Rätten till en personförsäkring

– ett stärkt konsumentskydd

Betänkande av

Utredningen om rätten till en personförsäkring

Stockholm 2016

SOU 2016:37

SOU och Ds kan köpas från Wolters Kluwers kundservice. Beställningsadress: Wolters Kluwers kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90

E-post: kundservice@wolterskluwer.se

Webbplats: wolterskluwer.se/offentligapublikationer

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

En kort handledning för dem som ska svara på remiss.

Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2016

ISBN 978-91-38-24450-0

ISSN 0375-250X

Till statsrådet och chefen för Justitiedepartementet

Regeringen beslutade den 5 juni 2014 att tillkalla en särskild utredare för att bedöma om lagstiftningens intentioner följs i försäkrings- bolagens praktiska tillämpning av kontraheringsplikten för person- försäkring, samt vid behov lämna förslag på de författningsändringar eller andra åtgärder som krävs (dir. 2014:80).

Den 5 juni 2014 förordnades generaldirektören och dåvarande Konsumentombudsmannen Gunnar Larsson som särskild utredare.

Som sakkunniga i utredningen förordnades från och med den 16 september 2014 professorn och f.d. justitierådet Bertil Bengtsson, kanslirådet Mats Holmkvist och rättssakkunnige Mikael Pauli.

Som experter att biträda utredningen förordnades samma datum juristen och f.d. chefen för Konsumenternas Försäkringsbyrå Gunnar Olsson, enhetschefen Gabriella Fenger-Krog, verksjuristen Anders Lindkvist, ekonomen Marie Hosinsky, juristen och kansli- chefen Anna Norrman samt operasångaren och med.stud. Karl Rombo.

Som sekreterare anställdes från och med den 1 augusti 2014 hovrättsassessorn, numera hovrättsrådet, Mia Schenck Blomqvist.

Härmed överlämnar utredningen sitt betänkande Rätten till en personförsäkring – ett stärkt konsumentskydd (SOU 2016:37).

Uppdraget är härmed slutfört.

Stockholm i maj 2016

Gunnar Larsson

/Mia Schenck Blomqvist

Innehåll

Sammanfattning ................................................................

19

DEL I

Inledning

1

Författningsförslag.....................................................

35

1.1Förslag till lag om ändring i försäkringsavtalslag

 

(2005:104) ...............................................................................

35

2

Utredningens uppdrag och arbete ...............................

41

2.1

Utredningens uppdrag............................................................

41

2.2

Avgränsningar .........................................................................

42

 

2.2.1

Kontraheringsplikten gäller för individuella

 

 

 

sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar ....................

42

2.2.2Avgränsning av utredningens kartläggning och

 

 

analys ........................................................................

42

 

2.2.3

Gränsdragningen mellan

 

 

 

gruppersonförsäkringar och individuella

 

 

 

personförsäkringar ..................................................

44

2.3

Utredningens arbete ...............................................................

45

2.4

Betänkandets disposition........................................................

47

5

Innehåll SOU 2016:37

DEL II

Bakgrund

3

Rätten till en personförsäkring ....................................

53

3.1

Regleringen .............................................................................

53

3.2

Bakgrund .................................................................................

54

 

3.2.1

Lagstiftningsarbetet ................................................

54

 

3.2.2

Planerad uppföljning...............................................

56

3.3Närmare om gällande kontraheringsplikt för

personförsäkring.....................................................................

56

3.3.1

Begreppet kontraheringsplikt.................................

56

3.3.2Försäkringar som omfattas av

kontraheringsplikten...............................................

57

3.3.3Avvägning mellan behovet av socialt skydd

och försäkringsmässiga intressen ...........................

58

3.3.4Särskilda skäl att inte meddela en

personförsäkring .....................................................

59

3.3.5Kontraheringsplikten omfattar det normala

försäkringsutbudet ..................................................

62

3.3.6Rätt till försäkring när bolaget har fått de

uppgifter som behövs..............................................

62

3.3.7Hälsotillståndet vid tiden för ansökan är

 

avgörande.................................................................

63

3.3.8

Rätten att förnya en försäkring ..............................

64

3.3.9Beslut att neka personförsäkring ska vara

 

motiverade och kan prövas av domstol..................

65

3.4 Möjligheter till prövning ........................................................

65

3.4.1

Rätten till domstolsprövning .................................

65

3.4.2

KO kan biträda konsumenter i domstol................

67

3.4.3DO kan driva ärenden i domstol eller mot

förlikning .................................................................

68

3.4.4Personförsäkringsnämnden och Allmänna reklamationsnämnden prövar inte tvister

rörande kontraheringsplikten.................................

69

6

SOU 2016:37 Innehåll

4

Allmänt om försäkringsavtalet .....................................

71

4.1

Inledning .................................................................................

71

4.2

Försäkringsavtalets ingående .................................................

71

4.3

Parternas ansvar ......................................................................

73

4.4

Bristande jämvikt i avtalsförhållandet....................................

74

4.5

Försäkringens omfattning ......................................................

76

4.6

Påföljder vid kontraktsbrott ..................................................

77

4.7

Sammanfattning ......................................................................

79

5

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet ...

81

5.1

Inledning .................................................................................

81

5.2

Försäkringsrörelselagstiftningen ...........................................

82

5.3

Företagsformer på försäkringsmarknaden ............................

84

5.4

Grundläggande försäkringsmässiga principer .......................

85

 

5.4.1

Ekvivalensprincipen .................................................

85

 

5.4.2

Solidaritetsprincipen ................................................

88

 

5.4.3

Produktfrihet och fri premiesättning .....................

89

5.5

Tillsyn

......................................................................................

90

 

5.5.1 .................................................

Finansinspektionen

90

 

5.5.2 ....................................................

Konsumentverket

91

 

5.5.3 ....................................................

Konkurrensverket

92

5.6

Andra aktörer ...............................på försäkringsmarknaden

92

 

5.6.1 ...................................................

Svensk Försäkring

92

 

5.6.2 ..........................

Konsumenternas Försäkringsbyrå

93

6

Allmänt om försäkring................................................

95

6.1

Inledning .................................................................................

95

6.2

Vad är försäkring?...................................................................

95

7

Innehåll

SOU 2016:37

6.3Förhållandet mellan socialförsäkring och privat

försäkring ................................................................................

96

6.3.1Socialförsäkringar bygger på premiesolidaritet

 

 

– privata försäkringar på bedömning av risk

......... 96

 

6.3.2

Socialförsäkringen ger grundskydd – privat

 

 

 

försäkring ger kompletterande skydd....................

97

6.4

Ersättning från socialförsäkringen ........................................

98

 

6.4.1

Allmänt ....................................................................

98

 

6.4.2

Ersättning till föräldrar med sjuka barn...............

100

6.5

Kommunens försäkring för barn i förskola och skola .......

101

6.6

Olika typer av privata försäkringar......................................

102

6.6.1Individuellt respektive kollektivt tecknade

försäkringar ...........................................................

102

6.6.2Olika typer av individuellt tecknade

försäkringar ...........................................................

102

6.6.3Närmare om individuella personförsäkringar

respektive gruppersonförsäkringar ......................

103

6.6.4Gränsdragningen mellan individuella personförsäkringar och

 

gruppersonförsäkringar ........................................

104

6.7 Närmare om privata individuella personförsäkringar ........

106

6.7.1

Inledning................................................................

106

6.7.2

Invaliditetsersättning och försäkringsbelopp......

107

6.7.3

Barnförsäkring.......................................................

108

6.7.4Kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring

 

 

för vuxna ................................................................

111

 

6.7.5

Sjukförsäkring för vuxna ......................................

112

7

Försäkringsbolagens riskbedömning ...........................

115

7.1

Inledning ...............................................................................

115

7.2Grundläggande utgångspunkter och faktorer av

betydelse för riskbedömningen ...........................................

116

7.2.1

Vad är en risk? .......................................................

116

7.2.2

Varför behövs riskbedömning? ............................

116

7.2.3Riskgemenskap, riskutjämning och gruppering

av risker..................................................................

118

8

SOU 2016:37

Innehåll

7.2.4Riskbedömning vid personförsäkring grundas

 

på hälsouppgifter ...................................................

119

7.2.5

Samtycke till inhämtande av hälsouppgifter ........

121

7.2.6Särskilda bestämmelser om genetisk

 

information ............................................................

122

7.2.7

Försäkringsmedicinska riktlinjer ..........................

123

7.2.8

Återförsäkring .......................................................

123

7.2.9Försäkringsmedicin i förhållande till klinisk

 

 

medicin ...................................................................

125

7.3

Riskbedömningsprocessen ...................................................

127

 

7.3.1

Inledning ................................................................

127

 

7.3.2

Hälsodeklarationen ...............................................

127

 

7.3.3

Medicinsk kodning ................................................

128

 

7.3.4

Resultatet av riskbedömningen ............................

129

8

Diskrimineringslagstiftningen....................................

131

8.1Kopplingen mellan diskrimineringslagstiftningen och

kontraheringsplikten för personförsäkring.........................

131

8.2 Diskrimineringslagen............................................................

132

8.2.1

Tillämpningsområde m.m. ....................................

132

8.2.2Förbud mot direkt och indirekt

 

 

diskriminering ........................................................

133

 

8.2.3

Särskilt om diskriminering på grund av

 

 

 

funktionsnedsättning ............................................

136

8.3

Ärenden som drivits av DO i domstol ................................

137

8.4

Avslutande synpunkter.........................................................

138

9

En nordisk utblick ...................................................

139

9.1

Inledning ...............................................................................

139

9.2

Danmark ................................................................................

139

9.3

Finland

...................................................................................

140

9.4

Norge.....................................................................................

 

142

9

Innehåll SOU 2016:37

10

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden .........

147

10.1

Inledning ...............................................................................

147

10.2

Yttre faktorer av betydelse för utvecklingen på

 

 

personförsäkringsmarknaden ..............................................

147

 

10.2.1

Socialförsäkringssystemet ....................................

147

 

10.2.2 Konkurrens och medvetna konsumenter ............

148

 

10.2.3

Gränsdragning mellan individuell

 

 

 

personförsäkring och gruppersonförsäkring.......

149

 

10.2.4 Teknisk utveckling – mer information och

 

 

 

försäljning via digitala kanaler ..............................

149

 

10.2.5 Medicinsk forskning och folkhälsa ......................

150

 

10.2.6 Mediabevakning, granskning och jämförelser .....

151

10.3

Produktutveckling ................................................................

151

 

10.3.1

Barnförsäkring.......................................................

151

 

10.3.2 Sjuk- och olycksfallsförsäkring samt

 

 

 

sjukförsäkring för vuxna.......................................

152

10.4

Sammanfattande synpunkter ...............................................

152

DEL III

Kartläggning

11

Kartläggning............................................................

157

11.1

Utredningens uppdrag – kartläggning, analys och

 

 

eventuella förslag ..................................................................

157

11.2

Kort om hur kartläggningen har genomförts .....................

158

11.3

Enkätundersökning till försäkringsbolagen........................

159

 

11.3.1 Undersökningens genomförande och syfte ........

159

 

11.3.2 Aktuell tidsperiod för undersökningen ...............

160

 

11.3.3 Aktuella försäkringsbolag och svarsfrekvens ......

161

 

11.3.4

Produktsortiment hos svarande

 

 

 

försäkringsbolag ....................................................

163

 

11.3.5

Barnförsäkring.......................................................

165

 

11.3.6 Sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna ...........

174

 

11.3.7

Sjukförsäkring för vuxna ......................................

182

10

SOU 2016:37 Innehåll

11.4

Utredningens besök hos försäkringsbolagen ......................

190

11.5

Djupintervjuer med försäkringsbolag och

 

 

återförsäkringsbolag .............................................................

191

11.6

Enkätundersökning riktad till konsumenter .......................

192

 

11.6.1

Genomförande av enkätundersökningen .............

192

 

11.6.2

Resultatet av enkätundersökningen .....................

194

 

11.6.3

Indikationer från undersökningen .......................

195

DEL IV Överväganden

12

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken? ............

199

12.1

Inledning ...............................................................................

199

12.2

Regleringen............................................................................

200

12.3

Vad är en försäkringsteknisk bedömning av

 

 

hälsotillståndet? ....................................................................

201

 

12.3.1

Försäkringsteknik enligt motiven ........................

201

 

12.3.2 Ett beslut att neka försäkring ska vara

 

 

 

försäkringsmässigt nödvändigt .............................

202

 

12.3.3 Riskbedömningen ska grundas på

 

 

 

beslutsunderlag av hög kvalitet.............................

203

12.4

Vad är en individuell bedömning?........................................

204

 

12.4.1 Individuella faktorer ska utredas ..........................

204

 

12.4.2

Försäkringsbolagens utredningsansvar ................

205

12.5

Vad är en försäkring som bolaget normalt

 

 

tillhandahåller allmänheten?.................................................

210

 

12.5.1

Begränsning av kontraheringspliktens

 

 

 

tillämpningsområde ...............................................

210

12.5.2Användningen av särskilda villkor på

marknaden..............................................................

211

12.5.3Varför varierar användningen av särskilda

villkor?....................................................................

214

12.5.4 Hur ska kontraheringspliktens

 

tillämpningsområde avgränsas? ............................

214

11

Innehåll

SOU 2016:37

12.5.5Grundläggande förutsättningar för

lagstiftningen.........................................................

215

12.5.6Sammanfattning – kontraheringsplikten gäller för försäkringsbolagets normala utbud av

 

 

försäkringsvillkor ..................................................

218

12.6

Sammanfattning av kontraheringspliktens praktiska

 

 

innebörd

................................................................................

220

13

Särskilda villkor och avslag .......................................

223

13.1

Inledning ...............................................................................

223

 

13.1.1

Kapitlets innehåll...................................................

223

 

13.1.2

Bedömningen av försäkringsansökan ..................

224

13.1.3Kontraheringsplikten träffar särskilda villkor

och avslag...............................................................

227

13.1.4Innebörden av kontraheringsplikten enligt

gällande rätt ...........................................................

227

13.2 Inskränkningar i försäkringsskyddet...................................

229

13.2.1 Inledning................................................................

229

13.2.2Kontraheringspliktens krav vid inskränkningar

i försäkringen.........................................................

231

13.2.3Undantag för framtida sjukdom och för

sjukdom som finns vid tecknandet ......................

231

13.2.4Utredningens iakttagelser angående undantag

för framtida sjukdom och för sjukdom som

 

finns vid tecknandet..............................................

238

13.2.5 Undantag för vissa ersättningsmoment –

 

främst för ersättning vid arbetsoförmåga ............

241

13.2.6Undantag för rätten till vidareförsäkring när

barnförsäkring löper ut .........................................

244

13.2.7Undantag för sjukdomar som redan undantas

 

enligt de allmänna villkoren..................................

247

13.3 Förhöjda premier..................................................................

249

13.3.1

Inledning................................................................

249

13.3.2

Kontraheringspliktens krav vid

 

 

premieförhöjningar ...............................................

250

13.3.3

Premiesättning vid förhöjningar ..........................

250

13.3.4Utredningens iakttagelser angående

användningen premieförhöjningar .......................

252

12

SOU 2016:37 Innehåll

13.4

Avslag

....................................................................................

252

 

13.4.1 ................................................................

Inledning

252

 

13.4.2 ..................Kontraheringspliktens krav vid avslag

253

 

13.4.3 ........................................

Olika avslagssituationer

253

 

13.4.4 ......Andelen avslag och vanliga orsaker till avslag

254

 

13.4.5 ..................Särskilt angående för tidig födda barn

255

 

13.4.6 Särskilt angående barn som är födda utanför

 

 

....................................................................

Sverige

258

 

13.4.7 Särskilt angående personer med

 

 

.................................

neuropsykiatriska diagnoser

259

 

13.4.8 Utredningens allmänna iakttagelser angående

 

 

......................................................................

avslag

261

14

Försäkringsbolagens beslutsunderlag och

 

 

beslutsmotiveringar .................................................

263

14.1

Kapitlets ..................................................................innehåll

263

14.2

Försäkringsbolagens ..................................beslutsunderlag

264

 

14.2.1 Försäkringsmedicinska riktlinjer ska hålla hög

 

 

....................................................................

kvalitet

264

 

14.2.2 Försäkringsmedicinska riktlinjer får bara

 

 

 

användas som hjälpmedel för individuella

 

 

..........................................................

bedömningar

265

 

14.2.3

Försäkringsmedicinska riktlinjer och

 

 

.........................................................

återförsäkring

265

14.2.4Hur kvalitetssäkras försäkringsmedicinska

riktlinjer?................................................................

266

14.2.5 Utredningens iakttagelser angående

 

försäkringsbolagens beslutsunderlag....................

267

14.3 Försäkringsbolagens beslutsmotiveringar ...........................

269

14.3.1Beslut att neka personförsäkring ska

 

motiveras på ett begripligt sätt .............................

269

14.3.2 Vad är en begriplig beslutmotivering?..................

270

14.3.3

Försäkringsbolagens syn .......................................

270

14.3.4

Utredningens iakttagelser angående

 

 

försäkringsbolagens beslutsmotiveringar.............

272

14.4 Sammanfattande iakttagelser................................................

274

13

Innehåll SOU 2016:37

15

Försäkringsbolagens användning av inhämtade

 

 

hälsouppgifter .........................................................

275

15.1

Kapitlets innehåll ..................................................................

275

15.2

Bakgrund ...............................................................................

275

 

15.2.1

Upplysningsplikt, utredningsansvar och

 

 

 

inhämtande av hälsouppgifter ..............................

275

 

15.2.2 Bakgrunden till 11 kap. 1 a § FAL .......................

277

 

15.2.3 Innebörden av 11 kap. 1 a § FAL .........................

278

 

15.2.4 Särskilt angående inhämtande av

 

 

 

hälsouppgifter från barnhälsovården och

 

 

 

elevhälsan ...............................................................

279

 

15.2.5 Andra regelverk av betydelse för

 

 

 

försäkringsbolagens hantering av

 

 

 

hälsoinformation ...................................................

279

 

15.2.6 Integritetsskyddet enligt 11 kap. 1 a §

 

 

 

begränsar inte försäkringsbolagens

 

 

 

utredningsansvar ...................................................

280

15.3

Statistik angående försäkringsbolagens inhämtande av

 

 

hälsouppgifter .......................................................................

281

15.4

Försäkringsbolagens allmänna syn ......................................

282

15.5

När begärs samtycke för inhämtande av hälsouppgifter

 

 

och hur används uppgifterna?..............................................

283

 

15.5.1

Allmänt ..................................................................

283

 

15.5.2 För tidigt födda barn.............................................

283

 

15.5.3 Neuropsykiatriska diagnoser och psykiska

 

 

 

besvär .....................................................................

284

 

15.5.4 Barn som adopterats från andra länder än

 

 

 

Sverige ....................................................................

285

 

15.5.5

Komplicerade hälsotillstånd .................................

286

 

15.5.6 Effekter av medicinering eller annan

 

 

 

behandling .............................................................

286

15.6

Utredningens bedömningar och synpunkter......................

286

 

15.6.1

Försäkringsbolagens inhämtande av

 

 

 

hälsouppgifter........................................................

286

 

15.6.2

Försäkringsbolagens användning av

 

 

 

inhämtande hälsouppgifter ...................................

287

14

SOU 2016:37 Innehåll

16

Finns det behov av reformer? ....................................

291

16.1

Inledning ...............................................................................

291

 

16.1.1 Allmänt om utredningens överväganden

 

 

 

angående reformbehovet.......................................

291

 

16.1.2 Kapitlets innehåll och disposition ........................

293

16.2

Innebörden av kontraheringsplikten enligt gällande rätt ...

294

16.3

Statistik och andra uppgifter av betydelse för

 

 

överväganden angående reformbehovet ..............................

296

 

16.3.1

Utredningens enkätundersökning till

 

 

 

försäkringsbolagen ................................................

296

 

16.3.2 Statistik angående beviljade försäkringar .............

296

 

16.3.3 Statistiken visar inte hela bilden ...........................

298

 

16.3.4

Sammanfattande synpunkter ................................

299

16.4

Grundläggande utgångspunkter för utredningens

 

 

överväganden angående reformbehovet ..............................

300

 

16.4.1 Avvägning mellan socialt skydd och

 

 

 

försäkringsmässiga hänsyn....................................

300

 

16.4.2 Privat försäkring – inte socialförsäkring ..............

301

16.4.3Goda förutsättningar för privat försäkringsverksamhet behövs för ett bra

försäkringsutbud ...................................................

302

16.4.4Principen om försäkringsbolagens

 

produktfrihet .........................................................

303

16.5 Allmänt om behovet av åtgärder ..........................................

303

16.5.1

Lagstiftande åtgärder behövs ................................

303

16.5.2 Självreglerande åtgärder kan komplettera

 

 

lagstiftningen .........................................................

304

16.5.3 Sammanfattning angående behovet av åtgärder...

306

16.6 Utredningens överväganden angående behovet av

 

reformer

.................................................................................

307

16.6.1 ................................................................

Inledning

307

16.6.2 Det behöver förtydligas att

 

 

kontraheringsplikten gäller när försäkring

 

.............................................

nekas helt eller delvis

307

16.6.3Kravet på individuella bedömningar behöver

förtydligas ..............................................................

308

15

Innehåll

SOU 2016:37

16.6.4Kravet på försäkringsmässiga bedömningar

behöver förtydligas ...............................................

311

16.6.5 Krav på tydliga och begripliga

 

beslutsmotiveringar i samband med beslut..........

314

16.6.6Kontraheringsplikten ska fortfarande gälla för

bolagets normala utbud av försäkringsvillkor .....

322

16.6.7 Åtgärder för att främja tvistlösning i och

 

utanför domstol.....................................................

336

16.6.8Skyldighet för försäkringsbolaget att upplysa

 

om prövningsmöjligheter .....................................

352

16.6.9

Inget behov av utökade tillsynsuppdrag ..............

354

16.6.10

Inga reformer behövs avseende användning av

 

 

inhämtad hälsoinformation ..................................

359

16.6.11

Önskvärda åtgärder från branschen för att

 

 

främja ansökningar................................................

360

16.7 Förnyelse av personförsäkring.............................................

363

16.7.1

Inledning................................................................

363

16.7.2Uppsägning av en tidsbegränsad

 

personförsäkring ...................................................

363

16.7.3 Förnyelse av försäkring och villkorsändring .......

365

16.7.4

Beslut att neka förnyelse kan prövas av

 

 

domstol ..................................................................

365

16.7.5

Särskilda skäl att vägra förnyelse..........................

366

16.7.6En ny skyldighet för försäkringsbolagen att motivera beslut och upplysa om prövning vid

 

 

nekad förnyelse .....................................................

366

16.8

Kontraheringsplikten för konsumentförsäkringar .............

367

16.9

Sammanfattning av utredningens förslag och

 

 

bedömningar .........................................................................

368

 

16.9.1

Kontraheringsplikten förtydligas .........................

368

 

16.9.2 Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut ......

370

 

16.9.3 Tvistlösning i och utanför domstol främjas ........

370

 

16.9.4

Förnyelse av personförsäkring .............................

372

16.9.5Rekommenderade självregleringsåtgärder för

att främja ansökningar om personförsäkring ......

372

16.10 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .......................

373

16

SOU 2016:37

Innehåll

DEL V

Konsekvenser

17

Konsekvenser..........................................................

377

17.1

Konsekvensanalysens innehåll och disposition...................

377

17.2

Utredningens uppdrag och avgränsningar ..........................

379

 

17.2.1

Uppdraget ..............................................................

379

 

17.2.2

Avgränsningar........................................................

379

17.3

Kontraheringsplikten – gällande reglering ..........................

381

17.3.1Analys och förslag baseras på utredningens tolkning av kontraheringsplikten enligt

gällande rätt............................................................

381

17.3.2Utredningens tolkning av

kontraheringsplikten .............................................

382

17.3.3Beslut att neka försäkring kan prövas av

 

 

domstol ..................................................................

384

17.4 Utredningens kartläggning och analys ................................

384

 

17.4.1

Genomförande av kartläggningen ........................

384

 

17.4.2 Statistik angående avslag och särskilda villkor.....

385

 

17.4.3 Statistiken visar inte hela bilden ...........................

386

17.5

Den föreslagna regleringen...................................................

387

 

17.5.1

Kontraheringsplikten förtydligas .........................

387

 

17.5.2 Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut ......

388

 

17.5.3 Tvistlösning i och utanför domstol främjas.........

388

 

17.5.4

Förnyelse av personförsäkring..............................

389

 

17.5.5 Alternativa tolkningar och regleringar .................

390

17.6

Effekter för företagen...........................................................

394

 

17.6.1

Försäkringsbolag som berörs................................

394

 

17.6.2 Förslagen kommer att få ekonomiska

 

 

 

konsekvenser för berörda försäkringsbolag.........

396

17.6.3Kostnader för försäkringsbolagen till följd av

förslagen .................................................................

397

17.6.4 Positiva effekter för försäkringsbolagen ..............

402

17.6.5 Ingen påverkan på mindre försäkringsbolag

 

eller konkurrensförhållandena på marknaden .....

403

17.6.6 Sammanfattning angående effekterna för

 

försäkringsbolagen ................................................

404

17

Innehåll SOU 2016:37

17.7

Konsumenter ........................................................................

405

17.8

Inga ökade kostnader för det allmänna ...............................

406

17.9

Samhällsekonomiska effekter ..............................................

407

17.10

Förslagens förhållande till EU-rätten .................................

407

17.11

Ikraftträdande .......................................................................

408

DEL VI

 

Författningskommentar

 

18

Författningskommentar ............................................

411

18.1

Förslaget till lag om ändring i försäkringsavtalslag

 

 

(2005:104) .............................................................................

411

DEL VII

 

Bilagor

 

Bilaga 1 Kommittédirektiv 2014:80...........................................

431

Bilaga 2 Enkät till försäkringsbolag om personförsäkringar ...

441

Bilaga 3 Teknisk rapport angående enkätundersökning till

 

 

försäkringsbolag – en beskrivning av

 

 

genomförande och metoder.........................................

461

Bilaga 4 Intervjuer med försäkringsbolag och

 

 

återförsäkringsbolag – sammanfattning av frågor

 

 

och svar .........................................................................

467

Bilaga 5 Enkätundersökning till konsumenter om

 

 

personförsäkringar .......................................................

479

18

Sammanfattning

Uppdraget

Utredningens direktiv beslutades av regeringen den 5 juni 2014 (dir. 2014:80). Direktiven finns fogade till betänkandet som Bilaga 1.

Vårt uppdrag har bestått av två delar. Den första delen har hand- lat om att bedöma om lagstiftningens intentioner följs i försäk- ringsbolagens praktiska tillämpning av den principiella rätten att teckna en personförsäkring, s.k. kontraheringsplikt, som infördes 2006. I denna del av utredningens uppdrag har särskilt ingått att

kartlägga i vilken utsträckning försäkringsbolagen avslår ansök- ningar om personförsäkring eller meddelar sådana försäkringar med särskilda inskränkningar eller förhöjda premier,

identifiera under vilka omständigheter det är vanligt att ansök- ningar om personförsäkring nekas och analysera om riskbedöm- ningarna i dessa fall tillräckligt beaktar enskildas faktiska för- hållanden,

bedöma om det finns anledning att befara att försäkringsbolagen över- eller misstolkar hälsoinformation när en försäkringsansö- kan prövas och särskilt hur uppgifter från barnhälsovården och elevhälsan inhämtas och behandlas i detta sammanhang,

analysera om det går att dra några övergripande slutsatser om hur särskilda förbehåll utformas eller förhöjda premier bestäms, när en personförsäkring inte beviljas på vanliga villkor, och att

analysera om försäkringsbolagens beslut när försäkring nekas ger en tillräckligt god förståelse för hur bolagen resonerar samt om dessa resonemang förmedlas på ett sätt som den försäkrings- sökande kan ta till sig.

19

Sammanfattning

SOU 2016:37

Den andra delen av uppdraget har gått ut på att utredningen, ut- ifrån sin kartläggning och analys, ska överväga behovet av reformer. Uppdraget har inneburit att utredningen ska lämna förslag på de författningsändringar eller andra åtgärder som krävs, om utred- ningen bedömer att det finns ett sådant behov.

Kort om kontraheringsplikten

Kontraheringsplikten innebär att ett försäkringsbolag inte får vägra någon att teckna eller förnya en sådan personförsäkring som bola- get normalt tillhandahåller allmänheten, om det inte finns särskilda skäl för vägran med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet.

När kontraheringsplikten tillkom infördes även en möjlighet för den försäkringssökande att vända sig till domstol vid missnöje med försäkringsbolagets beslut att neka en personförsäkring. Den som har nekats en personförsäkring kan väcka en sådan talan inom sex månader från bolagets beslut.

Avgränsningar

Kontraheringsplikten gäller för individuella personförsäkringar, dvs. sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar som tecknas hos ett försäkrings- bolag för en viss individ. Kollektiva personförsäkringar, såsom privat gruppförsäkring eller kollektivavtalsgrundad försäkring, omfattas inte av kontraheringsplikten.

Enligt utredningens direktiv, ska vår analys huvudsakligen inrik- tas på individuell sjukförsäkring och kombinerad sjuk- och olycks- fallsförsäkring för vuxna, samt kombinerad sjuk- och olycksfalls- försäkring för barn och ungdomar (barnförsäkring). Utredningens överväganden angående reformbehovet, och våra förslag till lagänd- ringar, grundar sig därför i första hand på vår kartläggning och analys av försäkringsbolagens praxis vid dessa personförsäkringar. Liksom nuvarande reglering rörande kontraheringsplikten, gäller ändå våra förslag för individuell personförsäkring över huvud taget, dvs. även för vissa livförsäkringar och andra typer av sjuk- och olycks- fallsförsäkringar (exempelvis sjukvårdsförsäkring och s.k. diagnos- försäkring).

20

SOU 2016:37

Sammanfattning

Även om olika individuella personförsäkringar som omfattas av kontraheringsplikten skiljer sig åt till utformning och innehåll, gör sig i allt väsentligt samma synpunkter gällande avseende kontrahe- ringspliktens tillämpning. Det har därför saknats anledning för utred- ningen att i något avseende föreslå avvikande regler för olika slags personförsäkringar eller förorda att de föreslagna reglerna ska tilläm- pas annorlunda i vissa fall.

Utredningens uppdrag har vidare bara gått ut på att närmare analysera den situationen att en sökt personförsäkring helt eller delvis nekas med hänvisning till att hälsotillståndet hos den som ska försäkras inte är fullgott. Andra grunder för att neka någon en personförsäkring behandlas inte närmare i betänkandet.

I vilka fall aktualiseras kontraheringsplikten?

Individuell personförsäkring tecknas direkt hos försäkringsbolaget, och försäkringsavtal ingås normalt efter en ansökan där den försäk- ringssökande svarar på ett antal frågor om sitt hälsotillstånd. Vid prövningen av ansökan gör försäkringsbolaget en riskbedömning. Denna resulterar i de flesta fall i att den sökta personförsäkringen beviljas till normala villkor. Men om ansökan innehåller uppgifter som enligt försäkringsbolaget tyder på en förhöjd risk, kan risk- bedömningen leda till att bolaget avslår ansökan eller bara beviljar försäkring med någon form av inskränkning eller till en förhöjd premie. Det är i praktiken i dessa fall som kontraheringsplikten aktualiseras.

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

Det har behövts en analys av kontraheringspliktens innebörd

Utredningens övergripande uppdrag har varit att bedöma om lag- stiftarens intentioner följs i försäkringsbolagens praktiska tillämp- ning av kontraheringsplikten för personförsäkring. Eftersom utred- ningen anser att det hittills i vissa avseenden har varit oklart hur kontraheringsplikten är avsedd att tillämpas i praktiken, har vi in- ledningsvis analyserat den närmare praktiska innebörden av plikten såsom den i dag kommer till uttryck genom lagtext och motiv.

21

Sammanfattning

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

Avsikten med kontraheringsplikten var att underlätta för personer med funktionsnedsättning och personer med nedsatt hälsa att kunna teckna en personförsäkring till rimliga villkor. Enligt lagstiftnings- motiven garanterar inte kontraheringsplikten ett försäkringsskydd för samma premie och på samma villkor för alla. Lagen ska däremot trygga att riskprövningen sker på individuell grund, inte schablon- mässigt, och att en begärd försäkring nekas bara när det finns sär- skilda skäl för det, dvs. när bedömningen har klart stöd i en försäk- ringsteknisk bedömning.

Att försäkringsbolagens riskprövning ska göras på individuell grund innebär enligt utredningen att försäkringsbolaget har ett utred- ningsansvar när det gäller den försäkringssökandes hälsotillstånd, om bolaget överväger att neka försäkring. Det innebär att försäkrings- bolaget i de fallen har en skyldighet att klargöra eventuella otydliga hälsouppgifter som lämnas av den försäkringssökande. I de tvek- samma fallen måste försäkringsbolaget även aktivt ta reda på de uppgifter om en enskild försäkringssökandes hälsotillstånd som kan ha betydelse för den personens möjlighet att teckna en försäk- ring. Hur långtgående försäkringsbolagets utredningsansvar är – dvs. hur mycket information bolaget behöver ta reda på om hälso- tillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på bl.a. den enskilda personens hälsotillstånd och den sökta försäk- ringens innehåll och utformning.

För att ett beslut att neka försäkring ska anses ha stöd i en försäk- ringsteknisk bedömning, menar utredningen att bolaget ska kunna visa att beslutet har varit försäkringsmässigt nödvändigt. Därmed avses att risken för framtida försäkringsfall är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades till normala villkor eller, vid avslag, för- säkrades alls. Bolaget ska vidare kunna visa att beslutet har grun- dats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Ett rimligt krav i det avseendet är att bedömningen ska ha grundats på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kunnande. Med medicinsk vetenskap avses sådan medicinsk vetenskaplig forsk- ning som det finns viss konsensus kring. Medicinsk beprövad erfaren- het handlar i det här sammanhanget om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accep-

22

SOU 2016:37

Sammanfattning

terat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkrings- bolagets professionella erfarenhet, exempelvis bolagets egen doku- menterade sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering.

Kontraheringsplikten gäller för sådan personförsäkring som normalt tillhandahålls allmänheten

Tillämpningsområdet för kontraheringsplikten är begränsat på så sätt att den bara gäller för sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Av lagstiftningsmotiven fram- går att detta innebär att ett försäkringsbolag inte behöver meddela försäkring mot risker eller objekt som inte ingår i dess vanliga sortiment, och att försäkringstagaren även måste vara beredd att acceptera de försäkringsvillkor som bolaget tillämpar för den aktu- ella typen av försäkring. Sammantaget med kravet på en individuell och försäkringsmässig bedömning av varje ansökan, innebär detta enligt utredningen att försäkringsbolaget ska använda de försäk- ringsvillkor som brukar tillämpas för försäkringsprodukten i fråga i liknande fall, för att kunna bevilja ett så gott försäkringsskydd som möjligt med hänsyn till den enskilde försäkringssökandes individu- ella förutsättningar.

Sammanfattning av kontraheringspliktens praktiska innebörd

Sammanfattningsvis får ett försäkringsbolag inte neka, begränsa eller fördyra en sökt personförsäkring om det inte är försäkrings- mässigt nödvändigt med hänsyn till sökandens individuella hälso- tillstånd och bolagets normala utbud av försäkringsvillkor i lik- nande fall.

23

Sammanfattning

SOU 2016:37

Genomförande av kartläggningen

Utredningens kartläggning av kontraheringspliktens tillämpning har i förhållande till försäkringsbolagen genomförts i tre steg. Det första steget har varit en enkätundersökning riktad till försäkrings- bolagen. Det andra steget har varit att en arbetsgrupp från utred- ningen har besökt ett antal försäkringsbolag som har omfattats av enkätundersökningen. Vid besöken har arbetsgruppen bl.a. tagit del av ett antal av utredningen slumpmässigt utvalda ärenden där ansö- kan om personförsäkring har nekats helt eller delvis. Det tredje steget har varit att utredningen har genomfört djupintervjuer med de försäkringsbolag som har svarat på enkätundersökningen och två större återförsäkringsbolag.

Utredningen har också i samarbete med bl.a. Handikappförbun- den och Svenska Prematurförbundet genomfört en enkätundersök- ning som riktats till konsumenter. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upplevelser när det gäller att ansöka om personförsäkring.

Hur vanligt är det att försäkring nekas?

Utredningens enkätundersökning till försäkringsbolagen har av praktiska skäl tagit sikte på statistik och andra uppgifter från 2013, men ingenting talar för att förhållandena har ändrats i någon bety- dande mån sedan dess.

Av enkätundersökningen framgår bl.a. att totalt 96,8 procent av alla ansökningar om barnförsäkring beviljades till antingen normala villkor (dvs. de villkor som vanligen gäller för försäkringen) eller särskilda villkor (dvs. till villkor som avviker från vad som normalt gäller), och att 87 procent av alla ansökningar om barnförsäkring beviljades till normala villkor. När det gäller sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna beviljades totalt 93 procent av alla ansökningar till antingen normala eller särskilda villkor, och 69 procent av alla ansökningar beviljades till normala villkor. Motsvarande siffror gällande sjukförsäkring för vuxna var att totalt 95 procent av alla ansökningar beviljades till normala eller särskilda villkor, och att 86 procent av alla ansökningar beviljades till normala villkor.

Andelen ansökningar som avslogs, dvs. nekades helt, var alltså 3,2 procent när det gäller barnförsäkring, 7 procent för sjuk- och

24

SOU 2016:37

Sammanfattning

olycksfallsförsäkring för vuxna och 5 procent avseende sjukförsäkring för vuxna.

Som framgår av statistiken är det förhållandevis få av dem som ansöker om en personförsäkring som inte beviljas någon försäkring alls. Särskilt vid barnförsäkring beviljas en mycket hög andel av alla ansökningar. Av de som beviljas en försäkring får dessutom en helt övervägande majoritet teckna försäkring till normala villkor.

När är det vanligt att försäkring nekas?

Genom enkätundersökningen till försäkringsbolagen har utred- ningen också fått fram uppgifter om vilka omständigheter som van- ligen medför att ansökningar om personförsäkring avslås, eller bara beviljas med särskilda villkor.

Vad gäller barnförsäkring är några vanliga orsaker till avslag att barnet i fråga är under pågående medicinsk utredning för mer eller mindre oklara hälsobesvär, grav prematuritet, komplikationer vid förlossning (t.ex. syrebrist), neuropsykiatrisk diagnos (t.ex. ADHD och autism), psykisk sjukdom och medfödda hjärtfel. Exempel på vanliga orsaker till att barnförsäkring förses med någon form av inskränkning är astma, allergi och eksem, problem med syn och hörsel samt även här neuropsykiatriska diagnoser. Premieförhöj- ningar förekommer inte vid barnförsäkring.

När det gäller vuxenförsäkringarna är en vanlig orsak till avslag att personen i fråga har flera olika hälsoproblem som sammantaget innebär en hög risk för ytterligare ohälsa i framtiden. Exempel på andra vanliga orsaker till avslag är psykiska besvär (t.ex. depression och utbrändhet), fetma, problem med flera olika delar av rörelse- apparaten (t.ex. rygg, axlar och nacke). Vanliga orsaker till att för- säkringen förses med någon form av inskränkning och/eller förhöjd premie är också problem med rörelseapparaten (t.ex. rygg- nack- eller knäbesvär), allergier och astma, övervikt/högt BMI (Body Mass Index), diabetes samt psykiska besvär.

25

Sammanfattning

SOU 2016:37

Lever försäkringsbolagen upp till kontraheringsplikten?

Utredningens allmänna uppfattning är att försäkringsbolagen är måna om att leva upp till kontraheringsplikten. Samtidigt har vi kunnat se att bolagen i vissa avseenden inte till fullo uppfyller de krav som utredningen anser att kontraheringsplikten innebär. Detta kan i vart fall delvis bero på att det hittills har varit något oklart hur plikten ska tillämpas i praktiken.

Vi har till att börja med bedömt att försäkringsbolagen behöver bli mer medvetna om att kontraheringsplikten gäller med samma styrka oavsett om försäkring nekas helt eller om försäkring beviljas, men med villkor som avviker från de normala. Vi har exempelvis sett att försäkringsbolagen ibland utformar inskränkningar i enskilda försäkringsavtal så att de till sin ordalydelse omfattar mer än vad som framstår som försäkringsmässigt nödvändigt, åtminstone ut- ifrån de beslutsmotiveringar som har getts i de fallen.

Försäkringsbolagen lever vidare inte alltid upp till kravet på en individuell bedömning av varje försäkringsansökan. Det handlar om att försäkringsbolagen i vissa fall helt eller delvis nekar försäkring utan att i tillräcklig utsträckning ta reda på och beakta de faktorer som utmärker hälsotillståndet hos den som ska försäkras, dvs. utan att fullgöra sitt utredningsansvar i det avseendet.

En annan bedömning som utredningen har gjort är det behövs en ökad medvetenhet, i vart fall hos vissa bolag, när det gäller att ett beslut att neka personförsäkring ska grundas på ett beslutsunder- lag som håller hög kvalitet – dvs. stämmer överens med aktuell medi- cinsk vetenskap och beprövad erfarenhet samt försäkringsmässigt kun- nande. Vi har bl.a. ansett att det finns omständigheter som tyder på att vissa försäkringsbolag skulle behöva förbättrade rutiner för att hålla de försäkringsmedicinska riktlinjer som används vid riskbedöm- ningen uppdaterade med avseende på ny medicinsk vetenskaplig forskning.

Vi har också bedömt att de beslutsmotiveringar som lämnas av försäkringsbolagen när en personförsäkring nekas helt eller delvis, i vissa fall inte formuleras så att det blir tillräckligt tydligt för den försäkringssökande varför försäkringen inte har beviljats.

26

SOU 2016:37

Sammanfattning

Kontraheringsplikten förtydligas

Utredningen anser, som nämnts, att de brister som i viss utsträck- ning förekommer i försäkringsbolagens uppfyllelse av kontrahe- ringsplikten, i vart fall delvis kan förklaras av att det i vissa avse- enden har varit oklart hur plikten är avsedd att tillämpas i prakti- ken. Av den anledningen har vi bedömt att det behövs följande lag- stiftande åtgärder för att förtydliga kontraheringspliktens innebörd.

Av lagen ska det uttryckligen framgå att kontraheringsplikten gäller när försäkring nekas helt eller delvis.

Därmed förtydligas att kontraheringsplikten gäller med samma styrka oavsett om en försäkringsansökan avslås helt, eller om försäkring beviljas, men med villkor som avviker från de nor- mala.

Av lagen ska det uttryckligen framgå att om en personförsäk- ring helt eller delvis nekas på grund av hälsotillståndet hos den som ska försäkras, ska beslutet grundas på en försäkringsmässig bedömning av omständigheterna i det enskilda fallet.

Syftet är att lyfta fram att beslutet måste vara försäkrings- mässigt nödvändigt och att den bedömningen ska grundas på ett beslutsunderlag av hög kvalitet, samt att beslutet måste baseras på en individuell bedömning av den enskilde försäk- ringssökandes förutsättningar.

Försäkringsbolagen ska motivera sina beslut

För närvarande finns ingen lagstadgad skyldighet för försäkrings- bolagen att motivera beslut att neka försäkring i samband med be- slutet. Även om det är normal praxis hos försäkringsbolagen att i ett beslut att neka en personförsäkring också ange en motivering, har utredningen som framgått bedömt att åtminstone vissa bolag behöver lämna tydligare beslutsmotiveringar i dessa fall. Utred- ningen har därför föreslagit att det i lagen införs en skyldighet för ett försäkringsbolag att, i samband med ett beslut att neka någon en personförsäkring, lämna en motivering till beslutet. Kravet innebär att bolaget, på ett sätt som är tydligt och begripligt för den ordinäre försäkringssökande, ska förklara vilka hälsouppgifter som har be-

27

Sammanfattning

SOU 2016:37

aktats och varför dessa medför att den sökta personförsäkringen inte kan beviljas. Längden av och innehållet i en sådan motivering kan naturligtvis variera beroende på den aktuella försäkringen och den försäkringssökandes situation. Meningen är inte att försäk- ringsbolaget i motiveringen ska gå in i sådan detalj att förklaringen blir alltför komplicerad eller att bolaget i onödan ska ange känsliga detaljer.

Tvistlösning i och utanför domstol främjas

Utredningen har konstaterat att det är viktigt att möjligheten kvar- står för den försäkringssökande att få ett beslut att neka person- försäkring prövat i domstol. Med tanke på att steget för en konsu- ment att väcka talan mot ett försäkringsbolag i domstol är stort, skulle det samtidigt vara positivt om möjligheten till domstolspröv- ning kompletterades genom tillgång till effektiv, objektiv och rätts- säker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten utanför dom- stol. Utredningen har bedömt att detta exempelvis skulle kunna uppnås genom att Personförsäkringsnämnden, ett tvistlösningsorgan som drivs av Svensk Försäkring, öppnades för tvister angående rätten till en personförsäkring. Nämndens sammansättning – en ordförande som är jurist med stor domarerfarenhet, två ledamöter som repre- senterar konsumentintressen och två ledamöter med relevant erfaren- het av försäkringsfrågor – säkerställer nämndens objektivitet och opartiskhet. Till nämndens förfogande finns också ett antal rådgiv- ande läkare som är särskilt lämpade att bedöma försäkringsmedi- cinska frågor.

Svensk Försäkring har ställt sig positivt till utredningens förslag att låta Personförsäkringsnämnden pröva tvister rörande kontrahe- ringsplikten.

För att den som nekas en personförsäkring effektivt ska kunna utnyttja olika möjligheter till prövning, är det angeläget att upplys- ning om dessa möjligheter lämnas i anslutning till bolagets beslut. Utredningen har därför föreslagit att det införs en lagstadgad skyl- dighet för försäkringsbolaget att, i samband med ett beslut att neka någon en personförsäkring, upplysa sökanden om de prövnings- möjligheter som finns i och utanför domstol, inklusive eventuella

28

SOU 2016:37

Sammanfattning

möjligheter till omprövning av beslutet internt inom det aktuella bolaget.

Lagstiftande åtgärder föreslås också för att säkerställa att en för- säkringssökande som väljer att vända sig till Personförsäkrings- nämnden eller motsvarande tvistlösningsorgan, inte går miste om möjligheten att därefter väcka talan i domstol, på grund av att fris- ten för att väcka en sådan talan löper ut under nämndprövningen.

Åtgärder från branschen för att främja ansökningar

Resultatet av den enkätundersökning som utredningen har genom- fört i samarbete med Handikappförbunden m.fl., och som riktats till konsumenter, tyder på att även andra faktorer än försäkrings- bolagens bedömning av försäkringsansökningar har betydelse för vilket genomslag som kontraheringsplikten får. Ett viktigt förhåll- ande som indikeras av enkätsvaren, är att det förekommer att vissa personer som önskar teckna en personförsäkring eventuellt inte kommer i den situationen att de kan åberopa kontraheringsplikten

– antingen för att de upplever att de vid inledande kontakter med försäkringsbolaget avråtts från att ansöka, eller för att de inte full- följer en påbörjad ansökan.

Utredningen anser därför att åtgärder behövs för att främja att den som känner ett behov av en personförsäkring, också ska ansöka om att få teckna en sådan. Vi menar att detta bäst uppnås genom självreglering från branschen. Svensk Försäkring har också uttryckt sig positivt till att ta fram branschrekommendationer kring bl.a. be- mötande av personer som kontaktar bolagen angående att eventu- ellt ansöka om en personförsäkring och tillgänglighet i ansöknings- förfaranden. Sådana rekommendationer bör lämpligen utarbetas av Svensk Försäkring efter samråd med Finansinspektionen och Konsu- mentverket, samt olika förbund och organisationer som företräder konsumenter.

29

Sammanfattning

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens användning av hälsoinformation

År 2011 infördes en striktare reglering avseende försäkringsbolag- ens möjlighet att begära samtycke från den försäkringssökande att hämta in hälsouppgifter rörande denne från hälso- och sjukvården. Enligt den regleringen får bolagen bara begära samtycke till att hämta in sådana uppgifter om det är nödvändigt för prövningen av ansökan.

Av utredningens kartläggning framgår att det finns ett antal typ- fall då försäkringsbolagen vanligen brukar begära samtycke från den försäkringssökande för att hämta in uppgifter från hälso- eller sjukvården. Det handlar om ansökningar från personer med medi- cinskt komplicerade hälsotillstånd samt när det gäller för tidigt födda barn och barn som har adopterats från utlandet, men också när ansökan gäller barn eller vuxna med psykiska besvär eller neuro- psykiatriska diagnoser. Uppgifter från elevhälsan hämtas in i ytterst få fall, och då rör det sig så gott som alltid om att bolaget vill se hur ett barn med en neuropsykiatrisk diagnos eller misstänkt neuro- psykiatrisk diagnos fungerar i skolan. Det är också mycket sällsynt att försäkringsbolagen hämtar in uppgifter från barnhälsovården, och i de fallen handlar det oftast om att bolaget vill kunna följa ett barns tillväxt och utveckling efter exempelvis för tidig födsel eller en förlossning med komplikationer.

