sou 2016 37

Innehåll

Sammanfattning ................................................................

DEL I

Inledning

Författningsförslag.....................................................

1.1Förslag till lag om ändring i försäkringsavtalslag

	(2005:104) ...............................................................................		35
2	Utredningens uppdrag och arbete ...............................		41
2.1	Utredningens uppdrag............................................................		41
2.2	Avgränsningar .........................................................................		42
	2.2.1	Kontraheringsplikten gäller för individuella
		sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar ....................	42

2.2.2Avgränsning av utredningens kartläggning och

		analys ........................................................................	42
	2.2.3	Gränsdragningen mellan
		gruppersonförsäkringar och individuella
		personförsäkringar ..................................................	44
2.3	Utredningens arbete ...............................................................		45
2.4	Betänkandets disposition........................................................		47

Innehåll SOU 2016:37

DEL II

Bakgrund

3	Rätten till en personförsäkring ....................................		53
3.1	Regleringen .............................................................................		53
3.2	Bakgrund .................................................................................		54
	3.2.1	Lagstiftningsarbetet ................................................	54
	3.2.2	Planerad uppföljning...............................................	56

3.3Närmare om gällande kontraheringsplikt för

personförsäkring.....................................................................		56
3.3.1	Begreppet kontraheringsplikt.................................	56

3.3.2Försäkringar som omfattas av

kontraheringsplikten...............................................

3.3.3Avvägning mellan behovet av socialt skydd

och försäkringsmässiga intressen ...........................

3.3.4Särskilda skäl att inte meddela en

personförsäkring .....................................................

3.3.5Kontraheringsplikten omfattar det normala

försäkringsutbudet ..................................................

3.3.6Rätt till försäkring när bolaget har fått de

uppgifter som behövs..............................................

3.3.7Hälsotillståndet vid tiden för ansökan är

	avgörande.................................................................	63
3.3.8	Rätten att förnya en försäkring ..............................	64

3.3.9Beslut att neka personförsäkring ska vara

	motiverade och kan prövas av domstol..................	65
3.4 Möjligheter till prövning ........................................................		65
3.4.1	Rätten till domstolsprövning .................................	65
3.4.2	KO kan biträda konsumenter i domstol................	67

3.4.3DO kan driva ärenden i domstol eller mot

förlikning .................................................................

3.4.4Personförsäkringsnämnden och Allmänna reklamationsnämnden prövar inte tvister

rörande kontraheringsplikten.................................

SOU 2016:37 Innehåll

4	Allmänt om försäkringsavtalet .....................................	71
4.1	Inledning .................................................................................	71
4.2	Försäkringsavtalets ingående .................................................	71
4.3	Parternas ansvar ......................................................................	73
4.4	Bristande jämvikt i avtalsförhållandet....................................	74
4.5	Försäkringens omfattning ......................................................	76
4.6	Påföljder vid kontraktsbrott ..................................................	77
4.7	Sammanfattning ......................................................................	79

5	Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet ...		81
5.1	Inledning .................................................................................		81
5.2	Försäkringsrörelselagstiftningen ...........................................		82
5.3	Företagsformer på försäkringsmarknaden ............................		84
5.4	Grundläggande försäkringsmässiga principer .......................		85
	5.4.1	Ekvivalensprincipen .................................................	85
	5.4.2	Solidaritetsprincipen ................................................	88
	5.4.3	Produktfrihet och fri premiesättning .....................	89
5.5	Tillsyn	......................................................................................	90
	5.5.1 .................................................	Finansinspektionen	90
	5.5.2 ....................................................	Konsumentverket	91
	5.5.3 ....................................................	Konkurrensverket	92
5.6	Andra aktörer ...............................på försäkringsmarknaden		92
	5.6.1 ...................................................	Svensk Försäkring	92
	5.6.2 ..........................	Konsumenternas Försäkringsbyrå	93

6	Allmänt om försäkring................................................	95
6.1	Inledning .................................................................................	95
6.2	Vad är försäkring?...................................................................	95

Innehåll

SOU 2016:37

6.3Förhållandet mellan socialförsäkring och privat

försäkring ................................................................................

6.3.1Socialförsäkringar bygger på premiesolidaritet

		– privata försäkringar på bedömning av risk	......... 96
	6.3.2	Socialförsäkringen ger grundskydd – privat
		försäkring ger kompletterande skydd....................	97
6.4	Ersättning från socialförsäkringen ........................................		98
	6.4.1	Allmänt ....................................................................	98
	6.4.2	Ersättning till föräldrar med sjuka barn...............	100
6.5	Kommunens försäkring för barn i förskola och skola .......		101
6.6	Olika typer av privata försäkringar......................................		102

6.6.1Individuellt respektive kollektivt tecknade

försäkringar ...........................................................

102

6.6.2Olika typer av individuellt tecknade

försäkringar ...........................................................

102

6.6.3Närmare om individuella personförsäkringar

respektive gruppersonförsäkringar ......................

103

6.6.4Gränsdragningen mellan individuella personförsäkringar och

	gruppersonförsäkringar ........................................	104
6.7 Närmare om privata individuella personförsäkringar ........		106
6.7.1	Inledning................................................................	106
6.7.2	Invaliditetsersättning och försäkringsbelopp......	107
6.7.3	Barnförsäkring.......................................................	108

6.7.4Kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring

		för vuxna ................................................................	111
	6.7.5	Sjukförsäkring för vuxna ......................................	112
7	Försäkringsbolagens riskbedömning ...........................		115
7.1	Inledning ...............................................................................		115

7.2Grundläggande utgångspunkter och faktorer av

betydelse för riskbedömningen ...........................................		116
7.2.1	Vad är en risk? .......................................................	116
7.2.2	Varför behövs riskbedömning? ............................	116

7.2.3Riskgemenskap, riskutjämning och gruppering

av risker..................................................................

118

SOU 2016:37

Innehåll

7.2.4Riskbedömning vid personförsäkring grundas

	på hälsouppgifter ...................................................	119
7.2.5	Samtycke till inhämtande av hälsouppgifter ........	121

7.2.6Särskilda bestämmelser om genetisk

	information ............................................................	122
7.2.7	Försäkringsmedicinska riktlinjer ..........................	123
7.2.8	Återförsäkring .......................................................	123

7.2.9Försäkringsmedicin i förhållande till klinisk

		medicin ...................................................................	125
7.3	Riskbedömningsprocessen ...................................................		127
	7.3.1	Inledning ................................................................	127
	7.3.2	Hälsodeklarationen ...............................................	127
	7.3.3	Medicinsk kodning ................................................	128
	7.3.4	Resultatet av riskbedömningen ............................	129
8	Diskrimineringslagstiftningen....................................		131

8.1Kopplingen mellan diskrimineringslagstiftningen och

kontraheringsplikten för personförsäkring.........................		131
8.2 Diskrimineringslagen............................................................		132
8.2.1	Tillämpningsområde m.m. ....................................	132

8.2.2Förbud mot direkt och indirekt

		diskriminering ........................................................	133
	8.2.3	Särskilt om diskriminering på grund av
		funktionsnedsättning ............................................	136
8.3	Ärenden som drivits av DO i domstol ................................		137
8.4	Avslutande synpunkter.........................................................		138
9	En nordisk utblick ...................................................		139
9.1	Inledning ...............................................................................		139
9.2	Danmark ................................................................................		139
9.3	Finland	...................................................................................	140
9.4	Norge.....................................................................................		142

Innehåll SOU 2016:37

10	Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden .........		147
10.1	Inledning ...............................................................................		147
10.2	Yttre faktorer av betydelse för utvecklingen på
	personförsäkringsmarknaden ..............................................		147
	10.2.1	Socialförsäkringssystemet ....................................	147
	10.2.2 Konkurrens och medvetna konsumenter ............		148
	10.2.3	Gränsdragning mellan individuell
		personförsäkring och gruppersonförsäkring.......	149
	10.2.4 Teknisk utveckling – mer information och
		försäljning via digitala kanaler ..............................	149
	10.2.5 Medicinsk forskning och folkhälsa ......................		150
	10.2.6 Mediabevakning, granskning och jämförelser .....		151
10.3	Produktutveckling ................................................................		151
	10.3.1	Barnförsäkring.......................................................	151
	10.3.2 Sjuk- och olycksfallsförsäkring samt
		sjukförsäkring för vuxna.......................................	152
10.4	Sammanfattande synpunkter ...............................................		152

DEL III

Kartläggning

11	Kartläggning............................................................		157
11.1	Utredningens uppdrag – kartläggning, analys och
	eventuella förslag ..................................................................		157
11.2	Kort om hur kartläggningen har genomförts .....................		158
11.3	Enkätundersökning till försäkringsbolagen........................		159
	11.3.1 Undersökningens genomförande och syfte ........		159
	11.3.2 Aktuell tidsperiod för undersökningen ...............		160
	11.3.3 Aktuella försäkringsbolag och svarsfrekvens ......		161
	11.3.4	Produktsortiment hos svarande
		försäkringsbolag ....................................................	163
	11.3.5	Barnförsäkring.......................................................	165
	11.3.6 Sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna ...........		174
	11.3.7	Sjukförsäkring för vuxna ......................................	182

SOU 2016:37 Innehåll

11.4	Utredningens besök hos försäkringsbolagen ......................		190
11.5	Djupintervjuer med försäkringsbolag och
	återförsäkringsbolag .............................................................		191
11.6	Enkätundersökning riktad till konsumenter .......................		192
	11.6.1	Genomförande av enkätundersökningen .............	192
	11.6.2	Resultatet av enkätundersökningen .....................	194
	11.6.3	Indikationer från undersökningen .......................	195

DEL IV Överväganden

12	Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? ............		199
12.1	Inledning ...............................................................................		199
12.2	Regleringen............................................................................		200
12.3	Vad är en försäkringsteknisk bedömning av
	hälsotillståndet? ....................................................................		201
	12.3.1	Försäkringsteknik enligt motiven ........................	201
	12.3.2 Ett beslut att neka försäkring ska vara
		försäkringsmässigt nödvändigt .............................	202
	12.3.3 Riskbedömningen ska grundas på
		beslutsunderlag av hög kvalitet.............................	203
12.4	Vad är en individuell bedömning?........................................		204
	12.4.1 Individuella faktorer ska utredas ..........................		204
	12.4.2	Försäkringsbolagens utredningsansvar ................	205
12.5	Vad är en försäkring som bolaget normalt
	tillhandahåller allmänheten?.................................................		210
	12.5.1	Begränsning av kontraheringspliktens
		tillämpningsområde ...............................................	210

12.5.2Användningen av särskilda villkor på

marknaden..............................................................

211

12.5.3Varför varierar användningen av särskilda

villkor?....................................................................	214
12.5.4 Hur ska kontraheringspliktens
tillämpningsområde avgränsas? ............................	214

Innehåll

SOU 2016:37

12.5.5Grundläggande förutsättningar för

lagstiftningen.........................................................

215

12.5.6Sammanfattning – kontraheringsplikten gäller för försäkringsbolagets normala utbud av

		försäkringsvillkor ..................................................	218
12.6	Sammanfattning av kontraheringspliktens praktiska
	innebörd	................................................................................	220
13	Särskilda villkor och avslag .......................................		223
13.1	Inledning ...............................................................................		223
	13.1.1	Kapitlets innehåll...................................................	223
	13.1.2	Bedömningen av försäkringsansökan ..................	224

13.1.3Kontraheringsplikten träffar särskilda villkor

och avslag...............................................................

227

13.1.4Innebörden av kontraheringsplikten enligt

gällande rätt ...........................................................	227
13.2 Inskränkningar i försäkringsskyddet...................................	229
13.2.1 Inledning................................................................	229

13.2.2Kontraheringspliktens krav vid inskränkningar

i försäkringen.........................................................

231

13.2.3Undantag för framtida sjukdom och för

sjukdom som finns vid tecknandet ......................

231

13.2.4Utredningens iakttagelser angående undantag

för framtida sjukdom och för sjukdom som
finns vid tecknandet..............................................	238
13.2.5 Undantag för vissa ersättningsmoment –
främst för ersättning vid arbetsoförmåga ............	241

13.2.6Undantag för rätten till vidareförsäkring när

barnförsäkring löper ut .........................................

244

13.2.7Undantag för sjukdomar som redan undantas

	enligt de allmänna villkoren..................................	247
13.3 Förhöjda premier..................................................................		249
13.3.1	Inledning................................................................	249
13.3.2	Kontraheringspliktens krav vid
	premieförhöjningar ...............................................	250
13.3.3	Premiesättning vid förhöjningar ..........................	250

13.3.4Utredningens iakttagelser angående

användningen premieförhöjningar .......................

252

SOU 2016:37 Innehåll

13.4	Avslag	....................................................................................	252
	13.4.1 ................................................................	Inledning	252
	13.4.2 ..................Kontraheringspliktens krav vid avslag		253
	13.4.3 ........................................	Olika avslagssituationer	253
	13.4.4 ......Andelen avslag och vanliga orsaker till avslag		254
	13.4.5 ..................Särskilt angående för tidig födda barn		255
	13.4.6 Särskilt angående barn som är födda utanför
	....................................................................	Sverige	258
	13.4.7 Särskilt angående personer med
	.................................	neuropsykiatriska diagnoser	259
	13.4.8 Utredningens allmänna iakttagelser angående
	......................................................................	avslag	261
14	Försäkringsbolagens beslutsunderlag och
	beslutsmotiveringar .................................................		263
14.1	Kapitlets ..................................................................innehåll		263
14.2	Försäkringsbolagens ..................................beslutsunderlag		264
	14.2.1 Försäkringsmedicinska riktlinjer ska hålla hög
	....................................................................	kvalitet	264
	14.2.2 Försäkringsmedicinska riktlinjer får bara
		användas som hjälpmedel för individuella
	..........................................................	bedömningar	265
	14.2.3	Försäkringsmedicinska riktlinjer och
	.........................................................	återförsäkring	265

14.2.4Hur kvalitetssäkras försäkringsmedicinska

riktlinjer?................................................................	266
14.2.5 Utredningens iakttagelser angående
försäkringsbolagens beslutsunderlag....................	267
14.3 Försäkringsbolagens beslutsmotiveringar ...........................	269

14.3.1Beslut att neka personförsäkring ska

	motiveras på ett begripligt sätt .............................	269
14.3.2 Vad är en begriplig beslutmotivering?..................		270
14.3.3	Försäkringsbolagens syn .......................................	270
14.3.4	Utredningens iakttagelser angående
	försäkringsbolagens beslutsmotiveringar.............	272
14.4 Sammanfattande iakttagelser................................................		274

Innehåll SOU 2016:37

15	Försäkringsbolagens användning av inhämtade
	hälsouppgifter .........................................................		275
15.1	Kapitlets innehåll ..................................................................		275
15.2	Bakgrund ...............................................................................		275
	15.2.1	Upplysningsplikt, utredningsansvar och
		inhämtande av hälsouppgifter ..............................	275
	15.2.2 Bakgrunden till 11 kap. 1 a § FAL .......................		277
	15.2.3 Innebörden av 11 kap. 1 a § FAL .........................		278
	15.2.4 Särskilt angående inhämtande av
		hälsouppgifter från barnhälsovården och
		elevhälsan ...............................................................	279
	15.2.5 Andra regelverk av betydelse för
		försäkringsbolagens hantering av
		hälsoinformation ...................................................	279
	15.2.6 Integritetsskyddet enligt 11 kap. 1 a §
		begränsar inte försäkringsbolagens
		utredningsansvar ...................................................	280
15.3	Statistik angående försäkringsbolagens inhämtande av
	hälsouppgifter .......................................................................		281
15.4	Försäkringsbolagens allmänna syn ......................................		282
15.5	När begärs samtycke för inhämtande av hälsouppgifter
	och hur används uppgifterna?..............................................		283
	15.5.1	Allmänt ..................................................................	283
	15.5.2 För tidigt födda barn.............................................		283
	15.5.3 Neuropsykiatriska diagnoser och psykiska
		besvär .....................................................................	284
	15.5.4 Barn som adopterats från andra länder än
		Sverige ....................................................................	285
	15.5.5	Komplicerade hälsotillstånd .................................	286
	15.5.6 Effekter av medicinering eller annan
		behandling .............................................................	286
15.6	Utredningens bedömningar och synpunkter......................		286
	15.6.1	Försäkringsbolagens inhämtande av
		hälsouppgifter........................................................	286
	15.6.2	Försäkringsbolagens användning av
		inhämtande hälsouppgifter ...................................	287

SOU 2016:37 Innehåll

16	Finns det behov av reformer? ....................................		291
16.1	Inledning ...............................................................................		291
	16.1.1 Allmänt om utredningens överväganden
		angående reformbehovet.......................................	291
	16.1.2 Kapitlets innehåll och disposition ........................		293
16.2	Innebörden av kontraheringsplikten enligt gällande rätt ...		294
16.3	Statistik och andra uppgifter av betydelse för
	överväganden angående reformbehovet ..............................		296
	16.3.1	Utredningens enkätundersökning till
		försäkringsbolagen ................................................	296
	16.3.2 Statistik angående beviljade försäkringar .............		296
	16.3.3 Statistiken visar inte hela bilden ...........................		298
	16.3.4	Sammanfattande synpunkter ................................	299
16.4	Grundläggande utgångspunkter för utredningens
	överväganden angående reformbehovet ..............................		300
	16.4.1 Avvägning mellan socialt skydd och
		försäkringsmässiga hänsyn....................................	300
	16.4.2 Privat försäkring – inte socialförsäkring ..............		301

16.4.3Goda förutsättningar för privat försäkringsverksamhet behövs för ett bra

försäkringsutbud ...................................................

302

16.4.4Principen om försäkringsbolagens

	produktfrihet .........................................................	303
16.5 Allmänt om behovet av åtgärder ..........................................		303
16.5.1	Lagstiftande åtgärder behövs ................................	303
16.5.2 Självreglerande åtgärder kan komplettera
	lagstiftningen .........................................................	304
16.5.3 Sammanfattning angående behovet av åtgärder...		306
16.6 Utredningens överväganden angående behovet av
reformer	.................................................................................	307
16.6.1 ................................................................	Inledning	307
16.6.2 Det behöver förtydligas att
	kontraheringsplikten gäller när försäkring
.............................................	nekas helt eller delvis	307

16.6.3Kravet på individuella bedömningar behöver

förtydligas ..............................................................

308

Innehåll

SOU 2016:37

16.6.4Kravet på försäkringsmässiga bedömningar

behöver förtydligas ...............................................

311

16.6.5 Krav på tydliga och begripliga
beslutsmotiveringar i samband med beslut..........	314

16.6.6Kontraheringsplikten ska fortfarande gälla för

bolagets normala utbud av försäkringsvillkor .....	322
16.6.7 Åtgärder för att främja tvistlösning i och

utanför domstol.....................................................

336

16.6.8Skyldighet för försäkringsbolaget att upplysa

	om prövningsmöjligheter .....................................	352
16.6.9	Inget behov av utökade tillsynsuppdrag ..............	354
16.6.10	Inga reformer behövs avseende användning av
	inhämtad hälsoinformation ..................................	359
16.6.11	Önskvärda åtgärder från branschen för att
	främja ansökningar................................................	360
16.7 Förnyelse av personförsäkring.............................................		363
16.7.1	Inledning................................................................	363

16.7.2Uppsägning av en tidsbegränsad

	personförsäkring ...................................................	363
16.7.3 Förnyelse av försäkring och villkorsändring .......		365
16.7.4	Beslut att neka förnyelse kan prövas av
	domstol ..................................................................	365
16.7.5	Särskilda skäl att vägra förnyelse..........................	366

16.7.6En ny skyldighet för försäkringsbolagen att motivera beslut och upplysa om prövning vid

		nekad förnyelse .....................................................	366
16.8	Kontraheringsplikten för konsumentförsäkringar .............		367
16.9	Sammanfattning av utredningens förslag och
	bedömningar .........................................................................		368
	16.9.1	Kontraheringsplikten förtydligas .........................	368
	16.9.2 Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut ......		370
	16.9.3 Tvistlösning i och utanför domstol främjas ........		370
	16.9.4	Förnyelse av personförsäkring .............................	372

16.9.5Rekommenderade självregleringsåtgärder för

att främja ansökningar om personförsäkring ......	372
16.10 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .......................	373

SOU 2016:37

Innehåll

DEL V

Konsekvenser

17	Konsekvenser..........................................................		377
17.1	Konsekvensanalysens innehåll och disposition...................		377
17.2	Utredningens uppdrag och avgränsningar ..........................		379
	17.2.1	Uppdraget ..............................................................	379
	17.2.2	Avgränsningar........................................................	379
17.3	Kontraheringsplikten – gällande reglering ..........................		381

17.3.1Analys och förslag baseras på utredningens tolkning av kontraheringsplikten enligt

gällande rätt............................................................

381

17.3.2Utredningens tolkning av

kontraheringsplikten .............................................

382

17.3.3Beslut att neka försäkring kan prövas av

		domstol ..................................................................	384
17.4 Utredningens kartläggning och analys ................................			384
	17.4.1	Genomförande av kartläggningen ........................	384
	17.4.2 Statistik angående avslag och särskilda villkor.....		385
	17.4.3 Statistiken visar inte hela bilden ...........................		386
17.5	Den föreslagna regleringen...................................................		387
	17.5.1	Kontraheringsplikten förtydligas .........................	387
	17.5.2 Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut ......		388
	17.5.3 Tvistlösning i och utanför domstol främjas.........		388
	17.5.4	Förnyelse av personförsäkring..............................	389
	17.5.5 Alternativa tolkningar och regleringar .................		390
17.6	Effekter för företagen...........................................................		394
	17.6.1	Försäkringsbolag som berörs................................	394
	17.6.2 Förslagen kommer att få ekonomiska
		konsekvenser för berörda försäkringsbolag.........	396

17.6.3Kostnader för försäkringsbolagen till följd av

förslagen .................................................................	397
17.6.4 Positiva effekter för försäkringsbolagen ..............	402
17.6.5 Ingen påverkan på mindre försäkringsbolag
eller konkurrensförhållandena på marknaden .....	403
17.6.6 Sammanfattning angående effekterna för
försäkringsbolagen ................................................	404

Innehåll SOU 2016:37

17.7	Konsumenter ........................................................................	405
17.8	Inga ökade kostnader för det allmänna ...............................	406
17.9	Samhällsekonomiska effekter ..............................................	407
17.10	Förslagens förhållande till EU-rätten .................................	407
17.11	Ikraftträdande .......................................................................	408
DEL VI
Författningskommentar
18	Författningskommentar ............................................	411
18.1	Förslaget till lag om ändring i försäkringsavtalslag
	(2005:104) .............................................................................	411
DEL VII
Bilagor
Bilaga 1 Kommittédirektiv 2014:80...........................................		431
Bilaga 2 Enkät till försäkringsbolag om personförsäkringar ...		441
Bilaga 3 Teknisk rapport angående enkätundersökning till
	försäkringsbolag – en beskrivning av
	genomförande och metoder.........................................	461
Bilaga 4 Intervjuer med försäkringsbolag och
	återförsäkringsbolag – sammanfattning av frågor
	och svar .........................................................................	467
Bilaga 5 Enkätundersökning till konsumenter om
	personförsäkringar .......................................................	479

Sammanfattning

SOU 2016:37

Den andra delen av uppdraget har gått ut på att utredningen, ut- ifrån sin kartläggning och analys, ska överväga behovet av reformer. Uppdraget har inneburit att utredningen ska lämna förslag på de författningsändringar eller andra åtgärder som krävs, om utred- ningen bedömer att det finns ett sådant behov.

Kort om kontraheringsplikten

Kontraheringsplikten innebär att ett försäkringsbolag inte får vägra någon att teckna eller förnya en sådan personförsäkring som bola- get normalt tillhandahåller allmänheten, om det inte finns särskilda skäl för vägran med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet.

När kontraheringsplikten tillkom infördes även en möjlighet för den försäkringssökande att vända sig till domstol vid missnöje med försäkringsbolagets beslut att neka en personförsäkring. Den som har nekats en personförsäkring kan väcka en sådan talan inom sex månader från bolagets beslut.

Avgränsningar

Kontraheringsplikten gäller för individuella personförsäkringar, dvs. sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar som tecknas hos ett försäkrings- bolag för en viss individ. Kollektiva personförsäkringar, såsom privat gruppförsäkring eller kollektivavtalsgrundad försäkring, omfattas inte av kontraheringsplikten.

Enligt utredningens direktiv, ska vår analys huvudsakligen inrik- tas på individuell sjukförsäkring och kombinerad sjuk- och olycks- fallsförsäkring för vuxna, samt kombinerad sjuk- och olycksfalls- försäkring för barn och ungdomar (barnförsäkring). Utredningens överväganden angående reformbehovet, och våra förslag till lagänd- ringar, grundar sig därför i första hand på vår kartläggning och analys av försäkringsbolagens praxis vid dessa personförsäkringar. Liksom nuvarande reglering rörande kontraheringsplikten, gäller ändå våra förslag för individuell personförsäkring över huvud taget, dvs. även för vissa livförsäkringar och andra typer av sjuk- och olycks- fallsförsäkringar (exempelvis sjukvårdsförsäkring och s.k. diagnos- försäkring).

SOU 2016:37

Sammanfattning

Utredningens uppdrag har vidare bara gått ut på att närmare analysera den situationen att en sökt personförsäkring helt eller delvis nekas med hänvisning till att hälsotillståndet hos den som ska försäkras inte är fullgott. Andra grunder för att neka någon en personförsäkring behandlas inte närmare i betänkandet.

I vilka fall aktualiseras kontraheringsplikten?

Individuell personförsäkring tecknas direkt hos försäkringsbolaget, och försäkringsavtal ingås normalt efter en ansökan där den försäk- ringssökande svarar på ett antal frågor om sitt hälsotillstånd. Vid prövningen av ansökan gör försäkringsbolaget en riskbedömning. Denna resulterar i de flesta fall i att den sökta personförsäkringen beviljas till normala villkor. Men om ansökan innehåller uppgifter som enligt försäkringsbolaget tyder på en förhöjd risk, kan risk- bedömningen leda till att bolaget avslår ansökan eller bara beviljar försäkring med någon form av inskränkning eller till en förhöjd premie. Det är i praktiken i dessa fall som kontraheringsplikten aktualiseras.

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

Det har behövts en analys av kontraheringspliktens innebörd

Utredningens övergripande uppdrag har varit att bedöma om lag- stiftarens intentioner följs i försäkringsbolagens praktiska tillämp- ning av kontraheringsplikten för personförsäkring. Eftersom utred- ningen anser att det hittills i vissa avseenden har varit oklart hur kontraheringsplikten är avsedd att tillämpas i praktiken, har vi in- ledningsvis analyserat den närmare praktiska innebörden av plikten såsom den i dag kommer till uttryck genom lagtext och motiv.

Sammanfattning

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

Avsikten med kontraheringsplikten var att underlätta för personer med funktionsnedsättning och personer med nedsatt hälsa att kunna teckna en personförsäkring till rimliga villkor. Enligt lagstiftnings- motiven garanterar inte kontraheringsplikten ett försäkringsskydd för samma premie och på samma villkor för alla. Lagen ska däremot trygga att riskprövningen sker på individuell grund, inte schablon- mässigt, och att en begärd försäkring nekas bara när det finns sär- skilda skäl för det, dvs. när bedömningen har klart stöd i en försäk- ringsteknisk bedömning.

Att försäkringsbolagens riskprövning ska göras på individuell grund innebär enligt utredningen att försäkringsbolaget har ett utred- ningsansvar när det gäller den försäkringssökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka försäkring. Det innebär att försäkrings- bolaget i de fallen har en skyldighet att klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tvek- samma fallen måste försäkringsbolaget även aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäk- ring. Hur långtgående försäkringsbolagets utredningsansvar är – dvs. hur mycket information bolaget behöver ta reda på om hälso- tillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på bl.a. den enskilda personens hälsotillstånd och den sökta försäk- ringens innehåll och utformning.

För att ett beslut att neka försäkring ska anses ha stöd i en försäk- ringsteknisk bedömning, menar utredningen att bolaget ska kunna visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt. Därmed avses att risken för framtida försäkringsfall är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades till normala villkor eller, vid avslag, för- säkrades alls. Bolaget ska vidare kunna visa att beslutet har grun- dats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses sådan medicinsk vetenskaplig forsk- ning som det finns viss konsensus kring. Medicinsk beprövad erfaren- het handlar i det här sammanhanget om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accep-

Sammanfattning

SOU 2016:37

Genomförande av kartläggningen

Utredningens kartläggning av kontraheringspliktens tillämpning har i förhållande till försäkringsbolagen genomförts i tre steg. Det första steget har varit en enkätundersökning riktad till försäkrings- bolagen. Det andra steget har varit att en arbetsgrupp från utred- ningen har besökt ett antal försäkringsbolag som har omfattats av enkätundersökningen. Vid besöken har arbetsgruppen bl.a. tagit del av ett antal av utredningen slumpmässigt utvalda ärenden där ansö- kan om personförsäkring har nekats helt eller delvis. Det tredje steget har varit att utredningen har genomfört djupintervjuer med de försäkringsbolag som har svarat på enkätundersökningen och två större återförsäkringsbolag.

Utredningen har också i samarbete med bl.a. Handikappförbun- den och Svenska Prematurförbundet genomfört en enkätundersök- ning som riktats till konsumenter. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upplevelser när det gäller att ansöka om personförsäkring.

Hur vanligt är det att försäkring nekas?

Utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen har av praktiska skäl tagit sikte på statistik och andra uppgifter från 2013, men ingenting talar för att förhållandena har ändrats i någon bety- dande mån sedan dess.

Av enkätundersökningen framgår bl.a. att totalt 96,8 procent av alla ansökningar om barnförsäkring beviljades till antingen normala villkor (dvs. de villkor som vanligen gäller för försäkringen) eller särskilda villkor (dvs. till villkor som avviker från vad som normalt gäller), och att 87 procent av alla ansökningar om barnförsäkring beviljades till normala villkor. När det gäller sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna beviljades totalt 93 procent av alla ansökningar till antingen normala eller särskilda villkor, och 69 procent av alla ansökningar beviljades till normala villkor. Motsvarande siffror gällande sjukförsäkring för vuxna var att totalt 95 procent av alla ansökningar beviljades till normala eller särskilda villkor, och att 86 procent av alla ansökningar beviljades till normala villkor.

Andelen ansökningar som avslogs, dvs. nekades helt, var alltså 3,2 procent när det gäller barnförsäkring, 7 procent för sjuk- och

SOU 2016:37

Sammanfattning

olycksfallsförsäkring för vuxna och 5 procent avseende sjukförsäkring för vuxna.

När är det vanligt att försäkring nekas?

Genom enkätundersökningen till försäkringsbolagen har utred- ningen också fått fram uppgifter om vilka omständigheter som van- ligen medför att ansökningar om personförsäkring avslås, eller bara beviljas med särskilda villkor.

Vad gäller barnförsäkring är några vanliga orsaker till avslag att barnet i fråga är under pågående medicinsk utredning för mer eller mindre oklara hälsobesvär, grav prematuritet, komplikationer vid förlossning (t.ex. syrebrist), neuropsykiatrisk diagnos (t.ex. ADHD och autism), psykisk sjukdom och medfödda hjärtfel. Exempel på vanliga orsaker till att barnförsäkring förses med någon form av inskränkning är astma, allergi och eksem, problem med syn och hörsel samt även här neuropsykiatriska diagnoser. Premieförhöj- ningar förekommer inte vid barnförsäkring.

När det gäller vuxenförsäkringarna är en vanlig orsak till avslag att personen i fråga har flera olika hälsoproblem som sammantaget innebär en hög risk för ytterligare ohälsa i framtiden. Exempel på andra vanliga orsaker till avslag är psykiska besvär (t.ex. depression och utbrändhet), fetma, problem med flera olika delar av rörelse- apparaten (t.ex. rygg, axlar och nacke). Vanliga orsaker till att för- säkringen förses med någon form av inskränkning och/eller förhöjd premie är också problem med rörelseapparaten (t.ex. rygg- nack- eller knäbesvär), allergier och astma, övervikt/högt BMI (Body Mass Index), diabetes samt psykiska besvär.

Sammanfattning

SOU 2016:37

Lever försäkringsbolagen upp till kontraheringsplikten?

Utredningens allmänna uppfattning är att försäkringsbolagen är måna om att leva upp till kontraheringsplikten. Samtidigt har vi kunnat se att bolagen i vissa avseenden inte till fullo uppfyller de krav som utredningen anser att kontraheringsplikten innebär. Detta kan i vart fall delvis bero på att det hittills har varit något oklart hur plikten ska tillämpas i praktiken.

Vi har till att börja med bedömt att försäkringsbolagen behöver bli mer medvetna om att kontraheringsplikten gäller med samma styrka oavsett om försäkring nekas helt eller om försäkring beviljas, men med villkor som avviker från de normala. Vi har exempelvis sett att försäkringsbolagen ibland utformar inskränkningar i enskilda försäkringsavtal så att de till sin ordalydelse omfattar mer än vad som framstår som försäkringsmässigt nödvändigt, åtminstone ut- ifrån de beslutsmotiveringar som har getts i de fallen.

Försäkringsbolagen lever vidare inte alltid upp till kravet på en individuell bedömning av varje försäkringsansökan. Det handlar om att försäkringsbolagen i vissa fall helt eller delvis nekar försäkring utan att i tillräcklig utsträckning ta reda på och beakta de faktorer som utmärker hälsotillståndet hos den som ska försäkras, dvs. utan att fullgöra sitt utredningsansvar i det avseendet.

En annan bedömning som utredningen har gjort är det behövs en ökad medvetenhet, i vart fall hos vissa bolag, när det gäller att ett beslut att neka personförsäkring ska grundas på ett beslutsunder- lag som håller hög kvalitet – dvs. stämmer överens med aktuell medi- cinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kun- nande. Vi har bl.a. ansett att det finns omständigheter som tyder på att vissa försäkringsbolag skulle behöva förbättrade rutiner för att hålla de försäkringsmedicinska riktlinjer som används vid riskbedöm- ningen uppdaterade med avseende på ny medicinsk vetenskaplig forskning.

Vi har också bedömt att de beslutsmotiveringar som lämnas av försäkringsbolagen när en personförsäkring nekas helt eller delvis, i vissa fall inte formuleras så att det blir tillräckligt tydligt för den försäkringssökande varför försäkringen inte har beviljats.

SOU 2016:37

Sammanfattning

Kontraheringsplikten förtydligas

Utredningen anser, som nämnts, att de brister som i viss utsträck- ning förekommer i försäkringsbolagens uppfyllelse av kontrahe- ringsplikten, i vart fall delvis kan förklaras av att det i vissa avse- enden har varit oklart hur plikten är avsedd att tillämpas i prakti- ken. Av den anledningen har vi bedömt att det behövs följande lag- stiftande åtgärder för att förtydliga kontraheringspliktens innebörd.

Av lagen ska det uttryckligen framgå att kontraheringsplikten gäller när försäkring nekas helt eller delvis.

–Därmed förtydligas att kontraheringsplikten gäller med samma styrka oavsett om en försäkringsansökan avslås helt, eller om försäkring beviljas, men med villkor som avviker från de nor- mala.

Av lagen ska det uttryckligen framgå att om en personförsäk- ring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en försäkringsmässig bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet.

–Syftet är att lyfta fram att beslutet måste vara försäkrings- mässigt nödvändigt och att den bedömningen ska grundas på ett beslutsunderlag av hög kvalitet, samt att beslutet måste baseras på en individuell bedömning av den enskilde försäk- ringssökandes förutsättningar.

Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut

För närvarande finns ingen lagstadgad skyldighet för försäkrings- bolagen att motivera beslut att neka försäkring i samband med be- slutet. Även om det är normal praxis hos försäkringsbolagen att i ett beslut att neka en personförsäkring också ange en motivering, har utredningen som framgått bedömt att åtminstone vissa bolag behöver lämna tydligare beslutsmotiveringar i dessa fall. Utred- ningen har därför föreslagit att det i lagen införs en skyldighet för ett försäkringsbolag att, i samband med ett beslut att neka någon en personförsäkring, lämna en motivering till beslutet. Kravet innebär att bolaget, på ett sätt som är tydligt och begripligt för den ordinäre försäkringssökande, ska förklara vilka hälsouppgifter som har be-

Sammanfattning

SOU 2016:37

aktats och varför dessa medför att den sökta personförsäkringen inte kan beviljas. Längden av och innehållet i en sådan motivering kan naturligtvis variera beroende på den aktuella försäkringen och den försäkringssökandes situation. Meningen är inte att försäk- ringsbolaget i motiveringen ska gå in i sådan detalj att förklaringen blir alltför komplicerad eller att bolaget i onödan ska ange känsliga detaljer.

Tvistlösning i och utanför domstol främjas

Utredningen har konstaterat att det är viktigt att möjligheten kvar- står för den försäkringssökande att få ett beslut att neka person- försäkring prövat i domstol. Med tanke på att steget för en konsu- ment att väcka talan mot ett försäkringsbolag i domstol är stort, skulle det samtidigt vara positivt om möjligheten till domstolspröv- ning kompletterades genom tillgång till effektiv, objektiv och rätts- säker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten utanför dom- stol. Utredningen har bedömt att detta exempelvis skulle kunna uppnås genom att Personförsäkringsnämnden, ett tvistlösningsorgan som drivs av Svensk Försäkring, öppnades för tvister angående rätten till en personförsäkring. Nämndens sammansättning – en ordförande som är jurist med stor domarerfarenhet, två ledamöter som repre- senterar konsumentintressen och två ledamöter med relevant erfaren- het av försäkringsfrågor – säkerställer nämndens objektivitet och opartiskhet. Till nämndens förfogande finns också ett antal rådgiv- ande läkare som är särskilt lämpade att bedöma försäkringsmedi- cinska frågor.

Svensk Försäkring har ställt sig positivt till utredningens förslag att låta Personförsäkringsnämnden pröva tvister rörande kontrahe- ringsplikten.

För att den som nekas en personförsäkring effektivt ska kunna utnyttja olika möjligheter till prövning, är det angeläget att upplys- ning om dessa möjligheter lämnas i anslutning till bolagets beslut. Utredningen har därför föreslagit att det införs en lagstadgad skyl- dighet för försäkringsbolaget att, i samband med ett beslut att neka någon en personförsäkring, upplysa sökanden om de prövnings- möjligheter som finns i och utanför domstol, inklusive eventuella

SOU 2016:37

Sammanfattning

möjligheter till omprövning av beslutet internt inom det aktuella bolaget.

Lagstiftande åtgärder föreslås också för att säkerställa att en för- säkringssökande som väljer att vända sig till Personförsäkrings- nämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan, inte går miste om möjligheten att därefter väcka talan i domstol, på grund av att fris- ten för att väcka en sådan talan löper ut under nämndprövningen.

Åtgärder från branschen för att främja ansökningar

Resultatet av den enkätundersökning som utredningen har genom- fört i samarbete med Handikappförbunden m.fl., och som riktats till konsumenter, tyder på att även andra faktorer än försäkrings- bolagens bedömning av försäkringsansökningar har betydelse för vilket genomslag som kontraheringsplikten får. Ett viktigt förhåll- ande som indikeras av enkätsvaren, är att det förekommer att vissa personer som önskar teckna en personförsäkring eventuellt inte kommer i den situationen att de kan åberopa kontraheringsplikten

– antingen för att de upplever att de vid inledande kontakter med försäkringsbolaget avråtts från att ansöka, eller för att de inte full- följer en påbörjad ansökan.

Utredningen anser därför att åtgärder behövs för att främja att den som känner ett behov av en personförsäkring, också ska ansöka om att få teckna en sådan. Vi menar att detta bäst uppnås genom självreglering från branschen. Svensk Försäkring har också uttryckt sig positivt till att ta fram branschrekommendationer kring bl.a. be- mötande av personer som kontaktar bolagen angående att eventu- ellt ansöka om en personförsäkring och tillgänglighet i ansöknings- förfaranden. Sådana rekommendationer bör lämpligen utarbetas av Svensk Försäkring efter samråd med Finansinspektionen och Konsu- mentverket, samt olika förbund och organisationer som företräder konsumenter.

Sammanfattning

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens användning av hälsoinformation

År 2011 infördes en striktare reglering avseende försäkringsbolag- ens möjlighet att begära samtycke från den försäkringssökande att hämta in hälsouppgifter rörande denne från hälso- och sjukvården. Enligt den regleringen får bolagen bara begära samtycke till att hämta in sådana uppgifter om det är nödvändigt för prövningen av ansökan.

Av utredningens kartläggning framgår att det finns ett antal typ- fall då försäkringsbolagen vanligen brukar begära samtycke från den försäkringssökande för att hämta in uppgifter från hälso- eller sjukvården. Det handlar om ansökningar från personer med medi- cinskt komplicerade hälsotillstånd samt när det gäller för tidigt födda barn och barn som har adopterats från utlandet, men också när ansökan gäller barn eller vuxna med psykiska besvär eller neuro- psykiatriska diagnoser. Uppgifter från elevhälsan hämtas in i ytterst få fall, och då rör det sig så gott som alltid om att bolaget vill se hur ett barn med en neuropsykiatrisk diagnos eller misstänkt neuro- psykiatrisk diagnos fungerar i skolan. Det är också mycket sällsynt att försäkringsbolagen hämtar in uppgifter från barnhälsovården, och i de fallen handlar det oftast om att bolaget vill kunna följa ett barns tillväxt och utveckling efter exempelvis för tidig födsel eller en förlossning med komplikationer.

Utredningen har bedömt att försäkringsbolagen uppvisar en försiktig och restriktiv inställning till inhämtande och användning av uppgifter från hälso- och sjukvården, särskilt när det gäller infor- mation från barnhälsovården och elevhälsan. Mot den bakgrunden, och på det underlag som utredningen har kunnat få fram, har vi inte ansett att det finns någon anledning att befara att det skulle finnas en allmän tendens hos bolagen att över- eller misstolka sådan hälsoinformation. Utredningen anser därför att det inte behövs några lagstiftande eller andra åtgärder när det gäller försäkrings- bolagens användning av inhämtade hälsouppgifter.

SOU 2016:37

Sammanfattning

Syftet med utredningens förslag

Syftet med de lagstiftande och andra åtgärder som utredningen föreslår är att underlätta för den som vill ansöka om en person- försäkring att bedöma och ta till vara sina rättigheter och att göra regleringen avseende kontraheringsplikten för personförsäkring mer lättillämpad för försäkringsbolagen. En tydligare och mer lättilläm- pad reglering avseende kontraheringsplikten för personförsäkring kommer därmed att stärka konsumenternas ställning på personför- säkringsmarknaden. Om Svensk Försäkring enligt utredningens rekommendation, öppnar Personförsäkringsnämnden för tvister rörande kontraheringsplikten, kommer detta att medföra en sär- skilt viktig förstärkning av konsumenters ställning, genom att de får tillgång till lättillgänglig och effektiv, men ändå objektiv och rättssäker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten.

Ekonomiska och andra konsekvenser

Utredningens lagförslag kommer att leda till vissa administrativa och andra kostnader för de försäkringsbolag som berörs. Kostnads- ökningen kan enligt branschen förväntas bestå under något eller några år efter ikraftträdandet, och därefter minska successivt. Om Personförsäkringsnämnden öppnas för tvister rörande kontraherings- plikten, kommer de försäkringsbolag som är anslutna till nämnden även att belastas med vissa kostnader för de ärenden som prövas där.

En tydligare och mer lättillämpad reglering rörande kontrahe- ringsplikten kan samtidigt också förväntas underlätta för försäk- ringsbolagen i deras kommunikation med konsumenter angående möjligheten att teckna en personförsäkring. Bolagen bör därmed i förlängningen kunna uppnå bättre kundnöjdhet, även i de fall för- säkring nekas helt eller delvis. På sikt kan detta antas leda till ökad goodwill för bolagen.

Utredningens lagförslag kommer inte att innebära några ökade kostnader för det allmänna. Att regleringen avseende kontraherings- plikten förtydligas, kommer i stället att medföra positiva samhälls- ekonomiska effekter genom att den nödvändiga avvägningen mellan socialt skyddsbehov och försäkringsmässiga intressen kommer att kunna upprätthållas i enlighet med lagstiftarens ursprungliga inten- tioner.

1 Författningsförslag

1.1Förslag till

lag om ändring i försäkringsavtalslag (2005:104)

Härigenom föreskrivs i fråga om försäkringsavtalslagen (2005:104) 11 kap. 1, 3 och 4 §§ samt 16 kap. 6 och 7 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse				Föreslagen lydelse
			11 kap.
			1 §
Ett försäkringsbolag får inte				Ett försäkringsbolag får inte
vägra någon att teckna en sådan				helt eller delvis neka någon att
personförsäkring	som	bolaget		teckna en sådan personförsäk-
normalt tillhandahåller		allmän-		ring som bolaget normalt till-
heten när det har fått de upp-				handahåller allmänheten när det
gifter som behövs, om det inte				har fått de uppgifter som be-
finns särskilda skäl för vägran				hövs, om det inte finns särskilda
med hänsyn till risken för fram-				skäl att neka försäkring med hän-
tida försäkringsfall, den avsedda				syn till risken för framtida för-
försäkringens art	eller		någon	säkringsfall, den avsedda försäk-
annan omständighet. Ett			avslag	ringens art eller någon annan
får inte grundas på att ett för-				omständighet.
säkringsfall har inträffat			eller	Om en personförsäkring nekas
den försäkrades	hälsotillstånd			på grund av hälsotillståndet hos
har försämrats efter det att en				den som ska försäkras, ska be-
ansökan har avsänts eller läm-				slutet grundas på en försäkrings-
nats till försäkringsbolaget. Så-				mässig bedömning av omständig-
dana försäkringsvillkor som beror				heterna i det enskilda fallet. Ett
av den försäkrades hälsotillstånd				beslut att neka någon en person-
				35

Författningsförslag

SOU 2016:37

skall bestämmas på grundval av hälsotillståndet vid ansökan.

Första stycket gäller inte i fråga om en försäkring som någon tecknar i egenskap av närings- idkare till förmån för sitt före- tag.

försäkring får inte grundas på att ett försäkringsfall har inträffat eller den försäkrades hälsotill- stånd har försämrats efter det att en ansökan har avsänts eller lämnats till försäkringsbolaget. Sådana försäkringsvillkor som beror av den försäkrades hälso- tillstånd ska bestämmas på grund- val av hälsotillståndet vid ansö- kan.

Om ett försäkringsbolag nekar någon en personförsäkring, ska bolaget i samband med beslutet ange skälen för detta och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat.

Första–tredje styckena gäller inte i fråga om en försäkring som någon tecknar i egenskap av näringsidkare till förmån för sitt företag.

3 §

Försäkringstagaren får när som helst säga upp en tidsbegränsad

försäkring att upphöra vid försäkringstidens utgång.
Försäkringsbolaget	får säga	Försäkringsbolaget	får säga
upp en tidsbegränsad försäkring		upp en tidsbegränsad försäkring
till försäkringstidens	utgång.	till försäkringstidens	utgång.
Uppsägningen ska göras skrift-		Uppsägningen ska göras skrift-
ligen och sändas till försäkrings-		ligen och sändas till försäkrings-
tagaren tidigast sex månader och		tagaren tidigast sex månader och
senast en månad innan försäk-		senast en månad innan försäk-
ringstiden går ut. Den ska för		ringstiden går ut. Den ska för
att få verkan innehålla en för-		att få verkan innehålla en för-
frågan om försäkringstagaren vill		frågan om försäkringstagaren vill
ha försäkringen förnyad. Begär		ha försäkringen förnyad. Begär
försäkringstagaren att	försäk-	försäkringstagaren att	försäk-
ringen förnyas, gäller	uppsäg-	ringen förnyas, gäller	uppsäg-

SOU 2016:37

Författningsförslag

ningen bara om det finns sär- skilda skäl att vägra försäkring med hänsyn till sådana omstän- digheter som anges i 1 § första stycket. Bestämmelserna i 1 a § gäller även vid förnyelse av för- säkring.

ningen bara om det finns sär- skilda skäl att neka försäkring med hänsyn till sådana omstän- digheter som anges i 1 § första och andra styckena. Bestämmel- serna i 1 a § gäller även vid för- nyelse av försäkring.

Försäkringsbolagets skyldighet enligt 1 § tredje stycket att moti- vera beslut och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat, gäller även om bolaget nekar någon att förnya en försäkring enligt andra stycket i denna paragraf.

4 §

Har inte en giltig uppsägning skett enligt 3 §, förnyas en tids- begränsad försäkring för en tid av ett år, om inte annat har avtalats. Försäkringsbolaget får ändra villkoren i den utsträckning som följer av 1 och 3 §§.

Försäkringsbolagets skyldighet enligt 1 § tredje stycket att moti- vera beslut och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat, gäller även om bolaget ändrar villkoren enligt första stycket i denna paragraf.

16 kap.

6 §

Gör försäkringstagaren sanno-	Gör försäkringstagaren sanno-
likt att en uppsägning från för-	likt att en uppsägning från för-
säkringsbolagets sida eller ett	säkringsbolagets sida eller ett
meddelande som avses i 11 kap.	meddelande som avses i 11 kap.
7 § eller 16 kap. 7 § andra stycket	7 § eller 16 kap. 7 § andra eller
har försenats eller inte kommit	fjärde stycket har försenats eller
fram på grund av omständig-	inte kommit fram på grund av
heter som han inte har kunnat	omständigheter som han inte

Har ett försäkringsbolag i strid mot 11 kap. 1 eller 3 § nekat någon att teckna eller förnya en försäkring, ska domstol på yrk- ande av denne förklara att han har rätt att teckna eller förnya försäkringen.

Talan om förklaring enligt första stycket ska väckas inom sex månader från det att försäk- ringsbolaget till sökanden har avsänt meddelande om sitt be- slut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökan- den ska göra för att få beslutet prövat av domstol. Väcks inte talan inom denna tid, är rätten att föra talan förlorad.

Domstolen får bestämma att försäkringstiden ska räknas från den tidpunkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget hade bi- fallit ansökan.

Om ett förfarande inleds vid ett för ändamålet avsett och eta- blerat tvistlösningsorgan utanför domstol inom den frist för väck- ande av talan som anges i andra

Författningsförslag

SOU 2016:37

råda över, får uppsägningen eller meddelandet verkan tidigast en vecka efter den dag då uppsäg- ningen eller meddelandet kom fram. En uppsägning på grund av dröjsmål med premien får dock verkan senast tre månader efter den dag då försäkrings- bolaget avsände den.

har kunnat råda över, får upp- sägningen eller meddelandet ver- kan tidigast en vecka efter den dag då uppsägningen eller med- delandet kom fram. En uppsäg- ning på grund av dröjsmål med premien får dock verkan senast tre månader efter den dag då försäkringsbolaget avsände den.

7 § Har ett försäkringsbolag i

strid mot 11 kap. 1 eller 3 § vägrat någon att teckna eller förnya en försäkring, skall domstol på yrk- ande av denne förklara att han har rätt att teckna eller förnya försäkringen.

Talan om förklaring enligt första stycket skall väckas inom sex månader från det att försäk- ringsbolaget till sökanden har avsänt meddelande om sitt be- slut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökan- den skall göra för att få beslutet prövat. Väcks inte talan inom denna tid, är rätten att föra talan förlorad.

Domstolen får bestämma att försäkringstiden skall räknas från den tidpunkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget hade bi- fallit ansökan.

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2016:37

analysera om försäkringsbolagens beslut att neka försäkring ger en tillräckligt god förståelse för hur bolagen resonerar samt om dessa resonemang förmedlas på ett sätt som en försäkrings- tagare kan ta till sig.

2.2Avgränsningar

2.2.1Kontraheringsplikten gäller för individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar

Utredningens uppdrag omfattar alltså den kontraheringsplikt som gäller för personförsäkringar. Till kategorin personförsäkringar hör individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar (1 kap. 2 § FAL). Gemensamt för personförsäkringar är att det som försäkras är för- säkringstagarens eller någon annans liv eller hälsa.

Vissa personförsäkringar för näringsidkare är undantagna från kontraheringspliktens tillämpningsområde. Plikten gäller inte i fråga om en personförsäkring som någon tecknar i egenskap av närings- idkare till förmån för sitt företag – dvs. försäkring av nyckelpersoner i ett företag, eller s.k. kompanjonsförsäkringar (11 kap. 1 § andra stycket FAL).

Kollektiva personförsäkringar, såsom privat gruppförsäkring eller kollektivavtalsgrundad försäkring, omfattas inte heller av kontrahe- ringsplikten (se avsnitt 2.2.3 nedan angående gränsdragningen mellan individuella personförsäkringar och gruppersonförsäkringar).

2.2.2Avgränsning av utredningens kartläggning och analys

Enligt våra direktiv, ska utredningens analys huvudsakligen inriktas på individuella sjukförsäkringar och kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för vuxna, samt kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för barn och ungdomar (barnförsäkringar). Dessa

SOU 2016:37

Utredningens uppdrag och arbete

försäkringsprodukter fyller typiskt sett ett stort socialt skydds- behov och har dessutom liknande utformning och innehåll. Mot den bakgrunden, och för att kunna göra en kartläggning och analys av hög kvalitet, har utredningen valt att fokusera på de person- försäkringsprodukter som nämns särskilt i direktiven. Utredning- ens kartläggning och analys avser därför i huvudsak följande indivi- duella personförsäkringar:

barnförsäkring (kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för barn och ungdomar)

kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna

sjukförsäkring för vuxna.

Utredningens överväganden angående reformbehovet, och våra för- slag till lagändringar, grundar sig alltså i första hand på vår kartlägg- ning och analys av försäkringsbolagens praxis vid ovan nämnda personförsäkringar. Liksom nuvarande reglering rörande kontrahe- ringsplikten, gäller ändå våra förslag för individuell personförsäk- ring över huvud taget, dvs. även livförsäkring samt andra typer av sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Utöver de sjuk- och olycksfalls- försäkringar som har varit föremål för utredningens kartläggning och analys, omfattas alltså även exempelvis privata sjukvårdsförsäk- ringar och s.k. diagnosförsäkringar (försäkringar som ger ersättning vid vissa allvarliga diagnoser). Nya typer av personförsäkringar utvecklas också kontinuerligt, och i den mån de tecknas individuellt hos ett försäkringsbolag, gäller kontraheringsplikten.

Vad gäller livförsäkring, ska det noteras att det främst är s.k. dödsfallsförsäkring, dvs. försäkring som innebär utbetalning av ett visst på förhand bestämt belopp vid den försäkrades död, som om- fattas av kontraheringsplikten. För sådana livförsäkringar där spar- momentet dominerar – s.k. kapital- eller ränteförsäkringar, är kontra- heringsplikten däremot av mer begränsad betydelse. Dessa försäk- ringar undantas i regel från pliktens tillämpningsområde på grund av sin art (se 11 kap. 1 § första stycket och prop. 2003/04:150 s. 246 och 500).

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2016:37

något avseende föreslå avvikande regler för olika slags person- försäkringar eller förorda att de föreslagna reglerna ska tillämpas annorlunda i vissa fall. Utredningens bedömning i det avseendet har, via branschorganisationen Svensk Försäkring, bekräftats av en större grupp försäkringsjurister med stor erfarenhet av olika slags personförsäkringar, inklusive livförsäkring. Även Konsumenternas Försäkringsbyrå har bekräftat att våra bedömningar och förslag an- gående kontraheringspliktens tillämpning är relevanta och adekvata också vid andra personförsäkringar än de produkter som utred- ningen har fokuserat på.

Utredningens uppdrag går vidare bara ut på att närmare analy- sera den situationen att en sökt personförsäkring helt eller delvis nekas med hänvisning till att hälsotillståndet hos den som ska för- säkras inte är fullgott. Andra grunder för att neka någon en person- försäkring behandlas inte närmare i betänkandet.

2.2.3Gränsdragningen mellan gruppersonförsäkringar och individuella personförsäkringar

Som redan har nämnts, gäller kontraheringsplikten bara individuellt tecknade personförsäkringar. I kapitel 6 beskriver vi den principiella skillnaden mellan privata försäkringar och gruppförsäkringar. Som framgår där, är i allmänhet det skydd som man kan få genom en gruppersonförsäkring mer begränsat än det som kan uppnås genom att teckna en individuell personförsäkring, och premien för grupperson- försäkringen är vanligen något lägre. För att teckna en gruppförsäk- ring krävs å andra sidan normalt ingen ingående hälsoprövning, vilket gör att även personer som kan ha svårt att teckna en indivi- duell försäkring, ofta kan komma i fråga för en gruppförsäkring.

Av beskrivningen i kapitel 6 framgår också att lagstiftningen är delvis oklar när det gäller vad som ska ses som en grupperson- försäkring och vad som är att anse som en individuell personför- säkring. Frånvaron av närmare reglering i FAL vad gäller förutsätt- ningarna för gruppförsäkring, har medfört att det finns vissa svårig- heter att dra en klar gräns mellan vad som är en gruppersonförsäk- ring och en individuell personförsäkring. En följd av detta är att det finns försäkringar på marknaden som marknadsförs som individu- ella personförsäkringar, men som till sin karaktär liknar en grupp- försäkring när det gäller villkor och premiesättning, samt genom att

SOU 2016:37

Utredningens uppdrag och arbete

de kan tecknas efter en starkt begränsad eller ingen hälsoprövning alls. På liknande sätt finns det försäkringar som säljs som grupp- försäkringar till en viss bestämd krets (exempelvis till kunderna i en viss bank), men som förutsätter en mer ingående hälsoprövning och där premier och villkor sätts individuellt.

Mot den nu angivna bakgrunden, har utredningen haft anled- ning att överväga om vissa personförsäkringsprodukter som kan anses ligga i gråzonen mellan individuell försäkring och grupp- försäkring, ska omfattas av vår kartläggning och analys. Eftersom lagstiftningen inte ger någon klar vägledning, har utredningen i vissa gränsfall fått utgå ifrån det aktuella försäkringsbolagets egen uppfattning avseende om en viss försäkringsprodukt är en indivi- duell personförsäkring eller en gruppersonförsäkring.1 Utredning- ens allmänna erfarenhet är att det för närvarande inte verkar finnas någon tendens hos försäkringsbolagen att försöka kringgå kontra- heringsplikten genom att marknadsföra personförsäkringar som gruppförsäkringar.

Behovet av vissa lagändringar med avseende på grupperson- försäkringar bereds för närvarande inom Justitiedepartementet (se Ds 2014:43), och det ligger utanför utredningens uppdrag att när- mare analysera eller överväga sådana frågeställningar.

2.3Utredningens arbete

Vårt arbete inleddes i augusti 2014. Utredningen har hållit nio sam- manträden dit samtliga experter och sakkunniga bjudits in och ett flertal möten med enbart de experter och sakkunniga med särskild erfarenhet av och insyn i försäkringsbranschen samt relevanta kon- sumentfrågor. Sekreteraren har också haft tät underhandskontakt och ett nära samarbete med experter och sakkunniga mellan mötena för att i så hög utsträckning som möjligt ta till vara deltagarnas erfarenheter och kunskaper på de aktuella områdena. Utredningens experter och sakkunniga har på det sättet tillfört viktig sakkunskap och aktivt bidragit till utredningsarbetet.

1 Enligt uppgift till utredningen från Konsumenternas Försäkringsbyrå har byrån gjort på motsvarande sätt vid exempelvis upprättande av byråns försäkringsjämförelser.

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2016:37

Samtliga utredningens experter och sakkunniga har fått möjlighet att lämna synpunkter på alla texter, och har i allt väsentligt ställt sig bakom de redovisade förslagen. Skilda uppfattningar i enskildheter har förekommit utan att detta har kommit till uttryck i något sär- skilt yttrande.

Därutöver har utredningen, inom ramen för sin kartläggning av försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten, inhämtat statistik och andra uppgifter från både försäkringsbranschen och från konsumentsidan. Genomförande av utredningens kartläggning och resultatet av denna beskrivs närmare i kapitel 11. Här ska kort nämnas de olika åtgärder som ingått i kartläggningen.

I förhållande till försäkringsbolagen har kartläggningen genom- förts i tre steg.

Det första steget har varit en omfattande enkätundersökning riktad till berörda försäkringsbolag. Statistiska Centralbyrån (SCB) har haft i uppdrag att bistå utredningen vid utformningen och genom- förande av undersökningen. Enkätundersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 2. Den tekniska rapport som SCB har upprättat angående utförande av undersökningen finns bifogad till utredningen som Bilaga 3.

Det andra steget har varit att en arbetsgrupp från utredningen har besökt ett antal försäkringsbolag som har omfattats av enkät- undersökningen. I den arbetsgruppen har, förutom sekreteraren och utredaren, även ingått en sakkunnig och en expert från utred- ningen (f.d. chefen för Konsumenternas Försäkringsbyrå och Svensk Försäkrings expert). I arbetsgruppen har också deltagit två inhyrda konsulter med särskild erfarenhet och expertis. En av konsulterna har varit en pensionerad f.d. riskbedömningsansvarig vid ett större försäkringsbolag. Den andra konsulten har varit en kliniskt aktiv läkare med lång erfarenhet av försäkringsmedicin.

Vid besöken hos försäkringsbolagen har arbetsgruppen fått när- mare information om de aktuella bolagens försäkringsprodukter och affärsmodeller samt bolagens riskbedömningsprocesser. Utredningen har också fått ta del av ett antal av utredningen slumpmässigt utvalda försäkringsärenden där ansökan har avslagits eller försäkring har beviljats med särskilda villkor. Genom dessa besök har utredningen fått fördjupad kunskap om hur försäkringsbolagens riskbedöm- ningar går till i praktiken samt de aktuella försäkringsprodukterna

SOU 2016:37

Utredningens uppdrag och arbete

och de affärsmässiga och företagsekonomiska överväganden som ligger till grund för utformningen av dessa.

Det tredje steget i kartläggningen har varit att utredningen har genomfört djupintervjuer med dels de försäkringsbolag som har svarat på enkätundersökningen, dels två större återförsäkringsbolag. En sammanfattning av intervjuerna med försäkringsbolagen och återförsäkringsbolagen finns bifogade till betänkandet som Bilaga 4.

Utöver den del av kartläggningen som har tagit sikte på uppgifter från försäkringsbolagen, har utredningen genomfört en enkätunder- sökning som riktats till konsumenter. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upplevelser angå- ende att ansöka om personförsäkring. Enkätundersökningen finns bifogad till betänkandet som Bilaga 5. Utredningens experter från Riksförbundet Attention och Svenska Prematurförbundet har del- tagit i utformningen av enkätundersökningen. Undersökningen har sedan genomförts i samarbete med Handikappförbunden samt ett antal andra förbund, och målgruppen har varit konsumenter som har anknytning till förbundens medlemsorganisationer eller är intresse- rade av de frågor som förbunden driver.

Utredaren och sekreteraren har vidare deltagit vid Svenska För- säkringsföreningens juridikseminarium i november 2014, där utreda- ren höll ett föredrag om utredningens uppdrag.

Utredningen har samrått med Konsumentverket och Finans- inspektionen som har ingått i utredningen, samt därutöver även med Kammarkollegiet, Diskrimineringsombudsmannen och Social- styrelsen.

2.4Betänkandets disposition

Betänkandet består av sju delar.

Den första delen, som består av kapitel 1–2, innehåller författ- ningsförslag och denna redovisning av utredningens uppdrag och arbete.

Den andra delen, kapitel 3–10, har till stor del deskriptiv karak- tär och belyser de bakomliggande förhållanden som har betydelse för våra överväganden när det gäller försäkringsbolagens tillämp- ning av kontraheringsplikten samt våra förslag och bedömningar. Kapitel 3 innehåller en beskrivning av den nuvarande regleringen

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2016:37

rörande kontraheringsplikten för personförsäkring. I kapitel 4 läm- nas en redogörelse för de rättsregler som styr ingående av försäk- ringsavtal i allmänhet och påföljder vid kontraktsbrott, samt en beskrivning av de utmärkande dragen hos försäkringsavtal. Kapitel 5 behandlar kortfattat de mer övergripande förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet, bl.a. försäkringsrörelselagstift- ningen och vissa grundläggande försäkringsmässiga principer samt de olika aktörerna på försäkringsmarknaden. En allmän redogörelse för olika slags försäkringar lämnas i kapitel 6. Där beskriver vi bl.a. förhållandet mellan socialförsäkringen och privat försäkring samt olika typer av privata försäkringar. I kapitel 7 finns en beskrivning av hur försäkringsbolagens riskbedömningar går till och syftet med dessa. Diskrimineringslagstiftningens betydelse för kontraherings- plikten beskrivs i kapitel 8, och i kapitel 9 finns en redogörelse för relevant lagstiftning i Danmark, Finland och Norge. Kapitel 10 innehåller en översiktlig beskrivning av olika tendenser på person- försäkringsmarknaden, bl.a. vissa yttre faktorer som har betydelse för utvecklingen och tänkbara framtida förändringar vad gäller de aktuella personförsäkringarna.

Betänkandets tredje del innehåller kapitel 11. I det kapitlet be- skrivs genomförandet och resultatet av utredningens kartläggning av hur kontraheringsplikten tillämpas i praktiken.

I den fjärde delen av betänkandet, som utgörs av kapitel 12–16, finns utredningens överväganden. Kapitel 12 innehåller utredningens tolkning av regleringen rörande kontraheringsplikt för personförsäk- ring. Övervägandena i den delen ligger till grund för utredningens analys och bedömning när det gäller om tillämpningen av plikten lever upp till lagstiftningens intentioner. I kapitel 13 redovisar vi vår syn på försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten i de fall försäkring beviljas till villkor som avviker från de normala, eller avslås helt. I kapitel 14 beskrivs utredningens iakttagelser gällande det underlag som försäkringsbolagen använder vid sina riskbedöm- ningar och bolagens beslutsmotiveringar när en sökt personförsäk- ring inte beviljas. Vår syn på hur försäkringsbolagen behandlar hälso- uppgifter som hämtas in från vårdgivare och andra redovisar vi i kapitel 15. I kapitel 16 finns sedan våra bedömningar angående behovet av reformer och de förslag till lagstiftningsåtgärder och andra åtgärder vi bedömer behövs.

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

försäkringar, närmast beroende på den särskilda karaktären hos dessa försäkringar. Utredningens uppdrag omfattar inte att när- mare analysera eller föreslå åtgärder med avseende på regleringen rörande kontraheringsplikten för konsumentförsäkring.

3.2Bakgrund1

3.2.1Lagstiftningsarbetet

Tvingande regler till skydd för konsumenter har länge förekommit i försäkringssammanhang. Redan genom 1927 års försäkringsavtals- lag (1927:77) infördes civilrättsligt skydd mot alltför långtgående försäkringsvillkor. Lagen innehöll en rad tvingande regler som syf- tade till att skydda de försäkrade mot alltför stränga villkor i för- säkringsavtalen. 1927 års försäkringsavtalslag skyddade även för- säkringstagaren mot förtida uppsägning av avtalet. Det förekom däremot inga regler om skyldighet för försäkringsbolagen att be- vilja försäkring åt den som ansökte.

Specialregler om kontraheringsplikt infördes 1929 för trafik- försäkringens del. I den då gällande lagen om trafikförsäkring före- skrevs att de bolag som fått koncession (tillstånd) att sälja trafik- försäkringar, också var skyldiga att bevilja försäkring åt den som ansökte. Kontraheringsplikt på trafikförsäkringens område har gällt sedan dess. Kontraheringsplikten kan i detta fall sägas ha sin grund i att trafikförsäkringen fungerar som en obligatorisk ansvarsförsäk- ring i förhållande till en presumtiv skadelidande. Kontraherings- plikt finns för övrigt numera även för försäkringsbolag som be- viljats tillstånd att sälja sådana ansvarsförsäkringar som är obligato- riska enligt olika författningar. Gemensamt för dessa försäkringar är att de i första hand syftar till att säkerställa att en skadelidande tredje man blir kompenserad, även om de också skyddar försäk- ringstagaren mot att själv behöva betala ett eventuellt skadestånd.

Det var inte förrän 1980 som regler om kontraheringsplikt in- fördes angående försäkringar som inte i första hand är ansvars- försäkringar. I konsumentförsäkringslagen (1980:38) (KFL), som trädde i kraft 1981, föreskrevs en kontraheringsplikt för vissa typer

1 Beskrivningen av bakgrunden till kontraheringsplikten för personförsäkring är till stor del hämtad från Eva Lindell-Frantz, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Uppsatser om försäk- ringsavtalslagen, 2009, s. 59 ff.

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

av skadeförsäkringar som tecknats av en konsument. Till skillnad från kontraheringsplikten avseende trafikförsäkringen, var kontrahe- ringsplikten enligt KFL inte absolut, utan villkorad. Av lagen följde nämligen att försäkring kunde vägras med hänvisning till särskilda skäl. I KFL förekom även tvingande regler om rätt för försäkrings- tagaren att förnya försäkringen vid försäkringstidens utgång. För personförsäkring, som vid den tiden fortfarande reglerades i 1927 års försäkringsavtalslag, fanns däremot bara mycket kortfattad regle- ring angående försäkringsavtalets ingående och upphörande. Till stor del fick man i dessa avseenden falla tillbaka på allmänna avtals- rättsliga principer.

Nu gällande FAL, som trädde i kraft 2006, och som då ersatte både 1927 års försäkringsavtalslag och 1980 års konsumentförsäk- ringslag, bygger på förslag som utarbetades under många år av olika kommittéer och genom beredning i Justitiedepartementet (se prop. 2003/04:150 s. 95). Frågan om kontraheringsplikt för personför- säkring behandlades redan av den kommitté som tillsattes 1974 för att se över då gällande lagstiftning om försäkringsavtal. I sitt del- betänkande Personförsäkringslag (SOU 1986:56), föreslog kom- mittén att det skulle införas en kontraheringsplikt för personför- säkringar. Enligt kommitténs förslag skulle den som ansökt om en sådan personförsäkring som försäkringsbolaget normalt tillhanda- höll allmänheten, ha rätt att teckna försäkringen, om bolaget hade fått de uppgifter som det hade begärt, och det inte fanns särskilda skäl för bolaget att avslå ansökan med hänsyn till risken för för- säkringsfall eller någon annan omständighet. Enligt förslaget skulle en försäkringstagare också ha motsvarande rätt att förnya en tids- begränsad försäkring (SOU 1986:56 s. 268 ff. och s. 500 ff.).

Försäkringsrättskommitténs förslag bearbetades senare inom Justitiedepartementet och resultatet av detta arbete presenterades i departementspromemorian Ny Försäkringsavtalslag (Ds 1993:39). Promemorians förslag avvek från Försäkringskommitténs genom att försäkring enligt promemorians förslag kunde vägras redan om det fanns saklig grund för det (Ds 1993:39, s. 149 f.).

I och med att nu gällande FAL trädde i kraft 2006 infördes som framgått, genom bestämmelserna i 11 kap. 1, 3 och 4 §§, för första gången i svensk rätt en kontraheringsplikt avseende personförsäk- ring. Regeringen frångick i propositionen förslaget i 1993 års prome- moria, om att försäkringsbolaget skulle kunna vägra försäkring vid

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

saklig grund. I stället valde regeringen att införa en bestämmelse i linje med den som Försäkringskommittén tidigare föreslagit, näm- ligen att en sökt personförsäkring bara får vägras om det finns sär- skilda skäl för vägran. Detta innebar enligt regeringen en inskränk- ning av försäkringsbolagens möjlighet till avslag i förhållande till promemorians förslag (se prop. 2003/04:150 s. 158 ff. och s. 245).

3.2.2Planerad uppföljning

Vid införande av kontraheringsplikten för personförsäkring, fram- höll regeringen att lagstiftning av det aktuella slaget borde följas upp så att den tillämpades på avsett sätt och för att säkerställa att de sociala skyddsaspekterna kring kontraheringsplikten verkligen fick genomslag i praktiken (prop. 2003/04:150 s. 249 f.).

3.3Närmare om gällande kontraheringsplikt för personförsäkring

3.3.1Begreppet kontraheringsplikt

En grundläggande princip i svensk rättsordning är avtalsfrihet, dvs. dels parternas rätt att själva välja om de ska ingå avtal med varandra, dels parternas rätt att förfoga över avtalets materiella innehåll. Kontraheringsplikt innebär att den part som omfattas inte kan välja med vem parten ska ingå avtal, vilket alltså är ett avsteg från grund- regeln om avtalsfrihet.

En kontraheringsplikt kan vara absolut, vilket innebär att den som är förpliktad att ingå avtal inte under några omständigheter kan neka en presumtiv avtalspart ett avtal, och att avtal då måste ingås till samma villkor som tillämpas gentemot andra avtalsparter. Trafikskadelagen innehåller ett exempel på en näst intill absolut kontraheringsplikt. Ett trafikförsäkringsbolag får inte neka någon ett avtal, eller göra särskilda undantag i försäkringsskyddet, men har däremot rätt att anpassa premien efter risken. Kontraherings- plikten för personförsäkring i FAL är exempel på en villkorad kontraheringsplikt, eftersom ett försäkringsbolag kan vara befriat från skyldigheten att ingå avtal när det föreligger särskilda skäl.2

2 Eva Lindell-Frantz, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Uppsatser om försäkringsavtals- lagen, 2009, s. 58 f.

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

3.3.2Försäkringar som omfattas av kontraheringsplikten

Kontraheringsplikt enligt 11 kap. 1 § FAL gäller för personförsäkring. Till kategorin personförsäkringar hör individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar (1 kap. 2 § FAL). Gemensamt för personförsäk- ringar är att det som försäkras är försäkringstagarens eller någon annans liv eller hälsa.

Exempel på en personförsäkring som vanligen tecknas till för- mån för någon annan än försäkringstagaren, är barnförsäkring. Sådan försäkring tecknas oftast för barnets räkning av en ställföre- trädare, som huvudregel en förälder. Trots att ett avslag på en för- säkringsansökan i sådant fall inte riktar sig mot den som har rätt till ersättning ur försäkringen, dvs. det försäkrade barnet, omfattas avtalet ändå av kontraheringsplikten. Av lagtexten framgår näm- ligen att kontraheringsplikten gäller i förhållande till den som vill ingå avtalet.3

Vad gäller livförsäkring, ska det noteras att det främst är s.k. dödsfallsförsäkring, dvs. försäkring som innebär utbetalning av ett visst på förhand bestämt belopp vid den försäkrades död, som om- fattas av kontraheringsplikten. För sådana livförsäkringar där spar- momentet dominerar – s.k. kapital- eller ränteförsäkringar, är kontra- heringsplikten däremot av mer begränsad betydelse. Dessa försäk- ringar undantas i regel från pliktens tillämpningsområde på grund av sin art (se 11 kap. 1 § första stycket och prop. 2003/04:150 s. 246 och 500).

Att kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL gäller för indi- viduellt tecknade personförsäkringar innebär att kollektiva försäk- ringar, såsom privat gruppersonförsäkring eller kollektivavtals- grundad personförsäkring inte omfattas av plikten (se avsnitt 6.7 nedan angående skillnaderna mellan en gruppersonförsäkring och individuellt tecknad personförsäkring).

3 Eva Lindell-Frantz, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Uppsatser om försäkringsavtals- lagen, 2009, s. 64.

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

3.3.3Avvägning mellan behovet av socialt skydd och försäkringsmässiga intressen

Regeringen har i många lagstiftningsärenden på försäkringsområdet framhållit att möjligheten att få försäkringsersättning ofta har stor ekonomisk och social betydelse för den skadelidande. Ett starkt skydd för försäkringstagarnas intresse är därför enligt regeringen ett centralt samhälleligt intresse. Samtidigt har regeringen betonat att en förutsättning för att de privata försäkringarna ska kunna fylla denna samhälleliga funktion är att det finns goda förutsättningar att bedriva försäkringsverksamhet. I annat fall minskar utbudet av försäkringar och möjligheterna att försäkra sig mot olika typer av risker försämras (se avsnitt 5.4.1 nedan om det s.k. moturvals- problemet). Mot den bakgrunden har regeringen uttalat att det är viktigt att åtgärder på försäkringsområdet utformas på ett sätt som i så stor utsträckning som möjligt tillgodoser dessa delvis motstri- diga intressen. Dessa utgångspunkter har legat till grund även vid regeringens överväganden angående utformningen av kontrahe- ringsplikten för personförsäkring (se prop. 2003/04:150 s. 244 f., prop. 2009/10:241 s. 23 och prop. 2012/13:168 s. 19).

I motiven till bestämmelserna om kontraheringsplikt för person- försäkring angav regeringen att socialförsäkring och kollektiva för- säkringar av olika slag kan ge ett otillräckligt skydd i det enskilda fallet, och att utbudet och behovet av olika sorters personförsäk- ringar därför ökat markant. Regeringen framhöll vikten av att den som ansöker om en försäkring ska kunna få ett kompletterande försäkringsskydd som är anpassat efter personens behov. Enligt regeringen måste utgångspunkten vara att alla människor ska ha möjlighet att kunna få ett försäkringsskydd på goda villkor. Reger- ingen underströk att vikten av ett försäkringsskydd kan vara sär- skilt tydligt inte minst för exempelvis barn med någon slags funk- tionsnedsättning. Samtidigt betonade regeringen att en grundlägg- ande utgångspunkt måste vara att det inte ska krävas att försäk- ringsbolagen går ifrån den försäkringstekniska bedömningen av risken. Mot den bakgrunden bedömde regeringen att det, inom ramen för vad som var försäkringsmässigt möjligt, fanns all anledning att låta lagstiftningen underlätta situationen för personer med funktionsnedsättning och personer med nedsatt hälsa. Regeringen konstaterade därmed att även om lagen inte kunde garantera ett

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

försäkringsskydd för samma premie och på samma villkor för alla försäkringssökande, borde den trygga att riskprövningen sker på indi- viduell grund, inte schablonmässig och att en begärd försäkring bara vägras när det finns särskilda skäl (se prop. 2003/04:150 s. 244 f. och 497 f.).

3.3.4Särskilda skäl att inte meddela en personförsäkring

Kontraheringsplikten är alltså underkastad den begränsningen att ett försäkringsbolag får neka någon en personförsäkring som nor- malt erbjuds allmänheten om bolaget i det individuella fallet har särskilda skäl att inte meddela en sådan försäkring med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet. Det är försäkringsbolaget som har att styrka att omständigheterna är sådana att det finns tillräckliga skäl för att erbjuda en försäkring på sämre villkor eller vägra någon en försäkring (se prop. 2003/04:150 s. 498 f.).

Särskilda skäl att vägra någon en sökt personförsäkring kan alltså enligt 11 kap. 1 § föreligga med hänsyn till risken för framtida för- säkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omstän- dighet.

Den viktigaste grunden för ett avslagsbeslut med hänvisning till risken för försäkringsfall, är att den som ska försäkras inte har ett fullgott hälsotillstånd. Att försäkring kan nekas med hänvisning till risken för försäkringsfall har sin bakgrund i att kontraheringsplikten inte syftar till att ändra den försäkringstekniska grundvalen för bolagens prövning av ansökningar om personförsäkring. Eftersom det är fråga om privat frivillig försäkring, måste man godta att bolag- ens beslut tar sin utgångspunkt i företagsekonomiska kalkyler, inte minst av hänsyn till försäkringstagarkollektivet. Avslag, premie- förhöjning och särskilda förbehåll är enligt motiven tillåtna när de i det enskilda fallet har klart stöd av en försäkringsteknisk bedöm- ning av hälsotillståndet och den därmed sammanhängande risken för framtida försäkringsfall (se prop. 2003/04:150 s. 499).

I den mån praxis vid riskprövning skiftar mellan olika försäk- ringsbolag, har vidare det enskilda försäkringsbolaget en skyldighet och i princip en rätt att hålla sig till sin egen praxis. Ett försäkrings- bolag är alltså normalt inte skyldigt att acceptera en viss risk bara

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

därför att något annat bolag gör det. Bolaget kan inte heller hänvisa till andra försäkringsbolags praxis för att avböja en risk som det brukar acceptera. Om ett försäkringsbolag har en praxis som avviker från vad som framstår som medicinskt eller försäkringstekniskt rim- ligt, kan det likväl bli fråga om att underkänna ett avslag som stäm- mer överens med försäkringsbolagets vanliga inställning till sådana fall (se prop. 2003/04:150 s. 499).

En onormalt stor risk för försäkringsfall kan vara knuten till den försäkrades person också på ett annat sätt än i fråga om hälso- tillståndet, nämligen genom att den som vill ha försäkringsskydd har visat sig vara mera utsatt för olycksfall än andra. Men ett för- säkringsbolag lär sällan känna till sådana förhållanden beträffande den som ansöker om en ny försäkring, och frågan får därför typiskt sett större betydelse när det gäller förnyelse (se 11 kap. 3 och 4 §§). I och för sig har försäkringsbolaget rätt att ta hänsyn till också en sådan risk, men får sannolikt inte vägra försäkring av den anled- ningen annat än när det finns utredning som visar att den försäkrings- sökande är klart mera utsatt för olycksfall än andra och att tidigare skador inte har berott på slumpen (se prop. 2003/04:150 s. 499).

I begreppet risken för framtida försäkringsfall ingår också den situationen att sannolikheten för försäkringsfall visserligen inte är större än normalt, men det i stället kan befaras att ett försäkrings- fall skulle få allvarligare konsekvenser än normalt. Frågeställningen har betydelse i första hand när den som ska försäkras lider av någon sjukdom eller annan kroppslig svaghet, som kan befaras medföra att ett olycksfall eller en ny sjukdom skulle få allvarligare följder för den framtida förvärvsförmågan eller hälsotillståndet än normalt. Försäkringsbolaget kan då ha rätt att höja premien, ställa upp ett vill- kor som begränsar skyddet eller avslå ansökan (se prop. 2003/04:150 s. 499 f.).

Risken för försäkringsfall kan också ligga i andra omständigheter än den försäkrades person. Den som ska försäkras kan leva i en hälsovådlig miljö eller ägna sig åt farlig verksamhet på sådant vis att risken för försäkringsfall klart överstiger den normala. Kontraherings- plikten hindrar inte avslag på sådana grunder (se prop. 2003/04:150 s. 499 f.).

Den avsedda försäkringens art som ett skäl för vägran, tar sikte på försäkringar som typiskt sett har mindre social betydelse än andra. Hit hör försäkringar som har ett litet riskinnehåll – kanske en risk

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

på bara någon procent – och som därför närmast är att betrakta som sparprodukter. I motiven anges att en person som i ett sådant fall får avslag på sin begäran om försäkring, inte borde ha några svårigheter att antingen få en motsvarande försäkring hos ett annat försäkringsbolag eller placera sina pengar i en annan sparform (prop. 2003/04:150 s. 500). Avgörande är i detta sammanhang vilket syfte försäkringen har. I en försäkring med stort sparmoment är syftet att en del av premierna som betalas in förr eller senare ska betalas ut till försäkringstagaren, eller annan ersättningsberättigad, med tillägg för eventuell avkastning. En ren riskförsäkring där- emot, syftar enbart till att åstadkomma ett skydd mot risken för att en viss händelse inträffar under avtalstiden. Till kategorin försäk- ringar med litet riskinnehåll hör främst livförsäkring i form av pensionsförsäkring, som normalt inte bygger på någon direkt risk- bedömning, utan utgör en form av sparande.4

Särskilda skäl för att neka någon en sökt personförsäkring kan enligt lagtexten också föreligga på grund av någon annan omstän- dighet. Enligt motiven är exempel på en sådan omständighet när det finns en uttalad s.k. moralisk risk. Med detta avses en risk att för- säkringstagaren ska utnyttja försäkringen på ett ohederligt sätt. Exempelvis nämns att den som vill ha försäkring kan befaras lämna oriktiga uppgifter vid tecknandet eller i samband med skaderegle- ringen, alternativt simulera eller mer eller mindre avsiktligt fram- kalla försäkringsfall. Försäkringsbolaget kan då vägra försäkring, förutsatt att det finns några påtagliga omständigheter som ger stöd för misstankarna. En allmän känsla av misstro mot en försäkrings- sökande är enligt motiven inte tillräcklig, men om sökanden tidigare har uppträtt direkt svikligt eller i strid mot tro och heder eller annars grovt åsidosatt sina skyldigheter mot ett försäkringsbolag, bör avslag kunna grundas på sådana erfarenheter (se prop. 2003/04:150 s. 500).

Den här utredningens uppdrag omfattar bara att närmare analy- sera den situationen att en personförsäkring vägras med hänvisning till att hälsotillståndet hos den som ska försäkras innebär risk för framtida försäkringsfall. De andra grunderna för att vägra försäkring

– försäkringsens art eller någon annan omständighet – berörs därför inte närmare i betänkandet.

4 Se SOU 2012:64 s. 137 f. och Eva Lindell-Frantz, Personförsäkring och kontraheringsplikt,

Uppsatser om försäkringsavtalslagen, 2009, s. 91.

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

3.3.5Kontraheringsplikten omfattar det normala försäkringsutbudet

Ytterligare en begränsning av kontraheringsplikten, är att den bara gäller under förutsättning att den personförsäkring som den för- säkringssökande önskar teckna ingår i det utbud som bolaget nor- malt tillhandahåller allmänheten. Prövningen av om en försäkring tillhör den kategorin ska i första hand utgå från det aktuella försäk- ringsbolagets produktsortiment, försäkringsvillkor och praxis. Detta innebär att ett försäkringsbolag inte behöver meddela försäkring mot risker eller objekt som inte ingår i dess vanliga sortiment. Som exempel nämns i lagstiftningsmotiven att ett försäkringsbolag som inriktar sig på försäkring för helnyktra inte är tvunget att försäkra andra. I kravet att det ska vara fråga om en försäkring som det aktuella bolaget normalt tillhandahåller allmänheten ligger också att försäkringstagaren måste vara beredd att acceptera de försäkrings- villkor som försäkringsbolaget tillämpar för den aktuella typen av försäkring. En försäkringssökande har alltså exempelvis inte rätt att få försäkring utan ett visst undantag som försäkringsbolaget nor- malt gör, oavsett vilken betydelse undantaget kan synas ha i det en- skilda fallet. Detta gäller även om den försäkringssökande förklarar sig beredd att betala tilläggspremie för att slippa undantaget. Det är naturligtvis annorlunda om försäkringsbolaget normalt brukar täcka den undantagna risken mot en tilläggspremie. I så fall får bolaget inte utan särskilda skäl vägra en enskild kund att teckna en tilläggs- försäkring (se prop. 2003/04:150 s. 497 f.).

3.3.6Rätt till försäkring när bolaget har fått de uppgifter som behövs

Kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL gäller när försäkrings- bolaget har fått de uppgifter som behövs. I detta ligger att den försäk- ringssökande, för att ha rätt till försäkring, måste underkasta sig de krav på utredning som försäkringsbolaget ställer upp för att få under- lag för sin prövning av ansökan. Sökanden måste alltså då lämna uppgifter om sin hälsa och om andra förhållanden som kan vara av betydelse, exempelvis yrke, fritidssysselsättningar och bostadsort, och även underkasta sig de medicinska undersökningar som försäk- ringsbolaget begär. Skulle den som söker underlåta att svara på för- säkringsbolagets frågor, får bolaget avslå ansökan, förutsatt att fråg-

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

orna avser sådana förhållanden som kan ha betydelse för bedöm- ningen av ansökan. Detsamma gäller om den som ska försäkras inte inställer sig till en läkarundersökning när bolaget har bedömt att en sådan behövs. Försäkringsbolaget får samtidigt bara ställa upp krav av detta slag som är försäkringstekniskt motiverade, och kraven inte får inte vara mer långtgående än de som bolaget brukar ställa i lik- nande situationer. Om ett försäkringsbolag skulle ställa omotiverade krav på utredning, som närmast kan antas ha till syfte att avskräcka kunden från att fullfölja ansökan, kan detta anses jämställt med en direkt vägran att meddela försäkring (se prop. 2003/04:150 s. 498).

3.3.7Hälsotillståndet vid tiden för ansökan är avgörande

Andra och tredje meningarna i 11 kap. 1 § första stycket FAL slår fast principen att det är hälsotillståndet vid tiden för ansökan som i princip är den avgörande för riskbedömningen – inte bara i frågan om försäkringen ska beviljas utan också beträffande premien och andra villkor. Den avgörande tidpunkten är när ansökan avsändes eller lämnades till försäkringsbolaget. Att riskbedömningen ska utgå från förhållandena vid tiden för ansökan betyder inte att försäk- ringsbolaget är förhindrat att begära kompletterande uppgifter om den försäkringssökandes hälsotillstånd efter denna tidpunkt och sedan ta hänsyn till vad som därigenom kommer fram om hälso- tillståndet vid ansökningstidpunkten. Om hälsan försämras efter att ansökan har getts in, medan bolaget väntar på kompletterande hälsouppgifter, ska det däremot inte spela någon roll för bolagets prövning – inte ens om försäkringsfall inträffar under den tiden. Som framgår av 11 kap. 2 § FAL inträder ansvaret som huvudregel innan bolaget kan ta ställning till försäkringen, men ansvaret är vill- korat av att försäkringstagaren visar sig ha rätt till begärd försäk- ring (se prop. 2003/04:150 s. 501).5

Förbudet mot att beakta omständigheter som inträffar efter an- sökan gäller bara förändringar av risken som hänger samman med hälsotillståndet. Om den försäkringssökande till exempel har över- gått till ett farligare yrke än vid tiden för ansökan, kan detta beaktas av försäkringsbolaget vid bedömningen av den risk som är för- knippad med att bevilja en försäkring (se prop. 2003/04:150 s. 501).

5 Se även Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 425.

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

3.3.8Rätten att förnya en försäkring

Bestämmelserna i 11 kap. 3 och 4 §§ FAL behandlar uppsägning och förnyelse av personförsäkring.

Försäkringstagaren har en oinskränkt rätt att när som helst säga upp en tidsbegränsad personförsäkring till upphörande (11 kap. 3 § första stycket). Försäkringsbolaget får däremot säga upp en tids- begränsad personförsäkring först till försäkringstidens utgång (om det inte förekommer något avtalsbrott från försäkringstagarens sida) (11 kap. 3 § andra stycket).

Försäkringsbolagets rätt till uppsägning av en tidsbegränsad för- säkring är inskränkt genom att försäkringstagaren har en principiell rätt att få försäkringen förnyad efter försäkringstidens utgång, om inte det finns särskilda skäl för bolaget att vägra förnyelse med hän- syn till sådana omständigheter som anges i 11 kap. 1 § FAL (11 kap. 3 § andra stycket). Försäkringsbolaget har samtidigt i den situationen rätt att begära nya upplysningar av försäkringstagaren (se 12 kap. 1 § FAL), exempelvis om hälsoförändringar eller om förändrade inkomstförhållanden (något som kan bli aktuellt särskilt vid sjuk- försäkring). När det gäller den försäkrades hälsotillstånd är den tid- punkt när begäran om förnyelse framställdes avgörande för rätten till förnyelse. Har risken för försäkringsfall ökat av någon orsak sedan det ursprungliga avtalet slöts, kan försäkringstagaren inte fordra att premien och villkoren ska bli oförändrade.

Om ingen av parterna säger upp personförsäkringen, förlängs den automatiskt (11 kap. 4 §). Försäkringen förnyas på ett år, om inte annat har avtalats. Om parterna från början har avtalat att någon förnyelse inte ska ske, gäller detta. Om försäkringen för- längs får de individuella försäkringsvillkoren bara ändras i den ut- sträckning som är tillåten enligt 11 kap. 1 §. Det innebär att premie och andra villkor kan anpassas efter den försäkrades aktuella hälso- tillstånd eller ändras så att de stämmer med vad som normalt gäller vid försäkring av den aktuella typen. Däremot får bolaget inte av- vika från normalvillkoren utan att det finns sådana särskilda skäl som anges i 11 kap. 1 § (prop. 2003/04:150 s. 506).

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

3.3.9Beslut att neka personförsäkring ska vara motiverade och kan prövas av domstol

Av 16 kap. 7 § FAL följer att om någon har nekats att teckna eller förnya en personförsäkring, har sökanden rätt att få försäkrings- bolagets beslut prövat av domstol. Av bestämmelsens andra stycke får också anses följa att ett beslut att neka någon en sökt person- försäkring, eller neka någon att förnya en redan tecknad person- försäkring, ska vara motiverat.6 Den frist inom vilken den försäk- ringssökande ska väcka talan i domstol om denne vill ha beslutet prövat, börjar åtminstone inte löpa förrän försäkringsbolaget har avsänt ett skriftligt meddelande om sitt beslut, inklusive skälen för detta och uppgift om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat.

3.4Möjligheter till prövning

3.4.1Rätten till domstolsprövning

Den som har nekats att teckna eller förnya en personförsäkring, har alltså, enligt 16 kap. 7 § FAL, rätt att få försäkringsbolagets beslut prövat av domstol. Möjligheten för sökanden att vända sig till domstol står öppen såväl när försäkring har nekats helt, som när försäkringsbolaget visserligen har beviljat en försäkring, men med villkor som avviker från de normala.7

Av 16 kap. 7 § andra stycket framgår att en talan om rätten till en personförsäkring ska väckas inom sex månader från det att för- säkringsbolaget till sökanden har avsänt meddelande om beslutet, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad denne ska göra för att få beslutet prövat. Om talan inte väcks inom den tid som anges i paragrafen, är rätten att föra talan mot beslutet förlorad.

Om domstolen kommer fram till att försäkring vägrats i strid med kontraheringsplikten, får domstolen enligt 16 kap. 7 § tredje stycket bestämma att försäkringstiden ska räknas från den tidpunkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget hade bifallit ansökan.

6Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 427 och 433.

7Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 521 och Uppsatser om försäkringsavtalslagen, 2009, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Eva Lindell-Frantz, s. 95.

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

Talan om rätten att teckna en personförsäkring kan föras av den enskilde försäkringssökanden för egen räkning, och handläggs då av allmän domstol enligt rättegångsbalkens regler för rättegång i tvistemål.

Ett annat alternativ är att konsumenten tar initiativ till en grupp- talan enligt lagen (2002:599) om grupprättegång, förutsatt att kontra- heringsproblemet delas av andra. Det kan vara fallet om försäk- ringsbolagets avslagsbeslut exempelvis grundas på den bedöm- ningen att en viss kategori av funktionsnedsatta är helt oförsäk- ringsbar. En sådan talan får väckas av den enskilde konsumenten som företrädare för gruppen. Den kan också väckas av exempelvis en handikapporganisation eller av Konsumentombudsmannen.

Att föra talan i domstol innebär att den försäkringssökande ut- sätter sig för risken att bli skyldig att betala försäkringsbolagets rättegångskostnader, om målet utfaller till bolagets fördel. Om den som har ansökt om en personförsäkring har en försäkring med rättsskyddsmoment – något som är vanligt i hemförsäkringen och villaförsäkringen – kan detta tas i anspråk för att finansiera en rätte- gång (se prop. 2003/04:150 s. 247). Hemförsäkringen är samtidigt i regel förknippad med en självrisk på omkring 20 procent, och dess- utom finns det normalt ett tak för den ersättning som kan utgå (för närvarande ofta cirka 100 000–250 000 kronor).8 Den som saknar en hem- eller villaförsäkring kan eventuellt ha möjlighet att betala rättegångskostnaderna genom den statliga rättshjälpen enligt rätts- hjälpslagen (1996:1619). En förutsättning är i princip att personen inte har en årsinkomst som överstiger 260 000 kronor.

Kontraheringsplikten vid personförsäkring har hittills inte har prövats någon gång i domstol.9

8Konsumenternas försäkringsbyrås webbplats 2015-09-03. www.konsumenternas.se/forsakring/olika-forsakringar/om-hemforsakringar/jamfor- hemforsakringar

9Men ett mål rörande kontraheringsplikten är för närvarande under handläggning vid Stockholms tingsrätt.

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

3.4.2KO kan biträda konsumenter i domstol

En annan möjlighet till prövning, är att den som har vägrats en personförsäkring ansöker om att Konsumentombudsmannen (KO) ska biträda honom eller henne som ombud vid allmän domstol med stöd av lag (2011:1211) om Konsumentombudsmannens medver- kan i vissa tvister, s.k. KO-biträde. Lagen innehåller bestämmelser om rättegångskostnader som innebär att förfarandet vid domstolen i stort sett blir kostnadsfritt för konsumenten. En förutsättning för KO-biträde är att det handlar om en principiellt viktig rättsfråga som berör många konsumenter.

Fram till 2011 hade inget KO-biträde beviljats med anledning av att en konsument nekats teckna försäkring, men i december 2011 åtog sig KO att företräda ett ettårigt barn mot ett stort försäk- ringsbolag. Ärendet handlade om att föräldrarna nekats att teckna barnförsäkring på grund av att barnet hade fötts tre månader för tidigt och hade en låg födelsevikt. KO bedömde att försäkrings- bolaget hade avslagit försäkringsansökan utan att ha gjort en indivi- duell prövning av flickans hälsotillstånd och att bolaget därmed inte hade levt upp till kontraheringsplikten enligt FAL. Efter ansö- kan om stämning medgav försäkringsbolaget KO:s yrkanden om att barnet i fråga hade rätt att teckna försäkring hos bolaget. Tings- rätten fastställde KO:s yrkande i en dom. Det blev därmed aldrig fråga om någon rättslig prövning. Något annat fall där KO har bi- trätt en konsument i fråga om kontraheringsplikten har inte före- kommit.

KO kan, som redan har nämnts, också hjälpa en grupp konsu- menter som har en tvist med en näringsidkare. KO företräder då en hel grupp av konsumenter vid domstol enligt särskilda bestämmel- ser i lagen (2002:599) om grupprättegång.

För att KO ska kunna biträda en grupp konsumenter i en grupp- talan måste följande förutsättningar uppfyllas.

Att tvisten har ett stort allmänt konsumentintresse, till exempel att tvisten är av stort intresse för hur lagen tillämpas,

att tvisten berör ett stort antal konsumenter,

att alla gruppmedlemmar har gemensamma eller liknande om- ständigheter,

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

att grunderna för de anspråk som görs inte skiljer sig för mycket åt, och

att grupprättegång är det bästa alternativet för att lösa tvisten.

När KO biträder en grupp konsumenter i en tvist står staten för konsumenternas rättegångskostnader.

3.4.3DO kan driva ärenden i domstol eller mot förlikning

Enligt diskrimineringslagen (2008:567) är det förbjudet att miss- gynna någon på grund av bl.a. funktionsnedsättning, genom att be- handla personen sämre än någon annan skulle ha behandlats i en jämförbar situation. Diskrimineringsmannen (DO) har till uppgift att utöva tillsyn över lagens efterlevnad och arbeta för att hjälpa den som utsatts för diskriminering att ta tillvara sina rättigheter.10 DO har rätt att väcka talan i mål om diskriminering. I vissa fall, då rättsläget bedöms som klart, ska DO i stället driva ärenden mot förlikning mellan anmälaren och den anmälda parten (se prop. 2007/08:95 s. 544).11

Under senare år har DO fört talan i ett antal ärenden där perso- ner med funktionsnedsättning har nekats försäkring. Det finns exempel i domstolspraxis när diskriminering har ansetts föreligga på grund av att en försäkringsansökan har avslagits utan att det har gjorts en individuell bedömning av ansökan, och detta oavsett om en sådan bedömning skulle ha resulterat i att en försäkring med- delades eller inte (RH 2014:9).

Om en funktionsnedsatt person anser sig vara utsatt för diskri- minering genom att ha vägrats försäkring, har denne en möjlighet att välja mellan att driva frågan om kontraheringsplikt enligt 11 kap. 1 § FAL i domstol, eller vända sig till DO och ansöka om att DO, för hans eller hennes räkning, ska driva saken utifrån diskrimine- ringslagstiftningen. Till skillnad från vad som är fallet om den som ska försäkras skulle vinna framgång med en talan grundad på kontra- heringsplikten enligt FAL, är rättsföljden enligt diskrimineringslag- stiftningen inte att domstolen kan tvinga fram ett avtal (jfr 16 kap.

101 och 2 §§ lag (2008:568) om Diskrimineringsombudsmannen.

11Se även DO:s webbplats 2014-12-18.

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

7 § FAL). I stället kan domstolen bestämma att den skadelidande har rätt till diskrimineringsersättning (5 kap. 1 § diskriminerings- lagen). Diskrimineringsersättningen är en särskild påföljd vid över- trädelse av diskrimineringslagen och utgör ersättning för den kränk- ning som överträdelsen innebär, samtidigt som den ska avskräcka från fortsatt diskriminering.12 Om försäkringsbolaget har beviljat en försäkring som innefattar villkor som anses vara diskrimine- rande, kan dessa däremot ogiltigförklaras eller jämkas (5 kap. 3 § diskrimineringslagen).

DO utreder och driver främst ärenden som myndigheten bedö- mer kan ge ett stort genomslag och påverka samhällsutvecklingen och främja lika rättigheter och möjligheter och motverka diskrimi- nering.13

Diskrimineringslagstiftningen behandlar vi närmare i kapitel 8.

3.4.4Personförsäkringsnämnden

och Allmänna reklamationsnämnden

prövar inte tvister rörande kontraheringsplikten

Två tvistlösningsorgan utanför domstol som prövar vissa tvister om personförsäkringar mellan konsumenter och försäkringsbolag är Personförsäkringsnämnden och Allmänna reklamationsnämnden.

Personförsäkringsnämnden är en prövningsnämnd som drivs av för- säkringsbolagens branschorganisation, Svensk Försäkring. Nämnden prövar ärenden som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring och som kräver medicinska bedömningar. Nämnden prövar däremot inte frågor om rätt till personförsäkring enligt 11 kap. 1 § FAL eller rätt till förnyelse av personförsäkring enligt 11 kap. 3 eller 4 §§ FAL.14

Allmänna reklamationsnämnden är en statlig förvaltningsmyn- dighet som enligt sin instruktion har i huvudsakligt uppdrag att på begäran av konsumenter pröva tvister mellan konsumenter och näringsidkare och rekommendera en lösning av tvisten. Nämnden ger alltså en rekommendation till parterna att lösa tvisten på ett visst sätt. Parterna är inte bundna av nämndens avgörande.

12Se prop. 2007/08:95 s. 386 ff. och Ds 2007:10 s. 14.

13DO:s webbplats 2014-12-18.

14Stadgar för Personförsäkringsnämnden, 3 §.

Allmänt om försäkringsavtalet

SOU 2016:37

genom att försäkringsbolaget utfärdar ett försäkringsbrev eller någon annan skriftlig handling, som innehåller villkoren för avtalet. Men detta kan även slutas exempelvis muntligen per telefon.

I grunden är det allmänna avtalsrättsliga principer som styr för- säkringsavtalets ingående. Allmänna bestämmelser om ingående av avtal och avtals ogiltighet finns i lagen (1915:218) om avtal och andra rättshandlingar på förmögenhetsrättens område (avtalslagen). Bind- ande avtal föreligger, när antagande svar avgetts på motpartens an- bud och denne tagit del av accepten. I försäkringssammanhang betraktas ansökan om försäkring normalt som ett anbud i avtals- lagens mening – den presumtive försäkringstagaren fyller i och undertecknar försäkringsgivarens avtalsförslag. Ofta består accep- ten i att bolaget sänder ett försäkringsbrev till försäkringstagaren med anledning av hans begäran om försäkring. Ibland består för- säkringsbolagets accept bara av ett skriftligt besked till den ansö- kande om att den sökta försäkringen gäller för honom eller henne enligt bolagets allmänna villkor. Om ingenting annat sagts, får man då i allmänhet anta att försäkringstagaren avsett att ingå avtal på sedvanliga försäkringsvillkor och med den premie bolaget brukar tillämpa.2

Om försäkringsbolaget inte bemöter en ansökan om försäkring med att bevilja en försäkring enligt de villkor som normalt gäller för försäkringen, utan i stället erbjuder en försäkring till andra vill- kor (exempelvis med någon särskild undantagsklausul, eller mot en högre premie normalt), utgör försäkringsbolagets svar en s.k. oren accept, dvs. ett avslag i kombination med ett nytt anbud. Om den ansökande godtar att teckna försäkringen på de villkor som försäk- ringsbolaget erbjudit kommer ett avtal på dessa villkor därmed till stånd.

I 11 kap. 2 § andra stycket FAL finns för personförsäkringar en tvingande regel om när försäkringsbolagets ansvar enligt ett in- gånget försäkringsavtal börjar gälla. Enligt bestämmelsens huvud- regel inträder det dagen efter den dag då försäkringstagaren an- sökte om försäkringen eller antog anbud från bolaget, alltså kl. 0.00 dagen därpå. Ansvar för försäkringsbolaget förutsätter naturligtvis att bindande avtal alls kommer till på grund av ansökan. Om det finns försutsättningar för försäkringsbolaget att avslå ansökan enligt

2 Bertil Bengtsson, Försäkringsrätt, Några huvudlinjer, upplaga 8, 2012, s. 34.

SOU 2016:37

Allmänt om försäkringsavtalet

11 kap. 1 § FAL, inträder inget ansvar. Av 11 kap. 2 § FAL följer vidare vissa undantag från den angivna huvudregeln om den avgör- ande tidpunkten för försäkringsbolagets ansvar. För det första börjar ansvaret gälla senare, om den försäkrade begär det. Vidare kan för- säkringsbolaget förse avtalet med en s.k. kontantklausul, som inne- bär att försäkringen börjar gälla först när premien betalats. Slut- ligen kan bolaget göra förbehåll för att återförsäkring först ska börja gälla, något som är tänkbart vid stora riskåtaganden.

4.3Parternas ansvar

I stora drag innebär försäkringsavtalet att åtar sig ett visst ansvar mot betalning i form av en försäkringspremie. Ansvaret som bolaget åtar sig innebär att bolaget ska ersätta en inträffad skada eller betala ut ett visst belopp som har bestämts på förhand, om en händelse av visst slag inträffar. Ett karakteristiskt drag för försäkringsavtalet är alltså att försäkringsbolaget till en början inte behöver göra någon- ting för att uppfylla avtalet, mer än att vara berett att betala i hän- delse av ett försäkringsfall. Försäkringsavtalet är vad man kallar ett varaktigt avtal, i motsats till exempelvis köp. Det fullgörs inte på en gång utan gäller under viss tid – normalt bestämd i avtalet. Sedan kan avtalet förnyas.

Försäkringstagarens syfte med avtalet är framför allt att få trygg- het mot vissa ofördelaktiga händelser – exempelvis framtida skador, dödsfall eller försörjningssvårigheter. Mot detta intresse står för- säkringsbolagets intresse att driva en ekonomiskt försvarlig, helst vinstgivande rörelse.

Försäkringsavtalet innebär alltså att bolaget åtar sig ett ansvar utan att säkert veta vad det kommer att innebära – det är ovisst om försäkringsfallet alls kommer att inträffa (exempelvis vid sjukför- säkring) eller i vart fall när det inträffar (exempelvis vid livförsäk- ring). Denna ovisshet är i princip ett nödvändigt inslag i försäk- ringsavtalet. Det är meningslöst att försäkra sig mot händelser som med säkerhet kan förutses, eftersom premien då blir så hög att det är billigare för försäkringstagaren att själv sätta av ett motsvarande belopp och slippa betala försäkringsbolagets administration.

Även för försäkringstagaren innebär försäkringsavtalet ett moment av ovisshet, eftersom försäkringstagaren bara med viss sannolikhet

Allmänt om försäkringsavtalet

SOU 2016:37

kan veta vad försäkringsbolagets åtagande egentligen är värt och vad som därför är en rimlig premie. För försäkringsbolagen är ovissheten i detta avseende mindre, eftersom bolagen har särskilda möjligheter att med hjälp av statistiskt material och speciell sak- kunskap räkna ut denna sannolikhet – alltså riskens storlek – när premien ska bestämmas. Försäkringstekniken har på så sätt avgör- ande betydelse för bolagens möjlighet att bedriva sin verksamhet.

