Effektiv vård

Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården

Stockholm 2016

SOU 2016:2

SOU och Ds kan köpas från Wolters Kluwers kundservice. Beställningsadress: Wolters Kluwers kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: 08-598 191 90

E-post: kundservice@wolterskluwer.se

Webbplats: wolterskluwer.se/offentligapublikationer

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02).

En kort handledning för dem som ska svara på remiss.

Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet

Omslag: Elanders Sverige AB

Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2016

ISBN 978-91-38-24398-5

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Gabriel Wikström

Regeringen beslutade den 21 november 2013 att tillkalla en nationell samordnare med uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjuk- vården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamåls- enligt och effektivt sätt. Analysen ska bl.a. belysa de effektivitets- problem och utvecklingsområden som finns. Mot bakgrund av analysen ska samordnaren initiera samarbeten med berörda aktörer och i dialog med dessa aktörer ge förslag på åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå för att säkerställa att professionernas tid, kunskap och engagemang används på bästa möjliga sätt i syfte att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet.

Till nationell samordnare förordnades direktören Göran Stiernstedt. Utredningen har antagit namnet utredningen En nationell samord- nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14).

Den 27 februari 2014 tillkallade regeringen en särskild utredare för att genomföra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, förkortad betalnings- ansvarslagen. Göran Stiernstedt utsågs till särskild utredare. Utred- ningen överlämnade den 5 mars 2015 betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) Utredningen bedrevs som en integrerad del i den nu föreliggande utredningen.

Den 17 juni 2015 förordnades som experter att bistå utred- ningen stabschefen Monica Axelsson, Inspektionen för vård och omsorg, enhetschefen Daniel Brattström, Socialstyrelsen, förste vice ordföranden Karin Båtelsson, Sveriges läkarförbund, förbunds- ordföranden Anne Carlsson, Reumatikerförbundet, utredaren Jean- Luc af Geijerstam, E-hälsomyndigheten, sektionschefen Jonas Hampus, Falu kommun, regiondirektören Ann-Sofi Lodin, Västra Götalands- regionen, förbundsordföranden Sineva Ribeiro, Vårdförbundet, grupp- chefen Liz Silke, Kommunal samt programansvarige Patrik Sundström,

Sveriges Kommuner och Landsting. Som sakkunniga förordnades samma dag departementssekreteraren Malin Ekelund, Finansdeparte- mentet, departementssekreteraren IngaLill Karlström, Socialdepar- tementet, kanslirådet Markus Martinelle, Finansdepartementet, kanslirådet Henrik Moberg, Socialdepartementet, samt kanslirådet Sara Rosenmüller, Socialdepartementet. Den 2 november 2015 ent- ledigades Sineva Ribeiro och ersattes av vårdstrategen Lisbeth Löpare Johansson, vårdförbundet. Samma dag entledigades Malin Ekelund och ersattes av kanslirådet Andreas Hermansson, Finansdeparte- mentet.

Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 1 januari 2014 juristen Daniel Zetterberg. Som sekreterare i utredningen anställdes den 1 mars 2015 juristen Anna Ingmanson. Även juristen Maria Jacobsson har deltagit i arbetet.

Utredningen överlämnar härmed betänkandet Effektiv vård till regeringen.

Till betänkandet fogas ett särskilt yttrande av experten Anne Carlsson.

Uppdraget är härmed slutfört.

Stockholm i januari 2016

Göran Stiernstedt

/Daniel Zetterberg

Anna Ingmanson

Innehåll

Sammanfattning ................................................................

17

Del A Inledning

 

1

Författningsförslag.....................................................

41

1.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) ...............................................................................

41

1.2Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

 

(2001:453) ...............................................................................

48

1.3

Förslag till lag om ändring i kommunallagen (1991:900).....

49

1.4

Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ...........

50

1.5

Förslag till förordning om ändring i

 

 

kommittéförordningen (1998:1474)......................................

51

1.6

Förslag till förordning om ändring i

 

 

myndighetsförordningen (2007:515) ....................................

52

1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen

(2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning.......

53

1.8Förslag till förordning om ändring i förordningen

 

(2010:349) om vårdgaranti .....................................................

54

2

Om uppdraget och dess genomförande ........................

55

2.1

Utredningens direktiv.............................................................

55

2.2

Utredningens arbete ...............................................................

56

2.3

Utredningens kommentarer till uppdraget ...........................

58

 

 

5

Innehåll SOU 2016:2

3

Om effektivitetsbegreppet...........................................

63

3.1

Effektivitetens plats i hälso- och sjukvården ........................

63

3.2

Vad avses med produktivitet och effektivitet i vården? .......

64

 

3.2.1

Målet med hälso- och sjukvården i relation till

 

 

 

effektivitet ...............................................................

66

 

3.2.2

Det är svårt att mäta och följa upp effektivitet

 

 

 

i vården.....................................................................

68

 

3.2.3

Flera infallsviklar på effektivitetsbegreppet är

 

 

 

nödvändiga...............................................................

71

 

3.2.4

Utredningens syn på effektivitet............................

72

4

Nulägesbeskrivning ....................................................

73

4.1

Vården i siffror .......................................................................

73

 

4.1.1

Den demografiska situationen ...............................

74

 

4.1.2

Kostnader ................................................................

75

 

4.1.3

Personal ...................................................................

83

 

4.1.4

Vårdkonsumtion .....................................................

90

 

4.1.5

Kvalitet och effektivitet i vården............................

95

4.2

Rättslig reglering ..................................................................

102

 

4.2.1

Lagstiftningens krav på effektivitet .....................

102

 

4.2.2

Allmänna bestämmelser om hälso- och

 

 

 

sjukvården..............................................................

103

 

4.2.3

Bestämmelser avseende hälso- och

 

 

 

sjukvårdens struktur .............................................

105

 

4.2.4

Bestämmelser om samverkan och planering........

105

 

4.2.5

Skyldigheter för hälso- och sjukvården knutna

 

 

 

till arbetssätten i vården ........................................

107

 

4.2.6

Informationshantering i hälso- och sjukvården ..

111

5

Utredningens utgångspunkter och övergripande

 

 

analys

.....................................................................

115

5.1

Utredningens utgångspunkter.............................................

115

 

5.1.1 .....

Effektiviteten uppstår i mötet med patienten

116

 

5.1.2

Arbetet med att förbättra effektiviteten blir

 

 

.................................................................

inte klart

117

 

5.1.3

Det finns samband mellan patientnytta och

 

 

.............................................................

effektivitet

119

6

SOU 2016:2

Innehåll

5.2Utredningens övergripande analys och hypoteser om

ineffektivitet i vården............................................................

119

5.2.1

Styrningen skapar ineffektivitet ...........................

123

5.2.2

Strukturen skapar ineffektivitet............................

126

5.2.3Verksamhetsstöden ger inte förutsättningar

för effektivitet........................................................

130

5.2.4Organisation och arbetssätt leder till

 

ineffektivitet...........................................................

131

5.2.5

Kulturen skapar ineffektivitet...............................

136

5.2.6Kompetensförsörjningen bidrar till

ineffektivitet...........................................................

143

5.2.7Den administrativa bördan är ett uttryck för

ineffektivitet...........................................................

147

5.2.8Bemanning och vårdplatser ur ett

 

 

effektivitetsperspektiv ...........................................

148

 

5.2.9

Annat av betydelse för effektivitet .......................

150

 

5.2.10

Några perspektiv på problemen ............................

151

5.3

Övergripande om åtgärder för att möta utmaningarna ......

152

6

Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste

 

 

frågorna

..................................................................

155

6.1

Hälso- och sjukvårdens styrning .........................................

155

 

6.1.1 ................................................................

Bakgrund

155

 

6.1.2 .....................

Statens styrning – några huvuddrag

161

6.1.3Landstingens styrning av hälso- och

 

sjukvården – några reflektioner ............................

170

6.1.4

Utredningens analys av statens styrning..............

176

6.1.5Statens styrmedel och huvudmännens

 

styrning måste hänga samman i högre

 

 

utsträckning ...........................................................

189

6.1.6

Kulturen är ett starkt styrmedel i vården.............

193

6.1.7Det finns områden och frågor där landstingen

 

behöver agera mer gemensamt..............................

204

6.2 Samverkan..............................................................................

204

6.2.1

Problembeskrivning och analys ............................

210

6.2.2Landstingens (och kommunernas) styrning av

samverkan – utredningens bedömning.................

218

7

Innehåll SOU 2016:2

 

6.2.3

Statens styrning av samverkan..............................

227

 

6.2.4

Några framgångsrika exempel på samverkan ......

230

6.3

Primärvården.........................................................................

236

 

6.3.1

Sjukhusen...............................................................

239

6.4

Arbetssätten..........................................................................

240

 

6.4.1

Bakgrund och sammanfattande

 

 

 

problembeskrivning ..............................................

240

 

6.4.2

Ledarskapet i vården och förmågan att hantera

 

 

 

komplexitet............................................................

243

 

6.4.3

Patientens behov är inte utgångspunkten för

 

 

 

organisation och arbetssätt i vården.....................

245

 

6.4.4

Personlig kontinuitet saknas ................................

254

 

6.4.5

Bristande produktions- och

 

 

 

kapacitetsplanering................................................

260

 

6.4.6

Schemaläggning utgår inte från patientens

 

 

 

behov......................................................................

266

 

6.4.7

Kompetensen underutnyttjas ...............................

270

 

6.4.8

Hindren mot att omfördela arbetsuppgifter .......

275

 

6.4.9

Finns den kompetens som behövs? .....................

280

 

6.4.10

Den lärande organisationen hotas........................

281

 

6.4.11

Finns rätt kompetens för att driva

 

 

 

förbättringsarbete i vården?..................................

283

 

6.4.12

Hur ska ökad effektivitet tas tillvara? ..................

284

6.5

Verksamhetsstöden ..............................................................

285

 

6.5.1

Bakgrund och sammanfattande

 

 

 

problembeskrivning ..............................................

285

 

6.5.2

Ledning och styrning ............................................

290

 

6.5.3

De rättsliga förutsättningarna ..............................

295

 

6.5.4

Systemen................................................................

296

 

6.5.5

Användningen .......................................................

297

6.6

Den administrativa bördan ..................................................

300

 

6.6.1

Kartläggning av administration i hälso- och

 

 

 

sjukvården..............................................................

302

 

6.6.2

Har den administrativa bördan ökat i hälso-

 

 

 

och sjukvården?.....................................................

321

 

6.6.3

Vad beror ökningen av den administrativa

 

 

 

bördan på? .............................................................

322

 

6.6.4

Sjukvårdshuvudmännens egen styrning...............

330

8

SOU 2016:2 Innehåll

6.7

Utbildning och forskning.....................................................

337

 

6.7.1

Inledning ................................................................

337

 

6.7.2

Utbildning..............................................................

338

 

6.7.3

Forskning ...............................................................

345

Del B Förslag och rekommendationer

 

7

Nya styrande principer för hälso- och sjukvården ........

357

7.1

Det behövs nya styrande principer för hälso- och

 

 

sjukvårdens organisering ......................................................

357

7.2

Ny styrande princip: vården ska ges nära befolkningen.....

363

7.3Ny styrande princip: vården ska ges som öppenvård i

 

första hand.............................................................................

370

7.4

Sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning .........

371

8

Primärvårdens uppdrag och organisation ....................

375

8.1En större primärvård ger bättre förutsättningar för

effektivare resursutnyttjande ...............................................

376

8.2 Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården .............

384

8.2.1Primärvården har akutuppdraget – remisskrav

till akutsjukhus ......................................................

390

8.2.2Ett nytt rättsligt ramverk för primärvårdens

 

 

organisation............................................................

394

 

8.2.3

Förändring av bestämmelser om valfrihet............

405

 

8.2.4

Genomförandet av en förstärkning av

 

 

 

primärvården ..........................................................

406

9

Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst ....

413

9.1Utvecklade styrande principer för att bättre ta om hand

behov hos personer med komplexa behov ..........................

414

9.2En juridisk ram för den verksamhet som måste hänga

ihop ........................................................................................

422

9.3Den gemensamma verksamheten ska ha en plan där

mål, riktlinjer och resursplanering framgår .........................

438

9.3.1Landsting och kommun bör samplanera

resurser även på andra områden............................

440

9

Innehåll

 

SOU 2016:2

9.4

Valfrihet och den gemensamma verksamheten

.................. 442

9.5

Särskilt om anhöriga .............................................................

449

9.6

Proportionalitetsbedömning................................................

450

9.7Andra målgrupper som kan behöva sammanhållen

hälso- och sjukvård och socialtjänst ....................................

452

9.7.1

Personer med psykiska

 

 

funktionsnedsättningar.........................................

453

9.7.2

Personer med missbruk och beroende.................

454

9.7.3

Personer med funktionsnedsättningar.................

455

9.7.4Barn och unga som mår dåligt eller riskerar att

 

fara illa....................................................................

456

9.7.5

Barn och familj – familjecentraler ........................

456

9.8Kommun ska få överenskomma med landsting om att

 

ta över ansvar för läkarvård i vissa fall .................................

459

9.9

Översyn av planeringsbestämmelser ...................................

463

10

Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen .........

465

10.1

Samtliga landsting ska gemensamt planera och utföra

 

 

vissa uppgifter .......................................................................

465

10.2

Om den föreslagna skyldigheten att samverka inte får

 

 

effekt bör regeringen överväga ytterligare åtgärder ...........

474

10.3

Utredningens rekommendation avseende uppgifter som

 

 

bör utföras av samtliga landsting gemensamt .....................

481

10.4Stärkta förutsättningar för mer koordinerad styrning (en nationell konsultationsordning för hälso- och

 

sjukvården)............................................................................

485

11

Minskad detaljstyrning .............................................

493

11.1

Detaljstyrningen behöver minska........................................

493

11.2

Vårdgarantin ska vara professionsneutral ...........................

501

11.3

Kraven på intyg från hälso- och sjukvården ska vara

 

 

professionsneutrala...............................................................

506

10

SOU 2016:2

Innehåll

11.4

Läkemedelshanteringen i vården bör vara likartad

 

 

oavsett vårdnivå.....................................................................

508

11.5

Regeringen behöver klargöra förutsättningarna för att

 

 

fördela arbetsuppgifter i vården ...........................................

508

11.6

Signeringskravet bör avskaffas .............................................

510

12

Arbetssätten ...........................................................

511

12.1

Generella principer ska vara vägledande för ändrade

 

 

arbetssätt i vården .................................................................

511

 

12.1.1 Princip 1: Utgå från vad som kan göras för

 

 

öka nyttan för patienten och se patienten som

 

 

medskapare.............................................................

518

 

12.1.2 Princip 2: Utgå från vad som kan göras för att

 

 

öka den personliga kontinuiteten .........................

521

 

12.1.3 Princip 3: Inför produktions- och

 

 

kapacitetsplanering och utveckla samlad

 

 

schemaläggning......................................................

522

 

12.1.4 Princip 4: Sök ständigt rätt fördelning av

 

 

arbetsuppgifter.......................................................

525

 

12.1.5 Princip 5: Planera hur ökad effektivitet ska

 

 

nyttiggöras .............................................................

527

12.2

Övriga rekommendationer i anslutning till effektivitet

 

 

och arbetssätt ........................................................................

528

 

12.2.1 Beläggning/bemanning vid sjukhusen..................

530

 

12.2.2 Fortsatt översyn av kunskapsstyrningen .............

532

 

12.2.3 Behov av ökad kunskap om vissa faktorer som

 

 

påverkar effektiviteten vid sjukhusen...................

534

13

Särskilt om kontinuitet.............................................

539

13.1

Ett personligt ansvarstagande för patienten skapar

 

 

effektivitet .............................................................................

539

13.2

Flera andra av utredningens förslag syftar till att öka

 

 

förutsättningarna för kontinuitet ........................................

544

13.3

Vi avstår från att föreslå ett införande av

 

 

patientansvarig läkare (PAL) i lagstiftningen .....................

545

11

Innehåll

SOU 2016:2

14 Verksamhetsstöden

.................................................. 549

14.1En effektiv informationshantering i hälso- och sjukvården kräver samlade insatser av staten och

 

huvudmännen .......................................................................

549

14.2

En nationell vision för verksamhetsstöden.........................

553

14.3

Regeringen och huvudmännen behöver gemensamt

 

 

satsa på utveckling av verksamhetsstöden ..........................

553

14.4

Huvudmännen behöver gemensamt fatta beslut om

 

 

utveckling av verksamhetsstöden ........................................

555

14.5

Staten behöver ta ett samlat ansvar för infrastruktur,

 

 

regelverk m.m. ......................................................................

558

 

14.5.1 En ny lagstiftning som möjliggör

 

 

 

gränsöverskridande informationshantering

 

 

 

behövs ....................................................................

558

 

14.5.2

Nationella standarder för

 

 

 

informationshantering behövs .............................

560

 

14.5.3 Socialstyrelsen ska ta ett långsiktigt ansvar för

 

 

 

nationell informationsstruktur i vården ..............

561

 

14.5.4 Socialstyrelsen ska ställa krav på och ge stöd

 

 

 

till arbetet med dokumentation............................

562

 

14.5.5 Ett center för informationsstruktur och

 

 

 

informatik ..............................................................

567

14.6

Kunskapsstöd som en del i verksamhetsstöden .................

572

 

14.6.1

Ett nationellt hälsobibliotek.................................

572

15

Åtgärder för att minska den administrativa bördan ......

575

15.1

Den administrativa bördan har ökat och orsakerna är

 

 

mångfacetterade....................................................................

575

15.2

Många av utredningens förslag innebär en minskad

 

 

administrativ börda...............................................................

578

15.3 Administrativa konsekvenser ska belysas och begränsas ... 580

15.3.1Staten ska analysera, belysa och begränsa administrativa konsekvenser av förslag och

beslut......................................................................

581

12

SOU 2016:2

Innehåll

 

15.3.2 Huvudmännen behöver analysera, belysa och

 

 

begränsa administrativa konsekvenser av

 

 

beslut ......................................................................

584

15.4

Ett samordnat arbete med hälso- och sjukvårdens intyg ...

584

16

Kompetensförsörjning ..............................................

589

16.1

Nationell samordning ...........................................................

589

16.2

Utred sjuksköterskeutbildningen ........................................

592

16.3

Utred tjänstgöring inom primärvården i ST-

 

 

utbildningen för organspecialister .......................................

593

16.4

Nationella kompetenskrav för vårdens

 

 

yrkesutbildningar ..................................................................

594

17

Forskning ...............................................................

597

17.1

Ett förtydligat ansvar för forskning.....................................

597

17.2

Försök med akademisk hemsjukvård ..................................

598

Del C Övrigt

 

18

Ikraftträdande och genomförande..............................

603

19

Konsekvensanalyser .................................................

605

19.1

Förslagens konsekvenser för den kommunala

 

 

självstyrelsen .........................................................................

605

 

19.1.1 Många av utredningens förslag påverkar

 

 

landstingens och kommunernas organisering

 

 

av tjänsterna och utgör en inskränkning av det

 

 

kommunala självstyret...........................................

605

 

19.1.2 Förslag som innebär en vidgning av

 

 

handlingsutrymmet och därmed har en positiv

 

 

verkan på självstyret ..............................................

606

 

19.1.3 Utredningens proportionalitetsbedömning.........

606

13

Innehåll SOU 2016:2

19.2

Ekonomiska konsekvenser ..................................................

607

 

19.2.1 Ekonomiska konsekvenser av riktad

 

 

primärvård och sammanhållen hälso- och

 

 

sjukvård och socialtjänst.......................................

609

 

19.2.2 Ekonomiska konsekvenser för staten ..................

609

19.3

Andra konsekvenser .............................................................

614

 

19.3.1 Konsekvenser för sysselsättning och offentlig

 

 

service i olika delar av landet ................................

614

 

19.3.2 Konsekvenser för små företags

 

 

arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga

 

 

eller villkor i övrigt i förhållande till större

 

 

företags ..................................................................

614

 

19.3.3 Konsekvenser för jämställdheten mellan

 

 

kvinnor och män ...................................................

615

 

19.3.4 Konsekvenser för den administrativa

 

 

belastningen inom offentligfinansierad

 

 

verksamhet.............................................................

617

20

Författningskommentar ............................................

619

20.1

Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

 

 

(1982:763) .............................................................................

619

20.2

Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen

 

 

(2001:453) .............................................................................

630

20.3

Förslaget till lag om ändring i kommunallagen

 

 

(1991:900) .............................................................................

631

20.4

Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) .....

632

20.5

Förslaget till förordning om ändring i

 

 

kommittéförordningen (1998:1474) ...................................

633

20.6

Förslaget till förordning om ändring i

 

 

myndighetsförordningen (2007:515) ..................................

633

20.7

Förslaget till förordning om ändring i förordningen

 

 

(2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning ....

634

20.8

Förslaget till förordning om ändring i förordningen

 

 

(2010:349) om vårdgaranti...................................................

634

14

SOU 2016:2

Innehåll

Särskilt yttrande ..............................................................

637

Referenser ......................................................................

639

Bilagor

 

 

Bilaga 1

Kommittédirektiv 2013:104 .........................................

657

Bilaga 2 Diskussions-PM från utredningen En nationell

 

 

samordnare för effektivare resursutnyttjande inom

 

 

hälso- och sjukvården (S 2013:14)...............................

667

Bilaga 3

Primärvårdens funktion, organisation och

 

 

ekonomi – en litteraturöversikt av professor

 

 

Anders Anell .................................................................

701

Bilaga 4

Översiktlig historik avseende utvecklingen av

 

 

primärvården och samverkan mellan kommun och

 

 

landsting ........................................................................