Utredningen har bedömt att försäkringsbolagen uppvisar en försiktig och restriktiv inställning till inhämtande och användning av uppgifter från hälso- och sjukvården, särskilt när det gäller infor- mation från barnhälsovården och elevhälsan. Mot den bakgrunden, och på det underlag som utredningen har kunnat få fram, har vi inte ansett att det finns någon anledning att befara att det skulle finnas en allmän tendens hos bolagen att över- eller misstolka sådan hälsoinformation. Utredningen anser därför att det inte behövs några lagstiftande eller andra åtgärder när det gäller försäkrings- bolagens användning av inhämtade hälsouppgifter.

30

SOU 2016:37

Sammanfattning

Syftet med utredningens förslag

Syftet med de lagstiftande och andra åtgärder som utredningen föreslår är att underlätta för den som vill ansöka om en person- försäkring att bedöma och ta till vara sina rättigheter och att göra regleringen avseende kontraheringsplikten för personförsäkring mer lättillämpad för försäkringsbolagen. En tydligare och mer lättilläm- pad reglering avseende kontraheringsplikten för personförsäkring kommer därmed att stärka konsumenternas ställning på personför- säkringsmarknaden. Om Svensk Försäkring enligt utredningens rekommendation, öppnar Personförsäkringsnämnden för tvister rörande kontraheringsplikten, kommer detta att medföra en sär- skilt viktig förstärkning av konsumenters ställning, genom att de får tillgång till lättillgänglig och effektiv, men ändå objektiv och rättssäker prövning av tvister rörande kontraheringsplikten.

Ekonomiska och andra konsekvenser

Utredningens lagförslag kommer att leda till vissa administrativa och andra kostnader för de försäkringsbolag som berörs. Kostnads- ökningen kan enligt branschen förväntas bestå under något eller några år efter ikraftträdandet, och därefter minska successivt. Om Personförsäkringsnämnden öppnas för tvister rörande kontraherings- plikten, kommer de försäkringsbolag som är anslutna till nämnden även att belastas med vissa kostnader för de ärenden som prövas där.

En tydligare och mer lättillämpad reglering rörande kontrahe- ringsplikten kan samtidigt också förväntas underlätta för försäk- ringsbolagen i deras kommunikation med konsumenter angående möjligheten att teckna en personförsäkring. Bolagen bör därmed i förlängningen kunna uppnå bättre kundnöjdhet, även i de fall för- säkring nekas helt eller delvis. På sikt kan detta antas leda till ökad goodwill för bolagen.

Utredningens lagförslag kommer inte att innebära några ökade kostnader för det allmänna. Att regleringen avseende kontraherings- plikten förtydligas, kommer i stället att medföra positiva samhälls- ekonomiska effekter genom att den nödvändiga avvägningen mellan socialt skyddsbehov och försäkringsmässiga intressen kommer att kunna upprätthållas i enlighet med lagstiftarens ursprungliga inten- tioner.

31

DEL I

Inledning

1 Författningsförslag

1.1Förslag till

lag om ändring i försäkringsavtalslag (2005:104)

Härigenom föreskrivs i fråga om försäkringsavtalslagen (2005:104) 11 kap. 1, 3 och 4 §§ samt 16 kap. 6 och 7 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

 

 

 

Föreslagen lydelse

 

 

 

11 kap.

 

 

 

1 §

Ett försäkringsbolag får inte

Ett försäkringsbolag får inte

vägra någon att teckna en sådan

helt eller delvis neka någon att

personförsäkring

som

bolaget

teckna en sådan personförsäk-

normalt tillhandahåller

allmän-

ring som bolaget normalt till-

heten när det har fått de upp-

handahåller allmänheten när det

gifter som behövs, om det inte

har fått de uppgifter som be-

finns särskilda skäl för vägran

hövs, om det inte finns särskilda

med hänsyn till risken för fram-

skäl att neka försäkring med hän-

tida försäkringsfall, den avsedda

syn till risken för framtida för-

försäkringens art

eller

 

någon

säkringsfall, den avsedda försäk-

annan omständighet. Ett

avslag

ringens art eller någon annan

får inte grundas på att ett för-

omständighet.

säkringsfall har inträffat

eller

Om en personförsäkring nekas

den försäkrades

hälsotillstånd

på grund av hälsotillståndet hos

har försämrats efter det att en

den som ska försäkras, ska be-

ansökan har avsänts eller läm-

slutet grundas på en försäkrings-

nats till försäkringsbolaget. Så-

mässig bedömning av omständig-

dana försäkringsvillkor som beror

heterna i det enskilda fallet. Ett

av den försäkrades hälsotillstånd

beslut att neka någon en person-

 

 

 

 

35

Författningsförslag

SOU 2016:37

skall bestämmas på grundval av hälsotillståndet vid ansökan.

Första stycket gäller inte i fråga om en försäkring som någon tecknar i egenskap av närings- idkare till förmån för sitt före- tag.

försäkring får inte grundas på att ett försäkringsfall har inträffat eller den försäkrades hälsotill- stånd har försämrats efter det att en ansökan har avsänts eller lämnats till försäkringsbolaget. Sådana försäkringsvillkor som beror av den försäkrades hälso- tillstånd ska bestämmas på grund- val av hälsotillståndet vid ansö- kan.

Om ett försäkringsbolag nekar någon en personförsäkring, ska bolaget i samband med beslutet ange skälen för detta och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat.

Första–tredje styckena gäller inte i fråga om en försäkring som någon tecknar i egenskap av näringsidkare till förmån för sitt företag.

3 §

Försäkringstagaren får när som helst säga upp en tidsbegränsad

försäkring att upphöra vid försäkringstidens utgång.

 

Försäkringsbolaget

får säga

Försäkringsbolaget

får säga

upp en tidsbegränsad försäkring

upp en tidsbegränsad försäkring

till försäkringstidens

utgång.

till försäkringstidens

utgång.

Uppsägningen ska göras skrift-

Uppsägningen ska göras skrift-

ligen och sändas till försäkrings-

ligen och sändas till försäkrings-

tagaren tidigast sex månader och

tagaren tidigast sex månader och

senast en månad innan försäk-

senast en månad innan försäk-

ringstiden går ut. Den ska för

ringstiden går ut. Den ska för

att få verkan innehålla en för-

att få verkan innehålla en för-

frågan om försäkringstagaren vill

frågan om försäkringstagaren vill

ha försäkringen förnyad. Begär

ha försäkringen förnyad. Begär

försäkringstagaren att

försäk-

försäkringstagaren att

försäk-

ringen förnyas, gäller

uppsäg-

ringen förnyas, gäller

uppsäg-

36

SOU 2016:37

Författningsförslag

ningen bara om det finns sär- skilda skäl att vägra försäkring med hänsyn till sådana omstän- digheter som anges i 1 § första stycket. Bestämmelserna i 1 a § gäller även vid förnyelse av för- säkring.

ningen bara om det finns sär- skilda skäl att neka försäkring med hänsyn till sådana omstän- digheter som anges i 1 § första och andra styckena. Bestämmel- serna i 1 a § gäller även vid för- nyelse av försäkring.

Försäkringsbolagets skyldighet enligt 1 § tredje stycket att moti- vera beslut och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat, gäller även om bolaget nekar någon att förnya en försäkring enligt andra stycket i denna paragraf.

4 §

Har inte en giltig uppsägning skett enligt 3 §, förnyas en tids- begränsad försäkring för en tid av ett år, om inte annat har avtalats. Försäkringsbolaget får ändra villkoren i den utsträckning som följer av 1 och 3 §§.

Försäkringsbolagets skyldighet enligt 1 § tredje stycket att moti- vera beslut och upplysa om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat, gäller även om bolaget ändrar villkoren enligt första stycket i denna paragraf.

16 kap.

6 §

Gör försäkringstagaren sanno-

Gör försäkringstagaren sanno-

likt att en uppsägning från för-

likt att en uppsägning från för-

säkringsbolagets sida eller ett

säkringsbolagets sida eller ett

meddelande som avses i 11 kap.

meddelande som avses i 11 kap.

7 § eller 16 kap. 7 § andra stycket

7 § eller 16 kap. 7 § andra eller

har försenats eller inte kommit

fjärde stycket har försenats eller

fram på grund av omständig-

inte kommit fram på grund av

heter som han inte har kunnat

omständigheter som han inte

37

Har ett försäkringsbolag i strid mot 11 kap. 1 eller 3 § nekat någon att teckna eller förnya en försäkring, ska domstol på yrk- ande av denne förklara att han har rätt att teckna eller förnya försäkringen.
Talan om förklaring enligt första stycket ska väckas inom sex månader från det att försäk- ringsbolaget till sökanden har avsänt meddelande om sitt be- slut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökan- den ska göra för att få beslutet prövat av domstol. Väcks inte talan inom denna tid, är rätten att föra talan förlorad.
Domstolen får bestämma att försäkringstiden ska räknas från den tidpunkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget hade bi- fallit ansökan.
Om ett förfarande inleds vid ett för ändamålet avsett och eta- blerat tvistlösningsorgan utanför domstol inom den frist för väck- ande av talan som anges i andra

Författningsförslag

SOU 2016:37

råda över, får uppsägningen eller meddelandet verkan tidigast en vecka efter den dag då uppsäg- ningen eller meddelandet kom fram. En uppsägning på grund av dröjsmål med premien får dock verkan senast tre månader efter den dag då försäkrings- bolaget avsände den.

har kunnat råda över, får upp- sägningen eller meddelandet ver- kan tidigast en vecka efter den dag då uppsägningen eller med- delandet kom fram. En uppsäg- ning på grund av dröjsmål med premien får dock verkan senast tre månader efter den dag då försäkringsbolaget avsände den.

7 § Har ett försäkringsbolag i

strid mot 11 kap. 1 eller 3 § vägrat någon att teckna eller förnya en försäkring, skall domstol på yrk- ande av denne förklara att han har rätt att teckna eller förnya försäkringen.

Talan om förklaring enligt första stycket skall väckas inom sex månader från det att försäk- ringsbolaget till sökanden har avsänt meddelande om sitt be- slut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad sökan- den skall göra för att få beslutet prövat. Väcks inte talan inom denna tid, är rätten att föra talan förlorad.

Domstolen får bestämma att försäkringstiden skall räknas från den tidpunkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget hade bi- fallit ansökan.

38

SOU 2016:37

Författningsförslag

stycket, löper fristen ut först sex månader efter det att försäkrings- bolaget, sedan tvistlösningsförfar- andet avslutats, till sökanden har avsänt meddelande angående om försäkring får tecknas och uppgift om skälen för detta.

1.Denna lag träder i kraft den 1 juni 2017.

2.För försäkringsansökningar som har getts in före ikraft- trädandet gäller 11 kap. 1 § i den äldre lydelsen.

3.För försäkringsavtal som ingåtts före ikraftträdandet och som inte har förnyats därefter gäller 11 kap. 3 och 4 §§ i den äldre lydelsen.

39

2Utredningens uppdrag och arbete

2.1Utredningens uppdrag

Utredningens direktiv beslutades av regeringen den 5 juni 2014 (dir. 2014:80). Direktiven finns fogade till betänkandet som Bilaga 1.

Vårt uppdrag har bestått av två delar. Den första delen har hand- lat om att bedöma om lagstiftningens intentioner följs i försäk- ringsbolagens praktiska tillämpning av den kontraheringsplikt som enligt 11 kap. 1 § försäkringsavtalslagen (2005:104) (FAL) gäller för personförsäkringar. I den delen av utredningens uppdrag har sär- skilt ingått att

kartlägga i vilken utsträckning försäkringsbolagen avslår ansök- ningar om personförsäkring eller meddelar sådana försäkringar med särskilda inskränkningar eller förhöjda premier,

identifiera under vilka omständigheter det är vanligt att ansök- ningar om personförsäkring nekas och analysera om riskbedöm- ningarna i dessa fall tillräckligt beaktar enskildas faktiska för- hållanden,

bedöma om det finns anledning att befara att försäkringsbolagen över- eller misstolkar hälsoinformation när en försäkringsansö- kan prövas och särskilt hur uppgifter från barnhälsovården och elevhälsan inhämtas och behandlas i detta sammanhang,

analysera om det går att dra några övergripande slutsatser om hur särskilda förbehåll utformas eller förhöjda premier bestäms, när en personförsäkring inte beviljas på vanliga villkor, och att

41

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2016:37

analysera om försäkringsbolagens beslut att neka försäkring ger en tillräckligt god förståelse för hur bolagen resonerar samt om dessa resonemang förmedlas på ett sätt som en försäkrings- tagare kan ta till sig.

Den andra delen av uppdraget har gått ut på att utredningen, ut- ifrån sin kartläggning och analys, ska överväga behovet av reformer. Uppdraget har inneburit att utredningen ska lämna förslag på de författningsändringar eller andra åtgärder som krävs, om utred- ningen bedömer att det finns ett sådant behov.

2.2Avgränsningar

2.2.1Kontraheringsplikten gäller för individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar

Utredningens uppdrag omfattar alltså den kontraheringsplikt som gäller för personförsäkringar. Till kategorin personförsäkringar hör individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar (1 kap. 2 § FAL). Gemensamt för personförsäkringar är att det som försäkras är för- säkringstagarens eller någon annans liv eller hälsa.

Vissa personförsäkringar för näringsidkare är undantagna från kontraheringspliktens tillämpningsområde. Plikten gäller inte i fråga om en personförsäkring som någon tecknar i egenskap av närings- idkare till förmån för sitt företag – dvs. försäkring av nyckelpersoner i ett företag, eller s.k. kompanjonsförsäkringar (11 kap. 1 § andra stycket FAL).

Kollektiva personförsäkringar, såsom privat gruppförsäkring eller kollektivavtalsgrundad försäkring, omfattas inte heller av kontrahe- ringsplikten (se avsnitt 2.2.3 nedan angående gränsdragningen mellan individuella personförsäkringar och gruppersonförsäkringar).

2.2.2Avgränsning av utredningens kartläggning och analys

Enligt våra direktiv, ska utredningens analys huvudsakligen inriktas på individuella sjukförsäkringar och kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för vuxna, samt kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för barn och ungdomar (barnförsäkringar). Dessa

42

SOU 2016:37

Utredningens uppdrag och arbete

försäkringsprodukter fyller typiskt sett ett stort socialt skydds- behov och har dessutom liknande utformning och innehåll. Mot den bakgrunden, och för att kunna göra en kartläggning och analys av hög kvalitet, har utredningen valt att fokusera på de person- försäkringsprodukter som nämns särskilt i direktiven. Utredning- ens kartläggning och analys avser därför i huvudsak följande indivi- duella personförsäkringar:

barnförsäkring (kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för barn och ungdomar)

kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna

sjukförsäkring för vuxna.

Utredningens överväganden angående reformbehovet, och våra för- slag till lagändringar, grundar sig alltså i första hand på vår kartlägg- ning och analys av försäkringsbolagens praxis vid ovan nämnda personförsäkringar. Liksom nuvarande reglering rörande kontrahe- ringsplikten, gäller ändå våra förslag för individuell personförsäk- ring över huvud taget, dvs. även livförsäkring samt andra typer av sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Utöver de sjuk- och olycksfalls- försäkringar som har varit föremål för utredningens kartläggning och analys, omfattas alltså även exempelvis privata sjukvårdsförsäk- ringar och s.k. diagnosförsäkringar (försäkringar som ger ersättning vid vissa allvarliga diagnoser). Nya typer av personförsäkringar utvecklas också kontinuerligt, och i den mån de tecknas individuellt hos ett försäkringsbolag, gäller kontraheringsplikten.

Vad gäller livförsäkring, ska det noteras att det främst är s.k. dödsfallsförsäkring, dvs. försäkring som innebär utbetalning av ett visst på förhand bestämt belopp vid den försäkrades död, som om- fattas av kontraheringsplikten. För sådana livförsäkringar där spar- momentet dominerar – s.k. kapital- eller ränteförsäkringar, är kontra- heringsplikten däremot av mer begränsad betydelse. Dessa försäk- ringar undantas i regel från pliktens tillämpningsområde på grund av sin art (se 11 kap. 1 § första stycket och prop. 2003/04:150 s. 246 och 500).

Även om olika individuella personförsäkringar som omfattas av kontraheringsplikten skiljer sig åt till utformning och innehåll, gör sig i allt väsentligt samma synpunkter gällande vad gäller pliktens tillämpning. Det har därför saknats anledning för utredningen att i

43

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2016:37

något avseende föreslå avvikande regler för olika slags person- försäkringar eller förorda att de föreslagna reglerna ska tillämpas annorlunda i vissa fall. Utredningens bedömning i det avseendet har, via branschorganisationen Svensk Försäkring, bekräftats av en större grupp försäkringsjurister med stor erfarenhet av olika slags personförsäkringar, inklusive livförsäkring. Även Konsumenternas Försäkringsbyrå har bekräftat att våra bedömningar och förslag an- gående kontraheringspliktens tillämpning är relevanta och adekvata också vid andra personförsäkringar än de produkter som utred- ningen har fokuserat på.

Utredningens uppdrag går vidare bara ut på att närmare analy- sera den situationen att en sökt personförsäkring helt eller delvis nekas med hänvisning till att hälsotillståndet hos den som ska för- säkras inte är fullgott. Andra grunder för att neka någon en person- försäkring behandlas inte närmare i betänkandet.

2.2.3Gränsdragningen mellan gruppersonförsäkringar och individuella personförsäkringar

Som redan har nämnts, gäller kontraheringsplikten bara individuellt tecknade personförsäkringar. I kapitel 6 beskriver vi den principiella skillnaden mellan privata försäkringar och gruppförsäkringar. Som framgår där, är i allmänhet det skydd som man kan få genom en gruppersonförsäkring mer begränsat än det som kan uppnås genom att teckna en individuell personförsäkring, och premien för grupperson- försäkringen är vanligen något lägre. För att teckna en gruppförsäk- ring krävs å andra sidan normalt ingen ingående hälsoprövning, vilket gör att även personer som kan ha svårt att teckna en indivi- duell försäkring, ofta kan komma i fråga för en gruppförsäkring.

Av beskrivningen i kapitel 6 framgår också att lagstiftningen är delvis oklar när det gäller vad som ska ses som en grupperson- försäkring och vad som är att anse som en individuell personför- säkring. Frånvaron av närmare reglering i FAL vad gäller förutsätt- ningarna för gruppförsäkring, har medfört att det finns vissa svårig- heter att dra en klar gräns mellan vad som är en gruppersonförsäk- ring och en individuell personförsäkring. En följd av detta är att det finns försäkringar på marknaden som marknadsförs som individu- ella personförsäkringar, men som till sin karaktär liknar en grupp- försäkring när det gäller villkor och premiesättning, samt genom att

44

SOU 2016:37

Utredningens uppdrag och arbete

de kan tecknas efter en starkt begränsad eller ingen hälsoprövning alls. På liknande sätt finns det försäkringar som säljs som grupp- försäkringar till en viss bestämd krets (exempelvis till kunderna i en viss bank), men som förutsätter en mer ingående hälsoprövning och där premier och villkor sätts individuellt.

Mot den nu angivna bakgrunden, har utredningen haft anled- ning att överväga om vissa personförsäkringsprodukter som kan anses ligga i gråzonen mellan individuell försäkring och grupp- försäkring, ska omfattas av vår kartläggning och analys. Eftersom lagstiftningen inte ger någon klar vägledning, har utredningen i vissa gränsfall fått utgå ifrån det aktuella försäkringsbolagets egen uppfattning avseende om en viss försäkringsprodukt är en indivi- duell personförsäkring eller en gruppersonförsäkring.1 Utredning- ens allmänna erfarenhet är att det för närvarande inte verkar finnas någon tendens hos försäkringsbolagen att försöka kringgå kontra- heringsplikten genom att marknadsföra personförsäkringar som gruppförsäkringar.

Behovet av vissa lagändringar med avseende på grupperson- försäkringar bereds för närvarande inom Justitiedepartementet (se Ds 2014:43), och det ligger utanför utredningens uppdrag att när- mare analysera eller överväga sådana frågeställningar.

2.3Utredningens arbete

Vårt arbete inleddes i augusti 2014. Utredningen har hållit nio sam- manträden dit samtliga experter och sakkunniga bjudits in och ett flertal möten med enbart de experter och sakkunniga med särskild erfarenhet av och insyn i försäkringsbranschen samt relevanta kon- sumentfrågor. Sekreteraren har också haft tät underhandskontakt och ett nära samarbete med experter och sakkunniga mellan mötena för att i så hög utsträckning som möjligt ta till vara deltagarnas erfarenheter och kunskaper på de aktuella områdena. Utredningens experter och sakkunniga har på det sättet tillfört viktig sakkunskap och aktivt bidragit till utredningsarbetet.

1 Enligt uppgift till utredningen från Konsumenternas Försäkringsbyrå har byrån gjort på motsvarande sätt vid exempelvis upprättande av byråns försäkringsjämförelser.

45

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2016:37

Samtliga utredningens experter och sakkunniga har fått möjlighet att lämna synpunkter på alla texter, och har i allt väsentligt ställt sig bakom de redovisade förslagen. Skilda uppfattningar i enskildheter har förekommit utan att detta har kommit till uttryck i något sär- skilt yttrande.

Därutöver har utredningen, inom ramen för sin kartläggning av försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten, inhämtat statistik och andra uppgifter från både försäkringsbranschen och från konsumentsidan. Genomförande av utredningens kartläggning och resultatet av denna beskrivs närmare i kapitel 11. Här ska kort nämnas de olika åtgärder som ingått i kartläggningen.

I förhållande till försäkringsbolagen har kartläggningen genom- förts i tre steg.

Det första steget har varit en omfattande enkätundersökning riktad till berörda försäkringsbolag. Statistiska Centralbyrån (SCB) har haft i uppdrag att bistå utredningen vid utformningen och genom- förande av undersökningen. Enkätundersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 2. Den tekniska rapport som SCB har upprättat angående utförande av undersökningen finns bifogad till utredningen som Bilaga 3.

Det andra steget har varit att en arbetsgrupp från utredningen har besökt ett antal försäkringsbolag som har omfattats av enkät- undersökningen. I den arbetsgruppen har, förutom sekreteraren och utredaren, även ingått en sakkunnig och en expert från utred- ningen (f.d. chefen för Konsumenternas Försäkringsbyrå och Svensk Försäkrings expert). I arbetsgruppen har också deltagit två inhyrda konsulter med särskild erfarenhet och expertis. En av konsulterna har varit en pensionerad f.d. riskbedömningsansvarig vid ett större försäkringsbolag. Den andra konsulten har varit en kliniskt aktiv läkare med lång erfarenhet av försäkringsmedicin.

Vid besöken hos försäkringsbolagen har arbetsgruppen fått när- mare information om de aktuella bolagens försäkringsprodukter och affärsmodeller samt bolagens riskbedömningsprocesser. Utredningen har också fått ta del av ett antal av utredningen slumpmässigt utvalda försäkringsärenden där ansökan har avslagits eller försäkring har beviljats med särskilda villkor. Genom dessa besök har utredningen fått fördjupad kunskap om hur försäkringsbolagens riskbedöm- ningar går till i praktiken samt de aktuella försäkringsprodukterna

46

SOU 2016:37

Utredningens uppdrag och arbete

och de affärsmässiga och företagsekonomiska överväganden som ligger till grund för utformningen av dessa.

Det tredje steget i kartläggningen har varit att utredningen har genomfört djupintervjuer med dels de försäkringsbolag som har svarat på enkätundersökningen, dels två större återförsäkringsbolag. En sammanfattning av intervjuerna med försäkringsbolagen och återförsäkringsbolagen finns bifogade till betänkandet som Bilaga 4.

Utöver den del av kartläggningen som har tagit sikte på uppgifter från försäkringsbolagen, har utredningen genomfört en enkätunder- sökning som riktats till konsumenter. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upplevelser angå- ende att ansöka om personförsäkring. Enkätundersökningen finns bifogad till betänkandet som Bilaga 5. Utredningens experter från Riksförbundet Attention och Svenska Prematurförbundet har del- tagit i utformningen av enkätundersökningen. Undersökningen har sedan genomförts i samarbete med Handikappförbunden samt ett antal andra förbund, och målgruppen har varit konsumenter som har anknytning till förbundens medlemsorganisationer eller är intresse- rade av de frågor som förbunden driver.

Utredaren och sekreteraren har vidare deltagit vid Svenska För- säkringsföreningens juridikseminarium i november 2014, där utreda- ren höll ett föredrag om utredningens uppdrag.

Utredningen har samrått med Konsumentverket och Finans- inspektionen som har ingått i utredningen, samt därutöver även med Kammarkollegiet, Diskrimineringsombudsmannen och Social- styrelsen.

2.4Betänkandets disposition

Betänkandet består av sju delar.

Den första delen, som består av kapitel 1–2, innehåller författ- ningsförslag och denna redovisning av utredningens uppdrag och arbete.

Den andra delen, kapitel 3–10, har till stor del deskriptiv karak- tär och belyser de bakomliggande förhållanden som har betydelse för våra överväganden när det gäller försäkringsbolagens tillämp- ning av kontraheringsplikten samt våra förslag och bedömningar. Kapitel 3 innehåller en beskrivning av den nuvarande regleringen

47

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2016:37

rörande kontraheringsplikten för personförsäkring. I kapitel 4 läm- nas en redogörelse för de rättsregler som styr ingående av försäk- ringsavtal i allmänhet och påföljder vid kontraktsbrott, samt en beskrivning av de utmärkande dragen hos försäkringsavtal. Kapitel 5 behandlar kortfattat de mer övergripande förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet, bl.a. försäkringsrörelselagstift- ningen och vissa grundläggande försäkringsmässiga principer samt de olika aktörerna på försäkringsmarknaden. En allmän redogörelse för olika slags försäkringar lämnas i kapitel 6. Där beskriver vi bl.a. förhållandet mellan socialförsäkringen och privat försäkring samt olika typer av privata försäkringar. I kapitel 7 finns en beskrivning av hur försäkringsbolagens riskbedömningar går till och syftet med dessa. Diskrimineringslagstiftningens betydelse för kontraherings- plikten beskrivs i kapitel 8, och i kapitel 9 finns en redogörelse för relevant lagstiftning i Danmark, Finland och Norge. Kapitel 10 innehåller en översiktlig beskrivning av olika tendenser på person- försäkringsmarknaden, bl.a. vissa yttre faktorer som har betydelse för utvecklingen och tänkbara framtida förändringar vad gäller de aktuella personförsäkringarna.

Betänkandets tredje del innehåller kapitel 11. I det kapitlet be- skrivs genomförandet och resultatet av utredningens kartläggning av hur kontraheringsplikten tillämpas i praktiken.

I den fjärde delen av betänkandet, som utgörs av kapitel 12–16, finns utredningens överväganden. Kapitel 12 innehåller utredningens tolkning av regleringen rörande kontraheringsplikt för personförsäk- ring. Övervägandena i den delen ligger till grund för utredningens analys och bedömning när det gäller om tillämpningen av plikten lever upp till lagstiftningens intentioner. I kapitel 13 redovisar vi vår syn på försäkringsbolagens tillämpning av kontraheringsplikten i de fall försäkring beviljas till villkor som avviker från de normala, eller avslås helt. I kapitel 14 beskrivs utredningens iakttagelser gällande det underlag som försäkringsbolagen använder vid sina riskbedöm- ningar och bolagens beslutsmotiveringar när en sökt personförsäk- ring inte beviljas. Vår syn på hur försäkringsbolagen behandlar hälso- uppgifter som hämtas in från vårdgivare och andra redovisar vi i kapitel 15. I kapitel 16 finns sedan våra bedömningar angående behovet av reformer och de förslag till lagstiftningsåtgärder och andra åtgärder vi bedömer behövs.

48

SOU 2016:37

Utredningens uppdrag och arbete

Den femte delen av betänkandet innehåller kapitel 17, där vi redo- gör för förväntade ekonomiska och andra konsekvenser av våra lag- förslag.

Del sex innehåller författningskommentaren, kapitel 18.

I del sju finns de fem bilagor som har fogats till betänkandet – utredningsdirektiven (Bilaga 1), enkätundersökningen till försäk- ringsbolagen (Bilaga 2), SCB:s tekniska rapport angående enkät- undersökningen till försäkringsbolagen (Bilaga 3), en sammanfatt- ning av intervjuer med försäkringsbolag och återförsäkringsbolag (Bilaga 4), samt enkätundersökningen som riktats till konsumenter och som genomförts i samarbete med Handikappförbunden m.fl. (Bilaga 5).

49

DEL II

Bakgrund

3 Rätten till en personförsäkring

3.1Regleringen

I januari 2006 infördes som nämnts en kontraheringsplikt för person- försäkringar. Kontraheringsplikten följer av 11 kap. 1, 3 och 4 §§ FAL och bestämmelserna innebär att ett försäkringsbolag inte får vägra någon att teckna (1 §) eller förnya (3 och 4 §§) en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten, när bolaget har fått de uppgifter som behövs för prövningen, om det inte finns särskilda skäl. Särskilda skäl att vägra någon en person- försäkring kan enligt regleringen finnas med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet.

Om ett försäkringsbolag har vägrat någon en personförsäkring kan en domstol, enligt 16 kap. 7 § FAL, på talan av sökanden, be- sluta att försäkring ändå ska beviljas. En sådan talan ska väckas inom sex månader från det att försäkringsbolaget har skickat den försäkringssökande ett meddelande om sitt beslut, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad denne ska göra för att få beslutet prövat.

Det kan nämnas att FAL också innehåller bestämmelser om kontraheringsplikt för konsumentförsäkring (3 kap. 1, 3 och 4 §§ samt 7 kap. 6 §). Som konsumentförsäkring räknas enligt FAL individuell skadeförsäkring som en fysisk person eller ett dödsbo tecknar huvudsakligen för ändamål som faller utanför näringsverk- samhet (1 kap. 4 § FAL). Typiska konsumentförsäkringar är hem- försäkring och villaförsäkring, men begreppet inbegriper även mera speciella försäkringstyper, såsom försäkringar av djur, smycken, ur, kameror etc. Bestämmelserna om kontraheringsplikt för konsument- försäkring motsvarar till stora delar regleringen avseende person- försäkring, men vissa specialregleringar har införts gällande person-

53

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

försäkringar, närmast beroende på den särskilda karaktären hos dessa försäkringar. Utredningens uppdrag omfattar inte att när- mare analysera eller föreslå åtgärder med avseende på regleringen rörande kontraheringsplikten för konsumentförsäkring.

3.2Bakgrund1

3.2.1Lagstiftningsarbetet

Tvingande regler till skydd för konsumenter har länge förekommit i försäkringssammanhang. Redan genom 1927 års försäkringsavtals- lag (1927:77) infördes civilrättsligt skydd mot alltför långtgående försäkringsvillkor. Lagen innehöll en rad tvingande regler som syf- tade till att skydda de försäkrade mot alltför stränga villkor i för- säkringsavtalen. 1927 års försäkringsavtalslag skyddade även för- säkringstagaren mot förtida uppsägning av avtalet. Det förekom däremot inga regler om skyldighet för försäkringsbolagen att be- vilja försäkring åt den som ansökte.

Specialregler om kontraheringsplikt infördes 1929 för trafik- försäkringens del. I den då gällande lagen om trafikförsäkring före- skrevs att de bolag som fått koncession (tillstånd) att sälja trafik- försäkringar, också var skyldiga att bevilja försäkring åt den som ansökte. Kontraheringsplikt på trafikförsäkringens område har gällt sedan dess. Kontraheringsplikten kan i detta fall sägas ha sin grund i att trafikförsäkringen fungerar som en obligatorisk ansvarsförsäk- ring i förhållande till en presumtiv skadelidande. Kontraherings- plikt finns för övrigt numera även för försäkringsbolag som be- viljats tillstånd att sälja sådana ansvarsförsäkringar som är obligato- riska enligt olika författningar. Gemensamt för dessa försäkringar är att de i första hand syftar till att säkerställa att en skadelidande tredje man blir kompenserad, även om de också skyddar försäk- ringstagaren mot att själv behöva betala ett eventuellt skadestånd.

Det var inte förrän 1980 som regler om kontraheringsplikt in- fördes angående försäkringar som inte i första hand är ansvars- försäkringar. I konsumentförsäkringslagen (1980:38) (KFL), som trädde i kraft 1981, föreskrevs en kontraheringsplikt för vissa typer

1 Beskrivningen av bakgrunden till kontraheringsplikten för personförsäkring är till stor del hämtad från Eva Lindell-Frantz, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Uppsatser om försäk- ringsavtalslagen, 2009, s. 59 ff.

54

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

av skadeförsäkringar som tecknats av en konsument. Till skillnad från kontraheringsplikten avseende trafikförsäkringen, var kontrahe- ringsplikten enligt KFL inte absolut, utan villkorad. Av lagen följde nämligen att försäkring kunde vägras med hänvisning till särskilda skäl. I KFL förekom även tvingande regler om rätt för försäkrings- tagaren att förnya försäkringen vid försäkringstidens utgång. För personförsäkring, som vid den tiden fortfarande reglerades i 1927 års försäkringsavtalslag, fanns däremot bara mycket kortfattad regle- ring angående försäkringsavtalets ingående och upphörande. Till stor del fick man i dessa avseenden falla tillbaka på allmänna avtals- rättsliga principer.

Nu gällande FAL, som trädde i kraft 2006, och som då ersatte både 1927 års försäkringsavtalslag och 1980 års konsumentförsäk- ringslag, bygger på förslag som utarbetades under många år av olika kommittéer och genom beredning i Justitiedepartementet (se prop. 2003/04:150 s. 95). Frågan om kontraheringsplikt för personför- säkring behandlades redan av den kommitté som tillsattes 1974 för att se över då gällande lagstiftning om försäkringsavtal. I sitt del- betänkande Personförsäkringslag (SOU 1986:56), föreslog kom- mittén att det skulle införas en kontraheringsplikt för personför- säkringar. Enligt kommitténs förslag skulle den som ansökt om en sådan personförsäkring som försäkringsbolaget normalt tillhanda- höll allmänheten, ha rätt att teckna försäkringen, om bolaget hade fått de uppgifter som det hade begärt, och det inte fanns särskilda skäl för bolaget att avslå ansökan med hänsyn till risken för för- säkringsfall eller någon annan omständighet. Enligt förslaget skulle en försäkringstagare också ha motsvarande rätt att förnya en tids- begränsad försäkring (SOU 1986:56 s. 268 ff. och s. 500 ff.).

Försäkringsrättskommitténs förslag bearbetades senare inom Justitiedepartementet och resultatet av detta arbete presenterades i departementspromemorian Ny Försäkringsavtalslag (Ds 1993:39). Promemorians förslag avvek från Försäkringskommitténs genom att försäkring enligt promemorians förslag kunde vägras redan om det fanns saklig grund för det (Ds 1993:39, s. 149 f.).

I och med att nu gällande FAL trädde i kraft 2006 infördes som framgått, genom bestämmelserna i 11 kap. 1, 3 och 4 §§, för första gången i svensk rätt en kontraheringsplikt avseende personförsäk- ring. Regeringen frångick i propositionen förslaget i 1993 års prome- moria, om att försäkringsbolaget skulle kunna vägra försäkring vid

55

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

saklig grund. I stället valde regeringen att införa en bestämmelse i linje med den som Försäkringskommittén tidigare föreslagit, näm- ligen att en sökt personförsäkring bara får vägras om det finns sär- skilda skäl för vägran. Detta innebar enligt regeringen en inskränk- ning av försäkringsbolagens möjlighet till avslag i förhållande till promemorians förslag (se prop. 2003/04:150 s. 158 ff. och s. 245).

3.2.2Planerad uppföljning

Vid införande av kontraheringsplikten för personförsäkring, fram- höll regeringen att lagstiftning av det aktuella slaget borde följas upp så att den tillämpades på avsett sätt och för att säkerställa att de sociala skyddsaspekterna kring kontraheringsplikten verkligen fick genomslag i praktiken (prop. 2003/04:150 s. 249 f.).

3.3Närmare om gällande kontraheringsplikt för personförsäkring

3.3.1Begreppet kontraheringsplikt

En grundläggande princip i svensk rättsordning är avtalsfrihet, dvs. dels parternas rätt att själva välja om de ska ingå avtal med varandra, dels parternas rätt att förfoga över avtalets materiella innehåll. Kontraheringsplikt innebär att den part som omfattas inte kan välja med vem parten ska ingå avtal, vilket alltså är ett avsteg från grund- regeln om avtalsfrihet.

En kontraheringsplikt kan vara absolut, vilket innebär att den som är förpliktad att ingå avtal inte under några omständigheter kan neka en presumtiv avtalspart ett avtal, och att avtal då måste ingås till samma villkor som tillämpas gentemot andra avtalsparter. Trafikskadelagen innehåller ett exempel på en näst intill absolut kontraheringsplikt. Ett trafikförsäkringsbolag får inte neka någon ett avtal, eller göra särskilda undantag i försäkringsskyddet, men har däremot rätt att anpassa premien efter risken. Kontraherings- plikten för personförsäkring i FAL är exempel på en villkorad kontraheringsplikt, eftersom ett försäkringsbolag kan vara befriat från skyldigheten att ingå avtal när det föreligger särskilda skäl.2

2 Eva Lindell-Frantz, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Uppsatser om försäkringsavtals- lagen, 2009, s. 58 f.

56

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

3.3.2Försäkringar som omfattas av kontraheringsplikten

Kontraheringsplikt enligt 11 kap. 1 § FAL gäller för personförsäkring. Till kategorin personförsäkringar hör individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar (1 kap. 2 § FAL). Gemensamt för personförsäk- ringar är att det som försäkras är försäkringstagarens eller någon annans liv eller hälsa.

Exempel på en personförsäkring som vanligen tecknas till för- mån för någon annan än försäkringstagaren, är barnförsäkring. Sådan försäkring tecknas oftast för barnets räkning av en ställföre- trädare, som huvudregel en förälder. Trots att ett avslag på en för- säkringsansökan i sådant fall inte riktar sig mot den som har rätt till ersättning ur försäkringen, dvs. det försäkrade barnet, omfattas avtalet ändå av kontraheringsplikten. Av lagtexten framgår näm- ligen att kontraheringsplikten gäller i förhållande till den som vill ingå avtalet.3

Vad gäller livförsäkring, ska det noteras att det främst är s.k. dödsfallsförsäkring, dvs. försäkring som innebär utbetalning av ett visst på förhand bestämt belopp vid den försäkrades död, som om- fattas av kontraheringsplikten. För sådana livförsäkringar där spar- momentet dominerar – s.k. kapital- eller ränteförsäkringar, är kontra- heringsplikten däremot av mer begränsad betydelse. Dessa försäk- ringar undantas i regel från pliktens tillämpningsområde på grund av sin art (se 11 kap. 1 § första stycket och prop. 2003/04:150 s. 246 och 500).

Att kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL gäller för indi- viduellt tecknade personförsäkringar innebär att kollektiva försäk- ringar, såsom privat gruppersonförsäkring eller kollektivavtals- grundad personförsäkring inte omfattas av plikten (se avsnitt 6.7 nedan angående skillnaderna mellan en gruppersonförsäkring och individuellt tecknad personförsäkring).

3 Eva Lindell-Frantz, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Uppsatser om försäkringsavtals- lagen, 2009, s. 64.

57

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

3.3.3Avvägning mellan behovet av socialt skydd och försäkringsmässiga intressen

Regeringen har i många lagstiftningsärenden på försäkringsområdet framhållit att möjligheten att få försäkringsersättning ofta har stor ekonomisk och social betydelse för den skadelidande. Ett starkt skydd för försäkringstagarnas intresse är därför enligt regeringen ett centralt samhälleligt intresse. Samtidigt har regeringen betonat att en förutsättning för att de privata försäkringarna ska kunna fylla denna samhälleliga funktion är att det finns goda förutsättningar att bedriva försäkringsverksamhet. I annat fall minskar utbudet av försäkringar och möjligheterna att försäkra sig mot olika typer av risker försämras (se avsnitt 5.4.1 nedan om det s.k. moturvals- problemet). Mot den bakgrunden har regeringen uttalat att det är viktigt att åtgärder på försäkringsområdet utformas på ett sätt som i så stor utsträckning som möjligt tillgodoser dessa delvis motstri- diga intressen. Dessa utgångspunkter har legat till grund även vid regeringens överväganden angående utformningen av kontrahe- ringsplikten för personförsäkring (se prop. 2003/04:150 s. 244 f., prop. 2009/10:241 s. 23 och prop. 2012/13:168 s. 19).

I motiven till bestämmelserna om kontraheringsplikt för person- försäkring angav regeringen att socialförsäkring och kollektiva för- säkringar av olika slag kan ge ett otillräckligt skydd i det enskilda fallet, och att utbudet och behovet av olika sorters personförsäk- ringar därför ökat markant. Regeringen framhöll vikten av att den som ansöker om en försäkring ska kunna få ett kompletterande försäkringsskydd som är anpassat efter personens behov. Enligt regeringen måste utgångspunkten vara att alla människor ska ha möjlighet att kunna få ett försäkringsskydd på goda villkor. Reger- ingen underströk att vikten av ett försäkringsskydd kan vara sär- skilt tydligt inte minst för exempelvis barn med någon slags funk- tionsnedsättning. Samtidigt betonade regeringen att en grundlägg- ande utgångspunkt måste vara att det inte ska krävas att försäk- ringsbolagen går ifrån den försäkringstekniska bedömningen av risken. Mot den bakgrunden bedömde regeringen att det, inom ramen för vad som var försäkringsmässigt möjligt, fanns all anledning att låta lagstiftningen underlätta situationen för personer med funktionsnedsättning och personer med nedsatt hälsa. Regeringen konstaterade därmed att även om lagen inte kunde garantera ett

58

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

försäkringsskydd för samma premie och på samma villkor för alla försäkringssökande, borde den trygga att riskprövningen sker på indi- viduell grund, inte schablonmässig och att en begärd försäkring bara vägras när det finns särskilda skäl (se prop. 2003/04:150 s. 244 f. och 497 f.).

3.3.4Särskilda skäl att inte meddela en personförsäkring

Kontraheringsplikten är alltså underkastad den begränsningen att ett försäkringsbolag får neka någon en personförsäkring som nor- malt erbjuds allmänheten om bolaget i det individuella fallet har särskilda skäl att inte meddela en sådan försäkring med hänsyn till risken för framtida försäkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omständighet. Det är försäkringsbolaget som har att styrka att omständigheterna är sådana att det finns tillräckliga skäl för att erbjuda en försäkring på sämre villkor eller vägra någon en försäkring (se prop. 2003/04:150 s. 498 f.).

Särskilda skäl att vägra någon en sökt personförsäkring kan alltså enligt 11 kap. 1 § föreligga med hänsyn till risken för framtida för- säkringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omstän- dighet.

Den viktigaste grunden för ett avslagsbeslut med hänvisning till risken för försäkringsfall, är att den som ska försäkras inte har ett fullgott hälsotillstånd. Att försäkring kan nekas med hänvisning till risken för försäkringsfall har sin bakgrund i att kontraheringsplikten inte syftar till att ändra den försäkringstekniska grundvalen för bolagens prövning av ansökningar om personförsäkring. Eftersom det är fråga om privat frivillig försäkring, måste man godta att bolag- ens beslut tar sin utgångspunkt i företagsekonomiska kalkyler, inte minst av hänsyn till försäkringstagarkollektivet. Avslag, premie- förhöjning och särskilda förbehåll är enligt motiven tillåtna när de i det enskilda fallet har klart stöd av en försäkringsteknisk bedöm- ning av hälsotillståndet och den därmed sammanhängande risken för framtida försäkringsfall (se prop. 2003/04:150 s. 499).

I den mån praxis vid riskprövning skiftar mellan olika försäk- ringsbolag, har vidare det enskilda försäkringsbolaget en skyldighet och i princip en rätt att hålla sig till sin egen praxis. Ett försäkrings- bolag är alltså normalt inte skyldigt att acceptera en viss risk bara

59

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

därför att något annat bolag gör det. Bolaget kan inte heller hänvisa till andra försäkringsbolags praxis för att avböja en risk som det brukar acceptera. Om ett försäkringsbolag har en praxis som avviker från vad som framstår som medicinskt eller försäkringstekniskt rim- ligt, kan det likväl bli fråga om att underkänna ett avslag som stäm- mer överens med försäkringsbolagets vanliga inställning till sådana fall (se prop. 2003/04:150 s. 499).

En onormalt stor risk för försäkringsfall kan vara knuten till den försäkrades person också på ett annat sätt än i fråga om hälso- tillståndet, nämligen genom att den som vill ha försäkringsskydd har visat sig vara mera utsatt för olycksfall än andra. Men ett för- säkringsbolag lär sällan känna till sådana förhållanden beträffande den som ansöker om en ny försäkring, och frågan får därför typiskt sett större betydelse när det gäller förnyelse (se 11 kap. 3 och 4 §§). I och för sig har försäkringsbolaget rätt att ta hänsyn till också en sådan risk, men får sannolikt inte vägra försäkring av den anled- ningen annat än när det finns utredning som visar att den försäkrings- sökande är klart mera utsatt för olycksfall än andra och att tidigare skador inte har berott på slumpen (se prop. 2003/04:150 s. 499).

I begreppet risken för framtida försäkringsfall ingår också den situationen att sannolikheten för försäkringsfall visserligen inte är större än normalt, men det i stället kan befaras att ett försäkrings- fall skulle få allvarligare konsekvenser än normalt. Frågeställningen har betydelse i första hand när den som ska försäkras lider av någon sjukdom eller annan kroppslig svaghet, som kan befaras medföra att ett olycksfall eller en ny sjukdom skulle få allvarligare följder för den framtida förvärvsförmågan eller hälsotillståndet än normalt. Försäkringsbolaget kan då ha rätt att höja premien, ställa upp ett vill- kor som begränsar skyddet eller avslå ansökan (se prop. 2003/04:150 s. 499 f.).

Risken för försäkringsfall kan också ligga i andra omständigheter än den försäkrades person. Den som ska försäkras kan leva i en hälsovådlig miljö eller ägna sig åt farlig verksamhet på sådant vis att risken för försäkringsfall klart överstiger den normala. Kontraherings- plikten hindrar inte avslag på sådana grunder (se prop. 2003/04:150 s. 499 f.).

Den avsedda försäkringens art som ett skäl för vägran, tar sikte på försäkringar som typiskt sett har mindre social betydelse än andra. Hit hör försäkringar som har ett litet riskinnehåll – kanske en risk

60

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

på bara någon procent – och som därför närmast är att betrakta som sparprodukter. I motiven anges att en person som i ett sådant fall får avslag på sin begäran om försäkring, inte borde ha några svårigheter att antingen få en motsvarande försäkring hos ett annat försäkringsbolag eller placera sina pengar i en annan sparform (prop. 2003/04:150 s. 500). Avgörande är i detta sammanhang vilket syfte försäkringen har. I en försäkring med stort sparmoment är syftet att en del av premierna som betalas in förr eller senare ska betalas ut till försäkringstagaren, eller annan ersättningsberättigad, med tillägg för eventuell avkastning. En ren riskförsäkring där- emot, syftar enbart till att åstadkomma ett skydd mot risken för att en viss händelse inträffar under avtalstiden. Till kategorin försäk- ringar med litet riskinnehåll hör främst livförsäkring i form av pensionsförsäkring, som normalt inte bygger på någon direkt risk- bedömning, utan utgör en form av sparande.4

Särskilda skäl för att neka någon en sökt personförsäkring kan enligt lagtexten också föreligga på grund av någon annan omstän- dighet. Enligt motiven är exempel på en sådan omständighet när det finns en uttalad s.k. moralisk risk. Med detta avses en risk att för- säkringstagaren ska utnyttja försäkringen på ett ohederligt sätt. Exempelvis nämns att den som vill ha försäkring kan befaras lämna oriktiga uppgifter vid tecknandet eller i samband med skaderegle- ringen, alternativt simulera eller mer eller mindre avsiktligt fram- kalla försäkringsfall. Försäkringsbolaget kan då vägra försäkring, förutsatt att det finns några påtagliga omständigheter som ger stöd för misstankarna. En allmän känsla av misstro mot en försäkrings- sökande är enligt motiven inte tillräcklig, men om sökanden tidigare har uppträtt direkt svikligt eller i strid mot tro och heder eller annars grovt åsidosatt sina skyldigheter mot ett försäkringsbolag, bör avslag kunna grundas på sådana erfarenheter (se prop. 2003/04:150 s. 500).

Den här utredningens uppdrag omfattar bara att närmare analy- sera den situationen att en personförsäkring vägras med hänvisning till att hälsotillståndet hos den som ska försäkras innebär risk för framtida försäkringsfall. De andra grunderna för att vägra försäkring

försäkringsens art eller någon annan omständighet – berörs därför inte närmare i betänkandet.

4 Se SOU 2012:64 s. 137 f. och Eva Lindell-Frantz, Personförsäkring och kontraheringsplikt,

Uppsatser om försäkringsavtalslagen, 2009, s. 91.

