Effektiv vård
Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården
Stockholm 2016
SOU 2016:2
SOU och Ds kan köpas från Wolters Kluwers kundservice. Beställningsadress: Wolters Kluwers kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon:
Webbplats: wolterskluwer.se/offentligapublikationer
För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Wolters Kluwer Sverige AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.
Svara på remiss – hur och varför
Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad
En kort handledning för dem som ska svara på remiss.
Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser
Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet
Omslag: Elanders Sverige AB
Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2016
ISBN
ISSN
Till statsrådet Gabriel Wikström
Regeringen beslutade den 21 november 2013 att tillkalla en nationell samordnare med uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjuk- vården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamåls- enligt och effektivt sätt. Analysen ska bl.a. belysa de effektivitets- problem och utvecklingsområden som finns. Mot bakgrund av analysen ska samordnaren initiera samarbeten med berörda aktörer och i dialog med dessa aktörer ge förslag på åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå för att säkerställa att professionernas tid, kunskap och engagemang används på bästa möjliga sätt i syfte att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet.
Till nationell samordnare förordnades direktören Göran Stiernstedt. Utredningen har antagit namnet utredningen En nationell samord- nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14).
Den 27 februari 2014 tillkallade regeringen en särskild utredare för att genomföra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, förkortad betalnings- ansvarslagen. Göran Stiernstedt utsågs till särskild utredare. Utred- ningen överlämnade den 5 mars 2015 betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) Utredningen bedrevs som en integrerad del i den nu föreliggande utredningen.
Den 17 juni 2015 förordnades som experter att bistå utred- ningen stabschefen Monica Axelsson, Inspektionen för vård och omsorg, enhetschefen Daniel Brattström, Socialstyrelsen, förste vice ordföranden Karin Båtelsson, Sveriges läkarförbund, förbunds- ordföranden Anne Carlsson, Reumatikerförbundet, utredaren Jean- Luc af Geijerstam,
Sveriges Kommuner och Landsting. Som sakkunniga förordnades samma dag departementssekreteraren Malin Ekelund, Finansdeparte- mentet, departementssekreteraren IngaLill Karlström, Socialdepar- tementet, kanslirådet Markus Martinelle, Finansdepartementet, kanslirådet Henrik Moberg, Socialdepartementet, samt kanslirådet Sara Rosenmüller, Socialdepartementet. Den 2 november 2015 ent- ledigades Sineva Ribeiro och ersattes av vårdstrategen Lisbeth Löpare Johansson, vårdförbundet. Samma dag entledigades Malin Ekelund och ersattes av kanslirådet Andreas Hermansson, Finansdeparte- mentet.
Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 1 januari 2014 juristen Daniel Zetterberg. Som sekreterare i utredningen anställdes den 1 mars 2015 juristen Anna Ingmanson. Även juristen Maria Jacobsson har deltagit i arbetet.
Utredningen överlämnar härmed betänkandet Effektiv vård till regeringen.
Till betänkandet fogas ett särskilt yttrande av experten Anne Carlsson.
Uppdraget är härmed slutfört.
Stockholm i januari 2016
Göran Stiernstedt
/Daniel Zetterberg
Anna Ingmanson
Innehåll
Sammanfattning ................................................................ |
17 |
|
Del A Inledning |
|
|
1 |
Författningsförslag..................................................... |
41 |
1.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
(1982:763) ............................................................................... |
41 |
1.2Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen
|
(2001:453) ............................................................................... |
48 |
1.3 |
Förslag till lag om ändring i kommunallagen (1991:900)..... |
49 |
1.4 |
Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ........... |
50 |
1.5 |
Förslag till förordning om ändring i |
|
|
kommittéförordningen (1998:1474)...................................... |
51 |
1.6 |
Förslag till förordning om ändring i |
|
|
myndighetsförordningen (2007:515) .................................... |
52 |
1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen
(2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning....... |
53 |
1.8Förslag till förordning om ändring i förordningen
|
(2010:349) om vårdgaranti ..................................................... |
54 |
2 |
Om uppdraget och dess genomförande ........................ |
55 |
2.1 |
Utredningens direktiv............................................................. |
55 |
2.2 |
Utredningens arbete ............................................................... |
56 |
2.3 |
Utredningens kommentarer till uppdraget ........................... |
58 |
|
|
5 |
Innehåll SOU 2016:2
3 |
Om effektivitetsbegreppet........................................... |
63 |
|
3.1 |
Effektivitetens plats i hälso- och sjukvården ........................ |
63 |
|
3.2 |
Vad avses med produktivitet och effektivitet i vården? ....... |
64 |
|
|
3.2.1 |
Målet med hälso- och sjukvården i relation till |
|
|
|
effektivitet ............................................................... |
66 |
|
3.2.2 |
Det är svårt att mäta och följa upp effektivitet |
|
|
|
i vården..................................................................... |
68 |
|
3.2.3 |
Flera infallsviklar på effektivitetsbegreppet är |
|
|
|
nödvändiga............................................................... |
71 |
|
3.2.4 |
Utredningens syn på effektivitet............................ |
72 |
4 |
Nulägesbeskrivning .................................................... |
73 |
|
4.1 |
Vården i siffror ....................................................................... |
73 |
|
|
4.1.1 |
Den demografiska situationen ............................... |
74 |
|
4.1.2 |
Kostnader ................................................................ |
75 |
|
4.1.3 |
Personal ................................................................... |
83 |
|
4.1.4 |
Vårdkonsumtion ..................................................... |
90 |
|
4.1.5 |
Kvalitet och effektivitet i vården............................ |
95 |
4.2 |
Rättslig reglering .................................................................. |
102 |
|
|
4.2.1 |
Lagstiftningens krav på effektivitet ..................... |
102 |
|
4.2.2 |
Allmänna bestämmelser om hälso- och |
|
|
|
sjukvården.............................................................. |
103 |
|
4.2.3 |
Bestämmelser avseende hälso- och |
|
|
|
sjukvårdens struktur ............................................. |
105 |
|
4.2.4 |
Bestämmelser om samverkan och planering........ |
105 |
|
4.2.5 |
Skyldigheter för hälso- och sjukvården knutna |
|
|
|
till arbetssätten i vården ........................................ |
107 |
|
4.2.6 |
Informationshantering i hälso- och sjukvården .. |
111 |
5 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande |
|
|
|
analys |
..................................................................... |
115 |
5.1 |
Utredningens utgångspunkter............................................. |
115 |
|
|
5.1.1 ..... |
Effektiviteten uppstår i mötet med patienten |
116 |
|
5.1.2 |
Arbetet med att förbättra effektiviteten blir |
|
|
................................................................. |
inte klart |
117 |
|
5.1.3 |
Det finns samband mellan patientnytta och |
|
|
............................................................. |
effektivitet |
119 |
6
SOU 2016:2 |
Innehåll |
5.2Utredningens övergripande analys och hypoteser om
ineffektivitet i vården............................................................ |
119 |
|
5.2.1 |
Styrningen skapar ineffektivitet ........................... |
123 |
5.2.2 |
Strukturen skapar ineffektivitet............................ |
126 |
5.2.3Verksamhetsstöden ger inte förutsättningar
för effektivitet........................................................ |
130 |
5.2.4Organisation och arbetssätt leder till
|
ineffektivitet........................................................... |
131 |
5.2.5 |
Kulturen skapar ineffektivitet............................... |
136 |
5.2.6Kompetensförsörjningen bidrar till
ineffektivitet........................................................... |
143 |
5.2.7Den administrativa bördan är ett uttryck för
ineffektivitet........................................................... |
147 |
5.2.8Bemanning och vårdplatser ur ett
|
|
effektivitetsperspektiv ........................................... |
148 |
|
5.2.9 |
Annat av betydelse för effektivitet ....................... |
150 |
|
5.2.10 |
Några perspektiv på problemen ............................ |
151 |
5.3 |
Övergripande om åtgärder för att möta utmaningarna ...... |
152 |
|
6 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste |
|
|
|
frågorna |
.................................................................. |
155 |
6.1 |
Hälso- och sjukvårdens styrning ......................................... |
155 |
|
|
6.1.1 ................................................................ |
Bakgrund |
155 |
|
6.1.2 ..................... |
Statens styrning – några huvuddrag |
161 |
6.1.3Landstingens styrning av hälso- och
|
sjukvården – några reflektioner ............................ |
170 |
6.1.4 |
Utredningens analys av statens styrning.............. |
176 |
6.1.5Statens styrmedel och huvudmännens
|
styrning måste hänga samman i högre |
|
|
utsträckning ........................................................... |
189 |
6.1.6 |
Kulturen är ett starkt styrmedel i vården............. |
193 |
6.1.7Det finns områden och frågor där landstingen
|
behöver agera mer gemensamt.............................. |
204 |
6.2 Samverkan.............................................................................. |
204 |
|
6.2.1 |
Problembeskrivning och analys ............................ |
210 |
6.2.2Landstingens (och kommunernas) styrning av
samverkan – utredningens bedömning................. |
218 |
7
Innehåll SOU 2016:2
|
6.2.3 |
Statens styrning av samverkan.............................. |
227 |
|
6.2.4 |
Några framgångsrika exempel på samverkan ...... |
230 |
6.3 |
Primärvården......................................................................... |
236 |
|
|
6.3.1 |
Sjukhusen............................................................... |
239 |
6.4 |
Arbetssätten.......................................................................... |
240 |
|
|
6.4.1 |
Bakgrund och sammanfattande |
|
|
|
problembeskrivning .............................................. |
240 |
|
6.4.2 |
Ledarskapet i vården och förmågan att hantera |
|
|
|
komplexitet............................................................ |
243 |
|
6.4.3 |
Patientens behov är inte utgångspunkten för |
|
|
|
organisation och arbetssätt i vården..................... |
245 |
|
6.4.4 |
Personlig kontinuitet saknas ................................ |
254 |
|
6.4.5 |
Bristande produktions- och |
|
|
|
kapacitetsplanering................................................ |
260 |
|
6.4.6 |
Schemaläggning utgår inte från patientens |
|
|
|
behov...................................................................... |
266 |
|
6.4.7 |
Kompetensen underutnyttjas ............................... |
270 |
|
6.4.8 |
Hindren mot att omfördela arbetsuppgifter ....... |
275 |
|
6.4.9 |
Finns den kompetens som behövs? ..................... |
280 |
|
6.4.10 |
Den lärande organisationen hotas........................ |
281 |
|
6.4.11 |
Finns rätt kompetens för att driva |
|
|
|
förbättringsarbete i vården?.................................. |
283 |
|
6.4.12 |
Hur ska ökad effektivitet tas tillvara? .................. |
284 |
6.5 |
Verksamhetsstöden .............................................................. |
285 |
|
|
6.5.1 |
Bakgrund och sammanfattande |
|
|
|
problembeskrivning .............................................. |
285 |
|
6.5.2 |
Ledning och styrning ............................................ |
290 |
|
6.5.3 |
De rättsliga förutsättningarna .............................. |
295 |
|
6.5.4 |
Systemen................................................................ |
296 |
|
6.5.5 |
Användningen ....................................................... |
297 |
6.6 |
Den administrativa bördan .................................................. |
300 |
|
|
6.6.1 |
Kartläggning av administration i hälso- och |
|
|
|
sjukvården.............................................................. |
302 |
|
6.6.2 |
Har den administrativa bördan ökat i hälso- |
|
|
|
och sjukvården?..................................................... |
321 |
|
6.6.3 |
Vad beror ökningen av den administrativa |
|
|
|
bördan på? ............................................................. |
322 |
|
6.6.4 |
Sjukvårdshuvudmännens egen styrning............... |
330 |
8
SOU 2016:2 Innehåll
6.7 |
Utbildning och forskning..................................................... |
337 |
|
|
6.7.1 |
Inledning ................................................................ |
337 |
|
6.7.2 |
Utbildning.............................................................. |
338 |
|
6.7.3 |
Forskning ............................................................... |
345 |
Del B Förslag och rekommendationer |
|
||
7 |
Nya styrande principer för hälso- och sjukvården ........ |
357 |
|
7.1 |
Det behövs nya styrande principer för hälso- och |
|
|
|
sjukvårdens organisering ...................................................... |
357 |
|
7.2 |
Ny styrande princip: vården ska ges nära befolkningen..... |
363 |
7.3Ny styrande princip: vården ska ges som öppenvård i
|
första hand............................................................................. |
370 |
7.4 |
Sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning ......... |
371 |
8 |
Primärvårdens uppdrag och organisation .................... |
375 |
8.1En större primärvård ger bättre förutsättningar för
effektivare resursutnyttjande ............................................... |
376 |
8.2 Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården ............. |
384 |
8.2.1Primärvården har akutuppdraget – remisskrav
till akutsjukhus ...................................................... |
390 |
8.2.2Ett nytt rättsligt ramverk för primärvårdens
|
|
organisation............................................................ |
394 |
|
8.2.3 |
Förändring av bestämmelser om valfrihet............ |
405 |
|
8.2.4 |
Genomförandet av en förstärkning av |
|
|
|
primärvården .......................................................... |
406 |
9 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst .... |
413 |
9.1Utvecklade styrande principer för att bättre ta om hand
behov hos personer med komplexa behov .......................... |
414 |
9.2En juridisk ram för den verksamhet som måste hänga
ihop ........................................................................................ |
422 |
9.3Den gemensamma verksamheten ska ha en plan där
mål, riktlinjer och resursplanering framgår ......................... |
438 |
9.3.1Landsting och kommun bör samplanera
resurser även på andra områden............................ |
440 |
9
Innehåll |
|
SOU 2016:2 |
9.4 |
Valfrihet och den gemensamma verksamheten |
.................. 442 |
9.5 |
Särskilt om anhöriga ............................................................. |
449 |
9.6 |
Proportionalitetsbedömning................................................ |
450 |
9.7Andra målgrupper som kan behöva sammanhållen
hälso- och sjukvård och socialtjänst .................................... |
452 |
|
9.7.1 |
Personer med psykiska |
|
|
funktionsnedsättningar......................................... |
453 |
9.7.2 |
Personer med missbruk och beroende................. |
454 |
9.7.3 |
Personer med funktionsnedsättningar................. |
455 |
9.7.4Barn och unga som mår dåligt eller riskerar att
|
fara illa.................................................................... |
456 |
9.7.5 |
Barn och familj – familjecentraler ........................ |
456 |
9.8Kommun ska få överenskomma med landsting om att
|
ta över ansvar för läkarvård i vissa fall ................................. |
459 |
9.9 |
Översyn av planeringsbestämmelser ................................... |
463 |
10 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen ......... |
465 |
10.1 |
Samtliga landsting ska gemensamt planera och utföra |
|
|
vissa uppgifter ....................................................................... |
465 |
10.2 |
Om den föreslagna skyldigheten att samverka inte får |
|
|
effekt bör regeringen överväga ytterligare åtgärder ........... |
474 |
10.3 |
Utredningens rekommendation avseende uppgifter som |
|
|
bör utföras av samtliga landsting gemensamt ..................... |
481 |
10.4Stärkta förutsättningar för mer koordinerad styrning (en nationell konsultationsordning för hälso- och
|
sjukvården)............................................................................ |
485 |
11 |
Minskad detaljstyrning ............................................. |
493 |
11.1 |
Detaljstyrningen behöver minska........................................ |
493 |
11.2 |
Vårdgarantin ska vara professionsneutral ........................... |
501 |
11.3 |
Kraven på intyg från hälso- och sjukvården ska vara |
|
|
professionsneutrala............................................................... |
506 |
10
SOU 2016:2 |
Innehåll |
|
11.4 |
Läkemedelshanteringen i vården bör vara likartad |
|
|
oavsett vårdnivå..................................................................... |
508 |
11.5 |
Regeringen behöver klargöra förutsättningarna för att |
|
|
fördela arbetsuppgifter i vården ........................................... |
508 |
11.6 |
Signeringskravet bör avskaffas ............................................. |
510 |
12 |
Arbetssätten ........................................................... |
511 |
12.1 |
Generella principer ska vara vägledande för ändrade |
|
|
arbetssätt i vården ................................................................. |
511 |
|
12.1.1 Princip 1: Utgå från vad som kan göras för |
|
|
öka nyttan för patienten och se patienten som |
|
|
medskapare............................................................. |
518 |
|
12.1.2 Princip 2: Utgå från vad som kan göras för att |
|
|
öka den personliga kontinuiteten ......................... |
521 |
|
12.1.3 Princip 3: Inför produktions- och |
|
|
kapacitetsplanering och utveckla samlad |
|
|
schemaläggning...................................................... |
522 |
|
12.1.4 Princip 4: Sök ständigt rätt fördelning av |
|
|
arbetsuppgifter....................................................... |
525 |
|
12.1.5 Princip 5: Planera hur ökad effektivitet ska |
|
|
nyttiggöras ............................................................. |
527 |
12.2 |
Övriga rekommendationer i anslutning till effektivitet |
|
|
och arbetssätt ........................................................................ |
528 |
|
12.2.1 Beläggning/bemanning vid sjukhusen.................. |
530 |
|
12.2.2 Fortsatt översyn av kunskapsstyrningen ............. |
532 |
|
12.2.3 Behov av ökad kunskap om vissa faktorer som |
|
|
påverkar effektiviteten vid sjukhusen................... |
534 |
13 |
Särskilt om kontinuitet............................................. |
539 |
13.1 |
Ett personligt ansvarstagande för patienten skapar |
|
|
effektivitet ............................................................................. |
539 |
13.2 |
Flera andra av utredningens förslag syftar till att öka |
|
|
förutsättningarna för kontinuitet ........................................ |
544 |
13.3 |
Vi avstår från att föreslå ett införande av |
|
|
patientansvarig läkare (PAL) i lagstiftningen ..................... |
545 |
11
Innehåll |
SOU 2016:2 |
14 Verksamhetsstöden |
.................................................. 549 |
14.1En effektiv informationshantering i hälso- och sjukvården kräver samlade insatser av staten och
|
huvudmännen ....................................................................... |
549 |
|
14.2 |
En nationell vision för verksamhetsstöden......................... |
553 |
|
14.3 |
Regeringen och huvudmännen behöver gemensamt |
|
|
|
satsa på utveckling av verksamhetsstöden .......................... |
553 |
|
14.4 |
Huvudmännen behöver gemensamt fatta beslut om |
|
|
|
utveckling av verksamhetsstöden ........................................ |
555 |
|
14.5 |
Staten behöver ta ett samlat ansvar för infrastruktur, |
|
|
|
regelverk m.m. ...................................................................... |
558 |
|
|
14.5.1 En ny lagstiftning som möjliggör |
|
|
|
|
gränsöverskridande informationshantering |
|
|
|
behövs .................................................................... |
558 |
|
14.5.2 |
Nationella standarder för |
|
|
|
informationshantering behövs ............................. |
560 |
|
14.5.3 Socialstyrelsen ska ta ett långsiktigt ansvar för |
|
|
|
|
nationell informationsstruktur i vården .............. |
561 |
|
14.5.4 Socialstyrelsen ska ställa krav på och ge stöd |
|
|
|
|
till arbetet med dokumentation............................ |
562 |
|
14.5.5 Ett center för informationsstruktur och |
|
|
|
|
informatik .............................................................. |
567 |
14.6 |
Kunskapsstöd som en del i verksamhetsstöden ................. |
572 |
|
|
14.6.1 |
Ett nationellt hälsobibliotek................................. |
572 |
15 |
Åtgärder för att minska den administrativa bördan ...... |
575 |
|
15.1 |
Den administrativa bördan har ökat och orsakerna är |
|
|
|
mångfacetterade.................................................................... |
575 |
|
15.2 |
Många av utredningens förslag innebär en minskad |
|
|
|
administrativ börda............................................................... |
578 |
15.3 Administrativa konsekvenser ska belysas och begränsas ... 580
15.3.1Staten ska analysera, belysa och begränsa administrativa konsekvenser av förslag och
beslut...................................................................... |
581 |
12
SOU 2016:2 |
Innehåll |
|
|
15.3.2 Huvudmännen behöver analysera, belysa och |
|
|
begränsa administrativa konsekvenser av |
|
|
beslut ...................................................................... |
584 |
15.4 |
Ett samordnat arbete med hälso- och sjukvårdens intyg ... |
584 |
16 |
Kompetensförsörjning .............................................. |
589 |
16.1 |
Nationell samordning ........................................................... |
589 |
16.2 |
Utred sjuksköterskeutbildningen ........................................ |
592 |
16.3 |
Utred tjänstgöring inom primärvården i ST- |
|
|
utbildningen för organspecialister ....................................... |
593 |
16.4 |
Nationella kompetenskrav för vårdens |
|
|
yrkesutbildningar .................................................................. |
594 |
17 |
Forskning ............................................................... |
597 |
17.1 |
Ett förtydligat ansvar för forskning..................................... |
597 |
17.2 |
Försök med akademisk hemsjukvård .................................. |
598 |
Del C Övrigt |
|
|
18 |
Ikraftträdande och genomförande.............................. |
603 |
19 |
Konsekvensanalyser ................................................. |
605 |
19.1 |
Förslagens konsekvenser för den kommunala |
|
|
självstyrelsen ......................................................................... |
605 |
|
19.1.1 Många av utredningens förslag påverkar |
|
|
landstingens och kommunernas organisering |
|
|
av tjänsterna och utgör en inskränkning av det |
|
|
kommunala självstyret........................................... |
605 |
|
19.1.2 Förslag som innebär en vidgning av |
|
|
handlingsutrymmet och därmed har en positiv |
|
|
verkan på självstyret .............................................. |
606 |
|
19.1.3 Utredningens proportionalitetsbedömning......... |
606 |
13
Innehåll SOU 2016:2
19.2 |
Ekonomiska konsekvenser .................................................. |
607 |
|
19.2.1 Ekonomiska konsekvenser av riktad |
|
|
primärvård och sammanhållen hälso- och |
|
|
sjukvård och socialtjänst....................................... |
609 |
|
19.2.2 Ekonomiska konsekvenser för staten .................. |
609 |
19.3 |
Andra konsekvenser ............................................................. |
614 |
|
19.3.1 Konsekvenser för sysselsättning och offentlig |
|
|
service i olika delar av landet ................................ |
614 |
|
19.3.2 Konsekvenser för små företags |
|
|
arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga |
|
|
eller villkor i övrigt i förhållande till större |
|
|
företags .................................................................. |
614 |
|
19.3.3 Konsekvenser för jämställdheten mellan |
|
|
kvinnor och män ................................................... |
615 |
|
19.3.4 Konsekvenser för den administrativa |
|
|
belastningen inom offentligfinansierad |
|
|
verksamhet............................................................. |
617 |
20 |
Författningskommentar ............................................ |
619 |
20.1 |
Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen |
|
|
(1982:763) ............................................................................. |
619 |
20.2 |
Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen |
|
|
(2001:453) ............................................................................. |
630 |
20.3 |
Förslaget till lag om ändring i kommunallagen |
|
|
(1991:900) ............................................................................. |
631 |
20.4 |
Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ..... |
632 |
20.5 |
Förslaget till förordning om ändring i |
|
|
kommittéförordningen (1998:1474) ................................... |
633 |
20.6 |
Förslaget till förordning om ändring i |
|
|
myndighetsförordningen (2007:515) .................................. |
633 |
20.7 |
Förslaget till förordning om ändring i förordningen |
|
|
(2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning .... |
634 |
20.8 |
Förslaget till förordning om ändring i förordningen |
|
|
(2010:349) om vårdgaranti................................................... |
634 |
14
SOU 2016:2 |
Innehåll |
|
Särskilt yttrande .............................................................. |
637 |
|
Referenser ...................................................................... |
639 |
|
Bilagor |
|
|
Bilaga 1 |
Kommittédirektiv 2013:104 ......................................... |
657 |
Bilaga 2 |
|
|
|
samordnare för effektivare resursutnyttjande inom |
|
|
hälso- och sjukvården (S 2013:14)............................... |
667 |
Bilaga 3 |
Primärvårdens funktion, organisation och |
|
|
ekonomi – en litteraturöversikt av professor |
|
|
Anders Anell ................................................................. |
701 |
Bilaga 4 |
Översiktlig historik avseende utvecklingen av |
|
|
primärvården och samverkan mellan kommun och |
|
|
landsting ........................................................................ |
757 |
15
Sammanfattning
Bakgrund
Utredningens direktiv (dir. 2013:104) är vida och anger bl.a. att utredningen bör belysa viktiga effektivitetsproblem och utveck- lingsområden och dessutom få en samlad bild av redan pågående arbete. Dessutom ska utredningen ha fokus på hur professionernas resurser kan användas på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. I uppdraget betonas analys och samarbete med berörda aktörer och att i dialog med dessa aktörer lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå.
Utredningen har bedrivit ett brett utåtriktat arbete. Utredningen har haft kontakter och möten med hundratals aktörer, bl.a. före- trädare för patientorganisationer, fackliga organisationer, landsting och regioner, vårdverksamheter på olika nivåer, olika kommunala verksamheter, privata vårdgivare, andra intresseorganisationer, myndi- gheter, politiska organisationer, tankesmedjor, konsulter, privat- personer och andra offentliga utredningar. Utredningen presen- terade i januari 2015 en
Utredningens vida direktiv har inneburit att vi kunnat analysera i princip allt som påverkar effektiviteten i vården. Vi har dock i praktiken av olika skäl valt att avgränsa oss. Vi har exempelvis inte behandlat läkemedel, rehabilitering och koncentration av verksam- heter. I flera fall därför att andra utreder eller nyligen har utrett
17
Sammanfattning |
SOU 2016:2 |
dessa ämnen. I andra fall därför att utredningens begränsade resurser inte medgett sådana insatser.
Övergripande utgångspunkter och slutsatser
Utredningen utgångspunkt har varit att värdet av hälso- och sjuk- vården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Vårdens effektivitet avgörs därmed i mötet. En viktig över- gripande slutsats är att en förutsättning för hög effektivitet är att patienten involveras och görs delaktig i processen kring den egna vården i högre utsträckning än i dag. Att hela tiden utgå från hur patientnytta skapas i det individuella mötet har en avgörande bety- delse för effektiviteten.
Utredningen anser att det finns fog för uppfattningen att svensk hälso- och sjukvård fungerar relativt väl i dag. Vid en internationell jämförelse har vi goda resultat relativt de resurser vi lägger på hälso- och sjukvård. En avgörande fråga för oss har därmed varit att bedöma hur väl rustat Sverige är för att behålla denna inter- nationella tätposition i framtiden. Hur är det svenska sjukvårds- systemets anpassningsförmåga till nya förutsättningar, förändrade behov, förväntningar och krav och förmåga att leverera samma eller högre medicinska resultat?
Medicinteknisk utveckling och digitalisering skapar ständigt nya förutsättningar för både vården och patienterna. Allt mer av vården kommer i framtiden utföras utanför sjukhusen, inte sällan i pati- entens hem och med patienten som medskapare. Samtidigt är befolkningens behov av vård under ständig förändring och bero- ende av faktorer bortom sjukvårdens kontroll. Det handlar exempelvis om demografi, samhällstrender som urbanisering, förändringar i befolkningssammansättning och hälsan hos män, kvinnor, flickor och pojkar. Kostnadsökningstakten för både vård och omsorg innebär särskilda krav medan de fortfarande stora regionala skillnaderna i resultat och kostnader visar att det finns en stark potential till effektivisering. Därtill ska läggas vårdens förmåga att attrahera och behålla personal med rätt kompetens och en ständigt växande kunskapsmassa.
Utredningens samlade bedömning är att Sverige på vissa sätt har ett mindre gynnsamt utgångsläge än många andra länder att skapa
18
SOU 2016:2 |
Sammanfattning |
optimala förutsättningar för att sjukvården ska kunna anpassas till framtida behov och bedrivas resurseffektivt. Vi har under lång tid negligerat strukturella problem som är avgörande för hela systemets effektivitet, kanske i tron att ”det löser sig av sig själv”.
Utredningens bedömning är att erfarenheterna starkt talar emot att dessa problem kommer att lösa sig av sig själva. Det behövs en lång rad strategiska åtgärder för att möta de stora strukturella problemen och det är åt detta som utredningen ägnat huvuddelen av sitt arbete. Om vården ska bedrivas effektivt måste hälso- och sjukvårdssystemet såväl i organisatoriskt och kompetensmässigt som kulturellt hänseende ständigt anpassas. Det är viktigt att klargöra att utredningens förslag handlar om vad som behöver göras i närtid för att underlätta en utveckling där Sverige kan behålla sin tätposition vad gäller resultat och effektivitet.
De huvudsakliga orsakerna till effektivitetsproblemen
Utredningens syn på effektivitet kan sammanfattas som det mesta och bästa till patienten utifrån befintliga resurser, dvs. att alla resur- ser inom vården ska användas på bästa sätt, både för befolkningens hälsa och för varje enskild patient. Vi anser att utgångspunkten för alla verksamma i vården måste vara att sträva efter ökad effektivitet för att åstadkomma en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård, som förmår hantera kommande utmaningar. En sådan strävan bör också vara en självklar del av det offentliga åtagandet gentemot befolk- ningen – att inte förbruka mer resurser (kompetens, tid eller annat) än vad som är nödvändigt för en patientcentrerad och jämlik vård av hög kvalitet. Utredningens utgångspunkt är att ett effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården handlar om att undanröja hinder för effektivitet och att åtgärda ineffektivitet.
Styrningen skapar ineffektivitet
Styrningen är mångfaldig och splittrad i vården. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av sin decentraliserade struktur där 21 landsting (och regioner) och 290 kommuner har ansvar för hälso- och sjukvården. Dessutom har staten ett övergripande systemansvar, och ansvarar bl.a. för normering och styrning genom
19
Sammanfattning |
SOU 2016:2 |
t.ex. tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Ur både styr- nings- och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktörer en komplex situation, särskilt som aktörernas roller många gånger är oklara. Det saknas väsentligen samordning av styrningen och vanli- gen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styr- ningen får. Det saknas också en sammanhållen idé och strategi om vilka utmaningar som är viktigast, t.ex. vårdens storkonsumenter, och hur hälso- och sjukvården (och omsorgen) strategiskt ska ta sig an detta. Mångfalden och splittringen av styrningen får sanno- likt effekten att ”ingen styrning fungerar” och att förändringar uteblir. Det leder till ytterligare styrningsförsök, inte sällan kort- siktiga och detaljerade. Den detaljerade styrningen, framför allt med användning av ekonomiska styrmedel, utmanar den professionella autonomin och kan orsaka administrativt merarbete.
Utredningens analys av statens styrning av hälso- och sjukvår- den visar att statens styrmedel i alltför hög grad riktat åtgärder direkt mot de professionella och patienter dvs. individnivå, samt åtgärder på verksamhetsnivå. Karaktären av den juridiska styr- ningen har i stor utsträckning handlat om administrations- och handläggningsbestämmelser. Det innebär inte att åtgärderna varit olämpliga i sig, men sett till mängden måste ifrågasättas om denna typ av styrning är ändamålsenlig. Alltför mycket fokus har ägnats
åt ”små eller avgränsade” problem medan de stora strukturella problemen kvarstår.
Strukturen skapar ineffektivitet
Den svenska hälso- och sjukvården skiljer sig från många i övrigt jämförbara länder genom sin sjukhustunga struktur. Under utred- ningens gång har det blivit alltmer tydligt att primärvården har svårt att klara uppdraget som ”första linjens vård” och Sverige får anses vara sämre rustat än många andra länder att möta demo- grafiska utmaningar i form av en ökad multisjuklighet i takt med en åldrande befolkning. Många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå. Sjukhusens akutvård är väsentligt dyrare än motsvarande vård inom primärvården.
20
SOU 2016:2 |
Sammanfattning |
Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen och upp- dragsfördelningen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hela hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården i Sverige är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård samt kommunernas sjukvård och socialtjänst.
Den andra sidan av ovan nämnda struktur för hälso- och sjuk- vården i Sverige är att vårdens stora kostnader är bundna till sjuk- husen. Det finns tecken som tyder på att produktiviteten är sämre vid svenska sjukhus än i övriga Norden. Till bilden av bristande effektivitet ska dessutom läggas problemen med överbeläggningar på många akutsjukhus. Under utredningens gång har kostnads- ökningstakten stigit markant för landstingen/regionerna och prog- noserna för 2015 tyder på
En utmaning för det nuvarande sjukhustunga systemet är att få de resurser som är knutna till sjukhuset att i större utsträckning verka utanför ”sjukhusets väggar” tillsammans med primärvård och kommunernas omsorg, t.ex. genom verksamhet på vårdcentral, i patientens hem eller på särskilt boende. För många av vårdens stor- konsumenter är förmågan till samverkan och samarbete mellan kommunernas vård och omsorg, landstingens primärvård och sjuk- husen avgörande både för resultatet för den enskilde patienten och för hur effektivt samhällets resurser används. Vårdvalet har för- svårat samlade lösningar för de patienter som har behov av sam- ordnade insatser, bl.a. därför att det är svårt att upprätthålla en verklig samverkan med många aktörer samtidigt.
Organisation och arbetssätt leder till ineffektivitet
En industriell logik präglar vården i dag på så sätt att organisation och flöden normalt är likadana oavsett patientens egenskaper och behov. Oftast organiseras vården utifrån en ”värdekedja”, oavsett patientens behov. Varje mottagning och sjukhusenhet hanterar sina
21
Sammanfattning |
SOU 2016:2 |
egna resurser och strävar mot att uppfylla sina egna mål. Patienten rör sig i en sekvens (dock sällan linjär) mellan dessa enheter och ingen person tar ansvar för hela vårdförloppet eller de ledtider som uppstår mellan varje sekvens. En följd av detta ”stuprörssystem” är att det är svårt att skapa samordnade horisontella vårdsprocesser för patienten. I stor utsträckning präglas vården av att organisera sig kring akuta sjukdomstillstånd.
Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Olika logiker behöver prägla organisation och arbetssätt i vården beroende på vilken patient det handlar om.
Bristande kontinuitet är en väsentlig källa till ineffektivitet i vården och detta har sin förklaring i hur vården organiseras. De mest uppenbara effektivitetsvinsterna i ökad kontinuitet handlar om minskad inläsningstid, minskat överrapporteringsbehov mins- kat kommunikationsbehov för att skapa kontakt och tillit med en patient som man inte träffat tidigare. Den personliga kontinuiteten kan dessutom minska risken för att grundläggande information om patienten dokumenteras flera gånger och bidrar sannolikt till ett minskat användande av laboratorieundersökningar. Det är med stor sannolikhet också en viktig faktor för patientsäkerheten. Utöver effektivitetsvinsterna är kontinuitet också en central kvalitetsfaktor för patienterna, inte minst vårdens storkonsumenter.
Bemanningen (schemaläggningen) inom hälso- och sjukvården i dag utgår inte från en planering av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det. Inte heller utgår bemanningen från överväganden om att möjliggöra kontinuitet. Den vanliga beskriv- ningen av schemaläggning inom hälso- och sjukvården i dag är att den utgår från tillgänglig personal och baserat på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven kan mötas utifrån schemat – tillgängliga re- surser styr vilken vård som tillhandahålls.
22
SOU 2016:2 |
Sammanfattning |
Vårdplatser och överbeläggningar
Regelmässiga överbeläggningar skapar ineffektivitet och framstår som ett nationellt problem. Bl.a. tvingas man ta fram specialrutiner, och inrättar t.ex. ofta särskilda vårdplatskoordinatorer. Trots olika lovvärda insatser tvingas dock berörda verksamheter lägga ner mycket kraft och tid på att hitta vårdplatser. Logistiken går i bak- lås. Ofta blir t.ex. patienter kvar på akuten i väntan på en vårdplats. Kvaliteten påverkas vilket kan leda till att undvikbara vårdbehov uppstår. Kanske allvarligast är arbetsmiljöfrågan. Utöver den rent fysiska stressen får personalen hantera svåra etiska dilemman och trivs helt enkelt inte vilket leder till ökad personalomsättning och verksamheten hamnar i en ond spiral. Det är viktigt framhålla att även om det oftast är ett fåtal verksamheter som har problem så på- verkas hela sjukhuset. Om internmedicinska patienter samlas på akuten påverkas verksamheten på akutmottagningen. Blir det för många utlokaliserade patienter påverkas verksamheten på motta- gande klinik och en kirurgisk verksamhet kanske tvinga ställa in planerade operationer, vilket i förlängningen riskerar ge köer. En väsentlig bakomliggande orsak är den höga genomsnittsbelägg- ningen inom en del verksamheter.
Kulturen skapar ineffektivitet
Regler, organisationsscheman, ekonomisk styrning, kunskapsstyr- ning och andra styrmedel kan och ska inte föreskriva ageranden och beteenden i detalj. Detta är särskilt viktigt i kunskapsintensiv verksamhet som hälso- och sjukvård, där det är naturligt och nöd- vändigt att de professionella i vården har tillräcklig autonomi för att kunna bedriva arbetet utifrån vetenskap och beprövad erfaren- het och där patientens individuella behov ges utrymme att påverka arbetet. Avsaknaden av mer formella styrmöjligheter förutsätter därmed att andra faktorer än traditionella styrmedel fungerar för att arbetet ska bedrivas effektivt.
En sådan avgörande faktor som inte ”syns” är arbetsplatsens kultur. Vi har i detta sammanhang valt att definiera kultur som värderingar och förhållningssätt som skapar synliga arbetssätt och beteenden eller sätt att tänka – dvs. inte det faktiska handlandet i sig utan de värderingar som ligger bakom agerandet såväl på
23
Sammanfattning |
SOU 2016:2 |
individ- som organisationsnivå. Vi har mött åtskilliga exempel på att arbetsplatskulturen är ett starkare styrmedel än styrmedel som
”kommer uppifrån”. Det gör att kulturfrågorna är centrala för för- ståelsen av och utformningen av styrningen av vården. Val av styr- filosofi, styrmedel och styrteknik behöver grundas i en förståelse för hur styrningen tas emot i den kulturella kontexten.
Framgångsrika verksamheter har en stark och sund
Kompetensförsörjningen skapar ineffektivitet
Personalsammansättningen har stor betydelse för effektiviteten i vården. Dagens vårdarbete utförs i nära samverkan mellan ett stort antal yrken/professioner och patienten. För kvaliteten är det vik- tigt att den som är bäst lämpad utför arbetsuppgiften. Det finns också en kostnadsaspekt. Grovt sett gäller principen ju högre for- mell kompetens desto högre kostnad. Det borde därför vara en självklar strategi att styra arbetsuppgifter mot den yrkeskategori som kan utföra den till lägst sammantagen kostnad med bibehållen eller ökad kvalitet. Detta brukar benämnas principen för lägsta/ bästa effektiva omhändertagandenivå (BEON/LEON). Men denna mekanism tycks inte vara självklar i den landstingsfinansierade vården. Där har den kommunalt finansierade vården generellt sett lyckats bättre.
En jämförelse över tid visar på ett antal tydliga trender. Antalet sjuksköterskor ökar samtidigt som undersköterskorna minskar i den landstingsdrivna hälso- och sjukvården. Denna trend följer andra trender i samhället och brukar gå under beteckningen aka- demisering. Utvecklingen inom omvårdnaden har också tydliggjort sjuksköterskans självständiga roll som ledare för omvårdnads- arbetet. Frågan är dock om detta motiverar den stora förskjutning i personalsammansättning mellan sjuksköterskor och undersköter-
24
SOU 2016:2 |
Sammanfattning |
skor som ägt rum. Minskningen av antalet undersköterskor har medfört att sjuksköterskor i ökande omfattning får utföra basala omvårdnadsinsatser. Utredningen har intrycket att minskningen av antalet undersköterskor även medfört ökande belastning på läkarkåren. En annan tydlig trend är minskning av antalet vårdnära administratörer. Antalet administratörer i vården har varit tämligen konstant sedan många år kring
Inom läkarkåren ökar antalet specialister i allmän medicin, dock inte lika påtagligt som totalantalet läkare. Det innebär att övriga specialister, traditionellt mer sjukhusbundna, ökar snabbare än allmänläkarkåren. Läkarbrist i primärvården har varit framträdande sedan lång tid och behovet att utbilda fler läkare har konsekvent utgått från resonemanget att Sverige behöver säkra läkarförsörj- ningen i primärvården. Kanske är det dags att tydligt uttala att den traditionella strategin för att öka antalet specialister i primärvården via ökad läkarutbildning och ökad import av läkare är en delvis misslyckad strategi. Överhuvudtaget finns det skäl att anta att an- ställning av läkare inte skett på rationella grunder. Det ligger nära till hands att dra slutsatsen att anställning av läkare bestäms av till- gången och inte per automatik det faktiska behovet.
Även om kompetensmixen är en fråga för den lokala operativa nivån så är tillgången till kompetens ytterst en nationell fråga. Ut- redningen menar att det nationellt sett finns ett strukturellt problem i kompetensmixen i sjukvården. Utredningen har in- trycket att trender, förändringar och förskjutningar över tid när det gäller tillgång till olika yrkesgrupper inte sker som led i ett strate- giskt medvetet tänkande. Exempelvis har antalet läkare skjutit i höjden utan att antalet allmänläkare ökat i motsvarande grad och antalet specialistutbildade sjuksköterskor har minskat under lång tid utan att man nationellt tagit ställning till om det är en önskvärd utveckling. Det saknas ett övergripande strategisk tänkande, säker- ligen delvis beroende på att ansvarsfördelningen är oklar och att många intressenter är involverade, t.ex. flera departement, myndig- heter, universitet och andra utbildningsanstalter, huvudmän och professioner.
25
Sammanfattning |
SOU 2016:2 |
Verksamhetsstöden ger inte förutsättningar för effektiva arbetssätt
Verksamhetsstödet till hälso- och sjukvårdens personal är otill- räckligt. Det handlar till stor del om brister i de olika informations- systemen men också om en avsaknad av kunskapsstöd. För pati- enten innebär det stora risker. En stor andel av vårdskadorna är i grunden relaterade till brister i information och kommunikation. I detta ligger också feldiagnostik, försenad diagnos och åtgärder som inte bygger på aktuell kunskap.
Många system bygger på en föråldrad logik som utgår från
”pappersjournalen” där de möjligheter som skulle ges av en elektro- nisk lösning inte används. Standardiserade journaler förekommer sällan (t.ex. journalmallar) och möjligheterna att skriva fritext är alltför stora. Det saknas tydlighet kring grundläggande frågor om varför man ska dokumentera, vad som ska dokumenteras och vem som ska göra det. En konsekvens av detta är bl.a. en omfattande dubbeldokumentation.
Den administrativa bördan är ett uttryck för ineffektivitet
Utredningen konstaterar att det finns skäl för slutsatsen att den administrativa bördan har ökat i hälso- och sjukvården. Om den är orimlig är en annan fråga. I den allmänna debatten utmålas ”admi- nistration” ofta som något onödigt och byråkratiskt. Men om man granskar syften och motiv för vart och ett av de administrativa kra- ven oftast ett berättigat syfte i sin egen särskilda kontext. Olika delar och aktörer i sjukvårdssystemet ställer administrativa krav på varandra och sannolikt anser ingen kravställare att deras krav är orimliga för mottagaren. Sett ur ett större perspektiv är denna styrningstrend i vården del av en samhällstrend som innebär en strävan efter kontroll och riskminimering. En liknande debatt förefaller förekomma även inom skola, socialtjänst och andra kun- skapsintensiva verksamheter. Utredningen anser att debatten kring administration och ”New Public Management” fört det goda med sig att medvetandegraden ökat vad gäller skadeverkningarna av alltför många administrativa krav. Vidare verkar medvetandet höjas om att administration inte kan hanteras som en sorts ”fri nyttig- het” som kan belastas utan gräns.
26
SOU 2016:2 |
Sammanfattning |
Vid en samlad bedömning anser utredningen att den frustration över den administrativa bördan som framskymtar i debatten beror på en rad interagerande orsaker. Frustrationen beror i stor ut- sträckning på andra saker än att enbart administrativa krav ökat. Exempelvis är de
En stor del av administrationen beror på arbetssätten i vården. Dubbeldokumentation uppstår ofta för att man inom enheterna inte klargjort vem som ska göra vad avseende dokumentation och vad som behöver dokumenteras. Bristande kontinuitet gör att dokumentation och överlämning av information tar mycket av per- sonalens tid.
När det gäller statens styrning som renderar administrativt ar- bete har utredningen särskilt analyserat de lagbundna kraven och funnit att statens normering de senaste tio åren har stora inslag av normgivning av administrativ karaktär.
Annat av betydelse för ineffektivitet
En extensiv tolkning av effektivitet i hälso- och sjukvården kan innebära att i stort sett allt kan påverka förutsättningarna för effek- tivt resursutnyttjande. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen. Samtidigt är hälso- och sjukvårdens möjligheter att påverka hälsan i befolk- ningen begränsad då människors hälsa beror på många andra fak- torer som ligger utanför vårdens möjligheter att påverka. Att be- döma hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsa i befolkningen liksom betydelsen för effektivitet i hälso- och sjukvården är vanskligt. Klart är dock att både att förebygga ohälsa och att främja hälsa kan ha stor betydelse för kostnaderna för hälso- och sjukvården och hur resurserna används.
27
Sammanfattning |
SOU 2016:2 |
Förslag och rekommendationer
Utredningens övergripande slutsats är att det finns en stor samlad effektiviseringspotential och att resursbrist mer sällan är problemet när det gäller att förbättra effektiviteten. Vi anser att den största effektiviseringspotentialen ligger i att komma till rätta med föl- jande utmaningar.
En förändrad organisering av vården för kroniskt sjuka och andra patienter med omfattande behov, som kräver insatser från många aktörer. Detta kommer att kräva att huvudmännen och verksamheter ökar sin förmåga att planera utifrån målgruppers behov snarare än enskilda diagnoser och medicinska speciali- teter. Huvudmän och verksamheter behöver stärka sin förmåga att hantera komplexitet och att samarbeta horisontellt.
Ändamålsenliga stödsystem som utgår från de professionellas behov, förenklar arbetet och minskar ”spilltid” för administra- tion. Det kommer att krävas investeringar från både stat och sjukvårdshuvudmän i nära samarbete.
Förändrade arbetssätt och förändrad arbetsorganisation i vår- dens vardag som innebär att rätt kompetens gör rätt uppgifter. I detta ligger också att patienten ska ses som en del i teamet och ska stödjas i att utföra sin egen vård. Digitala och andra tekniska lösningar är en viktig förutsättning för att detta ska kunna reali- seras.
Hälso- och sjukvården är ett komplext system, vilket starkt bidrar till svårigheterna att implementera förändringar med avsikt att höja effektiviteten. Vår samlade bedömning är att lösningarna är lika sammansatta och komplicerade som de identifierade effektivitets- problemet i hälso- och sjukvårdssystemet. Det behövs åtgärder på alla nivåer mot att åstadkomma styrning, struktur, samarbete, orga- nisering och arbetssätt som bättre möter patientens behov och möjligheter att bidra med sina egna insatser. Inget av detta går att lösa med en ansats av ”alexanderhugg”. I stället måste utvecklingen, enligt utredningens uppfattning, ha karaktären av ”små” åtgärder men som sammantaget leder åt rätt håll och där de olika åtgärderna får en positiv påverkan på varandra.
28
SOU 2016:2 |
Sammanfattning |
Starkare styrning av hälso- och sjukvårdens struktur
För att åstadkomma förändringar behövs en starkare och mer enhetlig styrning på strukturnivå i hälso- och sjukvården. Huvud- männen behöver i högre grad ta ett gemensamt ansvar för den hälso- och sjukvård som i allt större utsträckning behöver ske gränsöverskridande. Det behövs också en omfattande struktur- reform där primärvården blir den verkliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår därför följande.
En nationell konsultationsordning
Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver en mer koordi- nerad styrning. Inte minst för att minska skillnader i utbud och hälsoutfall över landet. Vi föreslår en nationell konsultationsord- ning, som ska bestå av fasta möten på politisk toppnivå mellan re- geringen och landsting/regioner. I konsultationsordningen ska diskuteras hälso- och sjukvårdsfrågor som är gemensamma för hela systemet med målet att uppnå större enighet avseende gemen- samma utmaningar.
Landstingen åläggs en principiell skyldighet att gemensamt utföra uppgifter när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl.
Landstingen som kollektiv har i dagsläget ingen skyldighet att sam- arbeta med varandra. Utredningen konstaterar, liksom flera tidigare utredningar, att allt fler uppgifter inom hälso- och sjukvården be- höver få mer enhetliga lösningar över landet. Ett effektivt resurs- utnyttjande förutsätter att landstingen i högre grad samlas kring gemensamma lösningar samt allokerar resurser för detta. Utred- ningen föreslår därför att lanstingen ska vara skyldiga att gemen- samt planera och utföra en uppgift när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Landstingen behöver utveckla former för att säkerställa att sådana gemensamma uppgifter kan lösas gemensamt och att dessa blir långsiktigt hållbara.
Utredningen bedömer att om denna nya principiella skyldighet inte får avsedd effekt inom två år bör regeringen överväga ytterli- gare åtgärder. Sådana åtgärder skulle kunna vara en mer detaljerad
29
Sammanfattning |
SOU 2016:2 |
lagstiftning om vilka uppgifter landstingen måste lösa gemensamt, att skyldigheten ska fullgöras i ett gemensamt kommunalförbund eller att regeringen bemyndigas att besluta om att viss uppgift ska lösas gemensamt.
Förändring av grundläggande styrprinciper för vårdens organisering
I dag utgår de styrande principerna för hälso- och sjukvårdens or- ganisering i stor utsträckning från sluten vård vid sjukhus. Vi före- slår att lagstiftningen utgår från att vården ska organiseras nära befolkningen om det inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl är mo- tiverat att koncentrera vården. Huvudprincipen är öppen vård men där öppenvård inte är möjlig ska vården ges som sluten vård. Sluten vård kan ske på vårdinrättning, i patientens hem eller annan plats där kraven på god vård upprätthålls.
Ny lagstiftning om primärvårdens uppdrag
Mot bakgrund av kommande demografiska utmaningar behöver det svenska systemet ställa om så att mer resurser ges till de delar i systemet som har bäst förmåga att hantera både närhet till patien- ten och komplexitet i sjukdomstillstånd. Det är inte en utbyggd sjukhusvård som, generellt sett, ger bäst förutsättningar för att möta dessa utmaningar utan en stärkt primärvård. Utredningen bedömer dessutom att en förstärkning av primärvården sannolikt är den enskilt viktigaste åtgärden som hälso- och sjukvården kan vidta för att minska ojämlikhet i hälsa bland befolkningen. Vi föreslår därför lagstiftning med ett nationellt utformat uppdrag för primär- vården. Det innebär att primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården, ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov, ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjuk- hus, remittera till annan vård vid behov samt koordinera och inte- grera den vård som erbjuds patienten, och se till patientens samlade förutsättningar och behov.
30
SOU 2016:2 |
Sammanfattning |
Primärvården får ett tydligt akutuppdrag
Vi föreslår lagstiftning som innebär att primärvården får ett tydlig- are akutuppdrag. Primärvården ska vara lätt tillgänglig för befolk- ningen under dygnets alla timmar. Vi bedömer också att det behövs lagstiftning för att komma till rätta med problemet att patienter söker vård på sjukhusens akutmottagningar för åkommor som kan hanteras på annan vårdnivå. Vi föreslår att det i lagen ska införas ett remisskrav för akut hälso- och sjukvård vid sjukhus. Remisskravet innebär inte någon särskild formalia, utan handlar om att patienten ska ha bedömts behöva sjukhusens akutsjukvård av primärvård, telefonrådgivning, 112 eller annan sjukvårdsaktör med kompetens att bedöma detta.
Nya krav på primärvårdens organisering
Vi föreslår att primärvården delas upp i två organisatoriska delar, den allmänna primärvården och den riktade primärvården. Allmän primärvård kommer organisatoriskt att motsvara den nuvarande primärvården, bl.a. när det gäller regleringen av vårdvalssystem. Den riktade primärvården undantas från det obligatoriska vård- valet. Den riktade primärvården fullgör primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov.
Den riktade primärvården och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst ska utföras gemensamt för äldre med omfattande behov
Integreringen av olika insatser från olika verksamheter och huvud- män är inte tillräckligt långt gången för att möta behoven hos multisjuka sköra äldre. Tidigare styrningsförsök från statens sida har inte förmått åtgärda problemen. Utredningen föreslår ny lag- stiftning som ställer krav på att kommun och landsting ska utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov så att den enskilde får en sammanhållen vård och socialtjänst. Förslaget ska betraktas som ett led i att skapa en juridisk ram för verksamhet som måste hänga ihop och som utgör en ”hängränna mellan stup- rör”.
31
Sammanfattning |
SOU 2016:2 |
Förslaget innebär att valfrihetsbestämmelserna om den gemen- samma verksamheten förändras så att kommun och landsting, om de vill erbjuda valfrihetssystem, måste vara överens om villkoren för detta. Den enskilde ska i sådant fall kunna välja utförare som
”tar hand om hela mig”.
Utredningen föreslår att kommuner och landsting ska vara skyldiga att fastställa en gemensam plan. Av planen ska det framgå mål, riktlinjer och gemensam resursplanering för den gemensamma verksamheten.
Resursomfördelning från sjukhusvård till primärvård nödvändig
Förslagen innebär att landstingen behöver omfördela resurser inom sina respektive organisationer. Utredningen presenterar en rad åtgärder som landstingen kan behöva vidta för att åstadkomma detta.
Minskad detaljstyrning
Detaljstyrningen i form av lagstiftning som binder upp vissa pro- fessioner till vissa arbetsuppgifter behöver så långt möjligt ändras för att möjliggöra en utveckling av de mest rationella arbetssätten. Utredningen föreslår därför att vårdgarantin görs professions- neutral genom att garantin att få besöka läkare inom 7 dagar i pri- märvården ändras till en garanti att få en medicinsk bedömning inom 3 dagar. Utredningen bedömer att även andra författningar behöver göras professionsneutrala, särskilt de som tar sikte på att läkarintyg ska lämnas. En förändring som tidigare föreslagits be- träffande signeringskravet bör genomföras.
Utredningen föreslår vidare att staten ska ge mer aktiv vägled- ning till vårdens verksamheter avseende vem som får göra vad. Detta mot bakgrund av att utredningen bedömer att stödet till hälso- och sjukvården beträffande arbetet med att styra och fördela arbetsuppgifter alltför ofta utgår från traditioner och missuppfatt- ningar om vilken yrkeskategori som får göra vad.
Utöver att utredningen lämnar förslag till åtgärder som kan vid- tas av staten lämnar utredningen rekommendationer som riktar sig till landstingen. I korthet rör det som om rekommendationer som
32
SOU 2016:2 |
Sammanfattning |
syftar till att öka långsiktigheten i styrningen och att minska detalj- styrningen exempelvis genom att förenkla ersättningssystem och stimulera till omfördelning mellan yrkesgrupper.
Utredningen föreslår att om kommun och landsting är överens så kan huvudmännen avtala om att överlåta ansvaret för läkarvård i samband med annan kommunal hälso- och sjukvård från lands- tinget till kommunerna. Dagens begränsning där kommunerna inte får ansvara för läkarvård är en detaljreglering som utredningen me- nar är onödig.
Ändrade arbetssätt
Utredningen lämnar rekommendationer om generella principer som ska vara vägledande för ändrade arbetssätt i hälso- och sjukvården. I korthet innebär dessa att samtliga hälso- och sjukvårdsverksam- heter bör analysera och vid behov ändra arbetssätten med ledning av följande principer:
1.Utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare.
2.Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga konti- nuiteten.
3.Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning.
4.Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter.
5.Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras.
Utredningen ger i anslutning till principerna rekommendationer om ett flertal åtgärder som huvudmännen, verksamheterna och medarbetarna behöver vidta för att principerna ska få genomslag.
Utöver detta lämnar vi rekommendationer till staten om att se över det samlade kunskapsstödet från olika aktörer och där till- gången till kunskap om förbättringsarbete och implementering bör övervägas. Staten rekommenderas också att ta initiativ till en studie av de faktorer som påverkar effektiviteten på sjukhusen.
33
Sammanfattning |
SOU 2016:2 |
Kontinuitet som effektiviseringsstrategi
Utredningen konstaterar att kontinuitet är viktig för effektiviteten. Det finns redan lagkrav på kontinuitet i vården, utredningen avstår därför från att ytterligare lagreglera detta centrala värde. Däremot rekommenderas landstingen att i ökad utsträckning använda konti- nuitet, och särskilt teamkontinuitet, som ett viktigt värde och ut- gångspunkt i sin styrning.
Verksamhetsstöd
Verksamhetsstöden behöver samlade insatser från både staten och huvudmännen för att ge den funktionalitet och användbarhet som innebär att de blir ett verkligt stöd i det praktiska arbetet och bi- drar till att både spara tid och stärka kvalitet och patientsäkerhet.
Regeringen och huvudmännen behöver formulera en vision för utvecklingsarbetet som utgår från medborgarperspektivet och gemen- samt satsa på utveckling av verksamhetsstöden. Huvudmännen rekommenderas att fatta gemensamma beslut om utveckling av verksamhetsstöden.
Staten behöver ta ett övergripande ansvar för informationshan- teringen sett som en infrastruktur för vården. Utredningen föreslår att vissa förslag som andra utredningar lagt ska genomföras för att åstadkomma detta. Det gäller särskilt det liggande förslaget till en ny lagstiftning för informationshantering i hälso- och sjukvård och socialtjänst och förslaget om statlig styrning av standarder för inte- roperabilitet mellan verksamhetsstöden. Utredningen föreslår att ett center för informationsstruktur och informatik inrättas. Detta ska utformas som ett regionalt nätverk. Vidare föreslås att huvud- män och staten ger stöd till utveckling av strukturerad information, t.ex. journalmallar.
Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården föreslås ändras så att det i föreskrifterna ställs krav på att huvudmännen anger övergripande principer för dokumentation vården och ansvaret för att det ska ske. Socialstyrelsen föreslås förstärka det stödjande och vägledande arbetet avseende dokumentation i hälso- och sjukvården. Det av utredningen föreslagna centret för informationsstruktur och infor- matik ska tillhandahålla metodstöd i arbetet.
34
SOU 2016:2 |
Sammanfattning |
Regeringen föreslås att i samarbete med huvudmännen finansiera ett nationellt hälsobibliotek. Hälsobiblioteket ska erbjuda vårdens professioner en elektronisk lösning för att snabbt kunna hitta, sovra och använda evidensbaserat och kliniskt kunskapsunderlag, som är enkelt tillgängligt, överblickbart och samlat sökbart på ett enda ställe.
Övriga åtgärder för att minska den administrativa bördan
Många av utredningens förslag i betänkandet i övrigt innebär en minskad administrativ börda. Utredningen rekommenderar att staten och huvudmännen på alla nivåer ska verka för att belysa och be- gränsa de administrativa konsekvenserna för hälso- och sjukvården i samband med beslut eller andra åtgärder. För regeringens del före- slår utredningen förordningsändringar som innebär skyldigheter att göra detta. Utredningen föreslår att de myndigheter som begär intyg av hälso- och sjukvården ska samordna och begränsa kraven på intyg.
Kompetensförsörjning
Utredningen menar att Sverige har ett strukturellt problem avse- ende kompetensmixen i vården. Dessa olika utvecklingslinjer har fått fortgå under lång tid utan att ”någon” tagit tag i det samlade problemet. Det förklaras sannolikt av att många aktörer har ansvar för olika delar av frågan.
En stående kommitté för nationell samverkan om kompetensförsörjning i vården
Vi anser att det är viktigt för effektiviteten inom vården att vissa utbildningsfrågor blir föremål för en betydligt tätare och mer forma- liserad samverkan mellan staten, huvudmännen (landsting/regioner och kommunerna) och företrädare för vårdens professioner. Utred- ningen föreslår att denna samverkansorganisation skapas som en stående kommitté med SMER som förebild. På den statliga sidan krävs samverkan/representation från såväl Utbildningsdepartemen-
35
Sammanfattning |
SOU 2016:2 |
tet som Socialdepartementet. Utredningen ser i första hand följ- ande områden som bör hanteras inom en samverkansorganisation.
–Grundutbildningarnas dimensionering, dvs. antal studenter
–Grundutbildningarnas innehåll, dvs. fortlöpande ta ställning till behov av förändring utifrån vårdens och samhällets utveckling
–Vidareutbildningarnas dimensionering och utformning
–Principiella övergripande kompetenskrav för vårdens professioner
–Drivkrafterna för utvecklingen av nya arbetssätt, fördelning av arbetsuppgifter m.m.
Utred framtidens sjuksköterskeutbildning
Vi föreslår att regeringen utreder utformningen av framtidens sjuksköterskeutbildning. Utredningens uppdrag bör omfatta såväl grundutbildningen som vidareutbildningen. Utredningsuppdraget avseende vissa centrala frågeställningar i vidareutbildningen bör prioriteras med hänvisning till frågans närmast akuta karaktär. Detta avser i första hand utbildningens principiella utformning, dvs. avvägningen mellan praktisk tjänstgöring och teoretisk utbild- ning samt anställningsförhållanden under utbildningstiden.
Utred tjänstgöring inom primärvården i
Vi föreslår att Socialstyrelsen får uppdraget att utreda om tjänstgö- ring inom primärvården borde ingå i målbeskrivningarna för läkares
36
SOU 2016:2 |
Sammanfattning |
Nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadministratörer
Utredningen anser att det finns en avsevärd effektiviseringspotential på
Forskning
I dag finns i lagstiftningen en skyldighet att medverka i forskning och en skyldighet att utveckla verksamheten fortlöpande. Lagen gör dock ingen koppling mellan forskningen och skyldigheten att utveckla. Utredningen menar att förhållandet mellan forskning och utveckling vara sömlöst i ett akademiskt präglat sjukvårdssystem. Övergången är flytande. Ytterligare ett problem är att formule- ringen kring forskning är passiv. Det finns en uppenbar risk att skyldigheten tolkas som medverkan i en verksamhet där någon annan har initiativet, vilket är olyckligt. Hälso- och sjukvården bör i allra hösta grad ta egna initiativ inom forskningen. Utredningen bedömer att frågan bör utredas vidare.
Utredningen föreslår att regeringen ska lämna ekonomiska bi- drag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad kommu- nal hälso- och sjukvård.
37
Del A
Inledning
1 Författningsförslag
1.1Förslag till
lag om ändring
i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
dels att 3 g, 5, 18 och 26 d §§ ska ha följande lydelse,
dels att det i lagen ska införas fem nya paragrafer, 5
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
3 g § |
|
Landstinget ska erbjuda vård- |
Landstinget ska erbjuda vård- |
garanti åt dem som omfattas av |
garanti åt dem som omfattas av |
landstingets ansvar enligt 3 eller |
landstingets ansvar enligt 3 eller |
3 c §. Vårdgarantin ska innehålla |
3 c §. Vårdgarantin ska innehålla |
en försäkran om att den en- |
en försäkran om att den en- |
skilde inom viss tid får |
skilde inom viss tid får |
1. kontakt med primärvården |
1. kontakt med primärvården |
(tillgänglighetsgaranti), |
(tillgänglighetsgaranti), |
2. besöka läkare inom primär- |
2. en medicinsk bedömning |
vården (besöksgaranti), |
inom primärvården (bedömnings- |
3. besöka den specialiserade |
garanti), |
vården (besöksgaranti), och |
3. besöka den specialiserade |
4. planerad vård (behandlings- |
vården (besöksgaranti), och |
garanti). |
4. planerad vård (behandlings- |
|
garanti). |
41
Författningsförslag |
SOU 2016:2 |
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter i övrigt om vårdgarantins inne- håll.
|
|
|
|
|
|
5 § |
|
För hälso- och sjukvård som |
Landstingen ska ordna hälso- |
||||||
kräver intagning i vårdinrättning |
och sjukvården nära befolkningen, |
||||||
ska det finnas sjukhus. Vård som |
om det inte är motiverat att kon- |
||||||
ges |
under |
intagning |
benämns |
centrera hälso- och sjukvården av |
|||
sluten vård. Annan hälso- och |
kvalitets- eller effektivitetsskäl. |
||||||
sjukvård benämns öppen |
vård. |
Vård som inte kan ges i öppen |
|||||
Primärvården ska som en del av |
vård ges som sluten vård. Sluten |
||||||
den öppna vården utan avgräns- |
vård kan ges på vårdinrättning |
||||||
ning vad gäller sjukdomar, ålder |
eller på annan plats. |
||||||
eller |
patientgrupper |
svara för |
|
||||
behovet av sådan grundläggande |
|
||||||
medicinsk |
behandling, |
omvård- |
|
||||
nad, |
förebyggande |
arbete |
och |
|
|||
rehabilitering som |
inte kräver |
|
|||||
sjukhusens medicinska och tek- |
|
||||||
niska resurser eller annan särskild |
|
||||||
kompetens. |
|
|
|
|
|
|
|
Landstinget |
ska |
|
organisera |
|
|||
primärvården så att alla som om- |
|
||||||
fattas av landstingets ansvar för |
|
||||||
hälso- och sjukvård kan välja |
|
||||||
utförare av hälso- och sjukvårds- |
|
||||||
tjänster samt få tillgång till och |
|
||||||
välja en fast läkarkontakt (vård- |
|
||||||
valssystem). Landstinget får inte |
|
||||||
begränsa den enskildes val till ett |
|
||||||
visst |
geografiskt |
område |
inom |
|
landstinget.
Landstinget ska utforma vård- valssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom
42
SOU 2016:2 |
Författningsförslag |
ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.
När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihets- system tillämpas.
5 a §
Primärvården ska
1.vara befolkningens första kontakt med vården,
2.vara lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar,
3.ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov,
4.ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus,
5.remittera till annan vård vid behov samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten, och
6.se till patientens samlade förutsättningar och behov.
5 b §
Landstinget ska organisera primärvården i form av allmän och riktad primärvård.
Landstinget ska organisera den allmänna primärvården så att alla som omfattas av lands- tingets ansvar för hälso- och sjuk- vård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få till- gång till och välja en fast läkar-
43
Författningsförslag |
SOU 2016:2 |
kontakt (vårdvalssystem). Lands- tinget får inte begränsa den en- skildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget.
Landstinget ska utforma vård- valssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.
När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihets- system tillämpas.
Landstinget ska organisera den riktade primärvården så att den för äldre med omfattande behov utförs gemensamt med kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Bestämmelser om val av ut- förare av sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst finns i 26 f §.
5 c §
För akut hälso- och sjukvård på sjukhus krävs remiss om det inte finns särskilda skäl.
44
SOU 2016:2 Författningsförslag
Landstingens gemensamma ansvar för vissa uppgifter
9 c §
När det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl ska samtliga landsting gemensamt planera och utföra en uppgift.
18 §
Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som efter beslut av kommunen bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453). Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.
En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommu- nen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).
Landstinget får till en kommun inom landstinget överlåta skyl- digheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om lands- tinget och kommunen kommer överens om det. Överenskommel- sen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som avses i 3 d §.
Kommunens |
ansvar |
enligt |
Kommunens |
ansvar |
enligt |
|
första och tredje styckena och |
första och tredje styckena och |
|||||
kommunens befogenhet |
enligt |
kommunens befogenhet |
enligt |
|||
andra stycket |
omfattar, |
med |
andra |
stycket |
omfattar, |
med |
undantag för vad som anges i |
undantag för vad som anges i |
|||||
26 d § tredje stycket, inte sådan |
sjätte |
stycket och 26 d § |
tredje |
|||
hälso- och sjukvård som med- |
stycket, inte sådan hälso- och |
|||||
delas av läkare. |
|
|
sjukvård som meddelas av läkare. |
En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt denna lag och ska därvid ange de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ.
45
Författningsförslag |
SOU 2016:2 |
Landstinget får till en kom- mun inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda läkar- vård i samband med hälso- och sjukvård enligt första och andra stycket om landstinget och kom- munen kommer överens om det.
Kommunen ska organisera hälso- och sjukvården för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt med den riktade primärvården enligt 5 b § denna lag och kommunens socialtjänst. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.
26 d §
Landstinget skall till kommunerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda skall kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i verksamheter som avses i 18 § första stycket. Detsamma gäller i ordinärt boende om en kommun ansvarar för vården enligt 18 § andra stycket.
Landstinget skall med kom- |
Landstinget ska med kom- |
munerna inom landstinget sluta |
munerna inom landstinget sluta |
avtal om omfattningen av och |
avtal om omfattningen av och |
formerna för läkarmedverkan. |
formerna för läkarmedverkan |
|
för de patienter som inte omfattas |
|
av den riktade primärvården. |
Om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från landstinget.
46
SOU 2016:2 |
Författningsförslag |
Val av utförare av samman- hållen hälso- och sjukvård och socialtjänst
26 f §
Landsting och kommun får organisera verksamhet som ska utföras gemensamt enligt 5 b och 18 §§ denna lag samt 5 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) så att den enskilde kan välja utförare av sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Denna lag träder i kraft den 1 juni 2018.
47
Författningsförslag |
SOU 2016:2 |
1.2Förslag till
lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453)
Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2001:453) att 5 kap. 6 § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
5 kap.
6 §
Socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållan- dena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta om- råde.
Kommunen ska planera sina insatser för äldre. I planeringen ska kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer.
Kommunen ska organisera socialtjänst för äldre med om- fattande behov så att den utförs gemensamt med den riktade primärvården enligt 5 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och kommunens hälso- och sjuk- vård enligt 18 § samma lag. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sam- manhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Kommunen ska verka för att det finns tillgång till personal med kunskaper i finska, meänkieli eller samiska där detta behövs i omvårdnaden om äldre människor.
Denna lag träder i kraft den 1 juni 2018.
48
SOU 2016:2 |
Författningsförslag |
1.3Förslag till
lag om ändring i kommunallagen (1991:900)
Härigenom föreskrivs i fråga om kommunallagen (1991:900) att det i lagen ska införas en ny paragraf, 8 kap. 5 a §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
|
|
|
||
|
8 kap. |
|
|
|
|
|
|
5 a § |
|
|
|
|
|
|
För verksamhet som ska ut- |
|||||
|
föras |
gemensamt |
enligt |
5 b och |
||
|
18 §§ |
hälso- |
och |
sjukvårdslagen |
||
|
(1982:763) |
samt |
5 kap. |
6 § |
||
|
socialtjänstlagen (2001:453) |
ska |
||||
|
kommun och |
landsting |
fastställa |
|||
|
en gemensam plan. Av planen ska |
det framgå mål, riktlinjer och en gemensam resursplanering för den gemensamma verksamheten.
Denna lag träder i kraft den 1 juni 2018.
49
Författningsförslag |
SOU 2016:2 |
1.4Förslag till
lag om ändring i patientlagen (2014:821)
Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821) att 2 kap. 3 § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
3 §
Enligt 3 g § hälso- och sjuk- |
Enligt 3 g § hälso- och sjuk- |
vårdslagen (1982:763) ska patien- |
vårdslagen (1982:763) ska patien- |
ter erbjudas en vårdgaranti. Den |
ter erbjudas en vårdgaranti. Den |
ska innehålla en försäkran om |
ska innehålla en försäkran om |
att den enskilde inom viss tid får |
att den enskilde inom viss tid får |
1. kontakt med primärvården, |
1. kontakt med primärvården, |
2. besöka läkare inom primär- |
2. en medicinsk bedömning |
vården, |
inom primärvården, |
3. besöka den specialiserade |
3. besöka den specialiserade |
vården, och |
vården, och |
4. planerad vård. |
4. planerad vård. |
Denna lag träder i kraft den 1 juni 2018.
50
SOU 2016:2 |
Författningsförslag |
1.5Förslag till
förordning om ändring
i kommittéförordningen (1998:1474)
Regeringen föreskriver i fråga om kommittéförordningen (1998:1474) att 15 § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
15 § Om förslagen i ett betän-
kande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, skall konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har bety- delse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjlig- heterna att nå de integrations- politiska målen.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.
51
Författningsförslag |
SOU 2016:2 |
1.6Förslag till
förordning om ändring
i myndighetsförordningen (2007:515)
Regeringen föreskriver i fråga om myndighetsförordningen (2007:515) att 19 § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
19 § Myndigheten skall se till att
de kostnadsmässiga konsekven- serna begränsas när den begär in uppgifter eller utövar tillsyn.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.
52
SOU 2016:2 |
Författningsförslag |
1.7Förslag till
förordning om ändring
i förordningen (2007:1244)
om konsekvensutredning vid regelgivning
Regeringen föreskriver i fråga om förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning att 4 § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
|
Föreslagen lydelse |
|
||
|
|
4 § |
|
|
|
Innan en myndighet beslutar |
Innan en myndighet beslutar |
||||
föreskrifter eller |
allmänna råd, |
föreskrifter eller |
allmänna råd, |
||
ska myndigheten så tidigt som |
ska myndigheten så tidigt som |
||||
möjligt |
|
|
möjligt |
|
|
1. utreda föreskrifternas eller |
1. utreda föreskrifternas eller |
||||
de allmänna rådens kostnads- |
de allmänna rådens kostnads- |
||||
mässiga och andra konsekvenser |
mässiga, administrativa och andra |
||||
i den omfattning som behövs i |
konsekvenser i den omfattning |
||||
det enskilda fallet och doku- |
som behövs i det enskilda fallet |
||||
mentera utredningen i en konse- |
och dokumentera utredningen i |
||||
kvensutredning, och |
en konsekvensutredning, och |
||||
2. ge |
statliga |
myndigheter, |
2. ge |
statliga |
myndigheter, |
kommuner, landsting, organisa- |
kommuner, landsting, organisa- |
||||
tioner, |
näringslivet och andra |
tioner, |
näringslivet och andra |
||
som kostnadsmässigt eller på |
som kostnadsmässigt eller på |
||||
något annat betydande sätt be- |
något annat betydande sätt be- |
||||
rörs tillfälle att yttra sig i frågan |
rörs tillfälle att yttra sig i frågan |
||||
och om konsekvensutredningen. |
och om konsekvensutredningen. |
Innebär det fara för miljön, liv, personlig säkerhet eller hälsa eller risk för betydande ekonomisk skada om en föreskrift inte beslutas, får det som sägs i första stycket vidtas efter beslutet.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.
53
Författningsförslag |
SOU 2016:2 |
1.8Förslag till
förordning om ändring
i förordningen (2010:349) om vårdgaranti
Regeringen föreskriver i fråga om förordningen (2010:349) om vårdgaranti att 2 § ska ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse |
Föreslagen lydelse |
2 § Vårdgarantin enligt 3 g § hälso-
och sjukvårdslagen (1982:763) ska innehålla en försäkran om att landstingen uppfyller
1. tillgänglighetsgarantin samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvår- den,
2. besöksgarantin inom primärvården inom 7 dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver besöka läkare,
3. besöksgarantin inom den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården, och
4. behandlingsgarantin inom
90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården.
Denna förordning träder i kraft den 1 juni 2018.
54
2Om uppdraget
och dess genomförande
2.1Utredningens direktiv
Utredningens direktiv (dir. 2013:104) beslutades vid regerings- sammanträde den 21 november 2013 (bilaga 1). Enligt direktiven ska utredningen göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Analysen bör belysa de effektivitetsproblem och ut- vecklingsområden som finns. Det handlar också om att få en sam- lad bild av redan pågående arbete på området. Mot bakgrund av analysen ska samordnaren sedan initiera samarbeten med berörda aktörer och i dialog med dessa aktörer lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå för att säker- ställa att professionernas tid, kunskap och engagemang används på bästa möjliga sätt.
Några exempel som anges i direktiven på frågor som kan behöva ses över är följande:
–Kartlägga hur arbetsuppgifter av administrativ karaktär fördelas i vården och ge exempel på förbättringsmöjligheter.
–Gå igenom krav på dokumentation och dylikt i lagstiftning och övriga författningar och analysera deras utformning i relation till behovet av en nödvändig och ändamålsenlig administration och ev. föreslå förändringar.
–Utreda vilka stöd och verktyg som skulle kunna effektivisera och underlätta det dagliga arbetet.
–Kartlägga landstingens processer för planering av resurser och ge exempel på förbättringsmöjligheter.
55
Om uppdraget och dess genomförande |
SOU 2016:2 |
I direktiven anges att tre grundläggande frågor ska genomsyra utredningens arbete, dels hur nyttan för patienten kan öka, dels hur det administrativa arbetet kan förenklas samtidigt som uppfölj- ningen av vården säkerställs och dels hur hälso- och sjukvården kan bedrivas mer kostnadseffektivt.
Utredningen ska arbeta utåtriktat mot berörda aktörer och vara sjukvårdshuvudmännen och vårdgivarna behjälplig i arbetet med att se över hur professionernas resurser kan användas på bästa sätt. Uppdraget ska genomföras i nära samråd och dialog med sjukvårds- huvudmännen, företrädare för professionerna, berörda myndigheter och utredningar samt patientorganisationer.
Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 december 2015. Slut- redovisningen ska i första hand sammanfatta erfarenheterna och beskriva resultatet av det arbete samordnaren har bedrivit samt de initiativ som har tagits. Därutöver bör slutredovisningen vid behov innehålla förslag till ytterligare åtgärder.
2.2Utredningens arbete
Utredningen har i enlighet med direktivens intentioner bedrivit ett brett och utåtriktat arbete. Utredningen har genomfört möten med företrädare för patientorganisationer, de fackliga organisationer som organiserar flertalet av de som verkar inom hälso- och sjukvår- den, landsting och regioner, kommuner, privata vårdgivare, intresse- organisationer som Sveriges Kommuner och Landsting, de myndig- heter som verkar inom hälso- och sjukvården liksom en lång rad andra intressenter, såsom politiska organisationer, tankesmedjor, konsulter och andra offentliga utredningar. Utredningen har också haft flera möten med företrädare för Regeringskansliet.
Utredningen har besökt nästan alla landsting/regioner och några kommuner. I samband med det har vi träffat landstingsledningar på tjänstemannanivå, andra delar av tjänstemannaorganisationen inom landsting/regioner, samt chefer och anställda vid ett stort antal vårdenheter i både primärvård och sjukhusanknuten vård. Vi har genomfört ett antal studiebesök i vårdverksamheter. Vi har också träffat ett stort antal representanter för den politiska ledningen i landstingen.
56
SOU 2016:2 |
Om uppdraget och dess genomförande |
Utredningen har varit representerad vid ett stort antal semina- rier och konferenser som arrangerats runtom i Sverige.
Utredningen har tagit del av tidigare utredningar, en lång rad rapporter, böcker och artiklar. Många av dessa redovisas som refe- renser i betänkandet. Utredningen har vidare granskat ett stort antal styrande dokument såsom landstingsplaner, samarbetsöverenskom- melser, avtal om läkarmedverkan i kommunal vård, policies, rikt- linjer och handlingsplaner.
Utredningen har haft överläggningar med ett stort antal statliga utredningar exempelvis Välfärdsutredningen (Fi 2015:01), Utred- ningen om en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03), Utredningen om högspecialiserad vård (S 2014:11), Yrkesprograms- utredningen (U 2014:01), Äldreutredningen (S 2014:02),
Utredningen presenterade i januari 2015 en
Professor Anders Anell har på utredningens uppdrag gjort en litteraturöversikt avseende primärvårdens funktion, organisation och ekonomi (bilaga 3).
”Deluppdraget” om betalningsansvarslagen
Vid regeringssammanträde den 27 februari 2014 beslutades direktiv (dir. 2014:27) till en särskild utredare att göra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och
57
Om uppdraget och dess genomförande |
SOU 2016:2 |
sjukvård, förkortad betalningsansvarslagen. Syftet med översynen var enligt direktiven att åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hem- met eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas för utskrivnings- klara patienter.
Det utredningsuppdraget och den nu föreliggande uppdraget har haft samma utredare och delvis samma sekretariat. Utredningen om betalningsansvarslagen har av oss behandlats som ett delupp- drag och integrerad del i det samlade uppdraget avseende effekti- vare resursutnyttjande. Den 5 mars 2015 överlämnade vi betänkan- det Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) till statsrådet Gabriel Wikström.
2.3Utredningens kommentarer till uppdraget
Vi har valt att lämna våra förslag i form av ett betänkande
Utredningens direktiv är synnerligen ”öppet” formulerade. Det anges inga traditionella avgränsade utredningsfrågor som ska redo- visas. Uppdraget är att analysera hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt och utifrån detta lämna förslag till åtgärder som kan vidtas på nationell, regional och lokal nivå. Enligt direktiven ska slutredovisningen i första hand sammanfatta våra erfarenheter och beskriva resultatet av det arbete samordnaren har bedrivit. Därut- över bör slutredovisningen vid behov innehålla förslag till ytter- ligare åtgärder.
Vi har löpande under arbetets gång öppet och brett redovisat både våra hypoteser om problemen när det gäller effektivitet i vår- den och våra hypoteser om möjliga lösningar. Vår bedömning har dock varit att ett sådant ganska formlöst arbete inte är tillräckligt. Under arbetets gång har det blivit allt mer tydligt för oss att många av de effektivitetsproblem vi ser har sin förklaring i mer struktu- rella faktorer, dvs. effektivitetsproblemen är av sådan komplex karaktär att de inte kan lösas med några ”alexanderhugg” som enkelt kan avgränsas. Vi har valt att lägga förslag som syftar till att påverka dessa övergripande strukturer. En central del i vårt uppdrag har varit att ge förslag på åtgärder som kan vidtas nationellt, regio-
58
SOU 2016:2 |
Om uppdraget och dess genomförande |
nalt och lokalt. Våra förslag och rekommendationer är omfattande och spänner över ett stort antal områden. Problemen är så samman- satta att det är nödvändigt att ge en skriftlig samlad beskrivning av dessa för att de ska bli överblickbara och tillräckligt tydliga. Vidare lämnar utredningen ett stort antal lagförslag. Därför sker slut- rapporteringen i form av ett betänkande.
En del av förslagen avser områden som inte nämns i direktiven
När en regering väljer att tillsätta en nationell samordnare i stället för en särskild utredare eller en kommitté är situationen ofta sådan att problemet är komplext, spänner över ett stort område och att man på förhand inte kan ringa in mer exakt vad som behöver göras. Då vår utredning är i form av en nationell samordnare och då direktiven är mycket vida har vi ansett att vi har mandat att ägna oss åt sådana frågor som har betydelse för själva kärnan i vårt upp- drag, nämligen effektivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården. Många av de orsaker till effektivitetsproblem som vi identifierat bottnar i mer strukturella problem. Det går helt enkelt inte att lösa dem genom enkla och avgränsade grepp. Vi har valt att ägna en stor del av vårt arbete åt dessa strukturella problem och eftersom direktiven är mycket vida så anser vi att vi ligger inom direktivets ram.
Det går inte att redovisa exakta åtgärder och siffror avseende den samlade effektiviseringspotentialen av våra förslag
Den som tror att det finns enkla orsaker till dagens effektivitets- problem och enkla samband och sätt att lösa dem kan bli besviken av vårt betänkande. Vi har funnit att det knappast med logisk de- duktion går att bryta ned alla komponenter i små delar och studera, hitta problemen och åtgärda dem isolerat från varandra. En sådan filosofi för att förstå problemen fungerar inte alls när det gäller effektivitet i hälso- och sjukvården. I stället handlar det om många små och några stora komponenter som är intrikat beroende av varandra och som påverkar varandra. Många av beståndsdelarna förändras över tid. Mycket beror på de personer som är direkt in- volverade i vården liksom på patienterna. Annat beror på samtida
59
Om uppdraget och dess genomförande |
SOU 2016:2 |
samhälleliga kulturfrågor som kan vara föränderliga, t.ex. den ökande akademiseringen av samhället, patientens ställning i förhåll- ande till hälso- och sjukvårdens personal, patientens möjligheter att ta ansvar för och bidra till sin hälsa, trenden mot ökad kontroll inom organisationer i syfte att nå extern legitimitet, förekomsten av och synen på privata utförare, synen på vad som är sjukdom, acceptansen för att behöva vänta på att få vård, sjukvårdshuvud- männens ställning i förhållande till staten, osv.
Allt detta utgör den komplexa kontexten för strävan att öka effektiviteten i vården. Det gör att det inte är möjligt att i detalj beräkna effekten av förslagen.
Många viktiga områden har valts bort och behandlas inte alls av utredningen
Utredningen har i linje med direktiven haft ansatsen att göra en bred analys av faktorer som påverkar effektivitet i vården. Utgångs- punkten har dock varit att analysera hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Denna inriktning liksom det faktum att utredningen har haft både begränsad tid och begränsade resurser till sitt för- fogande har tvingat fram vissa avgränsningar.
Vi har t.ex. inte sett att det är möjligt att behandla läkemedels- området. Skälen till det är att det är en form av behandling (bland många) och vi har valt att inte lägga fokus på någon särskild behand- lingsform. Antagligen finns det stora effektivitetsaspekter när det gäller forskning, utveckling, introduktion, prissättning, upphand- ling och användande av läkemedel men de frågorna får belysas på annat sätt och har delvis gjort det under senare år av bl.a. Läke- medels- och apoteksutredningen (S 2011:07) som i flera delbetän- kanden utrett frågor inom detta område. Även myndigheter kan nyligen ha utrett frågor som annars hade kunnat vara av intresse för oss såsom exempelvis generisk förskrivning som utretts av Läke- medelsverket 2015
Vi har också valt bort områden där det samtidigt suttit andra ut- redningar, exempelvis koncentration och nivåstrukturering av vård som utretts av utredningen om högspecialiserad vård. Området är definitivt av stort intresse ur effektivitetssynpunkt. Dock riskerar det bli dubbelarbete om två olika utredningar samtidigt tar sig an
60
SOU 2016:2 |
Om uppdraget och dess genomförande |
ett stort och komplext område. Vidare har vi ofta blivit tillfrågade och uppmanade ha en åsikt i regionfrågan, men i analogi med ovan så har vi inte heller gått in på frågan om den framtida samhälls- organisationen, dvs. antal landsting/regioner. Det ingår inte i utred- ningens direktiv att belysa frågan och frågan hanteras av Indelnings- kommittén (Fi 2015:09) och ska redovisas den 31 augusti 2017.
Det finns samband mellan effektivitet, jämlik vård och jämlik hälsa. Vi har ändå inte fördjupat oss i detta område med hänvisning till att detta är föremål för utredning inom ramen för Kommissio- nen för jämlik hälsa (dir. 2015:60).
Vi har också valt bort områden av resursskäl. Ett exempel på sådant område är rehabilitering. Vi är övertygade om att omfatt- ning, organiseringen av och kvaliteten på rehabilitering har påver- kan på behoven av vård och omsorg och av det skälet är intressant ur perspektivet effektivt resursutnyttjande. Samtidigt är området, med sin fragmentiserade ansvarsstruktur, komplexitet i form av åtgärder och avsaknaden av nationella data och uppföljningar över helheten svårt att överblicka. Det hade krävt betydligt mer utred- ningsresurser än vad vi haft till förfogande för att kunna analysera området på det sätt det förtjänar.
Det finns givetvis ytterligare ett antal områden med betydelse för effektiviteten som utredningen inte tar upp. I stort sett allt som på något sätt berör hälso- sjukvård och omsorg kan potentiellt på- verka effektiviteten och det är givetvis omöjligt att täcka allt.
Läsanvisning
Betänkandet är uppdelat i tre delar; del A utgör inledning, samlad bakgrund och analys. Del B innehåller avsnitt
61
Om uppdraget och dess genomförande |
SOU 2016:2 |
Uppdelningen i bakgrund och analys i del A och förslag och rekommendationer i del B motiveras av att för många av förslagen och rekommendationerna i de olika avsnitten
Utredningen har valt att använda begreppet ”landsting”, med detta begrepp avser utredningen givetvis även de landsting som är regioner.
62
3 Om effektivitetsbegreppet
Sammanfattning: I avsnittet beskrivs effektivitetsbegreppet i hälso- och sjukvården. Det är svårt att mäta effektivitet. Den mest använda metoden i vården är att identifiera och mäta fakto- rer som skapar ineffektivitet.
3.1Effektivitetens plats i hälso- och sjukvården
Krav på hushållning med resurser och kostnadseffektivitet är en självklar del av de krav som ställs på offentlig verksamhet. Kommu- ner och landsting är skyldiga att ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juridiska personer (8 kap. 1 § kommunallagen (1991:900). Hög effektivitet inom offentlig sektor är dessutom av största betydelse för att Sverige ska klara välfärdens finansiering.
Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) framgår att led- ningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den till- godoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 § HSL).
Hälso- och sjukvårdslagens övergripande krav på god vård (2 a § HSL) har uttolkats av Socialstyrelsen som identifierat sex olika områden som viktiga förutsättningar för god vård. De sex områ- dena är
–kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård
–säker hälso- och sjukvård
–patientfokuserad hälso- och sjukvård
–effektiv hälso- och sjukvård
63
Om effektivitetsbegreppet |
SOU 2016:2 |
–jämlik hälso- och sjukvård
–hälso- och sjukvård i rimlig tid.
Socialstyrelsen konstaterar följande angående effektivitet.
Att följa upp effektiv hälso- och sjukvård handlar om att följa upp kvalitet, vilket står för måluppfyllelse, i förhållande till insatta resurser, mätt i kostnader. Det innebär att resultatindikatorer för god vård som ska spegla de fem kvalitetsområdena – kunskapsbaserad och ändamåls- enlig, säker, patientfokuserad, jämlik samt hälso- och sjukvård i rimlig tid – bör ställas i relation till hälso- och sjukvårdens kostnader för att därmed ge en bild av vårdens effektivitet. Dagens metoder och data- källor medger i mycket liten omfattning möjlighet att följa upp effekti- vitet på det sättet. Hälso- och sjukvårdens kostnader […] är en nöd- vändig men inte tillräcklig del för att följa upp hälso- och sjukvårdens effektivitet.
3.2Vad avses med produktivitet och effektivitet i vården?
Begreppen effektivitet och effektivare resursutnyttjande kan tolkas på många sätt. Den gängse beskrivningen av effektivitet är hur väl målen för en verksamhet uppnås i förhållande till de resurser som används. Det innefattar att resurserna ska användas på bästa sätt i varje del av verksamheten, liksom att de ska användas till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till målen.
Produktiviteten – mängden prestationer och kvaliteten i dessa i förhållande till insatta resurser – är endast en del i effektiviteten.
Resurserna mäts ofta i kostnader som används i processen, det vill säga till att ”producera” vårdtjänster. Resurserna påverkar i vilken omfattning, volym, som produktionen sker och med vilken kvalitet processen kan genomföras. Produktionsvolym kan till exempel mätas i antal besök, antal personer som får en insats, antal operationer eller antal boendedygn. Processens kvalitet kan mätas med till exempel patient- eller brukarnöjdhet, bemötande, andel trycksår och överlevnadsfrekvens.
Produktionsvolymen och processens kvalitet säger dock ingen- ting om verksamhetens måluppfyllelse, dvs. om processen leder till den effekt som man vill uppnå för verksamheten. En vårdinsats kan utföras till låga kostnader och med god processkvalitet (dvs. med hög produktivitet), men ändå ha begränsat värde för patientens
64
SOU 2016:2 |
Om effektivitetsbegreppet |
hälsa. Det kan finnas andra behandlingsmetoder och andra åtgärder som på ett bättre sätt bidrar till att förbättra hälsan. Det kan vara fel saker som utförs. Även om en vårdinsats görs med hög kvalitet kanske det hade varit än mer effektivt att använda resurserna till förebyggande arbete som förhindrat att vårdbehovet uppkommit.
För att kunna uttala sig om effektiviteten behöver effektresulta- tet för t.ex. patienten eller brukaren mätas. Effektresultaten kan till exempel mätas i andel som har förbättrad hälsa efter en operation, andel som har återgått till sitt arbete efter en insats och andel som har fått ökad livskvalitet och trygghet eller minskad smärta och oro. Resultatet kan sedan jämföras mot målen för verksamheten för att se i vilken utsträckning som målen har uppfyllts.
Källa: Socialstyrelsen 2014, Handbok för effektivitetsanalyser – För god vård och omsorg.
Det är alltid hög effektivitet som bör eftersträvas, att med tillgäng- liga resurser lämna ett så stort bidrag som möjligt till att nå sjuk- vårdens mål. Hög produktivitet är en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning för en effektiv vård. Även om en behandling kan ut- föras med mindre resurser blir den mer effektiv bara om den bidrar till att förbättra hälsa och livskvalitet. Det räcker inte med att vår- den är produktiv – att det utförs mycket och med hög process- kvalitet. Det måste även vara rätt saker som utförs, det vill säga sådant som ger stort bidrag till att nå målen. En stigande produkti- vitet kan vara förenad med en fallande effektivitet, om det är fel saker som görs. Men det kan också bli följden om resurser, t.ex. till följd av ett ersättningssystem som belönar ökade prestationer, styrs till delar av vården som ger mindre bidrag till de övergripande målen.
Det kan konstateras att rågången mellan begreppen kan vara svår att upprätthålla. I debatten och i andra sammanhang blandas begreppen och ibland diskuteras produktivitet som ett smalt be- grepp som endast beskriver hur mycket som görs utan koppling till
65
Om effektivitetsbegreppet |
SOU 2016:2 |
kvalitet. En sådan avsmalning av begreppet är vansklig, bl.a. därför att när man då lägger till processkvalitet kan det uppfattas som att man diskuterar effektivitet.
3.2.1Målet med hälso- och sjukvården i relation till effektivitet
Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Detta yttersta mål för vården – god hälsa eller livs- kvalitet – gör det svårt att på ett bra sätt mäta den samlade effekti- viteten i vården. Att mäta hälsa och livskvalitet är svårt och frågan är om det någonsin kommer att finnas mått som kvantifierar hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsoutvecklingen och som dessutom kan relateras till resursinsatsen. Det stora osäkerhetsmomentet i detta avseende kan illustreras med hälsans sociala bestämnings- faktorer, se figur 3.2, där det framgår att vården står för en liten del bland en rad faktorer, bl.a. arv, kön, ålder, livsstil, nätverk, socio- ekonomi och fysisk miljö.
Källa: Whitehead M, Dahlgren G, Gilson L., Developing the policy response to inequities in Health: a global perspective; Challenging inequities in health care: from ethics to action. New York: Oxford University Press; 2001:
66
SOU 2016:2 |
Om effektivitetsbegreppet |
Det mycket allmänna målet för vården behöver således brytas ned i en mängd delmål som är mer användbara för en diskussion om effektivitet. De mått som beskriver hälso- och sjukvården är ofta mer ”processorienterade” än ”effektorienterade”, dvs. de talar om vad och hur mycket vården gör men inte så mycket om effekterna för hälsan i befolkningen. Socialstyrelsens ovan refererade ramverk för god vård är ett exempel på ett försök till en sådan nedbrytning eller precisering av lagstiftningen, dels genom att beskriva varje delmål, dels genom att föreslå vilka indikatorer som bör användas för att mäta ”god vård”.
Källa: Socialstyrelsen 2014, Handbok för effektivitetsanalyser – För god vård och omsorg.
I syfte att tjäna som underlag vid prioriteringar genomförs inte sällan hälsoekonomiska utvärderingar, i vilka kostnader för olika behandlingar ställs mot de positiva effekter på hälsa eller livskvali- tet som de medför. Dessa positiva effekter uttrycks normalt som kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs) och resultatet av en utvärde- ring uttrycks som kostnaden per vunnen QALY. QALYs som mått på människors välmående och som effektmått inom hälso- och sjukvården är dock omstritt – innebörden i begreppet är inte allde- les självklar och inte heller om QALYs är den optimala ansatsen i förhållande till vårdens effekter. Omdiskuterade frågor är bl.a. vad som egentligen inkluderas i begreppet, vilka metoder som används för mätning av
67
Om effektivitetsbegreppet |
SOU 2016:2 |
inom vården såsom rättvisa och behov och hur resultaten från hälsoekonomiska utvärderingar som baseras på QALYs används.1
3.2.2Det är svårt att mäta och följa upp effektivitet i vården
Det finns som konstaterats ovan utmaningar med att mäta effekti- vitet i hälso- och sjukvården. Att på ett samlat och riktigt rätt- visande sätt beskriva hälso- och sjukvårdens bidrag till hälsoutveck- lingen relaterat till insatta resurser låter sig inte göras i dag. I jäm- förelser av effektivitet (se t.ex. i avsnitt 4.1.5) blir utfallet naturligt- vis beroende dels av vad som kan mätas, dels av vilka indikatorer man väljer ut för jämförelsen.
Några metoder som ändå används i diskussionen om effektivitet är följande.2
Effektivitet i relation till mål
Syftet med att mäta effektivitet i relation till mål är att undersöka om en verksamhet har uppnått målet för verksamheten och använt resurserna på bästa sätt. Metoden kräver inte jämförelse med andra verksamheter, sjukhus eller kommuner. Däremot behövs ett fast- ställt mål för verksamhetens effektresultat liksom uppgifter om de resurser som har tagits i anspråk. Angreppssättet visar ingen skill- nad i verksamheternas effektivitet utan bara om de är eller inte är effektiva i förhållande till uppställda mål. Att analysera effektivitet i relation till mål ger en ögonblicksbild av läget. Den stora fördelen med metoden är målnivåerna som innebär att det går att uttala sig om effektiviteten för varje enhet utan att behöva jämföra med andra enheters effektivitet.
1Se bl.a. Bernfort, Lars (red.), QALY som effektmått inom vården, Möjligheter och begräns- ningar, CMT Rapport 2012:2.,
2För en mer uttömmande genomgång, se Socialstyrelsen 2014, Handbok för effektivitets- analyser – För god vård och omsorg.
68
SOU 2016:2 |
Om effektivitetsbegreppet |
Effektivitet som jämförelse
Syftet med att mäta effektivitet som jämförelse är att undersöka om en verksamhet är mer eller mindre effektiv än en annan verk- samhet, och för denna ansats krävs jämförelser mellan olika verk- samheter. En verksamhet kan dock vara mer effektiv än en annan utan att vara effektiv i relation till uppställda mål för verksamheten. Utifrån effektivitet som jämförelse kan man alltså inte uttala sig om en verksamhet, insats eller behandling är effektiv utan bara om den är mer eller mindre effektiv i förhållande till andra huvudmän, verksamheter eller över tid.
Ineffektivt resursutnyttjande
Syftet med att identifiera ineffektivt resursutnyttjande är att identi- fiera och beräkna värdet av onödig resursanvändning, det vill säga resurser som kan användas till andra insatser och därmed öka sam- hällets, verksamheternas eller individernas nytta. Man behöver då identifiera dels de behandlingar, insatser och läkemedel som ger sämre resultat än andra, dels de behandlingar, insatser och läke- medel som ger samma resultat som andra men till olika kostnader. Detta angreppssätt ger till viss del svar på vad som kan förbättras i verksamheten för att göra den mer effektiv, både utifrån ett sam- hällsperspektiv och utifrån ett verksamhetsperspektiv.
Utredningens bedömning är att mycket av det arbete avseende effektivitet som pågår i vården utgår från denna beskrivnings- modell, dvs. att identifiera och eliminera/justera ineffektivitet.
Angreppssättet används till exempel i Socialstyrelsens öppna jämförelser, nationella utvärderingar, lägesrapporter och andra upp- följningar och utvärderingar. Många av de indikatorer/mått som anses vara användbara för att på övergripande nivå uttala sig om effektivitet är egentligen främst mått på graden av ineffektivitet, dvs. att det inträffar oönskade händelser. Det gäller t.ex. ”undvik- bar slutenvård”, ”oönskade händelser efter knä- och höftopera- tioner”, ”vårdrelaterade infektioner”, ”biverkningar av läkemedel”, osv. Det är nog också i sin enkelhet en helt naturlig ansats att identifiera det som inte fungerar och ett tydligt sätt att mäta att en förändring är en förbättring.
69
Om effektivitetsbegreppet |
SOU 2016:2 |
Tidigare var artroskopisk borttagning av lösa och förändrade delar av menisk och ledbrosk en relativt vanlig metod vid artros i knät. Enligt data för år 2012 gjordes 9 884 artroskopiska operationer på patienter äldre än 40 år med diagno- sen artros och/eller meniskskada. Av dessa var 2 186 ingrepp på patienter med huvuddiagnosen artros. Antalet ingrepp på patienter med diagnosen artros är sannolikt underskattat eftersom det enligt SBU finns anledning att tro att många av de patienter som fått diagnosen ’M23 annan knäsjukdom’ i själva verket har knäartros i ett tidigt skede. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 ingick en litteratursökning för att utvär- dera effekterna av artroskopisk kirurgi med ledstädning och meniskresektion. Litteratursökningen identifierade fyra systematiska översikter och tre rando- miserade kontrollerade studier. Genomgången visade att artroskopi vid knä- artros inte har någon effekt på patienternas symtom men kan innebära risker. Dessutom innebär operationen en relativt stor kostnad för hälso- och sjuk- vården.
Källa: Statens beredning för medicinsk utvärdering,
Artroskopisk kirurgi saknar effekt vid artros i knä och leder till höga kostnader,
SBU prioriteringsstöd, 15 oktober 2014, reviderad
Särskilt om resursbegreppet i hälso- och sjukvården
Resurser är det som en verksamhet använder för att producera varor eller tjänster. Det kan bland annat handla om personal (tid, utbildning och erfarenhet), lokaler, verktyg och material. Resurs- användningen mäts ofta i kronor men kan också mätas i andra en- heter till exempel antal helårsarbetare eller arbetade timmar. Resurs- användningen bör spegla samtliga resurser som verksamheten använ- der till processen.
I landstingen pågår mycket arbete med att identifiera, definiera och standardisera aktiviteter och resurser inom hälso- och sjukvår- den. Det behövs klassificering, gemensam vokabulär och fackspråk för att kunna mäta effektivitet och produktivitet på ett sådant sätt att det blir jämförbart, bl.a. vad gäller kostnader, resurser och vård- ytor. Vårdaktiviteter finns oftast väl definierade medan resurs- begreppet delvis saknar standardisering och fackspråk. ”Helårs- arbetande” räknas t.ex. på ett enhetligt sätt som beskrivs för att exakt motsvara de aktiviteter som enheten genomfört. Resurser i form av ”personaltimmar” och ”personalkostnader” är däremot inte enhetligt definierade. Det har framkommit behov av att kartlägga
70
SOU 2016:2 |
Om effektivitetsbegreppet |
vad som finns och vad som saknas när det gäller standardiserade begrepp avseende resurser.
3.2.3Flera infallsviklar på effektivitetsbegreppet är nödvändiga
Vid sidan av de nu refererade begreppsramarna för att beskriva effektivitet är det nödvändigt att anlägga olika perspektiv i dis- kussionen om ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Den centrala frågan är här ur vems perspektiv vi belyser ineffektivitet/effektivitet.
Den självklara utgångspunkten är patientens perspektiv. Målet med att utnyttja vårdens resurser effektivare är att med befintliga resurser åstadkomma en vård som förutom att ha så hög medicinsk kvalitet som möjligt också är enkelt tillgänglig och där patienterna erbjuds delaktighet och kontinuitet. Vården ska helt enkelt vara organiserad och bedrivas på ett sätt som passar patienterna behov. Vården ska kort sagt vara patientcentrerad.
Därtill kommer professionernas perspektiv, dvs. vilka förutsätt- ningar hälso- och sjukvårdssystemet ger professionerna att åstad- komma en effektiv vård. Hälso- och sjukvårdens personal är utan tvekan dess viktigaste resurs och också i många delar dess dyraste. Frågor om personalens förutsättningar att fullt ut använda sin tid och kompetens och vilket stöd som finns för detta är därmed centrala.
Slutligen är det nödvändigt att anlägga ett systemperspektiv, dvs. om ansvarsfördelningen i sjukvårdssystemet är ändamålsenlig och om aktörerna i systemet, framför allt staten och dess myndigheter och huvudmännen, utövar en styrning som främjar effektivitet.
Utöver dessa tre perspektiv bör också betonas att effektivitet kan förstås på olika sätt. Det har i hälso- och sjukvården funnits en tydlig inriktning mot resurseffektivitet. Detta innebär ett fokus på att alla har fullt upp hela tiden, dvs. att resurserna i form av perso- nal, lokaler och utrustning ska utnyttjas till fullo. Ett garanterat inflöde av patienter är en förutsättning för att upprätthålla resurs- optimeringen, vilket i praktiken medför väntetider/köer. Ett pro- blem med detta är att det är svårt att hålla väntetiderna på en rimlig nivå och ett väl känt fenomen i hälso- och sjukvården är att vänte- tiderna riskerar att bli för långa i många fall. Planeringen av vården
71
Om effektivitetsbegreppet |
SOU 2016:2 |
sker punktvis med utgångspunkt i personalgruppen – dvs. vem är på plats och när och vad kan i så fall produceras.
De senaste årens betoning på patientcentrering har i många en- skilda verksamheter inneburit att man i stället strävar efter att upp- nå en flödeseffektivitet. Här ligger fokus på patientens väg genom vården och antalet patienter som blir färdigbehandlade inom rimlig tid. Ofta innebär det att man accepterar att det måste finnas över- kapacitet i vissa för flödet kritiska funktioner, t.ex. bilddiagnostik- och laboratorietjänster. Planeringen av vården sker utifrån patien- ternas behov.
3.2.4Utredningens syn på effektivitet
Utredningens syn på effektivitet kan sammanfattas som det mesta och bästa till patienten utifrån befintliga resurser, dvs. att alla resur- ser inom vården ska användas på bästa sätt, både för befolkningens hälsa och för varje enskild patient. Vi anser att utgångspunkten för alla verksamma i vården måste vara att sträva efter ökad effektivitet för att åstadkomma en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård som förmår hantera kommande utmaningar. En sådan strävan bör också vara en självklar del av det offentliga åtagandet gentemot befolk- ningen – att inte förbruka mer resurser (kompetens, tid eller annat) än vad som är nödvändigt för en patientcentrerad och jämlik vård av hög kvalitet.
72
4 Nulägesbeskrivning
Sammanfattning: I avsnittet redovisas de viktigaste data om vården vad gäller bl.a. tillgång till personal, kostnader och kon- sumtion. Kostnaderna ökar snabbt, tillgången till personal per capita ökar och konsumtionen av vård är oförändad över tid eller minskar.
I avsnittet redovisas vidare innehållet i de viktigaste författ- ningarna som påverkar effektivitet i vården. Det finns rättligt sett en relativt stor frihetsgrad att fördela arbetsuppgifter och att organisera arbetet ändamålsenligt. För några arbetsuppgifter finns en långtgående detaljreglering.
4.1Vården i siffror
En fullt ut rättvisande beskrivning av vården i siffror skulle bli mycket mer omfattande än vad ramarna för utredningens arbete medger. Utredningen har i detta avsnitt valt att fokusera på sådana faktorer som är av särskilt intresse för våra överväganden. Till dessa faktorer hör främst hälso- och sjukvårdens kostnader, tillgång till personal och konsumtionen/produktionen av hälso- och sjukvård. Resultat från jämförelser av kvalitet och effektivitet kommer också presenteras.
73
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
4.1.1Den demografiska situationen
Befolkningsstrukturen är i ständig förändring, främst tack vare att vi lever allt längre. Befolkningspyramiden, som visar andelen perso- ner i olika åldersklasser, ändrar alltmer form från en ”pyramid” med en bred bas av unga åldersklasser till ett ”torn”, där andelen äldre blir allt större. Den demografiska utmaningen kommer dock att se olika ut i olika delar av Sverige. För en mer utförlig redovisning av den demografiska utvecklingen se avsnitt 2.2. Bilaga 7 till Långtids- utredningen 2015, SOU 2015:101.
Antalet personer 85 år och äldre förväntas öka med 130 procent mellan åren 2015 och 2050. Som framgår av figur 4.1 kommer det dock fortfarande inte vara ett stort antal personer i denna ålders- kategori. De stora förändringar som på senare tid skett när det gäller migration till Sverige kan komma att medföra förändringar i befolkningsstrukturen.
Antal
3 250 000
3 000 000
2 750 000
2 500 000
2 250 000
2 000 000
1 750 000
1 500 000
1 250 000
1 000 000
750 000
500 000
250 000
0
2015 |
2020 |
2025 |
2030 |
2040 |
2045 |
2050 |
|||||
|
|
|
|
|
|
År |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
85+ år |
||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
Källa: SCB, Statistiska centralbyrån 2015, Sveriges folkmängd (i ettårsklasser)
74
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
4.1.2Kostnader
Kostnaderna för hälso- och sjukvård har under en lång tid stigit i alla länder inom OECD och nästan utan undantag något snabbare än tillväxten mätt i form av BNP. Kostnadsökningen har dock bromsat i en del länder under finanskrisen de senaste åren.
av kostnader för hälso- och sjukvård |
per capita |
Genomsnittlig årlig ökning |
|
8%
6%
4%
2%
0%
0%
|
|
|
|
|
|
KOR |
|
|
|
|
|
|
SVK |
|
|
|
|
|
TUR |
|
|
|
|
|
|
CHL |
POL |
|
|
|
|
|
IRL |
|
|
|
|
|
|
|
EST |
|
|
PRT |
CZE |
|
|
|
|
|
|
GBR |
SVN |
|
|
|
|
|
NLD |
NOR |
|
|
JPN |
NZL |
|
AUS |
|
||
|
|
BELMEXUSA |
|
|
|
|
|
|
ESP |
AUT |
|
|
|
|
GRCF A |
|
HUNISR |
|
||
CHE |
|
DNKCAN SWE |
|
|
|
|
DEU |
FIN |
LUX |
|
|||
ISL |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
2% |
4% |
6% |
8% |
Genomsnittlig årlig tillväxt i BNP per capita, %
Källa: OECD 2015, Fiscal Sustainability of Health Systems Från www.oecd.org
Även i Sverige stiger kostnaderna. På grund av ändrade ”redovis- ningsprinciper” fr.o.m. 2011, där hälso- och sjukvården inom kom- munernas äldre- och handikappomsorg numera ingår, har Sverige rört sig från att kostnadsmässigt ligga mitten av
1 Se vidare om detta på:
75
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BNP,av |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Danmark |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
andel |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Finland |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Frankrike |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
som |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tyskland |
|
Kostnader |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sverige |
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Storbritannien |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nederländerna |
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
Källa: OECD Data 2015. Från www.oecd.org |
|
|
|
|
|
|
De totala kostnaderna för hälso- och sjukvård och äldre- och handi- kappomsorg beräknas för 2013 till cirka 415 miljarder kronor. Det är detta totalbelopp som jämförs med BNP. I det samlade beloppet ingår bl.a. hushållens utgifter ur egen ficka, statens kostnader, kommunernas kostnader för hemsjukvård (drygt sju procent) och landstingens och regionernas kostnader. Fördelningen av lands- tingens kostnader illustreras i tabell 4.1 och figur 4.4.
76
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
|
|
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se
Politisk verksamhet
Läkemedel inom
avseende hälso- och
läkemedelsförmånen
sjukvård
9 %
1 % Övrig hälso- och
sjukvård
8 %
Primärvård 17 %
Tandvård 2 %
Specialiserad psykiatrisk vård 9 %
Specialiserad somatisk vård
54 %
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se
När det gäller kostnadsfördelningen mellan olika vårdnivåer och områden är variationerna mellan landstingen stora. Särskilt gäller detta kostnaderna för primärvård som för de landsting som lägger minst respektive mest till primärvård varierar mellan 13,6 procent
77
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
och 19,7 procent; en skillnad på 45 procent. Åtta av landstingen lägger 15 procent eller mindre av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård på primärvård. Mindre variationer finns också när det gäller den specialiserade somatiska vården (varierar mellan 52,3 och 58,7 procent; en skillnad på 12,2 procent). I ett internationellt perspektiv står primärvården i Sverige för en liten andel av de totala kostnaderna.
Andel av total kostnad
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
90% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
30% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Stockholm |
Uppsala |
Sörmland |
Östergötland |
Jönköping |
Kronoberg |
Kalmar |
Blekinge |
Skåne |
Halland |
Västra Götaland |
Värmland |
Örebro |
Västmanland |
Dalarna |
Gävleborg |
Västernorrland |
Jämtland |
Västerbotten |
Norrbotten |
Gotland |
|||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
Primärvård |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Specialiserad somatisk vård |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
Specialiserad psykiatrisk vård |
|
|
|
|
|
|
Tandvård |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Övrig hälso- och sjukvård |
|
|
|
|
|
|
|
Politisk verksamhet avseende hälso- och sjukvård |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
Läkemedel inom läkemedelsförmånen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se
Kostnaderna för hälso- och sjukvård uppgår till i genomsnitt 23 658 kronor per invånare. Variationer finns men kan sannolikt delvis förklaras av geografiska och demografiska skillnader – från 22 257 kronor per invånare i Region Västra Götaland till 25 921 kronor per invånare i Norrbottens läns landsting (motsvarande 16 procents skillnad).
78
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
Östergötland
Sörmland
Skåne
Kalmar Västra Götaland Värmland Västmanland Kronoberg Gotland Gävleborg Riket Norrbotten Jönköping Örebro Västernorrland Dalarna Uppsala Halland Blekinge
Jämtland Härjedalen Västerbotten Stockholm
Kr/inv
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se
Kostnader inom olika vårdområden
Den stora kostnaden inom primärvården är allmänläkarvården. Relativt stora regionala variationer finns, särskilt när det gäller andelarna allmänläkarvård och sjuksköterskevård. Övriga kostnads- områden är relativt likartade. Det går dock inte att urskilja något uppenbart regionalt mönster vad gäller geografi, tillgång till allmän- läkare och förekomsten av andra yrkesgrupper.
Kostnaderna för den specialiserade somatiska vården domineras helt av den slutna vården på sjukhus och mottagningsverksamheten (står tillsammans för 94 procent av kostnaderna). Den specialise- rade somatiska hemsjukvården står endast för en procent av kost- naderna inom den specialiserade somatiska vården.
79
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
Sluten |
Övrig primärvård |
|
primärvård |
8 % |
|
|
Primärvårdsansluten |
0 % |
|
|
||
hemsjukvård |
Fysioterapi/ |
|
2 % |
|
|
arbetsterapi |
|
|
|
|
|
|
9 % |
|
Barnhälsovård
6 %
Allmänläkarvård inkl. jourverksamhet
Mödrahälsovård 54 %
5 %
Sjuksköterskevård inkl. jourverksamhet 16 %
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling, Från: www.skl.se
Hälso- och sjukvårdens kostnader för de patienter som konsumerar mest vård
Ett fåtal patienter står för en stor del av kostnaderna inom sjukvår- den. Inom hälso- och sjukvården avser halva kostnaden de
En majoritet av sjukvårdens resurser riktas till personer med kroniska sjukdomar; de står för
2 Se bl.a. Socialdepartementet 2010, Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från LEV- projektet.
80
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
tidigt som metabol sjukdom även ha hjärtsjukdom än att endast ha en metabol sjukdom.
Vid multisjuklighet ses ett ökat sjukvårdsbehov; ju fler kroniska diagnoser, desto högre sjukvårdskostnader per person. Den genom- snittliga sjukvårdskostnaden per person ökar med antalet diagno- ser; cirka 20
Var femte person med kronisk sjukdom vårdas i slutenvården under ett år. En stor andel av personer med kronisk sjukdom har någon specialistvårdskontakt, men över hälften av läkarbesöken görs i primärvård och en tredjedel av personerna har endast primär- vårdskontakt under ett år. Det innebär att merparten av vården av de kroniska sjukdomarna görs av patienter och närstående själva. Akutmottagningarna spelar dock en stor roll i vården av kronisk sjukdom; vart tionde läkarbesök av personer med kronisk sjukdom görs på akutmottagning, och var tolfte person med kronisk sjuk- dom har haft två eller fler akutbesök under ett år.
Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2014, VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom.
3 Myndigheten för vårdanalys 2014, VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom.
81
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
Av den samlade sjukvårdskostnaden för kronisk sjukdom står en procent för nästan en femtedel av kostnaderna (eftersom personer med kronisk sjukdom utgör en selekterad grupp med förhållandevis hög sjukvårdskonsumtion överlag står den mest vårdtunga delen av gruppen för en något mindre del av kostnaderna än vad motsva- rande analys för hela befolkningen brukar visa, se nedan).
Förekomsten av kroniska sjukdomar är naturligt relaterad till ålder – 85 procent av svenskarna över 65 år har minst en kronisk sjukdom. I gruppen
Det faktum att gruppen med kronisk sjukdom utgör nästan halva befolkningen och att en majoritet av sjukvårdens insatser rik- tar sig till dem, gör det viktigt att nyansera bilden av kronisk sjuk- dom och fördjupa kunskapen om hur vård och omsorg ska bedrivas för att på bästa sätt svara upp mot denna heterogena grupps behov.
De mest vårdtunga patienterna
En kartläggning 2009 av de mest vårdtunga patienterna (de mest resurskrävande patienterna som har högst sjukvårdskostnader per individ) i Stockholms läns landsting,4 visar att under 2008 stod cirka 10 procent av befolkningen inom SLL (200 000 individer) för uppskattningsvis 79 procent av den sjukvårdskostnad på cirka 22 miljarder kronor som gick att koppla samman med ett visst vårdtillfälle. Cirka 1 procent av befolkningen (20 000 individer) stod för cirka 33 procent av kostnaderna.
Inom den slutna somatiska vården stod en liten andel vårdtunga patienter för en ännu större del av totala resursinsatsen – de 1 pro- cent mest vårdtunga patienterna (20 000 individer) stod för 48 pro- cent, eller knappt 6 miljarder, av den totala slutenvårdskostnaden om cirka 12 miljarder kronor. De 1 000 mest vårdtunga patienterna inom SLL fick vård till en snittkostnad på 1,25 miljoner kronor per
4 Landstinget i Stockholm län och Scandinavian Health Partner 2009, Utveckling av innova- tiva och fokuserade beställarstrategier för bättre hantering av vårdtunga patienter.
82
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
person per år (jämfört med cirka 15 000 kronor per år i genomsnitt per invånare).
De 20 000 mest vårdtunga patienterna under 2008 var typiskt multisjuka, vårdfrekventa patienter, med en medianålder av 71 år, hos vilka
På en övergripande nivå drivs dessa patienters vårdkostnad av en kombination av flera olika faktorer:
–Flera diagnoser, varav många kroniska – patienterna har i genom- snitt nio olika diagnoser konstaterade i slutenvården per år, där de vanligast förekommande är: hjärtsvikt, lårbensfraktur och cerebral infarkt.
–Många inläggningar, varav merparten akuta – drygt fyra inlägg- ningar per år i snitt (varav 60 procent akuta), och fler än 500 patienter som har över 10 akuta inläggningar inom slutenvården per år.
–Långa vårdtider – över hälften av vårdtillfällena varar mer än sex dygn (genomsnittlig vårdtid: nio dygn).
–Hög ålder – drygt 60 procent var över 65 år (medianålder 71 år)
Dessa patienter är ingen statisk grupp över tid, dock finns det betydligt högre risk för denna grupp än för populationen som hel- het att finnas kvar i en vårdtung grupp över tid. Av de 20 0000 mest vårdtunga patienterna år 2008 återfanns 20 procent bland de mest vårdtunga 2007, och 6 procent år 2004. En slumpmässigt utvald invånare har per definition en risk på 1 procent att återfinnas i denna grupp.
4.1.3Personal
I det följande redovisas antalet sysselsatta personer i vården om inte annat anges. Det kan naturligtvis vara så att en andel av dessa inte är heltidssysselsatta men avsaknaden av tillförlitliga data gör att utredningen inte kunnat redovisa uppgifter om hälso- och sjuk- vårdens personal på den detaljnivån.
83
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
Läkare
Sedan 1995 har antalet läkare som är sysselsatta inom hälso- och sjukvården ökat från 25 425 till 39 524 stycken 2013; varav 53 pro- cent män och 47 procent kvinnor. Det är inte bara en kraftig ökning i reella tal (motsvarande 55 procent) utan också en kraftig och kon- stant ökning per capita. I en internationell jämförelse har Sverige relativt många läkare per capita. Den generella trenden internatio- nellt sett är ett ökat antal läkare men antalet läkare per capita i Sverige ökar mer än i de flesta länder. Numerären läkare säger inte allt när det gäller läkarresurser. Utredningen har dock inte haft till- gång till motsvarande statistik t.ex. beträffande arbetade timmar.
