sou 2017 21

SOU och Ds kan köpas från Wolters Kluwers kundservice. Beställningsadress: Wolters Kluwers kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90

E-post: kundservice@wolterskluwer.se

Webbplats: wolterskluwer.se/offentligapublikationer

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

En kort handledning för dem som ska svara på remiss.

Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2017

ISBN 978-91-38-24581-1

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Åsa Regnér

Regeringen beslutade den 25 juni 2015 att tillsätta en särskild ut- redare för att ta fram ett förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Syftet är att genom långsiktiga insatser inom strate- giskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den fram- tida äldreomsorgen (dir. 2015:72). Utredaren ska, enligt direktiven, i analyser, överväganden och förslag redovisa konsekvenser för jäm- ställdhet och för en jämlik äldreomsorg. Utredaren ska föreslå åt- gärder som syftar till

–Högre kvalitet och effektivitet

–Bättre förebyggande och rehabiliterande insatser

–Tryggad personalförsörjning

–Översyn av särskilda boendeformer

–Flexibla former för beslut om äldreomsorg

–Användning av välfärdsteknologi.

Som särskild utredare förordnades Susanne Rolfner Suvanto från den 1 september 2015. Utredningen har antagit namnet Utred- ningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03).

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 3 december 2015 departementssekreterare Erik Adell Hellström, kanslirådet Carina Cronsioe, departementssekreterare Monica Malmqvist och departe- mentssekreterare Marie Nordmarc. Den 15 februari 2016 entlediga- des Marie Nordmarc från uppdraget som sakkunnig. Den 16 februari 2016 förordnades som sakkunniga i utredningen kanslirådet Sophie Ahlstrand, kanslirådet Stina Friberg och departementssekreterare Madeleine Lahdo. Den 3 november 2016 entledigades kanslirådet Carina Cronsioe från uppdraget som sakkunnig och som ersättare

förordnades från den 4 november 2016 departementssekreteraren Christina Hassel som sakkunnig.

Som experter i utredningen förordnades från den 3 december 2015 samordnare Greger Bengtsson, utredare Anders Bergh, projektledare Göran Bertilsson, utredare Raymond Dahlberg, enhetschef Karin Eriksson, utredare Jean-Luc af Geijerstam, Tuomo Heiskala, utredare Helena Henningson, expert Ulrika Hägred, näringspolitisk expert Sabina Joyau, chefs- och ledarskapsstrateg Jonas Karlsson, vice ord- förande Johan Larson, styrelseledamot Ingela Månsson, utredare Mikael Nordberg, styrelseledamot Gunvor Petersson, ordförande Christina Rogestam, styrelseledamot Jöran Rubensson, kvalitetschef Thomas Schneider, socialpolitisk chef Camilla Sköld, ordförande Christina Tallberg och utredare Anna Werkelin Ahlin.

Till utredningen har funnits en parlamentarisk referensgrupp. Som deltagare i den utsågs den 3 december 2015 riksdagsledamoten Mikael Dahlqvist, ledamoten i omvårdnadsnämnen Tord Fredriksen, riks- dagsledamoten Emma Henriksson, riksdagsledamoten Margareta B. Kjellin (t.o.m. 2017-02-15), ordföranden i nämnden för personer med funktionsnedsättning och f.d. riksdagsledamoten Agneta Luttropp, f.d. kommunalrådet Rasmus Persson, riksdagsledamoten Per Ramhorn och riksdagsledamoten Barbro Westerholm.

Helena Axestam har varit anställd som utredningens huvud- sekreterare från den 29 september 2015. Guy Lööv och Merja Metell Suomalainen har varit anställda som sekreterare i utredningen från den 1 oktober 2015 och Gert Alaby från den 14 december 2015. Juristen Sayran Khayati var anställd som sekreterare i utredningen under perioden 1 december 2015–30 juni 2016. Dessa medarbetare har utgjort utredningens sekretariat.

Sven-Erik Wånell, f.d. direktör, har efter avtal med Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, utfört uppdrag för utredningens räkning och deltagit i sekretariatets arbete under perioden 17 decem- ber 2015–31 mars 2017. Eva Ahlholm, stadsadvokat, har efter avtal med Stockholms stad, utfört uppdrag för utredningen inom främst det juridiska området och deltagit i sekretariatets arbete under perioden 1 oktober 2016–31 mars 2017.

I sitt arbete har utredningen beaktat vad som är känt i månads- skiftet januari–februari 2017. Det innebär att beslut av riksdag och regering, myndigheters uppdrag som är avrapporterade samt av-

handlingar som är publicerade senare inte redovisas eller har på- verkat innehållet i betänkandet.

Som exempel kan nämnas att riksdagen den 1 februari 2017 be- slutade i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). I betänkandet hänvisas till bestämmelserna i den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen som gäller t.o.m. den 31 mars 2017. De paragrafer som hänvisas till i detta betänkande finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

Utredningen överlämnar härmed sitt betänkande Läs mig! Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer (SOU 2017:21).

Uppdraget är härmed slutfört.

Stockholm i mars 2017

Susanne Rolfner Suvanto

/Helena Axestam

Guy Lööv

Merja Metell Suomalainen

Gert Alaby

Innehåll

Del 1
Förkortningar.....................................................................		17
Ordförklaringar ..................................................................		21
Sammanfattning ................................................................		29
1	Författningsförslag.....................................................	47
1.1 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen .......................		47

1.2Förslag till förordning om ändring i

	socialtjänstförordningen.........................................................	49
2	Utredarens inledning .................................................	51
2.1	Inledning .................................................................................	51
2.2	Varför används ”jag” i betänkandetexten? ............................	52
2.3	Långsiktighet...........................................................................	52
2.4	Hur ska betänkandet läsas? ....................................................	54
3	Utredningens uppdrag och arbete ...............................	57
3.1	Uppdraget................................................................................	57
3.2	Utredningens arbete ...............................................................	57
3.3	Övergripande inriktning och avgränsningar .........................	60

Innehåll	SOU 2017:21
4	Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt ......	61
4.1	Människosyn...........................................................................	61
4.2	Lagstiftning .............................................................................	67
4.3	Nationella mål.........................................................................	70

4.4Fundament för den Nationella kvalitetsplanen för vård

	och omsorg om äldre personer ..............................................	75
5	En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om
	äldre personer ...........................................................	81
5.1	Så kom vi dit vi är i dag ..........................................................	81
5.2	Bättre, ja, men bra?.................................................................	85
5.3	Där vill vi vara om tio år.........................................................	85

5.4Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om

	äldre personer .........................................................................	91
5.5	De första stegen 2019–2020...................................................	94
5.6	På lite längre sikt 2021–2025................................................	104
5.7	På lång sikt 2026–2034 .........................................................	113
6	Kvalitet och effektivitet ............................................	117
6.1	Kvalitet i en relationell verksamhet .....................................	117
6.2	Vad är god kvalitet? ..............................................................	119

6.3Välbefinnande och trygghet – mål som speglar omsorg

	som relationell ......................................................................	121
6.4	Kvalitet ur tre perspektiv .....................................................	126
6.5	Strukturkvalitet.....................................................................	126
6.6	Processkvalitet ......................................................................	131
6.7	Resultat .................................................................................	132

SOU 2017:21		Innehåll
6.8	Effektiv vård och omsorg .....................................................	135
6.9	Stärka kvaliteten ....................................................................	139
7	Den äldre personen och vård och omsorg ...................	151
7.1	Inledning ...............................................................................	151
7.2	Vem är ”den äldre”? ..............................................................	151
7.3	Befolkning och typ av hushåll ..............................................	153
7.4	Så bor äldre personer ............................................................	155
7.5	Skillnader i hälsa och levnadsvillkor ....................................	166
7.6	Kroppens grundläggande behov...........................................	173
7.7	Att bibehålla ett socialt sammanhang ..................................	178
7.8	Psykisk hälsa .........................................................................	180
7.9	Äldre personer med många sjukdomar................................	184
7.10	Våld i nära relationer.............................................................	194
7.11	Äldre personer födda i andra länder ....................................	196
7.12	Nationella minoriteter och urfolk .......................................	200
7.13	Att åldras med funktionsnedsättningar ...............................	201
7.14	Hbtq i äldreomsorgen...........................................................	204
7.15	Äldreomsorgen i siffror........................................................	206
7.16	Annan lagstiftning ................................................................	227
7.17	Kommunal hälso- och sjukvård ...........................................	231
7.18	Anhörigas roll .......................................................................	235
7.19	Mänskliga rättigheter ............................................................	236
7.20	Finansieringen av vården och omsorgen om äldre
	personer .................................................................................	242

Innehåll		SOU 2017:21
8	God kompetensförsörjning ........................................	249
8.1	Några utgångspunkter..........................................................	249
8.2	Dagens personal....................................................................	255
8.3	Har dagens personal tillräcklig yrkeskompetens? ..............	267
8.4	Framtida krav på yrkeskompetens ......................................	287
8.5	Tillgång och efterfrågan på personal ...................................	314

8.6Hur kan balans mellan tillgång och efterfrågan uppnås?

	– en nationell strategi ...........................................................	334
8.7	Utökat vuxenlärande ............................................................	355
8.8	Utvecklad yrkeshögskola .....................................................	370
8.9	Nationellt system för validering ..........................................	377
8.10	Legitimation av undersköterskor ........................................	385
8.11	Bättre stöd till livslångt lärande ...........................................	408
8.12	Nya krav och bättre förutsättningar för enhetschefer .......	418
8.13	Nationell utbildning på högskolenivå för
	biståndshandläggare inom äldreomsorgen ..........................	439
8.14	Utökad högre utbildning i geriatrik och gerontologi ........	446
8.15	Bättre samordning mellan aktörer .......................................	463
Del 2
9	Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande
	insatser ..................................................................	473
9.1	Utgångspunkter....................................................................	473
9.2	Hälsofrämjande och förebyggande insatser........................	478
9.3	Förebygga risker ...................................................................	494
9.4	Det civila samhällets roll ......................................................	508
9.5	Rehabilitering........................................................................	511

SOU 2017:21		Innehåll
9.6	Ansvar och rättslig reglering ................................................	518
9.7	Behov av samverkan..............................................................	520

9.8Rehabilitering och habilitering för personer med

	tidigare funktionsnedsättningar ...........................................	523
9.9	Uppföljning och stöd till förbättringsarbete.......................	524
9.10	Hjälpmedel ............................................................................	525
10	Sammanhållen vård och omsorg................................	529
10.1	Sammanhållen vård och omsorg ..........................................	529

10.2Samverkan – vägen till sammanhållen vård och omsorg? ... 537

10.3Samordning – vägen till sammanhållen vård och

	omsorg? .................................................................................	540
10.4	Samarbete som väg mot en mer sammanhållen vård och
	omsorg ...................................................................................	549
10.5	Forskning och utvärderingar................................................	557
10.6	Tidigare utredningar .............................................................	559
10.7	Förslag om multiprofessionella team ..................................	567
11	Anhöriga.................................................................	577
11.1	Bakgrund ...............................................................................	577
11.2	Anhörig..................................................................................	580
11.3	Uppmärksamma de anhöriga ...............................................	586
11.4	Behov av ökad kunskap ........................................................	595
12	Välfärdsteknik .........................................................	599
12.1	Utgångspunkter ....................................................................	599
12.2	De som ska använda tekniken ..............................................	600
12.3	Tekniken................................................................................	604
12.4	Etiska överväganden .............................................................	612

Innehåll	SOU 2017:21
12.5	Rättsliga förutsättningar ......................................................	619
12.6	Personalen .............................................................................	636
12.7	Myndigheterna......................................................................	639
12.8	Nordiskt samarbete ..............................................................	641
12.9	Behov av gemensamma standarder ......................................	646
12.10	Upphandling .........................................................................	653
12.11	Några framtidsblickar...........................................................	658
12.12	Säkerhet och skillnader mellan kommunerna .....................	660
12.13	Kvalitet och effektivitet .......................................................	662
13	Boende för äldre personer.........................................	667
13.1	Uppdrag enligt direktiven ....................................................	667
13.2	Bo tryggt, praktiskt och med gemenskap ...........................	667
13.3	Särskilda boendeformer för äldre ........................................	675
13.4	Sociala insatser ......................................................................	692
13.5	Det ordinära boendet ...........................................................	698
13.6	Trygghetsboende och seniorboende ...................................	700
13.7	Bostadstillägg för pensionärer .............................................	709
13.8	Information och stöd till äldre personer om boende på
	äldre dagar .............................................................................	712
14	Flexibla former för handläggning och beslut om
	insatser till äldre personer ........................................	715
14.1	Direktiven .............................................................................	715
14.2	Vilka behov finns av förenkling av biståndsprövningen?...	716
14.3	Aktuell lagstiftning...............................................................	730
14.4	Begreppet förenklad handläggning......................................	751
14.5	Förenklad handläggning i tidigare statliga utredningar......	753

SOU 2017:21		Innehåll
14.6	Ny bestämmelse om förenklad biståndsprövning ..............	754
14.7	Exempel på hur den föreslagna bestämmelsen om
	förenklad biståndsprövning kan användas...........................	760
14.8	Mina skäl för utformning av den nya bestämmelsen om
	förenklad biståndsprövning..................................................	761
15	Uppföljning ............................................................	765
15.1	Inledning ...............................................................................	765
15.2	Uppföljning ur olika perspektiv...........................................	767
15.3	Kvalitetsregister ....................................................................	772
15.4	Kommunernas uppföljning ..................................................	775
15.5	Intresse- och arbetsgivarorganisationernas uppföljning ....	781
15.6	Källor för den nationella uppföljningen ..............................	784
15.7	Presentation av nationella uppföljningar .............................	790
15.8	Myndigheternas uppföljning ................................................	795
15.9	Effektiv vård och omsorg .....................................................	796
15.10	Följa upp den nationella kvalitetsplanen .............................	801
15.11	Utvecklingsområden för den nationella uppföljningen......	806
16	Översyn av socialtjänstlagen m.m.............................	809
16.1	Bakgrund ...............................................................................	809
16.2	Bakgrund och motiv för frågeställningarna.........................	811
16.3	Skälig levnadsnivå eller goda levnadsvillkor ........................	812
16.4	Individuell behovsprövning eller inte? ................................	817
16.5	Reglera äldreomsorgen i socialtjänstlagen eller i en
	egen lag? ................................................................................	818
16.6	Avgifter för kommunal vård och omsorg samt
	kostnader för mat inom äldreomsorgen ..............................	819
16.7	Hemtjänst för asylsökande...................................................	825

Innehåll SOU 2017:21

17	Konsekvensanalyser .................................................	827
17.1	Inledning ...............................................................................	827
17.2	Kapitel 4–7 – Människosyn, kvalitet och nationell
	kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer........	828
17.3	Kapitel 8 – God kompetensförsörjning ..............................	831
17.4	Kapitel 9 – Hälsofrämjande, förebyggande och
	rehabiliterande arbete ...........................................................	844
17.5	Kapitel 10 – Sammanhållen vård och omsorg .....................	848
17.6	Kapitel 11 – Anhöriga ..........................................................	851
17.7	Kapitel 12 – Välfärdsteknik..................................................	854
17.8	Kapitel 13 – Boende för äldre personer...............................	866
17.9	Kapitel 14 – Flexibla former för handläggning och
	beslut .....................................................................................	872
17.10	Kapitel 15 – Uppföljning .....................................................	876
17.11	Kapitel 16 – Översyn av socialtjänstlagen m.m. .................	880
17.12	Finansiering av förslagen......................................................	884

18	Författningskommentar ............................................	887
18.1	Förslaget till lag om ändring	i socialtjänstlagen
	(2001:453) .............................................................................	887

SOU 2017:21		Innehåll
Bilagor
Bilaga 1	Kommittédirektiv 2015:72 ...........................................	891
Bilaga 2	Sakkunniga och experter samt deltagare i den
	parlamentariska referensgruppen och övriga
	referensgrupper.............................................................	903
Bilaga 3	Utredningens möten och besök ..................................	907
Bilaga 4	Skrivelse till äldreminister Åsa Regnér........................	913
Bilaga 5	Beskrivning av datakällor, bearbetning och
	kvalitetssäkring av data från Statistiska
	Centralbyrån .................................................................	923
Bilaga 6	Utökad vuxenutbildning inom
	programgemensamma ämnen vård och omsorg ........	927
Bilaga 7	Statistikunderlag kompetensförsörjning .....................	931
Bilaga 8	Kartläggning av information om förenklad
	handläggning på kommunernas egna webbsidor ........	951
Bilaga 9	Resultat från enkäten om flexibla former för
	handläggning, behovsbedömning och beslut inom
	äldreomsorgen...............................................................	955
Bilaga 10	Bostadstillägg för pensionärer (BTP) och effekter
	av höjning av taket för bostadsutgiften .......................	973

Förkortningar

ADL	Aktiviteter i dagligt liv. Instrumentella (I-ADL):
	städning, matinköp och matlagning, transport med
	allmänna kommunikationer och tvätt; personliga
	(P-ADL): bad/dusch, av/ påklädning, toalettbesök,
	förflyttning och födointag
ARC	Aging Research Center, nationellt forskningsinstitut
	med Stockholms universitet och Karolinska Institutet
	som huvudmän
ASIH	Avancerad sjukvård i hemmet
bet.	Betänkande från något av riksdagens utskott
BNP	Bruttonationalprodukt
BTP	Bostadstillägg för pensionärer
CASE	Centre for Ageing and Supportive Environments,
	nationellt forskningsinstitut, Lunds universitet
CEPI	Centrum för evidensbaserade psykosociala insatser,
	Lunds universitet
ESO	Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi
	inom Regeringskansliet
EU	Den europeiska unionen
EU/EES-	De länder som är medlemmar i den europeiska
området	unionen samt de länder som undertecknat det
	s.k. EES-avtalet (Island, Lichtenstein och Norge),
	som är ett associeringsavtal mellan EU och dessa länder
FA-region	Funktionella analysregioner
FN	Förenta Nationerna.
	17

Förkortningar

SOU 2017:21

FoU	Forskning och Utveckling
Forte	Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd
H70	Longitudinell befolkningsstudie som bedrivs i
	Göteborg sedan 1971
hbtq	Homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner
HIV	Humant Immunbrist-virus
HSL	Hälso- och sjukvårdslagen
ICF	Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder
	och hälsa
IKT	informations- och kommunikationsteknik
IOP	Idéburet offentligt partnerskap
IVO	Inspektionen för vård och omsorg
KASAM	Känsla av sammanhang (Aaron Antonovsky)
KL	Kommunallagen (1991:900)
KTH	Kungliga Tekniska Högskolan
LEV-	Långsiktig efterfrågan på välfärdstjänster, projekt
projektet	initierat av Socialdepartementet
LOU	Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling
LOV	Lagen (2008:962) om valfrihetssystem
LSS	Lagen (1993:387) om stöd och service för vissa
	funktionshindrade
MAS	Medicinskt ansvarig sjuksköterska
MAR	Medicinskt ansvarig för rehabilitering
MFD	Myndigheten för delaktighet
MSB	Myndigheten för samhällsskydd och beredskap
MYH	Myndigheten för yrkeshögskolan
NASP	Nationellt centrum för suicidforskning och
	prevention av psykisk ohälsa

SOU 2017:21 Förkortningar

Nka	Nationellt kompetenscentrum anhöriga, Kalmar
NISAL	Nationella institutet för forskning om äldre
	och åldrande, Linköpings universitet
NPM	New Public Management, form av styrnings-
	och ledningsmetoder
NPS	Socialstyrelsens nationella planeringsstöd
NVC	Nordens Välfärdscenter
OECD	Organisationen för ekonomiskt samarbete
	och utveckling
PL	Patientlagen (2014:821)
PRO	Pensionärernas riksorganisation
prop.	Proposition
rskr.	Riksdagsskrivelse, dvs. riksdagens
	skrivelse till regeringen med
	meddelande om riksdagens beslut
RUT	Renhållning, underhåll och tvätt – system
	för skatteavdrag för hushållsnära tjänster
SBTP	Särskilt bostadstillägg för pensionärer m.fl.
SBU	Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
SCB	Statistiska Centralbyrån
SIP	Samordnad individuell plan
SIS	Swedish Standards Institute
SKL	Sveriges Kommuner och Landsting
skr.	Regeringens skrivelse till riksdagen
SMER	Statens medicinsk-etiska råd

Förkortningar SOU 2017:21

SNAC	Swedish National Study on Ageing and Care. Longi-
	tudinell befolkningsstudie som följer personer 60 år
	och äldre och bedrivs i Blekinge, Kungsholmens stadsdel
	i Stockholm, Nordanstig och Skåne (fem kommuner)
	sedan 2000
SoF	Socialtjänstförordningen (2001:937)
SoL	Socialtjänstlagen (2001:453)
SOSFS	Socialstyrelsens författningssamling, med föreskrifter,
	allmänna råd och kungörelser.
SOU	Statens offentliga utredningar
SPF	SPF (Sveriges Pensionärsförbund) Seniorerna
ST-block	Organiserad specialisttjänstgöring för läkare
ST-tjänst	Tjänst för läkare som genomgår specialistutbildning
SWEDAC	Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll
SWEOLD	Swedish Panel Study of Living Conditions of the Oldest
	Old, longitudinell studie som följer personer över 75 år,
	startade 1992
UKÄ	Universitetskanslersämbetet
UNECE	The United Nations Economic Commission for Europe
WHO	World Health Organization (Världshälso-
	organisationen), FN:s organ för hälsofrågor

Ordförklaringar

Anhörig	Den person som ger insatser till en
	närstående.
Biståndshandläggare	Vanlig benämning på den tjänsteman
	som efter delegation beslutar på
	nämndens vägnar i ärenden om olika
	former av bistånd.
Boendestöd	Bistånd i form av stöd i den dagliga
	livsföringen riktat till särskilda mål-
	grupper i eget boende.
Effektivitet	Att göra rätt saker för rätt personer
	på rätt sätt vid rätt tid.
E-hälsa	Att använda digitala verktyg och ut-
	byta information digitalt för att
	uppnå och bibehålla hälsa.
Enhetschef	Verksamhetsnära person som van-
	ligen har ansvar såväl för ledning av
	utförandet av insatserna som för
	personal och ekonomi.
Existentiell	Som rör eller är avgörande för en
	människas existens. Existentiell hälsa
	inbegriper bl.a. mening och syfte med
	livet, helhet, harmoni och hopp-
	fullhet.

Ordförklaringar SOU 2017:21

Fixartjänst	En funktion vissa kommuner er-
	bjuder till personer över viss ålder
	och/eller med funktionsnedsättning,
	ofta med inriktning mot fallföre-
	byggande (t.ex. uppgifter i hemmet
	där det behövs stege) eller som är
	tunga.
Funktionsnedsättning	Nedsättning av fysisk, psykisk eller
	intellektuell funktionsförmåga.
Funktionshinder	Det hinder eller begränsning som en
	funktionsnedsättning innebär för en
	person i relation till omgivningen.
Geriatrik	Läran om åldrandets sjukdomar.
Gerontologi	Läran om den friska ålderdomen,
	med betoning på psykologiska och
	samhällsvetenskapliga aspekter.
Hemsjukvård	Hälso- och sjukvård när den ges i
	patientens bostad eller motsvarande
	och där ansvaret för de medicinska
	åtgärderna är sammanhängande över
	tiden. I alla län utom Stockholms län
	har kommunerna		övertagit ansvar
	för hemsjukvård. I Stockholms län
	har arbete påbörjats för ett kom-
	munalt	övertagande. Gränsdrag-
	ningarna	mellan	landstingets och
	kommunernas ansvar kan skilja sig
	mellan länen.
Hemtjänst	Bistånd i form av service och per-
	sonlig omvårdnad i den enskildes
	bostad eller motsvarande.

SOU 2017:21 Ordförklaringar

Huvudman	Avser i detta betänkande kom-
	munerna och landstingen som an-
	svariga för hälso- och sjukvård och
	(för kommunernas del) socialtjänst.
	Kommuner och landsting har kvar
	sitt huvudmannaskap även om en
	verksamhet lämnas över till en privat
	utförare.
Hälsa	Kan beskrivas som frihet från sjuk-
	dom och sjukdomsrelaterat funk-
	tionshinder, bibehållande av fysisk
	och kognitiv	funktionsförmåga,
	bibehållande av	aktivt engagemang.
	Ojämlikhet i hälsa är systematiska
	skillnader i hälsa mellan samhälls-
	grupper med olika social position.
Hälso- och sjukvård	Åtgärder för att medicinskt före-
	bygga, utreda och behandla sjuk-
	domar och skador inklusive rehabili-
	tering som regleras i hälso- och
	sjukvårdslagen.
Indikator	Ett mått som ska kunna vara ett
	hjälpmedel i kvalitetssäkringen, den
	ska ange riktning, dvs. att ett höga
	eller låga värden är uttryck för bra
	eller dålig kvalitet.
Integrerade team	Ett team bestående av olika yrkes-
	grupper som arbetar gemensamt och
	samordnat.
Jämlik	Alla människors lika värde.
Jämställd	Kvinnor och män ska ha samma
	möjlighet att forma samhället och
	sitt eget liv.

Ordförklaringar SOU 2017:21

Kvalitet	Alla sammantagna egenskaper hos
	en produkt eller tjänst som ger dess
	förmåga	att	tillfredsställa uttalade
	eller underförstådda behov, (Stan-
	dardiseringskommissionens
	definition).
Könsidentitet	Det kön som man själv identifierar
	sig med.
Könsuttryck	Hur kön uttrycks genom t.ex. kläder
	och frisyr dvs. utseende.
Legitimerad yrkesutövare	Den som, i enlighet med vad som
	anges	i	patientsäkerhetslagen
	(2010:659), PL, har avlagt högskole-
	examen eller har gått igenom ut-
	bildning eller på annat sätt fått mot-
	svarande kompetens och som, i
	förekommande fall, fullgjort praktisk
	tjänstgöring ska efter ansökan få
	legitimation för yrket. En i PL
	angiven yrkestitel får användas endast
	av den som har legitimation för yrket
	eller genomgår föreskriven praktisk
	tjänstgöring.
Närstående	Den person som tar emot omsorg,
	vård eller stöd av en anhörig.
Ordinärt boende	Alla boendeformer som inte förut-
	sätter någon form av beslut om
	bistånd	enligt socialtjänstlagen av
	kommunen.
Partner	Används i detta betänkande som ett
	samlande begrepp för make, maka,
	partner och sambo.

SOU 2017:21 Ordförklaringar

Presumtion	Innebär antagande om att det före-
	ligger visst förhållande under vissa
	förutsättningar. Ett exempel på detta
	är den presumtion för faderskap, som
	finns i föräldrabalken. Enligt denna
	presumeras mannen i äktenskap som
	huvudregel vara fader till barnet, när
	modern är gift vid ett barns födsel.
Prevention	Handlar om att förebygga att något
	oönskat händer i framtiden. Den
	brukar delas in i tre olika typer: Uni-
	versell prevention riktar sig till en
	hel population, t ex befolkningen i
	stort. Selektiv prevention riktar sig
	till subgrupper där risken för att
	utveckla ett riskbeteende är större
	än i andra grupper. Indikerad pre-
	vention riktar sig till personer där
	större	beteendeförändringar efter-
	strävas (Folkhälsomyndigheten).
Primärvård	Hälso-	och	sjukvårdsverksamhet
	som utan avgränsning vad gäller sjuk-
	domar,	ålder	eller patientgrupper
	svarar för befolkningens behov av
	grundläggande		medicinsk	behand-
	ling, omvårdnad, förebyggande arbete
	och rehabilitering och som inte kräver
	sjukhusens medicinska och			tekniska
	resurser.
Privat utförare	En privat aktör som har hand om
	vården av en kommunal angelägenhet
	enligt 3 kap. 16 § KL. En privat ut-

förare kan vara en enskild individ men kan också vara ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening, en ideell förening eller en stiftelse. En privat utförare kan inte vara helt eller delägt kommunalt bolag.

Ordförklaringar SOU 2017:21

Salutogen	Fokus på vilka faktorer som vid-
	makthåller hälsa snarare än på vad
	som orsakar sjukdom. I vård och
	omsorg om äldre personer att utgå
	från och stärka de resurser och
	förmågor den äldre personen har.
Samarbete	Används i detta betänkande främst
	för att beskriva lagarbete, med en
	organisatorisk och mer fast struktur,
	t.ex. ett team sammansatt av olika
	professioner.
Samordning	Används i detta betänkande dels om
	olika former för organisatorisk sam-
	ordning, dels på individnivå när en
	vårdkoordinator, biståndshandläggare,
	fast vårdkontakt eller annan funk-
	tion verkar för att olika aktörer ska
	veta om varandra och agera sam-
	ordnat.
Samverkan	Används i detta betänkande för att
	ange huvudmännens och vård- och
	omsorgsgivarnas skyldighet att arbeta
	mot ett gemensamt mål, så som det
	t.ex. uttrycks i samverkansavtal.
Socialtjänst	Med socialtjänst avses ofta verksam-
	heter som regleras genom bestäm-
	melser i socialtjänstlagen (2001:453),
	SoL, lagen (1990:52) med särskilda
	bestämmelser om vård av unga,
	LVU, lagen (1988:870) om vård av
	missbrukare i vissa fall, LVM och
	lagen (1993:387) om stöd och
	service till vissa funktionshindrade,
	LSS, samt personlig assistans som
	utförs med assistansersättning som
	regleras i 51 kap. Socialförsäkrings-
	balken (2010:110).

SOU 2017:21 Ordförklaringar

Särskilt boende	Avser särskilda boendeformer enligt
	socialtjänstlagen som		förutsätter
	beslut om bistånd från kommunen.
Transperson	Är ett samlingsbegrepp och om-
	fattar många olika identiteter
Undersköterska	Används i detta betänkande som en
	samlingsbeteckning för dem som i
	statistiken	har yrkesbeteckningarna
	undersköterska, vårdbiträde och de
	anställda som tillhör kategorin övrig
	vård- och omsorgspersonal.
Vardagsrehabilitering	Ett arbetssätt där omsorgs- och vård-
	personal har kunskap i ett rehabili-
	terande förhållningssätt och upp-
	muntrar den äldre personen till eget
	handlande. Att ta tillvara personens
	egna resurser och möjligheter att vara
	aktiv i vardagen, (Föreningen Sveriges
	Arbetsterapeuter 2014).
Vård och omsorg	Begreppet används inom äldre-
	området när man vill beskriva äldre
	personers	sammansatta	behov av
	vård och omsorg, dvs. insatser som
	regleras i både hälso- och sjukvårds-
	lagen och socialtjänstlagen, och där
	det inte är möjligt eller nödvändigt
	att göra en närmare precisering.
Vård- och	Ett yrkesprogram inom gymnasie-
omsorgsprogrammet	skolan. Efter examen från pro-
	grammet	ska eleverna	ha de kun-

skaper som behövs för att arbeta inom hälso- och sjukvård och social- tjänst.

Ordförklaringar SOU 2017:21


Vårdgivare	Avser en fysisk eller juridisk person
	som bedriver hälso- och sjukvård.
	Det är statlig myndighet, landsting
	och kommun i fråga om sådan
	hälso- och sjukvård som myndig-
	heten,	landstinget eller kommunen
	har ansvar för (offentlig vårdgivare)
	samt annan juridisk person eller
	enskild näringsidkare som				bedriver
	hälso- och sjukvård (privat vård-
	givare).
Välfärdsteknik	Digital teknik som syftar till att
	bibehålla eller öka trygghet, aktivi-
	tet, delaktighet			eller självständighet
	för en person som har eller löper
	förhöjd risk att få en funktionsned-
	sättning.
Äldre personer	I detta betänkande avses personer
	som fyllt 65 år.
Äldre med stora och	Avser i detta betänkande personer
sammansatta behov	som p.g.a. t.ex. flera olika sjukdomar
	och funktionsnedsättningar är be-
	roende av hjälp av olika yrkesgrupper
	från hälso- och sjukvården och äldre-
	omsorgen för att klara sin vardag.
Äldreomsorg	Den del av socialtjänsten som till-
	handahåller insatser för äldre perso-
	ner, både individuellt behovsprövade
	och	allmänt		inriktade	insatser.
	Bostad i en särskild boendeform,
	hemtjänst		och	dagverksamhet är
	exempel		på individuellt		behovs-

prövade insatser. Öppna verksam- heter är ett exempel på allmänt in- riktade insatser.

Sammanfattning

Inledning

Regeringen beslutade den 25 juni 2015 att tillsätta en särskild utredare för att ta fram ett förslag till en nationell kvalitetsplan för äldre- omsorgen. Syftet är att genom långsiktiga insatser inom strategiskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen (dir. 2015:72). Utredaren ska, enligt direktiven, i analyser, överväganden och förslag redovisa konsekvenser för jäm- ställdhet och för en jämlik äldreomsorg. Utredaren ska föreslå åt- gärder som syftar till

–Högre kvalitet och effektivitet

–Bättre förebyggande och rehabiliterande insatser

–Tryggad personalförsörjning

–Översyn av särskilda boendeformer

–Flexibla former för beslut om äldreomsorg

–Användning av välfärdsteknologi.

För att äldre personer ska få vård och omsorg av god kvalitet krävs insatser både från äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen och från landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Ett av de i direktiven utpekade områdena – rehabiliterande insatser – avser främst hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Jag väljer därför att benämna den föreslagna planen Nationell kvalitets- plan för vård och omsorg om äldre personer. Fokus i kvalitets- planen ligger på kommunernas vård och omsorg om äldre personer.

Jag föreslår en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer som ska genomföras under fyra mandatperioder – under åren 2019–2034. Den nationella kvalitetsplanen för vård och

Sammanfattning

SOU 2017:21

omsorg om äldre personer ska inte vara detaljstyrande, utan stödja den lokala och regionala utvecklingen samt bidra till stöd inom de områden där det krävs ett nationellt ansvar. Den ska kunna ge vägledning och vara långsiktig. I början av varje mandatperiod bör en uppföljning av planen redovisas för att visa om utvecklingen går åt rätt håll, vilken också kan utgöra underlag för eventuella för- ändringar av planen.

Bakgrund och utgångspunkter

I direktivet anges att den nationella kvalitetsplanen för äldreom- sorgen ska vara både strategisk och långsiktig. Och det tror jag är absolut nödvändigt för att vi ska kunna uppnå en personcentrerad, sammanhållen och trygg vård och omsorg som bygger på kunskap.

Långsiktighet är nödvändigt för att kunna bedöma om en metod eller arbetssätt har positiv effekt för den äldre personens hälsa och välbefinnande. Det tar tid innan nya arbetssätt får genomslag och ger effekt. Kortsiktiga satsningar riskerar att rycka sönder det nöd- vändiga strategiska arbetet med ständiga kvalitetsförbättringar. Dessa perspektiv på långsiktighet kan kort uttryckas som att kunna använda samhällets resurser på ett sådant sätt att det blir kvalitet i vården och omsorgen om den äldre personen utan onödiga kostnader.

För att uppnå en långsiktighet har jag strävat efter att låta ett stort antal myndigheter och organisationer delta i utredningens arbete under hela utredningstiden. Sakkunniga, experter, deltagare i den parlamentariska referensgruppen och övriga sex referensgrupper har under utredningstiden getts möjlighet att följa olika steg i arbetet; från diskussionsfrågor, via kunskaps-PM och till betänkandetext. Vid samtliga tillfällen när dessa underlag har diskuterats har represen- tanterna erbjudits att komma in med skriftliga kommentarer.

Jag och medarbetarna i sekretariatet har, ibland tillsammans och ibland var för sig, under utredningens arbete träffat ett stort antal myndigheter, organisationer, nätverk, andra utredningar, forskare och enskilda personer. Syftet har dels varit att ta del av information och synpunkter, dels att informera om den nationella kvalitetsplanen så att den ska vara väl känd och i största mån hänga samman med vad som sker i omvärlden. För utveckling och vård- och omsorgs-

SOU 2017:21

Sammanfattning

arbetet pågår dygnet runt, alla veckans dagar, oberoende av en stat- lig utredning.

Jag har velat att utredningen ska ha hög grad av insyn och vara lätt att följa. Förutom de formella möten som genomförts så har också sociala medier – Facebook och Twitter – använts.

Enligt min mening kan ett sådant här arbetssätt bidra till lång- siktighet genom att många är delaktiga i arbetet med framtagandet av betänkandet.

Kapitlen i betänkandet följer den struktur som den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer ska ha och som är tillämpbar både regionalt och lokalt enligt följande:

1.En värdegrund som utgångspunkt för kvalitetsplanens genom- förande.

2.Kvalitetsplanens struktur i tid och mål där så är möjligt samt visionen för vad som ska vara uppnått inom en given tid.

3.”Baseline” för att ha underlag för hur det ser ut vid starten av arbetet med att genomföra kvalitetsplanen och därmed ge möj- lighet att bedöma om höjd kvalitet och ökad effektivitet upp- nåtts.

4.Områden som kvalitetsplanen ska omfatta.

5.Redskap för att följa upp och utvärdera kvalitetsplanen.

Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg

om äldre – människosyn, kvalitet och effektivitet

Blickar vi tillbaka har det varit en mycket positiv utveckling av vården och omsorgen om äldre personer. På goda grunder kan vi anta att vi inte tidigare har haft en lika bra vård och omsorg om äldre personer som vi har i dag. Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer ska vara ett stöd för att denna positiva utveckling fortsätter.

Jag har i mitt arbete tagit stöd i en människosyn som bygger på varje människas lika värde, varje människas rätt att bestämma över sig själv, att få leva i relation till andra, rätt till trygghet och att bli bemött med respekt.

Sammanfattning

SOU 2017:21

Vård och omsorg är en relationell verksamhet. En god vård och omsorg bygger på det professionella mötet mellan personalen och den äldre personen. Planeringen och organiseringen av vård- och omsorgsarbete måste utgå från dess specifika karaktär. Den ska skapa utrymme för handlingsfrihet för personalen att kunna han- tera individuella behov och önskemål och klara oväntade situa- tioner. Den ska tillgodose att personalen får de förutsättningar som krävs – utbildning, handledning och tid. Den ska utgå från att den äldre personen ska vara delaktig i och medskapande till sin vård och omsorg. Den ska kunna involvera och stödja de anhöriga.

Vården och omsorgen om äldre personer ska vara jämställd och jämlik. Kvinnorna är i majoritet bland de som får vård och omsorg, och i än högre grad bland personalen. Hur åldrandet blir beror, utöver kön, också på socioekonomiska förhållanden, etnicitet, funktionsnedsättning, ålder, språk, könsidentitet, könsuttryck och personlighet.

Det ska vara lika förutsättningar oavsett ålder, kön, utbildning, ekonomiska förutsättningar och social bakgrund. Som ett första steg i en översyn av de nationella målen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24) bör de av riksdagen fastställda målen kompletteras så att inledningen lyder ”Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre kvinnor och män ska ...” Vidare föreslås ett nytt, femte, mål med lydelsen ”... ha tillgång till en jämställd och jämlik vård och omsorg”.

Den äldre personen och vård och omsorg

I kapitel 7 ger jag en bakgrund till vad som formar förutsättningarna för vård och omsorg om äldre personer. Jag tar bl.a. upp vem den äldre personen som har vård och omsorg är, där jag visar på att det är olikheterna som är det gemensamma. Olikheter beroende på att man haft olika livslopp. Olikheter beroende av kön. Olika villkor beroende av utbildning och inkomst. Det skiljer i hälsa och medellivslängd. Vården och omsorgens vardag finner vi främst bland ensamboende, oftast äldre kvinnor, och de stora utmaningarna ligger i att tillgodose en sammanhållen och trygg vård och omsorg för de som har många och sammansatta behov.

SOU 2017:21

Sammanfattning

God kompetensförsörjning

En kvarts miljon anställda arbetar med kommunalt finansierad vård och omsorg om äldre personer. Nio av tio är undersköterskor. Sex av tio bland dessa har yrkesutbildning för sitt arbete. Nästan nio av tio som arbetar inom området är kvinnor. Det finns stora skillnader i bemanning och andel som har yrkesutbildning mellan kommunerna. Sverige har jämfört med andra OECD-länder mycket personal i förhållande till den äldre befolkningen och personalvolymen i Sverige har ökat mer än den äldre befolkningen sedan 2009.

Det finns ett säkerställt samband mellan yrkeskompetent personal och god kvalitet i vård och omsorg och i dag finns kvalitetsbrister som kan relateras till bristande yrkeskompetens hos personalen. Framöver kommer kraven på god yrkeskompetens att öka. All per- sonal inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen om äldre bör minst ha yrkesutbildning på gymnasial nivå och en ökad andel bör ha eftergymnasial utbildning. All personal inom vård och omsorg – i landsting och kommuner, samt privata utförare – som arbetar med vuxna personer bör i sin yrkesutbildning ha moment av gerontologi och geriatrik.

För närvarande råder brist på yrkesutbildad personal inom fler- talet yrken inom vård och omsorg om äldre personer. Denna brist förväntas öka de kommande åren då den demografiskt betingade efterfrågan på arbetskraft ökar kraftigt. Tillgången till sådan personal måste därför utökas påtagligt. Staten och huvudmännen, samt privata utförare, måste i samverkan vidta långsiktigt hållbara åtgärder för att främja kompetensförsörjningen.

För att stimulera huvudmännens och de privata utförarnas åt- gärder lägger jag fram förslag till sju indikatorer som avser arbets- villkor och anställningsförhållanden och som fortlöpande bör följas upp, inom ramen för kvalitetsplanen. Landsting samt kommuner och privata utförare bör ge medarbetare goda förutsättningar att delta i vidare- och specialistutbildning. Landsting och regioner bör utveckla en centraliserad strategisk planering för att styra ST- tjänster till eftersatta specialiteter.

Sammanfattning

SOU 2017:21

Staten föreslås vidta följande åtgärder:

Nationella kvalifikationer för undersköterskor läggs fast och legitimation införs senast 2025. En utredning tillsätts skyndsamt för att ytterligare klargöra villkoren.

Antalet personer som årligen slutför undersköterskestudier be- höver öka från dagens cirka 4 000 till 16 000, varför vuxen- utbildningen varaktigt måste ges kraftigt utökad omfattning.

Vuxna bör ges rätt till studier av yrkesämnen inom komvux, även då de har tidigare examen från gymnasieprogram. Frågan bör utredas.

Myndigheten för yrkeshögskolan bör föreskriva om ett antal nationella specialiseringar för undersköterskor.

Ett nationellt system för validering bör genomföras och tillämpas likvärdigt inom olika utbildningar.

Det nationella stödet för livslångt lärande bör utvecklas. Social- styrelsen och berörda intressenter bör överväga hur det bäst sker.

I socialtjänstförordningen regleras att i särskilda boendeformer, hemtjänst och dagverksamhet för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Socialstyrelsen bör ta fram vägledning för vad som är lämplig utbildning för enhetschefer samt upphandla en nationell ledarskapsutbildning, som erbjuds alla enhetschefer. Antalet medarbetare per chef bör begränsas.

Regeringen bör ändra examensmålen för socionomutbildningen så att äldres villkor beaktas bättre i utbildningen. Jag föreslår också myndighetsuppdrag för att säkerställa att yrkesinriktad högre utbildning på såväl grundnivå som avancerad nivå får ökade inslag av gerontologi och geriatrik.

En nationell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen bör utvecklas och erbjudas dessa.

SOU 2017:21

Sammanfattning

Samverkan mellan berörda aktörer avseende kompetensförsörj- ningen behöver förstärkas på regional och nationell nivå. Kom- petensplattformarna bör ges ett nationellt uppdrag. Dialogen mellan regionerna och den nationella nivån behöver förstärkas.

Berörda myndigheter bör ges uppdraget att säkerställa bättre tillgång till personalstatistik samt att utarbeta prognoser.

Hälsofrämjande, förebyggande och rehabiliterande insatser

Många kommuner har ett värdefullt hälsofrämjande arbete med in- riktning på äldre personer, som att främja fysisk aktivitet, infor- mera om bra kost, underlätta för äldre att vara aktiva socialt och kulturellt och att vara delaktiga i samhällslivet. Arbetet sker i stor utsträckning genom kommunernas samverkan med och stöd till civilsamhället.

Jag föreslår att regeringen ska ge Folkhälsomyndigheten i upp- drag att ta fram ett kunskapsstöd för kommunernas insatser inom hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre personer. Upp- draget bör ges som en utökning av, alternativt samordnas med, Folkhälsomyndighetens uppdrag att stödja kunskapsutveckling på regional och lokal nivå samt inom den ideella sektorn inom om- rådet psykisk hälsa. Uppdraget till Folkhälsomyndigheten bör i denna del genomföras i samråd med pensionärsorganisationer och andra berörda ideella organisationer.

Socialstyrelsen bör få ett uppdrag att inrätta ett nationellt kom- petenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa.

Livsmedelsverket föreslås få i uppdrag att i samverkan med Social- styrelsen genomföra en ny treårig informations- och utbildnings- insats för den personal som arbetar med mat till äldre personer i ordinärt och särskilt boende. Efter denna treårsperiod bör Livsmedels- verket få uppdrag, och resurser för, att vidmakthålla de resultat som uppnås och kunna tillhandahålla kunskapen för ny personal.

Tillgång till rehabilitering och hjälpmedel ska vara lika god för äldre personer som för yngre personer. Vardagsrehabilitering och ett rehabiliterande förhållningssätt ska enligt min mening vara en självklar del av hur vården och omsorgen för äldre personer är ut- formad.

Sammanfattning

SOU 2017:21

Jag föreslår att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att tillsammans med andra berörda myndigheter och organisationer utveckla former för insamlande av nationella data om effektiva rehabiliteringsmetoder, organisatoriska modeller och arbetssätt samt sprida kunskap riktat till huvudmän, vårdgivare och vård- och omsorgspersonal.

Myndigheten för delaktighet (MFD) föreslås få i uppdrag att kartlägga levnadsförhållanden och livssituation för äldre personer med funktionsnedsättning. Socialstyrelsen föreslås göra en kart- läggning av tillgång till rehabilitering och habilitering för samma grupp. I uppdragen ligger att särskilt uppmärksamma om det finns skillnader för personer under och över 65 år. Inom ramen för Socialstyrelsens kartläggning ligger också att utreda orsakerna bakom de skillnader i tillgång till hjälpmedel som finns mellan personer över och under 65 år samt mellan äldre kvinnor och män.

Sammanhållen vård och omsorg

Jag delar bedömningen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) om att äldre personer med stora och sammansatta behov ska kunna få en vård och omsorg som utförs gemensamt av huvudmännen. Jag föreslår därför att regeringen tillsätter en utredning, som ska lämna förslag på rättslig reglering som tydliggör huvudmännens skyldig- het att kunna erbjuda äldre personer med stora och sammansatta behov en förstärkt valfrihet genom att kunna välja en samman- hållen och integrerad vård och omsorg.

Hur de multiprofessionella teamen utformas är beroende på lokala förutsättningar. I teamen bör ingå undersköterska, sjuk- sköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och läkare. Teamen bör ha tillgång till t.ex. dietist, logoped, pedagog, kurator, psykolog och farmaceut.

För att de multiprofessionella teamen ska kunna arbeta på ett för den äldre personen säkert och funktionellt sätt ser jag det som önskvärt att förslagen i betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23) om möjlighet att välja direktåtkomst eller gemensam vård- och omsorgsjournal genomförs.

Om reformen genomförs, bör statliga medel ställas till för- fogande till stöd för kommunernas och landstingens planering och genomförande av reformen. Jag föreslår att Socialstyrelsen bör, om

SOU 2017:21

Sammanfattning

reformen genomförs, få i uppdrag att följa effekterna av den rätts- liga regleringen. Denna uppföljning kan då ge kunskapsunderlag för fortsatt utvecklingsarbete. I uppdraget bör ingå att studera hur samspelet mellan de föreslagna teamen, slutenvård och specialist- läkare utvecklas, samt hur den kompetens som finns inom den psykiatriska vården ingår i teamarbetet.

Forte föreslås att, inom ramen för sitt uppdrag att stödja forsk- ning om välfärdens kvalitet, organisation och processer, initiera forskning om effekter av olika modeller för att främja samordning och samarbete i vården och omsorgen om äldre personer med stora och sammansatta behov.

Jag föreslår även att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram ett kunskaps- och metodstöd för att ta tillvara de erfarenheter som finns från olika verksamheter som bedrivits eller bedrivs gemen- samt av landsting och kommun, som t.ex. ”trygg hemgång”.

Socialstyrelsen föreslås också få ett uppdrag att kartlägga hem- sjukvården för äldre personer i ordinärt boende. Vidare föreslår jag att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ges i uppdrag att, efter samråd med Socialstyrelsen, genomföra en uppföljning och utvärdering av hur samordnad individuell plan (SIP) används, dess effekt för den äldre personen och hur den bidrar till en mer sam- ordnad vård och omsorg av äldre personer.

Anhöriga

Anhöriga svarar för merparten av insatserna till äldre personer som har behov av hjälp i sin vardag. Det finns ingen aktuell kunskap nationellt om hur stödet är utformat, hur väl informationen om vilket stöd som finns når ut till alla anhöriga, eller hur de anhöriga upplever värdet av det. Jag föreslår därför att regeringen ger Social- styrelsen i uppdrag att regelbundet följa upp hur stödet till anhöriga som vårdar närstående fungerar. Ett jämställdhets- och jämlikhets- perspektiv ska särskilt beaktas.

Socialstyrelsen föreslås också få i uppdrag att utveckla regel- bundna undersökningar riktade till anhöriga om vården och om- sorgens kvalitet ur ett anhörigperspektiv.

Sammanfattning

SOU 2017:21

Välfärdsteknik

Välfärdsteknik används alltmer som ett värdefullt komplement för att öka äldre personers självständighet och trygghet och därmed deras välbefinnande.

Används välfärdsteknik ska det vara för den äldre personens bästa, och det krävs noggranna analyser och överväganden om den kan inkräkta på den äldre personens rätt till integritet och värdighet Jag föreslår att regeringen tillsätter en utredning för att överväga behov av ytterligare lagförslag och lagändringar i syfte att under- lätta användning av välfärdsteknik inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården samtidigt som rättssäkerheten garanteras. Ett motiv till detta är att även äldre personer, som på grund av t.ex. en demenssjukdom har en nedsatt beslutsförmåga, ska kunna ha nytta

av välfärdsteknik även om de inte kan samtycka till den.

Det är enligt min bedömning önskvärt att kommunerna, som en del av sitt ledningssystem, utarbetar riktlinjer eller policys för väg- ledning i införandet så att såväl säkerhet som etiska aspekter beaktas.

Välfärdsteknik ska ses i ett större sammanhang som gäller hela digitaliseringen av välfärden. För att säkerställa en långsiktig och hållbar utveckling av välfärdsteknik i vård och omsorg om äldre bör den vara en viktig del i Vision e-hälsa 2025.

Kommuner och landsting bör som huvudmän för vården och om- sorgen om äldre personer erbjuda all personal inom vård och omsorg om äldre personer möjligheter till fortbildning om välfärdsteknik.

Det är önskvärt med ett nationellt organ med överblick över utvecklingen och som har nära samverkan med både akademi, företag, kommuner och användare. Former och innehåll för ett nationellt FoU-organ för välfärdsteknik behöver utredas. I uppdraget bör ingå att utreda behov av regionala utvecklingscentra och om behov finns lämna förslag på hur dessa ska organiseras och finansieras.

Personal med kunskap om välfärdsteknik bör finnas i kom- munernas och landstingens hjälpmedelsverksamhet. Det nära sam- bandet mellan välfärdsteknik och hjälpmedel ställer krav på samverkan mellan kommunens och landstingets hjälpmedelsverksamhet samt med ansvariga för välfärdsteknik. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att ge kommuner och landsting ytterligare stöd avseende klargörande av ansvarsfrågor avseende hjälpmedel och välfärdsteknik.

SOU 2017:21

Sammanfattning

Jag föreslår vidare att regeringen ger Myndigheten för delaktighet (MFD) i uppdrag att utveckla en nationell strategi för stöd till innova- tioner av välfärdstekniska lösningar. Vinnova föreslås få ansvar för att ge stöd till verksamhetsnära innovationer inom välfärdsteknikens område. Jag föreslår också att staten ger ekonomiskt stöd för att stimulera utvecklingsarbetet avseende nya former av välfärdsteknik och dess användning. Detta utvecklingsarbete bör ske i nära sam- verkan mellan de som ska använda tekniken (den äldre personen och personalen), kommunerna som huvudmän, forskning och teknik- företag.

Jag ser stora möjligheter för landsting och kommuner att inom ramen för sina digitala agendor tillsammans bli en starkare aktör vid upphandlingar. De kan också genom samverkan genomföra upphandlingar där funktionen efterfrågas utan styrande detaljkrav. Det kan stimulera företag, forskning och vård- och omsorgsföretag att tillsammans med de äldre personerna själva utveckla välfärds- teknik som passar i vården och omsorgen.

Jag föreslår också att regeringen tar initiativ till nordiskt sam- arbete för att bl.a. utveckla gemensamma specifikationer och standarder och skapa förutsättningar för en stor nordisk marknad.

Boende för äldre personer

Nittiofem procent av alla som är 65 år och äldre bor i det ordinära bostadsbeståndet. Tre fjärdedelar uppskattas bo i hus där de behöver gå i trappor för att komma ut eller förflytta sig inom bostaden. Behovet av funktionella bostäder kommer att vara stort.

Jag stödjer därför många av förslagen i betänkandet Bostäder att bo kvar i. (SOU 2015:85). Det gäller bl.a. att staten ger stöd till kommunernas tillgänglighetsinventeringar i flerbostadshus. Dessa inventeringar ska vara en del i kommunernas arbete med en strate- gisk planering av bostadsförsörjningen för äldre personer och kunna användas i kommunernas information till äldre personer som vill förändra sin bostadssituation. Jag föreslår att Social- styrelsen ges i uppdrag att följa dels hur olika kommuner har valt att arbeta med att ge äldre personer information, råd och stöd för att förändra sitt boende för att få en bostad som är mer funktionell,

Sammanfattning

SOU 2017:21

dels utfallet av olika arbetssätt för att ge denna information och stöd.