För sina riskkalkyler behöver försäkringsbolaget i regel vissa uppgifter från försäkringstagaren om de förhållanden som försäk- ringen avser. Många gånger är detta det enda praktiska sättet att ta reda på riskens omfattning. Vid ansökan om en personförsäkring, exempelvis en sjukförsäkring, får därför den som ansöker om för- säkring en rad frågor om sitt hälsotillstånd. Försäkringsbolaget är i det läget beroende av att den som ansöker om en försäkring lämnar fullständiga och korrekta uppgifter. En viktig förpliktelse för denne är därför den s.k. upplysningsplikten. Upplysningsplikten är tving- ande och följer av 12 kap. 1–4 §§ FAL. Kort sagt innebär den att sökanden på ett riktigt sätt måste besvara försäkringsbolagets frå- gor. Till detta hör bland annat att lämna korrekta uppgifter om sitt hälsotillstånd vid ansökan om en personförsäkring. Har den försäk- rade lämnat felaktiga uppgifter uppsåtligt, eller av oaktsamhet som inte är ringa, kan denne helt eller delvis frånkännas rätten till för- säkringsersättning. Detta gäller om försäkringsbolaget kan visa att bolaget inte hade meddelat den aktuella försäkringen om korrekta uppgifter hade lämnats. Skyldigheten att lämna uppgifter till för- säkringsbolaget är särskilt viktig vid ansökningstillfället, men även vid ändringar i risken under avtalstiden eller vid inträffat försäk- ringsfall, i samband med försäkringsbolagets skadereglering.

4.4Bristande jämvikt i avtalsförhållandet

Något annat som utmärker försäkringsavtalet är den bristande jäm- vikten i avtalsförhållandet. Typiskt sett är försäkringsbolaget i ett ekonomiskt överläge i förhållande till försäkringstagaren. Detta är i och för sig inte så anmärkningsvärt, och en liknande ojämnhet före- kommer i många andra avtalsförhållanden. Av större betydelse är att försäkringsbolaget, som nämnts, nästan alltid har överlägsen sak- kunskap när det gäller komplicerade förhållanden som att bedöma

SOU 2016:37

Allmänt om försäkringsavtalet

om priset för försäkringen är rimligt och vad försäkringsskyddet i själva verket innebär. Eftersom försäkringstagaren normalt saknar den expertis och erfarenhet som det krävs för att bedöma sådana förhållanden, har lagstiftaren på olika sätt velat stärka försäkrings- tagarens ställning.

En metod för att ge försäkringstagaren en starkare ställning är att införa tvingande regler, som inte försäkringsbolaget kan avvika från genom villkoren. Metoden används i viss utsträckning i FAL beträffande parternas allmänna förpliktelser enligt avtalet. FAL innehåller bl.a. tvingande bestämmelser som syftar till att avhjälpa försäkringstagarnas bristande kunskap, framför allt genom att före- skriva en informationsskyldighet på försäkringsbolages sida.3 Försäk- ringsbolaget ska före avtalet och under avtalstiden lämna uppgifter i olika avseenden rörande försäkringen, framför allt om försäkrings- skyddets närmare omfattning och innebörden i övrigt av olika vill- kor. Meningen är att försäkringstagaren genom att jämföra olika produkter ska kunna hitta den för sina ändamål bästa försäkringen. Det finns även en viss myndighetskontroll, särskilt genom Konsu- mentverkets granskning av villkoren i konsumentförsäkring. Vidare är kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL ett exempel på tving- ande lagstiftning som syftar till att stärka konsumentens ställning i förhållande till bolaget.

Lagstiftaren har däremot valt att inte införa tvingande reglering när det gäller hur försäkringsbolagen utformar själva försäkrings- produkterna. Lagstiftningen utgår i stället i stor utsträckning från en s.k. produktfrihetsprincip, som innebär att försäkringsbolagen i princip ska ha frihet att försäkra de risker som de anser lämpligt och göra de undantag som framstår som lämpliga från försäkrings- tekniska och andra synpunkter.

Samtidigt som försäkringsbolaget har överlägsen sakkunskap i försäkringsfrågor, är bolaget på flera sätt beroende av försäkrings- tagarens hederlighet och goda vilja. Som redan har angetts, saknar bolaget ofta praktiska möjligheter att bedöma risken utan att fråga försäkringstagaren om olika förhållanden exempelvis, när det gäller personförsäkring, om dennes hälsotillstånd och levnadsförhållan- den. När sedan en anmälan kommer om ett försäkringsfall är det

3 Bestämmelserna om informationsskyldighet för försäkringsbolagen gentemot försäkrings- tagarna är delvis en följd av att sådana krav framgår av flera EU-rättsakter.

Allmänt om försäkringsavtalet

SOU 2016:37

normalt den försäkrade som vet bäst hur det inträffat och om en händelse verkligen faller under försäkringsskyddet. Uppgifter som lämnas av försäkringstagaren kan inte alltid kontrolleras av för- säkringsbolaget. Sedan gammalt har man mot den bakgrunden be- tonat det särskilda förtroendeförhållandet mellan parterna, som inne- bär att stränga krav ställs på försäkringstagarens hederlighet. Detta tar sig exempelvis uttryck genom de nämnda bestämmelserna i FAL om försäkringstagarens upplysningsplikt.

4.5Försäkringens omfattning

Det normala innehållet i en specifik försäkring framgår av de all- männa försäkringsvillkor som gäller för försäkringen i fråga. De allmänna försäkringsvillkoren anger ramarna för försäkringen, bl.a. genom bestämmelser om vilket ansvar som försäkringsbolaget respek- tive den försäkrade har och när försäkringen börjar gälla, samt be- stämmelser som närmare anger försäkringens omfattning.

Vilka sjukdomar, tillstånd och besvär (nedan gemensam kallat sjukdomar) som omfattas av försäkringen kan anges på olika sätt. Vanligt är att villkoren räknar upp vissa specifika sjukdomar som inte ersätts, eller bara ersätts i begränsad mån, av försäkringen. I vissa fall anger de allmänna villkoren i stället genom en uttöm- mande uppräkning vilka sjukdomar som försäkringen gäller för. Det är också vanligt förekommande att de allmänna villkoren dess- utom innehåller generella bestämmelser om att försäkringen inte ersätter sjukdom, eller följder av sådan sjukdom, som fanns när försäkringen tecknades (s.k. symtomklausuler).

Om försäkringsbolaget beviljar en försäkring till normala villkor är det alltså de allmänna försäkringsvillkoren som bestämmer för- säkringens omfattning.

I de fall det vid ansökan kommer fram att den försäkringssök- ande har särskilda hälsobesvär kan försäkringsbolaget, efter genom- förd riskbedömning, vilja göra vissa undantag från det normala försäkringsskyddet i avtalet med den enskilde försäkringssökande, alltså i de individuella försäkringsvillkoren. Som redan har nämnts ovan, utgör försäkringsbolagets svar på ansökan i den situationen ett avslag i kombination med ett nytt anbud till den försäkrings- sökande. Om den ansökande godtar att teckna försäkringen på de

SOU 2016:37

Allmänt om försäkringsavtalet

villkor som försäkringsbolaget erbjudit kommer ett avtal på dessa villkor därmed till stånd. Försäkringens omfattning kommer då framgå av de allmänna försäkringsvillkoren, men med de särskilda begränsningar som gäller enligt de individuella villkoren.

Även premien som betalas för försäkringen är en del av försäk- ringsvillkoren. Den normala premien för försäkringen brukar inte framgå i de allmänna försäkringsvillkoren, utan i stället genom för- säkringsbolagets marknadsföring och förköpsinformation. Om för- säkringsbolaget inte kan bevilja en försäkring till den premie som vanligtvis tillämpas, innebär alltså detta en avvikelse från försäk- ringens normala villkor.

Försäkringens normala omfattning, dvs. själva försäkringspro- dukten, regleras bara i liten utsträckning i FAL. Som redan har framgått, bygger såväl FAL som gällande försäkringsrörelselagstift- ning i stället på den s.k. produktfrihetsprincipen, dvs. att försäk- ringsbolagen ska ha frihet att täcka de risker som framstår som lämp- liga från försäkringstekniska eller andra synpunkter. Ett undantag från produktfrihetsprincipen är bestämmelsen 12 kap. 5 § FAL om s.k. symtomklausuler och andra liknande villkor. Den bestämmel- sen reglerar sådana undantag från en försäkring som innebär att försäkringsbolaget inte tar ansvar för följderna av sjukdomar som den försäkrade hade redan när försäkringen tecknades. Vi kommer att behandla den bestämmelsen och förhållandet till kontraherings- plikten enligt 11 kap. 1 § FAL i kapitel 13 nedan.

4.6Påföljder vid kontraktsbrott

Ett annat särdrag för försäkringsavtalet är de påföljder som inträder när parterna inte fullgör sina skyldigheter enligt avtalet. Försäk- ringsavtalets egenskaper innebär att det förekommer påföljder i försäkringssammanhang som i stort sett inte används vid andra avtalstyper, medan de vanliga sanktionerna mot kontraktsbrott har en begränsad betydelse.

När det gäller försäkringstagarens kontraktsbrott kan, liksom i andra kontraktsförhållanden, motparten, dvs. försäkringsbolaget, häva avtalet, eller snarare säga upp det i förtid med visst varsel. En förutsättning för detta är att kontraktsbrottet är väsentligt. De när- mare förutsättningarna för försäkringsbolagets möjlighet att säga

Allmänt om försäkringsavtalet

SOU 2016:37

upp försäkringsavtalet i förtid regleras i FAL. En sådan uppsäg- ningsrätt har försäkringsbolaget framför allt vid dröjsmål med premien – alltså vid brott mot försäkringstagarens centrala för- pliktelse enligt avtalet – och vid allvarliga kontraktsbrott av annat slag, exempelvis medvetet felaktiga uppgifter om den försäkrade risken (se t.ex. 12 kap. 3 § och 13 kap. 2 § FAL). En uppsägning innebär här, liksom vid andra varaktiga avtal, inte att avtalet blir overksamt från början, det upphör bara för den resterande delen av försäkringstiden. Försäkringstagaren kan ändå ha ett starkt intresse av att inte försäkringen upphör i förtid, framför allt när han eller hon har svårt att få ny försäkring på samma villkor (exempelvis vid liv- eller sjukförsäkring när hälsan försämrats under försäkrings- tiden). Genom en tvingande reglering skyddas därför privatperso- ner från att påföljden drabbar alltför hårt, bl.a. genom den möjlig- het att återuppliva avtalet som förekommer vid dröjsmål att betala premien vid personförsäkring (13 kap. 3 § FAL).

En sanktion som är viktig vid försäkringstagarens brott mot försäkringsavtalet är att avtalet i och för sig fortsätter att bestå, trots kontraktsbrottet, men att det försäkringsskydd som enligt avtalet skulle gälla vid försäkringsfall sänks eller uteblir helt. Den påföljden blir aktuell främst vid sådana kontraktsbrott som innebär att försäkringsbolaget har ingått avtalet under felaktiga förutsätt- ningar. Framför allt gäller detta brott mot upplysningsplikten från försäkringstagarens sida i samband med tecknande av försäkrings- avtalet. I sådant fall kommer den premie som försäkringsbolaget begärt inte att stå i proportion till bolagets förpliktelser, antingen genom att premien satts för lågt eller att bolaget låtit bli att i villko- ren undanta risker som annars av ekonomiska skäl skulle ha fallit utanför försäkringen. Det naturliga från försäkringsbolagets syn- punkt blir i detta läge normalt att anpassa ansvaret efter den premie som tagits ut, i vart fall om försäkringstagaren har gjort sig skyldig till oaktsamhet. Föreligger uppsåt hos försäkringstagaren kan avtals- lagens regler om ogiltighet på grund av svek eller ohederligt för- farande bli aktuella (30 och 33 §§). Påföljder med dessa konstruk- tioner förekommer vid personförsäkring (se 12 kap. 2–4 §§ FAL).

Vid andra kontraktsbrott, som hänger samman med försäkrings- fallet, kan försäkringsbolaget gå helt fritt från ansvar eller ersätt- ningen reduceras efter skälighet, utan att man särskilt tar sikte på försäkringsbolagets förutsättningar för avtalet. Så är exempelvis

SOU 2016:37

Allmänt om försäkringsavtalet

fallet när den försäkrade har framkallat detta uppsåtligen eller oakt- samt eller brutit mot en uttrycklig säkerhetsföreskrift som följer av försäkringsavtalet. Det avgörande är graden av skuld på den försäk- rades sida och om ett orsakssamband förekommit med försäkrings- fallet. Oriktiga uppgifter från den försäkrade vid skaderegleringen kan också leda till att den ersättning som försäkringstagaren annars varit berättigad till reduceras efter skälighet (se för personförsäk- ringar 16 kap. 3 och 4 §§ FAL).

Skadestånd, som annars är en vanlig påföljd vid kontraktsbrott, saknar i princip praktisk betydelse när den försäkrade brutit mot sina förpliktelser enligt försäkringsavtalet. En anledning till detta är att försäkringsbolagets skada kan vara svår att beräkna i sådana fall, men viktigare är att reduktionen av ersättningen har ansetts vara ett effektivare sätt att få försäkringstagaren att fullgöra sina skyldig- heter. Skadestånd kan däremot komma i fråga vid försäkrings- bedrägerier eller bedrägeriförsök som medför extra utrednings- kostnader för försäkringsbolaget (jfr NJA 1994 s. 709).

Försäkringsbolaget har som framgått inte så många skyldigheter innan försäkringsfallet inträffar. Framför allt blir det fråga om infor- mation. Om bolaget försummar sin informationsplikt, har försäk- ringstagaren mindre intresse av att kunna häva avtalet, eftersom han då åtminstone temporärt kan stå utan försäkringsskydd. Viktig- are är att om försäkringsbolaget inte har upplyst om en väsentlig lucka i försäkringsskyddet eller något annat viktigt villkor, kan av- talet korrigeras så att försäkringstagaren ändå får det skydd som denne haft anledning att hoppas på (se för personförsäkringar 10 kap. 9 § FAL).

4.7Sammanfattning

Försäkringsavtalet uppvisar en hel del särdrag jämfört med andra avtalsförhållanden. När det gäller avtalets ingående, blir visserligen allmänna regler tillämpliga, förutom när det gäller kontraherings- plikten vid konsument- och personförsäkring. I övrigt kommer man däremot inte långt med att hänvisa till allmänna kontrakts- rättsliga principer. FAL är konstruerad med beaktande av å ena sidan försäkringstagarens särskilda behov av trygghet, och å andra sidan att försäkringsbolaget ingår avtal under vissa försäkrings-

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

5.2Försäkringsrörelselagstiftningen

Försäkringsrörelselagstiftningen rör bedrivande av försäkringsrör- else. Nu gällande FRL trädde i kraft den 1 april 2011. Lagen har med anledning av genomförande av ny EU-lagstiftning i svensk rätt nyligen genomgått en omarbetning genom ändringar som trädde i kraft den 1 januari 2016 (se prop. 2015/16:9). De senaste ändring- arna innebär bl.a. förändrade kapitalkrav för försäkringsbolagen, tydligare krav på företagsstyrning (riskhantering), förändrade regler för tillsynsprocesserna samt mer omfattande krav på försäkrings- bolagens rapportering och offentliggörande av information.

I FRL finns tre huvudgrupper av regler:

Ekonomiska krav (regler för beräkning av kapitalkrav och för värdering av tillgångar och skulder).

Kvalitetskrav (regler om krav på effektiv företagsstyrning och riskhantering samt Finansinspektionens tillsyn).

Regler om öppenhet (regler om ekonomisk rapportering till Finans- inspektionen och krav på årliga offentliga rapporter om försäk- ringsbolagens ekonomi och verksamhet).

Fram till slutet av 1990-talet föreskrevs i försäkringsrörelselagstift- ningen även en ganska långtgående kontroll över försäkrings- avtalets innehåll. Försäkringsrörelselagstiftningen innehöll en s.k. skälighetsprincip, som innebar att särskilda krav ställdes vad gällde skäligheten hos premier och försäkringsvillkor. Reglerna riktade sig till tillsynsmyndigheten, Försäkringsinspektionen – senare Finans- inspektionen, och till de personer som ledde försäkringsbolagen. Reglerna innebar bl.a. att premiesättning och avtalsvillkor skulle övervakas så att dessa var skäligt avvägda i förhållande till den risk som försäkringen var avsedd att täcka, nödvändiga driftskostnader samt omständigheterna i övrigt. Inspektionen hade i uppdrag att granska att dessa föreskrifter följdes, särskilt när det gällde försäk- ringar som tecknades av konsumenter. I annat fall kunde inspek- tionen ingripa, främst med erinringar och förelägganden. Även Konsumentombudsmannen skulle granska försäkringsvillkoren i samarbete med inspektionen. Dessa regler framstod som en viss

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

garanti för att avtalen vilade på godtagbara försäkringstekniska syn- punkter och var förenliga med hänsyn till försäkringstagarna.2

Genom lagstiftning under 1990-talet, men framför allt genom lagstiftning som trädde i kraft den 1 januari 2000, upphävdes de be- stämmelser i försäkringsrörelselagstiftningen som avsåg kontroll över försäkringsavtalets innehåll. I den proposition som låg till grund för upphävandet (prop. 1998/99:87) uttalade regeringen att syftet med skälighetsprincipen, främst att säkerställa skäliga och rättvisa premier, i stället borde främjas genom regler som gav bättre förutsättningar för konkurrens samt ställde större krav på tydlig och relevant information. I stället för den tidigare skälighetsprinci- pen, infördes därför andra slag av rörelseregler, främst placerings- regler samt regler om god soliditet och likviditet. Även nuvarande FRL bygger på dessa principer.

I nu gällande FRL, regleras bl.a. vilka associationsformer som tillåts på försäkringsmarknaden och vilka associationsrättsliga reg- ler som gäller för de olika formerna. FRL innehåller, nu liksom före ändringarna 2016, vidare bestämmelser om att ett försäkringsbolag måste drivas med en tillfredsställande soliditet, likviditet och kon- troll över försäkringsrisker, placeringsrisker och rörelserisker. Syftet med bestämmelsen är att säkerställa att åtagandena mot exempelvis försäkringstagarna kan fullgöras (se 4 kap. 1 § FRL). Det är bl.a. denna s.k. stabilitetsprincip, som medför att försäkringsbolagen måste prissätta försäkringar på ett sådant sätt att bolagets finansi- ella stabilitet inte äventyras.

Försäkringsbolagens förmåga att fullgöra sina avtalsförpliktelser säkerställs alltså genom försäkringsrörelselagstiftningen, men det sker med sikte på verksamheten i stort, inte på enskilda avtal. Även om försäkringsrörelselagstiftningen i princip inte reglerar rättsför- hållandet mellan försäkringsbolagen och enskilda försäkringstagare, påverkar den på det sättet försäkringstekniken, och är därför en viktig bakgrund till själva försäkringsavtalet.3

Här kan även nämnas den s.k. standardprincipen som återfinns i FRL (se 4 kap. 3 §), och som innebär att ett försäkringsbolags rör- else ska drivas enligt god försäkringsstandard. God försäkrings- standard utgörs av en kvalitativt tillfredsställande standard hos en

2Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 36.

3Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 35.

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

representativ krets av försäkringsgivare. Standardprincipen reglerar försäkringbolagens handlande vid anskaffning av försäkringar och vid skaderegleringen. Ett försäkringsbolag som jämfört med den representativa kretsen sköter tecknandet av försäkringar under- måligt, inklusive riskbedömningen, kan alltså blir föremål för in- gripande av Finansinspektionen.

5.3Företagsformer på försäkringsmarknaden

Försäkringsverksamhet kan bedrivas i ett försäkringsaktiebolag respek- tive i ett ömsesidigt försäkringsbolag eller en försäkringsförening.4 Den associationsrättsliga regleringen för dessa företag finns genom speci- fik reglering i FRL, men även genom hänvisningar i FRL till regel- verket för företag i allmänhet, nämligen aktiebolagslagen (2005:551) och lagen (1987:667) om ekonomiska föreningar.5

De olika typerna av försäkringsföretag kan alla delas in i liv- försäkringsföretag och skadeförsäkringsföretag beroende på vilken slag av verksamhet som företaget bedriver. Med livförsäkrings- företag avses företag som uteslutande, eller så gott som uteslut- ande, bedriver en verksamhet som hänförs till livförsäkring enligt FRL. Med skadeförsäkringsföretag avses annat försäkringsföretag än livförsäkringsföretag. För livförsäkringsföretag och skadeförsäk- ringsföretag gäller i många delar samma rörelseregler, bl.a. när det gäller principerna för beräkning av försäkringstekniska avsättningar och kapitalkrav. Eftersom verksamheterna i liv- och skadeförsäk- ringsföretag i regel skiljer sig åt med hänsyn till åtagandenas karak- tär, innehåller däremot FRL delvis olika bedömningstekniska regler för dessa verksamheter när det gäller exempelvis beräkning av för- säkringsrisk. Liv- och skadeverksamhet får som princip inte heller

4Försäkringsföreningar kan även drivas i en särskild form, s.k. understödsföreningar. Under- stödsföreningar har till syfte att erbjuda personförsäkring till anställda i visst eller vissa före- tag eller till en viss yrkesgrupp. Understödsföreningar drivs utan vinstsyfte. Understöds- föreningar reglerades tidigare i lagen (1972:262) om understödsföreningar, men den lagen upphävdes genom lagen (2010:2044) om införande av försäkringsrörelselagen (2010:2043). Enligt denna framgick att understödsföreningar fick fortsätta bedriva sin verksamhet enligt LUF till utgången av 2014, eller till dess att man har fått ett lagakraftvunnet beslut om till- stånd enligt försäkringsrörelselagen. Regler har nyligen införts om förlängd övergångsperiod för understödsföreningar till utgången av 2017.

5För en närmare beskrivning av huvuddragen i lagstiftningen för aktiebolag och ekonomiska föreningar i allmänhet samt försäkringsföretagsregleringen enligt FRL, se prop. 2009/10:246

En ny försäkringsrörelselag.

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

bedrivas av en och samma juridiska person, men sådana bolag kan ingå i samma företagsgrupp som ibland leds av ett gemensamt holding- företag.

Såväl försäkringsaktiebolag som ömsesidiga försäkringsbolag och försäkringsföreningar kan alltså delas upp ytterligare i livför- säkringsaktiebolag respektive skadeförsäkringsaktiebolag, ömse- sidiga livförsäkringsbolag respektive ömsesidiga skadeförsäkrings- bolag samt livförsäkringsföreningar respektive skadeförsäkrings- föreningar.6

Försäkringsaktiebolag ägs av sina aktieägare. Försäkringsaktie- bolagen kan drivas antingen som vinstutdelande bolag eller enligt ömsesidiga principer, dvs. med ett förbud mot att dela ut vinst till aktieägarna (s.k. vinstutdelningsförbud). I ett försäkringsaktie- bolag som drivs med vinstutdelningsförbud ska i stället allt över- skott i rörelsen tillfalla försäkringstagarna. I ömsesidiga försäkrings- bolag och försäkringsföreningar är försäkringstagarna både delägare och kunder och sådana bolag ska därmed drivas helt i enlighet med försäkringstagarnas intressen. I princip ska överskott i verksamheten tillfalla försäkringstagarnas som återbäring (se prop. 2009/10:246 s. 203).7

5.4Grundläggande försäkringsmässiga principer

5.4.1Ekvivalensprincipen8

Innebörden av ekvivalensprincipen

Någonting som är utmärkande för försäkring är att försäkrings- tagarens prestation – försäkringspremien – grundar sig på en beräk- ning av risken för skada som utförs med försäkringstekniska meto- der. Innebörden av dessa metoder för premiesättning är huvudsak- ligen den s.k. ekvivalensprincipen, som innebär att försäkrings- premien för varje försäkring ska motsvara värdet av det ansvar som

6Se SOU 2012:64 s. 119 ff.

7Denna princip modifieras till viss del av regler om garanti- och verksamhetskapital samt vinstandelslån, som kan ge tredje man tillgång till vinster i företagen, men dessa regler har i dag inte så stor praktisk betydelse.

8Framställningen bygger på Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 29 ff. och Bertil Bengtsson, Försäkringsteknik och Civilrätt, 1998, s. 38 ff. samt artikeln Vad är försäkring, egentligen, av Per Johan Eckerberg, Juridisk Publikation 2/2010.

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

försäkringsbolaget åtar sig, eller annorlunda uttryckt – att premien ska motsvara värdet av försäkringsgivarens åtagande.

Man skiljer på den individuella ekvivalensprincipen, som tar sikte på varje särskild risk och den kollektiva princip, som avser grupper av i stort sett likartade risker. Frånsett individuell livför- säkring, och vissa skräddarsydda företagsförsäkringar, är det främst den kollektiva ekvivalensprincipen som blir aktuell. Tanken är alltså att en jämvikt ska råda mellan försäkringsbolagets och den försäk- rades prestationer. En avgörande faktor i detta avseende blir hur pass sannolikt det är att försäkringsfall inträffar och vilken storlek ersättningen då kan uppgå till. En bakgrund till detta resonemang är tanken om riskgemenskap – alla som ingår i den gemenskapen ska betala i förhållande till den försäkrade risken.

I förlängningen betyder tanken om riskgemenskap att en person som innebär en stor risk för bolaget och det försäkringskollektiv som personen önskar att få ingå i, inte ska ha rätt att vältra över de kostnader som följer med den förhöjda risken på de övriga i kollek- tivet. Detta betyder i sin tur att de personer som inte motsvarar riskbilden antingen bör hållas utanför kollektivet, eller måste betala en betydligt högre premie än de övriga försäkringstagarna. Tanken på jämvikt, eller åtminstone ett samband mellan risk och premie, är grundläggande för försäkringsavtalsrätten. Den kan visserligen sägas stå i viss konflikt med de försäkrades trygghetsintresse och grund- satsen om konsumentskydd, men det är allmänt accepterat att ett sådant samband är en förutsättning för att det ska kunna bedrivas privat försäkringsverksamhet i traditionell mening.

Det är bl.a. av ovan nämnda skäl som ekvivalensprincipen tidig- are hade direkt stöd i försäkringsrörelselagstiftningen genom den tidigare nämnda skälighetsprincip som kom till uttryck i den för- säkringsrörelselagstiftning som gällde fram till år 2000. Detta har gett ekvivalensprincipen särskild tyngd. Sedan den lagstadgade skälig- hetsprincipen upphävdes, finns det inte längre något lagkrav på för- säkringsbolagen att premien ska motsvara risken. Det krävs där- emot fortfarande att bolagen ska ha kontroll över sin ekonomi och att premierna ska trygga bolagets möjlighet att fullgöra sina åtagan- den mot de försäkrade.

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

Ekvivalensprincipen motverkar felaktig premiesättning och risk för moturval

Vid en ansökan om en personförsäkring, gör försäkringsbolaget normalt en bedömning av vilka risker som den försäkringssökande representerar på grund av sitt hälsotillstånd. Genom tillämpning av ekvivalensprincipen ges som framgått riskens storlek betydelse för priset på försäkringen. Felaktiga beräkningar eller riskantaganden i detta avseende kan drabba alla befintliga försäkringstagare, genom att försäkringsbolagets möjligheter att uppfylla sina förpliktelser mot dem minskar. Om försäkringar skulle beviljas utan att risker beaktades i tillräcklig utsträckning, kan det leda till en så kallad moturvalsproblematik. Begreppet moturval är en försäkringsteknisk term för den situation som uppstår om försäkringsvillkoren gynnar försäkringstagare med högre risk att drabbas av skada, och i mot- svarande mån missgynnar dem med lägre risk, vilket medför att personer med högre risker söker sig till försäkringen och övriga därifrån (se t.ex. Ds 2005:13 s. 40).

Ett moturval börjar med att premien är för lågt satt för vissa försäkringssökande. Detta kan leda till att personer i denna grupp kommer att teckna försäkring i större omfattning än de skulle ha gjort om risken, och därmed premien, hade varit korrekt beräknad. För att de totala premieintäkterna ska vara tillräckliga måste det övriga försäkringstagarkollektivet betala en premie som är högre än den risk som kollektivet faktiskt representerar. Deras försäkring får därmed ett överpris. Följden av överpriset kan bli att fler ur det övriga försäkringstagarkollektivet avstår från att teckna försäkring. Att höja de för lågt satta premierna, för att ha tillräckliga tillgångar för att betala ersättning vid försäkringsfall, är vanskligt eftersom detta kan förstärka moturvalseffekten och därmed leda till att premie- intäkterna i det bolag där moturvalet uppstått inte täcker de ut- betalningar som bolaget åtagit sig att stå för. Effekten innebär en risk för att försäkringen i fråga helt slås ut. Moturvalseffekten kan alltså leda bl.a. till att personer som från början lätt och billigt kan få en försäkring kan komma att helt sakna försäkringsskydd i fram- tiden (se bl.a. prop. 2005/06:64 s. 154).

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

Ekvivalensprincipens praktiska betydelse

Ekvivalensprincipen innebär i praktiken att försäkringstagarna förs samman till grupper med ungefär likartad riskbild, där premie- beräkningen sker på samma sätt. Traditionellt talar man om en risk- gemenskap hos grupper av detta slag. Försäkringsbolaget ses som en representant för kollektivet och svarar för att kostnaderna för att täcka risken fördelas på ett rättvist sätt mellan kollektivets med- lemmar. Tekniken kan vara mer eller mindre förfinad – vid vissa försäkringstyper bygger den på avancerade matematiska beräkningar

– men den innebär att risken i vart fall i stora drag ska kunna upp- skattas vid avtalets ingående och påverka premien.

Även om ekvivalensprincipen utgör en grundläggande förutsätt- ning för försäkringsbolagens premiesättning och för avtalsinnehållet, ska det också framhållas att en försäkringspremie är sammansatt av flera olika beståndsdelar. Den ska omfatta inte bara eventuella ut- betalningar av försäkringsersättning, utan också bl.a. kostnader för försäkringens administration, som kan vara ganska betydande. Även andra ekonomiska hänsyn kan spela in för försäkringsverksam- heten – bl.a. konkurrens- och goodwillsynpunkter. De kan påverka premien så att den inte motsvarar den faktiska risken eller medföra att försäkringsskyddet sträcks ut utöver vad premien motiverar. En princip av viss betydelse som i försäkringssammanhang kan leda till helt andra resultat än ekvivalensprincipen, är den s.k. solidaritets- principen.

5.4.2Solidaritetsprincipen

Sociala hänsyn eller jämställdhetsskäl kan i vissa fall motivera att ett försäkringsbolag väljer att låta de goda riskerna i viss utsträckning betala för de dåliga, så att också dessa kan omfattas av försäkrings- skyddet. Något motsvarande är ovanligt på kontraktsrättens område i övrigt. Man anser normalt inte att vissa sämre ställda konsumenter ska få betala mindre än andra för varor och tjänster som tillhanda- hålls på marknaden. Men på försäkringsområdet kan sådana resone- mang anses godtagbara, främst inom socialförsäkringen, men i viss utsträckning även inom privat försäkring. Sådana avsteg från tradi- tionella grundsatser kan ofta förordas från politiskt håll, men det händer att även försäkringsbolagen anger ekonomiska skäl för en

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

sådan inställning. Enhetliga premier kan exempelvis förenkla admi- nistrationen, särskilt vid gruppförsäkring men också annars. Ibland kan en sådan inställning också bidra till försäkringsbolagets good- will hos allmänheten. Det kan samtidigt noteras att solidaritets- tanken inte lyftes fram i förarbetena vid FAL:s tillkomst, utan att regeringen i motiven i stället i det avseendet betonade just skillna- den mellan privat försäkringsverksamhet och socialförsäkringen.9

5.4.3Produktfrihet och fri premiesättning

Som redan har nämnts, utgår både FAL och FRL i stor utsträck- ning från den s.k. produktfrihetsprincipen. Principen innebär att försäkringsbolagen i princip ska ha frihet att försäkra de risker som de anser lämpligt och göra de undantag som framstår som lämpliga från försäkringstekniska och andra synpunkter. I propositionen till FAL angavs angående individuell konsument- och personförsäk- ring att försäkringens sakliga omfattning, de risker den ska täcka och liknande frågor om försäkringsproduktens utformning bara i speciella avseenden borde göras till föremål för lagreglering. Enligt regeringen borde försäkringsbolagen i princip inte åläggas att med- dela försäkringar i strid mot försäkringstekniska eller andra vägande ekonomiska hänsyn. Regeringen framhöll också att det var viktigt att lagen inte hindrade försäkringsbolagen från att utveckla nya för- säkringsformer för att möta nya behov (prop. 2003/04:150 s. 139, 185 och 274).

Ett exempel på tvingande regler i FAL som innebär en begräns- ning av produktfriheten för personförsäkringar är bestämmelsen i 12 kap. 5 § om symtomklausuler, dvs. undantag för sjukdomar som fanns vid försäkringsavtalets ingående. Enligt bestämmelsen godtas sådana undantagsklausuler i försäkringsvillkoren bara under sär- skilda förutsättningar.

Även bestämmelsen i 12 kap. 12 § FAL om s.k. omfattnings- villkor begränsar delvis principen om försäkringsbolagens frihet att bestämma över utformningen av försäkringsprodukterna. Bestäm- melsen tar sikte på sådana villkor som är utformade som omfatt- ningsbestämmelser i försäkringsavtalet, men som i realiteten rör en

9 Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 44.

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

fråga som behandlas i de tvingande regler om begränsning av för- säkringsbolagens ansvar som finns i 12 kap. FAL. Bestämmelsen innebär att försäkringsbolagen inte kan undvika de tvingande reg- lerna om begränsning av ansvaret som finns i 12 kap. genom att införa omfattningsbestämmelser i försäkringsavtalet som gör ansvaret bero- ende av sådana förhållanden som reglerna tar sikte på. Ett exempel som nämns i motiven är att ett försäkringsbolag från en olycksfalls- försäkring undantar skada där det får antas att den skadevållande händelsen orsakats av att den försäkrade var påverkad av alkohol eller narkotika. Ett sådant villkor skulle enligt bestämmelsen i stället bedömas enligt reglerna i 12 kap. 9 § FAL om framkallande av för- säkringsfall (se prop. 2003/04:150 s. 534).

En variant av produktfrihetsprincipen är vad som skulle kunna kallas den fria premiesättningens princip, dvs. att försäkringsbolaget får bestämma premien med hänsyn till riskens och kostnadernas storlek – alltså efter försäkringstekniska grundsatser. Denna frihet stämmer väl med tankarna bakom nu gällande lagstiftning på för- säkringsområdet. Som redan har framgått, regleras inte premiesätt- ning10 för eller utformningen av personförsäkringar i lag på annat sätt än genom FRL:s allmänna krav på att premierna ska trygga bolagets möjlighet att fullgöra sina åtaganden enligt avtalet.11

5.5Tillsyn

5.5.1Finansinspektionen

Finansinspektionen är central förvaltningsmyndighet för tillsynen, regelgivningen och tillståndsprövningen som rör finansiella mark- nader och finansiella företag, inklusive det enskilda försäkrings- väsendet. De övergripande målen för Finansinspektionens verk- samhet är att bidra till det finansiella systemets stabilitet och effek- tivitet samt att verka för ett gott konsumentskydd.12

10Ett undantag när det gäller premiesättning är förbundet mot att tillämpa differentierade försäkringspremier på individnivå baserat på kön, se avsnitt 8.2.1 angående 12 kap. 12 a § diskrimineringslagen (2008:567).

11För Livförsäkringar och vissa skadeförsäkringar innehåller FRL en liten rest av premie- reglering. Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 147 f.

12Se 14 kap. 2 § FRL och förordning (2009:93) med instruktion för Finansinspektionen.

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

Finansinspektionens tillsyn över försäkringsbolagen utförs med stöd av främst FRL och har i första hand ett näringsrättsligt per- spektiv.

Finansinspektionen ska även följa och analysera utvecklingen inom verksamhetsområdet samt rapportera till regeringen om inspek- tionen bedömer att instabilitet i finanssektorn riskerar att negativt påverka det svenska finansiella systemets funktionssätt.

De grundläggande reglerna för försäkringsverksamhet finns som framgått i lagstiftningen, men i Finansinspektionens uppdrag ingår att meddela kompletterande regler i form av föreskrifter och all- männa råd. Finansinspektionen har även i uppdrag att bl.a. hand- lägga tillståndsärenden och andra förvaltningsärenden samt med- verka i internationellt samarbete.

5.5.2Konsumentverket

Tillsynen på försäkringsområdet berör även Konsumentverkets ansvarsområde. Konsumentverket är förvaltningsmyndighet för konsumentfrågor och har bland annat ansvar för att de konsument- skyddande regler som ligger inom myndighetens tillsynsansvar följs. Verket ska vidare stärka konsumenternas ställning på marknaden genom kontakter med näringsidkare och branscher och i det pro- aktiva arbetet genomföra branschöverenskommelser. Tillsynen är marknadsrättslig och har sin grund i framför allt marknadsförings- lagen (2008:486) och lag (1994:1512) om avtalsvillkor i konsument- förhållanden.

Vad gäller försäkringsområdet bedriver Konsumentverket till- syn över bestämmelserna om information i 2 respektive 10 kap. FAL samt över informationsbestämmelserna i 6 kap. lag om försäk- ringsförmedling (2005:405). Utöver tillsynen över nämnda informa- tionsbestämmelser, som hänvisar till marknadsföringslagens regel om väsentlig information, bevakar Konsumentverket att marknads- föringen av försäkringsprodukter i övrigt inte är otillbörlig och att försäkringsföretag inte tillämpar oskäliga avtalsvillkor.

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

5.5.3Konkurrensverket

Försäkringsbolagen omfattas också av konkurrenslagen (2008:579), som har till ändamål att undanröja och motverka hinder för en effektiv konkurrens i fråga om handeln med bl.a. tjänster. Kon- kurrensverket är central förvaltningsmyndighet för konkurrens- frågor och fullgör olika uppgifter enligt konkurrenslagen. En av verkets grundläggande uppgifter är att arbeta för en effektiv kon- kurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumen- terna. Verket utövar bl.a. tillsyn över att konkurrenslagstiftningen följs, särskilt med fokus på kartellbekämpning och att ingripa mot privata och offentliga aktörer som missbrukar sin dominerande ställning på marknaden.

5.6Andra aktörer på försäkringsmarknaden

5.6.1Svensk Försäkring

Svensk Försäkring är försäkringsföretagens branschorganisation och arbetar för goda verksamhetsförutsättningar för försäkrings- företagen. Organisationen arbetar också bl.a. för ett högt förtro- ende för försäkringssektorn och en ökad kunskap i samhället om privata försäkringars betydelse.

Ett 40-tal försäkringsföretag är medlemmar i Svensk Försäkring och tillsammans svarar de för mer än 90 procent av den svenska försäkringsmarknaden.

Tillsammans med medlemsföretagen analyserar Svensk Försäk- ring effekterna av olika lagförslag och föreslår ändringar i regel- verken. Svensk Försäkring deltar även med expertkunskaper i stat- liga utredningar som rör branschen. Dessutom sammanställer orga- nisationen bransch- och marknadsstatistik samt arrangerar konfe- renser och utbildningar. En viktig del av organisationens arbete är vidare att utfärda rekommendationer som kompletterar gällande lagstiftning av betydelse för försäkringsbolagen.

Svensk Försäkring är medlem i den europeiska branschorganisa- tionen Insurance Europe (tidigare CEA) och deltar aktivt i dess arbete med olika frågor på EU-nivå. Arbete bedrivs också i olika EU-institutioner såsom Europeiska kommissionen och Europa- parlamentet.

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

osäkerheten för individen, eftersom konsekvenserna av en viss hän- delse genom försäkringen blir mindre allvarliga för denne.1

Försäkringar delas ofta in i två huvudkategorier, socialförsäk- ringar och privata försäkringar. Socialförsäkringarna garanterar alla som är bosatta i Sverige ersättning vid exempelvis sjukdom, föräldra- ledighet och rehabilitering. Försäkringarna administreras främst av den statliga myndigheten Försäkringskassan. Privata försäkringar tecknas individuellt av den enskilde, eller av en grupp av enskilda.

6.3Förhållandet mellan socialförsäkring och privat försäkring

6.3.1Socialförsäkringar bygger på premiesolidaritet

– privata försäkringar på bedömning av risk

Även om både socialförsäkringar och privata försäkringar benämns försäkringar, är skillnaderna betydande. Socialförsäkringarna bygger på premiesolidaritet, vilket innebär att kostnaden för att delta inte är relaterad till risken för att behöva utnyttja försäkringen. En per- son med stor risk att bli sjuk betalar exempelvis inte högre premie, eller avgift, för den allmänna sjukförsäkringen än en person med låg risk. Finansieringen sker via skatter och socialavgifter. Privata för- säkringar bygger i stället på att premien ska motsvara försäkrings- tagarens risk för att behöva använda försäkringen. För sin bedöm- ning av risken använder försäkringsbolagen information av olika slag. Det handlar om uppgifter som lämnas av den ansökande, men det kan också handla om dokumentation som bolagen inhämtar från exempelvis hälso- och sjukvården. Med stöd av tillgänglig ut- redning avgör försäkringsbolaget under vilka förutsättningar för- säkring kan beviljas. En person med en ökad risk för sjukdom kan alltså få betala mer för en privat sjukförsäkring, eller helt nekas att teckna en sådan försäkring. De privata försäkringarna finansieras av försäkringstagarkollektivet genom premieinbetalningar och försäk-

1 Se Per Johan Eckerberg, Vad är försäkring, egentligen, Juridisk publikation 2/2010 och Harald Cramér, Vad är försäkring, Försäkringsbolagens Upplysningstjänst, 1954, s. 6 f.

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

ringsbolagens verksamhet syftar normalt till att generera vinster (se prop. 2009/10:241 s. 9).2

Socialförsäkring är alltså ett grundläggande skydd för alla. Det försäkringsskydd som finns i socialförsäkringen ger en ekonomisk grundtrygghet vid sjukdom eller olycka. Socialförsäkringen har stor betydelse för många enskilda människors välfärd. Socialförsäkring- ens utgifter var år 2014 totalt 218 miljarder kronor, eller motsva- rande knappt 6 procent av Sveriges bruttonationalprodukt (BNP). Lite mer än hälften av socialförsäkringens utgifter (56 procent eller cirka 126 miljarder kronor) gick till sjuka och personer med funk- tionsnedsättning. Till barnfamiljer gick 33 procent av utgifterna (cirka 74 miljarder kronor). Resterande utgifter består av ett antal andra ersättningar, främst inom arbetsmarknadsområdet och en mindre del till administration.3

De privata försäkringarna fyller i sin tur en viktig samhällelig funktion som komplement till de allmänna försäkringssystemen (se prop. 2009/10:241 s. 9).

6.3.2Socialförsäkringen ger grundskydd – privat försäkring ger kompletterande skydd

När det gäller förhållandet mellan socialförsäkringen och privat personförsäkring är det viktigt att klargöra att socialförsäkringen ger ett grundskydd för personskador och sjukdomar, oavsett när sjukdomen eller skadan har uppkommit. En privat personförsäk- ring syftar däremot till att ge skydd vid en mer eller mindre oviss framtida händelse (sjukdom eller olycksfall). Den privata person- försäkringen ger därför bara ersättning när ett försäkringsfall verk- ligen inträffar, och försäkringen gäller aldrig för något som har in- träffat innan försäkringen tecknades. Har den ansökande exempelvis en funktionsnedsättning, kan han eller hon därmed inte få ersättning från en privat försäkring för följderna av den befintliga funktions- nedsättningen. Den personen kan däremot ha rätt till ett grund- läggande statligt skydd i form av socialförsäkring.4

2Försäkringsbolag kan drivas antingen som vinstutdelande bolag eller med vinstutdelnings- förbud, dvs. enligt ömsesidiga principer.

3Försäkringskassans faktablad Socialförsäkringen i siffror 2015.

4Se Konsumenternas Försäkringsbyrå, Försäkringsskydd för ditt barn (folder) (april 2014).

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

6.4Ersättning från socialförsäkringen5

6.4.1Allmänt

Alla som bor i Sverige – även barn – har ett grundläggande försäk- ringsskydd genom det allmänna försäkringssystemet. Den 1 januari 2011 trädde en ny sammanhållen socialförsäkringsbalk (2010:110) (SFB) i kraft och ersatte tidigare separata lagar inom socialförsäk- ringen. Regleringen av socialförsäkringsförmånerna finns framför allt i SFB.

Den viktigaste förmånen från den allmänna försäkringen är sjuk- penningen, som ersätter en del av inkomstförlusten för den som inte kan arbeta till följd av sjukdom. För den som har en anställ- ning och inte kan arbeta på grund av sjukdom, betalar arbetsgivaren sjuklön under de första 14 dagarna (normalt 80 procent av lön och andra anställningsförmåner som den anställde går miste om, ersätt- ningen kan vara högre enligt kollektivavtal). När arbetsgivaren inte längre betalar ut sjuklön, dvs. om den anställde är sjuk längre tid än 14 dagar, har denne rätt till sjukpenning. Arbetsgivaren är skyldig att göra en anmälan om detta till Försäkringskassan.

Sjukpenning betalas vanligen ut på normalnivå i högst 364 dagar under en period på 450 dagar. Ersättningen är då cirka 80 procent av den sjukes årsinkomst. Därefter utgår ersättning enligt fortsätt- ningsnivå i maximalt 550 dagar med cirka 75 procent av årsinkomsten. Detta gäller så länge årsinkomsten inte är högre än 332 200 kronor (7,5 gånger prisbasbeloppet för 2016). Högre inkomster ger inte rätt till högre sjukpenning. Den som har lägre årsinkomst än 10 600 kro- nor (24 procent av prisbasbeloppet) får ingen sjukpenning. Under vissa särskilda försutsättningar kan den som är sjuk ansöka om att få sjukpenning under längre tid än normalt.

En person som är arbetslös kan få högst 534 kronor per dag i sjukpenning, vilket är lika mycket som den högsta ersättningen från a-kassan.

Den som har fått sjukersättning i maximal tid och som inte har någon sjukpenninggrundande årsinkomst, eller tjänar under 80 300 kronor per år, kan i särskilda fall få sjukpenning i upp till i

5 Sifforna i detta avsnitt avser 2016 års belopp, se Försäkringskassans informationsblad,

Aktuella belopp 2016, FK 40324.

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

914 dagar. Förmånen betalas ut för alla dagar i veckan med högst 160 kronor per dag.

Om man saknar inkomst eller har sjukpenning under 60 kronor om dagen, kan man via Försäkringskassan teckna en frivillig sjuk- penningförsäkring som ger rätt till större sjukpenning än annars. Särskilda regler gäller om sjukförsäkring för studerande.

Någon vars arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel har rätt till sjuk- eller aktivitetsersättning.6 Sjuk- och aktivitetsersätt- ningen ska verka som ersättning för att individen i fråga inte kan utföra ett arbete och vara ett ekonomiskt stöd i vardagen. Ersätt- ningen lämnas antingen i form av inkomstrelaterad ersättning, om personen kommit ut i arbetslivet, eller i form av garantiersättning. För sjukersättning krävs det att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt (dvs. för all överskådlig framtid7) och för aktivitetsersätt- ning krävs det att nedsättningen kan antas bestå under minst ett år. Sjukersättning utges till personer mellan 30 och 65 år och aktivi- tetsersättning utges till personer mellan 19 och 29 år. Beroende på till hur stor del arbetsförmågan är nedsatt kan personen i fråga få hel, tre fjärdedels, halv eller fjärdedels sjukersättning.

Inkomstrelaterad sjukersättning utgår med 64,7 procent av den genomsnittliga inkomsten under de senaste åren, men med maxi- malt 17 914 kronor per månad före skatt oavsett tidigare inkomst.

För den som har rätt till aktivitetsersättning, och som tidigare har arbetat, betalas ersättning med 64 procent av den genomsnitt- liga inkomsten under de senaste åren, upp till ett belopp om maxi- malt 17 914 kronor före skatt per månad (hel ersättning). Om per- sonen inte har arbetat eller har haft låga inkomster utgår garanti- ersättning. Hur mycket som betalas ut beror på hur gammal personen är. Ersättningen varierar då mellan cirka 7 700 och 8 700 kronor före skatt i månaden (hel ersättning). Har personen flyttat till Sverige kan garantiersättningen bli mindre. Eftersom ersättningens storlek beror på den sjukes tidigare inkomst, får en ung person som inte kommit ut i arbetslivet, den lägsta ersättningen från socialförsäk- ringssystemet.

Exempel på andra ersättningar som kan utgå till personer med varaktiga funktionsnedsättningar (medfödda eller till följd av sjuk-

6Sjuk- och aktivitetsersättning har sedan 2003 ersatt förtidspension och sjukbidrag.

7Se SOU 2009:96, s. 156.

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

dom eller olycksfall) är handikappersättning och assistansersättning. En individ kan erhålla handikappersättning om denne fått sin funk- tionsförmåga nedsatt för avsevärd tid i sådan omfattning att han eller hon behöver mera tidskrävande hjälp i sin dagliga livsföring, eller om han eller hon behöver fortlöpande hjälp för att kunna för- värvsarbeta eller studera, eller i annat fall har betydande merkostna- der. En person som omfattas av lagen (1999:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) kan för sin dagliga livsföring få assistansersättning för kostnader för sådan personlig assistans som avses i samma lag. För att få assistansersättning krävs att personen behöver personlig assistans i genomsnitt mer än 20 timmar i veckan för sina grundläggande behov.

En viktig del av socialförsäkringen är vidare att den omfattar olika sjukvårdsförmåner, i form av subventionerad sjukvård.

Den som avstår från förvärvsarbete för att vara hemma och vår- dar en svårt sjuk person, har rätt till närståendepenning.

6.4.2Ersättning till föräldrar med sjuka barn

När ett barn blir sjukt eller skadas uppstår kostnader relaterade till barnets sjukdom och framtida försörjning. Vidare påverkar det hela familjens ekonomi, både genom vårdkostnader och genom ute- blivna intäkter för föräldrar som till följd av olyckan eller sjukdomen kan tvingas behöva minska sin arbetstid. Barns invaliditet beror i de flesta fall på sjukdom.8 Om barnet blir långvarigt sjukt på grund av ett olycksfall eller sjukdom kan vårdnadshavaren av samhället få ersättning för merkostnader och ökat vårdbehov i form av s.k. vårdbidrag. Vårdbidrag kan betalas ut tills barnet fyller 19 år.

Barnet måste behöva särskild tillsyn och vård i minst sex månader för att vårdnadshavare ska ha rätt till vårdbidrag. Vårdbidragets stor- lek utges i fyra nivåer – en fjärdedels, halvt, tre fjärdedels och helt vårdbidrag. Som mest kan ett helt vårdbidrag uppgå till 110 250 kro- nor per år. Vårdbidraget är skattepliktigt och pensionsgrundande. Om behovet av vård och tillsyn för barnet är så stort att föräldern har rätt till helt vårdbidrag kan föräldern, utöver vårdbidraget, ha rätt till ersättning för eventuella merkostnader.

8 Se Barnförsäkring och riskbedömning, en rapport utgiven av Sveriges Försäkringsförbund (numera Svensk Försäkring) och Konsumenternas försäkringsbyrå (2002).

100

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

Den förälder som har ett barn som vårdas tillfälligt på ett sjuk- hus eller annan en institution under högst sex månader får behålla vårdbidraget. Om barnet är svårt sjukt kan föräldern behålla bidra- get i ytterligare sex månader. Det gäller bara om föräldern är när- varande på sjukhuset eller institutionen och närvaron är viktig för behandlingen.

Föräldrar kan också få vårdbidrag för enbart merkostnader på grund av barns sjukdom eller funktionsnedsättning. Det gäller om föräldrarna har merkostnader på minst 36 procent av prisbasbeloppet. Vårdbidrag för enbart merkostnader kan utgå med upp till omkring 30 000 kronor per år.

Alternativt kan föräldrar beviljas tillfällig föräldrapenning vid all- varlig sjukdom hos ett barn. Ersättningen grundar sig då på den vårdande förälderns inkomst. Vårdbidrag och tillfällig föräldra- penning kan inte utgå samtidigt.

6.5Kommunens försäkring för barn i förskola och skola

Barn som går i kommunal barnomsorg eller skola är försäkrade genom kommunen. Dessa försäkringar gäller enbart vid olycksfall och ger inte någon ersättning om barnet blir sjukt. I vissa kommu- ner gäller försäkringen bara under tiden i skola eller barnomsorg, medan den i andra kommuner gäller även på fritiden.9

Det finns inget krav för kommunerna att teckna försäkringar för barn. Kommunerna avgör själva vidare om försäkringsskyddet även ska gälla för kommunens friskolor. I vissa kommuner om- fattas även barn som går i friskolor och fristående förskolor av kommunens försäkring. Det saknas statistik över antalet friskolor som har, respektive saknar, försäkring för de barn som går där. I de fall då elever i friskolor och fristående förskolor inte omfattas av kommunens försäkringar är det skolorna och förskolorna själva som har att ta ställning till behovet av försäkringsskydd. Friskolornas riksförbund rekommenderar att friskolorna tecknar minst samma skydd som de kommunala skolorna har.10

9Konsumenternas Försäkringsbyrå, Försäkringsskydd för ditt barn (folder) (april 2014).

10Se Rapport från Riksdagens Utredningstjänst 2012/13:RFR6, Kontraheringsplikt vid teck- nandet av barnförsäkringar, s. 16 f.

101

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

6.6Olika typer av privata försäkringar

6.6.1Individuellt respektive kollektivt tecknade försäkringar

Grundläggande bestämmelser om privata försäkringar finns, som redan nämnts, i FAL. Lagen skiljer mellan olika typer av privata försäkringar och innehåller skilda regler för de olika försäkrings- typerna.

Privata försäkringar kan tecknas av fysiska personer individuellt eller av en grupp personer som kollektiv försäkring genom exempel- vis en arbetsgivare eller fackförening. De kollektiva försäkringarna delas in i gruppförsäkringar och kollektivavtalsgrundade försäkringar (se prop. 2009/10:241 s. 10 samt 17 och 18 kap. FAL). Vid kollektiv- avtalsgrundade försäkringar gäller särskilda regler om avtalets ingå- ende och bl.a. av den anledningen framstår dessa försäkringar inte på samma sätt som ett alternativ till individuell försäkring. I det följande behandlas bara gruppförsäkringar.

6.6.2Olika typer av individuellt tecknade försäkringar

I FAL regleras tre typer av individuellt tecknade försäkringar; konsu- mentförsäkring, företagsförsäkring och personförsäkring.

En konsumentförsäkring är en skadeförsäkring som tecknas av en fysisk person eller ett dödsbo, huvudsakligen för enskilt ändamål (1 kap. 4 § FAL). Som konsumentförsäkring räknas exempelvis hem-, villa-, fritidshus-, rese-, motorfordons- och båtförsäkring. En skadeförsäkring skyddar mot ekonomisk förlust genom sakskada, ersättningsskyldighet eller ren förmögenhetsskada i övrigt.

Företagsförsäkring är den sammanfattande benämningen på skade- försäkring som avser näringsverksamhet eller offentlig verksamhet (1 kap. 4 § FAL). Företagsförsäkring erbjuds för att möta olika för- säkringsbehov, exempelvis för brand och annan egendomsskada samt förmögenhetsförlust.

Till kategorin personförsäkringar hör, som framgått tidigare, individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar (1 kap. 2 § FAL). Gemensamt för personförsäkringar är att det som försäkras är för- säkringstagarens eller någon annans liv eller hälsa.

102

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

6.6.3Närmare om individuella personförsäkringar respektive gruppersonförsäkringar

Individuell försäkring tecknas direkt hos försäkringsbolaget, ibland via en försäkringsmäklare eller försäkringsförmedlare. Vid indivi- duell personförsäkring tecknas försäkringsavtal efter en ansökan som innehåller ett antal frågor om hälsotillståndet hos den som ska försäkras, en s.k. hälsodeklaration. Det är försäkringsbolaget som avgör om en ansökan om försäkring ska beviljas. Inför detta ställ- ningstagande gör försäkringsbolaget en riskbedömning. Om orik- tiga uppgifter lämnas medvetet eller av vårdslöshet i hälsodeklara- tionen kan det leda till att den försäkrade, om skada senare skulle inträffa, inte har någon rätt till försäkringsersättning eller rätt bara till en reducerad ersättning (se FAL 12 kap. 1–4 §§).

En gruppersonförsäkring är en personförsäkring som meddelas enligt ett gruppavtal och som gäller under förutsättning att den för- säkrade eller någon annan med särskild anknytning till denne till- hör gruppen. Ett gruppavtal definieras i FAL som ett avtal som sluts med ett försäkringsbolag för en bestämd grupp personer och som anger villkor för avtal om gruppförsäkring (se FAL 1 kap. 4 §).

Sättet att ingå avtal om en gruppersonförsäkring skiljer sig från individuella försäkringar. Vid tecknande av en gruppförsäkring som gäller för den försäkrades liv eller hälsa, är riskprövningen normalt förenklad jämfört med vad som gäller vid en individuellt tecknad personförsäkring. Ofta krävs ingen hälsoförklaring vid en grupp- försäkring, utan försäkringsskyddet uppkommer redan genom en anmälan eller en s.k. reservationsanslutning (då anslutning till för- säkringen sker genom att försäkringen inte avböjs). En gruppför- säkring täcker samtidigt, liksom en individuell försäkring, enbart händelser som inträffar efter tecknandet, och inte följder av sjuk- domar och skador som visat symtom före tecknandet. Om det in- träffar en skada undersöker bolaget om händelsen inträffat under försäkringstiden och i så fall om den ska ersättas genom försäk- ringen. Ofta utgår ersättning med ett i villkoren fastställt försäk- ringsbelopp. Genom bl.a. den enkla administrationen hålls premi- erna för gruppförsäkringarna ofta låga.11 En annan orsak till att

11 Rapport från Sveriges Försäkringsförbund (numera Svensk Försäkring) och Konsumen- ternas försäkringsbyrå, Barnförsäkring och riskbedömning, 2002.

103

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

premierna för gruppförsäkringarna ofta är lägre än för individuella försäkringar, är att försäkringsskyddet i regel inte är lika omfatt- ande på grund av lägre försäkringsbelopp.

Vid gruppförsäkringar görs alltså en betydligt mer förenklad riskbedömning än vid individuella personförsäkringar. Detta med- för att även personer som skulle ha haft svårt att få teckna en indi- viduell personförsäkring på grund av tidigare skada eller sjukdom, ofta kan teckna en gruppförsäkring. Bland annat mot denna bak- grund finns det inte någon skyldighet för försäkringsbolagen att erbjuda försäkringstagare gruppförsäkring på det sätt som gäller vid individuell försäkring. En viss skyldighet att meddela en sådan försäkring följer ändå av 19 kap. 15 § FAL. Bestämmelsen innebär att ett försäkringsbolag är skyldigt att ge den försäkrade ett lik- värdigt skydd – i form av en s.k. fortsättningsförsäkring – om en gruppersonförsäkring upphör att gälla efter uppsägning från för- säkringsbolagets eller gruppens sida (prop. 2009/10:241 s. 14).

6.6.4Gränsdragningen mellan individuella personförsäkringar och gruppersonförsäkringar

FAL innehåller inga regler om vad som närmare krävs för att en grupp ska anses föreligga i den mening som krävs för att det ska handla om en gruppförsäkring enligt lagen (se 1 kap. 4 §). I moti- ven till FAL anges att det inte krävs att gruppen ska vara avgränsad på förhand utan bara att försäkringen avser en bestämd grupp per- soner. Enligt motiven räcker det med att gruppens omfattning går att beskriva på ett någorlunda tydligt sätt. Det nämns i motiven att detta har ansetts vara fallet i praxis exempelvis beträffande anställda från flera företag, där gruppmedlemmarna bara hade det gemensamt att de tillhörde nykterhetsrörelsen, liksom också i fråga om med- lemmar i en pensionärsorganisation. I praktiken är det därmed för- säkringsbolaget sak att se till att sammansättningen inte möter hin- der från försäkringsteknisk synpunkt (se prop. 2003/04:150 s. 316).

I FAL finns heller inga formella krav avseende vad ett grupp- avtal, som också är en förutsättning för en gruppförsäkring, ska innehålla. Av motiven framgår att gruppavtalet ingås mellan ett försäkringsbolag och en företrädare för gruppen, en s.k. grupp- företrädare. Vad en gruppföreträdare är och vem som kan företräda gruppen finns däremot inte reglerat i FAL. Gruppföreträdaren

104

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

6.7Närmare om privata individuella personförsäkringar

6.7.1Inledning

Kontraheringsplikten gäller som framgått för individuella person- försäkringar, dvs. en försäkring som tecknas på försäkringstagarens eller någon annan persons liv eller hälsa i form av en liv-, sjuk- eller olycksfallsförsäkring (1 kap. 2 § FAL).

I utredningens direktiv anges att utredningens kartläggning och analys huvudsakligen ska inriktas på individuell sjukförsäkring och kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna, samt barn- försäkring (dvs. kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkring för barn och ungdomar). Som redan har angetts i kapitel 2 ovan (se av- snitt 2.2.2), har utredningen valt att enbart fokusera på dessa typer av personförsäkringar, eftersom de har stor betydelse ur social skyddssynpunkt och har liknande innehåll och utformning. Vi kommer därför att koncentrera den fortsatta framställningen till följande individuella personförsäkringar.

I FAL definieras inte närmare vad som anges med sjukförsäk- ring eller olycksfallsförsäkring. FAL hindrar inte heller att försäk- ringstyperna kombineras som försäkringsbolagen finner lämpligt. Det är alltså främst försäkringsbolagen som genom sin produkt- utveckling bestämmer det närmare innehållet i de olika försäkring- arna. Försäkringsinnehållet skiljer sig därmed åt mellan bolagen. Samtidigt finns det vissa grundläggande drag som normalt utmär- ker de olika personförsäkringarna, exempelvis när det gäller försäk- ringstiden och vilka former för ersättning som i regel ingår. Fram- ställningen nedan syftar till att ge en grundläggande förståelse för den normala uppbyggnaden av de försäkringstyper som är aktuella för utredningens kartläggning och analys.

Innan vi går in på de olika försäkringstyperna, är det väsentligt att förklara innebörden av begreppet invaliditetsersättning, som är ett viktigt ersättningsmoment i de aktuella personförsäkringarna. Även begreppet försäkringsbelopp är av grundläggande betydelse för förståelsen av hur personförsäkringarna är uppbyggda.

106

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

6.7.2Invaliditetsersättning och försäkringsbelopp

Invaliditetsersättning är ett för personförsäkringar centralt ersätt- ningsmoment. Ersättningen kan betalas ut vid invaliditet till följd av sjukdom eller olycksfallsskada. Invaliditeten bedöms i regel som medicinsk eller ekonomisk. Med medicinsk invaliditet menas en be- stående nedsättning av en kroppsfunktion. Den medicinska invalidi- teten graderas efter den bestående funktionsnedsättningens svårig- hetsgrad i s.k. invaliditetsgrader. Graderingen görs i procent och återfinns i ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk. Tabellerna har arbetats fram av Svensk Försäkring i samråd med läkare inom olika medicinska specialområden och uppdateras regel- bundet.12 Tabellerna används vid all personskadereglering.

Med ekonomisk invaliditet menas en bestående nedsättning av arbetsförmågan med minst hälften.

Det ska i sammanhanget understrykas att det bara är de besvär som har blivit bestående som räknas som invaliditet. Ersättning för ekonomisk invaliditet betalas alltså ut först när arbetsoförmågan bedömts bli bestående. En viktig faktor vid bedömningen är om sjukdomen eller skadan medfört minst halv sjukersättning eller aktivitetsersättning från den allmänna försäkringen. Så länge be- handling i läkande syfte pågår kan vidare inte invaliditetsgraden för medicinsk invaliditet fastställas definitivt. Om en skada läkt utan bestående besvär föreligger heller ingen medicinsk invaliditet, dvs. invaliditetsgraden är noll procent.13

När en privat individuell personförsäkring tecknas väljer försäk- ringstagaren i regel ett försäkringsbelopp. Försäkringsbeloppet har betydelse för hur stor invaliditetsersättning som kan betalas ut av försäkringsbolaget. Försäkringspremien blir i regel dyrare, ju högre försäkringsbelopp som väljs. De flesta bolag har flera olika försäk- ringsbelopp och därmed olika premienivåer att erbjuda.

Många bolag tillämpar invaliditetsersättning på ett förhöjt för- säkringsbelopp vid högre medicinska invaliditetsgrader. Detta gör att ersättningen kan bli betydligt högre, upp till 150–300 procent

12Tabellverken finns att hämta på Svensk Försäkrings webbplats, www.svenskforsakring.se/ Huvudmeny/Branschsamarbete/Personskador/3/Medicinsk-invaliditet/

13Peter Andrée (Red.), Personförsäkring, 2014, s. 26 och 36.

107

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

mer än det försäkringsbelopp som tecknats. Reglerna angående detta skiljer sig åt mellan bolagen.14

6.7.3Barnförsäkring15

Allmänt om barnförsäkring

Förutom det allmänna försäkringsskyddet och de försäkringar som kommuner och fristående verksamheter ofta tecknar för barn i för- skola och skola finns privata försäkringar för barn. De privata barn- försäkringarna omfattar skydd vid olycksfall, precis som försäk- ringar för barn i skola och förskola. Till skillnad från kommunernas och friskolornas försäkringar omfattar de privata barnförsäkring- arna även försäkringsskydd vid sjukdom. Detta är av stor betydelse eftersom fler barn blir invalidiserade efter sjukdom än efter olycks- fall. De privata barnförsäkringarna gäller såväl under tiden i barn- omsorg eller skola som på fritiden.

Förekomsten av privata kombinerade olycksfalls- och sjukför- säkringar för barn är i princip en svensk företeelse som saknar mot- svarighet i andra länder, möjligen med vissa undantag bland de nordiska länderna. I Danmark har exempelvis cirka 40 procent av barnen en försäkring, men den täcker enbart olycksfall. Att för- säkra barn mot framtida inkomstbortfall (ekonomisk invaliditet) är inte möjligt i de flesta andra länder.

Den första barnförsäkringen introducerades i Sverige i mitten av 1970-talet. En privat barnförsäkringar kan bl.a. utgöra ett viktigt komplement till det allmänna försäkringsskyddet om barnet på grund av följder av sjukdom eller olycksfall inte senare kommer ut i arbetslivet. Flera av ersättningarna i socialförsäkringen beräknas på tidigare inkomster, och barn som aldrig har arbetat alls eller bara arbetat i liten utsträckning omfattas därför bara av socialförsäk- ringens garantinivåer. Detta innebär att ett barn som blir sjukt eller skadat och aldrig kommer ut i arbetslivet kommer att få en låg

14Peter Andrée (Red.), Personförsäkring, 2014, s. 27.

15Beskrivningen av barnförsäkring är delvis hämtad från Riksdagens Utredningstjänsts rapport 2012/13:RFR6, Kontraheringsplikt vid tecknandet av barnförsäkringar. Uppgifter har också hämtats från Peter Andrée (Red.), Personförsäkring, 2014, s. 25 ff., samt från en rapport från Försäkringsförbundet (numera Svensk Försäkring) och Konsumenternas Försäkrings- byrå, Barnförsäkring och riskbedömning, 2002, men även genom direktkontakter med Konsu- menternas Försäkringsbyrå och företrädare för försäkringsbranschen.

108

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

ekonomisk standard även i vuxen ålder om ersättning enbart utgår genom socialförsäkringen.

Privata barnförsäkringar kan antingen tecknas individuellt eller via en gruppförsäkring genom exempelvis fackliga organisationer eller en arbetsgivare. Om en förälder har en gruppförsäkring kan barnen ofta medförsäkras.

Individuella barnförsäkringar är avtal som i regel gäller för ett år i taget. Försäkringsbolaget får säga upp försäkringen till försäk- ringstidens utgång, men försäkringstagaren har då en principiell rätt att ändå få försäkringen förnyad, om det inte finns särskilda skäl att vägra förnyelse. Villkor och premie kan ändras vid den år- liga huvudförfallodagen, men även i förnyelsesituationen gäller att försäkringstagaren har rätt till en sådan försäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten enligt vad som avses i 11 kap. 1 § (se 11 kap. 1, 3 och 4 §§ FAL).

De flesta barnförsäkringar kan behållas tills barnet fyller 25 år, men sluttiden varierar från lägst 16 år till som längst 30 års ålder. Den försäkrade har därefter hos vissa försäkringsbolag en rätt till s.k. vidareförsäkring, dvs. möjlighet att teckna en sjuk- och olycks- fallsförsäkring för vuxen utan förnyad riskbedömning.

Innehåll

Barnförsäkringar är en komplicerad produkt där den närmare utformningen av försäkringsinnehållet varierar mellan bolagen. Exempelvis kan stora variationer finnas när det gäller vilka sjuk- domar som täcks av grundskyddet i försäkringen, och även vilken ersättning som utgår för olika sjukdomar. Gemensamt för de flesta barnförsäkringar är att de ger ett försäkringsskydd vid både olycks- fall och sjukdom. Barn som inte ges möjlighet att teckna en kombi- nerad sjuk- och olycksfallsförsäkring erbjuds regelmässigt att teckna försäkringsskydd för enbart olycksfall. Det förekommer också att barnet vid avslag erbjuds att teckna en försäkring som visserligen ger viss ersättning vid både sjukdom och olycksfall, men där ersätt- ningen är betydligt mer begränsad än den som kan utgå ifrån den sökta försäkringen.

Barnförsäkringen innehåller en rad olika ersättningsmoment. Invaliditetsersättning är den viktigaste ersättningsposten och ut-

109

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

betalas som ett engångsbelopp. Ersättning betalas ofta för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. Om en skada leder till såväl medicinsk som ekonomisk invaliditet, betalas hos de flesta bolag båda invaliditetsersättningar ut. Ersättningen i det enskilda fallet beror på försäkringsbeloppets storlek. I många individuellt teck- nade barnförsäkringar finns även möjlighet att få ett betydande engångsbelopp utbetalt direkt när barnet får en svår sjukdom eller skada om diagnosen finns uppräknad i försäkringsvillkoren.

Vårdkostnadsersättning är också en viktig ersättningspost, och kompletterar det vårdbidrag som lämnas från den allmänna social- försäkringen. Sådan ersättning ska täcka vård- och tillsynskostna- der som uppkommer för föräldrarna vid långvarig skada hos barnet. Hos de flesta bolag följer denna ersättning försäkringskassans nivå på vårdbidrag – den som beviljas helt vårdbidrag får i allmänhet maximal ersättning även från den privata försäkringen. Vårdkost- nadsersättning ingår i de flesta individuella barnförsäkringar.

Barnförsäkringen kan också ge ersättning vid bl.a. sjukhusvistelse samt för olika kostnader vid olycksfallsskador.

Alla barnförsäkringar har särskilda undantag och begränsningar för vissa sjukdomar. Vanligen förekommer allmänna klausuler som begränsar försäkringens omfattning genom att föreskriva att för- säkringen inte gäller för sjukdom där symtomen visat sig före teck- nandet. Utöver detta har en del bolag valt att i villkoren räkna upp vissa sjukdomar som betraktas som medfödda, där ersättningen från försäkringen är begränsad. Vissa försäkringsbolag kräver att föräldrarna har tecknat en tilläggsförsäkring före det att barnets blivit sex månader, för att försäkringen ska inkludera detta begrän- sade skydd för vissa sjukdomar. Vissa andra försäkringsbolag har i stället valt att ange i villkoren att försäkringen inte gäller för sjuk- domar som kan beaktas som medfödda, om symtom visats före sex års ålder. Förutom för medfödda sjukdomar, är det vanligt att bola- gen gör undantag och begränsningar för psykiska sjukdomar samt nerv- och muskelsjukdomar.

110

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

Antal privata barnförsäkringar

Antalet individuellt tecknade sjuk- och olycksfallsförsäkringar samt rena olycksfallsförsäkringar för barn uppgick 2014 till 1 426 857. Det finns ingen statistik när det gäller hur många av de försäkringarna som är kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringar, och hur många som gäller enbart för olycksfall. I tabell 6.1 redovisas antalet teck- nade individuella sjuk- och olycksfallsförsäkringar samt olycksfalls- försäkringar för barn under perioden 2006–2014.

Källa: www.svenskforsakring.se/Huvudmeny/Fakta--Statistik/Statistics-list/Skadeforsakring/Sjuk--och- olycksfallsforsakring/

6.7.4Kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna16

Innehåll

En kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring ger en engångs- ersättning om den försäkrade på grund av en sjukdom eller ett olycksfall får en invaliditet, dvs. en bestående nedsättning av en kroppsfunktion, eller av arbetsförmågan.

Vid vissa allvarliga sjukdomar kan ett engångsbelopp betalas ut direkt när diagnosen ges. Exempel på sjukdomar som vanligen ger rätt till engångsersättning är cancer, MS och ALS.

En sjuk- och olycksfallsförsäkring kan därutöver bl.a. ge ersätt- ning för kostnader i samband med olycksfall, exempelvis vård- och resekostnader.

I de allmänna villkoren för sjuk- och olycksfallsförsäkringarna finns normalt väsentliga begränsningar, framför allt när det gäller

16 Beskrivningen av sjuk- och olycksfallsförsäkringarna är delvis hämtade från Peter Andrée (Red.), Personförsäkring, 2014, s. 40. Uppgifter har också inhämtats genom direkt kontakt med företrädare från försäkringsbranschen och från Konsumenternas Försäkringsbyrås webbplats, http://bankforsakring.konsumenternas.se/

111

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

vissa sjukdomar men även vid olycksfall. Vissa försäkringsbolag anger genom en uttömmande uppräkning i de allmänna villkoren vilka sjukdomar som försäkringen ersätter. Andra räknar i stället upp de sjukdomar som inte ersätts av försäkringen. I de allmänna försäkringsvillkoren finns ofta även bestämmelser om att försäk- ringen inte ersätter sjukdom, eller följder av sådana sjukdomar, som redan fanns då försäkringen tecknades.

Några bolag har en kvalificeringstid på sex månader, innan för- säkringen börjar gälla för alla eller vissa uppräknade sjukdomar.

Antal sjuk- och olycksfallsförsäkringar

Antalet individuellt tecknade sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna uppgick 2014 till 457 785. I tabell 6.2 redovisas antalet teck- nade individuella sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna under perioden 2006–2014.

Källa: www.svenskforsakring.se/Huvudmeny/Fakta--Statistik/Statistics-list/Skadeforsakring/Sjuk--och- olycksfallsforsakring/

6.7.5Sjukförsäkring för vuxna17

Innehåll

En sjukförsäkring ger den försäkrade rätt till ersättning för en del av den inkomst som han eller hon förlorar vid arbetsoförmåga till följd av sjukdom eller olycksfall. Arbetsoförmågan kan vara till- fällig eller bestående, men oftast krävs det att den är nedsatt med minst 25 eller 50 procent för att ersättning ska utgå. Ersättningen betalas ut med ett visst på förhand avtalat belopp per månad, relate-

17 Beskrivningen av sjukförsäkringarna är delvis hämtade från Peter Andrée (Red.), Person- försäkring, 2014, s. 41 ff. Uppgifter har också inhämtats genom direkt kontakt med före- trädare från försäkringsbranschen och från Konsumenternas Försäkringsbyrås webbplats, http://bankforsakring.konsumenternas.se/

112

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

rat till inkomstförlusten vid längre arbetsoförmåga. För att inte den försäkrade genom en privat sjukförsäkring ska kunna få högre inkomst vid arbetsoförmåga än vid full arbetsförhet, är i regel sjuk- försäkringarna begränsade så att de ger ersättning upp till högst 90 procent av den tidigare inkomsten.

En sjukförsäkring avtalas att gälla under lång tid, exempelvis till dess att den försäkrade uppnått pensionsåldern. Sjukförsäkringen börjar vanligtvis ge ersättning efter att den försäkrade varit sjuk- skriven i en viss tid, s.k. karenstid. Karenstiderna kan vara fasta, exempelvis en månad, tre månader eller 360 dagar. De kan också vara rörliga. Vad som menas med rörlig karens kan variera, men kan exempelvis innebära att utbetalning sker när arbetsoförmågan be- döms bli bestående, eller bedöms vara under avsevärd tid, och sjuk- ersättning eller aktivitetsersättning beviljas av försäkringskassan. För stress- och smärtrelaterade samt psykiska besvär är det vanligt att försäkringen inte börjar gälla förrän efter viss s.k. kvalificerings- tid, som ofta kan vara 18 eller 24 månader. Rätten till ersättning för sådana sjukdomar kan också vara begränsad, även efter kvalifice- ringstidens utgång.

Det är vanligt att de allmänna försäkringsvillkoren innehåller bestämmelser om att bara den som är fullt arbetsför får teckna för- säkringen.

Utbetalningstiden kan vara maximerad till en viss tid, exempel- vis tre år eller tio år. Ersättningens storlek beror på vilket försäk- ringsbelopp som den försäkrade har valt och hur mycket arbets- förmågan är nedsatt.

Gemensamt för de flesta sjukförsäkringar är att ersättningen från den privata sjukförsäkringen sammanräknad med övrig ersätt- ning som den försäkrade får, exempelvis sjukpenning och ersätt- ning från eventuell kollektivavtalad sjukförsäkring, uppgår till högst 90 procent av den försäkrades inkomst före insjuknandet.

113

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

7.2Grundläggande utgångspunkter och faktorer av betydelse för riskbedömningen

7.2.1Vad är en risk?

En försäkring ger som redan framgått ekonomiskt skydd om vissa bestämda händelser inträffar. Ett stort antal människor betalar en mindre summa pengar i utbyte mot att få en större summa pengar om eller när en viss händelse inträffar. Försäkring bygger på sam- verkan mellan flera personer som är utsatta för likartade risker, exempelvis risken att skadas eller risken för att drabbas av en allvar- lig sjukdom.

Med risk menas att det är osäkert om händelsen kommer att inträffa. Vid vissa typer av försäkringar, exempelvis försäkringar för brand och olycksfall, är det osäkert om händelsen någonsin kom- mer att inträffa, medan det vid försäkring för dödsfall endast är tidpunkten för händelsen som är osäker. Det centrala är att försäk- ringsfallet inte får ha inträffat innan försäkringen tecknas. Det går inte att försäkra sig mot det som redan har hänt.

Den osäkra händelsen kommer endast att drabba någon eller några av de personer som ingår i försäkringskollektivet. Idén med försäkring är därför att genom samverkan jämna ut riskerna mellan personerna i kollektivet. Den som drabbas av en skada får ersätt- ning från försäkringen. Visserligen har den som inte drabbas av en skada fått bidra med sin premie men har samtidigt under försäk- ringstiden kunnat leva i större ekonomisk trygghet än om han inte haft något försäkringsskydd. Försäkring bygger alltså på ett solida- riskt ansvarstagande inom en grupp.

7.2.2Varför behövs riskbedömning?

Försäkringsbolagen bedriver sin verksamhet på affärsmässig grund, dvs. bolaget förväntas göra en företagsekonomisk vinst.3 Som har utvecklats närmare i kapitel 5, finns det också i försäkringsrörelse- lagen krav på att försäkringsverksamhet ska bedrivas med kontroll över riskerna så att åtaganden mot bl.a. försäkringstagarna i slut-

3 Försäkringsbolag kan drivas antingen som vinstutdelande bolag eller med vinstutdelnings- förbud, dvs. enligt ömsesidiga principer.

116

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

änden kan fullgöras (4 kap. 1 § FRL). En grundläggande princip för privata försäkringar är mot den bakgrunden att premien ska mot- svara den risk som försäkringsbolaget åtar sig att täcka.

Kravet på att försäkringsbolagen i sin verksamhet ska ha kon- troll över riskerna, medför att försäkringsbolagen har behov av att få tillgång till information som rör den försäkrades hälsotillstånd i samband med tecknandet av en personförsäkring. Detta är nöd- vändigt för att försäkringsbolagen ska kunna bedöma risken för att personen i fråga kommer att drabbas av en skada som leder till ersättningsskyldighet för försäkringsbolaget. Utifrån den bedöm- ningen tar bolaget ställning till om en försäkring kan meddelas samt till vilken premie och till vilka villkor.

För att premiesättningen ska bli rättvis tar försäkringsbolagen hänsyn till att vissa sjukdomar medför en ökad risk för följdsjuk- dom, dödsfall etc. Om försäkringsbolagen skulle teckna försäkring utan att göra en riskbedömning skulle alla försäkringssökande ha möjlighet att teckna försäkring till samma premie oavsett den indi- viduella risken. Detta skulle sannolikt leda till en s.k. moturvals- effekt, genom att personer med nedsatt hälsa, och därmed hög risk, valde att teckna försäkring i större omfattning än de skulle ha gjort om risken, och därmed premien, hade varit korrekt beräknad. Det skulle i sin tur leda till fler försäkringsfall och ökade skadekostna- der för bolagen. För att de totala premieintäkterna ska vara tillräck- liga i en sådan situation måste det övriga försäkringstagarkollektivet, dvs. även de som representerar en lägre risk, betala en premie som är högre än den risk som de faktiskt representerar. Följden av över- priset kan bli att fler ur det övriga försäkringstagarkollektivet avstår från att teckna försäkring, och att försäkringsprodukten därmed så småningom slås ut (se t.ex. prop. 2005/06:64 s. 154 och Ds 2005:13 s. 40).4

Riskbedömning vid prövning av försäkringsansökningar behövs alltså som ett av flera verktyg för att ett försäkringsbolag ska få en sund ekonomi och för att motverka att en moturvalssituation upp- står.

4 Se även Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 16.

117

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

7.2.3Riskgemenskap, riskutjämning och gruppering av risker

Som samhällelig företeelse kan man alltså säga att försäkringens grundläggande sociala idé är riskgemenskap och riskutjämning. Risk- gemenskapen består i att flera personer som är utsatta för likartade risker går ihop och delar på dessa risker (exempelvis risken för att bli sjuk, råka ut för en olycka eller drabbas av dödsfall). Riskutjäm- ning sker genom att skador fördelas över tiden och på personerna i gruppen. Försäkring är alltså ett sätt att minska osäkerheten för individen, eftersom de ekonomiska konsekvenserna av en viss hän- delse delas av gruppen och därigenom blir mindre allvarliga för individen.5

Även om försäkring bygger på att alla försäkringstagare i ett kollektiv är utsatta för likartade risker, är verkligheten sådan att sannolikheten för att risken ska inträffa i regel varierar i hög grad mellan medlemmarna i kollektivet. En försäkringssökandes hälsa vid ansökningstillfället påverkar exempelvis i allmänhet risken för att denne i framtiden ska drabbas av ytterligare ohälsa. Bäst känd är förstås riskens variation inom livförsäkringen, där dödsrisken för olika åldersklasser utfaller helt olika. Om ett försäkringsbolag inte tar hänsyn till de olikartade risknivåerna inom ett försäkringskollektiv kan som nämnts en moturvalssituation uppstå.

För att motverka att ett moturval uppstår, bygger all försäk- ringsmedicinsk riskbedömning på att de försäkringssökande delas in i olika riskgrupper utifrån risknivå.6 Varje försäkringsbolag be- dömer inom sina riskgrupper att kunderna utgör så likartade risker att premier och andra försäkringsvillkor är likadana för samtliga kunder inom riskgruppen. Denna metod används inom all försäk- ring, även om de kriterier som ligger till grund för gruppindelningen skiljer sig åt. Riskerna är alltså likartade inom hela försäkrings- kollektivet, men risknivåerna är olika mellan riskgrupperna inom kollektivet.

5Per Johan Eckerberg, Vad är försäkring, egentligen, Juridisk publikation 2/2010 s. 3 f. och Harald Cramér, Vad är försäkring, Försäkringsbolagens Upplysningstjänst, 1954, s. 6 f.

6Angående gruppering av risker, se Harald Cramér, Vad är försäkring, Försäkringsbolagens Upplysningstjänst, 1954, s. 21 f. Se även Funktionshinder Försäkringshinder, en rapport från 2001 av Konsumenternas försäkringsbyrå i samarbete med Handikappförbundens Samarbets- organ och Handikappförbundens Ekonomiska Försäkringsförening, s. 20 f., och Ståndpunkts- PM från Svensk Försäkring, Att prissätta olika risker är inte diskriminering, 2011-11-22, s. 6.

118

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

Ett exempel på gruppering av risker kan hämtas från trafik- försäkringen. En 18-årig bilägare bosatt i Stockholm har en väsent- ligt högre risk för att bli inblandad i en trafikolycka än en 55-årig bilägare i glesbygd. Den bedömningen görs utifrån den generella risken för de båda typerna av bilägare eftersom det är omöjligt att av- göra vilka individer bland alla 18-åriga bilägare i Stockholm respek- tive 55-åriga bilägare i glesbygd som verkligen kommer att råka ut för en trafikolycka. 18-åringen får mot den bakgrunden i allmänhet betala en dyrare försäkringspremie än 55-åringen. På liknande sätt behandlas, i fråga om personförsäkring, den som löper större risk för sjukdom eller dödsfall. Denne får som regel betala mer i premie än den som löper normal risk för sjukdom eller dödsfall.

Till grund för beräkningar av riskgrupper ligger i allmänhet nog- granna statistiska undersökningar och mera allmänna erfarenheter såsom medicinsk forskning och bolagets egen skadestatistik. De privata sjukförsäkringarna påverkas i hög utsträckning av det statis- tiska material som finns beträffande den allmänna sjukförsäkringen.

När den försäkringssökande har placerats i en riskgrupp, be- döms denne sedan utifrån den kunskap som försäkringsbolaget har om förhöjda risker inom den riskgruppen.

7.2.4Riskbedömning vid personförsäkring grundas på hälsouppgifter

Försäkringsbolagens möjligheter att bedöma och prissätta risker på ett korrekt sätt är, som framgått, av betydande vikt. Vid ansökan om en individuell personförsäkring måste därför den försäkrings- sökande, eller vårdnadshavaren om det rör sig om barnförsäkring, fylla i en hälsodeklaration. En hälsodeklaration är en blankett med ett antal frågor om hälsan hos den som ska försäkras. Exempelvis efterfrågas eventuella sjukdomar och skador, sjukskrivningar, läkar- besök, medicinintag m.m. Den försäkringssökande intygar att de uppgifter som har lämnats är fullständiga och riktiga.

Som har framgått tidigare (se kapitel 4) omfattas den som vill nyteckna, utvidga eller förnya en försäkring av en s.k. upplysnings- plikt som innebär en skyldighet att på ett riktigt sätt besvara för- säkringsbolagets frågor (se 12 kap. 1 § FAL). Vid ansökan om per- sonförsäkring handlar det om att sökanden ska lämna korrekta uppgifter om sitt hälsotillstånd. Om den försäkrade har lämnat

119

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

oriktiga uppgifter som försäkringsbolaget exempelvis upptäcker i samband med en eventuell skadereglering, kan det leda till att den försäkrade helt eller delvis går miste om sin rätt till ersättning och att försäkringen sägs upp eller erbjuds till andra villkor (12 kap. 2–4 §§ FAL).

Ibland begär försäkringsbolaget kompletterande hälsouppgifter från den försäkringssökande, eller vårdnadshavaren, inför sin risk- bedömning. Så kan exempelvis vara fallet när den försäkrings- sökande tidigare haft sjukdomar som han bäst själv kan lämna information om. Det kan bli aktuellt exempelvis vid astma och rygg- besvär. I sådana fall använder försäkringsbolaget normalt fråge- formulär som den försäkringssökande själv ska besvara. I sådana frågeformulär förekommer frågor som vilken behandling sökanden fått eller när senaste symtomen visat sig. Utöver frågeformuläret förekommer även att försäkringsbolaget önskar att ansökan kom- pletteras med uppgifter från en medicinsk specialist. Läkarutlåtande kan exempelvis användas vid övervikt, för att se om personen i fråga har några andra riskfaktorer. En annan orsak till att försäk- ringsbolaget begär in läkarintyg kan vara att ansökan rör ett högt försäkringsbelopp (detta är ovanligt vid privata, individuella försäk- ringar, och förekommer främst vid försäkringar på tjänstesidan). Slutligen kan försäkringsbolaget i vissa fall bedöma att det för risk- bedömningen behövs kompletterande uppgifter om den ansökande från hälso- och sjukvården i form av exempelvis patientjournaler eller, när det gäller barn, journalanteckningar från barnhälsovården och elevhälsan. Även bl.a. uppgifter från Försäkringskassan om tidigare sjukskrivning kan vara av intresse.7

7 Se Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 28. Se även Funktionshinder Försäkrings- hinder, En rapport från 2001 av Konsumenternas försäkringsbyrå i samarbete med Handi- kappförbundens Samarbetsorgan och Handikappförbundens Ekonomiska Försäkringsföre- ning, s. 22.

120

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

7.2.5Samtycke till inhämtande av hälsouppgifter

De uppgifter från hälso- och sjukvården som försäkringsbolagen kan vara intresserade av att ta del av omfattas normalt av sekretess. Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess för uppgifter inom hälso- och sjukvården om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men.8 Sekre- tessen gäller därmed med ett omvänt skaderekvisit. Detta förut- sätter en prövning i varje särskilt fall, när det gäller om uppgifter i exempelvis journalhandlingar kan lämnas ut. Mot bakgrund av den integritetskänsliga information som hälso- och sjukvården hanterar är det ovanligt att uppgifter lämnas ut efter en sådan sekretesspröv- ning.9 Motsvarande sekretess gäller enligt 26 kap. 1 § OSL för hälso- uppgifter som förekommer inom Socialtjänsten. Även hälsouppgif- ter hos Försäkringskassan kan skyddas av sekretess enligt 28 kap. 1 § OSL, och i 21 kap. 1 § OSL finns en allmän sekretessbestäm- melse som ger ett miniskydd för hälsouppgifter som förekommer i den övriga allmänna verksamheten.10

Eftersom de hälsouppgifter angående den försäkringssökande som finns inom den offentliga verksamheten i de flesta fall om- fattas av sekretess, krävs normalt att den enskilde lämnar sitt sam- tycke till att uppgifterna samlas in för att försäkringsbolaget ska få tillgång till uppgifterna. I rättslig mening innebär ett samtycke att den enskilde häver sekretessen för vissa uppgifter (12 kap. 2 § OSL).

Försäkringsbolagens tillgång till och hantering av uppgifter från hälso- och sjukvården är någonting som har ifrågasatts, framför allt ur ett integritetsperspektiv. Mot den bakgrunden infördes det ny lagstiftning 2011. Innan dess fanns regelmässigt ett avsnitt i hälso- deklarationen där försäkringsbolagen begärde den enskildes sam- tycke till att samla in hälsoupplysningar i form av bl.a. patient-

8Grundläggande bestämmelser om journalföring och personuppgiftsbehandling inom hälso- och sjukvården finns också i patientdatalagen (2008:355).

9Se SOU 2009:96, s. 387 f.

10Sekretessen för uppgifter hos Försäkringskassan enligt 28 kap. 1 § OSL avgränsas med ett rakt skaderekvisit. Sekretessen gäller därmed bara om det kan antas att den enskilde eller någon honom eller henne närstående lider men, om uppgiften röjs. Den allmänna sekretess- bestämmelsen i 21 kap. 1 § OSL för hälsouppgifter inom det allmänna, ger ett minimiskydd. Sekretessen enligt den bestämmelsen avgränsas med ett rakt kvalificerat skaderekvisit, som innebär att sekretess gäller endast om det måste antas att den enskilde eller någon närstående till den enskilde kommer att lida betydande men om uppgiften röjs.

121

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

journaler, läkarintyg och uppgifter från Försäkringskassan. Sam- tyckena som efterfrågades var vanligtvis generella och inte tids- begränsade (prop. 2009/10:241 s. 8 och 11).

Lagändringen som trädde i kraft den 1 juli 2011, genom nu gäll- ande 11 kap. 1 a § FAL, syftade till att förstärka integritetsskyddet för enskilda på försäkringsområdet. Bland annat förändrades reglerna angående försäkringsbolagens inhämtande av hälsouppgifter från hälso- och sjukvården.

Enligt 11 kap. 1 a § FAL får ett försäkringsbolag begära sam- tycke till att hämta in uppgifter om en enskild persons hälsotill- stånd endast om det är nödvändigt för prövningen av försäkrings- ansökan. Det samtycke som lämnas ska vidare vara begränsat att gälla under prövningen av ansökan. Försäkringsbolaget ska även, i samband med att samtycke begärs, informera om innebörden och betydelsen för prövningen av att samtycke ges.

I kapitel 15 nedan, behandlar vi närmare hur försäkringsbolagen hämtar in och använder hälsouppgifter vid prövningen av ansök- ningar om personförsäkring.

7.2.6Särskilda bestämmelser om genetisk information

I lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. finns särskilda be- stämmelser angående information om resultatet av en genetisk under- sökning inom hälso- och sjukvården (genetisk information). Genom lagen inskränks försäkringsbolagens möjlighet att hämta in och använda sådan hälsoinformation. Enligt 2 kap. 1 § får ingen utan stöd i lag ställa som villkor för ett avtal att den andra parten ska genomgå en genetisk undersökning eller lämna genetisk informa- tion om sig själv. Ingen får heller utan stöd i lag i samband med ett avtal efterforska eller använda genetisk information om den andre. Dessa regler är tillämpliga även på försäkringsbolags verksamhet. Genetisk information får därmed inte efterfrågas i hälsodeklara- tioner. Om sådan information trots allt kommer till försäkrings- bolagets kännedom, exempelvis genom anteckningar i journaler, får bolaget inte använda informationen vid sin riskbedömning. I 2 kap. 2 § finns det undantag från det absoluta förbudet att efterforska och använda genetisk information. I fråga om riskbedömd person- försäkring får sådan information efterforskas och användas när det

122

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

är fråga om ingående, ändring eller förnyelse av avtal, om den för- säkrade har fyllt 18 år och det försäkringsbelopp som ska utgå överstiger 30 prisbasbelopp som engångsbelopp eller fyra prisbas- belopp per år vid periodisk ersättning.

Enligt 4 kap. 16 § FRL får uppgift om genetisk undersökning eller genetisk information som avser en enskild person inte obe- hörigen röjas.

7.2.7Försäkringsmedicinska riktlinjer

Det finns inga branschgemensamma regler för den försäkrings- medicinska bedömningen. Till ledning för riskbedömningen använ- der försäkringsbolagen i stället riktlinjer som antingen har tagits fram av det egna bolaget, eller av något återförsäkringsbolag, s.k. försäkringsmedicinska riktlinjer. Dessa baseras på bl.a. sjuklighets- statistik och innehåller information om olika slags sjukdomar och tillstånd och ger ledning för hur riskbedömningen vid olika till- stånd bör göras. Försäkringsbolagen kan komma till olika resultat i sin prövning, bl.a. beroende på vilka risker man anser sig kunna ta. Detta i sin tur påverkas av många olika faktorer, såsom den aktuella försäkringens innehåll, försäkringskollektivets storlek och samman- sättning samt bolagets ekonomi i övrigt.11

7.2.8Återförsäkring

En faktor som också har betydelse i sammanhanget är att vissa försäkringsbolag har återförsäkring för sina personförsäkrings- produkter. Återförsäkring är en viktig beståndsdel i försäkrings- marknaden och en förutsättning för att försäkringsbolagen ska kunna klara av att fullgöra sina åtaganden utan risk för alltför stora förluster. Återförsäkring innebär i princip att ett vanligt försäkrings- bolag köper en försäkring hos ett annat bolag i syfte att minska risken för förlust och konkurs.12 Ett försäkringsbolag kan genom återförsäkring skydda sig både mot enskilda riskers höga skade-

11Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 18 och 20.

12Ståndpunkts-PM från Svensk Försäkring, Att prissätta olika risker är inte diskriminering, 2011-11-22, s. 4.

123

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

belopp och mot risker vid speciella försäkringstyper där skade- resultatet är okänt.

Återförsäkringsmarknaden i Sverige har genomgått stora föränd- ringar under det senaste århundradet. De svenska livförsäkrings- bolagen bildade 1914 ett gemensamt ägt återförsäkringsbolag, Åter- försäkrings AB Sverige. Syftet med bildandet var att frigöra sig från beroendet av utländska återförsäkrare och åstadkomma bättre och billigare återförsäkringar genom ett inhemskt samarbete. En kort tid efter bildandet av Återförsäkrings AB Sverige etablerade medlems- bolagen även ett närmare samarbete på riskbedömningsområdet. En gemensam riskbedömningsnämnd inrättades och branschgemen- samma regler och riktlinjer avseende medicinsk riskbedömning ut- arbetades. Nämnden skulle fullgöra uppgiften som en kvalitets- säkrare för korrekta och likvärdiga bedömningar hos de olika bola- gen. I och med samarbetet konkurrerade inte försäkringsbolagen när det gällde så kallade medicinska risker. De skulle i stället sam- arbeta och följa samma riktlinjer. Som exempel kan nämnas att samtliga medlemsbolag gemensamt bidrog med statistik och resur- ser för en kontinuerlig analys och revidering av de gemensamma riktlinjerna. Inom ramen för detta samarbete fastställdes exempel- vis att 30 procent av förekommande förhöjning av liv- och sjuk- risker skulle subventioneras av de försäkringskollektiv som be- viljats försäkring till normalpremie. Lite förenklat innebar det att en försäkringssökande som bedömdes ha en ökad dödsfallsrisk med 100 procent enbart fick en premieförhöjning på 70 procent. Här- igenom fördelades riskspridningen gemensamt och det togs ett delat ansvar även för de något sämre riskerna.

I slutet av 1980-talet uppmärksammade Näringsfrihetsombuds- mannen (NO)13 samarbetet inom Återförsäkrings AB Sverige. NO framförde skarp kritik bl.a. mot detta samarbete och menade att detta var konkurrenshämmande. Medlemsbolagen å sin sida fram- förde fördelarna med samarbetet. De menade bl.a. att de sämre medicinska riskerna utgjorde en mycket liten del av de totala försäk- ringskollektiven och att dessa därför erbjöds större möjlighet att få teckna försäkring samt att de subventionerades av normalrisk-

13 NO var en statlig myndighet, ledd av en näringsfrihetsombudsman, som 1954–92 hade i uppgift att ingripa mot skadliga konkurrensbegränsningar. NO avskaffades 1992 i samband med inrättandet av Konkurrensverket.

124

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

kollektiven. Samarbetet och samägandet inom Återförsäkrings AB Sverige upphörde 1990.

För närvarande finns ett flertal återförsäkringsbolag på den svenska marknaden. Några av dessa är SCOR Sweden Re, Swiss Re och Hannover Re.

När det gäller individuell personförsäkring, sköter de flesta van- liga försäkringsbolag numera själva större delen av sin riskbedöm- ning. Men det finns ett fåtal mindre bolag som har lagt ut hela sin riskbedömningsverksamhet på ett återförsäkringsbolag. Det är i dag ovanligt att de större försäkringsbolagen har återförsäkring för sin privata, individuella personförsäkringar, däremot är det van- ligare att mindre försäkringsbolag återförsäkrar dessa produkter. Som en naturlig följd, har de större försäkringsbolagen i allmänhet utvecklat egna försäkringsmedicinska riktlinjer, medan de mindre bolag som har återförsäkring i regel använder sig av de riktlinjer som tagits fram av återförsäkringsbolaget.

7.2.9Försäkringsmedicin i förhållande till klinisk medicin

Försäkringsmedicin är ett accepterat begrepp som används inom bl.a. försäkringsbranschen och läkarvetenskapen, men det finns ingen övergripande enhetlig definition av begreppets innebörd. Be- greppet används och fyller något varierande funktioner i olika verk- samheter, såsom privat och offentlig sjukvård, allmän försäkring och den privata försäkringen, men de som arbetar inom ett visst område har i regel god kännedom om vad försäkringsmedicin inne- bär för den aktuella verksamheten.14 I privat försäkringsverksamhet har försäkringsmedicinen betydelse bl.a. för de riskanalyser som ligger till grund för bedömningar av under vilka förutsättningar som försäkring kan beviljas och vilken ersättning från försäkring som kan betalas ut vid försäkringsfall.15

Försäkringsmedicinen skiljer sig på olika sätt från den kliniska medicin som utövas inom hälso- och sjukvården. Med klinisk medicin avser vi i det här sammanhanget de kontakter med hälso- och sjuk- vården som en försäkringssökande kan ha eller ha haft privat. Inom

14Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 13.

15Se Bengt Järvholm och Christer Olofsson, Försäkringsmedicin, 2006, s. 13 ff.

125

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

ramen för de kontakterna kan personen i fråga exempelvis ha fått en viss diagnos och behandling samt upplysningar om förväntat tillfrisknande eller förväntade följder av det aktuella tillståndet.16

I samband med ansökan om en personförsäkring kan det före- komma att en viss försäkringssökande av försäkringsbolaget be- döms innebära en förhöjd risk, samtidigt som personen i fråga inte anser sig ha fått motsvarande signaler från behandlande läkare. En förklaring till detta är att den försäkringsmedicinska riskbedöm- ningen görs utifrån ett statistiskt synsätt. Det betyder att bolaget, med tillämpning av den sjuklighetsstatistik som framgår av bolagets riktlinjer, bedömer om den försäkringssökande befinner sig i en grupp där det finns en ökad risk. Om den gruppen som helhet upp- visar en högre risk än normalt, kan försäkringsbolaget exempelvis göra bedömningen att varje sökande som tillhör den gruppen ska betala en premieförhöjning för att jämna ut den ökade risken.

Den kliniskt behandlande läkaren är å andra sidan inte ute efter att göra någon riskbedömning i försäkringsmedicinsk bemärkelse, utan har en annan utgångspunkt för sin bedömning. För att kunna ge en viss individ en korrekt klinisk diagnos och behandling finns inte behov av att gruppera risker utifrån statistiska riktlinjer.

Av ovan angivna skäl är det inte ovanligt att det besked som en individ får av försäkringsbolaget vid ansökan om en personförsäk- ring, avviker från hur individen har uppfattat den behandlande läka- rens bedömning. Vad det då handlar om är att bolaget vid den för- säkringsmedicinska prövningen har bedömt att kunden tillhör en grupp med högre framtida hälsorisker än vad personen i fråga har uppfattat utifrån den information som lämnats av behandlande läkare.

16 Angående förhållandet mellan försäkringsmedicin och klinisk medicin, se Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 41 f.

126

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

7.3Riskbedömningsprocessen

7.3.1Inledning

Hur riskbedömningsprocessen går till i praktiken är någonting som bestäms internt inom varje försäkringsbolag. Enligt uppgifter som lämnats till utredningen från försäkringsbolagen skiljer sig också rutinerna åt mellan bolagen. Samtidigt finns det en grundläggande systematik som är i stor sett gemensam för de flesta försäkrings- bolag. Framställningen nedan syftar till att ge en bild av hur försäk- ringsbolagen i allmänhet arbetar med riskbedömning.17

7.3.2Hälsodeklarationen

När försäkringsbolaget har samlat in de uppgifter man anser att man behöver för att göra en bedömning tar försäkringsbolaget ställning till ansökan.

Traditionellt har riskbedömare vid försäkringsbolagen varit per- soner med stor erfarenhet och god försäkringskunskap. I dag har många riskbedömare även en medicinsk utbildning på universitets- nivå, exempelvis är det vanligt att riskbedömare har bakgrund som sjuksköterskor.

Det centrala dokumentet i riskbedömningsprocessen är, som redan har framgått, den hälsodeklaration som fylls i av den försäk- ringssökande. Utifrån denna växer sedan riskbedömningsprocessen fram.

Om de uppgifter som lämnas i hälsodeklarationen inte indikerar någon förhöjd hälsorisk, beviljas ansökan ofta direkt till ordinarie villkor. Även en sådan ansökan kan samtidigt behöva granskas när- mare av en riskbedömare. Orsaker till detta kan vara att personen har sökt försäkring i bolaget tidigare, och att det i den tidigare ansökan finns uppgifter som kan vara av intresse, eller att försäk- ringsbeloppet är så högt att det behövs speciella undersökningar, exempelvis ett läkarutlåtande.

17 Framställningen angående riskbedömningsprocessen bygger på uppgifter som utredningen har fått av försäkringsbolagen, men uppgifter är också hämtade ur Per Dahlénius, Anders Lund,

Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkrings- branschen, 2011, s. 22 ff.

127

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

Ifall det genom hälsodeklarationen kommer fram att det finns medicinska uppgifter som behöver bedömas, görs en mer kvalifice- rad riskbedömning. Det är försäkringsbolagets interna riktlinjer som styr när bolagets ansökningar ska bedömas av en person som är kvalificerad riskbedömare. Vissa försäkringsbolags interna rikt- linjer ger bolagets administratörer möjlighet att själva bedöma ären- det om det handlar om enklare hälsobesvär.

Om riskbedömaren anser att en bedömning inte kan göras direkt på hälsodeklarationen avgör denne vilka kompletterande uppgifter som behövs. Som redan har nämnts, kan det exempelvis handla om frågeformulär som besvaras av den försäkringssökande eller dennes läkare, journaler från vårdinrättningar, uppgifter från Försäkrings- kassan, eller en begäran från försäkringsbolaget om ett läkarutlåt- ande. För inhämtande av kompletterande hälsouppgifter från andra än den försäkringssökande krävs, som framgått ovan, den försäk- ringssökandes samtycke.

7.3.3Medicinsk kodning

Vid bedömningen av den försäkringsmässiga risken vid olika hälso- tillstånd, arbetar försäkringsbolagen i regel med s.k. medicinsk kodning. Många försäkringsbolag tillämpar sjukdomsklassifika- tionen ICD (International Classification of Diseases), vilket är WHO:s klassificeringssystem för olika diagnoser. Kodningssyste- met är internationellt och fastställt av Socialstyrelsen för tillämp- ning av klassificering och statistik avseende sjukdomar och andra hälsoproblem. Andra alternativa kodningssystem tillämpas också. Vissa försäkringsbolag har exempelvis en kodning utifrån återförsäk- ringsbolagets riktlinjer. Oavsett vilken kodform som tillämpas, är syftet att de sjukdomar eller skador som legat till grund för bedöm- ningen ska kodas på ansökan, så att det ska vara möjligt för bolaget att använda informationen. Uppgifterna kan användas för exempel- vis framställning av försäkringsmedicinsk statistik, differentierad bedömning av risknivåer, produktutveckling och underhåll av för- säkringsmedicinska regelverk och för att om möjligt kartlägga följ- den av riskbedömningen i relation till utfallet vid skadereglering.

128

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

7.3.4Resultatet av riskbedömningen

Efter den försäkringsmedicinska bedömningen, ger försäkrings- bolaget den försäkringssökande besked antingen om att den sökta försäkringen beviljas, och i så fall till vilka villkor, eller om att ansö- kan avslås.

En normalbedömning innebär att kunden inte har någon sjuk- dom eller skada som påverkar risken, eller att det går att bortse från risken genom att den är så låg. I sådana fall beviljas försäkring till ordinarie villkor, dvs. de villkor som normalt gäller för den sökta försäkringen.