4,3 |
4,1 |
3,9 |
3,7 |
3,5 |
3,3 |
3,1 |
2,9 |
2,7 |
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas, från www.socialstyrelsen.se. Uppgifterna avser personer som var sysselsatta inom hälso - och sjukvården samt tandvården 1 november under det aktuella året. Uppgifter avser personer som är sysselsatta inom såväl privatdriven som offentligt driven verksamhet.
84
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
7
6
5
4
3
2
1
0
Källa: OECD Data 2015. Från www.oecd.org
Antalet specialister i allmänmedicin per capita har långsamt ökat under en längre tid (2013 uppgick de till 6 195 stycken). Samtliga dessa är dock inte verksamma i primärvården.
Sjuksköterskor
Antalet sjuksköterskor som är sysselsatta inom hälso- och sjukvår- den har mellan 1995 och 2013 ökat från 85 263 till 107 253 stycken (motsvarande 26 procent). Av sjuksköterskorna är 89 procent kvin- nor och 11 procent män. Precis som för läkare har sjuksköterske- gruppen haft en konstant ökning per capita men med en tydlig utplaning de senaste sex åren. I ett internationellt perspektiv ligger Sverige i mitten när det gäller antalet sjuksköterskor per capita men i jämförelse med t.ex. de skandinaviska länderna ligger Sverige för- hållandevis lågt när det gäller antalet sjuksköterskor.
En delmängd av det totala antalet sjuksköterskor är sjuksköter- skor inom kommunerna där antalet sjuksköterskor minskat under den senaste
85
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Källa: OECD Data 2015. Från www.oecd.org
11,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas, från www.socialstyrelsen.se. Uppgifterna avser personer som var sysselsatta inom hälso - och sjukvården samt tandvården 1 november under det aktuella året. Uppgifter avser personer som är sysselsatta inom såväl privatdriven som offentligt driven verksamhet.
Parallellt med ökningen det totala antalet sjuksköterskor per capita har antalet specialistsjuksköterskor som är sysselsatta inom hälso- och sjukvården minskat kraftigt över tid, från knappt 56 000 år 1995 till drygt 48 000 år 2013. Sett som andel av det totala antalet sjuksköterskor har specialistsjuksköterskorna minskat från 65 pro- cent till 44 procent. Andelen kvinnor respektive män är densamma som för hela sjuksköterskegruppen (se ovan).
86
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
6,5 |
6,25 |
6 |
5,75 |
5,5 |
5,25 |
5 |
4,75 |
4,5 |
4,25 |
4 |
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas, från www.socialstyrelsen.se. Uppgifterna avser personer som var sysselsatta inom hälso - och sjukvården samt tandvården 1 november under det aktuella året. Uppgifter avser personer som är sysselsatta inom såväl privatdriven som offentligt driven verksamhet .
En väsentlig fråga är hur många av de yrkesverksamma som är tillgängliga för svensk hälso- och sjukvård. Det finns inom gruppen sjuksköterskor en rörlighet med anställningar i framför allt Norge och Danmark. Utredningen bedömer att detta sammantaget påver- kar antalet sjuksköterskor i relativt liten utsträckning (lokala undan- tag kan förstås förekomma). Regionala beräkningar från region Skåne visar att cirka 1,3 procent av sjuksköterskorna har huvud- delen av sin inkomst i Norge eller Danmark och bedömningen är att siffrorna är representativa för Sverige.5 Det skulle på nationell basis motsvara knappt 1 400 sjukskötersketjänster (och inte påverka vår placering i jämförelsen med andra länder ovan). En annan sak är att betydligt fler än så ansökt om en norsk eller dansk auktorisation till sin svenska legitimation men det är alltså inte samma sak som att de faktiskt arbetar där. Cirka två procent av sjuksköterskorna har en mindre del av sin inkomst från Norge och Danmark men det bedöms vara mindre problematiskt eftersom de då ändå är tillgäng- liga för arbete i den svenska hälso- och sjukvården resterande tid.
5 Region Skåne 2015, Arbetsmarknaden i Skåne, Sjuksköterskorna, Tillgång och efterfrågan på kort och lång sikt.
87
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
Undersköterskor och vårdbiträden
Antalet undersköterskor i landstingen har minskat sett över den senaste
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Undersköterskor per 1000 inv |
|
|
|
Vårdbiträden per 1000 inv |
|
|
|
||
|
|
|||
|
|
|
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Landstingsanställd personal, bearbetat för utredningens räkning. Avser månadsanställda och timanställda.
88
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
16 |
14 |
12 |
10 |
8 |
6 |
4 |
2 |
0 |
Undersköterskor per 1000 inv |
|
|
|
Vårdbiträden per 1000 inv |
|
|
|
||
|
|
|||
|
|
|
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Kommunal personal, bearbetat för utredningens räkning. Avser månadsanställda och timanställda.
Vårdadministratörer
Vårdadministratörer används som ett samlingsnamn för en rad befattningar, t.ex. medicinsk sekreterare, läkarsekreterare, m.m. Mellan
89
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
1,9 |
1,8 |
1,7 |
1,6 |
1,5 |
1,4 |
1,3 |
1,2 |
1,1 |
1 |
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Landstingsanställd personal, bearbetat för utredningens räkning. Avser månadsanställda och timanställda.
Parallellt med denna utveckling har antalet administratörer med högre formell kompetens ökat kraftigt i landstingen. År
4.1.4 Vårdkonsumtion
Besök
Totalt gjordes under 2014 drygt 67 miljoner besök i vården, varav 28,4 miljoner besök hos läkare och 38,7 miljoner besök hos annan vårdpersonal. Antalet besök i förhållande till befolkningen har legat i stort sett stilla under en
6 Se regeringens skrivelse Utvecklingen inom den kommunala sektorn (Skr. 2014/15:102), s. 41 f.
90
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
7,0
6,5
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
1997 |
1999 |
2001 |
2003 |
2005 |
2007 |
2009 |
2011 |
2013 |
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se
I ett internationellt perspektiv gör svenskarna relativt får besök hos läkare – 2,9 besök per person och år (och 3,9 besök hos övriga per- sonalgrupper per person och år).
91
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Källa: OECD Data 2015. Från www.oecd.org
Vårdtillfällen
Antalet vårdtillfällen i sluten vård har legat relativt konstant under många år, cirka
92
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
17 000 |
16 500 |
16 000 |
15 500 |
15 000 |
14 500 |
14 000 |
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas. Från www.socialstyrelsen.se
Vårdtider
Sett över de senaste 15 åren finns tydliga trender mot kortare vård- tider i sluten vård och ett minskat antal patienter.
|
8 |
|
7 |
|
6 |
|
5 |
Dagar |
4 |
|
|
|
3 |
|
2 |
|
1 |
|
0 |
Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas, Från www.socialstyrelsen.se
93
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
Vårdplatser
Antalet vårdplatser (genomsnittligt antal disponibla vårdplatser) har sakta minskat, från 26 478 till 24 603 stycken mellan åren 2005– 2014. I ett internationellt perspektiv har Sverige få vårdplatser per capita.
|
3 |
|
inv. |
2,9 |
|
2,8 |
||
1000 |
||
2,7 |
||
per |
2,6 |
|
|
||
vårdplatser |
2,5 |
|
2,4 |
||
2,3 |
||
2,2 |
||
Antal |
||
2,1 |
||
|
||
|
2 |
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling. Från: www.skl.se
Antal vårdplatser per 1000 inv.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Källa: OECD Data 2015. Från www.oecd.org
94
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
4.1.5Kvalitet och effektivitet i vården
Kvalitet
Den svenska vården håller en hög kvalitet när det gäller medicinska resultat. Vid internationella jämförelser av vårdens medicinska resul- tat rankas Sverige ofta högt. I en aktuell internationell jämförelse av utfallsmått på olika områden rankades Sverige högst i ett samman- vägt index.
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting, Svensk sjukvård i internationell jämförelse 2015.
Liknande resultat finns från många områden där Sverige jämförs med andra länder på enskilda utfallsmått. Det bör dock återigen betonas, dels att mycket inte mäts, dels att urvalet av indikato- rer/mått ändå är mycket stort och vilka indikatorer som väljs på- verkar naturligtvis jämförelsen.
Att helt och hållet utgå från medicinska utfallsmått när vi disku- terar ”vårdkvalitet” är otillräckligt. Självklart är faktorer som över- levnad vid cancer eller gångförmåga efter en höftledsoperation väsentliga men bemötande, information, hur trygg och delaktig
95
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
patienten känner sig under vårdprocessen och hur länge man behö- ver vänta är också en del i kvalitetsbegreppet.
Systematiserade mätningar av hur patienterna upplever sin sjuk- dom och sin hälsa efter behandling eller annan intervention blir allt vanligare. Dels i form av s.k. PROM (från engelskans ”Patient Reported Outcome Measures”), vilket inkluderar mått på sjuk- domssymptom, funktionsförmåga och hälsa eller hälsorelaterad livskvalitet. Dels i form av s.k. PREM (från engelskans ”Patient Reported Experience Measures”), vilket avser mått på patientnöjd- het eller tillfredsställelse med den givna vården.
I kvalitetsjämförelser som utgår från patientens perspektiv ran- kas Sverige inte lika högt. Health Consumer Powerhouse gör en årlig ranking baserad på en mix av patientupplevelser och andra kvalitetsmått där Sverige placerades på tolfte plats 2014.7
7 Health Consumer Powerhouse 2015, Euro Health Consumer Index 2014 Report. Viss kritik har riktats mot rapporten eftersom den kan tolkas som att den ger en politisk/ideolo- gisk värdering av indikatorn ”abortion rates”, där fler aborter likställs med sämre resultat.
Detta påverkar Sveriges resultat negativt.
96
SOU 2016:2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nulägesbeskrivning |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vården ur patienternas perspektiv – jämförelser mellan Sverige och 10 andra länder, Resultat från The Commonwealth Fund 2014 International Health Policy Survey.
I en annan undersökning från the Commonwealth Fund tillfrågas bl.a. patienter om deras upplevelser av vården.8 Sverige har dåliga resultat när det gäller patienternas upplevelser av vårdens förmåga att ge information och stöd och att göra patienten delaktig. Bland
8 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2014, Vården ur patienternas perspektiv – jämförelser mellan Sverige och 10 andra länder, Resultat från The Commonwealth Fund 2014 International Health Policy Survey.
97
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
bristerna kan bl.a. nämnas att patienter i låg grad får den informa- tion från vården som krävs för att kunna fatta välgrundade beslut om sin vård och hälsa, att många patienter vid kontakt med vården upplevde att deras läkare inte kände till deras sjukdomshistoria. Vården brister även när det gäller att involvera patienterna genom att uppmuntra dem att ställa frågor. För personer med kronisk sjukdom har Sverige genomgående relativt svaga resultat jämfört med andra länder. Till exempel saknar dessa patienter en diskussion med vården kring målsättningar och hur de själva kan ta hand om sin sjukdom. De svenska patienterna upplever i betydligt lägre ut- sträckning än patienter i andra länder att ordinarie läkare eller vård- personal tar ett koordineringsansvar för kontakten med andra delar av vården. Sverige är betydligt sämre på att samordna informa- tionen efter utskrivning från sjukhus jämfört med de andra länderna. Endast hälften av patienterna menade att deras ordinarie läkare eller mottagning verkade informerad om den vård som han eller hon fått på sjukhuset.
Effektivitet
I ett internationellt perspektiv kan nog sägas att den svenska hälso- och sjukvården är relativt effektiv, med ovan redovisade förbehåll för att det saknas riktigt bra sätt att mäta detta, se figur 4.25. Figuren, som är ett index av många indikatorer, ska läsas så att den önskvärda riktningen på båda axlarna är att ha ett så lågt resultat som möjligt.
98
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
Index för reurser
100
80
60 |
|
|
|
|
Danmark |
USA |
|
|
|
|
40 |
Storbritannien |
Irland |
Österrike |
|
|
|
|
|
||
Italien |
Portugal |
|
Tyskland |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Finland |
Nederländerna |
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
Frankrike |
Norge |
|
|
|
|
||
|
Spanien |
Sverige |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
Index för resultat
Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2014. Bearbetning för utredningens räkning av data från OECD Factbook 2013.
Värdet av internationella jämförelser försvagas dock av att få andra länder, om ens något, samlar så omfattande data om vårdens kvali- tet som Sverige, inte minst genom de nationella kvalitetsregistren. Ytterligare en svaghet är att arbetet med att fånga patientens upp- levelser av vården (PROM och PREM) ännu inte kommit särskilt långt, även om relativt många svenska kvalitetsregister börjat samla in data om olika aspekter av detta.
Utmärkande för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är att det är decentraliserat med 21 landsting och 290 kommuner som alla fattar självständiga beslut. Att fastslå hur Sverige presterar är därför vanskligt. Som framgår av figur 4.26 finns det stora variationer mellan landstingen vad gäller både kvalitet och kostnader. Det finns ytterst svagt eller inget samband mellan höga kostnader och goda resultat. Möjligen går det att se vissa mönster kopplat till lands- tingets storlek och geografiska placering i landet, där t.ex. lands- tingen i den sydöstra regionen generellt ligger relativt väl till.
99
Nulägesbeskrivning |
|
|
SOU 2016:2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 2015.
Öppna jämförelser i överblick 2014, Indexberäkningar av öppna jämförelser av hälso - och sjukvården. Indikatorerna i öppna jämförelser vägs samman i index i syfte att ge sammanfattande värden av de olika områdena i öppna jämförelser. Dessa index har därefter lagts samman i ett totalindex och detta används i figuren.
Särskilt om produktivitet
Som framgår av avsnitt 3.2 är produktivitet endast en del i effekti- vitetsbegreppet. Det är en nödvändig men inte tillräcklig del för effektivitet. Att ställa frågor om rätt saker görs och om de görs bra är viktigt men det är också viktigt att fråga hur mycket som görs.
Sverige hör till de länder som har flest läkare per capita men produktiviteten hos svenska läkare är låg. I det mycket enkla pro- duktivitetsmått som framgår ovan ställs antalet läkare mot antalet besök i hälso- och sjukvården per år. Sverige har 2,9 läkarbesök per år
100
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
vilket internationellt sett är lågt. Måttet är å ena sidan grovt efter- som det inkluderar läkare som inte ägnar sig åt besöksverksamhet (t.ex. röntgenläkare och patologer) och inte heller tar hänsyn till att många läkare träffar patienten främst på vårdavdelning, vilket inte lämnar avtryck i statistiken. Å andra sidan gäller de metodolo- giska invändningarna alla länder som jämförs, varför jämförelsen ändå ger en fingervisning om produktiviteten.
Är en förklaring till den låga produktiviteten att den svenska hälso- och sjukvården har ett annat funktionssätt än vården i andra länder? Kanske har man inom den svenska hälso- och sjukvården en bättre förmåga än många anda länder att använda andra pro- fessioner eller att organisera sig i team. Den typen av jämförelser har vi inte kunnat hitta. Det finns dock några faktorer som talar emot detta: Antalet sjuksköterskor i Sverige är endast medelhögt i ett internationellt perspektiv eller t.o.m. lågt jämfört med de skandi- naviska länderna. Antalet undersköterskor är på en historiskt låg nivå och ingen annan yrkesgrupp som kan ta arbetsuppgifter från läkare sticker heller ut. Samtliga professioner som tillfrågats i enkät- undersökningar anser att det finns en stor potential i att personal med lägre formell kompetens tar över arbetsuppgifter från de med högre formell kompetens (se vidare avsnitt 6.4.7). De data som redo- visas ovan avseende besök påvisar inte en ökande produktivitet i någon professionsgrupp, inte heller sjuksköterskor.
Möjligen är ”patientbesök” inte det ultimata måttet på produkti- vitet. Det fångar inte nyttan med att ta hand om många eller kom- plexa problem samtidigt, att göra avstämningar per telefon eller med hjälp av andra tekniska lösningar. Vad utredningen kunnat se är dock att denna typ av alternativa lösningar inte fått stort genomslag i den svenska hälso- och sjukvården.
I en nordisk studie har produktivitet vid akutsjukhus jämförts. Resultaten visar att svenska sjukhus har en låg produktivitet jäm- fört med grannländerna, se figur 4.27. Figuren ska förstås som att
önskvärt är att ligga så långt åt ”höger” som möjligt (hög produkti- vitet) och så långt ”ned” som möjligt (låg dödlighet inom 30 dagar). Nedre högra hörnet är den önskvärda riktningen.
101
Nulägesbeskrivning |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SOU 2016:2 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Kittelsen S, Anthun K, Goude F, Huitfeldt I, Häkkinen U, Kruse M, Medin E, Rehnberg C, Rättö H (2015). Costs and Quality at the Hospital level in the Nordic Countries. Health Economics, .vol. 24 (Suppl. 2):
4.2Rättslig reglering
I avsnittet ges i huvudsak en beskrivning av den reglering som avser de områden som utrednigen identifierat som särskilt viktiga för effektiviten i hälso- och sjukvården.
4.2.1Lagstiftningens krav på effektivitet
Kommuner och landsting är skyldiga att ha en god ekonomisk hus- hållning i sin verksamhet och i sådan verksamhet som bedrivs genom andra juridiska personer, 8 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) för- kortad KL. Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) framgår att ledningen av hälso- och sjukvård ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 §). Hälso- och sjukvårdslagens
102
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
övergripande krav på god vård (2 a § HSL) har uttolkats av Socialstyrelsen som identifierat sex olika områden som viktiga för- utsättningar för god vård, bl.a. effektiv hälso- och sjukvård, se vidare i avsnitt 3.2.1.
4.2.2Allmänna bestämmelser om hälso- och sjukvården
Hälso- och sjukvårdslagen är sedan ikraftträdandet den 1 januari 1983 den centrala lagen för hälso- och sjukvården. HSL är en ram- lag och anger mål för och krav på hälso- och sjukvården. Vidare anges huvudsakligen på en övergripande nivå vilka skyldigheter landsting, kommuner och alla övriga vårdgivare har. Lagen betonar skyldigheterna för vårdgivarna men innehåller inga bestämmelser som ger enskilda några juridiskt utkrävbara rättigheter.
I 1 § HSL definieras vad som i lagen avses med hälso- och sjuk- vård, nämligen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna.
I 2 § HSL regleras det övergripande målet för hälso- och sjuk- vården, nämligen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvården ska ges företräde till vården.
Grundläggande bestämmelser om vårdgivarens skyldigheter finns i bl.a. 2 a § HSL. Där anges att hälso- och sjukvården ska be- drivas så att den uppfyller kraven på en god vård, vilket innebär att den särskilt ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersona- len samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamåls- enligt sätt. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (2 b §).
103
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
Patientlagen
Den 1 januari 2015 infördes patientlagen (2014:821) förkortad PL, i vilken har samlats bl.a. tidigare regler från HSL som tydliggör patienters möjligheter till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för vårdens utformning.
Syftet med lagen är, enligt 1 kap. 1 §, att inom hälso- och sjuk- vårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Lagen ska också stödja patientens möjligheter att medverka och vara med- skapande i sin vårdprocess.
Regeringen anförde följande beträffande behovet av en patient- lagstiftning.9
Under de senaste åren har patientens ställning förtydligats och stärkts i många avseenden […]. Flera rapporter visar dock på att det fort- farande finns en rad områden där patientens ställning behöver stärkas. Det är t.ex. svårt för medborgarna, patienterna, vårdgivarna och huvud- männen att få en tydlig bild av bestämmelserna på området eftersom Sverige saknar en lagstiftning som samlat beskriver patientens ställning i vården. Vidare anger lagstiftningen i princip genomgående sjukvårds- huvudmännens, vårdgivarnas och personalens skyldigheter gentemot patienten, istället för att ange vilka möjligheter till inflytande och del- aktighet som patienten har. Mot denna bakgrund gör regeringen, i lik- het med utredningen, bedömningen att det finns behov av att införa en patientlag som samlar bestämmelser av betydelse för patientens ställ- ning i syfte att förtydliga och stärka patientens ställning samtidigt som överskådligheten och tillgängligheten ökar för medborgarna. Samtidigt synliggörs patienten som aktör och inte bara som ett objekt för vård- givarens agerande. En patientlagstiftning ger sannolikt också en gene- rell effekt på hälso- och sjukvården. Att stärka patientens ställning är enligt flera studier ett effektivt sätt att förbättra resultaten i hälso- och sjukvården. På sikt leder det även till en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser.
9 Se prop. 2013/14:106 s. 40 f.
104
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
4.2.3Bestämmelser avseende hälso- och sjukvårdens struktur
Lagstiftningen saknar till stor del bestämmelser som styr hur hälso- och sjukvårdens styrning ska utformas liksom hur vårdens struktur ska se ut. Detta faller i dag i hög grad på landstingen att själva be- sluta.
När det gäller vårdens struktur anges i 5 § första stycket HSL att för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvår- den ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.
När det särskilt gäller primärvården anger lagen krav på organi- seringen. Av 5 § andra stycket framgår att landstinget ska organi- sera primärvården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårds- tjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvals- system).
4.2.4Bestämmelser om samverkan och planering
I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska lands- tinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare (8 § HSL), motsvarande bestämmelse för kommuner finns i 21 § HSL. I 9 § HSL anges att regeringen får föreskriva att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Landstingen ska vidare samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. I 9 a och b §§ HSL finns vidare bestäm- melser om rikssjukvård, vilket innebär hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upp- tagningsområde.
105
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
Samverkansbestämmelser på individnivå och krav på individuell planering
Utöver dessa generellt hållna samverkansbestämmelser finns många bestämmelser som tar sikte på planeringsskyldighet i vissa situa- tioner. I hälso- och sjukvårdslagen finns flera bestämmelser om att en plan ska upprättas som rör den enskilde. Så kallad samordnad habiliterings- eller rehabiliteringsplan regleras i 3 b § och 18 b § HSL. Sedan 2010 finns också en bestämmelse i 3 f § HSL med en motsvarande bestämmelse i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453; SoL). Enligt dessa bestämmelser ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten. Det finns också bestämmelser i ett flertal andra författningar om att huvudmannen ska upprätta vårdplaner eller andra individuella planer som redovisar beslutade och planerade insatser för den enskilde. De har tillkommit successivt och utformningen av bestämmelserna varierar.
Författningar på hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område med bestämmelser om olika sorters individuella planer:
–Lag (1964:167) med särskilda bestämmelser om unga lagöverträ- dare
–Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, (LVM)
–Hälso- och sjukvårdslag (1982:763), (HSL)
–Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, (LVU)
–Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, (Betalningsansvarslagen)
–Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, (LPT)
–Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, (LRV)
–Förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rätts- psykiatrisk vård
–Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, (LSS)
–Socialtjänstlag (2001:453), (SoL)
106
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
–Socialtjänstförordning (2001:937), (SoF)
–Smittskyddslag(2004:168)
–Lag (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invand- rare
Vidare finns ett antal myndighetsföreskrifter angående individuella planer:
–SOSFS 2003:20 Hem för vård eller boende
–SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvårdslagen (ersatt av SOSFS 2011:9?)
–SOSFS 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård
–SOSFS 2008:20 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering
–SOSFS 2009:6 Bedömningen av om en hälso- och sjukvårds- åtgärd kan utföras som egenvård
–SOSFS 2014:5. Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS
–SOSFS 2014:6 Handläggning av ärenden som gäller barn och unga (Allmänna råd)
Dessutom finns bestämmelser om individuella planer och åtgärds- program i skollagstiftningen (som gäller den obligatoriska skolan, gymnasieskolan, gymnasiesärskolan och fristående skolor), för barn och unga. Mer om samverkans- och planeringsbestämmelser finns i bilaga 4.
4.2.5Skyldigheter för hälso- och sjukvården knutna till arbetssätten i vården
I författningar finns tämligen långtgående skyldigheter kopplat till planering och utveckling av verksamheten. Enligt hälso- och sjuk- vårdslagen ska landstinget planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av lands-
107
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
tingets ansvar för hälso- och sjukvård (7 § HSL). Kvaliteten i verk- samheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Det ska finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhets- chef) (29 och 31 §§ HSL) och hälso- och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. (5 kap. 1 § patientlagen).
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 3 kap. 1 och 2 §§ ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett lednings- system för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamheten ska med stöd av lednings- systemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera samt för- bättra verksamheten.
Ledningssystemet ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning. Det ska innehålla de processer och rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Med kvalitet menas att en verksamhet ska uppfylla de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssyste- met planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten samt skapa förutsättningar för medarbetare att delta i det systematiska förbättringsarbetet.
Att ta ansvar för planering av verksamheten med utgångspunkt i patientens behov och att ständigt söka utveckla verksamheten är sammanfattningsvis skyldigheter som hälso- och sjukvården har redan i dag.
Inom de ramar som lagstiftningen sätter har verksamheterna stor frihet att organisera arbetet på det sätt som man tror skapar bäst förutsättningar för en god vård. Det gäller både strukturen inom verksamheten och hur arbetsuppgifterna fördelas.
Reglering avseende vem som får utföra arbetsuppgifter
De flesta arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården är inte regle- rade på så sätt att det finns krav på vem som får utföra dem. Exem- pelvis kan många medicinska arbetsuppgifter utföras av undersköter- skor eller annan hälso- och sjukvårdspersonal utan legitimation. Det finns dock allmänna regler om t.ex. vårdgivares, verksamhets-
108
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
chefers och hälso- och sjukvårdspersonals ansvar, som indirekt på- verkar hur arbetet kan fördelas. De mest centrala reglerna finns i patientsäkerhetslagen (2010:659) förkortad PSL. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls (3 kap. 1 § PSL). Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patien- ten ska visas omtanke och respekt (6 kap. 1 § PSL).
Därutöver finns ett antal arbetsuppgifter som är reglerade: abort, anmälningsskyldighet i en rad olika frågor t.ex. körkort, fastställa dödsfall, ordinera/förskriva/iordningsställa/administrera läkemedel, utfärda intyg i en rad olika frågor. I vissa fall finns en mer indirekt reglering av arbetsuppgifter, t.ex. innebär besöksgarantin i primär- vården att patienten ska få besöka läkare inom 7 dagar (3 g § första stycket, andra punkten, HSL).
Delegering behövs oftast inte
Delegering är en särskild formell form av fördelning av arbetet inom hälso- och sjukvården. Att delegera innebär att överlåta be- fogenhet, alltså vad någon får göra. Hälso- och sjukvårdens regel- verk ställer främst krav på hur arbetsuppgifter ska utföras, inte vem som får utföra dem. Delegering behövs därför oftast inte för att fördela en arbetsuppgift. Många medicinska arbetsuppgifter kan t.ex. fördelas till hälso- och sjukvårdspersonal utan legitimation utan att reglerna om delegering ska tillämpas.
Om en arbetsuppgift är särskilt reglerad när det gäller vem som får utföra den är utgångspunkten också att den inte får delegeras. Delegering behövs endast för att fördela en arbetsuppgift till någon som annars inte får utföra den och i så fall krävs också att det finns en bestämmelse som tillåter delegering. I praktiken innebär det att delegering främst är aktuell vid iordningställande och administre- ring av läkemedel inom annan hälso- och sjukvård än ambulans- sjukvård och sluten vård, se 4 kap. 1 och 3 §§ Socialstyrelsens före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. I situationer där delegering behövs kan
109
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
man inte komma runt bestämmelserna genom att kalla arbetsför- delningen för något annat som t.ex. assistans eller handräckning, om den som assisterar eller liknande faktiskt utför uppgiften
Skyldigheten att utfärda intyg och andra administrativa krav
Den grundläggande regleringen avseende intyg finns i 3 kap. 16 § patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, där det anges att den som enligt 3 § samma lag är skyldig att föra patientjournal, på begäran av patienten ska utfärda intyg om vården. Enligt förarbe- tena ska i intyget lämnas de uppgifter om undersökningen, vården eller behandlingen som behövs för det av patienten begärda ända- målet. Bestämmelsen gäller inte myndigheters möjlighet att begära in intyg. Denna ”rätt” ska enligt förarbetena regleras i berörda lagar och förordningar.
I 10 kap. 3 § PL finns en bestämmelse som påminner om att den som är skyldig att föra patientjournal, på begäran av patienten ska utfärda intyg om vården.
I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. finns en mer detaljerad reglering om kvalitet och säkerhet, rutiner och kompetens m.m. i samband med utfärdande av intyg. Föreskrifterna ska tillämpas på intyg som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonalen inom verksam- heter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Föreskrifterna är i grunden utformade kompetensneutralt, men en stor del av specialregleringen avseende intyg ställer dock krav på läkarintyg (se nedan).
Enligt 5 kap. 1 § ska verksamhetschefen svara för att det finns rutiner som säkerställer att hälso- och sjukvårdspersonal som utfär- dar intyg, intygsutfärdaren, har tillräcklig kompetens och erfaren- het för uppgiften med hänsyn till ändamålet med intyget. Om det enligt lag, förordning eller myndighetsföreskrifter krävs särskild kompetens för att få utfärda ett intyg, ska rutinerna säkerställa att sådana intyg avges av yrkesutövare med föreskriven kompetens.
Utöver denna grundläggande reglering av intygen finns krav avseende intyg i en lång rad författningar. Dessa, liksom de krav på rapportering som följer av författningar, redovisas i utredningens kartläggning av administrativa krav i avsnitt 6.6.1.
110
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
4.2.6Informationshantering i hälso- och sjukvården
Förutsättningarna för hälso- och sjukvårdens informationshantering regleras i ett antal olika regelverk. På en övergripande nivå har lag- stiftning som offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) förkortad OSL, arkivlagen (1990:782) och tryckfrihetsförordningen (1949:105) betydelse.
När vård- och omsorgspersonal dokumenterar, tar del av eller följer upp resultat m.m. innefattar det även behandling av person- uppgifter. För hälso- och sjukvårdens personuppgiftsbehandling finns i dag en sammanhängande reglering i PDL. Lagen gäller för alla vårdgivare, oavsett huvudman, och har karaktären av en ramlag- stiftning som anger vilka grundläggande principer som ska gälla för informationshanteringen avseende uppgifter om patienter inom all hälso- och sjukvård. Lagen innehåller även bestämmelser om patient- journaler och om nationella och regionala kvalitetsregister. Kom- pletterande bestämmelser finns i patientdataförordningen (2008:360) och i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informa- tionshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Social- styrelsen har även gett ut en handbok till stöd för tillämpningen av föreskrifterna. Därtill gäller personuppgiftslagen (1998:204) utöver bestämmelserna i patientdatalagen.
Offentlighets- och sekretesslagen, innehåller bestämmelser om tystnadsplikt i det allmännas verksamhet och om förbud att lämna ut allmänna handlingar. Lagen innehåller inskränkningar i den offentlighetsprincip som regleras i tryckfrihetsförordningen. Sekre- tess inom den offentliga vården regleras alltså i offentlighets- och sekretesslagen. Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men. Regler om tystnadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonalen inom den en- skilda (privata) hälso- och sjukvården finns i 6 kap. PSL.
I patientdatalagen finns bestämmelser om hur den som arbetar i vården får använda sin åtkomst till personuppgifter i informations- systemen. Den som arbetar åt en vårdgivare får enligt 4 kap. 1 § PDL endast ta del av dokumenterade personuppgifter om han eller hon deltar i vården av en patient eller av annat skäl behöver upp- gifterna i sitt arbete inom hälso- och sjukvården.
111
Nulägesbeskrivning |
SOU 2016:2 |
Skyldigheten att dokumentera
Vilka uppgifter i hälso- och sjukvården som ska dokumenteras och av vem regleras i patientdatalagen samt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Den som har legitimation eller särskilt för- ordnande att utföra ett visst yrke ska föra patientjournal (3 kap. 3 § PDL). Det finns 21 legitimerade yrkesgrupper i hälso- och sjuk- vården. Enligt 3 kap. 6 § PDL ska patientjournalen alltid innehålla
1.uppgift om patientens identitet
2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,
4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och
5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlings- alternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedöm- ning.
Ovanstående krav preciseras ytterligare i Socialstyrelsens före- skrifter, där bl.a. framgår att ”vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patient- journaler” och att nationellt fastställda begrepp och termer, klassi- fikationer och övriga kodverk ska användas. Rutinerna ska även säkerställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppfölj- ning av vårdens resultat och kvalitet.
Sammanhållen journalföring
Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare, privata som offentliga, kommun- som landstingsfinansierade och helt privata, kan dela med sig av sin vårddokumentation till varandra. Med vård- givare avses enligt 1 kap. 3 § PDL statlig myndighet, landsting och kommun (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller en- skild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vård- givare). Innan uppgifter om en patient görs tillgängliga för andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring ska patienten infor-
112
SOU 2016:2 |
Nulägesbeskrivning |
meras om vad den sammanhållna journalföringen innebär. Patien- ten ska också få information om att han eller hon kan neka till att uppgifterna blir tillgängliga på det sättet. För att en vårdgivare sedan, i en enskild vårdsituation, ska få använda uppgifter som en annan vårdgivare gjort tillgängliga genom sammanhållna journal- föringen krävs dessutom enligt 6 kap. 3 § PDL att 1) uppgifterna rör en patient som vårdgivaren har en aktuell patientrelation med, 2) uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patienten inom hälso- och sjuk- vården, och 3) patienten samtycker till att vårdgivaren behandlar uppgifterna.
113
5Utredningens utgångspunkter och övergripande analys
Sammanfattning: I avsnittet redovisas utredningens utgångs- punkt att värdet av hälso- och sjukvården uppstår på mikro- nivån, i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Det är där som effektiviteten inom hälso- och sjukvården får sitt egentliga uttryck.
Förbättrad effektivitet inom hälso- och sjukvården kan endast åstadkommas genom åtgärder som påverkar förutsättningarna för mötet eller interaktionen mellan patienten och vården.
Detta förutsätter dock många åtgärder också på verksam-
I avsnittet redovisas de viktigaste delarna i utredningens analys.
5.1Utredningens utgångspunkter
Utredningens direktiv är breda. Vi har uppfattat direktiven som en översyn av Sveriges samlade sjukvårdssystem ur effektivitetssyn- vinkel. En sådan översyn utgör en stor utmaning i sig om man be- tänker att Sverige i ett internationellt perspektiv har ett synnerligen decentraliserat system. I många sammanhang talar man om 21 plus 290 sjukvårdssystem utifrån antalet inblandade sjukvårdshuvudmän samt att det slutliga och övergripande systemansvaret vilar på staten. Under arbetets gång har vi konstaterat att många problem ligger på en strukturell nivå, som är särskilt svåra för det decentraliserade systemet att lösa men där det redan kan finnas flertalet lokala eller
115
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
regionala ”lösningar”. Det innebär att vi samlat behöver analysera de styrmedel som använts och används och försöka hitta nya vägar att angripa de problem som finns när det gäller resursutnyttjandet.
Vi har tagit fasta på att samordnarrollen innebär ett uppdrag att se helheten och sambanden mellan många delfrågor. Det innebär bl.a. att utredningen behöver peka på eller lyfta fram förslag från andra utredningar därför att de är den del i en helhet. Det innebär också att det inte är möjligt att gå fram med detaljerade förslag i alla delar, i vissa fall behöver vi peka på frågor som behöver hante- ras av andra eller kompletteras. I sådana fall får utredningens arbete ses som ett första steg från nationell nivå. Ett sådant tillvägagångs- sätt är nödvändigt för att fånga den komplexitet som ligger i frågan om ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården.
5.1.1Effektiviteten uppstår i mötet med patienten
Den viktigaste utgångspunkten i utredningens arbete är att värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Det är på denna mikronivå som de beslut tas eller inte tas som har verklig betydelse för patientens vård men också för vårdens kostnader. Det är också där som effektiviteten inom hälso- och sjukvården får sitt egentliga uttryck. Med ”mötet” avses inte bara det fysiska mötet i form av ett mottagningsbesök utan alla konkreta situationer av interaktion mellan patienterna och professionerna, oavsett om det handlar om en operation, ett hem- besök eller ett möte i någon digital form.
Det är förutsättningarna för, omständigheterna kring och inne- hållet i mötet som avgör hur resultatet blir för patienten: Hur väl för- står och möter vården patienternas olika behov (medicinska behov men också behoven av trygghet, kontinuitet, information, m.m.)? Tas patientens egen kapacitet tillvara i vården och i planeringen av densamma? Tillåts han eller hon att utöva inflytande och vara del- aktig? Vilka förutsättningar har vårdens personal att fatta rätt beslut i mötet?
Utredningens uppfattning är att en förbättrad effektivitet inom hälso- och sjukvården endast kan åstadkommas genom åtgärder som påverkar mikronivån, dvs. förslag som påverkar förutsättning- arna för mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Det
116
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
är förslag som ytterst tar sikte på detta som har förutsättningar att påverka effektiviteten i vården. Något tillspetsat kan sägas att frågan om ett effektivare resursutnyttjande handlar om frågor som stän- digt återkommer i vården: hur väl förstår vården patientens behov av insatser och patientens möjligheter att bidra och hur väl åstad- kommer vården styrning, struktur, samarbete, organisering och arbetssätt som möter patientens behov och förutsättningar?
Att påverka mötet/interaktionen mellan patienten och vården (mikronivån) förutsätter dock, enligt utredningens synsätt, många åtgärder också på andra nivåer –
Det är med denna röda tråd – att öka effektiviteten eller nyttan i patientmötet/mikronivån – som utredningen analyserat utmaningar och möjligheter till ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården.
5.1.2Arbetet med att förbättra effektiviteten blir inte klart
Den svenska hälso- och sjukvården presterar bra. Särskilt när det gäller medicinska kvalitetsmått faller Sverige ofta mycket väl ut i internationella jämförelser och inom vissa medicinska områden är Sverige bland de främsta i världen. I äldre jämförelser som vägde kvalitet mot kostnader föll den svenska vården mycket väl ut och med det fanns nog fog för påståendet att svensk vård hade en hög effektivitet. Den naturliga frågan har därför varit: behöver vi ändra något som verkar fungera bra?
Utredningens bedömer att det trots allt finns tunga skäl till att öka effektiviteten inom hälso- och sjukvården.
Kostnadsökningstakten inom den svenska hälso- och sjuvården är snabbare än i många andra länder. Sverige har i dag kostnader för hälso- och sjukvård som ligger klart över snittet inom OECD.
De framskrivningar som finns av utvecklingen när det gäller demografi och sjuklighet visar att fortsatt stora kostnadsökningar är att vänta under överskådlig framtid. Befolkningsprognoser visar att
117
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
andelen 85 år och äldre kommer att vara mer än fördubblad år 2050.1 Det finns en stor risk att betydligt fler än i dag kommer att ha en eller flera kroniska sjukdomar. Vilket genomslag detta kommer få för hälso- och sjukvården beror delvis på när sjukligheten inträder. Personer med kroniska sjukdomar står för ungefär
Både förväntningar på vården och teknisk utveckling förväntas också medföra ökade kostnader. Prognoser visar ökade kostnader för hälso- och sjukvård med åtminstone
De medicinska kvalitetsmåtten måste också kvalificeras – vad innebär kvalitet för patienten? När det gäller patienternas upplevel- ser av vården ligger Sverige inte alls lika väl till i ett internationellt perspektiv.
Inom Sverige finns också stora variationer både när det gäller olika mått på kvalitet och i fråga om kostnader. Skillnaderna mellan landstingen är stora och skillnaderna mellan vårdgivare inom ett landsting är också stora och det finns inga tydliga samband mellan kostnader och resultat. Den enda rimliga slutsatsen som kan dras är att det för många (kanske alla) verksamheter finns en betydande ineffektivitet och en stor potential att arbeta smartare, med högre kvalitet och att skapa ett större värde för patienten än vad man gör i dag.
Slutligen bör framhållas att det är hälso- och sjukvårdens upp- drag att ständigt utveckla kvaliteten i verksamheten och att hushålla med våra gemensamma resurser. Arbetet att öka effektiviteten har således inte ett slut.
1 Socialdepartementet, 2010, Den ljusnande framtid är vård – Delresultat från
118
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
5.1.3Det finns samband mellan patientnytta och effektivitet
För vem finns hälso- och sjukvården till? Denna självklara fråga har ett lika självklart svar: patienten. Detta får dock också konsekven- ser för effektiviteten i vården. Om syftet med en verksamhet är att möta patientens behov sett både ur den enskildes och befolkning- ens perspektiv behöver också tänkandet kring förbättringar utgå från patienten. I många exempel på framgångsrika förändringar inom hälso- och sjukvården finns det en koppling mellan å ena sidan ett ökat värde eller en ökad nytta för patienten genom för- ändringen och å andra sidan att verksamheten genom förändringen har minskat eller eliminerat ineffektivitet i någon eller några delar. Inte sällan har stärkt patientsäkerhet, ökad patientnöjdhet och för- bättrad arbetsmiljö gått hand i hand med att man samtidigt åstad- kommer mer och ägnar sig åt ”rätt” saker. Oftast har förändringen skett utan att kostnaderna har ökat eller ens att tillfälliga tillskott lämnats för förändringen.
Poängen är att det finns stöd för påståendet att det ur alla per- spektiv lönar sig att fokusera på hur nyttan för patienten kan öka. Kanske låter det som en självklarhet men det är samtidigt ett per- spektiv och en utgångspunkt som kan tappas bort, t.ex. när upp- levelsen av kris i verksamheterna är stark.
5.2Utredningens övergripande analys och hypoteser om ineffektivitet i vården
Enligt direktiven ska utredningen ”analysera hur hälso- och sjuk- vården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamåls- enligt och effektivt sätt”. Särskilt professionernas resurser ska stå i fokus för utredningens arbete, dvs. ”hur professionernas tid, kun- skap och engagemang används på bästa möjliga sätt i syfte att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet”. Tre grundläggande frågor ska genomsyra utredningens arbete, dels hur nyttan för patienten kan öka, dels hur det administrativa arbetet kan förenklas samtidigt som uppföljningen av vården förbättras och dels hur hälso- och sjukvården kan bedrivas mer kostnadseffektivt.
Några viktiga grundfrågor för utredningens analys är således vilka resurser vården har i dag och hur resurserna används. Vad är förutsättningarna för att professionerna ska kunna använda sin tid
119
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
och kunskap och sitt engagemang på bästa sätt? Vad läggs resur- serna på, hur ser patienternas behov ut och vilka använder vårdens resurser? Hur ser den struktur ut som ska möta dessa behov? Hur utförs arbetet, hur är det organiserat och fördelat? Vilket stöd i arbetet ges till professionerna?
Jämförelsevis mycket resurser i svensk vård
Hälso- och sjukvården har i dag mer resurser än någonsin tidigare (se avsnitt
Kostnaderna för hälso- och sjukvård ökar inom hela OECD- området men för tillfället snabbare i Sverige än i andra länder. Att kostnaderna ökar är i sig är inget underligt – historiskt har hälso- och sjukvårdens kostnader ökat i alla länder med ökande produkti- vitet. Det som kan uppfattas problematiskt är ökningstakten. Sam- tidigt kan konstateras att nästan alla landsting prognosticerar under- skott för 2015.
Mot dessa trender ska ställas att antalet besök i vården inte ökat per capita under ett drygt decennium. I ett internationellt perspek- tiv gör befolkningen i Sverige få besök i hälso- och sjukvården, i synnerhet till läkare. Antalet vårdtillfällen i slutenvård har inte ökat sedan millennieskiftet och vårdtiderna blir kortare. Vårdplatserna är få i ett internationellt perspektiv.
Låg produktivitet i svensk vård
Det kan mot denna bakgrund tyckas vara lite paradoxalt att pro- duktiviteten sjunker inom hälso- och sjukvården. Sett över tid finns tydliga tendenser att vi gör mindre per anställd. Vi har få läkar- besök per capita i jämförelse med andra länder och svenska sjukhus
120
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
har låg produktivitet vid jämförelser av med våra grannländers sjukhus (se avsnitt 4.1.5). Också i specialiteter där produktivitet normalt sett är en viktig faktor – kirurgi och ortopedi – minskar produktiviteten. Antalet operationstillfällen per årsarbetande läkare har under
Som berörts i avsnitt 3.2 är dock produktivitet endast en del i effektivitet, varför en låg produktivitet bör tolkas med viss försik- tighet. Det är emellertid intressant att jämföra hur mycket vården åstadkommer i dag jämfört med tidigare och jämfört med andra. Det är inte bara en viktig diskussion utan utgår också från det offentligas skyldighet att använda de gemensamma resurserna så effektivt som möjligt.
Det kan också konstateras att inte finns några belägg för att pro- duktivitet (i meningen endast hur mycket som produceras) har nega- tiva följder för kvalitet. I produktivitetsjämförelser av nordiska sjuk- hus verkar det snarare finnas ett motsatt samband (se avsnitt 4.1.5).
Missnöje med arbetsmiljö och tid för patienten
De nu nämnda förhållandena med ökande resurser och fallande produktivitet skulle kunna peka mot en väl bemannad verksamhet och god arbetsmiljö med gott om tid att göra det som är viktigt för patienten. Budskapen från många företrädare för professionerna är dock helt andra: att man springer allt fortare, att man har för lite tid för patienten, att man drunknar i många disparata arbetsuppgif- ter. Särskilt lyfter professionerna fram att alltför mycket tid ägnas
åt ”administrativt arbete” och för lite tid åt patientarbetet.
121
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SOU 2016:2 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2014, Vården ur patienternas perspektiv – jämförelser mellan Sverige och 10 andra länder, Resultat från The Commonwealth Fund 20 14 International Health Policy Survey.
Patienterna är också missnöjda med den tid som vården ägnar åt mötet med dem (se figur 5.1) och att tillräcklig information för sällan lämnas till patienten eller till andra aktörer som är inblandade i patientens vård. Samordningen av vården (och omsorgen) kring patientens behov och i vilken grad kontinuitet ges är ytterligare punkter där patienterna uttrycker missnöje med vården. I många fall är man dock nöjda med det medicinska innehållet i vården och ofta anser man att man får ett gott bemötande i vården och behand- las med respekt.
Vad är förklaringarna till att fler arbetar i vården, träffar färre patienter men ändå upplever mycket stress, en svår arbetsmiljö och att ”kriserna” relaterat till bl.a. dessa faktorer avlöser varandra? Utredningen har under arbetet identifierat ett antal faktorer som på olika sätt bidrar till ineffektivitet i vården – att resurserna inte ut- nyttjas så effektivt som de skulle kunna.
122
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
5.2.1Styrningen skapar ineffektivitet
Styrningen är mångfaldig och splittrad
Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av sin decentrali- serade struktur där 21 landsting och 290 kommuner har ansvar för hälso- och sjukvården. Dessutom har staten ett övergripande system- ansvar, och ansvarar bl.a. för normering och styrning genom t.ex. tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Till detta kommer att också andra aktörer tar ansvar för ”styrning” inom hälso- och sjukvården. Det gäller i synnerhet olika intresseorganisationer, som Sveriges kommuner och Landsting, fackförbunden, liksom pro- fessionernas egna specialitetsföreningar.
Ur både styrnings- och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktörer en komplex situation, särskilt som aktörernas roller många gånger är oklara. Det saknas väsentligen samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styrningen får. Det saknas också en sammanhållen idé och strategi om vilka utmaningar som är viktigast, t.ex. vårdens stor- konsumenter, och hur hälso- och sjukvården (och omsorgen) strate- giskt ska ta sig an detta.
Landstingen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget, 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Denna utgångspunkt för landstingens ansvar luckras dock upp av en rad faktorer. Dels finns rättsliga krav på samverkan mellan huvudmän, t.ex. för olika patientgrupper, inom regionsjukvård och rikssjukvården (9 och 9 a §§ HSL), dels andra juridiska krav, t.ex. det fria vårdvalet över landstingsgränser (9 kap. 1 § patientlagen [2014:821]). Vidare har landstingen i utövandet av sitt ansvar många behov och utmaningar som är likartade eller t.o.m. gemensamma. Uppenbara gemensamma utmaningar inom vården finns när det gäller verksamhetstöd för att hantera t.ex. patientinformation och ekonomiska transaktioner, men också i fråga om kunskapssprid- ning, analysförmåga, logistik (t.ex. patienttransporter) och hur strukturen i hälso- och sjukvården bör se ut både vad avser geografi och vilken vård som ges på vilken nivå (s.k. nivåstrukturering). Det är slående hur sällan landstingen agerar gemensamt i dessa frågor eller ens beräknar de möjliga vinsterna av ett samfällt agerande.
Ett exempel på konsekvenserna av den mångfaldiga styrningen
är ”kunskapsstyrningen” som bedrivs av många olika aktörer. Detta
123
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
avser givetvis myndigheterna i form av nationella riktlinjer och annat, men kunskapsstöd kommer också genom Sveriges Kommu- ner och Landsting, huvudmännens eget arbete samt professioner- nas styrning genom professionsföreningarnas riktlinjer. Förhållan- det mellan dessa aktörers arbete är oklart och trots ett omfattande arbete av många aktörer med ett gott syfte finns det mycket som talar för att summan av arbetet är mångfald av ”styrsignaler” som främst skapar otydlighet för professionerna samt att ingen tar ansvar för att kunskapsstyrningen kommer till nytta på mikronivån, i inter- aktionen med patienten. Risken för överlappningar och dubbelarbete är också uppenbar.
Styrningen är för kortsiktig, detaljerad och stundtals motsägelsefull
Ett ytterligare exempel är landstingens ekonomistyrning. Även om ersättningssystemen skiljer sig åt mellan landsting så är tendensen att de blir alltmer detaljerade. Inte sällan används kortsiktiga lös- ningar för att snabbt åtgärda ekonomiska problem eller punktvisa kvalitetsbrister. Man väljer att ”skruva” i detaljer och åtgärdar inte bakomliggande systemfel. Antalet indikatorer att rapportera tende- rar att öka genom att nya införs utan att gamla tas bort. Detta ger en mångfald av styrsignaler som skapar osäkerhet om vad som är prioriterat och minskar utrymmet för professionernas egna bedöm- ningar (s.k. professionell autonomi). Företrädare för vårdcentraler som utredningen träffat uttrycker detta som att huvudmännens ersättningssystem styr rakt in i mötet med patienten. En följd av detta är att det skapas en detaljerad styrning av hälso- och sjuk- vårdspersonalens beteende, vilka indirekt tvingas genomföra under- sökningar och andra åtgärder som ofta inte upplevs som rationella för den enskilda patienten. En tung administrativ börda kopplat till ekonomiska styrmedel skapas dessutom.
De flesta landsting håller sig i dag med någon form av central utvecklingsavdelning. Dessa avdelningar håller ofta i olika typer av effektiviseringsprojekt som har mer långsiktig profil. Vi har erfarit att utvecklingsprojekten ofta lever ett eget liv utan koppling till den mer kortsiktiga ekonomistyrningen. Inte sällan tvingas man till akuta sparbeting som riskerar att vara direkt kontraproduktiva i förhållande till utvecklingsprojekten. Bristen på helhetssyn i styr- ningen är påtaglig.
124
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
Vem bör ha ansvaret för styrningen av hälso- och sjukvården?
Den mest grundläggande frågan i sammanhanget är naturligtvis vem som bör ha huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården i alla dess delar. En utbredd uppfattning som framförts till utredningen är att det behövs en genomgripande strukturreform avseende både landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården och en relativt vanlig uppfattning är att en statlig huvudman vore att föredra. Utredningen kommer inte att lämna något förslag om förändringar av huvudmannaskapet. Enligt direktiven ligger det inte i uppdraget att lämna förslag som förändrar ansvarsfördel- ningen mellan stat och kommunsektor eller som utvidgar det offent- liga åtagandet.
Däremot finns det inom uppdragets ram anledning att diskutera på vilket sätt huvudmännen var för sig och tillsammans utövar sitt ansvar för hälso- och sjukvården. Särskilt fokus läggs på lands- tingen, inte minst mot bakgrund av både omfattning och räckvidd av deras uppdrag. Primärkommunerna i egenskap av sjukvårds- huvudmän behöver dock ingå i analysen.
Ett stort antal offentliga utredningar har under de senaste 20 åren på olika sätt berört frågan om det splittrade huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården.2 Bland de problem som tidigare berörts av utredningar kan nämnas
–bristerna i likvärdighet över landet bl.a. avseende utbud, priori- teringar och resultat,
–problemen med flera ansvariga huvudmän (kommuner, och stat) och de gränsdragningsdiskussioner som bromsar utveckling och ansvarstagande,
2 Se t.ex. Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft (SOU 2007:10; slutbetänkande Ansvarskommittén), Hälso- och sjukvården, sekretariatsrapport nr 2 (SOU 2007:12; Ansvars- kommittén), Hälso- och sjukvården i framtiden – Tre modeller (SOU 1993:38; rapport från expertgruppen till HSU2000), God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården (SOU 1999:66; slutbetänkande HSU2000), Högspecialiserad sjukvård – kartlägg- ning och förslag (Ds 2003:56), En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11), Klinisk forskning – Ett lyft för sjukvården (SOU 2009:43; slutbetänkande av Utredningen av den kliniska forskningen), Gör det enklare! (SOU 2012:33; slutbetänkande från statens vård- och omsorgsutredning).
125
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
–det dubbla huvudmannaskapet som skapar gråzoner och som medför att den enskilde individen inte får en vård och behand- ling av hög kvalitet,
–svårigheterna att allokera resurser på ett optimalt sätt mellan olika samhällssektorer som har olika huvudmän, där en kostnad hos en huvudman kan generera en vinst hos en annan huvud- man,
–den svaga förmågan till samordning på
–behovet av färre och större huvudmän med den kritiska massa som krävs för att göra effektiva investeringar, bedriva forskning och vård av hög kvalitet, upprätthålla erforderlig spetskompe- tens och kunna svara för nödvändig kompetensförsörjning, lik- som att upprätthålla en förmåga att ta emot och omsätta ny kunskap.
Utredningen konstaterar att dessa problem i allt väsentligt kvarstår. De betänkande som redovisat problembeskrivningarna har inte lett till några mer omfattande förändringar av ansvarsförhållanden eller strukturer inom hälso- sjukvården.
Under 2015 tillsattes en utredning med uppdrag att föreslå en ny läns- och landstingsindelning som innebär att Sverige delas in i väsentligt färre län och landsting, Indelningskommittén (dir. 2015:77). Utredningens analys av det möjliga utfallet av en sådan utredning är att de flesta av de nu nämnda problemen kommer att fortsatt vara en utmaning för de nya regionerna.
5.2.2Strukturen skapar ineffektivitet
Sjukhustungt system med för liten primärvård
Den svenska hälso- och sjukvården skiljer sig från många i övrigt jämförbara länder genom sin sjukhustunga struktur. Endast 17 pro- cent av hälso- och sjukvårdens kostnader går till primärvården och i många landsting betydligt mindre än så. Den stora andelen resurser
är ”låsta” till den vård som utgår från sjukhusen (både sluten och
öppen vård). Trots många års försök att genom olika initiativ
126
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
stärka primärvårdens roll har ingen förflyttning av primärvårdens relativa storlek skett.
Under utredningens gång har bilden av en primärvård i kris trätt fram. Den kanske mest graverande bristen som återkommande nämnts till utredningen är att primärvården har svårt att klara upp- draget som ”första linjens vård”. Primärvårdens funktion som basen i svensk hälso- och sjukvård är starkt ifrågasatt.
Många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primär- vården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vård- nivå. Skälen till detta är antagligen många. Det råder på många vårdcentraler brist på allmänläkare, öppettiderna är alltför begrän- sade och tillgängligheten i akuta fall är låg. Det kan också konstate- ras att primärvården i Sverige i jämförelse med andra länder erbju- der en låg grad av kontinuitet för patienten. En ”listning” för patienten till en enskild läkare eller annan profession förekommer i princip inte och samarbetet med den specialiserade vården fungerar dåligt. En inte oväsentlig del i förklaringen är också primärvårdens status hos befolkningen. Det verkar vara accepterat att man vänder sig till akutmottagning även i de fall primärvården skulle kunna vara ett alternativ.
Det har förekommit att landstingen försökt förändra denna situation, t.ex. genom att locka läkare från sjukhusen att på olika sätt verka inom primärvården. Resultaten av detta är i allt väsentligt magra, även om några goda exempel finns. Såvitt är känt har få verkliga försök att genom styrmedel förmå patienten att alltid söka sig till primärvården först genomförts, t.ex. genom ett remisstvång till sjukhus.
Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården i Sverige är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patien- ten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård, kommunernas hemsjukvård och socialtjänst.
Resultatet av detta är väsentligen väl känt: ett på många olika sätt fragmenterat system för vård och omsorg. Enskilda insatser fungerar bra för sig och levereras ofta med hög kvalitet men när det kommer till informationsutbyte, samordning och kontinuitet kring
127
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
individens vård och omsorg finns stora brister. Detta blir i sin tur ett stort problem för vårdens (och omsorgens) effektivitet efter- som det i synnerhet är informationsutbyte, samordning och konti- nuitet som behövs för de som konsumerar den absoluta merparten av all vård och omsorg. Det handlar ofta om äldre med omfattande behov men kan också vara t.ex. yngre med kroniska sjukdomar.
Det behövs en större förändring av primärvårdens funktionssätt i Sverige. Ett självklart uppdrag för primärvården är att klara grund- läggande medicinsk diagnostik och behandling för befolkningen. Men en långtgående förändring behövs när det gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatser från landstingens hälso- och sjukvård, kommunernas hemsjukvård och socialtjänst som allt fler kommer att behöva. Primärvården behöver också i mycket högre grad kunna ta ett ansvar också för akuta fall som inte behöver ett sjukhus resurser.
Sjukhusen
Den andra sidan av ovan nämnda struktur för hälso- och sjuk- vården i Sverige är att vårdens stora kostnader är bundna till sjuk- husen.
Under utredningens gång har kostnadsökningstakten stigit mar- kant för landstingen/regionerna och prognoserna för 2015 tyder på
128
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
att ta tag i effektivitetsproblemen vid sjukhusen. En mer långsiktig utmaning för det nuvarande sjukhustunga systemet är att få de resurser som är knutna till sjukhuset att i större utsträckning verka utanför ”sjukhusets väggar” tillsammans med primärvård och kom- munernas omsorg, t.ex. genom verksamhet på vårdcentral, i patien- tens hem eller på särskilt boende.
En annan grundläggande fråga för framtiden är om Sverige har en adekvat sjukhusstruktur. Utredningen om högspecialiserad vård har nyligen lämnat sitt betänkande Träning ger färdighet. Koncen- trera vården för patientens bästa (SOU 2015:98). Utredningen pekar på betydelsen av koncentration i ett effektivitetsperspektiv och anser att antalet dödsfall och komplikationer skulle kunna avsevärt minskas om Sverige lyckades koncentrera den sjukhusbundna vår- den i större utsträckning. Utredningen slår fast behovet av mer nationell samverkan när det gäller högspecialiserad vård. Utred- ningen anser att högspecialiserad vård som kräver nationell sam- ordning omfattar ca
Mot bakgrund av den helt nyligen framlagda utredningen om högspecialiserad vård har pågått parallellt med vår utredning har vi avstått från att analysera frågor om nivåstrukturering m.m. när det gäller sjukhusen. Vi önskar dock framhålla att frågan är utom- ordentligt viktig i ett framtida effektivitetsperspektiv.
Skilda huvudmän för vård och omsorg försvårar ett effektivt omhändertagande
För många av vårdens storkonsumenter är förmågan till samverkan och samarbete mellan kommunernas vård och omsorg, landstingens primärvård och sjukhusen avgörande både för resultatet för den en- skilde patienten och för hur effektivt samhällets resurser används.
129
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
Både generella och detaljerade skyldigheter att samverka med var- andra på olika nivåer finns men i praktiken har det visat sig svårt att åstadkomma. De olika verksamheterna inom och mellan huvudmän organiserar sig utifrån lagstiftningens ansvarsområden. Den forma- lisering av samverkan som sker innebär ofta främst gränsdragning och frågan om hur verksamheterna ska kunna bilda en fungerande helhet för patienten blir ofta olöst.
En särskild svårighet i detta sammanhang är också den fragmen- terade strukturen för både vård och omsorg. Vårdvalet har för- svårat samlade lösningar för de patienter som har behov av sam- ordnade insatser, bl.a. därför att det är svårt att upprätthålla en verklig samverkan med många aktörer samtidigt. Patientens fria val kan i det sammanhanget utgöra en komplikation.
5.2.3Verksamhetsstöden ger inte förutsättningar för effektivitet
Att informationssystemen i vården lider av stora brister är väl dokumenterat. Bristerna har påtalats i många olika sammanhang och går som en röd tråd genom de problembeskrivningar som läm- nats utredningen av företrädare för huvudmän, vårdgivare och professioner. Bland de många problemen kan särskilt lyftas fram brister i design, funktionalitet och överskådlighet liksom brister när det gäller struktur och enhetlighet i termer och begrepp. Verk- samhetsstödet till hälso- och sjukvårdens personal är otillräckligt. Det handlar till stor del om brister i de olika informationssystemen men också en avsaknad av kunskapsstöd. För patienten innebär det stora risker. En stor andel av vårdskadorna är i grunden relaterade till brister i information och kommunikation. I detta ligger också feldiagnostik, försenad diagnos och åtgärder som inte bygger på aktuell kunskap. Både användbarhet och användarvänlighet brister. Det är svårt att få överblick i t.ex. patientjournalen. Inmatning av data upplevs som omständligt, det krävs inloggningar i många olika system och systemen samspelar inte så att information förs över från ett system till ett annat. Informationsöverföring mellan vård- givare fungerar inte tillfredsställande. Nationella diagnos- och be- handlingsrekommendationer saknas för merparten av sjukdomarna och de rekommendationer som finns är inte enkelt åtkomliga.
130
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
Många system bygger på en föråldrad logik som utgår från ”pappersjournalen” där de möjligheter som skulle ges av en elektro- nisk lösning inte används. Standardiserade journaler förekommer sällan (t.ex. journalmallar) och möjligheterna att skriva fritext är alltför stora. Det saknas tydlighet kring grundläggande frågor om varför man ska dokumentera, vad som ska dokumenteras och vem som ska göra det. En konsekvens av detta är bl.a. en omfattande dubbeldokumentation.
5.2.4Organisation och arbetssätt leder till ineffektivitet
Vården organiseras inte utifrån patienternas behov
En industriell logik präglar vården i dag på så sätt att organisation och flöden normalt är likadana oavsett patientens egenskaper och behov. Patientens behov behöver i mycket högre utsträckning än i dag förstås och påverka på vilket sätt vården förmedlas till patien- ten. Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Olika logiker behöver prägla organisation och arbetssätt i vården beroende på vilken patient det handlar om. De samband som finns mellan ålder, antal sjukdomar och vårdkonsumtion indikerar att detta kan vara en framtida nyckel- fråga för hälso- och sjukvården.
Vårdens praktiska förmåga att fråga dem det berör (patien- terna/medborgarna) hur verksamheten bör vara organiserad och att involvera patienterna i ett förändringsarbete av vårdens organisa- tion och arbetssätt är dock ännu i sin linda. I grunden handlar det om hur patientens behov förstås. Ett sätt att förstå detta är att grovt schematiskt beskriva vårdbehov i kategorier – enkla, kompli- cerade, komplexa och kaotiska – och organisera vården utifrån det. I kategorin enkla vårdbehov ryms t.ex. en höftfraktur. Relationen mellan orsak och verkan är känd, det finns en tydlig ”best practise” och ett tydligt slut på vårdförloppet. Mycket i förloppet kan stan- dardiseras och behovet av kontinuitet är inte stort. I kategorin komplicerade vårdbehov ryms t.ex. ”ont i ryggen”. Förhållandet mellan orsak och verkan kräver utredning. Det finns ingen ”best practise” men kanske en ”good practise”. I kategorin komplexa vårdbehov ryms t.ex. multisjuka patienter. Sambanden mellan orsak
131
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
och verkan är oförutsägbara. Behandlingen kräver att man prövar sig fram och testar hypoteser. Det krävs att någon har överblick över patientens historik och en idé om vad som behöver göras när en hypotes/strategi inte visar sig fungera. I kategorin kaotiska vårdbehov ryms t.ex. akuta patienter där en initial insats kan vara att stabilisera patienten. Därefter kan han eller hon förstås i någon av de övriga kategorierna.
Utifrån denna typ av förförståelse av patienternas behov behövs olika sätt att organisera vården, t.ex. utifrån vad som av forskare kallas för ”värdelogiker”. Värdelogiker beskriver hur vi organiserar vårdinsatser med avseende på kompetens, service, grad av standar- disering/individualisering och ansvarsfördelning. Värdekedjor passar väl för sjukdomar med förutsägbart innehåll där vårdinsats- erna till stora delar kan standardiseras och utföras sekventiellt. Värdecenter passar där det inte finns någon på förhand standardise- rad stegvis lösning för att tillfredsställa patientens behov. Däremot finns det ett tydligt definierat problem. Patientens behov är unikt, varför kunskap och resurser behöver samlas ihop för att lösa det aktuella problemet. Värdenätverk ska hantera behov som uppstår på ett mer oförutsägbart sätt, t.ex. som försämringsepisoder hos patienter med kronisk sjukdom. I detta fall är varken lösningen eller patientens problem tydligt definierade på förhand. För att tillfredsställa ett sådant vårdbehov måste ofta flera aktörer från olika delar av vårdsystemet involveras.
Vår bedömning är att hälso- och sjukvården i dag i låg grad präglas av den typ av kategorisering av patienters behov som skisse- rats ovan. Oftast organiseras vården utifrån en ”värdekedja”, oav- sett patientens behov. Det innebär att vården normalt sett är verti- kalt strukturerad utifrån funktion. Varje mottagning och sjukhus- enhet hanterar sina egna resurser och strävar mot att uppfylla sina egna mål. Patienten rör sig i en sekvens (dock sällan linjär) mellan dessa enheter och ingen person tar ansvar för hela vårdförloppet eller de ledtider som uppstår mellan varje sekvens. Systemet brukar beskrivas som ”stuprör” och en följd av stuprörssystemet är att det är svårt att skapa samordnade horisontella vårdsprocesser för patien- ten.
Fenomenet är väl känt i hälso- och sjukvården och det finns aktuella exempel på att man försöker skapa en mer sammanhållen process eller ett bättre ”flöde” för patienten. Ramverket för s.k.
132
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
”standardiserade vårdförlopp” är ett exempel på ett initiativ för att
åstadkomma detta i inom cancervården. Det finns också enskilda exempel på att man försöker få samman vården i värdecenter, t.ex. där all relevant kompetens samlas för att diagnosticera cancer vid ett sammanhållet tillfälle. Organisering i värdenätverk är ovanligt. Ett exempel är Västra Skaraborg som sedan 2008 har en integrerad nätverksmodell för vård av multisjuka äldre.
Vårdens organisation och arbetssätt utgår inte i tillräcklig grad från att patienten kan bidra
I dag hanteras en stor andel av vården av kroniska sjukdomar av patienterna själva eller av deras närstående. Detsamma gäller vården av de flesta andra sjukdomar eller tillstånd, liksom rehabilitering efter en akut sjukdom eller sjukhusvistelse. Samtidigt står vården av kroniska sjukdomar för den absoluta merparten av resursförbruk- ningen i hälso- och sjukvården. Hur väl befolkningen är motiverad till och förmår att hantera sin hälsa och egenvård har således en uppenbar koppling till hur vårdens resurser utnyttjas. Det finns också stark evidens för att stöd till egenvård och hantering av den egna hälsan har positiva effekter för livskvalitet, medicinska resultat och användningen av hälso- och sjukvårdens resurser. Det finns stora utmaningar för vården på detta område.
En fråga avser hur väl informerad patienten är om sitt hälso- tillstånd eller sin sjukdom, hur behandlingsstrategin ser ut, vad patienten ska göra själv, vad han eller hon ska vara observant på samt vem som kan kontaktas om det uppstår problem. På detta område har den svenska hälso- och sjukvården stora utmaningar i jämförelse med andra länder.
En annan fråga avser tjänster och teknik för att patienten själv ska både ska bli mer delaktig i sin vård och hjälpa vården att bli mer effektiv. Det finns redan gott om tjänster (t.ex. appar) och tekniska hjälpmedel för att patienten ska kunna ta prover, monitorera sitt hälsotillstånd och samla data om detta. Vårdens beredskap och för- måga att nyttogöra dessa insatser från patienterna är fortfarande låg, även om goda exempel är på framväxt. Den svenska vården är ännu långt ifrån att dra nytta av digitaliseringens möjligheter när det gäller dels vad patienten själv kan bidra med i form av egenvård, administration av bokningar/kallelser etc. Analyser och konkret
133
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
förändringsarbete i bredare skala saknas kring hur tjänsteutbudet kan förändras med mer av virtuell vård (t.ex. virtuella mottagningar) men också hur datorstöd kan avlasta vården, t.ex. genom datorise- rad anamnesupptagning, beslutsstöd eller till och med datoriserat beslutsfattande.
Personlig kontinuitet saknas i vården
Utredningen bedömer att en avgörande faktor för den effektivitet på mikronivån som nämns inledningsvis är att patienten får träffa en medarbetare eller ett team som känner patienten. Den person- liga kontinuiteten eller det personliga ansvarstagandet för ”min patient” är en nyckelfråga i detta sammanhang. Av studier vet man att särskilt ”vårdens storkonsumenter”, t.ex. patienter med kronisk sjukdom, mest av allt efterfrågar kontinuitet i vårdtjänsterna. Att få träffa samma person är en starkt trygghetsskapande åtgärd för patienten och minskar frustrationen i att behöva berätta sin sjuk- domshistoria om igen. Bristande kontinitet är också en väsentlig källa till ineffektivitet i vården. De mest uppenbara vinsterna i kon- tinuitet ligger i effektivitetsvinster pga. minskad inläsningstid och minskat kommunikationsbehov för att skapa kontakt med en per- son som man inte träffat tidigare. Den personliga kontinuiteten torde dessutom minska risken för att grundläggande information om patienten dokumenteras flera gånger och bidrar sannolikt till ett minskat användande av laboratorieundersökningar. Det är med stor sannolikhet också en viktig faktor för patientsäkerheten.
Ett stort problem är därför att vårdens arbetssätt inte utgår från kontinuitet och vare sig ersättningssystem eller sättet att organisera arbetet i vården stödjer kontinuitet.
Vården planeras och organiseras inte för att skapa effektivitet
Utredningens erfarenheter är att det i landstingen alltför ofta sak- nas en övergripande och genomgripande bild av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det (s.k. produktions- och kapacitetsplanering). På många håll görs detta lokalt, inte sällan som ett led i ett förbättringsarbete. Risken med sådana begränsade ansatser är suboptimering, dvs. att problem med kapacitet uppstår
134
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
någon annanstans på grund av att en klinik har fått ett bättre flöde. Ett övergripande och genomgripande arbete i landstingen med detta saknas dock ofta. En generell tendens är att landstingen i ökande utsträckning arbetar med detta men genomslaget tycks ännu inte vara särskilt stort.
Bemanningen (schemaläggningen) inom hälso- och sjukvården i dag utgår inte från en planering av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det. Inte heller utgår bemanningen från överväganden om att möjliggöra kontinuitet. Den vanliga beskrivningen av schemaläggning inom hälso- och sjukvården i dag är att den utgår från tillgänglig personal och baserat på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven kan mötas utifrån schemat – tillgängliga resurser styr vilken vård som tillhandahålls.
Professionerna ägnar sin tid åt fel saker
Studier visar att hälso- och sjukvårdens professioner i hög utsträck- ning ser möjligheter att lämna över arbetsuppgifter till andra och att mycket tid ägnas åt annat än det man är utbildad till att göra. Endast drygt hälften av de tillfrågade läkarna ansåg (2010) att de får användning för sin högsta kompetens i sina arbetsuppgifter under hela eller större delen av arbetstiden, vilket är en kraftig försämring jämfört med tidigare. Enligt mätningar ägnas (grovt räknat) ungefär en tredjedel av arbetstiden åt direkt patientkontakt i någon form, en tredjedel åt indirekt patientarbete (journalföring, remisser, intyg, etc.) och en sista tredjedel åt övrigt (möten på och utanför arbets- platsen, utbildning, hantering av utrustning och lokaler,
En väsentlig del i denna ineffektivitet utgörs av dokumenta- tionen (journalföring m.m.), där upp till 70 procent av dokumenta- tionen är dubbeldokumentation. Orsaker till detta är bl.a. oklar arbetsfördelning, revirtänkande, att den som dokumenterar vill
135
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
skydda sig mot eventuella anmälningar/klagomål men också att journalen ofta är så oöverskådlig att det går snabbare att skriva in en ny anteckning än att kontrollera om informationen redan finns.
Problemen beror oftast inte på att det finns rättsliga hinder mot att fördela arbetsuppgifterna på ett adekvat sätt, de flesta arbets- uppgifter är oreglerade. Snarare handlar problemen om olika ”kultur- frågor” i verksamheterna, t.ex. traditioner och vanor när det gäller arbetssätten, professionsgränser och att frågor om vem som gör vad inte prioriteras av ledningen.
Några externa faktorer i form av rättsliga hinder finns dock. Sär- skilt gäller detta läkemedelshantering och intygsskrivande.
5.2.5Kulturen skapar ineffektivitet
Ett ämne som varit ständigt återkommande i alla våra kontakter med patientföreträdare, professionsföreträdare, politiker och led- ningar på olika nivåer inom sjukvården både i kommuner och i landsting är hur kulturen inom olika delar av hälso- och sjukvården påverkar effektiviteten. Vi har i detta sammanhang valt att definiera kultur som värderingar och förhållningssätt som skapar synliga arbetssätt och beteenden eller sätt att tänka – dvs. inte det faktiska handlandet i sig utan de värderingar som ligger bakom agerandet såväl på individnivå som organisationsnivå. Vi är övertygade om att förhållningssätt och kulturen på alla nivåer och i alla verksamheter inte bara har en stor utan avgörande betydelse för förutsättningarna för att arbetet bedrivs effektivt. Samtidigt är detta ”mjuka värde” svårfångat i traditionella sätt att samla, strukturera, bearbeta och analysera data.
Trots bristen på skriftliga underlag att hänvisa till har vi ändå valt att uppmärksamma kulturens betydelse för effektivitet. Regler, organisationsscheman, ekonomisk styrning, kunskapsstyrning och andra styrmedel kan aldrig föreskriva ageranden och beteende i detalj. Detta gäller särskilt i kunskapsintensiv verksamhet, som hälso- och sjukvård, där det är naturligt och nödvändigt att de professionella i vården har tillräcklig autonomi för att kunna bedriva arbetet utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Avsak- naden av mer formella styrmöjligheter förutsätter därmed att andra faktorer än traditionella styrmedel fungerar för att arbetet ska be-
136
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
drivas effektivt. I de verksamheter som utredningen studerat och som arbetar effektivt har det ofta handlat om att det förekommit ett ”yttre hot” eller ett ”sammanbrott” som varit en utlösande faktor för det rationaliseringsarbete som gjorts. Ofta handlar det om hot om minskade resurser, ändrad personalmix, nedläggning, orimlig kösituation, dåliga resultat eller annat. Genomgående är att de rationaliseringsarbeten som vi tagit del av har inte ”dikterats uppifrån” i den hierarkiska organisationen avseende vad och hur förändringen skulle gå till. Initiativen har kommit från verksam- heten själv och enligt utredningens iakttagelser handlar det om att drivkraften och förmågan att förändra och vidmakthålla effektivare arbetssätt drivs ”underifrån”.
Vi har valt att sammanställa följande 6 reflektioner utifrån detta.
Reflektion nr 1: Arbetsplatskulturen är ett starkare styrmedel
än styrmedel som ”kommer uppifrån”
”Culture eats strategy for breakfast” är ett uttryck som florerar när man pratar om organisationskultur. Det är givetvis väldigt för- enklat men utredningen har ingen annan uppfattning än att det i högsta grad förhåller sig på det sättet i hälso- och sjukvården. I våra många kontakter med företrädare för vården på alla nivåer skymtar ibland ett uttalat eller outtalat misstroende mot ledningsfunktioner
”högre upp” i organisationen. Denna leder i sin tur till ett
Motkulturen kan bestå i att det finns en outtalad legitimitet att ignorera eller ”ta lätt på” direktiv som kommer uppifrån. Om ”motkulturen” är mycket stark kan således styrningsförsök från andra håll i organisationen bli utan verkan. Utredningen har erfarit att det förekommer att det i sin tur kan leda till att ledningsfunk- tioner ”högre upp” i organisationen utökar försöken att kontrollera verksamheten. Sådana kontrollmekanismer kan medföra att verk- samheten följs upp på fler indikatorer och den administrativa bör-
137
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
dan riskerar att öka. Därmed har den bristande tilliten – för det är ytterst tillit det handlar om – genererat kontrollmekanismer som ersättning för bristande tillit.
En reflektion som utredningen gjort utifrån utredningens gransk- ning av styrning av vården är att det tycks som om det inte alltid tas hänsyn till arbetsplatskultur vid val av styrmedel. Utredningens erfarenhet är att styrmedlet lagstiftning inte alltid, får det genom- slag och den tillämpning som var önskad. Detta gäller exempelvis lagstiftningen om patientansvarig läkare (PAL). I vårdens vardags- arbete är oftast inte lagstiftning del av den kunskapsmassa som styr det dagliga arbetet. Att vårdens vardag inte ”svarar” så väl mot lag- stiftning måste förstås som att det är ett styrmedel som harmonie- rar dåligt med vardagsarbetet där vetenskap och beprövad erfaren- het ska vara de främsta styrmedlen.
Inte bara skillnader mellan professioner ger upphov till kultur- skillnader och ”kulturdiken”. I vård och omsorg om äldre, personer med funktionsnedsättningar, personer med psykiska funktions- nedsättningar, personer med missbruk och beroende och andra grupper som har behov av insatser och åtgärder från både kommun och landsting finns många vittnesmål om att insatser från olika huvudmän inte hänger ihop och ibland till och med konkurrerar med varandra. Ibland skylls dessa ”diken” mellan huvudmännen på lagstiftningen, dvs. att det är det faktum att stödet ges enligt olika lagstiftningar som gör att glapp och/eller onödig överlappning upp- står. Utredningen menar att lagstiftningen visst kan ha betydelse när det uppstår kulturella krockar. Men utredningen menar sam- tidigt att sannolikt mer beror olika former av kulturella ”diken” än att det handlar om lagstiftningen. Det handlar enligt utredningens uppfattning mer om olika uppfattningar om vikten av olika per- spektiv och ideologier. För att överbrygga dessa ”diken” krävs respekt mellan de professionella och att kulturen är sådan att olika uppfattningar inte bara respekteras utan också tas tillvara för att den enskildes helhet ska bli så bra som möjligt.
138
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
Reflektion nr 2: Framgångsrika verksamheter har en stark och sund
Kultur och synsätt tycks vara präglade av hur hälso- och sjukvården traditionellt organiserats utifrån hierarkier och ”avgränsade” dia- gnoser och diagnosgrupper. I takt med ökad kunskapsmassa, inte bara inom den medicinska vetenskapen utan även hos övriga pro- fessioner inom vården, ökad specialisering och fragmentisering så blir vården allt mer svårstyrd utifrån det traditionellt byråkratiska sättet att organisera vården i hierarkier och stuprör. De förhåll- ningssätt och ramar som fungerar när arbetsuppgifter och moment är avgränsbara fungerar mindre bra ju mer komplex kunskaps- massan är och ju fler aktörer som verkar i systemet. Vårdens pro- fessioner har olika historiska rötter, olika kunskapsmassa och beto- nar olika perspektiv i patientens helhet. Utöver sådana ”mjuka” faktorer finns mer synliga skillnader mellan professionerna som olika karriärvägar, olika lönenivåer, olika arbetstidsavtal och olik- heter i formellt ansvar. De olika professionerna organiserar sig fackligt yrkesvis. Identiteten med den egna yrkeskåren är en viktig framgångsfaktor. Att olika professionella kan utbyta erfarenheter som är professionsspecifika är en viktig del i det ständiga lärandet och att utveckla och bibehålla en yrkesmässig autonomi. Men den starka kulturella identifikationen i olika professionskategorier kan
även ha negativa aspekter. Sammanhållningen och
Konkurrensen bevarar informella hierarkier bland vårdens pro- fessioner. Informella hierarkier kan innebära att när arbetsuppgifter ska fördelas inom arbetsenheten riskerar man att arbetsuppgifterna inte fördelas efter vad som är mest rationellt utifrån en helhet eller
139
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
efter vad som skulle vara mest effektivt. En viss arbetsuppgift kan ha hög status att utföra och kan då fördelas på en viss yrkeskategori enbart på denna grund utan att det först reflekterats över vem som kanske är bäst lämpad och vad som är mest ekonomiskt och arbets- mässigt rationellt. Häri finns också frågor om makt. Att en viss yrkeskategori ”släpper ifrån sig” ansvar för ett visst arbetsmoment till en annan yrkeskategori kan innebära att man upplever att den egna professionens yrkesmässiga domän minskar. Att bromsa om- fördelningar av arbetsuppgifter kan i värsta fall utgöra ett värnande om den egna domänen, dvs. en form av maktbevarande. Fram- gångsrika verksamheter har en stark
En stark
Att ett team, en arbetsgrupp, en enhet, klinik, vårdcentral eller annan arbetsgemenskap har en stark
Var den kulturella identiteten
140
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
Reflektion nr 3: Verksamheter med en positiv arbetsplatskultur har lättare att både identifiera och genomföra innovationer
Kulturer på arbetsplatser har en avgörande betydelse för förmågan att utveckla och förändra verksamheten utifrån nya förutsättningar och krav. Utredningen har erfarit att där kulturen är sådan att det är förbehållet några få personer med hög status att vara de som kommer med förbättringsidéer så riskerar verksamheten att gå miste om idéer som kommer från andra i verksamheten. Ofta är det chefer som har ett naturligt och förväntat mandat att komma med förändringsidéer, trots att de kanske inte är lagda åt det innovativa hållet. Ett prestigelöst arbetsklimat, där alla medarbetare är och förväntas vara delaktiga i förbättringsarbete och innovationer utgör an bättre grund för att förändringsarbete faktiskt sker. Klimatet på arbetsplatsen och relationer mellan olika individer och mellan indi- vid och grupp har också avgörande betydelse för hur nya idéer tas om hand eller om nya idéer och perspektiv framförs över huvud taget.
Reflektion nr 4: Ledaren som kulturbärare en viktig del för en positiv arbetsplatskultur
När ledarskap och chefskap diskuteras i vården, erfar utredningen att mycket fokus läggs vid chefsuppgifter av vårdpraktisk och for- mell karaktär såsom planering, personalledning, schemaläggning osv. Utredningen har erfarit att de verksamheter som arbetat fram- gångsrikt med effektiviseringar har ett ledarskap som karakteriseras av att de är starka kulturbärare för den arbetskultur som råder och som i sin tur utgjort grogrund för effektivare verksamhet. De kultur- bärande uppdraget i ledarskapet tycks vara minst lika viktigt som de mer traditionella delarna i chefsuppdraget:
141
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
Reflektion nr 5: ska patienten verkligen vara i centrum? Är det inte bättre om patienten är en del av teamet?
Kulturen i vården, häri inbegripet informella makthierarkier, påver- kar bemötandet av patienten. Patienten kan förvisso få ett gott och respektfullt bemötande även om patienten behandlas som ett objekt. Men utredningen har erfarit att verkligt effektiva verksamheter har ett annat förhållningssätt till patienten. Så länge patienten betraktas som ett objekt för de professionellas yrkeskunnande tycks det som att det endast marginellt finns naturliga dragkrafter att tillvarata patientens resurser i vården. De professionellas makt över vården förblir ohotad så länge patienten kulturellt betraktas som föremål för de professionellas insatser, dvs. är ett objekt i vårdmötet.
Uttrycket ”patienten i centrum” är vanligt förekommande i vården, oklart vad som egentligen avses. Kanske är det en metafor för att vårdens professionella samlas runt patienten och patientens behov ska vara i fokus. Så långt är begreppet oproblematiskt. Men om patienten verkligen ska kunna bidra och ansvarara för hela eller delar av sin vård räcker inte ett sådant förhållningssätt. De fram- gångsrika verksamheter utredningen studerat har ett förhållnings- sätt att betrakta patienten som en del i teamet, vilket medför att arbetsuppgifter och ansvar för moment som rör den enskildes vård naturligt ”delegeras” till patienten efter hans eller hennes kompe- tens och förmåga. Att vårdens professionella har ett ”kulturellt vi” med patienten, att förhållningssättet innebär att vården bedrivs till- sammans med patienten och inte för honom eller henne, är avgör- ande för möjligheten att patienten ska bli en del av teamet. Att uppnå detta kulturella tillstånd av ”vi” torde vara lättare i relationer med hög kontinuitet.
Reflektion nr 6: kan själv!
Det finns en stark tradition av yrkesstolthet bland vårdens professio- ner vilken i sig utgör en framgångsfaktor. På motsvarande sätt finns också en yrkesstolthet i den egna kliniken, vårdcentralen eller annan enhet. Man värnar yrkeskunnandet inom de egna väggarna. En potentiell positiv aspekt av detta är att
142
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
att känna samhörighet ”mot” något annat snarare än att
”yttre hotet” kan vara beställaren, ledningen, konkurrenten, ett sparbeting eller annat. Traditionen att värna den egna verksam- heten är givetvis naturlig, men utredningen befarar att det i vissa fall också kan bidra till en tradition av att man inte är särskilt be- nägen att söka efter eller inspireras av andra aktörer. Många gånger verkar filosofin ”not invented here” råda. Innovationer kan sällan kopieras exakt, men verksamheter kan ibland hävda sin särart för att ”slippa” få förväntningar på sig att låta sig inspireras av andras exempel, med en attityd av ”att vara sig själv nog”. Man kan också skönja denna tradition i förhållningssättet till patienten. En verk- samhet där kulturen präglas av vilja till ständig utveckling och inno- vationer ser patienten som en potentiell resurs. Man ser att patien- ten kan bidra med avgörande kunskaper om såväl vårdens innehåll som vårdens organisering. I sådana verksamheter efterfrågas patien- ternas kunskaper och erfarenheter och dessa tas tillvara – inte för att någon lag eller beslut säger att de måste – utan för att patient- erfarenheten är nödvändig i förbättringsarbetet. En verksamhet som ”är sig själv nog” tycks inte ha riktigt samma förhållningssätt till vad som är värdefull kunskap för verksamheten.
5.2.6Kompetensförsörjningen bidrar till ineffektivitet
Dagens vårdarbete utförs i nära samverkan mellan ett stort antal yrken/professioner. Traditionellt dominerar i den landstingsdrivna hälso- och sjukvården sjuksköterskor och läkare. Även fysiotera- peuter, arbetsterapeuter och psykologer har viktiga framträdande roller i det direkta vårdarbetet, inte minst när det gäller rehabilite- ring. Därutöver är vården beroende av undersköterskor för det patientnära omvårdnadsarbetet och vårdadministratörer för admi- nistrativt stöd, t.ex. i form av journalutskrift, patientregistrering m.m. I det man skulle kunna kalla randzonen till det direkta vård- arbetet finns det som populärt brukar kalls vårdnära service och som inkluderar städning, försörjningstjänster och s.k. vaktmästeri m.m. I den kommunala hälso- och sjukvården dominerar under- sköterskor och vårdbiträden. Sjuksköterskorna i den kommunala vården har ofta arbetsledande funktion och läkarinsatser får ofta
143
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
karaktären av konsultinsatser. Fysioterapeuter och arbetsterapeuter är utomordentligt viktiga i kommunernas hälso- och sjukvård som har ett starkt rehabilitativt inslag. Hos bägge huvudmännen finns därutöver givetvis mer centralt placerad administrativ personal med olika utbildningsbakgrund.
En jämförelse över tid visar på ett antal tydliga trender, se även avsnitt 4.1.3 Antalet läkare ökar stadigt. Inom läkarkåren ökar antalet allmänläkare, dock inte lika påtagligt som totalantalet läkare talande för att övriga specialister, traditionellt mer sjukhusbundna, ökar snabbare än allmänläkarkåren. Läkarbrist i primärvården har varit framträdande sedan lång tid och behovet att utbilda fler läkare har konsekvent utgått från resonemanget att Sverige behöver säkra läkarförsörjningen i primärvården. I det perspektivet är det intressant notera att när läkartillgången ökar så dras merparten till traditio- nellt sjukhusbundna specialiteter. Detta får sägas gå på tvärs mot de politiska ambitionerna och prioriteringarna. Uppenbarligen har politisk styrning marginell påverkan på läkarkårens fördelning. Kanske är det dags att tydligt uttala att den traditionella strategin för att öka antalet specialister i primärvården via ökad läkarutbild- ning och ökat import av läkare är en delvis misslyckad strategi? Överhuvudtaget får man känsla av att anställning av läkare inte är så rationell som man kan tro och styrs av planer och budgetar. Man är nästan beredd säga att kostnaderna för läkare bestäms av till- gången. De läkare som utbildas anställs och fördelas inte i enlighet med politiska prioriteringar.
För den mer omvårdnadsinriktade personalen finns en tydlig trend. Antalet sjuksköterskor ökar samtidigt som undersköterskorna minskar i den landstingsdrivna hälso- och sjuvården. Denna trend är i överensstämmelse med andra trender i samhället och brukar gå under beteckningen akademisering. Att omvårdnaden i sig akade- miserats och i ökad omfattning blivit föremål för forskning har ur ett patientperspektiv varit synnerligen positivt. Att bättre förstå omvårdnadsinsatsernas stora betydelse för tillfrisknande och kvali- tet har varit ett lyft för vården. Att bättre förstå hur samspelet mellan medicinska insatser och omvårdnadsinsatser kan bidra till ett lyckat totalutfall för patienterna har likväl varit betydelsefullt för vården. Utvecklingen inom omvårdnaden har också tydliggjort sjuksköterskans självständiga roll som ledare för omvårdnadsarbetet. Frågan är dock om detta motiverar den stora förskjutning i personal-
144
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
sammansättning mellan sjuksköterskor och undersköterskor som ägt rum? Det är värt påpeka att sjusköterskor förutom omvårdnad även ska delta i det mer medicinskt inriktade arbete och att gränsen mellan medicin och omvårdnad får betraktas som flytande. Minsk- ningen av antalet undersköterskor har medfört att sjuköterskor i ökande omfattning får utföra basala omvårdnadsinsatser. Under- sköterskor är även viktiga som assistenter vid olika ingrepp. Utred- ningen har intrycket att minskningen av antalet undersköterskor även medfört ökande belastning på läkarkåren.
En annan tydlig trend är minskning av antalet vårdnära admi- nistratörer. Antalet administratörer i vården har varit tämligen konstant sedan många år, kring
En reflektion som stärker uppfattningen att det är annat än strikt rationella faktorer som styr personalsammansättningen är om man jämför landstingsdriven hälso- och sjukvård med kommunal dito. Det är i allt väsentligt samma yrkesgrupper som förekommer hos bägge huvudmännen. Som framhålls på flera andra ställen i ut- redningen så omfattar en stor del av uppgiften individer som tas om hand närmast växelvis av de bägge huvudmannakategorierna. Hos de mest vårdbehövande torde vare sig behovet av medicinska insatser eller omvårdnadsinsatser skilja sig dramatiskt över tid även om givetvis finns en anledning till att man blir intagen på sjukhus. Ändå framstår det som tankeväckande att personalsammansätt- ningen skiljer sig dramatiskt beroende på vilken av huvudmännen som har ansvaret. Medicinska insatser via läkare går från dagliga insatser på sjuhuset till sporadiska insatser i kommunen. Omvård- naden på sjukhuset domineras av sjuksköterskor medan liknande typ av insatser hos kommunen domineras av undersköterskor och vårdbiträden. Utredningen har tagit del av erfarenheter från vana undersköterskor som gått från anställning i kommun till anställ-
145
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
ning i landstinget. De förvånas över att arbetsuppgifter som de ut- fört sedan många år i kommunen plötsligt inte får utföras när man går över till landstinget.
Personalsammansättningen har stor betydelse för effektiviteten i vården. För kvaliteten är det viktigt att den som är bäst lämpad utför arbetsuppgiften. Det finns definitivt också en kostnadsaspekt. Den mest påtagliga kostnadsskillnaden finns mellan läkare och övriga personalkategorier. Grovt sett kan man uppskatta att en läkare kostar dubbelt mot andra personalkategorier. Det säger sig självt att en självklar strategi borde vara läkare bara ska göra det som läkare måste göra. Annat ska i görligaste mån utföras av andra personalkategorier. Ändå fortsätter trenden att vid besparingar göra sig av med den lägst utbildade personalen och i ökande utsträckning får ”överkvalificerad” personal utföra ”enklare” arbetsuppgifter.
Utredningen tycker sig ha noterat att privat vård i större utsträck- ning tänker kostnadseffektivt när det gäller fördelning av arbets- uppgifter. Man verkar helt enkelt ha större incitament till kostnads- effektiv fördelning av arbetsuppgifter. En slutsats av detta är att löneskillnader mellan personalkategorier kan spela roll som incita- ment för en effektiv arbetsfördelning.
Ett problem som utredningen uppfattat är att det pågår åtskilliga berömvärda projekt kring omfördelning, t.ex. via ökat administra- tivt stöd. Problemet är att dessa ofta lider av den vanliga projekt- sjukan, dvs. att man tillför extra resurser under projekttiden. När denna är slut inträder den grå vardagen, pengarna försvinner och man klarar helt enkelt inte av växlingen som logiskt är att i nästa steg minska på de resurser som t.ex. utökat administrativt stöd av- lastar. Man är inte tillräckligt tydlig med att omfördelning av arbets- uppgifter handlar om omfördelning av resurser och kan t.o.m. utgöra en strategi i ett sparbeting. Det förtjänar påpekas att det ytterst sällan handlar om att avskeda folk. Det mesta kan klaras av inom ramen för naturlig avgång.
Även om komptensmixen ytterst är en fråga oför den lokala operativa nivån så är tillgången till kompetens ytterst en nationell fråga. Utredningen har intrycket att de trender, förändringar och förskjutningar över tid som sker när det gäller tillgång till olika yrkesgrupper inte sker som led i ett strategiskt medvetet tänkande. Att antalet läkare skjuter i höjden utan att antalet allmänläkare ökar i motsvarande grad eller att antalet specialistutbildade sjuksköterskor
146
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
minskar fortgår under lång tid utan att man nationellt verkar ta ställning till om det är en önskvärd utveckling eller om åtgärder behöver vidtas t.ex. när det gäller utbildningarnas utformning. Det saknas ett övergripande strategisk tänkande, säkerligen delvis bero- ende på att ansvarsfördelningen är oklar och att många intressenter är involverade, t.ex. flera departement, myndigheter, universitet och andra utbildningsanstalter, huvudmän och professioner.
Det är viktigt framhålla att vårdens arbetssätt står inför stora förändringar. Den digitala och övriga medicintekniska utvecklingen kommer att medföra nya och delvis oanade möjligheter. Den kom- mer också leda till förskjutningar när det gäller dimensioneringen av yrkesgrupper och säkerligen kommer delvis nya grupper göra entré. Robotar som opererar eller datorer som ställer diagnoser kan än så länge ses som hjälpmedel, men det är orealistiskt tro annat än att vården kommer bli utsatt för samma krav som andra branscher. Robotarna och datorerna ska bidra till effektivisering och kunna medföra färre anställda. Utredningen har haft sitt fokus på vad som kan göras i dag och i en nära framtid och har därför avstått från alltför vidlyftiga framtidsspekulationer även om det är frestande. Dessutom är det enda som är säkert med framtidsspekulation att man kommer att ha fel! I det perspektivet kan det vara förståeligt att många prognoser om framtida personalbehov har karaktären av
”rak framskrivning”. Även för dessa är det enda man säkert vet att de kommer vara fel!
5.2.7Den administrativa bördan är ett uttryck för ineffektivitet
Utredningens kartläggningar visar att omfattningen av administra- tiva krav från statens sida är betydande. De senaste tio årens för- ändringar i lagstiftningen har dominerats av ett tillskott på bestäm- melser som är att hänföra till handläggnings- och administrativa regler. Det är också så att kraven systematiskt adderas, det tillkom- mer ständigt nya krav utan att något tas bort. Det är svårt att på något generellt sätt skilja ut specifika administrativa uppgifter som kan avfärdas som överflödiga. Sådana krav finns helt säkert men analysen av nyttan av kravet i relation till ”kostnaden” behöver göras av den som ställer kravet. Ett problem i dag är att ingen har uppdraget att göra den typen av analyser eller beskrivningar.
147
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
Det kan också konstateras att hur stor ”bördan” av administra- tiva krav är (eller upplevs vara) beror på flera saker. Dels naturligt- vis hur många krav på mätning och uppföljning som ställs, vilket i sin ur beror på t.ex. utformningen av villkor för ersättning inom vårdvalssystemen för primärvård men även statens styrning (på olika nivåer) genom normering och prestationsbaserade överens- kommelser påverkar. Dels upplevs det administrativa arbetet som trögt därför att verksamhetsstöden har brister. Det krävs inlogg- ningar i många olika system och systemen samspelar inte så att information förs över från ett system till ett annat. Dels har arbets- sätten i vården stor betydelse för den administrativa bördan. Alltför mycket av det som utförs i vården dubbeldokumenteras (och utförs antagligen också flera gånger) och administrativa uppgifter utförs inte i tillräcklig utsträckning av administrativ personal.
5.2.8Bemanning och vårdplatser ur ett effektivitetsperspektiv
Förändringar inom den slutna vården
Har patienterna på senare år blivit mer komplicerade för hälso- och sjukvården att hantera? Möjligen finns sådana tendenser. Med fler personer i högre ålder finns fler personer med flera kroniska sjuk- domar, fler läkemedel och därmed en ökad risk för att komplika- tioner tillstöter. I slutenvården kan säkerligen patienterna upplevas som tyngre än tidigare. Det saknas gemensamma nationella modeller att mäta ”vårdtyngd” men det är väl belagt att de allt kortare vård- tiderna (som i Sverige) leder till att patienten endast vistas på sjuk- hus under den mest ”intensiva” delen av en vårdepisod. Grovt ut- tryckt kan sägas att ett normalt förlopp för patienten är att behovet av insatser är som mest intensivt under inledningen av sjukhus- vistelsen och sedan minskar efter några dagar. De mindre intensiva dagarna har alltmer skalats bort från sjukhusvistelsen, som en följd av kortare vårdtider. Följden blir att vårdplatsen snabbare beläggs med en ny patient med ett ”intensivt” behov av insatser, osv. Ur vårdens perspektiv blir det således fler och tätare ”toppar” och patienterna upplevs som tyngre.
En väsentlig orsak till ökad upplevelse av tyngd och försämrad arbetsmiljö är den höga genomsnittsbeläggningen inom en del verk-
148
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
samheter. Utredningen har ofta vid våra rundresor erfarit frustration och missnöje med överbeläggningar och utlokalisering av patienter till annan klinik än den patienten borde vårdas på med hänsyn till sjukdomsbilden. Regelmässiga överbeläggningar framstår som ett nationellt problem. Även om problemet är mest uttalat i storstäd- erna så har utredningen erfarit att det förekommer i de flesta lands- ting, mest uttalat inom internmedicinen. Regelmässiga överbelägg- ningar skapar ineffektivitet. Bland annat tvingas man ta fram special- rutiner, och inrättar t.ex. ofta särskilda vårdplatskoordinatorer. Trots olika lovvärda insatser tvingas dock berörda verksamheter lägga ner mycket kraft och tid på att hitta vårdplatser. Logistiken går i baklås. Ofta blir t.ex. patienter kvar på akuten i väntan på en vårdplats. Kanske allvarligast är arbetsmiljöfrågan. Personalen upp- lever med rätta vården som bristfällig och trivs helt enkelt inte vilket leder till ökad personalomsättning och verksamheten hamnar i en ond spiral. Det är viktigt framhålla att även om det oftast är ett fåtal verksamheter som har problem så påverkas hela sjukhuset. Samlas internmedicinska patienter på akuten påverkas den samlade verksamheten på akutmottagningen. Blir det för många utlokalise- rade patienter påverkas verksamheten på mottagande klinik och en kirurgisk verksamhet kanske tvinga ställa in planerade operationer, vilket i förlängningen riskerar ge köer.
Förändringar i primärvård
Inom primärvården uppges att allt fler patienter har ospecifika behov, särskilt förekomsten av smärttillstånd liksom ”lättare” psykisk ohälsa uppges ha ökat. Många utredningen träffat talar om en medikalise- ring av sociala problem. Ett problem som upprepat lyfts fram är att primärvårdens uppdrag måste avgränsas, dvs. man ska inte kunna komma med vilka problem som helst. Ett alternativt synsätt vore att analysera vad denna grupp av patienter behöver – hur möter man deras behov? Kompetens, organisation, arbetssätt?
149
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
5.2.9Annat av betydelse för effektivitet
I forskning har de totala samhällskostnaderna för sjukdom och ohälsa i Sverige (2008) beräknats till drygt 800 miljarder kronor, eller motsvarande 25 procent av BNP.3 I denna kostnad ingår kost- nader för sjukvård och läkemedel, samt produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och dödlighet före 65 års ålder. Dessutom ingår kommunernas omsorgskostnader för olika sjukdomar. Att påverka hälso- och sjukvården mot en ökad måluppfyllelse i form av god hälsa för hela befolkningen har således inte bara ett individperspek- tiv utan också en samhällsekonomisk betydelse.
Hälso- och sjukvårdens möjligheter att påverka hälsan är dock mycket begränsad i förhållande till andra faktorer (se avsnitt 3.2.1). Men för den som lider av sjukdom är möjligheterna inte sällan ganska uppenbara. Att ge en vård som håller så hög medicinsk kvalitet som möjligt och som är organiserad och bedrivs på ett sätt som passar patienterna behov samtidigt som inte mer resurser än nödvändigt förbrukas är centralt i detta. Men hälso- och sjukvård omfattar definitionsmässigt också förebyggande arbete, vilket bl.a. innefattar primärprevention. I framskrivningar av hälso- och sjuk- vårdens kostnader brukar anföras att det har relativt stor betydelse samhällsekonomiskt om en ökande livslängd innebär en uppskjuten sjuklighet eller inte.4 Att bedöma hälso- och sjukvårdens bidrag till detta liksom betydelsen för effektivitet i hälso- och sjukvården är vanskligt. Klart är dock att både att förebygga ohälsa och att främja hälsa kan ha stor betydelse för kostnaderna för hälso- och sjuk- vården. Vi har dock inte haft möjlighet att fördjupa analyserna i denna del. En stor källa till ineffektivitet i vården är ”skador som kunnat undvikas”. Totalt beräknas detta omfatta drygt 8 miljarder kronor om året räknat som kostnader för extra vårddagar. I genom- snitt fördubblas vårdtiden för patienter med vårdskador. Det inne- bär att nära tio procent av alla vårdplatser upptas av patienter vars vårdtid förlängts på grund av vårdskada. Under flera år har ett nationellt arbete för att stärka patientsäkerhet pågått, bl.a. har staten satsat fyra miljarder kronor. En nationell infrastruktur för ett sam- lat patientsäkerhetsarbete har byggts upp och tagits i bruk inom
3Ramsberg J, Ekelund M. Stuprörstänkande gör samhällets kostnader för ohälsa onödigt höga. Ekonomisk debatt, nr 5 2011 årgång 39.
4Socialdepartementet 2010, Den ljusnande framtid är vård, Delresultat från
150
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
flera viktiga områden. Flera av de frågor som utredningen behand- lar i betänkandet har betydelse för patientsäkerheten, bl.a. ökad kontinuitet, förbättringar av verksamhetsstöden och dokumenta- tionen liksom tillgången till kunskapsstöd som är direkt relevant i arbetet. Vi har dock inte haft möjlighet att i vår analys behandla patientsäkerhet som en egen fråga eller fördjupa analyserna i denna del.
Det finns antagligen ur ett samhällsperspektiv stora effektivi- tetsaspekter när det gäller forskning, utveckling, godkännande och introduktion, prissättning, upphandling och användande av läke- medel. De frågorna har under senare år belysts av andra bl.a. Läke- medels- och apoteksutredningen(SOU 2012:75) liksom det nu på- gående uppdraget för den nationella samordnaren för området livs- vetenskap (dir. 2015:105). Detsamma gäller de närliggande frågorna om medicinteknik. Vi har inte haft möjlighet att fördjupa analysen i de frågorna men kan ändå konstatera att det kan vara ett problem att metoder och arbetssätt i hälso- sjukvården saknar ett samlat, ordnat införande. Det finns uppenbara svårigheter för den som vill introducera en innovation i vården när det inte handlar om läke- medel.
5.2.10Några perspektiv på problemen
Utredningens utgångspunkt är att värdet av hälso- och sjukvården uppstår i mötet eller interaktionen mellan patienten och vården. Att skapa nytta för patienten leder till ett effektivt resursutnytt- jande. Ett perspektiv på effektiviteten i hälso- och sjukvården är därför att lägga särskilt fokus på de patienter som både volym- mässigt och innehållsmässigt är vårdens storkonsumenter och som behöver insatser från flera aktörer. Om det genom bättre styrning, struktur, organisation, arbetssätt och verksamhetsstöd går att bättre möta dessa patienters behov har vi kommit långt när det gäller ett effektivare resursutnyttjande.
Ett ytterligare viktigt perspektiv för utredningen är att i första hand fokusera på generella, återkommande utmaningar. De pro- blem som vi lyft fram har också diskuterats vid utredningens regio- nala hearingar och vid många andra möten. Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns en mycket hög grad av igenkänning i
151
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
SOU 2016:2 |
problemanalysen hos representanter för huvudmän, vårdgivare, myndigheter, professionerna, patienterna och andra organisationer.
Går det att peka ut något eller några av problemen i utred- ningens analys som särskilt angelägna? Vi tror inte det men det bör betonas att tidsperspektiven i arbetet med att möta problemen varierar starkt. På kort sikt tror vi att en rad åtgärder kan genom- föras för att på ett direkt sätt positivt påverka mötet med patienten och därmed öka effektiviteten i vården. Bättre planering, förbätt- rade flöden, omfördelning av arbetsuppgifter och bättre schema- lösningar är ett kontinuerligt arbete som pågår
En reell omprövning av styrsystemen tar sannolikt en längre tid och kräver en omprövning av roller mellan politisk ledning och verksamheterna. Däremot är en samlad hantering av verksamhets- stöden inom hälso- och sjukvården ett betydligt mer långsiktigt arbete. Arbetet behöver inledas snarast men det är inte rimligt att tro att stora förbättringar kommer inom en nära framtid.
5.3Övergripande om åtgärder för att möta utmaningarna
Vad behöver göras för att möta de utmaningar som utredningen gått igenom i föregående avsnitt? Det viktiga budskapet är att det tyvärr inte finns någon enkel lösning. Vår samlade bedömning är att lösningarna är lika sammansatta och komplicerade som hälso- och sjukvårdssystemet. Det behöver tas steg genom åtgärder på alla nivåer mot att åstadkomma styrning, struktur, samarbete, organise- ring och arbetssätt som bättre möter patientens behov och möjlig- heter att bidra med sina egna insatser.
På övergripande nivå har utredningen som en generell slutsats att det finns en stor samlad effektiviseringspotential och att resurs- brist mer sällan är problemet när det gäller att förbättra effektivi- teten. Hälso- och sjukvården är ett komplext system, vilket starkt bidrar till svårigheterna att implementera förändringar med avsikt
152
SOU 2016:2 |
Utredningens utgångspunkter och övergripande analys |
att höja effektiviteten. Fullt logiskt ligger den största effektivise- ringspotentialen i de delar av systemet som har högst komplexitet, dvs. de mest sjuka som kräver insatser från många aktörer och som också förbrukar mest resurser, totalt sett mer än 50 procent av huvudmännens samlade resurser. Sett ur ett annat perspektiv så ligger fullt logiskt den största effektiviseringspotentialen i föränd- ring av arbetssätt, arbetsorganisation och logistik. Utredningens samlade slutsats är att det är genom förändrade arbetssätt i vården av de patienter som har de mest omfattande behoven som samhället har störst effektivitetsvinster att hämta. Patientens nytta och potential behöver vara utgångspunkten för arbetssätten i vården. Detta för- utsätter åtgärder på en rad områden på lokal nivå men där förut- sättningar för förändring måste ges från ledningsnivå. Genom bl.a. digitaliseringens möjligheter behöver patientens möjligheter att bidra till vården och sin egen hälsa tas omhand bättre.
För att åstadkomma förändringar behövs dessutom en starkare och mer enhetlig styrning på strukturnivå i hälso- och sjukvården. Huvudmännen behöver i högre grad ta ett gemensamt ansvar för den hälso- och sjukvård som i allt större utsträckning behöver ske gränsöverskridande. Det behövs också en omfattande strukturreform där primärvården blir den verkliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården.
Styrningen av hälso- och sjukvården behöver bli mindre detalje- rad. Landstingen behöver konstruera ersättningssystem med få och samlade mått. Detaljstyrningen i form av lagstiftning som binder upp vissa professioner behöver så långt möjligt ändras för att möjlig- göra de mest rationella arbetssätten.
Verksamhetsstöden behöver samlade insatser från både staten och huvudmännen för att ge den funktionalitet och användbarhet som innebär att de blir ett verkligt stöd i det praktiska arbetet och bidrar till att både spara tid och stärka kvalitet och patientsäkerhet.
Kompetensförsörjningen behöver ges betydligt starkare natio- nell samordning och mer långsiktiga och sammanhållna strategier.
På alla dessa områden kommer utredningen i del B, kapitel
153
6Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna
Sammanfattning: I avsnittet ges bakgrundsbeskrivningar och analyser i de viktigaste frågorna för utredningen; struktur, styrning, samverkan, arbetssätt, verksamhetsstöd, administrativ börda samt utbildning och forskning.
6.1Hälso- och sjukvårdens styrning
6.1.1Bakgrund
Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet präglas av sin decentrali- serade struktur där 21 landsting och 290 kommuner har ansvar för hälso- och sjukvården och för att närmare utforma sjukvårds- systemen, finansiera och tillhandahålla vården. Dessutom har staten ett övergripande systemansvar, och ansvarar bl.a. för normering och styrning genom t.ex. tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag, utjämningssystem samt myndigheter på nationell nivå som påverkar med formella eller mer informella mandat. Detta innebär att förmågan till utveckling och innovation är stark, medan för- mågan till samordning och allokering av resurser är mindre ut- vecklad, vilket märkts bl.a. på
Hälso- och sjukvårdssystemet står sannolikt inför stora utma- ningar. Framför allt handlar det om att klyftan mellan tillgängliga
155
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
resurser i det offentliga systemet å ena sidan och å andra sidan de möjligheter som står till buds, där efterfrågan och behov kommer att vidgas.
Hälso- och sjukvården är ett sektoriserat område. Det finns starka revir inom sjukvården, dels mellan sjukvården och an- gränsande sektorer. Till viss del begränsar det decentraliserade sjukvårdssystemet möjligheterna för ett samhällsekonomiskt bättre resursutnyttjande eftersom det sektoriserade systemet inte möjlig- gör att resurser allokeras dit de ger störst sammantagen nytta. Det finns sannolikt stora möjligheter att öka effektiviteten och att också förbättra styrningen inom nuvarande system. Frågan om statens styrning av hälso- och sjukvården, karaktären på densamma och vilka styrmedel som bör användas fick en allsidig belysning av Ansvarskommittén.1
Hälso- och sjukvårdens målsättningar är formulerade av folk- valda politiker och finansieringen utgörs nästan uteslutande av of- fentliga medel. Därigenom är det politikerna som har det yttersta ansvaret för att organisera sjukvården så att befolkningens behov av hälso- och sjukvårdstjänster tillgodoses. På samhällelig nivå är hälso- och sjukvårdens organisation en fråga för politisk styrning. Samtidigt finns det en lång rad andra faktorer än politiska beslut som påverkar sjukvårdssystemet. Samhällsekonomi, medicinsk veten- skap, personalens agerande och patienternas behov och förvänt- ningar är andra drivkrafter.
Styrmedel för att uppnå hälso- och sjukvårdens mål
Medlet för att uppfylla hälso- och sjukvårdens målsättningar är dess organisation. Den faktiska utformningen av ett sjukvårds- systems organisation är ett resultat av olika vägval och priorite- ringar bland de styrmedel som använts. Hur och när dessa medel används avgör hur sjukvårdssystemet är utformat och vilken makt som tilldelas vilka aktörer. De styrmedel som oftast nämns i litte- raturen är
1 SOU 2007:10, se ffa avsnitt 3 och 4
156
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
1.det sätt som sjukvården finansieras,
2.hur sjukvårdstjänster produceras och av vem,
3.utformningen av ekonomiska ersättningssystemen som fördelar resurser mellan olika aktörer inom systemet,
4.lagstiftning och andra juridiskt bindande regler,
5.den informella styrningen.
Man bör ha i åtanke att detta avser styrmedel som är ”utifrån kom- mande”. Styrmedel som hör till det verksamhetsnära ledarskapet är en annan dimension och kan ses i kontexten där styrmedel och verksamhet ska omsättas i praktik. I den kontext där styrmedlen ska omsättas har frågor om arbetsplatsens kultur, tradition och tidigare kunskap stor betydelse för vilken effekt styrmedlen får.
Styrmedel 1: Finansiering
Sverige har en decentraliserad modell både avseende ansvar för hälso- och sjukvård och för dess finansiering. Principen om offent- lig finansierad sjukvård är stark och i Sverige är hälso- och sjuk- vården till ca 84 procent offentligt finansierad. Landstingsskatt och avgifter finansierar ca 75 procent av verksamheterna. Staten finan- sierar till 20 procent sjukvården med statsbidrag. Patienterna beta- lar en viss avgift, men staten har lagstiftat om ett högkostnads- skydd, ett tak för hur mycket en patient maximalt får betala.
Styrmedel 2: Organisering av produktionen
Organisering av produktion av hälso- och sjukvårdstjänster handlar om vilka aktörer som faktiskt tillhandhåller vårdtjänster inom sy- stemet och hur dimensioneringen och relationen mellan dessa aktö- rer ser ut. Det handlar exempelvis om balansen mellan institutions- baserad- och öppenvård, offentliga eller privata utförare och graden av konkurrens, mellan primärvård och annan vård.
157
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Styrmedel 3: Hur resurser fördelas mellan aktörer i systemet
Vårdens olika aktörer finansieras eller ersätts ekonomiskt för sina tjänster och ersättningssystemen utformas utifrån olika önskemål och hypoteser om vad de ekonomiska incitamenten ska ge för re- sultat. En naturlig svårighet är att det inte går att med exakthet beräkna behoven på förhand. Styrmedlet måste balansera önskemål om viss produktion och kvalitet med behovet av kostnadskontroll. Ersättningssystemet måste således balansera mellan olika incita- ment. Olika aktörer i systemet ersätts på olika sätt och genom olika principer. Ersättningen kan vara bestämd på förväg eller baseras på vad som har producerats. Kapitering är en vanlig ersättningsform som ofta kombineras med rörliga ersättningar. Kapiteringen inne- bär att vårdproducenten ersätts med ett fastställt belopp per invå- nare och viktas på olika sätt t.ex. mot bakgrund av socio- ekonomiska parametrar.
Styrmedel 4: Styrning med juridik
Den juridiska styrningen reglerar relationer, makt och funktioner mellan olika aktörer i systemet och anger också ramarna för vad som är politiska beslut och vilka beslut som ska fattas av andra. Styrning med juridik innefattar allt från de övergripande struktu- rella ramarna, dvs. relationen mellan stat, kommun och landsting till detaljerade myndighetsföreskrifter om exempelvis läkemedels- hantering. Sveriges sjukvårdssystem är utpräglat decentraliserat, dvs. den nationella nivån har lämnat stort utrymme för sjukvårds- huvudmännen att forma verksamheten inom sjukvårdshuvud- mannens område. I en lång rad mer detaljerade frågor finns dock bindande lagstiftning. Även på
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) är den centrala lag- stiftningen för hälso- och sjukvården, och lagen har tydlig karaktär av ramlagstiftning. Vid lagens tillkomst ansågs detta vara den bästa lagstiftningstekniken då det gav stort utrymme för lokalt besluts- fattande om vårdens organisation och funktion. Hälso- och sjuk- vårdens karaktär innebär att de allra flesta beslut i produktionen måste fattas nära patienten.
158
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Styrmedel 5: Den informella styrningen
Den informella styrningen innehåller flera komponenter och deras påverkan på sjukvårdssystemets utformning och funktion varierar över tid och på olika sätt. Information från myndigheter och orga- nisationer, spridning av nya idéer, professionernas utveckling, in- nehåll i utbildningar för vårdens professioner, kunskapsstyr- ning/kunskapsstöd, överenskommelser och kontakter osv. kan ha mycket stor påverkan på vården. Den informella styrningen anses ofta vara en väl lämpad styrform för hälso- och sjukvården. Vården är kunskapsintensiv och det finns starka självreglerande meka- nismer hos de professioner som är verksamma inom hälso- och sjukvården.
Syrning av komplex verksamhet
Hälso- och sjukvårdssektorn betraktas ofta som svår att styra. Sektorns storlek bidrar till detta och det faktum att både kommun och landsting är huvudmän utgör i sig en komplexitet i samhälls- strukturen. Ansvarsgränser i såväl juridisk som praktisk mening är inte enkla att dra och dessutom fungerar kommunernas och lands- tingens ansvarsområden i stor utsträckning som kommunicerande kärl med varandra när det gäller vårdens storkonsumenter, se av- snitt 6.2.
Sektorn styrs och utvecklas i ett samspel mellan staten, lokala och regionala huvudmän och professioner. Patienter, närstående, patientorganisationer är också i varierande grad medverkande i ut- vecklingen av sjukvården. Därtill finns också industrin och privata utförare som bedriver hälso- och sjukvård på uppdrag av huvud- männen.
Mångfalden av aktörer i systemet bidrar till komplexiteten men mångfalden av aktörer och intressen inom systemet har också be- tydelse för möjligheterna att styra vården och vilka styrmedel som är lämpliga för att åstadkomma ett visst resultat. Professionernas roll i ledning och utvecklingen av sjukvården skiljer sannolikt sek- torn från andra samhällssektorer. Hälso- och sjukvården är en kun- skapsintensiv verksamhet som i många delar präglas av en hög grad av specialisering. Specialiseringen är positiv i den bemärkelsen att den bidrar till ökad kunskap och för utvecklingen framåt, men
159
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
riskerar samtidigt att understödja revirtänkande och fragmentering av verksamheter och funktioner. Forskning om hälso- och sjukvår- dens professioner indikerar att ju mer enskilda grupper av profes- sioner specialiseras, desto högre status får de – i förhållande till dem som arbetar i de mer patientnära rollerna. Risken är då att spe- cialiseringen bidrar till en utveckling bort från huvuduppdraget – att lösa patientens problem.
Men risken för revirbeteenden uppstår inte bara inom respektive profession utan även mellan professioner. Den medicinska veten- skapen har en lång tradition och stark ställning medan andra veten- skaper är ”yngre” och har därmed möjligen inte samma starka ställ- ning. Läkarna har på så sätt en särställning i förhållande till andra professioner på gott och på ont. Risken med olika tyngd i profes- sioner är att det skapar informella hierarkier i verksamheten vilket kan ha betydelse vid fördelning av arbetsuppgifter eller vilket per- spektiv som har företräde framför ett annat. Det finns också svå- righeter förknippade med ledarskapet i en verksamhet om chefen för verksamheten har ”fel” profession. Trovärdigheten i ledarskapet riskerar att undermineras och kan göra verksamheten än mer svår- styrd. Osynliga bakgrundsvariabler som kan benämnas ”tradition och kultur”, t.ex. informella hierarkier, kan innebära att styrmedel och styrsignaler från andra nivåer inte får de genomslag de var tänkta att få. På motsvarande sätt är styrmedlens effekter på verk- samheten starkt avhängiga den arbetsplatskultur och de förhåll- ningssätt som råder. Exempelvis kan en arbetsplats där medar- betarna har låg tillit till varandra och som präglas av syndabocks- tänkande ha svårare att öppet redovisa avvikelser och misstag vilket kan påverka patientsäkerhetsarbetet i verksamheten. Här har det lokala ledarskapet och ledarens roll som kulturbärare, en nyckel- funktion.
