| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
UTBILDNING FÖR ELEVER INOM SPECIALSKOLANS MÅLGRUPP SOM ÄR DÖVA ELLER HÖRSELSKADADE
EN FORSKNINGS- OCH KUNSKAPSÖVERSIKT
Annika Dahlgren Sandberg
657
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
INNEHÅLL
1.Inledning
1.1.Syfte
1.2.Bakgrund
1.2.1.Barn med hörselnedsättning, ett förändrat scenario
2.Metod
2.1.Sökkriterier och avgränsningar
2.2.Viktiga begrepp
2.2.1.Inkludering 2.2.2.Delaktighet
3.Aktuell forskning
3.1.Hörselnedsättningen och dess pedagogsiska konsekvenser
3.1.1.Tidig intervention
3.1.2.Utbildning och undervisning, generellt
3.1.3.Utbildning och undervisning, naturvetenskap
3.1.4.Utbildning, elever med cochleaimplantat
3.1.5.Lärarrollen och utbildning av personal
3.2.Språk och kommunikation
3.2.1.Språkutveckling, barn med hörselnedsättning generellt
3.2.2.Språkutveckling, cochleaimplantat
3.2.3.Cochleaimplantat och tvåspråkighet
3.2.4.Språk och språkanvändning, generellt
3.2.5.Språk och språkanvändning, cochleaimplantat
3.3.Läsning
3.3.1.Läs- och skrivförmåga, generellt
3.3.2.Läs- och skrivförmåga, cochleaimplantat
3.3.3.Läsundervisning och intervention, generellt
3.4.Psykologiska faktorer
3.4.1.Kognition, generellt
3.4.2.Kognition, cochleaimplantat
3.5.Psykosociala faktorer
3.6.Miljöaspekter och tekniska frågor
4.Slutsatser
4.1.Möjliga forskningsområden
Referenser
658
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
1 INLEDNING
1.1 Syfte
Syftet med denna rapport är att redovisa en forsknings- och kunskapsöversikt över området utbildning för elever som är döva eller hörselskadade, i enlighet med direktiv 2013:29 ”Kvalitet i utbildningen för elever med vissa funktionsnedsättningar” där brister i den pedagogiska situationen för målgruppen och behov av åtgärder lyfts fram. Viktiga områden att belysa utifrån olika discipliner är elevernas behov, deras förutsättningar, pedagogiska konsekvenser av hörselnedsättningen, elevernas talspråkliga utveckling och behov av teckenspråk samt tekniska möjligheter och anpassningar. Forskningsöversikten ska ligga till grund för förslag om områden för ny forskning.
1.2 Bakgrund
I Sverige föds årligen ca 100 000 barn. Av dessa är ca
I Nationellt Kvalitetsregister för
659
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
nedsättning och pojkar upptäcktes signifikant tidigare än flickor (medel 3,0 och 3,5 år, resp.).
1.2.1 Barn med hörselnedsättning, ett förändrat scenario
Mycket av den forskning som redovisas nedan rör konsekvenserna av att allt flera barn får CI allt tidigare, vilket innebär att bilden av barnet med hörselnedsättning i skolan förändras. Även utvecklingen av teknik leder i samma riktning: allt fler föräldrar önskar för sina barn en tvåspråkig skola, en tvåspråkighet som innebär inte bara teckenspråk och skriven svenska utan också talad svenska. Exempel på frågor som studeras och som belyses i forskningsöversikten är: ska barnen betraktas som funktionsnedsatta eller som normalfungerande med hjälp av tekniken? Hur påverkas hörseln av ljud i omgivningen? Är hörseln tillräckligt väl fungerande för att barnet ska kunna använda det talade språket fullt ut eller är teckenspråk nödvändigt som komplement? Främjar i så fall teckenspråket tal- och språkutvecklingen eller är teckenspråket ett hinder? Finns det en optimal tidpunkt, ett öppet fönster, i barnets utveckling när teckenspråk ska introduceras för bästa möjliga kommunikation? Bör föräldrar till barn med CI erbjudas teckenspråksundervisning eller kurs i tecken som stöd? Vilken betydelse har tidig kommunikation för kognitiv utveckling och skolprestationer? Slutligen ställs också frågan om lämplig skolplacering för barnen.
2004 skrev
Svartholm (2010) å sin sida beskrev utvecklingen av statusen för dövas teckenspråk i Sverige från 1981 och framåt och föreskriften om tvåspråkighet, dvs. att barnen ska ges möjlighet att utvecklas med två språk; teckenspråk och svenska, i första hand i skriftlig form. Hon pekade också på den utveckling som skett genom det stora antalet barn med CI som får sin skolgång i specialskolan vilket innebär behov av förändrade undervisningsmetoder (Svartholm, 2010). Idag inbegriper tvåspråkigheten även talad svenska.
I en enkätstudie genomförd av en arbetsgrupp bestående av representanter från ett s.k.
660
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
Barnens egna synpunkter speglades i en studie av Preisler, Tvingstedt och Ahlström (2004). Elva barn med CI intervjuades om sina erfarenheter av implantat. Sex av barnen gick i skolor för döva. Som positivt betonade barnen möjligheten att höra ljud i omgivningen. Barnen i vanliga klasser hade svårigheter att följa diskussioner och undervisning i grupp. De menade också att kamratkontakten fungerade bäst om kamraterna också använde en del tecken.
I anslutning till ovanstående frågor betonar Språkrådet (2013) i sin rapport Se språket - Barns tillgång till svenskt teckenspråk de alltmer begränsade möjligheterna för barn att lära sig teckenspråk och menar att samhället måste värna om teckenspråket genom att t.ex. verka för teckenspråkiga förskolor med god kvalitet. Man önskar också ökad kunskap om språkutveckling på teckenspråk hos personal och ett gott föräldrastöd med språkligt perspektiv.
I en internationell utblick framkommer samma bild. 2010 disputerade Sue Archbold på en avhandling med titeln: Deaf Education: Changed by Cochlear Implantation? Där framhöll hon de stora förändringar som skett för döva barn i och med möjligheten till CI: möjlighet att använda talat språk, undervisning i vanlig skola och bättre skolresultat. Hon påpekade samtidigt att man trots de tekniska landvinningarna inte nått målet i full utsträckning. För bättre utnyttjande av möjligheterna menade hon att det krävs multiprofessionella team som samarbetar kring eleverna. Hon efterfrågade också tvärvetenskaplig forskning.
Hayes (2010) lyfte fram hur utvecklingen av screening av nyfödda och tekniska hörselhjälpmedel har visat sig ha stor effekt på tal, språk och skolframgång hos döva barn och barn med hörselnedsättning, där flera senare studier på barn som har talat språk som sitt förstaspråk har visat att barnen har ett ordförråd, språk och läsförmåga i paritet med hörande. Detta innebär också att efterfrågan ökar på lärare som har erfarenhet av talspråksundervisning och som följer forskningsrönen. Wilson, Nevins och Houston (2010) menade att vidarutbildning för personal med inriktning på undervisning på talspråk och undervisning om CI krävs eftersom utvecklingen, som lett till interventionsprogram för tidiga åldrar, har medfört att föräldrar allt oftare väljer insatser som stöder ett val av undervisning på talspråk.
1988 fick det första barnet CI i Tyskland och alltfler föräldrar, både hörande och döva, väljer CI för sina barn (Leonhardt, 2011). I en tillbakablick över det då just passerade decenniet lyfte Marschark (2005) fram CI som den största förändringen. Han pekade också på den mängd forskning som producerats angående relationen mellan CI och t.ex. språkutveckling och socialt samspel, en forskning som är av mycket begränsad omfattning i Sverige (förf. anm.). Resultaten visade att de flesta barnen hade fördelar av implantaten även om förhoppningarna om att döva barn kunde göras hörande inte infriats. Marschark betraktade barnen som fortfarande döva men med hörselförmåga som barn med hörselskada. Forskningen fram till 2005 visade också att faran att barnen skulle hamna utanför både den hörande och den döva världen kommit på skam. Barnen fungerade i stort som före implantation
661
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
och gick mellan de två världarna och växlade kommunikationssätt som de behagade. Samtidigt pekade en nyligen genomförd studie av 19 barn med ytterligare funktionsnedsättningar på förbättringar i hörsel- och talförmåga efter implantat men i mindre omfattning än hos barn med enbart hörselnedsättning (Rafferty, Martin, Strachan & Raine, 2013). Man drog slutsatsen att talspråkskommunikation kanske inte är ett realistiskt mål när det gäller barn med ytterligare funktionsnedsättningar.
Bilden av eleven med hörselnedsättning har genomgått en genomgripande förändring under de senaste 20 åren. Förutsättningarna har radikalt påverkats av den tekniska utvecklingen samtidigt som utredningar har visat att eleverna trots tekniska landvinningar inte når målen. Denna forsknings- och kunskapsöversikt är avsedd att ge en bild av elevernas behov, deras förutsättningar, med och utan CI, deras utbildning och av den förändrade situationen för pedagogisk personal.
2 METOD
Materialet till denna forsknings- och kunskapsöversikt består av vetenskapliga artiklar publicerade i internationella och nationella tidskrifter, svenska och nordiska rapporter samt av informationsmaterial av olika slag. Dessa har sökts i databaserna ERIC, Education Resources Information Center, med framförallt pedagogiskt innehåll, psycINFO, som innehåller material som rör beteendevetenskaper och mental hälsa och pubMed, med företrädesvis artiklar inriktade på medicin, omvårdnad, hälso- och sjukvård. Ytterligare sökningar för att hitta svenskt och övrigt nordiskt material har gjorts på andra sökmotorer. Denna typ av material har också hittas genom att referenser i artiklar har lett vidare. Under arbetets gång har några artiklar från 2014 hittats och inkluderats. I rapporten redovisas svensk och övrig nordisk forskning separat från internationell forskningresultat. Skälen är dels att tydligare se vilken forskning som finns i Norden, dels att regelsystem, lagar och skolväsende skiljer sig i olika delar av världen, vilket påverkar forskningsfrågorna och därmed bilden av kunskapsläget.
2.1 Sökkriterier och avgränsningar
Sökorden var deaf*, hard of hearing, hearing imp*, cochlea*, CI, education, special education, reading, literacy, language, communicat*, cognition, executive function*, techn* i olika kombinationer samt inclusion och participation. De svenska sökorden var döv*, hörselnedsättning, hörselskada, cochlea*, CI, undervisning, utbildning, läsning, språk, kommunikation, kognition och tekn* samt inkludering, integrering och delaktig*. När det gäller vetenskapliga artiklar gjordes en avgränsning till fulltextartiklar under de senaste fem åren, dvs.
662
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
resulterade litteratursökningen av vetenskapliga artiklar i 218 artiklar och 35 översiktsartiklar, inklusive några bokrecensioner. I stort sett samtliga är refererade i rapporten. Sökningarna i databaser resulterade i påfallande få svenska och övriga nordiska träffar.
2.2 Viktiga begrepp
2.2.1 Inkludering
Det tidigare använda begreppet integrering vars inneboende mening är att eleven ska anpassas till en skolsituation som inte är anpassad för dem har kommit att ersättas med begreppet inkludering. Integrering kan ses som ett organisatoriskt begrepp för att beskriva hur olika grupper existerar tillsammans som en större helhet. Till skillnad från inkludering kan det betraktas som ett objektivt begrepp medan inkludering har mer subjektiv karaktär. Inkludering rimmar väl med den svenska modellen ”en skola för alla” med innebörden att alla ska rymmas i en skola utifrån sina egna behov och förutsättningar, alltså en anpassning av skolan så att undervisningen blir tillgänglig för alla elever. Framväxten av idén ”en skola för alla” kan sannolikt kopplas till övergången från att definiera handikapp som individrelaterat till en miljörelaterad definition där funktionshinder uppstår som effekt av interaktionen mellan en skada och den omgivande miljön. Målet i svensk skolpolitik blir då att alla elever ska ges möjlighet att delta i den vanliga skolan. I praktiken har det dock ofta kommit att begränsas till att eleven är närvarande och accepteras inom skolans ram, långt ifrån målet att alla elever ska ges möjlighet att uppnå målen i läroplanen och ges möjlighet till individuell utveckling i positivt samspel med kamrater. Jerlinder, Danermark och Gilla (2010) beskrev ett dilemma när det gäller inkludering av elever med fysiskt funktionshinder. Å ena sidan finns ett behov av att kategorisera för att fördela resurser och å andra sidan finns kravet på att se på inkludering ur ett jämställdhetsperspektiv. I deras studie av attityden hos svenska idrottslärare, som de menar är generaliserbar till attityden till inkludering i allmänhet, visade sig utbildning i frågor om inkluderande undervisning, stöd från skolan och personliga egenskaper vara av betydelse för en positiv attityd hos lärarna. Deras slutsats blir att man måste kombinera organisatoriska och individuella faktorer för att närma sig målet med en i praktiken fungerande inkluderande undervisning.
I ett försök att klassificera skolideologier i relation till inkludering använde Göransson, Malmqvist och Nilholm (2013) en modell, som är avsedd att ge ett redskap för att klassificera den allmänna pedagogiska inriktningen men också arbetet med elever i behov av särskilt stöd. Ur enkätsvaren från ett antal fristående skolor identifierades olika mönster, vart och ett mer eller mindre i linje med värderingar i begreppet inkludering, allt från uppfattningen att utbildningens syfte är att hjälpa till att upprätta ett mer jämlikt samhälle och där elevens utveckling står i centrum till en skola där kunskapsmål och elevernas eget ansvar står i fokus, en marknadsorienterad tanke.
663
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
2.2.2 Delaktighet
Delaktighet är ett centralt begrepp för skolvärlden, inte minst när det gäller barn med funktionsnedsättningar. I
3 AKTUELL FORSKNING
3.1 Hörselnedsättningen och dess pedagogiska konsekvenser
3.1.1 Tidig intervention
Svensk och övrig nordisk forskning
Litteratursökningarna inom området har inte gett träffar på nyare forskning i Sverige eller övriga Norden, förutom en avhandling av
Internationell forskning
Att tidig upptäckt och därmed möjlighet för tidig intervention är av största vikt för barn med hörselnedsättning och/eller dövhet framkommer i något fler internationella forskningsartiklar. I samma anda som ovanstående svenska studie
664
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
visade Moog och Geers (2010) att intervention som barnen fått vid 1 och 2 års ålder hade bestående effekt på språkförmågan. I studien fanns information angående 141 barn i åldern 5
I New Mexico, USA, har program utvecklats för tidig intervention till döva eller hörselskadade barn från spädbarnsåren och deras familjer (Gutierrez, 2011), program som följer barnet upp i skolåren. För genomförande av programmet finns ett team. Ett huvudsyfte har varit att göra föräldrar mer delaktiga i barnens individuella utvecklingsplaner och fokus har legat på barnets kommunikation. Ett formulär har utvecklats för kartläggning av barnets kommunikation. Detta ingår som en obligatorisk del i den individuella utvecklingsplanen. Kartläggningen rör t.ex. hur flytande barnets kommunikation är i olika situationer, om kommunikationssättet gynnar barnets utveckling av språk och skolprestation och vilket stöd barnet har tillgång till. Som grund ligger en bedömning av vilket som är barnets första språk och hur familjen kommunicerar med barnet. Personalens förmåga att samtala flytande med barnet bedöms också, likaså om barnet har möjlighet att använda sitt språk och att kommunicera med kamrater. Detta underlag och kartläggningen används sedan för att identifiera de faktorer som kan hjälpa barnet att nå skolans mål och blir styrande för åtgärder till stöd för eleven.
665
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
3.1.2 Utbildning och undervisning, generellt
Svensk och övrig nordisk forskning
Dagligt liv
Vardagslivet för barn med CI ter sig förhållandevis gott. Föräldrar har i intervjuer menat att barnen trivs i skolan (Tvingstedt, Preisler & Ahlström, 2003; Preisler, Tvingstedt & Ahlström, 2003). Barnen, vars föräldrar intervjuades, fanns dels i specialskolan, dels i den vanliga skolan. Såväl kunskapsutvecklingen som kamratkontakten fungerade väl i specialskolan även om mer talspråksstimulans önskades. Däremot fungerade inte kamratkontakten väl på hemorten. För de barn som var individintegrerade önskades mer teckenspråk. Där uttryckte också föräldrarna viss oro för kunskapsutvecklingen och kamratkontakten efter de första skolåren. En slutsats från dessa studier är att barnens möjlighet att kommunicera är av vital betydelse. När elever med hörselnedsättning själva har intervjuats om sin skolsituation har en liknande bild framkommit (Lindahl & Nilsson, 2007; Coniavitis Gellerstedt, 2008). De uttryckte att de var nöjda, med den skillnaden att de elever som gick i specialskola kände sig mer utanför än de elever som gick i vanlig klass. Samtidigt påpekade också eleverna i vanlig klass att de inte kände sig inkluderade i skolmiljön. Deras skolgång skedde på de hörandes villkor. De individintegrerade eleverna menade också att det fanns problem med ljudnivån och tillgången till hjälpmedel. Många av de drygt 600 elever som tillfrågats av Coniavitis Gellerstedt menade att de upplevde delaktighet och att skolmiljön präglades av tillgänglighet. Missnöje fanns framförallt hos de elever som var individintegrerade och elever med ytterligare funktionsnedsättning. Även Anmy, Olsson, Larson och Freijd (2011) beskrev att varken elever med hörselhjälpmedel eller elever med CI trodde att omgivningen fann deras hörselnedsättning vara ett problem, även om problem kunde uppstå i specifika situationer. Särskilt elever med andra hörselhjälpmedel än CI kunde uppleva problem i fritidsaktiviteter. Äldre elever, elever på Riksgymnasiet för döva eller hörselskadade (RGD/RGH), tycktes också finna sig väl tillrätta (Norberg, Yström & Brunnberg, 2008). Eleverna lyfte fram skillnaderna mellan de hörande eleverna och de med dövhet resp. hörselnedsättning. De poängterade också att det fanns en skillnad mellan dessa två grupper elever, där språket, talat eller tecknat, binder samman eller separerar individer. I de intervjuer som gjordes framstod språk och kommunikation ha en avgörande betydelse för kontakt över gränserna men också i undervisningssituationen. Här återkommer alltså behovet av ett väl fungerande språk och ett gemensamt kommunikationssätt.
Utbildning
I en av de få vetenskapliga studier på måluppfyllelse för döva och hörselskadade i Sverige och förändringar i resultat i relation till förändringar i skolsystemet jämförde Rydberg, Gellerstedt och Danermark (2009) resultat för 2 144 personer med hörselnedsättning födda mellan 1941 och 1980 med resultat från 100 000
666
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
slumpmässigt valda personer födda under samma period. Personerna med hörselnedsättning hade haft specialundervisning för döva. Resultaten visade att personerna med dövhet/hörselnedsättning presterade sämre än referensgruppen. Dessutom visade sig kvinnor ha ett bättre resultat än män, och yngre bättre resultat än äldre. Forskarnas slutsats blev att skolreformerna inte har varit tillräckliga för att utjämna skillnaderna i måluppfyllelse mellan döva och hörande.
I Finland genomfördes en motsvarande studie (Järvelin,
Tvåspråkig undervisning
Som första land i världen gav Sverige svenskt teckenspråk status som officiellt språk 1981. Därmed följde också krav på tvåspråkig undervisning i skolan. Den första läroplanen kom 1983 med intentionen att eleverna skulle kunna utveckla tvåspråkighet. Trots att så många år har gått har detta område, tvåspråkighetens inverkan på studieresultatet, rönt föga intresse, vilket visar sig vid sökning i vetenskapliga databaser (förf. anm.). Svartholm (2010) gav en översyn över utvecklingen av tvåspråkighet i den svenska skolan och pekar på att tvåspråkighet inte längre innebär endast skriven svenska utan också, i takt med att allt fler barn har CI, talad svenska. Hon drog slutsatsen att mycket återstår innan tvåspråkig undervisning fungerar på ett tillfredsställande sätt för alla som så önskar.
Internationell forskning
Dagligt liv
Resultat från internationella studier på elever med CI (t.ex. Spencer, Tomblin & Gantz, 2012) pekar, precis som de svenska, på att jämfört med åldersmatchade kamrater har man en god livskvalitet. De flesta upplever sig ha en dubbel identitet. Man känner sig lika bra hemma bland döva som bland hörande. Yngre elever skattade sin livskvalitet högre och var oftare benägna att erkänna en dubbel identitet. Forskarna menade att dessa resultat tyder på att man inte behöver oroa sig för det psykiska tillståndet hos barn med CI. Inte heller skolform tycks påverka livskvalitet. Schick m.fl. (2013) fann att det var liten skillnad i livskvalitet mellan elever i inkluderande skolmiljöer och i skolmiljöer med barn med dövhet/hörselnedsättning, oberoende av kön, ålder, depressiva symtom och grad av hörselnedsättning. Däremot visade sig döva barn i specialskola med hörande
667
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
föräldrar skatta t.ex. delaktighet lägre än döva barn med döva föräldrar. Marschark m.fl. (2012) lyfte också fram att döva barn och deras föräldrar, som intervjuats om synen på sociala aspekter, var mindre positiva till skolan än de hörande dyaderna. Döva barn som hade döva föräldrar och gick i teckenspråkig skola var mer positivt inställda till de sociala kontakterna. Överlag skattade också föräldrarna barnens kamratkontakter högre än barnen själva. Användning av CI resulterade inte i en uppfattning om bättre skolprestationer eller bättre sociala kontakter.
Utbildning
Flera forskare återkommer till ett ändrat scenario när det gäller barn med hörselnedsättning i skolan och att alltfler barn inkluderas i den vanliga skolan.
Samtidigt påpekar man att placering i ”en skola för alla” inte innebär att allt fungerar med automatik. Olika insatser krävs beroende på barnets ålder, läroplan, språk och andra individspecifika faktorer. Det faktum att många barn med permanent hörselnedsättning uppvisar andra kliniska symtom pekar på att individualisering av undervisningen av eleverna är mycket viktig (Wiley, Arjmand &
Döva barn underpresterar i förhållande till hörande, t.ex. när det gäller läsning, matematik, naturkunskap och samhällskunskap (Shaver, Newman, Huang, Yu & Knokey, 2011). Detta är ett forskningsresultat som återkommer från olika nationer. Utvecklingen av CI, tidig intervention och tillgång till språk tidigt har minskat skillnaderna samtidigt som det har visat sig att barnen skiljer sig åt i vissa kognitiva funktioner, t.ex. minne och exekutiva funktioner, förmågan att processa visuellt material och också språklig förmåga (Marschark, Spencer, Adams & Sapere, 2011a, b; Marschark & Knoors, 2012). Skillnader finns mellan barn med hörselnedsättning och barn med typisk utveckling men också inom gruppen barn med hörselnedsättning. Samtidigt underströk samma forskare betydelsen av kvaliteten i den undervisning som förmedlas till barnen. Man menade att 50 % av variansen i skolresultat beror på undervisningsfaktorer, t.ex. erfarenhet hos lärarna av att undervisa elever med hörselnedsättning. Det är alltså viktigt att skolpersonal får
668
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
erfarenhet och att de arbetar utifrån förutsättningen att döva barn inte bara är barn som inte hör utan också barn med andra svårigheter (Marschark m.fl., 2011a,b; Marschark & Knoors, 2012). De underströk också behovet av att kartlägga varje barns förmågor och behov och i undervisningen bygga på barnens styrkor. Hörande och hörselskadade barn är mer lika än olika och det finns inga studier som pekar på att skillnaderna skulle kräva att barnen undervisas i olika skolor (Marschark m.fl.).
Ett problem när det gäller skolprestationer kan vara alltför låga förväntningar på eleverna från lärarnas sida. Smith (2013) intervjuade vuxna med hörselnedsättning om deras erfarenheter och fann att flera hade önskat högre krav och hade upplevt att lärare brustit i lyhördhet inför elevernas behov av full kommunikation i klassrummet. Dessa kritiska synpunkter gällde dock inte döva lärare. Man hade önskat mer utmaningar och högre förväntningar, gärna döva lärare och lärare med mer erfarenhet. Även Moores (2011) påpekade att man haft för låga förväntningar på döva barn i specialklasser. Utmaningarna har varit för små och läroplanerna för snäva med en koncentration på språk och grammatik på bekostnad av matematik, naturvetenskaper och samhällsvetenskap.
När det gäller forskning om metoder redogjorde Easterbrooks och Stephenson (2012) för ett arbete i USA som initierades vid millennieskiftet av speciallärare inom döv- och hörselskadeområdet. I en genomgång av litteratur inom områdena läsning, matematik och naturkunskap identifierade man ett antal strategier. Trots ytterligare satsning på forskning inom området och trots att det vetenskapliga underlaget för de starkaste strategierna hade ökat markant saknas mycket evidens för metoderna. När det gäller läsning finns mest evidens för användning av teknologi och motiverande material, introduktion av den alfabetiska koden och att man delar upp ord i meningsfulla enheter. För matematikundervisning anges kommunikation och förklaring av texten var av stor vikt. Författarna förlitade sig mycket på teknikutvecklingen och deras förhoppning var att moderna teknologiintresserade forskare med kunskap inom dövområdet kan komma att bidra med mer evidens genom multicenterstudier. Martin (2012) tryckte på meningsfullhet och direkta erfarenheter och vikten av att använda varje elevs första språk vid kommunikation.
Även organisatoriskt finns möjliga insatser. Torigoe (2012) fann i sin översiktsartikel bl.a. att program där döva barn och barn med hörselnedsättning studerar tillsammans med hörande under överinseende av två samverkande lärare, en för ordinarie undervisning och en med kompetens inom dövhörselskadeområdet, visat sig effektiva. Modifiering av läroplanen kan också vara nödvändig för att förbättra undervisningen (McBride & Goedecke, 2012). Dessa forskare förde fram en
669
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
sammankoppling av läroplanen med lämplig standard, kartläggning av undervisningsaktiviteter och satsning på specifika mål i den individuella undervisningsplanen.
Andra exempel på viktiga inslag i undervisning av döva inkluderade elever är teckentolk. Wolbers, Dimling, Lawson och Golos (2012) undersökte hur mycket en teckentolk avvek från samtalet i klassrummet när hon tolkade för en döv elev. Det visade sig att parallell tolkning ca 1/3 av tiden matchade innehållet i den talandes budskap väl. I resterande 2/3 adderade tolken eller utelämnade delar av budskapet, ofta medvetet, för att öka elevens förståelse av språket och kursinnehållet, något som övrig personal var föga medveten om.
Övergång till högre undervisning
Kunskapen om övergången till högre undervisning är mager. Klart är att ungdomarna behöver mycket och specialiserat stöd (Saunders, 2012) och anpassningar som underlättar kommunikation och inkludering, anpassningar som tyvärr inte alltid är tillgängliga (Powell, Hyde & Punch, 2013). Det finns dock också goda exempel. Ett kommer från en skola där elevernas och personalens förmåga till grammatiskt korrekt tecknade engelska uttryck var en grundpelare, vilket man arbetade med på ett medvetet och explicit sätt. I stort sett samtliga elever från denna skola hade fullföljt gymnasiet, hade examen från högskola, anställning och bodde i egen lägenhet (Appelman, Callahan, Mayer, Luetke & Stryker, 2012). Andra faktorer som visat sig vara goda prediktorer för skolprestationer i högre utbildning är tidigare skolprestationer och tvåspråkighet (Convertino, Marschark, Sapere, Sarchet & Zupan, 2009).
Tvåspråkig undervisning
Internationell forskning lyfter fram olika faktorer som är viktiga för att tvåspråkig undervisning ska bli framgångsrik, inte minst kravet på att teckenspråk erkänns som officiellt språk i de länder där så inte är fallet. I Storbritannien skedde detta så sent som 2003. Tillfredsställande tvåspråkig undervisning är bl.a. beroende av tillgång till en läroplan, det språk som är huvudspråket i klassrummet och att språkstöd finns (Swanwick, 2010). Föräldrars och personals inställning är också av avgörande betydelse för framgång och arbete mot ett klart och överenskommet mål bäddar för en effektiv tvåspråkig undervisning. Vidare pekade Swanwick på betydelsen av språkvetenskapliga rön när det gäller teckenspråk, nya metoder för att bedöma elevernas impressiva och expressiva förmåga på teckenspråk och ökat antal lärare med kunskap om undervisning av döva eller hörselskadade. Det betyder också mycket att organisationer för döva erkänner tvåspråkig undervisning och att det finns utökad tillgång till eftergymnasial utbildning för döva eller hörselskadade. Från Irland, där teckenspråket ännu inte var erkänt som officiellt språk 2013, har idéer förts fram som stärker vikten av teckenspråkskunskaper, bl.a. tillgång till teckenspråk tidigt, fortsatt träning av teckenspråk, teckenspråkskunniga konsulenter och kurser i medvetenhet om döva för lärare (Doherty, 2012). Hon önskade också
670
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
teckenspråksförskola. För att få bättre kunskap föreslår Swanwick (2010) internationellt samarbete både vad gäller forskning och utvecklingsarbete.
Från USA kommer en del forskning på temat tvåspråkighet och undervisning. Berndsen och Luckner (2012) redogjorde för ett projekt där man i samarbete med en lokal skola gav stöd till elever som önskade utveckla talat språk. Data pekade på ett positivt utfall av det stöd som getts och en slutsats blev att för att tvåspråkig undervisning ska leda framåt krävs externt stöd till personal och elever. Dessutom krävs insikter om nödvändiga anpassningar som t.ex. ljudsanering, utnyttjande av utrustning och stöttning av eleven. Teamarbete poängterades också i denna forskning.
I ytterligare projekt, däribland ett longitudinellt, lyftes goda effekter av tvåspråkig undervisning fram (Lange CM,
3.1.3 Utbildning och undervisning, naturvetenskap
Svensk och övrig nordisk forskning
En forskargrupp vid Stockholms universitet med
Molander, Pedersen och Norell (2001) intervjuade ett antal döva elever i grundskolan för att få en bild av hur döva barn samtalar om naturvetenskapliga fenomen. Resultaten pekade på variation i hur eleverna använde sig av en vetenskaplig begreppsapparat men i huvudsak beskrevs att eleverna förkastade naturvetenskapen. De hade inte tillägnat sig begreppsapparaten och beskrev snarare naturvetenskapliga fenomen i vardagliga termer. Forskarna förde också fram att ett problem kunde vara döva barns färre informella kontakter med naturvetenskapliga
671
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
fenomen. Om steget mellan vardagskunskapen och skolans naturvetenskapsundervisning blir för stort uppstår ingen utmaning och eleverna tillägnar sig utantillkunskaper. I sämsta fall ignorerar de undervisningen (Molander, Pedersen & Norell, 2001). Ytterligare ett problem kan vara en bristfällig begreppsapparat på teckenspråk. Det kan leda till att olika elever använder olika tecken för begreppen, vilket leder till ökad förvirring. Ett sätt att arbeta pedagogiskt med begrepp är att använda gruppdiskussioner (Molander, Halldén & Lindahl, 2007). I två intervjustudier med döva och normalhörande elever beskrevs hur eleverna redde ut tvetydiga begrepp i gruppdiskussioner (Molander, Halldén & Lindahl, 2007; 2010). Energi och ekologiska begrepp var temat i de två studierna. Tvetydighet och oklarheter kan vara en källa till utveckling av begrepp eller ett hinder. Resultaten från båda studierna visade att diskussionerna mellan de döva eleverna var mindre djupgående än i grupper med normalhörande. Man menade förklaringen vara att det fanns en större möjlighet att samtalet mellan de normalhörande eleverna ledde till en gemensam problemlösning, eftersom de svenska begreppen som diskuterades kunde leda till en gemensam åsikt om betydelsen. Skillnaden mellan tecknen, dess betydelser och de svenska orden fördjupade i stället oklarheterna bland de teckenspråkande eleverna och satte stopp för diskussionerna. Forskarna menade att man mycket mer än tidigare måste ta hänsyn till tvåspråkigheten vid undervisning i naturvetenskapliga ämnen (se även Lindahl & Molander, 2011).
Internationell forskning
Även internationellt har ämnesområdena matematik och naturvetenskap tilldragit sig uppmärksamhet från forskarhåll. Wang (2011) pekade på de svårigheter eleverna har att tillägna sig kunskap i ämnet naturvetenskap ur läroböcker pga. brister i läsförmågan. I en översiktsartikel belyste hon dels innebörden i inquirybaserad undervisning, dels den forskning som bedrivits när det gäller elever med dövhet eller hörselnedsättning och deras lärande i naturvetenskapliga ämnen. Hon fann att ett endast ett fåtal studier av senare datum hade intervention och inquirybaserad undervisning i naturvetenskap som tema. Mot bakgrund av de dokumenterade svårigheter som elever med dövhet eller hörselnedsättning har när det gäller naturvetenskapliga ämnen och resultat från de interventionsstudier som Wang fann, menade hon att inquirybaserad undervisning i kombination med användning av skriftspråk för presentation inför åhörare, s.k. performance literacy, skulle främja elevernas lärande.
En forskargrupp bestående av forskare vid olika universitet i USA, Pagliaro, Ansell, och Kritzer i olika konstellationer, har uppmärksammat de problem med matematik som elever med hörselnedsättning ofta har. I en studie (Pagliaro & Ansell, 2012) undersökte man de problemlösningsstrategier som teckenspråkande elever använde. I huvudsak skilde sig strategierna inte i större utsträckning från dem som hörande elever använde. Dock använde eleverna med hörselnedsättning
672
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
enkla räknestrategier i större utsträckning i alla åldrar. Forskarna menade att orsaken kan ligga i språket och/eller undervisningsmetoderna. Ett mål bör vara att arbeta med matematiska begrepp och en strategi som har större generaliserbarhet. I en fortsättning på detta projekt genomförde man en interventionsstudie där man arbetade med föräldrar för att öka förståelse av grundläggande matematiska begrepp hos deras förskolebarn som en ingång till matematikundervisning i skolan (Kritzer & Pagliaro, 2013). Det resulterade i förändringar i föräldrarnas beteende, vilket man hoppades skulle bli en bro över till matematiska begrepp för deras barn. Dessutom gjorde man en studie på sådana begrepp hos förskolebarnen (Pagliaro & Kritzer, 2013). Geometri visade sig vara ett starkt område medan t.ex. problemlösning visade sig vara svårt. Resultaten gav starka indikationer att problemen med förståelse av matematik hos barn med hörselnedsättning börjar före skolstart. Svaga grunder redan i förskoleåren kan inverka negativt på senare matematikkunskaper. Andra sätt att gripa sig an problem att följa med i undervisning där laboratorieverksamhet ingår har varit didaktiska filmer där informationen har getts av teckentolk (Jagodzinski & Wolski, 2012). Sådana filmer har visat sig vara ett gott hjälpmedel för döva eller hörselskadade elever att uppnå lika goda resultat som hörande. Vidare visade Kiboss och Kipkemboi (2012) i en interventionsstudie, genomförd i Kenya, goda effekter av SELP, ett elektroniskt inlärningsprogam, på kunskaper i geometri hos elever med hörselnedsättning och deras inställning till geometristudier.
3.1.4 Utbildning, elever med cochleaimplantat
Svensk och övrig nordisk forskning
Holmström (2013) undersökte i sin avhandling Learning by hearing? Technological framings for participation villkoren för barn med CI i vanliga skolor i Sverige. Elevers och lärares kommunikation samt tekniska villkor för vistelsen i skolmiljön stod i centrum för arbetet. När det gäller synen på CI pekade Holmström på två olika perspektiv när det gäller synen på CI, ett medicinskt och ett
Internationell forskning
I en israelisk studie belyste Yehudai, Tzach, Shpak, Most och Luntz (2011) vilka faktorer som påverkade skolplacering av elever med CI. I studien ingick 245 barn med grav hörselnedsättning och minst ett års erfarenhet av ensidig CI. Barnens
673
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
operationsålder var i genomsnitt 4½ år. Resultatet visade att drygt 36 % av barnen gick i vanlig skola medan resten gick i specialskolor för döva eller hörselskadade barn. Faktorer av betydelse för skolplacering var bl.a. tidig implantation och högre utbildning och status hos föräldrarna. Barnen till dessa föräldrar fanns oftare i vanliga klasser. Den variabel som hade störst betydelse var föräldrars utbildning. Det innebär att barn som upptäckts tidigt och fått sitt implantat kanske inte alltid för möjlighet till skolgång i vanlig skola. Föräldrars utbildning avgör ofta, menade man. En prospektiv studie genomförd i Frankrike av Venail, Vieu, Artieres, Mondain och Uziel (2010) på förspråkligt döva barn som fått CI före 6 års ålder kom till andra resultat när det gäller skolplacering. Ca 75 % av barnen i åldersgruppen
I en helt ny översiktsartikel har Palmieri, Forli och Berrettini (2014) undersökt utvecklingen hos barn med CI och ytterligare funktionsnedsättningar. I översikten ingår bara studier där för- och eftermätningar finns dokumenterade. I de 41 studier som uppfyllde kriterierna för studien framgick att barnen förbättrades på de flesta utfallsmåtten men i lägre grad och långsammare än barn med CI och med enbart hörselnedsättning. Detta samvarierade också med grad av ytterligare problem. Slutsatsen blev att de flesta barn har nytta av tidigt erhållna CI och att tidiga utvecklingsmässiga framsteg också har stor betydelse för fortsatt utveckling.
3.1.5 Lärarrollen och utbildning av personal
Svensk och övrig nordisk forskning
I takt med att den kommunikativa och därmed pedagogiska situationen ändrats för eleven med hörselnedsättning förändras också lärarens roll och nya krav ställs. I en studie av Lotta Coniavitis Gellerstedt och som finns rapporterad i en skrift från SPSM, 2008, redovisas bl.a. resultat från en lärarenkät som har besvarats av ca 1 400 pedagoger. Kunskap om elevernas hörselskada, den pedagogiska konsekvensen därav och kunskap om hörselteknik betraktades som bland de viktigaste hörnstenarna för att eleverna ska kunna inkluderas på bästa sätt. Lärarna, här ingick inte lärare i specialskolan, menade sig ha begränsade kunskaper om elever med hörselnedsättning. Man saknade kompetensutveckling inom området
674
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
och såg gärna fortbildning framförallt när det gäller pedagogiska strategier för att bättre kunna möta eleverna. Av svaren framgick att endast
I sin avhandling studerade Wennergren (2007) dialogkompetens i skolor för barn med hörselnedsättning. Studien är särskilt intressant då pedagogerna fanns i fem olika regioner i Sverige där elever med hörselnedsättning från resp. region samlas i hörselskolor. För att arbeta gemensamt och kommunicera sitt förändringsarbete i detta nationella projekt använde man sig av fysiska men också nätbaserade möten. Lärarna arbetade aktivt med att stödja elevernas dialog i klassrummet samtidigt som de arbetade med egen utveckling i sin lärarroll. För det ändmålet använde de loggböcker, klassrumsobservationer av varandra, handledning och nätbaserade utvecklingsdialoger.
Internationell forskning
I den internationella forskningen tas olika områden upp när det gäller lärarollen och utbildning av personal som kommer i kontakt med barn med hörselnedsättning. Krav framfördes på döva lärare på alla nivåer, från förskola till vuxenålder och att alla lärare behöver ha kunskap om dövkulturen (Moores, 2013; Smith, 2013). Lärare behöver ha högre förväntningar på elevernas kapacitet (Smith, 2013). Smith menade också att stöd behövs från lärare med expertkunskap. I en studie från Makedonien framhölls också att vidareutbildning och kompetensutveckling krävs (Jachova & Kovacevic, 2010). Lösningar som liknar det svenska ”reselärar”- systemet har utvärderats i en fallstudie. Deltagarna arbetade i par om en reselärare med expertis inom dövområdet och en ordinarie lärare utan specialkompetens. Tre sådana dyader ingick i studien. Fyra viktiga synpunkter ringades in med ledning av svaren på intervjuer och utifrån observationer. Överlag hade man en positiv uppfattning om arbetssättet och en positiv syn på inkludering. Däremot såg man negativt på ljudnivån och man menade att framgången med detta arbetssätt var beroende av i synnerhet elevens behov och av hur undervisningen såg ut generellt i klassrummet (Rabinsky, 2013). Luckner och Ayantoye (2013) påpekade dock att trots att allt fler elever får sin undervisning i vanliga klasser med stöd av en
675
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
reselärare saknas träning för de pedagogiska utmaningar som reselärarrollen innebär. Lärare behöver också stöd från audionomer. Knickelbein och Richburg (2012) undersökte tillgången på sådan service och fann att knappt 40 % fick önskat stöd från audionom, ett stöd som majoriteten fann nödvändigt. Ca 75 % av alla som besvarat enkäten menade att deras egen kunskap inom området var låg och att de inte på egen hand klarade elevernas hörselhjälpmedel.
Forskare menar att kunskap när det gäller behov och förmågor hos döva barn och barn med hörselnedsättning behöver bibringas studerande på lärarprogram, i grundutbildning och speciallärarutbildning men också i utbildning av logopeder. Smith (2013) påpekade att kulturella perspektiv och förståelse för dövas situation behöver ingå i speciallärarutbildningen. För att öka förberedelsen för läraryrket för lärarstuderande föreslog Hadadian, Koch och Merbler (2012), med utgångspunkt i svaren på en enkät, ett års praktik på internat för att utveckla språklig och kulturell medvetenhet. Eftersom elever med hörselnedsättning kommer från allt mer olika bakgrunder har också ett behov av större heterogenitet i lärarkåren uppstått, ett behov som leder till rekryteringsproblem till lärarutbildningar (Ausbrooks, Baker & Daugaard, 2012). Leigh (2010) menade dock att den aktuella undervisningssituationen är så komplex att det är orimligt att man under lärarutbildningen ska kunna tillägna sig hela bredden i den kompetens som behövs. Han föreslog att man ska koncentrera utbildningen till ett antal kärnämnen och fritt valda ämnen, som sedan kan byggas på i vidareutbildning.
Logopeder med sin utbildning inom tal, språk och kommunikation möter också barn med hörselnedsättning. Pakulski (2011) menade dock att även denna utbildning är bristfällig när det gäller barn med hörselnedsättning och beskrev ett försök där logopedstudenter involverades i ett multidisciplinärt samhällsbaserat interventionsprogram. Studenterna fick klinisk erfarenhet genom sitt arbete med stöd vad gällde talat och skrivet språk till familjer med barn med hörselnedsättning. Arbetet resulterade i signifikant bättre kunskap hos studenterna efter interventionen. Ett program med något annan inriktning för utbildning av logopeder redovisades av Brown och Quenin (2010). Studenterna tränades i att möta barn och unga med CI i åldern
I ett antal studier har attityden hos pedagogisk personal till undervisning av elever med hörselnedsättning undersökts. Marschark, Richardson, Sapere och Sarchet (2010) intervjuade lärare till hörande resp. döva eller hörselskadade studenter i postgymnasial utbildning om sina attityder till undervisningen. Man fann ett
676
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
samband mellan undervisning som förmedlande av information och en lärarcentrerad attityd samt ett samband mellan undervisning som ett sätt att åstadkomma förändring av högre kognitiva förmågor och en studentcentrerad attityd. Lärare i vanliga klassrum var mer inriktade på förmedlande av information medan lärare som undervisade i klassrum för studenter med hörselnedsättning angav att de försökte åstadkomma förändringar av högre kognitiva förmågor och hade ett mer elevfokuserat tillvägagångssätt, ett resultat som man också sett i tidigare studier. I en annan studie intervjuades nio lärare i två olika skolor om inklusion av döva eller hörselskadade elever. Lärarna visade sig ta elevernas behov i beaktande på ett positivt sätt men hade svårigheter att möta negativa attityder hos eleverna (Vermeulen, Denessen & Knoors, 2012).
3.2 Språk och kommunikation
Förmågan att kommunicera och att använda språkliga medel är grundläggande för mänsklig samvaro. När ett barn har en hörselnedsättning tidigt i sin utveckling kan problem med både kommunikation och språk uppstå. Ett barn som är dövt redan under den förspråkliga utvecklingsfasen behöver tidigt få tillgång till ett språk för att kunna kommunicera med omgivningen. I takt med den tekniska utvecklingen av hörselhjälpmedel och de allt tidigare inopererade cochleaimplantaten har språksituationen för barn med nedsatt hörsel genomgått en stor förändring. En översikt av den beteendevetenskapliga och lingvistiska forskningen på området som rör bl.a. språkutveckling och språkanvändning med och utan CI och implikationer av att vara tvåspråkig redovisas här.
3.2.1 Språkutveckling, barn med hörselnedsättning generellt
Svensk och övrig nordisk forskning
Litteratursökningen gav få exempel på nordisk forskning. Några studier pekade i första hand på en försening i språkutvecklingen som hos barn med lätta hörselnedsättningar tenderar att vara utjämnad vid skolstart (Borg m.fl., 2005). Utvecklingstakten tycks vara beroende av graden av hörselnedsättning. I en studie från 2002 undersökte Borg m.fl. den språkliga förmågan hos ett hundratal barn i åldern
677
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
forskarna att man bör ägna uppmärksamhet åt språkutvecklingen även hos barn med lätt till måttlig hörselnedsättning. Vidare fann Reuterskiöld, Ibertsson och Sahlén (2010) att barn med denna grad av hörselnedsättning hade problem med att ge relevant information i berättelser. Detta pekar alltså på problem också med högre kognitiva funktioner när det gäller språk och kommunikation (Reuterskiöld m.fl., 2010).