I bostadsförsörjningslagen bör tydliggöras att socialnämnden ska medverka i planeringen av bostadsförsörjningen och tillföra kunskaper och erfarenheter om levnadsförhållandena i kommunen.

Regeringen bör så snart som möjligt tillsätta en utredning som ser över bostadstillägget för pensionärer (BTP), det särskilda bostads- tillägget för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstödet, med syftet att det ska vara möjligt även för pensionärer med låga inkomster att efterfråga en nyproducerad eller renoverad bostad.

För äldre personer som på grund av oro, ångest, ensamhet eller liknande skäl har svårt att bo kvar i sin bostad bör kommunerna i samverkan med landstingets hälso- och sjukvård och civilsamhället kunna erbjuda en palett av insatser, som kurativt och psykologiskt stöd, behandling av eventuell depression, dagverksamheter, träff- punkter, väntjänst och boendeformer som kan underlätta gemenskap.

Jag föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att kartlägga om det finns skillnader mellan kommunerna vad gäller riktlinjer och tillämp- ning för att bevilja bistånd till särskilt boende och vilka orsaker som i så fall kan förklara dessa skillnader. I uppdraget bör vidare ingå att kartlägga om det finns skillnader i möjlighet att få plats i särskilt boende mellan kvinnor och män eller beroende på socioekonomiska villkor, etnicitet, hbtq, funktionsnedsättning, eller om man tillhör det samiska folket eller en annan nationell minoritet. Kartläggningen bör också innefatta om kommunernas ekonomi har någon betydelse.

Socialstyrelsen föreslås också kartlägga antal och andel bifall och avslag, vilka motiv som anges i besluten vid avslag på ansökningar om särskilt boende, i vilken omfattning avslag överklagas och om det finns socioekonomiska och könsskillnader vilka som över- klagar, samt om besluten ändras av domstolarna och domstolarnas skäl.

Socialstyrelsen föreslås även få i uppdrag att följa upp i vilken mån kommunernas stöd i form av dagverksamhet och öppna verk- samheter kan minska äldre personers behov av och önskemål om flytt till särskilt boende. Socialstyrelsen bör, med ledning av denna uppföljning, utforma vägledning för kommunernas arbete med dagverksamheter och öppna verksamheter för äldre personer som behöver stöd. Jag ser det som angeläget att kommunerna sam-

SOU 2017:21

Sammanfattning

arbetar med och stödjer civilsamhällets omfattande insatser på detta område.

Regeringen föreslås ge Myndigheten för vård- och omsorgs- analys i uppdrag att göra en studie beträffande livssituationen för personer som har ansökt om plats i särskilt boende där huvud- orsaken varit oro, ångest och/eller ensamhet, men fått avslag på ansökan om särskilt boende. I studien bör också ingå att undersöka i vilken mån andra insatser beviljats dessa personer samt om dessa insatser i så fall visat sig ändamålsenliga och hur den äldre per- sonens möjlighet till delaktighet och inflytande tagits tillvara.

Forte bör inom ramen för sitt uppdrag om tillämpad välfärds- forskning få möjlighet att stimulera forskning om trygghetsbostäder som boendeform med syfte att ge underlag för en kontinuerlig utveckling av det konceptet. Dessa studier bör inbegripa vilken roll gemensamma lokaler kan ha för att skapa ett socialt sammanhang i boendet. Studierna bör också belysa vilka grupper som faktiskt flyttar till trygghetsboende och motsvarande samt om det finns skillnader mellan t.ex. ensam- och sammanboende och mellan olika socio- ekonomiska grupper.

Flexibla former för handläggning och beslut om insatser till äldre personer

Av utredningens direktiv (dir. 2015:72) framgår att många kommuner vill kunna erbjuda tjänster inom äldreomsorgen genom en handlägg- ningsprocedur som upplevs som mindre krånglig eller kontrol- lerande. Skälen för kommunerna är bland annat önskan att minska det administrativa arbetet och att öka självbestämmandet och delaktigheten för äldre personer.

Kommunerna har med gällande lagstiftning möjligheter att i en- skilda ärenden förenkla utredningen vid tillämpning av individuell biståndsbedömning. Det kan dock finnas skäl att för vissa insatser ge kommunerna möjlighet att utgå från ett generellt antagande om att äldre personer i åldersgrupper över viss ålder har behov av vissa hemtjänstinsatser, som de ansöker om (behovspresumtion). Det ska enligt mitt förslag gälla för personer som har fyllt 80 år och avse hemtjänst i form av serviceuppgifter och sociala insatser i mindre

Sammanfattning

SOU 2017:21

omfattning samt aktiva trygghetslarm. Jag föreslår en ny bestämmelse om detta i socialtjänstlagen (2001:453), SoL.

Jag föreslår att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram vägledning till stöd för kommunerna vid tillämpning av den nya bestämmelsen om förenklad biståndsprövning. I uppdraget bör även ingå stöd för hur kommunerna kan arbeta med information till äldre personer om den nya bestämmelsen.

Vidare föreslår jag att Socialstyrelsen ges i uppdrag att genom- föra en uppföljning av hur äldre personers inflytande och delaktighet samt rättssäkerhet påverkas vid förenklad biståndsprövning. Upp- följningen bör även omfatta hur förutsättningar för jämställd och jämlik omsorg, kommunernas ekonomi samt kvalitet och effek- tivitet påverkas.

Jag föreslår även att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att initiera och stödja ett långsiktigt utvecklingsarbete avseende genom- förandeplaner hos såväl kommuner i egenskap av huvudmän för äldreomsorgen, som hos kommunala och privata utförare. I upp- draget bör ingå att följa upp arbetet med att utveckla genomförande- planerna och användningen av dem. Utvecklingsarbetet bör läggas upp så att det går att följa upp genomförandeplaners betydelse för äldre personers inflytande och delaktighet, möjlighet till lyhördhet för den äldres önskemål i utförandet, den enskildes rättssäkerhet, jämställd och jämlik omsorg, kommunens ekonomi samt kvalitet och effektivitet.

Uppföljning

Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg bör följas upp vart fjärde år. Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att, i samverkan med berörda parter, utveckla modeller för att beskriva status för vården och omsorgen om äldre personer, som bas för en kontinuer- lig uppföljning av den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer. I början av varje mandatperiod bör Socialstyrelsen lämna en rapport av uppföljningen till regeringen som vägledning för prioriteringar och eventuella förändringar för att uppnå de uppsatta målen.

Uppföljningen på nationell nivå behöver utvecklas genom ny kunskap om de indikatorer och undersökningar som används nu, och

SOU 2017:21

Sammanfattning

genom att bättre ta tillvara uppföljningar som görs med kvalitativa metoder. Det arbete den nationella samordningsgruppen för Öppna jämförelser genomför åren 2015–2018 bör kunna ge underlag för vilka indikatorer som kan användas, vilka som bör utmönstras och hur nya ska kunna utvecklas.

Forte föreslås att inom ramen för sitt uppdrag om forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer få möjlighet att kunna rikta särskilda anslag till forskning om hur kvalitet i vården och omsorgen om äldre personer ska kunna följas på nationell nivå. Med ledning av denna forskning bör Socialstyrelsen kunna ta ställ- ning till validiteten i de frågor som i dag används i brukarunder- sökningen och enhetsundersökningen. Ställning bör också tas till hur brukarundersökningen ska kunna användas. Detta inte minst med hänsyn till den mycket låga svarsfrekvensen från de äldre personerna själva – sju procent av de som bor i särskilt boende och 30 procent av de som har hemtjänst.

Socialstyrelsen föreslås få i uppdrag att göra en översyn av de undersökningar som riktar sig till äldre personer med vård- och om- sorgsinsatser så att de tillgodoser olika språk, nationella minoritets- språk, teckenspråk, bildstöd och andra former för kommunikativ anpassning.

Socialstyrelsen bör vidare få i uppdrag att utveckla former för kompletterande undersökningar till brukarundersökningen med t.ex. uppdrag till högskolor och FoU-miljöer att genomföra kvalitativa studier.

De kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre personer behöver enligt min bedömning ett långsiktigt statligt stöd. Ett sådant stöd bör inkludera stöd till regionala FoU- miljöer för att de ska kunna stödja verksamheterna i förbättrings- och utvecklingsarbete utifrån kvalitetsregisterdata. Den överens- kommelse som träffats för 2017 mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om stöd till nationella kvalitets- register är ett viktigt steg.

Regeringen föreslås också ge ekonomiskt stöd till pensionärs- organisationerna för deras utvecklingsarbete med att på olika sätt delta i uppföljningen av vården och omsorgen om äldre personer.

Sammanfattning

SOU 2017:21

Översyn av socialtjänstlagen m.m.

Jag föreslår att den utredning som regeringen avser att tillsätta för att göra en översyn av socialtjänstlagen, bl.a. bör belysa frågan om skälig levnadsnivå och goda levnadsvillkor på ett fördjupat sätt då de på- verkar grundprinciperna i socialtjänstlagen och lagen (1993:387) om stöd och service för vissa funktionshindrade, LSS. I detta ligger också behovet av en grundlig analys av hur eventuella förändringar på- verkar målet att uppnå en jämställd och jämlik äldreomsorg. Andra frågor som behöver utredas är om det behövs en individuell behovsprövning när det gäller individuellt inriktade insatser inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen. Utredningen bör även pröva om det är mer ändamålsenligt att reglera äldreomsorgen i en egen lag.

Jag föreslår att regeringen, inom ramen för utredning om taket för bostadsutgift i lagstiftningen som reglerar bostadstillägget för pen- sionärer (BTP), utreder kopplingen mellan bestämmelserna om skälig levnadsnivå avseende särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstöd och bestämmelserna om förbehållsbelopp (minimibeloppet) avseende avgifter för hemtjänst och hemsjukvård i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen.

Jag föreslår även att regeringen tillsätter en utredning som ser över nuvarande rättsliga reglering av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda i ordinärt boende. Utredningen behöver särskilt uppmärksamma konse- kvenserna för äldre personer med låga inkomster och vad som ska gälla om äldre personer inte har sitt förbehållsbelopp kvar när kostnaden för mat är betald.

1 Författningsförslag

1.1Förslag till

lag om ändring i socialtjänstlagen

Härigenom föreskrivs att det i socialtjänstlagen (2001:453) ska införas en ny bestämmelse, 4 kap. 1 d §, med ny rubrik närmast före bestämmelsen av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

4 kap.

Förenklad biståndsprövning

1 d §

Socialnämnden får för personer, som har fyllt 80 år, tillämpa för- enklad biståndsprövning avseende hemtjänst enligt 3 kap. 6 § i form av serviceuppgifter och sociala in- satser i mindre omfattning samt vissa trygghetslarm. Biståndspröv- ningen får därvid göras med an- tagande om att dessa personer har visst behov av insatser och att be- hovet inte kan tillgodoses på annat sätt, om inte något talar emot det.

Den förenklade biståndspröv- ningen innebär att socialnämnden vid prövning enligt 1 § kan bevilja vissa insatser efter en förenklad utredning.

SOU 2017:21

Författningsförslag

1.2Förslag till

förordning om ändring i socialtjänstförordningen

Härigenom föreskrivs att det i socialtjänstförordningen (2001:937) ska införas en ny bestämmelse, 2 kap. 4 §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 kap.

4 §

I en sådan särskild boende- form som avses i 5 kap. 5 § social- tjänstlagen (2001:453) samt i hem- tjänst och dagverksamheter enligt 3 kap. 6 § socialtjänstlagen för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Med enhetschef avses verksam- hetsnära person, som vanligen har ansvar såväl för ledning av ut- förandet av insatserna som för personal och ekonomi.

Denna bestämmelse gäller inte utförare av hemtjänst i form av enbart serviceuppgifter.

Denna förordning träder i kraft 1 januari 2020.

2 Utredarens inledning

2.1Inledning

Det statliga kommittéväsendet har en fyra sekler lång historia. En central del i en demokrati som stämmer till eftertanke och ödmjuk- het. Om statliga utredningar generellt har en lång historia så har även statliga utredningar om vård och omsorg om äldre personer en lång historia. Med det kan jag slå fast att det här inte är den första utredningen och långt ifrån den sista. Så ska det också vara. I denna utredning har jag medvetet sett framåt genom att också blicka bakåt. Många av de frågor som denna utredning har haft i uppdrag att behandla är återkommande i de flesta utredningar som genom- förts. Och att se tillbaka gör det möjligt att lära sig vad som fungerat och inte fungerat. Det senare nog så viktigt i en tid då vården och omsorgen ibland upplevs gå bakåt. Jag anser att så inte är fallet. Men inget är så bra att det inte kan bli bättre.

Min ambition i arbetet med detta betänkande är, att i den mån jag kunnat bedöma det, ta fram underlag med stöd av många. En allsidig och fördjupande analys kräver att många deltar – myndig- heter, organisationer, forskare och enskilda personer med särskild kompetens. Mitt ansvar är och har varit att ta ställning till det under- lag som inhämtats, pröva det tillsammans med andra och slutligen ta ställning. Ett förhållningssätt som ställt krav på att balansera oberoende och beroende med respekt för andras uppfattningar och ställningstaganden.

Ett sätt att försöka visa på det ansvar jag har för betänkandet är att i detta kapitel beskriva min ambition och mitt upplägg för det arbete som genomförts.

Utredarens inledning

SOU 2017:21

2.2Varför används ”jag” i betänkandetexten?

Tonen i betänkandet har för mig varit viktig. För mig har det bety- delse hur man ”talar” om den andre. Oavsett om det är personal, beslutsfattare, vård- och omsorgstagare eller allmänheten.

I det team som jag och sekretariatet utgjort under utredningen, har jag ställt frågan om hur förslag, bedömningar och egna ställnings- tagande ska framställas. Det vanligaste sättet i dag är att använda ”ut- redningen föreslår”. Det vill säga att låta ”utredningen” tala. Jag och utredningens sekretariat kom fram till att ändå använda tidigare ut- redningars benämning ”jag”, vilket också lyfts i kommittéhandboken.

Jag vill med mitt ställningstagande att använda ”jag” tydligt ta på mig ansvaret för utredningen och detta betänkande. Men innehållet, all den kunskap, kompetens och erfarenhet som delges i detta be- tänkande är ett resultat av ett kollektivt arbete. Ett lagarbete kräver att någon också tar ansvar.

2.3Långsiktighet

I direktivet anges att den nationella kvalitetsplanen ska vara både strategisk och långsiktig. Och det tror jag är absolut nödvändigt för att kunna uppnå effekt, t.ex. att klara kompetensförsörjningen, se resultat av hälsofrämjande insatser, bygga fler särskilda boenden eller minska antalet självmord bland äldre personer. På kort sikt kan inte detta genomföras, uppnås eller ens mätas. Det är ett av de centrala budskap som jag vill lyfta i betänkandet.

Långsiktighet är också nödvändigt för att kunna bedöma om en metod eller ett arbetssätt har positiv effekt för den äldre personens hälsa och välbefinnande. Det ger också stat och kommun en reell möjlighet att bedöma kvalitet och effektivitet utifrån det offent- ligas perspektiv. Dessa perspektiv på långsiktighet kan kort ut- tryckas som – att kunna använda samhällets resurser på ett sådant sätt att det blir kvalitet i vården och omsorgen om den äldre per- sonen utan onödiga kostnader.

Långsiktighet handlar emellertid inte om att vänta med att genom- föra insatser, fatta nödvändiga beslut eller ändra lagstiftning. Tvärt- om. Långsiktighet kräver att vi sätter igång nu och handlar snarare om uthållighet och förmågan att se skillnad på vad som uppnås på kort och lång sikt.

SOU 2017:21

Utredarens inledning

Förslagen och bedömningarna är många och några myndigheter, framför allt Socialstyrelsen, föreslås få i uppdrag att utföra ett stort antal uppdrag. Det kan i betänkandet se spretigt ut, men tanken är att vid genomförandet av förslaget till nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer ska dessa uppdrag hållas sam- man. Socialstyrelsen kommer därmed få stor betydelse för genom- förandet av den nationella kvalitetsplanen.

För att uppnå en långsiktighet har jag strävat efter att låta så många myndigheter och organisationer som möjligt delta löpande i utredningens arbete. Sakkunniga, experter, deltagare i den parlamen- tariska referensgruppen och övriga sex referensgrupper1 har under utredningstiden getts möjlighet att följa olika steg från diskussions- frågor, via kunskaps-PM till betänkandetext. Vid samtliga tillfällen när dessa underlag har diskuterats har deltagarna i olika möten erbjudits attt komma in med skriftliga kommentarer.

Jag och medarbetare i utredningens sekretariat har, ibland till- sammans och ibland var för sig, under utredningens arbete träffat ett stort antal myndigheter, organisationer, nätverk, andra utred- ningar, forskare och enskilda personer.2 Syftet har dels varit att ta del av information och synpunkter, dels att informera om den nationella kvalitetsplanen så att den ska vara väl känd och i största mån hänga samman med vad som sker i omvärlden. För utveck- lingen och vård och omsorgsarbetet pågår dygnet runt, alla veckans dagar, oberoende av en statlig utredning.

Jag har velat att utredningen ska ha hög grad av insyn och vara lätt att följa. Förutom de formella möten som genomförts så har jag kommunicerat i sociala medier – Facebook och Twitter.

Enligt min mening kan ett sådant här arbetssätt bidra till lång- siktighet genom att många är delaktiga i arbetet med framtagandet av betänkandet.

1Experter, sakkunniga och deltagare i den parlamentariska referensgruppen redovisas dels i missivet, dels tillsammans med deltagare i övriga referensgrupper i bilaga 2.

2En förteckning över utredningens möten och besök finns i bilaga 3.

Utredarens inledning

SOU 2017:21

Det kollektiva minnet

I arbetet med att uppnå en långsiktighet har jag allt som oftast slagits av vår gemensamma brist på kollektivt minne. Vid fram- tagande av underlag i denna utredning har jag kunnat se att de för- slag och bedömningar vi gör i dag också gjorts tidigare. Jag ser inte det som en brist på nytänkande utan snarare på våra svårigheter att genomföra det vi tidigare kommit fram till. Vi – är alla vi som på olika sätt arbetar och arbetat med dessa frågor på alla nivåer.

Jag ser därför som ett viktigt steg att ta ställning till varför tidigare satsningar och förslag stannat upp eller tynat bort. Min uppfattning är inte att det är en medveten handling utan snarast vår brist på att skapa ett gemensamt minne. Även på nationell nivå finns mycket av eldsjälsarbete som riskerar att falla i glömska när den personen eller för den delen, den politiska majoriteten, byts ut.

Allt är inte bra och allt ska inte behållas, men för att inte skapa frustration och missmod så ska tydliga beslut fattas. Oavsett om det är ett ja eller ett nej. Det skulle också bidra till ett bättre resurs- utnyttjande.

2.4Hur ska betänkandet läsas?

Betänkandet är uppbyggt så att det inleds med mitt personliga kapitel som får beskriva mina tankar och grunderna för hur utred- ningen genomförts. I nästa kapitel redovisas utedningens arbets- sätt. I kapitel 4 tar jag upp människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt. Dessa inledande kapitel är tänkta att utgöra en beskrivning av på vilken grund detta betänkande står.

Kapitel 5 är en beskrivning av hur förslaget till en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer är tänkt att se ut. Kapitlet är i huvudsak en sammanställning av betänkandets cen- trala förslag och bedömningar sett över tid.

Kapitel 6 berör centrala områden för en nationell kvalitetsplan, kvalitet och effektivitet och hur utredningen tagit sig an dessa frågor.

Kapitel 7 är i huvudsak ett faktakapitel som redogör för olika aspekter av vården och omsorgen om äldre personer samt demo- grafi och sakområden som är väsentliga att beröra för en helhetssyn på den äldre personen.

SOU 2017:21

Utredarens inledning

Kapitel 8 är det mest omfattande kapitlet och anger att den fram- tida kompetensförsörjningen är det strategiskt viktigaste området för att höja kvaliteten och öka effektiviteten i vården och omsorgen om den äldre personen.

Kapitel 9 handlar om tre centrala områden som sträcker sig från hälsofrämjande och förebyggande insatser till rehabilitering inklusive funktionsuppehållande insatser.

Kapitel 10 handlar om en sammanhållen vård och omsorg kring den äldre personen och hur olika kompetenser krävs för att uppnå kvalitet och effektivitet utifrån den äldre personens perspektiv.

Kapitel 11 handlar om anhöriga som ett mycket viktigt område för att inte ställa den äldre personen utanför sin sociala kontext samt att inte osynliggöra anhörigas roll och situation.

Kapitel 12 handlar om det som i dag alltmer kommit i fokus – väl- färdsteknik och som i många stycken också handlar om samhälls- utveckling i stort.

Kapitel 13 och 14 är enligt min mening de områden som fram- för allt handlar om juridiska avvägningar och skiljer sig därmed från övriga områden som kvalitetsplanen omfattar. Det handlar om en eventuell ny boendeform och om flexibel handläggning av hemtjänst. För dessa båda områden är frågeställningarna i direktivet angivna mer exakt än övriga delar.

Kapitel 15 är det som varje plan måste vinnlägga sig om att säkra, nämligen redskap för att följa upp effekterna av planens olika förslag och bedömningar.

Kapitel 16 har samlat principiella frågeställningar som har bety- delse för vården och omsorgen om äldre personer. Det handlar om ambitionsnivåer, enskilda människors ekonomiska situation och dess påverkan på möjligheten att få en jämlik och jämställd vård och omsorg. Frågor och områden som denna utredning inte kunnat eller haft i uppdrag att behandla.

I kapitel 17 redovisas konsekvensanalyser och hur förslagen kan finansieras.

Till betänkandet finns ett antal bilagor för den som vill fördjupa sig, samt en ordförklaring och en förklaring av förkortningar som används i betänkandet.

Utredarens inledning

SOU 2017:21

Kort och gott, kapitlen följer den struktur som den nationella kvalitetsplanen ska ha och som är tillämpbar både regionalt och lokalt enligt följande:

a)En värdegrund som utgångspunkt för kvalitetsplanens genom- förande.

b)Kvalitetsplanens struktur i tid och mål där så är möjligt samt visionen för vad som ska vara uppnått inom en given tid.

c)”Baseline” för att ha underlag för hur det ser ut vid kvalitets- planens inledning och därmed ge möjlighet att bedöma om höjd kvalitet och ökad effektivitet uppnåtts.

d)Områden som kvalitetsplanen ska omfatta.

e)Redskap för att följa upp eller utvärdera kvalitetsplanen.

För att underlätta läsningen av betänkandet, som blev mycket större än planerat, finns det på utredningens webbplats en kort- version av betänkandet. På webbplatsen finns också PPT-bilder som kan användas vid presentation av innehållet i betänkandet. Området är stort, det handlar om människor i en del av livet där så mycket har en stor betydelse för ett liv värdigt att leva. Så det är så mycket som behöver sägas.

3Utredningens uppdrag och arbete

3.1Uppdraget

Regeringen beslutade den 25 juni 2015 att tillsätta en särskild utredare för att ta fram ett förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Syftet är att genom långsiktiga insatser inom strategiskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äldreomsorgen (dir. 2015:72). Utredaren ska, enligt direk- tiven, i analyser, överväganden och förslag redovisa konsekvenser för jämställhet och för en jämlik äldreomsorg. Utredaren ska före- slå åtgärder som syftar till

–Högre kvalitet och effektivitet

–Bättre förebyggande och rehabiliterande insatser

–Tryggad personalförsörjning

–Översyn av särskilda boendeformer

–Flexibla former för beslut om äldreomsorg

–Användning av välfärdsteknologi.

3.2Utredningens arbete

Allmänt

Utgångspunkten för utredningen Nationell kvalitetsplan för äldre- omsorgen (S 2015:03) har varit att ha en maximal öppenhet under hela arbetsprocessen. Ett arbetssätt som ska medge möjlighet till utveckling och initiativ för berörda redan under utredningstiden. En ökad delaktighet som kan bidra till en bättre utredning och

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2017:21

större möjlighet till att utredningsförslagen är förankrade och därför genomförbara.

Vid starten av utredning deltog experter, sakkunniga och del- tagare i referensgrupperna (utom den parlamentariska referens- gruppen) i en gemensam kick-off.

Sakkunniga, experter och parlamentarisk referensgrupp

Utredningen har haft sakkunniga från sex departement som berörs av utredningens uppdrag. Se bilaga 2.

Socialdepartementet

Näringsdepartementet

Finansdepartementet

Arbetsmarknadsdepartementet

Utbildningsdepartementet

Kulturdepartementet

Vidare har utredningen haft 21 experter som representerat statliga myndigheter, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Vård- företagarna, Famna, de fyra största fackliga organisationerna, pensionärsorganisationerna och en anhörigorganisation. Se bilaga 2.

Sveriges kommuner och landsting (SKL) har haft två experter. Den ena är adjungerad till sakkunniggruppen för att tydliggöra att SKL också är en intresseorganisation för kommuner och landsting med ansvar även för andra frågor än hälso- och sjukvård och socialtjänst, som t.ex. utbildning och ekonomi. Den andra experten har deltagit i möten med övriga experter och representerat främst huvudmännen för vård och omsorg om äldre.

Under utredningstiden har de sakkunniga deltagit i åtta möten och experterna i sex möten.

Utredningen har i enlighet med direktiven haft en parlamen- tarisk referensgrupp med representanter för de åtta riksdags- partierna. Se bilaga 2. Den parlamentariska referensgruppen har haft sex möten.

SOU 2017:21

Utredningens uppdrag och arbete

Referensgrupper

Utredningen har haft sex referensgrupper som rör olika delar av utredningens uppdrag.

Referensgruppen Vetenskapliga experter

Referensgruppen Fackliga organisationer och yrkesföreningar

Referensgruppen Funktionshindersorganisationer m.m.

Referensgruppen Nationella minoriteter, urfolk och etniska organisationer

Referensgruppen Utbildning

Referensgruppen Övriga (två statliga myndigheter)

Vilka som deltagit i de olika referensgrupperna redovisas i bilaga 2. Referensgruppen Övriga har deltagit i de sex möten som experter har haft. Referensgruppen Vetenskapliga experter har haft sex möten. De fyra andra referensgrupperna har haft möten vid två tillfällen under utredningen.

Samråd med statliga utredningar

Utredningen har haft kontakter och samråd med följande utred- ningar

Utredningen om bostäder för äldre (S 2014:10)

Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i vård, omsorg och forskning (S 2012:06)

Utredningen En nationell samordnare för effektivare resurs- utnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14)

Välfärdsutredningen (Fi 2015:01)

Kommissionen för jämlik hälsa (S 2015:02)

Tillitsdelegationen (Fi 2016:03)

En stärkt minoritetspolitik – översyn av lagen om nationella minoriteter och minoritetsspråk (Ku 2016:02)

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2017:21

Hjälpmedelsutredningen (S 2015:08)

Utredningen om nationell samordnare för utveckling och sam- ordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09)

Digitaliseringskommissionen (N 2012:04)

Underlagsrapporter

Utredningen har publicerat tre underlagsrapporter.

Statliga stimulansåtgärder för att främja kvalitén i äldreomsorg av Sven-Erik Wånell, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.

Kvalitet i äldreomsorg ur ett anhörigperspektiv av

Lennart Magnusson, Elizabeth Hanson, Annica Larsson Skoglund, Richard Ilett, Eva Sennemark, Francesco Barbarella, Ritva Gough, Nationellt kompetenscentrum anhörig (Nka), Kalmar.

Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige av Nationella institutet för forskning om äldre och åldrande (NISAL), Linköpings universitet, Campus Norrköping. Redaktörer för rapporten har Marianne Abramsson, Lars-Christer Hydén och Andreas Motel-Klingebiel varit.

3.3Övergripande inriktning och avgränsningar

4Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

4.1Människosyn

Utgångspunkter

Min bedömning: Den människosyn som ska vara grundlägg- ande för all vård och omsorg om äldre personer ska bygga på varje människas lika värde, varje människas rätt att bestämma över sig själv, varje människas rätt att få leva i relation till andra, varje människas rätt till trygghet och varje människas rätt att bli bemött med respekt.

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg behöver ta sin ut- gångspunkt i en tydlig människosyn, och en vision om ett gott liv. Värdeord som integritet, bli bemött med värdighet och respekt, att få åldras i trygghet, med respekt för varje persons unika livserfaren- heter, önskningar och intressen, behöver fyllas med innehåll.

Några ledord utredningen utgått ifrån är

Varje människas lika värde.

Varje människas rätt att bestämma över sig själv.

Varje människas möjlighet att få leva i relation till andra.

Varje människas rätt till trygghet.

Varje människas rätt att bli bemött med respekt.

Dessa ledord har en god förankring i internationella konventioner liksom i svensk lagstiftning. De internationella överenskommelser som träffats om mänskliga rättigheter och äldre personers rättigheter, och de konventioner som Sverige förbundit sig att följa beskrivs i kapitel 7.

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

SOU 2017:21

Det existentiella perspektivet

Det kommer en tid för alla människor när framtiden är kortare än den tid som gått. De stora frågorna om livets uppkomst, livets mening och inte minst den oundvikliga döden ställs på sin spets i den senare delen av livsloppet. Hur dessa frågor ser ut och hur äldre personer vill beröra och tala om dem skiljer sig beroende på vem hen är. Att möta frågor om liv och död är en stor utmaning för personal inom vård och omsorg.

De senaste 25 åren har forskning om den existentiella dimen- sionen kopplad till hälsa ökat – en existentiell hälsodimension. Den existentiella hälsodimensionen har visat sig kunna bidra till hälso- vinster inom alla områden av hälsa – fysisk, psykisk och social. WHO inkluderar den existentiella hälsodimensionen i begreppet hälsa och avser då bl.a. ”… känslan av livsmening, harmoni och för- undran för livet”.1

I förlusterna, och kanske i synnerhet vid förlusten av en livs- kamrat, kan sorgen påverka och sätta den existentiella världen i gungning hos den efterlevande. Förlusten aktualiserar frågor om livet efter detta, ensamhet och till och med egen dödslängtan. Det finns ett behov av andligt stöd men bland annat läkare är ovana och undrande inför dessa frågor. Samtidigt är läkarna positiva till att hänvisa till religiösa företrädare som sjukhuskyrkan, präster eller diakoner, enligt de studier som genomförts.2

Jag menar att denna ovana gäller all vård- och omsorgspersonal, och är förståelig.

Att kunna tala om och lyssna till frågor, tankar och funderingar kring existentiella frågor ställer krav på personal som möter äldre personer. Inte minst frågor om döden och vad som kan finnas eller inte finnas efter döden. Relationen mellan personal och den äldre personen liksom personalens egna tankar kring existentiella frågor har stor betydelse. Att föra dessa samtal och ta emot frågor kan inte ske utan att personalen själv är och blir berörd. Det behövs därför både kompetensutveckling och handledning. I en studie be-

1Melder, Cecilia. Bättre och bättre dag för dag? Existentiell hälsa på äldre dar’. I Rolfner Suvanto, Susanne (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa. Prevention, förhållningssätt och arbetsmetoder, s.36–63. Stockholm: Gothia Fortbildning AB, 2014.

2Grimby, Agneta. Sorg och stöd bland äldre. Kunskapsöversikt och rekommendationer. Social- departementets utredningar om psykisk ohälsa. Projektnummer 2000/654. Stockholm: 2002.

SOU 2017:21

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

tonas dessa behov och förutsättningar. Det finns hos personalen en genuin vilja att ge god omvårdnad.3

Kommunikation och interaktion mellan personal och den äldre personen är en grundsten i den personcentrerade vården och om- sorgen. I vardagssituationer kan den äldre personen försiktigt eller vagt ge uttryck för oro och existentiella funderingar som kan vara svåra att möta. Det krävs lyhördhet och inte minst kompetens och tid i dessa situationer.4

En av vård- och omsorgspersonalens största utmaningar är att samtala med äldre personer om det som kan kallas existentiell en- samhet vid livets slut. Ett större forskningsprojekt kring dessa frå- gor kommer att publiceras under 2017.5

Att komma in i en ny, och sista fas, i livet där hen har stora och omfattande behov är som att befinna sig i ett tillstånd av obegrip- lighet. Vad kommer nu att hända? Varför händer detta mig och vem är jag nu utifrån det som händer mig? Personen är den som hen alltid har varit men ändå inte, en existens som påverkats och förvirrar på grund av den uppkomna situationen där viktiga värden ställs på sin spets och utmanas. Ångesten inför det ovissa är en ”intighet” – det vi inte vet någonting om, som exempelvis döden.

Vård- och omsorgspersonal kan med stöd, handledning och för- utsättningar för egen reflexion vara de som kan stödja den äldre personen att återfinna sig själv och sin existens utifrån den nya situationen.6

I mötet med en annan människa – den andre – är det i en vård- och omsorgssituation viktigt att se den andres absoluta ”annor- lundahet”. Det betyder att den som personalen möter i allt är olik och inte kan förstås annat än med en total öppenhet. Personalen måste vara öppen och lyhörd för att förstå.7

I ett vård- och omsorgssammanhang tangerar detta vad som i dag beskrivs som personcentrerad vård eller delat beslutsfattande

3Rosenberg, Christel. Den existentiella sidan av åldrandet – inifrån. FoU-dokument 2010:6 Stadskontoret: Malmö Stad.

4Sundler, A J, Eide, H, van Dulmen, S & Holmström, I K. Communicative challenges in the home care o folder persons – a qualitative exploration. Journal of advanced nursing. Vol. 72 October 2016, s. 2435-2444.

5www.hkr.se/forskning/forskningsmiljoer/forskningsplattformen-halsa-i-samverkan/ verksamhetsperiod-2011-2015/existentiell-ensamhet---en-utmaning-i-varden-av-svart-sjuka- aldre-personer/ hämtad (2017-01-09).

6Birkler, Jacob. Filosofi och omvårdnad. Etik och människosyn. Stockholm: Liber 2007.

7Birkler, Jacob. Filosofi och omvårdnad. Etik och människosyn. Stockholm: Liber 2007.

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

SOU 2017:21

och att alla parter är medskapare av vården och omsorgen. En ut- maning när den ska realiseras i vårdens och omsorgens vardag.

Jämställdhet, feminism och intersektionalitet

Mitt förslag: Regeringen föreslås ge den blivande Jämställdhets- myndigheten i uppdrag att särskilt belysa vården och omsorgen om äldre personer i syfte att säkerställa att alla oavsett kön får likvärdig vård och omsorg.

Min bedömning: Jämställdhet är en central fråga i allt som be- rör vården och omsorgen om äldre personer. Kvinnorna är i majoritet bland de som har vård och omsorg, och i kraftig majo- ritet bland personalen. Hur åldrandet kommer att te sig beror utöver kön också på socioekonomiska förhållanden, etnicitet och funktionsnedsättning m.m.

Enligt utredningens direktiv ska den nationella kvalitetsplanen för äldreomsorg leda till högre kvalitet och ökad effektivitet med målet att uppnå en jämlik och jämställd vård och omsorg om äldre.

Med en jämlik och jämställd vård och omsorg menas att äldre personer oberoende av klass och kön ska få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Som framgår i flera av de följande kapitlen så finns det skillnader i hur vården och omsorgen om äldre personer fungerar beroende på kön. Studier visar också att hbtq-personer kan uppleva oro för hur de kommer att bli bemötta när de blir i behov av vård och omsorg. Kunskapen är dock fragmentarisk och delvis osäker. För att kunna vidta åtgärder behövs ett bättre kun- skapsunderlag. Jag föreslår därför att den blivande Jämställdhets- myndigheten får i uppdrag att belysa vården och omsorgen om äldre personer i syfte att säkerställa att alla oavsett kön får likvärdig vård och omsorg.

Allmänt beskrivs jämställdhet som att kvinnor och män ska ha samma möjligheter, rättigheter och skyldigheter inom alla områden i livet.8

8 www.genus.se/kunskap-om-genus/om-jamstalldhet/ (2017-01-10).

SOU 2017:21

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

Jag menar att det är av särskild vikt att det ska omfatta hela livs- loppet. I den senare delen av livet har tidigare ojämlika förhållande stor betydelse för ekonomi och hälsa. Det är särskilt tydligt när det gäller äldre kvinnors pension.

Feminism utgår liksom jämställdhet ifrån att kvinnor och män ska ha samma möjligheter, rättigheter och skyldigheter. Män har i dag försteg på en rad områden, det som brukar benämnas att män som grupp är överordnade kvinnorna. Feminism är inte en enda och enhetlig ideologi utan ska snarast beskrivas som feminismer.9

På vilket sätt kan feminismer beröra vården och omsorgen om äldre personer? Det går att se det på flera sätt. De kan ses som för- hållningssätt där vi inte gör undantag i vår förförståelse av verklig- heten beroende på könsidentitet och ålder. Ett sådant förhållnings- sätt skulle bidra till att uppvärdera hela vård- och omsorgsområdet

– i synnerhet vård och omsorg om äldre personer – då kvinnor är i majoritet bland såväl äldre personer som vård- och omsorgspersonal.

En risk med att enbart utgå ifrån ett feministiskt förhållnings- sätt är att andra livsvillkor och omständigheter ställs åt sidan och att den ”binära könsindelningen” cementeras. Därför har jag i denna utredning valt att i möjligaste mån omfatta ett intersektionalistiskt perspektiv10 men samtidigt synliggöra och redovisa skillnader eller likheter mellan könen om sådana uppgifter finns. En följd av detta är att vi använder begreppet äldre personer i stället för äldre kvin- nor och män.

Undvika generaliserande begrepp

En annan utgångspunkt är att personer över en viss ålder inte är en homogen grupp. I betänkandet försöker jag undvika generalise- rande begrepp. På samma sätt som man i dag inte talar om en person som ”handikappad” utan som en person med funktionsnedsättning

9www.genus.se/ord/feminismer/ (2017-01-10).

10Begreppet intersektionalitet kommer från engelskans intersection som betyder korsning. När en intersektionell analys görs är det korsningarna eller skärningspunkterna mellan olika maktordningar som analyseras. Detta för att skapa en förståelse av hur olika kategorier samverkar och när över- eller underordning skapas. I samhället finns normer kring till exempel kön, könsidentitet eller könsuttryck, ålder, etnicitet, religion, sexuell läggning, funktionalitet och klass, som gör att människor sorteras in i kategorier. www.jamstall.nu/wp-content/uploads/2014/10/J%C3%A4mst%C3%A4lldhetsintegrering- med-intersektionellt-perspektiv-pdf1.pdf (hämtad 2017-01-10).

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

SOU 2017:21

ska vi inte beskriva äldre personer som behöver vård och omsorg som ”de demenssjuka” eller ”de multisjuka”. Kognitiva nedsätt- ningar och flera olika omfattande och komplexa sjukdomar skapar ett behov av att få vård och omsorg. Men en människas sjukdomar ger inte en bild av vem hen är. En god demensvård kräver självklart kunskap om demenssjukdomar och framför allt de behov de kan leda till. Men insatserna kan aldrig utformas efter ett program, lika för alla.

All vård och omsorg ska vara personcentrerad. Begrepp som generaliserar kan vara farliga därför att de kan styra vårt tänkande mot att alla har samma behov, kan bemötas på samma sätt och få samma insatser. Stereotypa bilder av den andre skapar distans och hindrar mötet mellan två individer.

Av samma skäl är begreppet ”äldre” vanskligt. När blir man ”äldre”? I detta betänkande ansluter jag mig till gängse praxis att låta fyllda 65 år vara en gräns för att höra till gruppen ”äldre”. Det är en administrativ och statistisk gräns som inte säger någonting om den enskilda personen eller ens om personen är yrkesverksam eller ej.

Vi blir inte mer lika med åren, möjligen mer olika. Mellan en nypensionerad och en person i 95-årsåldern skiljer det en genera- tion. Att vara nybliven pensionär beskrivs ibland som att gå in i en andra tonårstid, nu ännu friare. Den moderna ålderstrappan ritas inte som att trappstegen går neråt från livets ”middagspunkt” vid femtioårsåldern. En 95-åring åker till fjällen med barnbarnsbarnen och åker slalom. En annan lever sina dagar i sitt rum i äldreboendet. Och allt däremellan. Och det är inte bara år och hälsa som skiljer mellan äldre personer utan också kön, socioekonomiska förhållan- den, etnicitet och sexuell läggning vilket jag kommer att beskriva i flera av de följande kapitlen i detta betänkande.

För de allra flesta medför de sista åren i livet en tid med fler sjukdomar och större behov av hjälp på olika sätt. Att bygga en viss form av insats på att hen uppnått en viss ålder är svårt att motivera, eftersom behoven mer är beroende av hur många år hen har kvar att leva. Och som jag ska redovisa närmare i kapitel 7 varierar detta stort mellan könen och mellan olika samhällsklasser.

SOU 2017:21

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

4.2Lagstiftning

I det följande redovisas den lagstiftning som är av särskild bety- delse för den äldre personens självbestämmande och integritet.

Grundlagarna

De grundlagsfästa rättigheterna finns i grundlagarna: regerings- formen, tryckfrihetsförordningen och yttrandefrihetsgrundlagen.

I regeringsformen (1974:152), RF, slås fast att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. Regeringsformen innehåller dessutom en uppräkning av mänskliga rättigheter och friheter.

Enligt RF är ”var och en … gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp … betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden” (2 kap. 6 § RF). Begränsningar av vissa fri- och rättigheter kan ske genom lag, givet att det kan anses godtagbart i ett demokratiskt samhälle och inte går utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den (2 kap. 20 och 21 §§ RF).

I RF stadgas också att ”Lag eller annan föreskrift får inte innebära att någon missgynnas därför att han eller hon tillhör en minoritet med hänsyn till etniskt ursprung, hudfärg eller annat liknande förhållande eller med hänsyn till sexuell läggning” (12 § RF) eller ”… på grund av sitt kön, om det inte utgör ett led i strävanden att åstadkomma jämställdhet …” (13 § RF).

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

SOU 2017:21

Socialtjänstlagen

Socialtjänstlagen (2001:453), SoL, är den rättsliga grunden för kommunernas äldreomsorg. I målparagrafen anges det:

Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas

–ekonomiska och sociala trygghet,

–jämlikhet i levnadsvillkor,

–aktiva deltagande i samhällslivet.

Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla en- skildas och gruppers egna resurser.

Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestäm- manderätt och integritet. (1 kap. 1 § SoL)

I propositionen Ny socialtjänstlag m.m. anfördes att

Det gäller principerna om helhetssyn, frivillighet, det förebyggande perspektivet och att den enskildes egna resurser skall tas tillvara. Indi- videns delaktighet och egna ansvar skall beaktas. Socialtjänsten skall också präglas av frivillighet och självbestämmande, kontinuitet, flexi- bilitet, normalisering, närhet och valfrihet. Det finns anledning att be- tona att de grundläggande värderingar som präglade 1980 års social- tjänstreform alltjämt skall gälla. Principerna ger inte bara vägledning för socialtjänstens praktiska verksamhet, utan för den människosyn som alltjämt skall prägla reformarbetet inom socialtjänsten. Det är emellertid angeläget att påpeka att begreppen måste konkretiseras och manifesteras i det dagliga arbetet, så att de inte utvecklas till tomma honnörsord utan konkret innehåll.11

Vid årsskiftet 2009/2010 infördes en ny paragraf, 5 kap. 4 § SoL, som ofta benämns ”värdegrundsparagrafen”, och som jag återkom- mer till i kapitel 6 om kvalitet. Den lyder: ”Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund).”

Värdegrundsparagrafen är en viktig utgångspunkt i min utred- ning.

11 Proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. s. 81.

SOU 2017:21

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

Hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen

Målen för hälso- och sjukvården läggs fast i hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763), HSL,12 där det i dess målparagraf står

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika vill- kor för hela befolkningen.

Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. (2 § HSL)

Enligt 2 a § HSL ska hälso- och sjukvården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.

I regeringens proposition om den nu gällande hälso- och sjuk- vårdslagen anfördes bl.a. vikten av medinflytande i vården och att även andra än rent medicinska behov ska beaktas – en helhetssyn på patientens förhållanden och vikten av kontinuitet.13

Riksdagen har beslutat om ny hälso- och sjukvårdslag som trä- der i kraft den 1 april 2017. De bestämmelser i nuvarande lag som refereras här återfinns likalydande i den nya lagen.14

Patientlagens (2014:821), PL, syfte är att förtydliga och stärka patientens ställning, samt främja patientens integritet, självbestäm- mande och delaktighet (1 kap. 1 §). Lagen utvidgade patientens valmöjligheter, förtydligade den informationsplikt vårdgivarna har gentemot patienten och slog fast att hälso- och sjukvård som huvud- regel inte får ges utan patientens samtycke.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, anger som mål att ”verksamhet enligt denna lag skall främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet för de personer som anges i 1 §. Målet skall vara att den enskilde får möjlighet att leva som andra” (5 §). Vidare att ”Verksamheten skall

12Hänvisningarna i detta kapitel avser hälso- och sjukvårdslagen i sin lydelse när betänkandet skrevs. Riksdagen har den 1 februari 2017 beslutat i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43).

13Proposition 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m. s. 12.

14Proposition 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag.

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

SOU 2017:21

vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet” (6 § andra meningen).

I förarbeten till lagen anfördes bl.a. att de två viktigaste begreppen inom handikappolitiken är valfrihet och integritet.

Familjer och människor med funktionshinder skall inte behöva känna sig utlämnade åt beslut från myndigheter och handläggare … En ovill- korlig rätt till respekt för människovärdet förändras inte av grad eller art av funktionsnedsättning … Målet för handikappolitiken är att upp- nå full delaktighet och jämlikhet.15

Diskrimineringslagen

I diskrimineringslagen (2008:567) anges som direkt diskriminering ”att någon missgynnas genom att behandlas sämre än någon annan behandlas eller skulle ha behandlats i samma situation” (1 kap. 4 § moment 1), om missgynnandet har samband med någon av de grunder som lagen räknar upp.

Det finns sju diskrimineringsgrunder som omfattas av diskrimi- neringslagens huvudregel om diskrimineringsförbud: kön, köns- överskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder. Ålder innebär uppnådd levnadslängd. Alla människor, oavsett ålder omfattas av lagens skydd mot diskriminering.

4.3Nationella mål

Handlingsplan för äldrepolitiken

I juni 1998 antog riksdagen regeringens förslag till Nationell hand- lingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24) för åren 1999–2001. Syftet med handlingsplanen var att skapa en nationell samling och enighet kring åtgärder för att utveckla äldre- politiken på lång sikt. Planen omfattar hela äldrepolitiken, inte bara vård och omsorg. Riksdagen fastställde fyra nationella mål för äldrepolitiken som fortfarande gäller.

15 Proposition 1992/93:159 Om stöd och service till vissa funktionshindrade, bilaga 1 s. 43 f.

SOU 2017:21

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

Äldre ska

–kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,

–kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag,

–bemötas med respekt, och

–ha tillgång till god vård och omsorg.

I propositionen anförs att med trygghet avses bl.a. att den som så önskar ska kunna bo kvar i sin ursprungliga bostad och så långt möjligt få sina vårdbehov tillgodosedda i hemmet. Att äldre ska mötas med respekt innebär enligt proposition bl.a. att alla männi- skor, äldre som yngre, ska behandlas rättvist, jämlikt och med aktning oavsett ålder, kön, ekonomiska förutsättningar, ras eller etnisk bakgrund. Att ha tillgång till god vård och omsorg inbegri- per att respektera människovärde, individuella behov och önske- mål, integritet, självbestämmande och värdighet.16

När riksdagen behandlade handlingsplanen anförde riksdagen att regeringen, om särskilda stimulansmedel avsätts för att främja utveckling inom vård och omsorg om äldre personer, dessa medel särskilt bör användas för ”att utveckla och stimulera de äldres del- aktighet och inflytande över vård och omsorg liksom äldres möjlig- heter till aktiviteter och social gemenskap. Denna verksamhet bör kunna bedrivas såväl av pensionärsorganisationer som av frivillig- och anhörigföreningar”.17

Nationella målen för funktionshinderspolitiken

De nationella målen för funktionshinderspolitiken beslutades år 2000. I propositionen framhölls att ”… dagens handikappolitik bygger på – full delaktighet, jämlikhet och alla människors lika värde”. Propositionen lyfte fram utvecklingen sedan 1960-talet, insikten att funktionshindret inte ligger hos individen, utan i hur samhället är utformat, och citerar Handikappförbundens Central-

16Proposition 1997/98:113. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken avsnitt 6.1, s. 60 ff.

17Riksdagens beslut 1998-06-08 enligt betänkande 1997/98:SoU24 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken.

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

SOU 2017:21

kommittés programskrift från 1972, ”Handikapp är i stor ut- sträckning en följd av brister i samhället. Därför kan handikapp elimineras. Det gör man genom att förändra samhället”.18

I propositionen lämnade regeringen förslag om nationella mål för handikappolitiken. Riksdagen beslutade att

De nationella målen är:

–en samhällsgemenskap med mångfald som grund,

–att samhället utformas så att människor med funktionshinder i alla åldrar blir fullt delaktiga i samhällslivet,

–jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionshinder.

Det handikappolitiska arbetet skall inriktas särskilt på:

–att identifiera och undanröja hinder för full delaktighet i samhället för människor med funktionshinder,

–att förebygga och bekämpa diskriminering mot personer med funktionshinder,

–att ge barn, ungdomar och vuxna med funktionshinder förutsätt- ningar för självständighet och självbestämmande.19

Min tolkning av ordet ”vuxna” är att det inbegriper också äldre per- soner, då det i målen understryks genom att betona ”i alla åldrar”.

Rättighetsperspektivet i funktionshinderspolitiken stärktes när Sverige år 2008 ratificerade FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning.20

18Proposition 1999/2000:79 Från Patient till medborgare – en nationell handlingsplan för handikappolitiken, s. 11.

19Proposition 1999/2000:79 Från Patient till medborgare – en nationell handlingsplan för handikappolitiken, s. 23.

20Myndigheten för delaktighet. En funktionshinderspolitik för ett jämlikt och hållbart samhälle. MFD:s förslag på struktur för genomförande, uppföljning och inriktning inom funktionshindersområdet. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2016.

SOU 2017:21

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

Ny funktionshinderspolitik

Myndigheten för delaktighet (MFD) har lämnat förslag på hur framtidens funktionshinderspolitik kan bli mer effektiv och syste- matisk. Eftersom i princip alla de äldre personer som får kommunal vård och omsorg har olika bestående funktionsnedsättningar, är den nu gällande planen för handikappolitiken relevant även för äldre- politiken och vård och omsorg om äldre personer. Detta även om det under de femton år som gått sedan planen antogs i huvudsak varit ett fokus på andra åldrar.

Funktionshinderspolitiken ska ses som en politik som berör alla samhällssektorer. Riksdag och regering behöver enligt MFD:s be- dömning tydligt signalera att funktionshinderspolitiken är viktig för samhällets hållbara utveckling och för att Sverige ska kunna leva upp till sina internationella åtaganden om mänskliga rättigheter och i arbetet med FN:s globala utvecklingsmål i Agenda 2030.

Funktionshinderspolitiken behöver vara både stabil och flexibel. Det tar lång tid både att åstadkomma samhällsförändringar och att utläsa effekter. Samtidigt förändras politiken och samhället hela tiden, genom regeringsskiften, konjunkturförändringar, teknik- och innovationsutveckling och förändrade myndighetsuppgifter. Detta innebär att det krävs en högre grad av flexibilitet och anpassnings- barhet utifrån yttre förändringar än vad som varit fallet hittills. Den nya strategin föreslås löpa över en period av nio år – en period som ska präglas av reviderbarhet och återkommande milstolpar för att ge kontinuitet i arbetet. MFD lyfter fram behovet av kunskap vid genomförandet lokalt av strategin, och uppföljning på nationell nivå att utvecklingen går åt det önskade hållet.21

Den 21 mars 2017 kommer regeringen att överlämna proposi- tionen ”Ny funktionshinderspolitik 2017 och framåt” till riks- dagen.22

21Myndighete för delaktighet. En funktionshinderspolitik för ett jämlikt och hållbart samhälle. MFD:s förslag på struktur för genomförande, uppföljning och inriktning inom funktionshinders- området. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet, 2016.

22www.regeringen.se/48df4a/contentassets/c7ce8bd8d11a4252810fbfb52e9f76a9/propositio nsforteckning-varen-2017.pdf (hämtad 2017-02-09).

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

SOU 2017:21

Behov av översyn av de nationella målen

Mitt förslag: Regeringen föreslås göra en översyn av de nation- ella målen för äldrepolitiken. Utgångspunkten ska vara att alla politikområden ska präglas av jämställdhet och jämlikhet. Ett första steg är att de av riksdagen fastställda målen för äldrepoliti- ken kompletteras så att inledningen lyder ”Målen för den nation- ella äldrepolitiken är att äldre kvinnor och män ska ...” Vidare föreslås ett nytt, femte, mål med lydelsen ”... ha tillgång till en jämställd och jämlik vård och omsorg”.

Min bedömning: De nationella mål för äldrepolitiken som riks- dagen lade fast 1998 är fortfarande aktuella och är en bas för en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer. Efter snart 20 år kan det finnas skäl att göra en revidering och aktualisering. En sådan översyn bör omfatta hela äldrepolitiken.

De nationella målen för äldrepolitiken är fortfarande giltiga och tillämpliga, och de förslag som läggs i min utredning ligger väl i linje med dessa mål. Målen är beslutade av riksdagen 1998, och även om de fortfarande utgör en god grund finns det skäl att göra en revidering och anpassning av de nationella målen utifrån nu gäll- ande förutsättningar och kunskap.

Vid en sådan revidering bör en strävan vara att målen för äldre- politiken och målen för funktionshinderspolitiken är samstämda. En del i en sådan översyn är att målen för äldrepolitiken bör utgå från samma rättighetsperspektiv som funktionshinderspolitiken. Det ska inte finnas skillnader beroende av om en person är under eller över 65 år. Det ska inte heller finnas skillnader som beror på kön, könsidentitet eller social klass.

Jag vill också framhålla att äldrepolitiken avser alla politikområ- den. Oavsett om det handlar om infrastruktur, bostäder, kollektiv- trafik, kultur och fritid etc. ska det finnas ett äldreperspektiv. Översynen ska utgå från ett livsloppsperspektiv. Begreppet ”äldre” i betydelsen att ha fyllt 65 år omfattar flera generationer och en stor mångfald av individer med olika behov, önskemål, bakgrund och livssituationer.