757

15

Sammanfattning

Bakgrund

Utredningens direktiv (dir. 2013:104) är vida och anger bl.a. att utredningen bör belysa viktiga effektivitetsproblem och utveck- lingsområden och dessutom få en samlad bild av redan pågående arbete. Dessutom ska utredningen ha fokus på hur professionernas resurser kan användas på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. I uppdraget betonas analys och samarbete med berörda aktörer och att i dialog med dessa aktörer lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå.

Utredningen har bedrivit ett brett utåtriktat arbete. Utredningen har haft kontakter och möten med hundratals aktörer, bl.a. före- trädare för patientorganisationer, fackliga organisationer, landsting och regioner, vårdverksamheter på olika nivåer, olika kommunala verksamheter, privata vårdgivare, andra intresseorganisationer, myndi- gheter, politiska organisationer, tankesmedjor, konsulter, privat- personer och andra offentliga utredningar. Utredningen presen- terade i januari 2015 en diskussions-PM med en sammanfattande analys och hypoteser om lösningar. Utredningen arrangerade där- efter under mars–april 2015 regionala hearingar där denna diskus- sions-PM med våra preliminära analyser och hypoteser disku- terades. Professor Anders Anell har på utredningens uppdrag gjort en litteraturöversikt avseende primärvårdens funktion, organisation och ekonomi (bilaga 3).

Utredningens vida direktiv har inneburit att vi kunnat analysera i princip allt som påverkar effektiviteten i vården. Vi har dock i praktiken av olika skäl valt att avgränsa oss. Vi har exempelvis inte behandlat läkemedel, rehabilitering och koncentration av verksam- heter. I flera fall därför att andra utreder eller nyligen har utrett

17

Sammanfattning

SOU 2016:2

dessa ämnen. I andra fall därför att utredningens begränsade resurser inte medgett sådana insatser.

Övergripande utgångspunkter och slutsatser

Utredningen utgångspunkt har varit att värdet av hälso- och sjuk- vården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Vårdens effektivitet avgörs därmed i mötet. En viktig över- gripande slutsats är att en förutsättning för hög effektivitet är att patienten involveras och görs delaktig i processen kring den egna vården i högre utsträckning än i dag. Att hela tiden utgå från hur patientnytta skapas i det individuella mötet har en avgörande bety- delse för effektiviteten.

Utredningen anser att det finns fog för uppfattningen att svensk hälso- och sjukvård fungerar relativt väl i dag. Vid en internationell jämförelse har vi goda resultat relativt de resurser vi lägger på hälso- och sjukvård. En avgörande fråga för oss har därmed varit att bedöma hur väl rustat Sverige är för att behålla denna inter- nationella tätposition i framtiden. Hur är det svenska sjukvårds- systemets anpassningsförmåga till nya förutsättningar, förändrade behov, förväntningar och krav och förmåga att leverera samma eller högre medicinska resultat?

Medicinteknisk utveckling och digitalisering skapar ständigt nya förutsättningar för både vården och patienterna. Allt mer av vården kommer i framtiden utföras utanför sjukhusen, inte sällan i pati- entens hem och med patienten som medskapare. Samtidigt är befolkningens behov av vård under ständig förändring och bero- ende av faktorer bortom sjukvårdens kontroll. Det handlar exempelvis om demografi, samhällstrender som urbanisering, förändringar i befolkningssammansättning och hälsan hos män, kvinnor, flickor och pojkar. Kostnadsökningstakten för både vård och omsorg innebär särskilda krav medan de fortfarande stora regionala skillnaderna i resultat och kostnader visar att det finns en stark potential till effektivisering. Därtill ska läggas vårdens förmåga att attrahera och behålla personal med rätt kompetens och en ständigt växande kunskapsmassa.

Utredningens samlade bedömning är att Sverige på vissa sätt har ett mindre gynnsamt utgångsläge än många andra länder att skapa

18

SOU 2016:2

Sammanfattning

optimala förutsättningar för att sjukvården ska kunna anpassas till framtida behov och bedrivas resurseffektivt. Vi har under lång tid negligerat strukturella problem som är avgörande för hela systemets effektivitet, kanske i tron att ”det löser sig av sig själv”.

Utredningens bedömning är att erfarenheterna starkt talar emot att dessa problem kommer att lösa sig av sig själva. Det behövs en lång rad strategiska åtgärder för att möta de stora strukturella problemen och det är åt detta som utredningen ägnat huvuddelen av sitt arbete. Om vården ska bedrivas effektivt måste hälso- och sjukvårdssystemet såväl i organisatoriskt och kompetensmässigt som kulturellt hänseende ständigt anpassas. Det är viktigt att klargöra att utredningens förslag handlar om vad som behöver göras i närtid för att underlätta en utveckling där Sverige kan behålla sin tätposition vad gäller resultat och effektivitet.

De huvudsakliga orsakerna till effektivitetsproblemen

Utredningens syn på effektivitet kan sammanfattas som det mesta och bästa till patienten utifrån befintliga resurser, dvs. att alla resur- ser inom vården ska användas på bästa sätt, både för befolkningens hälsa och för varje enskild patient. Vi anser att utgångspunkten för alla verksamma i vården måste vara att sträva efter ökad effektivitet för att åstadkomma en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård, som förmår hantera kommande utmaningar. En sådan strävan bör också vara en självklar del av det offentliga åtagandet gentemot befolk- ningen – att inte förbruka mer resurser (kompetens, tid eller annat) än vad som är nödvändigt för en patientcentrerad och jämlik vård av hög kvalitet. Utredningens utgångspunkt är att ett effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården handlar om att undanröja hinder för effektivitet och att åtgärda ineffektivitet.

Styrningen skapar ineffektivitet

Styrningen är mångfaldig och splittrad i vården. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av sin decentraliserade struktur där 21 landsting (och regioner) och 290 kommuner har ansvar för hälso- och sjukvården. Dessutom har staten ett övergripande systemansvar, och ansvarar bl.a. för normering och styrning genom

19

Sammanfattning

SOU 2016:2

t.ex. tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Ur både styr- nings- och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktörer en komplex situation, särskilt som aktörernas roller många gånger är oklara. Det saknas väsentligen samordning av styrningen och vanli- gen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styr- ningen får. Det saknas också en sammanhållen idé och strategi om vilka utmaningar som är viktigast, t.ex. vårdens storkonsumenter, och hur hälso- och sjukvården (och omsorgen) strategiskt ska ta sig an detta. Mångfalden och splittringen av styrningen får sanno- likt effekten att ”ingen styrning fungerar” och att förändringar uteblir. Det leder till ytterligare styrningsförsök, inte sällan kort- siktiga och detaljerade. Den detaljerade styrningen, framför allt med användning av ekonomiska styrmedel, utmanar den professionella autonomin och kan orsaka administrativt merarbete.

Utredningens analys av statens styrning av hälso- och sjukvår- den visar att statens styrmedel i alltför hög grad riktat åtgärder direkt mot de professionella och patienter dvs. individnivå, samt åtgärder på verksamhetsnivå. Karaktären av den juridiska styr- ningen har i stor utsträckning handlat om administrations- och handläggningsbestämmelser. Det innebär inte att åtgärderna varit olämpliga i sig, men sett till mängden måste ifrågasättas om denna typ av styrning är ändamålsenlig. Alltför mycket fokus har ägnats

åt ”små eller avgränsade” problem medan de stora strukturella problemen kvarstår.

Strukturen skapar ineffektivitet

Den svenska hälso- och sjukvården skiljer sig från många i övrigt jämförbara länder genom sin sjukhustunga struktur. Under utred- ningens gång har det blivit alltmer tydligt att primärvården har svårt att klara uppdraget som ”första linjens vård” och Sverige får anses vara sämre rustat än många andra länder att möta demo- grafiska utmaningar i form av en ökad multisjuklighet i takt med en åldrande befolkning. Många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå. Sjukhusens akutvård är väsentligt dyrare än motsvarande vård inom primärvården.

20

SOU 2016:2

Sammanfattning

Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen och upp- dragsfördelningen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hela hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården i Sverige är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård samt kommunernas sjukvård och socialtjänst.

Den andra sidan av ovan nämnda struktur för hälso- och sjuk- vården i Sverige är att vårdens stora kostnader är bundna till sjuk- husen. Det finns tecken som tyder på att produktiviteten är sämre vid svenska sjukhus än i övriga Norden. Till bilden av bristande effektivitet ska dessutom läggas problemen med överbeläggningar på många akutsjukhus. Under utredningens gång har kostnads- ökningstakten stigit markant för landstingen/regionerna och prog- noserna för 2015 tyder på 6–7 procents kostnadsökning, vilket givetvis är en ohållbar nivå. En grov och översiktlig analys visar att kostnadsökningarna framför allt hänför sig till den sjukhusbundna vården.

En utmaning för det nuvarande sjukhustunga systemet är att få de resurser som är knutna till sjukhuset att i större utsträckning verka utanför ”sjukhusets väggar” tillsammans med primärvård och kommunernas omsorg, t.ex. genom verksamhet på vårdcentral, i patientens hem eller på särskilt boende. För många av vårdens stor- konsumenter är förmågan till samverkan och samarbete mellan kommunernas vård och omsorg, landstingens primärvård och sjuk- husen avgörande både för resultatet för den enskilde patienten och för hur effektivt samhällets resurser används. Vårdvalet har för- svårat samlade lösningar för de patienter som har behov av sam- ordnade insatser, bl.a. därför att det är svårt att upprätthålla en verklig samverkan med många aktörer samtidigt.

Organisation och arbetssätt leder till ineffektivitet

En industriell logik präglar vården i dag på så sätt att organisation och flöden normalt är likadana oavsett patientens egenskaper och behov. Oftast organiseras vården utifrån en ”värdekedja”, oavsett patientens behov. Varje mottagning och sjukhusenhet hanterar sina

21

Sammanfattning

SOU 2016:2

egna resurser och strävar mot att uppfylla sina egna mål. Patienten rör sig i en sekvens (dock sällan linjär) mellan dessa enheter och ingen person tar ansvar för hela vårdförloppet eller de ledtider som uppstår mellan varje sekvens. En följd av detta ”stuprörssystem” är att det är svårt att skapa samordnade horisontella vårdsprocesser för patienten. I stor utsträckning präglas vården av att organisera sig kring akuta sjukdomstillstånd.

Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Olika logiker behöver prägla organisation och arbetssätt i vården beroende på vilken patient det handlar om.

Bristande kontinuitet är en väsentlig källa till ineffektivitet i vården och detta har sin förklaring i hur vården organiseras. De mest uppenbara effektivitetsvinsterna i ökad kontinuitet handlar om minskad inläsningstid, minskat överrapporteringsbehov mins- kat kommunikationsbehov för att skapa kontakt och tillit med en patient som man inte träffat tidigare. Den personliga kontinuiteten kan dessutom minska risken för att grundläggande information om patienten dokumenteras flera gånger och bidrar sannolikt till ett minskat användande av laboratorieundersökningar. Det är med stor sannolikhet också en viktig faktor för patientsäkerheten. Utöver effektivitetsvinsterna är kontinuitet också en central kvalitetsfaktor för patienterna, inte minst vårdens storkonsumenter.

Bemanningen (schemaläggningen) inom hälso- och sjukvården i dag utgår inte från en planering av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det. Inte heller utgår bemanningen från överväganden om att möjliggöra kontinuitet. Den vanliga beskriv- ningen av schemaläggning inom hälso- och sjukvården i dag är att den utgår från tillgänglig personal och baserat på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven kan mötas utifrån schemat – tillgängliga re- surser styr vilken vård som tillhandahålls.

22

SOU 2016:2

Sammanfattning

Vårdplatser och överbeläggningar

Regelmässiga överbeläggningar skapar ineffektivitet och framstår som ett nationellt problem. Bl.a. tvingas man ta fram specialrutiner, och inrättar t.ex. ofta särskilda vårdplatskoordinatorer. Trots olika lovvärda insatser tvingas dock berörda verksamheter lägga ner mycket kraft och tid på att hitta vårdplatser. Logistiken går i bak- lås. Ofta blir t.ex. patienter kvar på akuten i väntan på en vårdplats. Kvaliteten påverkas vilket kan leda till att undvikbara vårdbehov uppstår. Kanske allvarligast är arbetsmiljöfrågan. Utöver den rent fysiska stressen får personalen hantera svåra etiska dilemman och trivs helt enkelt inte vilket leder till ökad personalomsättning och verksamheten hamnar i en ond spiral. Det är viktigt framhålla att även om det oftast är ett fåtal verksamheter som har problem så på- verkas hela sjukhuset. Om internmedicinska patienter samlas på akuten påverkas verksamheten på akutmottagningen. Blir det för många utlokaliserade patienter påverkas verksamheten på motta- gande klinik och en kirurgisk verksamhet kanske tvinga ställa in planerade operationer, vilket i förlängningen riskerar ge köer. En väsentlig bakomliggande orsak är den höga genomsnittsbelägg- ningen inom en del verksamheter.

Kulturen skapar ineffektivitet

Regler, organisationsscheman, ekonomisk styrning, kunskapsstyr- ning och andra styrmedel kan och ska inte föreskriva ageranden och beteenden i detalj. Detta är särskilt viktigt i kunskapsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvård, där det är naturligt och nöd- vändigt att de professionella i vården har tillräcklig autonomi för att kunna bedriva arbetet utifrån vetenskap och beprövad erfaren- het och där patientens individuella behov ges utrymme att påverka arbetet. Avsaknaden av mer formella styrmöjligheter förutsätter därmed att andra faktorer än traditionella styrmedel fungerar för att arbetet ska bedrivas effektivt.

En sådan avgörande faktor som inte ”syns” är arbetsplatsens kultur. Vi har i detta sammanhang valt att definiera kultur som värderingar och förhållningssätt som skapar synliga arbetssätt och beteenden eller sätt att tänka – dvs. inte det faktiska handlandet i sig utan de värderingar som ligger bakom agerandet såväl på

23

Sammanfattning

SOU 2016:2

individ- som organisationsnivå. Vi har mött åtskilliga exempel på att arbetsplatskulturen är ett starkare styrmedel än styrmedel som

”kommer uppifrån”. Det gör att kulturfrågorna är centrala för för- ståelsen av och utformningen av styrningen av vården. Val av styr- filosofi, styrmedel och styrteknik behöver grundas i en förståelse för hur styrningen tas emot i den kulturella kontexten.

Framgångsrika verksamheter har en stark och sund ”vi-anda” där olika professioner och patienter samarbetar på ett prestigelöst sätt. En sådan kultur bäddar för att aktörerna i vardagen identifierar möjliga förbättringar och att dessa innovationer kan genomföras. Första linjens chefer har en viktig uppgift som kulturbärare av dessa ”mjuka” värden. En effekt av en sund och icke-hierarkisk ”vi-anda” är att det påverkar synen på patientens roll i vården: patienten blir en del av teamet och inte ett objekt som ska ”sättas i centrum”.

Kompetensförsörjningen skapar ineffektivitet

Personalsammansättningen har stor betydelse för effektiviteten i vården. Dagens vårdarbete utförs i nära samverkan mellan ett stort antal yrken/professioner och patienten. För kvaliteten är det vik- tigt att den som är bäst lämpad utför arbetsuppgiften. Det finns också en kostnadsaspekt. Grovt sett gäller principen ju högre for- mell kompetens desto högre kostnad. Det borde därför vara en självklar strategi att styra arbetsuppgifter mot den yrkeskategori som kan utföra den till lägst sammantagen kostnad med bibehållen eller ökad kvalitet. Detta brukar benämnas principen för lägsta/ bästa effektiva omhändertagandenivå (BEON/LEON). Men denna mekanism tycks inte vara självklar i den landstingsfinansierade vården. Där har den kommunalt finansierade vården generellt sett lyckats bättre.

En jämförelse över tid visar på ett antal tydliga trender. Antalet sjuksköterskor ökar samtidigt som undersköterskorna minskar i den landstingsdrivna hälso- och sjukvården. Denna trend följer andra trender i samhället och brukar gå under beteckningen aka- demisering. Utvecklingen inom omvårdnaden har också tydliggjort sjuksköterskans självständiga roll som ledare för omvårdnads- arbetet. Frågan är dock om detta motiverar den stora förskjutning i personalsammansättning mellan sjuksköterskor och undersköter-

24

SOU 2016:2

Sammanfattning

skor som ägt rum. Minskningen av antalet undersköterskor har medfört att sjuksköterskor i ökande omfattning får utföra basala omvårdnadsinsatser. Utredningen har intrycket att minskningen av antalet undersköterskor även medfört ökande belastning på läkarkåren. En annan tydlig trend är minskning av antalet vårdnära administratörer. Antalet administratörer i vården har varit tämligen konstant sedan många år kring 15–20 procent. Det har emellertid skett en tydlig förskjutning. Antalet vårdnära administratörer har minskat samtidigt som antalet centrala administratörer (controllers, planerare, utvecklare) har ökat. Den administrativa servicen till vård- personalen har minskat.

Inom läkarkåren ökar antalet specialister i allmän medicin, dock inte lika påtagligt som totalantalet läkare. Det innebär att övriga specialister, traditionellt mer sjukhusbundna, ökar snabbare än allmänläkarkåren. Läkarbrist i primärvården har varit framträdande sedan lång tid och behovet att utbilda fler läkare har konsekvent utgått från resonemanget att Sverige behöver säkra läkarförsörj- ningen i primärvården. Kanske är det dags att tydligt uttala att den traditionella strategin för att öka antalet specialister i primärvården via ökad läkarutbildning och ökad import av läkare är en delvis misslyckad strategi. Överhuvudtaget finns det skäl att anta att an- ställning av läkare inte skett på rationella grunder. Det ligger nära till hands att dra slutsatsen att anställning av läkare bestäms av till- gången och inte per automatik det faktiska behovet.

Även om kompetensmixen är en fråga för den lokala operativa nivån så är tillgången till kompetens ytterst en nationell fråga. Ut- redningen menar att det nationellt sett finns ett strukturellt problem i kompetensmixen i sjukvården. Utredningen har in- trycket att trender, förändringar och förskjutningar över tid när det gäller tillgång till olika yrkesgrupper inte sker som led i ett strate- giskt medvetet tänkande. Exempelvis har antalet läkare skjutit i höjden utan att antalet allmänläkare ökat i motsvarande grad och antalet specialistutbildade sjuksköterskor har minskat under lång tid utan att man nationellt tagit ställning till om det är en önskvärd utveckling. Det saknas ett övergripande strategisk tänkande, säker- ligen delvis beroende på att ansvarsfördelningen är oklar och att många intressenter är involverade, t.ex. flera departement, myndig- heter, universitet och andra utbildningsanstalter, huvudmän och professioner.

25

Sammanfattning

SOU 2016:2

Verksamhetsstöden ger inte förutsättningar för effektiva arbetssätt

Verksamhetsstödet till hälso- och sjukvårdens personal är otill- räckligt. Det handlar till stor del om brister i de olika informations- systemen men också om en avsaknad av kunskapsstöd. För pati- enten innebär det stora risker. En stor andel av vårdskadorna är i grunden relaterade till brister i information och kommunikation. I detta ligger också feldiagnostik, försenad diagnos och åtgärder som inte bygger på aktuell kunskap.

Många system bygger på en föråldrad logik som utgår från

”pappersjournalen” där de möjligheter som skulle ges av en elektro- nisk lösning inte används. Standardiserade journaler förekommer sällan (t.ex. journalmallar) och möjligheterna att skriva fritext är alltför stora. Det saknas tydlighet kring grundläggande frågor om varför man ska dokumentera, vad som ska dokumenteras och vem som ska göra det. En konsekvens av detta är bl.a. en omfattande dubbeldokumentation.

Den administrativa bördan är ett uttryck för ineffektivitet

Utredningen konstaterar att det finns skäl för slutsatsen att den administrativa bördan har ökat i hälso- och sjukvården. Om den är orimlig är en annan fråga. I den allmänna debatten utmålas ”admi- nistration” ofta som något onödigt och byråkratiskt. Men om man granskar syften och motiv för vart och ett av de administrativa kra- ven oftast ett berättigat syfte i sin egen särskilda kontext. Olika delar och aktörer i sjukvårdssystemet ställer administrativa krav på varandra och sannolikt anser ingen kravställare att deras krav är orimliga för mottagaren. Sett ur ett större perspektiv är denna styrningstrend i vården del av en samhällstrend som innebär en strävan efter kontroll och riskminimering. En liknande debatt förefaller förekomma även inom skola, socialtjänst och andra kun- skapsintensiva verksamheter. Utredningen anser att debatten kring administration och ”New Public Management” fört det goda med sig att medvetandegraden ökat vad gäller skadeverkningarna av alltför många administrativa krav. Vidare verkar medvetandet höjas om att administration inte kan hanteras som en sorts ”fri nyttig- het” som kan belastas utan gräns.

26

SOU 2016:2

Sammanfattning

Vid en samlad bedömning anser utredningen att den frustration över den administrativa bördan som framskymtar i debatten beror på en rad interagerande orsaker. Frustrationen beror i stor ut- sträckning på andra saker än att enbart administrativa krav ökat. Exempelvis är de IT-baserade verksamhetssystemen föråldrade och hanterar inte automatiskt nödvändig uppföljningsadministration som då måste utföras manuellt. På vissa håll i Sverige finns mycket detaljstyrande ersättningssystem som förutom att inkräkta på den professionella autonomin också påverkar de professionellas upple- velse av att vara kontrollerade och ifrågasatta. Bristerna i stöd och styrning skapar i dessa fall inte bara ”pappersarbete” utan påverkar arbetsklimat och möjligheten till tillitsfulla relationer mellan be- ställare och utförare.