160
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
6.1.2Statens styrning – några huvuddrag
Någon allmänt vedertagen klassificering av inriktningen på statens styrning av hälso- och sjukvården har inte stått att finna. Utred- ningen har därför använt sig av en indelning gjord av Stats- kontoret.2
Strukturskapande styrning avser styrning där staten definierar vilket ansvar och vilka befogenheter som kommuner eller landsting har för en verksamhet. Denna typ av styrning är i huvudsak avsedd att fastställa ”spelplan och spelregler” i ett grövre perspektiv och fungerar som ”bottenplatta” för annan typ av styrning.
Inom styrning genom form- och handläggningskrav finner vi styr- ning av genomgående administrativ karaktär exempelvis krav på hur ärenden ska handläggas, interna rutiner, stödprocesser rapporte- ringsskyldigheter till andra myndigheter osv.
Direkt innehållsstyrning är tillämpbar i enskilda fall och uppfyller specifika krav på t.ex. mätbarhet och annan kvantifiering.
Indirekt innehållsstyrning är en betydligt bredare kategori med bestämmelser som påverkar förutsättningarna för kommunernas och landstingens handlande i enskilda situationer men inte insat- serna i sig. Statskontoret exemplifierar med överenskommelser och statsbidrag och nationella policydokument inom denna kategori men även delar av den formella styrningen torde kunna hänföras hit.
Utredningen har i första hand analyserat hur staten styrt och styr hälso- och sjukvården. Staten har över tid använt olika styr- medel och kombinationer av styrmedel för att styra hälso- och sjukvården. Vilket styrmedel som använts och hur har delvis berott på vilka resultat man önskat åstadkomma men styrningstrender för offentlig förvaltning har också påverkat val av styrmedel. I och med kommunallagsreformen 1977 och införandet av HSL 1983 gavs sjukvårdshuvudmännen handlingsutrymme att forma den lokala verksamheten. Införandet av kommunallagen (1991:900) förstärkte friheten.
Från början av
2 Statskontoret: Reglering och andra styrmedel, 2005, s. 8
161
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
ökade styrningsambitioner, inte minst styrning med informella styrmedel och ekonomisk styrning. Styrningen blir ofta kortsiktig och statens ambitioner framstår som tillfälliga. Det finns ett flertal exempel på statliga styrförsök som inte satt något avtryck i verk- samheten eller som gett endast tillfälliga effekter.
Statens styrprinciper i relation till det kommunala självstyret
Den kommunala självstyrelsen har en lång tradition i Sverige och innebär att det ska finnas en självständig och, inom vissa ramar, fri bestämmanderätt för kommuner och landsting. De två grundläg- gande värdena bakom självstyrelsen uttrycks ofta som demokrati och effektivitet.
Kommunernas och landstingens existens, ställning, organisation och verksamhet är reglerade i Regeringsformen, kommunallagen och ett stort antal författningar med inriktning på speciella verk- samhetsgrenar, exempelvis socialtjänsten, skolväsendet och hälso- och sjukvården. I egenskap av offentligt rättssubjekt är kommuner och landsting även bundna av
Demokrativärdet
Det finns ett antal värden som kan tillgodoses genom kommunal självstyrelse och däribland är demokrativärdet centralt. Genom ett decentraliserat ansvar för finansiering, beslut och utförande läggs ett samlat ansvar nära befolkningen och möjligheten att utöva in- flytande över verksamheten ökar. På motsvarande sätt ökar också lokalbefolkningens möjlighet till ansvarsutkrävande om den kom- munala verksamheten inte motsvarar befolkningens förväntningar på den.
162
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Effektivitetsvärdet
Ett annat centralt värde för det kommunala självstyrets ställning är effektivitetsvärdet. Genom att ansvar för finansiering, utformning och utförande av olika samhällsåtaganden ligger lokalt ökar möjlig- heterna att anpassa verksamheten utifrån lokala förutsättningar och därigenom utveckla så effektiva lösningar som möjligt.
Det kommunala självstyret är inte absolut
Samtidigt ställs den kommunala självstyrelsen ibland mot andra intressen och hur olika värden vägs mot varandra i tyngd varierar över tid och är beroende av vilken verksamhet det gäller. Det finns ett antal värden på nationell nivå som kan motivera en lagreglering som inskränker självstyrelsen. Demokrati, rättssäkerhet, samhälls- ekonomisk stabilitet, effektivitet och likvärdighet över landet är exempel på sådan värden.
Statens styrning med ekonomiska styrmedel
Staten styr hälso- och sjukvårdshuvudmännen med ekonomiska styrmedel på flera sätt, statsbidragen – generella och specialdesti- nerade statsbidrag – är de största styrmedlen. Men även andra åt- gärder påverkar direkt eller indirekt statens ekonomiska styrning av landstingen och kommunerna exempelvis utjämningssystemets utformning samt regleringen av huvudmännens möjligheter att ta ut avgifter (26 § och 26 a § HSL). I sammanhanget kan också nämnas det finanspolitiska ramverket som för kommuner och landstings del innebär att varje kommun och landsting ska budge- tera för ett resultat i balans. Balanskravet anger den lägsta godtag- bara resultatnivån. Sedan 1992 ska kommuner och landsting ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet och besluta om rikt- linjer för en god ekonomisk hushållning.
Statsbidrag till kommuner och landsting utgår som generella eller specialdestinerade bidrag. Det generella statsbidraget är ett allmänt finansiellt stöd baserat på bl.a. invånarantal och ålders- struktur medan specialdestinerade bidrag är tidsbegränsade och knutna till en viss verksamhet eller åtgärd. Den grundläggande
163
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
principen för statens bidragsgivning till kommuner och landsting är att bidrag ska utgå som generella bidrag. Det generella statsbidraget kan förändras genom tillskott/förstärkning till existerande kom- munal verksamhet eller tekniska justeringar och andra regleringar. I vår- och budgetpropositionerna förändras normalt statsbidragen.
De senaste tio åren har en ny variant av specialdestinerade stats- bidrag använts, så kallade prestationsbaserade statsbidrag. Rege- ringen har tecknat överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om gemensamma satsningar inom vissa om- råden där hela eller delar av statsbidragen delas ut som prestations- baserad ersättning. Detta innebär att medel utbetalas till kommuner och landsting först efter att huvudmännen uppnått i förhand defi- nierade krav på ett område. Principen att ge medel till dem som uppnår fördefinierade kravnivåer skiljer sig markant från tidigare satsningar där stimulansmedlen i huvudsak fördelats utifrån be- folkningsstorlek i kommunen eller landstinget. Att staten vill mäta resultat i verksamheter de ger medel till är en generell förvaltnings- politisk trend. De konkreta resultat som noterades efter den första Kömiljardöverenskommelsen blev startpunkten för att överens- kommelser med prestationsbaserad ersättning fick fäste på vård- och omsorgsområdet. Tillämpningen av styrmedlet sedan ökade snabbt; 2013 fördelades ca 5,3 miljarder kronor inom ramen för överenskommelser mellan staten och SKL.
Den samlade bilden är att prestationsbaserad ersättning är ett styrmedel som ger kraftiga effekter ute i de ”styrda” verksam- heterna i vården och omsorgen. Risken är dock att effekterna inte enbart blir de som satsningarna syftar till att uppnå. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys redovisade att det finns delar av kon- struktionen av överenskommelserna med prestationsbaserad er- sättning som medför en risk för att våra gemensamma resurser inte används effektivt och att en förbättring inom det avsedda området eller för målgruppen inte uppnås.3 Den totala mängden av olika satsningar, att de inte var inbördes synkroniserade och att de inte var harmoniserade med huvudmännens planerings- och budget- cykler, innebar en svårighet för huvudmännen att använda medlen på ett effektivt sätt. Mängden överenskommelser att hantera krävde
3 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning Rapport 2013:8.
164
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
också omfattande administrativa resurser hos huvudmännen för koordinering, planering och rapportering. Satsningarna inom olika områden riskerade att inbördes konkurrera med varandra om per- sonalens engagemang och kraft. Då planeringsförutsättningarna var svåra med den korta framförhållning som gavs påverkades också möjligheterna att använda resurserna på det mest effektiva sättet. Även själva tanken med att huvudmännen ersattes i efterhand med belopp som speglade graden av måluppfyllelse vållade problem. Huvudmännen kunde inte veta på förhand hur mycket pengar de skulle få ut av satsningen och i vissa fall var detta också beroende på hur väl andra huvudmän presterade. Detta gjorde att huvud- männen inte fullt ut kunde budgetera för det eventuella tillskottet och därmed använda pengarna där de skulle kunna göra mest nytta. Det faktum att överenskommelserna var tidsbegränsade medförde också en risk att de verksamheter som byggs upp med hjälp av de statliga medlen inte integreras i den löpande verksamheten efter avslutad satsning.
En annan risk är att den statliga styrningen i satsningarna leder till oönskade sidoeffekter i form av undanträngning av fungerande verksamheter, att kortsiktiga och ”felaktiga” lösningar väljs och att de mottagande verksamheterna frestas att manipulera inregistrering av data för att ta del av medlen. Myndigheten menade också att styrmedlet prestationsbaserade ersättningar kan minska utrymmet för lokal anpassning eftersom överenskommelserna sluts på natio- nell nivå, uppdrag, mål och vad som ska göras är givna efter en nationell bild av vad som är problemen som ska åtgärdas.
Statens informella styrning – kunskapsstyrning /kunskapsstöd
Den informella styrningen är mångfacetterad och består av aktivi- teter som inte är att hänföra till de övriga styrmedlen – framför allt ekonomi och juridik – men som ändå kan vara mycket kraftfulla styrmedel. Det kan handla om information, allmänna råd, projekt- medel, utbildningar, spridning av idéer och goda exempel. Ett styrmedel som de senaste åren alltmer har kommit på agendan är kunskapsstyrning. Utgår man från mötet mellan patient och perso- nal så är beteckningen kunskapsstöd mer korrekt. Ambitionen ska inte vara att till varje pris styra utfallet utan snarare ge förutsätt-
165
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
ningar och stöd så att kloka beslut fattas i mötet. Kunskaps-
Statens normgivning – den juridiska styrningen
Sveriges hälso- och sjukvårdslagstiftning bygger på sjukvårds- huvudmännens och personalens skyldigheter. HSL är den centrala lagstiftningen och är en ”ramlag” som innehåller de övergripande målen för hälso- och sjukvården och de grundläggande reglerna för all hälso- och sjukvård. Där finns regler som riktar sig till enbart landsting och regler som riktar sig till enbart kommuner samt ge- mensamma bestämmelser för båda huvudmännen. Värt att notera att hälso- och sjukvårdslagstiftningen inte är en rättighetslagstift- ning för patienterna, dvs. patienterna har ingen möjlighet att ut- kräva sina rättigheter via domstolsprövning. Hälso- och sjukvårds- lagstiftningen är därmed en utpräglad skyldighetslagstiftning. Vårdgivarens skyldigheter finns beskrivna främst i HSL, tand- vårdslagen (TvL), patientdatalagen (2008:355; PDL) och persona- lens skyldigheter i patientsäkerhetslagen (2010:659; PSL). I flera fall är paragraferna i lagarna likalydande men de riktar sig till olika målgrupper.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) inne- håller preciseringar av skyldigheterna i de olika lagarna inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen.
De större lagändringarna de senaste tio åren
Under den senaste tioårsperioden har flera omfattande lagändringar och tillägg gjorts i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Ovan nämnda PSL och PDL ersatte äldre lagstiftning.
166
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Patientdatalagen
Patientdatalagen trädde i kraft den 1 juli 2008 och ersatte patient- journallagen och vårdregisterlagen. Syftet med PDL är att infor- mationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organise- rad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Hälso- och sjukvårdens informations- hantering ska bygga på respekt för patientens och andra registrera- des integritet. PDL medförde också en rad nya bestämmelser som syftar till att öka patientdelaktigheten i vården. Patienten har rätt till att få en avvikande mening införd i journalen och rätt att spärra uppgifter på vårdenhets- och vårdprocessnivå i journalen, samt rätt att neka till att vara med i kvalitetsregister.
Vårdgarantin
En för landet gemensam vårdgaranti infördes från och med den 1 november 2005 efter en överenskommelse med SKL. Målet med vårdgarantin var och är att öka tillgängligheten till planerad vård samt att avveckla köer och väntetider. Vårdgarantin inkluderar även regionvård och högspecialiserad vård samt rikssjukvård. Sedan den 1 juli 2010 är vårdgarantin reglerad i lag (3
Vårdval i primärvården
Sedan den 1 januari 2010 finns en obligatorisk valfrihet i primär- vården, 5 § andra stycket HSL. Landstingen är skyldiga att organi- sera primärvården så att medborgarna har rätt att välja mellan olika vårdgivare i primärvården. Alla vårdgivare som uppfyller de av landstinget beslutade kraven i vårdvalssystemet har rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Lagen (2008:962) om valfrihetssystem ska därvid tillämpas. Grunderna i vårdvalssystemet är att ersättningen följer den enskildes val av utförare och att pri- vata och offentliga vårdgivare behandlas lika. Det är upp till varje landsting att besluta om ersättningens närmare utformning. I sam- band med införandet togs bestämmelser bort om att den fasta läkarkontakten i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin (prop. 2008/09:74).
167
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Patientsäkerhetslagen
Patientsäkerhetslagen trädde i kraft den 1 januari 2011 med syftet att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. I sam- band med detta upphörde lagen om yrkesverksamhet på sjukvår- dens område (1998:531; LYHS). Patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) trädde i kraft den 1 januari 2011. Den ersatte förord- ningen om yrkesverksamhet på sjukvårdens område (1998:1513).
PSL innehåller bestämmelser som innebär följande.
–Vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att för- hindra vårdskador. Varje år ska resultaten i vårdgivarens patient- säkerhetsarbete redovisas i en patientsäkerhetsberättelse. Pati- enter och närstående bör engageras i vårdgivarnas patientsäker- hetsarbete.
–Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Vårdgivaren ska göra en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, när en allvarlig vårdskada inträffat, en så kallad lex Maria- anmälan.
–Vårdgivaren ska informera den patient som har drabbats av en vårdskada om det inträffade och vilka åtgärder som vidtagits för att det inte ska hända igen. Patienten ska även bli informerad om sina möjligheter att få ersättning enligt patientskadeförsäk- ringen eller läkemedelsförsäkringen. Patienten ska också infor- meras om hur man kan klaga på vården hos IVO, och hur pati- entnämndens verksamhet fungerar.
–PSL innehåller även bestämmelser som direkt tar sikte på perso- nalen. Hälso- och sjukvårdspersonal har ett eget ansvar för hur arbetsuppgifter utförs. Dessutom ska hälso- och sjukvårds- personalen bidra till god patientsäkerhet och rapportera både risker för vårdskador och händelser som lett till, eller hade kunnat leda till, vårdskador till vårdgivaren. Vidare finns be- stämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
–Ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttades från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) till Socialstyrel-
168
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
sen. Disciplinpåföljderna varning och erinran ersattes bl.a. av en utökad möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder mot såväl vårdgivare som hälso- och sjukvårdspersonal.
–Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten ska av vårdgivaren rapporteras till Socialstyrelsen.
–Möjligheterna att föreskriva prövotid och återkalla legitimation utvidgades. Vid beslut om treårig prövotid ska det fastställas en prövotidsplan för den legitimerade.
–Patienter och närstående ska på olika sätt uppmuntras till att involvera sig i patientsäkerhetsarbetet.
–PSL gäller även apotekspersonal. Om apotekspersonal har skäl att anta att en läkares eller tandläkares förskrivning av exempel- vis narkotiska läkemedel står i strid med vetenskap och beprö- vad erfarenhet ska detta anmälas till Socialstyrelsen.
Patientlagen
Den 1 januari 2015 trädde patientlagen (2014:821) i kraft, där am- bitionen är att stärka patientens ställning i relation till sjukvården. Den tidigare mer allmänt hållna informationsplikten gentemot patienten utvidgades och förtydligades. Patienten ska få informa- tion om
–sitt hälsotillstånd,
–de metoder som finns för undersökning, vård och behandling,
–de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsätt- ning,
–vid vilken tidpunkt han eller hon kan förvänta sig att få vård,
–det förväntade vård- och behandlingsförloppet,
–väsentliga risker för komplikationer och biverkningar,
–eftervård, och
–metoder för att förebygga sjukdom eller skada.
169
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Patienten ska även få information om
–möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård,
–möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vård- kontakt,
–vårdgarantin, och
–möjligheten att hos Försäkringskassan få upplysningar om vård i ett annat
Det klargörs också att huvudregeln är att patientens samtycke krävs för att ge hälso- och sjukvård. Patienten ska dock få den vård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar pati- entens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja inte kan utre- das. Utöver detta infördes bestämmelser om barns inflytande över sin vård i den nya lagen.
En viktig förändring som infördes i patientlagen är att patienten ska ges möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad primär- vård och öppen specialiserad vård i hela landet. Innan patientlagen trädde i kraft gällde valfriheten endast primärvård i det landstinget där patienten var bosatt. Patienten har således rätt att få ta del av det öppenvårdsutbud som ingår i ett annat landstings vårderbju- dande även om utbudet är ett annat än det som finns i patientens hemlandsting.
6.1.3Landstingens styrning av hälso- och sjukvården – några reflektioner
Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet med dess decentrali- serade ansvar för hälso- och sjukvården innebär att statens ansvar och möjligheter till styrning är begränsad. Med utgångspunkt i det kommunala självstyret vilar i stället ett stort ansvar på landsting och kommuner att utforma och styra vården i enlighet med natio- nella mål och regler men med stor grad av handlingsfrihet för att anpassa verksamheten till lokala förutsättningar och behov hos befolkningen.
170
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Utredningen har valt att granska det övergripande styrdoku- mentet landstingsplanen för åren 2003, 2004, 2013 och 20144. Totalt har 81 landstingsplaner (eller motsvarande) granskats. Utöver detta begärde utredningen att få ta del av ett urval av landstingens poli- cies och liknande styrdokument; totalt 57 policies, handlingsplaner, 9 riktlinjer, 3 strategier, 10 handlingsplaner samt 7 övriga doku- menttyper ”filosofi”, ”syn”, ”regel”, ”kompass”, ”vision” och ”vär- degrund”. Utredningen har inte granskat kommunernas styrning.
Granskningen av de begärda underlagen skedde med utgångs- punkt i de av utredningen definierade problemen och granskningen avsåg att försöka få ökad klarhet i hur landstingen på en övergri- pande styrnivå resonerar kring och hanterar dessa frågeställningar. Granskningen var således strikt begränsad till de uppgifter som var relevanta för utredningens analyser, inte heller har utredningen haft möjlighet att följa upp effekterna av styrningen. Utredningen kan därför inte dra några säkra slutsatser av det insamlade materialet. Mot bakgrund av detta presenterar utredningen i det följande re- flektioner som vi gjort i samband med granskningen.
Styrfilosofi, styrmedel och styrningsstrategier/tekniker
Samtliga landsting tillämpar numera målstyrning och de flesta tycks ha någon form av balanserade styrkort, vilket är en betydande skillnad mot
4 Utredningen begärde via mejl den 18 maj 2015 till landstingens registratorer ut de efterfrågade dokumenten. Något landsting har inte kunnat leverera allt efterfrågat material.
171
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
ning på fler indikatorer vilket riskerar öka det administrativa upp- följningsarbetet. Målstyrning är dock endast en del av styrnings- strategierna som används i landstingen.
Utredningen har uppmärksammat att det finns oroande inkon- sekvenser i landstingens målstyrning. För det första är målet med hälso- och sjukvården redan satt i lagstiftningen (2 § HSL: målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika vill- kor för befolkningen). När landstingen sätter sina egna mål i landstingsplanerna är det inte alltid klart hur det nationella målet förhåller sig till de av landstinget satta målen och om landstingens målstyrning leder till det nationella målet. Ett exempel: Några landsting har som mål ”nöjda patienter” men nöjda patienter är inte synonymt med varken god hälsa eller att vården ges på lika villkor. I sin förlängning kan en sådan målstyrning riskera att sätta natio- nella mål och krav på hälso- och sjukvården ur spel. Om målet är nöjda patienter finns en risk att vårdens resurser inte prioriteras till patienter med de största behoven. Storkonsumenterna av vård är relativt få och får därmed sannolikt inget större utslag i en ”nöjd-
Flera landsting har ”budget i balans” som mål. Utredningens re- flektion kring detta är att det är tveksamt om budget i balans verk- ligen kan vara ett mål med verksamheten. Budget i balans handlar mer om att ett lagstadgat krav och en förutsättning, dvs. ett medel för att verksamheten ska kunna bedrivas över huvudtaget.
Oklara styrsignaler eller rent av överstyrning?
Landstingen har på samma sätt som staten tillgång till olika styrmedel även om styrmedlen inte är identiska. Utredningen har särskilt upp- märksammat ekonomiska ersättningssystem, se avsnitt 5.2.1. I en artikel i Västmanlands läns tidning
172
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Utredningen har granskat ett urval av styrdokument i form av policies, riktlinjer, handlingsplaner osv. Utredningen gör reflek- tionen att det inte alltid är klart vilken status de olika beteckning- arna har. I vanligt språkbruk kan begreppet ”policy” innebära en typ av vägledning eller förhållningssätt. Men när en policy inne- håller beskrivningar av tvingande lagstiftning som t.ex. likabehand- lingspolicy som grundar sig på diskrimineringsförbudet i lagen blir begreppet ”policy” missvisande. I vissa fall är policyn en följd av ett juridiskt krav att upprätta en policy, t.ex. arbetsmiljöpolicy men värdet av juridiska krav på att upprätta styrdokument i form av policies är begränsat. Det kan diskuteras om det är lämpligt att ha beteckningen policy när det gäller tvingande regler eller när policyn i sig innehåller regler som beslutats av landstingen själva. Det kan diskuteras om inte begreppet policy bör användas när det enbart handlar om vägledning eller tillämpningsanvisning i viss fråga. San- nolikt är förenklar det genomslaget för det som är beslutat om be- teckningarna tydligare anger vilken status som det beslutade har. Om det är en regel bör det benämnas på ett sätt så att det framgår att den inte är av vägledande karaktär. På motsvarande sätt tycks även andra begrepp vara oklara till sin innebörd. ”Riktlinjer” kan innehålla både beslutade rutiner, tillämpningsanvisningar till lag- stiftning eller regler landstinget själva beslutat om.
Primärvård
Så gott som samtliga landstingsplaner beskriver primärvårdens be- tydelse i hälso- och sjukvårdssystemet i planerna för
173
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Kontinuitet
Kontinuitet nämns flitigt i landstingsplanerna oavsett år. Ingen av landstingsplanerna ger dock uttryck för att kontinuitet är en del i en effektiviseringsstrategi, utan nämns mer utifrån dess värde som trygghetsskapare för patienten samt för patientsäkerheten.
Arbetssätt och administrativ börda
Flera landsting har uppmärksammat behovet av
Effektivitet – styra resurserna dit de gör mest nytta/prioriteringsarbete
I landstingsplanerna för
174
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
synliggöra hur såväl vertikala som horisontella prioriteringar ska göras i verksamheten.
Kompetensförsörjning
Landstingsplanerna
Verksamhetsstöd
Så gott som samtliga landstingsplaner lägger mer fokus på IT- stöden i sina landstingsplaner
Konstant i kris?
Så gott som alla landstingsplaner 2003, 2004, 2013 och 2014 beskri- ver att man befinner sig i en kris eller ser en kris hotande nära. Ut- redningens reflektion kring detta är följande. Landstingen ansvarar för en stor och komplex verksamhet där mycket ständigt förändras; intäkter, befolkningens behov, förväntningar, vilka åtgärder som är möjliga att göra, vårdens innehåll och kunskapsmassa, personalens preferenser, kunskap och sammansättning, styrning utifrån, trender i samhällskultur osv. Verksamhetsbetingelserna skiftar ständigt. Landstingen lägger mycket pengar, tid och resurser på att söka metoder, modeller och tekniker som instrument och strategier för att skapa kontroll och överblickbarhet och att kunna styra. Pro- blemet är att de underliggande antagandena för dessa styrtekniker ofta är utgår från en föreställning om att det finns tydliga orsaks- och verkanssamband och att det går att ha förutsägbarhet och kontroll. Vidare att det går att fastställa mål att sträva mot som utgör ett definierat optimalt tillstånd dit organisationen inom en planerad framtid ska nå. Men verkligheten ser inte ut så. Utred-
175
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
ningens reflektion är att det sannolikt skulle vara värdefullt för styrningen av vården att lägga mer fokus på verksamhetens anpass- ningsförmåga (både på kort och lång sikt) och förmåga att hantera komplexitet.
Politisk styrning och politikens roll
Avslutningsvis vill utredningen lämna en reflektion som rör politi- kens roll i styrningen. Politikerna har i praktiken två uppdrag som är svåra att förena; det ena är att vara befolkningens företrädare och det andra är att utgöra ”koncernledning”. Att vara befolkningens företrädare är naturligt men förutsättningarna för politiken att också agera koncernledning är inte oproblematiska. Den yttersta ledningen och styrning av en kunskapsintensiv och komplex verk- samhet som hälso- och sjukvård är en svår uppgift för de förtroen- devalda som är lekmän. Men de förtroendevaldas möjligheter att styra är givetvis avhängigt hur samspelet och samarbetet med de ledande tjänstemännen ser ut samt graden av konkreta och ”verk- samhetsnära” beslut som tas på politisk nivå respektive tjänste- mannanivå.
6.1.4Utredningens analys av statens styrning
Mångfald av styrsignaler som inte är koordinerade
Statskontoret redovisade 2004 i rapporten Statens styrning av hälso- och sjukvården att man inte kunde se någon strategi i den statliga styrningen när det gäller vilka styrformer man väljer. Utredningens bedömning är att så fortfarande är fallet.
Statskontoret anförde i rapporten att den huvudsakliga statliga styrningen borde ske genom normering och att annan styrning därmed ska förekomma i minskad utsträckning. Man menade att om den statliga styrningen fortsätter att öka i form av att flera olika styrformer tillämpas kan det innebära att de aktörer som styr- ningen riktar sig till – kommuner och landsting (profession, tjänstemän, politiker) – inte har kapacitet att hantera och förhålla sig till den samlade statliga styrningen. Statens intentioner och prioriteringar riskerar att framstå som otydliga för huvudmännen.
176
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Problemen med mångfaldiga styrsignaler har uppmärksammats från många håll.5 Utredningen anser att Statskontorets bedömning från 2004 var riktig och att vi nu befinner oss i ett läge där Statskon- torets farhågor besannats. Mängden av styrsignaler i sig gör att verksamheterna får svårt att prioritera mellan alla de styrsignaler som finns. Detta har sannolikt också påverkan på den administra- tiva bördan i vården, se avsnitt 6.6.
Staten har styrt för mycket på detaljnivå
HSL har i grunden en utpräglad karaktär av målinriktad ramlag och syftet med konstruktionen var att lämna stort utrymme för hu- vudmännens egen styrning. Lagen tillkom i början av
I utredningens direktiv framgår att professionerna uttryckt att den nuvarande styrningen av hälso- och sjukvården är för detaljerad och att personalens erfarenhet och kompetens får för liten bety- delse för den vård som ges. Utredningen har mot bakgrund av detta analyserat statens juridiska styrning under de senaste tio åren. En analys har gjorts utifrån följande frågeställningar.
5 Se exempelvis Statskontoret 2011:22 Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting, Lindgren, Lena (2:2012). Öppna jämförelser. Ett styrmedel i tiden eller ”Hur kunde det bli såhär”?. FoU i Väst, Statens satsningar på nationella kvalitetsregister – Leder de i rätt riktning? RiR 2013:20, mångfaldig styrning – en teoriöversikt, Karin Thoresson , Leading Health Care, SOU 2012:33 Gör det enklare! Bilaga 5.
177
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
–Till vem riktar sig den juridiska styrningen?
–Detaljerings- och konkretionsgrad i det materiella innehållet i den juridiska styrningen?
–Övergripande karaktär av lagförändringarna?
Utredningen har därefter analyserat och kategoriserat lagändring- arna i figur 6.1, klassificerade enligt Statskontorets modell. Tabel- len innehåller inte samtliga lagändringar de senaste tio åren utan är ett urval av de lagändringar som utredningen uppfattat är de mer omfattande. Tabellen gör inte anspråk på att vara en sanning avse- ende hur de olika lagändringarna klassificerats utan speglar utred- ningens tolkning av lagrummens huvudsakliga innebörd. I tabellen finns också färgmarkerat vilken nivå som bestämmelsen riktar sig till, gul för huvudmannanivå, grön för vårdgivare och blå för indi- vidnivå (patient eller professionell).
178
SOU 2016:2 |
|
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
179
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
180
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Karaktären av den juridiska styrningen
Mottagare av den juridiska styrningen är oftast verksamhetsnivån
Utredningen bedömer att mottagare av den juridiska styrningen i de flesta fall är verksamhetsnivån, där staten infört tydliga regler över vad som ska göras i viss given situation. Det finns också ett stort inslag av att lagstiftaren riktat sig till individnivå – patienten – och anger vad patienten ska få i viss given situation, t.ex. vad gäller informationsplikten till patienten och samordnad individuell plan. Lagstiftaren anger också konkreta regler för vad som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal i viss given situation.
Att lagstifta direkt mot verksamhetsnivå och inte huvudmanna- nivå har fördelen att huvudmännen inte behöver ställa dessa krav i sin tur när vården utförs av andra än landstinget eller kommunen själv. Men samtidigt innebär det att staten direktreglerar huvud- männens faktiska verksamhet, vilket på huvudmannanivå medför att de styrmedel som huvudmännen själva förfogar över, exempel- vis ekonomisk styrning, måste balansera och ta hänsyn till statens styrning.
Som framgår av figuren ovan har staten lagt relativt stora lag- stiftningsåtgärder på konkreta och detaljerade bestämmelser som riktar sig till verksamhetsnivå. Men här finns också styrning direkt på individnivå antingen som berör hälso- och sjukvårdspersonals skyldigheter men även vad som ska erbjudas den enskilde patienten.
Staten styr relativt sällan hur sjukvården ska organiseras inom ett landsting
Utredningen har jämfört den svenska lagstiftningen med norsk, finsk och dansk lagstiftning. Det går förvisso inte att dra några säkra slutsatser av detta eftersom hälso- och sjukvården organiseras olika mellan länderna och därtill finns olika lagstiftningstraditioner. Utredningens reflektion är att övriga nordiska länders lagstiftning mer tydligt anger vilka verksamheter som sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att erbjuda, dvs. man har reglerat vilka sjukvårdstjänster som ska tillhandahållas och vad de syftar till på ett tydligare sätt än i Sverige. Staten har med andra ord ställt tydligare krav på hur sjuk-
181
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
vården i dessa länder ska fungera och organiseras. Den svenska lagstiftningen går enligt utredningens uppfattning i liten utsträck- ning in på området organisering av hälso- och sjukvårdstjänster eller organisation av vården över huvud taget.
Vissa bestämmelser finns förvisso i dagens svenska lagstiftning som anger grunderna för sjukvårdens organisering (5 § HSL);
För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläg- gande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och re- habilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resur- ser eller annan särskild kompetens.
Indirekt anger lagstiftaren relationen mellan primärvårdens och sjukhusvårdens uppdrag.
Staten har i frågor som rör koncentration av vård infört vissa bestämmelser om övergripande strukturer för hur sådan organise- ring ska gå till. I 9 § HSL finns ett bemyndigande för regeringen att dela in riket i sjukvårdsregioner för sådan vård som berör flera landsting och landstingen har en skyldighet att samverka i frågor som rör sådan vård. Regeringen har sedan i förordning (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner bestämt landets indelning i sex sjuk- vårdsregioner. Regionsjukvård är beteckningen på den sjukvård som har ansvar för särskilt komplicerade eller sällsynta sjukdomar och skador. Denna sjukvård bedrivs vid Sveriges sju regionsjukhus, som har mer högspecialiserad vård än länssjukhus och länsdels- sjukhus. Syftet med koncentrationen av vården är att personalen ska utveckla och upprätthålla sin skicklighet och kompetens genom att behandla komplicerade eller ovanliga sjukdomar på ett tillräck- ligt stort antal patienter. Alla landsting har inte regionsjukhus; i stället har dessa avtal med ett närliggande landsting om den högspecialiserade vården.
Följande sju enheter ingår i svensk regionsjukvård (samtliga region- sjukhus räknar sig som universitetssjukhus): Karolinska Universitets- sjukhuset (Solna och Huddinge), Norrlands universitetssjukhus i Umeå, Universitetssjukhuset i Linköping, Universitetssjukhuset
182
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Örebro, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Skånes universitets- sjukhus (Lund och Malmö) samt Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Bestämmelser om sjukvårdens organisering i rikssjukvård finns sedan 2008 då bestämmelser om rikssjukvård infördes i HSL. Reglerna syftar till att viss avancerad sjukvård koncentreras till ett eller två regionsjukhus i landet. Vilka områden och vilka sjukhus som väljs ut beslutas av Rikssjukvårdsnämnden, där bl.a. repre- sentanter för landstingen ingår. I sig utgör dessa bestämmelser om nivåstrukturering en viss inskränkning av det kommunala självsty- ret eftersom staten genom bestämmelserna bestämt huvudmännens organisering av viss vård. Men bestämmelser om nivåstrukturering på region- eller riksnivå har i detta fall ansetts vara motiverade av kvalitets- och effektivitetsskäl.
Den senaste stora lagändringen de senaste tio åren som tar sikte på den svenska hälso- och sjukvårdens organisation är vårdval i primärvården där lagstiftaren angett att landstinget ska organisera primärvården så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårds- tjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvals- system). Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget (5 § andra stycket HSL). En anmärkning i sammanhanget är att detta lagrum inte ändrats efter det att patientlagen trätt i kraft, vilken anger att patienterna kan välja primärvård i ett annat landsting. Av 5 § fjärde stycket HSL framgår att när landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) tillämpas. LOV kan dock inte användas på landstingets egenregiverksamhet utan tar enbart sikte på privata utförare.
Vårdvalsreformen är enligt utredningens uppfattning det stora undantaget vad gäller statens styrning av hur hälso- och sjukvården organiseras. Det obligatoriska vårdvalet var inte okontroversiellt när det infördes. Bland annat diskuterades frågor om betydelsen av det kommunala självstyret när statens lagstiftningsåtgärder direkt tog sikte på landstingens frihet att själva utforma vården. I detta fall får anses att värdet ”valfrihet för patienterna” på nationell nivå vägde mycket tungt och motiverade ett intrång i det kommunala självstyret och handlingsfriheten.
183
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Det materiella innehållet i lagstiftningsåtgärderna rör ofta administrativa åtgärder
Utöver utredningens konstaterande att staten sällan ger sig in i frågor som rör hälso- och sjukvårdens organisering så framkommer en annan iakttagelse vid utredningen analys av de senaste tio årens större lagändringar. Utredningen anser efter den genomgång som gjorts att det materiella innehållet i bestämmelserna mycket ofta rör administrativa åtgärder. Denna bild förstärks av avsnitt 4.2.4 som ger en översikt över bestämmelser som rör planeringsskyldig- heter på individnivå. De administrativa åtgärder som framgår av figur 6.1 rör huvudmännens, vårdgivares och enskild personals skyldigheter att anmäla, rapportera/redovisa, utreda, informera, teckna samarbetsöverenskommelser och planera. De aktiviteter som lagstiftaren ålagt huvudmän, verksamheter och personal har således i praktisk mening i stor utsträckning karaktär av ”pappers- arbete”.
Till detta ska adderas en del lagändringar som tar sikte på sta- tens myndigheter och deras uppgifter i hälso- och sjukvården, ex- empelvis att ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttades från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) till Social- styrelsen. Disciplinpåföljderna varning och erinran ersattes bl.a. av en utökad möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder mot såväl vårdgivare som hälso- och sjukvårdspersonal. Möjligheterna att föreskriva prövotid och återkalla legitimation har utvidgats. Vid beslut om treårig prövotid ska det fastställas en prövotidsplan för den legitimerade.
Även patienternas rättigheter rör i stor utsträckning mer admi- nistrativa rättigheter; rätt till information i olika situationer, att huvudmännen ska upprätta planeringsdokument osv. På två områ- den har lagstiftningsåtgärder vidtagits som på olika sätt anger på vilket sätt patienterna kan få vård; tidsaspekten (vårdgarantin) och möjligheten att välja (vårdval i primärvården respektive patient- lagen). Dessa reformer är i praktiken inte ”pappersreformer” utan ger patienterna en starkare ställning avseende formerna för hur vården förmedlas.
184
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Statens styrmedel är otillräckliga för att uppnå nationella mål och krav
Statens stora lagstiftningsåtgärder de senaste tio åren som haft en vidare räckvidd än rent administrativa åtgärder rör således i huvud- sak en lagfäst vårdgarantid (dvs. tidsgränser) och möjlighet att välja primärvård och öppen specialiserad vård. En sammanfattande be- dömning är att staten genom att införa administrativa bestämmel- ser avsett att påverka vårdens funktion och i viss mån kvalitet för den enskilde patienten. Att vården ges inom rimlig tid och att pati- enten har möjlighet att välja vårdgivare, dvs. får visst inflytande över sin vård, är givetvis viktiga aspekter av god vård och ligger i linje med de krav på hälso- och sjukvården som framgår av 2 a § HSL. Samtidigt kvarstår andra problem inom svenska hälso- och sjukvård som relativt olösta och utredningen kan inte se att den statliga styrningen av hälso- och sjukvården bygger på någon analys eller prioriteringsordning mellan vad som är de viktgaste proble- men, vad som bör åtgärdas i vilken ordning och vilka styrmedel som bäst används för att förbättra situationen.
Kontinuitet
Exempelvis kan utredningen inte se att staten i egenskap av system- ägare på något genomgripande sätt använt sina styrmedel för att främja kontinuitet i vården. Kontinuitet är ett krav på hälso- och sjukvården, 2 a § HSL. Att patienterna efterfrågar kontinuitet och att kontinuitet ofta är en förutsättning för effektivitet framgår nedan i avsnitt 6.4.4. Värdet ”kontinuitet” har således potentiellt mycket stor betydelse. Statens styrning på området de senaste åren innefattar administrativa bestämmelser om individuell plan (SIP) enligt HSL och SoL, vilket kan bidra till överblickbarhet och förut- sebarhet som en komponent av kontinuitet. Men någon större in- vestering för att sprida SIP som modell och arbetssätt har inte ge- nomförs. En annan aspekt av kontinuitet är att klarlägga förlopp i en vårdprocess, patienten ska veta vilka ”steg” vården kommer att ta. Här finns exempel på att staten genom cancerstrategin banat väg för att införa den danska modellen standardiserade vårdprocesser
(”pakkeförlöp”). Standardiserade vårdprocesser och vårdprogram kan vara en aspekt på kontinuitet. Satsningen gäller dock bara
185
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
cancervården. När det gäller personlig kontinuitet, dvs. att en pati- ent möts av samma personal vid flera tillfällen kan utredningen inte se att staten vidtagit några åtgärder som främjat en sådan utveck- ling. I samband med införandet av fast vårdkontakt avskaffades bestämmelser om PAL, patientansvarig läkare. En patient kan ha flera fasta vårdkontakter och en fast vårdkontakt behöver inte heller vara legitimerad personal utan kan vara vilken personal- kategori som helst. Utredningen uppfattar att det således inte är kontinuitet i interagerandet mellan patient och vårdpersonal som var fokus för lagstiftaren i denna lagändring, utan lagändringen har mer karaktär av att garantera kontinuitet mellan patient och vårdgi- vare.
Jämlikhet
Ett annat ”värde” som varit mycket politiskt omhuldat, från vänster till höger, de senaste åren är värdet ”jämlikhet”. Värdet får förstås så att det handlar om en mångfacetterad betydelse av lydelsen i 2 § HSL; att vården ska ges på lika villkor för hela befolkningen.
Olika former av jämförande studier finns avseende skillnader i utbud, vårdkonsumtion, medicinska resultat, avgifter, tillgänglighet och hur olika grupper i befolkningen får del av vårdens resurser. Häri ligger att vården och tillgången till den måste betraktas ur en rad olika gruppers perspektiv; kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, sexuell läggning, etnisk tillhörighet, religion eller an- nan trosuppfattning, funktionsnedsättning, ålder. Men vård på lika villkor måste också betraktas ur andra perspektiv, t.ex. socio- ekonomi och geografi, dvs. var i landet vården bedrivs. Skillnader i utbud, tillgänglighet och resultat behöver analyseras för sig innan det är möjligt dra några slutsatser om det är en otillbörlig skillnad som utmanar hälso- och sjukvårdens krav på vård på lika villkor. Vissa skillnader är oundvikliga, t.ex. sådana som förklaras av geo- grafiska avstånd och vissa skillnader är till och med ”bra” för hälso- och sjukvården. Skillnader i medicinska resultat innebär i sig att någon är lite bättre och någon lite sämre vilket kan ge näring och drivkraft till förbättringsarbete. Att vissa kliniker har bättre medi- cinska resultat behöver inte heller betyda att övriga i landet är då- liga. När det gäller medicinska resultat och upplevd hälsa måste
186
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
också hänsyn tas till kontexten runt populationen. Hälsans be- stämningsfaktorer påverkas av en lång rad faktorer som hälso- och sjukvården inte förfogar över, se avsnitt 3.2.1. Men likväl betraktas skillnader av olika slag som negativa, framför allt när media upp- märksammar detta. Inte sällan framgår implicit att skillnader inne- bär orättvisa och krav följer att skillnaderna ska åtgärdas.
Regering och riksdag kan från en tid till en annan göra en be- dömning av vilka olikheter både avseende geografiska skillnader men även skillnader mellan olika grupper i samhället som inte är acceptabla ur nationell synvinkel. Alltför stora skillnader utmanar befolkningens förväntningar och innebär en slags förändring av
”samhällskontraktet” mellan det offentliga och den enskilde. Bero- ende på vad för slags skillnader det är fråga om kan staten använda olika styrmedel för att åstadkomma likhet över landet. Om det är likhet över landet som är det värde som ska åstadkommas kan sta- ten välja att skärpa lagstiftningen, t.ex. genom att allmänna målbe- skrivningar ersätts av belopp eller minimistandards. Så är exempel- vis fallet med vårdgarantin där staten genom lagstiftning bestämt en lägstanivå som ska vara gemensam för landet. Ett annat exempel på område där staten relativt lätt kan åstadkomma likhet med hjälp av normering är avgifter där staten beslutat om en maxtaxa för vård som då blir lika över landet. Landstingen kan således inte själva avgöra vilket tak som ska gälla.
Att normera på detaljnivå, dvs. där staten bestämmer nivåer och standarder, är dock relativt ovanligt inom hälso- och sjukvården exempelvis jämfört med socialtjänsten. Däremot kan skillnader mellan olika landsting skapa ett behov av att staten interventerar på ett eller annat sätt. Staten kan också uppnå mer likvärdighet över landet genom att förstatliga en viss uppgift. Den statliga Rikssjuk- vårdsnämnden kan besluta att viss typ av vård ska centraliseras. Att centralisera viss sjukvård är framför allt motiverat av kvalitets- och effektivitetsskäl och inte primärt för att uppnå mer likhet över landet. Men centraliseringen innebär att rikssjukvården ges på mer likartat sätt då färre enheter bedriver sådan vård.
Staten kan också välja att utjämna skillnader i förutsättningar för att bedriva verksamhet, det görs framför allt genom landsting- ens kostnadsutjämningssystem. Staten kan också på annat sätt ge resursförstärkningar till dem som har svag ekonomi (s.k. kom- munakuter).
187
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Staten kan också genom informella styrmedel stimulera ut- veckling mot mer likhet, exempelvis genom förhandlingar och överenskommelser mellan kommunförbund eller enskilda landsting att åstadkomma visst resultat. Prestationsbaserade ersättningar och stöd till olika former av utvecklingsarbete kopplade till dessa är ett sådant exempel. På senare år tycks olika former av kunskapsstyr- ning ha vunnit terräng med förhoppningen att ökad kunskap t.ex. i form av nationella riktlinjer, vårdprogram, checklistor, handböcker osv. ska få spridning till personal inom vården för att direkt på- verka personalens val av åtgärder i det enskilda patientmötet. Nationella riktlinjer är dock i dagsläget primärt avsedda för att an- vändas av beslutsfattare vid prioriteringar av vårdens innehåll. Men i avsaknad av nationella bedömningsrekommendationer kan de ofta utgöra ett bedömningsstöd för vårdpersonalen i patientmötet.
Olika tillgång till läkemedel dyker ofta upp i debatten som omotiverade skillnader över landet, likaså olikheter i medicinska resultat och tillgång till olika behandlingar. Utredningen uppfattar att detta uppmärksammas massmedialt framför allt för att denna typ av olikheter ofta uppfattas som orättvisa bland befolkningen. När krav riktas mot riksdag och regering att agera mot att det ser olika ut har staten relativt få styrmedel att ta till. Normering på detaljnivå passar illa vad gäller vårdens innehåll och val av behand- lingsmetoder. Ekonomisk styrning från statens sida i form av sti- mulansbidrag och liknande visar sig ofta ge kortsiktiga effekter. Kunskapsstyrning är ett relativt ”billigt” och enkelt styrmedel men dess genomslag på bred front och därmed dess kapacitet att ut- jämna skillnader är långt ifrån självklar. Det ligger i sakens natur att med ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem som Sverige har, så har staten relativt trubbiga medel för att åstadkomma likhet över landet.
En ytterligare komplicerande faktor är det faktum att staten har ett övergripande systemansvar mot hela befolkningen, medan landstingen och dess ledning i formell mening enbart har ansvar mot den egna befolkningen. Inom ett landsting har landstingsled- ningen det yttersta ansvaret för att vården lever upp till kravet om att vården ska ges på lika villkor inom det landstinget. Att vården ser olika ut över landet är därmed i formell mening inget ansvar för landstingspolitiken. Staten har således ett ansvar för att styra vården för att minska problemen med ojämlikhet över landet men
188
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
har trubbiga medel för att åtgärda det. Det skarpaste instrumentet är att normera men normering är inte lämplig eller möjlig som styrmedel i många fall.
Ett annat närliggande bekymmer som utredningen identifierat är möjligheten att föra information om patienter över olika huvud- mannagränser, se avsnitt 6.5.3. Sedan den 1 januari 2015 har pati- enter rätt att välja såväl primärvård som öppen specialiserad vård i andra landsting. Men någon uttrycklig skyldighet för huvudman- nen att informationen som lagrats om patienten på ett ställe ska kunna föras över elektroniskt till en vårdgivare i annat landsting finns inte i lagstiftningen. Detta faktum komplicerar sannolikt pa- tienternas möjlighet att söka vård i andra landsting. Endast staten har det huvudmannaövergripande ansvaret.
6.1.5Statens styrmedel och huvudmännens styrning måste hänga samman i högre utsträckning
Staten och landstingen har tillsammans olika styrmedel till för- fogande för att styra vården. Utredningen erfar att när statens styr- ning hänger samman med landstingens styrning så förstärker re- spektive styrning varandra. Och på motsatt sätt när staten använder ett styrmedel för att åstadkomma viss effekt så får det ringa ge- nomslag om inte landstingen styr mot samma ”värde”.
Exempel på koordinerad styrning: vårdgarantin
I slutet av 2008 beslutade regeringen och SKL att en särskild sats- ning skulle göras för att stimulera landstingen till att arbeta för kortare väntetider. Satsningen kom i dagligt tal att kallas för ”kö- miljarden”. Vårdgarantin lagfästes 2010. Överenskommelsen inne- bar att ett prestationsbaserat resurstillskott på en miljard kronor per år skulle fördelas till landstingen. År 2011 gjordes en ny över- enskommelse, där parterna förlängde kömiljardsatsningen så att den skulle gälla fram till och med 2014. I den nya överenskom- melsen skärptes prestationskraven, och principerna för hur kö- miljarden skulle fördelas ändrades. I överenskommelsen sägs också att de tidsgränser som har lagts fast ska tjäna som utgångspunkt men att det även fortsättningsvis kommer att slutas årliga överens- kommelser om vilka villkor som ska gälla för den prestationsbase- rade ersättningen.
189
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
I samband med överenskommelsen om kömiljardsatsningen fick Socialstyrelsen uppdraget att följa upp vilka insatser landstingen gjort för att genomföra den nationella vårdgarantin och kömiljar- den under åren
Socialstyrelsens uppföljningar visar är att väntetiderna förbätt- rats över åren och att de sedan 2011 nått en mer stabil nivå. Viktigt att komma ihåg att vårdgarantin inte bara haft positiva effekter, även vissa undanträngningseffekter har uppstått. Även om vård- garantin i stort varit positiv så är det viktigt påminna om att det inte är möjligt att med exakthet avgöra vad som är effekter av en reform och vad som är effekter av andra skeenden i omvärlden. Det tar lång tid att anpassa en verksamhet till nya regelverk, och under denna tid hinner det inträffa många förändringar som inte är en del av reformen, men som ändå påverkar det som reformen är tänkt att uppnå. Dessa förhållanden minskar givetvis möjligheterna kunna konstatera att en viss effekt har ett samband med just vårdgarantin och kömiljarden. Utredningen bedömer dock att i detta fall har statens styrning och landstingens styrning dragit åt samma håll och den totala effekten därför blivit stark. Frågan har varit prioriterad för landstingsledningarna vilket påverkat val och dimensioner av de åtgärder som vidtogs.
Statens styrmedel och åtgärder
–Lagstiftning
–Överenskommelse om regelverk för maximala väntetider och vårdval
–Kömiljard
–Väntetidsmätningar
190
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Landstingens styrmedel och åtgärder
–Uppföljning, styrning, prioritering
–Organisation: omorganisering och förbättrad administration
–Kommunikation och information till patienter och personal
–Resursfördelning (ekonomiska och personella)
Avsedda effekter
–Kortare väntetider
–Ökade möjligheter att påverka vänte tiden och välja vårdgivare
–Kännedom om vårdgaranti
–Undanträngning av högre prioriterade patienter
–Lägre produktivitet (avseende åtgärder som inte mäts/ersätts)
–Ändrade indikationer
–Försämrad patientsäkerhet (snabbhet, en åkomma i taget)
Exempel på okoordinerad styrning: fast vårdkontakt
Det finns många exempel på okoordinerad styrning. Vi har valt exemplet införande av funktionen fast vårdkontakt för att illustrera en situation när statens och huvudmännens styrning inte hänger ihop och där resultatet blir ringa eller ”hängande i luften”.
Den 1 juli 2010 infördes bestämmelser om fast vårdkontakt i 29 a § HSL. Där anges att verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säker- het i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om en patient begär det ska verksamhetschefen enligt samma paragraf utse en fast vårdkontakt för patienten. An- svaret för verksamhetschefen att utse en fast vårdkontakt ersatte funktionen patientansvarig läkare, förkortad PAL, i lagstiftningen
191
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
(prop. 2009/10:67 s. 55 ff.). Patientgrupper som särskilt gagnas av en fast vårdkontakt ansågs vara multisjuka patienter, exempelvis äldre med flera kroniska diagnoser. Att multisjuka patienter är en patientgrupp som är såväl storkonsumenter av vård samt behöver sammanhållna insatser torde vara väl känt.
En sådan situation där en fast vårdkontakt kan behövas kan till exempel vara när en patient har kontakt med flera enheter och vårdgivare. Den fasta vårdkontakten kan då samordna vårdens in- satser och vara kontaktperson gentemot andra delar av hälso- och sjukvården eller andra berörda myndigheter såsom socialtjänsten eller Försäkringskassan. Bestämmelsen i 29 a § HSL tydliggör verk- samhetschefens ansvar när det gäller rutiner för samordning av vård för en enskild patient. Samtidigt är det nödvändigt att landsting, kommuner och övriga vårdgivare säkerställer att det finns rutiner på övergripande nivå för att tillgodose patientens behov av trygg- het, kontinuitet, samordning och säkerhet i hälso- och sjukvården. Olika typer av lösningar kan övervägas där rutiner, team eller andra tillvägagångssätt för att uppnå syftet kan konstrueras, till exempel rutiner för när en fast vårdkontakt bör utses, vilken personal som kan ta på sig uppdraget samt vilken typ av uppgifter som kan ingå i uppdraget. Rutinerna behöver också stämmas av med angränsande verksamhetsnivåer och vårdnivåer (prop. 2009/10:67 s. 63).
Socialstyrelsens uppföljning av införandet av den nya bestäm- melsen visade att bestämmelsen har fått blandat genomslag bland hälso- och sjukvårdsverksamheterna.6 48 av de 118 sjukhusklini- kerna och 39 av de 102 vårdcentralerna har haft patienter som till- delats en fast vårdkontakt. Inom hemsjukvården har en tredjedel av kommunerna tilldelat patienter en fast vårdkontakt. Det är mycket ovanligt att patienter begär att få en fast vårdkontakt oavsett verk- samhet. Såväl vårdcentraler som sjukhuskliniker uppger att den nya bestämmelsen inte påverkat deras organisation i någon större ut- sträckning. Webbgranskningen visar att information om fast vård- kontakt var i det närmaste obefintlig på landstingens hemsidor och att den endast fanns på en fjärdedel av
6 Socialstyrelsen, Uppföljning av ändring i hälso- och sjukvårdslagen gällande fast vård- kontakt m.m. Slutrapport 2012.
192
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
rade Socialstyrelsens enkät har tagit fram rutiner och modeller på övergripande nivå för hur fasta vårdkontakter ska arbeta.
I detta fall hade staten genom normering och i viss mån infor- mell styrning genom information från Socialstyrelsen7 avsett att förbättra förutsättningarna för patienter att erhålla en mer sam- manhållen vård. Men statens styrning i detta fall har inte i tillräcklig utsträckning mötts upp med styrmedel från landstingens och kommunernas sida. Funktionen fast vårdkontakt får därmed inte den effekt som var avsedd i den statliga styrningen. Det är oklart om staten valt rätt styrmedel eller varför staten inte säkerställde att denna fråga var tillräckligt högt prioriterad bland huvudmännen för att få genomslag för funktionen.
6.1.6Kulturen är ett starkt styrmedel i vården
Utredningens ambition har varit att ha ett brett perspektiv på ef- fektivitet, se avsnitt 3. I sin förlängning kan nästan allt sägas hänga samman med effektivitet eller förutsättningar för effektivitet. Vi har dock varit tvungna att begränsa oss i såväl analys som inom vilka områden vi föreslår åtgärder. Vissa frågor och områden har vi valt att inte arbeta vidare med. Det kan t.ex. röra sig om frågor som utreds av andra, som nyligen har utretts av andra eller frågor som utredningen av andra skäl inte utrett, se vidare avsnitt 2.
Ett ämne som varit ständigt återkommande i alla våra kontakter med patientföreträdare, professionsföreträdare, politiker och led- ningar på olika nivåer inom sjukvården både i kommuner och i landsting är hur kulturen inom olika delar av hälso- och sjukvården påverkar effektiviteten. Vi har i detta sammanhang valt att definiera kultur som värderingar och förhållningssätt som skapar synliga arbetssätt och beteenden eller sätt att tänka – dvs. inte det faktiska handlandet i sig utan de värderingar som ligger bakom agerandet såväl på individnivå som organisationsnivå. Vi är övertygade om att förhållningssätt och kulturen på alla nivåer och i alla verksamheter inte bara har en stor, utan en avgörande betydelse för förutsätt- ningarna för att arbetet bedrivs effektivt. Samtidigt är detta ”mjuka värde” svårfångat i traditionella sätt att samla, strukturera, bearbeta
7 Socialstyrelsen, Handbok – Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig.
193
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
och analysera data. Vi har eftersökt forskning och andra studier på området, men kulturens betydelse för effektivitet i hälso- och sjuk- vården är mycket lite studerat och beforskat. De få studier som finns berör mycket avgränsade situationer. Vi har således inte kun- nat hämta mycket kunskap från andra analyser om arbetsplatskul- turens betydelse i hälso- och sjukvården. Däremot finns mycket kunskap om organisationskultur i mer generella termer och i andra branscher men det är oklart i vilken mån sådan kunskap kan över- sättas till hälso- och sjukvården.
Trots bristen på skriftliga underlag att hänvisa till har vi ändå valt att uppmärksamma kulturens betydelse för effektivitet. Underlaget utgörs av det som framkommit vid våra möten och de reflektioner vi gjort när vi studerat vad som skiljer framgångsrika exempel på effektiv verksamhet från andra mer ”normalpreste- rande” verksamheter. Regler, organisationsscheman, ekonomisk styrning, kunskapsstyrning och andra styrmedel kan aldrig före- skriva ageranden och beteende i detalj. Detta gäller särskilt i kun- skapsintensiv verksamhet, som hälso- och sjukvård, där det är na- turligt och nödvändigt att de professionella i vården har tillräcklig autonomi för att kunna bedriva arbetet utifrån vetenskap och be- prövad erfarenhet. Avsaknaden av mer formella styrmöjligheter förutsätter därmed att andra faktorer än traditionella styrmedel fungerar för att arbetet ska bedrivas effektivt. I de verksamheter som utredningen studerat och som arbetar effektivt har det ofta handlat om att det förekommit ett ”yttre hot” eller ett ”samman- brott” som varit en utlösande faktor för det rationaliseringsarbete som gjorts. Ofta handlar det om hot om minskade resurser, ändrad personalmix, nedläggning, orimlig kösituation, dåliga resultat eller annat. Genomgående är att de rationaliseringsarbeten som vi tagit del av inte har ”dikterats uppifrån” i den hierarkiska organisationen avseende vad och hur förändringen skulle gå till. Initiativen har kommit från verksamheten själv och enligt utredningens iakttagel- ser handlar det om att drivkraften och förmågan att förändra och vidmakthålla effektivare arbetssätt drivs ”underifrån”.
Vi har valt att sammanställa våra 6 reflektioner utifrån detta.
194
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Reflektion nr 1: Arbetsplatskulturen är ett starkare styrmedel
än styrmedel som ”kommer uppifrån”
”Culture eats strategy for breakfast” är ett uttryck som florerar när man diskuterar organisationskultur. Det är givetvis väldigt för- enklat men utredningen har ingen annan uppfattning än att det i högsta grad förhåller sig på det sättet i hälso- och sjukvården. I våra många kontakter med företrädare för vården på alla nivåer skymtar ibland ett uttalat eller outtalat misstroende mot ledningsfunktioner
”högre upp” i organisationen. Denna leder i sin tur till ett
Därmed har den bristande tilliten – för det är ytterst tillit det handlar om – genererat kontrollmekanismer som ersättning för bristande tillit. Behovet och strävan efter viss kontroll är givetvis nödvändigt, det är snarare graden av kontroll som utökas. En rimlig avvägning mellan den arbetsbörda kontrollen renderar och nyttan med kontrollen måste ske utifrån en dialog mellan kontrollanden och den som blir kontrollerad. Kontrollbehovet är inte unikt för hälso- och sjukvården, utan del i en större samhällstrend se av- snitt 6.6.3.
En reflektion som utredningen gjort utifrån vår granskning av styrning av vården är att det tycks som om det inte alltid tas hänsyn till arbetsplatskultur vid val av styrmedel. Utredningens erfarenhet
195
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
är att styrmedlet lagstiftning inte alltid, får det genomslag och den tillämpning som var önskad, exempelvis lagstiftningen om patient- ansvarig läkare (PAL), se avsnitt 6.4.4. I vårdens vardagsarbete är oftast inte lagstiftning del av den kunskapsmassa som styr det dag- liga arbetet. Undantag finns givetvis framför allt i verksamheter inom vården som är mer lagstyrda, exempelvis tvångsvård. Att vårdens vardag inte ”svarar” så väl mot lagstiftning måste förstås som att det är ett styrmedel som kan harmoniera dåligt med vardagsarbetet där vetenskap och beprövad erfarenhet är de främsta styrmedlen och ska så vara. I exemplet med en lagreglering av patientansvarig läkare (PAL) får förstås så att det från statens sida varit motiverat att vidta åtgärder för att säkra patienternas behov av kontinuitet och behov av en tydlig ansvarig person. Men lagstiftningen förmådde inte ändra på det praktiska arbetssätten i arbetssätten i vården som är djupt rotade och motiverade av andra ”värden”.
Inte bara skillnader mellan professioner ger upphov till kultur- skillnader och ”kulturdiken”. I vård och omsorg om äldre, personer med funktionsnedsättningar, personer med psykiska funktionsned- sättningar, personer med missbruk och beroende och andra grup- per som har behov av insatser och åtgärder från både kommun och landsting finns många vittnesmål om att insatser från olika huvud- män inte hänger ihop och ibland till och med konkurrerar med varandra. Ibland skylls dessa ”diken” mellan huvudmännen på lag- stiftningen dvs. att det är det faktum att stödet ges enligt olika lag- stiftningar som gör att glapp och/eller onödig överlappning upp- står. Utredningen menar att lagstiftningen visst kan ha betydelse när det uppstår kulturella krockar. Men utredningen menar samti- digt att sannolikt mer beror olika former av kulturella ”diken” än att det handlar om lagstiftningen. Det handlar enligt utredningens uppfattning mer om olika uppfattningar om vikten av olika perspektiv och ideologier.
Som exempel kan nämnas den spänning som kan skönjas när det gäller sjukvård i patientens eget hem, framför allt gäller detta pati- enter med multisjuklighet eller patienter som av andra skäl behöver mycket hälso- och sjukvårdsinsatser under längre tid. Utmaningen handlar om att ge insatser i den omfattning och på det sätt så att det möjliggör för den enskilde att leva så normalt som möjligt dvs. inte vara inneliggande patient i slutenvård mer än nödvändigt och slippa besöka sjukvårdsinrättningar som ”stör” möjligheten till att
196
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
leva ett liva som andra. Ur ett strikt sjukvårdsrationellt perspektiv kan det vara motiverat att ge den enskilde så mycket vård som möjligt i patientens eget hem. Det är kostnadseffektivt och patien- ten slipper åka in och ut i såväl akutsjukvård, slutenvård som annan vård. Samtidigt finns det ur ett socialvetenskapligt perspektiv inte bara fördelar med en sådan förmedlingslogik av vården. Det hand- lar om att hemmet är en arena för individen som privatperson och vad händer med denna arena och individens identitet och möjlighet att leva som andra om hemmet också blir en plats för vårdmöten, eller rent av en plats där det bedrivs sjukvård som delvis eller helt är så avancerad att det kan betraktas som slutenvård? Det är enligt utredningens uppfattning inte möjligt att finna entydiga svar på denna intressekonflikt. Vilka perspektiv som ska ges företräde framför andra kan bara avgöras i dialog med patienten och dennes anhöriga. Företrädare för olika professioner och därmed olika ve- tenskapliga perspektiv och ingångsvärden behöver delta i sådana överväganden tillsammans med den enskilde. Det kräver en respekt mellan de professionella och att kulturen är sådan att olika uppfatt- ningar inte bara respekteras utan också tas tillvara för att den en- skildes helhet ska bli så bra som möjligt.
Utredningen har i avsnitt 4.1.3 redovisat utvecklingen av kom- petensförsörjningen i vården samt utvecklingen för olika yrkes- kategorier. Utredningen konstaterar att sjuksköterskor och läkare växer i antal medan yrkeskategorier med lägre formell kompetens som undersköterskor och medicinska sekreterare minskar. Ur ett övergripande perspektiv ter sig denna utveckling smått obegriplig, det är sannolikt inte så att arbetsuppgifterna i vården i sig har ändrat karaktär så att det skulle motivera denna omsvängning i den strukturella personalmixen. Utredningen har därför en hypotes om att denna utveckling delvis kan vara ett resultat av att sjuk- sköterskor och läkare dominerar som chefer i vården och att iden- titeten med den egna yrkeskåren är så stark att när en verksamhet behöver rationalisera, t.ex. vid budgetneddragningar, så är det svå- rare att säga upp personal som tillhör den egna yrkeskategorin. Det motstånd som automatiskt uppstår vid neddragningar är sannolikt lättare att bemöta om neddragningarna drabbar andra yrkeskatego- rier än den som chefen själv tillhör, särskilt om dessa har yrkes- mässigt lägre status. Utredningen har inte kunnat bevisa denna hypotes.
197
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Reflektion nr 2: Framgångsrika verksamheter har en stark och sund
Kultur och synsätt tycks vara präglade av hur hälso- och sjukvården traditionellt organiserats utifrån hierarkier och ”avgränsade” diag- noser och diagnosgrupper. I takt med ökad kunskapsmassa, inte bara inom den medicinska vetenskapen utan även hos övriga pro- fessioner inom vården, ökad specialisering och fragmentisering, blir vården allt mer svårstyrd utifrån det traditionellt byråkratiska sättet att organisera vården i hierarkier och stuprör. De förhållningssätt och ramar som fungerar när arbetsuppgifter och moment är av- gränsbara fungerar mindre bra ju mer komplex kunskapsmassan är och ju aktörer som verkar i systemet. Vårdens professioner har olika historiska rötter, olika kunskapsmassa och betonar olika per- spektiv i patientens helhet. Utöver sådana ”mjuka” faktorer finns mer synliga skillnader mellan professionerna som olika karriär- vägar, olika lönenivåer, olika arbetstidsavtal och olikheter i formellt ansvar. De olika professionerna organiserar sig fackligt yrkesvis. Identiteten med den egna yrkeskåren är en viktig framgångsfaktor. Att olika professionella kan utbyta erfarenheter som är profes- sionsspecifika är en viktig del i det ständiga lärandet och att ut- veckla och bibehålla en yrkesmässig autonomi. Det kan också ut- göra ett ovärderligt stöd för den enskilde professionelle. I vardags- arbetet där olika kompetenser ska samarbeta runt en enskild patient kan den enskilde professionelle vara den enda från sitt ”skrå” och det finns behov av att diskutera och ventilera med andra som har samma perspektiv och kunskapsmässiga bas för sin yrkesutövning.
Men den starka kulturella identifikationen i olika professions- kategorier kan även ha negativa aspekter. Sammanhållningen och
198
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
kan riskera att gå miste om att få in andra kompetenser i sin vård och att vården därmed blir sämre.
Konkurrensen bevarar informella hierarkier bland vårdens pro- fessioner. Informella hierarkier kan innebära att när arbetsuppgifter ska fördelas inom arbetsenheten kan arbetsuppgifterna inte förde- las efter vad som är mest rationellt utifrån en helhet och efter vad som skulle vara mest effektivt. En viss arbetsuppgift kan ha hög status att utföra och kan då fördelas på en viss yrkeskategori enbart på denna grund utan att det först reflekterats över vem som är bäst lämpad och vad som är mest ekonomiskt och arbetsmässigt ratio- nellt. Häri finns också frågor om makt. Att en viss yrkeskategori
”släpper ifrån sig” ansvar för ett visst arbetsmoment till en annan yrkeskategori kan innebära att man upplever att den egna profes- sionens yrkesmässiga domän minskar. Att bromsa omfördelningar av arbetsuppgifter kan i värsta fall utgöra ett värnande om den egna domänen, dvs. en form av maktbevarande. Framgångsrika verk- samheter har en stark
Vården är en del av samhället och påverkas på samma sätt som andra verksamheter av kulturer och trender i omvärlden. Speciali- sering är ett sådant exempel på en övergripande samhällstrend, där enskilda professionella ”belönas” med högre specialisering. Det ger inte sällan karriärfördelar och bidrar till en ”exklusiv status”. Högre grad av specialisering innebär givetvis självklara fördelar för vårdens kvalitet. Samtidigt finns risk för ökad distansering till andra yrkes- grupper och fragmentering av den samlade kompetensen. Detta kan också påverka kulturen i arbetet runt patienten. Är det ”finare” och hög status att enbart kunna en liten skärv i helheten, men lägre status att vara expert på patientens helhet och samlade behov?
Att ett team, en arbetsgrupp, en enhet, klinik, vårdcentral eller annan arbetsgemenskap har en stark
199
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
uppstår med andra aktörer ur den sfär som den aktuella enheten ska samarbeta med. Hälso- och sjukvårdens utpräglade särart är att den är multiprofessionell och kompetensen fördelade på olika nivåer, enheter eller till och med olika huvudmän. För att vården ska fungera smidigt och effektivt för patienten måste olika organisa- toriska delar och individer samarbeta med varandra. Dessa över- gångar, överlappningar, gråzoner och organisatoriska mellanrum hanteras bättre om också
Var den kulturella identiteten eller
Reflektion nr 3: Verksamheter med en positiv arbetsplatskultur har lättare att både identifiera och genomföra innovationer
Kulturer på arbetsplatser har en avgörande betydelse för förmågan att utveckla och förändra verksamheten utifrån nya förutsättningar och krav. Utredningen erfar att där kulturen är sådan att det är förbehållet några få personer med hög status att vara de som kommer med förbättringsidéer så riskerar verksamheten att gå miste om idéer som kommer från andra i verksamheten. Ofta är det chefer som har ett naturligt och förväntat mandat att komma med förändringsidéer, trots att de kanske inte är lagda åt det innovativa hållet. Ett prestigelöst arbetsklimat, där alla medarbetare är och förväntas vara delaktiga i förbättringsarbete och innovationer utgör an bättre grund för att förändringsarbete faktiskt sker. Klimatet på arbetsplatsen och relationer mellan olika individer och mellan individ och grupp har också avgörande betydelse för hur nya idéer tas om hand eller om nya idéer och perspektiv framförs över huvud taget. En tillåtande och stöttande atmosfär har därmed högre i tak
200
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
och fler medarbetare kan och vågar delta i idéutvecklingen och ta ansvar för densamma. Bland de framgångsrika exempel utredningen studerat kommer de avgörande innovationerna från alla yrkeskate- gorier, inte minst yrkeskategorier med lägre formell kompetens.
Reflektion nr 4: Ledaren som kulturbärare är en viktig del för en positiv arbetsplatskultur
När ledarskap och chefskap diskuteras i vården, erfar utredningen att mycket fokus läggs vid chefsuppgifter av vårdpraktisk och formell karaktär såsom planering, personalledning, schemaläggning osv. Utredningen erfar att de verksamheter som arbetat framgångs- rikt med effektiviseringar har ett ledarskap som har som utmär- kande drag att de är starka kulturbärare för den arbetskultur som råder och som i sin tur utgjort grogrund för effektivare verksam- het. Det kulturbärande uppdraget i ledarskapet tycks vara minst lika viktigt som de mer traditionella delarna i chefsuppdraget:
I den finska lagstiftningen (1 kap 4 § hälso- och sjukvårdslagen) ställs krav att ledningen för en verksamhetsenhet ska ha sådan multidisciplinär kompetens som främjar en högkvalitativ och säker vård, samarbetet mellan olika yrkesgrupper och utvecklandet av vård- och verksamhetsmetoder. Utredningen uppfattar med ledning av förarbetena i denna lag att problemen med att olika yrkesgrupper har olika status i hälso- och sjukvården inte är unika för Sverige.
201
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Även om motsvarande bestämmelse inte finns i Sverige så är detta ett angeläget problem att komma tillrätta med.
Reflektion nr5: ska patienten verkligen vara i centrum? Är det inte bättre om patienten är en del av teamet?
Kulturen i vården, häri inbegripet informella makthierarkier, på- verkar bemötandet av patienten. Patienten kan förvisso få ett gott och respektfullt bemötande även om hen behandlas som ett objekt. Men utredningen erfar att verkligt effektiva verksamheter har ett annat förhållningssätt till patienten. Så länge patienten betraktas som ett objekt för de professionellas yrkeskunnande tycks det som att det endast marginellt finns naturliga dragkrafter att tillvarata patientens resurser i vården. De professionellas makt över vården förblir ohotad så länge patienten kulturellt betraktas som föremål för de professionellas insatser, dvs. är ett objekt i vårdmötet.
Uttrycket ”patienten i centrum” är vanligt förekommande i vården, oklart vad som egentligen avses. Kanske är det en metafor för att vårdens professionella samlas runt patienten och patientens behov ska vara i fokus. Så långt är begreppet oproblematiskt. Men om patienten verkligen ska kunna bidra och ansvarara för hela eller delar av sin vård räcker inte ett sådant förhållningssätt. Några framgångsrika verksamheter som utredningen studerat har ett för- hållningssätt att betrakta patienten som en del i teamet, vilket medför att arbetsuppgifter och ansvar för moment som rör den enskildes vård naturligt ”delegeras” till patienten efter hans eller hennes kompetens och förmåga. Att vårdens professionella har ett
”kulturellt vi” med patienten, att förhållningssättet innebär att vården bedrivs tillsammans med patienten och inte för honom eller henne, är avgörande för möjligheten att patienten ska bli en del av teamet. Att uppnå detta kulturella tillstånd av ”vi” torde vara lättare i relationer med hög kontinuitet.
Reflektion nr 6: Kan själv!
Det finns en stark tradition av yrkesstolthet bland vårdens pro- fessioner, vilken i sig utgör en framgångsfaktor. På motsvarande sätt finns också en yrkesstolthet i den egna kliniken, vårdcentralen eller annan enhet. Man värnar yrkeskunnandet inom de egna
202
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
väggarna. En potentiell positiv aspekt av detta är att
är dock att
Man kan också skönja denna tradition i förhållningssättet till patienten. En verksamhet där kulturen präglas av vilja till ständig utveckling och innovationer ser patienten som en potentiell resurs. Man ser naturligt att patienten kan bidra med avgörande kunskaper om såväl vårdens innehåll som vårdens organisering, både avseende patientens egen vård men även enhetens verksamhet i stort. Häri ligger också en trygghet och mognad i den egna professionen att den professionelle vågar och kan ge patienten den makt det innebär att få ett reellt inflytande. I sådana verksamheter efterfrågas patienternas kunskaper och erfarenheter och dessa tas tillvara. Inte för att någon lag eller beslut säger att de måste, utan för att patienterfarenheten är nödvändig i förbättringsarbetet. En verksamhet som ”är sig själv nog” tycks inte ha riktigt samma förhållningssätt till vad som är värdefull kunskap för verksamheten. Utredningen menar att detta förhåll- ningssätt till patienten, som bottnar i kultur och tradition, knappast förändras genom att förändra i juridiken. Det verkar som att juridiskt grundande former för delaktighet har svårt att i realiteten förflytta positionerna så att verklig delaktighet uppstår.
203
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
6.1.7Det finns områden och frågor där landstingen behöver agera mer gemensamt
Gemensamt agerande av effektivitetsskäl
Utredningen har inom ramen för utredningsuppdraget vid uppre- pade tillfällen tagit del av utvecklingsarbete och verksamheter där varje landsting/region fått ”börja från noll” och själva bygga upp infrastrukturer, analyser, praktiska och tekniska lösningar och drift. Sällan har dessa enheter/verksamheter haft andra verksam- heter att ”låna” lösningar av. Det samlade intrycket är således att det i många frågor handlar om att alla ”utvecklar sitt”. Sett ur ett systemperspektiv är detta inte optimalt. Utveckling, kunskap och smarta lösningar skulle med fördel kunna samlas så att fler kunde nyttja de innovationer och verksamheter som vuxit fram. Det saknas i stor utsträckning arenor och mekanismer för att nyttja varandras verksamheter och lösningar.
En annan iakttagelse som utredningen gjort är att vissa verk- samheter kan vara mycket små och mycket specialiserade i varje landsting. Men de måste ändå göras och det skulle finnas fördelar med att sådan verksamhet skulle drivas gemensamt för att uppnå stordriftsfördelar.
Landstingens förmåga att agera gemensamt är olika på olika om- råden. Sammantaget är utredningens bedömning att förmågan att få till gemensamma lösningar är mycket viktig, inte minst för att rationellt och effektivt lösa gemensamma utmaningar. Det finns, enligt utredningens uppfattning, en växande insikt hos landstings- ledning både på tjänstemannanivå och på politisk nivå att det finns behov av att samlas runt olika lösningar och att allokera resurser för gemensamt utförande av vissa uppdrag. Samtidigt tycks vägen till gemensamt agerande vara lång och svår.
6.2Samverkan
Utredningen har gjort en samlad analys av möjligheterna till effek- tivare resursutnyttjande i hälso- och sjukvården, i enlighet med direktiven. Därefter har ett antal områden valts ut för vidare utred- ningsarbete med ambition att föreslå eller rekommendera åtgärder som ytterst syftar till att samhällets samlade resurser kan användas
204
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
mer effektivt. Utredningen bedömer att ett strategiskt viktigt om- råde att granska är personer som är ”storkonsumenter” av vård och omsorg. Angränsande till detta finns andra målgrupper där såväl individ som samhälle kan göra vinster av ett annat sätt att tillhan- dahålla de vård- och omsorgstjänster de behöver. Utredningens bedömning har fått stort stöd i de hearingar som utredningen ge- nomfört. Utredningen har därvid identifierat att detta gränsdrag- ningsområde mellan olika huvudmän och verksamheter – ”sam- verkansområdet” är ett sådant område där ett annat sätt att tillhan- dahålla den vård och omsorg dessa målgrupper behöver skulle in- nebära ett effektivare resursutnyttjande.
Vårdtunga gruppers behov och samhällets sätt att formera stödet
Fram till de stora avinstitutionaliseringsreformerna på
även drivits på utifrån perspektivet kostnadseffektivitet. Institu- tionsvård är dyrt och vård på sjukhus är dessutom förknippat med patientsäkerhetsrisker i form av smittorisk. I ett framtidsperspektiv kommer utvecklingen gå mot att allt fler insatser kan göras i öppen vård och i patientens eget hem.
205
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Specialisering och fragmentisering
En parallell process till denna utveckling är också samhällets ökade specialisering och differentiering. Nya organisationer, verksam- heter och specialiteter/subspecialiteter och ett ökat professionellt inflytande växer fram. Denna generella samhällstrend gäller i hela samhället, inte minst inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Specialisering förknippas med hög status och renderar inte sällan belöningar i form av lön, uppmärksamhet, särskilda frihetsgrader i yrkesutövandet eller annat.
Specialiseringens fördelar är att vård, omsorg och stöd kan ges mycket träffsäkert men specialiseringen har också påtagliga nega- tiva aspekter som måste balanseras mot fördelarna. Specialisering leder inte sällan till en strävan att renodla ansvar och arbets- uppgifter och en drivkraft att definiera egenarten mot omgivande aktörer. Snäva gränskriterier gör det samtidigt möjligt att avsäga sig ansvaret för ”fel” klient eller patient, det blir någon annans be- kymmer. Specialiseringens nackdelar, att kvalificerad kunskap är fragmenterad, drabbar särskilt de grupper som har komplexa vård- och omsorgsbehov. Människor som har behov av samhällets olika stödinsatser har många benämningar – brukare, patient, klient, vårdtagare, kund, gäst, boende – vilka ofta uttrycker ”tillhörighet” till en förvaltningsorganisation eller ett lagstiftningsområde. En person eller en familj ser självklart inte sina behov uppdelade i fackområden. Inte heller definierar sig människor som ett miss- bruk, ett funktionshinder, ett socialt problem eller en sjukdom. Alla människor och familjer – även i rollen som patient eller klient
– har olika styrkor och svagheter som skiftar över livet. Man kan vara helt oberoende i de flesta avseenden men beroende av andra i en viss funktion eller situation, under en begränsad del av livet eller under hela livet. Framför allt är den enskilda människan expert på sin egen situation med dess specifika bakgrund och historia och bara hen kan besluta att förändra sitt liv eller lära sig leva vidare med de villkor som gäller.
206
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Ökad tillgång till kunskap och befolkningens förväntningar påverkar utvecklingen
Välfärdsservicen har i takt med avinstitutionalisering, utbyggnad och specialisering skapat ett svåröverskådligt samhällsbygge med parallella organisationer, olika lagstiftningar och en mängd olika yrkesgrupper och verksamheter. Alla, såväl patienter/brukare som professionella och ”åskådare” utanför systemet, inser behovet av att olika aktörer såväl på verksamhetsnivå som på individnivå behöver samspela med varandra för att den enskildes totala behov av vård, omsorg, hjälp och stöd ska bilda en helhet. Den moderna välfärds- staten är och ska vara i ständig utveckling för att kunna använda sig av ny kunskap, nya synsätt och nya metoder att diagnosti- cera/identifiera och behandla människors fysiska, psykiska och sociala problem.
Nya förutsättningar och förväntningar från befolkningen driver också på förändringstakten. Exempelvis ökade kunskaper och öp- penhet kring tidigare tabubelagda områden som misshandel och våld mot barn och kvinnor liksom sexuella övergrepp har bidragit till att synliggöra utsatta barn och kvinnor och därmed möjlig- heterna till stöd och omsorg. Likaså har ett förändrat synsätt på psykiska sjukdomar liksom nya former av socialpsykiatrisk omsorg förändrat livsvillkoren för människor med psykiska funktionshin- der. Den medicinska utvecklingen har bidragit till ökad livskvalitet för många människor och flera sjukdomstillstånd kan i dag be- handlas även i hög ålder. Kunskapen om människors olika livs- betingelser och möjligheten att stötta dem att leva som andra ökar och därmed ökar också vår förväntan på vad de offentliga välfärds- institutionerna ska kunna hantera.
Behovet av samverkan
Samverkan ett begrepp som används ofta och med skiftande inne- börd. Det är dock svårt att finna någon entydig definition av vad samverkan innebär. Enligt Nationalencyklopedin betyder sam- verkan att man handlar eller fungerar gemensamt för ett visst syfte. Samverkan kan också beskrivas som
207
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
sationer”. I dessa definitioner och beskrivningar framstår orden ”handla”, ”gemensamt”, ”syfte”,
Förutsättningar för och innehåll i samverkan varierar beroende på föremålet för de gemensamma insatserna. Inom välfärdsområdet, det vill säga sjukvård, socialtjänst, m.m. ska aktörerna samverka med brukare som har egna tankar, känslor och åsikter. Patienten/ brukaren förutsätts vara ett tydligt subjekt i samverkan och ha stort inflytande på hur samverkansprocessen utvecklas. Dessa förutsätt- ningar skiljer sig väsentligt från dem som gäller vid den samverkan som krävs för att till exempel bygga ett hus, som måste betraktas som ett renodlat objekt. De yrkesgrupper som samverkar kring ett husbygge – elektriker, snickare, målare med flera – har ritningar, byggnormer med mera som underlag för en tydlig och gemensam målbild, det vill säga huset som ska byggas. Det är ofta uttalat och välkänt vilka arbetsmoment som krävs för att nå målet och rollerna är klart definierade. Samverkan inom vård och omsorg är an- norlunda. Människors sociala och medicinska hälsa, dess problem och möjligheter är inte statiska och situationen runt varje individ är unik.
I organisationslitteraturen finns olika försök att problematisera definitionerna. Där finns stöd för att definiera begreppet sam- verkan som ett samlingsbegrepp för samordning och samarbete. Samarbete används då för att beteckna (horisontella) mellan- mänskliga relationer med och kring enskilda brukare t.ex. i infor- mella nätverk. Samordning betecknar stödstrukturer för sådant samarbete, som till exempel övergripande samordningsrutiner, led- ningsgrupper för principiella frågor etc. Ett kriterium för sam- verkan att det ska handla om aktiviteter och information som över- skrider gränser inom eller mellan organisationer. Det kan gälla allt ifrån att ha regelbundna möten för gemensam information via for- mella överenskommelser om gemensamma vårdprogram eller om att inrätta gränsöverskridande multidisciplinära arbetslag, till sam- lokalisering, gemensamma databaser, en gemensam politisk nämnd eller annat.
208
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Samverkan som arbetsform för att skapa helhet
Inom hela välfärdsområdet har graden av specialisering ökat som en konsekvens av dels ny kunskap, dels fler aktörer (såväl offentliga som frivilliga och ideella organisationer och privata företag). Sam- tidigt har en ökad professionalisering inneburit att fler yrkesgrup- per är inblandade i de insatser som t.ex. sjukvård och socialtjänst erbjuder. Myndigheter och organisationer har utvecklat en hög grad av specialisering och har en djup men avgränsad kunskap inom vissa arbetsfält. Specialiseringen har dessutom ofta förstärkts av att olika yrkesgrupper arbetar i olika lokaler. Denna organisering kallas ibland stuprörslogiken och är effektiv för att hjälpa brukare som har en tydlig problembild som stämmer med organisationens upp- drag, mandat och kompetens. Tydliga processer och vårdkedjor utformas inte sällan med referenser från en industriell logik. Ett exempel är arbetet på akutmottagningar och intensivvårdsavdel- ningar på större sjukhus, som har en tydlig stuprörsorganisering.
Stuprörslogiken fungerar däremot inte om den enskildes pro- blematik spänner över flera myndigheters ansvars- och kompetens- områden. En aktör kan inte ensam lösa den enskildes aktuella problem. Det gäller till exempel sköra äldre med flera kroniska sjukdomar, svåra traumatiska skador ex. stroke, psykiska funk- tionsnedsättningar, personer med missbruk eller barn som riskerar att fara illa. Patienter och brukare som har störst behov har således troligen svårast att nå fram till vårdens stöd, just på grund av deras sammansatta och komplexa problembild.
Samverkan innebär inte att alla gör samma sak, utan att man gör sin egen sak i samspel med andra i ett större sammanhang. Sam- verkan, när den fungerar, förstärker specialistkompetensen samti- digt som den integrerar den i en större helhet. Helhetssyn i sam- verkanssituationer uppstår när specialister tillsammans kan skapa en mer fullständig bild av verkligheten än om de agerar var för sig (synergi). Samverkan förknippas ofta med ambitionen att myndig- heter ska arbeta förebyggande och med tidiga insatser. Med andra ord ska de försöka att begränsa problem som redan finns, och sam- tidigt förhindra att situationen förvärras. I folkhälsotermer brukar detta benämnas tertiärprevention.
Flera viktiga motiv för samverkan kan urskiljas. Ur brukarens perspektiv kan samverkan förhindra att han eller hon ”faller mellan
209
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
stolarna” och själv får söka och kombinera de insatser som behövs.
Om myndigheter och verksamheter genom samverkan kan minska den enskildes problem och lidande så bör de göra det. Det finns ett verksamhetsmotiv för samverkan som är grundat på att ingen en- skild aktör har mandat, möjlighet eller resurser att ensam lösa bru- karens problem. Detta faktum blir ofta uppenbart för yrkesutövare som arbetar direkt med patienten/brukaren och ser att den egna kompetensen behöver kompletteras.
6.2.1Problembeskrivning och analys
Att vi har problem runt samverkan mellan huvudmännen runt olika grupper är väl känt och dokumenterat. Grupper som har komplexa behov och därmed behov av insatser från flera aktörer möter i regel en fragmenterad vård, omsorg och stödorganisation och för många finns inte heller någon aktör som ansvarar för att de olika delarna bildar en helhet. När varje aktör arbetar för sig själv och inte har fullständig information om patientens/brukarens behov, hälsotill- stånd och tidigare behandlingar ökar risken för misstag och otrygghet hos både vård- och omsorgspersonal och patienterna. Risken för onödiga, akuta besök på sjukhusen och undvikbara slutenvårdstillfällen relaterade till brister i läkemedelsanvändningen eller andra problem ökar. Sådana akutbesök och inläggningar inne- bär i sig en riskfaktor för nedsättning av den enskildes hälsa.
Formella och strukturella hinder för samverkan
Som hinder för samverkan lyfts ofta formella och strukturella hinder. Hälso- och sjukvård och socialtjänstens olika delar har olika administrativa regelverk, gränsdragningar och sekretessregler, m.m. som på olika sätt försvårar deras samverkan. Verksamheterna styrs utifrån olika lagstiftningar och ansvarsområden och beslutsvägarna är annorlunda. Hälso- och sjukvårdspersonal har en egen besluts- autonomi baserat på deras legitimation. Beslutsfattande inom socialtjänst och kommunal omvårdnad baseras på formella beslut som ytterst fattas av politiker i en nämnd. Det saknas analyser att tillgå för att bedöma hur stor påverkan detta har för strävan att uppnå effektiv samverkan. Utredningen har tagit del av goda
210
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
exempel på samverkan som visar att det går att komma runt dessa svårigheter och hitta fungerande lösningar om bara viljan finns hos alla berörda parter.
Det finns dock vissa formella hinder som utredningen menar verkar menligt för effektiv samverkan. Det ena är att verksamheter som behöver vara mer eller mindre integrerade i varandra måste dokumentera i två olika system. Sammanhållen journalföring är ännu så länge inte tillåtet. Det andra är att separat lagstiftning, t.ex. om Lex Sarah och Lex Maria samt föreskrifter om hantering av avvikelser, innebär att enskilda avvikelser hanteras i linjeorganisa- tionen enligt respektive huvudmans rutin. Att avvikelserna hante- ras i linjeorganisationen innebär att avvikelser av enskilda ärenden i samverkan ska lösas i linjen och vid oenighet lyfts ärendet till nästa chefsnivå. Genom avvikelserna skulle det vara möjligt att få en ge- mensam bild av var verksamheten brister i samverkan och då byggs också förutsättningar för ett gemensamt lärande och möjlighet för olika samverkande parter att gemensamt åtgärda det som inträffat.
Att utveckla en effektiv samverkan kräver tid. Det tar tid att ut- veckla fungerande rutiner, att skapa tillit mellan olika aktörer och professionella, att ”veta var man har varandra”, att kalibrera ambi- tionsnivåer och uppnå samsyn i uppdrag, mål och hur man får jobbet gjort. Det är processer som inte kan administreras fram ge- nom skriftliga överenskommelser, rutiner och planer – det handlar om relationsbygge och kommunikation.
Ett allvarligt hot mot att bygga tillit i organisationen och en ar- betsplatskultur som stödjer samverkan är fokus på kostnader och kortsiktighet i budgeteringen. Det blir lätt en naturlig följd då verksamheten budgeteras per kalenderår. Inte sällan startar sam- verkan som ett projekt med ekonomiskt stöd från staten, i form av stats- eller stimulansbidrag. Under de senaste decennierna har statsmakterna avsatt avsevärda resurser, uppskattningsvis flera hundra miljoner kronor, för att stimulera kommuner och landsting att samverka bättre kring personer med insatser enligt LSS, perso- ner med psykiska funktionsnedsättningar, personer med tungt missbruk, äldre samt långtidssjukskrivna personer. Pengarna har avsatts genom handikappreformen, psykiatrireformen, Milton- utredningen, Narkotikasamordningen, Alkoholkommittén, Socsam och Frisam, olika överenskommelser mellan SKL och staten m.fl. Dessa medel har varit tidsbegränsade, vanligtvis till
211
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
värderingar visar tämligen entydigt att få samverkansprojekt fort- sätter efter att det statliga stödet har upphört. Man har helt enkelt drivit samverkan som något ”utanför ordinarie verksamhet” och förmår inte implementera det man åstadkommit i reell drift. Även samverkansprojekt som huvudmännen själva tar initiativ till får ofta alltför kort tid på sig innan mänskliga och ekonomiska sam- verkansvinster ska bedömas. Ett alltför kort tidsperspektiv innebär som regel att vinsterna av samverkan kan upplevas som för små. Det blir ännu mer markant eftersom alla projekt innebär högre kostnader under inledningsfasen.
När ingen ansvarar för helheten blir sårbarheten stor eftersom två – eller flera – parter ska vara ense om ekonomiska prioriteringar på både kort och lång sikt. Det förekommer att parterna miss- tänker varandra för att ha dolda agendor och att försöka ”lämna över” kostnader och ansvar på den andra parten. Detta kan bli sär- skilt påtagligt i tider av ekonomiska svårigheter hos den ena eller båda parterna.
Valfrihetsreformerna är positiva för de flesta – men problematiska i sin utformning för vissa grupper
Vårdvalsreformerna inom såväl hälso- och sjukvården som social- tjänsten hade som avsikt att leda till ökad mångfald av utförare av vård och omsorg och ge effekter av innovation och allmän vitali- sering. Vårdvalsreformerna har haft positiva effekter men även ne- gativa. Valfriheten leder inte sällan till en ytterligare fragmenti- sering. De styrande principer som mer eller mindre implicit följer av dessa reformer är att olika aktörer tecknar samarbetsavtal eller liknande som ska reglera hur involverade enheter ska samarbeta. Dessa administrativa åtgärder kan vara tänkta att ersätta direkt- kontakt och upparbetad tillit, som personliga relationer mellan verksamma runt den enskilde innebär när samarbetspartners är mer kontinuerliga.
Ett exempel som utredningen tagit del av rör en ortopedklinik vid ett mindre sjukhus som måste förhålla sig till 15 olika utförare av rehabiliteringstjänster och teckna avtal med var och en av dessa. En vårdcentral kan ha många hemtjänstutförare att samarbeta med. Då är det svårt att utveckla personliga relationer med andra pro- fessionella runt den enskilde och när personlig kontinuitet bryts
212
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
blir samverkan mer beroende av administrativa åtgärder för infor- mationsöverföring, koll på ”vem som gör vad”, dokumentation, skriftliga rutiner och annat.
Valfrihetssystemen innebär således att aktörerna runt den en- skilde kan bytas ut och tanken om att utveckla multiprofessionella
– väl sammansvetsade – team runt enskilda med komplexa behov blir nästintill omöjlig. Personkontinuiteten avbryts och viktig kun- skap om patienten/brukaren riskerar att gå förlorad. Kommun och landsting beslutar var för sig om omfattning och innehåll i valfri- hetssystemen, dock är vårdval i primärvården obligatoriskt. Det innebär också att de båda huvudmännen var och en för sig kan fatta beslut om införande, innehåll och funktion av valfrihetslösningar som påverkar den andra partens möjligheter att ta ansvar för sina delar. Patienter/brukare med multisjukdom, funktionsnedsätt- ningar eller som av andra skäl är särskilt beroende av omfattande och långvariga behov av insatser från olika håll är således särskilt sårbara vid införande av valfrihetssystem.
Det ligger i sakens natur att en huvudman eller en verksamhet ser den egna verksamheten som särskilt viktig och central. Man lägger sitt engagemang i den egna verksamhetens uppdrag och upplever sig ha rätt att definiera de egna patienternas/brukarnas situation och problem. Professionella från olika verksamheter kan utveckla en dragkamp om patienten/brukaren. Man konkurrerar om att ha tolkningsföreträde över vad som är patientens/brukarens bästa. Inte sällan finns också ekonomiska aspekter på detta, verk- samheter kan vara måna om att behålla patienten/brukaren – för vad händer om denne inte längre behöver den verksamhet som bedrivs. Särskilt problematiskt kan detta bli om pengarna följer patienten/brukaren. Här spelar kommuners och landstings ekono- miska styrsystem och ersättningsmodeller stor roll. Frånvaro av ekonomiska incitament eller så kallad anslagsstyrning är inte heller oproblematisk då risken är att verksamheten ”snävar in” det egna uppdraget eller ambitionsnivåer för att klara den egna budgeten; den enskildes problem får lösas någon annanstans i välfärdssyste- met. I besparingstider är detta fenomen påtagligt.
Månandet av den egna budgeten är ett centralt problem enligt utredningens uppfattning. Chefer belönas eller bestraffas beroende på verksamhetens ekonomiska resultat. Att en verksamhet agerat
”generöst” och klivit in och tagit ansvar i de gråzoner som uppstår
213
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
mellan olika organisationer lönar sig knappast även om det för
”totalen” är resurseffektivt. Värnandet om den egna verksamhets- budgeten är en mycket kraftigare styrprincip än aldrig så ambitiösa projektplaner och samverkansdokument.
Fungerande samverkan är i stor utsträckning en fråga om kultur
Fungerande samverkan är långtifrån bara en fråga om ”hårda förut- sättningar” som organisation, resurser och andra yttre förutsätt- ningar. Framgångsrik samverkan handlar till stor del om ”mjuka” aspekter. En sådan är medvetenheten om att varje aktör tolkar verkligheten från den egna yrkesgruppens och organisationens perspektiv. Det innebär olika synsätt och nyanser på behov och insatser. Kännedom om och respekt för den andres synsätt är nöd- vändiga för medvetenheten om hur de enskilda delarna ska bilda en helhet. Här krävs mycket av det nära ledarskapet. Det behöver vara en kulturbärare som förmår balansera att alla inte har exakt samma synsätt eller exakt samma uppdrag. Det behöver också skapa för- ståelse för och medvetenhet om att alla är berörda samt vad som förenar och skiljer, så att samverkande parter kan förhålla sig till det. Synliggörandet av skillnaderna i uppdrag, kompetens och erfa- renheter är en viktig poäng med samverkan och det är dessa mång- facetterade betingelser som har potential att skapa mervärde.
I de verksamheter som utredningen studerat har man lyckats bygga en arbetsplatskultur som innebär att de olika yrkesgrupper- nas specifika kompetens och perspektiv på ett prestigelöst och ge- neröst sätt bildar en helhet, de samverkande parterna bygger ett starkt ”vi”. Detta bildar också grogrund för ett lärande över olika yrkesgränser. Bristande kunskap om och respekt för andra yrkes- gruppers kunskap och potential kan också innebära att man tar på sig uppgifter inom andras områden, i värsta fall kan det bero på att man inte har tillräcklig medvetenhet om den egna begränsningen. Den enskilde kan gå miste om att få tillgång till bästa möjliga kom- petens runt sin situation. Det omvända kan också förekomma, dvs. att aktörer saknar tilltro till den egna kompetensen och överlåter ansvar och uppgifter på någon annan för att man inte tror sig kunna bidra i den enskildes helhet.
214
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Ett vanligt förekommande hinder mot att uppnå prestigelöshet, generositet och ömsesidigt lärande är att det i stor utsträckning finns en statusordning och rangordning mellan verksamheter och yrkesgrupper, som verksamheterna inte förmått hantera. I sam- verkan mellan kommuner och landsting upplever kommunala företrädare ofta att det är ”finare” med hälso- och sjukvård än socialtjänst. På motsvarande sätt är det osynliga statusskillnader mellan olika yrkesgrupper. En förklaring till denna utbredda upp- levelse av statusskillnad mellan yrkesgrupperna är ett historiskt arv med läkaren som vårdens epicentrum. Därtill ska läggas sjukvår- dens naturliga koppling till naturvetenskaplig forskning som har längre tradition än forskning inom andra vetenskaper t.ex. socialt arbete. Läkarnas särställning avseende lönenivåer är också en bidra- gande orsak till upplevelsen av hierarkier. En ytterligare bidragande orsak till upplevd maktobalans är att sjukvårdens professionella har personlig legitimation vilket stora delar av de yrkesutövare som är verksamma i kommunala verksamheter inte har. Legitimations- yrkena har således en viss formalisering av de självständiga beslut de fattar om åtgärder inom ramen för sin yrkesmässiga kompetens. Socialtjänst- och omvårdnadspersonal i kommunerna ingår i en politisk organisation där besluten ytterst fattas av politiker i social- nämnd eller motsvarande. Enligt utredningens uppfattning ter sig denna ordning alltmer gammalmodig och passar mindre bra i ett flexibelt system.
Organisationsforskaren Berth Danemark har lanserat termerna
”modellstark” och ”modellsvag” för att synliggöra statusskillnader i verksamheter.8 Diagnoscentrerade verksamheter kan sägas vara modellstarka, diagnossättningen styr det följande förloppet med på förhand accepterade paradigm. Helhetsorienterade verksamheter, dvs. i verksamheter där man i formandet av stöd och insatser utgår från ett helhetsperspektiv (som dessutom kan skifta över tid) är modellsvaga då de inte har något entydigt paradigm som dominerar.
8 Danermark, Berth, Samverkan – himmel eller helvete 2003.
215
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Ledarskap på alla nivåer har avgörande betydelse
En vanlig orsak till att samverkansprojekt blivit mindre lycko- samma, ofta efter en begränsad eller kortvarig framgång, är att organisationerna inte har fått ut tillräckligt av samarbetet eller att ledningen inte har gett medarbetarna tillräckliga förutsättningar för att hantera utmaningar i vardagen. Ledningen har underskattat de svårigheter som är förknippade med gränsöverskridande arbete, och det har saknats ett gränsöverskridande ledarskap. Inte bara för att finna en formell struktur, tillräckliga resurser och materiella betingelser, utan kanske framför allt för att överbrygga skillnader i kulturer, förhållningssätt och skillnader i logiker som följer av olika verksamheter, uppdrag och yrkesgrupper. Att ledarskapet, från det politiska ledarskapet till förvaltningsnivå och till det nära ledar- skapet, behöver bejaka samverkan är centralt. Det handlar således om att balansera stuprörstänkande med gränsöverskridande tän- kande. Nu saknas det över lag ledningsfunktioner för samverkans- frågor eftersom dessa bryter mot linjeorganisationens logik med ett hierarkiskt paradigm för beslutsfattande och ansvarsutkrävande. I stället verkar det enligt utredningens iakttagelser råda en ”eldsjälslogik” – framgångsrik samverkan finns där det finns eld- själar som ser till att det händer trots bristande intresse från linje- organisationen. Men eldsjälslogiken är sårbar och ur ett lednings- perspektiv omöjlig att ”tvinga” fram.
En avgörande framgångsfaktor i ett gränsöverskridande arbete är förmågan hos ledningen att säkerställa möjligheter till samverkan inom verksamheten. ”För att ett gränsöverskridande arbete ska vara meningsfullt måste det finnas något slags svar på frågor av typen: Varför ska vi samverka? Vilka problem ska vi lösa? Vilka vinster finns det för målgruppen? Hur kan samverkan göra oss effektivare i arbetet?”9 Med andra ord behöver den gemensamma referensramen över verksamhetens syfte bli mer detaljerad för att vara styrande – det räcker inte med att säga att samverkan per definition skapar ett mervärde.
Gränsöverskridande arbete med olika verksamheter samlokali- serade är relativt ovanligt i Sverige. Analyser av samverkansprojekt som har kraschat, ofta efter en begränsad eller kortvarig framgång,
9 Westrup och Persson, 2007.
216
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
visar att orsakerna till sammanbrottet har varit att organisationerna inte har fått ut tillräckligt av samarbetet eller att ledningen inte har gett medarbetarna tillräckliga förutsättningar för att hantera utma- ningar i vardagen. Ledningen har underskattat de svårigheter som är förknippade med gränsöverskridande arbete, och det har saknats ett gränsöverskridande ledarskap.10 För verksamheter som bedrivs samlokaliserat och integrerat finns risk att personalen hamnar i periferin mot linjeorganisationen. Det behöver i sig inte vara nega- tivt men risken är att den integrerade verksamheten ifrågasätts av kollegor och till och med chefer i linjeorganisationen och i vissa fall till och med av ledningsgrupper. Linjeorganisationen kan sakna kunskap om den integrerade verksamheten och utveckla felaktiga föreställningar om vad den samverkande verksamhetens uppdrag är och därmed undermineras verksamhetens legitimitet internt. Det finns också risk att personal som arbetar med hög grad av integre- ring med andra verksamheter upplever sig marginaliserade visavi linjeorganisationen och att de har dubbla organisationstillhörig- heter.
Dålig kvalitet och patientsäkerhetsrisker
För personalen kan dålig koordinering innebära att man i arbetet runt patienten/brukaren inte har ett helhetsgrepp om patien- tens/brukarens situation. Man vet inte vad andra aktörer har gjort och därmed uppstår risk att insatser ges vid fel tidpunkt, på fel sätt, i fel mängd eller i onödan. Svårigheten med att få tillgång till andra professionellas journalanteckningar gör att väsentlig information kan missas. Dubbelarbete och ”omtag” blir vanliga och den en- skilde och/eller dennes närstående tvingas vara koordinatorer och informationsbärare och får berätta samma sak många gånger till olika personalkategorier. Det tar tid och resurser från patienten/ brukaren/klienten.
10 Westrup och Persson, 2007.
217
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Ineffektivt resursutnyttjande
Ett syfte med samverkan är att aktörernas insatser totalt sett ska bli effektiva i och med anpassningen till målgruppens behov. När hel- heten inte fungerar minskar träffsäkerhet i de totala insatserna vilket innebär en sämre kvalitet. Det leder inte sällan till att kostnader uppstår någon annanstans i systemet och stora resurser läggs på undvikbara insatser, t.ex. besök på sjukhusens akutmottagningar, ambulanstransporter och slutenvård, dvs. på delar av systemet som egentligen inte borde behöva vara inblandade i den enskildes vård. Insatser som inte bildar en helhet och som inte ges i den mängd och vid de tidpunkter som den enskilde behöver riskerar att inte lösa de problem de var tänkta att lösa. Den enskilde riskerar att förbli i sitt tillstånd fastän hen sökt hjälp. Om patienten/brukaren är ett barn kan dåligt koordinerade insatser få mycket negativa konsekvenser för barnets utveckling och möjligheten att få en bra start i livet.
Insatser som inte hänger samman och professionella som inte arbetar ihop innebär ständiga omtag och att den enskilde måste upprepa information till många aktörer. Samma information do- kumenteras således många gånger vilket sammantaget leder till att onödig tid läggs på dokumentation.
Arbetsmiljöproblem
Av utredningens möten framgår att det finns en frustration bland personalen vid bristande samverkan. Man upplever att vården/ omsorgen/stöden inte fungerar optimalt men man har inga mandat att göra något åt det. Ingen äger helheten. Dålig samverkan leder inte sällan till ännu sämre samverkan eftersom slitningar och konflikter uppstår. Det har menlig inverkan på personalens enga- gemang och psykosociala arbetsmiljö.
6.2.2Landstingens (och kommunernas) styrning av samverkan – utredningens bedömning
Utredningens utgångspunkt är effektivt resursutnyttjande (se avsnitt 3 ) och något förenklat kan sägas att det handlar om att driva verksamhet till bästa möjliga värde för dem som behöver
218
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
tjänsten. Att verksamheter behöver samspela med varandra i större eller mindre utsträckning är en självklarhet. Under utrednings- arbetets gång har utredningen träffat många företrädare för såväl kommuner som landsting på politisk nivå, ledningsnivå och i verk- samheter. Inte minst genom de hearingar som utredningen ge- nomfört har frågeställningar lyfts av olika slag som har med sam- verkan att göra. Det finns, såvitt utredningen kan bedöma, en frustration från alla parter att man inte förmår skapa fungerande helheter för personer som är i behov av sammansatta insatser.
Utredningen har i maj 2015 från landstingen inhämtat de samar- betsavtal med kommunerna som regleras i 8 a och 8 b §§ HSL. Totalt har 61 sådana överenskommelser granskats. Utredningen har därutöver begärt från landstingen ett av landstingen slumpvis utvalt antal samarbetsavtal. Därav har ytterligare 47 samverkansavtal granskats. Dessa spänner över en stor bredd; och rör andra grupper än de som nämns i 8 a och 8 b §§ HSL (exempel personer med demenssjukdom), uppdrag (exempel folkhälsa, omfattning av hem- sjukvård), särskilda insatser (habilitering och hjälpmedel, förbruk- ningsartiklar), samarbete runt viss personalkategori (hygiensjuk- sköterskor), runt viss situation (utskrivning från slutenvård, sam- ordnad individuell planering), runt viss verksamhet (exempelvis barnahus). Utöver detta har erfarenheter från utredningsarbetet med SOU 2015:20 i form av samverkansöverenskommelser avse- ende utskrivningsklara patienter beaktats. Även 5 lagbundna avtal om läkarmedverkan i kommunala insatser har granskats tillsam- mans med de analyser som framkommer framför allt i underlag från Socialstyrelsen11, Stockholms läns äldrecentrum12 samt läkar- förbundet13.
Utredningens reflektioner kring det insamlade underlaget är följande.
11Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Primärvårdens och äldreomsorgens uppdrag och insatser, Socialstyrelsen 2011.
12Doktorn kommer – men vad kan hon göra? Stockholms läns äldrecentrum 2010:12.
13Sveriges läkarförbund, Varför kan inte doktorn komma? Problembild och lösningar för mer läkarnärvaro i de sköra äldres sjukvård, 2013.
219
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Reflektion nr 1: Samverkansavtalen är i stor utsträckning
”gränsdragningsdokument”
Många samverkansavtal reglerar vilken gemensam terminologi som ska gälla och det finns även flera exempel på metoder för screening och bedömning som ska användas av båda parter. Det finns också många bra exempel på samsyn i övergripande målsättningar och en vilja att utveckla samverkan. Det är bra. Men så gott som samtliga avtal innehåller en resumé av lagstiftningen och det ansvar som respektive huvudman har ur ett juridiskt perspektiv och med angi- vande av de insatser som ges med stöd av respektive lagstiftning;
”boendestöd”, ”städning”, ”hjälp med personlig hygien”, osv. Flera av avtalen anger också närmare detaljer kring vad varje yrkeskate- gori har för ansvar i den enskildes helhet. Men avtalen rör i regel inte samspelet på utförarnivå, dvs. hur insatserna ska hänga ihop med varandra i utförandet.
Utredningen bedömer att detta fokus på gränsdragning är en lo- gisk följd av det genomslag som kompetensprincipen haft (se bl.a. avsnitt 6.2.3), där det varit viktigt för staten och huvudmännen att klargöra ansvarsgränser. Mer eller mindre tydliga ansvarsgränser är givetvis funktionella ur ett juridiskt och ekonomiskt perspektiv, inte minst för ansvarsutkrävande. Utredningen anser dock att kompetensprincipen inte fullt ut kan användas som styrningsprin- cip i det
Det går inte av samverkansavtalen att utläsa hur verksamheterna ska kunna bilda en fungerande helhet för de grupper som behöver de samverkande verksamheterna. De flesta avtal innehåller be- stämmelser om olika former av mötesplatser och mötesforum för ledningsfunktioner där gemensamma problem diskuteras. Det framgår inte någonstans att man avser att ta ett gemensamt led- ningsansvar, det är fortfarande ”vi och dom”. Inget av samverkans-
220
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
avtalen anger heller på ett sätt som utredningen kunnat begripa vilka ambitionsnivåer huvudmännen har med samverkan.
Utöver att ett överdrivet fokus på gränsdragning inte löser de problem som gränsdragningsaktiviteterna syftar till att lösa, skapar gränsdragningsparadigmet, om det genomsyrar verksamheten, också oro hos patienterna.14 De ständiga diskussionerna om ansvarsfördelning mellan olika vård- och omsorgsenheter samt anhöriga skapar osäkerhet hos samtliga inblandade parter. Ett i fallen ofta förekommande exempel är oklarhet kring insatta läke- medel, som leder till felbehandling och därmed förenade brister i patientsäkerheten. Ett annat tydligt exempel är oförmågan att ge- mensamt mellan vårdcentral och kommunens hemtjänst hantera frågor kopplade till nutrition, mat och måltid. Oro och otrygghet hos den äldre och/eller anhöriga är också en frekvent anledning till att man söker sig till sjukhuset.
Reflektion 2: Avtal om läkarmedverkan blir alltför mekaniska och säkerställer inte behovet av läkarvård
Ovan refererade avtal och de avtal om läkarmedverkan i kommunal vård som utredningen tagit del av anger omfattning i tid och frekvens som läkare ska medverka i den kommunala vården och omsorgen. Där regleras också hur akut uppkomna behov av kon- sultationer ska lösas samt hur tvister ska lösas. Utredningen anser att detta sätt att styra läkarmedverkan är olyckligt av flera skäl. Som avtalen är skrivna bygger de i viss utsträckning på en industri- ell logik där läkare är ”utbytbara mot varandra”, nästan som en ”vara” vilken som helst. Betydelsen av att patient och läkare känner varandra är uppenbarligen inte avgörande för hur arbetet organi- seras, det som kan avtalas fram är framför allt frekvens och omfatt- ning i tid. Vidare är det utredningens reflektion utifrån de stude- rade underlagen att akutuppdraget för dessa patienter må vara tyd- ligt på papper men sannolikt inte tillräckligt. I de verksamheter som utredningen tagit del av och som visar bäst resultat är de verk- samheter där det finns en kontinuitet i relationen läkare och pati-
14 Icke värdeskapande episoder i äldres vårdkedjor. En analys av komplexa flöden, Rolf Bowin, Ulla Gurner, Anna Krohwinkel Karlsson & Jon Rognes. Leading Health Care 2012 s. 54.
221
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
ent, liksom att kontinuiteten är viktig i relationen mellan patienten och andra yrkeskategorier. Speciellt för sköra äldre är det viktigt med den personliga kontinuiteten (mer om kontinuitet i av- snitt 6.4.4), en läkare som känner sin patient kan snabbt upptäcka även små skiftningar i hälsotillståndet vilket kan ha stor betydelse.
Den personella kontinuiteten är viktig för alla de grupper som utredningen lyfter fram som strategiskt viktiga men av delvis andra skäl. I sammanhanget måste också lyftas fram personer med ned- satt autonomi. När det finns en förtroendefull relation mellan lä- kare och patient uppstår trygghet för patienten. Trygghet och be- tydelsen av trygghet är svår att mäta i ekonomiska termer. Trots avsaknad av ekonomiska bevis är det utredningens övertygelse att upplevelsen av trygghet i sig är kostnadsbesparande eftersom en trygg patient vet att hen får hjälp när det behövs och patienten ringer inte ”en extra gång” eller åker inte in till sjukhusets akut- mottagning ”för säkerhets skull” om han eller hon vet att hen är omhändertagen och att alla i teamet runt patienten är kända.
Att det ser ut som det gör beror till stor del på arbetssätten i primärvården och den förmedlingslogik av vård som den traditio- nella primärvården arbetar efter. Primärvården är nästan ute- slutande organiserad efter en ”mottagningslogik” där patienten söker upp vården och vårdcentralen för att få hjälp med sitt problem. Läkaren är stationerad på vårdcentralen och utrymmet för hembesök är oftast starkt begränsat. Detta arbetssätt passar själv- fallet stora delar av befolkningen där man kan dela in behoven i sekvenser; utredning, diagnos, behandling, uppföljning osv, dvs. en traditionell vårdkedja. För flera grupper där det finns mångfacette- rade behov och därmed behov av multidisciplinära team måste för- medlingslogiken se annorlunda ut (se avsnitt 6.4.3). Dessa gruppers behov kan inte tillfredsställas på ett kostnadseffektivt och etiskt korrekt sätt med dagens dominerande förmedlingsformer för läkarvård. Utredningen menar att förmedlingslogiken till vissa ut- satta grupper behöver förändras. För multisjuka äldre uppstår sjuk- vårdsbehoven ofta på ett oförutsägbart sätt. Det kan handla om små knappt förnimbara gradvisa förändringar eller snabbare för- sämringsepisoder i någon av de kroniska sjukdomarna. Problemet är svårt att definiera på förhand och en försämring i en kronisk sjukdom och behandlingen av den kan påverka allmäntillståndet och därmed också andra förekommande kroniska sjukdomar.
222
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Vården och omsorgen behöver snabbt och flexibelt anpassa sig till dessa förändringar och standardiserade lösningar finns knappast. Och det handlar också om att förbereda såväl team som patient på vad som kan komma att hända, vad som behöver göras för att för- hindra det eller vad team och patient gör när något, exempelvis en funktionsförsämring inträffat. Exempelvis kan en läkare som känner sin patient och har ett nära samarbete med sjuksköterskor och andra professioner i teamet runt den enskilde i förväg skriva ut relevant läkemedel OM en befarad försämring eller situation upp- står. Då är övriga delar av teamet och patienten förberedda och om en försämring av det befarade slaget uppstår kan behov av ny konsultation undvikas t.ex. besök på akutmottagningen eller annan konsultation av läkare som kanske inte känner patienten.
Många olika kompetenser behövs runt den enskilde för att garantera att alla aspekter på patientens/brukarens situation blir tillvaratagna och beaktade i en helhet. Ersättningssystem i primär- vården som premierar läkarbesök kan förstärka detta problem. Er- sättningssystem som ger extra ersättning för läkarbesök i form av hembesök kan i vissa fall avhjälpa situationen något men det löser inte grundproblemet att läkaren är en del av teamet.
Reflektion nr 3: Teambaserat arbetssätt över huvudmannagränser kräver annan styrlogik
Av de avtal och handlingsplaner som utredningen studerat finns ett fokus på samverkansformer i de övergripande strukturerna, dvs. på en övergripande ledningsnivå. Det är viktigt och där har det skett en utveckling de senaste åren.15 Men att det finns fungerande mötes- och tvislösningsformer på övergripande nivå är inte till- räckligt för att få till stånd ökad samverkan och definitivt inte till- räckligt för den ökade integration av insatser som utredningen me- nar behöver ske.
Genomgående uppvisar vård och omsorg klara drag av industriell styrlogik som bitvis är dåligt anpassad till vårdens och omsorgens särart. Organisationsscheman, rutiner, avtal och manu- aler tas fram som verktyg för ledning och styrning. Detta är
15 Statskontoret: Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL, Slutrapport, 2015.
223
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
givetvis nödvändiga verktyg i verksamheten men måste användas med sunt förnuft och kan inte ersätta personliga kontakter. Ibland sätts alltför stor tilltro till industrialismens logik där arbetstagares arbete i det totala systemet noga förpackas i befattningsbeskriv- ningar på detaljnivå och kompetensen styckas upp för att i detalj kunna tidsklockas och kvantifieras. I vård och omsorg där patient- mötet är att betrakta som ett hantverk passar en sådan logik, fullt ut tillämpad, ganska illa. Vård och omsorgsprofessionellas kun- nande och skicklighet kan svårligen fullt ut avgränsas och delas upp i skilda delar. Dessutom måste beaktas individuell skicklighet och fallenhet hos olika personer inom samma profession. Verksam- hetens uppdrag ska definieras ner på millimeternivå i verksamhets- planer. De professionellas insatser ska noga dokumenteras, annars syns de inte. Vård och omsorg har lämnat en muntlig tradition till förmån för en skriftlig. Den muntliga kommunikationens fördelar av direkthet och möjligheter till nyansering och interagerande går förlorade. Denna logik accentueras av samhällstrender, inte minst den rädslans kultur som finns beskrivet i avsnitt 6.6.3.
Verktyg för ledning och styrning som nämns ovan behövs gi- vetvis, men utredningens uppfattning är att man i vissa avseenden fäster för stor vikt vid deras potential som styrmedel. Vården och omsorgen är visserligen storskalig; den omfattar många anställda, patienter och brukare till en sammantaget mycket stor del av sam- hällets samlade resurser. Men vård och omsorg är samtidigt små- skalig verksamhet av hantverkskaraktär, där varje enskilt patient- möte kräver skicklighet och yrkeskunnande som är långt mer raffi- nerat än vad en verksamhets uppdragsbeskrivning eller den enskilde professionelles befattningsbeskrivning har möjlighet att fånga. Vårdens och omsorgens indelningar i organisationer, avdelningar och enheter skapar alltid gränser. Och kanske ligger i människans natur att vi vill ha exakt klarhet i uppdrag och ansvar, vad som är respektive inte är den egna verksamhetens uppgifter. På mot- svarande sätt är det vanligt att olika yrkesgrupper inom vården söker precisera vad som är den egna yrkesprofessionens uppdrag och ansvar i en helhet och vad som är någon annans uppdrag. Ut- redningens uppfattning är att det inte är möjligt att göra fullt ut. Vårdens professioner har kunskaper som är gemensamma/ överlappande till viss del och som är specifika för respektive yrkes- grupp till viss del.
224
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Vad som är specifika kunskaper för den egna yrkesgruppen kan förändras över tid och tyngdpunkter i den egna professionens kun- skapsmassa kan förflyttas över tid. Det kan ske efter centrala beslut (exempelvis innehåll i utbildningarna) eller genom att utvecklingen och patienter/brukares behov leder dit. Ett nära samarbete mellan olika yrkeskategorier kan dessutom vidga det egna kunnandet. Strävan mot att definiera sin egenart och uppdrag passar väl in i en hierarkisk och sekventiell logik där man – åtminstone i teorin – kan dela upp den enskildes process i delar. Utredningen har i många sammanhang stött på önskemål om att tydliggöra uppdrag och ansvar. Vad får en sjuksköterska göra? Vad är ortopedklinikens ansvar och vad är primärvårdens ansvar? Vem ansvarar för suicid- prevention? Det verkar råda en slags allmän tro på att tydliga grän- ser ger ökad trygghet. Utredningens uppfattning är att det är kontraproduktivt att låsa fast ansvarsgränser mellan professioner. Det kommer alltid finnas både överlappningar och gråzoner och gråzoner över vem som får göra vad kan vara en bra grund för ut- veckling. Exempel i sammanhanget är barnmorskors möjlighet att skriva ut vissa läkemedel. En självklarhet i dag men omdiskuterat när det infördes.
