sou 2015 76 d1

Ett tandvårdsstöd för alla

Fler och starkare patienter

Betänkande av Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd

Stockholm 2015

SOU 2015:76

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst, 106 47 Stockholm

Ordertelefon: 08-598 191 90

E-post: order.fritzes@nj.se

Webbplats: fritzes.se

För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Svara på remiss – hur och varför.

Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad 2009-05-02)

En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet.

Omslag: Elanders Sverige AB.

Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2015.

ISBN 978-91-38-24342-8

ISSN 0375-250X

Till statsrådet Gabriel Wikström

Regeringen beslutade den 27 februari 2014 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att genomföra en samlad utvärdering av 2008 års tandvårdsreform.

Fr.o.m. den 1 april 2014 förordnades kommunalrådet Bengt Germundsson som särskild utredare för detta uppdrag.

Som sakkunniga i utredningen förordnades fr.o.m. den 5 juni 2014 kansliråden Anna Hedin och Markus Martinelle.

Som experter i utredningen förordnades fr.o.m. den 5 juni 2014 enhetschefen Gun-Britt Lundin, områdeschefen Birgitta Rosengren, tandvårdschefen Per Tidehag, sakkunnige Andreas Cederlund, hand- läggaren Jenny Carlsson och näringspolitiske chefen Lars Olsson.

Som huvudsekreterare anställdes fr.o.m den 1 juni 2014 experten Agneta Rönn. Som sekreterare anställdes den 15 augusti 2014 utredaren Bessam Saleh och fr.o.m. den 5 januari 2015 föredraganden Eva Lidén.

Utredningen, som antagit namnet Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd, överlämnar härmed sitt slutbetänkande Ett tandvårds- stöd för alla – fler och starkare patienter (SOU 2015:76).

Stockholm i augusti 2015

Bengt Germundsson

/Agneta Rönn

Bessam Saleh

Eva Lidén

Innehåll

Förkortningar.....................................................................		17
Sammanfattning ................................................................		19
1	Författningsförslag.....................................................	31

1.1Förslag till lag om ändring i lagen (2008:145) om

statligt tandvårdsstöd..............................................................

1.2Förslag till lag om ändring i lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från

välfärdssystemen .....................................................................

1.3Förslag till förordning om ändring i förordningen

(2008:193) om statligt tandvårdsstöd ....................................

1.4Förslag till förordning om ändring i förordningen

(2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket .......................................................	41

1.5Förslag till förordning om ändring i förordningen

	(2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan		............ 43
2	Utredningens uppdrag och arbete ...............................		45
2.1	Uppdraget................................................................................		45
	2.1.1	Direktiven ................................................................	45
	2.1.2	Avgränsningar..........................................................	47
2.2	Arbetets uppläggning .............................................................		47
2.3	Utredningens egna undersökningar.......................................		48
2.4	Betänkandets disposition........................................................		48
			5

Innehåll SOU 2015:76

3	Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i
	vuxentandvården........................................................		49
3.1	Inledning .................................................................................		49
3.2	Tidigare tandvårdsstöd ...........................................................		49
3.3	2008 års tandvårdsstöd ...........................................................		50
	3.3.1	Tandvårdsstödets tre delar......................................	51
	3.3.2	Målen för tandvårdsstödet......................................	52
3.4	Uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet .................		53
3.5	Landstingens tandvårdsstöd ..................................................		53

4	Vilka är aktörerna i vuxentandvården? ..........................		55
4.1	Inledning .................................................................................		55
4.2	Patienter	..................................................................................	55
4.3	Statliga myndigheter...............................................................		56
	4.3.1	Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ............	57
	4.3.2	Försäkringskassan ...................................................	57
	4.3.3	Socialstyrelsen .........................................................	58
	4.3.4	Andra myndigheter med koppling till
		tandvårdsstödet .......................................................	58
4.4	Vårdgivare inom vuxentandvården ........................................		59
4.5	Organisationer ........................................................................		60
	4.5.1	Sveriges kommuner och landsting .........................	60
	4.5.2	Privattandläkarna ....................................................	61
	4.5.3	Sveriges Folktandvårdsförening .............................	61
	4.5.4	Andra organisationer ..............................................	61

5	Vi får allt bättre tänder ...............................................		63
5.1	Inledning .................................................................................		63
5.2	Utvecklingen av tandhälsan i Sverige ....................................		63
	5.2.1	Tandhälsan hos barn och ungdomar ......................	63
	5.2.2	Tandhälsan i den vuxna befolkningen....................	65
5.3	Sociala skillnader i tandhälsan................................................		68

SOU 2015:76 Innehåll

6	Många regelbundna besökare – men en del hamnar
	utanför	.....................................................................	71
6.1	Inledning .................................................................................		72
6.2	Besöksfrekvenser ...............................................i tandvården		72
	6.2.1 ............	Viktiga orsaker till ändrad besöksfrekvens	75

6.3Vilka besöker och vilka avstår från att besöka

tandvården? .............................................................................		76
6.3.1	Besöksfrekvenser och kön ......................................	77
6.3.2	Besöksfrekvenser och ålder.....................................	77
6.3.3	Utveckling av antalet undersökningar....................	79
6.4 Besöksfrekvensernas utveckling över tid...............................		80

6.4.1Personer som avstår tandvård av ekonomiska

skäl............................................................................	83
6.5 Socioekonomiska skillnader i tandvårdsbesöken ..................	85

6.5.1Vanligare att enbart göra akuta besök bland

socioekonomiskt svagare grupper ..........................

6.5.2Utvecklingen av besöksfrekvenserna i olika

		socioekonomiska grupper .......................................	91
7	Hur har innehållet i tandvården förändrats efter
	reformen? .................................................................		93
7.1	Inledning .................................................................................		94
7.2	Nationella riktlinjer för vuxentandvård.................................		95
7.3	Regelverket för ersättningsberättigande tandvård ................		96
	7.3.1	Bakgrund och förarbeten ........................................	96
	7.3.2	Tandvårdsstödets portalparagraf ............................	97

7.3.3TLV:s föreskrifter om ersättningsberättigande

tandvård....................................................................

7.3.4Förankringen av och kännedomen om

föreskrifterna .........................................................

103

7.4Utvecklingen av den vuxna befolkningens

tandvårdskonsumtion m.m. 2009–2014...............................		104
7.4.1	Tandskador och reparativa insatser ......................	105
7.4.2	Behandling vid tandlöshet.....................................	108

Innehåll SOU 2015:76

	7.4.3	Förebyggande behandlingar .................................	110
	7.4.4	Vad visar analyserna – i sammandrag? .................	113
8	Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m. ..		115
8.1	Inledning ...............................................................................		116
8.2	Tandvårdsstödets fördelning och utveckling......................		117
	8.2.1	Användningen av högkostnadsskyddet ...............	118
	8.2.2	Användningen av ATB..........................................	121

8.3Tandvårdskonsumtion, subventionsgrader och

socioekonomi........................................................................		122
8.4 Patienternas kostnader för tandvård ...................................		124
8.4.1	Utvecklingen av patientkostnader över tid .........	124

8.4.2Patienter med höga tandvårdskostnader flera

		år i rad ....................................................................	128
8.5	Referensprisernas och vårdgivarprisernas utveckling.........		130
	8.5.1	Referenspriserna....................................................	130
	8.5.2	Vårdgivarpriserna ..................................................	133
8.6	Subventionens betydelse för prisbildningen .......................		134
9	Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen ..........		135
9.1	Inledning ...............................................................................		136

9.2Beräknade och faktiska utgifter för det nya statliga

tandvårdsstödet.....................................................................		137
9.2.1	Beräkningarna inför reformen..............................	137

9.2.2Faktisk utveckling av utgifterna sedan

reformen genomfördes .........................................

138

9.3Varför blev de verkliga kostnaderna för tandvårdsstödet

så mycket lägre än vad som beräknades? ............................		143
9.3.1	Besöksfrekvenser i tandvården .............................	143
9.3.2	Tandvårdskonsumtion per patient .......................	144
9.3.3	Antalet tandvårdspatienter ...................................	145
9.3.4	Slutsatser................................................................	145

9.4Styrning, kontroll och uppföljning av utgifterna för

tandvårdstödet ......................................................................

146

SOU 2015:76		Innehåll
9.4.1	Verktyg för styrning och kontroll........................	146
9.4.2	Hur har verktygen använts?..................................	147
9.5 Kostnader för att administrera stödet .................................		151

9.5.1Kostnader för de myndigheter som hanterar

		stödet......................................................................	151
	9.5.2	Kostnader för vårdgivarna.....................................	153
10	Patienten i tandvården .............................................		159
10.1	Inledning ...............................................................................		160
10.2	Kännedomen om det statliga tandvårdsstödet har ökat
	men kan bli bättre .................................................................		161
10.3	Vad vet patienter om pris och kvalitet i tandvården? .........		163
	10.3.1	Tidigare studier......................................................	163
	10.3.2	Tandvårdspatienters prismedvetenhet .................	165
	10.3.3	Hur mäts kvaliteten i tandvården .........................	166
10.4	Vem ger information om tandvård och tandvårdsstöd.......		169
	10.4.1	Olika målgrupper för informationen ...................	169

10.4.2Olika aktörer som informerar om tandvård

och tandvårdsstöd..................................................

170

10.4.3Vårdanalys studie och slutsatser om

		informationsansvaret för tandvårdsstöd ..............	177
	10.4.4	Slutsatser ................................................................	179
10.5	Prisjämförelsetjänsten för tandvård.....................................		179
	10.5.1	Bakgrund ................................................................	179
	10.5.2 Utvecklingen av prisjämförelsetjänsten – från
		Försäkringskassan till 1177.se...............................	180
	10.5.3	Problem med prisjämförelsetjänsten....................	183
	10.5.4 Summering av läget för prisjämförelsetjänsten....		185
10.6	Konsumentskydd och klagomålshantering .........................		186
	10.6.1 Konsumentskyddande regler i tandvården ..........		186
	10.6.2 Konsumentskydd på andra områden....................		187
	10.6.3 Klagomålshantering vid vårdskador i
		tandvården..............................................................	188
	10.6.4 Övrig klagomålshantering inom tandvården .......		189

Innehåll SOU 2015:76

11	Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av
	tandvården och tandvårdsstödet ................................		195
11.1	Inledning ...............................................................................		196
11.2	Register och statistik om tandvårdsstöd m.m. ...................		196
	11.2.1	Tandvårdsregistret ................................................	197
	11.2.2	Tandhälsoregistret.................................................	198
	11.2.3 Registrens kvalitet och ändamålsenlighet ............		200
11.3	Myndigheternas arbete med tandvårdsstödet .....................		203
	11.3.1	Ansvars- och arbetsfördelning .............................	203
	11.3.2 Statistik, uppföljning och utvärdering .................		204
	11.3.3 Samarbete om register- och statistikfrågor .........		209
11.4	Styrning av och samverkan mellan myndigheterna ............		211
	11.4.1	Styrning .................................................................	212
	11.4.2	Samverkan..............................................................	212
11.5	Slutsatser när det gäller myndigheternas arbete och
	samverkan m.m. ....................................................................		215
11.6	Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa ..................		216
	11.6.1 Socialstyrelsens initiativ fram till i dag ................		216
	11.6.2	Tänkbar utveckling framåt ...................................	217