Ett ytterligare syfte i Borg m.fl. studie var att sammanställa ett testbatteri för bedömning av hörselskadade barns språkförmåga. Man valde ut nio test med avsikt att mäta afferenta hörselrelaterade funktioner, men också kognitiva språkliga funktioner och talfunktioner. Resultatet blev ett normerat referensmaterial, där de talrelaterade måtten visade störst samstämmighet med den totala språkutvecklingen.
I sin avhandling Tvåspråkighet hos döva skolelever. Processbarhet i svenska och narrativ struktur i svenska och svenskt teckenspråk. (2010) använde Krister Schönström utvecklingsteori för andraspråkslärare, den s.k. processbarhetsteorin (PT) för att beskriva tvåspråkighet hos döva elever. Den beskriver att utvecklingen av grammatik sker i en bestämd följd, som gradvis automatiseras och att barnet inte kan producera sådant det inte redan har processat. I arbetet jämförde han döva barns skrivna svenska med deras teckenspråk. Schönström byggde på tidigare forskning som påvisat samband mellan färdighet i teckenspråk och engelska (Strong & Prinz, 2000, ref i Schönström, 2010). Han hänvisade vidare till Cummins vars teori handlar om behovet av ett väl utvecklat förstaspråk före tillägnandet av ytterligare ett språk. Materialet som studerades bestod av skrivna texter och videoinspelade teckenspråkstexter från specialskoleelever i årskurs 5 och 10. Schönström fann att eleverna följde utvecklingsgången enligt PT, vilket innebar att PT bedömdes som ett användbart verktyg för att beskriva nivåer i svenska. Han kompletterade analysen enligt PT med en kvalitativ analys som underströk att döva barns inlärning av svenska liknar hörande barns andraspråksinlärning. När det gällde samband mellan
Internationell forskning
Förmågan att använda talat språk har visat sig generellt vara svag hos förskolebarn med hörselnedsättning (Vohr m.fl., 2008; Sarant m.fl., 2009). Samtidigt menar man att det är intressant att försöka ta reda på vad som påverkar olika egenskaper i barnets talade språk. I Sarant m.fl.s studie ingick barn som var upp till 6 år, hade en medfödd hörselnedsättning, använde CI eller annat hörselhjälpmedel och använde
678
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
talat språk. Föräldrarna var normalhörande. Författarna fann ingen effekt av tidig eller sen upptäckt. De faktorer som hade störst effekt på ett kombinerat mått av ett ordförrådstest, en skattningsskala för förståelse och talproduktion samt CELF (Clinical Evaluation of Language Fundamentals), där 3 deltest på resp. impressiv och expressiv förmåga valts ut, var hur grav hörselnedsättningen var, hur aktivt föräldrarna deltagit i interventionsprogrammet samt barnens kognitiva förmåga. Interventionen bestod av individuella sessioner med fokus på att träna föräldrar och att underlätta barnens talade språk i utvecklingsmässigt anpassade situationer. 2011 genomförde
Allt viktigare i takt med ökad invandring och allt fler flerspråkiga familjer blir det att få kunskap om hörselnedsättning i kombination med flerspråkighet. Baserat på information från ett frågeformulär fann Crowe, McKinnon, McLeod och Ching (2013) att de faktorer som påverkade barnens val av kommunikationssätt i hemmet, talat, tecknat eller en blandning av båda, var det kommunikationssätt som användes av den kvinnliga vårdnadshavaren. Hur barnen kommunicerade i skolan var i sin tur kopplat till den form av kommunikation som användes i hemmet men också i viss mån till den kvinnliga vårdnadshavarens utbildningsnivå. Resultaten är baserade på information rörande 406 barn, 3 år gamla. Eftersom barnens val av kommunikationssätt och språk i så hög grad tycks beroende av kommunikationen i hemmet är det viktigt att ge stöd till familjerna för att utveckla barnens kommunikation på bästa sätt (Crowe m.fl., 2013).
679
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
En annan fråga när det gäller det talade språket hos barn med hörselnedsättning är förståbarheten (Ertmer, 2011). Allt fler barn använder talat språk och vikten av bli förstådd är stor. Kommunikationen bryter snabbt samman om kommunikationspartnern inte förstår. Det finns inte många vetenskapliga undersökningar som rör detta och man menade att det har varit svårt att hitta reliabla mätmetoder. Studier från 1960- 1980 gav som resultat att förståbarheten var ca 20 % hos barn med grav hörselnedsättning. Ermter (2011) lyfte fram behovet av mätning av förståbarhet och att ny teknik ger nya möjligheter att hitta reliabla instrument.
3.2.2 Språkutveckling, cochleaimplantat
De områden av språket där litteratursökningen resulterat i träffar när det gäller språkutveckling och CI är tidiga vokaliseringar, intonation, språkproduktion och språklig förståelse samt pragmatik.
Svensk och övrig nordisk forskning
Preisler, Tvingstedt och Ahlström genomförde 2002 en studie för att undersöka vilka faktorer som påverkade utvecklingen av samtalsmönster hos en grupp barn med CI och deras föräldrar, lärare och kamrater. Barnen var
Internationell forskning
En forskargrupp runt David Ertmer har publicerat flera artiklar där fokus har varit den språkliga utvecklingen hos barn med CI. När det gäller vokaliseringar hos småbarn menade han, tillsammans med Iyer (2010; Ertmer & Inniger, 2009) att det är viktigt att känna till ljudproduktionen hos hörande barn under den förspråkliga perioden för att få kunskap om effekten av hörselnedsättningen och av olika hjälpmedel. Det handlar om barnets utveckling av ljudproduktion från enkla
680
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
större variation i ljudproduktionen (Ertmer m.fl., 2009; 2010). Ertmer och Inniger jämförde utvecklingen hos två barn, där den ena fått sitt implantat vid 11 månaders ålder och den andra vid 21 månader.
Ytterligare evidens för positiva effekter av CI presenterades av Ostojić, Djoković, Dimić och Mikić i en artikel 2011från Serbien (abstrakt på engelska). Barn med CI, barn med hörselhjälpmedel och hörande barn jämfördes med avseende på förståelse av abstrakta ord som ingick i ett ordförrådstest. De hörande barnen hade det bästa resultatet med 80 % korrekt medan baren med CI presterade 27 % och de övriga barnen med hörselnedsättning 20 % korrekt. Skillnaden mellan de två grupperna barn med hörselnedsättning var signifikant vilket författarna menade visa CI:s överlägsenhet över andra hörselhjälpmedel när det gäller språkutveckling.
I takt med utvecklingen ökar barnets vuxenliknande ordformer. I en studie videofilmade Ertmer och Jung (2011) 13 barn som hade fått CI när de var mellan 8 och 35 månader för att undersöka utvecklingen av vokalisation och talliknande yttranden. Man definierade sådana yttranden i tre nivåer: ljud, enkla vokalkonsonant kombinationer och mer avancerade former av dessa i termer av skalan Consolidated Stark Assessment of Early Vocal Development – Revised (Ertmer, Young & Nathani, 2007). Yngre barn med CI nådde den 20 %
I en studie av Mouvet m.fl. (2013) observerades
681
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
När det gäller intonation studerade Snow och Ertmer (2009) effekten av ålder vid implantation och hur länge barnet haft sitt CI. Bedömningen av intonation gjordes före och efter implantation, med eftermätning varje månad under sex månader. Barnen fick sina implantat mellan 11 och 37 månaders ålder. Språkutvecklingen hos barnen med CI befanns följa samma mönster som hos hörande. Det visade sig också att de äldre barnen utvecklades snabbare än de som var yngre vid operation. Återigen visas tecken på att barnen drar nytta av sina tidigare hörselerfarenheter, även om de är begränsade, men också tillägnar sig viss förmåga genom mognad.
Vidare undersökte Ertmer och Goffman (2011) ljudproduktion, närmare bestämt hur exakt uttalet var, hos sex barn med CI två år efter operation. Barnen fick upprepa ord, 3 ggr/ord, och en bedömning gjordes av konsonantljud, vokaler och hela ord. Man fann god talproduktion men inte i nivå med de hörande barnen som också ingick i studien. Barnen med CI var mindre exakta i sin ljudproduktion än de hörande barnen och det fanns också större spridning i uttal i den gruppen än bland de hörande barnen. Vissa konsonanter är mer visuella och enklare motoriskt vilket skulle kunna förklara att de kommer tidigt i ljudutvecklingen hos både hörande barn och barn med CI och att barnen med CI därför följde den typiska utvecklingen när det gällde dessa konsonanter. När det gällde andra konsonanter som kommer senare i den typiska utvecklingen avvek utvecklingsgången hos barn med CI. Uttalet var alltså inte åldersadekvat två år efter cochleaimplantation. I artikeln diskuterades möjliga orsaker till resultaten, däribland att barnen med CI ännu inte nått de hörande barnens utvecklingsstadium. De hörande barnen hade stabilare hörselupplevelser som bas för utvecklingen än barnen med CI. Författarna drog också slutsatsen att mer forskning behövs.
Slutligen har också pragmatiken, barnens användning av språket, studerats av t.ex. Dammeyer (2012) i Danmark. Han följde tre barn med CI under fyra år och observerade deras interaktion med kamrater. Deras förståbarhet och ljuduppfattning förbättrades under perioden medan de fortfarande hade pragmatiska svårigheter, t.ex. med turtagning, svar och med reparation av kommunikation när något gått fel. Detta talar för att barnen behöver extra stöd för att utveckla sin förmåga att använda språket i social interaktion (Dammeyer, 2012).
3.2.3 Cochleaimplantat och tvåspråkighet
Redan 1983 kom den första läroplanen i Sverige där tvåspråkighet för elever med hörselnedsättning föreskrevs (Svartholm, 2010). Undervisningen skulle ske på tecknad och i första hand skriven svenska. Det är skolans ansvar att eleverna är tvåspråkiga när de lämnar skolan. Eftersom de flesta barnen idag har CI har situationen förändrats och tvåspråkighet idag innebär också talad svenska förutom skriven.
682
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
Svensk och övrig nordisk forskning
Svartholm (2010) beskrev lagar, förordningar och villkoren för skolan i Sverige vad gäller tvåspråkighet. Hon redovisade också i sin artikel tidigare egen forskning och studier av Ahlgren från 80- och
2007 kartlade Wie, Falkenberg, Tvete och Tomblin de språkliga förmågorna hos de 79 förspråkligt döva barn som var de första att få CI i Norge. Man ville beskriva i vilken mån igenkänning av talat språk, utvecklingstakt när det gällde eget talat språk och talproduktion var beroende av förmågor hos barnet, cochleaimplantatet, egenskaper hos familjen resp. skolplacering. Resultaten visade att mer än 50 % av variansen i de språkliga förmågorna kunde förklaras av de föreslagna variablerna, där bl.a.
Internationell forskning
I den internationella forskningen poängteras betydelsen av CI och av att alltfler barn kan komma att använda talat språk. Det innebär att man behöver se över den roll som teckenspråk och tvåspråkig undervisning spelar (Knoors & Marschark, 2012) för en grupp barn där skillnaden inom gruppen ökar. Liksom Schönström refererade de till Cummins (1981, ref i Knoors & Marschark, 2012) när det gäller inlärning av två språk. Man behöver ha robusta kunskaper i förstaspråket innan man tillägnar sig nästa. Cormier, Schembri, Vinson och Orfanidou (2012) kunde i sin studie också visa att det har betydelse tidpunkten när barnet får sitt språk. När
683
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
studien genomfördes använde alla deltagare i studien teckenspråk som sitt första språk. Barn som använt teckenspråk från start klarade grammatiska uppgifter bättre än de som fått teckenspråk först under förskoleåldern. Om de blivit teckenspråkande efter 8 års ålder tycktes ålder vid tillägnande av teckenspråk spela mindre roll. Det tolkades som att engelska varit barnens förstaspråk och att det i sin tur inverkat positivt på tillägnandet av teckenspråk. Detta visar också den stora variation som man kan vänta sig i skolan. Knoors och Marschark menade att anpassning av undervisningen efter barnets förutsättningar och behov är nödvändig. De menade vidare att barnen från tidig ålder bör få goda möjligheter att bli flytande på teckenspråk, vilket är en första förutsättning för att bli tvåspråkig, vare sig det gäller skrivet eller talat språk. De behöver alltså från start få möjlighet till tvåspråkig input. I den föräldrastudie som Mitchiner genomförde 2012 lyfts samma åsikt fram. Resultatet tyder också på att föräldrar ser med tillförsikt på tvåspråkighet hos sina barn. Föräldrarna i de 17 familjerna i hennes studie var döva medan barnen fått CI. De uttryckte stark tilltro till att barnen skulle bli lika flytande på teckenspråk som på talad engelska. Samtidigt menade de att teckenspråket var nödvändigt för kommunikationen inom familjen, för att utveckla en identitet som döv men också som en grund för utvecklingen av talad engelska. Det största problemet de såg var att garantera att barnen fick lika mycket stimulans och exponering för båda språken. Ytterligare ett problem var valet av skolplacering. Mitchiner menar att föräldrar med barn med CI skulle ha nytta av information om fördelar med att barnen blir tvåspråkiga på teckenspråk och talat språk men också om vilka problem som kan uppstå.
Med utgångspunkt i tvåspråkighet generellt, dvs användning av två olika talade språk, och att många utvecklas väl med tvåspråkighet genomförde Davidson, Lillo- Martin och Pichler (2014) en studie för att undersöka skälen till att förspråkligt döva barn med CI uppmuntras att enbart fokusera på talat språk. De jämförde den språkliga förmågan hos fem barn med CI och med döva föräldrar och den hos en grupp hörande och tecknande barn till döva föräldrar. Barnen med CI hade således haft tillgång till teckenspråk från födseln och till talat språk efter implantation. Deras resultat pekade på likvärdiga resultat i de två grupperna och deras slutsats var att tidig tillgång till teckenspråk i naturliga situationer inte inverkat negativt på barnens senare talspråksförmåga utan kan snarare vara en effektiv bas för utveckling av det talade språket.
Effekten av olika metoder för tidiga insatser för att främja tvåspråkighet hos barn med hörselnedsättning undersöktes av Dettman, Wall, Constantinescu och Dowell (2013). Barnen hade alla fått CI före 4 års ålder. I snitt hade barnen fått sina CI vid 1.7 års ålder och var 5.4 år i studiens genomförande. Talperception och ordförråd var utfallsmått. Åtta av barnen kom från ett s.k.
684
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
som det talade språket används för att kommunikation. Barnen uppmuntras också att utnyttja gester, ansiktsuttryck och talavläsning för att underlätta förståelsen. Åtta barn undervisades i ett
En ytterligare vinkling av tvåspråkighet för barn med hörselnedsättning tog Guiberson (2013a, b) upp. Hans forskning rörde talad tvåspråkighet, där han i en föräldraenkät tagit reda på hur föräldrar som lever i ett tvåspråkigt sammanhang, engelskt och spanskt, tänker när det gäller val av språk för sina barn. Det visade sig att ca 40 % valde att ge barnen båda de talade språken. Han fann vidare att tvåspråkiga barn med hörselnedsättning hade ett bättre första talat språk än enspråkiga med hörselnedsättning. De bedömdes dessutom ha goda kunskaper i sitt andraspråk. Detta är viktiga data för rådgivning till föräldrar som är tvåspråkiga då det lyfter fram döva eller hörselskadade barns förmåga att tillägna sig två talade språk. Willoughby (2012) tog också upp problemet för flerspråkiga familjer att välja språk för sitt barn med hörselnedsättning. Hon påpekade att det inte bara handlar om tecken eller talat språk utan också vilket talat språk man ska välja. I sin genomgång av artiklar på området och utifrån en fallstudie fann hon att många faktorer inverkade på barnets förmåga att tillägna sig sitt modersmål men att möjligheten att kommunicera med familjen på det gemensamma modersmålet stärker gemenskapen i den egna kulturella miljön.
3.2.4 Språk och språkanvändning, generellt
Svensk och övrig nordisk forskning
Ett fåtal svenska studier har under det senaste decenniet undersökt effekterna av hörselnedsättning på språkfunktion och kommunikation. 2002 lade Lotta Andersson fram en avhandling som rörde kommunikation i klasser där barnen använde teckenspråk eller tecken som stöd. Barnen hade förutom en hörselnedsättning också en utvecklingsstörning. Det övergripande syftet var att beskriva olika aspekter av hur kommunikation och språk används, inkluderande båda parter som deltar i ett samtal. När det gäller kommunikation visade Anderssons analys ett asymmetriskt mönster. Den vuxne styr samtalet. Ju mindre aktivt barnet är desto mer tar den vuxne över. Språkligt och kommunikativt framträdde tre mönster: iakttagande, kommunikativt aktiva och språkligt aktiva barn. Alla visade en vilja till kommunikation men hade inte fått tillräcklig undervisning för att tillägna sig ett språk att använda i samspel. Andersson menade att barnen använde de sätt de hade tillgång till men att de behövde stöd för att
685
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
utveckla nya begrepp och språklig form, t.ex. gestuellt lexikon. En slutsats blev att det krävs individuella anpassningar av den språkliga miljön till barnen och att personlen behöver ökade kunskaper och färdigheter för att kunna bistå barnen i språkliga och kommunikativa situationer.
10 år senare, 2012, presenterade
Internationell forskning
Även i den internationella forskningen finns exempel på studier av berättarförmåga hos barn med hörselnedsättning (Ingber & Eden, 2011). Berättarförmågan hos barn i åldern
När det gäller språkliga förmågor av annan art, t.ex. grammatisk förmåga och satslängd, har Cannon och Kirby (2013) funnit att barn med hörselnedsättning
686
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
hade svårigheter med flera företeelser i det engelska språket, däribland singular resp. pluralform av regelbundna substantiv och ackusativformer av personliga pronomen. Koehlinger, Van Horne och Moeller (2013) å sin sida fann att antal ord i ett muntligt yttrande, s.k. mean length of utterance (MLU), i genomsnitt var 0.25- 0.5 ord färre hos barn med hörselnedsättning än hos hörande barn. De 185 barnen i studien var
En intressant fråga är om man kan ha en teckenspråkig kommunikationsstörning.
3.2.5 Språk och språkanvändning, cochleaimplantat
Svensk och övrig nordisk forskning
En grupp forskare vid avdelningen för logopedi, Lunds universitet, har producerat forskning där kommunikation, språk och språkanvändning hos barn med CI har varit centralt. Liksom i en samtida studie (Hansson m.fl., 2004), refererad till tidigare, fann man att fonologiskt korttidsminne var en viktig faktor när det gällde att lära sig nya ord men också för grammatiska strukturer, både förståelse och produktion
687
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
samtalade med hörande kamrater i en referentiell kommunikationsuppgift, bad oftare om förtydliganden än deras hörande samtalspartners. I synnerhet gällde detta bekräftelse av ny information. De bad också mindre ofta att den hörande samtalspartnerns skulle utveckla sina svar än de hörande tonåringarna gjorde. Detta har tolkats som en samtalsstrategi för att förhindra sammanbrott i konversationen och ett sätt att behålla kontrollen. Vidare fann Sandgren, Ibertsson, Andersson, Hansson och Sahlén (2010)i en studie där man analyserade svaren från talaren på begäran om förtydliganden från den lyssnande parten att deltagarna, oberoende av grupptillhörighet, CI eller normalhörande, ofta besvarade begäran om information och med mer utförlig information än vad som efterfrågats. Sammantaget visade dessa resultat att barn och unga med CI kan vara goda samtalspartners och att de anpassade sig till samtalet på liknande sätt som de hörande. Forskarna menade också att samtaluppgifter av denna typ kan vara lämpliga att använda om man behöver träna konversationsförmåga, särskilt förmågan att be om information och att leverera relevant sådan för att föra samtalet vidare. Annan svensk forskning har visat att 8
Även Huttunen och Ryder (2012) i Finland har intresserat sig för språk på samtalsnivå, vilket de studerade i en berättaruppgift. Barnen i studien var
Med hjälp av ett antal test för att mäta lexikal och semantisk förmåga hos 34 barn med CI i åldern 6
Forskning från Norge när det gäller effekten av CI har bl.a. rört de förväntningar man haft på en förändrad livs- och skolsituation för de opererade barnen (Simonsen, Kristojfersen, Hyde och Hjulstad, 2009). I huvudsak lyfte man fram den blandning av kommunikationssätt som användes i skolan, norska och norskt teckenspråk, i alla möjliga kombinationer av talat språk och teckenspråk.
688
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
Internationell forskning
Även den internationella forskningen har fokuserat på hur CI kan förändra situationen för barnen (Kral & O'Donoghue, 2010). Avsaknaden av talat språk påverkar skolgång, läsinlärning och medför i förlängningen begränsade möjligheter att finna ett arbete. I olika studier har personer med hörselnedsättning visat hög förekomst av psykosociala problem. Genom CI stimuleras den neurobiologiska och neurokognitiva basen för tal och språk och därigenom stimuleras den kognitiva utvecklingen. Bäst resultat nås för de barn som fått implantaten tidigt, dvs. före 2 års ålder. Kral och O'Donoghue menade att dessa barn vid skolstart når en nivå vad gäller både språkförståelse och uttrycksförmåga på talat språk som närmar sig den hos hörande barn. I en enkätundersökning riktad till föräldrar och lärare studerade Hyde och Punch (2011) kommunikationssätt och vikten av teckenspråk för barn med CI. De fann att mellan 15 och 30 % (uppgifter i föräldraresp. lärarenkäten) av barnen använde någon form av tecknad kommunikation. Huvudmålet för föräldrarna var talat språk men många såg i tillägg teckenspråk som ett stöd i barnens utveckling. Barnen själva var skickliga kommunikatörer och skiftade lätt kod beroende på kommunikationspartner och ämne. Archbold och Maier (2012) förde fram samma synpunkter som ovan men betonade också att det är en stor utmaning att erbjuda en god pedagogisk miljö, att det är en komplex uppgift att hantera tekniken och att man behöver vara uppmärksam på enskilda elevers behov. Behoven hos barn med CI är förhållandevis subtila och den bristande kommunikativa förmågan kan döljas av gott talat språk och skolprestationer som är högre än vad man tidigare sett (Vermeulen m.fl., 2012). Allt detta ställer krav på lärarna och behöver tas upp i utbildningen av personal. Vermeulen, De Raeve, Langereis och Snik (2012) påpekade att undervisning i dessa frågor behövs i utbildningen av speciallärare eftersom ju mer subtila behoven är hos barn med CI desto svårare är det för lärare att förse barnen med adekvat stöd.
Studier av effekterna på språket som sådant speglar intresse för språket på ljudnivå, såväl som på ord- och satsnivå. Ett exempel på barnens förmåga på ljudnivå presenterades av Havy, Nazzi och Bertoncini (2013). Barnen i denna franska studie var mellan 34 och78 månader. Uppgiften var att lära sig fonetiskt lika ord. Resultatet visade att de kunde lära sig de nya orden men hade svårigheter när orden endast innehöll ett kontrasterande ljud till skillnad från när fler ljud skilde orden åt. Deras prestation var i första hand beroende av tid med CI, och inte så mycket av kronologisk ålder eller ålder vid implantation. Denna typ av svårigheter kan ha betydelse för läsinlärning, som bygger på förståelse av ljudstrukturen i språket.
På ordnivå har Houston, Stewart, Moberly, Hollich och Miyamoto (2012) varit intresserade av ordinlärning hos 22 till 40 månader gamla barn som fått sitt CI 12 till 18 månader före observationerna i studien. Barn med typisk utveckling lärde sig nya ord till nya objekt ungefär vid 1½ års ålder. För barnen med CI var förmågan klart relaterad till tidiga auditiva erfarenheter. Barn som fått sina implantat sent hade svårigheter med denna uppgift. Det visade sig också att prestation på denna
689
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
ordinlärningsuppgift hade relevans för senare ordförrådstorlek. Tobey m.fl. (2013) studerade språkliga förmågor hos 98 barn som fått sina implantat före 2½ års ålder och 62 barn som fått implantaten i en ålder mellan 2½ och 5 år. Barnen följdes upp vid 4, 5 och 6 år efter implantation. Man fann att de barn som fått CI tidigt presterade bättre i förhållande till sin ålder än de som fått implantaten senare. Resultaten gällde expressivt ordförråd och syntax men också på pragmatiska uppgifter. Spridningen i båda grupperna var stor. Författarna drog slutsatsen att yngre ålder vid transplantation är relaterat till bättre språklig förmåga och att risken för språklig försening ökar med ökad ålder vid implantation, i synnerhet vad gäller pragmatik och grammatik. Sex år efter implantation var variationen fortfarande stor i gruppen. Geers, Moog, Biedenstein, Brenner och Hayes (2013) redovisade likande resultat från sin studie där 153 barn i
På satsnivå slutligen har Chin, Bergeson, och Phan, (2012) visat på samband mellan förståbarhet och prosodi. Vuxna normalhörande gjorde bedömningar av barnens förståbarhet och prosodi. Prosodin bedömdes i fyra kategorier: som uttryck för deklarativ resp. frågande avsikt, glädje eller ledsenhet. Det visade sig att deklarativa satser var lättast att identifiera med frågesatser på sista plats. Förståbarhet skattades högre än prosodi vilket fick författarna att dra slutsatsen att förståbarheten utvecklas före prosodi. Endast relationen mellan förståbarhet och deklarativa satser var signifikant.
3.3 Läsning
Forskning om läsning hos döva barn eller barn med hörselnedsättning har fokuserat dels på barnens förmågor, dels på metoder för läs- och skrivinlärning eller intervention för träning av specifika förmågor. För läsning, konstruktion av mening i en text, krävs två processer, både s.k. avkodning och förståelse (Gogh & Tumner, 1986). Enligt denna definition antas dessa processer stå i ett multiplikativt
690
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
förhållande till varandra vilket innebär att om den ena delen saknas sker ingen läsning. Läsforskning när det gäller hörande barn har visat att läsning är beroende av fonologisk medvetenhet (medvetenhet om ljudstrukturen i ett språk), förmåga att koda tryckta ord till språkliga enheter (dvs. att sammanfoga bokstäver till något meningsfullt), ordförråd samt integrering av enstaka ord till sammanhängande enheter med hjälp av grammatik och syntax (t.ex. Lundberg, 2010). För läsförståelse krävs vidare kunskap om omvärlden (Lundberg, 2010). Den forskning som redovisas här är inspirerad av och speglar läsforskning när det gäller hörande barn.
3.3.1 Läs- och skrivförmåga, generellt
Svensk och övrig nordisk forskning
I en magisteruppsats i logopedi från Linköpings universitet fokuserade Fredrik Gustafsson (2008) på läsförmågan hos barn med mild och måttlig hörselnedsättning. Tentativa resultat, tentativa eftersom undersökningsgruppen var begränsad, visade att barnen med hörselnedsättning på gruppnivå presterade sämre än normalhörande på samtliga lästtest. Detsamma gällde fonologiskt arbetsminne och i viss utsträckning även på andra test på fonologisk förmåga. Några av barnen nådde samma grad av läsförmåga som de hörande barnen. När Gustafsson jämförde de barn som nådde läsförståelse med dem som hade lässvårigheter fann han att den fonologiska förmågan var viktig för läsförmågan men att den inte tycktes ha lika stort prediktivt värde som för hörande barn. Gott arbetsminne verkade kompensera för sämre fonologisk förmåga hos barnen med hörselnedsättning.
Internationell forskning
Wei, Blackorby och Schiller (2011) fann i sin studie av elever med elva olika funktionsnedsättningar, däribland elever med inlärningssvårigheter, utvecklingsstörning, språkstörning, hörselnedsättning, synnedsättning och autism, att elever med hörselnedsättning inte bara låg lågt utan också hade sämre resultat i termer av långsammare utveckling av läsförmåga än elever med inlärningssvårigheter. Deras resultat var i paritet med resultatet hos elever med autism. En slutsats författarna drog var att information om utvecklingen är en bättre indikator på elevens framgång än information om prestation vid ett enstaka tillfälle. Det skulle kunna ge bättre underlag för intervention i skolan när det gäller läsning.
I en översiktsartikel gick Luckner och Urbach (2012) igenom artiklar om läsflyt. De menade att läsflyt är den komponent som bildar bron mellan ordigenkänning och läsförståelse. De hittade endast sex artiklar skrivna mellan 1970 och 2009 som intresserat sig för läsflyt hos elever med hörselnedsättning. Fyra av dessa var
691
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
interventionsstudier där man hade använt upprepad läsning av ord och stycken som metod. Ett problem man tog upp var vilken metod lärare ska kunna använda för att bedöma läsflyt hos elever som använder olika kommunikationssätt, ett problem som också uppstår vid bedömning av läsfärdighet hos eleverna. Författarna poängterade samtidigt att läsflyt bara är en av många faktorer som påverkar barnens läsförståelse och att forskning behövs med läsförståelse som fokus. Andra faktorer med betydelse för läsförmåga är t.ex. hur ofta eleverna möter text, deras skolprestation och läsvanor (Marschark m.fl., 2012). I en studie fann Marschark m.fl. att det antal bok- och tidskriftstitlar som döva elever kände igen, vilket man menade speglade deras läserfarenheter, korrelerade högre med deras kunskaper i engelska än antal timmar de själva uppgav att de ägnade åt läsning. Antalet titlar var mycket begränsat.
Läsförmågan påverkas av läserfarenheter, vilka i sin tur påverkas av svårighetsgrad i texten (Donne, 2011). Donne fann att döva elever och elever med hörselnedsättning tillbringade endast 6,4 min/dag med läsning och att 50 % av eleverna i hennes studie arbetade med texter över sin förmåga. Resultatet bekräftade hennes antagande att läsningen och viljan att läsa påverkas av textens svårighetsgrad. Samtidigt fanns stor variation bland eleverna. Som följd av detta menade Donne att lärarna måste tränas i att kunna differentiera undervisningsmetoder för att bättre anpassa dem efter elevernas behov och kunna ägna tid åt elevernas läsning. Meningsfullhet i texten påverkade uppfattningen av svårighetsgrad. I linje med detta menade Karić, Ristić, Medenica, Tadić och Slavnić
(2012, artikel på serbiska med engelskt abstract) att den låga läsförståelse som döva elever och elever med hörselnedsättning visade i jämförelse med hörande elever kunde hänga samman med att för flera av de döva eleverna var orden endast en kombination av bokstäver utan mening. Konklusionen blev att det är nödvändigt att utveckla elevernas förståelse av ord och begrepp. En av de faktorer som visat sig påverka läsförmågan hos hörande barn är just ordförråd. Coppens, Tellings, Verhoeven och Schreuder (2011) undersökte ordförråd i termer av ordkunskap och ordförståelse hos elever med hörselnedsättning i mellanstadieåldern i syfte att se om bristande ordförråd kunde förklara elevernas svaga läsförmåga. Orden som ingick var sådana som barn vanligtvis behärskar i slutet av lågstadiet. Resultatet visade att de flesta av de 394 hörande eleverna nådde normen medan majoriteten av barnen med hörselnedsättning misslyckades. Förutom att de inte kunde så många ord, hade de också sämre djupgående förståelse av de ord de kände till än de hörande barnen som var på samma ordkunskapsnivå. Även van van Hoogmoed, Knoors, Schreuder och Verhoeven (2013) undersökte betydelsen av ordkännedom för läsförståelse. I synnerhet avledda och sammansatta ord var svåra för barnen med hörselnedsättning, de avledda svårare än de sammansatta. Skälet angavs kunna vara bristande kunskap om betydelsen i bundna morfem och de nya ord som uppstår vid tillägg till ordstammen. Författarna poängterade betydelsen av att träna ändelser och vad de innebär men också att lära eleverna använda morfologi vid
692
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
ordläsning. Vidare påpekade de behovet av att fokusera på både mono- och polymorfema ord om man vill bedöma läsförmåga hos barn med hörselnedsättning.
Hamilton (2012) menade att tillägnande av ordförråd borde ha hög prioritet i klassrummet för att underlätta ordförståelse och för att lära in nya begrepp. Ett sätt att underlätta för eleverna kan vara att ta hjälp av lexikon vid läsning. För att kompensera för bristande ordförråd vid den omedelbara tillgången till ord vid läsning befanns ett tvåspråkigt multimedialexikon online (OBMEAD) vara överlägset både ett tvåspråkigt tryckt lexikon och ett enspråkigt engelskt lexikon online. För återkallande av orden två dagar senare fanns ingen skillnad mellan de tvåspråkiga lexika som båda var mer effektiva än det enspråkiga (Hamilton, 2012). Problem med läsförståelse kan också vara en effekt av språksvårigheter i sig såsom i en studie av Marschark m.fl. (2009) där tecknande elever lärde sig lika mycket från tryckt text som från teckenspråk men mindre än hörande. Det tycks alltså som om läsförståelseproblem har djupare orsaker än vara enbart relaterade till tryckt text (Marschark m.fl., 2009).
Grundläggande för läsning hos hörande barn är också som nämnts fonologisk förmåga. När det gäller barn med hörselnedsättning är denna fråga fortfarande föremål för debatt (Colin, Leybaert, Ecalle & Magnan, 2013). Vissa studier pekar på nödvändigheten av god fonologisk förmåga för läsning medan andra föreslår omvändningen: fonologisk förmåga utvecklas som en konsekvens av läsförmåga (Colin m.fl., 2013). I Mayberry, del Giudice och Liebermans (2011) metaanalys som omfattade 57artiklar med in alles 2078 barn med hörselnedsättning visade hälften av studierna fonologisk förmåga hos barnen. I 25 av studierna hade man dessutom undersökt lässkicklighet. Generellt över studierna predicerade fonologisk förmåga 11 % av variansen i de läsmått som användes. I de studier som också mätt språkförmåga predicerade denna förmåga 35 % av variansen i läsförmåga. Metaanalysen visade alltså att fonologisk förmåga hade en låg till måttlig inverkan på läsning och att språkförmåga var en viktigare faktor. I forskning om läsning hos barn med hörselnedsättning har den tidpunkt då cued speech introducerats visat sig påverka utvecklingen av läsförmåga (Colin m.fl., 2013). Med cued speech avses handtecken i kombination med munrörelser för att visa ljud som inte kan läppavläsas. De barn som fått tillgång till cued speech redan i hemmet och före start i förskola presterade i nivå med hörande barn på fonologiska uppgifter samt läsning och stavning till skillnad från dem som fått cued speech i samband med eller efter förskolestart. Endast vad gällde ordförståelse hade de lägre resultat. Det tycks alltså som om fonologisk förmåga i form av cued speech kan ge barnen goda förutsättningar för utveckling av läs- och skrivförmåga förslagsvis genom att underlätta språktillägnande före läsinlärning. I ytterligare en studie av fonologisk förmåga och arbetsminne jämförde Colombo, Arfe och Bronte (2012) stavning hos normalhörande barn i Italien med den hos förspråkligt döva barn som skolats som talande. Italienska är intressant eftersom där finns en mycket genomskinlig ortografi, dvs. ett entydigt förhållande mellan grafem och fonem, till skillnad från i engelskan. De fann ett något bättre resultat för de hörande barnen, dock inte
693
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
signifikant. En kvalitativ analys av felstavningar visade sämre resultat för de döva barnen i så måtto att de gjorde flera blandade fel än de hörande. Slutsatsen blev att barnen med hörselnedsättning använde fonologi vid stavning men att deras fonologiska förmåga var mindre robust än den hos de hörande. Möjligen kan fonologiskt minne fungera mindre väl hos barnen med hörselnedsättning, menade man. Studien pekar på vikten av att bedriva studier också på andra språk än engelska för att förstå utvecklingen av läsförmåga hos barn med hörselnedsättning (Colombo m.fl., 2013).
I kinesiskan, som är ett logografiskt språk, är både ortografin och fonologin av betydelse för läsning. Cheung, Leung och McPherson (2013) studerade betydelsen av dessa båda faktorer och också betydelsen av auditiv diskriminering på utvecklingen av läsförmåga hos kinesiska elever med hörselnedsättning. För det första fann de att en möjlig orsak till lässvårigheter hos eleverna kunde vara bristande förmåga till auditiv diskriminering. I läsuppgiften, bedömning av synonymer, använde eleverna med hörselnedsättning och läsproblem oftare en ortografisk strategi framför en fonologisk än vad hörande elever eller elever med hörselnedsättning och god läsförmåga gjorde. Forskarna fann också att val av den ortografiska strategin tycktes vara ett övergående stadium vid begynnande läsning men att detta val också var betingat av grad av auditiv diskriminationsförmåga. Även i ett språk av kinesiskans karaktär visade sig fonologin vara viktig samtidigt som valet av strategi antogs vara påverkat av den specifika språkstrukturen i kinesiskan (Cheung m.fl., 2013).
3.3.2 Läs- och skrivförmåga, cochleaimplantat
Svensk och övrig nordisk forskning
En forskargrupp under ledning av Björn Lyxell, Linköpings universitet, och Birgitta Sahlén, Lunds universitet, har i sin forskning fokuserat på läsning, både förståelse och avkodning, samt förmågor kopplade till läs- och skrivutveckling och CI. Studierna har rört bakomliggande faktorer som
694
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
arbetsminne (Wass, 2009; Wass m.fl., 2008; Lyxell m.fl., 2011). Den förmåga som i de flesta studierna visade samband med läsförmåga var fonologiskt arbetsminne (t.ex.
I ytterligare en studie från samma grupp undersökte
Internationell forskning
Även den internationella forskningen har koncentrerats till utfall när det gäller läsning, i några fall stavning, och de faktorer som forskningen har funnit påverka utveckling av läs- och skrivförmåga hos hörande barn. Flera studier har funnit läsförmåga jämförbar med den hos hörande barn i samma ålder hos en majoritet av barnen (Bouton, Bertoncini, Serniclaes & Cole, 2011; Dillon, de Jong & Pisoni, 2012) medan andra har visat motsatt resultat (Harris & Terlektsi, 2011). I Harris och Terlektsis studie ingick barn som fått CI före 42 månaders ålder, barn som fått CI senare än vid 42 månader och barn med annat hörselhjälpmedel. Bäst resultat nådde barnen med annat hörselhjälpmedel. De barn som nådde resultat jämförbara med hörande barns i Bouton m.fl.s studie hade haft tillgång till cued speech från tidig ålder. I Kyles och Harris studie (2011), där man följde barnen över en tvåårsperiod fann man att utvecklingen av läsförmåga löpte parallellt med den hos hörande barn under de första stadierna i läsutvecklingen för att därefter sakta ner i jämförelse med de hörande barnens. Det som påverkade läsutvecklingen hos barnen med CI positivt var ordförråd, kunskap om
695
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
tecken på en fonologisk stavningstrategi och stavade mer korrekt när det gällde ord med en enklare
I en studie av van der Kant, Vermeulen, De Raeve och Schreuder (2010) undersöktes läsförståelse hos flamländska barn med CI eller hörselhjälpmedel i Belgien och hos holländska barn med CI. Båda gruppernas språk är holländska men de lever i olika kulturer med olika skolväsende. Dessutom ingick en grupp hörande barn. Resultaten visade bättre resultat för de barn som bodde i Belgien, vilket antogs bero på de olika kulturerna, som innebär tidigare implantationer och mer tyngdpunkt på talat språk i Belgien än i Holland. Forskarna undersökte vidare skillnaden inom den flamländska gruppen mellan de med bättre och de med sämre läsförståelse för att se om man kunde identifiera underliggande faktorer för läsförståelse. Resultaten visade bl.a. bättre arbetsminne hos duktiga läsare. Forskarna drog slutsaten från huvudresultaten att mängd språklig input i samtal, tillgång till talat språk genom CI och ålder vid implantation kunde förklara resultaten.
I Holland har också effekten av hörselnedsättning undersökts som möjlig prediktor av läsförmåga, närmare bestämt utveckling av ordkunskap vid läsning från 4:e till 7:e klass (Coppens, Tellings, van der Veld, Schreuder & Verhoeven, 2012). Utfallsmått var korrekta svar på en uppgift där man skulle känna igen ord men också kunna ange vad det som representerades av ordet användes till. Båda uppgifterna påverkades av hörselnedsättningen.
Den individuella variationen var stor men barnen förbättrades och tillväxten i ordförråd var stabil över tid. Som möjliga orsaker till de individuella skillnaderna förde forskarna fram att skolgång i inkluderande miljö och begåvning tycktes ha en positiv effekt medan användning av teckenspråk i hemmet inverkade negativt på utvecklingen av ordkunskap vid läsning.
Fonologisk förmåga som en viktig faktor för läsutveckling har bl.a. studerats av Spencer och Tomblin (2009). Barnen i studien var förspråkligt döva och hade haft CI under 4 år. Resultaten visade att barnen kunde klara standardiserade uppgifter som mätte rim- och fonologisk förmåga. De använde dock längre tid för inlärning än de hörande barnen. Inte heller när det gällde fonologiskt korttidsminne fann man skillnader mellan normalhörande barn och barn med CI. Syftet med studien var i första hand att utröna om det var möjligt att hitta ett testbatteri för att mäta fonologisk förmåga hos barn med CI, vilket forskarna fann vara möjligt. Även Webb och Lederberg (2013) ville undersöka möjligheten att använda test avsedda för hörande barn och i studien utvärdera psykometriska egenskaper hos testen för barn med CI. 2/3 av barnen i studien kommunicerade med talat språk och 1/3 med
696
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
tecken och tal. Resultaten visade goda psykometriska egenskaper hos testen även för barn med CI. När det gällde den fonologiska förmågan skattade de lägst när det gällde uppgifter på fonemnivå och högre på hela ord, rim och stavelser. Dessutom korrelerade fonologisk förmåga med tidig läsförmåga. Återigen fanns evidens för att test av fonologisk förmåga avsedda för hörande barn är användbara även för barn med CI.
Studier av fonologisk förmåga som prediktor av läsutveckling hos barn med CI har gjorts av ett flertal forskare (Bouton, Bertoncini, Serniclaes & Cole, 2011; Dillon, de Jong & Pisoni, 2012; Johnson & Goswami, 2010). I Bouton m.fl.s studie hade barnen fått tillgång till cued speech tidigt, före 2 års ålder, eller inte alls. Det visade sig, som i en tidigare refererad studie (Colin m.fl., 2013), att cued speech verkade underlättande på både fonologisk medvetenhet och läsning. Ca 2/3 av barnen med hörselnedsättning och CI presterade som hörande barn vad gällde fonologisk medvetenhet (Dillon m.fl., 2012) och det tycktes som om ålder vid implantation var en viktig faktor (Johnson & Goswami, 2010). Precis som när det gäller hörande barn tycktes fonologisk medvetenhet och också ordförråd vara relaterat till senare läsförmåga hos barn med CI (Dillon m.fl., 2012; Harris & Terlektsi, 2011; James, Rajput, Brinton & Goswami, 2009; Johnson & Goswami, 2010). I Johnsons och Goswamis studie var dessutom minne, både auditivt och visuellt, och förståbarhet verksamma faktorer, samtliga relaterade till ålder vid implantation. Forskarna drog slutsatsen att tidig implantation är viktig för utveckling av fonologisk förmåga, auditivt minne och språk, både talat och skrivet. I samma anda menade DesJardin, Ambrose och Eisenberg (2009) att tidigt talat språk och mödrars sätt att uppmuntra till muntlig kommunikation vid högläsning för barnen inverkade positivt både på fonologisk medvetenhet och senare läsförmåga.
3.3.3 Läsundervisning och intervention, generellt
Många barn med hörselnedsättning visar prov på både fonologisk förmåga, avkodning och läsförståelse även om det också finns forskningsresultat som pekar på motsatsen (se ovan). Studier av intervention och metoder för undervisning av läsning och skrivning har rört både träning av viktiga förutsättningar för läsning och skrivning såsom fonologisk förmåga och läsprocessen i sig.
Svensk och övrig nordisk forskning
Fonologisk bearbetningsförmåga påverkades i varierande grad hos en grupp barn med hörselnedsättning med CI eller hörapparat (Nakeva von Mentzer m.fl., 2013). Barnen var
697
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
Internationell forskning
Interventionsstudier som fokuserat på träning av fonologisk förmåga hos förskolebarn med hörselnedsättning har funnit att träning har haft effekt och att effekten kan kvarstå åtminstone upp i lågstadiet (Wang, Spychala, Harris & Oetting, 2013). Interventionen sträckte sig över 40 veckor och bestod bl.a. av träning i fonologisk medvetenhet, bildförståelse och
Olika försök har också gjorts att ingripa i läsprocessen som sådan. Mich, Pianta och Mana (2013) påpekade att många barn med hörselnedsättning tränas för litet när det gäller att läsa sammanhängande text och utvecklade därför ett webbaserat animerat träningsmaterial som baserades på berättelser och övningar i textförståelse. En ingrediens i programmet var dynamisk feedback som gavs direkt till eleverna. Visuellt stöd och förenklad text ökade barnens läsförståelse, vilket man menade kunde leda till bättre läsning. Också Wang och Paul (2011) testade effekten av en metod där animerat material var en komponent. De jämförde den s.k. Cornerstonesmetoden med typisk lästräning, dvs. lästräning såsom lärarna vanligtvis gjorde. Cornerstonesmetoden går ut på att arbeta med djupare förståelse av berättelser genom att fokusera på träning i att känna igen ord i text och deras betydelse samt på bakgrundskunskap. De fann effekter av Cornerstonesmetoden på ordidentifikation och i viss mån på läsförståelse, medan ordkunskap inte påverkades av läsmetod. Lärarna uttryckte också stor tillfredsställelse med att arbeta med den mer avancerade metoden.