En stor del av administrationen beror på arbetssätten i vården. Dubbeldokumentation uppstår ofta för att man inom enheterna inte klargjort vem som ska göra vad avseende dokumentation och vad som behöver dokumenteras. Bristande kontinuitet gör att dokumentation och överlämning av information tar mycket av per- sonalens tid.

När det gäller statens styrning som renderar administrativt ar- bete har utredningen särskilt analyserat de lagbundna kraven och funnit att statens normering de senaste tio åren har stora inslag av normgivning av administrativ karaktär.

Annat av betydelse för ineffektivitet

En extensiv tolkning av effektivitet i hälso- och sjukvården kan innebära att i stort sett allt kan påverka förutsättningarna för effek- tivt resursutnyttjande. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen. Samtidigt är hälso- och sjukvårdens möjligheter att påverka hälsan i befolk- ningen begränsad då människors hälsa beror på många andra fak- torer som ligger utanför vårdens möjligheter att påverka. Att be- döma hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsa i befolkningen liksom betydelsen för effektivitet i hälso- och sjukvården är vanskligt. Klart är dock att både att förebygga ohälsa och att främja hälsa kan ha stor betydelse för kostnaderna för hälso- och sjukvården och hur resurserna används.

27

Sammanfattning

SOU 2016:2

Förslag och rekommendationer

Utredningens övergripande slutsats är att det finns en stor samlad effektiviseringspotential och att resursbrist mer sällan är problemet när det gäller att förbättra effektiviteten. Vi anser att den största effektiviseringspotentialen ligger i att komma till rätta med föl- jande utmaningar.

En förändrad organisering av vården för kroniskt sjuka och andra patienter med omfattande behov, som kräver insatser från många aktörer. Detta kommer att kräva att huvudmännen och verksamheter ökar sin förmåga att planera utifrån målgruppers behov snarare än enskilda diagnoser och medicinska speciali- teter. Huvudmän och verksamheter behöver stärka sin förmåga att hantera komplexitet och att samarbeta horisontellt.

Ändamålsenliga stödsystem som utgår från de professionellas behov, förenklar arbetet och minskar ”spilltid” för administra- tion. Det kommer att krävas investeringar från både stat och sjukvårdshuvudmän i nära samarbete.

Förändrade arbetssätt och förändrad arbetsorganisation i vår- dens vardag som innebär att rätt kompetens gör rätt uppgifter. I detta ligger också att patienten ska ses som en del i teamet och ska stödjas i att utföra sin egen vård. Digitala och andra tekniska lösningar är en viktig förutsättning för att detta ska kunna reali- seras.

Hälso- och sjukvården är ett komplext system, vilket starkt bidrar till svårigheterna att implementera förändringar med avsikt att höja effektiviteten. Vår samlade bedömning är att lösningarna är lika sammansatta och komplicerade som de identifierade effektivitets- problemet i hälso- och sjukvårdssystemet. Det behövs åtgärder på alla nivåer mot att åstadkomma styrning, struktur, samarbete, orga- nisering och arbetssätt som bättre möter patientens behov och möjligheter att bidra med sina egna insatser. Inget av detta går att lösa med en ansats av ”alexanderhugg”. I stället måste utvecklingen, enligt utredningens uppfattning, ha karaktären av ”små” åtgärder men som sammantaget leder åt rätt håll och där de olika åtgärderna får en positiv påverkan på varandra.

28

SOU 2016:2

Sammanfattning

Starkare styrning av hälso- och sjukvårdens struktur

För att åstadkomma förändringar behövs en starkare och mer enhetlig styrning på strukturnivå i hälso- och sjukvården. Huvud- männen behöver i högre grad ta ett gemensamt ansvar för den hälso- och sjukvård som i allt större utsträckning behöver ske gränsöverskridande. Det behövs också en omfattande struktur- reform där primärvården blir den verkliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår därför följande.

En nationell konsultationsordning

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver en mer koordi- nerad styrning. Inte minst för att minska skillnader i utbud och hälsoutfall över landet. Vi föreslår en nationell konsultationsord- ning, som ska bestå av fasta möten på politisk toppnivå mellan re- geringen och landsting/regioner. I konsultationsordningen ska diskuteras hälso- och sjukvårdsfrågor som är gemensamma för hela systemet med målet att uppnå större enighet avseende gemen- samma utmaningar.

Landstingen åläggs en principiell skyldighet att gemensamt utföra uppgifter när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl.

Landstingen som kollektiv har i dagsläget ingen skyldighet att sam- arbeta med varandra. Utredningen konstaterar, liksom flera tidigare utredningar, att allt fler uppgifter inom hälso- och sjukvården be- höver få mer enhetliga lösningar över landet. Ett effektivt resurs- utnyttjande förutsätter att landstingen i högre grad samlas kring gemensamma lösningar samt allokerar resurser för detta. Utred- ningen föreslår därför att lanstingen ska vara skyldiga att gemen- samt planera och utföra en uppgift när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Landstingen behöver utveckla former för att säkerställa att sådana gemensamma uppgifter kan lösas gemensamt och att dessa blir långsiktigt hållbara.

Utredningen bedömer att om denna nya principiella skyldighet inte får avsedd effekt inom två år bör regeringen överväga ytterli- gare åtgärder. Sådana åtgärder skulle kunna vara en mer detaljerad

29

Sammanfattning

SOU 2016:2

lagstiftning om vilka uppgifter landstingen måste lösa gemensamt, att skyldigheten ska fullgöras i ett gemensamt kommunalförbund eller att regeringen bemyndigas att besluta om att viss uppgift ska lösas gemensamt.

Förändring av grundläggande styrprinciper för vårdens organisering

I dag utgår de styrande principerna för hälso- och sjukvårdens or- ganisering i stor utsträckning från sluten vård vid sjukhus. Vi före- slår att lagstiftningen utgår från att vården ska organiseras nära befolkningen om det inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl är mo- tiverat att koncentrera vården. Huvudprincipen är öppen vård men där öppenvård inte är möjlig ska vården ges som sluten vård. Sluten vård kan ske på vårdinrättning, i patientens hem eller annan plats där kraven på god vård upprätthålls.

Ny lagstiftning om primärvårdens uppdrag

Mot bakgrund av kommande demografiska utmaningar behöver det svenska systemet ställa om så att mer resurser ges till de delar i systemet som har bäst förmåga att hantera både närhet till patien- ten och komplexitet i sjukdomstillstånd. Det är inte en utbyggd sjukhusvård som, generellt sett, ger bäst förutsättningar för att möta dessa utmaningar utan en stärkt primärvård. Utredningen bedömer dessutom att en förstärkning av primärvården sannolikt är den enskilt viktigaste åtgärden som hälso- och sjukvården kan vidta för att minska ojämlikhet i hälsa bland befolkningen. Vi föreslår därför lagstiftning med ett nationellt utformat uppdrag för primär- vården. Det innebär att primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården, ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov, ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjuk- hus, remittera till annan vård vid behov samt koordinera och inte- grera den vård som erbjuds patienten, och se till patientens samlade förutsättningar och behov.

30

SOU 2016:2

Sammanfattning

Primärvården får ett tydligt akutuppdrag

Vi föreslår lagstiftning som innebär att primärvården får ett tydlig- are akutuppdrag. Primärvården ska vara lätt tillgänglig för befolk- ningen under dygnets alla timmar. Vi bedömer också att det behövs lagstiftning för att komma till rätta med problemet att patienter söker vård på sjukhusens akutmottagningar för åkommor som kan hanteras på annan vårdnivå. Vi föreslår att det i lagen ska införas ett remisskrav för akut hälso- och sjukvård vid sjukhus. Remisskravet innebär inte någon särskild formalia, utan handlar om att patienten ska ha bedömts behöva sjukhusens akutsjukvård av primärvård, telefonrådgivning, 112 eller annan sjukvårdsaktör med kompetens att bedöma detta.

Nya krav på primärvårdens organisering

Vi föreslår att primärvården delas upp i två organisatoriska delar, den allmänna primärvården och den riktade primärvården. Allmän primärvård kommer organisatoriskt att motsvara den nuvarande primärvården, bl.a. när det gäller regleringen av vårdvalssystem. Den riktade primärvården undantas från det obligatoriska vård- valet. Den riktade primärvården fullgör primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov.

Den riktade primärvården och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst ska utföras gemensamt för äldre med omfattande behov

Integreringen av olika insatser från olika verksamheter och huvud- män är inte tillräckligt långt gången för att möta behoven hos multisjuka sköra äldre. Tidigare styrningsförsök från statens sida har inte förmått åtgärda problemen. Utredningen föreslår ny lag- stiftning som ställer krav på att kommun och landsting ska utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov så att den enskilde får en sammanhållen vård och socialtjänst. Förslaget ska betraktas som ett led i att skapa en juridisk ram för verksamhet som måste hänga ihop och som utgör en ”hängränna mellan stup- rör”.

31

Sammanfattning

SOU 2016:2

Förslaget innebär att valfrihetsbestämmelserna om den gemen- samma verksamheten förändras så att kommun och landsting, om de vill erbjuda valfrihetssystem, måste vara överens om villkoren för detta. Den enskilde ska i sådant fall kunna välja utförare som

”tar hand om hela mig”.

Utredningen föreslår att kommuner och landsting ska vara skyldiga att fastställa en gemensam plan. Av planen ska det framgå mål, riktlinjer och gemensam resursplanering för den gemensamma verksamheten.

Resursomfördelning från sjukhusvård till primärvård nödvändig

Förslagen innebär att landstingen behöver omfördela resurser inom sina respektive organisationer. Utredningen presenterar en rad åtgärder som landstingen kan behöva vidta för att åstadkomma detta.

Minskad detaljstyrning

Detaljstyrningen i form av lagstiftning som binder upp vissa pro- fessioner till vissa arbetsuppgifter behöver så långt möjligt ändras för att möjliggöra en utveckling av de mest rationella arbetssätten. Utredningen föreslår därför att vårdgarantin görs professions- neutral genom att garantin att få besöka läkare inom 7 dagar i pri- märvården ändras till en garanti att få en medicinsk bedömning inom 3 dagar. Utredningen bedömer att även andra författningar behöver göras professionsneutrala, särskilt de som tar sikte på att läkarintyg ska lämnas. En förändring som tidigare föreslagits be- träffande signeringskravet bör genomföras.

Utredningen föreslår vidare att staten ska ge mer aktiv vägled- ning till vårdens verksamheter avseende vem som får göra vad. Detta mot bakgrund av att utredningen bedömer att stödet till hälso- och sjukvården beträffande arbetet med att styra och fördela arbetsuppgifter alltför ofta utgår från traditioner och missuppfatt- ningar om vilken yrkeskategori som får göra vad.

Utöver att utredningen lämnar förslag till åtgärder som kan vid- tas av staten lämnar utredningen rekommendationer som riktar sig till landstingen. I korthet rör det som om rekommendationer som

32

SOU 2016:2

Sammanfattning

syftar till att öka långsiktigheten i styrningen och att minska detalj- styrningen exempelvis genom att förenkla ersättningssystem och stimulera till omfördelning mellan yrkesgrupper.

Utredningen föreslår att om kommun och landsting är överens så kan huvudmännen avtala om att överlåta ansvaret för läkarvård i samband med annan kommunal hälso- och sjukvård från lands- tinget till kommunerna. Dagens begränsning där kommunerna inte får ansvara för läkarvård är en detaljreglering som utredningen me- nar är onödig.

Ändrade arbetssätt

Utredningen lämnar rekommendationer om generella principer som ska vara vägledande för ändrade arbetssätt i hälso- och sjukvården. I korthet innebär dessa att samtliga hälso- och sjukvårdsverksam- heter bör analysera och vid behov ändra arbetssätten med ledning av följande principer:

1.Utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare.

2.Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga konti- nuiteten.

3.Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning.

4.Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter.

5.Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras.

Utredningen ger i anslutning till principerna rekommendationer om ett flertal åtgärder som huvudmännen, verksamheterna och medarbetarna behöver vidta för att principerna ska få genomslag.

Utöver detta lämnar vi rekommendationer till staten om att se över det samlade kunskapsstödet från olika aktörer och där till- gången till kunskap om förbättringsarbete och implementering bör övervägas. Staten rekommenderas också att ta initiativ till en studie av de faktorer som påverkar effektiviteten på sjukhusen.

33

Sammanfattning

SOU 2016:2

Kontinuitet som effektiviseringsstrategi

Utredningen konstaterar att kontinuitet är viktig för effektiviteten. Det finns redan lagkrav på kontinuitet i vården, utredningen avstår därför från att ytterligare lagreglera detta centrala värde. Däremot rekommenderas landstingen att i ökad utsträckning använda konti- nuitet, och särskilt teamkontinuitet, som ett viktigt värde och ut- gångspunkt i sin styrning.

Verksamhetsstöd

Verksamhetsstöden behöver samlade insatser från både staten och huvudmännen för att ge den funktionalitet och användbarhet som innebär att de blir ett verkligt stöd i det praktiska arbetet och bi- drar till att både spara tid och stärka kvalitet och patientsäkerhet.

Regeringen och huvudmännen behöver formulera en vision för utvecklingsarbetet som utgår från medborgarperspektivet och gemen- samt satsa på utveckling av verksamhetsstöden. Huvudmännen rekommenderas att fatta gemensamma beslut om utveckling av verksamhetsstöden.

Staten behöver ta ett övergripande ansvar för informationshan- teringen sett som en infrastruktur för vården. Utredningen föreslår att vissa förslag som andra utredningar lagt ska genomföras för att åstadkomma detta. Det gäller särskilt det liggande förslaget till en ny lagstiftning för informationshantering i hälso- och sjukvård och socialtjänst och förslaget om statlig styrning av standarder för inte- roperabilitet mellan verksamhetsstöden. Utredningen föreslår att ett center för informationsstruktur och informatik inrättas. Detta ska utformas som ett regionalt nätverk. Vidare föreslås att huvud- män och staten ger stöd till utveckling av strukturerad information, t.ex. journalmallar.

Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården föreslås ändras så att det i föreskrifterna ställs krav på att huvudmännen anger övergripande principer för dokumentation vården och ansvaret för att det ska ske. Socialstyrelsen föreslås förstärka det stödjande och vägledande arbetet avseende dokumentation i hälso- och sjukvården. Det av utredningen föreslagna centret för informationsstruktur och infor- matik ska tillhandahålla metodstöd i arbetet.

34

SOU 2016:2

Sammanfattning

Regeringen föreslås att i samarbete med huvudmännen finansiera ett nationellt hälsobibliotek. Hälsobiblioteket ska erbjuda vårdens professioner en elektronisk lösning för att snabbt kunna hitta, sovra och använda evidensbaserat och kliniskt kunskapsunderlag, som är enkelt tillgängligt, överblickbart och samlat sökbart på ett enda ställe.

Övriga åtgärder för att minska den administrativa bördan

Många av utredningens förslag i betänkandet i övrigt innebär en minskad administrativ börda. Utredningen rekommenderar att staten och huvudmännen på alla nivåer ska verka för att belysa och be- gränsa de administrativa konsekvenserna för hälso- och sjukvården i samband med beslut eller andra åtgärder. För regeringens del före- slår utredningen förordningsändringar som innebär skyldigheter att göra detta. Utredningen föreslår att de myndigheter som begär intyg av hälso- och sjukvården ska samordna och begränsa kraven på intyg.

Kompetensförsörjning

Utredningen menar att Sverige har ett strukturellt problem avse- ende kompetensmixen i vården. Dessa olika utvecklingslinjer har fått fortgå under lång tid utan att ”någon” tagit tag i det samlade problemet. Det förklaras sannolikt av att många aktörer har ansvar för olika delar av frågan.

En stående kommitté för nationell samverkan om kompetensförsörjning i vården

Vi anser att det är viktigt för effektiviteten inom vården att vissa utbildningsfrågor blir föremål för en betydligt tätare och mer forma- liserad samverkan mellan staten, huvudmännen (landsting/regioner och kommunerna) och företrädare för vårdens professioner. Utred- ningen föreslår att denna samverkansorganisation skapas som en stående kommitté med SMER som förebild. På den statliga sidan krävs samverkan/representation från såväl Utbildningsdepartemen-

35

Sammanfattning

SOU 2016:2

tet som Socialdepartementet. Utredningen ser i första hand följ- ande områden som bör hanteras inom en samverkansorganisation.

Grundutbildningarnas dimensionering, dvs. antal studenter

Grundutbildningarnas innehåll, dvs. fortlöpande ta ställning till behov av förändring utifrån vårdens och samhällets utveckling

Vidareutbildningarnas dimensionering och utformning

Principiella övergripande kompetenskrav för vårdens professioner

Drivkrafterna för utvecklingen av nya arbetssätt, fördelning av arbetsuppgifter m.m.

Utred framtidens sjuksköterskeutbildning

Vi föreslår att regeringen utreder utformningen av framtidens sjuksköterskeutbildning. Utredningens uppdrag bör omfatta såväl grundutbildningen som vidareutbildningen. Utredningsuppdraget avseende vissa centrala frågeställningar i vidareutbildningen bör prioriteras med hänvisning till frågans närmast akuta karaktär. Detta avser i första hand utbildningens principiella utformning, dvs. avvägningen mellan praktisk tjänstgöring och teoretisk utbild- ning samt anställningsförhållanden under utbildningstiden.

Utred tjänstgöring inom primärvården i ST-utbildningen för organspecialister

Vi föreslår att Socialstyrelsen får uppdraget att utreda om tjänstgö- ring inom primärvården borde ingå i målbeskrivningarna för läkares ST-utbildning i specialiteter som regelmässigt behöver samverka med primärvården. Avsikten är att stärka det framtida samarbetet mellan primärvård och sjukhusvård.

36

SOU 2016:2

Sammanfattning

Nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadministratörer

Utredningen anser att det finns en avsevärd effektiviseringspotential på enhets-/teamnivå i förändrad mix mellan vårdens yrkesgrupper. Detta arbete försvåras i dag av att yrkesutbildningarna till under- sköterska och sekreterare/vårdadministratör varierar kraftigt i ut- formning mellan olika skolor. Socialstyrelsen föreslås få uppdraget att fastställa nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadministratörer.

Forskning

I dag finns i lagstiftningen en skyldighet att medverka i forskning och en skyldighet att utveckla verksamheten fortlöpande. Lagen gör dock ingen koppling mellan forskningen och skyldigheten att utveckla. Utredningen menar att förhållandet mellan forskning och utveckling vara sömlöst i ett akademiskt präglat sjukvårdssystem. Övergången är flytande. Ytterligare ett problem är att formule- ringen kring forskning är passiv. Det finns en uppenbar risk att skyldigheten tolkas som medverkan i en verksamhet där någon annan har initiativet, vilket är olyckligt. Hälso- och sjukvården bör i allra hösta grad ta egna initiativ inom forskningen. Utredningen bedömer att frågan bör utredas vidare.

Utredningen föreslår att regeringen ska lämna ekonomiska bi- drag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad kommu- nal hälso- och sjukvård.

37

Del A

Inledning

1 Författningsförslag

1.1Förslag till

lag om ändring

i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

dels att 3 g, 5, 18 och 26 d §§ ska ha följande lydelse,

dels att det i lagen ska införas fem nya paragrafer, 5 a–5 c, 9 c och 26 f §§ och nya rubriker närmast före 9 c och 26 f §§ av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

3 g §

Landstinget ska erbjuda vård-

Landstinget ska erbjuda vård-

garanti åt dem som omfattas av

garanti åt dem som omfattas av

landstingets ansvar enligt 3 eller

landstingets ansvar enligt 3 eller

3 c §. Vårdgarantin ska innehålla

3 c §. Vårdgarantin ska innehålla

en försäkran om att den en-

en försäkran om att den en-

skilde inom viss tid får

skilde inom viss tid får

1. kontakt med primärvården

1. kontakt med primärvården

(tillgänglighetsgaranti),

(tillgänglighetsgaranti),

2. besöka läkare inom primär-

2. en medicinsk bedömning

vården (besöksgaranti),

inom primärvården (bedömnings-

3. besöka den specialiserade

garanti),

vården (besöksgaranti), och

3. besöka den specialiserade

4. planerad vård (behandlings-

vården (besöksgaranti), och

garanti).

4. planerad vård (behandlings-

 

garanti).

41

Författningsförslag

SOU 2016:2

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter i övrigt om vårdgarantins inne- håll.

 

 

 

 

 

 

5 §

För hälso- och sjukvård som

Landstingen ska ordna hälso-

kräver intagning i vårdinrättning

och sjukvården nära befolkningen,

ska det finnas sjukhus. Vård som

om det inte är motiverat att kon-

ges

under

intagning

benämns

centrera hälso- och sjukvården av

sluten vård. Annan hälso- och

kvalitets- eller effektivitetsskäl.

sjukvård benämns öppen

vård.

Vård som inte kan ges i öppen

Primärvården ska som en del av

vård ges som sluten vård. Sluten

den öppna vården utan avgräns-

vård kan ges på vårdinrättning

ning vad gäller sjukdomar, ålder

eller på annan plats.

eller

patientgrupper

svara för

 

behovet av sådan grundläggande

 

medicinsk

behandling,

omvård-

 

nad,

förebyggande

arbete

och

 

rehabilitering som

inte kräver

 

sjukhusens medicinska och tek-

 

niska resurser eller annan särskild

 

kompetens.

 

 

 

 

 

 

Landstinget

ska

 

organisera

 

primärvården så att alla som om-

 

fattas av landstingets ansvar för

 

hälso- och sjukvård kan välja

 

utförare av hälso- och sjukvårds-

 

tjänster samt få tillgång till och

 

välja en fast läkarkontakt (vård-

 

valssystem). Landstinget får inte

 

begränsa den enskildes val till ett

 

visst

geografiskt

område

inom

 

landstinget.