12	Kontrollen av tandvårdsstödet ...................................	221
12.1	Inledning ...............................................................................	222
12.2	Förutsättningar för anslutning till Försäkringskassans
	elektroniska system ..............................................................	222
12.3	Automatiska kontroller av inrapporterade uppgifter .........	224
12.4	Efterhandskontroller av utbetald tandvårdsersättning.......	224
12.5	Utformningen av efterhandskontrollerna...........................	226
12.6	Utvecklingen av Försäkringskassans arbete med
	efterhandskontrollerna.........................................................	228
	12.6.1 Strategi och inriktning m.m..................................	228
	12.6.2 Riskanalys och uppföljning m.m..........................	229
	12.6.3 Metoder för urval ..................................................	230

SOU 2015:76	Innehåll
12.7 Felaktiga utbetalningar av tandvårdsstöd ............................	231

12.7.1Försäkringskassans rapport till regeringen om

		felaktiga utbetalningar...........................................	232
12.8	Återkrav och sanktioner .......................................................		233
	12.8.1	Återkrav .................................................................	234
	12.8.2	Föreläggande om förhandsprövning ....................	237
	12.8.3	Innehållande av ersättning ....................................	238
	12.8.4	Kontrollutredning och polisanmälan ...................	240
12.9	Kvittning av fordran .............................................................		241
	12.9.1	Rättslig reglering ...................................................	241
	12.9.2 Försäkringskassans hantering av återkrav och
		kvittning .................................................................	242
13	Var det en bra reform och vilka är utmaningarna
	framöver? ...............................................................		245
13.1	Inledning ...............................................................................		245
13.2	Utredningens samlade bild av nuläget .................................		245
13.3	Några av utmaningarna för tandvården och det statliga
	tandvårdsstödet framöver.....................................................		248
14	Mål och måluppföljning för tandvårdsstödet ...............		251
14.1	Inledning ...............................................................................		251
14.2	Målen för tandvårdsstödet....................................................		252
	14.2.1 Bibehålla en god tandhälsa hos individer med
		inga eller små tandvårdsbehov ..............................	253

14.2.2Möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till rimlig

kostnad ...................................................................

254

14.2.3Utredningens slutsats om målen för

		tandvårdsstödet......................................................	255
14.3	Förbättrad analys och uppföljning av stödet ......................		255
14.4	Vissa frågor om tandhälsoregistret m.m..............................		258
	14.4.1	Tandhälsoregistret .................................................	258
	14.4.2	Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa ...	261

Innehåll SOU 2015:76

15	Fler och starkare tandvårdspatienter ..........................	263
15.1	Inledning ...............................................................................	263
15.2	De som inte kommer till tandvården ..................................	263
	15.2.1 Vilka är det som inte besöker tandvården och
	varför? ....................................................................	264
	15.2.2 Kan nuvarande högkostnadsskydd ändras för
	att nå fler? ..............................................................	268
	15.2.3 Andra typer av insatser för att fler ska besöka
	tandvården .............................................................	270
15.3	En utvecklad och förbättrad information och
	rådgivning..............................................................................	274
	15.3.1 Förstärkt information till allmänhet och
	patienter .................................................................	274
	15.3.2 Hur kan informationsarbetet förstärkas?............	279
	15.3.3 Nationell patientenkät för tandvården ................	283
	15.3.4 Vårdgivarnas information till patienterna om
	priser m.m..............................................................	286
	15.3.5 En förstärkt prisjämförelsetjänst .........................	288
	15.3.6 Förbättrat stöd till patienter som inte är nöjda...	295

16	Ett mer träffsäkert tandvårdsstöd...............................		301
16.1	Inledning ...............................................................................		301
16.2	Den ekonomiska ramen för tandvårdsstödet......................		302
16.3	Fördelningen av den ekonomiska ramen för
	tandvårdsstödet.....................................................................		303
	16.3.1	Ram för ATB .........................................................	305
	16.3.2	Ram för högkostnadsskyddet...............................	306
	16.3.3 Samlad bedömning av anslagsnivån......................		308
	16.3.4 Uppföljning av fördelningseffekter m.m.............		308
16.4	Förändringar i stödet............................................................		309
	16.4.1	Allmänt tandvårdsbidrag ......................................	309
	16.4.2	Högkostnadsskyddet ............................................	316
	16.4.3	Värdesäkring av tandvårdsstödet .........................	318
	16.4.4 Vissa övriga frågor gällande
		högkostnadsskyddet .............................................	324

SOU 2015:76 Innehåll

17	Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av
	tandvårdsstödet.......................................................		329
17.1	Inledning ...............................................................................		329
17.2	Försäkringskassans arbete med att motverka felaktiga
	utbetalningar .........................................................................		330
17.3	Mer träffsäkra efterhandskontroller ....................................		332
	17.3.1	Effektiviteten i efterhandskontrollerna ...............	334
	17.3.2	Urvalsmetoder i kontrollverksamheten ...............	336
	17.3.3	Arbetsmetoder i kontrollverksamheten...............	337
17.4	Utökat samarbete och informationsutbyte .........................		338
17.5	Sanktioner för att förhindra det medvetna
	överutnyttjandet av tandvårdsstödet ...................................		344
	17.5.1	Kontroll före utbetalning......................................	346
	17.5.2 En mer träffsäker förhandsprövning ....................		348
	17.5.3 Ökade krav på vårdgivare för anslutning .............		350
17.6	Återkrav och kvittning av fordran m.m...............................		355

18	Vägar till en bättre mun- och tandhälsa och en mer
	hälsofrämjande tandvård ..........................................	361
18.1	Inledning ...............................................................................	361
18.2	Munnen är en del av kroppen...............................................	361
	18.2.1 Förbättrat samarbete mellan tandvården och
	hälso- och sjukvården............................................	362
	18.2.2 Munhälsa som en del i folkhälsoarbetet...............	366
18.3	Hur kan tandvårdsstödet bidra till en önskvärd
	utveckling av tandvården? ....................................................	369

19	Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................	373
20	Kostnadsberäkningar och andra konsekvensanalyser ...	375
20.1	Inledning ...............................................................................	375
20.2	Förbättrad analys och uppföljning av tandvårdsstödet ......	376
20.3	Uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa ...................	377

Innehåll SOU 2015:76

20.4 Förstärkt information till allmänhet och patienter ............			377
	20.4.1	Tydligare informationsuppdrag............................	378
	20.4.2	Förstärkt kundtjänst .............................................	380
	20.4.3	Tandvårdsportal ....................................................	380
20.5 Förslag som syftar till att stärka patientens ställning
	och som främjar marknadens funktionssätt .......................		381
	20.5.1 Nationell patientenkät för vuxentandvården ......		381
	20.5.2	En förstärkt prisjämförelsetjänst .........................	383
	20.5.3 Utredning av ett förbättrat stöd till patienter
		som inte är nöjda ...................................................	386
20.6	Förändringar i tandvårdsstödet ...........................................		386
	20.6.1 Fördelning av den ekonomiska ramen för
		tandvårdsstödet m.m.............................................	386
	20.6.2 Höjt ATB för personer mellan 65 och 74 år .......		387
	20.6.3 Beloppsgränserna i högkostnadsskyddet och
		ATB värdesäkras....................................................	389
20.7 Åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar .............			391
	20.7.1 Uppföljning och rapportering av arbetet med
		att motverka felaktiga utbetalningar av
		tandvårdsstöd ........................................................	391
	20.7.2 Utökat samarbete och informationsutbyte .........		392
	20.7.3 Kontroll före utbetalning vid misskötsamhet
		hos vårdgivaren......................................................	393
	20.7.4 En mer träffsäker förhandsprövning....................		394
	20.7.5 Utökade krav på vårdgivare för anslutning till
		det statliga tandvårdsstödet ..................................	395
	20.7.6 Återkrav och kvittning av fordran m.m...............		396
20.8 Vägar till en bättre mun- och tandhälsa och en mer
	hälsofrämjande tandvård ......................................................		396
	20.8.1 Förbättrat samarbete mellan tandvården och
		hälso- och sjukvården ...........................................	396
	20.8.2 Munhälsa som en del i folkhälsoarbetet ..............		396
20.9	Samlade ekonomiska konsekvenser.....................................		397

SOU 2015:76		Innehåll
21	Författningskommentar ............................................	399
21.1	Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:145) om
	statligt tandvårdsstöd............................................................	399

21.2Förslaget till lag om ändring i lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från

	välfärdssystemen ...................................................................	401
21.3	Förslaget till förordning om ändring i förordningen
	(2008:193) om statligt tandvårdsstöd ..................................	402
21.4	Förslaget till förordning om ändring i förordningen
	(2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och
	läkemedelsförmånsverket .....................................................	407
21.5	Förslaget till förordning om ändring i förordningen
	(2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan..........	408
Referenser ......................................................................		409
Bilaga 1 Kommittédirektiv 2014:28 ...........................................		415

Bilaga 2–4 återfinns på www.regeringen.se

Bilaga 2 Den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion och tandhälsa m.m.

Bilaga 3 Vad tycker du om det statliga tandvårdsstödet

– rapport från en enkätundersökning till behandlare i tandvården

Bilaga 4 Sammanfattning av enkätstudie om tandvårdsmarknadens funktionssätt och människors kunskaper om det statliga tandvårdsstödet

Förkortningar

ATB	Allmänt tandvårdsbidrag
dir.	Kommittédirektiv
Ds	Departementsskrivelse
FASIT	Fördelnings Analytiskt Statistiksystem för
	Inkomster och Transfereringar (SCB)
FASS	Farmaceutiska Specialiteter i Sverige
FUT-delegationen	Delegationen mot felaktiga utbetalningar
HSA	Elektronisk	katalogtjänst	som	bl.a.
	innehåller	kontaktuppgifter	till	enheter
	inom hälso- och sjukvård och tandvård
	(Hälso- och Sjukvårdens Adressregister)
HSAN	Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
ISF	Inspektionen för socialförsäkringen
IVO	Inspektionen för vård och omsorg
JO	Justitieombudsmannen
KUSP	TLV:s webbaserade kunskapsstöd för det
	statliga tandvårdsstödet
OECD	Organisation for Economic Co-operation
	and Development
prop.	Regeringens proposition
SBU	Statens beredning för social och medicinsk
	utvärdering
SCB	Statistiska centralbyrån
SKaPa	Svenskt register för Karies och Parodontit
SKL	Sveriges kommuner och landsting
SLL	Stockholms läns landsting
SOU	Statens offentliga utredningar
STB	Särskilt tandvårdsbidrag
TLV	Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Förkortningar SOU 2015:76

TLVFS	Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets
	författningssamling
Vårdanalys	Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
WHO	World Health Organization

Sammanfattning

Tandvårdsreformen 2008 innebar ett systemskifte i tandvården. Reformens mål var att bibehålla tandhälsan hos dem med inga eller små tandvårdsbehov och att ge stöd vid stora tandvårdsbehov samt att möjliggöra en god kostnadskontroll för staten. En central ambition var också att stärka patienternas ställning i tandvården.