Läsundervisning som bygger på en kombination av utveckling av språket som helhet och träning av specifika komponenter har fått alltmer uppmärksamhet
698
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
(Uzuner m.fl., 2011). I en aktionsforskningsstudie bland turkiska barn med hörselnedsättning fann forskarna goda effekter av att arbeta med för eleverna meningsfullt material. Uppgiften var att framställa en skoltidning. Som metod arbetade man liksom Wang och Paul med att bygga upp bakgrundskunskap och ordigenkänning men också med tyst- och högläsning, utveckling av ordförråd och med frågor som belyste strukturen i texten. Eleverna gjorde framsteg överlag även om individuella skillnader fanns.
I en översiktsartikel av forskning under de senaste 25 åren med skrivprocessen som ämne hittade Strassman och Schirmer (2013) 16 studier och i dessa kunde de identifiera fyra huvudsakliga undervisningsstrategier. Fokus i strategierna var 1) på skrivprocessens delar: planering, komposition och revidering, 2) på kvaliteten i skrivandet, 3) på innehållet och 4) på feedback. I översiktsartikeln framstod ingen strategi som bättre än någon av de övriga, vilket pekar på behovet av forskning för att skaffa evidens för effektiva undervisningsmetoder. Även för undervisning av hörande barn när det gäller skrivande är det vetenskapliga underlaget bristfälligt (Strassman & Schirmer, 2013).
3.4 Psykologiska faktorer
3.4.1 Kognition, generellt
Svensk och övrig nordisk forskning
Minneskapacitet har studerats bl.a. av Andin m.fl. (2013). De fann likvärdig minneskapacitet hos döva och hörande, både vad gällde arbetsminne och korttidsminne. De menade att tidigare resultat som visat sämre korttidsminne hos döva kan ha orsakats av den fonologiska likheten i det material som använts i studierna. I Andin m.fl.s studie användes enheter med låg fonologisk likhet. God arbetsminneskapacitet har också visat sig minska den negativa effekten av hörselnedsättningen på fonologisk medvetenhet (Classon, Rudner & Rönnberg, 2013).
Internationell forskning
I två studier har Hintermair (2013) och Hintermair och Korneffel (2013) studerat sambandet mellan exekutiva funktioner (EF), kommunikativ kompetens och socioemotionellt fungerande hos skolbarn med hörselnedsättning. Eftersom alltfler barn inkluderas i den vanliga skolan blir det viktigt att kartlägga individuella förutsättningar för inkludering (Hintermair & Korneffel, 2013). I båda studierna, där 214 (Hintermair) resp. 69 (Hintermair & Korneffel) skolbarn från vanliga skolor och specialskolor deltog, skattade lärarna EF med hjälp av den tyska versionen av Behavior Rating Inventory of Executive Functions
699
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
Strengths and Difficulties Questionnaire
Stiles, McGregor och Bentler (2012) studerade relationen mellan impressivt ordförråd och arbetsminne hos
3.4.2 Kognition, cochleaimplantat
Som i de ovan refererade studierna är det i första hand arbetsminnet och dess relation till språkliga faktorer som tilldragit sig forskarnas intresse. I Wass m.fl.s (2008) studie visade sig barn med CI ha likvärdig visuospatial minneskapacitet som hörande barn, (19 barn i åldern 5 år 7
3.5 Psykosociala faktorer
Svensk och övrig nordisk forskning
I forskning om livskvalitet, självbild, socioemotionell utveckling och theory of mind (mentaliseringsförmåga) fann t.ex. Mejstad, Heiling och Svedin (2009) att barn med hörselnedsättning som grupp uppnådde samma resultat som hörande barn i Sverige. 111 barn ingick i studien, ungefär lika fördelade på skolor för döva/hörselskadade resp. inkluderade i grundskolan. De instrument som användes var ”Jag tycker jag är”, som ger en uppfattning om barnets självbild, samt the
Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), avsett att mäta barns och ungdomars psykiska hälsa. Inom gruppen barn med hörselnedsättning hade barn i skolor för barn med hörselnedsättning och inkluderade barn bättre psykiska hälsa än barn i skolor för döva. Dammeyer (2010) gjorde en liknande studie i Danmark
700
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
och inkluderade också mått på teckenspråk, talat språk och hörselförmåga. 334 barn ingick i studien. Barn med hörselnedsättning hade 3,7 gånger så många psykosociala problem som hörande barn. Mängden problem var än mer accentuerad bland barn med ytterligare funktionsnedsättningar. Mängden problem var dock beroende av språklig förmåga, tecknad eller muntlig, i så måtto att barn med god språklig förmåga skattade som hörande barn, vilket understryker behovet av god kommunikation för välbefinnandet (Dammeyer, 2010).
Äldre universitetsstuderande ungdomar och unga vuxna deltog i en studie av Danermark,
Internationell forskning
Något motstridiga resultat har framkommit i internationella studier om livskvalitet och psykiska hälsa. Så fann t.ex. Kushalnagar, Topolski, Schick, Edwards, Skalicky och Patrick (2011) i USA att ungdomar som bara använde talat språk hade sämre psykiska hälsa än de som använde både tecken och tal, jämför motsatt resultat hos
701
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
fann att den sociala kompetensen skattades högre hos de individinkluderade barnen. Då förståbarhet visade sig relaterat till social kompetens och till känsla av ensamhet poängterade forskarna vikten av att träna detta för en bättre inkludering. Most och Michaelis (2012) studerade vidare förskolebarns förmåga att uppfatta känslor. En skådespelare uttryckte olika känslor samtidigt som hon yttrade en nonsensmening. Barnen med hörselnedsättning hade svårare att känna igen känslorna än de hörande barnen i alla modaliteter; auditivt, visuellt och en kombination av båda. Det fanns ingen skillnad mellan barn med resp. utan CI. Forskarna bedömde ändå barnens förmåga att identifiera känslor som relativt god, vilket tillskrevs en intensiv träning som fokuserat på paralingvistiska aspekter i verbal kommunikation. En annan förmåga som är relaterad till detta och som är viktig för interaktion med omgivningen är s.k. theory of mind, dvs. barnets förmåga att förstå andras tankar och känslor. Tolv
I en studie där 812 elever i elva skolor i USA ingick visade sig mobbing
Livskvalitet, psykiska hälsa och social kompetens har också studerats hos barn med CI i några studier med specifikt fokus på barnens upplevda identitet som hörande eller döva. Hos en grupp förskolebarn i Holland, ålder
702
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
föreslog longitudinella studier för att få en bättre uppfattning om social kompetens hos barn med CI.
Flera studier har fokuserat på barn och unga i tonåren och deras eventuella identitetsproblem, så t.ex. Rich, Levinger, Werner och Adelman (2013) i Israel. I ett omfattande frågeformulär fick tolv tonåringar
3.6 Miljöaspekter och tekniska frågor
Svensk och övrig nordisk forskning
Ett aktivt forskningsområde inom hörselnedsättningar och det psykologiska fältet är Cognitive Hearing Science. Det är ett tvärvetenskapligt område som beforskar sambandet mellan kognition och hörande (Arlinger, Lunner, Lyxell & Pichora- Fuller, 2009). En bärande tanke är att fler discipliner behöver arbeta tillsammans för att kartlägga och förstå mänskligt beteende och komma tillrätta med de tillkortakommanden som drabbar personer med funktionsnedsättning jämfört med personer med typisk utveckling. Tillika behövs tvärvetenskapligt samarbete för att
703
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
utveckla teknologier som kan minska effekten av en funktionsnedsättning. Tre huvudområden kan skönjas i forskningen: 1) processande av språk under försvårande ljudförhållanden, 2) användning av teknik inom hörsel- och synområdet för att förbättra prestationen, 3) förändring av prestationen som effekt av utveckling, åldrande och träning (Arlinger m.fl., 2009).
Larsson och Rikardson (2008) beskrev i sin slutrapport från projektet Anpassningar för elever med hörselnedsättningar i praktiken att trots att synpunkter förts fram till skolor om nödvändiga förbättringar i den akustiska miljön hade mycket litet gjorts vid uppföljning. De lyfte fram frågor som: Är skolbyggnaderna arkitekttoniskt utformade så att de fyller högt ställda krav på pedagogisk verksamhet? Finns det en allmän medvetenhet om akustikens generella betydelse vid förmedling av kunskap? Hur hanterar man de elever som är särskilt utsatta i relation till ljudmiljön? (Larsson & Rikardson, 2008, sid. 5). Åtgärder som visat god effekt rapporterade Åsa Folke och Roger Brodin om i sin utvärdering av projektet Fler mikrofoner i klassrummet (2009). I projektet deltog tolv barn med hörapparat och sex med CI. Både elever och lärare besvarade en enkät som handlade om hur elevernas kommunikation i klassrummet hade förändrats i och med projektet. Resultatet visade att både lärare och elever var nöjda med fler mikrofoner i klassrummet. Eleverna menade att de hörde alla bättre och att kommunikationen gick snabbare. Lärarna tyckte också att samtliga elever blivit mer delaktiga, att man fått bättre turtagning i samtalen och att ljudnivån sjunkit.
Johan Odelius undersökte i en licentiatuppsats 2007 och i en doktorsavhandling 2010 vid Luleå tekniska högskola effekten av tekniska hjälpmedel på kommunikation. I hans studier bestod hjälpmedlet av ett system med en mikrofon som skickar ljudet direkt till elevens hörapparat. Mikrofonen kan vara placerad antingen vid munnen eller centralt och eleven kan med en enkel kontakt växla mellan signal från hörapparaten eller från det tekniska systemet. Mikrofonen kan användas av flera samtidigt. Odelius framhöll kommunikationskvalitet som en viktig ingrediens för att möjliggöra elevens delaktighet och interaktion med kamrater, en upplevd dimension, medan han beskrev ljudkvalitet som mer kopplat till ett kognitivt perspektiv på lärande. De 25 eleverna i hans studie kunde använda hörapparat med
704
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
när det tekniska systemet inte användes. De uppgav att användande av det tekniska systemet ökade hörbarheten men medförde att de kände sig avskurna från omgivningen. Sammanfattningsvis kunde resultaten från de olika delstudierna i avhandlingarna visa att eleverna var mycket medvetna om för- och nackdelar när det gällde sätt att utnyttja teknik, vilket talade för behov av individualisering med möjlighet att kombinera olika typer av hjälpmedel (Odelius, 2007, 2010; Odelius & Johansson, 2010). Viktiga variabler för eleverna var upplevd ansträngning i lyssnandet, förståbarhet i tal och tydlighet i ljud och ljudmedvetenhet. Dessa variabler är samtliga sådana som behöver värderas vid val av tekniskt hörselhjälpmedel (Odelius, 2007, 2010).
I ytterligare ett avhandlingsarbete från Luleå tekniska högskola studerade Wennergren (2007) bl.a. kommunikation i klasser med elever med hörselnedsättning. Hon angrep frågan genom att be 165 elever i åldern
Rekkedal (2012, 2013) har studerat elevers och lärares attityder till hörseltekniska hjälpmedel. Hjälpmedel som ingick i studien var hörapparater, CI och mikrofoner burna av lärare och elever. 153 elever inkluderade i vanliga skolor deltog. Pojkar befanns uppskatta tekniska hjälpmedel mer än flickor och ju bättre självkänsla desto mer positiva var eleverna till tekniken. Grav hörselnedsättning innebar positiv inställning till hörapparat och CI men inte till mikrofoner. I studien från 2013 var lärarnas attityder i fokus. Här fann Rekkedal att lärarnas inställning till användning av mikrofoner påverkades av hur aktivt föräldrarna tog del i skolarbetet och lärarnas egna attityder. De lärare som hade en positiv attityd till mikrofoner såg till att hjälpmedlen integrerades i kommunikationen i skolsalen. Mikrofoner användes även mer om eleverna hade grava hörselnedsättningar.
Hällgren och medarbetare (Hällgren, Larsby, Lyxell & Arlinger, 2001, Hällgren, Larsby, Lyxell & Arlinger, 2005; Larsby, Hällgren, Lyxell & Arlinger, 2005 samt Hällgren, 2005) tog fram ett testinstrument för att bedöma processer som är viktiga för förståelse av talat språk. Testet provades i tre modaliteter; skriven text, auditivt och audiovisuellt. Testet avsåg att mäta fonologiska processer och språkligt informationsprocessande. Testet genomfördes under två betingelser, med resp. utan brus. Resultatet visade att deltagare med hörselnedsättning var mer beroende än hörande av information utöver den auditiva och av att behärska
705
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
kompensatoriska strategier, särskilt vid bakgrundsbrus. Samma forskargrupp (Hällgren m.fl., 2005) bedömde igenkänning av tal samt kognitiva funktioner som de menade var av vikt för förståelse av talat språk. Bedömningarna gjordes med resp. utan hörapparat och i olika grader av bakgrundsljud. Dessutom fick deltagarna skatta upplevd ansträngning. Resultatet visade att hörapparat förbättrade igenkänningen av tal utan brus och när tal utgjorde bakgrundsbruset. Ingen effekt av hörapparaten märktes på resultatet på de kognitiva testen. Däremot var den upplevda ansträngningen lägre vid testning om man använde hörapparat. Det tyder på, menade forskarna, att hörapparat kan minska den upplevda ansträngningen utan att man för den skull kan se effekter med objektiva mått.
Bullernivån ökar i omgivningen och för personer med hörselnedsättning kan buller och bakgrundsbrus ibland leda till motvilja mot att använda hörapparat (Skagerstrand, Stenfelt, Arlinger & Wikström, 2014). Med hjälp av att i dagboksform besvara fyra frågor/dag i två veckor fick 60 personer med hörselnedsättning berätta om störande ljud i omgivningen. 91 % av dessa uppgav att de upplevde störande bakgrundsljud, från t.ex. prat, TV och radio och fordon. Forskarna drog slutsatsen att problemen kunde minska med noggrannare utprovning av hörapparaterna.
Internationell forskning
Effekten av asymmetriskt resp. symmetriskt riktade mikrofoner på igenkänning av tal i brus studerades av Ricketts och Picou (2013). 29 elever i åldern 11- 17 år deltog. De utrustades med hörapparat placerad bakom örat och testades med mikrofoner som var riktade bilateralt, asymmetriskt resp. symmetriskt. Testningen av igenkänning av tal genomfördes på tre sätt: talarsignalen kom framifrån, bakifrån eller i en frågor- och svarssituation som efterliknade en klassrumssituation med läraren som frågar och en annan elev som svarar från ett annat håll i rummet. Ricketts och Picou fann att bilateralt riktad mikrofon underlättade uppfattningen av tal i klassrummet om talaren befann sig framför eleven. Det fanns dock en risk att resultatet försämrades med denna typ av mikrofon om talaren befann sig bakom eleven. Riktade mikrofoner, utnyttjade på rätt sätt kan alltså underlätta igenkänning av tal för elever med hörselnedsättning.
Tekniska hjälpmedel kan upplevas som ett hinder, av både lärare och elever. Det är därför av intresse att undersöka lärares inställning till och användning av tekniska hjälpmedel. Nelson, Poole och Muñoz (2013) skickade ut 306 enkäter i USA för att få en uppfattning om förskollärares syn på tekniska hjälpmedel l. Svarsfrekvensen var mycket låg, 32 %. Ur dessa svar drog man slutsatsen att förskollärarna såg positivt på tekniska hörselhjälpmedel, de främjade skolarbetet, tal- och språkutvecklingen, beteendet och elevernas uppmärksamhet i skolan. Enligt denna studie användes de tekniska hjälpmedlen flitigt i förskolan. Faktorer som har visat sig påverka användandet av hjälpmedel hos specialpedagoger är framförallt upplevd nytta, men också upplevd användarvänlighet, hur datorkunnig man tycker sig vara
706
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
och hur lätt det är att visa resultat (Nam, Bahn, Lee & Edward, 2013). Dessa faktorer är också interkorrelerade. Slutligen påpekade Denham och Battro (2012) ånyo den stora revolution som CI inneburit för barn, unga och vuxna med hörselnedsättning. De förutspådde fortsatta tekniska framgångar när det gäller hörapparater och CI. Dessa kommer att kunna bli t.ex. mindre, vattentäta, billigare med smidigare och miljövänligare batterier. Kommunikationsteknologin kommer att tillåta kommunikation över gränser som vi aldrig upplevt tidigare. Videokonferenser är redan nu till stor hjälp för elever med hörselnedsättning. Ny teknik kommer också att ge oss möjlighet att ingående studera den plastiska hjärnan (Denham & Battro, 2012). De menade att tvärvetenskapligt arbete krävs för att utnyttja möjligheterna att ge barn med hörselnedsättning en optimal skolgång.
4 SLUTSATSER
Den forskning som redovisas ovan speglar situationen för barn med dövhet eller hörselnedsättning, med eller utan CI. Bilderna ser olika ut, delvis beroende på var forskningen bedrivits och ur vilket vetenskapligt perspektiv, delvis beroende på att barnen inte utgör en homogen grupp. Det innebär att den som arbetar inom fältet måste besitta gedigen kunskap generellt om funktionsnedsättningen, dess möjliga konsekvenser, utveckling inom området, t.ex. tekniskt, men också om behoven och förmågorna hos det enskilda barn man möter. En tentativ sammanfattning av den forskning och den litteratur som finns tillgäng inom området utbildning och elever med hörselnedsättning är för att citera Moores (2013): One size does not fit all. Kartläggning av varje individs behov och tillgångar krävs alltid men i synnerhet när eleven inkluderas i vanlig skola. Tydligt är både från de svenska och nordiska studierna och från övriga internationella studier att lärarrollen kräver förändring i takt med att man möter elever ned annorlunda behov än tidigare. Kraven på tvåspråkig undervisning, teckenspråk men också skrivet och talat språk, är tydliga och tekniken fortsätter att utvecklas. En översyn av kursplaner för personal som möter elever med hörselnedsättning tycks nödvändig.
Genomgången har visat att det finns brister inom den aktuella forskningen. Det största problemet med den forskning som beskrivs i rapporten är av metodkaraktär, detta trots att de artiklar som redovisas är granskade av sakkunniga, genomgått s.k. peer review. Många studier är fallstudier eller studier med mycket få deltagare. Slutsatser dras från forskning där kontrollgruppsdata, normdata eller data från jämförelsegrupper saknas. Ofta är data baserade på information från intervjuer eller enkäter, värdefullt i ett explorativt skede, men det innebär också att det i många stycken saknas evidens. Undantag utgör t.ex. studier inom kognition, språk och CI och i viss mån pedagogiska studier inom specifika ämnesområden, som naturvetenskap.
När det gäller forskningsområden är det särskilt anmärkningsvärt att svensk och övrig nordisk specialpedagogisk forskning i stort saknas. Det gäller kontrollerade interventionsstudier men också studier av deskriptiv karaktär. Det finns ansatser i
707
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
form av uppsatser, arbeten på magisternivå och enstaka exempel i avhandlingar. Likaså är det brist på vetenskapliga studier inom teknik- och miljöområdet. Här finns rapporter med viktig information men kontrollerade studier behövs. Forskning när det gäller tvåspråkighet och CI har inte rönt särskilt stort intresse i Sverige. Den internationella forskningen är svåröverskådlig. Betingelserna varierar vilket gör jämförelser svåra och resultaten pekar ofta åt olika håll. Här skulle en metaanalys av den nordiska och internationella forskningen kunna bidra till en mer enhetlig bild, där också forskningsfrågor kan utkristalliseras. Positiva exempel är de longitudinella studier som gjorts av effekterna av tidig intervention i form av CI på språklig utveckling.
4.1 Möjliga forskningsområden
Genomgången av den forskning som beskrivits ovan visar att fortsatt och förbättrad forskning borde vara ett högprioriterat område när det gäller barn med dövhet och barn med hörselnedsättning, med eller utan CI. Den forskning som bedrivits internationellt pekar ofta i olika riktningar och nordisk forskning av nyare datum, inkluderande svensk, finns i begränsad omfattning inom de flesta områden. Det gäller forskning såväl om undervisningsmetoder och kunskap hos personal som om elevernas förutsättningar och fungerande. Fortfarande behövs beskrivande och kartläggande forskning inom områden som elevernas sociala och psykologiska fungerande, språkanvändning och språkutveckling, tvåspråkighet: tecken och
I sin avhandling 2009 betonade Malin Wass flera områden, där forskning om CI behövs. Hon föreslog både kartläggning och interventionsstudier när det gäller minnesfunktion, särskilt fonologiskt minne, och utveckling av fonologiska representationer. Hon poängterade också behovet av forskning om läsning, där fonologiska funktioner är en viktig komponent, och forskning om andra språkliga variabler som vokabulär och grammatik. När det gäller läsning tydde hennes studier på att barnen använde en ortografisk strategi, vilket skulle behöva undersökas i en större population. Barnen i hennes studier läste bättre än man kunde förvänta sig utifrån deras fonologiska medvetenhet och ordkunskap. Det gör det särskilt intressant att försöka kartlägga barnens lässtrategier. Schönströms studerade i sin avhandling (2010) barn med dövhet eller hörselnedsättning och menade att när det gäller dessa grupper behövs mer forskning om tvåspråkighet, språkförmågan både på teckenspråk och på svenska. Även internationellt har forskare fört fram behovet av forskning om lästrategier och läsprocessen hos barn med dövhet eller hörselnedsättning. Swanwick (2010) lyfte i det sammanhanget fram betydelsen av forskning kring tvåspråkighet och dess inverkan på läsförmågan. Hon menade att forskningen bör fokusera på barnets totala språkliga kontext, tidiga språkliga erfarenheter, språklig miljö i hemmet samt på barnets språkliga förmåga. Dessutom framhöll hon betydelsen av att skolpersonal följer forskningen och skaffar sig redskap för att kunna anpassa sin undervisning efter den enskilde elevens behov.
708
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
Luckner och Urbach (2012) föreslog interventionsstudier för att förbättra läsförmågan hos barn med hörselnedsättning och formulerade ett antal relevanta forskningsfrågor, t.ex. hur bra barnens läsflyt och deras läsförståelse är, hur relationen dem emellan ser ut och hur mycket tid barnen spenderar på läsning, eftersom man lär sig läsa genom att läsa. Andra frågor rör läsundervisningen. Vilka goda exempel finns på effektiva läsinlärningsmetoder, hur mäter lärare elevernas läsförmåga när eleverna använder flera kommunikationssätt, är tystläsning effektiv för elever med hörselnedsättning, är ljudupptagning av elevens läsning en effektiv undervisningsmetod? Berndsen och Luckner (2012) påpekade också behovet av forskning kring det stöd från experter som pedagoger behöver i sin undervisning.
Ovanstående ska ses som exempel och för svenska förhållanden vill jag, med utgångspunkt och stöd i forskningsöversikten, framhålla följande forskningsområden:
1.Goda exempel. Identifiera de faktorer i undervisningen som underlättar inlärningen hos de hörselskadade barnen. Vad gör vissa elever till goda läsare, t.ex.? (bl.a. Marschark m.fl., 2011)
2.Hur ser barnens förmågor ut? Deskriptiva studier inkluderande barn med annat hemspråk samt barn med ytterligare funktionsnedsättning utöver hörselnedsättningen, t.ex. utvecklingsstörning.
3.Hur ser skolmiljön ut, pedagogiskt, teknikens betydelse? Deskriptiva studier.
4.Barnens sociala och psykologiska fungerande i ett långtidsperspektiv
5.Effekten av tvåspråkighet,
6.Forskning som rör specifika undervisningsämnen, t.ex. naturvetenskap och matematik (Marschark, 2005, forskargruppen kring Molander)
Studier med vetenskapligt goda metoder behövs. De behöver inkludera många deltagare, vilket talar för åtminstone nordiskt samarbete:
7.Longitudinella studier för att undersöka långsiktiga effekter (Marschark, 2005, Lange m.fl., 2013)
8.Experimentellt upplagda studier med god kontroll och adekvata statistiska analyser (Marschark, 2005).
9.Interventionsstudier som ger evidensbaserad information (Marschark, 2005).
10.Deltagarstyrd forskning – inkludera personal i projekten. (Inte aktionsforskning).
11.Tvärvetenskaplig forskning. Barnens livssituation är påverkad av medicinska, sociokulturella, psykologiska och pedagogiska frågor, som interagerar och därför måste ses i hela sitt sammanhang.
12.Forskning om utbildning och kompetensutveckling av logopeder, audiologer och specialpedagoger, stödfunktioner
709
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
REFERENSER
Ahlström, M., Tvingstedt,
Andersson, A. (2002). Interpersonell kommunikation en studie av elever med hörselnedsättning i särskolan.
Doktorsavhandling, Lunds universitet, Malmö lärarhögskola, Lärarutbildningen.
Andin, J., Orfanidou, E., Cardin, V., Holmer, E., Capek, C.M., Woll, B., Rönnberg, J. & Rudner, M. (2013). Similar
Anmyr, L. & Lundin, Y. (2006). Cochleaimplantat på barn – föräldrarnas synpunkter på omhändertagandet och samarbetet mellan hörselvården,
Anmyr, L., Olsson, M., Larson, K. & Freijd, A. (2011). Children with hearing impairment – Living with cochlear implants or hearing aids. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 75,
Antia, S. D., Jones, P., Luckner, J., Kreimeyer, K.H. & Reed, S. (2011). Social outcomes of students who are deaf and hard of hearing in general education classrooms. Exceptional Children 77(4),
Appelman, K.I., Callahan, J.O., Mayer, M.H., Luetke, B.S. & Stryker, D.S. (2012). Education, employment, and independent living of young adults who are deaf and hard of hearing. American Annals of the Deaf 157(3),
Aragon, M. &
Archbold, S. & Mayer, C., (2012). Deaf education: The impact of cochlear implantation? Deafness and Education International, 14(1),
Arlinger, S., Lunner, T., Lyxell, B. &
Asker- Árnason, L., Åkerlund, V., Skoglund, C.,
Asker- Árnason, L., Ibertsson, T., Wass, M., Wengelin, Å. & Sahlen, B. (2010).
Asp, F.,
710
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
Ausbrooks, M., Baker, S. & Daugaard, J. (2012). Recruiting deaf and diverse teachers: Priorities of preservice teachers in deaf education. Journal of the American Deafness and Rehabilitation Association, 46(1),
Berndsen, M. & Luckner, J. (2012). Supporting students who are deaf or hard of hearing in general education classrooms: A Washington State case study. Communication Disorders Quarterly, 33(2),
Borg, E., Risberg, A., McAllister, B.,Undemar,
Borg, E., McAllister, B., Edqvist, G., Reinholdsson,
Bouton, S., Bertoncini, J., Serniclaes, W. & Cole, P. (2011). Reading and
Brown, P.M. & Quenin, C. (2010). Nazareth College: Specialty preparation for
Cannon, J. E. & Kirby, S. (2013). Grammar structures and deaf and hard of hearing students: A review of past performance and a report of new findings. American Annals of the Deaf, 158(3), 292- 310.
Cheung, K.Y., Leung, M.T. & McPherson, B. (2013). Reading strategies of Chinese students with severe to profound hearing loss. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 18(3),
Chin, S.B.; Bergeson, T.R. & Phan, J. (2012). Speech intelligibility and prosody production in children with cochlear implants. Journal of Communication Disorders, 45(5),
Christensen, K.M. (2010). Introduction: Rethinking Ethical Decision Making: Why Now? I K.M. Christensen (Red.) Ethical considerations in educating children who are deaf or hard of hearing. Gallaudet University Press; 1st Ed.
Classon, E., Rudner, M. & Rönnberg, J. (2013). Working memory capacity compensates hearing related phonological processing deficit. Journal of Communication Disorders, 46(1),
Colin, S., Leybaert, J., Ecalle, J. & Magnan, A. (2013). The development of word recognition, sentence comprehension, word spelling, and vocabulary in children with deafness: A longitudinal study. Research in Developmental Disabilities, 34(5),
Colombo, L., Arfe, B. & Bronte, T. (2012). The influence of phonological mechanisms in written spelling of profoundly deaf children. Reading and Writing: An Interdisciplinary Journal, 25(8), 2021- 2038.
Compton, M., Tucker, D.A. & Flynn, P. (2009). Preparation and perceptions of
711
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
Coniavitis Gellerstedt, L. (2008). Om elever med hörselskada i skolan. Örebro: Hälsovetenskapliga institutionen, Institutet för handikappvetenskap, Örebro universitet och Specialpedagogiska skolmyndigheten
Convertino, C.M., Marschark, M., Sapere, P., Sarchet, T. & Zupan, M. (2009). Predicting academic success among deaf college students. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 14(3),
Coppens, K.M., Tellings, A., van der Veld, W., Schreuder, R. & Verhoeven, L. (2012). Vocabulary development in children with hearing loss: The role of child, family, and educational variables. Research in Developmental Disabilities: A Multidisciplinary Journal, 33(1),
Coppens, K.M., Tellings, A.,Verhoeven, L. & Schreuder, R. (2011). Depth of reading vocabulary in hearing and
Cormier, K., Schembri, A.,Vinson, D. & Orfanidou, E. (2012). First language acquisition differs from second language acquisition in prelingually deaf signers: Evidence from sensitivity to grammaticality judgement in British sign language. Cognition, 124(1),
Crowe, K., McKinnon, D.H., McLeod, S. & Ching, T.Y.C. (2013). Multilingual children with hearing loss: Factors contributing to language use at home and in early education Child Language Teaching and Therapy, 29(1),
Crume, P.K. (2013). Teachers' perceptions of promoting sign language phonological awareness in an ASL/English bilingual program. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 18(4),
Dammeyer, J. (2010). Psychosocial development in a Danish population of children with cochlear implants and deaf and
Dammeyer, J. (2012). A longitudinal study of pragmatic language development in three children with cochlear implants. Deafness and Education International, 14(4),
Danielsson, B. & Hendar, O. (2009). Kokleaimplantat är bra – men inte alltid tillräckligt.
Läkartidningen, 106(46), 3090.
Danermark, B.,
Davidson, K.,
Denham, P.J. & Battro, A. (2012). Education of the deaf and hard of hearing in the digital era.
Mind, Brain, and Education, 6(1),
De Raeve, L., Baerts, J., Colleye, E. & Croux, E. (2012). Changing schools for the deaf: Updating the educational setting for our deaf children in the 21st century a big challenge. Deafness & Education International, 14(1),
712
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
De Raeve, L. & Lichtert, G. (2012). Changing trends within the population of children who are deaf or hard of hearing in Flanders (Belgium): Effects of 12 years of universal newborn hearing screening, early intervention, and early cochlear implantation. The Volta Review, 112(2),
DesJardin, J.L., Ambrose, S.E. & Eisenberg, L.S. (2009). Literacy skills in children with cochlear implants: The importance of early oral language and joint storybook reading. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 14(1),
Dettman, S., Wall, E., Constantinescu, G. & Dowell, R. (2013). Communication outcomes for groups of children using cochlear implants enrolled in
Dillon, C.M., de Jong, K. & Pisoni, D.B. (2012): Phonological awareness, reading skills, and vocabulary knowledge in children who use cochlear implants. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 17(2),
Doherty, M. (2012). Policy and practice in deaf education: views and experiences of teachers, and of young people who are deaf in Northern Ireland and Sweden. European Journal of Special Needs Education, 27(3),
Donne, V. (2011). Reading instruction and text difficulty. Volta Review, 111(1),
Easterbrooks, S.R. & Stephenson, B.H. (2012). Clues from research: effective instructional strategies leading to positive outcomes for students who are deaf or hard of hearing. Odyssey: New directions in Deaf education,
Ertmer, D.J. (2011). Assessing speech intelligibility in children with hearing loss: Toward revitalizing a valuable clinical tool. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 42,
Ertmer, D.J. & Goffman, L. (2011). Speech production accuracy and variability in young cochlear implant recipients: Comparisons with typically developing
Ertmer, D.J. & Inniger, K.J. (2009). Characteristics of the transition to spoken words in two young cochlear implant recipients. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 52,
Ertmer, D.J. & Iyer, S. (2010). Prelinguistic vocalizations in infants and toddlers with hearing loss: Identifying and stimulating
Ertmer, D.J., Jung, J. & Kloiber, D.T. (2013). Beginning to talk like an adult: Increases in speechlike utterances in young cochlear implant recipients and typically developing children. American Journal of
Folke, Å. & Brodin, R. (2009). Fler mikrofoner i klassrummet. Stockholm: Karolinska universitetsjukhuset.
Gaustad, M. (2009). What we know, do not know and need to know about deafness and cognition. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 14(4), 516.
Geers, A., Tobey, E., Moog, J. & Brenner, C. (2008).
713
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
Geers, A.E., Moog, J.S., Biedenstein, J., Brenner, C. & Hayes, H. (2009). Spoken language scores of children using cochlear implants compared to hearing
Göransson, K., Malmqvist, J. & Nilholm, C. (2013). Local school ideologies and inclusion: the case of Swedish independent schools. European Journal of Special Needs Education, 28(1),
Gough, P. B. & Tunmer, W. E. (1986). Decoding, reading, and reading disability. Remedial and Special Education, 7,
Guardino, C., Syverud, S.M., Joyner, A., Nicols, H. & King, S. (2011). Further evidence of the effectiveness of phonological instruction with
Guiberson, M. (2013). Survey of Spanish parents of children who are deaf or hard of hearing:
Guiberson, M. (2013). Bilingual skills of deaf/hard of hearing children from Spain. Cochlear Implants International, Oct 18. [Epub ahead of print].
Gutierrez, P.S. (2011). A team approach to quality programming for deaf and hard of hearing students. Odyssey: New Directions in Deaf Education, 12,
Hadadian, A., Koch, K. & Merbler, J.A. (2012).
Hamilton, H. (2012). The efficacy of dictionary use while reading for learning new words.
American Annals of the Deaf, 157(4),
Hansson, K., Forsberg, J., Löfqvist, A.,
Hansson, K., Sahlén, B. &
Hansson, T. (2012). Elever med hörselnedsättning i grundskolan. En kvalitativ studie ur några pedagogers perspektiv. Examensarbete, specialpedagogexamen. Skolutveckling och ledarskap, Lärande och samhälle, Specialpedagogik, Malmö högskola.
Harris, M. & Terlektsi, E. (2011). Reading and spelling abilities of deaf adolescents with cochlear implants and hearing aids. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 16(1),
Havy, M., Nazzi, T. & Bertoncini, J. (2013). Phonetic processing during the acquisition of new words in
Hayes, H. (2010). Washington University School of Medicine: A distinctive program in deaf education studies at the program in audiology and communication sciences (PACS). Volta Review, 110(2),
714
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
Hayes, H., Kessler, B. & Treiman, R. (2011). Spelling of deaf children who use cochlear implants.
Scientific Studies of Reading, 15(6),
Hintermair, M. (2013). Executive functions and behavioral problems in deaf and
Hintermair, M. & Korneffel, D. (2013). [On the relationship between executive functioning and
Houston, D.M., Stewart, J., Moberly, A., Hollich, G. & Miyamoto, R.T. (2012). Word learning in deaf children with cochlear implants: Effects of early auditory experience. Developmental Science, 15(3),
Huber, M. & Kipman U. (2011). The mental health of deaf adolescents with cochlear implants compared to their hearing peers. International Journal of Audiology, 50(3),
Huttunen, K. & Ryder, N. (2012). How children with normal hearing and children with a cochlear implant use mentalizing vocabulary and other evaluative expressions in their narratives.
Clinical Linguistics & Phonetics, 26(10),
Hyde, M. & Punch R. (2011). The modes of communication used by children with cochlear implants and the role of sign in their lives. American Annals of the Deaf, 155(5),
Hällgren, M. (2005). Hearing and cognition in speech comprehension. Methods and applications. Linköping Studies in Science and Technology Dissertations No. 927, Linköping University Medical Dissertations No. 888, Studies from the Swedish Institute for Disability Research No. 14 Linköping Linköping.
Hällgren, M., Larsby, B., Lyxell, B. & Arlinger, S. (2001). Evaluation of a cognitive test battery in young and elderly
Hällgren, M., Larsby, B., Lyxell, B. & Arlinger, S. (2005). Speech understanding in quiet and noise, with and without hearing aids. International Journal of Audiology, 44, 574- 583.
Ibertsson, T., Hansson, K.,
Ibertsson, T., Hansson, K.,
Ingber, S. & Eden, S. (2011). Enhancing sequential time perception and storytelling ability of deaf and hard of hearing children. American Annals of the Deaf, 156(4),
Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa: barn- och ungdomsversion. ICF- CY. (2010). Svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health: Children & Youth Version:
Jachova, Z. & Kovacevic, J. (2010). Cochlear implants in the inclusive classroom: A case study.
Support for Learning, 25(1),
715
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
Jagodzinski, P. & Wolski, R. (2012). Assessing the educational effectiveness of films of chemical experiments for educating
James, D., Rajput, K., Brinton, J. & Goswami, U. (2009). Orthographic influences, vocabulary development, and phonological awareness in deaf children who use cochlear implants. Applied Psycholinguistics, 30(4),
Järvelin,
Jerlinder, K., Danermark, B. & Gilla, P. (2010). Swedish
Johnson, C. & Goswami, U. (2010). Phonological awareness, vocabulary, and reading in deaf children with cochlear implants. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 53(2),
Karić. J., Ristić, S., Medenica, S., Tadić, V. & Slavnić, S. (2012). Reading characteristics of deaf and
Knickelbein, B.A. & Richburg, C. M. (2012). Special educators' perspectives on the services and benefits of educational audiologists. Communication Disorders Quarterly, 34(1),
Knoors, H. & Marschark, M. (2012). Language planning for the 21st century: Revisiting bilingual language policy for deaf children. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 17(3),
Koehlinger, K.M., Van Horne, A.J. & Moeller, M.P. (2013). Grammatical outcomes of 3- and 6-
Konradsson, K., & Järvholm, M. (2004). Introducing a national paediatric hearing register in Sweden. Audiological Medicine, 2(2),
Kral, A. & O'Donoghue, G.M. (2010). Profound deafness in childhood. New England Journal of Medicine, 363(15),
Kritzer, K.L. & Pagliaro, C.M. (2013). An intervention for early mathematical success: Outcomes from the hybrid version of the building Math Readiness Parents as Partners (MRPP) Project.
Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 18(1),
Kushalnagar, P., Topolski, T.D., Schick, B., Edwards, T.C., Skalicky, A.M. & Patrick D.L. (2011). Mode of communication, perceived level of understanding, and perceived quality of life in youth who are deaf or hard of hearing. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 6(14),
Kyle, F.E. & Harris, M. (2011). Longitudinal patterns of emerging literacy in beginning deaf and hearing readers. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 16(3),
Lange, C.M.,
716
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
Larsby, B., Hällgren, M., Lyxell, B. & Arlinger, S. (2005). Cognitive performance and perceived effort in speech processing tasks: Effects of different noise backgrounds in
Larsson, S. & Rikardson, U. (2008). Anpassningar för elever med hörselnedsättningar i praktiken. Örebro: Riksförbundet för döva, hörselskadade och språkstörda barn.
Lederberg, A.R., Schick, B. & Spencer, P.E. (2013). Language and literacy development of deaf and
Leigh, G. (2010). The changing context for education of the deaf in Australia: New imperatives for teacher education. Japanese Journal of Special Education, 47(6),
Leonhardt, A. (2011). Why do parents who are deaf have their child who is deaf fitted with a cochlear implant? Japanese Journal of Special Education, 48(6),
Levrez, C., Bourdin, B., Le Driant, B., D'Arc, B.F. & Vandromme, L. (2012).The impact of verbal capacity on theory of mind in deaf and hard of hearing children. American Annals of the Deaf, 157(1),
Lindgren, M., Ors, M., Kallioinen, P. & Inger Uhlén, I. (2013).
Lindahl, S. & Nilsson, J. (2007). ’Säg till om du inte har hört!’ – En studie om nio ungdomar med hörselnedsättning och deras syn på sin skolgång.
Luckner, J.L. & Ayantoye C. (2013). Itinerant teachers of students who are deaf or hard of hearing: practices and preparation. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 18(3),
Luckner, J.L. & Urbach, J. (2012). Reading fluency and students who are deaf or hard of hearing: Synthesis of the research. Communication Disorders Quarterly, 33(4),
Lundberg, Ingvar (2010). Läsningens psykologi och pedagogik. Stockholm: Natur och Kultur.
Lundquist,
Lyxell, B., Wass, M., Sahlén, B., Samuelsson, C.,
Scandinavian Journal of Psychology, 50(5),
Lyxell, T. (2013). Se språket. Barns tillgång till svenskt teckenspråk. Rapport från Språkrådet. Institutet för språk och folkminnen.
Lyxell, B., Wass, M., Sahlén, B., Samuelsson, C.,
Lyxell, B., Wass, M., Sahlén, B., Uhlén, I., Samuelsson, C.,
717
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
Lyxell, B., Sahlén, B., Wass, M., Ibertsson, T., Larsby, B., Hällgren, M. &;
Löfkvist, U., Almkvist, O., Lyxell, B. & Tallberg,
Löfkvist, U., Almkvist, O., Lyxell, B. & Tallberg,
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 78,
Magnuson, M. (2000). Infants with congenital deafness: on the importance of early sign language acquisition. American annals of the deaf, 145(1),
Mahon, M. (2012). Review of Deaf education: Changed by cochlear implantation ? Reviews the book, Deaf Education: Changed by Cochlear Implantation? by Sue Archbold (2010). Deafness & Education International, 14(1), 66.
Marschark, M., Richardson, J.T., Sapere, P. & Sarchet, T. (2010). Approaches to teaching in mainstream and separate postsecondary classrooms. American Annals of the Deaf, 155(4),
Marschark, M. (2005). A Decade of Perspective. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 10(1), 1- 2.
Marschark, M. Sarchet, T., Convertino, C.M., Borgna, G., Morrison, C. & Remelt, S. (2012). Print exposure, reading habits, and reading achievement among deaf and hearing college students.
Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 17(1),
Marschark, M., Bull, R., Sapere, P., Nordmann, E., Skene, W., Lukomski, J. & Lumsden, S. (2012). Do you see what I see? School perspectives of deaf children, hearing children and their parents. European Journal of Special Needs Education, 27(4),
Marschark, M. & Knoors, H. (2012). Educating deaf children: Language, cognition, and learning.
Deafness & Education International, 14(3),
Marschark, M., Sapere, P., Convertino, C.M., Mayer, C., Wauters, L. & Sarchet, T. (2009). Are deaf students' reading challenges really about reading? American Annals of the Deaf 154(4), 357- 370.
Marschark, M., Spencer, P.E., Adams, J. & Sapere, P. (2011a). Teaching to the strengths and needs of deaf and
Marschark, M., Spencer, P.E., Adams, J. & Sapere, P. (2011b).
European Journal of Special Needs Education, 26(1),
Martin, K. (2012). In Search of "Best Practice": A Professional Journey. Odyssey: New Directions in Deaf Education, 13,
Mayberry, R., del Giudice, A.A. & Lieberman, A.M. (2011). Reading achievement in relation to phonological coding and awareness in deaf readers: a
718
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
McBride, H. & Goedecke, M. (2012). Curriculum modification: making standards accessible for deaf students with disabilities. Odyssey: New Directions in Deaf Education, 13,
Mejstad, L., Heiling, K. & Svedin, C.G. (2009). Mental health and
Mich, O., Pianta, E. & Mana, N. (2013). Interactive stories and exercises with dynamic feedback for improving reading comprehension skills in deaf children. Computers & Education, 65,
Mitchiner, J.C. (2012). Deaf families with children who have cochlear implants: Perspectives and beliefs on bilingualism in American Sign Language and English. Dissertation, George Mason University, US.
Moog, J.S. & Geers, A.E. (2010). Early educational placement and later language outcomes for children with cochlear implants. Otology & Neurotology, 31(8),
Moores, D.F. (2011). Individuals With Disabilities Education Act (IDEA). American Annals of the Deaf, 155(5),
Moores, D. F. (2013). One size does not fit all: Individualized instruction in a standardized educational system [Invited essay]. American Annals of the Deaf, 158(1),
Most, T., Ingber, S. &
Most, T. & Michaelis, H. (2012). A.uditory, visual, and
Mouvet, K., Matthijs, L., Loots, G., Taverniers, M. & Van Herreweghe, M. (2013). The language development of a deaf child with a cochlear implant. Language Sciences, 35,
Nakeva von Mentzer, C., Lyxell, B., Sahlén, B., Wass, M., Lindgren, M., Ors, M., Kallioinen, P. & Uhlén, I. (2013). Computer assisted training of
Nam, C.S., Bahn, S., Lee, R. & Edward P.F. (2013). Acceptance of assistive technology by special education teachers: A structural equation model approach. International Journal of
Nationellt Kvalitetsregister för
Nelson, L.H., Poole, B. & Muñoz, K. (2013). Preschool teachers' perception and use of hearing assistive technology in educational settings. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 44(3),
Norberg, M., Yström, G. & Brunnberg, E. (2007). Vi är en grupp fast två ändå. Om döva och hörselskadade elevers erfarenheter från Riksgymnasiet. Riksförbundet för döva, hörselskadade och språkstörda barn, Sveriges Dövas Riksförbund och Örebro universitet.
719
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
Odelius, J. (2007). Communication quality. A conceptual approach focusing on classroom assistive listening devices. Magisteruppsats, Luleå University of Technology Department of Human Work Sciences Division of Sound & Vibration, 2007:16.
Odelius, J. (2010). Communication Acoustics in Classroom Environments - On the Use of Assistive Listening Devices. Doktorsavhandling, Luleå University of Technology, Division of Sound and Vibration, Department of Human Work Sciences, Luleå, Sweden.