61

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

3.3.5Kontraheringsplikten omfattar det normala försäkringsutbudet

Ytterligare en begränsning av kontraheringsplikten, är att den bara gäller under förutsättning att den personförsäkring som den för- säkringssökande önskar teckna ingår i det utbud som bolaget nor- malt tillhandahåller allmänheten. Prövningen av om en försäkring tillhör den kategorin ska i första hand utgå från det aktuella försäk- ringsbolagets produktsortiment, försäkringsvillkor och praxis. Detta innebär att ett försäkringsbolag inte behöver meddela försäkring mot risker eller objekt som inte ingår i dess vanliga sortiment. Som exempel nämns i lagstiftningsmotiven att ett försäkringsbolag som inriktar sig på försäkring för helnyktra inte är tvunget att försäkra andra. I kravet att det ska vara fråga om en försäkring som det aktuella bolaget normalt tillhandahåller allmänheten ligger också att försäkringstagaren måste vara beredd att acceptera de försäkrings- villkor som försäkringsbolaget tillämpar för den aktuella typen av försäkring. En försäkringssökande har alltså exempelvis inte rätt att få försäkring utan ett visst undantag som försäkringsbolaget nor- malt gör, oavsett vilken betydelse undantaget kan synas ha i det en- skilda fallet. Detta gäller även om den försäkringssökande förklarar sig beredd att betala tilläggspremie för att slippa undantaget. Det är naturligtvis annorlunda om försäkringsbolaget normalt brukar täcka den undantagna risken mot en tilläggspremie. I så fall får bolaget inte utan särskilda skäl vägra en enskild kund att teckna en tilläggs- försäkring (se prop. 2003/04:150 s. 497 f.).

3.3.6Rätt till försäkring när bolaget har fått de uppgifter som behövs

Kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL gäller när försäkrings- bolaget har fått de uppgifter som behövs. I detta ligger att den försäk- ringssökande, för att ha rätt till försäkring, måste underkasta sig de krav på utredning som försäkringsbolaget ställer upp för att få under- lag för sin prövning av ansökan. Sökanden måste alltså då lämna uppgifter om sin hälsa och om andra förhållanden som kan vara av betydelse, exempelvis yrke, fritidssysselsättningar och bostadsort, och även underkasta sig de medicinska undersökningar som försäk- ringsbolaget begär. Skulle den som söker underlåta att svara på för- säkringsbolagets frågor, får bolaget avslå ansökan, förutsatt att fråg-

62

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

orna avser sådana förhållanden som kan ha betydelse för bedöm- ningen av ansökan. Detsamma gäller om den som ska försäkras inte inställer sig till en läkarundersökning när bolaget har bedömt att en sådan behövs. Försäkringsbolaget får samtidigt bara ställa upp krav av detta slag som är försäkringstekniskt motiverade, och kraven inte får inte vara mer långtgående än de som bolaget brukar ställa i lik- nande situationer. Om ett försäkringsbolag skulle ställa omotiverade krav på utredning, som närmast kan antas ha till syfte att avskräcka kunden från att fullfölja ansökan, kan detta anses jämställt med en direkt vägran att meddela försäkring (se prop. 2003/04:150 s. 498).

3.3.7Hälsotillståndet vid tiden för ansökan är avgörande

Andra och tredje meningarna i 11 kap. 1 § första stycket FAL slår fast principen att det är hälsotillståndet vid tiden för ansökan som i princip är den avgörande för riskbedömningen – inte bara i frågan om försäkringen ska beviljas utan också beträffande premien och andra villkor. Den avgörande tidpunkten är när ansökan avsändes eller lämnades till försäkringsbolaget. Att riskbedömningen ska utgå från förhållandena vid tiden för ansökan betyder inte att försäk- ringsbolaget är förhindrat att begära kompletterande uppgifter om den försäkringssökandes hälsotillstånd efter denna tidpunkt och sedan ta hänsyn till vad som därigenom kommer fram om hälso- tillståndet vid ansökningstidpunkten. Om hälsan försämras efter att ansökan har getts in, medan bolaget väntar på kompletterande hälsouppgifter, ska det däremot inte spela någon roll för bolagets prövning – inte ens om försäkringsfall inträffar under den tiden. Som framgår av 11 kap. 2 § FAL inträder ansvaret som huvudregel innan bolaget kan ta ställning till försäkringen, men ansvaret är vill- korat av att försäkringstagaren visar sig ha rätt till begärd försäk- ring (se prop. 2003/04:150 s. 501).5

Förbudet mot att beakta omständigheter som inträffar efter an- sökan gäller bara förändringar av risken som hänger samman med hälsotillståndet. Om den försäkringssökande till exempel har över- gått till ett farligare yrke än vid tiden för ansökan, kan detta beaktas av försäkringsbolaget vid bedömningen av den risk som är för- knippad med att bevilja en försäkring (se prop. 2003/04:150 s. 501).

5 Se även Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 425.

63

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

3.3.8Rätten att förnya en försäkring

Bestämmelserna i 11 kap. 3 och 4 §§ FAL behandlar uppsägning och förnyelse av personförsäkring.

Försäkringstagaren har en oinskränkt rätt att när som helst säga upp en tidsbegränsad personförsäkring till upphörande (11 kap. 3 § första stycket). Försäkringsbolaget får däremot säga upp en tids- begränsad personförsäkring först till försäkringstidens utgång (om det inte förekommer något avtalsbrott från försäkringstagarens sida) (11 kap. 3 § andra stycket).

Försäkringsbolagets rätt till uppsägning av en tidsbegränsad för- säkring är inskränkt genom att försäkringstagaren har en principiell rätt att få försäkringen förnyad efter försäkringstidens utgång, om inte det finns särskilda skäl för bolaget att vägra förnyelse med hän- syn till sådana omständigheter som anges i 11 kap. 1 § FAL (11 kap. 3 § andra stycket). Försäkringsbolaget har samtidigt i den situationen rätt att begära nya upplysningar av försäkringstagaren (se 12 kap. 1 § FAL), exempelvis om hälsoförändringar eller om förändrade inkomstförhållanden (något som kan bli aktuellt särskilt vid sjuk- försäkring). När det gäller den försäkrades hälsotillstånd är den tid- punkt när begäran om förnyelse framställdes avgörande för rätten till förnyelse. Har risken för försäkringsfall ökat av någon orsak sedan det ursprungliga avtalet slöts, kan försäkringstagaren inte fordra att premien och villkoren ska bli oförändrade.

Om ingen av parterna säger upp personförsäkringen, förlängs den automatiskt (11 kap. 4 §). Försäkringen förnyas på ett år, om inte annat har avtalats. Om parterna från början har avtalat att någon förnyelse inte ska ske, gäller detta. Om försäkringen för- längs får de individuella försäkringsvillkoren bara ändras i den ut- sträckning som är tillåten enligt 11 kap. 1 §. Det innebär att premie och andra villkor kan anpassas efter den försäkrades aktuella hälso- tillstånd eller ändras så att de stämmer med vad som normalt gäller vid försäkring av den aktuella typen. Däremot får bolaget inte av- vika från normalvillkoren utan att det finns sådana särskilda skäl som anges i 11 kap. 1 § (prop. 2003/04:150 s. 506).

64

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

3.3.9Beslut att neka personförsäkring ska vara motiverade och kan prövas av domstol

Av 16 kap. 7 § FAL följer att om någon har nekats att teckna eller förnya en personförsäkring, har sökanden rätt att få försäkrings- bolagets beslut prövat av domstol. Av bestämmelsens andra stycke får också anses följa att ett beslut att neka någon en sökt person- försäkring, eller neka någon att förnya en redan tecknad person- försäkring, ska vara motiverat.6 Den frist inom vilken den försäk- ringssökande ska väcka talan i domstol om denne vill ha beslutet prövat, börjar åtminstone inte löpa förrän försäkringsbolaget har avsänt ett skriftligt meddelande om sitt beslut, inklusive skälen för detta och uppgift om vad sökanden ska göra för att få beslutet prövat.

3.4Möjligheter till prövning

3.4.1Rätten till domstolsprövning

Den som har nekats att teckna eller förnya en personförsäkring, har alltså, enligt 16 kap. 7 § FAL, rätt att få försäkringsbolagets beslut prövat av domstol. Möjligheten för sökanden att vända sig till domstol står öppen såväl när försäkring har nekats helt, som när försäkringsbolaget visserligen har beviljat en försäkring, men med villkor som avviker från de normala.7

Av 16 kap. 7 § andra stycket framgår att en talan om rätten till en personförsäkring ska väckas inom sex månader från det att för- säkringsbolaget till sökanden har avsänt meddelande om beslutet, uppgift om skälen för detta och upplysning om vad denne ska göra för att få beslutet prövat. Om talan inte väcks inom den tid som anges i paragrafen, är rätten att föra talan mot beslutet förlorad.

Om domstolen kommer fram till att försäkring vägrats i strid med kontraheringsplikten, får domstolen enligt 16 kap. 7 § tredje stycket bestämma att försäkringstiden ska räknas från den tidpunkt som skulle ha gällt om försäkringsbolaget hade bifallit ansökan.

6Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 427 och 433.

7Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 521 och Uppsatser om försäkringsavtalslagen, 2009, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Eva Lindell-Frantz, s. 95.

65

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

Talan om rätten att teckna en personförsäkring kan föras av den enskilde försäkringssökanden för egen räkning, och handläggs då av allmän domstol enligt rättegångsbalkens regler för rättegång i tvistemål.

Ett annat alternativ är att konsumenten tar initiativ till en grupp- talan enligt lagen (2002:599) om grupprättegång, förutsatt att kontra- heringsproblemet delas av andra. Det kan vara fallet om försäk- ringsbolagets avslagsbeslut exempelvis grundas på den bedöm- ningen att en viss kategori av funktionsnedsatta är helt oförsäk- ringsbar. En sådan talan får väckas av den enskilde konsumenten som företrädare för gruppen. Den kan också väckas av exempelvis en handikapporganisation eller av Konsumentombudsmannen.

Att föra talan i domstol innebär att den försäkringssökande ut- sätter sig för risken att bli skyldig att betala försäkringsbolagets rättegångskostnader, om målet utfaller till bolagets fördel. Om den som har ansökt om en personförsäkring har en försäkring med rättsskyddsmoment – något som är vanligt i hemförsäkringen och villaförsäkringen – kan detta tas i anspråk för att finansiera en rätte- gång (se prop. 2003/04:150 s. 247). Hemförsäkringen är samtidigt i regel förknippad med en självrisk på omkring 20 procent, och dess- utom finns det normalt ett tak för den ersättning som kan utgå (för närvarande ofta cirka 100 000–250 000 kronor).8 Den som saknar en hem- eller villaförsäkring kan eventuellt ha möjlighet att betala rättegångskostnaderna genom den statliga rättshjälpen enligt rätts- hjälpslagen (1996:1619). En förutsättning är i princip att personen inte har en årsinkomst som överstiger 260 000 kronor.

Kontraheringsplikten vid personförsäkring har hittills inte har prövats någon gång i domstol.9

8Konsumenternas försäkringsbyrås webbplats 2015-09-03. www.konsumenternas.se/forsakring/olika-forsakringar/om-hemforsakringar/jamfor- hemforsakringar

9Men ett mål rörande kontraheringsplikten är för närvarande under handläggning vid Stockholms tingsrätt.

66

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

3.4.2KO kan biträda konsumenter i domstol

En annan möjlighet till prövning, är att den som har vägrats en personförsäkring ansöker om att Konsumentombudsmannen (KO) ska biträda honom eller henne som ombud vid allmän domstol med stöd av lag (2011:1211) om Konsumentombudsmannens medver- kan i vissa tvister, s.k. KO-biträde. Lagen innehåller bestämmelser om rättegångskostnader som innebär att förfarandet vid domstolen i stort sett blir kostnadsfritt för konsumenten. En förutsättning för KO-biträde är att det handlar om en principiellt viktig rättsfråga som berör många konsumenter.

Fram till 2011 hade inget KO-biträde beviljats med anledning av att en konsument nekats teckna försäkring, men i december 2011 åtog sig KO att företräda ett ettårigt barn mot ett stort försäk- ringsbolag. Ärendet handlade om att föräldrarna nekats att teckna barnförsäkring på grund av att barnet hade fötts tre månader för tidigt och hade en låg födelsevikt. KO bedömde att försäkrings- bolaget hade avslagit försäkringsansökan utan att ha gjort en indivi- duell prövning av flickans hälsotillstånd och att bolaget därmed inte hade levt upp till kontraheringsplikten enligt FAL. Efter ansö- kan om stämning medgav försäkringsbolaget KO:s yrkanden om att barnet i fråga hade rätt att teckna försäkring hos bolaget. Tings- rätten fastställde KO:s yrkande i en dom. Det blev därmed aldrig fråga om någon rättslig prövning. Något annat fall där KO har bi- trätt en konsument i fråga om kontraheringsplikten har inte före- kommit.

KO kan, som redan har nämnts, också hjälpa en grupp konsu- menter som har en tvist med en näringsidkare. KO företräder då en hel grupp av konsumenter vid domstol enligt särskilda bestämmel- ser i lagen (2002:599) om grupprättegång.

För att KO ska kunna biträda en grupp konsumenter i en grupp- talan måste följande förutsättningar uppfyllas.

Att tvisten har ett stort allmänt konsumentintresse, till exempel att tvisten är av stort intresse för hur lagen tillämpas,

att tvisten berör ett stort antal konsumenter,

att alla gruppmedlemmar har gemensamma eller liknande om- ständigheter,

67

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

att grunderna för de anspråk som görs inte skiljer sig för mycket åt, och

att grupprättegång är det bästa alternativet för att lösa tvisten.

När KO biträder en grupp konsumenter i en tvist står staten för konsumenternas rättegångskostnader.

3.4.3DO kan driva ärenden i domstol eller mot förlikning

Enligt diskrimineringslagen (2008:567) är det förbjudet att miss- gynna någon på grund av bl.a. funktionsnedsättning, genom att be- handla personen sämre än någon annan skulle ha behandlats i en jämförbar situation. Diskrimineringsmannen (DO) har till uppgift att utöva tillsyn över lagens efterlevnad och arbeta för att hjälpa den som utsatts för diskriminering att ta tillvara sina rättigheter.10 DO har rätt att väcka talan i mål om diskriminering. I vissa fall, då rättsläget bedöms som klart, ska DO i stället driva ärenden mot förlikning mellan anmälaren och den anmälda parten (se prop. 2007/08:95 s. 544).11

Under senare år har DO fört talan i ett antal ärenden där perso- ner med funktionsnedsättning har nekats försäkring. Det finns exempel i domstolspraxis när diskriminering har ansetts föreligga på grund av att en försäkringsansökan har avslagits utan att det har gjorts en individuell bedömning av ansökan, och detta oavsett om en sådan bedömning skulle ha resulterat i att en försäkring med- delades eller inte (RH 2014:9).

Om en funktionsnedsatt person anser sig vara utsatt för diskri- minering genom att ha vägrats försäkring, har denne en möjlighet att välja mellan att driva frågan om kontraheringsplikt enligt 11 kap. 1 § FAL i domstol, eller vända sig till DO och ansöka om att DO, för hans eller hennes räkning, ska driva saken utifrån diskrimine- ringslagstiftningen. Till skillnad från vad som är fallet om den som ska försäkras skulle vinna framgång med en talan grundad på kontra- heringsplikten enligt FAL, är rättsföljden enligt diskrimineringslag- stiftningen inte att domstolen kan tvinga fram ett avtal (jfr 16 kap.

101 och 2 §§ lag (2008:568) om Diskrimineringsombudsmannen.

11Se även DO:s webbplats 2014-12-18.

68

SOU 2016:37

Rätten till en personförsäkring

7 § FAL). I stället kan domstolen bestämma att den skadelidande har rätt till diskrimineringsersättning (5 kap. 1 § diskriminerings- lagen). Diskrimineringsersättningen är en särskild påföljd vid över- trädelse av diskrimineringslagen och utgör ersättning för den kränk- ning som överträdelsen innebär, samtidigt som den ska avskräcka från fortsatt diskriminering.12 Om försäkringsbolaget har beviljat en försäkring som innefattar villkor som anses vara diskrimine- rande, kan dessa däremot ogiltigförklaras eller jämkas (5 kap. 3 § diskrimineringslagen).

DO utreder och driver främst ärenden som myndigheten bedö- mer kan ge ett stort genomslag och påverka samhällsutvecklingen och främja lika rättigheter och möjligheter och motverka diskrimi- nering.13

Diskrimineringslagstiftningen behandlar vi närmare i kapitel 8.

3.4.4Personförsäkringsnämnden

och Allmänna reklamationsnämnden

prövar inte tvister rörande kontraheringsplikten

Två tvistlösningsorgan utanför domstol som prövar vissa tvister om personförsäkringar mellan konsumenter och försäkringsbolag är Personförsäkringsnämnden och Allmänna reklamationsnämnden.

Personförsäkringsnämnden är en prövningsnämnd som drivs av för- säkringsbolagens branschorganisation, Svensk Försäkring. Nämnden prövar ärenden som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring och som kräver medicinska bedömningar. Nämnden prövar däremot inte frågor om rätt till personförsäkring enligt 11 kap. 1 § FAL eller rätt till förnyelse av personförsäkring enligt 11 kap. 3 eller 4 §§ FAL.14

Allmänna reklamationsnämnden är en statlig förvaltningsmyn- dighet som enligt sin instruktion har i huvudsakligt uppdrag att på begäran av konsumenter pröva tvister mellan konsumenter och näringsidkare och rekommendera en lösning av tvisten. Nämnden ger alltså en rekommendation till parterna att lösa tvisten på ett visst sätt. Parterna är inte bundna av nämndens avgörande.

12Se prop. 2007/08:95 s. 386 ff. och Ds 2007:10 s. 14.

13DO:s webbplats 2014-12-18.

14Stadgar för Personförsäkringsnämnden, 3 §.

69

Rätten till en personförsäkring

SOU 2016:37

Allmänna reklamationsnämnden prövar avtalsrättsliga tvister mellan konsumenter och näringsidkare.15 Eftersom en tvist angå- ende rätten till en personförsäkring rör situationen innan något avtal träffas, omfattas inte sådana tvister av nämndens kompetens- område.

15 Se 3 § 1 förordning (2015:739) med instruktion för Allmänna reklamationsnämnden.

70

4 Allmänt om försäkringsavtalet

4.1Inledning

Det här avsnittet innehåller en allmän beskrivning av de grund- läggande förutsättningarna för avtal om försäkring, och de särdrag som finns hos denna avtalstyp.1

Utöver de allmänna drag som är gemensamma för alla typer av försäkringsavtal, finns det förhållanden som är specifika för olika försäkringstyper. Här berörs bara sådana förhållanden som har betydelse för avtal om individuella personförsäkringar. Förhållan- den som är specifika för andra typer av försäkringsavtal, exempelvis avtal om företagsförsäkring och konsumentförsäkring, eller olika typer av gruppförsäkringar, berörs inte alls.

4.2Försäkringsavtalets ingående

En privat försäkring uppkommer genom ett avtal mellan två parter

– försäkringsgivaren och försäkringstagaren. Det är även vanligt att försäkringstagaren ingår avtalet för någon annans räkning, exem- pelvis när föräldrar tecknar en försäkring till förmån för sina barn. Avtalsrätten bygger på principerna om rätten för var och en att fritt ingå avtal och förpliktelsen för avtalsparterna att infria avtalet. En grundläggande princip är att parterna själva ska kunna bestämma om de över huvud taget vill avtala, med vem avtalet ska ingås och om innehållet. FAL:s bestämmelser om kontraheringsplikt för person- försäkring, utgör ett undantag från denna grundprincip.

Något formkrav gäller inte för försäkringsavtal, men försäk- ringsbolaget ska enligt FAL lämna en skriftlig bekräftelse. Det görs

1 Framställningen i detta kapitel är till stor del hämtad ur Bertil Bengtsson, Försäkrings- avtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 15 ff.

71

Allmänt om försäkringsavtalet

SOU 2016:37

genom att försäkringsbolaget utfärdar ett försäkringsbrev eller någon annan skriftlig handling, som innehåller villkoren för avtalet. Men detta kan även slutas exempelvis muntligen per telefon.

I grunden är det allmänna avtalsrättsliga principer som styr för- säkringsavtalets ingående. Allmänna bestämmelser om ingående av avtal och avtals ogiltighet finns i lagen (1915:218) om avtal och andra rättshandlingar på förmögenhetsrättens område (avtalslagen). Bind- ande avtal föreligger, när antagande svar avgetts på motpartens an- bud och denne tagit del av accepten. I försäkringssammanhang betraktas ansökan om försäkring normalt som ett anbud i avtals- lagens mening – den presumtive försäkringstagaren fyller i och undertecknar försäkringsgivarens avtalsförslag. Ofta består accep- ten i att bolaget sänder ett försäkringsbrev till försäkringstagaren med anledning av hans begäran om försäkring. Ibland består för- säkringsbolagets accept bara av ett skriftligt besked till den ansö- kande om att den sökta försäkringen gäller för honom eller henne enligt bolagets allmänna villkor. Om ingenting annat sagts, får man då i allmänhet anta att försäkringstagaren avsett att ingå avtal på sedvanliga försäkringsvillkor och med den premie bolaget brukar tillämpa.2

Om försäkringsbolaget inte bemöter en ansökan om försäkring med att bevilja en försäkring enligt de villkor som normalt gäller för försäkringen, utan i stället erbjuder en försäkring till andra vill- kor (exempelvis med någon särskild undantagsklausul, eller mot en högre premie normalt), utgör försäkringsbolagets svar en s.k. oren accept, dvs. ett avslag i kombination med ett nytt anbud. Om den ansökande godtar att teckna försäkringen på de villkor som försäk- ringsbolaget erbjudit kommer ett avtal på dessa villkor därmed till stånd.

I 11 kap. 2 § andra stycket FAL finns för personförsäkringar en tvingande regel om när försäkringsbolagets ansvar enligt ett in- gånget försäkringsavtal börjar gälla. Enligt bestämmelsens huvud- regel inträder det dagen efter den dag då försäkringstagaren an- sökte om försäkringen eller antog anbud från bolaget, alltså kl. 0.00 dagen därpå. Ansvar för försäkringsbolaget förutsätter naturligtvis att bindande avtal alls kommer till på grund av ansökan. Om det finns försutsättningar för försäkringsbolaget att avslå ansökan enligt

2 Bertil Bengtsson, Försäkringsrätt, Några huvudlinjer, upplaga 8, 2012, s. 34.

72

SOU 2016:37

Allmänt om försäkringsavtalet

11 kap. 1 § FAL, inträder inget ansvar. Av 11 kap. 2 § FAL följer vidare vissa undantag från den angivna huvudregeln om den avgör- ande tidpunkten för försäkringsbolagets ansvar. För det första börjar ansvaret gälla senare, om den försäkrade begär det. Vidare kan för- säkringsbolaget förse avtalet med en s.k. kontantklausul, som inne- bär att försäkringen börjar gälla först när premien betalats. Slut- ligen kan bolaget göra förbehåll för att återförsäkring först ska börja gälla, något som är tänkbart vid stora riskåtaganden.

4.3Parternas ansvar

I stora drag innebär försäkringsavtalet att åtar sig ett visst ansvar mot betalning i form av en försäkringspremie. Ansvaret som bolaget åtar sig innebär att bolaget ska ersätta en inträffad skada eller betala ut ett visst belopp som har bestämts på förhand, om en händelse av visst slag inträffar. Ett karakteristiskt drag för försäkringsavtalet är alltså att försäkringsbolaget till en början inte behöver göra någon- ting för att uppfylla avtalet, mer än att vara berett att betala i hän- delse av ett försäkringsfall. Försäkringsavtalet är vad man kallar ett varaktigt avtal, i motsats till exempelvis köp. Det fullgörs inte på en gång utan gäller under viss tid – normalt bestämd i avtalet. Sedan kan avtalet förnyas.

Försäkringstagarens syfte med avtalet är framför allt att få trygg- het mot vissa ofördelaktiga händelser – exempelvis framtida skador, dödsfall eller försörjningssvårigheter. Mot detta intresse står för- säkringsbolagets intresse att driva en ekonomiskt försvarlig, helst vinstgivande rörelse.

Försäkringsavtalet innebär alltså att bolaget åtar sig ett ansvar utan att säkert veta vad det kommer att innebära – det är ovisst om försäkringsfallet alls kommer att inträffa (exempelvis vid sjukför- säkring) eller i vart fall när det inträffar (exempelvis vid livförsäk- ring). Denna ovisshet är i princip ett nödvändigt inslag i försäk- ringsavtalet. Det är meningslöst att försäkra sig mot händelser som med säkerhet kan förutses, eftersom premien då blir så hög att det är billigare för försäkringstagaren att själv sätta av ett motsvarande belopp och slippa betala försäkringsbolagets administration.

Även för försäkringstagaren innebär försäkringsavtalet ett moment av ovisshet, eftersom försäkringstagaren bara med viss sannolikhet

73

Allmänt om försäkringsavtalet

SOU 2016:37

kan veta vad försäkringsbolagets åtagande egentligen är värt och vad som därför är en rimlig premie. För försäkringsbolagen är ovissheten i detta avseende mindre, eftersom bolagen har särskilda möjligheter att med hjälp av statistiskt material och speciell sak- kunskap räkna ut denna sannolikhet – alltså riskens storlek – när premien ska bestämmas. Försäkringstekniken har på så sätt avgör- ande betydelse för bolagens möjlighet att bedriva sin verksamhet.

För sina riskkalkyler behöver försäkringsbolaget i regel vissa uppgifter från försäkringstagaren om de förhållanden som försäk- ringen avser. Många gånger är detta det enda praktiska sättet att ta reda på riskens omfattning. Vid ansökan om en personförsäkring, exempelvis en sjukförsäkring, får därför den som ansöker om för- säkring en rad frågor om sitt hälsotillstånd. Försäkringsbolaget är i det läget beroende av att den som ansöker om en försäkring lämnar fullständiga och korrekta uppgifter. En viktig förpliktelse för denne är därför den s.k. upplysningsplikten. Upplysningsplikten är tving- ande och följer av 12 kap. 1–4 §§ FAL. Kort sagt innebär den att sökanden på ett riktigt sätt måste besvara försäkringsbolagets frå- gor. Till detta hör bland annat att lämna korrekta uppgifter om sitt hälsotillstånd vid ansökan om en personförsäkring. Har den försäk- rade lämnat felaktiga uppgifter uppsåtligt, eller av oaktsamhet som inte är ringa, kan denne helt eller delvis frånkännas rätten till för- säkringsersättning. Detta gäller om försäkringsbolaget kan visa att bolaget inte hade meddelat den aktuella försäkringen om korrekta uppgifter hade lämnats. Skyldigheten att lämna uppgifter till för- säkringsbolaget är särskilt viktig vid ansökningstillfället, men även vid ändringar i risken under avtalstiden eller vid inträffat försäk- ringsfall, i samband med försäkringsbolagets skadereglering.

4.4Bristande jämvikt i avtalsförhållandet

Något annat som utmärker försäkringsavtalet är den bristande jäm- vikten i avtalsförhållandet. Typiskt sett är försäkringsbolaget i ett ekonomiskt överläge i förhållande till försäkringstagaren. Detta är i och för sig inte så anmärkningsvärt, och en liknande ojämnhet före- kommer i många andra avtalsförhållanden. Av större betydelse är att försäkringsbolaget, som nämnts, nästan alltid har överlägsen sak- kunskap när det gäller komplicerade förhållanden som att bedöma

74

SOU 2016:37

Allmänt om försäkringsavtalet

om priset för försäkringen är rimligt och vad försäkringsskyddet i själva verket innebär. Eftersom försäkringstagaren normalt saknar den expertis och erfarenhet som det krävs för att bedöma sådana förhållanden, har lagstiftaren på olika sätt velat stärka försäkrings- tagarens ställning.

En metod för att ge försäkringstagaren en starkare ställning är att införa tvingande regler, som inte försäkringsbolaget kan avvika från genom villkoren. Metoden används i viss utsträckning i FAL beträffande parternas allmänna förpliktelser enligt avtalet. FAL innehåller bl.a. tvingande bestämmelser som syftar till att avhjälpa försäkringstagarnas bristande kunskap, framför allt genom att före- skriva en informationsskyldighet på försäkringsbolages sida.3 Försäk- ringsbolaget ska före avtalet och under avtalstiden lämna uppgifter i olika avseenden rörande försäkringen, framför allt om försäkrings- skyddets närmare omfattning och innebörden i övrigt av olika vill- kor. Meningen är att försäkringstagaren genom att jämföra olika produkter ska kunna hitta den för sina ändamål bästa försäkringen. Det finns även en viss myndighetskontroll, särskilt genom Konsu- mentverkets granskning av villkoren i konsumentförsäkring. Vidare är kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL ett exempel på tving- ande lagstiftning som syftar till att stärka konsumentens ställning i förhållande till bolaget.

Lagstiftaren har däremot valt att inte införa tvingande reglering när det gäller hur försäkringsbolagen utformar själva försäkrings- produkterna. Lagstiftningen utgår i stället i stor utsträckning från en s.k. produktfrihetsprincip, som innebär att försäkringsbolagen i princip ska ha frihet att försäkra de risker som de anser lämpligt och göra de undantag som framstår som lämpliga från försäkrings- tekniska och andra synpunkter.

Samtidigt som försäkringsbolaget har överlägsen sakkunskap i försäkringsfrågor, är bolaget på flera sätt beroende av försäkrings- tagarens hederlighet och goda vilja. Som redan har angetts, saknar bolaget ofta praktiska möjligheter att bedöma risken utan att fråga försäkringstagaren om olika förhållanden exempelvis, när det gäller personförsäkring, om dennes hälsotillstånd och levnadsförhållan- den. När sedan en anmälan kommer om ett försäkringsfall är det

3 Bestämmelserna om informationsskyldighet för försäkringsbolagen gentemot försäkrings- tagarna är delvis en följd av att sådana krav framgår av flera EU-rättsakter.

75

Allmänt om försäkringsavtalet

SOU 2016:37

normalt den försäkrade som vet bäst hur det inträffat och om en händelse verkligen faller under försäkringsskyddet. Uppgifter som lämnas av försäkringstagaren kan inte alltid kontrolleras av för- säkringsbolaget. Sedan gammalt har man mot den bakgrunden be- tonat det särskilda förtroendeförhållandet mellan parterna, som inne- bär att stränga krav ställs på försäkringstagarens hederlighet. Detta tar sig exempelvis uttryck genom de nämnda bestämmelserna i FAL om försäkringstagarens upplysningsplikt.

4.5Försäkringens omfattning

Det normala innehållet i en specifik försäkring framgår av de all- männa försäkringsvillkor som gäller för försäkringen i fråga. De allmänna försäkringsvillkoren anger ramarna för försäkringen, bl.a. genom bestämmelser om vilket ansvar som försäkringsbolaget respek- tive den försäkrade har och när försäkringen börjar gälla, samt be- stämmelser som närmare anger försäkringens omfattning.

Vilka sjukdomar, tillstånd och besvär (nedan gemensam kallat sjukdomar) som omfattas av försäkringen kan anges på olika sätt. Vanligt är att villkoren räknar upp vissa specifika sjukdomar som inte ersätts, eller bara ersätts i begränsad mån, av försäkringen. I vissa fall anger de allmänna villkoren i stället genom en uttöm- mande uppräkning vilka sjukdomar som försäkringen gäller för. Det är också vanligt förekommande att de allmänna villkoren dess- utom innehåller generella bestämmelser om att försäkringen inte ersätter sjukdom, eller följder av sådan sjukdom, som fanns när försäkringen tecknades (s.k. symtomklausuler).

Om försäkringsbolaget beviljar en försäkring till normala villkor är det alltså de allmänna försäkringsvillkoren som bestämmer för- säkringens omfattning.

I de fall det vid ansökan kommer fram att den försäkringssök- ande har särskilda hälsobesvär kan försäkringsbolaget, efter genom- förd riskbedömning, vilja göra vissa undantag från det normala försäkringsskyddet i avtalet med den enskilde försäkringssökande, alltså i de individuella försäkringsvillkoren. Som redan har nämnts ovan, utgör försäkringsbolagets svar på ansökan i den situationen ett avslag i kombination med ett nytt anbud till den försäkrings- sökande. Om den ansökande godtar att teckna försäkringen på de

76

SOU 2016:37

Allmänt om försäkringsavtalet

villkor som försäkringsbolaget erbjudit kommer ett avtal på dessa villkor därmed till stånd. Försäkringens omfattning kommer då framgå av de allmänna försäkringsvillkoren, men med de särskilda begränsningar som gäller enligt de individuella villkoren.

Även premien som betalas för försäkringen är en del av försäk- ringsvillkoren. Den normala premien för försäkringen brukar inte framgå i de allmänna försäkringsvillkoren, utan i stället genom för- säkringsbolagets marknadsföring och förköpsinformation. Om för- säkringsbolaget inte kan bevilja en försäkring till den premie som vanligtvis tillämpas, innebär alltså detta en avvikelse från försäk- ringens normala villkor.

Försäkringens normala omfattning, dvs. själva försäkringspro- dukten, regleras bara i liten utsträckning i FAL. Som redan har framgått, bygger såväl FAL som gällande försäkringsrörelselagstift- ning i stället på den s.k. produktfrihetsprincipen, dvs. att försäk- ringsbolagen ska ha frihet att täcka de risker som framstår som lämp- liga från försäkringstekniska eller andra synpunkter. Ett undantag från produktfrihetsprincipen är bestämmelsen 12 kap. 5 § FAL om s.k. symtomklausuler och andra liknande villkor. Den bestämmel- sen reglerar sådana undantag från en försäkring som innebär att försäkringsbolaget inte tar ansvar för följderna av sjukdomar som den försäkrade hade redan när försäkringen tecknades. Vi kommer att behandla den bestämmelsen och förhållandet till kontraherings- plikten enligt 11 kap. 1 § FAL i kapitel 13 nedan.

4.6Påföljder vid kontraktsbrott

Ett annat särdrag för försäkringsavtalet är de påföljder som inträder när parterna inte fullgör sina skyldigheter enligt avtalet. Försäk- ringsavtalets egenskaper innebär att det förekommer påföljder i försäkringssammanhang som i stort sett inte används vid andra avtalstyper, medan de vanliga sanktionerna mot kontraktsbrott har en begränsad betydelse.

När det gäller försäkringstagarens kontraktsbrott kan, liksom i andra kontraktsförhållanden, motparten, dvs. försäkringsbolaget, häva avtalet, eller snarare säga upp det i förtid med visst varsel. En förutsättning för detta är att kontraktsbrottet är väsentligt. De när- mare förutsättningarna för försäkringsbolagets möjlighet att säga

77

Allmänt om försäkringsavtalet

SOU 2016:37

upp försäkringsavtalet i förtid regleras i FAL. En sådan uppsäg- ningsrätt har försäkringsbolaget framför allt vid dröjsmål med premien – alltså vid brott mot försäkringstagarens centrala för- pliktelse enligt avtalet – och vid allvarliga kontraktsbrott av annat slag, exempelvis medvetet felaktiga uppgifter om den försäkrade risken (se t.ex. 12 kap. 3 § och 13 kap. 2 § FAL). En uppsägning innebär här, liksom vid andra varaktiga avtal, inte att avtalet blir overksamt från början, det upphör bara för den resterande delen av försäkringstiden. Försäkringstagaren kan ändå ha ett starkt intresse av att inte försäkringen upphör i förtid, framför allt när han eller hon har svårt att få ny försäkring på samma villkor (exempelvis vid liv- eller sjukförsäkring när hälsan försämrats under försäkrings- tiden). Genom en tvingande reglering skyddas därför privatperso- ner från att påföljden drabbar alltför hårt, bl.a. genom den möjlig- het att återuppliva avtalet som förekommer vid dröjsmål att betala premien vid personförsäkring (13 kap. 3 § FAL).

En sanktion som är viktig vid försäkringstagarens brott mot försäkringsavtalet är att avtalet i och för sig fortsätter att bestå, trots kontraktsbrottet, men att det försäkringsskydd som enligt avtalet skulle gälla vid försäkringsfall sänks eller uteblir helt. Den påföljden blir aktuell främst vid sådana kontraktsbrott som innebär att försäkringsbolaget har ingått avtalet under felaktiga förutsätt- ningar. Framför allt gäller detta brott mot upplysningsplikten från försäkringstagarens sida i samband med tecknande av försäkrings- avtalet. I sådant fall kommer den premie som försäkringsbolaget begärt inte att stå i proportion till bolagets förpliktelser, antingen genom att premien satts för lågt eller att bolaget låtit bli att i villko- ren undanta risker som annars av ekonomiska skäl skulle ha fallit utanför försäkringen. Det naturliga från försäkringsbolagets syn- punkt blir i detta läge normalt att anpassa ansvaret efter den premie som tagits ut, i vart fall om försäkringstagaren har gjort sig skyldig till oaktsamhet. Föreligger uppsåt hos försäkringstagaren kan avtals- lagens regler om ogiltighet på grund av svek eller ohederligt för- farande bli aktuella (30 och 33 §§). Påföljder med dessa konstruk- tioner förekommer vid personförsäkring (se 12 kap. 2–4 §§ FAL).

Vid andra kontraktsbrott, som hänger samman med försäkrings- fallet, kan försäkringsbolaget gå helt fritt från ansvar eller ersätt- ningen reduceras efter skälighet, utan att man särskilt tar sikte på försäkringsbolagets förutsättningar för avtalet. Så är exempelvis

78

SOU 2016:37

Allmänt om försäkringsavtalet

fallet när den försäkrade har framkallat detta uppsåtligen eller oakt- samt eller brutit mot en uttrycklig säkerhetsföreskrift som följer av försäkringsavtalet. Det avgörande är graden av skuld på den försäk- rades sida och om ett orsakssamband förekommit med försäkrings- fallet. Oriktiga uppgifter från den försäkrade vid skaderegleringen kan också leda till att den ersättning som försäkringstagaren annars varit berättigad till reduceras efter skälighet (se för personförsäk- ringar 16 kap. 3 och 4 §§ FAL).

Skadestånd, som annars är en vanlig påföljd vid kontraktsbrott, saknar i princip praktisk betydelse när den försäkrade brutit mot sina förpliktelser enligt försäkringsavtalet. En anledning till detta är att försäkringsbolagets skada kan vara svår att beräkna i sådana fall, men viktigare är att reduktionen av ersättningen har ansetts vara ett effektivare sätt att få försäkringstagaren att fullgöra sina skyldig- heter. Skadestånd kan däremot komma i fråga vid försäkrings- bedrägerier eller bedrägeriförsök som medför extra utrednings- kostnader för försäkringsbolaget (jfr NJA 1994 s. 709).

Försäkringsbolaget har som framgått inte så många skyldigheter innan försäkringsfallet inträffar. Framför allt blir det fråga om infor- mation. Om bolaget försummar sin informationsplikt, har försäk- ringstagaren mindre intresse av att kunna häva avtalet, eftersom han då åtminstone temporärt kan stå utan försäkringsskydd. Viktig- are är att om försäkringsbolaget inte har upplyst om en väsentlig lucka i försäkringsskyddet eller något annat viktigt villkor, kan av- talet korrigeras så att försäkringstagaren ändå får det skydd som denne haft anledning att hoppas på (se för personförsäkringar 10 kap. 9 § FAL).

4.7Sammanfattning

Försäkringsavtalet uppvisar en hel del särdrag jämfört med andra avtalsförhållanden. När det gäller avtalets ingående, blir visserligen allmänna regler tillämpliga, förutom när det gäller kontraherings- plikten vid konsument- och personförsäkring. I övrigt kommer man däremot inte långt med att hänvisa till allmänna kontrakts- rättsliga principer. FAL är konstruerad med beaktande av å ena sidan försäkringstagarens särskilda behov av trygghet, och å andra sidan att försäkringsbolaget ingår avtal under vissa försäkrings-

79

Allmänt om försäkringsavtalet

SOU 2016:37

tekniska förutsättningar rörande risken som, om de slår fel, ibland kan innebära betydande ekonomiska konsekvenser.

Lagstiftningen bygger vidare på principerna att försäkrings- bolagen ska ha frihet att täcka vilka risker de vill och göra de undan- tag som framstår som försäkringstekniskt och ekonomiskt lämpliga. Omfattningen av försäkringen, dvs. själva försäkringsprodukten, regleras därför bara i liten utsträckning i FAL.

80

5Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

5.1Inledning

På försäkringsområdet förekommer två olika typer av lagstiftning – den civilrättsliga, som handlar om avtalet mellan försäkringsbolaget1 och försäkringstagaren, och den (närmast) offentligrättsliga, som reglerar förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet.

Den civilrättsliga lagstiftningen återfinns huvudsakligen i FAL, medan lagstiftning som reglerar förutsättningarna för att driva försäk- ringsverksamhet främst finns i försäkringsrörelselagen (2010:2043) (FRL).

Det här avsnittet innehåller en översiktlig redogörelse för inne- börden av gällande försäkringsrörelselagstiftning och en allmän be- skrivning av de företagsformer som förekommer på den svenska försäkringsmarknaden. Dessutom redovisar vi några grundläggande principer som kan sägas vara vägledande för lagstiftning, rättstillämp- ning och praxis på försäkringsområdet. Här berörs främst de prin- ciper som har betydelse för frågor rörande ingående av försäkrings- avtal eller avtalsinnehållet. Det handlar dels om vilka förutsättningar försäkringsbolagen har att bestämma över sitt produktutbud, dels om försäkringstekniska principer som tillämpas vid premiesättning och bestämning av försäkringsvillkor. Principer och överväganden som aktualiseras främst vid skadereglering efter inträffade försäk- ringsfall lämnas utanför den här framställningen.

1 I FRL används samlingsbegreppet ”försäkringsföretag” för de företag som bedriver försäk- ringsrörelse enligt den lagen. Här används det språkligt enklare begreppet ”försäkrings- bolag”.

81

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

5.2Försäkringsrörelselagstiftningen

Försäkringsrörelselagstiftningen rör bedrivande av försäkringsrör- else. Nu gällande FRL trädde i kraft den 1 april 2011. Lagen har med anledning av genomförande av ny EU-lagstiftning i svensk rätt nyligen genomgått en omarbetning genom ändringar som trädde i kraft den 1 januari 2016 (se prop. 2015/16:9). De senaste ändring- arna innebär bl.a. förändrade kapitalkrav för försäkringsbolagen, tydligare krav på företagsstyrning (riskhantering), förändrade regler för tillsynsprocesserna samt mer omfattande krav på försäkrings- bolagens rapportering och offentliggörande av information.

I FRL finns tre huvudgrupper av regler:

Ekonomiska krav (regler för beräkning av kapitalkrav och för värdering av tillgångar och skulder).

Kvalitetskrav (regler om krav på effektiv företagsstyrning och riskhantering samt Finansinspektionens tillsyn).

Regler om öppenhet (regler om ekonomisk rapportering till Finans- inspektionen och krav på årliga offentliga rapporter om försäk- ringsbolagens ekonomi och verksamhet).

Fram till slutet av 1990-talet föreskrevs i försäkringsrörelselagstift- ningen även en ganska långtgående kontroll över försäkrings- avtalets innehåll. Försäkringsrörelselagstiftningen innehöll en s.k. skälighetsprincip, som innebar att särskilda krav ställdes vad gällde skäligheten hos premier och försäkringsvillkor. Reglerna riktade sig till tillsynsmyndigheten, Försäkringsinspektionen – senare Finans- inspektionen, och till de personer som ledde försäkringsbolagen. Reglerna innebar bl.a. att premiesättning och avtalsvillkor skulle övervakas så att dessa var skäligt avvägda i förhållande till den risk som försäkringen var avsedd att täcka, nödvändiga driftskostnader samt omständigheterna i övrigt. Inspektionen hade i uppdrag att granska att dessa föreskrifter följdes, särskilt när det gällde försäk- ringar som tecknades av konsumenter. I annat fall kunde inspek- tionen ingripa, främst med erinringar och förelägganden. Även Konsumentombudsmannen skulle granska försäkringsvillkoren i samarbete med inspektionen. Dessa regler framstod som en viss

82

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

garanti för att avtalen vilade på godtagbara försäkringstekniska syn- punkter och var förenliga med hänsyn till försäkringstagarna.2

Genom lagstiftning under 1990-talet, men framför allt genom lagstiftning som trädde i kraft den 1 januari 2000, upphävdes de be- stämmelser i försäkringsrörelselagstiftningen som avsåg kontroll över försäkringsavtalets innehåll. I den proposition som låg till grund för upphävandet (prop. 1998/99:87) uttalade regeringen att syftet med skälighetsprincipen, främst att säkerställa skäliga och rättvisa premier, i stället borde främjas genom regler som gav bättre förutsättningar för konkurrens samt ställde större krav på tydlig och relevant information. I stället för den tidigare skälighetsprinci- pen, infördes därför andra slag av rörelseregler, främst placerings- regler samt regler om god soliditet och likviditet. Även nuvarande FRL bygger på dessa principer.

I nu gällande FRL, regleras bl.a. vilka associationsformer som tillåts på försäkringsmarknaden och vilka associationsrättsliga reg- ler som gäller för de olika formerna. FRL innehåller, nu liksom före ändringarna 2016, vidare bestämmelser om att ett försäkringsbolag måste drivas med en tillfredsställande soliditet, likviditet och kon- troll över försäkringsrisker, placeringsrisker och rörelserisker. Syftet med bestämmelsen är att säkerställa att åtagandena mot exempelvis försäkringstagarna kan fullgöras (se 4 kap. 1 § FRL). Det är bl.a. denna s.k. stabilitetsprincip, som medför att försäkringsbolagen måste prissätta försäkringar på ett sådant sätt att bolagets finansi- ella stabilitet inte äventyras.

Försäkringsbolagens förmåga att fullgöra sina avtalsförpliktelser säkerställs alltså genom försäkringsrörelselagstiftningen, men det sker med sikte på verksamheten i stort, inte på enskilda avtal. Även om försäkringsrörelselagstiftningen i princip inte reglerar rättsför- hållandet mellan försäkringsbolagen och enskilda försäkringstagare, påverkar den på det sättet försäkringstekniken, och är därför en viktig bakgrund till själva försäkringsavtalet.3

Här kan även nämnas den s.k. standardprincipen som återfinns i FRL (se 4 kap. 3 §), och som innebär att ett försäkringsbolags rör- else ska drivas enligt god försäkringsstandard. God försäkrings- standard utgörs av en kvalitativt tillfredsställande standard hos en

2Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 36.

3Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 35.

83

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

representativ krets av försäkringsgivare. Standardprincipen reglerar försäkringbolagens handlande vid anskaffning av försäkringar och vid skaderegleringen. Ett försäkringsbolag som jämfört med den representativa kretsen sköter tecknandet av försäkringar under- måligt, inklusive riskbedömningen, kan alltså blir föremål för in- gripande av Finansinspektionen.

5.3Företagsformer på försäkringsmarknaden

Försäkringsverksamhet kan bedrivas i ett försäkringsaktiebolag respek- tive i ett ömsesidigt försäkringsbolag eller en försäkringsförening.4 Den associationsrättsliga regleringen för dessa företag finns genom speci- fik reglering i FRL, men även genom hänvisningar i FRL till regel- verket för företag i allmänhet, nämligen aktiebolagslagen (2005:551) och lagen (1987:667) om ekonomiska föreningar.5

De olika typerna av försäkringsföretag kan alla delas in i liv- försäkringsföretag och skadeförsäkringsföretag beroende på vilken slag av verksamhet som företaget bedriver. Med livförsäkrings- företag avses företag som uteslutande, eller så gott som uteslut- ande, bedriver en verksamhet som hänförs till livförsäkring enligt FRL. Med skadeförsäkringsföretag avses annat försäkringsföretag än livförsäkringsföretag. För livförsäkringsföretag och skadeförsäk- ringsföretag gäller i många delar samma rörelseregler, bl.a. när det gäller principerna för beräkning av försäkringstekniska avsättningar och kapitalkrav. Eftersom verksamheterna i liv- och skadeförsäk- ringsföretag i regel skiljer sig åt med hänsyn till åtagandenas karak- tär, innehåller däremot FRL delvis olika bedömningstekniska regler för dessa verksamheter när det gäller exempelvis beräkning av för- säkringsrisk. Liv- och skadeverksamhet får som princip inte heller

4Försäkringsföreningar kan även drivas i en särskild form, s.k. understödsföreningar. Under- stödsföreningar har till syfte att erbjuda personförsäkring till anställda i visst eller vissa före- tag eller till en viss yrkesgrupp. Understödsföreningar drivs utan vinstsyfte. Understöds- föreningar reglerades tidigare i lagen (1972:262) om understödsföreningar, men den lagen upphävdes genom lagen (2010:2044) om införande av försäkringsrörelselagen (2010:2043). Enligt denna framgick att understödsföreningar fick fortsätta bedriva sin verksamhet enligt LUF till utgången av 2014, eller till dess att man har fått ett lagakraftvunnet beslut om till- stånd enligt försäkringsrörelselagen. Regler har nyligen införts om förlängd övergångsperiod för understödsföreningar till utgången av 2017.

5För en närmare beskrivning av huvuddragen i lagstiftningen för aktiebolag och ekonomiska föreningar i allmänhet samt försäkringsföretagsregleringen enligt FRL, se prop. 2009/10:246

En ny försäkringsrörelselag.