Vårdens och omsorgens egenart är att det handlar om männi- skor som av olika skäl behöver hjälp av medicinsk, social, omvård-
För människor som har lätt avgränsade problem som går att åt- gärda med ett begränsat antal aktörer eller enheter i standardiserade förlopp är detta inget större problem men för personer med sam- mansatta behov är undantagen regel och variationerna många och ofta oförutsebara och unika för varje individ. Dessa behöver
16 Organisatoriska mellanrum i vård, skola och omsorg, Mats Tyrstrup, Uppdrag Välfärd 2014.
225
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
insatser av olika karaktär som kombineras i rätt mängd och i exakt rätt tid utifrån den unika situationen, dvs. en komplex tjänst. Be- hovet av att integrera och kombinera tjänster går helt på tvärs mot de hierarkiska styrprinciper som vi i dag tar för självklara. Organi- sation av komplexa tjänster kräver andra styrprinciper än de tra- ditionellt hierarkiska. Det går inte i de fallen att dela upp ansvar och dra gränser mellan olika enheter och professionella som funge- rar för andra typer av tjänster. Organisering av komplexa tjänster kräver både förhållningssätt och ageranden som är direkt motsatta till att dela upp, skapa enheter och dra upp gränser. Det i handlar stället om att foga samman och organisera de relationer som be- hövs för att hantera situationer som inte är standardiserbara. Orga- niseringen kräver andra styrprinciper och ledarskap som kan verka mer horisontellt och nyttja gråzoner i stället för att söka bygga trygghet och identitet genom att skapa gränser. De framgångsrika exempel på samverkan som utredningen tagit del av har lyckats med just detta och har i själva kulturen anammat detta synsätt på den verksamhet som bedrivs. Fokus ligger inte på att definiera eller bevaka organisatoriska gränser eller gränser mellan vilken yrkes- kategori som gör vad. Utredningen menar att detta synsätt behöver vara en central utgångspunkt i formande av samverkan i framtiden. Nedanstående modell visar alternativa styr- och ersättningsprin- ciper som bättre skulle främja en sådan ökad integrering och ge- mensamt ansvarstagande.
226
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Icke värdeskapande episoder i äldres vårdkedjor. En analys av komplexa flöden, Rolf Bowin, Ulla Gurner, Anna Krohwinkel Karlsson & Jon Rognes. Leading Health Care 2012 s. 59.
6.2.3Statens styrning av samverkan
Utredningen har i avsnitt 6.1.4 redovisat huvuddragen för den stat- liga styrningen, och då med betoning på den juridiska styrningen av hälso- och sjukvården. Utredningens analys är att statens styrning i huvudsak berört handläggnings- och administrativa processer. Inte minst gäller detta samverkansområdet där statens juridiska styrning handlat om skyldighet för huvudmännen att avtala om samarbete samt en mångfald av planeringsbestämmelser på individnivå. Staten har inte riktat den juridiska styrningen mot att reglera strukturer för samverkan. I statens övriga styrning med informella styrmedel, inte minst genom styrning med prestationsbaserade styrmedel och överenskommelser med SKL, har fokus också varit att huvudmän- nen på olika sätt belönats om man genomfört vissa procedurer till- sammans; exempelvis gemensamma inventeringar och upprätta gemensamma handlingsplaner. Men ingenting i statens styrning anger att huvudmännens uppdrag som genomförs i olika verksam- heter måste hänga ihop i det praktiska utförandet.
Den flora av olika planeringsbestämmelser på individnivå som redovisas i avsnitt 4.2.4 måste förstås så att tanken är att de pro- fessionella runt den enskilde på individnivå ska få ihop de olika uppdragen till en fungerande helhet i både teori och praktik för den
227
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
enskilde. Utredningens uppfattning är att planering på individnivå är viktig ur den enskildes perspektiv då den möjliggör överblick och skapar sammanhang och ger den enskilde en utökad möjlighet att delta i och påverka det stöd som ges. Men planeringsbestäm- melser på individnivå kan, enligt utredningens uppfattning, inte kompensera för att de berörda verksamheterna drivs i stuprörslogik utifrån olika organisatoriska gränser.
Utredningen anser att det finns övertygande bevisning för slut- satsen att det sätt som staten styrt på genom lagstiftning, före- skrifter, stimulansmedel och liknande tillfälliga stödformer inte fungerar för att uppnå ett effektivt resursutnyttjande när det gäller människor som behöver insatser från samverkande organisationer. Det skadar sannolikt inte att styra genom att ställa krav på samver- kan och samarbete på det övergripande sätt staten gjort men det har de facto inte löst problemet. Samverkan är i mycket hög ut- sträckning fortfarande ett arbetssätt som de flesta accepterar i teo- rin men som alltför sällan tillämpas fullt ut.
Krav på samverkansavtal på det sätt staten lagreglerat skyldig- heten måste ifrågasättas då utredningen har svårt att se att avtalen i tillräcklig omfattning utgår från forskning om fungerande samver- kan. Samverkansavtalen kan göra nytta på det sätt att huvud- männen påminns om varandras existens och att man närmar sig varandra på olika sätt. Men som underlag för styrning av effektiva arbetssätt över huvudmanna- och verksamhetsgränser är dagens samarbetsavtal enligt utredningens uppfattning inte tillräckligt.
Kommunalt självstyre och stor handlingsfrihet är en viktig del för att verksamheter ska kunna bedrivas kostnadseffektivt. Denna mekanism fungerar väl avseende verksamhet och uppdrag som kommunen respektive landstinget ensamt har full rådighet över. I sammanhang där utfallet av de primärkommunala uppdragen i det praktiska utförandet är avhängigt hur väl de landstingskommunala uppdragen utförs, fungerar de underliggande effektiviserings- mekanismerna annorlunda. Och vice versa. I juridisk mening kan allt göras rätt, men det sammantagna utfallet kan bli både sämre för patienterna och sammantaget dyrare sett ur ett systemperspektiv.
228
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
I medelstora staden x stängs en landstingsdriven vårdavdelning om tio vård- platser. Kommunen Y (som inte informerades innan vårdavdelningen stängde) får högre och fler behov att tillgodose.
I lilla staden Z görs en psykogeriatrisk avdelning om 12 vårdplatser på det lilla sjukhuset om till en allmän vårdavdelning. Personalen med spetskompe- tens omfördelas eller flyttar till annat sjukhus. Kommunen i lilla staden mister tillgång till konsultation av spetskompetens och en specialiserad resurs som man försöker kompensera genom att bygga upp egen kompetens och egen korttidsverksamhet.
Kommunen i medelstora staden Ä beslutar att inte längre driva det mobila socialpsykiatriska teamet under kvällar och helger. Patienterna söker sig till akutmottagningen dessa tider.
Kommunen i medelstora staden Ö bedömer att man inför helgen har 14 instabila äldre som vårdas i säbo eller i det egna hemmet. Sjukvården (varken primärvården eller stadens sjukhus) har inte möjlighet att göra hem- besök under helgen. Rådet till kommunen är att åka in till sjukhusets akut- mottagning med dessa patienter för bedömning.
(Exemplen är verkliga men anonymiserade.)
Nuvarande juridiska utformning av huvudmännens skyldigheter innebär en stringent tillämpning av det kommunala självstyret, var och en finansierar och ansvarar för sitt och har rådighet över sina verksamheter. Ingen huvudman har tolkningsföreträde över den andra vilket innebär att alla former av samverkan och graden av samarbete är upp till två helt självständiga parters ömsesidiga vilja. Vill bara en part gå in i ett fördjupat samarbete men inte den andra huvudmannen – då blir det inget.
I 8 § HSL framgår att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska landstinget samverka med samhällsorgan, orga- nisationer och privata vårdgivare. Motsvarande bestämmelse för kommunen finns i 21 § HSL. Socialtjänstens skyldighet att planera verksamheten är inte reglerad på samma sätt. I 3 kap. 1 § SoL fram- går att socialnämnden ska medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen. Av 2 § 3 kap. framgår att Socialnämndens medverkan i samhällsplaneringen särskilt syftar till att påverka utformningen av nya och äldre bostadsområden i kom- munen. I 3 kap. 2 § andra stycket SoL stadgas att Socialnämnden även i övrigt ska ta initiativ till och bevaka att åtgärder vidtas för att skapa en god samhällsmiljö och goda förhållanden för barn och
229
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
ungdom, äldre och andra grupper som har behov av samhällets sär- skilda stöd. Någon direkt skyldighet för socialtjänsten finns alltså inte att planera verksamhet enligt socialtjänstlagen i samverkan med landstinget. Utredningen anser vid en samlad bedömning att huvudmännens nuvarande skyldigheter att planera verksamheten tillsammans vad gäller grupper av personer som behöver ett sam- mansatt stöd är alltför svagt utformade.
6.2.4Några framgångsrika exempel på samverkan
Närvård västra Skaraborg
Närvård västra Skaraborg arbetar på ett sätt som utredningen be- dömer som mycket framgångsrikt. Där har man lyckats skapa en organisatorisk helhet av verksamheter över huvudmannagränser, flera mikrosystem harmonierar med varandra.
Närvård västra Skaraborg består i dag av sex kommuner med ett upptagningsområde om ca 96 000 invånare. Sjukvårdsutbudet om- fattar elva vårdcentraler (varav fyra privata) och ”Skaraborgs sjuk- hus Lidköping” som ingår i Skaraborgs sjukhus (SkaS) som i sin tur
är en av fyra sjukhusgrupper i Västra Götalandsregionen. Inom Närvården i västra Skaraborg har de landstingsfinansierade insat- serna och de kommunalt finansierade insatserna integrerats och ges utifrån en annan ”förmedlingslogik” än de traditionella förmed- lingsformerna. Modellen bygger på samverkande mikrosystem och där tjänsterna ges i patientens hem. Vidare arbetar man utifrån en gemensam bild av målgruppernas behov som inte utgår ifrån lag- stiftningens definitioner av målgrupper utan indelningen av mål- grupper sker utifrån hälsostatus och behov.’
230
SOU 2016:2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Bearbetning av modell från ”The Path to Sustainability in Healthcare: exploring the role of learning microsystems”, Svante Lifvergren et al, 2009.
Ett närsjukvårdsteam som består av en läkare (geriatriker) och två specialistsjuksköterskor riktar sig till patienter med komplexa be- hov av medicinsk vård och omsorg och där vården kräver en sam- verkan mellan kommunal hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Vården ges i form av hembesök. Teamets läkare är patienternas fasta vårdkontakt och ”rondar” sina inlagda patienter vid medicin- kliniken. Det geriatriska arbetssättet som teamet tillämpar avlastar medicinkliniken och är ett sätt att lösa bristen på medicinvård- platser i västra delen av SkaS.
Hemsjukvården har en mobil hemsjukvårdsläkare med uppgift att förbättra medicinsk planering och läkemedelsbehandling, ge ökad trygghet för individen samt att ge bättre och rättvisare bedömningar i individens hemmiljö i samarbete med den kommu- nala hemsjukvården. För hemsjukvårdssjuksköterskorna är den mobila hemsjukvårdsläkaren alltid nåbar, vilket innebär ett mycket effektivare arbetssätt jämfört med att lägga ner många timmar på
231
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
att hitta rätt läkare vid vårdcentralerna. Det råder ett öppet klimat med nära kommunikation och flexibelt stöd i samarbetet. Denna förtroendefulla kultur och samarbetsanda sprider trygghet bland både sjuksköterskor i hemsjukvården, rehabpersonal, hemtjänsten och biståndsbedömare m.fl. Det mobila palliativa teamet medverkar till avancerad vård i hemmet i samarbete med kommunens sjuk- sköterskor och hemvård. Det palliativa teamet är en länk mellan de olika vårdgivarna och hemmet/boendet i ett nära samarbete med den palliativa slutenvården vid ett hospice.
Ovan nämnda vårdmodeller arbetar utifrån mobila och upp- sökande grunder, som därmed förstärker hemsjukvårdens arbets- sätt genom att förmedla tjänsterna direkt till målgruppen i deras boende. Vården blir proaktiv och inte reaktiv. Kontinuiteten är hög eller mycket hög. Hemsjukvårdens stöd till målgruppen är hela tiden basen och förstärks effektivt av närsjukvårdsteamet samt att läkarinsatser i hemmet kan säkras genom den mobila hemsjuk- vårdsläkaren. För de patienter som är i en palliativ fas blir det mo- bila palliativa teamet ett viktigt stöd.
Källa: HCM:s sammanställning utifrån underlag och beskrivningar av Närsjukvård västra Skarabor g.
232
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Samverkan mellan olika aktörer i västra Skaraborg har utvecklats successivt men sannolikt har den gemensamma ledningsgruppens operativa arbetssätt haft betydelse för utvecklingen. Vårdproces- serna är gemensamt finansierade av de involverade kommunerna, Skaraborgs sjukhus och primärvården, vilket har förstärkt del- ägandet av de gemensamma resurserna. Vidare har detta bidragit till ökat ansvarstagande från var och en samt till ett ömsesidigt vär- nande av den gemensamma verksamheten. Lednings- och styr- ningsansvaret korsar traditionella verksamhets- och huvudmanna- gränser vilket har möjliggjort en utveckling av sömlösa vård- och omsorgsprocesser. Västra Skaraborg har därmed lyckats undvika sådana effekter av bristande samägande som annars är alltför van- liga i sammanhang där många parter äger varsin del men där de olika parterna måste samspela med varandra för att uppnå en större helhet; misstanke om kostnadsövervältring och dolda agendor och att ”någon annan styr för att nå sina syften”.
Närvård västra Skaraborg beviljades projektmedel från Sveriges Kommuner och Landsting och Socialdepartementets satsning inom programmet ”Bättre liv för sjuka äldre” för att utvärdera och kost- nadskalkylera de tre olika vårdmodeller som etablerats. Utvärde- ringen visar att de aktuella vårdmodellerna ger högre kvalitet till bättre resursanvändning genom att sjukvårdens olika separata mot- tagningar inte har behövts och att behoven har kunnat bemötas på ett patient- och produktionsrationellt sätt. Patienter som skrivits in i närsjukvårdsteamet minskade akutbesök och slutenvård till i princip noll. Detta reducerar kostnader per individ i medeltal med ca 186 000 kronor (baserat på 24 inskrivna patienter). Närsjuk- vårdsteamet uppvisar en halvering av självkostnad jämfört med
233
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Äldreteamet i Huddinge
Äldreteamet i Huddinge är ett gott exempel på en verksamhet som involverar olika professioner, som har de resurser som behövs för att vara tillgängliga för den äldre i hennes hem och den kompetens som krävs. Kostnaden för teamet är högre än om vården getts av husläkarmottagningen, men när andra kostnader vägs in, exempel- vis för slutenvårdsvistelser, så framstår teamet som klart kostnads- effektivt. Arbetet är utvärderat av Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.17 Behovet av snabb medicinsk bedömning innebär ofta att patienternas hälsa är instabil och att de riskerar att få all- varliga symptom. Det kan exempelvis vara andningssvårigheter, som kräver snabba hälso- och sjukvårdsinsatser. Förutom behovet av snabba insatser medför andningsproblem och andra liknande akuta tillstånd att patienterna känner oro. För att vård liknande den som Äldreteamet bedriver ska fungera är därför kontinuitet och personkännedom av extra stor vikt. För patienterna underlättar kända ansikten bland personalen att de känner tillit och trygghet till vården. För personalen underlättar kontinuiteten att de snab- bare kan sätta sig in i de situationer som uppstår och lättare avgöra vad som ska göras.
De medicinska insatser som Äldreteamet kan utföra är mer avancerade än de som vanligtvis ingår i hemsjukvården. Insatserna måste också kunna utföras med kort varsel dygnet runt. De kan vara tidskrävande och förutsätta tillgång till olika former av medi- cinteknisk utrustning. Utvärderingen visar att Äldreteamet i Hud- dinge i hög utsträckning uppfyllde projektets syften och mål. De intervjuade patienterna och deras anhöriga lovordade både idén bakom Äldreteamet och hur den genomfördes. Även personalen var mycket entusiastisk. Att arbeta för att hjälpa patienter med omfattande behov av vård och omsorg att kunna bo kvar hemma och hjälpa dem att inte behöva åka till akutsjukvården hade inspire- rat dem. Mötena med patienterna och att få ta del av hur de klarade sitt dagliga liv och hur mycket de uppskattade vården och omsor- gen de fick av Äldreteamet gav starka intryck. Ordet trygghet nämndes i alla intervjuer när patienterna förklarade vad Äldre-
17 Jag bara lyfter luren Utvärdering av äldreteamet i Huddinge, Ingrid Hjalmarsson Stock- holms läns äldrecentrum 2011:4.
234
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
teamet betydde för dem och verkar vara den viktigaste kvaliteten som vårdformen erbjuder. Att betydelsen av trygghet är centralt för patienter som tillhör gruppen de mest sjuka äldre har fram- kommit i ett flertal liknande studier. Uppgifterna om hur vården och omsorgen fungerade samt om patienternas hälso- och sjuk- vårdskonsumtion före och efter inskrivningen visar att Äldreteamet är ett bra exempel på hur vård och omsorg för ”de mest sjuka äldre” kan organiseras. Äldreteamet är också ett bra exempel på målin- riktat och väl fungerade samarbete mellan företrädare för en kom- mun och för landstinget. De samverkande parterna hade kommu- ninvånarnas bästa för ögonen, tänkte fritt och kreativt för att hitta ett sätt att erbjuda de mest sjuka äldre en vårdform som passade dem. Deras förankring och kunskap om de lokala förhållandena gjorde att de hade god överblick över de resurser som fanns och idéer om hur de kunde samutnyttjas. Fungerande äldreteam i större skala skulle också kunna minska behovet av akut sjukvård. Att ge- nerellt göra det möjligt för äldre att få fler hälso- och sjukvårdsin- satser i hemmet kan förutom de mänskliga vinsterna också vara ett sätt att minska belastningen på akutsjukvården.
Hälsostaden Ängelholm
Hälsostaden Ängelholm är ett pilotprojet som har ambitionen att öka tillgängligheten, erbjuda vård och omsorg på rätt nivå och för- bättra patientflödet mellan kommunen, primärvården och sjuk- huset. Här arbetar kliniker, vårdcentraler och delar av Ängelholms kommun tillsammans för att hitta nya lösningar och samarbetsfor- mer. Samarbetet avser att sudda ut osynliga gränser och skapa framtidens sjukvård för en bättre vård där patienten inte hamnar mellan stolarna. Centralt är att sammanföra medarbetare från tre olika aktörer, ge dem möjlighet att studera patientgruppers olika förutsättningar, se möjligheter till nya flöden och lösningar och sedan realisera dessa i verksamheten.
235
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Och det finns många fler…
Det finns många fler inspirerande exempel; Södertäljemodellen, Tiohundra m.fl. Även internationella modeller kan vara inspire- rande såsom exempelvis Alaskamodellen och Buurtzorg Nederland.
6.3Primärvården
Primärvårdens utformning och uppdrag har utretts och diskuterats i decennier, se bilagorna 3 och 4. Under 1980- och
För stora grupper av våra vanliga sjukdomar har patienterna be- hov av vård omväxlande inom primärvård och sjukvård beroende på vilket stadium sjukdomen befinner sig i och vilka resurser och kompetenser som krävs vid varje vårdtillfälle. Dagens distrikts- läkare har tillgång till allt mer avancerad utrednings- och behand- lingsmetoder. Detta arbetssätt, med ett mer omfattande omhän- dertagande av komplicerade medicinska utredningar och uppfölj- ningar, har bidragit till att dagens distriktsläkare träffar betydligt färre patienter personligen på mottagningen – i genomsnitt 10 patienter per dag. Det ska jämföras med provinsialläkarna som hade betydligt fler patientbesök, ofta
236
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
miste om då hembesök numera är en sällsynthet. Det minskade antalet besök förklaras även av ändrade arbetssätt.
Den tidigare höga genomströmningen av patienter var ofta väl organiserad av personal som såg till att patienterna var intagna på undersökningsrum och avklädda. I dag är det vanligast att läkaren själv hämtar patienten i väntrummet och visar respekt för patienten genom att samtala med denne påklädd innan det är dags för under- sökning. Krav på information om läkemedel och liknande har ökat, och allt detta gör att besöken tar längre tid. En ytterligare stor för- klaring till att dagens distriktsläkare träffar färre patienter än dåti- dens provinsialläkare är också att andra yrkesgrupper, med egen professionell autonomi, har tagit över arbetsuppgifter som tidigare sköttes av läkare. Inte minst har sjuksköterskor tagit över arbets- uppgifter och handlägger numera patienter på ett betydligt mer självständigt sätt än som var fallet för bara 20 år sedan. Även fysio- terapeuter har tagit över arbetsuppgifter som tidigare var förbe- hållna läkare.
Många som söker läkarvård för besvär i rörelse- och stödjeorganen är inte i första hand i behov av läkarvård. På Brahehälsan i Löberöd har man därför skapat Brahemodellen, där de flesta patienter med dessa besvär slussas först till fysioterapeuterna på vårdcentralens rehabiliteringsavdelning. Patienterna kan även själva vända sig direkt till fysioterapeuterna för tidsbokning och behand- ling. Fysioterapeuten gör en första undersökning. I de flesta fall behöver man nysta i vad som orsakar det onda för att kunna ställa diagnos och behandla värken rätt. I vissa fall hänvisas patienten vidare till läkare men många gånger är det grundläggande problemet en dålig arbetsställning, tung arbetsbelastning, en stressig arbetssituation eller dylikt. Roten till det onda kan med andra ord uppstå på ett annat ställe i kroppen än just där patienten upplever smärta och behöver behandlas därefter.
För patienterna innebär Brahemodellen en möjlighet till snabbare hjälp, snabbare positiv effekt och minskade sjukskrivningstider. Den nya arbets- modellen har minskat trycket på vårdcentralens läkartider, fördjupat sam- arbetet mellan läkare, sjuksköterskor och fysioterapeuter och gett avsevärt minskade kostnader för MR och slätröntgen.
Sverige tillhör de länder där sjukvården redovisar bäst resultat, se avsnitt 4.1.5. I vården av personer med kroniska sjukdomar har vi dock inte samma goda resultat. Den kontinuitet och samordning
237
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
som primärvården kan svara för är därför strategiskt viktiga för- bättringsområden.
Till skillnad från annan serviceverksamhet sker ingen centrali- sering i primärvården, den nära servicen är en del av primärvårdens kärnvärden. Den är därför vår kanske viktigaste kvalificerade lokala samhällsservice med stor betydelse för den trygghet befolkningen upplever samtidigt som primärvården har potential att ta om hand en mycket stor grupp patienter, med t.ex. kroniska sjukdomar.
Utredningen har i utredningsarbetet tagit del av många pro- blembeskrivningar som rör dagens primärvård och vi kan konsta- tera att situationen är problematisk. Utredningens analys av de underlag, såväl muntliga problembeskrivningar som skriftliga underlag, visar på att de ”sjukdomstecken” som dagens primärvård befinner sig i har drag av att vara sammanhängande ”onda cirklar”, dvs. problemen hänger samman med och förstärker varandra. De aktuella problemen i primärvården är mycket väl dokumenterade, såväl från forskarhåll som myndighetshåll, från patientorganisa- tioner och professionsorganisationer och fackförbund.18 En kort sammanfattning av de huvudsakliga problemen är följande.
Det kanske största problemet som återkommande nämnts till utredningen är att primärvården har svårt att klara uppdraget som
”första linjens vård”. Primärvårdens funktion som basen i svensk hälso- och sjukvård är starkt ifrågasatt. Primärvården är under- dimensionerad både i förhållande till förväntningar och potential.
Det råder på många vårdcentraler brist på allmänläkare, vilket ger beroende av ”stafettpersonal”. Det ger i sin tur sämre konti- nuitet och ökad belastning på den fasta personalen. Det skapar risk för alltför hård belastning som ger risk för att personalen söker sig någon annanstans, vilket kan rendera ytterligare behov av ”stafett- personal.
Öppettiderna är alltför begränsade och tillgängligheten i akuta fall är låg. Många patienter söker sig till sjukhusakuten i stället för primärvården med följd att patienter inte sällan befinner sig på fel vårdnivå.
18 Se bl.a. Myndigheten för vård och omsorgsanalys, VIP i vården, 2014; Socialstyrelsen, Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Primärvårdens och äldreomsorgens uppdrag och insatser, 2012.
238
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Det kan också konstateras att primärvården i Sverige i jäm- förelse med andra länder erbjuder en låg grad av kontinuitet för patienten. En ”listning” för patienten till en enskild läkare eller annan profession förekommer i princip inte och samarbetet med den specialiserade vården fungerar dåligt. En inte oväsentlig del i förklaringen är också primärvårdens status hos befolkningen. Det verkar vara accepterat att man vänder sig till akutmottagning även i de fall primärvården skulle kunna vara ett alternativ.
Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården i Sverige är alltför svag med en alltför begränsad funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patien- ten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård, kommunernas hemsjukvård och socialtjänst.
Resultatet av detta är väsentligen väl känt: ett på många olika sätt fragmenterat system för vård och omsorg. Enskilda insatser fungerar bra för sig och levereras ofta med hög kvalitet men när det kommer till informationsutbyte, samordning och kontinuitet kring individens vård och omsorg finns stora brister. Detta blir i sin tur ett stort problem för vårdens (och omsorgens) effektivitet ef- tersom det i synnerhet är informationsutbyte, samordning och kontinuitet som behövs för de som konsumerar den absoluta mer- parten av all vård och omsorg. Det handlar ofta om äldre med om- fattande behov men kan också vara t.ex. yngre med kroniska sjuk- domar.
6.3.1Sjukhusen
Den sjukhusbundna vården är den största kostnadsposten i lands- tingens utgiftsmassa. Exakt storlek nationellt är svårt och få fram, men specialiserad somatisk vård står för drygt 50 procent och spe- cialiserad psykiatrisk vård för ca 10 procent. Båda dessa poster innehåller dock även specialiserad vård utanför sjukhusen. Grovt översiktligt är det sannolikt att
239
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
hos huvudmännen. Historiskt har sjukhusen ofta haft svårt att hålla lagda budgetar och budgetöverdragen stundtals varit närmast legio.
Antalet akutsjukhus har minskat successivt sedan
Sjukhusen är svårstyrda. En stor anledning till detta är dygnet- runt uppdraget. Verksamheten måste helt enkelt fungera dygnet runt veckans alla dagar. Detta ökar komplexiteten markant. T.ex. blir schemaläggningen komplicerad. Störningar i form av t.ex. personalbrist leder lätt till dyra lösningar, något som sannolikt är högst aktuellt just nu när det råder nationell brist på specialistsjuk- sköterskor och kostnaderna har dragit iväg för landstingen.
För en mer utförlig beskrivning i övrigt av aktuella problem för den sjukhusbundna vården hänvisas till kap. 5.2.2. Där framgår bl.a. att svenska sjukhus förefaller ha låg produktivitet jämfört med sjukhusen i övriga nordiska länder.
6.4Arbetssätten
6.4.1Bakgrund och sammanfattande problembeskrivning
Bakgrund
Svensk hälso- och sjukvård har på många områden utmärkta medi- cinska resultat. Oavsett om det är mer objektiva resultatindikatorer som används eller indikatorer som mäter patientupplevelser av vården ligger Sverige bra till i internationella jämförelser. Det finns också i många fall ett självklart inslag av ständig förbättring när det gäller det medicinska innehållet, kanske särskilt tack vare de
240
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
nationella kvalitetsregistren men också tack vare egna kvalitetsdata i många verksamheter runtom i landet som används för egen analys och förbättring liksom för benchmarking mot andra eller andra jämförelser.
Organisation och arbetssätt i vården låter sig inte mätas och jämföras på ett lika framgångsrikt sätt. Med arbetssätten avser vi inte de medicinska valen av metoder för diagnostik och behandling utan fokus ligger på de organistoriska aspekterna: hur arbetet pla- neras, vem som gör vad, när och varför. Jämförelser och bench- marking lyser här med sin frånvaro. Att detta ligger lite vid sidan den uppenbara intressesfären för vårdens professioner är kanske inte anmärkningsvärt, Organisation, logistik, optimering och
”management” är sådana frågor många antagligen inte uppfattar som ett uppdrag, även om det i realiteten är det (se nedan). Organisation och arbetssätt har dock upptagit mycket av den probleminriktade debatten inom hälso- och sjukvården de senaste åren. Ett axplock av väl kända diskussionsteman som rör detta är följande. Hur minskar vi väntetider och ledtider för patienterna? Hur skapar vi överblick över patientens vårdkedja och hur får vi den att hänga samman? Varför upplever patienterna inte konti- nuitet i den hälso- och sjukvård som ges? Vad gör professionerna med sin tid och hur kan de få mer tid till det som de är utbildade för och mer tid för patienten? Varför har vi internationellt sett relativt mycket personal, få vårdplatser men upplever ändå att vi är underbemannade?
Debatten visar inte endast på aktuella problem utan är också en indikation på ett betydande förändringstryck på hälso- och sjuk- vården. Vården behöver kontinuerligt förbättras, liksom alla andra verksamheter, oavsett sektor eller bransch. Kraven på kvalitet liksom medborganas förväntningar ökar hela tiden, nya tekniska lösningar tas fram och nya verksamhetsformer skapas. Men det är även motiverat utifrån de ovan redovisade kraven på god ekono- misk hushållning och kostnadseffektivitet (se avsnitt 3.1). Ett okontroversiellt påstående är således att utvecklingen inom vården inte blir färdig, den behöver ständigt drivas framåt. Antagligen finns det dock betydande utmaningar för att göra just detta men det finns också en tydlig potential i att arbeta smartare och att driva förändring på ett bättre sätt.
241
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Arbetssätten i hälso- och sjukvården är i hög grad varierande och i ständig förändring. Hur arbetssätten i praktiken ser ut beror på många faktorer, t.ex. vilken verksamhet det rör sig om, vilka behandlingar som utförs och vilka metoder som används, vilken sammansättning av kompetens som finns tillgänglig och vilka tra- ditioner och vilken kultur som finns i den aktuella verksamheten. Nya metoder för behandling också kan kräva nya organisatoriska lösningar. En annan bidragande faktor är en skiftande tillgång till olika personalkategorier över tid och ändrade inbördes förhållan- den mellan yrkesgrupper. Mest notabelt under den senaste 20- årsperioden är en kraftig ökning av andelen verksamma med en högre formell kompetens: läkare och sjuksköterskor och en minskning av verksamma med lägre formell kompetens: t.ex. undersköterskor och medicinska administratörer. Det är givetvis svårt att beskriva detta på ett samlat sätt utan vi kommer i stället att nedan återkomma till ett antal generella utmaningar.
Sammanfattande problembeskrivning
Det finns tydliga indikationer på att nuvarande arbetssätt inom hälso- och sjukvården innebär ett ineffektivt resursutnyttjande. Under många år har på olika sätt diskuterats behovet av att få en mer personcentrerad vård, bättre flöden, kortare ledtider, mindre av flaskhalsar, en mer rationell fördelning av arbetsuppgifter etc.
Vid utredningens hearingar och besök i landstingen har denna problembild bekräftats och fördjupats. Problemen lyfts också rela- tivt ofta fram i revisionsrapporter inom landstingen.
Problemen kan sammanfattas i ett antal återkommande gemen- samma brister:
–Patientens behov är inte vägledande för hur verksamheten organiseras, planeras och bemannas. Patientens potential att bidra till planering och genomförande av vården underutnyttjas.
–Kontinuitet, som är det som mest efterfrågas av många patienter, är bara undantagsvis vägledande för hur man organise- rar verksamheten och hur man lägger scheman.
242
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
–Det saknas analys av vårdbehoven och uppdragen till verksam- heter och med utgångspunkt i det gedigen analys och planering av produktion och kapacitet.
–Scheman läggs inte utifrån en sådan analys, inte ens när produktions- och kapacitetsplanering är gjord.
–Kompetensen underutnyttjas pga.
suboptimerad fördelning av arbetsuppgifter
suboptimerad personalstruktur, främst för få anställda med lägre formell kompetens
att den lärande organisationen inte prioriteras.
–Arbetet med förändring försvåras av kulturfrågor, bl.a. profes- sioners och chefers uppfattningar om vem som får och ska göra vad.
–Det saknas diskussion om varför verksamheten bör bli mer effektiv och hur man nyttiggör en mer effektiv verksamhet på kort och lång sikt.
6.4.2Ledarskapet i vården och förmågan att hantera komplexitet
När ledarskap och chefskap diskuteras i vården, erfar utredningen att mycket fokus läggs vid chefsuppgifter av mer materiell och formell karaktär såsom planering, personalledning, schemaläggning osv. Utredningen erfar att de verksamheter som arbetat framgångs- rikt med effektiviseringar har ett ledarskap som har som utmär- kande drag att de är starka kulturbärare för den arbetskultur som råder och som i sin tur utgjort grogrund för effektivare verksam- het. De kulturbärande uppdraget i ledarskapet tycks vara minst lika viktigt som de mer traditionella delarna i chefsuppdraget: ”mana-
243
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
exempel t.ex. där en sjuksköterska blir chef över läkare. För läkarna i dessa exempel är identiteten med den egna yrkesprofessionen så stark att chefens legitimitet, om chefen är av en annan yrkeskate- gori, blir försvagad. I sin tur leder bristande legitimitet för chefen att ledarskap över arbetsenheten blir näst intill omöjligt. Det tycks som att det är vanligt förekommande att ledarskapet inte ses som en profession i sig, som kräver egen självständig yrkeskunskap och färdigheter. Vårdens chefer tycks betraktas i första hand utifrån sin yrkesmässiga bakgrund: ”sjuksköterskor” ”läkare” ”fysioterapeu- ter” osv. och chefsrollen i andra hand.
En i sammanhanget intressant jämförelse är den finska lagstift- ningen (4 § 1 kap. hälso – och sjukvårdslag) där det ställs krav på att ledningen för en verksamhetsenhet ska ha sådan multidisciplinär kompetens som främjar en högkvalitativ och säker vård, samarbete mellan olika yrkesgrupper och utvecklandet av vård- och verksam- hetsmetoder. Utredningen uppfattar med ledning av förarbetena i denna lag att problemen med att olika yrkesgrupper har olika status i hälso- och sjukvården inte är unika för Sverige. Även om mot- svarande bestämmelse inte finns i Sverige så är detta ett angeläget problem att komma tillrätta med.
Av de framgångsrika exempel utredningen studerat menar vi att det finns några gemensamma drag. Ledarens kulturbärande för- måga är ett sådant. Vidare menar vi att framgångsrika verksamheter tycks ha vissa förhållningssätt som utgör en bra grogrund för att hantera förändringsarbete. Nedanstående figur sammanfaller i stort med utredningen iakttagelser om sådana förhållningssätt.
244
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Fredrik Nilsson, Region Skåne, 2007
6.4.3Patientens behov är inte utgångspunkten för organisation och arbetssätt i vården
Personcentrerad vård, patientcentrerad vård, patienten i centrum och likande uttryck används av många i vården för att beskriva verksamhetens strategi, värdegrund eller liknande. Värdebaserad
245
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
vård är ett ytterligare sådant uttryck. Personcentrerad vård brukar beskrivas med följande komponenter.
1.Lyssna på patienten (ofta med anhöriga)
2.Gemensam överenskommelse om vård och behandlingsplan, där också patientens eget ansvar framgår
3.Dokumentera planen
Patienters erfarenheter av personcentrerad vård visar att de känner sig mer bekräftade, delaktiga och trygga. Studier visar på många andra fördelar, bl.a. signifikant minskade
Sett till debatten och användningen av uttryck som de nu refere- rade tycks det också finnas en klar medvetenhet om behovet av att utgå från patienten, engagera och involvera patienter och patient- företrädare i beslut som rör hälso- och sjukvårdens utveckling såväl på policynivå som i beslut om den praktiska verksamheten. Det finns dock inte något som stödjer att patienter över tid i praktiken blivit en viktigare drivkraft eller att de involveras mer i utvecklings- arbete. Säkerligen finns det dock enskilda goda exempel på detta.
Även om de flesta i vården säkert skulle säga att man ”sätter pati- enten i centrum” eller arbetar personcentrerat/patientcentrerat är det tveksamt om man i praktiken tillämpar ett systematiskt och genomgående arbetssätt som kräver att man planerar, integrerar och kvalitetssäkrar övergången till personcentrerad vård.
Utvärderingar visar vidare att den svenska hälso- och sjukvården ofta brister i att möta patienters individuella behov, värderingar och preferenser. Vården har stora utmaningar i att säkerställa att
19 Se bl.a. Olsson, L. E., Karlsson, J., & Ekman, I. (2007). Effects of nursing interventions within an integrated care pathway for patients with hip fracture J Adv Nurs (Vol. 58, pp.
246
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
gällande lagstiftning som syftar till att stärka patientens ställning efterlevs, möjliggöra för patienten att vara medaktör i sin egen vård, och att förbättra samverkan och kontinuitet i vården.20
Vården behöver organiseras utifrån olika logiker beroende på behov
En industriell logik präglar generellt sett vården i dag på så sätt att organisation och flöden normalt är likadana oavsett patientens egenskaper och behov. Ett exempel är primärvården som har ett likartat ”flöde” för alla patienter, oavsett om det handlar om ett barn med öroninflammation, en ung kroniker med diabetes eller en skör äldre person med många samtidiga kroniska sjukdomar. Flödet via tidsbokning, till läkarbesök, till laboratoriebesök, till läkarbesök, till apoteket för att hämta ut förskrivna läkemedel ser oftast likadant ut. Möjligheterna att få kontinuitet för den som behöver det är inte alltid vad de borde vara.
Gemensamma nämnare för det traditionella sättet att förmedla vård är att det i hög grad utgår från ett verksamhetsperspektiv där kompetenserna delats in i olika medicinska discipliner, ersättnings- systemen fokuserar på enskilda insatser och budget sätts utifrån olika vårdnivåer och till separata sjukhuskliniker. Ett förhållningssätt som börjar växa fram är dock att patientens behov i mycket högre utsträckning än i dag behöver förstås och påverka på vilket sätt vården förmedlas till patienten. Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Olika logiker behöver prägla organisation och arbetssätt i vården beroende på vilken patient det handlar om. De samband som finns mellan ålder, antal sjukdomar och vårdkonsumtion indikerar att detta kan vara en framtida nyckelfråga för hälso- och sjukvården.
Vårdens praktiska förmåga att fråga dem det berör (patienterna/ medborgarna) hur verksamheten bör vara organiserad och att involvera patienterna i ett förändringsarbete av vårdens tjänster – organisation och arbetssätt – är dock, såvitt vi kan bedöma, bara i sin linda.
20 Vårdanalys 2012, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård: En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring.
247
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Det finns olika teorier och koncept för att göra detta, t.ex. tjänstedesign, se nedan. I grunden handlar dock frågan om hur patientens behov ska förstås. Ett sätt att förstå detta är att grovt schematiskt beskriva vårdbehov i kategorier – enkla, komplicerade, komplexa och kaotiska – och organisera vården utifrån det. I kategorin enkla vårdbehov ryms t.ex. en höftfraktur. Relationen mellan orsak och verkan är känd, det finns en tydlig ”best practise” och ett tydligt slut på vårdförloppet. Mycket i förloppet kan standardiseras och behovet av kontinuitet är inte stort. I kategorin komplicerade vårdbehov ryms t.ex. ”ont i ryggen”. Förhållandet mellan orsak och verkan kräver utredning. Det finns ingen ”best practise” men kanske en ”good practise”. I kategorin komplexa vårdbehov ryms t.ex. multisjuka patienter. Sambanden mellan orsak och verkan är oförutsägbara. Behandlingen kräver att man prövar sig fram och testar hypoteser. Det krävs att någon har överblick över patientens historik och en idé om vad som behöver göras när en hypotes/ strategi inte visar sig fungera. I kategorin kaotiska vårdbehov ryms t.ex. akuta patienter där en initial insats kan vara att stabilisera patienten. Därefter kan han eller hon förstås i någon av de övriga kategorierna.
Utifrån denna förförståelse av patienternas behov behövs olika sätt att organisera vården, t.ex. utifrån vad som av forskare kallas för ”värdelogiker”. Värdelogiker beskriver hur vi organiserar vård- insatser med avseende på kompetens, service, grad av standardi- sering/individualisering och ansvarsfördelning.
Värdekedjor passar väl för sjukdomar med förutsägbart innehåll där vårdinsatserna till stora delar kan standardiseras och utföras sekventiellt. Ett typexempel är planerade vårdprocesser i behov av en operativ åtgärd som t.ex. höftoperationer.
Värdecenter passar där det inte finns någon på förhand standardiserad, stegvis lösning för att tillfredsställa patientens behov. Däremot finns det ett tydligt definierat problem. Patientens behov är unikt, varför kunskap och resurser behöver samlas ihop för att lösa det aktuella problemet. Värdecentret är en kunskaps- intensiv modell som baseras på en bred kunskapsbas hos profes- sionen. Ett sådant exempel kan vara diagnosticering av tumörer.
Värdenätverket ska hantera behov som uppstår på ett mer oförut- sägbart sätt, t.ex. som försämringsepisoder hos patienter med kronisk sjukdom. I detta fall är varken lösningen eller patientens problem tydligt definierade på förhand. För att tillfredsställa ett
248
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
sådant vårdbehov måste ofta flera aktörer från olika delar av vård- systemet involveras.
Utredningens bedömning är att hälso- och sjukvården i dag i låg grad präglas av den typ av kategorisering av patienters behov som skisserats ovan. Ofta organiseras vården utifrån en ”värdekedja”, oavsett patientens behov. Det innebär att vården normalt sett är vertikalt strukturerad utifrån funktion. Därtill ska läggas att det svenska sjukvårdssystemet är alltför inriktat för att möta, diag- nostisera och behandla patienter med akuta sjukdomstillstånd. Varje mottagning och sjukhusenhet hanterar sina egna resurser och strävar mot att uppfylla sina egna mål. Patienten rör sig i en se- kvens (dock sällan linjär) mellan dessa enheter och ingen person tar ansvar för hela vårdförloppet eller de ledtider som uppstår mellan varje sekvens. Systemet brukar beskrivas som ”stuprör” och en följd av stuprörssystemet är att det är svårt att skapa samordnade horisontella vårdsprocesser för patienten.
Fenomenet är väl känt i hälso- och sjukvården och det finns aktuella exempel på att man försöker skapa en mer sammanhållen process eller ett bättre ”flöde” för patienten. Ramverket för s.k. ”standardiserade vårdförlopp” är ett exempel på ett initiativ för att
åstadkomma detta i inom cancervården. Det finns också enskilda exempel på att man försöker få samman vården i värdecenter, t.ex. där all relevant kompetens samlas för att diagnosticera cancer vid ett sammanhållet tillfälle.
Organisering i värdenätverk är ovanligt. Ett exempel är Västra Skaraborg som sedan 2008 har en integrerad nätverksmodell för vård av multisjuka äldre samt för patienter i behov av palliativ vård utvecklats, se avsnitt 6.2.4. Modellen består av ett ledningscentrum som koordinerar vårdinsatserna för patienterna i den aktuella po- pulationen. Patienterna har därutöver en personlig kontaktsjuk- sköterska. Två tvärprofessionella mobila team finns tillgängliga för att i hemmet stabilisera situationen när patienten eventuellt för- sämras. På samma sätt koordineras och integreras befintliga vård- resurser i individuellt utformade vårdplaner för patienterna. Flera utvärderingar visar på goda och långsiktigt stabila resultat sett ur såväl patient- som resursperspektivet.21
21 För en mer ingående beskrivning, se betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) s. 275 f.
249
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Olika sätt att fånga patientens behov genom s.k. tjänstedesign
Det finns i dag utvecklade metodiker för att fånga de behov hos individer/patienter som vården ska möta och omsätta det i ett för- ändrat sätt att arbeta. Exempel på mer utvecklade sådana angrepps- sätt är olika typer av s.k. ”tjänstedesign” som innebär en blandning av klassiska designkunskaper (med fokus på användaren och inter- aktionen), och
Design med fokus på patientens och brukarens perspektiv innebär att man tillämpar designkunskaper utifrån fördjupade observa- tioner ur patienternas eller brukarnas synvinkel. Det innebär t.ex. att utgå från användarens upplevelse av att komma till ett sjukhus eller ha kontakter med olika vårdgivare. Det kan också handla om att bättre förstå användarens ”värld” genom fokusgrupper, empa- tiskt baserade samtal, workshops med tydlig utgångspunkt i användarperspektivet, metoder för så kallad ”storytelling” eller dagboksnoteringar som innebär att patienten eller brukaren beskri- ver sina behov och hur de skulle kunna bemötas på ett sätt som fungerar bra. Med dessa fördjupade kunskaper om användarna kan man designa tjänster som bättre överensstämmer med de krav på effektivitet som både patienten och vårdgivaren har. En vidare- utveckling av den här metoden är att också identifiera patientens eller brukarens erfarenheter och kunskaper som kan användas som en del av tjänsten och förbättra den. Patienten eller brukaren blir på så vis delaktig i produktionen av tjänsten. Ett stort antal projekt, studier och verksamheter har använt sig av det här arbetssättet, exempelvis Experio Lab vid Landstinget i Värmland. I Sverige ge- nomför Centrum för personcentrerad vård (GPCC) i Göteborg forskning inom personcentrerad vård. Forskningen tar sin ut- gångspunkt i hur långvarig sjukdom upplevs och hanteras av den enskilde. Personcentrerad vård beskrivs av GPCC som ett partner- skap mellan patient eller anhörigvårdare och professionella vårdare. Det är patientberättelsen som bildar utgångspunkten för vårdplane- ringen och uppföljningen.
22 Beskrivningen utgår till stor del från Capire/HCM, 2013, Design av tjänster inom hälsa, vård och omsorg - en kunskapsöversikt.
250
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Design med fokus på interaktion går djupare in i relations- systemet mellan vårdtagaren och vårdgivaren. Fokus ligger på sam- spelet och det kritiska överföringsläget av tjänsten mellan t.ex. lä- karen och patienten. Det så kallade gränssnittet mellan den som ger tjänsten och den som tar emot tjänsten är ännu mer centralt inom den här huvudlinjen. Det leder designen ett steg längre in mot or- ganiseringen av tjänsteverksamheten. Det kan till exempel innebära att vårdtjänsterna inom ett sjukhus erbjuds som samlade tjänster för olika behovsgrupper i stället för att organiseras som skilda kli- niker utifrån olika medicinska discipliner. Samspelet kan även ut- vecklas vidare och övergå till en form av partnersamverkan mellan vårdgivaren och vårdtagaren i själva designen av tjänsten, till exempel genom att patienten och läkaren tar varsin kompletterande ansvarsroll i vårdprocessen. Det förstärker samtidigt effekten av behandlingen. Den gemensamma designen kan också ta sig uttryck i en överenskommelse om ömsesidiga värden, value logics, som parterna samverkar kring. Primärvårdskedjan Minute Clinic i USA lovar snabba vårdtjänster med hög kvalitet i ett arrangemang som bygger på ett effektivt utnyttjande av patientens tid. Väntetider och ledtider mellan olika kontakter ska vara minimala och har från börjat varit utgångspunkten i klinikkedjans design.
Design med fokus på nya tjänstemodeller tar fasta på helhetsper- spektivet. Designen fokuserar förutom på interaktionen även på ett komplett samverkans- och produktionssystem. Exempelvis kan det handla om nya samverkansidéer eller ny teknologi. Här finns stora möjligheter att tänka nytt om samspelsformerna mellan olika aktö- rer – man brukar tala om ”sociala innovationer” som handlar om att förbättra och effektivisera samspelet mellan olika kommunicerande aktörer. En annan utgångspunkt för designen kan vara att fokusera på grundläggande värden. Genom att designa tjänsten utifrån önskade och utlovade värden förbättras överensstämmelsen mellan patientens eller brukarens behov och vård- eller omsorgsgivarens genomförande av tjänsten. Designen förenar det som är ändamåls- enligt för både patienten och producenten och så småningom kan helt nya tjänstemodeller utvecklas. Ett exempel är när alla kom- petenser samlas på en plats för en viss patientgrupp (ett så kallat one stop). Sådana patientcentermodeller ersätter en traditionell indelning av kompetenser i separata kliniker och mottagningar. Ett känt exempel är bröstcentermottagningar som har samlat alla rele-
251
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
vanta kompetenser för cancerdiagnostiken på en plats, med dras- tiskt sjunkande ledtider för diagnostikprocessen som resultat.
Design med fokus på ideala målbilder och tillstånd innebär att helt nya lösningar söks utifrån skissartade laborationer. Det kan handla om tänkta modeller för hur exempelvis framtidens vård eller om- sorg bedrivs. Om ett sjukhus uppfanns på nytt utifrån dagens och morgondagens troliga förutsättningar – hur skulle det då se ut? Arbetssättet används för att söka lösningar som bygger på en ny arbetslogik för en tjänst eller en ideal modell för hur en tjänst borde utföras, oberoende av de eventuella låsningar eller andra för- hållanden som råder i dag. På så vis kan man uppnå både innova- tioner och ett fördjupat lärande. Man utforskar möjligheterna ge- nom olika scenarier, ”berättelser från framtiden”, eller genom så kallad idealized design – en metod som kan jämföras med kreativ visualisering. Man sammanfattar sedan lärdomarna av dessa labo- rationer i målbilder som tydligt visar de önskvärda förändringarna. Då skapas en bro mellan det ideala tillståndet och den verklighet som råder för tjänsteverksamheten i dag.
Patienten behöver ges möjlighet att bidra
Ett ofta förbisett faktum i diskussioner om hälso- och sjukvårdens resurser är att den största resursen är patientens egna insatser. I en vid bemärkelse är det som alla människor gör för att leva hälsosamt och därmed minska risken för sjukdom en del i dessa insatser, t.ex. genom kost och fysisk aktivitet. Men insatserna blir naturligtvis tydligare när sjukdom eller skada har inträtt. Exempelvis utförs i dag en stor andel av vården av kroniska sjukdomar av patienterna själva eller av deras närstående. Detsamma gäller vården av de flesta andra sjukdomar eller tillstånd, liksom rehabilitering efter en akut sjukdom eller sjukhusvistelse. Hur väl befolkningen är motiverad till och förmår att hantera sin hälsa och egenvård har således en uppenbar koppling till hur vårdens resurser utnyttjas. Att individer när det är möjligt kan och vill göra saker själva och i hemmet i stället för att få hjälp med det på en mottagning/vårdcentral måste vara av stort intresse för hälso- och sjukvården. Det finns också stark evidens för att stöd till egenvård och hantering av den egna
252
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
hälsan har positiva effekter för livskvalitet, medicinska resultat och användningen av hälso- och sjukvårdens resurser.23
Det finns några delfrågor när det gäller hur patienten kan bidra till sin egen vård. En fråga avser hur väl informerad patienten är om sitt hälsotillstånd eller sin sjukdom, hur behandlingsstrategin ser ut, vad patienten ska göra själv, vad han eller hon ska vara obser- vant på samt vem som kan kontaktas om det uppstår problem. På detta område har den svenska hälso- och sjukvården stora utma- ningar i jämförelse med andra länder.
En annan delfråga avser tjänster och teknik för att patienten själv ska bli mer delaktig i sin vård. Det finns redan gott om tjäns- ter (t.ex. appar) och tekniska hjälpmedel för att patienten ska kunna ta prover, monitorera sitt hälsotillstånd och samla data om detta. Även i denna fråga kan konstateras att vårdens beredskap och förmåga att nyttogöra dessa insatser från patienterna ännu är låg, även om goda exempel är på framväxt. Den svenska vården är generellt sett långt ifrån att dra nytta av digitaliseringens möjlig- heter när det gäller dels vad patienten själv kan bidra med i form av egenvård, administration av bokningar/kallelser etc., dels hut tjänsteutbudet kan förändras med mer av virtuell vård (t.ex. virtu- ella mottagningar) men också datoriserad anamnesupptagning, beslutsstöd eller till och med datoriserat beslutsfattande.
Ett sätt att stärka möjligheten till kontinuitet och samtidigt pa- tientens inflytande är s.k. ”öppen
23 The Health Foundation 2011, Evidence: Helping people help themselves, a review of the evidence considering whether it is worthwhile to support
253
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Patientens Egen Provhantering (PEP) är en webbtjänst som ger patienter möjlighet att bli en aktiv deltagare i patientsäkerhetsarbetet under en läke- medelsbehandling vid kronisk reumatisk sjukdom. Genom att ta del av sina egna provsvar och själv beställa provtagning blir patienten mer delaktig och får större ansvar för sin vård och sin sjukdom. En första studie har visat att patienterna är tillfreds med att se sina provsvar men att PEP behöver utvecklas för ökad användarvänlighet. Tjänsten behöver dessutom kopplas ihop med andra webbtjänster. Avancerad teknisk utveckling pågår för att kunna ge invånare möjlighet att använda tjänsten bredare, till exempel för egenvårds- tester med direkt koppling till primärvård och för att kunna integrera tjänsten till olika laboratorier och journalsystem. Ett bredare införande till fler diagno- ser planeras under 2016.
Patientens egen registrering (PER) är en tjänst där patienter svarar på frågor om sin hälsa före läkarbesöket. Frågorna handlar bl.a. om vad patienten klarar av i sitt vardagliga liv, smärta och livskvalitet. Frågorna i PER kan besvaras hemma via 1177 – mina vårdkontakter eller på mottagningens dator som har en pekskärm. Med
6.4.4Personlig kontinuitet saknas
Svag kontinuitet enligt utvärderingar
Utvärderingar visar att graden av kontinuitet är låg i hälso- och sjukvården. En utvärdering som Vårdanalys gjort påvisar svaga re- sultat för Sverige i internationella jämförelser rörande samordning och kontinuitet.24
24 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård
– En extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, 2012.
254
SOU 2016:2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys: Vården ur patienternas perspektiv – Jämförelser mellan Sverige och 10 andra länder, 2014. (Procentuell fördelning av patienter i Sverige samt 10 andra länder som svarade ja.)
Det är också svaga resultat i den nationella patientenkäten på frågor om samordning och kontinuitet. Mindre än 70 procent (median) av patienterna anger att de brukar få träffa samma läkare vid besök på mottagning inom primärvården. Ännu sämre är resultaten när det gäller sjukhusvården där ca 65 procent (median) av patienterna svarade att de vilken läkare som var ansvarig för patientens vård. I
255
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
några landsting ligger dock denna andel så lågt som endast drygt hälften (gäller både primärvård och sjukhusvård).
Sedan 2010 har vårdgivare en skyldighet att erbjuda en fast vårdkontakt enligt 6 kap. 2 § patientlagen (2014:821). Enligt Social- styrelsen hade en majoritet av primärvårdsmottagningarna och om- kring hälften av sjukhusmottagningarna inte haft någon patient som blivit tilldelade en fast vårdkontakt och kännedomen om skyl- digheten är låg i vården.25 Skyldigheten har således haft ett be- gränsat genomslag i vården
Vidare är samarbetet mellan vårdgivare och mellan vården och socialtjänsten otillräckligt (se vidare avsnitt 6.2). I avsnitt 6.5 åter- kommer vi också till en del av de problem som gäller bristande funktionalitet och interoperabilitet i de elektroniska journalsyste- men, vilket förhindrar en optimal användning av informationen i syfte att kunna förbättra samordning och säkerställa kontinuitet.
Värdet av personlig kontinuitet
Kontinuitet inom hälso- och sjukvården kan förstås på olika sätt.
Dels som ”teknisk kontinuitet”, dvs. att det som gjorts för patien- ten är väl dokumenterat och enkelt och säkert åtkomligt för den som tar vid i vården av en patient liksom att lämna god information till patienten om kommande åtgärder och den förväntade vårdpro- cessen. Dels kan det förstås som ”administrativ kontinuitet”, dvs. att det finns en funktion som ansvarar för att hålla samman pati- entens vård eller som kan användas som ingång för patienten i vården, t.ex. som det nuvarande systemet med fast vårdkontakt är avsett att fungera. Dels kan kontinuitet förstås som ”personlig kontinuitet”, dvs. att patienten träffar eller har kontakt med samma person/personer varje gång och att det finns ett personligt ansvar för vårdpersonalen beträffande den specifika patientens vård.
Ur ett effektivitetsperspektiv behövs troligen alla dessa former av kontinuitet, av delvis olika skäl. Samlat kan de tillgodose såväl kvalitet och patientsäkerhet som hög servicegrad, trygghet och effektivitet.
25 Socialstyrelsen, Uppföljning av ändring i hälso- och sjukvårdslagen gällande fast vårdkontakt m.m., 2012.
256
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Att träffa samma person är dock den form av kontinuitet som i högst grad framförs av patienter som önskvärd, särskilt när det handlar om mer komplexa vårdbehov. I synnerhet anges den formen av kontinuitet vara en viktig faktor för att skapa trygghet för såväl patient som personal. Patienten upplever stor trygghet i att mötas av någon som man vet känner till såväl nuvarande som tidigare sjukhistoria. Bara ett så enkelt faktum som att slippa upp- repa svar på tidigarer ställda frågor är trygghetsskapande. Trygg- hetsskapande kontinuitet gäller alla personalkategorier. Oavsett om det är en kontaktsjuksköterska eller en sekreterare som svarar i telefon så inger vetskapen att man är identifierad och igenkänd en stor trygghet i jämförelse med beskedet ”vi ska leta fram din jour- nal och sen hör vi av oss”. Kontinuitet är trygghetsskapande även för personalen. Att känna att man sedan tidigare känner till pro- blemet inger en känsla av kontroll, säkerhet och trygghet. Konti- nuitet är således en viktig faktor för en god arbetsmiljö.
De mest uppenbara vinsterna i kontinuitet ligger i effektivitets- vinster pga. minskad inläsningstid och minskat kommunikations- behov för att skapa kontakt med en person som man inte träffat tidigare. Det goda samtalet mellan personal och patient handlar dock om mycket annat. För personalen handlar det om meka- nismer som ofta är omedvetna. Personalen ”känner av” personlig- hetstyp, där spännvidden kan vara är det en trygg person med bra nätverk eller en ensam och otrygg person. Personalen registrerar också faktorer som har stor betydelse för kommunikation och in- formation. Många av dessa faktorer är svåra att förmedla vidare eller registrera i journalhandlingar.
Den personliga kontinuiteten torde dessutom minska risken för att grundläggande information om patienten dokumenteras flera gånger och bidrar sannolikt till ett minskat användande av labora- torieundersökningar. Det är med stor sannolikhet också en viktig faktor för patientsäkerheten.
Såvitt utredningen kunnat se ger generellt sett vare sig ersätt- ningssystem eller sättet att organisera arbetet i vården tillräckligt stöd för kontinuitet. Vi har endast kunnat se enstaka exempel på att en verksamhet låtit den personliga kontinuiteten vara en bä- rande princip för arbetssätten. Ett väl dokumenterat exempel är
257
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
förändringsarbete där verksamheten organiserades utifrån möjlig- heterna att ta ett personligt ansvar för ”sin patient” – kontinuitet.
Faktaruta: Att organisera verksamheten utifrån personlig kontinuitet
På
–Bristande kontinuitet där patienten fick träffa en ny läkare varje gång (”engångsläkarskap”),
–Långa väntetider till bedömning och behandling,
–Splittrat omhändertagande av patienten där olika specialiteter och pro- fessioner inte samverkade och där patienten fördes som en ”stafettpinne” mellan olika personer utan att någon tog ett samlat ansvar,
–Dålig utbildning för
Förändringen innebar att sektionen organiserades i små tvärprofessionella autonoma team, med lite olika sammansättning men ofta bestående av läkare, sjuksköterska (kontaktsjuksköterska), undersköterska, sekreterare, kurator, fysioterapeut och dietist. Teamen organiserades utifrån ”patientens behov” till skillnad från tidigare funktionsindelning. All produktiv verksamhet skulle kunna utföras av teamen, dvs. summan av teamens verksamhet utgör hela sektionens verksamhet.
Utgångspunkten för teamens arbete var det personliga ansvaret och att patienten alltid ska träffa samma personer. Motiven bakom detta var att ”ju mer komplex en tjänst är desto större skäl att decentralisera organisationen och skapa små flexibla enheter med stort kunnande om patienten.” Lösningar behöver skräddarsys efter patientens behov och de läkare och sjuksköterskor m.fl. som är personligt ansvariga vet bäst hur. Detta innebar att de som först träffade en patient också följde hen genom vårdförloppet på t.ex. mottagning, operation, IVA, vårdavdelning. Ansvaret för en patient kan bara ändras genom ett uttryckligt och tydligt ”överlämnande” till en annan person, som då i stället har ansvaret.
Det personliga ansvaret innebar också att varje team fick mandat och inte- gritet att sköta ”sina patienter” och schemalägga sig själva utifrån patienternas behov. Vissa gemensamma uppgifter med andra delar av organisationen krävde dock att teamens respektive scheman harmonierades.
Varje enskild läkare fick sin egen väntelista i syfte att motverka det vanliga problemet med generella väntelistor - att ingen tar ansvar för att en patient går genom systemet eller inte.
Arbetssättet innebar också att nödvändiga verktyg behövde finnas, dvs. att t.ex. teamet har tillräckligt med mottagningstider för att ta emot sina
258
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
patienter, ”egna sängplatser” på vårdavdelningen för sina patienter och en egen operationssal under tillräcklig tid varje vecka.
En viktig del i en komplex verksamhet är att upprätthålla det personliga ansvaret trots att patientens behov innebär att också många andra kliniker behöver vara inblandade i vården, t.ex. käkkirurgi, ögonmottagning, onkologi och plastikkirurgi.
Resultaten av det ändrade arbetssättet var ökad trygghet för patienterna och sparad tid. Antalet onödiga, tidskrävande samtal från oroliga patienter minskade avsevärt. Det personliga ansvaret för sina patienter och sin väntelista gav en god arbetsmiljö med låg personalomsättning. Det personliga ansvaret innebar också ett driv att effektivisera. T.ex. minskade väntetiderna för opera- tion av
Källa: Åkervall Jan, 2007, Smart sjukvård, samt utredningens intervjuer med företrädare för Område
Patientansvarig läkare eller fast vårdkontakt för personlig kontinuitet?
Lagstiftningen ställer vissa krav på vårdgivaren när det gäller konti- nuitet. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bl.a. att den särskilt ska till- godose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården (2 a § HSL). Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodo- ses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vård- kontakt för patienten. (29 a § HSL). Vården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och vår- dens insatser ska samordnas för patienten på ett ändamålsenligt sätt.
Något personligt ansvar kopplat till kontinuitet finns dock inte reglerat vare sig i HSL eller i PSL.
Införandet av fast vårdkontakt har kritiserats, bl.a. utifrån ar- gumentet att det innebär att en administrativ funktion som ersatt funktionen ”patientansvarig läkare” (PAL) som tidigare fanns reglerad i lagstiftningen (i HSL fram till 2010).
Motiven bakom avskaffandet av PAL och införandet av fast vårdkontakt visar dock att PAL tidigare knappast bidrog till en personlig kontinuitet. I Socialstyrelsens granskningar från 1995 och 2000 framkom att läkarna inte uppfattade det som att ett övergri-
259
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
pande ansvar för samordning, kontinuitet och information följde av
Utredningens bedömning är att erfarenheterna visar att det inte stärker den personliga kontinuiteten att tilldela en person eller ett team en funktion endast genom lagstiftning. För att det ska få ett faktiskt genomslag för patienten krävs att man i respektive verk- samhet i vården ändrar arbetssätten. Det ställer genomgripande krav på hur man planerar och schemalägger verksamheten, hur man konsekvent bokar patienten till ”sin” läkare eller någon annan per- sonal i ”sitt team”. Det kräver också en kulturförändring där in- ställningen hos medarbetare behöver vara att man ska ta ansvar för
”sin patient”.
6.4.5Bristande produktions- och kapacitetsplanering
Vad är produktions- och kapacitetsplanering och varför ska det göras?
Syftet med produktions- och kapacitetsplanering (PKP) är enkelt uttryckt att se till att alla resurser finns på plats i rätt tid för att kunna ge patienterna vård av god kvalitet. För att nå detta behöver man skapa en tydlig bild av behoven, vad som ska göras, vilken kapacitet som finns och vem som ska göra vad. Att ha kontroll över dessa fundamentala inslag i verksamheten kan tyckas själv- klart, men inom hälso- och sjukvården är att det ännu ovanligt. Allra mest viktigt är det inom mer komplexa verksamheter inom sjukhusvården men även inom primärvården har man nytta av denna kontroll.
26 Se vidare i prop. 2009/10:67.
260
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Några konkreta motiv för att produktionsplanera är följande. Det ger en överblick över vad som måste göras varje vecka för att inte skapa köer. Det ger möjlighet att vecka för vecka styra mot kortsiktiga mål utan att konstant ”tappa” lite hela tiden, en tydli- gare målbild. Det ger möjlighet att upptäcka och kunna reagera på förändringar i inflödet. Det sätter fokus på de ”produkter”/tjänster som riktar sig mot patienten och ger en tydlig bild av vad som är viktigast inom organisationen. Det ger möjlighet att minska varia- tioner skapade av de egna arbetssätten. Det framgår tydligt vad och hur mycket en verksamhet måste göra olika veckor för att ligga i fas då man beviljar semester, kompledighet och forskning etc. Det är en förutsättning för en effektiv schemaläggning av personal- resurser.
Produktions- och kapacitetsplanering innehåller ett antal mo- ment, varav de mest centrala är följande.
–Behovsanalys som innebär en kartläggning av verksamheten, vilka aktiviteter som utförs, inflödet av patienter, etc.
–Produktionsplan som är en planering av hur mycket som ska göras nedbrutet i olika tidsintervall.
–Kapacitetsplan som är en resursplanering som definierar vilka resurser i form av t.ex. professioner, lokaler och utrustning som behövs för att utföra det som beslutats i produktionsplanen.
–Produktionsuppföljning som synliggör måluppfyllelse och t.ex. avvikelser eller ökat inflöde och därmed möjliggör åtgärder.
261
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
En produktionsplan innehåller en beskrivning av hur mycket en verksamhet (t.ex. en klinik) behöver producera per tidsenhet (år, månad, vecka, dag) för att möta patienternas behov. Detta förutsätter dels att man identifierar enhetens/klinikens produkter (dvs. vårdtjänster, vad man gör) på lämplig nivå, dels att man har kunskap om inflödet av patienter till respektive vårdtjänst, vilket utgör det verkliga behovet. Förutom antalet patienter per vårdtjänst behöver man också ha kunskap om eventuella variationer av behovet i tiden (t.ex. att det förkommer fler benbrott vid halka eller att det är influensasäsong på hösten). Produktionsplanen ska vara avstämd mot befintliga resurser.
I en kapacitetsplan matchas befintliga resurser mot det verkliga behovet av vård och annat som ingår i klinikens uppdrag. Förutsättningen är att det finns en produktionsplan där det framgår i volymer hur mycket som behöver produ- cera av olika vårdtjänster per tidsenhet t.ex. år, månad, vecka och dag. Produk- tionen i produktionsplanen omsätts först till timmar av olika slag (mantimmar av viss kompetens, utrustning, salar etc.). Därtill behöver behovet av de aktivi- teter som inte finns med i produktionsplanen (t.ex. möten och annan admi- nistration) tas fram – i timmar. Behov av och tillgång på timmar matchas därefter. Om det inte blir matchning på årsnivå behöver åtgärder vidtas för att påverka behov och/eller tillgång (olika typer av beslut och prioriteringar som görs av verksamhetschefen) innan man går vidare till planering av kortare tids- period. Nästa steg i kapacitetsplaneringen är att omsätta behovet till aktivitets- scheman och sedan knyta resurser och patienter till dessa. Aktivitetsschemat är då ett underlag för personalschemat för att bemanna de aktiviteter som planerats.
Daglig styrning
En naturlig följd av att genomföra PKP är också att införa daglig styrning i verksamheterna. Med detta avses att verksamheten tar fram en rimlig produktionsplan per dag samt att man dagligen följer upp planen genom mätning, visualiserar resultaten och aktivt hanterar avvikelser. Daglig styrning kan med fördel utövas i form av korta
262
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Använder vi rätt begrepp?
Produktions- och kapacitetsplanering kanske kan låta som ett
”industriellt” tänkande som många i vården kan vara skeptiska till.
Vissa ifrågasätter begreppet utifrån att ”produktion” för tankarna till bilindustri snarare än till en verksamhet som möter människor. Att planera produktion antyds ibland också kontrastera mot syn- sättet att varje patient är unik och behöver tas omhand utifrån sina förutsättningar.
Även om det går att förstå att begreppet produktions- och ka- pacitetsplanering i hälso- och sjukvården i någon mån kan upplevas som främmande och ”tayloristiskt” menar vi att det är ett centralt begrepp som inte låter sig bytas ut mot något annat. Andra begrepp som föreslagits oss, främst ”verksamhetsplanering” är för diffusa bedömer vi. Verksamhetsplanering verkar t.ex. vara vanligt före- kommande inom alla typer av verksamheter utan att man gör en ordentlig analys av vad som ska göras, hur och av vem.
Vi tror att produktions- och kapacitetsplanering är en avgörande förutsättning för att göra hälso- och sjukvården mer effektiv. Men vi tror också att det är en viktig förutsättning för att vården ska kunna bli mer patientcentrerad. Sådan planering behövs i en verk- samhet där problem som organisatoriska beroenden, flaskhalsar och annat som påverkar patientens väg genom vården måste synlig- göras. Sådan planering innebär också att verksamheter i vården får en gemensam förståelse eller ”ett gemensamt språk” för att på rätt sätt adressera sådana problem.
Det behövs kompetens och stöd för att göra PKP
En framgångsfaktor för att få genomslag för PKP är att landstinget ser till att de chefer som har direkt ansvar för att genomföra PKP också har tillräcklig kunskap. Landstingen bör därför se till att ge tillgång till utbildning/fortbildning i dessa frågor. Ett exempel på en sådan ansats är Gävleborgs läns landsting, där samtliga verksam- hetschefer och första linjens chefer har genomgått en produktions- skola med start 2012. Denna utbildning omfattar bl.a. analys av inflödet av patienter och att se över hur verksamheten kan beman- nas för att optimera produktiviteten. Inom ramen för utbildningen får deltagarna i uppgift att bemanna sin verksamhet utifrån en pro-
263
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
duktionsplan, baserat på en av de mallar som utvecklats inom landstinget för detta ändamål. De chefer som genomgått utbild- ningen får sedan arbeta vidare med att införa produktions- och kapacitetsplanering vid respektive verksamhet.
Landstinget i Östergötlands län som sedan 2008 har en generisk modell för PKP och en handbok för att underlätta genomförandet av produktions- och kapacitetsplanering i verksamheten. En central resurs, Centrum för hälso- och vårdutveckling, arbetar i första hand med att föra över kompetens och kunskap till ”centrumteam” inom produktionsenheternas staber. Respektive produktionsenhets staber bidrar med personer som stöttar klinikerna vid införande av produktionsplanering. Personer med planeringsroll ska utses tidigt i processen inom respektive klinik. Det praktiska arbetet i införande av produktionsplanering görs av klinikens medarbetare.
Källa: Intervju med företrädare för Landstinget i Östergötlands län
Både genomförandet av produktionsplanen och visualisering av resultat kan underlättas av att använda
PKP görs i för liten utsträckning
Där PKP införts eller införs argumenteras för att det leder till för- bättrad tillgänglighet, bättre arbetsmiljö, ökad arbetstillfreds- ställelse, ökad delaktighet och bättre resursutnyttjande och tydli- gare beslutsunderlag för styrning. Det finns stöd i forskning att tydlighet och struktur på arbetsplatsen är hälsofrämjande för per-
264
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
sonalen.27 Visst stöd finns även för produktionsökningar inom den svenska hälso- och sjukvården vid införande av PKP. Vid kirurgkli- niken i Gävle ökade produktiviteten med ca 20 procent under två år efter införande av PKP. Det finns också andra liknande fall av anekdotisk karaktär. Det saknas dock ännu studier som påvisar detta i bred skala inom hälso- och sjukvården.
De flesta av de landsting vi träffat rapporterar att arbete med PKP pågår i dag. Vanligtvis är arbetet relativt nystartat och inte särskilt utbrett. Några utmärkande drag verkar vara att endast delar av hälso- och sjukvården omfattas, t.ex. från divisionsnivå ned till verksamhetsnivå, men inte alla verksamheter inom divisionen. I de verksamheter där arbetet fått genomslag har det genomförts som ett led i ett förändringsarbete, inte sällan uppkommet av en kris- situation och med ledning av en ”eldsjäl”.
Vanligen är det endast produktionsplaneringen som görs, dvs. endast så långt att man planerar vad som ska göras och nedbrutet i tid. Att därefter lägga schema efter det behov som finns enligt pro- duktionsplanen är ovanligt.
Det får flera konsekvenser, men viktigast är nog att beman- ningen inte möter de behov som finns, både när det gäller att rätt kompetenser ska finnas på plats samtidigt men leder också till en risk för under- och överbemanning under olika delar av dygnet.
I några fall finns beslut från landstingsnivå om att alla ska ge- nomföra PKP, t.ex. Östergötland, men sådana beslut följs inte fullt ut enligt vad utredningen erfar och det tycks inte heller användas några styrmedel för att åstadkomma det vad utredningen kunnat se. På planeringsstadiet finns i detta i något fall, t.ex. i Halland. Det finns inte i något fall en fungerande PKP som genomsyrar hela organisationen där det går att eskalera planeringen hela vägen upp till på landstingsnivå och där den kan användas för strategiska be- slut, t.ex. omfördelning av kapacitet. Även på sjukhusnivå är det ovanligt men några exempel finns, t.ex. S:t Görans sjukhus.
Av utredningens granskning av verksamhetsplaner (se avsnitt 6.1.3) framkommer att landstingen blivit mer medvetna om behovet av produktions- och kapacitetsplanering. En slutsats är dock att det som pågår i dag med något undantag ännu är
27 Hultberg, Annemarie, m.fl.
265
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
småskaligt och fragmentariskt. Det ger inte underlag för en helhetsbild inom landstingen och för en samlad strategisk styrning eller styrning mer operationellt.
6.4.6Schemaläggning utgår inte från patientens behov
För att fullt ut dra nytta av produktionsplanering behöver sche- maläggningen anpassas efter den planerade produktionen, dvs. verksamhetens behov. Produktionsplanens volymer visar hur många mottagningspass eller operationsdagar som behövs per vecka, och det är viktigt att anpassa alla yrkesgruppers scheman efter dessa behov. Om schemaläggningen följer andra principer än verksamhetens behov uppstår en uppenbar risk för att klinikens kapacitet inte motsvarar behovet och att utfallet kommer att bli något helt annat än det som planerats.
Det kan dock konstateras att den vanliga beskrivningen av schemaläggning inom hälso- och sjukvården i dag är att den utgår från tillgänglig personal och baserat på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven kan mötas utifrån schemat – tillgängliga resurser styr vilken vård som tillhandahålls.
Utredningen har stött på ytterst få exempel på att en produk- tionsplanering efterföljts av ett samlat arbete med schemaläggning baserat på planen. Det är ett allvarligt problem av flera skäl. Främst eftersom det antagligen innebär att patientens behov inte är sty- rande för schemaläggningen utan andra faktorer. Men det innebär också att en uppenbar vinst av produktionsplaneringen inte hämtas. Inte förrän man löpt linan ut och genomfört sista steget i form av en effektiv schemaläggning kan man ta hem hela vinsten med pro- duktions- och kapacitetplaneringen.
Detta förhållande är ett tydligt uttryck för vårdens nuvarande fokus på resurseffektivitet, där planering utgår från resurserna (dvs. personalen) och inte från behoven (dvs. patienterna).
Vidare verkar schemaläggning som stödjer teambaserade och multiprofessionella arbetssätt ännu vara ovanligt. Schemalägg- ningen av de olika professionerna tycks genomgående göras sepa- rat. I en av många intervjuer som Vårdanalys gjort i ämnet uppgavs att ”[h]är det så att läkaren lägger läkarschema, sjuksköterskan
266
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
lägger sjuksköterskeschema, undersköterskan lägger under- sköterskeschema. Ett praktexempel är att vissa dagar är det så många doktorer på mottagningen att rummen inte räcker till, andra dagar finns det nästan inga läkare alls och då har den övriga perso- nalen ingenting att göra”.28 Många andra liknande situationer finns dokumenterade.29
Utredningen har också sett exempel på att man gjort ett ge- nomgripande arbete med produktionsplanering och använt det som utgångspunkt för bemanning men valt att ställa läkarresursen utanför planeringen.
Scheman läggs helt naturligt på lokal nivå, t.ex. inom ett arbets- lag. Det kan och bör inte göras centralt eftersom ett viktigt inslag i schemaläggningen är att se till att det finns rätt kompetens (i form av utbildning, erfarenhet, personliga egenskaper, osv,) på rätt plats. Det finns dock ett tydligt behov att reformera sättet att lägga schema i vården. En naturlig utgångspunkt är att schemat ska utgå från produktions- och kapacitetsplaneringen. En annan utgångs- punkt bör vara att schemaläggningen så långt möjligt utgår från att tillgodose personlig kontinuitet. Dessa utgångspunkter för sche- maläggningen bör anges av landstinget gentemot sina verksam- heter.
Under- och överbemanning
Utredningen har vid flertalet tillfällen fått anekdotisk information om ”under- och överbemanning”, främst i termer av att det är allt- för många anställda på plats mitt på dagen och för få på morgnar och kvällar. Eftersom det inte finns någon beskrivning av ”beman- ningsideal” i en viss verksamhet eller relaterat till en viss typ av vårdplats kan dock ”över- och underbemanning” vara en lite vansk- lig benämning. I grunden verkar det handla om omotiverade varia- tioner i bemanningen samt att bemanningen har bristande koppling till det som ska utföras. Ett generellt exempel på detta är att det brister i samplaneringen av kapacitet mellan olika professioner i den direkta behandlingen eller utredningen av patienter. Exempel
28Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2013, Ur led är tiden.
29Se bl.a. Palmgren, Myrna, m.fl., Att mäta och planera för en välfungerande hälso- och sjukvård, 2014.
267
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
på förekommande situationer är när olika samarbetande enheter (t.ex. operation – anestesi) inte samordnar kapacitetsneddragningar vid ledigheter, storhelger, kongresser, planeringsdagar, etc.
Helseplan har genom nyckeltalssamarbetet (Nysam) haft anled- ning att följa bl.a. bemanning vid olika vårdenheter. Några generella exempel från det arbetet är följande. På vårdavdelningar är det ”underbemanning” under kväll/natt/helg. Ofta är det ”överbeman- ning” på eftermiddagen på grund av lång överlappningstid mellan dag- och kvällsbemanningen. Vidare blir det vissa veckodagar en högre bemanning än grundschemat under dagtiden för att man behöver få enskilda medarbetares veckoarbetstid/schema att ”gå ihop”. På mottagningar/röntgenavdelningar/behandlingsenheter före- kommer överbemanning när läkaren ”inte är där” men övrig personal och utrustning ”står klar”. Fenomenet inträffar i synnerhet vid dagens start och slut. Mottagningar och röntgenavdelningar uppges ofta vara nästan tomma på patienter efter kl. 15 på vardagar men personalen är där fram till arbetstidens slut.
I anslutning till ovanstående är det viktigt notera att jämförelser mellan kliniker/enheter med liknande uppdrag visar på stora skill- nader när det gäller bemanning för olika personalkategorier utan att man kan notera säkra skillnader i kvalitativt utfall. Sådana jämförel- ser sker bl.a. inom ramen för Nysamsamarbetet. De närmast fasci- nerande skillnader som jämförelserna visar tyder på att många delvis irrationella faktorer spelar roll, faktorer som lokala tradi- tioner, olika kulturer, olika chefer m.m. Jämförelser av typen Nysam kan utgöra ett viktigt stöd i förändringsarbete. Att kunna visa att något man vill genomföra redan fungerar på andra ställen är inte oviktigt i en förändringsprocess.
268
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Antal individer per halvtimme
30
25
20
15
10
5
0
1,0 |
1,5 |
2,0 |
2,5 |
3,0 |
3,5 |
4,0 |
4,5 |
5,0 |
5,5 |
6,0 |
6,5 |
7,0 |
7,5 |
8,0 |
8,5 |
9,0 |
9,5 |
10,0 |
10,5 |
11,0 |
11,5 |
12,0 |
12,5 |
13,0 |
13,5 |
14,0 |
14,5 |
15,0 |
15,5 |
16,0 |
16,5 |
17,0 |
17,5 |
18,0 |
18,5 |
19,0 |
19,5 |
20,0 |
20,5 |
21,0 |
21,5 |
22,0 |
22,5 |
23,0 |
23,5 |
24,0 |
Halvtimmesintervaller från timme 1 - 24 på ett dygn
|
Summa SSK |
|
Summa USK |
|
Summa ledning och stöd |
|
Summa Övrig personal |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Källa: Uppgifter från Helseplan till utredningen 2015.
Under 2014 genomfördes en benchmarkingstudie i Stockholm mellan kärnverksamheterna medicin, ortopedi och kirurgi vid Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Capio S:t Görans Sjukhus. Intressanta fynd från studien var bl.a. att sammantaget producerade S:t Göran sjukhus vård inom kärnverksamheterna till lägst kostnad år 2013, med
30 Stockholms läns landsting, Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet Kärn- verksamheterna på Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset, 2015.
269
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Ett schema som möjliggör personligt ansvarstagande för patienten?
För att utgå från patientens behov är det i många fall så att behovet av kontinuitet behöver tillgodoses. Det är i så fall en nödvändig men inte tillräcklig förutsättning att lägga ett schema som utgår från produktions- och kapacitetsplanen. Ytterligare en dimension behövs, nämligen att schemat måste läggas så att det är möjligt för den enskilde yrkesutövaren att ta ett personligt ansvar för pati- enten, dvs. ansvar för en personlig kontinuitet. Beroende på verk- samhet kan det kräva ganska radikalt ändrade arbetssätt, se t.ex. figur 6.8.
6.4.7Kompetensen underutnyttjas
Hur används kompetensen inom vården?
Det finns ett flertal tidmätningar avseende hur främst läkare för- delar sin arbetstid. En komplicerande faktor är att tidigare studier är genomförda på olika kliniker/mottagningar, med olika medi- cinska specialiteter, i olika landsting och med lite varierande defi- nitioner. Men studierna uppvisar ändå likartade slutsatser. Ungefär en tredjedel av tiden ägnas åt direkt patientkontakt i någon form, en tredjedel ägnas åt indirekt patientarbete (journalföring, remisser, intyg, etc.) och en sista tredjedel åt övrigt (möten på och utanför arbetsplatsen, utbildning, förrådsbeställning, hantering av utrust- ning och lokaler,
Det finns inget facit på vad som är en rimlig fördelning mellan dessa kategorier av arbetsuppgifter. Några observationer kan dock göras. Produktiviteten hos svenska läkare är i en internationell jämförelse låg (se avsnitt 4) och det finns indikationer att det- samma gäller övriga yrkesgrupper. Antalet utbildade har under det senaste decenniet relativt sett överträffat befolkningsutvecklingen men också utvecklingen av antalet besök i öppenvården och vård- tillfällen i slutenvård.
Flera av professionerna inom hälso- och sjukvården har genom olika enkäter tillfrågats i vilken utsträckning de utför arbete som skulle kunna övertas av någon annan. Myndigheten för vård och omsorgsanalys har genom enkätundersökningar till sjuksköterskor,
270
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
undersköterskor och fysioterapeuter under 2013 frågat bl.a. i vilken utsträckning respektive grupp har arbetsuppgifter som andra yrkesgrupper bör utföra så att kompetensen tas till vara bättre.31 Svaren visar på en upplevd tydlig potential att omfördela arbets- uppgifter.
Källa: Myndigheten för vård och omsorgsanalys: Ur led är tiden
Dessa grupper tillfrågades också om det finns arbetsuppgifter som utförs av läkare som de tillfrågade grupperna skulle kunna utföra i stället. Även i detta fall framkom en upplevd relativt stor potential att omfördela arbetsuppgifter.
31 Myndigheten för vård och omsorgsanalys: Ur led är tiden
271
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
|
SOU 2016:2 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Myndigheten för vård och omsorgsanalys: Ur led är tiden
En liknande fråga ställdes till läkare i en enkät 2010. Endast drygt hälften av de tillfrågade läkarna ansåg att de ”får användning för sin högsta kompetens i sina arbetsuppgifter” under hela eller större delen av arbetstiden. En kraftig försämring jämfört med 1992 när en identisk enkätstudie genomfördes.
272
SOU 2016:2 |
|
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Myndigheten för vård och omsorgsanalys: Ur led är tiden
En slutsats av de genomförda enkätundersökningarna är att det finns en stark potential att sträva mot omfördelning och renodling av arbetsuppgifterna i vården. Detta har också bekräftats av många av de professionsföreträdare som utredningen träffat. Många av de goda exempel på förändringsarbete som presenterats för utred- ningen tar också sikte på detta.
Det finns ytterst få hinder mot att fördela eller omfördela ar- betsuppgifter inom vården. Administrativa arbetsuppgifter kan i hög grad omfördelas från läkare, sjuksköterskor, m.fl. till medi- cinska sekreterare. Det handlar om bokning av och kallelser till patienter, personaladministration, statistikuppgifter, remisshante- ring och journalhantering, men även annat administrativt arbete som kopiering, brevskrivning m.m. Flera av de uppgifter som sjuk- sköterskor gör i dag kan omfördelas till t.ex. undersköterskor, exempelvis såromläggningar, medicinhantering, provtagningar, sätta och spola kateter, sondmatning och vissa administrativa upp- gifter.
Utredningen har, huvudsakligen av resursskäl, avstått från att ta upp frågor om vårdnära service. Utredningen har i samband med verksamhetsbesök kommit i kontakt med olika former av fråge-
273
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
ställningar kring den vårdnära servicen och kan konstatera att det säkerligen finns utrymme för effektiviseringar. Utredningen kan kostatera att det inte sällan finns en klar gränsdragningsproblema- tik mellan kärnverksamhet och vårdnäraservice. Det finns helt klart utrymme för innovationer och vi har också fått ta del av innovation när det gäller t.ex. läkemedelsdistribution. Det pågår för övrigt också en intressant utveckling när t.ex. professioner som traditio- nellt funnits inom den vårdnära servicen, t.ex. farmaceuter och apotekare gör sitt intåg i eller flyttar över till det som traditionellt benämns kärnverksamheten. Säkerligen finns möjlighet till såväl kvalitativa som kostnadsmässiga vinster och därmed ökad effekti- vitet via den typen av åtgärder. Det är än en gång viktigt att påpeka att om kostnadseffektiviteten ska öka så handlar det om omfördel- ning och inte tillförande av resurser. När det gäller vårdnära service har utredningen också konfronterats med problematik i anslutning till upphandling av externa leverantörer. Förmågan att utvärdera kostnadseffektivitet i ett större perspektiv än endast kostnaden för det upphandlade uppdraget behöver säkerligen utvecklas. Vi fann det intressant att Capio S:t Görans sjukhus, känt för sin effektivi- tet, absolut inte kunde tänka sig extern leverantör av många vård- nära tjänster som t.ex. städ.
Liten tid för patienten är inte ett svenskt fenomen
Det finns relativt få internationella studier av läkares eller andra professioners tidsanvändning, visar en svensk genomgång av forsk- ningen.32 En slutsats av genomgången är att oavsett land och specialitet ägnar läkare en tredjedel eller mindre av sin arbetstid åt direkt patientarbete. En stor del av den övriga tiden ägnas åt admi- nistrativa arbetsuppgifter.
32 Forssell och
274
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
6.4.8Hindren mot att omfördela arbetsuppgifter
Kulturella hinder
Med de ganska starka uppfattningar som finns om potentialen att omfördela arbetsuppgifter är frågan varför det inte sker i en större omfattning än i dag.
I Vårdanalys enkätundersökningar som redovisats ovan fram- kommer ett antal skäl till att det är svårt att omfördela arbetsupp- gifter.
–Traditioner och vanor
–Starka professioner som inte vill skifta arbetsuppgifter
–Lagstiftning, föreskrifter och/eller regler
–Ledning som inte prioriterar omfördelning av arbetsuppgifter
–Formell kompetens för en ny arbetsfördelning saknas
–Utformning och behörighetsstruktur i
–Ersättningssystem styr arbetsfördelningen
Utredningen har fått samtliga dessa faktorer bekräftade under arbetes gång. Särskilt problematiska är hindren i form av traditioner och vanor, professionsgränser och bristande prioritering från led- ningen. Främst rör detta det som brukar kallas ”kulturfrågor” i vården. Med det avses förutsättningarna att styra och leda i hälso- och sjukvården och få gehör och genomslag för förändringsinitiativ samt de inbördes relationerna mellan olika yrkesgrupper, speciali- teter och verksamheter.
Under utredningens hearingar och under andra möten har det tydligt framkommit att det finns en misstänksamhet mot för- ändringsinitiativ och att olika yrkesgrupper kan tendera att ”be- vaka” sina områden/”revir” gentemot andra yrkesgrupper. Det verkar finnas en bristande acceptans för att LEON/BEON- principen (lägsta/bästa effektiva omhändertagandenivå) ska få styra fördelningen av arbetsuppgifter i praktiken, vilket bl.a. kan inne- bära att den med högre formell kompetens och lön bör överlämna mindre kvalificerade arbetsuppgifter till någon med lägre kompe- tens och lägre lön. Många erkänner behovet av omfördelade arbets- uppgifter men motstånd mot sådana förändringar finns ändå hos
275
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
många av medarbetarna i vården. Det påstås också att förändrings- ansatser ofta möter fackligt motstånd med olika uttryck. En svå- righet ligger i balansgången mellan å ena sidan (det upplevda) be- hovet av att få centrala beslut i dessa frågor och å andra sidan möjligheten att verksamheterna själva utformar arbetsätten.
Ledarskapet
Arbetsfördelningen mellan olika personalkategorier kan bara avgö- ras längst ur i organisationen. Ansvaret faller i stor utsträckning på första och andra linjens chefer. Dessa chefer behöver dock defini- tivt stöd i arbetet med optimal arbetsfördelning. Utredningen har intrycket att detta stöd många gånger är bristfälligt samtidigt som cheferna har fullt upp att klara av det dagliga uppdraget. Dessutom är omfördelning av arbetsuppgifter en grannlaga uppgift. Persona- len har ofta en bestämd uppfattning om vad som ska utföras av olika personalkategorier och vården har starka professioner. Inte sällan är det fråga om revir, makt och status. De fackliga organi- sationerna kan ha synpunkter. Det är fullt förståeligt att många chefer drar sig för att ta upp frågan om omfördelning, något som med all tydlighet framgår av Myndigheten för vård och omsorgs- analys rapport Ur led är tiden. Frågan om stöd från högre chefer och staber är viktig vad gäller stöd att avlägsna myter om vad olika personalkategorier får göra och stöd kring fackliga förhandlingar m.m.
Av naturliga skäl behandlar utredningen frågan om omfördel- ning av arbetsuppgifter utifrån en mer principiell nivå, dvs. omför- delning mellan yrkesgrupper. Omfördelning handlar emellertid ytterst om individer och därmed även om individuell lämplighet. I många sammanhang framhålls som goda egenskaper hos en chef förmågan att delegera. Det brukar beskrivas som att han eller hon har förmågan att få medarbetare att utvecklas och växa genom att ge dessa förtroende och med tiden alltmer avancerade arbetsupp- gifter. Rimligtvis borde detsamma gälla inom vården, men utred- ningen har intrycket att processen där kommer att handla alltför mycket om principer och yrkesgrupper i stället för individer. Möjligheten att göra individuell bedömningar och delegera efter lämplighet är viktig. Att låta sjuksköterkor eller fysioterapeuter
276
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
överta läkaruppgifter är ytterst en fråga om individuell lämplighet. Detsamma kan sägas om möjligheten för undersköterkor att överta vissa uppgifter från sjuksköterskor.
Rättsliga hinder
Ett annat hinder mot omfördelning av arbetsuppgifter som uppre- pade gånger lyfts fram till utredningen är att det finns regelverk på olika nivåer som alltför långtgående reglerar vem som får göra vad.
Enligt vad utredningen erfar tycks detta ofta handla om ”myter” i vården. Bland de exempel vi stött på kan nämnas uppfattningen att det endast är läkare som får skriva röntgenremiss (stämmer inte) eller att inga andra yrkesgrupper än läkare och sjuksköterskor får skriva journal (stämmer inte).
Som konsterats ovan finns det relativt lite reglering beträffande fördelningen av arbetsuppgifter, se ovan. I några fall finns det dock lagstiftning som på ett tydligt sätt inverkar menligt på möjlig- heterna att fördela arbetsuppgifter på ett adekvat sätt.
En av de mest omfattande administrativa uppgifterna för läkare är att skriva intyg avseende patienterna. Enligt patientdatalagen (2008:355) ska den som är skyldig att föra patientjournal på pati- entens begäran utfärda intyg om vården. Denna ganska öppna for- mulering kvalificeras på olika sätt i andra författningar. HSL har nästan inga anvisningar om vad enskilda yrkeskategorier ska göra, medan speciallagstiftning på en rad områden föreskriver att läkare ska skriva intyg (se avsnitt 6.6.1 samt 11.3).
En annan fråga som relativt ofta återkommit till utredningen gäller de formella möjligheterna att delegera läkemedelshantering till undersköterskor. I nuvarande regelverk görs skillnad på öppen och sluten vård där möjligheterna till delegation i nuläget är större i den öppna vården. Detta får praktiska följder, bl.a. att möjlig- heterna att använda undersköterskors kompetens är ganska kraftigt kringskurna i vården. Ett exempel som rapporterats till utred- ningen: inför sommaren 2015 diskuterades möjligheterna att låta undersköterskor skölja kateternålar med koksaltlösning. En sådan fördelning av arbetsuppgifterna skulle ha inneburit ett sätt att hantera brist på sjuksköterskor och avvärjt ett hot mot att behöva stänga avdelningen under sommaren. Mot bakgrund av före-
277
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
skrifterna, se avsnitt 11.4, ansågs dock en sådan åtgärd vara olaglig. Det är oklart vilket skäl som finns till skillnaden men det kan kon- stateras att den innebär en klar och omotiverad inskränkning i möjligheterna att fördela arbetsuppgifter.
Särskilt om vårdgarantin
Vårdgarantin har funnits sedan 1992 och sedan 1997 har garantin avsett tillgängligheten för alla patienter med tidsfrister för besök i primärvården och övrig specialistvård. Ursprungligen (fr.o.m. 1997) innebar vårdgarantin bl.a. att primärvården skulle erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården kontaktas. Om den första kontakten inte skedde med läkare skulle tid för läkarbesök kunna erbjudas senast inom åtta dagar. Sedan 2005 har vårdgarantin haft nuvarande utformning, först ge- nom överenskommelse mellan staten och landstingsförbundet/SKL och sedan 2010 genom lagstiftning (3 g § HSL).
Vårdgarantin innehåller följande fyra delar:
En ”tillgänglighetsgaranti” för patientens kontakt med primär- vården. Samma dag som patienten söker hjälp ska han eller hon få kontakt med primärvården, t.ex. vårdcentralen eller sjukvårdsrådgivningen. Det kan ske via telefon eller genom besök.
En ”besöksgaranti” för patientens besök hos läkare i primär- vården. Bedömer primärvården att patienten behöver besöka en läkare ska detta ske inom högst sju dagar, t.ex. på vårdcentralen eller hos familjeläkaren.
En ”besöksgaranti” för patientens besök i den specialiserade vården. Om patienten får en remiss till den specialiserade vården, ska han eller hon få en tid för besök inom högst 90 dagar. Det gäller även om patienten sökt vård utan remiss.
En ”behandlingsgaranti” för behandling inom landstingets planerade vård. Efter beslut om behandling, t.ex. operation, ska patienten få en tid inom högst 90 dagar.
Vårdgarantin är ett ovanligt inslag i hälso- och sjukvårdslagstift- ningen såtillvida att den reglerar ett urval av moment i en tänkt
278
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
vårdprocess för patienten och anger tidsfrister för dessa moment (tidsfristerna anges i förordningen (2010:349) om vårdgaranti). Såvitt framkommit finns det inte några särskilda motiv till att just dessa moment valts ut eller hur fristerna satts, även om det natur- ligtvis går att se att momenten är vanligt förekommande i en vård- process. Ett problem är att allt det i patientens process som kommer mellan dessa moment inte tidsatts – t.ex. utredningar – och ur rättslig synpunkt tillåts ta obegränsad tid, liksom att garan- tin är i stort sett ointressant för de som har långa pågående vård- förlopp och som konsumerar huvuddelen av all vård, t.ex. kroniker. Det finns bedömningar från tidigare utredningar (se SOU 2008:127) att patientens hela förlopp i vården från första kontakt till det att behandling inletts ska samlas i en garanti som omfattar maximalt 120 dagar. Vårdgarantin har dock i sin nuvarande form haft positiva effekter på väntetider och en utveckling i linje med idén kring ett samlat förlopp pågår, bl.a. med initiativ från staten och Sveriges Kommuner och Landsting.33
Ett mer uppenbart problem med garantin i dess nuvarande ut- formning är att den förutsätter att patienten ska besöka en läkare inom primärvården. Detta krav innebär en omotiverad styrning av vem som ska träffa patienten och behöver ändras. I många fall är det inte motiverat att besöka en läkare utan t.ex. en sjuksköterska eller fysioterapeut kan vara mer motiverat ur flera perspektiv, både vad avser kompetens och effektivitet. Goda exempel på sådana mottagningar finns (se avsnitt 6.3).
Vidare är det inte givet att patienten behöver ett besök i primär- vården. Tekniska lösningar innebär att konsultationer ibland kan och bör ske på helt andra sätt, direkt genom t.ex. videokonferens eller telefonsamtal eller indirekt genom mail, sms, mms, etc. Det är inte heller uteslutet att det är en person som alltid ska konsulteras på något sätt. Inom en nära framtid kan en dator tänkas stå för den initiala bedömningen. Framtidens vårdgaranti kan i detta avseende måhända räknas i sekunder i stället för dagar.
Med hänsyn till detta framstår inte heller den nuvarande tids- ramen sju dagar som motiverad. Redan i det nuvarande läkarfixe-
33 Se vidare i överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2015:
Kortare väntetider i cancervården samt Tillgänglighet och samordning för en mer patient- centrerad vård.
279
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
rade systemet kan konstateras att i genomsnitt 90 procent får sitt besök inom sju dagar och så många som 82 procent inom tre dagar.34 En väsentligt kortare tidsfrist borde kunna sättas om lagstiftningen samtidigt ändras så att det inte ska krävas ett besök hos en läkare.
I den finska hälso- och sjukvårdslagen (30.12.2010/1326) anges att en kommun ska ordna sin verksamhet så att en patient vardagar under tjänstetid omedelbart kan få kontakt med hälsovårds- centralen eller någon annan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska göra en bedömning av vårdbehovet senast den tredje vardagen från det att patienten tog kontakt med hälsovårdscentralen, om inte bedömningen har kunnat göras första gången patienten tog kon- takt (51 §).
6.4.9Finns den kompetens som behövs?
Brist på rätt kompetens framhålls i dag som en av de stora utma- ningarna för hälso- och sjukvården. Återkommande utmaningar är att sjukhusen inte kan bemanna vårdplatser fullt ut och brist på läkare med allmänspecialistkompetens i primärvården.
Bemanningsstrukturen i hälso- och sjukvården har som nämnts ovan genomgått en kraftig förändring sedan
Konsekvenser av detta är bl.a. svårigheterna att renodla arbets- uppgifter. Som exempel nämns ofta viljan hos läkare att överlämna enkla arbetsuppgifter till någon med låg formell kompetens, t.ex. en undersköterska men att mottagare för den typen av arbetsupp- gifter helt enkelt saknas i många fall. Detsamma gäller arbetsupp- gifter av administrativ karaktär. Neddragningen av t.ex. medicinska
34 www.vantetider.se/Kontaktkort/Sveriges/PrimarvardBesok/ Hämtad den 8 september 2015.
280
SOU 2016:2 Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna
sekreterare inom hälso- och sjukvården innebär att alla grupper i stället får ägna sig åt administration. Forskare talar om en sam- hällstrend mot ”amatörisering” av administrativt arbete när samt- liga medarabetare som har en annan formell kompetens ägnar en relativt stor del arbetstiden åt administration.35 Bortsett från att det tar tid från arbetet inom respektive grupps ”kärnkompetetens” finns det också risk för att arbetet utförs långsammare och med lägre kvalitet. Effekterna av detta har inte simulerats. Men eftersom detta arbete också innebär en störning i arbetet inom kärnkompe- tensen kan effekterna bli större än endast den tid som läggs på administrationen, t.ex. pga. omställningstid mellan arbetsuppgifter.
Under utredningens arbete har det vid upprepade tillfällen framförts att brist på kompetens i den svenska vården inte beror på hur mycket personal det finns utan på hur den befintliga kompe- tensen används. ”Personalen finns men de gör fel saker”.
I nuläget tycks det dock råda relativt stor samstämmighet att det finns för få undersköterskor och medicinska sekreterare.
Även andra yrkeskategorier kan användas mer, t.ex. Fysiotera- peuter. Vårdcentralen Brahehälsan i Löberöd är en av flera primär- vårdsenheter som har öppen tillgång till fysioterapi. Arbetssättet är att alla patienter som söker med besvär från rörelse- eller stödje- organen ska hänvisas till fysioterapeut för en första bedömning och vårdcentralen är bemannad med lika många fysioterapeuter som läkare, se vidare faktaruta i figur 6.4.
6.4.10Den lärande organisationen hotas
Effektiv sjukvård förutsätter skicklig och kompetent personal. Basen läggs i bra grundutbildningar vars innehåll på ett dynamiskt och flexibelt sätt anpassas till vårdens utveckling och förändringar. Verksamhetsnära praktik är en förutsättning för hög kvalitet i grundutbildningarna. Av resursskäl har utredningen avstått från att närmare analysera innehållet i utbildningarna men önskar ändå som en sammanfattande kommentar anföra att vi har ett intryck av att flexibiliteten och anpassningens till sjukvårdens förändringar skulle behöva stärkas i samtliga utbildningar.
35 Forssell och
281
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Sammanfattningsvis har utredningen uppfattningen att beto- ningen på praktisk tjänstgöring behöver öka. Med tiden har teore- tisk utbildning kommit att alltmer betonas under vidareutbildning. Skicklighet förvärvas dock bäst genom praktisk tjänstgöring. Dess- utom har även många vidareutbildningar i ökande utsträckning kommit att omfattas av den allmänna tendensen till detaljreglering och voluminösa målbeskrivningar. Det är tveksamt om dessa för- ändringar har åstadkommit avsedda kvalitetsförbättringar, speciellt som vårdyrkena även på hög akademisk nivå alltjämt innehåller stora inslag av hantverk.
Vårdyrken kräver ett ständigt lärande. Efter avslutad vidareut- bildning krävs därför fortbildning för att stärka kompetens och skicklighet. Utredningen önskar framhålla skyldigheten för vårdens arbetsgivare att avsätta tid och resurser för t.ex. fortbildnings- kurser. Utredningen anser dock att den viktigaste faktorn för skicklighet hos professionerna är att det dagliga arbetet organiseras på ett sätt så att det finns förutsättningar för ett ständigt lärande. Sjunkande produktivitet utgör ett hot mot lärande eftersom till- räckligt stora volymer är en förutsättning för att bibehålla eller helst öka skickligheten. Detta är bäst bevisat för opererande speci- aliteter och behandlas utförligt av utredningen om högspecialiserad vård (SOU 2015:98) men gäller givetvis generellt där det behövs övning för att skapa skicklighet i mötet, att göra bedömningar och att värdera. Medvetenheten i vården att försämrad produktivitet och därmed sjunkande volymer per anställd utgör ett hot mot kva- liteten i vården behöver förstärkas. En särskild del i detta är att nuvarande bemanningsstruktur i vissa fall – många läkare och sjuk- sköterskor och få undersköterskor – riskerar att försvåra att möjligheterna att skapa skicklighet.
Ett annat hot mot lärande utgör bristen på kontinuitet (se av- snitt 6.4.4). Att kunna följa en patient är av avgörande betydelse för möjligheterna till lärande, inklusive lärande av begångna miss- tag. Det säger sig själv att möjligheterna till lärande kraftigt för- bättras om man kan följa hela vårdperioden i stället för fragment av densamma. Även under utbildningstiden är det därför av stor vikt att arbetet organiseras så att t.ex. sköterskor under vidareutbild- ning eller läkare under specialisttjänstgöring
282
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
t.ex. viktigt att möjligheterna att inhämta information om pati- enten efter det ansvaret överlämnats inte beskärs.
Lärande är också en viktig komponent i den dagliga styrningen. Att tid avsätts för samling av all personal – t.ex. varje morgon där bl.a. inkomna jourfall och speciella händelser under gårdagen kommenteras – är värdefullt ur lärande- och utbildningssynvinkel.
”Det finns inte tid” är en vanlig kommentar, men utredningen
önskar framhålla att det ofta handlar om tämligen begränsad daglig tid
6.4.11Finns rätt kompetens för att driva förbättringsarbete i vården?
Förbättringsarbete i vården är mycket vanligt förekommande, en- ligt en utvärdering av Statistiska centralbyrån om innovation i vården.36 Få förändringsprojekt lyckas dock. En genomgång av tidigare forskning indikerar att endast
Det finns flera anledningar till problemen att få ett för-
ändringsinitiativ att lyckas. Ett problem är ibland ”projekt- tänkandet” där förutsättningarna saknas för att få ett genom-
36SCB 2015, Innovationer i sjukvården 2012 – 2013, En enkätundersökning av Sveriges sjukhus och vårdcentraler.
37Ännu ej publicerad sammanställning som utgår bl.a. ifrån Alemi, Safaie et al. 2001; Berwick, James et al. 2003; Beer, Eisenstat et al. 1990; Hackman and Wageman 1995; Blumenthal and Kilo 1998; Jarlier and
283
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
slag/implementering. Inte sällan isoleras projekt från omvärlden utan en tydlig idé (eller ambition från ledningen) om hur projektet ska utformas så att det kan införlivas i den ordinarie verksamheten, med flexibla mål och planer samt interaktion och förankring med den verksamhet där projektet ska tas om hand.38 Ett annat väsent- ligt problem är avsaknaden av analys- och problemlösningskompe- tens i verksamheten eller enkelt tillgänglig sådan.
Projekttänkande kan dessutom innebära att projektmedel av- sätts under en begränsad tid. När projekttiden och därmed medlen är slut saknas inte sällan förutsättningar att fullfölja arbetet. Det förekommer inte sällan att projekt med målsättningen att effektivi- sera och kanske spara resurser inleds med att resurser tillförs. Även om projektet är framgångsrikt är det på gränsen till en omöjlig le- daruppgift att efter avslutat projekt gå från mer resurser till mindre än i utgångsläget.
6.4.12Hur ska ökad effektivitet tas tillvara?
Ett särskilt problem som upprepat lyfts till utredningen är frågan om vad vunnen tid i samband med förbättringsarbetet ska användas till. Det är på sitt sätt en omöjlig fråga att besvara eftersom det beror på vad syftet med ett förbättringsarbete är. Inte sällan finns en initial självklar ansats i ett förbättringsarbete, t.ex. att minska väntetider eller eftersläpningar i journalskrivning, att använda viss kritisk kompetens bättre. En lyckad förbättring av arbetssätten innebär då att verksamheten t.ex. minskar eller helt avverkar kön och sedan når en balans mellan in- och utflöde. Som positiva ef- fekter brukar i sådana fall också, vid sidan av patientnyttan, fram- hållas förbättringar av arbetsmiljö och ökade möjligheter till verk- samhetsutveckling och samverkan.
Sannolikt ligger alltså en del i nyttogörandet i en samling av ef- fekter. Ett förbättrat flöde innebär att med ungefär samma resurser men ändrade arbetssätt kan man öka kvaliteten för patienterna – t.ex. kortare ledtider/väntetider, högre kontinuitet, ökad tydlighet samtidigt som det blir en bättre arbetsmiljö för personalen, bättre
38 Leading Health Care, 2014, Framtidens hälsa, vård och omsorg.
284
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
överblick, bättre kontroll och kanske ökad arbetsglädje. Allt detta innebär en utveckling av verksamheten.
I ett längre perspektiv har utredningen dock uppfattat att diskussioner om s.k. effekthemtagning i mycket låg grad präglar förbättringsarbetet i vården. De sparbeting som är ett återkom- mande inslag för många av hälso- och sjukvårdens verksamheter verkar leva ett eget liv, väsentligen frånskilt diskussioner om för- bättringsarbete och effekterna av det. Detta framstår som fullstän- digt ologiskt. Ett exempel är om en förändring kan innebära in- grepp i bemanningen. Effekthemtagning i form av ändrad beman- ningsstruktur kan ju ge lägre kostnader under förutsättning att det finns en strategi för att omfördela de frigjorda resurserna. Antagli- gen behövs då en mer systematisk ansats från övergripande nivå, inte minst för att motivera omfördelning från sjukhus till primär- vård.
6.5Verksamhetsstöden
6.5.1Bakgrund och sammanfattande problembeskrivning
Bakgrund
Tillgången till relevant information är en förutsättning för en god och säker vård och omsorg för alla medborgare. Ett säkert och väl fungerande utbyte av information är en nödvändighet för att med- borgarna ska få goda insatser i ett komplext system med många inblandade aktörer. Tillgång till nya informationstjänster har en stor potential att göra patienter och brukare långt mer delaktiga i sin vård och omsorg. Ändamålsenliga och användbara informa- tionssystem är också en förutsättning för att professionerna ska kunna använda sin kompetens och sin tid på det mest effektiva sättet. Funktionella informationssystem är en avgörande faktor för att vården ska kunna hantera framtidens utmaningar.
Detta område – som har getts olika benämningar över tid; IT i vården,
285
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
rådet har utretts de senaste åren. Utredningen rätt information i vård och omsorg lämnade i slutbetänkandet (SOU 2014:23) förslag till en ny hälso- och sjukvårdsdatalag och socialtjänstdatalag som sammantaget syftar till en mer ändamålsenlig hantering av infor- mation om patienten. Förslagen innebär bl.a.
–samma förutsättningar för alla vårdgivare som finansieras av samma huvudman (direktåtkomst),
–tydligare krav på ansvaret för patientjournalens innehåll och utformning (på vårdgivare),
–tydligare krav på informationssystemens utformning,
–bättre möjligheter för integrerade verksamheter genom direktåt- komst mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst (sammanhål- len journalföring) eller en gemensam vård- och omsorgsjournal.
Båda dessa betänkanden bereds för närvarande inom Regerings- kansliet.
Utvecklingsarbetet med verksamhetsstöden präglas av en mångfald av aktörer; enligt en kartläggning av
Det pågår många nationella, ”seminationella” (inom en grupp av landsting) och regionala initiativ. På nationell nivå finns sedan 2010 Nationell
39
286
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
muner och Landsting, Socialstyrelsen, Vårdföretagarna och Famna står bakom. Enligt strategin ska arbetet inriktas på att skapa synliga och konkreta förbättringar för tre huvudsakliga målgrupper:
–Individen i sin roll som invånare, patient, brukare och anhörig ska ha tillgång till lättillgänglig och kvalitetssäkrad information om hälsa, vård och omsorg samt åtkomst till dokumentation från sina tidigare insatser och behandlingar. Hon eller han ska erbjudas individuellt anpassad service och interaktiva
–Vård- och omsorgspersonal ska ha tillgång till välfungerande och samverkande elektroniska beslutsstöd som säkerställer en hög kvalitet och säkerhet samtidigt som det underlättar deras dagliga arbete. Nödvändig och strukturerad information ska finnas tillgänglig som underlag för beslut om insatser och be- handlingar.
–Beslutsfattare inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska ha ändamålsenliga verktyg för att fortlöpande följa upp verk- samheternas kvalitet och säkerhet samt få ett aktuellt och hel- täckande beslutsunderlag för verksamhetsstyrning, planering och resursfördelning. Offentlig och privat forskning ska ha en- kel tillgång till data av hög kvalitet, med full respekt för indivi- dens integritet.
Under 2014 inleddes det s.k.
287
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
i en kundgruppering. Landstingen i Västerbotten, Västernorrland, Örebro, Sörmland och Blekinge har samarbete i det. s.k. Sussa (Strategisk utveckling av sjukvårdsstödjande applikationer). Det finns således flera konstellationer av landsting som förbereder
”samordnad” upphandling av nytt vårdinformationsstöd. Slutligen driver Inera40 utveckling av ett flertal tjänster avseende verksam- hetsstöden bl.a. Journal på nätet, Nationell patientöversikt och Samlad läkemedelslista. Sammanfattningsvis finns ett flertal olika samverkansprojekt avseende verksamhetsstöd. Utredningen har dock haft svårt att utröna i vad mån man har ambitionen och kraften att nationellt samordna dessa olika initiativ.
Sammanfattande problembeskrivning
Att informationssystemen i vården lider av stora brister är väl dokumenterat. Detta har påtalats i många olika sammanhang, inte minst i ovannämnda betänkanden, där utförliga beskrivningar av problembilden lämnas. Bristerna går också som en röd tråd genom de problembeskrivningar som lämnats utredningen av företrädare för huvudmän, vårdgivare och professioner. Bland de många problemen kan särskilt lyftas fram brister i design, funktionalitet och överskådlighet liksom brister när det gäller struktur och en- hetlighet i termer och begrepp.
Flera av informationssystemen är föråldrade, användargräns- snitten upplevs som daterade, svårbegripliga, inte utformade ur användarens perspektiv. Begrepp är förvirrande och kan sakna koppling till både fackspråk och vardagligt tal. (Ett exempel är att
”labblista” kan kallas för ”svar obunden”.)
Vidare nämns särskilt bristande interoperabilitet, dvs. att systemen inte kommunicerar med varandra över vårdgivargränser, inom en vårdgivare eller t.o.m. för en och samma användare. För patienten innebär det stora risker att informationen inte finns på rätt ställe när den behövs – mer än 10 procent av
40 Inera AB samägs av alla landsting och regioner och har uppdraget att koordinera det gemensamma
288
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
många olika system med ofta långa ”svarstider” från systemen, upprepade inmatningar av samma information i olika system och en uppenbar risk att väsentlig information utelämnas eller missas. Detta är en källa till stor frustration och stress i arbetsmiljön. Mätningar av tidsförlusterna saknas men är troligen betydande.
För verksamheterna och ytterst för huvudmännen innebär bris- tande verksamhetsstöd ett ineffektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser: personalen lägger sin tid på fel saker och ges inte möjlighet att arbeta så smart som de borde kunna göra. Det kan också konstateras att teknik- och tjänsteutvecklingen i samhället i stort (t.ex. i en vanlig smart telefon) utvecklingsmässigt alltmer tycks dra ifrån vårdens informationssystem. Mycket av det som i dag upplevs som självklarheter när det gäller funktion, design och utformning utifrån en förståelse av
Vid sidan av ovannämnda problem som direkt eller indirekt be- ror på brister i informationssystemen har till utredningen lyfts fram att en väsentlig orsak till ineffektivt resursutnyttjande är hur man arbetar i informationssystemen. Problemen ligger här inte i tekniken utan i arbetssätten: hur man dokumenterar, innehållet i dokumentationen och vem som dokumenterar.
Utredningen anser att problemen avseende verksamhetstöden kan summeras i fyra huvudutmaningar för att utnyttja professio- nernas resurser mer effektivt.
1.Ledning och styrning. Det saknas gemensamt agerande och beslutsfattande, liksom gemensamma investeringar. Det saknas någon som tar ”ledartröjan” för
2.De rättsliga förutsättningarna. Lagstiftningen stödjer inte de gränsöverskridande organisationer och arbetssätt som hälso- och sjukvården behöver utveckla. Arbetet med att implementera integritetsskydd för patienten (åtkomstkontroll etc.) behöver blir bättre.
289
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
3.Systemen. Den tekniska utrustning som används är föråldrad och ny utrustning (t.ex. läsplattor eller smarta telefoner) går inte att använda i befintliga system, användargränssnitten upp- levs som svårbegripliga och alltför varierande mellan olika sy- stem. Interoperabiliteten mellan system är alltför svag och många efterfrågar ett journalsystem, eller att journalsystemen följer en standard för användargränssnitt och funktionalitet, osv.
4.Användningen. Det saknas kunskap och vägledning om varför, hur, vad, och vem som ska dokumentera, det saknas stöd till professionen att använda informationssystemen, det saknas mallar och strukturerad journaler liksom tillgång till kunskaps- stöd som är direkt relevant för professionerna i patientmötet.
Samtliga dessa utmaningar hänger intimt samman med varandra. För att nå ett effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjuk- vården tror vi att samtliga behöver adresseras. Med hänsyn till ovannämnda förslag som redan lämnats till regeringen av andra utredningar har utredningen dock valt att särskilt koncentrera ana- lysen på förutsättningarna för ledning och styrning samt använd- ningen.
6.5.2Ledning och styrning
Huvudmännen investerar för lite och inte gemensamt
Ett grundläggande problem är huvudmännens agerande som 21 (plus 290) självständiga beställare av system. Trots många års kän- nedom om problemen har huvudmännen varit oförmögna att agera samlat i investeringar, kravställande, utvecklingsarbete, standardise- ring, osv.
290
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Källa: Inera 2014, eHälsa i landstingen |
Trots att kostnaderna är oförändrade sedan 2003 har bl.a. antalet användare ökat med nästan 90 procent. Samtliga
Landstingens investeringar i IT ligger på en relativt låg nivå. Offentlig sektors
41 Center för eHälsa i samverkan 2012, Handlingsplan
291
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Utvecklingsarbete samordnas inte nationellt
Som framkommit ovan pågår utvecklingsinitiativ i många olika spår nationellt eller
Råd om vård på Internet och telefon – 1177
Det mest välkända gemensamma utvecklingsinitiativet på nationell nivå är 1177 Vårdguiden, som är landstingens och regionernas ge- mensamma tjänst till allmänheten för råd om vård på internet och telefon. Webbplatsens innehåll produceras av vårdpersonal och bearbetas både av en nationell redaktion och av regionala redak- tioner/redaktörer. 1177.se anpassas automatiskt beroende på var man bor och man kan få nyheter, information och länkar till de e- tjänster som är aktuella i det egna landstinget eller regionen. 1177 Vårdguiden drivs av Stockholms läns landsting på uppdrag av alla landsting och regioner i samverkan. Webbplatsen innehåller när- mare 3 000 artiklar och har ca 7 miljoner besök per månad.
Telefonnumret 1177 kan användas i alla landsting för att nå sjukvårdsrådgivning. Varje landsting/region driver sin egen sjuk- vårdsrådgivning men ingår i ett nationellt nätverk och följer na- tionella kvalitetsnormer. Genom gemensam teknik, gemensamt beslutsstödsystem och gemensamt arbetssätt kan landets olika sjukvårdsrådgivningar samverka och hjälpa varandra vid behov. På landets sjukvårdsrådgivningar arbetar ca 1 200 sjuksköterskor som tillsammans tar emot ca 5,5 miljoner samtal per år.42
Vid undersökningar av kännedomen om 1177 (genom vård- barometern) har framkommit att kännedomen ökar, 2014 kände
42 Källa: Inera.se
292
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
närmare varannan person till 1177.se och åtta av tio kände till att de kan ringa 1177 för att få råd och hjälp om sjukvård.43
Beställningar görs inte tillräckligt bra
Ett ofta återkommande inspel till utredningen är att kompetensen att göra rätt/bra beställningar är för låg hos landstingen.44 Det är svårt att värdera befintlig kompetens men ett antagande är att kompetensen varierar ganska kraftigt mellan olika landsting och vårdgivare. Svårigheten att lyckas med
En del i problemet är att professionen i alltför låg grad görs del- aktiga i arbetet med att beställa och utveckla system. Aktuell kun- skap om utveckling av system säger att utgångspunkten bör vara vilka effekter man vill uppnå med hjälp av det nya systemet.46 För att veta det behöver användarna (dvs. professionen) involveras: Hur arbetar man i dag? Hur vill man arbeta? Vad behöver man göra och vad vill man kunna göra med stöd av ett nytt system? Det verkar som att utveckling av verksamhetsstöd inom hälso- och sjukvården ytterst sällan har denna typ av användarfokus. Fokus verkar i stället ligga på teknik eller funktioner, dvs. en kravspecifi- kation på vad systemet ska kunna göra.
43Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. Vårdbarometern, Befolkningens attityder till, kunskaper om och förväntningar på hälso- och sjukvården, befolkningsundersökning 2014
44Se bl.a. Liljequist David, m.fl., Störande eller stödjande – om eHälsosystemens användbarhet 2013.
45
1september 2015.
46Söderström Jonas, Eprint 2010, Jävla skitsystem.
293
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Ett exempel på hur utvecklingen av system bör gå till ges av regeringens användningsforum
1.Utgå från behoven
2.Gör mindre
3.Låt användningsdata styra designvalen
4.Kämpa för att göra det enkelt
5.Gör om. Gör sen om igen
6.Utveckla för att inkludera
7.Förstå sammanhanget
8.Gör digitala tjänster, inte webbplatser
9.Var konsekvent, inte identisk
10.Arbeta öppet: det gör tjänster bättre
Implementeringen brister
De beskrivningar som ges av implementeringsprocessen är att det
”dimper ned” ett stort nytt eller uppdaterat system som profes- sionerna förväntas börja använda i skarp drift tämligen omgående. Utbildning, handledning och support uppges vara bristfälliga eller saknas helt. Hur användare ser på användning och nytta av verk- samhetsstöd är tätt förknippat med dess implementation, införan- deprocessen, egen erfarenhet av deltagande, utbildning, support och möjligheter till att förbättra systemet. Erfarenheter visar att under utbildningarna har vårdpersonalen lätt att använda systemet. Men när de sedan ska använda systemet i skarp drift finns stora klyftor mellan det tänkta arbetssättet och verkligheten.47 Använd- ningen måste ses som en del av den pågående verksamhetsutveck- lingen, inte frånkopplat som det oftast görs nu. Arbetsgivaren måste avsätta tid och resurser som möjliggör att verksamhets-
47 Liljequist David, m.fl., Störande eller stödjande – om eHälsosystemens användbarhet 2013.
294
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
stöden kan integreras i arbetsprocesser och att personal ges möjlig- het att lära sig hur systemen ska hanteras på ett korrekt sätt.
6.5.3De rättsliga förutsättningarna
I slutbetänkandet från utredningen rätt information i vård och om- sorg (SOU 2014:32) ges en heltäckande beskrivning av bristerna i nuvarande lagstiftning när det gäller möjligheter till en ändamåls- enlig informationshantering över vårdgivar- och huvudmanna- gränser.
Utredningen vill här särskilt framhålla den utmaning som ligger i den ökande fragmenteringen av vårdutbudet. Mångfalden av utfö- rare inom landstingens och kommunernas primärvård, liksom inom socialtjänsten innebär stora utmaningar för systemet som helhet och ställer krav på nya sätt att organisera vård och omsorg. För att dra nytta av sådana nya sätt att organisera vård och omsorg är det av stort värde att lagstiftningen också möjliggör en samlad infor- mationshantering. I dagens lagstiftning finns dock inte sådana möjligheter. Särskilt stora problem finns vid informationsutbyte mellan olika vårdgivare liksom mellan olika huvudmän. I ovan nämnda betänkande lämnas samlade förslag om en ny hälso- och sjukvårdsdatalag och socialtjänstdatalag. Bl.a. föreslås att det ska vara tillåtet med direktåtkomst till personuppgifter mellan vård- givare som finansieras av samma landstingskommunala eller kom- munala huvudman. Vidare föreslås att den som bedriver verksam- het inom socialtjänsten ska få medge vårdgivare i hälso- och sjuk- vården direktåtkomst till personuppgifter som behandlas för ge- nomförande av beslut om bistånd, stödinsatser, vård eller behand- ling om den enskilde har behov av både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Slutligen föreslås att det ska vara möjligt att föra en ge- mensam vård- och omsorgsjournal för vårdgivare och för de som bedriver verksamhet inom socialtjänsten. Dessa förslag möter många av de krav på samlad informationshantering som ett bättre samlat omhändertagande av patienterna kommer att förutsätta.
Utredningen konstaterar dock att det inte finns något förslag som tar sikte på att förenkla informationsöverföring över lands- tingsgränser, t.ex. i samband med utomlänsvård. .
295
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
6.5.4Systemen
Ett vanligt förekommande påpekande till utredningen har varit att det behövs ett nationellt journalsystem som ser likadant ut var än patienten och professionen befinner sig. Uppenbara fördelar med ett system skulle t.ex. kunna vara att informationen ”enkelt” kan följa patienten på resan genom vården (givet att rättsliga hinder tas bort) och att introduktion och utbildning i systemet skulle bli bil- ligt med stora skalfördelar.
Samtidigt framhålls den stora utmaningen i att få överblick över och slå samman system. Landstingen har tillsammans mängder med system (journalsystem, dokumentationssystem, bildhanterings- system, databaser, etc.), Enligt
Huvudmännens svårigheter att fatta gemensamma beslut under- stryker dessutom utmaningen i att få fram ett nationellt journal- system. Vinsterna av en sådan lösning kan inte heller tas för givna. Motargumenten är det kan motverka innovationskraft som följer av en marknad med flera aktiva aktörer och möjligheterna att göra lokala anpassningar, Vidare skulle många av de grundläggande pro- blemen avseende strukturerad information, enhetlig användning av begrepp och brister när det gäller dokumentationen kvarstå. Frå- gorna om utbyte av information med andra system skulle också kvarstå. Ett samlat system för alla typer av användare, funktioner och syften kan nog knappast antas vara realistiskt i nuläget.
Den bristande interoperabiliteten, dvs. systemens förmåga att kommunicera och utbyta information, har lyfts fram som en tungt vägande orsak till ineffektivitet i vården. Det kan också innebära en stor patientsäkerhetsrisk.
Det är också uppenbart att flera av de ”rättigheter” som patien- ten har på grund av hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen försvåras i hög grad av att varken stat eller huvudmän sett till skapa förutsättningar för att information ska följa med patienten. Ett
296
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
exempel är patientens fria val över vårdgivargränser som innebär att en patient som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom detta landsting få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård (patientlagen (2014:821) 9 kap. 1 §). Både de nuvarande rättsliga förutsättning- arna och de tekniska lösningarna försvårar rörligheten. Ett närlig- gande exempel är högkostnadsskyddet (enligt 26 a § HSL) för öp- pen vård, som innebär att en patient som betalat avgifter för öppen vård motsvarande ett bestämt belopp, är befriad från att betala yt- terligare sådana avgifter under den tid som återstår av ett år räknat från det första tillfälle då avgift betalats. Det saknas tekniska lös- ningar för att hålla samman denna typ av patientadministrativ in- formation över landstingsgränser och många gånger till och med inom ett landsting, mellan olika vårdgivare.
Andra utmaningar för systemen rör funktionaliteten. Den tek- niska utrustning som används är föråldrad och ny utrustning (t.ex. läsplattor eller smarta telefoner) går inte att använda i befintliga system. Användargränssnitten upplevs som svårbegripliga och alltför varierande mellan olika system.
6.5.5Användningen
Nyttan med informationssystemen uppstår i användandet. Hur professionerna arbetar i systemen är således en viktig fråga. Syste- men och deras tillämpning hänger givetvis ihop. Om professio- nerna arbetar på ett ineffektivt sätt, t.ex. med dokumentation, kan
48 Ett tjänstekontrakt beskrivs av
297
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
nyttan av att nya, bättre system ifrågasättas. Men det omvända gäller naturligtvis också – huvudmän och vårdgivare har ett intresse av att se till att systemen ger professionerna så mycket stöd som möjligt i arbetet och att det blir lätt att göra rätt.
Dubbel- och överdokumentation
Dubbeldokumentation (eller trippel- och kvadrupel- dokumentation) i journalen är vanlig. I en uppskattning från Social- styrelsen anges att så mycket som 70 procent av det som antecknas i journalen är upprepningar av tidigare anteckningar.
Det verkar finnas en utbredd osäkerhet bland vårdens profes- sioner om vad som ska dokumenteras, hur och av vem. Trots det finns det sällan policys, rutiner, utbildning och stöd när det gäller dokumentation. Det är vanligt att flera yrkeskategorier skriver pa- rallellt i journalen med delvis samma information och att samtliga dokumenterar onödigt mycket.
Det finns utöver bristande verksamhetsstöd och avsaknad av rutiner flera förklaringar till dubbel- och överdokumentation: oklar arbetsfördelning, att man vill visa att man gjort något under arbets- passet, att man vill markera ”professionellt revir” eller att den som dokumenterar vill skydda sig mot eventuella anmälningar/klagomål dvs. skydda sig om det skulle bli ett anmälningsärende. Ett ytterli- gare skäl som upprepat rapporterats till utredningen är att journa- len ofta är så oöverskådlig, med långa sammanhängande sjok av fritext, att det går snabbare att skriva in en ny anteckning än att kontrollera om informationen redan finns.
Dubbeldokumentationen är i sig uppenbart ineffektiv. Men den är också intimt förknippad med hur man arbetar i vården och är ibland ett symtom på brister i arbetsfördelning och struktur. Det faktum att samma sak dokumenteras flera gånger beror helt enkelt ibland på att flera personer har frågat patienten samma saker eller gjort samma insatser. Att så är fallet har uppmärksammats av bl.a. Inspektionen för vård och omsorg.49
Liksom när det gäller arbetssätten i övrigt (se avsnitt 6.4) bottnar dessa problem i traditioner, hierarkier och kulturer. Detta
49 Inspektionen för vård och omsorg 2014, Kommunikationsbrister i vården.
298
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
är dock en fråga som sällan lyfts fram, kanske är det lättare att
”skylla på tekniken” och kräva nya dokumentationssystem än att angripa arbetssätten. En utmaning inför framtida upphandlingar av modernare system är att man redan nu behöver strukturera och förbättra sin dokumentation så att man vid upphandlingen kan ställa krav som för utvecklingen framåt.
Automatisk överföring mellan olika system
Ett annat uttryck för dubbeldokumentation är att professionerna behöver mata in samma uppgifter i flera system och att systemen har bristande interoperabilitet, dvs. att systemen inte kommuni- cerar med varandra över vårdgivargränser, inom en vårdgivare eller t.o.m. för en och samma användare. Det finns många exempel på detta: det som antecknas i journalen kan inte föras över med auto- matik till ett kvalitetsregister eller till ett ekonomiadministrativt system eller till ett intyg; uppgifter från ordinationsverktyget kan inte flyttas in i läkemedelslistan i journalen.
De övergripande förutsättningarna för att lösa detta finns men det finns också stora utmaningar för att få en praktisk tillämpning.
En förutsättning är Socialstyrelsens arbete med gemensam in- formationsstruktur, som syftar till en ändamålsenlig och struktu- rerad dokumentation genom att lägga grunden till hur information ska struktureras.
En annan förutsättning är att det finns ”regler” för hur infor- mationsutbytet ska se ut. För närvarande finns dessa regler i form av tjänstekontrakt, vilket är en ritning över hur informations- system, system och tjänster ska vara utformade tekniskt för att kunna utbyta information, vilken information som ska kunna ut- bytas och hur denna information ska vara angiven (struktur, termer och begrepp).
Ytterligare förutsättningar är dels att det system som ska
”hämta” uppgifter (t.ex. ett kvalitetsregister) ställer tillräckligt spe- cifika frågor, som måste följa regelverket i tjänstekontrakt, dels att det system som ska ”lämna” uppgifter (t.ex. en journal) har struk- turerat sina uppgifter i enlighet med en gemensam referensmodell. Här finns det stora utmaningar på verksamhetsnivå att enas om hur informationen ska utryckas i ord eller koder.
299
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Målet med Nationella programmet för datainsamling (NPDi) är att få bort dubbelregistrering av journaluppgifter i samband med registrering i Nationella kvalitetsregister. Arbetet syftar till att bygga gemensamma tjänster för inhämt- ning av uppgifter till kvalitetsregistren. Samstämmighet mellan journalföringen och den information kvalitetsregistren efterfrågar är en grundläggande förut- sättning. Finns registrets frågor över huvud taget noterade i journalsystemen och är de också tekniskt sökbara? Registrens alla indikatorer måste vara en- tydigt definierade och kodifierade.
För ändamålet har ett nationellt kompetenscentrum för informatik inom
Ytterligare delar i arbetet är att datautsökning från journal måste kunna realiseras på ett enhetligt sätt och inte orsaka en växande förvaltningsbörda med varje tillkommande register. Därför byggs gemensamma generella tjänste- kontrakt som alla vårdgivare kan realisera för att erbjuda läsning av strukture- rade underlag. Användaren får ett första stöd då registrens indataformulär i mesta möjliga mån förifylls med uppgifter som hämtats från de egna journal- systemen. Merparten av den manuella registreringen ska på så sätt försvinna. Målet är att interaktionen med en användare vid registrering i kvalitetsregister reduceras till ett minimum. Flytten av data mellan vårddokumentationen och kvalitetsregistret kan ske på olika sätt. NPDi har som huvudspår att kvalitets- registren hämtar sina underlag från vården, man konsumerar vårdens tjänste- kontrakt.
6.6Den administrativa bördan
En viktig del av bakgrunden till utredningens arbete är den frustration som uttrycks av många professionsföreträdare och de alltmer frekventa klagomålen på vad som uppfattas som en ökande administrationsbörda för vårdens olika yrkesgrupper, se exempelvis Dagens nyheters uppmärksammade artikelserie Patienten och pris-
300
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
lappen av Maciej Zaremba, artiklarna publicerades 17/2, 20/2, 25/2 och 3/3 2013.
År 2000 konstaterade Socialstyrelsen i rapporten Omfattningen av administration i vården att ingen del av den patientnära admi- nistrationen skulle vara direkt onödig och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys skriver i sin rapport att det snarare handlar om mängden av, ofta otydliga och icke koordinerade, administrativa krav.50 Vad som definitivt har ökat under flera års tid är uppföljningsadministrationen, dvs. rapportering till olika kvalitets- register och olika typer av kvalitetsrapportering till huvudmannen.
Klagomål över ökad administration kommer även från andra sektorer än vården, t.ex. skolan och polisen. Man låter inte ”proff- sen vara proffs” på det de är utbildade och lämpade för utan tvingar personalen i ökad utsträckning att administrera. Begreppet admi- nistrationssamhället har myntats.51 Sannolikt ligger flera samver- kande faktorer bakom fenomenet. En övertro på att
Av utredningens direktiv framgår att utredningen bör kartlägga hur arbetsuppgifter av administrativ karaktär fördelas i vården och ge exempel på förbättringsmöjligheter. Utredningen bör även gå igenom krav på dokumentation och dylikt i lagstiftning och övriga författningar och analysera deras utformning i relation till behovet av en nödvändig och ändamålsenlig administration och ev. föreslå förändringar.
Utredningen har med anledning av uppdraget i direktivet upp- handlat en granskning som utförts av Utvecklingspartner i Stock- holm AB. Rapporten har redovisats för utredningen
50Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2013, Ur led är tiden.
51Forssell Anders och
301
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
6.6.1Kartläggning av administration i hälso- och sjukvården
Administration är brett begrepp som omärkt innefattar allt från ekonomi- och personaladministration till patientnära administra- tion och uppföljningsadministration. I detta sammanhang beaktas endast de administrativa processer som är en del av patientarbetet och de som genereras av lokala, regionala och nationella krav på uppföljning av verksamhetens (medicinska) resultat och processer. Utredningen har i arbetet utgått från två typer av administrativa uppgifter som åligger eller landar på de professionella:
–Patientnära administration
–Uppföljningsadministration
Av avsnitt 6.1.4 framgår att statens juridiska styrning de senaste tio åren dominerats av olika former av handläggningskrav och admi- nistrativa krav. Men statens agerande är enligt utredningens be- dömning inte den stora administrationsgeneratorn. I stället är det olika aktörer inom systemet hos huvudmännen som genererar olika former av administrativa krav. Analysen av frågan om sjukvårdens administrativa börda blir därför ytterst komplex. I figuren nedan ses en skiss över hur olika nivåer kan se ut i sjukvården, framför allt sjukhusen. Men motsvarande figur går även att applicera på primär- vård. Sjukhusledning/klinikledning kan i sådant fall bytas ut mot primärvårdschef/vårdcentralschef eller motsvarande.
302
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Staten – normering, överenskommelser med SKL
Region/landstingsledning – uppdrag, uppföljning, ersättning
Sjukhusledning – uppföljning, rapport, kontroll
Klinikledning/motsv. – rapport, uppföljning
Enhet – uppföljning, informationsöverföring
Profession – arbetssätt i patientmötet
Patientnära administration
Patientnära administration är sådan administration som har direkt betydelse för vården av den enskilde patienten. Den består av akti- viteter som är förknippade med bl.a. journalföring, remisshante- ring, intygsskrivning, schemaläggning etc. Vad som är patientarbete och vad som är administration är inte kristallklart. De olika aktivi- teterna tillhör hälso- och sjukvårdens kärnuppgifter, samtidigt som de är inbäddade i ett regelverk och ett flera olika administrativa system. Dokumentation enligt patientdatalagen (2008:355; för- kortad PDL), i första hand journalföring, är en del av vårdproces- sen och syftet med denna främst är att bidra till en god och säker vård. Dessutom är patientjournalen, enligt PDL en informations- källa för patienten och för tillsynen.
Nedan följer beskrivningar av den patientnära administration som skapas av olika krav och aktiviteter inom hälso- och sjukvår- den. Redovisningen har utgångspunkt i vilka krav som staten ställer och gör inte anspråk på att vara heltäckande.
303
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Journalföring
Uppgifter som ska dokumenteras och av vilka, regleras i patient- datalagen (2008:355; PDL) samt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården Den som har legitimation eller särskilt för- ordnande att utföra ett visst yrke ska föra patientjournal. Det finns 21 legitimerade yrkesgrupper i hälso- och sjukvården. Enligt 3 kap. 6 § PDL ska patientjournalen alltid innehålla
1.uppgift om patientens identitet,
2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder,
4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och
5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalter- nativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning.
Ovanstående krav preciseras ytterligare i Socialstyrelsens föreskrif- ter, där bl.a. framgår att ”vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras i patientjourna- ler” och att nationellt fastställda begrepp och termer, klassifika- tioner och övriga kodverk ska användas. Rutinerna ska även säker- ställa att patientjournalen kan utgöra ett underlag för uppföljning av vårdens resultat och kvalitet.
Socialstyrelsens nuvarande föreskrifter om informationshante- ring och journalföring kommer att upphävas och ersättas av nya. Det pågående arbetet betonar tydligare än tidigare styrningen och ledningen av informationssäkerhetsarbetet. Ett större ansvar för informationssystemen läggs på vårdgivaren. En informationssäker- hetspolicy ska finnas inom ramen för verksamheternas ledningssy- stem för systematiskt kvalitetsarbete. Ledorden är tillgänglighet, sekretess, spårbarhet och riktighet.
Generellt ger PDL och föreskrifterna mer vägledning när det gäller informationssäkerhet än om patientjournalens innehåll och användning i vårdarbetet.
304
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Under senare år har huvudmännen inom hälso- och sjukvården rensat upp i den en gång vildvuxna floran av elektroniska journaler. I dag är trenden att landstingen satsar på ett system och en leve- rantör för all vårddokumentation i den egna organisationen – från primärvård till sjukhus och psykiatri.
Tolv av de 21 sjukvårdshuvudmännen har ett gemensamt över- gripande system för sin vårddokumentation och ytterligare fyra håller på att införa ett gemensamt system.
Sex vårddokumentationssystem har tillsammans 95 procent av alla användare och de tre största nästan tre 75 procent. Förutom de övergripande systemen finns också specifika dokumentations- system för en viss typ av verksamhet, exempelvis förlossning, BVC, IVA och operationer.
Remisser
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remis- ser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. reglerar remisshanteringen. En remiss kan både vara en beställning av en tjänst eller begäran om övertagande av vårdansvar. Vårdgiva- ren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras. Verksamhetschefen ska fastställa rutiner för de remisser som ska användas inom verksam- hetsområdet.
Det ska finnas dokumenterade rutiner för vilka som får utfärda remisser, hur remisser ska sändas och registreras, bevakning av att remissvar kommer in inom godtagbar tid, åtgärder vid sent re- missvar samt hur remissvaren ska tas emot och registreras. Motsva- rande ska göras i de verksamheter som tar emot remisser. Trots olika bevakningsrutiner kan remisser ”tappas bort”, men ett större problem är att den muntliga kommunikationen saknas vid mer komplexa problem.
Formellt ”remisstvång” mellan vårdnivåer har från tid till annan använts i Sverige för att styra och reglera tillgången till viss speciali- serad vård. I dag är detta sällsynt. Däremot kan man kanske säga att det ofta finns ett informellt remisstvång. Det är svårt att komma till utan remiss.
305
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Däremot diskuteras det ofta, t.ex. för att styra bort personer med mindre hälsoproblem från sjukhusens akutmottagningar. I Danmark har ett sådant system använts i storstadsområdena och införs nu successivt i hela landet.
Läkemedelshantering
Reglering av området sker genom läkemedelslagen (1992:859) och Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit samt Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:1) om läke- medelshantering i hälso- och sjukvården. Läkemedel ska utom i särskilda fall ordineras i skriftlig form. Detta sker främst av läkare, men även sjuksköterskor har olika grad av begränsad förskrivnings- rätt. I sluten vård ska ordinerade läkemedel föras in i en ordina- tionshandling. I öppenvården är receptmodulen numera integrerad i journalsystemen, medan beslutsstödet är integrerat i olika grad. Det senare kan gälla Kloka listan, Pascal (ordinationsverktyg för dosläkemedel), SIL etc.
Läkare ska vid behov genomföra och ansvara för läkemedels- genomgångar med stöd av annan relevant personal. När en läkeme- delsgenomgång gjorts för en patient inom slutenvården ska läkare upprätta en läkemedelsberättelse i patientjournalen. Denna ska vid utskrivning av patienten till annan vårdgivare, överföras senast på utskrivningsdagen. Patienten ska vid utskrivning alltid få läkeme- delsberättelsen, den uppdaterade läkemedelslistan och övrig rele- vant information om läkemedelsbehandlingen. Även för rekvisi- tion, förvaring, iordningsställande och administrering av läkemedel i slutenvård ställs stora krav på säkerhet (se även LVFS 2012:8 om sjukhusens läkemedelsförsörjning).
Möjligheten att skicka
306
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Ronder och överrapportering i hälso- och sjukvården
Rutiner för avdelningsronder och överrapportering mellan skift har förändrats relativt lite över åren. Nu finns dock en större öppenhet för att pröva olika arbetssätt. Rutinerna för detta är lokala och fast- ställs av verksamhetschefen. Utformningen påverkas av patient- säkerhetslag (2010:659), typen av patienter och lokala förhållanden. Lagen betonar såväl patientsäkerheten som patientens delaktighet och rätt till inflytande i vården.
Traditionellt sker såväl rond som överrapportering kring pati- enter muntligt/skriftligt bakom stängd dörr och utan möjlighet för patienter och närstående att delta. Alternativa modeller som Bedside report (BSR) där patienten involverats i överrapporte- ringen har prövats på enstaka sjukhus. Motsvarande upplägg kan även användas för ronder.
Ordna/medverka vid individuell planering
Av avsnitt 4.2.4 framgår att det finns en lång rad bestämmelser om sjukvårdens skyldighet att i olika sammanhang initiera eller med- verka till planring runt enskilda individer. Den mest frekvent före- kommande planeringsformen på individnivå är vårdplanering enligt lagen (1990:1404) om kommuners betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Till denna lag finns Socialstyrelsens föreskrifter (SOFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Den behandlande läkaren i den slutna vården ska ge- nom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörda enheter inom landstingets öppenvård och kommunens socialtjänst/hälso- och sjukvård att patienten kan komma att behöva deras tjänster (10 § betalningsansvarslagen). En samordnad individuell vårdplan ska tas fram tillsammans med berörda – patienten, närstående och före- trädare för vårdenheter som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen. I vårdplanen anges det bedömda insatsbehovet och vilken/vilka enheter som ska stå för vad.
De formella kontakterna mellan sjukhus, primärvård och kom- muner skedde tidigare via fax. I dag används en elektronisk til- lämpning (t.ex. Meddix och Prator). Det ska enligt föreskriften ovan finnas enhetliga och skriftligt formulerade rutiner inom ett län eller en region.
307
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Intyg och anmälningsskyldighet
Den grundläggande regleringen avseende intyg finns i 3 kap. 16 § patientdatalagen (2008:355) där det anges att den som enligt 3 § samma lag är skyldig att föra patientjournal, på begäran av patien- ten ska utfärda intyg om vården.
Enligt 1 § 2 förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården ska verksamhetschefen ansvara för att den som varit intagen på sjukhus på begäran avgiftsfritt får intyg om orsaken till intagningen och om tiden för intagningen och sjuk- skrivningen.
Enligt 6 kap. 10 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett in- tyg om någons hälsotillstånd eller vård utforma det med noggrann- het och omsorg.
Utöver dessa allmänt hålla bestämmelser finns skyldigheten att utfärda intyg för särskilda ändamål reglerad i en lång rad författ- ningar. Ett urval av rättsliga krav på att läkare ska utfärda intyg eller på något sätt redovisa en bedömning ges kortfattat i det följande. Uppräkningen är inte uttömmande.
Läkarintyg i samband med vård i vissa fall
I 4 och 11 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och i 5 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård regleras undersökning för vårdintyg och krav på att ett sådant intyg ska utfärdas av en legitimerad läkare.
Enligt 4 § tandvårdslagen (1985:125) ska läkare på begäran av patienten ge hen ett intyg med uppgift om vilka material som an- vänds vid protetiska arbeten och andra behandlingar som syftar till att permanent ersätta vävnad.
Enligt 9 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOFS 1996:29) om vissa åtgärder inom hälso- och sjukvården vid dödsfall, ska läkare utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken utan dröjsmål.
I lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa anges att i samband med vaccination mot gula febern ska ett läkarintyg utfärdas av den läkare som har ordinerat vaccinationen.
308
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Intyg till Försäkringskassan
Den kvantitativt största belastningen på vården utgörs av intyg till Försäkringskassan. Rätten till sjukpenning regleras i 27 kap. Social- försäkringsbalken. Huvudregeln är att en försäkrad har rätt till sjukpenning vid sjukdom som sätter ned hans eller hennes arbets- förmåga med minst en fjärdedel. För att bevisa detta krävs läkar- intyg från och med den sjunde dagen. Därutöver har Försäkrings- kassan 12 andra intygstyper (och 24 blanketter) där läkarintyg krävs, bl.a. följande.
–Läkarintyg för tandvård.
–Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH).
–Särskilt läkarutlåtande för bedömning av medicinska förutsätt- ningar för arbete.
–Särskilt läkarutlåtande för en gravid egenföretagare vid risker i arbetsmiljön.
–Läkarutlåtande efter teamutredning för bedömning av medi- cinska förutsättningar för arbete.
–Aktivitetsförmågeutredning.
–Läkarutlåtande – närståendepenning.
–Läkarutlåtande – vårdbidrag.
–Läkarutlåtande vid ögonsjukdom.
–Läkarutlåtande – bilstöd.
–Intyg om graviditet.
Intyg till kommuner
Enligt lagen (1997:736) om färdtjänst har personer med varaktiga funktionshinder och som har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller att resa med allmänna kommunikationsmedel, rätt till färdtjänst. Ansökan till färdtjänst sker till, och prövas av, kommunen. Varje kommun har egna tillämpningsföreskrifter som mer detaljerat reglerar vad som gäller för färdtjänsten. Till den en- skildes ansökan om färdtjänst ska ofta bifogas ett Färdtjänstintyg,
309
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
dvs. ett läkarutlåtande som styrker den sökandes behov av färd- tjänst. Blanketter för detta utformas av respektive kommun/län.
Enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga får socialnämnden besluta om läkarundersökning av den unge samt utse läkare för undersökningen. I ett mål enligt denna lag har rätten samma befogenhet. Läkarundersökning ska, om den inte av särskilda skäl är obehövlig, ske innan nämnden gör ansökan till förvaltningsrätten. Läkarintyget ska innehålla relevanta uppgifter som styrker eller avstyrker nämndens ansökan om vård och stöd vid förvaltningsrätten.
Läkare som i sin verksamhet kommer i kontakt med en miss- brukare som kan antas vara i behov av vård eller omedelbart om- händertagande enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) ska enligt 6 § andra stycket LVM anmäla det till nämnden. Anmälningsplikten gäller för läkare i både offentlig och privat tjänst under förutsättning att missbrukaren inte kan beredas vård genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.
Enligt 14 kap. SoL är myndigheter och yrkesverksamma skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verk- samhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. Denna skärpning mot tidigare skrivning som endast talade om
”kännedom” började gälla 2013. Ansvaret är personligt och anmälaren kan inte vara anonym. Det är sedan socialtjänstens uppgift att utreda och ta ställning till eventuella åtgärder.
Enligt 11 kap. 17 § föräldrabalken (1949:381) ska intyg i ären- den om anordnande av godmanskap och förvaltarskap utfärdas av en legitimerad läkare.
Innehållet i faderskapsintyg regleras av Socialstyrelsens före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:2) om socialnämndens ut- redning och fastställande av faderskap, där det finns fastställt blan- ketter för läkarintyg m.m. som ska ges in till socialnämnden i fa- derskapsärenden.
Läkarintyg krävs vid ansökan om medgivande att ta emot ett utländskt barn för adoption. Enligt socialtjänstlagen (2001:453) ska socialtjänsten bl.a. göra en bedömning av sökandens fysiska och psykiska hälsotillstånd (6 kap. 12 §) och de sökande ska genom läkarintyg styrka sin lämplighet som blivande adoptivföräldrar.
310
SOU 2016:2 Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna
Anmälningsskyldighet och intyg avseende körkort
I olika |
körkortärenden har läkare anmälningsskyldighet enligt |
10 kap. |
2 § körkortslagen (1998:488) och 3 kap. 5 § trafiklagen |
(2012:211) samt att lämna särskilt läkarutlåtande enligt 3 kap. 1 § tredje stycket körkortsförordningen (1998:980). I föreskrifter om ändring i Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:125) om medicinska krav för innehav av körkort m.m. ger Transportstyrelsen också allmänna råd på diagnosnivå. Det avser bl.a.
–läkarintyg synfunktion,
–läkarintyg diabetes,
–läkarintyg om alkohol, narkotika, läkemedel,
–läkarintyg vid diagnosen eller misstanke om diagnosen beroende eller missbruk,
–läkares anmälan om medicinsk olämplighet att inneha körkort, körkortstillstånd, traktorkort eller taxiförarlegitimation.
Läkarintyg till Polismyndigheten m.fl. i samband med brott m.m.
Enligt 6 kap. 9 § patientsäkerhetslagen ska undersökningar och utlåtanden över dessa lämnas av läkare på begäran av länsstyrelse, domstol, åklagarmyndighet, Polismyndigheten eller över- förmyndare.
I förordningen (2005:1063) om rättsintyg i anledning av brott finns bestämmelser om krav på kompetens för att en läkare ska få avge rättsintyg enligt lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott.
Utlåtanden enligt 7 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning och lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål m.m. får avges av läkare som har specialistkompetens i rättspsykiatri, och läkare med erfarenhet från rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet som har specialistkompetens i allmän psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri och som av Rätts- medicinalverket förordnas att avge rättspsykiatriska utlåtanden.
En läkare som bedömer att en patient av medicinska skäl är olämplig att inneha skjutvapen ska enligt vapenlagen (1996:67)
311
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
6 kap. 6 §, omedelbart anmäla detta till polismyndigheten på den ort där patienten är folkbokförd. Anmälan behöver enligt bestäm- melsen inte göras om det med hänsyn till omständigheterna står klart för läkaren att patienten inte har tillstånd att inneha skjut- vapen. Läkaren behöver däremot inte veta eller misstänka att en patient innehar skjutvapen för att läkaren ska vara anmälnings- skyldig.
Intyg till arbetsgivare
Fullmaktsanställning avser en form av statlig anställning som ger ett starkare anställningsskydd enligt lagen (1994:261) om fullmaktsanställning, t.ex. domare. Enligt Socialstyrelsens före- skrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. ska innehavare av fullmaktsanställning under vissa förutsättningar kunna åläggas en läkarundersökning för intyg till arbetsgivaren.
Uppföljningsadministration
Nedan redovisas de viktigaste områdena där professionerna med- verkar i hälso- och sjukvårdens arbete med uppföljningsadmini- stration. Arbetsfördelningen mellan yrkesgrupperna varierar från område till område och klinik till klinik.
Rapportering till Socialstyrelsens patientregister
Regleringen sker genom förordningen (2001:707) om patient- register hos Socialstyrelsen och Socialstyrelsens föreskrifter om uppgiftsskyldighet till patientregistret (SOFS 2002:1). Rapporte- ringen gäller diagnos och åtgärdskoder
312
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Kraven på diagnosdokumentation finns också i 6 § PDL, där
”uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åt- gärder”, ska anges i patientjournalen.
För den öppna vården finns ingen rapporteringsplikt till patient- registret.
Rapportering till Socialstyrelsens cancerregister
Rapporteringen regleras genom förordningen (2002:709) om can- cerregister hos Socialstyrelsen samt Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (SOFS 2003:13) om uppgiftsskyldighet till cancerre- gistret vid Socialstyrelsen. Uppgiftsskyldigheten gäller alla nyupp- täckta tumörer. Den relativt omfattande rapporteringen gäller diagnoser om maligna tumörer/sjukdomar i blodbildande organ, precancerösa förändringar, förändringar som ger stark misstanke om cancer samt godartade tumörer. Även lokalisering och utbred- ning ska anges. En registrering kräver ofta att uppgifter från flera kliniker/specialister och samordnades tidigare av Regionala Onko- logiska Centrum, i dag RCC. Även om inrapporteringen bara sker vid ett tillfälle för varje ny diagnos så handlar det om drygt 57 000 canceranmälningar per år.
Registrering i kvalitetsregister
Nationella och regionala kvalitetsregister regleras i 7 kap. PDL. Personuppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister får be- handlas för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet.
2014 fanns 79 Nationella Kvalitetsregister i drift med ekono- miskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten via SKL. Ytter- ligare register planeras eller är under uppbyggnad, och under 2014 fick 25 ”registerkandidater” ekonomiskt stöd. För den enskilde patienten är medverkan frivillig, medan huvudmännen har starka krav på att verksamheterna ska rapportera till relevanta register. Även statsbidrag har stimulerat till detta.
För etablerade register finns ofta (inom specialistsjukvården) ett starkt professionellt intresse att bidra till registret, medan många nybildade register växer till med stöd av starka förväntningar från
313
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
huvudmän och stat. Många register kräver fortfarande att patien- tens uppgifter registreras en gång till, vid sidan av journalen. För enstaka register finns automatisk överföring av journaluppgifter, men det gäller i så fall sällan för alla förekommande journalsystem. Från moderna register kan kliniken online hämta hem sina egna resultat och jämföra dem med länets eller landets motsvarande kli- niker.
Kvalitetsregistren för olika cancersjukdomar finns sedan några år på den gemensamma
Registreringar i kvalitetsregister tillhör den uppföljning som i dag tar mest tid i anspråk för verksamheterna.
Rapportering till Socialstyrelsens medicinska födelseregister
Uppgiftsskyldigheten till medicinska födelseregistret regleras i lagen om hälsodataregister (1998:543) i förordning (2001:708) om medicinskt födelseregister hos Socialstyrelsen. Uppgifterna hämtas ur mödrahälsovårdsjournalen och förlossningsjournalen.
Rapportering av biverkningar till Läkemedelsverkets biverkningsregister
Enligt förordningen (2001:710) om biverkningsregister angående läkemedel hos Läkemedelsverket ska den som bedriver hälso- och sjukvård lämna uppgifter om biverkningar till biverkningsregistret. Uppgifterna avser personuppgifter, biverkningar, förlopp och be- dömning av orsakssamband. Läkemedel som misstänkts orsaka biverkningen, inklusive dess form, dos, administrationssätt och behandlingstid samt behandlingsindikation ska anges. Motsvarande uppgifter ska ges av övriga läkemedel som patienten behandlas med.
På Läkemedelsverkets hemsida och i flera journaler finns en länk till en elektronisk anmälningsblankett.
314
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Rapportering av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom
Enligt 2 kap. 4 § smittskyddslagen (2004:168) ska behandlande läkare som misstänker eller konstaterar fall av allmänfarlig sjukdom eller annan anmälningspliktig sjukdom, utan dröjsmål anmäla detta till landstingets smittskyddsläkare och till Folkhälsomyndigheten. I anmälan redovisas personuppgifter, sannolik smittkälla, sannolika smittvägar, vidtagna åtgärder för att hindra smittspridning, samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet.
Rapportering till Folkhälsomyndighetens vaccinationsregister
Alla vaccinationer som ges i det allmänna vaccinationsprogrammet ska rapporteras till Folkhälsomyndighetens nationella vaccinations- register, vilket framgår av lagen (2012:453) om register över na- tionella vaccinationsprogram. Av
Rapportering av vårdrelaterade infektioner
Vid landstingsdirektörsmötet i maj 2010 fattades ett beslut om att utveckla och införa en nationell lösning för registrering, bearbetning och återkoppling av information om vårdrelaterade infektioner och antibiotikaordinationer – Infektionsverktyget. Verktyget integreras i journalen och har en inbyggd rapportering till en nationell databas. Landstingen har primärt tillgång till sina data. Infektionsverktyget är under införande. Systemet ska stödja lokala förbättringar.
Rapportering av väntetider lokalt och till nationellt register
Väntetider i vården ska rapporteras enligt 3 g § HSL samt förord- ningen (2010:349) om vårdgaranti. Förordningen meddelar vilka tidsgränser som gäller samt att landstingens rapporteringsskyldig- het enligt 3 § HSL ska fullgöras genom att landstingen lämnar upp-
315
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
gifter om väntetider till den nationella väntetidsdatabas som sköts av SKL.
Inom ramen för överenskommelsen om kömiljarden avsattes ti- digare medel för att stödja införandet av månadsvis automatiserad rapportering från såväl primärvård som specialiserad vård. Vård- centralen respektive kliniken registrerar dag för tidsbeställning och besöksdag i det patientadministrativa systemet (PAS). Därefter kan rapporteringen från PAS till den nationella väntetidsdatabasen ske per automatik. Registreringen sköts i allmänhet av de medicinska sekreterarna
Rapportering av överbeläggningar till nationellt register
Rapporteringen har tidigare styrts mot bakgrund av villkoren för överenskommelsen mellan Socialdepartementet och SKL. Lands- tingen rapporterade överbeläggningar till SKL:s databas. Avläs- ningar görs klockan 6 varje morgon på respektive avdelning. Dessa data samlas sedan på landstingsnivå och rapporteras sedan till data- basen.
Rapportering av utskrivningsklara patienter till nationellt register
Rapporteringen har tidigare styrts mot bakgrund av villkoren för överenskommelsen mellan Socialdepartementet och SKL 2014. Ett grundkrav är att alla landsting ska rapportera antalet vårddygn på sjukhus för utskrivningsklara patienter över 65 år. Rapporteringen kan – efter ett visst utvecklingsarbete mellan flera olika parter – sannolikt ske genom att data tas från befintliga system.
Landstingens och regionernas uppföljningskrav
Landsting och regioner följer alltid verksamhetens produktion och kostnader. Det förstnämnda handlar om besök, telefonsamtal, be- handlingar, vårdtillfällen och vårddagar. Även personalresursen följs noga. De vårdrelevanta delarna registreras i det patient- administrativa systemet, oftast av de medicinska sekreterarna med underlag från journalanteckningar, som i sin tur har dokumenterats
316
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
av professionerna. SKL samlar årligen in dessa uppgifter och publi- cerar dem. I det patientadministrativa systemet registreras även de basuppgifter som ska gå vidare till Socialstyrelsens patientregister, dvs. diagnos och
Utöver detta följer huvudmännen upp tillgängligheten, överbe- läggningar och utskrivningsklara patienter som framgått ovan. Alla tre har starkt påverkats av statens satsningar och överenskommel- serna mellan staten och SKL. Avvikelsehantering och liknande uppföljning sker i allmänhet på
Alla huvudmän har numera starka krav på registrering i natio- nella kvalitetsregister, vilket innebär att uppföljningen av en allt större del av vårdens processer och resultat kan följas i dessa. Alla register klarar dock inte av sådan återkoppling on line, utan här sker rapporteringen snarare på årsbasis.
Inom vårdvalet för primärvården följs ett antal indikatorer, dvs. aktiviteter och resultat, varav några också ligger till grund för mål- relaterad ersättning hos vissa huvudmän. Det gäller sådant som antibiotikaförskrivning, frågor om levnadsvanor, registrering i NDR, antalet FaR (fysisk aktivitet på recept), antal hembesök etc. Medan läkemedelsförbrukningen hanteras genom apotekets recept- register kräver övriga delar att den som genomför en viss aktivitet eller mäter ett visst resultat, också registrerar dem. I ackredite- ringsvillkoren och avtalen för vårdvalet inom primärvården finns en stor och varierad flora av aktiviteter och resultat som ska registre- ras. Principerna för ersättning och antalet indikatorer varierar mycket mellan huvudmännen.52
Inom vissa landsting bygger ersättningen till primärvården bl. a på registrerade diagnoser (ACG). Slutenvårdens registreringar av diagnoser och åtgärdskoder går dels till Socialstyrelsens patient- register, dels in gällande system för
Huvudmännens uppföljning framstår som minst lika omfat- tande som den som staten efterfrågar. Sådant som staten lyfter fram som mål och ger ekonomiska bidrag till eller incitamenter- sättning för, blir också föremål för regional uppföljning.
52 Ersättning i sjukvården – Modeller, effekter, rekommendationer, Peter Lindgren. SNS 2014 och Vårdval i primärvården – Jämförelser av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar, Anders Anell m.fl. SKL 2012.
317
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Rapportering till register över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården
Regleringen sker genom förordningen (2006:94) om register hos Socialstyrelsen över insatser inom den kommunala hälso- och sjuk- vården. Syftet med registret är att tillhandahålla uppgifter om hälso- och sjukvårdinsatser till äldre och personer med funktions- nedsättning som kommunen ansvarar för. I dag rapporteras endast personuppgifter och insatser enligt SoL samt om personen haft hälso- och sjukvårdsinsatser eller inte.
I rapporten Äldres behov av vård och omsorg – Förslag till nya registeruppgifter från socialtjänst och kommunal hälso- och sjuk- vård (Socialstyrelsen, 2013), föreslås en utvidgad rapportering. Enligt förslaget bör den officiella statistiken kompletteras med uppgifter om äldres behov av kommunal hälso- och sjukvård och åtgärder riktade till äldre i kommunal hälso- och sjukvård. För att beskriva behov används det bedömda funktionstillståndet klassifi- cerat enligt funktionshinder och hälsa (ICF). För att beskriva vård- åtgärder används klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ). Registre- ringen rör inte läkarinsatser, utan de som utförs av sjuksköterskor, arbetsterapeuter, fysioterapeuter etc. Förslagen lämnades till Soci- aldepartementet i december 2013 för ställningstagande. En utvidg- ning av registreringen kräver en ny/förändrad förordning.
Rapportering av negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter
Det råder anmälningsplikt för negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter. Rapporteringen regleras i Social- styrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medi- cintekniska produkter i hälso- och sjukvården.
Den som har blivit utsedd till anmälningsansvarig av verksam- hetschefen ska anmäla negativ händelse eller tillbud med medicin- tekniska produkter till tillverkaren och till Läkemedelsverket. An- mälan om negativa händelser och tillbud vid egentillverkade medi- cintekniska produkter ska göras till IVO.
318
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Avvikelserapportering
Av 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att perso- nalen ska till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Rapporteringsskyldigheten gäller även andra skador än vårdskador som är eller kan vara en följd av säkerhetsbrister.
Det framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd – Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) – att vårdgivaren ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från vård- och omsorgstagare och deras närstående, personal, vårdgrannar, patientföreningar etc. Dessa ligger sedan till underlag för analys och förbättringsåtgärder i en- lighet med antaget ledningssystem.
Utredning av Lex
I 3 kap. patientsäkerhetslagen framgår att vårdgivare ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO. Utredningen görs av kliniken/vårdcentralen i samverkan med chefsläkaren och skickas sedan till IVO för be- dömning. Utredningarna är i allmänhet mycket omfattande. Vård- givarens utredningar av Lex Mariaanmälningar är i allmänhet mycket omfattande och tar lång tid i anspråk.
När det gäller patienters klagomål till IVO eller patient- nämnden ska verksamhetschefen, eller av denne utsedd person, svara på de frågor som IVO och Patientnämnden har angående dessa klagomål.
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) fastslår myndig- heten att vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett lednings- system för verksamheten. Detta ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vård- givaren ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Vårdgivaren ska
319
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
också ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att syste- matiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. Arbetet med att forma och implementera ett led- ningssystem förutsätter relativt stora tidsinsatser från berörda, framför allt initialt då styr- och uppföljningsprocesser ska faststäl- las. Även en mer systematisk uppföljning och analys av verksam- hetens resultat/kvalitet ställer krav på berörda chefer och profes- sionella.
Lokala och nationella enkäter till verksamheterna
Myndigheter skickar med jämna mellanrum ut enkäter till olika delar av vården i syfte att inhämta uppgifter som är svåra att få in på annat sätt. Frågeställningarna kan innefatta allt från organisation, metoder och uppföljning av vården. Även huvudmännens infor- mationsinsamling kräver ibland verksamhetsenkäter då informa- tionen inte kan inhämtas på annat sätt.
Annan administration, t.ex. schemaläggning av personal och bokning av patienter
Rutinerna för schemaläggning av läkare och sjuksköterskor för mottagning, avdelningsarbete och operationer är normalt sett lokala. De påverkas av patienternas behov och efterfrågan, arbets- miljölagen (1977:1160), förvaltningens direktiv och tillgänglig per- sonal. Enligt 28 § HSL ska ledningen av hälso- och sjukvård vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Verksamhets- chefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Ett första krav är att det finns personal med rätt kompetens och i rätt antal på rätt tid i verksamheten.
Schemaläggningen av läkare och sjuksköterskor sker nästan alltid av någon eller några ur professionen. Det motiveras i allmänhet med att de professionellas kompetens varierar och att hänsyn till detta be- höver tas när olika positioner ska bemannas. Oftast användes medi- cinska sekreterare för att föra in schemat i använt
320
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Rutiner för bokning av patienter är lokala. I den öppna spe- cialistvården prioriteras remisserna av en eller flera läkare och patienterna bokas därefter på lämplig specialist/tid. I primär- vården bokas akutbesök av sjuksköterskor via telefon. I övrigt finns olika traditioner. En är att läkaren själv förfogar över sin tid och bokar sina besök. En annan är att åter- och kontroll- besök bokas/kallas av en medicinsk sekreterare. I primärvården kan tider också bokas via webben (Mina vårdkontakter) och även andra tjänster tillhandahålls (t.ex. receptförnyelse, ta del av intyg etc.).
Vårdgarantin innebär att särskilda krav har ställts på till- gänglighet och därmed även bokningen av patienter. De incita- ment som knutits till vårdgarantin har inneburit att många verksamheter analyserat och gått igenom sina system för tids- bokning och väntetider.
6.6.2Har den administrativa bördan ökat i hälso- och sjukvården?
Utredningen bedömer att det knappast är möjligt att dra några generella slutsatser om den administrativa bördan ökat eller inte. Det fåtal tidsmätningar som gjorts i vården ger ingen ledning avseende detta, se avsnitt 6.4.7. Dock menar utredningen att frustrationen över den administrativa bördan ökat samt att vissa delar av hälso- och sjukvårdssystemet fått utökade administra- tiva krav. Men ökningen av administrativ börda är inte så stor att den motsvarar den ökande frustrationen med administrationen. Frustationen över den administrativa bördan har sannolikt också andra förklaringar.
321
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Gustavsbergs vårdcentral genomförde på utredningens uppdrag en mätning av läkarnas arbetstid med följande resultat:
–8 arbetstimmar genererade 4 timmar 55 minuter patienttid (patient inne på rummet). Under denna tid, 4 timmar 55 minuter, hade man i snitt 13,5 pat.
–Resten av tiden gick till 1 timmes administration samt 30 minuter fikatid: 15 f.m. 15 e.m. Dessutom i snitt 15 minuter telefontid som också är patient- tid.
–Resten av tiden är mellan patienterna när man dikterar eller skriver sin journal själv vilket är vanligt på Gustavsbergs vårdcentral. De som skriver själva producerar lika många besök. Så 4 timmar 55 minuter. plus 15 minuter telefontid per dag i snitt. Det blir 5 timmar och 10 minuter patientkontakt av 8 timmar om telefontiden räknas in.
–Utöver detta får läkarna frågor om exempelvis recept ”kan du ringa …”– ”kan jag få fråga dig” etc. vilket innebär att det är ganska många fler medi- cinska beslut än dessa 13,5 patientbesöken plus i snitt 15 minuter telefon- tid per dag.
Citat från vårdcentralen: ”Vi hade besök från Tyskland, de hade 60 besök per dag. Hälften bestod av att skriva ut recept för en månad i taget, enkla saker, skriva en remiss etc. Alltid en anledning per besök. Varje besök tog ca 5 minuter i snitt. 5 minuter gånger 60 patienter är 5 timmars patienttid för de tyska läkarna.”
6.6.3Vad beror ökningen av den administrativa bördan på?
En samhällsövergripande styrningstrend med stora inslag av uppföljning och strävan mot kontroll
Utbyggd registrering av medicinska resultat, statistikinhämtning, ökade dokumentations- och rapporteringskrav och krav på olika handläggnings- och administrativa processer inom hälso- och sjuk- vården gör att det i dag är enklare att följa upp och efterhands- kontrollera verksamheten. Öppna jämförelser är ett exempel som riktar fokus på efterhandsmätningar och redovisningar.
1999 beskrev ekonomen Michael Power i boken The audit Soci- ety: rituals of verification hur ett ”granskningssamhälle” eller ”re- visionssamhälle” vuxit fram i Storbritannien. Power beskriver den omdaning som New Public management (NPM) innebar i den brittiska förvaltningspolitiken och att dessa förändringar födde nya behov av styrning av verksamheterna. NPM är ingen enskild teori
322
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
eller manual utan är i stället ett kluster av olika managementfiloso- fier och tekniker som agerar vart och ett för sig eller sammantaget mot ett gemensamt värde. Det handlar dels om offentliga aktörers interna organisering men även om relationer mellan offentliga ak- törer, företag och ”kunder”. I takt med att offentlig verksamhet marknadsutsattes hämtades också styrstrategier anpassade för nä- ringslivet in i offentlig verksamhet. Effektivisering, ökad ”kund- orientering” är exempel på två nyckelbegrepp som hämtats härifrån och mål och resultatstyrning är också en följd av införandet av olika strategier inom
Granskningssamhället innebär i korthet att i en komplex värld med många aktörer, krav och styrsignaler frodas oklarheter och osäkerheter som vi med olika strategier försöker lindra effekterna av. Vi lägger mer tid och kraft på att följa upp, utvärdera och på olika sätt göra efterhandskontroller av det verksamheterna gör.
Detta för att skapa ”trygghet” i en svåröverblickbar verksamhet. Behovet av efterhandskontroller går hand i hand med att det då
är naturligt att målsätta och på olika sätt definiera och kvantifiera det som ska åstadkommas. Detta är inte helt lätt i så komplex verk- samhet som hälso- och sjukvård. Eller för den delen någon verk- samhet där ”tjänsten” inte är någon enkel procedur mellan två jäm- bördiga parter. I NPM ingår alltså olika former av uppföljningar, revisioner, utvärderingar, kvalitetssäkringar, osv. Begreppen är många men avsikten är alltid, och av olika skäl, att i efterhand läsa av ett utfall. För att kunna läsa av utfallet, resultatet av verksam- heten, är det nödvändigt att det på förhand finns definitioner av vad som ska mätas. I detta ligger således också att verksamheternas ”värdeskapande” definieras på ett avgränsat och ibland lite snävt sätt, vilket inte är helt lätt i hälso- och sjukvården.
Vi tycker oss kunna se att vi har samma utveckling i Sverige som Michael Power skildrar i the Audit society. Flera styrmedel, mo- deller och system inbjuder till att mer fokus läggs på att standar- disera, mäta, följa upp och andra efterhandskontroller. Det finns också en flora av olika managementteorier som kommer och går. Detta har beskrivits i forskning.53 I nedan figur framgår antalet artiklar i läkartidningen avseende olika managementteorier över tid.
53 Savage, Carl, m.fl. Modified from WalsheK (2009) Pseudoinnovation: The development and spread of health care quality improvement methodologies.
323
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Källa: Läkartidningen. 2015;112:DPWM, Läkartidningen 40/2015.
Ofta har dessa processer och aktiviteter varit en nödvändig del i den professionalisering som varit och behovet att stimulera och styra vården. Men risken är att pendeln kanske gått väl långt, att för mycket fokus lagts på olika former av uppföljningar utan att den kunskap som utvärderingen/uppföljningen/registreringen utgjort kommit verksamheter – och patienter – till del. Antagligen saknas ofta också kunskaper att omsätta både data och managementkon- cept till faktiska förändringar, se avsnitt 6.4.11.
324
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Registrerar, mäter och dokumenterar vi för att ”ha ryggen fri”
i en ängslans kultur – eller för att ha underlag till självreflektion och förbättringsarbete?
Det finns flera motiv till att hälso- och sjukvården på olika sätt dokumenterar det som görs för patienten, se avsnitt 6.5.5. Infor- mationsöverföring till andra professionella runt patienten är ett sådant motiv så att vården och omsorgen kan utföras patientsäkert av andra. Ett annat motiv är en utökad möjlighet att lära av det arbete som gjorts. Det finns också en underliggande drivkraft att dokumentera av rättssäkerhetsskäl, man dokumenterar för att det ska bli tydligt vem som gjort vad om någonting gått fel i patientens vård. Utredningen kan inte se att det i juridisk mening finns fog för en sådan förstärkt ”rättssäkerhetsaspekt” i det sätt som staten styrt dokumentationsplikten. Staten har de facto inte utökat sanktions- möjligheterna för professionerna, många hävdar att det är precis tvärt om. På motsvarande sätt är patientsäkerhetsarbetet och de nationella satsningar som gjorts inriktade på att skapa en kultur fri från syndabockstänkande eftersom ett sådant blir kontraproduktivt om man eftersträvar en öppenhet och systematik i identifiering av patientsäkerhetsrisker. Förklaringen till att många dokumenterar
”för mycket” och för att man ”vill ha ryggen fri” torde, enligt ut- redningens uppfattning därmed ligga mer i de mjuka styrnings- aspekterna i det nära ledarskapet. Detta avser förmågan att skapa trygghet och tillit på arbetsplatsen särskilt i tider då transparens avseende processer och resultat lyfts fram som viktiga faktorer i styrningen på alla nivåer. Det kulturbärande uppdraget i ledar- skapet har inte heller förmått (eller ens uppmuntrats till) att balan- sera den rädsla som många kan uppleva när resultaten av det egna arbetet kan komma att visas upp och granskas på andra sätt än bara den juridiska granskningen, som följer av tillsynsmyndigheternas uppdrag. Det frodas också en del mytbildning om kraven på doku- mentation i det vårdnära arbetet som spär på otrygghetskänslan.
Undermåliga
Utredningen har i avsnitt 6.5 närmare beskrivit aktuella problem- ställningar avseende verksamhetsstöden. Enligt Myndigheten för vård och omsorgsanalys finns det i allmänhet en sammanhållen
325
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
journal, men funktionaliteten tycks vara lägre än i många andra länder.54 Utredningen har också kunnat konstatera att över- och dubbeldokumentation uppfattas som problem, se avsnitt 6.5.5. Socialstyrelsens rapport Omfattningen av administration i vården
(2000), pekade på att dokumentationen av omvårdnaden i journa- len ofta överskred de nivåer som angivits i lag och föreskrifter. Inget tyder på att förändringar skett i detta avseende, tvärtom.
De synpunkter som framkommit under utredningens arbete lyfter främst fram patientjournalens brist på gemensam struktur och på över- respektive dubbeldokumentation. En kirurg pekade på att mer strukturerade operationsberättelser inte bara skulle bli mer pregnanta och läsbara, utan skulle också påtagligt underlätta rap- porteringen till kvalitetsregistren. Ett genomgående problem som lyfts till utredningen har varit den ojämna implementeringen av olika verktyg i befintliga journalsystem, samt att journalleverantö- rerna i olika grad har följt nationella regelverk när det gäller imple- menteringen av vissa nationella tjänster.
Journalarbetet är beroende av andra system och kräver ”ut- hopp”, ofta med ny inloggning. ”Många klick” var en vanlig fras vid de besökta klinikerna. De upprepade inloggningarna beror enligt Inera på att journalleverantören inte fullt ut har följt föreskrivna specifikationer för
De elektroniska patientjournalerna har vidare i många stycken kopierat pappersjournalernas uppbyggnad, dvs. en kontinuerlig löptext. Därför är det svårt att extrahera meningsfull information från journalerna till register. Sådana lösningar kräver ofta stora insatser, bl.a. att gemensamma mallar tas fram, att begrepp och definitioner ensas och en betydande
Den kontinuerliga utvecklingen av patientjournalen bör enligt flera leda till mer strukturerade journaler, fler tvingande fält och mindre plats för onödiga detaljer. Utgångspunkten för journal- strukturen bör vara vårdprocessen. ”Standardvårdplaner borde vara standard”. Med detta avses att” alla ska ta ställning till samma saker,
54 Vårdanalys 2013:,Ur led är tiden.
326
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
inte göra samma saker”. Dessutom behövs dokumentationsfält som motsvarar det som efterfrågas i kvalitetsregistren.
De finns otvivelaktigt tekniska och andra brister i de nuvarande journalsystemen, liksom det finns brister i sättet att dokumentera. Det senare kan ofta åtgärdas genom att ta fram bättre rutiner och strukturer för journalanteckningar samt genom att ge återkoppling till de som för journal. Verksamhetsövergripande dokumentations- rutiner och policys för detta tycks dock vara mycket ovanliga.
De vårdnära chefernas vardag är fylld av olika uppgifter, inte minst sådana av administrativ karaktär, varför tiden för handled- ning av medarbetare ofta blir minimal. Det finns heller ingen tra- dition av att ge återkoppling på en enskild yrkesutövares sätt att dokumentera i journalen, varför större öppenhet och även för- ändrade synsätt ofta behövs.
Mängden administrativa krav har ökat
Av utredningens kartläggning av administrativa krav från statens sida, som redovisas ovan, framgår att omfattningen av krav är bety- dande.
Som framgår av avsnitt 6.1.4 har de senaste tio årens för- ändringar i lagstiftningen dominerats av ett tillskott på bestämmel- ser som är att hänföra till handläggnings- och administrativa regler. En iakttagelse från utredningens sida är att kraven systematiskt adderas, det tillkommer ständigt nya krav utan att något tas bort.
Vårdens fragmentisering skapar behov av informationsöverföring och rutiner för hur detta ska gå till
En avsevärd del av administrationen beror på att så många personer och aktörer är delaktiga i den enskildes vård. Specialisering och subspecialisering genererar naturligt att många professionella har ansvar för ”sin del” av patientens totala vårdbehov. Det ger ett na- turligt behov av överföring av information om patienten som krä- ver att informationen dokumenteras. varje gång patienten möter en
”ny” aktör måste denne läsa in sig i dokumentationen om patienten, arbetsmoment som kan minska om färre personer är delaktiga i vården. Utredningen har i avsnitt 6.4.4 beskrivit konti-
327
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
nuiteten som en viktig faktor, som förutom att det är högt önskat av patienterna också innebär minskat behov av dokumentation, informationsöverföring och inläsning av patientdokumentationen.
I sammanhanget bör också nämnas de strukturella problem som berörs i avsnitt 6.2.1 om vårdens storkonsumenter. Utredningen menar att vården och omsorgen generellt sett inte är tillräckligt sammanhållen i dagens system och där särskilt allvarlig problematik uppstår när patientens behov måste mötas från olika huvudmän och verksamheter. När insatser från olika håll inte hänger ihop blir den sammantagna effekten ofta att vården inte blir bra. Mångfalden av aktörer och brist på kontinuitet i kombination med att ingen har ett helhetsansvar för patienten gör att patienterna utsätts för onö- diga risker. Dessa risker innebär att det förebyggande uppdraget i vården och omsorgen inte fungerar tillräckligt väl och patienten kan drabbas av undvikbara försämringar i sitt hälsotillstånd som inte sällan kräver sluten vård. Systemet och styrningen är inriktat på reaktiva åtgärder och inte proaktiva. Såväl hastiga som mer lång- samt framskridande försämringar hos patienten kan missas, inte sällan uppstår behov av att patienten skjutsas till akutmottagning och eller behöver sluten vård. I ett större perspektiv är mycket av den akutsjukvård, specialistsjukvård och slutenvård som dessa pati- enter konsumerar undvikbar och därmed onödig. Den undvikbara vården innebär i sig att fler aktörer deltar i patientens helhet och därmed uppstår också undvikbar administration. Ytterligare en komplicerande faktor är att det finns juridiska hinder för att mer effektivt kunna dela information mellan personal i olika verksam- heter hos olika huvudmän. Det genererar extra administrativt ar- bete när information om patienten inte kan samlas på en och samma plats, bl.a. i form av dubbeldokumentation.
Färre proffsadministratörer och sämre service till personal med högre formell kompetens
Utredningen konstaterar att antalet läkare och sjuksköterskor växer i hälso- och sjukvården både sett till reella tal och per capita och att denna trend går långt tillbaka i tid, se avsnitt 4.1.3. På mot- svarande sätt minskar volymerna av administratörer som arbetar nära vården. Även undersköterskor och sjukvårdsbiträden har minskat. Effekterna av denna strukturomvandling av personalsam-
328
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
mansättning i hälso- och sjukvården är, enligt utredningens upp- fattning, att personal med högre formell kompetens får mindre service i det dagliga arbetet. Personal med högre kompetens måste således ägna sig åt sådan administration som förr sköttes av perso- nal med lägre formell kompetens. Dessa personalkategorier är
”amatörer” vad gäller administration, sannolikt har de också svårare att utföra dessa administrativa uppgifter än vad ett ”administra- tionsproffs” hade haft. I takt med utvidgade administrativa krav i allmänhet och en fragmenterad utveckling av de
Antalet administratörer i hälso- och sjuvården har hållit sig re- lativt konstant under lång tid, ca 17 procent av personalen.55 Men andelen av dessa som utför den patient- och verksamhetsnära ad- ministrationen har minskat. I stället har administratörer i form av controllers, utvecklare och koordinatorer utökats dvs. personal som inte avlastar den vårdnära personalen genom att utföra vardag- lig administration runt patienterna.
Det verksamhetsnära ledarskapet är inte tillräckligt rationellt när det gäller det administrativa arbetet
Av Socialstyrelsens rapport från 2000 anges att vad som de facto dokumenteras vida överstiger vad som egentligen krävs ur såväl juridisk som praktisk mening. Utredningen anser att detta problem kvarstår. En uppskattning som framförts är att uppemot 70 procent av all dokumentation utgör onödig administration, dokumenta- tionen utgörs av dubbel- och trippeldokumentation. Utredningen anser att denna utveckling inte direkt kan lastas den statliga styr- ningen av hälso- och sjukvården. Dess orsaker står att finna bl.a. i det faktum att verksamhetsstöden inte är tillräckligt rationellt ut- formade så att de stödjer arbetssätt där en åtgärd bara dokumen- teras en gång. Men huvudorsaken till dubbeldokumentation är en- ligt utredningens uppfattning att det verksamhetsnära ledarskapet inte tillräckligt uppmärksammat dubbeldokumentationen som
55 Forssell Anders och
329
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
tidstjuv och därmed fokuserat på att förhindra detta dubbelarbete. Olika professionellas drivkrafter att dokumentera ”hellre för mycket än för lite” bottnar enligt utredningens uppfattning ofta på en rädsla för att göra fel; att dokumentera – oavsett om samma sak redan dokumenterats, kan ingen ”lastas” för.
Dubbeldokumentationen kan i sig också utgöra en patient- säkerhetsrisk, se avsnitt 6.4.4.
6.6.4Sjukvårdshuvudmännens egen styrning
Utredningen har i arbetet i första hand fokuserat på statens ansvar för problemet med den administrativa bördan men även huvud- männens styrning har granskats. En väsentlig del av administra- tionen bottnar i vilka styrmedel som landstingen använder i sin styrning och hur de utformas t.ex. genom villkor för ersättning inom vårdvalssystemen för primärvård. Variationerna över landet är stora eftersom ersättningssystemen skiljer sig åt. Det verkar dock finnas en klar tendens till successivt ökande detaljstyrning, antalet indikatorer att rapportera tenderar att öka genom att nya införs utan att gamla tas bort. I de fall ersättningssystemen är detaljerade, dvs. innehåller många indikatorer, skapas en tung administrativ börda kopplat till ekonomiska styrmedel. Detta skapar enligt ut- redningens uppfattning en stor frustration bland medarbetare i vården som upplever sig kontrollerade och stundom ifrågasatta.
Dessutom erfar utredningen att de indikatorer som verksamhet- erna följs upp på inte tillräckligt tydligt och systematiskt åter- kopplas till verksamheterna så att det blir ett naturligt lärande av de samlade resultaten. Upplevelsen blir därför att verksamheterna mäts och kontrolleras utan att få något tillbaka, förutom den eko- nomiska ersättningen. Detta kan i sin tur riskera att minska den naturliga viljan att följa upp sina resultat och drivkrafterna att för- bättra dem om ”belöningen” för registrering och rapportering ”bara” blir i pengar till verksamheten.
330
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Utformningen av huvudmännens ekonomiska styrmedel kan rendera administration
Huvudmännen förlitar sig enligt utredningens uppfattning i stor utsträckning på de ekonomiska styrmedlen i sin styrning av vården. Det gäller såväl den egna produktionen som privat utförd vård. Detaljeringsgraden av utformningen av de ekonomiska incitamen- ten är på sina håll mycket stora. Till utredningen har vid flera till- fällen framförts exempel på att personalen i det direkta patientmö- tet måste ha i åtanke vilka åtgärder som ska göras och sedan regi- streras eller rapporteras på annat sätt för att verksamheten inte ska straffas ekonomiskt.
Den ekonomiska styrningen, om den är alltför detaljerat utfor- mad, och där det finns avsaknad av en nära och tillitsfull relation mellan beställare och utförare av vård kräver omfattande uppfölj- nings- och kontrollmekanismer. Sådana mekanismer kräver admi- nistration. En central fråga i sammanhanget är vad det är som de facto kan kontrolleras. I teorin är det sjukvårdshuvudmannen i egenskap av beställare som avgör vad det är som ska uppnås med de satsade resurserna och därmed överlämnas till verksamheterna att avgöra hur detta ska göras. I grunden är denna teoretiska rollför- delning positiv men i praktiken är det utmärkande för hälso- och sjukvården att
Agentteorin
Utredningen bedömer att landstingens egen ekonomiska styrning kan förstås utifrån den så kallade agentteorin. Agentteorin bygger på en grundföreställning att alla aktörer i systemet handlar av självintresse och därför kommer att söka maximera den egna nyttan (primärt finansiella nyttan) om tillfälle ges. I detta maximerande av egenintresset ligger också att aktörerna försöker manipulera upp- dragsgivare för att främja sina egna intressen, inte minst de finansiella. Agentteorin innebär också att andra drivkrafter för verksamheten som exempelvis den professionella drivkraften att göra ett bra arbete inte tillmäts lika stor betydelse för verksam- hetens arbete och resultat av arbetet. Agentteorin bygger således på en föreställning om att människor med hjälp av ekonomiska styr-
331
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
medel kommer att bete sig på ett visst sätt och att effekterna av styrningen med denna teori som bottenplatta blir förutsebar och därmed planeringsbar. Om utgångspunkten blir att aktörerna i sy- stemet agerar primärt utifrån egen ekonomisk vinning uppkommer ett stort behov från beställaren av att kontrollera att det inte sker manipulation. Detta skapar behov av detaljerade uppföljnings- system för att övervaka att de satsade medlen använts på ett kor- rekt sätt. Graden av tillit i systemet är mycket litet, relationen mellan parterna bygger i stället på detaljerad avtalsmässighet och grundlig uppföljning/kontroll.
Två principiella problem ligger i själva grunden för teorin – in- formationsasymmetri respektive olika målsättningar. Vårdfinansi- ären har i regel mycket mindre och sämre information om verk- samheten jämfört med vårdproducenterna själva. Politiska och ad- ministrativa målsättningar konkurrerar också med olika professio- nella mål, liksom med personliga mål hos enskilda chefer och yrkesutövare.
På en mera generell nivå finns tre olika strategier för att hantera ovannämnda problem. Den första strategin är att försöka reducera graden av informationsasymmetri exempelvis genom utveckling av ny kunskap baserat på klinisk forskning samt uppföljning av resul- tat och måluppfyllelse. Den andra strategin är att försöka påverka verksamhetens kultur så att målsättningarna hos vårdgivare i högre grad överensstämmer med finansiärens mål. Den tredje strategin är beställaren kan utveckla incitament och kontrakt som uppmuntrar ett beteende som överensstämmer med den utveckling som är önskvärd.
Utformning av ersättningsprinciper i svensk hälso- och sjukvård bygger enligt utredningens uppfattning i huvudsak på den tredje strategin. Men beroende på hur ersättningsprinciperna utformas kan de också få som indirekt effekt att graden av informations- asymmetri reduceras och/eller att verksamhetens kultur påverkas. Det gäller inte minst en målbaserad ersättning. En extra ersättning till de utförare som klarar vårdgarantins väntetider ger exempelvis mer information om väntetiderna eftersom en sådan princip kräver att väntetiderna följs upp. Det reducerar informationsasymmetrin. Den extra ersättningen kan också påverka verksamhetens kultur genom att målsättningen att ge vård inom rimlig tid blir viktigare. Det behöver inte vara enbart positivt beroende på vilka andra mål
332
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
som trängs undan. För en kunskapsintensiv och professionellt ba- serad verksamhet som hälso- och sjukvården kan hävdas att en stor del av belöningarna ligger i själva arbetets utförande – att genom- föra arbetet så att resultaten blir så bra som möjligt för patienterna. Styrmedel i form av ekonomi och ekonomiska incitament kan an- tingen addera, komplettera eller konkurrera med dessa professio- nella normer och drivkrafter. Om både inre professionella driv- krafter och externt genererade ekonomiska incitament drar åt samma håll finns risk för att de externa incitamenten tar över- handen. Logiken bakom en sådan utträngning är att ”övermoti- verade” individer reducerar den motivation de har kontroll över, dvs. de inre drivkrafterna. Det som man tidigare gjorde för att det kändes professionellt rätt och bra görs i stället för att man blir be- lönad ”utifrån”. Denna mekanism innebär också att utföraren ge- nom sitt agerande får börja betala för ageranden som tidigare gene- rerades av professionella drivkrafter, ”hidden cost of reward”.
Om de ekonomiska incitamenten är otillräckliga och inte mot- svarar alternativkostnaden för att ändra på ett beteende, kan i värsta fall den enda effekten av en målbaserad ersättning bli att de inre drivkrafterna trängs undan.
Experiment och studier från USA har t.ex. visat att ökad ekonomisk ersättning till blodgivare inte nödvändigtvis är en bra strategi för att öka mängden blod. Många blodgivare motiveras av främst altruistiska skäl. En symbolisk monetär ersättning kan i så fall fungera som komplement till de inre drivkrafterna. Man får en bekräftelse på att man gör en god handling. Men om den ekonomiska ersättningen ökar kan effekten bli att man avstår helt eftersom det inte längre finns någon altruistisk nytta förknippad med att ge blod. Med ökad finansiell ersättning motiveras i stället de potentiella blodgivare som enbart ser till de ekonomiska incitamenten. Den totala volymen blod blir dock inte nödvändigt- vis lika stor som när en blygsam ersättning betalades till den grupp som moti- verades av främst altruistiska skäl.
Ekonomiska styrmedel, dvs. hur olika aktörer i systemet ersätts för sitt arbete, är en viktig del av huvudmännens styrning. Att utforma den ekonomiska styrningen så att den inte på något sätt ”förgiftar”, tränger undan eller hämmar de professionellas autonomi är dock möjligen en utopi. Ersättningssystemen i vården måste utgå från
333
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
hur andra styrmedel fungerar samt inte minst andra formella och informella motiv och normer som styr och påverkar de som arbetar i vården både på kort och lång sikt. Valet av vissa ersättningsprinci- per får både önskade och oönskade effekter som måste balanseras. Exempelvis kan en utveckling mot målbaserad ersättning naturligt kräva mer uppföljning av verksamheten, men uppföljning av verk- samheten kan i sin tur ge information som kan användas även på andra sätt. Om finansiärens mål överensstämmer med yrkesutövar- nas målsättningar finns förmodligen starka drivkrafter för att nå målen oavsett hur ersättningen utformas. Men någon 100- procentig överensstämmelse är knappast möjlig i praktiken. I prak- tiken kan det finnas anledning att ifrågasätta om någon har för- mågan att balansera alla relevanta målsättningar när ersättnings- principer utformas. I tider av ekonomisk kris är det t.ex. möjligt att beställaren tvingas att fokusera på mål som har att göra med kost- nadskontroll och nedprioritera mål som har att göra med tillgäng- lighet och kvalitet. I en sådan situation kan vårdproducenternas egna målsättningar att stå emot en hård kostnadskontroll, exempelvis genom fortsatt nyttjande av ny medicinsk teknologi, vara samhällsekonomiskt försvarbart. Ett själviskt agerande från vårdproducenter kan i så fall bli en lösning för patienterna och be- folkningen snarare än ett problem.
Detaljerad styrning riskerar även arbetsmiljöproblem
För de enskilda professionella kan detta innebära att den ekono- miska styrningen intervenerar på ett menligt sätt i patientmötet. En läkare på en vårdcentral uttryckte det som att ”vi är numera tre parter i rummet; patienten, jag och beställaren”. För vårdperso- nalen innebär detta, enligt utredningens uppfattning, en inskränk- ning av de professionellas autonomi. De kortsiktiga följderna av detta är sannolikt minskad arbetstillfredsställelse bland de anställda, systemet visar inte tillit till den professionellas förmåga att i samar- bete med patienten avgöra vilka åtgärder som är bäst i det enskilda fallet. Detaljerad styrning medför sannolikt även att antalet ar- betsmoment som de professionella ska ”hålla reda på” ökar t.ex. inte missa att registrera något som gjorts för patienten. Ökat antal arbetsmoment eller mer detaljerat reglerade arbetsmoment ökar
334
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
sannolikt stressen för personalen. I ett längre och större perspektiv kan diskuteras om denna typ av belastningar på arbetsmiljön gagnar hälso- och sjukvårdens förmåga att rekrytera och behålla personal. Vidare bör diskuteras vilken typ och omfattningen av professionell autonomi som är önskvärd i hälso- och sjukvården. En alltför
”manualstyrd” personal är sannolikt inte rätt väg för hälso- och sjukvården.
Uppföljning av verksamheterna kommer ”uppifrån” utan dialog med de som ska följas upp
Ledningar i hälso- och sjukvården, på alla nivåer, har naturligt ett intresse av att ta del av verksamhetens arbete och de resultat verk- samheten genererar. Utredningens intryck är att verksamheterna ofta uppfattar att de ”tar fram, sammanställer och skickar iväg” uppgifter till ledningar högre upp i organisationen utan att det förts någon dialog om vad som de facto är viktigt att veta om verksam- heten. Upplevelsen är att man högre upp efterfrågar en ”hagelsvärm av siffror” där många uppgifter inte säger särskilt mycket om till- ståndet i verksamheten. Därmed kan många av de uppgifter som rapporteras ”uppåt” vara onödiga och ha medfört att onödigt arbete lagts ned på att ta fram dem. Upplevelsen kan därför bli att man efterfrågar uppgifter ”för säkerhets skull” högre upp i organisa- tionen. Många verksamheter efterfrågar dialog och samarbete med nivåer högre upp för att gemensamt fastställa vilka uppgifter som är viktiga att ta fram och redovisa.
Utredningen har granskat ett antal slumpmässigt utvalda poli- cies som ofta utgör en ”mjukare styrningsform”. I huvudsak är dessa policies politiskt antagna dokument som beskriver en slags koncernövergripande ställningstagande i viss fråga. Det kan handla om tobakspolicies, mångfaldspolicies, uppförandekoder, miljöpoli- cies, resepolicies osv. Dessa olika former av policies följs också upp på olika sätt, inte minst genom enkäter till verksamheterna. Utred- ningens samlade intryck av dessa policies är att de är av mycket olika karaktär.
Utredningen har analyserat dokumenten utifrån följande grund- karaktäristika.
335
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Konkreta anvisningar om agerande
Många ger direkta anvisningar om ageranden i olika situationer, t.ex. resepolicies som innehåller stadganden om att personalen vid val av transportmedel i tjänsten ska eftersträva att välja det minst miljöpåverkande transportmedlet. Andra exempel kan vara att man i en tobakspolicy förbjuder anställda att röka under arbetstid.
Attitydförändrande policies
Många policies berör områden och frågeställningar där det är svårt att uppnå någon högre konkretionsnivå, t.ex. ”bemöta med re- spekt”, ”bejaka mångfald” osv. Avsikten med dessa policies torde vara att uppmärksamma en fråga eller ett område, att signalera ”ett värde” för att påverka en viss kultur genom att utfärda en policy.
Utredningen kan förstå motivet bakom dessa önskemål men anser samtidigt att utfärdandet av denna typ av policies måste vägas mot nackdelarna i form av den administration som uppföljningen av denna typ av policies kräver. Utredningens uppfattning är vidare att attitydförändrande policies sällan får det genomslag de avser att få. Attityder och kulturer på en arbetsplats förändras knappast av olika former av policies, hur välbehövliga de än är. Kultur- och attityd- förändringar uppnås bättre på andra sätt, inte minst genom det verksamhetsnära ledarskapet och hur väl ledaren förmår vara en kulturbärare av de ”värden” som eftersträvas.
En del policies utredningen tagit del av har, enligt utredningens uppfattning, helt eller delvis, karaktären av att vara skyltfönster- aktiviteter. En skyltfönsteraktivitet kännetecknas av att det är en aktivitet som tål att visas upp, den ser gedigen och genomarbetad ut men fyller ingen egentlig funktion i utförandet av uppdraget.
Risken är att viktiga frågor ”förpackas” i policydokument utifrån en tro att detta ska omsättas i praktisk handling per automatik. Ju svårare, känslig och mer komplex en fråga är desto mer är arbets- platsens kultur och de kulturbärare som finns i systemet av avgö- rande betydelse för att frågan löses på det känsliga och komplexa sätt frågan kräver.
336
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
6.7Utbildning och forskning
6.7.1Inledning
Forskning, utveckling och utbildning är ständigt aktuella frågor med nära anknytning till vården. Frågorna har dessutom en nära koppling till näringslivsfrågor och är av avgörande betydelse för Sveriges välfärdsutveckling. Senast har betydelsen av forskning inom life science uttryckts genom tillsättningen av en nationell samordnare för området (dir. 2015:105).
Forskning och utbildning (FoU) är inget huvuduppdrag för ut- redningen. Med de vida direktiven har utredningen dessutom varit tvungen att begränsa analys- och åtgärdsområden. I vårt arbete har vi dock kunnat konstatera att
FoU och vårdens effektivitet
Nya behandlings- och undersökningsmetoder är av avgörande be- tydelse för effektivisering. Alltför ofta talas det om medicinteknisk utveckling som en ekonomisk utmaning och orsak till kostnadsök- ningar. Eftersom det knappast är ett alternativ att avstå från nya landvinningar är det mer relevant att tala om den medicintekniska utvecklingen som vår främsta källa till effektiviseringar. Nya be- handlings- och utredningsmetoder dyker upp i en accelererande takt. Nya metoder kommer även fortsättningsvis bjuda på möjlig- heter till effektivisering. Utmaningen ligger i att tillräckligt snabbt introducera nya effektiva metoder och dessutom klara av att ut- mönstra gamla metoder. Alltför ofta adderas nyheter utan att ut- mönstring sker, vilket är ett stort problem ur effektivitetssyn- punkt. Ett minst lika stort problem är att vid introduktion av nya metoder klara av att ta till vara möjligheterna till effektivisering via
337
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
de möjligheter till nya och förändrade arbetssätt som ny teknik bjuder på. Inte sällan ser man investeringskalkyler där fullt möjlig personalbesparing räknats in för att göra investeringen lönsam. Vid uppföljning kan man ofta konstatera att besparingen aldrig reali- serats och har den realiserats i anslutning till en specifik uppgift så finns det alltid ”hål” att peta in resurser i.
Utbildnings- och forskningsfrågor är nära lierade med varandra. Utbildning bedrivs med fördel i en forskningspräglad miljö, som har god kännedom de senaste rönen och effektivaste behandlings- och utredningsmetoderna. Utbildningen är dessutom viktig för att väcka forsknings- och utvecklingsintresse och därmed för rekryte- ringen till forskning.
Sammanfattningsvis anser vi att en högkvalitativ och interna- tionellt konkurrenskraftig svensk forskning inom vård och närlig- gande områden är av avgörande betydelse för kvaliteten och där- med även effektiviteten inom framtidens hälso- och sjukvård. På samma sätt utgör högkvalitativ utbildning en förutsättning för hög effektivitet.
6.7.2Utbildning
Grunden till hög kompetens och skicklighet och därmed effektivi- tet läggs i grund- och vidareutbildning. När det gäller utbildningar- nas design är konsten att hitta rätt balans mellan teori och praktik en ständig utmaning. Generellt har Sveriges vårdutbildningar i en internationell jämförelse utmärkts av ett stort inslag av praktik. Även om praktikträngseln kring patienterna ökat så anser utred- ningen att det är angeläget att fortsatt starkt betona betydelsen av praktisk tjänstgöring. Det är likaledes viktigt att möjligheterna att utnyttja modern teknik, t.ex. i form av simulatorträning, tillvaratas fullt ut.
Vi har vid våra verksamhetsbesök ofta mött uppfattningen att ”sjukvårdspersonal kräver allt längre inskolning efter genomgången grundutbildning”. Man torde dock göra det alltför enkelt för sig om man gör utbildningarnas innehåll ensamt ansvarigt för dessa problem. I stor utsträckning torde även ökande formella och in- formella krav, lokala rutiner, detaljreglering och kontrollbehov mm bidra. Praktisk tjänstgöring är avsedd att tillgodose behovet när det
338
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
gäller tillämpning av de teoretiska kunskaperna, förhoppningsvis de mest effektiva metoderna och arbetssätten. Utredningen erfar dock att det tycks finnas en tröghet när det gäller utbildningarnas an- passning till utvecklingen inom vården och att nyutexaminerade alltför ofta är oförberedda på den verklighet man möter i vårdar- betet. Alltför lite praktisk tjänstgöring under utbildningstiden kan utgöra en faktor. En annan viktig faktor i detta sammanhang torde vara en lärarkår som deltar i praktiskt arbete och därmed håller sig uppdaterade med utvecklingen.
Huvudmännen (kommuner och landsting/regioner) har ökat sitt inflytande över utbildningarnas innehåll, t.ex. via samverkans- organisationer på utbildningsorterna. Vi anser att denna utveckling behöver förstärkas. Dessutom räcker det inte med lokalt infly- tande. Problemställningarna är nationella och vi anser därför att det behövs mer nationell styrning inom utbildningsområdet.
Läkarutbildning
Läkarutbildningen har nyligen varit föremål för utredning, För framtidens hälsa - en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Ett av huvudmotiven var en anpassning av den svenska utbildningen till internationella utbildningsförhållanden. Betydelsen av anpassning har ökat avsevärt i en alltmer internationaliserad värld, vilket inte minst tar sitt uttryck i det faktum att ca 50 procent av de som legi- timeras i dag erhållit sin grundutbildning till läkare i annat land än Sverige. Utredningen föreslog bl.a. en förlängning med en termin från 5,5 till 6 år. Legitimation erhålls i likhet med de flesta andra länder direkt efter genomgången grundutbildning och nuvarande
339
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
betonas på bekostnad av praktisk tjänstgöring och erfarenhet. Av- sikten med den ökade detaljregleringen förutsätter vi har varit att få en bättre kvalitet på utbildningen och skickligare specialister. Vi har dock ofta stött på åsikten att dagens nyblivna specialister är mindre självständiga än tidigare och dessutom att arbetsinsatsen under utbildningen minskat, vilket används som delförklaring till det ständigt ökande behovet av läkartjänster. Utredningen har inte haft möjlighet att närmare utreda frågan. Oss veterligen saknas utvärdering av konsekvenserna av den omfattande regleringen av
340
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Sjuksköterskeutbildning
Under senare år har sjuksköterskeutbildningen varit i fokus. En utlösande faktor är den uttalade bristen på sjuksköterskor. Detta har gett reaktioner avseende utbildningens dimensionering men även dess innehåll. Dagens sjuksköterskebrist handlar sannolikt inte bara om utbildningens dimensionering. Även arbetsmiljö, bristen på karriärgång och lön torde spela roll. Sjuksköterske- bristen är synnerligen negativt ur ett effektivitetsperspektiv. Bristen riskerar att leda till kortsiktiga åtgärder där en bättre framförhållning, analys och planering åtminstone kunde ha lindrat situationen. Sjuksköterskebristen är en nationell fråga och vi anser att den pekar på behovet av en nationell samverkansfunktion där staten, huvudmän och profession fortlöpande kan ta ställning till utbildningsbehovet.
Bristen på sjuksköterskor har varit särskilt stor för vidareutbil- dade sköterskor inom vissa områden. Det är ett faktum att andelen specialistutbildade sjunkit stadigt sen minst 20 år (se avsnitt 4). Trenden är definitivt ett nationellt fenomen och problemet natio- nellt. Den stadiga minskningen har fått fortgå år efter år utan att någon aktör på ett tydligt sätt analyserat om minskningen är önsk- värd eller utgör ett problem. Det tycks som problemet helt överlå- tits åt resp. huvudman. Enligt utredningens uppfattning hade det varit rimligt att man, så snart trenden var tydlig, hade berett frågan nationellt och tagit ställning till om minskningen utgjorde ett pro- blem. Om minskningen är ett problem hade det varit naturligt att berörda parter agerat, analyserat situationen och tagit fram en åt- gärdsstrategi. Bristen på specialistssjuksköterskor är kanske det mest tydliga exempel utredningen noterat som illustrerar behovet av en nationell samverkansfunktion.
I takt med den ökande bristen på specialistutbildade sjukskö- terskor har underliggande orsaker börjat diskuteras. Utformningen av sjuksköterskornas specialistutbildning har då alltmer hamnat i fokus. Specialistutbildningen innebär i princip att man efter ge- nomgången grundutbildning och därefter följande anställning med lön under ett antal år ånyo sätter sig på skolbänken. Även om många huvudmän pga. bristen tvingats till lösningar som innebär att man under utbildningen kunnat uppbära viss lön, så har indivi- den inte varit garanterad lön utan varit hänvisad till andra försörj-
341
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
ningsmöjligheter t.ex. studielån. Det säger sig själv att detta system varit förenat med svårigheter ur social och praktisk synvinkel – att efter etablering på arbetsmarknaden återvända till studier och dess- utom konfronteras med ekonomisk utmaning är inte lätt. Det finns således all anledning att se över formerna för utbildning till spe- cialistsjuksköterska.
Det finns ytterligare frågeställningar kring sjuksköterskornas specialitutbildning som bör utredas. I takt med den snabbt ökade kunskapsmassan inom medicin och omvårdnad har specialiseringen ökat. Detta leder till krav på fler specialistgrenar. Utifrån ett arbetsgivarperspektiv prioriterar huvudmännen generalistaspekten som förväntas ge större användbarhet och göra det lättare att orga- nisera vården. Detta synsätt riskerar emellertid bli kortsiktigt. Det finns andra skäl som talar för behov av ökad specialisering, inte minst teambaserad arbetsorganisation. Vi anser att avvägningen mellan generalistperspektivet och kraven på specialisering motive- rar en översyn av utbildningen till specialistsjuksköterska.
Ytterligare ett skäl till översyn av specialistutbildningen är dess betydelse för karriärgång och löneutveckling. Till dags dato har specialistutbildning haft förhållandevis begränsad påverkan på lö- neutveckling och status. Den patientnära tunga slutna vården riske- rar i dag lida brist på erfaren personal. I framtiden är det viktigt att den patientnära vården säkrar tillgången till erfarna sjuksköterskor och då torde lön, arbetsmiljö och möjligheten till karriär vara avgö- rande faktorer.
Sammanfattningsvis anser utredningen att det finns flera skäl till att i särskild ordning utreda specialistutbildningen för sjuk- sköterskor. Det är utredningens åsikt att en utredning av specia- listutbildningen även kräver en genomgång av grundutbildningen. Det vore olyckligt att inte se sjuksköterskeutbildningen som en helhet – en bra specialistutbildning kräver en bra och för ändamålet anpassad grundutbildning. Det finns dessutom enligt utredningen ytterligare skäl att se över grundutbildningen. Under
342
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
rik integration mellan medicin och omvårdnad och i ett vidare per- spektiv på integration mellan naturvetenskap, omvårdnadsveten- skap och beteendevetenskap. Detta kräver samverkan i team mellan yrkesgrupper med olika profil men också på en bra avvägningar i resp. yrkesgrupps utbildningsinnehåll. Detta bör beaktas vid en översyn av den samlade sjuksköterskeutbildningens innehåll. Det är i dag en risk att sjuksköterskeutbildningen alltför mycket handlar om dimensionering.
Undersköterskeutbildning
Undersköterskan har en central roll i det patientnära arbetet. An- talet undersköterskor har som tidigare framhållits (se avsnitt 4) minskat successivt i den landstingsdrivna vården i takt med att sjuksköterskorna övertagit allt fler av omvårdnadsuppgifterna. Sjuksköterskebristen har på senaste åren medfört ett intensifierat arbetet med att överföra arbetsuppgifter till främst under- sköterskor, dvs. att åtminstone delvis reversera den tidigare ut- vecklingen. I detta arbete är kompetensfrågorna, inte minst när det gäller omvårdnadskomptens, avseende undersköterskor centrala och som en följd av detta även utbildningen. Detta har i sin tur tydliggjort de stora variationerna i utformningen av utbildningen till undersköterska. Det finns ingen ”standardisering” eller några nationella kompetenskrav. För att få en effektiv arbetsfördelning i det patientnära arbetet skulle det vara önskvärt med en nationell standard eller liknande som ”garanterade” viss typ av kompetens oberoende av var utbildningen ägt rum. Vi tror att detta dessutom skulle höja yrkets status, vilket vi ser som önskvärt. Nationella kompetenskrav utesluter inte att man som komplement lokalt kan profilera utbildningarna.
Vårdadministratörsutbildning
Antalet vårdadministratörer verksamma i vårdens vardagsarbete har minskat, se avsnitt 4. I takt med detta har också klagomålen från vårdpersonalen på ökande administrativ börda ökat. Det finns defi- nitivt inte något omedelbart orsakssamband. Som tidigare framhål- lits (se avsnitt 6.6) finns det en mängd orsaker till den ökande ad-
343
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
ministrativa bördan. Likväl är det ur effektivitetssynvinkel angelä- get att se över möjlighetrena att överföra administrativa patientnära arbetsuppgifter från vårdpersonal till administrativ personal. Den medicinska sekreteraren/vårdadministratören är en nyckelfunktion och den som har bäst administrativ kompetens. Med rätt kompe- tens anser vi att vårdadministratörer skulle kunna bidra till att den direkta patienttiden för vårdpersonalen ökade. Som en följd blir utbildningsinnehållet i utbildningen till vårdadministratör av stor betydelse. Utredningen anser att även denna yrkesutbildning bör bli föremål för nationell samordning och ökad standardisering och att mycket av det som sagts ovan om utbildningen till underskö- terska även är tillämpligt på utbildningen till medicinsk sekreterare. Även för denna yrkesutbildning skulle det således vara önskvärt med ett nationellt arbete som ”garanterade” viss typ av kompetens oberoende av var utbildningen ägt rum. Vi tror på samma sätt som för undersköterskor att ett dylikt arbete dessutom skulle höja yr- kets status.
Gemensamt yrkesutbildningarna
Huvudmännen (kommuner + landsting/regioner) bör stärka sitt inflytande även när det gäller yrkesutbildningarna. Vi har t.ex. erfa- rit att undersköterskeutbildningen på många platser är starkt pro- filerad mot kommunal hälso- och sjukvård. Landstingen/ regionerna har haft svårt att rekrytera i den bristsituation avseende sjuksköterskor som nu uppstått där man delvis försökt överföra arbetsuppgifter från sjuksköterskor till undersköterskor. Under- sköterskan behövs definitivt även inom den landstingsfinansierade vården och möjligen hade en snedvridning kunnat undvikas om samarbetet mellan skolor och huvudmän varit bättre. Detta gäller såväl avseende utbildningens innehåll som dess dimensionering.
Förutom lokalt/regionalt arbete anser utredningen i enlighet med ovanstående att vissa frågor när det gäller yrkesutbildningarna inom vården behöver samordnas nationellt. Frågorna skulle med fördel kunna hanteras inom ramen för en nationell samverkans- funktion mellan staten, huvudmänen och professionerna (se avsnitt 16.1).
344
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
6.7.3Forskning
Forskning inom vårdområdet är ständigt under lupp. Infallsvink- larna varierar. För forskarna handlar det ofta om resurser i form av tid och/eller pengar, inte sällan bristande dito eller principerna för fördelning. Företrädare för staten har ofta näringslivsperspektiv, dvs. life
Utredningen har koncentrerat sina ställningstaganden till den patientnära forskningen och dess betydelse för och integration i vården. Givetvis har t.ex. även den s.k. prekliniska forskningen avgörande för Sveriges ställning som forskningsnation. Inte minst gäller detta s.k. translationell forskning med dess ambition att minska avståndet mellan grundforskning och patientnära forsk- ning.
Forskningens betydelse för effektiviteten.
I ett snävt vårdperspektiv är det ”frestande” att beskriva forsk- ningen som en pålaga som ytterligare komplicerar systemet och indirekt leder till högre kostnader. När det gäller t.ex. universitets- sjukvård äger detta resonemang i ett snävt ekonomiskt perspektiv sin riktighet. Vården vid universitetssjukhus ska definitionsmässigt vara dyrare på grund av den ökade komplexiteten. I ett perspektiv där vetskapen om att hög effektivitet är avhängigt hög kvalitet är det dock lätt ta till sig att en forsknings- och evidensvänlig miljö, där man är öppen för att implementera nyheter, är en förutsättning för att ständigt förbättra effektiviteten. Som redan framhållits är den medicintekniska utvecklingen på sätt och vis vår främsta effek- tiviseringskälla.
Utöver detta är det viktigt lyfta blicken och se betydelsen av forskning inom vårdområdet utifrån hela samhällets och de samlade välfärdsystemens effektivitet. Sverige är för sin utveckling bero- ende av ett samhälle som motiverar till innovation och utveckling.
345
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
Det handlar bl.a. om näringsliv, export och sysselsättning. Life science har i detta sammanhang en speciell betydelse, inte minst pga. sin nära koppling till ett av våra mest centrala välfärdssystem – vården.
Det akademiska sjukvårdssystemet
I ett effektivt sjukvårdssystem har, som framhållits, forskning och utbildning en central roll. I många sammanhang är det därför rele- vant att diskutera och anlysera utifrån begreppet akademiskt sjuk- vårdssystem.
Utgångspunkten bör vara är att hela det svenska vårdsystemet ingår i det akademiska systemet, dvs. såväl sluten vård som öppen vård, såväl sjukhusvård som primärvård men också den kommunala hälso- och sjukvården. Systemet byggs underifrån och liksom själva vården är utgångspunkten mötet mellan patient och personal. Ett akademiskt systemtänkande innebär att alla möten i vården utgör en potentiell källa för patientnära forskning. Detta får inte missförstås som att alla patienter ska bli föremål för att ingå i studier eller prövningar. Men i stort sett alla möten ska vara möjliga följa upp resultatmässigt via kvalitetregister som är integrerade med system för dokumentation. Därmed är varje möte definitivt potentiellt möjligt att beforska eller använda för metodutveckling/för- bättringsarbete om inte prospektivt så i alla fall retrospektivt.
Ett akademiskt systemtänkande får inte heller missförstås som att all sjukvårdspersonal ska bedriva forskning. Det är inte möjligt eller ens önskvärt. Det viktiga är kulturen och känslan av att var och en ingår i ett akademiskt system. Den känslan är viktig för att skapa en arbetsmiljö som är positiv till evidens och introduktion av nya metoder och nya arbetssätt. I diskussionerna kring bredd resp. elitsatsningar glöms, i strävan på excellens, betydelsen av bredd för en akademisk miljö lätt bort. Det borde inte finnas någon motsätt- ning i diskussionerna kring bredd resp. excellens. Excellens förut- sätter bredd om inte annat för att excellenta innovationer ska kunna implementeras.
346
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Kopplingen mellan forskning och utveckling i lagen är svag
Det finns i gällande hälso- och sjukvårdslag en skyldighet för alla landsting att bedriva forskning. Enligt 26 b § HSL ska landstingen och kommunerna medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen och kom- munerna ska i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor.
Enligt 31 § HSL har landsting och kommuner ett ansvar att ständigt utveckla verksamheten. Inom hälso- och sjukvård ska kvali- teten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.
Det föreligger således en skyldighet att medverka i forskning och en skyldighet att utveckla verksamheten fortlöpande. Lagen gör dock ingen koppling mellan forskningen och skyldigheten att ut- veckla. I ett akademiskt präglat sjukvårdssystem bör förhållandet mellan forskning och utveckling vara sömlöst. Övergången är fly- tande. Ytterligare ett problem är att formuleringen kring forskning är passiv. Tolkningen riskerar vara skyldighet att medverka i en verksamhet där någon annan har initiativet, vilket är olyckligt. Sjukvården bör i allra hösta grad ta egna initiativ inom forskningen.
Ansvaret för forskning och utveckling
När ansvaret är tydliggjort handlar det om att definiera ansvaret på olika nivåer inom organisationen. Störst betydelse har det att man längst ut i organisationen, på
347
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
uppföljningsdialogen och att verksamheten utvärderas även i detta avseende. Liksom i annan uppföljning gäller det att inte falla för frestelsen att överadministrera och skapa en mängd indikatorer. Enkla och föga tidskrävande parametrar torde dock vara möjliga att skapa, t.ex. antal utvecklingsprojekt, vetenskapliga artiklar, ev. in- novationer mm. För verksamhet som bedriver mer avancerad forskning, t.ex. universitetssjukvården, krävs mer avancerade sy- stem, som dock till stor del redan är i bruk. I större utsträckning än i dag bör forskningsproduktion och resultat inkluderas i olika typer av jämförelser. Drivkraften i form av strävan att prestera bra i jämförelse med liknande verksamheter bör med andra ord utnyttjas i större utsträckning än i dag. Forskning är dessutom till sin natur
än mer ”tävlingsinriktad” än själva vården.
Att skapa förutsättningar för en bra akademisk miljö i vården handlar liksom för så mycket annat inom vårdsystemet om en mängd samverkande faktorer. Ledarskapet är centralt liksom att det finns en strategi på olika nivåer i organisationen. Incitament och återkoppling är viktiga faktorer. Att få återkoppling på att man på olika sätt bidragit är viktigt och gäller även mer rutinmässig upp- följning via register. När det gäller mer aktivt deltagande i studier behövs bättre incitament i form av ”belöningar” för de som bidra- git. Slutligen är det viktigt framhålla såväl grund- vidare- och fort- bildningens betydelse för en bra akademisk och forsknings- orienterad vårdmiljö.
Statens ansvar i ett akademiskt sjukvårdssystem handlar till stor del om infrastruktur. Betydelsen av register, såväl nationella kvali- tetsregister, patientdataregister som
348
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
Universitetssjukvården
I ett akademiskt sjukvårdssystem spelar universitetssjukvården en avgörande roll. Det är viktigt att termen universitetssjukvård an- vänds och inte universitetssjukhus. Ett framgångsrikt akademiskt sjukvårdssystem måste anpassa sig till vårdens förändringar innebä- rande bl.a. att en större del av vården utförs utanför sjukhusen.
Akademisk primärvård och hemsjukvård
Primärvårdens ställning har stärkts, bl.a. genom inrättande av s.k. akademiska vårdcentraler på en del håll. Denna utveckling behöver fortsätta. Inledningsvis har de akademiska vårdcentralernas uppgift till stor del handlat om utbildning i takt med att en större del av vårdutbildningarna förlags till primärvården. Det är viktigt att den fortsatta satsningen på akademiska vårdcentraler i ökande omfatt- ning omfattar en satsning på forskning. Om primärvårdens ställ- ning i sjukvårdssystemet ska stärkas är det viktigt att man parallellt satsar på primärvårdsforskning, Fler forskartjänster och s.k. kom- binationstjänster behöver inrättas, vilket torde kunna ske via om- fördelning inom systemet. En satsning på primärvårdsforskning är dessutom logisk utifrån perspektivet att det är i primärvården mer- parten av patienterna med de stora folksjukdomarna tas om hand. Ska Sverige lyckas med satsningen på life science och lyckas rekry- tera patienter för klinisk forskning är likaledes en satsning på pri- märvården logisk.
Den nationella satsning som genomförts på s.k. forskarskola fö- refaller vara lyckad och en fortsatt satsning är därför angelägen för att få fler forskarutbildade bland personalen inom primärvården. Även härvidlag torde det vara möjligt att genomföra satsningarna via omfördelning inom systemet och möjligt att styra via uppdrag till bl.a. Vetenskapsrådet.
En växande del av hälso- och sjukvården utförs i kommunerna. Det är angeläget att även denna del av vården ingår i ett akademiskt sjukvårdssystem. Det är inte helt lätt eftersom forsknings- traditionen får anses svagare utvecklad i den kommunala sfären i jämförelse med landsting/regioner. Vi anser att man bör inleda försöksverksamhet med ”akademisk hemsjukvård” och ”akade- miska särskilda boenden”. Vi förslår att stimulanspengar frigörs,
349
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
dvs. även för en sådan satsning torde det vara möjligt frigöra resur- ser via omfördelning från såväl statens som huvudmännens sida., speciellt som det inledningsvis torde handla om relativt små summor. Med fördel skulle sådan verksamhet kunna knytas till framgångsrika exempel på samverkan
Universitetssjukvården som nav i det akademiska hälso- och sjukvårdssystemet
I ett akademiskt sjukvårdssystem utgör universitetssjukvården något av ett nav. Universitetssjukvården har ett starkt ansvar för att utgöra motorn i systemet när det gäller forskning. Om varje patient och varje möte ska ses som en potentiell möjlighet till forskning ställer detta stora krav på universitetssjukvårdens förmåga att in- volvera hela sin sjukvårdsregion. Det ställer krav på ödmjukhet inför uppdraget och också på förmåga att avstå från vissa uppgifter och dela med sig, en uppgift som enligt vad utredningen erfar, inte alltid varit universitetssjukvårdens bästa gren. Med krav på snab- bare forskningsresultat, och därmed följande nödvändighet av större patientvolymer, är det inte realistiskt att universitetssjuk- vården hyser alla patienter inom sina väggar. Patienter måste re- kryteras i hela systemet, särskilt som den mesta forskningen ska avse folksjukdomar och inte den högspecialiserade vård där uni- versitetssjukvården ofta har ensamrätt. Universitetssjukvården bör dessutom känna sitt ansvar och utgöra motorn i implementeringen av nya behandlings- och utredningsmetoder. Det senaste ALF- avtalet tydliggör denna skyldighet.
Statens ansvar utgörs än en gång av infrastrukturen. det kan anföras att sjukvården i sig utgör en nödvändig infrastruktur för den kliniska patientnära forskningen och staten försäkrar sig om
350
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
tillgång till denna infrastruktur via
Under senare år har vissa för forskningen betydelsefulla region- ala strukturer tydliggjorts. De nationella kvalitetsregistren har fått en stödstruktur i form av regionala registercentra, i princip ett centrum i varje sjukvårdsregion. I utredningen Starka tillsammans (SOU 2013:87) betonades vikten av regionala stödfunktioner för kliniska prövningar. Det är viktigt att dessa förhållandevis nya re- surser integreras med universitetssjukvården och med varandra och används för att stärka universitetssjukvårdens roll som nav i ett akademiskt sjukvårdssystem. Möjligen är det ett tidens tecken att bägge dessa system förutom sin starka tonvikt på regionala stöd- strukturer även ställer krav på nationell samordning. Tillkomsten av regionala cancercentra (RCC) inkl. en nationell samordnings- funktion faller väl in i detta mönster. Det svenska hälso- och sjuk- vårdssystemet håller på att regionaliseras och universitetssjukvår- dens roll som nav i systemet behöver i takt med detta förstärkas.
Sjukvård, forskning och utbildning inom universitetssjukvården ska skötas integrerat, vilket ställer stora krav på organisationen. Ett redan komplext system blir än mer komplext. Problemen bottnar
351
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
SOU 2016:2 |
till stor del i det dubbla huvudmannaskapet för verksamheten vid universitetssjukhusen. Problematiken påminner om det dubbla huvudmannaskapet kring vårdens storkonsumenter (kommuner resp. landsting/regioner). Det finns starka krav samverkan men liksom i fallet med vårdens storkonsumenter går samverkan ofta ut på att försöka renodla ansvar. Samtidigt är de flesta överens om att framgången ligger i att se det samlade gemensamma uppdraget (sjukvård, utbildning och forskning) som en gemensam angelägen- het där gränsen aldrig går att definitivt fastställa. Det finns en, och kommer alltid att finnas, en s.k. gråzon. Gråzonen är aktuell även för den enskilde medarbetaren förutsätts syssla med alla tre upp- dragen, sjukvård, forskning och utbildning. Precis som i fallet med vårdens storkonsumenter utbryter lätt ett ”Svarte
Det avgörande för utfallet avseende samverkan är hur samverkan längst ut i vårdens vardag nära patienten fungerar och då finns det inte ett entydigt svar. Många vittnar om att det blir svårt och otyd- ligt för den enskilde medarbetaren. Som exempel kan nämnas att forskande
Finns det någon lösning på problemet med två huvudmän och dubbla ledningslinjer? Avtalsvägen är huvudmännen ”tvingade” till samverkan via
352
SOU 2016:2 |
Bakgrund och fördjupad analys i de viktigaste frågorna |
nomi även om det finns strävanden att inte bara inkludera ALF- medlen i den gemensamma samverkansorganisationen. Av förklar- liga skäl (ständiga underskott) sitter det dock långt inne innan uni- versitetssidan vill ta ansvar för sjukvårdens ekonomi. Likväl bedö- mer vi att det vore intressant få till stånd en försöksverksamhet med en gemensam ledningslinje för universitetssjukvården. En led- ningslinje som tar ansvar för det samlade uppdraget. En sådan lös- ning torde kräva någon form av gemensamt ägarskap av universi- tetssjukvården. I betänkandet Klinisk forskning – Ett lyft för sjukvår- den” (SOU 2009:43) föreslogs s.k. Universitetsmedicinska centra (UMC) som skulle tillkomma via gemensam bolagsbildning mellan involverade parter. Förslaget rönte inget större intresse. Det har nu gått mer än 6 år sedan förslaget lades utan några säkra tecken till att situationen förändrats. Utredningen anser att frågan har fortsatt aktualitet och att det borde vara värt att delvis återaktualisera för- slaget men önskar betona att andra och möjligen mindre provoce- rande former av gemensamt ägarskap än bolag torde finnas. Vi tror att nyckeln finns i den gemensamma ekonomin och för det område som omfattas av en gemensam ekonomi bör det finnas en lednings- linje rakt igenom organisationen. Utredningen avstår emellertid från att lägga förslag i frågan.
353
Del B
Förslag och rekommendationer
7Nya styrande principer för hälso- och sjukvården
Sammanfattning: I avsnittet behandlas de nuvarande styrande principer för hälso- och sjukvården som finns i hälso- och sjukvårdslagen. Utredningen bedömer att dagens lagstiftning i alltför hög grad utgår från sjukhusvårdens perspektiv. Utred- ningen bedömer att de inte överensstämmer med den inriktning av hälso- och sjukvårdssystemet som utredningen menar är mest effektiv ur ett resursperspektiv.
Utredningen lämnar förslag på förändrade styrande prin- ciper. De föreslagna styrande principerna innebär att vården ska ges nära befolkningen om det inte är motiverat att koncentrera vården av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Vården ska ges som öppen vård i första hand. Sluten vård kan ges när vården inte kan ges som öppen vård och sluten vård kan ges på vård- inrättning eller annan plats.
7.1Det behövs nya styrande principer för hälso- och sjukvårdens organisering
Utredningens bedömning: De styrande principer för hälso- och sjukvårdens organisering som anges i 5 § hälso- och sjukvårdslagen är föråldrade och bidrar till ett alltför sjukhuscentrerat hälso- och sjukvårdssystem. De nuvarande principerna bör därför ersättas av nya principer som anger närheten till patienten som en inriktning för hälso- och sjukvårdens organisation.
357
Nya styrande principer för |
SOU 2016:2 |
Skälen för utredningens bedömning
Sverige har ett sjukhustungt sjukvårdssystem
Sverige har ett ”sjukhustungt” sjukvårdssystem (se avsnitt 5.2.2) och sannolikt flest sjukhusläkare i världen. Socialstyrelsens bedöm- ning är att utmärkande tendenser i svensk sjukvård är en betoning på slutenvård, centralisering av sjukvårdsresurser och hög grad av professionell specialisering.1 Vidare beskriver Socialstyrelsen det svenska sjukvårdssystemet som alltför inriktat för att möta, diag- nostisera och behandla patienter med akuta sjukdomstillstånd. Utredningens analyser stämmer väl med Socialstyrelsens bedömning.
Genom medvetna vårdpolitiska satsningar från
Nära sammanhängande med denna utveckling är centraliseringen av sjukvårdsresurserna. Dessa har huvudsakligen knutits till den befintliga vårdstrukturen i form av det traditionella lasarettsväsen- det. Genom organisatoriska förändringar – bland annat en uppdel- ning mellan primärsjukvård, länssjukvård och regionsjukvård – har en vårdstruktur skapats där de tekniska resurserna för diagnostik och avancerad medicinsk behandling har koncentrerats. Denna trend blev framför allt tydlig under perioden 1950‒1970, som känne- tecknades av en satsning på att bygga ut de stora sjukhusen. Under
Ett sista särdrag utgörs av den höga graden av professionell specialisering, såväl inom sjukvården som i läkarkårens samman- sättning. På
1 Socialstyrelsen, Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar, Läges- rapport 2015 s.
358
SOU 2016:2 |
Nya styrande principer för |
läkare medan andra halvan kunde uppvisa specialistkompetens. I början
Styrande principer i hälso- och sjukvårdslagen i dag
I 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) anges att
för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabili- tering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.
Det är oklart om lagstiftningen i denna del uttalar huvudprinciperna för hälso- och sjukvårdens organisering eller om bestämmelsen närmast ska betraktas som (föråldrade) definitioner av några be- grepp. Utgångspunkten för bestämmelsen är slutenvården som ges på sjukhus. Öppenvården och primärvården (som en del av öppen- vården) är i nuläget formulerade som negationer i förhållande till vården på sjukhus.
Utredningen anser att det är en brist i dagens lagstiftning att de vägledande principerna för hur hälso- och sjukvården ska organise- ras är så otydliga. I visst avseende kan man hävda att styrande principer inte behövs i lagstiftningen, hälso- och sjukvårdens struktur och organisation är och bör inte vara dominerade av juridisk styrning. Utredningen bedömer dock att det faktum att lagen saknar tydliga styrande principer får till följd att handlings- utrymmet för landstingen blir mycket stort. Det kan ha sina fördelar, inte minst med hänsyn till möjligheterna till lokal anpass- ning. Risken är dock att vården utvecklas alltför olika i olika lands- ting och att det inte ges stöd för en önskvärd utveckling av vården.
359
Nya styrande principer för |
SOU 2016:2 |
De styrande principerna ger inte stöd för en önskvärd utveckling av hälso- och sjukvården
Styrningen av hälso- och sjukvården är sannolikt mer komplex än andra verksamheter. Här finns tre olika ”maktsfärer” som har direkt makt över sjukvårdens utveckling; professioner, administration (tjänstemän) och politiker. Patienterna har ingen formell direkt makt över sjukvårdens styrning och organisering.
Professionerna är många inom sjukvården och har sinsemellan olika perspektiv. Inom exempelvis läkarkåren är organiseringen av vården utifrån medicinska specialiteter tydlig och läkarkåren har en egen hierarkisk ordning med belöningssystem och karriärvägar inom den egna specialiteten. Parallellt med detta har en professio- nalisering skett av övriga legitimationsyrken inom hälso- och sjuk- vården. Exempelvis har sjuksköterskeprofessionen genomgått en tydlig professionalisering sedan utbildningsreformen 1977 då den tidigare yrkesinriktade sjuksköterskeutbildningen blev en hög- skoleutbildning.
Politikernas styrning av vården är även den mångfacetterad. Styrningen och där tillhörande styrmedel är uppdelade på olika nivåer: stat, landsting och kommun. Det finns vidare partipolitiska skillnader i andra värden som påverkar vårdens organisering. Det kan exempelvis handla om i vilken grad man tillmäter konkurrens mellan aktörer en betydelse som drivkraft för effektivitet och kvalitet. Det kan också handla om graden av decentralisering i styrningen av vården.
Tjänstemännens styrning av vården är även den mångfacetterad, det handlar om olika professioner inom ekonomi, juridik, och HR.
I formell mening ”syns inte” tjänstemännen nämnvärt i styrningen av vården men utredningen menar att tjänstemännens roll är stor i praktiken.
Beroende på vilken av dessa ”maktsfärer” som medvetet eller omedvetet tillåts dominera sker utvecklingen i den riktningen. Det är paradoxalt att både politiker och tjänstemän åtminstone sedan
360
SOU 2016:2 |
Nya styrande principer för |
förståelse för vari de egentliga problemen ligger. Utredningen menar att det finns fog för att anta att andra krafter har varit starkare än politikernas vilja att styra resurser till primärvården. Det som utredningen här särskilt har identifierat handlar om att läkarkårens traditionella karriärmöjligheter och uppnående av status framför allt har funnits i sjukhusvården. Det tycks som att oavsett hur många läkare som utbildas så ”fångas de upp” av sjuk- husen. Behovet av sjukhusläkare synes oändligt och en arbetslös läkare är en i princip omöjlig tanke.
Det är underliggande mönster som detta som utredningen menar är de verkligt styrande för hur sjukvårdens resurser fördelas. Detta förstärks av andra faktorer, exempelvis att förmågan att mäta och prognosticera sjukvårdsbehov i befolkningen får anses vara relativt svag.. Så länge vården inte har tillräcklig kunskap om nuvarande och framtida vårdbehov tenderar planering och resurs- fördelning att ske slentrianmässigt utifrån föregående månads/års utfall och utifrån nuvarande strukturer. Allt detta har sammantaget bidragit till att cementera sjukhusvården som en utgångspunkt för hur hälso- och sjukvården har organiserats i Sverige.
Mot denna bakgrund är det problematiskt att även de nuvarande huvudprinciperna för hälso- och sjukvårdens organisering i lagstift- ningen utgår från sjukhusen. Utredningen anser att det är viktigt att lagstiftningen innehåller bärande principer för hur hälso- och sjukvården ska styras och organiseras som motsvarar de politiska prioriteringarna. Principerna bör ange inriktning för organiseringen men bör inte vara detaljstyrande.
Det behövs nya styrande principer för ett effektivare hälso- och sjukvårdssystem
Utredningen menar fördelningen av resurser – i detta fall främst kompetens – behöver förändras för att möta behoven i framtiden. Det är slående hur mycket av vårdens produktion som flyttat ut från sjukhuset trots att resurser i form av kompetens i hög grad stannat kvar inom ramen för sjukhusvården. Trots att primärvården under lång tid har varit prioriterad har dess andel av de totala resur- serna inte ökat. Primärvården upptar ca 17 procent av de totala resurserna i Sverige, vilket är en liten andel i jämförelse med andra länder. Det är enligt utredningens uppfattning uppenbart att den
361
Nya styrande principer för |
SOU 2016:2 |
starka sjukhusvården och den svaga primärvården i Sverige går hand i hand.
Demografiska förändringar och befolkningens förväntningar på vården innebär enligt utredningens uppfattning att fler och mer avancerade vårdbehov behöver kunna tillgodoses nära invånarna. Där är primärvården och organiseringen av densamma en nyckel- faktor för att möta de ändrade behoven. De förväntade utma- ningarna när det gäller kroniska sjukdomar, multisjuklighet, stigande ålder i befolkningen och ökade behov av vård talar starkt för att det behövs åtgärder för att bryta nuvarande struktur i vården.
Mot bakgrund av den kunskapsöversikt som utredningen tagit fram (bilaga 3) anser utredningen att det finns övertygande stöd för slutsatsen att en resursöverföring från sjukhusvård till primärvård är gynnsam ur ett effektiviseringsperspektiv. Primärvården behöver således enligt utredningens uppfattning förstärkas med resurser. Resurser i detta sammanhang är i stor utsträckning synonymt med personal. En mycket viktig del i detta är att utredningen anser att fler läkare inom andra specialiteter än allmänmedicin behövs i primärvården.
Av utredningens genomgång av en lång rad utredningar och andra initiativ (se bilaga 4) kan dras slutsatsen att de mjukare styr- medel som prövats i syfte att få till stånd en prioritering av primär- vården i allt väsentligt har misslyckats. Utredningen bedömer att det behövs ett nytt angreppssätt för att få till stånd en förändring av primärvårdens funktion och uppdrag
Lagstiftning är statens kraftfullaste styrmedel och utredningen anser därför att det är befogat att bärande principer i lagstiftningen görs om för att markera den inriktning som eftersträvas.
Diskussion och analys av hälso- och sjukvårdens organisering försvåras av föråldrade begrepp eller föreställningar om vad be- greppen innehåller. Utredningens uppdrag har inte omfattat en analys av begreppen i nuvarande lagstiftning och utredningen har därför inte närmare kunnat utreda begreppens innebörd och inbördes relationer. Utredningen har dock i de förändringar som vi föreslår sett att det är nödvändigt att genomföra en viss naturlig modernisering av begrepp i den mån det har betydelse för för- slagens utformning.
362
SOU 2016:2 |
Nya styrande principer för |
7.2Ny styrande princip: vården ska ges nära befolkningen
Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen införs en bestämmelse om inriktningen för landstingens organisering av hälso- och sjukvård. Innebörden är att landstingen ska ordna sin hälso- och sjukvård nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera servicen geografiskt av kvalitets- eller effektivi- tetsskäl.
Skälen för utredningens förslag
Hälso- och sjukvården ska ges ”nära” befolkningen
Att vården ska vara tillgänglig är redan reglerat i HSL. Det har kommit att i allt väsentligt få en tidsmässig innebörd, dvs. en koppling till väntetider. Tillgänglighetsbegreppet fångar, enligt utredningens bedömning, inte aspekter på organiseringen av vården som utredningen menar bör vara grundläggande styrande principer för organiseringen av vården. Utredningens föreslår att en ny huvudprincip införs i lagen, att landstingen ska ordna sin hälso- och sjukvård nära invånarna. Utredningen har hämtat inspiration från den finska hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Nyckelordet är
”nära” och innebär i första hand en geografisk dimension. Häri ligger det självklara att vården måste så långt som möjligt vara tillgänglig oavsett var i landet patienterna bor. Men denna fråga är ingalunda enkel och det beror på hur man definierar begreppet. Om man med nära menar möjlighet att fysiskt träffa personal behövs en viss typ av organisering. Om man med begreppet nära menar lättillgänglig hjälp att lösa sitt problem/möta sitt behov kan andra sätt att organisera vården aktualiseras.