Odelius, J. & Johansson, Ö. (2010).
International Journal of Audiology, 49,
Ostojić, S., Djoković, S., Dimić, N. & Mikić, B. (2011). Cochlear
Paatsch, L.E. & Toe, D.M. (2014). A comparison of pragmatic abilities of children who are deaf or hard of hearing and their hearing peers. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 19(1),
Pagliaro, C. & Ansell, E. (2012). Deaf and hard of hearing students'
Pagliaro, C.M. & Kritzer, K. (2013). The math gap: A description of the mathematics performance of
Pakulski, L.A. (2011). Addressing qualified personnel shortages for children who are deaf or hard of hearing with an interdisciplinary service learning program. American Journal of Audiology, 20(2),
Palmieri, M., Forli, F. & Berrettini, S. (2014). Cochlear implantation outcome for deaf children with additional disabilities: A systematic review. Hearing, Balance and Communication, 12(1),
Cochlear Implants International, 9(4),
Preisler, G., Tvingstedt ,
Preisler, G., Tvingstedt ,
Preisler, G., Tvingstedt ,
Punch, R. & Hyde, M. (2011). Social participation of children and adolescents with cochlear implants: A qualitative analysis of parent, teacher, and child interviews. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 16(4):
720
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
Rabinsky, R.J. (2013). Itinerant deaf educator and general educator perceptions of the D/HH
Rafferty, A., Martin, J., Strachan, D. & Raine, C. (2013). Cochlear implantation in children with complex needs - outcomes. Cochlear Implants International, 14(2),
Rekkedal, A.M. (2012). Assistive hearing technologies among students with hearing impairment: Factors that promote satisfaction. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 17(4),
Rekkedal, A.M. (2013). Teachers’ use of assistive listening devices in inclusive schools
Scandinavian Journal of Disability Research,
Remmel, E. & Kimberly, P. (2009). Theory of mind and language in children with cochlear Implants. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 14(2),
Reuterskiöld, C., Ibertsson, T. & Sahlén, B. (2010). Venturing beyond the sentence level: Narrative skills in children with hearing loss. The Volta Review, 110(3),
Rich. S., Levinger, M., Werner, S. & Adelman, C. (2013). Being an adolescent with a cochlea implant in the world of hearing people: coping in school, in society and with self identity.
International Journal of Pediatric Otorhinolaryngoly, 77(8),
Ricketts, T.A. & Picou, E.M. (2013). Speech recognition for bilaterally asymmetric and symmetric hearing aid microphone modes in simulated classroom environments. Ear and Hearing, 34(5), 601- 609.
Rydberg, E., Gellerstedt, L.C. & Danermark, B. (2009). Toward an equal level of educational attainment between deaf and hearing people in Sweden? Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 14(3),
Sandgren, O., Ibertsson, T., Andersson, R., Hansson, K. & Sahlén, B. (2011). ‘You sometimes get more than you ask for’ – Responses in referential communication between children and adolescents with cochlear implant and hearing peers. International Journal of Language & Communication Disorders, 46(4),
Sarant, J.Z., Holt, C.M., Dowell, R.C., Rickards, F.W. & Blamey, P.J. (2009). Spoken language development in oral preschool children with permanent childhood deafness. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 14(2),
Saunders, J. (2012). The support of deaf students in the transition between further education and school into higher education. Deafness & Education International, 14(4),
Schick, B., Skalicky, A., Edwards, T., Kushalnagar, P., Topolski, T. & Patrick, D. (2013). School placement and perceived quality of life in youth who are deaf or hard of hearing. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 18(1),
Schönström. K. (2010). Tvåspråkighet hos döva skolelever. Processbarhet i svenska och narrativ struktur i svenska och svenskt teckenspråk. Doktorsavhandling, institutionen för lingvistik, Stockholms universitet. Stockholm:
721
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
Shaver, D., Newman, L., Huang, T., Yu, J. & Knokey,
Shenglin, L. & Raver, S.A. (2011). The emergence of early intervention for children with hearing loss in China. Journal of the International Association of Special Education, 12(1),
Simonsen, E., Kristojfersen,
Sipal, R.F. & Bayan, P. (2010). Assessing the link between executive functions and aggressive behaviours of children who are deaf: Impact of early special education. Electronic Journal of Research in Educational Psychology, 8(3),
Skagerstrand, Å., Stenfelt, S., Arlinger, S. & Wikström, J. (2014). Sounds perceived as annoying by
Smith, D.H. (2013). Deaf adults: retrospective narratives of school experiences and teacher expectations. Disability & Society, 28(5),
Snow, D. & Ertmer, D. (2009). The development of intonation in young children with cochlear implants: a preliminary study of the influence of age at implantation and length of implant experience. Clinical Linguistics & Phonetics, 23(9),
Spencer, L.J., Gantz, B.J. & Knutson, J.F. (2004).Outcomes and achievement of students who grew up with access to cochlear implants. Laryngoscope, 114(9),
Spencer, L.J. & Tomblin, B.J. (2009). Evaluating phonological processing skills in children with prelingual deafness who use cochlear implants. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 14(1), 1- 21.
Spencer, L.J., Tomblin, J.B. & Gantz, B.J. (2012). Growing up with a cochlear implant: Education, vocation, and affiliation. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 17(4),
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2006). Bilaterala cochleaimplantat (CI) hos barn, SBU
Stiles, D.J., McGregor, K.K. & Bentler, R. (2012). A vocabulary and working memory in children fit with hearing aids. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 55(1),
Strassman, B.K. & Schirmer, B. (2013). Teaching writing to deaf students: Does research offer evidence for practice? Remedial and Special Education, 34(3),
Svartholm, K. (2010). Bilingual education for deaf children in Sweden. International Journal of Bilingual Education and Bilingualism, 13(2),
Swanwick, R. (2010). Policy and practice in sign bilingual education: Development, challenges and directions. International Journal of Bilingual Education and Bilingualism, 13(2),
Thoutenhoofd, E. (2006). Cochlear implanted pupils in Scottish schools:
Tobey, E.A., Thal, D., Niparko, J.K., Eisenberg, L.S., Quittner, A. L., Wang,
722
| SOU 2016:46 | Bilaga 5 |
Tomblin, B.J., Barker, B.A. & Hubbs, S. (2007). Development constraints on language development in children with cochlear implants. International Journal of Audiology, 46,
Torigoe, T. (2012). Review of research on inclusive practices for children who are deaf or hard of hearing. Japanese Journal of Special Education, 50(1),
Trezek, B.J. & Hancock, G.R. (2013). Implementing instruction in the alphabetic principle within a sign bilingual setting. Journal of Deaf Studies and Deaf
Tvingstedt,
Uzuner, Y., Girgin, U., Kaya, Z., Karasu, G., Girgin, C.M., Erdiken, B., Cavkaytar, S. & Tanridiler, A. (2011). An examination of balanced literacy instructional model implemented to youths with hearing loss. Educational Sciences: Theory and Practice, 11(4),
van der Kant, A., Vermeulen, A., De Raeve, L. & Schreuder, R. (2010). Reading comprehension of Flemish deaf children in Belgium: Sources of variability in reading comprehension after cochlear implantation. Deafness & Education International, 12(2),
van Hoogmoed, A.H., Knoors, H., Schreuder, R. & Verhoeven, L. (2013). Complex word reading in Dutch deaf children and adults. Research in Developmental Disabilities: A Multidisciplinary Journal, 34(3),
Venail, F., Vieu, A., Artieres, F., Mondain, M. & Uziel, A. (2010). Educational and employment achievements in prelingually deaf children who receive cochlear implants. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 136(4),
Vermeulen, A., De Raeve, L., Langereis, M. & Snik, A. (2012). Changing realities in the classroom for
Vermeulen, J.A., Denessen, E. & Knoors, H. (2012). Mainstream teachers about including deaf or hard of hearing students. Teaching and Teacher Education, 28(2),
Vohr, B.,
Wang, Y. (2011).
Wang, Y., Spychala, H., Harris, R.S. & Oetting, T.L. (2013). The effectiveness of a
Wang, Y. & Paul, P.V. (2011). Integrating technology and reading instruction with children who are deaf or hard of hearing: The effectiveness of the Cornerstones project. American Annals of the Deaf, 156(1),
Wass, M. (2009). Children with Cochlear Implants Cognition and Reading Ability. Doktorsavhandling. Linköping Studies in Arts and Science No. 503 Studies from the Swedish Institute for Disability Research No. 30 Linköping University, Department of Behavioural Sciences and Learning, Linköping.
723
| Bilaga 5 | SOU 2016:46 |
Wass, M., Ibertsson, T., Lyxell, B., Sahlén, B., Hällgren, M., Larsby, B. &
Wass, M., Lyxell, B., Sahlén, B.,
Acta Neuropsychologica, 8(2),
Webb, M.Y. & Lederberg, A.R. (2014). Measuring phonological awareness in deaf and
Wei, X., Blackorby, J. & Schiller, E. (2011). Growth in reading achievement of students with disabilities, ages 7 to 17. Exceptional Children, 78(1),
Weiner, M.T., Day, S.J. & Galvan, D. (2013). Deaf and hard of hearing students' perspectives on bullying and school climate. American Annals of the Deaf, 158(3),
Wennergren,
Wie, O.B., Falkenberg,
Wiefferink, C.H., Rieffe, C., Ketelaar, L., De Raeve, L. & Frijns, J.H.M. (2013).Emotion understanding in deaf children with a cochlear implant. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 18(2),
Wiley, S., Arjmand, E. &
Willoughby, L. (2012). Language maintenance and the deaf child. Journal of Multilingual and Multicultural Development, 33(6),
Wilson, K., Nevins, M.E. & Houston, T.K. (2010). Professional development for
Wolbers, K.A., Dimling, L.M., Lawson, H.R. & Golos, D.B. (2012). Parallel and divergent interpreting in an elementary school classroom. American Annals of the Deaf, 157(1),
Yehudai, N., Tzach, N., Shpak, T., Most, T. & Luntz, M. (2011). Demographic factors influencing educational placement of the
Yoon, Y., Allen, J.B. & Gooler, D.M. (2012). Relationship between consonant recognition in noise and hearing threshold. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 55(2),
724
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
UTBILDNING FÖR ELEVER MED GRAV SPRÅKSTÖRNING
EN FORSKNINGS- OCH KUNSKAPSÖVERSIKT
Olof Sandgren
Med.dr., leg. logoped
725
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.Inledning
1.1.Syfte
1.2.Bakgrund
1.3.Förekomst
1.4.Utredning, arbetssätt
2.Metod
2.1.Sökkriterier och avgränsningar
3.Språkstörning i skolåldern
3.1.Generell språklig förmåga
3.2.Fonologi
3.3.Grammatik
3.4.Semantik
3.5.Pragmatik
3.6.Läs- och skrivförmåga
3.7.Sammanfattning språkstörning i skolåldern
4.Måluppfyllelse
4.1.Sammanfattning måluppfyllelse
5.Skolplacering och undervisningstyp
5.1.Sammanfattning skolplacering och undervisningstyp
6.Psykosocial situation
6.1.Sammanfattning psykosocial situation
7.Språkstörning och flerspråkighet
7.1.Sammanfattning språkstörning och flerspråkighet
8.Språkstörning vid andra tillstånd
8.1.Språkliga svårigheter vid hörselnedsättning
8.2.Språkliga svårigheter vid autismspektrumstörning
8.3.Språkliga svårigheter vid ADHD
8.4.Sammanfattning språkliga svårigheter
9.Slutsatser
9.1.Angelägna svenska forskningsområden
Referenser
726
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
1 INLEDNING
1.1 Syfte
Som en del av utredning 2013:29 ”Kvalitet i utbildningen för elever med vissa funktionsnedsättningar” presenteras en forsknings- och kunskapsöversikt om grav språkstörning och en beskrivning av angelägna områden för framtida svensk forskning. Översikten beskriver grav språkstörning och gränsdragningar mot andra tillstånd med påverkan på skolsituationen. Nationell och internationell forskning med relevans för skolsituationen för elever med språkstörning presenteras i avsnitt om språkutveckling, måluppfyllelse, skolplacering, psykosocial situation, flerspråkighet och samförekomst mellan språkstörning och andra utvecklingsrelaterade tillstånd.
1.2 Bakgrund
Språkstörning betecknar tillståndet hos de barn och ungdomar som uppvisar avvikande språkutveckling trots nödvändiga förutsättningar för språkinlärning (normal hörsel, typisk neurologisk och neurokognitiv utveckling och adekvat språklig stimulans). I riktlinjerna till den kliniska diagnosmanualen
I en debattartikel med förslag på ny definition av språkstörning sammanfattar Reilly, Bishop och Tomblin (2014) synpunkterna från forskare och kliniker världen över och förordar en bedömning av (1) språklig symptombild, (2) påverkan på individens aktivitet och delaktighet, (3) eventuell samförekomst med andra svårigheter och (4) den språkliga utvecklingsgången. Genom att inkludera aspekter av individens fungerande i det dagliga livet, vilket föreskrivs av Världshälsoorganisationens internationella klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF (WHO, 2001; WHO, 2007a), tillmäts individspecifika och kontextuellt betingade aspekter större diagnostisk betydelse. Detta perspektiv beskrivs också i kriterierna för språkstörning i diagnosmanualen för psykologisk och psykiatrisk vård,
727
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
version under bearbetning), som gör åtskillnad mellan diagnos och behov av insats. Synsättet överensstämmer med skolans skyldighet att tillhandahålla nödvändiga insatser för elever i behov av stöd oberoende av eventuell medicinsk diagnos (Skollag, 2010:800).
Trots bristande diagnosdefinition är enigheten stor om vilka svårigheter språkstörning vållar samt hur dessa manifesteras och bör utredas. Språkstörning kan påverka alla språkliga domäner (fonologi, grammatik, semantik och pragmatik), impressivt och expressivt, isolerat eller i kombination. Vid gravare språklig problematik är ofta flera språkliga domäner påverkade (Bishop, 1997).
-Fonologiska svårigheter innebär brister i ljudsystemet, och vanliga konsekvenser innefattar svårigheter att korrekt producera eller förstå enskilda språkljud eller sekvenser av fonem. Svårigheterna kan manifesteras som uttals- eller artikulationsavvikelser och oförmåga att särskilja hörda språkljud med sekundär påverkan på ordförrådsutveckling. Den fonologiska förmågan utgör också en grundförutsättning för läs- och skrivutveckling (Nettelbladt, Samuelsson, Sahlén & Ors, 2008).
-Grammatiska svårigheter påverkar förmågan att böja och använda grammatiska morfem (morfologi) samt kombinera dessa till korrekta satser (syntax). Nedsatt grammatisk förståelse innebär svårigheter att följa komplexa instruktioner, med exempelvis omvänd ordföljd (Nettelbladt, Samuelsson, Sahlén & Ors, 2008).
-Semantiska svårigheter vållar problem att lära in ords betydelser och ords inbördes relationer och manifesteras som svårigheter med ordigenkänning och ordinlärning, långsam framplockning av ord och begränsat ordförråd (Brackenbury & Pye, 2005).
-Pragmatiska svårigheter kännetecknas av problem med korrekt språkanvändning. Till pragmatisk förmåga räknas både verbal och ickeverbal kommunikation och en nedsatt pragmatisk förmåga kan manifesteras som såväl felaktig användning av ord och uttryck som avvikande blickbeteende, gestanvändning eller mimik. För god pragmatisk förmåga krävs att det språkliga uttrycket anpassas efter samtalspartnerns och situationens specifika behov. En nedsatt pragmatisk förståelse kan medföra svårigheter att avläsa underförstådd och outtalad betydelse, exempelvis ironi (Nettelbladt, Samuelsson, Sahlén & Ors, 2008).
En uttömmande förklaring av orsaken till språkstörning hos barn saknas i nuläget. Bristande språklig stimulans, neurologiska avvikelser och övergående hörselnedsättning har alla avfärdats som förklaringsmodeller och med tiden ersatts med sökandet efter genetiska orsaker. Inte heller genetiska förändringar kan
728
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
emellertid förklara uppkomsten av språkstörning hos alla drabbade, och i dagsläget råder allt större samstämmighet om att språkstörning orsakas av samverkan mellan genetiska och miljömässiga faktorer (Bishop, 2006). Pågående forskning avser klargöra vilka språkliga delförmågor som påverkas mest av ärftlighet respektive miljöfaktorer.
1.3 Förekomst
Prevalensen för språkstörning hos barn varierar beroende på var gränsen för språkstörning dras, samt på barnets ålder och metoden för undersökning, med högre prevalens för yngre barn och i studier av kliniska urvalsgrupper. Tomblin et al. (1997) fann en prevalens av språkstörning hos
I en studie av 1636 fyraåriga barn i Uppsala, som undersöktes i samband med barnhälsovårdens fyraårskontroll, befanns 15 procent ha språkliga svårigheter i behov av logopedåtgärd, och 1,7 procent hade gravare språklig problematik utan samtidig utvecklingsstörning (Westerlund, 1994). Barnen följdes longitudinellt för en undersökning av eventuella förändringar av problematiken med stigande ålder. Vid skolstart hade 3,5 procent av barnen språkliga svårigheter som bedömdes som måttliga medan 2,2 procent hade grava språkliga svårigheter (enligt talpedagogbedömning befanns 34 procent av barnen ha lättare språkliga avvikelser). I skolår 3 inkluderades även ett läsförståelsetest på vilket ca 20 procent av barnen presterade lågt och ca 2 procent var extremt lågpresterande. Medan Tomblin et al. (1997) använde ett standardiserat testförfarande och en statistiskt fastställd gräns för språkstörning förlitade sig Westerlund (1994) på vedertagen praxis både gällande val av testmaterial och bedömning av avvikelse i språkligt beteende. Trots dessa skillnader i inhämtandet av data visar resultaten, i likhet med internationella studier, att förekomsten av grav språklig problematik förblir relativt oförändrad med stigande ålder (Law, Boyle, Harris, Harkness & Nye, 2000; Westerlund, 1994).
729
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
1.4 Utredning, arbetssätt
Efter remiss och logopedbeslut om utredning kan, beroende på svårigheternas art och grad, flera typer av insatser bli aktuella. Vårdnadshavare till barn med lättare språklig problematik, som bedöms kunna normaliseras utan logopedinsatser, instrueras till lämpligt förhållningssätt eller förses med material för enklare språklig träning i hemmet. Om barnet går i förskola ges, med föräldrars medgivande, motsvarande information till förskolepersonalen. Vid gravare språklig problematik inleds vanligen logopedledd intervention med syfte att stärka nedsatta språkliga områden. Samarbete är nödvändigt och föräldrar och personal ges kontinuerligt information om hur deras insatser kan bidra till utvecklingen. För barn med så omfattande språkliga svårigheter att samspelet med jämnåriga och vuxna påverkas kan, beroende på tillgång, förskoleplats på språkförskola bli aktuell. På språkförskolan ges barnet riktad språklig träning i mindre grupp med hög personaltäthet, med tillgång till logoped på hel- eller deltid.
Vid skolstart övergår ansvaret för barnets språkliga omhändertagande från landsting till kommun. Detta innebär för barn med kvarstående språkliga svårigheter och pågående logopedkontakt att logopedinsatserna avbryts för att, i många fall, inte återupptas av någon kommunanställd kollega eller samarbetspartner. I vissa delar av landet har kommuner på eget initiativ inrättat
I en undersökning av kommunalt anställda logopeders arbetsuppgifter konstaterade Ax och Gullin (2013) att 60 av landets kommuner (20 procent) år 2011 hade logoped anställd. Medan logopeden i vissa kommuner utgjorde en etablerad del av elevhälsan saknades i andra kommuner en tydlig arbetsbeskrivning från arbetsgivaren. I enkätsvar från landets kommunlogopeder beskrevs stora vinster med att bedriva logopediskt arbete inom ramen för skolans organisation där logopedernas kompetens kompletterade den pedagogiska personalens i både individ- och organisationsärenden (Ax & Gullin, 2013), en synpunkt som tidigare framförts av fackliga företrädare för logopedkåren (Svenska logopedförbundet, 2009).
730
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
2 METOD
2.1 Sökkriterier och avgränsningar
För inhämtande av information till forskningsöversikten har flera strategier använts. Systematiska sökningar har gjorts i de internationella forskningsdatabaserna Web of Science (med tvärdisciplinär täckning), PubMed (med företrädesvis medicinsk inriktning), Embase (med biomedicinskt innehåll), PsycINFO (psykologisk forskning) och ERIC (pedagogiskt innehåll). Databaserna har till stor del överlappande innehåll men ger tillsammans god täckning av det tvärvetenskapliga forskningsområdet om språkstörning och dess pedagogiska konsekvenser. Vidare användes Google Scholar för systematiska sökningar efter andra typer av källor, inklusive utredningsrapporter och opublicerade sammanställningar, samt uppsatser.se som samlar opublicerade studentuppsatser från landets högskolor. Information inhämtades också från redan kända och för ämnet relevanta tidskrifter, exempelvis Language, Speech, and Hearing Services in Schools (USA), Child Language Teaching and Therapy (Storbritannien) och Journal of Research in Special Educational Needs (Storbritannien) ur vilka relevanta artiklar användes som utgångspunkt för mer preciserade sökningar (genom att artiklarnas ämnesord eller s.k.
Sökningarna begränsades till forskning publicerad de senaste 15 åren. Äldre referenser har inkluderats då relevansen på materialet har bedömts vara hög eller resultaten har särskilda implikationer på svenska förhållanden. Sammanlagt har ca 350 referenser använts i sammanställningen av forskningsöversikten varav drygt hälften sammanfattas i rapporten.
Ett viktigt tillskott till forskningsöversikten kommer från den s.k. Manchesterstudien, under ledning av Gina
3 SPRÅKSTÖRNING I SKOLÅLDERN
I rapportens kapitel
731
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
Ett stort antal studier beskriver utvecklingen av den språkliga förmågan från förskoleåldern till skolåren, och under skolåren. Samtliga språkliga delförmågor har studerats, men i varierande omfattning, vid varierande tidpunkt och med varierande metodologi. Metodologiskt märks en viktig skillnad mellan studier som jämför resultaten hos elever med språkstörning med jämnåriga med typisk språkutveckling, och studier som istället jämför med yngre som befinner sig på samma språkliga nivå, en distinktion som kan ge information om huruvida språkstörningen innebär försenad eller avvikande språkutveckling. I avsnitt 3.1 beskrivs resultaten av större longitudinella studier, där generell språklig utveckling har undersökts. Därefter beskrivs utvecklingen av fonologisk (3.2), grammatisk (3.3), semantisk (3.4) och pragmatisk (3.5) utveckling i skilda avsnitt tillsammans med en beskrivning och utvärdering av de insatser som förekommer. Inom varje avsnitt presenteras studier av både expressiv och impressiv förmåga. Vidare beskrivs läs- och skrivutvecklingen hos elever med språkstörning (3.6).
3.1 Generell språklig förmåga
Sahlén,
Ek et al. (2012) genomförde förnyad språklig och kognitiv testning vid 16 års ålder av 15 elever som tio år tidigare hade konstaterats ha språkliga svårigheter. Av eleverna hade tretton (87 procent) fortfarande språkstörning och lika många hade läs- och skrivsvårigheter. Undersökningen visade emellertid att hos en majoritet av eleverna utgjorde de språkliga problemen endast en del i ett bredare spektrum av samverkande och delvis överlappande funktionsnedsättningar. Fyra deltagare hade isolerade språkliga svårigheter vid uppföljningen. Hos övriga förekom såväl låg
I Storbritannien gjorde Stothard et al. (1998) en uppföljning av 71
732
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
förskoletiden, och en där språkliga svårigheter kvarstod. Gruppen vars tidiga språkliga svårigheter hade försvunnit vid skolstart presterade vid 15 års ålder normalt gällande ordförråd och språkförståelse, men avsevärt sämre än jämnåriga med typisk språkutveckling på fonologisk bearbetning och läsning. Gruppen som vid skolstart hade mer generell språklig problematik uppvisade fortfarande vid 15 års ålder samma svårigheter, och presterade under jämförelsegruppen med normal språkutveckling på samtliga språkliga tester (impressivt och expressivt ordförråd, förståelse av grammatiska konstruktioner, meningsrepetition, nonordsrepetition, fonologisk medvetenhet och läsförmåga). För att åskådliggöra omfattningen av gruppens språkliga svårigheter beräknade artikelförfattarna en kombinerad poäng för samtliga språkliga tester som visade att 80 procent av gruppen presterade mer än en standardavvikelse under medelvärdet för åldersgruppen, och 37 procent presterade mer än två standardavvikelser under, värden som är i nivå med de för elever med generella inlärningssvårigheter (Stothard et al., 1998). Vidare presterade 47 procent av gruppen mer än en standardavvikelse under medelvärdet på tester av
Bilden av kvarstående språkliga svårigheter under hela skoltiden förstärks ytterligare av Johnson et al. (1999) som undersökte 114 kanadensiska
733
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
I en undersökning av vilka språkliga och demografiska aspekter som bäst kan förutsäga god eller dålig språklig prognos studerade Botting, Faragher, Simkin, Knox och
Glogowska et al. (2006) redovisade förekomsten av språkliga svårigheter hos
Långtidseffekterna av språkstörning, även bortom skolåren, undersöktes av Law, Rush, Schoon och Parsons (2009). Genom att utnyttja en stor populationsdatabas
734
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
där alla ingår som föddes i Storbritannien under en vecka 1970, kunde impressivt ordförråd och
Med utgångspunkt i samma populationsdatabas fann Law, Rush, Parsons och Schoon (2012) anledning att ifrågasätta den vitt spridda uppfattningen att språkstörning förekommer i större utsträckning hos pojkar än hos flickor. Vid testningen vid fem års ålder presterade pojkar bättre än flickor gällande impressivt ordförråd, men sämre gällande
Till skillnad från de flesta studier, som har jämfört språkutvecklingen hos barn och ungdomar med språkstörning med en jämförelsegrupp med typisk språkutveckling, undersökte
735
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
under de första skolåren, vilket författarna tolkar som en effekt av den ökade språkliga träning som deltagarna gavs i språkklasser under denna period. Undergrupper kunde endast konstateras gällande grad av nedsättning, inte avseende kvalitativa aspekter av språkstörningen. Vidare konstaterades bättre impressiva än expressiva förmågor, ett resultat som framkommer i flera studier. Även gällande
3.2 Fonologi
Medan den expressiva fonologiska utvecklingen hos barn med typisk språkutveckling närmar sig fullbordan i början av skolåren (Hartelius, Nettelbladt & Hammarberg, 2008) fortsätter utvecklingen av både uttal och djupare aspekter av fonologisk bearbetning, fonologisk medvetenhet och fonologiskt minne hos barn med språkstörning. Uttalsmässigt kan långvariga svårigheter märkas på fonologiskt komplexa ord (myskoxe, tidningsprenumeration) utan att samtidigt vara påtagliga i barnets vardagliga tal. I en betydelsefull svensk studie av fonologisk utveckling studerade Nettelbladt (1983) den fonologiska utvecklingen hos barn i
736
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
struktur påverkas (stölvar istället för stövlar), vanligare hos yngre barn och hos de med mer allvarlig språkstörning; dels lättare paradigmatiska processer, som innebär utbyten på fonemnivå, i synnerhet konsonantnivå (jöd istället för röd).
Jämfört med barn och ungdomar med typisk språkutveckling uppvisar barn med språkstörning särskilda svårigheter med fonologisk bearbetning, exempelvis nonordsrepetition (Graf Estes, Evans &
Nonordsrepetition beskriver förmågan till repetition av påhittade ord (lyttosaluk, mangersblägge) och har under lång tid, både i svenska och internationella studier, framhållits som en viktig markör för språkstörning som kan användas för att urskilja fall av språkstörning från typisk språkutveckling (Gathercole & Baddeley, 1990; Kalnak,
3.3 Grammatik
Grammatiska svårigheter ansågs under lång tid utgöra kärnproblematiken vid språkstörning. Synsättet var till stor del präglat av resultaten av engelskspråkig forskning, där särskilda svårigheter med verbböjning är kännetecknande för barn och ungdomar med specifik språkstörning. Motsvarande svårigheter förekommer även hos svenska barn med språkstörning, men i mindre utsträckning än i engelskan, och i ännu lägre grad i språk med mer avlägset släktskap till engelskan än svenskan. För svenska barn med språkstörning vållar istället ordföljd större svårigheter (Hansson & Nettelbladt, 1995). Grammatiska svårigheter avspeglas också i kortare genomsnittlig yttrandelängd (Hansson, 1997). I likhet med den fonologiska utvecklingen fortsätter för barn och ungdomar med språkstörning tillägnandet av mer komplexa grammatiska och syntaktiska konstruktioner även under skoltiden, exempelvis kongruens (det stora gula huset), nominalisering
737
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
(substantivering av verb,
Den grammatiska förmågans roll för inlärningen hos barn med språkstörning har belysts av Hedenius et al. (2011) som studerade engelskspråkiga
Ebbels (2014) gjorde en systematisk genomgång av effekten av grammatisk träning vid språkstörning hos skolbarn. I en jämförelse av implicita (eftersägning, ökad exponering, passivt lyssnande på målstrukturen, omformulering av felaktiga produktioner) och explicita träningsmetoder (där barnet ges förklaringar av grammatiska regler, ofta med hjälp av visuellt stöd) återfanns stöd för användandet av båda typer av metoder. Implicita metoder var bättre lämpade för förskolebarn och barn i de tidiga skolåren och bör ges i individuell träning för bäst effekt, däremot märktes ingen skillnad i effekt om träningen gavs av logoped eller förälder. Explicit träning rekommenderas för äldre barn och bör ges av logoped. Vidare kommenterar artikelförfattaren skillnaden mellan insatser som har konstaterats sakna effekt och insatser som ännu inte har konstaterats ha effekt, och Ebbels (2014) efterlyser ökad evidensbasering av de metoder som används och ger förslag på hur evidensbasering av de metoder som används kan utföras även av kliniskt och praktiskt verksamma.
3.4 Semantik
Flera av varandra oberoende forskare framhåller att den enskilt viktigaste faktorn för skolframgång är ett stort och välorganiserat ordförråd (Verhallen & Schoonen, 1998; Vermeer, 2001). Ordförrådet, eller den lexikala förmågan, skiljer sig från fonologisk och grammatisk förmåga genom att vara stadd i ständig förändring. Medan de principer och regler som lärs in i fonologisk och grammatisk inlärning är begränsade till sitt antal utvecklas den lexikala förmågan under hela livet, med nya ord som tillkommer och lärs in, och nya kopplingar mellan ord som uppstår. I skolan fördjupas kunskapen kring orden i basordförrådet som barnet tillägnat sig under förskoleåren.
738
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
Begränsningar i lexikal förmåga hos barn och ungdomar med språkstörning kan yttra sig som ordmobiliseringsproblem. Barnet har svårt att hitta specifika ord i samtalssituationer med krav på snabba responser, exempelvis i skolan (McGregor & Leonard 1995). Problem med ordmobilisering kan också yttra sig som felaktiga eller fördröjda svar eller som omskrivningar och även så kallade tvekfenomen (”eh”, ”vad heter det”) eller plötsliga pauser i samtalet (Dockrell, Messer, George & Ralli, 2003). Dessa tvekfenomen är vanligare hos barn med språkstörning (Nettelbladt & Hansson, 1999).
Hos skolbarn med grav språkstörning är lexikala problem särskilt påfallande (Parsons, Law & Gascoigne, 2005). Problem ses både med lagring (att höra ett ord och lagra det i sitt mentala lexikon), organisation (kategorisera ord) och hämtning (producera ord). Eleverna kan ha svårt att förstå abstrakta ord och överordnade begrepp som används inom olika skolämnen, och svårigheter att tolka metaforiska uttryck som används rutinmässigt i skolan (”kasta ett öga på”, ”hoppa över en sida”).
Språket hos skolbarn med språkstörning är instabilt, vilket gör att eleverna lätt tappar ord och språkliga former som de tidigare har behärskat (Leonard & Deevy, 2004). Detta leder till att avståndet till jämnåriga med typisk språkutveckling ökar med åldern (Nash & Donaldson, 2005).
Nash och Donaldson (2005) undersökte ordinlärning hos
I en sammanställning av 28 studier av ordinlärning fann Kan och Windsor (2010) att barn och ungdomar med språkstörning uppvisade betydande svårigheter med inlärning av nya ord jämfört med jämnåriga, men likvärdig förmåga som yngre barn matchade för språklig förmåga. Särskilt stora skillnader mellan grupperna konstaterades när det förelåg skillnad mellan grupperna avseende språkförståelse, vilket visar på det nära samspelet mellan språkförståelse och ordförrådsutveckling. Hos barnen med typisk språkutveckling leder den goda språkförståelsen till att den språkliga inputen kan användas för fortsatt ordförrådstillväxt. Hos barnen med språkstörning leder den nedsatta språkförståelsen i gengäld till att barnet får svårt att utnyttja språkliga ledtrådar för oavsiktlig ordinlärning med följd att ett redan begränsat ordförråd får svårt att expandera.
Brackenbury och Pye (2005) framhåller betydelsen av att vid bedömning av lexikal förmåga inte enbart fokusera på ordförrådsstorlek. Viktigare aspekter att undersöka är hur ordförrådet är organiserat, hur starka kopplingarna är mellan ord, och hur djup kunskap om orden barnet besitter. Att lära in och använda nya ord på ett korrekt sätt är en komplicerad process. Barnet måste göra kopplingen mellan ordets
739
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
talade form och dess egentliga innebörd. Därutöver måste ordets fonologiska, syntaktiska och semantiska information lagras och organiseras på ett effektivt sätt. All denna information måste vara samordnad och tillgänglig för att barnet snabbt ska kunna plocka fram betydelsen av ordet då de hör det, eller aktivera rätt ordform då de vill använda ordet. Hos barn med språkstörning är en eller flera av dessa delar påverkade vilket får till följd att spontan och oavsiktlig ordinlärning (i forskningslitteratur kallad quick incidental learning, QUIL, se exempelvis Oetting, Rice & Swank, 1995) försvåras. Exempelvis kan fonologiska svårigheter hos barnet leda till problem att urskilja ordet ur ljudströmmen, och grammatiska svårigheter kan leda till problem att se regelbundenheter i ljudströmmen för att avgöra var gränsen mellan olika ord går. Vidare, som beskrevs under avsnittet om fonologiska svårigheter, leder vanligt förekommande brister i fonologiskt minne till problem att hålla kvar ljudströmmen under den tid det krävs för att göra en effektiv lagring av ordinformationen. Artikelförfattarna konstaterar att en fullständig bedömning av lexikal förmåga kräver test av ordinlärningens och ordanvändningens alla delar (Brackenbury & Pye, 2005).
Insatser som enbart fokuserar på att lära barn fler ord kommer att ha begränsad framgång. Insatserna bör istället inriktas på att lära barnet principerna för spontan ordinlärning. I en sammanställning av insatser vid lexikala svårigheter konstaterar Steele och Mills (2011) att ordinlärningens olika delar måste göras explicita för barn och ungdomar med språkstörning. Oavsett om inlärningen av ordet sker genom talat eller skrivet språk måste ett nytt ord presenteras fler gånger för att etableras, släktskapet mellan nya och redan inlärda ord kan behöva påpekas, och likheter mellan ordets form och formen hos tidigare inlärda ord markeras. Vidare ska orden som används i träning vara relevanta för barnet och situationen. Ett ord som har avgörande betydelse för arbetet man ägnar sig åt i skolan, eller som förekommer i litteraturen som används för tillfället, kan exempelvis vara lämpligt. Orden kan placeras i en semantisk karta där barnet ges hjälp att kategorisera ordet och identifiera relaterade ord (synonymer, motsatser, över- och underordnade begrepp). Efter sin systematiska genomgång av olika behandlingsformer fann Steele och Mills (2011) inte anledning att rekommendera någon specifik behandlingsmodell, utan konstaterade att innehållet i behandlingen var avgörande. Man fann emellertid att assistenter, föräldrar och logopeder rapporterade mindre frustration och aggressivitet samt bättre läsförmåga hos elever som hade getts individuell träning hos logoped. Bäst resultat av träning fick man vid samarbete mellan logoped och lärare. Denna modell var emellertid dyrast eftersom både gemensamma planeringsmöten och individuella insatser krävdes (Steele & Mills, 2011). Även Boyle, McCartney, Forbes och O’Hare (2007) fann att individuell träning var bättre lämpad för att hantera frustration hos barnet, men fann däremot ingen skillnad i effekt av ordförrådsträning mellan elever som hade getts individuell träning eller träning i grupp (Boyle et al., 2007).
740
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
3.5 Pragmatik
Den pragmatiska utvecklingen, det vill säga förmågan att korrekt använda språk, leder under skolåren barnet till en ökad dekontextualisering. Barnet får ökad medvetenhet om att språkliga uttryck och begrepp används på olika sätt i olika situationer och att sättet att använda språkproduktionen kan justeras för att uppnå egna eller andras mål. Barnets förmåga till indirekt språkanvändning utvecklas, vilket möjliggör tolkning av underförstådd betydelse, ironi och användning av sociala artighetsfraser. En viktig del i den pragmatiska utvecklingen handlar om anpassning till samtalspartnerns krav och behov vilket förutsätter förmåga att sätta sig in i samtalspartnerns tankar och känslor, en mentaliseringsförmåga ofta benämnd theory of mind (Nettelbladt & Salameh, 2013).
Språkstörning kan drabba utvecklingen av den pragmatiska förmågan, med konsekvenser på det sociala samspelet med såväl jämnåriga som skolpersonal. Svårigheter med språkproduktion och språkförståelse leder till en osäkerhet att ta egna initiativ till samspel eller att svara på andras (Bishop, Chan, Adams, Hartley & Weir, 2000; Botting &
Helland, Lundervold, Heimann och Posserud (2014) studerade utvecklingen av språkliga och psykologiska faktorer från 7 till 15 års ålder. Helland et al. (2014) kunde konstatera att barn som i de tidigare skolåren hade bedömts ha svårigheter med språklig förmåga och kamratrelationer hade en signifikant ökad risk för pragmatiska problem vid 15 års ålder. Resultaten understryker den nära och långvariga kopplingen mellan språklig och social förmåga, och betydelsen av språkligt stöd för att underlätta skapandet och upprätthållandet av kamratrelationer, vilket också har betonats i andra studier (se exempelvis St Clair, Pickles, Durkin &
Omfattningen av de pragmatiska svårigheterna hos barn och ungdomar med språkstörning belystes av Norbury, Gemmell och Paul (2014) i en undersökning av narrativ förmåga, i studien bedömd med återberättande till bilder. I jämförelse med jämnåriga med autismspektrumstörning, ett tillstånd där kärnproblematiken rör just förmågan att inta samtalspartnerns perspektiv och anpassa sin språkliga produktion därefter, noterades ingen skillnad i förmåga. Gruppen med språkstörning uppvisade lika stora svårigheter med återberättande, trots att de enligt klasslärare hade bedömts ha normal pragmatisk förmåga, och trots att gruppen med autismspektrumstörning uppvisade normal språkförmåga. Resultaten visar på betydelsen av att träna inte bara språkstrukturella aspekter (fonologi, grammatik, semantik) utan även språkanvändning. Flera metoder, för att exempelvis strukturera berättande, har utvärderats (Paul & Norbury, 2012), dock inte på svenska.
741
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
Under kommande år kan pragmatisk utveckling och pragmatiska svårigheter förväntas få större uppmärksamhet. Både
3.6 Läs- och skrivförmåga
Som framgår av resultaten av de långtidsuppföljningar som har sammanfattats ovan
Nauclér och Magnusson (1999) har genomfört den hittills enda longitudinella svenska studien av läs- och skrivförmågan hos elever med språkstörning. Med språkliga bedömningar i förskoleklass, årskurs 1, 3, 4 samt vid 18 års ålder, av 78 barn med språkstörning, matchade till 39 barn med typisk språkutveckling, kunde detaljerade aspekter av språkutvecklingen beskrivas. Vid bedömningen i årskurs 1 konstaterades sämre avkodning, läsförståelse, stavning och fonologisk medvetenhet hos eleverna med språkstörning. I årskurs 3 och 4 hade svårigheterna ändrat karaktär något. Eleverna med språkstörning hade vid denna tidpunkt utvecklats till att prestera inom normalvariationen gällande avkodning men uppvisade kvarstående svårigheter med läsförståelse och stavning. Dessa svårigheter kvarstod även efter avslutad skolgång (Nauclér och Magnusson, 1999). Resultaten utmanar delvis den rådande teoretiska modellen för uppkomsten av läs- och skrivsvårigheter, i vilken fonologisk förmåga tillskrivs en avgörande roll. Enligt artikelförfattarna finns inget enkelt orsakssamband mellan avkodningssvårigheter (som tros regleras av fonologisk förmåga) och läsförståelsebrister, och en god avkodningsförmåga kan till och med försvåra upptäckten av förståelsebrister (Magnusson & Nauclér, 2006).
Att fonologisk förmåga förklarar en betydande del av läs- och skrivförmågan – men inte mer än övriga språkliga förmågor – bekräftas också av resultaten från den storskaliga amerikanska Iowastudien (Tomblin & Nippold, 2014). Inom ramen för Iowastudien har deltagarna delats in i enlighet med Simple View of Reading (se
742
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
exempelvis Kamhi & Catts, 2012), som klassificerar läsare förmåga utifrån avkodningsförmåga och hörförståelse. Enligt denna modell finns elever med isolerade avkodningssvårigheter (dyslexi), isolerade förståelsebrister och elever med svårigheter inom båda domänerna. Mellan årskurs 2 och 8 minskade andelen deltagare med isolerade avkodningssvårigheter (dyslektiker) från 32 till 13 procent medan eleverna med förståelsebrister ökade i andel från 16 till 31 procent. Resultaten avspeglar troligen samma resultat som visades av Nauclér och Magnusson (1999); att tidiga avkodningssvårigheter kan vara övergående men att förståelsebrister består.
Miniscalco och
Läsförståelsebrister tros ha större påverkan på skolframgång än avkodningssvårigheter. Detta bekräftas av en svensk studie om lässvårigheter, språklig förmåga och resultat på nationella proven (Levlin, 2014). Levlin (2014) fann att elever med begränsad läsförståelse i årskurs 2 presterade signifikant sämre än jämnåriga med enbart avkodningssvårigheter på språkliga tester och nationella proven i svenska och matematik i årskurs 3. Ett viktigt tillskott i Levlins (2014) studier är inkluderandet av deltagare med subkliniska svårigheter. Trots att svårigheterna som uppvisades för en majoritet inte var av tillräcklig omfattning för en klinisk diagnos var påverkan på provresultaten omfattande. Resultaten belyser svårigheterna med att fastslå ett säkert gränsvärde mellan typisk och avvikande förmåga och att språkliga svårigheter och läs- och skrivsvårigheter snarare utgör punkter på en kontinuerlig skala än helt separerade svårigheter.
3.7 Sammanfattning språkstörning i skolåldern
De granskade longitudinella studierna visar att språkliga svårigheter i förskoleåldern kvarstår under skolåren, men att språkstörningen ändrar karaktär under barnets utveckling. Ungefär 80 procent av de barn som i förskoleåldern hade påverkan på språkförståelse, ordförråd och grammatisk förmåga uppvisar i skolåldern motsvarande problematik, medan barn med lättare uttalsavvikelser löper mindre risk för bestående språkliga svårigheter. I skolåldern framstår ordförråd, språkförståelse och läs- och skrivförmåga som särskilt drabbade språkliga domäner. Även i gruppen med tidiga lättare svårigheter, som i vissa fall hade normaliserats vid tiden för skolstart, är förekomsten av läs- och skrivsvårigheter förhöjd. I flera studier konstateras fall av generell utvecklingsförsening och autismspektrumstörning bland elever med språkstörning, vilket troligen kan kopplas till såväl samverkan mellan språklig förmåga och andra neurokognitiva förmågor under barnets utveckling som oprecisa avgränsningar mellan kliniska
743
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
tillstånd. Vid en mer detaljerad analys av språkstörningens effekter på språkets olika domäner framträder svårigheter med förståelse och användning av mer komplex fonologi och grammatik. Vidare noteras svårigheter att organisera ordförrådet, vilket gör ordanvändning och ordförståelse tidskrävande och ineffektiv. Dessa språkstrukturella svårigheter leder till problem med språkanvändning med särskilt tydliga konsekvenser i krävande situationer med högre språklig belastning som är vanligt förekommande i skolarbetet. Svårigheterna leder också till betydande svårigheter med läs- och skrivinlärning. Internationellt etablerade kliniska och pedagogiska träningsprogram behöver i många fall utvärderas i svenska förhållanden.