Motivet för mitt förslag att, i avvaktan på översynen av äldre- politiken och de nationella målen, komplettera de nationella målen

SOU 2017:21

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

med jämställd och jämlik vård och omsorg är att det, som jag visar i kapitel 7, finns tydliga skillnader såväl mellan könen som mellan olika socioekonomiska grupper, trots att jämställdhet och jämlikhet under lång tid varit ett mål för samhällets politik på alla områden.

4.4Fundament för den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer

Den nationella kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre som jag föreslår i detta betänkande är tänkt att vara vägledande för det fort- satta utvecklingsarbetet på nationell nivå, för huvudmännen och hos utförarna. Som jag återkommer till i kapitel 5 så kan vi i ett längre perspektiv se en mycket positiv utveckling av vården och omsorgen om äldre personer. Den nationella kvalitetsplanen ska vara ett stöd för att denna positiva utveckling fortsätter. I det här av- snittet pekar jag på några grundläggande värden som då ska beaktas.

Självbestämmande

Att ge möjlighet att åldras med värdighet förutsätter att vi får rätten att bestämma i vårt eget hem och över oss själva även när vi blir allt mer beroende av andra för att kunna klara vår vardag. Det är en utmaning för såväl kommunernas myndighetsutövning som för den som ska utföra vård- och omsorgsinsatserna. Det är inte i alla delar en enkel fråga. Självbestämmandet kan vara påverkat av kognitiva svårigheter. Det kan också begränsas av vad som är sam- hällets ansvar. I några av betänkandets kapitel, främst kapitel 12 och 14, fördjupas dessa frågeställningar.

Delaktighet

Den äldre personen ska enligt min uppfattning vara delaktig i genomförandet av vården och omsorgen. Med delaktighet avser jag då inte bara att den äldre personen fått information och fått fram- föra sina önskemål, utan att det arbets- och förhållningssätt som används utgår från ett delat beslutsfattande.

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

SOU 2017:21

Personalen ska inom sitt yrkesansvar och uppdrag tillsammans med den äldre personen utforma hur och när insatserna utförs, så långt detta är möjligt. Ingen vet ju bättre än den äldre personen själv hur hen vill ha det. I socialtjänstlagen har den äldre personens rätt till inflytande kommit till uttryck i 5 kap. 5 § SoL.23 Jag anser att denna bestämmelse är väl avvägd vad gäller möjliggörande till inflytande över hur beslutande insatser utförs. Det jag här avser är arbetsmetoder och förhållningssätt som gör att delaktighet uppnås. Arbetet med genomförandeplaner inom vården och omsorgen om äldre personer som beskrivs i kapitel 15 är ett viktigt instrument för att dokumentera och säkerställa detta arbete.

Delat beslutsfattande (Shared decision making) syftar till att skapa delaktighet för vård- och omsorgstagaren och innebär att personen och den professionelle utbyter information på ett jämlikt sätt för att sedan gemensamt ta ställning till olika behandlings- beslut. Båda parter bidrar utifrån sin profession och/eller egenupp- levda erfarenhet.24 Metoden har introducerats inom psykiatrin, men är enligt min bedömning även tillämpbar inom vård och omsorg för äldre personer. Den är lämplig vid en ny social eller hälsorelaterad livssituation, när det finns mer än ett alternativ och tid för dialog.25

Överläggningar och beslut ska inte ske om, för eller åt, utan tillsam- mans med brukaren. Det är ett samarbete som leder till att både bru- kare och personal delar samma information. Samarbetet gör också att båda har förståelse för vad den andra känner är viktigt att väga in i be- slutet. Utifrån det görs ett gemensamt val – ett delat beslut.26

Goda erfarenheter kan hämtas från den psykiatriska vården.27 När det gäller biståndshandläggarens arbete menar jag att utredningarna inför beslut behöver präglas av ett mellan biståndshandläggare och de äldre personerna jämställt möte inom ramen för de förutsätt-

23”Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.”

24Socialstyrelsen. Shared decision making – en introduktion till delat beslutsfattande inom psykiatrisk vård. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

25http://plus.rjl.se/info_files/infosida34857/ll3_hedberg.pdf (hämtad 2016-12-29).

26www.battrepsykosvard.se/wp-content/uploads/2014/12/Delat_beslutsfattande_ generell.pdf (hämtad 2016-12-29).

27Se t.ex. NSPH och SKL. Från delaktighet till delat beslutsfattande. Inspirationskraft om del- aktighet och delat beslutsfattande inom psykiatri och socialtjänst. Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa, 2014 och Delat beslutsfattande. Information till brukare, närstående och vård- och omsorgspersonal om delat beslutsfattande inom vård och stöd till personer med psykos- sjukdomar. Projektet bättre psykosvård 2013.

SOU 2017:21

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

ningar som följer av förvaltningslagen och socialtjänstlagen. Jag har i kapitel 14 redovisat de regleringar som finns beträffande utred- ningsarbetet. Det är inom dessa ramar som jag anser att det behövs metoder som ger den äldre personen ökat inflytande, samtidigt som jag här inte anser att det är lämpligt eller möjligt att använda begreppet delat beslutsfattande. Metoder som säkerställer att den äldre personen verkligen får möjlighet att uttrycka sin vilja och sina önskemål i utredningen ligger dock helt i linje med socialtjänstlag- ens portalparagraf, att socialtjänsten ska bygga på respekt för män- niskornas rätt till självbestämmande och integritet (1 kap. 1 § SoL). Modellen Individens behov i centrum (IBIC), som är en vidare- utveckling av modellen Äldres behov i centrum (ÄBIC), stödjer ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt (se vidare kapitel 6.9).

Ett salutogent synsätt

Utgångspunkten i mötet även med äldre personer med stora och komplexa behov ska vara att se mer till vad de kan, och stärka det. För att citera en dansk studie om rehabiliterande förhållningssätt, ”när jag som personal ska gå hem till en person som mist sina båda ben, så ska jag tänka – hen har ju två armar, hur kan hen använda dem?”28

Få vara en del i ett socialt sammanhang

Vi har alla ett behov av att bli sedda, och att få se och betyda något för andra. Att ha relationer. Att åldras innebär förluster på olika sätt, bland annat av det sociala nätverket men även av funktioner och inte minst av ”tid” (färre år framför än bakom).

Äldreomsorgen har som en del av sitt uppdrag29 att underlätta för den äldre personen att få fortsätta vara en social varelse och få umgås med andra. Det kan också handla om att upprätthålla in- tressen och meningsfulla uppgifter. Detta område är särskilt aktu- ellt i kapitel 9 om förebyggande och rehabiliterande arbete. I detta

28Meldgaard Hansen, Agnete. Rehabilitative bodywork: cleaning up the dirty work of homecare. Sociology of health & illness, volume 38, issue 7: 1092–1105, 2016.

29”Socialnämnden bör genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra.” (3 kap. 6 § SoL).

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

SOU 2017:21

sammanhang har det civila samhället en betydelsefull roll. Det samspel som finns mellan den offentliga vården och omsorgen och civilsamhället är viktigt. Det sociala livet när hen har ett vård- och omsorgsbehov utgörs ofta av en ”trepartssamvaro” – den äldre per- sonen – dennes anhöriga och sociala kontaktnät – vård- och om- sorgspersonalen.

Trygghet

Trygghet är ett begrepp som ofta tas upp när målen för vård och omsorg beskrivs. Att få åldras i trygghet är angeläget och kan ses som ett självklart mål.

Är det möjligt att vården och omsorgen alltid kan uppnå målet med att ge den äldre personen trygghet? Hen är ju en person med erfarenheter från ett långt liv, och en personlighet som på olika sätt bidrar till upplevelser av trygghet och otrygghet. Enligt Världshälso- organisationens (WHO) definition finns det en objektiv och en subjektiv dimension av begreppet trygghet. Tryggheten kan sägas ha en yttre dimension, som bl.a. beror på hur man bor, ens eko- nomi, nätverk, hur sjukvården fungerar och hur väl omsorgsperso- nalen ser ens behov. Den inre påverkas däremot ofta av upplevelser i barndomen.30 Traumatiska upplevelser, inte minst från krig eller som flykting, kan aktualiseras på nytt i åldrandet.31

Upplevd hälsa, relationstrygghet samt kunskap och kontroll är faktorer som är positivt relaterade till hur äldre personer med vård och omsorg uppfattar och upplever trygghet i vardagen, både i ordinärt och i särskilt boende. Relationer till anhöriga och till per- sonal bidrar till att stärka tron på och tillit till sig själv och sin för- måga. Olika tekniska lösningar är också betydelsefulla för äldre personer, som rollator och trygghetslarm.32

30Andersson, Kerstin. Patienters upplevelse av trygghet och otrygghet. Delrapport i diss. Omvårdnad och trygghet – en metateoretisk och en fenomenologisk studie. Göteborgs universitet, 1984.

31Suvanto, Anna-Liisa & Heikkilä, Kristiina. Att minnas kriget: Sverigefinska erfarenheter. I Rolfner Suvanto, Susanne (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa: prevention, förhållningssätt och arbetsmetoder. Lund: Gothia, 2014.

32Boström, Martina. Trygghet – på vems villkor? Uppfattningar om och erfarenheter av trygghet hos äldre personer med behov av omsorg. Diss. Jönköpings högskola School of Health Sciences, 2014.

SOU 2017:21

Människosyn, existentiell hälsa och förhållningssätt

Hur vården och omsorgen om äldre personer är utformad har alltså betydelse för hur trygg hen känner sig. Det har förstås bety- delse om vården och omsorgen hänger ihop och inte är fragmenti- serad och att det är kontinuitet genom att det är samma personer som hjälper en och att det är en god tillgänglighet. Det är centralt att hen kan lita på att det finns personal med rätt kompetens när hen behöver vård och omsorg och att hen kan påverka, ha kontroll över sitt eget liv.

Personcentrerad vård och omsorg

En personcentrerad vård och omsorg är en nyckel till en fungerande omsorg. Vård och omsorg är en relationell verksamhet. Centralt är mötet mellan personalen inom vården och omsorgen och den som får vården och omsorgen. Det som vård- och omsorgspersonalen ska göra ska grunda sig i detta möte, växa fram från de uttalade och outtalade önskemål och behov den som får vård och omsorg har.

Det är viktigt att det finns handlingsfrihet för personalen att kunna möta den äldre personen just där hen är. Personalen måste tillåtas vara lyhörd, ha den tid som krävs för att lyssna in. Personalen behöver få möjlighet att förvärva den kunskap och yrkesskicklighet som krävs för att förstå och kunna ge det stöd och de insatser som situationen kräver. Med ett sådant synsätt betyder det att det är två parter som möts, där båda är en del i den situation som uppstår. Detta förutsätter tid, kunskap, ett gemensamt språk, handledning och tid för reflektion.33 Vård och omsorg är en komplex handling i skärningspunkten mellan de personliga egenskaperna och det pro- fessionella kunnandet.

33 Forsgärde, Marianne och Westman, Berith. Att skapa rum för reflektion. Systematiska diskussionsgrupper med social omsorgs- och vårdpersonal inom särskilda boendeformer. Diss., Institutionen för socialt arbete. Umeå Universitet, 2002. Birge Rönnerfelt, Marie och Norman, Eva. Reflektion som arbetsutveckling. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2015.

5En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Mina förslag: Jag föreslår att regeringen lägger fram förslag till riksdagen om Nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer som ska gälla under åren 2019–2034.

Vidare föreslår jag att regeringen ger Socialstyrelsen i upp- drag att följa upp genomförandet av planen, upprätta en ”baseline” 2019 och därefter regelbundet avrapportera utveck- lingen till regeringen samt i början av varje mandatperiod åter- komma till regeringen med förslag till förändringar för att uppnå de uppsatta målen.

Min bedömning: En plan för att höja kvaliteten och öka effekti- viteten kräver en period om lämpligen fyra mandatperioder med regelbundna avstämningar.

5.1Så kom vi dit vi är i dag

Det finns anledning att vid utarbetande av en nationell och lång- siktigt plan för vård och omsorg om äldre personer börja med att se tillbaka. Det som till synes kan verka överspelat har en betydelse för att förstå var vården och omsorgen om äldre personer är i dag, och hur den utvecklats. Det ger en förståelse för hur det omgivande samhället i dag påverkar. Kunskapen om detta ger vägledning för på vilket sätt en långsiktig plan bör utformas.

Från fattigstuga till särskilt boende

Äldreomsorgen har en lång historia i Sverige. Första gången som det tydligt slogs fast att socknen har ansvar för att det finns en fattigstuga var 1734, men socknens ansvar hade funnits långt innan dess. Vården

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

om äldre ingick i begreppet fattigvård. Med fattigvårdslagen 19181 ersattes begreppet fattigstuga med ålderdomshem. Rotegång och fattigvårdsauktioner förbjöds. Standarden förbättrades, men in på 1950-talet fanns även i en stor stad som Stockholm ålderdomshem med stora sovsalar. Men tiderna förändrades. På Sabbatsbergsområdet i Stockholm invigdes 1950 Nya hemmet där alla fick eget rum, något då ganska så unikt. Men samtidigt fick andra äldre personer dela rum med ett tiotal andra i husen mittemot.

Ålderdomshemmens karaktär av fattigvårdsanstalt avskaffades 1947. När riksdagen efter andra världskriget drog upp riktlinjerna för åldringsvården tänkte man sig att ålderdomshemmen skulle byggas ut kraftigt. Utgångspunkten var att ungefär var tionde ålderspensionär skulle behöva plats. Ålderdomshemmets passivitet och dåliga bostadsstandard skulle förändras. Ålderdomshemmet skulle bli en boendeform där de boende inte skulle ses som under- stödstagare utan som inackorderingsgäster.2

Bestämmelserna om ålderdomshem togs in i den lag som kom att ersätta fattigvårdslagen – 1956 års socialhjälpslag (1956:2). Med fattig- vårdslagen försvann bestämmelserna om arbetsplikt och om rätten att vidta disciplinära åtgärder mot dem som bodde i ålderdomshem.3

Sedan 1950-talet har boendeformerna för äldre utvecklats och standarden förbättrats. Eget rum på långvården blev på 1980-talet en slagkraftig politisk paroll.4 Även i livets slutfas ska boendet vara värdigt och hemlikt. Sjukhemmen som inrymt den gamla lång- vården avvecklades eller byggdes om. Den äldre person som flyttade till vad som från 1992 benämnts särskilt boende fick eget hyreskontrakt. En symbol för att den äldre personen inte skulle ses som en patient som personalen bestämde över var hen skulle bo och hur vården skulle utformas, utan som en självständig person, som skulle ha rådighet över sitt eget liv.

1”Kommun åligger, i den mån icke annan drager försorg därom, anordna och driva hem för inom kommunen bosatta åldringar och individer, vilka äro i behov av omvårdnad och tillsyn å anstalt men för vilka dock icke erfordras vård å sjukhemsanstalt eller därmed jämförlig vårdanstalt.”

2Proposition 1979/80:1 del A. Om socialtjänsten.

3Fahlberg, Gunnar. Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen – från fattigvård till socialtjänst, I SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden, bilagedel C Vård och omsorg, från den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005.

4Folkpartiets ledare Bengt Westerberg i valrörelsen 1985.

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Från vårdhem till hemvård

Riksdagsbeslutet om ålderdomshemmen från 1947 blev snabbt omdebatterat. ”Det räcker inte med att varje åldring får en sängkant att sitta på och stirra mot döden, även om anstalten är aldrig så ny” skrev Ivar Lo Johansson i en debattbok Ålderdoms-Sverige som kom ut 1952.5 Ivar Lo Johansson bidrog aktivt till att få upp en diskussion om hur en human vård och omsorg om äldre ska utformas. ”Hemvård i stället för vårdhem” blev hans sammanfattande paroll.

Den nya synen kom till uttryck i den åldringsvårdsutredning som utredaren, Gunnar Sträng, överlämnade till regeringen i mitten av 1950-talet:

Åtgärderna inom åldringsvården måste i första hand och i största möjliga utsträckning inriktas på att med alla medel förhjälpa de gamla att utan alltför stora personliga påfrestningar få leva ett oberoende liv så länge som möjligt i sina egna hem.6

Kvarboendeprincipen har sedan 1950-talet varit vägledande för utformningen av svensk äldreomsorg.

År 1957 utformade statsmakterna riktlinjer för ”vården av åldringar”, som bl.a. innebar att insatserna för äldre personer inte skulle bindas till vissa bestämda och en gång för alla fastställda handlingsmöjligheter. Efterfrågan borde i stället tillgodoses inom ramen för ett så långt som möjligt fritt konsumtionsval.7

Denna utveckling präglas av en vilja att sätta individen i centrum. Ivar Lo Johansson lyfte i sina debattskrifter fram ett antal fall där de sociala myndigheterna, i all välvilja, tvingat äldre att flytta till ett ålderdomshem. Nu skulle den äldre få välja själv. En valfrihet som det tog ett antal decennier av utveckling av vården och omsorgen om äldre att förverkliga.

I mitten av 1950-talet började alternativ till ålderdomshemmet att utformas. En viktig del i detta var den folkpensionsreform som beslutades 1946 och trädde i kraft 1948. De äldre behövde inte längre flytta till ålderdomshem på grund av fattigdom. En annan faktor som bidrog till att det blev möjligt att välja var en förbättrad

5Lo Johansson, Ivar. Ålderdoms-Sverige, en stridsskrift. Stockholm 1952; nyutgåva Carlssons 1987.

6SOU 1956:1. 1952 års åldringsvårdsutredning. Åldringsvård s. 185.

7Proposition 1979/80:1, del A. Om socialtjänsten.

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

bostadsstandard. En tredje var den under 1950-talet nya verksam- heten hemtjänst. Hjälp kunde ges inte bara på ”institutionen” utan också i den äldres hem, på samma sätt som barnfamiljer kunnat få hjälp genom hemvårdarinnor. Redan 1952 kom Socialstyrelsen med det första direktivet för utformningen av hemhjälp för gamla. Under 1980-talet utvecklades hemtjänst och hemsjukvård dygnet runt. Även äldre med behov av vård och omsorg kvälls- och natte- tid fick möjlighet att bo kvar hemma.8

Individen alltmer i centrum

Redan 1957 framhöll regering och riksdag vikten av den enskilde äldres valfrihet. Vi behöver dock inte gå så långt tillbaka i tiden för att finna äldreboenden som var helt personalstyrda, där boendets rutiner styrde och de som bodde där fick anpassa sig. Det finns drag av detta i äldreboenden ännu i dag. På samma sätt har hem- tjänsten varit rutin- och insatsstyrd, inte individuellt anpassad och styrd av den äldre personen själv. Och drag av detta finns alltjämt. Kulturförändringar tar tid.

I socialtjänstlagen som infördes 1982 anges den grundläggande synen i dess portalparagraf, att alla insatser inom socialtjänsten ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. I propositionen Om socialtjänsten (prop. 1979/80:1) redovisas i enlighet med den socialutredning som föregått lagstiftningen att mål inom äldre- omsorgen är självbestämmande och normalisering. Den service som den äldre väljer ska ges utan ingrepp i den personliga integriteten.9

Detta synsätt har fortsatt att vara vägledande. De nationella rikt- linjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom som kom i sin första version 2010 och nu finns i en reviderad remissversion10 är ett tydligt exempel på inriktningen att utforma en personcentrerad vård och omsorg.

Äldreomsorgens utveckling kan sägas vara från fattigvård till en vård och omsorg som ska ta hänsyn till den enskilde personens

8Wånell, Sven Erik. Boende för äldre. I Thorslund, Mats och Wånell, Sven Erik (red.) Åldrandet och äldreomsorgen. s. 155–184. Lund: Studentlitteratur, 2006.

9Proposition 1979/80:1, del A. Om socialtjänsten.

10Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd för styr- ning och ledning. Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

integritet och självbestämmande och ge valfrihet. Allt fler får omfattande insatser i sina hem. Denna utveckling har gått hand i hand med att personalen fått en högre kompetens, och yrkesrollen alltmer blivit en profession.

Det var inte bättre förr. Tvärtom har vården och omsorgen om äldre personer successivt blivit allt bättre.

5.2Bättre, ja, men bra?

Man kan på god grund hävda att dagens vård och omsorg är bättre än den var för 10, 25, 50 eller 75 år sedan. Men samtidigt finns det en rad brister, som uppmärksammats i forskningsrapporter och statliga utredningar. Brister som rör ständigt återkommande om- råden – för lite av förebyggande och rehabiliterande insatser, för låg tillgänglighet att kunna få särskilt boende, kompetensbrister, tidsbrist, bristande kontinuitet, brister i vård och omsorg om de svårast sjuka och dåligt fungerande samverkan över huvudmanna- skaps- och utförargränser. De brister som ofta påtalas är något en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer kan utmana.

5.3Där vill vi vara om tio år

En nationell kvalitetsplan för vården och omsorgen om äldre personer måste vara bred. Det finns inga snabba lösningar, än mindre en snabb åtgärd, för att komma åt de brister och ta tillvara de utvecklings- möjligheter som finns i dagens vård och omsorg om äldre personer. Förslaget till kvalitetsplan innehåller en rad olika insatser – på statlig, regional och lokal nivå. De behöver genomföras på ett strukturerat sätt, och så att de stödjer varandra. I planen föreslår jag en tidsordning, och också former för att följa upp att utvecklingen går åt det önskade hållet. Inget av förslagen kan ensamt åstadkomma en önskad utveckling, de behöver genomföras tillsammans och samordnat. Varje förslag innebär ökade förutsättningar för att uppnå målen.

Om tio år menar jag att vården och omsorgen om äldre personer kan beskrivas som

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

Lyhörd för den äldre personens livserfarenhet, önskemål och existentiella behov.

Ödmjuk för den äldre personens kunskap om sig själv och vilja att kunna bestämma över sitt liv, inkluderande vilka insatser man behöver för att klara sin vardag.

Inkännande och personcentrerad, med god kunskap om vem den äldre personen är, med sin livshistoria, kultur, vanor och önskemål.

Flexibel och anpassningsbar för växlande behov, med tid och kompetens för att arbeta situationsanpassat i stället för regel-, rutin- och insatsstyrt.

Stödjande, att se vad den äldre personen kan, lika mycket som att ta hänsyn till vad den äldre på grund av funktionsnedsättning inte längre kan.

Stimulerande genom att stödja den äldre personen att bibehålla intressen, socialt umgänge och aktiviteter.

Bred i innehåll och arbetsformer, så att vården och omsorgen präglas av mångfald, anpassad för olika individers och gruppers behov.

Öppen för de anhöriga som medaktörer, och för de anhörigas behov av stöd.

Integrerande genom att ta vara på civilsamhällets resurser och möjligheter.

Kompetent genom att undersköterska blivit ett legitimations- yrke, att andelen personal med adekvat högskoleutbildning ökat och att fortbildning, handledning och tid avsatt för reflektion är självklarheter.

Kunskapsbaserad genom att insatserna bygger på forskning om det vanliga åldrandet och om tillstånd som begränsar – som demenssjukdomar, depressioner, fysiska sjukdomar och funk- tionsnedsättningar.

Kunskap om hur den äldre personens potential att klara sig själv bättre kan tas tillvara.

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Säker genom att personalen har rätt kompetens och följer upp sitt arbete på ett systematiskt sätt.

Utvecklingsinriktad i ett ständigt samspel mellan de äldre personerna själva, deras anhöriga, verksamheten, regionala FoU- miljöer, kompetenscentra, universitet och högskolor.

Pålitlig, att den som har vård och omsorg vet vem som ska ut- föra ens insatser, och att insatserna utförs vid överenskommen tid och på överenskommet sätt.

Trygg genom att det är personal som känner en väl och som man har förtroende för som hjälper en.

Samordnad, där de som utför vården och omsorgen för den äldre arbetar tillsammans, i ett multiprofessionellt team.

Tillgänglig, alla har möjlighet att efterfråga och utifrån sina behov få insatser. Genom att vården och omsorgen om äldre personer är gemensamt finansierad stängs ingen ute på grund av höga avgifter.

Det finns därigenom hos äldre och deras anhöriga en trygghet att vården och omsorgen är tillgänglig, flexibel och individanpassad. En vård och omsorg som också förmår möta existentiella behov.

Genom att på ett systematiskt sätt följa upp vården och omsorgen om äldre personer med olika metoder ska det vara möjligt att jämföra hur det ser ut 2034 med hur det såg ut basåret 2019.

Vård och omsorg hör ihop

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

Utgå från individen, inte gruppen

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer behöver ta hänsyn till att vi är olika, och att åldrandet inte gör oss mer lika i annat avseende än att vissa behov blir vanligare – som att behöva hjälp med hemmets skötsel och kroppens vård. Men hur vi vill att dessa behov ska tillgodoses är olika beroende av våra tidigare erfarenheter, livssyn och personlighet. Det är en utmaning för all vård och omsorg som gärna tenderar att utformas lika för alla. Att behandlas och bemötas likvärdigt är ju inte detsamma som att behandlas likadant. Kanske snarare tvärtom. Mångfald i äldre- omsorgen är inte i första hand en mångfald av aktörer, utan en mångfald i innehåll och arbetsformer. Utformat lyhört för den äldre personen som har omsorgsinsatserna och dennes anhöriga.

Den människosyn som ska vara grundläggande för all vård och omsorg om äldre personer ska bygga på varje människas lika värde, varje människas rätt att bestämma över sig själv, varje människas rätt att få leva i relation till andra, varje människas rätt till trygghet och varje människas rätt att bli bemött med respekt.

Värna det relationella

Bemötandet lyfts ofta fram som en nyckel till en fungerande vård och omsorg. Vård och omsorg är en relationell verksamhet. En god vård och omsorg bygger på det professionella mötet mellan personal och vård- och omsorgsmottagaren. Kvaliteten är beroende av relationen mellan den som ger och den som får vården och omsorgen.

Planering och organisering av vård- och omsorgsarbete måste utgå från vårdens och omsorgens specifika karaktär. Den ska skapa utrymme för handlingsfrihet för personalen att kunna hantera indi- viduella behov och önskemål och klara oväntade situationer. Den ska tillgodose att personalen får de förutsättningar som krävs – utbildning, handledning och tid.

Utförarna behöver konkret kunskap om den äldre personen och dennes livssituation. Personalen behöver tid för att forma och vårda relationen. Personalen är inte utbytbar, relation förutsätter konti- nuitet. Om en relation inte fungerar ska hänsyn tas till det – en relation uppstår inte alltid på beställning. Vården och omsorgen behöver ha ett arbetssätt som präglas av förnuft, inlevelse och empati

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

och en insikt i att jag som personal träder in i ett liv som pågått länge och som levs i ett socialt sammanhang.

Den demografiska utmaningen

Bättre levnadsvillkor har sedan slutet av 1700-talet inneburit en ökande medellivslängd, med avbrott beroende på missväxt och epidemier. Allt tyder på att denna positiva utveckling kommer att bestå, vilket också medför utmaningar. En sådan är att andelen personer i yrkesverksam ålder – den så kallade försörjningskvoten – kommer att minska under den kommande fyrtioårsperioden. I dag går det cirka 75 personer i åldrarna under 20 och över 64 år på 100 personer i yrkesverksam ålder. År 2030 har denna kvot ökat till 81 personer och år 2040 till 85.11

Den ökande medellivslängden har gett fler förhållandevis friska levnadsår. De år i slutet av livet då den äldre personen är i behov av hjälp av andra för att klara sin vardag har dock inte blivit färre, den har förskjutits högre upp i åren. På 30 år mellan 2015 och mitten av 2040-talet beräknas antalet personer som är 80 år och äldre att fördubblas, från en halv till en miljon personer.

Detta ger förstås utmaningar för att kunna klara en kvalitativt bra vård och omsorg om äldre personer. Kommer det t.ex. att vara möjligt att rekrytera tillräckligt med personal – inte minst i glesbygdskommunerna? Kommer det att vara ekonomiskt möjligt att bibehålla, och fortsätta att utveckla, vården och omsorgen om äldre personer? I den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer pekar vi på några områden som ligger inom ramen för de direktiv utredningen haft;

Genom att kraftfullt utöka antalet utbildningsplatser för vuxen- studerande kan rekryteringen av undersköterskor underlättas. Om undersköterska blir ett legitimationsyrke kan de yrken där undersköterskor arbetar bli tydligare och statusen öka vilket bör underlätta att fler väljer denna yrkesbana.

11 Referenser till detta avsnitt finns i kapitel 7.

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

När all personal inom vård och omsorg om äldre personer, som i dag har yrkesbenämningar som t.ex. vårdbiträde och under- sköterska, har undersköterskeutbildning ökar möjligheten för att vården och omsorgen utförs på ett kunskapsbaserat och därmed mer effektivt sätt.

En ökande andel högskoleutbildad personal med bra utbildning i gerontologi och geriatrik kan bidra till en utveckling av vården och omsorgen där nya arbetsformer och metoder tas till vara och dåligt fungerande arbetssätt utmönstras.

Genom forskning, utvecklingsarbete och uppföljning kan en god kunskapsbas skapas för hur vården och omsorgen kan organiseras och utföras, vilket kan bidra till en bättre målupp- fyllelse och att befintliga resurser tas till vara på bästa sätt.

När äldre personer med stora och sammansatta behov kan välja ett team där olika professioner (undersköterska, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut, läkare) arbetar integrerat och i god samverkan med andra yrkesgrupper, specialister och sluten- vården kan onödiga sjukhusinläggningar undvikas och fler kan välja att bo kvar hemma och inte behöva flytta till en dyrbarare vård- och omsorgsform.

En större variation av bostadsformer i det ordinära boendet och fler bostäder som är funktionella för äldre personer kan, tillsam- mans med ett höjt bostadstillägg för pensionärer (BTP), möjlig- göra för äldre personer att flytta till en bostad där det är lättare att klara sig själv och kunna behålla gamla och utveckla nya intressen och ett socialt nätverk.

Genom att tillsammans med civilsamhället utveckla olika former av dagverksamheter, träffpunkter, besökstjänst och liknande kan kommunerna få möjligheter att ge ett mer individuellt anpassat stöd till äldre personer som upplever sig ensamma, oroliga och otrygga i sina hem.

Nya digitala tekniska lösningar (välfärdsteknik) kan underlätta för den äldre personen att klara sig själv och hålla kontakt med släkt och vänner. De kan också underlätta för personalen och göra arbetet mer rationellt.

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Anhöriga har en avgörande roll för att den äldre personen ska ha en trygg och värdig tid även de sista åren av sitt liv. Anhöriga måste respekteras som en viktig part i vården och omsorgen. Anhörigrollen ska få vara en självvald och inte en påtvingad uppgift. Anhöriga måste garanteras ett för var och en anpassat stöd för att klara sin ofta svåra uppgift, och orka med den.

Detta är exempel på vad som kan vara vårdens och omsorgens bidrag till att klara den demografiska utmaningen. Till detta kan läggas den utveckling som hela tiden sker inom hälso- och sjukvården. De akuta insatserna och rehabiliteringen efter stroke kan nämnas som ett positivt exempel. Ett genombrott för forskningen kring läkemedel för olika former av demenssjukdomar skulle kunna förändra behoven av vård och omsorg om personer med demenssjukdom dramatiskt.

Tillgången till personal beror t.ex. på hur väl Sverige klarar av integrationen av personer som kommer hit från andra länder.

Den ekonomiska utvecklingen i samhället är avgörande för om finansieringen ska kunna klaras. En förutsättning är också att viljan består att alla tillsammans tar ekonomiskt ansvar för vården, skolan och omsorgen – samhälls- eller generationskontraktet. Ytterst handlar det om prioriteringar och långsiktig planering.

5.4Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer

I den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer är målet att fånga in vad den äldre personen själv vill – de faktorer som bidrar till större trygghet och ökat välbefinnande. En kvalitetsplan måste kunna hantera etiska konflikter samt hantera spänningen mellan det önskvärda och det ekonomiskt möjliga. Den ska kunna ge vägledning och vara långsiktig. Den bör därför ha en livslängd om fyra mandatperioder.

Den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer ska relatera till och i sig kunna inkorporera andra sats- ningar och planer. Detta för att kunna ge en helhetsbild och mot- verka att flera satsningar bedrivs parallellt oberoende av varandra och kanske även med olika mål. Det är också viktigt utifrån möjligheten att dra säkra slutsatser kring vad som gett effekt och

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

5.5De första stegen 2019–2020

Steg 1 – vad är utgångspunkten?

För att veta var vi står när besluten tagits om den Nationella kvali- tetsplanen för vård omsorg om äldre personer behöver vi veta var vi står. Socialstyrelsen utvecklar därför i samverkan med berörda parter modeller för att beskriva status för vården och omsorgen om äldre personer, en ”baseline” som grund för en kontinuerlig upp- följning.

Resultaten från uppföljningen kommer att presenteras regel- bundet i början av varje ny mandatperiod. Den ska vara bred och omfatta alla de delar som ingår i den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer. Den bör syfta såväl till att ge huvudmännen och utförarna underlag för sitt utvecklingsarbete som att ge statsmakten underlag för förändringar i kvalitetsplanen, lagstiftning och föreskrifter.

Steg 2 – undersköterskorna en central resurs

Grundläggande för en god kvalitet är att det finns tillräcklig be- manning, och att personalen har den kunskap och kompetens som krävs. Personaltillgången måste tryggas. Regeringen verkar för detta på en rad olika områden samtidigt;

Regeringen har 2019 tillsatt en utredning för att överväga ut- formning, genomförande och ekonomiska konsekvenser av infö- rande av legitimation för undersköterskor, samt lämna förslag till förändringar i berörda regelverk.

Regeringen har också tillsatt en utredning för att överväga att ge vuxna rätt till studier i yrkesämnen på gymnasial nivå, se över finansieringen av denna och kopplingen mellan arbetsmarknads- och utbildningsåtgärder.

Grunden har lagts för en långsiktig och uthållig utökning av vård- och omsorgsutbildningen och en ökad volym på specialist- utbildningen inom yrkeshögskolan. Inom ramen för regeringens kunskapslyft har resurserna för vuxenutbildning ökat kraftigt.

Fler specialiserade yrkeshögskoleutbildningar för undersköter- skor startar, på fler orter i landet, inom ramen för regeringens kun- skapslyft.

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Aktörerna inom branschen har tydliggjort de formella kvalifi- kationskraven för kvalificerade undersköterskeuppgifter och startat ett arbete med att förbättra utvecklingsmöjligheterna för under- sköterskor.

Myndigheten för yrkeshögskolan har föreskrivit om ett antal nationella inriktningar för specialisering för undersköterskor inom vård och omsorg om äldre.

Omfattningen av validering för vård- och omsorgsarbete ökar. Genom Arbetsförmedlingens försorg sker detta vid omställning på arbetsmarknaden. Statens skolverk ger stöd till kommuner och utförare av vuxenutbildning för att det ska bli en ökad likvärdighet i valideringen, och regeringen och parterna på arbetsmarknaden verkar för att den genomförs mot samma nationellt fastställda kompetenskrav och samma kriterier oavsett om den genomförs inom vuxenutbildning eller som en arbetsmarknadspolitisk åtgärd.

Steg 3 – den högskoleutbildade personalen

Fler högskoleutbildade med inriktning mot äldre efterfrågas inom vården och omsorgen om äldre personer.

I socialtjänstförordningen har den 1 januari 2020 införts en be- stämmelse att i särskilda boendeformer, hemtjänst och dagverk- samhet för äldre personer ska enhetschef eller motsvarande person ha lämplig utbildning, så långt det är möjligt. Socialstyrelsen har med stöd i denna förordning angett vilken utbildning som är lämplig.

Socialstyrelsen har i samråd med berörda intressenter, med ut- gångspunkt från tidigare genomförd nationell ledarskapsutbildning, utformat och upphandlat en nationell ledarskapsutbildning för enhetscheferna som startade 2020.

Universitetskanslersämbetet genomför en kartläggning av före- komsten av kurser i gerontologi och geriatrik i grundutbildningar på vård- och omsorgsområdet, och kommer att fortlöpande följa utvecklingen.

Lydelsen i examensmålen för socionomexamen har ändrats så att ”studenten skall visa kunskap om och förståelse för barns och äldre personers behov och sådana samhälls- och familjeförhållanden som påverkar kvinnors och mäns levnadsvillkor”. Regeringen in-

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

väntar den kartläggning Universitetskanslersämbetet gör för att se om det krävs liknande förändringar i examensmålen för övriga grundutbildningar inom vård- och omsorgsområdet.

Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet utarbetar för- slag till åtgärder för att främja specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma.

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen utformat en na- tionell utbildning på högskolenivå för biståndshandläggare inom äldreomsorgen.

Steg 4 – samplanering och lättillgängligt kunskapsstöd

En ny struktur för utbildningsplanering växer fram på regional och nationell nivå. Syftet är att fortlöpande anpassa utbildningsutbudet till efterfrågan, såväl regionalt som nationellt. Staten och huvud- männen samt privata utförare samverkar nu utifrån långsiktigt fast- ställda förutsättningar för att klara kompetensförsörjningen.

I flertalet län genomför de verksamhetsansvariga för vård och omsorg om äldre personer systematiska inventeringar av kompe- tensutvecklingsbehov bland personalen och använder resultatet i arbetet med att utforma regionala kompetensplattformar.

Universitetskanslersämbetet, Statens Skolverk samt Myndig- heten för yrkeshögskolan har fått ett uppdrag att medverka till att skapa samverkansarenor på nationell nivå mellan berörda aktörer inom kompetensförsörjning inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen har fått de resurser som krävs för att med be- rörda intressenter utveckla det nationella kunskapsstödet för att ge uppdaterat och lättillgängligt kunskapsstöd för de yrkesverksamma inom vård och omsorg.

De regionala och lokala FoU-miljöerna har fått resurser för att vara ett kompetensstöd inom en rad områden, som välfärdsteknik, användningen av kvalitetsregister och implementeringen av nya rikt- linjer och demensplanen som beslutades 2018. Som utvecklingsstöd inom välfärdsteknik startade ett nationellt FoU-organ 2019.

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Steg 5 – översyn av de nationella målen för äldrepolitiken

Regeringen genomför en översyn av de nationella målen för äldre- politiken. Utgångspunkten är att målen ska präglas av jämställdhet och jämlikhet. Ett första steg har tagits genom att riksdagen fast- ställt att målen för äldrepolitiken kompletterats så att inledningen lyder ”Målen för den nationella äldrepolitiken är att äldre kvinnor och män ska ...” och ett nytt, femte, mål har lagts till med lydelsen ”… ha tillgång till en jämställd och jämlik vård och omsorg”.

Regeringen har gett den nya Jämställdhetsmyndigheten i upp- drag att särskilt belysa vården och omsorgen om äldre personer i syfte att säkerställa att alla oavsett könsidentitet får likvärdig vård och omsorg

Steg 6 – teamsamverkan

Den utredning som regeringen tillsatte 2017 för att utveckla försla- gen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) om att äldre perso- ner med stora och sammansatta behov ska kunna få en vård och omsorg som utförs gemensamt blev klar år 2018. I enlighet med förslaget i mitt betänkande är inriktningen att öka den äldre perso- nens valfrihet, genom att alla landsting och kommuner ska vara skyldiga att tillsammans kunna erbjuda en helhetslösning, där personal arbetar integrerat. Betänkandet har resulterat i att denna skyldighet sedan januari 2020 är reglerad i lag. Arbetet med att ut- veckla den integrerade vården och omsorgen pågår över hela landet, utifrån de lokala förutsättningar som finns.

Statliga stimulansmedel har ställts till förfogande under åren 2019–2022 till stöd för planering och genomförande av reformen.

Forte har genom resursförstärkning kunnat initiera forskning om effekter av olika modeller för att främja samordning och sam- arbete i vården och omsorgen om äldre personer med stora och sammansatta behov.

Socialstyrelsen har tagit fram ett kunskaps- och metodstöd för att ta tillvara de erfarenheter som finns från olika verksamheter som bedrivits eller bedrivs gemensamt av landsting och kommun, som t.ex. ”trygg hemgång”.

Socialstyrelsen genomför en kartläggning av hemsjukvården för äldre personer i ordinärt boende. Myndigheten för vård- och om-

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

sorgsanalys gör en uppföljning och utvärdering av hur samordnad individuell plan (SIP) används, dess effekt för den äldre personen och hur den bidrar till en mer samordnad vård och omsorg av äldre personer.

Steg 7 – stöd till anhöriga

Anhöriga svarar för merparten av insatserna till äldre personer som har behov av hjälp i sin vardag. Socialstyrelsen kartlägger regel- bundet på regeringens uppdrag hur kommunernas stöd till anhöriga som vårdar närstående fungerar. I uppföljningen har Socialstyrelsen ett jämställdhets- och jämlikhetsperspektiv. Första kartläggningen genomfördes 2019.

Socialstyrelsen håller på att utveckla en fungerande form för undersökningar riktade till anhöriga om vården och omsorgens kvalitet ur ett anhörigperspektiv.

Steg 8 – bra bostäder för äldre personer

Flera av förslagen i betänkandet Bostäder att bo kvar i (SOU 2015:85) genomförs för att klara det stora behovet av funktionella bostäder för en växande äldre befolkning. Boverket har fått i uppdrag att göra en särskild satsning, för att sprida kunskaper och erfarenheter om strategisk planering av bostadsf- örsörjning för äldre personer.

Statliga stimulansmedel har bidragit till att de flesta kommu- nerna gjort eller håller på att genomföra tillgänglighetsinven- teringar. Boverket ger kunskapsstöd till detta arbete.

Kommunernas ansvar har, genom tillägg i bostadsförsörjnings- lagen, preciserats vad gäller att erbjuda aktuell och lättillgänglig information om bostäder med god tillgänglighet för personer med nedsatt funktionsförmåga och boendeformer som riktar sig till sär- skilda grupper. Många kommuner har redan utvecklat sin infor- mation och även sin uppsökande verksamhet till äldre personer som har behov av förändringar i sin boendesituation. Social- styrelsen genomför en uppföljning av de former kommunerna valt och utfallet av olika arbetssätt.

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Trygghetsbostäder och liknande boendeformer tillkommer i allt fler kommuner. Genom forskningsmedel från Forte sker studier av trygghetsbostäder som boendeform med syfte att ge underlag för en kontinuerlig utveckling av denna typ av boendeformer för äldre personer.

Inom ramen för dessa studier följs också vilken roll gemen- samma lokaler kan ha för att skapa ett socialt sammanhang i boen- det. Studier sker också om vilken roll dagverksamheter och öppna verksamheter kan ha för äldre personer som har behov av stöd till social samvaro för att minska upplevelsen av ensamhet och oro.

I slutet av livet blir en flytt till ett särskilt boende nödvändig för många. Det finns en oro som av och till kommer till uttryck i bl.a. massmedia, att det inte är säkert att det finns plats när en äldre person önskar och behöver. Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag kartlagt om det finns skillnader mellan kommunerna vad gäller riktlinjer och tillämpning för att bevilja bistånd till särskilt boende och vilka orsaker som i så fall kan förklara dessa skillnader. Socialstyrelsen har då också studerat om det finns skillnader i möj- lighet att få plats i särskilt boende mellan kvinnor och män eller beroende på socioekonomiska villkor, etnicitet, hbtq, funktions- nedsättning, om man tillhör det samiska folket eller övriga natio- nella minoriteter. Kartläggningen har också innefattat om kommu- nernas ekonomi har någon betydelse. Socialstyrelsen har härutöver kartlagt antal och andel bifall och avslag, vilka motiv som anges i besluten vid avslag på ansökningar om särskilt boende, i vilken omfattning avslag överklagas och om det finns socioekonomiska och könsskillnader vilka som överklagar, samt om besluten ändras av domstolarna och domstolarnas skäl.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys gör en studie beträf- fande livssituationen för personer som har ansökt om plats i sär- skilt boende där huvudorsaken varit oro, ångest och/eller ensam- het, men fått avslag på ansökan om särskilt boende. I studien ingår att undersöka i vilken mån andra insatser beviljats dessa personer samt om dessa insatser i så fall visat sig ändamålsenliga och hur den äldre personens möjlighet till delaktighet och inflytande tagits tillvara.

Socialstyrelsen har genomfört en studie om i vilken utsträckning kommunernas stöd i form av dagverksamhet och öppna verksam- heter kan minska äldre personers behov av och önskemål om flytt

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

till särskilt boende. Med ledning av denna studie arbetar Social- styrelsen med en vägledning för kommunernas arbete med dag- verksamheter och öppna verksamheter för äldre personer.

Steg 9 – bostadstillägg och avgifter för vård och omsorg samt mat inom äldreomsorgen

För att även äldre personer med låga pensioner och begränsade tillgångar ska kunna efterfråga en lämplig bostad har riksdagen fattat beslut om att bostadstillägget för pensionärer (BTP) succes- sivt ska höjas, så att bostadstillägget har en bättre relation till t.ex. hyror i nybyggda bostäder inklusive trygghetsbostäder och mot- svarande samt till nybyggda särskilda boenden.

Vidare har regeringen beslutat om en skyndsam översyn av re- gelverket för BTP och om det särskilda bostadstillägget för pen- sionärer (SBTP) och äldreförsörjningsstödet. I utredningens upp- drag ingår även att se över kopplingen mellan bestämmelserna om skälig levnadsnivå avseende särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP), äldreförsörjningsstöd och bestämmelserna om förbehålls- belopp (minimibeloppet) avseende avgifter för äldreomsorg och hemsjukvård. Den utredningens arbete är samordnat med utred- ningen om översyn av garantipensioner m.m.

Regeringen har också tillsatt en utredning med uppdrag att se över konsekvenserna för äldre personer av nuvarande rättslig reglering av hur kommunerna kan ta betalt för att tillhandahålla mat i särskilt boende respektive via matlåda i ordinärt boende. I utredningens uppdrag ingår att utreda hur man ska hantera situa- tionen som uppstår när äldre personer med låga pensioner inte har sitt förbehållsbelopp kvar när matkostnaden är betald. Utredningen kartlägger också vilka skillnader det finns mellan kommunerna vad gäller avgift för mat i särskilt boende och matlådor och hur til- lämpningen av gällande bestämmelser skiljer sig åt. Storleken av kostnaden ställs i relation till den referenskostnad som Konsu- mentverket beräknat för äldre personers livsmedelskostnader. En ytterligare frågeställning som ska belysas är om kostnaden för mat som tillhandahålls av kommunen kan medföra att den äldre perso- nen inte har råd med en bra mathållning.

100

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Steg 10 – hälsofrämjande och förebyggande insatser

Folkhälsomyndigheten har, som en utökning av tidigare pågående uppdrag, tagit fram ett kunskapsstöd för kommunernas insatser inom hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre personer. Arbetet genomfördes i samråd med pensionärsorganisationer och andra berörda ideella organisationer.

Inom ramen för arbetet med kunskapsstöd har Folkhälso- myndigheten i samarbete med Socialstyrelsen under 2019 tagit fram ett material för händelseanalys vid självmord avseende äldre personer.

Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen inrättat Nationellt kompetenscentrum om äldre personer och psykisk hälsa. Kom- petenscentret invigdes 2019, med en budget om 5 miljoner kronor det första året.

Livsmedelsverket har på regeringens uppdrag och med särskilda medel i samverkan med Socialstyrelsen påbörjat en treårig infor- mations- och utbildningsinsats för den personal som arbetar med mat till äldre personer i ordinärt och särskilt boende.

Steg 11 – rehabiliterande insatser

Socialstyrelsen sammanställer tillsammans med andra berörda myn- digheter och organisationer kunskap om effektiva rehabiliterings- metoder och arbetssätt liksom fungerande organisatoriska modeller. Denna kunskap sprids via det utvecklade nationella kunskapsstödet och de regionala och lokala FoU-miljöerna till huvudmän, vårdgivare och vård- och omsorgspersonal.

Myndigheten för delaktighet (MFD) kartlägger levnadsför- hållanden och livssituation för äldre personer med funktionsned- sättning. Socialstyrelsen har kartlagt tillgång till rehabilitering och habilitering för samma grupp. De båda myndigheterna samverkar, och de uppmärksammar särskilt om det finns skillnader för perso- ner under och över 65 år.

Socialstyrelsen utreder också orsakerna bakom de skillnader i tillgång till hjälpmedel som finns mellan personer över och under 65 år samt mellan äldre kvinnor och män.

101

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

Steg 12 – välfärdsteknik

Välfärdsteknik används alltmer som ett värdefullt komplement för att öka äldre personers självständighet och trygghet och därmed deras välbefinnande. För att ny teknik ska kunna komma alla till del har regeringen tillsatt en utredning som ska överväga behov av lagförslag och lagändringar i syfte att underlätta användning av välfärdsteknik inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården sam- tidigt som rättssäkerheten garanteras.

Allt fler kommuner har, som en del av sitt ledningssystem, utar- betat riktlinjer eller policys för vägledning i införandet så att såväl säkerhet som etiska aspekter beaktas. Likaså erbjuder de flesta ut- förare av vård och omsorg om äldre personer sin personal fortbild- ning om välfärdsteknik.

Personal med kunskap om välfärdsteknik ingår i landstingens och kommunernas hjälpmedelsverksamhet.

Myndigheten för delaktighet (MFD) har utvecklat en nationell strategi för stöd till innovationer av välfärdstekniska lösningar och produkter med särskild inriktning att omhänderta verksamhetsnära innovationer. Strategin har ett tydligt jämställdhetsperspektiv. Vinnova fördelar särskilda medel för verksamhetsnära innovationer inom välfärdsteknikens område.

Regeringen har från och med 2019 ställt stimulansbidrag till för- fogande för utvecklingsarbete avseende nya former av välfärds- teknik och dess användning. Detta utvecklingsarbete sker i nära samverkan mellan de som ska använda tekniken (den äldre perso- nen och personalen), utförarna, kommunerna som huvudmän, forskning och teknikföretag.

Regeringen har tagit initiativ till ett utökat nordiskt samarbete avseende gemensamma standards, kunskapsutbyggnad och utveck- lingsarbete.

Steg 13 – förenklad biståndsprövning och genomförandeplaner

Det pågår ett kontinuerligt arbete med att stärka den äldre perso- nens delaktighet i utredning och genomförande av alla insatser.

En del i detta är att det i socialtjänstlagen 1 juli 2018 infördes en ny bestämmelse, som ger kommunerna möjlighet att besluta om införande av förenklad biståndsprövning för personer som har fyllt

102

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

80 år avseende hemtjänst i form av serviceuppgifter och sociala insatser i mindre omfattning samt aktiva trygghetslarm.

Socialstyrelsen har tagit fram en vägledning till stöd för kom- munerna vid tillämpning av den nya bestämmelsen. Socialstyrelsen har också i denna vägledning belyst hur kommuner som valt att tillämpa den nya bestämmelsen kan arbeta med information så att den blir känd för de äldre personerna och deras anhöriga.

Socialstyrelsen har även fått regeringens uppdrag att genomföra en uppföljning av hur äldre personers inflytande och delaktighet samt rättssäkerhet påverkas i de kommuner som inför en sådan förenklad biståndsprövning. Uppföljningen omfattar också hur förutsättningarna för en jämställd och jämlik omsorg, kommuner- nas ekonomi samt kvalitet och effektivitet påverkas.

Regeringen har inom ramen för uppdragen till Forte tagit ini- tiativ till ett forskningsprogram om myndighetsutövning och be- hovsprövning inom äldreomsorgen.

Socialstyrelsen har initierat och stödjer ett långsiktigt utveck- lingsarbete avseende genomförandeplaner hos såväl kommuner i egenskap av huvudmän för äldreomsorgen, som hos kommunala och privata utförare. Utvecklingsarbetet har lagts upp så att det går att följa upp genomförandeplanernas betydelse för äldre personers inflytande och delaktighet, hur den påverkar personalens lyhördhet för den äldres önskemål i utförandet, den enskildes rättssäkerhet, jämställd och jämlik omsorg, kommunens ekonomi samt kvalitet och effektivitet.

Steg 14 – uppföljning

Den nationella uppföljningen av vård och omsorg om äldre perso- ner utvecklas kontinuerligt. Det arbete den nationella samord- ningsgruppen för öppna jämförelser genomförde åren 2015–2018 har lett fram till en bättre kunskap om vilka indikatorer som kan användas, vilka som bör utmönstras och hur nya ska kunna ut- vecklas.

Forte har initierat forskning om hur kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen om äldre personer kan följas på nationell nivå. Socialstyrelsen kommer att med ledning av denna forskning ta ställning till validiteten i de frågor som i dag används i brukar-

103

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

undersökningen och enhetsundersökningen och göra de för- ändringar som behövs i Äldreguiden och Öppna jämförelser.

Socialstyrelsen har gjort en översyn av de undersökningar som riktar sig till äldre personer med vård- och omsorgsinsatser så att de nu tillgodoser olika språk, nationella minoritetsspråk, tecken- språk, bildstöd och andra former för kommunikativ anpassning.

Universitet och högskolor samt FoU-miljöer arbetar på uppdrag av Socialstyrelsen med att utveckla former för kompletterande undersökningar till brukarundersökningen. Inriktningen är att ge- nomföra kvalitativa studier. Arbetet har påbörjats under 2019.

Under 2019 startade också ett långsiktigt arbete med att för- bättra statistiken över yrkesverksamma personer inom vård och omsorg, vilken yrkeskompetens personalen har samt över tillgång och efterfrågan på personal för att göra prognoser inom äldre- omsorgen och hälso- och sjukvården. Universitetskanslersämbetet, Statens Skolverk samt Myndigheten för yrkeshögskolan utvecklar detta tillsammans med Statistiska Centralbyrån.

Genom en överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har de nationella kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre personer fått ett långsiktigt statligt stöd. Det inkluderar att de lokala och regionala FoU-miljöerna har fått förutsättningar att stödja utförarna i deras arbete med förbättringar och utveckling.

Regeringen har gett ekonomiskt stöd till pensionärsorganisa- tionerna för deras utvecklingsarbete med att på olika sätt delta i uppföljningen av vården och omsorgen om äldre personer.

5.6På lite längre sikt 2021–2025

År 2023 genomför Socialstyrelsen den första uppföljningen av den Nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer. Med ledning av den tar regeringen initiativ till förändringar i planen och har gett nya uppdrag till berörda myndigheter.