När det gäller den traditionella förmedlingslogiken i sjukvården, dvs. att patienten besöker en vårdinrättning och träffar personal i fysiskt möte, så är denna form av service relativt väl utbyggd i dag. I vilken mån landstingen ska tillgodose exempelvis behovet av vårdinrättningar för fysiska möten t.ex. vårdcentraler i områden där det egentligen inte finns patientunderlag, bör inte lagregleras. Detta handlar om det svåra prioriteringsarbete som landstingen måste
363
Nya styrande principer för |
SOU 2016:2 |
göra. Det handlar också om att det finns gränser för det offentliga åtagandet, befolkningen kan inte förvänta sig service på samma sätt i extrem glesbygd som i storstadsområden.
Utredningen bedömer att detta traditionella sätt att distribuera vårdtjänster – genom att patienten träffar en professionell på en vårdinrättning – kommer att finnas kvar så långt vi kan överblicka. Det vi i dag bara sett början av handlar om ett annat sätt att distri- buera vården med hjälp av teknik. Då kan patienten – med hjälp av dator, mobiltelefon eller annat få hjälp var hen än befinner sig. Först då har vården verkligen flyttat nära invånarna. Det nuvarande ganska ensidiga fokus på den traditionella förmedlingslogiken
”fysiskt möte på vårdinrättning” måste skiftas till att omfatta också andra former av interaktion med patienten. Patientens behov och möjligheter behöver mötas bättre av vården De tekniska möjlig- heterna är stora redan i dag att tillgodose behov utan att fysiska möten behöver ske men tekniken behöver spridas så att alla i befolkningen har möjlighet att få sina vårdbehov tillgodosedda på detta sätt.
I Västerbottens läns landsting finns två glesbygdsmedicinska center, i Storuman och i Vilhelmina. Här har man också utvecklat det som kallas sjukstugemodellen. En sjukstuga är ett minisjukhus, där man kan lägga in akut sjuka patienter. Här finns en bred kompetens med allmänläkare, sjuksköterskor, ambulanspersonal, barnmorskor och paramedicinsk personal. Sjukstugorna har röntgen- och labora- torieutrustning, ambulans samt telemedicinsk teknik som gör att man kan ta emot i stort sett alla patientkategorier. Nästan alla sjukstugor har också en väl utvecklad samverkan med kommunal hälso- och sjukvård. De är ofta sammanbyggda med äldreboenden och samverkar kring bemanning, förråd m.m.
Röntgenundersökning dygnet runt och allt fler laboratorieundersökningar kan utföras, liksom
364
SOU 2016:2 |
Nya styrande principer för |
Utredningens bedömning är att arbetssätten i sjukstugemodellen utgör en ”sinnebild” av en utveckling som svensk hälso- och sjuk- vård behöver ta. Den utgår från primärvården men integrerar sjukhusvård och kommunala insatser, dvs. använder tillgängliga resurser på ett
Kry.se gör det möjligt för patienter att träffa läkare via videomöte och få hjälp med besvär som varken kräver fysisk undersökning eller provtagning för att diagnostisera, och därför går bra att behandla på distans. Till Kry är knutet en för- teckning över symptom som Kry kan hjälpa patienterna med. Kry är privat drivet och är i skrivande stund helt privat finansierat.
Läkarna som arbetar för vårdcentraler via Kry arbetar deltid på Kry och deltid med fysiska vårdmöten på vårdcentraler och kliniker i Stockholmsregionen. All vårdpersonal har även utbildats för att kunna bedriva virtuella vårdmöten. Patien- terna loggar in med BankID och beskriver sina symtom eller ställer sin fråga. Där- efter genomför kry ett funktionstest för att säkerställa att patientens dator/mobila enhet fungerar för ett videomöte. Patienten kan sedan välja att ställa sig i kö för en
Sedan den 1 december 2015 finns i Jönköpings län en testverksamhet med möjlighet att träffa läkaren via videomöte på dator, mobiltelefon eller läsplatta. Tjänsten heter Bra Liv nära och är ett samarbete mellan Vårdcentralerna Bra Liv, Region Jönköpings län och Kry. Tjänsten ingår i Region Jönköpings vårdutbud och patienterna betalar vanligt besöksavgift.
Utredningen erfar att även andra landsting har långt framskridna planer på att införa eller på andra sätt stimulera utvecklingen mot virtuella vårdcentraler.
365
Nya styrande principer för |
SOU 2016:2 |
Digital och virtuell vård är efterfrågad och kan föra vården närmare patienten
Konsultföretaget PWC har genomfört en undersökning om pati- enternas inställning till digitala och virtuella lösningar, där 1 000 personer tillfrågades om deras syn på ”vård på distans”.2 Resultatet är genomgående positivt. En jämförelse görs med den samhälls- förändring som skett för banker och resebolag och PWC konsta- terar att det nu finns en förväntan att kunna göra detta även inom offentlig sektor. Rapporten visar bland annat att om en av tre svenskar med kroniska sjukdomar skulle välja virtuella vårdlös- ningar, skulle detta kunna innebära en årlig kostnadsbesparing på 369 miljoner kronor. Vidare visar PWC:s beräkningar att om en av fem svenskar valde att göra hälften av sina läkarbesök i primärvården virtuellt, skulle detta årligen kunna spara upp till 1,2 miljarder kronor. Några andra intressanta resultat är att 42 procent av respondenterna är positiva till att välja virtuella vårdalternativ före traditionella och 20 procent kan tänka sig vårdkonsultation via videosamtal. Endast 6 procent är oroliga för den personliga integri- teten vid virtuell vård. Två av fem anger oro för att vårdkvaliteten kan försämras.
Virtuella vårdcentraler, appar, virtuella vårdrum och andra tek- niska lösningar kan ersätta vissa vårdmöten men inte andra. Utred- ningen bedömer att det finns en mycket stor potential att utveckla sådana sätt att distribuera vårdtjänster. Underliggande karaktäris- tika är att det handlar om vård som är av mindre komplex karaktär, oftast lättare åkommor, uppföljning, monitorering och återbesök. Med den tekniska utvecklingen kommer sannolikt detta att föränd- ras, exempelvis avseende diagnostik.
Den stora potentialen för patienterna är att vården kan ges verk- ligt nära patienten där hen befinner sig när vårdbehovet uppstår och att vården är personcentrerad, dvs. utgår från den enskilda patienten.
För hälso- och sjukvården är potentialen i virtuella vårdcentraler att det möjliggör för vården att kunna segmentera patientbehov på ett bättre sätt än i dag. Patienter med enklare besvär kan tas om hand
2 PWC Digitala doktorn kan komma – Hur redo är Sverige för digital och virtuell vård? 2015.
366
SOU 2016:2 |
Nya styrande principer för |
på ett betydligt mer effektivt sätt om förmedlingslogiken anpassas efter det aktuella patientbehovet. Patienterna bokar tider och betalar via internet, dvs. ingen administrativ personal behövs för detta. Det uppstår ingen spilltid för vare sig patienter eller personal med att hämta i väntrum, osv. När arbetssätten bättre möter den aktuella patientgruppens behov uppstår bättre möjlighet till effek- tivt resursutnyttjande.
Den stora vinsten ligger antagligen i den sammantagna effekten av att använda nu nämnda lösningar för många av de enkla ”besöken”. Det innebär samtidigt att framför allt primärvården kan avlastas ”enklare” besök och mer fokus kan läggas på patienter med mer komplex problematik. Det kan skapa ökade möjligheter till kontinuitet för de patienter som behöver det och ge bättre förutsättningar för ett kvalificerat omhändertagande av patienter med t.ex. kronisk sjukdom.
En utbyggd vårdcentral på internet i alla landsting skulle sanno- likt också möjliggöra att den avlastar i de geografiska områden där det råder brist på specialister i allmänmedicin. Det ger också en möjlighet att ”omdistribuera resursen” specialister i allmänmedicin så att de geografiska områden som är försörjda, eller till och med väl försörjda, med sådan kompetens kan avlasta geografiska områden där det råder brist.
I detta sammanhang kan också lyftas fram vad som i framtiden kan komma att vara möjligt att göra på distans. På flera platser utvecklas arbetssätt där en sjuksköterska undersöker en patient med en läkare närvarande på distans med hjälp av teknik, en sådan utveckling av effektivt teamarbete är både möjlig och rimlig enligt utredningens uppfattning.
Vi vet inte mycket om teknikens gränser och dess potential för sjukvården. Men en sak kan vi veta och det är att de tjänster och arbetssätt som ligger på ”frontlinjen” eller ter sig omöjliga i dag inte kommer att vara det i framtiden. Ponera att det i framtiden är möjligt att köpa ett litet ”testkit” på närmaste apotek, där patienten själv kan ta blodprov, urinprov eller annat. Resultaten avläses av en sensor kopplad till dator eller mobil som kan ställa diagnos med hjälp en digital doktor. Provresultaten och kanske till och med förslag till diagnos och tänkbara behandlingsstrategier skickas till sjukvården för bedömning. Ett sådant exempel på utveckling skulle sannolikt avsevärt förändra sjukvårdens arbetssätt, åtminstone vad
367
Nya styrande principer för |
SOU 2016:2 |
gäller relativt okomplicerade besvär. Utredningen bedömer dock att även om metoder för diagnostik radikalt kan komma att för- ändra vården i framtiden är det inte säkert att behandling och rehabilitering kan förändras på samma sätt. ”En bruten arm behöver sannolikt stagas upp på något sätt även i framtiden”.
Begreppet ”nära” har en relationell dimension
Uttrycket ”nära befolkningen” kan också ges en mer relationell dimension. Utredningen anser att det är viktigt för befolkningens tilltro till vården att den är lätt att nå och förstå, steget att ta kon- takt med vården ska vara psykologiskt och praktiskt lätt att ta. Detta är särskilt viktigt för personer med lägre utbildning, sämre socioekonomisk situation, personer med nedsatt autonomi eller personer som vården av andra skäl måste ta särskild hänsyn till så att de kan få den vård de behöver. Att vården ska vara lätt att nå handlar om att servicegraden behöver vara i paritet med andra branscher, annars anser utredningen att det finns risk för att tilltron till sjukvården skadas. Olika vägar till vården bör efter- strävas så att patienter kan använda det sätt som är mest naturligt för dem, dvs. att patienterna kan kontakta vården via möten, telefon,
Undantag från huvudprincipen: koncentration av vård där det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl
Med inspiration från finsk lagstiftning (jämför 1 kap 10 § tredje stycket finska hälso- och sjukvårdslagen) anser utredningen att en övergripande styrande princip om att vården ska ordnas nära be- folkningen behöver kompletteras med möjlighet att göra undantag då det är motiverat med geografisk koncentration av vård av kvali- tetsskäl eller effektivitetsskäl.
Kvalitetsskäl och effektivitetsskäl hänger samman med varandra
– dålig kvalitet är inte effektiv vård; effektiv vård har hög kvalitet. Utredningen menar att de självklara fall då detta undantag ska tillämpas är där hög grad av specialisering runt en viss patientgrupp,
368
SOU 2016:2 |
Nya styrande principer för |
viss diagnos eller viss åtgärd är nödvändig för att patienterna ska kunna erbjudas god vård. För mer utförlig analys om kvalitet, effektivitet och koncentration se betänkandet Träning ger färdighet (SOU 2015:98), avsnitt 8.
Det kan också finnas rent ekonomiska skäl för en geografisk centralisering. En bemannad vårdinrättning som betjänar mycket få patienter renderar höga eller mycket höga kostnader. Det finns en gräns för hur mycket resurser vård som distribueras på visst sätt får kosta jämfört med andra behov. Häri ligger en svår prioritering mellan olika behov och gränserna behöver sättas utifrån en avvägning av faktorer på lokal nivå. Utredningen väljer att inte försöka detaljreglera detta, utrymmet för lokala politiska priori- teringar behöver vara stort.
Proportionalitetsbedömning
Omställningen av sjukvårdens struktur från sjukhus till öppen vård och primärvård har skett under lång tid i så mening att mycket av vården sker utanför sjukhusen. Men resurserna har i allt väsentligt
”stannat” på sjukhusen och den önskade förstärkningen av primär- vården har uteblivit, trots många reformer och att många styrmedel tillämpats. Det senaste större och mer genomgripande försöket att ställa om hälso- och sjukvårdsstrukturen genomfördes i samband med den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). Dessvärre uteblev den önskade effekten, se bilaga 4. Utredningen gör i princip samma bedömning som gjordes i den nationella handlingsplanen, och som upprepats i ett otal andra utredningar efter det, att Sveriges ”sjukhustunga” struktur inte är optimal ur perspektivet effektivt resursutnyttjande. Utredningen kan konstatera att både staten och i viss mån huvudmännen vidtagit ett flertal olika åtgärder under många år för att förändra detta. Mot bakgrund av att effekterna uteblivit anser utredningen att det nu är befogat att lagstifta om den önskade inriktningen och att lagstiftningsåtgärderna därmed uppfyller kraven på proportionalitet enligt 14 kap. 3 § RF.
369
Nya styrande principer för |
SOU 2016:2 |
7.3Ny styrande princip: vården ska ges som öppenvård i första hand
Utredningens förslag: Vård som inte kan tillgodoses i öppen vård ges som sluten vård.
Skälen för utredningens förslag: I nuvarande utformning av 5 § HSL är det slutenvård som definieras. Öppenvård definieras som en negation till slutenvård. Utredningen anser att detta är ett förlegat förhållningssätt. Utredningen föreslår, med inspiration från finsk lagstiftning att lagen bör uttrycka att öppenvård är
”huvudregel” och därmed implicit att slutenvård är undantag
(jämför 3 kap. 24 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen). Detta synsätt är egentligen praxis redan i dag. Förslaget är mer att se som en kodifiering av praxis och bedöms inte ha några kostnadsmässiga eller andra konsekvenser.
Utredningen vill i anslutning till detta påtala att det finns anledning att överväga om det fortsatt behövs en uppdelning i sluten respektive öppen vård. Gränserna mellan öppen och sluten- vård har förändrats radikalt och gränserna är i dag så flytande att det sannolikt inte är adekvat att ens upprätthålla någon exakt distinktion (se vidare i SOU 2015:20). Utredningen har dock i arbetet identifierat att mycket annan lagstiftning relaterar till dessa begrepp. Att lämna förslag till en genomgripande förändring av begreppen kräver utredning och överväganden som inte ryms inom utredningens uppdrag. Vi avstår därför från att lämna förslag när det gäller ändrade begrepp i denna del men vill ändå peka på att detta kan vara en fråga för framtida överväganden avseende lagstift- ningen.
370
SOU 2016:2 |
Nya styrande principer för |
7.4Sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning
Utredningens förslag: Sluten vård kan ges på vårdinrättning eller på annan plats.
Skälen för utredningens förslag: I dagens utformning av 5 § HSL anges att ”för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vård- inrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård”. Utredningen menar att denna lydelse är föråldrad och miss- visande.
Begreppet ”intagning” stämmer inte längre med språkbruket i hälso- och sjukvården. Begreppen som används i dag är ”inskriv- ning i” och ”utskrivning från” sluten vård, vilket beskriver en händelse när ett vårdtillfälle påbörjas och vårdplats i sluten vård ställs till patients förfogande, se vidare Socialstyrelsens termbank.
Utredningen bedömer vidare att det i lagen inte längre behöver anges när det behövs sjukhus utan det ska som i praktiken i dag vara en fråga för huvudmännen att bedöma, liksom vilket innehåll i form av tjänster och utrustning ett sjukhus ska ha.
Utredningens uppfattning är att sluten vård i grunden handlar om att patienten dels hålls under uppsikt under en samman- hängande tid samt att det finns beredskap att agera snabbt om något tillstöter. Motivet för sluten vård handlar också i viss utsträckning om vilka åtgärder som görs. Motsvarande åtgärder kan dock ofta genomföras i öppen vård i dag, varför det sällan finns en särskilt tydlig avgränsning mellan öppen och sluten vård. I dag är det vanligt att det är personalens kompetens och bemannings- situation som avgör vilka åtgärder som med bibehållen patient- säkerhet kan göras var.
Utredningen anser att denna utveckling är positiv då den möjliggör inte bara för nära och personcentrerad vård, utan också för att en uppluckring av gränserna i detta fall bäddar för innovation och effektivare lösningar.
371
Nya styrande principer för |
SOU 2016:2 |
på sjukhus eller andra vårdinrättningar. Patienthotell är exempel på detta. Det förekommer också att patienter har en vårdplats på vård- avdelning dagtid och får permission över natten för att sova hemma. På flera håll i landet pågår en utveckling mot olika former av mellanvård där kommuner och landsting samarbetar. Det handlar om vårdformer som har möjlighet att ta hand om patienter som inte längre behöver vara på sjukhusens vårdavdelningar men som av olika skäl inte kan återgå till sitt hem. För sköra äldre som bor i särskilda boenden, eller i sitt eget hem, kan kommunen ordna med förstärkt övervakning trots att svårighetsgraden i hälsotillståndet kanske skulle motivera sluten vård på sjukhus. Sådana lösningar kan vara motiverade utifrån de negativa konsekvenser det kan ha för patienten att förflyttas. Särskilt gäller detta personer med nedsatt autonomi, t.ex. pga. demens. Ett sådant byte av miljö riskerar att bli negativt och förvärra hälsotillståndet.
Vidare ska beaktas att en potentiell negativ utveckling av antibiotikaresistens och smittorisker inom sjukhusen kan medföra att vissa åtgärder av patientsäkerhetsskäl bättre utförs i patientens hem.
Även tekniska lösningar för övervakning (exempelvis kamera- övervakning och/eller monitorering på distans) och tillgång till mobila vårdteam för vårdmöten i patientens hem luckrar upp gränserna för vad som behöver göras i traditionell sluten vård på sjukhus.
I den finska hälso- och sjukvårdslagen (8 kap. 67 §) anges att med sluten vård avses behandling och rehabilitering på vårdavdel- ning vid sjukhus, hälsovårdscentral eller någon annan verksamhets- enhet inom hälso- och sjukvården eller under motsvarande för- hållanden. Slutenvårdsbegreppet har således gjorts platsoberoende. Vidare finns i den finska hälso- och sjukvårdslagen (3 kap. 25 § andra stycket) begreppet hemsjukhusvård som definieras som
[…] tidsbunden, effektiviserad hemsjukvård. Den kan ordnas inom ramen för primärvården, den specialiserade sjukvården eller som ett samarbete mellan dessa. De mediciner som ges och de förbruknings- artiklar enligt vårdplanen som används i hemsjukhusvården ingår i vården.
Utredningen anser att den finska lagstiftaren är betydlig mer modern i sitt sätt att se på slutenvård än den svenska. Det handlar inte om platsen utan om kvaliteten på omhändertagandet av
372
SOU 2016:2 |
Nya styrande principer för |
patienten. Personal och utrustning har möjlighet att vara mobila och kan flyttas dit behoven finns.
Utredningen föreslår mot bakgrund av detta en ändring av lagstiftningen avseende slutenvård; sluten vård ska kunna ges på vårdinrättning eller annan plats. Syftet är att ta bort gränser mellan olika vårdformer, mellan öppenvård och slutenvård där sådana gränser bromsar en önskvärd utveckling. Syftet är också att bana väg för ett mer flexibelt förhållningssätt till vad en vårdplats kan vara och hur och var olika former av vård kan ges. I takt med den tekniska utvecklingen kan allt fler vårdåtgärder utföras i den enskildes hem eller på platser utanför sjukhus och det som är avancerade åtgärder i dag kanske inte är det i framtiden.
373
8Primärvårdens uppdrag och organisation
Sammanfattning: I avsnittet redovisas utredningens bedömning att det är strategiskt viktigt för hela hälso- och sjukvårdens ef- fektivitet att primärvården har tillräcklig kapacitet. En välfunge- rande primärvård är sannolikt även den enskilt viktigaste åtgär- den som hälso- och sjukvården kan bidra med för att uppnå en mer jämlik hälsa.
Utredningen föreslår en nationell definition av primär- vårdens uppdrag. Vidare föreslås en organisatorisk uppdelning av primärvården i en allmän primärvård och riktad primärvård. Den riktade primärvården ska fullgöra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov.
En principiellt viktig skillnad mot nuvarande lagstiftning är att primärvården ska ta hand om ”de allra flesta vårdbehov”, inte bara ”grundläggande behov” som i dag. Mer och mer avancerad vård behöver utföras i primärvården. Det kommer att innebär att primärvården behöver förstärkas med personella resurser. Utredningen rekommenderar ett antal åtgärder som landstingen bör vidta för att uppnå detta.
375
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
8.1En större primärvård ger bättre förutsättningar för effektivare resursutnyttjande
Utredningens bedömning: Den nuvarande strukturen för de totala resursernas fördelning inom hälso- och sjukvårdssystemet är inte optimal ur perspektivet effektivt nyttjade resurser. Med hänsyn tagen till den kommande demografiska utvecklingen finns anledning att nu ta första stegen till att reellt bygga ut primärvården.
Skälen för utredningens bedömning
Behovet av att stärka och utöka primärvården har funnits länge men Sverige har aldrig klarat att göra denna omställning
Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv domine- rats av investeringar i specialistvård och sjukhus och vi har i dag sannolikt flest sjukhusläkare i världen per capita, se avsnitt 4.1.3. Denna struktur har varit gynnsam för svensk vård som i interna- tionella jämförelser är både kostnadseffektiv och har hög kvalitet. Men denna sjukhustunga struktur kommer enligt utredningens bedömning att fungera sämre i framtiden mot bakgrund av den demografiska utvecklingen, urbanisering och utvecklingen inom andra områden, exempelvis medicinteknik, IT och behov och pre- ferenser hos vårdpersonal, se avsnitt 7.1. Det kan inte nog under- strykas att den demografiska utvecklingen med fler äldre med största sannolikhet också kommer att innebära att fler människor kommer att ha flera kroniska sjukdomar, vilket potentiellt innebär att vårdens storkonsumenter kommer att bli fler. Att ta om hand vårdbehov hos dessa på ett effektivare sätt än i dag anser utred- ningen vara en nyckelaktivitet för att åstadkomma ett effektivare resursutnyttjande.
Enligt utredningens bedömning behöver vårdbehoven hos personer med multisjuklighet i större utsträckning än i dag tas om hand i primärvården. De områden där svensk hälso- och sjukvård i dag uppvisar sämre resultat i internationella jämförelser handlar framför allt om bemötande, kontinuitet, helhetssyn och flexibilitet, se avsnitt 6.4.4. Förmågan för sjukvården att klara dessa centrala
376
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
kvalitetsvärden är sålunda relativt låg i dag. Utredningen bedömer att förmågan att upprätthålla dessa värden kommer att innebära en ännu större utmaning inför framtiden med tanke på den demo- grafiska utvecklingen med allt fler äldre, en grupp som historiskt sett har multipla åkommor. Äldre, och särskilt ”äldre äldre” är en patientgrupp som ofta har mångfacetterade behov, där insatserna måste koordineras på ett ändamålsenligt sätt för att bli effektiva.
Frågan om hur mycket och på vilket sätt staten ska styra hälso- och sjukvården, däribland primärvården, i form av omfattning, am- bitionsnivå och organisation har utretts ett stort antal gånger genom åren, se bilaga 4. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) utgår från principen att landstingen ska ha ett mycket stort handlingsutrymme för att närmare definiera hälso- och sjukvårdens innehåll och organisering. Genom åren har dock denna princip att inte reglera hälso- och sjukvården alltmer urholkats och ett flertal bestämmelser har tillkommit som rör primärvårdens innehåll och organisation.
Många försök har gjorts för att stimulera primärvården och för att få primärvårdens resurser att växa, några exempel nämns i bilaga 4. Nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149; NHP) lämnade få, bestående resultat trots en tydlig ambition att stärka primärvården, se bilaga 4. Utred- ningen erfar att den stora satsning som NHP utgjorde med natio- nella överenskommelser mellan regeringen och de båda kommun- förbunden kompletterade med landstingens handlingsplaner andades att förändringen kunde styras fram med hjälp av nationella ekonomiska stimulanser. Utredningen konstaterar att en sådan ansats inte fungerade då och skulle sannolikt inte fungera i dag heller.
Utredningens bedömning är att det finns en bred uppslutning kring uppfattningen att primärvården behöver stärkas i form av resurser och strukturer. Men utredningen erfar också att det finns en utbredd uppgivenhet och idéfattigdom avseende hur detta ska gå till. Utredningen menar här att det finns mycket lärdomar att dra från tidigare försök att stärka primärvården som kan ge vägledning om vad som kan vara möjliga åtgärder för att denna gång lyckas med en strukturell förstärkning. Utredningen menar att en för- stärkning av primärvården behöver bygga på en teoretisk förståelse av att detta inte kan lösas genom ett ”alexanderhugg”, utan snarare
377
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
handlar det om flera små steg som alla drar åt samma håll. Utred- ningens avsikt med förslagen i denna del är att lägga grunden för en sådan utveckling. I avsnitt 8.2.4 anger utredningen ytterligare åt- gärder som kan behöva vidtas av såväl sjukvårdshuvudmännen som staten för att fullfölja det som i realiteten behöver bli en primär- vårdsreform. Detta innebär också att utredningens ansats är att det inte går att genomföra en ”reform” i ”ett svep” utan flera åtgärder behöver vidtas och vid olika tidpunkter för att möjliggöra en stark dynamisk utveckling. Det handlar i stor utsträckning om att hitta rätt ”triggers”, dvs. rätt åtgärder som i sig kan synas små, men som sammantaget främjar en stark dynamisk process.
Utredningens uppfattning är att primärvården som ett första steg i denna utveckling behöver en ny juridisk ram samtidigt som förstärkningen av primärvården måste ske på annat sätt än som gjordes genom NHP. Utredningen anser att staten vidtagit många andra åtgärder för att stärka primärvården men att det nu är befogat att använda statens skarpaste styrmedel, lagstiftning, för att uppnå önskat resultat. Den juridiska ramen måste klara balansen mellan att vara tillräckligt tydlig för att kunna förstås och få styreffekt men också tillräckligt vid för att möjliggöra lokala anpassningar. Samtidigt måste beaktas att skillnaderna inte bör vara för stora inom landet.
En utbyggd primärvård förbättrar möjligheten till effektivare resursutnyttjande totalt sett i systemet
Utredningen har låtit ta fram en studie över primärvårdens roll för ett effektivt sjukvårdssystem, (se bilaga 3). Genomgången visar sammantaget att investeringar i primärvård kan ha en positiv bety- delse för hälso- och sjukvårdens övergripande kvalitet och effekti- vitet. Potentialen i primärvården är dock inte så enkel att det bara handlar om resurser, det handlar i mycket stor utsträckning om organisering av arbetet och hur styrningen utformas, t.ex. detalje- ringsgraden.
378
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
Primärvården – särskilt om kroniker och multisjuka
Utredningen bedömer, som framgår av avsnitt 6.2, att en viktig del i ett effektivare resursutnyttjande är att förbättra vården för vårdens ”storkonsumenter” som i stor utsträckning utgörs av män och kvinnor, flickor och pojkar med kroniska sjukdomar. Personer med kroniska sjukdomar sammanfaller till viss del med multi- sjuklighet Historiskt har vården av personer med kroniska sjukdo- mar varit lägre prioriterad än andra områden. Personer med kro- niska sjukdomar behöver en hälso- och sjukvård som är anpassad till långa och komplexa sjukdomsförlopp med ett stort behov av kontinuitet och med hög delaktighet från patienten. Här uppstår en konflikt mellan å ena sidan hälso- och sjukvårdssystemets för- medlingslogik av vården som i stor utsträckning utgår från akut- sjukvården och en vårdkedjelogik och å andra sidan patienternas långsiktiga vårdbehov som behöver bygga på andra förmedlings- logiker. Problemen är således i allra högsta grad strukturella. Ut- redningen menar att en komponent i den rationella lösningen för att effektivisera vården för kroniskt sjuka är att rusta primärvården för att bättre än i dag kunna ta detta ansvar.
Det finns tecken på en positiv utveckling av vården för kroniskt sjuka, bl.a. genom den uppmärksamhet som området fått de senaste åren. Regeringen beslutade 2014 om en satsning för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar, och den presenterades i form av en nationell strategi. Strategin syftade till att utveckla vården för personer med kroniska sjukdomar och därmed skapa förutsätt- ningar för en långsiktigt hållbar, effektiv och jämlik hälso- och sjukvård i Sverige.
Forskning och erfarenheter visar att många av dagens kroniska sjukdomar både kan förebyggas och behandlas. En förbättrad sjuk- vård för personer med dessa sjukdomar är därför viktig för patien- tens välbefinnande. Bättre vård är också viktig för samhälls- ekonomin. När fler personer lever allt längre med kroniska sjuk- domar får det stora ekonomiska konsekvenser både för den en- skilde och för samhället. Vården av personer med kroniska sjuk- domar står för en stor del av sjukvårdskostnaderna. Dessa personer är också i högre grad långtidssjukskrivna och står utanför arbets- marknaden.
379
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
Det är därför av stor strategisk betydelse att vården förbättras. Det leder till en i alla delar mer långsiktigt hållbar hälso- och sjuk- vård. Bättre vård förutsätter ökade möjligheter för patienterna att vara delaktiga i sin vård. Det förutsätter också att de förebyggande insatserna prioriteras mer. Dessutom krävs ett mer fokuserat och systematiskt arbete för att öka de nationella riktlinjernas genom- slag. I strategin lyfts följande förbättringsområden fram som sär- skilt viktiga:
1.patientcentrerad vård
2.kunskapsbaserad vård
3.prevention och tidig uppmärksamhet.
Områdena beskrivs på följande sätt.
1.Patientcentrerad vård innebär att personer med kroniska sjuk- domar och deras anhöriga aktivt medverkar i vården och att deras individuella behov, preferenser och värderingar är vägledande när insatser för prevention och vård utformas. På detta område är be- hovet av utveckling stort. Patientens möjligheter att aktivt med- verka i och styra sin egen vård behöver stärkas. Likaså måste pati- enterna ges bättre förutsättningar att skaffa sig kunskap om den egna sjukdomen och om bästa behandling. Patientcentrerad vård innebär också att vården samordnas och koordineras mellan vård- enheter och vårdnivåer. Det är mycket viktigt för patienter med kroniska sjukdomar som ofta har flera olika vårdkontakter. Det finns behov av att ytterligare utveckla vården på detta område.
2.Kunskapsbaserad vård innebär att den vård som erbjuds på alla områden och över hela landet ska baseras på bästa möjliga kunskap. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för kroniska sjukdomar är ett av verktygen för att säkerställa att alla patienter vid varje vård- kontakt erbjuds insatser som vilar på sådan kunskap. Det finns nationella riktlinjer för kroniska sjukdomar såsom diabetes, stroke, hjärt- och kärlsjukdomar med flera. Uppföljningar visar dock att riktlinjernas genomslag i vården är allt för svagt. Därför behöver arbetet med att, utifrån riktlinjerna, forma lokala vårdprogram ut- vecklas. Utvecklingen behöver i högre grad ske i samverkan mellan landstingen. Riktlinjerna behöver dessutom i högre grad anpassas till förutsättningarna i vården, särskilt till förutsättningarna i pri- märvården där riktlinjerna i dag inte används i samma omfattning
380
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
som i den övriga vården. Det finns behov av att bredda arbetet med behandlingsriktlinjer för att kunna omfatta fler kroniska sjuk- domar.
3. Prevention och tidig uppmärksamhet, att tidigt uppmärksamma att en patient behöver stöd för förändrade levnadsvanor eller har tidiga symtom på någon kronisk sjukdom, är centralt både för att minska förekomsten av kroniska sjukdomar och för att minska komplikationerna för den som redan har en diagnos. Ohälsosamma levandsvanor såsom tobaksbruk, ohälsosamma matvanor, otillräck- lig fysisk aktivitet och riskbruk av alkohol och andra droger spelar stor roll för insjuknande och utvecklingen av ett flertal kroniska sjukdomar. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet behöver stärkas.
Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) slöt i januari 2015 en överenskommelse om kunskapsstöd och uppfölj- ning inom hälso- och sjukvården. Målet är att bidra till en jämlik, tillgänglig och säker vård av god kvalitet. Överenskommelsen om- fattar ca 70 miljoner kronor för 2015. Medlen är bland annat av- sedda för insatser som ska främja en mer kunskapsbaserad och patientcentrerad hälso- och sjukvård. Aktiviteterna bidrar till ge- nomförandet av den nationella strategin för att förebygga och be- handla kroniska sjukdomar.
En utbyggd primärvård är sannolikt den enskilt viktigaste åtgärden hälso- och sjukvården kan göra för en mer jämlik hälsa
Utredningen vill i sammanhanget särskilt lyfta primärvårdens bety- delse för att vården ska ges på lika villkor och fördelas jämlikt över befolkningen. Att vården generellt sett i dag har problem med att nå socioekonomiskt svaga grupper och tillmötesgå hälso- och sjuk- vårdsbehov hos dessa är väl känt. Det finns enligt utredningens bedömning stöd för antagandet att en utbyggnad av primärvården sannolikt är den enskilt viktigaste åtgärden som landstingen kan göra för att uppnå en mer jämlik vård oavsett om det gäller jämlik- het mellan geografiska områden eller mellan olika grupper i befolk- ningen. Ett nationellt utformat primärvårdsuppdrag kan bidra till detta genom att vårdens innehåll och organisering blir mer likartad över landet och på ett mer transparent sätt kan ge underlag för analyser, jämförelser och utveckling.
381
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
En ny syn behövs på vad primärvård är och innehåller
Utredningen erfar att synen på primärvårdens uppdrag ofta utgår från föråldrad föreställning om att det skulle vara fråga om ”enklare åkommor” som handläggs i primärvården. Ett sådant synsätt måste förändras. Eftersom dagens primärvård i visst avseende kan sägas ha vuxit fram som en negation till sjukhusvården och att primär- vården ”ska avlasta sjukhusen” med det som inte kräver sjukhusets resurser, har synen på primärvården dominerats av att där hand- läggs ”den enklare vården”. Kanske har detta också i viss mån på- verkat hur vi fördelat resurserna inom hela systemet. Att värna sjukhusvårdens resurser har underförstått inneburit att man värnar patienter med ”svårare problematik”.
Vår föreställning om primärvården och fördelningen av resurser till densamma kan också ha påverkats att det faktum att vi i Sverige har brist på specialister i allmänmedicin. Utredningen menar att det i den allmänna debatten implicit framkommer att primärvården är mer eller mindre synonym med ”allmänläkarvård”. Med en sådan föreställning om primärvårdens innehåll är det inte konstigt att resursförstärkning uteblivit – det har inte funnits något incitament att satsa på primärvården eftersom det ändå inte finns läkare som kan utföra primärvårdsuppdraget. Ett slags moment
Utredningen menar att även om bristen på specialister i allmän- medicin består och fortgår så är det olyckligt om detta faktum hämmar viljan att förstärka resurserna till primärvården. Primär- vården i dag består av så många andra professioner och utredningen menar, som framgår av avsnitt 6.4.7, att ändrade arbetssätt i vården medför att andra professioner kan ta över arbetsuppgifter som i dag utförs av läkare. Detta gör att specialister i allmänmedicin kan av- lastas vissa arbetsuppgifter och fokusera på de behov som verkligen behöver deras kompetens. Vidare anser utredningen att det är nöd-
382
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
vändigt att läkare inom andra specialiteter verkar inom primärvår- den, se vidare avsnitt 8.2.4.
Utvecklingen inom de medicinska vetenskaperna – men även andra vetenskaper – gör att vilka åtgärder som kan utföras, var, när och av vem ständigt förändras. Detta påverkar i hög grad innehåll och villkor för primärvården. Ett sätt att tydliggöra primärvårdens villkor och förutsättningar är att på ett övergripande sätt beskriva hur vårdorganisationen har påverkats av den medicinska utveckling som skett under de senaste decennierna. Socialstyrelsen har i rap- porten Utvecklingen av vården för personer med kroniska sjukdomar
– lägesrapport 2015 redogjort för huvuddragen (s.
Ökad kunskap och förbättrad diagnostik har lett till nya arbets- uppgifter genom att sjukdomar såsom KOL, osteoporos och psy- kiska sjukdomar oftare diagnostiseras och behandlas i primär- vården. Parallellt med detta har gränserna för behandling av de stora sjukdomsgrupperna ändrats så att fler personer nu betraktas som kroniskt sjuka. Exempelvis har gränsen för farmakologisk be- handling vid högt blodtryck ändrats från 160 i systoliskt tryck under
383
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
att en allt större andel patienter upptäcks och behandlas inom pri- märvården samtidigt som fler patienter diagnostiseras för sjuk- domar som tidigare behandlades vid sjukhus. Detta skapar ett dub- belt tryck på primärvården och dess organisation.
Den medicinska utvecklingen har alltså bidragit till och påskyn- dat framväxten av organisationsformer utöver den traditionella sjukhusbaserade organisationsstruktur som länge gällde för hälso- och sjukvården. Exempelvis har den medicinska kunskapsökningen medfört att ett stort antal hälsoproblem numera hanteras av vård- team och vårdprojekt inom primärvården. En konsekvens av detta är att vårdansvaret och styrningen av medicinska åtgärder har för- skjutits från läkare till andra yrkeskategorier och i förlängningen till patienterna, som fått ett allt större ansvar för behandling av sina sjukdomar. Diabetessjuksköterskemottagningar har exempelvis fått en betydelsefull roll i vård och behandling av diabetes. Denna fragmentering av primärvårdens organisation har skapat svårigheter att inlemma dessa verksamheter i det ordinarie linjearbetet, och detta kan i sin tur försvåra den lokala samordningen och koordine- ringen av patientens hela behov.
8.2Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården
Utredningens förslag: I 5 § hälso- och sjukvårdslagen införs en ny definition av primärvårdens uppdrag. Primärvården ska som en del av den öppna vården
1.vara befolkningens första kontakt med vården,
2.vara lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar,
3.ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov,
4.ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus,
5.remittera till annan vård vid behov, samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten, och
6.se till patientens samlade förutsättningar och behov.
384
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
Skälen för utredningens förslag
Ny juridisk ram för primärvården är motiverad eftersom andra försök att vidga primärvården med andra styrmedel har misslyckats – proportionalitetsbedömning
Primärvården är mer än andra verksamheter inom sjukvården bero- ende av övergripande politiska beslut om vilken roll verksamheten ska ha samt hur relationer med befolkningen och övrig vård ska utformas. Sådana övergripande beslut avgör primärvårdens närmare uppdrag. Utredningens slutsats, bl.a. mot bakgrund av de analyser av statens styrning av hälso- och sjukvården som utredningen ge- nomfört (se avsnitt 6.1.4), är att staten behöver definiera ramarna för ett nationellt primärvårdsuppdrag på ett mer ingående sätt än vad som är fallet i dag.
Åtskilliga nationella initiativ har tagits för att stärka primär- vården och öka primärvårdens omfång i fråga om resurser men bestående resultat har uteblivit. Utredningen menar därför att statens möjligheter att med andra och mindre ingripande åtgärder stärka primärvården i stort har misslyckats med sitt syfte. Utred- ningen anser att det är befogat att staten vidtar det kraftfullaste styrmedlet genom att lagstifta om ramarna för primärvårdens upp- drag. Utredningen anser därför att det nu är befogat att göra detta ingrepp i det kommunala självstyret och att åtgärden uppfyller kraven på proportionalitet i 14 kap. 3 § Regeringsformen.
Uppdragets övergripande konstruktion
Utredningen har i utformningen av primärvårdsuppdraget utgått från den internationellt etablerade definitionen av primärvård, se bilaga 3. Dock har utredningen gjort vissa justeringar och tillägg som sammantaget bättre harmonierar mot den svenska kontexten. Vidare ska erinras att de olika delarna i primärvårdsuppdraget hänger nära samman och förstärker varandra.
Givetvis måste det finnas utrymme för landsting och kommuner att närmare definiera och organisera sjukvården så att det fungerar utifrån lokala förutsättningar men frihetsgraden över primär- vårdens uppdrag är i dag enligt utredningens uppfattning för stor. Det hänger också samman med uppfattningen att skillnader i den
385
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
samhällsservice som ges kan inte kan vara alltför stor i ett land. Utredningen uppfattar också att det faktum att det i dag saknas en närmare juridisk definition av primärvårdens uppdrag gör att pri- märvårdsuppdraget inte prioriteras i resurstilldelningen inom re- spektive landsting.
Primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården
Utredningen föreslår att primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården. Denna del av primärvårduppdraget ska ses utifrån tre perspektiv. För det första ska det ses i relation till vårdgarantin som reglerar tidsgränser för primärvården. Att pri- märvården har korta tidsfrister och har krav på sig att vara lätt till- gängliga innebär implicit att primärvården ska vara lätt att nå för alla sorters vårdbehov.
Ett annat perspektiv på denna del är primärvårdens funktion att utreda och bedöma vårdbehov. Det kan innebära att vidare utred- ning, behandlingen m.m. kan behöva utföras av annan enhet i vården men primärvården ska vara ingången.
Ett tredje perspektiv är att ett förtydligande av
Primärvården ska vara lätt tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar
Utredningen anser att det är av vikt att befolkningen alltid ska kunna komma i kontakt med vården oavsett tid på dygnet. I dag har 1177 en sådan viktig funktion då 1177 ger rådgivning dygnet runt, kan bedöma vårdbehov och hänvisa patienter till rätt ställe vid behov. 1177 har också en omfattande informationsverksamhet och råd för egenvård på nätet och på olika språk. Även om 1177 inte i formell mening organisatoriskt kopplas till primärvården är den praktiska utformningen av 1177 sådan att den fullgör en del av pri- märvårdsuppdraget och alltmer framstår som befolkningens första- handskontakt med vården. Men 1177 skulle kunna utföra fler upp- gifter för att öka servicegraden till befolkningen. Ur patienternas perspektiv hade det varit värdefullt om det genom 1177 hade gått
386
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
att boka tider för möten. På så sätt hade patienterna endast behövt ringa ett samtal och dessutom sluppit passa telefontider. En annan möjlig utveckling i framtiden skulle kunna vara att 1177 byggdes på med en nationell virtuell vårdcentral, se avsnitt 7.2. En nationell virtuell vårdcentral skulle kunna bemannas av läkare och annan personal där det finns överskott eller åtminstone är välförsett med personal och på så sätt avlasta regioner som har en svårare beman- ningssituation. Kompetensen skulle fördelas något jämnare över landet. Eftersom vårdvalet i primärvården inte är begränsat till det egna landstinget finns också de juridiska förutsättningarna för att patienterna ska kunna välja en annan primärvårdsenhet än inom det egna landstinget.
Primärvården ska ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov
I 5 § HSL anges att ”primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.”
Utredningen konstaterar att den nuvarande juridiska konstruk- tionen till stor del utgår från ett grundantagande om att ”sjukhus- vården” alltid är mer avancerad och att primärvårdsuppdraget utgår från det som inte behöver utföras på sjukhus. Primärvårdens upp- drag blir således avhängigt vad sjukhusen gör och inte gör. Utred- ningen menar att ett sådant synsätt på primärvården ter sig alltmer omodernt då allt mer avancerad vård kan utföras utanför sjukhuset. Enligt utredningens uppfattning är mycket av det medicinska ar- betet i primärvården i dag allt annat än ”grundläggande”. Primär- vårdens roll när det gäller personer med komplex problematik, exempelvis multisjuka är enligt utredningens synsätt mycket kom- plicerad. Det saknas standardiserade arbetssätt och det saknas i stor utsträckning kunskapsstöd som vägledning när patienten har flera samvarierande sjukdomstillstånd. Vården skräddarsys efter varje enskild patients behov.
Den nuvarande definitionen om grundläggande vård överens- stämmer inte heller med utredningens uppfattning att vården ska
387
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
ordnas nära befolkningen (se avsnitt 7.2). Sådan vård som är möjlig att ge nära är långt ifrån alltid ”grundläggande”. Utredningen före- slår därför att begreppet tas bort från primärvårdens uppdrag.
Uttrycket ”ansvara för förebyggande arbete, diagnostik, be- handling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov” motsvarar definitionen av uppdraget i dag, dvs. att uppdraget inte ska avgrän- sas avseende sjukdomar, ålder eller patientgrupper.
Uttrycket ”för de allra flesta vårdbehov” måste närmare definie- ras lokalt och vad som lokalt är lämpligt och möjligt att göra på sjukhus respektive primärvård. Utredningens uppfattning är att slutenvård även kan komma i fråga i primärvården. Så är fallet i dag på vissa håll i landet. Utredningen anser att det är viktigt att i lagen slå fast en inriktning för styrningen av resurserna.
Innebörden i remittera till annan vård vid behov, samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten
Primärvården har enligt utredningens uppfattning redan uppdraget att stå för koordination och integration av den vård som ges och vid behov remittering. Uppdraget att remittera vidare vid behov har traditionellt beskrivits som en ”gatekeepingfunktion”, dvs. att primärvården agerar grindvakt till den specialiserade vården. Utredningen menar att detta är en förlegad föreställning som möjligen utgår ifrån den specialiserade vårdens perspektiv.
Ur patientens perspektiv borde det snarare ses som en möjlighet att slippa bli slussad vidare i sjukvårdssystemet med risk för ytterligare väntetider samt att bli hjälpt med sitt problem vid besöket i primärvården. Vidare ger det bättre förutsättningar för kontinuitet att en aktör får möjlighet att ta ett övergripande ansvar för patientens hela behov av vård.
I den internationella definitionen av primärvårdsuppdraget, se bilaga 3, anges ”remittera till annan specialistvård”. Utredningen uppfattar att en sådan avgränsning vore olycklig. Primärvården bör kunna hänvisa patienten att söka annan vård, exempelvis sådan vård som finns inom ramen för det primärkommunala ansvaret. I sådant fall är det inte fråga om en formell remiss (om inte huvudmännen särskilt överenskommit om detta), utan mer en vägledning om vart patienten kan vända sig.
388
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
Primärvården ska se till individers samlade förutsättningar och behov
Uppdraget att se till individers samlade förutsättningar och behov har två dimensioner. Den ena dimensionen är den självklara holist- iska synen på individen som redan i dag utmärker primärvården. Det manifesteras av att primärvården ska vara multiprofessionell och därmed ha förutsättningar att se på människors situation uti- från olika vetenskapliga perspektiv. Primärvården är i dag i stor utsträckning multiprofessionell, här finns fysioterapeuter, arbets- terapeuter, psykologer, kuratorer, undersköterskor, dietister, me- dicinska sekreterare, sjuksköterskor och läkare. Det multiprofes- sionella arbetssättet i den svenska primärvården är en mycket stor tillgång och ska jämföras med strukturen i andra länder där primär- vården inte har samma bredd. I sammanhanget ska jämföras med Norge där den norska regeringen angett att ett viktigt utvecklings- behov i den norska primärvården är att skapa bättre förutsättningar för teamarbete1. Det norska fastlegesystemet fungerar på många sätt väl när det gäller just befolkningens tillgång till läkarvård, men fungerar kanske något sämre avseende att tillgodose befolkningens behov av multiprofessionella team i primärvården.
Den holistiska utgångspunkten manifesteras också i att di- striktsläkare och distriktssköterskor, som utgör stommen i primär- vårdens personal, på motsvarande sätt är utpräglade generalister. Spetskompetensen är just förmågan att klara av att ha ett mång- facetterat perspektiv på människors behov och kunna möta det behovet med ett multikompetent kunnande.
Den andra dimensionen som utredningen lägger i denna del av primärvårdsuppdraget är att enligt utredningens uppfattning är primärvården sjukvårdens viktigaste resurs för att tidigt kunna fånga upp förändringar i levnadsförhållanden i befolkningen samt hur behoven av vård och andra samhällsinsatser utvecklas. Funk- tionen ser i grunden likadan ut som uppdraget i det gamla provinsialläkarsystemet (se bilaga 4), dvs. att vara samhällets ”öra mot marken” och ha goda kontakter med enskilda såväl som det civila samhällets organisationer för att ha en bra uppfattning om nuvarande behov och ge underlag för bedömningar av kommande
1 Melding til Stortinget Meld St. 26
389
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
behov. I detta sammanhang, vill utredningen understryka att pri- märvården har de bästa förutsättningarna för att vara den del av systemet som såväl snabbt som långsamt kan ställa om och anpassa sin verksamhet till förändringar i befolkningens behov av vård. Förmågan till anpassning är dock enligt utredningens uppfattning avhängig hur pass decentraliserad styrningen av verksamheten är. Ju mer centraliserat uppdraget styrs i form av regler och ersätt- ningsvillkor, desto sämre är möjligheten för primärvårdsenheten att anpassa verksamheten efter de behov man ser lokalt.
8.2.1Primärvården har akutuppdraget – remisskrav till akutsjukhus
Utredningens förslag: Primärvården ges ett ansvar för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på akutsjukhus.
För akut hälso- och sjukvård på sjukhus krävs remiss om det inte finns särskilda skäl.
Skälen för utredningens förslag
Primärvården tar inte ett tillräckligt ansvar för akut vård i dag
I Sverige sker en betydande del av akutsjukvården på akut- sjukhusen. Kanske beror detta sökmönster på den utbyggnad av sjukhusvården som skedde under
Primärvårdsuppdraget är mycket olika utformat och det varierar över landet hur primärvårdens akutuppdrag och jourberedskap är anordnad. Visserligen finns också i primärvården en jourverksam- het men den sträcker sig oftast inte över hela dygnet. Utredningens hypotes är att patienternas okunskap om öppettider, uppdrag och vad som faktiskt kan göras i primärvården medför att man söker sig till det man känner till, akutsjukhusets akutmottagningar. Utred-
390
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
ningen erfar att akutsjukhusen i alltför stor omfattning tar hand om lindrigare besvär som skulle kunna tas om hand någon annan- stans. Denna uppfattning kommer också till uttryck i några av de landstingsplaner som utredningen granskat, se avsnitt 6.1.3. Detta är inte ett effektivt sätt att använda resurser, akutsjukvård vid akut- sjukhus är en mycket dyr vårdform. Tillståndet i den svenska akut- sjukvården är enligt flera rapporter bekymmersamt. Av Social- styrelsens rapporter om väntetider vid sjukhusbundna akutmottag- ningar framgår det att tillströmningen till akutmottagningarna sedan flera år tillbaka har ökat över hela landet. Det framgår även att patienter vänder sig till akutmottagningar i brist på annan till- gänglig vårdinstans eller för att förtroendet för t.ex. primärvården brister.2
Exempel på primärvårdens ansvar för akut vård i dag
Den norska systemet med legevakt, närmast att beteckna som en primärvårdsjour, är en del av primärvården och avsedd att ta hand om akuta tillstånd utanför ordinarie öppettider i primärvården. Legevaktsystemet anses vara en stor del av förklaringen till varför Norge får bra resultat när befolkningen skattar tillgång till vård utanför kontorstid.3 Legevakten kan ordnas som ett samarbete mellan kommuner, ett legevaktsdistrikt. En legevaktscentral är oftast en liten enhet med
Legevakten ska ta hand om vårdbehov som inte kan vänta tills ordinarie öppettid i primärvården. Akutsjukhusens arbete är inrik- tat mot akuta och livshotande tillstånd. Det råder i princip remiss- tvång, dvs. patientens behov av akutsjukhusvård ska vara bedömt. Det gäller givetvis inte sådana tillstånd där patienten uppenbart har ett akut allvarligt tillstånd. Legevakten kan göra bedömningen att
2Socialstyrelsen: Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar Rapport 2014.
3Meld. st.26 avsnitt 10.
391
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
patienten behöver uppsöka akutsjukhus men för tillstånd som inte är akuta och allvarliga ger legevakten den vård som behövs.
Men egentligen behöver man inte gå så långt som till Norge för att se exempel på fungerande primärvårdsenheter med akut- uppdrag. Lösningen finns även i Sverige med olika benämningar men omfattningen är dock oklar. Det är således ingen ny företeelse i den svenska sjukvården. I avsnitt 7.2 har sjukstugemodellen be- skrivits. Dessa har ett ansvar för akutsjukvård dygnet runt parallellt med det ordinarie primärvårdsuppdraget. En annan modell exemplifieras av bl.a. Ljusdals sjukhus som består av flera verksam- heter, däribland en vårdcentral och en akutmottagning med dygnet runt ansvar på primärvårdsnivå.
Primärvården ska ansvara för akut vård som inte kräver vård på sjukhus
Utredningen anser att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver ställa om till ett mer primärvårdsbaserat system och däri ligger även ett tydligt akutuppdrag som inte ska begränsas till kontorstid utan ska gälla dygnet runt.
De exempel på detta som utredningen har hittat har ofta det gemensamt att det på grund av (eller tack vare) geografiska avstånd blivit den mest naturliga lösningen. En omställning till ett akut- uppdrag för primärvården är enligt utredningens uppfattning en större utmaning för tätorter där det finns akutsjukhus. Samtidigt är det i tätorter, generellt sett, lättare att rekrytera personal inklusive läkare, till primärvården. Eftersom lösningen redan finns och är väl etablerad i vissa delar av det svenska sjukvårdsystemet bedömer utredningen att omställningen är fullt möjlig att göra.
Utredningen utgår från att ett akutuppdrag för primärvården, förutom att det stärker primärvården som ”varumärke” även kommer att öka befolkningens förtroende för primärvården och därigenom bli den naturliga första linjens vård. Det bör eftersträvas att det på samma sätt som i Norge införs ett och samma telefon- nummer så att patienterna kan få information om vilken närakut hen ska vända sig till, förslagsvis 1177.
Utredningens förslag innebär givetvis inte att varje vårdcentral eller primärvårdsenhet ska vara dygnet
392
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
etablerade. Det naturliga är att vårdcentraler inom ett geografiskt område samarbetar för närakutverksamheten. Inte heller är det realistiskt att en närakut finns i varje kommun.
Proportionalitetsbedömning – särskilda aspekter avseende akutuppdraget
Det föreslagna akutansvaret för primärvården innebär enligt utred- ningens uppfattning ett stort ingrepp i det kommunala självstyret eftersom det får stor påverkan på landstingens sätt att organisera vården. Utredningen bedömer dock att denna omställning behöver göras nationellt och samlat. Det är inte realistiskt att utgå från att varje landsting på egen hand och på frivillig väg skulle klara en om- ställning av detta slag. Det är en initialt mycket otacksam reform även om motiven, effektivare resursutnyttjande totalt sett i syste- met, säkert kan godtas av de allra flesta. Denna omställning måste på ett tydligt sätt kommuniceras med befolkningen.
En omställning mot att primärvården får ett tydligt akutuppdrag som även gäller nattetid, kräver enligt utredningens uppfattning att resurser i form av personal överflyttas från sjukhusvård till primär- vård.
Utredningen gör antagandet att omställningen kan uppfattas negativt i befolkningen. Detta mot bakgrund av att utredningen uppfattar att befolkningen ser sjukhusens akutmottagningar som en trygg plats och det är dit man ofta vänder sig. En sådan föränd- ring är enligt utredningens erfarenhet lättare att göra om den görs över hela landet. Det kan också motiveras av kraven på att vården ska ges på lika villkor över landet. Utredningen gör dock antagan- det att eventuella negativa uppfattningar av förändringen kommer att ebba ut när kunskapen om fördelarna med närakuterna sprider sig och befolkningen fått erfarenhet av närakutverksamheten.
Remisskrav för akut vård på sjukhus
Förändringen som innebär att primärvården ansvarar för akut vård i första hand bör enligt utredningen förstärkas genom att remisskrav införs i lagen för att omställningen ska få avsedd effekt. Remisskra- vet fungerar så att remiss krävs för akut sjukvård som inte är en
393
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
primärvårdsenhet (dvs. en enhet som fullgör uppdrag inom ramen för primärvårdsuppdraget). Primärvårdsenhet kan vara allmän pri- märvård, riktad primärvård, närakut eller annan beteckning som fullgör uppdrag inom primärvården. Begreppet ”remiss”, ska för- stås i vid mening, dvs. en hänvisning från t.ex. en annan vårdgivare är tillräckligt. Några formkrav i övrigt och särskilda blanketter ska inte behövas. Det kan ske genom att primärvården eller någon annan vårdenhet bedömer att patientens behov är sådant att det krävs vård på sjukhus. Det kan också ske genom ambulanstransport eller en hänvisning från t.ex. 1177 eller 112.
Kravet på remiss föreslås förses med ett undantag för särskilda skäl. Det gäller givetvis personer med akut livshotande tillstånd eller andra personer där det rimligen inte kan krävas remiss, t.ex. där det inte finns tid att kontakta eller ta sig någon annanstans än till sjukhusets akutmottagning eller om det av geografiska skäl är uppenbart olämpligt. Personer som söker akut sjukvård på sjukhus utan remiss bör hänvisas till närakut om inte omständigheterna i det enskilda fallet är sådana att det skulle strida mot de etiska regler som gäller. ”Sunt
8.2.2Ett nytt rättsligt ramverk för primärvårdens organisation
Utredningens förslag: Primärvården ska organiseras i form av allmän och riktad primärvård. Den riktade primärvården ska fullgöra primärvårdens uppdrag för äldre med omfattande behov.
Skälen för utredningens förslag
Begreppet primärvård
I många sammanhang, inte minst i NHP, tycks begreppet primär- vård ofta vara synonymt med allmänläkarverksamhet och lokali- serad till vårdcentraler. Utredningen anser att ett sådant synsätt inte kommer att möta de krav som befolkningen kan komma att ställa på vården. Utredningen menar att begreppet primärvård bör användas för att beteckna ett uppdrag snarare än att beteckna en organisation. Primärvårdens organisation kan mer beskrivas som
394
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
ett system. Det kan komma att innebära att primärvårdsuppdrag kan läggas inom det som vi i dag benämner specialistvård (dvs. koncentrerad vård) eller på sjukhusen. Exempelvis gynekologisk öppenvård, psykiatrisk öppenvård m.m.
Eftersom primärvårdsuppdraget är mångfacetterat och kräver multidisciplinärt arbete är det särskilt olyckligt om det förknippas ”bara” med specialister i allmänmedicin även om denna yrkesgrupp under överskådlig tid behöver vara stommen i primärvården. I primärvården finns också många andra yrkesgrupper som själv- ständigt handlägger patienter, inte minst inom mödravård och BVC. Dessutom förekommer redan i dag läkare i primärvården som är specialister i annat än allmänmedicin.
Utredningen anser att begreppet närvård skulle vara ett bättre begrepp än primärvård då det skulle innehålla den såväl rumsliga som funktionella förflyttning som utredningen eftersträvar med sina förslag. På motsvarande sätt är den första linjens sjukvård mer att betrakta som ett närvårdssystem är en enhetlig traditionell hie- rarkisk organisation. Utredningen bedömning är dock att begrep- pet primärvård är så inarbetat och därutöver ett internationellt etablerat begrepp att det i nuläget skulle medföra alltför stora praktiska svårigheter att ändra det.
Den allmänna primärvården
Den kunskapsöversikt som utredningen låtit ta fram, se bilaga 3, ger inte grund för slutsatsen att en förstärkning av primärvården per automatik innebär att effektiviteten i hela systemet förbättras. Potentialen i att effektivisera systemet genom en utbyggd primär- vård är avhängig att primärvården organiseras på rätt sätt i respek- tive landsting.
Utredningen föreslår att primärvården delas upp i två olika or- ganisatoriska delar. Skälet till detta är att det finns behov av att synliggöra och förstärka vissa delar av primärvårdens uppdrag för målgruppen äldre med omfattande behov.
Den allmänna primärvården motsvarar på många sätt dagens primärvård men behöver utvecklas och förstärkas med framför allt fler läkare för att möta upp det förändrade uppdrag som utred- ningen föreslår att primärvården ska ha. Utredningen förutsätter
395
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
att landstingen tillskjuter resurser till primärvården. Resurser i detta fall handlar primärt om kompetens. Primärvården behöver förstärkas med specialister som i dag finns inom sjukhusvården. Utredningens uppfattning är att lagstiftaren varken kan eller ska ange detaljer om hur detta ska går till. Det behöver ske dynamiskt för att inte skada sjukhusvårdens funktion. Utredningen har bl.a. i avsnitt 5.2.2 angett att den svenska hälso- och sjukvårdens primära akilleshäl när det gäller effektivitet är sjukhusen. Eftersom sjuk- husvården är så dominerande i det svenska hälso- och sjukvårds- systemet påverkar detta resten av systemet menligt. Insatserna för att öka såväl produktivitet som effektivitet behöver vara mång- facetterade och utredningen menar att ett sätt att öka effektiviteten totalt sett i systemet är att flytta ut delar av sjukhusvården till pri- märvården.
Utredningen menar vidare att utvecklingen av digitala lösningar och sjukvårdsrådgivning på ett naturligt sätt hänger samman med den allmänna primärvården även om dessa delar i formell mening inte är kopplade till varandra, se avsnitt 7.2.
Det finns anledning att landstingen också beaktar i vilken grad och på vilket sätt den allmänna primärvården har ett områdes- ansvar. I samband med husläkarreformen kan sägas att det formella områdesansvaret försvann. I och med att patienterna fritt kunde välja husläkare fanns ingen formell områdeskoppling kvar. Valfri- heten är viktig men samtidigt kan det försvåra samarbetet med exempelvis socialtjänsten runt patienter som har behov av insatser från flera huvudmän. Socialtjänsten har ett naturligt områdesansvar knutet till den enskildes bosättningskommun.
Den riktade primärvården
Den riktade primärvården ska utföra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov gemensamt med kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst. Se vidare om innebörden av den gemen- samma verksamheten och målgruppen äldre med omfattande behov i avsnitt 9.2. Målgruppen kommer sannolikt bli mycket liten initialt men kan komma att växa i takt med den demografiska utveck- lingen. Det är dock viktigt att komma ihåg att den demografiska utvecklingen ser olika ut över landet. Huvudmännen måste själva
396
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
definiera målgruppen vilket har avgörande betydelse för storleken. Ett av syftena med att särskilt urskilja denna grupp är att möjlig- göra för sådan teambaserad vård/nätverksvård över huvudmanna- och verksamhetsgränser som anges i avsnitt 9. Det är vidare enligt utredningens uppfattning viktigt att synliggöra vilka resurser som landstingen avsätter för denna målgrupp. Det kommer att bli lättare att rikta resurser och innebär också att jämförelser kan göras med andra landsting.
Om målgruppen äldre med omfattande behov
Utredningen har valt att avgränsa gruppen till äldre med omfat- tande behov. Det innebär inte att det inte kan finnas behov av lik- nande modeller för andra grupper, se avsnitt 9.7. Utredningens avgränsning i detta avseende är enbart att betrakta som att det i nuläget av olika skäl inte är möjligt att lämna lagförslag avseende andra grupper.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade 2003 rapporten Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. Denna rapport var den första i sitt slag i världen, där man försökt kartlägga den vetenskapliga behandlings- litteraturen för personer över 65 år. Rapporten redovisar alla påvi- sade behandlingsstudier för personer 65 år och äldre fram till 2002 inom 19 olika delområden, alla centrala för geriatrik och äldrevård. Någon senare liknande inventering har inte gjorts.
397
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
Kompetenser i den riktade primärvården
Den riktade primärvården behöver vara multiprofessionell. Kom- munerna har som sjukvårdshuvudmän enligt vad utredningen erfar, generellt sett lyckats väl med att etablera multiprofessionella team och att integrera insatser som ges enligt socialtjänstlagen (2001:453) och HSL i det dagliga arbetet. Det stora problemet en- ligt utredningens uppfattning är att det landstingsfinansierade upp- draget för primärvården inte är tillräckligt integrerat med den kommunala hälso- och sjukvården. I samband med vårt betänkande
Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) ge- nomfördes en enkätundersökning till Sveriges socialchefer. Där framkom att ett stort hinder för att den kommunala vården ska fungera effektivt är att samarbetet med primärvården och den spe- cialiserade vården helt enkelt inte fungerar tillräckligt väl. Utred- ningens slutsats är att integrationen mellan den landstingsfinansi- erade vården, framför allt läkarvården, och den kommunalt finansi- erade vården är alltför dålig. Denna slutsats stöds av den genom- gång av olika samverkansavtal som utredningen genomfört, se avsnitt 6.2.2. Se vidare om behovet av ökad integrering i avsnitt 9.
Ett annat problem som utredningen identifierat är att läkar- vården för äldre multisjuka bygger på en föråldrad logik i sätten att tillhandahålla vården. Det handlar i stor utsträckning om att äldre multisjuka tas om hand med en mottagningslogik, dvs. att de äldre måste komma till en vårdinrättning för att få läkarvård. Detta inne- bär också att ju fler diagnoser desto fler olika vårdinrättningar är inblandade i den enskildes vård samtidigt som ingen aktör har an- svaret för helheten. I rapporten Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre ges en ingående beskrivning av hur vården av multisjuka fun- gerar samt vilka kostnader som olika delar av systemet bär för detta4. Av rapporten framgår (s. 105):
Slutenvårdens kostnader dominerar stort (58 procent). Undersök- ningspersonerna har varit många gånger inom slutenvård som per dygn kostar betydligt mer än andra vård- och omsorgsinsatser. Näst största kostnadsområde är kommunens hemtjänst (18 procent). På tredje plats ligger den landstingsdrivna öppna specialistvården (12 procent). Vårdcentralens andel av de totala kostnaderna är låg med endast 5 procent varav 2 procent avser hemsjukvård. Trots den låga kostnads-
4 Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende. Ulla Gurner, SKL 2012.
398
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
andelen så har vårdcentralen de antalsmässigt ojämförligt flesta vård- kontakterna med och kring undersökningspersonerna genom mottag- ningsbesök, hembesök, telefonkontakter, receptförskrivning, remisser och övrig administration.
Vad gäller läkarkompetensen har de olika medicinska specialite- terna, särskilt de tre generalistspecialiteterna allmänmedicin, intern- medicin och geriatrik, historiskt sett haft delvis olika uppfattningar om vilken specialitet som är mest lämpad att handlägga multisjuka äldre personer.5 Dessa tre specialiteter har dock fokus på olika faser av de äldre patienternas hälsoproblem: Allmänmedicinen har fokus på äldre patienter i subakut eller elektivt skede i öppen vård, intern- medicinen har fokus på äldre patienter i akut skede (akutmottag- ningen) eller i form av organspecialiteter på sjukhus; öppen eller sluten vård. Geriatrik har fokus på äldre patienter i subakut skede på sjukhus. Alla dessa medicinska specialiteter är sannolikt nöd- vändiga för att ge adekvat vård till multisjuka äldre, det stora pro- blemet är att alltför mycket av vården ges inom ramen för sjuk- huset. Även andra medicinska specialiteter kan vara adekvata för den riktade primärvården och kan i betydligt större utsträckning än i dag verka på annat sätt än genom slutenvård och mottagning på sjukhus.
Utredningen menar att det inte är vare sig möjligt eller lämpligt att i lagstiftning lägga fast vilka kompetenser som behövs i den riktade primärvården och hur mycket. Det är målgruppens behov som måste vara styrande för hur verksamheten bemannas men även tillgången till kompetenser lokalt spelar en avgörande roll för hur bemanningen utformas. Eftersom kommun och landsting tillsam- mans definierar målgruppen och den riktade primärvården ska utföras gemensamt med kommunerna (se avsnitt 9.2) är det natur- ligt att kommunen görs delaktig i planeringen av den riktade pri- märvården. Det gäller såväl vilka kompetenser som behövs, om- fattningen av läkarbemanningen som arbetssätten i den riktade primärvården.
5 Akner; Expertutlåtande angående geriatrik för landstingsutredningen ”Forsknings- genomgång av kunskapsläget nationellt med fokus på hälso- och sjukvård av multisjuka äldre personer” 2010, s. 7.
399
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
Arbetssätten i den riktade primärvården – en annan förmedlingslogik än i dag
Utredningen menar att det generellt sett finns anledning att öppna upp arbetssätten på sjukhusen så att läkarvården runt multisjuka äldre ges inom ramen för den riktade primärvården. Den riktade primärvården behöver ha som utgångspunkt att den är mobil och att mötet med patienten och arbetet tillsammans med de andra professionerna i teamet sker via hembesök. Vården ska enligt ut- redningens uppfattning i första hand erbjudas patienten i patien- tens hem. Utredningen erfar att multisjuka patienter generellt sett uppfattar transporter till och från vårdinrättningar som påfres- tande.
Därtill kan finnas andra kvaliteter i att mer vård ges i den en- skildes hem. Det handlar om den enskildes upplevda trygghet och autonomi. Allt mer insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan göras utanför institutioner och sannolikt kommer detta paradigm att fortsätta. Även om kvarboendeprincipen fått avgörande betydelse för kommunernas sätt att prioritera och orga- nisera arbetet inom såväl socialtjänsten som kommunernas hälso- och sjukvård så har läkarvården inte hängt med tillräckligt väl i denna utveckling. Vård och insatser som ges av andra professioner har anpassat sina förmedlingsformer efter kvarboendeprincipen men inte läkarvården. Möjligheten för läkare i primärvården att göra hembesök är alltjämt relativt begränsad. Några uppgifter som anger hur mycket läkarvård som utgår från sjukhusen dvs. annan läkarvård än inom primärvården, har utredningen inte funnit. Ut- redningen uppskattar att omfattningen av hembesök från läkare utanför primärvården generellt sett är mycket ringa.
I formandet av den riktade primärvården när det gäller arbets- sätt, organisation och resurser behöver ställning tas till vad den riktade primärvården ska klara av i termer av elektiv, subakut och akut vård. Tillräckliga resurser för den elektiva vården ger möjlig- het till proaktivitet som sannolikt minskar behoven av subakuta- och akuta insatser. Häri spelar också kontinuiteten en avgörande roll. En läkare som känner sin patient har andra möjligheter än om läkaren inte känner sin patient. Att patient och läkare känner varandra möjliggör för läkaren att ta ett helhetsansvar, att små skiftningar i hälsotillståndet kan uppmärksammas på ett tidigt
400
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
stadium och att vården planeras utifrån möjliga scenarios så att beredskap att agera finns vid förändringar i hälsotillståndet.
På samma sätt menar utredningen att andra professionella runt den enskilde gagnas av en hög kontinuitet i läkarvården. Olika per- sonalkategorier lär känna varandra och har möjlighet att bygga ett tillitsfullt samarbete. Man litar på varandras omdömen och vet vem som gör vad. Tidsspill för informationsöverföring mellan olika personer kan minskas.
Hur akuta behov av läkarvård rent organisatoriskt ska se ut är dock inte möjligt eller lämpligt att ange i lag. Den riktade primär- vårdens akutuppdrag kommer sannolikt på många ställen att be- höva hållas samman med den allmänna primärvårdens akutuppdrag. Häri ligger dock att den riktade primärvården ska ha ett tydligt fokus på vård i hemmet. Det är sannolikt inte effektivt att patienter i den riktade primärvården under kvällar och helger måste trans- porteras till vårdinrättning för bedömning vid exempelvis en hastig försämring.
Vård i den enskildes hem måste utgå från den enskildes situation
Frågan om hur mycket vård som ska ges i patientens hem är inte helt enkel. Det egna hemmets betydelse som privat sfär påverkas sannolikt i takt med att mer och fler insatser ges i den enskildes hem. Hemmet blir en arbetsplats och en plats för vårdmöten. Hemmet kan vara en vårdplats och uppfylla alla kriterier för slu- tenvård. Utredningen menar att det kan finnas klara fördelar ur ett vårdperspektiv att ge vård i patientens hem. För en skör person, särskilt om denne har nedsatt autonomi exempelvis pga. demens, kan förflyttningar vara påfrestande och skapa förvirring och oro. Därtill ska läggas risken för smitta om patienten besöker vårdin- rättning. Att vårda patienten i dennes hem kan också möjliggöra för de professionella att se helheten i patientens vardag och livs- situation och får bättre förutsättningar att anpassa de åtgärder som genomförs. Det finns också indikationer på att vård i patientens eget hem kan minska patientens naturliga underläge i mötet med professionella. Patienten är ”på hemmaplan” i en trygg miljö och den enskildes autonomi stärks. Samtidigt finns det motsatta per- spektivet; när hemmet blir en vårdplats utmanas den privata sfären
401
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
och kan påverka den enskildes hela livssituation. Den enskildes identitet riskerar att få alltför mycket slagsida åt ”patientrollen”. I dagens vård av multisjuka äldre sker redan en betydande del av vården i patientens eget hem. Hemsjukvården är, som namnet an- tyder, hembaserad och många och omfattande insatser görs för patienten i det egna hemmet. Denna utveckling är en följd av den kvarboendeprincip som varit vägledande för välfärdstjänsteras strukturering och organisering.
Den riktade primärvården blir en tydlig aktör för multisjuka äldre
En bieffekt av tillskapandet av den riktade primärvården är att det kan bidra till att utveckla en tydlig aktör med ett helhetsansvar för läkarvården av de multisjuka äldre. I kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre framgår att primärvårdens läkare utgör en relativt liten del av den läkarvård dessa patienter får. Det är heller inte ovanligt att multisjuka äldre inte har kommunala insatser och därmed finns inte heller kommunernas hälso- och sjukvård med som en aktör som kan underlätta koordineringen av den enskildes vård.
Att identifiera vårdens storkonsumenter är inte helt enkelt. Kommunerna har kunskap om de personer som har kommunala insatser och bland dessa återfinns många av vårdens storkonsu- menter. Men det finns andra patienter som har stora och komplexa behov och som hälso- och sjukvården har svårt att identifiera. Mycket talar dock för att det samhällsekonomiskt skulle vara mer resurseffektivt att hitta dessa patienter i ett tidigare skede än i dag för att kunna sätta in adekvata insatser för att få ett så friskt åld- rande som möjligt. Utredningens förhoppning är att landsting och kommuner tillsammans utvecklar strategier för att hitta dessa per- soner. Utredningen har fått kännedom om flera kommit patientfall, där det är uppenbart att ett annat omhändertagande inte bara skulle ge bättre vård och ökad trygghet för patienten och patientens när- stående. Det skulle sannolikt också kunna ske till betydligt lägre kostnader. Utredningen återger nedan en av dessa patient- berättelser. Patientens berättelse är något förkortad.
402
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
Verkligt patientfall, man över 80 år. Komprimerat och anonymiserat. 2013
15 mars, Halvstora sjukhuset för yrsel, läkare 1
26 mars, operation, läkare 2
28 mars, hem från sjukhuset
4 juni, läkare 3
9 juni, frossa
14 juli, yrsel, Hydrocefalus, läkare 4
26 december, akuten Halvstora sjukhuset, läkare 5
2014
14 januari , läkare 6
22 februari, läkare 7
11 mars, Vårdcentralen, läkare 8
24 mars, läkare 9
2 april, Halvstora sjukhuset akuten, läkare 10
9 maj, Halvstora sjukhuset akuten, läkare 11
15 maj, Halvstora sjukhuset akuten, läkare 12
21 maj, , läkare 13
18 juni, Halvstora sjukhuset, läkare 14
12 juli, Halvstora sjukhuset akuten, läkare 15
31 juli, patientens dr ringer från Halvstora sjukhuset
5 augusti, Vårdcentralen, läkare 18
8 augusti, Halvstora sjukhuset akuten, läkare 19
9 augusti, Halvstora sjukhuset akuten, läkare 20
11 augusti, akuten, läkare 21
27 augusti, Vårdcentralen, läkare 22
13 oktober, akuten Halvstora sjukhuset,, läkare 23
17 oktober, hem från Halvstora sjukhuset
28 oktober, Halvstora sjukhuset, läkare 24
10 november, Halvstora sjukhuset Anestesienheten, läkare 25
11 november, Halvstora sjukhuset Strokeenheten, läkare 26
18 november, Halvstora sjukhuset operation (cystoskopi), läkare 27
19 november, hem från Halvstora sjukhuset
1 december, Halvstora sjukhuset, läkare 28
3 december, Halvstora sjukhuset, läkare 29
11 december, Halvstora sjukhuset, läkare 30
15 december, läkare 31
17 december, Vårdcentralen, läkare 32
2015
14 januari, Halvstora sjukhuset, byta kateter
16 januari, läkare 33
403
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
21 januari, Halvstora sjukhuset, föreslog operation på Stora sjukhuset (läkare 34)
22 januari, läkare 35
23 januari, akuten Halvstora sjukhuset , läkare 36
30 januari, akuten Halvstora sjukhuset, ultraljud på galla och njurar 31 januari, akuten Halvstora sjukhuset, röntgen mage
3 februari, Halvstora sjukhuset, läkare 37
5 februari, akuten Stora sjukhuset, läkare 38
9 februari, Halvstora sjukhuset, läkare 39
13 februari, hem från sjukhuset
19 februari, inskrivning på urologen för operation senare
22 februari, akuten Halvstora sjukhuset, läkare 40
25 februari, hem från halvstora sjukhuset
1 mars, akuten Halvstora sjukhuset, läkare 41
3 mars, akuten Halvstora sjukhuset, läkare 42
6 mars, tarmröntgen, Halvstora sjukhuset
8 mars, akuten Halvstora sjukhuset, läkare 43
9 mars, hem från akuten
11 mars, operation
16 mars, Vårdcentralen , läkare 44
22 mars, akuten Stora sjukhuset, läkare 45
29 mars, hem från Stora sjukhuset
31 mars, akuten Stora sjukhuset, läkare 46
8 mars, hem från Stora sjukhuset
16 mars, akuten Stora sjukhuset, läkare 47
1 april, röntgen på Stora sjukhuset i flera omgångar
2 april, hittades en klump i magen, läkare 48
3 april, läkare 49 kan ej hitta någon klump på röntgen och förordar hemgång, patienten blir kvar på Stora sjukhuset till 8 april.
16 april, patienten till akuten på Stora sjukhuset, inlagd, diskussion kring in- grepp, läkare 50
24 april, Olidliga smärtor samt starkt uppsvullna ben. Vårdguiden (1177) akuttelefon (112), ambulans. Morfinbehandling sattes in i ambulansen, en säng i en korridor på Stora sjukhusets akut. Läkare nummer 51.
25 april, läkare nummer 52, röntgen: ”Det finns inte någonting i dina tarmar.
Du tillhör kirurgen men ligger på urologavdelningen. Du får åka hem i morgon.” Patienten: ”Men det går ju inte. Jag har så ont. Kan ni inte förflytta mig till rätt avdelning?” Läkaren: ”Nej det gör vi inte. Du får åka hem” Patienten: ”Men du menar att jag ska åka hem och sedan åka tillbaka med ambulans till akuten för att bli inskriven på rätt sorts avdelning?”
Läkaren: ”Ja, det får väl bli så, här har du ingenting att göra”. Patienten ordine- rades att börja äta ordentligt, för att magen skulle vänja sig vid vanlig mat. Patienten åt enligt instruktion. En timme sedan uppstod kraftiga smärtor. Intravenöst smärtlindrande sattes in.
26 april, läkare nummer 53 vill skicka hem. Ändrar sig då koloskopi planeras till 28 april.
404
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
27 april, läkare nummer 54 förklarar att Patienten ska skickas hem. Ändrar sig, patienten skulle stanna kvar, för att få smärtlindring. Beslutade om att ge- nomföra gastroskopi och koloskopi.
28 april, vid ronden fick Patienten för första gången under denna långa period av sjukhusbesök träffa samma läkare som dagen innan, läkare 54.
29 april, kvar på sjukhuset.
30 april, gastroskopi visar små sår på magsäcken, ny medicin sätts in. Läkaren, nr 55, förklarar att inga fel finns och att patienten ska skickas hem nästa dag.
1 maj, läkare 56: Det finns inget mer vi kan göra. Du ska åka hem. Ingen plan finns för fortsatt behandling.
2 maj, mycket svåra smärtor. Besök av en distriktssköterska som ger läkemedel intravenöst. Smärtorna dämpas.
21 maj, besök Stora sjukhuset, ASIH kopplas in under våren, vilket innebär att Patienten kan bo hemma och får smärtlindring via hembesök av vårdteam.
I juli ny diagnos. Medicin sätts in, med svåra smärtor som resultat. Behandlingen avbryts. Den första behandlingen gjordes med en fyra gånger så stor dos som avsett, pga feldosering.
I augusti överförs Patienten till annan
5 augusti, efter att patienten tagit ett par sömntabletter menar läkaren på av- delningen att patienten är självmordsbenägen. En tillkallad chefspsykiatriker förklarar att patienten inte alls är suicidal utan behöver smärtlindring. Dock skickas patienten till Halvstora sjukhuset psykakut med ambulans för bedöm- ning. På psykakuten menar läkare att patienten inte har något där att göra. Patienten är kvar på psykavdelningen i fem dagar.
11 september, patienten in till akuten på Stora sjukhuset, pga svåra smärtor. Efter undersökning skickas patienten vidare till Geriatriska avdelningen på lilla sjukhuset. På avdelningen förklarar personalen att patienten bör skrivas ut och bör vara på ett annat ställe. ”Var vet vi inte”.
Därefter:
Inskriven tillfälligt på korttidsboende.
11 oktober, mycket svåra smärtor. Telefonkontakt med jourhavande läkare, patienten förklarar i telefon att hen ej ska ha morfin i sprutform pga. risk för att hen blir opiumberoende.
16 oktober, patienten har svåra smärtor tar taxi till akuten på Halvstora sjuk- huset. Där får Patienten morfin och smärtorna avtar. Patienten ligger kvar några dagar.
22 oktober, patienten får plats på äldreboende. Där ges smärtlindring med morfin…
8.2.3Förändring av bestämmelser om valfrihet
Som en följd av den organisatoriska uppdelningen i allmän och riktad primärvård föreslår utredningen att nuvarande lagstiftning om vårdval i primärvården ska omfatta den allmänna primärvården
405
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
men inte den riktade primärvården. Utredningen föreslår ingen ändring i utformningen av vårdvalsbestämmelserna.
Den riktade primärvården ska utföras gemensamt med kommu- nernas socialtjänst vilket innebär en ökad organisatorisk integrering som närmast är en fusion. Kommun och landsting får, om de är överens, införa vårdval som avser tjänsten sammanhållen vård och socialtjänst. Förslaget behandlas i avsnitt 9.4.
8.2.4Genomförandet av en förstärkning av primärvården
Utredningen har i detta avseende enbart sett till primärvårdens resurser, inte primärt till förstärkning på andra sätt med kunskaps- stöd, verksamhetssystem och annat som behandlas i betänkandet i övrigt.
Förstärkningen av primärvården genom överföring av resurser bör ske gradvis, av flera skäl dock med en tydlig långsiktig vilje- inriktning och ett konsekvent agerande. Små och gradvisa steg är att föredra för att tillväxten ska ske dynamiskt och inte riskera att sjukhusvården påverkas negativt avseende kvalitet och effektivitet. Dessutom är den gradvisa förskjutningen av mer resurser till pri- märvården en komplex process som inte kan lösas med ett eller några ”alexanderhugg”.
Det är vidare utredningens uppfattning att en satsning och ut- byggnad av primärvården behöver påbörjas i nutid och kan inte avvakta att antalet specialister i allmänmedicin ska motsvara beho- vet. Så långt vi har kunnat spåra har Sverige haft brist på specialister i allmänmedicin (motsvarande). Utredningen menar att detta är en del av primärvårdens ”moment 22”. Så länge vi har brist på denna yrkeskategori så tycks motivationen låg att genomföra resursför- stärkningar till primärvården. Detta hänger samman med den underliggande uppfattningen att primärvårdens läkarvård är syno- nym med allmänläkarvård. Så länge resurserna är så knappa ökar knappast primärvårdens attraktionskraft att locka till sig brist- yrken. Status quo består och har bestått såvitt utredningen kan bedöma sedan
Utredningen har i avsnitt 4.1.3 och 5.2.2 visat att Sverige sanno- likt är ”sjukhusläkartätast” i världen samtidigt som den svenska hälso- och sjukvårdens effektivitetsproblem är koncentrerade till
406
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
sjukhusen. Utredningens ansats i detta är att primärvården behö- ver, åtminstone de närmaste åren, förstärkas med andra specialister än specialister i allmänmedicin. Det går hand i hand med utred- ningens uppfattning om innehållet i primärvårdsuppdraget i utred- ningens förslag. Samtidigt tror utredningen att en utflyttning av
”produktionen” från sjukhusen till primärvården kan mildra effek- terna av effektivitetsproblemen sett till hela systemet. Utredning- ens uppfattning är således att en satsning på primärvården inte kan avvakta den dag Sverige är i balans med antalet specialiset i allmän- medicin.
Segmentering av patientbehov: Enkla patientfall kan tas omhand via virtuell vårdcentral eller andra digitala lösningar
Utredningen bedömer att möjligheten att ta om hand enklare be- hov via virtuella vårdcentraler och digital teknik har en mycket stor potential att både öka patientnyttan och att avlasta primärvården. Teknik och kunnande finns redan i dag och möjligheterna att reali- sera denna effektiviseringspotential behöver intensifieras.
Segmentering av patientbehov: Andra kompetenser än läkarkompetensen behövs
Som utredningen anför i avsnitt 11.2 bör vårdgarantin reformeras så att lagstiftningen inte styr mot läkarbesök. Utredningen bedö- mer att det finns en stor potential i att omfördela arbetsuppgifter i primärvården. Inte minst ser utredningen att fysioterapeuter är en underutnyttjad resurs som rätt använd inte bara avlastar läkar- vården, utan också ger högre kvalitet för patienterna, se avsnitt 6.3.
Segmentering av patientbehov: Team
Utredningens förslag om riktad primärvård, (se avsnitt 8.2.2) inne- bär en segmentering av patientbehov som möjliggör en bättre foku- sering av resurser och arbetssätt. Det finns emellertid även andra målgrupper som behöver ett fokuserat omhändertagande i primär- vården. Dagens primärvård har utvecklats positivt för många pati-
407
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
entgrupper, t.ex. via självständiga diabetes- och
På många sätt är primärvården redan teambaserad i Sverige, inte minst i de delar av primärvården som kommunerna ansvarar för. Sannolikt finns effektiviseringsvinster att göra genom att utveckla specialiserade primärvårdsteam inom den landstingsfinansierade primärvården. Det kan exempelvis handla om barn som riskerar att fara illa, personer med missbruk och beroende, personer med psy- kiska funktionsnedsättningar och andra grupper som är beroende av samverkande professionella med olika perspektiv och veten- skaplig bas.
Segmentering av patientbehov: Personer som inte har medicinska behov tas bättre om hand av andra
En del i de idéer som genom åren diskuterats avseende primär- vårdens roll och uppdrag har varit att primärvården – och vård- centralerna – genom sin nära kontakt med lokalsamhället också skulle bygga upp kontakter och samarbete med civilsamhällets organisationer, se bilaga 4. Troligen har denna utveckling försvårats av att det formella områdesansvaret för vårdcentralerna förändrades i samband med husläkarreformen. Utredningen menar att det inte finns juridiska hinder för ett nära samarbete mellan vårdcentraler och civilsamhället. Till utredningen har flera gånger framförts från företrädare för primärvården att det finns patienter som söker vård men som inte har egentliga medicinska behov. Gränsen mellan vad
6Meld. st.26 avsnitt 13.2.
7Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m.
408
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
som är medicinskt betingade besvär och vad som är besvär orsakade av ”livet” är inte lätt att dra och låter sig knappast göras. Personer som lever med stor belastning löper risk att utveckla ohälsa som måste behandlas inom sjukvården. Utredningen menar att det san- nolikt finns mycket som kan utvecklas i detta ”gränsland”, utan att de enskilda individerna lämnas i sticket. Vårdcentraler och andra primärvårdsenheter skulle kanske vara hjälpta av att ha någonstans att hänvisa personer som behöver någon form av stöd som inte ligger inom ramen för det offentliga åtagandet.
Traditionellt sett har civilsamhället varit aktörer i samhället som på ett sömlöst sätt kompletterar den offentliga sektorn i frågor som offentlig sektor inte förmår lösa själv eller där idéburna verk- samheter har lättare att åstadkomma resultat. Utredningen önskar se en utveckling där primärvården utvecklar samspelet och samar- betet med det lokala civilsamhället. Exempelvis har trossamfunden samtalsgrupper i olika ämnen t.ex. när en anhörig gått bort. Det finns många andra exempel på att exempelvis idrottsföreningar och patientföreningar kan göra uppgifter som kompletterar offentlig- finansierade verksamheter, det gäller oavsett om det civila sam- hällets organisationer är i rollen som utförare eller ideell aktör. Olika föreningar kan ha verksamhet för människor som av olika skäl behöver samtala men där samtalet kanske inte behöver ledas av någon inom vårdens professioner.
På huvudmannanivå kan samverkan med civilsamhällets se olika ut. Flera landsting, exempelvis Region Skåne och Västra Götalands- regionen, har tecknat principöverenskommelser med civilsam- hällets organisationer som reglerar centrala principer och spelregler mellan parterna. Det kan t.ex. avse det civila samhällets olika roller som utförare och/eller demokratiaktör. På nationell nivå finns motsvarande principöverenskommelse, undertecknad av SKL, Re- geringen och organisationer inom civilsamhället.
Resursöverföring från sjukhusvården
En förstärkning av primärvårdens kapacitet är enligt utredningens bedömning nödvändig för att nuvarande primärvård ska klara av det primärvårdsuppdrag som utredningen föreslår. Sannolikt handlar det i begränsad omfattning om att tillföra mer resurser i form av reda
409
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
pengar. Det handlar snarare om att flytta kompetenser och funk- tioner från sjukhus och annan öppenvård till primärvårdsorganisa- tionen. Sådana exempel finns det gott om, t.ex. att specialister på sjukhusen tjänstgör på vårdcentraler i varierande grad. Det kan göras på flera sätt och måste anpassas till den lokala kontexten. I många fall kan det vara värdefullt med delad tjänstgöring dvs. att en läkare tjänstgör både på sjukhus och i primärvård eller att tjäns- ter helt enkelt flyttas helt. Det finns också exempel på att primär- vårdsförvaltningar slagits ihop med andra förvaltningar vilket ökar förutsättningarna att förlägga resurserna mer flexibelt. Det kan också handla om att verksamheter inom sjukhus eller öppenvård som inte är primärvård ska utföra delar av primärvårdsuppdraget. Rent strategiskt handlar det om en omställning i förhållningssätt. Utredningen har många gånger stött på föreställningen om att
”primärvården ska avlasta sjukhusen”. Utredningen menar att för- hållningssättet bör vara tvärtom: sjukhusen ska avlasta primärvår- den.
Vad gäller den riktade primärvården bedömer utredningen att det i första hand torde handla om specialister i invärtes medicin samt geriatrik, även om andra specialiteter kan komma i fråga. Det är givetvis avhängigt målgruppens behov. Vad gäller den allmänna primärvården kan det röra sig en brett spektra av specialister. Ut- redningen ser i denna del en naturlig koppling till den nationella kronikerstrategin.
Fler specialister i allmänmedicin
Landstingen bör överväga om omskolningsprogram kan vara ett sätt att öka antalet specialister i allmänmedicin. Sådana omskol- ningsprogram har förekommit tidigare exempelvis i samband med husläkarreformen. Det bör dock erinras om att tidigare försök att
”utbilda” bort bristen på specialister i allmänmedicin har haft varie- rande framgång. Utredningen har i avsnitt 4.1.3visat att läkartill- gången sett per capita är relativt hög. Det går därmed inte att gene- rellt sett säga att vi har läkarbrist i Sverige. Den slutsats som utred- ningen drar är att läkarnas specialisering sannolikt inte överens- stämmer med befolkningens behov. Utredningen menar därför att en omskolning av andra specialister till att bli specialister i allmän-
410
SOU 2016:2 |
Primärvårdens uppdrag och organisation |
medicin är att föredra i första hand innan staten i dialog med landstingen överväger åtgärder för att öka antalet utbildnings- platser i allmän medicin.
Primärvårdens attraktivitet som arbetsplats
Sannolikt räcker det inte med att utbilda fler specialister i allmän- medicin för att stärka primärvården. Det innebär att primärvården måste konkurrera med andra medel för att attrahera och behålla personal. Detta gäller i synnerhet som utredningen föreslår ett tyd- liggörande av primärvårdens akutuppdrag. All erfarenhet visar att arbetsmiljön i primärvården spelar en avgörande roll för möjlig- heten att attrahera den arbetskraft man behöver. Att läkarna har tillgång till kollegor, fortbildning, stödjande personal och kom- pletterande kompetenser samt möjlighet att påverka arbetstider och arbetssätt är centrala. Det finns många goda exempel på vad framgångsrikt arbetsmiljöarbete kan ge för resultat. Graden av detaljstyre är ytterligare ett område där landstingen kan göra mycket för att främja en positiv arbetsmiljö. Alltför styrande er- sättningssystem kan utmana den professionella autonomin och personalen kan i vissa fall vara ekonomiskt beroende av att tillämpa ett visst arbetssätt eller metod som kan vara mindre bra i det aktu- ella patientmötet. Detaljeringsgraden kan också hämma möjligheter till innovation och utveckling, samt att det upplevs kontrollerande och ifrågasättande, se avsnitt 11.
Utöver arbetsorganisation och arbetsmiljö menar utredningen att ett större fokus bör läggas på lönenivåerna i primärvården. Er- farenheterna från det norska fastlegesystemet visar att lönen och lönenivåer kan vara ett väldigt effektivt sätt att öka yrkets attrakti- vitet. Vi menar att det är befogat att landstingen ökar sin innova- tionsförmåga avseende att använda löneinstrumentet för att attra- hera och behålla läkare. Vidare bör landstingen ta del av erfaren- heter från Norge avseende möjligheten att använda löne- instrumentet för att säkerställa läkarvården i glesbygd. Det kan innebära olika former av tillägg vid tjänstgöring på mindre attrak- tiva orter.
411
Primärvårdens uppdrag och organisation |
SOU 2016:2 |
Kunskaps- och verksamhetsstöd
Primärvården behöver kunskaps- och verksamhetsstöd anpassat för primärvårdens speciella behov. Det innebär bland annat att natio- nella riktlinjer och behandlingsrekommendationer som tas fram för den specialiserade vården inte alltid är anpassade till primärvårdens speciella kontext. Under 2014 tog SKL initiativ till ett landstings- gemensamt arbete som syftade till att identifiera och kartlägga tillgången till kvalitetsdata, analysera skillnader mellan bästa tillgängliga kunskap och rådande praxis för vissa kroniska sjuk- domar samt kartlägga primärvårdens möjligheter att arbeta i enlighet med rekommendationer i nationella riktlinjer. I rapporten
Hur går det för patienten med kronisk sjukdom? konstaterar SKL att det finns tydliga utvecklingsbehov men också goda förutsättningar för att nationellt samla in grundläggande kvalitetsdata för patienter med kroniska sjukdomar i primärvården. Samtidigt betonas att det finns en rad hinder för ett sådant utvecklingsarbete. Därför finns det behov av ett nationellt ställningstagande till hur framtidens primärvård i praktiken ska kunna bedriva en verksamhet grundad på bästa tillgängliga kunskap och där den enskilde yrkesutövaren löpande kan följa sin följsamhet till ”best practice” med dagens fragmenterade vårdutbud och
Ytterligare lagstiftningsåtgärder kan behövas
Utredningen lägger i detta betänkande flera förslag som syftar till att påverka strukturen i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Inriktningen går att sammanfatta med mer nära vård och en starkare primärvård. Mot bakgrund av detta anser utredningen att det finns skäl att överväga om dagens lagstiftning om vårdval som innebär etableringsfrihet i primärvården är ändamålsenlig. Landstingen behöver ha mandat att styra resurserna dit de gör mest nytta, det gäller såväl geografiskt som för olika patientgrupper. I en utbyggd pri- märvård accentueras detta behov. I klartext: dagens utformning av lagstiftningen ger vissa begränsningar i möjligheten att styra produk- tionen. På vissa håll i landet finns tecken på överetablering i områden med god socioekonomisk struktur, se Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? (Riksrevisionen 2014:22). Detta är sannolikt inte effektivt resursutnyttjande sett ur ett systemperspektiv. Det innebär inte att det är patienternas valfrihet som ska förändras.
412
9Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst
Sammanfattning: I avsnittet redovisar utredningen en analys avseende de huvudsakliga komponenterna i varför vården och omsorgen om äldre multisjuka är ineffektiv. Integreringen av olika insatser från olika verksamheter är otillräcklig. Tidigare styrningsförsök från statens sida har inte kunnat åtgärda proble- men.
Utredningen föreslår ny lagstiftning som ställer krav på att landsting och kommun ska utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov. Förslaget är ett led i att skapa en juridisk ram för verksamhet som måste hänga ihop och som utgör en ”hängränna mellan stuprör”.
Valfrihetsbestämmelserna för den gemensamma verksam- heten förändras så att landsting och kommun, om de vill erbjuda valfrihetssystem, måste vara överens om villkoren för detta. Den enskilde ska i sådant fall kunna välja utförare som ”tar hand om hela mig”.
Vidare föreslås att kommunen kan överta ansvaret för läkar- insatser i vissa fall om kommun och landsting är överens om detta.
Utredningen föreslår att staten genomför en översyn av plane- ringsbestämmelser på individnivå.
413
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
9.1Utvecklade styrande principer för att bättre
ta om hand behov hos personer med komplexa behov
Utredningens bedömning: En väsentlig del i det samlade resurs- utnyttjandet inom vård och omsorg handlar om hur landsting och kommuner gemensamt förmår att ta omhand behov hos vårdens storkonsumenter. Insatser från olika huvudmän och verksamheter är i dag inte tillräckligt integrerade med varandra eller utgår från en förmedlingslogik som inte möter patienternas samlade behov. Detta leder till undvikbara vårdbehov och in- effektivitet. Staten behöver ändra sina styrande principer och sättet att reglera samverkan mellan huvudmännen.
Skälen för utredningens bedömning: Problemen avseende sam- verkan runt multisjuka äldre är väl dokumenterade. Multisjuka äldre är en grupp som utgör en stor del av vårdens storkonsumen- ter se avsnitt 4.1.2. Det finns i stor utsträckning också kunskap om vari samverkansproblemen består, se avsnitt 6.2.1. Vårdens och om- sorgens organisering är fragmenterad. Det medför i sig behov av att öka ansträngningarna för att insatser från olika verksamheter ska kunna integreras med varandra och erbjudas patienten på ett koordi- nerat sätt. Skarpa gränser mellan kommunernas och landstingens ansvarsområden i det praktiska arbetet är svåra att dra och kommer vara än svårare att dra i framtiden. Utvecklingen på läkemedels- området och den medicintekniska utvecklingen gör att allt mer vård kan ges som egenvård och öppen vård och fler uppgifter kom- mer sannolikt att kunna göras utanför sjukhusen och nära befolk- ningen. Utredningens uppfattning är att det är ogörligt att dra skarpa gränser mellan de båda huvudmännens ansvar. En sådan inriktning på styrningen sannolikt är kontraproduktiv ur ett effektivitets- perspektiv. Gränsdragning ner på detaljnivå kommer sannolikt att innebära att nya organisatoriska mellanrum skapas vilket är ett hinder för ett flexibelt arbetssätt, där behoven är i fokus snarare än reglementen som anger gränser.
Utredningen menar att utöver de mer generella problemen kring samverkan är en huvudkomponent vad gäller problemen med vård och omsorg om äldre att läkarvården inte tillräckligt integrerats
414
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
med övriga insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänstinsatserna. Utredningen menar att läkarinsatserna för dessa målgrupper i stor utsträckning är alltför sjukhusdomine- rade, dvs. primärvårdens läkarinsatser är på sina håll i landet inte tillräckligt omfattande för att täcka behoven. Resultatet av för lite läkarinsatser eller för dåligt integrerad läkarvård med annan vård är flera. För det första riskerar patienten undvikbar ohälsa och för- sämringar i sitt hälsotillstånd, som hade kunnat undvikas eller för- dröjas. För det andra kan patienternas behov av akut sjukvård öka. För det tredje uppstår undvikbar slutenvård och för det fjärde blir patienten mer beroende av kompensatoriska insatser från social- tjänsten om hälsotillståndet försämras. Studier av patientfall inom bl.a. satsningen på de mest sjuka äldre visar att det finns stora brister i kontinuitet och sammahållen vård och omsorg för dessa patienter. Det framkommer också att kostnaderna för det fragmenterade om- händertagandet blir mycket höga, se t.ex. figur 9.1.
415
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
Källa: Norén, Dag, Hälso- och sjukvårdens och omsorgens viktiga paradigmskifte, 2015.
Det som gjorts hittills är inte tillräckligt och de skyldigheter som finns styr inte mot att verksamheterna tar ett gemensamt ansvar för individen
I utredningens arbete med betänkandet Trygg och effektiv utskriv- ning från sluten vård (SOU 2015:20) konstaterade vi att det alltjämt generellt sett finns stora problem i samarbetet mellan olika verk- samheter och mellan huvudmännen runt individer med samman- satta behov. Det handlar om hälso- och sjukvårdens och social- tjänstens sammantagna förmåga att möta individers behov på ett sådant sätt hälsa och funktionsförmåga bibehålls så att undvikbar vård och undvikbara behov av socialtjänst minimieras.
416
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
Verkligheten stämmer inte med den kartbild som läggs fast i styrdokument, lagstiftning, riktlinjer, samverkansavtal, policyför- klaringar och inriktningsdokument. De verksamheter som berörs behöver samarbeta långsiktigt hållbart och förebyggande med var- andra, äldre och anhöriga. Det krävs en enighet mellan landsting och kommun för att med kraft leda, styra och följa upp hela denna process mot ett förändrat sätt att arbeta ur ett behovsperspektiv.
Utredningens utgångspunkt avseende ett effektivare resurs- utnyttjade i hälso- och sjukvården handlar om att nyttan eller värdet och effektiviteten skapas i interaktionen med patienten. Det är uppenbart att de brister i samverkan som beskrivs ovan inte bidrar till detta. På många sätt är bristerna uttryck för ett system som är ineffektivt. Undvikbar vård är en sådan ineffektivitet, som inte sällan drabbar de multisjuka äldre som är storkonsumenter av vård och som ofta besöker sjukhusens akutmottagningar i onödan.
Med denna utgångspunkt har utredningen valt att lämna förslag på åtgärder som syftar till en bättre organisering av stödet runt äldre med omfattande behov. Vi menar att det finns stor effektivi- seringspotential för hela vård- och omsorgssystemet i att bättre omhänderta vårdens storkonsumenter samtidigt som den samman- tagna kvaliteten på insatserna till den enskilde ökar. Kostnaderna för undvikbar vård kommer att minska om konsumtionen av akut- sjukvård och slutenvård minskar. Samtidigt kan den enskildes behov av kompensatoriska insatser från socialtjänsten minska vid bättre funktionsförmåga och färre akututryckningar.
Teoretisk utgångspunkt avseende organisering av tjänster
I Innovationsrådets slutbetänkande (SOU 2013:40) anges följande om inriktningen vad gäller styrning av offentlig verksamhet.
Värdet av offentlig verksamhet för den enskilde skapas inte genom att blanketter är lätta att fylla i, att webbtjänster fungerar bra eller att personalen är kompetent, även om var och en av dessa är viktiga kom- ponenter. Värdet för den enskilde skapas när dennes mål eller delmål har uppnåtts, t.ex. när man tillfrisknat efter operationen, när alla till- stånd är klara och företaget är startat, när man fått ett jobb eller när produktionsanläggningen har byggts ut. Vi föreslår därför att offent- liga tjänster utvecklas utifrån en ny modell som bygger på kunskap om vilka behov människor har i olika livshändelser och företag har i olika verksamhetshändelser. Den andra perspektivförskjutningen rör synen
417
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
på samhällsstyrningen och hur offentlig verksamhet skapar värde för människor, företag och samhället i stort. Samhällsstyrningen och dess förutsättningar förändras över tiden. Mycket tyder på att hierarkisk och auktoritativ styrning håller på att ersättas av horisontella, nät- verksliknande och mer egalitära styrmekanismer. Det tycks råda enig- het om att samhällsstyrningen har blivit allt mer komplicerad, vilket borde medföra ändrade förutsättningar för, och krav på, politikens roll i styrningen. Föreställningen att politiken sätter upp mål som förvalt- ningen ska förverkliga, lever kvar trots alla belägg för att en sådan distinktion är svår att göra i praktiken och trots att det sällan finns några tydliga linjära samband mellan politiska beslut och vad som i slutändan faktiskt sker i samhället. Vi menar att de resultat i form av faktisk påverkan på samhället som offentlig verksamhet bidrar med som regel uppstår genom en svåröverskådlig interaktion mellan männi- skor i och utanför myndigheter i komplexa system. Därför måste dessa system, snarare än enskilda myndigheter eller enheter, ägnas fördjupad uppmärksamhet, t.ex. vad avser hur de olika delarna interagerar med varandra. Genom bättre förståelse av dessa system, nytänkande och omprövning av dem tror vi att förutsättningarna för en fortsatt väl- ståndsutveckling avsevärt förbättras. En enkel ansvarsmodell med en ensam ansvarig part och en ensam ansvarsutkrävande part blir då också en bristfällig beskrivning av verkligheten.
[…] Ju mer kunskap som byggs upp inom ett visst område desto tydligare blir det att problem i samhället hör ihop med en rad andra problem och att sambanden är svåröverskådliga – komplexiteten ökar. Ett sätt att hantera detta och kreativt försöka förstå hur svårlösta sam- hällsfrågor bör angripas kan hämtas från komplexitets- och system- teorin. Genom att även betrakta offentlig verksamhet som system, i stället för att alltför ensidigt hantera enskilda organisationer (eller en- skilda enheter i en organisation), flyttar man genom systemsynsättet uppmärksamheten till helheten och relationerna mellan systemets olika delar och till möjliga orsakssamband. Systemsynsättet kan främja krea- tivitet och nytänkande genom att locka fram nya frågor och problem- formuleringar.
Utredningen ansluter sig till Innovationsrådets analys när det gäller inriktningen för styrning av offentlig verksamhet. För utredningen är det uppenbart att samverkan och samarbete mellan huvudmän- nen och integrationen av tjänster när det gäller människor med sammansatt problematik behöver styras och stärkas utifrån en sådan systemförståelse som Innovationsrådet ger uttryck för. Det innebär sannolikt att andra angreppssätt och delvis andra metoder behöver användas än vad som hittills gjorts.
Utredningen menar att en helhetssyn och systemansats är nöd- vändig för att lösa nuvarande problematik kring vård och omsorg
418
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
om äldre och andra med stora behov av insatser. Med detta som teoretisk utgångpunkt har utredningen analyserat problematiken ur ett effektivitetsperspektiv. Utredningen anser att statens roll i detta avseende måste vara att stödja huvudmännen i att anlägga ett systemperspektiv för att komplexa samhällsfrågor ska kunna lösas i det praktiska utförandet av tjänsterna.
I detta fall anser utredningen att det är befogat med lagstift- ningsåtgärder för att främja en sådan utveckling. Det är en form av strukturskapande styrning (se avsnitt 6.1.2) som innebär en svår avvägning. Å ena sidan behöver styrningen vara tillräckligt tydlig för att ange en riktning för kommuner och landsting. Å andra sidan behöver styrningen vara tillräckligt odetaljerad för att möjliggöra för huvudmän, verksamheter och professionella att lokalt anpassa och komma överens om de praktiska detaljerna avseende det fak- tiska utförandet där tjänsterna möter den enskilde.
Utredningen anser att den strukturskapande styrningen i detta fall måste ta sikte på den operativa nivån. Att rikta lagstiftnings- åtgärder enbart mot huvudmannanivå eller individnivå kommer inte att främja en positiv utveckling enligt utredningens uppfattning. Utredningen baserar sin slutsats i detta avseende på den analys utredningen genomfört av hur staten har styrt samverkan mellan huvudmännen, se avsnitt 6.2.3. Det finns gott om exempel på studier som visar att det finns en stor effektiviseringspotential för svensk hälso- och sjukvård och socialtjänst om gemensamma resurser inte- greras bättre.1
Mot bakgrund av ovanstående är en utgångpunkt i utredningens förslag att komplexa samhällsproblem inte kan lösas genom att tjänsterna organiseras i stuprör.
Teoretisk utgångpunkt – nätverksvård
När sjukvårdsbehoven uppstår på ett mer oförutsägbart sätt, t.ex. som försämringsepisoder hos patienter med kronisk sjukdom eller multisjuklighet behöver vården organiseras utifrån en annan utgångs- punkt än den traditionella vårdkedje- eller vårdprocesslogiken (se
1 Se exempelvis Thorslund och Gurner, Dirigent saknas, Gurner Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre, HCM Närvård Västra Skaraborg. Forum för Välfärd Integrerad vårdpilot.
419
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
avsnitt 6.4.3). I sådana fall behövs en annan logik, t.ex. s.k. värde- nätverk. Sådana lösningar aktualiseras när den traditionella ”vård-
Emma, 86 år, har diabetes, hjärtsvikt och lätt minnesstörning. Emmas behov är att uppnå hög livskvalitet i hemmet, att känna sig trygg och att slippa besöka olika delar av vårdsystemet i onödan. Hon har kännedom om sina sjukdomar och vet ibland vad hon själv kan göra för att tidigt känna igen försämrings- symtom. Hon har en personlig kontaktpunkt i nätverket som hon alltid kan få tag i. Sjukvårdens ledningssystem och organisering är viktig för att förutse och känna igen situationer och därmed ge stöd när Emma behöver hjälp. Om Emma försämras kan personalen upptäcka det tidigt och ett mobilt team kan åka hem till Emma för att stabilisera situationen och därmed undvika en onö- dig inläggning. Värdeskapandet för Emma handlar därmed om att undvika vårdprocesserna på sjukhuset.
En annan fiktiv patient är den
420
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
Teoretisk utgångspunkt: statens styrning av samverkan behöver utgå från en annan princip när det gäller personer med omfattande behov
Utredningen menar att dagens lagreglering av samverkan utgår från
”arbetsdelning” mellan de samverkande parterna och att en sådan utgångspunkt inte fungerar tillräckligt väl för att möta behoven hos individer med komplexa problem. Arbetsdelning som underligg- ande princip är i sig naturlig men utredningen menar att den inte räcker till för att åstadkomma den integration av tjänsterna som krävs för att nå en sammanhållen vård och socialtjänst. Organise- ringen av tjänsterna kräver en högre grad av fusion mellan verk- samheter, där det operativa arbetet, ledning, planering och resurser behöver hanteras betydligt mer sammahållet än vad som är vanligt i dag.
|
|
|
gemensam |
|
|
||
|
Fusion |
|
organisation |
|
|
|
|
|
|
|
Arbetsdelning
Utbyte
- |
”samverkan” |
|
|
|
- |
avtal om |
|
|
|
Enskilda |
||||
|
läkarmedverkan |
|
||
|
|
organisationer |
||
- |
SIP/individnivå |
|
||
|
|
|||
|
||||
- |
”gränsdragning” |
|
|
|
|
|
|
|
Källa: Mattisson 2000.
421
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
9.2En juridisk ram för den verksamhet som måste hänga ihop
Utredningens förslag: I socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen införs tre likalydande bestämmelser som innebär att en kommun och landsting ska organisera den riktade primär- vården, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänsten för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt. Den gemensamma verksamheten ska syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Skälen för utredningens förslag: Det behövs lagstiftning/struktur- skapande styrning för att förbättra omhändertagandet av vårdens storkonsumenter. Äldre med sviktande hälsa är en grupp som ofta är storkonsumenter av vård. Det är naturligt eftersom äldre och särskilt
”äldre äldre” oftare drabbas av multisjuklighet, se avsnitt 4.1.2. Hur gruppens komplexa behov tas omhand och hur proaktiv vården för- mår att vara är av direkt betydelse för konsumtionen av exempelvis slutenvård. Utredningen konstaterar, genom det utredningsarbete som redovisas i SOU 2015:20, att det alltjämt finns stora brister när det gäller att integrera landstingets primärvård med den kom- munala hälso- och sjukvården och socialtjänsten. En viktig kompo- nent i detta är hur läkarvården organiseras och vilken förmedlings- logik organiseringen utgår från för denna målgrupp. Vi har bl.a. kunnat konstatera att läkarvården inte är tillräckligt integrerad i kommunernas team runt de äldre.
Många utredningar har berört detta genom åren och en tämligen negativ bild framträder. Äldre kvinnor och män får sällan träffa läkare i anslutning till hemvården utan tvingas besöka sjukhusens akutmottagningar för bedömning och åtgärder. Dessa mottag- ningar är i huvudsak diagnosorienterade varvid ”en sjuka i taget”
åtgärdas. Men en behandling för en viss åkomma påverkar inte sällan andra (ofta kroniska) sjukdomar och behandlingen av dessa. Det är snarare regel än undantag att ingen ansvarar för denna hel- het. Detta kan leda till onödiga och i värsta fall direkt felaktiga beslut om fortsatt omhändertagande på sjukhus, samtidigt som de korta vårdtiderna i sluten vård normalt innebär att äldre skrivs ut med fortsatta och omfattande behov av medicinsk behandling,
422
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
rehabilitering och omvårdnad. Dessa huvuddrag i förmedlings- logiken kring läkarvården är ett resultat av Sveriges sjukhustunga system, som är utformat för akuta sjukdomstillstånd med ”en diagnos i taget”. En vårdlogik som det står bortom allt rimligt tvivel inte fungerar bra för multisjuka äldre.
Arbete i multidisciplinära team är ett rekommenderat arbetssätt enligt Socialstyrelsens riktlinjer.2 Ett viktigt konstaterande i SOU 2015:20 är att ett tungt vägande skäl till att primärkommunerna inte kan ta emot patienter snabbare när patienten är utskrivnings- klar är att det helt enkelt inte finns läkare som kan ge stöd till kommunernas personal. Patienter som skrivs ut från slutenvård är ofta sköra och inte sällan förvirrade efter slutenvårdsvistelsen och behovet av hälso- och sjukvård är stort.
Styrning mot nätverksvård
Utredningen har inom ramen för utredningsarbetet ofta mötts av önskemål och krav att utredningen ska sätta gränser eller tydliggöra ansvarsfördelning mellan olika verksamheter. Utredningen upp- fattar att sådana krav bottnar i en underliggande utveckling mot ökad kunskapsmassa och komplexitet som gör det egna ansvaret svårt att överblicka. Utredningens uppfattning är att det generellt sett inte är möjligt att lösa denna ökade komplexitet med ytter- ligare ”gränsdragning” mellan olika verksamheter eller vad olika kompetenser ska och inte ska göra. Tron på att tydliga gränser i uppdrag ska klara av att lösa komplex problematik ter sig närmast utopisk. Utredningen anser att sådana förändringar kan vara ade- kvata i vissa sammanhang men oftast uppstår nya ”gränser” som måste övervinnas. Ett önskemål om förändrade huvudmannaskap får förstås så att man med detta vill samla viss verksamhet under en och samma huvudman för att komma tillrätta med stuprörslogiken. Men stuprörslogik finns kanske i lika stor utsträckning inom en och samma huvudman.
Både den nuvarande lagstiftningen och samhällsorganisationen med skilda huvudmän etc. har medfört att vi har organiserat vård och omsorg enligt det som kallas stuprörslogiken. Men hur tjänst-
2 Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, 2010.
423
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
erna som ska utgå utifrån dessa strukturer ska organiseras är en annan fråga som inte har varit föremål för lagstiftningsåtgärder (med något undantag). Utredningen menar att det finns flera goda exempel på verksamheter som, trots stuprörslogik i grundorganisa- tionen, ändå lyckas skapa horisontella organisationer vid utförandet av tjänsterna och som därmed har goda förutsättningar att möta individers behov när behoven är komplexa.
Utredningen har i avsnitt 9.1 angett den teoretiska utgångs- punkten för organisering av tjänster för individer med komplexa behov. För att leverera rätt värde till individerna anser utredningen att tjänsterna måste organiseras på ett annat sätt än i dag. Tjänst- erna behöver hänga samman med varandra och organiseras som nätverksvård.
Detta innebär att det behövs en ny juridisk ram för den verk- samhet som ska hänga ihop. I figur 9.4 ges en schematisk bild av vilka aktörer som måste agera gemensamt när det gäller nätverks- vård för äldre.
Nätverksvård för äldre
Sjukhus / |
Kommun |
|
|
|
(hälso- och |
Riktad |
Allmän |
||
specialiserad |
||||
sjukvård och |
primärvård |
primärvård |
||
vård |
||||
socialtjänst) |
|
|
||
|
|
|
En god och stabil samverkan förutsätter styrning, struktur och samsyn. Om inte samverkan stöds på ledningsnivå kommer den sannolikt att fungera kortsiktigt och personbundet. Ledningarna behöver bl.a. gemensamt efterfråga uppföljning och utvärdering av samverkan. Stabil och effektiv samverkan kräver också tålamod och en god struktur för att kunna överbrygga strukturella och kultu- rella hinder. Vidare krävs att de samverkande verksamheterna har
424
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
ett gemensamt mål, att de har definierat den gemensamma mål- gruppen och kartlagt de behov som man vill tillgodose med sam- verkan. Den viktigaste åtgärden för att överbygga latenta motsätt- ningar mellan olika involverade professioner och skapa verklig sam- verkan är sannolikt att synliggöra de problem som bristande sam- verkan för med sig.3
Verksamheten ska utföras gemensamt
Utredningen föreslår att det i både hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) och socialtjänstlagen (2001:453; SoL) tas in be- stämmelser som innebär att en kommun och landsting ska organi- sera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänsten för äldre med omfattande behov så att den utförs gemensamt. Utredningen bedömer att gemensamma verksamheter ökar förutsättningarna för bättre kvalitet i insatserna till berörda grupper. En lagstiftning sätter en standard för samverkan och sam- spel mellan huvudmännens olika verksamheter och ger organisato- riska förutsättningar för att en sammanhållen vård och socialtjänst ska uppstå. Avsaknad av lagkrav på gemensamma verksamheter innebär att det är frivilligt för huvudmännen att driva gemensamma verksamheter och att det är frivilligt i vilken grad verksamheter är integrerade med varandra. I praktiken innebär det att det krävs att båda huvudmännen vill samma sak om något ska utvecklas – det räcker inte med att en part vill. Utredningen erfarenhet är att detta är ett vanligt förekommande hinder mot samverkan – en part vill samspela men den andra vill inte, eller vill men kan av olika skäl inte prioritera det. En författningsreglerad skyldighet att utföra verksamheten gemensamt innebär att huvudmännen inte längre kan välja bort ett nära samarbete och en integration av sina ansvars- områden.
3 Anell och Mattisson, s. 105.
425
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
Det är fullt möjligt redan i dag att skapa den integrerade vården
och omsorgen men det finns ingen tydlig skyldighet på organisatorisk nivå
Det finns en hel del framgångsrika exempel på gemensamma verk- samheter. De framgångsrika exemplen visar att det de facto är möjligt att skapa sådana integrerade organisationer över huvud- mannagränser som utredningen anser måste finnas för att tillgodose dessa gruppers behov. I dag är verksamheterna nästan utan undan- tag styrda och avgränsade efter respektive lagstiftnings och huvud- mans ansvar. Det fungerar utmärkt för att tillgodose behov hos befolkningen där behoven faller in under en huvudmans ansvar. Även för personer som har behov av olika insatser över huvud- mannagränser men där behoven är av mindre omfattande karaktär fungerar den rådande ansvarsuppdelningen och utförandet av den- samma inom ramen för respektive lagstiftning.
Landsting Kommun
Samverkansavtal på huvudmannanivå
Ansvar enligt HSL |
Ansvar enligt HSL, |
|
SoL, LSS, m.m. |
||
|
Rutiner, avtal
Utförare |
Utförare |
426
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
Utredningens avsikt med förslaget är att det för vissa målgrupper ska bli obligatoriskt för huvudmännen att utföra sina uppdrag i gemensamma verksamheter för de målgrupper som utredningen identifierat.