4 MÅLUPPFYLLELSE
Storskaliga svenska studier av måluppfyllelsen hos elever med språkstörning saknas, men frågan har berörts inom ramen för magisterarbeten i logopedi. Löfstedt och Nilsson (2005) genomförde djupintervjuer och förnyad språklig testning med 15-
Internationellt har måluppfyllelse i skolan studerats inom ramen för ett flertal studier om långtidseffekterna av språkstörning i barndomen. Snowling, Adams, Bishop och Stothard (2001) undersökte resultatet på den brittiska skolans examensprov GCSE hos 71 avgångselever i
744
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
Medan gruppen vars språkliga förmåga hade normaliserats vid skolstart fick sämre betyg än jämförelsegruppen översteg deras prestationer ändå vida de för gruppen med kvarstående språkliga problem. Denna grupp anmäldes till endast hälften så många examensprov som jämförelsegrupperna. Artikelförfattarna framhåller dock att eleverna i hög utsträckning fick godkänt på de få examensprov som de anmäldes till, vilket tyder på att skolan endast lät eleverna examineras i de ämnen där ett godkänt resultat kunde förväntas (Snowling et al., 2001). Med hänsyn till den stora variationen i förmåga mellan olika elever med språkstörning riskerar detta förfarande, trots goda avsikter, leda till sänkta förväntningar på elevernas förmåga som kan hindra vissa elever från att nå sin fulla potential. Snowling et al. (2001) föreslår istället mer intensiv undervisning och träning i läs- och skrivrelaterade uppgifter, eftersom dessa förmågor är särskilt relaterade till skolframgång och även tros vålla problem i exempelvis matematik, där bättre prestationer från eleverna hade kunnat förväntas (Snowling et al., 2001).
Knox (2002) studerade måluppfyllelsen i skolår 6 hos 100 brittiska barn som i förskoleåldern gått i språkförskola. Hälften av barnen hade under skoltiden gått integrerade i vanlig skolklass, med eller utan stödundervisning, medan hälften hade getts fortsatt språkligt stöd i antingen språkklass eller specialskola. Barnen matchades avseende ålder och kön. Vid förtestning av
745
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
åtminstone ett skolämne, att jämföra med 88 procent av jämförelsegruppen med typisk språkutveckling. Resultatet på examensprovet kunde till stor del förklaras av elevens
Johnson, Beitchman och Brownlie (2010) intervjuade 112 kanadensiska
Dockrell, Lindsay och Palikara (2011) undersökte hur
746
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
och matematik särskilt låg, även vid jämförelse med nationella genomsnittsvärden för elever med åtgärdsprogram. I en regressionsmodell konstaterades att information om läs- och skrivförmåga,
Även inom ramen för Iowastudien (sammanfattad i Tomblin & Nippold, 2014) undersöktes måluppfyllelse, dock indirekt genom en jämförelse av sannolikheten för elever med och utan språkstörning att tvingas gå om någon årskurs. Eleverna med språkstörning uppvisade en åttafaldig ökning av risken att gå om en årskurs jämfört med elever utan språkstörning. Denna bild förstärktes även av lärarbedömning av elevernas förmåga och prestationer i klassrummet (Tomblin & Nippold, 2014).
4.1 Sammanfattning måluppfyllelse
Forskningsöversikten målar upp en samstämmig bild av varaktiga konsekvenser av språkstörning under skolåren. Elever med generell språkstörning, med nedsättning av både impressiva och expressiva förmågor, har särskilda svårigheter att nå skolans mål, men även elever som i förskoleåldern uppvisar endast lättare språkliga problem presterar under den förväntade nivån i skolan. Läs- och skrivförmåga och komplex språkförståelse framträder som språkliga områden med särskild betydelse för skolprestationen. En stor spridning i förmåga hos elever med språkstörning kräver individuell anpassning av skolans insatser.
Med anledning av den höga samförekomsten av språkstörning och läs- och skrivsvårigheter bör en heltäckande bild av måluppfyllelsen för elever med språkstörning även inkludera undersökningar som har gjorts av måluppfyllelsen hos elever med läs- och skrivsvårigheter. Detta omfattas emellertid inte av denna forskningsöversikt.
5 SKOLPLACERING OCH UNDERVISNINGSTYP
Få systematiska jämförelser har gjorts av effekten av typen av undervisning på språkutvecklingen hos elever med språkstörning. Metodologiskt är denna jämförelse svår att göra, eftersom samma elev endast har getts en typ av undervisning, och de jämförelser som har gjorts är istället baserade på gruppjämförelser, av exempelvis skolresultat, där så många egenskaper hos
747
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
deltagarna som möjligt har hållits konstanta. Frågan om typen av undervisning har också studerats kvalitativt i flera intervjustudier där elever med språkstörning, deras anhöriga och lärare har delgett sina intryck och erfarenheter av skolsituationen. Följande avsnitt inleds med en sammanfattning av svenska undersökningar, främst magisterarbeten från lärarutbildningar. Detta följs av internationella studier av hur typen av undervisning påverkar skolsituation och skolresultat. Vid tolkning av resultaten bör hänsyn tas till eventuella skillnader mellan skolsystemen i olika länder.
Större svenska jämförelser av hur typen av undervisning påverkar skolsituation och skolresultat för elever med språkstörning saknas, men ett antal mindre undersökningar, främst uppsatser från
För att underlätta övergången till integrerad undervisning krävs att lärarna är välinformerade om språkstörningens effekter på skolsituationen. Hedman (2009)
748
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
intervjuade lärare och elever om övergången från kommunikationsklass till integrerad undervisning i ordinarie skolklass och fann att lärarna i de mottagande klasserna hade bristande kunskaper om språkstörning och begränsade möjligheter att ge elever med språkstörning ett gott språkligt omhändertagande (för snarlika resultat se även Dockrell & Lindsay, 2001). För lärarna efterlystes kompetensutveckling för att höja de teoretiska kunskaperna samt handledning om den individuella eleven. För fortsatt gynnsam språklig utveckling för eleven rekommenderades bland annat anpassning av arbetssätt och läromedel, tydlig struktur och en inlärningsmiljö som ger bättre möjlighet till språkligt samspel, samt att undervisningen anpassas efter elevens erfarenheter och kunskapsnivå (Hedman, 2009). Stor variation i olika skolors möjligheter att tillmötesgå dessa rekommendationer, även inom samma kommun, beskrivs av Bergström (2012).
Att det är lättare att skapa en gynnsam inlärningsmiljö i mindre elevgrupper framhålls av svaren från två högstadielärare som intervjuades om sitt arbete med elever med språkstörning (Petersson, 2014). I mindre elevgrupper finns möjligheten att skapa en närmare relation med eleven, vilket ger läraren bättre möjlighet att förutse vilka moment i undervisningen som kommer vara särskilt belastande för eleven och anpassa undervisningen efter elevens förutsättningar.
En studie som undersökt tidigare elever i segregerad kommunikationsklass (Hilding Johnson, Jonsson & Tungström, 2011) beskriver svårigheter med sociala relationer (för en utvidgad diskussion, se avsnittet om psykosocial situation). De tolv informanterna, vid tillfället
Olausson, Olsson och Sterner (2015) undersökte måluppfyllelse samt utveckling av lexikala och grammatiska förmågor hos 35 elever med språkstörning, mellan årskurs 6 och 9, som undervisades i särskild undervisningsgrupp i
749
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
i ordanvändning (lexikal diversitet), användning av funktionsord (lexikal densitet), genomsnittlig yttrandelängd samt verbanvändning. Trots att uppsatsförfattarna kunde konstatera en signifikant utveckling av måluppfyllelsen mellan årskurs 6 och 9, från 0 till 50 procent godkända, presterade eleverna med språkstörning fortsatt långt under det nationella genomsnittet på över 95 % godkända resultat. Gällande lexikal diversitet kunde ingen signifikant utveckling konstateras medan de äldre eleverna med språkstörning skrev såväl längre texter som texter med fler funktionsord än yngre elever med språkstörning. Vid närmare analys av verbanvändning noterade Olausson et al. (2015) att andelen verbfel minskade för eleverna med språkstörning men att minskningen var ännu större för elever med typisk språkutveckling. I synnerhet blev lexikala verbfel, exempelvis omformuleringar till följd av ordförrådsbrister (”gör våld” istället för ”slåss”) färre, medan den relativa andelen grammatiska verbfel (exempelvis felaktigt böjningsmönster) ökade.
I en snarlik studie, men med annan undersökningsgrupp, jämförde Ahlstedt, Berntsson och Hansson (2015) skriftlig berättandeförmåga, lexikal diversitet och lexikal densitet mellan elever med språkstörning i särskild undervisningsgrupp och elever med samma svårigheter som getts ordinarie skolplacering. Med longitudinell design studerade Ahlstedt et al. (2015) elevernas prestationer i både årskurs 3 och 6 och kunde således göra såväl punktvisa jämförelser som jämföra utvecklingen mellan mättillfällena. Uppsatsförfattarna noterade lägre variationsrikedom i ordval för elever i särskild undervisningsgrupp, i både årskurs 3 och 6, jämfört med elever i ordinarie undervisning. Även gällande lexikal densitet noterades värden som tyder på större svårigheter för eleverna som undervisades i särskild undervisningsgrupp. Vidare noterade Ahlstedt et al. (2015) en mer utvecklad berättarteknisk förmåga (narrativ förmåga) för elever i ordinarie undervisning än för eleverna i
Internationellt har frågan om skolplacering och undervisningstyp för elever med språkstörning studerats av bland andra
750
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
fortsatta utvecklingen och leda till ökad sannolikhet för återplacering i kommunikationsklass. Eftersom deltagarna i de båda grupperna hade matchats avseende både språklig och
Att många lärare upplever en osäkerhet över hur elever språkstörning ska bemötas beskrivs även av Dockrell och Lindsay (2001). Artikelförfattarna intervjuade lärarna till 69 elever med språkstörning och fann att nästan alla lärare saknade formell undervisning eller fortbildning i arbete med elever med språkstörning, och att lärarna hade förvärvat sina kunskaper främst genom samarbete med kolleger. Avsaknaden av träning avspeglades i bristande kunskaper om språkstörningens orsaker (förklaringar som lathet eller dåliga vanor förekom), symptom och sätt att bemöta dess konsekvenser på skolsituationen. Exempelvis hade många av de intervjuade lärarna bristfälliga kunskaper om vilka aspekter av barnets språkliga förmåga som kan förändras med språklig träning och vilka som istället kräver kompensatoriska åtgärder i undervisningssituationen. Endast ett fåtal lärare var medvetna om de kopplingar som finns mellan språkstörning och exempelvis beteendeproblematik. Detta leder enligt artikelförfattarna till att lärarna endast kan reagera på de svårigheter som uppstår för eleven men saknar redskap att aktivt förebygga problematiken. Samarbetet med logoped fungerade bättre för lärare i kommunikationsklasser, där logopeden ingick i arbetslaget och deltog i utformning och genomförande av undervisningen. Lärarna till elever som integrerats var i större utsträckning missnöjda med samarbetet med logopeden, som de upplevde hade små möjligheter att besvara frågeställningar eller besöka skolan för diskussion och handledning. Dockrell och Lindsay (2001) efterlyser mer utförliga moment om språkutveckling och språkstörning under lärarutbildningarna och förbättrade möjligheter till fortbildning.
Cunningham, Purdy och Hand (2010), som hade funnit liknande kunskapsbrister hos nyzeeländska lärare, studerade vilken effekt fortbildning om språkstörning hade på kunskapsnivån och det praktiska handlandet hos sex specialpedagogiska
751
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
samordnare (special education needs coordinators). Efter att ha mottagit tre timmars undervisning och handledning om språkstörning, strategier för lärare att bemöta särskilt drabbade områden för eleverna och hur språkstörning påverkar elevernas möjlighet att nå läroplanens mål kunde artikelförfattarna se såväl förbättrade teoretiska kunskaper som ett förändrat agerande gentemot elever med språkstörning. Av resultaten framgick att i synnerhet kännedomen om språkförståelsebrister förbättrades. Överlag förändrades lärarnas synsätt, från att innan fortbildningen mer fokusera på elevernas svårigheter till att efter insatsen mer fokusera på elevens situation i klassrummet. För att förbättra skolsituationen för elever med språkstörning föreslår artikelförfattarna en kombination av teoretisk fortbildning och observation och återkoppling på lärarens praktiska arbete i klassrummet (Cunningham et al., 2010).
Ferm och
Det är inte enbart lärarna som kan uppleva övergången från språkförskola eller kommunikationsklass till integrerad skolplacering som problematisk, utan även för eleverna finns rapporter om påverkan på självkänsla och självförtroende. Rannard och Glenn (2009) lät elever som efter språkförskola integrerades i klass för elever med typisk språkutveckling skatta sin egen kompetens och känsla av acceptans i skolklassen. Från att inledningsvis ha skattat sin egen förmåga högre än genomsnittet kunde artikelförfattarna konstatera att deltagarna skattade den egna förmågan lägre ju längre det första skolåret hade pågått. Författarna tolkar de initialt höga värdena som den kombinerade effekten av högt pedagogiskt stöd under tiden i språkförskolan och en avsaknad av jämnåriga med typisk språkutveckling att jämföra den egna förmågan med. Nedgången i självskattning under det första skolåret kan då ses som en effekt av minskat stöd som synliggör
752
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
för eleven de svårigheter som språkstörningen medför i skolsituationen. Deltagarnas självskattning jämfördes även med lärares skattning av samma barn. Lärarnas skattning av barnens förmåga var genomgående lägre än barnens självskattning, vilket kan tyda på att lärarna felaktigt uppfattar språkstörning som mer generell inlärningsproblematik (Rannard & Glenn, 2009). Även i ett längre perspektiv märks hur elever med språkstörning gradvis skattar den egna förmågan allt lägre. Jerome, Fujiki, Brinton och James (2002) undersökte 80 skolbarn, hälften med språkstörning, ur två åldersgrupper,
I Storbritannien har en livlig debatt förts om lämpligaste undervisningsform för elever med behov av specialpedagogiskt stöd eller inlärningssvårigheter, vilket bland annat innefattar elever med språkstörning. I diskussionen har förespråkarna av integrering av elever med inlärningssvårigheter i ordinarie skolklasser fått gehör genom att hänvisa till elevens rätt att ges undervisning i ordinarie skolklass samt framhålla bättre effekt av integrerad undervisning. I en systematisk översikt av publicerade artiklar på ämnet studerade Lindsay (2007) forskningsstödet bakom det senare av dessa påståenden. Av 1300 studerade undersökningar hade endast 14 stycken jämfört effekten av olika undervisningsformer (däribland en norsk jämförelse som fann en svag, men signifikant, fördel för integrerad undervisning för elever med särskilda behov; Myklebust, 2002). Endast en studie, av förskolebarn, hade fokuserat på språklig utveckling och konstaterat en svagt positiv, men svårtolkad och svårgeneraliserbar, effekt av integrering. Lindsay (2007) kunde utifrån sammanställningen inte entydigt rekommendera integrerad undervisning och inte heller ge förslag på hur integreringen bör gå till. En marginell fördel för integrerad undervisning konstaterades, men skillnaderna mellan de undersökta studierna avseende bland annat metodologi, ålder på deltagare och typer av insatser i respektive undervisningsform var så stora att effekten kunde ifrågasättas. Lindsay (2007) diskuterar svårigheterna att genomföra en tillförlitlig jämförelse mellan undervisningsformer. Skillnader mellan skolor, exempelvis avseende resurstilldelning, elevunderlag och kunskaper hos lärarlaget, kan leda till stora skillnader mellan skolor som bedriver samma typ av undervisning, skillnader som troligen finns även i Sverige. Vidare finns metodologiska skillnader, exempelvis gällande hur begrepp som behov av specialpedagogiskt stöd eller inlärningssvårigheter ska definieras vid rekrytering av deltagare till studier. Lindsay (2007) konstaterar avslutningsvis att skiftet till alltmer integrerad undervisning i Storbritannien har påverkats mer av politiska målsättningar än av forskningsstöd, och att ett optimalt omhändertagande av elever med särskilda behov troligen bör omfatta en väl avvägd balans mellan integrerad undervisning och specialistinsatser.
753
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
Durkin, Simkin, Knox och
5.1 Sammanfattning skolplacering och undervisningstyp
Forskningsstöd saknas för att entydigt kunna rekommendera skolplacering och undervisningstyp för elever med språkstörning. De få undersökningar som har jämfört integrerad och segregerad undervisning indikerar en viss fördel för de elever som har undervisats integrerat. Som en kontrast förmedlar resultaten av kvalitativa undersökningar, såväl svenska som internationella, bilden att mindre elevgrupper med anpassad undervisning ger lärare större möjlighet att skapa en gynnsam inlärningsmiljö och goda utvecklingsmöjligheter för eleverna. Komplex samverkan mellan elevens förmåga och omgivningens förväntningar samt stora skillnader i förmåga mellan olika elever med språkstörning kräver att frågan om undervisningstyp avgörs individuellt utifrån elevens förutsättningar och skolans möjlighet att ge lämpligt pedagogiskt stöd. Exempel från kommunikationsklasser visar positiva effekter av nära samarbete mellan lärare och logoped. Samarbetet möjliggör att språklig utredning, handledning och utformning av undervisningen gemensamt kan planeras och utvärderas med utgångspunkt i elevens förutsättningar och utveckling.
6 PSYKOSOCIAL SITUATION
Långvariga effekter av språkstörning har konstaterats även på andra förmågor än den språkliga. Tidigare i forskningsöversikten har beskrivits hur språkstörning kan påverka elevens självförtroende och självbild, med större självrapporterade svårigheter senare under skoltiden. I följande avsnitt ges en fördjupad beskrivning
754
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
av språkstörningens konsekvenser på elevens psykosociala situation. I avsnittet beskrivs resultaten av undersökningar av sociala, emotionella och beteenderelaterade förmågor.
Ett flertal magisterarbeten från landets logopedutbildningar har gjort långtidsuppföljningar av ungdomar och unga vuxna som i förskoleåldern gavs insatser för språkstörning. Löfstedt och Nilsson (2003) genomförde djupintervjuer och förnyad språklig testning med
I ett magisterarbete (Carlson Törnqvist & Thulin, 2007) som omarbetats för vetenskaplig publicering (Carlson Törnqvist, Thulin, Segnestam & Horowitz, 2008) beskrivs resultaten av djupintervjuer som genomförts med tidigare elever vid Hällsboskolan. Aspekter av livskvalitet, livsstil, utbildning, arbete och familjesituation diskuterades med informanterna, som vid tillfället var i genomsnitt 34 år gamla. Av intervjusvaren, som analyserades tematiskt, framgick att deltagarna med tiden hade kommit att acceptera sina språkliga svårigheter och deras varaktighet, och att acceptansen successivt hade lett till ett bättre självförtroende. Informanterna såg tillbaka på de anpassningar som gjordes av skolundervisningen och beskrev att motsvarande anpassningar, exempelvis mindre grupper, hade behövts i vissa sammanhang även som vuxen, exempelvis på kvällskurser. Deltagarna beskrev svårigheter att etablera och upprätthålla sociala relationer vilket kopplades till att specialskolan, som drivs som internat, krävde boende på annan ort än hemorten. Många av kamratrelationerna som skapades under skoltiden hade emellertid bestått. Svårigheten med etablerande av kamratrelationer diskuteras också av Bruce (2007) som fann att barn med språkstörning tog fler initiativ under samtal med andra barn med språkstörning än med barn med normal språkutveckling. En komplex bild, där språkstörningen och dess konsekvenser på samspelsförmåga samverkar med en frustration över att inte leva upp till omgivningens förväntningar på kommunikativ kompetens framträder av intervjusvaren (Carlson Törnqvist & Thulin, 2007).
Eriksson och Oscarsson (2010) undersökte social kompetens samt förekomst av eventuella beteendemässiga och emotionella problem hos elever på en specialskola för språkstörning genom att låta elevernas föräldrar skatta barnens förmågor med ett standardiserat frågeformulär. Frågorna i formuläret rörde social kompetens
755
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
inom olika domäner, samt förekomsten av bland annat inåt- eller utåtagerande beteende, aggressivitet, tillbakadragenhet, oro, ängslan och koncentrationssvårigheter. Svårigheterna skulle ha varit märkbara under det senaste halvåret. Av de tillfrågade eleverna accepterade elva att delta i studien, med åldersspridning mellan 7 och 15 år. Det sammantagna resultatet av frågeformuläret visade att för sex av barnen skattades förekomsten av problem högre än för genomsnittet. Avseende social problematik överskreds utprovningsgruppens genomsnittsvärde för åtta av deltagarna. Detta ses av uppsatsförfattarna som en konsekvens av deltagarnas språkliga svårigheter som har gett dem färre möjligheter att delta i socialt samspel. Uppsatsförfattarna betonar att resultaten av undersökningen ska betraktas som preliminära eftersom de baseras på få individer, men konstaterar en god överensstämmelse med större internationella studier som har använt samma skattningsformulär (Eriksson & Oscarsson, 2010).
Internationellt har ett flertal studier bedömt den psykosociala situationen för barn, ungdomar och unga vuxna med tidigare eller bestående språkstörning. I en sammanställning av tidigare forskning konstaterar Durkin och
Svårigheter med kamratrelationer framkom också då
756
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
Clair et al., 2011). Barn och ungdomar med språkstörning löper också en ökad risk att utsättas för mobbning, och risken var förhöjd oavsett om barnet gick i kommunikationsklass eller integrerad undervisning
Även förekomsten av emotionella och psykiatriska problem är förhöjd hos barn och ungdomar med språkstörning, men sambandet kompliceras av att den kliniska bedömningen av dessa svårigheter ofta görs med tester som kräver god språklig förmåga. Durkin och
Även den amerikanska Iowastudien har rapporterat psykosociala svårigheter för elever med språkstörning. Elever med lägre språklig förmåga vid skolstart skattades av såväl lärare som föräldrar ha högre förekomst av både inåtagerande (oro, blyghet, depression) och utåtagerande (aggressivitet, regelbrott) beteende i årskurs 4 (Tomblin & Nippold, 2014). I studien, som använde samma standardiserade skattningsformulär som Eriksson och Oscarsson (2010), konstaterades skillnader mellan barn med och utan språkstörning, men ingen signifikant skillnad uppmättes mellan barn med språkstörning med normal respektive låg
I likhet med Manchesterstudien (se exempelvis Durkin &
6.1 Sammanfattning psykosocial situation
Även om variationen inom gruppen är stor löper elever med språkstörning som grupp en förhöjd risk för inåt- och utåtagerande beteende samt svårigheter med
757
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
sociala relationer under skolåren. Detta kan leda till svårigheter att skapa och behålla kamratrelationer eller att lösa konflikter som kan uppstå i skolsituationen. Sambandet med barnets språkstörning uppmärksammas sällan vilket kan leda till att svårigheterna med exempelvis oro och ängslan inför nya situationer eller frustration över misslyckanden lämnas utan åtgärd.
7 SPRÅKSTÖRNING OCH FLERSPRÅKIGHET
Ungefär en femtedel av Sveriges grundskoleelever, 183700 elever, har annat modersmål än svenska, med arabiska som det största språket efter svenskan (SCB, 2013). Förekomsten av språkstörning hos flerspråkiga barn och ungdomar är densamma som hos enspråkiga, och svårigheterna varken orsakas eller försvåras av flerspråkigheten (Kohnert, 2013). Gruppen löper däremot risk för både under- och överdiagnostisering av problemen. Färre flerspråkiga barn remitteras till logoped för språklig utredning, och en större andel vid senare tidpunkt än enspråkiga barn (Salameh, 2003; Salameh, Nettelbladt & Gullberg, 2002). Språkliga svårigheter hos gruppen tillskrivs istället mindre exponering och användning av språket, ibland med följden att föräldrar rekommenderas att använda endast ett språk i sitt samspel med barnet, ett råd som saknar forskningsstöd (Kohnert, 2010; Paradis, Crago, Genesee & Rice, 2003). Omvänt kan överdiagnostisering av språkliga problem istället vara en konsekvens om språklig utredning enbart görs på ett av barnets språk. I detta fall, exempelvis om endast svensk språklig förmåga bedöms hos ett
Alla barn är känsliga för bristande språklig exponering, men risken för påverkan på språkutvecklingen är förhöjd för barn och ungdomar med språkstörning. Vanligen drabbas modersmålet hårdare eftersom detta språk oftast utgör minoritetsspråket i barnets omgivning. Holmström, Salameh, Nettelbladt och Dahlgren Sandberg (2015a) undersökte
758
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
organisation vid 7 och 8 års ålder kunde författarna konstatera att deltagarna med och utan språkstörning uppvisade skilda utvecklingsbanor. Vid 8 års ålder hade deltagarna med typisk språkutveckling ett mer vuxenlikt svarsmönster, och visade prov på att organisera ord utifrån kategori snarare än efter användning (exempelvis flicka associerades med pojke snarare än med leker). Dessa associationer förekom endast i mindre omfattning hos deltagarna med språkstörning. Mönstret var tydligare på svenska, eftersom båda grupperna hade utvecklat bättre kunskaper på svenska än arabiska. I en uppföljande studie, som jämför en- och flerspråkiga barn med språkstörning, konstateras olika styrkor och svagheter i grupperna (Holmström, Salameh, Nettelbladt och Dahlgren Sandberg, 2015b). Flerspråkiga barn med språkstörning klarar processbaserade mått, exempelvis nonordsrepetition, bättre medan enspråkiga har större ordförråd, ett resultat som tidigare har visats i internationella studier (se exempelvis Bialystok, 2008; Thordardottir, Rothenberg, Rivard & Naves, 2006). Genom att använda begreppsmässig rättning av resultaten, som lägger samman barnets prestation på de båda språken, visar emellertid Holmström et al. (2015b) att skillnaderna i ordförrådsstorlek mellan en- och flerspråkiga barn med språkstörning jämnas ut. Resultaten visar att även de flerspråkiga deltagarna har begreppen i sitt ordförråd, men eftersom de fördelas över två språk blir testresultatet för respektive språk lägre (Holmström et al., 2015b). Av resultaten kan slutsatsen dras att flerspråkigheten inte nödvändigtvis innebär en nackdel för elever med språkstörning, utan rentav kan innebära en fördel för utvecklingen av vissa språkliga domäner (för en diskussion, se även Roeper, 2012).
Betydelsen av att ge insatser på barnets båda språk underströks av Danahy Ebert, Kohnert, Pham, Rentmeester Disher och Payesteh (2014) som undersökte effekten av enspråkig, tvåspråkig eller
759
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
al. (2015b). I fallet med svenska och arabiska kan en ännu större svenskspråkig dominans förväntas, eftersom arabiskan i det svenska samhället, i jämförelse med spanskan i USA, har en svagare ställning.
7.1 Sammanfattning språkstörning och flerspråkighet
Språkstörning, som förekommer hos flerspråkiga i samma utsträckning som hos enspråkiga, varken orsakas eller försvåras av flerspråkigheten. Både under- och överdiagnostisering av gruppens språkliga svårigheter förekommer och kan till viss del förklaras av en brist på bedömningsmaterial anpassade för flerspråkiga barn och ungdomar. Forskningsstöd finns för att insatser på barnets båda språk leder till större utveckling men avgörande för hur respektive språk utvecklas är även barnets användning av sina språk, och språkens ställning i samhället.
8 SPRÅKSTÖRNING VID ANDRA TILLSTÅND
Forskningsöversikten har hittills beskrivit olika aspekter av språkstörning hos barn och ungdomar utan annan kliniskt diagnostiserad problematik. Språkliga svårigheter förekommer emellertid även som sekundär konsekvens vid flera vanligt förekommande tillstånd. I följande avsnitt beskrivs språkliga konsekvenser av hörselnedsättning, autismspektrumstörning och ADHD. I översikten har artiklar prioriterats som använder barn och ungdomar med primär språkstörning som jämförelsegrupp, eftersom detta ger en bättre bild av omfattningen av svårigheterna hos bägge grupper.
8.1 Språkliga svårigheter vid hörselnedsättning
I den svenska skolan går ca femtusen elever med hörselnedsättning. Ungefär tvåtusen av dessa har en så allvarlig hörselnedsättning att den kräver insatser i form av hörapparat eller hörseltekniska hjälpmedel i klassrummet (Specialskolemyndigheten, 2008). Vidare uppvisar elever med hörselnedsättning större svårigheter än normalhörande att nå skolans mål. De akademiska svårigheterna befästs och endast ca
760
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
hörselnedsättning. En allvarligare nedsättning av hörseln behöver alltså inte betyda större språkliga problem, utan den språkliga förmågan påverkas av flera samverkande faktorer, både inom individen (exempelvis minnesfunktioner och förmågan att planera och kontrollera sitt beteende och sin uppmärksamhet) och i omgivningen (exempelvis kvalitet och omfattning av de insatser och den språkliga stimulans som ges barnet).
Hansson, Forsberg, Löfqvist,
Svårigheterna med ordinlärning som uppvisas av elever med hörselnedsättning kan troligen kopplas till nedsatt fonologisk bearbetningsförmåga, även om orsakssambandet inte är lika utrett som vid språkstörning (för en diskussion, se Sandgren, 2013). Briscoe, Bishop och Norbury (2001) fann att barn med hörselnedsättning i de tidiga skolåren presterade sämre än normalhörande jämnåriga på fonologiska uppgifter (nonordsrepetition och olika aspekter av fonologisk medvetenhet) men bättre än barn med språkstörning. För vissa var prestationen dock i nivå med den för deltagarna med språkstörning. Samma bild framkom vid undersökning av grammatisk förmåga (Norbury, Bishop & Briscoe, 2001). Återigen presterade deltagarna med hörselnedsättning som grupp bättre än gruppen med språkstörning, även om individuella deltagares prestationer överlappade. Artikelförfattarna konstaterade att hörselnedsättning utgjorde en risk för försenad grammatisk utveckling.
Varaktigheten i de språkliga svårigheterna hos ungdomar med hörselnedsättning studerades av Delage och Tuller (2007). Hos
761
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
undergrupp med språkliga svårigheter av samma omfattning som hos ungdomar med språkstörning (Delage & Tuller, 2007).
Konsekvenser av hörselnedsättning på språkanvändning har studerats med uppgifter som ska efterlikna de som förekommer i skolarbetet. I sin avhandling fann Ibertsson (2009) att ungdomar med hörselnedsättning ställde fler frågor under en bildmatchningsuppgift än normalhörande jämnåriga, och att typen av frågor som ställdes var kopplad till individens arbetsminneskapacitet. Jämfört med normalhörande var deltagarna med hörselnedsättning mer benägna att be om bekräftelse på att de hade förstått rätt, vilket skedde med
8.2 Språkliga svårigheter vid autismspektrumstörning
Med autismspektrumstörning avses ett brett spektrum av tillstånd med en sammanlagd förekomst på ungefär 1 procent. Högfungerande autismtillstånd kännetecknas av strukturellt välfungerande språkförmåga men stora svårigheter med kommunikation och social förståelse. Lågfungerande autismtillstånd innebär utvecklingsstörning och avsaknad av expressivt språk. Centralt för problematiken är en nedsatt ömsesidighet i social interaktion. Utmärkande är en bristande förståelse för samtalspartnerns perspektiv, vilket tros vara orsakat av en nedsatt mentaliseringsförmåga. Hos barn och ungdomar med högfungerande autismtillstånd märks få eller endast lättare avvikelser gällande fonologi, grammatik och semantik men vanligen stora avvikelser gällande pragmatisk förmåga. Svårigheterna att inta samtalspartnerns perspektiv kan göra kommunikationen oflexibel och instrumentell, och brott mot samtalskonventioner (turtagning, ögonkontakt, mimik, ordval m.m.) är vanligt förekommande. Vidare märks stora svårigheter med såväl användning som förståelse av språkliga konstruktioner med annan innebörd än den bokstavliga, exempelvis ironi, ordspråk och liknelser (Bruce & Thernlund, 2008).
Dahlgren och Dahlgren Sandberg (2008) undersökte
762
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
de förstod uppgiftens syfte och kunde sätta sig in i vilken information som var nödvändig att förmedla (Dahlgren & Dahlgren Sandberg, 2008).
Åsberg (2009) fann i sin avhandling förståelsesvårigheter på samtalsnivå vid autismspektrumstörning, och i mindre utsträckning vid ADHD. I ett av delarbetena studerade Åsberg (2010)
Adams et al. (2012) utvärderade effekten av intensivträning av pragmatisk förmåga hos
8.3 Språkliga svårigheter vid ADHD
Även vid uppmärksamhets- och/eller hyperaktivitetsstörning (ADHD), drabbar ca
Bruce, Thernlund och Nettelbladt (2006) lät föräldrarna till 76
763
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
skattningen med neurologisk, motorisk och kognitiv bedömning. Artikelförfattarna valde föräldraskattning framför individuell testning eftersom testsituation kan ge missvisande låga resultat för barn och ungdomar med ADHD. Av deltagarna hade 2/3 svårigheter med språkförståelse och kommunikation. Dessa svårigheter var tre gånger vanligare än expressiva språkliga svårigheter. Resultatet på föräldraformulärets frågor om barnets språkförmåga var starkt förknippat med övriga kognitiva och social förmågor, vilket visar på språkförmågans viktiga roll för övrigt komplext beteende och inlärning. Artikelförfattarna betonar vikten av tvärprofessionellt samarbete vid bedömning och planering av insatser för barn och ungdomar med ADHD (Bruce et al., 2006).
Helland, Helland och Heimann (2012) jämförde skattningar av pragmatisk förmåga som gjorts av föräldrar till barn med ADHD och språkstörning. Syftet var att undersöka om grupperna kunde skiljas åt utifrån språklig och kommunikativ förmåga. Resultaten visade att grupperna inte kunde separeras utifrån övergripande språklig förmåga. I bägge grupper rapporterades över 80 procent av deltagarna ha språkliga svårigheter, och bägge grupper bedömdes av föräldrarna uppvisa pragmatiska svårigheter. Skillnader mellan grupperna blev emellertid tydliga när hänsyn togs till fördelningen av de språkliga svårigheterna. Vid denna analys konstaterades att 60 procent av gruppen med ADHD uppvisade oproportionerligt låg pragmatisk förmåga utifrån sin generella språkliga nivå, att jämföra med endast 5 procent i gruppen med språkstörning. I jämförelse med normeringsgruppen med typisk språkutveckling presterade deltagarna med språkstörning signifikant sämre på delskalor som mätte uttal och syntax. På dessa delskalor uppmättes ingen signifikant skillnad mot jämförelsegruppen för deltagarna med ADHD. Resultaten visar att pragmatiska svårigheter förekommer hos barn och ungdomar med både ADHD och språkstörning, men att svårigheter med språkets strukturella aspekter som fonologi och grammatik riskerar att dölja pragmatiska svårigheter hos gruppen med språkstörning (Helland, Helland et al., 2012).
I en parallell undersökning studerade Helland, Biringer, Helland och Heimann (2012) om barn och ungdomar med ADHD respektive autismspektrumstörning, närmare bestämt Aspergers syndrom, kunde särskiljas utifrån svaren på samma skattningsformulär. Av resultaten framkom att grupperna skilde sig åt endast på delskalorna som mätte stereotypt språk och
764
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
aspekter av språkets struktur (fonologi, grammatik, semantik) är ordningsföljden den omvända, med störst svårigheter för gruppen med språkstörning.
Pragmatisk träning för barn med ADHD undersöktes av Cordier, Munro, Wilkes- Gillan och Docking (2012) som utarbetade ett lekbaserat träningsprogram där barnet med ADHD tillsammans med en jämnårig kamrat tränades att reflektera över sin språkanvändning med hjälp av videoexempel och instruktioner. Positiv effekt av träningen bekräftades av standardiserade skalor för skattning av pragmatiskt beteende och artikelförfattarna rekommenderar en mer storskalig utvärdering av metoden (Cordier et al., 2012).
8.4 Sammanfattning språkstörning vid andra tillstånd
Forskningsöversikten visar att hörselnedsättning kan medföra betydande språkliga svårigheter, hos vissa lika omfattande som vid språkstörning. Svårigheterna drabbar emellertid inte alla med hörselnedsättning vilket belyser det nära och svårutredda samspelet mellan faktorer inom individen (språk, kognition, hörsel) och i omgivningen (hörselanpassning, språkliga insatser, anpassad pedagogik) under barnets utveckling. Jämfört med barn och ungdomar med språkstörning noteras mindre påverkan på språkförståelse och större möjlighet till förbättring under skolåren.
Vid både autismspektrumstörning och ADHD dominerar pragmatiska svårigheter. Vid autismspektrumstörning påverkas det språkliga samspelet av en nedsatt anpassningsbarhet till samtalspartnern och situationen. Svårigheter med samtalets outtalade regelverk, både vad gäller ämnesval och
Forskare och praktiker reagerar ofta på den höga samförekomsten mellan språkstörning och andra neuropsykiatriska och neurokognitiva tillstånd. Svårigheter med språk eller språkanvändning förekommer som symptom vid alla neuropsykiatriska tillstånd och vid tidig identifiering av språkliga svårigheter kan den svårt att avgöra vilken diagnos som i skolåldern kommer att vara mest passande (för vidare diskussion om samförekomst, se Miniscalco, 2007).
9 SLUTSATSER
I grundskolans läroplan (Lgr 11; Skolverket, 2011) presenteras övergripande och ämnesspecifika mål som eleverna, med hjälp av undervisningen, ska uppnå.
765
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
Svanelid (2011), senare vidareutvecklat i Svanelid (2014), presenterade en sammanställning av de förmågor som krävs för att uppnå målen, och som är de samma oavsett ämne eller årskurs. Svanelid (2011) identifierade fem övergripande förmågor: (1) analysförmåga, (2) kommunikativ förmåga, (3) metakognitiv förmåga,
(4) förmåga att hantera information, och (5) begreppslig förmåga. För att uppvisa analysförmåga ska eleven bland annat kunna beskriva orsaker och konsekvenser, föreslå lösningar och förklara samband. Den kommunikativa förmågan sätts på prov då eleven muntligt och skriftligt ska argumentera, motivera och diskutera. Metakognitiv förmåga innebär att eleven kan tolka, värdera och presentera lösningar utifrån skiftande syften och krav. För att uppvisa förmåga att hantera information krävs att eleven kan söka, samla och strukturera information. Begreppslig förmåga, slutligen, uppvisas när eleven förstår innebörden av de begrepp som används i skolarbetet och kan relatera begreppen till andra och använda dem korrekt i nya situationer (Svanelid, 2011).
Vid analys av Svanelids (2011) sammanställning, och med utgångspunkt i den forskningsöversikt som har presenterats ovan, framstår den språkliga förmågan som avgörande för att inhämta de kunskaper och färdigheter som läroplanen beskriver. Följaktligen blir konsekvenserna på skolsituation och inlärning omfattande för elever med språkstörning. För dessa elever påverkas analysförmågan av svårigheter att beskriva orsaker och skeenden. Ordförrådsbrister, nedsatt språkförståelse och skrivsvårigheter drabbar den kommunikativa förmågan. Pragmatiska svårigheter kan påverka den metakognitiva förmåga som krävs för att anpassa sitt tänkande och beteende utifrån situationens krav. Språkförståelsebrister, både för talat och skrivet språk, kan leda till problem att korrekt värdera och strukturera information som behövs för skolarbetet. Slutligen leder svårigheter med begreppslig förmåga till problem att organisera begrepp och snabbt plocka fram rätt begrepp i nya situationer.
Av forskningsöversikten framkommer att långvariga insatser och anpassningar är nödvändiga för elever med språkstörning. För att skapa goda möjligheter för eleverna att utvecklas i skolsituationen krävs samarbete över professionsgränser, vilket ibland medför att organisatoriska indelningar måste ifrågasättas och utmanas. Framgångsrika exempel för hur åtgärderna bör utformas finns, både inom landet och internationellt. I
766
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
elever med språkstörning utan utökas till att omfatta även genomförandet i klassrummet och senare utvärdering av insatserna (Tollerfield, 2003). För att förhindra att samarbetet upplevs som ett hot mot den egna yrkesrollen är det viktigt att en multidisciplinär kultur uppmuntras inom skolan (Hartas, 2004).
9.1 Angelägna svenska forskningsområden
Jämfört med andra utvecklingsrelaterade tillstånd med påverkan på inlärningsförmåga och skolsituation är forskningen om språkstörning kraftigt underfinansierad. I en sammanställning i den vetenskapliga tidskriften Science jämfördes anslagstilldelningen till forskning om ADHD, autismspektrumstörning, dyskalkyli, dyslexi och språkstörning. Trots att språkstörning är sju gånger vanligare var tilldelningen av forskningsmedel endast en trettiondedel av anslagen som gavs till forskning om autismspektrumstörning. Tilldelningen till forskning om ADHD, med hälften så hög förekomst, var tjugo gånger högre (Butterworth & Kovas, 2013). Med lägre tilldelning blir språkstörning mindre synlig i den vetenskapliga litteraturen och kännedomen hos allmänheten sämre. Lägre tilldelning riskerar också leda till bristfällig vetenskaplig utvärdering av de utredningsmaterial och insatser som används i arbetet med barn och ungdomar med språkstörning.
För att säkerställa kvaliteten på de insatser som görs för barn och ungdomar med språkstörning måste såväl utredningsmaterial som behandlingsprogram och pedagogiska insatser utvärderas vetenskapligt. Medan mycket av det utredningsmaterial som används i engelskspråkiga länder är väl utprovat finns endast ett fåtal svenska språktester med god psykometrisk kvalitet. Särskilt stor är bristen på material att använda vid utredning av flerspråkiga barn och ungdomar med språkstörning. Många engelskspråkiga tester och bedömningsmaterial, exempelvis skattningsformulär, bör översättas, anpassas till svenska förhållanden och normeras för en svensk testgrupp. Detta hade gjort utredningsresultat mer jämförbara och tillförlitliga. Även många av de insatser som görs då språkstörning har konstaterats är otillräckligt utvärderade och väl genomförda behandlingsstudier som jämför effekten av olika insatser behövs. Dessa bör jämföra effekten av olika skolplaceringar på språkutvecklingen och relatera måluppfyllelse till psykosocialt mående. Detta skulle belysa tidigare outforskade aspekter av samspelet mellan kraven som ställs i undervisningen och elevernas välbefinnande.
Flertalet av de longitudinella studier av språkstörning och dess effekter som har sammanfattats i forskningsöversikten är utförda med engelska eller amerikanska deltagare. Dessa studier behöver replikeras i Sverige eftersom rutinerna för diagnostisering av språkstörning och åtgärderna som föreslås varierar mellan länder, vilket kan leda till att svårigheterna uttrycks något annorlunda hos svenska barn och ungdomar. I välkontrollerade undersökningar bör språklig och
767
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
med språkstörning skiljer sig åt, vilket kan försvåra generalisering av forskningsresultaten till svenska förhållanden. Således bör även svenska studier av lärares och logopeders hantering av språkstörning i skolåren utföras.
Epidemiologiska undersökningar, där förekomsten av svårigheter i ett oselekterat befolkningsutsnitt studeras, saknas i Sverige. Dessa studier kan ge säkrare besked om förekomsten av språkliga svårigheter i befolkningen än kliniska studier, som undersöker exempelvis hur många som har diagnostiserats. Genom epidemiologiska studier kan utvecklingen studeras också för de barn och ungdomar som inte uppfyller diagnoskriterierna, och därför inte alltid ges tillgång till samma typer av insatser. Genom att koppla denna information till dokumenterade specialpedagogiska insatser, exempelvis åtgärdsprogram, skulle information om utvecklingsgången och samförekomst av olika skolrelaterade svårigheter tydliggöras. Med grund i epidemiologiska data skapas också förutsättningar för folkhälsobaserade insatser (Law, Reilly & Snow, 2013). Med ett folkhälsobaserat arbetssätt – som i Sverige framgångsrikt har implementerats inom andra områden – skulle förebyggande språkliga insatser ges åt alla barn genom att kunskapen om språkstimulerande pedagogik och aktiviteter, samt om vanliga tecken på avvikande språkutveckling, förbättras hos de yrkesgrupper som arbetar med barn och hos allmänheten. Barn med en förhöjd risk för språkstörning, exempelvis barn som började tala sent eller som har ärftlighet för språkliga svårigheter, ges förstärkt stöd med riktade insatser. För barn och ungdomar med konstaterad språkstörning fokuseras insatserna på att minska språkstörningens konsekvenser och stärka barnets möjligheter att delta på lika villkor i skolarbete och fritidsaktiviteter. Med ett folkhälsobaserat perspektiv skulle således andelen barn och ungdomar i behov av specialistinsatser minska vilket skapar förutsättning för att logopedisk kompetens i större utsträckning kan användas för förebyggande insatser i förskola och skola.
768
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
REFERENSER
Adams, C., Lockton, E., Freed, J., Gaile, J., Earl, G., McBean, K. & Law, J. (2012). The social communication intervention project: A randomized controlled trial of the effectiveness of speech and language therapy for
Ahlstedt, M., Berntsson, S. & Hansson, E. (2015). Utveckling av skriftlig narrativ förmåga hos elever med språkstörning i ordinarie och särskild undervisningsgrupp. Magisteruppsats logopedi, Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi, Lunds universitet.
American Psychiatric Association. & American Psychiatric Association.
Ax, A. & Gullin, E. (2013). Kommunlogopedi 2013 - Kartläggning av arbetsuppgifter, arbetsmarknad och framtidsutsikter. Magisteruppsats logopedi, Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi, Lunds universitet.
Bedore, L. M. & Peña, E. D. (2008). Assessment of bilingual children for identification of language impairment: Current findings and implications for practice. International Journal of Bilingual Education and Bilingualism, 11(1),
Beitchman, J. H., Nair, R., Clegg, M. & Patel, P. (1986). Prevalence of speech and language disorders in
Bergström, A. (2012). Elever med språkstörning - Skiljer sig strategierna för elevernas utbildning beroende av elevernas ålder? Examensuppsats speciallärarprogrammet, Umeå universitet.
