens arbete samordnas från enheten för kunskapsstöd inom hälso- och sjukvårdsavdelningen på landstingets ledningskontor (Regionkontoret). Programråden har definierade uppdrag fastställda av regiondirektören. Programråden rapporterar fortlöpande till två politiska styrelser samt till en tjänstemannaledning.41

8.5Sjukvårdsregion Stockholm-Gotland

Stockholms sjukvårdsregion består av Stockholms läns landsting och Region Gotland. Stockholms läns landsting och Region Gotland har under flera år haft ett nära samarbete inom området kunskapsstyr- ning. Region Gotland deltar och samverkar i flertalet av nedan be- skrivna områden.42

Enheten vårdgivarstöd vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen ar- betar med regionala vård- och behandlingsprogram och samordning av det regionala arbetet med att införa Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Stockholm-Gotlands HTA-verksamhet, Metodrådet SLL- Gotland, är knuten till enheten. Metodrådet SLL-Gotland är en regional funktion för evidensbaserad utvärdering av nya och/eller ifrågasatta metoder och processer inom vården i regionen. Metod- rådets uppdrag är att stödja vårdgivare, beställare inom förvaltningen och politiker i att göra systematiska vetenskapliga utvärderingar en- ligt samma metoder som används vid Statens beredning för medi- cinsk och social utvärdering, SBU.43

Det finns 28 specialitetsråd för lika många diagnosområden. Specialitetsråden arbetar bland annat med anpassningar av natio- nella riktlinjer och rekommendationer, införande av evidensbaserad medicin och ”best practice” samt medverkar i kvalitetsutveckling genom bland annat användandet av kvalitetsregister.

40Region Uppsala. Indikatorer kvalitetsuppföljning av hjärtsviktsvård. www.lul.se/sv/Extranat/ For_vardgivare/MOT-PATIENTEN/Nationella-riktlinjer/Programrad-hjartsvikt- /Indikatorer-for-att-folja-kvalitet-i-hjartsviktsvard/ (hämtad 2017-05-04).

41Ibid.

42Information kommer från e-postkontakt med representanter från Region Gotland decem- ber 2016.

43Vårdgivarguiden SLL. Health Technology Assessment – HTA. www.vardgivarguiden.se/utbildningutveckling/vardutveckling/hta/ (hämtad 2017-05-04).

194

SOU 2017:48

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

8.5.1Stockholms läns landsting

Inom Stockholms läns landsting finns enheten vårdgivarstöd vid avdelningen för somatisk specialistvård, kommittén för kunskaps- styrning (KUST) och sakkunnigstrukturen och dess samarbete med olika verksamheter inom SLL och Metodrådet SLL-Gotland som arbetar med HTA.

Medicinsk Kunskapscentrum (MKC) inrättades i Stockholms läns landsting den 1 januari 2010. MKC var en sammanslagning av Läkemedelscentrum och Stöd till kunskapsstyrning inklusive de båda sakkunnigstrukturerna med Spesak (specialsakkunniga läkare), Vårdsak (vårdsakkunniga sjuksköterskor) och Läkemedelssakkun- niga. MKC samverkade med övriga kunskapscentrum såsom då- varande Cefam (Centrum för allmänmedicin), i dag APC (Akade- miskt Primärvårdscentrum), dåvarande Onkologiskt centrum, i dag RCC (Regionalt Cancer Centrum), FoU Äldre och Centrum för psykiatriforskning. I detta hade MKC ett samordnande ansvar i landstingets arbete med kunskapsstyrning. MKC:s uppdrag ovan togs över av avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin i sam- band med en organisationsöversyn 2011. För närvarande pågår en omorganisation inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen där kun- skapsstyrning och beställarverksamhet ska integreras.44

Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinska kunskap. SLL betonar att skillnaden mellan kunskapsstyrning och evidensbaserad medicin i generell bemärkelse är att kunskapsstyrningen har en tydligare koppling till just styrning och integreringen med befint- liga styrsystem. Vårdgivare som har avtal med Stockholms läns landsting har skyldighet att rapportera uppgifterna inom sin verk- samhet till nationella kvalitetsregister.45

Stockholm har utvecklat programråd 4D, och webbplatserna Janusinfo och Viss som presenteras nedan.

44Stockholms läns landsting. 2010. LS 1005-0483. Stockholms läns landsting FoUU-strategi. Tjänsteutlåtande 2010-11-15.

45Information kommer från e-postkontakt med representanter från Stockholms läns lands- ting december 2016.