Reformen präglades i hög grad av erfarenheterna från tidigare tandvårdsstöd; inte minst den reform som hade genomförts 2002 och som ledde till en omotiverat kraftig och starkt kostnads- drivande ökning av efterfrågan på protetisk tandvård för äldre.

Sedan 2008 har befolkningens tandhälsa förbättrats väsentligt vilket är en mycket positiv utveckling. Det är fortsättningen på en trend som pågått under mycket lång tid. Tandhälsans utveckling får också konsekvenser för användningen av tandvårdsstödet.

Reformen innebar en betydande förstärkning av statens tand- vårdsstöd. Alla som besöker tandvården får allmänt tandvårdsbidrag (ATB). De som har ersättningsberättigande tandvårdskostnader över 3 000 kronor under ett år får del av högkostnadsskyddet. Det första året avsattes närmare sex miljarder kronor för reformen. Inte vid något tillfälle hittills har dock de anslagna medlen för tandvårdsstöd förbrukats – något som förklaras både av överskattade beräkningar, en låg användning i vissa grupper och den förbättrade tandhälsan.

Utredningens uppdrag har varit att genomföra en samlad utvärdering av 2008 års tandvårdsreform, med tonvikt på frågor om information om tandvårdsstödet, besöksfrekvenser i tandvården, prisjämförelsetjänsten för tandvård samt uppföljning och kontroll.

Sammanfattning

SOU 2015:76

Besöksfrekvenserna och tandvårdsstödets fördelning följer i stor utsträckning tandhälsan i befolkningen

I dag är det drygt 71 procent av befolkningen som besöker tand- vården under en tvåårsperiod - vilket är ungefär lika stor andel som i början av reformen. Andelen har ökat i vissa åldersgrupper och minskat i andra – och den kan komma att minska ytterligare, främst till följd av en förbättrad tandhälsa. Det är osäkert om en större andel av befolkningen besöker tandvården i dag jämfört med före reformen eftersom det saknas jämförbara data över tid.

Tandstatus är en mycket viktig förklaringsfaktor till skillnader i besöksfrekvens mellan olika åldersgrupper, dvs. med en god tand- hälsa behöver man inte komma till tandvården lika ofta. Personer som är yngre än 29 år respektive äldre än 64 år har ökat sin besöksfrekvens sedan 2009. En bidragande orsak kan vara att yngre och äldre får högre ATB. Att allt fler, framför allt unga människor och andra med god tandhälsa, är anslutna till s.k. abonnemangs- tandvård kan också ha bidragit till att fler unga i dag besöker tandvården regelbundet. Det är svårare att förklara utvecklingen för de som är äldre än 64 år eftersom utvecklingen har påverkats av övergångsreglerna från det tidigare stödet som gällde fram till 2008; den s.k. 65-plusreformen.

Andelen av befolkningen som avstår från att besöka tandvården trots att de känner ett behov har minskat sedan reformen och är nu ca 15 procent. Denna andel är ungefär lika stor i tandvården som i hälso- och sjukvården. Andelen av befolkningen som av ekonomiska skäl avstår tandvård, trots att de har behov, minskade också vid tiden för reformens införande. Denna andel är dock betydligt större inom tandvården än inom hälso- och sjukvården.

Det finns socioekonomiska skillnader i tandvården när det gäller besöksbenägenhet. Det är t.ex. en större del av de arbetslösa än av de yrkesarbetande som inte besöker tandvården. De socioekonomiska skillnaderna har minskat något för vissa grupper sedan reformen. Andelen av befolkningen som avstår tandvård av ekonomiska skäl, trots behov, har minskat i alla socioekonomiska grupper. De socioekonomiska skillnaderna kvarstår dock i huvudsak. I vissa grupper är det också vanligare att enbart göra akuta besök, dvs. när man väl besöker tandvården har problemen blivit större – med följden

SOU 2015:76

Sammanfattning

att tandvårdskostnaderna blir högre, men också andelen som får det högsta skyddet mot höga kostnader.

Fördelningen av tandvårdsstödet i befolkningen – både ATB och skyddet mot höga kostnader - speglar relativt väl tandvårds- behoven och tandstatusen. De som besöker tandvården får i genomsnitt ca 1 200 kronor i tandvårdsstöd, med stora variationer uppåt och nedåt. Den lägsta andelen av tandvårdsstödet går till de yngsta, som har bäst tandhälsa. Stödet ökar sedan med stigande ålder. Högst genomsnittligt tandvårdsstöd har personer mellan 65 och 74 år – den av alla åldersgrupper som i genomsnitt också har de största tandvårdsbehoven och högsta tandvårdskostnaderna.

Patientens egen kostnad utgör i genomsnitt 70 procent av tand- vårdskostnaden. Patientkostnaden har minskat för i stort sett alla grupper till följd av reformen, utom för dem som tidigare hade fått omfattande tandvård genom 65-plusreformen. Allt fler människor har fått del av högkostnadsskyddet eftersom beloppsgränserna för att få rätt till skyddet har varit nominellt oförändrade – och i genomsnitt en allt högre ersättning jämfört med om beloppsgränserna skulle ha justerats i takt med prisutvecklingen. Andelen av befolkningen som får del av skyddet mot höga kostnader har ökat till 18 procent. Motsvarande andel av alla patienter som besöker tandvården under ett år har ökat till knappt 30 procent – trots de förbättringar som skett av tandhälsan.

De som får del av skyddet mot höga kostnader får i genomsnitt en ersättning på ca 3 350 kronor, med stora variationer uppåt och nedåt. Det är högre jämfört med 2009 och en ökning har skett i stort sett i alla åldersgrupper; särskilt bland de yngsta men det rör sig då om små volymer.

Av alla de som besöker tandvården har 7 procent, eller ca 283 000 personer, tandvårdskostnader som överstiger beloppsgränsen 3 000 kronor två år i rad. Det är dubbelt så stor andel som man antog inför reformen.

Alla som besöker tandvården får ATB. För de som har små eller inga behov av annat än förebyggande tandvård har stödet urholkats eftersom ATB inte justerats i takt med prisutvecklingen och därför bidrar med en mindre andel av deras tandvårdskostnader i dag jämfört med i början av reformen.

Fri prissättning på tandvård har funnits sedan 1999. Vårdgivarnas priser på tandvård ökade till följd av reformen. Priserna på omfattande

Sammanfattning

SOU 2015:76

behandlingar ökade i snabbare takt efter reformen än före. Vårdgivarpriserna har också ökat i snabbare takt än de av staten fastställda referenspriserna på tandvårdsåtgärder. Referenspriserna är överlag normbildande för priserna, men det förekommer variationer – vilket är naturligt vid fri prissättning.

Det finns indikationer på att tandvårdsmarknaden inte fungerar helt optimalt. Priskonkurrensen kunde vara större. Patienter har små möjligheter att ifrågasätta behandlare när det gäller t.ex. bedömning av vårdbehov och nödvändig behandling. Patienten utnyttjar inte sina möjligheter och har ofullständiga konsumenträttigheter.

Allmänhetens kännedom om tandvårdsstödet har ökat sedan reformen infördes – närmare 70 procent känner till att det finns. Kännedomen ligger klart i paritet med eller högre än andra jämförbara områden. Fortfarande är det dock många människor som inte känner till tandvårdsstödet eller vad det konkret innebär för dem.

Reformen innebar en ökad reglering av vårdgivarnas skyldighet att informera patienten om behandlingsalternativ, priser m.m. Patienter och behandlare i tandvården har emellertid delvis olika bilder av hur mycket information man får respektive ger om kostnads- förslag och priser m.m. i samband med besök och behandling. Tandvårdspatienter är dock tämligen lojala och inte särskilt pris- känsliga. Det kan bl.a. bero på att det inte finns objektiva underlag för att bedöma kvalitetsaspekter för olika vårdgivare och mottag- ningar – och att patienterna sannolikt sätter likhetstecken mellan pris och kvalitet. En viktig orsak kan också vara att tandvårds- patienternas kunskap om referenspriser och fri prissättning är låg, vilket motverkar en välfungerande tandvårdsmarknad.

Det finns i dag en prisjämförelsetjänst för tandvård på 1177.se. Anslutningen av privata vårdgivare är väldigt begränsad och tjänsten används i mycket liten utsträckning. En utvärdering har därför inte kunnat göras. Prisuppgifterna i tjänsten ger inte en fullständig information och tjänsten saknar kvalitetsindikatorer. Statens styrning av tjänsten och dess utformning har varit begränsad.

Inom tandvården finns vissa undersökningar som på en över- gripande nivå mäter patienternas uppfattning om bemötande m.m. och de ger en väldigt positiv bild. Inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg gör man sedan länge nationella patient/brukarunder- sökningar och resultaten publiceras på enhetsnivå. Detta görs ännu inte i tandvården.

SOU 2015:76

Sammanfattning

Ingen myndighet eller organisation har i dag ett övergripande ansvar för information till allmänheten om tandvård och de olika tandvårdsstöd som erbjuds av staten och landstingen. Försäkrings- kassan har ett allmänt ansvar för det statliga tandvårdsstödet men bedriver ingen riktad information till allmänheten eller till specifika målgrupper. Det finns ingen sammanhållande instans som kan ge patienten/konsumenten rådgivning om tandvård och tandvårds- stöd.

Tandvårdspatienter har ett svagt konsumentskydd. Det saknas regler för när ett fel i en behandling kan anses ha uppstått och hur det kan reklameras. Det finns heller ingen gemensam klagomåls- hantering för tandvårdspatienter. Patienter hos de privata vård- givare som varken är medlemmar i Privattandläkarna eller har avtal om vuxentandvård med landsting/patientnämnd, har ingenstans att vända sig med klagomål.

Innehållet i tandvården har påverkats av reformen och av tandhälsans utveckling

Regelverket för vilken tandvård som ska berättiga till tandvårds- ersättning baseras på den s.k. portalparagrafen i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd. Paragrafens utformning ger utrymme för olika tolkningar när det gäller ambitionsnivån för tandvårds- stödet. Regelverket har sedan reformen successivt utvecklats och även anpassats till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentand- vården. Utvecklingen har bl.a. inneburit vissa höjningar av ambitions- nivån för vilken tandvård som kan ersättas, men från en inledningsvis försiktig nivå. Regelverket har blivit mer omfattande och detaljerat i strävan att fånga komplexiteten i tandvården. Regelverket för ersättningsberättigande tandvård har blivit mera känt och fått en ökad acceptans hos vårdgivarna.

Innehållet i den ersättningsberättigande tandvård som konsumeras har förändrats sedan reformen. Bl.a. har konsumtionen av tand- reparationer och protetik minskat som en följd av den förbättrade tandhälsan. Andelen patienter med tandskador p.g.a. karies minskade successivt från 27,1 till 23,2 procent mellan 2009 och 2014. Andelen av tandvårdens patienter som fick reparera sina tänder p.g.a. tandskador minskade från 54,1 till 49,7 procent under samma tid. Trenden framåt är sannolikt en fortsatt minskning.

Sammanfattning

SOU 2015:76

Antalet basundersökningar per invånare har i stort sett legat stilla. Andelen som utförs av tandhygienister har ökat.