Landsting |
|
Kommun |
|
Samverkansavtal på |
|
|
huvudmannanivå |
|
Ansvar enligt HSL |
|
Ansvar enligt HSL, |
|
SoL, LSS, m.m. |
|
|
|
|
|
Gemensamt |
|
|
utförd |
|
Utförare |
verksamhet |
Utförare |
|
Vad avses med gemensamma verksamheter?
Utredningens definition av ”gemensam verksamhet” är att verk- samheten arbetar målgruppsorienterat och där kommun och lands- ting lägger samman sådan verksamhet som utgår från deras respek- tive ansvar så att det
Utredningen föreslår att den gemensamma verksamheten ska ha en egen planering där mål och riktlinjer samt resursplanering fram-
427
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
går (se avsnitt 9.3). Vi menar att det därutöver bör framgå hur den gemensamma verksamheten ska ledas, dvs. vem som ansvarar för helheten samt gemensam uppföljning av verksamhetens resultat. Den gemensamma verksamheten ska bilda en organisatorisk helhet oavsett hur huvudmännen väljer att i juridisk mening driva den gemensamma verksamheten.
Enligt överenskommelsen mellan regeringen och Sveriges Kom- muner och Landsting om de mest sjuka äldre skulle det i samtliga län finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. År 2014 hade samtliga län utvecklat någon form av struktur, oftast både på politisk nivå och på tjänstemannanivå. Strukturerna har utformats på olika sätt, och i drygt hälften av länen har man arbetat vidare i befintliga strukturer för samverkan mellan landsting och kommu- ner. Det finns dock skillnader i hur stort beslutsmandat som till- delats de respektive samverkansstrukturerna.4 Ofta handlar det om regelbundet återkommande mötesforum/mötesplatser där gemen- samma utmaningar diskuteras och där problem i samverkan kan lyftas. I överenskommelsen om de mest sjuka äldre ställdes också krav på länsvisa handlingsplaner. Av Statskontorets uppföljning framgår att för handlingsplanerna för 2014 levde de allra flesta län upp till kraven i överenskommelsen men det fanns, precis som tidigare år, brister i hur planerna hade anpassats till länets lokala försättningar. I ungefär hälften av planerna var den lokala kopp- lingen svag eller saknades helt. I samtliga handlingsplaner beskrevs mål och aktiviteter för länets förbättringsarbete. De aktiviteter som länen pekade ut handlade i huvudsak om att
–bygga strukturer för förbättringsarbete
–analysera resultat för att hitta förbättringsområden
–implementera nya arbetssätt eller rutiner i befintliga vårdstruk- turer
–införa nya funktioner eller vårdformer
–skapa utökade samverkansytor mellan vård- och omsorgsgivare
4 Statskontoret 2015:18 avsnitt 4.1.
428
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
Utredningen anser att dessa komponenter är viktiga delar av en fungerande samverkan mellan huvudmännen. Men dessa lednings- konstellationer äger endast ”sin” del av totalen och ingen tar ansvar för helheten. Det saknas uttalad styrning när det gäller graden av integration och samspel, i vilken utsträckning de professionella runt den enskilde patienten brukaren ska se varandra som arbets- kamrater och fungera som team. Det finns enligt vad utredningen har kunnat se alltför sällan samverkan på operativ ledningsnivå som är tillräckligt sammanhållen för att skapa den organisatoriska helhet som möjliggör en stark kultur av gemensamt ansvarstagande samt en tillåtande och tillitsfull atmosfär där man generöst hjälper var- andra utan att kräva millimeterrättvisa eller låter gränsdragnings- diskussioner styra agendan. Utredningen menar således att även om det finns samverkansstrukturer på förvaltningschefsnivå och/eller politisk nivå så är det långt ifrån tillräckligt. Ledningens och den politiska nivåns stöd är en förutsättning men det måste till ett gränsöverskridande samarbete direkt i de enheter som ger insatser till patienter/brukare/klienter och första linjens chefer måste kunna verka i ett sådant gränsöverskridande klimat.
Organisationsformer
Utredningen har med detta förslag valt att reglera samverkan på utförarnivå. Det vanliga är att samverkanskrav regleras på individ- nivå (t.ex. planeringsbestämmelserna, se avsnitt 4.2.4) samt på huvudmannanivå (t.ex. lagstadgade krav på samarbetsöverenskom- melser). Utredningen anför i avsnitt 6.2.3 att detta sätt som staten styrt samverkan på inte haft avsedda effekter. Utredningens förslag utgör en form av strukturskapande styrning genom att ställa krav på hur verksamheten ska organiseras.
Utredningens förslag innebär dock inte att krav ställs på någon särskild organisationsform, den gemensamma verksamheten behö- ver således inte vara en egen juridisk person. Samverkan kan i dag bedrivas på olika sätt; reglerat i avtal, helt oreglerat, i kommunal- förbund eller gemensam nämnd.5 Utredningen anser att det är en
5 Se Anell & Mattisson kapitel 2.
429
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
fördel att inte reglera detta. Det kommer av naturliga skäl att se olika ut och måste göra det för att möjliggöra lokal anpassning.
Att införa denna typ av gemensamt utförd vård och socialtjänst är också behäftat med en rad olika praktiska som juridiska svårig- heter som inte ska negligeras, se vidare avsnitt xxx. Flera av dessa måste klargöras i det fortsatta lagstiftningsarbetet. Att det är möjligt att uppnå en ökad grad av integration av verksamheterna finns det dock flera goda exempel på, se exempelvis avsnitt 6.2.4.
Syftet med den gemensamma verksamheten är att ge sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst
Utredningen föreslår att syftet med den gemensamma verksam- heten är att den ska ge sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Begreppet sammanhållen vård och socialtjänst i detta sammanhang överensstämmer med Statskontorets beskrivning av sammanhållen vård och omsorg som
en vård där kommuner och landsting samverkar med den äldre i cent- rum. Vården och omsorgen ska ha sin utgångspunkt i den sjuka äldres behov och vara individanpassad, samordnad och kontinuerlig över
Begreppet socialtjänst i detta sammanhang har samma innebörd som i 2 § lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten, dvs. en vid innebörd. I praktiken torde det dock i regel handla om hemtjänst och/eller särskilt boende. För utred- ningens del har det dock varit centralt att det inte handlar om vilka insatser den enskilde har och enligt vilket lagrum, utan om behovet av att de olika insatserna hänger samman och ges på ett samman- hållet sätt. Övriga krav enligt SoL och HSL och annan lagstiftning finns redan i verksamheten.
För personer i behov av koordinerade insatser från båda huvud- männen och flera verksamheter är det en svaghet med dagens system att huvudmännen var för sig utreder och bedömer behovet av vård- och stödinsatser. I utförandeskedet sker detta i flera olika organisationer. Det parallella ansvaret följer i första hand av att det
6 Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport 2015:18, s. 11.
430
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
handlar som två självständiga huvudmän – kommunen och lands- tinget – med olika ansvarsområden som regleras av två olika lag- stiftningar – SoL och HSL – med olika karaktär. Socialtjänstens in- satser är individuellt behovsprövade enligt SoL eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Hälso- och sjukvårdens insatser är baserade på medicinska bedömningar uti- från vetenskap och beprövad erfarenhet och kopplade till en av riksdagen fastställd prioriteringsordning. Då även insatserna sedan utförs i en stuprörslogik, dvs. att enheter som lyder under lands- tinget genomför
Något om läkarens plats i teamet
Som anges i avsnitt 9.1 anser utredningen att en central del av brist- erna i vården och omsorgen om äldre är att läkarinsatserna dels inte är tillräckliga och dels inte är tillräckligt integrerade med insatser från andra professionella runt den enskilde.
Landstingen har skyldighet enligt HSL att erbjuda läkarinsatser till alla invånare. Lagstiftaren har förtydligat landstingens ansvar enligt 26 d § HSL med krav på att huvudmännen ska teckna överens- kommelser om omfattning och former för läkarmedverkan i vissa fall, t.ex. i särskilda boenden. Om läkarvården är för liten i omfatt- ning blir den ofta reaktiv och det uppstår undvikbara vårdbehov; inte sällan måste patienten uppsöka akutmottagningen eller till och med vårdas i slutenvård. Det handlar också om förmedlingslogiken av läkarvården. Om det är svårt att få läkarvård i den enskildes hem så måste den enskilde få sådan vård genom att uppsöka vårdcentral/mot- svarande eller sjukhusens akutmottagningar.
Det finns åtskilliga exempel på att en mer mobil läkarvård, dvs. att läkarvården ges i den enskildes hem, inte bara ger mer kvalitet för patienten utan också att det är resurseffektivt. Men akut mobil läkarvård är inte tillräckligt för att skapa god vård för patienter med komplexa behov. Läkarvården behöver också vara tillräckligt om- fattande för att kunna vara proaktiv. Först då anser utredningen att ett verkligt effektivt resursutnyttjande kommer till stånd (se avsnitt 6.2.5 om Närvård västra Skaraborg).
431
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
Personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- behov som behöver hälso- och sjukvårdsinsatser i sin bostad har större behov av en fast läkare som kan svara för kontinuitet än vad många andra patientgrupper har. Läkaren är en viktig del i teamet som svarar för den enskildes vård och omsorg. Läkarens engage- mang har stor betydelse för att patienten och dennes närstående ska känna sig trygga och för att de övriga kompetenserna i teamet ska få det stöd de behöver i medicinska frågor. Kontinuerlig med- verkan av läkare och god tillgänglighet motverkar akuta utryck- ningar och gör det möjligt för läkaren att bedöma patienten i dennes egen miljö ur ett helhetsperspektiv.
Något om socialtjänsten
Socialtjänsten har ett mycket brett uppdrag med många olika upp- gifter, exempelvis att ge stöd och hjälp till utsatta barn och deras familjer, vård och behandling till missbrukare, daglig vård och om- sorg om äldre, stöd och service till personer med psykisk ohälsa och funktionshinder, ekonomiskt bistånd till personer med svårig- heter att försörja sig och mottagandet av flyktingar.
Av 1 kap. 1 § SoL följer att socialtjänsten ska främja människor- nas
–ekonomiska och sociala trygghet
–jämlikhet i levnadsvillkor
–aktiva deltagande i arbetslivet
Socialtjänsten ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskilda och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet. Insatser som ges enligt SoL är frivilliga för den enskilde.
Förslaget avser ”utförandet” av insatserna
Den av utredningen förslagna lagändringen avser att ställa krav på kommuners och landstings organisering av utförandet av insatser och åtgärder. De lagförslag som utredningen presenterar avseende
432
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst innefattar för- ändring av den riktade primärvården, den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Utredningens förslag tar således sikte på utförandet av insatserna. Det ska uppfattas som ett nytt krav på vad som ska karaktärisera utförandet. Det innebär på intet sätt en förändring av nu gällande regler i SoL och HSL avseende formellt beslutsfattande eller juridiskt ansvar.
Det har, såvitt utredningen känner till, aldrig tidigare utretts denna möjlighet att ställa särskilda krav på organisering av utföran- det över huvudmannagränser. Det innebär att utredningen inte har haft andra utredningar i frågan att tillgå som referens för hur en lagreglering skulle kunna se ut. Utredningen har valt att reglera skyldigheten ”spegelvänt” i SoL respektive HSL. Motsvarande ”spegelvändning” finns exempelvis avseende krav på kommunen och landstinget att upprätta en individuell plan.
Målgruppen äldre med omfattande behov
Utredningen menar att den åtgärd som nu föreslås är radikalt annorlunda än det tidigare sätt på vilket staten har reglerat samver- kan. Utredningen har haft för avsikt att ange en hög ambitionsnivå när det gäller landstings och kommuners integrering av tjänsterna och att dessa måste ha en gemensam ledning och organisering för att kunna fungera. Vi menar samtidigt att det är viktigt att de sam- verkande parterna ges utrymme att närmare definiera former och innehåll. Utredningen menar att stort utrymme måste ges till huvudmännen att definiera målgruppen som skyldigheten omfattar. En anpassning till lokala förhållanden är en absolut förutsättning för att detta ska fungera. Ett annat skäl till att huvudmännen själva måste definiera målgruppen är att det är komplext att samverka och att smälta samman organisationer, kulturer, kompetenser och led- ning. Framgångsrik samverkan kan inte uppstå utan tillit och tillit tar tid att bygga.7
Utredningen har i samband med arbetet med SOU 2015:20 fått indikationer på att det på sina håll i landet råder ett dåligt sam- verkansklimat mellan huvudmännen, möjligen beroende på tidigare
7 Se Anell & Mattisson s. 95.
433
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
misslyckanden. Utredningen menar att det är klokt att börja i liten skara med en avgränsad målgrupp för att sedan bygga ut den gemen- samma verksamheten dynamiskt i den takt som utgör en naturlig utveckling.
Utredningen föreslår att det i lagen ska anges att den gemen- samma verksamheten ska avse äldre med omfattande behov.
Det kommer att vara nödvändigt att den gemensamma verksam- heten ser lite olika ut i olika delar av landet. Huvudmännen behö- ver enas om mer exakt hur målgruppen ska definieras som den gemensamma verksamheten ska rikta sig till. Därigenom påverkas också vilka verksamheter som ska hänga samman i den gemen- samma verksamheten. Vad gäller äldre finns flera sätt att åskådlig- göra olika nivåer av den samlade ohälsan. Utredningen vill under- stryka att det generellt inte finns effektivitetsskäl för att förorda att all verksamhet ska utföras gemensamt på det sätt utredningen nu föreslår. Insatser som ges till förhållandevis friska patienter och där stödet från samhällets sida inte är så omfattande kan hanteras i vanlig ”stuprörslogik”. Det är när patienterna behöver mycket vård i hemmet och när vårdcentralernas normala förmedlingslogik i form av mottagningsbesök inte fungerar så flexibelt som krävs, som de stora vinsterna med bättre vård och minskad slutenvårds- konsumtion kan uppnås om olika verksamheter hänger ihop.
Utredningen utgår från att möjliga avgränsningar av målgruppen för den gemensamma verksamheten kan göras utifrån ett organisa- toriskt perspektiv, exempelvis hemsjukvårdens personkrets. Det kan också utgå från en avgränsning där behov och hälsotillstånd styr, exempelvis personer med multisjuklighet som befinner sig i ett stabilt och/eller instabilt skede. Det torde finnas många sätt att avgränsa målgruppen.
Övriga aspekter
Förhållande till ”betalningsansvarslagen”
Syftet med förslaget i denna del är att är ge bättre sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst till den utpekade målgruppen. Utredningen menar att en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst på ett bättre sätt ger förutsättningar att agera proaktivt och därmed kommer behovet av sluten vård på sjukhus att minska. Det kan dock finnas situationer där sluten vård inte kan undvikas.
434
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
I dagsläget ska lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarslagen) tillämpas när en patient skrivs ut från sluten vård. Lagen reglerar bl.a. kommu- nernas betalningsansvar om patienten blir kvar för länge inom slutenvården efter att patienten är utskrivningsklar. När en patient som omfattas av det gemensamma ansvaret skrivs ut från slutenvård kan det vara ologiskt att tillämpa betalningsansvarslagen. Landstinget och kommunen är ju i dessa fall gemensamt ansvariga i den upp- komna situationen för att ge erforderlig vård till målgruppen vid utskrivning. Eftersom betalningsansvarslagen är dispositiv i denna del anser utredningen att det kan vara lämpligt att avtala bort betalningsansvaret för dessa patienter. Detta kan enklast ske genom att nivån på avgiften sätt till 0 kronor. I SOU 2015:20 föreslår vi en ny lag som ska ersätta betalningsansvarslagen. Om detta förslag genomförs innebär det att kommun och landsting ska teckna samarbetsöverenskommelser om utskrivningsklara patienter. Ett av målen med en sådan samarbetsöverenskommelse är att samverkan ska fungera så bra att betalningsansvaret kan tas bort. En sådan överenskommelse skulle med fördel, enligt utredningens uppfatt- ning, också kunna innebära att betalningsansvaret avtalas bort för målgruppen för den gemensamma verksamheten.
Förhållande till sekretesslagstiftning och olika regelverk för journalföring
Utredningens förslag innebär ingen ändring i nuvarande regelverk vad gäller sekretess och journalföringsplikt. Utredningen är med- veten om att detta kan utgöra ett hinder i det praktiska arbetet. I en kontext runt den enskilde med många olika utförare riskerar situa- tionen att bli än mer problematisk.
Här i Västerås har vi 15 olika familjeläkarenheter med flera olika journal- system, tre olika leverantörer av hemsjukvård och 15 olika hemtjänst- leverantörer. En patient kan ha
8 Dagens Medicin nr 46/2015, intervju med Håkan Falknäs.
435
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
Detta har nyligen belysts i betänkandet Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23). En del av förslagen rör möjligheter till sammanhållen journalföring och direktåtkomst mellan olika vårdgivare och huvudmän som om de genomfördes skulle innebära en väsentligt förbättrad möjlighet att arbeta effektivt och patient- säkert runt den enskilde. Sammanhållen journalföring är i dag bara tillåten under vissa förutsättningar.
Utredningen anser att även om förslagen om sammanhållen journalföring och direktåtkomst inte skulle genomföras så kvarstår behovet av en organisatorisk helhet i utförandet av tjänsterna runt äldre med stora behov och där insatserna behöver ges samman- hållet. Utredningen anser därför att även om nuvarande regelverk avseende informationshanteringen skulle bestå så behöver organi- seringen av tjänsterna ändå ändras på det sätt vi föreslår.
Konsekvenser för kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst
I samband med ädelreformen 1992 övertog kommunerna ansvaret för utförande av vissa vård- och omsorgsinsatser. För de flesta kommuner omfattade detta ansvar för vårdinsatser i äldreboenden men vissa kommuner tog tidigt även över ansvaret för hemsjukvård inom ordinärt boende. Ansvaret för läkarinsatserna stannade hos landstingen och i stället skapades krav på kommunerna att utse en sjuksköterska med särskilt ansvar för den hälso- och sjukvård som kommunen skulle tillhandahålla. Funktionen har kommit att kallas medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och är i dag en etablerad funktion i alla kommuner.
Enligt 18 § HSL får en kommun erbjuda den som vistas i kom- munen hälso- och sjukvård i hemmet, s.k. hemsjukvård. Hemsjuk- vård ges i såväl ordinärt som särskilt boende samt i daglig verksam- het och dagverksamhet. Av prop. 1990/91:14 framgår att kommu- nen inte får utföra all hemsjukvård utan endast hemsjukvård som är kopplad till primärvården upp till sjuksköterskenivå. Hemsjukvård är avsedd för personer som behöver långvariga insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Omfattningen av ansvaret för den kommunala hälso- och sjukvården påverkas av hur ansvars- fördelningen ser ut mellan kommun och landsting men det på- verkas också av hur landstinget definierat sitt primärvårdsuppdrag
436
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
inom det egna landstinget. Samtliga landsting utom Stockholms läns landsting har överlåtit ansvaret för hemsjukvården till kommunerna.
Det finns ett flertal uppfattningar om vad hemsjukvården inne- håller. Med hemsjukvård menas vanligtvis medicinska insatser, rehabilitering, habilitering samt omvårdnad som utförs av legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal eller av annan vårdpersonal med delegering enligt 6 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659) samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tand- vård. Med hälso- och sjukvård avses också den som biträder en legitimerad yrkesutövare.
Trots att den kommunala hälso- och sjukvården är en om- fattande verksamhet, drygt 380 000 personer har fått en insats i den kommunala hälso- och sjukvården under 2014 och nästan 40 pro- cent av patienterna är 85 år eller äldre, saknas det i stor utsträck- ning data som beskriver vilka åtgärder som utförs i den kommunala hälso- och sjukvården.9 Inte heller finns tillräckliga data att tillgå för att analysera hur kommunerna organiserat sin hälso- och sjuk- vård. Detta gör att utredningens underlag för att bedöma konse- kvenserna av utredningens förslag är knapphändiga.
De erfarenheter som utredningen har framför allt mot bakgrund av det arbete som gjordes i samband med SOU 2015:20 är dock att den kommunala hälso- och sjukvården i stor utsträckning arbetar teambaserat redan i dag och att det i den kommunalt finansierade vården och omsorgen i det dagliga arbetet finns en naturlig inte- gration mellan insatser och åtgärder som ges inom ramen för SoL och HSL. Dock ska tilläggas att kommunernas organisering av hälso- och sjukvårdsuppdraget tycks vara mycket olika. Vad gäller omfattningen av socialtjänstinsatser för äldre hänvisas till Social- styrelsens Lägesrapport 2015, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – vård och omsorg om äldre, s.
Utredningens uppfattning är vidare att företrädare för kommu- nerna ofta uttalar önskemål om ett närmare samarbete med lands- tingen, se SOU 2015:20 avsnitt 6.1. Ett närmare samarbete med
9 Socialstyrelsen, Kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser till äldre personer och personer med funktionsnedsättning år 2014.
437
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
landstingen och en ökad integration av insatser från olika håll; den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård samt socialtjänsten torde därmed i stort sett vara en utveckling som många kommunala företrädare eftersträvar. Med tanke på att utred- ningens förslag inte i detalj reglerar verksamhetsformer, kompeten- ser eller målgrupp anser utredningen att det inte är sannolikt att förslagen skulle få några negativa konsekvenser för kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvård.
9.3Den gemensamma verksamheten ska ha en plan där mål, riktlinjer och resursplanering framgår
Utredningens förslag: I kommunallagen införs en bestämmelse som innebär att kommuner och landsting ska fastställa en gemen- sam plan. Av planen ska det framgå mål, riktlinjer och gemen- sam resursplanering för den gemensamma verksamheten.
Eftersom den gemensamma verksamheten får en särskild planeringsbestämmelse föreslår utredningen att kraven på avtal om läkarmedverkan enligt 26 d § hälso- och sjukvårdslagen änd- ras så att kraven på avtal inte ska omfatta de patienter som om- fattas av den riktade primärvården.
Skälen för utredningens förslag: Kommun och landsting föreslås få en skyldighet att årligen upprätta en gemensam plan för den gemensamma verksamheten. Utredningens ambition är att reglera samverkan på utförarnivå och inte som annan lagstiftning på individ- nivå (planeringsbestämmelser) eller huvudmannanivå (t.ex. sam- arbetsavtal). Förslaget ska ses som en del i att i viss mån skapa en juridisk ram för den ”hängränna mellan stuprören” som utred- ningen menar är nödvändig för att inte bara skapa ett bättre hel- hetsomhändertagande runt den enskilde, utan även möjliggöra ett effektivare resursutnyttjande totalt sett.
Utredningens förslag är på många sätt unikt eftersom det inne- bär ett krav på så kallad ”horisontell organisering” och denna horisontella organisation fullgör uppgifter enligt flera lagstiftningar med flera finansieringskällor. Utredningen vill med förslaget ”komma åt” de mekanismer som ofta gör att samverkan strandar, nämligen stridigheter om ansvarsgränser och finansiering. Om verksamhet
438
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
ska kunna fungera integrerat och sömlöst behöver de samlade resurserna användas där de gör mest nytta. Det är inte vanligt i dag att resursplanera över huvudmannagränser. I socialtjänsten finns en lång tradition av att bedriva arbetet målgruppsinriktat men i hälso- och sjukvården är planering och organisering av vården framför allt uppdelat på medicinska specialiteter. En samlad planering och organisering mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst är ovanlig.
Utredningen anser att det är ofrånkomligt att resursplanering på målgruppsnivå behöver göras där resurser för vårdens olika specia- liteter ses i ett sammanhang för den aktuella målgruppen tillsam- mans med resurserna för kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst. Inte förrän man ser de samlade resurserna till en viss målgrupp kan man fatta de mest rationella besluten om var resurs- erna används mest effektivt. Det traditionella
Den plan som landsting och kommun ska fastställa ska innehålla riktlinjer för verksamheten. Utredningen finner det naturligt att häri ingår en beskrivning av den gemensamma organisationen, hur det dagliga arbetet ska gå till och hur verksamheten ska ledas. Av de framgångsrika exempel utredningen studerat framgår att en vik- tig del i fungerande samverkan är att det operativa ledarskapet hänger ihop, kanske till och med att det är samma person. Det kan exempelvis lösas genom att denne erbjuds anställning både hos kommun och landsting. Målen med verksamheten bör återspegla målen för såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst. I Socialstyrel- sens nationella indikatorer för God vård har Socialstyrelsen valt ut fyra indikatorer som särskilt intressanta för gruppen de mest sjuka äldre; undvikbar slutenvård, avlidna eller återinskrivna efter sluten- vårdsvistelse för hjärtsvikt eller stroke samt inläggning i sluten vård på grund av fall. Men dessa indikatorer behöver kompletteras med indikatorer som visar måluppfyllelse i relation till socialtjänstens målsättningar. Det kan exempelvis handla om att den gemensamma verksamheten ska bidra till att öka den enskildes välbefinnande, den nationella värdegrunden för äldreomsorgen. Men det är viktigt att huvudmännen och den gemensamma verksamheten själva när- mare får definiera målet med verksamheten så att detta blir adekvat
439
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
i det lokala sammanhanget. I sammanhanget ska erinras om att mål som sätts av verksamheten själv och där medarbetarna får infly- tande över målen tenderar att bli ett starkare styrmedel än mål som kommer ”uppifrån”.
Förändringar i kravet på avtal om läkarmedverkan enligt 26 d § hälso- och sjukvårdslagen
Utredningens förslag om ett tillägg i kommunallagen (1991:900) innebär att den verksamhet som ska utföras gemensamt, den rik- tade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och social- tjänst för äldre med omfattande behov, får en egen planerings- bestämmelse. I planeringsskyldigheten ingår att resursplanera verk- samheten samt att fastställa mål och riktlinjer. Det är naturligt att det av denna planering framgår hur läkarbemanningen i den gemen- samma verksamheten ska utformas både när det gäller omfattning, kompetens och arbetssätt. Utredningen menar att om kraven i 26 d § HSL kvarstår oförändrade, uppstår en dubbel planerings- skyldighet eftersom äldre med omfattande behov sannolikt redan har sådana insatser som avses i 26 d § HSL. Utredningen föreslår för att undvika en dubbelreglering att det lagstadgade kravet på avtal om läkarmedverkan tas bort för patienter som omfattas av den riktade primärvården. Beroende på hur kommun och landsting närmare definierar målgruppen kan det dock av praktiska skäl vara enklare att hantera viss ”planeringsöverlappning” när kommun och landsting tecknar avtal.
9.3.1Landsting och kommun bör samplanera resurser även på andra områden
Utredningens förslag i denna del avser att stimulera nya former för ett mer verksamhetsnära samarbete och ökad integration mellan verksamheter som behöver hänga samman med varandra för att den enskilde ska kunna få en sammanhållen vård och socialtjänst. Det föreslagna sättet att reglera detta, genom att ställa krav på utföran- det, har inte prövats tidigare. Vi har i detta avseende baserat vår analys på de framgångsrika verksamheter som finns och eftersträvat en lagstiftningskonstruktion som ska bidra till en utveckling i denna
440
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
riktning. Samtidigt ser vi att det finns andra frågor som skulle gagnas av en ökad integrering och där det finns samhällsekono- miska vinster av att kommun och landsting i ökad utsträckning resursplanerar tillsammans. Det möjliggör också en allokering av resurser som kan vara ett sätt att använda resurserna mer effektivt. Ett exempel är utveckling av olika mellanvårdsformer.
I betänkandet SOU 2015:20 framkommer att flera kommuner, men även landsting, önskar en utveckling mot ett mer differentierat vårdutbud. Om patienten inte längre behöver vara inom slutenvård på sjukhus men heller inte, av olika skäl, kan återvända till det egna hemmet finns behov av andra vårdformer. Ett exempel är mellan- vårdsformer där landstingsföreträdare kan hävda att det är ett kom- munalt ansvar medan kommunala företrädare kan hävda att det är ett ansvar för den landstingsfinansierade vården. Men ingenting hindrar att kommuner och landsting gemensamt identifierar beho- ven hos en viss målgrupp och gemensamt tar ansvar för att utforma vård och stödutbudet därefter. Då ges möjlighet att se till det sam- lade resursutnyttjandet och potentialen att göra rätt saker som möter behoven hos målgruppen.
Myndigheten för vård och omsorgsanalys har tagit fram ett kunskapsunderlag för planeringen av morgondagens äldreomsorg.10 Underlaget beskriver konsekvenserna av olika sätt att utforma äldreomsorgen år 2025. Studien är unik eftersom den utgår från ett brett samhällsekonomiskt perspektiv och fokuserar på önskemålen från morgondagens äldre, effekten på de äldres funktionsförmåga samt kostnaderna för äldreomsorgen, hälso- och sjukvården och närståendes informella omsorg. Äldreomsorgen kan inte ses isole- rad från den vård och omsorg som ges av andra. Äldreomsorgen, hälso- och sjukvården och insatser från närstående är kommunice- rande kärl vilket innebär att kostnaderna för kommunerna skulle kompenseras av lägre kostnader för landsting och för närståendes insatser. Studien lyfter några centrala utgångspunkter för hur en långsiktig planering av äldreomsorgen bäst kan utformas. Äldres behov av omsorg blir allt mer olika i takt med en ökad mångfald och att allt fler lever allt längre med kroniska sjukdomar. Därmed
10 Hemtjänst, vård- och omsorgsboende eller mitt emellan? Ett kunskapsunderlag för plane- ringen av morgondagens äldreomsorg, Myndigheten för vård och omsorgsanalys, Rapport 2015:8.
441
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
ställs större krav på en äldreomsorg som kan anpassas till äldres skilda förutsättningar. Morgondagens äldre har också skilda önske- mål om hur de vill få sina omsorgsbehov tillgodosedda – önskemål som innebär anpassningar jämfört med dagens äldreomsorg. Kom- muner och landsting behöver också stärka sitt arbete för att upp- rätthålla äldres funktionsförmåga. Med förebyggande och rehabili- terande åtgärder som minskar eller skjuter upp behovet av äldre- omsorg förbättras möjligheterna att klara den framtida demografiska utmaningen betydligt. Kommunerna och landstingen bör satsa på förebyggande och rehabiliterande åtgärder, både för äldre som har och inte har äldreomsorg. Rapporten uppmärksammar också att kommunerna bör erbjuda flera alternativa omsorgsformer, oavsett grad av funktionsnedsättning. Mellanvårdsformer nämns som ett alternativ av flera.
9.4Valfrihet och den gemensamma verksamheten
Utredningens förslag: Den riktade primärvården enligt den föreslagna 5 b § hälso- och sjukvårdslagen ska undantas från skyldigheten att organisera primärvården i form av vårdvals- system.
Landsting och kommun får organisera den gemensamma verksamheten så att den enskilde kan välja utförare av samman- hållen hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Skälen för utredningens förslag
Rätten att välja läkare omfattar alla men är inte oproblematisk
att hantera när det gäller patienter med omfattande behov av insatser
Lagstiftaren har inte klargjort relationerna mellan å ena sidan 26 d § HSL och enskildas rätt att välja utförare av primärvård. Frågan utreddes inte i samband med införandet av obligatoriskt vårdval i primärvården Vårdval i Sverige (SOU 2008:37). Frågan uppmärk- sammades också i Kommunaliserad hemsjukvård (SOU 2011:55). Enligt nuvarande 5 § HSL är ingen patientkategori undantagen från möjligheten att välja utförare i primärvården. Det innebär att även personer som omfattas av sådana insatser som avses i 26 d § HSL
442
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
kan välja den läkare de vill, oavsett hur landstinget och kommunen har träffat avtal om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården.
Utredningens erfarenheter efter kontakter med många kommu- ner i samband med betänkandet SOU 2015:20 är att detta inte är oproblematiskt att hantera, särskilt i situationer där patienten ska skrivas ut från sjukhus och planering och etablering av kontakter ska gå snabbt. En utmaning i den praktiska verksamheten kan vara att personalen i den kommunala hälso- och sjukvården och social- tjänsten kan ha många olika läkare från flera olika vårdcentraler att samspela med. På motsvarande sätt kan det för en del patienter vara ett merarbete att själv koordinera helheten när läkarvård, hem- tjänst, hemsjukvård och/eller hemrehabilitering utförs av olika ut- förare. Det är vidare inte ovanligt att olika utförare kan ansvara för insatserna under olika tider på dygnet vilket ytterligare ökar splitt- ringen.
För relativt friska personer som själva vill ”sätta ihop” sitt eget ”vård och omsorgsteam” är detta såvitt vi kan bedöma inget pro- blem som uppmärksammats i forskning eller andra studier. Det finns rapporter som visar att valfriheten uppskattas mer av perso- ner som har mindre omfattande behov.11 Men för patienter med sämre hälsotillstånd eller nedsatt autonomi är erbjudandet om att sätta ihop sitt eget ”team” inte enbart förknippat med fördelar.12
Patienterna har rätt att välja den läkare de själva vill i primärvården. Det är givetvis önskvärt och lovvärt på många sätt men i det prak- tiska arbetet anser utredningen att detta inte är oproblematiskt. Socialstyrelsens riktlinjer när det gäller personer med demenssjuk- dom rekommenderar att arbetet organiseras i multiprofessionella team. Rekommendationen gäller förvisso bara personer med demens- sjukdom, men ingenting talar för att det teambaserade arbetssättet inte skulle vara eftersträvansvärt även för andra personer med kom- plexa behov.
Relationer mellan de professionella är enligt utredningens mening en viktig del i möjligheten för teamet att fungera flexibelt och smi- digt. Det handlar om att aktörerna känner varandra och har haft
11Stimulansbidrag LOV – Slutrapport
12Se t.ex. Meinow, B., Parker, M.G. & Thorslund, Szebehely,, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum: Valfrihetens LOV.
443
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
möjlighet att bygga tillitsfulla relationer, man vet varandras styrkor och svagheter och kan varandras arbetsrutiner. En förutsättning för att team ska vara effektiva är således ett visst mått av kontinuitet i teamet. Det försvårar effektivt samarbete över professionsgränser när en aktör, läkaren, utgör en del som ”kommer och går” i teamet, vilket är en följd av vårdvalet i primärvården. Hypotetiskt kan det i dag innebära att de brukare som har ett team som utgår från det primärkommunala ansvaret har många olika läkare att förhålla sig till. Det blir i sådana fall svårt att planera verksamheten i samman- hållna team. Kontinuitet är viktigt i relation till patienten, men är även viktigt för att ett team ska fungera optimalt. Personliga rela- tioner där det byggts upp tillit mellan aktörerna kan inte fullt ut ersättas med administrativa åtgärder i form av skriftlig informa- tionsöverföring, skriftliga arbetsrutiner osv. Vidare är det svårt att uppnå en tillräckligt hög grad av personlig kännedom om varandra som underlättar ett flexibelt samarbete. Problematiken kan för- svåras ytterligare om patienten/brukaren dessutom har valt olika utförare av hemtjänst och/eller hemsjukvård eller särskilt boende. Det finns enligt utredningens mening en övertro på att teknik och administrativa regler kan ersätta det mänskliga samspelet inom teamet och mellan teamets medlemmar och den enskilde individ som behöver sammanhållna insatser.
Att ha många aktörer som ger olika former av insatser är inte per automatik problematiskt, det beror på omständigheter i det enskilda fallet. Problematiken kan i synnerhet uppstå om den en- skildes behov är komplexa och där insatserna måste hänga nära samman med varandra. Denna utmaning har dock inte utretts i samband med införandet av obligatoriskt vårdval.13 Utredningen finner det anmärkningsvärt.
Den svenska hanteringen av valfriheten i primärvården ska jäm- föras med den norska lagstiftningen. Läkare i fastlegeordningen har inte ansvaret för sjukvård till sina listade patienter när dessa bor på exempelvis sykehjem och kommunala institutioner (3 kap. 8 § For- skrift om fastlegeordning i kommunene). Motivet till att personer på vissa institutioner inte omfattas av vårdvalet i Norge var att det ansågs bli mycket krävande för en institution att förhålla sig till
13 Vårdval i Sverige SOU 2008:37.
444
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
många olika läkare eftersom de boende skulle välja att ha kvar sin egen fastlege.14
Utredningens intryck av hur kommunerna arbetar med frågan är att man hänvisar till och förutsätter att patienterna vill ha den läkare som anvisats kommunen genom de tecknade avtalen enligt 26 d § HSL. Det ligger i gråzonen för vad som kan sägas utgöra ett fritt vårdval. Samtidigt är kommunernas agerande förståeligt då det skulle bli ohanterligt i praktiken om alla eller många av patienterna har olika läkare. Man kan hävda att lagstiftaren lämnat kommu- nerna i sticket och att kommunerna för att hantera detta har hittat praktiska tillämpningar som ligger i gråzonen för det fria vårdvalets krav.
Utredningen anser att en sådan lösning som finns i Norge hade varit värd att utreda, det har dock inte varit möjligt att genomföra med hänvisning till de resurser som utredningen haft till sitt för- fogande.
Valfrihet inom den sammanhållna vården och socialtjänsten
– den enskilde ska kunna välja en utförare som ”tar hand om hela mig”
Utredningen lämnar i avsnitt 8.2.1 förslag som innebär att primär- vården ska organiseras i allmän och riktad primärvård. Den nuva- rande regleringen av vårdval i primärvården överförs till att gälla den allmänna primärvården. Utredningens förslag i denna del inne- bär att den riktade primärvården inte ska omfattas av regleringen avseende vårdval. Den riktade primärvården ska fullgöra primär- vårdsuppdraget för äldre med omfattande behov och utföras gemen- samt med kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst i syfte att ge en sammanhållen tjänst. Kommun och landsting får, om de är överens om detta, erbjuda den enskilde att välja utförare. Regle- ringen av valfrihet blir således annorlunda för den målgrupp som omfattas av den riktade primärvården.
Syftet med bestämmelserna om gemensam verksamhet är att skapa sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst, dvs. skapa förutsättningar för sammanhållna multiprofessionella team. Utred- ningen menar att sådana team svårligen kan bildas om olika personal-
14 Melding till Stortinget Meld. St. 26
445
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
kategorier kan väljas separat och var för sig. Utredningen menar att det försvårar för kontinuitet i teamet om teamet ser väsentligt olika ut för var och en av patienterna/brukarna. Utredningen bedömer att även om valfrihet kan ha ett värde i sig är det angeläget att ut- budet, dvs. innehållet i det som individen kan välja på, ändras för att möta behoven av kontinuitet och multiprofessionalitet. Det är därför av avgörande betydelse att valfriheten för dessa individer avser val av en sammanhållen tjänst där utföraren tar hand om patientens/brukarens samlade behov av insatser i form av vård och omsorg. Landsting och kommun behöver organisera den gemen- samma verksamheten så att den enskilde kan välja utförare av sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst, dvs. utförare som tar hand om både behovet av hälso- och sjukvård och social- tjänst.
Denna valfrihet innebär att den enskilde kan välja mellan sam- manhållna insatser eller sammanhållna team – det är således inte valfrihet uppdelat per insats eller per yrkeskategori. All erfarenhet visar att patienter/brukare med omfattande behov vill att deras vård och omsorg ska hänga ihop och utgöra en helhet. Översatt till dagens vårdvalssituation menar vi att vårdvalet för dessa grupper borde handla om att välja team och inte enskilda aktörer i teamet. Äldre med stora och sammansatta behov uttrycker ofta en önskan om att kunna få alla sina insatser från ett håll, med personal som har tid och kan anpassa sig efter de skiftande behov den äldre har”.15
Kommuner har ingen skyldighet att erbjuda valfrihet vare sig avseende socialtjänstinsatser eller kommunal hälso- och sjukvård. Många kommuner har dock valt att på frivillig väg inrätta valfri- hetssystem. Utredningen anser därför att det är mest rationellt att den gemensamma verksamheten utformas så att kommuner och landsting får erbjuda val av utförare av gemensamma tjänster. Det skulle innebära ett väsentligt ingrepp i det kommunala självstyret att skapa en skyldighet för kommunerna i detta avseende. Frågan om obligatorisk valfrihet i socialtjänsten har utretts i Framtidens valfrihetssystem – inom socialtjänsten (SOU 2014:2).
Utredningen väljer att inte ange vilket lagrum som ska tillämpas om huvudmännen vill införa valfrihet för målgruppen i den gemen-
15 Kan två bli en? TioHundraprojektets effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre. Stockholms läns äldrecentrum. Rapport nr 2012:1.
446
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
samma verksamheten. Det innebär att både LOV och LOU är möj- liga. Utredningen menar att det är viktigt att huvudmännen själva avgör detta så att det fungerar i den lokala kontexten.
Utredningen menar också att det är av yttersta vikt att kommu- ner och landsting är överens om hur verksamheten ska bedrivas och däri ingår frågor om valfrihet. Vidare måste det understrykas att den målgrupp som den gemensamma verksamheten tar sikte på sannolikt är liten. Huvudmännen ska, enligt utredningens förslag, ha stor möjlighet att själva definiera närmare vilken målgrupp det handlar om. Konsekvenserna för valfrihetsystemen torde således bli relativt begränsade.
Ingen är undantagen valfrihetsbestämmelsen i den allmänna primärvården
Utredningens förslag om den allmänna primärvården innebär att den nuvarande regleringen av vårdval överförs oförändrad till den allmänna primärvården. Uppdelningen i allmän och riktad primär- vård utgör dock endast ett erbjudande till patienten i den meningen att ingen kan ”tvingas” ta del av den gemensamma verksamhet som landsting och kommun ska utföra. Dock anser utredningen att den riktade primärvården – och därmed den sammanhållna verksam- heten har bättre förutsättningar att tillgodose den enskildes sam- lade behov och bör därför erbjudas som ett förstahandalternativ. Men patienter som omfattas av den riktade primärvården kan även fortsättningsvis välja en annan utförare av läkarvården än den ut- förare av läkarvård som tjänstgör i den riktade primärvården.
Om den enskilde väljer läkare i den allmänna primärvården kommer sannolikt dagens situation med där tillhörande problem att kvarstå. Utredningen gör dock antagandet att detta kommer att vara ett marginellt problem. Utredningen bygger detta antagande på att de individer som sannolikt kommer att omfattas av mål- gruppen för den gemensamma verksamheten i allmänhet kommer att prioritera att få sammanhållna tjänster av ett effektivt team framför att själv välja teamets olika medlemmar. Ett visst stöd för detta antagande finns bl.a. i Kan två bli en? TioHundraprojektets effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre. Stockholms läns äldrecentrum. Rapport nr 2012:1.
447
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
Genomförande
En regelförändring av detta slag skulle innebära ett visst arbete för berörda huvudmän, inte minst mot bakgrund av att det kan komma att beröra avtal som parterna har med privata och idéburna verk- samheter som upphandlats enligt LOV och LOU. Omfattningen av detta praktiska arbete är svårt att överblicka. Utgångspunkten är dock att omställningsarbetet är en punktinsats och inte renderar administrativt merarbete i förlängningen. I sammanhanget ska också erinras om att valfrihetssystem enligt LOV inte innebär att huvudmännen har garanterat utförarna någon viss volym av patien- ter.
Kommun och landsting kan, om de så önskar, upphandla verk- samhet gemensamt. Ett annat alternativ som kan klargöras i det fortsatta lagstiftningsarbetet är att kommuner som har avtal med externa utförare skulle kunna komplettera dessa avtal med att även omfatta landstingets ansvar för läkarvård. Detta möjliggörs efter- som kommunen får möjlighet att tillhandahålla läkarvård om lands- ting och kommun är överens om detta (se avsnitt 9.8). En sådan lösning möjliggör för den externa utföraren att ta ett helhetsansvar för den enskilde. För upphandlade parter kan det vara ett möjligt sätt att ”ringa in” kostnaderna inom ett och samma system och att utföraren får ett helhetsansvar för den enskilde. Motsvarande möjlig- het att ringa in kostnaderna gäller givetvis även om verksamheten utförs i egen regi.
Vissa erfarenheter finns
Utredningen har inte hittat något exempel på utförare som i dag erbjuder en lösning för ”hela mig” över huvudmannagränser. Det finns dock erfarenheter från Norrtälje där man utformat en intressant modell för kundvalet som kan utgöra inspiration. De aktörer som ingår i kundvalet ska kunna erbjuda såväl hemtjänst, hemsjukvård som hemrehabilitering. Lösningen adresserar alla de problem som lyfts fram i olika studier, såväl nationellt som lokalt, att det brister i samverkan mellan hälso- och sjukvård och hemtjänst samt att det gäller att få en fungerande samverkan mellan dem som är närmast den äldre i hemmet. Idén är definitivt god men har inte varit enkel att förverkliga. De äldre synes vara nöjda, men det finns en del i
448
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
samspelet mellan olika aktörer och i informationsöverföringen som skapat frustration hos personalen och oro för patientsäkerheten. I uppföljningen av kundvalet i Tiohundra framför inte oväntat de distriktsläkare och distriktssköterskor som intervjuats i uppfölj- ningen att det blivit svårare att nå varandra när distriktssköterskan flyttade ut från vårdcentralen.16 Detta är också erfarenheter från flera län där hemsjukvården har kommunaliserats.
Hemrehabiliteringen lever i många kommuner runt om i landet sitt eget liv, utan något samspel med hemtjänst och hemsjukvård. I Norrtälje har man gjort tvärtom och lagt in även hemrehabilite- ringen i kundvalet. Kunskapsläget vad gäller sådan vardagsrehabili- tering är svagt men de vetenskapliga studier som hittills publicerats indikerar att detta är en typ av intervention som har potential att stödja äldre med behov av hjälp och stöd i vardagen på ett effektivt sätt.17
9.5Särskilt om anhöriga
Med anhöriga i detta avseende avses person som regelbundet vår- dar, hjälper eller stödjer en närstående. Utredningens förslag syftar till att öka integreringen mellan insatser som ges av olika huvud- män och verksamheter och att även läkarvården i ökad utsträckning ska ges i den enskildes hem.
Olika studier om omfattningen av anhörigvården ger olika resul- tat beroende på hur anhörigvården definieras och för vilka mål- grupper.18 Oavsett hur man närmare definierar omfattningen finns anledning att utgå från att anhöriga till äldre med stora behov i dag gör betydande insatser för sina närstående. Det innebär ett stort ansvar för dessa anhöriga. Ansvaret kan påverka inte bara de an- hörigas fysiska och psykiska hälsa utan kan också påverka deras möjligheter att förvärvsarbeta, ägna sig åt fritidsaktiviteter, rekrea- tion och möjligheten att upprätthålla andra viktiga relationer.
En bättre fungerande och bättre koordinerad vård och omsorg om äldre med en ökad kontinuitet kommer sannolikt att underlätta
16Kan två bli en? TioHundraprojektets effekter på vård och omsorg för målgruppen de mest sjuka äldre. Stockholms läns äldrecentrum. Rapport nr 2012:1.
17Pettersson & Iwarsson kap. 5.
18Anhöriga äldre angår alla, Nationellt kompetenscentrum Anhöriga, 2014:3, s. 14.
449
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
för anhöriga. Samtidigt innebär det risk för andra negativa konse- kvenser för anhöriga om mer av vården ges i patientens eget hem. Sjukhusvistelserna kan, för en del, ha inneburit ett tillfälligt andrum i omvårdnaden för de anhöriga även om naturligvis ingen önskar att en närstående ska bli så sjuk att han eller hon hamnar på sjukhus. En sjukhusvistelse är sannolikt även påfrestande för anhöriga även om denne får avlastning i det dagliga omvårdnadsarbetet. Oro, ansvar för praktiska ting, koordineringsinsatser m.m. kan vara omfattande för anhöriga även om den närstående är på sjukhus.
9.6Proportionalitetsbedömning
Utredningen menar att, trots att åtskilliga insatser gjorts av staten under många år, finns fortfarande betydande problem när det gäller att integrera vården och omsorgen om äldre med omfattande behov. Den senaste stora satsningen med prestationsbaserad ersättning inom ramen för satsningen på de mest sjuka äldre har gett flera goda resultat men just avseende sammanhållen vård och omsorg konstaterar Statskontoret att satsningarna inte gett resultat i detta avseende.19 Utredningen menar att staten genom många andra åt- gärder försökt styra området utan att avsett resultat uppnåtts och att det därmed är befogat med ytterligare lagstiftningsåtgärder.
Utredningen har övervägt om andra mindre ingripande lagstift- ningsalternativ skulle kunna åtgärda de problem runt samordningen av insatser för multisjuka äldre som är väldokumenterade. Lagstift- ningen om läkarmedverkan i 26 d § HSL löser inte problemet enligt utredningens uppfattning. Den paragrafen tar sikte på medverkan, omfattningen och formerna för läkarinsatserna, se avsnitt 9.8. Vidare har utredningen övervägt alternativet att föreslå krav på samarbets- avtal på motsvarande sätt som finns enligt 8 a och 8 b §§ HSL. Utredningens genomgång av dessa avtal, se avsnitt 6.2.2, ger en tydlig indikation på att denna lagstiftningsåtgärd inte ger de effek- ter som utredningen vill uppnå. En allmänt hållen lagstiftning har renderat allmänt hållna samarbetsöverenskommelser.
19 Statskontoret, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL. Slutrapport 2015:18.
450
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
Utredningens analyser av hur staten har styrt samverkan, se avsnitt 9.1, visar att det rådande paradigmet är att uppnå arbets- delning dvs. att man eftersträvar definierade gränser och tydlighet ner i minsta detalj avseende vem som gör vad. Detta kan fungera väl när det gäller verksamhet enligt HSL och SoL för människor där de sammantagna resultaten av insatserna inte kräver att insats- erna integreras i någon större omfattning. Utredningen menar dock att för personer där insatserna kräver en hög integration med varandra så räcker inte nuvarande lagstiftning avseende samverkan. För denna relativt lilla men resurskrävande grupp måste tjänsterna från olika verksamheter integreras i betydligt högre omfattning, både för att den enskildes behov av vård och omsorg ska kunna till- godoses på ett ändamålsenligt sätt och för att detta ska göras mer kostnadseffektivt.
De föreslagna lagändringarna uppfyller därmed enligt utredning- ens mening kraven på proportionalitet i den mening som avses i 14 kap. 3 § RF.
Utredningen har vidare analyserat alternativet om det skulle vara tillräckligt att ställa krav på sammanhållen vård enbart när det gäller insatser som ges enligt HSL. På så vis skulle en lagändring i SoL kunna undvikas men ändå uppnå det som utredningen eftersträvar. På många sätt kan det hävdas att en reglering som enbart tog sikte på HSL skulle vara tillräcklig för att uppnå den sammanhållna vår- den och omsorgen som utredningen eftersträvar med förslaget. Det är sammanhållningen över huvudmannagränser som är det centrala i förslaget. Med tanke på att den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten i hög grad är naturligt integrerad i hemtjänst och särskilda boenden, dvs. samma personal gör insatser enligt både HSL och SoL så skulle det möjligen kunna räcka med en lagändring enbart i HSL (om sammanhållen vård).
Samtidigt är det enligt utredningens uppfattning inte bara hälso- och sjukvårdens insatser som behöver hänga ihop för att ge en fungerande helhet för den enskilde. Socialtjänstens insatser och det socialvetenskapliga perspektivet varpå dessa vilar är ofrånkomligt viktiga komponenter om samhället ska garantera att insatserna planeras, utförs och följs upp ur ett holistiskt perspektiv. Ett starkt socialvetenskapligt perspektiv skulle inte kunna garanteras på samma sätt om skyldigheten endast omfattade åtgärder som ges med stöd av HSL. Inte minst är det viktigt att säkerställa social-
451
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
tjänstens delaktighet för att närståendes situation ska kunna upp- märksammas och att rätt stöd ges till patientens närstående.
Den riktade primärvården och den gemensamt utförda verk- samheten ska i första hand erbjuda insatser i den enskildes hem. Men det kan finnas situationer där det av sociala skäl inte är en lämplig miljö för den enskilde att vårdas. Det kan förekomma miss- bruk, våld eller andra skäl som gör att vård i hemmet inte är lämp- ligt för den enskilde. Utredningen menar att i detta sammanhang är det socialvetenskapliga perspektivet en nödvändig förutsättning för att god vård ska kunna uppnås. Vidare är det, enligt utredningens uppfattning, önskvärt med en stor flexibilitet i de insatser som ges och en rad olika socialtjänstinsatser kan beröras, inte bara hem- tjänst och särskilt boende. Det kan röra sig om boendestöd, kort- tidsboende,
9.7Andra målgrupper som kan behöva sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst
Utredningens bedömning: Utredningen avstår från att föreslå en skyldighet för huvudmännen att utföra verksamhet gemen- samt för andra grupper än äldre med omfattande behov.
Skälen för utredningens bedömning: Det delade huvudmanna- skapet för olika insatser är en utmaning för fler grupper än äldre med behov av insatser från olika verksamheter. Gemensamt för flera av dessa grupper är att de är storkonsumenter av vård och om- sorg. Redan av det skälet finns anledning att särskilt uppmärk- samma dessa målgrupper i analyser av behov och resurser.
Kan de resurser som i dag läggs på målgrupperna användas mer effektivt genom att styra och organisera resurserna på ett annat sätt än i dag? Svaret är sannolikt ja även om utredningen inte haft underlag att fullt ut bedöma effektiviteten och potentialen till ett effektivare resursutnyttjande. Utredningen har vägt för och nack- delar med att avgränsa gruppen till äldre med omfattande behov.
452
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
Den främsta anledningen är att det i dagsläget är oklart för oss om en motsvarande lagreglering för andra grupper av patienter/brukare skulle uppfylla kraven i en proportionalitetsbedömning enligt 14 kap. 3 § RF. Två av dessa målgrupper har egna samarbetsbestämmelser i HSL, se avsnitt 4.2.4. Det har, såvitt utredningen känner till, inte gjorts någon utvärdering av effekterna av dessa. Utredningen menar att det är rimligt att sådana görs innan beslut om andra eller ytterligare lagstiftningsåtgärder vidtas. Vad gäller andra grupper i detta avsnitt så har utredningen inte funnit att underlagen som finns att tillgå är tillräckliga för att bedöma effektiviseringspotentialen av en reglering för dessa grupper.
9.7.1Personer med psykiska funktionsnedsättningar
Det finns relativt gott om underlag som visar såväl problembild som effektiviseringspotential vad gäller sammanhållna tjänster för personer med psykiska funktionsnedsättningar. År 2010 stärktes de juridiska kraven på huvudmännen då en bestämmelse om obligato- risk samarbetsöverenskommelse infördes, se avsnitt 4.2.4. Utred- ningen har begärt in dessa samverkansavtal från Landstingen och granskat dem, se avsnitt 6.2.2. Utredningen befarar att såsom över- enskommelserna är konstruerade och med det innehåll som över- enskommelserna har, kommer de sannolikt endast att ha en mer marginell effekt avseende sammanhållna insatser till de män, kvin- nor, flickor och pojkar som behöver en hög grad av integrering av insatserna. Utredningen anser dock att det är rimligt att en genom- gående analys av effekterna av denna lagändring genomförs innan ställning tas till vidare åtgärder, inklusive lagstiftningsåtgärder. Utredningen har inte haft tillgång till underlag för en sådan samlad analys och därmed menar vi att vi med hänvisning till kravet på proportionalitet enligt 14 kap. 3 § RF, inte kan motivera ett in- grepp i det kommunala självstyret motsvarande det som föreslås avseende äldre med omfattande behov. Utredningen avstår därför från att lämna något sådant förslag.
453
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
9.7.2Personer med missbruk och beroende
Missbruks- och beroendevården har relativt nyligen utretts av miss- bruksutredningen; Bättre insatser vid missbruk och beroende (SOU 2011:35). Personer inom dessa grupper är storkonsumenter av vård. Det är därför angeläget att missbruks- och beroendevården fungerar inte bara ur ett etiskt och mänskligt perspektiv utan även för en god resurshushållning. Det finns relativt gott om underlag som visar problembilden i missbruks och beroendevården. Effekti- viseringspotentialen vad gäller sammanhållna tjänster för denna målgrupp är inte helt tydlig, men sannolikt är den stor. Missbruks- utredningen konstaterade att den svenska missbruks- och beroende- vården behövde stärkas. Inte minst genom att huvudmännen måste öka ambitionen vad gäller hur de olika insatserna hänger ihop.
Socionomens, psykologens och läkarens olika perspektiv och in- satser behöver ofta vara helt integrerade för att ge effekt, annars fungerar inte beroendevården. Beroende är förvisso ett sjukdoms- tillstånd men för patienten är tillfrisknande avhängigt att sociono- mers kompetens finns med i planering av insatser och genom- förandet av dem. De medicinska och psykologiska insatserna når sällan resultat om den enskildes sociala situation omöjliggör be- handling. Insatserna är sådana att de sällan fungerar med ”vård- kedjelogik”, dvs. att var och en åtgärdar sin del i en sekvens, insats- erna måste ofta ges samtidigt och helt integrerat för att ge effekt.
År 2013 stärktes de juridiska kraven på huvudmännen då en bestämmelse om obligatoriska samarbetsöverenskommelser infördes, motsvarande den som finns för personer med psykiska funktions- nedsättningar. Utredningen har begärt in dessa samverkansavtal från landstingen, se avsnitt 6.2.2. Utredningen befarar att såsom överenskommelserna är konstruerade och med det innehåll som överenskommelserna har, är det tveksamt om denna typ av insatser leder till någon större förändring avseende en ökad integrering av olika insatser för de personer som behöver detta. Utredningen anser att det är rimligt att en genomgående analys av effekterna av denna lagändring genomförs innan ställning tas till vidare åtgärder, inklu- sive lagstiftning. Utredningen har inte haft tillgång till underlag för en sådan samlad analys och därmed menar vi att vi med hänvisning till kravet på proportionalitet enligt 14 kap. 3 § RF, inte kan moti- vera ett ingrepp i det kommunala självstyret motsvarande det som
454
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
föreslås avseende äldre med omfattande behov. Utredningen avstår därför från att lämna något sådant förslag.
9.7.3Personer med funktionsnedsättningar
Personer med funktionsnedsättningar är en mycket heterogen grupp. Många kvinnor, män, flickor och pojkar med funktionsnedsättning behöver insatser från flera aktörer, och stödet behöver dessutom ofta samordnas. Därför finns ett stort behov av rutiner för samver- kan mellan
Trots ökningen har långt ifrån alla kommuner samverkansöver- enskommelser mellan
Samtidigt som antalet överenskommelser mellan olika aktörer ökat över tid vet vi lite om överenskommelsernas effekter för den enskilde. Därtill ska läggas att personer med funktionsnedsättning är en mycket heterogen grupp. För vissa fungerar stuprörslogiken
20 Socialstyrelsen 2015, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och social- tjänst, Lägesrapport 2015 (s.
455
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
medan andra är beroende av att insatserna ges med en hög grad av koordination och integration. Det krävs en särskild fördjupad analys för att bedöma om målgruppen får sina insatser integrerade i den utsträckning som behövs Utredningen har inte haft tillgång till underlag för en sådan samlad analys och därmed menar vi att vi med hänvisning till kravet på proportionalitet enligt 14 kap. 3 § RF, inte kan motivera ett ingrepp i det kommunala självstyret mot- svarande det som föreslås avseende äldre med omfattande behov. Utredningen avstår därför från att lämna något sådant förslag.
9.7.4Barn och unga som mår dåligt eller riskerar att fara illa
Barn och unga som mår dåligt eller riskerar att fara illa är ytterligare en grupp vars insatser i dag ofta följer en vanlig vårdkedjelogik. Flera insatser kan behöva ges samtidigt och integrerat. En åtgärd från en aktör kan bli utan effekt om barnet t.ex. har en ohållbar skolsituation. Utredningen har inte haft tillgång till en sådan samlad analys och därmed menar vi att vi med hänvisning till kravet på proportionalitet enligt 14 kap. 3 § RF, inte kan motivera ett in- grepp i det kommunala självstyret motsvarande det som föreslås avseende äldre med omfattande behov. Utredningen avstår därför från att lämna något sådant förslag.
9.7.5Barn och familj – familjecentraler
När det gäller barn och unga är det såväl mänskligt som samhälls- ekonomiskt lönsamt att så tidigt som möjligt identifiera barn som befinner sig i risk att utvecklas ogynnsamt. För att kunna nå dessa barn i ett tidigt skede behöver verksamheten rikta sig till alla barn för att stärka kända friskfaktorer för de yngre barnen. Den gene- rella och förebyggande verksamheten är därmed av olika skäl prio- riterad. Utredningens uppfattning är vidare att ett effektivt före- byggande arbete är avhängigt sådana multidisciplinära verksamheter som innebär att socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens respek- tive uppdrag för det förebyggande arbetet integreras. Ett gräns- överskridande arbetssätt över verksamhets- och professionsgränser kommer, enligt utredningens uppfattning, sammantaget att inne- bära att verksamheterna kan bedrivas med högre kvalitet till samma
456
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
kostnad. Därmed uppstår ett effektivt resursutnyttjande för sam- hället totalt sett.
Utredningen anser dock att det inte fullt ut finns underlag att bedöma effektiviseringsfaktorn av familjecentralsverksamheten. Det saknas också underlag för att bedöma mervärdet av familjecentrals- verksamheten visavi traditionell uppdelning och om detta i sådant fall skulle motivera ett ingrepp i det kommunala självstyret. Efter- som verksamheten byggts upp dynamiskt och utan nationell styr- ning kan det inte heller uteslutas att andra styrmedel än juridiska krav, som är det mest ingripande för det kommunala självstyret, kan främja en positiv utveckling. Utredningen avstår därför från att lämna något förslag motsvarande det som föreslås avseende äldre med omfattande behov.
En familjecentral bedriver en verksamhet som är hälsofrämjande, generell, tidigt förebyggande och stödjande samt riktar sig till för- äldrar och barn. I den gemensamma verksamheten kan ingå lands- tingets primärvårdsansvar (de delar som avser det förebyggande arbetet) för barn upp till den ålder kommuner och landsting be- stämmer gemensamt. I den gemensamma verksamheten kan vidare ingå socialtjänstens uppdrag för det uppsökande och förebyggande arbetet för barn upp till den ålder kommuner och landsting bestäm- mer gemensamt. Utredningen väljer att inte rekommendera någon åldersgräns för målgruppen mot bakgrund av att rekommenda- tioner på sådan detaljnivå kan försvåra för lokal anpassning och lokala effektiva lösningar.
Det finns anledning för huvudmännen av såväl kvalitetssyn- punkt som kostnadseffektivitetssynpunkt att i utformandet av familjecentraler utgå från målgruppens samlade behov och söka samla verksamheter så att det genom en
På en familjecentral arbetar flera olika yrkeskategorier tillsam- mans kring barnfamiljen. Förutom barnmorskor, sjuksköterskor, förskollärare och socialarbetare kan det även finnas familjerådgivare, fritidsledare, psykologer och läkare. En familjecentral är en mötes-
457
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
plats för familjer. Hur verksamheten ser ut beror till stor del på barnfamiljernas behov och önskemål. En familjecentral ska bestå av minst mödrahälsovård, barnhälsovård och socialtjänst med minst förebyggande arbete. För att uppnå ett bättre stöd till målgruppen bör den gemensamma verksamheten ha högre ambition än enbart samlokalisering. Huvudmännens ambitioner bör vara att samordna de resurser de på respektive håll avsatt för sina uppdrag enligt respektive lagstiftning så att de verksamheter som bedrivs inom ramen för familjecentralen omfattas av gemensam ledning, styrning, plane- ring, budgetering och uppföljning samt att arbetsformerna inom familjecentralen är sådana att gränsöverskridande teamarbete möjliggörs. Samverkan mellan de olika yrkesgrupperna är en förut- sättning för en fungerande familjecentral. Den främsta vinsten med samverkan mellan många yrkeskategorier kring barn och barn- familjer är att den ökar förmågan att upptäcka och tillgodose behov bland barnfamiljer i ett upptagningsområde. Samverkan innebär också att man får bättre förutsättningar att skräddarsy lösningar för ett specifikt behov.
Utredningen har identifierat att nuvarande bestämmelse om vårdval i primärvården kan vålla bekymmer för familjecentralernas verksamhet. Det berör det faktum att socialtjänsten har ett områdes- ansvar vilket andra deltagande parter i familjecentralen inte har på samma sätt. Det är avhängigt hur landstinget utformat vårdvalet. Socialtjänstens uppsökande verksamhet är geografiskt begränsad till den egna kommunen. Om de landstingsfinansierade verksam- heterna har patienter från andra kommuner riskerar det att omöjlig- göra familjecentralens uppdrag.
458
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
9.8Kommun ska få överenskomma med landsting om att ta över ansvar för läkarvård i vissa fall
Utredningens förslag: Om kommun och landsting är överens får kommunen överta skyldigheten att erbjuda läkarvård i sam- band med hälso- och sjukvård som ges till personer som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård.
Skälen för utredningens förslag
Huvudmännens ansvarsgränser möter inte dagens behov
Enligt 18 § HSL och mot bakgrund av kommunernas kompetens som framgår av kommunallagen är det inte möjligt för kommuner att tillhandahålla läkarvård, skolhälsovård undantaget. Landstingen är huvudmän för vård som ges av läkare. I dag finns inte heller möjlighet för kommunerna att anställa läkare ens efter avtal med landstinget om att kommunerna övertar detta ansvar.
Läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård regleras i 26 d § HSL. Enligt bestämmelsen ska landstinget med kommunerna inom landstinget sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från landstinget. I detta ingår läkaransvaret för personer som bor i särskilt boende, för läkemedelsgenomgångar samt att råd och stöd till personal ges. Därutöver ingår ansvaret för hemsjukvård i ordi- närt boende.
459
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
läkarvården kvarstod hos landstingen. Den bedömning av behovet av läkarvård som gjordes vid tiden för Ädelreformen utgick från då rådande förhållanden.
Sedan Ädelreformens tillkomst har behoven förändrats generellt sett. Vi lever längre och den medicintekniska utvecklingen tillsam- mans med bättre läkemedel, ökad kunskapsmassa, ökade möjlig- heter att utföra operationer långt upp i åldrarna, etc. har avsevärt förändrat både karaktär och omfattning av sjukvårdsbehovet hos de äldre. Denna utveckling förutsågs inte fullt ut vid Ädelreformens genomförande.
Omfattningen av och karaktären hos behovet av läkarvård med- för att läkarvården generellt sett behöver vara en fullt ut integrerad del av den samlade vården och omsorgen för de äldre. Därför har i många år diskuterats hur detta behov av läkarvård och samarbete över huvudmannagränser ska lösas.
Återkommande utredningar om ansvaret för läkarvård
En återkommande fråga har varit om kommunerna ska ta över ansvaret för läkarvården för de patienter som bor i särskilt boende och har kommunal hemsjukvård. Frågan om huvudmannaskap för läkarvård vid särskilda boenden och hemsjukvård respektive kom- munernas möjligheter att själva anställa läkare har utretts tre gånger, 2000, 2004 och 2011. Samtliga utredningar har utgått från problembilden att läkarvården brister för personer som har så stora behov att de har kommunala insatser i form av särskilt boende och/eller hemsjukvård och hemtjänst i eget boende. Samma problem- bild finns krav i dag. Trots alla de olika satsningar som gjorts genom åren kvarstår problemet att läkarvården för denna målgrupp inte tillräckligt hänger samman med kommunernas hälso- och sjuk- vård och socialtjänst.
Brister i tillgängligheten till läkare inom kommunal vård och omsorg var motivet till att Samverkansutredningen år 2000 (SOU 2000:114) föreslog att kommunerna skulle få befogenhet att själva tillhandahålla läkarinsatser till patienter i särskilt boende och hem- sjukvård. Landstingens ansvar skulle stå kvar oförändrat. Kommu- nerna skulle enligt förslaget inte ha någon skyldighet att tillhanda- hålla läkare och de skulle själva bekosta eventuella läkarinsatser.
460
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
Samtliga landsting och en majoritet av kommunerna avvisade för- slaget med motivering att det skulle medföra oklarheter i uppgifts- fördelningen.
Äldrevårdsutredningen bedömde i betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) att ansvarsfördelningen mellan kommu- ner och landsting skulle bli oklar om kommunerna skulle bli huvudmän också för läkare. Om kommunen fick rätt att anställa allmänläkare skulle redan nu existerande rekryteringsproblem riskera att förvärras ytterligare, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kommuner finns inte underlag för läkare som enbart arbetar med hemvård och en sådan organisation skulle riskera att bli sårbar. Äldrevårdsutredningen lämnade i stället förslag till nuvarande 26 d § HSL, se ovan.
Frågan om kommunernas möjlighet att anställa läkare utreddes på nytt av den nationella samordnaren för sammanhållen hemsjuk- vård (SOU 2011:55), som inte föreslog någon förändring av råd- ande förhållanden. Samordnaren anförde dels att ansvarsfördel- ningen mellan kommuner och landsting för hälso- och sjukvård skulle bli oklar om kommunerna skulle bli huvudmän också för läkare, dels att det skulle vara svårt att kombinera vårdvalet med tillsättandet av kommunala läkare. Ska läkaren vara ytterligare en aktör i vårdvalet eller ska patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården stå utanför vårdvalet? Den enskilde har rätt att välja den vårdenhet som man anser bäst motsvara de behov man har. Läkar- insatser i hemsjukvård i ordinärt boende och de kommunala sär- skilda boendeformerna omfattas således formellt av vårdvalet, eftersom det handlar om vård på primärvårdsnivå.
Tydlig ansvarsfördelning
Utredningen gör delvis en annan bedömning än de tidigare utred- ningar som behandlat frågan. Utredningens slutsats utifrån de tidigare bedömningarna i denna fråga är att patientens behov av en god vård inte fått tillräckligt genomslag. Rädslan för oklara ansvars- förhållanden mellan huvudmännen tycks ha varit större än rädslan för att målgruppen skulle få dåligt sammanhållen vård.
Vi menar att det finns skäl att möjliggöra för kommuner att anställa läkare och tillhandahålla läkarvård vid samma situationer
461
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
där kommunen i dag ansvarar för vård upp till sjuksköterskenivå. Det kan exempelvis vara aktuellt i de fall där kommunen vill kunna förfoga över alla resurser och kompetenser som behövs för att uppnå en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Då tidigare utredningar och remissinstanser haft som huvudinvändning mot kommunala läkare att det skulle innebära en otydlig ansvars- fördelning anser utredningen att möjligheten för kommunen att anställa läkare måste vara villkorad med att kommuner och lands- ting är överens om detta och träffar ett avtal om det. Det får förut- sättas att landstingen i sådant fall lämnar adekvat ekonomisk kom- pensation till kommunen. Utredningen menar att detta säkerställer en tillräcklig tydlighet i ansvar som efterfrågats av tidigare utred- ningar. Vårt förslag innebär att det inte kan byggas upp parallella läkarorganisationer för primärvårdsinsatserna, där kommuner och landsting konkurrerar om läkarkompetensen.
Utredningen bedömer att intresset för den nu föreslagna lös- ningen kommer att vara ytterst marginellt. Utredningen anser dock att det är en viktig förutsättning för effektivt resursutnyttjande att huvudmännen ges möjligheter att hitta de lösningar som passar bäst lokalt. Nuvarande begränsning är således onödig. Detta inne- bär inte att kommunerna får en skyldighet att erbjuda läkarvård, utan endast möjlighet att göra det efter avtal med landstinget.
Valfrihet
Det finns en oklarhet i gränsdragning i dag vad gäller HSL mellan å ena sidan lagens krav på att landstingen ska organisera primär- vården så att alla som är bosatta i landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) (5 § andra stycket HSL) och å andra sidan lagens krav på att landstingen ska avsätta läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i kommunal verksamhet (26 d § HSL). På motsvarande sätt som utredningen uppfattar rättsläget i dag så menar vi att även om kom- munerna efter överenskommelse med landstinget tar över skyldig- heten att erbjuda läkarvård, fråntar det inte patienterna möjligheten att välja en annan läkare. Detta gäller oavsett om kommunernas
462
SOU 2016:2 |
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
läkarvård i detta avseende hänförs till allmän eller riktad primär- vård.
Förslaget kan innebära att nya möjligheter för privata entrepre- nörer att utveckla tjänster skapas om kommun och landsting inte driver verksamheten i egen regi. Det kan, förutsatt att kommuner och landsting är överens, möjliggöra upphandling av ett bredare spektra av tjänster. Om läkarvården är inkluderad i upphandlingen skapas också bättre förutsättningar för privata utförare att bidra till innovation och ett helhetsansvar för individers behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst.
9.9Översyn av planeringsbestämmelser
Utredningens rekommendation: Regeringen behöver genom- föra en översyn av befintliga regler för planering på individnivå i syfte att förenkla och skapa överblickbarhet för såväl personal som patienter och brukare.
Skälen för utredningens rekommendation: Regelverken avseende bestämmelser om huvudmännens eller verksamheters planerings- skyldighet och upprättande av olika former av planeringsdokument på individnivå är mycket omfattande (avsnitt 4.2.4). Var och en av skyldigheterna har tillkommit i en kontext i syfte att åtgärda sam-
I de olika författningarna klargörs sällan hur olika planerings- bestämmelser förhåller sig till varandra eller vilken bestämmelse som ska ha företräde framför en annan om flera bestämmelser är tillämpliga. Var och en av dem renderar sannolikt också administra- tion då huvudmän och verksamheter förutsätts upprätta rutiner för arbetet med att upprätta olika former av individuella planer.
Utredningen menar att det finns skäl att göra en översyn av dessa planeringsbestämmelser. Det bör i ett sådant sammanhang övervägas möjligheten att skapa ett eget fristående regelverk för planering av individuella insatser som kan gälla generellt och över olika samhällssektorer; hälso- och sjukvård, socialtjänst, skola,
463
Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst |
SOU 2016:2 |
Arbetsförmedling, Försäkringskassa, Kriminalvård m.m. Detta motiveras av att det kan underlätta för olika aktörer att ha samma regelverk att förhålla sig till, dessutom kan utbildningsinsatser samordnas mellan myndigheter på ett mer rationellt sätt än i dag. Utredningen kan även se fördelar ur ett informationsperspektiv då kunskapen om regelverket lättare och sannolikt billigare (informa- tionsmaterial kan användas av fler aktörer) kan spridas till berörda aktörer.
464
10Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen
Sammanfattning: I avsnittet redovisas grunderna för behovet av en förbättrad nationell koordinering och styrning av hälso- och sjukvården. Däri ingår behovet av att landstingen agerar mer gemensamt och stärker gemensamma strukturer för beslut och förmåga att äga och driva gemensamma frågor. Därvid lämnas förslag på lagstiftning som på ett principiellt plan ger en skyldighet för landstingen att gemensamt planera och utföra vissa uppgifter. Förslaget syftar till att stärka landstingens inbördes samarbete. Om de föreslagna lagstiftningsåtgärderna inte får effekt anger utredningen möjliga åtgärder som rege- ringen bör överväga för att säkerställa ett ökat samarbete mellan landstingen. Vidare lämnas förslag på en nationell konsulta- tionsordning som innebär ett mer strukturerat samrådsför- farande mellan regeringen och landstingen. Syftet med detta är att säkerställa arenor där gemensam dialog om utmaningar och utvecklingsbehov kan föras. Syftet är ytterst att stärka koordineringen av styrningen av hälso- och sjukvårdssystemet.
10.1Samtliga landsting ska gemensamt planera och utföra vissa uppgifter
Utredningens förslag: I hälso- och sjukvårdslagen införs en skyldighet för samtliga landsting att när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl gemensamt planera och utföra uppgifter.
465
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
Utredningens rekommendation: Landstingen bör finna former för att kontinuerligt överväga vilka uppgifter inom sitt ansvars- område som kan och bör lösas gemensamt.
Behovet av gemensamt och samordnat agerande
Utredningen har vid upprepade tillfällen tagit del av utvecklings- arbete och verksamheter där varje landsting/region själva fått bygga upp infrastrukturer, analyser, praktiska och tekniska lösningar och drift. Sällan har dessa enheter/verksamheter haft andra verksam- heter att ”låna” lösningar av. Det samlade intrycket är således att det i många frågor handlar om att alla ”utvecklar sitt”. Sett ur ett systemperspektiv är detta inte alltid optimalt. Smarta lösningar skulle med fördel kunna samlas så att fler kunde nyttja de innovationer och verksamheter som vuxit fram. Det saknas i stor utsträckning arenor och mekanismer för att nyttja varandras verksamheter och lösningar.
En annan iakttagelse som utredningen gjort är att vissa verk- samheter kan vara mycket små och mycket specialiserade i varje landsting. I sådans fall det skulle finnas fördelar med att sådan verksamhet skulle drivas gemensamt för att uppnå stordrifts- fördelar.
Utredningens bedömning är att förmågan att få till gemen- samma lösningar är mycket viktig men i dag är landstingens för- måga att agera gemensamt olika på olika områden. Det finns, enligt utredningens uppfattning, en växande insikt hos landstingsledning både på tjänstemannanivå och på politisk nivå att det finns behov av att samlas runt olika lösningar och att allokera resurser för gemensamt utförande av vissa uppdrag. Samtidigt är vägen till gemensamt agerande lång och svår. Av Statens vård- och omsorgs- utrednings delbetänkande Statens roll i framtidens vård och omsorgs- system – en kartläggning (SOU 2011:65) (s. 95) framgår följande.
Både vården och omsorgen kommer att behöva stärkt nationell sam- ordning på flera områden. Dels handlar det om att säkra vård och om- sorg på lika villkor. Dels handlar det om olika former av samordning för att främja kvalitet och effektivitet.
466
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
Samma kommitté understryker att det inte handlar om att staten övertar eller ersätter ansvar som i dag åvilar sjukvårdshuvudmännen (s. 96).
Nationell samordning är mer än statlig styrning. De senaste årens utveckling visar att kommuner, landsting, entreprenörer, professio- nella sammanslutningar och andra både vill och kan bygga stora delar av den nationella samordningen genom samarbete. Detta sätt att bygga samordning har en styrka i att det bygger på lokal och regional kun- skap, samtidigt som beslutsfattandet finns kvar nära de berörda med- borgarna och verksamheterna. Samtidigt är det nödvändigt att staten deltar med en tydligare roll i det nationella samordningsarbetet. Dels därför att regeringen, med utgångspunkt från riksdagens överordnade ansvar, behöver möjlighet till överblick och verktyg för att kunna styra när så behövs. Dels därför att staten, många gånger genom sina myn- digheter, har viktiga delar av den kompetens och det mandat att ta nationella beslut som samordningen behöver i vissa skeden.
Ovan refererade utredning lämnade i slutbetänkandet förslag på utveckling av den statliga styrningen, vilken roll staten har och hur de styrande myndigheterna ska organiseras.1 Utredningen lämnade dock inga förslag som rörde samordningen av landstingens verk- samheter.
Även Ansvarskommittén lyfte betydelsen av ett bättre sam- arbete mellan olika samhällsnivåer och huvudmän.2 Man menade att staten och kommunsektorn har ett gemensamt ansvar för många välfärdstjänster och att ett konstruktivt samspel mellan sektorerna därför är av avgörande betydelse för att åtagandet visavi med- borgarna ska kunna utföras väl.
Utredningen ansluter sig till den bedömning av behovet av en starkare nationell samordning som ovanstående utredningar gjort. Motiven för ett starkare samarbete mellan landstingen är flera. Ur utredningens perspektiv har effektivitet varit i förgrunden för analyserna men effektivitet är i detta sammanhang sammanhäng- ande med kvalitet och jämlikhet. Utredningen anser att ett närmare och mer strukturerat samarbete mellan landstingen är en nödvändig del för att främja ett effektivare resursutnyttjande.
Samarbete sker redan i dag mellan landstingen och i några fall även mellan samtliga landsting. Exempelvis programråd, Inera,
1Gör det enklare SOU 2012:23.
2Se exempelvis avsnitt 2.2. SOU 2007:10.
467
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
Skandionkliniken, NLK, NSK m.m. Utredningen menar dock att utvecklingen går för långsamt i att skapa konkreta lösningar och lösningar som kan få ett långsiktigt ägarskap.
SKL har en viktig roll som mötesplats och ofta nav i lands- tingens samarbete och kommer att vara en naturlig plattform för landstingens skyldighet att samarbeta om lösningar. Enligt utred- ningens uppfattning ställs dock ibland orimliga krav på vad SKL ska hantera, ofta mot bakgrund av en missuppfattning av SKLs roll och det faktum att SKL är en intresse- och arbetsgivarorganisation och inte en myndighet eller ett kommunalförbund. Det kan vidare finnas tillfällen när en uppgift som inte hanteras av SKL behöver en nationell hemvist. Det kan röra sig om situationer där det faktum att SKL inte är ett offentligrättsligt subjekt omöjliggör hanteringen av viss fråga eller där förbundets stadgar eller politiska och resursmässiga prioriteringar gör att SKL inte kan härbärgera den.
Fria vårdvalen sammanlänkar landstingens vårdutbud – behov av ökad samordning
De fria vårdvalen inom primärvård och öppen specialiserad vård sammanlänkar landstingens vårdutbud med varandra. Patienten kan välja utförare av vård vart hen vill. Det innebär att ett landstings interna vårdutbud och sätten vården tillhandahålls på kan påverka ett annat landsting beroende på hur patientströmmarna ser ut. Utredningen menar att vårdvalen indirekt utgör en del av ett natio- nellt sammanhållet sjukvårdssystem men det finns ingen part som riktigt har rollen att stödja eller koordinera systemets funktion. Staten bör inte ha en sådan uppgift enligt utredningens uppfattning då den hänger mer samman med landstingens ansvar för att praktiskt ansvara och utföra vård. Däremot torde staten i vissa fall kunna underlätta samordning mellan landstingen, genom att exempelvis tillskjuta projektmedel eller annat. Utredningen menar att strukturerna för att stödja och till och med styra systemet kan behöva stärkas. Vår bedömning är att det i vissa fall behövs en mer formaliserad struktur än nuvarande informella strukturer inom ramen för SKL. Det kan handla om att landstingen enas om gemensamma standarder av olika slag eller någon gemensam rutin för att underlätta det fria vårdvalet. Se även exemplet nationell virtuell vårdcentral, figur 7.2.
468
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
Ny princip: landstingen ska vara skyldiga att agera gemensamt i vissa fall
Utredningen menar att det är nödvändigt att i lag införa en principiell skyldighet för landstingen att samarbeta i frågor som gagnas av gemensamma lösningar. Skyldigheten behöver vara allmänt formulerad för att möjliggöra en flexibel användning över tid. Utredningens avsikt är att formuleringen ska utgöra en bärande princip som innebär att skyldigheten träffar vart och ett av landstingen att samarbeta i ett kollektiv. Det innebär en skyldighet att varje enskilt landsting också får ett ansvar att se till helheten i systemet på ett annat sätt än landstingen har i dag. I skyldigheten ligger implicit att landstingen kontinuerligt behöver överväga om vissa uppgifter är bättre att lösa gemensamt än av varje landsting för sig. Utredningen har valt att inte detaljreglera denna skyldighet, utan förordar att hålla den mer principiell. Denna bedömning bottnar i att skyldigheten i sig, att få ett utökat ansvar för helheten, är ny och på många sätt utmanar denna skyldighet den gängse lagstiftningstraditionen. Av detta skäl är det av vikt att i första hand stödja en dynamisk utveckling av den process som utred- ningens förslag avser att förstärka. En detaljreglering bör komma ifråga om inte denna dynamiska process får erforderlig kraft och långsiktig stabilitet.
Skyldighet att samverka med andra landsting finns i dag för landstingen avseende sådan vård som berör flera landsting, läns- sjukvård 9 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Lands- tingen är vidare skyldiga att samverka med samhällsorgan, orga- nisationer och privata vårdgivare i planeringen och utvecklingen av vården (8 § HSL).
Staten vård- och omsorgsutredning, se ovan, hade i uppdrag att föreslå åtgärder avseende statens roll men lämnade inga förslag om landstingens organisering i horisontell bemärkelse. Utredningen har för avsikt att ta vid där den kommittén slutade och föreslå åtgärder med inriktning mot att finna former för hur landstingen kan agera mer gemensamt.
Utredningen bedömer att en sådan ordning måste bestå av flera komponenter. För det första ska gemensamt ansvarstagande eller gemensamt utförande av uppgifter bli en skyldighet för lands- tingen/regionerna när det är befogat av kvalitets- eller effektivitets-
469
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
skäl. Landstingen bör därför i första hand på frivillig väg identifiera och besluta om frågor eller område som ska utföras gemensamt.
Utredningens förslag innebär att landstingen åläggs att utföra eller på annat sätt lösa uppgifter gemensamt när det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl. Det innebär inte att landstingen inte längre i sin egenskap av huvudman ansvarar för uppgiften – regleringen tar sikte på själva utförandet av en skyldighet som åligger landstingen. Det kan i normalfallet innebära sådana upp- gifter där det för den totala samhällsekonomin är gynnsamt att landstingen samlokaliserar sina resurser för att lösa uppgifter i stället för att var och en löser uppgiften enskilt. Det kan också röra sig om situationer där själva uppgiften i sig behöver en lik- formig lösning över landet för att säkerställa effektivitet.
Det kan också finnas frågor eller områden där olikheten över landet blir ett problem. Statens övergripande ansvar för vård på lika villkor över landet innebär att staten, utöver att ansvara för ramarna för hälso- och sjukvården, ibland har skäl att detaljreglera ett visst förhållande. Olikheterna kan helt enkelt inte bli för stora över landet eftersom det strider mot såväl grundläggande rättsprinciper om likabehandling som det allmänna rättsmedvetandet. Samtidigt är detaljreglering från statens sida inte alltid önskvärd då det kan låsa fast nivåer och därmed förhindra utveckling över tid. Detaljreglering är till sin natur också ett otympligt sätt att styra vården. Hälso- och sjukvården riskerar att byråkratiseras i onödan. Av respekt för det kommunala självstyret kan det således finnas skäl att i stället för detaljreglering skapa frivilliga mekanismer som möjliggör en mer likartad hantering av vissa frågor över landet.
Vilken typ av uppgifter kan det handla om?
Utredningen anser att det vid följande situationer är påkallat att föra diskussioner om ett landstingsgemensamt ansvar:
1.När en uppgift svårligen kan lösas på ett ändamålsenligt sätt av varje landsting för sig,
exempel avsnitt 10.3: Nationella kvalitetsregisterkansliet.
2.När en uppgift är gemensam för alla landsting men där utföran- det av uppgiften inte behöver ske geografiskt i vart och ett av
470
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
landstingen,
exempel avsnitt 10.3 nationell virtuell vårdcentral, hälsobibliotek.
3.När en uppgift kräver en allokering av resurser för att uppgiften ska kunna lösas effektivt och därmed uppstår en sund användning av gemensamma resurser i vid mening,
exempel avsnitt 10.3 luftburen sjuktransport, informationssystem.
Utredningen menar inte att huvudmännens skyldighet att bedriva sjukvård omfattas av den föreslagna skyldigheten att agera gemen- samt. Utredningen menar att skyldigheten kan röra uppgifter som stödfunkoner och strukturer för planering, uppföljning, tekniska lösningar, kunskapsstöd och materiell och immateriell egendom.
Kommunala självstyret, proportionalitet och effektivitet
Som utredningen redovisat i avsnitt 6.1.4 har den statliga norme- ringen de senaste tio åren i stor utsträckning rört administrativa åtgärder kring olika processer i vården, anmäla, rapportera/redo- visa, utreda, informera, teckna samarbetsöverenskommelser och planera. Någon större utvidgning av det offentliga åtagandet har inte skett. Inte heller har mer än marginellt förtydligande skett av vad landstingen eller kommunerna ska erbjuda befolkningen för vårdutbud på motsvarande sätt som finns i t.ex. norsk och finsk lagstiftning.
Utredningen har inte kunnat finna någon egentlig analys avse- ende varför staten valt denna normeringsstrategi. Detta ska ses mot bakgrund av den omstrukturering av statens relationer med kom- munsektorn som skedde under början av
En av flera troliga orsaker till detta är att i den svenska kon- texten är normering av hälso- och sjukvårdstjänster mot befolk- ningen lite mer komplicerade eftersom HSL i grunden är en ramlagstiftning. Varje reglering som innebär strukturella för-
471
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
ändringar eller definierar en vårdtjänst aktualiserar en grundlig analys av intrånget i det kommunala självstyret samt en analys av tillämpningen av finansieringsprincipen. Finansieringsprincipen innebär att när staten lagreglerar ett nytt åtagande för huvud- männen så ska en bedömning göras om en reglering ska ske enligt finansieringsprincipen. I Sverige, med tre självständiga samhälls- nivåer med självständig beskattningsrätt, är detta en komplicerad uppgift.
Utredningen har, som framgår av avsnitt 6.4.1, redovisat den huvudsakliga karaktären av den statliga styrningen samt i av- snitt 9.1 redogjort för innovationsrådets bedömning av utveck- lingen av styrningen för offentlig sektor. Nära sammanhängande med detta är statens möjligheter att styra. Det gängse sättet för staten är att styra sektorsvis och enligt stuprörslogiken. I dessa fall görs en avvägning av åtgärden visavi det kommunala självstyret och en proportionalitetsbedömning ska göras. När åtgärden är i form av handläggningskrav eller administrativa rutiner är prövningen mindre komplicerad, det får antas att det anses som marginella intrång i självstyret och kan då passera en proportionalitetsbedömning. När åtgärden rör mer strukturskapande styrning, se avsnitt 6.4.1, blir prövningen mot proportionalitetsprincipen mer omfattande då det rör huvudmännens möjligheter och autonomi avseende hur verk- samheten organiseras. Utredningen menar här att det är relevant att beakta de motiv som bär upp det kommunala självstyret, demo- kratiperspektivet och effektivitetsperspektivet. Vad gäller effektivi- tetsvärdet tolkas det i dag, enligt utredningens uppfattning, i ett relativt snävt perspektiv, dvs. inom det egna landstinget eller kommunen. Det som är effektivt för det enskilda landstinget eller kommunen behöver inte vara effektivt sett ur ett större system- perspektiv. Utredningen menar att det kommunala självstyret, med hög grad av handlingsfrihet fungerar bäst i de sammanhang där kommunen eller landstinget förfogar över helheten dvs. alla eller de flesta komponenter för att kunna styra verksamheten. För verk- samheter som är beroende av andra verksamheter hos andra huvud- män är det enligt utredningens uppfattning svårare att göra propor- tionalitetsbedömningen. Verksamheter som har olika huvudmän men är ömsesidigt beroende av varandra behöver ibland ses som en helhet.
472
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
Ett vanligt exempel är följande. En kommun behöver insatser från landstinget för att en viss målgrupp ska få vård av den omfatt- ning och den kvalitet som kommunen eftersträvar. Landstinget är i enlighet med det kommunala självstyret fria att organisera sin verksamhet och prioritera enligt beslut som landstinget fattar (med de ramar som lagstiftningen medger). Resultaten kan bli att en viss målgrupp inte får tillräckliga insatser från landstinget vilket kan leda till att kommunen behöver ge mer av kommunala insatser. Berörd målgrupp riskerar gå miste om hälsa. Det kan också inne- bära att de försämrade patienternas behov hamnar någon annan- stans i sjukvården. Kommunen och landstinget agerar helt i enlighet med lagstiftningen men det samlade resultatet blir inte effektivt.
Enligt nu rådande praxis för proportionalitetsbedömningar prö- vas åtgärder riktade mot landstinget sett för sig och åtgärder mot kommunen sett för sig. En sådan prövning kan ge ett annat resultat än om den samlade verksamheten och effekterna av åtgärden beak- tas i prövningen. Utredningen menar att det vore värdefullt om en större vikt kunde läggas vid möjligheterna till effektivitet i det samlade systemet vid prövning av ingreppet på det kommunala självstyret. Mot bakgrund av att alltmer uppgifter inom kommuner och landsting kräver samarbete med andra för att kunna lösa dem på ett effektivt sätt vore det eftersträvansvärt om prövningen av proportionaliteten i åtgärden också kunde beakta faktorer om samlad resurseffektivitet. Det framgår inte av förarbetena till kravet på proportionalitetsbedömningar i 14 kap 3 § Regeringsformen, att sådana aspekter ska vägas in i bedömningen.3 Utredningen menar att det är en brist.
Våra förslag att ålägga landstingen en skyldighet att när det är påkallat av effektivitets- och kvalitetsskäl lösa uppgifter gemensamt innebär ett ingrepp i den kommunala självstyrelsen. Utredningen menar att det i vissa fall är gynnsamt för det samlade resurs- utnyttjandet att landstingen i vissa fall agerar gemensamt. Lands- tingen har i många andra avseenden skyldigheter att samarbeta och samverka, utredningen bedömer därför att denna nya skyldighet inte innebär någon väsentlig avvikelse från rådande praxis. Den föreslagna nya skyldigheten bedöms därmed vara proportionerlig i relation till ändamålet med den föreslagna skyldigheten. Utred-
3 Regeringens proposition (2009/10:80) En reformerad grundlag.
473
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
ningen har valt att inte detaljreglera i vilka frågor som landstingen ska lösa gemensamt, utan väljer i stället att lagstiftningen får en mer principiell innebörd.
10.2Om den föreslagna skyldigheten att samverka inte får effekt bör regeringen överväga ytterligare åtgärder
Utredningens bedömning Om lagstiftningen om skyldigheten att samarbeta inte har gett resultat två år efter införande bör regeringen överväga ytterligare åtgärder för att säkerställa bättre samarbete och därmed bättre resursutnyttjande mellan lands- tingen. Utredningen anser att regeringen i en sådan eventuell prövning bör överväga följande åtgärder:
1.Genom lagsstiftning skärpa skyldigheten att agera gemen- samt genom att närmare definiera vid vilka situationen skyl- digheten uppkommer.
2.Lagstiftning som innebär att landstingen ska fullgöra skyldig- heten att gemensamt planera och utföra uppgifter genom att bilda ett kommunalförbund enligt 3 kap.
3.Lagstiftning som innebär att regeringen bemyndigas att fatta beslut om att viss uppgift som ska omfattas av landstingens skyldighet att lösa gemensamt.
Skälen för utredningens bedömning
Utredningen anser att det finns starka skäl för staten att säkerställa att landstingen agerar mer gemensamt och ökar ambitionstakten avseende nationellt samarbete och koordinering. Ett första steg i statens styrning av detta är utredningens förslag om att införa en ny skyldighet för landstingen att agera gemensamt. Utredningen bedömer att behovet av att i ökande omfattning samverka med andra landsting också är en relativt utbredd uppfattning bland företrädare för landstingen. Utredningen menar att skyldigheten bör vara relativt löst formulerad för att möjliggöra innovation och
474
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
dynamik. Häri ingår att den bästa utvecklingen vore om lands- tingen själva fick ett stort mandat att tolka den nya skyldigheten, så att den i takt med tiden utvecklas dynamiskt. Även om utredningen har förhoppningar så finns också skäl att ha tvivel. Utredningen anser att utvecklingen av samarbetet går för långsamt och att man inte i tillräckligt hög grad säkerställer långsikthet i vissa av de gemensamma satsningarna. Inte heller är vi säkra på att de verksamheter som landstingen samarbetar om har en form och ett ägarskap som i juridisk mening är tillräckligt adekvat. Med tanke på att det är offentliga medel som brukas och att staten i flera fall bidrar med finansiering av utvecklingsarbetet är det nödvändigt att de gemensamma verksamheterna drivs i sådan form att erforderliga krav på hanering av offentliga medel kan upprätthållas.
Vi bedömer därför att regeringen noga bör följa och stödja utvecklingen, bland annat inom ramen för den av utredningen föreslagna nationella konsultationsordningen, se avsnitt 10.4. Vidare anser utredningen att regeringen bör vidta ytterligare åt- gärder om samarbetet mellan landstingen inte tar fart och formali- seras på ett sätt som säkerställer en bättre nationell samordning och samarbete. En sådan prövning bör göras två år efter att förslaget om skyldigheten att samverka trädd i kraft. Om regeringen finner att ytterligare åtgärder behöver vidtas för att stärka landstingens samarbete så anser utredningen att följande åtgärder bör övervägas; skärpa lagstiftningen avseende skyldigheten att samarbeta, skyldig- het att inrätta ett gemensamt kommunalförbud, samt överväga om regeringen kan bemyndigas att fatta beslut om uppgifter som ska omfattas av landsingens skyldighet att lösa gemensamt, se nedan.
Skälen till utredningens val av ”tvåstegsraket” i detta fall är följande:
1.Förslagen avseende kommunalförbundet och bemyndigande för regeringen att fatta beslut är ingrepp i det kommunala själv- styret. Sådana lagstiftningsåtgärder kan vidtas om det inte finns andra mindre ingripande sätt att uppnå syftet med bestämmel- serna (proportionalitetsbedömning). Utredningen menar att den föreslagna skyldigheten att agera gemensamt först bör prö- vas för att se hur det gemensamma agerandet utvecklar sig innan det är motiverat att föreslå ytterligare åtgärder.
475
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
2.Indelningskommitténs (Fi 2015:09) arbete ska slutredovisas den 31 augusti 2017. Resultatet av kommitténs arbete kan bli att vi får förändringar i antal landsting. Utredningen menar att ett bildande av ett gemensamt kommunalförbund bör avvakta resul- taten av indelningskommitténs arbete. Dock anser utredningen att enbart det faktum att det skulle bli färre landsting inte för- ändrar behoven av nationellt gemensamt agerande, dock kan det komma att bli lättare att genomföra om det är färre huvudmän involverade.
Exempel på gemensamt agerande i dag
Utredningen bedömer att landstingen behöver utveckla en infra- struktur för hur landstingen ska samarbeta med varandra och lösa uppgifter gemensamt och som är hållbar över tid. Denna infra- struktur behöver vara flexibel och garantera inflytande och natur- liga kontaktvägar till landstingen. Den får inte riskera att utvecklas till en perifer aktör med bristande legitimitet visavi huvudmännen.
Det finns i dag exempel på att landstingen på liknande sätt allokerar resurser för vissa specifika ändamål. Ett sådant är kommunal- förbundet som äger
Ett annat exempel är det kommunalförbund för ambulansflyg som är under bildande där alla landsting kommer att ingå. Alla landstingsfullmäktige behöver fatta beslut om bildadet av Kom- munalförbundet ”Svenskt ambulansflyg”.
Ett gemensamt kommunalförbund
Utredningen bedömer att det nu och framöver kommer att finnas många frågor och områden där landstingen behöver samarbeta i en mer strukturerad form än i dag. Det är administrativt mycket tung-
476
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
rott att det för varje sakfråga bildas ett kommunalförbund, och för landstingens del kan det på längre sikt bli svårt att överblicka vilka åtaganden man har. Utredningen menar att ett gemensamt kom- munalförbund med generell inriktning skulle kunna vara en bättre lösning. I takt med tiden kan de områden och frågor man vill lösa gemensamt på olika sätt ägas eller styras av eller via det gemen- samma kommunalförbundet.
Utredningen anser också att ett gemensamt kommunalförbund skulle kunna utgöra en sådan infrastruktur som ger stöd åt sam- arbete i vardande. Kommunalförbundet kan således bilda stöd- stomme för utveckling som börjar och drivs ”underifrån”. Utred- ningen menar att samverkan kan stimuleras av sådana strukturer att
”klättra i”.
Kollektivt ansvar eller kollektivt ansvar för utförande som följer av lag
Det finns relativt få exempel på att staten reglerar ett kollektivt huvudmannaskap eller en kollektiv skyldighet att samarbeta kring gemensamt utförande av en uppgift. Inom sjukvården finns ett bemyndigande för regeringen att dela in riket i sjukvårdsregioner för sådan hälso- och sjukvård som berör flera landsting, 9 § HSL. Därtill finns en lagstadgad skyldighet för landstingen att samverka om sådan sjukvård, 9 § 2 st HSL.
Kollektivtrafikområdet
Kollektivtrafikområdet är ett exempel på ett långtgående kollektivt ansvar som följer av lag. Det är visserligen ett helt annat politik- område men liknar hälso- och sjukvården på så sätt att det handlar om att förena och harmoniera uppdrag som åvilar flera huvudmän. Inom transportområdet har staten reglerat att landstinget och kommunerna inom ett län ansvarar gemensamt för den regionala kollektivtrafiken, 1 § 2 kap. lagen (2010:1065) om kollektivtrafik. Stockholm och Gotland har särlösningar inskrivna i lagen. Lagen innebär att ansvaret för kollektivtrafiken åvilar landsting och kom- muner gemensamt. Landsting och kommuner får dock avtala om att antingen landstinget eller kommunerna ensamt får ha ansvaret. I varje län ska det finnas en regional kollektivtrafikmyndighet. I de
477
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
län där kommunerna och landstinget gemensamt bär ansvaret för den regionala kollektivtrafiken ska den regionala kollektivtrafik- myndigheten organiseras som ett kommunalförbund. Detsamma gäller i de län där kommunerna ensamma bär ansvaret för den regionala kollektivtrafiken. De som ansvarar för den regionala kollektivtrafiken i länet får komma överens om att organisera den regionala kollektivtrafikmyndigheten som en gemensam nämnd i stället för som ett kommunalförbund.
Juridisk form för ett mer formaliserat samarbete.
Utredningen har vägt för- och nackdelar med olika tänkbara for- mer för konstruktionen för den organisation som ska utföra den gemensamma verksamheten. Utredningen kan se att formen kommunalförbund har de juridiska förutsättningarna att fullgöra uppgifterna och som säkerställer inflytande och ägarskap för lands- tingen/regionerna. Dock är utredningen medveten om att kom- munalförbund som samverkansform inte är helt oproblematisk. Möjligheterna att samverka i olika former och svårigheterna som följer av kommunalförbund uppmärksammades också av Ansvars- kommittén.4 Det finns risk att det blir en administrativt tungrodd organisation om inte formaliafrågor om verksamhetens form löses på ett bra sätt. Utredningen bedömer att de gemensamma upp- gifterna behöver härbärgeras i en organisation som kan teckna avtal med underleverantörer, därav faller konstruktionerna med sam- verkansavtal och gemensam nämnd. Möjligheten att teckna avtal med underleverantörer kan komma att bli viktig beroende på hur en sådan verksamhet skulle utveckla sig. Det är möjligt att kom- munalförbundet i sig inte själv skulle driva verksamhet utan enbart utgöra en ägarkonstruktion och att olika verksamheter då drivs av andra.
I valet mellan kommunalförbund och aktiebolag är kommunal- förbund att föredra enligt utredningens uppfattning. Det möjliggör för alla landsting att ha inflytande över verksamheten. Ett kommunalförbund är ett offentligrättsligt subjekt vilket innebär att staten har möjlighet att genom överenskommelser och statsbidrag
4 SOU 2007:10 s. 272.
478
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
finansiera verksamhet som drivs inom kommunalförbundets ram. Den möjligheten är på grund av statsstödsreglerna betydligt sämre om den gemensamma verksamheten genomförs i ett aktiebolag.
Utredningen rekommenderar landstingen att hitta en ordning för analyser av behoven av gemensamt agerande
Utredningens föreslagna konstruktion avseende skyldigheten att agera gemensamt bygger på en stor frihet för landstingen att avgöra vilka frågor som omfattas av skyldigheten att agera gemensamt. Om behov av gemensamt agerande finns men landstingen inte kan komma överens om detta så kan det på sikt finnas behov av att staten beslutar att viss uppgift ska utföras gemensamt. Tanken med statens
479
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
gemensamt. Utredningen lägger inga förslag avseende hur dessa former ska se ut. I dag är SKL en naturlig och viktig mötesplats för landstingsledningar på såväl tjänstemannanivå som politisk nivå. Möjligen kan landstingen ordna överläggningarna inom ramen för dessa mötesplatser. Utredningen kan, med hänsyn till respekten för den autonomi som åvilar SKL i egenskap av NGO, inte lämna förslag i denna del.
Finansiering
Utredningen bedömer att om skyldigheten för landstingen att till- skapa ett gemensamt kommunalförbund skulle genomföras utgör denna en ny uppgift som ska regleras enligt finansieringsprincipen. Däremot är själva verksamheten som ska bedrivas i kommunal- förbundet av sådan karaktär att den ansvarsmässigt redan åvilar landstingen. Verksamheten som ska utföras gemensamt innebär såle- des inga nya skyldigheter för landstingen eller en sådan ambitions- ökning som ska regleras enligt finansieringsprincipen.
Legala möjligheter att besluta vad landstingen ska lösa gemensamt
Utredningen menar att om landstingens skyldighet att agera gemensamt inte får genomslag bör det övervägas om regeringen kan bemyndigas att besluta om att viss uppgift som följer av lands- tingens ansvar för hälso- och sjukvården ska utföras gemensamt. Utredningen har i denna del hämtat inspiration från Norge. I 6 § 6 kap. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) har departementet bemyndigats att besluta att kommuner ska samarbeta om det krävs för en ”för- svarlig lösning” av uppgifter som åvilar kommunen inom kom- munernas hälso- och omsorgstjänst. Vidare får departementet besluta vilka uppgifter kommunerna ska samarbeta om samt för- delning av utgifter.
Om ett sådant bemyndigande skulle införas får ett sådant beslut inte innebära en utvidgning av det offentliga åtagandet och lands- tingens ansvar i juridisk mening. Däremot kan en samlokalisering av verksamhet och allokering av resurser i vissa frågor leda till
480
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
effektivare verksamhet, att samhället får ut mer av varje satsad skattekrona.
Vid ett övervägande om regeringen ska bemyndigas att fatta beslut om uppgifter som ska lösas gemensamt finns några andra centrala frågor att klargöra. Till dessa hör räckvidden på bemyndi- gandet i avseendet att en inskränkning av det kommunala själv- styret enbart får ske med lag. Myndigheter är i vissa fall bemyn- digade att utfärda föreskrifter inom sina verksamhetsområden, även föreskrifter kan innehålla bestämmelser som kan sägas utgöra ingrepp i det kommunala självstyret. Det innebär att myndigheter under vissa ramar får fatta juridiskt bindande regler som i praktiken kan innebära inskränkningar i handlingsutrymmet. Häri får förstås att själva bemyndigandet som sådant är det lagstöd som möjliggör ingreppen i självstyrelsen. En motsvarande avgränsning behöver säkerställas för ett bemyndigande för regeringen, samt att propor- tionalitetsprincipen tillämpas vid beslut om att uppgifter ska falla under landstingens skyldighet att lösa gemensamt.
10.3Utredningens rekommendation avseende uppgifter som bör utföras av samtliga landsting gemensamt
Redan i dagsläget finns en rad utmaningar där det enligt utred- ningens uppfattning finns skäl för landstingen att överväga ett gemensamt agerande eller gemensamt ägande av olika verksam- heter. Utredningen rekommenderar således landstingen att över- väga om följande uppgifter är lämpliga för ett gemensamt ansvar i enlighet med den av utredningen föreslagna nya skyldigheten.
Investeringar i informationssystem som möjliggör utbyte av information över huvudmannagränser
Ett gemensamt agerande mellan landstingen när det gäller informa- tionssystemen och verksamhetsstöden är en viktig del i de samlade insatserna på det området, se vidare avsnitt 14. I samband med in- förandet av den nya patientlagen infördes en rättighet för patienter att välja öppen specialistvård och primärvård över hela landet. För att patienterna ska kunna fullgöra denna rättighet och att den vård
481
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
patienten behöver ska kunna ges på ett patientsäkert sätt behöver information om patienten kunna överföras mellan vårdgivare över huvudmannagränser. Detta problem har varit känt mycket länge, men i samband med införandet av nya patientlagen drogs frågan till sin spets. Hur ska patienterna, på ett patientsäkert sätt, kunna ta del av sin rätt att välja vårdgivare över huvudmannagränser om inte informationen om dem (som är i elektronisk form i hemlands- tinget) kan följa med i elektronisk form till den valda vårdgivaren? Frågan löstes inte i samband med införandet av nya patientlagen.
Se även avsnitt 14.5.1.
Nationella kvalitetsregister (kansliet)
Utredningens rekommendationer i detta avseende avser enbart den nationella strukturen för kvalitetsregistren, inte kvalitetsregistren som sådana. Utredningens rekommendation bygger på slutsatser i utredningen ”Guldgruvan i hälso- och sjukvården”.5 Ett grunddrag i översynens förslag är att det behövs en starkare nationell styrning av infrastrukturen för registren. Kvalitetsregisterkansliet är placerat på SKL och verksamheten ägs formellt av SKL. Kansliet är dock beroende av statlig finansiering. SKL är en NGO vilket kompli- cerar statens möjligheter att stödja den nationella verksamheten Regeringskansliet är representerat i kansliets styrgrupp men enligt utredningens uppfattning är det juridiska ramverket kring denna lösning inte helt optimal. I formell mening äger inte staten det nationella stödet och frågan är vilket mandat staten egentligen har. Utredningen menar att det sannolikt vore gynnsamt för kvalitets- registrens långsiktiga utveckling att ha en annan och juridisk tydlig ägarstruktur på den nationella nivån där ägaren var ett offentlig- rättsligt subjekt. Utredningen rekommenderar därför landstingen gemensamt att utreda förutsättningarna för att det nationella kvalitetsregisterkansliet får en annan ägarstruktur.
5 Rosén 2010.
482
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
Nationell virtuell vårdcentral
I avsnitt 7.2 föreslår utredningen en ny styrprincip för hälso- och sjukvården – att vården ska ordnas nära befolkningen. Primär- vården föreslås få en ny organisatorisk ram som bättre svarar mot denna styrande princip.
I begreppet nära befolkningen ingår att vård kan ges med hjälp av teknik så att patienten kan få sina vårdbehov tillgososedda vart än hen befinner sig. Utredningen bedömer att detta kommer att bli allt viktigare i framtiden. Landstingens respektive ansvar för att befolkningen ska ha lättillgänglig information och service kan i stora delar utföras gemensamt.
Utredningen anser att en sådan utveckling för hälso- och sjuk- vården hänger samman med regeringens strävan enligt budget- propositionen 2016 att digitala tjänster, så långt det är möjligt och där det är relevant, ska vara förstahandsval i den offentliga sektorns kontakter med medborgare, organisationer och företag.6 Rege- ringen och SKL har gemensamt framfört följande.
Vi måste på allvar prioritera den digitala förnyelsen.
[…]Digitala tjänster ska, när det är möjligt och relevant, vara första- handsval i den offentliga sektorns kontakter med dem som bor i Sverige, med organisationer och med företag.
[…]För att detta ska bli verklighet, krävs ett nära samarbete mellan stat, kommun och landsting. Vi ser en mycket stor potential för ökad effektivitet och kvalitet för medborgare och företag när vi samverkar kring digitala lösningar över myndighetsgränser. I dag är problemet ofta att myndigheter utvecklar egna isolerade komponenter och digi- tala tjänster. Det är varken effektivt eller hållbart. Det som utvecklas i en myndighet ska kunna återanvändas i en annan.7
Om denna inriktning ska realiseras för hälso- och sjukvårdens del bedömer utredningen att digitaliseringstakten måste öka. Utred- ningen rekommenderarlandstingen att utreda förutsättningarna för en nationell virtuell vårdcentral, med fördel inom ramen för 1177. En fördel med en nationell lösning är att teknik, kunnande och kompetens kan samlas under en och samma verksamhet vilket kan
6Budgetproposition för 2016, utgiftsområde 22, avsnitt 4.5.1.
7Debattartikel i Svenska dagbladet den 29 oktober 2015, signerad Mehmet Kaplan, it- minister och Lena Micko, ordförande Sveriges Kommuner och Landsting.
483
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
ge kostnadsmässiga besparingar då varje landsting inte behöver upphandla eller utveckla på var sitt håll. En annan fördel är att en nationell lösning möjliggör att områden i Sverige som är väl- försörjda med sådan kompetens som behövs kan ”dela med sig” till områden där det är mindre välförsörjt, dvs. de samlade resurserna i hela hälso- och sjukvårdssystemet kan användas mer effektivt. Ur ett befolkningsperspektiv innebär det en mer jämlik tillgång till vård och till den relevanta kompetensen.
Frågan om en nationell virtuell vårdcentral kan dock även ges en nationell lösning på annat och mycket enklare sätt. I avsnitt 7.2 redogörs för exempel på befintliga virtuella vårdcentraler. Enligt vad utredningen erfar finns långt gångna planer i flera landsting. I realiteten innebär vårdvalet i primärvården att patienterna kan söka vård var de vill över landstingsgränser. Således kan hävdas att vi redan i dag har en nationell virtuell vårdcentral. Dock är den virtu- ella vårdcentralen i Jönköpings län landsting, såvitt utredningen erfar, i dagsläget en pilotverksamhet, därav följer att verksamheten inte tycks marknadsföra sig mot hela landet. Som vårdvalet är ut- format får patientens val av utförare inte begränsas till visst geo- grafiskt område, potentiellt kan således denna nya virtuella pilot bli en nationell angelägenhet. Detta exempel, att vårdvalen indirekt sammanlänkar landstingens vårdutbud, illustrerar att det finns behov av ett starkare samarbete mellan landstingen. I just detta fall torde bristen på formaliserat samarbete, i den form utredningen nu föreslår, inte vålla några bekymmer men det kan inte uteslutas att det i framtiden kan uppstå andra frågor där effekterna är samman- taget inte är lika positiva för systemet.
Luftburen sjuktransport
Sverige har under årens lopp genomfört
484
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
Av geografiska skäl var traditionella glesbygdslandsting först med att skaffa helikoptrar, bl.a. Norrbotten, Västerbotten och Jämtland, Även Stockholm med sin skärgård och dessutom hårt trafikerade vägar har sedan länge haft helikopterverksamhet främst för primäruppdrag. Pionjär avseende sekundäruppdrag har varit Uppsala som sedan
I utredningen Helikoptern i samhällets tjänst (SOU 2008:129) lades förslag om en mer nationell lösning i stället för att som i dag, berörda landsting var för sig upphandlar helikopterverksamhet. Utredningens förslag innebar att regeringen skulle uppdra till en förhandlingsdelegation att inrätta ett nationellt bolag för luftburen ambulanssjukvård, som ägs gemensamt av staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Förslaget blev aldrig verklighet. Utred- ningen delar dock denna utrednings bedömning att det finns starka skäl till en mer nationell lösning av helikopterverksamheten. Som utredningen anfört ovan är luftburen flygtransport på väg att få ett nationellt ägarskap genom ett gemensamt kommunalförbund. Utredningens rekommendation till landstingen är utreda förutsätt- ningarna för att även helikopterverksamheten inordnas i det gemensamma kommunalförbundet.
Nationellt hälsobibliotek
Utredningen föreslår i avsnitt 14.6.1 ett nationellt hälsobibliotek. Utredningen rekommenderar landstingen att utreda förutsättning- arna för att det nationella hälsobiblioteket kan ägas gemensamt.
10.4Stärkta förutsättningar för mer koordinerad styrning (en nationell konsultationsordning för hälso- och sjukvården)
Utredningens förslag: En nationell konsultationsordning för sjukvården införs som består av fasta möten på politisk toppnivå mellan regeringen och samtliga landsting/regioner.
485
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
Skälen för utredningens förslag
Utredningens bedömning är, som framgår av avsnitt 10.1, att det finns behov av att stärka samarbetet mellan landstingen. Utred- ningen gör i detta avseende en likartad bedömning som framförs i avsnitt 2.7 i delbetänkande av Statens vård- och omsorgsutredning
Statens roll i framtidens vård och omsorgssystem (SOU 2011:65). I betänkandet anförs bland annat att ”det finns en bristande kunskap om vilka styrformer som ger önskad effekt och vilka som passar för en viss verksamhet. Det är oklart varför en viss styrform väljs framför en annan” (s. 239).
Härutöver anser vi att det även finns behov av att stärka samband och samarbete mellan den statliga styrningen och sjuk- vårdshuvudmännens styrning. Sådana strukturer för samarbete mellan olika delar i systemet finns till viss del vad gäller statens myndigheter och sjukvårdshuvudmännen men det finns starka skäl till att tillskapa formella strukturer på den politiska nivån mellan regeringen och ledande politiska företrädare för sjukvårdshuvud- männen.
Syftet med den nationella konsultationsordningen
Utredningen väljer att inte definiera vilka ämnen som ska vara föremål för dialog i den nationella konsultationsordningen. Detta för att sådana ämnen är svåra att förutse på sikt. En strikt defini- tion av vilka ämnen som ska tas upp för dialog kan således riskera att hämma den dynamik utredningen anser är nödvändigt för en effektiv styrning. Utredningen anser i stället att konsultationsord- ningen omfång bättre beskrivs utifrån syften med konsultations- ordningen.
Att skapa en ökad samstämmighet mellan nationell nivå och regional nivå om hur hälso- och sjukvården bör utvecklas och styras.
En önskat effekt av dialogerna i konsultationsordningen är att de styrmedel som respektive part förfogar över koordineras så att det och sammantaget leder till önskat resultat. En bättre koordinering av styrning mellan olika nivåer minskar behovet av statlig kontroll,
486
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
öronmärkning av statsbidrag och detaljerad lagstiftning. En ytter- ligare effekt av ett starkare samarbete mellan landstingen och rege- ringen är också att det kan bidra till förbättrade planeringsförut- sättningar för landstingen.
Att utgöra en arena för dialog om vilka uppgifter som bör ut- föras av landstingen gemensamt.
Utredningen föreslår i avsnitt 10.1 en skyldighet för landstingen att utföra uppgifter gemensamt. Utredningen menar att konsultations- ordningen kan vara en arena för dialog mellan staten och lands- tingen om gemensamt agerande.
Att skapa enighet mellan staten och landstingen avseende inve- steringar i informationssystemen i hälso- och sjukvården.
Utredningen har i avsnitt 14 beskrivit de strukturella problem som finns avseende hälso- och sjukvårdens informationssystem och behovet av ett mer koordinerat arbete mellan landstingen och mellan landstingen och staten. Problematiken är komplex i alla led inte minst finns olika utgångspunkter i styrningen av utvecklingen. Utredningen anser att en viktig utgångspunkt är att dessa frågor får ett naturligt fora på politisk toppnivå, utredningen menar att det är nödvändigt för att åstadkomma den kraftsamling från alla parter som kommer att behövas.
Regeringen behöver ha regelbunden och strukturerad dialog med sjukvårdshuvudmännen.
SKL är en politisk styrd organisation vars huvuduppgift enligt förbundets stadgar är att utveckla det kommunala självstyret. SKL leds mellan kongresserna av en styrelse där i dagsläget 9 landsting är representerade som ledamöter eller ersättare. Till styrelsen är knutet ett antal beredningar inom olika politikområden vars upp- drag är att bereda ärenden för styrelsen. I organisationen finns också delegationer som har ett större eget mandat än de andra beredningarna. Här hälso- och sjukvårdens del är det framför allt sjukvårdsdelegationen och beredningen för primärvård och äldre- omsorg som hanterar de sjukvårdspolitiska frågorna. Sjukvårds- delegationen har 13 ledamöter och sju ersättare, i dagsläget är
487
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
12 landsting representerade i delegationen, dvs. alla landsting är inte representerade i SKLs främsta sjukvårdspolitiska organ. I beredningen för primärvård och äldreomsorg finns 13 ledamöter och 7 ersättare. Tio landsting är representerade.
Utredningens bedömning är att SKL:s roll som intresseorgani- sation visavi staten och som samrådsförfarandet enligt följande avsnitt bygger på är av en annan karaktär än ett sådant forum som utredningen menar behövs för att få en större nationell samsyn av utvecklingen av den svenska hälso- och sjukvården. Utredningen menar att regeringen behöver ha utökade kontaktytor direkt med de respektive landstingsledningarna i vissa frågor. Det är såväl en praktisk som formell skillnad att regeringen i vissa frågor har över- läggningar direkt med sjukvårdshuvudmännen och inte med en företrädare för en intresse- och arbetsgivarorganisation.
Utredningens förslag i denna del är starkt inspirerat av förslag som lades av Ansvarskommittén som gjorde motsvarande bedöm- ning av behovet av mer formaliserade samråd mellan staten och kommunsektorn. Ansvarskommittén föreslog en fastlagd ordning för samråd mellan staten och kommunsektorn som föreslogs om- fatta ekonomiska och andra övergripande förutsättningar för kom- munsektorn att klara sina uppgifter, utformning av den statliga styrningen samt de resultat som sektorns olika verksamheter upp- visar.8 Av tydlighetsskäl och för att betona den varaktiga karaktären ansåg ansvarskommittén att skulle samrådet regleras i förordning. För genomförandet av samrådet föreslogs inrättandet av ett organ inom Regeringskansliet, Delegationen för samråd mellan staten och kommunerna. Förslaget genomfördes inte.