Bialystok, E. (2008). Bilingualism: The good, the bad, and the indifferent. Bilingualism: Language and Cognition, 12(01),
Bishop, D. V. M. (2006). What causes Specific Language Impairment in children? Current Directions in Psychological Science, 15(5),
Bishop, D. V. M. (2014). Ten questions about terminology for children with unexplained language problems. International Journal of Language & Communication Disorders, 49(4), 381- 415. doi:
Bishop, D. V. M., Chan, J., Adams, C., Hartley, J. & Weir, F. (2000). Conversational responsiveness in Specific Language Impairment: Evidence of disproportionate pragmatic difficulties in a subset of children. Development and Psychopathology, 12(02),
Bishop, D. V. M. & Edmundson, A. (1987).
Botting, N. (2005).
Botting, N. &
Botting, N., Faragher, B., Simkin, Z., Knox, E. &
Bowey, J. A. (2006). Clarifying the phonological processing account of nonword repetition. Applied psycholinguistics, 27(04),
Boyle, J., McCartney, E., Forbes, J. & O'Hare, A. (2007). A randomised controlled trial and economic evaluation of direct versus indirect and individual versus group modes of speech and language therapy for children with primary language impairment. Health Technology Assessment, 11(25).
769
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
Brackenbury, T. & Pye, C. (2005). Semantic deficits in children with language impairments: Issues for clinical assessment. Language, Speech & Hearing Services in Schools, 36(1),
Briscoe, J., Bishop, D. V. M. & Norbury, C. F. (2001). Phonological processing, language, and literacy: A comparison of children with
Bruce, B. (2007). Problems of language and communication in children: Identification and intervention.
Doktorsavhandling, Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi, Medicinska fakulteten, Lunds universitet.
Bruce, B. & Thernlund, G. (2008). Språkstörning vid neuropsykiatriska funktionshinder. I L. Hartelius, U. Nettelbladt & B. Hammarberg (Red.), Logopedi (ss.
Bruce, B., Thernlund, G. & Nettelbladt, U. (2006). ADHD and language impairment - A study of the parent questionnaire FTF (Five to Fifteen). European Child & Adolescent Psychiatry, 15(1),
Butterworth, B. & Kovas, Y. (2013). Understanding neurocognitive developmental disorders can improve education for all. Science, 340(6130),
Carlson Törnqvist, M. & Thulin, S. (2007). Livssituation för vuxna personer med språkstörning – djupintervjuer med tre tidigare specialskoleelever och deras föräldrar. Examensarbete logopedi, Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, Karolinska institutet.
Carlson Törnqvist, M., Thulin, S., Segnestam, Y. & Horowitz, L. (2008). Adult people with language impairment and their life situation. Communication Disorders Quarterly, 30(4), 237- 254. doi: 10.1177/1525740108326034
Cline, T. & Shamsi, T. (2000). Language needs or special needs?: The assessment of learning difficulties in literacy among children learning English as an additional language: A literature review. London: Department for Education and Employment.
770
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
Cordier, R., Munro, N.,
Cunningham, M., Purdy, S. C. & Hand, L. (2010). Working with children with specific communication disorders: A professional development programme for teachers.
Kairaranga, 11(1),
Dahlgren, S. & Dahlgren Sandberg, A. (2008). Referential communication in children with autism spectrum disorder. Autism, 12(4),
Danahy Ebert, K., Kohnert, K., Giang, P., Rentmeester Disher, J. & Payesteh, B. (2014). Three treatments for bilingual children with primary language impairment: Examining crosslinguistic and
Delage, H. & Tuller, L. (2007). Language development and
Dockrell, J. E. & Lindsay, G. (1998). The ways in which speech and language difficulties impact on children’s access to the curriculum. Child Language Teaching and Therapy, 14(2),
Dockrell, J. E. & Lindsay, G. (2001). Children with specific speech and language difficulties - the teachers' perspective. Oxford Review of Education, 27(3),
Dockrell, J. E., Lindsay, G. & Palikara, O. (2011). Explaining the academic achievement at school leaving for pupils with a history of language impairment: Previous academic achievement and literacy skills. Child Language Teaching and Therapy, 27(2),
Dockrell, J. E., Messer, D., George, R. & Ralli, A. (2003). Beyond naming patterns in children with WFDs - Definitions for nouns and verbs. Journal of Neurolinguistics, 16(2),
Dollaghan, C. A. & Horner, E. A. (2011). Bilingual language assessment: A
Durkin, K. &
Durkin, K., Fraser, J. &
Durkin, K., Simkin, Z., Knox, E. &
Ebbels, S. (2014). Effectiveness of intervention for grammar in
Ek, U., Norrelgen, F., Westerlund, J., Dahlman, A., Hultby, E. & Fernell, E. (2012). Teenage outcomes after speech and language impairment at preschool age. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 8,
Eriksson, A. & Oscarsson,
771
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
Ferm, L. &
Gathercole, S. E. (2006). Nonword repetition and word learning: The nature of the relationship. Applied psycholinguistics, 27(04),
Gathercole, S. E. & Baddeley, A. D. (1990). Phonological memory deficits in language disordered children: Is there a causal connection? Journal of Memory and Language, 29(3),
Gilbertson, M. & Kamhi, A. G. (1995). Novel word learning in children with hearing impairment.
Journal of Speech & Hearing Research, 38(3),
Glogowska, M., Roulstone, S., Peters, T. J. & Enderby, P. (2006). Early speechand languageimpaired children: Linguistic, literacy, and social outcomes. Developmental Medicine & Child Neurology, 48(6),
Graf Estes, K., Evans, J. L. &
Hansson, K. (1997). Patterns of verb usage in Swedish children with SLI: An application of recent theories. First language, 17(50),
Hansson, K., Forsberg, J., Löfqvist, A.,
Hansson, K. & Nettelbladt, U. (1995). Grammatical characteristics of Swedish children with SLI.
Journal of Speech, Language & Hearing Research, 38(3),
achieving a common goal? Child Language Teaching and Therapy, 20(1),
Hartelius, L., Nettelbladt, U. & Hammarberg, B. (Red.). (2008). Logopedi (1. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Hedenius, M. (2013). Procedural and declarative memory in children with developmental disorders of language and literacy. Doktorsavhandling, Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet.
Hedenius, M., Persson, J., Tremblay, A.,
Hedman, B. (2009). Från tal- och språkklass till ordinarie klass i grundskolan - En kvalitativ studie med utgångspunkt i vilka förutsättningar elever med grav språkstörning har att inkluderas i en ordinarie klass i grundskolan. Examensuppsats specialpedagogik, Institutionen för pedagogik och specialpedagogik, Göteborgs universitet.
Helland, W. A., Biringer, E., Helland, T. & Heimann, M. (2012). Exploring language profiles for children with ADHD and children with Asperger syndrome. Journal of Attention Disorders, 16(1),
Helland, W. A., Helland, T. & Heimann, M. (2012). Language profiles and mental health problems in children with Specific Language Impairment and children with ADHD. Journal of Attention Disorders. doi: 10.1177/1087054712441705
772
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
Helland, W. A., Lundervold, A. J., Heimann, M. & Posserud,
Hilding Johnson, S., Jonsson, C. & Tungström, F. (2011). Vad hände sen? Djupintervjuer med unga vuxna med språkstörning. Magisteruppsats logopedi, Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi, Lunds universitet.
Holmström, K., Salameh, E., Nettelbladt, U. & Dahlgren Sandberg, A. (2015a). A descriptive study of lexical organisation in bilingual children with language impairment: Developmental changes. International Journal of
Holmström, K., Salameh, E., Nettelbladt, U. & Dahlgren Sandberg, A. (2015b). Conceptual scoring of lexical organization in bilingual children with language impairment.
Communication Disorders Quarterly.
Howlin, P., Mawhood, L. & Rutter, M. (2000). Autism and developmental receptive language disorder: A
Hörselskadades riksförbund. (2006). Årsrapport 2006: Det går väl ganska bra? - Om hörselskadades situation i Sverige. Stockholm: HRF.
Ibertsson, T. (2009). Cognition and communication in children/adolescents with cochlear implant.
Doktorsavhandling, Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi, Medicinska fakulteten, Lunds universitet.
Jerome, A. C., Fujiki, M., Brinton, B. & James, S. L. (2002).
Johnson, C. J., Beitchman, J. H. & Brownlie, E. B. (2010).
Johnson, C. J., Beitchman, J. H., Young, A., Escobar, M., Atkinson, L., Wilson, B., . . . Lam, I. (1999).
Kalnak, N.,
Kamhi, A. G. & Catts, H. W. (2012). Language and reading disabilities (3rd ed.). Boston: Pearson. Kan, P. F. & Windsor, J. (2010). Word learning in children with primary language impairment: A
Knox, E. (2002). Educational attainments of children with Specific Language Impairment at year 6. Child Language Teaching and Therapy, 18(2),
Knox, E. &
Kohnert, K. (2010). Bilingual children with primary language impairment: Issues, evidence and implications for clinical actions. Journal of Communication Disorders, 43(6),
Kohnert, K. (2013). Language disorders in bilingual children and adults. San Diego: Plural Publishing. Law, J., Boyle, J., Harris, F., Harkness, A. & Nye, C. (2000). Prevalence and natural history of
primary speech and language delay: Findings from a systematic review of the literature.
International Journal of Language & Communication Disorders, 35(2),
773
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
Law, J., Garrett, Z. & Nye, C. (2004). The efficacy of treatment for children with developmental speech and language delay/disorder: A
Law, J., Reilly, S. & Snow, P. C. (2013). Child speech, language and communication need reexamined in a public health context: A new direction for the speech and language therapy profession. International Journal of Language & Communication Disorders, 48(5),
Law, J., Rush, R., Parsons, S. & Schoon, I. (2012). The relationship between gender, receptive vocabulary, and literacy from school entry through to adulthood. International Journal of
Law, J., Rush, R., Schoon, I. & Parsons, S. (2009). Modeling developmental language difficulties from school entry into adulthood: Literacy, mental health, and employment outcomes.
Journal of Speech, Language & Hearing Research, 52(6),
Leonard, L. B. & Deevy, P. (2004). Lexical deficits in Specific Language Impairment. I L. Verhoeven & H. Van Balkom (Red.), Classification of developmental language disorders (ss. 209).
Levlin, M. (2014). Lässvårigheter, språklig förmåga och skolresultat i tidiga skolår:En undersökning av 44 elever i årskurs 2 till 3. Doktorsavhandling, Institutionen för språkstudier, Umeå universitet.
Liiva, C. A. & Cleave, P. L. (2005). Roles of initiation and responsiveness in access and participation for children with Specific Language Impairment. Journal of Speech, Language & Hearing Research, 48(4),
Lindsay, G. (2007). Educational psychology and the effectiveness of inclusive education/mainstreaming. British Journal of Educational Psychology, 77(1),
Löfstedt, A. & Nilsson, C. (2005). Övergående eller bestående? En uppföljningsstudie av
Magnusson, E. & Nauclér, K. (2006). Läsa som ett rinnande vatten - om läsförståelse och språkstörning. I L. Bjar (Ed.), Det hänger på språket (ss.
Mawhood, L., Howlin, P. & Rutter, M. (2000). Autism and developmental receptive language disorder - a comparative
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(5),
Miniscalco, C. (2007). Language problems at 2½ years of age and their relationship with
Miniscalco, C. & Dahlgren Sandberg, A. (2010). Basic reading skills in Swedish children with late developing language and with or without autism spectrum disorder or ADHD. Research in Developmental Disabilities, 31(5),
Mueller, K. L. & Tomblin, J. B. (2012). Examining the comorbidity of Language Impairment and
Myklebust, J. O. (2002). Inclusion or exclusion? Transitions among special needs students in upper secondary education in Norway. European Journal of Special Needs Education, 17(3),
Nash, M. & Donaldson, M. L. (2005). Word learning in children with vocabulary deficits. Journal of Speech, Language & Hearing Research, 48(2),
Nauclér, K. & Magnusson, E. (1999). Language problems in poor readers. Logopedics Phoniatrics Vocology, 25(1),
774
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
Nettelbladt, U. (1983). Development studies of dysphonology in children. Doktorsavhandling, Institutionen för lingvistik, Avdelningen för fonetik, Lunds universitet.
Nettelbladt, U. & Hansson, K. (1999). Mazes in Swedish
Nettelbladt, U. & Salameh,
Nettelbladt, U., Samuelsson, C., Sahlén, B. & Ors, M. (2008). Språkstörningar hos barn och ungdomar - allmän del. I L. Hartelius, U. Nettelbladt & B. Hammarberg (Red.), Logopedi. Lund: Studentlitteratur.
Norbury, C. F. (2014). Practitioner review: Social (pragmatic) communication disorder conceptualization, evidence and clinical implications. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55(3),
Norbury, C. F., Bishop, D. V. M. & Briscoe, J. (2001). Production of English finite verb morphology: A comparison of SLI and
Norbury, C. F., Gemmell, T. & Paul, R. (2014). Pragmatics abilities in narrative production: A
Oetting, J. B., Rice, M. L. & Swank, L. K. (1995). Quick incidental learning (QUIL) of words by
Mastersexamensuppsats specialpedagogik, Specialpedagogiska institutionen, Stockholms universitet.
Olausson, M., Olsson, J. & Sterner, M. (2015). Måluppfyllelse och utveckling av lexikala och grammatiska aspekter hos elever med språkstörning i språkklass. Magisteruppsats logopedi, Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi, Lunds universitet.
Paradis, J. (2010). The interface between bilingual development and Specific Language Impairment. Applied psycholinguistics, 31(2).
Paradis, J., Crago, M., Genesee, F. & Rice, M. (2003).
Parsons, S., Law, J. & Gascoigne, M. (2005). Teaching receptive vocabulary to children with Specific Language Impairment: A
Paul, R. & Norbury, C. (2012). Language disorders from infancy through adolescence: Listening, speaking, reading, writing, and communicating (4:e uppl.). St. Louis, Mo.: Elsevier.
Petersson, A. (2014). När språket stör snarare än stödjer. Examensarbete speciallärarutbildningen, Lärande och samhälle, Malmö högskola.
Petrovic, L. (2013). Språkstörning, kommunikation och lärande. En fallstudie av en elev med språkstörning i två skilda lärandemiljöer. Examensarbete speciallärarutbildningen, Lärande och samhälle, Malmö högskola.
Rannard, A. & Glenn, S. (2009).
775
| Bilaga 6 | SOU 2016:46 |
Reilly, S., Bishop, D. V. M. & Tomblin, B. (2014). Terminological debate over language impairment in children: Forward movement and sticking points. International Journal of Language & Communication Disorders, 49(4),
Reilly, S., Tomblin, B., Law, J., McKean, C., Mensah, F. K., Morgan, A., . . . Wake, M. (2014). Specific Language Impairment: A convenient label for whom? International Journal of Language & Communication Disorders, 49(4),
Restrepo, M. A., Morgan, G. P. & Thompson, M. S. (2013). The efficacy of a vocabulary intervention for
Roeper, T. (2012). Minimalism and bilingualism: How and why bilingualism could benefit children with SLI. Bilingualism: Language and Cognition, 15(1), 101.
Sahlén, B.,
Salameh,
Salameh,
Sandgren, O. (2013). There's more to the picture than meets the ear - Gaze behavior during communication in children with hearing impairment. Doktorsavhandling, Avdelningen för logopedi, foniatri och audiologi, Medicinska fakulteten, Lunds universitet.
Sandgren, O., Andersson, R., van de Weijer, J., Hansson, K. & Sahlén, B. (2013). Impact of cognitive and linguistic ability on gaze behavior in children with hearing impairment. Frontiers in Psychology, 4(856). doi: 10.3389/fpsyg.2013.00856
Scarborough, H. S. & Dobrich, W. (1990). Development of children with early language delay.
Journal of Speech, Language & Hearing Research, 33(1),
Schoon, I., Parsons, S., Rush, R. & Law, J. (2010a). Childhood language skills and adult literacy: A
Schoon, I., Parsons, S., Rush, R. & Law, J. (2010b). Children's language ability and psychosocial development: a
Silva, P. A., McGee, R. & Williams, S. M. (1983). Developmental language delay from three to seven years and its significance for low intelligence and reading difficulties at age seven.
Developmental Medicine & Child Neurology, 25(6),
Skolverket (2011). Läroplan för grundskolan, förskoleklassen och fritidshemmet 2011. Stockholm: Skolverket.
Snowling, M. J., Adams, J. W., Bishop, D. V. M. & Stothard, S. E. (2001). Educational attainments of school leavers with a preschool history of
International Journal of Language & Communication Disorders, 36(2),
Specialskolemyndigheten.
St Clair, M. C., Pickles, A., Durkin, K. &
Steele, S. C. & Mills, M. T. (2011). Vocabulary intervention for
776
| SOU 2016:46 | Bilaga 6 |
Stothard, S. E., Snowling, M. J., Bishop, D. V. M., Chipchase, B. B. & Kaplan, C. A. (1998).
Svanelid, G. (2011). Lägg krutet på the Big Five. Pedagogiska Magasinet, 4.
Svanelid, G. (2014). De fem förmågorna i teori och praktik: Boken om the Big Five. Lund: Studentlitteratur.
Svensk författningssamling 2010:800 (2010). Skollag, 3 kap. Barns och ungdomars utveckling mot målen. Svenska logopedförbundet (2009). Svenska logopedförbundets svar på Ds 2009:25: Den nya
skollagen - för kunskap, valfrihet och trygghet.
Thordardottir, E. (2010). Towards
Thordardottir, E., Rothenberg, A., Rivard,
Tollerfield, I. (2003). The process of collaboration within a special school setting: An exploration of the ways in which skills and knowledge are shared and barriers are overcome when a teacher and speech and language therapist collaborate. Child Language Teaching and Therapy, 19(1),
Tomblin, J. B. & Nippold, M. (2014). Understanding individual differences in language development across the school years. New York: Psychology Press.
Tomblin, J. B., Records, N. L., Buckwalter, P., Zhang, X. Y., Smith, E. & O'Brien, M. (1997). Prevalence of Specific Language Impairment in kindergarten children. Journal of Speech, Language & Hearing Research, 40(6),
Verhallen, M. & Schoonen, R. (1998). Lexical Knowledge in L1 and L2 of Third and Fifth Graders. Applied Linguistics, 19(4),
Vermeer, A. (2001). Breadth and depth of vocabulary in relation to L1/L2 acquisition and frequency of input. Applied psycholinguistics, 22(02),
Westerlund, M. (1994). Barn med tal- och språkavvikelser: En prospektiv longitudinell epidemiologisk studie av en årskull Uppsalabarn vid 4, 7 och 9 års ålder. Doktorsavhandling, Medicinska fakulteten, Uppsala universitet.
Whitehouse, A. J., Watt, H. J., Line, E. A. & Bishop, D. V. M. (2009). Adult psychosocial outcomes of children with Specific Language Impairment, pragmatic language impairment and autism. International Journal of Language & Communication Disorders, 44(4),
WHO (1992). The
WHO (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva: World Health Organization.
WHO (2007a). International Classification of Functioning, Disability and Health: Children & Youth Version:
WHO (2007b). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. Geneva: World Health Organization.
Åsberg, J. (2009). Literacy and comprehension in
Åsberg, J. (2010). Patterns of language and discourse comprehension skills in school aged children with autism spectrum disorders. Scandinavian Journal of Psychology, 51(6),
Åsberg, J. & Dahlgren Sandberg, A. (2010). Discourse comprehension intervention for high‐
functioning students with autism spectrum disorders: Preliminary findings from a school based study. Journal of Research in Special Educational Needs, 10(2),
777
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
EN BARRIÄR MELLAN MIG OCH VÄRLDEN
EN SOCIOEKONOMISK ANALYS AV ELEVER MED DÖVHET, HÖRSELNEDSÄTTNING ELLER GRAV SPRÅKSTÖRNING
Eva Nilsson Lundmark, Ingvar Nilsson & Anders Wadeskog
779
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.Inledning
1.1.Bakgrund
1.2.Syfte
1.3.Studiens disposition
1.4.Målgrupperna
1.5.Tre centrala begrepp
2.Vårt angreppssätt och vår modell
2.1.Att välja ett socialt investeringsperspektiv
2.2.Att konkretisera med hjälp av scenarier
2.3.Kalkylmodellen
2.4.Att läsa rapportens tabeller och diagram
3.Skolmisslyckanden och utanförskap
3.1.Dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning påverkar skolresultaten
3.2.En stigmatiseringsprocess
3.3.Många klarar inte skolan
3.4.Relationen mellan skolmisslyckanden och misslyckanden på arbetsmarknaden
4.Två grundproblem
4.1.Bristen på helhetssyn – stuprörseffekten
4.2.Bristen på långsiktighet – den sociala investeringsbarriären
5.Utanförskapets pris – de socioekonomiska effekterna
5.1.De kortsiktiga och enkla prislapparna
5.2.De långsiktiga och sammansatta prislapparna
6.Vad kostar det om vi inte agerar?
6.1.Fem exempel på livsförlopp vid utebliven insats
6.2.Vad de fem exemplen visar
7.Vad vinner vi på att reducera utanförskapet?
7.1.Fyra exempel på livsförlopp vid genomförd insats
7.2.Vad de fyra exemplen visar
7.3.
8.Omfördelningsproblemet
8.1.Sociala investeringar och ”free
8.2.Omfördelningens dynamik
9.Att investera i en samverkansmodell
10.Slutsatser och reflektioner
10.1.Kostnader för misslyckanden på arbetsmarknaden
10.2.Det möjliga värdet av intervention och sociala inversteringar kring målgruppen
10.3.Avslutande reflektioner och framåtblickar
Bilaga: Kalkylmodellen
780
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
1. INLEDNING
1.1 Bakgrund
Vi har fått i uppdrag av utredningen Kvalitet i utbildningen för elever med vissa funktionsnedsättningar att studera hur man kan se på behovet av insatser för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning ur ett socialt investeringsperspektiv. Frågan skulle kunna formuleras så här: Kan en tidig, samordnad och kunskapsbaserad insats för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning reducera deras skolsvårigheter och därmed deras framtida risk för utanförskap på arbetsmarknaden och i andra delar av samhället?
Gruppen elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning består sammanlagt av ungefär 12 500 elever i skolåldern. Deras funktionsnedsättning skapar olika sorters barriärer mot omvärlden. Barriärerna leder först till skolproblem och därefter till problem att träda in på arbetsmarknaden. Det vi intresserar oss för här är hur dessa barriärer ser ut och vilka kostnader de leder till. Ett socialt investeringsperspektiv handlar om att ställa kostnaderna för ett eventuellt framtida utanförskap mot kostnaderna för en tidig, samordnad och kunskapsbaserad insats och studera vilka effekter en sådan insats kan ha. Vi vill ställa alternativet insats mot alternativet utebliven insats och se på samhällskostnaderna för de två alternativen. Det kan i detta sammanhang vara viktigt att påtala att en insats kan vara väl värd att genomföra även om den blir dyrare än att avstå. Det finns många andra, sannolikt viktigare, värden än de ekonomiska som kan uppnås genom att reducera utanförskapet. Men här väljer vi att fokusera på de ekonomiska effekterna. Erfarenheter från andra studier visar också att en insats många gånger är det samhällsekonomiskt mest lönsamma alternativet, bara man anlägger ett långsiktigt helhetsperspektiv på frågan.
1.2 Syfte
Syftet med denna studie är att anlägga ett socialt investeringsperspektiv på frågan om insatser i skolan för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning. Konkret kommer vi att i räkneexemplets form påvisa de tänkbara ekonomiska effekterna av sociala investeringar kring elevgruppen. Vi kommer att
beskriva möjligheterna att göra beräkningar kring sociala investeringar
använda ett antal konkreta exempel för att visa dels hur man kan göra beräkningarna, dels vilken typ av svar man kan erhålla
peka på den potentiella lönsamheten för samhället i stort och effekter för olika samhällsaktörer (kommun, stat och landsting) av att anlägga ett socialt investeringsperspektiv
781
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
illustrera vilka omfördelningseffekter mellan olika aktörer över tid som ett socialt investeringsperspektiv kan leda till.
Studien följer kedjan som startar med att dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning kan påverka elevernas skolresultat. Därefter vill vi spåra hur skolmisslyckanden leder till utanförskap på arbetsmarknaden och samhällskostnader av olika slag – reala kostnader, finansiella kostnader och produktionsförluster. Vi betraktar samhällskostnaderna på kort och lång sikt och fördelar dem mellan olika samhällsaktörer. Slutligen vill vi jämföra skillnaden i samhällskostnader beroende på om vi gör en insats i form av bättre och mer samordnat stöd till elevgruppen eller ej. Vi vill ställa denna sociala investeringskostnad i relation till effekterna av utebliven insats. Den uteblivna insatsen blir ett slags ”business as
1.3 Studiens disposition
Vi inleder med en kort presentation av studiens målgrupper och tre centrala begrepp. Därefter beskrivs studiens metod och innebörden av att anlägga ett socialt invsteringsperspektiv i stället för ett strikt kostnadsperspektiv. I kapitlet som följer analyseras kopplingen mellan målgruppernas svårigheter, deras skolresultat och deras framgång eller misslyckanden på arbetsmarknaden. Vi diskuterar därefter vilka grundläggande mekanismer i form av stuprörstänkande och kortsiktighet som kan vara kopplade till detta. I de tre följande kapitlen presenteras de socioekonomiska kostnaderna om vi inget gör och vad värdet av olika insatser kan vara. Utifrån det diskuterar vi de ekonomiska omfördelningproblem som uppstår och diskuterar värdet av utredningens föreslagna investering i en samverkansmodell. Vi avslutar med våra slutsatser och ställer oss frågan: Vad är det som blir för dyrt, att agera eller att inte agera?
1.4 Målgrupperna
Studien fokuserar på insatser för två olika målgrupper: elever med dövhet eller hörselnedsättning och elever med grav språkstörning. Förutom att få en uppfattning om elevernas funktionsnedsättning är det intressant att få en bild av hur stora grupperna är, vilket ger en indikation om problemets omfattning. Det är också intressant att känna till hur elevernas skolresultat ser ut, vilket ger en bild av deras förhållande till arbetsmarknaden i vuxenålder.
Den första målgruppen, elever med dövhet eller hörselnedsättning, är kanske mest lättidentifierad. Av de barn som föds i Sverige varje år är ca
782
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
behov av habiliterande åtgärder. I gymnasieåldern finns det ytterligare ca 1 000 elever med samma problem. Gruppen är sedan länge känd och kartlagd. De flesta av oss kan dessutom förställa oss innebörden av att inte kunna höra och delta i samtal på samma villkor som andra. Eleverna kan använda teckenspråk och det finns utprovade insatser och tekniska lösningar för att överbrygga den barriär som finns mellan dem och den hörande världen.
Det är annorlunda med gruppen elever med grav språkstörning. Grav språkstörning är en funktionsnedsättning som är relativt okänd för många och den är också ganska svår att förstå. En av personerna vi intervjuade formulerade det så här: ”Det är som att ha dyslexi i talspråket”. För en person med grav språkstörning kan det som andra säger förefalla obegripligt och för oss andra kan det vara svårt att förstå vad personen vill förmedla. Man skulle kunna beskriva det som att mellan elever med grav språkstörning och omvärlden finns en kommunikativ barriär som är svår att ta sig över. Det har gjorts flera olika undersökningar som pekar på olika intervall vad avser förekomsten av grav språkstörning. Metodproblemen är många och vad grav språkstörning är i skollagens mening har inte varit definierat. Utredningen Kvalitet i utbildningen för elever med vissa funktionsnedsättningar har tagit fram följande förslag till definition av grav språkstörning att använda i skolsammanhang:
Med grav språkstörning avses problem att både förstå språk och göra sig förstådd med språk. Problemen är av sådan omfattning att elevens skolarbete, sociala samspel och vardagsaktiviteter påverkas i hög grad. Funktionsnedsättningen kännetecknas av att elevens språkförmåga är påtagligt svagare än vad som förväntas för åldern och att den
Utredningen har under läsåret 2014/15 låtit rektorer i Sveriges grundskolor och gymnasier svara på hur många av deras elever som passar in på ovanstående definition av grav språkstörning. Sammantaget visade enkätsvaren att runt
%med undantag för gymnasiets introduktionsprogram, där rektorerna anger att 3,3
%av eleverna har grav språkstörning. Av Sveriges ungefär 1,2 miljoner barn och unga i skolåldern, från årskurs 1 till och med sista året på gymnasiet, finns 907 844 elever representerade i enkätsvaren (inklusive elever i grundsärskolan och gymnasiesärskolan som inte berörs av definitionen). Utredningen har genom sammanvägning av skolenkäten och en enkät till logopeder i fem län funnit att ungefär 0,7 % av eleverna i skolåldern har grav språkstörning. Om man utgår från att en årskull omfattar drygt 100 000 barn och att vi talar om 12 årskullar handlar det om ungefär 8 500 elever i Sverige. Uppgiften kring antalet elever med grav språkstörning är tämligen osäker, men vi vet något om storleksordningen. Vi kan vara ganska säkra på att det handlar om flera tusen elever.
783
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
Dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning påverkar naturligtvis elevernas möjlighet att lyckas i skolarbetet eftersom den vanliga skolan i så hög grad bygger på språklig förmåga. Det syns också då man studerar dessa målgruppers skolresultat, som ligger betydligt under riksgenomsnittet, se vidare avsnitt 3.1. Skolmisslyckanden hänger också nära samman med lägre självkänsla, sämre självförtroende och psykisk ohälsa. Att systematiskt misslyckas i skolan är en grogrund för sämre psykisk hälsa även senare i livet. Dessutom finns det en tydlig koppling mellan att misslyckas i skolan och att senare misslyckas i arbetslivet. Det finns goda skäl att tro att de två målgruppernas svårigheter under skoltiden kommer att avspeglas i form av svårigheter på arbetsmarknaden och skapa betydande framtida samhällskostnader. Den intressanta frågan blir då huruvida det ur strikt ekonomiskt perspektiv blir för dyrt att under skoltiden göra insatser för att dessa elever ska lyckas bättre, och därmed komma närmare arbetsmarknaden i vuxenlivet, eller om det blir för dyrt att avstå från dessa insatser och låta eleverna fortsätta misslyckas.
1.5Tre centrala begrepp
1.5.1Skolmisslyckanden
En grundtanke i denna rapport är att elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning kan drabbas av olika former av skolmisslyckanden. Begreppet skolmisslyckande är missvisande på så sätt att det kan verka vara ett entydigt och dikotomt begrepp, dvs. att eleverna lyckas eller misslyckas. Så är det inte. Skolmisslyckanden kan variera både till art och till omfattning. Till att börja med kan det handla om skolbetygen. Elever kanske fullgör sin skolgång precis enligt plan och norm, men med sämre betyg än vad som skulle kunna vara möjligt. Det skulle också kunna vara så att elever har en betydande frånvaro som leder till sämre skolresultat eller till att skolgången försenas med senare inträde i arbetslivet som följd. I värsta fall kan skolmisslyckanden leda till att elever hoppar av och lämnar skolan utan att få slutbetyg.
784
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
1.5.2 Misslyckanden på arbetsmarknaden
För studien behöver vi känna till kopplingen mellan skolmisslyckanden och misslyckanden på arbetsmarknaden. Själva begreppet misslyckanden på arbetsmarknaden är otympligt och alltför schablonmässigt. Det handlar egentligen om en glidande skala med olika former och grader av misslyckanden. I den mest tydliga formen handlar det om att personer är utestängda från arbetsmarknaden permanent eller tillfälligt. Den tillfälliga utestängningen kan handla om perioder av utestängning senare i livet såväl som ett sent inträde i unga år till följd av t.ex. svaga skolresultat eller att personen slutför sin skolgång senare än andra. Misslyckanden på arbetsmarknaden kan också handla om låg närvaro på arbetsmarknaden, antingen till följd av ofrivilligt deltidsarbete eller förlängda perioder av arbetslöshet. Svaga skolresultat kan också leda till att personer får en anställning under sin egentliga kompetensnivå med lägre lön som följd. Privatekonomiskt leder det till lägre livsinkomst. Samhällsekonomiskt innebär det
1.5.3 Samhällskostnader
Misslyckanden på arbetsmarknaden leder till olika former av samhällskostnader. Vår modell för att beräkna kostnaderna beskrivs i kapitel 2. I beräkningarna redovisar vi tre typer av ekonomiska effekter: det förlorade produktionsvärdet, reala kostnader och finansiella kostnader. I vår analys vill vi också se hur kostnaderna fördelas mellan olika aktörer i samhället för att kunna besvara frågan
”what’s in it for me?”.
785
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
Studien handlar om elever i grundskolan och gymnasiet, vilket gör att effekterna av en framgångsrik insats får konsekvenser i många decennier framåt. Därför är det viktigt att betrakta kostnaderna på både kort och lång sikt. Det är också viktigt att jämföra kostnaderna för en insats med kostnaderna för en utebliven insats. Förmodligen kommer man att upptäcka att det inte bara är kostnadernas storlek som varierar utan också deras fördelning mellan olika aktörer.
2. VÅRT ANGREPPSSÄTT OCH VÅR MODELL
2.1 Att välja ett socialt investeringsperspektiv
Då man föreslår en insats för att förhindra att något negativt ska inträffa, i det här fallet konsekvenserna av dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning, är ett vanligt svar från beslutsfattare: ”Ja, det förstår jag att man borde göra, men det blir för dyrt”. Det är sant om man bara utgår från vad en insats kan kosta i relation till en redan ansträngd budget med många inneboende prioriteringssvårigheter. Men det man ofta missar, och sällan har kunskap om, är vad det kostar att inte agera. Vad kostar en utebliven insats som skulle ha gett eleverna möjlighet att lyckas i skolan? Vi kommer längre fram i rapporten att ge exempel på vad denna prislapp består av och hur stor den kan tänkas vara.
En satsning på unga – en kortsiktig kostnad eller en långsiktig social investering?
Då man utifrån ett rationellt, ekonomiskt perspektiv ska ta ställning till om en insats ska genomföras eller inte bör man, utifrån logiken i figuren ovan, alltid väga intäkter och kostnader för en insats mot alternativet att inte genomföra insatsen. För oss som skrivit denna rapport är det en självklarhet att alla preventiva insatser bör betraktas utifrån ett socialt investeringsperspektiv. Det finns flera skäl till att man inte alltid gör det. Ett är att man inte tänker i dessa banor. Man anlägger ett
786
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
kostnadsperspektiv i stället för ett investeringsperspektiv på en insats. Ett annat skäl är att man inte vet hur man ska räkna för att göra en jämförelse. Vi kommer längre fram att visa hur det kan gå till.
Elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning möter ett antal barriärer som försvårar måluppfyllelsen i skolan, se figur ovan. Det leder ibland till någon form av skolmisslyckanden. Hypotesen är att dessa skolmisslyckanden på olika sätt minskar möjligheterna för eleverna att ta sig in på arbetsmarknaden i samma omfattning som andra. Det i sin tur leder till att ett antal olika samhällskostnader uppstår. Ur ett ekonomiskt perspektiv är vi intresserade av dels vilka samhällskostnaderna blir, dels vilka eventuella vinster som kan uppstå om man med hjälp av lämpliga insatser reducerar effekterna av barriärerna.
Det sociala inversteringsperspektivet skulle kunna beskrivas som ett paradigmskifte där man slutar se olika stödåtgärder för målgruppen som en kostnad och i stället ser dem som ett socialt investeringsprojekt. Man tar en tydlig och konkret investeringskostnad för eleverna under skoltiden för att längre fram få lägre samhällskostnader eller högre samhällsintäkter till följd av deras större framgång på arbetsmarknaden. Det innebär att man i en kalkyl ställer den nutida säkra kostnaden mot en framtida osäker intäkt. Osäkerheten i sig gör att en sådan kalkyl rimligtvis måste förses med en känslighets- och riskanalys för att värdera alternativa utfall. En annan del i kalkylen är att avgöra om det finns vinnare och förlorare i processen. En rimlig tanke är att skolan är den som gör investeringen. Vinsterna kommer förmodligen att tillfalla kommunens socialtjänst och längre fram staten i form av minskade kostnader inom framförallt socialförsäkringssystemet.
Det är tämligen uppenbart att ett helhetsbaserat och långsiktigt socialt investeringsperspektiv kring frågan om insatser för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning kan möjliggöra ett bättre liv för de personer som berörs och dessutom potentiella samhällsvinster av betydande storlek.
2.2 Att konkretisera med hjälp av scenarier
När man överväger att göra någon form av insats på individnivå eller mer generell nivå kan man ganska enkelt skaffa sig en bild av vad det kostar att genomföra insatsen, till exempel för den tänkta personen Johan. Mer sällan försöker man bedöma vilka intäkter en viss insats kan leda till om man lyckas. En insats för att Johan ska klara skolan bättre kan leda till att Johan lyckas i skolan, får ett arbete, försörjer sig och betalar skatt. Han kommer i framtiden kanske inte att belasta välfärdssystemen i samma utsträckning som om insatsen inte genomförs. Intäkter av en framgångsrik insats är oftast samma sak som kostnaden för en utebliven insats. Låt oss för enkelhets skull anta att en utebliven insats leder till att Johan misslyckas i skolan, inte lyckas få tillträde till arbetsmarknaden och som vuxen hamnar i ett mer eller mindre livslångt utanförskap. Vad är kostnaden för detta i form av förlorade produktionsvärden och ökade välfärdskostnader? När man ska ta
787
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
ställning till en preventiv eller rehabiliterande insats krävs det en analysmodell som gör det möjligt att ställa alternativen insats och utebliven insats mot varandra. Det är en sådan beräkningsmodell vi använder i denna rapport.
2.3 Kalkylmodellen
Den beräkningsmodell som används i studien förklaras i bilagan. Modellen har utvecklats av oss under mer än 30 år. Den består av en databas med en prislista och en Excellbaserad räknesnurra. Modellen följer sedvanlig praxis för samhällsekonomiska kalkyler med två modifikationer. För det första fördelar vi effektpanoramat på olika samhällsaktörer och för det andra redovisar vi även finansiella effekter. Arbetet med modellen består i det här fallet av tre steg, nämligen att identifiera, kvantifiera och värdera ekonomiska effekter av dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning. De kostnader som räknas med i modellen är effekter av följande tre slag.
1.Förlorat produktionsvärde: Förluster i produktionsvärdet uppstår till följd av att personer som skulle kunna arbeta, helt eller delvis, inte tas i anspråk. Därmed uteblir deras bidrag till folkhushållet, det som ibland kallas deras
2.Reala kostnader: De kostnader för insatser i form av prevention, vård eller rehabilitering som riktas mot en person med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning kallar vi reala kostnader. I vår kalkylmodell beaktar vi normalt mellan 150 och 250 variabler som kan bli aktuella kring den grupp som studeras. Variablerna har vi kvantifierat och prissatt.
3.Finansiella kostnader: Den tredje gruppen av kostnader, finansiella kostnader eller transfereringar, uppstår för att personer kanske inte kan försörja sig själva eller sitt hushåll till följd av det utanförskap som de drabbats av. Det kan handla om behov av allt från aktivitetsersättning eller ekonomiskt
788
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
bistånd till
I rapporten redovisar vi kostnader för olika scenarier som är baserade på en schablon för olika livsförlopp, helt eller delvis i utanförskap. Scenarierna är framtagna i samarbete med experter kring olika former av utanförskap. De kostnader som redovisas är merkostnader för ett utanförskap, det vill säga kostnader utöver de ”normalkostnader” som alla medborgare har för t.ex. sjukvård.
I traditionella samhällsekonomiska kalkyler brukar man nöja sig med att beskriva vilka ekonomiska effekter som uppstår för samhället i stort. Men effekterna på denna nivå är inte alltid relevanta för en enskild aktör i samhället, till exempel kommunen, Försäkringskassan eller polisen. De kanske är mer intresserade av att få veta hur just den egna verksamheten påverkas. Därför delar vi upp och redovisar kostnaderna på sex olika samhällsområden, det vi i modellen kallar aktörer: Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, landsting, kommun, rättsväsende och övriga aktörer. Totalt sett finns det
För Arbetsförmedlingens del kan det handla om utredningar, handläggartid, utbildningsinsatser eller olika former av lönesubventioner.
För Försäkringskassan kan det handla om sjukpenning, sjukersättning, aktivitetsersättning, rehabiliteringsinsatser, utredningar eller handläggartid.
Kommunens kostnader kan handla om elevvårdsinsatser i skolan, pedagogiska stödinsatser, elevhälsa, orosanmälan till socialtjänsten,
Landstingets (eller regionens) kostnader kan handla om läkarbesök, insatser från BUP, farmaka, psykiatriska insatser och akutsjukvård.
Rättsväsendets kostnader för personer med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning är ytterst marginella. Det kan handla om kostnader för kronofogde, polisingripanden eller åklagare.
Övriga kostnader är också en mycket liten post för dessa målgrupper. Här ryms kostnader för allmänhet, företag och civilsamhället.
Genom åren har vi etablerat ett antal bärande principer för vårt arbete. Den första är försiktighetsprincipen, det vill säga att alltid ligga i underkant i våra beräkningar. Den andra principen är att ta bort sådant som i och för sig kanske är viktigt men som kan vara diskutabelt eller svårt att mäta i kalkylen. De resultat och värden vi får kring utanförskapets effekter blir därmed mindre än om de svårmätbara faktorerna skulle räknas med. Som en följd av de två principerna underskattar våra kalkyler systematiskt utanförskapets ekonomiska effekter.
789
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
2.4 Att läsa rapportens tabeller och diagram
Tabellerna i rapporten beskriver utanförskapets kostnader eller värdet av en viss insats över tid och fördelat på aktörer. I kolumnerna kan man läsa av de ackumulerade ekonomiska effekterna efter ett visst antal år. Effekterna är diskonterade till nuvärde. I tabellerna visar vi ofta effekterna efter fyra år eftersom det är de politiska mandatperiodernas längd. Den längsta tidshorisonten i tabellerna är 30 år och motsvarar åldrarna
Rapportens diagram beskriver utanförskapets kostnader eller värdet av en viss insats fördelat över tid och fördelat på tre olika slags ekonomiska effekter: reala effekter, finansiella effekter och produktionsvärden. Kurvorna visar den ackumulerade effekten vid en viss tidpunkt. Värdet av framtida effekter är diskonterade till nuvärde.
3. SKOLMISSLYCKANDEN OCH UTANFÖRSKAP
Dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning kan orsaka inlärningsproblem som direkt (via rent kunskapsmässiga misslyckanden) eller indirekt (via psykologiska eller sociala mekanismer) leder till skolmisslyckanden. Vad som avgör effekterna är svårigheternas art och grad. Svårigheter att följa undervisningen, skolk, frånvaro eller hemmasittning kan leda till försämrat skolresultat. Därtill kan psykologiska effekter uppstå som en följd av skolmisslyckanden. Psykologiska effekter och skolmisslyckanden påverkar sannolikt varandra. Tillsammans ger de konsekvenser i vuxenlivet såsom utanförskap på arbetsmarknaden och olika
”pålagringar” i form av psykisk ohälsa, depression, ångest, missbruk etc. Allt detta leder till ett antal kostnader av olika slag för olika samhällsaktörer på kort och lång sikt. Den intressanta frågan är hur stora de kostnader som uppstår i vuxenlivet är i förhållande till kostnaderna för de eventuella förebyggande och stödjande insatser som skulle kunna göras under skoltiden. Och hur skulle sådana insatser kunna reducera risken för framtida utanförskap?
790
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
3.1 Dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning påverkar skolresultaten
Hur skolresultaten ser ut för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning är en viktig fråga att besvara för att få en bild av kostnaderna för en insats eller en utebliven insats. Nedan betraktar vi de båda målgrupperna var för sig.
Det finns få svenska studier som systematiskt har undersökt måluppfyllelsen för elever med dövhet eller hörselnedsättning i grundskolan. Specialpedagogiska skolmyndigheten genomförde, på uppdrag av regeringen, en sådan studie under år 2007.1 Enligt studien lyckas eleverna sämre i skolan än hörande elever. De elever med dövhet eller hörselnedsättning som gick i reguljär klass lyckades något bättre i skolan än de som gick i speciella hörselklasser. De som gick i specialskolan lyckades mindre bra. Meritvärdet för elever i specialskolan var 145, för elever i hörselklass 185 och för elever med dövhet eller hörselnedsättning i reguljär klass 190. Detta ska jämföras med det genomsnittliga meritvärdet för elever i grundskolan, som var 210. Ett annat mått på måluppfyllelse är behörighet till gymnasieskolan. 90 % av grundskolans elever var behöriga till gymnasiet medan andelen behöriga bland elever med dövhet eller hörselnedsättning som gick i specialskolan var 38 %, i hörselklass 65 % och i reguljär klass 78 %.
Om måluppfyllelsen hos elever med grav språkstörning vet man inte särskilt mycket. Det är mycket vanligt att elever som går på Hällsboskolan eller i kommunala hörselklasser lämnar skolan utan att vara behöriga till vare sig gymnasiets yrkesprogram eller högskoleförberedande program. Rektorerna i utredningens skolenkät besvarade frågor om i vilken utsträckning deras elever med grav språkstörning hade nått godtagbara kunskaper eller de kunskapskrav som minst ska uppnås. Endast 11 % av skolorna ligger på den positiva ytterkanten och svarar ”ja, helt och hållet”.