84

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

bedrivas av en och samma juridiska person, men sådana bolag kan ingå i samma företagsgrupp som ibland leds av ett gemensamt holding- företag.

Såväl försäkringsaktiebolag som ömsesidiga försäkringsbolag och försäkringsföreningar kan alltså delas upp ytterligare i livför- säkringsaktiebolag respektive skadeförsäkringsaktiebolag, ömse- sidiga livförsäkringsbolag respektive ömsesidiga skadeförsäkrings- bolag samt livförsäkringsföreningar respektive skadeförsäkrings- föreningar.6

Försäkringsaktiebolag ägs av sina aktieägare. Försäkringsaktie- bolagen kan drivas antingen som vinstutdelande bolag eller enligt ömsesidiga principer, dvs. med ett förbud mot att dela ut vinst till aktieägarna (s.k. vinstutdelningsförbud). I ett försäkringsaktie- bolag som drivs med vinstutdelningsförbud ska i stället allt över- skott i rörelsen tillfalla försäkringstagarna. I ömsesidiga försäkrings- bolag och försäkringsföreningar är försäkringstagarna både delägare och kunder och sådana bolag ska därmed drivas helt i enlighet med försäkringstagarnas intressen. I princip ska överskott i verksamheten tillfalla försäkringstagarnas som återbäring (se prop. 2009/10:246 s. 203).7

5.4Grundläggande försäkringsmässiga principer

5.4.1Ekvivalensprincipen8

Innebörden av ekvivalensprincipen

Någonting som är utmärkande för försäkring är att försäkrings- tagarens prestation – försäkringspremien – grundar sig på en beräk- ning av risken för skada som utförs med försäkringstekniska meto- der. Innebörden av dessa metoder för premiesättning är huvudsak- ligen den s.k. ekvivalensprincipen, som innebär att försäkrings- premien för varje försäkring ska motsvara värdet av det ansvar som

6Se SOU 2012:64 s. 119 ff.

7Denna princip modifieras till viss del av regler om garanti- och verksamhetskapital samt vinstandelslån, som kan ge tredje man tillgång till vinster i företagen, men dessa regler har i dag inte så stor praktisk betydelse.

8Framställningen bygger på Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 29 ff. och Bertil Bengtsson, Försäkringsteknik och Civilrätt, 1998, s. 38 ff. samt artikeln Vad är försäkring, egentligen, av Per Johan Eckerberg, Juridisk Publikation 2/2010.

85

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

försäkringsbolaget åtar sig, eller annorlunda uttryckt – att premien ska motsvara värdet av försäkringsgivarens åtagande.

Man skiljer på den individuella ekvivalensprincipen, som tar sikte på varje särskild risk och den kollektiva princip, som avser grupper av i stort sett likartade risker. Frånsett individuell livför- säkring, och vissa skräddarsydda företagsförsäkringar, är det främst den kollektiva ekvivalensprincipen som blir aktuell. Tanken är alltså att en jämvikt ska råda mellan försäkringsbolagets och den försäk- rades prestationer. En avgörande faktor i detta avseende blir hur pass sannolikt det är att försäkringsfall inträffar och vilken storlek ersättningen då kan uppgå till. En bakgrund till detta resonemang är tanken om riskgemenskap – alla som ingår i den gemenskapen ska betala i förhållande till den försäkrade risken.

I förlängningen betyder tanken om riskgemenskap att en person som innebär en stor risk för bolaget och det försäkringskollektiv som personen önskar att få ingå i, inte ska ha rätt att vältra över de kostnader som följer med den förhöjda risken på de övriga i kollek- tivet. Detta betyder i sin tur att de personer som inte motsvarar riskbilden antingen bör hållas utanför kollektivet, eller måste betala en betydligt högre premie än de övriga försäkringstagarna. Tanken på jämvikt, eller åtminstone ett samband mellan risk och premie, är grundläggande för försäkringsavtalsrätten. Den kan visserligen sägas stå i viss konflikt med de försäkrades trygghetsintresse och grund- satsen om konsumentskydd, men det är allmänt accepterat att ett sådant samband är en förutsättning för att det ska kunna bedrivas privat försäkringsverksamhet i traditionell mening.

Det är bl.a. av ovan nämnda skäl som ekvivalensprincipen tidig- are hade direkt stöd i försäkringsrörelselagstiftningen genom den tidigare nämnda skälighetsprincip som kom till uttryck i den för- säkringsrörelselagstiftning som gällde fram till år 2000. Detta har gett ekvivalensprincipen särskild tyngd. Sedan den lagstadgade skälig- hetsprincipen upphävdes, finns det inte längre något lagkrav på för- säkringsbolagen att premien ska motsvara risken. Det krävs där- emot fortfarande att bolagen ska ha kontroll över sin ekonomi och att premierna ska trygga bolagets möjlighet att fullgöra sina åtagan- den mot de försäkrade.

86

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

Ekvivalensprincipen motverkar felaktig premiesättning och risk för moturval

Vid en ansökan om en personförsäkring, gör försäkringsbolaget normalt en bedömning av vilka risker som den försäkringssökande representerar på grund av sitt hälsotillstånd. Genom tillämpning av ekvivalensprincipen ges som framgått riskens storlek betydelse för priset på försäkringen. Felaktiga beräkningar eller riskantaganden i detta avseende kan drabba alla befintliga försäkringstagare, genom att försäkringsbolagets möjligheter att uppfylla sina förpliktelser mot dem minskar. Om försäkringar skulle beviljas utan att risker beaktades i tillräcklig utsträckning, kan det leda till en så kallad moturvalsproblematik. Begreppet moturval är en försäkringsteknisk term för den situation som uppstår om försäkringsvillkoren gynnar försäkringstagare med högre risk att drabbas av skada, och i mot- svarande mån missgynnar dem med lägre risk, vilket medför att personer med högre risker söker sig till försäkringen och övriga därifrån (se t.ex. Ds 2005:13 s. 40).

Ett moturval börjar med att premien är för lågt satt för vissa försäkringssökande. Detta kan leda till att personer i denna grupp kommer att teckna försäkring i större omfattning än de skulle ha gjort om risken, och därmed premien, hade varit korrekt beräknad. För att de totala premieintäkterna ska vara tillräckliga måste det övriga försäkringstagarkollektivet betala en premie som är högre än den risk som kollektivet faktiskt representerar. Deras försäkring får därmed ett överpris. Följden av överpriset kan bli att fler ur det övriga försäkringstagarkollektivet avstår från att teckna försäkring. Att höja de för lågt satta premierna, för att ha tillräckliga tillgångar för att betala ersättning vid försäkringsfall, är vanskligt eftersom detta kan förstärka moturvalseffekten och därmed leda till att premie- intäkterna i det bolag där moturvalet uppstått inte täcker de ut- betalningar som bolaget åtagit sig att stå för. Effekten innebär en risk för att försäkringen i fråga helt slås ut. Moturvalseffekten kan alltså leda bl.a. till att personer som från början lätt och billigt kan få en försäkring kan komma att helt sakna försäkringsskydd i fram- tiden (se bl.a. prop. 2005/06:64 s. 154).

87

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

Ekvivalensprincipens praktiska betydelse

Ekvivalensprincipen innebär i praktiken att försäkringstagarna förs samman till grupper med ungefär likartad riskbild, där premie- beräkningen sker på samma sätt. Traditionellt talar man om en risk- gemenskap hos grupper av detta slag. Försäkringsbolaget ses som en representant för kollektivet och svarar för att kostnaderna för att täcka risken fördelas på ett rättvist sätt mellan kollektivets med- lemmar. Tekniken kan vara mer eller mindre förfinad – vid vissa försäkringstyper bygger den på avancerade matematiska beräkningar

– men den innebär att risken i vart fall i stora drag ska kunna upp- skattas vid avtalets ingående och påverka premien.

Även om ekvivalensprincipen utgör en grundläggande förutsätt- ning för försäkringsbolagens premiesättning och för avtalsinnehållet, ska det också framhållas att en försäkringspremie är sammansatt av flera olika beståndsdelar. Den ska omfatta inte bara eventuella ut- betalningar av försäkringsersättning, utan också bl.a. kostnader för försäkringens administration, som kan vara ganska betydande. Även andra ekonomiska hänsyn kan spela in för försäkringsverksam- heten – bl.a. konkurrens- och goodwillsynpunkter. De kan påverka premien så att den inte motsvarar den faktiska risken eller medföra att försäkringsskyddet sträcks ut utöver vad premien motiverar. En princip av viss betydelse som i försäkringssammanhang kan leda till helt andra resultat än ekvivalensprincipen, är den s.k. solidaritets- principen.

5.4.2Solidaritetsprincipen

Sociala hänsyn eller jämställdhetsskäl kan i vissa fall motivera att ett försäkringsbolag väljer att låta de goda riskerna i viss utsträckning betala för de dåliga, så att också dessa kan omfattas av försäkrings- skyddet. Något motsvarande är ovanligt på kontraktsrättens område i övrigt. Man anser normalt inte att vissa sämre ställda konsumenter ska få betala mindre än andra för varor och tjänster som tillhanda- hålls på marknaden. Men på försäkringsområdet kan sådana resone- mang anses godtagbara, främst inom socialförsäkringen, men i viss utsträckning även inom privat försäkring. Sådana avsteg från tradi- tionella grundsatser kan ofta förordas från politiskt håll, men det händer att även försäkringsbolagen anger ekonomiska skäl för en

88

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

sådan inställning. Enhetliga premier kan exempelvis förenkla admi- nistrationen, särskilt vid gruppförsäkring men också annars. Ibland kan en sådan inställning också bidra till försäkringsbolagets good- will hos allmänheten. Det kan samtidigt noteras att solidaritets- tanken inte lyftes fram i förarbetena vid FAL:s tillkomst, utan att regeringen i motiven i stället i det avseendet betonade just skillna- den mellan privat försäkringsverksamhet och socialförsäkringen.9

5.4.3Produktfrihet och fri premiesättning

Som redan har nämnts, utgår både FAL och FRL i stor utsträck- ning från den s.k. produktfrihetsprincipen. Principen innebär att försäkringsbolagen i princip ska ha frihet att försäkra de risker som de anser lämpligt och göra de undantag som framstår som lämpliga från försäkringstekniska och andra synpunkter. I propositionen till FAL angavs angående individuell konsument- och personförsäk- ring att försäkringens sakliga omfattning, de risker den ska täcka och liknande frågor om försäkringsproduktens utformning bara i speciella avseenden borde göras till föremål för lagreglering. Enligt regeringen borde försäkringsbolagen i princip inte åläggas att med- dela försäkringar i strid mot försäkringstekniska eller andra vägande ekonomiska hänsyn. Regeringen framhöll också att det var viktigt att lagen inte hindrade försäkringsbolagen från att utveckla nya för- säkringsformer för att möta nya behov (prop. 2003/04:150 s. 139, 185 och 274).

Ett exempel på tvingande regler i FAL som innebär en begräns- ning av produktfriheten för personförsäkringar är bestämmelsen i 12 kap. 5 § om symtomklausuler, dvs. undantag för sjukdomar som fanns vid försäkringsavtalets ingående. Enligt bestämmelsen godtas sådana undantagsklausuler i försäkringsvillkoren bara under sär- skilda förutsättningar.

Även bestämmelsen i 12 kap. 12 § FAL om s.k. omfattnings- villkor begränsar delvis principen om försäkringsbolagens frihet att bestämma över utformningen av försäkringsprodukterna. Bestäm- melsen tar sikte på sådana villkor som är utformade som omfatt- ningsbestämmelser i försäkringsavtalet, men som i realiteten rör en

9 Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 44.

89

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

fråga som behandlas i de tvingande regler om begränsning av för- säkringsbolagens ansvar som finns i 12 kap. FAL. Bestämmelsen innebär att försäkringsbolagen inte kan undvika de tvingande reg- lerna om begränsning av ansvaret som finns i 12 kap. genom att införa omfattningsbestämmelser i försäkringsavtalet som gör ansvaret bero- ende av sådana förhållanden som reglerna tar sikte på. Ett exempel som nämns i motiven är att ett försäkringsbolag från en olycksfalls- försäkring undantar skada där det får antas att den skadevållande händelsen orsakats av att den försäkrade var påverkad av alkohol eller narkotika. Ett sådant villkor skulle enligt bestämmelsen i stället bedömas enligt reglerna i 12 kap. 9 § FAL om framkallande av för- säkringsfall (se prop. 2003/04:150 s. 534).

En variant av produktfrihetsprincipen är vad som skulle kunna kallas den fria premiesättningens princip, dvs. att försäkringsbolaget får bestämma premien med hänsyn till riskens och kostnadernas storlek – alltså efter försäkringstekniska grundsatser. Denna frihet stämmer väl med tankarna bakom nu gällande lagstiftning på för- säkringsområdet. Som redan har framgått, regleras inte premiesätt- ning10 för eller utformningen av personförsäkringar i lag på annat sätt än genom FRL:s allmänna krav på att premierna ska trygga bolagets möjlighet att fullgöra sina åtaganden enligt avtalet.11

5.5Tillsyn

5.5.1Finansinspektionen

Finansinspektionen är central förvaltningsmyndighet för tillsynen, regelgivningen och tillståndsprövningen som rör finansiella mark- nader och finansiella företag, inklusive det enskilda försäkrings- väsendet. De övergripande målen för Finansinspektionens verk- samhet är att bidra till det finansiella systemets stabilitet och effek- tivitet samt att verka för ett gott konsumentskydd.12

10Ett undantag när det gäller premiesättning är förbundet mot att tillämpa differentierade försäkringspremier på individnivå baserat på kön, se avsnitt 8.2.1 angående 12 kap. 12 a § diskrimineringslagen (2008:567).

11För Livförsäkringar och vissa skadeförsäkringar innehåller FRL en liten rest av premie- reglering. Se Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt, tredje upplagan, 2015, s. 147 f.

12Se 14 kap. 2 § FRL och förordning (2009:93) med instruktion för Finansinspektionen.

90

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

Finansinspektionens tillsyn över försäkringsbolagen utförs med stöd av främst FRL och har i första hand ett näringsrättsligt per- spektiv.

Finansinspektionen ska även följa och analysera utvecklingen inom verksamhetsområdet samt rapportera till regeringen om inspek- tionen bedömer att instabilitet i finanssektorn riskerar att negativt påverka det svenska finansiella systemets funktionssätt.

De grundläggande reglerna för försäkringsverksamhet finns som framgått i lagstiftningen, men i Finansinspektionens uppdrag ingår att meddela kompletterande regler i form av föreskrifter och all- männa råd. Finansinspektionen har även i uppdrag att bl.a. hand- lägga tillståndsärenden och andra förvaltningsärenden samt med- verka i internationellt samarbete.

5.5.2Konsumentverket

Tillsynen på försäkringsområdet berör även Konsumentverkets ansvarsområde. Konsumentverket är förvaltningsmyndighet för konsumentfrågor och har bland annat ansvar för att de konsument- skyddande regler som ligger inom myndighetens tillsynsansvar följs. Verket ska vidare stärka konsumenternas ställning på marknaden genom kontakter med näringsidkare och branscher och i det pro- aktiva arbetet genomföra branschöverenskommelser. Tillsynen är marknadsrättslig och har sin grund i framför allt marknadsförings- lagen (2008:486) och lag (1994:1512) om avtalsvillkor i konsument- förhållanden.

Vad gäller försäkringsområdet bedriver Konsumentverket till- syn över bestämmelserna om information i 2 respektive 10 kap. FAL samt över informationsbestämmelserna i 6 kap. lag om försäk- ringsförmedling (2005:405). Utöver tillsynen över nämnda informa- tionsbestämmelser, som hänvisar till marknadsföringslagens regel om väsentlig information, bevakar Konsumentverket att marknads- föringen av försäkringsprodukter i övrigt inte är otillbörlig och att försäkringsföretag inte tillämpar oskäliga avtalsvillkor.

91

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

SOU 2016:37

5.5.3Konkurrensverket

Försäkringsbolagen omfattas också av konkurrenslagen (2008:579), som har till ändamål att undanröja och motverka hinder för en effektiv konkurrens i fråga om handeln med bl.a. tjänster. Kon- kurrensverket är central förvaltningsmyndighet för konkurrens- frågor och fullgör olika uppgifter enligt konkurrenslagen. En av verkets grundläggande uppgifter är att arbeta för en effektiv kon- kurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumen- terna. Verket utövar bl.a. tillsyn över att konkurrenslagstiftningen följs, särskilt med fokus på kartellbekämpning och att ingripa mot privata och offentliga aktörer som missbrukar sin dominerande ställning på marknaden.

5.6Andra aktörer på försäkringsmarknaden

5.6.1Svensk Försäkring

Svensk Försäkring är försäkringsföretagens branschorganisation och arbetar för goda verksamhetsförutsättningar för försäkrings- företagen. Organisationen arbetar också bl.a. för ett högt förtro- ende för försäkringssektorn och en ökad kunskap i samhället om privata försäkringars betydelse.

Ett 40-tal försäkringsföretag är medlemmar i Svensk Försäkring och tillsammans svarar de för mer än 90 procent av den svenska försäkringsmarknaden.

Tillsammans med medlemsföretagen analyserar Svensk Försäk- ring effekterna av olika lagförslag och föreslår ändringar i regel- verken. Svensk Försäkring deltar även med expertkunskaper i stat- liga utredningar som rör branschen. Dessutom sammanställer orga- nisationen bransch- och marknadsstatistik samt arrangerar konfe- renser och utbildningar. En viktig del av organisationens arbete är vidare att utfärda rekommendationer som kompletterar gällande lagstiftning av betydelse för försäkringsbolagen.

Svensk Försäkring är medlem i den europeiska branschorganisa- tionen Insurance Europe (tidigare CEA) och deltar aktivt i dess arbete med olika frågor på EU-nivå. Arbete bedrivs också i olika EU-institutioner såsom Europeiska kommissionen och Europa- parlamentet.

92

SOU 2016:37

Förutsättningarna för försäkringsbolagens verksamhet

Tillsammans med Finansinspektionen och Konsumentverket är Svensk Försäkring huvudman för Konsumenternas Försäkrings- byrå. Svensk Försäkring är också huvudman för ett antal bransch- gemensamma prövningsnämnder som administreras av Svensk För- säkrings Nämnder. Nämndernas utlåtande är vägledande när det gäller till exempel tolkning av försäkringsvillkor och praxis inom skaderegleringen.

5.6.2Konsumenternas Försäkringsbyrå

Konsumenternas Försäkringsbyrå bildades 1979 och är en av fyra konsumentbyråer i Sverige. Övriga byråer är Konsumenternas Bank- och finansbyrå, Konsumenternas energimarknadsbyrå och Telekom- rådgivarna (tidigare Konsumenternas tele, tv & internetbyrå). Gemen- samt för konsumentbyråerna är att verksamheten riktar sig till kon- sumenter, kommunala konsumentvägledare och till media.

Konsumenternas Försäkringsbyrå bedrivs som en stiftelse. Byrån har inte en tvistlösande funktion, men agerar som en oberoende rådgivningsbyrå som ger hjälp och vägledning i ärenden som gäller privatpersoners individuella försäkringar. Stiftelsen finansieras av Svensk Försäkring, som också ingår i byråns styrelse. Förutom Svensk Försäkring finns Konsumentverket och Finansinspektionen representerade i styrelsen och myndigheterna är i majoritet i styrel- sen, vilket garanterar byråns opartiskhet. Konsumenternas Försäk- ringsbyrå är en självständig rådgivningsbyrå som kostnadsfritt ger opartisk information och vägledning till konsumenter i försäk- ringsfrågor. Ärendena ligger till grund för den identifiering och analys av konsumentproblem som utförs av byrån och som sedan återförs till huvudmännen, för att på så sätt få till stånd ändringar och anpassningar av försäkringsbolagens produkter och rutiner.

93

6 Allmänt om försäkring

6.1Inledning

I detta kapitel beskriver vi olika slags försäkringar, allmänna och privata, som förekommer på marknaden. Fokus ligger på de försäk- ringstyper som berörs av eller har betydelse för tolkning och tillämp- ning av bestämmelserna om kontraheringsplikten för personförsäk- ringar.

Till att börja med redogör vi kort för den sociala grundidén med försäkringar och förhållandet mellan socialförsäkring och privat försäkring. Därefter beskriver vi vilken ersättning som kan betalas ut från den allmänna försäkringen vid sjukdom och handikapp och till föräldrar som har barn med allvarliga sjukdomar samt genom det försäkringsskydd som kommunerna tillhandahåller för barn i förskola och skola. Sedan behandlas olika typer av privata försäk- ringar, bl.a. skillnaden mellan individuellt respektive kollektivt tecknade försäkringar och olika slags individuella personförsäk- ringar. Slutligen lämnar vi en översiktlig beskrivning av det normala innehållet i de typer av personförsäkringar som har varit i fokus för utredningens kartläggning och analys, dvs. barnförsäkring samt sjuk- försäkringar och kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna. Viss statistik redovisas också när det gäller dessa person- försäkringar.

6.2Vad är försäkring?

Försäkring handlar, som redan har framgått i kapitel 5, om att dela på risker. Grundtanken i all försäkring är att en krets av personer som alla är utsatta för liknande risker går ihop för att inbördes jämna ut kostnaderna för de riskerna. Försäkring är alltså ett sätt att minska

95

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

osäkerheten för individen, eftersom konsekvenserna av en viss hän- delse genom försäkringen blir mindre allvarliga för denne.1

Försäkringar delas ofta in i två huvudkategorier, socialförsäk- ringar och privata försäkringar. Socialförsäkringarna garanterar alla som är bosatta i Sverige ersättning vid exempelvis sjukdom, föräldra- ledighet och rehabilitering. Försäkringarna administreras främst av den statliga myndigheten Försäkringskassan. Privata försäkringar tecknas individuellt av den enskilde, eller av en grupp av enskilda.

6.3Förhållandet mellan socialförsäkring och privat försäkring

6.3.1Socialförsäkringar bygger på premiesolidaritet

– privata försäkringar på bedömning av risk

Även om både socialförsäkringar och privata försäkringar benämns försäkringar, är skillnaderna betydande. Socialförsäkringarna bygger på premiesolidaritet, vilket innebär att kostnaden för att delta inte är relaterad till risken för att behöva utnyttja försäkringen. En per- son med stor risk att bli sjuk betalar exempelvis inte högre premie, eller avgift, för den allmänna sjukförsäkringen än en person med låg risk. Finansieringen sker via skatter och socialavgifter. Privata för- säkringar bygger i stället på att premien ska motsvara försäkrings- tagarens risk för att behöva använda försäkringen. För sin bedöm- ning av risken använder försäkringsbolagen information av olika slag. Det handlar om uppgifter som lämnas av den ansökande, men det kan också handla om dokumentation som bolagen inhämtar från exempelvis hälso- och sjukvården. Med stöd av tillgänglig ut- redning avgör försäkringsbolaget under vilka förutsättningar för- säkring kan beviljas. En person med en ökad risk för sjukdom kan alltså få betala mer för en privat sjukförsäkring, eller helt nekas att teckna en sådan försäkring. De privata försäkringarna finansieras av försäkringstagarkollektivet genom premieinbetalningar och försäk-

1 Se Per Johan Eckerberg, Vad är försäkring, egentligen, Juridisk publikation 2/2010 och Harald Cramér, Vad är försäkring, Försäkringsbolagens Upplysningstjänst, 1954, s. 6 f.

96

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

ringsbolagens verksamhet syftar normalt till att generera vinster (se prop. 2009/10:241 s. 9).2

Socialförsäkring är alltså ett grundläggande skydd för alla. Det försäkringsskydd som finns i socialförsäkringen ger en ekonomisk grundtrygghet vid sjukdom eller olycka. Socialförsäkringen har stor betydelse för många enskilda människors välfärd. Socialförsäkring- ens utgifter var år 2014 totalt 218 miljarder kronor, eller motsva- rande knappt 6 procent av Sveriges bruttonationalprodukt (BNP). Lite mer än hälften av socialförsäkringens utgifter (56 procent eller cirka 126 miljarder kronor) gick till sjuka och personer med funk- tionsnedsättning. Till barnfamiljer gick 33 procent av utgifterna (cirka 74 miljarder kronor). Resterande utgifter består av ett antal andra ersättningar, främst inom arbetsmarknadsområdet och en mindre del till administration.3

De privata försäkringarna fyller i sin tur en viktig samhällelig funktion som komplement till de allmänna försäkringssystemen (se prop. 2009/10:241 s. 9).

6.3.2Socialförsäkringen ger grundskydd – privat försäkring ger kompletterande skydd

När det gäller förhållandet mellan socialförsäkringen och privat personförsäkring är det viktigt att klargöra att socialförsäkringen ger ett grundskydd för personskador och sjukdomar, oavsett när sjukdomen eller skadan har uppkommit. En privat personförsäk- ring syftar däremot till att ge skydd vid en mer eller mindre oviss framtida händelse (sjukdom eller olycksfall). Den privata person- försäkringen ger därför bara ersättning när ett försäkringsfall verk- ligen inträffar, och försäkringen gäller aldrig för något som har in- träffat innan försäkringen tecknades. Har den ansökande exempelvis en funktionsnedsättning, kan han eller hon därmed inte få ersättning från en privat försäkring för följderna av den befintliga funktions- nedsättningen. Den personen kan däremot ha rätt till ett grund- läggande statligt skydd i form av socialförsäkring.4

2Försäkringsbolag kan drivas antingen som vinstutdelande bolag eller med vinstutdelnings- förbud, dvs. enligt ömsesidiga principer.

3Försäkringskassans faktablad Socialförsäkringen i siffror 2015.

4Se Konsumenternas Försäkringsbyrå, Försäkringsskydd för ditt barn (folder) (april 2014).

97

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

6.4Ersättning från socialförsäkringen5

6.4.1Allmänt

Alla som bor i Sverige – även barn – har ett grundläggande försäk- ringsskydd genom det allmänna försäkringssystemet. Den 1 januari 2011 trädde en ny sammanhållen socialförsäkringsbalk (2010:110) (SFB) i kraft och ersatte tidigare separata lagar inom socialförsäk- ringen. Regleringen av socialförsäkringsförmånerna finns framför allt i SFB.

Den viktigaste förmånen från den allmänna försäkringen är sjuk- penningen, som ersätter en del av inkomstförlusten för den som inte kan arbeta till följd av sjukdom. För den som har en anställ- ning och inte kan arbeta på grund av sjukdom, betalar arbetsgivaren sjuklön under de första 14 dagarna (normalt 80 procent av lön och andra anställningsförmåner som den anställde går miste om, ersätt- ningen kan vara högre enligt kollektivavtal). När arbetsgivaren inte längre betalar ut sjuklön, dvs. om den anställde är sjuk längre tid än 14 dagar, har denne rätt till sjukpenning. Arbetsgivaren är skyldig att göra en anmälan om detta till Försäkringskassan.

Sjukpenning betalas vanligen ut på normalnivå i högst 364 dagar under en period på 450 dagar. Ersättningen är då cirka 80 procent av den sjukes årsinkomst. Därefter utgår ersättning enligt fortsätt- ningsnivå i maximalt 550 dagar med cirka 75 procent av årsinkomsten. Detta gäller så länge årsinkomsten inte är högre än 332 200 kronor (7,5 gånger prisbasbeloppet för 2016). Högre inkomster ger inte rätt till högre sjukpenning. Den som har lägre årsinkomst än 10 600 kro- nor (24 procent av prisbasbeloppet) får ingen sjukpenning. Under vissa särskilda försutsättningar kan den som är sjuk ansöka om att få sjukpenning under längre tid än normalt.

En person som är arbetslös kan få högst 534 kronor per dag i sjukpenning, vilket är lika mycket som den högsta ersättningen från a-kassan.

Den som har fått sjukersättning i maximal tid och som inte har någon sjukpenninggrundande årsinkomst, eller tjänar under 80 300 kronor per år, kan i särskilda fall få sjukpenning i upp till i

5 Sifforna i detta avsnitt avser 2016 års belopp, se Försäkringskassans informationsblad,

Aktuella belopp 2016, FK 40324.

98

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

914 dagar. Förmånen betalas ut för alla dagar i veckan med högst 160 kronor per dag.

Om man saknar inkomst eller har sjukpenning under 60 kronor om dagen, kan man via Försäkringskassan teckna en frivillig sjuk- penningförsäkring som ger rätt till större sjukpenning än annars. Särskilda regler gäller om sjukförsäkring för studerande.

Någon vars arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel har rätt till sjuk- eller aktivitetsersättning.6 Sjuk- och aktivitetsersätt- ningen ska verka som ersättning för att individen i fråga inte kan utföra ett arbete och vara ett ekonomiskt stöd i vardagen. Ersätt- ningen lämnas antingen i form av inkomstrelaterad ersättning, om personen kommit ut i arbetslivet, eller i form av garantiersättning. För sjukersättning krävs det att arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt (dvs. för all överskådlig framtid7) och för aktivitetsersätt- ning krävs det att nedsättningen kan antas bestå under minst ett år. Sjukersättning utges till personer mellan 30 och 65 år och aktivi- tetsersättning utges till personer mellan 19 och 29 år. Beroende på till hur stor del arbetsförmågan är nedsatt kan personen i fråga få hel, tre fjärdedels, halv eller fjärdedels sjukersättning.

Inkomstrelaterad sjukersättning utgår med 64,7 procent av den genomsnittliga inkomsten under de senaste åren, men med maxi- malt 17 914 kronor per månad före skatt oavsett tidigare inkomst.

För den som har rätt till aktivitetsersättning, och som tidigare har arbetat, betalas ersättning med 64 procent av den genomsnitt- liga inkomsten under de senaste åren, upp till ett belopp om maxi- malt 17 914 kronor före skatt per månad (hel ersättning). Om per- sonen inte har arbetat eller har haft låga inkomster utgår garanti- ersättning. Hur mycket som betalas ut beror på hur gammal personen är. Ersättningen varierar då mellan cirka 7 700 och 8 700 kronor före skatt i månaden (hel ersättning). Har personen flyttat till Sverige kan garantiersättningen bli mindre. Eftersom ersättningens storlek beror på den sjukes tidigare inkomst, får en ung person som inte kommit ut i arbetslivet, den lägsta ersättningen från socialförsäk- ringssystemet.

Exempel på andra ersättningar som kan utgå till personer med varaktiga funktionsnedsättningar (medfödda eller till följd av sjuk-

6Sjuk- och aktivitetsersättning har sedan 2003 ersatt förtidspension och sjukbidrag.

7Se SOU 2009:96, s. 156.

99

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

dom eller olycksfall) är handikappersättning och assistansersättning. En individ kan erhålla handikappersättning om denne fått sin funk- tionsförmåga nedsatt för avsevärd tid i sådan omfattning att han eller hon behöver mera tidskrävande hjälp i sin dagliga livsföring, eller om han eller hon behöver fortlöpande hjälp för att kunna för- värvsarbeta eller studera, eller i annat fall har betydande merkostna- der. En person som omfattas av lagen (1999:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) kan för sin dagliga livsföring få assistansersättning för kostnader för sådan personlig assistans som avses i samma lag. För att få assistansersättning krävs att personen behöver personlig assistans i genomsnitt mer än 20 timmar i veckan för sina grundläggande behov.

En viktig del av socialförsäkringen är vidare att den omfattar olika sjukvårdsförmåner, i form av subventionerad sjukvård.

Den som avstår från förvärvsarbete för att vara hemma och vår- dar en svårt sjuk person, har rätt till närståendepenning.

6.4.2Ersättning till föräldrar med sjuka barn

När ett barn blir sjukt eller skadas uppstår kostnader relaterade till barnets sjukdom och framtida försörjning. Vidare påverkar det hela familjens ekonomi, både genom vårdkostnader och genom ute- blivna intäkter för föräldrar som till följd av olyckan eller sjukdomen kan tvingas behöva minska sin arbetstid. Barns invaliditet beror i de flesta fall på sjukdom.8 Om barnet blir långvarigt sjukt på grund av ett olycksfall eller sjukdom kan vårdnadshavaren av samhället få ersättning för merkostnader och ökat vårdbehov i form av s.k. vårdbidrag. Vårdbidrag kan betalas ut tills barnet fyller 19 år.

Barnet måste behöva särskild tillsyn och vård i minst sex månader för att vårdnadshavare ska ha rätt till vårdbidrag. Vårdbidragets stor- lek utges i fyra nivåer – en fjärdedels, halvt, tre fjärdedels och helt vårdbidrag. Som mest kan ett helt vårdbidrag uppgå till 110 250 kro- nor per år. Vårdbidraget är skattepliktigt och pensionsgrundande. Om behovet av vård och tillsyn för barnet är så stort att föräldern har rätt till helt vårdbidrag kan föräldern, utöver vårdbidraget, ha rätt till ersättning för eventuella merkostnader.

8 Se Barnförsäkring och riskbedömning, en rapport utgiven av Sveriges Försäkringsförbund (numera Svensk Försäkring) och Konsumenternas försäkringsbyrå (2002).

100

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

Den förälder som har ett barn som vårdas tillfälligt på ett sjuk- hus eller annan en institution under högst sex månader får behålla vårdbidraget. Om barnet är svårt sjukt kan föräldern behålla bidra- get i ytterligare sex månader. Det gäller bara om föräldern är när- varande på sjukhuset eller institutionen och närvaron är viktig för behandlingen.

Föräldrar kan också få vårdbidrag för enbart merkostnader på grund av barns sjukdom eller funktionsnedsättning. Det gäller om föräldrarna har merkostnader på minst 36 procent av prisbasbeloppet. Vårdbidrag för enbart merkostnader kan utgå med upp till omkring 30 000 kronor per år.

Alternativt kan föräldrar beviljas tillfällig föräldrapenning vid all- varlig sjukdom hos ett barn. Ersättningen grundar sig då på den vårdande förälderns inkomst. Vårdbidrag och tillfällig föräldra- penning kan inte utgå samtidigt.

6.5Kommunens försäkring för barn i förskola och skola

Barn som går i kommunal barnomsorg eller skola är försäkrade genom kommunen. Dessa försäkringar gäller enbart vid olycksfall och ger inte någon ersättning om barnet blir sjukt. I vissa kommu- ner gäller försäkringen bara under tiden i skola eller barnomsorg, medan den i andra kommuner gäller även på fritiden.9

Det finns inget krav för kommunerna att teckna försäkringar för barn. Kommunerna avgör själva vidare om försäkringsskyddet även ska gälla för kommunens friskolor. I vissa kommuner om- fattas även barn som går i friskolor och fristående förskolor av kommunens försäkring. Det saknas statistik över antalet friskolor som har, respektive saknar, försäkring för de barn som går där. I de fall då elever i friskolor och fristående förskolor inte omfattas av kommunens försäkringar är det skolorna och förskolorna själva som har att ta ställning till behovet av försäkringsskydd. Friskolornas riksförbund rekommenderar att friskolorna tecknar minst samma skydd som de kommunala skolorna har.10

9Konsumenternas Försäkringsbyrå, Försäkringsskydd för ditt barn (folder) (april 2014).

10Se Rapport från Riksdagens Utredningstjänst 2012/13:RFR6, Kontraheringsplikt vid teck- nandet av barnförsäkringar, s. 16 f.

101

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

6.6Olika typer av privata försäkringar

6.6.1Individuellt respektive kollektivt tecknade försäkringar

Grundläggande bestämmelser om privata försäkringar finns, som redan nämnts, i FAL. Lagen skiljer mellan olika typer av privata försäkringar och innehåller skilda regler för de olika försäkrings- typerna.

Privata försäkringar kan tecknas av fysiska personer individuellt eller av en grupp personer som kollektiv försäkring genom exempel- vis en arbetsgivare eller fackförening. De kollektiva försäkringarna delas in i gruppförsäkringar och kollektivavtalsgrundade försäkringar (se prop. 2009/10:241 s. 10 samt 17 och 18 kap. FAL). Vid kollektiv- avtalsgrundade försäkringar gäller särskilda regler om avtalets ingå- ende och bl.a. av den anledningen framstår dessa försäkringar inte på samma sätt som ett alternativ till individuell försäkring. I det följande behandlas bara gruppförsäkringar.

6.6.2Olika typer av individuellt tecknade försäkringar

I FAL regleras tre typer av individuellt tecknade försäkringar; konsu- mentförsäkring, företagsförsäkring och personförsäkring.

En konsumentförsäkring är en skadeförsäkring som tecknas av en fysisk person eller ett dödsbo, huvudsakligen för enskilt ändamål (1 kap. 4 § FAL). Som konsumentförsäkring räknas exempelvis hem-, villa-, fritidshus-, rese-, motorfordons- och båtförsäkring. En skadeförsäkring skyddar mot ekonomisk förlust genom sakskada, ersättningsskyldighet eller ren förmögenhetsskada i övrigt.

Företagsförsäkring är den sammanfattande benämningen på skade- försäkring som avser näringsverksamhet eller offentlig verksamhet (1 kap. 4 § FAL). Företagsförsäkring erbjuds för att möta olika för- säkringsbehov, exempelvis för brand och annan egendomsskada samt förmögenhetsförlust.

Till kategorin personförsäkringar hör, som framgått tidigare, individuella sjuk-, olycksfalls- och livförsäkringar (1 kap. 2 § FAL). Gemensamt för personförsäkringar är att det som försäkras är för- säkringstagarens eller någon annans liv eller hälsa.

102

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

6.6.3Närmare om individuella personförsäkringar respektive gruppersonförsäkringar

Individuell försäkring tecknas direkt hos försäkringsbolaget, ibland via en försäkringsmäklare eller försäkringsförmedlare. Vid indivi- duell personförsäkring tecknas försäkringsavtal efter en ansökan som innehåller ett antal frågor om hälsotillståndet hos den som ska försäkras, en s.k. hälsodeklaration. Det är försäkringsbolaget som avgör om en ansökan om försäkring ska beviljas. Inför detta ställ- ningstagande gör försäkringsbolaget en riskbedömning. Om orik- tiga uppgifter lämnas medvetet eller av vårdslöshet i hälsodeklara- tionen kan det leda till att den försäkrade, om skada senare skulle inträffa, inte har någon rätt till försäkringsersättning eller rätt bara till en reducerad ersättning (se FAL 12 kap. 1–4 §§).

En gruppersonförsäkring är en personförsäkring som meddelas enligt ett gruppavtal och som gäller under förutsättning att den för- säkrade eller någon annan med särskild anknytning till denne till- hör gruppen. Ett gruppavtal definieras i FAL som ett avtal som sluts med ett försäkringsbolag för en bestämd grupp personer och som anger villkor för avtal om gruppförsäkring (se FAL 1 kap. 4 §).

Sättet att ingå avtal om en gruppersonförsäkring skiljer sig från individuella försäkringar. Vid tecknande av en gruppförsäkring som gäller för den försäkrades liv eller hälsa, är riskprövningen normalt förenklad jämfört med vad som gäller vid en individuellt tecknad personförsäkring. Ofta krävs ingen hälsoförklaring vid en grupp- försäkring, utan försäkringsskyddet uppkommer redan genom en anmälan eller en s.k. reservationsanslutning (då anslutning till för- säkringen sker genom att försäkringen inte avböjs). En gruppför- säkring täcker samtidigt, liksom en individuell försäkring, enbart händelser som inträffar efter tecknandet, och inte följder av sjuk- domar och skador som visat symtom före tecknandet. Om det in- träffar en skada undersöker bolaget om händelsen inträffat under försäkringstiden och i så fall om den ska ersättas genom försäk- ringen. Ofta utgår ersättning med ett i villkoren fastställt försäk- ringsbelopp. Genom bl.a. den enkla administrationen hålls premi- erna för gruppförsäkringarna ofta låga.11 En annan orsak till att

11 Rapport från Sveriges Försäkringsförbund (numera Svensk Försäkring) och Konsumen- ternas försäkringsbyrå, Barnförsäkring och riskbedömning, 2002.

103

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

premierna för gruppförsäkringarna ofta är lägre än för individuella försäkringar, är att försäkringsskyddet i regel inte är lika omfatt- ande på grund av lägre försäkringsbelopp.

Vid gruppförsäkringar görs alltså en betydligt mer förenklad riskbedömning än vid individuella personförsäkringar. Detta med- för att även personer som skulle ha haft svårt att få teckna en indi- viduell personförsäkring på grund av tidigare skada eller sjukdom, ofta kan teckna en gruppförsäkring. Bland annat mot denna bak- grund finns det inte någon skyldighet för försäkringsbolagen att erbjuda försäkringstagare gruppförsäkring på det sätt som gäller vid individuell försäkring. En viss skyldighet att meddela en sådan försäkring följer ändå av 19 kap. 15 § FAL. Bestämmelsen innebär att ett försäkringsbolag är skyldigt att ge den försäkrade ett lik- värdigt skydd – i form av en s.k. fortsättningsförsäkring – om en gruppersonförsäkring upphör att gälla efter uppsägning från för- säkringsbolagets eller gruppens sida (prop. 2009/10:241 s. 14).

6.6.4Gränsdragningen mellan individuella personförsäkringar och gruppersonförsäkringar

FAL innehåller inga regler om vad som närmare krävs för att en grupp ska anses föreligga i den mening som krävs för att det ska handla om en gruppförsäkring enligt lagen (se 1 kap. 4 §). I moti- ven till FAL anges att det inte krävs att gruppen ska vara avgränsad på förhand utan bara att försäkringen avser en bestämd grupp per- soner. Enligt motiven räcker det med att gruppens omfattning går att beskriva på ett någorlunda tydligt sätt. Det nämns i motiven att detta har ansetts vara fallet i praxis exempelvis beträffande anställda från flera företag, där gruppmedlemmarna bara hade det gemensamt att de tillhörde nykterhetsrörelsen, liksom också i fråga om med- lemmar i en pensionärsorganisation. I praktiken är det därmed för- säkringsbolaget sak att se till att sammansättningen inte möter hin- der från försäkringsteknisk synpunkt (se prop. 2003/04:150 s. 316).

I FAL finns heller inga formella krav avseende vad ett grupp- avtal, som också är en förutsättning för en gruppförsäkring, ska innehålla. Av motiven framgår att gruppavtalet ingås mellan ett försäkringsbolag och en företrädare för gruppen, en s.k. grupp- företrädare. Vad en gruppföreträdare är och vem som kan företräda gruppen finns däremot inte reglerat i FAL. Gruppföreträdaren

104

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

representerar ofta en organisation eller ett företag och kan sägas vara en mellanhand utan formell behörighet som administrerar gruppförsäkringen. Det är försäkringsbolaget som ansvarar för att gruppföreträdaren uppfyller det krav som ställs i FAL till exempel vad gäller information om försäkringen (se prop. 2003/04:150 s. 317).

Frånvaron av närmare reglering i FAL vad gäller förutsättning- arna för gruppförsäkring, har medfört att det finns vissa svårigheter att dra en klar gräns mellan vad som är en gruppersonförsäkring och en individuell personförsäkring. En följd av det är att det finns försäkringar på marknaden som marknadsförs som individuella personförsäkringar, men som till sin karaktär liknar en grupp- försäkring när det gäller villkor och premiesättning, och genom att de kan tecknas efter en starkt begränsad eller ingen hälsoprövning alls. På liknande sätt finns det försäkringar som säljs som grupp- försäkringar till en viss bestämd krets (exempelvis till kunderna i en viss bank), men som förutsätter en mer ingående hälsoprövning och där premier och villkor sätts individuellt.

Den något oklara gränsdragningen mellan individuella person- försäkringar och gruppersonförsäkringar medför vissa otydligheter när det gäller tillämpningen av de specialregler i FAL som gäller för individuella respektive gruppförsäkringar. Exempelvis kontrahe- ringsplikten gäller som framgått bara för individuella personförsäk- ringar, och för gruppförsäkringarna finns bl.a. särskilda informa- tionsregler.

Behovet av vissa lagändringar med avseende på grupperson- försäkringar bereds för närvarande inom Justitiedepartementet (se Ds 2014:43), och det ligger utanför utredningens uppdrag att när- mare analysera eller överväga sådana frågeställningar.

105

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

6.7Närmare om privata individuella personförsäkringar

6.7.1Inledning

Kontraheringsplikten gäller som framgått för individuella person- försäkringar, dvs. en försäkring som tecknas på försäkringstagarens eller någon annan persons liv eller hälsa i form av en liv-, sjuk- eller olycksfallsförsäkring (1 kap. 2 § FAL).

I utredningens direktiv anges att utredningens kartläggning och analys huvudsakligen ska inriktas på individuell sjukförsäkring och kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna, samt barn- försäkring (dvs. kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkring för barn och ungdomar). Som redan har angetts i kapitel 2 ovan (se av- snitt 2.2.2), har utredningen valt att enbart fokusera på dessa typer av personförsäkringar, eftersom de har stor betydelse ur social skyddssynpunkt och har liknande innehåll och utformning. Vi kommer därför att koncentrera den fortsatta framställningen till följande individuella personförsäkringar.

I FAL definieras inte närmare vad som anges med sjukförsäk- ring eller olycksfallsförsäkring. FAL hindrar inte heller att försäk- ringstyperna kombineras som försäkringsbolagen finner lämpligt. Det är alltså främst försäkringsbolagen som genom sin produkt- utveckling bestämmer det närmare innehållet i de olika försäkring- arna. Försäkringsinnehållet skiljer sig därmed åt mellan bolagen. Samtidigt finns det vissa grundläggande drag som normalt utmär- ker de olika personförsäkringarna, exempelvis när det gäller försäk- ringstiden och vilka former för ersättning som i regel ingår. Fram- ställningen nedan syftar till att ge en grundläggande förståelse för den normala uppbyggnaden av de försäkringstyper som är aktuella för utredningens kartläggning och analys.

Innan vi går in på de olika försäkringstyperna, är det väsentligt att förklara innebörden av begreppet invaliditetsersättning, som är ett viktigt ersättningsmoment i de aktuella personförsäkringarna. Även begreppet försäkringsbelopp är av grundläggande betydelse för förståelsen av hur personförsäkringarna är uppbyggda.

106

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

6.7.2Invaliditetsersättning och försäkringsbelopp

Invaliditetsersättning är ett för personförsäkringar centralt ersätt- ningsmoment. Ersättningen kan betalas ut vid invaliditet till följd av sjukdom eller olycksfallsskada. Invaliditeten bedöms i regel som medicinsk eller ekonomisk. Med medicinsk invaliditet menas en be- stående nedsättning av en kroppsfunktion. Den medicinska invalidi- teten graderas efter den bestående funktionsnedsättningens svårig- hetsgrad i s.k. invaliditetsgrader. Graderingen görs i procent och återfinns i ett för försäkringsbranschen gemensamt tabellverk. Tabellerna har arbetats fram av Svensk Försäkring i samråd med läkare inom olika medicinska specialområden och uppdateras regel- bundet.12 Tabellerna används vid all personskadereglering.

Med ekonomisk invaliditet menas en bestående nedsättning av arbetsförmågan med minst hälften.

Det ska i sammanhanget understrykas att det bara är de besvär som har blivit bestående som räknas som invaliditet. Ersättning för ekonomisk invaliditet betalas alltså ut först när arbetsoförmågan bedömts bli bestående. En viktig faktor vid bedömningen är om sjukdomen eller skadan medfört minst halv sjukersättning eller aktivitetsersättning från den allmänna försäkringen. Så länge be- handling i läkande syfte pågår kan vidare inte invaliditetsgraden för medicinsk invaliditet fastställas definitivt. Om en skada läkt utan bestående besvär föreligger heller ingen medicinsk invaliditet, dvs. invaliditetsgraden är noll procent.13

När en privat individuell personförsäkring tecknas väljer försäk- ringstagaren i regel ett försäkringsbelopp. Försäkringsbeloppet har betydelse för hur stor invaliditetsersättning som kan betalas ut av försäkringsbolaget. Försäkringspremien blir i regel dyrare, ju högre försäkringsbelopp som väljs. De flesta bolag har flera olika försäk- ringsbelopp och därmed olika premienivåer att erbjuda.

Många bolag tillämpar invaliditetsersättning på ett förhöjt för- säkringsbelopp vid högre medicinska invaliditetsgrader. Detta gör att ersättningen kan bli betydligt högre, upp till 150–300 procent

12Tabellverken finns att hämta på Svensk Försäkrings webbplats, www.svenskforsakring.se/ Huvudmeny/Branschsamarbete/Personskador/3/Medicinsk-invaliditet/

13Peter Andrée (Red.), Personförsäkring, 2014, s. 26 och 36.

107

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

mer än det försäkringsbelopp som tecknats. Reglerna angående detta skiljer sig åt mellan bolagen.14

6.7.3Barnförsäkring15

Allmänt om barnförsäkring

Förutom det allmänna försäkringsskyddet och de försäkringar som kommuner och fristående verksamheter ofta tecknar för barn i för- skola och skola finns privata försäkringar för barn. De privata barn- försäkringarna omfattar skydd vid olycksfall, precis som försäk- ringar för barn i skola och förskola. Till skillnad från kommunernas och friskolornas försäkringar omfattar de privata barnförsäkring- arna även försäkringsskydd vid sjukdom. Detta är av stor betydelse eftersom fler barn blir invalidiserade efter sjukdom än efter olycks- fall. De privata barnförsäkringarna gäller såväl under tiden i barn- omsorg eller skola som på fritiden.