Landstinget ska utforma vård- valssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom

42

SOU 2016:2

Författningsförslag

ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.

När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihets- system tillämpas.

5 a §

Primärvården ska

1.vara befolkningens första kontakt med vården,

2.vara lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar,

3.ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov,

4.ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus,

5.remittera till annan vård vid behov samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten, och

6.se till patientens samlade förutsättningar och behov.

5 b §

Landstinget ska organisera primärvården i form av allmän och riktad primärvård.

Landstinget ska organisera den allmänna primärvården så att alla som omfattas av lands- tingets ansvar för hälso- och sjuk- vård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få till- gång till och välja en fast läkar-

43

Författningsförslag

SOU 2016:2

kontakt (vårdvalssystem). Lands- tinget får inte begränsa den en- skildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.

Landstinget ska utforma vård- valssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.

När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihets- system tillämpas.

Landstinget ska organisera den riktade primärvården så att den för äldre med omfattande behov utförs gemensamt med kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Bestämmelser om val av ut- förare av sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst finns i 26 f §.

5 c §

För akut hälso- och sjukvård på sjukhus krävs remiss om det inte finns särskilda skäl.

44

SOU 2016:2 Författningsförslag

Landstingens gemensamma ansvar för vissa uppgifter

9 c §

När det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl ska samtliga landsting gemensamt planera och utföra en uppgift.

18 §

Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453). Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.

En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommu- nen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).

Landstinget får till en kommun inom landstinget överlåta skyl- digheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om lands- tinget och kommunen kommer överens om det. Överenskommel- sen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i 3 d §.

Kommunens

ansvar

enligt

Kommunens

ansvar

enligt

första och tredje styckena och

första och tredje styckena och

kommunens befogenhet

enligt

kommunens befogenhet

enligt

andra stycket

omfattar,

med

andra

stycket

omfattar,

med

undantag för vad som anges i

undantag för vad som anges i

26 d § tredje stycket, inte sådan

sjätte

stycket och 26 d §

tredje

hälso- och sjukvård som med-

stycket, inte sådan hälso- och

delas av läkare.

 

 

sjukvård som meddelas av läkare.

En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt denna lag och ska därvid ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ.

45

Författningsförslag

SOU 2016:2

Landstinget får till en kom- mun inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda läkar- vård i samband med hälso- och sjukvård enligt första och andra stycket om landstinget och kom- munen kommer överens om det.

Kommunen ska organisera hälso- och sjukvården för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt med den riktade primärvården enligt 5 b § denna lag och kommunens socialtjänst. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.

26 d §

Landstinget skall till kommunerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda skall kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i verksamheter som avses i 18 § första stycket. Detsamma gäller i ordinärt boende om en kommun ansvarar för vården enligt 18 § andra stycket.

Landstinget skall med kom-

Landstinget ska med kom-

munerna inom landstinget sluta

munerna inom landstinget sluta

avtal om omfattningen av och

avtal om omfattningen av och

formerna för läkarmedverkan.

formerna för läkarmedverkan

 

för de patienter som inte omfattas

 

av den riktade primärvården.

Om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från landstinget.

46

SOU 2016:2

Författningsförslag

Val av utförare av samman- hållen hälso- och sjukvård och socialtjänst

26 f §

Landsting och kommun får organisera verksamhet som ska utföras gemensamt enligt 5 b och 18 §§ denna lag samt 5 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) så att den enskilde kan välja utförare av sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Denna lag träder i kraft den 1 juni 2018.

47

Författningsförslag

SOU 2016:2

1.2Förslag till

lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)

Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2001:453) att 5 kap. 6 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

5 kap.

6 §

Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållan- dena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta om- råde.

Kommunen ska planera sina insatser för äldre. I planeringen ska kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer.

Kommunen ska organisera socialtjänst för äldre med om- fattande behov så att den utförs gemensamt med den riktade primärvården enligt 5 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och kommunens hälso- och sjuk- vård enligt 18 § samma lag. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sam- manhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Kommunen ska verka för att det finns tillgång till personal med kunskaper i finska, meänkieli eller samiska där detta behövs i omvårdnaden om äldre människor.

Denna lag träder i kraft den 1 juni 2018.

48

SOU 2016:2

Författningsförslag

1.3Förslag till

lag om ändring i kommunallagen (1991:900)

Härigenom föreskrivs i fråga om kommunallagen (1991:900) att det i lagen ska införas en ny paragraf, 8 kap. 5 a §, av följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

 

 

 

 

8 kap.

 

 

 

 

 

 

5 a §

 

 

 

 

 

 

För verksamhet som ska ut-

 

föras

gemensamt

enligt

5 b och

 

18 §§

hälso-

och

sjukvårdslagen

 

(1982:763)

samt

5 kap.

6 §

 

socialtjänstlagen (2001:453)

ska

 

kommun och

landsting

fastställa

 

en gemensam plan. Av planen ska

det framgå mål, riktlinjer och en gemensam resursplanering för den gemensamma verksamheten.

Denna lag träder i kraft den 1 juni 2018.

49

Författningsförslag

SOU 2016:2

1.4Förslag till

lag om ändring i patientlagen (2014:821)

Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821) att 2 kap. 3 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

3 §

Enligt 3 g § hälso- och sjuk-

Enligt 3 g § hälso- och sjuk-

vårdslagen (1982:763) ska patien-

vårdslagen (1982:763) ska patien-

ter erbjudas en vårdgaranti. Den

ter erbjudas en vårdgaranti. Den

ska innehålla en försäkran om

ska innehålla en försäkran om

att den enskilde inom viss tid får

att den enskilde inom viss tid får

1. kontakt med primärvården,

1. kontakt med primärvården,

2. besöka läkare inom primär-

2. en medicinsk bedömning

vården,

inom primärvården,

3. besöka den specialiserade

3. besöka den specialiserade

vården, och

vården, och

4. planerad vård.

4. planerad vård.

Denna lag träder i kraft den 1 juni 2018.

50

Om förslagen i ett betän- kande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, ska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har bety- delse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjlig- heterna att nå de integrations- politiska målen samt för den administrativa belastningen inom offentligfinansierad verksamhet.

SOU 2016:2

Författningsförslag

1.5Förslag till

förordning om ändring

i kommittéförordningen (1998:1474)

Regeringen föreskriver i fråga om kommittéförordningen (1998:1474) att 15 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

15 § Om förslagen i ett betän-

kande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, skall konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har bety- delse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjlig- heterna att nå de integrations- politiska målen.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.

51

Myndigheten ska se till att de kostnadsmässiga och administra- tiva konsekvenserna begränsas när den begär in uppgifter eller utövar tillsyn.

Författningsförslag

SOU 2016:2

1.6Förslag till

förordning om ändring

i myndighetsförordningen (2007:515)

Regeringen föreskriver i fråga om myndighetsförordningen (2007:515) att 19 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

19 § Myndigheten skall se till att

de kostnadsmässiga konsekven- serna begränsas när den begär in uppgifter eller utövar tillsyn.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.

52

SOU 2016:2

Författningsförslag

1.7Förslag till

förordning om ändring

i förordningen (2007:1244)

om konsekvensutredning vid regelgivning

Regeringen föreskriver i fråga om förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning att 4 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

 

Föreslagen lydelse

 

 

 

4 §

 

 

Innan en myndighet beslutar

Innan en myndighet beslutar

föreskrifter eller

allmänna råd,

föreskrifter eller

allmänna råd,

ska myndigheten så tidigt som

ska myndigheten så tidigt som

möjligt

 

 

möjligt

 

 

1. utreda föreskrifternas eller

1. utreda föreskrifternas eller

de allmänna rådens kostnads-

de allmänna rådens kostnads-

mässiga och andra konsekvenser

mässiga, administrativa och andra

i den omfattning som behövs i

konsekvenser i den omfattning

det enskilda fallet och doku-

som behövs i det enskilda fallet

mentera utredningen i en konse-

och dokumentera utredningen i

kvensutredning, och

en konsekvensutredning, och

2. ge

statliga

myndigheter,

2. ge

statliga

myndigheter,

kommuner, landsting, organisa-

kommuner, landsting, organisa-

tioner,

näringslivet och andra

tioner,

näringslivet och andra

som kostnadsmässigt eller på

som kostnadsmässigt eller på

något annat betydande sätt be-

något annat betydande sätt be-

rörs tillfälle att yttra sig i frågan

rörs tillfälle att yttra sig i frågan

och om konsekvensutredningen.

och om konsekvensutredningen.

Innebär det fara för miljön, liv, personlig säkerhet eller hälsa eller risk för betydande ekonomisk skada om en föreskrift inte beslutas, får det som sägs i första stycket vidtas efter beslutet.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.

53

Vårdgarantin enligt 3 g § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska innehålla en försäkran om att landstingen uppfyller
1. tillgänglighetsgarantin samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvår- den,
2. bedömningsgarantin inom primärvården inom 3 dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om en bedömning inte kan göras när den enskilde söker kontakt med primärvården,
3. besöksgarantin inom den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården, och
4. behandlingsgarantin inom
90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården.

Författningsförslag

SOU 2016:2

1.8Förslag till

förordning om ändring

i förordningen (2010:349) om vårdgaranti

Regeringen föreskriver i fråga om förordningen (2010:349) om vårdgaranti att 2 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

2 § Vårdgarantin enligt 3 g § hälso-

och sjukvårdslagen (1982:763) ska innehålla en försäkran om att landstingen uppfyller

1. tillgänglighetsgarantin samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvår- den,

2. besöksgarantin inom primärvården inom 7 dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver besöka läkare,

3. besöksgarantin inom den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården, och

4. behandlingsgarantin inom

90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården.

Denna förordning träder i kraft den 1 juni 2018.

54

2Om uppdraget

och dess genomförande

2.1Utredningens direktiv

Utredningens direktiv (dir. 2013:104) beslutades vid regerings- sammanträde den 21 november 2013 (bilaga 1). Enligt direktiven ska utredningen göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Analysen bör belysa de effektivitetsproblem och ut- vecklingsområden som finns. Det handlar också om att få en sam- lad bild av redan pågående arbete på området. Mot bakgrund av analysen ska samordnaren sedan initiera samarbeten med berörda aktörer och i dialog med dessa aktörer lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå för att säker- ställa att professionernas tid, kunskap och engagemang används på bästa möjliga sätt.

Några exempel som anges i direktiven på frågor som kan behöva ses över är följande:

Kartlägga hur arbetsuppgifter av administrativ karaktär fördelas i vården och ge exempel på förbättringsmöjligheter.

Gå igenom krav på dokumentation och dylikt i lagstiftning och övriga författningar och analysera deras utformning i relation till behovet av en nödvändig och ändamålsenlig administration och ev. föreslå förändringar.

Utreda vilka stöd och verktyg som skulle kunna effektivisera och underlätta det dagliga arbetet.

Kartlägga landstingens processer för planering av resurser och ge exempel på förbättringsmöjligheter.

55

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2016:2

I direktiven anges att tre grundläggande frågor ska genomsyra utredningens arbete, dels hur nyttan för patienten kan öka, dels hur det administrativa arbetet kan förenklas samtidigt som uppfölj- ningen av vården säkerställs och dels hur hälso- och sjukvården kan bedrivas mer kostnadseffektivt.

Utredningen ska arbeta utåtriktat mot berörda aktörer och vara sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna behjälplig i arbetet med att se över hur professionernas resurser kan användas på bästa sätt. Uppdraget ska genomföras i nära samråd och dialog med sjukvårds- huvudmännen, företrädare för professionerna, berörda myndigheter och utredningar samt patientorganisationer.

Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 december 2015. Slut- redovisningen ska i första hand sammanfatta erfarenheterna och beskriva resultatet av det arbete samordnaren har bedrivit samt de initiativ som har tagits. Därutöver bör slutredovisningen vid behov innehålla förslag till ytterligare åtgärder.

2.2Utredningens arbete

Utredningen har i enlighet med direktivens intentioner bedrivit ett brett och utåtriktat arbete. Utredningen har genomfört möten med företrädare för patientorganisationer, de fackliga organisationer som organiserar flertalet av de som verkar inom hälso- och sjukvår- den, landsting och regioner, kommuner, privata vårdgivare, intresse- organisationer som Sveriges Kommuner och Landsting, de myndig- heter som verkar inom hälso- och sjukvården liksom en lång rad andra intressenter, såsom politiska organisationer, tankesmedjor, konsulter och andra offentliga utredningar. Utredningen har också haft flera möten med företrädare för Regeringskansliet.

Utredningen har besökt nästan alla landsting/regioner och några kommuner. I samband med det har vi träffat landstingsledningar på tjänstemannanivå, andra delar av tjänstemannaorganisationen inom landsting/regioner, samt chefer och anställda vid ett stort antal vårdenheter i både primärvård och sjukhusanknuten vård. Vi har genomfört ett antal studiebesök i vårdverksamheter. Vi har också träffat ett stort antal representanter för den politiska ledningen i landstingen.

56

SOU 2016:2

Om uppdraget och dess genomförande

Utredningen har varit representerad vid ett stort antal semina- rier och konferenser som arrangerats runtom i Sverige.

Utredningen har tagit del av tidigare utredningar, en lång rad rapporter, böcker och artiklar. Många av dessa redovisas som refe- renser i betänkandet. Utredningen har vidare granskat ett stort antal styrande dokument såsom landstingsplaner, samarbetsöverenskom- melser, avtal om läkarmedverkan i kommunal vård, policies, rikt- linjer och handlingsplaner.

Utredningen har haft överläggningar med ett stort antal statliga utredningar exempelvis Välfärdsutredningen (Fi 2015:01), Utred- ningen om en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03), Utredningen om högspecialiserad vård (S 2014:11), Yrkesprograms- utredningen (U 2014:01), Äldreutredningen (S 2014:02), E-hälso- kommittén (S 2013:17), Utredningen om beslutsoförmögna perso- ners ställning i vård, omsorg och forskning (S 2012:06) och Utred- ningen om rätt information i vård och omsorg (S 2011:13). Vidare har vi haft överläggningar med andra nationella samordnare såsom den nationella äldresamordnaren, den nationella psykiatrisamord- naren, den nationella samordnaren för life science och den natio- nella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården.

Utredningen presenterade i januari 2015 en diskussions-PM med en sammanfattande analys och hypoteser om lösningar (bilaga 2). Utredningen arrangerade därefter under mars–april 2015 regionala hearingar i Stockholm, Umeå, Linköping, Uppsala, Göteborg och Malmö i syfte att diskutera promemorian och samla synpunkter för det fortsatta arbetet. Utredningen har under tiden september–november 2015 haft tre sammanträden med experter och sakkunniga.

Professor Anders Anell har på utredningens uppdrag gjort en litteraturöversikt avseende primärvårdens funktion, organisation och ekonomi (bilaga 3). Ulf-Johan Olsson och Åke Nilsson har lämnat underlag till utredningen avseende avsnitt 6.6.1. respektive avsnitt 6.5.5.

”Deluppdraget” om betalningsansvarslagen

Vid regeringssammanträde den 27 februari 2014 beslutades direktiv (dir. 2014:27) till en särskild utredare att göra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och

57

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2016:2

sjukvård, förkortad betalningsansvarslagen. Syftet med översynen var enligt direktiven att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hem- met eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas för utskrivnings- klara patienter.

Det utredningsuppdraget och den nu föreliggande uppdraget har haft samma utredare och delvis samma sekretariat. Utredningen om betalningsansvarslagen har av oss behandlats som ett delupp- drag och integrerad del i det samlade uppdraget avseende effekti- vare resursutnyttjande. Den 5 mars 2015 överlämnade vi betänkan- det Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) till statsrådet Gabriel Wikström.

2.3Utredningens kommentarer till uppdraget

Vi har valt att lämna våra förslag i form av ett betänkande

Utredningens direktiv är synnerligen ”öppet” formulerade. Det anges inga traditionella avgränsade utredningsfrågor som ska redo- visas. Uppdraget är att analysera hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt och utifrån detta lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå. Enligt direktiven ska slutredovisningen i första hand sammanfatta våra erfarenheter och beskriva resultatet av det arbete samordnaren har bedrivit. Därut- över bör slutredovisningen vid behov innehålla förslag till ytter- ligare åtgärder.

Vi har löpande under arbetets gång öppet och brett redovisat både våra hypoteser om problemen när det gäller effektivitet i vår- den och våra hypoteser om möjliga lösningar. Vår bedömning har dock varit att ett sådant ganska formlöst arbete inte är tillräckligt. Under arbetets gång har det blivit allt mer tydligt för oss att många av de effektivitetsproblem vi ser har sin förklaring i mer struktu- rella faktorer, dvs. effektivitetsproblemen är av sådan komplex karaktär att de inte kan lösas med några ”alexanderhugg” som enkelt kan avgränsas. Vi har valt att lägga förslag som syftar till att påverka dessa övergripande strukturer. En central del i vårt uppdrag har varit att ge förslag på åtgärder som kan vidtas nationellt, regio-

58

SOU 2016:2

Om uppdraget och dess genomförande

nalt och lokalt. Våra förslag och rekommendationer är omfattande och spänner över ett stort antal områden. Problemen är så samman- satta att det är nödvändigt att ge en skriftlig samlad beskrivning av dessa för att de ska bli överblickbara och tillräckligt tydliga. Vidare lämnar utredningen ett stort antal lagförslag. Därför sker slut- rapporteringen i form av ett betänkande.

En del av förslagen avser områden som inte nämns i direktiven

När en regering väljer att tillsätta en nationell samordnare i stället för en särskild utredare eller en kommitté är situationen ofta sådan att problemet är komplext, spänner över ett stort område och att man på förhand inte kan ringa in mer exakt vad som behöver göras. Då vår utredning är i form av en nationell samordnare och då direktiven är mycket vida har vi ansett att vi har mandat att ägna oss åt sådana frågor som har betydelse för själva kärnan i vårt upp- drag, nämligen effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Många av de orsaker till effektivitetsproblem som vi identifierat bottnar i mer strukturella problem. Det går helt enkelt inte att lösa dem genom enkla och avgränsade grepp. Vi har valt att ägna en stor del av vårt arbete åt dessa strukturella problem och eftersom direktiven är mycket vida så anser vi att vi ligger inom direktivets ram.

Det går inte att redovisa exakta åtgärder och siffror avseende den samlade effektiviseringspotentialen av våra förslag

Den som tror att det finns enkla orsaker till dagens effektivitets- problem och enkla samband och sätt att lösa dem kan bli besviken av vårt betänkande. Vi har funnit att det knappast med logisk de- duktion går att bryta ned alla komponenter i små delar och studera, hitta problemen och åtgärda dem isolerat från varandra. En sådan filosofi för att förstå problemen fungerar inte alls när det gäller effektivitet i hälso- och sjukvården. I stället handlar det om många små och några stora komponenter som är intrikat beroende av varandra och som påverkar varandra. Många av beståndsdelarna förändras över tid. Mycket beror på de personer som är direkt in- volverade i vården liksom på patienterna. Annat beror på samtida

59

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2016:2

samhälleliga kulturfrågor som kan vara föränderliga, t.ex. den ökande akademiseringen av samhället, patientens ställning i förhåll- ande till hälso- och sjukvårdens personal, patientens möjligheter att ta ansvar för och bidra till sin hälsa, trenden mot ökad kontroll inom organisationer i syfte att nå extern legitimitet, förekomsten av och synen på privata utförare, synen på vad som är sjukdom, acceptansen för att behöva vänta på att få vård, sjukvårdshuvud- männens ställning i förhållande till staten, osv.

Allt detta utgör den komplexa kontexten för strävan att öka effektiviteten i vården. Det gör att det inte är möjligt att i detalj beräkna effekten av förslagen.

Många viktiga områden har valts bort och behandlas inte alls av utredningen

Utredningen har i linje med direktiven haft ansatsen att göra en bred analys av faktorer som påverkar effektivitet i vården. Utgångs- punkten har dock varit att analysera hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Denna inriktning liksom det faktum att utredningen har haft både begränsad tid och begränsade resurser till sitt för- fogande har tvingat fram vissa avgränsningar.

Vi har t.ex. inte sett att det är möjligt att behandla läkemedels- området. Skälen till det är att det är en form av behandling (bland många) och vi har valt att inte lägga fokus på någon särskild behand- lingsform. Antagligen finns det stora effektivitetsaspekter när det gäller forskning, utveckling, introduktion, prissättning, upphand- ling och användande av läkemedel men de frågorna får belysas på annat sätt och har delvis gjort det under senare år av bl.a. Läke- medels- och apoteksutredningen (S 2011:07) som i flera delbetän- kanden utrett frågor inom detta område. Även myndigheter kan nyligen ha utrett frågor som annars hade kunnat vara av intresse för oss såsom exempelvis generisk förskrivning som utretts av Läke- medelsverket 2015

Vi har också valt bort områden där det samtidigt suttit andra ut- redningar, exempelvis koncentration och nivåstrukturering av vård som utretts av utredningen om högspecialiserad vård. Området är definitivt av stort intresse ur effektivitetssynpunkt. Dock riskerar det bli dubbelarbete om två olika utredningar samtidigt tar sig an

60

SOU 2016:2

Om uppdraget och dess genomförande

ett stort och komplext område. Vidare har vi ofta blivit tillfrågade och uppmanade ha en åsikt i regionfrågan, men i analogi med ovan så har vi inte heller gått in på frågan om den framtida samhälls- organisationen, dvs. antal landsting/regioner. Det ingår inte i utred- ningens direktiv att belysa frågan och frågan hanteras av Indelnings- kommittén (Fi 2015:09) och ska redovisas den 31 augusti 2017.