Antalet förebyggande åtgärder och informationsåtgärder vid t.ex. risk för karies har minskat kraftigt, medan antalet patienter som bedömts som kariessjuka - och antalet motsvarande åtgärder för dessa – har ökat kraftigt - vilket sannolikt är en diagnosglidning p.g.a. regeländringar.

Regelverket och villkoren för vissa diagnoser och åtgärder kan således ha en styrande effekt på patienters och vårdgivares beteende.

Staten har god kostnadskontroll – men kostnadsutvecklingen för stödet har varit mycket svag

De ursprungliga kostnadsberäkningarna för reformen var över- skattade såväl när det gäller besöksfrekvenser som antalet patienter och genomsnittlig konsumtion. De beräknade, beteendemässiga effekterna av reformen har varit begränsade. Ända sedan reformens början har kostnaderna för tandvårdsstödet blivit betydligt lägre än de anslagna medlen, trots att man dragit ner anslagsnivån vid ett tillfälle. Utöver vad som sagts ovan är det ytterligare två faktorer som bidragit till det lägre utfallet: dels att det finns grupper i befolkningen där besöksfrekvenserna i tandvården fortfarande är förhållandevis låga och dels att den förbättrade tandhälsan har bidragit till en lägre tandvårdskonsumtion än vad som annars skulle blivit fallet.

Utgifterna för ATB respektive högkostnadsskyddet påverkas av olika faktorer, vilket försvårar arbetet med prognoser för kostnadernas utfall. Försäkringskassans prognoser till regeringen för tandvårds- stödet görs delvis med hjälp av de prognoser som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) tar fram för referenspriser och beloppsgränser – vilket i praktiken innebär att TLV har stort inflytande prognoserna och därmed indirekt också nivån på det statliga anslaget som TLV har ansvar för att inte överskrida.

Den metod för kostnadskontroll som byggdes in i tandvårds- stödet – som TLV förfogar över – har ännu inte behövt användas eftersom kostnaderna inte ökat som beräknat. Detta trots att TLV har byggt ut regelverket för vilken tandvård som berättigar till ersättning. TLV har dock inte haft verktyg för eller uppdrag t.ex. att påverka besöksfrekvenserna.

SOU 2015:76

Sammanfattning

Av de administrativa kostnaderna för berörda myndigheter går sammantaget en större del till efterhandskontroller och en mindre del till information och patientinriktade aktiviteter. De administrativa kostnaderna för vårdgivarna ökade i samband med reformen men har därefter sannolikt minskat. Det saknas dock ett tillförlitligt underlag för att bedöma utvecklingen.

Det finns förbättrings- och utvecklingsmöjligheter för styrning, uppföljning, kontroll och samverkan

Ansvarsfördelningen mellan och styrningen av de tre myndigheter som ansvarar för olika delar av tandvårdsstödet – Försäkringskassan, TLV och Socialstyrelsen - är otydlig. Tandvårdsstödet utgör endast en liten del av verksamheten vid respektive myndighet; något som försvårar styrningen och prioriteringen av dessa frågor. Den nuvarande uppföljningen av tandvården, tandvårdsstödet och tand- hälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Ingen myndighet har heller ett samlat ansvar för analys, utvärdering och statistik på området. Samverkan mellan berörda myndigheter fungerar i huvudsak väl, men det finns områden som kan förbättras, framför allt när det gäller uppföljning och analys.

Samarbetet behöver bli betydligt bättre kring hur data från tandvårds- och tandhälsoregistren kan användas för att ge en bättre och bredare bild av utvecklingen, bl.a. som ett stöd för uppföljning av reformen.

Underlaget för att följa tandhälsa och tandvårdskonsumtion hos barn och unga, som till skillnad från vuxentandvården idag bygger på aggregerade data, behöver förbättras.

Försäkringskassans arbete med efterhandskontroller har utvecklats och förbättrats, men det finns fortfarande behov av att utveckla bl.a. principerna för urval av kontrollobjekt. Arbetet under 2014 med rapporten om omfattningen av de felaktiga utbetalningarna har givit Försäkringskassan bättre förutsättningar att arbeta mer ändamåls- enligt med felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet. Omfattningen av dessa kan nu följas upp och analyseras bättre.

Försäkringskassan bedömer att de felaktiga utbetalningarna utgör mellan 100 och 180 miljoner kronor per år. Försäkrings- kassans återkrav av tandvårdsstöd uppgår till omkring 20 miljoner kronor per år.

Sammanfattning

SOU 2015:76

De sanktionsmöjligheter som Försäkringskassan förfogar över används inte i någon högre utsträckning eller är inte tillräckligt skarpa. Nuvarande sanktionsmöjligheter kan inte användas när vårdgivare, vid en efterhandskontroll, inte kommer in med tillräcklig dokumentation som styrker att den ersättningsberättigande tandvårdsåtgärden faktiskt är utförd. Sanktionsmöjligheterna förhindrar inte heller att oseriösa vårdgivare medvetet utnyttjar tandvårdssystemet genom att få ersättning för vård trots att dokumentation helt saknas. Vid upprepade återkrav eller om Försäkringskassan använder sig av sanktionen ”innehållande” finns det vissa vårdgivare som slutar att rapportera i sitt befintliga bolag för att i stället starta ett nytt.

Det ställs i dag få krav på en vårdgivare för att ansluta sig till Försäkringskassan elektroniska system och ta del av tandvårds- stödet.

Det saknas bestämmelser som reglerar när i tiden Försäkrings- kassan kan kvitta en fordran avseende statligt tandvårdsstöd.

Sammanfattningsvis bedömer utredningen att Tandvårds- reformen 2008 var en bra reform men…

Reformen har skapat goda förutsättningar för och kan bidra till fler tandvårdskontakter i befolkningen. Besöksfrekvenserna påverkas dock av flera faktorer än stödet, t.ex. den förbättrade tandhälsan. Med bättre tandhälsa och en god egenvård minskar behovet av täta tandvårdsbesök.

Färre människor uppger i dag att de, trots behov, avstår tandvård av ekonomiska skäl jämfört med före reformen. Minskningen syns i alla socioekonomiska grupper. Högkostnadsskyddet ger också ett reellt skydd för patienter som drabbas av höga tandvårdskostnader. Utfallet är jämlikt i den meningen att ”sällan-besökarna” får högre ersättning från högkostnadsskyddet när de väl besöker tandvården. Men det finns fortfarande vissa, framför allt socioekonomiskt svaga grupper som besöker tandvården i mindre utsträckning än andra, trots att många individer kan antas ha behov av tandvård.

Regelverket för ersättningsberättigande tandvård styr tydligare mot den tandvård som prioriteras utifrån det statliga åtagandet och som ligger i linje med Nationella riktlinjer för vuxentandvård. Det finns också en tydlig ordning för att hålla statens kostnader inom den uppställda ramen – även om den i praktiken inte har behövt

SOU 2015:76

Sammanfattning

tillämpas sedan reformen trädde i kraft. Men regelverket för ersättningsberättigad tandvård har blivit alltmer detaljerat och kan uppfattas som komplicerat. Det kan vara svårt för patienterna att förstå och för behandlarna att tillämpa och förklara. Detalj- rikedomen speglar komplexiteten i tandvården och strävan att styra stödet och referenspriserna efter kostnaderna för olika åtgärder - vilket krävs i ett styckeprisbaserat system.

Tandvårdsstödet bygger på att patienten alltid bär en ganska stor del av sin tandvårdskostnad själv. De kostnadsdrivande inslagen är således begränsade.

Reformen förutsätter starka och informerade patienter. Men i verkligheten har patienterna i dag ganska svårt att värdera om de får rätt vård och om priset de betalar är rimligt. Patienternas möjlig- heter att få sin sak prövad är begränsade.

Samarbetet mellan närmast berörda myndigheter fungerar bra i dag men samordningen och styrningen av myndigheternas arbete och resurser hade kunnat vara bättre och hade sannolikt ökat tandvårdsstödets positiva effekter. Allmänhet och patienter hade kunnat få bättre information och stöttning i olika avseenden. Regeringen hade kunnat få en bättre återkoppling kring stödets effekter.

Det finns inga mål formulerade för hur stödet ska bidra till att en viss tandhälsa uppnås.

Det finns patienter, framför allt äldre, som kan hamna i gränslandet mellan det statliga tandvårdsstödet och landstingens tandvårdsstöd. Det finns också utvecklingsmöjligheter när det gäller samverkan mellan tandvård och hälso- och sjukvården.

Utredningens överväganden och förslag

Utredningen ser behov av att ge betydligt bättre support till allmänhet och patienter i tandvården, främst genom kraftfullare insatser av information och rådgivning. Det finns behov av en

”folkbildningsinsats” som kan bidra till en bättre fungerande tandvårdsmarknad där maktbalansen mellan patient och behandlare jämnas ut och patientens ställning stärks.

Utredningen förslår därför ett antal åtgärder för att stärka patientens ställning:

Sammanfattning

SOU 2015:76

Bättre information och rådgivning. Försäkringskassan ges ett utökat uppdrag i denna del.

Bättre möjligheter till jämförelser av pris och kvalitet i tandvården. Prisjämförelsetjänsten förstärks och alla vårdgivare ska ansluta sig. Jämförelser ska kunna göras baserat på faktiskt debiterade priser. Priserna kompletteras med mått på patient- bedömd kvalitet som inhämtas genom en nationell patientenkät för tandvården.

Ett förbättrat konsumentskydd för tandvården. En utredning tillsätts för att föreslå konkreta åtgärder.

Utredningen ser också behov av en bättre styrning och prioritering av stödet utifrån ett behovsperspektiv inom den totala ramen för stödet och föreslår därför åtgärder för att åstadkomma ett mer träffsäkert tandvårdsstöd.

Förbättrat ATB för gruppen 65–74 år. Denna grupp har i dag störst tandvårdsbehov och högst tandvårdskostnader av alla grupper.

Återställning av beloppsgränserna i högkostnadsskyddet, dvs. av nivån för ”stora tandvårdsbehov”, till 2008 års reala nivå samt en värdesäkring framöver, kopplad till prisbasbeloppet.

En engångsvis uppräkning och fortsatt värdesäkring även av ATB.

Slutligen ser utredningen behov av bättre kontroll, uppföljning och analys samt bättre styrning från regeringen av berörda myndigheter i arbetet med tandvårdsstödet.

Utredningen föreslår ett antal åtgärder för att motverka felaktiga utbetalningar av stödet

Försäkringskassan ska göra en mer systematisk uppföljning och rapportering av felaktiga utbetalningar av tandvårdsstöd.

En skyldighet införs för bl.a. Skatteverket att underrätta Försäkringskassan vid misstanke om felaktiga utbetalningar av tandvårdsstödet.

SOU 2015:76

Sammanfattning

Förstärkning av nuvarande sanktionsmöjligheter mot vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter.

Utökade krav på vårdgivare för att få ansluta sig till Försäkringskassans elektroniska system. Vårdgivaren ska uppge om personer med ett väsentligt inflytande över verksamheten varit anslutna tidigare. Anslutning till prisjämförelsetjänsten blir obligatorisk.

Utredningen föreslår också åtgärder för bättre styrning och upp- följning av stödet.