Förekomsten av privata kombinerade olycksfalls- och sjukför- säkringar för barn är i princip en svensk företeelse som saknar mot- svarighet i andra länder, möjligen med vissa undantag bland de nordiska länderna. I Danmark har exempelvis cirka 40 procent av barnen en försäkring, men den täcker enbart olycksfall. Att för- säkra barn mot framtida inkomstbortfall (ekonomisk invaliditet) är inte möjligt i de flesta andra länder.

Den första barnförsäkringen introducerades i Sverige i mitten av 1970-talet. En privat barnförsäkringar kan bl.a. utgöra ett viktigt komplement till det allmänna försäkringsskyddet om barnet på grund av följder av sjukdom eller olycksfall inte senare kommer ut i arbetslivet. Flera av ersättningarna i socialförsäkringen beräknas på tidigare inkomster, och barn som aldrig har arbetat alls eller bara arbetat i liten utsträckning omfattas därför bara av socialförsäk- ringens garantinivåer. Detta innebär att ett barn som blir sjukt eller skadat och aldrig kommer ut i arbetslivet kommer att få en låg

14Peter Andrée (Red.), Personförsäkring, 2014, s. 27.

15Beskrivningen av barnförsäkring är delvis hämtad från Riksdagens Utredningstjänsts rapport 2012/13:RFR6, Kontraheringsplikt vid tecknandet av barnförsäkringar. Uppgifter har också hämtats från Peter Andrée (Red.), Personförsäkring, 2014, s. 25 ff., samt från en rapport från Försäkringsförbundet (numera Svensk Försäkring) och Konsumenternas Försäkrings- byrå, Barnförsäkring och riskbedömning, 2002, men även genom direktkontakter med Konsu- menternas Försäkringsbyrå och företrädare för försäkringsbranschen.

108

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

ekonomisk standard även i vuxen ålder om ersättning enbart utgår genom socialförsäkringen.

Privata barnförsäkringar kan antingen tecknas individuellt eller via en gruppförsäkring genom exempelvis fackliga organisationer eller en arbetsgivare. Om en förälder har en gruppförsäkring kan barnen ofta medförsäkras.

Individuella barnförsäkringar är avtal som i regel gäller för ett år i taget. Försäkringsbolaget får säga upp försäkringen till försäk- ringstidens utgång, men försäkringstagaren har då en principiell rätt att ändå få försäkringen förnyad, om det inte finns särskilda skäl att vägra förnyelse. Villkor och premie kan ändras vid den år- liga huvudförfallodagen, men även i förnyelsesituationen gäller att försäkringstagaren har rätt till en sådan försäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten enligt vad som avses i 11 kap. 1 § (se 11 kap. 1, 3 och 4 §§ FAL).

De flesta barnförsäkringar kan behållas tills barnet fyller 25 år, men sluttiden varierar från lägst 16 år till som längst 30 års ålder. Den försäkrade har därefter hos vissa försäkringsbolag en rätt till s.k. vidareförsäkring, dvs. möjlighet att teckna en sjuk- och olycks- fallsförsäkring för vuxen utan förnyad riskbedömning.

Innehåll

Barnförsäkringar är en komplicerad produkt där den närmare utformningen av försäkringsinnehållet varierar mellan bolagen. Exempelvis kan stora variationer finnas när det gäller vilka sjuk- domar som täcks av grundskyddet i försäkringen, och även vilken ersättning som utgår för olika sjukdomar. Gemensamt för de flesta barnförsäkringar är att de ger ett försäkringsskydd vid både olycks- fall och sjukdom. Barn som inte ges möjlighet att teckna en kombi- nerad sjuk- och olycksfallsförsäkring erbjuds regelmässigt att teckna försäkringsskydd för enbart olycksfall. Det förekommer också att barnet vid avslag erbjuds att teckna en försäkring som visserligen ger viss ersättning vid både sjukdom och olycksfall, men där ersätt- ningen är betydligt mer begränsad än den som kan utgå ifrån den sökta försäkringen.

Barnförsäkringen innehåller en rad olika ersättningsmoment. Invaliditetsersättning är den viktigaste ersättningsposten och ut-

109

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

betalas som ett engångsbelopp. Ersättning betalas ofta för både medicinsk och ekonomisk invaliditet. Om en skada leder till såväl medicinsk som ekonomisk invaliditet, betalas hos de flesta bolag båda invaliditetsersättningar ut. Ersättningen i det enskilda fallet beror på försäkringsbeloppets storlek. I många individuellt teck- nade barnförsäkringar finns även möjlighet att få ett betydande engångsbelopp utbetalt direkt när barnet får en svår sjukdom eller skada om diagnosen finns uppräknad i försäkringsvillkoren.

Vårdkostnadsersättning är också en viktig ersättningspost, och kompletterar det vårdbidrag som lämnas från den allmänna social- försäkringen. Sådan ersättning ska täcka vård- och tillsynskostna- der som uppkommer för föräldrarna vid långvarig skada hos barnet. Hos de flesta bolag följer denna ersättning försäkringskassans nivå på vårdbidrag – den som beviljas helt vårdbidrag får i allmänhet maximal ersättning även från den privata försäkringen. Vårdkost- nadsersättning ingår i de flesta individuella barnförsäkringar.

Barnförsäkringen kan också ge ersättning vid bl.a. sjukhusvistelse samt för olika kostnader vid olycksfallsskador.

Alla barnförsäkringar har särskilda undantag och begränsningar för vissa sjukdomar. Vanligen förekommer allmänna klausuler som begränsar försäkringens omfattning genom att föreskriva att för- säkringen inte gäller för sjukdom där symtomen visat sig före teck- nandet. Utöver detta har en del bolag valt att i villkoren räkna upp vissa sjukdomar som betraktas som medfödda, där ersättningen från försäkringen är begränsad. Vissa försäkringsbolag kräver att föräldrarna har tecknat en tilläggsförsäkring före det att barnets blivit sex månader, för att försäkringen ska inkludera detta begrän- sade skydd för vissa sjukdomar. Vissa andra försäkringsbolag har i stället valt att ange i villkoren att försäkringen inte gäller för sjuk- domar som kan beaktas som medfödda, om symtom visats före sex års ålder. Förutom för medfödda sjukdomar, är det vanligt att bola- gen gör undantag och begränsningar för psykiska sjukdomar samt nerv- och muskelsjukdomar.

110

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

Antal privata barnförsäkringar

Antalet individuellt tecknade sjuk- och olycksfallsförsäkringar samt rena olycksfallsförsäkringar för barn uppgick 2014 till 1 426 857. Det finns ingen statistik när det gäller hur många av de försäkringarna som är kombinerade sjuk- och olycksfallsförsäkringar, och hur många som gäller enbart för olycksfall. I tabell 6.1 redovisas antalet teck- nade individuella sjuk- och olycksfallsförsäkringar samt olycksfalls- försäkringar för barn under perioden 2006–2014.

Källa: www.svenskforsakring.se/Huvudmeny/Fakta--Statistik/Statistics-list/Skadeforsakring/Sjuk--och- olycksfallsforsakring/

6.7.4Kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna16

Innehåll

En kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring ger en engångs- ersättning om den försäkrade på grund av en sjukdom eller ett olycksfall får en invaliditet, dvs. en bestående nedsättning av en kroppsfunktion, eller av arbetsförmågan.

Vid vissa allvarliga sjukdomar kan ett engångsbelopp betalas ut direkt när diagnosen ges. Exempel på sjukdomar som vanligen ger rätt till engångsersättning är cancer, MS och ALS.

En sjuk- och olycksfallsförsäkring kan därutöver bl.a. ge ersätt- ning för kostnader i samband med olycksfall, exempelvis vård- och resekostnader.

I de allmänna villkoren för sjuk- och olycksfallsförsäkringarna finns normalt väsentliga begränsningar, framför allt när det gäller

16 Beskrivningen av sjuk- och olycksfallsförsäkringarna är delvis hämtade från Peter Andrée (Red.), Personförsäkring, 2014, s. 40. Uppgifter har också inhämtats genom direkt kontakt med företrädare från försäkringsbranschen och från Konsumenternas Försäkringsbyrås webbplats, http://bankforsakring.konsumenternas.se/

111

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

vissa sjukdomar men även vid olycksfall. Vissa försäkringsbolag anger genom en uttömmande uppräkning i de allmänna villkoren vilka sjukdomar som försäkringen ersätter. Andra räknar i stället upp de sjukdomar som inte ersätts av försäkringen. I de allmänna försäkringsvillkoren finns ofta även bestämmelser om att försäk- ringen inte ersätter sjukdom, eller följder av sådana sjukdomar, som redan fanns då försäkringen tecknades.

Några bolag har en kvalificeringstid på sex månader, innan för- säkringen börjar gälla för alla eller vissa uppräknade sjukdomar.

Antal sjuk- och olycksfallsförsäkringar

Antalet individuellt tecknade sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna uppgick 2014 till 457 785. I tabell 6.2 redovisas antalet teck- nade individuella sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna under perioden 2006–2014.

Källa: www.svenskforsakring.se/Huvudmeny/Fakta--Statistik/Statistics-list/Skadeforsakring/Sjuk--och- olycksfallsforsakring/

6.7.5Sjukförsäkring för vuxna17

Innehåll

En sjukförsäkring ger den försäkrade rätt till ersättning för en del av den inkomst som han eller hon förlorar vid arbetsoförmåga till följd av sjukdom eller olycksfall. Arbetsoförmågan kan vara till- fällig eller bestående, men oftast krävs det att den är nedsatt med minst 25 eller 50 procent för att ersättning ska utgå. Ersättningen betalas ut med ett visst på förhand avtalat belopp per månad, relate-

17 Beskrivningen av sjukförsäkringarna är delvis hämtade från Peter Andrée (Red.), Person- försäkring, 2014, s. 41 ff. Uppgifter har också inhämtats genom direkt kontakt med före- trädare från försäkringsbranschen och från Konsumenternas Försäkringsbyrås webbplats, http://bankforsakring.konsumenternas.se/

112

SOU 2016:37

Allmänt om försäkring

rat till inkomstförlusten vid längre arbetsoförmåga. För att inte den försäkrade genom en privat sjukförsäkring ska kunna få högre inkomst vid arbetsoförmåga än vid full arbetsförhet, är i regel sjuk- försäkringarna begränsade så att de ger ersättning upp till högst 90 procent av den tidigare inkomsten.

En sjukförsäkring avtalas att gälla under lång tid, exempelvis till dess att den försäkrade uppnått pensionsåldern. Sjukförsäkringen börjar vanligtvis ge ersättning efter att den försäkrade varit sjuk- skriven i en viss tid, s.k. karenstid. Karenstiderna kan vara fasta, exempelvis en månad, tre månader eller 360 dagar. De kan också vara rörliga. Vad som menas med rörlig karens kan variera, men kan exempelvis innebära att utbetalning sker när arbetsoförmågan be- döms bli bestående, eller bedöms vara under avsevärd tid, och sjuk- ersättning eller aktivitetsersättning beviljas av försäkringskassan. För stress- och smärtrelaterade samt psykiska besvär är det vanligt att försäkringen inte börjar gälla förrän efter viss s.k. kvalificerings- tid, som ofta kan vara 18 eller 24 månader. Rätten till ersättning för sådana sjukdomar kan också vara begränsad, även efter kvalifice- ringstidens utgång.

Det är vanligt att de allmänna försäkringsvillkoren innehåller bestämmelser om att bara den som är fullt arbetsför får teckna för- säkringen.

Utbetalningstiden kan vara maximerad till en viss tid, exempel- vis tre år eller tio år. Ersättningens storlek beror på vilket försäk- ringsbelopp som den försäkrade har valt och hur mycket arbets- förmågan är nedsatt.

Gemensamt för de flesta sjukförsäkringar är att ersättningen från den privata sjukförsäkringen sammanräknad med övrig ersätt- ning som den försäkrade får, exempelvis sjukpenning och ersätt- ning från eventuell kollektivavtalad sjukförsäkring, uppgår till högst 90 procent av den försäkrades inkomst före insjuknandet.

113

Allmänt om försäkring

SOU 2016:37

Antal sjukförsäkringar

Antalet individuellt tecknade sjukförsäkringar för vuxna uppgick 2014 till 181 044. I tabell 6.3 redovisas antalet tecknade individuella sjukförsäkringar under perioden 2006–2014.

Källa: www.svenskforsakring.se/Huvudmeny/Fakta--Statistik/Statistics-list/Skadeforsakring/Sjuk--och- olycksfallsforsakring/

114

7Försäkringsbolagens

riskbedömning

7.1Inledning1

Som tidigare har nämnts, tecknas individuell personförsäkring direkt hos försäkringsbolaget, och sökanden fyller då i en ansökan som innehåller ett antal frågor om hälsotillståndet hos den som ska för- säkras, en s.k. hälsodeklaration. Det är försäkringsbolaget som av- gör om en ansökan om försäkring ska beviljas. Inför detta ställ- ningstagande gör försäkringsbolaget en riskbedömning.2 Försäk- ringsbolaget försöker då avgöra risken för att en händelse ska in- träffa i framtiden som gör att personen i fråga behöver ta försäk- ringen i anspråk.

En central frågeställning med avseende på kontraheringsplikten är hur försäkringsbolagen arbetar med riskbedömning. I detta kapitel beskriver vi översiktligt grunderna för bolagens riskbedöm- ning, med fokus på förhållanden som är utmärkande för nyteck- ning av privat individuell personförsäkring.

1Framställningen i detta kapitel bygger, förutom på gällande lagstiftning och refererade verk, på uppgifter som har hämtats in från försäkringsbolagen vid utredningens besök och intervjuer (se kapitel 11).

2När det handlar om barnförsäkring är det vårdnadshavaren eller annan ställföreträdare, oftast en förälder, som ansöker om försäkringen för barnets räkning. Samma sak gäller för vuxna som har en juridisk ställföreträdare. För att inte onödigt tynga den här framställningen kallas här den som ska försäkras i allmänhet den försäkringsökande.

115

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

7.2Grundläggande utgångspunkter och faktorer av betydelse för riskbedömningen

7.2.1Vad är en risk?

En försäkring ger som redan framgått ekonomiskt skydd om vissa bestämda händelser inträffar. Ett stort antal människor betalar en mindre summa pengar i utbyte mot att få en större summa pengar om eller när en viss händelse inträffar. Försäkring bygger på sam- verkan mellan flera personer som är utsatta för likartade risker, exempelvis risken att skadas eller risken för att drabbas av en allvar- lig sjukdom.

Med risk menas att det är osäkert om händelsen kommer att inträffa. Vid vissa typer av försäkringar, exempelvis försäkringar för brand och olycksfall, är det osäkert om händelsen någonsin kom- mer att inträffa, medan det vid försäkring för dödsfall endast är tidpunkten för händelsen som är osäker. Det centrala är att försäk- ringsfallet inte får ha inträffat innan försäkringen tecknas. Det går inte att försäkra sig mot det som redan har hänt.

Den osäkra händelsen kommer endast att drabba någon eller några av de personer som ingår i försäkringskollektivet. Idén med försäkring är därför att genom samverkan jämna ut riskerna mellan personerna i kollektivet. Den som drabbas av en skada får ersätt- ning från försäkringen. Visserligen har den som inte drabbas av en skada fått bidra med sin premie men har samtidigt under försäk- ringstiden kunnat leva i större ekonomisk trygghet än om han inte haft något försäkringsskydd. Försäkring bygger alltså på ett solida- riskt ansvarstagande inom en grupp.

7.2.2Varför behövs riskbedömning?

Försäkringsbolagen bedriver sin verksamhet på affärsmässig grund, dvs. bolaget förväntas göra en företagsekonomisk vinst.3 Som har utvecklats närmare i kapitel 5, finns det också i försäkringsrörelse- lagen krav på att försäkringsverksamhet ska bedrivas med kontroll över riskerna så att åtaganden mot bl.a. försäkringstagarna i slut-

3 Försäkringsbolag kan drivas antingen som vinstutdelande bolag eller med vinstutdelnings- förbud, dvs. enligt ömsesidiga principer.

116

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

änden kan fullgöras (4 kap. 1 § FRL). En grundläggande princip för privata försäkringar är mot den bakgrunden att premien ska mot- svara den risk som försäkringsbolaget åtar sig att täcka.

Kravet på att försäkringsbolagen i sin verksamhet ska ha kon- troll över riskerna, medför att försäkringsbolagen har behov av att få tillgång till information som rör den försäkrades hälsotillstånd i samband med tecknandet av en personförsäkring. Detta är nöd- vändigt för att försäkringsbolagen ska kunna bedöma risken för att personen i fråga kommer att drabbas av en skada som leder till ersättningsskyldighet för försäkringsbolaget. Utifrån den bedöm- ningen tar bolaget ställning till om en försäkring kan meddelas samt till vilken premie och till vilka villkor.

För att premiesättningen ska bli rättvis tar försäkringsbolagen hänsyn till att vissa sjukdomar medför en ökad risk för följdsjuk- dom, dödsfall etc. Om försäkringsbolagen skulle teckna försäkring utan att göra en riskbedömning skulle alla försäkringssökande ha möjlighet att teckna försäkring till samma premie oavsett den indi- viduella risken. Detta skulle sannolikt leda till en s.k. moturvals- effekt, genom att personer med nedsatt hälsa, och därmed hög risk, valde att teckna försäkring i större omfattning än de skulle ha gjort om risken, och därmed premien, hade varit korrekt beräknad. Det skulle i sin tur leda till fler försäkringsfall och ökade skadekostna- der för bolagen. För att de totala premieintäkterna ska vara tillräck- liga i en sådan situation måste det övriga försäkringstagarkollektivet, dvs. även de som representerar en lägre risk, betala en premie som är högre än den risk som de faktiskt representerar. Följden av över- priset kan bli att fler ur det övriga försäkringstagarkollektivet avstår från att teckna försäkring, och att försäkringsprodukten därmed så småningom slås ut (se t.ex. prop. 2005/06:64 s. 154 och Ds 2005:13 s. 40).4

Riskbedömning vid prövning av försäkringsansökningar behövs alltså som ett av flera verktyg för att ett försäkringsbolag ska få en sund ekonomi och för att motverka att en moturvalssituation upp- står.

4 Se även Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 16.

117

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

7.2.3Riskgemenskap, riskutjämning och gruppering av risker

Som samhällelig företeelse kan man alltså säga att försäkringens grundläggande sociala idé är riskgemenskap och riskutjämning. Risk- gemenskapen består i att flera personer som är utsatta för likartade risker går ihop och delar på dessa risker (exempelvis risken för att bli sjuk, råka ut för en olycka eller drabbas av dödsfall). Riskutjäm- ning sker genom att skador fördelas över tiden och på personerna i gruppen. Försäkring är alltså ett sätt att minska osäkerheten för individen, eftersom de ekonomiska konsekvenserna av en viss hän- delse delas av gruppen och därigenom blir mindre allvarliga för individen.5

Även om försäkring bygger på att alla försäkringstagare i ett kollektiv är utsatta för likartade risker, är verkligheten sådan att sannolikheten för att risken ska inträffa i regel varierar i hög grad mellan medlemmarna i kollektivet. En försäkringssökandes hälsa vid ansökningstillfället påverkar exempelvis i allmänhet risken för att denne i framtiden ska drabbas av ytterligare ohälsa. Bäst känd är förstås riskens variation inom livförsäkringen, där dödsrisken för olika åldersklasser utfaller helt olika. Om ett försäkringsbolag inte tar hänsyn till de olikartade risknivåerna inom ett försäkringskollektiv kan som nämnts en moturvalssituation uppstå.

För att motverka att ett moturval uppstår, bygger all försäk- ringsmedicinsk riskbedömning på att de försäkringssökande delas in i olika riskgrupper utifrån risknivå.6 Varje försäkringsbolag be- dömer inom sina riskgrupper att kunderna utgör så likartade risker att premier och andra försäkringsvillkor är likadana för samtliga kunder inom riskgruppen. Denna metod används inom all försäk- ring, även om de kriterier som ligger till grund för gruppindelningen skiljer sig åt. Riskerna är alltså likartade inom hela försäkrings- kollektivet, men risknivåerna är olika mellan riskgrupperna inom kollektivet.

5Per Johan Eckerberg, Vad är försäkring, egentligen, Juridisk publikation 2/2010 s. 3 f. och Harald Cramér, Vad är försäkring, Försäkringsbolagens Upplysningstjänst, 1954, s. 6 f.

6Angående gruppering av risker, se Harald Cramér, Vad är försäkring, Försäkringsbolagens Upplysningstjänst, 1954, s. 21 f. Se även Funktionshinder Försäkringshinder, en rapport från 2001 av Konsumenternas försäkringsbyrå i samarbete med Handikappförbundens Samarbets- organ och Handikappförbundens Ekonomiska Försäkringsförening, s. 20 f., och Ståndpunkts- PM från Svensk Försäkring, Att prissätta olika risker är inte diskriminering, 2011-11-22, s. 6.

118

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

Ett exempel på gruppering av risker kan hämtas från trafik- försäkringen. En 18-årig bilägare bosatt i Stockholm har en väsent- ligt högre risk för att bli inblandad i en trafikolycka än en 55-årig bilägare i glesbygd. Den bedömningen görs utifrån den generella risken för de båda typerna av bilägare eftersom det är omöjligt att av- göra vilka individer bland alla 18-åriga bilägare i Stockholm respek- tive 55-åriga bilägare i glesbygd som verkligen kommer att råka ut för en trafikolycka. 18-åringen får mot den bakgrunden i allmänhet betala en dyrare försäkringspremie än 55-åringen. På liknande sätt behandlas, i fråga om personförsäkring, den som löper större risk för sjukdom eller dödsfall. Denne får som regel betala mer i premie än den som löper normal risk för sjukdom eller dödsfall.

Till grund för beräkningar av riskgrupper ligger i allmänhet nog- granna statistiska undersökningar och mera allmänna erfarenheter såsom medicinsk forskning och bolagets egen skadestatistik. De privata sjukförsäkringarna påverkas i hög utsträckning av det statis- tiska material som finns beträffande den allmänna sjukförsäkringen.

När den försäkringssökande har placerats i en riskgrupp, be- döms denne sedan utifrån den kunskap som försäkringsbolaget har om förhöjda risker inom den riskgruppen.

7.2.4Riskbedömning vid personförsäkring grundas på hälsouppgifter

Försäkringsbolagens möjligheter att bedöma och prissätta risker på ett korrekt sätt är, som framgått, av betydande vikt. Vid ansökan om en individuell personförsäkring måste därför den försäkrings- sökande, eller vårdnadshavaren om det rör sig om barnförsäkring, fylla i en hälsodeklaration. En hälsodeklaration är en blankett med ett antal frågor om hälsan hos den som ska försäkras. Exempelvis efterfrågas eventuella sjukdomar och skador, sjukskrivningar, läkar- besök, medicinintag m.m. Den försäkringssökande intygar att de uppgifter som har lämnats är fullständiga och riktiga.

Som har framgått tidigare (se kapitel 4) omfattas den som vill nyteckna, utvidga eller förnya en försäkring av en s.k. upplysnings- plikt som innebär en skyldighet att på ett riktigt sätt besvara för- säkringsbolagets frågor (se 12 kap. 1 § FAL). Vid ansökan om per- sonförsäkring handlar det om att sökanden ska lämna korrekta uppgifter om sitt hälsotillstånd. Om den försäkrade har lämnat

119

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

oriktiga uppgifter som försäkringsbolaget exempelvis upptäcker i samband med en eventuell skadereglering, kan det leda till att den försäkrade helt eller delvis går miste om sin rätt till ersättning och att försäkringen sägs upp eller erbjuds till andra villkor (12 kap. 2–4 §§ FAL).

Ibland begär försäkringsbolaget kompletterande hälsouppgifter från den försäkringssökande, eller vårdnadshavaren, inför sin risk- bedömning. Så kan exempelvis vara fallet när den försäkrings- sökande tidigare haft sjukdomar som han bäst själv kan lämna information om. Det kan bli aktuellt exempelvis vid astma och rygg- besvär. I sådana fall använder försäkringsbolaget normalt fråge- formulär som den försäkringssökande själv ska besvara. I sådana frågeformulär förekommer frågor som vilken behandling sökanden fått eller när senaste symtomen visat sig. Utöver frågeformuläret förekommer även att försäkringsbolaget önskar att ansökan kom- pletteras med uppgifter från en medicinsk specialist. Läkarutlåtande kan exempelvis användas vid övervikt, för att se om personen i fråga har några andra riskfaktorer. En annan orsak till att försäk- ringsbolaget begär in läkarintyg kan vara att ansökan rör ett högt försäkringsbelopp (detta är ovanligt vid privata, individuella försäk- ringar, och förekommer främst vid försäkringar på tjänstesidan). Slutligen kan försäkringsbolaget i vissa fall bedöma att det för risk- bedömningen behövs kompletterande uppgifter om den ansökande från hälso- och sjukvården i form av exempelvis patientjournaler eller, när det gäller barn, journalanteckningar från barnhälsovården och elevhälsan. Även bl.a. uppgifter från Försäkringskassan om tidigare sjukskrivning kan vara av intresse.7

7 Se Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 28. Se även Funktionshinder Försäkrings- hinder, En rapport från 2001 av Konsumenternas försäkringsbyrå i samarbete med Handi- kappförbundens Samarbetsorgan och Handikappförbundens Ekonomiska Försäkringsföre- ning, s. 22.

120

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

7.2.5Samtycke till inhämtande av hälsouppgifter

De uppgifter från hälso- och sjukvården som försäkringsbolagen kan vara intresserade av att ta del av omfattas normalt av sekretess. Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess för uppgifter inom hälso- och sjukvården om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men.8 Sekre- tessen gäller därmed med ett omvänt skaderekvisit. Detta förut- sätter en prövning i varje särskilt fall, när det gäller om uppgifter i exempelvis journalhandlingar kan lämnas ut. Mot bakgrund av den integritetskänsliga information som hälso- och sjukvården hanterar är det ovanligt att uppgifter lämnas ut efter en sådan sekretesspröv- ning.9 Motsvarande sekretess gäller enligt 26 kap. 1 § OSL för hälso- uppgifter som förekommer inom Socialtjänsten. Även hälsouppgif- ter hos Försäkringskassan kan skyddas av sekretess enligt 28 kap. 1 § OSL, och i 21 kap. 1 § OSL finns en allmän sekretessbestäm- melse som ger ett miniskydd för hälsouppgifter som förekommer i den övriga allmänna verksamheten.10

Eftersom de hälsouppgifter angående den försäkringssökande som finns inom den offentliga verksamheten i de flesta fall om- fattas av sekretess, krävs normalt att den enskilde lämnar sitt sam- tycke till att uppgifterna samlas in för att försäkringsbolaget ska få tillgång till uppgifterna. I rättslig mening innebär ett samtycke att den enskilde häver sekretessen för vissa uppgifter (12 kap. 2 § OSL).

Försäkringsbolagens tillgång till och hantering av uppgifter från hälso- och sjukvården är någonting som har ifrågasatts, framför allt ur ett integritetsperspektiv. Mot den bakgrunden infördes det ny lagstiftning 2011. Innan dess fanns regelmässigt ett avsnitt i hälso- deklarationen där försäkringsbolagen begärde den enskildes sam- tycke till att samla in hälsoupplysningar i form av bl.a. patient-

8Grundläggande bestämmelser om journalföring och personuppgiftsbehandling inom hälso- och sjukvården finns också i patientdatalagen (2008:355).

9Se SOU 2009:96, s. 387 f.

10Sekretessen för uppgifter hos Försäkringskassan enligt 28 kap. 1 § OSL avgränsas med ett rakt skaderekvisit. Sekretessen gäller därmed bara om det kan antas att den enskilde eller någon honom eller henne närstående lider men, om uppgiften röjs. Den allmänna sekretess- bestämmelsen i 21 kap. 1 § OSL för hälsouppgifter inom det allmänna, ger ett minimiskydd. Sekretessen enligt den bestämmelsen avgränsas med ett rakt kvalificerat skaderekvisit, som innebär att sekretess gäller endast om det måste antas att den enskilde eller någon närstående till den enskilde kommer att lida betydande men om uppgiften röjs.

121

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

journaler, läkarintyg och uppgifter från Försäkringskassan. Sam- tyckena som efterfrågades var vanligtvis generella och inte tids- begränsade (prop. 2009/10:241 s. 8 och 11).

Lagändringen som trädde i kraft den 1 juli 2011, genom nu gäll- ande 11 kap. 1 a § FAL, syftade till att förstärka integritetsskyddet för enskilda på försäkringsområdet. Bland annat förändrades reglerna angående försäkringsbolagens inhämtande av hälsouppgifter från hälso- och sjukvården.

Enligt 11 kap. 1 a § FAL får ett försäkringsbolag begära sam- tycke till att hämta in uppgifter om en enskild persons hälsotill- stånd endast om det är nödvändigt för prövningen av försäkrings- ansökan. Det samtycke som lämnas ska vidare vara begränsat att gälla under prövningen av ansökan. Försäkringsbolaget ska även, i samband med att samtycke begärs, informera om innebörden och betydelsen för prövningen av att samtycke ges.

I kapitel 15 nedan, behandlar vi närmare hur försäkringsbolagen hämtar in och använder hälsouppgifter vid prövningen av ansök- ningar om personförsäkring.

7.2.6Särskilda bestämmelser om genetisk information

I lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. finns särskilda be- stämmelser angående information om resultatet av en genetisk under- sökning inom hälso- och sjukvården (genetisk information). Genom lagen inskränks försäkringsbolagens möjlighet att hämta in och använda sådan hälsoinformation. Enligt 2 kap. 1 § får ingen utan stöd i lag ställa som villkor för ett avtal att den andra parten ska genomgå en genetisk undersökning eller lämna genetisk informa- tion om sig själv. Ingen får heller utan stöd i lag i samband med ett avtal efterforska eller använda genetisk information om den andre. Dessa regler är tillämpliga även på försäkringsbolags verksamhet. Genetisk information får därmed inte efterfrågas i hälsodeklara- tioner. Om sådan information trots allt kommer till försäkrings- bolagets kännedom, exempelvis genom anteckningar i journaler, får bolaget inte använda informationen vid sin riskbedömning. I 2 kap. 2 § finns det undantag från det absoluta förbudet att efterforska och använda genetisk information. I fråga om riskbedömd person- försäkring får sådan information efterforskas och användas när det

122

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

är fråga om ingående, ändring eller förnyelse av avtal, om den för- säkrade har fyllt 18 år och det försäkringsbelopp som ska utgå överstiger 30 prisbasbelopp som engångsbelopp eller fyra prisbas- belopp per år vid periodisk ersättning.

Enligt 4 kap. 16 § FRL får uppgift om genetisk undersökning eller genetisk information som avser en enskild person inte obe- hörigen röjas.

7.2.7Försäkringsmedicinska riktlinjer

Det finns inga branschgemensamma regler för den försäkrings- medicinska bedömningen. Till ledning för riskbedömningen använ- der försäkringsbolagen i stället riktlinjer som antingen har tagits fram av det egna bolaget, eller av något återförsäkringsbolag, s.k. försäkringsmedicinska riktlinjer. Dessa baseras på bl.a. sjuklighets- statistik och innehåller information om olika slags sjukdomar och tillstånd och ger ledning för hur riskbedömningen vid olika till- stånd bör göras. Försäkringsbolagen kan komma till olika resultat i sin prövning, bl.a. beroende på vilka risker man anser sig kunna ta. Detta i sin tur påverkas av många olika faktorer, såsom den aktuella försäkringens innehåll, försäkringskollektivets storlek och samman- sättning samt bolagets ekonomi i övrigt.11

7.2.8Återförsäkring

En faktor som också har betydelse i sammanhanget är att vissa försäkringsbolag har återförsäkring för sina personförsäkrings- produkter. Återförsäkring är en viktig beståndsdel i försäkrings- marknaden och en förutsättning för att försäkringsbolagen ska kunna klara av att fullgöra sina åtaganden utan risk för alltför stora förluster. Återförsäkring innebär i princip att ett vanligt försäkrings- bolag köper en försäkring hos ett annat bolag i syfte att minska risken för förlust och konkurs.12 Ett försäkringsbolag kan genom återförsäkring skydda sig både mot enskilda riskers höga skade-

11Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 18 och 20.

12Ståndpunkts-PM från Svensk Försäkring, Att prissätta olika risker är inte diskriminering, 2011-11-22, s. 4.

123

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

belopp och mot risker vid speciella försäkringstyper där skade- resultatet är okänt.

Återförsäkringsmarknaden i Sverige har genomgått stora föränd- ringar under det senaste århundradet. De svenska livförsäkrings- bolagen bildade 1914 ett gemensamt ägt återförsäkringsbolag, Åter- försäkrings AB Sverige. Syftet med bildandet var att frigöra sig från beroendet av utländska återförsäkrare och åstadkomma bättre och billigare återförsäkringar genom ett inhemskt samarbete. En kort tid efter bildandet av Återförsäkrings AB Sverige etablerade medlems- bolagen även ett närmare samarbete på riskbedömningsområdet. En gemensam riskbedömningsnämnd inrättades och branschgemen- samma regler och riktlinjer avseende medicinsk riskbedömning ut- arbetades. Nämnden skulle fullgöra uppgiften som en kvalitets- säkrare för korrekta och likvärdiga bedömningar hos de olika bola- gen. I och med samarbetet konkurrerade inte försäkringsbolagen när det gällde så kallade medicinska risker. De skulle i stället sam- arbeta och följa samma riktlinjer. Som exempel kan nämnas att samtliga medlemsbolag gemensamt bidrog med statistik och resur- ser för en kontinuerlig analys och revidering av de gemensamma riktlinjerna. Inom ramen för detta samarbete fastställdes exempel- vis att 30 procent av förekommande förhöjning av liv- och sjuk- risker skulle subventioneras av de försäkringskollektiv som be- viljats försäkring till normalpremie. Lite förenklat innebar det att en försäkringssökande som bedömdes ha en ökad dödsfallsrisk med 100 procent enbart fick en premieförhöjning på 70 procent. Här- igenom fördelades riskspridningen gemensamt och det togs ett delat ansvar även för de något sämre riskerna.

I slutet av 1980-talet uppmärksammade Näringsfrihetsombuds- mannen (NO)13 samarbetet inom Återförsäkrings AB Sverige. NO framförde skarp kritik bl.a. mot detta samarbete och menade att detta var konkurrenshämmande. Medlemsbolagen å sin sida fram- förde fördelarna med samarbetet. De menade bl.a. att de sämre medicinska riskerna utgjorde en mycket liten del av de totala försäk- ringskollektiven och att dessa därför erbjöds större möjlighet att få teckna försäkring samt att de subventionerades av normalrisk-

13 NO var en statlig myndighet, ledd av en näringsfrihetsombudsman, som 1954–92 hade i uppgift att ingripa mot skadliga konkurrensbegränsningar. NO avskaffades 1992 i samband med inrättandet av Konkurrensverket.

124

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

kollektiven. Samarbetet och samägandet inom Återförsäkrings AB Sverige upphörde 1990.

För närvarande finns ett flertal återförsäkringsbolag på den svenska marknaden. Några av dessa är SCOR Sweden Re, Swiss Re och Hannover Re.

När det gäller individuell personförsäkring, sköter de flesta van- liga försäkringsbolag numera själva större delen av sin riskbedöm- ning. Men det finns ett fåtal mindre bolag som har lagt ut hela sin riskbedömningsverksamhet på ett återförsäkringsbolag. Det är i dag ovanligt att de större försäkringsbolagen har återförsäkring för sin privata, individuella personförsäkringar, däremot är det van- ligare att mindre försäkringsbolag återförsäkrar dessa produkter. Som en naturlig följd, har de större försäkringsbolagen i allmänhet utvecklat egna försäkringsmedicinska riktlinjer, medan de mindre bolag som har återförsäkring i regel använder sig av de riktlinjer som tagits fram av återförsäkringsbolaget.

7.2.9Försäkringsmedicin i förhållande till klinisk medicin

Försäkringsmedicin är ett accepterat begrepp som används inom bl.a. försäkringsbranschen och läkarvetenskapen, men det finns ingen övergripande enhetlig definition av begreppets innebörd. Be- greppet används och fyller något varierande funktioner i olika verk- samheter, såsom privat och offentlig sjukvård, allmän försäkring och den privata försäkringen, men de som arbetar inom ett visst område har i regel god kännedom om vad försäkringsmedicin inne- bär för den aktuella verksamheten.14 I privat försäkringsverksamhet har försäkringsmedicinen betydelse bl.a. för de riskanalyser som ligger till grund för bedömningar av under vilka förutsättningar som försäkring kan beviljas och vilken ersättning från försäkring som kan betalas ut vid försäkringsfall.15

Försäkringsmedicinen skiljer sig på olika sätt från den kliniska medicin som utövas inom hälso- och sjukvården. Med klinisk medicin avser vi i det här sammanhanget de kontakter med hälso- och sjuk- vården som en försäkringssökande kan ha eller ha haft privat. Inom

14Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 13.

15Se Bengt Järvholm och Christer Olofsson, Försäkringsmedicin, 2006, s. 13 ff.

125

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

ramen för de kontakterna kan personen i fråga exempelvis ha fått en viss diagnos och behandling samt upplysningar om förväntat tillfrisknande eller förväntade följder av det aktuella tillståndet.16

I samband med ansökan om en personförsäkring kan det före- komma att en viss försäkringssökande av försäkringsbolaget be- döms innebära en förhöjd risk, samtidigt som personen i fråga inte anser sig ha fått motsvarande signaler från behandlande läkare. En förklaring till detta är att den försäkringsmedicinska riskbedöm- ningen görs utifrån ett statistiskt synsätt. Det betyder att bolaget, med tillämpning av den sjuklighetsstatistik som framgår av bolagets riktlinjer, bedömer om den försäkringssökande befinner sig i en grupp där det finns en ökad risk. Om den gruppen som helhet upp- visar en högre risk än normalt, kan försäkringsbolaget exempelvis göra bedömningen att varje sökande som tillhör den gruppen ska betala en premieförhöjning för att jämna ut den ökade risken.

Den kliniskt behandlande läkaren är å andra sidan inte ute efter att göra någon riskbedömning i försäkringsmedicinsk bemärkelse, utan har en annan utgångspunkt för sin bedömning. För att kunna ge en viss individ en korrekt klinisk diagnos och behandling finns inte behov av att gruppera risker utifrån statistiska riktlinjer.

Av ovan angivna skäl är det inte ovanligt att det besked som en individ får av försäkringsbolaget vid ansökan om en personförsäk- ring, avviker från hur individen har uppfattat den behandlande läka- rens bedömning. Vad det då handlar om är att bolaget vid den för- säkringsmedicinska prövningen har bedömt att kunden tillhör en grupp med högre framtida hälsorisker än vad personen i fråga har uppfattat utifrån den information som lämnats av behandlande läkare.

16 Angående förhållandet mellan försäkringsmedicin och klinisk medicin, se Per Dahlénius, Anders Lund, Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkringsbranschen, 2011, s. 41 f.

126

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

7.3Riskbedömningsprocessen

7.3.1Inledning

Hur riskbedömningsprocessen går till i praktiken är någonting som bestäms internt inom varje försäkringsbolag. Enligt uppgifter som lämnats till utredningen från försäkringsbolagen skiljer sig också rutinerna åt mellan bolagen. Samtidigt finns det en grundläggande systematik som är i stor sett gemensam för de flesta försäkrings- bolag. Framställningen nedan syftar till att ge en bild av hur försäk- ringsbolagen i allmänhet arbetar med riskbedömning.17

7.3.2Hälsodeklarationen

När försäkringsbolaget har samlat in de uppgifter man anser att man behöver för att göra en bedömning tar försäkringsbolaget ställning till ansökan.

Traditionellt har riskbedömare vid försäkringsbolagen varit per- soner med stor erfarenhet och god försäkringskunskap. I dag har många riskbedömare även en medicinsk utbildning på universitets- nivå, exempelvis är det vanligt att riskbedömare har bakgrund som sjuksköterskor.

Det centrala dokumentet i riskbedömningsprocessen är, som redan har framgått, den hälsodeklaration som fylls i av den försäk- ringssökande. Utifrån denna växer sedan riskbedömningsprocessen fram.

Om de uppgifter som lämnas i hälsodeklarationen inte indikerar någon förhöjd hälsorisk, beviljas ansökan ofta direkt till ordinarie villkor. Även en sådan ansökan kan samtidigt behöva granskas när- mare av en riskbedömare. Orsaker till detta kan vara att personen har sökt försäkring i bolaget tidigare, och att det i den tidigare ansökan finns uppgifter som kan vara av intresse, eller att försäk- ringsbeloppet är så högt att det behövs speciella undersökningar, exempelvis ett läkarutlåtande.

17 Framställningen angående riskbedömningsprocessen bygger på uppgifter som utredningen har fått av försäkringsbolagen, men uppgifter är också hämtade ur Per Dahlénius, Anders Lund,

Riskbedömning – En bok om försäkringsmedicin, risker och riskhantering inom försäkrings- branschen, 2011, s. 22 ff.

127

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

Ifall det genom hälsodeklarationen kommer fram att det finns medicinska uppgifter som behöver bedömas, görs en mer kvalifice- rad riskbedömning. Det är försäkringsbolagets interna riktlinjer som styr när bolagets ansökningar ska bedömas av en person som är kvalificerad riskbedömare. Vissa försäkringsbolags interna rikt- linjer ger bolagets administratörer möjlighet att själva bedöma ären- det om det handlar om enklare hälsobesvär.

Om riskbedömaren anser att en bedömning inte kan göras direkt på hälsodeklarationen avgör denne vilka kompletterande uppgifter som behövs. Som redan har nämnts, kan det exempelvis handla om frågeformulär som besvaras av den försäkringssökande eller dennes läkare, journaler från vårdinrättningar, uppgifter från Försäkrings- kassan, eller en begäran från försäkringsbolaget om ett läkarutlåt- ande. För inhämtande av kompletterande hälsouppgifter från andra än den försäkringssökande krävs, som framgått ovan, den försäk- ringssökandes samtycke.

7.3.3Medicinsk kodning

Vid bedömningen av den försäkringsmässiga risken vid olika hälso- tillstånd, arbetar försäkringsbolagen i regel med s.k. medicinsk kodning. Många försäkringsbolag tillämpar sjukdomsklassifika- tionen ICD (International Classification of Diseases), vilket är WHO:s klassificeringssystem för olika diagnoser. Kodningssyste- met är internationellt och fastställt av Socialstyrelsen för tillämp- ning av klassificering och statistik avseende sjukdomar och andra hälsoproblem. Andra alternativa kodningssystem tillämpas också. Vissa försäkringsbolag har exempelvis en kodning utifrån återförsäk- ringsbolagets riktlinjer. Oavsett vilken kodform som tillämpas, är syftet att de sjukdomar eller skador som legat till grund för bedöm- ningen ska kodas på ansökan, så att det ska vara möjligt för bolaget att använda informationen. Uppgifterna kan användas för exempel- vis framställning av försäkringsmedicinsk statistik, differentierad bedömning av risknivåer, produktutveckling och underhåll av för- säkringsmedicinska regelverk och för att om möjligt kartlägga följ- den av riskbedömningen i relation till utfallet vid skadereglering.

128

SOU 2016:37

Försäkringsbolagens riskbedömning

7.3.4Resultatet av riskbedömningen

Efter den försäkringsmedicinska bedömningen, ger försäkrings- bolaget den försäkringssökande besked antingen om att den sökta försäkringen beviljas, och i så fall till vilka villkor, eller om att ansö- kan avslås.

En normalbedömning innebär att kunden inte har någon sjuk- dom eller skada som påverkar risken, eller att det går att bortse från risken genom att den är så låg. I sådana fall beviljas försäkring till ordinarie villkor, dvs. de villkor som normalt gäller för den sökta försäkringen.

Om den försäkringssökande bedöms innebära en förhöjd risk, kan i vissa fall en undantagsklausul användas för att eliminera risk- ökningen i det enskilda fallet. En undantagsklausul innebär en in- skränkning i försäkringsskyddet för den aktuella individen. Huvud- regeln är att en sådan undantagsklausul ska grunda sig på hälso- information som har inhämtats om den försäkringssökande genom hälsodeklarationen eller andra inhämtade uppgifter. En undantags- klausul kan innebära exempelvis att försäkringen, eller vissa ersätt- ningsmoment i försäkringen, inte ska omfatta en viss sjukdom och följder av den sjukdomen. Det kan också föreskrivas att vissa ersätt- ningsmoment i försäkringen, exempelvis ersättning vid arbetsoför- måga, helt ska utgå.

En procentuell förhöjning av försäkringspremien, s.k. premie- förhöjning, är ytterligare ett sätt för ett bolag att kunna erbjuda för- säkringar även till någon som innebär en förhöjd risk. I den mån premieförhöjningar används, skiljer sig premiehöjningsnivåerna åt mellan bolagen.

En kombination av förhöjd premie och undantagsklausul kan också förekomma. Den förhöjda premien och undantagsklausulen har ofta olika orsaker, men det kan i vissa fall vara samma sjukdom eller skada som är orsaken till både den förhöjda premien och undan- tagsklausulen.

I vissa fall kan riskbedömningen resultera i helt avslag, på grund av att försäkringsbolaget anser att risken för försäkringsfall är för stor. I dessa fall är det inte ovanligt att kunden erbjuds en annan försäkringsprodukt. En person som sökt en kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring kan exempelvis ofta erbjudas en ren olycks- fallsförsäkring, eller en sjuk- och olycksfallsförsäkring utan skydd

129

Försäkringsbolagens riskbedömning

SOU 2016:37

för ekonomisk invaliditet (arbetsoförmåga), med eller utan särskild undantagsklausul.

En viktig faktor vid riskbedömningen är tidsintervallet från till- frisknande efter en skadehändelse eller en sjukdom. Om försäk- ringsbolaget anser att man behöver en observationstid innan man kan bevilja en försäkring, kan den försäkringssökande informeras om att bolaget är berett att efter viss tid ompröva sitt beslut (en försäkringssökande kan visserligen i praktiken alltid begära att ansökan prövas på nytt, även utan ett sådant erbjudande). Ompröv- ningstiden bestäms då i regel så att tidpunkten för omprövning inträffar när bolaget bedömer att försäkring tidigast kan beviljas.

I vissa fall kan försäkringsbolaget utlova efterprövning, när för- säkring har beviljats med premieförhöjning eller undantagsklausul, och det aktuella tillståndet kan vara övergående. Vid efterprövning tas bara hänsyn till den sjukdom eller skada som vid den ursprung- liga bedömningen var orsaken till premieförhöjningen eller undan- tagsklausulen, och efterprövning sker oberoende av vad som i övrigt har inträffat med den försäkrades hälsotillstånd.

Det är alltså genom särskilda villkor i det individuella försäk- ringsavtalet som försäkringsbolaget kan inskränka försäkringen eller höjer premien i förhållande till vad som vanligen gäller. Dessa avvikande villkor framgår normalt i det försäkringsbrev som bolaget skickar till den som har ansökt om försäkringen. Om den försäk- ringssökande accepterar att teckna försäkringen till dessa villkor, kommer det specifika försäkringsavtalet att gälla med de angivna avvikelserna från de normala villkoren (se kapitel 4 för en mer ut- förlig beskrivning av hur försäkringsavtal ingås).

Vilka slags särskilda försäkringsvillkor som används skiljer sig både mellan försäkringsbolagen, och inom bolagen beroende på vilken slags försäkring det gäller.

Ett försäkringsbolag ska motivera ett beslut att inte meddela en försäkring till de villkor som normalt gäller för försäkringen i fråga, och även upplysa om vad sökanden kan göra för att få beslutet prö- vat (se 16 kap. 7 § FAL).

130

8 Diskrimineringslagstiftningen

8.1Kopplingen mellan diskrimineringslagstiftningen och kontraheringsplikten för personförsäkring

Som framgått bygger FAL på att försäkringsbolagen har en stor frihet att utforma sina produkter, och avgöra vilka risker som de med hänsyn till försäkringstekniska och ekonomiska skäl är be- redda att försäkra. Bestämmelsen i 11 kap. 1 § FAL om kontrahe- ringsplikt för personförsäkring, och möjligheten för den som nekats en sådan försäkring att få sin sak prövad i domstol, innebär en viss begränsning av den friheten. Även regler om diskriminering kan begränsa bolagens valfrihet när det gäller att anpassa sina produkter och definiera målgruppen för sina försäkringar. Till skillnad från bestämmelserna i FAL, som reglerar allmänt hur försäkringsbola- gen ska agera vid tecknande eller förnyelse av personförsäkring, är diskrimineringslagstiftningen inriktad på att skydda vissa särskilt definierade grupper mot särbehandling (se prop. 2007/08:95, s. 79).