104

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

Rätt bemanning och rätt kompetens

Legitimerade undersköterskor och välutbildade enhetschefer

Arbetet med att utreda förutsättningar för ett regelverk för legiti- mation för undersköterskor har slutförts. Det har resulterat i att undersköterskor blivit ett reglerat yrke. I februari 2025 fick de första undersköterskorna sin legitimation under högtidliga former. Samtidigt har det skett en betydande ökning av volymen på yrkes- utbildningen. Antalet personer som årligen slutför studier till under- sköterska har ökat från cirka 6 000 år 2015 till en nivå på cirka 16 000 per år. År 2024 var åtta av tio utbildade undersköterskor.

En ny struktur för livslångt lärande och stöd i omställning för yrkesverksamma personer växer successivt fram. En kompetens- försäkring för att finansiera yrkeslärande för vuxna övervägs. Även personer som tidigare har en gymnasieexamen har fått möjlighet att studera yrkesämnen.

Det har blivit en ökad volym på specialistutbildningen inom yrkeshögskolan. Aktörerna inom branschen arbetar med att för- bättra utvecklingsmöjligheterna för undersköterskor.

De flesta enhetschefer har 2025 genomgått chefsutbildning, och få har fler än 30 medarbetare. Ingen har mer än 45 medarbetare.

Fler högskoleutbildade med specialisering

Kurser i gerontologi och geriatrik har blivit ett självklart inslag i grundutbildningar på vård- och omsorgsområdet. De åtgärder som Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet vidtagit har skapat stabila förutsättningar för specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma.

Universitetskanslersämbetet har år 2024 gjort en uppföljning av specialist- och vidareutbildning inom geriatrik och gerontologi för yrkesverksamma och kunnat konstatera klara förbättringar.

Socialstyrelsen har år 2021 i föreskrifter och allmänna råd om målbeskrivningar för specialistutbildning av läkare särskilt beaktat behovet av kunskapsmoment om geriatrik och gerontologi inom specialiteter där äldre personer ofta får vård.

105

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

Etablerade samverkansformer för kompetensförsörjningen

Socialstyrelsen, Universitetskanslersämbetet, Statens Skolverk samt Myndigheten för yrkeshögskolan har lyckosamt medverkat till att skapa samverkansarenor på nationell nivå mellan berörda aktörer inom kompetensförsörjning inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården.

Landstingen och regionerna har utvecklat en centraliserad stra- tegisk kompetensförsörjningsplanering med syftet att styra ST- tjänster till eftersatta specialiteter, bl.a. geriatrik, allmänmedicin och psykiatri. De har också utvecklat den nationella samordningen mellan huvudmännen i denna del.

De berörda lärosätena har utvecklat sin samverkan med arbets- livet och deltar aktivt i de regionala kompetensplattformarnas arbete, och erbjuder i ökande utsträckning kurser på avancerad nivå i gerontologi och geriatrik.

Allt fler kommuner och landsting/regioner ger alla medarbetare oavsett regiform goda förutsättningar att delta i specialist- och vidareutbildning. De ersättningar som utförarna erhåller medger att kunna bevilja tjänstledighet för vidareutbildningar inom geriatrik och gerontologi.

Kommuner och lärosäten har i betydligt högre omfattning än tidigare inrättat så kallade delade tjänster till stöd för verksamhets- nära forskning- och utvecklingsarbete.

Socialstyrelsen och de nationella kompetenscentra har fått den finansiering som krävs för att utveckla former och innehåll i ett nationellt kunskapsstöd. De kan därmed ge ett bra stöd för de yrkesverksamma inom vård och omsorg om äldre personer att arbeta kunskapsbaserat

Det går att välja det multiprofessionella teamet

I 80 procent av landets kommuner kan kommuner och landsting erbjuda en helhetslösning, där personal arbetar integrerat, för äldre personer med stora och komplexa behov. I det multiprofessionella teamet ingår undersköterskor, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysio- terapeut och läkare. Teamet samverkar med t.ex. dietist, logoped, pedagog, kurator, psykolog och farmaceut. Genom de satsningar som gjorts på undersköterske- och högskoleutbildningar har fler-

106

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

talet personal goda kunskaper om gerontologi och geriatrik. I teamet sker ett kontinuerligt lärande mellan professionerna.

Den forskning som bedrivits med medel från Forte ger kontinu- erligt ny kunskap för arbetet med att utveckla det teambaserade arbetssättet. Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys har ytterligare bidragit till att verksamheterna kunnat byggas utifrån en stabil kunskapsbas. De statliga stimulansmedlen under fyra år har varit värdefulla för att möjliggöra ett projektin- riktat arbete i startfasen.

Förslagen i betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid

(SOU 2014:23) om möjlighet att välja direktåtkomst eller gemen- sam vård- och omsorgsjournal genomfördes januari 2021, vilket underlättar arbetet för de integrerade teamen.

Socialstyrelsen har fått i uppdrag att följa effekterna av lag- ändringen för att ge kunskapsunderlag för utvecklingsarbete och eventuella ändringar av den rättsliga regleringen. I det arbetet ingår att följa hur samspelet mellan de multiprofessionella teamen och slutenvård och specialistläkare fungerar. Socialstyrelsen följer också i vilken mån och hur den kompetens som finns inom psykiatrisk vård och omsorg ingår i teamarbetet. Den första uppföljningen skedde 2021.

En ytterligare del i det Socialstyrelsen följer är vilka äldre perso- ner som inte kommer att bli målgrupp för teamen och hur samver- kan fungerar för dem. I det arbetet tar Socialstyrelsen tillvara den kunskap som kartläggningen av den kommunala hemsjukvården gett. Detta har lett till att det i flera län skett en översyn av bl.a. hur gränsdragningen ska utformas för vilka personer som ska ingå i landstingens respektive kommunernas ansvar.

Den äldre personens delaktighet är stärkt

Det personcentrerade arbetssättet är numera väl etablerat i all vård och omsorg om äldre personer. Den äldre personen har blivit delaktig och medskapare i sin vård och omsorg. Bidragande till den goda utvecklingen är att kompetensen har förstärkts – undersköterska har blivit ett legitimationsyrke, andelen högskoleutbildade har ökat och det är självklart att tid är avsatt för fortbildning, handledning och

107

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

reflektion. Att enhetscheferna fått en rimlig arbetsbörda och antal medarbetare har bidragit till denna positiva utveckling.

Genom bl.a. det utvecklingsarbete som Socialstyrelsen initierat och stött avseende genomförandeplaner inom äldreomsorgen har dessa gått från att allt för ofta vara ett måste som ska göras för syns skull till att bli ett instrument för att säkra de äldre personernas inflytande och delaktighet. Genomförandeplanerna har bidragit till att vården och omsorgen nu är flexibel och lyhörd för den äldre personens önskemål och samtidigt rättssäker.

Socialstyrelsen har fortsatt att förvalta och utveckla modellen Individens Behov i Centrum (IBIC) och tillhandahållit utbildningar om modellen för att ge ett stöd till i första hand biståndshandläggare. Den biståndshandläggarutbildning som bedrivs åren 2020 till 2027 har visat sig värdefull för att utveckla biståndshandläggarrollen.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har, efter samråd med Socialstyrelsen, följt upp och utvärderat om modellerna Äldres behov i Centrum (ÄBIC) och dess efterföljare IBIC bidrar till att äldre personers behov tillgodoses på ett rättssäkert sätt och ger tillgång till omsorg som är jämställd och jämlik samt stödjer den äldre personens möjlighet till inflytande. Med ledning av denna utvärdering har Socialstyrelsen fortsatt sitt utvecklingsarbete.

Inom ramen för socialtjänstlagen har kommunerna utvecklat former för att ge större frihet för de äldre personerna att tillsam- mans med personalen hos utförarna utforma insatserna efter den äldre personens önskemål, utan att därvid tumma på rättssäkerhet och möjlighet för kommunen som huvudman att följa upp att den äldre personen får de insatser denne är berättigad till.

De kommuner som tidigare haft någon form av förenklad bi- ståndsbedömning har fortsatt med det med stöd av den nya be- stämmelse som ger kommunerna möjlighet att besluta om införande av förenklad biståndsprövning. Eftersom kommunerna redan med gällande lagstiftning har stora möjligheter att i enskilda ärenden förenkla utredningen vid tillämpning av individuell bistånds- bedömning har flertalet kommuner valt att utveckla sin bistånds- bedömning inom de ramar som socialtjänstlagen gett sedan tidigare.

Socialstyrelsens uppföljning av hur äldre personers inflytande och delaktighet samt rättssäkerhet påverkas vid förenklad bistånds- prövning har presenterats. Uppdraget har utökats med att göra en kunskapsöversikt om andra former kommunerna utvecklat vid til-

108

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

lämpningen av biståndsbedömning med stöd av IBIC och vad dessa inneburit för att öka den äldre personens inflytande och delaktighet.

Översyn av socialtjänstlagen

I den utredning regeringen tillsatt för att göra en översyn av social- tjänstlagen ingår bl.a. att belysa frågan om skälig levnadsnivå (SoL) och goda levnadsvillkor (LSS). Frågan om det behövs en individuell behovsprövning när det gäller individuellt inriktade insatser inom äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen ingår också i denna översyn. Utredningen prövar även om det är mer ändamålsenligt att reglera äldreomsorgen i en egen lag. Utredningens betänkande har varit ute på remiss, och bereds under 2025 i Regeringskansliet.

Bra bostäder

Äldre personers behov av funktionella bostäder och en tillgänglig utemiljö blir alltmer uppmärksammat i alla kommuners bostads- försörjningsplaner. I bostadsförsörjningslagen har tydliggjorts att socialnämnden ska medverka i planeringen av bostadsförsörjningen och tillföra kunskaper och erfarenheter om levnadsförhållandena i kommunen.

Kommunernas tillgänglighetsinventeringar underlättar i arbetet med bostadsförsörjningsplanerna, och är nödvändiga för att kom- munerna ska kunna stödja äldre personer genom bl.a. information och råd när de behöver förändra sitt boende. Socialstyrelsen följer hur kommunerna utformat detta arbete.

Genom den forskning som bedrivits med stöd av Forte, liksom undersökningar från lokala FoU-miljöer, har kommuner och fastig- hetsägare fått en ökad kunskap om hur trygghetsbostäder och liknande boendeformer kan utformas för att svara mot målet att ge äldre personer, som vill flytta p.g.a. otrygghet och ensamhet, en bättre livsmiljö.

Tack vare att bostadstillägget för pensionärer (BTP) har kan även äldre personer med låg pension och begränsade tillgångar flytta till moderna, tillgängliga bostäder, nya trygghetsbostäder och bostäder i nybyggda särskilda boenden.

109

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

Socialstyrelsen har tagit fram kunskap om hur biståndsbeslutade dagverksamheter, öppna verksamheter och sociala aktiviteter som bedrivs av civilsamhället kan minska äldre personers behov av och önskemål om flytt till särskilt boende.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har presenterat sin studie om livssituationen för personer som har ansökt om plats i särskilt boende där huvudorsaken varit oro, ångest och/eller en- samhet, men fått avslag på ansökan om särskilt boende.

Den kunskap dessa båda myndigheter bidragit med har tagits tillvara i många kommuner för att erbjuda adekvata insatser till äldre personer som upplever sig ensamma och otrygga men där särskilt boende inte är det mest adekvata biståndet. Denna studie och tidigare kartläggningar av Socialstyrelsen har också gett en tydligare kunskap om de skillnader som finns mellan kommunerna. Vissa kommuner har fått incitament att sänka ”tröskeln” att bevilja särskilt boende när de kunnat jämföra sig med andra kommuner.

Förebyggande, hälsofrämjande och rehabiliterande insatser

Många kommuner har fortsatt att utveckla sitt hälsofrämjande arbete inom många olika områden – främja fysisk aktivitet, informera om bra kost, underlätta för äldre att vara aktiva socialt och kulturellt och vara delaktiga i samhällslivet. Arbetet sker i stor utsträckning genom kommunernas samverkan med och stöd till civilsamhället.

Folkhälsomyndigheten ger ett fortsatt stöd till kommunernas arbete med sociala aktiviteter för att kunna möta äldre personers olika behov. Kunskapsstödet följs upp för att myndigheten konti- nuerligt ska kunna förändra och förbättra stödet.

Det nationella kompetenscentret om äldre personer och psykisk hälsa har blivit en del i den strategi regeringen antagit – en noll- vision för självmord.

Livsmedelsverkets tidigare treåriga informations- och utbild- ningsinsats för den personal som arbetar med mat till äldre personer i ordinärt och särskilt boende har blivit ett permanent uppdrag till Livsmedelsverket. Detta för att vidmakthålla de positiva resultat som uppnåtts, och för att kunna tillhandahålla kunskapen för ny personal.

Rehabilitering har blivit en integrerad del av vården och omsorgen om äldre personer, inte minst tack vare de team som nu etablerats tack

110

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

vare den nya lagstiftningen om multiprofessionella team. Rehabili- teringspersonal finns i teamet och kan ge insatser när behov uppstår, och handleder övrig personal. Begrepp som vardagsrehabilitering och ett rehabiliterande förhållningssätt håller tack vara detta på att bli en självklarhet i vården och omsorgen om äldre personer.

Även de äldre personer som inte får del av det integrerade teamets insatser har fått en förbättring. De skillnader som fanns i möjlighet att få rehabilitering mellan personer i yrkesverksam ålder och pensionärer, liksom mellan män och kvinnor har kartlagts, och börjar nu arbetas bort. De förändringar som gjorts i gränsdragningen av hemsjukvårdsansvaret mellan landsting och kommuner har också inneburit att ansvarsgränserna nu på ett bättre sätt utgår från den äldre personens behov, och inte från administrativt enkla gränser.

Välfärdsteknik

Välfärdstekniken har utvecklats snabbt. Det är många faktorer som bidragit. Det stöd till utvecklingsarbete som staten har gett har varit en del. Landsting och kommuner har inom ramen för sina digitala agendor tillsammans blivit en starkare aktör vid upphand- lingar. De har tack vare denna samverkan mäktat med att genom- föra upphandlingar där funktionen efterfrågats utan styrande detaljkrav. Det har stimulerat företag, forskning, vård- och om- sorgsföretag att tillsammans med de äldre personerna själva ut- veckla välfärdsteknik som passar i vården och omsorgen. Genom det nordiska samarbete som kommit till stånd på den svenska regeringens initiativ har gemensamma specifikationer och standar- der kunnat utarbetas. Teknikleverantörerna ser den stora nordiska marknaden och har blivit mer öppna för att acceptera öppna lös- ningar och att utgå från gemensamma plattformar för tekniken.

Det har efter många års utredande blivit en ny bestämmelse i lag som möjliggör att hjälpmedel och välfärdsteknik kan användas också för äldre personer med nedsatt beslutsförmåga – givet att det kan säkerställas att det är för den äldre personens bästa. Alla kom- muner har med stöd av allmänna råd från Socialstyrelsen utarbetat etiska riktlinjer som en del av sitt ledningssystem.

Personalen får ett bra kunskapsstöd från hjälpmedelsverksam- heten. Ett nationellt FoU-organ för välfärdsteknik har etablerats.

111

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

Dess roll är att på nationell nivå samordna utvecklingsarbete, pröva ny teknik och tillsammans med regionala utvecklingscentra och FoU-miljöer ge kunskapsstöd.

Välfärdsteknik är en viktig del i Vision e-hälsa 2025. Det bidrar till att säkerställa en långsiktig och hållbar utveckling av välfärds- teknik inom vård och omsorg om äldre personer.

Uppföljning och kvalitetssäkring

Genom den forskning som kommit till stånd tack vare utökade medel för Forte har kunskapen blivit mer stabil om vad som är kvalitet i vård och omsorg och hur den kan följas upp på olika sätt, med kvalitativa och kvantitativa metoder. Socialstyrelsen har med ledning av denna forskning gjort en omfattande översyn av de frågor som används i de nu mer begränsade brukarundersökning- arna till de äldre personerna själva och den nya som går ut till deras anhöriga. Också kommun- och enhetsundersökningarna har för- ändrats. Detta har inneburit att Äldreguiden och Öppna jämförel- ser fått ett annat innehåll och en annan, mer begränsad roll.

De kvalitativa studier som på Socialstyrelsens uppdrag genom- förs av högskolor och FoU-miljöer används alltmer. De har visat sig ge ett säkrare grepp än indikatorer och nyckeltal om hur vården och omsorgen fungerar, såväl ur den äldre personens perspektiv (bemötande, lyhördhet och trygghet m.m.) som ur ett professio- nellt perspektiv (kompetens och säkerhet m.m.).

De nationella kvalitetsregistren har tack vare det långsiktiga stöd staten ger kunnat bli en viktig del i att säkra och utveckla hälso- och sjukvården. Genom lagstiftningsändring kan kvalitetsregistren nu även användas för socialtjänsten. Kvalitetsregistren används i nästan alla särskilda boenden, och i flertalet hemtjänstenheter och dagverksamheter. Viktigt för denna utveckling har varit det nära stöd de lokala och regionala FoU-miljöerna kunnat ge.

Pensionärsorganisationerna är tack vare det utvecklingsarbete som bedrevs 2019 och 2020 en viktig del i många kommuners upp- följning av vården och omsorgen om äldre personer i kommunen. Och med det deltar de i det fortlöpande utvecklingsarbetet.

112

SOU 2017:21

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

5.7På lång sikt 2026–2034

Den valfrihet som regering och riksdag angav som mål 1957 har nu förverkligats. Den äldre personen kan tryggt välja att bo kvar i sitt hem, genom att vården och omsorgen erbjuds samordnat i ett team, och att den kompletteras med ett rikt utbud av sociala och kulturella aktiviteter som är anpassade även för äldre personer med stora och sammansatta behov. I olika undersökningar rapporterar numera en stor majoritet av de äldre personerna att de upplever sig trygga med den vård och omsorg de får, och få vårdas inom sluten- vården på grund av brister i den öppna hälso- och sjukvården och kommunernas vård och omsorg.

Personalen har kompetens att ge den äldre personen en individ- anpassad vård och omsorg. I stort sett alla har adekvat utbildning. Ingen enhetschef har fler än 30 medarbetare, och alla har genom- gått ledarskapsutbildning.

Det finns olika former av bostäder för äldre, och de särskilda boendena har anpassats så att de fungerar väl för olika grupper, som personer med en demenssjukdom, eller vid vård i livets slut. Den som vill och behöver plats i ett särskilt boende kan få det.

Äldre personer har tack vare det utvecklingsarbete som skett fått större möjligheter att få sina behov tillgodosedda med välfärds- tekniska lösningar, som utgår från den enskildes behov. Indikatorer har utvecklats som bidrar till utvärdering och uppföljning.

Socialstyrelsens arbete i form av t.ex. nationella riktlinjer som riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom och den natio- nella demensplan som beslutades 2018 har burit frukt. Så också det kunskapsstöd som ges genom Socialstyrelsen, nationella kompe- tenscentra och regionala och lokala FoU-miljöer. Fortbildning, handledning och tid avsatt för reflektion är numera självklara delar hos alla utförare av vård och omsorg om äldre personer.

Det hälsofrämjande perspektivet genomsyrar både vården och omsorgen och andra delar av kommunernas verksamhet, som pla- nering av bostäder och den yttre miljön, kultur och fritid och kommunikationer. Samarbete med civilsamhället har utvecklats. Detta har haft stor betydelse för äldre personers välbefinnande.

Det förebyggande arbetet har gett effekt. Tillgänglig statistik visar tydliga förbättringar i form av ökad fysisk aktivitet och, del- aktighet, förbättrat socialt nätverk och stöd, bättre självrapporterad

113

En nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer

SOU 2017:21

hälsa och välbefinnande och ökad trygghet. Matvanorna har för- bättrats, och riskbruk av alkohol och rökning har minskat. Andelen äldre personer som är undernärda, drabbas av fallskador, trycksår eller har dålig munhälsa har påtagligt minskat.

De äldre personernas delaktighet har stärkts på många sätt. Bidragande till detta har varit personalens högre kunskapsnivå, med legitimerade undersköterskor och fler högskoleutbildade med goda kunskaper i geriatrik och gerontologi. Den ledarskapsutbildning som genomförts under en sexårsperiod och att enhetscheferna har färre medarbetare har haft stor betydelse för att enhetscheferna ska kunna vara nära, kunniga och entusiasmerande ledare för verksam- hetsutveckling.

De utmaningar vården och omsorgen möter under andra hälften av 2020-talet och förra delen av 2030-talet är betydande, även om de varit kända sedan länge. Antalet och andelen 80 år och äldre har ökat kraftigt, och detta ställer stora krav på personalrekrytering, utbildning och att det tillkommer nya bostäder för äldre personer både i det ordinära och i det särskilda boendet. Genom att för- slagen i den Nationella Kvalitetsplanen genomförts står landsting och kommuner som huvudmän för vården och omsorgen väl rustade för detta.

Samtidigt som antalet äldre personer som behöver vård och omsorg ökar, har ambitionsnivån tydliggjorts i ny lagstiftning som trädde i kraft den 1 januari 2026. Värdegrundsparagrafen i den tidigare socialtjänstlagen har varit utgångspunkten för den nya.

Den nationella kvalitetsplanen för vård och omsorg om äldre personer följs upp 2027, 2031 och en sista gång 2035. Uppfölj- ningarna görs för att se vilka förändringar som behöver göras av planen, och för att se till att den hålls levande.

Utöver denna generella uppföljning följer Socialstyrelsen år 2027 och 2031 också upp hur anhörigstödet utvecklas, och år 2026 och 2032 lagen om att erbjuda äldre personer med stora och sam- mansatta behov en sammanhållen vård och omsorg genom multi- professionella team – har lagen kunnat implementeras i hela landet, och har den fått de positiva effekter som förväntats för att kunna ge äldre personer en trygg och säker vård och omsorg i det ordinära boendet?

114

6 Kvalitet och effektivitet

6.1Kvalitet i en relationell verksamhet

Min bedömning: För att höja kvaliteten i vården och omsorgen om äldre personer krävs en långsiktig plan som innefattar perso- nalens möjlighet till rätt kompetens, handledning och reflek- tion, och förutsättningar för att utföra en god och säker vård och omsorg, som säkerställer den äldre personens delaktighet och inflytande.

”Tack för den goda omsorgen vår mamma fick” är en inte helt ovanlig formulering i dödsannonser undertecknade av barnen i tacksamhet mot personalen på äldreboendet. På nyhetsplats kan man samtidigt få läsa om ännu en vårdskandal – kanske på samma äldreboende. Motstridiga bilder, men båda kan vara sanna. Kvalitet i vården och omsorgen om äldre personer är ett mångtydigt, och svårfångat, begrepp.

Kvalitet i vård och omsorg kan sägas uppstå i nuet, i mötet mellan omsorgsmottagare och omsorgsgivare. Kvalitet så beskriven bygger på den goda relationen och yrkeskunnandet. Det är nog den som de tacksamma barnen sett när de hälsat på sin mor.

Kvalitet kan också beskrivas som att vården och omsorgen är säker, så att det inte uppstår vad som kan beskrivas som dålig vård, t.ex. trycksår eller undernäring. Ofta är det sådan vanvård som fångar massmedias uppmärksamhet.

Brister måste identifieras inte bara utifrån enskildheter utan systematiskt. En verksamhet utan brister och misstag är förstås en omöjlighet, men ambitionen bör vara en nollvision – inga fel i verk- samheten. Detta för att utveckla en kultur för ständiga förbätt- ringar. Vården och omsorgen om äldre personer är en kvalificerad

117

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

verksamhet där det finns risk för skador om inte kvaliteten är till- räcklighet hög.

Kvaliteten i vården och omsorgen skapas i det dagliga arbetet, och stärks genom ett systematiskt kvalitetsarbete på arbetsplatsen.

De yttre förutsättningarna har stor betydelse för att vården och omsorgen ska kunna vara trygg, säker, kunna ge det goda mötet. Hög kontinuitet, att hjälpen är flexibel, dvs. anpassad till den äldre personens personliga och varierande situation och att personalen har tillräckligt med tid är några förutsättningar.1 God kvalitet är inte gratis, men kvalitet behöver inte alltid kosta.

Mycket kan göras som inte kostar mer. Med rätt kunskap, kom- petens och organisation kan det till och med gå att spara både pengar och andra resurser. Men det är samtidigt ofrånkomligt att god kvalitet också förutsätter tillräckliga resurser. Att få rätt kun- skap och kompetens, att tid är avsatt för fortbildning, reflektion och handledning, att det finns en nära arbetsledning och att tiden är tillräcklig hos den äldre personen så att det är möjligt att ge en vård och omsorg med inlevelseförmåga och lyhördhet. Detta är svårt att förverkliga om vårdens och omsorgens vardag präglas av resurs- knapphet och besparingar.

Kvalitet förutsätter också att omsorgen är rättssäker och till- gänglig. Att den som behöver vård och omsorg också kan få den, i den omfattning och i möjligaste mån vid de tider den äldre personen själv önskar.

Samtidigt är resurserna begränsade. En utmaning som en nationell kvalitetsplan för vård och omsorg om äldre personer måste ta hän- syn till.

1 Szebehely, Marta. Omsorgsvardag under skiftande organisatoriska villkor, Tidsskrift for Arbejdsliv, nr 1 2006. Szebehely, Marta, Vardagens organisering. Om vårdbiträden och gamla i hemtjänsten. Diss. Stockholms Universitet, 1995. Werkelin, Anna, Dalin, Torbjörn, Taxén, Oskar och Ölmebeck, Emma. Plats för proffsen – ett alternativ till New public management i hemtjänsten, s. 29. Stockholm: Kommunal, 2015.

118

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

6.2Vad är god kvalitet?

I både socialtjänstlagen (2001:453), SoL, och hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763)2, HSL, betonas vikten av god kvalitet. ”Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet … Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras” (3 kap. 3 § SoL). ”Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras” (31 § HSL).

Vad är då god kvalitet? Det finns flera definitioner, som lägger tonvikten på olika aspekter.

En vanlig definition är att ”med kvalitet på en produkt eller tjänst menas dess förmåga att tillfredsställa och helst överträffa kundernas krav, behov och förväntningar”.3

Socialstyrelsen definierar kvalitet som ”att verksamheten upp- fyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som meddelats med stöd av sådana föreskrifter”.4

En annan definition av begreppet kvalitet är den som formule- rats av Standardiseringskommissionen i Sverige; ”alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov”.5

Socialstyrelsens litteraturgenomgång

Socialstyrelsen har med utgångspunkt i gällande regelverk och en litteraturgenomgång som presenteras i Kunskapsguiden lyft fram viktiga områden eller dimensioner av kvalitet vid utförandet av vård och omsorg om äldre personer.6

2Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjuk- vårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

3www.upphandlingsmyndigheten.se/globalassets/seminarium/konferens-16-okt-2015/

spar-c_kvalitet-vid-upphandling-av-tjanster_henrik-eriksson_chalmers.pdf (hämtad 2017-01-08).

4SOSFS 2011:9, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för sytema- tiskt kvalitetsarbete.

5Svensk Standard. SS-EN ISO 9000:2015, Ledningssystem för kvalitet – principer och terminologi, utgåva/edition 3. Stockholm: Swedish Standard Institute, 2016.

6Socialstyrelsen. Kunskapsguiden http://www.kunskapsguiden.se/aldre/Teman/mest-sjuka- aldre-god-kvalitet-i-vard-och-omsorg/Sidor/default.aspx (hämtad 2016-08-15).

119

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

Socialstyrelsen framhåller att god kvalitet förutsätter att vården och omsorgen är;

kunskapsbaserad

individanpassad

säker

tillgänglig

jämlik

För att vården och omsorgen ska vara kunskapsbaserad krävs enligt Socialstyrelsens kunskapssammanställning bl.a. att personalen har relevant kompetens och erfarenhet. Detta är frågor jag återkommer till i kapitel 8.

Individanpassad vård och omsorg innefattar bland annat sam- ordning, självbestämmande, delaktighet, frivillighet och integritet. Personalen och den äldre personen behöver ha förtroende för var- andra, personalen se den äldre personen som en jämbördig part och den äldre personen bli respekterad som en kompetent individ. Den äldre personen ska ges möjlighet till en meningsfull tillvaro och möjligheter till egna val.

Med en säker vård och omsorg avser Socialstyrelsen att riskföre- byggande verksamhet ska förhindra skador och att verksamheten präglas av rättssäkerhet.

Vården och omsorgen ska också vara tillgänglig, ges vid behov och i rätt tid oavsett var man bor eller vem man är.

Med jämlik vård slutligen avses att vården och omsorgen ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda perso- nens värdighet, att alla behandlas likvärdigt utifrån varje persons unika förutsättningar. Den som har det största behovet ges före- träde. Med jämlik menas inte att alla ska behandlas lika. De skillna- der som finns i den vård och omsorg som ges ska kunna motiveras av den enskilde personens behov, livssituation och preferenser.

120

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

6.3Välbefinnande och trygghet – mål som speglar omsorg som relationell

Värdighet och välbefinnande i lagstiftningen

Ett centralt mål för god kvalitet är att den som har äldreomsorg ska känna välbefinnande.

Värdighetsutredningen (S 2007:03) betonade i sitt betänkande Värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51) vikten av att äldre män- niskor ska få leva ett värdigt liv med välbefinnande.

Fundamentet för ett värdigt liv är enligt den utredningen rätten och möjligheten att göra sin röst hörd, att bli respekterad för den man är och att ens synpunkter, önskemål och klagomål tas på allvar. De äldre personernas och deras anhörigas inflytande över vilka hjälpinsatser som behövs, hur de utförs, när och av vilka har grund- läggande betydelse i detta sammanhang och var vägledande mål för Värdighetsutredningens arbete.

Det är därför relevant att fundera över de äldres möjlighet till själv- bestämmande och integritet i dagens äldreomsorg. Vem avgör vad som är behov? Vilken makt och vilket inflytande har den enskilde personen över att kunna påverka vem eller vilka som ska svara för de personliga hjälpinsatserna? Kan äldre bestämma hur, när och i vilken omfattning behoven tillgodoses? Kan de välja sitt boende? Var i beslutsprocessen kan de äldre påverka vilka insatser som beviljas och hur de utförs? Vad tycker de äldre själva om den äldreomsorg som samhället tillhanda- håller?7

I regeringens proposition	Värdigt liv i	äldreomsorgen
(prop. 2009/10:116) anges att	det finns brister	bl.a. i den

individuella anpassningen av beslut om sociala insatser. Regeringen anför att ”Alla behöver och har rätt till inflytande över och påverkan på främst det som rör den egna personen, men också samhället i övrigt. Det är särskilt viktigt att uppmärksamma när människor till följd av funktionsnedsättning och åldrande blir beroende av samhällets vård och omsorg”.8

Verksamheterna inom äldreomsorgen ska enligt propositionen ”inriktas på att den äldre känner välbefinnande med de insatser som ges. Till en persons välbefinnande kan höra sådant som känsla av

7SOU 2008:51. Värdighetsutredningen. Värdigt liv i äldreomsorgen. Betänkande. s. 39.

8Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen. s. 21.

121

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

trygghet och meningsfullhet.”9 En formulerad värdegrund för äldreomsorgen är enligt regeringens bedömning ”ett sätt att förnya tänkesätt inom sådan omsorg och är ett komplement till den utveckling som redan pågår.”10

I januari 2011 trädde två nya bestämmelser i kraft i socialtjänst- lagen. Den ena avser en nationell värdegrund, ”Socialtjänstens om- sorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande” (5 kap. 4 § SoL). Den andra bestäm- melsen tydliggör den äldre personens ökade möjligheter till inflytande vid genomförandet av insatserna; ”Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.” (5 kap. 5 § SoL).

Vården och omsorgens roll för välbefinnande

Välbefinnande är ett mål för äldreomsorgen – men vad kan vården och omsorgen bidra med? Välbefinnandet beror förstås på en rad faktorer som vården och omsorgen har svårt eller inte alls kan, eller ska, påverka. Den äldres sociala situation i form av anhöriga och vänner betyder mycket, liksom personlighet och livserfarenheter. Men givet detta så kan en god vård och omsorg, som jag återkommer till i kapitel 9 och 13, ge förutsättningar för att motverka försämrad hälsa, underlätta att bibehålla funktioner och därmed att kunna klara sig bättre själv, vilket är nära relaterat till välbefinnande. Omsorg kan ge trygghet när den ges av personal den äldre personen känner, och som är lyhörda för hur hen vill ha det, och som kommer på avtalade tider och möter den äldre personen med respekt.

Trygghet

Trygghet står, som jag redovisade i kapitel 4, för olika saker för olika personer, beroende på personlighet, livserfarenheter och genom- gångna trauman. Tryggheten för anhöriga och hos personal har också betydelse för den äldre personens trygghet.

9Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen. s. 29.

10Proposition 2009/10:116. Värdigt liv i äldreomsorgen s. 24.

122

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

Hinder för att uppnå målen trygghet och välbefinnande kan t.ex. vara att det brister i personalkontinuitet, att personalens tid inte räcker, att det saknas kompetens, att det finns hindrande skrivna eller oskrivna rutiner, stelbenta regler eller låsande biståndsbeslut.

Individanpassad

God kvalitet i vård och omsorg om äldre personer förutsätter att hen har ett verkligt inflytande över och delaktighet i insatsernas utformning. Äldre personer som är i behov av samhällets stöd hamnar lätt i en beroendeställning och kan ha svårt att ställa krav och framföra sin mening11. För att skapa det välbefinnande som socialtjänstlagen föreskriver i 5 kap. 4 § SoL krävs mål, riktlinjer och rutiner som sätter detta i fokus. Som säkerställer att äldre människor, som lagen formulerar det, så långt det är möjligt ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåt- komlig service ska ges.

I Öppna jämförelser redovisas en sammanvägning av tre frågor i Socialstyrelsens undersökning Vad tycker de äldre om äldre- omsorgen12. Av de som har hemtjänst och besvarat enkäten anser 49 procent (män 51 procent och kvinnor 48 procent) att de alltid eller oftast kan påverka, med en spridning mellan kommunerna om 25–69 procent.13

Att vara beroende av andra inskränker möjligheten att bestämma över sig själv, ens autonomi. Autonomi har enligt Marmot (2004) ett klart samband med hälsa, välbefinnande och livslängd.14 Prieto- Flores m.fl. (2010) fann att det var lättare för äldre personer att acceptera hälsoproblem än att förlora sitt oberoende, och rädslan för att bli en börda för andra.15

11I vilken mån äldre personer kommer i en beroendeställning eller får en svag delaktighet påverkas av faktorer som kön, etnicitet, utbildning, ekonomi och tidigare roller i samhället.

12Brukar personalen ta hänsyn till dina åsikter och önskemål om hur hjälpen ska utföras? Brukar du kunna påverka vid vilka tider personalen kommer? Brukar personalen ha till- räckligt md tid för att kunna utföra sitt arbete hos dig?

13Socialstyrelsen. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre, jämförelser mellan kom- muner och län. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

14Marmot, Michael. The Status Syndrome: How Social Standing Affects our health and Longevity.

New York: Henry Holt, 2004.

15Prieto-Flores, Maria Eugenia., Fernadez-Mayoralas, Gloria, Rosenberg, M.W och Rojo- Perez, Fermina. Identifying connections between the subjective experience of health and quality of life in old age. Qualitative Health Research (2010) 20, 1491-1499.

123

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

Att möta personer med avtagande autonomi och därmed också hotad integritet så att dessa personers värdighet skyddas är en ut- maning för vården och omsorgen.

Ju mer patientens autonomi tynar bort, desto mer bör hennes integri- tet uppmärksammas. … Att respektera en persons värdighet innebär att respektera henne för hennes egen skull – oberoende av hur mycket handlingskraft hon förfogar över eller vilka förtjänster och företräden hon har. Det är personperspektivet som betonar alla människors lika värde och rätt till liv under livets alla skiften. Detta lika värde är mest hotat i livets inledningsfas och när det lider mot sitt slut.16

Breitholz (2012) har studerat hur beroende äldre personer med hemtjänst är och i vilken utsträckning de kan göra egna val. Ett gemensamt drag för de intervjuade var att de ville klara sig själva och behålla sitt självbestämmande så länge som möjligt. När det fanns ett ömsesidigt förtroende mellan den äldre personen och per- sonalen upplevde de äldre personerna att deras behov möttes med respekt. De äldre personerna upplevde att de gjorde sina egna val.17

En helt annan erfarenhet som kom fram i intervjuerna var att den äldre personen inte hade något inflytande över när hjälpen skulle ges och att det som utfördes var rutinmässigt och styrt av vad som ursprungligen beslutats. Personalen upplevdes som stän- digt stressad. Detta stärkte den äldre personens upplevelse av att vara beroende. Vissa anpassade sig till den hjälp de fick, och var lojala mot sina hjälpgivare. De klagade inte eftersom de visste att personalen arbetade under tidspress, och att det finns andra med större behov. Författarna till artikeln drog slutsatsen att dessa per- soner inte bemöttes som individer, de hade varken tillfälle att ut- trycka sina önskemål eller ta egna beslut och därmed fick de inte sina behov tillgodosedda.18

16Thylén, Pia, Wennlund, Anders och Bischofberger, Erwin. Gemensam värdegrund avgör- ande för möjligheten att lösa etiska dilemman. Framtidens åldersutveckling ställer geriatrisk etik på prov. Läkartidningen 2006 nr 41.

17Breitholtz, Agneta., Snellman, Ingrid och Fagerberg, Ingegerd. Older people’s dependence om caregivers help in their own homes and their lived experiences of their opportunity to make independent decisions. International Journal of Older People Nursing (2012).

18Ibid.

124

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

I en annan svensk studie av äldre personer som hade hemtjänst talade de som hade ett dåligt välbefinnande genomgående om hem- tjänsten som både opålitlig och otillräcklig.19

Utredningen om bemötande av äldre (dir. 1995:159) konstate- rade i ett delbetänkande 1997 att bristen på individuell anpassning av omvårdnaden till den enskildes behov var framträdande i många beskrivningar liksom synpunkter på att det i omvårdnadssituationen saknats känsla och engagemang.20 I en rapport21 från denna utred- ning redovisar utredaren ett axplock av goda exempel utredningen fick in. Utredaren sammanfattar sina erfarenheter som

Det finns många mycket goda insatser inom omsorg om äldre.

Det finns inslag som kan och måste förbättras både på kort och på lång sikt.

Det finns företeelser som är fullständigt oacceptabla och som omedelbart och kraftfullt måste bli föremål för åtgärder.22

Inget tyder på att det skulle vara annorlunda i dag, snart 20 år senare. Utredaren för den utredningen lyfte fram tre nyckelord som ska känneteckna det goda bemötandet: trygghet, självbestäm- mande och värdighet.23 Begrepp som bär även i dag.

Omsorgsrationalitet

Vård och omsorg bör präglas av det som benämns omsorgsrationali- tet. Med omsorgsrationalitet avses att man anpassar sig till omsorgs- mottagaren, arbetar kontextuellt, med förnuft, inlevelse, empati och känsla och stärker den äldre personens förmågor. Kvaliteten i omsorgstjänster är beroende av den personliga relationen mellan omsorgsgivaren och omsorgsmottagaren. Relationen bygger på

19Hammarström, Gunhild och Torres, Sandra. Variations in subjective well-being when ’aging in place’ – A matter of acceptance, predictability and control. Journal om Aging Studies 26 (2012) 192-203.

20SOU 1997:51. Utredningen om bemötande av äldre. Brister i omsorg – en fråga om bemöt- ande av äldre.

21SOU 1997:52. Utredningen om bemötande av äldre. Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre.

22SOU 1997:52. Utredningen om bemötande av äldre. Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om bemötande av äldre.

23SOU 1997:170. Utredningen om bemötande av äldre. Bemötandet av äldre.

125

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

konkret kunskap om omsorgsmottagaren och dennes livssituation. Planering och organisering av omsorgsarbete behöver utgå från omsorgens specifika karaktär och ska skapa utrymme för den handlingsfrihet som är nödvändig för att kunna hantera individuella behov och oväntade situationer.24

För att uppnå detta krävs att båda parter kan känna tillit till var- andra. Det kan ta olika lång tid att skapa tillit och i vissa fall kom- mer det inte att ske. I dessa situationer behövs ett gott ledarskap som jag tar upp i kapitel 8.

6.4Kvalitet ur tre perspektiv

Kvalitet är ett brett begrepp, som både kan inkludera de förutsätt- ningar som finns i form av t.ex. lokaler, bemanning, rutiner och utrustning, hur arbetet utförs och resultatet – blev det bra, och i så fall ur vems perspektiv? Inget av dessa perspektiv är oviktigt. I en relationell verksamhet som äldreomsorgen är det lättare att mäta vilka förutsättningar som finns, än vad resultatet blev. Hur samban- det ser ut mellan förutsättningar och resultat är mer svårbedömbart.

Enligt Donabedian, nestor på området, hänger struktur, process och resultat samman. Går det inte att mäta resultat så får man mäta de båda andra dimensionerna av kvalitet.25

6.5Strukturkvalitet

Förutsättningarna benämns ofta som strukturkvalitet. Exempel på sådana förutsättningar är:

att utbudet av vård och omsorg är dimensionerat och utformat så att det svarar mot faktiska behov,

att kommunen har bra former för att informera och nå ut till sina äldre medborgare så att de får de insatser de kan vara i be- hov av,

24Wærness, K. Omsorgsrationalitet. Reflektioner över ett begrepps karriär. i Eliasson, R. (red.), Omsorgens skiftningar. Begreppet, vardagen, politiken, forskningen. Lund: Student- litteratur, 1996.

25Donabedian, Avedis. The quality of care. How can it be assessed? JAMA, 260, 1743-8, 1998.

126

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

att utbudet av kommunens insatser är anpassat till de äldre per- sonernas behov och önskemål,

att det finns en tillräcklig bemanning, så att personalen har den tid som krävs för att utföra arbetet

att personalen har rätt grundutbildning,

att det finns tillräckliga förutsättningar för fortbildning, hand- ledning och reflektion,

att personalgruppen arbetar i ett tvärprofessionellt team.

Strukturkvalitet är således en central fråga för huvudmännen – utbud av olika former av äldreomsorg, ersättningsnivåer till utfö- rarna, förutsättningar för personalen att få grund- och fortbildning etc.

Tillgänglig och tillräcklig

En central aspekt av strukturkvalitet är att det finns ett utbud av resurser som är anpassat till de behov och den efterfrågan av vård och omsorg som finns. Skillnaderna är stora mellan olika kommu- ner i andelen som har olika former av vård och omsorg – även när hänsyn tagits till skillnader i socioekonomisk struktur. Jag åter- kommer till det i kapitel 7. Det saknas forskning som kan vägleda kommunerna i bedömningen av vad som är rätt nivå.

Det finns berättelser från enskilda äldre personer, och också en del kvalitativa studier26, som tyder på att det finns äldre personer som vill flytta till särskilt boende, men där deras ansökan omför- handlas till att avse mer hemtjänst. Maria Söderberg redovisar i en doktorsavhandling med ledning av en studie i en svensk kommun att ”styrande för den svenska äldreomsorgen är respekten för en människas självbestämmanderätt och integritet (SoL, 2001:453). Men när de äldres flyttning till ett särskilt boende aktualiseras, byts dessa principer ut mot ett system som bygger på omdömen av

26 Gurner, Ulla, Fastbom, Johan, Hagman, Lisbeth, Shah-Shahid, Zarah, Berger, Anna-Karin. Äldre med stora och sammansatta behov. Rapport 2007:6, Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2007.

127

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

tjänstemän vars uppdrag är att begränsa antalet flyttningar till ett särskilt boende.”27

I överklaganden av beslut om särskilt boende finns avslag med motiveringen att det räcker med utökad hemtjänst. Frågan är då i vilken mån de berörda kommunerna tagit hänsyn till skäl som en- samhet och otrygghet. Jag återkommer närmare till detta i kapitel 13 och kapitel 14.

Klart är, som jag redan nämnt i kapitel 5, att andelen som beviljas särskilt boende minskat kraftigt, från cirka 28 procent av alla perso- ner 80 år och äldre år 1984 till cirka 13 procent 30 år senare. Sam- tidigt som kvaliteten, såväl sett till bostadsstandard som innehållet i omsorgen, höjts under denna trettioårsperiod så har således kvaliteten minskat mätt i hur många som har möjlighet att ta del av den i form av särskilt boende. Till dels kan detta förklaras av att fler lever tillsammans och att det genom bättre bostadstandard och olika tekniska lösningar är lättare att klara sig själv. En viktig del har varit att en utbyggd hemtjänst och hemsjukvård dygnet runt möjliggjort att välja att bo kvar i sitt hem.

Även andelen som har hemtjänst har, som jag visat och åter- kommer till i kapitel 7, minskat från en topp i slutet av 1970-talet, då cirka 19 procent av alla 65 år och äldre hade hemtjänst till 12 procent 2015. Det saknas dock kunskap om hur detta påverkat välbefin- nande och trygghet för äldre personer.

Kommunerna ska enligt socialtjänstlagen göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena hos sina äldre, och upplysa om social- tjänstens verksamhet (5 kap. 6 § SoL). Socialnämnden ska i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänsten och erbjuda enskilda sin hjälp (3 kap. 4 § SoL). Kommunernas skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet har funnits sedan 1968. Det finns inga studier som belyser hur den uppsökande verksamheten är ut- formad i olika kommuner eller hur väl kommunerna når ut till de äldre personer som har behov av vård och omsorg.

En studie som med data från Swedish National Study on Ageing and Care (SNAC)28 belyser träffsäkerheten i äldre-

27Söderberg, Maria. Hänsynstagandets paradoxer. Om äldre, närstående och biståndshandlägg- are vid flytt till särskilt boende. Diss. Lunds Universitet, 2014.

28Swedish National Study on Ageing and Care (SNAC) är en longitudinell studie som startade 2001 i fem kommuner/stadsdelar i Skåne, Karlskrona i Blekinge, Kungsholmen i Stockholm och Nordanstig i Hälsingland.

128

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

omsorgen i början av detta millennium visar att den var relativt god, de som behövde fick, och de som fick behövde.29

Tillgänglig och specialiserad

En annan aspekt av tillgänglighet är att vården och omsorgen är anpassad till den enskildes personliga och varierande situation. Det kan t.ex. avse att det finns hemtjänst som är speciellt inriktad för personer med demenssjukdom, eller särskilt boende för äldre per- soner som vill leva sin sista tid i en viss språklig och kulturell miljö. Det kan också innebära att det finns möjligheter för personalen att vara flexibel i tid och insatser beroende på hur den äldre personen mår för dagen.

Av Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg för personer med demenssjukdom framgår att socialtjänsten bör erbjuda perso- ner med demenssjukdom plats i småskaligt särskilt boende speci- fikt anpassat för personer med demenssjukdom.30 Några motsva- rande riktlinjer finns inte för andra grupper, inte heller för hem- tjänstens utformning.

Det finns ingen heltäckande statistik på nationell nivå över hur väl äldreomsorgen kunnat specialiseras för olika grupper och be- hov. Möjligheten till specialisering är förstås också större i stora kommuner jämfört med små. En förhoppning knuten till lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, och införandet av kundval inom äldreomsorgen var att den skulle inspirera till start av olika former av hemtjänst, särskilt boende och dagverksamhet. I vissa kommuner, t.ex. Stockholm, har det blivit fler hemtjänstföretag som erbjuder omsorgstagarna hemtjänst på sitt modersmål. Kund- valet har däremot ännu inte i någon mer omfattande utsträckning inneburit en ökad specialisering mot andra mer specifika behov.31 Här krävs andra former av incitament. Ett sådant kan vara att i er-

29Lagergren, Mårten, Sjölund, Britt-Marie, Fagerström Cecilia, Berglund Johan, Fratiglioni Laura, Nordell E, Wimo Anders och Elmståhl, Sölve. Horizontal and vertical target efficiency – a comparison between users and non-users of public long-term care in Sweden

Ageing and Society/Volume 34/Issue 04/April (2014) s. 700–719.

30Socialstyrelsen, Riktlinjer för vård och omsorg för personer med demenssjukdom 2010 s. 41 f. Stockholm: Socialstyrelsen, 2010.

31Hjalmarson, Ingrid och Wånell, Sven Erik. Valfrihetens LOV. En studie om vad Lagen om valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna. Stockholm Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2013:01, 2013.

129

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

sättningen till utförarna ta hänsyn till att det kan kosta mer – det tar vanligen längre tid att ge omsorg till exempelvis personer med demenssjukdom eller psykiska funktionsnedsättningar, och det krävs personal med särskild kompetens.

Personal och bemanning

Låg personalomsättning, hög andel heltidsanställda och låg andel timanställda är några indikationer på strukturkvalitet – dvs. faktorer som kan bidra till en god kontinuitet och kompetensuppbyggnad i personalgruppen. Detta är områden jag tar upp i kapitel 8.

Mer ifrågasatt är att mäta strukturkvalitet i särskilt boende genom andel personal i förhållande till antal boende. En invänd- ning, inte minst från de båda intresseorganisationerna Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Vårdföretagarna, är att hög bemanning inte säger något om hur vården och omsorgen faktiskt blir. Att lägga fast en viss bemanning tar inte heller hänsyn till skiftande förutsättningar och behov. Antalet anställda säger inget om hur arbetet leds och organiseras eller personalens kompetens. Detta är sant till en viss gräns. Att bemanningen inte kan vara noll är förstås en självklarhet. Men räcker det med en personal för nio boende, två, eller behöver det vara lägst tre under dagen? Att be- manningen har en avgörande betydelse för förutsättningarna till en personcentrerad vård och omsorg belyser jag närmare i kapitel 8.

Av Socialstyrelsens utvärdering av första året med den så kallade bemanningsmiljarden framgår att kommunernas uppfattning är att stimulansmedlen kunnat användas för personalförstärkningar som bl.a. inneburit större möjligheter för personalen att bidra till en meningsfull tillvaro för de äldre personerna som har äldreomsorg, att fler legitimerad personal kunnat anställas och att det blivit en bättre kontinuitet i bemanningen.32

32 Socialstyrelsen. Stimulansmedel för ökad bemanning inom äldreomsorgen. Uppföljning av 2015 års medel. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

130

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

Kompetens

Socialstyrelsen framhåller i sin kunskapssammanställning om kvalitet att en kunskapsbaserad vård och omsorg är av central betydelse för att uppnå en god kvalitet.33 Det måste finnas hälso- och sjukvårds- personal och omsorgspersonal med relevant utbildning och erfaren- heter. Vidare behöver det finns kontinuerlig tillgång till fortbildning samt förutsättningar att följa och integrera ny kunskap i arbetet. Det behöver också finnas en nära arbetsledning, tillgång till handled- ning och tid avsatt för reflektion.

Personalens kunskaper och erfarenheter behöver tas tillvara och det måste finnas en struktur för den kontinuerliga kompetens- utvecklingen i arbetslaget.

Detta är inte möjligt om det inte finns tid, vilket förutsätter till- räckligt med personal. Det är inte heller möjligt om det inte finns olika professioner och kompetenser som kan komplettera varandra i arbetslaget. Indikatorer på strukturkvalitet behöver ta hänsyn till detta, något som jag återkommer till i kapitel 15.

6.6Processkvalitet

Processkvaliteten handlar om hur väl insatserna utförs. Tekniskt, t.ex. att maten är näringsriktig eller att trycksåret blir skött enligt den bästa tillgängliga kunskapen. Funktionellt att insatserna utförs vid avtalad tid och att bemötandet är bra.

Man kan med Donabedian skilja mellan teknisk och relationell processkvalitet. Exempel på teknisk processkvalitet är riskbedöm- ningar av olika slag och förekomst av uppdaterade genomförande- planer. Relationell processkvalitet däremot kan, som jag utvecklar i kapitel 15, bäst fångas genom att observera hur arbetet utförs.

Processkvaliteten är i första hand en fråga för utförarna. Att ge personalen förutsättningar för att insatserna kan utföras på ett korrekt och värdigt sätt.

Socialstyrelsen har i föreskrifter och allmänna råd om lednings- system för systematiskt kvalitetsarbete sökt förtydliga vad det innebär att den som bedriver en verksamhet arbetar med ett syste-

33 Socialstyrelsen. Kunskapsguiden http://www.kunskapsguiden.se/aldre/Teman/mest-sjuka- aldre-god-kvalitet-i-vard-och-omsorg/Sidor/default.aspx (hämtad 2016-08-15).

131

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

matiskt förbättringsarbete. Det ska finnas processer och rutiner som säkrar att verksamheten uppfyller kraven och målen i författ- ningar och beslut. Riskanalyser, egenkontroll och klagomålshanter- ing är exempel på arbetsinstrument.34

Det finns erfarenhet att det systematiska kvalitetsarbetet ger resultat givet att det sker uthålligt och med samma system. Vilken modell man väljer är inte lika viktigt som att man håller fast vid den.35

6.7Resultat

Det mest intressanta perspektivet på god kvalitet är förstås resul- tatet. Vad som är bra resultat är beroende av perspektiv, den äldre personen, utföraren, kommunen som beställare och mer brett ur ett medborgarperspektiv.

Ur den äldre personens perspektiv kan struktur- och process- kvalitet vara att hen får sin mat levererad säkert, och vet att den är vällagad och näringsriktig. Men det är inte allt. Välbefinnande kommer inte ur näringsriktig kost utan av att måltiden är en stund på dagen att se fram emot. För omsorgsmottagaren måste resulta- tet bedömas ur ett helhetsperspektiv.

Kommunen kan bedöma resultatet som bra om alla äldre perso- ner får bra mat och till en rimlig kostnad. Resurserna utnyttjas effektivt. Utföraren kan vara nöjd, de levererar maten på ett säkert sätt, och har ett gott bemötande mot en äldre person när maten överlämnas. Sannolikt ger detta positiva resultat i brukarundersök- ningarna. Men resultatet kan ändå vara negativt om måltiden ses som en helhet, där bristerna blir synliga först när delarna sätts samman.