Försäkringskassan, TLV och Socialstyrelsen ges ett gemensamt uppdrag att göra en samlad analys av hur stödet kan bidra till en önskvärd utveckling av konsumtion och tandhälsa samt att ta fram indikatorer för utvärdering. De ska även stärka samarbetet om register och statistik.

Socialstyrelsen ges i uppdrag att ta fram underlag för beslut om hur tandvård och tandhälsa för barn och unga kan omfattas av tandhälsoregistret

Utredningen föreslår vidare några åtgärder för förbättrad mun- och tandhälsa.

Ett arbete initieras, som leds av Socialstyrelsen, om hur en bättre samverkan kan åstadkommas mellan tandvården och hälso- och sjukvården.

Folkhälsomyndigheten ges i uppdrag att ta fram ett kunskaps- underlag om munhälsans bestämningsfaktorer i syfte att integrera munhälsan i folkhälsoarbetet.

1 Författningsförslag

1.1Förslag till

lag om ändring i lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd att 2 kap. 4 §, 3 kap. 1 § samt 4 kap. 6, 8 och 9 §§ ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse
	2 kap.
	4 §
För	ersättningsberättigande	För	ersättningsberättigande
tandvårdsåtgärder som har slut-		tandvårdsåtgärder som har slut-
förts under en ersättningsperiod		förts under en ersättningsperiod
om ett år, lämnas tandvårds-		om ett år, lämnas tandvårds-
ersättning med en viss andel av		ersättning med en viss andel av
patientens	sammanlagda kost-	patientens sammanlagda kost-
nader, i den mån dessa överstiger		nader, i den mån dessa överstiger
det belopp som har fastställts		det belopp som var fastställt enligt
enligt 6 § 1.		6 § 1	när ersättningsperioden
		påbörjades.

Kostnaderna beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Kostnaden för en utförd åtgärd får dock inte beräknas högre än ett belopp motsvarande vårdgivarens pris för åtgärden för den aktuella patienten.

Ersättningsperioden enligt första stycket påbörjas när en första ersättningsberättigande åtgärd har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny

Författningsförslag

SOU 2015:76

ersättningsperiod ska påbörjas innan den tidigare ersättnings- perioden har löpt ut.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, meddelar föreskrifter om anmälan enligt tredje stycket samt om när en ny ersättningsperiod ska börja löpa.

			3 kap.
			1 §
För att en vårdgivare ska					För att en vårdgivare ska
kunna få ersättning enligt denna				kunna få ersättning enligt denna
lag ska vårdgivaren vara ansluten				lag ska vårdgivaren vara ansluten
till Försäkringskassans			elektro-	till	Försäkringskassans elektro-
niska system för statligt tand-				niska system för statligt tand-
vårdsstöd.				vårdsstöd.
					För att vårdgivaren ska få
				ansluta sig till det elektroniska
				systemet för statligt tandvårdsstöd
				måste vårdgivaren vara ansluten
				till	en	prisjämförelsetjänst			för
				tandvård.
Regeringen,		eller	den		Regeringen,			eller	den
myndighet	som	regeringen		myndighet			som	regeringen
bestämmer, får meddela före-				bestämmer, får meddela före-
skrifter om kraven för och				skrifter		om	prisjämförelsetjänsten
upphörande av anslutning till det				samt om kraven för och upp-
elektroniska systemet för statligt				hörande av anslutning till det
tandvårdsstöd.				elektroniska systemet för statligt
				tandvårdsstöd.

4 kap.

6 §

Om en vårdgivare

1.i väsentlig utsträckning har åsidosatt bestämmelserna i denna lag, eller i föreskrifter, som meddelats med stöd av lagen, om vård- givares skyldigheter eller förutsättningarna för ersättning, och

2.det finns skäl att anta att vårdgivaren kommer att fortsätta att

iväsentlig utsträckning åsidosätta bestämmelserna,

får Försäkringskassan besluta att vårdgivaren, för att kunna få ersättning för vissa tandvårdsåtgärder, i varje enskilt fall ska begära

Om en vårdgivare inte fullgör sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 2 och 3 §§ får Försäkringskassan avvakta med att betala ut ersättning fram till dess att rätten till ersättning har utretts.

En sådan kontroll före ut- betalning får begränsas till att avse en viss mottagning, en viss behandlare eller en viss åtgärd.

SOU 2015:76

Författningsförslag

förhandsprövning hos Försäkringskassan. Ett sådant beslut får gälla högst ett år.

Beslut om förhandsprövning får begränsas till att avse en viss mottagning, en viss behandlare eller en viss åtgärd.

8 §

För att vårdgivaren ska kunna få ersättning enligt denna lag, ska ansökan om ersättning ges in till Försäkringskassan inom två veckor från det att den tandvårdsåtgärd för vilken ersättning begärs har slutförts. Om det finns särskilda skäl, kan Försäkringskassan betala ut ersättning även om ansökan har kommit in för sent.

Försäkringskassan			ska	betala	Försäkringskassan ska betala
ut ersättning inom två veckor					ut ersättning inom två veckor
från det att ansökan kom in. Om					från det att ansökan kom in.
det finns särskilda skäl får					Om det finns särskilda skäl får
ersättning	betalas		ut	senare.	ersättning betalas ut senare.
Försäkringskassan		får	hålla inne
utbetalning	av	ersättning i
avvaktan på att vårdgivaren fullgör

sin uppgiftsskyldighet enligt 3 kap. 3 §.

9 §

Om inte annat följer av denna lag, gäller i tillämpliga delar följande bestämmelser i socialförsäkringsbalken för ärenden om statligt tand- vårdsstöd:

Författningsförslag

SOU 2015:76

–107 kap. 9, 10, 12, 17 och 18 §§ om utmätning, preskription och skadestånd m.m.,

–108 kap. 2, 11, 15, 16, 19 och 21 §§ samt 22 § första stycket om återbetalningsskyldighet och ränta m.m.,

–110 kap. 13 §, 14 § 1 och 2 samt 31 § och 115 kap. 4 § om uppgiftsskyldighet m.m.,

–113 kap. 2–17, 19, 20 och 21 §§ om ändring, omprövning och överklagande.

Bestämmelserna i 108 kap. 2, 11, 15, 16, 19 och 21 §§ samt 22 § första stycket socialförsäkringsbalken gäller dock inte i förhållande till vårdgivare.

Försäkringskassans beslut gäller omedelbart, om inte något annat anges i beslutet.

1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2017.

2.Kravet i 3 kap. 1 § om att vårdgivaren ska vara ansluten till prisjämförelsetjänsten ska vara uppfyllt avseende samtliga vård- givare som redan är anslutna till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd senast den 1 juli 2017.

SOU 2015:76

Författningsförslag

1.2Förslag till

lag om ändring i lagen (2008:206) om underrättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen

Härigenom föreskrivs att 1 § lagen (2008:206) om under- rättelseskyldighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

1 §

Denna lag gäller sådana bidrag, ersättningar och lån för personligt ändamål (ekonomiska förmåner) som enligt lag eller förordning beslutas av Migrationsverket, Försäkringskassan, Pensionsmyndig- heten, Centrala studiestödsnämnden, Arbetsförmedlingen, kom- munerna eller arbetslöshetskassorna.

Denna lag omfattar också sådana ersättningar till vårdgivare som Försäkringskassan lämnar enligt lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2017.

Författningsförslag

SOU 2015:76

1.3Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd

dels att 4, 5, 18 och 19 §§ ska ha följande lydelse,

dels att det ska införas tre nya paragrafer, 18 a, 18 b och 18 c §§ och närmast före 18 b § en ny rubrik av följande lydelse.

Nuvarande lydelse		Föreslagen lydelse
	4 §
Allmänt	tandvårdsbidrag	Allmänt tandvårdsbidrag lämnas
lämnas med 150 kr om året.		med 175 kr om året.
För patienter som fyller lägst		För patienter som fyller lägst
20 år och högst 29 år eller lägst 75		20 år och högst 29 år eller lägst 65
år under det år som tandvårds-		år under det år som tandvårds-
bidraget tidigast	kan användas,	bidraget tidigast kan användas,
lämnas bidrag med 300 kr om		lämnas bidrag med 350 kr om
året.		året.

5 §

Tandvårdsersättning lämnas med viss andel av patientens sammanlagda kostnader för ersätt- ningsberättigande tandvårds- åtgärder i den mån dessa överstiger 0,0732 gånger prisbasbeloppet enligt 2 kap. 6 och 7 §§ social- försäkringsbalken, avrundat till närmaste hundratal kronor.

Om patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberätti- gande tandvårdsåtgärder överstiger 0,366 gånger prisbasbeloppet, avrundat till närmaste hundratal kronor, lämnas tandvårdsersätt- ning med en högre andel.

SOU 2015:76 Författningsförslag

Tandvårds- och läkemedels-	Tandvårds- och läkemedels-
förmånsverket får meddela före-	förmånsverket får meddela före-
skrifter om	skrifter om med vilken andel av
1. vilket belopp som patientens	patientens	sammanlagda
sammanlagda tandvårdskostnader	kostnader överstigande beloppen
under en ersättningsperiod ska	enligt första och andra stycket som
överstiga för att tandvårds-	tandvårdsersättning ska lämnas.
ersättning ska kunna lämnas, samt

2. med vilken andel av patientens sammanlagda kostnader överstigande beloppet enligt 1 som tandvårdsersättning ska lämnas.

18 §

Ansökan om anslutning till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd ska göras av vårdgivaren. Ansökan

ska vara skriftlig och ges in till Försäkringskassan.
För att bli ansluten till det	För att bli ansluten till det
elektroniska systemet ska vård-	elektroniska systemet ska vård-
givaren vara legitimerad tand-	givaren vara
läkare eller tandhygienist eller,	1. legitimerad tandläkare					eller
genom anställning eller på annat	tandhygienist		eller,		genom
sätt, anlita sådan personal. Vård-	anställning eller på annat sätt,
givare i enskilt bedriven verk-	anlita sådan personal,
samhet ska vidare vara godkänd	2. godkänd		för F-skatt om
för F-skatt för att bli ansluten	vårdgivaren bedriver enskild verk-
till systemet.	samhet, och
	3. ansluten		till	prisjämförelse-
	tjänsten enligt		3 kap.		1 §	lagen
	(2008:145) om statligt tandvårds-
	stöd.
	I ansökan		ska	vårdgivaren
	lämna uppgift om de personer som,
	genom en ledande ställning eller på
	annat sätt, har ett väsentligt
	inflytande	över		verksamheten.
	Vårdgivaren ska även ange om
	någon av dessa personer tidigare
	har varit vårdgivare eller verk-
	samma hos en vårdgivare som varit
	ansluten	till	Försäkringskassans

Författningsförslag

SOU 2015:76

elektroniska system för statligt tandvårdsstöd.

Genom ansökan godkänner vårdgivaren att uppgifter om mottagningarnas priser för utförda tandvårdsåtgärder publiceras på prisjämförelsetjänsten.

18 a §

Försäkringskassan får neka en vårdgivare anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd om vårdgivaren inte uppfyller kraven i 18 § andra och tredje stycket.