Det finns samband mellan effektivitet, jämlik vård och jämlik hälsa. Vi har ändå inte fördjupat oss i detta område med hänvisning till att detta är föremål för utredning inom ramen för Kommissio- nen för jämlik hälsa (dir. 2015:60).

Vi har också valt bort områden av resursskäl. Ett exempel på sådant område är rehabilitering. Vi är övertygade om att omfatt- ning, organiseringen av och kvaliteten på rehabilitering har påver- kan på behoven av vård och omsorg och av det skälet är intressant ur perspektivet effektivt resursutnyttjande. Samtidigt är området, med sin fragmentiserade ansvarsstruktur, komplexitet i form av åtgärder och avsaknaden av nationella data och uppföljningar över helheten svårt att överblicka. Det hade krävt betydligt mer utred- ningsresurser än vad vi haft till förfogande för att kunna analysera området på det sätt det förtjänar.

Det finns givetvis ytterligare ett antal områden med betydelse för effektiviteten som utredningen inte tar upp. I stort sett allt som på något sätt berör hälso- sjukvård och omsorg kan potentiellt på- verka effektiviteten och det är givetvis omöjligt att täcka allt.

Läsanvisning

Betänkandet är uppdelat i tre delar; del A utgör inledning, samlad bakgrund och analys. Del B innehåller avsnitt 7–17 och utgör ut- redningens förslag och rekommendationer. Avsnitt 5 kan läsas som en övergripande konklusion av utredningens analyser och utgångs- punkter och avsnitt 6 utgör fördjupning i delar som av utredningen bedömt vara särskilt viktiga. Del C är övrigt. Där finns bilagorna 1–4, där bilaga 1 är utredningens direktiv och bilaga 2 är utredningens diskussions-PM från januari 2015. Bilaga 3 är skriven av professor Anders Anell och utgör en kunskapsöversikt över primärvårdens funktion, organisation och ekonomi. Bilaga 4 är en översiktlig och avgränsad genomgång av utvecklingen av primärvård och samverkan.

61

Om uppdraget och dess genomförande

SOU 2016:2

Uppdelningen i bakgrund och analys i del A och förslag och rekommendationer i del B motiveras av att för många av förslagen och rekommendationerna i de olika avsnitten 7–17 vilar på samma bakgrundsbeskrivning och analys. Men även det omvända, ett för- slag eller en rekommendation kan vila på bakgrund och analys inom flera olika områden. Det har därför varit ohanterligt att lägga in bak- grund och analys direkt i respektive förslagsavsnitt. Vi är medvetna om att detta gör betänkandet något svårläst särskilt för den som fokuserar på ”en” frågeställning. Samtidigt illustrerar behovet av omfattande korsreferenser komplexiteten inom området effektivt resursutnyttjande i hälso- och sjukvården.

Utredningen har valt att använda begreppet ”landsting”, med detta begrepp avser utredningen givetvis även de landsting som är regioner.

62

3 Om effektivitetsbegreppet

Sammanfattning: I avsnittet beskrivs effektivitetsbegreppet i hälso- och sjukvården. Det är svårt att mäta effektivitet. Den mest använda metoden i vården är att identifiera och mäta fakto- rer som skapar ineffektivitet.

3.1Effektivitetens plats i hälso- och sjukvården

Krav på hushållning med resurser och kostnadseffektivitet är en självklar del av de krav som ställs på offentlig verksamhet. Kommu- ner och landsting är skyldiga att ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juridiska personer (8 kap. 1 § kommunallagen (1991:900). Hög effektivitet inom offentlig sektor är dessutom av största betydelse för att Sverige ska klara välfärdens finansiering.

Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) framgår att led- ningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den till- godoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 § HSL).

Hälso- och sjukvårdslagens övergripande krav på god vård (2 a § HSL) har uttolkats av Socialstyrelsen som identifierat sex olika områden som viktiga förutsättningar för god vård. De sex områ- dena är

kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård

säker hälso- och sjukvård

patientfokuserad hälso- och sjukvård

effektiv hälso- och sjukvård

63

Om effektivitetsbegreppet

SOU 2016:2

jämlik hälso- och sjukvård

hälso- och sjukvård i rimlig tid.

Socialstyrelsen konstaterar följande angående effektivitet.

Att följa upp effektiv hälso- och sjukvård handlar om att följa upp kvalitet, vilket står för måluppfyllelse, i förhållande till insatta resurser, mätt i kostnader. Det innebär att resultatindikatorer för god vård som ska spegla de fem kvalitetsområdena – kunskapsbaserad och ändamåls- enlig, säker, patientfokuserad, jämlik samt hälso- och sjukvård i rimlig tid – bör ställas i relation till hälso- och sjukvårdens kostnader för att därmed ge en bild av vårdens effektivitet. Dagens metoder och data- källor medger i mycket liten omfattning möjlighet att följa upp effekti- vitet på det sättet. Hälso- och sjukvårdens kostnader […] är en nöd- vändig men inte tillräcklig del för att följa upp hälso- och sjukvårdens effektivitet.

3.2Vad avses med produktivitet och effektivitet i vården?

Begreppen effektivitet och effektivare resursutnyttjande kan tolkas på många sätt. Den gängse beskrivningen av effektivitet är hur väl målen för en verksamhet uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna ska användas på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de ska användas till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen.

Produktiviteten – mängden prestationer och kvaliteten i dessa i förhållande till insatta resurser – är endast en del i effektiviteten.

Resurserna mäts ofta i kostnader som används i processen, det vill säga till att ”producera” vårdtjänster. Resurserna påverkar i vilken omfattning, volym, som produktionen sker och med vilken kvalitet processen kan genomföras. Produktionsvolym kan till exempel mätas i antal besök, antal personer som får en insats, antal operationer eller antal boendedygn. Processens kvalitet kan mätas med till exempel patient- eller brukarnöjdhet, bemötande, andel trycksår och överlevnadsfrekvens.

Produktionsvolymen och processens kvalitet säger dock ingen- ting om verksamhetens måluppfyllelse, dvs. om processen leder till den effekt som man vill uppnå för verksamheten. En vårdinsats kan utföras till låga kostnader och med god processkvalitet (dvs. med hög produktivitet), men ändå ha begränsat värde för patientens

64

SOU 2016:2

Om effektivitetsbegreppet

hälsa. Det kan finnas andra behandlingsmetoder och andra åtgärder som på ett bättre sätt bidrar till att förbättra hälsan. Det kan vara fel saker som utförs. Även om en vårdinsats görs med hög kvalitet kanske det hade varit än mer effektivt att använda resurserna till förebyggande arbete som förhindrat att vårdbehovet uppkommit.

För att kunna uttala sig om effektiviteten behöver effektresulta- tet för t.ex. patienten eller brukaren mätas. Effektresultaten kan till exempel mätas i andel som har förbättrad hälsa efter en operation, andel som har återgått till sitt arbete efter en insats och andel som har fått ökad livskvalitet och trygghet eller minskad smärta och oro. Resultatet kan sedan jämföras mot målen för verksamheten för att se i vilken utsträckning som målen har uppfyllts.

Källa: Socialstyrelsen 2014, Handbok för effektivitetsanalyser – För god vård och omsorg.

Det är alltid hög effektivitet som bör eftersträvas, att med tillgäng- liga resurser lämna ett så stort bidrag som möjligt till att nå sjuk- vårdens mål. Hög produktivitet är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för en effektiv vård. Även om en behandling kan ut- föras med mindre resurser blir den mer effektiv bara om den bidrar till att förbättra hälsa och livskvalitet. Det räcker inte med att vår- den är produktiv – att det utförs mycket och med hög process- kvalitet. Det måste även vara rätt saker som utförs, det vill säga sådant som ger stort bidrag till att nå målen. En stigande produkti- vitet kan vara förenad med en fallande effektivitet, om det är fel saker som görs. Men det kan också bli följden om resurser, t.ex. till följd av ett ersättningssystem som belönar ökade prestationer, styrs till delar av vården som ger mindre bidrag till de övergripande målen.

Det kan konstateras att rågången mellan begreppen kan vara svår att upprätthålla. I debatten och i andra sammanhang blandas begreppen och ibland diskuteras produktivitet som ett smalt be- grepp som endast beskriver hur mycket som görs utan koppling till

65

Om effektivitetsbegreppet

SOU 2016:2

kvalitet. En sådan avsmalning av begreppet är vansklig, bl.a. därför att när man då lägger till processkvalitet kan det uppfattas som att man diskuterar effektivitet.

3.2.1Målet med hälso- och sjukvården i relation till effektivitet

Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Detta yttersta mål för vården – god hälsa eller livs- kvalitet – gör det svårt att på ett bra sätt mäta den samlade effekti- viteten i vården. Att mäta hälsa och livskvalitet är svårt och frågan är om det någonsin kommer att finnas mått som kvantifierar hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsoutvecklingen och som dessutom kan relateras till resursinsatsen. Det stora osäkerhetsmomentet i detta avseende kan illustreras med hälsans sociala bestämnings- faktorer, se figur 3.2, där det framgår att vården står för en liten del bland en rad faktorer, bl.a. arv, kön, ålder, livsstil, nätverk, socio- ekonomi och fysisk miljö.

Källa: Whitehead M, Dahlgren G, Gilson L., Developing the policy response to inequities in Health: a global perspective; Challenging inequities in health care: from ethics to action. New York: Oxford University Press; 2001: 309–322.

66

SOU 2016:2

Om effektivitetsbegreppet

Det mycket allmänna målet för vården behöver således brytas ned i en mängd delmål som är mer användbara för en diskussion om effektivitet. De mått som beskriver hälso- och sjukvården är ofta mer ”processorienterade” än ”effektorienterade”, dvs. de talar om vad och hur mycket vården gör men inte så mycket om effekterna för hälsan i befolkningen. Socialstyrelsens ovan refererade ramverk för god vård är ett exempel på ett försök till en sådan nedbrytning eller precisering av lagstiftningen, dels genom att beskriva varje delmål, dels genom att föreslå vilka indikatorer som bör användas för att mäta ”god vård”.

Källa: Socialstyrelsen 2014, Handbok för effektivitetsanalyser – För god vård och omsorg.

I syfte att tjäna som underlag vid prioriteringar genomförs inte sällan hälsoekonomiska utvärderingar, i vilka kostnader för olika behandlingar ställs mot de positiva effekter på hälsa eller livskvali- tet som de medför. Dessa positiva effekter uttrycks normalt som kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) och resultatet av en utvärde- ring uttrycks som kostnaden per vunnen QALY. QALYs som mått på människors välmående och som effektmått inom hälso- och sjukvården är dock omstritt – innebörden i begreppet är inte allde- les självklar och inte heller om QALYs är den optimala ansatsen i förhållande till vårdens effekter. Omdiskuterade frågor är bl.a. vad som egentligen inkluderas i begreppet, vilka metoder som används för mätning av QALY-vikter och vad svaren på dessa metoder betyder, hur QALY-ansatsen förhåller sig till andra viktiga värden

67

Om effektivitetsbegreppet

SOU 2016:2

inom vården såsom rättvisa och behov och hur resultaten från hälsoekonomiska utvärderingar som baseras på QALYs används.1

3.2.2Det är svårt att mäta och följa upp effektivitet i vården

Det finns som konstaterats ovan utmaningar med att mäta effekti- vitet i hälso- och sjukvården. Att på ett samlat och riktigt rätt- visande sätt beskriva hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsoutveck- lingen relaterat till insatta resurser låter sig inte göras i dag. I jäm- förelser av effektivitet (se t.ex. i avsnitt 4.1.5) blir utfallet naturligt- vis beroende dels av vad som kan mätas, dels av vilka indikatorer man väljer ut för jämförelsen.

Några metoder som ändå används i diskussionen om effektivitet är följande.2

Effektivitet i relation till mål

Syftet med att mäta effektivitet i relation till mål är att undersöka om en verksamhet har uppnått målet för verksamheten och använt resurserna på bästa sätt. Metoden kräver inte jämförelse med andra verksamheter, sjukhus eller kommuner. Däremot behövs ett fast- ställt mål för verksamhetens effektresultat liksom uppgifter om de resurser som har tagits i anspråk. Angreppssättet visar ingen skill- nad i verksamheternas effektivitet utan bara om de är eller inte är effektiva i förhållande till uppställda mål. Att analysera effektivitet i relation till mål ger en ögonblicksbild av läget. Den stora fördelen med metoden är målnivåerna som innebär att det går att uttala sig om effektiviteten för varje enhet utan att behöva jämföra med andra enheters effektivitet.

1Se bl.a. Bernfort, Lars (red.), QALY som effektmått inom vården, Möjligheter och begräns- ningar, CMT Rapport 2012:2., LiU-tryck, Linköpings universitet.

2För en mer uttömmande genomgång, se Socialstyrelsen 2014, Handbok för effektivitets- analyser – För god vård och omsorg.

68

SOU 2016:2

Om effektivitetsbegreppet

Effektivitet som jämförelse

Syftet med att mäta effektivitet som jämförelse är att undersöka om en verksamhet är mer eller mindre effektiv än en annan verk- samhet, och för denna ansats krävs jämförelser mellan olika verk- samheter. En verksamhet kan dock vara mer effektiv än en annan utan att vara effektiv i relation till uppställda mål för verksamheten. Utifrån effektivitet som jämförelse kan man alltså inte uttala sig om en verksamhet, insats eller behandling är effektiv utan bara om den är mer eller mindre effektiv i förhållande till andra huvudmän, verksamheter eller över tid.

Ineffektivt resursutnyttjande

Syftet med att identifiera ineffektivt resursutnyttjande är att identi- fiera och beräkna värdet av onödig resursanvändning, det vill säga resurser som kan användas till andra insatser och därmed öka sam- hällets, verksamheternas eller individernas nytta. Man behöver då identifiera dels de behandlingar, insatser och läkemedel som ger sämre resultat än andra, dels de behandlingar, insatser och läke- medel som ger samma resultat som andra men till olika kostnader. Detta angreppssätt ger till viss del svar på vad som kan förbättras i verksamheten för att göra den mer effektiv, både utifrån ett sam- hällsperspektiv och utifrån ett verksamhetsperspektiv.

Utredningens bedömning är att mycket av det arbete avseende effektivitet som pågår i vården utgår från denna beskrivnings- modell, dvs. att identifiera och eliminera/justera ineffektivitet.

Angreppssättet används till exempel i Socialstyrelsens öppna jämförelser, nationella utvärderingar, lägesrapporter och andra upp- följningar och utvärderingar. Många av de indikatorer/mått som anses vara användbara för att på övergripande nivå uttala sig om effektivitet är egentligen främst mått på graden av ineffektivitet, dvs. att det inträffar oönskade händelser. Det gäller t.ex. ”undvik- bar slutenvård”, ”oönskade händelser efter knä- och höftopera- tioner”, ”vårdrelaterade infektioner”, ”biverkningar av läkemedel”, osv. Det är nog också i sin enkelhet en helt naturlig ansats att identifiera det som inte fungerar och ett tydligt sätt att mäta att en förändring är en förbättring.

69

Om effektivitetsbegreppet

SOU 2016:2

Tidigare var artroskopisk borttagning av lösa och förändrade delar av menisk och ledbrosk en relativt vanlig metod vid artros i knät. Enligt data för år 2012 gjordes 9 884 artroskopiska operationer på patienter äldre än 40 år med diagno- sen artros och/eller meniskskada. Av dessa var 2 186 ingrepp på patienter med huvuddiagnosen artros. Antalet ingrepp på patienter med diagnosen artros är sannolikt underskattat eftersom det enligt SBU finns anledning att tro att många av de patienter som fått diagnosen ’M23 annan knäsjukdom’ i själva verket har knäartros i ett tidigt skede. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 ingick en litteratursökning för att utvär- dera effekterna av artroskopisk kirurgi med ledstädning och meniskresektion. Litteratursökningen identifierade fyra systematiska översikter och tre rando- miserade kontrollerade studier. Genomgången visade att artroskopi vid knä- artros inte har någon effekt på patienternas symtom men kan innebära risker. Dessutom innebär operationen en relativt stor kostnad för hälso- och sjuk- vården.

Källa: Statens beredning för medicinsk utvärdering,

Artroskopisk kirurgi saknar effekt vid artros i knä och leder till höga kostnader,

SBU prioriteringsstöd, 15 oktober 2014, reviderad 2015-01-14.

Särskilt om resursbegreppet i hälso- och sjukvården

Resurser är det som en verksamhet använder för att producera varor eller tjänster. Det kan bland annat handla om personal (tid, utbildning och erfarenhet), lokaler, verktyg och material. Resurs- användningen mäts ofta i kronor men kan också mätas i andra en- heter till exempel antal helårsarbetare eller arbetade timmar. Resurs- användningen bör spegla samtliga resurser som verksamheten använ- der till processen.

I landstingen pågår mycket arbete med att identifiera, definiera och standardisera aktiviteter och resurser inom hälso- och sjukvår- den. Det behövs klassificering, gemensam vokabulär och fackspråk för att kunna mäta effektivitet och produktivitet på ett sådant sätt att det blir jämförbart, bl.a. vad gäller kostnader, resurser och vård- ytor. Vårdaktiviteter finns oftast väl definierade medan resurs- begreppet delvis saknar standardisering och fackspråk. ”Helårs- arbetande” räknas t.ex. på ett enhetligt sätt som beskrivs för att exakt motsvara de aktiviteter som enheten genomfört. Resurser i form av ”personaltimmar” och ”personalkostnader” är däremot inte enhetligt definierade. Det har framkommit behov av att kartlägga

70

SOU 2016:2

Om effektivitetsbegreppet

vad som finns och vad som saknas när det gäller standardiserade begrepp avseende resurser.

3.2.3Flera infallsviklar på effektivitetsbegreppet är nödvändiga

Vid sidan av de nu refererade begreppsramarna för att beskriva effektivitet är det nödvändigt att anlägga olika perspektiv i dis- kussionen om ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Den centrala frågan är här ur vems perspektiv vi belyser ineffektivitet/effektivitet.

Den självklara utgångspunkten är patientens perspektiv. Målet med att utnyttja vårdens resurser effektivare är att med befintliga resurser åstadkomma en vård som förutom att ha så hög medicinsk kvalitet som möjligt också är enkelt tillgänglig och där patienterna erbjuds delaktighet och kontinuitet. Vården ska helt enkelt vara organiserad och bedrivas på ett sätt som passar patienterna behov. Vården ska kort sagt vara patientcentrerad.

Därtill kommer professionernas perspektiv, dvs. vilka förutsätt- ningar hälso- och sjukvårdssystemet ger professionerna att åstad- komma en effektiv vård. Hälso- och sjukvårdens personal är utan tvekan dess viktigaste resurs och också i många delar dess dyraste. Frågor om personalens förutsättningar att fullt ut använda sin tid och kompetens och vilket stöd som finns för detta är därmed centrala.

Slutligen är det nödvändigt att anlägga ett systemperspektiv, dvs. om ansvarsfördelningen i sjukvårdssystemet är ändamålsenlig och om aktörerna i systemet, framför allt staten och dess myndigheter och huvudmännen, utövar en styrning som främjar effektivitet.

Utöver dessa tre perspektiv bör också betonas att effektivitet kan förstås på olika sätt. Det har i hälso- och sjukvården funnits en tydlig inriktning mot resurseffektivitet. Detta innebär ett fokus på att alla har fullt upp hela tiden, dvs. att resurserna i form av perso- nal, lokaler och utrustning ska utnyttjas till fullo. Ett garanterat inflöde av patienter är en förutsättning för att upprätthålla resurs- optimeringen, vilket i praktiken medför väntetider/köer. Ett pro- blem med detta är att det är svårt att hålla väntetiderna på en rimlig nivå och ett väl känt fenomen i hälso- och sjukvården är att vänte- tiderna riskerar att bli för långa i många fall. Planeringen av vården

71

Om effektivitetsbegreppet

SOU 2016:2

sker punktvis med utgångspunkt i personalgruppen – dvs. vem är på plats och när och vad kan i så fall produceras.

De senaste årens betoning på patientcentrering har i många en- skilda verksamheter inneburit att man i stället strävar efter att upp- nå en flödeseffektivitet. Här ligger fokus på patientens väg genom vården och antalet patienter som blir färdigbehandlade inom rimlig tid. Ofta innebär det att man accepterar att det måste finnas över- kapacitet i vissa för flödet kritiska funktioner, t.ex. bilddiagnostik- och laboratorietjänster. Planeringen av vården sker utifrån patien- ternas behov.

3.2.4Utredningens syn på effektivitet

Utredningens syn på effektivitet kan sammanfattas som det mesta och bästa till patienten utifrån befintliga resurser, dvs. att alla resur- ser inom vården ska användas på bästa sätt, både för befolkningens hälsa och för varje enskild patient. Vi anser att utgångspunkten för alla verksamma i vården måste vara att sträva efter ökad effektivitet för att åstadkomma en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård som förmår hantera kommande utmaningar. En sådan strävan bör också vara en självklar del av det offentliga åtagandet gentemot befolk- ningen – att inte förbruka mer resurser (kompetens, tid eller annat) än vad som är nödvändigt för en patientcentrerad och jämlik vård av hög kvalitet.

72

4 Nulägesbeskrivning

Sammanfattning: I avsnittet redovisas de viktigaste data om vården vad gäller bl.a. tillgång till personal, kostnader och kon- sumtion. Kostnaderna ökar snabbt, tillgången till personal per capita ökar och konsumtionen av vård är oförändad över tid eller minskar.

I avsnittet redovisas vidare innehållet i de viktigaste författ- ningarna som påverkar effektivitet i vården. Det finns rättligt sett en relativt stor frihetsgrad att fördela arbetsuppgifter och att organisera arbetet ändamålsenligt. För några arbetsuppgifter finns en långtgående detaljreglering.