Nuvarande strukturer för överläggningar mellan sjukvårdshuvudmän och regeringen täcker inte behoven
Det finns redan i dag ett semiformaliserat samrådsförfarande mellan regeringen och kommunsektorn. Bakgrunden är uttalanden i prop. 1991/92:150 med förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1992/93, m.m. (kompletteringsproposition) avsnitt 4.4.2, där det framgår att regeringen ska ha överläggningar med före-
8 SOU 2007:10 avsnitt 3.3.
488
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
trädare för kommuner och landsting så att ”kommuner och lands- ting i god tid får klart för sig vilka förutsättningar som gäller för de närmaste åren”. Överläggningarna bör ske i två olika sammanhang.
–Inför regeringens förslag till riksdagen om hur den kommunala verksamheten i stort ska anpassas till det samhällsekonomiska utrymmet.
–Inför regeringens förslag till nya reformer, besparingar, omprio- riteringar eller andra konkretiserade förändringar inom sektorn.
Av propositionen framgår att det av praktiska skäl inte är möjligt för regeringen att överlägga med varje enskild kommun, därför anförde föredragande statsråd att det får ankomma på kommunerna och landstingen själva att utse sina företrädare. Överläggningarna sker med företrädare för SKL och är inte formaliserade i form av reglemente, krav på protokoll eller liknande.
Utredningens bedömning är att dessa samråd har ett annat syfte än den konsultationsordning som utredningen föreslår ska inrättas. För det första är nuvarande samråd ett mer generellt utformat sam- råd som täcker in samtliga verksamheter som kommuner och landsting ansvarar för. Eftersom samråden inte dokumenteras är det oklart i vilken utsträckning samtalen rör hälso- och sjukvård. En skattning från utredningens sida är dock att hälso- och sjuk- vården gissningsvis får del av utrymmet i dessa överläggningar. För det andra har dessa samråd en tydlig koppling till ekonomi och statens övergripande ansvar för en fungerande samhällsekonomi.
För det tredje sker samråden med företrädare för organisationen SKL och inte direkt med sjukvårdshuvudmännen.
Kommunerna och konsultationsordningen
I ovan nämnda proposition som ligger till grund för det samråds- förfarande som finns mellan regeringen och företrädare för SKL anförs att det av praktiska skäl inte är möjligt för regeringen att ha samråd men varje kommun. Utredningen bedömer att det är möjligt att ha samråd med varje landsting. Däremot bedömer vi att det av praktiska skäl inte är möjligt för regeringen att ha samråd med 290 kommuner. Kommunerna är dock vid sidan av landstingen sjukvårdshuvudmän och utför en betydande del av hälso- och
489
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
sjukvården. Utredningen menar också att kommunernas roll i hälso- och sjukvårdssystemet kommer att bli än mer betydelsefull i framtiden. Det finns därför anledning att på andra sätt säkerställa att kommunerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän görs delaktiga i konsultationsordningen. Men då varje kommun inte själv kan inbjudas till konsultationsordningen måste kommunsektorn före- trädas av representanter. Ett sätt att utse dessa skulle kunna vara att kommunerna i varje län mellan sig fick utse representanter att ingå i den nationella konsultationsordningen. Antalet representanter från varje län skulle kunna avgöras med hänsyn till folkmängd. Utred- ningen bedömer dock att momentet med att utse representanter, även om den är teoretiskt lätt att förstå, skulle vålla en hel del administration för alla berörda parter. Ett annat sätt att säkerställa representation för kommunerna är att inbjuda representanter för de läns- och regionvisa förbunden. Dock ser dessa olika ut avseende vilket uppdrag de har i fråga om mandat att representera medlems- kommunerna och det är oklart om dessa har uppdrag från sina respektive medlemskommuner som rör den kommunala hälso- och sjukvården. Ett tredje alternativ är att kommunerna representeras av SKL i detta sammanhang.
Arbetet i praktiken
Utredningen bedömer att det vore naturligt att de regelbundna möten som utgör konsultationsordningen bereds inom ramen för Regeringskansliets ordinarie verksamhet. Redan i dag sker möten mellan statsråd och landstingsledningar, konsultationsordningen syftar till att få mer struktur på dialoger mellan regeringen och hela landstingssektorn på toppnivå. Alla parter bör ha möjlighet att anmäla angelägna ämnen för agendan, dock bör huvudansvaret åvila regeringen då det är regeringen som bjuder in till dialog.
Utredningen bedömer vidare att det vore naturligt att SKL är delaktiga i processen runt konsultationsordningen men ytterst måste det måste bestämmas av förbundets medlemmar. En tänkbar roll är att SKL i dialog med Regeringskansliet förbereder möten i konsultationsordningen och därmed koordinerar landstingens för- slag på ämnen som ska avhandlas vid möten. SKL skulle också kunna vara delaktiga på andra sätt genom att exempelvis adjungeras
490
SOU 2016:2 |
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
till möten i konsultationsordningen, upprätta underlag för dialogen m.m. SKLs deltagande kan också motiveras av att SKL i samman- hanget skulle kunna företräda kommunerna i egenskap av sjuk- vårdshuvudmän.
Utredningen anser att det är lämpligt att ordförande och vice ordförande för landstingen bjuds in till dialogerna i konsultations- ordningen. Vidare kan vid behov andra aktörer adjungeras till visst möte eller ha en stående adjungering.
Utredningen anser inte att konsultationsordningen behöver någon särskild juridisk form, dvs. det behöver inte regleras genom formella beslut. Protokoll eller minnesanteckning behöver inte upprättas. Lämplig frekvens för dialogerna uppskattar utredningen till
Andra konsultationsordningar
Utredningen har studerat en rad olika former för konsultationer och samråd och dragit slutsatsen att ingen nu fungerande ordning motsvarar den konsultationsordning som utredningen bedömer behöver tillskapas. Men däremot kan man vid studerande av andra modeller hämta olika idéer på hur konsultationsordningen för hälso- och sjukvården kan utformas. Utredningen har studerat den norska konsultationsordningen som i stort liknar det svenska nuvarande samrådsförfarandet, dock är det norska samråds- förvarandet mer reglerat i sin form än det svenska. Samråd sker mot bakgrund av ett avtal mellan regeringen och Kommunernes Sentralförbund (AS) från 2001. Konsultationsordningen består av fasta möten på politisk nivå mellan regeringen och företrädare för AS. Fram till 2014 hölls fyra möten per år, numera sker tre möten per år. Mötena förbereds av ett sekretariat.
Syften med konsultationsordningen är följande.
–Främja gemensam förståelse mellan staten och kommunsektorn om de uppgifter som kan utföras inom ramen för resurserna.
–Prioritering av kommunsektorns resursbruk kan bidra till att reducera statlig styrning genom regelverk och öronmärkning.
491
Gemensamt beslutsfattande mellan landstingen |
SOU 2016:2 |
–Ökad lokal frihet i lösningen av kommunsektorns uppdrag kan ge ett mer effektivt nyttjande av resurserna och stärka den lokala demokratin.
–Mer stabila och förutsebara förutsättningar för kommunsektorn.
–Bättre underlag för regeringens och Stortingets utformning av den nationella styrningen av kommunsektorn.
–Transparens avseende metoder och beräkningar så att de är begripliga, konsistenta och kontrollerbara.
Den norska konsultationsordningen domineras av ekonomiska frågor.9
I departementspromemorian DS 2009:40 Vissa samepolitiska frågor föreslås en konsultationsordning mellan Sametinget och Regeringskansliet genom ett tillägg i förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet. Förslagets syftade på att strukturera samrådet mellan Sametinget och regeringskansliet i syfte att kan komma till tals på ett tidigt stadium i ärenden som berör dem. Förslaget har inte genomförts.
Slutligen ska nämnas att det fram till
9 Olaf Rieper, Marie Bengtsson, Jens
492
11 Minskad detaljstyrning
Sammanfattning: I avsnittet rekommenderar utredningen att både huvudmännen och staten minskar detaljstyrningen av vården.
Utredningen föreslår att vårdgarantin görs professionsneutral. Garantin att få besöka läkare inom 7 dagar i primärvården ändras till en garanti att få en medicinsk bedömning inom 3 dagar.
Utredningen bedömer att även andra författningar behöver göras professionsneutrala, särskilt de som tar sikte på att läkar- intyg ska lämnas.
En förändring som tidigare föreslagits beträffande signerings- kravet bör genomföras.
Utredningen föreslår att staten ska ge mer aktiv vägledning till vårdens verksamheter avseende vem som får göra vad.
11.1Detaljstyrningen behöver minska
Utredningens rekommendationer: Huvudmännens styrning av vården genom villkoren för ersättning till vårdgivare behöver omprövas. Utvecklingen mot allt mer detaljerade ersättnings- system bör brytas.
Huvudmännen behöver ompröva och rensa i styrningen genom strategier, handlingsplaner, policydokument och lik- nande.
Staten behöver använda specialdestinerade eller prestations- baserade bidrag till huvudmännen med större försiktighet.
Staten behöver minska den juridiska detaljstyrningen av hälso- och sjukvården.
493
Minskad detaljstyrning |
SOU 2016:2 |
Staten och huvudmännen behöver i högre grad gemensamt analysera och prioritera de viktigaste utmaningarna för hälso- och sjukvården och hur styrningen mot de frågorna kan bli tydligare samtidigt som vårdens verksamheter ges bättre förut- sättningar att själva skapa lösningar på problemen.
Skälen för utredningens rekommendationer: Hälso- och sjukvår- den betraktas ofta som svår att styra. Sektorns storlek och det faktum att både kommunen och landstinget är huvudmän utgör i sig en komplexitet. Ansvarsgränser i såväl juridisk som praktisk mening är inte enkla att dra och dessutom fungerar kommunernas och landstingens ansvarsområden i stor utsträckning som kommu- nicerande kärl med varandra när det gäller vårdens storkonsumen- ter.
I avsnitt 6 ger utredningen en översikt av statens och huvud- männens styrning av hälso- och sjukvården och styrmedlen. Den tidigare betoningen på frihet för vårdens enheter att själva dispo- nera en budget har under senare decennier förskjutits mot en ökande detaljstyrning. Landstingens modeller för styrning av vår- den har uppmärksammats på många sätt de senaste åren, inte minst efter Maciej Zarembas artikelserie i Dagens Nyheter våren 2013. Ekonomistyrning influerad av New Public Management har kritiserats för att bidra till detaljstyrningen och till att det införts kontrollsystem med mätning – ofta med kvantitativa mått – som skapar administration och minskar utrymmet för vårdpersonalens egna bedömningar. Andra element som kritiserats är uppdelningen i resultatenheter, införandet av interndebiteringssystem och att större enheter brutits upp, bl.a. för att ge plats för konkurrens.
Detaljerade ersättningssystem innebär en risk för ineffektivitet
Ersättningssystemen är en väsentlig del av huvudmännens styrning, även om den stora bulken hälso- och sjukvård fortfarande är budgetfinansierad. Särskilt där vården är konkurrensutsatt, t.ex. avseende primärvårdens vårdvalssystem är ersättningssystemen högst aktuella. Variationerna över landet är stora eftersom ersätt- ningssystemen skiljer sig åt. Det verkar dock finnas en klar tendens till successivt ökande detaljstyrning. En strävan mot att ”rätt” sak
494
SOU 2016:2 |
Minskad detaljstyrning |
eller beteende ska belönas och att ersättningen ska upplevas som mer ”rättvis” av både offentliga och privata leverantörer innebär ofta att landstinget (i egenskap av beställare) allt oftare justerar i systemet. Antalet indikatorer att rapportera tenderar att öka genom ”sedimentering”, dvs. nya indikatorer införs utan att gamla tas bort. Att justera ersättningssystemet, t.ex. genom att införa fler kontrollpunkter eller redovisningar har enligt utredningens uppfattning blivit ett sätt att visa ”politisk handlingskraft”. Den utbredda användningen av ”målstyrning” i landstingen skapar också krav på mätning, se vidare avsnitt 6.1.3.
Detta skapar stor frustration bland medarbetare i vården som upplever sig kontrollerade och stundom ifrågasatta och att styr- ningen skär rakt in i mötet med patienten. Till utredningen har vid flera tillfällen framförts exempel på att personalen i det direkta patientmötet måste ha i åtanke vilka åtgärder som ska göras och sedan registreras eller rapporteras på annat sätt för att verksam- heten inte ska straffas ekonomiskt.
Den ekonomiska styrningen kan på det sättet påverka patient- mötet menligt. En läkare på en vårdcentral uttryckte det som att
”vi är numera tre parter i rummet; patienten, jag och beställaren”.
Detta innebär, enligt utredningens uppfattning, en inskränkning av de professionellas autonomi och är ett uttryck för bristande tillit till professionerna förmåga att skapa värde för patienten.
Konsekvenserna av detta är att mötet/interaktionen mellan patienten och vården blir ineffektivt. Sannolikt leder det också till minskad arbetstillfredsställelse bland de anställda. Antalet arbets- moment som professionerna ska ”hålla reda på” ökar (för att inte missa att registrera något som gjorts för patienten)och det ökar sannolikt stressen för de anställda. I ett längre och större perspek- tiv kan diskuteras om denna typ av belastningar på arbetsmiljön gagnar hälso- och sjukvårdens förmåga att rekrytera och behålla personal.
Nyttan av detaljerade ersättningssystem?
I en så komplex verksamhet som hälso- och sjukvård kommer det aldrig vara möjligt att täcka in allt i en uppföljning. Trots många indikatorer är det generellt sett en liten del av verksamheten som
495
Minskad detaljstyrning |
SOU 2016:2 |
mäts och sedan belönas. Anslag till sjukhus och kapitering i primär- vården är fortfarande den dominerande basen i ersättningssyste- men. Av vad vi hittills sett är dock styreffekten stor, dvs. persona- len ägnar sig definitivt åt de saker som ger ekonomisk ersättning, oavsett om det är ”rätt” sak i det individuella fallet.
Utredningen har upprepat fått rapporterat att den detaljerade styrningen leder till en diskussion om ifall rätt indikatorer har valts i stället för att huvudmännen och privata och offentliga leverantö- rer diskuterar kvalitet i vården.
En detaljerad styrning konserverar också processer, metoder och åtgärder. Arbetssättet blir konformt i stället för att fokusera på det som ger bäst resultat i det enskilda fallet. Möjligheterna till innovation i arbetssätt och metoder minskar. Ett exempel är när landstingen genom ersättningen styr mot att patienten bör träffa en specifik personalkategori (normalt läkare), vilket försvårar smarta lösningar med bred användning av olika kompetenser liksom en bedömning i varje enskilt fall av vad som vore bäst för patienten.
Det nödvändiga i att ”träffa” patienten kan variera. Mer och mer av möten mellan yrkesutövare och patienten kan komma att genom- föras i annan form än
I ett system med många styrsignaler finns också uppenbara risker med utspädning av effekterna, osäkerhet om vad som är prio- riterat och t.o.m. målkonflikter.
Slutligen kan konstateras att ersättningssystem med många indikatorer i dagsläget ofta kräver mycket manuell hantering/rapporte- ring och skapar därmed i nuläget en tung administrativ börda kopp- lat till ekonomiska styrmedel.
Användningen av medicinska kvalitetsindikatorer i ersättnings- systemen är ett särskilt problem. Vi vill betona att mätning och uppföljning av resultat också fortsatt bör vara en självklar del av kvalitetsutveckling i alla vårdens verksamheter. Särskilt viktigt är det som mäts är relevant för att utveckla verksamheten på lokal nivå. Givetvis ska också data kunna aggregeras och användas för styrning och ledning på ”högre nivå” i organisationen. Det finns dock en väsentlig skillnad på mätning/rapportering utifrån en strä- van efter att nyttiggöra data i form av kvalitetsutveckling jämfört med mätning/rapportering i syfte att erhålla ekonomisk ersättning. I det senare fallet finns en risk att data korrumperas av ekonomiska
496
SOU 2016:2 |
Minskad detaljstyrning |
motiv. Det är i sig ett problem men det leder dessutom till att data- mängderna i så fall blir odugliga ut ett kvalitetsutvecklingsperspektiv.
Dessutom är det viktigt framhålla att medicinska kvalitets- indikatorer, även om de är talrika, aldrig kan täcka hela verksamheten, speciellt inte i primärvården. Utfallet påverkas också av andra faktorer som vården har svårt påverka, t.ex. socioekonomi. Forskning har också kunnat påvisa att ekonomi kopplat till indikatorer är ett starkt styrmedel och man riskerar då att få undanträngningseffekter, dvs. verksamheten ”springer på” det som
är lönsamt och riskerar försumma annat. Det finns således ett flertal faktorer som talar mot användning av medicinska resultat som ekonomiskt styrmedel.
Utrednigens sammantagna bedömning är att huvudmännens styrning av vården genom villkoren för ersättning till vårdgivare behöver omprövas. Utvecklingen mot allt mer detaljerade ersätt- ningssystem bör brytas och riskerna med ersättning kopplad till medicinska kvalitetsindikatorer bör uppmärksammas. Flera aspek- ter bör beaktas i vid ändring av eller införande av ersättnings- system, bl.a. om styrningen stimulerar kontinuitet för patienten och om styrningen möjliggör innovation i form av ändrade arbets- sätt.
Krav på planer m.m.
Ledningar i hälso- och sjukvården, på alla nivåer, har naturligt ett intresse av att ta del av verksamhetens arbete och de resultat verk- samheten genererar. Utredningens intryck är att verksamheterna ofta uppfattar att de ”tar fram, sammanställer och skickar iväg” uppgifter till ledningar högre upp i organisationen utan att det förts någon dialog om vad som de facto är viktigt att veta om verksam- heten. Upplevelsen är att man högre upp efterfrågar en ”hagelsvärm av siffror” där många uppgifter inte säger särskilt mycket om tillståndet i verksamheten. Därmed kan många av de uppgifter som rapporteras ”uppåt” vara onödiga och har medfört att onödigt arbete lagts ned på att ta fram dem. Upplevelsen kan därför bli att man efterfrågar uppgifter ”för säkerhets skull” högre upp i organi- sationen. Många verksamheter efterfrågar dialog och samarbete
497
Minskad detaljstyrning |
SOU 2016:2 |
med nivåer högre upp för att gemensamt fastställa vilka uppgifter som är viktiga att ta fram och redovisa.
En närliggande fråga är metodiken att kommunicera och styra genom strategier, policies, riktlinjer och handlingsplaner är långt gången. I en aktuell genomgång från ett landsting har man upp- märksammat landstingsledningen på att landstinget har 3 strategier, 20 policies, 264 riktlinjer och 281 handlingsplaner.1
Detaljerad styrning från staten genom överenskommelser
Regeringen har under det senaste decenniet återkommande använt specialdestinerade ersättningar som ibland är prestationsbaserade i syfte att stimulera förbättringar i hälso- och sjukvården. Utvärde- ringar av detta från både myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Riksrevisionen visar att styrmedlet kan ge kraftiga effekter ute i de ”styrda” verksamheterna2. Risken är dock att effekterna inte enbart blir de som satsningarna syftar till att uppnå.
Styrningen har lett till ineffektivitet på grund av att satsningarna inte varit inbördes synkroniserade eller harmoniserade med huvud- männens planerings- och budgetcykler, samt att de inbördes kon- kurrerat med varandra om personalens engagemang och kraft. Ofta har framförhållningen varit kort och planeringsförutsättningarna därmed bristfälliga, vilket påverkat möjligheterna att använda resurserna effektivt. Det har också funnits för litet utrymme för lokal anpassning eftersom överenskommelserna slutits på nationell nivå. Uppdrag, mål och vad som ska göras är givna efter en nationell bild av vad som är problemen som ska åtgärdas. Ett exempel är den s.k. rehabiliteringsgarantin, där staten gett landstingen ekonomiska stimulansmedel för att behandla personer i yrkesverksam ålder som lider av lätt till medelsvår psykisk ohälsa med särskilt utpekade behandlingsmetoder Riksrevisionen uttalade sammanfattningsvis följande:
Att regeringen från början har styrt mot att evidensbaserade behand- lingsmetoder ska främjas i primärvården har riktat fokus på just be-
1Ref. VLT.
2Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2013, Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning samt Riksrevisionen 2015, Rehabiliteringsgarantin funge- rar inte – tänk om eller lägg ner.
498
SOU 2016:2 |
Minskad detaljstyrning |
handlingsmetoderna, vilket har försvårat en utveckling av rehabilite- ringsgarantin. Ett uttalat fokus på att arbeta med arbetsåtergång är i stället något som borde ha prioriterats vid införandet av rehabilite- ringsgarantin.
[…] Ett annat problem är att det inte går att säga om patienterna blir hjälpta av behandlingen. Anledningen är att det i rehabiliteringsgaran- tin inte finns några krav på uppföljning av patienterna. Det innebär att behandlarna själva inte vet om de patienter som får behandling inom ramen för rehabiliteringsgarantin får effektivare hjälp än de patienter som får andra behandlingsmetoder eller färre behandlingar än vad som specificeras i rehabiliteringsgarantin.
Utredningen konstaterar att de sammantagna erfarenheterna från överenskommelserna talar för att staten så långt möjligt bör undvika att styra mot hur hälso- och sjukvården ska lösa problem. Staten och huvudmännen behöver i högre grad gemensamt analy- sera och prioritera de viktigaste utmaningarna för hälso- och sjuk- vården och hur styrningen mot de frågorna kan bli tydligare sam- tidigt som vårdens verksamheter ges bättre förutsättningar att själva skapa lösningar på problemen (se vidare avsnitt 10.4 om en nationell konsultationsordning och avsnitt 6.4 om förutsättningar för ändrade arbetssätt).
Detaljerad juridisk styrning från staten
Utredningen har i avsnitt 6.1.4 närmare analyserat den juridiska styrningen från staten. Den senaste tioårsperioden har den juri- diska styrningen, enligt utredningens uppfattning, fått ökad om- fattning och ett stort inslag av detaljstyrning. Utredningen bedö- mer att mottagare av den juridiska styrningen i de allra flesta fall är verksamhetsnivån, där staten infört tydliga regler över vad som ska göras i olika givna situationer. Det finns också ett stort inslag av att lagstiftaren riktat sig till individnivå – patienten – och anger vad patienten ska få i viss given situation, t.ex. information eller sam- ordnad individuell plan. Lagstiftaren anger också konkreta regler för vad som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal i vissa givna situationer. Att lagstifta direkt mot verksamhetsnivå innebär att staten direktreglerar huvudmännens faktiska verksamhet. Ett exem- pel på detta är vårdgarantin i primärvården som styr patienten till besök hos läkare. Andra exempel är kraven i en lång rad lagar på att
499
Minskad detaljstyrning |
SOU 2016:2 |
läkare ska utförda intyg till olika myndigheter samt omotiverade skillnader när det gäller möjligheterna att delegera läkemedels- hantering inom öppen och sluten vård. De nu nämna exemplen behandlas nedan i avsnitt
Utredningen anser efter den genomgång som gjorts att det materi- ella innehållet i bestämmelserna mycket ofta rör administrativa åtgärder, se också avsnitt 6.1.2 angående bestämmelser som rör planeringsskyldigheter på individnivå. De administrativa åtgärderna rör ofta huvudmännens, vårdgivares och enskild personals skyldigheter att anmäla, rapportera/redovisa, utreda, informera, teckna samarbetsöverenskommelser och planera. De aktiviteter som lagstiftaren ålagt huvudmän, verksamheter och personal har således i praktisk mening i stor utsträckning karaktär av ”pappersarbete”.
Däremot kan utredningen inte se att staten i egenskap av
”systemägare” använt sina styrmedel för att främja kontinuitet i vården. Kontinuitet är ett krav på hälso- och sjukvården, 2 a § HSL. Att patienterna efterfrågar kontinuitet och att kontinuitet ofta är en förutsättning för effektivitet framgår nedan i avsnitt 13. Värdet ”kontinuitet” har således potentiellt mycket stor betydelse. När det gäller personlig kontinuitet, dvs. att en patient möts av samma personal vid flera tillfällen kan utredningen inte se att staten vid- tagit några åtgärder som främjat en sådan utveckling. I samband med införandet av fast vårdkontakt avskaffades bestämmelser om PAL, patientansvarig läkare. En patient kan ha flera fasta vård- kontakter och en fast vårdkontakt behöver inte heller vara legitime- rad personal utan kan vara vilken personalkategori som helst. Utred- ningen uppfattar att det således inte är kontinuitet i interagerandet mellan patient och vårdpersonal som var fokus för lagstiftaren i denna lagändring, utan lagändringen har mer karaktär av att garan- tera kontinuitet mellan patient och vårdgivare.
Ett annat närliggande problem som utredningen identifierat är möjligheten att föra information om patienter över olika huvud- mannagränser, se avsnitt 6.5.1. Sedan 1 januari 2015 har patienter rätt att välja såväl primärvård som öppen specialiserad vård i andra landsting. Men någon uttrycklig skyldighet för huvudmannen att informationen som lagrats om patienten på ett ställe ska kunna föras över elektroniskt till en vårdgivare i annat landsting finns inte i lagstiftningen. Detta faktum försvårar sannolikt patienternas
500
SOU 2016:2 |
Minskad detaljstyrning |
möjlighet att söka vård i andra landsting. Endast staten har det huvudmannaövergripande ansvaret
Utredningens sammantagna bedömning är att staten behöver minska detaljstyrning som direkt reglerar vem som ska göra vad om det inte finns starka skäl för en sådan reglering. Vår bedömning är vidare, vilket också genomsyrar förslagen i avsnitt 7 och 8, att staten i ökad utsträckning behöver styra hälso- och sjukvårdens organisa- tion genom reglering.
11.2Vårdgarantin ska vara professionsneutral
Utredningens förslag: Landstingens skyldighet att erbjuda vård- garanti ska ändras på så sätt att den enskilde inom viss tid får en medicinsk bedömning inom primärvården.
Tidsfristen ska anges till tre dagar, om en bedömning inte kan göras när den enskilde söker kontakt med primärvården.
Skälen för utredningens förslag
Lagstiftningen ska inte styra patienten till en specifik profession
Den nuvarande vårdgarantin förutsätter att patienten ska besöka en läkare inom primärvården, 3 g § första stycket, andra punkten hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Utredningen anser att detta krav kan ifrågasättas ur rent teoretisk utgångspunkt. Varför styr staten patienten till en specifik profession/kompetens i vården? Det kan konstateras att vare sig lagstiftningen i övrigt eller förarbetena till vårdgarantin ger något svar på den frågan. Systemet har i övrigt alltmer fjärmat sig från tanken att på generell nivå knyta patienten specifikt till läkare, bl.a. genom att ändra begreppet patientansvarig läkare till förmån för fast vårdkontakt och att
”listning” i vårdvalssystemen sker på vårdcentral och inte på enskild läkare.
Utredningen bedömer att det i synnerhet i den svenska primär- vården, som i internationell jämförelse är bred och multiprofessio- nell (se bilaga 3), är ologiskt att en specifik kompetens på detta sätt har knutits till vårdgarantin. Att det dessutom är den kompetens
501
Minskad detaljstyrning |
SOU 2016:2 |
som har längst utbildning, är ”dyrast” och som på många håll bedöms saknas är en ytterligare försvårande omständighet.
Även om specialist i allmänmedicin (som det i många fall hand- lar om) är en bred kompetens är det inte givet att det är just den kompetensen som bäst möter patientens behov. I många fall kan det vara mer motiverat att patienten träffar en sjuksköterska, fysioterapeut, eller psykolog. En sådan ansats stämmer väl överens med de grundläggande principer om lägsta/bästa effektivaste om- händertagandenivå, som diskuteras i bl.a. avsnitt 8.1. Det ligger också i linje med den rapporterade ökningen av patienter till primärvården med besvär i rörelseapparaten eller psykisk ohälsa, där andra professioner än läkare många gånger är mer relevanta för patienten. Avgörandet av vem patienten bör träffa bör ligga på verksamhetsnivå eftersom bedömningen i första hand måste bero på vilket behov patienten har. Dessutom behöver hänsyn tas till vilken kompetens som de facto finns att tillgå och hur arbetssätten är utformade på i den aktuella verksamheten. Sådana frågor kan och bör inte avgöras på nationell nivå genom lagstiftning. Utredningen föreslår därför att den nuvarande bestämmelsen om vårdgarantin ska ändras så att ”besöksgarantin” i primärvården inte är knuten till en läkare.
En väsentlig del i en förändring mot att ännu bredare använda kompetenserna i primärvården är att frigöra tid för läkare för mer komplicerade fall. Det kan t.ex. handla om patienter med kroniska sjukdomar eller andra mer komplicerade besvär och där det av stor vikt att skapa förutsättningar för att primärvården ska få förutsätt- ningar att öka den personliga kontinuiteten i vården.
Finns det risker med att fler yrkesgrupper ges möjlighet att ”ta över” eller komplettera läkaren som första instans i primärvården? Invändningar mot förslaget skulle kunna vara att läkaren, till skill- nad från andra professioner, har särskild kompetens att göra en holistisk bedömning samt att förslaget ökar risken för att patien- tens besvär delas upp redan i första kontakten. Utredningen bedö- mer sammantaget att förslaget innebär en tillämpning av den grundläggande principen om lägsta/bästa effektivaste omhänder- tagandenivå. Av kravet på god ekonomisk hushållning med det offentligas resurser följer att om det är möjligt att på ett adekvat sätt hjälpa patienten till en lägre kostnad ska det göras. Förslaget är vidare ett steg mot det stora behovet i vården av att bättre utforma
502
SOU 2016:2 |
Minskad detaljstyrning |
processen utifrån patienternas behov, se avsnitt 6.4.3. Det arbetssätt som föreskrivs i den nuvarande utformningen av vårdgarantin i denna del, dvs. att läkaren alltid ska träffa patienten först, motverkar närmast detta.
Flera av de goda exempel som utredningen studerat har också skapat nya arbetssätt inom primärvården där en patient gör sitt första besök hos den profession som anses vara lämpligast med hänsyn till patientens behov, t.ex. fysioterapeut eller sjuksköterska. Den s.k. Brahemodellen innebär att första besök vid besvär från
Det väsentliga som framkommer från de goda exemplen är att det ska vara tydligt vad föranleder ett första besök hos t.ex. fysio- terapeut samt betoningen på teamarbete där olika professioner lätt kan konsultera varandra.
Ansatsen att patienten ska få träffa den profession som är lämpligast med hänsyn till patientens behov riskerar dock att strida mot en samhällelig ”kulturfråga”, nämligen missuppfattningen att den med högst formell kompetens (läkaren) alltid kommer att ge pati- enten den ”bästa” bedömningen. De verksamheter som genomfört denna typ av förändring rapporterar att det ibland inneburit att patien- terna initialt ifrågasatt arbetssättet men att nöjdheten är hög, bl.a. tack vare kortare väntetider till besök och mindre antal onödiga besök.
Lagstiftningen ska inte styra mot besök
En ytterligare brist i den nuvarande konstruktionen av vårdgarantin är att den förutsätter att ett besök ska göras i primärvården. Tekniska lösningar finns redan i användning inom hälso- och sjukvården som innebär att konsultationer ibland kan och bör ske på helt andra sätt, direkt genom t.ex. videokonferens eller telefonsamtal eller indirekt genom
503
Minskad detaljstyrning |
SOU 2016:2 |
tiden i allt högre utsträckning kommer att behöva möta patienten fysiskt i dennes hem. För alla dessa fall anser utredningen att den nuvarande lydelsen av vårdgarantin i denna del är förlegad.
Utredningen föreslår därför att vårdgarantin ska tillförsäkra patienten en medicinsk bedömning inom primärvården. Lagstift- ningen ska därmed inte styra interaktionen mellan patienten och vården mot någon särskild förmedlingsform. Vad som ska väljas i varje enskilt fall behöver i högre utsträckning än i dag utgå från vad som innebär det bästa utnyttjandet av både patientens och vårdens tid i relation till att kunna garantera patientsäkerhet, kvalitet och effektivitet i vården. En bedömning kan dock i många fall kräva ett besök och i så fall ska det givetvis inte heller finnas något som hindrar ett sådant arbetssätt.
En självklarhet i sammanhanget är att bedömningen ska göras av någon med tillräcklig kompetens. Redan i nuläget sker detta i de fall man t.ex. har en fysioterapeut som första kontakt i primär- vården. I många fall är det rätt kompetens men vid oklarheter eller om man upptäcker att patienten kräver en annan kompetens är arbetssättet att konsultera t.ex. en läkare eller att slussa patienten vidare till annan kompetens.
Utredningen bedömer att det inte är lämpligt att i lagen ställa krav på att bedömningen ska göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Sannolikt är det i de flesta fall en tämligen given utgångspunkt att bedömningen görs av någon sådan yrkesgrupp. Det finns dock inte anledning för staten att låsa fast arbetssätten i hälso- och sjukvården i detta hänseende. Det kan inte uteslutas att andra yrkesgrupper än de 21 legitimationsyrkena kan vara lämpade att göra medicinska bedömningar i vissa fall, t.ex. undersköterskor med lång erfarenhet. Det viktiga är att kraven på god vård upprätt- hålls, bl.a. på så sätt att bedömningen är patientsäker. Avgörandet i denna fråga bör ligga på verksamhetsnivå. Ytterst är det inte enbart en fråga om yrke och utbildning utan också individuell lämplighet.
Det är vidare inte heller givet att det alltid är en person som behöver konsulteras. Inom en nära framtid kan en dator tänkas stå för en del av eller hela den initiala bedömningen.
Utredningen föreslår mot denna bakgrund att den nuvarande bestämmelsen om vårdgarantin också ska ändras så att ”besöks- garantin” i primärvården i stället blir en ”bedömningsgaranti”, där den enskilde ska få en medicinsk bedömning inom viss tid.
504
SOU 2016:2 |
Minskad detaljstyrning |
En bedömning ska ske snabbare än enligt dagens vårdgaranti
Av 2 § förordningen (2010:349) om vårdgaranti framgår att lands- tingen ska uppfylla besöksgarantin inom primärvården inom 7 dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver besöka läkare. Det kan konstateras att redan i det nuvarande systemet får i genomsnitt 90 procent av patienterna sitt besök inom sju dagar och så många som 82 procent inom tre dagar. Detta trots att de flesta
”förstabesök” styrs till läkare och trots den brist på läkare inom primärvården som ofta framhålls.
Den nuvarande tidsramen sju dagar framstår som onödigt lång bl.a. i jämförelse med våra grannländer. Utredningen bedömer att en väsentligt kortare tidsfrist borde kunna sättas om lagstiftningen samtidigt ändras på så sätt att det inte krävs att besöka läkare inom primärvården utan att en medicinsk bedömning inom primärvården ska lämnas. Det blir därmed upp till verksamheten att besluta om vilken kompetens som ska ha den inledande kontakten med patien- ten, vilket utredningen bedömer sammataget kan innebära ett effekti- vare utnyttjande av den kompetensen i primärvården. Utredningen föreslår, bl.a. i jämförelse med våra grannländer, att en bedömning ska kunna lämnas inom 3 dagar från patientens kontakt med vården och att förordningen ska ändras för att återspegla det.
Med hänsyn dels till att över 80 procent av patienterna redan i dag kan få ett besök hos läkare inom 3 dagar och dels att utred- ningens förslag innebär att fler kompetenser kan användas för att uppfylla vårdgarantin i primärvården bedömer utredningen att skärpningen av tidsgränsen inte kommer att medföra ökade kostna- der för landstingen. Utredningen bedömer att särskilt primärvår- den, som i internationell jämförelse har en stor bredd av professio- ner, är väl rustad att klara denna förändring.
Enligt den nuvarande lydelsen av förordningen gäller vårdgaran- tin endast ”om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver besöka läkare”. Den avgränsningen kommer att sakna betydelse med utredningens förslag och kan tas bort. Däremot bedömer ut- redningen att det i en del fall är möjligt att redan vid den första kontakten göra en medicinsk bedömning. Exempel på det kan vara att patienten kan klara sitt besvär med egenvård eller vid allvarliga och akuta fall där rådet blir att patienten bör söka sig till en
505
Minskad detaljstyrning |
SOU 2016:2 |
akutmottagning. Den typen av bedömningar görs antagligen relativt ofta men det saknas data om omfattningen. I vilken utsträckning det kan göras är också beroende på arbetsätten i respektive verksamhet, främst beroende av vilken kompetens som tar emot den första kontakten från patienten, normalt ett telefon- samtal. Utredningen anser att det av förordningen ska framgå att vårdgarantin ska gälla endast om en bedömning inte kan göras när den enskilde söker kontakt med primärvården. Med en sådan lydelse finns en presumtion för att så tidigt som möjligt och helst vid den första kontakten ge patienten en medicinsk bedömning.
11.3Kraven på intyg från hälso- och sjukvården ska vara professionsneutrala
Utredningens förslag: Regeringen ska skyndsamt utreda hur den lagstiftning som innebär krav på läkarintyg kan ändras i syfte att intygshanteringen ska vara professionsneutral. Beslut om vem som ska utfärda intyg ska tas på verksamhetsnivå uti- från överväganden om vilken information om patienten som efterfrågas och att den som utfärdar intyget ska ha tillräcklig kompetens och erfarenhet för uppgiften med hänsyn till ända- målet med intyget.
Skälen för utredningens förslag: Det finns en brokig flora av krav på intyg från hälso- och sjukvården. Dels följer av patientdatalagen (2008:355) att den som är skyldig att föra patientjournal på patien- tens begäran utfärda intyg om vården, dels följer en skyldighet att utfärda intyg om patienten av speciallagstiftning på en lång rad områden (se avsnitt 6.6.3). Gemensamt för dessa krav är att det normalt handlar om krav på läkarintyg. I avsnitt 6.4.8 konstaterades att det finns ganska få begränsningar i möjligheterna till fördelning av arbetsuppgifter. De krav på läkarintyg som följer av lagstiftning på en lång rad områden är dock en av de mest långtgående begräns- ningarna i denna möjlighet och innebär i många fall en alltför långtgående detaljreglering av arbetssätten i hälso- och sjukvården. Att skriva intyg är troligen också en av de mest omfattande admi- nistrativa uppgifterna för många läkare. Utredningen bedömer att
506
SOU 2016:2 |
Minskad detaljstyrning |
den nuvarande hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården sammantaget innebär ett ineffektivt resursutnyttjande.
Samtidigt bygger många intyg nästan helt på patientuppgifter där trovärdighet och tillit mellan patient och vårdpersonal är central. Vid flera intygstyper görs ingen traditionell läkarunder- sökning. Vissa intyg, t.ex. till socialtjänsten och skolan, handlar i grunden om patienten behöver en viss insats eller ett visst bidrag. I flera fall kan det dessutom vara mer praktiskt och antagligen mer ändamålsenligt att någon annan yrkeskategori bedömer och intygar t.ex. funktionsförmåga.
Utredningen bedömer att det finns stora möjligheter att ändra kraven på intyg i lagstiftningen. Inriktningen bör vara de områden där det är möjligt göra lagstiftningen professionsneutral. Syftet med sådana justeringar är att möjliggöra en rationell fördelning av arbetsuppgifter, minska den administrativa belastningen på läkare och att skapa förutsättningar för att rätt kompetens står bakom ett intygande. Utredningens uppfattning är att bedömningen av vem inom hälso- och sjukvården som kan intyga i de flesta fall kan och bör avgöras betydligt närmare verksamheten än vad som är möjligt i dag.
Att den som utfärdar intyg ska ha tillräcklig kompetens och erfarenhet för uppgiften med hänsyn till ändamålet med intyget följer redan i dag av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. (5 kap. 1 §). Där framgår också att verksamhetschefen ska svara för att det finns rutiner som säkerställer detta.
Av resursskäl har utredningen inte kunnat lämna några lag- förslag i denna del. Utredningen föreslår därför i stället regeringen att skyndsamt utreda hur den lagstiftning som innebär krav på läkarintyg kan ändras i syfte att intygshanteringen ska vara pro- fessionsneutral. En utgångspunkt för en sådan utredning bör vara att beslut om vem som ska utfärda intyg ska tas på verksamhetsnivå utifrån överväganden om vilken information om patienten som efterfrågas och att den som utfärdar intyget ska ha tillräcklig kom- petens och erfarenhet för uppgiften med hänsyn till ändamålet med intyget. Utredningen bedömer att ändringar i lagstiftningen med denna inriktning kommer att tillgodose den nödvändiga avväg- ningen mellan kvalitet, säkerhet och kostnadseffektivitet.
507
Minskad detaljstyrning |
SOU 2016:2 |
11.4Läkemedelshanteringen i vården bör vara likartad oavsett vårdnivå
Utredningens bedömning: De formella möjligheterna att dele- gera arbetsuppgifter som avser läkemedelshantering till under- sköterskor inom sluten vård behöver utvidgas. Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelshantering bör därför ändras.
Skälen för utredningens bedömning: I Socialstyrelsens föreskrif- ter och allmänna råd (SOSFS 200:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården anges att läkemedel ska iordningställas av en sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läke- medel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten. Annan personal får iordningställa eller administrera läkemedel efter delegering från sjuksköterska. (4 kap. 1 och 3 §§) Möjligheterna till delegering gäller dock bl.a. inte sluten vård. Föreskrifterna skiljer alltså på sluten och öppen vård, där möjlig- heterna att delegera är större i öppen vård. Utredningen har mött flera exempel på att detta får orimliga konsekvenser för den slutna vården, se ovan.
Det kan argumenteras för att förutsättningarna att delegera till undersköterska borde vara större i sluten vård. Personaltätheten är betydligt högre, liksom tillgången till läkare och sjuksköterska. Föreskrifterna bör därmed ändras.
Socialstyrelsen förbereder för närvarande en ändring med det innehåll som utredningen förordar. Det är därför inte nödvändigt att utredningen lämnar något förslag i denna del utan vill bara framhålla vikten av att en ändring av föreskriften kommer till stånd.
11.5Regeringen behöver klargöra förutsättningarna för att fördela arbetsuppgifter i vården
Utredningens förslag: Regeringen ska ge Socialstyrelsen i upp- drag att i samverkan med huvudmännen och andra aktörer intensifiera informations- och vägledningsinsatser när det gäller möjligheterna till ändamålsenlig fördelning av arbetsuppgifter.
508
SOU 2016:2 |
Minskad detaljstyrning |
Skälen för utredningens förslag: Socialstyrelsen publicerade år 2004 en handbok till vägledning för vårdgivare när det gäller frågor om delegation och fördelning av arbetsuppgifter. Trots att myndig- heten sedan länge visat att det finns ytterst få hinder mot omför- delning av arbetsuppgifter finns ännu utbredda uppfattningar om rättsliga hinder för detta. Till stor del tycks i själva verket motstån- det ligga i traditioner och vanor inom vårdens verksamheter samt starka professioner som inte vill byta arbetsuppgifter. Utredning- ens erfarenheter från möten med verksamhetsföreträdare visar att det som påstås eller uppfattas vara ett rättsligt hinder, t.ex. att endast läkare får skriva en remiss till röntgen, oftast visar sig vara verksamhetens egna beslut eller traditioner. Att hänvisa till externa faktorer, t.ex. rättsliga hinder blir i så fall bekvämt.
Det kan konstateras att den informationsinsats som staten redan genomfört genom nämnda handbok har visat sig otillräcklig. I juni 2015 publicerade Socialstyrelsen en uppdatering av handboken. Innehållet och presentationsformen är dock i allt väsentligt det- samma. Det finns fortfarande relativt få hinder mot fördelningen av arbetsuppgifter. Det måste tyvärr konstateras att myndighetens insatser är starkt begränsade när det gäller att öka kännedomen om dessa för vården så grundläggande fakta.
En fråga är var uppgiften bör ligga att sprida denna typ av infor- mation. Vår uppfattning är att Socialstyrelsen redan tagit på sig denna uppgift genom upprättandet av handboken. Under utred- ningens gång har det framkommit att många vårdgivare och an- ställda i vården har behov av betydligt mer lättillgänglig informa- tion och praktisk vägledning än vad som finns i form av hand- boken. Vi bedömer att det behövs ett mycket mer aktivt och till- gängligt stöd till vårdgivarna för att nå fram i denna fråga. Det gäller både hur informationen presenteras liksom ett aktivt arbete med att nå ut med informationen.
Ett närliggande gott exempel kan hämtas från utredningen om rätt information i vård och omsorg, som beskrivit de möjligheter som befintlig lagstiftning ger för att kunna utbyta uppgifter (SOU 2014:23, bilaga 4). Redovisningen är utformad som ett praktiskt verktyg anpassat för en verksamhetsnära nivå, i form av en om- fattande powerpointpresentation med omkring 80 frågor och svar om informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. För varje frågeställning finns ett mer utförligt
509
Minskad detaljstyrning |
SOU 2016:2 |
resonemang i dokumentets anteckningssidor. Den typen av vägled- ning har efterfrågats av många i vården som utredningen träffat.
Utredningen föreslår att regeringen ger Socialstyrelsen uppdra- get att ta initiativ till att en mer ambitiös insats när det gäller information och vägledning om förutsättningarna för fördelning av arbetsuppgifter i hälso- och sjukvården.
11.6Signeringskravet bör avskaffas
Utredningens rekommendation: Staten bör genomföra försla- get att avskaffa kravet på signering som lämnats i SOU 2014:23.
Skälen för utredningens rekommendation: Vid sidan av intygs- skrivande är kravet på signering av anteckningar i journalen den administrativa arbetsuppgift till följd av lagstiftning som bedöms vara mest tidskrävande för hälso- och sjukvårdens personal och är ett uttryck för onödig detaljreglering från staten sida. Utredningen Rätt information i vård och omsorg har i slutbetänkandet (SOU 2014:23) lämnat förslag till en ny hälso- och sjukvårdsdatalag som bl.a. innebär att signeringskravet avskaffas men som betonar ansvar för vårdgivaren att säkerställa att uppgifterna i en patientjournal är korrekta och ansvar för den som för patientjournal att uppgifterna är korrekta.3 Förslaget öppnar för betydligt smartare och mer tids- besparande lösningar än dagens tidskrävande ”kvittenser” av an- teckningar. Utredningen bedömer att det är angeläget att detta förslag genomförs oavsett hur övriga delar i det betänkandet hanteras.
3 Se SOU 2014:23 3, föreslagna 3 kap. 13 § samt avsnitt 12.4.8 och 12.4.9.
510
12 Arbetssätten
Sammanfattning: I avsnittet lämnar utredningen rekommenda- tioner om generella principer som ska vara vägledande för änd- rade arbetssätt i hälso- och sjukvården
Utredningen lämnar också rekommendationer om åtgärder för att principerna ska få genomslag riktade till huvudmän, verk- samheter och medarbetare.
Staten rekommenderas att se över det samlade kunskapsstödet från olika aktörer och där tillgången till kunskap om förbätt- ringsarbete och implementering bör övervägas.
Staten rekommenderas också att ta initiativ till en studie av de faktorer som påverkar effektiviteten på sjukhusen.
12.1Generella principer ska vara vägledande för ändrade arbetssätt i vården
Utredningens bedömning: Befintlig lagstiftning är tillräcklig avseende ändrade arbetssätt.
Utredningens rekommendation: Samtliga hälso- och sjukvår- dens verksamheter bör analysera och vid behov ändra arbets- sätten med ledning av följande principer.
1.Utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare.
2.Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten.
3.Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning.
511
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
4.Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter.
5.Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras.
Principerna bör vara vägledande för all hälso- och sjukvård och riktar sig till huvudmän, vårdgivare, verksamhetschefer och medarbetare.
Skälen för utredningens bedömning och rekommendation
Arbetssätten i hälso- och sjukvården behöver ändras
Utredningen har i avsnitt 6.4 konstaterat att organisationen och arbetssätten i vården skapar ineffektivitet. De mest väsentliga problemen är följande.
–Patientens behov är inte vägledande för hur verksamheten orga- niseras, planeras och bemannas. Patientens potential att bidra till planering och genomförande av vården underutnyttjas.
–Kontinuitet är bara undantagsvis vägledande för hur man orga- niserar verksamheten och lägger scheman.
–Det saknas analys av vårdbehoven och uppdragen till verksam- heter och med utgångspunkt i det analys och planering av pro- duktion och kapacitet. Scheman läggs inte utifrån en sådan analys och planering.
–Kompetensen underutnyttjas p.g.a. suboptimerad fördelning av arbetsuppgifter, suboptimerad personalstruktur, främst för få anställda med lägre formell kompetens, och att den lärande organisationen inte prioriteras.
–Arbetet med förändring försvåras av kulturfrågor.
–Det saknas diskussion om varför verksamheten bör bli mer effektiv och hur man nyttiggör en mer effektiv verksamhet på kort och lång sikt.
Att ändra arbetssätten i hälso- och sjukvården innebär att alla verk- samheter behöver ägna sig åt förbättring i sin egen kontext och uti- från sina förutsättningar. Utredningens uppfattning är att det normalt sett inte går att lämna ett nationellt eller ens regionalt recept på
512
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
exakt hur arbetssätten ska förändras. En utgångspunkt för utred- ningen är att ändrade arbetssätt behöver utgå från lokala förhållan- den. Det behövs en lokal analys av uppdraget, behoven och kapaci- teten med beaktande av den egna verksamhetens förutsättningar. Därefter behöver ett förändringsarbete ske med lokal förankring och involvering av de som arbetar i verksamheten.
Det pågår en hel del sådant arbete och mycket är gjort sedan tidigare. En genomgående observation från utredningen är dock att ”goda exempel” genomförs som isolerade öar. Det finns lite av kunskapsinhämtning från andra liknande exempel och lite av ömse- sidigt lärande. I några fall kan skönjas en attityd av att lösningar helt och hållet måste uppfinnas av verksamheten själv för att ha trovärdighet.
Det kan konstateras att det med något undantag saknas syste- matiserade ansatser att fånga upp sådana exempel från t.ex. huvud- mannanivå eller nationell nivå och att göra dem tillgängliga för andra att inspireras av. Några enstaka sådana ansatser har före- kommit.
Mot bakgrund av den lokala prägel som förändringsarbete behö- ver ha menar utredningen att de förslag som vi kan lägga bör ta sikte på övergripande frågor, dvs. sådant som främst avser att ange en generell inriktning eller hur lokalt arbete kan faciliteras från högre nivå.
Hur kan utredningen bidra till detta? Huvudmännen, verksamhet- erna och vårdens professioner har redan skyldighet att planera och ut- veckla verksamheten enligt befintliga författningar (se avsnitt 4.5.2). Det finns således ingen anledning för utredningen att lämna lag- förslag som skulle skapa nya skyldigheter eller konkretisera de redan befintliga. Det kan också ifrågasättas hur väl lagstiftning fungerar som styrmedel i dessa frågor.
Utredningen bedömer att det är lämpligare att konkretisera vad huvudmännen, verksamheterna och professionerna behöver göra i form av generella principer som utgångspunkt för att analysera och ändra arbetssätten i vården i syfte att nå ett effektivare resurs- utnyttjande. Med utgångspunkt i dessa principer avser utredningen lämna rekommendationer till de övergripande krav som bör ställas på verksamheterna och var ansvaret bör ligga för att ägna sig åt för- ändringar. Det kan också avse hur stat och landsting kan skapa för- utsättningar för detta på olika nivåer, t.ex. lämna utrymme för
513
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
förbättringsarbete som en kontinuerlig del av arbetet, utbildning, tillgång till stöd, verksamhetsstöd i form av IT och handledning samt tillgång till goda exempel.
Vägledande principer för ändrade arbetssätt i vården
Med ledning av de problem som vi ovan beskrivit som relativt gemensamma för verksamheter inom hälso- och sjukvården kan ett antal generella principer formuleras, vilka bör vara vägledande för arbetssätten i vården. Principerna är följande.
1.Utgå från vad som kan göras för öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare.
2.Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga konti- nuiteten.
3.Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning.
4.Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter.
5.Planera hur ökad effektivitet ska nyttogöras.
Principerna kan härledas till de skyldigheter som följer av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), patientlagen (2014:821) förkortad PL och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Skyldigheterna finns men är allmänt formulerade. Det är därför motiverat att klargöra hur hälso- och sjukvårdens ledning och verksamheter bör ta sig an frågor om organisation och arbetssätt. Principerna är av den karaktären att de riktar sig till alla i hälso- och sjukvården. Både huvudmän, vårdgivare, verksamhetschefer och medarbetare träffas av principerna. Vad respektive aktör behöver göra för ett genomslag för principerna skiljer sig dock åt, vilket utredningen återkommer till nedan.
Samtliga principer kan härledas till de goda exempel som utred- ningen studerat av förändrade arbetssätt. Vi har uppfattat en stor samstämmighet bland företrädare för vården kring dessa principer genom utredningens arbete. För vissa kan principerna säkerligen uppfattas som självklarheter där man redan arbetar utifrån delar av
514
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
dem. För många andra, antagligen de flesta, verksamheter i hälso- och sjukvården är det en lång väg innan man kan säga att man gör analyser av sin verksamhet och justerar arbetssätten i linje med dessa principer.
Det är viktigt framhålla att vägledande principer bör vara gene- rella och tillämpliga på alla nivåer i organisationen. På ”högre”/”cen- tral” nivå handlar det mer om övergripande principer och krav och det gäller snarast att undvika detaljstyrning (se avsnitt 11). Längre ner i organisationen sker successivt ökande detaljplanering. I prin- cip gäller detsamma som vid annan verksamhetsplanering t.ex. i form av mer traditionella verksamhetsplaner.
Utredningen erfar att hälso- och sjukvården i dag generellt sett har för stora planeringsenheter avseende detaljplanering och schema- läggning. I många fall är kliniknivån en alltför stor planeringenhet för mer detaljerad planering och schemaläggning. En målsättning borde vara att den ”nedersta”/”yttersta” nivån är teamet och ett mål med planeringen är att få teamet att ta ett självständigt ansvar. Frågeställningen vad som är en bra storlek på ett team har dock inget givet svar. Det beror på verksamhetens karaktär och andra förutsättningar. Utredningen erfar att framgångsrika verksamheter tycks ha en planeringsenhet som är överblickbar och som kan idka viss självkontroll ”max
0.Tydliggör planeringsförutsättningar där ramarna i form av organi- sation och planeringsenhet inte får vara för stora.
1.Utgå från vad som kan göras för öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare.
2.Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten.
3.Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning.
4.Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter.
5.Planera hur ökad effektivitet ska nyttogöras.
515
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
Åtgärder för att principerna för ändrade arbetssätt ska få genomslag
Medvetenheten bland hälso- och sjukvårdens personal och personer i ledande ställning hos huvudmännen om de problem som utred- ningen redovisat beträffande arbetssätten bedömer utredningen generellt sett vara hög. Många som utredningen träffat har också bekräftat att det behövs ett arbete i linje med det som anges i ovan nämnda principer. Utredningens intryck är att många i vården tycks famla efter lösningarna. Samtidigt finns en stor men spretig mångfald av goda exempel som visar att det finns lösningar. Utred- ningens analys av de exempel vi sett visar på följande gemensamma drag:
–Ledarskapets betydelse: I så gott som alla exempel framkommer direkt eller indirekt betydelsen av en engagerad ledare och entu- siastisk personal.
–Katalysator för en förändringsprocess är inte sällan någon form av krissituation, t.ex. långa ledtider eller väntetider för patienter liksom i de interna processerna t.ex. för remisser eller utskrift av diktat. Det kan också handla om ”oreda” i arbetet där det har blivit tydligt att resurserna visserligen är hårt belastade eller t.o.m. överbelastade men att de inte används på ett effektivt sätt.
–Förändringarna har inte varit beroende av särskild finansiering för genomförandet.
–”Lean” eller andra liknande strukturerade förändringsmetodiker tycks sällan vara en vanlig ingång till förbättringsarbetet.
–Goda exempel sprids inte, vare sig grannkliniken eller andra landsting tar efter förbättringsarbetet.
–Det verkar sällan finnas krav från en högre nivå i organisationen att enskilda kliniker/enheter ska ta efter goda exempel. Inte heller att ”alla” ska göra analyser av nuläge/utmaningar/möjliga förbättringar. Arbetet förväntas ofta komma underifrån, bl.a. eftersom alla är medvetna om att det krävs ett tydligt verksam- hetsnära engagemang. När det arbetet inte kommer underifrån finns dock inga uppenbara verktyg eller krav för att främja och
”trycka på” ett förbättringsarbete.
516
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
–I de goda exemplen på förbättringsarbete tycks man ofta ha gett sig i kast med någon sorts produktions- och kapacitetsplanering.
–Kulturfrågor, bl.a. acceptans för förändring bland de anställda kan ha avgörande betydelse för om en förändring kommer till stånd.
Det står klart både från våra intervjuer med företrädare för vården och från forskning att det behövs både stöd och rätt förutsätt- ningar för att förändring ska komma till stånd. Vår slutsats är att det behövs en mer systematisk ansats från ledningen och genom organisationen ned/ut till verksamhetsnivå att förbättra arbetssätt och metoder, i både stort och smått. Det behövs en systematik i att fånga upp befintliga goda exempel på förbättringsarbete och att verka för spridning genom förändringsledare. Det behövs en
”kultur” i verksamheten som innebär att den är mottaglig för för- ändring, vilket bl.a. behöver understödjas genom att tydligt visa på behoven och vad man faktiskt åstadkommer. Första linjens chefer behöver ha ett tydligt uppdrag och ansvar för helheten och för att ständigt pröva förbättringar. Styrningen genom ersättningssystem och på andra sätt behöver både möjliggöra utveckling och visa att utveckling är efterfrågad. För att klara förbättringsarbete kan också krävas praktiskt stöd i form av hjälp med analyser, förändrings- metodik och liknande.
517
Arbetssätten |
|
|
|
|
|
|
|
SOU 2016:2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Källa: The Health Foundation 2015, Constructive comfort, accelarating change in the NHS; egen bearbetning.
12.1.1Princip 1: Utgå från vad som kan göras för öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare
Innebörden av principen
Den allra mest fundamentala principen för hälso- och sjukvården är att man är till för patienten. Denna utgångspunkt behöver både genomsyra det vardagliga arbetet och påverka hur man utvecklar arbetssätten i vården. Det bör därför vara en vägledande princip för hälso- och sjukvården på alla nivåer att utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och att se patienten som med- skapare i vården. Det finns stark evidens för att ett förhållningssätt som innebär att man utgår från patienten, t.ex. genom person- centrerad vård, kan ge tydligt positiva effekter på bl.a. slutenvårds- konsumtion, livskvalitet och trygghet för patienterna.
Denna princip har flera implikationer. Hälso- och sjukvården (både ledning och verksamheter) behöver förstå patientens behov bättre och utifrån detta utforma tjänsterna, se avsnitt 5.2.4 och avsnitt 6.4.3. Metodik för detta saknas inte men däremot saknas i nuläget ofta ett genomslag för det synsättet. Organisering kring patienten i värdenätverk eller värdecenter är exempel på detta.
Hälso- och sjukvården behöver vidare utgå från att de flesta människor normalt sett kan och vill ta ansvar för sin hälsa och sin
518
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
behandling. För t.ex. kroniska sjukdomar görs den absoluta mer- parten av vården av patienten själv i hemmet, se avsnitt 4.1.2. Vården på olika nivåer behöver ställa sig frågan hur man bäst kan stödja det. Vården behöver ta tillvara de möjligheter som ges genom innovationer inom medicinteknik, behandlingsmetoder och inte minst digitalisering för att låta patienten vara medskapare i vården och samtidigt se till att dra nytta av det patienten gör. Patientens insatser kan i den bemärkelsen vara en viktig ”effektiviserare” av vården.
Utredningens rekommendationer för att principen ska få genomslag
Huvudmännen behöver skapa strukturer för att ta tillvara patien- ters erfarenheter, synpunkter och idéer i beslutsfattande och för- bättringsarbete.
Huvudmännen behöver skapa organisatoriska och tekniska lös- ningar för att dra nytta av patienternas egna insatser. Det kan avse t.ex. tidsbokning på internet eller patientjournal på internet. Det kan också handla om tjänster där patienten själv står för behandling eller monitorering, t.ex. självdialys, kontroll av insulinnivå för dia- betiker. Det behövs i sådana fall också system för att vården ska kunna tillgodogöra sig den information som patienten på egen hand samlar in (om patienten vill dela med sig av den) och snabbt kunna fånga upp avvikelser. Det handlar i anslutning till detta också om att använda digitaliseringens möjligheter för att t.ex. ta hjälp av datoriserad anamnesupptagning, där försöksverksamhet redan pågår i bl.a. Stockholm.1
Huvudmännen behöver se till att det finns lätt tillgängliga system för att ge patienten relevant, uppdaterad och korrekt information om behandling, kontaktvägar etc.
Verksamheterna behöver göra en analys av vilka behov de ska möta och hur behoven ska mötas. Utgångspunkten för ett sådant arbete är självklart behoven hos de patienter som verksamheten träffar. Ett sådant arbete behöver inkludera patienterna. I arbetet behöver ingå att kartlägga patientresan, de ”processer” och ”flöden”
1 David Zakim, 2014, Anamnesupptagning via dator kan ge bättre vård och forskning, Läkar- tidningen. 2014;111:C39A, nr 43/2014.
519
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
för patienter som verksamheten är en del i eller helt äger själva. Grundfrågan är: vad är viktigt för patienten (patienterna)? Ett problem anses ibland vara att alla patienter inte kan eller vill med- verka i analysarbetet och att ett urval av patienter inte representerar alla patienter. Utredningens uppfattning är att ett urval av patienter
ändå representerar ”kollektivet patienter” bättre än om de inte alls tillfrågas och får medverka.
Därefter behöver verksamheten identifiera de möjligheter till ändrade arbetssätt som bäst kan mötas patientens behov. Vilka ändringar som behövs och är rimliga varierar givetvis och kan t.ex. inkludera sättet att:
–lyssna på och kommunicera med patienten,
–organisera arbetet vid
–samarbeta med andra enheter eller huvudmän,
–ta ansvar för att skapa en väg genom vården för patienten utan onödiga väntetider/ledtider.
Utifrån en sådan analys behöver verksamheterna ändra arbetssätten för att möta behoven. Nya flöden ska utformas tillsammans med patienterna.
Medarbetarna behöver fullt ut delta i analys och förändring. Medarbetarna behöver axla det samlade uppdraget som innebär att både ge bästa möjliga vård utifrån sin kompetens och att samtidigt vara en del i ständig utveckling av verksamheten med patientens nytta som utgångspunkt. Medarbetarna behöver särskilt uppmärk- samma att patienten är väl informerad om sitt hälsotillstånd eller sin sjukdom, hur behandlingsstrategin ser ut, vad patienten ska göra själv, vad han eller hon ska vara observant på samt vem som kan kontaktas om det uppstår problem.
520
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
12.1.2Princip 2: Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinuiteten
Innebörden av principen
Den personliga kontinuiteten, dvs. att patienten får träffa samma person eller team av personer över tid är en starkt effektivitets- skapande faktor enligt utredningens synsätt, se vidare avsnitt 13.1. Det är en nyckelfaktor för att skapa effektivitet i mötet eller inter- aktionen mellan patienten och vården. Särskilt de patienter med omfattande behov och som konsumerar mest vård har behov av kontinuitet.
Teknisk kontinuitet, dvs. att det som gjorts för patienten är väl dokumenterat och enkelt och säkert åtkomligt och att lämna god information till patienten om kommande åtgärder samt ”administ- rativ kontinuitet”, dvs. att det finns en funktion av typen fast vård- kontakt som ansvarar för att hålla samman patientens vård, är båda viktiga element i kontinuiteten och har betydelse för att minska ineffektivitet. De kan dock inte ersätta den personliga kontiniteten när det både gäller att skapa trygghet för patienten och att skapa ett förhållningssätt hos hälso- och sjukvårdspersonalen att känna ansvar för ”sina patienter”.
Utredningens rekommendationer för principen ska få genomslag
Huvudmännen behöver skapa drivkrafter för och möjligheter till personlig kontinuitet. Ersättningssystemen behöver utformas så att de premierar kontinuitet, särskilt för de patienter som har störst behov. Ersättningssystem behöver i förekommande fall också ut- formas så att de inte styr mot att en viss profession ska träffa patienten. Det försvårar fördelning av arbetet och att rätt person kan ta ett kontinuerligt ansvar för patienten.
Huvudmännen behöver genomföra förändringar i hälso- och sjukvårdens struktur för att göra det möjligt att bättre möta patien- ternas behov av kontinuitet i de fall det finns. Utredningens förslag om riktad primärvård syftar till detta. Huvudmännen behöver genomgående göra den typen av analyser av hur struktur och orga- nisation i vården bättre kan möta patienternas behov. Det kan t.ex.
521
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
handla om t.ex. värdecenter i form av
Huvudmännen behöver vidta åtgärder för att minska beroendet av tillfällig personal, t.ex. hyrläkare. Dessa innebär något högre kost- nader men framför allt att det är svårt att upprätthålla kontinuitet. Tillfällig personal kan vara en kritisk resurs i t.ex. primärvården men bör i så fall vara det främst för att upprätthålla den mer akuta delen av verksamheten.
Verksamheterna behöver ändra arbetssätten med utgångspunkt i att var och en ska ta ett personligt ansvar för sina patienter. Alla verksamheter behöver analysera hur den personliga kontinuiteten kan stärkas. I en sådan analys behöver ingå vilka patientgrupper man möter som har de verkligt stora behoven av kontinuitet. Verk- samheten behöver planeras och schemaläggas på ett sådant sätt att det de facto blir möjligt att upprätthålla personlig kontinuitet. Där- efter behöver man se till att det finns en metodik för att konse- kvent boka patienter till ”sin” hälso- och sjukvårdspersonal.
Medarbetarna behöver ställa om till att ta ett ökat personligt ansvar för sina patienter. En sådan omställning av både arbets- och synsätt möter den vilja till personligt engagemang som utredningen uppfattat att många i vården vill ta. Det innebär att man behöver vara beredd till viss flexibilitet, det kan på sjukhus innebära att man inom ett pass behöver röra sig mellan mottagning, operation och avdelning för att kunna hantera sina patienter. Vidare behöver man vara beredd att låta schemat styras utifrån patienternas och verk- samhetens behov.
12.1.3Princip 3: Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning
Innebörden av principen
En förutsättning för att kunna upprätthålla en verksamhet med hög effektivitet är att se till att alla resurser finns på rätt plats i rätt tid.
För att nå detta behövs ”kontroll” över vissa fundamentala inslag i verksamheten. Man behöver skapa en tydlig bild av behoven, vad som ska göras, vilken kapacitet som finns och vem som ska göra vad. Detta brukar benämnas produktions- och kapacitetsplanering.
522
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
I de fall det genomförts finns mycket positiva resultat, se avsnitt 6.4.5. Det ger bl.a. en målbild och överblick över vad som måste göras samt möjlighet att upptäcka och kunna reagera på föränd- ringar i inflödet. Det sätter fokus på vad som är viktigast inom organisationen och ger möjlighet att minska variationer skapade av de egna arbetssätten. Det är en förutsättning för en effektiv schema- läggning av personalresurserna.
I detta ingår att verksamheterna behöver utgå från en grundlig analys av behov och uppdrag, planera vad som ska göras, hur det ska göras och av vem i en produktions- och kapacitetsplan. Plane- ringen behöver göras stegvis och i tillräckligt god tid.
Eskalering behöver möjliggöras så att planeringen kan ligga till grund för horisontella prioriteringar, t.ex. omfördelning av resurser eller uppdrag även mellan vårdnivåer.
Planeringen ska även användas i daglig styrning där det varje dag är tydligt för medarbetarna vad som ska göras och hur det förhåller sig till planen.
Scheman läggs helt naturligt på ”låg”/”decentraliserad” nivå, t.ex. en vårdcentral. Det kan och bör inte göras centralt eftersom ett viktigt inslag i schemaläggningen är att se till att det finns rätt kompetens (i form av utbildning, erfarenhet, personliga egenska- per, osv.) på rätt plats. Schemaläggningen behöver dock utgå från produktions- och kapacitetsplaneringen. Personlig kontinuitet ska styra schemaläggningen så långt det går och när det behövs.
Utredningens rekommendationer för att principen ska få genomslag
Huvudmännen behöver ställa krav på att produktions- och kapaci- tetsplanering görs och nyttiggörs. Att ha god kontroll på vad som ska göras, när och av vem behöver vara ett krav från landstinget på samtliga verksamheter. När sådana krav ställs i dag tycks efter- levnaden vara låg. Det ska inte vara möjligt att avstå från ett för verksamheten så centralt krav. Huvudmännen behöver därför över- väga åtgärder för att få ett långt större genomslag för detta uppdrag till verksamheterna. Ett första steg bör vara att se till att produk- tions- och kapacitetsplanering är en del av huvudmännens kvalitets- ledningssystem enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
523
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
(SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Kraven måste förenas med lättillgängligt stöd.
En del i kravställandet behöver vara att följa upp arbetet. En så- dan uppföljning sker helt logiskt om landstinget har en genom- gripande ”koncernmodell” för planering där planeringen från verk- samheterna steg för steg aggregeras för att slutligen ge en helhets- bild på landstingsnivå. Uppföljning i kontrollsyfte bör undvikas eftersom det riskerar att endast innebära ett administrativt mer- arbete för verksamheterna utan tydligt värde för endera parten.
Huvudmännen behöver skapa strukturer för att på högre nivå (division, etc.) nyttiggöra produktions- och kapacitetsplanering. Det handlar både om att ha analyskraft att identifiera flaskhalsar och organisatoriska beroenden. Det handlar också huvudmännens förmåga att ta koncernansvar för verksamheten i sin helhet och att kunna ta mer välinformerade beslut om horisontella prioriteringar, t.ex. omfördelning av resurser, eller om investeringar.
Huvudmännen behöver ta fram en generisk modell för plane- ringen och bistå med direkt stöd till verksamheterna vid implemen- tering av modellen. Modellen behöver vara lätt att använda och skapa förutsättningar för jämförbarhet mellan olika enheter och så- ledes för att data ska kunna aggregeras. Detta kan göras på olika sätt och det viktiga är att modellen och stödet är lättillgängligt.
Huvudmännen behöver investera i verksamhetsstöd, dvs. IT- baserade verktyg för produktions- och kapacitetsplanering. Huvud- männen bör i denna fråga överväga möjligheterna att göra investe- ringar i en grundstruktur gemensamt. Huvudmännen behöver också se till att de chefer som har direkt ansvar för att genomföra plane- ringen också får tillräcklig utbildning/kunskap.
Huvudmännen behöver förtydliga de utgångspunkter som ska gälla för schemaläggning, dvs. att schemat ska utgå från produk- tions- och kapacitetsplaneringen så långt möjligt från att tillgodose personlig kontinuitet.
Verksamheterna behöver besluta sig för att ”ta kontroll”. Det kräver att det är tydligt för verksamheten vilket uppdraget är och vilka behov som ska mötas. Utifrån detta ska produktions- och kapacitetsplanering göras så att den kan brytas ned på daglig basis. Planeringen ska användas i den dagliga styrningen med frågorna vad ska åstadkommas i dag, hur och av vilka, vilka hinder/problem finns, vad uppstod under gårdagen som behöver hanteras? Varje
524
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
dag ska återkoppling ges på det som uppnåtts, gärna genom visuali- sering.
Schemaläggningen i verksamheten ska ta utgångspunkt i den genomförda planeringen och med den personaliga kontinuiteten som ledstjärna.
Medarbetarna behöver efterfråga en verksamhet/arbetsplats där arbetsmiljön präglas av förutsebarhet och jämn belastning. Det för- utsätter att man tillsammans planerar hur man ska arbeta för att upprätthålla det.
12.1.4Princip 4: Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter
Innebörden av principen
Ändrade arbetssätt är ofta synonymt med att söka en mer adekvat fördelning av arbetsuppgifterna, där rätt person gör rätt sak. Det innebär ofta en mängd ”enkla” små justeringar men som samman- taget innebär ett effektivare resursutnyttjande och många gånger kortare väntetider för patienten och en klart bättre arbetsmiljö. Dessa inslag finns i många av de goda exempel som utredningen sett och i olika sammanställningar, t.ex. www.ringla.nu.
Förändringsarbetet i vården ska utgå från ledorden ”rätt använd kompetens” och ”lägsta/bästa effektivaste omhändertagandenivå”.
Utifrån de analyser som gjorts enligt ovanstående principer ska möjligheterna till att omfördela arbetsuppgifter ständigt sökas. Det kräver också att samtliga medarbetare utgår från att så många som möjligt ska arbeta inom sin kärnkompetens, vilket kan innebära att arbetsuppgifterna koncentreras och att alla är beredda att släppa uppgifter som inte ligger inom denna kompetens. Det ska vara tydligt och lättillgängligt vem som får och ska göra vad.
Det innebär också att arbetsuppgifter kanske kan och bör göras av patienten. I andra fall kanske det är lämpligare att arbetsuppgif- ter utförs helt eller delvis av datorer.
525
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
Utredningens rekommendationer för att principen ska få genomslag
Huvudmännen behöver undvika styrning mot viss kompetens, där det är möjligt. Den typen av beslut bör i stället få tas på verksam- hetsnivå.
Huvudmännen behöver tillgång till bättre underlag och förmåga att analysera vilken kompetens som behövs i hälso- och sjukvården, se vidare avsnitt 16.1.
Huvudmännen behöver ge verksamheter förutsättningar för för- ändring.
Huvudmännen behöver analysera hur tjänsteutbud och sätten att förmedla vård och behandlingar kan förändras. Det kan handla om att överlåta mer av insatserna till patienten sedd som medska- pare av sin vård och detta sammanfaller i sådana fall med rekom- mendationerna som utredningen lämnar ovan i anslutning till den första principen, dvs. att dra nytta av de insatser som patienten själv kan bidra med i form av bokningar, förberedelser, datainsamling i form av mätvärden, anamnestagning etc. Andra delar av de möjlig- heter som digitaliseringen ger avser t.ex. bättre beslutsstöd för dia- gnostik och behandling som en del av verksamhetsstöden, t.ex. integrerat direkt i journalen eller i form av mer avancerad tekno- logi, t.ex. ”Dr Watson”, som också ger förslag till behandlings- strategier m.m. baserat på data om patienten.
Verksamheterna behöver utifrån ledorden ”rätt använd kompe- tens” och ”lägsta/bästa effektivaste omhändertagandenivå” inven- tera och analysera vem som gör vad och vad som kan göras av andra professioner eller av patienten själv. Verksamheterna behöver också våga testa sådana idéer i praktiken, det är omöjligt att teoretiskt förutsäga de dynamiska effekterna av denna typ av förändringar eftersom mycket beror på de personer som genomför den.
Medarbetarna behöver släppa den professionella prestige som hindrar förändringar. De fackliga organisationerna behöver bidra till detta, bl.a. genom att släppa eventuella ”käpphästar” att den egna professionen alltid måste växa i antal.
526
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
12.1.5Princip 5: Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras
Innebörden av principen
Förändringsarbetet behöver ges tydliga mål som svarar på varför verksamheten behöver bli mer effektiv och vad man gör med ett gott utfall av en förändring. Beskrivningar av de kortsiktiga vinst- erna med förbättringsarbeten finns men i ett längre perspektiv har utredningen uppfattat att diskussioner om s.k. effekthemtagning i mycket låg grad präglar förbättringsarbetet i vården. De sparbeting som är ett återkommande inslag för många av hälso- och sjukvår- dens verksamheter verkar leva ett eget liv, väsentligen frånskilt dis- kussioner om förbättringsarbete och effekterna av det. Utredningen har inte sett något exempel på långsiktiga strategier kring effektivi- seringar, inte heller i vår granskning av landstingsplaner för åren
Utredningens rekommendationer för att principen ska få genomslag
Huvudmännen behöver en långsiktig plan för ökad effektivitet där flertalet av de förslag som lämnas i detta betänkande behöver vara en del. Huvudmännen behöver ta ett tydligare koncernperspektiv på vården, med en plan för hur man ska få aggregerad (och nedbryt- bar) information om vad som ska åstadkommas och resurserna för detta liksom behoven av och möjligheterna till horisontella priori- teringar.
Den långsiktiga planen behöver ersätta de kortsiktiga sparbeting som huvudmännen genomför. I stället för att som i dag dra en finansiell ”osthyvel” över samtliga verksamheter behöver huvud- männen ha en klar bild av vad som ska göras, vilka de tillgängliga resurserna är, hur resurserna kan utnyttjas smartare och hur en omfördelning kan gå till.
Verksamheterna behöver planera för hur man ska ”ta hem” nyttan av ökad effektivitet. Målen med förbättringar på kort sikt och lång sikt behöver diskuteras och synliggöras.
527
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
12.2Övriga rekommendationer i anslutning till effektivitet och arbetssätt
Utredningen har konstaterat att det utöver de rekommendationer som lämnas i anslutning till varje princip ovan också finns ett antal åtgärder av mer generell karaktär som behöver genomföras för att underlätta förändringen av arbetssätten i vården. Dessa lämnas i det följande.
Samtliga landsting gemensamt bör bidra till en katalog med goda exempel på förändringsarbete för tillgängliggörande. Även andra metoder för tillgängliggörande, t.ex. i form av mässor behöver prö- vas.
Staten eller huvudmännen gemensamt behöver bidra till en nationell struktur för kunskap om styrning, ersättningssystem, organisation, uppföljning, utvärdering,
Huvudmännen behöver mer systematiskt samla de egna erfaren- heterna från förbättringsarbete och verka för att goda idéer sprids. I alltför många fall stannar ett gott exempel där det uppstod. Grann- kliniken på sjukhuset tillämpar inte det framgångsrika arbetssättet, om de ens känner till det. Ledning på högre nivå kan vara medvetna om det men utredningen har inte sett något exempel på att man gör ett strategiskt arbete med att inventera sina verksamheter på smarta arbetssätt, analysera och identifiera framgångsfaktorer och sådant som kan generaliseras och aktivt verka för att andra ska inspireras. Många landsting (om inte alla) har utvecklingsenheter som bör ges sådana uppdrag.
Huvudmännens utvecklingsenheter behöver sannolikt också i ökad utsträckning ge direkt stöd i
Huvudmännen måste tydliggöra att uppdraget till vårdens med- arbetare står på två ben. Vid sidan av själva vårdverksamheten ska var och en också bidra till att utveckla den. Huvudmännen behöver därför också göra tydligt vilket mandat som finns hos t.ex. första linjens chefer att utveckla verksamheten. Ett sådant mandat bör
528
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
formuleras brett och på ett sätt som visar tydligt att innovation i form av utvecklingsarbete välkomnas.
Första linjens chefer behöver ges ett betydligt bättre stöd i sin vardag och för utveckling av verksamheten. Många av dessa chefer ansvarar för en stor personalgrupp, där det i många andra verksam- heter vore självklart med ett utvecklat stabsstöd till chefen. Sådant saknas ofta i vården. Detta kan göras på olika sätt, t.ex. genom mer aktiva utvecklingsenheter hos huvudmännen som ger direkt analys- och förändringsstöd, se ovan.
Verksamheterna behöver efterfråga goda exempel att inspireras av. Varje organisation är unik eftersom personerna är unika, därför behöver också det förändringssätt som fungerar bäst för varje orga- nisation identifieras. Förändringen kan och behöver dock utgå från ett antal principer och idén om vad som kan prövas/göras måste inte uppfinnas i den egna organisationen.
Vardagsnära förbättringsarbete bör prioriteras där frågan om hur en förändring implementeras i den faktiska driften är en väl så vik- tig fråga som vad det är man ska göra. Förändringsarbete i projekt bör undvikas om det är möjligt, bl.a. på grund av de dokumenterat stora svårigheterna att gå från projekt till vardaglig drift när det gäller förändringar.2
Från medarbetare i vården lyfts ofta fram förändringsarbete är omöjligt att hinna med och nyttan av det ifrågasätts. Om alla ”springer så fort de kan” – när ska man hinna med att sätta sig ned och fundera över nya, smarta sätt att arbeta och kan det ge någon förbättring? Utredningens bild är att en inte oväsentlig del av denna problembeskrivning är att det är oklart hur mycket som ska göras, hur mycket man bör hinna med och hur mycket man de facto gör. I en rapport redovisas en chefs uppfattning såhär: ”Vi känner att vi drunknar, men vi vet inte om vi drunknar i flera meter eller i fem centimeter vatten!”3. Att ta reda på fakta om flöden i sin verk- samhet är ett sätt att ta reda på hur verkligheten ser ut och ett första steg för att skapa förutsättningar för förändringsarbete. Ett nästa steg kan vara att se till att skapa utrymme för förändrings- arbete, dvs. avsätta tid för det i planeringen av verksamheten. Det
2Se exempelvis Leading Health Care, Framtidens hälsa, vård och omsorg: Detta kommer debatten att handla om.
3Palmgren, Myrna, m.fl. Att mäta och planera för en välfungerande sjukvård, SKL 2014.
529
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
innebär ett aktivt beslut att tillfälligt minska antalet besök/opera- tioner eller liknande för att skapa utrymme. Erfarenheterna från lyckade förändringar visar att det oftast snabbt går att hämta hem detta. Efterfrågan i många verksamheter är nämligen inte alls är oändlig. Kortade köer leder inte automatiskt till att fler människor skadar sig eller får svåra sjukdomar.
12.2.1Beläggning/bemanning vid sjukhusen
Utredningens rekommendation: Huvudmännen bör i ökad utsträckning planera utifrån en genomsnittlig beläggningsgrad på
Skälen för utredningens rekommendation: Huvudmännen rekom- menderas att utveckla och stärka benchmarkingverksamheten avse- ende resursförbrukning på
Som framhållits i avsnitt 5.2.8 så utgör systematiska överbelägg- ningar ett effektivitetsproblem. Det vanligaste är att man definierar problemet som vårdplatsbrist, speciellt som figur 4.21 visar att vård- platserna sjunker kontinuerligt och Sverige har få vårdplatser vid en internationell jämförelse (figur 4.22). Utredningen anser dock att det är viktigt att man i första hand definierar problemet som en beläggningsproblematik och först efter noggrann analys och över- syn av möjligheter till andra lösningar använder ordet vårdplats- brist. Det bör tilläggas att just nu försvåras beläggningsproblemati- kens lösning av att man på många ställen inte ens klarat av att ha budgeterade vårdplatser öppna på grund av personalbrist. Det kan finnas en rad åtgärder som kan övervägas som lösning på problemet t.ex.
1.Är vårdplatserna rätt fördelade inom sjukhuset eller möjligen landstinget? Överbeläggningarna drabbar regelmässigt samma klinik, inte sällan internmedicin, och utlokaliseringarna lika regelmässigt samma kliniker, vilket kan vara en indikation på att omdisponering borde ske.
530
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
2.Arbetssätt, logistik m.m. Utskrivning från avdelningarna bör spridas över dagen, kompetensen i jourlinjer m.m. ses över för att nämna några exempel från framgångsrika åtgärdsprogram. Snabb tillgång till medicinsk service är viktigt.
3.Poliklinisering/överföring i dagvård eller rent av hemvård. Det finns fortfarande stora variationer i hur vissa verksamheter/in- grepp/behandlingar genomförs i annan form än sluten dygns- vård. Det finns med andra ord en avsevärd potential i att flytta ut verksamhet från den slutna sjukhusvården.
4.Patienthotell.
5.Samverkan primärvård och kommun. Se mer utförliga beskriv- ningar i avsnitt 6.2.4 och avsnitt 9.1. Det kan handla om samver- kan i anslutning till utskrivning (se även SOU 2015:20), men potentialen är ännu större i lösningar som minskar behovet av sjukhusvård (se avsnitt 6.2.4).
Givetvis kan lösningen på beläggningsproblematiken i slutänden vara att inrätta fler vårdplatser. En reflektion i anslutning till detta är att varje vårdplats så intimt kommit att förknippas med en be- stämd kostnad, ofta i storleken
På samma sätt förknippas öppnandet av nya vårdplatser närmast med automatik med en ökad kostnad. Om klinikens uppdrag inte förändras utan samma patienter ska i princip tas om hand så är det helt enkelt inte logiskt att en ny vårdplats med automatik kostar
531
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
Jämförelser inom Nyckeltalssamverkan (Nysam) visar förvånande stora skillnader i bemanningstal mellan verksamheter med tämligen identiska uppdrag. I de spartider som nu råder är en reflektion från utredningens sida att huvudmännen i förvånansvärt liten utsträck- ning använder sig av de möjligheter till jämförelse på kliniknivå som finns, t.ex. genom Nysam, för att analysera och efterforska möjliga lösningar.
Sammanfattningsvis är det anmärkningsvärt att antalet vård- platser kontinuerligt minskar samtidigt som resurserna och beman- ningen ökar. Det finns ett behov av ändrade förhållningssätt och innovation när det gäller beläggning, bemanning och vårdplatsantal.
12.2.2Fortsatt översyn av kunskapsstyrningen
Utredningens bedömning: Statens roll i förhållande till andra aktörer när det gäller kunskapsstöd i hälso- och sjukvården bör utredas.
Förutsättningarna att samordna kunskapsstöd från de statliga myndigheterna, Sveriges Kommuner och Landsting, landstingen, specialistföreningar och andra professionsföreningar bör utredas.
I ett samlat kunskapsstöd bör tillgången till kunskap om för- bättringsarbete och implementering övervägas.
Det behövs ett enhetligt fackspråk när det gäller begreppen för att beskriva vårdens resursanvändning.
Skälen för utredningens bedömning
Sammanhållet arbetet med kunskapsstöd
Statens roll och behov av samordning inom kunskapsstyrning/kun- skapsstöd har utretts i två omgångar de senaste åren. Det kan bl.a. utifrån de utredningarna konstateras att mycket återstår att göra när det gäller samordning och renodling inom staten. Av det skälet har Rådet för styrning med kunskap bildats, bl.a. med uppdrag att samordna nio myndigheters arbete på området.
En väsentlig fråga som dock lämnats orörd av utredningarna är att det även när det gäller kunskapsstöd förekommer alltför många signaler från många olika aktörer. Detta avser givetvis myndig-
532
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
heterna i form av nationella riktlinjer och annat, men kunskapsstöd kommer också genom Sveriges Kommuner och Landsting, huvud- männens eget respektive arbete samt professionernas styrning genom professionsföreningarnas riktlinjer. Förhållandet mellan dessa aktö- rers arbete framstår fortfarande som oklart. Till utredningen har bl.a. framförts att professionernas egna riktlinjer ibland avviker från Socialstyrelsens nationella riktlinjer och att det i så fall oftast är de förstnämnda som efterföljs. Trots ett omfattande arbete av många aktörer med ett gott syfte finns det uppenbara risker att summan av arbetet är mångfald av ”styrsignaler” som främst skapar otydlighet för professionerna. Risken för överlappningar och dubbel- arbete är också uppenbar.
Omvänt går det att se en klar potential i att den stora produk- tionen av kunskapsstöd samordnas bättre. Potentiellt borde på gene- rell nivå t.ex. vårdprogram behöva göras endast en gång förutsatt att det finns en struktur för att dels låta ett landsting eller professions- förening ta fram det, dels sprida det.
Utredningens bedömning är att det behövs fortsatt utredning av hur de många olika aktörernas arbete med kunskapsstöd/kunskaps- styrning kan länkas samman.
Frågor om styrning, organisation, förbättringsarbete och implementering
Det kunskapsstöd som avsetts ovan avser främst vårdens innehåll. I ett samlat kunskapsstöd bör dock även tillgången till kunskap om styrning, ersättningssystem, organisation, uppföljning, utvärdering,
Exempel på centrum på landstingsnivå finns dock; t.ex. Qulturum i Region Jönköpings län eller Memeologen i Västerbottens läns landsting. En del i det är också de regionala
På nationell nivå saknas dock någon som svarar för att hålla samman kunskapsbildningen och det regionala arbetet. Det finns en rad nationella eller
533
Arbetssätten SOU 2016:2
nella programrådet för diabetes (och kommande programråd),
Utredningen bedömer vidare att en sådan nationell samordning vore en naturlig värd för utvecklingsarbete som SKL driver till följd av överenskommelser med regeringen. Det vore ett sätt att över- brygga den problematik som ligger i SKL:s komplicerade dubbla roll som beställare (tar fram initiativ tillsammans med staten och anger ramarna för detta) och utförare (bedriver utvecklingsarbete på det man överenskommit med staten).
Utredningen bedömer att även denna typ av kunskapsstöd bör ingå i en sådan utredning som föreslås ovan.
Det behövs definitioner av resursbegreppen i vården
Som konstateras i avsnitt 3 är olika ”vårdaktiviteter” ofta väl defi- nierade medan resursbegreppet delvis saknar standardisering och fackspråk. Exempel är att resurser i form av ”personaltimmar” och ”personalkostnader” saknar enhetliga definitioner. Det har fram- kommit behov av att kartlägga vad som finns och vad som saknas när det gäller standardiserade begrepp avseende resurser. Det vore också önskvärt att någon har ansvaret för att definiera denna typ av begrepp i syfte att öka förståelse, mätbarhet och jämförbarhet när det gäller resursanvändningen i hälso- och sjukvården. Utredningen bedömer att även denna fråga skulle kunna ingå i en sådan utred- ning som föreslås ovan.
12.2.3Behov av ökad kunskap om vissa faktorer som påverkar effektiviteten vid sjukhusen
Utredningens bedömning: Staten bör snarast initiera en studie på
534
SOU 2016:2 |
Arbetssätten |
Skälen för utredningens bedömning: Som framhållits i avsnitt 4.1 och avsnitt 5.2.2. är tendensen till ökade kostnader och sjunkande produktivitet vid sjukhusen ett nationellt problem och därmed även ett problem som staten har anledning engagera sig i. Utred- ningen har inte haft tillgång till sådana data att det varit möjligt att få en fullständig bild över orsakerna till denna utveckling. Dock finns anledning att tro att det definitivt kan hänga samman med de problem som beläggningsproblematiken medför och som utred- ningen har redogjort för i avsnitt 5.2.8. Att kostnadsproblematiken accelererat har sannolikt samband med personalbristen och dagens rekryteringssvårigheter, som leder till kortsiktiga dyra lösningar.
De studier som genomförts avseende effektiviteten vid sjukhus i Norden indikerar en lägre produktivitet vid svenska sjukhus (se figur 4.27 ). Tidigare jämförelser har antytt att den faktor som skiljer ut sig är att de svenska sjukhusen har högre läkartäthet. Det är angeläget för alla inblandade parter att analysera orsaken till detta. Inte minst anser utredningen att det är angelägt för läkarkåren utifrån perspektivet skicklighet, dvs. betydelsen av tillräckliga voly- mer för att uppnå skicklighet. En nationell studie i denna fråga skulle kunna bidra till att skapa större klarhet.
I rapporten Den sjuka vården (Fölster et al) utpekas joursyste- met som trolig orsak till effektivitetsproblemen. Utredningen kan konstatera att frågan om läkarnas joursystem är ytterst känslig, vilket inte minst märkts vid de hearings som utredningen anordnat. Det finns en stor skillnad i uppfattning om joursystemets effektivi- tet. Vissa hävdar att andra system skulle kräva fler läkare medan andra är lika övertygade om att andra system skulle kräva färre läkare. Utredningen kan konstatera att det i dag inte finns underlag för att kunna dra säkra slutsatser avseende effektivitet i anslutning till läkarnas joursystem.
Dagens joursystem är över 40 år gammalt. Systemets effektivitet har varit föremål för diskussion i minst 25 år och har också varit föremål för konflikt. Alla inblandade parter skulle tjäna på en ökad klarhet i frågan. I det perspektivet skulle en studie av den typ ut- redningen föreslår förhoppningsvis bidra. Det är emellertid viktigt betona att en studie även förväntas ge ökad klarhet kring andra frågor av betydelse för effektiviteten, inkl. arbetstidssystem för andra personalkategorier än läkare.
535
Arbetssätten |
SOU 2016:2 |
Utredningen har således under arbetets gång kunnat konstatera att det saknas mer genomgripande och heltäckande studier eller annat underlag som på
En sådan studie skulle vara värdefull ur många perspektiv, inte minst som ett underlag för analys och en bättre förståelse av de faktorer som påverkar effektivitet inom hälso- och sjukvården. Studien skulle vara relevant både för policyanalys på central nivå och för analyser på regional nivå och som ett underlag för att analy- sera alternativa modeller för t.ex. arbetstider och lönemodeller. Studien är särskilt angelägen med hänsyn till tecknen på ökade kostnader och sjunkande produktivitet vid sjukhusen.
Studien bör omfatta åtminstone fem landsting med två utvalda kliniker per landsting. Deltagande kliniker ska väljas från stora specialiteter och dessutom ha akutfunktion med relativt hög jour- belastning. Exempel kan vara internmedicin, kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård och anestesi/IVA.
Studien bör beskriva åtminstone följande aspekter:
A. Beskrivning av klinikens funktion och uppdrag.
–Hur fördelas uppgifterna på akutmottagning, vårdavdelning, mottagning, operation?
–Hur fördelas uppgifterna över dygnet, veckan och året?
–Hur ser läkarbemanningen ut? Sammansättning, åldersfördel- ning, arbetsfördelning, jour- och beredskapsupplägg, tidsfördel- ning m.m. Hur ser schemaläggningen ut? Vilka centrala och lokala avtal reglerar tjänstgöringen?
–Motsvarande för övriga personalgrupper.
–Grov beskrivning av processerna. Vilka flaskhalsar finns? Patient- perspektivet – hur är det med kontinuiteten? Övriga faktorer av betydelse för närmaste framtiden, t.ex. befolkningsutveckling och medicinsk utveckling.
–Beskrivning av viktiga samarbetspartners och deras uppgifter.
536
SOU 2016:2 Arbetssätten
B. Aktivitetskartläggning
– Aktivitetskartläggning för all personal i en vecka. Självregistre- ring. Personalgrupperna deltar själva i utformningen av enkäter och blanketter.
C. Analys och diskussion
– Nulägen, styrkor, svagheter, diskussion av alternativ vägar.
D. Utvecklingsmöjligheter
–Förslag till förändringar i arbetstidsscheman, uppdragsfördel- ning, samarbeten.
–Konsekvenser av framtagna förslag.
Utredningen har önskat genomföra en sådan studie som ett underlag för våra rekommendationer men det har av resursskäl inte varit möjligt. Vi vill ändå rekommendera att en sådan studie genomförs för att ge huvudmännen underlag för fortsatt arbete i dessa frågor.
537
13 Särskilt om kontinuitet
Sammanfattning: I avsnittet konstaterar utredningen att sär- skilt för vårdens storkonsumenteter är personlig kontinuitet efterfrågat och önskvärt och kan innebära stora effektivitets- vinster, skapa ökad trygghet hos patienten och bättre arbets- miljö.
Utredningen rekommenderar att kontinuiteten som bärande princip genomsyrar styrning, organisation och arbetssätt i vården.
Flera av utredningens förslag i andra delar av betänkandet innebär stärkta förutsättningar för kontinuitet.
13.1Ett personligt ansvarstagande för patienten skapar effektivitet
Utredningens rekommendation: Kontinuiteten som bärande princip behöver genomsyra styrning, organisation och arbetssätt.
Skälen för utredningens rekommendation
Personlig kontinuitet kan bidra till ökad trygghet
Av utredningens analys i avsnitt 6.4.4 framgår att begreppet konti- nuitet kan förstås på olika sätt. Den ”relationella” eller ”personliga” kontinuiteten är dock det som i högst grad framförs av patienter som önskvärd. Med detta avses att det över tid är samma person eller personer i ett team i vården som interagerar med patienten.
Särskilt när det handlar om mer komplexa vårdbehov är person- lig kontinuitet efterfrågad och värdefull. I synnerhet anges den for- men av kontinuitet vara en viktig faktor för att skapa trygghet för
539
Särskilt om kontinuitet |
SOU 2016:2 |
såväl patient som personal. Patienten upplever stor trygghet i att mötas av någon som man vet känner till såväl nuvarande som tidi- gare sjukhistoria. Bara ett så enkelt faktum som att slippa upprepa svar på tidigarer ställda frågor är trygghetsskapande. Trygghets- skapande kontinuitet gäller alla personalkategorier. Oavsett om det är en kontaktsjuksköterska eller en sekreterare som svarar i telefon så inger vetskapen att man är identifierad och igenkänd en stor trygghet. Kontinuitet är trygghetsskapande även för personalen. Att känna att man sedan tidigare känner till problemet inger en känsla av kontroll, säkerhet och trygghet. Kontinuitet är således en viktig faktor för en god arbetsmiljö.
Personlig kontinuitet kan bidra till ökad effektivitet
En personlig kontinuitet har även potential att bidra till effektivitets- vinster på olika sätt. De patienter som har komplexa vårdbehov, inte sällan äldre med flera kroniska sjukdomar, konsumerar merparten av vådens resurser. Ett bättre omhändertagande av dessa patienter är antagligen en av de stora möjligheterna till att minska ineffektivi- tet i vården. I komplexiteten ligger att sambanden mellan orsak och verkan ofta är oförutsägbara. Vården av dessa patienter kräver ofta att man ”prövar sig fram” och testar hypoteser. Det krävs att någon har överblick över patientens historik och en idé om vad som behö- ver göras när en hypotes/strategi inte visar sig fungera. Utredning- ens uppfattning är att en ett sådant arbetssätt förutsätter personlig kontinuitet innefattande ett personligt ansvarstagande för patien- ten. Beskrivningarna, från bl.a. satsningen på de mest sjuka äldre, av de patienter med omfattande behov som i nuläget flyter runt i vår- den ”vind för våg” och som blir föremål för många punktinsatser utan inbördes samordning talar starkt för att ett sådant angrepps- sätt behövs, men som ofta saknas i dag. Genom personlig kontinui- tet minskar risken för att patienten faller mellan stolarna och kan således vara en klart patientsäkerhets- och kvalitetshöjande åtgärd. Det kan både minska antalet olika vårdkontakter och bidra till ett minskat användande av laboratorieundersökningar.
Kontinuitet bidrar också till att professionerna kan arbeta effekti- vare. Inläsningstiden minskar om man ”känner till” patienten och risken minskar också för den vanligt förekommande situationen att
540
SOU 2016:2 |
Särskilt om kontinuitet |
grundläggande information om patienten dokumenteras flera gånger. Personlig kännedom minskar också behovet av att lägga tid på att kommunicera endast i syfte att skapa kontakt med en person som man inte träffat tidigare. ”Det goda samtalet” mellan personal och patient handlar dock om mycket annat. För personalen handlar det om mekanismer som ofta är omedvetna. Personalen registrerar per- sonlighetstyp, där spännvidden kan vara är det en trygg person med bra nätverk eller en ensam och otrygg person. Personalen registre- rar också faktorer som har stor betydelse för kommunikation och information. Många av dessa faktorer är svåra att förmedla vidare eller registrera i journalhandlingar men bidrar till effektiviteten i mötet om patienten redan är känd.
Vården styrs, ersätts och organiseras inte utifrån kontinuitet i dag
Trots den stora potential som ligger i personlig kontinuitet och trots att det är det som vissa patientgrupper efterfrågar mest har utredningen inte hittat något exempel på att huvudmännens sätt att styra vården eller sättet att organisera arbetet i vården stödjer kon- tinuitet. Särskilt förvånande är detta eftersom det i utredningens granskning av landstingsplaner (se avsnitt 6.1.3) framkommer att kontinuitet nämns flitigt. Ingen av landstingsplanerna ger dock uttryck för att kontinuitet är en del i en effektiviseringsstrategi, utan nämns mer utifrån dess värde som trygghetsskapare för patien- ten samt viktig för patientsäkerheten. Genomslaget för detta i styr- ningen tycks dock ha uteblivit.
Vi har endast kunnat se enstaka exempel på att en verksamhet låtit den personliga kontinuiteten vara en bärande princip för arbets- sätten. Ett väl dokumenterat och mycket gott exempel är Öron-
Statens styrning av vården har inte heller bidragit till att stimu- lera personlig kontinuitet. Den tidigare funktionen ”patientansvarig läkare” (PAL) ersattes 2010 av ”fast vårdkontakt”, som snarast är ett uttryck för en form av administrativ kontinuitet. Utvärderingar visar dock att
541
Särskilt om kontinuitet |
SOU 2016:2 |
tinuitet, se nedan avsnitt 13.3. Den s.k. ”kömiljarden” har av många professionella ansetts leda till fler och snabbare besök för de med lägre prioriterade behov men undanträngning av de patienter som har mer omfattande behov. Sådana effekter har dock inte kunnat beläggas i studier.1 Vidare kan den ökade valfriheten och det ökade antalet utförare inom såväl hälso- och sjukvården sägas ha bidragit till en fragmentisering som försvårat ”teamkontinuitet” över vård- givar- och huvudmannagränser. De styrprinciper som mer eller mindre implicit valfrihetsreformen representerar är att olika aktörer tecknar samarbetsavtal eller liknande som ska reglera hur involve- rade enheter ska samarbeta. Ett exempel som utredningen tagit del av rör en ortopedklinik vid ett mindre sjukhus som måste förhålla sig till 15 olika utförare av rehabiliteringstjänster och teckna avtal med var och en av dessa. En vårdcentral i en större stad kan ha många hemtjänstutförare att samarbeta med. Då är det svårt att utveckla personliga relationer med andra professionella runt den enskilde och då personlig kontinuitet bryts blir samverkan mer beroende av mer administrativa åtgärder för informationsöverföring, koll på ”vem som gör vad”, dokumentation, skriftliga rutiner och annat. Möjligheten att utveckla multiprofessionella, väl samman- svetsade team runt enskilda med komplexa behov blir nästintill obefintlig.
Kontinuiteten som bärande princip behöver genomsyra styrning, organisation och arbetssätt
Kontinuiteten som bärande princip behöver genomsyra styrning, organisation och arbetssätt i vården. Det är sannolikt få frågor i vården som är så efterfrågade och uppenbart enkla att få uppslut- ning kring. Det bör således vara en självklar åtgärd för huvudmän- nen att i ökad utsträckning styra vården mot kontinuitet. Detta kan göras på olika sätt, t.ex. genom ersättningssystemen. En enkel åt- gärd är att se till att det ”lönar sig” att de patienter som återkom- mande besöker vården eller som har omfattande behov (den exakta definitionen bör göras lokalt) får träffa samma person eller samma team av personer. En mer indirekt kompletterande åtgärd i detta
1 Socialstyrelsen 2013, Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012.
542
SOU 2016:2 |
Särskilt om kontinuitet |
hänseende kan vara att belöna låg personalomsättning, vilket är en förutsättning för kontinuitet. Det kan också stimulera idéskapande om vad i arbetsmiljö, ansvar och likande som får personal att stanna. Det goda exempel som nämns ovan,
Även struktur och organisation behöver i ökad utsträckning främja kontinuitet. Utredningens bedömning är att hälso- och sjukvården har en stor potential i att öka förmågan att analysera patientens behov och utifrån det organisera tjänsterna enligt olika förmedlingslogiker. Olika patienter med olika diagnoser och i olika sjukdomsfaser har helt enkelt behov av olika insatser som behöver koordineras och integreras genom olika typer av organisering. Ut- redningens förslag till riktad primärvård är ett exempel på detta men mycket mer kan och bör göras också på andra håll. I avsnitt 6.3.2 nämns olika koncept för detta, t.ex. värdecenter i form av
Slutligen behöver arbetssätten ändras i syfte att möjliggöra per- sonlig kontinuitet. En sådan omställning av både arbets- och syn- sätt möter den vilja till personligt engagemang som utredningen uppfattat att många i vården vill ta. Det innebär att man behöver vara beredd till viss flexibilitet, vilket på sjukhus kan innebära att man inom ett pass behöver röra sig mellan mottagning, operation och avdelning för att kunna hantera ”sina patienter”. Vidare be- höver man vara beredd att låta schemat styras utifrån patienternas och verksamhetens behov.
Kontinuitet är inte alltid nödvändigt
Som konstaterades i föregående avsnitt behöver hälso- och sjukvår- den bli bättre på att segmentera patienter utifrån behoven och att utifrån detta organisera vården enligt olika förmedlingslogiker. På en vårdcentral kan det vara en utmärkt idé att organisera en del av verksamheten som infektionsmottagning där möjlighet ges till korta oplanerade besök. Behovet av kontinuitet är i de fallen betydligt mindre och därför kan med fördel andra logiker än kontinuitet prägla denna del av verksamheten, t.ex. hög tillgänglighet. Till
543
Särskilt om kontinuitet |
SOU 2016:2 |
exempel kan inhyrd personal användas eller ännu bättre att verk- samheten organiseras som en virtuell vårdcentral för de möten som bedöms vara lämpliga att genomföra på ett sådant sätt. Ett sådant angreppssätt minskar smittorisker och skapar bättre förutsättningar för den övriga verksamheten att erbjuda personlig kontinuitet till andra patienter som har större behov av detsamma.
13.2Flera andra av utredningens förslag syftar till att öka förutsättningarna för kontinuitet
Nytt uppdrag för primärvården
En orsak till bristen på kontinuitet är att särskilt primärvården för- medlas med en besökslogik som inte främjar kontinuitet. I av- snitt 8.2.1 lämnar utredningen förslag till riktad primärvård som ska fullgöra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov gemensamt med kommuner i syfte att erbjuda patienten/brukaren en och sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. De exempel på denna typ av värdenätverk som utredningen studerat visar att den i hög grad bidrar till att ge kontinuitet till de individer som mest behöver det.
Ändrad vårdgaranti
Utformningen av den nuvarande vårdgarantin innebär att alla garan- teras besök hos läkare i primärvården inom 7 dagar. I avsnitt 11.2 föreslår utredningen att denna del av vårdgarantin justeras så att det inte längre garanteras besök hos läkare utan att patienten i stället har rätt till en medicinsk bedömning inom tre dagar. Utredningen be- dömer att förslaget kan bidra till att patienter direkt får träffa eller på annat sätt får en bedömning av rätt kompetens.
En väsentlig del i en förändring mot att ännu bredare använda kompetenserna i primärvården är att frigöra tid för läkare för mer komplicerade fall. Det kan t.ex. handla om patienter med kroniska sjukdomar eller andra mer komplicerade besvär där det är av stor vikt att primärvården får förutsättningar att öka den personliga kontinuiteten i vården.
544
SOU 2016:2 |
Särskilt om kontinuitet |
Kontinuitet ska vara en vägledande princip för arbetssätten i vården
I avsnitt 12.1.2 rekommenderar utredningen att kontinuitet blir en av de vägledande principerna för att ändra arbetssätten i vården. För att möjliggöra en sådan omställning krävs som redovisats ovan att kontiniteten tillåts genomsyra styrning, organisation och arbetssätt och att man genomför de åtgärder som nämns där. Utredningen vill dock betona att det inom befintlig styrning och organisation ofta finns förutsättningar att ställa om arbetssätten, förutsatt att viljan till personligt ansvarstagande för ”sin patient” finns.
Bättre verksamhetstöd där information kan följa med patienten
Även om de främsta vinsterna med kontinuitet enligt utredningens uppfattning ligger i det personliga ansvarstagandet måste det också framhållas att en väl fungerande och överskådlig dokumentation om patienten är en kontinuitetsbefrämjande åtgärd. Att slippa ägna tid åt att leta efter information om patienten och att genom en strukturerad journal få hjälp med att bara dokumentera det som be- hövs och endast en gång ökar effektiviteten och förutsättningarna för kontinuitet, inte minst i teamet runt patienten. I avsnitt 14 läm- nar utredningen förslag och rekommendationer som syftar till för- bättringar av verksamhetsstöden i hälso- och sjukvården.
13.3Vi avstår från att föreslå ett införande
av patientansvarig läkare (PAL) i lagstiftningen
Utredningens bedömning: Utredningen anser att en av de vik- tigaste faktorerna för att hälso- och sjukvårdens resurser ska an- vändas mer effektivt är att öka graden av kontinuitet i möten mellan professionell och patient. Utredningen menar att graden av personell kontinuitet är avhängigt sätten att organisera vår- den och att detta inte kan lagstiftas fram. Utredningen avstår därmed från att föreslå ändrad lagstiftning på detta område.
545
14 Verksamhetsstöden
Sammanfattning: I avsnittet föreslår utredningen principer för en nationell vision för verksamhetsstöden som utgår från ett medborgarperspektiv.
Utredningen rekommenderar landstingen att gemensamt pla- nera och utföra investeringar m.m. avseende verksamhetsstöden.
Utredningen föreslår att regeringen och landstingen tillsam- mans långsiktigt satsar på verksamhetstöden.
Utredningen föreslår att staten tar ett tydligare ledarskap för verksamhetstöden, bl.a. genom ny lagstiftning för informationsut- byte, standarder för interoperabilitet, långsiktigt ansvar för nationell informationsstruktur och praktiskt stöd för att informationsstruk- turen ska få genomslag i den vardagliga informationshanteringen.
14.1En effektiv informationshantering i hälso- och sjukvården kräver samlade insatser av staten och huvudmännen
Utredningens bedömning: För att nå ökad patientsäkerhet och effektivitet när det gäller informationshantering och verksam- hetsstöd inom hälso- och sjukvården behövs samlade insatser från staten och huvudmännen.
Regeringen och huvudmännen behöver formulera en vision för utvecklingsarbetet och gemensamt satsa på utveckling av verksamhetsstöden.
Huvudmännen behöver fatta gemensamma beslut om utveckling av verksamhetsstöden.
Staten behöver ta ett övergripande ansvar för informations- hanteringen sett som en infrastruktur för vården.
549
15Åtgärder för att minska den administrativa bördan
Sammanfattning: Många av utredningens förslag i betänkandet i övrigt innebär en minskad administrativ börda.
Utredningen rekommenderar att staten och huvudmännen på alla nivåer ska verka för att belysa och begränsa de administrativa konsekvenserna för hälso- och sjukvården i samband med beslut eller andra åtgärder. För regeringens del föreslår utredningen förordningsändringar som innebär skyldigheter att göra detta.
Utredningen föreslår att de myndigheter som begär intyg av hälso- och sjukvården ska samordna och begränsa kraven på intyg.
15.1Den administrativa bördan har ökat och orsakerna är mångfacetterade
Utredningen konstaterar att den administrativa bördan har ökat i hälso- och sjukvården. Kraven på registreringar, dokumentation, rapporteringar och olika former av mätningar och uppföljningar är betydande. Det hävdas ibland i debatten att sjukvårdens admini- strativa börda beror på styrnings- och managementmodeller som härrör från New Public Managament (NPM). Utredningens bedöm- ning är att styrningsprinciper och filosofier hämtade ur NPM förvisso är en del av förklaringarna till varför den administrativa bördan upplevs som alltför betungande. Men utredningen anser vid en samlad bedömning att NPM endast förklarar en del av orsaker till frustrationen över den administrativa bördan. Att vården lägger stora/alltför stora resurser på administration förklaras i stället av en rad interagerande orsaker vilket utredningen redovisat i avsnitt 6.6.
575
16 Kompetensförsörjning
Sammanfattning: I avsnittet föreslår utredningen en stående kommitté för samverkan mellan regeringen och huvudmännen avseende kompetensförsörjning och effektivt utnyttjande av befintlig kompetens.
Utredningen föreslår att regeringen utreder utformningen av framtidens sjuksköterskeutbildning samt tjänstgöring inom primärvården för
Socialstyrelsen föreslås få uppdraget att fastställa nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadministratörer.
16.1Nationell samordning
Utredningens förslag: Regeringen ska besluta om en stående kommitté för samverkan mellan staten och huvudmännen i frå- gor om kompetensförsörjning och hur den befintliga kompeten- sen kan användas mer effektivt.
Skälen för utredningens förslag: I avsnitt 6.7.2 har utredningen redogjort för de brister som finns när det gäller nationell samord- ning i frågor om utbildning och kompetensutveckling. Samman- fattningsvis anser vi att det är viktigt för effektiviteten inom vården att vissa utbildningsfrågor blir föremål för samverkan mellan staten, huvudmännen (landsting/regioner och kommunerna) och företrä- dare för vårdens professioner. På den statliga sidan krävs samver- kan/representation från såväl Utbildningsdepartementet som Social- departementet. Utredningen ser i första hand följande områden som bör hanteras inom en samverkansorganisation.
589
17 Forskning
Sammanfattning: I avsnittet föreslår utredningen att regeringen ska lämna ekonomiska bidrag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård.
Utredningen bedömer att hälso- och sjukvårdslagen bör ses över i syfte att förtydliga kopplingen mellan forskning och utveckling och ansvarfet för detta.
17.1Ett förtydligat ansvar för forskning
Utredningens bedömning: Hälso- och sjukvårdslagen bör för- tydligas så att ansvar för forskning- och utvecklingsfrågor förs ihop till en paragraf som tydliggör kopplingen mellan begreppen
Skälen för utredningens bedömning: I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) anges en skyldighet för alla landsting att bedriva forskning. Enligt 26 b § HSL ska landstingen och kommunerna medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt av folk- hälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen och kommunerna ska i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. Enligt 31 § HSL har landsting och kommuner ett ansvar att ständigt utveckla verksamheten. Inom hälso- och sjukvård ska kvaliteten i verksam- heten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.
Det finns således en skyldighet att medverka i forskning och en skyldighet att utveckla verksamheten fortlöpande. Lagen gör dock ingen koppling mellan forskningen och skyldigheten att utveckla. Som utredningen konstaterat i avsnitt 6.7.3 bör förhållandet mellan
597
Del C
Övrigt
18Ikraftträdande
och genomförande
Utredningens förslag: Ändringarna i kommittéförordningen, myndighetsförordningen och förordningen om konsekvens- utredning vid regelgivning föreslås träda i kraft den 1 januari 2017.
Ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, kommunallagen, patientlagen och förordningen om vårdgaranti föreslås träda i kraft den 1 juni 2018.
Skälen för utredningens förslag: Utredningens uppdrag handlar om att analysera och ge förslag på åtgärder som kan vidtas av staten, landsting och kommuner för att öka hälso- och sjukvårdens effektivitet. En nationell samordnare har normalt ett uppdrag i ett område som är komplext, spänner över ett brett fält eller annat som gör att den exakta åtgärden inte kan ringas in på förhand i samband med att uppdraget ges, som det normalt är vid tillsättandet av en särskild utredare eller en parlamentariskt tillsatt kommitté. Upp- draget är således inte specificerat till en viss lagstiftningsåtgärd eller att lösa en viss avgränsad problematik, t.ex. en viss paragraf eller en ny lag som ska ersätta något annat. Vi menar att en sådan beskriv- ning också är kännetecknande för vårt uppdrag.
Utredningen har mot bakgrund av detta valt att lämna lagförslag på åtgärder som utredningen menar skulle förbättra förutsättning- arna för ett effektivare resursutnyttjande. Flera av utredningens förslag är
603
19 Konsekvensanalyser
Sammanfattning: I avsnittet redovisas konsekvenserna av utred- ningens förslag.
Vissa av förslagen innebär en inskränkning av det kommu- nala självstyret.
19.1Förslagens konsekvenser för den kommunala självstyrelsen
Utredningen hänvisar till vad som anförs om förslagen och rela- tionen till det kommunala självstyret under respektive avsnitt, se avsnitt 8.2.1, 9.6 och 10.1.
19.1.1Många av utredningens förslag påverkar landstingens och kommunernas organisering av tjänsterna och utgör en inskränkning av det kommunala självstyret
Gemensamt för många av utredningens förslag är att de har karak- tären av strukturskapande styrning enligt den modell som Stats- kontoret tagit fram, se avsnitt 6.1.2. Det avser i synnerhet förslagen till nya huvudprinciper för organiseringen av hälso- och sjukvården, ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, att primärvården ska organiseras i allmän och riktad primärvård, landstingens skyl- dighet att gemensamt planera och utföra uppgifter, samt att kom- muner och landsting ska utföra hälso- och sjukvård och socialtjänst gemensamt för äldre med omfattande behov. Sammantaget bedö- mer utredningen att de föreslagna åtgärderna innebär ingrepp i det kommunala självstyret eftersom samtliga förslag innebär mindre frihet för huvudmännen att organisera verksamheten. Motiven för
605
20 Författningskommentar
20.1Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
3 g §
Landstinget ska erbjuda vårdgaranti åt dem som omfattas av lands- tingets ansvar enligt 3 eller 3 c §. Vårdgarantin ska innehålla en för- säkran om att den enskilde inom viss tid får
1.kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti),
2.en medicinsk bedömning inom primärvården (bedömnings- garanti),
3.besöka den specialiserade vården (besöksgaranti), och
4.planerad vård (behandlingsgaranti).
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt föreskrifter i övrigt om vårdgarantins innehåll.
Ändringen, som behandlas i avsnitt 11.2, avser innehållet i besöks- garantin inom vårdgarantin enligt 3 g § första stycket andra punkten. Den nuvarande lydelsen ”besöka läkare inom primärvården (besöks- garanti)” ändras till ”en medicinsk bedömning inom primärvården (bedömningsgaranti)”. Med uttrycket ”medicinsk bedömning” av- ses att det ska vara en bedömning som görs av någon med tillräck- lig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Samma uttryck används i nuvarande 2 a § tredje stycket, där det anges att ”varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.” Ut- formningen är ”professionsneutral”, dvs. det ska inte längre krävas att det är en läkare som gör bedömningen (eller tar emot besöket i den tidigare lydelsen) utan bedömningen kan göras av andra yrkes-
619
Särskilt yttrande
Särskilt yttrande av experten Anne Carlsson
Invändningar mot utredarens förslag.
Jag anser avseende remisskrav för akut vård vid sjukhus är helt fel väg att gå. Det ger signal om att det är patienter som ska styras för att uppnå ett effektivare resursutnyttjande. Medborgare och patien- ter måste istället få enkel och tydlig information om var inom hälso- och sjukvården de ska söka vård vid varje givet tillfälle. Att införa remisskrav för akut vård vid sjukhus kommer att flytta ett problem från en del av sjukvården till en annan.
Grundproblemet, det vill säga, vem sjukvården är till för samt hur den organiseras utifrån medborgarnas behov av Hälso- och sjukvård måste hanteras på ett annat sätt än remisskrav till akut vård vid sjukhus. Min uppfattning är att medborgare och patienter inte söker akut vård vid sjukhus förrän alla andra möjligheter att tillgå sjukvård på annat sätt är uttömda, tillgänglighetsproblemati- ken innefattas i mitt påstående. Risken med förslaget är att patien- ter blir hänvisade till olika vårdnivåer, vem bedömer vad som är akut? Detta kan innebära, ännu sämre utnyttjande av Hälso- och sjukvårdens resurser än i dag.
Min bedömning är att remisskrav för akut vård vid sjukhus är fel väg att gå och kommer inte kommer att ge det resultat som utred- ningen önskar.
637
Referenser
Utrednings och kommittébetänkanden
SOU 1948:14 Den öppna läkarvården i riket.
SOU 1958:15 Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena. SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården.
SOU 1984:39 Hälso- och sjukvård inför
SOU 1993:38 Hälso- och sjukvården i framtiden – Tre modeller, rapport från expertgruppen till HSU2000.
SOU 1994:71 Om intyg och utlåtanden som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen.
SOU 1994:126 Husläkarreformens första halvår.
SOU 1999:66 God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården.
SOU 2000:114 Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m.
SOU 2002:29 Riv ålderstrappan.
SOU 2003:91 Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande befolkning.
SOU 2004:68 Sammanhållen hemvård.
SOU 2005:82 Personer med tungt missbruk – stimulans till bättre vård och behandling.
SOU 2006:100 Ambition och ansvar: nationell strategi för utveck- ling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder.
SOU 2007:10 Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, Ansvarskommitténs slutbetänkande.
639
Statens offentliga utredningar 2016
Kronologisk förteckning
1.Statens bredbandsinfrastruktur som resurs. N.
2.Effektiv vård. S.
Statens offentliga utredningar 2016
Systematisk förteckning
Näringsdepartementet
Statens bredbandsinfrastruktur som resurs. [1]
Socialdepartementet
Effektiv vård. [2]