Anslutning får även nekas på den grunden att någon av de personer som vårdgivaren lämnat uppgift om enligt 18 § tredje stycket tidigare har varit vårdgivare eller verksamma hos en vårdgivare som varit ansluten till Försäkrings- kassans elektroniska system för statligt tandvårdsstöd och den vårdgivaren vid upprepade till- fällen åsidosatt bestämmelserna i lagen om statligt tandvårdstöd eller i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen om vårdgivarens skyldigheter eller förutsättningar för ersättning.

Prisjämförelsetjänst

18 b §

Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket ansvarar för att det finns en prisjämförelsetjänst för tandvård som möjliggör jämförelser

SOU 2015:76 Författningsförslag

av priser på tandvårdsåtgärder och

patientbedömd

kvalitet

mellan

vårdgivare.

Tandvårds- och läkemedels-

förmånsverket

får

meddela

närmare föreskrifter om pris-

jämförelsetjänsten.

18 c §

Försäkringskassan ska

beräkna

och lämna uppgifter om vård-

givarnas priser för utförda tand-

vårdsåtgärder

avseende

varje

mottagning

till

prisjämförelse-

tjänsten.

Socialstyrelsen ska lämna upp-

gifter om patientbedömd kvalitet

avseende

vårdgivarnas

mottag-

ningar till prisjämförelsetjänsten.

19 §

Försäkringskassan får

besluta

Försäkringskassan får

besluta

att

anslutningen

till

det

att

anslutningen

till

det

elektroniska systemet för statligt

tandvårdsstöd

ska

upphöra

tandvårdsstöd

ska

upphöra

vårdgivaren

1. skriftligen begär att anslut-

ningen ska upphöra,

2. har

upphört

att

bedriva

2. har

upphört

att

bedriva

tandvård,

3. inte längre uppfyller de krav

3. inte

längre

uppfyller

som anges i 18 § andra stycket,

krav som anges i 18 § andra och

eller

tredje stycket, eller

4. inte

har

påbörjat verksam-

4. inte

har

påbörjat verk-

heten senast sex månader efter

samheten

senast

sex månader

det

att

Försäkringskassan

efter

det att Försäkringskassan

meddelat beslut om anslutning.

1. Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.

Författningsförslag

SOU 2015:76

2. De krav som anges i 18 § tredje stycket gäller endast ansök- ningar om anslutning till Försäkringskassans elektroniska system för statligt tandvårdssöd som kommer in till Försäkringskassan efter det att förordningen trätt i kraft.

SOU 2015:76

Författningsförslag

1.4Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Härigenom föreskrivs att 1 a och 2 §§ förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse	Föreslagen lydelse
	1 a §
Myndigheten ansvarar för	Myndigheten ansvarar för

–beslut om subventionering och prisreglering av varor som ingår i läkemedelsförmånerna,

–frågor om öppenvårds- apotekens handelsmarginal och utbyte av läkemedel,

–tillsyn över efterlevnaden av lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen, samt

–beslut om utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser samt beloppsgränser och ersättnings- grader inom skyddet mot höga kostnader.

–beslut om subventionering och prisreglering av varor som ingår i läkemedelsförmånerna,

–frågor om öppenvårds- apotekens handelsmarginal och utbyte av läkemedel,

–tillsyn över efterlevnaden av lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. och av föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen, samt

–beslut om utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader.

	2 §
Myndigheten ska	Myndigheten ska
– följa och analysera	utveck- – följa och analysera utveck-

Författningsförslag SOU 2015:76

lingen på läkemedels-, apoteks-	lingen på läkemedels-, apoteks-
och tandvårdsområdena,	och tandvårdsområdena,
–	följa och analysera nyttjandet
	och fördelningen av tand-
	vårdsstödet,
– följa och analysera utveck- –	följa och analysera utveck-
lingen i andra länder och ta till	lingen i andra länder och ta
vara erfarenheter därifrån,	till vara erfarenheter därifrån,

–jämföra prisnivån i Sverige med prisnivån i andra länder för relevanta produkter på läkemedelsområdet,

–följa prisutvecklingen på läkemedelsområdet i ett internationellt perspektiv,

–följa upp och utvärdera sina beslut och de föreskrifter som myndigheten beslutar,

–jämföra prisnivån i Sverige med prisnivån i andra länder för relevanta produkter på läkemedelsområdet,

–följa prisutvecklingen på läkemedelsområdet i ett internationellt perspektiv,

–följa upp och utvärdera sina beslut och de föreskrifter som myndigheten beslutar,

– informera berörda om sin			– informera berörda om sin
verksamhet och	om	sina	verksamhet och om sina
beslut om			beslut om
– subventionering	och	pris-	– subventionering och pris-
reglering för varor som ingår i			reglering för varor som ingår
läkemedelsförmånerna, samt			i	läkemedelsförmånerna,
			samt

–informera berörda om sin verksamhet inom tandvårds- området och om sina beslut enligt 5 a §

–informera berörda om sin verksamhet inom tandvårds- området och om sina beslut enligt 5 a §.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.

SOU 2015:76

Författningsförslag

1.5Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan att det ska införas en ny paragraf, 2 a § av följande lydelse.

2 a §

Myndigheten ansvarar också för att ge information till patienter och allmänhet om det statliga tandvårdsstödet och andra tandvårdsfrågor.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2017.

2Utredningens uppdrag och arbete

2.1Uppdraget

Utredningens uppdrag har varit att genomföra en samlad utvärdering av 2008 års tandvårdsreform.

Regeringen beslutade den 27 februari 2014 (dir. 2014:28, bilaga 1) att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att genom- föra en samlad utvärdering av tandvårdsreformen och av om tillämpningen av det statliga tandvårdsstödet har varit ändamåls- enlig i förhållande till vikten av god kostnadskontroll för staten och de två övergripande målen med tandvårdsstödet – att bibehålla god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov och att möjliggöra god tandvård för individer med stora tandvårdsbehov till en rimlig kostnad.

2.1.1Direktiven

Enligt direktiven ska utredaren analysera hur det befintliga systemet och den befintliga organisationen för tandvårdssubvention för vuxna kan förbättras för att effektivare bidra till att uppnå målen samtidigt som god kostnadskontroll säkerställs. Utredaren ska också lämna de författningsförslag som bedöms nödvändiga samt analysera tandvårds- stödet ur ett jämlikhetsperspektiv. Vissa frågor som ska belysas särskilt pekas också ut i direktiven.

Uppdraget när det gäller information om tandvårdsstödet har varit att föreslå vilken eller vilka aktörer som bör ha det över- gripande ansvaret för information om det statliga tandvårdsstödet samt att föreslå vilka åtgärder som kan vidtas för att öka kunskapen hos dem med dålig kännedom om stödet.

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2015:76

I uppdraget har också ingått att analysera besöksfrekvensen i olika grupper med särskilt fokus på de grupper som har lägst besöksfrekvens.

När det gäller uppföljning av tandvården har uppdraget varit att värdera tandhälsoregistrets ändamålsenlighet och vid behov föreslå förändringar samt att utreda behovet av att införa uppgifter om barn och ungdomar i tandhälsoregistret och i förekommande fall lämna förslag till reglering.

När det gäller prisjämförelsetjänsten för tandvård har utredningens uppdrag varit att analysera nyttjandet av tjänsten av såväl vårdgivare som patienter, samt vid behov föreslå hur patientens möjligheter att jämföra priser kan förbättras. Vidare att analysera om det vore fördelaktigt att komplettera prisjämförelsetjänsten med kvalitets- indikatorer och om informationen i de två svenska kvalitetsregistren inom tandvårdsområdet skulle kunna utgöra underlag till kvalitets- indikatorerna.

Utredningens uppdrag när det gäller uppföljning och kontroll av utbetalningar har varit att följa arbetet med det uppdrag regeringen givit Försäkringskassan beträffande omfattning och orsaker till felaktiga utbetalningar till vårdgivare i tandvården samt att utifrån Försäkringskassans analys och resultat överväga om kontrollarbetet kan utvecklas för att kunna fungera mer effektivt och vid behov lämna förslag på hur detta kan åstadkommas. Vid behov skulle utredningen även lämna förslag till hur man mer effektivt kan stävja eventuellt avsiktligt överutnyttjande av tandvårdsstödet, t.ex. genom förtydliganden i lagstiftningen om de förutsättningar som gäller för när Försäkringskassan kan avvakta med utbetalning av ersättning och när s.k. förhandsprövning kan användas, eller genom andra sanktioner.

Slutligen har ingått i uppdraget att klargöra när i tiden Försäkringskassan kan kvitta en fordran på återbetalning av tand- vårdsersättning, som Försäkringskassan fastslagit i beslut om åter- betalning, mot andra fordringar som Försäkringskassan har på samma vårdgivare.

Utredningen har också haft i uppdrag att lämna de författnings- förslag som bedöms nödvändiga.

Uppdraget skulle redovisas senast den 31 augusti 2015.

SOU 2015:76

Utredningens uppdrag och arbete

2.1.2Avgränsningar

Det särskilda tandvårdsbidraget och tandvård till hälso- och sjukvårdskostnad för personer med vissa långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar har inte omfattats av uppdraget.

Utredningen har inte heller haft i uppdrag att närmare analysera tandvårdsmarknaden eller att göra en hälsoekonomisk utvärdering av olika delar i den ersättningsberättigande tandvården.

2.2Arbetets uppläggning

Utredningen, som antagit namnet Utredningen om ett förbättrat tandvårdsstöd, inledde sitt arbete i juni 2015.

Utredningen har haft nio sammanträden med sakkunniga och experter. Vid flera sammanträden har också externa experter bjudits in. Under arbetet har utredningens sekretariat också haft ett antal informella kontakter med experter och sakkunniga.

Utredningen har haft ett antal särskilda möten med olika avdelningar/enheter inom Försäkringskassan, med företrädare för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Socialstyrelsen, Statistiska centralbyrån (SCB), Myndigheten för vårdanalys1, Konkurrensverket och Skatteverket. Utredningen har också träffat företrädare för Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Privat- tandläkarna och Tjänstetandläkarna samt Praktikertjänst. Utredningen har haft kontakter med Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Inspektionen för socialförsäkringen (ISF), Konsumentverket och Pensionsmyndigheten samt Sveriges Tandhygienistförening.

Utredningens sekretariat har besökt kontrollenheterna vid Försäkringskassans kontor i Lund och Umeå samt Försäkrings- kassans omprövningsenhet i Göteborg. Utredningens sekretariat har också besökt Folktandvården i Västra Götaland respektive i Västerbotten.

Utredningen har deltagit i och medverkat vid möten med Försäkringskassans branschråd för tandvården, vid Odontologiska riksstämman 2014, vid Samhällsodontologiska föreningens års- konferens 2014, vid Privattandläkardagen 2014, i Privattand-

1 Sedan den 1 juli 2015 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

Utredningens uppdrag och arbete

SOU 2015:76

läkarnas företagsråd, i SKL:s tandvårdsnätverk samt vid Sveriges Folktandvårdsförenings årsmöte 2015.

Utredningen har haft en dialog med ägarprövningsutredningen (SOU 2015:7) och Klagomålsutredningen (S 2014:15).