Vi vet i en övergripande mening att svaga skolresultat leder till svagare anknytning till arbetsmarknaden. Låt oss för enkelhets skull sätta lite siffror på detta i ett räkneexempel. Om vi antar att det finns totalt ca 10 000 elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning som till följd av sin funktionsnedsättning drabbas av skolproblem och lyckas avsevärt sämre än andra i sina årskullar. Låt oss vidare anta att de flesta av dem har förmåga att ta sig in på arbetsmarknaden om de får rätt stöd. Låt oss vidare anta att detta leder till en enda effekt – att de måste läsa upp betyg och kommer in på arbetsmarknaden ett år senare än andra i sin årskull. Vad kostar detta? Varje förlorat år kostar för en person ca 500 000 kr varav ungefär 80 % utgörs av produktionsförluster och 20 % av försörjningskostnader. Om vi fortfarande utgår från 10 000 elever innebär det en total samhällskostnad på ca 5 000 Mkr. Siffran ger oss en känsla för samhällsförlusternas storleksordning om
| 1 | Specialpedagogiska skolmyndigheten (2008). Måluppfyllelse för döva och hörselskadade i skolan. |
791
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
man inte tar tillvara elevernas förmågor och kompetenser. Det ger också en känsla för vilka värden som kan ligga i att ha ett framgångsrikt socialt investeringsperspektiv kring frågan. Vad är det som egentligen blir för dyrt? Att ingripa för att ge denna grupp möjlighet att lyckas först i skolan och sedan i arbetslivet eller att avstå och låta dem gå till ett liv helt eller delvis i utanförskap?
3.2 En stigmatiseringsprocess
Vi som skrivit denna rapport har arbetat med utanförskapsfrågor i mer än 30 år och ständigt mött uttalanden som ”det såg vi redan på dagis”, ”det kunde man se på BVC” osv. När vi retrospektivt har intervjuat både unga och äldre vuxna som befinner sig i utanförskap har vi ofta fått höra livsberättelser om en sorts konsekvent stigmatiseringsprocess som kan ha inletts redan under förskoletiden eller de första skolåren. Stigmatiseringen kan spegla sig i uttalanden som ”jag kände mig dum”, ”jag kände mig utanför”, ”jag fick inte vara med”, ”jag var alltid sist med uppgiften”, ”det var bara jag som inte fattade” osv. Personerna misslyckas i förskolan, i skolan och sedan i arbetslivet. Dessutom misslyckas de ofta socialt genom att de inte lyckas hitta en partner eller bilda familj. Det förefaller finnas en systematik i denna stigmatiseringsprocess av barn som inte följer normen.
Man kan ställa sig frågan om hur den utförsbacke som leder mot utanförskap ser ut. Är det en jämn och kontinuerlig resa eller sker marginaliseringen i steg som de flesta av oss kan känna igen? Vi har sett att resan mot utanförskap kan börja redan på förskolan, vid
Ju tidigare man intervenerar desto lättare är det att bryta resan mot utanförskap. Detta påpekas också i den nationella strategin för samverkan kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa.2
Ju längre man väntar med att ingripa desto större blir samhällskostnaderna för utanförskapet. Varje utanförskapsår kostar pengar. Ju fler år som går desto djupare, och därmed dyrare, tenderar utanförskapet att bli.
Ju längre utanförskapet fortgår desto djupare fastnar man i en sorts outsideridentitet. Ju längre man väntar med att bryta utanförskapet desto svårare blir det.
| 2 | Socialstyrelsen, Myndigheten för skolutveckling & Rikspolisstyrelsen (2007). Strategier för samverkan. |
792
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
3.3 Många klarar inte skolan
Skolan har en central roll i samhället. De flesta unga tillbringar 15 av sina första 20 år i någon form av skola (förskola/förskoleklass 3 år, grundskola 9 år, gymnasieskola 3 år = 15 år). Samhället investerar betydande resurser i detta. 15 års förskola och skola kostar i de flesta kommuner en bra bit över en miljon kronor. Skolan är också den plats där samhället investerar mest resurser i medborgarna. Det är investeringar i s.k. humankapital. Det finns idag en sorts underförstådd förväntan i samhället att alla unga ska klara gymnasiet med godkända betyg. Gymnasiebetyget utgör en sorts inträdesbiljett till arbetsmarknaden. Verkligheten ser dock lite annorlunda ut. Med vissa intervall genomför Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, så kallade öppna jämförelser kring skolresultat. Vid genomgången år 2010 fann man att
Orsakerna bakom ett misslyckande i skolan kan vara många. Det kan handla om allt från språkproblem eller brist på stödjande hemmiljöer till någon form av kognitiv funktionsnedsättning eller en neuropsykiatrisk problematik. Här intresserar vi oss särskilt för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning. Konsekvenserna av funktionsnedsättningen blir alltför ofta att eleverna först misslyckas i grundskolan och därefter i gymnasiet. Det leder i sin tur till betydande effekter i framtiden, både på arbetsmarknaden och vad avser framtida hälsa och livskvalitet. Så här skriver Socialstyrelsen i sin sociala rapport år 2010:
”Även efter justeringar för andra bakgrundsfaktorer än socioekonomisk bakgrund kvarstår de kraftigt förhöjda riskerna för psykosociala problem bland unga vuxna med låga grundskolebetyg. Barn med låga betyg från årskurs 9 har närmast extrema överrisker för en del utfall.”6
3SKL (2010). Öppna jämförelser.
4SKL (2009). Födda 1981.
5SOU 2013:74.
6Socialstyrelsen (2010). Social rapport 2010.
793
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
3.4 Relationen mellan skolmisslyckanden och misslyckanden på arbetsmarknaden
Vi vet att det finns en stark koppling mellan svaga skolresultat och misslyckanden på arbetsmarknaden. SCB säger i sina välfärdsundersökningar att av alla som börjar gymnasiet är det ca
TCO har gjort en sammanställning kring ungas utanförskap på arbetsmarknaden och den visar att det finns en stark överrepresentation av skolmisslyckanden bland unga långtidsarbetslösa som uppbär försörjningsstöd och aktivitetsersättning.7 Bland unga i åldern
Enligt en annan studie från TCO8 är personer som endast har grundskoleutbildning eller avbryter gymnasiestudierna överrepresenterade när det gäller socialbidrag och arbetslöshet. De har också en underrepresentation på arbetsmarknaden med 25 %. De som inte snabbt efter ungdomstiden får arbetslivserfarenhet riskerar lägre framtida inkomst och får svårare att få heltidsanställning och tillsvidareanställning.
I sin sociala rapport år 2010 skriver Socialstyrelsen att avhopparna från gymnasiet löper
IFAU har också studerat trenden för unga som inte fullgör gymnasiet.10 Bland dem som var födda 1970 och inte hade gymnasiekompetens hade 70 % jobb vid 21 års ålder. 7 år senare hade siffran sjunkit till 30 %, vilket säger något om utvecklingen av de formella kompetenskraven på arbetsmarknaden. Utestängningsmekanismerna för personer som misslyckas i skolan tycks ha förstärkts betydligt.
7TCO (2010). Utbildningsgaranti – en väg till arbete.
8TCO (2011). Unga som inte får jobb efter gymnasiet.
9Socialstyrelsen (2010). Social rapport 2010.
10IFAU (2007). Ungdomars och invandrares inträde på arbetsmarknaden
794
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
Resultatet från studierna visar på ett mönster även om detaljerna skiljer sig åt. Det är rimligt att dra följande slutsatser:
Det finns en klar och entydig koppling mellan misslyckanden i grundskolan och gymnasiet och misslyckanden på arbetsmarknaden.
Risken för utanförskap förefaller vara minst 4 gånger större bland dem som misslyckas i skolan än dem som lyckas. Om 5 % av dem som lyckas i skolan står utanför arbetsmarknaden är motsvarande siffra för dem som misslyckas 20 %.
Kopplingen mellan skolmisslyckanden och misslyckanden på arbetsmarknaden har förstärkts över åren, vilket kan förklaras utifrån arbetsmarknadens allt strängare krav på formell kompetens.
För personer som misslyckas i skolan uppstår, vid sidan av utanförskapet på arbetsmarknaden, en mängd andra följdproblem som leder till ökad välfärdskonsumtion och ökade samhällskostnader.
4.TVÅ GRUNDPROBLEM
Problemen för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning uppstår till stor del under skoltiden. Det är också då man kan göra mycket för att förebygga ett omfattande och sannolikt dyrt framtida utanförskap. Då kan man ju undra varför så lite görs. Svaret ligger i två strukturella mekanismer som gör det svårt att anlägga ett socialt investeringsperspektiv på eventuella insatser, nämligen brist på helhetssyn och brist på långsiktighet.
4.1 Bristen på helhetssyn – stuprörseffekten
Elever med olika former av skolproblem, oavsett om de beror på dövhet, hörselnedsättning, grav språkstörningar eller annat, har påfallande ofta en problematik som kan vara både diffus och komplex. Det diffusa gör det svårt att se vad som är ytliga symptom och vad som är underliggande orsaker. Det komplexa gör att det krävs förståelse för hela problempanoramat för att kunna hantera det. Det krävs också organisationsstrukturer och ersättningssystem som möjliggör samordnade, långsiktiga insatser.
Ofta uppstår det ett antal samverkansglapp till följd av strukturen i våra offentliga system. Det första glappet handlar om samverkan mellan olika aktörer under skoltiden. Vem ska ge stöd så att eleverna når målen i skolan? Det kan handla om stöd från socialtjänsten, från barn- och ungdomspsykiatrin, från hjälpmedelscentraler etc. Det andra glappet handlar om övergången mellan skola och arbetsliv, där elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning alltför ofta upplever att de inte är fullt utrustade att ta sig in i arbetslivet. Man skulle kunna säga att skolan inte tar sitt överlämningsansvar. Samverkansglappet kan uppstå mellan skola och till exempel Arbetsförmedlingen, arbetsgivare eller
795
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
arbetsmarknadsinsatser från kommunens sida. Det tredje glappet uppstår i det tidiga vuxenlivet för dem som inte kvalar in på arbetsmarknaden på grund av svaga skolresultat eller andra hinder såsom psykosociala eller neuropsykiatriska problem. Här berörs till exempel socialtjänsten, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och samordningsförbunden som ofta möter målgrupperna under rubriken ”unga
För framgångsrika insatser kring elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning krävs helhetssyn och långsiktighet. Det förutsätter att man lyckas mobilisera de aktörer som behövs på samverkansarenan. Den första gruppen av aktörer är de skolinterna resurserna, bland annat skolledare, lärare och elevhälsan. Den andra gruppen av aktörer är övrig offentlig sektor, allt ifrån socialtjänst till barn- och ungdomspsykiatrin och Arbetsförmedlingen. Den tredje gruppen av aktörer är de samordningsförbund som har till uppgift att fånga upp personer som ramlar mellan stolarna på arbetsmarknaden. Där ligger idag ett stort fokus på gruppen unga
För att komma åt de underliggande orsakerna till marginaliseringen krävs en seriös kartläggning av hela den komplexa problembild de marginaliserade bär med sig. Utan kartläggning är risken stor att man sätter in åtgärder på den punkt som förefaller vara mest uppenbar för någon aktör. För personer på väg in i utanförskap förefaller det vara så att ju mer komplexa behoven är och ju mer avgörande stödet är för att lyckas, först i skolan och därefter i arbetslivet, desto mindre är sannolikheten för att man ska få det. Det borde vara precis tvärtom, att ju större behov desto lättare att få stöd. Så är det t.ex. inom sjukvården, där de som har störst behov prioriteras. Problemet är att de aktörer, kommun, landsting, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, rättsväsende etc., som ska arbeta med stöd är organiserade i stuprörsliknande strukturer. När aktörerna ska samverka kring personer med komplex problematik uppstår ofta en sorts gränskonflikt eller perspektivkamp. Dessutom kan det uppstå en konflikt om resurserna, eller snarare betalningsansvaret för insatserna. I olika studier kring t.ex. tidiga insatser för barn och unga kan man se hur kostnaderna för ett "best case" i allt väsentligt betalas av skolan samt barn- och ungdomspsykiatrin. Vinsterna tillfaller socialtjänsten (inom kommunen), vuxenpsykiatrin (inom landstinget) och rättsväsendet, allmänheten och Försäkringskassan (samhället i stort).11 Med andra ord: De som tar kostnaden för insatsen får ingen utdelning och de som får vinsterna satsar inte. Det saknas helt enkelt ekonomiska incitament för att agera preventivt och gränsöverskridande. En chef med budgetansvar har stöd från ledning och revisorer att hålla budgeten snarare än att agera klokt utifrån ett långsiktigt och samhällsekonomiskt
| 11 | Nilsson, I. (2010). Helhetssyn och långsiktighet. OFUS & Folkhälsoinstitutet |
796
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
helhetsperspektiv. Konsekvensen av detta är en betydande risk för ineffektiv resursanvändning och slöseri både med mänskligt och ekonomiskt kapital.
4.2 Brist på långsiktighet – den sociala investeringsbarriären
I de flesta offentliga sammanhang styr man och följer upp verksamheter i termer av kostnader och intäkter som debiteras innevarande budgetår. Ytterst sällan görs uppföljningar i termer av investeringar, annat än vid fysiska investeringar som gator och hus. Om en aktör ska göra en samhällsinsats för att personer med funktionsnedsättning ska lyckas i skolan eller på arbetsmarknaden ses det ofta som en budgetmässig kostnad som till 100 % belastar innevarande års budget. Skulle aktören å andra sidan välja att satsa pengarna på att bygga ett nytt hus skulle det belasta en investeringsbudget. Då skulle innevarande års budget i princip bara belastas med avskrivningskostnaden. Det här förhållandet skapar en asymmetri i de offentliga styrsystemen till humankapitalets nackdel.
Det sociala investeringsperspektivet finns normalt sett inte med i de styr- och rapporteringssystem man använder sig av. Våra offentliga system har alltså institutionaliserat kortsiktighet i ledningsarbetet kring sociala frågor, vård, prevention och rehabilitering. Styrsystemen passar inte alltid ihop med de professionellas arbete med unga personer och personer med risk för framtida utanförskap. Lite mer tillspetsat kan utformningen av styrsystemen leda till att man blir allt bättre på att springa fort i fel riktning. Som exempel kan vi titta på en kommun som ska ta ställning till det ekonomiska värdet av att arbetsrehabilitera personer med risk för långvarigt eller permanent utanförskap på arbetsmarknaden. Om man ser på effekterna på ett års sikt är det ekonomiska värdet på insatsen strax under 100 000 kr, vilket är det som redovisas i kommunens årliga bokslut. Ser man på de riktigt långsiktiga effekterna hamnar insatsens värde snarare på 3 000 000 kr. Den ekonomiska effekten avspeglas inte i något offentligt styr- eller uppföljningsinstrument utan blir osynlig.
I ett flertal studier har man sett att tidiga och förebyggande insatser sannolikt är billigare än att vänta eller avstå från att göra något. Men för att tjäna pengar måste man satsa pengar, och i satsningen finns en viss risk. Det uppstår i allt investeringstänkande en sorts initial kostnadspuckel, se figuren nedan. Kostnaderna kommer innan de framtida vinsterna, och vinsterna är inte säkra.
797
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
KOSTNAD PREVENTIONS- &
REHABVINSTER
SAMT
TIDSFAKTORN
INVESTERINGSPUCKEL
TID
REHABVINSTER
Preventions- och rehabvinster
För personer i eller på väg in i utanförskap blir konsekvenserna av kortsiktigheten dramatiska. Konsekvenserna av att misslyckas i skolan och sedan på arbetsmarknaden kan leda till ett utanförskap och en marginalisering under decennier. Som våra exempel längre fram visar handlar det ofta om ekonomiska effekter som kan mätas i miljontals kronor, ibland tiotals miljoner kronor per person. Det finns en viss risk att så länge våra styr- och rapporteringssystem i offentlig verksamhet inte med självklarhet medger vare sig hantering av långsiktighet, investeringstänkande eller risktagande kring sociala frågor kommer det att hålla oss kvar i denna kortsiktighet. Det är inte bara ekonomiskt ineffektivt utan skapar dessutom onödigt mänskligt lidande.
5. UTANFÖRSKAPETS PRIS - DE SOCIOEKONOMISKA EFFEKTERNA
Misslyckanden på arbetsmarknaden är ett begrepp som innefattar ett helt panorama av tänkbara livsförlopp. Från tämligen små och hanterbara effekter till det totala, livslånga utanförskapet med svåra följder. Beroende på hur bilden ser ut kommer kostnaderna att variera mycket. Först och främst handlar det om nivån på kostnaderna, som kan variera från några tiotals- eller hundratusentals kronor till tiotals miljoner kronor. Vidare handlar det om kostnadernas huvudsakliga fördelning. Vad är produktionsförluster, vad är finansiella kostnader (t.ex. skatteförluster och försörjningskostnader) och vad är reala kostnader (kostnader för olika former av insatser). Slutligen handlar det om vem som drabbas av dessa kostnader, den enskilde, samhället i stort eller någon av samhällets olika aktörer. Kostnaderna för utanförskapet kommer alltså att variera starkt, både i omfattning och fördelning, beroende på utanförskapets svårighet, varaktighet och orsak. Låt oss därför steg för steg fördjupa och nyansera bilden av dessa kostnader.
5.1 De kortsiktiga och enkla prislapparna
Då en person hamnar i utanförskap, här definierat som att personen inte kan försörja sig med eget arbete på en arbetsmarknad, inträffar två typer av effekter.
798
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
Den ena är att samhället tappar i produktionsvärde, det uppstår en sorts BNP- förlust till följd av att den enskilde utan arbete inte bidrar till folkhushållet. Denna kostnad är i regel odiskutabel. I tabellen nedan är förlusten skattad till 420 000 kr på årsbasis (siffran är framräknad utifrån en månadslön på 25 000 kr och ett lönekostnadspåslag på 40 %). Detta är t.ex. kostnaden för ett års försenat inträde på arbetsmarknaden till följd av svaga skolresultat under gymnasietiden.
Tabell 5.1 De kortsiktiga socioekonomiska effekterna av olika sorters utanförskap
| En person - ett år | Produktionsvärde | Försörjningsstöd | Sjukpenning | |
| Arbetsförmedlingen | 0 | 0 | 0 | 168 000 |
| Försäkringskassan | 0 | 0 | 192 000 | 0 |
| Kommun | 0 | 84 000 | 0 | 0 |
| Landsting | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Rättsväsende | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Övriga | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Produktionsvärde | 420 000 | 0 | 0 | 0 |
| Summa reala kostn. | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Summa finans. kostn. | 0 | 84 000 | 192 000 | 168 000 |
Till detta kommer kostnaderna för försörjning. I regel försörjs människor som inte kan arbeta av samhället i form av
5.2 De långsiktiga och sammansatta prislapparna
Utanförskapet är ofta förknippat med ett antal olika följder. Har man druckit en del innan kanske man dricker mer. Har man varit nedstämd kanske man utvecklar en depression. Har man dåliga kostvanor kanske man utvecklar övervikt eller självsvält. Vi kallar det för utanförskapets acceleratorer.
Utanförskapets följder innebär kostnader för samhället. I tabellen nedan har vi listat 16 olika utanförskapsvarianter som vi mött under de senaste 20 åren. Vi har grupperat dem i olika undergrupper och för varje grupp identifierat de kostnader som uppstår på 4 respektive 30 års sikt. Alla dessa varianter av utanförskap skulle
799
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
kunna uppstå kring elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning som en följd av deras eventuella skolmisslyckanden.
Den första undergruppen, kategorierna
Tabell 5.2 De långsiktiga socioekonomiska effekterna av olika sorters utanförskap fördelade på olika kostnadsslag
| 4 år | 30 år | ||||||||
| Reala | Prod.- | Finans. | Reala | Prod.- | Finans. | ||||
| kostn. | värde | kostn. | kostn. | värde | kostn. | ||||
| 20 % lägre lön i 10 år | 0 | 317 108 | 0 | 0 | 708 568 | 0 | |||
| 15 % lägre lön i 30 år | 0 | 221 975 | 0 | 0 | 1 057 442 | 0 | |||
| 30 % lägre lön i 30 år | 0 | 475 661 | 0 | 0 | 2 265 948 | 0 | |||
| 1 | år försenat inträde, försörjningsstöd | 0 | 420 000 | 84 000 | 0 | 420 000 | 84 000 | ||
| 2 | år försenat inträde, försörjningsstöd | 0 | 823 846 | 164 769 | 0 | 823 846 | 164 769 | ||
| 5 | år försenat inträde, försörjningsstöd | 0 | 1 585 538 | 317 108 | 0 | 1 944 556 | 388 911 | ||
| prod.förlust, |
0 | 373 378 | 149 351 | 0 | 1 713 997 | 685 599 | |||
| 10 | års prod.förlust, sjukpenning i 30 år | 0 | 388 314 | 177 515 | 0 | 2 419 644 | 1 106 123 | ||
| prod.förl, |
0 | 388 314 | 177 515 | 0 | 2 419 644 | 1 041 053 | |||
| 5 | år sent intr, |
0 | 1 585 538 | 317 108 | 0 | 4 199 683 | 1 352 868 | ||
| 20 | års prod.förlust, f.stöd, ingen pålaga | 0 | 1 585 538 | 317 108 | 0 | 5 443 445 | 1 088 689 | ||
| 20 | års prod.förl, f.stöd, man måttl. psyk. pålaga | 845 243 | 1 585 538 | 317 108 | 4 026 554 | 5 443 445 | 1 088 689 | ||
| 20 | års prod.förlust, f.stöd, missbruk | 2 821 698 | 1 585 538 | 317 108 | 13 441 957 | 5 443 445 | 1 088 689 | ||
| 30 | års produktionsförlust, |
0 | 1 585 538 | 317 108 | 0 | 7 553 160 | 1 510 632 | ||
| 30 | års prod.förl, |
845 243 | 1 585 538 | 317 108 | 4 026 554 | 7 553 160 | 1 510 632 | ||
| 30 | års prod.förlust, |
5 365 361 | 1 585 538 | 317 108 | 25 559 414 | 7 553 160 | 1 510 632 | ||
Nästa undergrupp, kategorierna
Den tredje undergruppen, kategorierna
800
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
pålagringar såsom psykisk ohälsa eller missbruk. Kostnaderna varierar starkt utifrån de olika antaganden vi gör. Alltifrån någon enstaka miljon upp till nästan 20 Mkr.
Slutligen har vi en fjärde grupp, kategorierna
Diagram 5.1 De långsiktiga socioekonomiska effekterna av olika sorters utanf örskap – fördelad på olika aktörer och rangordnade från högsta till lägsta kostnad
30 års prod.förlust,
20 års
30 års prod.förlust,
20 års prod.förlust,
30 års prod.förlust, försörjningsstöd
20 års prod.förlust,
2 år försenat inträde, försörjningsstöd
20 % lägre lön i 10 år
1 år försenat inträde, försörjningsstöd
Kronor
Kostnaderna drabbar väldigt olika aktörer beroende på utanförskapets art. Kriminalitet drabbar rättsväsendet hårt och missbruk ofta landstiget medan social problematik ofta hamnar hos kommunen.
801
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
Utanförskap kan te sig helt annorlunda än vad de 16 kategorierna ovan visar. Tabellen nedan visar ytterligare tio kategorier. De tre första kategorierna illustrerar personer som till följd av sin funktionsnedsättning eller bristande skolresultat endast kan arbeta deltid på 30 %, 50 % eller 70 % och som erhåller någon form av samhällsförsörjning för att kompensera inkomstbortfallet. Dessa tre kategorier har inga övriga problem som kräver samhällsinsatser. De följande fyra kategorierna illustrerar personer som till följd av sin situation inte har full arbetsförmåga men har en anställning där delar av lönen betalas som lönesubventioner av samhället (Arbetsförmedlingen). Tabellen visar subventionsnivåerna 30 % och 50 % för personer med och utan psykisk ohälsa som kräver samhällsinsatser. Den åttonde kategorin illustrerar personer som inte får någon karriärutveckling på grund av sin funktionsnedsättning eller bristande skolresultat. Vi studerar här effekterna av en utebliven inkomstökning (produktivitetsutveckling) på 2,5 % per år under en längre period. Därnäst illustreras ett livsöde som handlar om en ringa psykisk ohälsa sammankopplad med en utestängning från arbetsmarknaden och försörjning i form av ekonomiskt bistånd under en trettioårsperiod. Den sista kategorin illustrerar personer som livslångt befinner sig utanför arbetsmarknaden och som försörjs via sjukersättning men som inte erhåller några omfattande insatser i övrigt från samhällets sida.
Tabell 5.3 De långsiktiga socioekonomiska effekterna av olika sorters utanförskap – fördelade på olika kostnadsslag
| 4 år | |||
| Insatser | Prod.- | Finan- | |
| värde | siellt | ||
| deltid 30 %, försörjningsstöd | 0 | 754 716 | 539 083 |
| deltid 50 %, försörjningsstöd | 0 | 539 083 | 385 059 |
| deltid 70 %, försörjningsstöd | 0 | 323 450 | 231 036 |
| 30 % subv, ingen pålaga | 0 | 323 450 | 323 450 |
| 30 % subv, psykisk pålaga | 797 488 | 323 450 | 323 450 |
| 50 % subv, ingen pålaga | 0 | 539 083 | 539 083 |
| 50 % subv, psykisk pålaga | 797 488 | 539 083 | 539 083 |
| utebliven inkomstökning 2,5 % | 0 | 42 105 | 0 |
| måttlig psykisk ohälsa, |
311 361 | 1 078 166 | 317 108 |
| sjukersättning | 0 | 1 078 166 | 498 312 |
30 år
| Insatser | Prod.- | Finan- | |
| värde | siellt | ||
| 0 | 3 595 304 | 2 568 074 | |
| 0 | 2 568 074 | 1 834 339 | |
| 0 | 1 540 845 | 1 100 603 | |
| 0 | 1 540 845 | 1 540 845 | |
| 3 799 060 | 1 540 845 | 1 540 845 | |
| 0 | 2 568 074 | 2 568 074 | |
| 3 799 060 | 2 568 074 | 2 568 074 | |
| 0 | 2 971 548 | 0 | |
| 1 483 257 | 5 136 149 | 1 510 632 | |
| 0 | 5 136 149 | 2 373 850 |
Då man diskuterar kostnaderna för att under skoltiden satsa på elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning bör man ha i åtanke vad kostnaderna för att inte satsa är. Kostnaderna kommer i stor utsträckning att handla om en eller annan form av utanförskap i vuxen ålder, som i ovanstående 16 plus 10 tänkbara framtidsscenarier. Naturligtvis är varje individs livsförlopp unikt, men kalkylerna kan ge en känsla för vilka kostnader det kan handla om. I följande kapitel utvecklas
802
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
några tänkbara framtidsscenarier i detalj för att fördjupa resonemangen om hur kostnaderna kan se ut.
6. VAD KOSTAR DET OM VI INTE AGERAR?
Vi fortsätter den socioekonomiska analysen med att mer djupgående skildra vad som kan tänkas hända elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning om vi inte gör något nytt, extra eller utöver det vanliga. Analysen av uteblivna insatser blir ett slags referensalternativ - "business as usual". Ett grundläggande problem i studien är att vi faktiskt inte vet vad som kommer att hända med eleverna i vuxenlivet och på arbetsmarknaden. I stället får vi bygga analysen på ett antal alternativa antaganden om vad som kan tänkas hända och mejsla fram de socioekonomiska konsekvenserna. Vi gör följande antaganden:
Vi utgår från att ungdomar normalt sett träder in i arbetslivet vid 25 års ålder.
Vi utgår från att de senare i livet kommer att nå upp till en medellön på 24 000 kr i månaden.
Vi följer målgruppernas arbetsliv under trettio års tid, dvs. fram till 55 års ålder.
För de personer som på grund av skolmisslyckanden helt eller delvis misslyckas att ta sig in på arbetsmarknaden utifrån sin fulla förmåga uppstår olika effekter. För de enskilda personerna handlar det om sämre livsinkomster och livskvalitet. Det senare kan gälla allt från att förverkliga sina livsmål till att få en tillhörighet i samhället. För enskilda aktörer och myndigheter handlar det om ökade kostnader eller minskade intäkter för den egna verksamheten. För samhället i stort handlar det om balansen mellan försörjare och försörjda i våra välfärdssystem. Det handlar ytterst om den ekonomiska hållfastheten i välfärdssystemen. Nedan analyserar vi fem olika tänkbara livsförlopp kring utanförskap på arbetsmarknaden, från mer marginella uttryck för utanförskap till ett totalt utanförskap.
6.1Fem exempel på livsförlopp vid utebliven insats
6.1.1Sony – fem års senare inträde i arbetslivet
För Sony blir konsekvenserna av att ha grav språkstörning en förlängd skoltid. Han läser in missade kurser och höjer betyg. Allt detta leder till att han inträder i arbetslivet fem år senare än övriga i hans årskull. Det påverkar hans inkomster dessa år, hans livsinkomster och, betydligt längre fram i livet, hans pension. Den ackumulerade och diskonterade effekten av detta uppgår under en trettioårsperiod till totalt 2,3 Mkr. Den stora förlusten utgörs av produktionsförluster, ca 1,8 Mkr. En mindre del, ca 450 000 kr, utgörs av kostnader för försörjning under de fem åren av förlängd skoltid. I detta exempel är det främst en kommunal kostnad. Ur
803
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
tabellen nedan kan vi göra den grova skattningen att varje år av försenat inträde på arbetsmarknaden kostar sammanlagt ca 500 000 kr. I detta fall bygger kalkylen på att Sony senare i livet uppnår normal inkomst för sin grupp och under de fem åren av förlängd skoltid erhåller försörjningsstöd från kommunen med 8 000 kr i månaden.
Tabell 6.1. Samhällskostnader till följd av fem års senare inträde i arbetslivet , kr
| År | 4 | 8 | 12 | 15 | 20 | 30 |
| Produktionsvärde | 1 522 117 | 1 866 774 | 1 866 774 | 1 866 774 | 1 866 774 | 1 866 774 |
| Försörjning | 362 409 | 444 470 | 444 470 | 444 470 | 444 470 | 444 470 |
6.1.2 Hanna - reducerad livslön
Hannas funktionsnedsättning ger inte heller några alltför dramatiska konsekvenser. Hennes skolmisslycklanden leder till att hon fullgör skolan i tid men med lägre resultat än vad som hade varit möjligt med rätt stöd. Det leder till att hon kommer in i ett yrke med lägre inkomst än annars. Hennes genomsnittliga månadslön är ca 15 % lägre än vad som skulle vara möjligt. Privat leder det till lägre livsinkomst, lägre konsumtionsstandard och på längre sikt lägre pension. Samhällsekonomiskt innebär det att vi kollektivt tappar 15 % av hennes produktionsförmåga. Resultatet blir ackumulerade produktionsförluster på ca 1,4 Mkr, se diagrammet nedan. Årligen tappar samhället ungefär 17 000 kr i direkta skatter och 23 000 kr i icke inbetalda avgifter till socialförsäkringssystemet. På trettio år ger detta (odiskonterat) 500 000 kr i skatteförluster och 690 000 kr i förluster för socialförsäkringssystemet.
Diagram 6.1 Effekter av reducerad livslön till följd av tidigare skolmisslyckanden
Kronor
1 600 000
1 400 000
1 200 000
1 000 000
800 000
| 600 000 | Produktionsvärde | |||||||
| 400 000 | ||||||||
| 200 000 | ||||||||
| 0 | ||||||||
| 9 | |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 | 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 |
År
6.1.3 Patrik - perioder av sjukskrivning eller arbetslöshet
Patriks funktionsnedsättning leder till skolmisslyckanden och den svårighet han sedan bär med sig gör att han har en ökad skörhet på arbetsmarknaden. Patrik har fler perioder av kortvarigt utanförskap än den genomsnittliga arbetskraften. Under dessa perioder kan han inte bidra med arbete till BNP och han behöver försörjas.
804
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
Dessutom behöver han en del insatser i form av stöd, vård och rehabilitering från olika offentliga aktörer. Tabellen nedan visar att de långsiktiga kostnaderna för detta uppgår till 3,1 Mkr. Merparten utgörs av produktionsförluster, knappt 2 Mkr. Försörjningskostnaderna uppgår för perioden till nästan 900 000 kr. I kalkylen har vi antagit att Försäkringskassan är den aktör som står för försörjningskostnaderna i form av sjukpenning eller sjukersättning, vilket speglar att sjukskrivning är den dominerande orsaken bakom utanförskapet.
Tabell 6.2 Samhällskostnader till följd av perioder av sjukskrivning och arbetslöshet , kr
| År | 4 | 8 | 12 | 15 | 20 | 30 |
| Arbetsförmedlingen | 9 246 | 25 697 | 39 759 | 51 780 | 62 055 | 80 014 |
| Försäkringskassan | 86 908 | 313 353 | 502 288 | 615 283 | 711 871 | 894 691 |
| Kommun | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Landsting | 24 655 | 68 525 | 106 025 | 138 080 | 165 481 | 213 371 |
| Rättsväsende | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Övriga | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Produktionsvärde | 186 391 | 690 375 | 1 110 070 | 1 352 407 | 1 559 559 | 1 955 225 |
| Summa | 307 199 | 1 097 949 | 1 758 142 | 2 157 550 | 2 498 967 | 3 143 302 |
6.1.4 Disa - perioder av psykisk ohälsa och arbetslöshet under det yrkesverksamma livet
Disa är en kvinna som under uppväxten, till följd av grav språkstörning, gång på gång misslyckades i skolan. Det har lett till perioder av nedstämdhet och depression. Hon har låga betyg och kan inte komma in på de utbildningar hon vill och egentligen har förutsättningar att klara. Det betyder att när hon väl kommer in på arbetsmarknaden har hon svag självkänsla och bristande självförtroende. I kombination med psykisk ohälsa leder det till perioder av sjukskrivning. Diagrammet nedan visar att de långvariga kostnaderna för detta uppgår till ca 9 Mkr. Stora delar av kostnaderna utgörs av produktionsförluster, eftersom Disa under långa perioder inte arbetar. Även landstingets kostnader är betydande och handlar främst om Disas psykiatriska vård. Tabellen nedan visar att landstingskostnaderna uppgår till ca 1,7 Mkr för en trettioårsperiod, vilket grovt räknat blir 55 000 kr i genomsnittlig årskostnad. Kostnaderna rör i stort sett Disas sjukvård och farmaka. De kommunala kostnaderna under samma period uppgår till ca 2,6 Mkr och kan handla om Disas försörjning och olika insatser från t.ex. socialpsykiatrins eller arbetsmarknadsenhetens sida. Rättsväsendets kostnader är små och handlar bl.a. om kostnader för kronofogde, skuldsanering och något enstaka polisingripande kring Disas psykiska ohälsa.
805
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
Diagram 6.2 Samhällsekonomiska effekter av perioder av ohälsa och arbetslöshet till följd av tidigare skolmisslyckanden
Kronor
10 000 000
9 000 000
8 000 000
7 000 000
6 000 000
5 000 000
4 000 000
3 000 000
2 000 000
1 000 000
0
| 9 | |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 | 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 |
År
Tabell 6.3 Samhällsekonomiska effekter av perioder av ohälsa och arbetslöshet till följd av tidigare skolmisslyckanden, kr
| År | 4 | 8 | 12 | 15 | 20 | 30 |
| Arbetsförmedlingen | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Försäkringskassan | 160 677 | 160 677 | 278 082 | 278 082 | 363 868 | 426 552 |
| Kommun | 999 618 | 999 618 | 1 730 028 | 1 730 028 | 2 263 732 | 2 653 704 |
| Landsting | 652 462 | 652 462 | 1 129 209 | 1 129 209 | 1 477 563 | 1 732 103 |
| Rättsväsende | 22 651 | 22 651 | 39 201 | 39 201 | 51 294 | 60 131 |
| Övriga | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Produktionsvärde | 1 522 117 | 1 522 117 | 2 634 312 | 2 634 312 | 3 446 983 | 4 040 793 |
| Summa | 3 357 523 | 3 357 523 | 5 810 832 | 5 810 832 | 7 603 441 | 8 913 283 |
6.1.5 Carl - fullt och långvarigt utanförskap med en följdproblematik
Carls funktionsnedsättning ledde till skolmisslyckanden som gjorde att han aldrig kom in på arbetsmarknaden. Vid sidan av hans långvariga utanförskap på arbetsmarknaden har han över åren utvecklat en följdproblematik. Han lider av psykisk ohälsa (depression) och brottas med somatiska problem. Det leder till kraftigt förhöjd vårdkonsumtion av olika slag. Han blir föremål för en mängd olika insatser från de olika aktörerna på arbetsmarknaden, men insatserna leder aldrig till önskat resultat. Diagramet nedan visar att de totala kostnaderna under en trettioårsperiod uppgår till ca 11,5 Mkr. Kostnaderna för olika insatser kring Carl, dvs. de reala kostnaderna, uppgår till ca 2,5 Mkr. Den dominerande posten utgörs dock av de produktionsförluster som uppstår. Beslutsfattare är ofta upptagna med de kostnader för försörjning som utanförskap på arbetsmarknaden leder till. Men dessa kostnader, t.ex. försörjningsstöd, utgör en ganska liten andel av de totala kostnaderna. I Carls fall ca 1,7 Mkr.
806
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
Diagram 6.3 Samhällsekonomiska effekter av livslångt utanförskap med följdproblematik
Kronor
| 14 000 000 | |||||||||
| 12 000 000 | |||||||||
| 10 000 000 | |||||||||
| 8 000 000 | Försörjning | ||||||||
| 6 000 000 | |||||||||
| Produktionsvärde | |||||||||
| 4 000 000 | |||||||||
| Insatser | |||||||||
| 2 000 000 | |||||||||
| 0 | |||||||||
| 9 | |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 | 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 |
År
Tabellen nedan redovisar resultatet fördelat på olika samhällsaktörer och vid olika tidpunkter. De årliga kostnaderna för Carls utanförskap på arbetsmarknaden uppgår till ca 600 000 kr. Kommun och landsting är de stora kostnadsbärarna i och med vårdinsatser och försörjning. Arbetsförmedlingens och Försäkringskassans kostnader handlar bl.a. om kostnader för rehabiliteringsinsatser.
Tabell 6.4 Samhällsekonomiska effekter av livslångt utanförskap med följdproblematik , kr
| År | 4 | 8 | 12 | 15 | 20 | 30 |
| Arbetsförmedlingen | 113 253 | 210 062 | 292 814 | 346 894 | 424 018 | 539 511 |
| Försäkringskassan | 113 253 | 210 062 | 292 814 | 346 894 | 424 018 | 539 511 |
| Kommun | 362 409 | 672 197 | 937 006 | 1 110 060 | 1 356 858 | 1 726 437 |
| Landsting | 302 007 | 560 164 | 780 838 | 925 050 | 1 130 715 | 1 438 697 |
| Rättsväsende | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Övriga | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Produktionsvärde | 1 522 117 | 2 823 228 | 3 935 424 | 4 662 251 | 5 698 804 | 7 251 034 |
| Summa | 2 413 038 | 4 475 713 | 6 238 897 | 7 391 148 | 9 034 414 | 11 495 190 |
6.2 Vad de fem exemplen visar
Vi har nu studerat ett antal olika livsförlopp för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning och sett de ekonomiska effekterna på lång sikt. Utifrån detta kan man dra följande slutsatser:
Kostnaderna för utanförskapet är stora även vid det som skulle kunna definieras som ett ringa eller måttligt utanförskap.
Kostnaderna är starkt varierande till sin omfattning och till sin fördelning. Ibland är det produktionsförlusterna som är de mest omfattande och andra gånger är det de offentliga insatserna.
807
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
Kostnaderna belastar olika offentliga aktörer i olika grad, beroende på utanförskapets omfattning, svårighet och varaktighet.
Kostnaderna är mer eller mindre osynliga för enskilda beslutsfattare, eller i varje fall starkt underskattade, till följd av att man inte ser helheten och sällan har ett långsiktigt perspektiv på frågan.
Normalt sett är det ingen aktör som har kunskap om de totala kostnaderna vare sig på kort eller lång sikt.
Mot bakgrund av detta är det intressant att föra resonemang om värdet av prevention, tidiga insatser, samordning och andra metoder att reducera utanförskapet, vilket vi gör i nästa kapitel.
7. VAD VINNER VI PÅ ATT REDUCERA UTANFÖRSKAPET?
7.1 Fyra exempel på livsförlopp vid genomförd insats
Vi har ovan studerat fem olika utfall av utanförskap som kan uppstå i vuxenlivet på grund av de skolmisslyckanden som kan följa av dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning om eleverna inte får rätt stöd. Låt oss gå vidare med att belysa de socioekonomiska effekter som uppstår om man lyckas reducera effekterna av funktionsnedsättningen genom stödjande insatser under skoltiden. Vi gör detta i form av fyra enkla scenarier. Utgångspunkten för samtliga scenarier är att utanförskapet reduceras från att vara omfattande till mindre omfattande. Eleverna kommer i vuxenlivet inte in i arbetslivet i full omfattning utifrån sin förmåga, men i högre grad än om inga insatser hade gjorts. Vi fokuserar alltså på det ekonomiska värdet av det reducerade utanförskapet.
7.1.1 Sune - från helt utanförskap med måttlig psykisk ohälsa till arbete på 50 % med försörjningsstöd
Sune har haft omfattande skolproblem till följd av sin funktionsnedsättning. Utan extra insatser skulle det leda till att han livslångt kommer att stå helt utanför arbetsmarknaden och utveckla en ringa men tydlig psykisk problematik. Han skulle också livslångt få sin försörjning från samhället. Låt oss i stället tänka oss att han under skoltiden får ett adekvat stöd som gör att han når sådana skolresultat att han i vuxenlivet kan arbeta på 50 %. Det reducerar både de psykiska problemen och samhällets försörjningsbörda. Diagrammet nedan visar att den långsiktiga ekonomiska vinsten av insatsen uppgår till ca 4 Mkr. Den dominerande andelen utgörs av ca 2,5 Mkr i tillkommande produktionsvärden. Därtill har vi minskade kostnader för olika samhällsinsatser och för försörjningsstöd med vardera ca 750 000 kr.
808
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
Diagram 7.1 De långsiktiga ekonomiska effekterna av att gå från helt utanförskap till 50 % deltidsarbete kompletterat med försörjning sstöd
Kronor
5 000 000
4 000 000
3 000 000
2 000 000
1 000 000
0
| 9 | |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 | 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 |
År
Tabellen nedan visar hur vinsterna av insatsen fördelas mellan olika samhällsaktörer vid olika tidpunkter. Den som har mest att vinna på insatsen är kommunen, vars långsiktiga vinst uppgår till knappt 1,3 Mkr. Vinsten består av minskade kostnader för försörjning och andra kommunala insatser.
Tabell 7.1 De långsiktiga ekonomiska effekterna av att gå från helt utanförskap till 50 % deltidsarbete kompletterat med försörjningsstöd , kr
| År | 4 | 8 | 12 | 15 | 20 | 30 |
| Arbetsförmedlingen | 5 285 | 9 803 | 13 665 | 16 188 | 19 788 | 25 177 |
| Försäkringskassan | 12 793 | 23 729 | 33 077 | 39 186 | 47 898 | 60 945 |
| Kommunen | 270 108 | 500 997 | 698 362 | 827 341 | 1 011 283 | 1 286 735 |
| Landstinget | 15 562 | 28 864 | 40 235 | 47 666 | 58 263 | 74 133 |
| Rättsväsendet | 7 340 | 13 615 | 18 979 | 22 484 | 27 483 | 34 968 |
| Övriga | 3 146 | 5 835 | 8 134 | 9 636 | 11 778 | 14 986 |
| Produktionsvärde | 539 083 | 999 893 | 1 393 796 | 1 651 214 | 2 018 327 | 2 568 074 |
| Summa | 853 317 | 1 582 737 | 2 206 247 | 2 613 715 | 3 194 820 | 4 065 019 |
7.1.2 Sanna - från helt utanförskap till arbete med 50 % lönesubvention
Sanna har en situation som liknar Sunes. Hennes funktionsnedsättning leder till skolmisslyckanden som i sin tur leder till att hon aldrig kommer in på arbetsmarknaden. Till skillnad från Sune leder skolmisslyckandena endast till någon form av begränsad sidoproblematik. Vid sidan av att hon inte kan arbeta kommer hon att behöva livslång försörjning från samhällets sida. Låt oss anta att man under skoltiden gör en insats som först leder till tydligt förbättrade skolresultat och därefter leder till att Sanna under hela sitt vuxenliv kan arbeta, men med 50 % lönesubventioner för att kompensera hennes ”bristande produktivitet” (en följd av hennes funktionsnedsättning). Diagrammet nedan visar att insatsen leder till en långsiktig samhällsvinst på ca 2,2 Mkr. Vinsten består till stor del av de
809
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
tillkommande produktionsvärden som uppstår och till viss del av minskade insatser kring Sanna. Diagrammet visar också att det tillkommer kostnader för den lönesubvention som Sanna uppbär under sitt yrkesverksamma liv, se staplarna som ligger på minussidan i diagrammet.
Diagram 7.2 De långsiktiga ekonomiska effekterna av att gå från helt utanförskap till arbete med 50 % lönesubvention
Kronor
4 000 000
3 000 000
2 000 000
1 000 000
0
| 9 | |
| 1 2 3 4 5 6 7 8 | 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 |
År
Tabellen nedan visar insatsens effekter för olika aktörer. Även i Sannas fall är kommunen den stora vinnaren med en vinst på drygt 2 Mkr. Men vi ser också att Arbetsförmedlingen får en nettokostnad för hela perioden på ca 2,5 Mkr. Det är ett uttryck för de lönesubventioner som utbetalas för Sanna. Vi kan se att en finansiell investering i Sanna på ca 2,5 Mkr inte utgör en nettoförlust utan snarare en omfördelningseffekt som ger en total nettovinst på ungefär 2,2 Mkr för samhället (huvudsakligen en real vinst).