Om den försäkringssökande bedöms innebära en förhöjd risk, kan i vissa fall en undantagsklausul användas för att eliminera risk- ökningen i det enskilda fallet. En undantagsklausul innebär en in- skränkning i försäkringsskyddet för den aktuella individen. Huvud- regeln är att en sådan undantagsklausul ska grunda sig på hälso- information som har inhämtats om den försäkringssökande genom hälsodeklarationen eller andra inhämtade uppgifter. En undantags- klausul kan innebära exempelvis att försäkringen, eller vissa ersätt- ningsmoment i försäkringen, inte ska omfatta en viss sjukdom och följder av den sjukdomen. Det kan också föreskrivas att vissa ersätt- ningsmoment i försäkringen, exempelvis ersättning vid arbetsoför- måga, helt ska utgå.

En procentuell förhöjning av försäkringspremien, s.k. premie- förhöjning, är ytterligare ett sätt för ett bolag att kunna erbjuda för- säkringar även till någon som innebär en förhöjd risk. I den mån premieförhöjningar används, skiljer sig premiehöjningsnivåerna åt mellan bolagen.

En kombination av förhöjd premie och undantagsklausul kan också förekomma. Den förhöjda premien och undantagsklausulen har ofta olika orsaker, men det kan i vissa fall vara samma sjukdom eller skada som är orsaken till både den förhöjda premien och undan- tagsklausulen.

I vissa fall kan riskbedömningen resultera i helt avslag, på grund av att försäkringsbolaget anser att risken för försäkringsfall är för stor. I dessa fall är det inte ovanligt att kunden erbjuds en annan försäkringsprodukt. En person som sökt en kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring kan exempelvis ofta erbjudas en ren olycks- fallsförsäkring, eller en sjuk- och olycksfallsförsäkring utan skydd

129

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

för ekonomisk invaliditet (arbetsoförmåga), med eller utan särskild undantagsklausul.

En viktig faktor vid riskbedömningen är tidsintervallet från till- frisknande efter en skadehändelse eller en sjukdom. Om försäk- ringsbolaget anser att man behöver en observationstid innan man kan bevilja en försäkring, kan den försäkringssökande informeras om att bolaget är berett att efter viss tid ompröva sitt beslut (en försäkringssökande kan visserligen i praktiken alltid begära att ansökan prövas på nytt, även utan ett sådant erbjudande). Ompröv- ningstiden bestäms då i regel så att tidpunkten för omprövning inträffar när bolaget bedömer att försäkring tidigast kan beviljas.

I vissa fall kan försäkringsbolaget utlova efterprövning, när för- säkring har beviljats med premieförhöjning eller undantagsklausul, och det aktuella tillståndet kan vara övergående. Vid efterprövning tas bara hänsyn till den sjukdom eller skada som vid den ursprung- liga bedömningen var orsaken till premieförhöjningen eller undan- tagsklausulen, och efterprövning sker oberoende av vad som i övrigt har inträffat med den försäkrades hälsotillstånd.

Det är alltså genom särskilda villkor i det individuella försäk- ringsavtalet som försäkringsbolaget kan inskränka försäkringen eller höjer premien i förhållande till vad som vanligen gäller. Dessa avvikande villkor framgår normalt i det försäkringsbrev som bolaget skickar till den som har ansökt om försäkringen. Om den försäk- ringssökande accepterar att teckna försäkringen till dessa villkor, kommer det specifika försäkringsavtalet att gälla med de angivna avvikelserna från de normala villkoren (se kapitel 4 för en mer ut- förlig beskrivning av hur försäkringsavtal ingås).

Vilka slags särskilda försäkringsvillkor som används skiljer sig både mellan försäkringsbolagen, och inom bolagen beroende på vilken slags försäkring det gäller.

Ett försäkringsbolag ska motivera ett beslut att inte meddela en försäkring till de villkor som normalt gäller för försäkringen i fråga, och även upplysa om vad sökanden kan göra för att få beslutet prö- vat (se 16 kap. 7 § FAL).

130

Diskrimineringslagstiftningen

SOU 2016:37

det gäller tillämpningen av bestämmelserna om rätten till en per- sonförsäkring enligt FAL. I vårt uppdrag ingår däremot inte att närmare analysera eller föreslå åtgärder med utgångspunkt i diskri- mineringslagstiftningen.

8.2Diskrimineringslagen

8.2.1Tillämpningsområde m.m.

Den nuvarande diskrimineringslagen (2008:567) (DL) trädde i kraft den 1 januari 2009. Samtidigt inrättades diskrimineringsombuds- mannen (DO) som har tillsyn över att lagen följs.

Enligt diskrimineringslagen är det förbjudet att, genom direkt eller indirekt diskriminering1, missgynna någon på grund av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder (1 kap. 4 § 1 och 2 DL). Genom ändringar i DL som trädde i kraft 1 januari 2015, har även bristande tillgänglighet för personer med funktionsnedsättning införts som en ny form av diskriminering i diskrimineringslagen (1 kap. 4 § 3 DL).

Diskriminering är förbjuden även vid yrkesmässigt tillhanda- hållande av tjänster till allmänheten (2 kap. 12 § 1 DL). Försäk- ringar är en form av tjänster som omfattas allmänt av förbudets tillämpningsområde (prop. 2007/08:95, s. 518). När det gäller dis- kriminering som har samband med kön och ålder, gäller däremot särskilda bestämmelser just i försäkringssammanhang.

Fram till december 2012 gällde ett uttryckligt undantag i diskri- mineringslagstiftningen som innebar att det trots förbudet mot diskriminering som har samband med kön, var möjligt för försäk- ringsbolagen att tillämpa olika försäkringspremier och villkor enbart på grund av vilket kön försäkringstagaren hade.2 Den 21 december 2012 infördes en ny bestämmelse i DL (12 kap. 12 a §), som innebär

1Diskriminering kan enligt 4 kap. 1 § DL även ta sig uttryck i trakasserier, såväl med som utan sexuella inslag, och i instruktioner att diskriminera.

2Bakgrunden till undantaget var ett EU-direktiv (2004/113/EG) från 2004 som i och för sig förbjuder könsdiskriminering när det gäller handel med varor och tjänster, men ger länderna möjlighet att tillåta skilda försäkringspremier för män och kvinnor om kön är en avgörande faktor vid en riskbedömning. Svensk lag tillät sedan tidigare könsskillnader i försäkrings- premier och när direktivet skulle implementeras i svensk rätt valde den dåvarande regeringen att utnyttja undantaget.

132

SOU 2016:37

Diskrimineringslagstiftningen

att försäkringsbolagen inte längre får tillämpa differentierade för- säkringspremier på individnivå baserat på kön.3 Försäkringsbolagen får däremot fortfarande använda kön som en generell riskfaktor vid beräkningen av premier vid en objektiv värdering av en annan risk- faktor, exempelvis sjukdomsanlag, vars betydelse kan vara beroende av könstillhörigheten hos den person där riskfaktorn konstaterats (prop. 2011/12:122 s. 19).

Vidare gäller inte förbudet i DL mot diskriminering till följd av ålder vid tillhandahållande av försäkringstjänster (12 kap. 12 a §). Detta betyder att DL inte hindrar att försäkringsbolagen använder ålder som en faktor vid bestämning av premier och villkor.

8.2.2Förbud mot direkt och indirekt diskriminering

Enligt DL förbjuds som angetts både direkt och indirekt diskri- minering (1 kap. 4 § 1 och 2 DL).

Med direkt diskriminering menas att någon missgynnas genom att behandlas sämre än någon annan behandlas, har behandlats eller skulle ha behandlats i en jämförbar situation, om missgynnandet har samband med en diskrimineringsgrund, exempelvis en funktions- nedsättning.

Bedömningen vid direkt diskriminering är alltså uppbyggd kring tre huvudsakliga faktorer; missgynnande, jämförelse och orsaks- samband. Först ska det bedömas om en person har missgynnats, därefter ska en jämförelse göras med hur andra personer i en jäm- förbar situation skulle ha behandlats. Om jämförelsen visar på en skillnad i behandlingen, ska det slutligen prövas om det finns ett orsakssamband mellan exempelvis funktionsnedsättningen och den påvisade skillnaden i behandling (se RH 2014:9).

I förarbetena till DL nämns som exempel på missgynnande att någon försätts i ett sämre läge eller går miste om en förbättring, en förmån, en serviceåtgärd eller liknande (prop. 2007/08:95 s. 486 f.). Vidare sägs att det som typiskt sett är förenat med faktisk förlust, obehag eller liknande är att anse som ett missgynnande. Det krävs samtidigt inte att det ifrågasatta förfarandet faktiskt fått någon

3 Skälet till ändringen var en dom i EU-domstolen som underkände undantaget för kön och försäkringar i det aktuella EU-direktivet (dom i mål C-236/09 Test Achats).

133

Diskrimineringslagstiftningen

SOU 2016:37

praktisk eller ekonomisk konsekvens för den som påstås ha blivit diskriminerad. Av förarbetena framgår nämligen att redan det för- hållande att en arbetssökande inte kallas till en anställningsintervju innebär att denne försätts i ett sämre läge på ett sätt som innebär ett missgynnande. I en sådan situation behöver det alltså inte visas att behandlingen av den arbetssökande faktiskt fått till effekt att denne gått miste om en anställning. Bedömningen ska ändå göras på objektiva grunder – att en enskild har upplevt subjektivt obehag har i rättspraxis inte ansetts tillräckligt för att ett missgynnande ska anses föreligga. Det krävs alltså både en behandling som på objek- tiva grunder kan sägas leda till skada eller en nackdel för en enskild och en effekt av en sådan behandling i form av exempelvis obehag (se RH 2008:62).

För att jämförelsen ska bli rättvisande krävs att personerna som jämförs befinner sig i situationer där det är rimligt eller naturligt att jämföra dem med varandra. Kriteriet jämförbar situation kan därför ha olika innebörd beroende på i vilken situation diskrimineringen påstås ha skett (prop. 2007/08:95 s. 487).

Den tredje förutsättningen för direkt diskriminering är att det finns ett orsakssamband mellan missgynnandet och diskriminerings- grunden. Sambandet kan vara antingen starkt eller svagt. Allra star- kast är det om det finns en avsikt att missgynna en person på grund av någon av diskrimineringsgrunderna. Det är likväl inte nödvän- digt med en diskriminerande avsikt för att kunna fastställa diskri- minering. Det är tillräckligt att handlandet har samband med dis- krimineringsgrunden. Den aktuella diskrimineringsgrunden behöver alltså inte vara det avgörande skälet för varken handlandet eller be- slutet (prop. 2007/08:95 s. 488 ff.).

Indirekt diskriminering enligt DL innebär att någon missgynnas genom tillämpning av en bestämmelse, ett kriterium eller ett för- faringssätt som framstår som neutralt men som kan komma att sär- skilt missgynna personer på grund av någon diskrimineringsgrund, exempelvis en funktionsnedsättning. Indirekt diskriminering före- ligger inte om bestämmelsen, kriteriet eller förfaringssättet har ett berättigat syfte åtgärden som används är lämplig och nödvändig för att uppnå syftet.

Indirekt diskriminering är alltså uppbyggt kring kriterierna miss- gynnande, jämförelse och en intresseavvägning mellan syftet med bestämmelsen och de medel som används.

134

SOU 2016:37

Diskrimineringslagstiftningen

Med missgynnande menas i fråga om indirekt diskriminering detsamma som i fråga om direkt diskriminering, dvs. att någon fak- tiskt har lidit skada, alternativt upplevt obehag eller någon annan nackdel. Skillnaden jämfört med direkt diskriminering är att det bara kan bli fråga om indirekt diskriminering om någon har miss- gynnats genom tillämpning av en bestämmelse, ett kriterium eller ett förfaringssätt som framstår som neutralt men i praktiken leder till missgynnande av vissa personer på grund av en diskriminerings- grund. I försäkringssammanhang kan det exempelvis vara ett vill- kor för att få teckna försäkring som vid en första anblick verkar neutralt men som i praktiken omöjliggör för personer med funk- tionsnedsättning att teckna försäkring (prop. 2007/08:95 s. 490). Det kan alltså inte bli fråga om indirekt diskriminering om det anges i försäkringsvillkoren att försäkringen exempelvis inte tecknas för personer med vissa funktionsnedsättningar, villkoret måste verka neutralt men i praktiken typiskt sett missgynna personer med funk- tionsnedsättning.

För att avgöra om ett krav kan komma att särskilt missgynna personer ur en viss grupp måste en jämförelse göras mellan den grupp som en person tillhör och någon annan grupp. Jämförelsen ska ta sikte på den andel av de som kan, eller inte kan, uppfylla kravet i de grupper som jämförs. Om jämförelsen visar en bety- dande skillnad i de båda gruppernas möjligheter att typiskt sett uppfylla kravet talar detta för att det är fråga om indirekt diskrimi- nering. Skillnaden mellan de som kan respektive inte kan uppfylla kravet i de grupper som jämförs bör vara betydande för att någon ur en grupp ska anses ha missgynnats genom det uppställda kravet. Det måste göras en faktisk jämförelse mellan de grupper som är aktuella. Det är i detta sammanhang inte aktuellt att använda hypote- tiska jämförelsepersoner (se prop. 2007/08:95 s. 490 f.).

Trots att tillämpningen av ett kriterium, en bestämmelse eller ett förfarande särskilt kan komma att missgynna personer som tillhör en skyddad grupp, finns det vid indirekt diskriminering ett visst utrymme för att handlandet ändå ska anses vara tillåtet. Det finns två krav som måste vara uppfyllda för att en åtgärd som typiskt sett har negativa effekter för en grupp ska vara tillåten; syftet måste vara objektivt sett godtagbart och åtgärden måste vara lämplig och nödvändig. En intresseavvägning måste därför göras för att avgöra om förfarandet ska anses tillåtet eller otillåtet som indirekt diskri-

135

Diskrimineringslagstiftningen

SOU 2016:37

minering. Syftet i sig kanske är godtagbart men frågan är om det är proportionerligt (prop. 2007/08:95 s. 491 ff.).

Bevisbördan i fråga om diskriminering har fördelats så att om den som anser sig ha blivit diskriminerad visar omständigheter som ger anledning att anta att han eller hon har blivit diskriminerad, är det sedan upp till den som anklagas för att ha diskriminerat som ska visa att diskriminering inte har förekommit (6 kap. 3 § DL).

8.2.3Särskilt om diskriminering

på grund av funktionsnedsättning

Med diskrimineringsgrunden funktionsnedsättning avses enligt lagen varaktiga fysiska, psykiska eller begåvningsmässiga begränsningar av en persons funktionsförmåga som till följd av en skada eller en sjukdom fanns vid födelsen, har uppstått därefter eller kan förvän- tas uppstå (1 kap. 5 § 4 DL).

I DL görs inget undantag för FAL:s del i fråga om möjligheten till särbehandling med hänvisning till att den som vill teckna en för- säkring har en funktionsnedsättning. Den som med hänvisning till en funktionsnedsättning nekas en personförsäkring, eller beviljas en personförsäkring till högre premie och/eller till andra villkor än för andra utan funktionsnedsättning, kan alltså göra gällande att detta står i strid med DL.

En funktionsnedsättning kan vara medfödd eller ha uppkommit till följd av en sjukdom eller en skada. Sjukdom, som sådan, är där- emot inte att betrakta som en funktionsnedsättning, åtminstone inte så länge som sjukdomstillståndet inte är att betrakta som var- aktigt. Inte heller det faktum att man är bärare av ett anlag som kan leda till sjukdom anses utgöra en funktionsnedsättning. En person som nekats försäkring med hänvisning till att han eller hon är bärare av ett sjukdomsanlag, kan alltså inte hävda att det förekommer diskriminering i den mening som avses i DL (se prop. 2007/08:95 s. 122 f.).4

4 Se även Eva Lindell-Frantz, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Uppsatser om försäk- ringsavtalslagen, 2009, s. 73.

136

SOU 2016:37

Diskrimineringslagstiftningen

8.3Ärenden som drivits av DO i domstol

DO har som framgått till uppgift att utöva tillsyn över efterlevnaden av DL och har rätt att väcka talan i mål om diskriminering (se 6 kap. 1 § DL). Under senare år har DO fört talan i ett antal ärenden där personer med funktionsnedsättning har nekats försäkring. Det finns exempel i hovrättspraxis när diskriminering har ansetts föreligga på grund av att en försäkringsansökan har avslagits utan att det har gjorts en individuell bedömning av ansökan, och detta oavsett om en sådan bedömning skulle ha resulterat i att en försäkring meddelades eller inte (se RH 2014:9).

Det aktuella målet gällde frågan om en mor och hennes dotter hade utsatts för diskriminering genom att modern vägrats teckna en sjukförsäkring för dottern. Anledningen till att försäkring hade vägrats var att modern erhöll vårdbidrag med anledning av dotterns hörselnedsättning. Svea Hovrätt ansåg i det fallet att såväl modern som dottern hade blivit föremål för direkt diskriminering och dömde försäkringsbolaget att betala skadestånd till dem båda. Hovrätten menade bl.a. att försäkringsansökan hade prövats på schablonmässiga och inte individuella grunder, och att detta innebar ett missgynnande i diskrimineringslagens mening, oavsett vad en individuell prövning hade utmynnat i.

Ett annat mål angående diskriminering prövades av Stockholm tingsrätt 2011, dvs. före Svea Hovrätts dom (Stockholms tingsrätts dom den 8 mars 2011 i mål T 20377-09). Det målet rörde en tre månader gammal pojke som vägrats teckna en barnförsäkring på grund av en hörselnedsättning. I det målet ansåg tingsrätten att för- säkringsbolaget hade gjort en tillräckligt individualiserad bedöm- ning av den aktuella försäkringsansökan och att någon diskrimine- ring därmed inte hade ägt rum. DO överklagade inte domen.

Frågan om diskriminering när det gäller tecknande av person- försäkring har inte prövats av Högsta domstolen.

137

En nordisk utblick

SOU 2016:37

eller delvis) om det inte har saklig grund för detta – särskilt när det gäller konsumentförsäkring, i mindre grad vid företagsförsäkring. Åsikten har framförts att ett försäkringsbolag inte får avslå en för- säkringsansökan, om avslaget strider mot fast praxis i försäkrings- branschen eller mot bolagets egen praxis. Vidare gäller enligt litte- raturen att ett bolag inte skulle kunna neka någon försäkrings- ersättning om ett försäkringsfall anmäls innan bolaget tagit ställ- ning till ansökan, om det kan antas att vägran bara berodde på att försäkringsfallet inträffat.

Enligt litteraturen överensstämmer branschpraxis, åtminstone inom personförsäkringsområdet, med de principer som har angetts ovan. Här har framför allt åberopats vissa uttalanden av en nämnd, den s.k. Ankenaevnet for Forsikring.

Sammanfattningsvis finns ingen lagstadgad kontraheringsplikt i för personförsäkringar i Danmark. Möjligen skulle försäkrings- bolaget i vissa fall anses ha en kontraheringsplikt grundad på sed- vana, men det framstår som oklart.

9.3Finland

I Finlands lag om försäkringsavtal3 finns det inte heller någon regel om egentlig kontraheringsplikt. Enligt 6 a § följer däremot att om en konsument får avslag på ansökan om försäkring ska (med några undantag som saknar intresse i det här sammanhanget) grunden för avslaget meddelas skriftligen. Enligt bestämmelsen ska vidare grun- den vara förenlig med lag och god försäkringssed.

I förarbetena4 till 6 a §, som tillkom 2010, angavs det att någon egentlig plikt för försäkringsbolagen inte infördes eftersom försäk- ringsbolagen måste ha rätt att neka försäkring i sådana fall där det finns sakliga godtagbara grunder, och de sakliga grunderna kunde vara mycket varierande. Som exempel nämndes att sakliga grunder kan föreligga på grund av de allmänna ansvarsurvalsprinciperna i respektive bolag, men också med hänsyn till försäkringsobjektet i enskilda fall eller försäkringstagarens eller den försäkrades person. Det ansågs inte möjligt att upprätta en uttömmande förteckning

3Lag om försäkringsavtal 28.6.1994/543.

4Se Regeringens proposition till Riksdagen (RP 63/2009 rd) med förslag till lag om ändring i lagen om försäkringsavtal och vissa andra lagar som har samband med den, s. 10 f. och 17 f.

140

SOU 2016:37

En nordisk utblick

över godtagbara grunder. Mot den bakgrunden angavs att den för- säkringssökandes ställning kunde tryggas tillräckligt genom en skyldighet för försäkringsbolaget att motivera ett negativt beslut angående en ansökan om försäkring med grunder som är förenliga med lag och god försäkringssed.

I 10 § försäkringsavtalslagen anges att försäkringsgivaren inte får avslå en ansökan om personförsäkring på den grunden att ett försäkringsfall har inträffat eller den tilltänkte försäkrades hälsotill- stånd har försämrats efter det att ansökningshandlingarna lämnats in eller sänts till försäkringsgivaren. I paragrafen anges också att premien och övriga villkor ska bestämmas på basis av den försäk- rades hälsotillstånd vid den tidpunkten. I lagstiftningen finns inte några andra särskilda bestämmelser om grunderna för avslag. I för- arbetena nämns däremot att bestämmelser i annan lagstiftning kan har betydelse i sammanhanget. Bl.a. den ska den grundlagsfästa jämlikhetsprincipen också tillämpas vid prövningen av försäkrings- ansökningar. Principen innebär ett allmänt förbud mot att utan godtagbart skäl särbehandla någon på grund av dennes kön, ålder, ursprung, språk, religion, övertygelse, åsikt, hälsotillstånd eller handi- kapp eller av någon annan orsak som gäller hans eller hennes person.

I förarbetena till försäkringsavtalslagen hänvisade man vidare till att regler om god försäkringssed följer av olika lagar på försäkrings- rörelselagstiftningens område, och att Finansbranschens Central- förbund) har antagit gemensamma principer 2002 om hur försäk- ringsbolagen vid tecknande och uppsägning av försäkringsavtal ska beakta de krav som god försäkringssed ställer. Det angavs vidare att utgångspunkten skulle vara att avslag på en försäkringsansökan ska grunda sig på det aktuella försäkringsbolagets praxis vad gäller vilka risker och på vilka villkor som försäkringar kan tecknas.

141

En nordisk utblick

SOU 2016:37

9.4Norge

I Norge finns regler om kontraheringsplikt i § 3–10 forsikrings- avtaleloven5, rörande både konsumentförsäkring och företagsför- säkring och i § 12–12 om personförsäkring.

Av § 12–126, som infördes genom lagstiftning 2008, framgår7 att ett försäkringsbolag inte utan saklig grund kan neka någon att till vanliga (norska: ”vanlige”) villkor teckna en sådan försäkring som bolaget annars erbjuder allmänheten. Saklig grund kan enligt vad som föreskrivs i paragrafen föreligga i två situationer – dels om det är fråga om en särskild risk, förutsatt att det finns ett rimligt samband mellan risken och avslaget, dels på grund av andra särskilda förhåll- anden (norska: ”andre serlige forhold”) om inte avslaget kan anses vara orimligt för den enskilde.

Med försäkring till vanliga villkor avses i § 12–12 enligt förarbe- tena de försäkringsvillkor som försäkringsbolaget vanligen använ- der för den aktuella försäkringsprodukten. Med vanliga villkor av- ses också de mera generella krav som bolaget brukar ställa upp för att en risk ska kunna försäkras.8

Av motiven framgår vidare att bolagets allmänna principer för premiedifferentiering inte omfattas av § 12–12. Detta regleras i stället i den norska försäkringsrörelselagen, där det bl.a. framgår att premien ska stå i rimligt förhållande till den risk som försäkras och försäk- ringsbolagets ekonomi. Om skaderisken eller den förväntade skade- kostnaden i ett visst fall är särskilt hög, är bolaget därmed enligt motiven inte förhindrat att bara erbjuda försäkring till en betydligt högre premie än vad som gäller för andra kunder. Samtidigt anges i motiven att ett försäkringsbolag inte kan kringgå § 12–12 genom att, i stället för att neka försäkring i ett visst fall, erbjuda försäkring mot en premie som är orimligt hög i förhållande till risken (se pro- position Ot.prp. nr. 41 (2007–2008) s. 98).9

5Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr. 69.

6Kontraheringsplikten kommenteras i Claus Brynildsen, Børre Lid och Truls Nygård, Forsikringsavtaleloven med kommentarer, 3. utgave, 2014 s. 432–438 samt i Hans Jacob Bull,

Forsikringsrett (2008) s. 127–130.

7Utredningens fria översättning.

8Se Hans Jacob Bull, Forsikringsrett (2008) s. 127.

9Se även Claus Brynildsen, Børre Lid och Truls Nygård, Forsikringsavtaleloven med kommen- tarer, 3. utgave, 2014 s. 434.

142

SOU 2016:37

En nordisk utblick

Att kontraheringsplikten bara gäller för försäkringar som bolaget erbjuder allmänheten, innebär vidare att ett försäkringsbolag inte behöver erbjuda en försäkringsprodukt som bolaget normalt inte tillhandahåller (se proposition Ot.prp. nr. 41 (2007–2008) s. 98).

När det gäller vad som enligt paragrafen ska anses utgöra saklig grund för avslag kan det, som framgått, enligt § 12–12 till att börja med handla om en särskild risk. I litteraturen anges att det ska vara fråga om en risk som är betydligt högre än normalt och att det inte ska vara möjligt att kompensera riskökningen genom bolagets all- männa principer om premiedifferentiering. För bedömningen av om det föreligger en sådan särskild risk som avses i paragrafen har det betydelse såväl hur troligt det är att risken faktiskt ska reali- seras som hur hög den förväntade ekonomiska belastningen på försäkringsbolaget kommer att vara om så sker (se proposition Ot.prp. nr. 41 (2007–2008) s. 99).

I paragrafen anges vidare att det ska finnas ett rimligt samband mellan den särskilda risken och avslaget. Med det menas enligt för- arbeten och litteratur att försäkring inte får nekas i större omfatt- ning än vad som är nödvändigt. Försäkringsbolaget ska enligt moti- ven inte helt neka en försäkringsansökan om det finns möjlighet att undanta den särskilda risken från försäkringen genom exempelvis en inskränkning (se proposition Ot.prp. nr. 41 (2007–2008) s. 99).

I det här sammanhanget angavs också i förarbetena att försäk- ringsbolagets riskbedömningar ska bygga på försvarliga analyser och tillgänglig statistik. I förarbeten anges samtidigt att försäk- ringsbolagen fortfarande ska kunna basera sina riskbedömningar på generell statistik. Det anges uttryckligen i propositionen att om en försäkringssökande har en viss sjukdom, ska tillgänglig generell statistik avseende hälsorisker knutna till den sjukdomen anses stå i rimligt samband med hälsorisken för den enskilde försäkrings- sökande. Det betonas däremot att försäkringsbolaget ska visa att statistik och annat beslutsunderlag håller godtagbar facklig nivå

(norska: ”tillstrekkelig faglig nivå”) och är tidmässigt uppdaterad.

I förarbetena framhölls att det under sådana förutsättningar saknas grund för att ålägga försäkringsbolagen att göra individuella bedöm- ningar i varje enskilt fall (se proposition Ot.prp. nr. 41 (2007–2008) s. 99 f.).

Den andra sakliga grunden som nämns i paragrafen är att andra särskilda förhållanden (norska: ”andre serlige forhold”) kan åberopas

143

En nordisk utblick

SOU 2016:37

om inte avslaget kan anses vara orimligt för den enskilde. Detta tar sikte bl.a. på den s.k. moraliska risken, dvs. när det finns anledning för försäkringsbolaget att inte lita på den försäkringssökande.

Vidare anges i § 12–12 vissa förhållanden som inte kan utgöra saklig grund. Till att börja med sägs att saklig grund inte kan föreligga på grund av förhållanden som det enligt lag eller föreskrift som meddelats med stöd av lag är förbjudet att beakta vid risk- bedömningen. Detsamma gäller upplysningar som försäkrings- bolaget enligt lag inte får begära från den försäkringssökande. Nu nämnda förbehåll i bestämmelsen syftar främst på de begränsningar som följer av diskrimineringslagstiftningen, och lagstadgade begräns- ningar när det gäller bolagens möjlighet att beakta genetisk infor- mation.10

§ 12–12 innehåller därutöver bestämmelser angående under- rättelse till den försäkringssökande om försäkring nekas. Av para- grafen följer att denne utan oskäligt dröjsmål ska meddelas skrift- ligen om ett avslagsbeslut och om motiveringen till detta. I motive- ringen ska bolaget ange vilka förhållanden som har legat till grund för avslaget, inklusive de individuella riskbedömningar som bolaget eventuellt har gjort. I motiveringen ska försäkringsbolaget, enligt bestämmelsen, också redogöra för eventuell praxis inom bolaget, branschnormer samt lagar eller föreskrifter, som innebär att den försäkringssökande efter en viss tid, eller under vissa andra förut- sättningar, kommer att kunna beviljas försäkringen.

Ett beslut om avslag på en försäkringsansökan kan av den försäk- ringssökande anmälas till Finansklagenemnda11, som är ett bransch- drivet tvistlösningsorgan för prövning av vissa tvister mot anslutna bolag inom bl.a. bank och försäkring. Nämndens avgöranden är rekommendationer, men följs som huvudregel av försäkringsbola- gen. Om försäkringsbolaget inte vill följa nämndens avgörande, ska bolaget underrätta nämnden om detta inom 30 dagar från beslutet. Om sådan underrättelse inte sker, blir bolaget bundet av beslutet.

10Hans Jacob Bull, Forsikringsrett (2008) s. 129.

11Verksamheten vid Finansklagenemnda är baserat på ett avtal mellan Forbrukerrådet, Næringslivets Hovedorganisasjon, Finans Norge, Finansieringsselskapenes forening och Verdipapirfondenes forening. Finansklagenemnda består av ett sekretariat och fyra nämnder

– Finansklagenemnda bank, Finansklagenemnda person, Finansklagenemnda skade (prövar bl.a. vissa försäkringstvister) och Finansklagenemnda eierskifte.

144

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

SOU 2016:37

kan erhållas genom den allmänna socialförsäkringen. Utvecklingen på socialförsäkringens område är troligen den faktor som i störst utsträckning påverkar utvecklingen inom privat personförsäkring.

Här kan nämnas att den parlamentariska Socialförsäkringsutred- ningen presenterade sitt slutbetänkande (SOU 2015:21) i mars 2015. I betänkandet föreslås inga vidlyftiga strukturella förändringar av socialförsäkringssystemet, eftersom socialförsäkringarnas grunder har ansetts väl utformade och anpassade till svenska förhållanden. Däremot föreslås en rad successiva reformer, inklusive bl.a. att ut- veckla och förbättra åtgärderna för återgång i arbete vid ohälsa samt åtgärder för en förstärkt standardtrygghet och ett mer rättvis- ande inkomstunderlag. Betänkandet är för närvarande under bered- ning i Regeringskansliet.

Det ligger utanför den här utredningens uppdrag att närmare analysera eventuella kommande förändringar i socialförsäkrings- systemet. Vi kan bara konstatera att sådana förändringar framöver kan komma att inverka på utvecklingen och behovet av privata per- sonförsäkringar.

10.2.2Konkurrens och medvetna konsumenter

Många privata personförsäkringsprodukter är komplexa försäkrings- produkter som säljs på en konkurrensutsatt marknad. Konsumen- terna ställer i allmänhet också höga krav när det gäller innehållet i, och möjligheten att kunna utnyttja, försäkringarna. Konsumenter- nas allt ökande medvetenhet och konkurrensen på marknaden är viktiga faktorer för försäkringsbolagens produktutveckling och agerande över huvud taget. Inte minst gäller detta med avseende på barnförsäkringarna, som är populära försäkringsprodukter och som säljs av flera försäkringsbolag i relativt hård konkurrens. Barnförsäk- ringarnas innehåll och frågor om vilka ersättningar som betalas ut från olika försäkringar, är också föremål för flitiga diskussioner mellan föräldrar på nätet i bl.a. sociala medier.

148

SOU 2016:37

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

10.2.3Gränsdragning mellan individuell personförsäkring och gruppersonförsäkring

I kapitel 6 har vi beskrivit den principiella skillnaden mellan privata försäkringar och gruppförsäkringar. Som har framgått där är lag- stiftningen delvis oklar när det gäller vad som utmärker en grupp- försäkring. Detta medför att det finns vissa svårigheter när det gäller att dra gränsen mellan vad som är en gruppersonförsäkring och vad som är en individuell personförsäkring. En följd av det är att det ibland kan vara oklart när de specialregler i FAL som gäller för individuella respektive gruppförsäkringar ska tillämpas. Exempelvis kontraheringsplikten gäller som framgått bara för individuella per- sonförsäkringar, och för gruppförsäkringarna finns bl.a. särskilda informationsregler.

Behovet av vissa lagändringar med avseende på grupperson- försäkringar bereds för närvarande inom Justitiedepartementet (se Ds 2014:43).

Att närmare analysera eller lämna förslag avseende gränsdrag- ningen mellan gruppförsäkringar och individuella försäkringar ligger utanför utredningens uppdrag. Vi kan bara konstatera att rätts- utvecklingen på det området kan komma att påverka hur den pri- vata personförsäkringsmarknaden utvecklas och därmed i förläng- ningen även tillämpningen av kontraheringsplikten. Om gränsen mellan individuella personförsäkringar och gruppersonförsäkringar framöver i praktiken suddas ut, skulle man exempelvis kunna tänka sig att försäkringsbolagen skulle välja att i högre grad tillhandahålla gruppersonförsäkringar för att undgå tillämpningen av kontrahe- ringsplikten.

10.2.4Teknisk utveckling – mer information och försäljning via digitala kanaler

Den snabba tekniska utvecklingen och konsumenters tilltagande användning av internet har gjort att försäljning och marknadsföring av personförsäkringar allt oftare sker genom digitala kanaler. Den ökade användningen av digitala informationskanaler – inte minst den utbredda användningen av sociala medier – innebär också att dagens konsumenter har goda förutsättningar att få del av, och dela med sig av, erfarenheter och information inom olika områden.

149

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

SOU 2016:37

Detta märks bl.a. när det gäller diskussioner i sociala medier och på bloggar när det gäller olika försäkringar och försäkringsbolag. Som redan har nämnts, är särskilt barnförsäkringar fokus för sådana diskussioner.

Att den digitala tekniken används alltmer, ger nya möjligheter och öppnar för nya kommunikationskanaler för såväl konsumenter som försäkringsbolag. En särskild utmaning för försäkringsbolagen är därför att säkerställa tydlighet och tillgänglighet vid sådan kom- munikation med konsumenter. Tillgänglighet i förfaranden för att ansöka om en personförsäkring, är någonting som utredningen be- handlar i avsnitt 16.6.11 nedan.

10.2.5Medicinsk forskning och folkhälsa

Efterfrågan och utbudet av olika typer av personförsäkringsprodukter påverkas också av utvecklingen inom olika specifika områden och i samhället i stort. Den allmänna folkhälsan har särskild betydelse för dessa försäkringar, liksom utvecklingen inom den medicinska forskningen. Exempelvis varierar ersättningsmöjligheterna från de privata försäkringarna ofta över tid för olika former av ohälsa och olika slags funktionsnedsättningar beroende på hur utbredda dessa är hos befolkningen och eventuella nya rön inom den medicinska forskningen. Om viss ohälsa eller vissa funktionsnedsättningar ökar i frekvens eller tillkommer i form av nya benämningar kan detta också inverka på försäkringarnas innehåll och bolagens risk- bedömningar. Ökad kunskap inom olika områden och nya medi- cinska forskningsrön kan å andra sidan också bidra till att skapa ett större och mer stabilt försäkringsskydd för vissa grupper.

I det här sammanhanget kan nämnas att många försäkringsbolag under senare år har gjort olika typer av inskränkningar i person- försäkringsprodukter för neuropsykiatriska diagnoser, på grund av att sådana diagnoser, särskilt hos barn, har ökat avsevärt. Samma sak gäller för smärt- och stressrelaterade diagnoser hos vuxna.

150

SOU 2016:37

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

10.2.6Mediabevakning, granskning och jämförelser

Även mediabevakning och granskning från myndigheter och olika typer av intressenter inverkar på försäkringsbolagens produkt- utveckling och agerande i allmänhet. Enligt försäkringsbolagen har exempelvis medias bevakning av bolagens hantering av ansökningar om barnförsäkring rörande för tidigt födda barn, bidragit starkt till förändrade rutiner i dessa fall.

Vidare kan nämnas att Konsumenternas Försäkringsbyrå sedan mitten av 1980-talet har gjort och publicerat jämförelser av bl.a. barnförsäkringar. På senare tid har byrån också poängsatt de sex viktigaste delarna i barnförsäkringen. Flera försäkringsbolag använ- der sig av resultatet av jämförelsen i sin marknadsföring, och byrån har noterat att försäkringsbolagen i sin produktutveckling efter- strävar att få höga poäng.

I och med den tekniska utvecklingen, med bl.a. möjlighet till snabb informationsspridning till och mellan konsumenter, kan det antas att bevakning från media och annan extern granskning i fram- tiden kommer att ha avsevärd inverkan på försäkringsbolagens produktutveckling och agerande i förhållande till konsumenter.

10.3Produktutveckling

10.3.1Barnförsäkring

Enligt Konsumenternas Försäkringsbyrå finns det anledning att anta att den hårda konkurrensen på barnförsäkringsmarknaden, kommer att medföra att försäkringsbolagen framöver låter barn- försäkringarna omfatta fler tillstånd av ohälsa och fler funktions- nedsättningar.

En annan tänkbar utveckling vad gäller barnförsäkringen är, enligt försäkringsbyrån, att bolagen kommer att satsa mer och mer på sådana ersättningsmoment som gör att föräldrarna upplever sig ha stor nytta av försäkringen. Exempel på en sådan utveckling som redan har skett är att de flesta försäkringsbolag på senare år har höjt den ersättning som betalas ut till föräldrarna vid barnets sjuk- husvistelse. Ett annat exempel är att de flesta försäkringsbolag har infört s.k. diagnosersättningar, dvs. engångsbelopp som betalas ut

151

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

SOU 2016:37

till föräldrarna direkt om barnet diagnostiseras med vissa svåra sjukdomar.

Både Konsumenternas Försäkringsbyrå och företrädare för för- säkringsbranschen, har också angett att en annan trolig utveckling är att försäkringsbolagen i framtiden i allt högre utsträckning kom- mer att erbjuda service på olika sätt till föräldrarna. Exempel på sådana tjänster kan vara sjukvårdsupplysning och rådgivning angå- ende vart föräldrar kan vända sig för att få stöd och hjälp i olika situationer. De försäkringsbolag som i dag erbjuder den typen av tjänster upplever att detta är mycket uppskattat av kunderna.

10.3.2Sjuk- och olycksfallsförsäkring samt sjukförsäkring för vuxna

För sjuk- och olycksfallsförsäkringarna och sjukförsäkringarna för vuxna, är möjligheten att få ersättning från socialförsäkringen vid inkomstbortfall på grund av sjukdom, den faktor som har störst inverkan på produktutvecklingen. Särskilt gäller detta för de privata sjukförsäkringarna. Vilket försäkringsskydd som kommer att er- bjudas i framtiden är därför till stor del beroende av hur ersätt- ningsformer för inkomstbortfall utvecklas i den allmänna försäk- ringen. Sjunker ersättningsnivåerna i den allmänna försäkringen kommer utrymmet att teckna individuell sjukförsäkring öka och om ersättningsnivåerna ökar så minskas behovet av privat försäkring.

10.4Sammanfattande synpunkter

Personförsäkringar är komplexa produkter och många yttre fakto- rer påverkar försäkringsbolagens produktutveckling och agerande på marknaden. Försäkringsbolagen är också vana vid att kontinuer- ligt anpassa produkter och utbud samt sitt agerande efter nya för- hållanden.

Några yttre faktorer som utredningen bedömer kommer att ha betydelse för utvecklingen på personförsäkringsmarknaden fram- över är utvecklingen inom socialförsäkringssystemet, den ökande konkurrensen på marknaden, den allt snabbare tekniska utvecklingen, rättsutvecklingen när det gäller gränsdragningen mellan individuella personförsäkringar och gruppersonförsäkringar, den medicinska

152

Kartläggning

SOU 2016:37

ningens överväganden avseende kontraheringspliktens tillämpning över huvud taget.

Detta kapitel innehåller inga överväganden. De iakttagelser som vi har gjort och de slutsatser som vi har dragit baserat på kartlägg- ningen redovisas i stället längre fram i betänkandet (se kapitel 13–16).

11.2Kort om hur kartläggningen har genomförts

Utredningen har uppfattat sina direktiv så att kartläggningen av försäkringsbolagens hantering av försäkringsansökningar, ska göras med huvudsakligt fokus på att få in så mycket statistiskt material och annan konkret information som möjligt från försäkringsbranschen.

Kartläggningen i förhållande till försäkringsbolagen har genom- förts i tre steg.

Det första steget har varit en omfattande enkätundersökning rik- tad till försäkringsbolagen. Statistiska Centralbyrån (SCB) har haft i uppdrag att bistå utredningen vid utformningen och genomför- ande av undersökningen. Enkätundersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 2. Den tekniska rapport som SCB har upprättat angående utförande av undersökningen finns bifogad till utredningen som Bilaga 3.

Enkätundersökningen till bolagen och resultatet av denna be- skrivs närmare i avsnitt 11.3 nedan. Eftersom det i många fall hand- lar om företagshemlig information som har lämnats till utredningen av försäkringsbolagen, kommer några företagsspecifika uppgifter inte att anges, utan bolagens svar redovisas sammantaget.

Det andra steget har varit att en arbetsgrupp från utredningen har besökt ett antal försäkringsbolag som har omfattats av under- sökningen. I avsnitt 11.4 nedan beskriver vi hur utredningen har genomfört besöken hos försäkringsbolagen. Eftersom det även här i stor utsträckning har handlat om företagshemliga uppgifter som utredningen har fått ta del av, innehåller betänkandet ingen redo- görelse för dessa. Utredningens lärdomar av och iakttagelser vid besöken kommer i stället till uttryck i de allmänna beskrivningarna och övervägandena som presenteras senare i betänkandet.

158

SOU 2016:37

Kartläggning

ning av hur intervjuerna har gått till finns i avsnitt 11.5 nedan. En sammanfattning av försäkringsbolagens och återförsäkringsbolag- ens svar finns bifogade till betänkandet som Bilaga 4. Den informa- tion och de synpunkter som försäkringsbolagen har lämnat vid djup- intervjuerna, reflekteras givetvis även i utredningens beskrivningar av rådande förhållanden på marknaden och i våra överväganden.

Utöver den del av kartläggningen som har tagit sikte på infor- mation från försäkringsbolagen, har utredningen genomfört en enkätundersökning som riktats till konsumenter. Utredningen har genomfört undersökningen i samarbete med Handikappförbunden, Lika Unika, DHR, Svenska Prematurförbundet samt Barnplantorna, och målgruppen har varit konsumenter som har anknytning till för- bundens medlemsorganisationer, eller som är intresserade av de frågor som förbunden driver. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upplevelser angående att ansöka om individuell personförsäkring. Enkätundersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 5. I avsnitt 11.6 nedan beskriver vi hur undersökningen till konsumenter har genomförts och vilka slutsatser som vi anser att man kan dra av denna.

11.3Enkätundersökning till försäkringsbolagen

11.3.1Undersökningens genomförande och syfte

Enkätundersökningen till försäkringsbolagen (Bilaga 2) har utgjort det första steget i utredningens kartläggning och lagt grunden för den fortsatta analysen. Utredningen startade därför sitt arbete under hösten 2014 med att arbeta fram undersökningsfrågorna.

Frågorna i undersökningen har utformats efter samråd med branschorganisationen Svensk Försäkring och ett flertal personer inom försäkringsbranschen som har lång och gedigen erfarenhet av arbete med personförsäkringar. Utredningen har också låtit flera läkare med erfarenhet av försäkringsmedicinsk riskbedömning lämna synpunkter på frågorna i undersökningen. Experter och sakkunniga i utredningen med särskild erfarenhet från försäkringsbranschen, eller av arbete med försäkringsfrågor på konsumentområdet, samt de intresseorganisationer som ingår i utredningen, har också bi- dragit med viktig expertis.

159

Kartläggning

SOU 2016:37

Enkätundersökningen har vidare kvalitetsgranskats av SCB för att säkerställa att ett tillförlitligt resultat kunde uppnås (Bilaga 3).

Enkätundersökningen har skickats till försäkringsbolagen av SCB i form av en internetbaserad webbenkät, med individuella inloggningsuppgifter för respektive försäkringsbolag. Inloggnings- uppgifter till webbenkäten skickades ut till försäkringsbolagen den 17 november 2014, med sista svarsdatum den 23 januari 2015.

Syftet med undersökningen har huvudsakligen varit att kart- lägga i vilken utsträckning försäkringsbolagen helt nekar ansök- ningar om personförsäkring, eller bara beviljar sådana försäkringar med särskilda villkor, samt att identifiera under vilka omständig- heter detta är vanligt.

Försäkringsbolagens deltagande i enkätundersökningen var fri- villig. De försäkringsbolag som har ingått i utredningens kartlägg- ning har varit mycket tillmötesgående och positiva till utredningens uppdrag och arbete.

11.3.2Aktuell tidsperiod för undersökningen

När det gällde att bestämma tidsperioden för undersökningen, förde utredningen diskussioner med dels SCB och experterna i utred- ningen, dels branschorganisationen Svensk Försäkring och olika personer i försäkringsbranschen.

Enligt uppgifter från branschen var det bara möjligt för bolagen att ta fram aktuell statistik kalenderårsvis. SCB bedömde att ett helt kalenderår var tillräckligt lång tid för att det skulle vara möjligt att dra statistiskt säkerställda slutsatser utifrån undersökningen. Utredningen kom mot den bakgrunden fram till att det var lämpligt att undersökningen avsåg det vid tidpunkten för undersökningen närmast föregående året, nämligen år 2013.

Vi vill i det här sammanhanget framhålla att de personförsäk- ringsprodukter som är föremål för utredningens analys är komplexa produkter som är under ständig utveckling och förändring. Ett fler- tal av de försäkringsbolag som har ingått i utredningens kartlägg- ning har också förändrat sitt produktutbud sedan 2013. Givetvis sker det kontinuerligt en förändring och utveckling även i fråga om försäkringsbolagens riskbedömning och hantering av försäkrings- ansökningar. Enligt uppgifter som lämnats till utredningen från

160

SOU 2016:37

Kartläggning

försäkringsbranschen har försäkringsbolagens hantering av ansök- ningar om personförsäkringar ändå inte förändrats i någon avgör- ande utsträckning under åren 2013–2016 med avseende på de frågor som har varit aktuella för utredningens kartläggning. Denna upp- fattning har också bekräftats av de experter i utredningen som har särskild erfarenhet av arbete i branschen eller av arbete med försäk- ringsfrågor på konsumentområdet. Det finns visserligen inget sätt för utredningen att direkt kontrollera detta, eftersom det saknas motsvarande statistik från tiden före 20132 och det inte har gjorts någon ny kartläggning för åren 2014 och 2015. Mot bakgrund av uppgifterna från branschen och utredningens experter, samt med hänsyn till att det inte har skett någon betydande förändring av aktuell lagstiftning eller andra relevanta yttre förhållanden sedan 2013, anser utredningen ändå att det är rimligt att utgå ifrån att det som har kommit fram genom enkätundersökningen ger en rättvis- ande bild av försäkringsbolagens hantering av ansökningar från 2013 fram till i dag.

11.3.3Aktuella försäkringsbolag och svarsfrekvens

Målpopulationen har utgjorts av de försäkringsbolag som, under perioden 1 januari 2013 till den 31 december 2013 hade samtliga eller någon av följande tre typer av individuellt tecknade privata personförsäkringar i sitt produktsortiment:

barnförsäkringar, dvs. kombinerade sjuk och olycksfallsförsäk- ringar för barn/ungdomar (under 18 år)

kombinerade sjuk och olycksfallsförsäkringar för vuxna (över 18 år)

sjukförsäkringar för vuxna (över 18 år).

2 Det finns viss statistik i rapporten Funktionshinder Försäkringshinder, från 2001 som gavs ut av Konsumenternas Försäkringsbyrå i samarbete med Handikappförbundens Samarbets- organ och Handikappförbundens Ekonomiska Försäkringsförening. Även Rapporten från Riksdagens Utredningstjänst, 2012/13:RFR6, Kontraheringsplikt vid tecknandet av barnför- säkringar, innehåller viss statistik på det aktuella området. Det underlag som finns i dessa rapporter är dock inte tillräckligt för att jämföra med den statistik som utredningen har tagit fram.

161

Kartläggning

SOU 2016:37

En förteckning över de bolag som ingick i målpopulationen togs fram av utredningen i samråd med Finansinspektionen och Svensk Försäkring samt genom direktkontakter med försäkringsbolagen.

Den identifierade målpopulationen bestod slutligen av 14 för- säkringsbolag. Undersökningen har omfattat samtliga svenska för- säkringsbolag som tillhandahöll de aktuella försäkringstyperna, och även de utländska försäkringsbolag med filial eller annan etablering här, som erbjöd de aktuella försäkringarna på den svenska markna- den. Att utländska försäkringsbolag utan någon etablering i Sverige säljer personförsäkringar på den svenska marknaden förekommer bara i högst begränsad omfattning. Sådana företag har därför inte omfattats av undersökningen.

Totalt besvarades enkätundersökningen av 13 av de 14 försäk- ringsbolag som omfattades av den. Det bolag som inte svarade har en extremt liten marknadsandel med avseende på de aktuella för- säkringstyperna.3 Detta innebär att de svarande bolagen i princip representerar hela marknaden för de aktuella försäkringstyperna.

I framställningen nedan redovisar vi resultatet av enkätunder- sökningen. Först beskriver vi hur produktsortimetet har sett ut hos de svarande försäkringsbolagen, med avseende på de tre försäk- ringstyper som har ingått i undersökningen. Därefter behandlar vi resultatet för barnförsäkring, sedan för kombinerad sjuk- och olycks- fallsförsäkring för vuxna och slutligen redovisar vi resultatet vad gäller sjukförsäkring för vuxna. Här redovisar vi bara resultatet av enkätundersökningen i de delar som har direkt relevans för våra överväganden framöver.

Resultatet av enkätundersökningen redovisas så att vi först be- skriver den fråga som har ställts till försäkringsbolagen. Därefter anger vi hur bolagen sammantaget har svarat, dels i löptext, dels genom tabeller och cirkeldiagram.

3 Bolaget sålde under 2013 i princip bara gruppförsäkringar. Enligt uppgift från bolaget sålde man bara några ytterst få individuella sjukförsäkringar och kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för vuxna, och inga barnförsäkringar. Någon exakt marknadsandel för detta bolag när det gäller aktuella personförsäkringar har inte varit möjligt att få fram, men enligt bolaget självt handlar det om mindre än 0,001 procent av marknaden.

162

Kartläggning

SOU 2016:37

10
10
9
9
8
8
7
7
6				Ingick
6
5
5
4				Ingick inte


3
3
2
2
1
1
0
0	Sjukförsäkringar för	Sjuk- och	Barnförsäkring
	Sjukförsäkringar för	Sjuk- och	Barnförsäkring
	vuxna	olycksfallsförsäkringar
		för vuxna

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Enbart sjukförsäkringar Enbart barnförsäkring	Sjuk- och	Sjukförsäkringar för
för vuxna	olycksfallsförsäkringar	vuxna samt
	för vuxna samt	barnförsäkring
	barnförsäkring

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

164

SOU 2016:37

Kartläggning

ö ä

Enbart sjukförsäkringar för vuxna

31%		Enbart barnförsäkring

38%

Sjuk- och olycksfallsförsäkringar

för vuxna samt barnförsäkring

23%

Sjukförsäkringar för vuxna samt barnförsäkring

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

11.3.5Barnförsäkring

Ansökningar och beviljade försäkringar

I enkätundersökningen efterfrågades hur många ansökningar om barnförsäkring som respektive försäkringsbolag tog emot under 2013. Därefter fick bolagen svara på frågor om hur många av de totalt in- komna ansökningarna om barnförsäkring som beviljades med nor- mala villkor, hur många som beviljades med särskilda villkor och hur många som avslogs helt.

När det gällde beslut om att bevilja försäkring till särskilda vill- kor eller att helt avslå ansökan, fick försäkringsbolagen ange om försäkringen

… beviljades med villkor som innebar karenstid eller kvalifice- ringstid?

… beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie?

… beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul?

… beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie?

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet?

165

SOU 2016:37

Kartläggning

120 000
100 000	97 586
100 000
	84 885
80 000
60 000
40 000
20 000	9 512
	9 512
	3 189
0

Antal	varav de som	varav de som	varav de som
ansökningar	beviljades med	beviljades med	avslogs
	ordinarie villkor	särskilda villkor

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

varav de som beviljades med ordinarie villkor

varav de som beviljades med särskilda villkor

varav de som avslogs

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

167

SOU 2016:37

Kartläggning

10 000

9 000

8 000

7 000

6 000

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000

karenstid	undantagsklausul förhöjd premie undantagsklausul utan ekonomisk		utan ekonomisk
	och förhöjd	invaliditet	invaliditet, och
	premie		med
			undantagsklausul

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Totalt var det 12 701 ansökningar om barnförsäkring (cirka 13 pro- cent av de totalt inkomna ansökningarna) som antingen beviljades till särskilda villkor eller avslogs helt. Figur 11.7 nedan avser dessa 12 701 ansökningar, och illustrerar vilka slags särskilda villkor som förekom vid ansökan om barnförsäkring, hur vanliga dessa villkor var, och hur vanligt det var med avslagsbeslut i förhållande till sär- skilda villkor. Där framgår att i 71,5 procent av de 12 701 ärenden där försäkring helt eller delvis nekades, handlade det om att försäk- ring beviljades med undantagsklausul. I 1,8 procent av dessa ären- den, beviljades försäkring utan skydd för ekonomisk invaliditet, och i 1,6 procent av de aktuella fallen beviljades försäkring utan skydd för ekonomisk invaliditet, i kombination med en annan undantagsklausul. Ansökningen avslogs vidare helt i 25,1 procent av totalt de 12 701 ärendena där försäkrings helt eller delvis nekades.

169

Kartläggning

SOU 2016:37

25		undantagsklausul



		utan försäkringsskydd för


		ekonomisk invaliditet
1,6
1,8		utan försäkringsskydd för


71,5		ekonomisk invaliditet, och
71,5		med undantagsklausul

avslogs

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Orsaker till särskilda villkor och avslag

I enkätundersökningen efterfrågades också den vanligaste respek- tive näst vanligaste orsaken till att försäkringsbolaget beviljade barnförsäkring med särskilda villkor eller helt avslog ansökningar om sådan försäkring. Försäkringsbolagen fick svara på dessa frågor i fritext. Eftersom det finns olika sätt att klassificera sjukdomar och andra tillstånd inom försäkringsbranschen, har det inte varit möjligt att göra statistik av bolagens svar när det gäller orsaker till särskilda villkor och avslag.

Nedan finns en sammanställning av försäkringsbolagens svar när det gäller vanligaste respektive näst vanligaste orsakerna till sär- skilda villkor och avslag vid ansökningar om barnförsäkring. De orsaker bolagen har uppgett anges utan någon inbördes rangord- ning (allmänt kan sägas att försäkringsbolagen gav mycket likartade svar när det gäller vanliga orsaker till särskilda villkor eller avslag).

170

SOU 2016:37

Kartläggning

Vanliga orsaker till undantagsklausul vid barnförsäkring:

Atopiska sjukdomar (astma, allergi, eksem, födoämnesallergi)

Andra problem kring andning/luftvägar

Medfödda missbildningar och syndrom (t.ex. höftluxation, vidgade njurbäcken)

Hjärtfel

Vanliga orsaker till undantag för ekonomisk invaliditet vid barnförsäkring:

Problem med syn och hörsel

Neuropsykiatriska sjukdomar (t.ex. ADHD, autism)

Vanliga orsaker till avslag vid barnförsäkring:

Pågående utredning (ingen fastställd diagnos)

Grav prematuritet

Komplikationer vid förlossning (t.ex. syrebrist)

Problem med andningsorganen

Neuropsykiatrisk sjukdom

Psykisk sjukdom

Medfödda hjärtfel

Kompletterande hälsouppgifter

I undersökningen ställdes även frågor om hur ofta försäkrings- bolagen begärde in kompletterande hälsouppgifter i ärenden om barn- försäkring. Med kompletterande hälsouppgifter avsågs all informa- tion om den försäkringssökande som försäkringsbolaget begärde in, utöver den information som bolaget hade efterfrågat i den obliga- toriska hälsodeklarationen.5 Som redan har framgått tidigare (se

5 Som inhämtande av kompletterande hälsouppgifter räknades enligt undersökningen inte kompletteringar som försäkringsbolaget begärde med anledning av en inkomplett ansökan, dvs. på grund av att den obligatoriska hälsodeklarationen inte fyllts i korrekt.

171

Kartläggning

SOU 2016:37

kapitel 7 och 15), kan sådan kompletterande hälsoinformation in- hämtas antingen genom att försäkringsbolaget vänder sig direkt till den försäkringssökande, eller att bolaget begär sökandens samtycke för att hämta in uppgifter från vårdgivare eller andra (exempelvis genom patientjournaler och liknande).

Försäkringsbolagen skulle i enkätundersökningen till att börja med uppge i hur stor andel av de inkomna ansökningarna om barn- försäkring som bolaget på något sätt begärde in kompletterande hälsouppgifter. Här avsågs alltså dels den situationen att bolaget vände sig till den försäkringssökande för att denne själv skulle lämna ytterligare hälsoinformation, dels att försäkringsbolaget begärde samtycke från sökanden för att hämta in uppgifter från andra. Därefter frågades i hur stor andel av de ärenden där bolaget på något sätt begärde kompletterande hälsouppgifter, som det hand- lade om att bolaget begärde samtycke för att hämta in hälsouppgif- ter från andra. Slutligen efterfrågades också i hur stor andel av de ärenden där bolaget begärde samtycke från den försäkringssökande, som det handlade om att man ville hämta in uppgifter från barn- hälsovården eller elevhälsan.

Försäkringsbolagens svar avseende inhämtande av komplette- rande hälsoinformation finns sammanställda i Figur 11.8 och 11.9 nedan. Som visas i dessa, framgick det av undersökningen att, av de totalt 97 586 inkomna ansökningarna om barnförsäkring, begärde försäkringsbolagen inte in några kompletterande hälsouppgifter i 83 184 fall (85,2 procent av totalt antal ansökningar). I dessa fall bedömdes alltså ansökan på de uppgifter som lämnats i hälsodekla- rationen. I 14 402 ansökningar (14,7 procent av totalt antal an- sökningar) begärdes kompletterande hälsouppgifter på något sätt. I 12 387 fall (12,7 procent av totalt antal ansökningar) begärde försäkringsbolaget dessa kompletterande hälsouppgifter direkt från den försäkringssökande, dvs. samtycke krävdes inte. I 1 927 fall (2 procent av totalt antal ansökningar) begärde bolaget samtycke från sökanden för att hämta in kompletterande hälsouppgifter från andra. Slutligen framgick att försäkringsbolagen hade begärt sam- tycke för att hämta in uppgifter från barnhälsovården/elevhälsan i 88 ärenden (0,1 procent av totalt antal ansökningar).

172

SOU 2016:37

Kartläggning

120 000
120 000	97 586
100 000	97 586
100 000		83 184
		83 184
80 000
80 000
60 000
60 000
40 000
40 000			14 402
20 000			14 402	12 387	1 927	88
20 000				12 387


0
0	Totalt antal	Ansökn där inga	Ansökn där kompl	varav ansökn där	varav ansökn där	varav uppg från
	Totalt antal	Ansökn där inga	Ansökn där kompl	varav ansökn där	varav ansökn där	varav uppg från
	inkomna ärenden	kompl uppg	uppg begärdes på	kompl uppg inte	kompl uppg krävde	BVC/elevhälsan
		begärdes	något sätt	krävde samtycke	samtycke

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

2,0 0,1

		Ansökningar där inga


		kompletterande uppgifter begärdes
12,7
		Ansökningar där kompletterande


		uppgifter som inte krävde samtycke
		begärdes in
		Ansökningar där kompletterande


		uppgifter som krävde samtycke
		begärdes in
85,2		Ansökningar med kompletterande
85,2

		uppgifter från
		barnhälsovården/elevhälsan

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

173

Kartläggning

SOU 2016:37

11.3.6Sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna

Ansökningar och beviljade försäkringar

I enkätundersökningen efterfrågades hur många ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna som respektive försäk- ringsbolag tog emot under 2013. Därefter fick bolagen svara på frågor om hur många av de totalt inkomna ansökningarna om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna som beviljades med normala villkor, hur många som beviljades med särskilda villkor och hur många som avslogs.

När det gällde beslut om att bevilja försäkring till särskilda vill- kor eller att helt avslå ansökan, fick försäkringsbolagen ange vilka slags beslut som det handlade om, dvs. om försäkringen

… beviljades med villkor som innebar karenstid eller kvalifice- ringstid?

… beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie?

… beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul?

… beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie?

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet?

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul?

… avslogs, men annan försäkring erbjöds i stället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)?

… avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Vad särskilt gällde avslagsbesluten, ställdes alltså frågan om avslag meddelades med eller utan erbjudande om att teckna en annan försäkring än den sökta försäkringen. I båda fallen handlar det om avslag på ansökan i kontraheringspliktens mening, eftersom plikten innebär en rätt att teckna just den försäkring som har sökts. Skälet till att enkätundersökningen gjorde skillnad på de två situationerna är att det är vanligt att försäkringsbolagen, vid avslag på ansökan om sjuk- och olycksfallsförsäkring, erbjuder en annan försäkrings- produkt än den sökta, och att undersökningen därför behövde fånga upp båda dessa situationer. Nedan redovisas antalet och an-

174

SOU 2016:37

Kartläggning

delen avslagsbeslut samlat, dvs. utan åtskillnad mellan de fall där den försäkringssökande i samband med avslaget har erbjudits en annan försäkringsprodukt, och de fall där något sådant erbjudande inte har förekommit.

Som framgår av Figur 11.10 och 11.11 nedan, kom det in totalt 38 116 ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna under 2013. Av dessa beviljades totalt 35 472 ansökningar (93 pro- cent av alla inkomna ansökningar). 26 469 ansökningar (69 procent av alla inkomna ansökningar) beviljades till ordinarie villkor och 9 003 (24 procent av alla inkomna ansökningar) med särskilda villkor. Av alla inkomna ansökningar var det 2 644 ansökningar (7 procent) som avslogs helt.

45 000
45 000		38 116
40 000		38 116
40 000
35 000
35 000
30 000
30 000		26 469
		26 469
25 000
25 000
20 000
20 000
15 000
15 000		9 003
10 000		9 003
10 000		2 644
5 000		2 644
5 000
0
0

Antal	varav de som	varav de som	varav de som
ansökningar	beviljades med	beviljades med	avslogs
	ordinarie villkor	särskilda villkor

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

175

Kartläggning

SOU 2016:37

7		varav de som beviljades


		med ordinarie villkor

varav de som beviljades med särskilda villkor

69		varav de som avslogs

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Totalt var det alltså 11 647 ansökningar om sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna som antingen beviljades till särskilda villkor eller avslogs helt (31 procent av de totalt inkomna ansökningarna). Figur 11.12 nedan avser dessa 11 647 ansökningar, och illustrerar vilka slags särskilda villkor som förekom vid ansökan om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna och hur många beslut som förekom i de olika kategorierna. Som framgår av figuren meddelades 7 123 sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna (18,7 procent av totalt antal ansökningar) med undantagsklausul. Vidare var det 976 an- sökningar (2,6 procent av totalt antal ansökningar) som beviljades med förhöjd premie och 342 ansökningar (0,9 procent av totalt antal ansökningar) som beviljades med både undantagsklausul och förhöjd premie. 307 ansökningar (0,8 procent av totalt antal an- sökningar) beviljades utan skydd för ekonomisk invaliditet, och 255 (0,7 procent av totalt antal ansökningar) beviljades utan skydd för ekonomisk invaliditet i kombination med någon annan undan- tagsklausul. Slutligen var det 2 644 ansökningar (6,9 procent av totalt antal ansökningar) som avslogs helt.

176

SOU 2016:37

Kartläggning

8 000

7 000

6 000

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000

undantagsklausul förhöjd premie undantagsklausul	utan ekonomisk	utan ekonomisk	avslogs
och förhöjd	invaliditet	invaliditet, med
premie		undantagsklausul

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Även Figur 11.13 avser de totalt 11 647 ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna som antingen beviljades till särskilda villkor eller avslogs helt. Figuren illustrerar hur vanliga de olika beslutskategorierna var i förhållande till varandra. Där framgår att i 61 procent av de 11 647 ärendena där försäkring helt eller delvis nekades, handlade det om att försäkring beviljades med undantags- klausul. I 8 procent av de ärendena beviljade försäkringsbolaget försäkring med förhöjd premie och i 3 procent av de aktuella fallen med undantagsklausul i kombination med förhöjd premie. I 3 pro- cent av fallen i fråga beviljades försäkring utan skydd för ekono- misk invaliditet och i 2 procent av ärendena förekom det att försäk- ring beviljades utan skydd för ekonomisk invalitet, i kombination med en annan undantagsklausul. Ansökningen avslogs vidare helt i 23 procent av de totalt 11 647 ärenden där försäkring helt eller del- vis nekades.

177

Kartläggning

SOU 2016:37

		undantagsklausul, utan


		förhöjd premie
23		förhöjd premie, utan


		undantagsklausul
		undantagsklausul och


2		förhöjd premie
3		utan försäkringsskydd för
3
3
61		ekonomisk invaliditet
8

utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul

avslogs

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Orsaker till särskilda villkor och avslag

I enkätundersökningen efterfrågades också den vanligaste respek- tive näst vanligaste orsaken till att försäkringsbolaget beviljade sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna med särskilda villkor eller helt avslog ansökningar om sådan försäkring. Försäkringsbolagen fick svara på dessa frågor i fritext. Eftersom det finns olika sätt att klassificera sjukdomar och andra tillstånd inom försäkringsbranschen, har det har inte varit möjligt att göra statistik av bolagens svar när det gäller orsaker till särskilda villkor och avslag.

Nedan finns utredningens egen sammanställning av försäkrings- bolagens svar när det gäller vanligaste respektive näst vanligaste orsakerna till särskilda villkor och avslag vid ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. De orsaker bolagen har upp- gett anges utan någon inbördes rangordning (allmänt kan sägas att försäkringsbolagen gav mycket likartade svar när det gäller vanliga orsaker till särskilda villkor eller avslag).

178

SOU 2016:37

Kartläggning

Vanliga orsaker till undantagsklausul vid sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna:

Besvär med rörelseapparaten (t.ex. rygg, nacke, axlar, knän)

Allergier

Vanliga orsaker till premieförhöjning vid sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna:

Övervikt/högt BMI (Body Mass Index)

Blodsjukdomar

Diabetes

Psykiska besvär (t.ex. stress, utbrändhet, depression)

Vanliga orsaker till undantagsklausul i kombination med premieförhöjning vid sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna:

Övervikt i kombination med allergi eller rygg-/nackbesvär

Diabetes

Astma

Psykiska besvär (t.ex. stress, utbrändhet, depression)

Vanliga orsaker till undantag för ekonomisk invaliditet vid sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna:

 Psykiska besvär (t.ex. stress, utbrändhet, depression)

Vanliga orsaker till avslag vid sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna:

Multisymtom

Psykiska besvär, ofta i kombination (t.ex. depression, ångest, nedstämdhet, utmattning, utbrändhet)

Fetma

Problem med flera olika delar av rörelseapparaten (t.ex. rygg, nacke, axlar)

179

Kartläggning

SOU 2016:37

Kompletterande hälsouppgifter

I undersökningen ställdes också frågor om hur ofta försäkrings- bolagen begärde in kompletterande hälsouppgifter i ärenden om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. Med kompletterande hälso- uppgifter avsågs all information om den försäkringssökande som försäkringsbolaget begärde in, utöver den information som bolaget hade efterfrågat i den obligatoriska hälsodeklarationen.6 Som redan har framgått i avsnitt 7.2 ovan, kan sådan kompletterande hälso- information inhämtas antingen genom att försäkringsbolaget vän- der sig direkt till den försäkringssökande, eller att bolaget begär sökandens samtycke för att hämta in uppgifter från vårdgivare eller andra (exempelvis genom patientjournaler och liknande).

Försäkringsbolagen skulle i enkätundersökningen till att börja med uppge i hur stor andel av de inkomna ansökningarna om barn- försäkring som bolaget på något sätt begärde in kompletterande hälso- uppgifter. Här avsågs alltså dels den situationen att bolaget vände sig till den försäkringssökande för att denne själv skulle lämna ytter- ligare hälsoinformation, dels att försäkringsbolaget begärde sam- tycke från sökanden för att hämta in uppgifter från andra. Därefter frågades i hur stor andel av de ärenden där bolaget på något sätt be- gärde kompletterande hälsouppgifter, som det handlade om att bolaget begärde samtycke för att hämta in hälsouppgifter från andra.

Försäkringsbolagens svar avseende inhämtande av komplette- rande hälsoinformation finns sammanställda i Figur 11.14 och 11.15. Som visas i dessa, framgick det av undersökningen att, av de totalt 38 116 inkomna ansökningarna om sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna, begärde försäkringsbolagen inte in några kompletterande hälsouppgifter i 33 390 fall (88 procent av totalt antal ansökningar). I dessa fall bedömdes alltså ansökan på de uppgifter som lämnats i hälsodeklarationen. I 4 726 ansökningar (12 procent av totalt antal ansökningar) begärdes kompletterande hälsouppgifter på något sätt. I 3 592 fall (9 procent av totalt antal ansökningar) begärde försäkringsbolaget dessa kompletterande hälsouppgifter direkt från den försäkringssökande, dvs. samtycke krävdes inte. I 1 134 fall (2 procent av totalt antal ansökningar)

6 Som inhämtande av kompletterande hälsouppgifter räknades enligt undersökningen inte kompletteringar som försäkringsbolaget begärde med anledning av en inkomplett ansökan, dvs. på grund av att den obligatoriska hälsodeklarationen inte fyllts i korrekt.

180

SOU 2016:37

Kartläggning

begärde bolaget samtycke från sökanden för att hämta in komplette- rande hälsouppgifter från andra.

45 000
45 000	38 116
40 000	38 116
40 000	33 390
35 000	33 390
35 000
30 000
30 000
25 000
25 000
20 000
20 000
15 000
15 000
10 000
10 000	4 726	3 592
5 000	4 726

		1 134
0		1 134

Totalt antal	Ansökningar där	Ansökningar där	varav	varav
inkomna ärenden	inga	kompletterande	ansökningar där	ansökningar där
	kompletterande	uppgifter	kompletterande	kompletterande
	uppgifter	begärdes på	uppgifter inte	uppgifter krävde
	begärdes	något sätt	krävde samtycke	samtycke

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

		Ansökningar där inga


		kompletterande uppgifter
9	3	begärdes
9
		Ansökningar där


		kompletterande uppgifter
		som inte krävde samtycke
		begärdes in
	88	Ansökningar där


		kompletterande uppgifter
		som krävde samtycke
		begärdes in

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

181

Kartläggning

SOU 2016:37

11.3.7Sjukförsäkring för vuxna

Ansökningar och beviljade försäkringar

I enkätundersökningen efterfrågades hur många ansökningar om sjukförsäkring för vuxna som respektive försäkringsbolag tog emot under 2013. Därefter fick bolagen svara på frågor om hur många av de totalt inkomna ansökningarna om sjukförsäkring för vuxna som beviljades med normala villkor, hur många som beviljades med sär- skilda villkor och hur många som avslogs.

När det gällde beslut om att bevilja försäkring till särskilda villkor eller helg avslå ansökan, fick försäkringsbolagen också ange vilka slags beslut som det handlade om, dvs. om försäkringen

… beviljades med villkor som innebar karenstid eller kvalifice- ringstid?

… beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie?

… beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul?

… beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie?

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet?

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul?

… avslogs, men annan försäkring erbjöds i stället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)?

… avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Vad särskilt gällde avslagsbesluten, ställdes alltså frågan om avslag meddelades med eller utan erbjudande om att teckna en annan försäkring än den sökta försäkringen. I båda fallen handlar det om avslag på ansökan i kontraheringspliktens mening, eftersom plikten innebär en rätt att teckna just den försäkring som har sökts. Skälet till att enkätundersökningen gjorde skillnad på de två situationerna är att det är vanligt att försäkringsbolagen, vid avslag på ansökan om sjukförsäkring, erbjuder en annan försäkringsprodukt än den sökta, och att undersökningen därför behövde fånga upp båda dessa situationer. Nedan redovisas antalet och andelen avslagsbeslut sam- lat, dvs. utan åtskillnad mellan de fall där den försäkringssökande i

182

SOU 2016:37

Kartläggning

samband med avslaget har erbjudits en annan försäkringsprodukt, och de fall där något sådant erbjudande inte har förekommit.

Som framgår av Figur 11.16 och 11.17 nedan, kom det in totalt 2 942 ansökningar om sjukförsäkring för vuxna under 2013. Av dessa beviljades totalt 2 802 ansökningar (95 procent av alla inkomna ansökningar). 2 537 ansökningar (86 procent av alla inkomna an- sökningar) beviljades till ordinarie villkor och 265 (9 procent av alla inkomna ansökningar) med särskilda villkor. Av alla inkomna ansök- ningar var det 140 ansökningar (5 procent) som avslogs helt.

3 500
3 000	2 942
3 000	2 537
	2 537
2 500
2 000
1 500
1 000
500	265	140
	265

0

Antal	varav de som	varav de som	varav de som
ansökningar	beviljades med	beviljades med	avslogs
	ordinarie villkor	särskilda villkor

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

183

SOU 2016:37

Kartläggning

200

180

160

140

120

100

undantagsklausul förhöjd premie undantagsklausul	utan ekonomisk	utan ekonomisk	avslogs
och förhöjd	invaliditet	invaliditet, med
premie		undantagsklausul

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Även Figur 11.19 avser de totalt 405 ansökningar om sjukförsäk- ring för vuxna som antingen beviljades till särskilda villkor eller av- slogs helt. Figuren illustrerar hur vanliga de olika beslutskategori- erna var i förhållande till varandra. Där framgår att i 46 procent av de 405 ärenden där försäkring helt eller delvis nekades, handlade det om att försäkring beviljades med undantagsklausul. Försäkring med förhöjd premie beviljades i 16 procent av de aktuella ärendena och i 3 procent av fallen beviljades försäkring med undantagsklausul i kombination med förhöjd premie. Ansökningen avslogs vidare helt i 35 procent av de totalt 405 ärendena där försäkring helt eller delvis nekades.

Av enkätundersökningen framgår alltså att sjukförsäkring inte i något fall beviljades utan skydd för ekonomisk invaliditet. Detta beror på att själva syftet med en sjukförsäkring är att ge ersättning vid inkomstförlust vid framtida arbetsoförmåga.

185

Kartläggning

SOU 2016:37

		undantagsklausul, utan


		förhöjd premie
35		förhöjd premie, utan


		undantagsklausul
	46
3		undantagsklausul och


		förhöjd premie
	16

avslogs

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Orsaker till särskilda villkor och avslag

I enkätundersökningen efterfrågades också den vanligaste respektive näst vanligaste orsaken till att försäkringsbolaget beviljade sjuk- försäkring för vuxna med särskilda villkor eller helt avslog ansök- ningar om sådan försäkring. Försäkringsbolagen fick svara på dessa frågor i fritext. Eftersom det finns olika sätt att klassificera sjuk- domar och andra tillstånd inom försäkringsbranschen, har det har inte varit möjligt att göra statistik av bolagens svar när det gäller orsaker till särskilda villkor och avslag.

Nedan finns en sammanställning av försäkringsbolagens svar när det gäller vanligaste respektive näst vanligaste orsakerna till sär- skilda villkor och avslag vid ansökningar om sjukförsäkring. De orsaker bolagen har uppgett anges utan någon inbördes rangord- ning (allmänt kan sägas att försäkringsbolagen gav mycket likartade svar när det gäller vanliga orsaker till särskilda villkor eller avslag).

186

Kartläggning

SOU 2016:37

Kompletterande hälsouppgifter

I undersökningen ställdes också frågor om hur ofta försäkrings- bolagen begärde in kompletterande hälsouppgifter i ärenden om sjuk- försäkring för vuxna. Med kompletterande hälsouppgifter avsågs all information om den försäkringssökande som försäkringsbolaget begärde in, utöver den information som bolaget hade efterfrågat i den obligatoriska hälsodeklarationen.7 Som redan har framgått i avsnitt 7.2 ovan, kan sådan kompletterande hälsoinformation in- hämtas antingen genom att försäkringsbolaget vänder sig direkt till den försäkringssökande, eller att bolaget begär sökandens samtycke för att hämta in uppgifter från vårdgivare eller andra (exempelvis genom patientjournaler och liknande).

Försäkringsbolagen skulle i enkätundersökningen till att börja med uppge i hur stor andel av de inkomna ansökningarna om barn- försäkring som bolaget på något sätt begärde in kompletterande hälsouppgifter. Här avsågs alltså dels den situationen att bolaget vände sig till den försäkringssökande för att denne själv skulle lämna ytterligare hälsoinformation, dels att försäkringsbolaget begärde samtycke från sökanden för att hämta in uppgifter från andra. Där- efter frågades i hur stor andel av de ärenden där bolaget på något sätt begärde kompletterande hälsouppgifter, som det handlade om att bolaget begärde samtycke för att hämta in hälsouppgifter från andra.

Försäkringsbolagens svar avseende inhämtande av komplette- rande hälsoinformation finns sammanställda i Figur 11.20 och 11.21 nedan. Som framgår av dessa, visade undersökningen att, av de totalt 2 942 inkomna ansökningarna om sjukförsäkring för vuxna, begärde försäkringsbolagen inte in några kompletterande hälso- uppgifter i 1 623 fall (i 55 procent av totalt antal ansökningar). I dessa fall bedömdes alltså ansökan på de uppgifter som lämnats i hälsodeklarationen. I 1 319 ansökningar (45 procent av totalt antal ansökningar) begärdes kompletterande hälsouppgifter på något sätt. I 457 fall (16 procent av totalt antal ansökningar) begärde bolaget dessa kompletterande hälsouppgifter direkt från den försäkrings- sökande, dvs. samtycke krävdes inte. I 862 fall (29 procent av totalt

7 Som inhämtande av kompletterande hälsouppgifter räknades alltså enligt undersökningen inte kompletteringar som försäkringsbolaget begärde med anledning av en inkomplett ansö- kan, dvs. på grund av att den obligatoriska hälsodeklarationen inte fyllts i korrekt.

188

SOU 2016:37

Kartläggning

antal ansökningar) begärde försäkringsbolaget samtycke från sökan- den för att hämta in kompletterande hälsouppgifter från andra.

3 500
3 500		2 942
3 000		2 942


2 500
2 500
2 000
2 000		1 623
		1 623
1 500		1 319
1 500		862
1 000		862
1 000		457
500		457


0
0

Totalt antal inkomna Ansökningar där inga		Ansökningar där	varav ansökningar	varav ansökningar
ärenden	kompletterande	kompletterande	där kompletterande	där kompletterande
	uppgifter begärdes	uppgifter begärdes	uppgifter inte krävde	uppgifter krävde
		på något sätt	samtycke	samtycke

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

		Ansökningar där inga


29		kompletterande uppgifter
29		begärdes
		Ansökningar där kompletterande


		uppgifter som inte krävde
55		samtycke begärdes in

16		Ansökningar där kompletterande
16

		uppgifter som krävde samtycke
		begärdes in

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

189

Kartläggning

SOU 2016:37

11.4Utredningens besök hos försäkringsbolagen

Som redan nämnts, har en arbetsgrupp från utredningen genomfört besök hos ett antal av de försäkringsbolag som har svarat på utred- ningens enkätundersökning. Besök har gjorts hos 6 av de 13 för- säkringsbolag som har svarat på undersökningen. Försäkringsbola- gen har inte valts ut på grund av hur de har svarat i enkätunder- sökningen, eller därför att utredningen har ansett att de utvalda bolagen särskilt behövt granskas. Urvalet har i stället gjorts främst utifrån att utredningen har önskat besöka såväl några stora, som några mindre försäkringsbolag och granska försäkringsärenden rör- ande samtliga av tre försäkringstyper som har omfattats av under- sökningen.

Den arbetsgrupp som har genomfört besöken har bestått av sekreteraren och delvis utredaren samt en sakkunnig och en expert från utredningen, varav en har representerat konsumentintressen (f.d. chefen för Konsumenternas Försäkringsbyrå) och en har före- trätt försäkringsbolagens intressen (Svensk Försäkrings expert i utredningen). I arbetsgruppen har också deltagit två inhyrda kon- sulter med särskild erfarenhet och expertis. En av konsulterna har varit en pensionerad f.d. riskbedömningsansvarig vid ett större för- säkringsbolag. Den andra konsulten har varit en kliniskt aktiv läkare med särskild erfarenhet av försäkringsmedicin.

Vid besöken, som har tagit en arbetsdag per respektive försäk- ringsbolag, har arbetsgruppen fått närmare information om de aktu- ella bolagens försäkringsprodukter och affärsmodeller samt hur riskbedömningsprocessen vid bolaget går till. Arbetsgruppen har vidare fått ta del av ett antal av utredningen slumpmässigt utvalda försäkringsärenden där ansökan har avslagits eller försäkring har beviljats med särskilda villkor. Mellan 15 och 20 ärenden har grans- kats hos varje bolag där besök har ägt rum. Granskningen har inte haft till syfte att utredningen ska kunna dra några statistiskt säker- ställda slutsatser angående försäkringsbolagens hantering av försäk- ringsansökningar. I stället har den syftat till att utredningen ska få fördjupad kunskap om hur försäkringsbolagens riskbedömningar går till i praktiken samt de aktuella försäkringsprodukterna och de affärsmässiga och företagsekonomiska överväganden som ligger till grund för utformningen av dessa.

190

SOU 2016:37

Kartläggning

Eftersom det i stor utsträckning har handlat om företagshemliga uppgifter som utredningen har fått ta del av vid sina besök, innehåller betänkandet ingen redogörelse för dessa. Utredningens lärdomar av och iakttagelser vid besöken kommer i stället till uttryck i de all- männa beskrivningarna och i de övervägandena som presenteras senare i betänkandet.

11.5Djupintervjuer med försäkringsbolag och återförsäkringsbolag

Utredningen har som nämnts ovan även bjudit in de försäkrings- bolag som har svarat på enkätundersökningen till fördjupade inter- vjuer.

Det har varit frivilligt för försäkringsbolagen att ställa upp på intervjuerna. Samtliga tillfrågade försäkringsbolag förutom ett har accepterat inbjudan. Det bolag som har avböjt att låta sig intervjuas säljer en barnförsäkringsprodukt som marknadsförs som en indivi- duell barnförsäkring men som, enligt vad utredningen kan bedöma, i allt väsentligt liknar en gruppförsäkring (se avsnitt 6.7 ovan angå- ende gränsdragningen mellan individuell försäkring och grupp- försäkring). Utredningen har vidare avstått från att intervjua ett av de försäkringsbolag som har svarat på undersökningen, med hänsyn till att det bolaget representerar en extremt liten andel av marknaden för de aktuella personförsäkringarna (bolaget hade 1 ansökan 2013).

Totalt har alltså utredningen genomfört djupintervjuer med 11 försäkringsbolag.

Som också har framgått ovan, har utredningen därutöver hållit djupintervjuer med två större återförsäkringsbolag. Utredningen har vänt sig till de två återförsäkringsbolag som, enligt uppgifter till utredningen från försäkringsbolagen, förekommer i störts utsträck- ning på marknaden för privata, individuella personförsäkringar.

I Bilaga 4 till betänkandet finns en sammanställning av försäk- ringsbolagens och återförsäkringsbolagens svar på utredningens djupintervjufrågor. Där redovisas bara de frågor och svar som har haft betydelse för utredningens överväganden och ståndpunkter.

191

Kartläggning

SOU 2016:37

11.6Enkätundersökning riktad till konsumenter

11.6.1Genomförande av enkätundersökningen

Som redan nämnts, har utredningen uppfattat sina direktiv så att kartläggningen av försäkringsbolagens hantering av försäkrings- ansökningar, ska göras med huvudsakligt fokus på statistiskt material och annan information från försäkringsbranschen. Likväl har vi ansett det viktigt att, i den mån det varit möjligt, även ta del av synpunkter och erfarenheter från de försäkringssökande. På grund av försäkringsbolagens sekretessåtaganden gentemot personer som ansöker om försäkring och gällande lagstiftning rörande person- uppgiftsbehandling, har det inte varit möjligt att via försäkrings- bolagen få kontakt med försäkringssökande som har nekats försäk- ring på normala villkor. Utredningen har därför i stället valt att genomföra en enkätundersökning i samarbete med Handikapp- förbunden, Lika Unika, DHR, Svenska Prematurförbundet samt Barnplantorna. Målgruppen för undersökningen har varit konsu- menter som på något sätt har anknytning till förbunden eller är intresserade av de frågor som förbunden driver. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upp- levelser angående att ansöka om individuell personförsäkring. Enkät- undersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 5.

Frågorna i undersökningen har tagits fram av utredningens expert från Handikappförbunden och från Svenska Prematurförbundet i samarbete med utredningssekreteraren.

Undersökningen har skickats till alla deltagande förbundens medlemsorganisationer i form av en länk till en webbaserad enkät. Utredningens önskemål var att förbunden skulle skicka länken via mejl tillsammans med ett informationsbrev till alla sina medlemmar. Vissa förbund distribuerade undersökningen till sina medlemmar på det sättet. För vissa andra förbund visade sig detta tillvägagångs- sätt däremot vara besvärligt av olika skäl, bl.a. på grund av att för- bunden saknade mejladresser till många av sina medlemmar. Några av förbunden valde därför att i stället lägga ut länken till enkät- undersökningen på sina webbplatser samt på sociala medier. Även vissa av de förbund som gjort utskick via mejl lade ut länken till enkäten på sociala medier. En del av förbunden valde att varken skicka ut länken eller lägga ut den på nätet.

192

SOU 2016:37

Kartläggning

Utredningen har alltså helt saknat kontroll över vilka konsu- menter som har haft möjlighet att svara undersökningen. Detta går inte heller att kontrollera i efterhand eftersom svaren av integritets- skäl har lämnats anonymt. I enkäten har det däremot funnits frågor om vilket förbund, om något, som den svarande tillhör, och om den som svarar lider av någon särskild funktionsnedsättning. Av svaren på dessa frågor går det att bilda sig en uppfattning om ungefär vilka kategorier av personer som har besvarat enkäten. Det framgår här tydligt att de svarande till stor del representerar de förbund som har gjort direktutskick till sina medlemmar.

Enkäten har utformats så att det inte har varit obligatoriskt att svara på alla frågor för att gå vidare och skicka in enkäten. Anled- ningen till det var för att inte avskräcka personer från att svara, speciellt med hänsyn till att undersökningen vände sig till vissa grupper med särskilda svårigheter. De svarande har också styrts in i olika ”frågespår” beroende på hur de har svarat på olika frågor. Att undersökningen har konstruerats så, medför att det har varit ett varierande antal svarande på olika frågor.

Mot bakgrund av hur den aktuella undersökningen har genom- förts, kan några statistiskt säkerställda slutsatser inte dras av den. Däremot ser utredningen undersökningen som ett viktigt sätt att fånga upp upplevda konsumentproblem för utsatta grupper, inte minst med hänsyn till det stora totala antalet svarande. Framför allt är detta möjligt genom de många fritextsvar som de svarande har lämnat i enkäten. Det varierande intresse som de olika förbunden och deras medlemmar har visat för enkätundersökningen, kan också ge en fingervisning när det gäller vilka grupper som upplever störst problem med att få teckna en personförsäkring. Även om under- sökningen alltså i princip bara reflekterar vissa individers synpunk- ter och upplevelser är det en del mönster, frågeställningar och syn- punkter som återkommer i enkätsvaren och som är av intresse för utredningens analys.

I det följande redovisar vi resultatet av undersökningen i de delar som vi anser vara relevanta för utredningens arbete. Vi kom- mer inte att redovisa någon statistik, eftersom några statistiskt säker- ställda slutsatser inte kan dras av undersökningen. Däremot redo- visar vi vilka indikationer som vi anser att enkätundersökningen kan ge avseende de problem som utsatta grupper upplever när det gäller att ansöka om en individuell personförsäkring. I kapitel 16

193

Kartläggning

SOU 2016:37

nedan återkommer vi sedan till de frågeställningar av betydelse som vi anser aktualiseras genom undersökningen.

11.6.2Resultatet av enkätundersökningen

Totalt svarade 3 602 personer på enkätundersökningen. Av dessa svarade 2 394 vuxna personer för egen räkning och 1 167 vårdnads- havare svarade för sina barn. Ytterligare 41 personer svarade i egen- skap av någon annan juridisk ställföreträdare. Eftersom den grupp som svarade för annans räkning till den helt övervägande delen bestod av vårdnadshavare, är det så vi i det följande kommer att benämna den gruppen.

I undersökningen tillfrågades de svarade om de hade en indivi- duell personförsäkring eller inte. Av de personer (både vuxna och vårdnadshavare) som uppgav att de hade en individuell försäkring, fanns det såväl dem som hade fått teckna försäkringen till normala villkor som dem som hade beviljats försäkring med undantags- klausul eller premieförhöjning. Av de personer som uppgav att de inte hade någon individuell personförsäkring, angav vissa att de hade ansökt, hos ett eller flera försäkringsbolag, medan vissa upp- gav att de aldrig hade ansökt.

Till de personer som angav att de inte hade någon individuell personförsäkring, men att de någon gång hade ansökt om en sådan försäkring, ställdes frågan vad som hände vid ansökningstillfället. Nästan hälften av de vuxna, och drygt hälften av vårdnadshavarna, svarade då att försäkringsbolaget avslog ansökan. Sedan var det ungefär en femtedel av de vuxna och en tiondel av vårdnadshavarna som angav att de inte fullföljde ansökan.

Till dem som hade uppgett att de inte hade någon individuell personförsäkring, och att de aldrig hade ansökt om en sådan för- säkring, ställdes frågan varför de aldrig ansökt. Det svarsalternativ som valdes av flest vuxna var att man inte hade känt något behov av en individuell personförsäkring. Det var även en relativt stor andel av vårdnadshavarna som valde det alternativet. Utredningen kon- staterar att en förklaring till detta möjligen skulle kunna vara att personer med olika funktionsnedsättningar ofta utan större svårig- het kan teckna en gruppförsäkring.

194

SOU 2016:37

Kartläggning

Samtidigt var ett annat vanligt svar på frågan om varför den svarande aldrig hade ansökt om en individuell personförsäkring, att man bedömde att det ändå inte var någon idé. Det svaret gavs av ungefär en tredjedel av både de som svarade för egen räkning och vårdnadshavarna. Av de frisvar som lämnades i detta sammanhang, framgår att vissa upplevt att försäkringsbolaget redan vid inledande kontakter hade uppgett att de (eller deras barn) inte kunde få någon försäkring.

Av de vuxna som svarat för egen räkning var personer med diabetes den grupp som stod för högst andel av svaren. Andra grupper som representerade en relativt stor andel av svaren i vuxen- undersökningen var personer med allergi/astma, migrän, rörelse- hinder samt neuropsykiatriska och psykiska funktionsnedsättningar. Av de som svarade på undersökningen i egenskap av vårdnads- havare, stod vårdnadshavare till barn med neuropsykiatriska funk- tionsnedsättningar för över hälften av svaren i undersökningen. För- äldrar till för tidigt födda barn stod för ungefär en tredjedel av svaren. Även vårdnadshavare till barn med diabetes och astma/allergi var relativt väl representerade.

11.6.3Indikationer från undersökningen

Sammanfattningsvis anser utredningen att den enkätundersökning som riktats till konsumenter har indikerat följande förhållanden av betydelse för utredningens fortsatta analys.

För det första tyder vissa svar som lämnats på att det förekom- mer att personer som önskar teckna en personförsäkring aldrig ens kommer i den situationen att de kan åberopa kontraheringsplikten. Enligt vissa uppgifter som har lämnats i undersökningen, kan ett skäl till det vara att man vid inledande kontakter med försäkrings- bolaget upplever att man blir avrådd från att ens ansöka om en per- sonförsäkring, eftersom denna ändå skulle vara utsiktslös. Av uppgif- terna i enkätundersökningen går det visserligen inte att avgöra vilka slags frågor som dessa personer har ställt till försäkringsbolagen, eller exakt vilken information som de har fått till svar. Det går alltså inte att veta i vilken omfattning som det faktiskt förekommer att personer avråds från att ansöka om en personförsäkring. Vi konstaterar däremot att det är viktigt att så många som möjligt

195

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

i kapitel 13–15 vår syn på om försäkringsbolagens hantering av ansökningar om personförsäkringar lever upp till de krav som ställs i lagstiftningen. I kapitel 16 redovisar vi sedan våra överväganden, förslag och bedömningar när det gäller behovet av reformer med avseende på kontraheringsplikten.

Vi framhålla att den här utredningen bara har i uppdrag att analysera den situationen att en personförsäkring nekas på grund av att hälsotillståndet hos den som ska försäkras bedöms medföra risk för framtida försäkringsfall. Som har framgått ovan (se kapitel 3), kan risken för framtida försäkringsfall också ligga i andra omstän- digheter än den försäkringssökandes hälsotillstånd (den som ska försäkras kan exempelvis leva i en hälsovådlig miljö eller ägna sig åt särskilt farlig verksamhet). Enligt 11 kap. 1 § FAL kan det också finnas särskilda skäl för ett försäkringsbolag att neka någon en personförsäkring med hänsyn till den avsedda försäkringens art (denna grund tar främst sikte på försäkringar som typiskt sett har mindre social betydelse än andra) eller någon annan omständighet (en sådan omständighet är att det finns en risk att försäkrings- tagaren ska utnyttja försäkringen på ett ohederligt sätt). De nu nämnda avslagsgrunderna omfattas inte av utredningens uppdrag, och behandlas därför inte närmare framöver.

12.2Regleringen

I 11 kap. 1 § FAL anges, som framgått tidigare, att ett försäkrings- bolag inte får vägra någon att teckna en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten, när bolaget har fått de uppgifter som behövs för prövningen, om det inte finns sär- skilda skäl för vägran med hänsyn till risken för framtida försäk- ringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omstän- dighet. Som angetts ovan, behandlat utredningen bara den situa- tionen att försäkring på normala villkor nekas med hänvisning till att den som ska försäkras inte har ett fullgott hälsotillstånd.

Enligt motiven följer det av kravet på särskilda skäl att risk- prövningen ska ske på individuell grund, inte schablonmässigt, och att avslag, premieförhöjningar och särskilda förbehåll bara är tillåtna när de i det enskilda fallet har klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning av hälsotillståndet och den därmed sammanhängande

200

SOU 2016:37 Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

risken för framtida försäkringsfall (prop. 2003/04:150 s. 246 f. och s. 499).

Nedan analyserar vi vad det i praktiken innebär att beslut att vägra försäkring ska baseras på en individuell bedömning och att beslutet ska ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning av hälsotillståndet och risken för framtida försäkringsfall.

Som framgår ovan, är tillämpningen av kontraheringsplikten även begränsad genom att rätten att under vissa förutsättningar teckna en personförsäkring bara gäller för en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Nedan kommer vi också att redovisa vår syn på hur kontraheringsplikten ska upp- fattas i detta avseende.

Innan vi går närmare in på den praktiska innebörden av kontra- heringsplikten, vill vi framhålla att de allra flesta försäkringsansök- ningar beviljas direkt på de uppgifter som lämnats i ansökan. I dessa fall blir det alltså inte aktuellt med någon mer kvalificerad risk- bedömning från försäkringsbolagets sida. Det är därmed i prakti- ken bara när ansökan innehåller uppgifter som enligt försäkrings- bolaget tyder på en förhöjd risk, som kontraheringsplikten över huvud taget aktualiseras.

12.3Vad är en försäkringsteknisk bedömning av hälsotillståndet?

12.3.1Försäkringsteknik enligt motiven

I motiven till kontraheringsplikten framhöll regeringen att pliktens införande inte syftade till att ändra den försäkringstekniska grund- valen för bolagens prövning av försäkringsansökningar. Regeringen betonade att försäkringsbolagens beslut måste få ta sin utgångspunkt i företagsekonomiska kalkyler, inte minst av hänsyn till försäkrings- tagarkollektivet. Avslag, premieförhöjning och särskilda förbehåll skulle därmed, enligt regeringen, vara tillåtna när de i det enskilda fallet hade klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning av hälsotill- ståndet hos den försäkringssökande, och den därmed sammanhäng- ande risken för framtida försäkringsfall (prop. 2003/04:150 s. 499).

Att ett beslut att helt eller delvis vägra försäkring ska ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning, utgör en precisering av vad som menas med lagtextens krav på särskilda skäl, när en sökt

201

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

personförsäkring vägras på med hänvisning till sökandens hälso- tillstånd. Det ligger i sakens natur att höga krav måste ställas när det gäller kvaliteten på och innebörden av försäkringsbolagets risk- bedömning, för att ett beslut att vägra försäkring i ett enskilt fall ska kunna sägas ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning. I det följande utvecklar vi vilka krav som vi anser ska ställas på en sådan bedömning.

12.3.2Ett beslut att neka försäkring

ska vara försäkringsmässigt nödvändigt

Som har beskrivits närmare i kapitel 7 ovan, gör försäkringsbolaget en riskbedömning i syfte att säkerställa att bolaget beviljar försäk- ringar och fastställer försäkringsvillkor på ett sådant sätt att bolaget i slutändan kan fullgöra sina åtaganden mot försäkringstagarna. Att en försäkringsrörelse ska drivas enligt den riktlinjen följer av de grundläggande kraven i försäkringsrörelselagstiftningen (se 4 kap. 1 § FRL och kapitel 5 ovan). Enligt dessa regler ska försäkrings- rörelse bl.a. bedrivas med en tillfredsställande kontroll över olika slag av risker, såsom de försäkringsrisker, som direkt eller indirekt berör möjligheterna att fullgöra åtagandena mot försäkringstag- arna. Bedömningen av om riskhanteringen är tillfredsställande ska avgöras med hänsyn till rörelsens omfattning och beskaffenhet, och det kan ställas olika krav på riskhantering, bl.a. beroende på vilka slags försäkringar som meddelas (se prop. 2009/10:246 s. 444 med hänvisning till prop. 1998/99:87 s. 391 f.).

Försäkringsbolagets skyldighet att ha kontroll över riskerna i enlighet med vad som angetts ovan sätter alltså en yttersta gräns för när ett försäkringsbolag kan bevilja försäkring. Den yttersta gränsen bör också vara vägledande för när ett försäkringsbolag har rätt att neka försäkring. Mot den bakgrunden menar vi att en för- säkringsteknisk bedömning av risken, innebär att försäkringsbolaget ska kunna visa att ett beslut att helt eller delvis neka försäkring, har varit försäkringsmässigt nödvändigt. Därmed avser vi att försäk- ringsbolaget måste kunna visa att risken för framtida försäkringsfall är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkrings- kollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades till normala villkor eller, vid avslag, försäkrades alls. Det handlar här inte om vilka följderna skulle bli för försäkringskollektivet om en försäk-

202

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

ring beviljades i just det aktuella fallet. Frågan är vilka följder som skulle uppstå för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras.

När det kan anses vara försäkringsmässigt nödvändigt att neka försäkring varierar, eftersom många olika faktorer påverkar vilka följder det får för försäkringskollektivet i fråga ifall vissa risker för- säkras. Faktorer som har betydelse i det sammanhanget är bl.a. den aktuella försäkringsproduktens omfattning, dvs. vilka ersättningar som bolaget riskerar att behöva betala ut vid eventuella för- säkringsfall och hur troligt det är att försäkringsfall skulle inträffa. Men också andra faktorer, såsom försäkringsbolagets storlek och ekonomi i övrigt samt försäkringskollektivets storlek och samman- sättning, har betydelse för bedömningen.

12.3.3Riskbedömningen ska grundas på beslutsunderlag av hög kvalitet

För att ett bolags beslut att neka försäkring ska kunna anses ha klart stöd i en försäkringsteknisk bedömning, måste riskbedöm- ningen också ha grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Som har framgått ovan (se kapitel 7), är s.k. försäkringsmedicinska rikt- linjer ett centralt instrument för försäkringsbolagen vid riskbedöm- ningen. I praktiken krävs det därmed att de riktlinjer som har an- vänts vid riskbedömningen har hållit hög kvalitet. Vi bedömer att ett rimligt kvalitetskrav är att riskprövningen när försäkring nekas ska ha grundats på det som i försäkringssammanhang vid den aktuella tidpunkten anses vara medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet1 samt bolagets försäkringsmässiga kunnande. Med medi- cinsk vetenskap, syftar vi på den medicinska vetenskapliga forsk- ningen, fast med beaktande av att en viss tröghet måste accepteras med avseende på när försäkringsbolagen kan förväntas anpassa sin riskbedömning efter nya forskningsrön. Det är exempelvis inte

1 Uttrycket ”vetenskap och beprövad erfarenhet” är ett uttryck som förekommer i lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område (se Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i 2 kap. 1 §). Liknande begrepp används i lagstiftning på skolområdet (se t.ex. prop. 2009/10:165 s. 223). Uttrycket ges något skiftande betydelse beroende på i vilket samman- hang det används. Även om det inte är möjligt att fastställa någon helt avgränsad betydelse för uttrycket i det nu aktuella sammanhanget, menar vi att uttrycket fungerar väl för att illustrera det kvalitetskrav som bör ställas på försäkringsbolagens riktlinjer för riskbedöm- ning.

203

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

rimligt att kräva att försäkringsbolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus kring den. Det är den aspekten som avses med att det ska handla om det som i försäkringssammanhang vid den aktuella tidpunkten anses vara medicinsk vetenskap. Medicinsk beprövad erfarenhet hand- lar i det här sammanhanget om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet. Här avser vi i första hand försäkrings- bolagets eventuella egen erfarenhet i förhållande till den aktuella försäkringsprodukten och det försäkrade kollektivet. Det kan exem- pelvis handla om bolagets egen sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. Här är det viktigt att framhålla att det måste vara erfarenhet som kan styrkas, eftersom det alltid är upp till försäkringsbolaget att visa att det har funnits särskilda skäl att neka försäkring.

Att försäkringsbolagens riskbedömningar ska grundas på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet, innebär att bolagen kontinuerligt måste hålla sig informerade och uppdaterade när det gäller medicinsk forskning samt regelbundet utvärdera sina försäk- ringsmedicinska riktlinjer och uppdatera dessa vid behov. Bättre diagnostiska metoder och behandlingar bör exempelvis ofta göra att försäkringsriskerna minskar för specifika sjukdomar. Möjlig- heterna att teckna en försäkring utökas samtidigt inte nödvändigt- vis genom ny medicinsk forskning och ökad erfarenhet hos försäk- ringsbolagen. Större kunskap inom vissa områden kan också tänkas medföra att medvetenheten om risker ökar, och att försäkrings- bolagen därför blir mer restriktiva med att bevilja försäkringar.

12.4Vad är en individuell bedömning?

12.4.1Individuella faktorer ska utredas

Enligt motiven ställs begreppet individuell bedömning i motsats till en prövning som görs schablonmässigt. Den närmare betydelsen av dessa begrepp förklaras inte i förarbetena och begreppen behandlas inte heller särskilt ingående i litteraturen.

Utredningen menar att kravet på en individuell bedömning bör kunna uttryckas så att försäkringsbolagen har en skyldighet att i

204

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

möjligaste mån säkerställa att en försäkringsansökan behandlas utifrån de förhållanden som är specifika för personen i fråga. Som vi kommer att utveckla närmare nedan, menar vi att försäkrings- bolagen därmed har ett ansvar att i tveksamma fall utreda hälso- tillståndet hos den enskilde försäkringssökande för att få fram den hälsoinformation som kan ha betydelse för den försäkringstekniska bedömningen av dennes ansökan. Innebörden av detta utrednings- ansvar utvecklar vi närmare i det följande.

12.4.2Försäkringsbolagens utredningsansvar

Utredningsansvaret i förhållande till upplysningsplikten

Kravet på en individuell bedömning enligt 11 kap. 1 § FAL måste ses i ljuset av den försäkringssökandes upplysningsplikt enligt 12 kap. 1 § FAL.

Som har framgått tidigare (se kapitel 4 och 7), har den som an- söker om en personförsäkring en upplysningsplikt gentemot för- säkringsbolaget. Upplysningsplikten enligt FAL är i praktiken be- gränsad till en svarsplikt, och i fråga om personförsäkring innebär den i princip att den försäkringssökande på ett riktigt sätt måste besvara försäkringsbolagets frågor rörande sitt hälsotillstånd. Det finns alltså ingen spontan upplysningsplikt eller krav på att försäk- ringstagaren självmant ska lämna riktiga upplysningar om alla för- hållanden som han eller hon insåg eller bort inse är av betydelse för bolagets bedömning av hans ansökan (se prop. 2003/04:150 s. 264 f.).2

Upplysningar inhämtas som framgått ovan (se kapitel 7) i regel av försäkringsbolagen genom ett mer eller mindre utförligt fråge- formulär, en s.k. hälsodeklaration, som skickas till den försäkrings- sökande. Hälsodeklarationen innehåller frågor om den försäkrings- sökandes hälsotillstånd och andra förhållanden som bolaget anser ha betydelse för riskbedömningen. Det är upp till försäkringsbolaget att formulera frågorna så att svaren ger de nödvändiga upplysningarna. Anser försäkringsbolaget sedan att ytterligare information behövs, får bolaget skaffa sådan antingen från den försäkringssökande själv genom exempelvis kompletterande frågeformulär eller, efter dennes

2 Se även Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt. tredje upplagan, 2015, s. 446 f.

205

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

samtycke, (se 11 kap. 1 a § FAL), från vårdgivare eller andra (se prop. 2003/04:150 s. 264 f.).

Försäkringstagaren har alltså i allmänhet fullgjort sin upplys- ningsplikt enligt FAL när han har lämnat riktiga och fullständiga svar på frågorna i hälsodeklarationen och, i förekommande fall, lämnat de tilläggsupplysningar som försäkringsbolaget begärt eller lämnat sitt samtycke till inhämtande av kompletterande hälsoupp- gifter.

Om den försäkrade har lämnat oriktiga uppgifter som försäk- ringsbolaget upptäcker när bolaget tar del av patientjournaler i sam- band med t.ex. en eventuell skadereglering kan det leda till att den försäkrade helt eller delvis går miste om sin rätt till ersättning och att försäkringen sägs upp eller erbjuds till andra villkor (se 12 kap. 2–4 §§ FAL). I det här sammanhanget finns det anledning att fram- hålla att det utredningsansvar för försäkringsbolaget som följer av 11 kap. 1 § i den situationen inte åberopas som ett skäl för att bola- get borde ha insett att upplysningar som den försäkringssökande lämnade var felaktiga eller ofullständiga, och därmed ska stå risken för detta (se 12 kap. 4 § FAL).

I praktiken innebär alltså regleringen i 12 kap. 1 § FAL att för- säkringsbolaget har ett starkt eget intresse av att ta reda på de upp- lysningar om den försäkringssökande som bolaget anser har bety- delse för prövningen av försäkringsökan. Bestämmelsen innebär däremot inget krav på bolaget att utreda hälsotillståndet hos den försäkringssökande. Vi menar att ett sådant krav i stället följer av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 §, eftersom en individuell be- dömning förutsätter att varje försäkringssökande bedöms utifrån de förhållanden som är specifika för just den personen.