4.1Vården i siffror

En fullt ut rättvisande beskrivning av vården i siffror skulle bli mycket mer omfattande än vad ramarna för utredningens arbete medger. Utredningen har i detta avsnitt valt att fokusera på sådana faktorer som är av särskilt intresse för våra överväganden. Till dessa faktorer hör främst hälso- och sjukvårdens kostnader, tillgång till personal och konsumtionen/produktionen av hälso- och sjukvård. Resultat från jämförelser av kvalitet och effektivitet kommer också presenteras.

73

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

4.1.1Den demografiska situationen

Befolkningsstrukturen är i ständig förändring, främst tack vare att vi lever allt längre. Befolkningspyramiden, som visar andelen perso- ner i olika åldersklasser, ändrar alltmer form från en ”pyramid” med en bred bas av unga åldersklasser till ett ”torn”, där andelen äldre blir allt större. Den demografiska utmaningen kommer dock att se olika ut i olika delar av Sverige. För en mer utförlig redovisning av den demografiska utvecklingen se avsnitt 2.2. Bilaga 7 till Långtids- utredningen 2015, SOU 2015:101.

Antalet personer 85 år och äldre förväntas öka med 130 procent mellan åren 2015 och 2050. Som framgår av figur 4.1 kommer det dock fortfarande inte vara ett stort antal personer i denna ålders- kategori. De stora förändringar som på senare tid skett när det gäller migration till Sverige kan komma att medföra förändringar i befolkningsstrukturen.

Antal

3 250 000

3 000 000

2 750 000

2 500 000

2 250 000

2 000 000

1 750 000

1 500 000

1 250 000

1 000 000

750 000

500 000

250 000

0

2015

2020

2025

2030

2040

2045

2050

 

 

 

 

 

 

År

 

 

 

 

 

0-14 år

 

 

 

15-34 år

 

35-54 år

 

55-74 år

 

 

85+ år

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: SCB, Statistiska centralbyrån 2015, Sveriges folkmängd (i ettårsklasser) 1860–2014. Från www.scb.se

74

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

4.1.2Kostnader

Kostnaderna för hälso- och sjukvård har under en lång tid stigit i alla länder inom OECD och nästan utan undantag något snabbare än tillväxten mätt i form av BNP. Kostnadsökningen har dock bromsat i en del länder under finanskrisen de senaste åren.

av kostnader för hälso- och sjukvård

per capita

Genomsnittlig årlig ökning

 

8%

6%

4%

2%

0%

0%

 

 

 

 

 

 

KOR

 

 

 

 

 

 

SVK

 

 

 

 

 

TUR

 

 

 

 

 

 

CHL

POL

 

 

 

 

 

IRL

 

 

 

 

 

 

 

EST

 

 

PRT

CZE

 

 

 

 

 

GBR

SVN

 

 

 

 

NLD

NOR

 

JPN

NZL

 

AUS

 

 

 

BELMEXUSA

 

 

 

 

 

ESP

AUT

 

 

 

GRCF A

 

HUNISR

 

CHE

 

DNKCAN SWE

 

 

 

DEU

FIN

LUX

 

ISL

 

 

 

 

 

 

 

ITA

2%

4%

6%

8%

Genomsnittlig årlig tillväxt i BNP per capita, %

Källa: OECD 2015, Fiscal Sustainability of Health Systems Från www.oecd.org

Även i Sverige stiger kostnaderna. På grund av ändrade ”redovis- ningsprinciper” fr.o.m. 2011, där hälso- och sjukvården inom kom- munernas äldre- och handikappomsorg numera ingår, har Sverige rört sig från att kostnadsmässigt ligga mitten av OECD-länderna till att ha bland de högsta kostnaderna.1 Även efter denna justering fortsätter kostnaderna att stiga i förhållande till BNP.

1 Se vidare om detta på: www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Nationalrakenskaper/ Nationalrakenskaper/Halsorakenskaper/231538/231546/231550/387404/

75

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

%

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BNP,av

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Danmark

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

andel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Finland

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Frankrike

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

som

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tyskland

Kostnader

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sverige

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Storbritannien

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nederländerna

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Källa: OECD Data 2015. Från www.oecd.org

 

 

 

 

 

 

De totala kostnaderna för hälso- och sjukvård och äldre- och handi- kappomsorg beräknas för 2013 till cirka 415 miljarder kronor. Det är detta totalbelopp som jämförs med BNP. I det samlade beloppet ingår bl.a. hushållens utgifter ur egen ficka, statens kostnader, kommunernas kostnader för hemsjukvård (drygt sju procent) och landstingens och regionernas kostnader. Fördelningen av lands- tingens kostnader illustreras i tabell 4.1 och figur 4.4.

76

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

 

 

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se

Politisk verksamhet

Läkemedel inom

avseende hälso- och

läkemedelsförmånen

sjukvård

9 %

1 % Övrig hälso- och

sjukvård

8 %

Primärvård 17 %

Tandvård 2 %

Specialiserad psykiatrisk vård 9 %

Specialiserad somatisk vård

54 %

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se

När det gäller kostnadsfördelningen mellan olika vårdnivåer och områden är variationerna mellan landstingen stora. Särskilt gäller detta kostnaderna för primärvård som för de landsting som lägger minst respektive mest till primärvård varierar mellan 13,6 procent

77

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

och 19,7 procent; en skillnad på 45 procent. Åtta av landstingen lägger 15 procent eller mindre av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård på primärvård. Mindre variationer finns också när det gäller den specialiserade somatiska vården (varierar mellan 52,3 och 58,7 procent; en skillnad på 12,2 procent). I ett internationellt perspektiv står primärvården i Sverige för en liten andel av de totala kostnaderna.

Andel av total kostnad

100%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

90%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

80%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

70%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

60%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

50%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

40%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stockholm

Uppsala

Sörmland

Östergötland

Jönköping

Kronoberg

Kalmar

Blekinge

Skåne

Halland

Västra Götaland

Värmland

Örebro

Västmanland

Dalarna

Gävleborg

Västernorrland

Jämtland

Västerbotten

Norrbotten

Gotland

 

 

 

 

 

Primärvård

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Specialiserad somatisk vård

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Specialiserad psykiatrisk vård

 

 

 

 

 

 

Tandvård

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Övrig hälso- och sjukvård

 

 

 

 

 

 

 

Politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Läkemedel inom läkemedelsförmånen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se

Kostnaderna för hälso- och sjukvård uppgår till i genomsnitt 23 658 kronor per invånare. Variationer finns men kan sannolikt delvis förklaras av geografiska och demografiska skillnader – från 22 257 kronor per invånare i Region Västra Götaland till 25 921 kronor per invånare i Norrbottens läns landsting (motsvarande 16 procents skillnad).

78

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

Östergötland

Sörmland

Skåne

Kalmar Västra Götaland Värmland Västmanland Kronoberg Gotland Gävleborg Riket Norrbotten Jönköping Örebro Västernorrland Dalarna Uppsala Halland Blekinge

Jämtland Härjedalen Västerbotten Stockholm

Kr/inv

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se

Kostnader inom olika vårdområden

Den stora kostnaden inom primärvården är allmänläkarvården. Relativt stora regionala variationer finns, särskilt när det gäller andelarna allmänläkarvård och sjuksköterskevård. Övriga kostnads- områden är relativt likartade. Det går dock inte att urskilja något uppenbart regionalt mönster vad gäller geografi, tillgång till allmän- läkare och förekomsten av andra yrkesgrupper.

Kostnaderna för den specialiserade somatiska vården domineras helt av den slutna vården på sjukhus och mottagningsverksamheten (står tillsammans för 94 procent av kostnaderna). Den specialise- rade somatiska hemsjukvården står endast för en procent av kost- naderna inom den specialiserade somatiska vården.

79

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

Sluten

Övrig primärvård

primärvård

8 %

 

Primärvårdsansluten

0 %

 

hemsjukvård

Fysioterapi/

 

2 %

 

arbetsterapi

 

 

 

 

9 %

 

Barnhälsovård

6 %

Allmänläkarvård inkl. jourverksamhet

Mödrahälsovård 54 %

5 %

Sjuksköterskevård inkl. jourverksamhet 16 %

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling, Från: www.skl.se

Hälso- och sjukvårdens kostnader för de patienter som konsumerar mest vård

Ett fåtal patienter står för en stor del av kostnaderna inom sjukvår- den. Inom hälso- och sjukvården avser halva kostnaden de 3–4 pro- cent i befolkningen som har högst vårdkostnad.2

En majoritet av sjukvårdens resurser riktas till personer med kroniska sjukdomar; de står för 80–85 procent av sjukvårdskostna- derna. Kronisk sjukdom förekommer hos nästan halva befolkningen. En person med kronisk sjukdom har i genomsnitt fyra till sex gånger så hög sjukvårdskostnad jämfört med en person utan kronisk sjuk- dom. En stor del av sjukvården riktas till multisjuka; personer med minst två kroniska sjukdomar står för 50 procent av de samlade sjukvårdskostnaderna och drygt hälften av alla läkarbesök på akut- mottagningar. Vissa sjukdomar förekommer så ofta tillsammans med andra att kombinationen är vanligare än att sjukdomen före- kommer ensam; till exempel är det tre gånger vanligare att sam-

2 Se bl.a. Socialdepartementet 2010, Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från LEV- projektet.

80

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

tidigt som metabol sjukdom även ha hjärtsjukdom än att endast ha en metabol sjukdom.

Vid multisjuklighet ses ett ökat sjukvårdsbehov; ju fler kroniska diagnoser, desto högre sjukvårdskostnader per person. Den genom- snittliga sjukvårdskostnaden per person ökar med antalet diagno- ser; cirka 20 000–30 000 kronor per diagnos. Överlag stiger antalet kliniker som varje person besöker under ett år med antalet kroniska diagnoser som han/hon har. Personer med kronisk sjukdom har i genomsnitt både fler vårddygn och fler öppenvårdsbesök än de utan kronisk sjukdom.3

Var femte person med kronisk sjukdom vårdas i slutenvården under ett år. En stor andel av personer med kronisk sjukdom har någon specialistvårdskontakt, men över hälften av läkarbesöken görs i primärvård och en tredjedel av personerna har endast primär- vårdskontakt under ett år. Det innebär att merparten av vården av de kroniska sjukdomarna görs av patienter och närstående själva. Akutmottagningarna spelar dock en stor roll i vården av kronisk sjukdom; vart tionde läkarbesök av personer med kronisk sjukdom görs på akutmottagning, och var tolfte person med kronisk sjuk- dom har haft två eller fler akutbesök under ett år.

Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2014, VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom.

3 Myndigheten för vårdanalys 2014, VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom.

81

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

Av den samlade sjukvårdskostnaden för kronisk sjukdom står en procent för nästan en femtedel av kostnaderna (eftersom personer med kronisk sjukdom utgör en selekterad grupp med förhållandevis hög sjukvårdskonsumtion överlag står den mest vårdtunga delen av gruppen för en något mindre del av kostnaderna än vad motsva- rande analys för hela befolkningen brukar visa, se nedan).

Förekomsten av kroniska sjukdomar är naturligt relaterad till ålder – 85 procent av svenskarna över 65 år har minst en kronisk sjukdom. I gruppen 65–74 år har 56 procent fler än en kronisk sjukdom, i gruppen 75 till 84 år 77 procent, och i gruppen över 85 år 81 procent. Personer med kommunala omsorgsinsatser har i ännu högre grad (90 procent) kronisk sjukdom.

Det faktum att gruppen med kronisk sjukdom utgör nästan halva befolkningen och att en majoritet av sjukvårdens insatser rik- tar sig till dem, gör det viktigt att nyansera bilden av kronisk sjuk- dom och fördjupa kunskapen om hur vård och omsorg ska bedrivas för att på bästa sätt svara upp mot denna heterogena grupps behov.

De mest vårdtunga patienterna

En kartläggning 2009 av de mest vårdtunga patienterna (de mest resurskrävande patienterna som har högst sjukvårdskostnader per individ) i Stockholms läns landsting,4 visar att under 2008 stod cirka 10 procent av befolkningen inom SLL (200 000 individer) för uppskattningsvis 79 procent av den sjukvårdskostnad på cirka 22 miljarder kronor som gick att koppla samman med ett visst vårdtillfälle. Cirka 1 procent av befolkningen (20 000 individer) stod för cirka 33 procent av kostnaderna.

Inom den slutna somatiska vården stod en liten andel vårdtunga patienter för en ännu större del av totala resursinsatsen – de 1 pro- cent mest vårdtunga patienterna (20 000 individer) stod för 48 pro- cent, eller knappt 6 miljarder, av den totala slutenvårdskostnaden om cirka 12 miljarder kronor. De 1 000 mest vårdtunga patienterna inom SLL fick vård till en snittkostnad på 1,25 miljoner kronor per

4 Landstinget i Stockholm län och Scandinavian Health Partner 2009, Utveckling av innova- tiva och fokuserade beställarstrategier för bättre hantering av vårdtunga patienter.

82

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

person per år (jämfört med cirka 15 000 kronor per år i genomsnitt per invånare).

De 20 000 mest vårdtunga patienterna under 2008 var typiskt multisjuka, vårdfrekventa patienter, med en medianålder av 71 år, hos vilka hjärt-kärlsjukdomar var kraftigt överrepresenterade. Båda könen var lika representerade i gruppen.

På en övergripande nivå drivs dessa patienters vårdkostnad av en kombination av flera olika faktorer:

Flera diagnoser, varav många kroniska – patienterna har i genom- snitt nio olika diagnoser konstaterade i slutenvården per år, där de vanligast förekommande är: hjärtsvikt, lårbensfraktur och cerebral infarkt.

Många inläggningar, varav merparten akuta – drygt fyra inlägg- ningar per år i snitt (varav 60 procent akuta), och fler än 500 patienter som har över 10 akuta inläggningar inom slutenvården per år.

Långa vårdtider – över hälften av vårdtillfällena varar mer än sex dygn (genomsnittlig vårdtid: nio dygn).

Hög ålder – drygt 60 procent var över 65 år (medianålder 71 år)

Dessa patienter är ingen statisk grupp över tid, dock finns det betydligt högre risk för denna grupp än för populationen som hel- het att finnas kvar i en vårdtung grupp över tid. Av de 20 0000 mest vårdtunga patienterna år 2008 återfanns 20 procent bland de mest vårdtunga 2007, och 6 procent år 2004. En slumpmässigt utvald invånare har per definition en risk på 1 procent att återfinnas i denna grupp.

4.1.3Personal

I det följande redovisas antalet sysselsatta personer i vården om inte annat anges. Det kan naturligtvis vara så att en andel av dessa inte är heltidssysselsatta men avsaknaden av tillförlitliga data gör att utredningen inte kunnat redovisa uppgifter om hälso- och sjuk- vårdens personal på den detaljnivån.

83

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

Läkare

Sedan 1995 har antalet läkare som är sysselsatta inom hälso- och sjukvården ökat från 25 425 till 39 524 stycken 2013; varav 53 pro- cent män och 47 procent kvinnor. Det är inte bara en kraftig ökning i reella tal (motsvarande 55 procent) utan också en kraftig och kon- stant ökning per capita. I en internationell jämförelse har Sverige relativt många läkare per capita. Den generella trenden internatio- nellt sett är ett ökat antal läkare men antalet läkare per capita i Sverige ökar mer än i de flesta länder. Numerären läkare säger inte allt när det gäller läkarresurser. Utredningen har dock inte haft till- gång till motsvarande statistik t.ex. beträffande arbetade timmar.

4,3

4,1

3,9

3,7

3,5

3,3

3,1

2,9

2,7

Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas, från www.socialstyrelsen.se. Uppgifterna avser personer som var sysselsatta inom hälso - och sjukvården samt tandvården 1 november under det aktuella året. Uppgifter avser personer som är sysselsatta inom såväl privatdriven som offentligt driven verksamhet.

84

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

7

6

5

4

3

2

1

0

Källa: OECD Data 2015. Från www.oecd.org

Antalet specialister i allmänmedicin per capita har långsamt ökat under en längre tid (2013 uppgick de till 6 195 stycken). Samtliga dessa är dock inte verksamma i primärvården.

Sjuksköterskor

Antalet sjuksköterskor som är sysselsatta inom hälso- och sjukvår- den har mellan 1995 och 2013 ökat från 85 263 till 107 253 stycken (motsvarande 26 procent). Av sjuksköterskorna är 89 procent kvin- nor och 11 procent män. Precis som för läkare har sjuksköterske- gruppen haft en konstant ökning per capita men med en tydlig utplaning de senaste sex åren. I ett internationellt perspektiv ligger Sverige i mitten när det gäller antalet sjuksköterskor per capita men i jämförelse med t.ex. de skandinaviska länderna ligger Sverige för- hållandevis lågt när det gäller antalet sjuksköterskor.

En delmängd av det totala antalet sjuksköterskor är sjuksköter- skor inom kommunerna där antalet sjuksköterskor minskat under den senaste 20-årsperioden (från 19 617 år 1995 till 18 083 år 2014).

85

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Källa: OECD Data 2015. Från www.oecd.org

11,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas, från www.socialstyrelsen.se. Uppgifterna avser personer som var sysselsatta inom hälso - och sjukvården samt tandvården 1 november under det aktuella året. Uppgifter avser personer som är sysselsatta inom såväl privatdriven som offentligt driven verksamhet.

Parallellt med ökningen det totala antalet sjuksköterskor per capita har antalet specialistsjuksköterskor som är sysselsatta inom hälso- och sjukvården minskat kraftigt över tid, från knappt 56 000 år 1995 till drygt 48 000 år 2013. Sett som andel av det totala antalet sjuksköterskor har specialistsjuksköterskorna minskat från 65 pro- cent till 44 procent. Andelen kvinnor respektive män är densamma som för hela sjuksköterskegruppen (se ovan).

86

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

6,5

6,25

6

5,75

5,5

5,25

5

4,75

4,5

4,25

4

Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas, från www.socialstyrelsen.se. Uppgifterna avser personer som var sysselsatta inom hälso - och sjukvården samt tandvården 1 november under det aktuella året. Uppgifter avser personer som är sysselsatta inom såväl privatdriven som offentligt driven verksamhet .

En väsentlig fråga är hur många av de yrkesverksamma som är tillgängliga för svensk hälso- och sjukvård. Det finns inom gruppen sjuksköterskor en rörlighet med anställningar i framför allt Norge och Danmark. Utredningen bedömer att detta sammantaget påver- kar antalet sjuksköterskor i relativt liten utsträckning (lokala undan- tag kan förstås förekomma). Regionala beräkningar från region Skåne visar att cirka 1,3 procent av sjuksköterskorna har huvud- delen av sin inkomst i Norge eller Danmark och bedömningen är att siffrorna är representativa för Sverige.5 Det skulle på nationell basis motsvara knappt 1 400 sjukskötersketjänster (och inte påverka vår placering i jämförelsen med andra länder ovan). En annan sak är att betydligt fler än så ansökt om en norsk eller dansk auktorisation till sin svenska legitimation men det är alltså inte samma sak som att de faktiskt arbetar där. Cirka två procent av sjuksköterskorna har en mindre del av sin inkomst från Norge och Danmark men det bedöms vara mindre problematiskt eftersom de då ändå är tillgäng- liga för arbete i den svenska hälso- och sjukvården resterande tid.

5 Region Skåne 2015, Arbetsmarknaden i Skåne, Sjuksköterskorna, Tillgång och efterfrågan på kort och lång sikt.

87

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

Undersköterskor och vårdbiträden

Antalet undersköterskor i landstingen har minskat sett över den senaste 20-årsperioden, från drygt 40 000 anställda till drygt 37 000 anställda. I relation till befolkningsökningen och i relation till läkare och sjuksköterskor är det en kraftig minskning. Minskningen har dämpats något av att vårdbiträden i landstingen ”gått upp” i gruppen undersköterskor efter vidareutbildning och vårdbiträde som befatt- ning har nästan helt försvunnit från landstingens hälso- och sjuk- vård. Under samma tid har antalet undersköterskor i kommunerna ökat från cirka 41 500 anställda till knappt 125 000 anställda, bl.a. genom en motsvarande omflyttning av vårdbiträden som inom lands- tingens hälso- och sjukvård. Det saknas uppgifter om könsfördel- ningen inom dessa grupper.

5

4,5

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

Undersköterskor per 1000 inv

 

 

 

Vårdbiträden per 1000 inv

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Landstingsanställd personal, bearbetat för utredningens räkning. Avser månadsanställda och timanställda.

88

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Undersköterskor per 1000 inv

 

 

 

Vårdbiträden per 1000 inv

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Kommunal personal, bearbetat för utredningens räkning. Avser månadsanställda och timanställda.

Vårdadministratörer

Vårdadministratörer används som ett samlingsnamn för en rad befattningar, t.ex. medicinsk sekreterare, läkarsekreterare, m.m. Mellan 1995–2005 ökade antalet vårdadministratörer stadigt men har därefter minskat. 2014 fanns det drygt 15 000 anställda med den befattningen inom landstingens hälso- och sjukvård. Det sak- nas uppgifter om könsfördelningen inom denna grupp.

89

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

1,9

1,8

1,7

1,6

1,5

1,4

1,3

1,2

1,1

1

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Landstingsanställd personal, bearbetat för utredningens räkning. Avser månadsanställda och timanställda.