Eftersom kvalitet i vård och omsorg uppstår i mötet mellan människor kan den skifta och upplevas olika. Och vad som avses med ett bra resultat är inte entydigt. Det kan avse vad som sker i själva mötet, relationen. Men också avse hur väl arbetet utförs, hur säker vården och omsorgen är och hur den påverkar den äldre per- sonens hälsotillstånd. Den kan också påverkas av den hälsa och livssituation som den äldre befinner sig i vid tillfället.

34SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systema- tiskt kvalitetsarbete.

35Neubeck, Truls. Quality improvement within nonprofit social service providers Diss., Högskolan i Jönköping, Hälsohögskolan, 2016.

132

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

Säker hälso- och sjukvård

En bra vård och omsorg ska bygga på bästa tillgängliga kunskap och utföras på ett kompetent sätt. Undernäring, trycksår, munhälsa och fallskador är exempel på vad som kan bero på dålig vård. Risker som kan förebyggas genom ett strukturerat arbetssätt, och där resultaten kan, som jag tar upp i kapitel 9, följas genom t.ex. kvalitetsregistret Senior Alert.

En betydande del av akuta inläggningar på sjukhus orsakas av läkemedelsbiverkningar, och flertalet av dem har sin grund i fakto- rer som är möjliga att påverka. Risken ökar med polyfarmaci, antalet diagnoser och nedsatt kognition. Problem som kan minskas med ett systematiskt arbetssätt.36 Det finns för närvarande inget kvalitetsregister där det går att följa hur väl den kommunala hälso- och sjukvården uppmärksammar läkemedelsrelaterade problem. Det finns också en risk inbyggd i själva strukturen genom att den som vanligen förskriver läkemedel, läkaren, inte ingår i och är en naturlig del av den kommunala hälso- och sjukvården. Det har dock sedan 2010 skett betydande förbättringar inom detta område, inte minst tack vare det systematiska förbättringsarbete som genomför- des inom ramen för regeringens och Sveriges Kommuner och Lands- tings (SKL:s) gemensamma arbete ”Bättre liv för sjuka äldre”.

God hälsa som mål

En del av god kvalitet är att underlätta för den äldre personen att ha en så god hälsa som möjligt, och att ha det friska som utgångs- punkt – ett salutogent förhållningssätt. Jag återkommer till det i kapitel 9 och 13.

Med kvalitet kan då avses att personalen i behovsbedömningen beaktar och i utförandet stärker den enskilde personens självstän- dighet, även i det arbete som avser att kompensera för det den äldre personen inte längre klarar själv. ”Tycker ni det är OK att stjäla” var den retoriska frågan från arbetsterapeuten till vårdbiträden i utbildning under den statliga satsningen ”Rehab äldre 300” för

36 Sveriges Kommuner och Landsting, Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Läkemedels- relaterade problem. Åtgärder för att förebygga. Stockholm Sveriges Kommuner och Landsting 2011.

133

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

cirka 20 år sedan. Ni stjäl den äldres resurser när ni gör sådant åt dem som de kan klara själva var den arbetsterapeutens tydliga sätt att formulera det.

Inriktningen mot att tänka salutogent är således inte ny. Att den återkommer i nya tappningar och ny språkdräkt med viss regelbun- denhet tyder på att det är svårt att i vården och omsorgens vardag arbeta så att man stärker den äldre personens egen förmåga, stärker dennes självständighet. Att stå bredvid när den äldre personen knäpper knapparna i blusen, att sakta gå med den äldre personen i äldreboendet i stället för att köra hen i rullstol. Det tar oftast längre tid. En tid som undersköterskan inte självklart har. Till det hör också undersköterskans vilja att hjälpa, en högst förståelig önskan.

Personcentrerad vård och omsorg

Personcentrerad omvårdnad lyfts fram som ett centralt begrepp i Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.

Begreppet personcentrerad omvårdnad innebär att personen och inte demenssjukdomen sätts i fokus och tar utgångspunkt i den demens- sjukes upplevelse av sin verklighet. Personcentrerad omvårdnad syftar till att göra omvårdnaden och vårdmiljön mer personlig och att förstå beteenden och psykiska symtom ur den demenssjukes perspektiv. Den personcentrerade omvårdnaden utgår från information om den demens- sjukes livsmönster, värderingar och preferenser.37

En personcentrerad vård och omsorg är lika angelägen inom all vård och omsorg, inte bara omsorgen om personer med en demens- sjukdom. Begreppet kan ses som en summering av vad som sagts ovan om omsorgsrationalitet, kontinuitet, flexibilitet och individ- anpassning. Vid ett av de studiebesök som gjorts inom ramen för utredningen om nationell kvalitetsplan svarade en av de boende på äldreboendet på frågan om vad som är en bra personal; att ”hon kan läsa mig”. En träffsäker sammanfattning.

37 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Avsnittet Omvårdnad. Stockholm: Socialstyrelsen 2010.

134

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

6.8Effektiv vård och omsorg

Vad är effektivitet?

Begreppet effektiv missförstås ibland. En del tror att det handlar om att springa fortare, duscha den äldre personen på fem minuter eller ersätta lagad mat med att hänga en matlåda på dörren.

Kanske det begrepp de då har i tankarna egentligen är produkti- vitet – och det är något annat. En matlåda hängd på dörrhandtaget kan ge hög produktivitet – man hinner förse många äldre med sin lunch. Men vara usel om man ser till effektiviteten, om den som får insatsen på detta sätt inte äter, eller äter dåligt. Om målet för kommunens vård och omsorg är att den äldre personen inte ska bli undernärd, och att hen ska få uppleva måltiden som en bra del av dagen, ja då kan det vara effektivt att laga maten i den äldre perso- nens hem, även om det tar längre tid. Och man kan då undvika att den äldre personen blir undernärd med allt det kan innebära och kanske undvika en sjukhusvistelse.

Tid och effektivitet måste kunna samsas när den goda vården och omsorgen formas. Det finns tid som kan synas ineffektiv, som att stanna upp, sätta sig ner och lyssna på den äldre, eller att i reflekterande samtal hjälpa varandra i personalgruppen att se och förstå de omsorgstagare man är satta att hjälpa. Detta kan lätt bli något man sparar in på, i ”effektivitetens” namn. Men kan vara för- utsättning för kvalitet. Att ta sig tid, sätta sig ner och samtala kan vara effektivt om det fyller den enskildas behov. Det kan göra per- sonen lugn, tryggare och vara förebyggande.

I begreppet effektiv ligger dock insikten att resurserna inte är obegränsade. Att balansera mellan att ge den äldre personen all den tid, uppmärksamhet och hjälp som hen kan behöva och vilja ha, och att utnyttja tillgänglig tid så klokt som möjligt.

Om det handlar om behandlingar som inte ger säkra resultat så ska de förstås utmönstras för andra som är bättre, eller inte ges alls. Men i en relationell verksamhet som vård och omsorg kan det vara svårare att se vilka insatser som är effektiva och vilka som inte är det. Det kan bara läsas ut i mötet med omsorgsmottagaren, och förutsätter lyhördhet i mötet. Manualer och rutiner, rätt använda, kan underlätta att arbetet går smidigt och säkerställa att vissa insatser görs på rätt sätt. Men de får aldrig vara ett egenvärde. Vården och omsorgen om den äldre personen ska inte

135

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

styras med hjälp av insatser som är tidssatta i form av minuter. Det är snarare ett arbetssätt för att logistiskt styra verksamheten.

Rätt resurser vid rätt tid för rätt person

Effektivitet beskrivs ibland som att göra rätt saker för rätt personer på rätt sätt vid rätt tidpunkt.

Att rätt personer får insatser innebär att huvudmännen behöver vara uppmärksamma på de som står utanför vården och omsorgen – finns det dolda behov? Vidare att vården och omsorgen fördelas efter behov, inte efter vem som har förmågan att efterfråga vård och omsorg.

I hälso- och sjukvårdslagen stadgas att ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården” (2 § andra stycket HSL).

Detta tänkesätt kan ses som motstridigt mot att vilja ha en mer flexibel och generös tilldelning av äldreomsorg, där den person som uppnått viss ålder själv får välja om hen vill ha vissa hemtjänst- insatser eller kanske t.o.m. välja när hen ska flytta till ett särskilt boende, utan att hens behov bedöms i en biståndsprövning. Detta är en fråga jag återkommer till i kapitel 13 och 14.

Att göra rätt saker är en utmaning inte bara för biståndshand- läggaren vid utformningen av vad som ska ingå i biståndsbeslutet. Det är kanske än mer en utmaning för omsorgspersonalen, som måste utforma insatserna för dagen utifrån vad den äldre behöver och önskar just då.

Att göra saker på rätt sätt handlar om omsorgspersonalens kun- skap, yrkeserfarenhet, lyhördhet och inlevelseförmåga.

Att göra saker vid rätt tidpunkt handlar t.ex. om att hålla avta- lade tider och att insatserna ges när det passar den äldre personen, inte är styrt av när det passar in i personalens schema eller stämmer in i verksamhetens rutiner eller våra föreställningar om när det ena eller andra ska göras.

Effektivitet sedd på detta sätt innebär således inte att göra insat- serna på snabbaste och billigaste sätt. En personcentrerad vård och omsorg förutsätter tvärtom att hemtjänsten schemaläggs för konti- nuitet, inte korta gångtider, att den tid som sätts av räcker, och att det finns en flexibilitet för varierande behov olika dagar hos den

136

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

äldre personen. Det är inte alltid det billigaste sättet – på kort sikt – att utföra vården och omsorgen. Men nödvändigt för att den ska bli bra. Och kanske sett över hela den tid den äldre personen har vård och omsorg också mer kostnadseffektivt. En trygg hemtjänst kan möjliggöra att bo kvar hemma längre. En klok hemtjänst tar tillvara det friska och bidrar till att den äldre personen kan klara mer själv – och därmed underlättas att uppnå målet att den äldre ska få leva ett mer självständigt liv.

Målstyrning och New Public Management

Under 1990-talet växte, inspirerat av bl.a. New Public Management (NPM), inriktningen fram att styra med mål. Det sågs då som en motvikt mot hur man ansåg att det varit tidigare, en byråkratisk styrning. Fokus i uppföljningen skulle bli på resultaten snarare än hur verksamheten är utformad. Marknaden skulle ge en bättre effektivitet och kundanpassning (kund blev den nya beteckningen på medborgare). Kommuner och landsting skulle formulera tydliga mål, och följa upp att utförarna, kommunala såväl som privata, lever upp till dem. Genom konkurrens mellan olika aktörer tänktes de dåliga sållas bort.

En kund förväntas handla utifrån sin egennytta, och byta leve- rantör om man är missnöjd med tjänsten. Kundvalet enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, ger den enskilde möjlig- heten att välja bort en utförare man inte är nöjd med. En möjlighet som dock bara tagits tillvara i begränsad omfattning.38 I en forsk- ningsrapport från Aging Research Center (ARC) visade Meinow m.fl. (2011) att kundvalet inte har bra förutsättningar att driva kva- litetsutvecklingen. De äldre personer som är mest beroende av vård och omsorg och skulle ha bäst nytta av att göra ”det goda valet” är också de som har den högsta förekomsten av kognitiva och fysiska begränsningar som hindrar eller omöjliggör deras möjlighet att vara en rationell konsument av vård och omsorg.39 Dessutom kan för

38Hjalmarson, Ingrid och Wånell, Sven Erik. Valfrihetens LOV. En studie om vad Lagen om valfrihet betyder för den som har hemtjänst, för kommunen och för utförarna. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2013:01, 2013.

39Meinow, Bettina, Parker, Marti och Thorslund, Mats. Consumers of eldercare in Sweden: The Semblance of choice. Social Science & medicine.73 (9), 2011.

137

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

dessa grupper ett byte av hemtjänst, eller i än högre grad byte av särskilt boende vara direkt olämpligt.

I en forskningsöversikt till utredningen om ny kommunallag konstaterades att det finns invändningar mot NPM som övergri- pande idé för organisation av offentlig verksamhet, samtidigt som det finns instrument och tekniker som fungerar väl givet att de an- vänds rätt. Alternativa styrformer är t.ex. the Neo-Weberian State som ger ett ökat fokus på hur verksamheten utförs och av vem. En annan inriktning är New Public Governance som lyfter fram vikten av samspelet mellan olika aktörer, att det krävs ett bra nätverk för att tillsammans klara uppdraget. ”Utifrån utvecklingen i Sverige före- faller det rimligt att i högre utsträckning tänka i termer av nätverk och relationer.40

Tillit

Det är, som jag kommer att återkomma till i kapitel 15 om uppfölj- ning, en grannlaga uppgift att balansera mellan kontroll och tillit. Regeringen har tillsatt Tillitsdelegationen (Fi 2016:03). Av direkti- ven framgår att den verksamhetsstyrning som varit dominerande de senaste decennierna kan ha bidragit till att den offentliga verksam- heten har brister när det gäller att styra verksamheten utifrån dess förutsättningar och medborgarnas behov och med tillit till med- arbetarnas kompetens och förmåga. I direktiven framhålls bl.a. att om mål och resultatstyrning bryts ned på en alltför detaljerad nivå ökar risken för suboptimering och bristande helhetssyn. En alltför detaljerad styrning kan också hindra utvecklings- och innovations- arbete.

Det finns ett behov av att vidareutveckla en tillitsfull styrning av välfärdstjänsterna som bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Tillitsdelegationen har som ett av sina uppdrag att ”analysera och redovisa hur en styrning baserad på ökad tillit och kvalitativa snarare än kvantitativa mål påverkar välfärdstjänsternas likvärdighet, rättssäkerhet, kvalitet och kostnader.” Delegationen ska genomföra projekt som främjar idé- och verksamhetsutveckling

40 Mattisson, Ola. Organisation och styrning på den lokala samhällsnivån – en forsknings- översikt om förändringar och utvecklingstendenser. Lund: Lunds Universitet december 2013, underlagsrapport till Utredningen om en kommunallag för framtiden (Fi 2012:07), 2013.

138

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

kring hur detta ska kunna förverkligas. Delegationen ska lämna ett delbetänkande om ersättningsformer m.m. i maj 2017 och en slut- rapport i juni 2018 (dir. 2016:51).41

6.9Stärka kvaliteten

Min bedömning: Några utgångspunkter för dialogen om hur kvaliteten ska kunna stärkas bör vara:

att den äldre personen får vara den som bestämmer i sitt eget hem (även i det särskilda boendet),

att den äldre personen vet vem som ska ge hjälp och när, att hen känner den personen och har förtroende för hen,

att den som hjälper denne har tillräckligt med tid, och har rätt att vara flexibel och lyhörd så att tid och insatser kan an- passas till den äldre personens behov just i dag,

att den äldre personen kan lita på att de som hjälper hen vet vad de gör och har rätt kompetens,

att den äldre personen kan känna sig trygg med att alla de som ger hjälp med omsorg, vård och rehabilitering arbetar tillsammans – utgör ett team,

att dennes egna erfarenheter tas tillvara, samt

att alla insatser utformas utifrån att äldre personer som om- sorgstagare är individer, dvs. olika.

Kontinuitet, tid, rehabiliterande arbetssätt, kompetent personal, specialisering, trygg hemgång, nära och kompetent arbetsledning, god arbetsmiljö och samverkan/teambaserat arbetssätt är några ingredienser i utformningen av en god vård och omsorg.42

41Kommittédirektiv 2016:51. Tillit i styrningen.

42Wånell, Sven Erik. Tillit och relationer – om kvalitet i hemtjänsten Stockholm Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2015:4, 2015.

139

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

Motivation

Vad kan då ge den motivation som krävs för att denna goda vård och omsorg ska uppstå? Och vad kan vara hinder som bör undvikas? I en kunskapsöversikt summerar Andersson Bäck (2015) kunskaps- läget som att de som söker sig till arbete inom vård och omsorg gör det för att göra nytta, göra sitt bästa för omsorgsmottagaren. Relatio- nen mellan den professionelle och omsorgsmottagaren är en primär källa till motivation. Viktiga parametrar för den inre motivationen är kopplade till arbetsuppgifterna, som att få utveckla kompetens, problemlösning och självbestämmande. Faktorer som kan motverka den inre motivationen är bl.a. bristande autonomi, brister i arbets- miljö, strukturer och ledning, stress och bristande bekräftelse.43

Självbestämmandeteorin44 är en processteori som försöker be- skriva hur motivation går till. Några delar är att arbetet är utma- nande, att man får bekräftelse och att det ger en personlig utveck- ling. Intresse, glädje och tillfredsställelse är några begrepp kopplade till detta.45 Att ha utrymme att bestämma, själv eller tillsammans med andra, och uppleva sig ha kontroll över det egna arbetet och arbetssituationen står i centrum för flera teorier. Det är viktigt med stöd, och att kraven i arbetsuppgifterna är rimliga.46

Finansiella incitament, ”pay for performance”, kan ge snabb effekt, men skapar inte någon inre motivation. Det kan innebära att det som ger ekonomisk belöning prioriteras även om det inte är det bästa för omsorgsmottagaren och inte stämmer med ens pro- fessionella kunskap och erfarenhet. Yttre belöningar kan under- minera människors inre motivation. Berövas människor utrymme för att visa personligt intresse minskar man sin arbetsinsats och presterar sämre.47

Att utforma vården och omsorgen om äldre personer med stark styrning av arbetsuppgifterna kan hämma vård- och omsorgsperso-

43Andersson Bäck, Monica., Motivation och finansiella incitament, en litteraturöversikt över de komplexa drivkrafterna inom vård och omsorg. Göteborg: Forum för Health Policy, 2015.

44Deci, Edward L och Ryan, M. The ”what” and ”why” of goal pursuits: Human needs and self-detirmination of behavior. Psychological inquiry II (4) (2000):227-268.

45Gagné, Marylene och Deci, Edward L. Self-determination theory and work motivation.

Journal of Organizational Behavior. (2005) 26:331-362.

46Andersson Bäck, Monica., Motivation och finansiella incitament, en litteraturöversikt över de komplexa drivkrafterna inom vård och omsorg. Göteborg Forum för Health Policy, 2015.

47Andersson Bäck, Monica., Motivation och finansiella incitament, en litteraturöversikt över de komplexa drivkrafterna inom vård och omsorg. Göteborg: Forum för Health Policy, 2015.

140

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

nalens möjlighet att vara professionell, att själv bedöma vad som behöver göras, när och hur. Det är enligt min bedömning anmärk- ningsvärt att omsorgspersonal ofta omvittnar att de har ett bundet och ofritt arbete, trots att arbetet egentligen ständigt utmanar till att på ett kreativt sätt tillgodose den äldre personens behov.

Organisation, ersättnings- och uppföljningssystem och tillgäng- liga resurser sätter ramar och ger begränsningar som kan krocka med de professionella idealen. När vården och omsorgen blir en vara som kan standardiseras, mätas och kontrolleras riskerar om- sorgens själ att skadas.

Några hinder för kvalitetsutveckling

Det är inte möjligt att enkelt beskriva hur en huvudman ska ge för- utsättningar som kan bidra till att det goda mötet mellan vård- och omsorgspersonal och vård- och omsorgsmottagare uppstår. Det finns ingen säker kunskap om vilken dimensionering av olika for- mer av vård och omsorg som är önskvärd, och det finns ingen nationell rekommendation eller annat stöd för vad som kan anses vara en adekvat bemanning. När huvudmännen ska lägga budget för sin vård och omsorg om äldre personer och lägga fast ersättnings- nivåer till utförarna har de inga bra hjälpmedel för att uppnå de mål som är satta för vården och omsorgen om äldre. Självklart kan det leda till att de ekonomiska ramar som läggs inte alls stämmer med de mål kommunerna har för sin vård och omsorg, och vad som föreskrivs i lag. Det blir då biståndshandläggare och vård- och om- sorgspersonal som får göra de svåra prioriteringarna.

På samma sätt kan en enskild utförare ha ett uppdrag kopplat till budget som innebär att resursanvändningen av olika skäl begränsas. Och att en kommun som huvudman, för att klara sin budget, genomför besparingar i sin egen vård- och omsorgsverksamhet som inte svarar mot de mål kommunen satt upp och gällande lagstiftning.

Personalen kan vara besjälad av sitt arbete, men det är ingen naturlag att det blir så. Verksamheten kan bli utformad så att det passar personalen snarare än den äldre personen. Det är något som inte går att bortse ifrån.

141

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

Föreskrifter och checklistor

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete utgör grunden för hur arbetet ska bedrivas för att fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten. Kravet på att kvaliteten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras framgår av 31 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, 16 § tandvårdslagen (1985:125), 6 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, och 3 kap. 3 § tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453), SoL.

För att säkerställa en kunskapsbaserad och säker vård och om- sorg kan checklistor vara ett stöd. Checklistor för kvalitetssäkring i särskilt boende respektive hemtjänst är utarbetade av Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum i samarbete med Svenskt Demens- centrum och Svenska Demensregistret (SveDem). Checklistorna är framtagna med särskilt fokus på personcentrerad omvårdnad. De ska stimulera till att teamarbetet stärks och att man lär av varandra genom att få igång en reflektion och diskussion i teamet.48

I kapitel 15, återkommer jag till en redovisning av kvalitets- registren, som är hjälpmedel för ett systematiskt och kunskaps- baserat arbetssätt och uppföljning.

Svensk standard Kvalitet i omsorg, service, omvårdnad och reha- bilitering för äldre med omfattande behov i ordinärt och särskilt boende (SS 872500:2015, fastställd av Swedish Standards Institute, SIS 2015-04-08), kan användas för ett systematiskt kvalitetsarbete. Denna standard syftar till att säkerställa en trygg och säker vård och omsorg för äldre personer. Den är tänkt att utgå från ett person- centrerat och salutogent förhållningssätt. Standarden ska kunna användas av beställaren som upphandlingsunderlag och därmed som ett stöd vid uppföljning, och av utföraren som stöd för att planera, leda, genomföra och systematiskt utvärdera och förbättra verksamheten (SIS 2015).49

48www.aldrecentrum.se/Global/PDFer/2012/Checklista_sprocentC3procentA4bo_ver1.pdf och www.demenscentrum.se/globalassets/arbeta_med_demens_pdf/skalor_instrument/ checklista_hemtj_ver1.pdf

49Svensk standard SIS Kvalitet i omsorg, service, omvårdnad och rehabilitering för äldre med om- fattande behov i ordinärt och särskilt boende. Stockholm: Svensk Standard SS 872500:2015, 2015.

142

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

Regeringen har beviljat SIS tre miljoner kronor under 2017 för fortsatt utveckling av standarder i verksamheter inom LSS samt hem för vård och boende (HVB).50

Standarden inom äldreområdet är omfattande, kräver mycket dokumentation, avser främst hälso- och sjukvård och utgår helt från mätbara indikatorer. Den kan ses som en checklista. Innan den får en bredare användning bör den få en vetenskaplig utvärdering för att pröva om de informationskällor standarden anger för att mäta de olika kvalitetskraven är relevanta och faktiskt mäter det som anges som mål för denna svenska standard – att öka den äldres välbefinnande. Så som den är upplagd i dag är det sannolikt att den snarare mäter olika, om än många, delar, med tonvikt på medicinsk säkerhet, men inte förmår mäta det som är vården och omsorgens kärna – det goda mötet mellan omsorgsmottagare och omsorgs- givare. Och det är just det som är personcentrerad omvårdnad, och som kan skapa trygghet och välbefinnande. Det är också önskvärt att pröva om den tid det tar att dokumentera och analysera de data som standarden anger står i proportion till nyttan.

Individens behov i centrum vid behovsbedömningen

En personcentrerad vård och omsorg börjar med biståndshand- läggningen. Besluten behöver vara anpassade efter individen och inte utgå från vad som ibland benämns som en insatskatalog. Social- styrelsen har under snart ett decennium arbetat med att ge bistånds- handläggarna kunskapsstöd och metoder för behovsbedömningen.

50 www.regeringen.se/pressmeddelanden/2017/01/medel-till-fortsatt-utveckling-av- standarder-for-kvalitet-inom-lss-hvb-och-aldreomsorg/ (hämtad 2017-01-15).

143

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

Äldres behov i centrum (ÄBIC) – modell för behovsinriktat och systematiskt arbetssätt

Mina förslag: Regeringen föreslås ge Socialstyrelsen i uppdrag att fortsätta förvalta och utveckla samt följa upp användningen av modellen Individens Behov i Centrum (IBIC) samt ge myndig- heten i uppdrag att tillhandahålla utbildningar om modellen.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör ges i uppdrag att, efter samråd med Socialstyrelsen, följa upp och utvärdera om modellerna Äldres behov i centrum (ÄBIC) och dess efter- följare IBIC bidrar till att äldre personers behov tillgodoses på ett rättssäkert sätt och ger tillgång till omsorg som är jämställd och jämlik samt stödjer den äldre personens möjlighet till infly- tande.

År 2008 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att utveckla en modell för att beskriva behov och insatser inom äldreomsorgen.51 Målet med arbetet var att äldre personer i hela landet skulle få stöd och hjälp av god kvalitet utifrån sina individuella behov.52

Modellen, som fick namnet Äldres behov i centrum (ÄBIC), stödjer ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt och ger möjlig- het till strukturerad information för såväl handläggare, som ut- förare av insatser enligt socialtjänstlagen. Det innebär att handlägg- are och utförare använder ett gemensamt språk för dokumentation.

Under 2015 vidareutvecklade och anpassade Socialstyrelsen på regeringens uppdrag ÄBIC till Individens behov i centrum (IBIC). Detta arbete har samordnats med regeringens uppdrag till Social- styrelsen att fortsätta sprida, introducera och stödja införandet av IBIC inom äldreomsorgen.53

IBIC ger stöd för tydlig strukturerad beskrivning av behov, be- dömning, mål och resultat. Detta underlättar informationsöver- föring och utgör en viktig del av den dokumentation som behövs

51Socialstyrelsen. Att beskriva och bedöma behov med nationellt fackspråk inom äldre- omsorgen. Plan för utveckling och introduktion. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

52Socialstyrelsen. Från Äldres behov i centrum till Individens behov i centrum. Lägesrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

53Socialstyrelsen. Från Äldres behov i centrum till Individens behov i centrum. Lägesrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

144

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

för att hantera alla uppgifter som är nödvändiga i utredning, be- ställning, planering, genomförande och uppföljning.

IBIC utgår från regelverket för handläggning och dokumenta- tion inom socialtjänsten och ger stöd för en strukturerad informa- tion av individens behov. Att använda IBIC innebär inte någon dokumentation utöver det som redan följer av regelverket för socialtjänsten. Modellen är tänkt att stödja huvudmannen och utförarna i arbetet med att utveckla ändamålsenlig dokumentation och uppföljning på både individ- och gruppnivå. Arbetssättet ger stöd för att beskriva nuläge och mål, vilket innebär möjligheter att följa upp resultatet för individen. Modellen kan användas såväl vid omfattande behov av stöd och hjälp, som vid mindre omfattande behov.

Från år 2013 har Socialstyrelsen på regeringens uppdrag lämnat stöd till kommunerna för implementering av ÄBIC (nu IBIC). Stödet har utgått i form av en vägledning för Äldres behov i centrum, utbildningsinsatser till lokala processledare, stöd till regionala nät- verk och en webbintroduktion till ÄBIC. Under 2014 utgick även stimulansmedel som stöd till kommuner som utbildat minst en lokal processledare och beslutat att införa ÄBIC. Under perioden 2013–2015 utbildade Socialstyrelsen lokala processledare i 267 kom- muner och 243 kommuner hade beslutat att införa arbetssättet.54

I början av 2016 hade 98 kommuner påbörjat införande av IBIC inom äldreomsorgen. Vid utredningar av behov inför beslut om särskilt boende använde 75 kommuner IBIC helt eller delvis och 44 kommuner använde modellen vid uppföljning av beslutade in- satser i denna boendeform. När det gäller IBIC i ordinärt boende använde 80 kommuner IBIC helt eller delvis för utredningar av behov och 62 kommuner helt eller delvis vid uppföljning av beslu- tade insatser.55

54Socialstyrelsen. Vård och omsorg om äldre – Lägesrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

55Socialstyrelsen. Från Äldres behov i centrum till Individens behov i centrum. Lägesrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

145

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

Resultatet av Socialstyrelsens utvecklingsarbete är att:

Modellen IBIC stödjer ett behovsinriktat och systematiskt arbets- sätt med användning av ICF i dokumentationen inom såväl handläggning som genomförande av insatser för vuxna personer som, oavsett ålder och funktionsnedsättning, behöver stöd enligt SoL eller LSS.

Handläggaren kan i samtal med anhöriga använda IBIC som stöd för att kartlägga och beskriva deras behov och situation.

Modellen ÄBIC ingår från och med hösten 2016 i IBIC.56

Det har så här långt inte gjorts någon vetenskaplig uppföljning eller utvärdering av om modellen ÄBIC inom äldreomsorgen bidragit till att äldre personers behov tillgodoses på ett rättssäkert sätt och ger tillgång till omsorg som är jämställd och jämlik samt stödjer den äldre personens möjlighet till inflytande. Regeringen föreslås därför ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att, efter samråd med Socialstyrelsen, göra en sådan uppföljning och utvärdering.

Den äldres röst – Instrument med nationellt fackspråk för Behov av stöd (BAS)

År 2010 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att utveckla ett nationellt bedömningsinstrument för behovsbedömning i äldre- omsorgen. Uppdraget hade sin bakgrund i att det i samband med propositionen Värdigt liv i äldreomsorgen57 uppmärksammats att kommunerna använde många olika arbetssätt och olika bedöm- ningsinstrument vid utredningar av äldre personers behov av om- sorg. Rapporter från tillsynsmyndigheterna hade också visat att äldre personer inte fick delta i planeringen av sina insatser i till- räcklig omfattning.58

56Socialstyrelsen. Från Äldres behov i centrum till Individens behov i centrum. Lägesrapport. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

57Proposition 2009/10:116 Värdigt liv i äldreomsorgen.

58Socialstyrelsen. Den äldres röst – Instrument med nationellt fackspråk för Behov Av Stöd (BAS). Stockholm, Socialstyrelsen, 2013.

146

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

I februari 2013 redovisade Socialstyrelsen resultatet av sitt arbete. Myndigheten hade tagit fram instrumentet Behov Av Stöd (BAS) för behovsbedömning inom äldreomsorgen tillsammans med bl.a. 45 biståndshandläggare och 255 personer från sju kom- muner. Under utvecklingsarbetet testades formuläret vetenskapligt med avseende på reliabilitet, validitet och användbarhet.

BAS är ett frågeformulär för en halvstrukturerad intervju, där frågor med fasta svarsalternativ följs av en möjlighet att beskriva den äldres aktuella situation mer detaljerat i fri text. Syftet med BAS är att handläggaren ska få en nyanserad bild av den äldres egen uppfattning om sin situation och sitt behovs av hjälp och stöd i den dagliga livsföringen.

I början av 2016 använde 34 kommuner BAS helt eller delvis vid utredningar av behov inför beslut om särskilt boende och 31 kom- muner använde BAS helt eller delvis vid utredningar inför beslut om insatser i ordinärt boende.59

Kunskapsstyrning

I Rådet för styrning med kunskap samverkar nio statliga myndig- heter inom området hälso- och sjukvård och socialtjänst. Rådet ska verka för att styrningen med kunskap är samordnad, effektiv och anpassad till huvudmännens och professionens behov. Det ska också vara ett forum för frågor om kunskapsutveckling, forskning och innovationer.60

Socialstyrelsen har, med begränsade resurser, ansvaret för Kunskapsguiden.se. Den sammanfattar ny kunskap och länkar till kunskap hos andra aktörer. Kunskapsguiden är en nationell platt- form som samlar befintlig och ny kunskap inom områdena evidens- baserad praktik, psykisk ohälsa och vård och omsorg om äldre. Syftet med Kunskapsguiden är att underlätta kunskapsstyrning, kunskapsspridning och kunskapsinhämtning samt att underlätta för personal på alla nivåer som arbetar med hälsa, vård och omsorg

59Socialstyrelsen. Öppna Jämförelser 2016 om äldreomsorg och hemsjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

60Förordning (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.

147

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

att använda den mest aktuella kunskapen och de bästa metoderna och modellerna.

Det finns två nationella kompetenscentrum – Svenskt Demens- centrum, Stockholm och Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka), Kalmar.

Den statliga tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO) arbetar också med att utveckla former för återföring av kunskap från tillsynen.

Forte (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd) ska stödja långsiktig forskning inom äldreområdet. Forskningen ska ha ett förebyggande, hälsofrämjande och tvärvetenskaplig perspektiv och svara mot prioriterade kunskapsbehov. Forskningen ska syfta till att ge vård och omsorg relevanta kunskapsunderlag.61

Detta är några exempel på hur staten söker underlätta för pro- fessionen att ha tillgång till aktuell kunskap, som ett led i en syste- matisk kvalitetsutveckling.

Det är angeläget att ha en bred kunskapssyn, som kan inbegripa både kvantitativ och kvalitativ forskning, och som inkluderar den kunskap och erfarenhet som professionen har och den som den en- skilde personen har. Kunskapsbaserad praktik måste stå på tre ben – forskning, yrkeserfarenhet och livserfarenheten hos personen själv.

Stimulansmedel för att främja kvaliteten

I princip varje regering har under den senaste tjugoårsperioden identifierat områden där måluppfyllelsen är låg eller där det finns kvalitetsbrister. När en ny regering tillträtt har den genom stimu- lansmedel sökt främja en önskad utveckling.

Stimulansåtgärderna har varit av olika karaktär och täckt in olika områden. De har bl.a. syftat till kompetensutveckling, säkrare vård och bättre samordning mellan huvudmännen med det övergripande syftet att främja kvalitetsutveckling.

Det är svårt att bedöma vilka effekter satsningarna haft, åt- minstone om ambitionen är att se om de inneburit en bättre kvali- tet – t.ex. i form av en mer personcentrerad, kunskapsbaserad och

61 Socialdepartementet. Regleringsbrev för budgetåret 2016 avseende Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, regeringsbeslut 2015-12-17.

148

SOU 2017:21

Kvalitet och effektivitet

sammanhållen vård och omsorg. Eller om livskvaliteten ökat för de äldre personer som varit målgrupp för satsningarna. Det är svår- mätbara variabler, och skulle man kunna mäta förändringar är det svårt att identifiera vad som beror på enskilda faktorer, typ statliga stimulansmedel.

Några positiva resultat skulle kunna summeras som

Stimulansmedlen har satt fokus på de områden som omfattats av satsningen.

Eldsjälar har fått möjlighet att pröva sina idéer.

Personal har fått utbildning som sannolikt inte skulle ha varit möjligt annars.

Nya organisationsformer har kunnat prövas, såsom rehabteam och demensteam.

Metoder för säkrare vård har spritts, t.ex. läkemedelsgenom- gångar och kvalitetsregister som Senior Alert.

Risker som påtalats är bl.a.

Undanträngningseffekter, att de nationella satsningarna tagit tid och uppmärksamhet från det lokala arbetet med kvalitetssäkring och kompetensutveckling.

Bristande samordning med lokal planering och prioritering, med risk att stimulansmedlen blivit engångshändelser i den enskilda kommunen.

Att den korta tid som genomgående stått till buds för att planera de projekt respektive utbildningar som ska genomföras med hjälp av stimulansmedlen inneburit att aktiviter hastas fram och därför inte blivit optimala.

Den begränsade tid som funnits för att använda medlen innebär att det lokala arbetet inte kunnat genomföras utifrån sina egna tidsbehov utan utifrån en påtvingad tidtabell, och att det skadat möjligheten att avsluta och förankra på ett långsiktigt klokt sätt.

Att stimulansmedlen normalt sett varit knutna till en mandat- period vilket kan vara för kort för att kunna bedriva ett genom- tänkt utvecklingsarbete.

149

Kvalitet och effektivitet

SOU 2017:21

Att kommunerna förlitar sig på statliga stimulansmedel och inte har en egen innovations- och utvecklingsstrategi och avsätter resurser för det.

Att avsaknad av krav eller planer för forskning och utvärdering lett till att man inte tagit tillvara den möjlighet stimulansmedlen ger att kunna dra generaliserbara kunskaper när aktörerna i fria former har fått pröva nytt.

Några reflektioner kring vad man bör tänka på vid eventuella kom- mande stimulansmedelssatsningar är

Långsiktighet måste få vara grunden för utformandet av tids- planer, regelverk och finansiella ramar. Tid måste ges för de för- beredelser som krävs. Regler att medlen ska vara förbrukade under budgetåret är kontraproduktiva och måste ersättas med ett system där utbetalda medel får disponeras under den tid som krävs för att genomföra det som är ändamålet med medlen. Satsningar behöver sträcka sig över en längre tid än en mandat- period, och behöver därför arbetas fram i politisk samsyn för att undvika ryckighet. Det måste ligga ett tydligt ansvar på de som får stimulansmedel att de ska ingå i en tydlig plan så att det som sker med stimulansmedel kan leva vidare.

Möjligheten till kunskapsutveckling måste tas tillvara. FoU- miljöer och universitet bör involveras från start.

Lagstiftningsändringar kan stödjas med stimulansmedel för att öka fokus på implementeringen. Ett exempel på det är stimulans- medlen för att implementera värdegrundparagafen.

Kompetensutvecklingen inom vård och omsorg av äldre personer är ett permanent åtagande, och kan inte bedrivas i projektform. Det bör finnas en nationell plan för det långsiktiga arbetet och samspel mellan statlig nivå, nationella kompetenscentrum och kommuner- nas utbildningsväsende.62

62 Wånell, Sven Erik. Statliga stimulansåtgärder för att främja kvalitén i äldreomsorg. (2016). Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). http://www.sou.gov.se/wp- content/uploads/2015/10/Stimulansmedelsrapporten-2.pdf (hämtad 2017-03-13).

150

7Den äldre personen och vård och omsorg

7.1Inledning

I det här kapitlet ger jag en bakgrund till vad som formar förut- sättningarna för vården och omsorgen om äldre personer och som vi behöver ta vårt avstamp i för en nationell kvalitetsplan. Jag inleder med vem den äldre personen som har vård och omsorg är, där jag visar på att det är olikheterna som är det gemensamma. Olikheter beroende på att man haft olika livslopp. Olikheter bero- ende av kön. Olika villkor beroende av utbildning och inkomst. Det skiljer i hälsa och medellivslängd. Vården och omsorgens vardag finner vi främst bland ensamboende, oftast äldre kvinnor, och de stora utmaningarna ligger i att tillgodose en sammanhållen och trygg vård och omsorg för de som har många och sammansatta behov. Att även då, när man är beroende av andra, få fortsätta att leva ett så självständigt liv som möjligt.

7.2Vem är ”den äldre”?

Att tala om ”äldre personer” är att tala om något som egentligen inte finns, annat än sett till kronologisk ålder, att någon är äldre än någon annan. Men ålder säger inte så mycket om vem just hen är. I den här utredningen avser jag med ”äldre” personer de som har fyllt 65 år. Spännvidden inom gruppen ”äldre” är stor. Mellan en 65- åring och en 105-åring skiljer det 40 år, vilket inrymmer nära tre generationer.

151

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

När media skriver om ”äldre” omnämns äldre personer som en grupp snarare än som individer och generaliseringar är vanliga.1 Vi föds som original och dör som kopior är ett talesätt, men det är helt fel. Snarare skulle man kunna hävda det motsatta. Ja, egent- ligen är det förstås så att vi föds olika. Och genom livet blir vi bara mer och mer olika. Tillvaron som äldre person påverkas av en rad olika faktorer, som personlighet, vad man har arbetat med, utbild- ning, ekonomi, boende, familjesituation, intressen, aktiviteter, hälsa och var i världen man växt upp.

Synen på ålderdom är kulturellt betingad. I vår kultur känner ingen att man fått en komplimang om någon säger att ”ja, du ser riktigt gammal ut”. En bakgrund till detta är nog inte bara ett förhärligande av ungdomen och den unga kroppen utan också en rädsla för den del av livet när krafterna avtar, hälsan blir sämre, och för det slut som gäller oss alla, döden.

Samtidigt kallas i dag lite skämtsamt pensionärstillvaron för den andra tonårsåldern – försörjd, inget arbete och begränsat med ansvar. De flesta nypensionerade personer har att se fram mot 15– 20 friska år, som många fyller med ”fritid” – som resor, träd- gårdsarbete och att passa barnbarnen. Men skillnaderna i förut- sättningar är stora, vad gäller t.ex. ekonomi, familj och hälso- situation. Många olika faktorer styr, som kön, social klass, livsstil och etnicitet.

Den del av pensionärstiden då hen i huvudsak klarar sig själv benämns ibland den tredje åldern (den första åldern är barn- och ungdomstiden, den andra åldern när man är familjebildare och yrkesverksam). Åren i livets slut då man är beroende av andra kallas ibland med ett begrepp lånat från den brittiske sociologen Peter Laslett för den fjärde åldern.2 Olika sjukdomar och funktionsned- sättningar kan göra det allt svårare för mig vara den som bestäm- mer över mitt eget liv. Det är främst i den fasen av livet som det är aktuellt med vård och omsorg.

För den äldre personen handlar det om att anpassa sig till den nya livssituationen av att vara beroende av andra. För vården och

1Meltwater. Två miljoner tysta röster – analys av hur äldre människor och vård och omsorg om äldre beskrivs i media under 2015. https://d1bile9su2eskg.cloudfront.net/wp- content/uploads/sites/6/2016/09/Tva%CC%8A-miljoner-tysta-ro%CC%88ster.pdf (hämtad 2017-03-08).

2Laslett Peter. The emergence of the third age. Ageing and Society 7:133–160, 1987.

152

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

omsorgen om en äldre person handlar det om att stärka dennes förmågor, se möjligheter och skapa trygghet. Att hjälpa hen att behålla så mycket som möjligt av sitt gamla liv, intressen och kontakter. Detta är inte minst viktigt när den äldre personen på grund av kognitiva svårigheter får svårt att själv ta initiativ och att planera sin tillvaro.

Ibland ställs frågan vid vilken ålder man blir ”äldre-äldre” det vill säga den fas av livet som kan betecknas som den fjärde åldern. Frågan blir konkret när förslag ställs att viss vård eller omsorg ska vara tillgänglig för alla efter en viss ålder. Sanningen är att den fjärde åldern kan inträda när som helst i livet, och lika väl när man fyller 65 år som när man fyller 95 år. Det vi vet är att det inträffar tidigare för personer med låg utbildning och inkomst än för perso- ner med hög utbildning och inkomst.

Skulle rätten till viss typ av vård och omsorg knytas till ålder borde det snarast vara till hur länge man har kvar att leva, vilket vi ju dessbättre inte vet något om. Det är de sista åren i livet man behöver och får vård och omsorg.

7.3Befolkning och typ av hushåll

Antalet personer 65 år och äldre ökar. Från dagens nästan två miljoner personer som är 65 år och äldre beräknas antalet öka till 2030 med drygt 0,4 miljoner, och till 2060 med cirka 1,2 miljoner. Att antalet äldre personer ökar är inte något nytt, ökningen var stor också mellan 1960 och 2015. Sedan 1960 har antalet personer som är 80 år och äldre ökat med över 230 procent.

Ökande antal och andel i de äldsta åldersgrupperna

När det gäller utmaningar i framtiden för vården och omsorgen om äldre personer ligger fokus inte på alla som fyllt 65 år utan snarare på de äldsta åldersgrupperna. År 1960 fanns det drygt 141 000 personer som var 80 år och äldre, vilket då var 1,9 procent av befolkningen. År 2015 var antalet drygt 500 000, andelen 5,1 procent. I mitten av 2040-talet beräknas antalet 80 år och äldre passera en miljon. År 2060 har antalet prognostiserats till cirka 1,2 miljoner personer, som då beräknas utgöra 9,3 procent av befolkningen (tabell 7.1).

153

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Samtidigt ökar hela befolkningen, varför andelen personer 65 år och äldre ökar relativt marginellt under den nu överskådliga tiden fram till 2030, från 20 procent till 21 procent. Prognosen för 2060 är en andel om 25 procent.

Det är något fler åldrarna 65 år och kvinnor (tabell 2).

kvinnor (54 procent) än män (46 procent) i uppåt. Av de som fyllt nittio år är sju av tio

Källa: SCB, egen bearbetning.

Hushållstyp

Var tredje person som är 65 år eller äldre bor ensam. Att kvinnorna dels i genomsnitt lever fyra år längre än männen, dels vanligen är gifta/sammanboende med en partner som är man och som är äldre än de själva innebär att en betydligt högre andel kvinnor i åldern 80 år och äldre är ensamboende än männen. Från 80 års ålder är de ensamboende i majoritet bland kvinnorna, medan det för männen först är efter 90 som det är fler ensamboende än sammanboende män.

154

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Det saknas data om hur många som lever tillsammans i olika typer av familjekonstellationer. Cirka tre procent bor tillsammans med barn.3

Det har skett en nedgång i andelen ensamboende bland de äldre personerna sedan 1990-talet. Detta beror främst på att allt fler äldre personer har sin partner kvar i livet. Detta är i sin tur ytterst resultatet av att allt fler ingick giftermål från 1940-talet och framåt, något som sammanföll med det tilltagande samboendet. Även i åldern 60+ skaffar sig allt fler en partner, med en stark uppgång de senaste två årtiondena.4

Sannolikheten för att bo nära sina barn är större i städerna än på landsbygden. Över tid synes fler äldre personer och barn bo nära varandra. Närheten underlättar en ömsesidig hjälp.5

7.4Så bor äldre personer

Från att äldre personer i mitten av 1900-talet bodde sämre än andra åldersgrupper har de äldre personerna i dag inte sämre bostads- standard än andra åldersgrupper. De flesta bor tvärtom i bostäder med en god bostadsstandard, och är mer nöjda med sitt boende än yngre personer.6 Men detta är inte hela bilden. En majoritet bor i en bostad där hen inte kan komma ut, eller röra sig inom bostaden, utan att behöva gå i trappor. Hen riskerar att bli fånge i sitt eget hem.

3Sundström, Gerdt. Var tredje äldre bor ensam. www.scb.se/sv_/Hitta- statistik/Artiklar/Var-tredje-aldre-bor-ensam/ (hämtad 2016-09-09).

4Sundström, Gerdt. Var tredje äldre bor ensam. www.scb.se/sv_/Hitta- statistik/Artiklar/Var-tredje-aldre-bor-ensam/ (hämtad 2016-09-09).

5Abramsson, Marianne. Äldre, generationsperspektiv och sociala nätverk. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den- äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

6Abramsson, Marianne. Äldre, infrastruktur och boende. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på upp- drag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

155

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Det ordinära boendet

Det ordinära boendet7 är det vanligaste för äldre personer, även högt upp i åldrarna. Av alla som är 65 år eller äldre bor drygt 95 procent i ordinärt boende. I åldrarna 80 år och uppåt är andelen 87 procent, och först i åldrarna 95 år och äldre bor mer än hälften i särskilt boende.8

Över hälften av de personer som fyllt 65 bor i egnahem, en dryg femtedel i bostadsrätt och lika många i hyresrätt. Fler kvinnor än män bor i flerbostadshus med bostads- eller hyresrätt. Detta hänger bl.a. samman med att kvinnor lever längre och i större utsträckning lever ensamma. Med stigande ålder bor allt färre i egnahem, men 40 procent av männen 85 år och äldre bor alltjämt i egnahem.

Nästan hälften av de äldre personerna bor i större städer (>75 000 innevånare), en fjärdedel i kommuner som är förorter till storstäderna eller på pendlingsavstånd till dem. Bara sex procent bor i glesbygdsområden.9

Av de knappt två miljoner ålderspensionärerna (65+) bor uppskattningsvis över 1,5 miljoner i hus där de sannolikt behöver gå i trappor för att komma ut, eller förflytta sig i huset. Av dessa bor cirka 235 000 män och närmare 360 000 kvinnor som är 65 år eller äldre i flerbostadshus som saknar hiss eller där de måste passera trappor för att komma till hissen. Nästan en miljon personer 65 år och äldre bor i småhus.10

En liten, men utsatt, grupp äldre personer är hemlösa. Enligt en kartläggning Socialstyrelsen gjorde 2011 levde cirka 1 500 personer som var 65 år eller äldre i hemlöshet.11 Stadsmissionen i Stockholm möter i sina verksamheter ett allt större stödbehov bland personer över 65 år.12

7Med ordinärt boende avses alla boendeformer som inte förutsätter biståndsbeslut, alltså inte är särskilt boende (SoL) eller bostad med särskild service (LSS).

8Socialstyrelsen, statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2015. www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-4-23 (hämtad 2016-09-10).

9SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

10SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

11Socialstyrelsen. Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 2011 – omfattning och karaktär. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

12Stockholms Stadsmission. Hemlös 2014. Stockholms Stadsmissions årliga hemlöshetsrapport. Stockholm: Stockholms Stadsmission, 2014.

156

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Trygghetsbostäder

Trygghetsbostad är ett begrepp som myntades av Äldreboende- delegationen.13 Den ville med detta förslag finna en form för boende som skulle kunna ge trygghet och gemenskap för den äldre, utan att den äldre personen skulle behöva ansöka om bostaden och behovet utredas, och utan stora kommunala kostnader. Det finns ingen fastställd definition vilka bostäder som ska få benämnas trygghetsbostad. Trygghetsbostäder definierades i den förordning om investeringsstöd till äldrebostäder som gällde 2007–2014 som bostadslägenheter och utrymmen för de boendes måltider, sam- varo, hobby och rekreation. Krav ställdes på att det skulle finnas personal som dagligen på olika sätt kan stödja de boende under vissa angivna tider. Bostäderna skulle vara till för dem som fyllt 70 år.14

Statligt investeringsstöd till att bygga nytt, eller bygga om till trygghetsbostäder fanns under åren 2007–2014. I betänkandet Bostäder att bo kvar i föreslogs ett nytt investeringsstöd.15 Hösten 2016 fattade regeringen beslut om ett nytt investeringsstöd. I förordningen används begreppet bostäder för äldre personer. Åldersgränsen är 65 år och bostäderna ska upplåtas med hyresrätt eller kooperativ hyresrätt.16 Boverket har fått i uppdrag att göra en konsekvensanalys av att införa krav på hyresnivåer i förordningen.17

Som jag redovisar i kapitel 13 utgör trygghetsbostäder en liten del av bostadsbeståndet. Det har skett en ökning från drygt 3 500 lägenheter 201118 till närmare 10 000 år 2015. Under de båda när- maste åren (2016–2017) räknade kommunerna med att det skulle tillkomma närmare 3 800 lägenheter. 19

13SOU 2008:113. Äldreboendedelegationen. Bo bra hela livet.

14Förordningen (2007:159) om investeringsstöd till äldrebostäder m.m.

15SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemen- skap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

16Förordningen (2016:848) om statligt stöd för att anordna och tillhandahålla bostäder för äldre personer.

17www.regeringen.se/pressmeddelanden/2017/01/krav-pa-hyresnivaer-for-investeringsstod- till-aldrebostader-ska-utredas/ (hämtad 2017-01-30).

18Sveriges Kommuner och Landsting. Seniorbostäder, 55+, 65+, kommunkartläggning 2011. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, mars 2012.

19Boverket. Fortsatt underskott på särskilda boendeformer för äldre. www.boverket.se/sv/samhallsplanering/bostadsplanering/bostadsmarknaden/bostadsmarkna den-for-olika-grupper/aldre/sarskilda-boendeformer-for-aldre/ (hämtad 2016-09-12).

157

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

I januari 2015 fanns någon form av trygghetsbostäder i mer än varannan kommun i landet, med stora regionala skillnader.

Det finns få studier som kan belysa om målen för trygghets- bostäder infriats – att vara en ersättning för servicehusen, och att kunna vara ett svar på behov hos äldre personer som upplever sig oroliga, otrygga och/eller ensamma. Jag refererar några studier i kapitel 13.

Seniorbostäder

Gränsen mellan trygghetsbostäder och seniorbostäder kan vara flytande. Det finns ingen fastställd definition på vad som ska benämnas seniorbostad. Det brukar finnas gemensamhetslokaler och ofta har lägenheterna en god tillgänglighet. De har oftast en nedre åldersgräns, t.ex. 55 eller 65 år. Benämningarna kan skifta, som plusboende, 55+boende eller gemenskapsboende. Även om intresset för seniorboende kan finnas tidigare i livet brukar det först vara i 70-årsåldern som steget tas att förändra sitt boende.20

Det första hus som med dagens terminologi skulle benämnas seniorboende byggdes 1929. De tidiga seniorboendena är vanligen stiftelse- eller föreningsdrivna, som t.ex. Blomsterfonden i Stor- stockholm. Utbyggnaden av moderna seniorbostäder med tillgäng- liga lägenheter tog fart under 1990-talet, och har då ofta drivits av privata aktörer. Ungefär hälften av seniorboendena bedöms ägas av allmännyttiga fastighetsägare.

Enligt Boverkets bostadsmarknadsenkät fanns det i januari 2016 närmare 30 000 seniorbostäder. Det är dock en underskattning, eftersom ett tjugotal kommuner som uppgav att det fanns senior- bostäder i kommunen inte kunde uppge antalet. Fyrtiotre kom- muner planerade att bygga totalt 1 300 seniorbostäder under de två närmaste åren. Det förväntade byggandet av seniorbostäder har sjunkit under en följd av år.

Seniorbostäder finns i två tredjedelar av landets kommuner. I Storstockholm och på de större högskoleorterna finns senior- bostäder i nio av tio kommuner, i övriga kommuntyper har cirka

20 SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemen- skap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

158

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

hälften seniorbostäder. I Storstockholm finns det 4,3 seniorbostäder per 1 000 innevånare och i Storgöteborg 0,4 seniorbostäder per 1 000 innevånare.21

Seniorbostäder omfattades inte av det statliga investeringsstödet för trygghetsbostäder, men kan inrymmas i det nya statliga inve- steringsstödet från 2016 givet att de uppfyller de villkor som ställs för det.

Behov av bostäder för äldre personer

Från 2015 till 2030 bedöms behovet av nya lägenheter för de som är 65 år och äldre öka med cirka 360 000. Personer 65 år och äldre är generellt sett ingen svag grupp på bostadsmarknaden. Ett ökat bostadsbyggande skulle öka möjligheterna för denna grupp att finna bekväma och tillgängliga bostäder.22 Det finns dock stora grupper av äldre personer där detta inte är lösningen. Äldre perso- ner som bor i kommuner med låg bostadsproduktion eller långa köer till bostad, äldre personer med låga pensioner där nybyggda lägenheter inte är ett ekonomiskt möjligt alternativ och äldre personer som vill bo kvar i sitt hem till livets slut, även om det är opraktiskt. Jag återkommer i kapitel 13 i denna fråga.