Försäkringsbolaget ska klargöra lämnade uppgifter aktivt ta reda på individualiserande hälsofaktorer av betydelse

Utredningsansvaret innebär till att börja med att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra lämnade uppgifter. Ett försäkringsbolag får alltså inte neka någon en sökt person- försäkring baserat på vaga eller oklara uppgifter som den försäk- ringssökande har angett i ansökan angående sitt hälsotillstånd.

Utredningsansvaret innebär vidare att försäkringsbolaget har en skyldighet att aktivt ta reda på de faktorer som är individualiserande

206

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

för den försäkringssökandes hälsa och som kan ha betydelse för den försäkringstekniska bedömningen av ansökan.

Genom hälsodeklarationer och andra frågeformulär ska alltså ett försäkringsbolag se till att den försäkringssökande uppmanas att lämna så pass preciserade uppgifter om sin hälsa, att bolaget antingen kan bedöma ansökan på grundval av de uppgifter som lämnas, eller kan avgöra vilka ytterligare hälsouppgifter som behövs för pröv- ningen.

Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket infor- mation bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilde sökandens hälsotillstånd och den sökta försäkringens innehåll och utform- ning. Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ta reda på så pass mycket information om den försäkringssökandes hälsa som behövs för att bolaget ska kunna grunda sitt beslut på den medicinska veten- skap och beprövade erfarenhet som finns på området.

Att utredningsansvaret är begränsat till sådana hälsouppgifter som kan påverka bedömningen av ansökan, medför vidare att bola- get får avbryta utredningen om det under ansökningsförfarandet kommer fram någon omständighet som innebär att det är helt ute- slutet att försäkring kommer att kunna beviljas. Försäkringsbolagen beviljar exempelvis i regel inte en sådan personförsäkring som ger ersättning vid nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom eller olycksfall till någon vars arbetsförmåga är helt eller delvis nedsatt redan vid ansökningstillfället. I sådant fall har försäkringsfall redan inträffat. Om det genom inhämtade uppgifter klart framgår att den försäkringssökande redan har en helt eller delvis nedsatt arbets- förmåga, behöver försäkringsbolaget därför inte gå vidare och ta reda på ytterligare uppgifter om hälsotillståndet. Utredningsansvaret är alltså i dessa fall uppfyllt genom att försäkringsbolaget har hämtat in information som visar att arbetsförmågan är nedsatt. Den ned- satta arbetsförmågan kan visa sig genom att personen i fråga är sjuk- skriven, men kan också framgå på annat sätt.

Här ska också noteras att ett försäkringsbolag inte helt kan gar- dera sig mot att det kan finns uppgifter om den försäkringssökandes hälsa som bolaget inte får reda på, trots en gedigen utredning. Det viktiga är att försäkringsbolaget till att börja med uppmanar den försäkringssökande att lämna relevanta uppgifter, och att bolaget sedan, om lämnade uppgifter indikerar att det finns ytterligare hälso-

207

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

uppgifter som kan påverka bedömningen, även aktivt försöker ta reda på dessa. Om den försäkringssökande, trots upprepade upp- maningar från försäkringsbolaget, ändå inte kompletterar med efter- frågade hälsouppgifter, måste bolaget anses ha uppfyllt sitt utred- ningsansvar (jfr prop. 2003/04 s. 150 och 498).

Försäkringsmedicinska riktlinjer ska utformas och tillämpas som hjälpmedel för individuella bedömningar

Som redan har framgått ovan (se kapitel 7), använder försäkrings- bolagen i regel s.k. försäkringsmedicinska riktlinjer till stöd för sina riskbedömningar när det gäller personförsäkringar. Försäkrings- medicinska riktlinjer bygger på bl.a. medicinsk forskning och offent- lig statistik samt bolagets egna kunskaper om hälsorisker vid olika sjukdomar och tillstånd. Riktlinjerna ger vägledning för hur olika slags sjukdomar och tillstånd ska riskbedömas. Det kan handla om riskbedömningsriktlinjer som har utvecklats av bolagen själva, eller av något återförsäkringsbolag.3

En fråga som vi menar måste analyseras i det här sammanhanget är hur användningen av försäkringsmedicinska riktlinjer går ihop med kravet på individuella bedömningar av ansökningar om person- försäkring, och det därmed sammanhängande utredningsansvaret för försäkringsbolagen.

Vi konstaterar att användningen av försäkringsmedicinska rikt- linjer som en del av beslutsunderlaget vid riskbedömningar är grund- läggande och godtagen försäkringsteknik, och att användningen i sig därför inte kan anses strida mot kontraheringsplikten. Däremot måste kontraheringsplikten innebära att både innehållet i de försäk- ringsmedicinska riktlinjerna och tillämpningen av dessa, måste vara anpassat till kravet på en individuell bedömning. Detta innebär i praktiken att de försäkringsmedicinska riktlinjer som används måste vara konstruerade, och tillämpas så, att de förutsätter att försäk- ringsbolagen ska fullgöra sitt utredningsansvar, och ta reda på de hälsouppgifter som kan påverka prövningen av ansökan. Riktlinj-

3 Som kommer att utvecklas närmare i kapitel 14 är det alltid försäkringsbolaget som har ansvar för att leva upp till kontraheringsplikten, även om bolaget använder försäkrings- medicinska riktlinjer från ett återförsäkringsbolag.

208

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

12.5Vad är en försäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten?

12.5.1Begränsning av kontraheringspliktens tillämpningsområde

Kontraheringsplikten har den begränsningen att den bara gäller för en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller all- mänheten.

Vad som ska anses ingå i försäkringsbolagets normala tillhanda- hållande är alltså avgörande för vad som ska omfattas av kontrahe- ringsplikten, och ytterst vad som ska ingå i en domstolsprövning vid en tvist rörande pliktens tillämpning (se 16 kap. 7 FAL). Som har nämnts tidigare (se kapitel 3), kan en domstol på yrkande av den som har nekats att teckna eller förnya en personförsäkring, för- klara att denne har rätt att teckna försäkringen om bolaget har nekat försäkring i strid mot kontraheringsplikten.4

Klart är att kontraheringsplikten innebär att en domstol, på sökan- dens begäran, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag som avslagit en ansökan om en personförsäkring, ska bevilja försäk- ringen till normala villkor (dvs. de allmänna villkor som vanligen gäller för försäkringen) om domstolen anser att bolaget inte haft särskilda skäl att neka försäkring till sådana villkor.

En fråga som utredningen därutöver har ställt sig är om en dom- stol, på yrkande av en försäkringssökande, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag ska teckna en personförsäkring mot en förhöjd premie eller med något särskilt undantag, även om bolaget inte brukar använda sig av sådana försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i liknande fall. Frågan har aktualiserats mot bakgrund av att regeringen i motiven till regleringen rörande kontraheringsplikten, uttalade att bolagen i svårförsäkrade fall i första hand skulle anpassa premien och andra villkor och bara i sista hand – när det inte gick att meddela en försäkring alls – kunde vägra någon en försäkring helt och hållet (prop. 2003/04:150 s. 249 f.).

4 Ramarna för en domstolsprövning av kontraheringsplikten är givetvis i ett enskilt fall ytterst beroende av hur parterana väljer att föra sin talan, dvs. vilka yrkanden som framställs i processen. Bestämmelsen om domstolsprocessen finns i rättegångsbalkens (1942:740) regler om processen i tvistemål.

210

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

I det följande redogör vi först för hur det ser ut på personför- säkringsmarknaden när det gäller användningen av särskilda för- säkringsvillkor, och varför det ser ut som det gör. Därefter redo- visar vi vår syn på vad som ska anses utgöra en sådan försäkring som ett bolag normalt tillhandahåller allmänheten, dvs. hur tillämpnings- området för kontraheringsplikten ska avgränsas i praktiken.

12.5.2Användningen av särskilda villkor på marknaden

Utredningen har vid sin kartläggning kunnat konstatera att det varierar mellan försäkringsbolagen på marknaden vilka slags sär- skilda försäkringsvillkor, dvs. premieförhöjningar och undantags- klausuler av olika slag, som används. Ett och samma försäkrings- bolag tillämpar i regel också olika slags särskilda villkor för olika typer av personförsäkringsprodukter och även för en och samma försäkring, beroende på vilken slags sjukdom eller ohälsa det rör. I kapitel 13 nedan, redogör vi utförligt för våra iakttagelser när det gäller försäkringsbolagens användning av premieförhöjningar och undantagsklausuler i individuella försäkringsavtal. Här nämner vi bara några exempel för att illustrera hur användningen mer allmänt ser ut på marknaden.

Till att börja med ska det nämnas att inget försäkringsbolag på marknaden använder sig av premieförhöjningar i individuella avtal om barnförsäkring. På barnförsäkringssidan finns det också exem- pel på försäkringsbolag som inte heller använder sig av undantags- klausuler i individuella försäkringsavtal. Det innebär att en ansökan om barnförsäkring hos ett sådant bolag bara kan bedömas på två sätt efter genomförd riskbedömning – antingen beviljas försäkringen till normala villkor (med de inskränkningar och begränsningar som gäller enligt dessa) eller så avslås ansökan helt (ofta med erbjudande om en annan typ av barnförsäkring).

Här kan noteras att utredningens kartläggning visar att ett för- säkringsbolag som varken använder sig av premieförhöjningar eller undantagsklausuler vid barnförsäkring, inte avslår fler försäkrings- ansökningar än bolag som arbetar med undantagsklausuler i sin barnförsäkring (dvs. i vissa fall beviljar försäkring med någon viss inskränkning, om försäkring inte kan beviljas till normala villkor). Förhållandet är snarare det omvända. Det ska samtidigt framhållas

211

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

att en beviljad försäkring självfallet inte är någon garanti för att försäkringsskydd verkligen föreligger vid ett eventuellt skadefall, eftersom rätten till försäkringsskydd kan falla bort av olika skäl. Försäkring gäller exempelvis aldrig för en händelse som har in- träffat innan försäkringen tecknades. Rätten till försäkringsersätt- ning kan också begränsas eller falla bort om den försäkringssökande inte har angett korrekta uppgifter i samband med ansökan. Det är normalt först vid skaderegleringen som försäkringsbolaget tar ställ- ning till om försäkringsersättning ska betalas ut.5 Dessutom kan det finnas vissa innehållsmässiga skillnader mellan de olika barn- försäkringarna, som gör att bolagen kan vara riskbenägna i olika ut- sträckning (exempelvis innehåller inte alla barnförsäkringar en rätt till vidareförsäkring när barnförsäkringen löper ut). Nu nämnda förhållanden gör att alltför långtgående slutsatser inte kan dras ut- ifrån avslagsstatistik. Vi kan bara konstatera att de barnförsäkrings- produkter som finns på marknaden, där varken premieförhöjningar eller undantagsklausuler används i individuella försäkringsavtal, inte föranleder fler avslag än andra barnförsäkringar där undantags- klausuler förekommer.

När det gäller premieförhöjningar i allmänhet, ska det också noteras att de försäkringsbolag som använder sig av premieförhöj- ningar vid vuxenförsäkring, i regel bara gör det vid vissa hälsotill- stånd. Vilka slags risker som kan försäkras mot en premieförhöj- ning, och vilka premienivåer som då tillämpas, framgår normalt i de försäkringsmedicinska riktlinjer som bolaget använder vid risk- bedömningen. Diabetes är ett typiskt exempel på en sjukdom som hos de flesta försäkringsbolag försäkras mot en premieförhöjning, som kan vara olika hög hos olika bolag och beroende på förhållan- dena i det enskilda fallet. Ett annat exempel är att personer med högt BMI (Body Mass Index) normalt också beviljas försäkring mot en förhöjd premie. Däremot finns det i dag inget bolag som ger en heltäckande försäkring till exempelvis personer med psykisk ohälsa eller neuropsykiatriska sjukdomar mot en förhöjd premie. I dessa fall gäller i stället hos de flesta försäkringsbolag att försäk- ring i vissa fall kan beviljas med någon slags undantagsklausul. Om

5 Se dock 12 kap. 3 §, FAL angående bolagets rätt till uppsägning i ett tidigare skede om upp- lysningsplikten har åsidosatts.

212

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

bolaget bedömer att det inte är möjligt att bevilja försäkring med en undantagsklausul vid sådana hälsotillstånd, avslås vanligen ansökan.

I det här sammanhanget är det också viktigt att nämna att ett försäkringsbolag i regel gör beräkningar när det gäller hur stor risk- ökning som över huvud taget kan försäkras mot en förhöjd premie. Var den gränsen går varierar mellan försäkringsbolagen, och även inom ett försäkringsbolag beroende på vilken försäkringsprodukt det handlar om. Hur höga riskökningar som eventuellt kan försäk- ras mot en premieförhöjning beror bl.a. på innehållet i den aktuella försäkringen och bolagets riskbenägenhet för försäkringsproduk- ten i fråga.6 Vilka premieförhöjningsnivåer som tillämpas i olika situationer skiljer sig därför mellan de försäkringsbolag som använ- der sig av premieförhöjningar i vissa fall.

Även undantagsklausuler tillämpas i varierande utsträckning och på olika sätt. Inom varje försäkringsbolag finns i regel praxis när det gäller vilka slags risker som undantas genom klausuler, och hur undantagsklausuler i förekommande fall formuleras. Ett försäkrings- bolags praxis när det gäller användningen av undantagsklausuler följer i regel också av bolagets försäkringsmedicinska riktlinjer.

Ett exempel på hur användningen av undantagsklausuler kan variera, är att det bara är vissa bolag som i vissa fall kan bevilja för- säkring med undantag för något eller några hela ersättningsmoment. Det handlar främst om att vissa försäkringsbolag i svårförsäkrade fall ibland beviljar försäkring utan skydd för ekonomisk invaliditet, dvs. det försäkringsmoment som ger ersättning vid arbetsoförmåga orsakad av sjukdom eller olycksfall.7 Andra bolag har inte delat upp sina försäkringsprodukter så att de kan undanta vissa hela ersätt- ningsmoment, utan beviljar bara försäkringar som innehåller alla de ersättningsmoment som normalt ingår i försäkringen (med eller utan andra särskilda förbehåll eller förhöjd premie). Om försäkring hos ett sådant bolag inte kan beviljas med alla ersättningsmoment, avslås ansökan helt. Som kommer att utvecklas vidare nedan (se avsnitt 13.2.5), kan det i vissa fall vara till fördel för en svårförsäk-

6Det är ovanligt att försäkringsbolagen beviljar försäkring mot en premieförhöjning till någon som bedöms representera en risk som är förhöjd med över 300 procent, jämfört med den försäkringssökande som beviljas försäkring till normala villkor.

7Detta gäller för såväl barnförsäkring som för kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. Eftersom en ren sjukförsäkring för vuxna har som huvudsakligt syfte att ersätta eventuell framtida inkomstförlust på grund av arbetsoförmåga, görs däremot inte undantag för det ersättningsmomentet vid sådana försäkringar.

213

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

rad person att få teckna en försäkring med undantag för försäk- ringsmomentet ekonomisk invaliditet, eftersom det kan möjliggöra att försäkring beviljas till normala villkor i övrigt.

12.5.3Varför varierar användningen av särskilda villkor?

Praxis när det gäller användningen av särskilda försäkringsvillkor varierar alltså, både mellan försäkringsbolagen på marknaden, och inom bolagen för olika typer av försäkringar. Anledningen till det är att varje försäkringsbolag gör företagsekonomiska och affärs- mässiga överväganden samt försäkringsmässiga beräkningar när det gäller vilka slags risker som ska försäkras genom en viss försäk- ringsprodukt, hur höga risker som produkten tål och hur bolaget genom de försäkringsvillkor som erbjuds ska säkerställa att premie- intäkterna kommer att räcka till för att betala de förväntade skade- kostnaderna hos kollektivet. Genom villkoren för en viss försäk- ringsprodukt utformar sedan bolaget produkten i enlighet med de överväganden och beräkningar har gjorts. Försäkringsbolaget styr på så vis över riskerna för medlemmarna i kollektivet, både genom de allmänna försäkringsvillkoren, dvs. de villkor som bestämmer försäkringens normala omfattning, och genom de särskilda försäk- ringsvillkor som i förekommande fall används i individuella försäk- ringsavtal när försäkring inte kan beviljas till normala villkor.

Förutom att försäkringsvillkoren används som ett verktyg för att styra över riskerna, finns det också ett konkurrensmässigt incita- ment för bolagen att differentiera sig i förhållande till varandra när det gäller försäkringsinnehåll och försäkringsvillkor för olika typer av personförsäkringsprodukter.

12.5.4Hur ska kontraheringspliktens tillämpningsområde avgränsas?

Vi menar att det finns två möjliga tolkningar av vad det normala tillhandahållandet enligt 11 kap. 1 § FAL ska anses omfatta. Som redan har angetts ovan, är det bestämmelsen i den här delen som sätter ramen för vilka slags försäkringsvillkor som ska omfattas av en prövning, ytterst en domstolsprövning, vid en tvist om kontra- heringspliktens tillämpning i ett enskilt fall.

214

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

En tolkning av bestämmelsen skulle kunna vara att ett försäk- ringsbolag alltid måste kunna visa att det har funnits särskilda skäl att neka försäkring mot en förhöjd premie eller med undantags- klausul i det enskilda fallet, även om sådana försäkringsvillkor inte ingår i bolagets normala utbud av villkor för försäkringen i fråga i lik- nande fall. En domstol skulle med en sådan tolkning ytterst kunna bestämma att ett försäkringsbolag ska teckna ett försäkringsavtal mot förhöjd premie eller med undantagsklausul i ett visst enskilt fall, även om sådana försäkringsvillkor inte används av bolaget för den aktuella försäkringen under liknande omständigheter. Reger- ingens ovan nämnda allmänna uttalande om att försäkringsbolagen i svårförsäkrade fall i första hand skulle anpassa premien och andra försäkringsvillkor, och bara i sista hand avslå ansökan helt, skulle kunna uppfattas som stöd för en sådan tolkning. Utredningen menar samtidigt att andra uttalanden i lagförarbetena som specifikt gäller bedömningen av vad som är en försäkring som normalt till- handahålls allmänheten, ger klart stöd för en annan tolkning.

Som kommer att utvecklas närmare i det följande, anser vi i stället att lagstiftningsmotiven ska förstås så att det är försäkringsbolagets normala utbud av försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i liknande fall som sätter ramarna för kontraheringspliktens tillämpning. Det innebär att en domstol bara kan tvinga ett försäkringsbolag att bevilja försäkring mot en premieförhöjning eller med en undan- tagsklausul i ett enskilt fall, om sådana försäkringsvillkor brukar tillämpas av bolaget för försäkringsprodukten i fråga i liknande situationer. En sådan tolkning stämmer också bäst överens med de grundläggande förutsättningar som lagstiftningen bygger på, vilket också kommer att framgå närmare nedan.

12.5.5Grundläggande förutsättningar för lagstiftningen

I författningskommentaren till bestämmelsen i 11 kap. 1 § FAL, angav regeringen att bedömningen av vad som ska anses vara en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmän- heten i första hand skulle utgå från det aktuella försäkringsbolagets produktsortiment, allmänna försäkringsvillkor och praxis. Detta inne- bar enligt regeringen att ett försäkringsbolag inte behöver meddela försäkring mot risker eller objekt som inte ingår i dess vanliga

215

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

sortiment. Som exempel nämndes att ett bolag som inriktar sig på försäkring för helnyktra inte är tvunget att försäkra andra. I kravet att det ska vara fråga om en försäkring som försäkringsbolaget normalt tillhandahåller allmänheten låg enligt regeringen också att försäkringstagaren måste vara beredd att acceptera de försäkrings- villkor som försäkringsbolaget tillämpar för den aktuella typen av försäkring. Som exempel angavs att en försäkringssökande alltså inte har rätt att få försäkring utan ett visst undantag som bolaget normalt gör, oavsett vilken betydelse undantaget kan synas ha i det enskilda fallet. Detta gäller även om sökanden förklarar sig beredd att betala tilläggspremie för att slippa undantaget. Vidare angav regeringen att det naturligtvis är annorlunda om försäkringsbolaget normalt brukar täcka den undantagna risken mot en tilläggspremie, och att bolaget i sådana fall inte utan särskilda skäl kan vägra att göra det i förhållande till en enskild kund (se prop. 2003/04:150 s. 497 f.).

Här ska det också noteras att regeringen i författningskom- mentaren angav att ett försäkringsbolag, om det finns särskilda skäl för det, har rätt att begära högre premie än normalt eller förse för- säkringen med förbehåll som inte görs för andra försäkringar av samma typ eller i sista hand helt vägra försäkring. I det samman- hanget angavs det alltså inte att det skulle handla om en förpliktelse för bolaget att i varje enskilt fall överväga att bevilja försäkring mot en premieförhöjning eller med en undantagsklausul, oavsett vilka villkor som normalt brukar tillämpas för försäkringen i motsvarande situationer (se prop. 2003/04:150 s. 499).

Dessutom har vissa uttalanden som gjorts i motiven till kontra- heringsplikten för konsumentförsäkring betydelse i det här sam- manhanget. Som har framgått tidigare (se kapitel 3 ovan), finns det bestämmelser i FAL angående kontraheringsplikt för konsument- försäkringar som i princip motsvarar kontraheringsplikten för per- sonförsäkringar (3 kap. 1, 3 och 4 §§ samt 7 kap. 6 §). I motiven till den regleringen angav regeringen att även om en domstol skulle bifalla en talan från en konsument angående rätten att teckna en konsumentförsäkring, fick parterna sinsemellan komma överens om vilka villkor som skulle gälla för försäkringen. Försäkringsbolaget skulle enligt regeringen bli bundet av vad domstolen bestämde angå- ende tidpunkten från vilken försäkringen skulle gälla. I övrigt kunde domstolen, enligt regeringen, inte fastställa villkoren i försäkrings-

216

SOU 2016:37 Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

avtalet (se prop. 1979/80:9 s. 167 f. och prop. 2003/04:150 s. 452). I samband med att det också infördes en reglering angående möjlig- het till domstolsprövning av rätten till en personförsäkring, angav regeringen att den regleringen motsvarade den som gäller för kon- sumentförsäkringar (se prop. 2003/04:150 s. 311 och 574).

Mot den nu angivna bakgrunden, anser vi att det skulle vara en alltför långtgående tolkning av kontraheringsplikten för person- försäkringar, om en domstol skulle kunna bestämma att ett försäk- ringsbolag skulle bevilja en personförsäkring till försäkringsvillkor som inte ingick i bolagets normala utbud av villkor för försäkringen i liknande fall. Vi menar att en sådan tillämpning av plikten dess- utom skulle strida mot grundläggande förutsättningar för lagstift- ningen.

Som har framgått tidigare (se kapitel 7 ovan), utgår både FAL och FRL i stor utsträckning från den s.k. produktfrihetsprincipen. Prin- cipen innebär att försäkringsbolagen i princip ska ha frihet att för- säkra de risker som de anser lämpligt och göra de undantag som framstår som lämpliga från försäkringstekniska och andra synpunkter. I propositionen till FAL angav regeringen angående individuell kon- sument- och personförsäkring att försäkringens sakliga omfattning, de risker den ska täcka och liknande frågor om försäkringsproduk- tens utformning bara i speciella avseenden borde göras till föremål för lagreglering, och att det bör lämnas åt bolagen att bestämma för- säkringsprodukternas utformning (se bl.a. prop. 2003/04:150 s. 139 och 185). Regeringen betonade också i motiven till kontraherings- plikten för personförsäkring att en utgångspunkt för lagstiftningen var att den i princip inte borde ingripa i försäkringsbolagens pro- duktutveckling genom tvingande civilrättsliga regler, eftersom den privata försäkringsverksamheten inte bedrivs efter liknande linjer som socialförsäkring, och att en utgångspunkt för lagstiftningen var att bolagen ska bestämma villkor och premier efter försäkrings- tekniska riktlinjer (prop. 2003/04:150 s. 246 f.).

Som har angetts ovan, bygger ett försäkringsbolags användning av försäkringsvillkor i olika situationer på företagsekonomiska, affärs- mässiga och försäkringstekniska överväganden angående den aktuella försäkringsproduktens utformning och vilka risker som produkten ska täcka. Dessa överväganden görs inte minst med hänsyn till försäkringskollektivet. Det är också genom innehållet i försäk- ringen och försäkringsvillkoren som försäkringsbolagen har möjlig-

217

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

het att differentiera sig och göra sina produkter konkurrenskraftiga på marknaden. Vi menar att det skulle vara ett tydligt ingrepp i produktfriheten om kontraheringsplikten skulle tolkas så att för- säkringsbolagen skulle vara förhindrade att bestämma över vilka slags försäkringsvillkor som skulle ingå i utbudet för specifika per- sonförsäkringar i olika situationer. En sådan tillämpning av kontra- heringsplikten skulle därmed som vi ser det strida mot en grund- förutsättning för lagstiftningen.

12.5.6Sammanfattning – kontraheringsplikten gäller för försäkringsbolagets normala utbud

av försäkringsvillkor

Lagtext och motiv ger alltså enligt vår bedömning klart stöd för att det är försäkringsbolagets normala utbud8 av försäkringsvillkor för för- säkringen i fråga i liknande fall, som sätter ramen för kontraherings- pliktens tillämpning. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta att försäkringsbolaget ska använda de försäkringsvillkor som brukar tillämpas för försäkringsprodukten i fråga i liknande fall, för att bevilja ett så gott försäkringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökandes individuella förutsättningar.

Försäkringsbolaget måste alltså vid en prövning kunna visa att det har funnits särskilda skäl att neka försäkring till normala villkor eller något sådant särskilt villkor som bolaget vanligen tillämpar för den aktuella försäkringen i motsvarande situationer. Det är inte möjligt för utredningen att på ett generellt plan ange vilka situa- tioner som i riskbedömningshänseende ska bedömas vara så pass liknande varandra så att utbudet av försäkringsvillkor ska vara det- samma för en viss försäkringsprodukt. Det får ytterst bli en fråga för rättstillämpningen. Här kan samtidigt i vart fall konstateras att det förhållandet att ett försäkringsbolag använder exempelvis premie- förhöjningar i vissa situationer vid en viss försäkring, inte betyder att premieförhöjningar nödvändigtvis ska anses ingå i bolagets ut-

8 Även försäkringsbolag som i allmänhet inte beviljar försäkring mot förhöjd premie eller med undantagsklausul, kan i undantagsfall besluta att göra det i enskilda fall på grund av affärsmässiga skäl. Sådana undantag reflekterar, som vi ser det, inte försäkringsbolagets normala utbud.

218

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

bud för den försäkringsprodukten i alla situationer. Det bör alltså exempelvis ligga inom ramen för försäkringsbolagets produktfrihet att välja att utforma en viss försäkringsprodukt så att premieförhöj- ningar tillämpas för diabetiker, men inte för personer med helt andra typer av ohälsa.

Även försäkringsbolagets gränser för hur höga riskökningar som i förekommande fall försäkras genom premieförhöjningar får anses utgöra en del av bolagets utbud av försäkringsvillkor. Om ett försäkringsbolag exempelvis normalt inte försäkrar en riskökning över 300 procent mot en förhöjd premie, bör en domstol inte kunna bestämma att bolaget i ett enskilt fall ändå ska göra det. Detta gäller även om den som har ansökt om försäkringen i och för sig skulle vara beredd att betala en högre premie än vad bolaget normalt tilläm- par.

Vid en eventuell tvist rörande kontraheringspliktens tillämpning i ett enskilt fall, skulle försäkringsbolaget givetvis ha bevisbördan för vilka slags särskilda försäkringsvillkor som ingår i bolagets ut- bud i det aktuella fallet (om den försäkringssökande yrkar att dom- stolen ska bestämma att försäkringsavtal ska tecknas mot en för- höjd premie eller med en undantagsklausul).

Kontraheringsplikten tar alltså sikte på själva riskbedömningen, och inte på vilka försäkringsvillkor som försäkringsbolaget använ- der. Plikten innebär att försäkringsbolaget alltid måste kunna visa att riskbedömningen vid ett beslut att neka försäkring bygger på individuell grund, att det har varit försäkringsmässigt nödvändigt att neka försäkring till normala villkor eller något särskilt villkor som ingår i bolagets utbud i liknande fall, och att den bedömningen har grundats på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt för- säkringsmässigt kunnande. Oavsett vilka försäkringsvillkor som in- går i ett försäkringsbolags utbud, ska alltså en domstol underkänna ett beslut att neka någon en sökt försäkring om bolaget inte har gjort en tillräckligt individuell bedömning, eller om riskbedöm- ningen avviker från vad som är försäkringsmässigt nödvändigt ut- ifrån den medicinska vetenskap och beprövade erfarenhet samt det försäkringsmässiga kunnande som finns på området i fråga.

I avsnitt 16.6.6 nedan redogör vi för varför vi anser att kontra- heringsplikten även framöver bör tolkas och tillämpas i enlighet med vad vi nu har angett.

219

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

12.6Sammanfattning av kontraheringspliktens praktiska innebörd

Avsikten med kontraheringsplikten var att underlätta för personer med funktionsnedsättning och personer med nedsatt hälsa att kunna teckna försäkring till rimliga villkor. Lagen garanterar inte ett för- säkringsskydd för samma premie och på samma villkor som andra försäkringssökande, men ska trygga att riskprövningen sker på individuell grund, inte schablonmässigt, och att en begärd försäk- ring nekas bara när det finns särskilda skäl för det, dvs. när bedöm- ningen har klart stöd i en försäkringsteknisk bedömning.

För att ett beslut att helt eller delvis neka någon en person- försäkring ska anses ha stöd i en försäkringsteknisk bedömning, ska försäkringsbolaget kunna visa att beslutet har varit försäkrings- mässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollek- tivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras till normala villkor eller, vid avslag, skulle försäkras alls. Bolaget ska även kunna visa att beslutet har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses i det här sammanhanget sådan medicinsk vetenskaplig forskning som det finns viss konsensus kring. Medicinsk beprövad erfarenhet handlar här om sådant som det eventuellt inte finns direkt veten- skapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet, exempelvis bolagets egen dokumenterade sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering.

220

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

information som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilda försäkringssökandes situation och den sökta försäkringens innehåll och utformning.9 Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ha tagit reda på så pass mycket information om den försäkringssökan- des hälsa att bolaget kan basera sitt beslut på den medicinska veten- skap och beprövade erfarenhet som finns på området.

Att kontraheringsplikten gäller för sådan personförsäkring som ett försäkringsbolag tillhandahåller allmänheten, innebär att det bara kan finnas en rätt att teckna försäkring till sådana försäkringsvillkor som bolaget brukar tillämpa för försäkringen i fråga liknande fall. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta enligt utredningen att försäkringsbolaget ska använda de försäkringsvillkor som brukar tillämpas för försäkringsprodukten i fråga i liknande fall, för att kunna bevilja ett så gott försäkringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökandes förutsättningar.

Sammanfattningsvis får ett försäkringsbolag inte neka, begränsa eller fördyra en sökt personförsäkring om det inte är försäkrings- mässigt nödvändigt med hänsyn till sökandens individuella hälso- tillstånd och bolagets normala utbud av försäkringsvillkor i lik- nande fall.

9 Här kan exempelvis noteras att försäkringsbolagen i regel inte beviljar en personförsäkring till någon vars arbetsförmåga vid ansökningstillfället är helt eller delvis nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfall, om ansökan rör en försäkring som ger ersättning vid nedsatt arbets- förmåga. I sådant fall har försäkringsfall redan inträffat, och utredningsansvaret är därmed uppfyllt genom att försäkringsbolaget har hämtat in uppgifter som visar att arbetsförmågan är nedsatt. Den nedsatta arbetsförmågan kan visa sig genom att personen i fråga är sjuk- skriven, men kan också framgå på annat sätt.

221

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

finnas särskilda skäl för ett försäkringsbolag att neka någon en personförsäkring med hänsyn till den avsedda försäkringens art (denna grund tar främst sikte på försäkringar som typiskt sett har mindre social betydelse än andra) eller någon annan omständighet (en sådan omständighet är att det finns en risk att försäkringstaga- ren ska utnyttja försäkringen på ett ohederligt sätt). De nu nämnda avslagsgrunderna omfattas inte av utredningens uppdrag, och behand- las därför inte närmare framöver.

Frågan om vilket beslutsunderlag som försäkringsbolagen använ- der, och bolagens beslutsmotiveringar när försäkring nekas, behand- las inte heller här, utan i kapitel 14 nedan.

De iakttagelser som vi redovisar i det här kapitlet, och alla exem- pel som ges, utgår ifrån den kartläggning som utredningen har gjort av försäkringsbolagens praktiska hantering av ansökningar om per- sonförsäkringar och som framgår av kapitel 11 ovan.

Innan vi går närmare in på de frågor som vi enligt våra direktiv har att ta ställning till när det gäller särskilda försäkringsvillkor och avslag, beskiver vi i korthet vissa förhållanden som har behandlats mer utförligt i föregående kapitel och som är av grundläggande betydelse för kontraheringspliktens tillämpning i dessa fall. Det handlar om vilka olika slags bedömningar som försäkringsbolagets bedömning av en ansökan om en personförsäkring kan resultera i, vilka slags bedömningar som kontraheringsplikten tar sikte på och vår tolkning av kontraheringsplikten enligt gällande rätt.

13.1.2Bedömningen av försäkringsansökan

Som redan har framgått (se kapitel 7), gör försäkringsbolaget en försäkringsmedicinsk bedömning av en ansökan om att få teckna en personförsäkring. Efter den bedömningen ger bolaget den för- säkringssökande antingen beskedet att försäkringen beviljas, och i så fall till vilka villkor, eller att ansökan avslås helt.

En normalbedömning innebär att sökanden vid tecknandet inte har någon sjukdom, annan ohälsa eller skada1 som påverkar risken, eller att det går att bortse från en förekommande risk eftersom den

1 För att inte onödigt tynga framställningen används i fortsättningen oftast det samlande begreppet sjukdom.

224

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

är så låg. I sådana fall beviljas försäkringen till de villkor som fram- går av de allmänna försäkringsvillkoren och premien blir den som enligt försäkringsbolagets normala praxis gäller för försäkringen i fråga.

Om den försäkringssökande bedöms innebära en förhöjd risk, kan en undantagsklausul användas för att eliminera riskökningen i det enskilda fallet. En sådan undantagsklausul innebär en inskränk- ning i försäkringsskyddet för den aktuella individen.

Undantagsklausuler kan innebära att försäkringen inte ger rätt till ersättning på grund av vissa sjukdomar eller viss ohälsa, alterna- tivt för besvär från någon viss kroppsdel. En undantagsklausul kan också formuleras så att vissa ersättningsmoment eller andra förmå- ner som normalt ingår i försäkringen inte gäller. Exempel är att undantag kan göras för det moment som ger ersättning vid fram- tida arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfall (ersätt- ning för s.k. ekonomisk invaliditet), eller för rätten att teckna en vuxenförsäkring när barnförsäkringen löper ut (s.k. vidareförsäk- ringsrätt).

En procentuell förhöjning av försäkringspremien, s.k. premie- förhöjning, är ytterligare ett sätt för bolaget att kunna erbjuda för- säkring även till någon som innebär en förhöjd risk, men samtidigt jämna ut risken i försäkringskollektivet. De försäkringsbolag som tillämpar premieförhöjningar, har olika nivåer på dessa. Premie- förhöjningsnivån varierar beroende på bl.a. vad som ligger till grund för höjningen och vilken försäkringsprodukt det handlar om.

En kombination av förhöjd premie och undantagsklausul kan också förekomma. Den förhöjda premien och undantagsklausulen har ibland olika orsaker, men det kan i vissa fall vara samma sjuk- dom eller skada som är orsaken till både den förhöjda premien och undantagsklausulen.

225

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

Om försäkringsbolaget vid sin riskbedömning kommer fram till att försäkring inte kan beviljas alls, avslår bolaget försäkringsansökan helt. I dessa fall är det inte ovanligt att kunden erbjuds en annan försäkringsprodukt. En person som sökt en kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring kan exempelvis erbjudas en ren olycksfalls- försäkring, eller en sjuk- och olycksfallsförsäkring utan skydd för ekonomisk invaliditet (arbetsoförmåga), alternativt en sjuk- och olycksfallsförsäkring som kan betala ersättning vid både ekonomisk och medicinsk invaliditet, men med lägre belopp. Den försäkrings- sökande har då att ta ställning till om han eller hon önskar teckna den försäkring som erbjuds i stället.

Vid avslag på grund av att försäkringsbolaget anser att en obser- vationstid behövs innan försäkring kan beviljas, kan den försäk- ringssökande informeras om att bolaget är berett att efter viss tid ompröva sitt beslut. Omprövningstiden bestäms då i regel så att tidpunkten för omprövning inträffar när bolaget bedömer att för- säkring tidigast skulle kunna beviljas, men utgör ingen garanti för att försäkring då kommer att få tecknas. I vissa fall kan försäk- ringsbolaget utlova efterprövning, när försäkring har beviljats med premieförhöjning eller undantagsklausul, och det aktuella hälso- tillståndet kan vara övergående. Vid efterprövning bedömer försäk- ringsbolaget bara den sjukdom eller skada som vid den ursprungliga bedömningen var orsaken till premieförhöjningen eller undantags- klausulen, och prövningen kan leda till att villkoren ändras.

Det ska framhållas att ett besked från försäkringsbolaget om att en undantagsklausul eller förhöjd premie kan efterprövas eller att ett avslagsbeslut kan omprövas efter en viss tid, inte har någon bety- delse för kontraheringspliktens tillämpning. Även när sådana be- sked ges, innebär bolagets beslut att den aktuella försäkringsansö- kan har avslagits, och bolaget måste kunna visa att det har funnits särskilda skäl för beslutet enligt vad som aves i 11 kap. 1 § FAL. På motsvarande sätt utgör ett besked att en sökt försäkring nekas helt, alltid ett avslag i kontraheringspliktens mening, även om försäk- ringsbolaget erbjuder den försäkringssökande att teckna en annan försäkring i stället.

226

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

13.1.3Kontraheringsplikten träffar särskilda villkor och avslag

Kontraheringsplikten träffar alla situationer där försäkring inte be- viljas till normala villkor, alltså dels när en försäkringsansökan nekas helt, dvs. avslås, dels när försäkringen inskränks i förhållande till de normala villkoren eller premien sätts högre än normalt.

Utredningens kartläggning har visat att det på marknaden före- kommer ett antal olika typsituationer som kan föranleda att försäk- ringen inskränks i förhållande till de normala försäkringsvillkoren, att premien höjs, eller att en försäkringsansökan nekas helt. Nedan redogör vi för dessa olika typsituationer och analyserar hur vi anser att försäkringsbolagen i dessa fall lever upp till kontraheringspliktens krav.

Analysen i detta kapitel utgår, som nämnts, ifrån den tolkning av kontraheringspliktens praktiska innebörd, som utredningen har redovisat i kapitel 12 ovan. Nedan följer en sammanfattning av hur vi tolkar gällande reglering.

13.1.4Innebörden av kontraheringsplikten enligt gällande rätt

Enligt 11 kap. 1 § första stycket FAL, får ett försäkringsbolag inte med hänvisning till hälsotillståndet hos den som ansöker om för- säkring vägra denne att teckna en sådan personförsäkring som bola- get normalt tillhandahåller allmänheten, om det inte finns särskilda skäl för det med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall.2

Avsikten med kontraheringsplikten var att underlätta för funk- tionsnedsatta och personer med nedsatt hälsa att kunna teckna för- säkring till rimliga villkor. Lagen garanterar inte ett försäkrings- skydd för samma premie och på samma villkor som andra försäk- ringssökande, men ska trygga att riskprövningen sker på individuell grund, inte schablonmässigt, och att en begärd försäkring nekas bara när det finns särskilda skäl för det, dvs. när bedömningen har klart stöd i en försäkringsteknisk bedömning.

För att ett beslut att helt eller delvis neka någon en personför- säkring ska anses ha stöd i en försäkringsteknisk bedömning, ska

2 Enligt bestämmelsen kan försäkring också vägras om det finns särskilda skäl med hänsyn till försäkringens art eller någon annan omständighet. Men dessa avslagsgrunder är inte aktu- ella när det handlar om att försäkring nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska för- säkras, och behandlas därför inte närmare här.

227

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

försäkringsbolaget kunna visa att beslutet har varit försäkrings- mässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollek- tivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras till normala villkor eller, vid avslag, skulle försäkras alls. Bolaget ska även kunna visa att beslutet har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses i det här sammanhanget sådan medicinsk vetenskaplig forskning som det finns viss konsensus kring. Medicinsk beprövad erfarenhet handlar här om sådant som det eventuellt inte finns direkt veten- skapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet, exempelvis bolagets egen dokumenterade sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering.

Kravet på en individuell bedömning innebär vidare att försäk- ringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäkrings- sökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka försäkring. Till att börja med innebär utredningsansvaret att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tvek- samma fallen måste försäkringsbolaget vidare aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäk- ring. Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket information som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilda för- säkringssökandes hälsotillstånd och den sökta försäkringens inne- håll och utformning.3 Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ha tagit reda på så pass mycket information om den försäkrings- sökandes hälsa att bolaget kan basera sitt beslut på den medicinska vetenskap och beprövade erfarenhet som finns på området.

3 Här kan exempelvis noteras att försäkringsbolagen i regel inte beviljar en personförsäkring till någon vars arbetsförmåga vid ansökningstillfället är helt eller delvis nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfall, om ansökan rör en försäkring som ger ersättning vid nedsatt arbets- förmåga. I sådant fall har försäkringsfall redan inträffat, och utredningsansvaret är därmed uppfyllt genom att försäkringsbolaget har hämtat in uppgifter som visar att arbetsförmågan är nedsatt. Den nedsatta arbetsförmågan kan visa sig genom att personen i fråga är sjukskri- ven, men kan också framgå på annat sätt.

228

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

13.2Inskränkningar i försäkringsskyddet

13.2.1Inledning

Med inskränkningar i försäkringsskyddet, menar vi i det här sam- manhanget att försäkringsbolaget, genom ett eller flera undantag i det individuella försäkringsavtalet, i ett enskilt fall begränsar för- säkringen jämfört med de villkor som normalt gäller. Utredningen har vid sin kartläggning kunnat se att det på marknaden förekom- mer flera olika typer av sådana inskränkningar.

Undantag från försäkringsskyddet kan till att börja med göras för eventuell framtida sjukdom. I dessa fall skriver försäkringsbolaget in ett förbehåll i det individuella försäkringsavtalet avseende den aktuella sjukdomen. Den här typen av undantagsklausuler träffas direkt av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL.

Sådana undantagsklausuler som gäller för eventuell framtida sjuk- dom, ska skiljas från sådana undantag som avser sjukdom som den försäkringssökande redan har vid ansökningstillfället. Försäkrings- bolagens möjlighet att friskriva sig från ansvar för sjukdom som finns redan då försäkringen tecknas regleras i 12 kap. 5 § FAL. En särskild fråga som har kommit upp i utredningens arbete är gräns- dragningen mellan sådana undantagsklausuler och de inskränkningar som träffas av kontraheringsplikten enligt FAL. Som kommer att

229

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

utvecklas närmare nedan, menar vi att det för förståelsen av kontra- heringspliktens praktiska innebörd, är väsentligt att analysera sam- bandet mellan 11 kap. 1 § och 12 kap. 5 § FAL. Vi behandlar den frågan i avsnitt 13.2.3 nedan.

Ett annat sätt att begränsa försäkringens omfattning i ett enskilt fall, är att avtala bort något eller några särskilda ersättningsmoment som försäkringen normalt innehåller. Vanligen handlar det om att bolaget i svårförsäkrade fall vill begränsa försäkringen så att den inte ger ersättning för förlorad arbetsinkomst vid eventuell fram- tida arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfall, s.k. eko- nomisk invaliditet (se avsnitt 6.8.2). Undantag för särskilda ersätt- ningsmoment behandlar vi i avsnitt 13.2.5 nedan.

En särskild typ av undantagsklausul som, av naturliga skäl, bara förekommer vid barnförsäkring, är att försäkringsbolagen i en- skilda fall avtalar bort den s.k. rätten till vidareförsäkring. Som redan har nämnts (se avsnitt 6.8.3), innebär vidareförsäkringsrätten, som ingår i flera men inte alla barnförsäkringar på marknaden, en möjlig- het att teckna en vuxenförsäkring utan förnyad hälsoprövning när barnförsäkringen löper ut. Den här typen av undantag behandlar vi avsnitt 13.2.6 nedan.

Vi kommer också, i avsnitt 13.2.7 nedan, att beröra en särskild företeelse som vi har iakttagit på marknaden. Det handlar om att försäkringsbolagen i vissa fall gör uttryckliga förbehåll i de indivi- duella försäkringsvillkoren för en viss sjukdom, trots att den redan är undantagen från försäkringen enligt de allmänna villkoren. Som kommer att utvecklas nedan, träffas den situationen inte av kontra- heringsplikten, eftersom bolaget inte har gjort någon egentlig in- skränkning i försäkringens normala omfattning. Vi behandlar ändå den typen av skrivningar här, eftersom de i vissa fall kan misstas för undantag i kontraheringspliktens mening.

Nedan behandlar vi de ovan nämnda typerna av inskränkningar i försäkringen, och redovisar vår syn på kontraheringspliktens bety- delse i dess fall. Dessförinnan redovisar vi kort vilka krav som, i enlighet med den tolkning av kontraheringsplikten som vi har redo- visat ovan (se även kapitel 12), följer av plikten när försäkrings- bolaget i ett enskilt fall vill inskränka försäkringen jämfört med vad som normalt gäller.

230

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

13.2.2Kontraheringspliktens krav vid inskränkningar i försäkringen

Vid en eventuell prövning utifrån kontraheringspliktens krav, blir det till att börja med upp till försäkringsbolaget att visa att beslutet att bara bevilja försäkring med en undantagsklausul har baserats på en individuell bedömning av den enskilde försäkringssökandes hälso- tillstånd, dvs. att försäkringsbolaget har fullgjort sitt utrednings- ansvar när det gäller hälsotillståndet. Därutöver måste bolaget även visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall (i form av sjukdom eller olycks- fall) är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäk- ringskollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades utan den aktuella inskränkningen, samt att den bedömningen har grun- dats på ett beslutsunderlag som stämmer överens med aktuell medi- cinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt bolagets försäkrings- mässiga kunnande.

13.2.3Undantag för framtida sjukdom och för sjukdom som finns vid tecknandet

Undantag för framtida sjukdom ska skiljas från undantag för sjukdom som finns vid tecknandet

Försäkringsbolaget kan, som nämnts, från försäkringen vilja undanta specifika sjukdomar eller andra tillstånd som eventuellt skulle kunna drabba den försäkringssökande i framtiden. I dessa fall handlar det alltså om att bolaget har identifierat en specifik risk för framtida försäkringsfall som bolaget inte vill försäkra. Från sådana undan- tagsklausuler som gäller för eventuella framtida sjukdom ska, som också redan har angetts, skiljas sådana klausuler som avser sjukdom som den försäkringssökande redan har vid ansökningstillfället. Försäk- ringsbolagens möjlighet att friskriva sig från ansvar för sjukdom som finns redan då försäkringen tecknas regleras i 12 kap. 5 § FAL. Den bestämmelsen, som handlar om s.k. symtomklausuler och andra liknande förbehåll, utgör en av få inskränkningar i bolagens frihet att själva bestämma över utformningen av sina försäkrings- produkter.

231

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

Av 12 kap. 5 § FAL första stycket följer att, om försäkringen gäller för följder av sjukdom eller kroppsfel (t.ex. vid sjuk- och olycksfallsförsäkring), får försäkringsbolaget bara under vissa för- hållanden göra särskilt undantag för sådana sjukdomar och kropps- fel som den försäkrade hade när avtalet ingicks. De närmare förut- sättningarna för att bolaget ska få begränsa ansvaret för äldre sjuk- domar framgår av första och andra punkten i paragrafens första stycke. Av dessa följer att sådana undantag är tillåtna bara

om undantaget grundar sig på upplysningar om den försäkrade som bolaget har inhämtat (första punkten), eller

om undantaget behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet (andra punkten).

Det är alltså bara i dessa två situationer som försäkringsbolaget får göra undantag från försäkringsskyddet för sjukdom som fanns vid försäkringsavtalets ingående.

Undantag som träffas av 12 kap. 5 § FAL

12 kap. 5 § FAL skiljer alltså på sådana undantag för äldre sjukdom som grundar sig på upplysningar om den försäkrade som bolaget har inhämtat (första punkten) och motsvarande begränsningar som inte har sin grund i inhämtade upplysningar (andra punkten).

I motiven anges att utgångspunkten för bestämmelsen är att sådana begränsningar i försäkringsskyddet som har med den för- säkrades hälsotillstånd att göra, så långt som möjligt ska grundas på upplysningar som försäkringsbolaget tar in när försäkringen teck- nas. Bestämmelsens första punkt klargör därför att om det genom hälsodeklarationen eller andra inhämtade uppgifter framgår att den som ansöker om en försäkring lider av en viss sjukdom, har försäk- ringsbolaget en obetingad rätt att helt eller delvis göra undantag för följderna av den sjukdomen (prop. 2003/04:150 s. 275 och 525). Sådana klausuler, som förs in i det individuella försäkringsavtalet mellan bolaget och den försäkrade, brukar benämnas primära klau-

232

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

suler.4 I dessa fall handlar det i praktiken om sjukdomar som har visat symtom redan före tecknandet.

Klausuler som gör undantag för sjukdomar som fanns vid för- säkringsavtalets ingående, och som inte grundar sig på inhämtade upplysningar om den försäkrade är däremot, enligt bestämmelsens andra punkt, bara tillåtna om de behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. Detta krav omfattar enligt motiven både undantag för sjukdomar som visat symtom före försäkringsavtalet ingicks (s.k. symtomklausuler) och undantag som avser sjukdomar som fanns vid tecknandet, men som då ännu inte visat några symtom (i motiven benämns dessa villkor liknande förbehåll, se prop. 2003/04:150 s. 274 och 525). Sådana undantag förekommer i praktiken bara i de allmänna försäkringsvillkoren, och begränsar på så sätt försäkringens normala omfattning. Ett sådant förbehåll kan avse alla sjukdomar eller bara vissa uppräknade. Förbehållet kan också ha den omvända formen – att det anges vara en förutsättning för försäkringens giltighet att den försäkrade vid tecknandet är fullt arbetsför eller liknande. Till denna kategori räknas enligt motiven även förbehåll om att ersättningstiden för äldre sjukdomar är be- gränsad, och om att det måste förflyta viss karenstid efter tecknan- det (prop. 2003/04:150 s. 524).

Symtomklausuler, dvs. generella undantag för sjukdomar som fanns vid försäkringsavtalets ingående som inte grundar sig på in- hämtade upplysningar om den försäkrade, är alltså bara tillåtna om de behövs på grund av försäkringens art eller någon annan särskild omständighet. Detta innebär, enligt motiven, att sådana förbehåll bara kan göras gällande om det är praktiskt omöjligt eller förenat med avsevärda olägenheter att inhämta upplysningar, och det sam- tidigt finns påtagliga försäkringsmässiga skäl att göra undantag för äldre sjukdomar. Som exempel nämns i motiven att det kan vara befogat att i sjuk- och olycksfallsförsäkringar för små barn, göra undantag för vissa sjukdomar m.m. för vilka anlag funnits sedan födseln eller som har sitt ursprung från första levnadsåren (prop. 2003/04:150 s. 274 f.).

Från de förbehåll som avses i paragrafen får man, enligt motiven, skilja sådana villkorsbestämmelser som innebär att försäkringen

4 Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 36.

233

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

över huvud taget inte täcker följderna av sjukdom och kroppsfel, oavsett när de uppträder. Sådana förbehåll träffas alltså inte av be- stämmelsen. Exempel på förbehåll som faller utanför bestämmelsens tillämpningsområde är när de allmänna villkoren för en sjukförsäk- ring innebär att försäkringen är begränsad till att gälla för vissa sjukdomar, eller att vissa sjukdomar undantas helt från ansvars- området. Detta hör till de allmänna omfattningsbestämmelser som bolaget fritt får avtala om (prop. 2003/04:150 s. 275 och 524).

Försäkringsbolaget har ett utredningsansvar även vid undantag för sjukdom som finns vid tecknandet

Som angetts ovan begränsar kontraheringsplikten enligt i 11 kap. 1 § FAL inte över huvud taget försäkringsbolagens möjlighet att inskränka försäkringens normala omfattning genom klausuler i de allmänna försäkringsvillkoren. Kontraheringsplikten saknar alltså betydelse för symtomklausuler och liknande förbehåll som finns där.5 Som också har framgått, aktualiseras däremot kontraherings- plikten när det gäller villkor i det individuella försäkringsavtalet som avviker från vad som normalt gäller för försäkringen i fråga. Samtidigt följer det av 12 kap. 5 § första stycket 1 att försäkrings- bolagen har en obetingad rätt att i det individuella försäkrings- avtalet göra undantag för sjukdom som, enligt vad som kommit fram genom inhämtade uppgifter, fanns vid tecknandet. Frågan är därmed vilken betydelse som bestämmelsen i 11 kap. 1 § om kontra- heringsplikt har i dessa fall. Detta berörs varken i förarbeten eller i litteratur.

Som har utvecklats närmare i kapitel 12, anser vi att kontrahe- ringsplikten innebär att försäkringsbolagen i tveksamma fall har ett utredningsansvar med avseende på den försäkringssökandes hälso- tillstånd. Utredningsansvaret innebär bl.a. att försäkringsbolaget i de tveksamma fallen aktivt måste ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäkring. Enligt vår

5 En annan fråga, som ligger utanför utredningens uppdrag, är om symtomklausuler och lik- nande förbehåll är tillåtna enligt 12 kap. 5 § första stycket 2 i olika typer av personförsäk- ringar, dvs. om de behövs med hänsyn till försäkringens art eller någon annan särskild omständighet.

234

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

uppfattning måste samma utredningsansvar gälla även när försäk- ringsbolaget vill göra undantag för sjukdom som finns vid tecknandet. Kontraheringsplikten bör alltså på så sätt få betydelse för när ett försäkringsbolag med stöd av 12 kap. 5 § 1 ska ha en obetingad rätt att göra undantag i ett enskilt försäkringsavtal för en viss sjukdom, dvs. när ett undantag kan anses grunda sig på inhämtade upplys- ningar om den försäkringssökande.

För att försäkringsbolaget ska ha rätt att göra undantag för en viss sjukdom med stöd av 12 kap. 5 § 1, menar vi alltså att försäk- ringsbolaget måste ha utrett hälsotillståndet hos den försäkrings- sökande på samma sätt som när det gäller andra inskränkningar i försäkringsskyddet. Utan ett sådant krav skulle det vara alltför enkelt för ett försäkringsbolag att kringgå kontraheringsplikten genom att hänvisa till att en viss undantagsklausul avser en sjuk- dom som fanns vid tecknandet enligt 12 kap. 5 § första stycket 1, och att bolaget därför haft rätt att föra in undantaget i försäkrings- villkoren.

Vidare bör den allmänna principen om att försäkringsbolagen inte får avvika från sin normala praxis till den försäkringssökandes nackdel, enligt vår uppfattning, gälla även med avseende på undan- tag för sjukdom som finns vid tecknandet (jfr prop. 2003/04:150 s. 499).

Här ska även tilläggas att det givetvis kan vara befogat med en undantagsklausul för en viss sjukdom även om det inte har kommit fram genom inhämtade uppgifter att den försäkringssökande redan har sjukdomen vid ansökningstillfället. Det kan ju visa sig vid för- säkringsbolagets utredning angående hälsotillståndet hos den försäk- ringssökande, att denne visserligen inte har blivit diagnostiserad med en viss sjukdom, men att det finns goda skäl att tro att en viss framtida diagnos kommer att bli aktuell. Så kan exempelvis vara fallet om den försäkringssökande är under utredning på grund av mer eller mindre oklara hälsoproblem. Beroende på vad utredningen gäller kan det utgöra ett särskilt skäl enligt 11 kap. 1 § för försäk- ringsbolaget att i någon mån inskränka försäkringen, eller i vissa fall avslå ansökningen (se avsnitt 13.4.5 nedan angående avslag på grund av pågående utredning).

235

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

Rätten att göra undantag för sjukdom som finns vid tecknandet gäller bara för den befintliga sjukdomen och direkta följder av den

I det här sammanhanget ska det framhållas att försäkringsbolagets obetingade rätt enligt 12 kap. 5 § första stycket 1 att göra undantag för sjukdom som fanns vid tecknandet, bara gäller om undantaget är klart avgränsat till just den befintliga sjukdomen, och direkta följder av den. Om undantaget går längre, dvs. även omfattar annan sjukdom, måste klausulen i dessa delar prövas enligt kravet på sär- skilda skäl i 11 kap. 1 §.

Exempel på en klausul som går utöver en befintlig sjukdom, skulle kunna vara att den försäkringssökande uppger klart avgrän- sade problem med höger knä på grund av ledbandet, och försäk- ringsbolaget undantar ”besvär från höger knä”. I sådant fall kommer försäkringen, i strikt juridisk bemärkelse, inte att omfatta eventuella andra besvär som försäkringstagaren kan drabbas av i sitt högra knä, exempelvis en meniskskada. Klausulen blir ännu mer om- fattande om undantag exempelvis görs för ”knäbesvär” eller ”led- besvär”. Ett annat liknande exempel skulle kunna vara om kunden uppger problem som är avgränsade till nacken och undantag görs för ”besvär från nacke och rygg”.

I det här sammanhanget ska det uppmärksammas att även andra variationer när det gäller hur en undantagsklausul formuleras, kan få betydelse för klausulens omfattning. Ett exempel är att den som ansöker om en försäkring uppger problem på grund av korsbandet i högre knä. Om klausulen undantar ”i ansökningshandlingarna upp- givna besvär från höger knä”, kommer andra eventuella knäskador, t.ex. en meniskskada, att omfattas av försäkringen enligt klausulens ordalydelse. Försäkringen skulle däremot inte, vid en strikt tolk- ning, ge ersättning för meniskskadan om klausulen skulle undanta

”besvär från höger knä”.

Kontraheringsplikten innebär som framgått att försäkrings- bolaget inte får begränsa försäkringen mer än vad som är försäkrings- mässigt nödvändigt med hänsyn till den sökta försäkringens innehåll och utformning och den försäkringssökandes individuella förutsätt- ningar. Här ska sägas att alla försäkringsbolag har uppgett att de vid en eventuell skadeanmälan alltid, oavsett hur en undantagsklausul är utformad, prövar om det föreligger ett samband mellan den anmälda skadan och en sjukdom eller liknande som har undantagits från för-

236

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

13.2.4Utredningens iakttagelser angående undantag för framtida sjukdom och för sjukdom

som finns vid tecknandet

Försäkringsbolagens utredningsansvar

Försäkringsbolagets utredningsansvar avseende hälsotillståndet hos den försäkringssökande är av grundläggande betydelse för full- görande av kraven enligt kontraheringsplikten. Detta gäller både i den situationen att försäkringsbolaget vill göra undantag för even- tuell framtida sjukdom, och när bolaget gör undantag för sjukdom som redan finns vid tecknandet.

Utredningen har vid sin kartläggning fått intrycket att försäk- ringsbolagen arbetar aktivt med att ta reda på uppgifter om hälso- tillståndet hos de försäkringssökande, dels för att klargöra vilka eventuella sjukdomar som redan finns, dels för att kunna bedöma risken för eventuell framtida sjukdom. Vi har samtidigt sett vissa förbättringsmöjligheter i det här avseendet. Exempelvis är det utred- ningens uppfattning att vissa försäkringsbolag schablonmässigt inskränker försäkringen vid förekomsten av vissa indikationer i hälsodeklarationen, utan att göra nödvändig utredning avseende hälsotillståndet i det enskilda fallet.

Ett sådant exempel är att vissa försäkringsbolag, så snart en an- sökan om barnförsäkring innehåller uppgift om att barnet har torr hud som har behandlats med kortisonsalva, gör undantag i försäk- ringen för s.k. atopiska sjukdomar (dvs. eksem, och även ibland astma och allergi). Atopiskt eksem (också kallat atopisk dermatit) är en kronisk, kliande, inflammatorisk hudsjukdom, som kan vara associerad till allergisk astma och/eller hösnuva. Atopiskt eksem ska alltså skiljas från hud som är torr och har tendenser till irrita- tion på grund av det.6

Utredningen har diskuterat frågan om atopiskt eksem och torr hud med flera läkare som har specialistkunskaper inom både klinisk barnmedicin och försäkringsmedicin. Lättare kortisonsalvor an- vänds, enligt deras uppgifter, ofta som egenbehandling mot torr hud hos barn och finns receptfritt på apoteket. Enligt deras bedöm- ning är därför uppgift om att barnet har torr hud som har behand- lats med kortisonsalva inte tillräckligt underlag för att i försäk-

6 Information på Läkemedelsverkets webbplats 2015-05-07.

238

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

ringen göra undantag för atopiskt eksem eller andra atopiska sjuk- domar. Mot den bakgrunden menar vi att kontraheringsplikten i den situationen kräver en närmare utredning när det gäller barnets hudbesvär, innan det kan anses föreligga särskilda skäl att förse för- säkringen med en undantagsklausul. Försäkringsbolaget bör vidta aktiva åtgärder för att få reda på om den torra huden är, eller på goda grunder kan misstänkas vara, atopiskt eksem. Detta borde i många fall kunna göras genom väl utvecklade frågeformulär till för- äldrarna.

Ett annat exempel som utredningen har stött på är att en vuxen anger i hälsodeklarationen att han eller hon har känt sig stressad och utbränd, men inte uppger någonting om vårdkontakter, medi- cinering eller eventuell sjukskrivning. Det har förekommit att för- säkringsbolag på grund av sådana uppgifter har gjort undantag i försäkringen för ersättning på grund av psykiska besvär. Vi menar att enbart uppgifterna i hälsodeklarationen inte i den situationen kan grunda en obetingad rätt för försäkringsbolaget att göra ett sådant undantag med stöd av 12 kap. 5 § första stycket 1. För en sådan rätt krävs att bolaget gör en grundligare utredning när det gäller den försäkringssökandes hälsotillstånd, för att ta reda på om det verkligen föreligger några psykiska besvär i det aktuella fallet. En obetingad rätt att göra undantag för psykiska besvär, bör före- ligga bara om det finns tydlig information om att den försäkrings- sökande har fått en diagnos av läkare och/eller har behandlats för något sådant besvär. Om så inte är fallet, kan undantag möjligen ändå vara befogat om det på grund av omständigheterna finns sär- skilda skäl med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall enligt 11 kap. 1 §. Så skulle exempelvis kunna vara fallet om den försäk- ringssökande med anledning av sina besvär har haft vårdkontakter och är under utredning.

Mot den nu angivna bakgrunden anser vi att det behövs en ökad medvetenhet i branschen om att undantag, vare sig de avser befint- liga eller eventuella framtida sjukdomar, måste grundas på en klar och tydlig bild av den försäkringssökandes aktuella hälsotillstånd, och att det är försäkringsbolagets ansvar att säkerställa detta.

239

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

Utformningen av undantagsklausuler

Vi har även sett exempel på att försäkringsbolagen ibland utformar undantagsklausuler så att de till sin ordalydelse omfattar mer än vad som framstår som försäkringsmässigt nödvändigt, åtminstone ut- ifrån de beslutsmotiveringar som ges. En risk med detta är att för- säkringsskyddet, i vart fall ur ett strikt juridiskt perspektiv, blir mer inskränkt än vad som är försäkringsmässigt motiverat. Även om försäkringsbolaget vid ett eventuellt skadefall skulle göra en för den försäkrade fördelaktig bedömning kan denne, antingen vid ansökningstillfället eller senare vid ett eventuellt skadefall, uppfatta försäkringsskyddet som mer inskränkt än vad det i själva verket är.

Exempel som vi har sett är att försäkringsbolaget undantar

”besvär från höger knä” eller ”knäbesvär” på grund av en tidigare ledbandsskada. Det blir då oklart om försäkringen skulle täcka en eventuell knäskada till följd av en skidolycka som inträffar under försäkringstiden. Ett annat liknande exempel som också förekom- mer är att den försäkringssökande uppger problem som är av- gränsade till nacken och undantag görs för ”besvär från nacke och rygg”. Beroende på vilka slags besvär det handlar om kan det säkert i vissa fall finnas försäkringsmässigt godtagbara skäl för sådana mer omfattande ”ryggklausuler”. Utredningens iakttagelse är samtidigt att sådana mer omfattande klausuler ibland används utan någon närmare utredning av besvären i det enskilda fallet, vilket strider mot kontraheringsplikten.

Vi anser mot bakgrund av det ovan angivna att vissa försäkrings- bolag borde arbeta mer aktivt för att utforma undantagsklausuler så att de inte inskränker försäkringen mer än vad som är försäkrings- mässigt nödvändigt utifrån en individuell och försäkringstekniskt godtagbar bedömning.

Vissa undantagsklausuler utgör ingen inskränkning i försäkringen

Slutligen kan vi konstatera att ett undantag för en befintlig sjukdom som gjorts i enlighet med 12 kap. 5 § första stycket 1 FAL inte utgör någon inskränkning i försäkringsskyddet i kontraheringspliktens mening. Vi noterar att försäkringsbolagen inte har gjort den här distinktionen när de har svarat på utredningens enkätundersökning. Vid våra besök hos försäkringsbolagen har vi också kunnat se att

240

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

vissa ärenden som bolagen har sorterat in under kategorin ”beviljad försäkring med undantagsklausul”, har varit sådana ärenden där undantaget bara gäller sjukdom som fanns vid tecknandet. Här kan också nämnas att vi har bedömt att undantag som helt, eller i vart fall delvis, avser sjukdom som fanns vid tecknandet i praktiken är den vanligast förekommande typen av undantag. Samtidigt går det inte att säga hur stor andel av dessa undantagsklausuler som är helt avgränsande till befintliga sjukdomar och direkta följder av dessa, och hur stor andel av undantagen som även omfattar eventuella framtida sjukdomar.

Det är alltså inte möjligt att avgöra hur vanligt det är att för- säkringsbolagen gör undantag för befintlig sjukdom med stöd av 12 kap. 5 § första stycket 1, jämfört med att de bedömer att det föreligger särskilda skäl enligt 11 kap. 1 § att göra undantag för framtida sjukdom. Däremot är det klart att en viss andel av de beslut som i vår kartläggning (se avsnitt 11.3 ovan) har kategoriserats som beslut om undantagsklausul, i själva verket har varit normalbeviljade försäkringar.

13.2.5Undantag för vissa ersättningsmoment

– främst för ersättning vid arbetsoförmåga

Närmare om undantag för ersättning vid arbetsoförmåga

Ett annat sätt att begränsa försäkringens omfattning i ett enskilt fall, är att avtala bort något eller några särskilda ersättningsmoment som försäkringen normalt innehåller. Vanligen handlar det om att försäkringsbolaget i svårförsäkrade fall vill begränsa försäkringen så att den inte ger ersättning för ekonomisk invaliditet, dvs. ersättning vid framtida arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfall.

Klausuler som från försäkringen undantar rätt till ersättning på grund av framtida arbetsoförmåga förekommer i viss begränsad utsträckning vid barnförsäkring och kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för vuxna. Barnförsäkring och kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna innehåller i regel ett flertal andra ersättningsmoment. Exempelvis utgår oftast ersättning för medi- cinsk invaliditet på grund av sjukdom eller olycksfall och ibland även engångsersättning vid vissa allvarliga sjukdomar. Därför kan det i vissa fall vara meningsfullt för en försäkringssökande att

241

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

teckna en sådan försäkring, även ersättning på grund av framtida arbetsoförmåga inte ingår.

Exempel på sjukdomar som kan leda till att ersättning för eko- nomisk invaliditet undantas från försäkringen (i de fall ansökan inte avslås), är neuropsykiatriska sjukdomar (t.ex. ADHD och autism) samt depressiva besvär och stressrelaterade sjukdomar.

Av redogörelsen i kapitel 11 har det framgått att 1,5 procent av alla ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna 2013 beviljades med undantag för ekonomisk invaliditet (varav 0,7 procent även hade någon annan undantagsklausul). För barnförsäkring var motsvarande siffra 0,4 procent av alla ansökningar (varav 0,2 procent även hade någon annan undantagsklausul).

Av kartläggningen framgår också att särskilda undantagsklausuler för ekonomisk invaliditet används av flera, men inte alla, försäkrings- bolag som tillhandahåller barnförsäkring och kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. När det gäller rena sjukförsäkringar för vuxna förekommer däremot sådana undantagsklausuler inte över huvud taget. Detta förklaras av att rena sjukförsäkringar har som huvudsakligt syfte att ersätta inkomstbortfall vid framtida arbets- oförmåga. En ansökan om sjukförsäkring brukar därför oftast leda till avslag, om försäkringsbolaget bedömer att risken är hög för att den som ansöker i framtiden ska bli helt eller delvis arbetsoförmögen.

En väsentlig inskränkning – som samtidigt kan möjliggöra att försäkring kan beviljas i svårförsäkrade fall

Möjligheten till ersättning vid eventuell framtida arbetsoförmåga är i många fall ett av de främsta skälen till att någon ansöker om en sjuk- och olycksfallsförsäkring eller en barnförsäkring (som också kan övergå till en vuxenförsäkring om det finns en sådan rätt till vidareförsäkring, se avsnitt 13.2.6 nedan). Undantag för det ersätt- ningsmomentet utgör därmed en väsentlig begränsning i försäk- ringsskyddet. Kontraheringsplikten innebär här, liksom vid andra inskränkningar i förhållande till de normala villkoren, att undan- taget ska grundas på en individuell bedömning och vara försäk- ringsmässigt nödvändig.

Samtidigt ska det också framhållas att det kan vara positivt för en svårförsäkrad person att kunna få ett i övrigt fullgott försäkrings- skydd för skada vid sjukdom och olycksfall, om alternativet i stället är att försäkringsansökan avslås helt. Att försäkringsbolagen genom

242

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

anpassning av försäkringsvillkoren i det enskilda fallet, kan erbjuda en försäkring även i svårförsäkrade fall, stämmer också väl överens med syftet bakom kontraheringsplikten. Försäkringsprodukter som vid behov kan delas upp i olika beståndsdelar så att undantag kan göras för vissa ersättningsmoment, är därför någonting som enligt utredningen i princip bör uppmuntras, om syftet är att i varje en- skilt fall kunna erbjuda bästa möjliga försäkringsskydd. Kravet att det ska finnas särskilda skäl för att inskränka försäkringen, och därmed på individuella bedömningar och god försäkringsteknik, bör motverka att försäkringsbolagen använder denna metod i sådana fall där försäkring till normala villkor borde kunna erbjudas. Kontra- heringsplikten innebär däremot ingen skyldighet för försäkrings- bolagen att utforma personförsäkringsprodukterna så att undantag kan göras för vissa försäkringsmoment.

Någonting som slutligen bör noteras i det här sammanhanget är att ett alternativ för den försäkringssökande som erbjuds en försäk- ring utan rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet, kan vara att teckna en gruppförsäkring. Även gruppförsäkringar ger i allmänhet ett visst skydd för framtida inkomstbortfall på grund av arbets- oförmåga. Särskilt när det gäller barnförsäkring förekommer det också att vissa försäkringsbolag, vid avslag på en ansökan om att få teckna den barnförsäkring som bolaget marknadsför som sin huvud- sakliga barnförsäkringsprodukt, i stället erbjuder en mer begränsad försäkringsprodukt, som ändå ger viss ersättning även för förvärvs- mässig invaliditet.

Utredningens iakttagelser angående undantag för ersättning vid framtida arbetsoförmåga

Som har framgått av utredningens kartläggning används undantag för ersättningsmomentet ekonomisk invaliditet i mycket liten utsträckning. De fall som utredningen har kommit i kontakt med är i princip sådana där det annars sannolikt hade varit befogat med ett avslag. I de fallen kan det, som redan har konstaterats, vara posi- tivt för en svårförsäkrad person att i stället kunna få ett i övrigt fullgott försäkringsskydd för skada vid sjukdom och olycksfall. Mot den bakgrunden har vi ingen invändning mot försäkrings- bolagen nuvarande användning av undantagsklausuler avseende ersättning vid framtida arbetsoförmåga.

243

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

13.2.6Undantag för rätten till vidareförsäkring när barnförsäkring löper ut

Närmare om rätten till vidareförsäkring

En del barnförsäkringar innehåller som framgått en s.k. rätt till vidareförsäkring. Vidareförsäkringsrätten innebär att de barn som omfattas av försäkringen har en rätt att utan ny hälsoprövning få teckna en vuxenförsäkring när barnförsäkringen löper ut, vanligen vid 25–30 års ålder.

Det finns stor variation mellan de olika barnförsäkringarna på marknaden när det gäller förekomsten och, i förekommande fall, innebörden av, rätten till vidareförsäkring. Rätten till vidareförsäk- ring beror i regel på vilken slags vuxenförsäkring som försäkrings- bolaget i fråga har i sitt ordinarie produktsortiment. Barnförsäk- ringen är som framgått en kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäk- ring, och alla försäkringsbolag som säljer barnförsäkring erbjuder inte en motsvarande kombinationsförsäkring för vuxna.

De försäkringsbolag som har en kombinerad sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna i sitt sortiment, ger ofta möjlighet till vidare- försäkring, dvs. rätt att teckna en sådan vuxenförsäkring utan för- nyad hälsoprövning när barnförsäkringen löper ut. De försäkrings- bolag som inte säljer någon kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäk- ring för vuxna, utan bara en ren sjukförsäkring, ger däremot normalt inte i barnförsäkringen rätt att teckna sjukförsäkringen utan förnyad hälsoprövning. Detta beror på att en sjukförsäkring i regel innebär ett betydligt mer omfattande försäkringsskydd för förlorad arbets- inkomst vid sjukdom än vad barnförsäkringen gör. Hos de försäk- ringsbolag som enbart säljer sjukförsäkring för vuxna är det därför vanligt att rätten till vidareförsäkring är begränsad till en ren olycks- fallsförsäkring eller, i något fall, en olycksfalls- och livförsäkring.

De vuxenförsäkringar som tecknas genom utnyttjande av vidare- försäkringsrätten, gäller i regel med ett visst försäkringsbelopp, vanligen det lägsta som kan tecknas för försäkringen i fråga. Önskas ett högre försäkringsbelopp, krävs en förnyad hälsoprövning, i vart fall när försäkringen ger ersättning för skada vid både sjukdom och olycksfall. Beroende på vad den nya hälsoprövningen visar, kan det höjda försäkringsbeloppet komma att förses med särskilda för- behåll, eller premieförhöjas, jämfört med den del av försäkringen som beviljats utan förnyad hälsoprövning.

244

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

Närmare om undantag för rätten till vidareförsäkring

Försäkringsbolagen kan i individuella försäkringsavtal göra undan- tag för rätten till vidareförsäkring när de bedömer att risken för försäkringsfall i vuxen ålder är för stor, eller inte kan överblickas. Sådana klausuler tillämpas i varierande utsträckning av försäkrings- bolagen och användningen beror till stor del på vad rätten till vidare- försäkring innebär hos respektive försäkringsbolag.

Undantag för rätten till vidareförsäkring används främst av de försäkringsbolag som ger möjlighet att teckna en kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring, alternativt en livförsäkring, när barn- försäkringen löper ut. Enligt dessa bolag kan en klausul för rätten till vidareförsäkring i vissa fall vara en förutsättning för att barn- försäkringen kan beviljas till normala villkor i övrigt.

Exempel på fall då undantag för rätten till vidareförsäkring ibland används är då försäkring beviljas för barn med högt isoBMI7 eller barn med neuropsykiatriska diagnoser. Försäkringsbolagen menar att det i dessa fall ibland kan vara alltför osäkert hur barnens hälsa kommer att utvecklas i takt med att de blir äldre. Enligt bolagen skulle ansökan om barnförsäkring därför behöva avslås om det inte var möjligt att göra ett undantag för rätten till vidareförsäkring.

De försäkringsbolag som bara erbjuder rätt att teckna en ren olycksfallsförsäkring när barnförsäkringen löper ut gör mycket sällan eller aldrig undantag för vidareförsäkringsrätten. Detta beror natur- ligtvis på att en ren olycksfallsförsäkring inte heller vid nyteckning i vuxen ålder kräver någon hälsoprövning.

7 BMI- eller Body Mass Index-beräkning bygger på en matematisk formel som visar sam- manhanget mellan en persons vikt och längd. Detta är också den mest använda metoden för att ta reda på om en person är överviktig, underviktig eller har en normal vikt i förhållande till sin längd. Eftersom BMI inte fungerar för barn och ungdomar har IOTF (International Obesity Task Force) tagit fram en utökning av BMI som även fungerar för barn. BMI för barn kallas isoBMI och värdet beräknas precis på samma sätt som BMI för vuxna. Däremot skiljer sig viktklassificeringen markant och gränserna för övervikt respektive fetma varierar för alla åldrar mellan 2 och 18 år.

245

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

Utredningens iakttagelser angående undantag för rätten till vidareförsäkring vid barnförsäkring

Utredningens kartläggning visar inte hur vanligt det är att försäk- ringsbolagen gör undantag för rätten till vidareförsäkring. Utredning- ens erfarenhet från besök hos och intervjuer med försäkringsbolagen är ändå att sådana klausuler är relativt vanligt förekommande.

När det gäller tillämpningen av kontraheringsplikten, ska det beaktas att undantag för rätten till vidareförsäkring skiljer sig från andra inskränkningar i försäkringsskyddet. Även om rätten till vidareförsäkring kan vara ett förmånligt villkor i barnförsäkringen, ligger förverkligandet av rätten ofta långt fram i tiden. Mycket kan hända med försäkringsbolagets produktsortiment under åren fram till dess att barnförsäkringen löper ut, särskilt om barnförsäkringen tecknats för ett litet barn, och det finns inga garantier för att den vuxenförsäkring som bolaget tillhandahåller vid tecknandet finns kvar då. Den förälder som ansöker om en barnförsäkring för sitt barn är sannolikt också i första hand ute efter ett försäkringsskydd för barnet upp till vuxen ålder.

Enligt utredningen är det också förståeligt att försäkringsbola- gen i vissa fall kan ha svårt att överblicka risken för ett litet barn upp till omkring 65-års ålder. I dessa fall kan ett undantag för rätten till vidareförsäkring, som nämnts ovan, innebära att försäkringsbola- get ändå kan bevilja barnförsäkringen till normala villkor i övrigt.

Med hänsyn till de speciella omständigheter som nämnts ovan, anser vi att kraven när det gäller försäkringsbolagens utrednings- ansvar och försäkringstekniska argument bör kunna sättas något lägre vid undantag för vidareförsäkringsrätten, än med avseende på andra typer av inskränkningar i försäkringen.

De fall som utredningen har sett där försäkringsbolaget har valt att avtala bort rätten till vidareförsäkring har också, så vitt vi har kunnat bedöma, i de flesta fall varit befogade. Vi har däremot sett exempel på praxis som innebär att rätten till vidareförsäkring alltid undantas om en barnförsäkring inskränks genom något annat undan- tag. Även med hänsyn till att undantag för rätten till vidareförsäk- ring har en speciell karaktär, framstår en sådan praxis som omotive- rat ofördelaktig för den försäkringssökande. Särskilt med tanke på att en undantagsklausul för en viss sjukdom i regel även följer med till vuxenförsäkringen om en sådan tecknas.

246

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

13.2.7Undantag för sjukdomar som redan undantas enligt de allmänna villkoren

Allmänna omfattningsvillkor träffas inte av kontraheringsplikten

Som har framgått av redogörelsen för innehållet i de olika person- försäkringarna i kapitel 6, innehåller de allmänna försäkringsvill- koren för en personförsäkring i de flesta fall en uppräkning av vissa specifika sjukdomar som undantas från försäkringen. För barn- försäkring samt sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna, är neuro- psykiatriska diagnoser (t.ex. ADHD och autism), dyslexi och blödar- sjuka exempel på sjukdomar som brukar undantas helt eller delvis från försäkringsskyddet.

Kontraheringsplikten tar som framgått ovan inte alls sikte på så- dana omfattningsvillkor i de allmänna försäkringsvillkoren. Villkors- bestämmelser som innebär att försäkringen över huvud taget inte täcker vissa sjukdomar är exempel på sådana omfattningsvillkor som försäkringsbolagen får avtala om som de vill (se prop. 2003/04:150 s. 524).

Upplysningar om undantagna sjukdomar formuleras ibland som individuella undantag

Utredningen har noterat att försäkringsbolagen i de individuella försäkringsvillkoren ofta gör uttryckliga undantag för sjukdomar som redan är helt undantagna enligt de allmänna villkoren. Det handlar om de fall där försäkringsbolaget bedömer att den försäk- ringssökande har, eller misstänks ha, en sådan sjukdom som är undantagen från försäkringen enligt de allmänna villkoren. Ett exempel kan vara att ett barn med diagnosen ADHD beviljas en barnförsäkring som enligt de allmänna försäkringsvillkoren inte ger någon ersättning alls för ADHD eller följder av den sjukdomen. Trots det allmänna undantaget, (och trots att försäkringarna i regel ändå inte ger ersättning för sjukdom som fanns vid tecknandet, se avsnitt 13.2.3 ovan), gör alltså försäkringsbolaget inte sällan ett uttryckligt förbehåll för sjukdomen även i de individuella försäk- ringsvillkoren. Sådana förbehåll formuleras enligt utredningens erfarenhet regelmässigt så att de ger intrycket av att försäkringen har begränsats i förhållande till vad som normalt gäller, trots att så

247

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

inte är fallet. Förbehållet i det individuella försäkringsavtalet är ju bara ett förtydligande till kunden angående försäkringens omfatt- ning, och kontraheringsplikten är över huvud taget inte tillämplig.

Utredningen konstaterar att det är positivt att försäkringsbolagen strävar efter att vara tydliga när det gäller försäkringens omfattning. Samtidigt ligger det nära till hands att misstänka att ett uttryckligt förbehåll i det individuella försäkringsavtalet för en sjukdom som redan undantas enligt de allmänna villkoren, felaktigt kan uppfattas av den försäkringssökande eller en försäkringstagare som en be- gränsning jämfört med de normala villkoren.

Förslagsvis kunde försäkringsbolagen i ovan nämnda situationer i stället ange en uttrycklig upplysning i försäkringsbrevet om att den sjukdom som den försäkringssökande har inte omfattas av försäk- ringen enligt de allmänna villkoren, i stället för att formulera infor- mationen som ett undantag. Detta skulle visserligen inte påverka försäkringens omfattning i någon riktning, och den försäkrings- sökande förstår sannolikt i båda fallen att sjukdomen inte omfattas av försäkringen. För att klargöra gränserna för kontraherings- pliktens tillämpning, har vi ändå ansett det lämpligt att påtala att det kan förekomma undantag i individuella försäkringsavtal som inte utgör inskränkningar i kontraheringspliktens mening.

Även om det måhända framstår som självklart, vill vi här slutligen påpeka att om en undantagsklausul även omfattar sjukdomar som inte är undantagna enligt de allmänna villkoren, utgör undantaget i dessa delar en inskränkning i försäkringsskyddet. Kontraherings- plikten innebär då att det måste finnas särskilda skäl för att undanta sjukdomarna i fråga.

Utredningen noterar i det här sammanhanget att försäkrings- bolagen, när de har svarat på utredningens enkätundersökning (se avsnitt 11.3), inte har gjort åtskillnad mellan förtydliganden av för- säkringens omfattning och egentliga undantag från försäkringen. Som framgått ovan (se avsnitt 13.2.4) har försäkringsbolagen inte heller gjort skillnad mellan undantag för befintliga sjukdomar och undantag för eventuella framtida sjukdomar. Som också har på- pekats ovan, medför detta att andelen normalbeviljade försäkringar kan antas vara högre än vad som framgår av undersökningen (se avsnitt 11.3).

248

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

13.3Förhöjda premier

13.3.1Inledning

En procentuell förhöjning av försäkringspremien, s.k. premieförhöj- ning, är som nämnts ovan ett sätt för bolagen att kunna erbjuda försäkringar även till personer som innebär en förhöjd risk, men samtidigt jämna ut risken i försäkringskollektivet. De försäkrings- bolag som tillämpar premieförhöjningar har olika nivåer på dessa. Premieförhöjningsnivån varierar bl.a. beroende på vad som ligger till grund för höjningen och vilken försäkringsprodukt det handlar om. Som också redan har framgått (se avsnitt 11.3.5), använder inga försäkringsbolag premieförhöjningar vid barnförsäkring.

Premieförhöjning kan också användas i kombination med in- skränkning i försäkringen, dvs. någon form av undantagsklausul. Det kan finnas olika anledningar till att försäkringsbolagen använ- der sig av kombinationen förhöjd premie och undantagsklausul. Att en undantagsklausul används utöver premieförhöjningen, kan exempelvis bero på att försäkringen normalt ger ersättning för medicinsk invaliditet på grund av, eller en engångsersättning för, den sjukdom som har föranlett premieförhöjningen. Då syftar undantagsklausulen till att säkerställa att försäkringsbolaget inte kommer att behöva betala ut någon sådan ersättning på grund av sjukdomen i fråga. Så kan till exempel vara fallet vid diabetes. Ibland är också kombinationen av hälsobesvär sådan att premie- förhöjningen är avsedd att täcka riskerna för vissa besvär, medan undantagsklausulen avser andra. Ett exempel skulle kunna vara övervikt i kombination med ryggbesvär, då övervikten kan för- anleda en premieförhöjning och ryggbesvären en undantagsklausul.

Utredningens enkätundersökning (se avsnitt 11.3) visar att det 2013 var 2,6 procent av alla ansökningar om sjukförsäkring för vuxna och 3,5 procent av alla ansökningar om kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna som beviljades med förhöjd premie. För sjukförsäkring var det 0,5 procent av alla ansökningar som beviljades med förhöjd premie utan undantagsklausul och 2,1 procent som beviljades med förhöjd premie i kombination med undantagsklausul. För sjuk- och olycksfallsförsäkring var mot- svarande siffror 2,6, respektive 0,9 procent. Premieförhöjningar förekom inte alls vad gäller barnförsäkring (detta berörs närmare i avsnitt 16.6.6 nedan).

249

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

Vanliga orsaker till premieförhöjningar och premieförhöjningar i kombination med undantagsklausuler (vid vuxenförsäkringar), är bl.a. övervikt, högt blodtryck, ledbesvär, magbesvär, hjärt- och kärlsjuk- domar, diabetes, psykiska besvär och astma (se vidare avsnitt 11.3 ovan).

13.3.2Kontraheringspliktens krav vid premieförhöjningar

Vid en eventuell prövning utifrån kontraheringspliktens krav, blir det till att börja med upp till försäkringsbolaget att visa att beslutet att bara bevilja försäkring med en undantagsklausul har baserats på en individuell bedömning av den enskilde försäkringssökandes hälso- tillstånd, dvs. att försäkringsbolaget har fullgjort sitt utrednings- ansvar när det gäller hälsotillståndet. Därutöver måste bolaget även visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall (i form av sjukdom eller olycksfall) är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkrings- kollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades utan den aktuella premieförhöjningen, samt att den bedömningen har grun- dats på ett beslutsunderlag som stämmer överens med aktuell medi- cinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt bolagets försäkrings- mässiga kunnande.

13.3.3Premiesättning vid förhöjningar

Av utredningens enkätundersökning framgår att premieförhöj- ningar kan variera från runt 30 procent till som mest omkring 200 procent, beroende på omständigheterna och vilken slags försäk- ring det handlar om. Vid kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäk- ringar för vuxna låg den högsta höjningen 2013 på drygt 100 pro- cent, medan det kunde förekomma höjningar upp till 200 procent vad gäller sjukförsäkringar.

Försäkringsbolagen har normalt vägledning i sina försäkrings- medicinska riktlinjer avseende i vilka situationer som premieförhöj- ningar ska användas och hur premierna i sådana fall ska beräknas. Här tillämpas lite olika metoder beroende på vilka hälsobesvär det gäller. Eftersom premiesättning vid förhöjningar varierar mellan försäkringsbolagen och dessutom är beroende av omständigheterna i de enskilda fallen, har det inte gått att ta reda på exakt vilka premie- nivåer som används vid olika typer av ohälsa. Nedan ger vi ändå

250

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

några exempel på hur försäkringsbolagen kan resonera när det gäller premieförhöjningsnivåer.

Vid diabetes finns exempelvis olika rekommendationer i rikt- linjerna beroende på vilken slags diabetes det handlar om. Där- utöver tar de försäkringsmedicinska riktlinjerna bl.a. hänsyn till när sjukdomen debuterade, om den försäkringssökande har drabbats av några följdsjukdomar, hur välreglerad sjukdomen är samt olika värden såsom blodsocker, blodfetter etc. Premieförhöjningen kan alltså påverkas antingen uppåt eller nedåt beroende på hur gynnsam sjukdomsbilden är.

Vad avser försäkringssökande med övervikt högt BMI8, tillämpar försäkringsbolagen tabeller för premieförhöjningar. Utifrån BMI- värdet rekommenderas en viss premieförhöjning. Därutöver tas också hänsyn till olika riskhöjande faktorer, som alltså kan leda till ytterligare ökning av premien. Exempelvis beaktas om vikten har varierat mycket under de närmaste åren före ansökan samt till värden när det gäller bl.a. blodfetter och blodtryck. Vissa försäkringsbolag kräver att försäkringssökande med mycket högt BMI (en gräns som har nämnts är BMI 32, vilket räknas som fetma) genomgår en läkar- undersökning på försäkringsbolagets bekostnad. Vid bedömning av försäkringsansökningar från personer med högt BMI, tar man alltså främst hänsyn till riskhöjande faktorer vid premiesättningen. Ut- rymmet för att gå under rekommenderad premieförhöjning på grund av gynnsamma hälsofaktorer är begränsat, även om vissa försäk- ringsbolag uppger att det kan vara möjligt. Faktorer som ibland förs fram av den försäkringssökande som argument mot premieförhöj- ning trots ett högt BMI, är att man är vältränad och lever sunt. Försäkringsbolagen anser att det är svårt att låta sådana faktorer påverka premien i sänkande riktning. Det främsta skälet till detta är, enligt bolagen, att en vältränad person med högt BMI har samma ökade belastning på kroppen (bl.a. på hjärtat, blodkärlen och led- erna) som en annan, mindre vältränad, person med motsvarande BMI-värde. Försäkringsbolagen framhåller också att livsstilsrelate- rade förhållanden är svåra att kontrollera och att de dessutom snabbt kan förändras.

8 BMI- eller Body Mass Index-beräkning bygger på en matematisk formel som visar sam- manhanget mellan en persons vikt och längd. Detta är också den mest använda metoden för att ta reda på om en person är överviktig, underviktig eller har en normal vikt i förhållande till sin längd.

251

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

13.3.4Utredningens iakttagelser angående användningen premieförhöjningar

Eftersom det inte har varit möjligt att i någon detalj kartlägga för- säkringsbolagens premiesättning vid premieförhöjningar, har utred- ningen haft svårt att bedöma om försäkringsbolagen i de situation- erna uppfyller kontraheringspliktens krav. En särskild iakttagelse som vi har gjort är att utrymmet för att gå under rekommenderad premieförhöjning på grund av gynnsamma hälsofaktorer är begrän- sat när det gäller personer med höga BMI-värden. Vi har samtidigt förståelse för bolagens praxis i det avseendet, eftersom det rör sig om förhållanden som är svåra att kontrollera och dessutom snabbt kan förändras.

Utredningen har också kunnat konstatera att premieförhöjningar används i mycket liten utsträckning (sett till det totala antalet ansök- ningar) vad gäller sjukförsäkringar samt sjuk- och olycksfallsförsäk- ringar för vuxna, och inte över huvud taget vid barnförsäkring.

Mot ovan angiven bakgrund har vi inga väsentliga invändningar mot det sätt varpå försäkringsbolagen använder sig av premieför- höjningar eller bestämmer premier i dessa fall.

13.4Avslag

13.4.1Inledning

I det här avsnittet behandlar vi de olika typer av avslagssituationer (dvs. när försäkring nekas helt) som vi har kunnat iaktta på mark- naden, och analyserar vilken betydelse som kontraheringsplikten har i dessa fall.

En fråga som särskilt har uppmärksammats i media och andra sammanhang, är avslag på ansökan om barnförsäkring på grund av att barnet i fråga är för tidigt fött. Vi kommer därför att behandla den frågan specifikt, mot bakgrund av de allmänna resonemang som vi har fört när det gäller den praktiska tillämpningen av kontrahe- ringsplikten.

En annan situation som vi kommer att diskutera särskilt, efter- som den åtminstone tidigare har varit uppmärksammad i den all- männa debatten, är möjligheten att teckna barnförsäkring för barn som har adopterats från andra länder.

252

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

Vi kommer också att beröra frågan om avslag på grund av neuro- psykiatriska funktionsnedsättningar, eftersom det finns signaler om att denna grupp möter särskilda svårigheter när det gäller att få teckna försäkring.

Innan vi går in på ovan nämnda frågeställningar, beskriver vi kortfattat innebörden av kontraheringspliktens krav när försäkring nekas helt.

13.4.2Kontraheringspliktens krav vid avslag

Vid en eventuell prövning utifrån kontraheringspliktens krav, blir det till att börja med upp till försäkringsbolaget att visa att beslutet att bara bevilja försäkring med en undantagsklausul har baserats på en individuell bedömning av den enskilde försäkringssökandes hälso- tillstånd, dvs. att försäkringsbolaget har fullgjort sitt utrednings- ansvar när det gäller hälsotillståndet. Därutöver måste bolaget även visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall (i form av sjukdom eller olycksfall) är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkrings- kollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades utan den aktuella inskränkningen, samt att den bedömningen har grundats på ett beslutsunderlag som stämmer överens med aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt bolagets försäkringsmässiga kunnande.

13.4.3Olika avslagssituationer

Om försäkringsbolaget helt nekar någon att teckna försäkring, är det på grund av att bolaget har bedömt att risken för framtida för- säkringsfall är så pass hög att personen i fråga inte alls kan släppas in i försäkringskollektivet.

Försäkringsbolaget kan vilja avslå en försäkringsansökan på grund av att inhämtade uppgifter om den försäkringssökande visar att denne har vissa konstaterade hälsobesvär, som innebär en hög risk för framtida försäkringsfall. Det handlar dels om sjukdomar och tillstånd som i sig är så allvarliga, att den som lider av dem anses oförsäkringsbar. Det kan också handla om personer som lider av ett flertal olika sjukdomar, som var för sig kan vara klart avgrän-

253

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

sade, men som tillsammans gör att personen i fråga har ett så för- svagat hälsotillstånd att den försäkringsmässiga risken är alltför hög (s.k. multisymtom).

Det förekommer också att ett försäkringsbolag önskar avslå en försäkringsansökan på grund av att bolaget anser att det finns en stor sannolikhet för att den försäkringssökandes hälsotillstånd är eller kommer att bli så dåligt att denne enligt bolagets bedömning skulle vara oförsäkringsbar. Så kan exempelvis vara fallet om den försäkringssökande är under utredning för vissa allvarliga hälso- besvär, och orsaken till dessa ännu inte är fastställd, men bolaget anser att de uppgifter som finns pekar åt ett visst håll. Ett annat sådant fall kan vara att den som ska försäkras har en viss sjukdom eller liknande som bedöms kunna leda till andra allvarliga hälso- problem i framtiden.

13.4.4Andelen avslag och vanliga orsaker till avslag

Utredningens kartläggning visar att det år 2013 var 3,2 procent av alla ansökningar om barnförsäkring som avslogs. Samma år var det 7 procent av alla inkomna ansökningar om sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna som avslogs och 5 procent av alla ansökningar om sjukförsäkring. Här ska också anmärkas att den som får avslag på en försäkringsansökan hos ett försäkringsbolag, har möjlighet att i stället ansöka hos ett annat bolag. Eftersom såväl försäkrings- produkter som riskbedömningspraxis skiljer sig mellan bolagen, kan det hända att försäkring då kan beviljas.

För vuxenförsäkringarna gäller att en pågående sjukskrivning i regel medför avslag på försäkringsansökan. Det gäller, enligt försäk- ringsbolagen, i princip oavsett vad den pågående sjukskrivningen beror på, om det inte handlar om något ytterst tillfälligt, såsom exempelvis ett par veckors sjukskrivning på grund av ett benbrott. Även pågående cancerbehandling är en sådan sak som i princip alltid leder till avslag. Multisymtom, dvs. flera olika sjukdomar och besvär som tillsammans ger ett kraftigt försvagat hälsotillstånd, uppges också av bolagen som en vanlig orsak till avslag på ansökningar om personförsäkring för vuxna. Även vuxna som har problem med flera olika delar av rörelseapparaten (t.ex. rygg, knän, axlar) riskerar, i vart fall hos vissa försäkringsbolag, att få avslag på sin ansökan.

254

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

Psykiska besvär, ofta i kombination (t.ex. depression, ångest, ned- stämdhet, utmattning, utbrändhet), anges vidare av de flesta för- säkringsbolagen vara en vanlig anledning till avslag. Många bolag uppger också att personer med mycket höga BMI-värden ofta nekas försäkring. Flera försäkringsbolag har angett att det i princip finns en övre BMI-gräns för när försäkring kan beviljas. Var gränsen går varierar mellan bolagen.

Vid barnförsäkring anger försäkringsbolagen att vanliga orsaker till avslag är grav prematuritet, problem med andningsorganen, psykiska sjukdomar, medfödda hjärtfel och neuropsykiatrisk sjukdom.

Vid både barnförsäkring och vuxenförsäkring avslår försäkrings- bolagen vidare i regel försäkringsansökningar om den som ska för- säkras är föremål för en pågående medicinsk hälsoutredning på grund av mer eller mindre oklara hälsobesvär. I regel avslås ansökan oav- sett vad utredningen avser.

13.4.5Särskilt angående för tidig födda9 barn

Allmänt

Utredningen konstaterar att kontraheringsplikten ställer samma krav vid avslag på ansökningar angående för tidigt födda barn som i alla andra fall där försäkring nekas helt eller delvis.

Som har framgått ovan, innebär kravet på en individuell bedöm- ning att ett försäkringsbolag måste ta reda på och beakta de indivi- dualiserande hälsofaktorer som skulle kunna inverka på möjligheten att få teckna en försäkring. Riskprövningen även när det gäller för tidigt födda barn, måste alltså baseras på det enskilda barnets hälso- tillstånd, där födelsevecka och vikt vid födseln är faktorer som kan ha betydelse för bedömningen.

Precis som i varje annat fall där försäkring nekas helt eller delvis, måste försäkringsbolaget vidare visa att ett avslag är försäkringsmässigt nödvändigt, och att den bedömningen har baserats på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande.

9 Enligt gängse medicinska definitioner räknas alla barn som föds före 37:e graviditets- veckans utgång som prematura. Barn födda mellan 33:e och 36:e graviditetsveckan brukar betecknas som för tidigt födda. Barn födda i 29:e till 32:a veckan brukar betecknas mycket för tidigt födda och före vecka 29 som extremt mycket för tidigt födda. För enkelhetens skull används här oftast bara begreppet ”för tidigt född”. Vi syftar då på alla barn som fötts före 37:e graviditetsveckans utgång.

255

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens hantering

De allra flesta försäkringsbolagen har angett att deras behandling av ansökningar rörande för tidigt födda barn har förändrats de senaste åren – att bedömningarna tidigare gjordes mer schablonmässigt, men att ansökningarna nu prövas på individuell grund. Utred- ningen konstaterar att det i dag inte finns något försäkringsbolag som på fråga från utredningen uppger att de bedömer ansökningar avseende för tidigt födda barn enbart på grund av barnets födelse- vecka och vikt vid födseln. Samtliga bolag som tillhandahåller barn- försäkring anger att de alltid ser till det enskilda barnets aktuella hälsotillstånd. De allra flesta försäkringsbolag anger dessutom att de alltid hämtar in sjukhusjournaler gällande förlossningen och barnets hälsa därefter.10

Det finns samtidigt en viss skillnad mellan försäkringsbolagen när det gäller hur de resonerar angående hanteringen av ansökningar avseende för tidigt födda barn. Vissa försäkringsbolag anger att det ändå finns en gräns när det gäller att bevilja försäkring till extremt för tidigt födda barn. Försäkringsbolagen i fråga har olika uppfatt- ningar om var den gränsen går, men utredningen noterar att det handlar om barn som är födda så tidigt att de ligger på gränsen till att över huvud taget överleva. Vissa försäkringsbolag resonerar å andra sidan så att försäkring i princip alltid beviljas om barnet be- döms ha ett gott hälsotillstånd vid ansökningstillfället, helt oavsett i vilken graviditetsvecka som barnet är fött och vilken vikt barnet hade vid födseln. Dessa försäkringsbolag framhåller samtidigt att risken för hälsokomplikationer är större ju tidigare ett barn föds.

Utredningen konstaterar att de två ovan nämnda resonemangen sannolikt i praktiken leder till liknande resultat, eftersom risken för hälsokomplikationer av olika slag är större ju tidigare i graviditeten som förlossningen äger rum. Vad det handlar om är att möjligheten att teckna försäkring för ett barn i allmänhet påverkas negativt om det har förekommit komplikationer vid förlossningen eller barnet inte har ett fullgott hälsotillstånd vid ansökningstillfället, vilket även gäller för barn som föds för tidigt.

10 Detta gäller främst för ansökningar som kommer in under småbarnsåren.

256

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

Utredningens reflektioner

Utredningens intryck är att det har skett en god utveckling när det gäller försäkringsbolagens hantering av försäkringsansökningar gällande för tidigt födda barn, och att försäkringsbolagen är väl medvetna om vikten av att göra individuella bedömningar även i dessa fall. Vi har uppfattat att de allra flesta försäkringsbolag är fullt medvetna om att en tidig födsel och låg födelsevikt i regel inte i sig är tillräckliga skäl för ett avslag. Att försäkringsbolagen har den förståelsen visar sig inte minst i att man i hög utsträckning hämtar in patientjournaler och liknande vid bedömningen av ansök- ningar rörande för tidigt födda barn. Utredningen har inte heller stött på något ärende vid vår granskning där ansökan har avslagits enbart med hänvisning till födelsevecka och vikt.

Däremot har vi fått intrycket att försäkringsbolagens beslut- motiveringar vid avslag avseende för tidigt födda barn i vissa fall inte tillräckligt tydligt redovisar på vilka individuella grunder be- slutet har fattats. Det gör att utredningen har haft svårt att bedöma om försäkringsbolagen i praktiken i dessa fall har beaktat individu- ella faktorer i den utsträckning som kontraheringsplikten kräver. Frågan om bolagens motiveringar vid beslut att neka försäkring behandlas närmare i kapitel 14 nedan.

I det här sammanhanget vill vi också nämna att det inte är ovan- ligt att försäkringsbolagen vid avslag informerar föräldrarna om att viss observationstid behövs beträffande barnet i fråga, och att de är välkomna att återkomma med en ny ansökan efter en viss angiven tid. Omprövningstiden kan exempelvis sättas utifrån olika allmänna hälsokontroller hos barn- eller skolhälsovården. Som vi redan tidig- are har framhållit (se avsnitt 13.1.2 ovan) förändrar sådan informa- tion om möjlighet att ansöka på nytt inte det förhållandet att den aktuella ansökan har avslagits. Kontraheringsplikten är därmed även i dessa fall tillämplig med avseende på försäkringsbolagets beslut, och bolaget måste därmed visa att det funnits särskilda skäl för beslutet att avslå ansökan.

257

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

13.4.6Särskilt angående barn som är födda utanför Sverige

Allmänt

Flera försäkringsbolag har allmänna krav när det gäller vem som över huvud taget får lov att teckna en viss personförsäkring. När det gäller barnförsäkring har en del försäkringsbolag sådana all- männa bestämmelser som innebär att ett barn måste ha vistats en viss tid i Sverige för att kunna komma i fråga för en försäkring. Normalt gäller dessa regler både för adopterade barn som fötts utomlands, och barn som av någon annan anledning är födda utan- för Sverige.

Vi konstaterar att försäkringsbolagen är fria att bestämma vilka målgrupper som kan teckna deras olika försäkringsprodukter. En bestämmelse av det slaget träffas alltså inte av kontraheringsplik- ten, förutsatt att den tillämpas lika för alla. En fråga skulle kunna vara om allmänna krav på den som ska kunna söka en försäkring, exempelvis krav på viss vistelsetid i Sverige, skulle kunna komma i konflikt med diskrimineringslagstiftningen. Eftersom vårt uppdrag inte innefattar att ta ställning till frågor som rör den regleringen, kommer frågan inte att behandlas närmare här.

Försäkringsbolagens hantering

Tillfrågade om hur de behandlar ansökningar rörande adopterade barn, anger samtliga försäkringsbolag som tillhandahåller privata individuella barnförsäkringar att de behandlar de ansökningarna precis som vilka andra ansökningar som helst (förutsatt att barnen uppfyller eventuella krav på vistelsetid). Enligt försäkringsbolagen kan dessa ansökningar likväl i praktiken särskilja sig på så sätt att det oftare kan saknas medicinskt underlag för riskbedömningen. Det kan i sig medföra att det är omöjligt att göra en adekvat risk- bedömning, och då måste ansökan avslås. Om det däremot finns medicinskt underlag i form av läkarundersökningar och liknande ställs enligt bolagen inte högre krav på hälsan än för andra barn.

258

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

Utredningens reflektioner

Utredningen har inte kunnat påvisa att ansökningar avseende adop- terade och andra utlandsfödda barn behandlas annorlunda ansök- ningar avseende barn som fötts i Sverige. Vi kan bara konstatera att kontraheringsplikten ställer samma krav i båda dessa fall. Om för- säkringsbolaget anser att ansökan måste avslås helt på grund av att det saknas underlag för riskbedömningen, blir det alltså upp till försäkringsbolaget att visa att det är på det sättet, trots att bolaget fullföljt sitt utredningsansvar.

13.4.7Särskilt angående personer med neuropsykiatriska diagnoser

Allmänt

Av utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen framgår att neuropsykiatriska diagnoser är en av de vanligaste orsakerna till avslag, åtminstone vad gäller vuxenförsäkringarna (se avsnitt 11.3 ovan). Som har framgått ovan, har personer med neuropsykiatriska diagnoser och föräldrar till barn med sådana diagnoser också enga- gerat sig i relativt hög utsträckning i den enkätundersökning som utredningen har genomfört tillsammans med Handikappförbunden (se avsnitt 11.6). De signaler som utredningen har fått från Riks- förbundet Attention (en intresseorganisation för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar), är också att det inte är ovanligt att personer med neuropsykiatriska diagnoser upplever svårigheter när det gäller att få teckna en individuell personförsäk- ring.

Försäkringsbolagens hantering

När det gäller ansökningar från vuxna personer med neuropsykia- triska diagnoser, uppger bolagen att försäkring i dag ofta kan be- viljas om personen i fråga fungerar väl när det gäller arbetsliv eller studier. Om däremot personen har visat sig ha problem i de sam- manhangen är det stor risk att försäkringsansökan avslås (alterna- tivt beviljas med undantag för ekonomisk invaliditet). När det gäller barn, uppger försäkringsbolagen på motsvarande sätt att försäkring

259

Särskilda villkor och avslag

SOU 2016:37

oftast kan beviljas om barnet har en fungerande skolgång. Om barnet däremot nyligen har diagnostiserats och man ännu inte har hunnit avgöra hur påverkat barnet är av sin sjukdom, kan försäk- ring enligt bolagen normalt inte beviljas.