Parallellt med denna utveckling har antalet administratörer med högre formell kompetens ökat kraftigt i landstingen. År 2009–2013 ökade antalet årsarbetare i kommunsektorn med cirka 27 000, varav cirka 12 000 utgjordes av administrativ personal, motsvarande 43 pro- cent. Det kan jämföras med att administrativ personal 2013 ut- gjorde cirka 13 procent av antalet årsarbetare. Ökningen skedde till stor del i personalkategorier med befattningar som handläggare, administratörer och anställda som arbetar med administrativt led- ningsarbete.6

4.1.4 Vårdkonsumtion

Besök

Totalt gjordes under 2014 drygt 67 miljoner besök i vården, varav 28,4 miljoner besök hos läkare och 38,7 miljoner besök hos annan vårdpersonal. Antalet besök i förhållande till befolkningen har legat i stort sett stilla under en 15-årsperiod. Det saknas samlade uppgif- ter om könsfördelningen när det gäller besök i hälso- och sjukvår- den.

6 Se regeringens skrivelse Utvecklingen inom den kommunala sektorn (Skr. 2014/15:102), s. 41 f.

90

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

7,0

6,5

6,0

5,5

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

Antal läkarbesök per capita

Antal besök hos annan personal per capita

Totalt antal besök per capita

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se

I ett internationellt perspektiv gör svenskarna relativt får besök hos läkare – 2,9 besök per person och år (och 3,9 besök hos övriga per- sonalgrupper per person och år).

91

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Källa: OECD Data 2015. Från www.oecd.org

Vårdtillfällen

Antalet vårdtillfällen i sluten vård har legat relativt konstant under många år, cirka 1,4–1,5 miljoner vårdtillfällen per år sedan 1998. I relationen till befolkningen finns en trend mot minskat antal vårdtillfällen. Kvinnor konsumerar 54 procent av vårdtillfällena och männen 46 procent, vilket är ett förhållande som stått sig under lång tid.

92

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

17 000

16 500

16 000

15 500

15 000

14 500

14 000

Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas. Från www.socialstyrelsen.se

Vårdtider

Sett över de senaste 15 åren finns tydliga trender mot kortare vård- tider i sluten vård och ett minskat antal patienter.

 

8

 

7

 

6

 

5

Dagar

4

 

 

3

 

2

 

1

 

0

Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas, Från www.socialstyrelsen.se

93

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

Vårdplatser

Antalet vårdplatser (genomsnittligt antal disponibla vårdplatser) har sakta minskat, från 26 478 till 24 603 stycken mellan åren 2005– 2014. I ett internationellt perspektiv har Sverige få vårdplatser per capita.

 

3

inv.

2,9

2,8

1000

2,7

per

2,6

 

vårdplatser

2,5

2,4

2,3

2,2

Antal

2,1

 

 

2

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se

Antal vårdplatser per 1000 inv.

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Källa: OECD Data 2015. Från www.oecd.org

94

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

4.1.5Kvalitet och effektivitet i vården

Kvalitet

Den svenska vården håller en hög kvalitet när det gäller medicinska resultat. Vid internationella jämförelser av vårdens medicinska resul- tat rankas Sverige ofta högt. I en aktuell internationell jämförelse av utfallsmått på olika områden rankades Sverige högst i ett samman- vägt index.

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting, Svensk sjukvård i internationell jämförelse 2015.

Liknande resultat finns från många områden där Sverige jämförs med andra länder på enskilda utfallsmått. Det bör dock återigen betonas, dels att mycket inte mäts, dels att urvalet av indikato- rer/mått ändå är mycket stort och vilka indikatorer som väljs på- verkar naturligtvis jämförelsen.

Att helt och hållet utgå från medicinska utfallsmått när vi disku- terar ”vårdkvalitet” är otillräckligt. Självklart är faktorer som över- levnad vid cancer eller gångförmåga efter en höftledsoperation väsentliga men bemötande, information, hur trygg och delaktig

95

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

patienten känner sig under vårdprocessen och hur länge man behö- ver vänta är också en del i kvalitetsbegreppet.

Systematiserade mätningar av hur patienterna upplever sin sjuk- dom och sin hälsa efter behandling eller annan intervention blir allt vanligare. Dels i form av s.k. PROM (från engelskans ”Patient Reported Outcome Measures”), vilket inkluderar mått på sjuk- domssymptom, funktionsförmåga och hälsa eller hälsorelaterad livskvalitet. Dels i form av s.k. PREM (från engelskans ”Patient Reported Experience Measures”), vilket avser mått på patientnöjd- het eller tillfredsställelse med den givna vården.

I kvalitetsjämförelser som utgår från patientens perspektiv ran- kas Sverige inte lika högt. Health Consumer Powerhouse gör en årlig ranking baserad på en mix av patientupplevelser och andra kvalitetsmått där Sverige placerades på tolfte plats 2014.7

7 Health Consumer Powerhouse 2015, Euro Health Consumer Index 2014 Report. Viss kritik har riktats mot rapporten eftersom den kan tolkas som att den ger en politisk/ideolo- gisk värdering av indikatorn ”abortion rates”, där fler aborter likställs med sämre resultat.

Detta påverkar Sveriges resultat negativt.

96

SOU 2016:2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nulägesbeskrivning

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vården ur patienternas perspektiv – jämförelser mellan Sverige och 10 andra länder, Resultat från The Commonwealth Fund 2014 International Health Policy Survey.

I en annan undersökning från the Commonwealth Fund tillfrågas bl.a. patienter om deras upplevelser av vården.8 Sverige har dåliga resultat när det gäller patienternas upplevelser av vårdens förmåga att ge information och stöd och att göra patienten delaktig. Bland

8 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2014, Vården ur patienternas perspektiv – jämförelser mellan Sverige och 10 andra länder, Resultat från The Commonwealth Fund 2014 International Health Policy Survey.

97

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

bristerna kan bl.a. nämnas att patienter i låg grad får den informa- tion från vården som krävs för att kunna fatta välgrundade beslut om sin vård och hälsa, att många patienter vid kontakt med vården upplevde att deras läkare inte kände till deras sjukdomshistoria. Vården brister även när det gäller att involvera patienterna genom att uppmuntra dem att ställa frågor. För personer med kronisk sjukdom har Sverige genomgående relativt svaga resultat jämfört med andra länder. Till exempel saknar dessa patienter en diskussion med vården kring målsättningar och hur de själva kan ta hand om sin sjukdom. De svenska patienterna upplever i betydligt lägre ut- sträckning än patienter i andra länder att ordinarie läkare eller vård- personal tar ett koordineringsansvar för kontakten med andra delar av vården. Sverige är betydligt sämre på att samordna informa- tionen efter utskrivning från sjukhus jämfört med de andra länderna. Endast hälften av patienterna menade att deras ordinarie läkare eller mottagning verkade informerad om den vård som han eller hon fått på sjukhuset.

Effektivitet

I ett internationellt perspektiv kan nog sägas att den svenska hälso- och sjukvården är relativt effektiv, med ovan redovisade förbehåll för att det saknas riktigt bra sätt att mäta detta, se figur 4.25. Figuren, som är ett index av många indikatorer, ska läsas så att den önskvärda riktningen på båda axlarna är att ha ett så lågt resultat som möjligt.

98

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

Index för reurser

100

80

60

 

 

 

 

Danmark

USA

 

 

 

40

Storbritannien

Irland

Österrike

 

 

 

 

 

Italien

Portugal

 

Tyskland

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Finland

Nederländerna

 

 

 

 

 

20

 

 

Frankrike

Norge

 

 

 

 

 

Spanien

Sverige

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Index för resultat

Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2014. Bearbetning för utredningens räkning av data från OECD Factbook 2013.

Värdet av internationella jämförelser försvagas dock av att få andra länder, om ens något, samlar så omfattande data om vårdens kvali- tet som Sverige, inte minst genom de nationella kvalitetsregistren. Ytterligare en svaghet är att arbetet med att fånga patientens upp- levelser av vården (PROM och PREM) ännu inte kommit särskilt långt, även om relativt många svenska kvalitetsregister börjat samla in data om olika aspekter av detta.

Utmärkande för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är att det är decentraliserat med 21 landsting och 290 kommuner som alla fattar självständiga beslut. Att fastslå hur Sverige presterar är därför vanskligt. Som framgår av figur 4.26 finns det stora variationer mellan landstingen vad gäller både kvalitet och kostnader. Det finns ytterst svagt eller inget samband mellan höga kostnader och goda resultat. Möjligen går det att se vissa mönster kopplat till lands- tingets storlek och geografiska placering i landet, där t.ex. lands- tingen i den sydöstra regionen generellt ligger relativt väl till.

99

Nulägesbeskrivning

 

 

SOU 2016:2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015.

Öppna jämförelser i överblick 2014, Indexberäkningar av öppna jämförelser av hälso - och sjukvården. Indikatorerna i öppna jämförelser vägs samman i index i syfte att ge sammanfattande värden av de olika områdena i öppna jämförelser. Dessa index har därefter lagts samman i ett totalindex och detta används i figuren.

Särskilt om produktivitet

Som framgår av avsnitt 3.2 är produktivitet endast en del i effekti- vitetsbegreppet. Det är en nödvändig men inte tillräcklig del för effektivitet. Att ställa frågor om rätt saker görs och om de görs bra är viktigt men det är också viktigt att fråga hur mycket som görs.

Sverige hör till de länder som har flest läkare per capita men produktiviteten hos svenska läkare är låg. I det mycket enkla pro- duktivitetsmått som framgår ovan ställs antalet läkare mot antalet besök i hälso- och sjukvården per år. Sverige har 2,9 läkarbesök per år

100

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

vilket internationellt sett är lågt. Måttet är å ena sidan grovt efter- som det inkluderar läkare som inte ägnar sig åt besöksverksamhet (t.ex. röntgenläkare och patologer) och inte heller tar hänsyn till att många läkare träffar patienten främst på vårdavdelning, vilket inte lämnar avtryck i statistiken. Å andra sidan gäller de metodolo- giska invändningarna alla länder som jämförs, varför jämförelsen ändå ger en fingervisning om produktiviteten.

Är en förklaring till den låga produktiviteten att den svenska hälso- och sjukvården har ett annat funktionssätt än vården i andra länder? Kanske har man inom den svenska hälso- och sjukvården en bättre förmåga än många anda länder att använda andra pro- fessioner eller att organisera sig i team. Den typen av jämförelser har vi inte kunnat hitta. Det finns dock några faktorer som talar emot detta: Antalet sjuksköterskor i Sverige är endast medelhögt i ett internationellt perspektiv eller t.o.m. lågt jämfört med de skandi- naviska länderna. Antalet undersköterskor är på en historiskt låg nivå och ingen annan yrkesgrupp som kan ta arbetsuppgifter från läkare sticker heller ut. Samtliga professioner som tillfrågats i enkät- undersökningar anser att det finns en stor potential i att personal med lägre formell kompetens tar över arbetsuppgifter från de med högre formell kompetens (se vidare avsnitt 6.4.7). De data som redo- visas ovan avseende besök påvisar inte en ökande produktivitet i någon professionsgrupp, inte heller sjuksköterskor.

Möjligen är ”patientbesök” inte det ultimata måttet på produkti- vitet. Det fångar inte nyttan med att ta hand om många eller kom- plexa problem samtidigt, att göra avstämningar per telefon eller med hjälp av andra tekniska lösningar. Vad utredningen kunnat se är dock att denna typ av alternativa lösningar inte fått stort genomslag i den svenska hälso- och sjukvården.

I en nordisk studie har produktivitet vid akutsjukhus jämförts. Resultaten visar att svenska sjukhus har en låg produktivitet jäm- fört med grannländerna, se figur 4.27. Figuren ska förstås som att

önskvärt är att ligga så långt åt ”höger” som möjligt (hög produkti- vitet) och så långt ”ned” som möjligt (låg dödlighet inom 30 dagar). Nedre högra hörnet är den önskvärda riktningen.

101

Nulägesbeskrivning

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOU 2016:2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Källa: Kittelsen S, Anthun K, Goude F, Huitfeldt I, Häkkinen U, Kruse M, Medin E, Rehnberg C, Rättö H (2015). Costs and Quality at the Hospital level in the Nordic Countries. Health Economics, .vol. 24 (Suppl. 2): 140–163.

4.2Rättslig reglering

I avsnittet ges i huvudsak en beskrivning av den reglering som avser de områden som utrednigen identifierat som särskilt viktiga för effektiviten i hälso- och sjukvården.

4.2.1Lagstiftningens krav på effektivitet

Kommuner och landsting är skyldiga att ha en god ekonomisk hus- hållning i sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juridiska personer, 8 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) för- kortad KL. Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) framgår att ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 §). Hälso- och sjukvårdslagens

102

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

övergripande krav på god vård (2 a § HSL) har uttolkats av Socialstyrelsen som identifierat sex olika områden som viktiga för- utsättningar för god vård, bl.a. effektiv hälso- och sjukvård, se vidare i avsnitt 3.2.1.

4.2.2Allmänna bestämmelser om hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvårdslagen är sedan ikraftträdandet den 1 januari 1983 den centrala lagen för hälso- och sjukvården. HSL är en ram- lag och anger mål för och krav på hälso- och sjukvården. Vidare anges huvudsakligen på en övergripande nivå vilka skyldigheter landsting, kommuner och alla övriga vårdgivare har. Lagen betonar skyldigheterna för vårdgivarna men innehåller inga bestämmelser som ger enskilda några juridiskt utkrävbara rättigheter.

I 1 § HSL definieras vad som i lagen avses med hälso- och sjuk- vård, nämligen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna.

I 2 § HSL regleras det övergripande målet för hälso- och sjuk- vården, nämligen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvården ska ges företräde till vården.

Grundläggande bestämmelser om vårdgivarens skyldigheter finns i bl.a. 2 a § HSL. Där anges att hälso- och sjukvården ska be- drivas så att den uppfyller kraven på en god vård, vilket innebär att den särskilt ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersona- len samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamåls- enligt sätt. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (2 b §).

103

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

Patientlagen

Den 1 januari 2015 infördes patientlagen (2014:821) förkortad PL, i vilken har samlats bl.a. tidigare regler från HSL som tydliggör patienters möjligheter till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens utformning.

Syftet med lagen är, enligt 1 kap. 1 §, att inom hälso- och sjuk- vårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen ska också stödja patientens möjligheter att medverka och vara med- skapande i sin vårdprocess.

Regeringen anförde följande beträffande behovet av en patient- lagstiftning.9

Under de senaste åren har patientens ställning förtydligats och stärkts i många avseenden […]. Flera rapporter visar dock på att det fort- farande finns en rad områden där patientens ställning behöver stärkas. Det är t.ex. svårt för medborgarna, patienterna, vårdgivarna och huvud- männen att få en tydlig bild av bestämmelserna på området eftersom Sverige saknar en lagstiftning som samlat beskriver patientens ställning i vården. Vidare anger lagstiftningen i princip genomgående sjukvårds- huvudmännens, vårdgivarnas och personalens skyldigheter gentemot patienten, istället för att ange vilka möjligheter till inflytande och del- aktighet som patienten har. Mot denna bakgrund gör regeringen, i lik- het med utredningen, bedömningen att det finns behov av att införa en patientlag som samlar bestämmelser av betydelse för patientens ställ- ning i syfte att förtydliga och stärka patientens ställning samtidigt som överskådligheten och tillgängligheten ökar för medborgarna. Samtidigt synliggörs patienten som aktör och inte bara som ett objekt för vård- givarens agerande. En patientlagstiftning ger sannolikt också en gene- rell effekt på hälso- och sjukvården. Att stärka patientens ställning är enligt flera studier ett effektivt sätt att förbättra resultaten i hälso- och sjukvården. På sikt leder det även till en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser.

9 Se prop. 2013/14:106 s. 40 f.

104

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

4.2.3Bestämmelser avseende hälso- och sjukvårdens struktur

Lagstiftningen saknar till stor del bestämmelser som styr hur hälso- och sjukvårdens styrning ska utformas liksom hur vårdens struktur ska se ut. Detta faller i dag i hög grad på landstingen att själva be- sluta.

När det gäller vårdens struktur anges i 5 § första stycket HSL att för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvår- den ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.

När det särskilt gäller primärvården anger lagen krav på organi- seringen. Av 5 § andra stycket framgår att landstinget ska organi- sera primärvården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårds- tjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvals- system).

4.2.4Bestämmelser om samverkan och planering

I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska lands- tinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare (8 § HSL), motsvarande bestämmelse för kommuner finns i 21 § HSL. I 9 § HSL anges att regeringen får föreskriva att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen ska vidare samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. I 9 a och b §§ HSL finns vidare bestäm- melser om rikssjukvård, vilket innebär hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upp- tagningsområde.

105

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

Samverkansbestämmelser på individnivå och krav på individuell planering

Utöver dessa generellt hållna samverkansbestämmelser finns många bestämmelser som tar sikte på planeringsskyldighet i vissa situa- tioner. I hälso- och sjukvårdslagen finns flera bestämmelser om att en plan ska upprättas som rör den enskilde. Så kallad samordnad habiliterings- eller rehabiliteringsplan regleras i 3 b § och 18 b § HSL. Sedan 2010 finns också en bestämmelse i 3 f § HSL med en motsvarande bestämmelse i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453; SoL). Enligt dessa bestämmelser ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten. Det finns också bestämmelser i ett flertal andra författningar om att huvudmannen ska upprätta vårdplaner eller andra individuella planer som redovisar beslutade och planerade insatser för den enskilde. De har tillkommit successivt och utformningen av bestämmelserna varierar.

Författningar på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område med bestämmelser om olika sorters individuella planer:

Lag (1964:167) med särskilda bestämmelser om unga lagöverträ- dare

Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, (LVM)

Hälso- och sjukvårdslag (1982:763), (HSL)

Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, (LVU)

Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, (Betalningsansvarslagen)

Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, (LPT)

Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, (LRV)

Förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rätts- psykiatrisk vård

Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, (LSS)

Socialtjänstlag (2001:453), (SoL)

106

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

Socialtjänstförordning (2001:937), (SoF)

Smittskyddslag(2004:168)

Lag (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invand- rare

Vidare finns ett antal myndighetsföreskrifter angående individuella planer:

SOSFS 2003:20 Hem för vård eller boende

SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvårdslagen (ersatt av SOSFS 2011:9?)

SOSFS 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård

SOSFS 2008:20 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering

SOSFS 2009:6 Bedömningen av om en hälso- och sjukvårds- åtgärd kan utföras som egenvård

SOSFS 2014:5. Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS

SOSFS 2014:6 Handläggning av ärenden som gäller barn och unga (Allmänna råd)

Dessutom finns bestämmelser om individuella planer och åtgärds- program i skollagstiftningen (som gäller den obligatoriska skolan, gymnasieskolan, gymnasiesärskolan och fristående skolor), för barn och unga. Mer om samverkans- och planeringsbestämmelser finns i bilaga 4.

4.2.5Skyldigheter för hälso- och sjukvården knutna till arbetssätten i vården

I författningar finns tämligen långtgående skyldigheter kopplat till planering och utveckling av verksamheten. Enligt hälso- och sjuk- vårdslagen ska landstinget planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av lands-

107

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

tingets ansvar för hälso- och sjukvård (7 § HSL). Kvaliteten i verk- samheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Det ska finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhets- chef) (29 och 31 §§ HSL) och hälso- och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. (5 kap. 1 § patientlagen).

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 3 kap. 1 och 2 §§ ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett lednings- system för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamheten ska med stöd av lednings- systemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera samt för- bättra verksamheten.

Ledningssystemet ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning. Det ska innehålla de processer och rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Med kvalitet menas att en verksamhet ska uppfylla de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssyste- met planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten samt skapa förutsättningar för medarbetare att delta i det systematiska förbättringsarbetet.

Att ta ansvar för planering av verksamheten med utgångspunkt i patientens behov och att ständigt söka utveckla verksamheten är sammanfattningsvis skyldigheter som hälso- och sjukvården har redan i dag.

Inom de ramar som lagstiftningen sätter har verksamheterna stor frihet att organisera arbetet på det sätt som man tror skapar bäst förutsättningar för en god vård. Det gäller både strukturen inom verksamheten och hur arbetsuppgifterna fördelas.

Reglering avseende vem som får utföra arbetsuppgifter

De flesta arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården är inte regle- rade på så sätt att det finns krav på vem som får utföra dem. Exem- pelvis kan många medicinska arbetsuppgifter utföras av undersköter- skor eller annan hälso- och sjukvårdspersonal utan legitimation. Det finns dock allmänna regler om t.ex. vårdgivares, verksamhets-

108

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

chefers och hälso- och sjukvårdspersonals ansvar, som indirekt på- verkar hur arbetet kan fördelas. De mest centrala reglerna finns i patientsäkerhetslagen (2010:659) förkortad PSL. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls (3 kap. 1 § PSL). Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patien- ten ska visas omtanke och respekt (6 kap. 1 § PSL).

Därutöver finns ett antal arbetsuppgifter som är reglerade: abort, anmälningsskyldighet i en rad olika frågor t.ex. körkort, fastställa dödsfall, ordinera/förskriva/iordningsställa/administrera läkemedel, utfärda intyg i en rad olika frågor. I vissa fall finns en mer indirekt reglering av arbetsuppgifter, t.ex. innebär besöksgarantin i primär- vården att patienten ska få besöka läkare inom 7 dagar (3 g § första stycket, andra punkten, HSL).

Delegering behövs oftast inte

Delegering är en särskild formell form av fördelning av arbetet inom hälso- och sjukvården. Att delegera innebär att överlåta be- fogenhet, alltså vad någon får göra. Hälso- och sjukvårdens regel- verk ställer främst krav på hur arbetsuppgifter ska utföras, inte vem som får utföra dem. Delegering behövs därför oftast inte för att fördela en arbetsuppgift. Många medicinska arbetsuppgifter kan t.ex. fördelas till hälso- och sjukvårdspersonal utan legitimation utan att reglerna om delegering ska tillämpas.