Tabell 7.2 De långsiktiga ekonomiska effekterna av att gå från helt utanförskap till arbete med 50 % lönesubvention, kr
| År | 4 | 8 | 12 | 15 | 20 | 30 |
| Arbetsförmedlingen | ||||||
| Försäkringskassan | 12 793 | 23 729 | 33 077 | 39 186 | 47 898 | 60 945 |
| Kommunen | 428 662 | 795 083 | 1 108 302 | 1 312 993 | 1 604 909 | 2 042 051 |
| Landstinget | 15 562 | 28 864 | 40 235 | 47 666 | 58 263 | 74 133 |
| Rättsväsendet | 7 340 | 13 615 | 18 979 | 22 484 | 27 483 | 34 968 |
| Övriga | 3 146 | 5 835 | 8 134 | 9 636 | 11 778 | 14 986 |
| Produktionsvärde | 539 083 | 999 893 | 1 393 796 | 1 651 214 | 2 018 327 | 2 568 074 |
| Summa | 472 788 | 876 930 | 1 222 391 | 1 448 153 | 1 770 119 | 2 252 260 |
810
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
7.1.3 Kim - från 30 % deltid med försörjningsstöd till 70 % deltid med försörjningsstöd
Kim har också haft en besvärlig skoltid som tärt på hans psykiska hälsa och minskat hans arbetsförmåga. Utan extra insatser under skoltiden klarar han i vuxenlivet av att arbeta deltid med 30 % arbetstid och har fortsatt måttliga men tydliga psykiska problem. Diagrammet nedan visar på effekten av att Kim under skoltiden får sådant stöd att han som vuxen i stället kan arbeta till 70 % och att hans psykiska hälsa förbättras. Vi ser att de långsiktiga effekterna av insatsen uppgår till strax under 4 Mkr, varav de största vinsterna handlar om det tillkommande produktionsvärdet och de minskade reala kostnaderna kring Kims psykiska ohälsa.
Diagram 7.3 De långsiktiga ekonomiska effekterna av att gå från 30 % deltidsarbete kompletterat med försörjningsstöd till 70 % deltidsarbete kompletterat med försörjningsstöd
Kronor
5 000 000
4 000 000
3 000 000
| 2 000 000 | Försörjning | ||||
| Produktionsvärde | |||||
| 1 000 000 | |||||
| Insatser | |||||
| 0 | ||
| 9 | ||
| 1 2 3 4 5 6 7 8 | 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 | |
År
Tabellen nedan visar de ekonomiska effekterna fördelade på olika tidpunkter och olika aktörer. Kommunen är den aktör som vinner mest på insatsen - en långsiktig vinst på nästan 1,5 Mkr.
Tabell 7.3 De långsiktiga ekonomiska effekterna av att gå från 30 % deltidsarbete kompletterat med försörjningsstöd till 70 % deltidsarbete kompletterat med försörjningsstöd, kr
| År | 4 | 8 | 12 | 15 | 20 | 30 |
| Arbetsförmedlingen | 10 570 | 19 606 | 27 329 | 32 377 | 39 575 | 50 354 |
| Försäkringskassan | 25 587 | 47 458 | 66 154 | 78 372 | 95 797 | 121 890 |
| Kommunen | 309 180 | 573 468 | 799 383 | 947 020 | 1 157 570 | 1 472 866 |
| Landstinget | 31 124 | 57 728 | 80 470 | 95 332 | 116 526 | 148 266 |
| Rättsväsendet | 14 681 | 27 230 | 37 957 | 44 968 | 54 965 | 69 937 |
| Övriga | 6 292 | 11 670 | 16 267 | 19 272 | 23 557 | 29 973 |
| Produktionsvärde | 431 266 | 799 915 | 1 115 037 | 1 320 971 | 1 614 661 | 2 054 460 |
| Summa | 828 700 | 1 537 075 | 2 142 598 | 2 538 311 | 3 102 651 | 3 947 745 |
811
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
7.1.4 Petra - från lönesubventionerat arbete och psykisk ohälsa till arbete på den ordinarie arbetsmarknaden
Petra har en något mindre omfattande funktionsnedsättning än Sune, Sanna och Kim. Hon kommer utan några extra insatser in på arbetsmarknaden i vuxen ålder, men till ett arbete som livslångt uppbär lönesubventioner för att kompensera arbetsgivaren för hennes något lägre produktivitet. Hon bär också med sig en begränsad men tydlig psykisk problematik. Om man sätter in adekvata stödinsatser under skoltiden kommer hon att kunna arbeta på den ordinarie arbetsmarknaden och den psykiska ohälsan reduceras dramatiskt. Diagrammet nedan visar att den långsiktiga samhällsvinsten uppgår till nästan 7 Mkr. En betydande del av den består av reala vinster i form av minskade insatser, främst för hennes psykiska ohälsa.
Diagram 7.4 De långsiktiga ekonomiska effekterna av att gå från lönesubventionerat arbete med viss psykisk ohälsa till arbete på ordinarie arbetsmarknad
Kronor
8 000 000
6 000 000
| 4 000 000 | Försörjning | ||||||
| 2 000 000 | Produktionsvärde | ||||||
| Insatser | |||||||
| 0 | |||||||
| 9 | |||||||
| 1 2 3 4 5 6 7 8 | 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 | ||||||
År
Tabell 7.4 De långsiktiga ekonomiska effekterna av att gå från lönesubventionerat arbete med viss psykisk ohälsa till arbete på ordinarie a rbetsmarknad, kr
| År | 4 | 8 | 12 | 15 | 20 | 30 |
| Arbetsförmedlingen | 323 450 | 599 936 | 836 278 | 990 728 | 1 210 996 | 1 540 845 |
| Försäkringskassan | 9 438 | 17 505 | 24 401 | 28 908 | 35 335 | 44 959 |
| Kommunen | 477 675 | 885 993 | 1 235 026 | 1 463 120 | 1 788 414 | 2 275 539 |
| Landstinget | 305 657 | 566 933 | 790 273 | 936 228 | 1 144 378 | 1 456 081 |
| Rättsväsendet | 4 719 | 8 753 | 12 201 | 14 454 | 17 667 | 22 480 |
| Övriga | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Produktionsvärde | 323 450 | 599 936 | 836 278 | 990 728 | 1 210 996 | 1 540 845 |
| Summa | 1 444 388 | 2 679 056 | 3 734 456 | 4 424 166 | 5 407 787 | 6 880 749 |
Tabellen ovan visar att vi har många olika vinnare. Kommunen får minskade kostnader för olika insatser och försörjning, långsiktigt drygt 2,2 Mkr. Landstinget får minskade kostnader för vårdinsatser kring Petras psykiska ohälsa, nästan 1,5
812
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
Mkr. Arbetsförmedlingen får minskade kostnader för reducerade lönesubventioner, drygt 1,5 Mkr.
7.2 Vad de fyra exemplen visar
De fyra exempelen ovan visar de ekonomiska effekterna av insatser som leder till att personer med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning närmar sig arbetsmarknaden. Det är personer med lite varierande grundproblematik och olika närhet till den traditionella arbetsmarknaden. Trots personernas olikheter kan man dra följande mer generella slutsatser:
Det tycks alltid uppstå samhälleliga mervärden då personers arbetsförmåga ökar och de kommer närmare arbetsmarknaden.
Den stora effekten av att personer kommer närmare arbetsmarknaden är nästan alltid det ökade produktionsvärdet, det man kan kalla
Effekterna för olika offentliga aktörer är starkt varierande både vad avser nivå och andel av vinsten.
Kommunen förefaller nästan genomgående vara den stora vinnaren, främst i form av minskade kostnader för insatser och försörjningsstöd. Det finns sannolikt omfördelningseffekter inne i kommunen eftersom många insatser kring elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning sker i skolan med ökade kostnader där som följd. Intäkterna består i minskade sociala kostnader och tillfaller socialtjänsten.
Arbetsförmedlingen är stundtals en finansiell förlorare i denna process genom ökade kostnader för olika former av lönesubventioner.
7.3
I samtliga scenarier visas effekterna av att personer med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning inte kommer in på arbetsmarknaden som en direkt eller indirekt följd av skolmisslyckanden i olika former. Vi har genomgående sett att produktionsförlusterna (eller det uteblivna
För den offentliga sektorn innebär produktionsförlusterna reducerade skatteintäkter av flera olika slag. Naturligtvis mindre inbetald kommunalskatt, landstingsskatt och statlig inkomstskatt. Personernas minskade konsumtionsmöjligheter innebär också mindre inbetald moms. Dessutom blir det
813
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
minskade inbetalningar till socialförsäkringssystemet – de så kallade sociala avgifterna som bl.a. ska finansiera vår pension.
För samhället i stort innebär produktionsförlusterna en ogynnsam förskjutning av balansen mellan försörjare och försörjda. I ekonomisk mening betyder det tendenser till ökat skattetryck på de kvarvarande försörjarna. I vidare mening riskerar en sådan utveckling att reducera legitimeten och betalningsviljan för våra offentliga system. De kvarvarande betalarnas betalningsvilja kan avta.
8. OMFÖRDELNINGSPROBLEMET
Det går tämligen enkelt att se att en social investering i form av tidiga insatser för att förhindra eller reducera senare utanförskap med stor sannolikhet leder till betydande samhällsvinster. Insatserna behöver inte vara särskilt framgångsrika för att vinst ska uppstå. Ett grundläggande problem är dock att vinster och kostnader kring en social investering nästan alltid är ojämnt fördelade mellan flera olika aktörer i samhället. För elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning sker den sociala investeringen under skoltiden. Kostnaderna för insatserna belastar i första hand kommunen som är ansvarig för skolans budget. Dessutom uppstår kostnader för socialtjänsten, till viss del under skoltiden men framförallt senare i livet. Även det sannolika utanförskapet på arbetsmarknaden skapar kostnader som påverkar ett stort antal offentliga aktörer (landstinget, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, rättsväsendet etc.).
Bilden är i de flesta fall mycket tydlig. Den aktör som tidigt tar den sociala investeringskostnaden får sällan del av vinsten medan aktörer som inte tar någon kostnad alls kan få stora sociala och inte minst ekonomiska vinster. Det leder naturligtvis till ett incitamentsproblem – det lönar sig sällan kortsiktigt för en enskild aktör att göra en social investering för att förhindra utanförskap. För att få en gynnsammare situation kring sociala investeringar behöver man förändra incitamentsstruktur och kanske styr- och uppföljningssystem så att de leder till långsiktighet i stället för till kortsiktighet. Även organisationsstrukturer behöver förändras så att de leder till helhetssyn i stället för stuprörstänkande.
8.1 Sociala investeringar och "free
För att illustrera omfördelningsproblemet kan vi utgå från en grupp på 50 elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning. Det är ungefär så många elever med dessa typer av funktionsnedsättningar som finns i en genomsnittskommun. Vi tänker oss att eleverna i vuxenlivet kommer att ha en blandning av de former av utanförskap som tidigare skildrats. Låt oss vidare anta att vi vidtar en åtgärd, till exempel ett utbyggt stöd i skolan av det slag som utredningen Kvalitet i utbildningen för elever med vissa funktionsnedsättningar föreslår i betänkandet. Vi antar att insatsen lyckats bromsa effekterna av elevernas
814
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
utanförskap så att de kollektivt rört sig från de pessimistiska scenarierna till de mer optimistiska. Värdena i tabellen nedan bygger alltså inte på att deras utanförskap elimineras utan på att effekterna av det reduceras något och blir en aning mildare. De går så att säga från ett "worst case" till ett "best case", men fortfarande i någon form av utanförskap.
Tabell 8.1 De samhällsekonomiska effekterna av att utanförskapet för 5 0 elever som tidigare misslyckats i skolan reduceras från e tt omfattande till ett måttligt utanförskap , kr
| År | 1 | 2 | 4 | 8 | 15 | 30 |
| Arbetsförmedlingen | 577 538 | 3 765 587 | 5 545 482 | 9 135 605 | ||
| Försäkringskassan | 448 000 | 878 769 | 1 225 264 | 1 863 898 | 3 661 885 | 6 198 830 |
| Kommun | 4 426 933 | 9 329 754 | 19 283 583 | 31 129 626 | 52 742 652 | 84 197 012 |
| Landsting | 2 356 667 | 4 622 692 | 8 896 631 | 14 525 760 | 23 713 215 | 36 720 053 |
| Rättsväsende | 35 000 | 68 654 | 132 128 | 215 729 | 352 176 | 545 347 |
| Övriga | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Produktionsvärde | 6 935 040 | 19 031 040 | 43 694 809 | 76 478 863 | 134 347 857 | 224 013 457 |
| Summa | 13 613 640 | 33 746 755 | 73 809 954 | 127 979 463 | 220 363 269 | 360 810 304 |
Till en början kan vi konstatera att den kommunala vinsten av insatsen för de 50 eleverna är betydande. Första året ligger vinsten på ca 4 Mkr och efter 30 år på totalt 84 Mkr. Beräkningen döljer det förhållandet att det framför allt är skolan som bidrar till investeringen medan praktiskt taget hela vinsten tillfaller socialtjänsten i form av att framtida insatser uteblir. På motsvarande sätt sker det betydande omfördelningar mellan kommun, landsting och stat. Den i första hand kommunala investeringen ger landstinget en långsiktig vinst på 36 Mkr och staten en på 16 Mkr i form av minskade kostnader. Detta väcker också frågan om ”free riders”, dvs. aktörer som åker snålskjuts på insatsen. I exemplet ser vi att landstinget och de statliga aktörerna är stora vinnare i en process där de inte bidragit till de ursprungliga investeringskostnaderna. Man vinner utan att satsa.
En intressant aspekt är att den enda förlusten som uppstår är den som drabbar Arbetsförmedlingen under kalkylperiodens första del. Underskottet eller förlusten är ett uttryck för olika former av arbetsmarknadspolitiska insatser, t.ex. olika former av lönesubventioner. Kostnaderna uppstår när delar av målgruppen går från passivt utanförskap som försörjda till att aktiveras och vara på väg in på arbetsmarknaden. En helt rimlig kostnad som ingår i Arbetsförmedlingens uppdrag. Kostnaden illustreras ännu tydligare i föregående kapitel där Sanna går från ett helt utanförskap på arbetsmarknaden till ett arbete med 50 % lönesubventioner. Där såg vi att Arbetsförmedlingen gör ett i huvudsak finansiellt underskott på ca 2,5 Mkr samtidigt som kommunens vinst uppgår till ca 2 Mkr och den totala samhällsvinsten (netto) blir 2,2 Mkr.
Räkneexemplet i tabellen ovan är baserat på en sorts teoretisk genomsnittskommun med ungefär 50 elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning. Om
815
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
vi i stället översätter kalkylen till det genomsnittliga upptagningsansvaret för en regional samordnare i ett nav av den typ som föreslås i betänkandet handlar det snarare om 900 elever. Då blir den långsiktiga samhällsvinsten av insatserna 6 480 Mkr varav den kommunala vinsten uppgår till 1 500 Mkr.
8.2 Omfördelningens dynamik
Utanförskap leder nästan alltid till betydande kostnader för samhället och dess olika aktörer. Kostnaderna är sällan stabila utan förändras och omfördelas i takt med att situationen förändras. Orsakerna till omfördelningen är flera.
Omfördelning till följd av fördjupat utanförskap: Det som inledningsvis såg ut som exempelvis en enkel specialpedagogisk insats förvandlas till följd av ett fördjupat utanförskap till vistelse på ett
Omfördelning till följd av de spelregler som finns i samhället: Då personer som behöver stöd i och utanför skolan passerar vissa åldersgränser, t.ex. 18- årsgränsen, förflyttas samhällsansvaret och därmed kostnaderna till nya aktörer.
Omfördelning till följd av förändrad problemdefinition: Då problem omdefinieras, till exempel från ett inlärningsproblem till ett socialt problem, övertas kostnadsansvaret av en ny aktör.
Omfördelning till följd av förhandlingsskicklighet: Vissa aktörer är skickligare än andra på att skjuta från sig ansvaret för unga med sammansatt problematik utifrån ett ”inte mitt
Omfördelningsdynamiken blir särskilt tydlig när någon aktör gör en social investering för att förhindra eller reducera utanförskap. Investeringen innebär att aktören tidigt tar en säker, måttlig kostnad med avsikten att längre fram kunna plocka hem en betydande men osäker vinst. Investeringen leder till fyra möjliga omfördelningseffekter, se figuren nedan.
Den första av de möjliga omfördelningseffekterna är omfördelningen mellan olika aktörer. Effekten leder till att det uppstår vinnare och förlorare och all erfarenhet visar att förlorarna har en benägenhet att blockera eller i varje fall inte stödja beslut som går i den här riktningen. Detta väcker frågan om hur man för det första kan registrera omfördelningseffekten och för det andra kompensera för den så att vinnarna tar en del av sin vinst för att gottgöra förlorarna. Även om det inte är enkelt kan man lösa det här kompensationsproblemet.
Den andra av omfördelningseffekterna är omfördelningen över tid. En aktör tar tidigt en investeringskostnad för att senare plocka hem en stor vinst. Situationen är ofta sådan att kostnaden inträffar under innevarande budgetår medan intäkterna kommer i framtiden. I en värld som styrs utifrån ettårsbudgetens perspektiv skapas ett kortsiktighetsproblem.
816
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
Den tredje effekten är kopplad till den andra och handlar om omfördelningen mellan säkra kostnader och osäkra vinster. Kostnaderna för den sociala investeringen är säkra och kända medan intäkterna är osäkra och ligger långt fram i tiden. Man vet inte alltid om den avsedda effekten kommer att uppnås och i så fall när. Det leder till genuin osäkerhet och ett riskhanteringsproblem.
Den fjärde effekten innebär att det kan ske en omfördelning mellan reala och finansiella kostnader. En aktör kanske tar en finansiell kostnad, t.ex. lönesubventioner inom arbetsmarknadspolitikens område, som leder till stora reala besparingar. När man omvandlar en utgift i form av en transferering till en real kostnad eller intäkt uppstår ett transfereringsproblem.
Om vi inte hittar metoder för att hantera dessa omfördelningseffekter är det stor risk att de aktörer som uppfattar sig som förlorare inte vill medverka i det sociala investeringsarbetet, hur klokt det än verkar och hur stora de gemensamma samhällsvinsterna än kan vara.
9. ATT INVESTERA I EN SAMVERKANSSTRUKTUR
Utredningen Kvalitet i utbildningen för elever med vissa funktionsnedsättningar lägger i betänkandet ett förslag om att skapa en struktur med regionala samordnare och så kallade nav vars uppgift bland annat är att se till att insatserna för elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning samordnas på ett bättre sätt än idag. Den årliga driftskostnaden för en regional samordnare med medarbetare i ett nav uppgår till ca 2 Mkr. Ett nav kommer att utgöra en sorts samverkans- och stödstruktur för i genomsnitt 900 elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning. Är det dyrt? Låt oss undersöka svaret på frågan i några steg.
817
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
Ett nav har i många stycken samma sorts roll som personligt ombud för personer med psykisk funktionsnedsättning. Framförallt har ombudens roll handlat om att se till att insatserna kring den enskilda blir av rätt slag och att insatserna samordnas. Vid en ekonomisk utvärdering av effekterna av det arbete som gjordes fann man att de ekonomiska konsekvenserna var betydande. Innan man erhållit ombud var de årliga kostnaderna för klienterna ca 350 000 kr med en klart stigande trend. Många kommuner var inför reformens genomförande oroade över att den skulle vara kostnadsdrivande. Resultatet blev, kanske något överraskande, det motsatta. Tiden närmast efter det att man erhållit ombud sjönk kostnaderna med i genomsnitt ca 100 000 kr per person och år. På lite längre sikt föll kostnaderna med 170 000 kr per person och år jämfört med tiden innan man införde ombud. De minskade kostnaderna är ett slags indirekt värde på att insatserna fått en bättre träffsäkerhet och en bättre samordning. Grundtanken med ombud liknar det utredningen vill uppnå med regionala samordnare och nav.
Uppgiften för den regionala samordnaren är att bidra till bättre samordning av insatserna för ca 900 elever. Vad kan värdet av en sådan samordning vara? Om vi går tillbaka till de kalkyler vi redovisat tidigare i rapporten kan vi se att om insatsen leder till att en enda person, genom bättre och mer samordnat stöd under skoltiden, går från ett totalt utanförskap på arbetsmarknaden till ett deltidsarbete på 50 % så är den totala årskostnaden för den regionala samordnaren med medarbetare betald. Det förefaller inte vara en orimlig tanke att en sådan stödstruktur skulle kunna leda till betydligt större effekter. Om så är fallet är vinsterna sannolikt betydande.
Ett likartat resonemang kan föras kring kostnaderna för utredningens förslag om
10. SLUTSATSER OCH REFLEKTIONER
Gruppen elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning möter till följd av funktionsnedsättning ett antal problem:
Eleverna misslyckas oftare än andra i skolan.
Eleverna har på grund av bland annat skolmisslyckanden betydande svårigheter att ta sig in på arbetsmarknaden. Det leder till olika former av
818
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
utanförskap - allt från måttligt, tidsbegränsat eller partiellt utanförskap till långvarigt eller permanent utanförskap.
Utanförskapet på arbetsmarknaden leder till betydande samhällskostnader.
Förmodligen skulle det ur ett samhällsperspektiv vara en mycket god investering att tidigt satsa på att ge eleverna stöd i skolan för att därmed reducera framtida utanförskap och kostnaderna för det.
10.1 Kostnader för misslyckanden på arbetsmarknaden
Vi har använt ekonomiska mått för att beskriva vad som kan hända på arbetsmarknaden som en följd av t.ex. tidigare skolmisslyckanden. Utifrån våra resultat gör vi ett antal reflektioner.
Misslyckanden på arbetsmarknaden är inget okomplicerat begrepp. Förutom att personer inte får arbete handlar det till exempel om försörjningskostnader för att kompensera inkomstbortfall och negativa följdeffekter när utanförskapet fungerar som en triggermekanism. Misslyckanden på arbetsmarknaden är heller inget dikotomt begrepp där personer antingen är med eller utanför. Det är snarast en glidande skala av effekter med allt från senare inträde i yrkeslivet, lägre livsinkomst eller perioder av frånvaro till ett totalt utanförskap med en mängd negativa konsekvenser.
Vi har visat att kostnaderna för misslyckanden på arbetsmarknaden, framför allt de varaktiga, är utomordentligt höga, särskilt i jämförelse med kostnaderna för att agera preventivt. Kostnaderna för ett utanförskap varierar starkt beroende på hur misslyckandet på arbetsmarknaden ser ut. Ett sent inträde i arbetslivet kan kosta 2,3 Mkr och en reducerad livslön på grund av svaga skolresultat kan kosta 1,4 Mkr. Perioder av frånvaro på arbetsmarknaden kan kosta mer än 3 Mkr medan längre perioder av psykisk ohälsa och arbetslöshet kan leda till samhällskostnader på ca 9 Mkr. Livslångt utanförskap på arbetsmarknaden kan, beroende på eventuell följdproblematik, kosta
Ofta är kommunen den offentliga aktör som får stå för den större delen av utanförskapets kostnader genom socialtjänsten. Det är särskilt intressant eftersom det sannolikt är kommunen som via skolan bekostar insatser för eleverna. Vi får alltså den gynnsamma situationen att den som rimligtvis har det sociala investeringsuppdraget också är den aktör som har mest att vinna på det. Att det är skolan som har investeringsuppdraget medan socialtjänsten gör vinsterna när insatserna blir framgångrika borde kunna leda till en intressant, och svår, omfördelningsdiskussion i kommunen. Dessutom behövs ytterligare en omfördelningsdiskussion, nämligen omfördelningen mellan nutid och framtid. Den
819
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
sociala investeringen leder till en investeringskostnad idag medan intäkterna kommer att löpa under en lång tid framöver. Det väcker frågor om huruvida våra uppföljningssystem på ett adekvat sätt fångar den här typen av beslut och om behovet av någon form av socialt investeringskapital.
10.2 Det möjliga värdet av intervention och sociala investeringar kring målgruppen
Det är mot bakgrund av de data som finns tillgängliga inte möjligt att sätta ett bestämt värde på vad ett extra och samordnat stöd i skolan kan leda till, vare sig på individ- eller på gruppnivå. Däremot kan man ge exempel på ekonomiska värden av några sådana effekter.
En reducering av ett senare inträde på arbetsmarknaden med tre år leder till en samhällsvinst på ca 1,3 Mkr.
Att gå från ett totalt utanförskap på arbetsmarknaden till en situation där man arbetar 50 % deltidsarbete innebär en långsiktig samhällsvinst på ca 4 Mkr.
En förändring från ett totalt utanförskap på arbetsmarknaden till en situation där en person arbetar med 50 % lönesubvention innebär en långsiktig samhällsvinst på 2,2 Mkr.
Att öka sin arbetsinsats på arbetsmarknaden från 30 % deltid till 70 % deltid innebär en långsiktig samhällsvinst på ca 4 Mkr.
10.3 Avslutande reflektioner och framåtblickar
Denna studie väcker ett antal frågor och funderingar. Omfattningen av skolmisslyckanden och deras konsekvenser i form av utanförskap på arbetsmarknaden ser ut att vara betydligt större än man kan tro. Kostnaderna för utanförskapet är också betydande och blir särskilt tydliga om man ställer dem i relation till kostnaderna för att reducera riskerna för utanförskap. Det leder till frågan om varför man idag inte gör fler eller mer omfattande insatser för att förhindra eller reducera utanförskap. En förklaring kan vara att effekterna för berörda beslutsfattare är mer eller mindre osynliga i de besluts- och uppföljningssystem man har tillgång till. Kostnaderna för utanförskap drabbar i regel någon annan aktör och sker betydligt längre fram i personens liv. Stuprörstänkandet och kortsiktigheten sätter käppar i hjulet för en god ekonomisk resurshushållning. Det förefaller inte heller finnas incitament för att agera. Det finns många förlorare vid en utebliven insats: den enskilda eleven, skolan som får sämre resultat samt kommunen och övriga samhället i form av att unga personer i större eller mindre omfattning misslyckas i arbetslivet - ofta helt i onödan.
820
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
Långsiktighet och gränsöverskridande samverkan tycks vara nyckeln till framgång. Det är en tämligen enkel slutsats att stöd av det slag utredningen föreslår är en utomordentligt lönsam historia. Som vi ser det behöver man inte vara särskilt framgångsrik för att en social investering av det här slaget ska löna sig. Och den potentiella vinsten är utomordentligt stor. För gruppen elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning rör det sig förmodligen om hundratals miljoner kronor. En avslutande fråga blir då naturligtvis: har vi råd att avstå från att agera?
821
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
BILAGA: KALKYLMODELLEN
Den kalkylmodell som används här har utvecklats av oss under mer än 30 års tid. Den består av en databas med prislista och en Excellbaserad räknesnurra. Den följer sedvanlig praxis för samhällsekonomiska kalkyler med två modifikationer. För det första fördelar vi effektpanoramat på olika samhällsaktörer och för det andra redovisar vi även finansiella effekter. Arbetet med modellen består av tre steg; identifiera, kvantifiera och värdera effekter.
Det första steget är alltså att identifiera effektpanoramat – vilket principiellt illustreras i den tämligen svåröverskådliga bilden nedan. En svåröverskådlighet som speglar den verklighet man möter i denna typ av situationer. Ofta har många olika aktörer och professioner varit involverade kring elever med dövhet, hörselnedsättning eller grav språkstörning såsom det beskrivs i detta betänkande. I regel utan att samverka med varandra på ett mer systematiskt vis. De insatser som görs uppfattas ofta som fragmenterade. Man skulle kunna säga att få ser helheten i den enskildas situation, då det inte är ovanligt att personer som berörs har haft kontakt med 20, 30, 40 eller fler olika yrkesutövare inom olika organisationer och professioner. Alla med olika perspektiv på och kunskap om deras problem. Få har kunskap om eller ser helheten i dessa personers liv.
LVU
Korttids-
hem
Jourfamilj
PBU
Kontaktperson
Familjehem/Behandl
Familjehem/Trad
Bidragsförskott
Stödresurs Barnomsorg
Stödresurs Skola
Beroendemottagning
Öppenvård
Boende
Inackordering
Kontaktperson
Behandlings-
hem
LVM hem
| Vård/Behandling | Läkarbesök |
| vårdcentral | |
| Medicinskt | |
| vårddygn | |
| Läkemedel | |
| Akutmottagning | |
| Liten | |
| operation | |
| Stor | |
| operation | |
| Tandakuten | |
| Psykakut | |
| Psyk | |
| öppenvård | |
| Psyk | |
| slutenvård | |
| Läkemedel | |
| Avgiftning | |
| Metadon | |
| Subitex | |
| Antabus |
| MVC | |
| Överklagan | BVC |
| Barnomsorg | |
| Kammarrätt | Skola |
| Advokat | |
| Länsrätt | |
| Anmälan | |
| Beslut om | |
| Utredning | ärende |
Beslut
Ärende
Utredningshem
Jourhem
omhändertagande
Kontinuerlig
kontakt
| Överklagan | Utredning | ||||
| Kammarrätt | |||||
| Advokat | Beslut om |
| ärende | |
| Länsrätt | Ärende |
| Beslut | Anmälan | |
| Medicinska | ||
| Heroinist | ||
| Hepatit X | ||
| Infektioner | ||
| .... | ||
| Kirurgiska | ||
| Amfetaminist | Missbrukets | |
| Misshandel | ||
| Trafikolyckor | kroppsliga | |
| Olycksfall | effekter | |
| ....... | ||
| Odontologiska | ||
| Psykiatriska | ||
| Psykiatriska | ||
| symptom | ||
| Missbrukets | ||
| mentala | ||
| effekter | ||
| Beroende | ||
| Abstinens | ||
| Kroppsliga | ||
| effekter |
| Barn | Skolsköterska | ||||||
| Skolkurator | |||||||
| Socialtjänsten | |||||||
| Utsatta | Stödresurser | ||||||
| Utredning | |||||||
| barn | Polis | Boende | |||||
| PBU | Bostads- | ||||||
| bidrag | |||||||
| Specialpedagog | Ingen | Utredning | Social kontrakt/ | ||||
| Extralärare | bostad | försöksboende | |||||
| Särskilt | |||||||
| boende | |||||||
| Inackordering | |||||||
| Härbärge | |||||||
| Stödboende | |||||||
| Hotellhem | |||||||
| Karensdagar | |||||||
| Försörjnings- | |||||||
| sätt | Läkare | Utredning | Sjukersättning | ||||
| Sjukpenning | |||||||
| Sjuk | Utredning | Rehab- | |||||
| ersättning | |||||||
| Dålig | Utredning | Ekonomiskt | |||||
| ekonomi | bistånd | ||||||
| Inget | Utredning | Aktivitets- | |||||
| jobb | garanti | ||||||
| OSA | |||||||
| Lönebidrag | Skatteintäkter | ||||||
| Vitt | |||||||
| Inkomst | Lönearbete | Produktionsvärde | |||||
| Svart | |||||||
| Bedrägeri | Polisutredning | ||||||
| Skadereglering | |||||||
| Snatteri | Egendomsförlust | ||||||
| Egendomsskador | |||||||
| Hälare | Bilstöld | Tid/Prodförlust | |||||
| drabbade | |||||||
| Inbrott | Gripande | ||||||
| Langning | |||||||
| Smuggling | |||||||
| Prostitution | |||||||
| Övervakning | Gripande, Åtal, | |||
| omkostnader | Dom och Straff | |||
| Övr | ||||
| Villkorlig dom | ||||
| Kontraktsvård | Gripande | |||
| Samhällstjänst | Dom | Arrest | ||
| Momsintäkter | ||||
| Intensivövervakning | Utredning | |||
| Skyddstillsyn | Huvudförhandling | Åklagare | Vilande | |
| Öppen lokalanstalt | Åtal | |||
| Advokat | ||||
| Öppen riksanstalt | Häkte | Anhållande | ||
| Sluten lokalanstalt | Skyddshäkte | Arrest | ||
| Sluten riksanstalt | Häktning | |||
| Säkerhetsanstalt | Brottsutredning | |||
| Häktningsförhandling | Personutredning | |||
822
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
Det första steget för att kunna beräkna effekterna av dessa händelser är alltså att skapa sig en bild av det totala effektpanorama som uppstår. I nätverkskartan ovan illustrerar vi principiellt hur den bild ser ut som utgör grunden för kalkylmodellen i denna rapport.
Kvantifiera och prissätt effekterna
För att kunna synliggöra kostnaderna för det vi här studerar och de effekter som utanförskap och marginalisering på grund av de problem som här beskrivits använder vi den trestegsmodell som är konstruerad för samhällsekonomiska analyser:
Vi identifierar med hjälp av nätverkskartan ovan alla olika effekter som uppstår.
Därefter kvantifierar vi alla dessa effekter.
Slutligen prissätter vi dessa.
| Kedja | Aktör | Enhet | Aktivitet | Sort | Pris | Real |
| Försörjning | Arbetsförmedling | Af | Akassa | Månad | 13000 | 0 |
| Försörjning | Arbetsförmedling | Af | Aktivitetsstöd | Månad | 6700 | 0 |
| Försörjning | Arbetsförmedling | Af | Utredning Af | Tillfälle | 30000 | 1 |
| Boende | Försäkringskassan | Fk | Bostadsbidrag | Månad | 2500 | 0 |
| Försörjning | Försäkringskassan | Fk | Sjukpenning 100% | Månad | 13000 | 0 |
| Försörjning | Försäkringskassan | Fk | Utredning Fk | Tillfälle | 45000 | 1 |
| Sysselsättning | Kommunen | Socialtjänsten | Arbetsträning | Månad | 9000 | 1 |
| Barn | Kommunen | Socialtjänsten | BarnUtredKom | Tillfälle | 42000 | 1 |
| Boende | Kommunen | Socialtjänsten | Behandlingshem | Månad | 60000 | 1 |
| Boende | Kommunen | Socialtjänsten | Funktionsbedömning | Tillfälle | 3000 | 1 |
| Försörjning | Kommunen | Socialtjänsten | Försörjningsstöd | Månad | 7500 | 0 |
| Sysselsättning | Kommunen | Socialtjänsten | Rehabplan | Tillfälle | 3000 | 1 |
| Sysselsättning | Kommunen | Socialtjänsten | Sysselsättningprojekt | Månad | 5000 | 1 |
| Sysselsättning | Kommunen | Socialtjänsten | Utredning | Tillfälle | 5000 | 1 |
| Boende | Kommunen | Socialtjänsten | Utredning boende | Tillfälle | 2000 | 1 |
| Missbruk | Kommunen | Socialtjänsten | Utredning Omhändertagande | Tillfälle | 20000 | 1 |
| Missbruk | Kommunen | Socialtjänsten | Utredning Soc | Tillfälle | 10000 | 1 |
| Missbruk | Kommunen | Socialtjänsten | Öppenvård | Månad | 10000 | 1 |
| Somatisk vård | Landsting | Akutsjukvård | Akutmottagning | Tillfälle | 5000 | 1 |
| Somatisk vård | Landsting | Akutsjukvård | Operation Lätt | Tillfälle | 10000 | 1 |
| Somatisk vård | Landsting | Akutsjukvård | Operation Medel | Tillfälle | 20000 | 1 |
| Barn | Landsting | BUP | Terapi | Månad | 2000 | 1 |
| Barn | Landsting | BUP | Utredning BUP | Tillfälle | 10000 | 1 |
| Somatisk vård | Landsting | Primärvård | Läkarbesök | Tillfälle | 1500 | 1 |
| Medicinering | Landsting | Primärvård | Medicin Primv | Månad | 1000 | 1 |
| Somatisk vård | Landsting | Primärvård | Sköterskebesök | Tillfälle | 800 | 1 |
| Medicinering | Landsting | Psykiatri | Medicin Psyk | Månad | 1000 | 1 |
| Psykvård | Landsting | Psykiatri | Psykakut | Tillfälle | 4000 | 1 |
| Psykvård | Landsting | Psykiatri | Psykiatrisk öppenvård | Tillfälle | 1500 | 1 |
| Psykvård | Landsting | Psykiatri | Utredning | Tillfälle | 5000 | 1 |
| Somatisk vård | Landsting | Specialistsjukvård | Läkarbesök | Tillfälle | 2000 | 1 |
| Somatisk vård | Landsting | Specialistsjukvård | Specialistvård lätt | Tillfälle | 4000 | 1 |
| Somatisk vård | Landsting | Specialistsjukvård | Specialistvård tung | Tillfälle | 8000 | 1 |
| Brott och Straff | Rättsväsendet | Kronofogde | Inkassoärende | Tillfälle | 500 | 1 |
| Brott och Straff | Rättsväsendet | Kronofogde | Utredning Kf | Tillfälle | 5000 | 1 |
| Brott och Straff | Rättsväsendet | Polisen | Polisingr | Tillfälle | 4000 | 1 |
| Brott och Straff | Övriga | Allmänhet | InbrottKostnAllm | Tillfälle | 2000 | 1 |
| Brott och Straff | Övriga | Försäkringsbolag | InbrottSkadaReglÖvr | Tillfälle | 14000 | 1 |
| Försörjning | Övriga | Föräldrar | Bidrag | Månad | 3000 | 0 |
För att kunna göra en prissättning måste vi skaffa oss en bild av priset på alla de olika insatser och effekter som kan bli aktuella till följd av det fenomen vi studerar. Ovan visar vi ett utdrag ur en sådan prislista som utgör underlaget för denna studie.
823
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
Detta har vi byggt samman i den kalkylmodell vi använt i denna studie. I den fullständiga prislistan ingår ca 200 – 300 variabler omfattande ett tiotal stora samhällsaktörer.
Olika typer av effekter och kostnader
Frågan blir då, vilka är komponenterna i denna kostnadsmassa? De består av fyra delar:
1)Det förlorade produktionsvärdet. Detta uppstår till följd av att människor som skulle kunna arbeta (helt eller delvis) inte tas i anspråk och deras bidrag till folkhushållet (det som ibland kallas deras
2)Kostnader för olika insatser i form av prevention, vård eller rehabilitering som riktas mot den person det gäller. Detta kallar vi reala kostnader. I våra kalkylmodeller beaktar vi normalt mellan 150 och 250 variabler som vi identifierat, kvantifierat och prissatt och som fångar ett brett panorama av olika insatser som kan bli aktuella kring den grupp som studeras.
3)Den tredje gruppen av kostnader uppstår för att människor kanske inte kan försörja sig själva eller sitt hushåll till följd av den situation de hamnat i. Det kan handla om behov av allt från sjukpenning, via aktivitetsersättning eller ekonomiskt bistånd till
4)Den fjärde gruppen är de uteblivna skatter och avgifter som uppstår som en följd av detta. Även dessa utgör en finansiell kostnad eller transferering. Till skillnad från försörjningskostnaderna redovisar vi endast sällan dessa typer av finansiella effekter trots att de i olika offentliga aktörers beslutsfattande spelar en stor roll inte minst då det gäller omfördelning av kostnadsansvar mellan stat, kommun och landsting kring olika frågor.
Fördela kostnaderna på olika samhällsaktörer
Men detta räcker inte. I traditionella samhällsekonomiska kalkyler brukar man nöja sig med att beskriva vilka effekter som uppstår för samhället i stort. Men detta är inte alltid ett relevant svar för en enskild aktör i samhället som kommun, försäkringskassa eller polis, som kanske är mer intresserad av att få veta hur det
824
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
påverkar just den egna verksamheten. Därför delar vi upp kostnaderna på sex olika samhällssegment: kommun, landsting, försäkringskassa, arbetsförmedling, rättsväsende och övriga. Några av dessa segment är också tydliga organisationer såsom kommun eller arbetsförmedling. Andra består av flera olika delsegment såsom rättsväsendet som består av bl.a. polis, åklagarväsende, domstolsväsende och kriminalvård. I kategorin övriga ryms bl.a. företag, allmänhet, familj, CSN, kronofogdemyndigheten etc.
En förståelse för kostnaderna
Kostnaderna för de olika scenarier vi här redovisar är baserade på en schablon kring olika former av utanförskap (helt eller delvis). Dessa scenarier är framtagna vid ett stort antal workshops med experter kring olika former av utanförskap.
De kostnader som redovisas är merkostnader i ett utanförskap utöver de
”normalkostnader” som alla medborgare har t.ex. för sjukvård. Modellen är byggd på ett sådant vis att effekter för sex olika samhällsområden (det vi i modellen kallar aktörer) redovisas.
För Arbetsförmedlingens del kan det handla om utredningar, handläggartid, utbildningsinsatser eller olika former av lönesubventioner. För Försäkringskassan kan det handla om sjukpenning, sjukersättning, aktivitetsersättning, olika rehabiliteringsinsatser, utredningar eller handläggartid.
Kommunens kostnader kan vara för olika elevvårdsinsatser i skolan, olika pedagogiska stödinsatser, skolsjukvård, skolkurator, orosanmälan till socialtjänsten, HVB- placeringar, utredningar eller ekonomiskt bistånd. Landstingets (eller regionens) insatser kan vara läkarbesök, insatser från BUP, farmaka, psykiatriska insatser och akutsjukvård i olika former.
Rättsväsendets kostnader (som för dessa målgrupper är ytterst marginell) kan handla om kostnader för kronofogde, polisingripanden av olika slag eller åklagarkostnader. Under posten Övriga (som även de är mycket små för dessa målgrupper) ryms kostnader för allmänhet, företag och civilsamhället.
Totalt sett finns mellan 150 och 200 sådana kostnadsposter med i de olika kalkyler som redovisas.
Några bärande principer
Vi har etablerat ett antal bärande principer för vårt arbete. Den första av dessa är att alltid ligga i underkant i våra beräkningar – försiktighetsprincipen.
Den andra principen är att ta bort sådant som i och för sig kanske är viktigt men som kan vara diskutabelt eller svårt att mäta i kalkylen. Exempel på detta är:
825
| Bilaga 7 | SOU 2016:46 |
Indirekta effekter på tredje man och den sociala omgivningen – den sociala smittan.
Indirekta effekter på nästa generation – det sociala arvet.
Diffusa och etiskt svårmätbara effekter som rädsla lidande, smärta, för tidig död, försämrad livskvalitet.
Diffusa spridningseffekter som fler väktare, säkerhetsdörrar, preventionskostnader i stort.
Diffusa effekter på samhället i stort såsom minskad tillit, otrygghet, sämre relationer (det man i ekonomisk teori kallar ett urgröpt socialt kapital).
En tredje viktig ansats är att vara medveten om att resultaten handlar om storleksordningar och inte exakta resultat, oavsett hur ambitiösa vi är. Området är för komplext för att göra anspråk på att ha den exakta sanningen. Det är bättre att ha en bild av storleksordningar kring kostnader (och vara medveten om att det är just detta) än att inte ha någon aning alls eller bara gissa och tycka. Vi gör alltså på inget sätt anspråk på att sitta på en Sanning med stort S, eller ens att vi någonsin kommer att komma fram till sanningen. Detta är ett synsätt och en metod för att steg för steg komma något närmare sanningen.
Att räkna om till nuvärde – diskontering
Effekter av många fenomen av det slag som här studeras uppstår under lång tid. Ibland flera decennier framåt. Detta betyder att framtida effekter måste kunna omvandlas till nuvärde. Detta gör man genom att diskontera dessa effekter till nuvärde med en viss procentsats. Vi använder oss ofta av värdet 4 %. Detta innebär att framtida effekter i kalkylen får mindre tyngd än nutida.
Det svårmätbara
En del av den ovan presenterade försiktighetsprincipen är att i våra kalkyler här inte ta med faktorer och effekter som i sig kan anses vara viktiga men som trots detta är svåra att prissätta, eller där metoderna att prissätta kan anses vara tveksamma eller rentav tvivelaktiga av praktiska (t.ex. otrygghet) eller etiska (t.ex. värdet av för tidig död) skäl.
Sådana faktorer brukar ibland kallas ”svårmätbara” (på engelska intangibles). Inom näringslivets tjänstesektor brukar sådana faktorer tillmätas stor betydelse då ett företag ska värderas. De kallas då immateriella tillgångar. Exempel på detta är varumärke, patent, kompetens och andra icke materiella tillgångar.
Alla dessa är naturligtvis faktorer av stor betydelse när olika effekter kring utanförskap ska värderas. Inom nationalekonomin finns också metoder för att värdera de flesta av dessa faktorer. Dock kan många av dessa metoder diskuteras och även ifrågasättas, bl.a. ur ett etiskt perspektiv.
826
| SOU 2016:46 | Bilaga 7 |
Vi har därför genomgående valt att lyfta ut dessa faktorer ur vår kalkyl för att inte riskera att hamna i diskussioner kring sådana frågor som kan avleda fokus från studiens huvudlinje – de direkt mätbara effekterna av utanförskapet. En konsekvens av detta är att de resultat och de värden vi får kring utanförskapets effekter därmed blir mindre än de totala effekterna om även dessa svårmätbara faktorer skulle medräknas. Vi underskattar som en följd av detta, och den ovan redovisade försiktighetsprincipen, systematiskt utanförskapets ekonomiska effekter i våra kalkyler.
827