Utredningens reflektioner

Utredningen konstaterar att kontraheringsplikten kräver att bolagen beaktar den enskilde försäkringssökandes individuella hälsotillstånd vid bedömningen av en försäkringsansökan. Det sätt som försäk- ringsbolagen resonerar när det gäller personer med neuropsykia- triska funktionsnedsättningar, verkar rimma väl med det kravet, även om utredningen saknar tillräckligt underlag för att bedöma om de principerna också regelmässigt tillämpas.

I det här sammanhanget är det också viktigt att notera att de allmänna försäkringsvillkoren ofta innehåller väsentliga begräns- ningar när det gäller ersättning vid neuropsykiatriska diagnoser. Sådana begränsningar är även vanliga vad gäller försäkringsersätt- ning vid psykisk sjukdom, vilket kan ha särskild betydelse för per- soner med neuropsykiatriska diagnoser, eftersom det ibland kan vara svårt att avgöra i ett enskilt fall om psykisk sjukdom är en följd av en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eller inte. Dess- utom innehåller många försäkringar allmänna klausuler om att för- säkringen inte ersätter sjukdomar som fanns vid tecknandet. Möjlig- heterna för den som vid tecknande av en personförsäkring har, eller som efter tecknandet blir diagnostiserad med, en neuropsykiatrisk sjukdom, att få ersättning kopplad till den diagonsen är därmed ofta begränsade.

Att försäkringarna enligt de normala villkoren ofta innehåller nämnda begränsningar, är även någonting som ska beaktas vid be- dömningen av om ett beslut att neka försäkring har varit försäk- ringsmässigt nödvändigt. En viktig faktor vid den bedömningen är nämligen vilka ersättningar som försäkringsbolaget kan riskera att behöva betala ut (se avsnitt 12.3.2 ovan).

260

SOU 2016:37

Särskilda villkor och avslag

13.4.8Utredningens allmänna iakttagelser angående avslag

Vår erfarenhet är att försäkringsbolagen är restriktiva med att helt avslå försäkringsansökningar. Det bekräftas också av den statistik när det gäller avslag som vi har redovisat ovan. I det följande be- skriver vi några allmänna iakttagelser när det gäller försäkrings- bolagens praxis vid avslag på ansökningar om personförsäkring, och redovisar i vilken mån vi anser att denna lever upp till kontra- heringspliktens krav.

När det gäller vuxenförsäkringarna kan det till att börja med noteras att en pågående sjukskrivning enligt samtliga försäkrings- bolag i regel leder till avslag. Vi kan konstatera att det i många fall sannolikt finns särskilda skäl att avslå en ansökan om en person- försäkring, som har som huvudsakligt syfte att ge ersättning på grund av sjukdom, om den som ansöker om försäkringen är pågå- ende sjukskriven. Givetvis är det upp till försäkringsbolaget att visa att den pågående sjukskrivningen inte är av en tydligt övergående karaktär, exempelvis borde sjukskrivning på grund av ett ordinärt benbrott inte vara grund för att avslå en försäkringsansökan (i vart fall inte om den försäkringssökande inte har ett fysiskt krävande arbete).

Som framgått, avslår försäkringsbolagen vidare i regel försäk- ringsansökningar om den försäkringssökande är föremål för en på- gående medicinsk hälsoutredning på grund av mer eller mindre oklara hälsobesvär, i princip oavsett vad utredningen avser. Detta gäller för såväl barnförsäkring som vid ansökan om sjukförsäkring och sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. I dessa fall menar försäkringsbolagen att försäkring inte kan beviljas, eftersom risken för framtida försäkringsfall inte kan bedömas på ett adekvat sätt.

Utredningen har förståelse för att oklara hälsobesvär i vissa fall kan innebära att försäkring inte kan meddelas. Samtidigt anser vi att försäkringsbolagens praxis att i princip alltid avslå ansökningar när den som ska försäkras är föremål för en pågående hälsoutred- ning, i vissa fall kan strida mot kontraheringsplikten. Vi menar att individuella hälsofaktorer kan ha betydelse för prövningen av ansö- kan även i dessa fall, och att försäkringsbolagets utredningsansvar då innebär att bolaget måste ta reda på och beakta dessa.

Som exempel kan nämnas att vi har sett vissa avslag som berott på att den försäkringssökande är under utredning för uppenbart

261

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

SOU 2016:37

14.2Försäkringsbolagens beslutsunderlag

14.2.1Försäkringsmedicinska riktlinjer ska hålla hög kvalitet

Som redan har angetts i kapitel 12 ovan, innebär kontraherings- plikten att varje beslut att helt eller delvis neka någon försäkring, ska ha klart stöd i en försäkringsteknisk bedömning. Såsom vi har utvecklat närmare i det kapitlet (se avsnitt 12.3), innebär det att försäkringsbolagen ska kunna visa att ett beslut att neka försäkring har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget skulle försäk- ras till normala villkor eller, vid avslag, skulle försäkras alls. Bolaget ska även kunna visa att beslutet har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfaren- het samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap, avses i det här sammanhanget den medicinska vetenskapliga forskningen, fast med beaktande av att en viss tröghet måste accepteras med avseende på när försäkringsbolagen kan förväntas anpassa sin risk- bedömning efter nya forskningsrön. Det är exempelvis inte rimligt att kräva att försäkringsbolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus kring den. Medicinsk beprövad erfarenhet är sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet. Här avser vi i första hand försäkrings- bolagets eventuella egen erfarenhet i förhållande till den aktuella försäkringsprodukten och det försäkrade kollektivet. Det kan exem- pelvis handla om bolagets egen sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. Här är det viktigt att fram- hålla att det måste vara erfarenhet som kan styrkas, eftersom det alltid är upp till försäkringsbolaget att visa att det har funnits sär- skilda skäl att neka försäkring.

I kapitel 7 ovan, har vi beskrivit hur försäkringsbolagens risk- bedömningar går till. Som framgår där, är försäkringsmedicinska riktlinjer ett centralt instrument för försäkringsbolagen vid risk- bedömningen. I praktiken måste därmed försäkringsbolagen vid beslut att neka försäkring, kunna visa att de riskbedömningsrikt- linjer som har använts som en del av beslutsunderlaget är uppdate-

264

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

rade i enlighet med aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfaren- het och försäkringsmässigt kunnande i den mening som angetts ovan.

14.2.2Försäkringsmedicinska riktlinjer får bara användas som hjälpmedel för individuella bedömningar

Som också har framgått i kapitel 12 ovan, innebär kontraherings- plikten att varje beslut att helt eller delvis neka någon en person- försäkring på grund av dennes hälsotillstånd, ska ha baserats på en individuell bedömning av förutsättningarna i det enskilda fallet. Såsom vi har utvecklat närmare i det kapitlet, betyder det att för- säkringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäk- ringssökandes hälsotillstånd. Utredningsansvaret innebär i korthet att försäkringsbolaget i varje enskilt fall måste ta reda på och beakta de individuella hälsofaktorer som kan inverka på bedömningen av ansökan. De försäkringsmedicinska riktlinjer som tillämpas måste därmed vara konstruerade, och tillämpas, så att de förutsätter att försäkringsbolagen ska fullgöra det utredningsansvaret i förhåll- ande till varje försäkringssökande. Riktlinjerna ska på så sätt utgöra ett hjälpmedel för de individuella bedömningar som måste göras i varje enskilt fall.

Om försäkringsbolagen använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer som rekommenderar vissa beslut på alltför schablonmässiga grunder kan detta alltså leda till en hantering av ansökningar som i praktiken strider mot kontraheringsplikten.

14.2.3Försäkringsmedicinska riktlinjer och återförsäkring

Vissa försäkringsbolag har utvecklat egna försäkringsmedicinska riktlinjer för riskbedömningen. De försäkringsbolag som har åter- försäkring för sina personförsäkringsprodukter använder däremot normalt försäkringsmedicinska riktlinjer som har tagits fram av återförsäkringsbolaget i fråga. Det förekommer också att mindre försäkringsbolag lägger ut hela eller delar av sin praktiska risk- bedömningsverksamhet på ett återförsäkringsbolag. Då tillämpar återförsäkringsbolaget sina egna riskbedömningsriktlinjer, eventu- ellt i kombination med riktlinjer som försäkringsbolaget har tagit fram.

Mot den här bakgrunden är det viktigt att framhålla att det alltid är det försäkringsbolag som tillhandahåller en sökt personförsäk-

265

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

SOU 2016:37

ring som ytterst är ansvarigt för att kontraheringsplikten uppfylls. Detta gäller alltså även om bolaget har lagt ut riskbedömningen på, eller tillämpar försäkringsmedicinska riktlinjer som tagits fram av, ett återförsäkringsbolag. Det är alltså alltid upp till försäkrings- bolaget att visa att riskbedömningen av en viss ansökan som har nekats helt eller delvis, har baserats på ett beslutsunderlag som håller tillräckligt hög kvalitet. Ett försäkringsbolag kan aldrig moti- vera ett beslut att neka försäkring genom att hänvisa till att man har tillämpat försäkringsmedicinska riktlinjer som har tillhandahållits av ett återförsäkringsbolag eller att återförsäkringsbolaget har rekom- menderat en viss bedömning.

14.2.4Hur kvalitetssäkras försäkringsmedicinska riktlinjer?

Under utredningens intervjuer har det framgått att de försäkrings- bolag som har egna försäkringsmedicinska riktlinjer, och de åter- försäkringsbolag som tillhandahåller riktlinjer eller sköter risk- bedömning helt eller delvis åt något försäkringsbolag, arbetar i varierande utsträckning och på olika sätt för att säkerställa att rikt- linjerna hålls uppdaterade vad gäller nya medicinska rön.

I allmänhet får bolagen information om ny medicinsk forskning och annan utveckling genom sina rådgivande läkare. Här kan det noteras att vissa bolag kräver att de rådgivande läkarna ska vara kliniskt aktiva och/eller att de ska ägna sig åt medicinsk forskning, medan andra bolag har läkare som är heltidsanställda inom bolaget eller anlitar pensionerade läkare.

Vidare har merparten av riskbedömarna hos försäkringsbolagen medicinsk högskoleutbildning, och hos de flesta bolag fortbildas riskbedömarna också kontinuerligt genom deltagande vid medi- cinska konferenser, seminarier, föreläsningar m.m. Riskbedömarna följer därigenom den medicinska forskningen och utvecklingen, och kan föreslå ändringar i riktlinjerna. Hur mycket som satsas på fortbildning av riskbedömare varierar, och beror naturligtvis på resurser och andra förhållanden inom det aktuella bolaget.

Det förekommer också att försäkringsbolag, framför allt större bolag, och återförsäkringsbolag själva ordnar seminarier där de bju- der in specialister för att föreläsa inom medicinska områden där de anser att de behöver utveckla sin kompetens.

266

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

14.2.5Utredningens iakttagelser angående försäkringsbolagens beslutsunderlag

Kvaliteten på de försäkringsmedicinska riktlinjerna

I allmänhet anser vi att försäkringsbolagen är väl medvetna om att kontraheringsplikten i princip kräver att de kan visa att de har vetenskapliga belägg för beslut att neka försäkring. Vi har samtidigt noterat att försäkringsbolagen och återförsäkringsbolagen arbetar i varierande utsträckning och på olika sätt för att säkerställa att rikt- linjerna hålls uppdaterade när det gäller ny medicinsk forskning. Det är inte möjligt för oss att bedöma om det arbete som olika bolag lägger ner i det avseendet är tillräckligt, eller om de riktlinjer som tillämpas är tillräckligt uppdaterade. Hur bolagen lever upp till kontraheringspliktens krav i detta avseende får, i förekommande fall, bli föremål för prövning vid en framtida rättstillämpning. Vi kan däremot konstatera att det förhållandet att försäkringsbolagens praxis när det gäller att hålla riktlinjer uppdaterade varierar så pass mycket, tyder på ett behov av förbättrade rutiner hos vissa bolag i det avseendet. Mot den bakgrunden, och med hänsyn till att höga krav måste ställas på riktlinjernas kvalitet, bedömer vi att det åtminstone hos vissa försäkringsbolag, finns ett behov av ökad medvetenhet avseende vikten av att försäkringsmedicinska riktlinjer kontinuer- ligt hålls uppdaterade i förhållande till vad som vid varje tidpunkt anses vara medicinsk vetenskap i försäkringssammanhang.

Användningen av försäkringsmedicinska riktlinjer och kravet på en individuell bedömning

Under vår kartläggning har vi sett exempel på situationer där vi anser att utformningen och användningen av försäkringsmedicin- ska riktlinjer som en viktig del av beslutsunderlaget kan motverka individuella bedömningar av försäkringsansökningar. För att vi ska kunna ge exempel på detta, är det nödvändigt för oss att till viss del gå in på medicinska frågor. Nedanstående exempel ska därför bara ses som en illustrering av de resonemang angående kontraherings- pliktens tillämpning som vi fört ovan.

Någonting som vi har stött på som vanligt förekommande är riktlinjer som rekommenderar undantagsklausul för s.k. atopiskt

267

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

SOU 2016:37

eksem, och även ibland astma och allergi, om en ansökan om barn- försäkring innehåller uppgift om att barnet har torr hud som har behandlats med kortisonsalva. Som vi har utvecklat närmare ovan (se avsnitt 13.2.4), anser vi att försäkringsbolagets utrednings- ansvar innebär att bolaget inte i sådana fall kan göra undantag för atopiska sjukdomar i försäkringsavtalet, utan att först ta reda på mer information om de uppgivna hudbesvären. Genom exempelvis ett frågeformulär bör försäkringsbolaget alltså efterfråga ytterligare uppgifter, för att kunna bedöma om den torra huden är atopiskt eksem, eller på goda grunder kan misstänkas vara det. Om en sådan individuell bedömning motverkas av vad som föreskrivs i de försäk- ringsmedicinska riktlinjerna, riskerar försäkringsbolaget att handla i strid mot kontraheringsplikten.

Utredningen har å andra sidan även sett exempel på när försäk- ringsmedicinska riktlinjer används på ett sätt som främjar en indivi- duell, men ändå enhetlig, bedömning. Ett sådant exempel, som är gemensamt för de flesta försäkringsbolag, är riktlinjer för hantering av försäkringssansökningar från personer med diabetes. I dessa fall innebär de riktlinjer som tillämpas, enligt vår erfarenhet, att bola- gen ska ta reda på en mängd olika faktorer när det gäller den för- säkringssökandes individuella hälsotillstånd. Faktorer av betydelse för bedömningen är bl.a. vilken typ av diabetes det rör sig om, medicinering, vid vilken ålder den försäkringssökande fick sjuk- domen och sjukdomens duration vid ansökningstillfället samt eventu- ella följdsjukdomar. Därutöver efterfrågar man en mängd olika värden som ger en bild av hur välreglerad sjukdomen är hos perso- nen i fråga och hur hälsan i övrigt ser ut. Utifrån dessa parametrar rekommenderar riktlinjerna sedan hur försäkringsansökan bör han- teras. Ofta kan en person med diabetes få en försäkring som ger ersättning för både ekonomisk och medicinsk invaliditet vid sjuk- dom, men mot en förhöjd premie, som är olika hög beroende på hur sjukdomsbilden ser ut.

Sammanfattningsvis anser utredningen att det finns ett visst behov av ökad medvetenhet hos försäkringsbolagen när det gäller att försäkringsmedicinska riktlinjer ska utformas och användas på ett sätt som förutsätter att försäkringsbolagen tar sitt utrednings- ansvar i varje enskilt ansökningsärende.

268

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

Försäkringsmedicinska riktlinjer och återförsäkring

Det är vidare utredningens bedömning att försäkringsbolagen nu- mera är helt medvetna om att det är försäkringsbolagen, och inte ett eventuellt återförsäkringsbolag, som bär ansvaret i förhållande till den försäkringssökande för att de riskbedömningar som görs uppfyller kontraheringspliktens krav. Detta gäller även för de för- säkringsbolag som har lagt ut hela det praktiska arbetet med risk- bedömning på ett återförsäkringsbolag. Trots detta, uppfattar vi att de försäkringsbolag som använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer från ett återförsäkringsbolag, i praktiken till stor del för- litar sig på återförsäkringsbolaget vad gäller att hålla riktlinjerna uppdaterade. Vi noterar att det innebär att ett försäkringsbolag som använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer från ett åter- försäkringsbolag, i hög utsträckning är beroende av återförsäk- ringsbolaget för att leva upp till kontraheringsplikten. Samtidigt är det alltid försäkringsbolagets skyldighet att säkerställa att kontra- heringsplikten följs.

14.3Försäkringsbolagens beslutsmotiveringar

14.3.1Beslut att neka personförsäkring ska motiveras på ett begripligt sätt

När kontraheringsplikten tillkom infördes som framgått samtidigt en möjlighet för den försäkringssökande att vända sig till domstol vid missnöje med försäkringsbolagets beslut. En sådan talan ska väckas inom sex månader från det att försäkringsbolaget till sökan- den har avsänt meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat (16 kap. 7 § andra stycket FAL). Väcks inte talan inom denna tid, är rätten att föra talan förlorad. Enligt lagstiftningsmotiven innebär detta att försäkringsbolaget måste motivera ett beslut att inte meddela en personförsäkring till de villkor som normalt gäller för försäkringen i fråga på ett sätt som den försäkringssökande kan förstå (se prop. 2003/04:150 s. 247). I motiven angavs inte närmare vad en sådan beslutsmotivering kunde förväntas innehålla.

269

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

SOU 2016:37

14.3.2Vad är en begriplig beslutmotivering?

I ljuset av den tolkning av kontraheringsplikten som vi har redo- visat ovan (se kapitel 12), anser utredningen att försäkringsbolaget ska motivera ett beslut att neka försäkring genom att förklara vilka uppgifter om den försäkringssökandes hälsa som bolaget har beaktat och varför dessa uppgifter medför att den sökta personförsäkringen inte kan beviljas, dvs. vilka försäkringsmässiga skäl som har legat till grund för beslutet. Enbart en hänvisning till ett yttre förhållande, såsom en viss sjukdom eller liknande, är i regel inte en tillräcklig motivering. Meningen kan samtidigt inte vara att ett försäkrings- bolag i motiveringen ska gå in i sådan medicinsk detalj att förkla- ringen blir alltför komplicerad eller att bolaget i onödan ska ange känsliga detaljer. Det viktiga är att motiveringen formuleras så att det blir tydligt och begripligt för den ordinäre försäkringssökande varför hälsotillståndet hos den som ska försäkras gör att den sökta försäk- ringen inte kan beviljas. Längden av och innehållet i en sådan moti- vering kan naturligtvis variera beroende på den sökta försäkringen och den försäkringssökandes situation.

Att det ska handla om försäkringsmässiga skäl innebär att bolaget måste förklara vilka försäkringsmässiga risker som bolaget anser kan förknippas med hälsotillståndet hos den försäkringssökande. Det betyder inte att bolaget i motiveringen till den försäkrings- sökande måste hänvisa till exempelvis medicinska vetenskapliga artiklar eller studier, eller ange statistiska eller andra beräkningar som legat till grund för beslutet. Däremot bör försäkringsbolaget i beslutsmotiveringen ange att det finns sådana belägg för den för- säkringsmässiga riskbedömningen.

I motiveringen till den försäkringssökande behöver bolaget inte heller gå närmare in på affärsmässiga eller företagsekonomiska över- väganden.

14.3.3Försäkringsbolagens syn

I princip samtliga försäkringsbolag som har ingått i utredningens kartläggning har uppgett att de, efter kontraheringspliktens inför- ande, har fått en betydligt större medvetenhet kring vikten av tyd- liga beslutsmotiveringar som grundas på medicinsk fakta och forsk- ning. Försäkringsbolagen framhåller att de strävar efter att göra be-

270

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

dömningar som de kan stå för och motivera dessa på ett sätt som blir tydligt och begripligt, såväl för den försäkringssökande, som i förhållande till media. Mediabevakningen har enligt försäkrings- bolagen gjort att de har blivit bättre på att se över sina processer, bedömningar och motiveringar, vilket de ser som positivt.

Enligt försäkringsbolagen läggs i dag betydligt större kraft på att kommunicera på ett bra sätt med den försäkringssökande i de fall försäkring inte beviljas till normala villkor, än vad som var fallet runt den tiden då kontraheringsplikten infördes. Här ingår besluts- motiveringarna som ett viktigt led, men ett antal försäkringsbolag berättar också om att de infört flera andra åtgärder för att den för- säkringssökande ska förstå grunderna för ett sådant beslut. Vissa försäkringsbolag har exempelvis infört att en försäkringssökande som helt eller delvis nekas försäkring, alltid rings upp av en risk- bedömare som förklarar skälen för beslutet. Ett sådant telefon- samtal äger hos vissa försäkringsbolag rum innan brevet med be- slutet skickas ut, och hos vissa som en uppföljning till brevet.

Försäkringsbolagen framhåller att de med sina motiveringar all- tid försöker förklara orsaken till att försäkring inte kan beviljas till normala villkor. Samtidigt menar bolagen att det är en svår balans att ge tillräckligt detaljerad information till den försäkringssökande, utan att informationen skrämmer upp denne vad gäller risk för framtida ohälsa. Försäkringsbolagen betonar här skillnaden mellan försäkringsmedicin och klinisk medicin. Medan försäkringsmedici- nen går ut på att identifiera framtida risker, fokuserar klinisk medicin på behandling av det aktuella hälsotillståndet, och de behandlande läkarna försöker i allmänhet ge så positiva besked om framtiden som möjligt. Detta märks, enligt försäkringsbolagen, inte minst när det gäller barn, särskilt barn som föds för tidigt. I de fallen har för- äldrarna ofta fått positiva besked angående barnet från sjukvården, och har därför svårt att acceptera försäkringsbolagets bedömning att barnet löper risk för framtida ohälsa. Även vuxna försäkrings- sökande kan, enligt försäkringsbolagen, ha svårt att ta till sig bolagets bedömning av framtida hälsorisker, om dessa inte har lyfts fram på samma sätt av behandlade läkare.

271

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

SOU 2016:37

14.3.4Utredningens iakttagelser angående försäkringsbolagens beslutsmotiveringar

Utredningens erfarenhet är att utformningen av beslutsmotiveringar när en personförsäkring nekas skiljer sig mycket mellan försäk- ringsbolagen. Vissa bolag skriver ganska långt och resonerande om vilka hälsofaktorer som har beaktats och varför försäkring inte kan beviljas. Utredningens allmänna uppfattning är samtidigt att det är vanligare att beslutsmotiveringarna formuleras mer schablonmässigt, både när det gäller vilka faktorer som har inverkat på bedömningen, och varför dessa faktorer har medfört att den sökta försäkringen inte kan beviljas.

Avslag på ansökan om barnförsäkring avseende för tidigt födda barn (se avsnitt 13.4.5 ovan) är ett område där vi, baserat på det underlag som vi har haft till vårt förfogande, har ansett att försäk- ringsbolagens beslutmotiveringar i vissa fall inte är tillräckligt tyd- liga. Exempel på en motivering som vi har stött på i detta samman- hang, och som vi anser brister i tydlighet, är att ansökan avslås på grund av ”komplikationer vid förlossningen”. I dessa fall menar vi att försäkringsbolaget måste ange vilka komplikationer som man särskilt beaktat, och vilka hälsorisker som man ser på grund av de aktuella komplikationerna. Vi har också noterat att försäkrings- bolagen ibland inte redovisar vilka hälsofaktorer som har beaktats, utan i stället bara hänvisar till vilka medicinska journaler som man har tagit del av. De ansökande föräldrarna får då inte tillräcklig information om vilka hälsofaktorer som har beaktats och hur de har bedömts. Att ett försäkringsbolag informerar föräldrarna om att de är välkomna att återkomma med en ny ansökan efter en viss angiven tid (s.k. omprövningstid), vilket är vanligt förekommande, kan heller aldrig heller ersätta en tydlig motivering till varför för- säkring inte kan beviljas vid det aktuella ansökningstillfället.

Även när det gäller avslag på grund av en pågående medicinsk utredning, vilket är regel både vid ansökan om barnförsäkring som vuxenförsäkring (se avsnitt 13.4.8), har vi sett exempel på motive- ringar som vi inte har ansett varit tillräckligt tydliga. Vanligen anges i dessa fall att försäkringen inte kan beviljas ”på grund av pågående utredning”. Det framgår däremot inte varför just de besvär som ut- reds medför att risken för framtida försäkringsfall är så stor att försäkring inte kan beviljas alls.

272

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

Vi har också kunnat iaktta att försäkringsbolagen i vissa fall av- slår försäkringsansökningar enbart med motiveringen att den för- säkringssökande har en viss sjukdom eller annat tillstånd, (exempel- vis ett visst BMI-värde). Vi utesluter inte att vissa sjukdomar och andra tillstånd kan vara så allvarliga i sig att det är befogat att helt eller delvis neka försäkring på grund av att de förekommer hos den försäkringssökande. Som motivering till ett avslagsbeslut är det ändå inte tillräckligt att bara hänvisa till förekomsten av en viss sjukdom eller annat hältillstånd. Försäkringsbolaget måste i stället förklara på vilka grunder bolaget har gjort sin bedömning, dvs. vilka specifika hälsofaktorer som har beaktats och vilka försäkrings- mässiga risker som gör att den sökta försäkringen inte kan beviljas. Om ett avslag grundas på att den försäkringssökande har en sjuk- dom eller liknande som enligt försäkringsbolaget är så allvarlig i sig, att bolaget har bedömt att det inte är nödvändigt ta reda på några för den enskilde försäkringssökande individualiserande hälsofakto- rer, menar vi att det i vart fall ska framgå av motiveringen att det är så bolaget har resonerat.

Även när det gäller försäkringsbolagens motiveringar till undan- tagsklausuler har vi sett vissa brister. I enlighet med vad som har ut- vecklats tidigare (se avsnitt 13.2), har försäkringsbolaget alltid rätt att från försäkringen undanta en sjukdom som redan finns vid an- sökningstillfället (12 kap. 5 § första stycket 1 FAL). Om ett försäk- ringsbolag dessutom vill undanta andra eventuella framtida sjuk- domar på grund av den försäkringssökandes hälsotillstånd vid ansök- ningstillfället, måste däremot försäkringsbolaget kunna visa särskilda skäl för det i enlighet med kontraheringspliktens krav. Bolaget måste då också i motiveringen förklara varför ett sådant utökat undantag behövs. Det betyder att försäkringsbolaget måste förklara att den försäkringssökandes befintliga hälsotillstånd, enligt bolagets bedöm- ning, innebär en risk att denne även ska drabbas av den sjukdom som undantaget gäller. Enligt utredningens erfarenhet är det inte ovanligt förekommande att ett försäkringsbolag, utan någon när- mare förklaring, gör undantag för dels en sjukdom som den försäk- ringssökande har och direkta följder av den sjukdomen, men även andra sjukdomar eller åkommor. En sådan motivering uppfyller alltså inte kraven enligt lagstiftningen.

273

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och beslutsmotiveringar

SOU 2016:37

14.4Sammanfattande iakttagelser

Sammanfattningsvis har utredningen fått intrycket att försäkrings- bolagen är väl medvetna om att beslut att neka någon en sökt per- sonförsäkring ska grundas på ett beslutsunderlag som är uppdaterat i enlighet med aktuell medicinsk vetenskaplig forskning, samt att det alltid är försäkringsbolaget som bär ansvaret för att kunna visa att så är fallet. Ändå har vi bedömt att de försäkringsbolag som har egna försäkringsmedicinska riktlinjer arbetar i varierande utsträck- ning med att hålla riktlinjerna uppdaterade med avseende på ny medicinsk forskning och utvecklig.

Vi har också noterat att försäkringsbolag som använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer från ett återförsäkringsbolag, i hög utsträckning är beroende av återförsäkringsbolaget för att leva upp till kontraheringspliktens krav när det gäller uppdaterade riktlinjer.

När det gäller försäkringsbolagens beslutsmotiveringar, anser vi att kontraheringsplikten får anses innebära ett krav på att dessa ska utformas så att det blir tydligt och begripligt för den ordinäre försäk- ringssökande varför den sökta försäkringen inte har beviljats, dvs. vilka försäkringsmässiga skäl som har legat till grund för beslutet. Längden av och innehållet i en sådan motivering kan naturligtvis variera beroende på den sökta försäkringen och den försäkrings- sökandes situation.

Som har framgått ovan, anser vi att försäkringsbolagen är väl medvetna om att beslut att neka någon en personförsäkring ska motiveras på ett begripligt sätt, men att det i praktiken finns brister när det gäller bolagens utformning av beslutsmotiveringar i dessa fall. Vi har sett att försäkringsbolagen i vissa fall inte tillräckligt tydligt anger vilka individuella hälsofaktorer som har beaktats. Vi anser även att bolagen i högre utsträckning än vad som många gånger görs i dag, borde förklara varför de individuella hälsofakto- rer som har beaktats medför att försäkring inte kan beviljas i högre utsträckning än vad som gjorts.

274

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

SOU 2016:37

aktiga uppgifter uppsåtligt, eller av oaktsamhet som inte är ringa, kan denne helt eller delvis frånkännas rätten till försäkringsersätt- ning.

Som också har framgått (se kapitel 12), innebär kontraherings- plikten ett krav på att varje försäkringsansökan ska bedömas på individuell grund. Detta innebär att försäkringsbolaget har ett an- svar att utreda hälsotillståndet hos den som ansöker om en person- försäkring. Utredningsansvaret innebär att försäkringsbolaget måste ta reda på och beakta de individualiserande hälsofaktorer som kan inverka på bedömningen av ansökan. Ibland kan försäkringsbolaget bedöma att det för prövningen av försäkringsansökan behövs så- dana uppgifter om hälsotillståndet hos den som ska försäkras, som denne inte själv kan tillhandahålla. Det handlar oftast om uppgifter som finns inom hälso- och sjukvården, i olika slags patientjournaler, men även uppgifter från Försäkringskassan, om bl.a. tidigare sjuk- skrivning, kan vara av intresse.

Eftersom sådana hälsouppgifter som finns inom sjukvården och övrig offentlig verksamhet normalt är sekretessbelagda, måste den enskilde lämna sitt samtycke till att försäkringsbolaget ska få till- gång till uppgifterna. Med stöd av samtycket kan bolaget begära in t.ex. patientjournaler från hälso- och sjukvården eller journalanteck- ningar från elevhälsan eller barnhälsovården. I det sammanhanget måste försäkringsbolaget beakta det skydd för den försäkrings- sökandes personliga integritet som följer av 11 kap. 1 a § FAL. Enligt den bestämmelsen får ett försäkringsbolag begära samtycke till att hämta in uppgifter om en enskild persons hälsotillstånd endast om det är nödvändigt för prövningen av försäkringsansökan.

För att kunna analysera bolagens användning av sådana hälso- uppgifter som hämtas in från andra än den försäkringssökande, är det nödvändigt att förstå innebörden av 11 kap. 1 a § FAL. I det följande behandlar vi därför bakgrunden till och betydelsen av den bestämmelsen samt hur den förhåller sig till bestämmelsen i 11 kap. 1 § om kontraheringsplikt för personförsäkringar. Därefter går vi närmare in på hur försäkringsbolagen inhämtar och behandlar hälso- uppgifter vid tillämpning av kontraheringsplikten.

276

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

15.2.2Bakgrunden till 11 kap. 1 a § FAL

Försäkringsbolagens tillgång till och hantering av främst journal- uppgifter ifrågasattes under en längre tid i början av 2000-talet, framför allt av integritetsskäl. I en framställning till regeringen i december 2002 kritiserade Statens medicinsk-etiska råd försäkrings- bolagens hantering av journaluppgifter. Rådet föreslog att reger- ingen bl.a. skulle utreda förutsättningarna för att begränsa den möjligheten som försäkringsbolagen då hade, att använda s.k. gene- rella samtycken (eller generella fullmakter, som det ofta kallades). Enligt den då rådande ordningen var det vanligt att försäkrings- bolagen begärde in ett generellt samtycke från den försäkringssök- ande vid ansökan om en individuell personförsäkring. Detta skedde normalt i samband med att den försäkringssökande fyllde i hälso- deklarationen. Samtyckena var inte tidsbegränsade eller begränsade till något visst syfte och innehöll i regel inga inskränkningar beträff- ande vilka sjukvårdsinrättningar och andra offentliga inrättningar som bolagen hade rätt att vända sig till. Fullmakterna täckte vanligen även inhämtande av hälsoupplysningar vid framtida skadereglering (se Ds 2005:13 s. 10).

Mot bakgrund av bl.a. framställningen från Statens medicinsk- etiska råd lämnade Justitiedepartementet i uppdrag åt en sakkunnig person att biträda departementet med en analys av försäkrings- bolagens tillgång till patientjournaler. Arbetet redovisades i depar- tementspromemorian Försäkringsbolags tillgång till patientjournaler

(Ds 2005:13). Promemorian bearbetades därefter i Justitiedeparte- mentet och det arbetet resulterade i en promemoria med utkast till lagrådsremiss. Efter yttrande av Lagrådet lämnade regeringen i juni 2010 fram förslag till lagändringar i prop. 2009/10:241.

I enlighet med förslagen i propositionen, skärptes möjligheterna för försäkringsbolagen att begära samtycke till att hämta in hälso- uppgifter. Lagändringen trädde i kraft den 1 juli 2011 genom en ny bestämmelse i FAL – nu gällande 11 kap. 1 a §. Enligt den bestäm- melsen förändrades reglerna angående formerna för försäkrings- bolagens inhämtande av hälsouppgifter från hälso- och sjukvården samt andra offentliga inrättningar.

277

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

SOU 2016:37

15.2.3Innebörden av 11 kap. 1 a § FAL

Enligt 11 kap. 1 a § FAL får, som nämnts, ett försäkringsbolag bara begära samtycke till att hämta in uppgifter om en enskild persons hälsotillstånd om det är nödvändigt för prövningen av försäkrings- ansökan. Det samtycke som lämnas ska vidare vara begränsat till att endast gälla för ett visst syfte, nämligen för att pröva en försäk- ringsansökan. I den mån försäkringsbolaget i framtiden i samband med t.ex. en skadereglering skulle behöva samla in nya hälsouppgif- ter krävs det alltså att ett nytt samtycke inhämtas. Av bestämmel- sen följer också att samtycket ska lämnas på en av försäkrings- bolaget särskilt upprättad handling och att det ska framgå av den handlingen att samtycket är begränsat till att gälla under prövningen av ansökan. Försäkringsbolaget ska även, i samband med att sam- tycke begärs, informera om innebörden att samtycke ges och vilken betydelse som samtycket har för prövningen av ansökan. Med stöd av ett sådant avgränsat samtycke från den ansökande kan alltså för- säkringsbolaget begära in exempelvis patientjournaler från hälso- och sjukvården.

Enligt motiven syftade den nya bestämmelsen i 11 kap. 1 a § FAL till att förstärka integritetsskyddet för enskilda på försäkrings- området. Lagändringen skulle säkerställa att försäkringsbolagen inte slentrianmässigt kunde begära samtycke till att få samla in hälso- uppgifter, utan att bolagen bara skulle begära sådant samtycke när uppgifterna verkligen behövdes för försäkringsbolagets bedömning. Lagändringen syftade även till att samtycket skulle lämnas frivilligt och bygga på tillräcklig information (se prop. 2009/10:241 s. 26 ff.). I motiven betonades att om försäkringsbolaget inte utifrån exem- pelvis uppgifter i hälsodeklarationen kan påvisa att ytterligare hälso- uppgifter krävs från försäkringsteknisk eller medicinsk utgångs- punkt, bör samtycke över huvud taget inte begäras av den enskilde. Regeringen bedömde att bestämmelsen skulle få särskild betydelse för hälsouppgifter som gäller barn (se prop. 2009/10:241 s. 26 ff.).

278

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

15.2.4Särskilt angående inhämtande av hälsouppgifter från barnhälsovården och elevhälsan

I jämförelse med de patientjournaler som förs inom sjukvården, utmärker sig journalanteckningar inom barnhälsovården och elev- hälsan1 på det sättet att de förs i hälsoövervakande, dvs. i frisk- vårdande och förebyggande, syfte. Det var mot den bakgrunden som Statens medicinsk-etiska råd och andra organ med anknytning till hälso- och sjukvården i samband med det lagstiftningsarbete som ledde fram till den nya bestämmelsen i 11 kap. 1 a § FAL, sär- skilt påtalade risken för att sådana journalanteckningar skulle över- tolkas av försäkringsbolagen. När den nya bestämmelsen infördes framhöll också regeringen, som redan har nämnts, att bestämmel- sen skulle få särskild betydelse för hälsouppgifter som gäller barn.

15.2.5Andra regelverk av betydelse för försäkringsbolagens hantering av hälsoinformation

Försäkringsbolags hantering av hälsouppgifter omfattas även av personuppgiftslagens (1998:204) bestämmelser (prop. 2009/10:241 s. 18 f.). Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) omfattar där- emot inte försäkringsbolagen och deras hantering av t.ex. patient- journaler. Detta innebär att det inom försäkringsområdet saknas regler som rör allmän tystnadsplikt om enskildas personliga för- hållanden (se SOU 2009:96 s. 392). Anställda i försäkringsbolag omfattas därmed inte av någon författningsreglerad tystnadsplikt vad gäller exempelvis hälsouppgifter avseende dem som ansöker om försäkring (prop. 2009/10:241 s. 21). Samtidigt har alla bolag tyd- liga interna riktlinjer hur denna typ av material ska hanteras och försäkringsbolagen tillämpar utan direkt stöd i lag en strikt tystnads- plikt för inhämtade uppgifter.2 Försäkringsbranschen har också, genom branschorganisationen Svensk Försäkring, antagit etiska

1Med barnhälsovård avses vanligtvis den förebyggande vård som barn får hos landets barna- vårdscentraler. Vid centralerna utförs bl.a. ett antal hälsoundersökningar under barnens första levnadsår och därefter med vissa tidsintervall, t.ex. 4-års kontroll. Elevhälsan (tidigare vanligen benämnt skolhälsovården) kan sägas omfatta de medicinska insatserna inom elev- vården i vid bemärkelse. Den är en del av såväl den allmänna hälso- och sjukvården som skolväsendet (se Ds 2005:13 s. 74 f.).

2Se SOU 2009:96 s. 395 och Rapport från riksdagen 2012/13:RFR6, Kontraheringsplikt vid tecknandet av barnförsäkringar, s. 44 f.

279

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

SOU 2016:37

rekommendationer för hur journaluppgifter och annan hälsoinfor- mation ska skyddas.3 Rekommendationen kompletterar det lag- stadgade regelverk kring gallring av handlingar m.m. som finns i personuppgiftslagen (1998:204). Rekommendationen innehåller be- stämmelser om bl.a. utformningen av samtycke till att samla in hälso- uppgifter, sekretessförbindelser, gallring av hälsouppgifter samt mängden information som får samlas in. Enligt rekommendationen ska försäkringsbolagen se till att en tydlig sekretessförbindelse avseende uppgifter om enskilda personers hälsa undertecknas av anställda samt övriga som kan komma att hantera sådana uppgifter.

I en departementspromemoria från 2011 (Ds 2011:7) finns för- slag om att införa en bestämmelse i FRL om generell tystnadsplikt för försäkringsbolagen. Förslaget bereds för närvarande inom Reger- ingskansliet.

15.2.6Integritetsskyddet enligt 11 kap. 1 a § begränsar inte försäkringsbolagens utredningsansvar

Det utredningsansvar för försäkringsbolagen som följer av kontra- heringsplikten, innebär som nämnts att bolagen ska klargöra och ta reda på de uppgifter om den försäkringssökandes hälsa som kan ha betydelse för prövningen av försäkringsansökan. Eftersom upplys- ningsplikten i FAL har formulerats som en svarsplikt, ankommer det till att börja med på försäkringsbolaget att formulera frågorna i hälsodeklarationen så att svaren så långt som möjligt ger de upp- lysningar som behövs (se prop. 2003/04:150 s. 265). Därefter är det upp till bolaget att bedöma om kompletterande hälsouppgifter behövs. I det läget har bolaget att förhålla sig till det integritets- skydd som följer av 11 kap. 1 a §, och får därmed alltså bara begära samtycke för att hämta in sådana hälsouppgifter som är nödvändiga för prövningen av ansökan. Här är det viktigt att framhålla att detta inte utgör något hinder mot att försäkringsbolagen fullgör det utred- ningsansvar som följer av kontraheringsplikten, eftersom uppgifter som har betydelse för bedömningen av om en ansökan kan beviljas eller inte, måste anses vara nödvändiga för prövningen.

3 Rekommendation om behandling av personuppgifter om hälsa inom försäkringsbranschen, antagen av Försäkringsförbundets styrelse den 7 oktober 2009. Rekommendationen är fort- farande giltig i den mån den inte är i konflikt med ändringarna i FAL.

280

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

15.3Statistik angående försäkringsbolagens inhämtande av hälsouppgifter

I den enkätundersökning som utredningen har genomfört i förhåll- ande till försäkringsbolagen, ställdes bl.a. frågor om hur ofta bola- gen begärde samtycke från den försäkringssökande för att hämta in hälsouppgifter från andra.

I kapitel 11 (avsnitt 11.3) har vi redovisat resultatet av enkät- undersökningen. Där framgår att försäkringsbolagen, vid ansök- ningar om barnförsäkring år 2013 inhämtade hälsouppgifter efter samtycke i 2 procent av alla ansökningar (totalt antal inkomna an- sökningar var 97 586), och att bolagen bara i 0,1 procent av alla ansökningar begärde in uppgifter från barnhälsovården/elevhälsan. Vid ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna samma år inhämtades uppgifter efter samtycke i 3 procent av alla ansökningar (totalt antal inkomna ansökningar var 38 116). När det gällde ansökningar om sjukförsäkring för vuxna inhämtades uppgifter efter samtycke i 29 procent av alla ansökningar (totalt antal inkomna ansökningar var 2 942).

Försäkringsbolagen hämtade alltså in hälsouppgifter efter sam- tycke i en mycket liten andel av alla ansökningar när det gällde barnförsäkring samt sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. Att uppgifter oftare inhämtades vid ansökningar om sjukförsäkringar för vuxna kan ha flera olika förklaringar. En förklaring är, enligt vår bedömning (som också har bekräftats av företrädare för försäk- ringsbranschen), att en sjukförsäkring normalt ger ersättning vid såväl tillfällig som långvarig nedsättning av arbetsförmågan hos den försäkrade, och att det i vissa fall kan bli fråga om höga ersättnings- belopp. Detta ska jämföras med de kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringarna för vuxna, samt barnförsäkringarna, som ger ersättning först vid ekonomisk invaliditet hos den försäkrade, dvs. om denne bedöms ha en bestående nedsättning av arbetsförmågan med minst hälften. Försäkringsbolaget kan mot den bakgrunden ha ett större behov av att få god insyn i eventuella hälsoproblem vid ansökan om en sjukförsäkring, jämfört med de två andra försäk- ringstyperna.

281

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

SOU 2016:37

15.4Försäkringsbolagens allmänna syn

Utredningen har tagit del av försäkringsbolagens syn på frågan om inhämtande av hälsouppgifter vid de intervjuer som utredningen har hållit (en sammanfattning av intervjuerna finns i Bilaga 4 till betän- kandet). Frågan om inhämtande av uppgifter har också diskuterats med försäkringsbolagen vid de besök som utredningen har genom- fört hos ett antal bolag, då utredningen också har granskat ett slump- mässigt urval av försäkringsansökningar.

Enligt försäkringsbolagen, hade lagändringen 2011 stor inverkan på deras praxis vad gäller inhämtande av hälsoinformation efter sam- tycke. Enligt bolagen hämtade man innan 2011 mer schablonmässigt in hälsouppgifter från exempelvis hälso- och sjukvården vid ansök- ningar om personförsäkringar. När sedan lagen ändrades 2011, blev man till att börja med väldigt restriktiv med att begära samtycke för att hämta in hälsouppgifter. Detta var, enligt försäkringsbolagen, en bidragande orsak till att det började ifrågasättas om bolagen gjorde tillräckligt individuella bedömningar vid prövningen av försäkrings- ansökningar. Enligt försäkringsbolagen var det däremot inte sär- skilt vanligt, ens före lagändringen 2011, att man begärde in hälso- uppgifter från barnhälsovården eller elevhälsan.

Försäkringsbolagen uppger i allmänhet att de anser att deras praxis när det gäller inhämtande av hälsouppgifter under senare tid reflekterar en balanserad avvägning mellan kravet på en individuell bedömning enligt 11 kap. 1 § FAL, och integritetsskyddet enligt 11 kap. 1 a § i samma lag. Försäkringsbolagen menar att de dis- kussioner kring vikten av en individuell bedömning som har förts i media och i andra sammanhang, samt internt inom bolagen, har gjort att man inte längre är lika restriktiv med att begära samtycke för att hämta in hälsouppgifter. Enligt bolagen begär man i dag sam- tycke till att hämta in hälsouppgifter i samtliga de ansöknings- ärenden där man anser att det krävs för en individuell prövning av ansökan.

282

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

15.5När begärs samtycke för inhämtande

av hälsouppgifter och hur används uppgifterna?

15.5.1Allmänt

Genom de intervjuer som utredningen har hållit med berörda för- säkringsbolag, och utredningens granskning av slumpvis utvalda ansökningsärenden, har det framgått att bolagen brukar begära den försäkringssökandes samtycke för att hämta in hälsouppgifter från andra i ett antal typsituationer. Nedan beskriver vi till att börja med de här olika typsituationerna och hur de inhämtade hälsouppgif- terna normalt användas av försäkringsbolagen i sådana fall. Beskriv- ningen syftar till att ge en bild av vad som är allmän praxis inom branschen i dessa avseenden.

I nästa avsnitt redovisar vi vår syn på försäkringsbolagens praxis när det gäller inhämtande och användning av hälsouppgifter.

15.5.2För tidigt födda barn

Diskussionen i media och andra sammanhang kring individuella bedömningar vid ansökningar om personförsäkringar, har ofta kretsat kring barnförsäkring, och då särskilt ansökningar rörande för tidigt födda barn4. I de sammanhangen har i bland försäkrings- bolagens praxis när det gäller inhämtande av hälsouppgifter från vårdgivare och andra diskuterats.5

Som redan har nämnts ovan (se avsnitt 13.4.5), menar försäk- ringsbolagen att deras behandling av ansökningar rörande för tidigt födda barn har förändrats de senaste åren – att bedömningarna tidigare gjordes mer schablonmässigt, men att ansökningarna i dag prövas på individuell grund. De flesta försäkringsbolag anger att de nu i regel begär samtycke för att hämta in hälsouppgifter vid ansökan

4Enligt gängse medicinska definitioner räknas alla barn som föds före 37:e graviditetsveckans utgång som prematura. Barn födda mellan 33:e och 36:e graviditetsveckan brukar betecknas som för tidigt födda. Barn födda i 29:e till 32:a veckan brukar betecknas mycket för tidigt födda och före vecka 29 som extremt mycket för tidigt födda. För enkelhetens skull används här bara begreppet ”för tidigt född”. Vi syftar då på alla barn som fötts före 37:e graviditets- veckans utgång.

5Se exempelvis civilutskottets rapport Kontraheringsplikt vid tecknandet av barnförsäkringar, 2012/13:RFR6, bl.a. s. 7.

283

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

SOU 2016:37

om barnförsäkring för barn som fötts för tidigt.6 Det handlar ofta om journaler från förlossningen och angående eventuella medicinska komplikationer efter födseln, samt dokumentation från allmänna utvecklings- och tillväxtkontroller som görs inom sjukvården. För- säkringsbolagen menar att detta är en någonting som behövs för att de ska kunna göra individuella bedömningar i dessa ärenden.

Enligt försäkringsbolagen kan man ibland också vilja se journa- ler från barnhälsovården för att kunna följa ett barns tillväxt och utveckling efter exempelvis för tidig födsel eller förlossning där det funnits komplikationer som kan påverka barnets utveckling (exem- pel på sådana komplikationer är syrebrist eller små blödningar i hjärnan). Uppgifter som försäkringsbolagen frågar efter i sådana sammanhang är oftast utvecklingskontroller, vikt- och längdkurvor eller andra uppföljande besök efter exempelvis vård på neonatal- klinik. Detta är enligt bolagen den uteslutande vanligaste anled- ningen till att man vänder sig till barnhälsovården för att hämta in hälsouppgifter, vilket i sig är väldigt sällan förekommande.

Bolagen menar att inhämtande av journaler och liknande under- lag angående för tidigt födda barn också gör att beslut att neka för- säkring i förekommande fall kan förklaras på ett bättre sätt för föräldrarna.

Här ska också nämnas att de flesta försäkringsbolag anger att de beviljar försäkring i betydligt högre utsträckning till barn som fötts för tidigt nu, än vad de gjorde för några år sedan.

15.5.3Neuropsykiatriska diagnoser och psykiska besvär

Tidigare (se avsnitt 13.4.7) har vi också beskrivit hur försäkrings- bolagen normalt hanterar ansökningar om personförsäkringar rör- ande barn och vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (såsom exempelvis autism och ADHD). Som har framgått där, anger försäkringsbolagen att personer med sådana funktionsnedsätt- ningar ofta kan komma i fråga för försäkring om det har visat sig att de kan fungera väl i skolan eller i arbetslivet. För att kunna be- döma detta, menar försäkringsbolagen att det inte sällan är nöd- vändigt att begära samtycke för att hämta in uppgifter från exem-

6 Detta gäller främst för ansökningar som kommer in under småbarnsåren.

284

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

pelvis sjukvården. Detta gäller särskilt, enligt försäkringsbolagen, eftersom vuxna personer med neuropsykiatriska funktionsnedsätt- ningar ibland kan ha svårigheter att själva beskriva sin funktions- nedsättning och hur denna påverkar deras liv. Även utredningens expert från Handikappförbunden/Riksförbundet Attention (en intresseorganisation för personer med neuropsykiatriska funktions- nedsättningar) har bekräftat att så är fallet, och att de praktiska svårigheter som kan upplevas i samband med ansökan, kan inverka negativt på möjligheten att få teckna en personförsäkring.

I de få fall som försäkringsbolagen hämtar in uppgifter från elev- hälsan rör det sig, enligt bolagen, så gott som alltid om att de vill se hur ett barn med en neuropsykiatrisk diagnos eller misstänkta neuropsykiatriska problem (vilket kan yttra sig exempelvis genom problem med språk och/eller inlärning) fungerar i skolan. I dessa fall är det skolan som avgör vilka handlingar som ska skickas till försäkringsbolaget, och ofta skickas hela elevhälsojournalen.

Enligt försäkringsbolagen kan man också vid olika slags psykiska besvär (såsom depression och utbrändhet) också behöva hämta in hälsouppgifter från andra än den försäkringssökande själv för att få en rättvisande bild av hälsotillståndet och hur detta påverkar perso- nen i fråga.

15.5.4Barn som adopterats från andra länder än Sverige

Enligt de flesta försäkringsbolag, förekommer det att man med för- äldrarnas samtycke begär in kompletterande hälsouppgifter för ett barn som har fötts utanför Sverige (eller i vissa fall Norden), trots att hälsodeklarationen inte antyder några särskilda hälsobesvär hos barnet. Försäkringsbolagen anger att de gör en samlad bedömning när det gäller behovet av kompletterande hälsouppgifter, utifrån barnets ålder, ursprungsland och hur länge barnet har varit i Sverige, samt hur mycket information om barnets hälsa som föräldrarna har fått från ursprungslandet.

I de fall försäkringsbolaget bedömer att kompletterande hälso- uppgifter behövs, hämtar man med föräldrarnas samtycke i regel in de dokument som upprättats vid den läkarundersökning som görs vid den obligatoriska ”adoptivbarnskontrollen” och, i förekom- mande fall, handlingar från barnhälsovården.

285

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

SOU 2016:37

15.5.5Komplicerade hälsotillstånd

Enligt försäkringsbolagen begärs i regel samtycke för att hämta in hälsouppgifter, om den försäkringssökande har ett hälsotillstånd som är av så pass komplicerad eller allvarlig karaktär att medicinsk expertis krävs för riskbedömningen. Exempel på sådana sjukdomar är bl.a. cancer- och hjärtsjukdomar samt olika neurologiska sjuk- domar (såsom t.ex. MS). I sådana fall kan försäkringsbolaget vilja ta del av uppgifter om blodprov, röntgensvar, objektiva kontroller samt andra undersökningar som gjorts inom sjukvården. Syftet med att hämta in uppgifter är att få information om sådant som den försäkringssökande själv inte kan svara på, för att kunna bedöma hur allvarligt hälsotillståndet är och om det kan finnas samband med andra sjukdomar eller besvär.

15.5.6Effekter av medicinering eller annan behandling

I vissa fall kan det finnas behov hos försäkringsbolagen av att hämta in uppgifter för att kunna bedöma hur medicinering eller annan behandling inverkar på hälsotillståndet. Exempelvis hämtar bolagen normalt in uppgifter från sjukvården när det gäller försäkrings- sökande med diabetes för att kunna bedöma faktorer som kan ha stor betydelse för beräkning av risken, exempelvis hur välreglerad sjukdomen är och har varit över tid, och om det finns andra risk- faktorer kopplade till sjukdomen.

15.6Utredningens bedömningar och synpunkter

15.6.1Försäkringsbolagens inhämtande av hälsouppgifter

Som har framgått ovan, hämtade försäkringsbolagen 2013 bara in hälsouppgifter efter samtycke i 2 procent av ansökningarna om barnförsäkring samt i 3 procent av ansökningarna om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. Vad gäller barnförsäkringar var det dessutom bara i 0,1 procent av ansökningarna 2013 (dvs. knappt 100 ansökningar) som uppgifter om barnet hämtades in från barn- hälsovården eller elevhälsan. När det gäller sjukförsäkringarna visar statistiken från 2013 att det var vanligare att försäkringsbolagen

286

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

hämtade in hälsouppgifter – uppgifter inhämtades i 29 procent av ansökningarna.

Statistiken talar alltså för att det är som försäkringsbolagen har framhållit, nämligen att den lagändring som trädde i kraft 2011 har lett till en balanserad men ganska restriktiv praxis när det gäller begäran om samtycke för inhämtande av hälsoinformation. Att sam- tycke begärdes i cirka en tredjedel av ansökningarna om sjukförsäk- ring för vuxna är, som redan har angetts ovan, inte anmärknings- värt, med tanke på att en sjukförsäkring normalt ger ersättning vid såväl tillfällig som långvarig nedsättning av arbetsförmågan hos den försäkrade, och att det i vissa fall kan bli fråga om höga ersättnings- belopp.

Som framgått är det också ytterst sällan som bolagen hämtar in journalanteckningar från barnhälsovården och elevhälsan. I de fall som det förekommer är det, enligt uppgift från bolagen, främst i syfte att följa tillväxt och utveckling efter exempelvis för tidig födsel eller förlossningskomplikationer, eller för att kunna bedöma hur barn med neuropsykiatriska diagnoser eller liknande besvär funge- rar i skolan. Vi menar att bolagens praxis att, av dessa skäl och i undantagsfall, vilja se på journalanteckningar från barnhälsovården och elevhälsan inte i sig kan kritiseras på något allmänt plan.

Med hänsyn till det ovan angivna, ser utredningen inget skäl att ifrågasätta försäkringsbolagens praxis när det gäller att begära sam- tycke för inhämtande av hälsouppgifter.

15.6.2Försäkringsbolagens användning av inhämtande hälsouppgifter

Frågan om huruvida det finns anledning att misstänka att försäk- ringsbolagen skulle över- eller misstolka de hälsouppgifter som hämtas in, har utredningen bedömt mot bakgrund av den gransk- ning av slumpvis utvalda ansökningsärenden som har genomförts, samt hur försäkringsbolagen har resonerat vid besök och under intervjuer. Här ska det noteras att utredningen hyrde in en läkare med särskild försäkringsmedicinsk kompetens samt en erfaren risk- bedömare, att bistå vid granskningen av ansökningsärenden samt under intervjuerna. Även utredningens experter med särskild insyn när det gäller erfarenheter hos vissa mer utsatta grupper av konsu-

287

Försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter

SOU 2016:37

menter, har också bidragit med sina iakttagelser avseende bolagens inhämtande och användning av hälsouppgifter i vissa fall.

Till att börja med kan utredningen konstatera att vi under vår granskning av slumpvis utvalda försäkringsansökningar, inte har sett några exempel på att inhämtad hälsoinformation har över- eller misstolkats av försäkringsbolagen. Det ska samtidigt framhållas att utredningen inte genom granskningen har kunnat skaffa sig någon heltäckande bild, eftersom granskningen har avsett ett mycket be- gränsat urval av de ansökningar om barnförsäkring samt sjuk- försäkring och sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna, som kom in till försäkringsbolagen 2013 (se avsnitt 11.4 ovan angående gransk- ningen).

Utredningens expert med särskild erfarenhet när det gäller barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar har lyft fram att förutsättningarna för elevhälsans arbete varierar stort över landet, vilket kan bero på hur stor kunskap och erfarenhet som finns hos personal och skolledning. Detta bekräftas även i Skolinspektionens rapport ”Elevhälsa – Elevers behov och skolans insatser” (2015:05).

Mot den bakgrunden har utredningens expert framhållit att journal- anteckningar från elevhälsan kan vara mer eller mindre lämpliga som beslutsunderlag för försäkringsbolag som ska ta ställning till en för- säkringsansökan.

Utredningen konstaterar att det förhållandet att journalanteck- ningar exempelvis elevhälsan kan vara av varierande kvalitet, är någonting som inte kan hanteras inom ramen för försäkringsavtals- rätten. Det viktiga i det här sammanhanget är att försäkringsbolagen har en medvetenhet kring detta, och behandlar inhämtade uppgifter därefter. Vid utredningens intervjuer med försäkringsbolagen har bolagen också uppvisat en god medvetenhet när det gäller att för- siktighet krävs vid användning av inhämtad hälsoinformation, sär- skilt när det gäller journalanteckningar från barnhälsovården och elevhälsan. Försäkringsbolagen har uppgett att de är medvetna om att innehållet i och kvaliteten hos sådana journalanteckningar kan vara varierande och att anteckningarna ofta är gjorda av personer utan läkarkompetens. Bolagen har också uppgett att detta är ett viktigt skäl till att sådana uppgifter ytterst sällan inhämtas. Enligt uppgift från försäkringsbolagen framgår vidare att beslut att helt eller delvis neka försäkring i regel inte baseras enbart på journal- anteckningar från barnhälsovården eller elevhälsan, utan att råd-

288

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

grund tar främst sikte på försäkringar som typiskt sett har mindre social betydelse än andra) eller någon annan omständighet (en sådan omständighet är att det finns en risk att försäkringstagaren ska utnyttja försäkringen på ett ohederligt sätt). De nu nämnda avslags- grunderna omfattas inte av utredningens uppdrag, och behandlas därför inte närmare framöver. De förslag som utredningen lämnar är inte heller avsedda att förändra innebörden av 11 kap. 1 § FAL i dessa avseenden.

Som framgått tidigare (se kapitel 2 och 11) har utredningens kartläggning avgränsats till att avse vissa personförsäkringsprodukter

– nämligen barnförsäkring, samt kombinerad sjuk- och olycksfalls- försäkring och sjukförsäkring för vuxna. Utredningens övervägan- den angående reformbehovet, och våra förslag till lagändringar, grundar sig i första hand på vår kartläggning och analys av försäk- ringsbolagens praxis vid de nämnda personförsäkringarna. Liksom nuvarande reglering rörande kontraheringsplikten, gäller ändå våra förslag för individuell personförsäkring över huvud taget, dvs. även livförsäkring samt andra typer av sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Utöver de sjuk- och olycksfallsförsäkringar som har varit föremål för utredningens kartläggning och analys, omfattas alltså även exem- pelvis privata sjukvårdsförsäkringar och s.k. diagnosförsäkringar (försäkringar som ger ersättning vid vissa allvarliga diagnoser) av plikten. Nya typer av personförsäkringar utvecklas också kontinuer- ligt, och i den mån de tecknas individuellt hos ett försäkringsbolag, gäller kontraheringsplikten.

Vad gäller livförsäkring, ska det noteras att det främst är s.k. dödsfallsförsäkring, dvs. försäkring som innebär utbetalning av ett visst på förhand bestämt belopp vid den försäkrades död, som om- fattas av kontraheringsplikten. Dödsfallsförsäkringen utmärker sig jämfört med andra personförsäkringar på så sätt att det som för- säkras är förmånstagarnas behov vid en väntad framtida händelse, nämligen att den som försäkringen gäller avlider. Ovisshetsmomentet ligger här i att man inte vet hur länge den försäkrade kommer att leva. Detta kan jämföras med sjuk- och olycksfallsförsäkringar där försäkringsskyddet avser skada på grund av ovissa händelser, i form av sjukdom eller olycksfall. För sådana livförsäkringar där spar- momentet dominerar – s.k. kapital- eller ränteförsäkringar, är kon- traheringsplikten av mer begränsad betydelse. Dessa försäkringar undantas i regel från pliktens tillämpningsområde på grund av sin

292

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

art (se 11 kap. 1 § första stycket och se prop. 2003/04:150 s. 246 och 500).

Även om olika individuella personförsäkringar som omfattas av kontraheringsplikten skiljer sig åt till utformning och innehåll, gör sig i allt väsentligt samma synpunkter gällande vad gäller pliktens tillämpning. Det har därför saknats anledning för utredningen att i något avseende föreslå avvikande regler för olika slags personförsäk- ringar eller förorda att de föreslagna reglerna ska tillämpas annor- lunda i vissa fall. Utredningens bedömning i det avseendet har, via branschorganisationen Svensk Försäkring, bekräftats av en större grupp försäkringsjurister som hanterar olika slags personförsäk- ringar, inklusive livförsäkring. Även Konsumenternas Försäkrings- byrå har bekräftat att utredningens bedömningar och förslag angå- ende kontraheringspliktens tillämpning är relevanta och adekvata även vid andra personförsäkringar än de produkter som utredningen har fokuserat på.

16.1.2Kapitlets innehåll och disposition

Utredningens analys när det gäller reformbehovet utgår vidare ifrån vår tolkning av kontraheringsplikten såsom den för närvarande kommer till uttryck i lagtext och motiv. I kapitel 12 ovan, har vi redogjort utförligt för vilken innebörd som vi anser att kontrahe- ringsplikten har i praktiken. För att underlätta förståelsen av vår analys angående reformbehovet och våra förslag till åtgärder ger vi här inledningsvis återigen en kort sammanfattning av innebörden av gällande reglering.

Därefter sammanfattar vi också kort den statistik och de övriga uppgifter som har kommit fram genom vår kartläggning, och som är av särskilt stor betydelse för analysen av reformbehovet.

Innan vi går in på reformbehovet och våra förslag, redogör vi även för ett antal principiella utgångspunkter som vi anser bör vara vägledande för hur kontraheringsplikten utformas och tillämpas framöver.

293

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

16.2Innebörden av kontraheringsplikten enligt gällande rätt

Enligt 11 kap. 1 § första stycket FAL, får ett försäkringsbolag inte med hänvisning till hälsotillståndet hos den som ansöker om försäk- ring vägra denne att teckna en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten, om det inte finns särskilda skäl för det med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall.1

För att ett beslut att helt eller delvis neka någon en person- försäkring ska anses ha stöd i en försäkringsteknisk bedömning, ska försäkringsbolaget kunna visa att beslutet har varit försäkrings- mässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras till nor- mala villkor eller, vid avslag, skulle försäkras alls. Bolaget ska även kunna visa att beslutet har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses i det här sammanhanget sådan medicinsk vetenskaplig forskning som det finns viss konsensus kring.2 Medicinsk beprövad erfarenhet handlar här om sådant som det eventuellt inte finns direkt veten- skapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella

1Enligt bestämmelsen kan försäkring också vägras om det finns särskilda skäl med hänsyn till försäkringens art eller någon annan omständighet. Men dessa avslagsgrunder är inte aktu- ella när det handlar om att försäkring nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, och behandlas därför inte närmare här.

2Här ska alltså beaktas att en viss tröghet måste accepteras med avseende på när försäkrings- bolagen kan förväntas anpassa sin riskbedömning efter nya forskningsrön. Det är inte rimligt att kräva att bolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus angående den.

294

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

erfarenhet, exempelvis bolagets egen dokumenterade sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering.

Kravet på en individuell bedömning innebär vidare att försäk- ringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäkrings- sökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka försäkring. Till att börja med innebär utredningsansvaret att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tvek- samma fallen måste försäkringsbolaget vidare aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäk- ring. Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket infor- mation som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilda försäk- ringssökandes hälsotillstånd och den sökta försäkringens innehåll och utformning.3 Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ha tagit reda på så pass mycket information om den försäkringssökan- des hälsa att bolaget kan basera sitt beslut på den medicinska veten- skap och beprövade erfarenhet som finns på området.

Sammanfattningsvis får ett försäkringsbolag inte neka, begränsa eller fördyra en sökt personförsäkring om det inte är försäkringsmäss- igt nödvändigt med hänsyn till sökandens individuella hälsotillstånd och bolagets normala utbud av försäkringsvillkor i liknande fall.

295

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

16.3Statistik och andra uppgifter av betydelse för överväganden angående reformbehovet

16.3.1Utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen

I kapitel 11 (avsnitt 11.3), ovan har vi redovisat resultatet av den enkätundersökning som utredningen har genomfört i förhållande till försäkringsbolagen. Där framgår statistik när det gäller hur an- sökningar rörande de personförsäkringar som ingått i utredningens kartläggning bedömdes av försäkringsbolagen år 2013.

De personförsäkringsprodukter som är föremål för utredning- ens analys är komplexa produkter som är under ständig utveckling och förändring. Ett flertal av de försäkringsbolag som har om- fattats av utredningens kartläggning har också delvis förändrat sitt produktutbud sedan 2013. Givetvis sker det kontinuerligt en för- ändring och utveckling även i fråga om försäkringsbolagens risk- bedömning och hantering av försäkringsansökningar. Enligt upp- gifter som lämnats till utredningen från försäkringsbranschen har försäkringsbolagens hantering av ansökningar om personförsäk- ringar ändå inte förändrats i någon avgörande utsträckning under åren 2013–2016, med avseende på de frågor som har varit aktuella för utredningens kartläggning och analys. Denna uppfattning har också bekräftats av de experter i utredningen som har särskild er- farenhet av arbete i branschen eller av arbete med försäkringsfrågor på konsumentområdet. Mot bakgrund av uppgifterna från branschen och utredningens experter, samt med hänsyn till att det inte har skett någon betydande förändring av aktuell lagstiftning eller av andra relevanta yttre förhållanden sedan 2013, anser utredningen ändå att det är rimligt att utgå ifrån att enkätundersökningen ger en rättvisande bild av försäkringsbolagens hantering av ansökningar från 2013 fram till i dag.

16.3.2Statistik angående beviljade försäkringar

Utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen visar att totalt 96,8 procent av alla inkomna ansökningar om barnförsäkring 2013 beviljades till normala eller särskilda villkor. Vidare framgår att 87 procent av alla inkomna ansökningar om barnförsäkring be-

296

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

viljades till normala villkor. När det gäller sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna beviljades totalt 93 procent av alla ansökningar, till normala eller särskilda villkor. Av alla ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna var det 69 procent som beviljades till normala villkor. Motsvarande siffror gällande sjukförsäkring för vuxna var att totalt 95 procent av alla ansökningar beviljades, till normala eller särskilda villkor, och att 86 procent av alla ansök- ningar om sjukförsäkring beviljades till normala villkor.

Andelen avslag, dvs. när försäkring helt nekades, var alltså för barnförsäkring 3,2 procent av alla ansökningar, för sjuk- och olycks- fallsförsäkring för vuxna 7 procent av alla ansökningar och 5 pro- cent vad gäller ansökningar om sjukförsäkring för vuxna.

Som framgår av statistiken är det förhållandevis få av dem som ansöker om en personförsäkring som inte beviljas någon försäkring alls. Särskilt vid barnförsäkring beviljas en mycket hög andel av alla ansökningar. Av dem som beviljas en personförsäkring får också en helt övervägande majoritet teckna en sådan till normala villkor. Särskilt vid ansökningar om barnförsäkring och sjukförsäkring är det en hög andel av de beviljade försäkringsansökningarna som tecknas till normala villkor. Sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna avviker här något genom att en större andel av ansökning- arna beviljas med särskilda villkor, dvs. med någon form av in- skränkning eller mot en förhöjd premie. En orsak till detta kan, enligt utredningen, vara att försäkringsbolagen i regel kräver att den som ska teckna en ren sjukförsäkring ska vara fullt arbetsför. Rimligen är det därför fler vuxna personer med funktionsnedsätt- ning eller andra hälsoproblem som ansöker om en kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring än en ren sjukförsäkring.

Vi kan alltså konstatera att statistiken när det gäller beviljade försäkringar inte i sig tyder på att försäkringsbolagen skulle vara särskilt återhållsamma med att bevilja personförsäkringar. Likväl är det naturligtvis angeläget att nu överväga vilka åtgärder som kan vidtas för att ännu fler personer ska kunna komma i åtnjutande av det kompletterande skydd som en individuell personförsäkring ut- gör. Dessutom finns det, som kommer att framgå i det följande, andra faktorer än försäkringsbolagens bedömning av försäkrings- ansökningar, som kan inverka på utsatta gruppers möjlighet att kunna teckna en personförsäkring.

297

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

16.3.3Statistiken visar inte hela bilden

Den statistik som har tagits fram genom vår enkätundersökning till försäkringsbolagen, ger inte hela bilden av hur situationen ter sig för den som önskar teckna en personförsäkring. Ett förhållande som exempelvis bör beaktas i det sammanhanget, är att den enkät- undersökning som utredningen har genomfört i samarbete med Handikappförbunden m.fl. (se avsnitt 11.6 ovan) indikerar att det förekommer att personer som önskar teckna en personförsäkring aldrig ens kommer i den situationen att de kan åberopa kontrahe- ringsplikten. Enligt vissa uppgifter som har lämnats i undersök- ningen, kan ett skäl till det vara att man vid inledande kontakter med försäkringsbolaget får uppfattningen att en försäkringsansökan ändå skulle vara utsiktslös, och därför aldrig ger in en ansökan. Svar som har lämnats i undersökningen tyder också på att det för vissa grupper kan vara svårt att fullfölja en ansökan om en personförsäk- ring, även om en sådan påbörjas.

Nu nämnda förhållanden har inte kunnat fångas upp i den enkät- undersökning som har riktats till försäkringsbolagen, och syns där- för inte i den statistiken. I avsnitt 6.6.11 nedan återkommer vi till detta och vilka åtgärder som kan vara lämpliga att vidta för att främja att den som känner ett behov av en individuell person- försäkring också ska ansöka om en sådan, och sedan ska kunna full- följa en ansökan som ges in till försäkringsbolaget.

Å andra sidan ska det också nämnas att andelen personförsäk- ringar som beviljas till normala villkor, sannolikt är ännu högre än vad som har kommit fram genom den enkätundersökning som har riktats till försäkringsbolagen, och som har redovisats ovan. Som vi har utvecklat närmare i kapitel 13 (se avsnitt 13.2.4 och 13.2.7), har bolagen i enkätundersökningen hänfört vissa beslut till kategorin undantagsklausuler, trots att försäkringsansökningarna i dessa fall i själva verket har beviljats till normala villkor. Det handlar om an- sökningar där bolaget enbart har gjort undantag för sjukdomar som redan fanns vid ansökningstillfället. I dessa fall har försäkrings- bolaget rätt att göra undantag från försäkringsskyddet, utan att detta ses som en inskränkning i försäkringen i kontraheringspliktens mening (se 12 kap. 5 § FAL). Ibland skriver försäkringsbolagen också in en upplysning i det individuella försäkringsavtalet om att en viss sjukdom är undantagen från försäkringen, när detta följer

298

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

redan av de allmänna försäkringsvillkoren. Inte heller detta utgör någon egentlig inskränkning i försäkringen, men har av många bolag tagits upp som undantag i enkätundersökningen. Även om det inte är möjligt att säga hur mycket högre andelen normalbeviljade för- säkringar kan vara, än vad som framgår av undersökningen till bola- gen, är detta ändå värt att beakta när vi överväger behovet av refor- mer på kontraheringspliktens område.

Slutligen vill utredningen också framhålla att de flesta personer som nekas att teckna en individuell personförsäkring, i många fall kan komma i fråga för en gruppförsäkring. Även om grupperson- försäkringarna normalt innehåller ett något mer begränsat skydd än de individuella personförsäkringarna, kan ett gott försäkringsskydd ofta uppnås genom tecknande av en sådan försäkring. Den som inte har möjlighet att teckna en individuell försäkring behöver därmed inte automatiskt förbli oförsäkrad (se avsnitt 6.7.4 ovan, angående gränsdragningen mellan individuella försäkringar och gruppförsäk- ringar).

16.3.4Sammanfattande synpunkter

Den statistik som utredningen har kunnat få fram, visar att de allra flesta som ansöker om en personförsäkring också beviljas en sådan, och att det absolut vanligaste är att försäkring beviljas till normala villkor. Sannolikt är andelen försäkringar som beviljas till normala villkor dessutom något högre än vad som framgått av utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen. Samtidigt visar statisti- ken inte hela bilden. Som också har nämnts, indikerar den enkät- undersökning som riktats till konsumenter, att även andra förhåll- anden än försäkringsbolagens bedömning av ansökningar om per- sonförsäkring kan påverka kontraheringspliktens genomslag i prak- tiken. Det handlar främst om att det verkar som att vissa personer som önskar teckna en personförsäkring eventuellt inte kommer i den situationen att de kan åberopa kontraheringsplikten, antingen för att de upplever att de vid inledande kontakter med försäkrings- bolaget avråtts från att ansöka, eller för att de inte fullföljer en påbörjad ansökan.

299

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

16.4Grundläggande utgångspunkter för utredningens överväganden angående reformbehovet

16.4.1Avvägning mellan socialt skydd och försäkringsmässiga hänsyn

Enskilda har i många situationer ett starkt och legitimt behov av att skaffa sig trygghet mot oförutsedda händelser. En privat individuell personförsäkring syftar till att ge ett skydd vid en framtida hän- delse vars förverkligande är mer eller mindre oviss. Det kan exem- pelvis handla om att täcka inkomstförlust på grund av sjukdom, eller att ersätta kostnader i samband med sjukvårdsbesök. Möjlig- heten att få försäkringsersättning har ofta stor ekonomisk och social betydelse för den skadelidande. Ett starkt skydd av enskildas rätt till en personförsäkring är därför ett centralt samhälleligt intresse.

I motiven till regeln om kontraheringsplikt för personförsäkring angav regeringen också att utgångspunkten måste vara att alla män- niskor ska ha möjlighet att kunna få ett försäkringsskydd på goda villkor. Regeringen framhöll att det i hög grad var angeläget att funktionsnedsatta och personer som varaktigt lider av dålig hälsa kunde få ett fullgott försäkringsskydd på rimliga villkor och att det fanns skäl att utforma kontraheringsplikten så att den i möjligaste mån skulle fylla detta syfte. Samtidigt betonade regeringen att en principiell utgångspunkt för FAL var att man i princip inte borde ingripa i försäkringsbolagens produktutveckling genom tvingande civilrättsliga regler, eftersom den privata försäkringsverksamheten inte bedrivs efter liknande linjer som socialförsäkring. Premier och andra försäkringsvillkor måste, enligt regeringen, kunna utformas med utgångspunkt i den risk som försäkringen ska täcka. Reger- ingen konstaterade mot den bakgrunden, att det fanns all anledning att låta lagen underlätta situationen för funktionsnedsatta och per- soner med nedsatt hälsa, men inom ramen för vad som var försäk- ringsmässigt möjligt. Enligt regeringen kunde kontraheringsplikten därmed inte garantera personer med funktionsnedsättning eller nedsatt hälsa ett försäkringsskydd för samma premie och på samma villkor som andra försäkringssökande. Lagen skulle däremot enligt regeringen trygga en riskprövning på individuell grund, inte schablon- mässig, och att en begärd försäkring bara fick nekas när det fanns särskilda skäl, vilka bolaget skulle klart ange i sitt beslut (se prop. 2003/04:150 s. 246 f.).

300

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

Lagstiftarens intention med införande av kontraheringsplikten kan alltså sammanfattas så att plikten ska främja att så många som möjligt ska kunna få ett gott försäkringsskydd genom att teckna en individuell personförsäkring, men att lagstiftningen samtidigt inte ska hindra försäkringsbolagen från att driva sin verksamhet efter för- säkringsmässiga och företagsekonomiska riktlinjer.

Det har inte kommit fram någon anledning för utredningen att nu utgå ifrån att kontraheringsplikten bör fylla något annat syfte än vad lagstiftaren avsåg vid införandet. Den avvägning mellan sociala skyddsändamål och goda förutsättningar för försäkringsverksamhet som låg till grund för införandet av kontraheringsplikten, gör sig alltså gällande i lika hög utsträckning i dag, och ska därför ligga till grund även för utredningens överväganden.

16.4.2Privat försäkring – inte socialförsäkring

En annan viktig principiell utgångspunkt för utredningens över- väganden, är att den privata försäkringsverksamheten inte bedrivs efter liknande linjer som socialförsäkring.

Utredningen har tidigare (se avsnitt 6.3) beskrivit skillnaderna mellan privat försäkring och socialförsäkring. Som har framgått, bygger socialförsäkringarna på premiesolidaritet, vilket innebär att kostnaden för en person att delta inte är relaterad till risken för att behöva utnyttja försäkringen. Någon med stor risk att bli sjuk be- talar därmed inte högre premie, eller avgift, för att omfattas av den allmänna sjukförsäkringen än en person med låg risk. Finansie- ringen sker via skatter och socialavgifter. Målet med socialförsäk- ring är alltså ett grundläggande skydd för alla. Privata försäkringar bygger i stället på att premien ska motsvara försäkringstagarens risk för att behöva använda försäkringen. De privata försäkringarna fyller i sin tur en viktig samhällelig funktion som komplement till de allmänna försäkringssystemen (se prop. 2009/10:241 s. 9).

Vid införande av kontraheringsplikten för personförsäkringar betonade regeringen särskilt att en rätt till försäkring aktualiserar gränsdragningen mellan socialförsäkringarna och de privata person- försäkringarna, och att det kunde finnas anledning att i något avse- ende göra en översyn av den gränsdragningen vid en framtida upp- följning av bestämmelserna (se prop. 2003/04:150 s. 250).

301

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Något uppdrag att göra en översyn av gränsdragningen mellan socialförsäkringarna och de privata personförsäkringarna ingår inte i utredningens direktiv. Vi konstaterar bara att de privata försäk- ringarna även framöver bör fylla en viktig funktion som ett kom- plement till det grundskydd som finns i socialförsäkringen – och att det finns all anledning att överväga åtgärder för att ytterligare främja att så många som möjligt ska kunna få ett sådant komplette- rande skydd – men att det är socialförsäkringssystemet som ska garantera alla personer en ekonomisk grundtrygghet vid sjukdom eller olycka. Utgångspunkten måste alltså vara att kontraherings- plikten inte kan trygga alla en rätt till ett kompletterande skydd i form av en privat individuell personförsäkring. I den mån lagstifta- ren önskar utöka det ekonomiska grundskyddet för alla vid sjuk- dom och olycka, måste detta i stället göras genom förändringar av socialförsäkringen.

16.4.3Goda förutsättningar för privat försäkringsverksamhet behövs för ett bra försäkringsutbud

En förutsättning för att de privata försäkringarna ska kunna fylla sin samhälleliga funktion som ett komplement till det grundskydd som finns genom socialförsäkringen, är att det finns goda förut- sättningar att bedriva försäkringsverksamhet. I annat fall minskar utbudet av försäkringar och möjligheterna att försäkra sig mot olika typer av risker försämras. Krav på att i ökad utsträckning tillgodose vissa gruppers behov av försäkringsskydd riskerar också att gå ut över andra. Mot den bakgrunden, har regeringen i lagstift- ningsärenden under senare tid understrukit att åtgärder på försäk- ringsområdet bör genomföras på ett sätt som i så stor utsträckning som möjligt tillgodoser de delvis motstridiga intressena av socialt skydd och goda förutsättningar för privat försäkringsverksamhet (se prop. 2009/10:241 s. 23 och prop. 2012/13:168 s. 19). I utred- ningens direktiv anger också regeringen att den utgångspunkten ska ligga till grund även för den här utredningens överväganden och förslag (dir. 2014:80 s. 5 f.).

Mot den bakgrunden, konstaterar vi att en viktig utgångspunkt för utredningens överväganden är att det behöver finnas goda för- utsättningar för försäkringsbolagen att bedriva sin verksamhet, för att så många som möjligt ska kunna få ett gott försäkringsskydd genom att teckna en privat individuell personförsäkring.

302

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

16.4.4Principen om försäkringsbolagens produktfrihet

I samband med kontraheringspliktens tillkomst betonade reger- ingen att det var viktigt att lagen inte hindrade försäkringsbolagen från att utveckla nya försäkringsformer för att möta nya behov. Regeringen framhöll i det sammanhanget att en principiell utgångs- punkt för lagstiftningen var att man inte bör ingripa i försäkrings- bolagens produktutveckling genom tvingande civilrättsliga regler (se bl.a. prop. 2003/04:150 s. 139, 185 och 274). Även detta lag- stiftningsärende bör därför utgå ifrån den s.k. produktfrihetsprinci- pen, dvs. att lagstiftningen inte bör inskränka försäkringsbolagens frihet att bestämma över utformningen av och innehållet i de för- säkringsprodukter som de tillhandahåller på marknaden.

16.5Allmänt om behovet av åtgärder

Förslag och bedömning: Det behövs lagstiftande åtgärder för att förtydliga innebörden av kontraheringsplikten.

Det är också önskvärt att branschen bidrar till att förstärka kontraheringsplikten genom s.k. självreglerande åtgärder.

16.5.1Lagstiftande åtgärder behövs

Som vi redan har angett i kapitel 13 och 14, är det utredningens all- männa uppfattning att försäkringsbolagen är måna om att leva upp till kontraheringsplikten. Samtidigt har vi kunnat se att bolagen i vissa avseenden inte till fullo uppfyller de krav som utredningen anser att kontraheringsplikten innebär. Detta kan i vart fall delvis bero på att det hittills har varit delvis oklart hur plikten ska tilläm- pas i praktiken (se kapitel 12). Mot den bakgrunden bedömer ut- redningen att åtgärder behöver vidtas för att ytterligare förstärka kontraheringsplikten, även om den statistik som vi har tagit fram (se kapitel 11) visar att de allra flesta som ansöker om en person- försäkring också beviljas en sådan – dessutom oftast till normala villkor. Enligt vår uppfattning är det samtidigt inte nödvändigt att skärpa innebörden av kontraheringsplikten som sådan. Utredningen anser i stället att lagstiftarens syfte med kontraheringsplikten bör kunna uppnås väl om den tillämpas i enlighet med den tolkning

303

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

som vi har redogjort för i kapitel 12 ovan, och att plikten i stället ska förstärkas genom att innebörden av gällande reglering förtyd- ligas. Vår bedömning är att detta behöver göras genom lagstiftande åtgärder. Nedan i det här kapitlet föreslår vi därför vissa ändringar i lagstiftningen som syftar till att förtydliga kontraheringspliktens innebörd. Därutöver föreslås vissa lagstiftande åtgärder som syftar till att främja att den som nekas en personförsäkring effektivt ska kunna utnyttja de möjligheter som finns till prövning av beslutet.

Avsikten med de lagändringar som föreslås är att den som ansö- ker om en försäkring bättre ska kunna bedöma och ta till vara sina rättigheter, och att kontraheringsplikten ska bli mer lättillämpad för försäkringsbolagen.

Det skulle också vara positivt om branschen bidrog till att för- stärka kontraheringsplikten genom s.k. självreglerande åtgärder. I det följande redogör vi för vad som menas med självreglering, och vilka fördelar det kan ha att låta lagstiftningen kompletteras genom sådana åtgärder.

16.5.2Självreglerande åtgärder kan komplettera lagstiftningen

Allmänt om självreglering

Inom många branscher förekommer det att näringslivet reglerar sig självt genom olika slags egenåtgärder. Med egenåtgärder från närings- livet, eller självreglering som det också kallas, avses normalt åtgär- der som vidtas i systematiserad form av antingen ett enskilt företag, en grupp företag, en bransch, en organisation eller hela näringslivet för att förebygga eller lösa problem i förhållande till andra närings- idkare eller konsumenter. Självreglering inom näringslivet på det konsument- och marknadsrättsliga området har förekommit sedan lång tid tillbaka i Sverige.4

Som exempel på självreglerande åtgärder kan nämnas utarbe- tande av normer och etiska regler för marknadsföring, standard- avtal och produktcertifiering. Ett annat led i detta kan vara inrätt- ande av olika typer av självregleringsorgan. Med självreglerings- organ avses huvudsakligen ett från staten självständigt, och i viss mån från huvudman oberoende, organ för tvistlösning mellan en-

4 Se rapport från Riksdagens civilutskott 2009/10:RFR12, s. 6 samt SOU 2014:47 s. 94.

304

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

skilda näringsidkare och konsumenter, alternativt ett organ som uttalar sig auktoritativt om olika typer av marknadsföringsåtgärder eller branschetiska frågor.5

Självreglering förekommer både på områden där lagstiftning saknas, eller vid sidan om befintlig lagstiftning, som ett komple- ment till denna.

Självreglering från försäkringsbranschen

Som redan har nämnts i kapitel 5, är Svensk Försäkring försäk- ringsbolagens branschorganisation. Organisationen arbetar bl.a. för goda verksamhetsförutsättningar för försäkringsbolagen, högt för- troende för försäkringssektorn och en ökad kunskap i samhället om privata försäkringars betydelse. Ett 40-tal försäkringsbolag är medlemmar i Svensk Försäkring och tillsammans svarar de för mer än 90 procent av den svenska försäkringsmarknaden.

En viktig del av Svensk Försäkrings arbete är att utfärda rekom- mendationer som kompletterar gällande lagstiftning av betydelse för försäkringsbolagen. Rekommendationer utfärdas av Svensk Försäkrings styrelse och gäller för alla medlemsföretag. Sådana branschgemensamma rekommendationer tas ofta fram efter samråd med Finansinspektionen och Konsumentverket.6 När Svensk Försäk- rings rekommendationer tagits i bruk, har också Finansinspek- tionen och Konsumentverket möjlighet att följa upp försäkrings- bolagens tillämpning av dessa inom ramen för myndigheternas till- synsverksamhet (se avsnitt 16.6.9 nedan angående tillsyn).

Tillsammans med Finansinspektionen och Konsumentverket är vidare Svensk Försäkring huvudman för Konsumenternas Försäk- ringsbyrå. Svensk Försäkring är också huvudman för sex bransch- gemensamma prövningsorgan som administreras av Svensk Försäk- rings Nämnder. Prövningsorganens utlåtande är vägledande när det

5Riksdagens civilutskott genomförde våren 2010 en kartläggning av näringslivets organ för självreglering. Kartläggningen, som var en uppföljning av ett motsvarande projekt inom lag- utskottet våren 2003, redovisades i juni 2010 i rapporten Näringslivets självregleringsorgan – utvecklingen sedan 2003 (2009/10:RFR12). Kartläggningen innefattar, i likhet med 2003 års kartläggning, både organ som löser tvister mellan näringsidkare och konsumenter och sådana organ som bara uttalar sig auktoritativt om marknadsföringsåtgärder och andra branschetiska frågor. I rapporten redovisas 52 organ, vilket innebär en smärre ökning jämfört med 2003.

6Exempelvis har rekommendationer om förköpsinformation och informationsgivning i sam- band med flytt av pensionsförsäkrings värde tagits fram efter sådant samråd.

305

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

gäller till exempel tolkning av försäkringsvillkor och praxis inom skaderegleringen. En av nämnderna är Personförsäkringsnämnden som, på anmälan av konsumenter, prövar tvister mellan enskilda konsumenter och deras försäkringsbolag som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring i de fall som kräver medicinska bedömningar. Efterlevnaden av nämndernas beslut är i princip hundra procent bland Svensk Försäkrings medlemsföretag.

Självreglerande åtgärder kan stärka kontraheringsplikten

Utredningen konstaterar att förutsättningarna för och erfarenhet- erna av självreglering inom försäkringsbranschen är goda. Fördelar med att låta självreglering komplettera lagstiftningen är också att sådana åtgärder snabbt kan anpassas till ändrade förhållanden och vara mer riktade än lagregler. Självregleringsåtgärder från försäk- ringsbranschen, exempelvis genom branschgemensamma rekom- mendationer från Svensk Försäkring, bör därmed kunna vara ett viktigt stöd och komplement till den lagstadgade kontraherings- plikten för personförsäkringar.

I det här kapitlet beskriver vi de självreglerande åtgärder som vi bedömer skulle kunna stärka kontraheringsplikten. I de fall det handlar om branschgemensamma rekommendationer, är det önskvärt att dessa tas fram av Svensk Försäkring efter samråd med Finans- inspektionen och Konsumentverket, samt olika förbund och orga- nisationer som företräder utsatta konsumentgrupper.

Svensk Försäkring har ställt sig positivt till att genomföra de självreglerande åtgärder som anges nedan.

16.5.3Sammanfattning angående behovet av åtgärder

Utredningen anser att det är nödvändigt att vidta lagstiftande åtgär- der bl.a. för att förtydliga innebörden av kontraheringsplikten, men att innebörden av plikten inte behöver skärpas jämfört med nu- varande reglering. Det skulle också vara positivt om försäkrings- branschen, genom branschorganisationen Svensk Försäkring, bi- drog till att förstärka kontraheringsplikten genom självreglerande åtgärder, som komplement till lagstiftningen.

306

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

16.6Utredningens överväganden angående behovet av reformer

16.6.1Inledning

I det följande redogör vi för de åtgärder som vi anser är nödvändiga för att komma till rätta med de brister som vi har kunnat konsta- tera när det gäller tillämpningen av kontraheringsplikten i prakti- ken. Därutöver kommer vi att ta upp vissa åtgärder som vi visser- ligen inte föreslår, men som också behöver diskuteras i det här sammanhanget.

16.6.2Det behöver förtydligas att kontraheringsplikten gäller när försäkring nekas helt eller delvis

Förslag: 11 kap. 1 § FAL ändras så att det framgår att kontrahe- ringsplikten är tillämplig när en ansökan om en personförsäk- ring helt eller delvis nekas.

Genom ändringen förtydligas att kontraheringsplikten gäller med samma styrka oavsett om en försäkringsansökan avslås helt, eller om försäkring beviljas med villkor som avviker från de nor- mala.

Behovet av åtgärder

Som vi har angett i kapitel 12 ovan, följer det av kontraherings- plikten att en personförsäkring inte får helt nekas, inskränkas eller fördyras mer än vad som är försäkringsmässigt nödvändigt utifrån omständigheterna i det enskilda fallet. Grundläggande för kontra- heringspliktens tillämpning är alltså att den ställer samma krav på en individuell och saklig bedömning när försäkring nekas delvis – genom att försäkring beviljas, men med någon inskränkning eller mot en förhöjd premie – som när en försäkringsansökan avslås helt. I kapitel 13 framgår att vi har bedömt att detta är någonting som försäkringsbolagen är medvetna om, men i praktiken ibland inte lever upp till. Vi har exempelvis ansett att försäkringsbolagen ibland utformar undantagsklausuler så att de till sin ordalydelse omfattar mer än vad som framstår som försäkringsmässigt nödvändigt, åt-

307

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

minstone utifrån de beslutsmotiveringar som ges. En risk med detta är att försäkringsskyddet, i vart fall ur ett strikt juridiskt perspek- tiv, blir mer inskränkt än vad som är försäkringsmässigt motiverat. Även om bolaget vid ett eventuellt skadefall skulle göra en för den försäkrade fördelaktig bedömning avseende vad försäkringen i fråga täcker, kan denne, antingen vid ansökningstillfället eller senare vid ett eventuellt skadefall, uppfatta försäkringsskyddet som mer in- skränkt än vad det i själva verket är.

Utredningens förslag

Det är centralt för kontraheringspliktens tillämpning att de krav som följer av plikten gäller såväl när en sökt personförsäkring nekas helt, som när den sökta försäkringen nekas delvis genom att försäk- ringen beviljas mot villkor som avviker från de normala. Med hän- syn till detta, och mot bakgrund av att försäkringsbolagens praxis inte fullt ut motsvarar en sådan tillämpning, menar vi att det behövs ett förtydligande i lagstiftningen. Vi föreslår att 11 kap. 1 § FAL ska ändras så att det inte längre anges att kontraheringsplikten gäller när en försäkringsansökan vägras, utan att det i stället ska framgå av paragrafen att plikten aktualiseras när en försäkringsansökan helt eller delvis nekas. Att ordet vägras byts ut mot nekas har ingen saklig betydelse. Skälet till ändringen är främst att neka språkligt passar bättre tillsammans med helt eller delvis.

16.6.3Kravet på individuella bedömningar behöver förtydligas

Förslag: Genom tillägg till 11 kap. 1 § FAL ska det framgå att om en sökt personförsäkring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet.

Genom tillägget förtydligas kravet på en individuell bedöm- ning och att försäkringsbolaget därmed har ett ansvar att utreda hälsotillståndet hos den försäkringssökande.

308

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

Behovet av åtgärder

Kontraheringsplikten innebär att en personförsäkring till normala villkor inte får nekas helt eller delvis utan en individuell bedömning av den försäkringssökandes hälsotillstånd. Kravet kommer för när- varande till uttryckt i 11 kap. 1 § FAL genom att det föreskrivs att ett försäkringsbolag bara får vägra någon att teckna en person- försäkring om det finns särskilda skäl med hänsyn till risken för för- säkringsfall.

Som har framgått ovan, innebär kontraheringspliktens krav på en individuell bedömning att det i tveksamma fall är upp till för- säkringsbolaget att utreda omständigheterna kring den enskilde försäkringssökandes hälsotillstånd. Som vi har utvecklat närmare ovan (se avsnitt 12.4 och 16.2), innebär detta utredningsansvar till att börja med att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tveksamma fallen måste försäkringsbola- get vidare aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkrings- sökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäkring. Hur långtgående utrednings- ansvaret är – dvs. hur mycket information som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varie- rar beroende på den enskilda försäkringssökandes hälsa samt den sökta försäkringens innehåll och utformning. Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ha tagit reda på så pass mycket information om hälsan hos den som ska försäkras, att bolaget kan basera sitt beslut på den medicinska vetenskap och beprövade erfarenhet som finns på området.

Det är först vid ett fullgjort utredningsansvar som försäkrings- bolaget har möjlighet att göra en sådan individuell bedömning av försäkringsansökan som kontraheringsplikten kräver. Försäkrings- bolagets utredningsansvar med avseende på hälsotillståndet hos den försäkringssökande är därmed av grundläggande betydelse för upp- fyllande av kontraheringsplikten.

Utredningen har fått intrycket att försäkringsbolagen i allmän- het arbetar aktivt med att skapa en riskbedömningsprocess som innebär att man i varje ansökningsärende tar reda på nödvändiga uppgifter om hälsotillståndet hos den försäkringssökande. Vi har samtidigt sett vissa förbättringsmöjligheter när det gäller försäk-

309

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

ringsbolagens fullgörande av utredningsansvaret. Vi har bl.a. i av- snitt 13.2.4 ovan nämnt det exemplet, att vissa försäkringsbolag gör undantag för s.k. atopiska sjukdomar (dvs. atopiskt eksem, astma och allergi) i barnförsäkring, bara på den grunden att föräldrarna har uppgett i ansökan om barnförsäkring att barnet har torr hud som har behandlats med kortisonsalva. Av skäl som vi har angett närmare i det avsnittet, menar vi att det i den situationen krävs att försäkringsbolaget tar reda på ytterligare uppgifter om barnets hud- besvär, innan bolaget kan anses ha levt upp till sitt utrednings- ansvar, och det eventuellt kan anses föreligga särskilda skäl att förse försäkringen med en undantagsklausul.

Ett annat exempel, som framgår av avsnitt 13.4.8 ovan, är att försäkringsbolagen har som praxis att alltid avslå en försäkrings- ansökan om den som ansöker är föremål för en pågående medicinsk utredning, oavsett vilka slags hälsobesvär som utredningen rör. Utredningen har förståelse för att mer eller mindre oklara hälso- besvär i vissa fall kan innebära att försäkring inte kan meddelas. Vi menar samtidigt att utredningsansvaret innebär att försäkrings- bolagen, även i de situationerna, kan behöva ta reda på de närmare omständigheterna kring de hälsobesvär som den pågående utred- ningen avser, för att bolaget ska kunna visa att dessa är av sådan karaktär att ett avslag är försäkringsmässigt motiverat.

Med hänsyn till det ovan angivna, anser vi att det behövs en ökad medvetenhet i branschen när det gäller att ett beslut att helt eller delvis neka någon en personförsäkring måste grundas på en individuell prövning – dvs. en bedömning av de hälsofaktorer som kan ha betydelse för den enskilde försäkringssökandes möjlighet att få teckna en personförsäkring – och att det är försäkringsbolagets ansvar att säkerställa detta.

Utredningens förslag

Kravet på en individuell bedömning av varje försäkringsansökan, och det därmed sammanhängande utredningsansvaret för försäk- ringsbolaget, är ett helt centralt moment i försäkringsbolagens upp- fyllelse av kontraheringsplikten. Vi anser därför att det är nödvän- digt med ett förtydligande av kravet i lagtexten.

310

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

Vi föreslår att det i ett tillägg till 11 kap. 1 § FAL anges att om en sökt personförsäkring nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en bedömning av om- ständigheterna i det enskilda fallet.

16.6.4Kravet på försäkringsmässiga bedömningar behöver förtydligas

Förslag och bedömning: Genom tillägg till 11 kap. 1 § FAL ska det framgå att om en personförsäkring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en försäkringsmässig bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet.

Genom tillägget förtydligas att ett beslut att helt eller delvis neka försäkring måste vara försäkringsmässigt nödvändigt, och att bedömningen ska grundas på ett beslutsunderlag av hög kvalitet.

Det skulle vara positivt om lagstiftningen också kunde kom- pletteras genom att branschorganisationen Svensk Försäkring utfärdade rekommendationer angående vad försäkringsbolagen bör göra för att kvalitetssäkra de försäkringsmedicinska rikt- linjer som utgör en del av beslutsunderlaget vid bolagens risk- bedömningar.

Behovet av åtgärder

Som har beskrivits ovan, framgår det av motiven till bestämmelsen om kontraheringsplikt för personförsäkringar att varje beslut att helt eller delvis neka någon en personförsäkring måste ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning. Som har framgått ovan (se av- snitt 12.3) tolkar vi detta så att försäkringsbolaget måste kunna visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög, att det skulle få klart olämp- liga följder för försäkringskollektivet om risker av det aktuella

311

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

slaget försäkrades till normala villkor eller, vid avslag, försäkrades alls.7

För att ett beslut ska anses ha stöd i en försäkringsteknisk bedömning, ska det också krävas att försäkringsbolaget kan visa att bedömningen har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt kvalitetskrav är enligt utredningen att beslutet ska ha baserats på ett beslutsunderlag som stämmer överens med aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses i det här sammanhanget sådan medicinsk vetenskaplig forskning som det finns viss konsensus kring.8 Medicinsk beprövad erfarenhet handlar här om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet, exempelvis bolagets egen dokumenterade sjukdoms- och skadestatistik samt erfaren- heter när det gäller skadereglering.

Som också har framgått ovan (se kapitel 7), är försäkringsmedi- cinska riktlinjer ett centralt instrument för bolagen vid riskbedöm- ningen. Mot den bakgrunden har vi konstaterat att det i praktiken är försäkringsbolagens riskbedömningsriktlinjer som måste hålla hög kvalitet för att själva riskbedömningarna ska leva upp till den kontraheringspliktens krav (se kapitel 12 och 14).

Vårt uppdrag har inte gått ut på att ta ställning till frågor om specifika medicinska bedömningar. Vi har därför inte gjort någon bedömning av om de försäkringsmedicinska riktlinjer som tilläm- pas på marknaden är uppdaterade enligt medicinsk vetenskaplig forskning på olika områden. Däremot har vi kunnat bilda oss en uppfattning om hur försäkringsbolagen arbetar för att säkerställa kvaliteten hos de försäkringsmedicinska riktlinjer som används.

Av vår redogörelse i kapitel 14, framgår att utredningen anser att försäkringsbolagen i allmänhet är väl medvetna om att kontra-

7Här ska det noteras att vad som är försäkringsmässigt nödvändigt inte är konstant. Vad som kan få klart olämpliga följder för ett visst försäkringskollektiv beror på många olika faktorer, såsom bl.a. vilka ersättningar som bolaget riskerar att behöva betala ut vid eventu- ella försäkringsfall och hur troligt det är att försäkringsfall skulle inträffa, försäkrings- bolagets storlek och ekonomi i övrigt samt försäkringskollektivets storlek och samman- sättning.

8Här ska alltså beaktas att en viss tröghet måste accepteras med avseende på när försäkrings- bolagen kan förväntas anpassa sin riskbedömning efter nya forskningsrön. Det är inte rimligt att kräva att bolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus angående den.

312

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

heringsplikten kräver att de kan visa att de har goda belägg för beslut att neka försäkring till normala villkor. Vi har samtidigt fått intrycket att det inte är självklart för försäkringsbolagen hur höga kvalitetskrav som ställs på de beslutsunderlag som används, dvs. främst de försäkringsmedicinska riktlinjerna. Vi kan också konsta- tera att försäkringsbolagen i varierande utsträckning arbetar för att säkerställa att de försäkringsmedicinska riktlinjer som används hålls uppdaterade när det gäller bl.a. ny medicinsk forskning. Dessutom har det kommit fram att de försäkringsbolag som använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer från ett återförsäkringsbolag, i hög grad förlitar sig på att återförsäkringsbolaget håller riktlinjerna upp- daterade. Vi noterar att det innebär att ett försäkringsbolag som använder sig av försäkringsmedicinska riktlinjer från ett återförsäk- ringsbolag, är beroende av återförsäkringsbolaget för att leva upp till kontraheringsplikten, samtidigt som det alltid är försäkrings- bolagets skyldighet att säkerställa att plikten följs.

Utredningens förslag

Med hänsyn till det ovan angivna, anser vi att det finns ett behov av att förtydliga det kvalitetskrav som följer av kontraheringsplikten när det gäller försäkringsbolagens riskbedömningar och det besluts- underlag som dessa baseras på. Ett sådant förtydligande bör göras i lagstiftningen. Utredningen föreslår att det i ett tillägg till 11 kap. 1 § FAL anges att om en personförsäkring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en försäkringsmässig bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. Att det ska vara fråga om en försäkringsmässig bedömning innebär att bolaget ska kunna visa dels att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dels att beslutet har grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkrings- mässigt kunnande.

313

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Det skulle vara positivt om lagstiftningen kompletterades genom självreglerande åtgärder

Som vi har angett ovan, kan även självreglerande åtgärder från branschens sida komplettera lagstiftningen och bidra till en positiv utveckling när det gäller försäkringsbolagens praxis. Vi menar att det på flera håll inom försäkringsbranschen finns goda kunskaper och idéer om hur bolagens beslutsunderlag och riskbedömningar bör kvalitetssäkras. Vi bedömer därför att det skulle vara positivt om branschen, genom Svensk Försäkring, med utgångspunkt i det som har angetts ovan, kunde enas om branschgemensamma rekom- mendationer angående kvalitetssäkring av de beslutsunderlag som försäkringsbolagen använder vid riskbedömning av personförsäk- ringar. Vi tror att det skulle bidra på ett bra sätt till den ökade med- vetenhet som vi har efterlyst när det gäller att kontraheringsplikten ställer krav på att försäkringsbolagens riskbedömningar baseras på ett uppdaterat beslutsunderlag av hög kvalitet. Svensk Försäkring har uttryckt sig positivt till att ta fram sådana branschrekommen- dationer.

16.6.5Krav på tydliga och begripliga beslutsmotiveringar i samband med beslut

Förslag och bedömningar: I 11 kap. 1 § FAL införs en skyldig- het för ett försäkringsbolag som nekar någon en sökt person- försäkring att i samband med beslutet ange skälen för detta. Där- med förtydligas den skyldighet som i dag får anses framgå av 16 kap. 7 § andra stycket FAL, för försäkringsbolagen att lämna tydliga och begripliga motiveringar till sådana beslut. En nyhet jämfört med nuvarande reglering är skyldigheten att lämna moti- veringen i samband med beslutet.

Skyldigheten för bolagen att motivera sina beslut att neka personförsäkring kommer genom tillägget i 11 kap. 1 § FAL att omfattas av kravet på god försäkringsstandard enligt 4 kap. 3 § FRL, och kommer därmed att ingå i Finansinspektionens tillsyns- område.

Det skulle vara positivt om branschorganisationen Svensk Försäkring, som ett komplement till lagstiftningen, meddelade rekommendationer angående utformningen av beslutsmotive- ringar när en sökt personförsäkring helt eller delvis nekas.

314

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

Gällande rätt

Samtidigt som kontraheringsplikten för personförsäkringar tillkom, infördes också en möjlighet för den försäkringssökande att vända sig till domstol vid missnöje med bolagets beslut. Av 16 kap. 7 § FAL följer att om ett försäkringsbolag har vägrat någon att teckna en personförsäkring kan en domstol, besluta att den försäkrings- sökande ändå har rätt till försäkringen. En sådan talan ska enligt bestämmelsens andra stycke väckas inom sex månader från det att försäkringsbolaget har skickat den försäkringssökande ett med- delande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Av detta följde enligt regeringen att ett beslut att inte meddela en försäkring till de villkor som normalt gäller för försäkringen i fråga skulle behöva motiveras av försäkringsbolaget på ett tydligt och övertygande sätt (se prop. 2003/04:150 s. 247).

Att ett försäkringsbolag ska motivera ett beslut att neka någon en personförsäkring, får alltså för närvarande anses framgå genom att talefristen enligt 16 kap. 7 § andra stycket FAL inte börjar löpa förrän försäkringsbolaget bl.a. lämnar en motivering till beslutet. Som har framgått av framställningen i kapitel 14, menar vi att lag- stiftaren har avsett att försäkringsbolagen ska förklara vilka upp- gifter om den försäkringssökandes hälsa som bolaget har beaktat och varför dessa uppgifter medför att försäkringen till normala villkor måste nekas helt eller delvis, dvs. vilka försäkringsmässiga skäl som har legat till grund för beslutet. Meningen kan samtidigt inte vara att ett försäkringsbolag i motiveringen ska gå in i sådan medicinsk detalj att förklaringen blir alltför komplicerad eller att bolaget i onödan ska ange känsliga detaljer. Det viktiga är att motiveringen formuleras så att det blir tydligt och begripligt för den ordinäre för- säkringssökande varför hälsotillståndet hos den som ska försäkras gör att försäkringen inte kan beviljas. Längden av och innehållet i en sådan motivering kan naturligtvis variera beroende på den sökta försäkringen och den försäkringssökandes situation.

Att det ska handla om försäkringsmässiga skäl innebär att bolaget måste förklara vilka försäkringsmässiga risker som bolaget anser kan förknippas med hälsotillståndet hos den försäkringssökande. Det betyder inte att bolaget i motiveringen till den försäkringssökande måste hänvisa till exempelvis medicinska vetenskapliga artiklar eller studier, eller ange statistiska eller liknande beräkningar som legat

315

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

till grund för beslutet. Däremot bör försäkringsbolaget i besluts- motiveringen ange att det finns sådana belägg för den försäkrings- mässiga riskbedömningen.