Det finns alltså en parallell mellan kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL och diskrimineringslagstiftningen, genom att båda regelverken på olika sätt begränsar försäkringsbolagens valfrihet när det gäller i vilka fall personförsäkringar ska beviljas, och till vilka villkor. En person som anser sig ha blivit diskriminerad på grund av att han eller hon, har vägrats teckna en personförsäkring, med hänvisning till en funktionsnedsättning eller någon annan diskrimineringsgrund, har möjlighet välja mellan att driva frågan om kontraheringsplikt enligt FAL i domstol, eller vända sig till diskrimineringsombudsmannen och ansöka om att denne ska driva saken.

I det här avsnittet redovisar vi översiktligt vilka bedömningar som görs avseende förbudet mot diskriminering vid ansökan om en personförsäkring, och vilken betydelse detta eventuellt kan ha när

131

Diskrimineringslagstiftningen

SOU 2016:37

det gäller tillämpningen av bestämmelserna om rätten till en per- sonförsäkring enligt FAL. I vårt uppdrag ingår däremot inte att närmare analysera eller föreslå åtgärder med utgångspunkt i diskri- mineringslagstiftningen.

8.2Diskrimineringslagen

8.2.1Tillämpningsområde m.m.

Den nuvarande diskrimineringslagen (2008:567) (DL) trädde i kraft den 1 januari 2009. Samtidigt inrättades diskrimineringsombuds- mannen (DO) som har tillsyn över att lagen följs.

Enligt diskrimineringslagen är det förbjudet att, genom direkt eller indirekt diskriminering1, missgynna någon på grund av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning eller ålder (1 kap. 4 § 1 och 2 DL). Genom ändringar i DL som trädde i kraft 1 januari 2015, har även bristande tillgänglighet för personer med funktionsnedsättning införts som en ny form av diskriminering i diskrimineringslagen (1 kap. 4 § 3 DL).

Diskriminering är förbjuden även vid yrkesmässigt tillhanda- hållande av tjänster till allmänheten (2 kap. 12 § 1 DL). Försäk- ringar är en form av tjänster som omfattas allmänt av förbudets tillämpningsområde (prop. 2007/08:95, s. 518). När det gäller dis- kriminering som har samband med kön och ålder, gäller däremot särskilda bestämmelser just i försäkringssammanhang.

Fram till december 2012 gällde ett uttryckligt undantag i diskri- mineringslagstiftningen som innebar att det trots förbudet mot diskriminering som har samband med kön, var möjligt för försäk- ringsbolagen att tillämpa olika försäkringspremier och villkor enbart på grund av vilket kön försäkringstagaren hade.2 Den 21 december 2012 infördes en ny bestämmelse i DL (12 kap. 12 a §), som innebär

1Diskriminering kan enligt 4 kap. 1 § DL även ta sig uttryck i trakasserier, såväl med som utan sexuella inslag, och i instruktioner att diskriminera.

2Bakgrunden till undantaget var ett EU-direktiv (2004/113/EG) från 2004 som i och för sig förbjuder könsdiskriminering när det gäller handel med varor och tjänster, men ger länderna möjlighet att tillåta skilda försäkringspremier för män och kvinnor om kön är en avgörande faktor vid en riskbedömning. Svensk lag tillät sedan tidigare könsskillnader i försäkrings- premier och när direktivet skulle implementeras i svensk rätt valde den dåvarande regeringen att utnyttja undantaget.

132

SOU 2016:37

Diskrimineringslagstiftningen

att försäkringsbolagen inte längre får tillämpa differentierade för- säkringspremier på individnivå baserat på kön.3 Försäkringsbolagen får däremot fortfarande använda kön som en generell riskfaktor vid beräkningen av premier vid en objektiv värdering av en annan risk- faktor, exempelvis sjukdomsanlag, vars betydelse kan vara beroende av könstillhörigheten hos den person där riskfaktorn konstaterats (prop. 2011/12:122 s. 19).

Vidare gäller inte förbudet i DL mot diskriminering till följd av ålder vid tillhandahållande av försäkringstjänster (12 kap. 12 a §). Detta betyder att DL inte hindrar att försäkringsbolagen använder ålder som en faktor vid bestämning av premier och villkor.

8.2.2Förbud mot direkt och indirekt diskriminering

Enligt DL förbjuds som angetts både direkt och indirekt diskri- minering (1 kap. 4 § 1 och 2 DL).

Med direkt diskriminering menas att någon missgynnas genom att behandlas sämre än någon annan behandlas, har behandlats eller skulle ha behandlats i en jämförbar situation, om missgynnandet har samband med en diskrimineringsgrund, exempelvis en funktions- nedsättning.

Bedömningen vid direkt diskriminering är alltså uppbyggd kring tre huvudsakliga faktorer; missgynnande, jämförelse och orsaks- samband. Först ska det bedömas om en person har missgynnats, därefter ska en jämförelse göras med hur andra personer i en jäm- förbar situation skulle ha behandlats. Om jämförelsen visar på en skillnad i behandlingen, ska det slutligen prövas om det finns ett orsakssamband mellan exempelvis funktionsnedsättningen och den påvisade skillnaden i behandling (se RH 2014:9).

I förarbetena till DL nämns som exempel på missgynnande att någon försätts i ett sämre läge eller går miste om en förbättring, en förmån, en serviceåtgärd eller liknande (prop. 2007/08:95 s. 486 f.). Vidare sägs att det som typiskt sett är förenat med faktisk förlust, obehag eller liknande är att anse som ett missgynnande. Det krävs samtidigt inte att det ifrågasatta förfarandet faktiskt fått någon

3 Skälet till ändringen var en dom i EU-domstolen som underkände undantaget för kön och försäkringar i det aktuella EU-direktivet (dom i mål C-236/09 Test Achats).

133

Diskrimineringslagstiftningen

SOU 2016:37

praktisk eller ekonomisk konsekvens för den som påstås ha blivit diskriminerad. Av förarbetena framgår nämligen att redan det för- hållande att en arbetssökande inte kallas till en anställningsintervju innebär att denne försätts i ett sämre läge på ett sätt som innebär ett missgynnande. I en sådan situation behöver det alltså inte visas att behandlingen av den arbetssökande faktiskt fått till effekt att denne gått miste om en anställning. Bedömningen ska ändå göras på objektiva grunder – att en enskild har upplevt subjektivt obehag har i rättspraxis inte ansetts tillräckligt för att ett missgynnande ska anses föreligga. Det krävs alltså både en behandling som på objek- tiva grunder kan sägas leda till skada eller en nackdel för en enskild och en effekt av en sådan behandling i form av exempelvis obehag (se RH 2008:62).

För att jämförelsen ska bli rättvisande krävs att personerna som jämförs befinner sig i situationer där det är rimligt eller naturligt att jämföra dem med varandra. Kriteriet jämförbar situation kan därför ha olika innebörd beroende på i vilken situation diskrimineringen påstås ha skett (prop. 2007/08:95 s. 487).

Den tredje förutsättningen för direkt diskriminering är att det finns ett orsakssamband mellan missgynnandet och diskriminerings- grunden. Sambandet kan vara antingen starkt eller svagt. Allra star- kast är det om det finns en avsikt att missgynna en person på grund av någon av diskrimineringsgrunderna. Det är likväl inte nödvän- digt med en diskriminerande avsikt för att kunna fastställa diskri- minering. Det är tillräckligt att handlandet har samband med dis- krimineringsgrunden. Den aktuella diskrimineringsgrunden behöver alltså inte vara det avgörande skälet för varken handlandet eller be- slutet (prop. 2007/08:95 s. 488 ff.).

Indirekt diskriminering enligt DL innebär att någon missgynnas genom tillämpning av en bestämmelse, ett kriterium eller ett för- faringssätt som framstår som neutralt men som kan komma att sär- skilt missgynna personer på grund av någon diskrimineringsgrund, exempelvis en funktionsnedsättning. Indirekt diskriminering före- ligger inte om bestämmelsen, kriteriet eller förfaringssättet har ett berättigat syfte åtgärden som används är lämplig och nödvändig för att uppnå syftet.

Indirekt diskriminering är alltså uppbyggt kring kriterierna miss- gynnande, jämförelse och en intresseavvägning mellan syftet med bestämmelsen och de medel som används.

134

SOU 2016:37

Diskrimineringslagstiftningen

Med missgynnande menas i fråga om indirekt diskriminering detsamma som i fråga om direkt diskriminering, dvs. att någon fak- tiskt har lidit skada, alternativt upplevt obehag eller någon annan nackdel. Skillnaden jämfört med direkt diskriminering är att det bara kan bli fråga om indirekt diskriminering om någon har miss- gynnats genom tillämpning av en bestämmelse, ett kriterium eller ett förfaringssätt som framstår som neutralt men i praktiken leder till missgynnande av vissa personer på grund av en diskriminerings- grund. I försäkringssammanhang kan det exempelvis vara ett vill- kor för att få teckna försäkring som vid en första anblick verkar neutralt men som i praktiken omöjliggör för personer med funk- tionsnedsättning att teckna försäkring (prop. 2007/08:95 s. 490). Det kan alltså inte bli fråga om indirekt diskriminering om det anges i försäkringsvillkoren att försäkringen exempelvis inte tecknas för personer med vissa funktionsnedsättningar, villkoret måste verka neutralt men i praktiken typiskt sett missgynna personer med funk- tionsnedsättning.

För att avgöra om ett krav kan komma att särskilt missgynna personer ur en viss grupp måste en jämförelse göras mellan den grupp som en person tillhör och någon annan grupp. Jämförelsen ska ta sikte på den andel av de som kan, eller inte kan, uppfylla kravet i de grupper som jämförs. Om jämförelsen visar en bety- dande skillnad i de båda gruppernas möjligheter att typiskt sett uppfylla kravet talar detta för att det är fråga om indirekt diskrimi- nering. Skillnaden mellan de som kan respektive inte kan uppfylla kravet i de grupper som jämförs bör vara betydande för att någon ur en grupp ska anses ha missgynnats genom det uppställda kravet. Det måste göras en faktisk jämförelse mellan de grupper som är aktuella. Det är i detta sammanhang inte aktuellt att använda hypote- tiska jämförelsepersoner (se prop. 2007/08:95 s. 490 f.).

Trots att tillämpningen av ett kriterium, en bestämmelse eller ett förfarande särskilt kan komma att missgynna personer som tillhör en skyddad grupp, finns det vid indirekt diskriminering ett visst utrymme för att handlandet ändå ska anses vara tillåtet. Det finns två krav som måste vara uppfyllda för att en åtgärd som typiskt sett har negativa effekter för en grupp ska vara tillåten; syftet måste vara objektivt sett godtagbart och åtgärden måste vara lämplig och nödvändig. En intresseavvägning måste därför göras för att avgöra om förfarandet ska anses tillåtet eller otillåtet som indirekt diskri-

135

Diskrimineringslagstiftningen

SOU 2016:37

minering. Syftet i sig kanske är godtagbart men frågan är om det är proportionerligt (prop. 2007/08:95 s. 491 ff.).

Bevisbördan i fråga om diskriminering har fördelats så att om den som anser sig ha blivit diskriminerad visar omständigheter som ger anledning att anta att han eller hon har blivit diskriminerad, är det sedan upp till den som anklagas för att ha diskriminerat som ska visa att diskriminering inte har förekommit (6 kap. 3 § DL).

8.2.3Särskilt om diskriminering

på grund av funktionsnedsättning

Med diskrimineringsgrunden funktionsnedsättning avses enligt lagen varaktiga fysiska, psykiska eller begåvningsmässiga begränsningar av en persons funktionsförmåga som till följd av en skada eller en sjukdom fanns vid födelsen, har uppstått därefter eller kan förvän- tas uppstå (1 kap. 5 § 4 DL).

I DL görs inget undantag för FAL:s del i fråga om möjligheten till särbehandling med hänvisning till att den som vill teckna en för- säkring har en funktionsnedsättning. Den som med hänvisning till en funktionsnedsättning nekas en personförsäkring, eller beviljas en personförsäkring till högre premie och/eller till andra villkor än för andra utan funktionsnedsättning, kan alltså göra gällande att detta står i strid med DL.

En funktionsnedsättning kan vara medfödd eller ha uppkommit till följd av en sjukdom eller en skada. Sjukdom, som sådan, är där- emot inte att betrakta som en funktionsnedsättning, åtminstone inte så länge som sjukdomstillståndet inte är att betrakta som var- aktigt. Inte heller det faktum att man är bärare av ett anlag som kan leda till sjukdom anses utgöra en funktionsnedsättning. En person som nekats försäkring med hänvisning till att han eller hon är bärare av ett sjukdomsanlag, kan alltså inte hävda att det förekommer diskriminering i den mening som avses i DL (se prop. 2007/08:95 s. 122 f.).4

4 Se även Eva Lindell-Frantz, Personförsäkring och kontraheringsplikt, Uppsatser om försäk- ringsavtalslagen, 2009, s. 73.

136

SOU 2016:37

Diskrimineringslagstiftningen

8.3Ärenden som drivits av DO i domstol

DO har som framgått till uppgift att utöva tillsyn över efterlevnaden av DL och har rätt att väcka talan i mål om diskriminering (se 6 kap. 1 § DL). Under senare år har DO fört talan i ett antal ärenden där personer med funktionsnedsättning har nekats försäkring. Det finns exempel i hovrättspraxis när diskriminering har ansetts föreligga på grund av att en försäkringsansökan har avslagits utan att det har gjorts en individuell bedömning av ansökan, och detta oavsett om en sådan bedömning skulle ha resulterat i att en försäkring meddelades eller inte (se RH 2014:9).

Det aktuella målet gällde frågan om en mor och hennes dotter hade utsatts för diskriminering genom att modern vägrats teckna en sjukförsäkring för dottern. Anledningen till att försäkring hade vägrats var att modern erhöll vårdbidrag med anledning av dotterns hörselnedsättning. Svea Hovrätt ansåg i det fallet att såväl modern som dottern hade blivit föremål för direkt diskriminering och dömde försäkringsbolaget att betala skadestånd till dem båda. Hovrätten menade bl.a. att försäkringsansökan hade prövats på schablonmässiga och inte individuella grunder, och att detta innebar ett missgynnande i diskrimineringslagens mening, oavsett vad en individuell prövning hade utmynnat i.

Ett annat mål angående diskriminering prövades av Stockholm tingsrätt 2011, dvs. före Svea Hovrätts dom (Stockholms tingsrätts dom den 8 mars 2011 i mål T 20377-09). Det målet rörde en tre månader gammal pojke som vägrats teckna en barnförsäkring på grund av en hörselnedsättning. I det målet ansåg tingsrätten att för- säkringsbolaget hade gjort en tillräckligt individualiserad bedöm- ning av den aktuella försäkringsansökan och att någon diskrimine- ring därmed inte hade ägt rum. DO överklagade inte domen.

Frågan om diskriminering när det gäller tecknande av person- försäkring har inte prövats av Högsta domstolen.

137

Diskrimineringslagstiftningen

SOU 2016:37

8.4Avslutande synpunkter

Det finns som framgått en parallell mellan kontraheringsplikten för personförsäkring enligt FAL och förbudet mot diskriminering enligt DL, genom att båda regelverken på olika sätt begränsar för- säkringsbolagens valfrihet när det gäller i vilka fall personförsäk- ringar ska beviljas, och till vilka villkor.

Kontraheringsplikten enligt FAL har aldrig prövats av domstol. DO har däremot drivit ett par ärenden rättsligt i fall där de för- säkringssökande ansett sig ha blivit diskriminerade på grund av att de har vägrats teckna en personförsäkring. Frågan om vad som enligt domstolen är att anse som en individuell bedömning har i det sammanhangget blivit belyst. Dessa domstolsavgöranden är hittills den enda vägledning som finns i rättspraxis angående frågan om vad som utgör en individuell bedömning. Samtidigt är det andra över- väganden och grunder som ligger bakom utformningen av kontra- heringsplikten enligt FAL än vad gäller diskrimineringslagstift- ningen. Därför gör sig till stor del andra synpunkter gällande avse- ende bedömningen av rätten till en personförsäkring än i diskrimine- ringssammahang.

138

9 En nordisk utblick

9.1Inledning

I det här kapitlet redogör vi översiktligt för rättsläget i Danmark, Finland och Norge. Försäkringsavtalslagstiftningen i Danmark och Finland föreskriver inte någon egentlig kontraheringsplikt för person- försäkringar. Enligt norsk rätt finns däremot en kontraheringsplikt för bl.a. personförsäkringar som är reglerad i den norska försäk- ringsavtalslagen.

9.2Danmark

Enligt den danska försäkringsavtalslagen (Forsikringsaftaleloven1) finns det som utgångspunkt ingen kontraheringsplikt vad gäller att teckna försäkring, utan principen om avtalsfrihet gäller. Ett undan- tag från den principen är att ett försäkringsbolag som har tillstånd att meddela vissa obligatoriska försäkringar, bl.a. ansvarsförsäkring för motorfordon, är skyldigt att bevilja sådan försäkring.

Ett försäkringsbolag ska vidare enligt § 3 b danska försäkrings- avtalslagen på begäran motivera ett avslag på en försäkringsansö- kan. Enligt paragrafen ska motiveringen innehålla en hänvisning till relevanta rättsregler och en kort redogörelse för varför försäkring inte kan tecknas. Om det begärs, ska motiveringen vara skriftlig. I litteratur2 och rättspraxis har det gjorts gällande att skyldigheten för ett försäkringsbolag att motivera avslagsbeslut innebär att ett försäkringsbolag inte får avslå en försäkringsansökan (varken helt

1Lov nr. 129 af 15. april 1930 om forsikringsaftaler, jf. nu lbk. nr. 999 af 10. maj 2006, som ændret ved lov nr. 516 og 523 af 6. juni 2007, samt lov nr 718 af 25. juni 2010.

2Se Ivan Sörensen, Forsikringsret, 5 udg. 2010, s. 50–58, H. Jönsson & L. Kjergaard, Dansk forsikringsret, 9 uppl. 2012, s. 90–98.

139

En nordisk utblick

SOU 2016:37

eller delvis) om det inte har saklig grund för detta – särskilt när det gäller konsumentförsäkring, i mindre grad vid företagsförsäkring. Åsikten har framförts att ett försäkringsbolag inte får avslå en för- säkringsansökan, om avslaget strider mot fast praxis i försäkrings- branschen eller mot bolagets egen praxis. Vidare gäller enligt litte- raturen att ett bolag inte skulle kunna neka någon försäkrings- ersättning om ett försäkringsfall anmäls innan bolaget tagit ställ- ning till ansökan, om det kan antas att vägran bara berodde på att försäkringsfallet inträffat.

Enligt litteraturen överensstämmer branschpraxis, åtminstone inom personförsäkringsområdet, med de principer som har angetts ovan. Här har framför allt åberopats vissa uttalanden av en nämnd, den s.k. Ankenaevnet for Forsikring.

Sammanfattningsvis finns ingen lagstadgad kontraheringsplikt i för personförsäkringar i Danmark. Möjligen skulle försäkrings- bolaget i vissa fall anses ha en kontraheringsplikt grundad på sed- vana, men det framstår som oklart.

9.3Finland

I Finlands lag om försäkringsavtal3 finns det inte heller någon regel om egentlig kontraheringsplikt. Enligt 6 a § följer däremot att om en konsument får avslag på ansökan om försäkring ska (med några undantag som saknar intresse i det här sammanhanget) grunden för avslaget meddelas skriftligen. Enligt bestämmelsen ska vidare grun- den vara förenlig med lag och god försäkringssed.

I förarbetena4 till 6 a §, som tillkom 2010, angavs det att någon egentlig plikt för försäkringsbolagen inte infördes eftersom försäk- ringsbolagen måste ha rätt att neka försäkring i sådana fall där det finns sakliga godtagbara grunder, och de sakliga grunderna kunde vara mycket varierande. Som exempel nämndes att sakliga grunder kan föreligga på grund av de allmänna ansvarsurvalsprinciperna i respektive bolag, men också med hänsyn till försäkringsobjektet i enskilda fall eller försäkringstagarens eller den försäkrades person. Det ansågs inte möjligt att upprätta en uttömmande förteckning

3Lag om försäkringsavtal 28.6.1994/543.

4Se Regeringens proposition till Riksdagen (RP 63/2009 rd) med förslag till lag om ändring i lagen om försäkringsavtal och vissa andra lagar som har samband med den, s. 10 f. och 17 f.

140

SOU 2016:37

En nordisk utblick

över godtagbara grunder. Mot den bakgrunden angavs att den för- säkringssökandes ställning kunde tryggas tillräckligt genom en skyldighet för försäkringsbolaget att motivera ett negativt beslut angående en ansökan om försäkring med grunder som är förenliga med lag och god försäkringssed.

I 10 § försäkringsavtalslagen anges att försäkringsgivaren inte får avslå en ansökan om personförsäkring på den grunden att ett försäkringsfall har inträffat eller den tilltänkte försäkrades hälsotill- stånd har försämrats efter det att ansökningshandlingarna lämnats in eller sänts till försäkringsgivaren. I paragrafen anges också att premien och övriga villkor ska bestämmas på basis av den försäk- rades hälsotillstånd vid den tidpunkten. I lagstiftningen finns inte några andra särskilda bestämmelser om grunderna för avslag. I för- arbetena nämns däremot att bestämmelser i annan lagstiftning kan har betydelse i sammanhanget. Bl.a. den ska den grundlagsfästa jämlikhetsprincipen också tillämpas vid prövningen av försäkrings- ansökningar. Principen innebär ett allmänt förbud mot att utan godtagbart skäl särbehandla någon på grund av dennes kön, ålder, ursprung, språk, religion, övertygelse, åsikt, hälsotillstånd eller handi- kapp eller av någon annan orsak som gäller hans eller hennes person.

I förarbetena till försäkringsavtalslagen hänvisade man vidare till att regler om god försäkringssed följer av olika lagar på försäkrings- rörelselagstiftningens område, och att Finansbranschens Central- förbund) har antagit gemensamma principer 2002 om hur försäk- ringsbolagen vid tecknande och uppsägning av försäkringsavtal ska beakta de krav som god försäkringssed ställer. Det angavs vidare att utgångspunkten skulle vara att avslag på en försäkringsansökan ska grunda sig på det aktuella försäkringsbolagets praxis vad gäller vilka risker och på vilka villkor som försäkringar kan tecknas.

141

En nordisk utblick

SOU 2016:37

9.4Norge

I Norge finns regler om kontraheringsplikt i § 3–10 forsikrings- avtaleloven5, rörande både konsumentförsäkring och företagsför- säkring och i § 12–12 om personförsäkring.

Av § 12–126, som infördes genom lagstiftning 2008, framgår7 att ett försäkringsbolag inte utan saklig grund kan neka någon att till vanliga (norska: ”vanlige”) villkor teckna en sådan försäkring som bolaget annars erbjuder allmänheten. Saklig grund kan enligt vad som föreskrivs i paragrafen föreligga i två situationer – dels om det är fråga om en särskild risk, förutsatt att det finns ett rimligt samband mellan risken och avslaget, dels på grund av andra särskilda förhåll- anden (norska: ”andre serlige forhold”) om inte avslaget kan anses vara orimligt för den enskilde.

Med försäkring till vanliga villkor avses i § 12–12 enligt förarbe- tena de försäkringsvillkor som försäkringsbolaget vanligen använ- der för den aktuella försäkringsprodukten. Med vanliga villkor av- ses också de mera generella krav som bolaget brukar ställa upp för att en risk ska kunna försäkras.8

Av motiven framgår vidare att bolagets allmänna principer för premiedifferentiering inte omfattas av § 12–12. Detta regleras i stället i den norska försäkringsrörelselagen, där det bl.a. framgår att premien ska stå i rimligt förhållande till den risk som försäkras och försäk- ringsbolagets ekonomi. Om skaderisken eller den förväntade skade- kostnaden i ett visst fall är särskilt hög, är bolaget därmed enligt motiven inte förhindrat att bara erbjuda försäkring till en betydligt högre premie än vad som gäller för andra kunder. Samtidigt anges i motiven att ett försäkringsbolag inte kan kringgå § 12–12 genom att, i stället för att neka försäkring i ett visst fall, erbjuda försäkring mot en premie som är orimligt hög i förhållande till risken (se pro- position Ot.prp. nr. 41 (2007–2008) s. 98).9

5Lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989 nr. 69.

6Kontraheringsplikten kommenteras i Claus Brynildsen, Børre Lid och Truls Nygård, Forsikringsavtaleloven med kommentarer, 3. utgave, 2014 s. 432–438 samt i Hans Jacob Bull,

Forsikringsrett (2008) s. 127–130.

7Utredningens fria översättning.

8Se Hans Jacob Bull, Forsikringsrett (2008) s. 127.

9Se även Claus Brynildsen, Børre Lid och Truls Nygård, Forsikringsavtaleloven med kommen- tarer, 3. utgave, 2014 s. 434.

142

SOU 2016:37

En nordisk utblick

Att kontraheringsplikten bara gäller för försäkringar som bolaget erbjuder allmänheten, innebär vidare att ett försäkringsbolag inte behöver erbjuda en försäkringsprodukt som bolaget normalt inte tillhandahåller (se proposition Ot.prp. nr. 41 (2007–2008) s. 98).

När det gäller vad som enligt paragrafen ska anses utgöra saklig grund för avslag kan det, som framgått, enligt § 12–12 till att börja med handla om en särskild risk. I litteraturen anges att det ska vara fråga om en risk som är betydligt högre än normalt och att det inte ska vara möjligt att kompensera riskökningen genom bolagets all- männa principer om premiedifferentiering. För bedömningen av om det föreligger en sådan särskild risk som avses i paragrafen har det betydelse såväl hur troligt det är att risken faktiskt ska reali- seras som hur hög den förväntade ekonomiska belastningen på försäkringsbolaget kommer att vara om så sker (se proposition Ot.prp. nr. 41 (2007–2008) s. 99).

I paragrafen anges vidare att det ska finnas ett rimligt samband mellan den särskilda risken och avslaget. Med det menas enligt för- arbeten och litteratur att försäkring inte får nekas i större omfatt- ning än vad som är nödvändigt. Försäkringsbolaget ska enligt moti- ven inte helt neka en försäkringsansökan om det finns möjlighet att undanta den särskilda risken från försäkringen genom exempelvis en inskränkning (se proposition Ot.prp. nr. 41 (2007–2008) s. 99).

I det här sammanhanget angavs också i förarbetena att försäk- ringsbolagets riskbedömningar ska bygga på försvarliga analyser och tillgänglig statistik. I förarbeten anges samtidigt att försäk- ringsbolagen fortfarande ska kunna basera sina riskbedömningar på generell statistik. Det anges uttryckligen i propositionen att om en försäkringssökande har en viss sjukdom, ska tillgänglig generell statistik avseende hälsorisker knutna till den sjukdomen anses stå i rimligt samband med hälsorisken för den enskilde försäkrings- sökande. Det betonas däremot att försäkringsbolaget ska visa att statistik och annat beslutsunderlag håller godtagbar facklig nivå

(norska: ”tillstrekkelig faglig nivå”) och är tidmässigt uppdaterad.

I förarbetena framhölls att det under sådana förutsättningar saknas grund för att ålägga försäkringsbolagen att göra individuella bedöm- ningar i varje enskilt fall (se proposition Ot.prp. nr. 41 (2007–2008) s. 99 f.).

Den andra sakliga grunden som nämns i paragrafen är att andra särskilda förhållanden (norska: ”andre serlige forhold”) kan åberopas

143

En nordisk utblick

SOU 2016:37

om inte avslaget kan anses vara orimligt för den enskilde. Detta tar sikte bl.a. på den s.k. moraliska risken, dvs. när det finns anledning för försäkringsbolaget att inte lita på den försäkringssökande.

Vidare anges i § 12–12 vissa förhållanden som inte kan utgöra saklig grund. Till att börja med sägs att saklig grund inte kan föreligga på grund av förhållanden som det enligt lag eller föreskrift som meddelats med stöd av lag är förbjudet att beakta vid risk- bedömningen. Detsamma gäller upplysningar som försäkrings- bolaget enligt lag inte får begära från den försäkringssökande. Nu nämnda förbehåll i bestämmelsen syftar främst på de begränsningar som följer av diskrimineringslagstiftningen, och lagstadgade begräns- ningar när det gäller bolagens möjlighet att beakta genetisk infor- mation.10

§ 12–12 innehåller därutöver bestämmelser angående under- rättelse till den försäkringssökande om försäkring nekas. Av para- grafen följer att denne utan oskäligt dröjsmål ska meddelas skrift- ligen om ett avslagsbeslut och om motiveringen till detta. I motive- ringen ska bolaget ange vilka förhållanden som har legat till grund för avslaget, inklusive de individuella riskbedömningar som bolaget eventuellt har gjort. I motiveringen ska försäkringsbolaget, enligt bestämmelsen, också redogöra för eventuell praxis inom bolaget, branschnormer samt lagar eller föreskrifter, som innebär att den försäkringssökande efter en viss tid, eller under vissa andra förut- sättningar, kommer att kunna beviljas försäkringen.

Ett beslut om avslag på en försäkringsansökan kan av den försäk- ringssökande anmälas till Finansklagenemnda11, som är ett bransch- drivet tvistlösningsorgan för prövning av vissa tvister mot anslutna bolag inom bl.a. bank och försäkring. Nämndens avgöranden är rekommendationer, men följs som huvudregel av försäkringsbola- gen. Om försäkringsbolaget inte vill följa nämndens avgörande, ska bolaget underrätta nämnden om detta inom 30 dagar från beslutet. Om sådan underrättelse inte sker, blir bolaget bundet av beslutet.

10Hans Jacob Bull, Forsikringsrett (2008) s. 129.

11Verksamheten vid Finansklagenemnda är baserat på ett avtal mellan Forbrukerrådet, Næringslivets Hovedorganisasjon, Finans Norge, Finansieringsselskapenes forening och Verdipapirfondenes forening. Finansklagenemnda består av ett sekretariat och fyra nämnder

– Finansklagenemnda bank, Finansklagenemnda person, Finansklagenemnda skade (prövar bl.a. vissa försäkringstvister) och Finansklagenemnda eierskifte.

144

SOU 2016:37

En nordisk utblick

Nämndens verksamhet finansieras av anslutna försäkringsbolag i förhållande till antal anmälda tvister mot respektive bolag.

Enligt § 12–12 ska det skriftliga meddelandet om avslagsbeslutet innehålla upplysningar om vad som gäller om den försäkringssök- ande önskar anmäla frågan till Forsikringsklagenemnda. Vidare följer av paragrafen att en försäkringssökande som vill göra gällande att försäkring har nekats olovligen, måste meddela försäkringsbolaget detta skriftligen eller anmäla saken till Forsikringsklagenemnda inom sex månader efter att den försäkringssökande mottog det skriftliga meddelandet om avslaget.

145

10Vissa tendenser

på personförsäkringsmarknaden

10.1Inledning

Försäkring är ett område som är under ständig utveckling och för- ändring. Förutom ny och förändrad lagstiftning, är det många andra yttre faktorer som påverkar förhållandena på marknaden. För att de synpunkter och förslag som utredningen lämnar i det här betänkandet ska vara hållbara över tid, har utredningen uppmärk- sammat vissa yttre faktorer som kan komma att inverka på person- försäkringsmarknadens utveckling framöver, och vissa tendenser på marknaden. I det här avsnittet redovisar vi kortfattat några iaktta- gelser i det avseendet. Fokus ligger i vissa delar på barnförsäkring, eftersom det är en försäkringsprodukt med stor social skyddsfunk- tion och en populär produkt som ofta uppmärksammas på olika sätt i media och den allmänna debatten.

Detta kapitel bygger till viss del på ett material som Konsumen- ternas Försäkringsbyrå har bistått utredningen med, men även på utredningens egna erfarenheter.

10.2Yttre faktorer av betydelse för utvecklingen på personförsäkringsmarknaden

10.2.1Socialförsäkringssystemet

Till att börja med är det viktigt att beakta att personförsäkringarna har en direkt koppling till det försäkringsskydd som finns i den allmänna försäkringen, eftersom privat personförsäkring komplette- rar detta skydd. Behovet av och innehållet i de privata individuella personförsäkringarna styrs därför till stor del av vilket skydd som

147

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

SOU 2016:37

kan erhållas genom den allmänna socialförsäkringen. Utvecklingen på socialförsäkringens område är troligen den faktor som i störst utsträckning påverkar utvecklingen inom privat personförsäkring.

Här kan nämnas att den parlamentariska Socialförsäkringsutred- ningen presenterade sitt slutbetänkande (SOU 2015:21) i mars 2015. I betänkandet föreslås inga vidlyftiga strukturella förändringar av socialförsäkringssystemet, eftersom socialförsäkringarnas grunder har ansetts väl utformade och anpassade till svenska förhållanden. Däremot föreslås en rad successiva reformer, inklusive bl.a. att ut- veckla och förbättra åtgärderna för återgång i arbete vid ohälsa samt åtgärder för en förstärkt standardtrygghet och ett mer rättvis- ande inkomstunderlag. Betänkandet är för närvarande under bered- ning i Regeringskansliet.

Det ligger utanför den här utredningens uppdrag att närmare analysera eventuella kommande förändringar i socialförsäkrings- systemet. Vi kan bara konstatera att sådana förändringar framöver kan komma att inverka på utvecklingen och behovet av privata per- sonförsäkringar.

10.2.2Konkurrens och medvetna konsumenter

Många privata personförsäkringsprodukter är komplexa försäkrings- produkter som säljs på en konkurrensutsatt marknad. Konsumen- terna ställer i allmänhet också höga krav när det gäller innehållet i, och möjligheten att kunna utnyttja, försäkringarna. Konsumenter- nas allt ökande medvetenhet och konkurrensen på marknaden är viktiga faktorer för försäkringsbolagens produktutveckling och agerande över huvud taget. Inte minst gäller detta med avseende på barnförsäkringarna, som är populära försäkringsprodukter och som säljs av flera försäkringsbolag i relativt hård konkurrens. Barnförsäk- ringarnas innehåll och frågor om vilka ersättningar som betalas ut från olika försäkringar, är också föremål för flitiga diskussioner mellan föräldrar på nätet i bl.a. sociala medier.

148

SOU 2016:37

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

10.2.3Gränsdragning mellan individuell personförsäkring och gruppersonförsäkring

I kapitel 6 har vi beskrivit den principiella skillnaden mellan privata försäkringar och gruppförsäkringar. Som har framgått där är lag- stiftningen delvis oklar när det gäller vad som utmärker en grupp- försäkring. Detta medför att det finns vissa svårigheter när det gäller att dra gränsen mellan vad som är en gruppersonförsäkring och vad som är en individuell personförsäkring. En följd av det är att det ibland kan vara oklart när de specialregler i FAL som gäller för individuella respektive gruppförsäkringar ska tillämpas. Exempelvis kontraheringsplikten gäller som framgått bara för individuella per- sonförsäkringar, och för gruppförsäkringarna finns bl.a. särskilda informationsregler.

Behovet av vissa lagändringar med avseende på grupperson- försäkringar bereds för närvarande inom Justitiedepartementet (se Ds 2014:43).

Att närmare analysera eller lämna förslag avseende gränsdrag- ningen mellan gruppförsäkringar och individuella försäkringar ligger utanför utredningens uppdrag. Vi kan bara konstatera att rätts- utvecklingen på det området kan komma att påverka hur den pri- vata personförsäkringsmarknaden utvecklas och därmed i förläng- ningen även tillämpningen av kontraheringsplikten. Om gränsen mellan individuella personförsäkringar och gruppersonförsäkringar framöver i praktiken suddas ut, skulle man exempelvis kunna tänka sig att försäkringsbolagen skulle välja att i högre grad tillhandahålla gruppersonförsäkringar för att undgå tillämpningen av kontrahe- ringsplikten.

10.2.4Teknisk utveckling – mer information och försäljning via digitala kanaler

Den snabba tekniska utvecklingen och konsumenters tilltagande användning av internet har gjort att försäljning och marknadsföring av personförsäkringar allt oftare sker genom digitala kanaler. Den ökade användningen av digitala informationskanaler – inte minst den utbredda användningen av sociala medier – innebär också att dagens konsumenter har goda förutsättningar att få del av, och dela med sig av, erfarenheter och information inom olika områden.

149

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

SOU 2016:37

Detta märks bl.a. när det gäller diskussioner i sociala medier och på bloggar när det gäller olika försäkringar och försäkringsbolag. Som redan har nämnts, är särskilt barnförsäkringar fokus för sådana diskussioner.

Att den digitala tekniken används alltmer, ger nya möjligheter och öppnar för nya kommunikationskanaler för såväl konsumenter som försäkringsbolag. En särskild utmaning för försäkringsbolagen är därför att säkerställa tydlighet och tillgänglighet vid sådan kom- munikation med konsumenter. Tillgänglighet i förfaranden för att ansöka om en personförsäkring, är någonting som utredningen be- handlar i avsnitt 16.6.11 nedan.

10.2.5Medicinsk forskning och folkhälsa

Efterfrågan och utbudet av olika typer av personförsäkringsprodukter påverkas också av utvecklingen inom olika specifika områden och i samhället i stort. Den allmänna folkhälsan har särskild betydelse för dessa försäkringar, liksom utvecklingen inom den medicinska forskningen. Exempelvis varierar ersättningsmöjligheterna från de privata försäkringarna ofta över tid för olika former av ohälsa och olika slags funktionsnedsättningar beroende på hur utbredda dessa är hos befolkningen och eventuella nya rön inom den medicinska forskningen. Om viss ohälsa eller vissa funktionsnedsättningar ökar i frekvens eller tillkommer i form av nya benämningar kan detta också inverka på försäkringarnas innehåll och bolagens risk- bedömningar. Ökad kunskap inom olika områden och nya medi- cinska forskningsrön kan å andra sidan också bidra till att skapa ett större och mer stabilt försäkringsskydd för vissa grupper.

I det här sammanhanget kan nämnas att många försäkringsbolag under senare år har gjort olika typer av inskränkningar i person- försäkringsprodukter för neuropsykiatriska diagnoser, på grund av att sådana diagnoser, särskilt hos barn, har ökat avsevärt. Samma sak gäller för smärt- och stressrelaterade diagnoser hos vuxna.

150

SOU 2016:37

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

10.2.6Mediabevakning, granskning och jämförelser

Även mediabevakning och granskning från myndigheter och olika typer av intressenter inverkar på försäkringsbolagens produkt- utveckling och agerande i allmänhet. Enligt försäkringsbolagen har exempelvis medias bevakning av bolagens hantering av ansökningar om barnförsäkring rörande för tidigt födda barn, bidragit starkt till förändrade rutiner i dessa fall.

Vidare kan nämnas att Konsumenternas Försäkringsbyrå sedan mitten av 1980-talet har gjort och publicerat jämförelser av bl.a. barnförsäkringar. På senare tid har byrån också poängsatt de sex viktigaste delarna i barnförsäkringen. Flera försäkringsbolag använ- der sig av resultatet av jämförelsen i sin marknadsföring, och byrån har noterat att försäkringsbolagen i sin produktutveckling efter- strävar att få höga poäng.

I och med den tekniska utvecklingen, med bl.a. möjlighet till snabb informationsspridning till och mellan konsumenter, kan det antas att bevakning från media och annan extern granskning i fram- tiden kommer att ha avsevärd inverkan på försäkringsbolagens produktutveckling och agerande i förhållande till konsumenter.

10.3Produktutveckling

10.3.1Barnförsäkring

Enligt Konsumenternas Försäkringsbyrå finns det anledning att anta att den hårda konkurrensen på barnförsäkringsmarknaden, kommer att medföra att försäkringsbolagen framöver låter barn- försäkringarna omfatta fler tillstånd av ohälsa och fler funktions- nedsättningar.

En annan tänkbar utveckling vad gäller barnförsäkringen är, enligt försäkringsbyrån, att bolagen kommer att satsa mer och mer på sådana ersättningsmoment som gör att föräldrarna upplever sig ha stor nytta av försäkringen. Exempel på en sådan utveckling som redan har skett är att de flesta försäkringsbolag på senare år har höjt den ersättning som betalas ut till föräldrarna vid barnets sjuk- husvistelse. Ett annat exempel är att de flesta försäkringsbolag har infört s.k. diagnosersättningar, dvs. engångsbelopp som betalas ut

151

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

SOU 2016:37

till föräldrarna direkt om barnet diagnostiseras med vissa svåra sjukdomar.

Både Konsumenternas Försäkringsbyrå och företrädare för för- säkringsbranschen, har också angett att en annan trolig utveckling är att försäkringsbolagen i framtiden i allt högre utsträckning kom- mer att erbjuda service på olika sätt till föräldrarna. Exempel på sådana tjänster kan vara sjukvårdsupplysning och rådgivning angå- ende vart föräldrar kan vända sig för att få stöd och hjälp i olika situationer. De försäkringsbolag som i dag erbjuder den typen av tjänster upplever att detta är mycket uppskattat av kunderna.

10.3.2Sjuk- och olycksfallsförsäkring samt sjukförsäkring för vuxna

För sjuk- och olycksfallsförsäkringarna och sjukförsäkringarna för vuxna, är möjligheten att få ersättning från socialförsäkringen vid inkomstbortfall på grund av sjukdom, den faktor som har störst inverkan på produktutvecklingen. Särskilt gäller detta för de privata sjukförsäkringarna. Vilket försäkringsskydd som kommer att er- bjudas i framtiden är därför till stor del beroende av hur ersätt- ningsformer för inkomstbortfall utvecklas i den allmänna försäk- ringen. Sjunker ersättningsnivåerna i den allmänna försäkringen kommer utrymmet att teckna individuell sjukförsäkring öka och om ersättningsnivåerna ökar så minskas behovet av privat försäkring.

10.4Sammanfattande synpunkter

Personförsäkringar är komplexa produkter och många yttre fakto- rer påverkar försäkringsbolagens produktutveckling och agerande på marknaden. Försäkringsbolagen är också vana vid att kontinuer- ligt anpassa produkter och utbud samt sitt agerande efter nya för- hållanden.

Några yttre faktorer som utredningen bedömer kommer att ha betydelse för utvecklingen på personförsäkringsmarknaden fram- över är utvecklingen inom socialförsäkringssystemet, den ökande konkurrensen på marknaden, den allt snabbare tekniska utvecklingen, rättsutvecklingen när det gäller gränsdragningen mellan individuella personförsäkringar och gruppersonförsäkringar, den medicinska

152

SOU 2016:37

Vissa tendenser på personförsäkringsmarknaden

forskningen och tendenser på folkhälsoområdet samt mediabevak- ning och olika typer av granskningar som görs av externa intressenter.

Mot den nu angivna bakgrunden utgår utredningens övervägan- den angående behovet av ny lagstiftning och andra åtgärder ifrån att personförsäkringsmarknaden är och kommer att fortsätta att vara under ständig utveckling och förändring, samt att bolagen kom- mer att anpassa både produkter och praktisk hantering efter råd- ande förutsättningar.

153

DEL III

Kartläggning

11 Kartläggning

11.1Utredningens uppdrag – kartläggning, analys och eventuella förslag

Utredningens uppdrag har som framgått omfattat att bedöma om lagstiftningens intentioner följs i försäkringsbolagens praktiska tillämpning av kontraheringsplikten vid ansökan om personförsäk- ring. I den delen av uppdraget har ingått att kartlägga i vilken ut- sträckning försäkringsbolagen avslår ansökningar om personför- säkring eller meddelar sådana försäkringar med särskilda villkor, exempelvis undantagsklausuler eller förhöjda premier, samt att identifiera under vilka omständigheter detta är vanligt.

I det här kapitlet beskriver vi den kartläggning som utredningen har genomfört. Som har utvecklats närmare i kapitel 2 ovan, har utredningen avgränsat sin kartläggning, och senare analys, till att avse följande individuellt tecknade personförsäkringar:

barnförsäkring (kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för barn och ungdomar)

sjukförsäkring

kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna.

Som också har angetts i kapitel 2, gör sig i allt väsentligt samma synpunkter gällande avseende kontraheringspliktens tillämpning vid alla slags personförsäkringar som omfattas av pliktens tillämp- ningsområde.1 Även om kartläggningen alltså har avgränsats till vissa personförsäkringar, har den kunnat ligga till grund för utred-

1 Vissa personförsäkringar som är av en väsentligt annan karaktär än sjuk- och olycksfalls- försäkringarna, främst sådana livförsäkringar där sparmomentet dominerar, undantas i prin- cip från kontraheringspliktens tillämpningsområde på grund av sin art (se 11 kap. 1 § första stycket och se prop. 2003/04:150 s. 246 och 500).

157

Kartläggning

SOU 2016:37

ningens överväganden avseende kontraheringspliktens tillämpning över huvud taget.

Detta kapitel innehåller inga överväganden. De iakttagelser som vi har gjort och de slutsatser som vi har dragit baserat på kartlägg- ningen redovisas i stället längre fram i betänkandet (se kapitel 13–16).

11.2Kort om hur kartläggningen har genomförts

Utredningen har uppfattat sina direktiv så att kartläggningen av försäkringsbolagens hantering av försäkringsansökningar, ska göras med huvudsakligt fokus på att få in så mycket statistiskt material och annan konkret information som möjligt från försäkringsbranschen.

Kartläggningen i förhållande till försäkringsbolagen har genom- förts i tre steg.

Det första steget har varit en omfattande enkätundersökning rik- tad till försäkringsbolagen. Statistiska Centralbyrån (SCB) har haft i uppdrag att bistå utredningen vid utformningen och genomför- ande av undersökningen. Enkätundersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 2. Den tekniska rapport som SCB har upprättat angående utförande av undersökningen finns bifogad till utredningen som Bilaga 3.

Enkätundersökningen till bolagen och resultatet av denna be- skrivs närmare i avsnitt 11.3 nedan. Eftersom det i många fall hand- lar om företagshemlig information som har lämnats till utredningen av försäkringsbolagen, kommer några företagsspecifika uppgifter inte att anges, utan bolagens svar redovisas sammantaget.

Det andra steget har varit att en arbetsgrupp från utredningen har besökt ett antal försäkringsbolag som har omfattats av under- sökningen. I avsnitt 11.4 nedan beskriver vi hur utredningen har genomfört besöken hos försäkringsbolagen. Eftersom det även här i stor utsträckning har handlat om företagshemliga uppgifter som utredningen har fått ta del av, innehåller betänkandet ingen redo- görelse för dessa. Utredningens lärdomar av och iakttagelser vid besöken kommer i stället till uttryck i de allmänna beskrivningarna och övervägandena som presenteras senare i betänkandet.

Det tredje steget har varit att utredningen har genomfört djup- intervjuer med dels de försäkringsbolag som har svarat på enkät- undersökningen, dels två större återförsäkringsbolag. En beskriv-

158

SOU 2016:37

Kartläggning

ning av hur intervjuerna har gått till finns i avsnitt 11.5 nedan. En sammanfattning av försäkringsbolagens och återförsäkringsbolag- ens svar finns bifogade till betänkandet som Bilaga 4. Den informa- tion och de synpunkter som försäkringsbolagen har lämnat vid djup- intervjuerna, reflekteras givetvis även i utredningens beskrivningar av rådande förhållanden på marknaden och i våra överväganden.

Utöver den del av kartläggningen som har tagit sikte på infor- mation från försäkringsbolagen, har utredningen genomfört en enkätundersökning som riktats till konsumenter. Utredningen har genomfört undersökningen i samarbete med Handikappförbunden, Lika Unika, DHR, Svenska Prematurförbundet samt Barnplantorna, och målgruppen har varit konsumenter som har anknytning till för- bundens medlemsorganisationer, eller som är intresserade av de frågor som förbunden driver. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upplevelser angående att ansöka om individuell personförsäkring. Enkätundersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 5. I avsnitt 11.6 nedan beskriver vi hur undersökningen till konsumenter har genomförts och vilka slutsatser som vi anser att man kan dra av denna.

11.3Enkätundersökning till försäkringsbolagen

11.3.1Undersökningens genomförande och syfte

Enkätundersökningen till försäkringsbolagen (Bilaga 2) har utgjort det första steget i utredningens kartläggning och lagt grunden för den fortsatta analysen. Utredningen startade därför sitt arbete under hösten 2014 med att arbeta fram undersökningsfrågorna.

Frågorna i undersökningen har utformats efter samråd med branschorganisationen Svensk Försäkring och ett flertal personer inom försäkringsbranschen som har lång och gedigen erfarenhet av arbete med personförsäkringar. Utredningen har också låtit flera läkare med erfarenhet av försäkringsmedicinsk riskbedömning lämna synpunkter på frågorna i undersökningen. Experter och sakkunniga i utredningen med särskild erfarenhet från försäkringsbranschen, eller av arbete med försäkringsfrågor på konsumentområdet, samt de intresseorganisationer som ingår i utredningen, har också bi- dragit med viktig expertis.

159

Kartläggning

SOU 2016:37

Enkätundersökningen har vidare kvalitetsgranskats av SCB för att säkerställa att ett tillförlitligt resultat kunde uppnås (Bilaga 3).

Enkätundersökningen har skickats till försäkringsbolagen av SCB i form av en internetbaserad webbenkät, med individuella inloggningsuppgifter för respektive försäkringsbolag. Inloggnings- uppgifter till webbenkäten skickades ut till försäkringsbolagen den 17 november 2014, med sista svarsdatum den 23 januari 2015.