Bostadstillägg för pensionärer (BTP)

I de båda statliga utredningar som hittills under 2000-talet behand- lat boende för äldre – Äldreboendedelegationen och Utredningen om bostäder för äldre – har förslag om höjt bostadstillägg för pensionärer lyfts. Det främsta motivet var att de som har sämst förutsättningar på bostadsmarknaden (t.ex. äldre ensamboende kvinnor) ska kunna byta till en mer tillgänglig bostad. Efter om- byggnationer, exempelvis i samband med stamrenoveringar i ens fastighet, kan det handla om att alls ha råd att bo kvar.

21Boverket. Fortsatt underskott på särskilda boendeformer för äldre. www.boverket.se/sv/samhallsplanering/bostadsplanering/bostadsmarknaden/bostadsmarkna den-for-olika-grupper/aldre/sarskilda-boendeformer-for-aldre/ (hämtad 2016-09-12).

22SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

159

Den äldre personen och vård och omsorg SOU 2017:21

Av de som fick bostadstillägg 2014 var 220 000 kvinnor och 64 700 män.23

Hyrestaket för bostadstillägg är nu 95 procent av 5 000 kronor i månaden samt ett tillägg om 340 kronor. Maximalt kan bostads- tillägget därmed bli 5 090 kronor.24 År 2014 var den genomsnittliga hyran i hela landet för en nyproducerad tvårummare 7 873 kronor. Dyrast är det i Stockholm, där den genomsnittliga hyran år 2015 för en lägenhet om 66 kvm var 6 518 kronor25 och för en under 2014 nyproducerad tvårummare 8 610 kronor26.

I åldersgruppen 75–84 år har närmare 70 procent av ensam- boende kvinnor inte råd att efterfråga en nybyggd enrumslägenhet och i åldern 85 år och äldre är det 75 procent som inte har råd. För männen är andelarna 25 respektive 35 procent. En tvårummare är för en majoritet ännu mer omöjligt. Det är 85 procent av kvinnorna över 75 år och 55 procent av männen 75–84 år och 63 procent av männen över 85 år som inte skulle ha råd om de samtidigt ska ha en skälig levnadsnivå.27

Regeringen har aviserat att en utredning ska tillsättas med uppdrag att undersöka om garantipensionen och bostadstillägget kan räknas upp för de pensionärer som har det sämst ställt.28 Om förslaget i betänkandet Bostäder att bo kvar i om en höjning av bostadsutgifts- taket till 7 300 kronor skulle genomföras skulle tio procent av kvinnorna och två–tre procent av männen i åldersgruppen 75–84 år beröras. I åldersgruppen 85 år och äldre skulle 15 procent av kvinnor och tre procent av männen beröras. Kvinnor 85 år och äldre få en ökad disponibel inkomst om cirka 1 000 kronor (medianvärde) per månad.29 Jag återkommer i kapitel 13 med mina förslag.

23Pensionsmyndigheten. Könskillnader ur Pensionsmyndighetens statistik. PM 2015-03-02.

24www.pensionsmyndigheten.se/for-pensionarer/ekonomiskt-stod/mer-fakta-om- bostadstillagg (hämtad 2017-01-30).

25www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Boende-byggande-och- bebyggelse/Bostads--och-hyresuppgifter/Hyror-i-bostadslagenheter/Aktuell- Pong/77345/89136/ (hämtad 2016-09-12).

26www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__BO__BO0404__BO0404 A/HyresrattBygghLgh/table/tableViewLayout1/?rxid=faa7e378-394c-4650-afe5- f5f3aee3349f (hämtad 2016-09-12).

27SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

28www.regeringen.se/pressmeddelanden/2017/02/i-dag-paborjas-oversynen-av- grundskyddet-for-pensionarerna/ (hämtad 2017-03-03).

29Bilaga 10 Bostadstillägg för pensionärer (BTP) och effekter av höjning av taket för bostadsutgiften.

160

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Tillgängliga bostäder

Att vara oberoende och kunna klara sig själv är en viktig del i att kunna känna välbefinnande i den senare delen av livet. En till- gänglig bostad och utemiljö, närhet till service och möjlighet att ta sig dit hen vill är viktiga delar i att göra livet enklare och mer ”levbart”.

Trots en god bostadsstandard i Sverige är det vanligt att det finns hinder för personer med funktionsnedsättningar. Det finns hinder för tillgängligheten även i hus byggda efter 1979. Problem finns särskilt i entréerna till villor och kök i flerbostadshus.30

Det finns i dag en begränsad kunskap i många kommuner om vilka brister det finns i tillgängligheten – avsaknad av hiss, trappor till entréerna, trånga kök och badrum etc. Utredningen om bostä- der för äldre föreslår i sitt betänkande Bostäder att bo kvar i att fortsatt statligt stöd ska utgå under en femårsperiod till kommu- nerna för att stimulera till att inventera den fysiska tillgängligheten i flerbostadshus. Utredningen föreslår också ett nytt statligt stöd till installation av hiss i befintliga flerbostadshus.31

För att de som söker en mer tillgänglig bostad ska kunna få en överblick över vad som finns föreslår utredningen vidare att ett tillägg görs i bostadsförsörjningslagen att kommunerna ska erbjuda aktuell och lättillgänglig information om nuvarande och planerat utbud av bostäder, särskilt i fråga om bostäder med god tillgänglig- het och boendeformer som riktar sig till särskilda grupper.32

Bostadsanpassningsbidrag

Bostadsanpassningsbidrag kan ges till den som av ålder eller annat skäl har en funktionsnedsättning där hindret kan avhjälpas eller i vart fall bli mindre med anpassning av bostaden. Bidraget ska täcka skäliga kostnader för en anpassning av bostaden. Rätten till bidrag

30Granbom, Marianne, Iwarsson, Susanne, Kylberg, Marianne, Pettersson, Cecilia och Slaug, Björn. A public health perspective to environmental barriers and accessibility problems for senior citizens living in ordinary housing. BMC Public Health. (2016) 16:772.

31SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

32SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemenskap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

161

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

regleras i lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. Det är kommunerna som har ansvaret för bidraget.

Vanligen handlar det om enkla åtgärder, som att ta bort trösklar, sätta upp stödhandtag eller installera en ramp. Det kan också handla om att t.ex. byta badkar till en dusch, höj- och sänkbar inredning i köket och trappklättrare i hus där det inte finns hiss och liknande. År 2015 fick 73 200 personer bidrag. Av dessa var 40 procent i åldrarna 70–84 år och 32 procent 85 år och äldre. Det saknas nationella data om fördelningen på kvinnor och män. Den genomsnittliga kostnaden var 14 300 kronor. Majoriteten av bidragen (56 procent) var på belopp under 5 000 kronor.33

En studie från Göteborg visade hur bostadsanpassningen kunde bidra till ökad trygghet, säkerhet och självständighet. Majoriteten av de som fått bostadsanpassningsbidrag var äldre ensamstående kvinnor. Många hade bott i sin nuvarande lägenhet länge, och ansökan kom många gånger tack vare en uppmärksam arbetsterapeut och mer sällan på inrådan från hemtjänsten. Bostadsanpassning uppfattades som en viktig förutsättning för kvarboende. Anpass- ningarna ansågs också kunna förebygga vårdkostnader på grund av t.ex. minskad fallrisk och brandrisk.34

Utemiljö och kommunikationer

Tillgänglig utemiljö är en annan viktig faktor för möjligheterna att leva ett så självständigt liv som möjligt även när olika funktions- nedsättningar tillstöter. År 2001 infördes bestämmelser den då- varande plan- och bygglagen (1987:10) om att enkelt avhjälpta hinder ska åtgärdas i lokaler dit allmänheten har tillträde, och på allmänna platser (gator, torg och parker). I förarbetena angav regeringen att åtgärderna skulle vara vidtagna till 2010. Många lokaler är anpassade, trottoarkanter avfasade och kantstenar tyd- ligare, men ännu återstår det många åtgärder.35 Bestämmelserna fördes över till den nu gällande plan- och bygglagen (2010:900)

33Boverket. Bostadsanpassningsbidragen 2015. Karlskrona: Boverket rapport 2016:17.

34Lindahl, Lisbeth och Arman, Rebecka. Att ta bort trösklarna till ett självständigt liv. Slutrapport om nyttan och värdet av bostadsanpassningar. Göteborg: FoU i Väst, 2006.

35www.boverket.se/sv/PBL-kunskapsbanken/uppfoljning/uppfoljning-tillsyn/tillganglighet- och-enkelt-avhjalpta-hinder/ (hämtad 2016-09-11).

162

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Av en avhandling från Lunds universitet (CASE) framgår vikten av att involvera de boende själva, och att ha ett brukarperspektiv, inte enbart ett tekniskt perspektiv. Samt att aldrig luta sig tillbaka och tro att tillgängligheten i kommunen är färdig. En delstudie i avhandlingen var en enkät till landets kommuner. En slutsats från den var – utöver skillnader mellan kommunerna – att arbetet med att öka tillgängligheten är beroende av att det finns eldsjälar som arbetar med detta i kommunen.36

Utredningen om Bostäder för äldre föreslår en skärpning i plan- och bygglagen så att krav på att undanröja enkelt avhjälpta hinder utsträcks till att även gälla i eller i anslutning till entréer och trapp- hus i flerbostadshus. Utredningen förordar också en samordning med reglerna för bostadsanpassningsbidrag.37

De allmänna kommunikationerna är i dag mer tillgängliga än för 20 år sedan. Nigande bussar, låga vagnsgolv i plan med plattform och en i vissa städer mer flexibel busstrafik är exempel på det. Fokus har också under det senaste decenniet varit på vad som kommit att benämnas hela resan – att hänsyn inte bara ska tas till själva fordonet utan även hur man tar sig till och från hållplatsen/stationen, och hur den är utformad. Liksom hur bytesplatser är utformade och övergångarna mellan olika trafikslag fungerar.

I en uppföljning riksdagens trafikutskott gjorde 2013 konsta- terades att det görs olika insatser, men att detta arbete i många delar är okoordinerat och att det finns mycket kvar att göra. Trafikutskottets uppföljningsgrupp framhöll att kraven på trans- portsystemets tillgänglighet kommer att öka med en åldrande befolkning.38

Äldre personer som grupp använder kollektivtrafiken i för- hållandevis liten utsträckning, enbart cirka fem procent av deras regionala resor skedde åren 2011–2014 med kollektivtrafik. Jämfört med åren 2005–2006 är det en minskning som dock inte är statistiskt signifikant.39

36Hallgrimsdottir, Berglind. A ten-year development of accessibility in the outdoor environ- ment. Diss. Lunds universitet, 2016.

37SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemen- skap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

38Riksdagen 2013/14:RFRS Hela resan hela året! En uppföljning av transportsystemets till- gänglighet för personer med funktionsnedsättning. Stockholm, 2013.

39Trafikanalys. Kollektivtrafikens utveckling – en analys av den nationella statistiken. Rapport 2015:15. Stockholm, Trafikanalys, 2015.

163

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Andelen som beviljas färdtjänst har minskat över tid, vilket kan bero på bättre tillgänglighet i de allmänna kommunikationerna, fler äldre personer som har körkort (även bland kvinnor) och mer restriktiv bedömning. Mer än hälften (56 procent) av de som är beviljade färdtjänst har fyllt 80 år, en fjärdedel är mellan 65–79 år, en femtedel är yngre än 65 år. Majoriteten av de som har färdtjänst är kvinnor.40

Fler äldre personer kör bil, och bilen förblir ett viktigt trans- portmedel allt högre upp i åldrarna. För dem som tidigare kört bil förblir bilen ett viktigt transportmedel. Bilen underlättar att upprätthålla sitt oberoende.41

Varför flyttar äldre personer?

Bostaden är för många den invanda miljö, där man levt sitt liv, där själva väggarna kan berätta om ens liv och om ens familj. I ett inbott bostadsområde är det tryggt att man känner igen grannarna, och de känner igen en själv. Bostaden har betydelse för den äldre personens livskvalitet.

Att få en demenssjukdom gör det allt svårare att klara sig själv, och är den vanligaste orsaken till att flytta till ett särskilt boende. Det är dock ofta bra även för en person som fått en demens- sjukdom att bo kvar hemma så länge som möjligt. Den invanda miljön med välkända föremål, rum och vanor fungerar som ett stöd för minnet, för identiteten, för upplevelsen av vem man är, något som ofta hotas vid en demenssjukdom.42

I en studie genomförd i Gävle åren 2011–2013 framkom att de flesta var nöjda med sitt boende, och därför inte valt att flytta, trots

40Abramsson, Marianne. Äldre, infrastruktur och boende. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

41Abramsson, Marianne. Äldre, infrastruktur och boende. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

42Ds 2003:47. På väg mot en god demensvård – Samhällets insatser för personer med demens- sjukdomar och deras anhöriga.

164

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

att den egna bostaden kanske inte längre var optimal. Att man inte flyttade berodde vanligen varken på bristande information om alternativen eller på skattesystemet (”flyttskatten”). Dock kunde ekonomin vara ett hinder, att flytta till en modern bostad kunde ofta bli dyrare än den nuvarande boendekostnaden även om den nya lägenheten skulle vara mindre.43

I en studie som bygger på 80 intervjuer med personer i åldern 80–89 år framkom att de flesta ville bo kvar och åldras där de bodde. Bland motiven för att inte flytta fanns att hen är fäst vid sitt hem och dess omgivningar. Det kan också bero på ekonomin och att hens hälsa kan vara ett hinder. När försämringar i hälsan eller känslan av ensamhet blir för svår har det dock blivit ett motiv för att flytta.44

I en studie åt Nordiska rådet 1990 summerade den norske sociologen Svein Olav Daatland svaret på frågan var morgondagens äldre personer kommer att bo med ”där de bor idag” – något som i stora drag visat sig stämma. Inget tyder på att utvecklingen blir mycket annorlunda för de som nu just passerat eller närmar sig pensionsåldern. Flertalet väljer att bo kvar i sitt hem så länge det går.

Det rationella valet kan visserligen synas som att flytta redan i 60-årsåldern, när man är aktiv och kan ”bo in sig”. Men människan är inte en rationell varelse, och det är inte givet att man trivs i sin nya bekväma bostad under de förhållandevis många friska år man kan förvänta sig att ha kvar när man är 60. Tvärtom kan flytten som en del gör till sommarstugan vara klok – där är man mer fysiskt aktiv med skötsel av hus och trädgård.

Majoriteten av personer över 65 år som flyttar gör det inom den lokala bostadsmarknaden. En sannolik tolkning är att man vill flytta till en bostad som bättre svarar mot ens behov.45

43Kullander, Maria. Do the elderly move at the right time? Diss. Kungliga Tekniska högskolan och Högskolan i Gävle 2013.

44Löfqvist, Charlotte, Granbom, Marianne, Himmelsbach, Ines, Iwarsson, Susanne, Oswald, Frank och Haak, Maria. Voices on Relocation and Aging in Place in Very Old Age—A Complex and Ambivalent Matter. The Gerontologist. Vol 53, no. 6, 919-926 (2013).

45Abramsson, Marianne. Äldre, infrastruktur och boende. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

165

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Utredningen Bostäder för äldre föreslog att de som fyllt 75 år ska kunna få göra RUT-avdrag för hjälp att packa ner och packa upp sitt bohag som en hushållsnära tjänst. Även själva flytten ska berättiga till RUT-avdrag.46 Genom en ändring i inkomstskatte- lagen (1999:1229) har RUT- avdrag möjliggjorts för flytt av bohag och annat lösöre mellan bostäder.47 Lagändringen trädde i kraft den 1 augusti 2016. Låg pension kan begränsa möjligheten att använda RUT vid flytt.

7.5Skillnader i hälsa och levnadsvillkor

De flesta äldre personer har en god hälsa, och hälsan har förbättrats över tid. Ett mått på det är att den självrapporterade hälsan blivit allt bättre högre upp i åldrarna. Samtidigt finns det stora skillnader i hälsoutvecklingen.

Medellivslängden ökar

Medellivslängden har ökat nästan oavbrutet sedan 1860-talet, med ett hack 1918 då spanska sjukan skördade många liv. På 1860-talet var medellivslängden under 50 år både för kvinnor och för män. Hundra år senare (1960) var medellivslängden 75 år för kvinnor och drygt 73 år för män. År 2015 var medellivslängden 84,0 år för kvinnor och 80,3 år för män. För den senaste femårsperioden var ökningen av medellivslängden 0,6 år för kvinnor och 1,0 år för män.48 Två av tre är 80 år eller äldre när de dör.49

År 2012 dog bara nio procent innan de fyllt 65 år.50 Den som fyller 65 år kan – sett till den genomsnittliga återstående livslängden

– förvänta sig att leva 21,4 år om man är kvinna och 18,85 år om man

46SOU 2015:85. Utredningen om bostäder för äldre. Bostäder att bo kvar i. Bygg för gemen- skap i tillgänglighetssmarta boendemiljöer.

47Inkomstskattelagen 67 kap. 13 § nytt moment 7.

48www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningsframskrivningar/ Demografisk-analys/55349/55356/Behallare-for-Press/411369/ (hämtad 2016-12-03).

49www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Medellivslangden-okar-stadigt/

(hämtad 2016-09-08).

50 www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Medellivslangden-okar-mest-for-hogutbildade/ (hämtad 2016-09-08).

166

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

är man. Det är en påtaglig ökning jämfört med för femtio år sedan då den var 16,05 år för kvinnor och 13,93 år för män.51

Fram till mitten av 1900-talet var det framför allt i yngre åldrar dödligheten minskade. Efter 1950 för kvinnor och efter 1980 för män är det främst hos de äldre som döden skjutits fram högre upp i åldrarna. Bidragande faktorer till den positiva utvecklingen är minskad dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar, särskilt hjärtinfarkt, stroke och cancersjukdomar.

Medellivslängden prognostiseras fortsätta att öka, och skillna- derna mellan könen att krympa. Kvinnornas medellivslängd för- väntas öka till 89 år och männens till 87 år till år 2060. Nittio år eller mer kan då vara en vanlig dödsålder.52 Prognosen är förstås osäker, och bygger bl.a. på antagande om mer hälsosamma levnads- vanor, främst minskad rökning, och fortsatt medicinsk utveck- ling.53 I detta område har också socioekonomiska förhållanden, andra funktionsnedsättningar och motsvarande, en stark påverkan.

Den självupplevda hälsan förbättras

Den ökande medellivslängden speglar de förbättringar i levnadsvill- kor som skett under den senaste hundraårsperioden. Den själv- upplevda hälsan visar på individnivå hur hälsan – begreppet tagit i vid bemärkelse – förbättrats. Den självuppskattade hälsan har för- bättrats i åldersgruppen 65–84 år mellan 2004/06 och 2013/15.54

Hur en äldre person bedömer sin hälsa har större betydelse för den upplevda livstillfredsställelsen än mer objektivt, medicinskt bedömd hälsa. Data från den longitudinella studien SWEOLD55 visar att de äldre personerna fått fler hälsoproblem, men klarar

51www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningens- sammansattning/Befolkningsstatistik/25788/25795/Helarsstatistik---Riket/25830/ (hämtad 2016-11-02).

52www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Medellivslangden-okar-stadigt/ (hämtad 2016-09-08).

53Öhman, Annika och Hydén Lars-Christer, Äldres hälsa och livsstil. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

54Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige 2016. Årlig rapportering. Östersund: Folk- hälsomyndigheten, 2016.

55SWEOLD är en riksrepresentativ studie av levnadsvillkoren för personer 77 år och äldre.

167

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

vardagen bättre. I en jämförelse mellan 1992 och 2011 framgår att problem med värk, psykiska besvär och nedsatt mobilitet ökat och lungfunktionen försämrats i åldersgrupperna 77 år och uppåt. Där- emot förblev självskattad hälsa och fysisk funktionsförmåga oförändrad under perioden. Trots detta har andelen som uppger att de behöver hjälp med sina grundläggande, vardagliga aktiviteter minskat under perioden. Äldre kvinnor är över lag sjukare än äldre män, enligt såväl självrapporterade som testbaserade mått. Skillna- derna mellan könen förändrades inte under perioden.56

Hälsoskillnader

Det finns betydande hälsoskillnader mellan kvinnor och män, och mellan olika socioekonomiska grupper. Dessa skillnader kvarstår, och förstärks i vissa fall, i hög ålder. Även äldre personer med utländsk bakgrund kan ha en sämre hälsa. Skillnaderna är dock stora mellan olika personer födda i andra länder beroende av den socioekonomiska situationen, och skillnaden jämfört med de som är födda i Sverige kan också till stor del förklaras med den socio- ekonomiska tillhörigheten.57

Ju starkare socioekonomisk grupp en person tillhör desto längre kan hen förväntas leva. För människor som lever under sämre sociala och ekonomiska förhållanden är den förväntade livslängden inte alls lika lång.58 Medellivslängden har de senaste åren varit fem år högre för eftergymnasialt utbildade än för dem med enbart grundskoleutbildning. På senare tid (efter 2000 för kvinnor och efter 2006 för män) har skillnaderna ökat, och mest ökar medel- livslängden för högutbildade män.59

De skillnader som kan iakttas hos äldre personer sammanhänger med hela livsloppet. Ogynnsamma sociala och socioekonomiska förhållanden under barndomen, låg utbildning och att ha haft ett manuellt arbete som huvudsaklig sysselsättning leder till en ökad

56Fors, Stefan, Lennartsson, Carin, Agahi, Neda, Parker, Marti och Thorslund, Mats. Äldre har fått fler hälsoproblem, men klarar vardagen bättre. Läkartidningen. 2013:110:CA33.

57Socialstyrelsen. Självrapporterad hälsa hos äldre med utländsk bakgrund – underlag till samlad redovisning av integrationspolitikens resultat. Stockholm, Socialstyrelsen, 2007.

58Fors Stefan. Blood on the tracks. Life-course perspectives in health inequalities in later life. Diss, Stockholms universitet: Institutionen för socialt arbete, 2010.

59www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Medellivslangden-okar-mest-for-hogutbildade/ (hämtat 2016-09-08).

168

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

risk för att ha en lägre kognitiv förmåga senare i livet.60 Levnads- förhållanden under barndomen liksom inkomst under medelåldern och som pensionär har samband med levnadslängd.61

I en studie från millennieskiftet påvisades att det skilde 15 år i självskattad hälsa mellan olika inkomstgrupper i Stockholms län. Trots att ohälsan ökar med stigande ålder var andelen med svår ohälsa bland män i åldern 80–84 år med inkomst i högsta kvintilen62 lägre än för män i åldern 60–69 år med inkomst i lägsta kvintilen, sju respektive 12 procent.63

Skillnaderna i hälsa tycks kvarstå över tid64, trots de nationella målen om ökad jämlikhet i hälsa. Regeringens mål är att de påverk- bara skillnaderna i hälsa mellan olika samhällsgrupper ska vara borta inom en generation. Regeringen har tillsatt Kommissionen för jämlik hälsa. Dess huvudfokus är på skillnader efter socio- ekonomi och kön, och kommissionen ska lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar.65 ”Genom politiska beslut att satsa på tidiga insatser, hälsofrämjande politik och omfördelning kan de mekanismer som genererar ojämlik hälsa påverkas i en riktning som främjar en mer jämlik hälsa” skriver Kommissionen i sitt delbetänkande.66

Skillnader i levnadsvillkor

Levnadsvillkoren påverkas av många olika faktorer, inte minst den ekonomiska situationen. Reallönen har ökat för alla utbildnings- grupper och såväl kvinnor som män sedan början av 1990-talet. Samtidigt har skillnaderna i disponibel inkomst ökat mellan olika grupper, särskilt mellan förvärvsarbetande och icke förvärvs-

60Fors Stefan, Lennartsson Carin, Lundberg Olle. Childhood living conditions, socio- economic position in adulthood, and cognition in later life: exploring the associations.

Journal of Gerontology: Social Sciences 64B(6) 2009:750-757.

61Fors Stefan. Blood on the tracks. Life-course perspectives in health inequalities in later life. Diss, Stockholms universitet: Institutionen för socialt arbete, 2010.

62Kvintil = 20 procent, högsta kvintilen = de som har de 20 procent högsta värdena, i det här fallet inkomsterna.

63Hamm Anna, Klason Tanja och Lagergren Mårten. Rik och frisk. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 2000:4.

64Schön Pär och Parker Marti. Sex differences in health in 1992 and 2002 among very old Swedes. Journal of Population Ageing 1(2) (2009).:107-123.

65Regeringen. En kommission för jämlik hälsa. Dir. 2015:60.

66SOU 2016:55. Kommissionen för jämlik hälsa. Det handlar om jämlik hälsa. Utgångs- punkter för Kommissionens vidare arbete. s. 157.

169

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

arbetande, beroende av förändringar i skatte- och transfererings- systemen som ska öka incitamenten att yrkesarbeta.67

Angelika Thelin inleder sin avhandling om äldrefattigdom med ett citat; ”Men som jag sa, många pensionärer, de är sådana som har pengar, som kan ägna sig åt sådant. De gör mycket, de reser ut. Det kan jag inte tillåta mig …” (Kerstin, mottagare av bostadstillägg). Kerstin berättar om långa perioder av yrkesarbete som vårdbiträde och undersköterska inom den offentliga sektorn, åren hemma med barnen, hennes arbetsinsatser genom livet som inte har resulterat i bättre ekonomi efter ålderspensionen än så här. Hon har inte råd med inträde till teatern eller att resa med vänner, nu när hon har tid för det och dessutom hälsan i behåll.68 De ekonomiska villkoren är olika, och även om pensionärerna som kollektiv fått det bättre så gäller det långt ifrån alla.

Regeringen har gett Pensionsmyndigheten i uppdrag att ut- veckla och redovisa livsinkomstprofiler för olika grupper som representerar senaste årskullen av kvinnor och män som fyllt 65 år. Syftet med uppdraget är att i högre grad kunna uttala sig om hur verkliga kvinnors och mäns kompensationsgrad som pensionärer utvecklas.69

Antal och andel med låg pension minskar inte

År 2040 kan det enligt Anders Klevmarken vara så att pensionä- rernas disponibla inkomst bara är omkring 55 procent av den genomsnittliga disponibla inkomsten för den arbetande befolk- ningen. Detta som en följd av pensionssystemets utformning. Han

67Kelfve, Susanne och Abramsson Marianne, Äldres materiella förhållanden. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlags- rapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

68Thelin, Angelika. Äldrefattigdom. Ekonomisk utsatthet i yngre ålderspensionärers vardag. Diss. Linnéuniversitetet, 2013.

69Regeringsbeslut. Uppdrag att utveckla och redovisa livsinkomstprofiler för olika grupper. Socialdepartementet 2016-12-14 S 2016/07222/SF (delvis).

170

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

har varnat för att risken finns att vi kommer att få se en ny och omfattande fattigdom bland äldre personer.70

Bland personer 65 år och äldre har kvinnor genomsnittligt sett en lägre nettoinkomst än män. Medianinkomsten är lägre i åldersgrupperna 74 år och äldre. Nettoinkomsten är likaså generellt sett lägre hos utrikes födda jämfört med inrikes födda. För män som invandrat före 25 års ålder är nettoinkomsten dock närmast identisk med män födda i Sverige. De lägsta inkomsterna har utrikes födda kvinnor som invandrat sent i livet.71

De som levt med mer omfattande funktionsnedsättningar hela eller en del av sitt liv har ofta haft ett arbetsliv som begränsats av detta, med följd att inkomsten varit låg, och därmed också pensionen. Och alla har inte kunnat arbeta fram till den vanliga pensioneringsåldern, utan haft sjukersättning. ”Sjukersättningen upphör vid 65. Det känns bittert att bli fattig.” som en informant uttryckte det i en svensk forskningsstudie.72

Garantipension betalas ut till de personer vars inkomstbaserade pension inte når upp till en viss miniminivå. För år 2016 var det 7 863 kronor för ensamboende och 7 014 kronor för samman- boende. Andelen som har garantipension är högre bland kvinnor, utrikes födda och de äldsta åldersgrupperna. Den har sjunkit från 35 procent av medianinkomsten i landet till 30 procent under det senaste decenniet. Denna relativa försvagning kommer att fortsätta eftersom garantipensionen följer prisutvecklingen, inte löneutveck- lingen.73

I jämförelse med andra länder har Sverige en låg andel fattiga äldre personer. Äldre som grupp har generellt sett det ekonomiskt mer välbeställt än yngre åldersgrupper genom att de ofta är lågt skuldsatta. Men det är stora skillnader på individnivå. Mellan 2002

70Klevmarken, Anders. Pensionering och inkomstskillnader – nu och i framtiden. I Andersson, Lars och Öberg, Peter (red.) Jämlik ålderdom i samtiden och i framtiden. Malmö: Liber förlag, 2012.

71Kelfve, Susanne och Abramsson Marianne, Äldres materiella förhållanden. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03).www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den- äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

72Jeppsson Grassman, Eva, Holme, Lotta, Taghizadeh Larsson, Annika och Whitaker, Anna. Ett långt liv med särskilda förtecken: Livslopp och åldrande hos människor med funktions- nedsättningar. Socialvetenskaplig tidskrift (2011) nr 2, sid 107-122.

73SOU 2015:104. Långtidsutredningen. Långtidsutredningen 2015.

171

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

och 2011 har andelen personer 65 år och äldre med låg ekonomisk standard74 ökat, vilket tyder på ökade inkomstklyftor.

Andelen ensamstående kvinnor med låg relativ ekonomisk standard har ökat från knappt 18 procent 2006 till knappt 26 procent 2014. Motsvarande andelar för ensamstående män var 15 respektive 17 procent.75 År 2014 fanns det 225 000 pensionärer med en disponibel inkomst lägre än 11 100 kronor per månad, vilket är EU:s gräns för låg ekonomisk standard eller relativ fattigdom. Majoriteten av dem var kvinnor.76

Andelen äldre personer med låg ekonomisk standard kommer med nuvarande regler att öka i framtiden. År 2060 skulle cirka 50 procent av de kvinnliga pensionärerna ha låg ekonomisk standard jämfört med cirka 20 procent i dag. Bland de äldsta kvinnorna blir andelen än högre. För männen skulle andelen öka till cirka 35 procent år 2060 från cirka 10 procent i dag.77

Kvinnornas lägre pensioner hänger alltjämt samman med att de tagit ett större ansvar för det obetalda arbetet i hemmet. Särskilt som änkor riskerar de att få en låg ekonomisk standard. Skillna- derna mellan kvinnor och män återfinns inte bara i de äldsta ålders- grupperna utan även hos de som mer nyligen gått i pension.

De som kommer till Sverige sent i livet och de som får svårt att etablera sig på arbetsmarknaden får låga pensioner. De har inga möjligheter att få ihop 40 arbetsår för att få full pension. Full garantipension kräver 40 bosättningsår i Sverige efter 25 års ålder. Det innebär att många utrikes födda kommer att vara beroende av de inkomstprövade äldrestöden i form av bostadstillägg för pensionärer (BTP), särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) eller äldreför- sörjningsstöd.78 Det saknas tillräcklig kunskap om hur den ekonomiska situationen kommer att utvecklas i framtiden för dessa grupper.79

74Disponibla inkomster som understiger 60 procent av medianen för befolkningen med hänsyn till hushållssammansättning.

75Pensionsmyndigheten. Könsskillnader ur Pensionsmyndighetens statistik. PM 2015-03-02

76PRO. Ålderdom utan fattigdom. Om äldrefattigdom och kvinnors låga pensioner. Stockholm: PRO, 2016.

77SOU 2015:104. Långtidsutredningen. Långtidsutredningen 2015.

78SOU 2015:104. Långtidsutredningen. Långtidsutredningen 2015.

79Kelfve, Susanne och Abramsson Marianne, Äldres materiella förhållanden. Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

172

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Inkomst kan påverka vilken vård och omsorg hen får

Det finns studier som visar att lågutbildade personer missgynnas när det gäller t.ex. behandling med läkemedel. Äldre personer med enbart grundskoleutbildning löper större risk att behandlas med riskfyllda kombinationer av läkemedel.80 I åldern 60–74 år gör högutbildade fler läkarbesök vid specialistmottagningar dit det i allmänhet krävs remiss, trots att det är den gruppen som har bäst hälsa.81

Det finns inga studier som belyst skillnader i vilken äldreomsorg man beviljas beroende av socioekonomisk grupp. I en kandidat- uppsats konstateras att

Generellt sett återspeglas inte klassperspektivet i särskilt stor utsträck- ning i de socialpolitiska rapporterna och SOU:n, eftersom äldre oftast framställs vara en homogen kategori med liknande levnadsvillkor.82

Den utveckling som varit de senaste decennierna med att en minskande andel beviljas äldreomsorg har lett till ökade anhörig- insatser, och det finns skillnader mellan olika grupper av äldre. Hjälp av anhöriga, och då särskilt döttrarna, är vanligare bland låg- utbildade, medan köp av tjänster på öppna marknaden är vanligare bland högutbildade.83

7.6Kroppens grundläggande behov

Det finns grundläggande behov som omfattar alla människor oav- sett ålder, kön, socioekonomisk bakgrund, sexuell läggning, funk- tionsnedsättning eller etnicitet. Att kunna sova, äta, tömma blåsa och tarm, röra på sig, se, höra och kommunicera. Jag menar att dessa behov också skapar viktiga förutsättningar för att orka och kunna utöva sitt självbestämmande, sociala liv och oberoende.

80Haider, Syed Imran. Socioeconomic Differences in Drug Use among Older People. Diss. Karolinska Institutet, 2008.

81Socialstyrelsen. Ojämna villkor för hälsa och vård. Jämlikhetsperspektiv på hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.

82Dahlgren, Cecilia. Klassperspektiv på äldreomsorgen. Kvalitativ innehållsanalys av social- politiska strategier. Lunds Universitet, 2015.

83Ulmanen, Petra och Szebehely, Marta. From the state to the family or to the market! Consequenses of reduced residential eldercare in Sweden. International Journal of Social Welfare (2015) Volume 24, Issue 1 January 2015 p 81–92.

173

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Beroende på funktionsnedsättning och åldrandets konsekvenser har många behov av att få stöd och hjälp för att på bästa sätt möta dessa behov.

Livsstilsfaktorer

En livsstil för hälsosamt åldrande bör bl.a. präglas av regelbunden fysisk aktivitet, balanserad diet, stabila relationer, att kunna hantera livskriser på ett bra sätt och delta i sociala och kulturella aktiviteter.

Ett hälsosamt åldrande beror på vad hen bär med sig från sitt liv, och hur hens sociala och ekonomiska situation ser ut. Men det är också en process med betoning på psykologiska faktorer. Det handlar då inte i första hand om att söka undvika förluster utan om att kunna förutse, hantera och anpassa sig till dem (proactive coping).

Ett gott åldrande innebär inte bara nedgång utan handlar också om utveckling av nya möjligheter. Individens förmåga och möjligheter att planera, styra och följa upp sitt liv är av betydelse för ett hälsosamt och ”framgångsrikt” åldrande. Samhällsåtgärder i syfte att öka möjligheterna till ett åldrande med hälsa bör ha ett livsloppsperspektiv. Hälsan hos äldre personer grundläggs i barndom, uppväxt och medelålder. Men det är heller aldrig för sent.84

Som jag beskriver i kapitel 9 kan man tala om ”fyra hörnpelare” för ett hälsosamt åldrande – fysisk aktivitet, bra kost, social gemen- skap och delaktighet.

En stillasittande fritid är vanligare bland kvinnor i åldern 65– 84 år än bland yngre kvinnor. För männen finns det inga tydliga åldersskillnader. Lågutbildade är mindre fysiskt aktiva än hög- utbildade. Högutbildade har också bättre matvanor, mätt via hur ofta man äter frukt och grönsaker.85

84Karp, Anita, Agahi, Neda, Lennartsson, Carin, Lagergren, Mårten och Wånell, Sven Erik.

Ett hälsosamt åldrande. Kunskapsöversikt över forskning 2005-2012 om hur ett hälsosamt åldrande kan främjas på individnivå. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2013:05.

85Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige 2016. Årlig rapportering. Östersund: Folk- hälsomyndigheten, 2016.

174

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Sexuell hälsa

Äldre personer har med tiden blivit mer positivt inställda till sin egen sexualitet, framför allt kvinnorna. Även om den sexuella förmågan minskar och andra problem ökar med åldern, så visar en kunskapssammanställning som dåvarande Folkhälsoinstitutet gjort att den sexuella aktiviteten och kvaliteten på sexlivet bland äldre personer har ökat sedan 1970-talet. Sexualiteten fortsätter att vara en viktig del av livskvaliteten även när man blir äldre.

Av H70-studien86 framgår att andelen som varit sexuellt aktiva i befolkningen 70 år och uppåt ökade från 12 procent 1971–72 till 34 procent 2001–02 för kvinnorna, och från 47 till 66 procent för männen.87

Att sexuell problematik är vanligare bland äldre personer beror snarare på sjukdom och medicinering än på åldrandet i sig. Är hen frisk är det enligt H70-studien lättare att vara sexuellt aktiv och dagens 70-åringar har en bättre hälsa än tidigare generationers 70- åringar. Oavsett ålder är kvinnor mindre sexuellt aktiva än män.88

Förutom en generellt god hälsa antyder resultat från H-70 studien att det finns samband mellan socioekonomi och tillfreds- ställande sexliv. Dessa faktorer kan bidra till bättre livskvalitet, tillåtande inställning till sin egen sexualitet och sexuell tillfreds- ställelse.

Trots kunskapen om att sexuella problem ökar med åldern på grund av sjukdom och medicinering samt vetskapen om att äldre personer önskar information och samtal kring sexualitet, diskuteras dessa problem sällan inom hälso- och sjukvården och i det före- byggande folkhälsoarbetet.

Det är inte givet att sexualitet är accepterat i ett särskilt boende av medboende, personal och anhöriga.89 Vård- och omsorgs- personal bör utbildas och tränas i att beakta sexualiteten hos alla

86H-70 är en longitudinell studie i Göteborg, som startade 1971. Data till de resultat Folk- hälsoinstitutet refererar avser tidsperioden 1971-2001.

87Beckman, Nils. Epidemiological studies of sexuality in old age. Diss. Göteborgs Universitet, 2015.

88Beckman, Nils. Epidemiological studies of sexuality in old age. Diss. Göteborgs Universitet, 2015.

89Palacios-Ceña, Domingo m.fl.. Expressing sexuality in nursing homes. The experience of older women: A quality study. Geriatric Nursing, 37 (2016) 470-477.

175

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

personer, oavsett ålder.90 Svenskt demenscentrum presenterar den 21 mars 2017 en skrift om sexualitet och demenssjukdom för personal som arbetar med personer som har en demenssjukdom.

Munhälsa

I sin debattbok Ålderdoms-Sverige skrev Ivar Lo-Johansson att ”det kommer en dag då vi alla biter försiktigt i brödet”. Så är det inte längre. Munhälsan har förbättrats mycket sedan mitten av 1950- talet. Dagens ungdomar har vanligen få om ens några lagade tänder. Även pensionärerna har i dag bättre tandhälsa, även om de har många lagningar – deras skoltid var innan fluoranvändningen, som reducerat kariessjukdomen. Man behåller allt fler tänder i allt högre ålder.

En studie från Dalarna visar på en väsentlig förbättring av munstatus mellan 1982 och 2012. Dålig ekonomi och oregelbunden tandvård hade ett samband med högre frekvens av karies.91

Jag återkommer i kapitel 9 till vikten av att äldre personer som behöver stöd i sin vardag får hjälp med att hålla en god munhygien.

Se, höra och kommunicera

Att kunna se och höra har, som jag återkommer till i kapitel 9, en stor betydelse för livskvalitet och välbefinnande. Hörselnedsätt- ning är vanlig hos äldre personer. Ett mindre antal, cirka 30 000 personer, beräknas ha en svår hörselnedsättning. Synnedsättning är också vanlig bland äldre personer. Svår synnedsättning drabbar ungefär var femte person över 75 år. Cirka 10 000 personer beräk- nas ha både svår syn- och hörselnedsättning.92

Med stigande ålder ökar andelen med syn- och/eller hörsel- nedsättning. Av den folkhälsoenkät som Stockholms läns landsting genomför vart fjärde år framgår att 18 procent av kvinnorna i ålder 65– 69 år har nedsatt hörsel och i åldern 85 år och äldre är andelen

90Statens Folkhälsoinstitut. Sex, hälsa och välbefinnande. Östersund: Statens Folkhälso- institut rapport 2012:01.

91Edman, Kristina. Epidemiological studies of Oral Health, development and influencing factors in the county of Dalarna, Sweden 1983-2013. Diss., Uppsala universitet, 2016.

92www.researchweb.org/is/sverige/document/157881 (hämtad 2017-01-10).

176

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

35 procent. För männen är andelen något högre förutom i den äldsta åldersgruppen (85+). Nedsatt syn har fyra procent av kvinnorna och två procent av männen i åldersgruppen 65–69 år och i åldersgruppen 85 år och äldre är andelarna 18 respektive tio procent.93

Blås- och tarmdysfunktion

Blås- och tarmdysfunktion är ett samlingsbegrepp för bland annat läckage och trängningar. Svårigheter med urinblåsans funktion är mycket vanligt, så vanligt att vi kan tala om det som ett folkhälso- problem. Antalet personer som är 65 år eller äldre och som har urinläckage minst en gång per vecka beräknas uppgå till drygt en halv miljon personer.94 Nästan 80 procent av de som bor i särskilt boende för äldre har urininkontinens.95

Problem med blåsan ökar med stigande ålder och kan ha många orsaker. Det kan handla om såväl problem relaterat till den åldrande kroppen som olika sjukdomar och viss läkemedelsbehandling.

Att inte kunna hålla tätt är för många skamligt och genant. Det påverkar det sociala livet och den egna självkänslan vilket också i sin förlängning påverkar hälsa och välbefinnande. Andelen som söker för sina besvär är fortfarande låg. Uppfattningen att urin- inkontinens är en naturlig del i åldrandet, och inte behandlingsbar, är fortfarande spridd både bland de som drabbats och deras anhöriga. Men det finns effektiva behandlingar. Det är sannolikt att basal omvårdnad för sköra äldre personer är viktig för att påverka urininkontinens. Exempel är uppmärksamhetsträning, hjälp till toaletten och fysisk träning.96 Det är därför viktigt att utreda vad som orsakar problemet.

Det första svenska centret för inkontinensforskning startade 2016 vid Göteborgs universitet.97

93Lennartsson, Carin, Agahi, Neda och Wånell, Sven Erik. Äldre personers hälsa och livs- situation. Läget i Stockholms län och utmaningar för det fortsatta hälsoarbetet. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2012:8.

94Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. Statens beredning för medicinsk utvärdering, oktober 2013.

95Socialstyrelsen. Blåsdysfunktion hos äldre personer. Indikatorer vid urininkontinens och andra symtom vid vård av äldre personer i särskilt boende eller hemsjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

96Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre. Statens beredning för medicinsk utvärdering, oktober 2013.

97Gothenburg continence research center.

177

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Smärta

Långvarig smärta är vanligt hos äldre personer. Med långvarig smärta avses smärta som varar mer än tre månader. Den ökar bland äldre personer och underbehandling är vanlig. I en avhandling där 1 100 personer 65 år och äldre studerats framkommer att fyra av tio upplevde långvarig smärta, framför allt kvinnor och de som var äldre än 85 år. En risk med långvarig smärta är att den kan leda till en rädsla att röra sig, vilket i sin tur man medföra en försämrad hälsa. Smärtbehandling är viktig. Avhandlingen visar också att det går att bli från smärta.98

En studie med data från 188 särskilda boenden visade att nästan hälften (48 procent) av de boende hade smärta.99

7.7Att bibehålla ett socialt sammanhang

Åldrandet medför sociala utmaningar för individen. I tredje åldern kan det röra sig om att man går miste om sina kollegor från arbets- platsen. Ju mer åren går, desto fler i ens sociala nätverk går bort eller blir alltför sjuka för att upprätthålla kontakten.

En vanlig bild av åldrandet är att det är förenat med ensamhet. I en studie ledd av Lars Tornstam instämde närmare 90 procent av den svenska befolkningen (16–85 år) i påståendet att ungefär hälften av alla ålderspensionärer ofta känner sig ensamma. Men detta är inte sant. Visserligen är ensamhet vanligare bland de allra äldsta än bland personer i medelåldern, men även bland de allra äldsta är det bara en av tio som ofta besväras av ensamhetskänslor. Att en större andel av dessa rapporterar ensamhet beror inte heller på åldern i sig, utan har att göra med förhållanden som en ökad ålder för med sig, inte minst förlusten av make/maka. Även om ensamhet inte är så utbredd bland äldre personer som de flesta tror, är det en viktig fråga. Ensamhet har stor betydelse för individers

98Caroline Larsson. Chronic pain & kinesiophobia among older adults – prevalence, characteristics and impact on physical activity. Diss., Lunds universitet, 2016.

99Björk, Sabine, Juthberg, Christina, Lindkvist, Marie, Wimo, Anders, Sandman, Per Olof, Winblad, Bengt och Edvardsson, David. Exploring the prevalence and variance of cognitive impairment, pain, neuropsychiatric symptoms and ADL dependency among persons living in nursing homes; a cross-sectional study. BMC Geriatrics (2016) 16:154.

178

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

livskvalitet. Forskning har visat att ensamhet ökar risken för såväl fysisk och psykisk ohälsa som dödlighet.100

Enligt Tornstam har upplevelse av ensamhet inte heller ökat. Han byggde detta på två studier, en genomförd 1985 och en 2008. Och båda åren upplevde en högre andel av de unga än av de äldre personerna ensamhet.101

Svårigheter att röra sig innebär en viss ökad risk och depression ger en nästan trefaldigad riskökning för att någon ska känna sig ensam (samtidigt som ensamhet kan ge en ökad risk för depression). Den absolut viktigaste riskfaktorn för att uppleva ensamhet är att nyligen ha förlorat sin make eller maka.102

För både män och kvinnor är det vanligare att uppleva ensamhet om relationen avslutats genom partnerns död än om den avslutats genom en skilsmässa. Det finns inga könsskillnader i upplevd ensamhet mellan änkor och änkemän, däremot är det en högre andel av frånskilda äldre män som upplever ensamhet. Ensamhetskänslorna bottnar inte bara i den faktiska ensamheten utan även i avsaknaden av det emotionella stöd som partnern gett.103 Emotionell ensamhet är delvis något annat än social ensamhet, men de samvarierar ofta.

Enligt den nationella folkhälsoenkäten är det ovanligt att de som besvarat enkäten uppger att de saknar emotionellt och praktiskt stöd. Elva procent i åldersgruppen 65–84 år uppger att de saknar emotionellt stöd, vilket för männen är något lägre än för medel- ålders män.104 Äldre kvinnor uppger i något högre grad än männen att de saknar praktisk hjälp (7 procent mot 4 procent)105, men här skiljer det bara marginellt mot yngre åldersgrupper.

När den äldre personen efterfrågar äldreomsorg kan man anta att det vardagliga praktiska stöd hen kan få från anhöriga inte räcker. Det finns inga uppgifter på nationell nivå om hur det är med det emotionella stödet för äldreomsorgsmottagarna.

100Dahlberg, Lena. Risk för ensamhet. Äldre i centrum: 3/2013, s. 20.

101Tornstam, Lars, Rydell, Mina, Vik, Ida och Öberg, Elin. Ensamheten i Sverige 1985–2008. Uppsala: Uppsala universitet, Sociologiska institutionen, 2010.

102Dahlberg, Lena, Andersson, Lars, Mc Kee Kevin och Lennartsson, Carin. Predictors of loneliness among older women and men in Sweden: A national longitudinal study. Aging Mental Health 2015; 19(5) 409-17.

103Öberg, Peter, Andersson, Lars och Bildtgård, Torbjörn. Skyddar en parrelation på äldre dar mot ensamhet? Socialvetenskaplig tidskrift 2016:1.

104Frågan lyder: ”Har du någon du kan dela dina innersta känslor med och anförtro dig åt?”

105Frågan lyder: “Kan du få hjälp av någon/några personer om du har praktiska problem eller

är sjuk.

179

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Jag återkommer i kapitel 9 och kapitel 13 om kommunernas hälsofrämjande och förebyggande arbete.

7.8Psykisk hälsa

Oro och nedstämdhet

Oro och nedstämdhet är problem som är vanliga bland vård- och omsorgsmottagare. Ångestsjukdomar drabbar 5–10 procent av personer 65 år och äldre, och förekommer ofta tillsammans med depression.106

Av data från SNAC avseende Kungsholmen i Stockholm framgår att det bland dem som beviljats vård- och omsorgsboende i särskilt boende (Stockholms stad skiljer mellan två former av särskilt boende; servicehus och vård- och omsorgsboende) är vanligt med svår eller mycket svår oro – mer än fyra av tio besväras av detta. Det har varit en påtaglig ökning av andelen med svår/mycket svår oro mellan 2006 och 2013. För personer som har hemtjänst i ordinärt boende är andelen med svår eller mycket svår oro cirka åtta procent.

Andelen personer som har svår eller mycket svår nedstämdhet är likaså väsentligt högre för de som bor i ett vård- och omsorgs- boende (cirka 30 procent) än för de som har hemtjänst (cirka 5 procent).107 Det är sannolikt att förhållandena är likartade i övriga landet.

Psykisk ohälsa

Psykisk ohälsa är förhållandevis vanligt förekommande bland äldre personer. Förekomsten av oro, ängslan, ångest och sömnproblem är högre hos äldre personer än för medelålders. Vid 75 års ålder

106Socialstyrelsen. Ökat stöd till äldre med psykisk ohälsa. Slutrapport. Stockholm: Social- styrelsen, 2013.

107Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie och Dahlén, Inger. Vårdbehov och insatser för de äldre i stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006–2013. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:1.

180

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

beräknas 15–25 procent lida av psykisk ohälsa, men alla dessa har inte en psykiatrisk diagnos.108

I tvärsnittsstudier av depression hos äldre personer som inte har en demenssjukdom rapporteras vanligen en förekomst på 5–10 procent, varav 1–5 procent är egentlig depression. Detta gör depression till den vanligaste psykiska sjukdomen hos personer över 65 år.109 Andelen som är drabbade någon gång under sin ålderdom är högre. Den har skattats till mellan nio och 27 procent.110

Data för personer 70–82 år gamla i Göteborg111 visade att, med en snäv avgränsning, hade cirka en procent psykotiska symptom. Psykosliknande symptom (paranoida tankar och illusioner) var ungefär lika vanliga. Fobier förekom hos ungefär var tionde person vid 70 års ålder. Vid uppföljning fem och nio år senare hade symp- tomen minskat.112 Forskare i Göteborg som använt flera olika informationskällor (till exempel självrapport, anhörigintervjuer och registerdata) har visat på en högre andel; tio procent av 85-åringar och åtta procent av 95-åringar utan demensdiagnos hade psykotiska symptom.113

Att åldras innebär ofta att förlora personer som stått en nära. Särskilt svårt är det när ett barn eller ens partner dör. Deltagare i SNAC-studien berättade i en intervjustudie att detta var något av det mest tragiska i deras liv. Det hade dock haft begränsad inverkan på deras livstillfredsställelse och innebar ingen ökad dödlighets- risk.114

Den faktor som tydligast är kopplad till välbefinnande/god hälsorelaterad livskvalitet är få depressiva symptom, tillsammans med att inte uppleva sig ensam.115

108Socialstyrelsen. Se tecken och ge rätt stöd – vägledning för att uppmärksamma äldre med psykisk ohälsa inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård. Stockholm: Social- styrelsen, 2016.

109Karlsson, Ingvar och Skoog, Ingmar. Psykiska sjukdomar hos äldre vanligare än demens.

Läkartidningen 2013;110.

110Sigström, Robert. Psychiatric symptoms and disorders in old age. Prevalence, course and diagnostic thresholds. Diss. Göteborgs universitet, 2015.

111Två befolkningsstudier, H70 och the Prospective Population Study of Women.

112Sigström, Robert. Psychiatric symptoms and disorders in old age. Prevalence, course and diagnostic thresholds. Diss. Göteborgs universitet, 2015.

113Karlsson, Ingvar och Skoog, Ingmar. Psykiska sjukdomar hos äldre vanligare än demens.

Läkartidningen 2013;110.

114Bratt, Anna. Surviving the loss of a child, a spouse, or both. Implications on life satisfaction and mortality in older ages. Diss., Linnéuniversitetet, 2016.

115Boman, Erika. Inner strength as a health resource among older women. Diss Umeå Universitet 2016.

181

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Orsakerna till depressioner hos äldre personer är både bio- logiska och psykosociala. De biologiska är kopplade till åldrandet och förändringar i hjärnan. De psykosociala till exempelvis för- luster som att ens partner dör, att hen förlorar nära vänner eller att hen själv drabbas av sjukdom och nedsatta krafter.

Behov kopplade till psykisk ohälsa är ofta upplevelse av meningslöshet, nedsatt aptit, smärta, irritabilitet, kognitiva svårig- heter och nedsatt exekutiv förmåga.

Äldrepsykiatriska tillstånd är ofta komplicerade och inflätade i varandra. Äldrepsykiatri bygger på förståelse av komplexa sjuk- domar och sammanhang. Den fördrar en helhetsförståelse av män- niskan. Äldre personer med psykiska symptom faller ofta ”mellan stolarna”. Det behövs goda kontakter med äldreomsorgen och anhöriga.116

En av de mest sårbara grupperna för psykiska hälsoproblem är äldre personer med flera omfattande och komplexa sjukdomar. Det krävs kompetens för att upptäcka psykiska hälsoproblem för att kunna ge adekvat behandling eller på andra sätt främja den psykiska hälsan bland äldre personer med stora och omfattande behov, betonar Åke Grundberg i sin avhandling. Personalkontinuitet hos distriktssköterskor och hemtjänstpersonal var viktig för att upptäcka psykiska hälsoproblem. Sociala kontakter, fysisk aktivitet och optimism kunde enligt de äldre personer som intervjuades i studien förbättra den psykiska hälsan medan social isolering, åldrande och långvarig smärta kunde försämra den.117

Depression är en behandlingsbar sjukdom. Socialstyrelsen har gett ut en vägledning för personal inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård för att kunna uppmärksamma olika former av psykisk ohälsa hos äldre personer.118

Personer som levt länge med psykisk ohälsa har vanligen en sämre fysisk hälsosituation och kortare förväntad livslängd.