I motiveringen till den försäkringssökande behöver bolaget inte heller gå närmare in på affärsmässiga eller företagsekonomiska över- väganden.

Behovet av åtgärder

I avsnitt 14.3.4 ovan, har vi redogjort för vår syn på hur försäk- ringsbolagen i dag motiverar beslut när en sökt personförsäkring nekas. Som framgår där, finns det stora variationer när det gäller hur beslutsmotiveringarna utformas. Vår övergripande bedömning är att det finns ett klart behov av att vidta åtgärder i syfte att säker- ställa att försäkringsbolagens beslutsmotiveringar ska utgöra en be- griplig förklaring av de försäkringsmässiga skäl som ligger till grund för ett beslut att neka någon en personförsäkring. Här kan nämnas följande exempel på några av utredningens iakttagelser.

Utredningen har sett att det inte är ovanligt att försäkringsbolagens beslutsmotiveringar vid inskränkningar i försäkringen är otydliga. Här är det exempelvis inte ovanligt att försäkringsbolagen brister när det gäller att förklara varför en undantagsklausul som gäller för en viss sjukdom som finns vid tecknandet (och som därmed får undantas enligt 12 kap. 5 § FAL, se avsnitt 13.2.3 ovan), även måste omfatta andra eventuella framtida sjukdomar.

Vi har också kunnat iaktta att bolagen i vissa fall avslår försäk- ringsansökningar enbart med motiveringen att den försäkrings- sökande har en viss sjukdom eller annat tillstånd, exempelvis ett visst BMI-värde. Som vi tidigare har framhållit (se avsnitt 14.3.4), ute- sluter vi inte att vissa sjukdomar och andra tillstånd kan vara så allvarliga i sig att det är befogat att helt eller delvis neka försäkring på grund av att de förekommer hos den försäkringssökande. Vi menar likväl att det som motivering till ett avslagsbeslut inte är till- räckligt tydligt att bara hänvisa till förekomsten av en viss sjukdom eller något visst tillstånd, exempelvis ett BMI-värde. Försäkrings- bolagen måste i stället förklara på vilka grunder man har gjort sin bedömning, dvs. vilka specifika hälsofaktorer som man har beaktat och vilka försäkringsmässiga risker som gör att man inte kan bevilja

316

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

försäkring. Om ett avslag grundas på att den försäkringssökande har en viss sjukdom eller om det finns andra faktorer som enligt försäkringsbolaget i sig innebär en så hög risk för framtida försäk- ringsfall, att bolaget har bedömt att det inte är nödvändigt ta reda på några ytterligare hälsouppgifter, ska det framgå av motiveringen att det är så bolaget har resonerat.

Ett annat område som vi vill nämna särskilt när det gäller besluts- motiveringar, är avslag på ansökningar avseende barn som har fötts för tidigt.9 Som redan har nämnts (se avsnitt 13.4.5 och 14.3.4), är utredningens intryck att det har skett en god utveckling de senaste åren när det gäller hur försäkringsbolagen hanterar ansökningar gällande för tidigt födda barn. Denna utveckling har drivits fram delvis genom medias bevakning och Konsumentombudsmannens intresse för frågor rörande sådana försäkringsansökningar. Försäk- ringsbolagen är i dag väl medvetna om att individuella bedömningar måste göras även i dessa fall, och att en tidig födsel och låg födelse- vikt normalt inte i sig är tillräckliga skäl i sig för att avslå en ansö- kan om barnförsäkring. Samtidigt har utredningen ansett att för- säkringsbolagens beslutsmotiveringar vid avslag avseende för tidigt födda barn i vissa fall inte tillräckligt tydligt redovisar på vilka indi- viduella grunder beslutet har fattats. Exempelvis har vi sett besluts- motiveringar som hänvisar till ”komplikationer vid förlossningen”, vilket vi inte anser vara tillräckligt. Det förekommer också att för- säkringsbolagen hänvisar till den tidiga födseln och anger att viss

”observationstid” behövs. Inte heller en sådan motivering ger till- räckligt god förståelse för vilken försäkringsmässig bedömning som har gjorts i det enskilda fallet.10

9Enligt gängse medicinska definitioner räknas alla barn som föds före 37:e graviditets- veckans utgång som prematura. Barn födda mellan 33:e och 36:e graviditetsveckan brukar betecknas som för tidigt födda. Barn födda i 29:e till 32:a veckan brukar betecknas mycket för tidigt födda och före vecka 29 som extremt mycket för tidigt födda. För enkelhetens skull används här oftast bara begreppet ”för tidigt född”. Vi syftar då på alla barn som fötts före 37:e graviditetsveckans utgång.

10Även i civilutskottets rapport från 2012 konstaterades vissa brister i försäkringsbolagens beslutsmotiveringar, se rapporten, Kontraheringsplikt vid tecknandet av barnförsäkringar, 2012/13:RFR, s. 7.

317

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Utredningens förslag och bedömningar

Att den försäkringssökande ska kunna förstå hur försäkringsbola- get har resonerat när en ansökan om en personförsäkring helt eller delvis nekas, är en grundläggande förutsättning för att kontrahe- ringsplikten ska få avsedd effekt. Som betonades i motiven till regleringen om kontraheringsplikt för personförsäkring, ligger det för det första ett betydande egenvärde i att den person som nekas försäkring kan förstå vad detta grundar sig på (se prop. 2003/04:150 s. 247). Kravet på tydliga och begripliga motiveringar, är också ett viktigt sätt att säkerställa att det går att kontrollera hur kontrahe- ringsplikten tillämpas av försäkringsbolagen i praktiken.

Med hänsyn till att vi har sett vissa brister i försäkringsbolagens beslutsmotiveringar när personförsäkring nekas helt eller delvis, anser vi att kravet på tydliga och begripliga motiveringar på något sätt behöver förtydligas i lagstiftningen. Utredningen har i det syftet övervägt några olika lagstiftningsåtgärder.

Ett alternativ som vi har övervägt är att det i 16 kap. 7 § FAL skulle införas ett uttryckligt krav på att det meddelande från bola- get som krävs för att starta talefristen, ska innehålla klar och tydlig11 information om skälen för beslutet att neka försäkring. Ytterst skulle det då kunna bli upp till en domstol att ta ställning till om besluts- motiveringen i ett visst fall uppfyllde det kravet, och ifall talefristen om sex månader därmed hade börja löpa när bolaget skickade med- delandet till den försäkringssökande.

Vissa invändningar kan anföras mot en sådan lösning. En nack- del skulle vara att försäkringsbolagen i vissa fall skulle kunna känna osäkerhet när det gäller talefristens längd. I de fallen skulle bolagen eventuellt kunna känna behov av att spara integritetskänslig infor- mation om bl.a. den försäkringssökandes hälsotillstånd under lång tid, för att säkerställa att informationen skulle finnas till hands ifall det skulle blir fråga om en rättslig prövning. Detta skulle stämma dåligt överens med grundläggande bestämmelser om personuppgifts- behandling, som innebär att personuppgifter inte ska bevaras under en längre tid än vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet

11 Kravet på tydliga beslutsmotiveringar skulle givetvis också kunna uttryckas på något annat sätt, exempelvis ”tydlig och begriplig”. Begreppet ”klar och tydlig” information återfinns i

2 kap. 1 § och 10 kap. 1 § FAL (se även prop. 2003/04:150 s. 150 och 378).

318

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

med behandlingen12 (som i detta fall primärt får anses vara pröv- ningen av ansökan). Visserligen kunde man tänka sig att ett sådant tydlighetskrav i 16 kap. 7 § FAL kombinerades med en längre yttersta gräns för när talan kunde väckas, dvs. att en talan enligt bestämmel- sen under alla förhållanden inte fick väckas senare än exempelvis två år från meddelande om beslutet. Då skulle troligen känsliga personuppgifter kunna sparas under den tiden efter avskiljande.13 En sådan tvåårsfrist skulle samtidigt komplicera regelsystemet, och osäkerheten angående beslutet skulle i varje fall bestå under den tiden. Ytterligare en invändning mot att låta talefristen vara bero- ende av hur försäkringsbolaget har utformat beslutsmotiveringen, är att en sådan reglering skulle kunna föranleda en och annan kon- sument att väcka talan efter längre tid än sex månader från beslutet. Konsumenten skulle då riskera att i onödan dra på sig kostnader för en rättegång om domstolen skulle komma fram till att rätten att väcka talan hade förfallit. Mot den här bakgrunden, och med hän- syn till att vi menar att det finns en mer ändamålsenlig lösning (se nedan), anser vi att det är omotiverat att behäfta försäkringsbolagens avslagsbeslut med en osäkerhet angående talefristens längd.

Ett annat alternativ som utredningen har övervägt är att det skulle införas en ny marknadsrättslig informationsbestämmelse i 10 kapitlet FAL, med krav på att ett försäkringsbolag som nekat en sökt personförsäkring med stöd av 11 kap. 1 §, i samband med beslutet ska lämna den som ansökt om försäkringen information om skälen för detta. I 10 kapitlet finns redan bestämmelser om skyl- dighet att lämna information innan en försäkring meddelas, och sedan när försäkringsavtal har träffats. Det skulle i det avseendet inte vara främmande att även införa krav på informationslämnande för ett försäkringsbolag som nekar någon en sökt personförsäk- ring. En sådan ny informationsbestämmelse skulle också omfattas av de allmänna bestämmelserna i 10 kapitlet. Av dessa följer bl.a. att information som lämnas till konsumenter ska vara klar och tydlig. Eftersom informationskraven i 10 kapitlet är kopplade till mark- nadsföringslagens sanktionssystem, skulle vidare ett försäkrings- bolag som inte lämnar sådan information som föreskrivs kunna

12Se 9 § i personuppgiftslagen (1998:204).

13Se Datainspektionens rapport 2006:2, Så bör försäkringsbolag behandla känsliga person- uppgifter.

319

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

drabbas av marknadsrättsliga sanktioner. Tillsyn över de marknads- rättsliga bestämmelserna i 10 kapitlet FAL utövas av Konsument- verket.14

En invändning som kan riktas mot en ny informationsbestäm- melse av ovan nämnt slag, är att de befintliga informationsbestäm- melserna i 10 kapitlet FAL handlar om skyldighet för försäkrings- bolagen att lämna standardiserad information i olika situationer. Kravet att försäkringsbolagen ska lämna tydliga och begripliga beslutsmotiveringar när en försäkring nekas, innebär att motive- ringarna i högsta grad måste utformas efter omständigheterna i det enskilda fallet. Av den anledningen passar det mindre bra in i lag- stiftningens systematik att uttrycka kravet på tydliga och begripliga beslutsmotiveringar i form av en informationsskyldighet för bola- gen. Vi anser dessutom att det finns goda skäl för att i stället välja att förtydliga kravet på begripliga beslutsmotiveringar genom den lagstiftningsåtgärd som beskrivs i det följande.

Som har framgått ovan, är tydliga och begripliga motiveringar i de fall en sökt personförsäkring nekas, en viktig del av försäkrings- bolagens uppfyllelse av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL. Utredningen anser därför att det är lämpligast att föra in kravet i den bestämmelsen. Vi föreslår därför att 11 kap. 1 § ändras så att det där anges att ett försäkringsbolag som nekar någon en sökt per- sonförsäkring i samband med beslutet ska ange skälen för detta. Lik- som den befintliga regleringen i 16 kap. 7 §, är avsikten med den nya regleringen i 11 kap. 1 §, att det ska handla om en motivering som är tydlig och begriplig för den ordinäre försäkringssökande. Något uttryckligt tydlighetskrav behöver inte anges i bestämmelsen, eftersom det ligger i sakens natur att en beslutsmotivering som är formulerad så att en ordinär försäkringssökande inte kan förstå den, inte uppfyller kravet enligt lagen.

Att försäkringsbolaget ska ange skälen för beslutet, i samband med detta, innebär att bolaget måste lämna den försäkringssökande en motivering samtidigt som denne informeras om att den sökta för- säkringen inte beviljas. FAL ställer inte upp något krav på att ett försäkringsbolag måste ge den som har ansökt om en försäkring ett

14 Tillsynen från Konsumentverkets sida över en sådan informationsskyldighet för försäk- ringsbolagen, skulle inte handla om huruvida bolagen levde upp till kontraheringsplikten när det gällde att bevilja försäkring. Tillsynen skulle bara vara fokuserad på om beslutsmotive- ringarna i de fallen var utformade så att den ordinäre försäkringssökande kunde förstå dem.

320

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

skriftligt besked när en sökt försäkring nekas.15 Ingenting hindrar därför att försäkringsbolaget muntligen lämnar ett sådant besked.16 Ingen invändning kan riktas mot den ordningen, och något krav på en skriftlig motivering i samband med beslutet att neka försäkring bör därför inte införas. Ett skriftligt meddelande om beslutet från försäkringsbolaget, inklusive uppgift om skälen för detta, bör där- emot även framöver vara en förutsättning för att talefristen enligt 16 kap. 7 § andra stycket ska börja löpa. Det skulle vara orimligt om talefristen började löpa innan dess att den som har ansökt om försäkringen fått del av beslutet och skälen för detta i en sådan form att han eller hon i lugn och ro har tillfälle att fundera över bolagets ställningstagande. I praktiken lär det i de flesta fall också bara bli fråga om ett enda skriftligt meddelande som skickas till den försäkringssökande, eftersom det är normal praxis hos försäkrings- bolagen att i samband med ett beslut att neka försäkring skicka skriftligt meddelanden om beslutet.

Som vi redogör närmare för i avsnitt 16.6.9 nedan, omfattas för- säkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL av kravet på god försäkringsstandard enligt 4 kap. 3 § FRL, och ingår därmed i Finansinspektionens tillsynsområde. Att för- tydliga kravet angående beslutsmotiveringar när försäkring nekas i 11 kap. 1 §, har alltså även den fördelen att försäkringsbolagens praxis i detta avseende kommer att omfattas av Finansinspektionens tillsyn.

Här ska det slutligen noteras att skyldigheten att motivera ett beslut att neka försäkring inträffar när försäkringsbolaget skiljer ärendet ifrån sig i förhållande till den försäkringssökande. Det inne- bär att skyldigheten kan uppstå vid flera tillfällen i ett och samma ansökningsärende. Om försäkringsbolaget, efter det att bolaget första gången har meddelat att försäkring nekas, på den försäkringssökan- des begäran tar upp beslutet till ny prövning, kommer bolaget att skilja ärendet ifrån sig på nytt efter omprövningen. Bolaget måste då motivera beslutet även i samband med att bolaget fattar sitt nya beslut. Om försäkringsbolaget efter omprövningen står fast vid sitt tidigare beslut bör det samtidigt räcka att bolaget i den situationen hänvisar till de skäl som angavs i det tidigare beslutet.

15Däremot kräver uppsägning av försäkringsavtalet skriftlig form enligt 3 kap. 3 § FAL.

16Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 520 f. och s. 337.

321

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Vilka möjligheter som finns till sådan intern omprövning av beslut att neka försäkring varierar mellan försäkringsbolagen. Det finns också olika former för sådan omprövning. Det kan exempel- vis handla om att beslutet prövas på nytt med en särskild samman- sättning av försäkringsbolagets riskbedömare eller att ett beslut kan omprövas i en intern prövningsnämnd eller av en kundombudsman. I samtliga sådana fall måste alltså försäkringsbolaget även motivera ett beslut att neka försäkring som fattas efter omprövning.

Det skulle vara positivt om lagstiftningen kompletterades genom självreglerande åtgärder

Vi bedömer att fördelar skulle kunna uppnås genom att den före- slagna lagstiftningen rörande försäkringsbolagens beslutsmotive- ringar kompletterades genom självreglerande åtgärder från branschen. Utredningen anser att många försäkringsbolag redan har kommit en god bit på väg när det gäller resonemangen kring hur beslut att helt eller delvis neka försäkring bör utformas och motiveras så att den försäkringssökande får en adekvat förståelse av grunderna för beslutet. Vi anser därför att det skulle vara positivt om Svensk Försäkring tog fram branschgemensamma rekommendationer angå- ende hur beslutsmotiveringar när en sökt personförsäkring nekas, bör utformas för att uppfylla de krav på tydlighet och begriplighet som har beskrivits ovan. Svensk Försäkring har ställt sig positivt till att arbeta för sådana branschrekommendationer.

16.6.6Kontraheringsplikten ska fortfarande gälla för bolagets normala utbud av försäkringsvillkor

Bedömning: Innebörden av 11 kap. 1 § FAL ska inte ändras när det gäller vad som ska anses vara en sådan personförsäkring som ett försäkringsbolag normalt tillhandahåller allmänheten. Även framöver ska det därmed vara bolagets normala utbud av försäk- ringsvillkor i liknande situationer som sätter ramen för kontra- heringspliktens tillämpning.

322

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

Inledning

Kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL har den begränsningen att den bara gäller för en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Vad som ska anses ingå i försäkrings- bolagets normala tillhandahållande är alltså avgörande för vad som ska omfattas av plikten i ett enskilt fall där bolaget överväger att neka försäkring helt eller delvis. Ytters handlar det om vad som ska ingå i en domstolsprövning vid en tvist rörande pliktens tillämp- ning (se 16 kap. 7 FAL). Som har nämnts tidigare (se kapitel 3), kan en domstol på yrkande av den som har nekats att teckna eller förnya en personförsäkring, förklara att denne har rätt att teckna försäkringen om bolaget har nekat försäkring i strid mot kontrahe- ringsplikten.17

Klart är att kontraheringsplikten innebär att en domstol, på sökandens begäran, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag som har avslagit en ansökan om en personförsäkring, ska bevilja försäkringen till normala villkor (dvs. de allmänna villkor som van- ligen gäller för försäkringen), ifall domstolen anser att bolaget inte haft särskilda skäl att neka försäkring till sådana villkor.

En fråga som utredningen därutöver har ställt sig (se avsnitt 12.5) är om en domstol, på yrkande av en försäkringssökande, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag ska teckna en personför- säkring mot en förhöjd premie eller med något särskilt undantag, även om bolaget inte brukar använda sig av sådana försäkrings- villkor för försäkringen i fråga i liknande fall. Frågan har aktualise- rats mot bakgrund av att regeringen i motiven till regleringen rör- ande kontraheringsplikten har gjort vissa uttalanden som kan upp- fattas som delvis motstridiga angående innebörden av plikten i det avseendet, och även med hänsyn till vad som kommit fram när det gäller praxis på marknaden. Utredningen har vid sin kartläggning kunnat konstatera att det varierar mellan försäkringsbolagen på marknaden vilka slags särskilda försäkringsvillkor, dvs. premie- förhöjningar och undantagsklausuler av olika slag, som används. Ett och samma försäkringsbolag tillämpar i regel också olika slags

17 Ramarna för en domstolsprövning är givetvis i ett enskilt fall ytterst beroende av hur parterana väljer att föra sin talan, dvs. vilka yrkanden som framställs i processen. Bestämmel- sen om domstolsprocessen finns i rättegångsbalkens (1942:740) regler om processen i tviste- mål.

323

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

särskilda villkor för olika typer av personförsäkringsprodukter och även för en och samma försäkring, beroende på vilken slags sjuk- dom eller ohälsa det rör. Genom utredningens kartläggning fram- går också att inget försäkringsbolag på marknaden använder sig av premieförhöjningar i individuella avtal om barnförsäkring.

Som vi har utvecklat närmare i avsnitt 12.5 ovan, anser vi att för- arbetena ger klart stöd för att kontraheringsplikten enligt nu gäll- ande reglering ska uppfattas så att det är försäkringsbolagets nor- mala18 utbud av försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i liknande fall som sätter ramarna för pliktens tillämpning. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta att försäkringsbolaget ska använda de för- säkringsvillkor som brukar tillämpas för den aktuella försäkrings- produkten i liknande fall, för att bevilja ett så gott försäkrings- skydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökan- des individuella förutsättningar. En domstol kan alltså bara ytterst tvinga ett försäkringsbolag att bevilja försäkring mot en premieför- höjning eller med en undantagsklausul i ett enskilt fall, om sådana försäkringsvillkor brukar tillämpas av bolaget för försäkringsproduk- ten i fråga i liknande situationer.

Som också har angetts i avsnitt 12.5 (se avsnitt 12.5.6), är det inte möjligt för utredningen att på ett generellt plan ange vilka situationer som i riskbedömningshänseende ska bedömas vara så pass liknande varandra så att utbudet av försäkringsvillkor ska vara detsamma för en viss försäkringsprodukt. Det får ytterst bli en fråga för rättstillämpningen. Här kan samtidigt i vart fall konstateras att det förhållandet att ett försäkringsbolag använder exempelvis premieförhöjningar i vissa situationer för en viss försäkring, inte bety- der att premieförhöjningar nödvändigtvis ska anses ingå i bolagets utbud för den försäkringsprodukten i alla situationer. Det bör alltså exempelvis ligga inom ramen för försäkringsbolagets produktfrihet att välja att utforma en viss försäkringsprodukt så att premieförhöj- ningar tillämpas för diabetiker, men inte för personer med helt andra typer av ohälsa.

18 Försäkringsbolag som i allmänhet inte beviljar försäkring mot förhöjd premie eller med undantagsklausul, kan i undantagsfall besluta att göra det i enskilda fall på grund av affärs- mässiga skäl. Sådana undantag reflekterar inte försäkringsbolagets normala utbud.

324

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

Även försäkringsbolagets gränser för hur höga riskökningar som i förekommande fall försäkras genom premieförhöjningar får anses utgöra en del av bolagets utbud av försäkringsvillkor. Om ett för- säkringsbolag exempelvis normalt inte försäkrar en riskökning över 300 procent mot en förhöjd premie, bör en domstol inte kunna bestämma att bolaget i ett enskilt fall ändå ska göra det. Detta gäller även om den som har ansökt om försäkringen i och för sig skulle vara beredd att betala en högre premie än vad bolaget nor- malt tillämpar.

Vid en eventuell tvist rörande kontraheringspliktens tillämp- ning, skulle försäkringsbolaget givetvis ha bevisbördan för vilka slags särskilda försäkringsvillkor som ingår i bolagets utbud i det aktuella fallet (om den försäkringssökande yrkar att domstolen ska bestämma att försäkringsavtal ska tecknas mot en förhöjd premie eller med en undantagsklausul).

I det följande kommer vi att analysera om innebörden av kontra- heringsplikten bör ändras så att försäkringsbolagen måste använda sig av premieförhöjningar och undantagsklausuler för alla typer av personförsäkring. Det handlar alltså om i fall plikten framöver bör innebära att en domstol ska kunna bestämma att ett försäkrings- bolag ska bevilja försäkring mot en premieförhöjning eller med en viss undantagsklausul, trots att sådana villkor inte ingår i bolagets utbud i liknande fall. Frågan analyseras särskilt mot bakgrund av att det i den allmänna debatten i vissa sammanhang har gjorts gällande att fler barnförsäkringar skulle kunna beviljas om bolagen använde sig av premieförhöjningar i svårförsäkrade fall.

Av skäl som kommer att utvecklas nedan, menar vi att en sådan ändring av pliktens innebörd som nu har nämnts inte skulle vara ändamålsenlig.

Försäkringsbolagens erfarenheter av och syn på premieförhöjningar vid barnförsäkring

I en undersökning som Konsumenternas Försäkringsbyrå genom- förde 2002, dvs. före det att kontraheringsplikten för personför- säkringar infördes, framgår att försäkringsbolagen då beviljade 75 procent av ansökningarna om barnförsäkring med normala vill- kor, 18 procent med undantagsklausul eller förhöjd premie och att 7 procent av ansökningarna avslogs helt (av undersökningen fram-

325

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

går inte hur stor andelen var som beviljades med premieförhöjning, bara att det förekom). Vid upprättande av den tidigare nämnda rapporten från Riksdagens civilutskott från 2013 om kontrahe- ringsplikt vid tecknandet av barnförsäkringar19, genomfördes ytter- ligare en enkätundersökning. Den undersökningen visade att använd- ningen av premieförhöjningar vid barnförsäkring då hade upphört.

Personer som har arbetat länge i försäkringsbranschen, och som utredningen har intervjuat, har angett att premieförhöjningar vid barnförsäkring användes under en period i mitten av 1990-talet och fram till början av 2000-talet. Enligt deras uppgifter upphörde för- säkringsbolagen därefter med användningen av premieförhöjningar vid barnförsäkring, eftersom de totala skadekostnaderna vid sådana försäkringsavtal visade sig bli avsevärt högre än premieintäkterna.

Vid utredningens kontakter med försäkringsbranschen har bola- gen också betonat att det bara är de barn som representerar en hög risk för framtida försäkringsfall som helt nekas försäkring. (Detta bekräftas också av utredningens enkätundersökning, som visar att 3,2 procent av alla ansökningar om barnförsäkring avslås.) Därmed kan det enligt branschen förutsättas att försäkringsbolagens totala skadekostnader skulle öka avsevärt om alla dessa barn i stället be- viljades försäkring.

Enligt företrädare för branschen skulle det finnas två möjliga sätt för ett försäkringsbolag att genom premieförhöjningar täcka den ökade skaderisk som det skulle innebära att försäkra barn ur den högriskgrupp, som i dag helt nekas försäkring. Den ena möjlig- heten skulle vara att låta barnen i ”högriskgruppen” bära hela risk- ökningen, genom att sätta premierna för deras försäkringar så högt att de skulle täcka bolagets förväntade skadekostnader för gruppen i fråga. Enligt beräkningar som branschen har gjort skulle det i princip krävas premier i miljonklassen, från någon upp till flera miljoner kronor per år, för att de barn som i dag får avslag i stället ska kunna beviljas försäkring. Den andra möjligheten skulle vara att låta hela försäkringskollektivet bära den ökade skaderisk som det skulle innebära att försäkra de barn som i dagsläget inte kan få en barnförsäkring. Enligt branschens beräkningar skulle premierna för alla barn då behöva höjas avsevärt jämfört med dagens normala premienivåer, som är cirka 2 500–2 900 kronor per år. För att täcka

19 Se 2012/13:RFR6, Kontraheringsplikt vid tecknandet av barnförsäkringar, s. 34 f.

326

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

förväntade skadekostnader för barnen i högriskgruppen skulle det krävas att premien för barn med ”normal” risk i vart fall tredubbla- des jämfört med dagens premier, även om barnen i högriskgruppen skulle betala uppemot sex gånger högre premier jämfört med dag- ens normala nivåer. Även med en viss premiedifferentiering mellan barnen i ”högriskgruppen” och barn med ”normal” risk, skulle det alltså bli fråga om en betydande höjning av premien för barnen med ”normal” risk.20 Branschen menar att en sådan ordning med stor sannolikhet skulle leda till ett moturval, dvs. att försäkringen blev för dyr för barn med ”normal” risk och på motsatt vis för billig för barn med ”hög” risk, och att barnförsäkring över huvud taget där- för slutligen skulle slås ut. (I det här sammanhanget ska det klar- göras att utredningen saknar möjlighet att kontrollera branschens nu nämnda beräkningar.)

Krav på användning av särskilda försäkringsvillkor riskerar att hämma produktutvecklingen och göra det svårare för utsatta grupper att teckna personförsäkring

Vid kontraheringspliktens tillkomst, framhöll regeringen att det var viktigt att lagen inte hindrade försäkringsbolagen från att utveckla nya försäkringsformer för att möta nya behov (se prop. 2003/04:150 s. 139, 185 och 274).

En förutsättning för att försäkringsbolagen ska kunna säker- ställa att premieintäkterna täcker de förväntade skadekostnaderna hos försäkringskollektivet, är att bolaget kan beräkna ungefär vilka risker som försäkringskollektivet kommer att svara för (det s.k. risk- måttet).21 Ett försäkringsbolag styr över risktagandet för en viss försäkringsprodukt dels genom de allmänna försäkringsvillkoren, inklusive den normala premietariffen, men också genom de sär- skilda försäkringsvillkor som i förekommande fall används i indivi-

20Branschen har betonat att det är omöjligt att beräkna exakt hur höga premier som det skulle handla om i de nu nämnda situationerna, eftersom premienivåerna påverkas av många olika faktorer, såsom hur de ”höga” riskerna skulle fördela sig mellan försäkringsbolagen på marknaden, de aktuella barnförsäkringarnas omfattning samt storlek och sammansättning hos försäkringskollektiven i fråga. Branschens beräkningar bygger vidare av naturliga skäl på vissa antaganden. Enligt branschen ger beräkningarna ändå en uppfattning om vilka slags premiehöjningsnivåer som skulle krävas för att alla barn som i dag helt nekas försäkring skulle kunna beviljas en barnförsäkring mot premieförhöjning.

21Se Harald Cramér, Vad är försäkring, Försäkringsbolagens Upplysningstjänst, 1954, s. 15 f.

327

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

duella försäkringsavtal när försäkring inte kan beviljas till normala villkor. Tillsammans med de allmänna försäkringsvillkoren utgör därmed eventuella premieförhöjningsnivåer och de undantagsklausuler som tillämpas i olika situationer, en del av försäkringsprodukten. Produktutformning och riskbedömning är på så sätt kommunice- rande kärl, och varje inskränkning av möjligheten att styra över vilka risker som förs in i kollektivet, kan därmed komma att inverka på produkternas utformning.

Utredningen konstaterar att försäkringsbolagen arbetar konti- nuerligt och aktivt med såväl riskbedömning som produktveckling, inte minst som ett medel för att konkurrera om kunderna i förhåll- ande till varandra. Försäkringsbolagen försöker alltså profilera sig på olika sätt i dessa avseenden för att locka fler kunder. Detta leder till att det på marknaden i dag finns ett utbud av olika slags försäk- ringsprodukter som skiljer sig från varandra till både utformning och innehåll (även inom olika personförsäkringstyper, såsom barn- försäkring). Utredningens erfarenheter har visat att en sådan diffe- rentierad personförsäkringsmarknad medför att den som har svårt att få försäkring hos ett försäkringsbolag, kan ha bättre möjligheter hos ett annat bolag.

Vi menar att det finns en risk för att bolagens produktveckling på personförsäkringsområdet skulle hämmas, om försäkringsbolagen skulle behöva använda premieförhöjningar och undantagsklausuler för alla typer av individuella personförsäkringar. Visserligen skulle ett försäkringsbolag fortfarande enligt 11 kap. 1 § FAL kunna neka att teckna en personförsäkring i ett enskilt fall mot en förhöjd premie eller med något visst undantag, om det fanns särskilda skäl för det. Men alla personförsäkringsprodukter skulle ändå behöva utformas innehållsmässigt efter förutsättningen att försäkring måste kunna beviljas mot premieförhöjningar eller med undantagsklausuler (som ytterst skulle kunna bestämmas av en domstol). Under så- dana förutsättningar finns det en risk att utbudet av olika slags individuella personförsäkringsprodukter skulle bli mindre varierat än vad som är fallet i dag. Den som nekas försäkring hos ett försäk- ringsbolag skulle i sådant fall inte ha samma möjlighet som för när- varande, att i stället ansöka hos ett annat bolag med en kanske del- vis annan inriktning.

Det är också väsentligt att här lyfta fram att utredningen vid sin kartläggning har kunnat konstatera att försäkringsbolag som vid

328

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

barnförsäkring efter riskbedömningen antingen beviljar försäkring till normala villkor, eller avslår ansökan (dvs. inte tillämpar några särskilda villkor i de individuella försäkringsavtalen), faktiskt avslår färre ansökningar än bolag som använder sig av undantagsklausuler (premieförhöjningar tillämpas som framgått inte av något bolag vid barnförsäkring). Samtidigt ska det framhållas att en beviljad försäk- ring självfallet inte är någon garanti för att försäkringsskydd verk- ligen föreligger vid ett eventuellt skadefall, eftersom rätten till för- säkringsskydd kan falla bort av olika skäl. Det är först vid skade- regleringen som försäkringsbolaget tar ställning till om försäkrings- ersättning ska betalas ut.

Vi befarar sammanfattningsvis att ett krav på användning av premieförhöjningar och undantagsklausuler skulle kunna leda till att försäkringsbolagens produktutveckling på personförsäkringsmark- naden hämmades. Vi menar att det finns risk för att en sådan ut- veckling skulle leda till en mindre differentierad personförsäkrings- marknad, och därmed i förlängningen kunna medföra att det skulle kunna bli svårare för utsatta grupper att teckna en individuell person- försäkring.

Krav på användning av särskilda försäkringsvillkor riskerar att leda till ett försämrat försäkringsinnehåll

Förutsättningarna för att bevilja försäkring skiljer sig åt mellan för- säkringsbolagen, bl.a. beroende på hur stort eller resursstarkt bola- get är och möjligheterna till återförsäkring. Även omfattningen av olika försäkringsprodukter och vilka ersättningsnivåer som finns i försäkringen har stor betydelse för vilket mått av risktagande som ett försäkringsbolag kan acceptera i förhållande till en viss försäk- ringsprodukt. Som framgått är det genom villkoren för en viss för- säkringsprodukt, allmänna och särskilda, som bolaget utformar produkten i enlighet med de överväganden och beräkningar har gjorts när det gäller vilka risker som kan försäkras.

Eftersom produktutveckling och riskbedömning hänger nära samman finns det all anledning att utgå ifrån att försäkringsbolagen skulle kompensera för en inskränkning i möjligheten att styra över försäkringsvillkoren, genom anpassning av innehållet i personför- säkringarna. Vi menar därför att ett krav på användning av premie- förhöjningar och undantagsklausuler för alla slags personförsäk-

329

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

ringar, skulle riskera leda till att personförsäkringarna på marknaden skulle försämras innehållsmässigt. Mot bakgrund av branschens redo- visade erfarenheter av premiehöjningar vid barnförsäkring, verkar det exempelvis inte uteslutet att försäkringsbolagen skulle kunna välja att helt ta bort ersättningsmomentet ekonomisk invaliditet (ersättning som kan utgå vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfall) från barnförsäkringarna, om bolagen skulle kunna tvingas att bevilja barnförsäkringar mot premieförhöjningar. När det gäller barnförsäkring går det inte heller att bortse ifrån bransch- ens uppgifter om att det skulle bli fråga om orimligt höga försäk- ringspremier för alla barn – och därmed risk för att barnförsäkring så småningom helt skulle kunna slås ut från marknaden – om bola- gen skulle kunna tvingas att bevilja barnförsäkring mot premieför- höjning till de barn som i dag helt nekas försäkring.

Här ska det noteras att utredningens direktiv uttryckligen anger att eventuella förslag till reformer inte får riskera att leda till att personförsäkringar generellt får ett sämre innehåll.22

Krav på användning av särskilda försäkringsvillkor skulle leda till avsevärda svårigheter vid en domstolsprövning

Försäkringsbolagens uppfyllande av kontraheringsplikten ska som framgått ytterst prövas av domstol (16 kap. 7 § FAL). Även om någon tvist rörande kontraheringsplikten såvitt vi vet ännu inte har prövats23, måste plikten utformas så att en domstolsprövning skulle vara praktiskt möjlig.

Som redan har angetts, grundas ett försäkringsbolags utbud av försäkringsvillkor på såväl företagsekonomiska och affärsmässiga överväganden samt försäkringsmässiga beräkningar avseende för- säkringsprodukternas innehåll och utformning. Det måste antas att det i regel skulle vara mycket svårt för en domstol att överpröva så- dana överväganden.

Som ett exempel kan nämnas att det skulle vara besvärligt för en domstol att sätta de yttre gränserna för kontraheringspliktens tillämp- ning vad gäller premiesättning. Om det skulle införas ett krav på att

22Dir. 2014:80 s. 7 (Bilaga 1 till betänkandet).

23Ett mål rörande kontraheringsplikten är däremot förnärvarande under handläggning vid Stockholms tingsrätt.

330

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

premieförhöjningar alltid skulle ingå i utbudet av villkor vid person- försäkringar, skulle frågan om vilka risknivåer som var rimliga att försäkra genom en viss försäkringsprodukt, och premiesättningen vid olika risknivåer, ytterst kunna bestämmas av en domstol. Detta är någonting som avgörs inom varje försäkringsbolag genom avan- cerade försäkringstekniska beräkningar och affärsmässiga överväg- anden i förhållande till varje specifik försäkring. Enligt vår uppfatt- ning skulle det vara mycket svårt, och dessutom orimligt, för en domstol att överpröva ett försäkringsbolags överväganden i sådana avseenden. Det skulle inte heller vara lämpligt om det genom rätts- praxis skulle fastställas en ”objektivt rimlig” risknivå som skulle gälla för samtliga försäkringsbolag. En sådan tillämpning av lagstift- ningen skulle innebära ett frångående av den försäkringstekniska grundvalen för privat försäkring, nämligen att bolagen ska vara fria att bestämma vilka risker som en viss försäkringsprodukt ska täcka.

Det skulle också vara svårt för en domstol att bedöma vilka slags försäkringsvillkor som vid en viss given tid borde ingå i en pröv- ning enligt kontraheringsplikten. Exempelvis kan man fråga sig hur en domstol skulle kunna avgöra vilka typer av undantagsklausuler som skulle omfattas. Som redan har framgått i kapitel 13, finns det ett flertal olika slags undantagsklausuler som i dag används av för- säkringsbolagen för att anpassa försäkringen i ett enskilt fall, och användningen varierar mellan försäkringsbolagen. Ett exempel som vi har nämnt i avsnitt 13.2.5 är att det bara är vissa försäkringsbolag (av de bolag som tillämpar undantagsklausuler) som har konstrue- rat sina försäkringsprodukter så att försäkring kan beviljas med undantag för hela ersättningsmoment, oftast ersättning för ekono- misk invaliditet. Som vi också har angett i det avsnittet kan bolag som använder sig av sådana undantagsklausuler ibland försäkra per- soner som annars skulle ha svårt att få teckna en försäkring. Med tanke på att produktutvecklingen på personförsäkringsområdet är ständigt pågående, kan det också antas att nya produktkonstruk- tioner och försäkringsvillkor kommer att utvecklas. Det borde där- med vara svårt, såväl för den försäkringssökande som för domstolen, att avgöra vilka slags försäkringsvillkor som ska ingå i prövningen enligt kontraheringsplikten.

331

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Krav på användning av särskilda försäkringsvillkor skulle innebära ett avsteg från lagstiftningens grundprinciper

Rätten till en försäkring fyller en viktig funktion för enskilda och för samhället. Samtidigt är en förutsättning för att de privata för- säkringarna ska kunna fylla sin samhälleliga funktion att det finns goda förutsättningar att bedriva försäkringsverksamhet (se avsnitt 16.4.3 ovan). Regeringen har i flera lagstiftningsärenden de senaste åren understrukit att åtgärder på försäkringsområdet bör genom- föras på ett sätt som i så stor utsträckning som möjligt tillgodoser dessa delvis motstridiga intressen (se bl.a. prop. 2009/10:241 s. 23 och prop. 2012/13:168 s. 19). I våra direktiv anges särskilt att dessa utgångspunkter även ska ligga till grund för utredningens över- väganden och förslag.

Friheten för försäkringsbolagen att utforma försäkringsprodukter som de anser lämpligt och välja vilka risker som ska försäkras utgör principiella grundvalar för privat försäkring. Avsikten med kontra- heringsplikten var inte att frångå dessa grundläggande förutsätt- ningar för privat försäkringsverksamhet (jfr bl.a. prop. 2003/04:150 s. 246 och 499).

Mot den nu angivna bakgrunden, skulle det vara olämpligt om plikten skulle utformas eller tillämpas på ett sätt som innebar att en domstol kunde överpröva de företagsekonomiska, affärsmässiga och försäkringsmässiga överväganden som har legat till grund för ett för- säkringsbolags produktutformning.

Sammanfattning

Vi menar att nuvarande bestämmelse om kontraheringsplikt för personförsäkringar ska tolkas så att det är försäkringsbolagets nor- mala24 utbud av försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i liknande fall som sätter ramarna för pliktens tillämpning. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta att försäkringsbolaget ska använda de för- säkringsvillkor som brukar tillämpas för den aktuella försäkrings-

24 Försäkringsbolag som i allmänhet inte beviljar försäkring mot förhöjd premie eller med undantagsklausul, kan i undantagsfall besluta att göra det i enskilda fall på grund av affärs- mässiga skäl. Sådana undantag reflekterar inte försäkringsbolagets normala utbud.

332

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

produkten i liknande fall, för att bevilja ett så gott försäkringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökandes indi- viduella förutsättningar. Vid en eventuell tvist rörande kontrahe- ringspliktens tillämpning, skulle försäkringsbolaget ha bevisbördan för vilka slags särskilda försäkringsvillkor som ingår i bolagets ut- bud i det aktuella fallet (om den försäkringssökande skulle yrka att domstolen ska bestämma att försäkringsavtal ska tecknas mot en förhöjd premie eller med en undantagsklausul). Om bolaget upp- fyller den bevisbördan, bör domstolen inte kunna bestämma att bolaget ska bevilja försäkring till något villkor som inte ingår i det normala utbudet.

Utredningen lägger inget förslag om att kontraheringsplikten ska ändras så att undantagsklausuler och premieförhöjningar måste ingå i det normala utbudet för alla personförsäkringar. En domstol ska alltså inte heller framöver kunna bestämma att ett försäkringsbolag ska bevilja försäkring mot premieförhöjning eller med undantags- klausul i ett enskilt fall, om detta inte ingår i det normala utbudet för den aktuella försäkringen i liknande situationer. Skälen för ut- redningens ställningstagande i detta avseende är sammanfattnings- vis följande.

Ett krav på användning av premieförhöjningar och undantags- klausuler skulle riskera att leda till en mindre differentierad person- försäkringsmarknad och därmed medföra en risk för att det skulle bli svårare för utsatta grupper att teckna en individuell person- försäkring.

Ett krav på användning av premieförhöjningar och undantags- klausuler skulle innebära en väsentlig inskränkning i möjlig- heterna för försäkringsbolagen att styra över vilka risker som ska försäkras. En sådan inskränkning skulle riskera att leda till en försämring av innehållet i personförsäkringarna på marknaden. Exempelvis utesluter inte utredningen att försäkringsbolagen skulle kunna välja att ta bort ersättningsmomentet ekonomisk invaliditet (ersättning vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfall) från barnförsäkringarna, eller att barnförsäk- ringen i förlängningen helt skulle komma att slås ut från mark- naden.

333

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Domstolsprövning av kontraheringsplikten skulle möta avse- värda svårigheter, om plikten utformades så att den innebar ett krav på användning av undantagsklausuler och premieförhöj- ningar.

Det skulle också vara olämpligt med en lagstiftning som innebar att en domstol kunde överpröva de företagsekonomiska, affärs- mässiga och försäkringsmässiga överväganden som har legat till grund för ett försäkringsbolags produktutformning. En sådan ordning skulle vara att frångå den försäkringstekniska grund- valen för privat försäkring, och därmed vara ett avsteg från de grundläggande principer som FAL bygger på.

I det här sammanhanget har det också betydelse att den statistik som utredningen har tagit fram, och som framgår av avsnitt 11.3, visar att mycket få ansökningar om personförsäkring avslås helt. Utredningens kartläggning visar att det år 2013 bara var 3,2 procent av alla ansökningar om barnförsäkring som avslogs, trots att premie- förhöjningar inte användes av något bolag på marknaden. Samma år var det 7 procent av alla ansökningar om sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna som avslogs och 5 procent av alla ansökningar om sjukförsäkring. Som också har angetts i avsnitt 11.3, finns det ingen anledning att tro att avslagsstatistiken har ändrats väsentligt mellan åren 2013–2016. Utrymmet för att öka antalet beviljade personförsäkringar, särskilt barnförsäkringar, är därmed begränsat.

När det gäller just barnförsäkring, kan det dessutom tilläggas att även om ett allmänt krav infördes på att premieförhöjningar skulle ingå i försäkringsbolagens utbud av försäkringsvillkor, skulle det med stor sannolikhet ändå inte medföra att bolagen kunde tvingas att bevilja försäkring mot premieförhöjning i särskilt många av de fall som nu skulle avslås. Ett försäkringsbolag skulle fortfarande kunna neka försäkring om bolaget kunde visa särskilda skäl för att neka försäkring med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall. Det kan antas att risken i många av de fall som i dag avslås, är så pass hög att bolagen skulle kunna visa att det fanns särskilda skäl inte ens bevilja försäkring mot en premieförhöjning.

Med hänsyn till det ovan angivna, och särskilt med beaktande av riskerna för negativa konsekvenser både för konsumenter och för försäkringsbolagen, framstår det som omotiverat att vidta en så in- gripande åtgärd som att införa ett krav på att försäkringsbolagen

334

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

ska använda sig av premieförhöjningar och undantagsklausuler vid alla personförsäkringsprodukter.

Det skulle kunna anföras att utredningens ställningstagande i detta avseende kan riskera att leda till att försäkringsbolagen skulle välja att helt sluta att erbjuda personförsäkringar mot premieför- höjningar eller med undantagsklausuler. Utredningen bedömer sam- tidigt den risken som liten. Vi kan konstatera att marknaden ända sedan plikten infördes 2006 har utgått ifrån att det ligger inom för- säkringsbolagens produktfrihet att avgöra vilka slags försäkrings- villkor som ska ingå i försäkringsbolagets utbud. Detta har inte medfört att premieförhöjningar och undantagsklausuler generellt har slutat användas. Även om premieförhöjningar inte för närvar- ande används alls vid barnförsäkring, har vi exempelvis kunnat se att de allra flesta bolag på barnförsäkringssidan använder sig av undantagsklausuler. När det gäller vuxenförsäkring tillämpar i prin- cip alla försäkringsbolag både premieförhöjningar och undantags- klausuler. Konsumenternas Försäkringsbyrå har också bekräftat till utredningen att det pågår ett ständigt arbete hos försäkringsbolagen för att förändra och utveckla personförsäkringsprodukterna för att möta konsumenternas ökande behov av mer omfattande försäkringar, i synnerhet när det gäller barnförsäkring.

Med hänsyn till det som har nu har angetts, anser utredningen att det finns all anledning att utgå ifrån att syftet med kontrahe- ringsplikten kommer att kunna uppnås på ett tillfredsställande sätt även om det inte införs något krav på användning av premieförhöj- ningar och undantagsklausuler – särskilt med beaktande av de övriga förslag som utredningen lägger fram för att förstärka kontrahe- ringsplikten.

Om det mot förmodan ändå skulle visa sig framöver att alla, eller många, försäkringsbolag skulle sluta använda undantagsklausuler eller premiehöjningar, och om detta leder till försämringar för kon- sumenterna, kan det finnas skäl att då förändra kontraheringsplik- tens innebörd.

335

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

16.6.7Åtgärder för att främja tvistlösning i och utanför domstol

Bedömningar och förslag: Någon ändring behövs inte när det gäller möjligheten för konsumenter att väcka talan i domstol angående rätten till en personförsäkring. Däremot skulle det vara positivt om möjligheten till domstolsprövning kompletterades genom tillgång till effektiv, objektiv och rättssäker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten utanför domstol. Det skulle därför vara önskvärt om Svensk Försäkring gav Personförsäk- ringsnämnden i uppdrag att, på anmälan av konsumenter, pröva tvister rörande plikten.

Det är viktigt att den konsument som väljer att utnyttja eventuella möjligheter till prövning av frågor rörande kontrahe- ringsplikten utanför domstol, inte därefter hindras från att väcka en domstolstalan. I ett tillägg till 16 kap. 7 § FAL ska det därför föreskrivas att den talefrist om sex månader som framgår av bestämmelsen ska förlängas vid prövning i Personförsäkrings- nämnden eller annat motsvarande tvistlösningsorgan. Om ett förfarande vid ett sådant tvistlösningsorgan inleds inom sex- månadersfristen, ska fristen löpa ut först sex månader efter det att bolaget, sedan tvistlösningsförfarandet avslutats, till sökan- den har avsänt ett meddelande angående om försäkring får tecknas och uppgift om skälen för det ställningstagandet.

En följdändring ska också göras i 16 kap. 6 § FAL så att tid- punkten för talefristens början, efter tvistlösning utanför dom- stol, under vissa förhållanden kan skjutas upp om meddelandet från bolaget försenas eller inte kommer fram till den försäk- ringssökande.

Allmänt om möjligheter till prövning i dag

Som redan framgått, har den som nekats en personförsäkring möjlig- het att, enligt vad som föreskrivs i 16 kap. 7 § FAL, vända sig till domstol vid missnöje med försäkringsbolagets beslut. Domstolen kan då på den försäkringssökandes begäran – tills vidare eller defi- nitivt – bestämma att försäkring ska beviljas. Domstolen kan då bestämma att försäkringstiden, och därmed försäkringsskyddet, ska

336

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

räknas från den tidpunkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget skulle ha bifallit ansökan. Möjligheten för den försäkringssökande att vända sig till domstol står öppen såväl när försäkringsansökan har avslagits, alltså nekats helt, som när försäkringsbolaget har be- viljat en försäkring, men mot villkor som avviker från de normala.25

I kapitel 3 ovan har vi redovisat vilka möjligheter som finns för den försäkringssökande som vill föra talan i domstol mot ett för- säkringsbolag i en tvist rörande kontraheringsplikten. Som framgår där kan talan om rätten att teckna en personförsäkring föras av den enskilde försäkringssökanden för egen räkning, och handläggs då av allmän domstol enligt rättegångsbalkens regler för rättegång i tvistemål. Ett annat alternativ är att konsumenten tar initiativ till en grupptalan enligt lagen (2002:599) om grupprättegång, förutsatt att kontraheringsproblemet delas av andra. Den försäkringssökande kan också vända sig till Konsumentombudsmannen och ansöka om att denne ska biträda honom eller henne som ombud vid allmän domstol, s.k. KO-biträde26, eller att Konsumentombudsmannen ska föra talan för en grupp konsumenters räkning genom en grupp- talan27. Om en försäkringssökande anser sig vara utsatt för diskri- minering genom att ha vägrats försäkring, har denne också en möjlig- het att vända sig till Diskrimineringsombudsmannen som, för den försäkringssökandes räkning kan väcka talan i mål om diskrimine- ring.

Någon tvist rörande kontraheringsplikt vid personförsäkring har, så vitt utredningen känner till, hittills inte prövats av domstol.28 Som vi har redogjort för i avsnitt 3.4.2 ovan, har ett fall tagits till dom- stol av Konsumentombudsmannen. Målet rörde frågan om rätten för en för tidigt född flicka att teckna en barnförsäkring. I det målet medgav försäkringsbolaget flickans talan, så det blev aldrig fråga om någon prövning i sak. Som också har nämnts i avsnitt 3.4.3 ovan har några mål rörande tecknande av personförsäkring också drivits av Diskrimineringsombudsmannen, men dessa har inte rört kontraheringsplikten, utan frågan om diskriminering.

25Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 521 och Uppsatser om försäkringsavtalslagen, 2009, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Eva Lindell-Frantz, s. 95.

26Se lag (2011:1211) om Konsumentombudsmannens medverkan i vissa tvister.

27Se lag (2002:599) om grupprättegång.

28Ett mål rörande kontraheringsplikten är däremot förnärvarande under handläggning vid Stockholms tingsrätt.

337

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Att tvister angående kontraheringsplikten inte i större utsträck- ning har nått domstolarna kan ha flera förklaringar. Här ska näm- nas några faktorer som sannolikt har bidragit.

Till att börja med är det tidskrävande för de inblandade parterna att processa i domstol. I värsta fall kan det ta upp till några år innan en tvist slutligt kan avgöras. Om en process angående kontrahe- ringsplikten skulle föras av den försäkringssökande privat (dvs. utan biträde från Konsumentombudsmannen eller Diskriminerings- ombudsmannen) skulle denne dessutom, med tanke på frågans komplexitet, sannolikt behöva anlita ett juridiskt ombud. Enligt huvudregeln ska en part som förlorar en tvist i domstol stå för både sina egna och motpartens rättegångskostnader. Den försäkrings- sökande skulle därmed riskera att behöva stå för stora rättegångs- kostnader i form av bl.a. sina egna och försäkringsbolagets ombuds- arvoden.29 En domstolstvist angående kontraheringsplikten skulle också normalt röra ytterst komplexa frågor om försäkringstekniska beräkningar och riskbedömningar. Även om det, i en tvist rörande kontraheringsplikten, skulle vara försäkringsbolagets ansvar att be- visa att plikten har uppfyllts, kan det antas att konsumenten skulle ha svårigheter att bemöta bolagets påståenden.

Av bl.a. ovan angivna anledningar kan det antas att det för den som är missnöjd med ett försäkringsbolags beslut att neka försäk- ring i stället ligger närmast till hand att försöka lösa problemet med bolaget i fråga, alternativt vända sig till ett annat försäkringsbolag. I utredningens intervjuer med försäkringsbolagen har det också framgått att försäkringsbolagen hanterar de allra flesta klagomål rörande riskbedömning internt. Alla försäkringsbolag har också väl utarbetade processer för att hantera sådana klagomål.

Ytterligare ett skäl till att någon rättspraxis inte har utvecklats på området är troligen att försäkringsbolagen har ett stort affärs- mässigt intresse av att uppnå samförståndslösningar i de fall en tvist faktiskt uppstår. Att så är fallet har också bekräftats av bolagen. Bolagen är hårt konkurrensutsatta och är, bl.a. av den anledningen,

29 Om den som önskar personförsäkring har en försäkring med rättsskyddsmoment – något som är vanligt i hemförsäkringen och villaförsäkringen – kan detta tas i anspråk för att finansiera en rättegång (dock utgår en självrisk på normalt 20 procent, och dessutom finns ett tak för den ersättning som kan utgå, för närvarande ofta cirka 100 000–200 000 kronor). Den som saknar en sådan försäkring kan eventuellt ha möjlighet att betala rättegångskost- naderna genom den statliga rättshjälpen enligt rättshjälpslagen (1996:1619). En förutsättning är i princip att han eller hon inte har inkomster som överstiger 260 000 kronor.

338

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

känsliga för mediebevakning och dålig publicitet, vilket kan bli följden av en offentlig domstolsprocess.

I det här sammanhanget är det också värt att notera att en dom- stol har en skyldighet att verka för att parterna i en tvist gör upp i godo, om det inte är olämpligt. Man kan mot den här bakgrunden tänka sig att även tvister som eventuellt kan ha förts av privatperso- ner till domstolarna, har avlutats genom förlikningar innan det blivit fråga om någon rättslig prövning (det enda mål angående kontrahe- ringsplikten som Konsumentombudsmannen har drivit löstes som nämnts genom en förlikning).

Någon möjlighet till tvistlösning utanför domstol med avseende på frågor rörande kontraheringsplikten för personförsäkringar finns för närvarande inte.30

Behovet av reformer

Utredningen anser, liksom lagstiftaren vid kontraheringspliktens tillkomst, att det är väsentligt att den som är missnöjd med försäk- ringsbolagets beslut att inte bevilja en personförsäkring har möjlig- het att få en objektiv prövning av beslutet. En sådan möjlighet är också viktig för att försäkringsbolagens tillämpning av plikten ska kunna kontrolleras. Om det utvecklades en praxis genom någon form av prövningar på området, skulle även eventuella oklarheter angående pliktens tillämpning kunna klaras upp. Att det finns goda möjligheter till prövning bör dessutom, som regeringen påpekade redan vid pliktens införande, vara ett viktigt incitament för försäk- ringsbolagen att se till att den försäkringssökande får en tydlig motivering i de fall försäkring nekas.

Som framgår ovan, finns det flera faktorer som sannolikt har bidragit till att tvister gällande kontraheringsplikten inte (så vitt vi vet) har prövats rättsligt.

Mot den nu angivna bakgrunden anser vi att det skulle vara posi- tivt om det blev enklare för den som har nekats en personförsäk- ring, att få en objektiv bedömning av försäkringsbolagets beslut. I det följande överväger vi hur en sådan förenkling bäst skulle kunna uppnås.

30 Sådana tvister prövas inte av någon av Svensk Försäkrings nämnder. Tvisterna faller också utanför Allmänna reklamationsnämndens kompetensområde (se 3 § förordning (2015:739) med instruktion för Allmänna reklamationsnämnden).

339

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Ingen förändring behövs när det gäller möjlighet till domstolsprövning

Även om det hittills inte har utvecklats någon rättspraxis på områ- det, är det viktigt att möjligheten för den försäkringssökande att ytterst få en domstolsprövning av ett beslut att neka en personför- säkring kvarstår. Det är bara genom en domstolsprövning som sökanden kan få ett för bolaget bindande beslut om att försäk- ringstiden, och därmed försäkringsskyddet, ska räknas från den tid- punkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget skulle ha bifallit ansökan (16 kap. 7 § tredje stycket).

Vad gäller förutsättningarna för den försäkringssökande att på- kalla en domstolsprövning gör utredningen följande överväganden.

Redan i dag finns det, som nämnts, möjligheter för den som har nekats en personförsäkring att, under vissa omständigheter, få bi- stånd av Konsumentombudsmannen eller Diskrimineringsombuds- mannen att föra talan i domstol. Den som vill väcka talan i domstol mot ett försäkringsbolag kan också i vissa fall delvis få ersättning för kostnaderna för en domstolsprocess genom det rättsskydds- moment som är vanligt i hem- och villaförsäkringen. Den som sak- nar en sådan försäkring kan eventuellt ha möjlighet att betala rätte- gångskostnaderna genom att ansöka om statlig rättshjälp enligt rätts- hjälpslagen (1996:1619) (en förutsättning för att få rättshjälp är i princip att man inte har inkomster som överstiger 260 000 kronor).

För den som önskar föra talan mot ett försäkringsbolag avse- ende rätten till en personförsäkring finns det alltså redan ett flertal möjligheter att få praktiskt och ekonomiskt bistånd med detta.

I det här sammanhanget ska det också nämnas att det kan finnas situationer där ett försäkringsbolag ska anses ha nekat en sökt per- sonförsäkring, även om bolaget inte har lämnat något skriftligt avslagsbeslut eller det bara framgår indirekt av meddelanden från bolaget att försäkring nekas. Även i dessa fall är det viktigt att sökan- den kan få rätten att teckna försäkringen prövad. Av lagstiftnings- motiven framgår exempelvis att om ett försäkringsbolag skulle ställa omotiverade krav på utredning angående hälsotillståndet hos den försäkringssökande, som närmast kan antas ha till syfte att av- skräcka denne från att fullfölja ansökan, kan detta anses jämställt med en vägran att meddela försäkring (se prop. 2003/04:150 s. 498). Eftersom FAL inte ställer upp något skriftlighetskrav eller annat formkrav för ett beslut att neka försäkring, bör den som har ansökt

340

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

om en personförsäkring, också i en sådan situation kunna vända sig till domstol för att få rätten till en personförsäkring prövad, alltså även om försäkringsbolaget inte har lämnat något skriftligt avslags- beslut.31

Utredningen anser mot nu angiven bakgrund att förutsättning- arna för den försäkringssökande att väcka talan i allmän domstol i fråga om rätten att teckna en personförsäkring, redan är så goda som är möjligt. Någon ändring behövs därför inte i det avseendet. Med tanke på att steget för en konsument att väcka talan i domstol ändå är stort, skulle det samtidigt vara positivt om möjligheten till domstolsprövning kompletterades genom tillgång till effektiv, objek- tiv och rättssäker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten utanför domstol. Utredningen bedömer att detta skulle kunna uppnås genom att en av Svensk Försäkrings tvistlösningsnämnder, Person- försäkringsnämnden, gavs i uppdrag att även pröva tvister angående rätten till en personförsäkring.

Allmänt om Personförsäkringsnämnden

Huvudman för Personförsäkringsnämnden är försäkringsbolagens branschorganisation, Svensk Försäkring. Kostnaderna för nämndens verksamhet fördelas mellan de försäkringsbolag som deltar i verk- samheten i förhållande till antalet inkomna ärenden från respektive bolag. Nämndens prövning är skriftlig och kostnadsfri för konsu- menter. Prövningen baseras på de handlingar som parterna ger in och båda parter ges tillfälle att yttra sig över det som motparten ger in. Den genomsnittliga handläggningstiden vid nämnden är cirka fyra månader.

Personförsäkringsnämndens verksamhet styrs av stadgar. Ändring av stadgarna beslutas av Svensk Försäkrings styrelse.

Nämnden prövar, på anmälan av konsumenter, tvister mellan enskilda konsumenter och deras försäkringsbolag som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring i de fall som kräver medicinska bedöm-

31 En annan sak är att talefristen enligt 16 kap. 7 § andra stycket FAL inte börjar löpa förrän försäkringsbolaget till den försäkringssökande har avsänt meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Vill bolaget säkerställa att den talefristen startar, måste alltså bolaget skicka ett sådant skriftligt meddelande.

341

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

ningar. Tvister som prövas av Personförsäkringsnämnden är undan- tagna från Allmänna reklamationsnämndens kompetensområde.32

Nämndens prövning baseras på lagar och gällande försäkrings- villkor och verksamheten styrs av stadgar. Personförsäkringsnämnden prövar bara tvister mellan konsumenter och försäkringsbolag som är anslutna till nämnden. Medlemmar i Svensk Försäkring kan an- sluta sig till nämnden genom anmälan till Svensk Försäkrings styrelse. Personförsäkringsnämnden kan pröva ärenden även mot bolag som inte är anslutna till nämnden, om bolaget anmäler om att få ansluta sig. Beslutet tas av Svensk Försäkrings styrelse. Styrelsen får även medge utländska och andra försäkringsbolag som inte är medlem- mar i Svensk Försäkring anslutning till nämnden.33

Vid beslut ska nämnden bestå av en ordförande och fyra leda- möter. Ordföranden ska vara jurist med stor domarerfarenhet och sakkunnig i de frågor som faller inom nämndens verksamhet. Två av ledamöterna ska representera konsumentintresset. De övriga två ledamöterna ska ha erfarenhet av de för nämnden aktuella försäk- ringsfrågorna. Nämndens konsumentrepresentanter utses av Konsu- mentvägledarnas förening. Nämndens övriga ledamöter utses av Svensk Försäkrings styrelse. Till nämndens förfogande finns också ett antal rådgivande läkare som är särskilt lämpade att bedöma för- säkringsmedicinska frågor. De rådgivande läkarna utses av Svensk Försäkrings styrelse.

Nämndens yttranden är endast rådgivande för bolagen och det finns inga sanktionsmöjligheter kopplade till utslagen. Om ett för- säkringsbolag avviker från nämndens yttrande ska bolaget däremot snarast skriftligen meddela nämnden detta och ange skälen för av- vikelsen. Enligt uppgift från Svensk Försäkring följs nämndens ytt- randen i mycket hög utsträckning.

Det finns ingen tidsfrist eller preskriptionstid inom vilken ett ärende ska ha väckts i nämnden för att tas upp till prövning, utöver allmänna preskriptionsregler för anspråket som sådant.

32Se 6 § förordning (2015:739) med instruktion för Allmänna reklamationsnämnden (Person- försäkringsnämnden är en sådan tvistlösningsnämnd som har godkänts enligt lagen (2015:671) om alternativ tvistlösning i konsumentförhållanden).

33Utredningen konstaterar att de allra flesta försäkringsbolag som tillhandahåller individuell personförsäkring är medlemmar i Svensk Försäkring, och anslutna till Personförsäkrings- nämnden.

342

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

Kostnaderna för Personförsäkringsnämndens verksamhet för- delas mellan de till nämnden anslutna försäkringsbolagen i förhåll- ande till antalet ärenden från respektive bolag.

Under 2015 avgjorde Personförsäkringsnämnden 968 ärenden i sak. Samma år inkom 1 175 ärenden till nämnden. Alla ärenden som uppfyller de formella kraven tas upp till prövning. Nämnden för- ordade en ändring av bolagets beslut i 130 av de 968 ärenden som nämnden prövade i sak.

Personförsäkringsnämnden godkändes i början av 2016 som en sådan särskild nämnd för alternativ tvistlösning som omfattas av den lag (2015:671) om alternativ tvistlösning i konsumentförhållanden som trädde i kraft den 1 januari 2016.34 Förfarandet vid nämnden lever därmed upp till de höga krav på objektivitet och opartiskhet som krävs för godkännande enligt den lagen.

Det är önskvärt att Personförsäkringsnämnden öppnas för tvister rörande kontraheringsplikten

Utredningen anser att Personförsäkringsnämnden, med vissa even- tuella anpassningar av verksamheten, skulle vara väl lämpad att pröva tvister rörande kontraheringsplikten för personförsäkring.

Nämnden har god erfarenhet av, och kompetens för, att pröva frågor rörande försäkringsmedicinska bedömningar, vilket är en förutsättning för att kunna avgöra tvister angående rätten till en personförsäkring.

Nämndens sammansättning – med en objektiv ordförande med stor juridisk kompetens, två ledamöter som representerar konsu- mentintresset och två ledamöter med erfarenhet av försäkrings- frågor – säkerställer också nämndens objektivitet och opartiskhet. Att nämnden har blivit godkänd enligt den ovan nämnda nya lagen om alternativ tvistlösning i konsumentförhållanden, är dessutom en ytterligare garanti för att förfarandet vid nämnden utgör en rätts- säker prövning av hög kvalitet.

Förfarandet i Personförsäkringsnämnden är vidare skriftligt och betydligt enklare än en domstolsprocess. Nämndförfarandet är inte

34 Lagen genomför Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/11/EU av den 21 maj 2013 om alternativ tvistlösning vid konsumenttvister och om ändring av förordning (EG) nr 2006/2004 och direktiv 2009/22/EG.

343

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

heller förenat med några kostnader för konsumenten. Tanken är att processen i nämnden ska vara så pass enkel att konsumenten inte ska behöva anlita något juridiskt ombud. Handläggningstiderna är därmed också betydligt kortare än i domstol.

Att förfarandet i Personförsäkringsnämnden enbart är skriftligt och är betydligt enklare än en domstolsprocess innebär givetvis att prövningen skulle bli mer summarisk än om saken hade prövats i domstol. Med hänsyn till den försäkringstekniska och medicinska kompetens som finns inom Personförsäkringsnämnden bör ändå den försäkringssökande genom nämndens yttrande få en viktig indikation angående vad en eventuell domstolstalan skulle kunna tänkas resultera i. Även i de fall nämnden inte beslutar till den för- säkringssökandes fördel, kan denne därigenom dra nytta av förfar- andet.

Nämndens yttranden är inte rättsligt bindande för försäkrings- bolagen, men följs ändå i mycket hög utsträckning av bolagen. En prövning av nämnden innebär samtidigt inte heller någon rätts- förlust för den försäkringssökande, eftersom denne är helt oför- hindrad att efter nämndens prövning vända sig till domstol för att få saken prövad där (se nedan angående förlängning av fristen för att väcka talan i domstol efter en nämndprövning).

Vår bedömning, vilken även har bekräftats av Svensk Försäk- ring, är att en möjlighet för en försäkringssökande att få sin sak prövad genom en objektiv bedömning i Personförsäkringsnämnden skulle vara positivt också för försäkringsbolagen, eftersom även branschen har ett intresse av att frågor kring kontraheringspliktens praktiska tillämpning klargörs. Det kan också vara fördelaktigt för försäkringsbolagen att i dialogen med en missnöjd försäkringssök- ande kunna hänvisa till möjligheten att anmäla en tvist till nämnden.

Utredningen bedömer sammanfattningsvis att Personförsäkrings- nämnden har den grundläggande kompetens och sammansättning som behövs för att opartiskt och objektivt pröva frågor rörande kontraheringsplikten, och att ett sådant uppdrag till nämnden skulle vara av stor nytta för såväl konsumenter som för försäkringsbolagen.

Mot den bakgrunden, menar vi att det är önskvärt att Svensk Försäkring ger Personförsäkringsnämnden i uppdrag att, på anmä- lan av konsumenter, pröva tvister mellan enskilda konsumenter och ett försäkringsbolag rörande frågor om rätten till en personförsäk- ring. Svensk Försäkring har också ställt sig positivt till utredning-

344

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

ens förslag om att öppna Personförsäkringsnämnden för tvister rör- ande kontraheringsplikten. Det får bli upp till Svensk Försäkring att fastställa de närmare formerna och förutsättningarna för Person- försäkringsnämndens prövning genom ändring i nämndens stadgar.

Utredningen utesluter inte heller att frågor rörande kontrahe- ringsplikten för personförsäkring i framtiden skulle kunna prövas av något annat tvistlösningsorgan utanför domstol, om det skulle in- rättas något sådant organ som motsvarar Personförsäkringsnämnden.

Nedan föreslår utredningen de lagstiftningsåtgärder som behövs för att säkerställa att konsumenter har goda förutsättningar att dra nytta av en eventuell möjlighet till prövning utanför domstol av tvister rörande kontraheringsplikten (se närmast nedan angående förlängd frist för att väcka talan i domstol efter en nämndprövning, men även avsnitt 16.6.8 nedan angående skyldighet för försäkrings- bolagen att upplysa om olika prövningsmöjligheter).

Förlängd talefrist efter tvistlösning utanför domstol

Som redan har framgått, måste en talan om rätten till en person- försäkring enligt 16 kap. 7 § andra stycket FAL väckas inom sex månader från det att försäkringsbolaget har skickat den försäkrings- sökande ett meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prö- vat. Väcks inte talan inom den tiden, följer det av bestämmelsen att rätten att föra talan förfaller.

En specialregel finns i 16 kap. 6 § FAL, angående den situationen att den försäkringssökande gör gällande att bolagets meddelande inte har kommit fram. Av den paragrafen följer att om sökanden gör sannolikt dels att meddelandet från försäkringsbolaget har för- senats eller inte kommit fram, dels att detta beror på andra omstän- digheter än sådana som han eller hon har kunnat råda över, får med- delandet verkan tidigast en vecka efter den dag då det kom fram.

Om Personförsäkringsnämnden, eller motsvarande tvistlösnings- organ, öppnas för tvister rörande rätten till en personförsäkring, måste det säkerställas att den försäkringssökande inte efter en så- dan prövning hindras från att väcka talan i domstol på grund av att talefristen har löpt ut under nämndprövningen.

345

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Bestämmelser om hur olika former av tvistlösning utanför dom- stol inverkar på bl.a. frister för att väcka talan, finns i två lagar på privaträttens område. En sådan bestämmelse finns i 14 § i den ovan nämnda nya lagen om alternativ tvistlösning i konsumentförhållan- den. Den bestämmelsen är utformad efter mönster av 6 § lagen (2011:860) om medling i vissa privaträttsliga tvister (se prop. 2014/15:128 s. 49 och prop. 2010/11:128. s. 62 ff.).35 Båda dessa lagar har tillkommit för att genomföra olika EU-direktiv i svensk rätt.36 I de aktuella bestämmelserna föreskrivs att en talefrist eller en preskriptionstid som löper vid den tidpunkt då förfarandet in- leds, och som gäller för den sak som förfarandet avser, löper ut tidigast en månad efter avslutat förfarande.

Ingen av de ovan nämnda lagarna skulle vara tillämpliga vid prövning av tvister rörande kontraheringsplikten i Personförsäk- ringsnämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan. Någon med- ling är det inte fråga om, och tillämpningsområdet för lagen om tvistlösning utanför domstol i konsumentförhållanden är begränsat till avtal om köp av vara eller tjänst (1 §). Eftersom en tvist angå- ende rätten till en personförsäkring rör situationen innan något avtal träffas, kommer den lagen om tvistlösning utanför domstol inte att vara tillämplig på sådana tvister (även om Personförsäk- ringsnämnden, som nämnts, har godkänts som en sådan särskild tvistlösningsnämnd som omfattas av lagen).

Mot ovan angiven bakgrund, behövs det någon lagstiftande åt- gärd för att säkerställa att försäkringssökande som i framtiden kan komma att vända sig till Personförsäkringsnämnden eller motsvar- ande tvistlösningsnämnd för prövning av frågor rörande kontrahe- ringsplikten för personförsäkring, inte riskerar att gå miste om möjligheten att därefter väcka talan i domstol. Den tydligaste lös- ningen för att uppnå detta är genom ett tillägg till 16 kap. 7 § FAL. I det följande diskuterar vi hur ett sådant tillägg bör utformas.

35Lagen om alternativ tvistlösning i konsumentförhållanden reglerar prövningen av avtals- rättsliga tvister mellan konsumenter och näringsidkare vid sådana tvistlösningsnämnder som har godkänts enligt ett särskilt förfarande som föreskrivs i lagen. Lagen om medling i vissa privaträttsliga tvister gäller medling i privaträttsliga tvister där förlikning om saken är tillåten.

36Lagen (2011:860) om medling i vissa privaträttsliga tvister genomför Europaparlamentets och rådets direktiv 2008/52/EG av den 21 maj 2008 om vissa aspekter på medling på privat- rättens område.

346

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

En ny sexmånadersfrist efter tvistlösning utanför domstol

Regeringens överväganden angående talefrister och preskriptions- tider vid tvistlösning utanför domstol finns främst i förarbetena till lagen om medling i vissa privaträttsliga tvister. Där behandlade regeringen olika alternativa lagtekniska lösningar för att säkerställa att den som väljer att lösa en tvist genom medling inte därigenom skulle gå miste om möjligheten att väcka talan i domstol för att en talefrist eller en preskriptionstid löpt ut under prövningen. Reger- ingen kom då fram till att den lämpligaste lösningen var att före- skriva att en talefrist eller en preskriptionstid som löpte när ett medlingsförfarande inleddes skulle löpa ut tidigast en viss tid efter det att medlingsförfarandet avslutats. När det särskild gällde tale- frister, betonade regeringen i det sammanhanget att sådana frister syftar till att sätta en gräns för ovissheten om ett rättsförhållande. Som exempel nämndes att en säljare av en fastighet efter en viss tid måste kunna veta att köparen inte kan häva köpet. Enligt reger- ingen manade syftet med talefrister till försiktighet när det gäller att förlänga dessa. Mot den bakgrunden, angav regeringen att det var tillräckligt att förlänga fristen med en månad efter avslutat med- lingsförfarande. Enligt regeringen borde parterna en månad efter för- farandet vara väl insatta i frågan, och rimligen anses ha en viss bered- skap för att föra tvisten vidare till domstol (se prop. 2010/11:128. s. 62 f.).

I likhet med vad som gäller enligt de ovan nämnda bestämmel- serna om medling och tvistlösning i konsumentförhållanden, bör den nya regleringen i FAL föreskriva att fristen för att väcka talan i domstol förlängs en viss tid efter prövning vid Personförsäkrings- nämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan, om den sexmåna- dersfrist som ställs upp i 16 kap. 7 § andra stycket löper när en ett sådant tvistlösningsförfarande inleds. En första förutsättning för att talefristen ska förlängas ska alltså vara att fristen löper då tvistlös- ningen utanför domstol inleds. Har sexmånadersfristen löpt ut redan innan den försäkringssökande anmäler saken till ett sådant tvistlös- ningsorgan som avses i bestämmelsen, har möjligheten för sökan- den att väcka talan i domstol med avseende på den aktuella försäk- ringsansökan gått förlorad en gång för alla. Någon ny talefrist ska inte börja löpa för att frågan anmäls till ett sådant tvistlösningsorgan

347

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

som avses i bestämmelsen.37 Ingenting hindrar i och för sig att den försäkringssökande på nytt ansöker om att få teckna en försäkring hos samma försäkringsbolag. I sådant fall startar en ny talefrist enligt 16 kap. 7 § andra stycket FAL från det att bolaget i det nya ansök- ningsärendet har avsänt ett sådant meddelade som avses i bestäm- melsen. Skulle det bli fråga om en domstolsprövning av försäk- ringsbolagets beslut i det nya ansökningsärendet, skulle samtidigt domstolen bara kunna bestämma att försäkringstiden ska räknas från tidpunkten för den nya ansökan (se 16 kap. 7 § tredje stycket).

När det gäller hur lång talefristen ska vara efter en prövning utan- för domstol, gör vi följande överväganden.

Av skäl som kommer att utvecklas närmare i det följande, menar utredningen att det är rimligt att fristen för att väcka talan efter prövning utanför domstol av ett beslut att neka försäkring, ska vara lika lång som efter försäkringsbolagets ursprungliga beslut när sökan- den inte initierar någon sådan tvistlösning, dvs. sex månader.

Till att börja med ska det beaktas att ett syfte med en prövning utanför domstol är att den som har nekats att teckna en person- försäkring ska kunna få bättre underlag för att bedöma chanserna till framgång i domstol. Eftersom tvister rörande kontraherings- plikten för personförsäkring i regel handlar om medicinska bedöm- ningar, kan det antas att det finns ett extra stort behov av att en utomstående, objektiv instans med försäkringsmedicinsk kompe- tens uttalar sig, för att den försäkringssökande ska kunna bilda sig en uppfattning angående hur bolagets beslut skulle stå sig vid en domstolsprövning. Även efter ett avslutat förfarande i Person- försäkringsnämnden eller liknande tvistlösningsorgan, är det därför viktigt att den försäkringssökande ges skälig tid på sig att förbereda en eventuell domstolstalan, vilket i frågor rörande kontraherings- plikten normalt måste antas inkludera att anlita juridiskt ombud alternativt ansöka om KO-biträde. Sex månader har av lagstiftaren bedömt vara skälig tid för sådana åtgärder, och samma frist bör där- för gälla efter en prövning utanför domstol.

Dessutom är det utredningens bedömning att någon större ökning av antalet domstolstvister inte kan förväntas på grund av att tale-

37 Det kan hända att Personförsäkringsnämndens stadgar kommer att utformas så att den försäkringssökande ska anmäla tvisten till nämnden inom den sexmånadersfrist som framgår av 16 kap. 7 § andra stycket. I sådant fall kommer fristen alltid att löpa när en tvist vid nämnden inleds.

348

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

fristen förlängs med sex månader efter sådan prövning utanför domstol. Till att börja med kan det konstateras att fristen för att väcka talan i domstol har varit sex månader sedan kontraherings- plikten infördes 2006, och att talan bara har väckts i domstol vid några enstaka tillfällen sedan dess. Eftersom försäkringsbolagen normalt följer Personförsäkringsnämndens yttranden, kan det också antas att den försäkringssökande som får framgång i nämnden i de flesta fall kommer att få teckna försäkringen i fråga, utan att behöva väcka talan i domstol. Om Personförsäkringsnämndens yttrande inte utfaller till den försäkringssökandes fördel, kommer denne inte heller ha ett större incitament att väcka talan i domstol, än om nämndprövningen inte hade ägt rum. Att fristen för att väcka talan i domstol förlängs med sex månader efter avslutat tvistlösnings- förfarande, bör mot den bakgrunden i praktiken inte innebära någon större osäkerhet för försäkringsbolagens del.

Av de skäl som har angetts ovan, menar vi alltså att fristen för att väcka en domstolstalan efter en prövning i Personförsäkrings- nämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan, ska vara sex månader. I detta avseende kommer därmed regleringen i FAL att avvika något från de ovan nämnda bestämmelserna om medling och tvist- lösning i konsumentförhållanden.

Till skillnad från de nämnda bestämmelserna angående medling och tvistlösning i konsumentförhållanden, är det vidare inte nöd- vändigt att föreskriva i FAL att fristen för att väcka talan i en tvist rörande kontraheringsplikten, ska löpa ut tidigast en viss tid efter ett tvistlösningsförfarande utanför domstol. En sådan reglering be- hövs i lagarna om medling och tvistlösning i konsumentförhållan- den, eftersom tvister som omfattas av dessa lagar kan aktualisera olika typer av talefrister, och framför allt preskriptionstider som kan löpa på många år (den allmänna preskriptionstiden för ford- ringar är exempelvis tio år). Vad gäller kontraheringsplikten, är det däremot bara fråga om en enda talefrist som kan bli aktuell – sex- månadersfristen från meddelandet om bolagets beslut enligt 16 kap. 7 § andra stycket FAL. Fristen för att väcka talan i domstol efter ett nämndförfarande kan därför bestämmas till sex månader.

Även när det gäller tidpunkten från vilken den nya sexmånaders- fristen ska räknas, anser vi att det finns skäl att utforma regleringen avseende talefristen för tvister rörande kontraheringsplikten på ett sätt som avviker något från vad som gäller enligt lagen om medling

349

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

och lagen om tvistlösning i konsumentförhållanden. Enligt dessa två lagar löper, som framgått, en ny talefrist från det att medlingen eller tvistlösningsförfarandet avslutas.

Även om försäkringsbolagen i de allra flesta fall kan förväntas följa Personförsäkringsnämndens yttrande, om detta är till förmån för den försäkringssökande, kan det antas att det kommer att fin- nas undantagsfall där något bolag väljer att helt eller delvis gå emot nämndens rekommendation. I sådana fall är det rimligt att fristen att väcka talan i domstol inte ska börja löpa förrän försäkrings- bolaget har underrättat den försäkringssökande om att bolaget inte avser att följa nämndes yttrande. Risken kan i annat fall finnas att den försäkringssökande felaktigt utgår ifrån att bolaget kommer att följa Personförsäkringsnämndens yttrande under så pass lång tid att talefristen går ut eller löper så länge att det blir praktiskt omöjligt att hinna väcka en domstolstalan.

Enligt uppgift till utredningen är det också normal praxis inom försäkringsbranschen att lämna skriftliga besked till konsumenten efter en prövning i Personförsäkringsnämnden.

Utredningen menar mot den nu angivna bakgrunden att en ny talefrist i fråga om rätten till en sökt personförsäkring, bör löpa från det att försäkringsbolaget, efter det att tvistlösningsförfaran- det avslutats, har meddelat den försäkringssökande om försäkringen nu får tecknas, dvs. om bolaget står fast vid sitt ursprungliga beslut eller om den försäkringsansökan som tvisten har handlat om nu beviljas helt eller delvis. På samma sätt som när det gäller talefristen efter försäkringsbolagets ursprungliga beslut, ska tidpunkten för den förlängda talefristen efter en prövning utanför domstol, knytas till att bolaget avsänder ett skriftligt meddelande om detta till sökan- den (se prop. 2003/04:150 s. 204 f. och 311 samt s. 451 och 574).38

För att en ny talefrist ska börja löpa efter prövningen utanför domstol, ska det också krävas att bolaget i det skriftliga meddelan- det angående om försäkringen nu beviljas eller inte, har angett skälen för sitt ställningstagande i den frågan. Om tvistlösnings- organet har kommit fram till att försäkringsbolagets ursprungliga beslut att helt eller delvis neka försäkring har varit korrekt, och bolaget avser att stå fast vid detta, bör det räcka med att bolaget hänvisar till organets yttrande och de skäl som har uppgetts i det

38 Se även Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, s. 175 f. och 337.

350

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

ursprungliga beslutet. Ifall tvistlösningsorganet har rekommenderat att försäkringsbolaget frångår sitt ursprungliga beslut och beviljar försäkringsansökan helt eller delvis, och bolaget avser att följa rekommendationen, är det på motsvarande sätt tillräckligt att bola- get uppger detta och hänvisar till tvistlösningsorganets yttrande. Om däremot försäkringsbolaget väljer att, helt eller i någon mån, gå emot tvistlösningsorganets yttrande i ett sådant fall, krävs en mer utförlig motivering.

Sammanfattningsvis bör det genom ett tillägg till 16 kap. 7 § FAL föreskrivas att om ett tvistlösningsförfarande inleds vid Person- försäkringsnämnden eller liknande tvistlösningsorgan inom den frist för väckande av talan som anges i 16 kap. 7 § andra stycket, löper fristen ut först sex månader efter det att försäkringsbolaget, sedan tvistlösningsförfarandet avslutats, till den försäkringssök- ande har avsänt ett meddelande angående om försäkring får tecknas och uppgift om skälen för det ställningstagandet.

Vid tillämpningen av den nya bestämmelsen ska tvistlösnings- förfarandet anses inlett när den försäkringssökandes skriftliga an- mälan har kommit in till tvistlösningsorganet.

Om den försäkringssökande har inlett en tvist vid Personförsäk- ringsnämnden eller liknande tvistlösningsorgan inom den ursprung- liga talefristen, krävs alltså att bolaget, efter det att förfarandet har avslutats, avsänder ett sådant skriftligt meddelande som angetts ovan, för att en ny talefrist om sex månader ska börja löpa. Detta ska gälla även om tvistlösningsorganet av någon anledning avslutar förfarandet utan att pröva tvisten i sak, exempelvis genom avvis- ning eller avskrivning.39 En försäkringssökande som väljer att inleda ett tvistlösningsförfarande utanför domstol, riskerar därmed inte att därigenom gå miste om möjligheten till domstolsprövning på grund av att talefristen löper ut under handläggningen där, även om det visar sig att tvisten av ett eller annat skäl inte kan prövas av tvistlösningsorganet i fråga.40

39Det får ankomma på Svensk Försäkring att säkerställa att förfarandet vid Personförsäk- ringsnämnden utformas så att försäkringsbolagen underrättas om anmälningar till nämnden även i de fall anmälan avvisas eller avskrivs.

40Risken för att den försäkringssökande av okynne ska anmäla tvister till Personförsäkrings- nämnden bara för att förlänga talefristen måste betraktas som liten. Någon som har nekats en personförsäkring kan i regel antas sakna intresse av att i onödan dra ut på ärendet om utsikterna till framgång ändå framstår som små. Intresset bör då normalt vara högre av att

351

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

16.6.8Skyldighet för försäkringsbolaget att upplysa om prövningsmöjligheter

Förslag: I 11 kap. 1 § FAL införs en skyldighet för försäkrings- bolaget att, i samband med ett beslut att neka försäkring, upp- lysa den försäkringssökande om vad denne ska göra för att få beslutet prövat. Härmed avses möjlighet till prövning i domstol och, om sådan möjlighet finns, av Personförsäkringsnämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan utanför domstol samt möjlig- heter till omprövning av beslutet internt inom det aktuella försäk- ringsbolaget.

Gällande rätt

En skyldighet för försäkringsbolaget att informera den försäkrings- sökande om möjligheten till en domstolsprövning, och vad som krävs för en sådan prövning, får för närvarande anses framgå genom att fristen för sökanden att väcka en sådan talan, enligt 16 kap. 7 § andra stycket FAL, inte börjar löpa förrän bolaget har lämnat så- dana upplysningar. Någon skyldighet för försäkringsbolaget att upplysa om möjligheten till domstolsprövning i samband med ett beslut att neka personförsäkring, finns däremot inte.

I dag finns det vidare ingen skyldighet alls för försäkringsbolaget att i förekommande fall informera om möjlighet till tvistlösning utanför domstol41, eller om de möjligheter som kan finnas till om- prövning av beslutet inom det aktuella bolaget.42

försöka få ett försäkringsskydd genom att ansöka om en individuell personförsäkring hos ett annat försäkringsbolag, alternativt genom att om möjligt teckna en gruppförsäkring.

41Skyldighet att lämna sådan information föreskrivs visserligen i den lag (2015:671) om alternativ tvistlösning i konsumentförhållanden som trädde i kraft den 1 januari 2016. Men eftersom den lagens tillämpningsområde är begränsat till avtal om köp av vara eller tjänst (1 §), och en tvist om rätten till en personförsäkring rör situationen innan något avtal träffas, omfattar inte lagen tvister rörande kontraheringsplikten.

42Jämför artikel av Eva Lindell Frantz i Uppsatser om försäkringsavtalslagen, 2009, s. 96.

352

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

Behovet av åtgärder

För att den som har nekats en personförsäkring effektivt ska kunna utnyttja de olika möjligheter till prövning som kan finnas, är det angeläget att upplysning om dessa lämnas i anslutning till att sök- anden får del av bolagets beslut. Även de flesta försäkringsbolag i dag lämnar uppgifter om olika prövningsmöjligheter på frivillig basis, menar vi att det bör införas en skyldighet för ett försäkrings- bolag som helt eller delvis nekar någon en sökt personförsäkring att, i samband med beslutet, upplysa om vart den försäkringssökande kan vända sig vid missnöje med beslutet. Givetvis ska information om möjligheten att få beslutet prövat av domstol ingå i de upplys- ningarna. Om Personförsäkringsnämnden öppnas för prövning av tvister rörande kontraheringsplikten, bör bolaget dessutom ha en skyldighet att upplysa om att den försäkringssökande kan vända sig till nämnden för att få beslutet prövat. Ifall det i framtiden skulle inrättas något annat motsvarande privat eller statligt tvistlösnings- organ för prövning av tvister rörande kontraheringsplikten, bör det finnas en skyldighet för försäkringsbolaget att upplysa även om detta. Försäkringsbolaget ska också vara skyldigt att, i samband med beslutet att neka försäkring, upplysa om vilka möjligheter den försäkringssökande har att få beslutet prövat på nytt inom bolaget. Vilka sådana möjligheter till omprövning som finns varierar mellan försäkringsbolagen. Även formerna för prövningen skiljer sig åt. Det kan exempelvis handla om att beslutet prövas på nytt av för- säkringsbolagets riskbedömare i särskild sammansättning eller att ett beslut kan omprövas i en intern prövningsnämnd eller av en kundombudsman. Försäkringsbolaget bör vara skyldigt att upplysa om samtliga sådana omprövningsmöjligheter.

Utredningen föreslår alltså att det i 11 kap. 1 § FAL införs en skyldighet för bolaget att, i samband med ett beslut att neka försäk- ring, upplysa om vad den försäkringssökande ska göra för att få be- slutet prövat. Skyldigheten omfattar information om

eventuella möjligheter till intern omprövning inom bolaget

möjlighet till prövning i Personförsäkringsnämnden eller mot- svarande tvistlösningsorgan utanför domstol (om sådan pröv- ningsmöjlighet finns)

möjlighet till prövning i domstol.

353

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Det ligger i sakens natur att försäkringsbolaget även måste upplysa den försäkringssökande om hur dessa olika prövningsmöjligheter förhåller sig till varandra, dvs. i vilken ordning de lämpligen kan utnyttjas.

Liksom när det gäller skyldigheten att motivera ett beslut att neka en personförsäkring (se avsnitt 16.6.5 ovan), uppstår skyldig- heten att upplysa om prövningsmöjligheter när försäkringsbolaget skiljer ett ansökningsärende ifrån sig i förhållande till den försäk- ringssökande. Det innebär att skyldigheten kan uppstå mer än en gång i ett och samma ansökningsärende. Så blir fallet om försäk- ringsbolaget efter sitt första beslut att neka försäkring väljer att ta upp ärendet till förnyad prövning. Då ska bolaget enligt den före- slagna regleringen även vid det nya beslutet efter omprövningen upplysa om vilka möjligheter som sökanden har att få saken prövad.

16.6.9Inget behov av utökade tillsynsuppdrag

Bedömningar: Med stöd av bestämmelsen om god försäkrings- standard i 4 kap. 3 § FRL kan Finansinspektionen redan nu utöva tillsyn över försäkringsbolagens tillämpning av kontrahe- ringsplikten för personförsäkring. Finansinspektionen bör kunna använda de tillsyns- och sanktionsmöjligheter som redan finns för att bedriva en effektiv tillsyn.

Det behövs inte heller bör något utökat tillsynsuppdrag till Konsumentverket med avseende på tillämpningen av kontrahe- ringsplikten.

Inledning

Som har nämnts i kapitel 5, utövas tillsyn över försäkringsverk- samheten av både Finansinspektionen och Konsumentverket. Finans- inspektionens tillsyn är främst näringsrättslig, medan den tillsyn som utövas av Konsumentverket framför allt är marknadsrättslig.

I det följande redovisar vi vilka tillsynsbefogenheter som Finans- inspektionen respektive Konsumentverket har i dag och hur dessa används. Sedan diskuterar vi om det, för att kontraheringsplikten ska få avsedd effekt, kan behövas något utökat tillsynsuppdrag för någon av myndigheterna.

354

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

Allmänt om Finansinspektionens tillsyn

Finansinspektionen är central förvaltningsmyndighet för tillsynen, regelgivningen och tillståndsprövningen som rör finansiella markna- der och finansiella företag, inklusive det enskilda försäkringsväsen- det. De övergripande målen för Finansinspektionens verksamhet är att bidra till det finansiella systemets stabilitet och effektivitet samt att verka för ett gott konsumentskydd (se 14 kap. 2 § FRL och för- ordning (2009:93) med instruktion för Finansinspektionen). I Finans- inspektionens uppdrag ingår också att meddela regler i form av före- skrifter och allmänna råd som ska komplettera gällande lagstiftning.

Finansinspektionens tillsyn över försäkringsbolagen utförs med stöd av främst FRL och har som nämnts i första hand ett närings- rättsligt perspektiv.

FRL innehåller bl.a. grundläggande krav på hur försäkrings- rörelse ska bedrivas. Bestämmelserna har utformats som handlings- regler för försäkringsbolagen och har till syfte att skydda försäk- ringstagarna som kollektiv (se prop. 2009/10:246 s. 444 med hän- visning till prop. 1998/99:87 s. 391 f.). Enligt FRL ska försäkrings- rörelse bedrivas med en tillfredsställande soliditet, likviditet och kontroll över försäkringsrisker, placeringsrisker och rörelserisker. Syftet är att säkerställa att åtagandena mot exempelvis försäkrings- tagarna kan fullgöras (4 kap. 1 § FRL).

Enligt 4 kap. 3 § FRL ska ett försäkringsbolags rörelse också drivas enligt god försäkringsstandard. Bestämmelsen om god försäk- ringsstandard infördes år 2000. Enligt förarbetena avses med god försäkringsstandard att verksamheten ska stämma överens med en kvalitativt tillfredställande standard hos en representativ krets av försäkringsgivare (se prop. 1998/99:87 s. 393).43 Kravet på god försäk- ringsstandard är inte begränsat till själva försäkringsrörelsen utan gäller bolagets verksamhet i dess helhet. I motiven anges att standar- den i första hand ska gälla för bedömningen av om anskaffningen av försäkringar, förvaltningen och skaderegleringen är tillfredsställande ordnad. Kravet på god försäkringsstandard syftar främst till att skydda konsumenter och mindre företag (se prop. 1998/99:87 s. 182 f.).

43 Den representativa kretsen behöver inte bestå av t.ex. alla försäkringsbolag på marknaden, utan kan vara en minoritet av bolagen numerärt sett. Om ett försäkringsbolag, till konsu- mentens nackdel, avviker från vad den representativa kretsen gör, kan bolaget bedömas bryta mot god försäkringsstandard.

355

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Om verksamheten i ett försäkringsbolag inte drivs i enlighet med de krav som ställs i FRL, såsom exempelvis kravet på god för- säkringsstandard, har Finansinspektionen möjlighet att ingripa. Inspektionen kan då meddela anmärkning eller varning och besluta om straffavgifter eller förelägganden. Finansinspektionen kan även återkalla tillstånd att bedriva verksamhet. Finansinspektionen in- griper däremot aldrig i enskilda konsumenters mellanhavanden med enskilda försäkringsbolag.

Ett försäkringsbolag ska lämna Finansinspektionen de upplys- ningar om sin verksamhet som inspektionen begär (14 kap. 5 § FRL). Det finns även ett föreskriftsbemyndigande kopplat till den be- stämmelsen, vilket innebär att Finansinspektionen kan både särskilt begära rapportering och föreskriva om periodisk rapportering.44

Behövs ett utökat tillsynsuppdrag till Finansinspektionen?

Genom att kravet på god försäkringsstandard i 4 kap. 3 § FRL tar sikte på bl.a. anskaffning av försäkringar, kan Finansinspektionen med stöd av bestämmelsen redan enligt nuvarande ordning utöva till- syn över försäkringsbolagens ingående av försäkringsavtal.45 Bolagens tillämpning av kontraheringsplikten för personförsäkringar ligger alltså redan inom området för Finansinspektionens tillsyn.

Enligt uppgift från Finansinspektionen, har tillsynen med stöd av bestämmelsen om god försäkringsstandard fram till nu främst avsett försäkringsbolagens skadereglering. I första hand har det handlat om bolagens kundbemötande och effektivitet i att avgöra skadeärenden (där har inspektionen har granskat bl.a. bolagens klagomålshantering och handläggningstider). Enligt Finansinspek- tionen har någon närmare tillsyn av försäkringsbolagens tillämp- ning av kontraheringsplikten hittills inte utförts, eftersom det har funnits färre indikationer på problem inom det området än när det gäller de områden där tillsynen har koncentrerats.46

Någonting som utredningen har övervägt är om Finansinspek- tionen borde ges i uppdrag att inhämta periodisk rapportering från

44Se 7 kap. 2 § försäkringsrörelseförordning (2011:257).

45Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 39.

46Liksom andra tillsynsmyndigheter gör Finansinspektionen kontinuerligt en bedömning av vilka frågor som behöver prioriteras inom de områden där myndigheten har tillsynsansvar.

356

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

försäkringsbolagen med kvantitativa och/eller kvalitativa uppgifter om bl.a. ansökningar om individuell personförsäkring, samt beslut om beviljade ansökningar, avslag och särskilda villkor med avseende på dessa försäkringar. Utredningen har kommit fram till att det inte är nödvändigt att ge Finansinspektionen något sådant uppdrag. Vi menar att det bör räcka med att Finansinspektionen, enligt nu- varande ordning, vid eventuella signaler om att något försäkrings- bolag har en avvikande hantering, har möjlighet att begära in och granska uppgifter från det aktuella försäkringsbolaget. Sådana signa- ler bör komma till Finansinspektionens kännedom dels från andra myndigheter, såsom Konsumentverket och Diskrimineringsombuds- mannen, eller från olika intresseorganisationer och liknande. Finans- inspektionen får bl.a. regelbundet information från Konsumenter- nas Försäkringsbyrå angående klagomål från konsumenter när det gäller försäkringsbolagens agerande i olika avseenden. På basis av sådana uppgifter, bör Finansinspektionen kunna identifiera försäk- ringsbolag som eventuellt avviker på något väsentligt sätt när det gäller riskbedömning avseende personförsäkring och uppmärksamma större förändringar i bolagens praxis.

Utredningen konstaterar att det sannolikt går utöver vad Finans- inspektionen vanligen gör inom ramen för sin tillsynsverksamhet, att granska försäkringsbolagens beslut eller beslutsmotiveringar i enskilda fall, eller att överpröva de försäkringsmedicinska bedöm- ningar som görs inom ramen för bolagens riskprövning. Vi menar att Finansinspektionen vid behov ändå bör kunna bedriva en effektiv tillsyn över bolagens tillämpning av kontraheringsplikten. Indika- tioner på brister hos enskilda försäkringsbolag bör beaktas som ett skäl att undersöka de bolagens operativa processer och företags- styrning i relevanta delar. Tillsynen bör därmed kunna fokuseras på att identifiera, och med generella åtgärder motverka, eventuella syste- matiska brister i försäkringsbolagens tillämpning av kontraherings- plikten för personförsäkring. En sådan tillsyn bör kunna leda till att inspektionen kan identifiera försäkringsbolag som konsekvent under- låter att vidta åtgärder för att leva upp till plikten. Ett sådant bolag kan bli föremål för ingripande av inspektionen genom beslut om någon av de näringsrättsliga sanktioner som inspektionen har till sitt förfogande (anmärkning eller varning, straffavgifter eller före- lägganden).

357

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Allmänt om Konsumentverkets tillsyn

Konsumentverket är förvaltningsmyndighet för konsumentfrågor och har bland annat ansvar för att de konsumentskyddande regler som ligger inom myndighetens tillsynsansvar följs. Den tillsyn som utövas av Konsumentverket är som nämnts marknadsrättslig och har sin grund i framför allt marknadsföringslagen (2008:486) och lag (1994:1512) om avtalsvillkor i konsumentförhållanden. Vad gäller försäkringsområdet bedriver Konsumentverket tillsyn över bestämmelserna om information i 2 respektive 10 kap. FAL, samt över informationsbestämmelserna i 6 kap. lag om försäkringsförmed- ling (2005:405). Därutöver bevakar Konsumentverket att marknads- föringen av försäkringsprodukter i övrigt inte är otillbörlig och att försäkringsbolag inte tillämpar oskäliga avtalsvillkor.

Den som har nekats en personförsäkring kan också, som redan har nämnts ovan, ansöka om att Konsumentombudsmannen ska biträda honom eller henne som ombud vid allmän domstol, s.k. KO-biträde47, eller att Konsumentombudsmannen ska föra talan för en grupp konsumenters räkning genom en grupptalan48.

Behövs ett utökat tillsynsuppdrag till Konsumentverket?

Utredningen konstaterar att Konsumentverket fyller en viktig funk- tion när det gäller den marknadsrättsliga tillsynen över försäkrings- bolagen, och genom Konsumentombudsmannens möjligheter att företräda konsumenter i domstol. Vi konstaterar däremot att frågor rörande den praktiska tillämpningen av kontraheringsplikten för personförsäkringar innefattar komplicerade försäkringstekniska överväganden och fordrar god insyn i förutsättningarna för försäk- ringsverksamhet i stort. Med hänsyn till detta, anser vi att den myndighet som har bäst förutsättningar att bedriva en effektiv till- syn över försäkringsbolagens praktiska tillämpning av kontrahe- ringsplikten är Finansinspektionen. Vi konstaterar också att någon skyldighet för privata företag att rapportera in allmänna uppgifter angående sin verksamhet inte heller förekommer på det marknads- rättsliga området. Det är alltså svårt att tänka sig att försäkrings-

47Se lag (2011:1211) om Konsumentombudsmannens medverkan i vissa tvister.

48Se lag (2002:599) om grupprättegång.

358

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

bolagen skulle kunna föreskrivas någon sådan skyldighet att rappor- tera kvantitativa eller kvalitativa uppgifter om sin hantering av för- säkringsansökningar till Konsumentverket.

Mot den bakgrunden, och med hänsyn till att tillfredsställande tillsyn bör kunna bedrivas inom ramen för Finansinspektionens verksamhet, bör inte heller Konsumentverket ges något utökat till- synsuppdrag.

16.6.10Inga reformer behövs avseende användning av inhämtad hälsoinformation

Bedömning: På det underlag som utredningen har kunnat få fram, har utredningen inte ansett att det finns någon anledning att befara att det skulle finnas en allmän tendens hos försäkrings- bolagen att över- eller misstolka inhämtad hälsoinformation, vare sig när det gäller uppgifter som bolagen hämtar in från hälso- och sjukvården, eller med avseende på sådana uppgifter som i undantagsfall hämtas in från barnhälsovården och elev- hälsan. Det finns därför inget behov av reformer vad gäller försäkringsbolagens användning av inhämtad hälsoinformation.

I vårt uppdrag har det ingått att bedöma om det finns anledning att befara att försäkringsbolagen över- eller misstolkar hälsoinforma- tion när en försäkringsansökan prövas, och särskilt hur uppgifter från barnhälsovården och elevhälsan behandlas i detta sammanhang. Utredningens överväganden i detta avseende finns i kapitel 15 ovan. Som framgår där har utredningen bedömt att försäkrings- bolagen uppvisar en försiktig och restriktiv inställning till inhäm- tande och användning av uppgifter från hälso- och sjukvården, särskilt när det gäller information från barnhälsovården och elev- hälsan. Mot den bakgrunden, och på det underlag som utredningen har kunnat få fram, har vi inte ansett att det finns någon anledning att befara att det skulle finnas en allmän tendens hos bolagen att över- eller misstolka sådan inhämtad hälsoinformation. Utred- ningen har därför bedömt att det inte behövs några lagstiftande eller andra åtgärder när det gäller försäkringsbolagens användning av inhämtade hälsouppgifter.

359

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

16.6.11Önskvärda åtgärder från branschen för att främja ansökningar

Bedömningar: Utredningen anser att det skulle vara positivt om branschen vidtog självreglerande åtgärder för att främja att så många som möjligt av dem som känner ett behov av en per- sonförsäkring, också ansöker om att få teckna en sådan.

Det skulle vara önskvärt om branschorganisationen Svensk Försäkring i detta syfte meddelade rekommendationer angående försäkringsbolagens bemötande av personer som kontaktar bola- gen angående en eventuell eller påbörjad försäkringsansökan. Rekommendationerna bör lämpligen innebära bl.a. att försäk- ringsbolagen bara ska bedöma eller ge besked angående en per- sons möjlighet att teckna en personförsäkring, i samband med prövningen av en försäkringsansökan.

Det skulle också vara önskvärt med rekommendationer från Svensk Försäkring angående ökad tillgänglighet i försäkrings- bolagens ansökningsförfaranden.

Förutsatt att sådana självregleringsåtgärder vidtas anser ut- redningen inte att det behövs några lagstiftningsåtgärder för att främja ansökningar om personförsäkring.

Behovet av åtgärder

Som har beskrivits närmare i avsnitt 11.6 ovan, har utredningen, tillsammans med Handikappförbunden m.fl., genomfört en enkät- undersökning riktad till konsumenter. Målgruppen för undersök- ningen har varit konsumenter som på något sätt har anknytning till förbundens medlemsorganisationer eller är intresserade av de frå- gor som förbunden driver. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upplevelser angående att ansöka om individuell personförsäkring. Enkätundersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 5.

Som redan har nämnts ovan, anser vi att enkätundersökningen till konsumenter har indikerat vissa förhållanden, som har betydelse för kontraheringspliktens genomslag. Det handlar om att under- sökningen tyder på att det förekommer att personer som önskar teckna en personförsäkring aldrig ens kommer i den situationen att

360

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

de kan åberopa kontraheringsplikten. Enligt vissa uppgifter som har lämnats i undersökningen, kan ett skäl till det vara att man vid inledande kontakter med försäkringsbolaget får uppfattningen att en försäkringsansökan ändå skulle vara utsiktslös, och därför aldrig ger in en ansökan. Det är särskilt föräldrar till för tidigt födda barn som i undersökningen har lämnat kommentarer av den innebörden, och även personer med neuropsykiatriska diagnoser samt föräldrar till barn med sådana diagnoser. Av uppgifterna i enkätundersök- ningen går det visserligen inte att avgöra vilka slags frågor som har ställts till försäkringsbolagen, eller exakt vilken information som bolagen har lämnat. Det går alltså inte att avgöra i vilken omfatt- ning som det faktiskt förekommer att personer avråds från att ens ansöka om en personförsäkring. För att kontraheringsplikten ska få avsedd effekt är det ändå väsentligt att främja att så många som möjligt som känner ett behov av en individuell personförsäkring faktiskt ansöker om att få teckna en sådan. En viktig utgångspunkt bör då vara att försäkringsbolagen inte ska bedöma eller ge besked angående någons möjlighet att teckna en personförsäkring, för- utom i samband med prövningen av en försäkringsansökan.

Svar som lämnats i undersökningen tyder också på att det för vissa grupper kan vara särskilt svårt att fullfölja en ansökan om en personförsäkring, även om en sådan påbörjas. Av undersökningen kan vi inte dra några säkra slutsatser när det gäller hur vanligt det är att en ansökan om personförsäkring avbryts innan bolagets pröv- ning, eller vad det i förekommande fall beror på. Däremot finns det svar i undersökningen som indikerar att det av vissa kan upplevas som komplicerat att ta sig igenom ansökningsförfarandet. Enligt utredningens expert från Riksförbundet Attention (en intresse- organisation för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsätt- ningar), kan sådana svårigheter inte sällan upplevas av personer med neuropsykiatriska diagnoser, eftersom det kan vara problematiskt för dem att ta in det typen av information. Mot den här bakgrun- den anser vi att det är viktigt att försäkringsbolagen arbetar med tillgängligheten i ansökningsförfarandena.

361

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

Lämpligt med självregleringsåtgärder

Utredningen anser att frågor om försäkringsbolagens bemötande av presumtiva kunder och tillgänglighet i ansökningsförfaranden, lämpar sig väl för självreglerande åtgärder från branschens sida.

Såsom Svensk Försäkring har påtalat, har även branschen ett stort intresse av att så många som möjligt ansöker om att få teckna en personförsäkring, och att så många som möjligt av dem som ger in en ansökan fullföljer denna. I dessa avseenden anser vi också att det behövs sådana riktade åtgärder och detaljerade handlingsdirektiv som bäst uppnås genom självreglering.