195

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

SOU 2017:48

Programråd 4D

Programråd 4D är ett samverkansprojekt mellan landstinget och Karolinska Institutet som syftar till att skapa bättre hälsa och delak- tighet samt bättre förutsättningar för samarbete mellan vård och forskning. Programråd 4D tar fram nya modeller och arbetssätt som skapar förutsättningar för att ny kunskap snabbare kan omsättas till förebyggande åtgärder, behandlingsmetoder och snabbare diagnosti- cering för patienten. Projektet inleddes 2012 och pågår till 2017. I dagsläget finns fem delprojekt där artrit, bröstcancer, diabetes typ 2 och hjärtsvikt står i fokus. Exempelvis arbetar de med en screenings- tjänst för reumatisk sjukdom där personer med oro och besvär, som kan vara möjliga symptom, tidigare ska söka och få rätt vård. Ett femte delprojekt berör informationssystem och fokus ligger på förenklad informationsöverföring där information från journaler, e-hälso- konton, kvalitetsregister och biobanker länkas samman.46

Janusinfo

Janusinfo är en webbplats riktad till sjukvårdspersonal, tillhandahål- len av Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsförvaltning. Sidan tillhandahåller kommersiellt obunden läkemedelsinformation och är även informationskanal för Stockholms läns läkemedelskom- mitté. Både enkla beslutsstöd att använda vid patientmötet och in- formation för fördjupning och fortbildning erbjuds. Målsättningen är att samla så mycket relevant information inom läkemedelsområdet som möjligt, på ett och samma ställe. På Janusinfo publiceras konti- nuerligt läkemedelsnyheter, såväl medicinska som allmänna. En annan viktig del av webbplatsen är evidensbaserade behandlingsrikt- linjer, aktuella studiekommentarer och värderingar av nya läkemedel från läkemedelskommitténs expertråd. Andra behandlingsriktlinjer på sajten kommer till exempel från Strama Stockholm. Det går att prenumerera på Janusinfo per e-post.

Janusinfo tillhandahåller även en utökad version av Kloka Listan (rekommenderade läkemedel för basal öppen- och slutenvård i Stock-

46 Vårdgivarguiden SLL. Program 4D – fyra diagnoser. www.vardgivarguiden.se/utbildningutveckling/Projekt/Program-4D/ (hämtad 2017-05-04).

196

SOU 2017:48

Landstingens strukturer för kunskapsstyrning

holm). I webbversionen finns motiveringar till valen av preparat samt länkar till referenser och behandlingsriktlinjer.

Sajten erbjuder fler beslutsstöd som är avsedda att kunna använ- das direkt vid mötet med patienten: 47

Interaktionstjänsten Sfinx – Swedish Finnish Interaction X- referencing – är ett samarbete mellan avdelningen för klinisk far- makologi vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, Stock- holms läns landsting och Medbase Ltd. i Åbo, Finland.

Läkemedel och fosterpåverkan ger vägledning vid riskbedömning av läkemedelsexponering under tidig graviditet.

Läkemedel och amning produceras i samarbete mellan avdel- ningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjuk- huset, Huddinge och Janusredaktionen. Kön, genus och läke- medel innehåller information om köns- och genusaspekter på läkemedelsbehandling. Tjänsten är framtagen genom ett sam- arbete mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd och Centrum för genusmedicin på Karolinska Institutet.

VISS

Viss.nu är en webbplats med samlad medicinsk och administrativ information med fokus på samverkan mellan olika vårdnivåer och som primärt riktar sig till primärvården i Stockholmsregionen. Webbplatsen innehåller bland annat över 290 aktuella vårdprogram (handläggningsprogram), nummer till telefonkonsulter och länkar till regionala och nationella vårdprogram m.m. Sidan har funnits sedan 1996 och har cirka 95 000 besök per månad.

Syftet med Viss.nu är att fungera som ett kunskapsstöd (be- slutsstöd) vid handläggning av patienter. Informationen kring vårdnivå eller remiss och handläggningsrekommendationer gäller för vårdgivare med vårdöverenskommelse eller avtal med Stock- holms läns landsting. Vårdprogrammen produceras av eller via Spesamgrupper (specialister i samverkan) och granskas av represen-

47 Janusinfo SLL. Janusinfo. www.janusinfo.se/Om-oss1/Om-Janusinfo/ (hämtad 2017-05-04).

197

4. främja goda kontakter mel-	4. främja goda kontakter mel-
lan patienten och hälso- och sjuk-	lan patienten och hälso- och sjuk-
vårdspersonalen, och	vårdspersonalen,
5. vara lätt tillgänglig.	5. vara lätt tillgänglig, och
	6. utövas av hälso- och sjuk-

Huvudmannagruppen infor-	Huvudmannagruppen infor-
merar Rådet för styrning med	merar Rådet för statlig styrning
kunskap om områden där huvud-	med kunskap avseende social-
männen har behov av statlig	tjänst om områden där huvud-
styrning med kunskap samt hur	männen har behov av statlig
styrningen bör utformas och	styrning med kunskap samt hur
kommuniceras.	styrningen bör utformas och
	kommuniceras.

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Inspektionen för vård och omsorg	Myndighet för delaktighet
SBU	Socialstyrelsen
Folkhälsomyndigheten	FORTE
Läkemedelsverket	Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
eHälsomyndigheten