Syftet med undersökningen har huvudsakligen varit att kart- lägga i vilken utsträckning försäkringsbolagen helt nekar ansök- ningar om personförsäkring, eller bara beviljar sådana försäkringar med särskilda villkor, samt att identifiera under vilka omständig- heter detta är vanligt.

Försäkringsbolagens deltagande i enkätundersökningen var fri- villig. De försäkringsbolag som har ingått i utredningens kartlägg- ning har varit mycket tillmötesgående och positiva till utredningens uppdrag och arbete.

11.3.2Aktuell tidsperiod för undersökningen

När det gällde att bestämma tidsperioden för undersökningen, förde utredningen diskussioner med dels SCB och experterna i utred- ningen, dels branschorganisationen Svensk Försäkring och olika personer i försäkringsbranschen.

Enligt uppgifter från branschen var det bara möjligt för bolagen att ta fram aktuell statistik kalenderårsvis. SCB bedömde att ett helt kalenderår var tillräckligt lång tid för att det skulle vara möjligt att dra statistiskt säkerställda slutsatser utifrån undersökningen. Utredningen kom mot den bakgrunden fram till att det var lämpligt att undersökningen avsåg det vid tidpunkten för undersökningen närmast föregående året, nämligen år 2013.

Vi vill i det här sammanhanget framhålla att de personförsäk- ringsprodukter som är föremål för utredningens analys är komplexa produkter som är under ständig utveckling och förändring. Ett fler- tal av de försäkringsbolag som har ingått i utredningens kartlägg- ning har också förändrat sitt produktutbud sedan 2013. Givetvis sker det kontinuerligt en förändring och utveckling även i fråga om försäkringsbolagens riskbedömning och hantering av försäkrings- ansökningar. Enligt uppgifter som lämnats till utredningen från

160

SOU 2016:37

Kartläggning

försäkringsbranschen har försäkringsbolagens hantering av ansök- ningar om personförsäkringar ändå inte förändrats i någon avgör- ande utsträckning under åren 2013–2016 med avseende på de frågor som har varit aktuella för utredningens kartläggning. Denna upp- fattning har också bekräftats av de experter i utredningen som har särskild erfarenhet av arbete i branschen eller av arbete med försäk- ringsfrågor på konsumentområdet. Det finns visserligen inget sätt för utredningen att direkt kontrollera detta, eftersom det saknas motsvarande statistik från tiden före 20132 och det inte har gjorts någon ny kartläggning för åren 2014 och 2015. Mot bakgrund av uppgifterna från branschen och utredningens experter, samt med hänsyn till att det inte har skett någon betydande förändring av aktuell lagstiftning eller andra relevanta yttre förhållanden sedan 2013, anser utredningen ändå att det är rimligt att utgå ifrån att det som har kommit fram genom enkätundersökningen ger en rättvis- ande bild av försäkringsbolagens hantering av ansökningar från 2013 fram till i dag.

11.3.3Aktuella försäkringsbolag och svarsfrekvens

Målpopulationen har utgjorts av de försäkringsbolag som, under perioden 1 januari 2013 till den 31 december 2013 hade samtliga eller någon av följande tre typer av individuellt tecknade privata personförsäkringar i sitt produktsortiment:

barnförsäkringar, dvs. kombinerade sjuk och olycksfallsförsäk- ringar för barn/ungdomar (under 18 år)

kombinerade sjuk och olycksfallsförsäkringar för vuxna (över 18 år)

sjukförsäkringar för vuxna (över 18 år).

2 Det finns viss statistik i rapporten Funktionshinder Försäkringshinder, från 2001 som gavs ut av Konsumenternas Försäkringsbyrå i samarbete med Handikappförbundens Samarbets- organ och Handikappförbundens Ekonomiska Försäkringsförening. Även Rapporten från Riksdagens Utredningstjänst, 2012/13:RFR6, Kontraheringsplikt vid tecknandet av barnför- säkringar, innehåller viss statistik på det aktuella området. Det underlag som finns i dessa rapporter är dock inte tillräckligt för att jämföra med den statistik som utredningen har tagit fram.

161

Kartläggning

SOU 2016:37

En förteckning över de bolag som ingick i målpopulationen togs fram av utredningen i samråd med Finansinspektionen och Svensk Försäkring samt genom direktkontakter med försäkringsbolagen.

Den identifierade målpopulationen bestod slutligen av 14 för- säkringsbolag. Undersökningen har omfattat samtliga svenska för- säkringsbolag som tillhandahöll de aktuella försäkringstyperna, och även de utländska försäkringsbolag med filial eller annan etablering här, som erbjöd de aktuella försäkringarna på den svenska markna- den. Att utländska försäkringsbolag utan någon etablering i Sverige säljer personförsäkringar på den svenska marknaden förekommer bara i högst begränsad omfattning. Sådana företag har därför inte omfattats av undersökningen.

Totalt besvarades enkätundersökningen av 13 av de 14 försäk- ringsbolag som omfattades av den. Det bolag som inte svarade har en extremt liten marknadsandel med avseende på de aktuella för- säkringstyperna.3 Detta innebär att de svarande bolagen i princip representerar hela marknaden för de aktuella försäkringstyperna.

I framställningen nedan redovisar vi resultatet av enkätunder- sökningen. Först beskriver vi hur produktsortimetet har sett ut hos de svarande försäkringsbolagen, med avseende på de tre försäk- ringstyper som har ingått i undersökningen. Därefter behandlar vi resultatet för barnförsäkring, sedan för kombinerad sjuk- och olycks- fallsförsäkring för vuxna och slutligen redovisar vi resultatet vad gäller sjukförsäkring för vuxna. Här redovisar vi bara resultatet av enkätundersökningen i de delar som har direkt relevans för våra överväganden framöver.

Resultatet av enkätundersökningen redovisas så att vi först be- skriver den fråga som har ställts till försäkringsbolagen. Därefter anger vi hur bolagen sammantaget har svarat, dels i löptext, dels genom tabeller och cirkeldiagram.

3 Bolaget sålde under 2013 i princip bara gruppförsäkringar. Enligt uppgift från bolaget sålde man bara några ytterst få individuella sjukförsäkringar och kombinerade sjuk- och olycks- fallsförsäkringar för vuxna, och inga barnförsäkringar. Någon exakt marknadsandel för detta bolag när det gäller aktuella personförsäkringar har inte varit möjligt att få fram, men enligt bolaget självt handlar det om mindre än 0,001 procent av marknaden.

162

SOU 2016:37

Kartläggning

11.3.4Produktsortiment hos svarande försäkringsbolag

Försäkringsbolagen fick i enkätundersökningen inledningsvis ange vilka av de tre aktuella försäkringstyperna som ingick i deras pro- duktsortiment under 2013.

Figur 11.1 nedan visar att 5 av de 13 bolag som svarade på under- sökningen sålde sjukförsäkring för vuxna, medan 8 bolag inte till- handahöll någon sådan försäkring. Det var också 5 bolag som sålde kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna, och 8 som inte gjorde det. Vidare framgår att 9 försäkringsbolag sålde barn- försäkring under den aktuella tiden, medan 4 bolag inte gjorde det.

Figur 11.2 nedan visar vilka kombinationer av försäkringstyper som såldes av de 13 försäkringsbolag som svarade på undersökningen. Av tabellen framgår att det var 4 av bolagen som enbart sålde sjuk- försäkringar för vuxna, 3 som bara sålde barnförsäkring, 5 som tillhandahöll både sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna samt barnförsäkring och 1 bolag som hade sjukförsäkring för vuxna samt barnförsäkring i sitt produktsortiment. Figur 11.3 illustrerar ande- len försäkringsbolag, av de 13 bolag som svarade, med olika kombi- nationer av de aktuella försäkringarna.

163

Kartläggning

SOU 2016:37

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

Ingick

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

Ingick inte

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

Sjukförsäkringar för

Sjuk- och

Barnförsäkring

 

 

 

 

vuxna

olycksfallsförsäkringar

 

 

 

 

 

 

för vuxna

 

 

 

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

6

5

4

3

2

1

0

Enbart sjukförsäkringar Enbart barnförsäkring

Sjuk- och

Sjukförsäkringar för

för vuxna

olycksfallsförsäkringar

vuxna samt

 

för vuxna samt

barnförsäkring

 

barnförsäkring

 

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

164

SOU 2016:37

Kartläggning

ö ä

Enbart sjukförsäkringar för vuxna

8%

31%

 

Enbart barnförsäkring

 

 

 

 

38%

Sjuk- och olycksfallsförsäkringar

för vuxna samt barnförsäkring

23%

Sjukförsäkringar för vuxna samt barnförsäkring

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

11.3.5Barnförsäkring

Ansökningar och beviljade försäkringar

I enkätundersökningen efterfrågades hur många ansökningar om barnförsäkring som respektive försäkringsbolag tog emot under 2013. Därefter fick bolagen svara på frågor om hur många av de totalt in- komna ansökningarna om barnförsäkring som beviljades med nor- mala villkor, hur många som beviljades med särskilda villkor och hur många som avslogs helt.

När det gällde beslut om att bevilja försäkring till särskilda vill- kor eller att helt avslå ansökan, fick försäkringsbolagen ange om försäkringen

… beviljades med villkor som innebar karenstid eller kvalifice- ringstid?

… beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie?

… beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul?

… beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie?

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet?

165

Kartläggning

SOU 2016:37

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul?

… avslogs, men annan försäkring erbjöds i stället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)?

… avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Vad särskilt gällde avslagsbesluten, ställdes alltså frågan om avslag meddelades med eller utan erbjudande om att teckna en annan för- säkring än den sökta försäkringen. I båda fallen handlar det om av- slag på ansökan i kontraheringspliktens mening, eftersom plikten innebär en rätt att teckna just den försäkring som har sökts. Skälet till att enkätundersökningen gjorde skillnad på de två situationerna är att det är vanligt att försäkringsbolagen, vid avslag på ansökan om barnförsäkring, erbjuder en annan försäkringsprodukt än den sökta, och att undersökningen därför behövde fånga upp båda dessa situationer. Nedan redovisas antalet och andelen avslagsbeslut sam- lat, dvs. utan åtskillnad mellan de fall där den försäkringssökande i samband med avslaget har erbjudits en annan försäkringsprodukt, och de fall där något sådant erbjudande inte har förekommit.

Som framgår av Figur 11.4 och 11.5 nedan, kom det in totalt 97 586 ansökningar om barnförsäkring under 2013. Av dessa be- viljades totalt 94 397 ansökningar (96,8 procent av alla inkomna ansökningar). 84 885 ansökningar (87 procent av alla inkomna an- sökningar) beviljades till ordinarie villkor och 9 512 (10 procent av alla inkomna ansökningar) beviljades med särskilda villkor. Av alla inkomna ansökningar var det 3 189 ansökningar (3,3 procent) som avslogs helt.

166

SOU 2016:37

Kartläggning

120 000

 

100 000

97 586

 

 

84 885

80 000

 

60 000

 

40 000

 

20 000

9 512

 

 

3 189

0

 

Antal

varav de som

varav de som

varav de som

ansökningar

beviljades med

beviljades med

avslogs

 

ordinarie villkor

särskilda villkor

 

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

3

10

87

varav de som beviljades med ordinarie villkor

varav de som beviljades med särskilda villkor

varav de som avslogs

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

167

Kartläggning

SOU 2016:37

Totalt var det alltså 9 512 ansökningar om barnförsäkringar (cirka 10 procent av totalt 97 586 inkomna ansökningar) som beviljades med särskilda villkor. Figur 11.6 nedan avser dessa 9 512 ansök- ningar och illustrerar vilka olika slags särskilda villkor som förekom när det gäller barnförsäkringar och hur många beslut som förekom i de olika kategorierna. Som framgår av figuren förekom det inte över huvud taget att barnförsäkring beviljades med karenstid eller kvalificeringstid.4 Som också framgår var det inget försäkringsbolag som tillämpade premieförhöjningar vid barnförsäkring. (Enligt upp- gift till utredningen från aktuella försäkringsbolag är detta fortfarande fallet.) Däremot meddelades 9 075 barnförsäkringar (9,3 procent av totalt antal ansökningar) med undantagsklausul. Vidare var det 233 ansökningar (0,2 procent av totalt antal ansökningar) som be- viljades utan skydd för ekonomisk invaliditet, och 204 (0,2 procent av totalt antal ansökningar) som beviljades utan skydd för ekono- misk invaliditet i kombination med någon annan undantagsklausul.

4 På marknaden förekommer visserligen i något fall barnförsäkring med kvalificeringstid, men då följer kvalificeringstiden av de ordinarie försäkringsvillkoren. I princip erbjuds sådan försäkring bara vid avslag på en sökt försäkring utan kvalificeringstid. I kontraherings- pliktens mening handlar det då om ett avslag på den sökta försäkringen, även om en annan försäkring erbjuds i stället.

168

SOU 2016:37

Kartläggning

10 000

9 000

8 000

7 000

6 000

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000

0

karenstid

undantagsklausul förhöjd premie undantagsklausul utan ekonomisk

utan ekonomisk

 

och förhöjd

invaliditet

invaliditet, och

 

premie

 

med

 

 

 

undantagsklausul

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Totalt var det 12 701 ansökningar om barnförsäkring (cirka 13 pro- cent av de totalt inkomna ansökningarna) som antingen beviljades till särskilda villkor eller avslogs helt. Figur 11.7 nedan avser dessa 12 701 ansökningar, och illustrerar vilka slags särskilda villkor som förekom vid ansökan om barnförsäkring, hur vanliga dessa villkor var, och hur vanligt det var med avslagsbeslut i förhållande till sär- skilda villkor. Där framgår att i 71,5 procent av de 12 701 ärenden där försäkring helt eller delvis nekades, handlade det om att försäk- ring beviljades med undantagsklausul. I 1,8 procent av dessa ären- den, beviljades försäkring utan skydd för ekonomisk invaliditet, och i 1,6 procent av de aktuella fallen beviljades försäkring utan skydd för ekonomisk invaliditet, i kombination med en annan undantagsklausul. Ansökningen avslogs vidare helt i 25,1 procent av totalt de 12 701 ärendena där försäkrings helt eller delvis nekades.

169

Kartläggning

SOU 2016:37

25

 

undantagsklausul

 

 

 

 

 

 

utan försäkringsskydd för

 

 

 

 

 

 

ekonomisk invaliditet

1,6

 

 

1,8

 

utan försäkringsskydd för

 

 

71,5

 

ekonomisk invaliditet, och

 

med undantagsklausul

avslogs

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Orsaker till särskilda villkor och avslag

I enkätundersökningen efterfrågades också den vanligaste respek- tive näst vanligaste orsaken till att försäkringsbolaget beviljade barnförsäkring med särskilda villkor eller helt avslog ansökningar om sådan försäkring. Försäkringsbolagen fick svara på dessa frågor i fritext. Eftersom det finns olika sätt att klassificera sjukdomar och andra tillstånd inom försäkringsbranschen, har det inte varit möjligt att göra statistik av bolagens svar när det gäller orsaker till särskilda villkor och avslag.

Nedan finns en sammanställning av försäkringsbolagens svar när det gäller vanligaste respektive näst vanligaste orsakerna till sär- skilda villkor och avslag vid ansökningar om barnförsäkring. De orsaker bolagen har uppgett anges utan någon inbördes rangord- ning (allmänt kan sägas att försäkringsbolagen gav mycket likartade svar när det gäller vanliga orsaker till särskilda villkor eller avslag).

170

SOU 2016:37

Kartläggning

Vanliga orsaker till undantagsklausul vid barnförsäkring:

Atopiska sjukdomar (astma, allergi, eksem, födoämnesallergi)

Andra problem kring andning/luftvägar

Medfödda missbildningar och syndrom (t.ex. höftluxation, vidgade njurbäcken)

Hjärtfel

Vanliga orsaker till undantag för ekonomisk invaliditet vid barnförsäkring:

Problem med syn och hörsel

Neuropsykiatriska sjukdomar (t.ex. ADHD, autism)

Vanliga orsaker till avslag vid barnförsäkring:

Pågående utredning (ingen fastställd diagnos)

Grav prematuritet

Komplikationer vid förlossning (t.ex. syrebrist)

Problem med andningsorganen

Neuropsykiatrisk sjukdom

Psykisk sjukdom

Medfödda hjärtfel

Kompletterande hälsouppgifter

I undersökningen ställdes även frågor om hur ofta försäkrings- bolagen begärde in kompletterande hälsouppgifter i ärenden om barn- försäkring. Med kompletterande hälsouppgifter avsågs all informa- tion om den försäkringssökande som försäkringsbolaget begärde in, utöver den information som bolaget hade efterfrågat i den obliga- toriska hälsodeklarationen.5 Som redan har framgått tidigare (se

5 Som inhämtande av kompletterande hälsouppgifter räknades enligt undersökningen inte kompletteringar som försäkringsbolaget begärde med anledning av en inkomplett ansökan, dvs. på grund av att den obligatoriska hälsodeklarationen inte fyllts i korrekt.

171

Kartläggning

SOU 2016:37

kapitel 7 och 15), kan sådan kompletterande hälsoinformation in- hämtas antingen genom att försäkringsbolaget vänder sig direkt till den försäkringssökande, eller att bolaget begär sökandens samtycke för att hämta in uppgifter från vårdgivare eller andra (exempelvis genom patientjournaler och liknande).

Försäkringsbolagen skulle i enkätundersökningen till att börja med uppge i hur stor andel av de inkomna ansökningarna om barn- försäkring som bolaget på något sätt begärde in kompletterande hälsouppgifter. Här avsågs alltså dels den situationen att bolaget vände sig till den försäkringssökande för att denne själv skulle lämna ytterligare hälsoinformation, dels att försäkringsbolaget begärde samtycke från sökanden för att hämta in uppgifter från andra. Därefter frågades i hur stor andel av de ärenden där bolaget på något sätt begärde kompletterande hälsouppgifter, som det hand- lade om att bolaget begärde samtycke för att hämta in hälsouppgif- ter från andra. Slutligen efterfrågades också i hur stor andel av de ärenden där bolaget begärde samtycke från den försäkringssökande, som det handlade om att man ville hämta in uppgifter från barn- hälsovården eller elevhälsan.

Försäkringsbolagens svar avseende inhämtande av komplette- rande hälsoinformation finns sammanställda i Figur 11.8 och 11.9 nedan. Som visas i dessa, framgick det av undersökningen att, av de totalt 97 586 inkomna ansökningarna om barnförsäkring, begärde försäkringsbolagen inte in några kompletterande hälsouppgifter i 83 184 fall (85,2 procent av totalt antal ansökningar). I dessa fall bedömdes alltså ansökan på de uppgifter som lämnats i hälsodekla- rationen. I 14 402 ansökningar (14,7 procent av totalt antal an- sökningar) begärdes kompletterande hälsouppgifter på något sätt. I 12 387 fall (12,7 procent av totalt antal ansökningar) begärde försäkringsbolaget dessa kompletterande hälsouppgifter direkt från den försäkringssökande, dvs. samtycke krävdes inte. I 1 927 fall (2 procent av totalt antal ansökningar) begärde bolaget samtycke från sökanden för att hämta in kompletterande hälsouppgifter från andra. Slutligen framgick att försäkringsbolagen hade begärt sam- tycke för att hämta in uppgifter från barnhälsovården/elevhälsan i 88 ärenden (0,1 procent av totalt antal ansökningar).

172

SOU 2016:37

Kartläggning

120 000

 

 

 

 

 

 

 

 

97 586

 

 

 

 

 

100 000

 

 

 

 

 

 

 

 

83 184

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

60 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

40 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14 402

 

 

 

20 000

 

 

 

12 387

1 927

88

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

Totalt antal

Ansökn där inga

Ansökn där kompl

varav ansökn där

varav ansökn där

varav uppg från

 

 

 

 

inkomna ärenden

kompl uppg

uppg begärdes på

kompl uppg inte

kompl uppg krävde

BVC/elevhälsan

 

 

 

begärdes

något sätt

krävde samtycke

samtycke

 

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

2,0 0,1

 

 

Ansökningar där inga

 

 

 

 

 

 

kompletterande uppgifter begärdes

12,7

 

 

 

 

Ansökningar där kompletterande

 

 

 

 

 

 

uppgifter som inte krävde samtycke

 

 

begärdes in

 

 

Ansökningar där kompletterande

 

 

 

 

 

 

uppgifter som krävde samtycke

 

 

begärdes in

85,2

 

Ansökningar med kompletterande

 

 

 

 

 

uppgifter från

 

 

barnhälsovården/elevhälsan

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

173

Kartläggning

SOU 2016:37

11.3.6Sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna

Ansökningar och beviljade försäkringar

I enkätundersökningen efterfrågades hur många ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna som respektive försäk- ringsbolag tog emot under 2013. Därefter fick bolagen svara på frågor om hur många av de totalt inkomna ansökningarna om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna som beviljades med normala villkor, hur många som beviljades med särskilda villkor och hur många som avslogs.

När det gällde beslut om att bevilja försäkring till särskilda vill- kor eller att helt avslå ansökan, fick försäkringsbolagen ange vilka slags beslut som det handlade om, dvs. om försäkringen

… beviljades med villkor som innebar karenstid eller kvalifice- ringstid?

… beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie?

… beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul?

… beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie?

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet?

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul?

… avslogs, men annan försäkring erbjöds i stället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)?

… avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Vad särskilt gällde avslagsbesluten, ställdes alltså frågan om avslag meddelades med eller utan erbjudande om att teckna en annan försäkring än den sökta försäkringen. I båda fallen handlar det om avslag på ansökan i kontraheringspliktens mening, eftersom plikten innebär en rätt att teckna just den försäkring som har sökts. Skälet till att enkätundersökningen gjorde skillnad på de två situationerna är att det är vanligt att försäkringsbolagen, vid avslag på ansökan om sjuk- och olycksfallsförsäkring, erbjuder en annan försäkrings- produkt än den sökta, och att undersökningen därför behövde fånga upp båda dessa situationer. Nedan redovisas antalet och an-

174

SOU 2016:37

Kartläggning

delen avslagsbeslut samlat, dvs. utan åtskillnad mellan de fall där den försäkringssökande i samband med avslaget har erbjudits en annan försäkringsprodukt, och de fall där något sådant erbjudande inte har förekommit.

Som framgår av Figur 11.10 och 11.11 nedan, kom det in totalt 38 116 ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna under 2013. Av dessa beviljades totalt 35 472 ansökningar (93 pro- cent av alla inkomna ansökningar). 26 469 ansökningar (69 procent av alla inkomna ansökningar) beviljades till ordinarie villkor och 9 003 (24 procent av alla inkomna ansökningar) med särskilda villkor. Av alla inkomna ansökningar var det 2 644 ansökningar (7 procent) som avslogs helt.

45 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

38 116

 

 

 

 

 

 

 

40 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

35 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26 469

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9 003

 

 

 

10 000

 

 

 

 

 

2 644

 

5 000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Antal

varav de som

varav de som

varav de som

ansökningar

beviljades med

beviljades med

avslogs

 

ordinarie villkor

särskilda villkor

 

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

175

Kartläggning

SOU 2016:37

7

 

varav de som beviljades

 

 

 

 

med ordinarie villkor

24

varav de som beviljades med särskilda villkor

69

 

varav de som avslogs

 

 

 

 

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Totalt var det alltså 11 647 ansökningar om sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna som antingen beviljades till särskilda villkor eller avslogs helt (31 procent av de totalt inkomna ansökningarna). Figur 11.12 nedan avser dessa 11 647 ansökningar, och illustrerar vilka slags särskilda villkor som förekom vid ansökan om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna och hur många beslut som förekom i de olika kategorierna. Som framgår av figuren meddelades 7 123 sjuk- och olycksfallsförsäkringar för vuxna (18,7 procent av totalt antal ansökningar) med undantagsklausul. Vidare var det 976 an- sökningar (2,6 procent av totalt antal ansökningar) som beviljades med förhöjd premie och 342 ansökningar (0,9 procent av totalt antal ansökningar) som beviljades med både undantagsklausul och förhöjd premie. 307 ansökningar (0,8 procent av totalt antal an- sökningar) beviljades utan skydd för ekonomisk invaliditet, och 255 (0,7 procent av totalt antal ansökningar) beviljades utan skydd för ekonomisk invaliditet i kombination med någon annan undan- tagsklausul. Slutligen var det 2 644 ansökningar (6,9 procent av totalt antal ansökningar) som avslogs helt.

176

SOU 2016:37

Kartläggning

8 000

7 000

6 000

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000

0

undantagsklausul förhöjd premie undantagsklausul

utan ekonomisk

utan ekonomisk

avslogs

och förhöjd

invaliditet

invaliditet, med

 

premie

 

undantagsklausul

 

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Även Figur 11.13 avser de totalt 11 647 ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna som antingen beviljades till särskilda villkor eller avslogs helt. Figuren illustrerar hur vanliga de olika beslutskategorierna var i förhållande till varandra. Där framgår att i 61 procent av de 11 647 ärendena där försäkring helt eller delvis nekades, handlade det om att försäkring beviljades med undantags- klausul. I 8 procent av de ärendena beviljade försäkringsbolaget försäkring med förhöjd premie och i 3 procent av de aktuella fallen med undantagsklausul i kombination med förhöjd premie. I 3 pro- cent av fallen i fråga beviljades försäkring utan skydd för ekono- misk invaliditet och i 2 procent av ärendena förekom det att försäk- ring beviljades utan skydd för ekonomisk invalitet, i kombination med en annan undantagsklausul. Ansökningen avslogs vidare helt i 23 procent av de totalt 11 647 ärenden där försäkring helt eller del- vis nekades.

177

Kartläggning

SOU 2016:37

 

 

undantagsklausul, utan

 

 

 

 

 

 

förhöjd premie

23

 

förhöjd premie, utan

 

 

 

 

undantagsklausul

 

 

undantagsklausul och

 

 

 

 

2

 

förhöjd premie

3

 

utan försäkringsskydd för

3

 

 

61

 

ekonomisk invaliditet

8

 

 

utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul

avslogs

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Orsaker till särskilda villkor och avslag

I enkätundersökningen efterfrågades också den vanligaste respek- tive näst vanligaste orsaken till att försäkringsbolaget beviljade sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna med särskilda villkor eller helt avslog ansökningar om sådan försäkring. Försäkringsbolagen fick svara på dessa frågor i fritext. Eftersom det finns olika sätt att klassificera sjukdomar och andra tillstånd inom försäkringsbranschen, har det har inte varit möjligt att göra statistik av bolagens svar när det gäller orsaker till särskilda villkor och avslag.

Nedan finns utredningens egen sammanställning av försäkrings- bolagens svar när det gäller vanligaste respektive näst vanligaste orsakerna till särskilda villkor och avslag vid ansökningar om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. De orsaker bolagen har upp- gett anges utan någon inbördes rangordning (allmänt kan sägas att försäkringsbolagen gav mycket likartade svar när det gäller vanliga orsaker till särskilda villkor eller avslag).

178

SOU 2016:37

Kartläggning

Vanliga orsaker till undantagsklausul vid sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna:

Besvär med rörelseapparaten (t.ex. rygg, nacke, axlar, knän)

Allergier

Vanliga orsaker till premieförhöjning vid sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna:

Övervikt/högt BMI (Body Mass Index)

Blodsjukdomar

Diabetes

Psykiska besvär (t.ex. stress, utbrändhet, depression)

Vanliga orsaker till undantagsklausul i kombination med premieförhöjning vid sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna:

Övervikt i kombination med allergi eller rygg-/nackbesvär

Diabetes

Astma

Psykiska besvär (t.ex. stress, utbrändhet, depression)

Vanliga orsaker till undantag för ekonomisk invaliditet vid sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna:

Psykiska besvär (t.ex. stress, utbrändhet, depression)

Vanliga orsaker till avslag vid sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna:

Multisymtom

Psykiska besvär, ofta i kombination (t.ex. depression, ångest, nedstämdhet, utmattning, utbrändhet)

Fetma

Problem med flera olika delar av rörelseapparaten (t.ex. rygg, nacke, axlar)

179

Kartläggning

SOU 2016:37

Kompletterande hälsouppgifter

I undersökningen ställdes också frågor om hur ofta försäkrings- bolagen begärde in kompletterande hälsouppgifter i ärenden om sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. Med kompletterande hälso- uppgifter avsågs all information om den försäkringssökande som försäkringsbolaget begärde in, utöver den information som bolaget hade efterfrågat i den obligatoriska hälsodeklarationen.6 Som redan har framgått i avsnitt 7.2 ovan, kan sådan kompletterande hälso- information inhämtas antingen genom att försäkringsbolaget vän- der sig direkt till den försäkringssökande, eller att bolaget begär sökandens samtycke för att hämta in uppgifter från vårdgivare eller andra (exempelvis genom patientjournaler och liknande).

Försäkringsbolagen skulle i enkätundersökningen till att börja med uppge i hur stor andel av de inkomna ansökningarna om barn- försäkring som bolaget på något sätt begärde in kompletterande hälso- uppgifter. Här avsågs alltså dels den situationen att bolaget vände sig till den försäkringssökande för att denne själv skulle lämna ytter- ligare hälsoinformation, dels att försäkringsbolaget begärde sam- tycke från sökanden för att hämta in uppgifter från andra. Därefter frågades i hur stor andel av de ärenden där bolaget på något sätt be- gärde kompletterande hälsouppgifter, som det handlade om att bolaget begärde samtycke för att hämta in hälsouppgifter från andra.

Försäkringsbolagens svar avseende inhämtande av komplette- rande hälsoinformation finns sammanställda i Figur 11.14 och 11.15. Som visas i dessa, framgick det av undersökningen att, av de totalt 38 116 inkomna ansökningarna om sjuk- och olycksfalls- försäkring för vuxna, begärde försäkringsbolagen inte in några kompletterande hälsouppgifter i 33 390 fall (88 procent av totalt antal ansökningar). I dessa fall bedömdes alltså ansökan på de uppgifter som lämnats i hälsodeklarationen. I 4 726 ansökningar (12 procent av totalt antal ansökningar) begärdes kompletterande hälsouppgifter på något sätt. I 3 592 fall (9 procent av totalt antal ansökningar) begärde försäkringsbolaget dessa kompletterande hälsouppgifter direkt från den försäkringssökande, dvs. samtycke krävdes inte. I 1 134 fall (2 procent av totalt antal ansökningar)

6 Som inhämtande av kompletterande hälsouppgifter räknades enligt undersökningen inte kompletteringar som försäkringsbolaget begärde med anledning av en inkomplett ansökan, dvs. på grund av att den obligatoriska hälsodeklarationen inte fyllts i korrekt.

180

SOU 2016:37

Kartläggning

begärde bolaget samtycke från sökanden för att hämta in komplette- rande hälsouppgifter från andra.

45 000

 

 

 

 

38 116

 

40 000

 

 

 

33 390

 

35 000

 

 

 

 

 

30 000

 

 

 

 

 

 

25 000

 

 

 

 

 

 

20 000

 

 

 

 

 

 

15 000

 

 

 

 

 

 

10 000

 

 

 

 

4 726

3 592

5 000

 

 

 

 

 

1 134

0

 

 

 

 

 

 

 

 

Totalt antal

Ansökningar där

Ansökningar där

varav

varav

inkomna ärenden

inga

kompletterande

ansökningar där

ansökningar där

 

kompletterande

uppgifter

kompletterande

kompletterande

 

uppgifter

begärdes på

uppgifter inte

uppgifter krävde

 

begärdes

något sätt

krävde samtycke

samtycke

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

 

 

 

Ansökningar där inga

 

 

 

 

 

 

 

 

 

kompletterande uppgifter

9

3

 

begärdes

 

 

 

 

 

 

Ansökningar där

 

 

 

 

 

 

 

 

 

kompletterande uppgifter

 

 

 

som inte krävde samtycke

 

 

 

begärdes in

 

88

 

Ansökningar där

 

 

 

 

 

 

 

kompletterande uppgifter

 

 

 

som krävde samtycke

 

 

 

begärdes in

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

181

Kartläggning

SOU 2016:37

11.3.7Sjukförsäkring för vuxna

Ansökningar och beviljade försäkringar

I enkätundersökningen efterfrågades hur många ansökningar om sjukförsäkring för vuxna som respektive försäkringsbolag tog emot under 2013. Därefter fick bolagen svara på frågor om hur många av de totalt inkomna ansökningarna om sjukförsäkring för vuxna som beviljades med normala villkor, hur många som beviljades med sär- skilda villkor och hur många som avslogs.

När det gällde beslut om att bevilja försäkring till särskilda villkor eller helg avslå ansökan, fick försäkringsbolagen också ange vilka slags beslut som det handlade om, dvs. om försäkringen

… beviljades med villkor som innebar karenstid eller kvalifice- ringstid?

… beviljades med undantagsklausul, utan förhöjd premie?

… beviljades med förhöjd premie, utan undantagsklausul?

… beviljades med undantagsklausul och förhöjd premie?

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet?

… beviljades utan försäkringsskydd för ekonomisk invaliditet, och med undantagsklausul?

… avslogs, men annan försäkring erbjöds i stället (t.ex. en ren olycksfallsförsäkring)?

… avslogs, utan erbjudande om annan försäkring?

Vad särskilt gällde avslagsbesluten, ställdes alltså frågan om avslag meddelades med eller utan erbjudande om att teckna en annan försäkring än den sökta försäkringen. I båda fallen handlar det om avslag på ansökan i kontraheringspliktens mening, eftersom plikten innebär en rätt att teckna just den försäkring som har sökts. Skälet till att enkätundersökningen gjorde skillnad på de två situationerna är att det är vanligt att försäkringsbolagen, vid avslag på ansökan om sjukförsäkring, erbjuder en annan försäkringsprodukt än den sökta, och att undersökningen därför behövde fånga upp båda dessa situationer. Nedan redovisas antalet och andelen avslagsbeslut sam- lat, dvs. utan åtskillnad mellan de fall där den försäkringssökande i

182

SOU 2016:37

Kartläggning

samband med avslaget har erbjudits en annan försäkringsprodukt, och de fall där något sådant erbjudande inte har förekommit.

Som framgår av Figur 11.16 och 11.17 nedan, kom det in totalt 2 942 ansökningar om sjukförsäkring för vuxna under 2013. Av dessa beviljades totalt 2 802 ansökningar (95 procent av alla inkomna ansökningar). 2 537 ansökningar (86 procent av alla inkomna an- sökningar) beviljades till ordinarie villkor och 265 (9 procent av alla inkomna ansökningar) med särskilda villkor. Av alla inkomna ansök- ningar var det 140 ansökningar (5 procent) som avslogs helt.

3 500

 

 

3 000

2 942

 

2 537

 

 

 

2 500

 

 

2 000

 

 

1 500

 

 

1 000

 

 

500

265

140

 

 

 

0

 

 

Antal

varav de som

varav de som

varav de som

ansökningar

beviljades med

beviljades med

avslogs

 

ordinarie villkor

särskilda villkor

 

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

183

Kartläggning

SOU 2016:37

 

5

 

varav de som beviljades

9

 

 

 

 

 

 

 

med ordinarie villkor

varav de som beviljades med särskilda villkor

varav de som avslogs

86

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Totalt var det alltså 405 ansökningar om sjukförsäkring för vuxna (14 procent av alla 2 942 inkomna ansökningar) som beviljades med särskilda villkor eller avslogs. Figur 11.18 nedan avser dessa 405 an- sökningar och illustrerar vilka olika särskilda villkor som förekom när det gäller sjukförsäkringar för vuxna och hur många beslut som förekom i de olika kategorierna. Som framgår av figuren beviljades 188 ansökningar (6,4 procent av totalt antal ansökningar) med undantagsklausul. Vidare var det 63 ansökningar (2,1 procent av totalt antal ansökningar) som beviljades med förhöjd premie och 14 (0,5 procent av totalt antal ansökningar) som beviljades med både undantagsklausul och förhöjd premie. Undantag för ekono- misk invaliditet förekom inte alls vad gäller sjukförsäkring. Slut- ligen var det 140 ansökningar (4,8 procent av totalt antal ansök- ningar) som avslogs helt.

184

SOU 2016:37

Kartläggning

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

undantagsklausul förhöjd premie undantagsklausul

utan ekonomisk

utan ekonomisk

avslogs

och förhöjd

invaliditet

invaliditet, med

 

premie

 

undantagsklausul

 

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Även Figur 11.19 avser de totalt 405 ansökningar om sjukförsäk- ring för vuxna som antingen beviljades till särskilda villkor eller av- slogs helt. Figuren illustrerar hur vanliga de olika beslutskategori- erna var i förhållande till varandra. Där framgår att i 46 procent av de 405 ärenden där försäkring helt eller delvis nekades, handlade det om att försäkring beviljades med undantagsklausul. Försäkring med förhöjd premie beviljades i 16 procent av de aktuella ärendena och i 3 procent av fallen beviljades försäkring med undantagsklausul i kombination med förhöjd premie. Ansökningen avslogs vidare helt i 35 procent av de totalt 405 ärendena där försäkring helt eller delvis nekades.

Av enkätundersökningen framgår alltså att sjukförsäkring inte i något fall beviljades utan skydd för ekonomisk invaliditet. Detta beror på att själva syftet med en sjukförsäkring är att ge ersättning vid inkomstförlust vid framtida arbetsoförmåga.

185

Kartläggning

SOU 2016:37

 

 

 

undantagsklausul, utan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

förhöjd premie

35

 

 

förhöjd premie, utan

 

 

 

 

 

 

undantagsklausul

 

46

 

 

3

 

 

undantagsklausul och

 

 

 

 

 

 

förhöjd premie

 

16

 

 

avslogs

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

Orsaker till särskilda villkor och avslag

I enkätundersökningen efterfrågades också den vanligaste respektive näst vanligaste orsaken till att försäkringsbolaget beviljade sjuk- försäkring för vuxna med särskilda villkor eller helt avslog ansök- ningar om sådan försäkring. Försäkringsbolagen fick svara på dessa frågor i fritext. Eftersom det finns olika sätt att klassificera sjuk- domar och andra tillstånd inom försäkringsbranschen, har det har inte varit möjligt att göra statistik av bolagens svar när det gäller orsaker till särskilda villkor och avslag.

Nedan finns en sammanställning av försäkringsbolagens svar när det gäller vanligaste respektive näst vanligaste orsakerna till sär- skilda villkor och avslag vid ansökningar om sjukförsäkring. De orsaker bolagen har uppgett anges utan någon inbördes rangord- ning (allmänt kan sägas att försäkringsbolagen gav mycket likartade svar när det gäller vanliga orsaker till särskilda villkor eller avslag).

186

SOU 2016:37

Kartläggning

Vanliga orsaker till undantagsklausul vid sjukförsäkring för vuxna:

Besvär med rörelseorganen (t.ex. rygg, nacke, axlar, knän)

Stress/utbrändhet

Ögats och örats sjukdomar

Vanliga orsaker till premieförhöjning vid sjukförsäkring för vuxna:

Övervikt/högt BMI (Body Mass Index)

Hypertoni (högt blodtryck)

Endokrina/metaboliska sjukdomar

Ledbesvär

Magbesvär

Hjärt- och kärlsjukdomar

Vanliga orsaker till undantagsklausul i kombination med premieförhöjning vid sjukförsäkring för vuxna:

Besvär med rörelseorganen (t.ex. rygg, nacke, axlar)

Psykiska besvär (t.ex. stress, utbrändhet, depression)

Vanliga orsaker till avslag vid sjukförsäkring för vuxna:

Multisymtom

Pågående utredning

Psykiska besvär (t.ex. stress, utbrändhet, depression)

Besvär med rörelseapparaten (t.ex. rygg, axlar, nacke)

187

Kartläggning

SOU 2016:37

Kompletterande hälsouppgifter

I undersökningen ställdes också frågor om hur ofta försäkrings- bolagen begärde in kompletterande hälsouppgifter i ärenden om sjuk- försäkring för vuxna. Med kompletterande hälsouppgifter avsågs all information om den försäkringssökande som försäkringsbolaget begärde in, utöver den information som bolaget hade efterfrågat i den obligatoriska hälsodeklarationen.7 Som redan har framgått i avsnitt 7.2 ovan, kan sådan kompletterande hälsoinformation in- hämtas antingen genom att försäkringsbolaget vänder sig direkt till den försäkringssökande, eller att bolaget begär sökandens samtycke för att hämta in uppgifter från vårdgivare eller andra (exempelvis genom patientjournaler och liknande).

Försäkringsbolagen skulle i enkätundersökningen till att börja med uppge i hur stor andel av de inkomna ansökningarna om barn- försäkring som bolaget på något sätt begärde in kompletterande hälsouppgifter. Här avsågs alltså dels den situationen att bolaget vände sig till den försäkringssökande för att denne själv skulle lämna ytterligare hälsoinformation, dels att försäkringsbolaget begärde samtycke från sökanden för att hämta in uppgifter från andra. Där- efter frågades i hur stor andel av de ärenden där bolaget på något sätt begärde kompletterande hälsouppgifter, som det handlade om att bolaget begärde samtycke för att hämta in hälsouppgifter från andra.

Försäkringsbolagens svar avseende inhämtande av komplette- rande hälsoinformation finns sammanställda i Figur 11.20 och 11.21 nedan. Som framgår av dessa, visade undersökningen att, av de totalt 2 942 inkomna ansökningarna om sjukförsäkring för vuxna, begärde försäkringsbolagen inte in några kompletterande hälso- uppgifter i 1 623 fall (i 55 procent av totalt antal ansökningar). I dessa fall bedömdes alltså ansökan på de uppgifter som lämnats i hälsodeklarationen. I 1 319 ansökningar (45 procent av totalt antal ansökningar) begärdes kompletterande hälsouppgifter på något sätt. I 457 fall (16 procent av totalt antal ansökningar) begärde bolaget dessa kompletterande hälsouppgifter direkt från den försäkrings- sökande, dvs. samtycke krävdes inte. I 862 fall (29 procent av totalt

7 Som inhämtande av kompletterande hälsouppgifter räknades alltså enligt undersökningen inte kompletteringar som försäkringsbolaget begärde med anledning av en inkomplett ansö- kan, dvs. på grund av att den obligatoriska hälsodeklarationen inte fyllts i korrekt.

188

SOU 2016:37

Kartläggning

antal ansökningar) begärde försäkringsbolaget samtycke från sökan- den för att hämta in kompletterande hälsouppgifter från andra.

3 500

 

 

 

2 942

3 000

 

 

 

 

 

2 500

 

 

 

 

2 000

 

 

 

1 623

 

 

1 500

 

1 319

 

862

1 000

 

 

457

500

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

Totalt antal inkomna Ansökningar där inga

Ansökningar där

varav ansökningar

varav ansökningar

ärenden

kompletterande

kompletterande

där kompletterande

där kompletterande

 

uppgifter begärdes

uppgifter begärdes

uppgifter inte krävde

uppgifter krävde

 

 

på något sätt

samtycke

samtycke

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

 

 

Ansökningar där inga

 

 

 

 

29

 

kompletterande uppgifter

 

begärdes

 

 

Ansökningar där kompletterande

 

 

 

 

 

 

uppgifter som inte krävde

55

 

samtycke begärdes in

16

 

Ansökningar där kompletterande

 

 

 

 

 

uppgifter som krävde samtycke

 

 

begärdes in

Källa: Enkätundersökning, Bilaga 2 till betänkandet.

189

Kartläggning

SOU 2016:37

11.4Utredningens besök hos försäkringsbolagen

Som redan nämnts, har en arbetsgrupp från utredningen genomfört besök hos ett antal av de försäkringsbolag som har svarat på utred- ningens enkätundersökning. Besök har gjorts hos 6 av de 13 för- säkringsbolag som har svarat på undersökningen. Försäkringsbola- gen har inte valts ut på grund av hur de har svarat i enkätunder- sökningen, eller därför att utredningen har ansett att de utvalda bolagen särskilt behövt granskas. Urvalet har i stället gjorts främst utifrån att utredningen har önskat besöka såväl några stora, som några mindre försäkringsbolag och granska försäkringsärenden rör- ande samtliga av tre försäkringstyper som har omfattats av under- sökningen.

Den arbetsgrupp som har genomfört besöken har bestått av sekreteraren och delvis utredaren samt en sakkunnig och en expert från utredningen, varav en har representerat konsumentintressen (f.d. chefen för Konsumenternas Försäkringsbyrå) och en har före- trätt försäkringsbolagens intressen (Svensk Försäkrings expert i utredningen). I arbetsgruppen har också deltagit två inhyrda kon- sulter med särskild erfarenhet och expertis. En av konsulterna har varit en pensionerad f.d. riskbedömningsansvarig vid ett större för- säkringsbolag. Den andra konsulten har varit en kliniskt aktiv läkare med särskild erfarenhet av försäkringsmedicin.

Vid besöken, som har tagit en arbetsdag per respektive försäk- ringsbolag, har arbetsgruppen fått närmare information om de aktu- ella bolagens försäkringsprodukter och affärsmodeller samt hur riskbedömningsprocessen vid bolaget går till. Arbetsgruppen har vidare fått ta del av ett antal av utredningen slumpmässigt utvalda försäkringsärenden där ansökan har avslagits eller försäkring har beviljats med särskilda villkor. Mellan 15 och 20 ärenden har grans- kats hos varje bolag där besök har ägt rum. Granskningen har inte haft till syfte att utredningen ska kunna dra några statistiskt säker- ställda slutsatser angående försäkringsbolagens hantering av försäk- ringsansökningar. I stället har den syftat till att utredningen ska få fördjupad kunskap om hur försäkringsbolagens riskbedömningar går till i praktiken samt de aktuella försäkringsprodukterna och de affärsmässiga och företagsekonomiska överväganden som ligger till grund för utformningen av dessa.

190

SOU 2016:37

Kartläggning

Eftersom det i stor utsträckning har handlat om företagshemliga uppgifter som utredningen har fått ta del av vid sina besök, innehåller betänkandet ingen redogörelse för dessa. Utredningens lärdomar av och iakttagelser vid besöken kommer i stället till uttryck i de all- männa beskrivningarna och i de övervägandena som presenteras senare i betänkandet.

11.5Djupintervjuer med försäkringsbolag och återförsäkringsbolag

Utredningen har som nämnts ovan även bjudit in de försäkrings- bolag som har svarat på enkätundersökningen till fördjupade inter- vjuer.

Det har varit frivilligt för försäkringsbolagen att ställa upp på intervjuerna. Samtliga tillfrågade försäkringsbolag förutom ett har accepterat inbjudan. Det bolag som har avböjt att låta sig intervjuas säljer en barnförsäkringsprodukt som marknadsförs som en indivi- duell barnförsäkring men som, enligt vad utredningen kan bedöma, i allt väsentligt liknar en gruppförsäkring (se avsnitt 6.7 ovan angå- ende gränsdragningen mellan individuell försäkring och grupp- försäkring). Utredningen har vidare avstått från att intervjua ett av de försäkringsbolag som har svarat på undersökningen, med hänsyn till att det bolaget representerar en extremt liten andel av marknaden för de aktuella personförsäkringarna (bolaget hade 1 ansökan 2013).

Totalt har alltså utredningen genomfört djupintervjuer med 11 försäkringsbolag.

Som också har framgått ovan, har utredningen därutöver hållit djupintervjuer med två större återförsäkringsbolag. Utredningen har vänt sig till de två återförsäkringsbolag som, enligt uppgifter till utredningen från försäkringsbolagen, förekommer i störts utsträck- ning på marknaden för privata, individuella personförsäkringar.

I Bilaga 4 till betänkandet finns en sammanställning av försäk- ringsbolagens och återförsäkringsbolagens svar på utredningens djupintervjufrågor. Där redovisas bara de frågor och svar som har haft betydelse för utredningens överväganden och ståndpunkter.

191

Kartläggning

SOU 2016:37

11.6Enkätundersökning riktad till konsumenter

11.6.1Genomförande av enkätundersökningen

Som redan nämnts, har utredningen uppfattat sina direktiv så att kartläggningen av försäkringsbolagens hantering av försäkrings- ansökningar, ska göras med huvudsakligt fokus på statistiskt material och annan information från försäkringsbranschen. Likväl har vi ansett det viktigt att, i den mån det varit möjligt, även ta del av synpunkter och erfarenheter från de försäkringssökande. På grund av försäkringsbolagens sekretessåtaganden gentemot personer som ansöker om försäkring och gällande lagstiftning rörande person- uppgiftsbehandling, har det inte varit möjligt att via försäkrings- bolagen få kontakt med försäkringssökande som har nekats försäk- ring på normala villkor. Utredningen har därför i stället valt att genomföra en enkätundersökning i samarbete med Handikapp- förbunden, Lika Unika, DHR, Svenska Prematurförbundet samt Barnplantorna. Målgruppen för undersökningen har varit konsu- menter som på något sätt har anknytning till förbunden eller är intresserade av de frågor som förbunden driver. Undersökningen har innehållit frågor om försäkringsskydd och konsumenternas upp- levelser angående att ansöka om individuell personförsäkring. Enkät- undersökningen finns bifogad till detta betänkande som Bilaga 5.

Frågorna i undersökningen har tagits fram av utredningens expert från Handikappförbunden och från Svenska Prematurförbundet i samarbete med utredningssekreteraren.