Om en arbetsuppgift är särskilt reglerad när det gäller vem som får utföra den är utgångspunkten också att den inte får delegeras. Delegering behövs endast för att fördela en arbetsuppgift till någon som annars inte får utföra den och i så fall krävs också att det finns en bestämmelse som tillåter delegering. I praktiken innebär det att delegering främst är aktuell vid iordningställande och administre- ring av läkemedel inom annan hälso- och sjukvård än ambulans- sjukvård och sluten vård, se 4 kap. 1 och 3 §§ Socialstyrelsens före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. I situationer där delegering behövs kan

109

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

man inte komma runt bestämmelserna genom att kalla arbetsför- delningen för något annat som t.ex. assistans eller handräckning, om den som assisterar eller liknande faktiskt utför uppgiften

Skyldigheten att utfärda intyg och andra administrativa krav

Den grundläggande regleringen avseende intyg finns i 3 kap. 16 § patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, där det anges att den som enligt 3 § samma lag är skyldig att föra patientjournal, på begäran av patienten ska utfärda intyg om vården. Enligt förarbe- tena ska i intyget lämnas de uppgifter om undersökningen, vården eller behandlingen som behövs för det av patienten begärda ända- målet. Bestämmelsen gäller inte myndigheters möjlighet att begära in intyg. Denna ”rätt” ska enligt förarbetena regleras i berörda lagar och förordningar.

I 10 kap. 3 § PL finns en bestämmelse som påminner om att den som är skyldig att föra patientjournal, på begäran av patienten ska utfärda intyg om vården.

I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. finns en mer detaljerad reglering om kvalitet och säkerhet, rutiner och kompetens m.m. i samband med utfärdande av intyg. Föreskrifterna ska tillämpas på intyg som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksam- heter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Föreskrifterna är i grunden utformade kompetensneutralt, men en stor del av specialregleringen avseende intyg ställer dock krav på läkarintyg (se nedan).

Enligt 5 kap. 1 § ska verksamhetschefen svara för att det finns rutiner som säkerställer att hälso- och sjukvårdspersonal som utfär- dar intyg, intygsutfärdaren, har tillräcklig kompetens och erfaren- het för uppgiften med hänsyn till ändamålet med intyget. Om det enligt lag, förordning eller myndighetsföreskrifter krävs särskild kompetens för att få utfärda ett intyg, ska rutinerna säkerställa att sådana intyg avges av yrkesutövare med föreskriven kompetens.

Utöver denna grundläggande reglering av intygen finns krav avseende intyg i en lång rad författningar. Dessa, liksom de krav på rapportering som följer av författningar, redovisas i utredningens kartläggning av administrativa krav i avsnitt 6.6.1.

110

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

4.2.6Informationshantering i hälso- och sjukvården

Förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens informationshantering regleras i ett antal olika regelverk. På en övergripande nivå har lag- stiftning som offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) förkortad OSL, arkivlagen (1990:782) och tryckfrihetsförordningen (1949:105) betydelse.

När vård- och omsorgspersonal dokumenterar, tar del av eller följer upp resultat m.m. innefattar det även behandling av person- uppgifter. För hälso- och sjukvårdens personuppgiftsbehandling finns i dag en sammanhängande reglering i PDL. Lagen gäller för alla vårdgivare, oavsett huvudman, och har karaktären av en ramlag- stiftning som anger vilka grundläggande principer som ska gälla för informationshanteringen avseende uppgifter om patienter inom all hälso- och sjukvård. Lagen innehåller även bestämmelser om patient- journaler och om nationella och regionala kvalitetsregister. Kom- pletterande bestämmelser finns i patientdataförordningen (2008:360) och i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informa- tionshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Social- styrelsen har även gett ut en handbok till stöd för tillämpningen av föreskrifterna. Därtill gäller personuppgiftslagen (1998:204) utöver bestämmelserna i patientdatalagen.

Offentlighets- och sekretesslagen, innehåller bestämmelser om tystnadsplikt i det allmännas verksamhet och om förbud att lämna ut allmänna handlingar. Lagen innehåller inskränkningar i den offentlighetsprincip som regleras i tryckfrihetsförordningen. Sekre- tess inom den offentliga vården regleras alltså i offentlighets- och sekretesslagen. Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. Regler om tystnadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonalen inom den en- skilda (privata) hälso- och sjukvården finns i 6 kap. PSL.

I patientdatalagen finns bestämmelser om hur den som arbetar i vården får använda sin åtkomst till personuppgifter i informations- systemen. Den som arbetar åt en vårdgivare får enligt 4 kap. 1 § PDL endast ta del av dokumenterade personuppgifter om han eller hon deltar i vården av en patient eller av annat skäl behöver upp- gifterna i sitt arbete inom hälso- och sjukvården.

111

Nulägesbeskrivning

SOU 2016:2

Skyldigheten att dokumentera

Vilka uppgifter i hälso- och sjukvården som ska dokumenteras och av vem regleras i patientdatalagen samt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Den som har legitimation eller särskilt för- ordnande att utföra ett visst yrke ska föra patientjournal (3 kap. 3 § PDL). Det finns 21 legitimerade yrkesgrupper i hälso- och sjuk- vården. Enligt 3 kap. 6 § PDL ska patientjournalen alltid innehålla

1.uppgift om patientens identitet

2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,

3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,

4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och

5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlings- alternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedöm- ning.

Ovanstående krav preciseras ytterligare i Socialstyrelsens före- skrifter, där bl.a. framgår att ”vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patient- journaler” och att nationellt fastställda begrepp och termer, klassi- fikationer och övriga kodverk ska användas. Rutinerna ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppfölj- ning av vårdens resultat och kvalitet.

Sammanhållen journalföring

Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare, privata som offentliga, kommun- som landstingsfinansierade och helt privata, kan dela med sig av sin vårddokumentation till varandra. Med vård- givare avses enligt 1 kap. 3 § PDL statlig myndighet, landsting och kommun (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller en- skild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vård- givare). Innan uppgifter om en patient görs tillgängliga för andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring ska patienten infor-

112

SOU 2016:2

Nulägesbeskrivning

meras om vad den sammanhållna journalföringen innebär. Patien- ten ska också få information om att han eller hon kan neka till att uppgifterna blir tillgängliga på det sättet. För att en vårdgivare sedan, i en enskild vårdsituation, ska få använda uppgifter som en annan vårdgivare gjort tillgängliga genom sammanhållna journal- föringen krävs dessutom enligt 6 kap. 3 § PDL att 1) uppgifterna rör en patient som vårdgivaren har en aktuell patientrelation med, 2) uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patienten inom hälso- och sjuk- vården, och 3) patienten samtycker till att vårdgivaren behandlar uppgifterna.

113

5Utredningens utgångspunkter och övergripande analys

Sammanfattning: I avsnittet redovisas utredningens utgångs- punkt att värdet av hälso- och sjukvården uppstår på mikro- nivån, i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Det är där som effektiviteten inom hälso- och sjukvården får sitt egentliga uttryck.

Förbättrad effektivitet inom hälso- och sjukvården kan endast åstadkommas genom åtgärder som påverkar förutsättningarna för mötet eller interaktionen mellan patienten och vården.

Detta förutsätter dock många åtgärder också på verksam- hets-, vårdgivar- och huvudmannanivå liksom åtgärder på natio- nell nivå eftersom förutsättningarna för mikronivån beslutas av eller påverkas av dessa andra nivåer.

I avsnittet redovisas de viktigaste delarna i utredningens analys.

5.1Utredningens utgångspunkter

Utredningens direktiv är breda. Vi har uppfattat direktiven som en översyn av Sveriges samlade sjukvårdssystem ur effektivitetssyn- vinkel. En sådan översyn utgör en stor utmaning i sig om man be- tänker att Sverige i ett internationellt perspektiv har ett synnerligen decentraliserat system. I många sammanhang talar man om 21 plus 290 sjukvårdssystem utifrån antalet inblandade sjukvårdshuvudmän samt att det slutliga och övergripande systemansvaret vilar på staten. Under arbetets gång har vi konstaterat att många problem ligger på en strukturell nivå, som är särskilt svåra för det decentraliserade systemet att lösa men där det redan kan finnas flertalet lokala eller

115

Utredningens utgångspunkter och övergripande analys

SOU 2016:2

regionala ”lösningar”. Det innebär att vi samlat behöver analysera de styrmedel som använts och används och försöka hitta nya vägar att angripa de problem som finns när det gäller resursutnyttjandet.

Vi har tagit fasta på att samordnarrollen innebär ett uppdrag att se helheten och sambanden mellan många delfrågor. Det innebär bl.a. att utredningen behöver peka på eller lyfta fram förslag från andra utredningar därför att de är den del i en helhet. Det innebär också att det inte är möjligt att gå fram med detaljerade förslag i alla delar, i vissa fall behöver vi peka på frågor som behöver hante- ras av andra eller kompletteras. I sådana fall får utredningens arbete ses som ett första steg från nationell nivå. Ett sådant tillvägagångs- sätt är nödvändigt för att fånga den komplexitet som ligger i frågan om ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården.

5.1.1Effektiviteten uppstår i mötet med patienten

Den viktigaste utgångspunkten i utredningens arbete är att värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Det är på denna mikronivå som de beslut tas eller inte tas som har verklig betydelse för patientens vård men också för vårdens kostnader. Det är också där som effektiviteten inom hälso- och sjukvården får sitt egentliga uttryck. Med ”mötet” avses inte bara det fysiska mötet i form av ett mottagningsbesök utan alla konkreta situationer av interaktion mellan patienterna och professionerna, oavsett om det handlar om en operation, ett hem- besök eller ett möte i någon digital form.

Det är förutsättningarna för, omständigheterna kring och inne- hållet i mötet som avgör hur resultatet blir för patienten: Hur väl för- står och möter vården patienternas olika behov (medicinska behov men också behoven av trygghet, kontinuitet, information, m.m.)? Tas patientens egen kapacitet tillvara i vården och i planeringen av densamma? Tillåts han eller hon att utöva inflytande och vara del- aktig? Vilka förutsättningar har vårdens personal att fatta rätt beslut i mötet?

Utredningens uppfattning är att en förbättrad effektivitet inom hälso- och sjukvården endast kan åstadkommas genom åtgärder som påverkar mikronivån, dvs. förslag som påverkar förutsättning- arna för mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Det

116

SOU 2016:2

Utredningens utgångspunkter och övergripande analys

är förslag som ytterst tar sikte på detta som har förutsättningar att påverka effektiviteten i vården. Något tillspetsat kan sägas att frågan om ett effektivare resursutnyttjande handlar om frågor som stän- digt återkommer i vården: hur väl förstår vården patientens behov av insatser och patientens möjligheter att bidra och hur väl åstad- kommer vården styrning, struktur, samarbete, organisering och arbetssätt som möter patientens behov och förutsättningar?

Att påverka mötet/interaktionen mellan patienten och vården (mikronivån) förutsätter dock, enligt utredningens synsätt, många åtgärder också på andra nivåer – verksamhets-, vårdgivar- och huvudmannanivå liksom åtgärder på nationell nivå – eftersom förutsättningarna för mikronivån beslutas av eller påverkas av dessa andra nivåer. Det avser bl.a. organisatoriska, ekonomiska, struktu- rella och rättsliga förutsättningar.

Det är med denna röda tråd – att öka effektiviteten eller nyttan i patientmötet/mikronivån – som utredningen analyserat utmaningar och möjligheter till ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården.

5.1.2Arbetet med att förbättra effektiviteten blir inte klart

Den svenska hälso- och sjukvården presterar bra. Särskilt när det gäller medicinska kvalitetsmått faller Sverige ofta mycket väl ut i internationella jämförelser och inom vissa medicinska områden är Sverige bland de främsta i världen. I äldre jämförelser som vägde kvalitet mot kostnader föll den svenska vården mycket väl ut och med det fanns nog fog för påståendet att svensk vård hade en hög effektivitet. Den naturliga frågan har därför varit: behöver vi ändra något som verkar fungera bra?

Utredningens bedömer att det trots allt finns tunga skäl till att öka effektiviteten inom hälso- och sjukvården.

Kostnadsökningstakten inom den svenska hälso- och sjuvården är snabbare än i många andra länder. Sverige har i dag kostnader för hälso- och sjukvård som ligger klart över snittet inom OECD.

De framskrivningar som finns av utvecklingen när det gäller demografi och sjuklighet visar att fortsatt stora kostnadsökningar är att vänta under överskådlig framtid. Befolkningsprognoser visar att

117

Utredningens utgångspunkter och övergripande analys

SOU 2016:2

andelen 85 år och äldre kommer att vara mer än fördubblad år 2050.1 Det finns en stor risk att betydligt fler än i dag kommer att ha en eller flera kroniska sjukdomar. Vilket genomslag detta kommer få för hälso- och sjukvården beror delvis på när sjukligheten inträder. Personer med kroniska sjukdomar står för ungefär 80–85 procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna i Sverige. Personer med två eller fler kroniska sjukdomar står för 50 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna. Förekomsten av kroniska sjukdomar är naturligt relaterad till ålder; 85 procent av svenskarna över 65 år har minst en kronisk sjukdom och 66 procent har två eller flera kro- niska sjukdomar. I gruppen 85 år och äldre har drygt 80 procent fler än en kronisk sjukdom. På grund av skiftande omvärldsfakto- rer, t.ex. i form av flyktingströmmar, är det också troligt att prog- noserna när det gäller bl.a. befolkningstillväxt kommer att visa sig vara för alltför konservativa.

Både förväntningar på vården och teknisk utveckling förväntas också medföra ökade kostnader. Prognoser visar ökade kostnader för hälso- och sjukvård med åtminstone 25–30 procent fram till 2050.

De medicinska kvalitetsmåtten måste också kvalificeras – vad innebär kvalitet för patienten? När det gäller patienternas upplevel- ser av vården ligger Sverige inte alls lika väl till i ett internationellt perspektiv.

Inom Sverige finns också stora variationer både när det gäller olika mått på kvalitet och i fråga om kostnader. Skillnaderna mellan landstingen är stora och skillnaderna mellan vårdgivare inom ett landsting är också stora och det finns inga tydliga samband mellan kostnader och resultat. Den enda rimliga slutsatsen som kan dras är att det för många (kanske alla) verksamheter finns en betydande ineffektivitet och en stor potential att arbeta smartare, med högre kvalitet och att skapa ett större värde för patienten än vad man gör i dag.

Slutligen bör framhållas att det är hälso- och sjukvårdens upp- drag att ständigt utveckla kvaliteten i verksamheten och att hushålla med våra gemensamma resurser. Arbetet att öka effektiviteten har således inte ett slut.

1 Socialdepartementet, 2010, Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från LEV-projektet.

118

SOU 2016:2

Utredningens utgångspunkter och övergripande analys

5.1.3Det finns samband mellan patientnytta och effektivitet

För vem finns hälso- och sjukvården till? Denna självklara fråga har ett lika självklart svar: patienten. Detta får dock också konsekven- ser för effektiviteten i vården. Om syftet med en verksamhet är att möta patientens behov sett både ur den enskildes och befolkning- ens perspektiv behöver också tänkandet kring förbättringar utgå från patienten. I många exempel på framgångsrika förändringar inom hälso- och sjukvården finns det en koppling mellan å ena sidan ett ökat värde eller en ökad nytta för patienten genom för- ändringen och å andra sidan att verksamheten genom förändringen har minskat eller eliminerat ineffektivitet i någon eller några delar. Inte sällan har stärkt patientsäkerhet, ökad patientnöjdhet och för- bättrad arbetsmiljö gått hand i hand med att man samtidigt åstad- kommer mer och ägnar sig åt ”rätt” saker. Oftast har förändringen skett utan att kostnaderna har ökat eller ens att tillfälliga tillskott lämnats för förändringen.

Poängen är att det finns stöd för påståendet att det ur alla per- spektiv lönar sig att fokusera på hur nyttan för patienten kan öka. Kanske låter det som en självklarhet men det är samtidigt ett per- spektiv och en utgångspunkt som kan tappas bort, t.ex. när upp- levelsen av kris i verksamheterna är stark.

5.2Utredningens övergripande analys och hypoteser om ineffektivitet i vården

Enligt direktiven ska utredningen ”analysera hur hälso- och sjuk- vården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamåls- enligt och effektivt sätt”. Särskilt professionernas resurser ska stå i fokus för utredningens arbete, dvs. ”hur professionernas tid, kun- skap och engagemang används på bästa möjliga sätt i syfte att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet”. Tre grundläggande frågor ska genomsyra utredningens arbete, dels hur nyttan för patienten kan öka, dels hur det administrativa arbetet kan förenklas samtidigt som uppföljningen av vården förbättras och dels hur hälso- och sjukvården kan bedrivas mer kostnadseffektivt.

Några viktiga grundfrågor för utredningens analys är således vilka resurser vården har i dag och hur resurserna används. Vad är förutsättningarna för att professionerna ska kunna använda sin tid

119

Utredningens utgångspunkter och övergripande analys

SOU 2016:2

och kunskap och sitt engagemang på bästa sätt? Vad läggs resur- serna på, hur ser patienternas behov ut och vilka använder vårdens resurser? Hur ser den struktur ut som ska möta dessa behov? Hur utförs arbetet, hur är det organiserat och fördelat? Vilket stöd i arbetet ges till professionerna?

Jämförelsevis mycket resurser i svensk vård

Hälso- och sjukvården har i dag mer resurser än någonsin tidigare (se avsnitt 4.1.2–3). Antalet anställda i hälso- och sjukvården är fler än någonsin tidigare, särskilt de med hög formell kompetens. Antalet läkare per capita ökar och vi är ett av de länder i OECD som har flest antal läkare per capita. Antalet sjuksköterskor ökar också något och Sverige har fler sjuksköterskor per capita än genomsnittet i OECD, men färre än våra grannländer. Antalet undersköterskor har däremot haft en långsamt sjunkande trend under lång tid men en viss ökning har möjligen börjat skönjas. Vårdadministratörerna har haft en långsamt sjunkande trend.

Kostnaderna för hälso- och sjukvård ökar inom hela OECD- området men för tillfället snabbare i Sverige än i andra länder. Att kostnaderna ökar är i sig är inget underligt – historiskt har hälso- och sjukvårdens kostnader ökat i alla länder med ökande produkti- vitet. Det som kan uppfattas problematiskt är ökningstakten. Sam- tidigt kan konstateras att nästan alla landsting prognosticerar under- skott för 2015.

Mot dessa trender ska ställas att antalet besök i vården inte ökat per capita under ett drygt decennium. I ett internationellt perspek- tiv gör befolkningen i Sverige få besök i hälso- och sjukvården, i synnerhet till läkare. Antalet vårdtillfällen i slutenvård har inte ökat sedan millennieskiftet och vårdtiderna blir kortare. Vårdplatserna är få i ett internationellt perspektiv.

Låg produktivitet i svensk vård

Det kan mot denna bakgrund tyckas vara lite paradoxalt att pro- duktiviteten sjunker inom hälso- och sjukvården. Sett över tid finns tydliga tendenser att vi gör mindre per anställd. Vi har få läkar- besök per capita i jämförelse med andra länder och svenska sjukhus

120

SOU 2016:2

Utredningens utgångspunkter och övergripande analys

har låg produktivitet vid jämförelser av med våra grannländers sjukhus (se avsnitt 4.1.5). Också i specialiteter där produktivitet normalt sett är en viktig faktor – kirurgi och ortopedi – minskar produktiviteten. Antalet operationstillfällen per årsarbetande läkare har under 2008–2014 minskat med 35 procent, detta från en nivå där Sverige internationellt sett har färre operationstillfällen per läkare än andra länder. Den accelererande kostnadsökningstakten under senare år är till stor del bunden till sjukhusen. Antalet anställda, inte minst läkare, har ökat snabbt vid våra sjukhus samtidigt som ”produktionen” i princip inte ökat. Många sjukhus, främst i stor- städerna, har ständiga överbeläggningsproblem, vilket inverkar menligt på deras förmåga att producera. Sammantaget tycks det som om det svenska sjukvårdssystemet har en ”produktivitetskris” i den sjukhusbundna vården. Därmed inte sagt att lösningarna endast ligger i förändringar knutna till sjukhusen. Lösningarna ligger säkerligen i förändringar inom det sammantagna systemet.

Som berörts i avsnitt 3.2 är dock produktivitet endast en del i effektivitet, varför en låg produktivitet bör tolkas med viss försik- tighet. Det är emellertid intressant att jämföra hur mycket vården åstadkommer i dag jämfört med tidigare och jämfört med andra. Det är inte bara en viktig diskussion utan utgår också från det offentligas skyldighet att använda de gemensamma resurserna så effektivt som möjligt.

Det kan också konstateras att inte finns några belägg för att pro- duktivitet (i meningen endast hur mycket som produceras) har nega- tiva följder för kvalitet. I produktivitetsjämförelser av nordiska sjuk- hus verkar det snarare finnas ett motsatt samband (se avsnitt 4.1.5).

Missnöje med arbetsmiljö och tid för patienten

De nu nämnda förhållandena med ökande resurser och fallande produktivitet skulle kunna peka mot en väl bemannad verksamhet och god arbetsmiljö med gott om tid att göra det som är viktigt för patienten. Budskapen från många företrädare för professionerna är dock helt andra: att man springer allt fortare, att man har för lite tid för patienten, att man drunknar i många disparata arbetsuppgif- ter. Särskilt lyfter professionerna fram att alltför mycket tid ägnas

åt ”administrativt arbete” och för lite tid åt patientarbetet.

121

Utredningens utgångspunkter och övergripande analys

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOU 2016:2