Svensk Försäkring har uttryckt sig positivt till att arbeta för att branschen enas kring gemensamma rekommendationer kring bl.a. bemötande av personer som kontaktar bolagen angående att even- tuellt ansöka om en personförsäkring och tillgänglighet i ansök- ningsförfaranden. Utredningen anser att följande utgångspunkter lämpligen bör vara vägledande i branschens arbete med sådana rekommendationer.

För att främja att så många som möjligt ansöker om en indivi- duell personförsäkring, är det önskvärt med branschrekommenda- tioner som bl.a. innebär att försäkringsbolagen inte ska bedöma eller ge besked angående någons möjlighet att teckna en person- försäkring, förutom i samband med prövningen av en försäkrings- ansökan.

När det sedan gäller att skapa förutsättningar för att så många som möjligt också ska fullfölja en påbörjad ansökan, finnas det anledning för branschen att se över den allmänna tillgängligheten i ansökningsförfarandena. Enligt uppgifter från försäkringsbolagen, pågår det redan på flera håll ett sådant internt arbete inom bolagen. Svensk Försäkring har också uppgett att det i deras verksamhets- planering finns förslag på att arbeta fram rekommendationer gäll- ande bl.a. tillgänglighet på försäkringsbolagens webbplatser, inklu- sive webbaserade ansökningar. Utredningen anser att det är positivt om Svensk Försäkring genomför detta planerade arbete och att det skulle vara önskvärt om de tänkta rekommendationerna även om- fattade tillgänglighet i pappersbaserade förfaranden. Fokus bör lämp- ligen ligga på att underlätta för personer med olika typer av funk- tionsnedsättningar att ansöka om en personförsäkring.

362

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

Förutsatt att lämpliga självregleringsåtgärder vidtas i nu nämnda avseenden, anser vi inte att några lagstiftningsåtgärder är nödvän- diga för att främja ansökningar om personförsäkring.

16.7Förnyelse av personförsäkring

Bedömning och förslag: De synpunkter och förslag som utred- ningen har angett ovan angående kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL vid ansökan om nyteckning av en person- försäkring, ska ha samma bäring vid tillämpningen av 11 kap. 3 och 4 §§ FAL när det gäller rätten att förnya en redan tecknad personförsäkring. För att relevanta delar av 11 kap. 1 § ska bli tillämpliga i förnyelsefallen krävs en ändring i 11 kap. 3 §.

På motsvarande sätt som vid ansökan om nyteckning enligt 11 kap. 1 § FAL, införs också i 11 kap. 3 och 4 §§ FAL en skyl- dighet för ett försäkringsbolag som nekar någon att förnya en personförsäkring att, i samband med ett sådant beslut, ange skälen för detta och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat.

16.7.1Inledning

Bestämmelserna i 11 kap. 3 och 4 §§ FAL behandlar uppsägning och förnyelse av personförsäkring. Tillämpningen av dessa bestäm- melser är delvis beroende av 11 kap. 1 § FAL genom hänvisningar till den paragrafen.

Nedan redogör vi för innebörden av bestämmelserna i 11 kap. 3 och 4 §§ FAL. Vi redovisar också vilken betydelse som de förslag som vi hittills redovisat har med avseende på de paragraferna och vilka lagstiftningsåtgärder som behövs med avseende på dessa.

16.7.2Uppsägning av en tidsbegränsad personförsäkring

I 11 kap. 3 § FAL regleras parternas rätt att säga upp tidsbegrän- sade försäkringar till försäkringstidens utgång. Bestämmelsen gäller bara tidsbegränsad försäkring – alltså inte försäkringar på livstid utan sådana som gäller för viss tid eller tills den försäkrade uppnår

363

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

viss ålder (jfr 11 kap. 2 § FAL). Sjuk- och olycksfallsförsäkringar är normalt tidsbegränsade och faller då under paragrafen.

Enligt 11 kap. 3 § första stycket har försäkringstagaren alltid rätt att säga upp försäkringen till försäkringstidens utgång. Bestämmel- sens andra stycke reglerar möjligheten för försäkringsbolaget att säga upp försäkringsavtalet. Uppsägning från bolagets sida ska en- ligt bestämmelsen ske skriftligen. Den ska också innehålla en för- frågan om försäkringstagaren vill ha försäkringen förnyad. Försäk- ringsbolaget ska skicka uppsägningen senast en månad innan för- säkringstiden går ut, men tidigast sex månader dessförinnan. Skickas uppsägningen för sent, förlängs försäkringstiden till en månad från dagen för avsändandet. En för tidig uppsägning saknar rättsverkan (se prop. 2003/04:150 s. 505).49

Om försäkringstagaren begär att försäkringen förnyas, gäller uppsägningen bara om det finns särskilda skäl att vägra försäkring med hänsyn till sådana omständigheter som anges i 11 kap. 1 § FAL. Försäkringstagaren har alltså en principiell rätt att få försäkringen förnyad efter försäkringstidens utgång, om det inte finns särskilda skäl för försäkringsbolaget att vägra förnyelse. Försäkringsbolaget har i det läget rätt att begära nya upplysningar av försäkringstaga- ren (se 12 kap. 1 § FAL), exempelvis angående hälsoförändringar. När det gäller den försäkrades hälsotillstånd är den tidpunkt när begäran om förnyelse framställdes avgörande för rätten till en för- nyad försäkring.

Försäkringstagaren har liksom vid nyteckning bara rätt till sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Om försäkringsbolaget har ändrat sina normalvillkor eller sin nor- mala premiesättning för den aktuella försäkringen får bolaget där- med anpassa försäkringsvillkoren efter detta (se prop. 2003/04:150 s. 506).

49 Se även Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan 2015, s. 431.

364

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

16.7.3Förnyelse av försäkring och villkorsändring

I 11 kap. 4 § FAL föreskrivs att en tidsbegränsad personförsäkring förnyas automatiskt om den inte har sagts upp enligt 11 kap. 3 §, eller när den uppsägning som skett inte är giltig enligt den para- grafen. Försäkringen förnyas på ett år, om inte annat har avtalats. Om parterna från början har avtalat att någon förnyelse inte ska ske, gäller detta. Enligt paragrafens andra mening får, om försäk- ringen förlängs, försäkringsvillkoren ändras i den utsträckning som är tillåten enligt 11 kap. 1 och 3 §§. Premie och andra villkor kan alltså även i det fallet anpassas efter den försäkrades aktuella hälso- tillstånd eller ändras så att de stämmer med vad som normalt gäller vid försäkring av den aktuella typen. Däremot får bolaget inte av- vika från normalvillkoren utan att det finns sådana särskilda skäl som anges i 11 kap. 1 §.

16.7.4Beslut att neka förnyelse kan prövas av domstol

Är försäkringstagaren inte nöjd med bolagets beslut att vägra förny- else av ett försäkringsavtal (11 kap. 3 §) eller ett beslut från bolaget om att ändra försäkringsvillkoren vid automatisk förnyelse (11 kap. 4 §), kan denne enligt 16 kap. 7 § första stycket FAL påkalla en domstolsprövning.50 Av andra stycket i samma paragraf följer att en sådan talan måste väckas inom sex månader från det att bolaget har skickat den försäkrade ett meddelande om sitt beslut, inklusive uppgift om skälen för detta och upplysning om vad den försäkrade ska göra för att få beslutet prövat.

Liksom vid nekad nyteckning, måste alltså bolaget motivera be- slutet om vägrad förnyelse och upplysa den försäkrade om möjlig- het till prövning i domstol, för att talefristen ska börja löpa. Precis som vid beslut från försäkringsbolaget att neka någon att nyteckna en personförsäkring, har bolaget däremot i dag ingen skyldighet att lämna sådana upplysningar i samband med beslutet att vägra för- nyelse (se avsnitt 16.6.5 och 16.6.8 ovan).

50 Trots att bara 11 kap. 1 och 3 §§, och inte 11 kap. 4 §, nämns i 16 kap. 7 § första stycket, omfattar möjligheten till domstolsprövning enligt den bestämmelsen även sådana fall som avses i 11 kap. 4 §, dvs. då försäkringsbolaget vill ändra villkoren i en personförsäkring utan föregående uppsägning (se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan s. 433). Även i dessa fall vägrar bolaget att förnya försäkringen på de villkor som försäkringstagaren önskar, och då ska 11 kap. 1 och 3 §§ tillämpas.

365

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

16.7.5Särskilda skäl att vägra förnyelse

Enligt 11 kap. 3 och 4 §§ får alltså ett försäkringsbolag bara säga upp eller ändra en tidsbestämd personförsäkring om bolaget kan visa att det finns sådana särskilda skäl som avses i 11 kap. 1 §. I för- arbetena till bestämmelserna i 11 kap. 3 och 4 §§ angavs ingenting särskilt om hur bedömningen av särskilda skäl skulle göras i förny- elsefallen. Enligt regeringen borde försäkringstagarens ställning vara i princip densamma när det är fråga om förlängning som när det gäller nyteckning – försäkringsbolaget borde inte kunna vägra förnyelse av en försäkring, som bolaget inte hade kunnat vägra för- säkringstagaren att nyteckna (se prop. 2003/04:150 s. 254).

Utredningen konstaterar att förhållandena i förnyelsefallen del- vis avviker från nyteckningssituationen. Vid uppsägning respektive villkorsändring riskerar den försäkrade att gå miste om sitt tidigare försäkringsskydd på grund av ett försämrat hälsotillstånd, och kan då behöva ansöka om att få teckna en motsvarande personförsäk- ring hos ett annat bolag, trots försämringen. Mot den bakgrunden är det viktigt att här framhålla att kontraheringsplikten inte ska ges en svagare innebörd i förnyelsefallen än när det gäller nyteckning. De synpunkter och förslag som utredningen har angett ovan angå- ende innebörden av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL vid nyteckning av en personförsäkring, ska alltså ha samma bäring vid tillämpningen av 11 kap. 3 och 4 §§ FAL när det gäller försäk- ringsbolagets beslut att neka någon att förnya en redan tecknad personförsäkring. Av lagstiftningstekniska skäl kommer en ändring behöva göras i 11 kap. 3 § för att alla relevanta delar av 11 kap. 1 § ska bli tillämpliga i förnyelsefallen (se kapitel 18, kommentaren till 11 kap. 3 §).

16.7.6En ny skyldighet för försäkringsbolagen att motivera beslut och upplysa om prövning vid nekad förnyelse

I avsnitt 16.6.5 och 16.6.8 ovan, har vi föreslagit att det i 11 kap. 1 § FAL ska införas en skyldighet för försäkringsbolaget att, i samband med ett beslut att neka någon att teckna en personförsäkring, ange skälen för beslutet och upplysa den försäkringssökande om vad denne ska göra för att få beslutet prövat. De prövningsmöjligheter som bolaget ska upplysa om är möjligheten att få beslutet prövat av

366

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

domstol och, om ett sådant alternativt finns, av Personförsäkrings- nämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan utanför domstol, samt möjligheter till omprövning av beslutet internt inom bolaget. Mot- svarande skyldighet bör föreskrivas för försäkringsbolaget även vid beslut om att neka förnyelse av en redan tecknad personförsäkring enligt 11 kap. 3 eller 4 §§ FAL. Detta bör framgå genom tillägg till dessa paragrafer.

16.8Kontraheringsplikten för konsumentförsäkringar

FAL innehåller även bestämmelser om kontraheringsplikt för konsumentförsäkring. Bestämmelserna finns i 3 kap. 1, 3 och 4 §§ samt 7 kap. 6 §, och motsvarar till stora delar regleringen avseende personförsäkringar i 11 kap. 1, 3 och 4 §§ samt 16 kap. 7 §. Vissa specialregleringar har införts avseende personförsäkringar, närmast beroende på den särskilda karaktären hos dessa försäkringar. De ändringar som vi har föreslagit ovan med avseende på person- försäkring, medför att den regleringen ytterligare kommer att av- vika från motsvarande bestämmelser angående konsumentförsäk- ring.

Utredningens uppdrag har varit begränsat till att avse frågan om rätten till en personförsäkring. Det har inte ingått i uppdraget att närmare överväga tillämpningen av kontraheringsplikten vid konsu- mentförsäkring. Vi konstaterar också att andra synpunkter till stor del gör sig gällande avseende konsumentförsäkring än när det är fråga om personförsäkring, och att den försäkringssökandes intresse av att få teckna en konsumentförsäkring är betydligt svagare än vid personförsäkring. Våra förslag och synpunkter när det gäller kontra- heringsplikten vid personförsäkring bör mot den bakgrunden inte utan närmare utredning påverka tillämpningen av bestämmelserna angående konsumentförsäkring.

Möjligen skulle det i den fortsatta lagstiftningsprocessen kunna övervägas att ändra bestämmelserna om kontraheringsplikt för kon- sumentförsäkring på motsvarande sätt som reglerna gällande person- försäkring, i de delar det handlar om ändringar som enbart är redak- tionella och språkliga. De aktuella paragraferna skulle då kunna ges följande lydelse (några ändringar i 3 kap. 4 § FAL aktualiseras inte).

367

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

3 kap. 1 §

Ett försäkringsbolag får inte neka en konsument att teckna en sådan försäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten när det har fått de uppgifter som behövs, om det inte finns särskilda skäl att neka försäkring med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den be- farade skadans omfattning, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet. Ett beslut att neka försäkring får inte grundas på att ett försäkringsfall har inträffat efter det att en ansökan har avsänts eller lämnats till försäkringsbolaget.

3 kap. 3 §

Försäkringstagaren får när som helst säga upp försäkringen att upp- höra vid försäkringstidens utgång.

Försäkringsbolaget får säga upp försäkringen att upphöra vid för- säkringstidens utgång. Uppsägningen ska göras skriftligen och sändas till försäkringstagaren senast en månad innan försäkringstiden går ut. Den ska för att få verkan innehålla en förfrågan om försäkringstagaren vill ha försäkringen förnyad. Begär försäkringstagaren att försäkringen förnyas, gäller uppsägningen bara om det finns särskilda skäl att neka försäkring med hänsyn till sådana omständigheter som anges i 1 §.

7 kap. 6 §

Har ett försäkringsbolag i strid mot 3 kap. 1 eller 3 § nekat någon att teckna eller förnya en försäkring, ska domstol på yrkande av denne förklara att han har rätt att teckna eller förnya försäkringen.

Talan om förklaring enligt första stycket ska väckas inom sex måna- der från det att försäkringsbolaget till sökanden har avsänt meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Väcks inte talan inom denna tid, är rätten att föra talan förlorad.

Domstolen får bestämma att försäkringstiden ska räknas från den tid- punkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget hade bifallit ansökan.

16.9Sammanfattning av utredningens förslag och bedömningar

16.9.1Kontraheringsplikten förtydligas

368

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

gått, krävs det samtidigt en till viss del ändrad praxis på marknaden om försäkringsbolagen till fullo ska leva upp till kontraherings- pliktens krav. Utredningen anser att de brister som i viss utsträck- ning förekommer i försäkringsbolagens uppfyllelse av kontrahe- ringsplikten, i vart fall delvis kan förklaras av att det i vissa avse- enden har varit oklart hur plikten är avsedd att tillämpas i praktiken. Av den anledningen har vi bedömt att det behövs följande lagstif- tande åtgärder för att förtydliga kontraheringspliktens innebörd.

11 kap. 1 § FAL ändras så att det framgår att kontraherings- plikten gäller när försäkring nekas helt eller delvis.

I ett tillägg till 11 kap. 1 § FAL ska det framgå att om en person- försäkring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en försäkrings- mässig bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet.

–Genom tillägget lyfts fram att kontraheringsplikten innebär särskilda krav när försäkring nekas på grund av hälsotillstån- det hos den som försäkringen ska gälla.

–Syftet med det uttryckliga kravet på en försäkringsmässig be- dömning i de fallen är att förtydliga att ett beslut att neka för- säkring måste vara försäkringsmässigt nödvändigt, och att be- dömningen ska grundas på ett beslutsunderlag av hög kvalitet.

–Genom att det anges att bedömningen ska grundas omstän- digheterna i det enskilda fallet förtydligas kravet på en indivi- duell bedömning av varje försäkringsansökan och att försäk- ringsbolaget därmed har ett ansvar att utreda och beakta hälso- tillståndet hos den som ska försäkras.

369

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

16.9.2Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut

För närvarande finns ingen lagstadgad skyldighet för försäkrings- bolagen att motivera beslut att neka en personförsäkring i samband med beslutet. Även om det är normal praxis hos försäkringsbolagen att göra det, har utredningen bedömt att det finns ett klart behov av att vidta åtgärder i syfte att säkerställa att försäkringsbolagens beslutsmotiveringar när försäkrings nekas ska bli tydligare för den försäkringssökande.

I 11 kap. 1 § FAL införs därför en skyldighet för ett försäk- ringsbolag som nekar någon att teckna en personförsäkring att, i samband med beslutet, ange skälen för detta.

–Kravet innebär att bolaget på ett sätt som är tydligt och be- gripligt för den ordinäre försäkringssökande ska förklara vilka hälsofaktorer som har beaktats vid bolagets riskbedöm- ning och varför den sökta försäkringen inte kan beviljas.

16.9.3Tvistlösning i och utanför domstol främjas

Utredningen har konstaterat att det är viktigt att möjligheten kvar- står för konsumenter att få beslut att neka personförsäkring prövat i domstol. Med tanke på att steget för en konsument att väcka talan i domstol mot ett försäkringsbolag är stort, skulle det samtidigt vara positivt om möjligheten till domstolsprövning kompletterades genom tillgång till effektiv, objektiv och rättssäker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten utanför domstol. Utredningen har bedömt att detta exempelvis skulle kunna uppnås genom att den av Svensk Försäkring drivna Personförsäkringsnämnden öppna- des för tvister angående rätten till en personförsäkring, och Svensk Försäkring har ställt sig positivt till detta förslag.

För att konsumenten effektivt ska kunna utnyttja olika möjlig- heter till prövning, är det angeläget att upplysning om dessa lämnas i anslutning till bolagets beslut.

370

Finns det behov av reformer?

SOU 2016:37

16.9.4Förnyelse av personförsäkring

Genom tillägg till 11 kap. 3 och 4 §§ FAL kommer ändringarna i 11 kap. 1 § och 16 kap. 7 § att äga motsvarande tillämpning i fråga om förnyelse av en redan tecknad personförsäkring. Samma krav som vid nyteckning kommer alltså i dessa fall att gälla avseende bolagets riskprövning, och bolaget kommer vid beslut att neka förnyelse av en redan tecknad personförsäkring att ha motsvarande skyldighet att upplysa om skälen för beslutet och om möjligheter till pröv- ning. Även den nya regleringen i 16 kap. 7 § angående förlängning av fristen för att väcka talan i domstol, ifall rätten till en person- försäkring prövas av Personförsäkringsnämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan utanför domstol, kommer att gälla vid nekad förnyelse.

16.9.5Rekommenderade självregleringsåtgärder för att främja ansökningar om personförsäkring

Resultatet av den enkätundersökning som har riktats till konsu- menter, tyder på att även andra faktorer än försäkringsbolagens bedömning av ansökningar om personförsäkring inverkar på kontra- heringspliktens genomslag. Ett viktigt förhållande som indikeras av enkätsvaren, är att det förekommer att vissa personer som önskar teckna en personförsäkring eventuellt inte kommer i den situationen att de kan åberopa kontraheringsplikten, antingen för att de upp- lever att de vid inledande kontakter med försäkringsbolaget avråtts från att ansöka, eller för att de inte fullföljer en påbörjad ansökan.

Utredningen anser att åtgärder behövs för att främja att den som känner ett behov av en personförsäkring, också ska ansöka om att få teckna en sådan. I detta avseende är det lämpligt med sådana riktade åtgärder och detaljerade handlingsdirektiv som bäst uppnås genom självreglering från branschen. Svensk Försäkring har också uttryckt sig positivt till att arbeta för att ta fram branschrekom- mendationer kring bl.a. bemötande av personer som kontaktar bolagen angående att eventuellt ansöka om en personförsäkring och tillgänglighet i ansökningsförfaranden. Sådana rekommenda- tioner bör lämpligen utarbetas av Svensk Försäkring efter samråd med Finansinspektionen och Konsumentverket, samt olika för- bund och organisationer som företräder utsatta konsumentgrupper.

372

SOU 2016:37

Finns det behov av reformer?

16.10 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser

Förslag: Lagändringarna ska träda i kraft den 1 juni 2017.

De lagändringar som förtydligar vad som krävs för att ett försäkringsbolag ska kunna neka någon att teckna en person- försäkring, ska tillämpas i fråga om försäkringsansökningar som har getts in efter ikraftträdandet. Samma sak gäller för den nya regleringen avseende skyldighet för försäkringsbolaget att, i sam- band med ett beslut att neka försäkring, motivera ett beslut att neka försäkring och upplysa om prövningsmöjligheter. I fråga om förnyelse av en redan tecknad personförsäkring, ska ändringarna tillämpas om försäkringsavtalet i fråga har ingåtts eller förnyats efter ikraftträdandet.

Den nya regleringen avseende förlängning av fristen för att väcka talan i domstol ifall ett beslut att neka försäkring prövas av Personförsäkringsnämnden eller motsvarande tvistlösnings- organ, ska gälla omedelbart vid ikraftträdandet, men blir i prak- tiken bara tillämplig om det finns något sådant organ.

Ändringarna i FAL föreslås träda i kraft den 1 juni 2017.

De lagändringar som syftar till att förtydliga vad som krävs för att ett försäkringsbolag ska kunna neka någon en sökt personförsäkring, ska tillämpas på försäkringsansökningar som ges in efter ikraftträdan- det. Samma sak gäller den nya skyldigheten för försäkringsbolaget att, i samband med ett beslut att helt eller delvis neka någon en sökt personförsäkring, motivera beslutet och lämna upplysningar om möjligheter till prövning av detta. När det är fråga förnyelse av en redan tecknad försäkring, bör den nya regleringen tillämpas på för- säkringsavtal som har ingåtts eller förnyats efter ikraftträdandet.

Möjligheten för den försäkringssökande att få ett beslut om att neka någon en personförsäkring prövat av Personförsäkringsnämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan utanför domstol, är naturligt- vis avhängigt av att ett sådant organ inrättas. Den nya regleringen avseende förlängning av fristen för att väcka talan i domstol ifall ett beslut att neka försäkring prövas av Personförsäkringsnämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan, ska gälla omedelbart vid de nya bestämmelsernas ikraftträdande, men blir i praktiken bara tillämplig om det finns något sådant organ. Svensk Försäkring har som fram- gått ställt sig positivt till förslaget att öppna Personförsäkrings- nämnden för tvister rörande kontraheringsplikten.

373

Konsekvenser

SOU 2016:37

Utredningen bedömer att följande områden inte berörs av för- slagen (15 § kommittéförordningen):

den kommunala självstyrelsen

brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet

sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet

jämställdheten mellan kvinnor och män1

möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen.

Försäkringsföretagens branschorganisation Svensk Försäkring har bistått utredningen med uppskattningar av kostnaderna för försäk- ringsbolagens del, och även andra uppgifter av betydelse för konse- kvensanalysen. Kostnadsuppskattningarna och övriga uppgifter bygger på information som Svensk Försäkring, på utredningens uppdrag, har samlat in från en referensgrupp bestående av represen- tanter (bl.a. jurister, riskbedömare och produktansvariga) för de flesta försäkringsbolag som berörs av förslagen (nedan kallas gruppen

”Svensk Försäkrings referensgrupp”). I referensgruppen har såväl större som mindre2 försäkringsbolag varit representerade.

1Regleringen rörande kontraheringsplikt för personförsäkring, liksom de föreslagna i lagändringarna, ska tillämpas på samma sätt oavsett om den försäkringssökande är en man eller en kvinna. Regleringen innebär att ingen ska nekas en personförsäkring på osakliga grunder, vilket torde gagna såväl kvinnor som män i lika hög utsträckning. När det gäller frågan om jämställdheten mellan kvinnor och män bör det också noteras att det enligt diskrimineringslagen (2008:567) är förbjudet att, genom direkt eller indirekt diskriminering missgynna någon på grund av bl.a. kön. Förbudet mot diskriminering gäller vid yrkesmässigt tillhandahållande av tjänster till allmänheten (2 kap. 12 § 1 diskrimineringslagen), och för- säkringar är en form av tjänster som omfattas av förbudets tillämpningsområde (se prop. 2007/08:95, s. 518). Tidigare gällde ett uttryckligt undantag i diskrimineringslagstiftningen som innebar att det var möjligt för försäkringsbolagen att tillämpa olika försäkringspremier och villkor enbart på grund av vilket kön försäkringstagaren hade. Men den 21 december 2012 infördes en ny bestämmelse i diskrimineringslagen (12 kap. 12 a §), som innebär att försäkringsbolagen inte längre får tillämpa differentierade försäkringspremier på individnivå baserat på kön. I utredningens uppdrag har inte ingått att analysera eller föreslå åtgärder med utgångspunkt i diskrimineringslagstiftningen. Vi kan bara konstatera att den gäller i för- säkringsbolagens verksamhet, och därmed också vid tillämpning av kontraheringsplikten för personförsäkring.

2Med begreppet ”mindre försäkringsbolag” avses i sammanhanget de minsta bolagen i den grupp av försäkringsbolag som berörs av förslagen.

378

SOU 2016:37

Konsekvenser

17.2Utredningens uppdrag och avgränsningar

17.2.1Uppdraget

Utredningens uppdrag har bestått av två delar. Den första delen har handlat om att bedöma om lagstiftningens intentioner följs i för- säkringsbolagens praktiska tillämpning av kontraheringsplikten för personförsäkring enligt 11 kap. 1 § försäkringsavtalslagen (2005:104) (FAL). I uppdraget har bl.a. ingått att

kartlägga i vilken utsträckning försäkringsbolagen avslår ansök- ningar om personförsäkring eller meddelar sådana försäkringar med särskilda förbehåll eller förhöjda premier (nedan gemensamt kallat ”särskilda villkor”),

identifiera under vilka omständigheter det är vanligt att ansök- ningar om personförsäkring avslås eller bara beviljas med sär- skilda villkor samt

att analysera om försäkringsbolagens beslut när försäkring nekas ger den som har ansökt om försäkringen tillräckligt god förstå- else för hur försäkringsbolagen resonerar.

17.2.2Avgränsningar

379

Konsekvenser

SOU 2016:37

i ett företag, eller s.k. kompanjonsförsäkringar (11 kap. 1 § andra stycket FAL).

Kollektiva personförsäkringar, såsom privat gruppförsäkring eller kollektivavtalsgrundad försäkring, omfattas inte heller av kontra- heringsplikten.

Enligt våra direktiv, ska utredningens analys huvudsakligen in- riktas på individuella sjukförsäkringar och kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna, samt kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för barn och ungdomar (barnförsäkringar). Dessa försäkringsprodukter fyller typiskt sett ett stort socialt skydds- behov och har dessutom liknande utformning och innehåll. Mot den bakgrunden, och för att kunna göra en kartläggning och analys av hög kvalitet, har utredningen valt att fokusera på de person- försäkringsprodukter som nämns särskilt i direktiven. Utredningens kartläggning och analys avser därför i huvudsak följande individuella personförsäkringar:

barnförsäkring (kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för barn och ungdomar)

kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna

sjukförsäkring för vuxna.

Utredningens överväganden angående reformbehovet, och våra för- slag till lagändringar, grundar sig alltså i första hand på vår kartlägg- ning och analys av försäkringsbolagens praxis vid ovan nämnda personförsäkringar. Liksom nuvarande bestämmelser om kontrahe- ringsplikten, gäller ändå våra förslag för individuell personförsäk- ring över huvud taget, dvs. även livförsäkring samt andra typer av sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Utöver de sjuk- och olycksfalls- försäkringar som har varit föremål för utredningens kartläggning och analys, omfattas alltså även exempelvis privata sjukvårdsförsäk- ringar och s.k. diagnosförsäkringar (försäkringar som ger ersättning vid vissa allvarliga diagnoser). Nya typer av personförsäkringar ut- vecklas också kontinuerligt, och i den mån de tecknas individuellt hos ett försäkringsbolag, gäller kontraheringsplikten.

380

SOU 2016:37

Konsekvenser

momentet dominerar – s.k. kapital- eller ränteförsäkringar, är kontra- heringsplikten däremot av mer begränsad betydelse. Dessa försäk- ringar undantas i regel från pliktens tillämpningsområde på grund av sin art (se 11 kap. 1 § första stycket och prop. 2003/04:150 s. 246 och 500).

Även om olika individuella personförsäkringar som omfattas av kontraheringsplikten skiljer sig åt till utformning och innehåll, gör sig i allt väsentligt samma synpunkter gällande vad gäller pliktens tillämpning. Det har därför saknats anledning för utredningen att i något avseende föreslå avvikande regler för olika slags personförsäk- ringar eller förorda att de föreslagna reglerna ska tillämpas annor- lunda i vissa fall. Utredningens bedömning i det avseendet har be- kräftats av Svensk Försäkrings referensgrupp. Även Konsumen- ternas Försäkringsbyrå har bekräftat att våra bedömningar och för- slag angående kontraheringspliktens tillämpning är relevanta och adekvata också vid andra personförsäkringar än de försäkrings- produkter som utredningen har fokuserat på.

17.3Kontraheringsplikten – gällande reglering

17.3.1Analys och förslag baseras på utredningens tolkning av kontraheringsplikten enligt gällande rätt

Kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL bygger på en avväg- ning mellan det allmänna behovet av försäkringsskydd – särskilt för utsatta grupper av individer – och försäkringsmässiga hänsyn. I för- arbetena till regleringen rörande kontraheringsplikten har reger- ingen gjort vissa uttalanden som kan uppfattas som motstridiga när det gäller hur avvägningen mellan dessa delvis motstående intressen ska göras i praktiken. Även i andra avseenden har den praktiska innebörden av kontraheringsplikten, såsom den i dag kommer till uttryck i lagstiftning och motiv, hittills varit delvis oklar. Utred- ningen har därför inledningsvis analyserat och tolkat innebörden av kontraheringsplikten enligt gällande rätt. Den analys av pliktens tillämpning som utredningen har gjort, samt våra bedömningar och förslag, grundar sig på den tolkningen, som redovisas närmare i kapitel 12. Här redogör vi kort för hur vi uppfattar innebörden av gällande reglering.

381

Konsekvenser

SOU 2016:37

17.3.2Utredningens tolkning av kontraheringsplikten

För att ett beslut att helt eller delvis neka någon en personförsäk- ring ska anses ha stöd i en försäkringsteknisk bedömning, ska för- säkringsbolaget kunna visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt, dvs. att risken för framtida försäkringsfall är så hög att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras till normala villkor eller, vid avslag, skulle försäkras alls. Bolaget ska även kunna visa att beslutet har grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäk- ringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses i det här sammanhanget sådan medicinsk vetenskaplig forskning som det finns viss konsensus kring.4 Medicinsk beprövad erfarenhet handlar här om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäk- ringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfaren- het, exempelvis bolagets egen dokumenterade sjukdoms- och skade- statistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering.

3Enligt bestämmelsen kan försäkring också vägras om det finns särskilda skäl med hänsyn till försäkringens art eller någon annan omständighet. Men dessa avslagsgrunder är inte aktuella när det handlar om att försäkring nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, och behandlas därför inte närmare här.

4Här ska alltså beaktas att en viss tröghet måste accepteras med avseende på när försäkrings- bolagen kan förväntas anpassa sin riskbedömning efter nya forskningsrön. Det är inte rimligt att kräva att bolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus angående den.

382

SOU 2016:37

Konsekvenser

Kravet på en individuell bedömning innebär vidare att försäk- ringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäkrings- sökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka försäkring. Till att börja med innebär utredningsansvaret att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tvek- samma fallen måste försäkringsbolaget vidare aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäk- ring. Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket information som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilda för- säkringssökandes situation och den sökta försäkringens innehåll och utformning.5 Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ha tagit reda på så pass mycket information om den försäkringssökan- des hälsa att bolaget kan basera sitt beslut på den medicinska veten- skap och beprövade erfarenhet som finns på området.

5 Här kan exempelvis noteras att försäkringsbolagen i regel inte beviljar en personförsäkring till någon vars arbetsförmåga vid ansökningstillfället är helt eller delvis nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfall, om ansökan rör en försäkring som ger ersättning vid nedsatt arbets- förmåga. I sådant fall har försäkringsfall redan inträffat, och utredningsansvaret är därmed uppfyllt genom att försäkringsbolaget har hämtat in uppgifter som visar att arbetsförmågan är nedsatt. Den nedsatta arbetsförmågan kan visa sig genom att personen i fråga är sjuk- skriven, men kan också framgå på annat sätt.

383

Konsekvenser

SOU 2016:37

17.3.3Beslut att neka försäkring kan prövas av domstol

Samtidigt som kontraheringsplikten tillkom, infördes också en möjlighet för den försäkringssökande att vända sig till domstol vid missnöje med försäkringsbolagets beslut. Om ett försäkringsbolag har vägrat någon att teckna en försäkring kan en domstol, enligt 16 kap. 7 § FAL, besluta att den försäkringssökande ändå har rätt till försäkringen. En sådan talan ska enligt bestämmelsen väckas inom sex månader från det att försäkringsbolaget har skickat den försäkringssökande ett meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat.

17.4Utredningens kartläggning och analys

17.4.1Genomförande av kartläggningen

Utredningens kartläggning av försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten beskrivs främst i kapitel 11. Vår beskrivning av försäkringbolagens praxis vad gäller beslutsmotiveringar finns i kapitel 14.

Kartläggningen i förhållande till försäkringsbolagen har genom- förts i tre steg.

Det första steget har varit en omfattande enkätundersökning riktad till försäkringsbolagen. Enkätundersökningen och resultatet av denna har beskrivits närmare i avsnitt 11.3. Av praktiska skäl har enkätundersökningen avsett förhållandena under 2013. Mot bak- grund av uppgifter från branschen och utredningens experter, samt med hänsyn till att det inte har skett någon betydande förändring av aktuell lagstiftning eller andra relevanta yttre förhållanden sedan 2013, är det rimligt att utgå ifrån att det som kommit fram genom enkätundersökningen även ger en rättvisande bild av försäkrings- bolagens hantering av ansökningar från 2013 fram till i dag. Enkät- undersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 2. Den tekniska rapport som SCB har upprättat angående utförande av undersökningen finns bifogad till utredningen som Bilaga 3.

Det andra steget har varit att en arbetsgrupp från utredningen har besökt ett antal försäkringsbolag som har omfattats av enkät- undersökningen. I avsnitt 11.4 har vi beskrivit syftet med besöken

384

SOU 2016:37

Konsekvenser

hos försäkringsbolagen och hur dessa har gått till. Här kan nämnas att utredningen vid besöken tog del av ett antal av utredningen slumpvist utvalda försäkringsärenden, där den sökta personförsäk- ringen nekades helt eller delvis.

Det tredje steget har varit att utredningen har genomfört djup- intervjuer med dels de försäkringsbolag som har svarat på enkät- undersökningen, dels två större återförsäkringsbolag. I avsnitt 11.5 har vi beskrivit hur djupintervjuerna har genomförts. En samman- fattning av försäkringsbolagens och återförsäkringsbolagens svar finns bifogade till betänkandet som Bilaga 4.

Utöver den del av kartläggningen som har tagit sikte på informa- tion från försäkringsbolagen, har utredningen genomfört en enkät- undersökning som riktats till konsumenter. Utredningen har genom- fört undersökningen i samarbete med Handikappförbunden, Lika Unika, DHR, Svenska Prematurförbundet samt Barnplantorna, och målgruppen har varit konsumenter som har anknytning till förbun- dens medlemsorganisationer, eller som är intresserade av de frågor som förbunden driver. Enkätundersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 5. I avsnitt 11.6 har vi redogjort för hur undersökningen till konsumenter har genomförts och vilka slutsatser som vi anser att man kan dra av denna.

17.4.2Statistik angående avslag och särskilda villkor

Utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen visar bl.a. att totalt 96,8 procent av alla ansökningar om barnförsäkring bevilja- des till normala villkor (dvs. de villkor som vanligen gäller för för- säkringen) eller särskilda villkor (dvs. med någon form av inskränk- ning eller till en förhöjd premie), och att 87 procent av alla ansök- ningar om barnförsäkring beviljades till normala villkor. När det gäller sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna beviljades totalt 93 procent av alla ansökningar till antingen normala eller särskilda villkor, och 69 procent av alla ansökningar beviljades till normala villkor. Motsvarande siffror gällande sjukförsäkring för vuxna var att totalt 95 procent av alla ansökningar beviljades till normala eller särskilda villkor, och att 86 procent av alla ansökningar beviljades till normala villkor.

385

Konsekvenser

SOU 2016:37

Andelen ansökningar som avslogs, dvs. nekades helt, var alltså 3,2 procent när det gäller barnförsäkring, 7 procent för sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna och 5 procent avseende sjukförsäkring för vuxna.

17.4.3Statistiken visar inte hela bilden

Även om den statistik som utredningen har fått fram genom enkät- undersökningen till försäkringsbolagen, visar att de allra flesta som ansöker om en individuell personförsäkring också får teckna en så- dan, ger den statistiken inte hela bilden av hur situationen ter sig för den som önskar teckna en personförsäkring. Andra viktiga indi- kationer har bl.a. kommit fram genom den enkätundersökning som riktats till konsumenter.

Utredningen har också genom sina besök hos och intervjuer med försäkringsbolagen fått insikt i hur den praktiska hanteringen av ansökningar om personförsäkringar går till, och hur bolagen normalt motiverar beslut att neka försäkring.

Som framgår av våra överväganden i kapitel 13–15, har vi på grund av de iakttagelser som vi har gjort, dragit slutsatsen att bolagen till viss del redan lever upp till de krav som plikten innebär, men att det finns utrymme för förbättringar i flera avseenden. Särskilt gäller detta försäkringsbolagens uppfyllelse av kravet på en individuell bedömning, att bolagen ska kunna visa att ett beslut att neka för- säkring grundat sig på en försäkringsmässig bedömning. Vi har också bedömt att bolagen behöver bli bättre på att motivera beslut att neka personförsäkring så att besluten blir tydliga och begripliga för den ordinäre försäkringssökande. Vi har också bedömt att vissa lagstif- tande åtgärder behöver vidtas för att främja konsumenters tillgång till tvistlösning i och utanför domstol när en sökt personförsäkring nekas.

386

SOU 2016:37

Konsekvenser

17.5Den föreslagna regleringen

17.5.1Kontraheringsplikten förtydligas

Utredningens bedömning är att lagstiftarens syfte med kontrahe- ringsplikten för personförsäkring, och den nödvändiga avvägningen mellan socialt skyddsbehov och försäkringsmässiga intressen, bör kunna uppnås väl om plikten tillämpas i enlighet med den tolkning som vi har redogjort för ovan och i kapitel 12. Som också har fram- gått, krävs det samtidigt en till viss del ändrad praxis på marknaden om försäkringsbolagen till fullo ska leva upp till kontraheringsplik- tens krav. Utredningen anser att de brister som i viss utsträckning förekommer i försäkringsbolagens uppfyllelse av kontraherings- plikten, i vart fall delvis kan förklaras av att det i vissa avseenden har varit oklart hur plikten är avsedd att tillämpas i praktiken. Av den anledningen har vi bedömt att det behövs följande lagstiftande åtgärder för att förtydliga kontraheringspliktens innebörd.

11 kap. 1 § FAL ändras så att det framgår att kontraherings- plikten gäller när försäkring nekas helt eller delvis.

–Genom tillägget lyfts fram att kontraheringsplikten innebär särskilda krav när försäkring nekas på grund av hälsotillstån- det hos den som försäkringen ska gälla.

387

Konsekvenser

SOU 2016:37

17.5.2Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut

I 11 kap. 1 § FAL införs därför en skyldighet för ett försäk- ringsbolag som nekar någon att teckna en personförsäkring att, i samband med beslutet, ange skälen för detta.

–Kravet innebär att bolaget på ett sätt som är tydligt och be- gripligt för den ordinäre försäkringssökande ska förklara vilka hälsofaktorer som har beaktats vid bolagets riskbedömning och varför den sökta försäkringen inte kan beviljas.

17.5.3Tvistlösning i och utanför domstol främjas

För att konsumenten effektivt ska kunna utnyttja olika möjlig- heter till prövning, är det angeläget att upplysning om dessa lämnas i anslutning till bolagets beslut.

388

SOU 2016:37 Konsekvenser

 I 11 kap. 1 § FAL införs därför en skyldighet för bolaget att, i samband med ett beslut att neka en personförsäkring, upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Skyldigheten omfattar information om

–eventuella möjligheter till intern omprövning inom bolaget

–möjlighet till prövning i Personförsäkringsnämnden eller mot- svarande tvistlösningsorgan utanför domstol (om sådan pröv- ningsmöjlighet finns)

–möjlighet till prövning i domstol.

Lagstiftande åtgärder föreslås också för att säkerställa att en försäk- ringssökande som väljer att vända sig till Personförsäkringsnämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan, inte går miste om möjlig- heten att därefter väcka talan i domstol, på grund av att fristen för att väcka en sådan talan löper ut under nämndprövningen.

I ett tillägg till 16 kap. 7 § FAL ska det föreskrivas att den tale- frist om sex månader som framgår av bestämmelsen ska förlängas vid prövning i Personförsäkringsnämnden eller annat motsvar- ande tvistlösningsorgan. Om ett förfarande vid ett sådant tvist- lösningsorgan inleds inom sexmånadersfristen, ska fristen löpa ut först sex månader efter det att bolaget, sedan tvistlösnings- förfarandet avslutats, till sökanden har avsänt ett meddelande angående om försäkring får tecknas och uppgift om skälen för det ställningstagandet.

En följdändring ska också göras i 16 kap. 6 § FAL så att tid- punkten för talefristens början, efter tvistlösning utanför dom- stol, under vissa förhållanden ska skjutas upp om meddelandet från bolaget försenas eller inte kommer fram till den försäkrings- sökande.

17.5.4Förnyelse av personförsäkring

389

Konsekvenser

SOU 2016:37

riskprövning, och bolaget kommer vid beslut att neka förnyelse av en redan tecknad personförsäkring att ha motsvarande skyldighet att upplysa om skälen för beslutet och om möjligheter till pröv- ning. Även den nya regleringen i 16 kap. 7 § angående förlängning av fristen för att väcka talan i domstol, ifall rätten till en person- försäkring prövas av Personförsäkringsnämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan utanför domstol, kommer att gälla vid nekad förnyelse.

17.5.5Alternativa tolkningar och regleringar

Kontraheringspliktens tillämpningsområde enligt gällande rätt

Som framgår av utredningens överväganden i avsnitt 12.5, har ut- redningen särskilt i ett avseende övervägt olika möjliga tolkningar när det gäller innebörden av nu gällande kontraheringsplikt för personförsäkring. Det gäller den begränsningen av pliktens tillämp- ningsområde som följer av att plikten enligt 11 kap. 1 § första stycket FAL bara gäller för sådan personförsäkring som bolaget normalt till- handahåller allmänheten.

Vad som ska anses ingå i försäkringsbolagets normala tillhanda- hållande är avgörande för vad som ska omfattas av plikten i ett en- skilt fall där bolaget överväger att neka försäkring helt eller delvis. Ytterst handlar det om vad som i den situationen skulle kunna bli föremål för en domstolsprövning enligt 16 kap. 7 FAL. Enligt den bestämmelsen kan som framgått en domstol, på yrkande av den som har nekats att teckna en personförsäkring, förklara att denne har rätt att teckna försäkringen om bolaget har nekat försäkring i strid mot kontraheringsplikten.

Klart är att ett försäkringsbolag som har nekat någon att teckna en sökt försäkring, alltid måste kunna visa att det har förelegat sär- skilda skäl mot att ingå försäkringsavtal till normala villkor, dvs. de allmänna försäkringsvillkor som gäller för försäkringen i fråga.

390

SOU 2016:37

Konsekvenser

bakgrund av att regeringen i motiven till regleringen rörande kontra- heringsplikten har gjort vissa uttalanden som kan uppfattas som delvis motstridiga angående innebörden av plikten i det avseendet, och även med hänsyn till vad som kommit fram när det gäller praxis på marknaden. Utredningen har vid sin kartläggning kunnat kon- statera att det varierar mellan försäkringsbolagen på marknaden vilka slags särskilda försäkringsvillkor, dvs. premieförhöjningar och undantagsklausuler av olika slag, som används. Ett och samma för- säkringsbolag tillämpar i regel också olika slags särskilda villkor för olika typer av personförsäkringsprodukter och även för en och samma försäkring, beroende på vilken slags sjukdom eller ohälsa det rör. Genom utredningens kartläggning framgår också att inget försäkringsbolag på marknaden använder sig av premieförhöjningar i individuella avtal om barnförsäkring.

I den allmänna debatten angående barnförsäkring, har den syn- punkten framförts att försäkringsbolagen borde kunna bevilja sådan försäkring för fler barn, om bolagen tecknade försäkrings- avtal mot förhöjda premier i svårförsäkrade fall. Hur man tolkar kontraheringsplikten när det gäller det normala tillhandahållandet, har därför både principiell och praktisk betydelse för pliktens tillämp- ning.

Utredningen har bedömt att det finns två tänkbara tolkningar av vad det normala tillhandahållandet enligt 11 kap. 1 § FAL ska anses omfatta.

En tolkning skulle kunna vara att ett försäkringsbolag alltid måste kunna visa att det har funnits särskilda skäl att neka försäkring mot en förhöjd premie eller med undantagsklausul i det enskilda fallet, även om sådana försäkringsvillkor inte ingår i bolagets normala utbud i liknande fall. En domstol skulle då alltså ytterst kunna be- stämma att ett försäkringsbolag ska teckna en personförsäkring mot förhöjd premie eller med undantagsklausul i ett enskilt fall, även om sådana försäkringsvillkor inte vanligen används av bolaget under liknande omständigheter. Som vi har utvecklat närmare i av- snitt 12.5 ovan, anser utredningen inte att kontraheringsplikten kan tolkas så här. Vi menar i stället att förarbetena ger klart stöd för att kontraheringsplikten ska uppfattas så att det är försäkringsbolagets

391

Konsekvenser

SOU 2016:37

normala6 utbud av försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i lik- nande fall som sätter ramarna för pliktens tillämpning. Samman- taget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedöm- ning av varje ansökan, innebär detta att försäkringsbolaget ska an- vända de försäkringsvillkor som brukar tillämpas för försäkrings- produkten i fråga i liknande fall, för att bevilja ett så gott försäk- ringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkrings- sökandes individuella förutsättningar. En domstol kan alltså bara ytterst tvinga ett försäkringsbolag att bevilja försäkring mot en premieförhöjning eller med en undantagsklausul i ett enskilt fall, om sådana försäkringsvillkor brukar tillämpas av bolaget för för- säkringsprodukten i fråga i liknande situationer.

Kontraheringsplikten tar alltså sikte på själva riskbedömningen, och inte på vilka försäkringsvillkor som försäkringsbolaget använ- der. Plikten innebär att försäkringsbolaget alltid måste kunna visa att riskbedömningen vid ett beslut att neka försäkring bygger på individuell grund, att det har varit försäkringsmässigt nödvändigt att neka försäkring till normala villkor eller något särskilt villkor som ingår i bolagets utbud i liknande fall, och att den bedömningen har grundats på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt för- säkringsmässigt kunnande. Oavsett vilka försäkringsvillkor som in- går i ett försäkringsbolags utbud, ska alltså en domstol underkänna ett beslut att neka någon en sökt försäkring om bolaget inte har gjort en tillräckligt individuell bedömning, eller om riskbedöm- ningen avviker från vad som är försäkringsmässigt nödvändigt ut- ifrån den medicinska vetenskap och beprövade erfarenhet och det försäkringsmässiga kunnande som finns på området i fråga.

Utredningens bedömning när det gäller behovet av ny reglering

Utredningen har vidare tagit ställning till om det behövs ny regle- ring för att ändra kontraheringsplikten så att den kommer att inne- bära att försäkringsbolagen måste använda sig av premieförhöjningar och undantagsklausuler för alla personförsäkringar. Våra övervägan- den i det avseendet finns i avsnitt 16.6.6. Som framgår där, har vi

6 Försäkringsbolag som i allmänhet inte beviljar försäkring mot förhöjd premie eller med undantagsklausul, kan i undantagsfall besluta att göra det i enskilda fall på grund av affärs- mässiga skäl. Sådana undantag reflekterar inte försäkringsbolagets normala utbud.

392

SOU 2016:37

Konsekvenser

övervägt dels om en sådan ny reglering skulle medföra någon konsu- mentnytta, dels vilken inverkan det skulle ha på försäkringsbolagens verksamhetsförutsättningar om en sådan reglering infördes.

Vår bedömning är att det finns många starka skäl mot att införa ett krav i lagstiftningen på att försäkringsbolagen ska använda sig av särskilda försäkringsvillkor. Sammanfattningsvis skulle en sådan reglering innebära en väsentlig inskränkning i bolagens möjligheter att styra över vilka risker som ska försäkras, och skulle därmed strida mot den grundläggande principen om produktfrihet som FAL bygger på. Eftersom varje inskränkning av möjligheten att styra över vilka risker som förs in i försäkringskollektivet, också inverkar på försäk- ringsprodukternas utformning och innehåll, skulle regleringen dessutom riskera att leda till försämringar både vad gäller utbudet av och innehållet i personförsäkringarna på marknaden. Särskilt vad gäller barnförsäkringarna finns det en klar risk för innehållsmässiga försämringar, och i värsta fall att den försäkringsprodukten i för- längningen helt skulle kunna slås ut.

Utredningens bedömning är alltså att en lagstiftning som ingriper i försäkringsbolagens produktfrihet genom att föreskriva att vissa försäkringsvillkor alltid ska ingå i utbudet för alla personförsäk- ringar, i slutändan sannolikt skulle drabba konsumenterna negativt.

Eftersom de allra flesta som ansöker om en personförsäkring, särskilt barnförsäkring, redan i dag beviljas en försäkring, finns det dessutom ett begränsat utrymme att öka antalet beviljade person- försäkringar. Att vidta en så ingripande åtgärd som ett krav i lagen på att försäkringsbolagen skulle använda sig av premieförhöjningar och undantagsklausuler, framstår därför som omotiverat med hän- syn till riskerna för negativa konsekvenser.

Mot ovan angiven bakgrund, har utredningen gjort bedömningen att någon reglering som innebär att försäkringsbolagen måste an- vända sig av särskilda försäkringsvillkor inte ska införas. Det är inte möjligt att göra några ekonomiska beräkningar av vilka kostnader som det skulle ha medfört för försäkringsbolagen om utredningen hade föreslagit en sådan reglering. Utredningen kan bara konstatera att det finns en avsevärd risk för negativa ekonomiska konsekven- ser för bolagen, som i förlängningen även skulle drabba konsumen- terna genom ett försämrat utbud av personförsäkringar.

393

Konsekvenser

SOU 2016:37

17.6Effekter för företagen

17.6.1Försäkringsbolag som berörs

Försäkringsbolag som tillhandahåller individuell personförsäkring

De företag som berörs av utredningens förslag är samtliga försäk- ringsbolag som omfattas av kontraheringsplikten, dvs. alla försäk- ringsbolag som tillhandahåller någon slags individuellt tecknad per- sonförsäkring (11 kap. 1 § FAL). Till kategorin personförsäkringar hör som nämnts individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar (1 kap. 2 § FAL).

Återförsäkringsbolag berörs inte direkt av förslagen, eftersom FAL inte är tillämplig i återförsäkringsbolagens verksamhet. Däremot kan de återförsäkringsbolag som tillhandahåller riskbedömnings- tjänster eller försäkringsmedicinska riktlinjer till försäkringsbolag som säljer personförsäkring, i viss begränsad utsträckning beröras indirekt av förslagen på grund av de krav som ställs på verksamheten hos de försäkringsbolag som är återförsäkringsbolagets kunder. Det är framför allt två återförsäkringsbolag som är dominerande på återförsäkringsmarknaden, men därutöver finns även andra aktörer av varierande storlek. Utredningen bedömer att eventuella kostna- der för återförsäkringsbolagen till följd av våra förslag kommer att vara så begränsade, att de inte ska beaktas i den här konsekvens- analysen.

Antal försäkringsbolag som berörs och storleken på berörda bolag

Företagsstrukturen på försäkringsmarknaden är komplex. Det finns omkring 400 registrerade försäkringsföretag i Sverige, men de allra flesta av dessa är små lokala skadebolag, och försäkringsmarknaden i stort är koncentrerad till några större bolag och bolagsgrupper. Inom skadeförsäkring (den verksamhetsgren dit sjuk- och olycksfalls- försäkringar räknas i detta sammanhang), har de fem största försäk- ringsföretagen/koncernerna 84 procent av marknaden. Inom liv- försäkring har de fem största försäkringsföretagen/koncernerna 60 procent av marknaden.7

7 Svensk Försäkrings broschyr, Försäkringar i Sverige, statistik 2014, s. 3.

394

SOU 2016:37

Konsekvenser

Inom de större bolagsgrupperna på marknaden är många perso- ner vad man brukar kalla tillikaanställda. Det innebär att en person som utför arbete i flera bolag inom en bolagsgrupp, anställs i samt- liga bolag. Exempelvis kan en person som är anställd av en bank även vara anställd inom koncernens försäkringsbolag. Syftet är att undvika att bolagen i gruppen ska behöva betala moms på tjänster som köps in mellan koncernbolagen.

Strukturen på personförsäkringsmarknaden motsvarar vad som gäller på försäkringsmarknaden i stort. Marknaden för dessa person- försäkringar är koncentrerad till framför allt fem större försäk- ringsbolag/försäkringsbolagskoncerner. Vissa av de aktuella försäk- ringsprodukterna (främst sjukförsäkring) tillhandahålls vidare av några av de större bankkoncernerna. Därutöver finns det ett tiotal aktörer av varierande storlek som tillhandahåller individuella person- försäkringar av olika slag, och som inte ingår i de större bank- och försäkringskoncernerna.

Allmänt kan sägas att de större bolag/bolagskoncerner som be- rörs av förslagen har mellan 1 500 och drygt 2 000 anställda, medan de flesta andra aktörer ligger på mellan 50 och 400 anställda.

I sammanhanget har det också betydelse att de bolag och bolags- koncerner som tillhandahåller sådana personförsäkringar som om- fattas av kontraheringsplikten, oftast även har ett brett utbud av andra försäkringar i sitt produktsortiment. De aktuella person- försäkringarna utgör alltså i regel bara en del av verksamheterna hos dessa bolag/bolagsgrupper.

Mot bakgrund av det nu angivna, är det inte möjligt att ange exakt hur många försäkringsbolag som berörs av utredningens för- slag, eller hur stora dessa bolag är. Med hjälp av uppgifter och statistik från Svensk Försäkring och Finansinspektionen8, och med beak- tande av information som utredningen tagit reda på om försäk- ringsbolagen inför sin enkätundersökning, är emellertid en grov uppskattning att det handlar om ett knappt tiotal större bolags- grupper och därutöver omkring ett tiotal andra försäkringsbolag av varierande storlek. Det skulle alltså uppskattningsvis handla om cirka 20 bolag/bolagsgrupper som påverkas av förslagen.

8 Se bl.a. Svensk Försäkrings broschyrer, Försäkringar i Sverige, statistik 2014 samt Svensk Försäkrings branschstatistik från 2013–2015. Uppgifter har också inhämtats från Finans- inspektionen angående försäkringsföretag som rapporterat in premieintänker i verksamhets- grenarna sjuk- och olycksfallsförsäkring samt traditionell livförsäkring.

395

Konsekvenser

SOU 2016:37

17.6.2Förslagen kommer att få ekonomiska konsekvenser för berörda försäkringsbolag

Även om de föreslagna lagändringarna inte innebär någon väsentlig ändring av kontraheringspliktens innebörd, är syftet med förslagen att försäkringsbolagen ska tillämpa plikten på ett delvis annat sätt än vad som görs för närvarande. Förslagen kommer därför i prakti- ken att få effekt på försäkringsbolagens verksamheter och därmed medföra vissa ekonomiska konsekvenser för de försäkringsbolag som berörs.

Den föreslagna regleringen syftar till att delvis förändra försäk- ringsbolagens hantering av försäkringsansökningar i främst tre avse- enden.

Ett tydligare utredningsansvar för försäkringsbolagen med avse- ende på den försäkringssökandes hälsotillstånd (bolaget ska klar- göra och ta reda på de hälsofaktorer som kan inverka på bedöm- ningen av ansökan).

Ett tydligare krav på kvalitetssäkring av beslutsunderlag (krav på att beslut ska baseras på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet).

Ett tydligare krav vad gäller innehållet i och utformningen av beslutsmotiveringar i samband med beslut att neka försäkring (det ska genom motiveringen bli begripligt för den ordinäre försäkringssökande varför en sökt personförsäkring inte kan beviljas.)

Till följd av den föreslagna regleringen kommer försäkringsbolagen att behöva vidta vissa åtgärder.

För att leva upp till det utredningsansvar med avseende på den försäkringssökandes hälsotillstånd som klargörs genom lagändring- arna, kommer försäkringsbolagen att behöva se över och eventuellt förändra rutinerna för riskbedömningen. För att säkerställa att de försäkringsmedicinska riktlinjer som används som en viktig del av beslutsunderlaget vid riskbedömningen, håller tillräckligt hög kvalitet, kommer det också att bli nödvändigt för bolagen att se över och eventuellt ändra dessa. Kravet på tydliga och begripliga beslutsmoti- veringar i samband med ett beslut att neka försäkring, kommer också att innebära att försäkringsbolagen i allmänhet måste lägga

396

SOU 2016:37

Konsekvenser

ökade resurser på att utforma beslutmotiveringarna i de fall försäk- ring nekas.

Om Personförsäkringsnämnden öppnas för tvister rörande kontra- heringsplikten, kommer även detta att kräva vissa åtgärder från för- säkringsbolagens sida och innebära ökade utgifter för bolagen.

17.6.3Kostnader för försäkringsbolagen till följd av förslagen

Administrativa kostnader

Bedömning: De totala administrativa kostnaderna för de för- säkringsbolag som berörs kan förväntas öka med som mest 2 000 000 kronor per år till följd av den föreslagna regleringen. Kostnadsökningen kan förväntas bestå i något år efter ikraft- trädandet, och därefter successivt minska något.

Försäkringsbolagens branschorganisation Svensk Försäkring, har som nämnts haft en referensgrupp bestående av bl.a. jurister, risk- bedömare och produktansvariga från de flesta av de försäkrings- bolag/bolagsgrupper som berörs av lagförslagen. Referensgruppen har gjort beräkningar angående vilka administrativa kostnader och andra kostnader som kan uppstå för bolagen till följd av lagförslagen.

Enligt referensgruppens beräkningar kommer de bolag som be- rörs, i vart fall initialt, behöva lägga i genomsnitt 3 minuter längre tid än för närvarande på varje ansökningsärende där försäkring nekas helt eller delvis, för att säkerställa att de krav som nu för- tydligas i lagstiftningen uppfylls. Det handlar om åtgärder för att klargöra, reda på och beakta hälsouppgifter samt tidsåtgång för att formulera en tydlig och begriplig beslutsmotivering. Timkostnaden för de nämnda åtgärderna är enligt försäkringsbolagen i genomsnitt 900 kronor. Den genomsnittliga kostnadsökningen för varje ärende där försäkring nekas helt eller delvis blir därmed cirka 45 kronor (0,05 timmar × 900 = 45).

Enligt den statistik som utredningen har tagit fram för 2013 kom det in 97 586 ansökningar om barnförsäkring, 38 116 ansök- ningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna och 2 942 ansök- ningar om sjukförsäkring för vuxna. Enligt uppgifter från branschen ligger antalet ansökningar avseende dessa försäkringsprodukter

397

Konsekvenser

SOU 2016:37

fortfarande kvar på ungefär samma nivåer. Det innebär att försäk- ringsbolagen får in knappt 140 000 ansökningar per år avseende dessa försäkringar. Utredningens kartläggning visar att det 2013 var totalt 24 753 ansökningar om sådana personförsäkringar som neka- des helt eller delvis. Även andelen försäkringar som nekas helt eller delvis ligger enligt försäkringsbolagen i princip kvar på 2013-års nivå.

Den totala ökningen av bolagens administrativa kostnader med avseende på de försäkringstyper som har ingått i utredningens kart- läggning, blir med hänsyn till det ovan angivna initialt drygt 1 000 000 kronor per år (24 753 × 45 = 1 111 389).

Därutöver träffar förslagen också bolagens hantering av andra personförsäkringsprodukter, dvs. även individuella dödsfallsförsäk- ringar och vissa andra produkter, såsom sjukvårdsförsäkring och s.k. diagnosförsäkring (försäkringar som betalar ut ett engångs- belopp vid vissa allvarliga sjukdomar), av förslagen. Dessa försäk- ringar har som framgått ovan inte ingått i utredningens kartlägg- ning, och vi har därför inga uppgifter om hur många sådana ansök- ningar som kommer in till bolagen per år. Inte heller Finansinspek- tionen eller Svensk Försäkring har sådan statistik. Det beror på att försäkringsbolagen inte har någon skyldighet att rapportera in an- talet försäkringsansökningar, eller antal nytecknade försäkringar, till inspektionen. Detta är alltså uppgifter som behöver inhämtas från varje försäkringsbolag, vilket också har gjorts inom ramen för utredningens enkätundersökning angående sjuk- och olycksfalls- försäkringarna. Det skulle innebära ett omfattande insamlingsarbete för utredningen, och vara arbetskrävande för de aktuella försäk- ringsbolagen att ta fram uppgifter om antalet ansökningar om de försäkringar som inte ingått i enkätundersökningen.

En uppskattning måste därför göras avseende ungefär hur många ansökningar som görs per år avseende de personförsäkringar som träffas av utredningens förslag, men som inte ingått i kartläggningen. Här kan det till att börja med noteras att barnförsäkringen, som ju har omfattats av kartläggningen, är en personförsäkringsprodukt som är mycket populär. Antalet ansökningar om barnförsäkring 2013 var mer än det dubbla jämfört med den kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringen för vuxna, och översteg vida antalet ansökningar om sjukförsäkring för vuxna. Vi vet också att många dödsfallsförsäkringar och sjukvårdsförsäkringar tecknas som grupp-

398

SOU 2016:37

Konsekvenser

försäkring, alternativt är kollektivavtalsgrundade, och därför faller utanför kontraheringspliktens tillämpningsområde. De s.k. diagnos- försäkringarna är vidare en relativt ny försäkringsprodukt och har ännu inte sådan spridning på marknaden som övriga personförsäk- ringar. Mot den bakgrunden uppskattar utredningen att antalet an- sökningar per år avseende övriga individuellt tecknade personför- säkringar sannolikt inte överstiger det totala antalet ansökningar gällande de försäkringsprodukter som ingått i utredningens enkät- undersökning, dvs. barnförsäkring samt sjuk- och olycksfallsför- säkring och sjukförsäkring för vuxna. Eftersom det vid samtliga personförsäkringar handlar om riskbedömning avseende personers hälsotillstånd, kan vidare antalet ansökningar om övriga individu- ella personförsäkringar som nekas per år, också antas ungefär mot- svara antalet nekade ansökningar totalt för de försäkringar som har ingått i undersökningen.

Med hänsyn till vad som nu har angetts, menar utredningen att de ökade administrativa kostnaderna för de försäkringsbolag som tillhandhåller sådana personförsäkringar som inte ingått i utred- ningens kartläggning, uppskattningsvis kan antas uppgå till högst den ökning som uppstår vid hanteringen av ansökningar om barn- försäkring samt sjuk- och olycksfallsförsäkring och sjukförsäkring för vuxna. Det skulle då, enlighet med det ovan angivna, vara fråga om en ökning med högst cirka 1 000 000 kronor per år för övriga personförsäkringar.

Den totala ökningen av administrativa kostnader för försäkrings- bolagens hantering av individuella personförsäkringar kan alltså uppskattas till omkring 2 000 000 kronor per år till följd av den föreslagna regleringen. Försäkringsbranschen har samtidigt fram- hållit att ökningen av administrativa kostnader kan antas minska successivt efter att lagändringarna har varit i kraft i något år, allt- eftersom bolagen blir vana vid de delvis nya rutiner som krävs.

Här ska nämnas att antalet fall där ett försäkringsbolag nekar, eller överväger att neka, någon förnyelse av en redan tecknad för- säkring (11 kap. 3 och 4 §§) är så få i förhållande till antalet ansök- ningar om nyteckning, så att dessa får anses omfattas av de kostnads- ökningar som beaktas för bolagens hantering av nyansökningar.

399

Konsekvenser

SOU 2016:37

Andra kostnader

Bedömning: Den föreslagna regleringen kommer att leda till initiala kostnader om cirka 50 000 kronor per försäkrings- bolag/bolagskoncern som berörs – totalt cirka 1 000 000 kronor för de omkring 20 bolag/bolagskoncerner som berörs. Kostna- derna avser främst utbildning av personal och översyn av rutiner och riskbedömningsriktlinjer.

Om Personförsäkringsnämnden öppnas för tvister rörande kontraheringsplikten, kommer de försäkringsbolag som är an- slutna till nämnden också att belastas med vissa kostnader. Det skulle då handla dels om bolagens interna kostnader för att admi- nistrera anmälda tvister, dels om kostnader för nämndförfarandet, som finanseras av anslutna försäkringsbolag grundat på antal ärenden som anmäls mot respektive bolag. Eftersom det inte är möjligt att förutse antalet tvister som kan komma att anmälas till Personförsäkringsnämnden, måste eventuella kostnader för bola- gen uppskattas. Högt räknat skulle det kunna bli fråga om kostna- der för anslutna bolag om totalt cirka 2 000 000 kronor per år för intern administration och totalt cirka 10 200 000 kronor (plus moms) per år för nämndprövningen.

De föreslagna lagändringarna kommer att innebära att försäkrings- bolagen måste lägga viss tid på att utbilda personal och allmänt se över de riskbedömningsriktlinjer som används vid prövning av ansökningar om personförsäkring. Ungefärlig tidsåtgång har av Svensk Försäkrings referensgrupp beräknats till 55 timmar per försäkringsbolag/bolagskoncern som berörs, till en timkostnad om 900 kronor. I genomsnitt kommer alltså de totala kostnaderna för sådana åtgärder uppgå till cirka 50 000 kronor per försäkrings- bolag/bolagskoncern. Med hänsyn till att det handlar om cirka 20 bolag/bolagskoncerner som berörs, kommer dessa kostnader att uppgå till omkring 1 000 000 kronor totalt för branschen.

Om Personförsäkringsnämnden öppnas för tvister rörande kontra- heringsplikten, kommer de bolag som eventuellt anmäls till nämnden också att belastas med kostnader förfarandet där. Det är inte lag- stiftaren som styr över om Personförsäkringsnämnden öppnas för sådana tvister eller inte, utan det är Svensk Försäkring som driver nämnden och som beslutar de stadgar som styr nämndens verksam-

400

SOU 2016:37

Konsekvenser

het och kompetensområde. Samtidigt har utredningen rekommen- derat att nämnden ska pröva tvister rörande kontraheringsplikten för personförsäkringar. Vi har också föreslagit lagstiftande åtgärder som syftar till att underlätta för konsumenter att i förekommande fall utnyttja en möjlighet till prövning i Personförsäkringsnämnden vid missnöje med ett beslut från ett försäkringsbolag om att neka en sökt personförsäkring. De kostnader som branschen sannolikt kommer att ha för att inrätta en sådan prövningsmöjlighet kan mot den bakgrunden anses vara föranledda av utredningens förslag.

Kostnaderna för Personförsäkringsnämndens verksamhet för- delas som nämnts mellan de till nämnden anslutna försäkrings- bolagen, i förhållande till antalet ärenden från respektive bolag (de flesta bolag/bolaggrupper som berörs av utredningens förslag är anslutna till Personförsäkringsnämnden). De bolag som eventuellt anmäls till nämnden i ärenden rörande kontraheringsplikten kom- mer därför att belastas med kostnader för nämndförfarandet i dessa ärenden. Enligt uppgifter från Svensk Försäkring och ansvarig för verksamheten vid Personförsäkringsnämnden beräknas ett ärende hos Personförsäkringsnämnden kosta det berörda försäkringsbola- get i genomsnitt cirka 8 500 kronor. Eftersom verksamheten vid Personförsäkringsnämnden är momspliktig tillkommer moms på den kostnaden. Även momsen blir en tillkommande kostnad för försäkringsbolagen, eftersom bolagens verksamhet till övervägande del inte är momspliktig. Kostnaderna för nämndverksamheten inklu- derar bl.a. administration vid nämndens kansli och arvode till nämnd- ledamöterna.

Ett försäkringsbolag som får ett ärende anmält till Person- försäkringsnämnden kommer därutöver att ha kostnader för den tid som internt går åt för att administrera varje anmälning. Åtgär- derna omfattar bl.a. registrering av anmälan, genomgång av ärendet, sammanställning av underlag till nämnden samt registrering och övrig administration när ärendet kommer tillbaka. Enligt uppgifter från branschen skulle en genomsnittlig intern handläggningstid för ett ärende vara cirka 2 timmar. Även i detta fall kan timkostnaden för försäkringsbolagen antas vara cirka 900 kronor (kostnaden skulle alltså uppgå till 1 800 kronor per anmält ärende).

Det är, som redan sagts, inte möjligt att förutse hur många ären- den rörande kontraheringsplikten som eventuellt kommer att anmä- las till Personförsäkringsnämnden, om den öppnas för tvisterna i

401

Konsekvenser

SOU 2016:37

fråga. Därför är det inte heller möjligt att ange hur stora kostnader som i så fall skulle uppkomma för försäkringsbolagen på grund av nämndprövningen. En uppskattning skulle dock kunna vara att tvisterna rörande kontraheringsplikten i vart fall inte skulle bli fler än de tvister som nämnden redan prövar, eftersom dessa – främst tvister rörande skadeersättning – också rör personförsäkringar och försäkringsmedicinska bedömningar. I dag prövar nämnden cirka 1 200 ärenden per år, och som mest skulle man då alltså kunna räkna med en fördubbling av antalet ärenden om även kontrahe- ringsplikten kunde prövas i nämnden. Å andra sidan skulle det också kunna tänkas att mycket få tvister rörande kontraherings- plikten skulle komma att anmälas till Personförsäkringsnämnden. Något som talar för att det skulle kunna bli så, är att de allra flesta försäkringsbolag anger att de i dag prövar mycket få sådana ären- den per år i sina bolagsinterna prövningsnämnder. Utredningen anser mot den bakgrunden att det är rimligt att förvänta sig att upp till 1 200, men sannolikt betydligt färre, ärenden per år rörande kontraheringsplikten skulle anmälas till Personförsäkringsnämnden.

Om 1 200 ärenden rörande kontraheringsplikten skulle anmälas till Personförsäkringsnämnden varje år, skulle försäkringsbolagens kost- nader för interna förberedelser uppgå till totalt cirka 2 000 000 kro- nor (1 800 × 1 200) per år. Därtill skulle kostnader för anslutna försäkringsbolag för själva nämndprövningen tillkomma med totalt cirka 10 200 000 (8 500 × 1 200) kronor per år.

Även om inga tvister rörande kontraheringsplikten anmäls till Personförsäkringsnämnden kommer det, enligt uppgift från ansvarig för nämnden, ändå vara nödvändigt att vidta vissa kostnadskrävande åtgärder för att hålla nämndens kansli i beredskap för att kunna ta emot sådana tvister. Även den kostnaden skulle då belasta anslutna bolag, men har inte varit möjlig att uppskatta för närvarande.

17.6.4Positiva effekter för försäkringsbolagen

Bedömning: Förtydligandena när det gäller innebörden av kontra- heringsplikten kan förväntas leda till att försäkringsbolagen kan uppnå bättre kundnöjdhet, även i de fall försäkring nekas helt eller delvis. På sikt kan detta antas medföra ökad goodwill för försäkringsbolagen.

402

SOU 2016:37

Konsekvenser

Att lagregleringen rörande kontraheringsplikten förtydligas kommer inte bara att medföra ökade kostnader för försäkringsbolagen, utan kommer också att gagna dessa. Förtydligandena av kontraherings- pliktens innebörd kommer att underlätta försäkringsbolagens prak- tiska tillämpning av plikten. En tydligare reglering kommer också att underlätta försäkringsbolagens kommunikation med konsumen- terna, även i de fall en sökt personförsäkring inte kan beviljas full ut. På sikt kommer därför sannolikt den föreslagna regleringen leda till att försäkringsbolagen kan uppnå bättre kundnöjdhet, även i de fall försäkring nekas helt eller delvis. I förlängningen bör detta kunna leda till ökad goodwill för bolagen.

Om Svensk Försäkring enligt, utredningens rekommendation, öppnar Personförsäkringsnämnden för tvister rörande kontrahe- ringsplikten, kommer även detta att medföra att nämnden utveck- lar praxis när det gäller tillämpningen av plikten. Även detta bör gagna försäkringsbolagen, eftersom försäkringsbolagen kommer att kunna hänvisa till nämndens praxis i dialogen med kunderna.

17.6.5Ingen påverkan på mindre försäkringsbolag eller konkurrensförhållandena på marknaden

Bedömning: Mindre försäkringsbolag kommer inte att påverkas på ett annat sätt än större försäkringsbolag av utredningens lag- förslag. Den föreslagna regleringen kommer inte heller att på- verka små försäkringsbolags arbetsförutsättningar, konkurrens- förmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större bolags, eller i övrigt inverka på konkurrensförhållandena för försäkrings- bolagen på personförsäkringsmarknaden.

Den föreslagna regleringen kommer att gälla likadant för alla för- säkringsbolag som tillhandahåller individuella personförsäkringar. Enligt utredningens bedömning, som också har bekräftats av Svensk Försäkrings referensgrupp, kommer alla berörda bolag att påverkas i samma mån. Att införa delvis nya rutiner och se över riskbedöm- ningsriktlinjer kommer, enligt referensgruppen, inte att vara mera belastande för mindre bolag än för större.

Utredningen bedömer vidare, vilket även det har bekräftats av Svensk Försäkrings referensgrupp, att den föreslagna regleringen

403

Konsekvenser

SOU 2016:37

inte kommer att påverka små försäkringsbolags arbetsförutsätt- ningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större bolags, och inte heller konkurrensförhållandena i övrigt på marknaden.

17.6.6Sammanfattning angående effekterna för försäkringsbolagen

Sammafattningsvis kommer utredningens förslag att leda till en ökning av försäkringsbolagens administrativa kostnader med maxi- malt 2 000 000 kronor per år. Den förväntade ökningen kommer att minska successivt inom något år efter förslagens genomförande.

Den föreslagna regleringen kommer även att leda till initiala kostnader om i genomsnitt cirka 50 000 kronor per försäkringsbolag

– totalt cirka 1 000 000 kronor för berörda bolag/bolagsgrupper – för utbildning av personal och översyn av rutiner och riskbedöm- ningsriktlinjer.

Kostnader om uppskattningsvis 12 200 000 kronor per år kom- mer också att belasta de försäkringsbolag som är anslutna till Person- försäkringsnämnden, om nämnden öppnas för tvister rörande kontra- heringsplikten för personförsäkring, och ärendetillströmningen där- med fördubblas jämfört med i dag (dvs. om nämnden skulle ta emot 1 200 ärenden per år rörande plikten).

Utredningens förslag till förtydliganden i lagen av kontrahe- ringspliktens innebörd, kan också förväntas leda till positiva effek- ter för försäkringsbolagen. En tydligare och mer lättillämpad regle- ring innebär att försäkringsbolagen lättare kommer att kunna för- klara sina beslut, i de fall försäkring inte kan beviljas fullt ut. Där- med bör försäkringsbolagen kunna uppnå bättre kundnöjdhet, även i de fall försäkring nekas helt eller delvis, vilket på sikt borde leda till ökad goodwill för bolagen.

Mindre försäkringsbolag kommer inte att påverkas på ett annat sätt än större försäkringsbolag av utredningens lagförslag. Den före- slagna regleringen kommer inte heller att påverka små försäkrings- bolags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större bolags, eller i övrigt inverka på konkurrens- förhållandena för försäkringsbolagen på personförsäkringsmarknaden.

404

SOU 2016:37

Konsekvenser

17.7Konsumenter

Bedömning: En tydligare och mer lättillämpad reglering avseende kontraheringsplikt för personförsäkringar kommer att stärka konsumenternas ställning på personförsäkringsmarknaden, efter- som det blir enklare för konsumenterna att bedöma och ta till vara sina rättigheter i förhållande till försäkringsbolagen.

Om Svensk Försäkring, enligt utredningens rekommendation, öppnar Personförsäkringsnämnden för tvister rörande kontrahe- ringsplikten, kommer även detta att medföra en viktig förstärk- ning av konsumenters ställning i förhållande till försäkrings- bolagen.

Eftersom våra förslag till lagändringar syftar till att förtydliga vad försäkringsbolagen måste göra för att leva upp till kraven enligt kontraheringsplikten, kommer förslagen att innebära att det blir enklare för konsumenter att bedöma och ta till vara sina rättigheter när det gäller att teckna en individuell personförsäkring.

Om Svensk Försäkring enligt utredningens rekommendation, öppnar Personförsäkringsnämnden för tvister rörande kontrahe- ringsplikten, kommer även detta att medföra en viktig förstärkning av konsumenters ställning i förhållande till försäkringsbolagen. Som nämnts ovan, har utredningen också lagt lagförslag som syftar till att skapa goda förutsättningar för konsumentar att i sådana fall utnyttja möjligheten till en objektiv och rättssäker med ändå effektiv tvistlösning. Tillgång till sådan tvistlösning utanför domstol kommer på sikt att stärka konsumenternas ställning i förhållande till försäk- ringsbolagen. Därutöver, bör ökat fokus på tvistlösning när det gäller rätten till en personförsäkring, och utveckling av praxis från Personförsäkringsnämnden på det området, också leda till den posi- tiva effekten att försäkringsbolag generellt blir bättre på att tillämpa plikten korrekt och även på att hantera klagomål från de som ansö- ker om en personförsäkring.

405

Konsekvenser

SOU 2016:37

17.8Inga ökade kostnader för det allmänna

Bedömning: Utredningens lagförslag kommer inte att innebära några ökade kostnader för det allmänna.

Som framgår av utredningens överväganden i avsnitt 16.6.9, anser vi att det inte behövs något utökat tillsynsuppdrag till någon myndig- het till följd av våra lagförslag. Främst är det Konsumentverket och Finansinspektionen som hade kunnat komma i fråga för ett utökat uppdrag.

Här ska det framhållas att försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL redan omfattas av Finansinspektionens tillsynsområde, eftersom bolagens uppfyllande av plikten ingår i kravet på god försäkringsstandard enligt 4 kap. 3 § försäkringsrörelselagen (2010:2043) (se avsnitt 16.6.9 ovan). De föreslagna lagändringarna kommer bara att innebära en viss utök- ning av Finansinspektionens tillsynsansvar vad gäller den standar- den, genom att den nya skyldigheten för försäkringsbolagen att motivera ett beslut att neka försäkring i samband med beslutet, också införs i 11 kap. 1 § FAL.

Finansinspektionens tillsyn över bolagens tillämpning av kontra- heringsplikten, inklusive bolagens beslutmotiveringar, kommer i normala fall inte innebära någon granskning av beslut eller besluts- motiveringar i enskilda fall. Tillsynen kommer, liksom tillsynen i övrigt när det gäller god försäkringsstandard, i stället gå ut på att Finansinspektionen, vid indikationer på brister hos enskilda försäk- ringsbolag, mer allmänt undersöker det försäkringsbolagets opera- tiva processer och företagsstyrning i relevanta delar. Tillsynen kom- mer därmed i förekommande fall att fokuseras på att identifiera, och med generella åtgärder motverka, eventuella systematiska bris- ter i försäkringsbolagens hantering.

Att Finansinspektionens tillsynsområde genom den föreslagna lagändringen utökas till att innefatta försäkringsbolagens besluts- motiveringar när försäkring nekas måste, mot ovan angiven bak- grund, antas medföra endast begränsade merkostnader för inspek- tionen. De ytterligare tillsynsåtgärder som eventuellt kan behövas bör därför rymmas inom inspektionens befintliga anslagsramar.

406

SOU 2016:37

Konsekvenser

Det allmänna kommer vidare inte att drabbas av några kostnader för Personförsäkringsnämndens verksamhet, i fall nämnden öppnas för tvister rörande kontraheringsplikten.

17.9Samhällsekonomiska effekter

Bedömning: Att regleringen avseende kontraheringsplikten för- tydligas, kommer att medföra positiva samhällsekonomiska effek- ter genom att den nödvändiga avvägningen mellan socialt skydds- behov och försäkringsmässiga intressen kommer att kunna upp- rätthållas i enlighet med lagstiftarens ursprungliga intentioner.

Kontraheringsplikten är utformad som en kompromiss mellan det sociala intresset av att så många som möjligt ska kunna komplettera det skydd som erbjuds genom socialförsäkringen, genom att teckna en privat individuell personförsäkring – och det samhälleliga intresset av att det finns goda förutsättningar att bedriva försäkringsverksam- het. Om den balansen inte upprätthålls, finns det en risk att försäk- ringsskyddet i samhället minskar. Att människor inte på privat väg skulle kunna skaffa ett skydd mot skada till följd av sjukdom eller olycksfall, skulle i förlängningen belasta samhället på olika sätt, exem- pelvis genom ett ökat tryck på socialförsäkringssystemet och att fler personer skulle kunna hamna i socialt och ekonomiskt utanförskap.

Att lagstiftningen förtydligas med avseende på vad försäkrings- bolagen ska göra för att leva upp till kontraheringsplikten, kommer att medföra positiva samhällsekonomiska effekter genom att den nödvändiga avvägningen mellan socialt skyddsbehov och försäkrings- mässiga intressen därigenom upprätthålls i enlighet med lagstifta- rens ursprungliga intentioner.

17.10 Förslagens förhållande till EU-rätten

I huvudsak två olika lagstiftningsblock utgör grundvalen för all privat försäkringsverksamhet. Försäkringsrörelselagstiftningen lägger fast spelreglerna för försäkringsbolagens verksamhet och försäkrings- avtalslagstiftningen reglerar förhållandet mellan försäkringsgivare och försäkringstagare.

407

Konsekvenser

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens verksamheter står för närvarande inför genomgripande förändringar för att anpassas till bestämmelserna i EU:s s.k. Solvens II-direktiv. Den nya EU-rätten kommer att med- föra omfattande regelförändringar, främst i försäkringsrörelselag- stiftningen. Även inom det konsumenträttsliga området i stort finns det EU-rättslig reglering som har betydelse för försäkringsbolagens agerande. Som exempel kan nämnas de marknadsrättsliga regler som finns i marknadsföringslagen (2008:486) och lag (1994:1512) om avtalsvillkor i konsumentförhållanden, som till stor del är en följd av Sveriges anpassning till EU-rätten. Även den nya lagen (2015:671) om alternativ tvistlösning i konsumentförhållanden kan nämnas här. Enligt den lagen, som har införts för att genomföra EU:s s.k. tvistlösningsdirektiv, har försäkringsbolagen bl.a. en skyldighet att vid avtalstvister med konsumenter upplysa om möjligheten till pröv- ning av tvisten utanför domstol. Men den lagen är inte tillämplig vid tvister angående kontraheringsplikten för personförsäkring, eftersom frågor om tecknande av försäkring inte är avtalstvister, utan rör förhållandet innan ett avtal har ingåtts.

Specifikt på försäkringsavtalsrättens område finns det ingen reglering på EU-nivå. Det är därmed upp till varje medlemsstat att utforma lagstiftningen när det gäller bl.a. ingående av försäkrings- avtal. De förslag som utredningen har lämnat avseende kontrahe- ringsplikten för personförsäkringar har därför inte påverkats av Sveriges anslutning till EU (6 § 6 förordning [2007:1244] om konse- kvensutredning vid regelgivning).

17.11 Ikraftträdande

Bedömning: De föreslagna lagändringarna bör kunna träda i kraft den 1 juni 2017, och försäkringsbolagen kan förväntas hinna vidta nödvändiga åtgärder till dess. Några särskilda infor- mationsinsatser är inte nödvändiga.

De lagändringar som utredningen föreslår bedöms kunna träda i kraft i juni 2017 (se avsnitt 16.10). Utredningens bedömning, som också har bekräftats av Svensk Försäkrings referensgrupp, är att försäkringsbolagen till dess kommer hinna vidta de åtgärder som behövs för att de ska kunna anpassa sig till den nya regleringen. Några särskilda informationsinsatser är därför inte nödvändiga.

408

Författningskommentar

SOU 2016:37

Av paragrafen framgår att ett försäkringsbolag under vissa förut- sättningar har en skyldighet att bevilja en sökt personförsäkring, dvs. en kontraheringsplikt.

Ändringarna i första stycket är delvis språkliga men förtydligar också paragrafens tillämpningsområde.

Paragrafens andra stycke är nytt, och innebär att det tidigare första stycket har delats upp och nu utgör första och andra stycket, men det är bara första meningen som är ny. Genom den nya första meningen förtydligas vilka förutsättningar som måste vara upp- fyllda för att ett försäkringsbolag ska kunna neka någon en person- försäkring på grund av dennes hälsotillstånd.

Tredje stycket är nytt i sin helhet och utgör i huvudsak ett för- tydligande av den skyldighet som redan får anses framgå av 16 kap. 7 § FAL, för försäkringsbolagen att motivera beslut att neka för- säkring och upplysa om möjligheter till prövning. Ändringen inne- bär samtidigt även en ny skyldighet för bolagen att göra detta i samband med beslutet.

Fjärde stycket undantar från paragrafens tillämpning sådan för- säkring som någon tecknar i egenskap av näringsidkare till förmån för sitt företag, och har anpassats till paragrafens nya styckeindel- ning.

Ändringarna har följande innebörd.

Ändringarna i första stycket

I första stycket har till att börja med ordet vägra ersatts av helt eller delvis neka. Ändringen behandlas i avsnitt 16.6.2. Genom tillägget helt eller delvis förtydligas att kontraheringsplikten gäller såväl när en försäkringsansökan avslås helt, som när försäkring beviljas med villkor som avviker från vad som normalt gäller för försäkringen i fråga. Försäkringsbolaget måste alltså alltid visa särskilda skäl för beslutet när en sökt personförsäkring inte beviljas till normala vill- kor. Att ordet vägra har bytts ut mot neka har i sig ingen saklig betydelse. Skälet till ändringen är främst att neka språkligt passar bättre tillsammans med helt eller delvis. Ytterligare en språklig följd- ändring utan saklig betydelse är att det nu anges att bolaget måste ha särskilda skäl att neka försäkring, i stället för som tidigare sär- skilda skäl för vägran.

412

SOU 2016:37

Författningskommentar

För att undvika upprepningar i lagtexten, anges i andra till tredje styckena i paragrafen att dessa gäller då en personförsäkring nekas, i stället för helt eller delvis nekas. Detta ska inte uppfattas som en begränsning av tillämpningsområdet för paragrafen i dessa delar. Liksom för närvarande, gäller den i sin helhet för samtliga fall då en sökt personförsäkring inte beviljas till normala villkor.

Enligt paragrafens första stycke gäller vidare att den försäkrings- sökande bara har rätt att teckna en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Ingen ändring görs i detta avseende (se avsnitt 16.6.6).

Ett nytt andra stycke

Andra stycket i paragrafen handlar om vad som ska respektive vad som inte får, ligga till grund för försäkringsbolagets beslut att neka någon en personförsäkring. Stycket är nytt, men det är bara första meningen som utgör ett tillägg till paragrafen.

Övervägandena till den nya första meningen finns i avsnitt 16.6.3 och 16.6.4. Meningen avser en specifik situation som omfattas av paragrafens första stycke – nämligen att en sökt personförsäkring nekas med hänvisning till att hälsotillståndet hos den som ska för- säkras medför en risk för framtida försäkringsfall. Det är alltså inte fråga om någon ny avslagsgrund eller något undantag från kraven enligt första meningen. Den nya meningen förtydligar i stället vilka krav som måste vara uppfyllda för att det ska anses föreligga sär- skilda skäl för ett försäkringsbolag att neka någon en personförsäk- ring enligt första stycket, när detta sker med hänvisning till den försäkringssökandes hälsotillstånd. I den nya meningen anges följ- ande två krav för att det ska anses föreligga särskilda skäl för bolaget att neka försäkring i den situationen:

att beslutet ska grundas på en försäkringsmässig bedömning och

att bedömningen ska avse omständigheterna i det enskilda fallet.

Med kravet på en försäkringsmässig bedömning avses till att börja med att beslutet ska ha varit försäkringsmässigt nödvändigt. Försäk- ringsbolaget måste alltså kunna visa att risken för framtida försäk- ringsfall är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för för- säkringskollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades till

413

Författningskommentar

SOU 2016:37

normala villkor eller, om ansökan helt har avslagits, försäkrades alls. Det handlar här inte om vilka följderna skulle bli för försäk- ringskollektivet om en försäkring beviljades i just det aktuella fallet. Frågan är vilka följder som skulle uppstå för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras.

När det kan anses vara försäkringsmässigt nödvändigt att neka någon en personförsäkring varierar, eftersom många olika faktorer påverkar vilka följder det får för ett försäkringskollektiv att vissa risker försäkras. Viktiga faktorer i det sammanhanget är naturligt- vis hur troligt det är att försäkringsfall skulle inträffa och den aktu- ella försäkringsproduktens omfattning, dvs. vilka ersättningar som bolaget riskerar att behöva betala ut vid eventuella försäkringsfall. Andra faktorer av betydelse är försäkringsbolagets storlek och eko- nomi i övrigt samt försäkringskollektivets storlek och samman- sättning.

För att bedömningen ska vara försäkringsmässig, måste bolaget också kunna visa att den har baserats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. I det avseendet är det rimligt att kräva att beslutet har grundats på det som i försäkringssammanhang vid den aktuella tid- punkten anses vara medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt bolagets försäkringsmässiga kunnande.

Med medicinsk vetenskap, åsyftas den medicinska vetenskapliga forskningen, fast med beaktande av att en viss tröghet måste accep- teras med avseende på när försäkringsbolagen kan förväntas an- passa sin riskbedömning efter nya forskningsrön. Det är exempel- vis inte rimligt att kräva att bolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus angående den. Det är den aspekten som avses med att det ska handla om det som i försäkringssammanhang vid den aktuella tidpunkten anses vara medicinsk vetenskap.

Medicinsk beprövad erfarenhet handlar i det här sammanhanget om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som i vart fall är allmänt accepterat inom läkarkåren.

Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professio- nella erfarenhet. Här avses i första hand det aktuella försäkrings- bolagets egen erfarenhet i förhållande till försäkringsprodukten i fråga och det försäkrade kollektivet. Det kan exempelvis handla om bolagets sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. Men det kan också gälla mera allmän erfaren-

414

SOU 2016:37

Författningskommentar

het inom branschen. För att sådana erfarenheter ska ha någon bäring, måste de kunna styrkas.

Genom att det anges att ett beslut att neka försäkring ska grun- das på en bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet, för- tydligas att ett sådant beslut måste baseras på en individuell bedöm- ning av den enskilde sökandens förutsättningar. Därmed avses att försäkringsbolaget har ett utredningsansvar när det gäller den försäk- ringssökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka för- säkring. Det innebär att försäkringsbolaget i de fallen har en skyl- dighet att i möjligaste mån klargöra eventuella otydliga hälsouppgif- ter som lämnas av den försäkringssökande i ansökan. Bolaget ska dessutom aktivt ta reda på de uppgifter om hälsotillståndet hos sökanden som kan ha betydelse dennes möjlighet att teckna en för- säkring. Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket information som bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilde sökandens hälsotillstånd samt den sökta försäkringens innehåll och utformning. Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ta reda på så pass mycket information om den försäkringssökandes hälsa som behövs för att bolaget ska kunna grunda sitt beslut på den medi- cinska vetenskap och beprövade erfarenhet som finns på området.

När det gäller inhämtande av hälsouppgifter om en försäkrings- sökande från vårdgivare och andra, ska försäkringsbolaget beakta det skydd för den försäkringssökandes personliga integritet som följer av 11 kap. 1 a § FAL. Den paragrafen innebär att ett försäk- ringsbolag bara får begära den försäkringssökandes samtycke för att hämta in sådana hälsouppgifter när detta är nödvändigt för pröv- ningen av ansökan. I det här sammanhanget ska det noteras att den bestämmelsen inte utgör något hinder mot att försäkringsbolagen fullgör det utredningsansvar som följer av kontraheringsplikten, eftersom hälsouppgifter som har betydelse för bedömningen av om en ansökan kan beviljas eller inte, måste anses vara nödvändiga för prövningen.

Det ska framhållas att de tillägg som föreslås med avseende på den situationen att den försäkringssökandes hälsotillstånd anses medföra en risk för framtida försäkringsfall, inte innebär någon ändring med avseende på de två andra avslagsgrunder som framgår av paragrafens första stycke. Fortfarande gäller alltså att ett försäk- ringsbolag, utöver eller i stället för att hänvisa till risken för fram-

415

Författningskommentar

SOU 2016:37

tida försäkringsfall, kan åberopa den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet till stöd för att neka någon en person- försäkring.

I övrigt har en redaktionell ändring gjorts i stycket (skall har ändrats till ska).

Ett nytt tredje stycke

Ett nytt tredje stycke har lagts till i paragrafen. Övervägandena finns i avsnitt 16.6.5 och 16.6.8. Stycket stadgar en skyldighet för för- säkringsbolagen att motivera beslut att neka försäkring och att upplysa den försäkringssökande om vilka möjligheter som finns för att få ett sådant beslut prövat.

Till att börja med framgår att ett försäkringsbolag som nekar någon en sökt personförsäkring med stöd av första stycket, i sam- band med beslutet ska ange skälen för detta. Detta utgör i huvudsak ett förtydligande av det krav på motiverade avslagsbeslut som i dag kan anses följa av 16 kap. 7 § andra stycket FAL. En nyhet är att det föreskrivs en skyldighet för försäkringsbolaget att lämna moti- veringen i samband med beslutet, något som inte krävs för närvar- ande.

Innebörden av att ett försäkringsbolag ska ange skälen för ett beslut att neka försäkring, är att bolaget ska förklara vilka uppgifter om den försäkringssökandes hälsa som bolaget har beaktat och varför dessa uppgifter medför att försäkring till normala villkor måste nekas helt eller delvis, dvs. vilka försäkringsmässiga skäl som har legat till grund för beslutet. Enbart hänvisning till ett yttre förhåll- ande, såsom en viss sjukdom eller liknande, är i regel inte en till- räcklig motivering.1 Meningen är samtidigt inte att försäkrings- bolaget i motiveringen ska gå in i sådan detalj att förklaringen blir alltför komplicerad eller att bolaget i onödan ska ange känsliga detaljer. Det viktiga är att motiveringen formuleras så att det blir tydligt och begripligt för den ordinäre försäkringssökande varför den sökta personförsäkringen inte har beviljats. Längden av och innehållet

1 Om ett beslut att neka försäkring grundas på att den försäkringssökande har en viss allvar- lig sjukdom, eller om det finns andra faktorer som enligt bolaget i sig innebär en så hög risk för framtida försäkringsfall att bolaget har bedömt att det inte är nödvändigt ta reda på några ytterligare hälsouppgifter, bör det framgå av motiveringen att det är så bolaget har resonerat.

416

SOU 2016:37

Författningskommentar

i en sådan motivering kan naturligtvis variera beroende på den sökta försäkringen och sökandens hälsotillstånd.

I stycket föreskrivs även en skyldighet för försäkringsbolaget att, i samband med beslutet att neka försäkring, upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Här avses till att börja med att bolaget ska informera om möjligheten till prövning i dom- stol. En skyldighet att lämna sådan information får, liksom skyldig- heten för bolaget att upplysa om skälen för beslutet, anses följa redan i dag av 16 kap. 7 § andra stycket FAL. En nyhet även i detta avseende är däremot att försäkringsbolaget ska lämna upplysning- arna i samband med beslutet om att neka försäkring. Ytterligare en nyhet är att den skyldighet som nu föreskrivs för bolaget att upp- lysa om prövningsmöjligheter i samband med beslutet, också inne- bär att bolaget ska lämna information om vissa tvistlösningsorgan utanför domstol. Ett försäkringsbolag behöver inte informera om alla tvistlösningsorgan som den som har nekats en personförsäk- ring möjligen skulle kunna vända sig till. De tvistlösningsorgan som avses är bara sådana vars prövning kan medföra att talefristen för att vända sig till domstol skjuts upp enligt 16 kap. 7 § fjärde stycket FAL (se kommentaren till den bestämmelsen nedan, för en närmare beskrivning av vilka tvistlösningsorgan som det är fråga om). Försäkringsbolaget ska därutöver upplysa om vilka möjligheter som finns till omprövning av beslutet internt inom bolaget, exempel- vis om sökanden kan begära att bolagets riskbedömningsavdelning tar ställning till ansökan på nytt, och om det finns någon intern prövningsnämnd eller liknande som denne kan vända sig till. Även detta är en nyhet jämfört med nuvarande reglering.

Det ligger i sakens natur att försäkringsbolaget även måste upp- lysa den försäkringssökande om hur dessa olika prövningsmöjlig- heter förhåller sig till varandra, dvs. i vilken ordning de lämpligen kan utnyttjas.

FAL ställer inte upp något krav på att ett försäkringsbolag måste ge den som har ansökt om en försäkring ett skriftligt besked när den sökta försäkringen nekas. Ingenting hindrar därför att för- säkringsbolaget muntligen lämnar ett sådant besked, inklusive munt- liga upplysningar om skälen för beslutet och prövningsmöjligheter. Ett skriftligt meddelande från försäkringsbolaget om beslutet, inklusive uppgift om skälen för detta och upplysning om möjlig- heten till prövning i domstol, kommer däremot även framöver vara

417

Författningskommentar

SOU 2016:37

en förutsättning för att starta fristen för den försäkringssökande att väcka en domstolstalan enligt 16 kap. 7 § FAL (se kommentaren till den paragrafen nedan). I praktiken lär därför de flesta försäk- ringsbolag lämna skriftliga beslut när en sökt personförsäkring nekas, inklusive skriftliga beslutsmotiveringar och upplysningar om prövningsmöjligheter.

I det här sammanhanget kan det nämnas att vissa försäkrings- bolag har som praxis att, i de fall en sökt personförsäkring nekas, kontakta den försäkringssökande per telefon och kortfattat redo- visa beslutet, innan det att ett skriftligt beslut skickas. Den nya skyldigheten för försäkringsbolaget att i samband med beslutet ange skälen för beslutet och upplysa om möjligheter till prövning, hindrar inte en sådan praxis, förutsatt att bolaget vid telefonkontakten informerar om att beslutet och ytterligare upplysningar kommer senare.

Det ska här slutligen noteras att skyldigheten att motivera ett beslut att neka försäkring och upplysa om möjligheter till pröv- ning, inträffar när försäkringsbolaget skiljer ärendet ifrån sig i för- hållande till den försäkringssökande. Det innebär att skyldigheten kan uppstå vid flera tillfällen i ett och samma ansökningsärende. Om försäkringsbolaget exempelvis, efter det att bolaget första gången har meddelat att försäkring nekas, på den försäkringssökandes begäran tar upp beslutet till förnyad prövning, kommer bolaget att skilja ärendet ifrån sig på nytt efter omprövningen. Bolaget måste då motivera beslutet och upplysa om möjligheter till prövning även i samband med att bolaget fattar det nya beslutet. Om försäkrings- bolaget efter omprövningen står fast vid sitt tidigare beslut bör det samtidigt, vad gäller beslutsmotiveringen, räcka att bolaget i den situationen hänvisar till de skäl som angavs i det tidigare beslutet.

Liksom övriga förpliktelser som försäkringsbolagen har enligt paragrafen, kommer skyldigheten att motivera beslut och upplysa om prövningsmöjligheter, att omfattas av kravet på god försäk- ringsstandard enligt 4 kap. 3 § FRL, och därmed av Finansinspek- tionens tillsynsområde.

418

SOU 2016:37

Författningskommentar

3 §

Försäkringstagaren får när som helst säga upp en tidsbegränsad försäkring att upphöra vid försäkringstidens utgång.

Försäkringsbolaget får säga upp en tidsbegränsad försäkring till försäkringstidens utgång. Uppsägningen ska göras skriftligen och sändas till försäkringstagaren tidigast sex månader och senast en månad innan försäkringstiden går ut. Den ska för att få verkan innehålla en förfrågan om försäkringstagaren vill ha försäkringen förnyad. Begär försäkringstagaren att försäkringen förnyas, gäller uppsägningen bara om det finns särskilda skäl att neka försäkring med hänsyn till sådana omständigheter som anges i 1 § första och andra styckena. Bestämmelserna i 1 a § gäller även vid förnyelse av försäkring.

Försäkringsbolagets skyldighet enligt 1 § tredje stycket att motivera beslut och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat, gäller även om bolaget nekar någon att förnya en försäkring enligt andra stycket i denna paragraf.

Paragrafen behandlar parternas rätt till uppsägning av tidsbegrän- sade personförsäkringar till försäkringstidens utgång. Som tids- begränsad försäkring räknas sådan försäkring som gäller för viss tid eller tills den försäkrade uppnår viss ålder. Försäkring som avtalas på den försäkrades livstid räknas inte som en tidsbegränsad försäk- ring (jfr 11 kap. 2 § FAL). Sjuk- och olycksfallsförsäkringar är nor- malt tidsbegränsade och faller då under paragrafen.

Övervägandena finns i avsnitt 16.7.

Enligt första stycket har försäkringstagaren alltid rätt att säga upp försäkringen till försäkringstidens utgång. Ingen ändring har gjorts i den delen.

Paragrafens andra stycke reglerar möjligheten för försäkrings- bolaget att säga upp försäkringen. Enligt bestämmelsen får bolaget säga upp en tidsbegränsad personförsäkring till försäkringstidens utgång. Uppsägningen ska göras skriftligen och sändas till försäk- ringstagaren tidigast sex månader och senast en månad innan för- säkringstiden går ut. För att uppsägningen ska få verkan måste den också innehålla en förfrågan om försäkringstagaren vill ha försäk- ringen förnyad. För närvarande föreskrivs att om försäkringstaga- ren begär att försäkringen förnyas, gäller uppsägningen bara om det

419

Författningskommentar

SOU 2016:37

finns särskilda skäl för försäkringsbolaget att vägra försäkring med hänsyn till sådana omständigheter som anges i 11 kap. 1 § första stycket.

I paragrafens andra stycke har två ändringar gjorts. Den ena ändringen är att ordet vägra har ersatts av ordet neka. Detta är enbart en språklig förändring, till följd av motsvarande ändring i 11 kap. 1 § första stycket (se kommentaren till den bestämmelsen ovan). Den andra ändringen är att hänvisningen till 11 kap. 1 § har utvidgats till att avse inte bara första, utan även andra stycket i den paragrafen. Ändringen är en följd av att det tidigare första stycket i 11 kap. 1 § har delats upp och nu utgör första och andra stycket, samt att vissa förtydliganden har gjorts där med avseende på vad som utgör särskilda skäl att neka försäkring. Hänvisningen till 11 kap. 1 § första och andra styckena innebär att regleringen där tillämpas även när försäkringstagaren begär att försäkringen ska förnyas efter uppsägning från bolaget.

Ett nytt tredje stycke har lagts till paragrafen. Enligt detta ska försäkringsbolaget i samband med beslut att neka förnyelse av en personförsäkring, ha motsvarande skyldighet som vid nekad ny- teckning att upplysa om skälen för beslutet och om möjligheter till prövning. Innebörden av den skyldigheten förklaras närmare i kommentaren till 11 kap. 1 § tredje stycket.

4 §

Försäkringsbolagets skyldighet enligt 1 § tredje stycket att motivera beslut och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat, gäller även om bolaget ändrar villkoren enligt första stycket i denna paragraf.

Paragrafen behandlar förnyelse av tidsbegränsad försäkring då någon uppsägning inte sker. I paragrafen har ett nytt andra stycke lagts till.

Övervägandena finns i avsnitt 16.7.

420

SOU 2016:37

Författningskommentar

I paragrafens första stycke föreskrivs att en tidsbegränsad försäk- ring förnyas automatiskt om den inte har sagts upp enligt 11 kap. 3 § eller när den uppsägning som skett inte är giltig enligt den para- grafen. Försäkringen förnyas på ett år, om inte annat har avtalats. Enligt paragrafens andra mening får, om försäkringen förlängs, försäkringsbolaget ändra de individuella försäkringsvillkoren i den utsträckning som följer av 11 kap. 1 och 3 §§. Någon ändring har inte gjorts i första stycket. Som framgår av ändringen i 11 kap. 3 § andra stycket och kommentaren till den bestämmelsen, innebär hänvisningen till 11 kap. 1 § att första och andra stycket i den para- grafen, inklusive de förtydligandena som har gjorts där med avse- ende på vad som utgör särskilda skäl att neka någon en person- försäkring, ska tillämpas även när det är fråga om förnyelse av en försäkring.

Ett nytt tredje stycke har lagts till paragrafen. Enligt detta ska försäkringsbolaget, i samband med ett beslut att ändra de individu- ella försäkringsvillkoren vid förnyelse av en tidsbegränsad person- försäkring, ha motsvarande skyldighet som vid nekad nyteckning att upplysa om skälen för beslutet och om möjligheter till pröv- ning. Innebörden av den skyldigheten förklaras närmare i kommen- taren till 11 kap. 1 § tredje stycket.

16 kap. Regleringen av försäkringsfall, m.m.

6 §

Gör försäkringstagaren sannolikt att en uppsägning från försäk- ringsbolagets sida eller ett meddelande som avses i 11 kap. 7 § eller 16 kap. 7 § andra eller fjärde stycket har försenats eller inte kommit fram på grund av omständigheter som han inte har kunnat råda över, får uppsägningen eller meddelandet verkan tidigast en vecka efter den dag då uppsägningen eller meddelandet kom fram. En uppsägning på grund av dröjsmål med premien får dock verkan senast tre månader efter den dag då försäkringsbolaget avsände den.

Paragrafen ger besked om vem som står risken för att uppsägningar och vissa meddelanden som det enligt FAL åligger försäkrings- bolaget att skicka försenas eller inte alls kommer fram. Av para- grafen följer att om försäkringstagaren (eller i förekommande fall

421

Författningskommentar

SOU 2016:37

den försäkringssökande) gör sannolikt dels att ett sådant med- delande som avses i paragrafen har försenats eller inte kommit fram, dels att detta beror på andra omständigheter än sådana som han eller hon har kunnat råda över, får meddelandet verkan tidigast en vecka efter den dag då det kom fram. Bestämmelsen tar bl.a. sikte på ett sådant meddelande från försäkringsbolaget som enligt 16 kap. 7 § andra stycket krävs för att starta den frist om sex månader som gäller ifall en försäkringssökande vill väcka en domstolstalan angående ett beslut om att neka en personförsäkring.

Ändringen i paragrafen består i att en hänvisning till det nya fjärde stycket i 16 kap. 7 § har lagts till. Därmed kommer paragrafen även att omfatta ett sådant meddelande från försäkringsbolaget som krävs enligt den bestämmelsen för att en ny talefrist ska börja löpa efter ett tvistlösningsförfarande utanför domstol (se kommen- taren till 16 kap. 7 § fjärde stycket nedan).