Undersökningen har skickats till alla deltagande förbundens medlemsorganisationer i form av en länk till en webbaserad enkät. Utredningens önskemål var att förbunden skulle skicka länken via mejl tillsammans med ett informationsbrev till alla sina medlemmar. Vissa förbund distribuerade undersökningen till sina medlemmar på det sättet. För vissa andra förbund visade sig detta tillvägagångs- sätt däremot vara besvärligt av olika skäl, bl.a. på grund av att för- bunden saknade mejladresser till många av sina medlemmar. Några av förbunden valde därför att i stället lägga ut länken till enkät- undersökningen på sina webbplatser samt på sociala medier. Även vissa av de förbund som gjort utskick via mejl lade ut länken till enkäten på sociala medier. En del av förbunden valde att varken skicka ut länken eller lägga ut den på nätet.

192

SOU 2016:37

Kartläggning

Utredningen har alltså helt saknat kontroll över vilka konsu- menter som har haft möjlighet att svara undersökningen. Detta går inte heller att kontrollera i efterhand eftersom svaren av integritets- skäl har lämnats anonymt. I enkäten har det däremot funnits frågor om vilket förbund, om något, som den svarande tillhör, och om den som svarar lider av någon särskild funktionsnedsättning. Av svaren på dessa frågor går det att bilda sig en uppfattning om ungefär vilka kategorier av personer som har besvarat enkäten. Det framgår här tydligt att de svarande till stor del representerar de förbund som har gjort direktutskick till sina medlemmar.

Enkäten har utformats så att det inte har varit obligatoriskt att svara på alla frågor för att gå vidare och skicka in enkäten. Anled- ningen till det var för att inte avskräcka personer från att svara, speciellt med hänsyn till att undersökningen vände sig till vissa grupper med särskilda svårigheter. De svarande har också styrts in i olika ”frågespår” beroende på hur de har svarat på olika frågor. Att undersökningen har konstruerats så, medför att det har varit ett varierande antal svarande på olika frågor.

Mot bakgrund av hur den aktuella undersökningen har genom- förts, kan några statistiskt säkerställda slutsatser inte dras av den. Däremot ser utredningen undersökningen som ett viktigt sätt att fånga upp upplevda konsumentproblem för utsatta grupper, inte minst med hänsyn till det stora totala antalet svarande. Framför allt är detta möjligt genom de många fritextsvar som de svarande har lämnat i enkäten. Det varierande intresse som de olika förbunden och deras medlemmar har visat för enkätundersökningen, kan också ge en fingervisning när det gäller vilka grupper som upplever störst problem med att få teckna en personförsäkring. Även om under- sökningen alltså i princip bara reflekterar vissa individers synpunk- ter och upplevelser är det en del mönster, frågeställningar och syn- punkter som återkommer i enkätsvaren och som är av intresse för utredningens analys.

I det följande redovisar vi resultatet av undersökningen i de delar som vi anser vara relevanta för utredningens arbete. Vi kom- mer inte att redovisa någon statistik, eftersom några statistiskt säker- ställda slutsatser inte kan dras av undersökningen. Däremot redo- visar vi vilka indikationer som vi anser att enkätundersökningen kan ge avseende de problem som utsatta grupper upplever när det gäller att ansöka om en individuell personförsäkring. I kapitel 16

193

Kartläggning

SOU 2016:37

nedan återkommer vi sedan till de frågeställningar av betydelse som vi anser aktualiseras genom undersökningen.

11.6.2Resultatet av enkätundersökningen

Totalt svarade 3 602 personer på enkätundersökningen. Av dessa svarade 2 394 vuxna personer för egen räkning och 1 167 vårdnads- havare svarade för sina barn. Ytterligare 41 personer svarade i egen- skap av någon annan juridisk ställföreträdare. Eftersom den grupp som svarade för annans räkning till den helt övervägande delen bestod av vårdnadshavare, är det så vi i det följande kommer att benämna den gruppen.

I undersökningen tillfrågades de svarade om de hade en indivi- duell personförsäkring eller inte. Av de personer (både vuxna och vårdnadshavare) som uppgav att de hade en individuell försäkring, fanns det såväl dem som hade fått teckna försäkringen till normala villkor som dem som hade beviljats försäkring med undantags- klausul eller premieförhöjning. Av de personer som uppgav att de inte hade någon individuell personförsäkring, angav vissa att de hade ansökt, hos ett eller flera försäkringsbolag, medan vissa upp- gav att de aldrig hade ansökt.

Till de personer som angav att de inte hade någon individuell personförsäkring, men att de någon gång hade ansökt om en sådan försäkring, ställdes frågan vad som hände vid ansökningstillfället. Nästan hälften av de vuxna, och drygt hälften av vårdnadshavarna, svarade då att försäkringsbolaget avslog ansökan. Sedan var det ungefär en femtedel av de vuxna och en tiondel av vårdnadshavarna som angav att de inte fullföljde ansökan.

Till dem som hade uppgett att de inte hade någon individuell personförsäkring, och att de aldrig hade ansökt om en sådan för- säkring, ställdes frågan varför de aldrig ansökt. Det svarsalternativ som valdes av flest vuxna var att man inte hade känt något behov av en individuell personförsäkring. Det var även en relativt stor andel av vårdnadshavarna som valde det alternativet. Utredningen kon- staterar att en förklaring till detta möjligen skulle kunna vara att personer med olika funktionsnedsättningar ofta utan större svårig- het kan teckna en gruppförsäkring.

194

SOU 2016:37

Kartläggning

Samtidigt var ett annat vanligt svar på frågan om varför den svarande aldrig hade ansökt om en individuell personförsäkring, att man bedömde att det ändå inte var någon idé. Det svaret gavs av ungefär en tredjedel av både de som svarade för egen räkning och vårdnadshavarna. Av de frisvar som lämnades i detta sammanhang, framgår att vissa upplevt att försäkringsbolaget redan vid inledande kontakter hade uppgett att de (eller deras barn) inte kunde få någon försäkring.

Av de vuxna som svarat för egen räkning var personer med diabetes den grupp som stod för högst andel av svaren. Andra grupper som representerade en relativt stor andel av svaren i vuxen- undersökningen var personer med allergi/astma, migrän, rörelse- hinder samt neuropsykiatriska och psykiska funktionsnedsättningar. Av de som svarade på undersökningen i egenskap av vårdnads- havare, stod vårdnadshavare till barn med neuropsykiatriska funk- tionsnedsättningar för över hälften av svaren i undersökningen. För- äldrar till för tidigt födda barn stod för ungefär en tredjedel av svaren. Även vårdnadshavare till barn med diabetes och astma/allergi var relativt väl representerade.

11.6.3Indikationer från undersökningen

Sammanfattningsvis anser utredningen att den enkätundersökning som riktats till konsumenter har indikerat följande förhållanden av betydelse för utredningens fortsatta analys.

För det första tyder vissa svar som lämnats på att det förekom- mer att personer som önskar teckna en personförsäkring aldrig ens kommer i den situationen att de kan åberopa kontraheringsplikten. Enligt vissa uppgifter som har lämnats i undersökningen, kan ett skäl till det vara att man vid inledande kontakter med försäkrings- bolaget upplever att man blir avrådd från att ens ansöka om en per- sonförsäkring, eftersom denna ändå skulle vara utsiktslös. Av uppgif- terna i enkätundersökningen går det visserligen inte att avgöra vilka slags frågor som dessa personer har ställt till försäkringsbolagen, eller exakt vilken information som de har fått till svar. Det går alltså inte att veta i vilken omfattning som det faktiskt förekommer att personer avråds från att ansöka om en personförsäkring. Vi konstaterar däremot att det är viktigt att så många som möjligt

195

Kartläggning

SOU 2016:37

faktiskt ansöker om att få teckna en personförsäkring för att kontra- heringsplikten ska kunna få önskad effekt.

Vissa svar som har lämnats i undersökningen tyder också på att det för vissa grupper kan vara svårt att fullfölja en ansökan om en personförsäkring, även om en sådan påbörjas. Av undersökningen kan vi inte dra några slutsatser när det gäller hur vanligt det är att den som ansöker om en personförsäkring inte fullföljer ansökan, eller vad det beror på. Däremot finns det fritextsvar i undersök- ningen som indikerar att vissa försäkringssökande har låtit bli att fullfölja ansökan, eftersom de har tyckt att det varit alltför kompli- cerat att ta sig igenom ansökningsförfarandet.

Slutligen kan vi också konstatera att intresset har varit stort från vissa grupper för enkätundersökningen. Detta beror till stor del på hur respektive förbund har valt att hantera undersökningen. Vissa förbund har varit mer aktiva än andra när det gäller att engagera sina medlemmar i undersökningen. Detta kan ha resursmässiga eller andra skäl, men ger enligt vår bedömning i sig en fingervisning när det gäller vilka grupper som upplever mest problem när det gäller att ansöka om en personförsäkring. Vi noterar att engage- manget har varit stort ifrån följande grupper:

personer med diabetes (särskilt vuxna men även vårdnadshavare till barn med diabetes)

personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (sär- skilt vårdnadshavare till barn med sådana funktionsnedsätt- ningar, men även vuxna)

vårdnadshavare till för tidigt födda barn

personer med astma/allergi (barn och vuxna).

196

DEL IV

Överväganden

12Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

12.1Inledning

Utredningens övergripande uppdrag är att bedöma om lagstiftarens intentioner följs i försäkringsbolagens praktiska hantering av kon- traheringsplikten för personförsäkring. För att kunna göra det, har utredningen analyserat och tolkat innebörden av kontraherings- plikten, såsom den i dag kommer till uttryck genom lagtext och motiv.

Som kommer att utvecklas närmare nedan, bygger kontrahe- ringsplikten enligt 11 kap. 1 § FAL på en avvägning mellan det all- männa behovet av försäkringsskydd – särskilt för utsatta grupper av individer – och försäkringsmässiga hänsyn. I förarbetena till bestämmelsen om kontraheringsplikten har regeringen gjort vissa uttalanden som kan uppfattas som delvis motstridiga när det gäller hur avvägningen ska göras i praktiken mellan dessa delvis motstå- ende intressen. Även i vissa andra avseenden har den praktiska innebörden av kontraheringsplikten varit delvis oklar. Pliktens tillämpning försvåras dessutom på grund av att personförsäkrings- produkterna i sig är mycket komplexa och i många avseenden skiljer sig åt mellan bolagen, samt att hanteringen av ansökningar om personförsäkringar till stor del styrs av försäkringsprodukternas utformning.

Utredningens analys och tolkning av nu gällande lagstiftning görs alltså med beaktande av att den närmare praktiska innebörden av kontraheringsplikten för personförsäkring i vissa delar är något oklar, och med hänsyn till den komplexa karaktären av de person- försäkringsprodukter som berörs.

Detta kapitel innehåller alltså bara utredningens tolkning av befintlig lagstiftning. Mot bakgrund av den tolkningen, redovisar vi

199

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

i kapitel 13–15 vår syn på om försäkringsbolagens hantering av ansökningar om personförsäkringar lever upp till de krav som ställs i lagstiftningen. I kapitel 16 redovisar vi sedan våra överväganden, förslag och bedömningar när det gäller behovet av reformer med avseende på kontraheringsplikten.

Vi framhålla att den här utredningen bara har i uppdrag att analysera den situationen att en personförsäkring nekas på grund av att hälsotillståndet hos den som ska försäkras bedöms medföra risk för framtida försäkringsfall. Som har framgått ovan (se kapitel 3), kan risken för framtida försäkringsfall också ligga i andra omstän- digheter än den försäkringssökandes hälsotillstånd (den som ska försäkras kan exempelvis leva i en hälsovådlig miljö eller ägna sig åt särskilt farlig verksamhet). Enligt 11 kap. 1 § FAL kan det också finnas särskilda skäl för ett försäkringsbolag att neka någon en personförsäkring med hänsyn till den avsedda försäkringens art (denna grund tar främst sikte på försäkringar som typiskt sett har mindre social betydelse än andra) eller någon annan omständighet (en sådan omständighet är att det finns en risk att försäkrings- tagaren ska utnyttja försäkringen på ett ohederligt sätt). De nu nämnda avslagsgrunderna omfattas inte av utredningens uppdrag, och behandlas därför inte närmare framöver.

12.2Regleringen

I 11 kap. 1 § FAL anges, som framgått tidigare, att ett försäkrings- bolag inte får vägra någon att teckna en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten, när bolaget har fått de uppgifter som behövs för prövningen, om det inte finns sär- skilda skäl för vägran med hänsyn till risken för framtida försäk- ringsfall, den avsedda försäkringens art eller någon annan omstän- dighet. Som angetts ovan, behandlat utredningen bara den situa- tionen att försäkring på normala villkor nekas med hänvisning till att den som ska försäkras inte har ett fullgott hälsotillstånd.

Enligt motiven följer det av kravet på särskilda skäl att risk- prövningen ska ske på individuell grund, inte schablonmässigt, och att avslag, premieförhöjningar och särskilda förbehåll bara är tillåtna när de i det enskilda fallet har klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning av hälsotillståndet och den därmed sammanhängande

200

SOU 2016:37 Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

risken för framtida försäkringsfall (prop. 2003/04:150 s. 246 f. och s. 499).

Nedan analyserar vi vad det i praktiken innebär att beslut att vägra försäkring ska baseras på en individuell bedömning och att beslutet ska ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning av hälsotillståndet och risken för framtida försäkringsfall.

Som framgår ovan, är tillämpningen av kontraheringsplikten även begränsad genom att rätten att under vissa förutsättningar teckna en personförsäkring bara gäller för en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Nedan kommer vi också att redovisa vår syn på hur kontraheringsplikten ska upp- fattas i detta avseende.

Innan vi går närmare in på den praktiska innebörden av kontra- heringsplikten, vill vi framhålla att de allra flesta försäkringsansök- ningar beviljas direkt på de uppgifter som lämnats i ansökan. I dessa fall blir det alltså inte aktuellt med någon mer kvalificerad risk- bedömning från försäkringsbolagets sida. Det är därmed i prakti- ken bara när ansökan innehåller uppgifter som enligt försäkrings- bolaget tyder på en förhöjd risk, som kontraheringsplikten över huvud taget aktualiseras.

12.3Vad är en försäkringsteknisk bedömning av hälsotillståndet?

12.3.1Försäkringsteknik enligt motiven

I motiven till kontraheringsplikten framhöll regeringen att pliktens införande inte syftade till att ändra den försäkringstekniska grund- valen för bolagens prövning av försäkringsansökningar. Regeringen betonade att försäkringsbolagens beslut måste få ta sin utgångspunkt i företagsekonomiska kalkyler, inte minst av hänsyn till försäkrings- tagarkollektivet. Avslag, premieförhöjning och särskilda förbehåll skulle därmed, enligt regeringen, vara tillåtna när de i det enskilda fallet hade klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning av hälsotill- ståndet hos den försäkringssökande, och den därmed sammanhäng- ande risken för framtida försäkringsfall (prop. 2003/04:150 s. 499).

Att ett beslut att helt eller delvis vägra försäkring ska ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning, utgör en precisering av vad som menas med lagtextens krav på särskilda skäl, när en sökt

201

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

personförsäkring vägras på med hänvisning till sökandens hälso- tillstånd. Det ligger i sakens natur att höga krav måste ställas när det gäller kvaliteten på och innebörden av försäkringsbolagets risk- bedömning, för att ett beslut att vägra försäkring i ett enskilt fall ska kunna sägas ha klart stöd av en försäkringsteknisk bedömning. I det följande utvecklar vi vilka krav som vi anser ska ställas på en sådan bedömning.

12.3.2Ett beslut att neka försäkring

ska vara försäkringsmässigt nödvändigt

Som har beskrivits närmare i kapitel 7 ovan, gör försäkringsbolaget en riskbedömning i syfte att säkerställa att bolaget beviljar försäk- ringar och fastställer försäkringsvillkor på ett sådant sätt att bolaget i slutändan kan fullgöra sina åtaganden mot försäkringstagarna. Att en försäkringsrörelse ska drivas enligt den riktlinjen följer av de grundläggande kraven i försäkringsrörelselagstiftningen (se 4 kap. 1 § FRL och kapitel 5 ovan). Enligt dessa regler ska försäkrings- rörelse bl.a. bedrivas med en tillfredsställande kontroll över olika slag av risker, såsom de försäkringsrisker, som direkt eller indirekt berör möjligheterna att fullgöra åtagandena mot försäkringstag- arna. Bedömningen av om riskhanteringen är tillfredsställande ska avgöras med hänsyn till rörelsens omfattning och beskaffenhet, och det kan ställas olika krav på riskhantering, bl.a. beroende på vilka slags försäkringar som meddelas (se prop. 2009/10:246 s. 444 med hänvisning till prop. 1998/99:87 s. 391 f.).

Försäkringsbolagets skyldighet att ha kontroll över riskerna i enlighet med vad som angetts ovan sätter alltså en yttersta gräns för när ett försäkringsbolag kan bevilja försäkring. Den yttersta gränsen bör också vara vägledande för när ett försäkringsbolag har rätt att neka försäkring. Mot den bakgrunden menar vi att en för- säkringsteknisk bedömning av risken, innebär att försäkringsbolaget ska kunna visa att ett beslut att helt eller delvis neka försäkring, har varit försäkringsmässigt nödvändigt. Därmed avser vi att försäk- ringsbolaget måste kunna visa att risken för framtida försäkringsfall är så hög, att det skulle få klart olämpliga följder för försäkrings- kollektivet om risker av det aktuella slaget försäkrades till normala villkor eller, vid avslag, försäkrades alls. Det handlar här inte om vilka följderna skulle bli för försäkringskollektivet om en försäk-

202

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

ring beviljades i just det aktuella fallet. Frågan är vilka följder som skulle uppstå för försäkringskollektivet om risker av det aktuella slaget vanligen skulle försäkras.

När det kan anses vara försäkringsmässigt nödvändigt att neka försäkring varierar, eftersom många olika faktorer påverkar vilka följder det får för försäkringskollektivet i fråga ifall vissa risker för- säkras. Faktorer som har betydelse i det sammanhanget är bl.a. den aktuella försäkringsproduktens omfattning, dvs. vilka ersättningar som bolaget riskerar att behöva betala ut vid eventuella för- säkringsfall och hur troligt det är att försäkringsfall skulle inträffa. Men också andra faktorer, såsom försäkringsbolagets storlek och ekonomi i övrigt samt försäkringskollektivets storlek och samman- sättning, har betydelse för bedömningen.

12.3.3Riskbedömningen ska grundas på beslutsunderlag av hög kvalitet

För att ett bolags beslut att neka försäkring ska kunna anses ha klart stöd i en försäkringsteknisk bedömning, måste riskbedöm- ningen också ha grundats på ett beslutsunderlag av hög kvalitet. Som har framgått ovan (se kapitel 7), är s.k. försäkringsmedicinska rikt- linjer ett centralt instrument för försäkringsbolagen vid riskbedöm- ningen. I praktiken krävs det därmed att de riktlinjer som har an- vänts vid riskbedömningen har hållit hög kvalitet. Vi bedömer att ett rimligt kvalitetskrav är att riskprövningen när försäkring nekas ska ha grundats på det som i försäkringssammanhang vid den aktuella tidpunkten anses vara medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet1 samt bolagets försäkringsmässiga kunnande. Med medi- cinsk vetenskap, syftar vi på den medicinska vetenskapliga forsk- ningen, fast med beaktande av att en viss tröghet måste accepteras med avseende på när försäkringsbolagen kan förväntas anpassa sin riskbedömning efter nya forskningsrön. Det är exempelvis inte

1 Uttrycket ”vetenskap och beprövad erfarenhet” är ett uttryck som förekommer i lagstiftning på hälso- och sjukvårdens område (se Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i 2 kap. 1 §). Liknande begrepp används i lagstiftning på skolområdet (se t.ex. prop. 2009/10:165 s. 223). Uttrycket ges något skiftande betydelse beroende på i vilket samman- hang det används. Även om det inte är möjligt att fastställa någon helt avgränsad betydelse för uttrycket i det nu aktuella sammanhanget, menar vi att uttrycket fungerar väl för att illustrera det kvalitetskrav som bör ställas på försäkringsbolagens riktlinjer för riskbedöm- ning.

203

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

rimligt att kräva att försäkringsbolagen ska ändra sina riktlinjer på grund av ny medicinsk forskning, förrän det finns en viss konsensus kring den. Det är den aspekten som avses med att det ska handla om det som i försäkringssammanhang vid den aktuella tidpunkten anses vara medicinsk vetenskap. Medicinsk beprövad erfarenhet hand- lar i det här sammanhanget om sådant som det eventuellt inte finns direkt vetenskapligt stöd för, men som är allmänt accepterat inom läkarkåren. Försäkringsmässigt kunnande är försäkringsbolagens professionella erfarenhet. Här avser vi i första hand försäkrings- bolagets eventuella egen erfarenhet i förhållande till den aktuella försäkringsprodukten och det försäkrade kollektivet. Det kan exem- pelvis handla om bolagets egen sjukdoms- och skadestatistik samt erfarenheter när det gäller skadereglering. Här är det viktigt att framhålla att det måste vara erfarenhet som kan styrkas, eftersom det alltid är upp till försäkringsbolaget att visa att det har funnits särskilda skäl att neka försäkring.

Att försäkringsbolagens riskbedömningar ska grundas på aktuell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet, innebär att bolagen kontinuerligt måste hålla sig informerade och uppdaterade när det gäller medicinsk forskning samt regelbundet utvärdera sina försäk- ringsmedicinska riktlinjer och uppdatera dessa vid behov. Bättre diagnostiska metoder och behandlingar bör exempelvis ofta göra att försäkringsriskerna minskar för specifika sjukdomar. Möjlig- heterna att teckna en försäkring utökas samtidigt inte nödvändigt- vis genom ny medicinsk forskning och ökad erfarenhet hos försäk- ringsbolagen. Större kunskap inom vissa områden kan också tänkas medföra att medvetenheten om risker ökar, och att försäkrings- bolagen därför blir mer restriktiva med att bevilja försäkringar.

12.4Vad är en individuell bedömning?

12.4.1Individuella faktorer ska utredas

Enligt motiven ställs begreppet individuell bedömning i motsats till en prövning som görs schablonmässigt. Den närmare betydelsen av dessa begrepp förklaras inte i förarbetena och begreppen behandlas inte heller särskilt ingående i litteraturen.

Utredningen menar att kravet på en individuell bedömning bör kunna uttryckas så att försäkringsbolagen har en skyldighet att i

204

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

möjligaste mån säkerställa att en försäkringsansökan behandlas utifrån de förhållanden som är specifika för personen i fråga. Som vi kommer att utveckla närmare nedan, menar vi att försäkrings- bolagen därmed har ett ansvar att i tveksamma fall utreda hälso- tillståndet hos den enskilde försäkringssökande för att få fram den hälsoinformation som kan ha betydelse för den försäkringstekniska bedömningen av dennes ansökan. Innebörden av detta utrednings- ansvar utvecklar vi närmare i det följande.

12.4.2Försäkringsbolagens utredningsansvar

Utredningsansvaret i förhållande till upplysningsplikten

Kravet på en individuell bedömning enligt 11 kap. 1 § FAL måste ses i ljuset av den försäkringssökandes upplysningsplikt enligt 12 kap. 1 § FAL.

Som har framgått tidigare (se kapitel 4 och 7), har den som an- söker om en personförsäkring en upplysningsplikt gentemot för- säkringsbolaget. Upplysningsplikten enligt FAL är i praktiken be- gränsad till en svarsplikt, och i fråga om personförsäkring innebär den i princip att den försäkringssökande på ett riktigt sätt måste besvara försäkringsbolagets frågor rörande sitt hälsotillstånd. Det finns alltså ingen spontan upplysningsplikt eller krav på att försäk- ringstagaren självmant ska lämna riktiga upplysningar om alla för- hållanden som han eller hon insåg eller bort inse är av betydelse för bolagets bedömning av hans ansökan (se prop. 2003/04:150 s. 264 f.).2

Upplysningar inhämtas som framgått ovan (se kapitel 7) i regel av försäkringsbolagen genom ett mer eller mindre utförligt fråge- formulär, en s.k. hälsodeklaration, som skickas till den försäkrings- sökande. Hälsodeklarationen innehåller frågor om den försäkrings- sökandes hälsotillstånd och andra förhållanden som bolaget anser ha betydelse för riskbedömningen. Det är upp till försäkringsbolaget att formulera frågorna så att svaren ger de nödvändiga upplysningarna. Anser försäkringsbolaget sedan att ytterligare information behövs, får bolaget skaffa sådan antingen från den försäkringssökande själv genom exempelvis kompletterande frågeformulär eller, efter dennes

2 Se även Bertil Bengtsson, Försäkringsavtalsrätt. tredje upplagan, 2015, s. 446 f.

205

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

samtycke, (se 11 kap. 1 a § FAL), från vårdgivare eller andra (se prop. 2003/04:150 s. 264 f.).

Försäkringstagaren har alltså i allmänhet fullgjort sin upplys- ningsplikt enligt FAL när han har lämnat riktiga och fullständiga svar på frågorna i hälsodeklarationen och, i förekommande fall, lämnat de tilläggsupplysningar som försäkringsbolaget begärt eller lämnat sitt samtycke till inhämtande av kompletterande hälsoupp- gifter.

Om den försäkrade har lämnat oriktiga uppgifter som försäk- ringsbolaget upptäcker när bolaget tar del av patientjournaler i sam- band med t.ex. en eventuell skadereglering kan det leda till att den försäkrade helt eller delvis går miste om sin rätt till ersättning och att försäkringen sägs upp eller erbjuds till andra villkor (se 12 kap. 2–4 §§ FAL). I det här sammanhanget finns det anledning att fram- hålla att det utredningsansvar för försäkringsbolaget som följer av 11 kap. 1 § i den situationen inte åberopas som ett skäl för att bola- get borde ha insett att upplysningar som den försäkringssökande lämnade var felaktiga eller ofullständiga, och därmed ska stå risken för detta (se 12 kap. 4 § FAL).

I praktiken innebär alltså regleringen i 12 kap. 1 § FAL att för- säkringsbolaget har ett starkt eget intresse av att ta reda på de upp- lysningar om den försäkringssökande som bolaget anser har bety- delse för prövningen av försäkringsökan. Bestämmelsen innebär däremot inget krav på bolaget att utreda hälsotillståndet hos den försäkringssökande. Vi menar att ett sådant krav i stället följer av kontraheringsplikten enligt 11 kap. 1 §, eftersom en individuell be- dömning förutsätter att varje försäkringssökande bedöms utifrån de förhållanden som är specifika för just den personen.

Försäkringsbolaget ska klargöra lämnade uppgifter aktivt ta reda på individualiserande hälsofaktorer av betydelse

Utredningsansvaret innebär till att börja med att försäkringsbolaget har en skyldighet att i möjligaste mån klargöra lämnade uppgifter. Ett försäkringsbolag får alltså inte neka någon en sökt person- försäkring baserat på vaga eller oklara uppgifter som den försäk- ringssökande har angett i ansökan angående sitt hälsotillstånd.

Utredningsansvaret innebär vidare att försäkringsbolaget har en skyldighet att aktivt ta reda på de faktorer som är individualiserande

206

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

för den försäkringssökandes hälsa och som kan ha betydelse för den försäkringstekniska bedömningen av ansökan.

Genom hälsodeklarationer och andra frågeformulär ska alltså ett försäkringsbolag se till att den försäkringssökande uppmanas att lämna så pass preciserade uppgifter om sin hälsa, att bolaget antingen kan bedöma ansökan på grundval av de uppgifter som lämnas, eller kan avgöra vilka ytterligare hälsouppgifter som behövs för pröv- ningen.

Hur långtgående utredningsansvaret är – dvs. hur mycket infor- mation bolaget behöver ta reda på om hälsotillståndet hos en viss försäkringssökande – varierar beroende på den enskilde sökandens hälsotillstånd och den sökta försäkringens innehåll och utform- ning. Grundläggande är att försäkringsbolaget ska ta reda på så pass mycket information om den försäkringssökandes hälsa som behövs för att bolaget ska kunna grunda sitt beslut på den medicinska veten- skap och beprövade erfarenhet som finns på området.

Att utredningsansvaret är begränsat till sådana hälsouppgifter som kan påverka bedömningen av ansökan, medför vidare att bola- get får avbryta utredningen om det under ansökningsförfarandet kommer fram någon omständighet som innebär att det är helt ute- slutet att försäkring kommer att kunna beviljas. Försäkringsbolagen beviljar exempelvis i regel inte en sådan personförsäkring som ger ersättning vid nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom eller olycksfall till någon vars arbetsförmåga är helt eller delvis nedsatt redan vid ansökningstillfället. I sådant fall har försäkringsfall redan inträffat. Om det genom inhämtade uppgifter klart framgår att den försäkringssökande redan har en helt eller delvis nedsatt arbets- förmåga, behöver försäkringsbolaget därför inte gå vidare och ta reda på ytterligare uppgifter om hälsotillståndet. Utredningsansvaret är alltså i dessa fall uppfyllt genom att försäkringsbolaget har hämtat in information som visar att arbetsförmågan är nedsatt. Den ned- satta arbetsförmågan kan visa sig genom att personen i fråga är sjuk- skriven, men kan också framgå på annat sätt.

Här ska också noteras att ett försäkringsbolag inte helt kan gar- dera sig mot att det kan finns uppgifter om den försäkringssökandes hälsa som bolaget inte får reda på, trots en gedigen utredning. Det viktiga är att försäkringsbolaget till att börja med uppmanar den försäkringssökande att lämna relevanta uppgifter, och att bolaget sedan, om lämnade uppgifter indikerar att det finns ytterligare hälso-

207

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

uppgifter som kan påverka bedömningen, även aktivt försöker ta reda på dessa. Om den försäkringssökande, trots upprepade upp- maningar från försäkringsbolaget, ändå inte kompletterar med efter- frågade hälsouppgifter, måste bolaget anses ha uppfyllt sitt utred- ningsansvar (jfr prop. 2003/04 s. 150 och 498).

Försäkringsmedicinska riktlinjer ska utformas och tillämpas som hjälpmedel för individuella bedömningar

Som redan har framgått ovan (se kapitel 7), använder försäkrings- bolagen i regel s.k. försäkringsmedicinska riktlinjer till stöd för sina riskbedömningar när det gäller personförsäkringar. Försäkrings- medicinska riktlinjer bygger på bl.a. medicinsk forskning och offent- lig statistik samt bolagets egna kunskaper om hälsorisker vid olika sjukdomar och tillstånd. Riktlinjerna ger vägledning för hur olika slags sjukdomar och tillstånd ska riskbedömas. Det kan handla om riskbedömningsriktlinjer som har utvecklats av bolagen själva, eller av något återförsäkringsbolag.3

En fråga som vi menar måste analyseras i det här sammanhanget är hur användningen av försäkringsmedicinska riktlinjer går ihop med kravet på individuella bedömningar av ansökningar om person- försäkring, och det därmed sammanhängande utredningsansvaret för försäkringsbolagen.

Vi konstaterar att användningen av försäkringsmedicinska rikt- linjer som en del av beslutsunderlaget vid riskbedömningar är grund- läggande och godtagen försäkringsteknik, och att användningen i sig därför inte kan anses strida mot kontraheringsplikten. Däremot måste kontraheringsplikten innebära att både innehållet i de försäk- ringsmedicinska riktlinjerna och tillämpningen av dessa, måste vara anpassat till kravet på en individuell bedömning. Detta innebär i praktiken att de försäkringsmedicinska riktlinjer som används måste vara konstruerade, och tillämpas så, att de förutsätter att försäk- ringsbolagen ska fullgöra sitt utredningsansvar, och ta reda på de hälsouppgifter som kan påverka prövningen av ansökan. Riktlinj-

3 Som kommer att utvecklas närmare i kapitel 14 är det alltid försäkringsbolaget som har ansvar för att leva upp till kontraheringsplikten, även om bolaget använder försäkrings- medicinska riktlinjer från ett återförsäkringsbolag.

208

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

erna ska på så sätt utgöra ett hjälpmedel för de individuella bedöm- ningar som måste göras i varje enskilt fall.

Så länge försäkringsmedicinska riktlinjer utformas och tillämpas så att de ger stöd åt individuella bedömningar, är alltså använd- ningen av riktlinjer som en del av beslutsunderlaget vid riskbedöm- ningar ingenting som i sig kommer i konflikt med kontraherings- plikten. En synpunkt som försäkringsbolagen har framhållit, och som utredningen instämmer i, är också att försäkringsmedicinska riktlinjer som i tillräcklig utsträckning främjar individuella bedöm- ningar överlag minskar risken för godtycklighet i bedömningarna.

Användningen av försäkringsmedicinska riktlinjer som rekom- menderar vissa beslut på alltför schablonmässiga grunder kan där- emot leda till en hantering av ansökningar som strider mot tanken bakom kontraheringsplikten (i kapitel 14 nedan ger vi exempel på sådana situationer).

Integritetsskyddet angående inhämtande av hälsouppgifter hindrar inte fullgörande av utredningsansvaret

Som redan har framgått (se kapitel 7) innebär regleringen i 11 kap. 1 a § FAL att försäkringsbolaget bara får begära samtycke för att hämta in uppgifter om den försäkringssökandes hälsotillstånd från andra, exempelvis från hälso- och sjukvården, om det är nödvändigt för prövningen av försäkringsansökan. Innebörden av och bak- grunden till den bestämmelsen behandlas mer utförligt i kapitel 15 nedan. Här är det viktigt att framhålla att bestämmelsen inte utgör något hinder mot att försäkringsbolagen fullgör det utrednings- ansvar som följer av kontraheringsplikten, eftersom hälsouppgifter som har betydelse för bedömningen av om en ansökan kan beviljas eller inte, måste anses vara nödvändiga för prövningen.

209

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

12.5Vad är en försäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten?

12.5.1Begränsning av kontraheringspliktens tillämpningsområde

Kontraheringsplikten har den begränsningen att den bara gäller för en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller all- mänheten.

Vad som ska anses ingå i försäkringsbolagets normala tillhanda- hållande är alltså avgörande för vad som ska omfattas av kontrahe- ringsplikten, och ytterst vad som ska ingå i en domstolsprövning vid en tvist rörande pliktens tillämpning (se 16 kap. 7 FAL). Som har nämnts tidigare (se kapitel 3), kan en domstol på yrkande av den som har nekats att teckna eller förnya en personförsäkring, för- klara att denne har rätt att teckna försäkringen om bolaget har nekat försäkring i strid mot kontraheringsplikten.4

Klart är att kontraheringsplikten innebär att en domstol, på sökan- dens begäran, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag som avslagit en ansökan om en personförsäkring, ska bevilja försäk- ringen till normala villkor (dvs. de allmänna villkor som vanligen gäller för försäkringen) om domstolen anser att bolaget inte haft särskilda skäl att neka försäkring till sådana villkor.

En fråga som utredningen därutöver har ställt sig är om en dom- stol, på yrkande av en försäkringssökande, skulle kunna bestämma att ett försäkringsbolag ska teckna en personförsäkring mot en förhöjd premie eller med något särskilt undantag, även om bolaget inte brukar använda sig av sådana försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i liknande fall. Frågan har aktualiserats mot bakgrund av att regeringen i motiven till regleringen rörande kontraheringsplikten, uttalade att bolagen i svårförsäkrade fall i första hand skulle anpassa premien och andra villkor och bara i sista hand – när det inte gick att meddela en försäkring alls – kunde vägra någon en försäkring helt och hållet (prop. 2003/04:150 s. 249 f.).

4 Ramarna för en domstolsprövning av kontraheringsplikten är givetvis i ett enskilt fall ytterst beroende av hur parterana väljer att föra sin talan, dvs. vilka yrkanden som framställs i processen. Bestämmelsen om domstolsprocessen finns i rättegångsbalkens (1942:740) regler om processen i tvistemål.

210

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

I det följande redogör vi först för hur det ser ut på personför- säkringsmarknaden när det gäller användningen av särskilda för- säkringsvillkor, och varför det ser ut som det gör. Därefter redo- visar vi vår syn på vad som ska anses utgöra en sådan försäkring som ett bolag normalt tillhandahåller allmänheten, dvs. hur tillämpnings- området för kontraheringsplikten ska avgränsas i praktiken.

12.5.2Användningen av särskilda villkor på marknaden

Utredningen har vid sin kartläggning kunnat konstatera att det varierar mellan försäkringsbolagen på marknaden vilka slags sär- skilda försäkringsvillkor, dvs. premieförhöjningar och undantags- klausuler av olika slag, som används. Ett och samma försäkrings- bolag tillämpar i regel också olika slags särskilda villkor för olika typer av personförsäkringsprodukter och även för en och samma försäkring, beroende på vilken slags sjukdom eller ohälsa det rör. I kapitel 13 nedan, redogör vi utförligt för våra iakttagelser när det gäller försäkringsbolagens användning av premieförhöjningar och undantagsklausuler i individuella försäkringsavtal. Här nämner vi bara några exempel för att illustrera hur användningen mer allmänt ser ut på marknaden.

Till att börja med ska det nämnas att inget försäkringsbolag på marknaden använder sig av premieförhöjningar i individuella avtal om barnförsäkring. På barnförsäkringssidan finns det också exem- pel på försäkringsbolag som inte heller använder sig av undantags- klausuler i individuella försäkringsavtal. Det innebär att en ansökan om barnförsäkring hos ett sådant bolag bara kan bedömas på två sätt efter genomförd riskbedömning – antingen beviljas försäkringen till normala villkor (med de inskränkningar och begränsningar som gäller enligt dessa) eller så avslås ansökan helt (ofta med erbjudande om en annan typ av barnförsäkring).

Här kan noteras att utredningens kartläggning visar att ett för- säkringsbolag som varken använder sig av premieförhöjningar eller undantagsklausuler vid barnförsäkring, inte avslår fler försäkrings- ansökningar än bolag som arbetar med undantagsklausuler i sin barnförsäkring (dvs. i vissa fall beviljar försäkring med någon viss inskränkning, om försäkring inte kan beviljas till normala villkor). Förhållandet är snarare det omvända. Det ska samtidigt framhållas

211

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

att en beviljad försäkring självfallet inte är någon garanti för att försäkringsskydd verkligen föreligger vid ett eventuellt skadefall, eftersom rätten till försäkringsskydd kan falla bort av olika skäl. Försäkring gäller exempelvis aldrig för en händelse som har in- träffat innan försäkringen tecknades. Rätten till försäkringsersätt- ning kan också begränsas eller falla bort om den försäkringssökande inte har angett korrekta uppgifter i samband med ansökan. Det är normalt först vid skaderegleringen som försäkringsbolaget tar ställ- ning till om försäkringsersättning ska betalas ut.5 Dessutom kan det finnas vissa innehållsmässiga skillnader mellan de olika barn- försäkringarna, som gör att bolagen kan vara riskbenägna i olika ut- sträckning (exempelvis innehåller inte alla barnförsäkringar en rätt till vidareförsäkring när barnförsäkringen löper ut). Nu nämnda förhållanden gör att alltför långtgående slutsatser inte kan dras ut- ifrån avslagsstatistik. Vi kan bara konstatera att de barnförsäkrings- produkter som finns på marknaden, där varken premieförhöjningar eller undantagsklausuler används i individuella försäkringsavtal, inte föranleder fler avslag än andra barnförsäkringar där undantags- klausuler förekommer.

När det gäller premieförhöjningar i allmänhet, ska det också noteras att de försäkringsbolag som använder sig av premieförhöj- ningar vid vuxenförsäkring, i regel bara gör det vid vissa hälsotill- stånd. Vilka slags risker som kan försäkras mot en premieförhöj- ning, och vilka premienivåer som då tillämpas, framgår normalt i de försäkringsmedicinska riktlinjer som bolaget använder vid risk- bedömningen. Diabetes är ett typiskt exempel på en sjukdom som hos de flesta försäkringsbolag försäkras mot en premieförhöjning, som kan vara olika hög hos olika bolag och beroende på förhållan- dena i det enskilda fallet. Ett annat exempel är att personer med högt BMI (Body Mass Index) normalt också beviljas försäkring mot en förhöjd premie. Däremot finns det i dag inget bolag som ger en heltäckande försäkring till exempelvis personer med psykisk ohälsa eller neuropsykiatriska sjukdomar mot en förhöjd premie. I dessa fall gäller i stället hos de flesta försäkringsbolag att försäk- ring i vissa fall kan beviljas med någon slags undantagsklausul. Om

5 Se dock 12 kap. 3 §, FAL angående bolagets rätt till uppsägning i ett tidigare skede om upp- lysningsplikten har åsidosatts.

212

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

bolaget bedömer att det inte är möjligt att bevilja försäkring med en undantagsklausul vid sådana hälsotillstånd, avslås vanligen ansökan.

I det här sammanhanget är det också viktigt att nämna att ett försäkringsbolag i regel gör beräkningar när det gäller hur stor risk- ökning som över huvud taget kan försäkras mot en förhöjd premie. Var den gränsen går varierar mellan försäkringsbolagen, och även inom ett försäkringsbolag beroende på vilken försäkringsprodukt det handlar om. Hur höga riskökningar som eventuellt kan försäk- ras mot en premieförhöjning beror bl.a. på innehållet i den aktuella försäkringen och bolagets riskbenägenhet för försäkringsproduk- ten i fråga.6 Vilka premieförhöjningsnivåer som tillämpas i olika situationer skiljer sig därför mellan de försäkringsbolag som använ- der sig av premieförhöjningar i vissa fall.

Även undantagsklausuler tillämpas i varierande utsträckning och på olika sätt. Inom varje försäkringsbolag finns i regel praxis när det gäller vilka slags risker som undantas genom klausuler, och hur undantagsklausuler i förekommande fall formuleras. Ett försäkrings- bolags praxis när det gäller användningen av undantagsklausuler följer i regel också av bolagets försäkringsmedicinska riktlinjer.

Ett exempel på hur användningen av undantagsklausuler kan variera, är att det bara är vissa bolag som i vissa fall kan bevilja för- säkring med undantag för något eller några hela ersättningsmoment. Det handlar främst om att vissa försäkringsbolag i svårförsäkrade fall ibland beviljar försäkring utan skydd för ekonomisk invaliditet, dvs. det försäkringsmoment som ger ersättning vid arbetsoförmåga orsakad av sjukdom eller olycksfall.7 Andra bolag har inte delat upp sina försäkringsprodukter så att de kan undanta vissa hela ersätt- ningsmoment, utan beviljar bara försäkringar som innehåller alla de ersättningsmoment som normalt ingår i försäkringen (med eller utan andra särskilda förbehåll eller förhöjd premie). Om försäkring hos ett sådant bolag inte kan beviljas med alla ersättningsmoment, avslås ansökan helt. Som kommer att utvecklas vidare nedan (se avsnitt 13.2.5), kan det i vissa fall vara till fördel för en svårförsäk-

6Det är ovanligt att försäkringsbolagen beviljar försäkring mot en premieförhöjning till någon som bedöms representera en risk som är förhöjd med över 300 procent, jämfört med den försäkringssökande som beviljas försäkring till normala villkor.

7Detta gäller för såväl barnförsäkring som för kombinerad sjuk- och olycksfallsförsäkring för vuxna. Eftersom en ren sjukförsäkring för vuxna har som huvudsakligt syfte att ersätta eventuell framtida inkomstförlust på grund av arbetsoförmåga, görs däremot inte undantag för det ersättningsmomentet vid sådana försäkringar.

213

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

rad person att få teckna en försäkring med undantag för försäk- ringsmomentet ekonomisk invaliditet, eftersom det kan möjliggöra att försäkring beviljas till normala villkor i övrigt.

12.5.3Varför varierar användningen av särskilda villkor?

Praxis när det gäller användningen av särskilda försäkringsvillkor varierar alltså, både mellan försäkringsbolagen på marknaden, och inom bolagen för olika typer av försäkringar. Anledningen till det är att varje försäkringsbolag gör företagsekonomiska och affärs- mässiga överväganden samt försäkringsmässiga beräkningar när det gäller vilka slags risker som ska försäkras genom en viss försäk- ringsprodukt, hur höga risker som produkten tål och hur bolaget genom de försäkringsvillkor som erbjuds ska säkerställa att premie- intäkterna kommer att räcka till för att betala de förväntade skade- kostnaderna hos kollektivet. Genom villkoren för en viss försäk- ringsprodukt utformar sedan bolaget produkten i enlighet med de överväganden och beräkningar har gjorts. Försäkringsbolaget styr på så vis över riskerna för medlemmarna i kollektivet, både genom de allmänna försäkringsvillkoren, dvs. de villkor som bestämmer försäkringens normala omfattning, och genom de särskilda försäk- ringsvillkor som i förekommande fall används i individuella försäk- ringsavtal när försäkring inte kan beviljas till normala villkor.

Förutom att försäkringsvillkoren används som ett verktyg för att styra över riskerna, finns det också ett konkurrensmässigt incita- ment för bolagen att differentiera sig i förhållande till varandra när det gäller försäkringsinnehåll och försäkringsvillkor för olika typer av personförsäkringsprodukter.

12.5.4Hur ska kontraheringspliktens tillämpningsområde avgränsas?

Vi menar att det finns två möjliga tolkningar av vad det normala tillhandahållandet enligt 11 kap. 1 § FAL ska anses omfatta. Som redan har angetts ovan, är det bestämmelsen i den här delen som sätter ramen för vilka slags försäkringsvillkor som ska omfattas av en prövning, ytterst en domstolsprövning, vid en tvist om kontra- heringspliktens tillämpning i ett enskilt fall.

214

SOU 2016:37

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

En tolkning av bestämmelsen skulle kunna vara att ett försäk- ringsbolag alltid måste kunna visa att det har funnits särskilda skäl att neka försäkring mot en förhöjd premie eller med undantags- klausul i det enskilda fallet, även om sådana försäkringsvillkor inte ingår i bolagets normala utbud av villkor för försäkringen i fråga i lik- nande fall. En domstol skulle med en sådan tolkning ytterst kunna bestämma att ett försäkringsbolag ska teckna ett försäkringsavtal mot förhöjd premie eller med undantagsklausul i ett visst enskilt fall, även om sådana försäkringsvillkor inte används av bolaget för den aktuella försäkringen under liknande omständigheter. Reger- ingens ovan nämnda allmänna uttalande om att försäkringsbolagen i svårförsäkrade fall i första hand skulle anpassa premien och andra försäkringsvillkor, och bara i sista hand avslå ansökan helt, skulle kunna uppfattas som stöd för en sådan tolkning. Utredningen menar samtidigt att andra uttalanden i lagförarbetena som specifikt gäller bedömningen av vad som är en försäkring som normalt till- handahålls allmänheten, ger klart stöd för en annan tolkning.

Som kommer att utvecklas närmare i det följande, anser vi i stället att lagstiftningsmotiven ska förstås så att det är försäkringsbolagets normala utbud av försäkringsvillkor för försäkringen i fråga i liknande fall som sätter ramarna för kontraheringspliktens tillämpning. Det innebär att en domstol bara kan tvinga ett försäkringsbolag att bevilja försäkring mot en premieförhöjning eller med en undan- tagsklausul i ett enskilt fall, om sådana försäkringsvillkor brukar tillämpas av bolaget för försäkringsprodukten i fråga i liknande situationer. En sådan tolkning stämmer också bäst överens med de grundläggande förutsättningar som lagstiftningen bygger på, vilket också kommer att framgå närmare nedan.

12.5.5Grundläggande förutsättningar för lagstiftningen

I författningskommentaren till bestämmelsen i 11 kap. 1 § FAL, angav regeringen att bedömningen av vad som ska anses vara en sådan personförsäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmän- heten i första hand skulle utgå från det aktuella försäkringsbolagets produktsortiment, allmänna försäkringsvillkor och praxis. Detta inne- bar enligt regeringen att ett försäkringsbolag inte behöver meddela försäkring mot risker eller objekt som inte ingår i dess vanliga

215

Vad innebär kontraheringsplikten i praktiken?

SOU 2016:37

sortiment. Som exempel nämndes att ett bolag som inriktar sig på försäkring för helnyktra inte är tvunget att försäkra andra. I kravet att det ska vara fråga om en försäkring som försäkringsbolaget normalt tillhandahåller allmänheten låg enligt regeringen också att försäkringstagaren måste vara beredd att acceptera de försäkrings- villkor som försäkringsbolaget tillämpar för den aktuella typen av försäkring. Som exempel angavs att en försäkringssökande alltså inte har rätt att få försäkring utan ett visst undantag som bolaget normalt gör, oavsett vilken betydelse undantaget kan synas ha i det enskilda fallet. Detta gäller även om sökanden förklarar sig beredd att betala tilläggspremie för att slippa undantaget. Vidare angav regeringen att det naturligtvis är annorlunda om försäkringsbolaget normalt brukar täcka den undantagna risken mot en tilläggspremie, och att bolaget i sådana fall inte utan särskilda skäl kan vägra att göra det i förhållande till en enskild kund (se prop. 2003/04:150 s. 497 f.).

Här ska det också noteras att regeringen i författningskom- mentaren angav att ett försäkringsbolag, om det finns särskilda skäl för det, har rätt att begära högre premie än normalt eller f