2.3Utredningens egna undersökningar

Utredningen har uppdragit åt tandläkaren Lars Sjödin att för utredningens räkning göra en analys av utvecklingen av tandhälsan och tandvårdskonsumtionen för perioden 2009–2014. Rapporten återfinns som bilaga 2 (bilagedelen).

Utredningen har, i samarbete med TLV, genomfört en enkät till allmänheten om stödet, informationen och patienters pris- känslighet m.m. Resultatet av undersökningen redovisas som bilaga 3 (bilagedelen).

Utredningen har också uppdragit åt Markör Marknad AB att, med hjälp av adressuppgifter från Privattandläkarna, Tjänstetandläkarna och Sveriges Tandhygienistförening, genomföra en enkät till verk- samma behandlare i tandvården om stödet, om förebyggande tandvård m.m. Resultatet av undersökningen redovisas i bilaga 4 (bilagedelen).

Framför allt SCB och TLV men i viss utsträckning också Försäkringskassan har bistått utredningens med en omfattande mängd statistik och data om tandvårdsstödet.

2.4Betänkandets disposition

I betänkandets första del (kapitel 3–5) beskrivs bakgrunden till utredningen, hur tandvårdsstödet utvecklats historiskt och vilka som är aktörer i den tandvård som omfattas av det statliga tand- vårdsstödet.

Kapitel 6–12 innehåller utredningens kartläggningar och analyser i olika delar.

I kapitel 13–18 utvecklar utredningen sina överväganden och förslag.

I kapitel 19 föreslås ikraftträdande- och övergångsbestämmelser. Kapitel 20 beskriver konsekvenserna av utredningens förslag. Kapitel 21 är kommentarer till utredningens författningsförslag.

3Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården

3.1Inledning

Det statliga tandvårdsstödet ändrade karaktär i samband med 2008 års tandvårdsreform. En viktig förändring var att statens åtagande definierades tydligare och att stödet vid höga kostnader skulle utgå från patientens tillstånd/diagnos för vilket staten kan ersätta ett rimligt behandlingsalternativ. Tidigare skulle omfattande behandlingar förhandsprövas av Försäkringskassan. Det nya stödet innebär i stället ett stort ansvar för den enskilde vårdgivaren eller behandlaren att bedöma vilken tandvård som, enligt det statliga regelverket, ska berättiga till ersättning. I grunden ligger ett generellt stöd som utgår till alla som besöker tandvården.

I detta kapitel beskrivs översiktligt hur de statliga tandvårds- stöden tidigare varit konstruerade samt hur dagens tandvårdsstöd är utformat.

3.2Tidigare tandvårdsstöd

År 1974 infördes i Sverige en allmän tandvårdsförsäkring som omfattade alla typer av behandlingar. Arvodet för respektive åtgärd reglerades genom en statlig tandvårdstaxa. Denna tandvårdsreform innebar också en utbyggnad av folktandvården, där landstingen fick ett lagstadgat ansvar för barn- och ungdomstandvården samt specialisttandvården.

Ett flertal utredningar tillsattes under 1980- och 1990-talen i syfte att föreslå förändringar i tandvårdsstödet. Den dåvarande regeringen överlämnade två propositioner till riksdagen men ingen av dessa ledde till några riksdagsbeslut. Propositionen Förändrat

Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården

SOU 2015:76

ersättningssystem för vuxentandvård (prop. 1993/94:93) godkändes av riksdagen men efter kritik från lagrådet upphävde riksdagen beslutet (prop. 1993/94:221). Propositionen Reformerad tandvårdsförsäkring (prop. 1995/96:119) återkallades av regeringen eftersom den inte fick tillräckligt stöd i riksdagen.

När tandvårdsstödet så småningom reformerades år 1999 (prop. 1997/98:112) avskaffades den statliga regleringen av arvoden för tandvård som tidigare funnits och det blev upp till respektive vård- givare att sätta sina priser. Samtidigt upphävdes den statliga etableringskontrollen för tandläkare. 1999 års tandvårdsförsäkring var inriktat på att ge alla vuxna ett visst ekonomiskt stöd för den vardagliga hälsofrämjande tandvården, s.k. bastandvård. I stället för att patienten skulle ersättas med en procentuell andel av dennes totala tandvårdskostnad gavs en fast ersättning per tandvårds- åtgärd. Dessutom infördes ett särskilt skydd mot höga kostnader för mer omfattande och kostnadskrävande protetiska behandlingar och för tandreglering.

År 2002 infördes den så kallade 65-plusreformen (prop. 2001/02:51) som innebar ett utökat skydd mot höga kostnader för protetiska behandlingar för personer äldre än 64 år. Patienter som omfattades av skyddet, dvs. de som var äldre än 64 år, betalade som mest 7 700 kronor samt materialkostnader för omfattande protetiska behandlingar vilket ledde till en kraftig ökning av efterfrågan på protetisk vård och också till att systemet blev kostnadsdrivande. Patienter yngre än 65 år hade viss subvention för så kallad bas- tandvård men saknade ett reellt skydd mot höga tandvårds- kostnader.

3.32008 års tandvårdsstöd

Den 1 juli 2008 infördes ett nytt statligt tandvårdsstöd för vuxna (prop. 2007/08:49). Målet med det statliga tandvårdsstödet är att förbättra befolkningens tandhälsa genom att stimulera människor att regelbundet besöka tandvården och att subventionera tandvården för dem som behöver det mest. För personer med inga eller små tandvårdsbehov ska tandvårdsstödet bidra till att bevara en god tandhälsa genom ett ekonomiskt stöd till förebyggande insatser. För personer med stora tandvårdsbehov ska skyddet mot

SOU 2015:76

Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården

höga kostnader i det statliga tandvårdsstödet göra det möjligt att få tandvård till en rimlig kostnad. Statens ekonomiska åtagande ökade från tre till sex miljarder kronor per år.

3.3.1Tandvårdsstödets tre delar

Dagens tandvårdsstöd består av tre olika bidrag.

Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) ges till alla som är 20 år eller äldre och som enligt socialförsäkringsbalken anses vara bosatta i Sverige. ATB får användas för betalning av all ersättnings- berättigande tandvård. Storleken på ATB beror på patientens ålder. Till och med det år patienten fyller 29 år och från och med det år patienten fyller 75 år är bidraget 300 kronor per år. Från och med det år patienten fyller 30 år och till och med det år patienten fyller 74 år är bidraget 150 kronor per år. Bidrag blir tillgängligt den 1 juli varje år och kan användas under en tvåårsperiod. Bidraget får även användas för att betala abonnemangstandvård.

Särskilt tandvårdsbidrag (STB) är ett bidrag som betalas ut till patienter som har en sjukdom eller en funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsa. Bidraget får användas för att betala förebyggande åtgärder som ger rätt till ersättning och även för att betala abonnemangstandvård. Bidraget ges två gånger per år med 600 kronor och varje bidrag får användas under en period om högst sex månader.

Skyddet mot höga tandvårdskostnader1 infördes för att möjlig- göra för personer med omfattande tandvårdsbehov att få vård utifrån sina behov till en rimlig kostnad. Den ersättning som betalas ut kallas tandvårdsersättning. För varje tandvårdsåtgärd som enligt TLV:s föreskrifter anses vara ersättningsberättigande finns ett referenspris som tandvårdsersättningen beräknas utifrån. Om vårdgivarens pris för den aktuella åtgärden är lägre ska det priset ligga till grund för beräkningen. Tandvårdsersättning lämnas när patientens totala, ersättningsberättigande kostnad överstiger 3 000 kronor. För den del av kostnaderna som överstiger 3 000 kronor men inte 15 000 kronor lämnas tandvårdsersättning med 50 procent och

1 I betänkandet används begreppet högkostnadsskydd synonymt med begreppet skyddet mot höga kostnader.

Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården

SOU 2015:76

för den del som överstiger 15 000 kronor lämnas ersättning med 85 procent av kostnaderna. Därmed bär patienten alltid en del av kostnaden för varje åtgärd.

Bedömningen av vilken tandvård som är ersättningsberättigande ska alltid utgå från patientens tillstånd (diagnos). Därför ska tand- läkaren eller tandhygienisten alltid fastställa vilket tillstånd som patienten har. När tillståndet har fastställts anger reglerna vilken eller vilka tandvårdsåtgärder som berättigar till ersättning.

3.3.2Målen för tandvårdsstödet

I propositionen som föregick lagen (2008:145) om statligt tand- vårdsstöd formulerades två övergripande mål för det nya tandvårds- stödet.2 Stödet skulle bidra till

1.att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov, samt

2.att möjliggöra för individer med stora tandvårdsbehov att få tandvård till en rimlig kostnad.

Det fanns även andra viktiga ambitioner med 2008 års tandvårds- reform, nämligen att stärka patienten i förhållande till vårdgivarna och att säkerställa god kostnadskontroll för staten.

Regeringen ansåg att marknaden inte fungerade tillräckligt väl, främst på grund av patientens informationsunderläge gentemot vårdgivaren när det gäller det egna tandvårdsbehovet, möjliga och lämpliga behandlingsåtgärder samt priser för olika behandlingar.

Kontrollen över de statliga utgifterna inom tandvårdsstödet var en annan viktig komponent som byggdes in i systemet. Detta präglades av de erfarenheter man haft av 65-plusreformen. För att staten skulle öka sitt ekonomiska åtagande för att sänka patienternas tandvårds- kostnader – och särskilt vid kostsamma behandlingar - underströks behovet av att förbättra kontrollen av utbetald ersättning och utförd vård.

2 Prop. 2007/08:49 s. 44.

SOU 2015:76

Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården

3.4Uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet

När det statliga tandvårdsstödet för vuxna infördes den 1 juli 2008 tillkom bland annat ett ansvar för vårdgivare inom tandvården att till Försäkringskassan rapportera samtliga ersättningsberättigande åtgärder och orsaken, dvs. tillståndet hos patienten, som föranlett behandlingen. När en vårdgivare begär ATB för en patients räkning ska vårdgivaren också rapportera uppgifter om patientens tand- hälsa, i form av antal kvarvarande och antal intakta tänder, till Socialstyrelsens tandhälsoregister. Det är ett register som ska ligga till grund för att följa utvecklingen av befolkningens tandhälsa.

3.5Landstingens tandvårdsstöd

Utöver det statliga tandvårdsstödet finns andra tandvårdsstöd som riktar sig till specifika grupper som av olika skäl har särskilda mun- och tandvårdsbehov.3 Vissa av stöden ges till personer med särskilt definierade sjukdomar eller funktionsnedsättningar medan andra riktar sig till personer med stort vård- och omsorgsbehov.

Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning (F- tandvård) vänder sig till personer som har svårt att sköta sin mun- hygien eller genomgår tandvårdsbehandling på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning.4 Denna typ av tandvård ges till hälso- och sjukvårdsavgift och syftet är att det inte ska uppstå nämnvärda ekonomiska hinder för dessa patienter att få den tandvård de behöver, som ofta är regelbunden och kostsam.5 Det är landstingen som bedömer och avgör om en patient anses uppfylla kriterierna för stödet.