Övervägandena finns i avsnitt 16.6.7.

7 §

Har ett försäkringsbolag i strid mot 11 kap. 1 eller 3 § nekat någon att teckna eller förnya en försäkring, ska domstol på yrkande av denne förklara att han har rätt att teckna eller förnya försäkringen.

Talan om förklaring enligt första stycket ska väckas inom sex månader från det att försäkringsbolaget till sökanden har avsänt meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplys- ning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat av dom- stol. Väcks inte talan inom denna tid, är rätten att föra talan för- lorad.

Domstolen får bestämma att försäkringstiden ska räknas från den tidpunkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget hade bifallit ansökan.

Om ett förfarande inleds vid ett för ändamålet avsett och etablerat tvistlösningsorgan utanför domstol inom den frist för väckande av talan som anges i andra stycket, löper fristen ut först sex månader efter det att försäkringsbolaget, sedan tvistlösningsförfarandet avslutats, till sökanden har avsänt meddelande angående om försäkring får tecknas och uppgift om skälen för detta.

422

SOU 2016:37

Författningskommentar

Paragrafen reglerar vad som gäller när någon har nekats en person- försäkring – att nyteckna en försäkring eller att förnya den – och därför vill föra en domstolstalan mot försäkringsbolaget i denna fråga. I paragrafens första, andra och tredje stycken görs vissa språkliga och redaktionella ändringar samt ett förtydligande. Dessa stycken ändras däremot inte i sak. Det är bara det nya fjärde stycket i para- grafen som utgör någon saklig ändring jämfört med nuvarande reglering, och den ändringen har behandlats i avsnitt 16.6.7.

Första, andra och tredje styckena

I första stycket har ordet vägrat ersatts av nekat. Detta är en enbart språklig ändring som har gjorts till följd av motsvarande ändring i 11 kap. 1 § (se kommentaren till den paragrafen ovan).

I paragrafens andra stycke regleras fristen för den försäkrings- sökande att väcka talan i domstol, ifall denne vill få prövat om försäkringsbolaget har nekat försäkring i strid mot kontraherings- plikten. Enligt befintlig reglering, ska en sådan talan väckas inom sex månader från det att försäkringsbolaget till den försäkrings- sökande har avsänt ett meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Meddelandet ska vara skriftligt (se prop. 2003/04:150 s. 204 f. och 311 samt s. 451 och 574).

Någon saklig ändring av paragrafen föreslås inte när det gäller innehållet i det skriftliga meddelande från bolaget som krävs för att talefristen ska börja löpa. Däremot förtydligas avseende den upp- lysning om prövningsmöjligheter som ska lämnas i meddelandet, att det är möjligheten till domstolsprövning som avses. Förtydligan- det görs med anledning av förslaget att det i 11 kap. 1 § tredje stycket införs en skyldighet för försäkringsbolaget att, i samband med ett beslut att neka försäkring, upplysa om såväl domstolspröv- ning som vissa möjligheter till prövning utanför domstol (se kom- mentaren till bestämmelsen ovan). Av naturliga skäl ska det inte krävas att bolaget upplyser om möjligheter till prövning utanför domstol, för att fristen att väcka en domstolstalan ska börja löpa.

När det gäller skyldigheten för bolaget att i meddelandet till sökanden ange skälen för beslutet, ska det anmärkas att det inte ska göras någon kvalitativ bedömning av bolagets beslutsmotivering för

423

Författningskommentar

SOU 2016:37

att avgöra om talefristen har börjat löpa. Det väsentliga när det gäller detta meddelande är att den försäkringssökande får klart för sig att bolaget har tagit definitiv ställning till försäkringsansökan. Detta ska jämföras med att det, enligt den föreslagna regleringen i 11 kap. 1 § tredje stycket, ställs vissa innehållsmässiga och kvalita- tiva krav på den motivering som ska lämnas av försäkringsbolaget i samband med beslutet att neka försäkring.

En annan skillnad mellan det meddelande från bolaget som krävs enligt paragrafen för att talefristen ska börja löpa, och de upplys- ningar som bolaget enligt den föreslagna regleringen i 11 kap. 1 § tredje stycket ska lämna i samband med beslutet att neka försäk- ring, är att upplysningarna i samband med beslutet inte behöver lämnas skriftligen. Med andra ord krävs ett skriftligt meddelande för att starta talefristen, medan det inte ställs upp något sådant formkrav när det gäller de upplysningar som ska lämnas i samband med beslutet att neka försäkring.

Delvis olika krav ställs alltså på försäkringsbolagen när det gäller upplysningar till den försäkringssökande i samband med ett beslut att neka en personförsäkring, och det meddelande som krävs för att fristen att väcka talan i domstol angående ett sådant beslut ska börja löpa. I praktiken lär skillnaderna samtidigt inte få särskilt stor praktisk betydelse, eftersom det är normal praxis hos försäkrings- bolagen att i samband med ett beslut att neka försäkring skicka ett skriftligt meddelande om beslutet, inklusive motivering och upp- lysning om möjligheter till prövning vid missnöje. Ett meddelande som uppfyller kraven i 11 kap. 1 § tredje stycket och som skickas till den försäkringssökande skriftligen, medför också att talefristen börjar löpa. I de flesta fall kommer därmed talefristen att börja löpa redan i samband med att den försäkringssökande första gången underrättas om beslutet. Ingenting hindrar alltså att ett försäk- ringsbolag utformar ett standardmeddelande som dels uppfyller kraven i 11 kap. 1 § tredje stycket, dels uppfyller de krav som gäller för att talefristen ska börja löpa.

I första, andra och tredje styckena har skall genomgående ändrats till ska.

424

SOU 2016:37

Författningskommentar

Ett nytt fjärde stycke

I paragrafens nya fjärde stycke regleras vilken verkan det har på fristen att väcka talan i domstol enligt andra stycket, ifall den för- säkringssökande inleder ett förfarande angående saken vid ett för ändamålet avsett och etablerat tvistlösningsorgan utanför domstol. Av bestämmelsen följer att om talefristen enligt andra stycket löper då ett sådant tvistlösningsförfarande inleds, löper fristen ut först sex månader efter det att försäkringsbolaget, sedan tvistlösningsförfar- andet avslutats, har avsänt meddelande angående om försäkring får tecknas och uppgift om skälen för detta. Syftet med regleringen är att den som har nekats en personförsäkring, och som väljer att låta beslutet prövas vid ett sådant tvistlösningsorgan som avses i be- stämmelsen, inte därefter ska hindras från att väcka talan i domstol på grund av att talefristen har löpt ut under den prövningen.

Förlängning av talefristen enligt det nya fjärde stycket blir alltså bara aktuellt när det är fråga om prövning vid ett för ändamålet av- sett och etablerat tvistlösningsorgan utanför domstol. Regleringen före- slås i första hand med tanke på att utredningen har rekommenderat att den av Svensk Försäkring drivna Personförsäkringsnämnden, ska öppnas för tvister rörande rätten till en personförsäkring (se av- snitt 16.6.7). Men även något annat motsvarande privat eller statligt tvistlösningsorgan utanför domstol skulle kunna omfattas, om ett sådant inrättades. Att det ska vara fråga om ett tvistlösningsorgan som är avsett för ändamålet, innebär att det ska ingå i organets uppgifter att pröva frågor om kontraheringsplikten för person- försäkring. Detta kan exempelvis följa av tvistlösningsorganets stadgar, uppdragsbeskrivning eller liknande. Att tvistlösningsorganet ska vara etablerat, avser i det här sammanhanget att organet ska anses hålla hög kvalitet när det gäller objektivitet, opartiskhet och sakkunskap. För att ett tvistlösningsorgan ska räknas som etablerat behöver det däremot inte ha funnits någon viss tid. Även ett ny- inrättat tvistlösningsorgan kan omfattas om det lever upp till de tidigare nämnda förutsättningarna.

Vid tillämpningen av bestämmelsen ska tvistlösningsförfarandet anses inlett när den försäkringssökandes skriftliga anmälan har kommit in till tvistlösningsorganet.

Enligt regleringen blir det vidare bara aktuellt med en förläng- ning av talefristen om sexmånadersfristen löper då tvistlösnings-

425

Författningskommentar

SOU 2016:37

förfarandet inleds. Har sexmånadersfristen löpt ut redan innan den försäkringssökande anmäler saken till ett sådant tvistlösningsorgan som avses, har möjligheten för sökanden att väcka talan i domstol med avseende på det aktuella beslutet gått förlorad en gång för alla. Någon ny talefrist börjar alltså inte löpa på grund av att tvisten anmäls till ett sådant tvistlösningsorgan som omfattas av bestäm- melsen. Ingenting hindrar i och för sig att den försäkringssökande på nytt ansöker om att få teckna en personförsäkring hos samma försäkringsbolag. I sådant fall startar en ny talefrist enligt andra stycket från det att försäkringsbolaget i det nya ansökningsärendet har avsänt ett sådant meddelade som anges där. Skulle det bli fråga om en domstolsprövning av försäkringsbolagets beslut i det nya ansökningsärendet, skulle samtidigt domstolen bara kunna bestämma att försäkringstiden ska räknas från tidpunkten för den nya ansö- kan (se paragrafens tredje stycke).

Ifall en tvist rörande kontraheringsplikten inleds vid ett sådant tvistlösningsorgan som avses i bestämmelsen, under tiden som sex- månadersfristen löper, ska alltså fristen för att väcka talan i domstol förlängas. Enligt bestämmelsen gäller att en ny sexmånadersfrist då ska löpa från det att försäkringsbolaget, efter avslutat tvistlösnings- förfarande, har avsänt meddelande till den försäkringssökande angå- ende frågan om försäkring får tecknas, inklusive uppgift om skälen för bolagets ståndpunkt.

Det meddelande som försäkringsbolaget ska skicka efter avslu- tad tvistlösning ska, precis som meddelandet enligt andra stycket, vara skriftligt, och talefristen ska även i detta fall börja löpa när bolaget avsänder meddelandet. Genom tillägget till 16 kap. 6 §, kan tidpunkten skjutas upp om den försäkringssökande gör sannolikt att meddelandet har försenats eller inte kommit fram på grund av omständigheter som denne inte kunnat råda över (se kommentaren till 16 kap. 6 § ovan).

I det skriftliga meddelande som ska skickas efter avslutat tvist- lösningsförfarande, ska försäkringsbolaget till att börja med uppge om försäkring får tecknas, dvs. om den försäkringsansökan som tvisten har handlat om nu beviljas helt eller delvis. Bolaget ska också ange skälen för sitt besked i det avseendet. Om tvistlösnings- organet har kommit fram till att försäkringsbolagets ursprungliga beslut att helt eller delvis neka försäkring har varit korrekt, och bolaget avser att stå fast vid detta, bör det räcka med att bolaget

426

SOU 2016:37

Författningskommentar

hänvisar till organets yttrande och de skäl som har uppgetts i det ursprungliga beslutet. Ifall tvistlösningsorganet har rekommenderat att försäkringsbolaget frångår sitt ursprungliga beslut och i stället beviljar försäkringsansökan helt eller delvis, och bolaget avser att följa rekommendationen, är det på motsvarande sätt tillräckligt att bolaget uppger detta och hänvisar till tvistlösningsorganets yttrande. Om däremot försäkringsbolaget väljer att, helt eller i någon mån, gå emot tvistlösningsorganets yttrande i ett sådant fall, krävs en mer utförlig motivering.

På samma sätt som när det gäller innehållet i det meddelande som krävs enligt andra stycket för att fristen att väcka talan i domstol ska börja löpa, ska det inte göras någon kvalitativ bedömning av försäkringsbolagets motivering, för att avgöra om talefristen har börjat löpa efter avslutad tvistlösning utanför domstol. Kvalitativa krav ställs däremot, enligt den föreslagna regleringen i 11 kap. 1 § tredje stycket, med avseende på den motivering som försäkringsbolaget ska lämna i samband med det ursprungliga beslutet att neka försäkring (se kommentaren till den bestämmelsen ovan).

Det nya fjärde stycket blir som framgått ovan tillämpligt så fort ett förfarande vid ett sådant tvistlösningsorgan som avses i bestäm- melsen inleds, dvs. när den försäkringssökandes skriftliga anmälan har kommit in till tvistlösningsorganet. Det innebär att försäk- ringsbolaget efter det att förfarandet har avslutats alltid måste av- sända ett sådant skriftligt meddelande som anges i bestämmelsen för att en ny talefrist om sex månader ska börja löpa. Det gäller även om tvistlösningsorganet av någon anledning avslutar förfaran- det utan att pröva tvisten i sak, exempelvis genom avvisning eller avskrivning.

Skyldighet för försäkringsbolaget att, i samband med ett beslut att neka personförsäkring, upplysa den försäkringssökande om de möjligheter som kan finnas att få beslutet prövat av ett sådant tvistlösningsorgan som avses i bestämmelsen, följer av 11 kap. 1 § tredje stycket (se kommentaren till den bestämmelsen ovan).

427

Bilaga 1

SOU 2016:37

Kontraheringspliktens innebörd och utveckling

Personförsäkringar ska beviljas om det inte finns särskilda skäl

I den försäkringsavtalslag (2005:104) som trädde i kraft år 2006 in- fördes en s.k. kontraheringsplikt vid personförsäkring. Det innebär att ett försäkringsbolag normalt inte får vägra någon att teckna eller förnya en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhanda- håller allmänheten, när bolaget har fått de uppgifter som behövs. Bolaget får vägra att erbjuda en försäkring bara om det finns sär- skilda skäl med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet (11 kap. 1 och 3 §§).

Om ett försäkringsbolag har vägrat någon att teckna en försäk- ring, kan en domstol besluta att den sökande ändå har rätt till för- säkringen (16 kap. 7 §). En sådan talan ska väckas inom sex måna- der från det att försäkringsbolaget har avsänt ett meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat. Av detta följer alltså att ett försäkringsbolag ska motivera ett beslut att inte meddela en försäkring.

Kontraheringsplikten utgör en avvägning mellan olika intressen

I det lagstiftningsarbete som föranledde den nya försäkringsavtals- lagen konstaterades att personförsäkringar har ett stort socialt värde och att starka skäl talade för att en kontraheringsplikt borde gälla vid sådana försäkringar. Samtidigt stod det klart att det inte går att meddela försäkringar i alla fall, bl.a. eftersom privata individuella försäkringar bygger på att det är möjligt att bedöma vilka risker som finns i det enskilda fallet.

I förarbetena till lagen konstaterades följaktligen bl.a. att privat försäkringsverksamhet inte bedrivs efter liknande linjer som social- försäkring och att lagstiftaren inte bör ingripa i försäkringsbolag- ens produktutveckling genom tvingande civilrättsliga regler. Vidare uttalades att premier och andra försäkringsvillkor måste utformas med utgångspunkt i den risk som försäkringen ska täcka och att premien för varje försäkring ska täcka de skador som kan förväntas drabba det försäkrade kollektivet. Även försäkringsrörelselagstift-

432

SOU 2016:37

Bilaga 1

ningen bygger på att försäkringsbolagen ska bestämma villkor och premier efter försäkringstekniskt korrekta riktlinjer. Tanken var alltså inte att försäkringsbolagen skulle vara tvungna att avvika från den försäkringstekniska bedömningen av risken. Om riskprövningen skiftade mellan olika försäkringsbolag, skulle det enskilda försäk- ringsbolaget ha en skyldighet och i princip en rätt att hålla sig till sin egen praxis.

Inom ramen för vad som är försäkringsmässigt möjligt bedöm- des det emellertid finnas anledning att införa en rätt till en person- försäkring. Även om det inte gick att garantera ett försäkringsskydd för samma premie och på samma villkor för alla, syftade lagen till att säkerställa att riskprövning sker på individuell grund och inte schablonmässigt. Avslag, premiehöjningar och särskilda villkor var alltså tillåtna, när de i det enskilda fallet har klart stöd av en försäk- ringsteknisk bedömning av hälsotillståndet och den därmed samman- hängande risken för framtida försäkringsfall (se prop. 2003/04:150 s. 244 f. och 497 f.).

Civilutskottet har granskat situationen för barnförsäkringar

Riksdagens civilutskott har nyligen låtit genomföra en övergripande inventering av försäkringsbolagens hantering av ansökningar om barn- försäkring med avseende på kontraheringsplikten (2012/13:RFR6). Undersökningen tyder bl.a. på att andelen barnförsäkringar som beviljas med ordinarie villkor har ökat något jämfört med för tio år sedan. Andelen försäkringar som beviljas med klausul eller förhöjd premie har minskat något. Det finns även tecken på att försäkrings- bolagens beslutsmotiveringar vid avslagsbeslut har förbättrats sedan kontraheringsplikten infördes. Trots detta är rapportens slutsats bl.a. att försäkringsbolagen borde kunna erbjuda fler barn en för- säkring med förhöjd premie eller klausul, i stället för att avslå an- sökningar. I rapporten konstateras det även att en del av bristerna i kommunikationen mellan försäkringsbolag och de personer som ansöker om försäkringar sannolikt kan åtgärdas om bolagen ger skriftliga beslut med tydligare motiveringar.

433

Bilaga 1

SOU 2016:37

Regeringen har infört skärpta krav vid inhämtande av hälsouppgifter

Den 1 juli 2011 begränsades försäkringsbolagens möjlighet att få tillgång till hälsouppgifter. Ett försäkringsbolag får begära sam- tycke till att inhämta uppgifter om en enskild persons hälsotillstånd endast om det är nödvändigt för prövningen av försäkringsansökan (se bl.a. 11 kap. 1 a § försäkringsavtalslagen). Dessa regler infördes till följd av att det i olika sammanhang hade framförts att det fanns brister i integritetsskyddet på försäkringsområdet. Kritiken innebar bl.a. att försäkringsbolagen fick del av irrelevant information samt att innebörden av de samtycken som försäkringsbolagen använde vid inhämtande av hälsouppgifter kunde vara otydliga för försäk- ringstagarna. Syftet med de nya bestämmelserna var att säkerställa att försäkringsbolagen inte slentrianmässigt begär samtycke till att inhämta känsliga uppgifter om dem som ansöker om en försäkring.

Försäkringsbolagens hantering av försäkringsansökningar kan även prövas utifrån diskrimineringslagstiftningen

Under senare år har Diskrimineringsombudsmannen fört talan i ett antal ärenden där personer med funktionsnedsättning har nekats försäkring. Av diskrimineringslagen (2008:567) följer bl.a. att en person med funktionsnedsättning inte får missgynnas genom att behandlas sämre än någon annan skulle ha behandlats i en jämför- bar situation. Det finns exempel i domstolspraxis när diskrimine- ring har ansetts föreligga på grund av att en försäkringsansökan har avslagits utan att det har gjorts en individuell bedömning av ansö- kan, och detta oavsett om en sådan bedömning skulle ha resulterat i att en försäkring meddelades eller inte.

Behovet av en utredning

Försäkringsbolagens skyldighet att meddela personförsäkringar fyller en viktig social funktion. Regelverket är utformat som en kompromiss mellan detta sociala intresse och det samhälleliga intresset av att det finns goda förutsättningar att bedriva försäk- ringsverksamhet. Om denna balans inte upprätthålls, finns det en risk att försäkringsskyddet i samhället minskar. Den kontrahe-

434

SOU 2016:37

Bilaga 1

ringsplikt som infördes år 2006 har tillämpats i snart tio år. Som regeringen har uttalat i olika sammanhang är det angeläget att nu följa upp reglernas praktiska tillämpning.

Behovet av en sådan uppföljning understryks av att det från olika håll lyfts fram att grupper i samhället fortfarande har svårt att få personförsäkringar. Det kan bl.a. handla om för tidigt födda barn eller barn i adoptionssituationer. Kritik har exempelvis framförts om att försäkringsbolagen schablonmässigt avslår försäkrings- ansökningar utan att se till den enskilda individens förutsättningar. Det har också gjorts gällande att försäkringsbolagen inte tillräckligt tydligt motiverar sina beslut när en försäkring inte beviljas.

Enligt regeringens uppfattning är det viktigt att säkerställa att den avvägning mellan olika intressen som kontraheringsplikten ger uttryck för återspeglas i den praktiska tillämpningen. Det finns även skäl att inom ramen för en utvärdering beakta den allmänna samhällsutvecklingen och nya medicinska och försäkringsmedicinska rön. Mot denna bakgrund bör en särskild utredare ges följande uppdrag.

Utredningsuppdraget

Utgångspunkter för uppdraget

Rätten till en försäkring fyller en viktig funktion för enskilda och för samhället. Samtidigt är en förutsättning för att de privata för- säkringarna ska kunna fylla sin samhälleliga funktion att det finns goda förutsättningar att bedriva försäkringsverksamhet. I annat fall minskar utbudet av försäkringar och möjligheterna att försäkra sig mot olika typer av risker försämras. Krav på att i ökad utsträckning tillgodose vissa gruppers behov av försäkringsskydd riskerar också att gå ut över andra. Åtgärder på försäkringsområdet bör genom- föras på ett sätt som i så stor utsträckning som möjligt tillgodoser sådana delvis motstridiga intressen (se prop. 2009/10:241 s. 23 och prop. 2012/13:168 s. 19). Dessa utgångspunkter ska även ligga till grund för utredarens överväganden och förslag. Utredaren ska där- för särskilt beakta följande.

Enskilda har i många situationer ett starkt och legitimt behov av att skaffa sig trygghet mot oförutsedda händelser. En privat per- sonförsäkring syftar till att ge ett skydd vid en framtida händelse

435

Bilaga 1

SOU 2016:37

vars förverkligande är mer eller mindre oviss. Det kan handla om t.ex. att täcka inkomstförlust efter en olycka eller att ersätta kost- nader i samband med ett sjukvårdsbesök. Möjligheten att få försäk- ringsersättning har ofta stor ekonomisk och social betydelse för den skadelidande. Ett starkt skydd av enskildas rätt till en person- försäkring är därför ett centralt samhälleligt intresse.

Mot denna bakgrund är det viktigt att försäkringsbolagens risk- prövningar sker på individuell grund och inte schablonmässigt. Ingen ska riskera att stå utan en försäkring utan att det objektivt och sakligt motiveras på ett godtagbart sätt. De försäkringstekniska överväganden som försäkringsbolagen gör måste därför så långt som möjligt ha sin grund i den enskildes förhållanden och baseras på en korrekt bedömning av underlaget.

När en försäkring trots allt inte kan meddelas, eller t.ex. med- delas med särskilda förbehåll, bör detta tydligt motiveras. Detta är av vikt inte minst för att det ska vara möjligt för den enskilde att bedöma om det finns anledning att begära domstolsprövning av försäkringsbolagets beslut. Skyldigheten för försäkringsbolagen att tydligt motivera avslagsbeslut fyller även ett syfte genom att den leder till att bolagen noggrant tänker igenom skälen för besluten.

Trots att det alltså står klart att rätten till en försäkring fyller en viktig funktion för enskilda, finns det också problem förenade med att ge kontraheringsplikten en alltför sträng tolkning. Lagstift- ningen har utformats mot denna bakgrund. Flera av dessa problem berörs i den rapport som civilutskottet har låtit utarbeta.

En viktig princip är t.ex. att försäkringspremien för varje försäk- ring ska motsvara risken för försäkringsfall (den s.k. ekvivalens- principen). Felaktiga beräkningar eller riskantaganden kan drabba alla befintliga försäkringstagare, genom att försäkringsbolagets möjligheter att uppfylla sina förpliktelser mot dem minskar. Om försäkringar skulle beviljas utan att risker beaktas i tillräcklig ut- sträckning, leder det till en så kallad moturvalsproblematik. Ett moturval börjar med att premien är för lågt satt för vissa försäk- ringssökande. Detta kan leda till att denna grupp kommer att teckna försäkring i större omfattning än de skulle ha gjort om risken, och därmed premien, hade varit korrekt beräknad. För att de totala premieintäkterna ska vara tillräckliga måste det övriga försäkrings- tagarkollektivet betala en premie som är högre än den risk kollekti- vet faktiskt representerar. Deras försäkring får därmed ett överpris.

436

SOU 2016:37

Bilaga 1

Följden av överpriset kan bli att fler ur det övriga försäkringstagar- kollektivet avstår från att teckna försäkring. Att höja de för lågt satta premierna, för att ha tillräckliga tillgångar för att betala ersätt- ning vid försäkringsfall, leder bara till att moturvalseffekten för- stärks. Moturvalseffekten kan leda bl.a. till att personer som i dag lätt och billigt kan få en försäkring kan komma att helt sakna för- säkringsskydd i framtiden.

Förutsättningarna för att meddela en försäkring kan också skilja sig åt mellan olika försäkringsbolag, bl.a. beroende på försäkring- arnas omfattning och möjligheterna till återförsäkring. Det kan också vara så att riskökningar får större betydelse när det är fråga om försäkringar som ger bättre ersättning. Eventuella förslag på reformer får därför inte riskera att leda till att försäkringar generellt får ett sämre innehåll.

Alltför strikta krav på försäkringsbolagen att tillämpa undan- tagsklausuler, i stället för att avslå försäkringar, kan leda till att konsumenter får svårare att förstå sitt försäkringsskydd (trots att försäkringsbolagen är skyldiga att lämna tydlig information om viktiga begränsningar av försäkringsskyddet). Enskilda kan då hamna i en situation där försäkringen inte ger det skydd som för- väntades, när en skada väl inträffar. Därutöver riskerar stränga krav på detaljerade avslagsbeslut att leda till stötande resultat, t.ex. genom att besluten anger sannolikheten för att ett barn ska drabbas av en allvarlig sjukdom eller avlida under försäkringstiden.

En näraliggande fråga är vilka konsekvenser försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten får på andra samhällsområden. Vid tidigare lagstiftningsarbete har det t.ex. framförts oro för att försäkringsbolagen över- eller misstolkar hälsoinformation som hämtas in. Det kan i sin tur leda till att föräldrar eller vårdpersonal undanhåller respektive låter bli att journalföra hälsoinformation. Denna oro framhölls särskilt i fråga om barnförsäkringar samt i fråga om journalföring vid barnhälsovården och elevhälsan. Reger- ingen har uttalat att även dessa frågor skulle uppmärksammas i sam- band med översynen av kontraheringsplikten (se prop. 2009/10:241 s. 38 f.). På senare tid har det också gjorts gällande att försäkrings- bolagen ibland fattar sina beslut på ett för grunt material, dvs. att hälsouppgifter tas in i för liten utsträckning (2012/13:RFR6 s. 40 f.).

437

Bilaga 1

SOU 2016:37

Uppdraget

Utredaren ska utifrån de angivna utgångspunkterna bedöma om lagstiftningens intentioner följs i försäkringsbolagens praktiska hantering av kontraheringsplikten. Analysen ska huvudsakligen in- riktas på individuella sjukförsäkringar och kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Analysen får dock även omfatta andra person- försäkringar i den utsträckning det är lämpligt.

Utredaren ska därför särskilt

kartlägga i vilken utsträckning försäkringsbolagen avslår ansök- ningar om personförsäkring eller meddelar sådana försäkringar med särskilda förbehåll, förhöjda premier eller först efter viss karenstid,

identifiera under vilka omständigheter det är vanligt att ansök- ningar om personförsäkring avslås och analysera om riskbedöm- ningarna i dessa fall tillräckligt beaktar enskildas faktiska för- hållanden,

bedöma om det finns anledning att befara att försäkringsbolagen över- eller misstolkar hälsoinformation när en försäkringsansö- kan prövas och särskilt hur uppgifter från barnhälsovården och elevhälsan inhämtas och behandlas i detta sammanhang,

analysera om det går att dra några övergripande slutsatser om hur särskilda förbehåll utformas eller förhöjda premier bestäms, när en försäkring inte beviljas på vanliga villkor, och

analysera om försäkringsbolagens avslagsbeslut ger en tillräck- ligt god förståelse för hur försäkringsbolagen resonerar samt om dessa resonemang förmedlas på ett sätt som en försäkrings- tagare kan ta till sig.

Utredaren ska utifrån sin kartläggning och analys överväga behovet av reformer. Om det finns ett sådant behov, ska utredaren lämna förslag på de författningsändringar eller andra åtgärder som krävs.

Den kartläggning som utredaren ska genomföra får avse förflu- ten tid, men detta är inte nödvändigt. Av kartläggningen ska det under alla förhållanden framgå hur situationen ser ut i dag. Utreda- ren får även i övrigt göra lämpliga avgränsningar av utrednings- området.

438

SOU 2016:37

Bilaga 1

I uppdraget ingår inte att analysera eller föreslå åtgärder med utgångspunkt i diskrimineringslagstiftningen.

Utredaren ska säkerställa att den analys som görs och de eventu- ella förslag som lämnas överensstämmer med de krav som ställs på försäkringsbolagen i försäkringsrörelselagstiftningen och i relevant EU-rättslig reglering på området.

Ekonomiska konsekvenser

Om utredaren lämnar förslag till reformer, ska utredaren analysera och redovisa förslagens konsekvenser i enlighet med vad som anges i 14–15 a § kommittéförordningen (1998:1474) och 6 och 7 §§ för- ordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning.

Om förslagen innebär kostnadsökningar för det allmänna, ska förslag på finansiering lämnas.

Arbetsmetoder och redovisning av uppdraget

Försäkringsbranschen har genom Svensk Försäkring åtagit sig att så långt som möjligt bistå utredaren genom att tillhandahålla under- lag både om enskilda ärenden och om försäkringsteknik och för- säkringsmedicin.

Kartläggningen ska ske på ett sätt som respekterar enskildas integritet och som beaktar att försäkringsbolagen är konkurrenter med varandra på marknaden för personförsäkringar.

Utredaren ska samråda med Konsumentverket, Kammarkollegiet, Finansinspektionen, Diskrimineringsombudsmannen och Social- styrelsen. Utredaren ska också i övrigt inhämta synpunkter från företag, myndigheter och organisationer som är berörda av de frå- gor som uppdraget omfattar, i den utsträckning det är lämpligt. Det kan t.ex. handla om organisationer som företräder föräldrar till för tidigt födda barn och organisationer för personer med funktions- nedsättning.

Uppdraget ska redovisas senast den 1 juni 2016.

(Justitiedepartementet)

439

Bilaga 2

Enkät till Försäkringsbolag om personförsäkringar

Frågorna i enkäten avser följande tre typer av individuellt tecknade försäkringar, dvs. försäkringar som tecknas privat av individer.

•Sjukförsäkringar för vuxna (över 18 år), dvs. försäkring som ger ersättning vid arbetsoförmåga oavsett om orsaken är sjukdom eller olycksfall (i fortsättningen kallade sjukförsäkringar)

•Kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna (över 18 år), dvs. försäkring som ger ersättning för invaliditet oavsett om orsaken är sjukdom eller olycksfall (i fortsättningen kallade sjuk- och olycksfallsförsäkringar)

•Kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringar för barn/ungdomar (som kan tecknas för barn under 18 år), dvs. försäkring som ger ersättning för invaliditet oavsett om orsaken är sjukdom eller olycksfall (i fortsättningen kallade barnförsäkringar)

Notera att i enkäten avses med att en försäkring ”beviljades” dels den situationen att bolaget accepterade att meddela den sökta försäkringen med ordinarie villkor, dels att bolaget avslog ansökan om försäkringen med ordinarie villkor och i stället erbjöd en försäkring med andra villkor.

Uppgifterna som efterfrågas avser förhållandena 1 januari 2013 till 31 december

2013. Svara på enkäten senast den 23 januari 2015.

Vill du skriva ut enkäten, klicka längst upp i högra hörnet på "Skriv ut".

Du kan spara enkäten och återkomma till den vid ett senare tillfälle. Klicka då på spara symbolen längst ner till höger i bilden.

Delar av blanketten ska inte besvaras av alla. Vilka frågor som skall besvaras bestäms t.ex. av svaren på andra frågor. I webb- blanketten visas bara de frågor som är aktuella för dig, här syns däremot blankettens samtliga frågor.

1 Försäkringstyper

Nu kommer några frågor om vilka försäkringstyper som har ingått i ert produktsortiment under den period som enkäten avser. Svaren på frågorna styr vilka frågor som ställs senare i enkäten.

1.1 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, vilka av följande försäkringstyper ingick i ert produktsortiment?

Ingick Ingick

inte

a.Sjukförsäkringar, för vuxna (över 18 år), dvs. försäkring som ger ersättning vid arbetsoförmåga oavsett om orsaken är sjukdom eller olycksfall (i fortsättningen kallade sjukförsäkringar)

b.Sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna (över 18 år), dvs. försäkring som ger ersättning för invaliditet oavsett om orsaken är sjukdom eller olycksfall (i fortsättningen kallade sjuk- och olycksfallsförsäkringar)

c.Kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringar för barn/ungdomar (som kan tecknas för barn under 18 år), dvs. försäkring som ger ersättning för invaliditet oavsett om orsaken är sjukdom eller olycksfall (i fortsättningen kallade barnförsäkringar)

1.2 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, hade ni mer än en försäkringsprodukt inom respektive försäkringstyp?

Endast en produkt Mer än en produkt

a. Sjukförsäkringar

b.Sjuk- och olycksfallsförsäkringar

c.Barnförsäkringar

Kommentar försäkringsprodukter

Även om ni under perioden 1 januari till 31 december 2013 hade flera försäkringsprodukter inom en viss försäkringstyp, ska frågorna i enkäten gällande den försäkringstypen besvaras för de olika produkterna samlat. Om det t.ex. fanns olika produkter inom försäkringstypen sjukförsäkring, ska frågorna rörande sjukförsäkring ändå bara besvaras en gång, och svaren ska då avse samtliga sjukförsäkringsprodukter. Detta är för att svaren ska kunna bearbetas och sammanställas statistiskt på ett överskådligt sätt. Utredningen kommer att ta hänsyn till förekomsten av olika försäkringstyper vid analysen av enkätsvaren.

1.3 a Ange namnen på de olika produkter som fanns inom sjukförsäkringar

1.3 b Ange namnen på de olika produkter som fanns inom sjuk- och olycksfallsförsäkringar 1.3 c Ange namnen på de olika produkter som fanns inom barnförsäkringar

441

Bilaga 2

SOU 2016:37

2 Sjukförsäkring (vuxna)

Ansökningar och beviljade försäkringar

Nu kommer några frågor om sjukförsäkringar för vuxna. Svara för ert försäkringsbolag och perioden 1 januari till 31 december 2013.

Även om det under perioden 1 januari till 31 december 2013 fanns olika försäkringsprodukter inom försäkringstypen sjukförsäkring, ska följande frågor i enkäten gällande sjukförsäkring besvaras för de olika produkterna samlat. Frågorna ska alltså bara besvaras en gång, och svaren ska avses samtliga sjukförsäkringsprodukter.

Ange 0 om antalsuppgiften är noll.

2.1 a Under perioden 1 januari till 31 december 2013, hur många (antal) ansökningar om sjukförsäkringar kom totalt in till er?

2.1 b Hur många (antal) av de ansökningar om sjukförsäkring som kom in (enligt 2.1 a) gick vidare från ”förenklad riskbedömning” till ”kvalificerad riskbedömning”?

2.1 c Hur många (antal) av de ansökningar om sjukförsäkring som kom in (enligt 2.1 a) beviljades med ordinarie villkor?

2.1 d Hur många (antal) av de ansökningar om sjukförsäkring som kom in (enligt 2.1 a) …

Antal

a. … beviljades med villkor som innebar karenstid/kvalificeringstid (utöver vad som följer av ordinarie villkor)?

b. … beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie?

c. … beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul?

d. … beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie?

e. … beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet?

f. … beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul?

g. … avslogs, men annan försäkring erbjöds istället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)?

h. … avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Totalt antal

2.1 e I hur många (antal) av de ansökningarna om sjukförsäkring som beviljades av er till icke ordinarie villkor (enligt fråga 2.1 d a–g) kom ett försäkringsavtal till stånd?

Totalt antal beviljade	Totalt antal avtal när
försäkringar 2.1 d a - g	försäkring beviljats enligt
	2.1 d a - g

442

SOU 2016:37

Bilaga 2

2 Sjukförsäkring (vuxna)

Orsaker till förbehåll, avslag etc.

Nu följer några frågor om de vanligaste diagnoserna eller orsakerna till att sjukförsäkringar beviljades med förbehåll eller förhöjda premier, eller avslogs av ert försäkringsbolag.

Först efterfrågar vi vilka de vanligaste diagnoserna/orsakerna var för olika beslutskategorier, och i följdfrågan ber vi er ange hur många (antal) av besluten i respektive kategori som grundades på den aktuella diagnosen/orsaken.

2.2 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, vilka var de vanligaste respektive näst vanligaste diagnoserna eller orsakerna till att en sjukförsäkring …

Om en diagnos anges, komplettera gärna med ICD-kod.

Om en orsak anges, beskriv den kortfattat.

	Vanligaste diagnosen/orsaken	Näst vanligaste diagnosen/orsaken
a. ... beviljades med
a. ... beviljades med
villkor som innebar
karenstid/kvalificeringstid
(utöver vad som följer av
ordinarie villkor)
b. ... beviljades med
undantagsklausul, utan
förhöjd premie
c. ... beviljades med
förhöjd premie, utan
undantagsklausul
d. ... beviljades med
undantagsklausul och
förhöjd premie
e. ... beviljades utan
försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet
f. ... beviljades utan
f. ... beviljades utan
försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet,
och med
undantagsklausul
g. ... avslogs, men
g. ... avslogs, men
annan försäkring erbjöds
istället (t.ex. en ren
olycksfallsförsäkring)
olycksfallsförsäkring)
h. ... avslogs, utan
erbjudande om annan
försäkring?

443

Bilaga 2

SOU 2016:37

2.3 I hur många (antal) av besluten i respektive kategori var den vanligaste respektive näst vanligaste diagnosen/orsaken skälet till att sjukförsäkringen…

Om den angivna dianosen/orsaken varit en av flera omständigheter som legat till grund för beslutet, räkna de fall där dianosen/orsaken haft väsentlig betydelse.

Vanligaste diagnosen/orsaken (enl. 2.2)	Antal	Näst vanligaste diagnosen/orsaken (enl.	Antal
		2.2)

a. ... beviljades med villkor som innebar karenstid/kvalificeringstid (utöver vad som följer av ordinarie villkor)

b. ... beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie

c. ... beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul

d. ... beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie

e. ... beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet

f. ... beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul

g. ... avslogs, men annan försäkring erbjöds istället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)

h. ... avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Totalt antal beslut

444

SOU 2016:37

Bilaga 2

2 Sjukförsäkring (vuxna)

Undantagsklausuler

Följande frågor handlar om hur undantagsklausuler för sjukförsäkringar utformades i olika situationer.

2.4 a Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en sjukförsäkring beviljats med undantagsklausul, utan förhöjd premie på grund av den vanligaste diagnosen/orsaken?

Vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul,	Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka
utan förhöjd premie (enligt fråga 2.2 b)	sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

2.4 b Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en sjukförsäkring beviljats med undantagsklausul och förhöjd premie på grund av den vanligaste diagnosen/orsaken?

Vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul och förhöjd premie (enligt fråga 2.2 d)

Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

2.5 a Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en sjukförsäkring beviljats med undantagsklausul, utan förhöjd premie på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken?

Näst vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul, utan förhöjd premie (enligt fråga 2.2 b)

Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

2.5 b Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en sjukförsäkring beviljats med undantagsklausul och förhöjd premie på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken?

Näst vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul och förhöjd premie (enligt fråga 2.2 d)

Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

445

Bilaga 2

SOU 2016:37

2 Sjukförsäkring (vuxna)

Förhöjda premier

Följande frågor handlar om vilka nivåer som premiehöjningarna hade när sjukförsäkringar beviljas med förhöjda premier.

2.6 När en sjukförsäkring beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul på grund av den

vanligaste diagnosen/orsaken ...

Vanligaste diagnosen/orsaken enl. 2.2 c	Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

2.7 När en sjukförsäkring beviljades med förhöjd premie och undantagsklausul på grund av den

vanligaste diagnosen/orsaken ...

Vanligaste diagnosen/orsaken enl. 2.2 d

Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

2.8 När en sjukförsäkring beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken …

Näst vanligaste diagnosen/orsaken enl. 2.2 c	Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

2.9 När en sjukförsäkring beviljades med förhöjd premie och undantagsklausul på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken …

Näst vanligaste diagnosen/orsaken enl. 2.2 d

Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

446

SOU 2016:37

Bilaga 2

2 Sjukförsäkring (vuxna) Kompletterande hälsouppgifter

Nu kommer ett antal frågor som handlar om hur ofta ni har begärt in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd utöver de uppgifter som efterfrågas i ansökan.

Frågorna avser

1)dels i hur många ärenden som ni på något sätt har begärt in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd

2)dels i hur många av dessa ärenden som det har rört sig om inhämtande av uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd som krävt samtycke enligt 11 kap. 1 a § FAL (t.ex. uppgifter från hälso-/sjukvården eller Försäkringskassan).

De uppgifter som efterfrågas i nummer 2) är alltså en delmängd av den första totala mängden i nummer 1). Som hjälpinformation ser ni också hur många ärenden som ni tidigare har angivit för varje beslutskategori totalt.

2.10 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, i hur många (antal) av de ansökningar om sjukförsäkring som kom in begärde ni in kompletterande uppgifter (dvs. uppgifter utöver de som efterfrågas i ansökan) om den ansökandes hälsotillstånd …

Observera att fråga 2 är en delmängd av fråga 1.

Antal ärenden

Totalt antal inkomna ärenden (2.1 a)

…på något sätt (t.ex. genom patientjournaler eller liknande, uppgifter från Försäkringskassan

1eller genom t.ex. kompletterande frågeformulär, muntligen eller på annat sätt)?

…genom inhämtande av uppgifter som krävde samtycke från den ansökande (t.ex. genom

2patientjournaler eller liknande, eller uppgifter från Försäkringskassan)?

2.11 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, i hur många (antal) av de ärenden där ni beviljade en sjukförsäkring med ordinarie villkor begärde ni in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd…

Observera att fråga 2 är en delmängd av fråga 1.

Antal ärenden

Totalt antal beviljade försäkringar till ordinarie villkor (2.1 c)

…på något sätt (t.ex. genom patientjournaler eller liknande, uppgifter från Försäkringskassan

1eller genom t.ex. kompletterande frågeformulär, muntligen eller på annat sätt)?

…genom inhämtande av uppgifter som krävde samtycke från den ansökande (t.ex. genom

2patientjournaler eller liknande, eller uppgifter från Försäkringskassan)?

2.12 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, i hur många (antal) ansökningar om sjukförsäkring begärde ni in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd när försäkringen …

	Antal ärenden	Antal ärenden	Antal ärenden
	totalt i denna	där	där samtycke
	kategori	kompletterande	krävdes för
	(2.1 d)	uppgifter på	inhämtande av
		något sätt	uppgifter
		begärts in
a. ... beviljades med villkor som innebar
karenstid/kvalificeringstid (utöver vad som följer
av ordinarie villkor)
b. ... beviljades med undantagsklausul, utan
förhöjd premie
c. ... beviljades med förhöjd premie, utan
undantagsklausul
d. ... beviljades med undantagsklausul och
förhöjd premie
e. ... beviljades utan försäkringsskydd för
e. ... beviljades utan försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet
f. ... beviljades utan försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet, och med
undantagsklausul
g. ... avslogs, men annan försäkring erbjöds
istället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)
h. ... avslogs, utan erbjudande om annan
försäkring?
Totalt antal beslut

2.13 Under 1 januari till 31 december 2013, vilka var de tre vanligaste diagnoserna/orsakerna till att ert försäkringsbolag vid ansökan om sjukförsäkring begärde in kompletteranade uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd som krävde samtycke (se ovan)?

447

Bilaga 2

SOU 2016:37

3 Sjuk- och olycksfallsförsäkring (vuxna)

Ansökningar och beviljade försäkringar

Nu kommer några frågor om sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna. Svara för ert försäkringsbolag och perioden 1 januari till 31 december 2013.

Ange 0 om antalsuppgiften är noll.

Även om det under perioden 1 januari till 31 december 2013 fanns olika försäkringsprodukter inom försäkringstypen

sjuk- och olycksfallsförsäkring, ska följande frågor i enkäten gällande sjukförsäkring besvaras för de olika produkterna samlat. Frågorna ska alltså bara besvaras en gång, och svaren ska avses samtliga produkter för sjuk- och olycksfallsförsäkringar.

3.1 a Under perioden 1 januari till 31 december 2013, hur många (antal) ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkringar kom totalt in till er?

3.1 b Hur många (antal) av de ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring som kom in (enligt 3.1 a) gick vidare från ”förenklad riskbedömning” till ”kvalificerad riskbedömning”?

3.1 c Hur många (antal) av de ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring som kom in (enligt 3.1 a) beviljades med ordinarie villkor?

3.1 d Hur många (antal) av de ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring som kom in (enligt 3.1 a) …

Antal

a. … beviljades med villkor som innebar karenstid/kvalificeringstid (utöver vad som följer av ordinarie villkor)?

b. … beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie?

c. … beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul?

d. … beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie?

e. … beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet?

f. … beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul?

g. … avslogs, men annan försäkring erbjöds istället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)?

h. … avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Totalt antal

3.1 e I hur många (antal) av de ansökningarna om sjuk- och olycksfallsförsäkringg som beviljades av er till icke ordinarie villkor (enligt fråga 3.1 d a–g) kom ett försäkringsavtal till stånd?

Totalt antal beviljade	Totalt antal avtal när
försäkringar 3.1 d a - g	försäkring beviljats enligt
	3.1 d a - g

448

SOU 2016:37

Bilaga 2

3 Sjuk- och olycksfallsförsäkring (vuxna)

Orsaker till förbehåll, avslag etc.

Nu följer några frågor om de vanligaste diagnoserna eller orsakerna till att sjuk- och olycksfallsförsäkringar beviljades med förbehåll eller förhöjda premier, eller avslogs av ert försäkringsbolag.

3.2 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, vilka var de vanligaste respektive näst vanligaste diagnoserna eller orsakerna till att en sjuk- och olycksfallsförsäkringar …

Om en diagnos anges, komplettera gärna med ICD-kod.

Om en orsak anges, beskriv den kortfattat.

	Vanligaste diagnosen/orsaken	Näst vanligaste diagnosen/orsaken
a. ... beviljades med
a. ... beviljades med
villkor som innebar
karenstid/kvalificeringstid
(utöver vad som följer av
ordinarie villkor)
b. ... beviljades med
undantagsklausul, utan
förhöjd premie
c. ... beviljades med
förhöjd premie, utan
undantagsklausul
d. ... beviljades med
undantagsklausul och
förhöjd premie
e. ... beviljades utan
e. ... beviljades utan
försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet
f. ... beviljades utan
f. ... beviljades utan
försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet,
och med
undantagsklausul
g. ... avslogs, men
g. ... avslogs, men
annan försäkring erbjöds
istället (t.ex. en ren
olycksfallsförsäkring)
h. ... avslogs, utan
h. ... avslogs, utan
erbjudande om annan
försäkring?

449

Bilaga 2

SOU 2016:37

3.3 I hur många (antal) av besluten i respektive kategori var den vanligaste respektive näst vanligaste diagnosen/orsaken skälet till att sjuk- och olycksfallsförsäkringen…

Om den angivna dianosen/orsaken varit en av flera omständigheter som legat till grund för beslutet, räkna de fall där dianosen/orsaken haft väsentlig betydelse.

Vanligaste diagnosen/orsaken (enl. 3.2)	Antal	Näst vanligaste diagnosen/orsaken (enl.	Antal
		3.2)

a. ... beviljades med villkor som innebar karenstid/kvalificeringstid (utöver vad som följer av ordinarie villkor)

b. ... beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie

c. ... beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul

d. ... beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie

e. ... beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet

f. ... beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul

g. ... avslogs, men annan försäkring erbjöds istället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)

h. ... avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Totalt antal beslut

450

SOU 2016:37

Bilaga 2

3 Sjuk- och olycksfallsförsäkring (vuxna)

Undantagsklausuler

Följande frågor handlar om hur undantagsklausuler för sjuk- och olycksfalls försäkringar utformades i olika situationer.

3.4 a Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en sjuk- och olycksfallsförsäkring beviljats med undantagsklausul,

utan förhöjd premie på grund av den vanligaste diagnosen/orsaken?

Vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul,	Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka
utan förhöjd premie (enligt fråga 3.2 b)	sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

3.4 b Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en sjuk- och olycksfallsförsäkring beviljats med undantagsklausul och förhöjd premie på grund av den vanligaste diagnosen/orsaken?

Vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul och förhöjd premie (enligt fråga 3.2 d)

Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

3.5 a Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en sjuk- och olycksfallsförsäkring beviljats med undantagsklausul, utan förhöjd premie på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken?

Näst vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul, utan förhöjd premie (enligt fråga3.2 b)

Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

3.5 b Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en sjuk- och olycksfallsförsäkring beviljats med undantagsklausul och förhöjd premie på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken?

Näst vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul och förhöjd premie (enligt fråga 3.2 d)

Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

451

Bilaga 2

SOU 2016:37

3 Sjuk- och olycksfallsförsäkring (vuxna)

Förhöjda premier

Följande frågor handlar om vilka nivåer som premiehöjningarna hade när sjuk- och olycksfallsförsäkring beviljas med förhöjda premier.

3.6 När en sjuk- och olycksfallsförsäkring beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul på grund

av den vanligaste diagnosen/orsaken ...

Vanligaste diagnosen/orsaken enl. 3.2 c

Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

3.7 När en sjuk- och olycksfallsförsäkring beviljades med förhöjd premie och undantagsklausul på grund

av den vanligaste diagnosen/orsaken ...

Vanligaste diagnosen/orsaken enl. 3.2 d

Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

3.8 När en sjuk- och olycksfallsförsäkring beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken …

Näst vanligaste diagnosen/orsaken enl. 3.2 c

Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

3.9 När en sjuk- och olycksfallsförsäkring beviljades med förhöjd premie och undantagsklausul på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken …

Näst vanligaste diagnosen/orsaken enl. 3.2 d

Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

452

SOU 2016:37

Bilaga 2

3 Sjuk- och olycksfallsförsäkring (vuxna)

Kompletterande hälsouppgifter

Nu kommer ett antal frågor som handlar om hur ofta ni har begärt in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd utöver de uppgifter som efterfrågas i ansökan.

Frågorna avser

1)dels i hur många ärenden som ni på något sätt har begärt in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd

3.10 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, i hur många (antal) av de ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring som kom in begärde ni in kompletterande uppgifter (dvs. uppgifter utöver de som efterfrågas i ansökan) om den ansökandes hälsotillstånd …

Observera att fråga 2 är en delmängd av fråga 1.

Antal ärenden

Totalt antal inkomna ärenden (3.1 a)

…på något sätt (t.ex. genom patientjournaler eller liknande, uppgifter från Försäkringskassan

1eller genom t.ex. kompletterande frågeformulär, muntligen eller på annat sätt)?

…genom inhämtande av uppgifter som krävde samtycke från den ansökande (t.ex. genom

2patientjournaler eller liknande, eller uppgifter från Försäkringskassan)?

3.11 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, i hur många (antal) av de ärenden där ni beviljade en sjuk- och olycksfallsförsäkring med ordinarie villkor begärde ni in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd…

Observera att fråga 2 är en delmängd av fråga 1.

Antal ärenden

Totalt antal beviljade försäkringar till ordinarie villkor (3.1 c)

…på något sätt (t.ex. genom patientjournaler eller liknande, uppgifter från Försäkringskassan

1eller genom t.ex. kompletterande frågeformulär, muntligen eller på annat sätt)?

…genom inhämtande av uppgifter som krävde samtycke från den ansökande (t.ex. genom

2patientjournaler eller liknande, eller uppgifter från Försäkringskassan)?

3.12 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, i hur många (antal) ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring begärde ni in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd när försäkringen …

	Antal ärenden	Antal ärenden	Antal ärenden
	totalt i denna	där	där samtycke
	kategori	kompletterande	krävdes för
	(3.1 d)	uppgifter på	inhämtande av
		något sätt	uppgifter
		begärts in
a. ... beviljades med villkor som innebar
karenstid/kvalificeringstid (utöver vad som följer
av ordinarie villkor)
b. ... beviljades med undantagsklausul, utan
förhöjd premie
c. ... beviljades med förhöjd premie, utan
undantagsklausul
d. ... beviljades med undantagsklausul och
förhöjd premie
e. ... beviljades utan försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet
f. ... beviljades utan försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet, och med
undantagsklausul
g. ... avslogs, men annan försäkring erbjöds
istället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)
h. ... avslogs, utan erbjudande om annan
försäkring?
Totalt antal beslut

3.13 Under 1 januari till 31 december 2013, vilka var de tre vanligaste diagnoserna/orsakerna till att ert försäkringsbolag vid ansökan om sjuk- och olycksfallsförsäkring begärde in kompletteranade uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd som krävde samtycke (se ovan)?

453

Bilaga 2

SOU 2016:37

4 Barnförsäkring

Ansökningar och beviljade försäkringar

Nu kommer några frågor om barnförsäkringar. Svara för ert försäkringsbolag och perioden 1 januari till 31 december 2013.

Var uppmärksam på att frågorna om barnförsäkringar ibland skiljer sig från frågorna rörande sjukförsäkringar och sjuk- och olycksförsäkringar för vuxna. Dels ställer vi några kompletterande frågor om barnförsäkringar, dels avses med karenstid/kvalificeringstid för barnförsäkringar, att försäkring har beviljats med karenstid/kvalificeringstid enligt ordinarie villkor, eller utöver vad som följer av ordinarie villkor.

Ange 0 om antalsuppgiften är noll.

Även om det under perioden 1 januari till 31 december 2013 fanns olika försäkringsprodukter inom försäkringstypen barnförsäkring, ska följande frågor i enkäten gällande sjukförsäkring besvaras för de olika produkterna samlat. Frågorna ska alltså bara besvaras en gång, och svaren ska avses samtliga barnförsäkringsprodukter.

4.1 a Under perioden 1 januari till 31 december 2013, hur många (antal) ansökningar om barnförsäkringar kom totalt in till er?

4.1 b Hur många (antal) av de ansökningar om barnförsäkring som kom in (enligt 4.1 a) gick vidare från ”förenklad riskbedömning” till ”kvalificerad riskbedömning”?

4.1 c Hur många (antal) av de ansökningar om barnförsäkring som kom in (enligt 4.1 a) beviljades med ordinarie villkor?

4.1 d Hur många (antal) av de ansökningar om barnförsäkring som kom in (enligt 4.1 a) …

Antal

a. … beviljades med villkor som innebar karenstid/kvalificeringstid (enligt ordinarie villkor, eller utöver vad som följer av ordinarie villkor)?

b. … beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie?

c. … beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul?

d. … beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie?

e. … beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet?

f. … beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul?

g. … avslogs, men annan försäkring erbjöds istället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)?

h. … avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Totalt antal

4.1 e I hur många (antal) av de ansökningarna om barnförsäkring som beviljades av er till icke ordinarie villkor (enligt fråga 4.1 d a–g) kom ett försäkringsavtal till stånd?

Totalt antal beviljade	Totalt antal avtal när
försäkringar 4.1 d a - g	försäkring beviljats enligt
	4.1 d a - g

454

SOU 2016:37

Bilaga 2

4 Barnförsäkring

Orsaker till förbehåll, avslag etc.

Nu följer några frågor om de vanligaste diagnoserna eller orsakerna till att barnförsäkringar beviljades med förbehåll eller förhöjda premier, eller avslogs av ert försäkringsbolag.

4.2 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, vilka var de vanligaste respektive näst vanligaste diagnoserna eller orsakerna till att en barnförsäkring …

Om en diagnos anges, komplettera gärna med ICD-kod.

Om en orsak anges, beskriv den kortfattat.

	Vanligaste diagnosen/orsaken	Näst vanligaste diagnosen/orsaken
a. ... beviljades med
villkor som innebar
karenstid/kvalificeringstid
(enligt ordinarie
villkor, eller utöver vad
som följer av ordinarie
villkor)
b. …bevijades med
b. …bevijades med
undantagsklausul, utan
förhöjd premie
c. ... beviljades med
förhöjd premie, utan
undantagsklausul
d. ... beviljades med
undantagsklausul och
förhöjd premie
e. ... beviljades utan
försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet
f. ... beviljades utan
försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet,
och med
undantagsklausul
g. ... avslogs, men
annan försäkring erbjöds
istället (t.ex. en ren
olycksfallsförsäkring)
h. ... avslogs, utan
erbjudande om annan
försäkring?

455

Bilaga 2

SOU 2016:37

4.3 I hur många (antal) av besluten i respektive kategori var den vanligaste respektive näst vanligaste diagnosen/orsaken skälet till att barnförsäkringen…

Om den angivna dianosen/orsaken varit en av flera omständigheter som legat till grund för beslutet, räkna de fall där dianosen/orsaken haft väsentlig betydelse.

Vanligaste diagnosen/orsaken (enl. 4.2)	Antal	Näst vanligaste diagnosen/orsaken (enl.	Antal
		4.2)

a. ... beviljades med villkor som innebar karenstid/kvalificeringstid (enligt ordinarie villkor, eller utöver vad som följer av ordinarie villkor)

b. ... beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie

c. ... beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul

d. … beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie

e. ... beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet

f. ... beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul

g. ... avslogs, men annan försäkring erbjöds istället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)

h. ... avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Totalt antal beslut

456

SOU 2016:37

Bilaga 2

4 Barnförsäkring

Undantagsklausuler

Följande frågor handlar om hur undantagsklausuler för barnförsäkringar utformades i olika situationer.

4.4 a Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en barnförsäkring beviljats med undantagsklausul, utan förhöjd premie på grund av den vanligaste diagnosen/orsaken?

Vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul,	Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka
utan förhöjd premie (enligt fråga 4.2 b)	sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

4.4 b Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en barnförsäkring beviljats med undantagsklausul och förhöjd premie på grund av den vanligaste diagnosen/orsaken?

Vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul och förhöjd premie (enligt fråga 4.2 d)

Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

4.5 a Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en barnförsäkring beviljats med undantagsklausul, utan förhöjd premie på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken?

Näst vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul, utan förhöjd premie (enligt fråga 4.2 b)

Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

4.5 b Hur har vanligen undantagsklausulen utformats när en barnförsäkring beviljats med undantagsklausul och förhöjd premie på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken?

Näst vanligaste diagnosen/orsaken vid undantagsklausul och förhöjd premie (enligt fråga 4.2 d)

Hur har vanligen klausulen utformats (dvs. vilka sjukdomar, tillstånd etc. har undantagits)?

457

Bilaga 2

SOU 2016:37

4 Barnförsäkring

Förhöjda premier

Följande frågor handlar om vilka nivåer som premiehöjningarna hade när barnförsäkring beviljas med förhöjda premier.

4.6 När en barnförsäkring beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul på grund

av den vanligaste diagnosen/orsaken ...

Vanligaste diagnosen/orsaken enl. 4.2 c	Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

4.7 När en barnförsäkring beviljades med förhöjd premie och undantagsklausul på grund

av den vanligaste diagnosen/orsaken ...

Vanligaste diagnosen/orsaken enl. 4.2 d

Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

4.8 När en barnförsäkring beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken …

Näst vanligaste diagnosen/orsaken enl. 4.2 c

Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

4.9 När en barnförsäkring beviljades med förhöjd premie och undantagsklausul på grund av den näst vanligaste diagnosen/orsaken …

Näst vanligaste diagnosen/orsaken enl. 4.2 d	Procent

a … med ungefär hur många procent brukar den totala premien höjas jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

b … vilken är den högsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

c … vilken är den lägsta totala premiehöjningen jämfört med det ordinarie totala premiebeloppet?

458

SOU 2016:37

Bilaga 2

4 Barnförsäkring

Kompletterande hälsouppgifter

Nu kommer ett antal frågor som handlar om hur ofta ni har begärt in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd utöver de uppgifter som efterfrågas i ansökan.

Frågorna avser

1)dels i hur många ärenden som ni på något sätt har begärt in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd

3)dels i hur många av de ärenden där samtycke har krävts (enligt punkten 2), som det har rört sig om inhämtande av uppgifter

fån barnhälsovården/elevhälsan (t.ex. journaler, anteckningar eller intyg).

De uppgifter som efterfrågas i nummer 2) är alltså en delmängd av den första totala mängden i nummer 1). De uppgifter som efterfrågas i nummer 3) är på motsvarande sätt en delmängd av mängden i nummer 2). Som hjälpinformation ser ni också hur många ärenden som ni tidigare har angivit för varje beslutskategori totalt.

4.10 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, i hur många (antal) av de ansökningar om barnförsäkring som kom in begärde ni in kompletterande uppgifter (dvs. uppgifter utöver de som efterfrågas i ansökan) om den ansökandes hälsotillstånd …

Observera att fråga 2 är en delmängd av fråga 1. Observera att fråga 3 är en delmängd av fråga 2.

Antal ärenden

Totalt antal inkomna ärenden (4.1 a)

…på något sätt (t.ex. genom patientjournaler eller liknande, uppgifter från Försäkringskassan

1eller genom t.ex. kompletterande frågeformulär, muntligen eller på annat sätt)?

…genom inhämtande av uppgifter som krävde samtycke från den ansökande (t.ex. genom

2patientjournaler eller liknande, eller uppgifter från Försäkringskassan)?

3 … genom uppgifter från barnhälsovården/elevhälsan (t.ex. journaler, intyg eller liknande)?

4.11 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, i hur många (antal) av de ärenden där ni beviljade en barnförsäkring med ordinarie villkor begärde ni in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd…

Observera att fråga 2 är en delmängd av fråga 1. Observera att fråga 3 är en delmängd av fråga 2.

Antal ärenden

Totalt antal beviljade försäkringar till ordinarie villkor (4.1 c)

…på något sätt (t.ex. genom patientjournaler eller liknande, uppgifter från Försäkringskassan

1eller genom t.ex. kompletterande frågeformulär, muntligen eller på annat sätt)?

…genom inhämtande av uppgifter som krävde samtycke från den ansökande (t.ex. genom

2patientjournaler eller liknande, eller uppgifter från Försäkringskassan)?

3 … genom uppgifter från barnhälsovården/elevhälsan (t.ex. journaler, intyg eller liknande)?

459

Bilaga 2

SOU 2016:37

4.12 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, i hur många (antal) ansökningar om barnförsäkring begärde ni in kompletterande uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd när försäkringen …

	Antal ärenden	Antal ärenden	Antal ärenden	Antal ärenden
	totalt i denna	där	där samtycke	där samtycke
	kategori	kompletterande	krävdes för	krävdes för
	(4.1 d)	uppgifter på	inhämtande av	inhämtande av
		något sätt	uppgifter	uppgifter från
		begärts in		barnhälsovår-
				den/elevhälsan
a. ... beviljades med villkor som innebar
karenstid/kvalificeringstid (enligt ordinarie
villkor, eller utöver vad som följer av ordinarie
villkor)
b. ... beviljades med undantagsklausul, utan
förhöjd premie
c. ... beviljades med förhöjd premie, utan
undantagsklausul
d. ... beviljades med undantagsklausul och
förhöjd premie
e. ... beviljades utan försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet
f. ... beviljades utan försäkringsskydd för
ekonomisk invaliditet, och med
undantagsklausul
g. ... avslogs, men annan försäkring erbjöds
istället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)
h. ... avslogs, utan erbjudande om annan
försäkring?
Totalt antal beslut

4.13 Under 1 januari till 31 december 2013, vilka var de tre vanligaste diagnoserna/orsakerna till att ert försäkringsbolag vid ansökan om barnförsäkring begärde in kompletteranade uppgifter om den ansökandes hälsotillstånd som krävde samtycke (se ovan)?

4 Barnförsäkring

4.14 Under perioden 1 januari till 31 december 2013, hur många (antal) av alla ansökningar om barnförsäkringar som kom in (se fråga 4.1) avsåg barn som var i åldern …

Ange 0 om antal är noll

			Antal
	Totalt antal inkomna ärenden (4.1 a)
a	… 0 månader
b	… 1	– 2 månader
c	… 3	– 6 månader
c	… 3	– 6 månader
d	… 7	– 12 månader
e	… 13 – 24 månader
e	… 13 – 24 månader
f	… 25 – 48 månader
g	… över 48 månader

5 Kommentarer

Tack så mycket för att du tog dig tid att besvara den här enkätundersökningen!

Här har du möjlighet att lämna kommentarer till dina svar i enkäten.

460

Bilaga 3

SOU 2016:37

Inledning

Avdelningen för datainsamling företag och organisationen vid Statistiska centralbyrån (SCB) genomförde under perioden november 2014 – februari 2015 en webbundersökning på uppdrag av den statliga utredning Rätten till en personförsäkring (Dir. 2014:80).

Detta uppdrag har genomförts i enlighet med ISO 20252:2012 Marknads-, opinions- och samhällsundersökningar vilket innebär att grundläggande kvalitetskrav uppfyllts.

Syftet med undersökningen var att kartlägga förekomsten av avslagsbeslut, förhöjda premier eller särskilda förbehåll när det gäller personförsäkringar, samt hur avslagsbeslut och särskilda förbehåll normalt är utformade. Enligt utredningsdirektiven ska utredaren bedöma om lagstiftningens intentioner följs i försäkringsbolagens praktiska hantering av kontraheringsplikten.

Målpopulationen utgörs av de försäkringsbolag som, under perioden 1 janu- ari 2013 till den 31 december 2013, hade samtliga eller någon av följande tre typer av individuellt tecknade försäkringar (dvs. försäkringar som tecknas privat av individer) i sitt produktsortiment:

•Sjukförsäkringar för vuxna (över 18 år)

•Kombinerade sjuk och olycksfallsförsäkringar för vuxna (över 18 år)

•Kombinerade sjuk och olycksfallsförsäkringar för barn/ungdomar (under 18 år)

En förteckning över de bolag som kunde tänkas ingå i målpopulationen togs fram av utredningen i samarbete med branschorganisationer och ge- nom kontakt med bolagen. Förteckningen utgör den så kallade rampopulat- ionen i undersökningen.

Undersökningen genomfördes som en totalundersökning, vilket innebär att samtliga bolag i rampopulationen fick en enkät. Rampopulationen bestod av 24 företag. Den identifierade målpopulationen bestod av 14 försäkrings- bolag efter att 10 företag, under insamlingens gång, registrerats som över- täckning. Det var totalt 13 bolag som besvarade webbenkäten. Det bolag som inte svarade har extremt liten marknadsandel vilket innebär att de svarande bolagen i princip täcker hela marknaden avseende ansökningar inom aktuella produktsortiment.

Resultatet i form av svaren från webbenkäten samt tabeller och diagram med skattningar av totaler och andelar togs fram för de frågor som hade tillräckligt antal ansökningar som underlag för att göra tabeller på. Leve- ransen gjordes vecka 12 enligt överenskommelse.

Undersökningsledare på SCB var Petter Wikström och Pär Lindholm var metodstatistiker. Utredningens kontaktperson gentemot SCB var Mia Schenck Blomqvist.

462

SOU 2016:37

Bilaga 3

Omfattning

Population

Undersökningens rampopulation bestod av 24 företag. Förteckningen över rampopulationen togs fram av utredningen i samarbete med branschorga- nisationer och genom kontakt med bolagen. Undersökningen genomfördes som en totalundersökning. Under insamlingens gång registrerades 10 av bolag som övertäckning. . Den identifierade målpopulationen bestod där- med av 14 försäkringsbolag.

Frågor/Variabler

Utredningen utformade frågorna i frågeblanketten.

Därefter genomfördes expertgranskning av mätteknisk expertis på SCB i syfte att minska risken för mätfel. Grundläggande för bra kvalitet i en undersökning är att kvaliteten på de data som samlas in är god. För att sä- kerställa att frågorna fungerar så bra som möjligt och enligt intentionerna har därför frågorna genomgått ett mättekniskt test. Resultatet dokumente- rades i en rapport som sändes till utredningen. Utredningen återkom däref- ter med slutliga frågor som SCB använde som underlag vid programme- ring av webbenkäten.

Blanketten bestod av 63 numrerade frågor, flera av dem hade delfrågor vilket genererade totalt 265 antal frågor. Webbenkäten innehöll hopp som gjorde att man bara fick frågor kring de produkttyper som man erbjöd un- der den aktuella perioden. Enkäten innehöll frågor om bl.a. antal ansök- ningar som avslås eller beviljas med särskilda villkor eller förhöjda pre- mier, vilka diagnoser/orsaker som föranleder sådana beslut, hur särskilda villkor utformas och premier bestäms och i vilken utsträckning som försäk- ringsbolagen inhämtar uppgifter från hälso- och sjukvården angående de personer som ansöker om en försäkring.

Referensperiod för enkätfrågorna var 1 januari 2013 till den 31 december 2013. Med referensperiod menas vilken tidpunkt svaren avser.

Datainsamling

Ett informationsbrev, med inloggningsuppgifter till webbenkäten, skicka- des med e-post till kontaktpersoner på respektive företag med kopia till respektive VD. E-postadresser till kontaktpersoner och VD:ar togs fram av utredningen. I informationsbrevet ombads företaget att besvara frågorna och skicka svaret till SCB. Det första utskicket genomfördes den 17 novem- ber 2014. SCB skickade inga påminnelser under insamlingen. Mycket av kontakterna med företagen sköttes av utredningen. Insamlingen avslutades den 16 februari 2015.

463

Bilaga 3

SOU 2016:37

I informationsbrevet kunde uppgiftslämnarna läsa om undersökningens bakgrund, syfte och att undersökningen genomfördes i samarbete mellan utredningen Rätten till en personförsäkring (Dir. 2014:80) och SCB. Inform- ationsbrevet informerade också om att det var frivilligt att delta i under- sökningen, om hur lämnade uppgifter används och om skydd av lämnade uppgifter. Brevet informerade även om personuppgiftslagen och att en identifierad datafil levererades till utredningen efter avslutad insamling.

För att SCB ska kunna lämna ut data från en enkätundersökning krävs in- formerat samtycke av uppgiftslämnarna. Det innebär att de genom att be- svara blanketten och skicka in den godkänner att deras svar används för det syfte som beskrivs i informationsbrevet.

Bortfall

Bortfallet består dels av objektsbortfall, som innebär att frågeblanketten inte är besvarad alls, och dels av partiellt bortfall som innebär att vissa frå- gor i blanketten inte är besvarade. Om bortfallet skiljer sig från de sva- rande, med avseende på undersökningsvariablerna, så kan skattningarna som grundar sig på enbart de svarande vara skeva.

Objektsbortfall kan bland annat bero på att uppgiftslämnaren inte är villig att delta i undersökningen, att uppgiftslämnaren inte går att nå eller att uppgiftslämnaren är förhindrad att medverka. Objektsbortfallet i denna undersökning består av endast ett bolag. Bolaget som inte svarade har ex- tremt liten marknadsandel och anses därmed ha försumbar inverkan på totalskattningarna. Ingen kompensation i skattningarna har gjorts för detta bortfallsbolag. Det innebär att de svarande bolagen i princip täcker hela marknaden avseende anökningar inom aktuella produktsortiment. Skatt- ningarna som görs på ansökningar bedöms därmed inte innehålla några betydande skevheter på grund av bortfallet.

Partiellt bortfall kan bero på att en fråga är svår att förstå, känslig, att upp- giftslämnaren glömmer att besvara frågan eller att instruktionerna vid hoppfrågor misstolkas. Det kan även bero på att svaret inte finns tillgäng- ligt i system eller att svaret på frågan kräver mycket arbete för uppgifts- lämnaren att ta fram. I den här enkäten består det partiella bortfallet i stor grad på att svaren på frågorna inte kunnat tas fram från företagens system. För de frågor där det partiella bortfallet varit för stort har inte SCB tagit fram några tabeller.

464

SOU 2016:37

Bilaga 3

Statistikens tillförlitlighet

Ramtäckning

Täckningsfel, under- och övertäckning, innebär att rampopulation och målpopulation inte helt stämmer överens. Undertäckning innebär att vissa objekt som ingår i målpopulationen saknas i rampopulationen. Övertäck- ning innebär att objekt som inte ingår i målpopulationen ändå finns i ram- populationen. Det förväntas inte finnas någon undertäckning i undersök- ningen. Under insamlingens gång registrerades 10 av företagen som över- täckning. Den identifierade målpopulationen bestod därmed av 14 försäk- ringsbolag.

Mätning

Ett fel som kan uppstå vid mätning är att lämnade uppgifter skiljer sig från faktiska uppgifter. Felet kallas mätfel och kan uppkomma då uppgiftsläm- naren inte minns de faktiska uppgifterna, missförstår frågan eller medvetet svarar felaktigt. Under insamlingen har utredningen löpande granskat svar och på så sätt kunnat upptäcka vissa missförstånd i frågor. Uppgiftlämnare har ombetts att lämna nya svar på enkäten i dessa fall.

Bearbetning

Vid den manuella och maskinella bearbetningen av datamaterialet kan be- arbetningsfel uppstå. Exempel på bearbetningsfel är registreringsfel och kodningsfel. Dessa fel kan förhindras och upptäckas i de kontroller som genomförs vid dataregistreringen. I den här undersökningen bedöms regi- streringsfelet vara litet eftersom frågeblanketten endast hade fasta svarsal- ternativ.

Beskrivning av tabeller och diagram samt datafil

Tabeller och diagram

Värdena i tabellerna avser populationsnivå. Eftersom vi har en totalunder- sökning och försumbart bortfall har inga vikter används i beräkningarna utan värdena i tabellerna bygger på enkla summeringar. Antalsuppgifterna är således summeringar av antal ansökningar och beslut för målpopulat- ionen med den aktuella egenskapen. Att antalet bolag är olika för olika frågor beror på hoppinstruktioner då olika produkter avses.

För de följdfrågor som föregås av hoppinstruktioner har selekteringar ge- nomförts vid tabellframställandet.

I andelstabellerna är värdena avrundade till en decimal.

Tabellerna har inte sekretessgranskats. I tabeller för frågorna som rör sjuk- försäkring står ett bolag för en mycket stor andel av ansökningarna. Det

465

Bilaga 4

SOU 2016:37

bolaget. Ett bolag som exempelvis säljer både barnförsäkring och sjukförsäkring för vuxna, och bara har återförsäkring för vuxen- försäkringen, använder alltså normalt egna försäkringsmedicinska riktlinjer för barnförsäkringen, medan återförsäkringsbolagets rikt- linjer (med bolagets eventuella ändringar och tillägg) tillämpas vid riskbedömningen av sjukförsäkringen.

Fråga: Hur håller de försäkringsbolag som använder egna försäkrings- medicinska riktlinjer dessa uppdaterade vad gäller utvecklingen inom bl.a. medicinsk forskning?

Sammanfattning svar: Försäkringsbolagen arbetar på olika sätt för att hålla sina försäkringsmedicinska riktlinjer uppdaterade vad gäller utvecklingen inom medicinsk forskning och erfarenheter från kli- nisk medicin. I allmänhet får bolaget information om utvecklingen genom sina rådgivande läkare. Vissa försäkringsbolag anlitar läkare som är kliniskt aktiva, medan andra anlitar exempelvis pensione- rade läkare. Några av bolagen anger att de bara anlitar läkare som är kliniskt aktiva, och något bolag ställer också upp kravet att en råd- givande läkare ska ha disputerat. Något försäkringsbolag har en läkare som är anställd på heltid hos bolaget för att följa ny medi- cinsk forskning för bolagets räkning.

Vidare anger alla försäkringsbolag som tillämpar egna försäk- ringsmedicinska riktlinjer att deras riskbedömare, som i de flesta fall har en medicinsk högskoleutbildning (t.ex. sjuksköterskeutbild- ning), kontinuerligt går på konferenser och föreläsningar etc. för att hålla sig uppdaterade avseende forskning och utveckling inom rele- vanta områden. Utifrån sina erfarenheter och kunskaper föreslår riskbedömarna ändringar i riktlinjerna. Några större försäkrings- bolag bjuder också in specialister för att föreläsa inom medicinska områden där bolaget behöver utveckla sin kompetens.

Fråga: Hur håller återförsäkringsbolagen sina försäkringsmedicinska riktlinjer uppdaterade vad gäller utvecklingen inom medicinsk forsk- ning?

Sammanfattning svar: Återförsäkringsbolagen uppger, liksom för- säkringsbolagen, att de försäkringsmedicinska riktlinjerna konti- nuerligt hålls uppdaterade genom information från de rådgivande

468

SOU 2016:37

Bilaga 4

läkarna avseende medicinsk forskning och utveckling. Även hos återförsäkringsbolagen har i regel riskbedömarna medicinsk hög- skoleutbildning, och riskbedömarna föreslår ändringar i riktlinjerna utifrån sina kunskaper och erfarenheter och nya medicinska rön. Återförsäkringsbolagen anger vidare att återkommande diskussio- ner med riskbedömare hos de försäkringsbolag som använder sig av de försäkringsmedicinska riktlinjerna är viktiga för utvecklingen av dessa. Återförsäkringsbolagen anordnar också emellanåt seminarier och konferenser avseende medicinsk utveckling inom relevanta områden, vilket bidrar till att utveckla den medicinska kompeten- sen hos riskbedömarna.

Fråga: Hur ser i regel avtalen ut mellan återförsäkringsbolagen och de återförsäkrade försäkringsbolagen, när det gäller möjligheten för försäk- ringsbolaget att avvika från riktlinjerna?

Sammanfattning svar: Av svaren från de försäkringsbolag som har återförsäkring för sina personförsäkringsprodukter och från åter- försäkringsbolagen framgår att grundprincipen är att försäkrings- bolaget ska följa återförsäkringsbolagets försäkringsmedicinska riktlinjer vid sin riskbedömning. Samtidigt framhåller både försäk- ringsbolagen och återförsäkringsbolagen att det finns utrymme för försäkringsbolagen att göra individuella bedömningar i varje enskilt fall, och att vid behov avvika från återförsäkringsbolagens riktlinjer. Såväl försäkringsbolagen som återförsäkringsbolagen anger att mindre avvikelser från riktlinjerna ofta kan göras av försäkrings- bolagen utan kontakt med återförsäkringsbolaget, men att större avvikelser från riktlinjerna i regel sker i samråd mellan försäkrings- bolaget och återförsäkringsbolaget. Det förekommer dels att för- säkringsbolaget i samråd med återförsäkringsbolaget skriver in bolagsspecifika avvikelser i riktlinjerna, dels att man efter samråd i enskilda ärenden gör riskbedömningar som avviker från vad rikt- linjerna rekommenderar. Vid tveksamheter skickar ibland försäk- ringsbolagen ärenden till återförsäkringsbolaget för bedömning.

Synpunkten har framförts från såväl försäkringsbolagen som återförsäkringsbolagen att återförsäkringsbolagens inställning till hur riktlinjerna ska tillämpas har mjukats upp väsentligt under de senaste tio åren. Innan dess hade försäkringsbolagen inte så stort utrymme att göra avvikelser från riktlinjerna. Skrivningarna i åter-

469

Bilaga 4

SOU 2016:37

försäkringsavtal och de försäkringsmedicinska riktlinjer som åter- försäkringsbolagen tillhandahåller har enligt uppgift mjukats upp med hänsyn till utvecklingen i lagstiftningen, men också till stor del på grund av önskemål från försäkringsbolagen. Eftersom försäk- ringsbolagens verksamheter och produkter är alltmer konkurrens- utsatta har det blivit viktigare för bolagen att differentiera sig på marknaden och erbjuda olika slags försäkringslösningar. Om åter- försäkringsbolagen skulle vara alltför strikta när det gäller exempelvis tillämpning av försäkringsmedicinska riktlinjer, skulle de enligt egen uppgift riskera att tappa försäkringsbolagen som kunder.

Enligt både försäkringsbolagen och återförsäkringsbolagen upp- når man i regel konsensus när det gäller diskussioner om tillämp- ningen av de försäkringsmedicinska riktlinjerna.

När det gäller de aktuella personförsäkringarna, är återförsäk- ringsavtalen vanligen konstruerade så att återförsäkringsbolaget inte gör kontroller av försäkringsbolagens riskbedömning i varje enskilt ärende. I stället gör återförsäkringsbolaget s.k. revisioner och stickprovskontroller hos försäkringsbolaget för att få en upp- fattning om hur bolaget sköter sin riskbedömning. I samband med kontrollerna diskuterar återförsäkringsbolaget och försäkringsbolaget frågor om hur riskbedömningen bör skötas framöver. Både försäk- ringsbolagen och återförsäkringsbolagen framhåller att diskussion- erna är ett viktiga för utveckling av återförsäkringsbolagets rikt- linjer.

Svaren varierar något när det gäller frågan om vad som händer med försäkringsbolagets återförsäkringsskydd om försäkringsbolaget avviker från återförsäkringsbolagets riktlinjer. En synpunkt som framförts är att avvikelser inte påverkar återförsäkringen, såvida inte avvikelserna leder till mycket stora förluster för försäkrings- bolaget. En annan inställning som förekommit är att försäkrings- bolaget vid avvikelser får stå risken självt vid eventuellt skadefall.

Fråga: Hur har införandet 2006 av kontraheringsplikten för person- försäkring påverkat hanteringen av ansökningar om personförsäkring?

Sammanfattning svar: De flesta försäkringsbolag, liksom de åter- försäkringsbolag som sköter riskbedömning åt något eller några försäkringsbolag, anger att individuella bedömningar visserligen gjordes redan innan 2006, men att resonemangen på flera områden

470

SOU 2016:37

Bilaga 4

ändå har utvecklats mot mer differentierade bedömningar. Bolagen betonar också att det finns flera andra faktorer, utöver kontrahe- ringspliktens tillkomst, som sedan 2006 har bidragit till att man haft anledning att diskutera och se över bl.a. hur riskbedömningen görs och hur beslut om avslag och särskilda villkor motiveras. Till stor del handlar det om att försäkringsbolagen har satt kundnöjd- het alltmer i fokus. Kundrelationerna har blivit allt viktigare, bl.a. mot bakgrund av ett ökat antal aktörer och den hårdnande kon- kurrensen på personförsäkringsmarknaden. Den mediabevakning som försäkringsbolagen har varit föremål för, och de fall som har drivits av Diskrimineringsombudsmannen och Konsumentombuds- mannen, har också bidragit till en ökad medvetenhet kring god och tydlig kommunikation med kunderna.

Det som har förändrats mest sedan 2006 är, enligt försäkrings- bolagen, motiveringarna till beslut att neka försäkring till normala villkor och bolagens kundbemötande i dessa situationer. Försäk- ringsbolagen uppger att de lägger stor vikt vid att formulera beslut som den försäkringssökande kan förstå och acceptera. Flera bolag har också infört särskilda rutiner vid sådana ärenden, exempelvis att kunder som nekas försäkring alltid kontaktas per telefon, antingen före eller efter det att beslutet skickas.

Ett område som enligt många bolag (försäkringsbolag och åter- försäkringsbolag) har förändrats mycket de senaste åren är bedöm- ningarna vad gäller för tidigt födda barn. Flera bolag anger att de tidigare tillämpade strikta gränser när det gällde födelsevecka och födelsevikt, och att man nu inte har några sådana gränser, utan alltid utgår ifrån de specifika förutsättningarna i varje enskilt fall. Samtidigt framhåller bolagen att komplikationer och hälsobesvär förekommer i högre utsträckning ju tidigare barnet är fött, vilket kan göra det svårt att bevilja försäkring till normala villkor. De flesta bolag uppger att de alltid hämtar in patientjournaler och lik- nande när det gäller för tidigt födda barn, för att ha ett fullgott underlag för riskbedömningen.

Många bolag anger också att riskbedömningarna för diabetiker tidigare var mer standardiserade, och att man nu beaktar många fler individuella faktorer vid riskbedömningen, såsom vilken slags diabetes det handlar om och hur välreglerad sjukdomen är hos den försäkringssökande.

471

Bilaga 4

SOU 2016:37

Ett flertal bolag lyfter vidare fram att den lagstiftning som in- fördes 2011 om inhämtande av hälsouppgifter (11 kap. 1 a § FAL), fick stor inverkan på bolagens hantering av ansökningar om per- sonförsäkring. Lagstiftningen ledde inledningsvis till att bolagen blev mycket försiktiga med att begära samtycke för att hämta in hälsouppgifter. Efter en tid började försiktigheten släppa och enligt bolagen vågar man i dag hämta in patientjournaler och liknande när man anser att det behövs för bedömningen. Flera bolag framhåller att de som ansöker om personförsäkring många gånger vill, eller till och med kräver, att bolagen ska hämta in journaler och likanande.

Fråga: Vad utgör en individuell bedömning av en försäkringsansökan enligt försäkringsbolagen/återförsäkringsbolagen?

Försäkringsbolagen och återförsäkringsbolagen betonar att en indi- viduell riskbedömning utgår ifrån uppgifter som är specifika för den försäkringssökande och förutsätter att det finns möjlighet att nyansera bedömningen utifrån den enskilde försäkringssökandes egna förutsättningar.

Fråga: Hur ser försäkringsbolagen/återförsäkringsbolagen på den kritik som förts fram i media om att försäkringsbolagen inte gör individuella bedömningar?

Sammanfattning svar: Återförsäkringsbolagen betonar att de inte har blivit utpekade i media och inte har någon kontakt med media i de aktuella fallen, utan att frågan främst berör ansvarigt försäk- ringsbolag i förekommande fall.

Vissa försäkringsbolag pekar på att media i allmänhet inte tar hänsyn till vad försäkring är, dvs. att det innebär ett kollektivt risk- tagande under en lång tid och att kollektivet kan drabbas negativt av en bristfällig eller felaktig riskbedömning. Enligt bolagen lyfter media bara fram ”snyfthistorier” och behandlar inte alls varför för- säkringsbolagen gör en riskbedömning. Bolagen menar att media ofta felaktigt förutsätter att bolagen riskbedömer för att kunna neka försäkring, när det i själva verket är så att riskbedömningen i stor utsträckning syftar till att kunna sälja så många försäkringar som möjligt till adekvata villkor.

472

SOU 2016:37

Bilaga 4

Media saknar vidare, enligt bolagen, ofta förståelse för skillna- den mellan klinisk medicin och försäkringsmedicin – att klinisk medicin handlar om att bedöma och behandla det aktuella hälso- tillståndet, medan risk ur ett försäkringsperspektiv handlar om hur hälsan kan komma att utvecklas framöver. Medias rapportering tar inte hänsyn till att den framtida riskbilden kan vara mer komplex än bedömningen av ett aktuellt tillstånd.

En annan synpunkt som lyfts fram av flera försäkringsbolag är de fall som rapporteras i media ofta framställs felaktigt i sak. Det är en svår situation för bolagen, eftersom uppgifterna i försäkrings- ansökan är konfidentiella och det aktuella bolaget därför inte rik- tigt kan bemöta det som framförs i media.

Ytterligare en åsikt som framförts är att media saknar förståelse för hur de olika regelverken på försäkringsområdet samspelar, exem- pelvis att försäkringsbolagen bara får hämta in patientjournaler och liknande om detta är nödvändigt.

Fråga: Finns det hälsotillstånd som i sig innebär en så pass förhöjd risk, att det är överflödigt eller omöjligt att ta reda på faktorer som är utmärkande för den enskilda individen?

Sammanfattning svar: Samtliga tillfrågade försäkringsbolag och återförsäkringsbolag svarar det finns hälsotillstånd som innebär en så pass förhöjd risk i sig, att någon ytterligare utredning av hälso- tillståndet är överflödigt. Exempel på tillstånd som enligt bolagen i princip alltid leder till avslag på ansökan om en personförsäkring, är bl.a. olika allvarliga cancerformer eller hjärtproblem som är diagnosti- serade eller behandlade nära i tiden, pågående sjukskrivning, pågå- ende utredning för allvarligare besvär och allvarliga sjukdomstillstånd med osäkra prognoser. De flesta bolag uppger vidare att allvarliga neurologiska sjukdomar (exempelvis MS) i princip alltid leder till avslag på ansökan.

Besvär som enligt bolagen i princip alltid leder till en undantags- klausul är återkommande eller pågående rygg- och nack- och knä- besvär.

Vidare tillämpar de allra flesta bolag fasta tabeller för när ett BMI (Body Mass Index) över det normala leder till en premieförhöjning.

473

Bilaga 4 SOU 2016:37

Fråga: Hur hanteras ansökningar om barnförsäkring gällande för tidigt födda barn?

Sammanfattning svar: Samtliga försäkringsbolag och återförsäk- ringsbolag framhåller att man inte tillämpar några strikta gränser när det gäller födelsevecka och födelsevikt, utan att man alltid utgår ifrån de specifika förutsättningarna i varje enskilt fall. Samtidigt framhåller bolagen att komplikationer och hälsoproblem förekom- mer i högre utsträckning ju tidigare under graviditeten som ett barn föds, vilket medför att ansökningar gällande barn som är födda mycket för tidigt ofta leder till avslag eller särskilda villkor. Några bolag anger att en nedre gräns för när försäkring över huvud taget kan beviljas i praktiken går vid barn som föds i graviditetsvecka 23 eller 24.

De flesta bolag uppger att de alltid hämtar in patientjournaler och liknande när det gäller för tidigt födda barn, och att de ofta konsulterar sina rådgivande läkare i sådana fall.

Fråga: Hur hanteras ansökningar om barnförsäkring gällande adopte- rade och andra utlandsfödda barn?

Sammanfattning svar: Flertalet bolag försäkringsbolag uppger att de tillämpar krav på att den som ansöker om försäkring ska ha vistats i Sverige en viss tid. Tiden varierar mellan 6 månader och 2 år. Något bolag tillämpar inte kravet på vistelsetid om barnet var yngre än 18 månader när det kom till Sverige. Ett annat bolag tillämpar inte kravet på vistelsetid om det finns fullgod medicinsk dokumen- tation rörande barnet. Med något enstaka undantag anger försäk- ringsbolagen att kravet på vistelsetid gäller för alla utlandsfödda barn (dvs. inte bara adopterade barn).

Försäkringsbolagen uppger vidare att de alltid beaktar det som kommit fram vid den obligatoriska adoptivbarnskontrollen, och att kompletterande hälsouppgifter (från hälso- och sjukvården eller BVC) kan behöva hämtas in i vissa fall.

474

SOU 2016:37

Bilaga 4

Fråga: Hur hanteras ansökningar om personförsäkringar för vuxna med diabetes?

Sammanfattning svar: Samtliga försäkringsbolag anger att vuxna med diabetes kan beviljas försäkring, men mot förhöjd premie.

Försäkringsbolagen anger att de beaktar en mängd olika hälso- faktorer när de bedömer ansökningar från vuxna personer med diabetes. Med något undantag uppger försäkringsbolagen att de till att börja med har olika riktlinjer när det gäller typ-1 diabetes och typ-2 diabetes. Beroende på vilken typ diabetes det handlar om tittar man sedan på olika faktorer, t.ex. hur välreglerat blodsockret är hos den försäkringssökande, dennes ålder, när sjukdomen debu- terade och eventuella följdsjukdomar. Man tar också hänsyn till olika värden, såsom blodfetter och blodtryck samt den försäkrings- sökandes vikt.

Enligt bolagen blir det i dag sällan avslag på ansökan om en personförsäkring på grund av diabetes. Bedömningarna har under senare år blivit mer generösa eftersom forskning och behandling har gått framåt på området. Tidigare var det betydligt vanligare att personer med diabetes fick avslag på försäkringsansökningar. Men om sjukdomen missköts och blodsockret är dåligt reglerat, kan försäkring fortfarande nekas.

Fråga: Hur hanteras ansökningar om personförsäkringar för vuxna med högt BMI (Body Mass Indes) och barn med högt iso-BMI (mot- svarande BMI för barn)?

Sammanfattning svar: När det gäller vuxna uppger samtliga bolag (försäkringsbolag och återförsäkringsbolag) att de försäkrings- medicinska riktlinjerna innehåller tabeller för premieförhöjningar när det gäller ansökningar från vuxna personer med höga BMI- värden. Bolagen framhåller att det finns medicinsk forskning till stöd för att övervikt och fetma utgör en risk för framtida ohälsa eftersom kroppen belastas och ansträngs, vilket ökar risken för bl.a. högt blodtryck, diabetes typ-2 och belastningsskador i lederna.

Bolagen tillämpar varierande gränser för vid vilka värden man börjar ta ut höjda premier. De nedre gränserna går mellan BMI 32 till 35. De flesta bolag anger också att de har en övre gräns för när

475

Bilaga 4 SOU 2016:37

försäkring kan beviljas. Gränser som har nämnts ligger mellan BMI 35–47.

Flera bolag anger att de vid bestämning av premien främst tar hänsyn till BMI-värdet och att andra faktorer än BMI bara beaktas i premiehöjande riktning, exempelvis om den försäkringssökande är rökare. Vissa få bolag tar däremot hänsyn till värden som kan verka premiesänkande jämfört med tabellvärden. Det kan handla om midje- mått, blodtryck, blodfetter etc.

När det gäller barn anger de flesta bolag (försäkringsbolag och återförsäkringsbolag) att de normalt inte beaktar vikten alls för barn under 6 års ålder. För barn som är över 6 år handlar det om att försäkring i vissa fall kan beviljas med undantag för rätten till vidareförsäkring när barnförsäkringen löper ut, eller att ansökan kan nekas helt om barnet är alltför överviktigt. De flesta bolag tillämpar iso-BMI-tabeller för barn över 6 år, men några bolag tillämpar inte tabeller alls. För barn är man i allmänhet betydligt mer generös än när det gäller vuxna. Flera bolag anger att de bara beaktar övervikt hos barn om det även finns uppgift om någon vårdkontakt eller liknande (t.ex. dietistkontakt) på grund av över- vikten.

Fråga: Hur hanteras ansökningar om personförsäkringar från personer med neuropsykiatriska diagnoser (t.ex. ADHD, ADD och autism)?

Sammanfattning svar: Många, men inte alla, försäkringsbolag har undantagit neuropsykiatriska diagnoser, och följder av sådana diagno- ser, från personförsäkringarna enligt de allmänna försäkringsvillkoren. Detta gäller både för barn- och vuxenförsäkringar. I de fall neuro- psykiatriska diagnoser är generellt undantagna, anger bolagen (för- säkringsbolagen och återförsäkringsbolagen) att en person med en sådan diagnos ändå i regel betraktas som en förhöjd risk, eftersom personer med sådana diagnoser löper högre risk att drabbas av psykiska sjukdomar såsom depression och utbrändhet. Enligt bola- gen kan det vara mycket svårt vid en eventuell skadereglering visa att den psykiska sjukdomen är en följd av den neuropsykiatriska diagnosen.

Samtliga bolag anger att de gör en individuell bedömning av risken genom att de ser till hela livssituationen hos den försäkrings- sökande. Vuxna personer som har visat sig fungera bra i arbetslivet,

476

SOU 2016:37

Bilaga 4

kan i regel beviljas försäkring till normala villkor. Om personen i fråga har fungerat mindre väl, blir det i stället fråga om avslag eller, om det är möjligt med hänsyn till försäkringsproduktens utform- ning, kan försäkring i vissa fall beviljas utan skydd för ekonomisk invaliditet.

Barn med en neuropsykiatrisk diagnos som har en fungerande skolgång kan i regel också få försäkring till normala villkor, men om barnförsäkringen innehåller en rätt till vidareförsäkring görs vanligen undantag för den rätten.

Fråga: Varför tillämpas inte premieförhöjningar för barnförsäkring?

Sammanfattning svar: De flesta försäkringsbolag anger att det är alltför svårt att beräkna överrisken för barnförsäkringar eftersom försäkringstiden i många fall är så pass lång och försäkringsproduk- ten är så komplex (innehåller så många olika ersättningsmoment). Alla försäkringsbolag anger vidare att det av bl.a. nu nämnda skäl också skulle vara omöjligt att täcka en ökad skaderisk vid barn- försäkring med en förhöjd premie. Vissa personer som varit länge i försäkringsbranschen har kunna redovisa erfarenheter från 1980- och 1990-talen, då premieförhöjningar tillämpades av vissa försäk- ringsbolag för barnförsäkring. Enligt dessa personer var skälet till att man upphörde med detta, att det var omöjligt att ens komma i närheten av att täcka de ökade skadekostnaderna genom premie- förhöjningar.

Enlig samtliga bolag skulle det under alla omständigheter handla om mycket höga försäkringspremier, om barn som i dag får avslag på försäkringsansökan, skulle försäkras mot en premieförhöjning. Det skulle därför bli oerhört kostsamt för familjerna i fråga. Försäk- ringen skulle också behöva bli betydligt dyrare även för barn med lägre risk. De flesta bolag menar mot den bakgrunden att om det blev aktuellt med krav på att bolagen skulle bevilja barnförsäkringar mot premieförhöjningar, skulle bolagen sannolikt välja att till- handahålla en billigare men betydligt sämre barnförsäkring.

En annan synpunkt som har framförts är att avslag på ansök- ningar om barnförsäkring ofta beror på att barnet är under pågå- ende utredning eller under behandling för en viss sjukdom. I dessa fall skulle det enligt bolagen ändå inte kunna bli aktuellt med en förhöjd premie, eftersom risken skulle vara alltför osäker. Möjligen

477

Bilaga 4

SOU 2016:37

skulle, enligt vissa bolag, premieförhöjningar kunna tillämpas för barn som har så kraftig övervikt så att försäkring nekas helt.

Erfarenheten från vuxensidan är enligt bolagen vidare att konsu- menter har betydligt lättare för att acceptera undantagsklausuler än premieförhöjningar. Försäkringsbolagen uttrycker mot den bak- grunden en viss rädsla för att premieförhöjningar för barnförsäk- ring skulle kunna uppfattas som stötande av de sökande.

Fråga: Har försäkringsbolagen en intern organisation för överpröv- ning av ärenden där försäkring inte beviljas med ordinarie villkor? Hur vanligt är det i så fall att ärenden rörande riskprövning tas upp?

Sammanfattning svar: Alla försäkringsbolag anger att det första steget för en försäkringssökande som är missnöjd med en risk- bedömning är att kontakta ansvarig riskbedömare. Bolagen uppger att de allra flesta klagomål kan lösas på det sättet, eftersom miss- nöje hos kunden i många fall beror på något slags missförstånd när det gäller lämnad hälsoinformation. I de fall försäkringsbolaget har lagt ut sin riskbedömning på ett återförsäkringsbolag, kan den för- säkringssökande ibland få tala direkt med riskbedömaren hos åter- försäkringsbolaget, men vanligen sker kontakten via försäkrings- bolagets handläggare (den försäkringssökande har ingen kund- relation med ett återförsäkringsbolag). Skulle den försäkringssök- ande fortfarande vara missnöjd efter kontakt med ansvarig risk- bedömare, anger samtliga bolag att riskbedömaren ska diskuterar ärendet med chefen för riskbedömningsavdelningen, ofta i ett forum tillsammans med andra riskbedömare. Om bolagets beslut inte ändras efter det, och missnöje kvarstår hos den försäkringssökande, har alla bolag en klagomålsanvarig och de flesta någon form av formell överprövningsnämnd dit den försäkringssökande kan vända sig. Enligt bolagen är det extremt ovanligt att de interna nämnderna tar emot klagomål angående riskbedömning (enligt flera bolag har det aldrig hänt, och några bolag talar om något enstaka fall under de senaste åren). Inget bolag har någon erfarenhet av att en intern överprövnings nämnd har ändrat ett riskbedömningsbeslut.

478

Bilaga 5

SOU 2016:37

Varför har personen inte ansökt om en personförsäkring?

Det var ingen idé, eftersom det verkade osannolikt att personen skulle få teckna någon personförsäkring.

Personen har inte haft behov av en individuell personförsäkring.

Personen, eller den som ansökte för personens räkning, kunde inte/förstod inte hur man gjorde/gav upp.

På grund av någon annan anledning (ange gärna vilken).

När den person som du svarar för ansökte om en person- försäkring … (Flera svar möjliga om ansökan skedde till flera försäkringsbolag)

... erbjöd försäkringsbolaget en personförsäkring till ordinarie villkor (dvs. till det pris och med det försäkringsskydd som normalt gäller för försäkringen)?

…erbjöd försäkringsbolaget en personförsäkring till villkor som innebär särskilda undantag jämfört med vad försäkringen nor- malt täcker (t.ex. att försäkringsskyddet inte gäller för vissa diagnoser eller sjukdomar)?

…erbjöd försäkringsbolaget en personförsäkring till en högre premie än vad försäkringen normalt kostade?

…erbjöd försäkringsbolaget en personförsäkring med särskilda undantag och en högre premie än vad försäkringen normalt kostade?

…avslog försäkringsbolaget ansökan? (Med avslag menas också att försäkringsbolaget erbjöd en annan försäkring istället, t.ex. en olycksfallsförsäkring, dvs. en försäkring som inte ger ersättning vid sjukdom, utan bara vid olycka)

... avbröts ansökningsprocessen (ange gärna varför processen avbröts)

486

SOU 2016:37

Bilaga 5

Accepterade personen den erbjudna försäkringen med ändrade villkor/förhöjd premie (dvs. tecknades den erbjudna försäk- ringen)?

Nej

Valde personen att tacka nej till den erbjudna försäkringen på grund av att

... försäkringsskyddet var för dåligt?

... försäkringen var för dyr?

... försäkringsskyddet var för dåligt i förhållande till det höga priset?

Kryssa för om du/den person som svaren gäller, är medlem i någon av nedanstående organisationer/föreningar. (Flera svar är möjliga)

Adoptionscentrum

Afasiförbundet

Astma- och Allergiförbundet

Autism- och Aspergerförbundet

Blodcancerförbundet (BLC)

Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation (BRO)

DHR – förbundet för ett samhälle utan rörelsehinder

Diabetesförbundet

Dyslexiförbundet FMLS

Elöverkänsligas Riksförbund

Fibromyalgiförbundet (FF)

FUB För barn, unga och vuxna med utvecklingsstörning

Förbundet Blödarsjuka i Sverige (FBIS)

Förbundet Sveriges Dövblinda FSDB

Hiv-Sverige

Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft

487

Statens offentliga utredningar 2016

Kronologisk förteckning

1.Statens bredbandsinfrastruktur som resurs. N.

2.Effektiv vård. S.

3.Höghastighetsjärnvägens finansiering och kommersiella förutsättningar. N.

4.Politisk information i skolan – ett led i demokratiuppdraget. U.

5.Låt fler forma framtiden! Del A + B. Ku.

6.Framtid sökes – Slutredovisning från

den nationella samordnaren för utsatta EU-medborgare. S.

7.Integritet och straffskydd. Ju.

8.Ytterligare åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism. Fjärde penningstvättsdirektivet – samordning

– ny penningtvättslag – m.m.

Del 1 + 2. Fi.

9.Plats för nyanlända i fler skolor. U.

10.EU på hemmaplan. Ku.

11.Olika vägar till föräldraskap. Ju.

12.Ökade möjligheter till modersmåls- undervisning och studiehandledning på modersmål. U.

13.Palett för ett stärkt civilsamhälle. Ku.

14.En översyn av tobakslagen. Nya steg mot ett minskat tobaksbruk.S.

15.Arbetsklausuler och sociala hänsyn i offentlig upphandling

– ILO:s konvention nr 94 samt en internationell jämförelse. Fi.

16.Kunskapsläget på kärnavfalls- området 2016. Risker, osäkerheter och framtidsutmaningar. M.

17.EU:s reviderade insolvensförordning m.m. Ju.

18.En ny strafftidslag. Ju.

19.Barnkonventionen blir svensk lag. S.

20.Föräldraledighet för statsråd? Fi.

21.Ett klimatpolitiskt ramverk för Sverige. M.

22.Möjlighet att begränsa eller förbjuda odling av genetiskt modifierade växter i Sverige. M.

23.Beskattning av incitamentsprogram. Fi.

24.En ändamålsenlig kommunal redovisning. Fi.

25.Likvärdigt, rättssäkert och effektivt – ett nytt nationellt system

för kunskapsbedömning. Del 1 + 2. U.

26.På väg mot en ny politik för Sveriges landsbygder – landsbygdernas utveckling, möjligheter och utmaningar. N.

27.Som ett brev på posten. Postbefordran och pristak i ett digitaliserat samhälle. N.

28.Vägen till självkörande fordon

–försöksverksamhet. N.

29.Trygghet och attraktivitet

–en forskarkarriär för framtiden. U.

30.Människorna, medierna & marknaden. Medieutredningens forsknings- antologi om en demokrati i förändring. Ku.

31.Fastighetstaxering av anläggningar för el- och värmeproduktion. Fi.

32.En trygg dricksvattenförsörjning. Del 1 + 2 och Sammanfattning. N.

33.Ett bonus–malus-system för nya lätta fordon. Fi.

34.Revisorns skadeståndsansvar. Ju.

35.Vägen in till det svenska skolväsendet. U.

36.Medverkan av tjänsteleverantörer i ärenden om uppehålls- och arbets tillstånd. UD.

37.Rätten till en personförsäkring.

–ett stärkt konsumentskydd. Ju.

Statens offentliga utredningar 2016

Systematisk förteckning

Finansdepartementet

Ytterligare åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism. Fjärde penningtvättsdirektivet – samordning

– ny penningtvättslag – m.m. Del 1 + 2. [8]

Arbetsklausuler och sociala hänsyn i offentlig upphandling

– ILO:s konvention nr 94 samt en internationell jämförelse. [15]

Föräldraledighet för statsråd? [20] Beskattning av incitamentsprogram. [23]

En ändamålsenlig kommunal redovisning. [24]

Fastighetstaxering av anläggningar för el- och värmeproduktion. [31]

Ett bonus–malus-system för nya lätta fordon. [33]

Justitiedepartementet

Integritet och straffskydd. [7] Olika vägar till föräldraskap. [11]

EU:s reviderade insolvensförordning m.m. [17]

En ny strafftidslag. [18] Revisorns skadeståndsansvar. [34]

Rätten till en personförsäkring. – ett stärkt konsumentskydd. [37]

Kulturdepartementet

Låt fler forma framtiden! Del A + B. [5] EU på hemmaplan. [10]

Palett för ett stärkt civilsamhälle. [13]

Människorna, medierna & marknaden Medieutredningens forskningsantologi om en demokrati i förändring. [30]

Miljö- och energidepartementet

Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2016. Risker, osäkerheter

och framtidsutmaningar. [16]

Ett klimatpolitiskt ramverk för Sverige. [21]

Möjlighet att begränsa eller förbjuda od- ling av genetiskt modifierade

växter i Sverige. [22]

Näringsdepartementet

Statens bredbandsinfrastruktur som resurs. [1]

Höghastighetsjärnvägens finansiering och kommersiella förutsättningar. [3]

På väg mot en ny politik för Sveriges landsbygder – landsbygdernas utveck- ling, möjligheter och utmaningar. [26]

Som ett brev på posten. Postbefordran och pristak i ett digitaliserat samhälle. [27]

Vägen till självkörande fordon

– försöksverksamhet. [28]

En trygg dricksvattenförsörjning.

Del 1 + 2 och Sammanfattning. [32]

Socialdepartementet

Effektiv vård. [2]

Framtid sökes – Slutredovisning från den nationella samordnaren för utsatta EU-medborgare. [6]

En översyn av tobakslagen. Nya steg mot ett minskat tobaksbruk. [14]

Barnkonventionen blir svensk lag. [19]

Utbildningsdepartementet

Politisk information i skolan – ett led i demokratiuppdraget. [4]

Plats för nyanlända i fler skolor. [9]

Ökade möjligheter till modersmåls- undervisning och studiehandledning på modersmål. [12]

Likvärdigt, rättssäkert och effektivt – ett nytt nationellt system för kunskaps- bedömning. Del 1 + 2. [25]