116Sparring Björkstén, Karin och Karlsson, Ingvar. Inledning. I Sparring-Björkstén, Karin (red.) Äldrepsykiatri – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Gothia fortbildning, 2013.

117Grundberg, Åke. Mental health promotion among community dwelling seniors with multi- morbidity – perspective of seniors, district nurses and home care assistants. Diss. Karolinska Institutet, 2015.

118Socialstyrelsen. Se tecken och ge rätt stöd – vägledning för att uppmärksamma äldre med psykisk ohälsa inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

182

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Funktionsnedsättningen försvinner inte på 65-årsdagen. Trots det förekommer det att kommuner organiserar sitt stöd till dessa personer så att boendestöd119 tas bort när personen fyller 65 år och därmed anses ”höra till” äldreomsorgen. Boendestödet ersätts då med en hemtjänst som inte självklart har kunskap om denna grupp av äldre personer. Det saknas uppgift om hur många hemtjänst- enheter i landet som är specialiserade på personer med omfattande psykiska funktionsnedsättningar, men sannolikt svarar de inte alls mot behoven.

Självmord

I de flesta västerländska länder är andelen personer som tar sitt liv störst bland äldre män. Så är det i Sverige och har så varit under minst 20 år. Äldre män tar sitt liv i större utsträckning än kvinnor. Äldre personer har en förhöjd risk för att drabbas av depression på grund av biologiska, sociala och psykologiska skäl. Riskfaktorer bakom självmord bland äldre personer är, förutom depression, bland annat alkohol, ensamhet, fysisk sjukdom, problem i familjen/rela- tioner och tidigare självmord i familjen.120

Risken för självmord bland äldre personer är ett ännu för- hållandevis ouppmärksammat område. Självmord kan förebyggas. Jag återkommer till det i kapitel 9.

Alkoholproblem

Äldre personer med alkoholproblem är också en grupp som vanligen inte uppmärksammas tillräckligt av hemtjänsten. ”Vi får klara oss själva” är den betecknande titeln på en rapport från Evy Gunnarsson. Det är förhållandevis vanligt att hemtjänstpersonal hjälper äldre personer som har missbruksproblem.121

119Boendestöd är en praktisk och social insats för personer med psykisk funktionsnedsätt- ning som syftar till att underlätta för den enskilde att hantera sin vardag. (källa: Social- styrelsen, Kunskapsguiden).

120Nilsson, Jonas. Farlig förbindelse – om depression och suicid bland äldre. Äldre i Centrum 4/2014, intervju med Margda Waern.

121Gunnarsson, Evy. Vi får klara oss själva – om hemtjänstens arbete med äldre personer som har missbruksproblem. Stockholm: Stockholms Universitet, Institutionen för socialt arbete, arbetsrapport 2010.

183

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Som jag redovisar i kapitel 9 dricker fler både kvinnor och män alkohol längre upp i åldrarna än tidigare, och alkoholskadorna ökar. Mellan 2004 och 2011 ökade vinkonsumtionen med 50 procent bland äldre kvinnor (65 år och äldre). Andelen som dricker över vad som anses vara en risknivå har också ökat bland de som är över 65 år, men minskar bland de som är under 65. Den alkoholrelaterade dödligheten har ökat.122 Andelen riskkonsumenter har ökat från fem procent 2004 till åtta procent 2015 i åldersgruppen 65–84 år.123

Det var enligt en studie som gjordes i Stockholms län 2013 ovanligt med specialiserad verksamhet och personalen, både vad gäller biståndshandläggare och hemtjänstpersonal, hade i stort sett ingen utbildning om äldre personer och alkohol.124 Insatserna inom äldreomsorgen kombineras sällan med insatser från socialtjänstens beroendevård i ett tvärprofessionellt samarbete. Cirka en tredjedel av kommunerna hade 2013 rutiner för intern samordning mellan äldreomsorg och missbruks- och beroendevård. Andelen i åldern 65–79 år som 2013 fick insatser inom socialtjänstens missbruksvård skilde sig mycket inom landet.125

Biståndshandläggare och undersköterskor lämnas ofta ensamma i det svåra arbetet att skapa en fungerande relation och stödja personen med missbruksproblem till ett så gott liv som möjligt.126

7.9Äldre personer med många sjukdomar

Multisjuklighet

Multisjuklighet är vanligt när en person åldras. Om multisjuklighet definieras som två eller fler samtidigt förekommande kroniska sjukdomar är prevalensen hos personer över 75 år 60 till 70 procent.

122Ramstedt, Mats och Raninen, Jonas. Alkoholkonsumtionen ökar bland äldre. Tidskriften A&N nr 3, 2012. Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN), 2012.

123Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige 2016. Årlig rapportering. Östersund: Folk- hälsomyndigheten, 2016.

124Gunnarsson, Evy. Alkoholmissbruk och självbestämmande – en kartläggning av den svenska hemtjänstens förutsättningar att arbeta med äldre personer med alkoholproblem.

Nordic Studies on alcohol and drugs, vol 30 227-242, 2013.

125Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

126Gunnarsson, Evy. Vi får klara oss själva – om hemtjänstens arbete med äldre personer som har missbruksproblem. Stockholm: Stockholms Universitet, Institutionen för socialt arbete, arbetsrapport 2010.

184

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

När multisjuklighet definieras antingen som fler än två samtidigt förekommande varaktiga sjukdomar, eller som fler än en sjukdom tillsammans med funktionsnedsättning, är prevalensen 25– 26 procent. Faktorer som forskare har funnit innebära ökad risk för multisjuklighet är hög ålder, kvinnligt kön och låg utbildningsnivå (oberoende av varandra).127

Utvecklingen över tid har snarast varit att sjukligheten ökat, liksom funktionsnedsättningar, men trots detta har funktions- förmågan (ADL) förbättrats eller förblivit densamma.128 Samtidigt som äldre personer har fler funktionsnedsättningar har de blivit mindre funktionshindrade.129

Under åren 2010–2014 satsade regeringen i överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) resurser för att för- bättra vården och omsorgen om den grupp som kom att benämnas de mest sjuka äldre. Till dem räknades personer som hade om- fattande behov av både sjukvård och äldreomsorg eller antingen omfattande behov sjukvård eller äldreomsorg.130

Personer med omfattande behov av sjukvård men inte äldre- omsorg utgör cirka en femtedel av alla som är 65 år eller äldre. Omkring hälften av de personer som under ett år hade omfattande behov och insatser av sjukvård hade inte detta följande år. För omfattande omsorg är förhållandena helt annorlunda. De utgör cirka en tiondel av personer 65 år och äldre. I den gruppen var fem av sex av de överlevande kvar i gruppen följande år. Den minsta gruppen är de som har både omfattande behov och insatser av vård och omsorg, cirka två procent av personer 65 år och äldre. Död-

127SOU 2010:48. Fratiglioni, Laura, Marengoni, Allesandra, Meinow, Bettina och Karp, Anita. Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år, en systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. Stockholm: En rapport från Sociala rådet, 2010.

128Angleman, S.B., Santoni, G., Von Strauss, E. and Fratiglioni, L. Temporal trends of functional dependence and survival among older adults from 1991 to 2010 in Sweden: toward a healthier aging. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, p.glu206, 2014.

129Parker, Marti och Thorslund, Mats. Health Trends in the Elderly Population: Getting Better and Getting Worse The Gerontologist Volume 47 Issue 2 (2007) Pp 150.158 och Fors, Stefan, Lennartsson, Carin, Agahi, Neda, Parker, Marti och Thorslund, Mats. Äldre har fått fler hälsoproblem men klarar vardagen bättre. Läkartidningen 2013; 110:CA33.

130Med omfattande sjukvård avses enligt Socialstyrelsens definition multisjuklighet eller fler än 19 vårddagar i slutenvården eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju besök i öppen specialistvård. Med omfattande omsorg avses permanent särskilt boende eller beslut om 25 timmar eller fler timmar hemtjänst per månad eller beviljade insatser enligt LSS.

185

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

ligheten är hög i denna grupp, mindre än hälften lever ett år senare. De flesta har då enbart omfattande behov av omsorg.131

Data från SNAC-Kungsholmen har analyserats utifrån fem kliniska indikatorer – antal ”kroniska sjukdomar”, fysisk och kognitiv förmåga samt P-ADL och I-ADL.132 En skala gjordes från 0 (dålig hälsa) till 10 (god hälsa), HAT. Jämförelse har gjorts mellan hälsosituationen vid den första undersökningen med hur den är tre respektive sex år senare. En slutsats är att en majoritet har en god hälsa. Nio av tio av deltagarna133 som är under 85 år hade ingen svår funktionsnedsättning och hälften var helt oberoende upp till 90 års ålder. Ännu vid 95 års ålder hade hälften ingen svår funktions- nedsättning – även om de hade flera kroniska sjukdomar och alltså kunde betecknas som ”multisjuka”. Antalet sjukdomar (multisjuk- lighet) är således inte en tillräcklig indikator på hälsosituationen och behovet av vård och omsorg.

Efter 85 års ålder kan man se en förhållandevis snabb försämring av hälsan över en sexårsperiod mätt via HAT, tidigare och snabbare för kvinnorna än för männen. Generellt var kvinnornas hälsa, mätt på detta sätt, sämre än männens. Det är dock stora skillnader mellan olika individer.134

Demenssjukdomarna

Symptom och antal som drabbas

Demens är ingen särskild sjukdom i sig, utan ett samlingsnamn för en rad symptom som orsakas av sjukdomar i hjärnan som fram- för allt påverkar den kognitiva funktionen. Symptomen kan vara olika beroende av vilka delar av hjärnan som drabbats. Vanligt är att

131Lagergren, Mårten. De mest sjuka äldre, nu och sedan. En dynamisk analys av dödlighet och övergångar mellan olika vård- och omsorgsgrupper. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2013:8.

132ADL = aktiviteter i dagligt liv. Instrumentella (I-ADL): städning, matinköp och mat- lagning, transport med allmänna kommunikationer och tvätt; personliga (P-ADL): bad/dusch, av/påklädning, toalettbesök, förflyttning och födointag.

133SNAC befolkningsstudien omfattar personer som är 60 år och äldre, som har följts över tid från 2001, vart sjätte år för de som är 60-79 år, vart tredje år för de som är 80 år och äldre.

134Santoni, Giola, Marengoni, Alessandra, Calderón-Larrañaga, Amaia, Angleman, Sara, Rizzuto, Debora, Wellmar, Anna-Karin, Mangialasche, Francesca, Orsini, Nicola och Fratgilioni, Laura. Defining Health Trajectories in Older Adults with Five Clinical Indicators. Journal of Gerontology: Medical Scienses, vol No. 00, 1-7, 2016.

186

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

minnet försämras, liksom förmågan att utföra vardagliga sysslor. Hen kan få svårt att hitta orden, och att delta i ett samtal. Tidsupp- fattningen påverkas, liksom orienteringsförmågan. Det blir alltmer svårt att klara sig själv. Oro och nedstämdhet kan tillhöra sjuk- domsbilden, och även olika beteendeförändringar.

Demenssjukdomarna är inte en del av det naturliga åldrandet, men andelen som drabbas av en demenssjukdom ökar snabbt med stigande ålder.

Uppskattningsvis har nära 160 000 personer någon form av demenssjukdom. Den vanligaste (cirka 60–70 procent) är Alzheimers sjukdom. Andra vanliga demenssjukdomar är vaskulär och fronto- temporal demens.

Varje år insjuknar cirka 25 000 personer. Andelen som insjuknar minskar i Sverige liksom i flertalet västländer, men eftersom perso- ner med demenssjukdom lever allt längre så ökar antalet personer som har en demenssjukdom. Eftersom också den äldre befolk- ningen ökar, har antalet beräknats öka till cirka 230 000 personer år 2030, dock med en spännvidd mellan cirka 170 000 till cirka 250 000 personer beroende av vilka underlag för förekomst av demenssjukdom som används.135 Detta givet att det inte dessför- innan utvecklats vaccin och andra botemedel mot sjukdomen. För närvarande finns symptomlindrande mediciner för Alzheimer, men sjukdomen kan ännu inte behandlas eller botas.

Antal och var man bor

Demenssjukdomar är den vanligaste orsaken till att behöva flytta till ett särskilt boende. Kommunernas kostnader för särskilt boende, hemtjänst och dagverksamhet m.m. beräknas uppgå till närmare 50 miljarder kronor per år för de som har en demens- sjukdom.

Cirka 66 000 personer med demenssjukdom har av Social- styrelsen beräknats bo i särskilt boende136, vilket är cirka 40 procent av alla som beräknas ha drabbats av sjukdomen. Av data från

135Socialstyrelsen. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Stockholm: Social- styrelsen, 2014.

136Socialstyrelsen. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Stockholm: Social- styrelsen, 2014.

187

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

SNAC-K-studien framgår att mellan 80 och 90 procent som bor i vård- och omsorgsboendena kan ha en kognitiv nedsättning och att sex av tio kan vara svårt, eller mycket svårt, kognitivt nedsatta.137 I en nationell studie redovisas att två tredjedelar av den studerade populationen hade en kognitiv nedsättning.138 Eftersom social- tjänststatistiken inte innehåller diagnoser finns inga nationella data.

Ungefär en fjärdedel av de som hade hemtjänst på Kungsholmen i Stockholm hade en kognitiv nedsättning. Närmare en av tio hade en svår eller mycket svår kognitiv nedsättning. Det finns inga uppgifter om hur stor andel av personer med demenssjukdom som bor i ordinärt boende och som har hemtjänst. Om data från SNAC-K skulle översättas till riket – vilket innehåller stora osäker- heter – skulle andelen kunna skattas till cirka fyra av tio som har hemtjänst (och anhöriginsatser). Det skulle innebära att sex av tio hemmaboende med demenssjukdom antingen ännu klarar sig själv eller får hjälpen från anhöriga.

Förebygga demens

Ännu vid millennieskiftet antog man att det inte gick att förebygga demens. Flera riskfaktorer är opåverkbara – ålder, ärftlighet och kön (kvinnor drabbas i högre utsträckning än män). Men olika livsstilsfaktorer har också betydelse. Som jag redovisar i kapitel 9, så är det som är bra för hjärtat också bra för hjärnan. Fysisk aktivi- tet, bra kost, att inte röka och att vara måttlig med alkohol samt att vara socialt och mentalt aktiv minskar också risken för demens- sjukdom.

Skillnader i livsstil mellan olika socioekonomiska grupper kan kanske förklara att det är större risk för låg- än för högutbildade att drabbas av en demenssjukdom. Det finns även studier som visar att träna hjärnan kan öka hjärnans reservkapacitet. Högt blodtryck i

137Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie och Dahlén, Inger. Vårdbehov och insatser för de äldre i stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006–2013. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:1.

138Data insamlade i 188 särskilda boenden med 4 831 boende november 2013–september 2014 i the Swedish National Inventory of Health and Care in Nursing Homes (SVENIS). Björk, Sabine, Juthberg, Christina, Lindkvist, Marie, Wimo, Anders, Sandman, Per Olof, Winbland, Bengt och Edvardsson, David. Exploring the prevalence and variance of cognitive impairment, pain, neuropsychiatric symptoms and ADL dependency among persons living in nursing homes; a cross-sectional study. BMC Geriatrics (2016) 16:154.

188

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

medelåldern ökar risken att drabbas av demens med 1,5–2 gånger. Även diabetes ger en ökad risk för att drabbas av demenssjukdom.

Att få fortsätta att vara en individ

Demens betyder ordagrant ”utan sinne” eller ”utan förstånd” – inget kan vara felaktigare. En person med en demenssjukdom har ett sinne, en personlighet, och måste behandlas som en individ och som så långt det är möjligt får råda över sitt eget liv samt alltid behandlas med respekt och lyhördhet. Demenssjukdomen påverkar personens självbild samt hens känsla av värdighet och välbefin- nande. De som är närmast den äldre personen – anhöriga samt vård- och omsorgspersonal – får inte ytterligare sänka självkänslan utan bör tvärtom stödja den.

Som jag redovisar på flera ställen i denna utredning är en personcentrerad vård och omsorg central, och också starkt rekom- menderad i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.139 Nollvisionen för en demensvård utan tvång och begränsningar är ett annat exempel på vad respekten för den äldre personens integritet bör innebära, även när demens- sjukdomen fortskridit långt.140

Det är lätt att tänka sig att man måste låsa in en person som riskerar att gå vilse om hen går ut på egen hand. Eller att sätta ett brickbord på rullstolen så att hen inte kan resa sig och riskera att få en höftfraktur. Att med milt tvång föra in en person i duschen. Allt görs ju i omtanke om personen som drabbats av en demenssjuk- dom. Men omtanken kan leda till mer oro, kanske aggressivitet, till depression och apati. Och att begränsa en person ger sämre muskelstyrka och sämre balans, då ramlar personen ännu lättare. Slutsatsen är att alla andra åtgärder än fysisk begränsning måste prövas – och det finns många metoder för det. Svenskt Demens- centrum har tagit fram ett utbildningspaket som består av handbok,

139Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Stöd för styr- ning och ledning. Remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

140Svenskt Demenscentrum. Nollvision. För en demensvård utan tvång och begränsningar. Stockholm: Svenskt Demenscentrum, 2015.

189

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

webbutbildning, informationsskrift till anhöriga och mobilapplika- tioner – en till professionen och en till anhöriga.141

Mer komplext är det med andra former av begränsningsåtgärder som rätt använda kan frigöra snarare än begränsa individen. GPS- larm är ett exempel. Jag återkommer till detta i kapitel 12 om väl- färdsteknik

Höft- och lårbensfrakturer och andra fallskador

I ingressen till sin avhandling har Petra Pohl ett citat från geriatrikern Bernard Isaacs att ”det tar ett barn ett år att kunna gå själv, och tio år för att bli självständig i sin rörlighet – en gammal person kan förlora det på en dag”. Fallskador kan förändra livet totalt för den som fallit. Kvinnor uppger i högre utsträckning än män att de är rädda för att falla, vilket kan leda till att man rör sig mindre – med ökad risk att falla. Det finns ingen skillnad i andelen skadefall mellan män och kvinnor, men en större andel kvinnor ådrar sig fallrelaterade frakturer. Den som fallit en gång löper nästan tre gånger högre risk att falla igen än den som inte fallit.142

Höft- och lårbensfrakturer beror vanligen på ett fall, och drabbar främst äldre personer. De flesta faller inomhus. Medel- åldern för de som får en höftfraktur är över 80 år. Kvinnorna är i majoritet – år 2015 drabbades 1 162 kvinnor och 610 män av frakturer på lår och höft räknat per 100 000 innevånare.143 Det är vanligt att de som drabbas har flera andra sjukdomar och problem. De har lättare att bli sjuka än andra personer och återhämtningen är svårare och tar längre tid.144

Av Öppna jämförelser framgår att det är betydande skillnader mellan kommunerna hur stor andel av den äldre befolkningen som drabbas. Antalet frakturer på lår och höft varierade 2014 från 535

141Svenskt Demenscentrum. Nollvision. För en demensvård utan tvång och begränsningar. Stockholm: Svenskt Demenscentrum, 2015.

142Pohl, Petra. Falls in older community-dwelling women and men: risk factors and safety strategies. Diss. Umeå Universitet, 2015.

143Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen, 2016.

144Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rehabilitering av äldre personer med höftfraktur – interdisciplinära team. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2015.

190

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

till 1 443 räknat per 100 000 innevånare 65 år och äldre.145 Det kan bero såväl på skillnader i befolkningssammansättning, hur före- byggande och främjande insatser är utformade, uppföljning av läkemedelsbehandling som på hur data registreras och rapporteras in.146 Det finns ännu inga bra förklaringar till skillnaderna och vilka slutsatser kommuner med hög andel som drabbas kan dra för sitt förebyggande arbete. I kapitel 9 återkommer jag till förebyggande insatser.

Hjärt- och kärlsjukdomar

Hjärt- och kärlsjukdomar är vanliga, över en miljon svenskar beräk- nas lida av detta.147 De är, tillsammans med cancer, de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Det är en något högre andel män än kvinnor som avlider av dessa sjukdomar. Förebyggande insatser och förbättrad hälso- och sjukvård har gett positiva resultat. Antalet som insjuknar i hjärtinfarkt minskar med cirka tio procent per år. Allt fler överlever efter att ha drabbats av hjärt- och kärl- sjukdomar.148 Det finns inga uppgifter om kommunernas kostnader för hemsjukvård och äldreomsorg för de som lider av dessa sjuk- domar, eftersom statistiken om kommunernas vård och omsorg om äldre personer inte innehåller diagnoser.

Av en avhandling från 2015 framgick att äldre patienter med symptom som tyder på akut kranskärlssjukdom i lägre grad fick evidensbaserad behandling. Det kan sannolikt förklaras att man värderar att risken ofta överväger nyttan för denna patientgrupp, även om detta inte är verifierat i studier.149

145Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser 2014. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting och Social- styrelsen, 2014.

146Hjalmarson, Helene och Andersson, Ragnar (Karlstads universitet). Att förklara kom- munala skillnader i fallskador bland äldre – en kunskapssammanställning. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2009.

147Steen Carlsson, Katarina och Persson, Ulf. Kostnader för hjärt-kärlsjukdom 2010. En studie genomförd på uppdrag av Hjärt-Lungfonden. Lund: Institutet för Hälso- och sjukvårds- ekonomi, rapport 2012:1.

148Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

149Libungan, Berglind. Acute coronary syndrome and cardiac arrest in the elderly. Diss. Göteborgs universitet, 2015.

191

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

I en studie från Jämtland-Härjedalen påvisades att med stigande ålder remitterades färre patienter till hjärtklinik. Andelen patienter med pågående statinbehandling avtog med stigande ålder, justerat för diabetes och tidigare hjärt-kärlsjukdom. Kvinnor från 70 år och äldre erhöll statinbehandling hälften så ofta som jämförbara män.150

Stroke

Stroke är ett samlingsnamn för hjärnskador som orsakas av en blodpropp eller blödning i hjärnan. I Sverige drabbas cirka 30 000 personer årligen, drygt 80 procent är 65 år och äldre, och risken för stroke ökar med stigande ålder. Stroke är vanligare bland män, men eftersom kvinnorna är fler i de äldsta åldrarna är det faktiska antalet som insjuknar lika stort för kvinnor som för män. Insjuknandet i stroke har emellertid minskat sedan 1995.151

Tre månader efter en stroke kan 83 procent av männen och 79 procent av kvinnorna (alla åldrar) klara sitt dagliga liv utan att ta emot hjälp från andra.152 Ett år efter en stroke hade var sjätte person fortfarande en så påtaglig funktionsnedsättning att hen var beroende av hjälp från andra personer för att klara toalettbesök och påklädning. Bland personer över 75 år som haft stroke var tre fjärdedelar beroende av andra för att klara matinköp, städning och tvätt. Behovet av anhörigstöd var stort, särskilt bland kvinnor.

Av de som drabbats av en stroke hade 43 procent ansökt om och fått bistånd från kommunen. I åldern över 75 år hade 68 pro- cent av kvinnorna och 51 procent av männen beviljats bistånd med någon form av äldreomsorg. Tre av fyra ansåg att de fått sina behov av hemtjänst helt tillgodosedda.

Mellan 53 och 70 procent av de som slutenvårdats för stroke i de olika länen (rikssnitt 62 procent) ansåg att deras behov av rehabili- tering tillgodosetts helt. Det var vanligare att äldre personer uppgav att deras rehabiliteringsbehov bara tillgodosetts delvis eller inte alls.

150Nilsson, Gunnar. Ischaemic heart disease – risk assessment, diagnosis, and secondary preventive treatment in primary care, with special reference to the relevance of exercise ECG. Diss. Umeå universitet, 2016.

151Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser 2015. Vård och omsorg om äldre. Jämförelser mellan kommuner och län.

152Socialstyrelsen och SKL. Öppna jämförelser Hälso- och sjukvård. Indikatorer om sjukdomar och behandling. Stockholm: Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting, 2014.

192

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Någon förbättring över tid kan inte spåras. Andelen med helt till- fredsställda behov av hemsjukvård varierade mellan 76 och 97 pro- cent mellan länen.153 Otillfredsställda rehabiliteringsbehov var van- ligast hos personer 85 år och äldre enligt Riksstroke 2009–2010. Ju högre upp i åldrarna, desto lägre andel hade fått uppföljning av läkare.154

Personer som har låg pension och låg utbildning har mindre chans att överleva med stroke, och kan därför behöva mer riktade insatser efter sjukhusvistelsen.155

Efter vård på sjukhus kvarstår således för många patienter ett betydande behov av rehabilitering och omsorg. Det innebär stora insatser i öppenvården, både av sjukhusens mottagningar och primärvården, och vård- och omsorg i kommunala särskilda boende- former och hemtjänsten. Utöver detta tillkommer anhörigas insatser. Kostnadsuppgifter finns främst för slutenvård och viss specialiserad vård, men däremot inte för kommunernas insatser.156

Hiv

Hiv (humant immunbristvirus) har gått från att vara en dödlig sjukdom till att bli en livslång sjukdom. Fyrtio procent av de som har hiv i dag är 50 år eller äldre. Den som har hiv riskerar att drabbas av olika följdsjukdomar, t.ex. hjärt-kärlsjukdom, cancer och benskörhet. Den som har en begynnande kognitiv svikt kan ha svårt att följa en hiv-behandling.157

Det saknas kunskap om hur äldre personer med hiv i dag tas om hand i kommunal vård och omsorg om äldre personer, och vad som kan krävas i framtiden när fler personer med hiv blir äldre. När en person med hiv flyttar in på ett särskilt boende ställs nya krav, bl.a. att uppmärksamma risken för blodsmitta, och att undvika att

153Riksstroke. Ett år efter stroke. Rapport från Riksstroke utgiven november 2016. Umeå, Västerbottens landsting, 2016.

154Ullberg, Teresa. Perspectives on post-stroke care and outcomes. Analyses based on the 1-year follow-up från Riksstroke. Diss., Lunds universitet, 2016.

155Lindmark, Anna. Statistical methods for register based studies with applications to stroke. Diss., Umeå universitet, 2016.

156Socialstyrelsen. Nationell utvärdering 2011 – Strokevård. bilaga 5: Riskfaktorer, sjuklighet, dödlighet, vårdkonsumtion och kostnader. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011.

157Christiansen, Mats. ”Plötsligen är jag ett spöke” HIV i äldre bögars liv. I Bromseth, Janne och Siverskog, Anna (red.), LHBTG-personer och åldrande. Nordiska perspektiv. Lund: Studentlitteratur, 2013.

193

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

medboende blir oroliga på grund av t.ex. dålig kunskap om hur hiv smittar.158 Enligt Hiv-Sverige finns en rädsla bland äldre personer med hiv att kunskapen minskat i samhället och att det kan skapa oro och stigmatisering i vård- och omsorgsrelationen.159

Drygt hälften av kommunerna, företrädesvis kommuner med mer än 50 000 innevånare, har rutiner för hur de ska sköta vård och omsorg till äldre personer som är hiv-positiva.160

Ett stort antal personer med hiv har en erfarenhet av att ha förlorat anhöriga och vänner i hiv under en period då sjukdomen var direkt dödlig. Överlevnaden från en sjukdom som för hen initialt uppfattades direkt dödlig är en erfarenhet som påverkar hen utifrån ett existentiellt perspektiv.161

Allmänna arvsfonden har 2016 anslagit medel för att organi- sationen Hiv-Sverige ska kunna kartlägga kunskapsbehoven inom äldreomsorgen och primärvården för att kunna ge bästa möjliga vård för äldre personer med hiv.162

7.10Våld i nära relationer

Våld i nära relationer har uppmärksammats allt mer de senaste decennierna både internationellt och nationellt. Data från Statis- tiska Centralbyråns levnadsnivåundersökningar (ULF) visar att andelen som rapporterar att de utsatts för hot eller fysiskt våld minskar med stigande ålder.163Med nära relationer inbegrips även den personal som ger vård och omsorg till den äldre personen.

Men situationen för äldre personer som för att klara sin vardag är beroende av andra personer, t.ex. personer med en demens-

158Christiansen, Mats. ”Plötsligen är jag ett spöke” HIV i äldre bögars liv. I Bromseth, Janne och Siverskog, Anna (red.) LHBTG-personer och åldrande. Nordiska perspektiv. Lund: Studentlitteratur, 2013.

159www.hiv-sverige.se/projekt/aldreprojektet/ (hämtad 2016-12-22).

160Socialstyrelsen. Äldre hbt-personer och kommunernas vård och omsorg om äldre. En kartläggning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2013.

161Christiansen, Mats. ”Plötsligen är jag ett spöke” HIV i äldre bögars liv. I Bromseth, Janne och Siverskog, Anna (red.) LHBTG-personer och åldrande. Nordiska perspektiv. Lund: Studentlitteratur, 2013.

162www.hiv-sverige.se/hiv-sverige-startar-nytt-projekt-kring-hiv-och-aldrande/

(hämtad 2016-11-03).

163 Sundström, Madelene. Våld mot äldre kvinnor. En forsknings- och kunskapsöversikt. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid rapport 2016:1, NCK, vid Uppsala universitet, 2016.

194

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

sjukdom, kan dock se annorlunda, och sämre, ut än när data för hela befolkningen sammanställs. När våld i nära relationer drabbar personer som är beroende av dem som utför våldet är situationen särskilt svår. Det kan då vara omöjligt att bryta sig ur en destruktiv relation. För många, särskilt äldre kvinnor, kan det vara svårt och upplevas fel att tala om det våld man utsätts för.164

Gun Heimer, chef för Nationellt centrum för kvinnofrid, kon- staterar att äldre kvinnor som utsätts för sexuellt våld har svårare att få hjälp, och det på grund av omgivningens okunskap. Hon efterlyser mer kunskap hos personalen inom äldreomsorgen.165

En vanlig definition av våld mot äldre personer är Toronto- deklarationens: ”… en enstaka eller upprepad handling, eller frånvaro av önskvärd/lämplig handling, som utförs inom ett förhållande där det finns en förväntan på förtroende och som förorsakar skada eller smärta hos en äldre person […] Denna handling kan vara fysisk, psykologisk/känslomässig, finansiell eller helt enkelt återspegla avsiktlig eller oavsiktlig försummelse.”166

Både män och kvinnor drabbas. Många, men inte alla, studier pekar på att kvinnor drabbas i högre utsträckning.

En del forskningsstudier visar på att utsattheten för psykiskt våld är särskilt omfattande. I en intervjustudie med personer i åldern 60–84 år i sju europeiska städer visar data från Stockholm att 36 procent av männen och 25 procent av kvinnorna hade upplevt psykiskt våld. Två procent angav att de utnyttjats ekonomiskt, och två procent av kvinnorna och sex procent av männen att de utsatts för fysiskt våld.167

I Socialstyrelsens brukarundersökning tillfrågas den äldre personen bl.a. om hen behandlats hårdhänt av personal. Av de som hade hemtjänst svarade år 2014 mellan en och två procent av såväl kvinnorna som männen att de upplevt det. I särskilt boende var andelarna högre, 6,5 procent av kvinnorna och 5 procent av männen.168

164Sundström, Madelene. Våld mot äldre kvinnor. En forsknings- och kunskapsöversikt. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid rapport 2016:1, NCK, vid Uppsala universitet, 2016.

165Fieber Lena. Mindre hjälp till slagna kvinnor. Äldre i Centrum 2/2016.

166Antogs av Världshälsoorganisationen (WHO) och International Network on Prevention of Elder Abuse (INPEA) 2002.

167Sundström, Madelene. Våld mot äldre kvinnor. En forsknings- och kunskapsöversikt. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid rapport 2016:1, NCK, vid Uppsala universitet, 2016.

168Socialstyrelsen. Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Nationella resultat 2014. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

195

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Andelarna var ungefär de samma 2015.169 På grund av den låga svarsfrekvensen i det särskilda boendet är den uppgiften dock osäker.

Inom ramen för en utbildning Länsstyrelsen i Stockholms län ordnade för personal i äldreomsorgen tillfrågades deltagarna bl.a. om de under själva kurstiden stött på våld i nära relationer. Fyra av tio av deltagarna hade gjort det.170

I syfte att stödja kommunernas kvalitetsutveckling har reger- ingen tagit fram en nationell strategi om våld mot äldre personer inom vård och omsorg171 och gett Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en utbildning om detta172. Socialstyrelsen har redan tidigare tagit fram ett utbildningsmaterial.173

7.11Äldre personer födda i andra länder

Tanken om att ”åldras väl” är oftast förankrad i en västerländsk syn på vad åldrande innebär. I takt med att Sveriges befolkning får en ökande andel äldre personer med utländsk bakgrund utmanas den bilden, och vården och omsorgen om äldre personer kan behöva möta nya språk- och kulturbehov. Sverige är i dag ett mångetniskt och mångkulturellt samhälle.

Andelen personer som är födda i annat land har fördubblats sedan 1970-talet, och är nu 17 procent (alla åldrar) och förväntas uppgå till cirka 22 procent år 2060. År 2015 var 243 412 utrikes födda 65 år eller äldre varav 56 procent var kvinnor och 44 procent män.174

169Socialstyrelsen. Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Nationella resultat 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

170Norman Eva och Hjalmarson, Ingrid. Det slutar inte vid 65. En rapport om äldre vålds- utsatta kvinnor. Stockholm: Länsstyrelsen rapport 2012:21, 2012.

171Regeringen. Nationell strategi om våld mot äldre inom vård och omsorg. Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde 2014-06-12 II:15.

172Regeringen. Uppdrag att ta fram en utbildning om våld mot äldre personer inom vård och omsorg. Regeringsbeslut 2015-01-22 II:1.

173Socialstyrelsen. Blånader och silverhår. Utbildningsmaterial om våld mot äldre kvinnor. Stockholm: Socialstyrelsen, 2014.

174Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och kulturskillnader särskilda behov? Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03).www.sou.gov.se/wp- content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03-13).

196

SOU 2017:21 Den äldre personen och vård och omsorg

Mellan åren 2015 och 2030 förväntas en viss ökning av andelen bland personer 80 år och äldre som är födda i annat land, från 13 procent år 2015 till 15 procent 2030. Antalsmässigt innebär det en ökning med 80 procent, från 56 300 personer till cirka 106 000 år 2030. Åtta av tio av dem förväntas vara födda i Europa och två av tio vara födda utanför Europa. Ökningen är störst för gruppen födda utanför Europa.

Att tala om utlandsfödda äldre som en homogen grupp är miss- visande, av flera skäl. Bland äldre personer med utländsk bakgrund finns de som arbetskraftsinvandrat, de som kommit hit som studenter eller som barn, men också de som kommit hit sent i livet som anhöriginvandrare. Här finns de som sökt sig hit självvalt och de som flytt krig och katastrofer. Det är också skillnad beroende på varifrån i världen man kommer.

Även givet skillnader beroende av varifrån man kommer och varför så är vi alla individer, olika. Vi har med oss vårt modersmål, invanda synsätt, kultur och föreställningar om vad det är att åldras. Men de behöver inte vara lika bara för att man är född i samma land. Exempelvis kan regionala, klassmässiga och etniska skillnader vara viktigare, liksom ens uppväxt, utbildning och personlighet. Sverige är inte ett undantag i det sammanhanget.

Detta aktualiserar behovet av kunskap och ett interkulturellt perspektiv i vård och omsorg. Kunskapsguiden.se har tagit upp detta område som ett särskilt tema.175

Äldreomsorg

I dag har en lägre andel utrikes födda äldre personer hemtjänst och bor i särskilt boende, jämfört med inrikes födda. En förklaring till detta kan vara ökad förekomst av anhörigvård bland de utrikes födda. Det är också vanligare att äldre utrikes födda är folkbok- förda hos något barn. Däremot verkar inte hälsoskillnader kunna förklara dessa skillnader. Behoven av vård och omsorg kan antas

175 www.kunskapsguiden.se/aldre/Teman/interkulturellt-perspektiv/Sidor/default.aspx (hämtad 2016-11-14).

197

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

vara större hos kvinnorna. Jämfört med födda i Sverige har fler kvinnor än män sämre hälsa, och fler är ensamboende.176

Det finns äldre personer som kommer från kulturer där det är mer främmande att ta emot hjälp av andra än av anhöriga. I vilken mån dessa faktiskt i mindre utsträckning ansöker om, eller beviljas insatser, är dock inte helt säkert. Eftersom synen på vad det är att åldras är olika i olika kulturer så är det rimligt att anta att det kan påverka valet mellan formella och informella hjälpgivare. Sett till alla utlandsfödda fanns det dock, enligt en svensk studie som kart- lade alla personer i tre län som under 2012 fick en demensdiagnos, ingen skillnad mellan utrikes och inrikes födda vad gäller att bo i särskilt boende eller ha hemtjänst.177

Äldreomsorg på den äldre personens eget språk

Den hittills dominerande gruppen äldre personer födda i annat land än Sverige är finländare. Det var den gruppen som först uppmärk- sammades vad gäller vikten av att kunna ge framför allt personer med demenssjukdom vård och omsorg av personal som kan tala hens modersmål. Utifrån sin forskning tog Sirka-Liisa Ekman initiativet till Suomikoti – Finskt äldrecentrum, som öppnade 1995 i centrala Stockholm. Det äldreboendet var då en pionjär i Sverige att kunna ge de boende omsorg på sitt modersmål, och där den finska kulturen är en självklar del.

Äldre personer födda i andra länder kan bära med sig helt andra upplevelser från sin livsresa än de som är födda i Sverige. Äldre personer födda i grannlandet Finland kan vittna om det: ”De [krigsminnena] lämnar nog spår, som man inte märkte när man var yngre, man tänkte inte på det sättet. Det är kanske det att man nu har mer tid att sitta och tänka. På ett helt annat sätt”.178

176SCB. Integration – utrikes födda i pensionsåldern. Integration, rapport 5. Örebro: Statistiska centralbyrån, 2012.

177Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och kulturskillnader särskilda behov? I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp- content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03).

178Suvanto, Anna-Liisa och Heikkilä, Kristiina. Att minnas kriget – sverigefinska erfaren- heter. I Rolfner Suvanto, Susanne. (red.) Äldres psykiska hälsa och ohälsa. Prevention, förhållningssätt och arbetsmetoder, Stockholm: Gothia fortbildning, 2014.

198

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Vården och omsorgen om äldre personer behöver ha en bered- skap för att kunna ge en god omsorg till personer från olika länder, och som kommit till Sverige från svåra livssituationer. Vissa har kommit med svåra trauman, som kan bli återuppväckta under de sista åren i livet – inte minst om den äldre personen drabbas av en demenssjukdom. Erfarenheter kan t.ex. dras från äldreomsorg för de judar som kom till Sverige som överlevare. Den forskning som finns är framför allt internationell och berör krigsveteraner och överlevande från koncentrationsläger.179

Under 2000-talet har det vuxit fram särskilda boenden för olika språkgrupper, främst i de större städerna och på orter där arbets- kraftsinvandringen var stor på 1960- och 1970-talen. Om inrikt- ningen mer var på integration i slutet av 1900-talet, så är den i dag mer på att utveckla särlösningar, språkligt och kulturellt.

Det är dock inte givet att en äldre person vill bo på t.ex. ett arabiskspråkigt boende bara för att man har arabiska som moders- mål, eller på ett boende med muslimsk inriktning bara för att man är muslim. År 1984 lämnade den invandrarpolitiska kommittén sitt slutbetänkande180 och anförde då bl.a. att ”vid planerande av äldre- omsorg så bör hänsyn tas till varje invandrargrupps etniska, språkliga och kulturella särdrag”. Kommittén förbisåg då att vård och omsorg inte ges till grupper utan till individer. Individens förmåga att tala svenska kan ha större betydelse än etnicitet och kultur – ”invandrar- grupperna” är inte homogena.181

Viss forskning stödjer att ha särlösningar för olika språk, men det finns inte någon solid forskning som belyser värdet av vård och omsorg baserad på etnicitet. Skillnaderna mellan olika personer

179Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och kulturskillnader särskilda behov? I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03).

180SOU 1984:58. Invandrarpolitiska kommittén. Invandrar- och minoritetspolitiken.

181Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och kulturskillnader särskilda behov? I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp- content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03).

199

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

från samma land eller etnisk grupp är alltför stora för det. Här behövs mer forskning.182

7.12Nationella minoriteter och urfolk

Det finns för närvarande cirka 700 000 personer i Sverige med minoritetsstatus. Av dessa är 450 000–600 000 sverigefinnar, 50 000 tornedalingar, 50 000–100 000 romer och 20 000–25 000 judar. Sverige har ett urfolk, samer, cirka 25 000–30 000 personer.183

Lagen (2009:724) om nationella minoriteter anger att en kom- mun i ett förvaltningsområde184 ska kunna erbjuda den som begär det att få hela eller delar av den service som erbjuds inom ramen för äldreomsorgen av personal som behärskar minoritetsspråket (finska, meänkieli eller samiska).

Flera kommuner i förvaltningsområdena erbjuder dock inte äldreomsorg på minoritetsspråk. Skälen till det är enligt kommu- nerna bl.a. brist på efterfrågan, brist på personal med språkkunskap och långa avstånd i kommunen. Det uppges också från kommu- nerna att det är brist på information översatt till minoritetsspråken, riktad till de äldre själva och deras anhöriga. Företrädare för de nationella minoriteterna anser att äldreomsorg på minoritetsspråk inte finns i den utsträckning som efterfrågas. De påtalar också att även kulturen är en viktig del av innehållet, och att alla som tillhör en minoritetsgrupp inte talar dess språk.185

182Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och kulturskillnader särskilda behov? I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp- content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03).

183Antelius, Eleonor. Det mångkulturella Sverige och bemötande av äldre: ger språk och kulturskillnader särskilda behov? I Abramsson, Marianne. (red.), Hydén, Lars-Christer (red.), & Motel-Klingebiel, Andreas (red.). Vem är den äldre? Äldrebilder i ett åldrande Sverige. (2017). Linköpings universitet. Underlagsrapport på uppdrag av Utredningen nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S2015:03). www.sou.gov.se/wp- content/uploads/2015/10/Rapport-Vem-är-den-äldre_Webb.pdf (hämtad 2017-03).

184Med förvaltningsområde avses att myndigheterna ska se till att det finns personal som talar det språk, eller de språk, som förvaltningsområdet avser. Regeringen bestämmer, på ansökan av en kommun, om den ska ingå i förvaltningsområde för visst minoritetsspråk. Statsbidrag utgår då. I det finska förvaltningsområdet ingår 59 kommuner, i det samiska 19 kommuner och meänkieli 6 kommuner. Sju kommuner ingår i mer än ett förvaltnings- område.

185Socialstyrelsen. Äldreomsorg på minoritetsspråk. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

200

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Enligt en kartläggning av Länsstyrelsen i Stockholm kunde ungefär 80 procent av kommunerna i förvaltningsområdet för meänkieli år 2014 tillgodose service och omvårdnad på minoritets- språk, för finska var andelen 46 procent och för samiska 28 pro- cent.186

Av en kartläggning Socialstyrelsen gjorde 2015 framgår att vissa kommuner baserar uppfattningen om en låg efterfrågan på äldre- omsorg på minoritetsspråket på om den äldre personen framför det till biståndshandläggaren medan andra kommuner arbetar aktivt med uppsökande verksamhet. Flera av kommunerna med en samisk befolkning betonar att det är lättare att erbjuda en kulturellt anpassad verksamhet än en som också innefattar personal som talar samiska. Det är också svårt att få underlag att kunna starta en hel samisk avdelning.187

I en studie Socialstyrelsen genomförde med intervjuer med samer framkommer vikten av att få prata sitt språk även om man kan svenska, vikten av kulturförståelse hos personalen och att det också finns samer som förlorat sitt språk på grund av majoritets- samhällets tidigare syn på samer och samiska.188

Regeringen har tillsatt en särskild utredare med uppdraget att göra en översyn av lagen och med ledning av översynen föreslå åtgärder i syfte att säkra efterlevnaden av de nationella minoriteter- nas rättigheter.189

7.13Att åldras med funktionsnedsättningar

Att åldras med funktionsnedsättningar kan vara förenat med ökande problem att klara sin vardag. Man bär med sig in i pensionärs- tillvaron en – genomsnittligt sett – sämre hälsa än övriga befolk- ningen. Kvinnor med funktionsnedsättning skattar sin hälsa allra sämst, samtidigt som de i mindre utsträckning än männen under sin ungdom och yrkesverksamma tid haft del av samhällets

186Länsstyrelsen i Stockholms län. Nationella minoriteter. Minoritetspolitikens utveckling år 2014. Stockholm Länsstyrelsen 2015.

187Socialstyrelsen. Äldreomsorg på minoritetsspråk. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

188Socialstyrelsen. Äldreomsorg på minoritetsspråk. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

189Dir 2016:73. En stärkt minoritetspolitik – översyn av lagen om nationella minoriteter och minoritetsspråk.

201

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

stödformer.190 Vad detta innebär under åldrandet och vilka krav det kan ställa på vården och omsorgen om äldre personer är dåligt belyst i forskningen.191

Personer med funktionsnedsättning är inte någon homogen grupp. Funktionsnedsättningar i sig kan vara av många olika slag, och de kan vara medfödda, eller något som kommit på grund av en olyckshändelse eller sjukdom. Den äldre personens egen livs- historia har förstås en avgörande betydelse för hur åldrandet blir. Att åldras med funktionsnedsättningar behöver inte innebära en försämrad livssituation.

Ett utvecklande och självförverkligande pensionärsliv kan enligt äldre personer som intervjuades i en svensk forskningsstudie vara möjligt också bland personer med omfattande funktionsnedsätt- ningar och hjälpbehov, om man bara har tillgång till stöd och service som tillgodoser mer än de mest basala behoven. Livet kunde upplevas som friare, till exempel från arbetslivets plikter. Flera intervjuade påtalade att man också uppfattades som mer ”vanlig” av omgivningen, nu när man var pensionär. Att ha olika funktions- nedsättningar, behöva använda vit käpp eller att sitta i rullstol upplevdes inte längre som lika avvikande som i yngre åldrar.

Men många levde med funktionsnedsättningar som var svårare än 20 år tidigare och som begränsade livet påtagligt, Det fanns bland dem en oro för hur det ska bli när man blir ytterligare för- sämrad, börjar förlora den lilla funktionsförmågan man har kvar – ska man då få hjälp som är tillräcklig?192

190Frisell Ellburg, Ann. En jämställdhetsanalys av levnadsvillkor och delaktighetsmöjligheter – för personer med funktionsnedsättning. Sundbyberg: Myndigheten för delaktighet serie A 2016:2.

191Taghizadeh Larsson, Annika. Att åldras med funktionshinder. Betydelser av socialt och kronologiskt åldrande för människor som under lång tid levt med fysiska funktionsned- sättningar. Diss., Linköpings universitet, 2009.

192Jeppsson Grassman, Eva, Holme, Lotta, Taghizadeh Larsson, Annika och Whitaker, Anna. Ett långt liv med särskilda förtecken: Livslopp och åldrande hos människor med funktionsnedsättningar. Socialvetenskaplig tidskrift 2011:2, sid 107–122.

202

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Att åldras med intellektuella funktionsnedsättningar

Medellivslängden har ökat för personer med intellektuella funk- tionsnedsättningar193, och för personer med lindrig nedsättning följer den numera samma utveckling som övrig befolkning.194

Personer med intellektuella funktionsnedsättningar kan ha svårare att sätta ord på hur de mår och därigenom förmedla sitt hälsotillstånd. De kan även visa andra symtom vid t.ex. en demens- sjukdom än vad övriga befolkningen gör, vilket skapar svårigheter för hälso- och sjukvården att sätta rätt diagnos. De som har Downs syndrom löper risk att tidigt utveckla en demenssjukdom, och sjukdomsförloppet går ungefär tre gånger hastigare jämfört med övrig befolkning.195

Dessa personer har ofta små sociala sammanhang som i många fall består av andra personer med intellektuella funktionsnedsätt- ningar samt personal. När de blir äldre krymper deras sociala sam- manhang eftersom de sällan gifter sig och skaffar barn. Det kan då vara värdefullt att få behålla sin dagliga verksamhet så länge som möjligt. Det är ofta genom arbetet som personer med intellektuella problem hittar sitt sociala sammanhang. Dessa personer har svårig- heter att skapa andra kontakter utanför arbetet. Och när de pensioneras så blir de lätt ensamma och socialt isolerade.196

På många sätt har denna grupp äldre personer samma behov som alla äldre, och samma behov av individualisering. För de som åldras med intellektuella funktionsnedsättningar kan det dock krävas mer kunskap hos personalen i gruppbostäder och personal som arbetar med stöd för de som bor i ordinärt boende. Hur bra insatser utformas för åldrande personer med intellektuell funk- tionsnedsättning är dock dåligt belyst i forskningen.197

I en avhandling där deltagande observation och intervjuer genomförts i gruppbostäder i tre kommuner konstaterades att åldras och vara äldre med intellektuell funktionsnedsättning inte

193Begreppet som används i lagstiftningen är utvecklingsstörning.

194Jormfeldt, Mia. Tid, rum och självbestämmande. Möjligheter och hinder i vardagen för äldre personer med intellektuell funktionsnedsättning på gruppboende. Diss. Jönköping University, School of Health and Welfare, 2016.

195www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Demens-och/utvecklingstorning/Downs- syndrom/ (hämtad 2016-11-04).

196www.aldrecentrum.se/Nyheter/Aldrande-och-utvecklingsstorning/ (hämtad 2016-11-04).

197Fäldth, Fredrik och Krantz, Oskar. Åldrandet och intellektuella funktionsnedsättningar – en litteraturöversikt. Malmö: FoU-enheten rapport 2014:1.

203

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

uppmärksammats i politiska dokument och riktlinjer kring hur stöd och service ska ges till denna grupp. Personalen upplevde att det saknades förberedelse, diskussion och arbetsmetoder kring hur stöd för delaktighet ska erbjudas äldre personer boende i en gruppbostad enligt LSS.198

I en annan avhandling där liknande metod använts beskrivs för några av de studerade gruppbostäderna vardagen som institutionali- serad. Den boende hade få eller inga kontakter utanför grupp- bostaden, och det var personalen som styrde vad som blir möjligt att göra, och inte. Självbestämmandet var begränsat. Detta berodde inte bara på funktionsnedsättningar utan också på bristande kunskap hos personalen hur de skulle kunna stödja självbestämmandet.199

7.14Hbtq i äldreomsorgen

De som nu är i de åldrar då det är vanligt att ha äldreomsorg växte upp i en tid då det fanns ett uttalat heteronormativt familjeideal. Fram till 1944 var homosexuella förbindelser förbjudna, och först 1979 tog Socialstyrelsen bort homosexualitet från den svenska versionen av klassifikationssystemet för sjukdomar.

”Även om det har blivit lättare att åldras som hbtq-person i dag så är könsnormer seglivade” berättar Anna Siverskog i en intervju i Äldre i Centrum.200 I sin avhandling redovisar hon intervjuer med hbt-personer som oroar sig för att – när de behöver äldreomsorg – ska möta personal som tycker att de är äckliga. Det finns en rädsla att personalen inte ska ha kunskap om hbtq.201

I en studie som genomfördes 2007 på uppdrag av Socialstyrelsen konstaterades att det, på grund av de stora kunskapsbristerna när det gäller gruppen äldre homo- och bisexuella, är svårt att uttala sig om deras villkor eller vilka särskilda behov de kan tänkas ha.202

198Ida Kåhlin. Delaktig (även) på äldre dar. Åldrande och delaktighet bland personer med intellektuell funktionsnedsättning som bor i gruppbostad. Diss. Linköpings universitet, 2015.

199Jormfeldt, Mia. Tid, rum och självbestämmande. Möjligheter och hinder i vardagen för äldre personer med intellektuell funktionsnedsättning på gruppboende. Diss. Jönköping University, School of Health and Welfare, 2016.

200Fieber Lena. Regnbåge med rynkor. Äldre i Centrum3/2016.

201Siverskog, Anna. Queera livslopp. Att leva och åldras som lhbtq-persson i en heteronormativ värld. Diss., Linköpings universitet, 2016.

202Robertsson, Hans och Tovatt, Caroline. Det dubbla utanförskapet. Mångfald och sexuell läggning bland äldre. Stockholm: Socialstyrelsen, 2008.

204

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Kunskapen är inte så mycket större nu tio år senare. Kunskaps- bristerna är ännu större avseende transpersoner.

Som ett led i att öka kunskapen om hur hbtq-perspektivet beak- tas i kommunernas vård och omsorg om äldre personer genom- förde Socialstyrelsen en kartläggning 2013.203 Socialstyrelsens tidigare studier visade att uppskattningsvis cirka 15 000 äldre hbt- personer i landet hade hemtjänst eller bodde i särskilt boende.

I de generationer som nu kommer upp i de åldrar där de kan behöva vård och omsorg är det sannolikt vanligare än hittills att vara öppen med sin sexuella läggning. Kommuner och enskilda ut- förare behöver enligt Socialstyrelsen skapa en handlingsberedskap för en sådan utveckling. Det kan vara fråga om att identifiera behov och intresse för olika former att ge vård och omsorg, integrerat eller i särskilda lösningar i större kommuner (hbtq-boenden eller särskilda hemtjänstgrupper).

Socialstyrelsens kartläggning visade att ytterst få samkönade par bor tillsammans i särskilt boende för äldre. Inte någon kommun eller stadsdel i storstäderna rapporterade att de från verksam- heterna fått något klagomål knutet till äldre homosexuellas, bi- sexuellas, eller transpersoners vård och omsorg. Det resultatet kan tolkas på olika sätt och behöver inte innebära att verksamheten möter de behov som denna grupp har. Det kan i stället vara ett tecken på att dessa personer inte öppet vill visa sin sexuella läggning.

Knappt tio procent av landets kommuner hade behandlat hbt- frågor i sin fortbildning eller i information till personalen. Det finns ingen kunskap om i vilken mån kommunerna också tagit upp hur transpersoner bemöts.

Av de kommuner med mer än 50 000 invånare som hade arbetat för att motarbeta våld i nära relationer hade 37 procent beaktat äldre hbt-personer, vilket visar att det arbetet har medfört ett ökat fokus på denna grupp.

Sammanfattningsvis indikerar denna kartläggning enligt Social- styrelsen att alltför få kommuner, särskilt de mindre, arbetar syste- matiskt för att främja likabehandling av äldre hbt-personer. Social- styrelsen bedömde att det är angeläget att dessa frågor finns med i kommunernas mångfalds- och värdegrundsarbete, fortbildning och

203 Socialstyrelsen. Äldre hbt-personer och kommunernas vård och omsorg om äldre. En kart- läggning. Stockholm: Socialstyrelsen, 2013.

205

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

information. Det är också angeläget att dessa frågor tas med i arbetet mot våld i nära relationer.

I en studie i Umeå 2010 noterade forskarna att de intervjuade enhetscheferna likställde förståelsen av personer med hbt-identitet med likabehandlingsperspektivet. Enhetscheferna utgick från att personalen hade ett bra bemötande av hbt-personer – trots att frågan i stort sett aldrig diskuterats i personalgrupperna.204

I vilken mån denna studie kan generaliseras till hela landet, och hur utvecklingen varit hittills under 2010-talet är svårt att uttala sig om.

När seniorboendet Regnbågen öppnade 2013 i f.d. servicehuset Rio på Gärdet i Stockholm beskrevs det som Sveriges första äldre- boende för hbt-personer. Utredningen har inte kunnat hitta att det finns något särskilt boende för hbt-personer.

En verksamhet kan bli hbtq-certifierad av Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter (RFSL). Att genomföra en hbtq-certifiering är enligt RFSL:s hem- sida ”ett strukturerat och målmedvetet sätt att förbättra såväl arbetsmiljö som bemötande”.205 Inom äldreomsorgen är detta ännu ovanligt. För närvarande (november 2016) är tre särskilda boenden och ett allaktivitetshus för seniorer hbtq-certifierade.206

7.15Äldreomsorgen i siffror

Den typiske äldreomsorgstagaren är en ensamboende kvinna som är 85 år gammal. Men som vi redan betonat, den typiske äldre- omsorgstagaren finns inte, annat än möjligen som en farlig tanke- konstruktion när man planerar för äldreomsorgen.

204Norrman, Lina, Nilsson, Emma och Törnblom, Johan. Den kommunala garderoben. I

LHBTG-personer och åldrande. Nordiska perspektiv, Bromseth, Janne och Siverskog, Anna (red.). Lund: Studentlitteratur, 2013.

205www.rfsl.se/certifiering-och-utbildning/ (hämtad 2016-09-15).

206www.rfsl.se/certifiering-och-utbildning/certifierade-verksamheter/ (hämtad 2016-11-10).

206

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Vad kännetecknar de som har äldreomsorg?

Det finns ingen individstatistik på nationell nivå som belyser äldreomsorgsmottagarnas hälsa och ADL207-status. Det går därmed inte att följa över tid om det sker förändringar av hur omfattande funktionsnedsättningar som krävs för att beviljas äldreomsorg. Har tröskeln till olika insatsformer höjts, eller kanske tvärtom sänkts? Får rätt personer insats? För att kunna besvara dessa frågor finns den longitudinella studien SNAC (se ovan). Data från den visar, som vi redovisat i kapitel 6, att äldreomsorgens ”träffsäkerhet” i de kommuner som ingår i SNAC-studien är god. Hur ser då äldre- omsorgsmottagaren ut, och hur har utvecklingen varit över tid?

Utvecklingen har följts över tid för äldre personer på Kungsholmen (SNAC-Kungsholmen). Dessa data går inte att översätta till hela riket (det finns ingen nationell statistik), men kan ändå ge en förhållandevis god bild.

Nästan alla som under 2013 hade hemtjänst på Kungsholmen var beroende av hjälp i någon IADL-aktivitet och närmare hälften i någon PADL-aktivitet.208 Andelen som var beroende av hjälp i alla PADL-aktiviteter var låg bland hemtjänstmottagarna i ordinärt boende, cirka fem procent. I vård- och omsorgsboenden209 var ungefär hälften beroende av hjälp i alla aktiviteterna.

Cirka en tredjedel av hemtjänstmottagarna och ungefär tre fjärde- delar av de som bodde i vård- och omsorgsboenden hade svåra eller mycket svåra rörelsehinder. Ungefär en fjärdedel hade en kognitiv nedsättning av de som hade hemtjänst och i vård- och omsorgs- boendena var andelen mellan 80 och 90 procent.

Ungefär var tionde hade svår eller mycket svår synnedsättning av de som hade hemtjänst och i vård- och omsorgsboenden drygt två av tio. Andelen som hade svår eller mycket svår hörselned- sättning var något lägre.

En av fem av de som hade hemtjänst hade svår eller mycket svår smärta. Knappt var tionde led av svår eller mycket svår yrsel.

207ADL = aktiviteter i dagligt liv.

208Instrumentella (I-ADL): städning, matinköp och matlagning, transport med allmänna kommunikationer och tvätt; personliga (P-ADL): bad/dusch, av/påklädning, toalettbesök, förflyttning och födointag.

209Stockholms stad skiljer på två former av särskilt boende, vård- och omsorgsboende med heldygnsomsorg, och servicehus med hemtjänst.

207

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Det var förhållandevis vanligt i vård- och omsorgsboenden att de boende hade svår eller mycket svår oro, över 40 procent. För de med hemtjänst var andelen lägre än tio procent.

Andelen som rapporterades vara svårt eller mycket svårt ned- stämda var för dem med hemtjänst cirka fem procent och i vård- och omsorgsboenden cirka 30 procent.210

Med data från SNAC-Kungsholmen har Mårten Lagergren studerat vad som kännetecknar dem som ansöker om äldreomsorg första gången. I urvalet ingick 1 538 personer som för första gången fick äldreomsorg eller långvarig hemsjukvård. Genom- snittsåldern för inträdet i äldreomsorgen var 84 år. De flesta var kvinnor (74 procent). Fyra av fem var ensamboende.211

En studie från Göteborgsregionen visar att de sökande oftast har tämligen stora omvårdnadsbehov redan vid ansökningstillfället. Många har haft omfattande hjälp från anhöriga under flera år. Utan stöd från anhöriga hade många behövt söka mer omfattande hjälp från kommunen och fått hjälpen betydligt tidigare. I ungefär hälften av de undersökta fallen var det en akut händelse, exempelvis stroke eller allvarlig fallolycka med frakturer som följd, som gjorde att den äldre personen behövde söka stöd och då ofta omfattande sådan. Det innebär att kommunernas biståndsbedömda insatser ofta måste sättas in snabbt utan längre tid för planering och att beredskapen från kommunen behöver vara hög för att möta dessa behov.212

Av de äldre personer som flyttade till permanent särskilt boende under andra halvåret 2013 hade två tredjedelar hemtjänst innan de flyttade, med i median 46 timmar per månad (avser hela riket). Halvåret före inflyttningen var de inlagda på sjukhus under i snitt tio dagar och gjorde ett öppenvårdsbesök inom specialiserad öppenvård. Drygt hälften var kvinnor 80 år och äldre.213

210Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie och Dahlén, Inger. Vårdbehov och insatser för de äldre i stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006–2013. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:1.

211Lagergren, Mårten. Äldreomsorgens debutanter. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, rapport 2013:7. En mer utförlig presentation ges i kapitel 14.

212Larsen, Theresa. Rätt stöd i rätt tid – en kartläggning av GR kommunernas hälsofrämjande och förebyggande arbete för äldre och orsakerna till varför äldre söker bistånd från äldre- omsorgen första gången. Göteborg: FoU i Väst rapport 2016.

213Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2015. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

208

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Utvecklingen av omsorgsberoende över tid

Som nämnts saknas det på nationell nivå data om hur vård- och omsorgsbehovet förändrats. Data från SNAC-K antyder att andelen som behöver hjälp med t.ex. att bada/duscha har ökat i hemtjänsten mellan 2006 och 2013, och att andelen med svår eller mycket svår kognitiv nedsättning också ökat under samma tids- period.214 I vilken mån detta går att översätta till hela riket är osäkert.

Allt fler inom den grupp som definieras som ”de mest sjuka äldre” bor i ordinärt boende. År 2008 bodde med data från hela riket 33 procent i denna grupp i särskilt boende och 67 procent i ordinärt boende, fem år senare, 2013, var andelarna 27 respektive 74 procent.215

Antal och andel som har äldreomsorg

Spännvidden är stor i förhållande till åldrar, livssituation, önskemål och behov. De två insatser inom äldreomsorgen som enligt social- tjänstlagen ges till flest äldre personer (65-w år) är hemtjänst i ordinärt boende och permanent boende i särskild boendeform (Säbo). Andelsmässigt är det få, knappa fem procent, i ålders- gruppen 65–79 år som under 2015 hade någon pågående insats. Andelen som har insatser ökar av naturliga skäl med åren. I ålders- grupperna 80 år och uppåt är andelen knappt 37 procent.

En klart högre andel kvinnor än män 80 år och äldre får hem- tjänst eller bor i särskilt boende, 42 procent av kvinnorna respek- tive 28 procent av männen. Det är alltså mindre än hälften av befolkningen som är 80 år och äldre som får någon av dessa båda insatser. Därutöver finns personer i de aktuella åldersgrupperna som får alla insatserna från anhöriga, eller köper hjälp privat.

Med utgångspunkt i Socialstyrelsens officiella statistik gällande vård och omsorg om äldre personer år 2015 har nedanstående redo- visning tagits fram. Om inget annat anges avser Socialstyrelsens

214Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie och Dahlén, Inger. Vårdbehov och insatser för de äldre i stadsdelen Kungsholmen. Uppföljning av SNAC-Kungsholmen 2006–2013. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2014:1.

215Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

209

	SOU 2017:21	Den äldre personen och vård och omsorg

Som framgår av tabellerna så är majoriteten av dem som har äldreomsorg i åldern 80–95 år, med en topp i åldrarna 85–89. En större andel kvinnor får insatser och det i lägre ålder än män.

Det är först i åldrarna över 90 som en majoritet har hemtjänst eller bor i särskilt boende. I åldersgruppen 90–94 år får 70 procent

211

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

av kvinnorna hemtjänst eller bor i en särskild boendeform medan motsvarande siffra för män i den åldersgruppen är 54 procent. I åldrarna 95 år och äldre har i stort sett alla någon form av insats under året. Vid en viss dag (mätdag 31 oktober 2015) hade 91 pro- cent av kvinnorna och 88 procent av männen som var 95 år och äldre antingen särskilt boende eller hemtjänst.

Hemtjänstinsatserna, mätt i form av timmar, är relativt lika för personer under 90 år och ökar därefter med stigande ålder. I åldern 65–74 år hade hälften av kvinnorna och knappt hälften av männen hjälp högst 25 timmar per månad under 2015, tolv procent av de som hade äldreomsorg hade hjälp 80 timmar eller mer. Andelarna är relativt oförändrade upp till 90 års ålder. I den äldsta ålders- gruppen, 95+, hade 35 procent av kvinnorna och 42 procent av männen hjälp om högst 25 timmar, medan 22 respektive 17 procent hade hjälp 80 timmar eller mer.216

Trygghetslarm

Den vanligaste insatsen inom äldreomsorg enligt socialtjänstlagen är trygghetslarm i ordinärt boende. Nedan följer en redovisning av antal och andel äldre personer som får den insatsen fördelade på kön och åldersgrupper. Ett stort antal får samtidigt insatsen hem- tjänst i ordinärt boende. Oavsett exakta uppgifter kan dock konsta- teras att det inte kan röra sig om en majoritet av personer 80 år och äldre. För kvinnor 80 år och äldre kan det närma sig 50 procent medan andelen för män torde vara lägre än 40 procent.

216 Socialstyrelsen. Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2015, art. Nr 2016-4-23; egen bearbetning.

212

SOU 2017:21	Den äldre personen och vård och omsorg

Övriga insatser

Den 31 oktober 2015 fanns drygt 10 000 personer 65 år och äldre (59 procent var kvinnor) på ett korttidsboende. Sex av tio av de som hade korttidsboende hade också hemtjänst.

Ungefär var femte person som bodde i ordinärt boende och hade hemtjänst hade även matdistribution. Det rörde sig om drygt 48 000 personer (varav 64 procent var kvinnor) den 31 oktober 2015 och nära 72 000 personer under hela 2015.

213

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Ledsagning hade 27 081 personer (varav 70 procent var kvinnor) vid mätdagen (31 oktober 2015), dagverksamhet 10 927 (59 procent kvinnor), avlösning av anhörig 7 173 (40 procent kvinnor), boende- stöd 2 756 (60 procent kvinnor) och kontaktperson/familj 1 615 personer.217

Det särskilda boendet

Kommunen är enligt 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, skyldig att inrätta särskilda boendeformer för service och omvård- nad för äldre personer som behöver särskilt stöd.

I detta ansvar ingår bland annat att ta reda på behoven av särskilda boenden och planera för den fortsatta utvecklingen.218 Kommunerna har dock en stor frihet i fråga om hur äldres behov av sådant boende, service och vård ska tillgodoses. Bestämmelsen binder inte kommunen att anordna en viss form av boende, utan kommunen kan anordna de boendeformer som är mest ändamåls- enliga med utgångspunkt i de lokala förhållandena.219

Begreppet särskilt boende är inte närmare preciserat i lag utan är sedan den så kallade Ädel-reformen ett samlingsbegrepp för de former av boenden som tidigare benämndes servicehus/service- lägenhet, ålderdomshem, gruppboende och sjukhem.220 Även kort- tidsboende221 är en del i begreppet särskilt boende.222 Tanken är alltså att de särskilda boendena ska kunna tillgodose varierade och särskilda behov av vård och omsorg hos äldre.

Särskilda boendeformer för äldre har behandlats i förarbetena till såväl den tidigare som den nuvarande socialtjänstlagen. Utgångs- punkten är att särskilt boende ska vara utformat på ett sådant sätt att

217Socialstyrelsen. Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2015. www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-4-23.

218Proposition 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 41.

219Proposition 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 42.

220Proposition 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 38 ff.

221I detta betänkande använder vi begreppet korttidsboende, inte korttidsplats, för att lyfta fram värdet av att även en korttidsvistelse i särskilt boende måste innebära ett bra boende, inte bara en ”plats”.

222Proposition 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.,

s. 54 och proposition 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 79 ff.

214

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

de äldres individuella behov av service, omvårdnad och tillsyn ska gå att tillgodose dygnet runt.

Vidare ska det särskilda boendet kunna erbjuda en god vård och omsorg som beaktar den äldre personens behov av självbestäm- mande, integritet, trygghet och livskvalitet. De särskilda boendena bör även möjliggöra kvarboende. Målet bör alltså vara att den äldre personen ska kunna bo kvar i boendet till livets slut, och inte behöva flytta ifall behoven av service och omvårdnad skiftar.223

I förarbeten brukar tre krav uppställas för att en bostad ska karaktäriseras som ett särskilt boende.

Bostaden ska vara utformad och utrustad så att den boende kan utveckla sina personliga resurser och leva ett självständigt liv.

Den boende ska varje tid på dygnet kunna erhålla de tjänster som krävs för att den boende ska klara sin tillvaro och känna sig trygg.

Det ska finnas tillgång till personal som kan bedöma när det behövs social och medicinsk vård och som kan svara för att det ges sådan.224

Bättre bostadsstandard i de särskilda boendena

Boendemiljön har förbättrats mycket sedan Ädel-reformen. År 1995 delade 15 procent av de boende rum eller bostad med annan än make/maka/sambo anhörig. Drygt hälften saknade dusch på rummet eller i sin lägenhet, och 30 procent hade inte egen toalett.225 År 2007 var andelen som delade rum eller bostad med annan än en närstående nere i drygt en procent och 2015 var andelen knappt två promille. År 2007 saknade knappt fyra procent egen wc, dusch och bad och år 2015 var andelen en procent.226

223Proposition 1987/88:176 Om äldreomsorgen inför 90-talet, s. 66 och proposition 1990/91:14. Om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. s. 52.

224Proposition 1979/80:01 del A. Om socialtjänsten s. 284 och 286 och proposition 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 75.

225Socialstyrelsen. Socialtjänststatistiken för 1995.

226Socialstyrelsen. Statistik om äldre personer med funktionsnedsättning efter regiform 2015. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

215

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Servicehus har avvecklats

Den andra tydliga trenden är minskningen av större lägenheter, vilket torde återspegla att servicehus avvecklats. Det finns ingen statistik över lägenheter i servicehus. Den enda skattning som kan göras är efter minskningen av större lägenheter, eftersom de vanligen ligger i det som traditionellt benämnts servicehus.

Innan Ädelreformen, år 1991, fanns det totalt 38 379 lägenheter i servicehus, med totalt 52 488 boende. Av dessa var 23 255 tvårummare eller större. År 2007 fanns det 16 847 lägenheter som bestod av två eller tre rum och kök och år 2015 var det 10 010.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) genomförde 2011 en kartläggning som visade att i 91 kommuner som besvarat SKL:s enkät hade cirka 8 500 lägenheter omvandlats till seniorboenden.227 Det är en utveckling som fortsatt. Av Boverkets bostadsmarknads- enkät 2012 framgår att i 27 kommuner skulle 1 140 trygghets- bostäder tillkomma under åren 2012 och 2013 genom omvandling av särskilt boende.

Enligt Socialstyrelsens enhetsundersökning har 40 kommuner servicehus i varierande omfattning.228

En stor andel av de särskilda boenden som försvunnit eller byggts om var således endera av låg standard, eller servicehus som omvandlats till någon form av ordinärt boende.

I kapitel 13 redovisar jag kommunernas motiv för avveckling av servicehus.

Kortare boendetider

Boendetiderna i det särskilda boendet har minskat, men spänn- vidden är stor mellan personer som flyttar in därför att demens- sjukdomen framskridit så långt att hen inte längre klarar sig själv, och de som flyttar in i livets slutskede. Data för hela landet för åren

227Sveriges Kommuner och Landsting. Seniorbostäder, 55+, 65+, kommunkartläggning 2011. Stockholm: SKL mars 2012.

228Socialstyrelsen. Enhetsundersökningen om äldreomsorg och kommunal hälso- och sjukvård 2016. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

216

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

2007–2010 visade att efter ett år hade 22 procent avlidit. Sex av tio hade avlidit tre år senare.229

Ett lokalt exempel kan hämtas från Kungsholmen i Stockholm med data från SNAC-K. Där avled under 2012 var femte person inom en månad efter inflyttning till ett särskilt boende, att jämföra med 2006 då en femtedel hade dött sju månader efter inflyttningen. Många av de som dog snart efter flytt till särskilt boende hade inflyttningsåret flera vårdepisoder på akutsjukhus, med allt kortare vårdtider jämfört med 2006. Personer som hade en demensdiagnos vid inflyttningen (vilket ju är majoriteten av de boende) bodde däremot betydligt längre tid.230

Stora skillnader mellan olika kommuner

Det är stora skillnader i andel som har äldreomsorg, och också vilken form, mellan olika kommuner. Detta har påvisats under många år. I sin avhandling sökte Gun-Britt Trydegård efter för- klaringar. Hon prövade faktorer som skillnader i inkomster och utbildningsnivå mellan kommunerna, kommunernas ekonomi eller olika politisk färg på styret. De faktorerna kunde bara förklara 15 procent av skillnaderna mellan kommunerna. Det var inte heller så att de kommuner som hade få särskilda boenden i stället satsat på mer hemtjänst, eller vice versa.231

I en studie Socialstyrelsen lät genomföra 2004 framkom lik- nande resultat. Högre andel som hade hemtjänst behövde inte innebära att kommunen hade en mindre andel särskilt boende och vice versa. Ju mer hemtjänst i en kommun, desto mer gjorde även anhöriga. I kommuner som hade en högre andel som beviljats hem- tjänst var andelen ensamboende högre.232

229Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2012. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012.

230Schön, Pär, Lagergren, Mårten och Kåreholt, Ingemar. Rapid decrease in length of stay in institutional care for older people in Sweden between 2006 and 2012: results from a population-based study. Health & Social Care in the Community (online, DOI: 10.1111/hsc.12237), 2015.

231Trydegård, Gun-Britt. Tradition, change and variation. Past and present trends in public old-age care. Diss. Stockholms universitet, 2000.

232Sundström, Gerdt och Malmberg, Bo. Likhet inför äldreomsorgen? Kommunala variationer och de anhöriga. Stockholm: Socialstyrelsen, 2005.

217

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Det är fortfarande tydliga skillnader. Andelen av befolkningen som har hemtjänst har en stor spännvidd. I kommunen vid första percentilen (10 procent har lägre värden) var andelen 17 procent av befolkningen 80 år och äldre och i kommunen vid nionde percentilen (10 procent har högre värden) 30 procent. I kommunen med lägst andel hade 13 procent och i kommunen med högst andel hade 41 procent av befolkningen 80 år och äldre hemtjänst. Det är svårt att se mönster. Högst andel, 39 respektive 41 procent, hade Övertorneå och Täby. Lägst andel (13 procent) hade Ljusnarsberg, Tidaholm och Åtvidaberg.

För särskilt boende var det likaså stora skillnader, lägst två pro- cent och högst 27 procent. Ljusnarsberg, som hade låg andel som har hemtjänst, har högst andel med särskilt boende (27 procent). Bland kommunerna med hög andel äldre personer som bor i särskilt boende finns många glesbygdskommuner, men också större kommuner som Linköping (19 procent). I kommunen vid första percentilen var andelen tio procent och i kommunen vid nionde percentilen 16 procent.

Skillnaderna regionalt är inte lika stora. De tre län där den genom- snittliga andelen personer som är beviljade särskilt boende är lägst är Örebro län (9 procent), Kalmar län (10 procent) och Blekinge län (11 procent). I de fyra län som ligger högst (Norrbotten, Västerbotten, Västmanland och Östergötland) är genomsnittlig andel 15 procent.233

Det finns också andra skillnader värda att beakta. I en studie från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) framgår att för de som bor i ordinärt boende var de största skillnaderna mellan olika kommuner om man kunde välja mellan man och kvinna för person- lig omvårdnad, om man erbjöd promenader, förekomst av fixar- tjänster eller liknande, hur ofta städningen sker, om man erbjöd tvätt av kläder, om man kunde välja personal som talar hemspråket samt erbjöd rådgivning för hörsel- och synskadade. Det skilde sig också hur väl kommunerna levde upp till god personkontinuitet i hemtjänsten.

I det särskilda boendet skilde det sig t.ex. vad gäller individuella och gemensamma aktiviteter, om sammanboende är möjligt och

233 Socialstyrelsen. Statistik om socialtjänstinsatser till äldre 2015, art. Nr 2016-4-23; egen bearbetning.

218

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

om anhöriga erbjöds eftersamtal när den närstående avlidit. Det skilde också mellan kommunerna hur snabbt en plats kunde erbjudas i det särskilda boendet.234

Sjunkande andel som har hemtjänst eller bor i särskilt boende

År 1994 var det år då det, enligt den nationella statistiken, fanns flest platser i särskilt boende – 135 536 platser. År 2001 bodde 118 621 personer permanent i särskilt boende, år 2007 var antalet 95 200 97 500 personer och 2015 var antalet 82 171 personer.

År 1984 bodde 28 procent av personer 80 år och äldre i de boendeformer som då motsvarade dagens särskilt boende, tio år senare var andelen 23 procent.235 Det har sedan dess varit en relativt konstant minskning av andelen. Vid millennieskiftet bodde var femte person som var 80 år eller äldre permanent i särskilt boende. År 2015 var andelen 13 procent.

År 1980 hade 22 procent av alla personer 65 år och äldre hem- tjänst.236 Den har därefter minskat kontinuerligt. År 2007 var andelen 9,6 procent, 31 oktober 2015 var den 8,6 procent. Antalet personer som har hemtjänst har ökat från knappt 199 000 personer 2007 till 223 250 personer 2015.237 Sett till alla personer 65 år och äldre har andelen minskat något, från 9,6 till 8,6 procent. Sett bara till åldersgruppen 80 år och äldre så har andelen ökat, från 22,5 procent 2007 till 23,6 procent 2015.

För korttidsboende och dagverksamhet är minskningarna något större bland kvinnor än bland män.238

234Sveriges Kommuner och Landsting Programberedningen. Hur olika får det bli? Slutrapport. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2014.

235Socialstyrelsen. Social service, vård och omsorg i Sverige. Stockholm: Socialstyrelsen 1996.

236Statistiska Centralbyrån. Socialtjänststatistik 1982–1989. Stockholm: Statistiska Centralbyrån, 1991.

237Socialstyrelsen. Äldreomsorg efter regiform. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

238Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.

219

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

beakta de som ”är inne i systemet” och får vård och omsorg som de som står utanför. Varför har, relativt sett, så mycket färre i dag någon form av äldreomsorg? Och varför är det så stora skillnader mellan olika kommuner? Hur träffsäker är äldreomsorgen – får alla med behov insatser?

Denna utveckling har skett utan att socialtjänstlagen ändrats. Hälsoutvecklingen var visserligen positiv under 1980- och 1990- talen och denna positiva utveckling har delvis fortsatt under 2000- talet. Det är i huvudsak friska år som lagts till livet. Levnadslängden har ökat, men tiden man är beroende av andra för att klara sin vardag är relativt konstant.240

Samhällsutvecklingen har underlättat att klara sig själv genom att bostäder och utemiljöer blivit mer tillgängliga. Hushållsarbetet har blivit enklare, t.ex. genom mikrovågsugnen och ett större utbud av färdiglagad mat. Utvecklingen av hjälpmedel har också bidragit.

Den kanske viktigaste förbättringen är att det i dag går att, på ett helt annat sätt än på 1980-talet, få vård och omsorg dygnet runt i sitt ordinära boende. Trygghetslarm, bostadsanpassning och färdtjänst är andra samhällsinsatser som underlättar kvarboendet.

Anhöriga får en annan roll och svarar för mer av stöd och insatser när den äldre personen bor kvar hemma jämfört med om hen bor i ett särskilt boende.

Samhället har på olika sätt blivit mer anpassat och enklare att leva i för äldre personer som börjar få svårigheter att klara sin vardag, men det kan inte förklara den kraftigt minskande andelen som bor i särskilda boendeformer, och som inte kompenserats av någon stor ökning av andelen som har hemtjänst.

Även givet hälsoförbättringar, mer flexibelt utbud av hemtjänst och hemsjukvård och ett mer tillgängligt samhälle så är det svårt att hävda att behoven av vård och omsorg därmed skulle ha minskat. Detta eftersom behovet inte avgörs av den kronologiska åldern, utan snarast av antalet år man har kvar att leva.

Det är inte givet att den minskande andelen personer som får äldreomsorg ligger i linje med att allt fler äldre personer både har förutsättningar och vill klara sig mer själv. Det kan t.ex. bero på en

240 Karp, Anita, Agahi, Neda, Lennartsson, Carin, Lagergren, Mårten och Wånell, Sven Erik.

221

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

prioritering av de med störst behov och en önskan att erbjuda hemtjänst före särskilt boende. Något som kan ha inneburit att mer ansvar förts över till de anhöriga.

Det går inte att hävda att det varit en omprioritering från personer med små behov till personer med stora behov. Av den nationella statistiken för hemtjänst framgår visserligen att det under 1990-talets förra hälft var en tydlig minskning av andelen personer som fick lite hjälp (1–9 timmar/månad) och en ökning av de med mer hjälp (26 timmar eller mer per månad). Men denna trend har inte fortsatt.

Det finns data som stöder att anhöriginsatserna ökat. Eftersom det inte förs någon statistik på varken vilka insatser som görs eller omfattningen är dessa bedömningar dock osäkra. Jag återkommer till det i kapitel 11 om anhöriga.

I de kommande kapitlen kommer jag att belysa konsekvenser och utmaningar av denna utveckling för biståndsbedömning, utbud av olika boendeformer och stöd till anhöriga.

En risk med denna utveckling är att den kan skapa osäkerhet om vilka möjligheter hen har att, när behoven uppstår, få de insatser hen då behöver. Det kan medföra en otrygghet och tillitsbrist till välfärdsstaten. Att åldras i trygghet utifrån sina individuella behov kräver en transparens, tydlighet i hur de mål som sätts upp och de löften som ges politiskt hänger ihop med de resurser som ställs till buds för vården och omsorgen om äldre personer – vad som faktiskt erbjuds, och beviljas. Att hen faktiskt kan få hjälp den dagen man behöver det. Oavsett var man bor eller vem hen är.

Mångfald av utförare

Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, syftar till att öka den äldres valfrihet och att få in fler utförare för att öka mångfalden i inriktningar och sätt att utföra insatserna. År 2016 hade totalt 158 kommuner infört LOV inom äldreomsorgen och 18 kom- muner hade tagit beslut om att införa någon form av valfrihets- system.241 I framför allt större kommuner har lagen varit fram-

241 Sveriges Kommuner och Landsting. Valfrihetssystem i kommuner 2016 – Beslutsläget i införandet av LOV. Översikt. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting, 2016.

222

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

gångsrik vad gäller att få in nya utförare, och därmed ge vård- och omsorgsmottagaren möjlighet att välja bort en utförare om hen upplever att den inte fungerar som hen önskar.

Det går att urskilja olika regiformer av vård- och omsorgs- utförare med olika förutsättningar och som kan bidra till mång- falden. Kommunallagen skiljer mellan kommunens egen regi och privata utförare. En del i den form som benämns privata utförare är ideella organisationer – föreningar, stiftelser, trossamfund och kooperativa företag – den idéburna sektorn.

Andelen som drivs i privat regi har ökat. År 2007 utfördes 12 procent av alla hemtjänsttimmar i privat regi och 88 procent i kommunal regi. År 2015 var andelarna 24 respektive 76 procent. För det särskilda boendet var andelarna 14 procent år 2007 och 19 procent 2015.242

Till viss del har tillkomsten av nya utförare lett till en ökad mångfald. I vissa kommuner gäller det att inom hemtjänsten kunna erbjuda personer födda i andra länder hemtjänst på sitt modersmål.

Den idéburna sektorn

I den nationella statistiken görs ännu ingen åtskillnad mellan äldreomsorg som drivs av privata företag och de som drivs av idé- burna aktörer. I kommunallagen anges enbart privat utförare som begrepp, och det inkluderar idéburna organisationer och koopera- tiva föreningar. Det finns därför inga uppgifter om hur stor andel av äldreomsorgen som drivs av ideella organisationer. Skattningar har gjorts att den är knappa tre procent.243 I vissa kommuner är andelen hög, främst tack vare institutioner med anor i tidigare år- hundraden, som Danvikshem i Nacka, grundat på Gustav Vasas tid. I Stockholms stad svarar den ideella sektorn för 20 procent av platserna i särskilt boende och i Göteborg tolv procent.

I en studie om den idéburna sektorns äldreomsorg i Stockholm drog rapportförfattarna slutsatsen att det finns fog för att säga att

242Socialstyrelsen. Äldreomsorg efter regiform 2015. www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-3-6

243Sivesind, Karl Henrik. Mot en ny skandinavisk velferdsmodell? Konsekvenser av ideell, kommersiell og offentlig tjenesteyting for aktivt medborgarskap. Oslo: Institutt for samfunns- forskning, rapport 2016:01.

223

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

det finns en särart hos den ideella sektorn som kan tas tillvara. Det finns ett mer tydligt fokus på uppdraget – ”vem är vi till för?” Organisationens värdegrund är vanligen väl förankrad hos styrelse, ledning och personal. Verksamheten stäms i första hand av mot hur väl man uppnår sin idé, sin värdegrund. Verksamheterna har för- hållandevis enkelt att rekrytera personal, vilket till en del sannolikt beror just på deras grundvärderingar. Det finns också en vilja att få vara en förebild, och att dela med sig av hur man arbetar.

Samtliga ansvariga inom de olika idéburna aktörer som har intervjuats i den studien ville utvidga sin verksamhet. Förutsätt- ningarna att faktiskt expandera såg däremot mycket olika ut. Hin- der kan vara både kompetens och tid i organisationen och yttre hinder, som brist på erforderligt kapital.244

Välfärdsutredningens förslag om idéburen verksamhet

Välfärdsutredningen (Fi 2015:01) har haft som ett av sina uppdrag att lämna förslag på hur förutsättningarna för den idéburna sektorn ska kunna förbättras.245

I betänkandet Ordning och reda i välfärden (2016:78) lämnar utredningen en rad förslag som berör kapitalförsörjningen, att väl- färdstjänster regleras i ett nytt särskilt kapitel i den nya lagen om offentlig upphandling och att det för vissa tjänster ska vara möjligt att för en treårsperiod reservera deltagandet i ett upphandlingsför- farande till organisationer utan vinstintresse.

Utredningen gör bedömningen att det inte är möjligt inom upp- handlingsrätten att ställa krav på att endast aktörer utan vinstsyfte tilldelas kontrakt. Genom att ställa krav på sociala hänsyn246 menar utredningen dock att det kommer att finnas stora möjligheter att

244Gens, Karin och Wånell, Sven Erik. Idéburen äldreomsorg. Omfattning, kvalitet och förut- sättningar. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2017:1.

245Regeringen. Direktiv 2015:22. Ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster.

246Med socialt ansvarsfull offentlig upphandling avses upphandlingsaktiviteter som tar hän- syn till sociala aspekter i form av sysselsättningsmöjligheter, anständigt arbete, överens- stämmelse med sociala rättigheter och arbetstagares rättigheter, social integration, lika möjligheter, utformning som ger tillgänglighet åt alla, beaktande av hållbarhetskriterier, frågor om etisk handel, och ett bredare iakttagande av företagens sociala ansvar. (Europeiska kommissionen. Socialt ansvarsfull upphandling – en handledning till sociala hänsyn i offentlig upphandling. 2010).

224

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

tillvarata de mervärden som de idéburna organisationerna kan bidra med.

Inom valfrihetssystemen gör utredningen bedömningen att det finns större möjligheter att reservera ett valfrihetssystem enbart för idéburna aktörer, givet att det inte kan finnas aktörer från andra länder som kan ha intresse att delta. Utredningen föreslår att en ny lag om valfrihetssystem ersätter den nuvarande. Av den nya lagen ska det tydligt framgå att det är en nationell reglering och inte en upphandlingslagstiftning.

Utredningen ser positivt på att en kommun eller landsting ska kunna ingå så kallat idéburet offentligt partnerskap247 (IOP). Möjligheterna ökar enligt utredningens bedömning om de förslag utredningen ställer om upphandling av välfärdstjänster genomförs. Utredningen föreslår att Upphandlingsmyndigheten och Myndig- heten för ungdoms- och civilsamhällefrågor får i uppdrag att utarbeta en vägledning för IOP.248

Särskilda grupper – särskilda lösningar?

I avsnittet om äldre personer födda i andra länder ställs frågan om hur vården och omsorgen ska ordnas för de som vuxit upp med ett annat språk och en annan kultur än den svenska. Tankar finns att det ska ske med särlösningar. Det är både rätt och fel tänkt. Fel eftersom det inte finns grupper, bara individer. Rätt eftersom det kan finnas sådant som är gemensamt för flera, och som kan vara bra att tillgodose i en vård och omsorg som präglas av mångfald.

Det är enkelt att motivera behovet av språkkunskap hos perso- nalen vid vård och omsorg om en person som på grund av sin demenssjukdom tappat det nya språket och har kvar sitt moders- mål. Det är lätt att förstå vikten av att personalen kan kom- municera med den som är dövblind.

247Konceptet IOP har utarbetats av Forum för frivilligt socialt arbete. Det syftar till att vara en tredje väg mellan bidrag för viss verksamhet och upphandling, för att därmed kombinera en kommuns eller landstings behov med de idéburna aktörernas rätt till oberoende. IOP tillämpas idag t.ex. i vissa kommuners samverkan med civilsamhället för flyktingmot- tagandet, hemlösa och EU-medborgare. Alingsås kommun och Bräcke diakoni har ingått ett IOP-samarbete inom äldreomsorgen.

248SOU 2016:78. Välfärdsutredningen. Ordning och reda i välfärden.

225

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Värdet av särskilda boenden för personer med demenssjukdom finns i riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom. I början av 2016 fanns det nästan 29 600 bostäder anpassade för personer med demenssjukdom249, vilket utgör cirka 35 procent av det totala antalet bostäder i särskilt boende. Eftersom en majoritet av de boende har någon form av demenssjukdom så tyder denna uppgift på att behovet av anpassade bostäder inte är tillgodosett.

Att det också är betydelsefullt med hemtjänst med personal som har utbildning och kompetens om demens är väl belagt i erfarenhet, om än inte så beforskat. Detsamma gäller för äldre personer med psykisk funktionsnedsättning. I en studie i Stockholms stad kunde påvisas hur flytt till särskilt boende kunde bero på att hemtjänsten inte klarade att ge struktur i vardagen för personer med psykiska sjukdomar.250

Cirka hälften av landets kommuner kunde år 2015 erbjuda ett demensteam till personer i ordinärt boende.251

Det är inte lika givet för äldre personer där språk, kultur, religion, sexuell identitet eller motsvarande bara är en del av ens person att vilja välja ett boende med en specifik inriktning. Närhet, tilltro till boendet och vilken plats som faktiskt är ledig när behovet uppstår styr mer. Om hen alls får eller kan välja.

Alla kristna bor inte i särskilda boendeformer med kristen inriktning, som dessutom inte utgörs av en enda inriktning. Men vissa vill, och kan i vissa kommuner få göra det. Alla muslimer bor inte i boenden där muslimska traditioner, som inte heller är enhet- liga, får sätta prägeln på boendet. Många, kanske de flesta, därför att de inte ser det som viktigt. Och de som skulle vilja har nästan ingenstans något sådant äldreboende att välja. Det är också så att boende med en språklig enhetlighet, t.ex. arabiska, innebär ett stort antal olika länder, olika varianter av arabiska, kulturer och tradi- tioner. Personer med judisk tillhörighet kan välja äldreboende som finns i Stockholm och Göteborg. Äldreboenden där det är en judisk vardag, årsrytm och kost. För vissa, men långt ifrån alla, judar är det viktigt att få välja ett judiskt äldreboende. I en under-

249Socialstyrelsen. Statistik om särskilt boende. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

250Hagman, Lisbeth, Henriksson, Lotta och Wånell, Sven Erik. Äldre med psykiska funktions- hinder. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2009:6.

251www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/aldreomsorgochhemsjukvard

(hämtad 2016-10-22).

226

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

sökning gjord på Judiska Hemmet i Stockholm var den främsta orsaken till att flytta dit att ”få vara med de sina”.

För de som åldras med intellektuella funktionsnedsättningar kan mer kunskap hos personalen i en gruppbostad enligt LSS vara bättre än att ordna med särlösningar bara för att en person blivit äldre.

7.16Annan lagstiftning

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Äldre personer kan utöver insatser enligt socialtjänstlagen också få insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Den 1 oktober 2015 hade 2 857 kvinnor (49 procent) och 2 941 män (51 procent) 65 år och äldre någon insats enligt LSS. Vanligast var att bo i en bostad med särskild service, vilket 3 536 personer (varav 47 procent kvinnor) gjorde, vilket är en ökning med 1 045 personer sedan 2008. Av övriga insatser hade 669 personer som fyllt 65 år personlig assistans, 1 850 personer hade kontaktperson, 894 personer daglig verksamhet och 955 personer hade ledsagarservice.252

Lagen om vissa kommunala befogenheter

I lagen om vissa kommunala befogenheter (2009:47) stadgas att ”Kommuner får utan föregående, individuell behovsprövning till- handahålla servicetjänster åt personer som fyllt 67 år. Med service- tjänster avses tjänster som är avsedda att förebygga skador, olycksfall eller ohälsa och som inte utgör personlig omvårdnad.” (2 kap. § 7).

Bakgrunden till lagstiftningen var att många kommuner hade kommit att bedriva service till äldre personer utan biståndsbeslut. Det huvudsakliga syftet var att på ett administrativt enkelt sätt erbjuda insatser för att förebygga olyckor i hemmet.

252 Socialstyrelsen. Statistik om insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade 2015. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

227

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Inom ramen för min utredning har en enkätstudie genomförts tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Den redovisas i bilaga 9 i detta betänkande.

En tredjedel av de kommuner som besvarat enkäten tillämpade befogenhetslagen. Den vanligaste tjänsten var Fixartjänst (44 av de 64 kommuner som besvarat frågan om typ av tjänster angav fixar- tjänst eller en del av fixartjänsten, gräsklippning och snöskottning). Några kommuner tillhandahåller städning (12), tvätt (13) och inköp (11). I fem kommuner kan man få trygghetslarm med stöd av befogenhetslagen. Även tjänster som snöskottning och gräs- klippning förekommer. Av de kommuner som tillämpar befogen- hetslagen tar knappt sex av tio ut avgifter.

Av de 80 kommuner som besvarade frågan varför de inte till- handahöll tjänster enligt befogenhetslagen är det vanligaste svaret (57 kommuner) att kommunen vill tillhandahålla alla insatser till äldre personer enligt socialtjänstlagen. Ett annat vanligt skäl (41 kommuner) var att kommunen ansåg sig ha för lite kunskap om befogenhetslagen. Andra skäl var att kommunerna inte vill fördela insatser med ålder som grund (26 kommuner) och avsaknad avregler för dokumentation och tillsyn m.m. (24 kommuner).

Några kommuner (13) har under de senaste fem åren tillhanda- hållit servicetjänster åt äldre personer men valt att avsluta det. Skälen är likartade som i de kommuner som inte tillämpat eller tillämpar befogenhetslagen.

”Fixartjänsten”

Den funktion som i många kommuner benämns ”fixare”, har kom- mit till för att hjälpa äldre, vanligen 75 år och äldre, att ordna med praktiska göromål i hemmet som t.ex. kan kräva att man klättrar på stegar. Det kan ses som en del i kommunernas fallskadeföre- byggande arbete. Vissa, men långt ifrån alla, kommuner som har denna funktion tillhandahåller den enligt befogenhetslagen. I de allra flesta kommuner är den inte en behovsprövad insats.

Vinnova har gjort en kartläggning av fixartjänster i Sveriges kommuner. Den visar att denna funktion är vanligast i större städer och mer ovanlig i mindre kommuner och glesbygd. När kartlägg- ningen gjordes 2013 hade 191 kommuner (66 procent) någon form

228

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

av fixartjänst. Givet att fixarna faktiskt bidrar till att hålla nere antalet fallskador så räcker det med en minskning av den vård och omsorg som alstras av fallolyckor med en procent för att tjänsten ska bli samhällsekonomiskt lönsam.253 Carl Bonander har dock vid genomgång av hälso- och sjukvårdsdata inte kunnat se att fall- relaterade sjukhusvistelser minskat när fixartjänsterna började införas i landets kommuner.254

Av den enkät min utredning sände ut hösten 2016 till alla landets kommuner i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting framgår att 156 kommuner av de 220 som besvarat denna fråga i enkäten hade någon form av fixartjänst. De insatser som ”fixaren” gör är ofta med inriktning mot fallförebyggande (t.ex. arbeten där det behövs stege) eller som är tunga. Vanligt är att tjänsten erbjuds alla äldre än 65 eller 67 år. I en del kommuner till- handahålls tjänsten också för yngre personer med funktionsned- sättningar.255

Avdrag för hushållsnära tjänster (RUT)

Den 1 juli 2007 trädde lagen (2007:346) om skattereduktion för utgifter för hushållsarbete i kraft. Skattereduktionen innebär att den som har utgifter för hushållsarbete kan få en minskning av skatten med hälften av utgiften för arbetet. Regeringen angav att de tjänster som ska omfattas av en skattereduktion i första hand är sådana som skulle kunna benämnas hushållets kärnområde. Som exempel på sådant arbete nämndes städning, diskning, fönsterputs- ning och matlagning. Med hushållsarbete avses även snöskottning och skötsel av tomt eller trädgård i form av häck- och gräs- klippning, krattning och ogräsrensning. Vidare omfattas även kläd- vård i form av tvättning, strykning och lagning, uppsättning av gardiner och gardinstänger samt byte av glödlampor, proppar eller liknande. Den 1 augusti 2016 tillfördes hjälp med flytt.

253Alwin, Jenny, Bernfort, Lars, Eckard, Nathali och Husberg, Magnus (Linköpings Universitet). Fixartjänster i Sveriges kommuner, en kartläggning. Stockholm: Vinnova information 2013:10.

254Bonander, Carl. Assesing the effects of societal injury control interventions. Diss., Karlstads universitet, 2016.

255Se Bilaga 9 Resultat från enkäten om flexibla former för handläggning, behovsbedömning och beslut inom äldreomsorgen.

229

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

I förarbetena skriver regeringen att även omsorg, tillsyn och annat hjälparbete av personlig art som behövs på grund av en persons funktionsnedsättning, ålder eller sjukdom ska omfattas av skattereduktionen.256

En kommunal utförare har inte rätt att utföra tilläggstjänster med RUT-avdrag, vilket privata utförare får. Regeringen valde att inte förändra detta när lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, infördes.

I en intervjustudie som genomfördes i Nacka kommun berät- tade de som intervjuades att en fördel att själv köpa hushållsnära tjänster med RUT-avdrag var att de kunde påverka hur tjänsterna utfördes. De framhöll den höga personalkontinuiteten och att det var lätt att ändra tid. De hade också negativa föreställningar om kvaliteten i den kommunala hemtjänsten.257

Äldre personer använder sig av RUT i högre grad än yngre och medelålders, och andelen har ökat. I åldrarna över 75 år använde drygt 14 procent RUT år 2013 att jämföra med mellan 6–9 procent i åldrarna 30–74 år. År 2014 fick 228 565 personer 65 år och äldre RUT-avdrag, vilket är 12 procent av alla i den åldersgruppen och

38procent av alla som gjort RUT-avdrag.258

Av en intervjuundersökning Socialstyrelsen genomförde med

personer 80 år och äldre och som inte har äldreomsorg framgår att de inom denna åldersgrupp som använt RUT har köpt städhjälp. Vid sidan om städning är vanliga tjänster snöskottning och gräs- klippning. Fler kvinnor än män använder RUT. Ju högre inkomst, desto fler använder RUT. Av alla kvinnor 65 år och äldre var det år 2010 endast 23 procent som kunde göra fullt RUT-avdrag.259

Det finns ingen statistik som kan belysa hur många av dem som använder RUT som gör det i stället för hemtjänst, eller för att komplettera sin biståndsbedömda hjälp. Det saknas kunskap om i vilken utsträckning, om alls, RUT ersätter hemtjänst.

256Proposition 2007/08:13. Skattelättnader för förmån av hushållstjänster.

257Falk, Rebecka och Risberg, Erica. (2012) RUT – en nödvändig lyx, äldre personer erfaren- heter av och resonemang kring sitt användande av hushållsnära tjänster med rutavdrag. Stockholm: Stockholms universitet, C-uppsats, 2012.

258www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__HE__HE0110__HE0110B/Skatte red-uktioner/table/tableViewLayout1/?rxid=96d94a9b-843c-4654-819f-52dc5d1bd299 (hämtad 2016-11-03).

259Socialstyrelsen. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2013. Stockholm: Socialstyrelsen, 2013.

230

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

7.17Kommunal hälso- och sjukvård

Sedan Ädel-reformen år 1992 är både landstingen och kommunerna huvudmän för hälso- och sjukvård. Kommunerna har ansvar för viss hälso- och sjukvård avseende vård av äldre personer och perso- ner med funktionsnedsättning. Ett av målen med Ädel-reformen var att insatser som ges enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen i kommunerna skulle integreras. Kommunernas ansvar regleras dels i lag, dels genom avtal.

Varje kommun ska enligt 18 § första stycket hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), HSL,260 erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform som avses i 5 kap. 5 § andra stycket SoL, dvs. i särskilda boenden för äldre personer. Ansvaret omfattar insatser upp till sjuk- sköterskenivå medan läkarinsatser är ett ansvar för landstinget (18 § fjärde stycket HSL). Kommunens ansvar omfattar också habilitering, rehabilitering och hjälpmedel, inklusive förbruknings- artiklar som behövs för inkontinens (18 b och c § HSL). Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet som omfattas av 3 kap. 6 § SoL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt personer som vistas där.

I hälso-och sjukvårdslagen anges vidare att landstinget får överlåta skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård åt personer i ordinärt boende (hemsjukvård) till en kommun inom landstingets geografiska område.261 Överenskommelsen får även avse ansvar för förbrukningsartiklar enligt 3 d § HSL. Även när det gäller hem- sjukvård omfattar det inte sådan hälso-och sjukvård som ges av läkare. Sådana överenskommelser har träffats mellan landsting och kommuner i samtliga län utom i Stockholms län, där dock arbete pågår mellan landstinget och länets kommuner om kommuna- lisering av hemsjukvården.262

Även om den hälso- och sjukvård kommunerna svarar för är liten i förhållande till landstingens är den av central betydelse för många äldre personer.

260Riksdagen beslutade den 1 februari 2017 i enlighet med propositionen Ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). De paragrafer som hänvisas till i detta kapitel finns, med annan numrering men med samma ordalydelse, i den nya hälso- och sjukvårdslagen.

26118 § tredje stycket HSL.

262Landstingsfullmäktige i Stockholms läns landsting tog 2016-12-13 beslut om att fortsätta arbetet med kommunalisering av hemsjukvården.

231

Den äldre personen och vård och omsorg

SOU 2017:21

Hemsjukvård i ordinärt boende

Det skiljer sig mellan län och kommuner hur omfattande det kom- munala åtagandet är, t.ex. vad gäller de yngsta åldrarna och mer specialiserade insatser. Det skiljer sig också i organisation. Det finns kommuner som organiserat hemsjukvård och hemtjänst som en enhet, men det finns också exempel på där den kommunala hälso- och sjukvården är en egen enhet vid sidan om.

Socialstyrelsen genomförde på regeringens uppdrag i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en kartläggning av hemsjukvården 2008.263 Sedan dess har ingen nationell kartläggning genomförts.

Utredningen En nationell samordnare för hemsjukvård redo- visade att i de tio län där hemsjukvården hade kommunaliserats år 2011 byggde gränsdragningen mellan landstingets och kommu- nernas ansvar på den så kallade tröskelprincipen, d.v.s. endast de som inte kan ta sig till en landstingskommunal vårdinrättning kan få kommunal hemsjukvård.264 Nu när överenskommelse om kom- munalisering av hemsjukvården har träffats i ytterligare tio lands- ting kvarstår tröskelprincipen som ett av de vanligaste kriterierna. Det andra är att behovet ska beräknas pågå mer än en kort tid (gränsen ofta satt till 14 dagar).265 Det finns vissa exempel på en gräns som utgår från att den äldre personen har en växlande situation, där hen vissa dagar kan ta sig till vårdcentralen, andra inte, och att det inte ska påverka om den äldre personen ska anses höra till landstingets eller kommunens ansvar.

Den nationella samordnaren konstaterade att det var skillnader i hur långt kommunens ansvar sträckte sig och var ansvaret övergick till landstingets specialiserade hemsjukvård. Samordnaren föreslog att kommunerna skulle ges en vidgad befogenhet att tillhandahålla även hemsjukvård som är ansluten till den somatiska slutenvården och till den psykiatriska slutenvården.266 Förslaget har remiss- behandlas och betänkandet bereds i Regeringskansliet.

263Socialstyrelsen. Hemsjukvård i förändring. En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen, 2008. Se vidare kapitel 10.

264SOU 2011:55. En nationell samordnare för hemsjukvård. Kommunaliserad hemsjukvård.

265Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen: Öppna jämförelser 2015: Vård och omsorg om äldre. Stockholm: Socialstyrelsen, 2016.

266SOU 2011:55. En nationell samordnare för hemsjukvård. Kommunaliserad hemsjukvård.

232

SOU 2017:21

Den äldre personen och vård och omsorg

Under 2015 fick drygt 390 700 personer åtgärder inom den kommunala hälso- och sjukvården i ordinärt och särskilt boende. Av dem var 325 524 (84 procent) över 65 år. Majoriteten (63 pro- cent) var kvinnor. Knappt hälften var 85 år eller äldre. I åldrarna över 90 år har 54 procent av kvinnorna och 44 procent av männen fått någon åtgärd inom kommunal hälso- och sjukvård.267

Drygt hälften, 54 procent, av de personer som har hemtjänst har också hemsjukvård. Knappt var femte (19 procent) av de som har kommunal hemsjukvård har inga SoL-insatser.268

Data från SNAC-K visar att nära 95 procent av dem som 2013 var inskrivna i hemsjukvården på Kungsholmen (landstinget huvudman) också hade hemtjänst.269

Det finns behov av bättre kunskap om den kommunala hem- sjukvården i ordinärt boende, såväl om hur den är organiserad som hur gränsdragningarna mot landstingets primärvård fungerar ur de äldre personernas synvinkel.

Hjälpmedel och välfärdsteknik

Trygghetslarm utgör ofta en hemtjänstinsats som är en del av äldreomsorgen och som erhålls efter biståndsbeslut enligt social- tjänstlagen. De grundläggande bestämmelserna om fördelning av ansvar för hjälpmedel mellan landsting och kommuner regleras i hälso- och sjukvårdslagen, HSL.

Vanligaste hjälpmedlen avser hjälp att förflytta sig – rollator, rullstol och liknande. Vid 75 års ålder använder 40 procent av kvin- norna och knappt 20 procent av männen något förflyttnings- hjälpmedel. När man fyllt 85 år är motsvarande andelar 70 respek- tive 55 procent. Kvinnorna utgör tre fjärdedelar av dem som använ- der rollator.

Ungefär tio procent av kvinnorna 65 år och äldre och sex procent av männen har nedsatt syn, och hälften av dem har något

267Socialstyrelsen. Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser 2015. Stockholm: Socialstyrelsen 2016.

268Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen: Öppna jämförelser 2015: Vård och om