Uppsökande verksamhet vänder sig till personer som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade eller som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgs- insatser. Den uppsökande verksamheten består av en avgiftsfri munhälsobedömning som ska kartlägga behovet av munhygien- insatser och preliminärt bedöma behovet av nödvändig tandvård. Utbildning av vård- och omsorgspersonal ingår som en del i den

3Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd, s. 23 ff.

4Vilka som omfattas av insatsen regleras i 8 a § tandvårdslagen (1985:125).

5Prop. 2011/12:7 s. 49.

Tandvårdsreformen 2008 – ett systemskifte i vuxentandvården

SOU 2015:76

uppsökande verksamheten så att personalen har rätt kompetens för att sköta brukarens munvård.6

Nödvändig tandvård (N-tandvård) vänder sig till samma person- krets som den uppsökande verksamheten. Den nödvändiga tand- vården ges till hälso- och sjukvårdsavgift och ska vara sådan tandvård som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala.7 Undersökningar, förebyggande åtgärder, lagning av kariesangrepp, tandlossningsbehandling med mera är behandlingar som ingår i den nödvändiga tandvården. Däremot ingår inte behandling med fastsittande protetik bakom kindtänderna i nödvändig tandvård.8

Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid (S-tandvård) ska erbjudas dem som har ett behov av särskilda tandvårdsåtgärder som ett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid. Patienter som har rätt till stödet omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. De tandvårdsåtgärder som patienten har rätt till enligt stödet är sådana som bedöms viktiga för att inte äventyra den medicinska behandlingen. För de behandlingsåtgärder som inte är ett nödvändigt led i en sjukdomsbehandling, betalar patienten enligt det statliga tandvårdsstödets ersättningsregler. 9

Oralkirurgiska behandlingar som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser ska ges enligt hälso- och sjukvårdens avgifts- system. Det handlar om behandlingar som kräver ett samarbete mellan oralkirurg och olika medicinska specialister. 10

6Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd, s. 27 f.

7Prop. 2011/12:7 s. 19 f.

8Dvs. molarer (tandposition 6,7,8) eller premolarer (tandposition 4,5).

9Prop. 2011/12:7 s. 20 f.

10Prop. 2011/12:7 s. 21 f.

4Vilka är aktörerna i vuxen- tandvården?

4.1Inledning

Många av patienterna i vuxentandvården gör regelbundna besök hos sin tandläkare eller tandhygienist. Privata vårdgivare, många små och ett antal stora, konkurrerar med offentliga vårdgivare (folktandvården) på lika villkor. Flera statliga myndigheter bidrar på olika sätt till att tandvårdsstödet ska fungera, bl.a. genom att betala ut ersättning till vårdgivare för den ersättningsberättigande tandvård som utförs.

I detta kapitel ges en översiktlig beskrivning av aktörerna inom vuxentandvården; patienter, berörda statliga myndigheter, vård- givare samt andra organisationer vars verksamhet är inriktad mot vuxentandvården.

4.2Patienter

Under 2014 var det drygt 4,3 miljoner personer som besökte vuxentandvården. Sammanlagt gjordes drygt 10 miljoner patientbesök. Ca en halv miljon av patienterna var under 30 år, drygt 2,4 miljoner var mellan 30 och 65 år och drygt 1,3 miljoner patienter var 65 år eller äldre. De flesta gör ett besök per år men det finns patienter som behöver besöka tandvården flera gånger under ett år. I genomsnitt gör varje patient drygt två besök per år men det varierar mellan olika åldersgrupper. De unga i åldrarna 20–29 år som besökte tandvården 2014 gjorde i genomsnitt 1,7 besök. Motsvarande siffra för personer i åldrarna 65–74 år var 2,8 besök.

Vilka är aktörerna i vuxentandvården?		SOU 2015:76

Källa: Försäkringskassan

Mätt över en ettårsperiod besöker ca 57 procent av den vuxna befolkningen tandvården. Det kan jämföras med 55 procent av den vuxna befolkningen som haft kontakt med sjukvården.1 Till tand- vården går således ungefär lika stor del av befolkningen regelbundet trots att patienterna i tandvården betalar en betydligt större del av kostnaden själv än inom hälso- och sjukvården.

4.3Statliga myndigheter

Till skillnad från barn- och ungdomstandvård och tandvård för långvarigt sjuka och personer med funktionsnedsättning m.fl., där landstingen är huvudman, finns det ingen huvudman för vuxen- tandvården. Det finns flera statliga myndigheter med olika ansvars- områden. Landstingens roll inom vuxentandvården är i huvudsak att vara utförare av tandvård på samma villkor som privata vård- givare.

De statliga myndigheter som närmast ansvarar för olika delar av tandvårdsstödet är Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Försäkringskassan och Socialstyrelsen.

Utöver dessa finns det andra myndigheter som har en viss indirekt koppling till tandvårdsstödet, men desto starkare koppling till tand- vården. Det gäller framförallt Inspektionen för vård och omsorg (IVO) men i viss mån även Läkemedelsverket, Strålsäkerhets-

1 Folkhälsomyndigheten (2015) Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor.

SOU 2015:76

Vilka är aktörerna i vuxentandvården?

myndigheten och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Även Statistiska centralbyrån (SCB) har en viss roll i sammanhanget.

Nedan ges en kort redovisning av olika myndigheters uppdrag. Utredningen återkommer till vissa av dessa i senare kapitel.

4.3.1Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

TLV ansvarar för utformningen av det statliga tandvårdsstödet i fråga om ersättningsberättigande åtgärder, referenspriser samt belopps- gränser och ersättningsgrader inom skyddet mot höga kostnader. TLV meddelar föreskrifter och allmänna råd om tandvårdsstödet.2 Dessa beslutas av ett särskilt organ inom TLV; Nämnden för statligt tand- vårdsstöd, som måste se till att besluten utformas så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ramen för anvisade medel i statsbudgeten.

TLV ska därutöver följa och analysera utvecklingen på tand- vårdsområdet samt informera berörda om sin verksamhet och om sina beslut inom detta område.

4.3.2Försäkringskassan

Försäkringskassan är den myndighet som administrerar det statliga tandvårdsstödet genom att betala ut ersättning till vårdgivare. Av Försäkringskassans instruktion framkommer i övrigt inga särskilda uppgifter vad gäller det statliga tandvårdsstödet, utan endast generella uppgifter som gäller samtliga förmåner som Försäkringskassan administrerar.

Försäkringskassan ska bl.a. ge information till berörda om social- försäkringen och de övriga förmåner och ersättningar som myndig- heten ansvarar för. Försäkringskassan ska även följa, analysera och förmedla socialförsäkringssystemets utveckling och effekter för enskilda och samhälle inom sitt verksamhetsområde, samt ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker i fråga om de verk- samhetsområden som myndigheten har ansvar för.

2 Fr.o.m. den 1 juli 2015 får Socialstyrelsen ett sammanhållande ansvar för föreskrifterna.

Vilka är aktörerna i vuxentandvården?

SOU 2015:76

Försäkringskassan ska säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs. För tandvårdsstödets del innebär det att Försäkringskassan genomför efterhandskontroller av ärenden där det utbetalats tand- vårdsstöd. Försäkringskassan har även ansvaret för att förvalta de data som rapporteras in från tandvården om patienters tandvårds- åtgärder m.m. Vidare ska Försäkringskassan lämna prognoser till regeringen för utfallet av tandvårdsstödet vid fem tillfällen varje år.

4.3.3Socialstyrelsen

Socialstyrelsen ska verka för att hälso- och sjukvården bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. För tandvårdsstödets del innebär det att Socialstyrelsen utfärdar nationella riktlinjer för den tandvård som bedrivs och delvis finansieras av stödet. Dessa har stor betydelse för regelverket för ersättningsberättigande tandvård.

Socialstyrelsen ansvarar också för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhetsområde och ska följa, analysera och rapportera om hälsa, hälso- och sjukvård m.m. genom statistikframställning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier. Vidare ansvarar Socialstyrelsen för tandhälsoregistret, som är ett hälsodataregister.

4.3.4Andra myndigheter med koppling till tandvårdsstödet

SCB ansvarar för officiell statistik och annan statistik. SCB har inget formellt ansvar för statistiken inom tandvårdsområdet men har genom ett tidigare regeringsuppdrag en viss roll för uppfölj- ningen av tandvård och tandvårdsstödet.

IVO bedriver tillsyn över verksamheter inom bl.a. hälso- och sjukvården samt även för sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning. När det gäller tandvård tar IVO emot och behandlar s.k. lex Maria- anmälningar och även klagomål. IVO har även gjort vissa egna granskningar.3

Läkemedelsverket ansvarar för regelverk och tillsyn över medicintekniska produkter som används inom tandvården. Detta

3 Se bl.a. IVO (2013) Tillsynen av tandvården - en sammanställning av resultat och iakttagelser i tillsynen.

SOU 2015:76

Vilka är aktörerna i vuxentandvården?

inkluderar utrustningar, instrument och dentala material, men också de specialanpassade tandtekniska arbetena. Läkemedelsverket har också ansvar för godkännande av läkemedel som används inom tandvården, men det perspektivet hanteras inte inom befintlig myndighetssamverkan.

Strålsäkerhetsmyndigheten ansvarar för tillsyn över verksamhet med odontologisk röntgendiagnostik.

SBU har också en viktig uppgift i sitt generella myndighets- uppdrag att ta fram systematiska litteraturöversikter, som bygger på publicerad forskning. Det innebär att SBU:s arbete är en viktig grund för exempelvis Socialstyrelsens arbete med de nationella rikt- linjerna för vuxentandvård.4 De ersättningsberättigande åtgärder som ingår i dagens tandvårdsstöd bygger på de rekommendationer som lämnas i de nationella riktlinjerna för vuxentandvård.5

4.4Vårdgivare inom vuxentandvården

På tandvårdsmarknaden för vuxentandvård finns både offentliga och privata vårdgivare.

De offentliga vårdgivarna, folktandvården, finns i samtliga 21 landsting och regioner med knappt 900 mottagningar. Vissa landsting/regioner har valt att bolagisera folktandvården. 6

Privattandvården består av drygt 2 000 vårdgivare med ca 3 500 mottagningar.7 Praktikertjänst är den största privata aktören på tandvårdsområdet och utför ca en tredjedel av all vuxentandvård i Sverige.8 Privattandvården kännetecknas också av många mindre företag men det har även skett en etablering av tandvårdskedjor. Under 2014 genomfördes en större strukturaffär då två större tandvårdskedjor gick samman.

Den del av vuxentandvården som är ersättningsberättigande enligt det statliga tandvårdsstödet omsätter ca 16 miljarder kronor.

4TLV (2014) Utveckla Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets roll inom tandvårdsområdet

5TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet, s. 38.

6Källa: Tandvårdsregistret. Uppgiften gäller antalet vårdgivare som begärt ersättning från Försäkringskassan under andra halvåret 2014.

7Ibid.

8http://www.praktikertjanst.se/Om-Praktikertjanst/Det-har-ar-Praktikertjanst/Vara- verksamheter/Tandvardsmottagningar/ [2015-06-24]

Vilka är aktörerna i vuxentandvården?

SOU 2015:76

Miljarder kronor

0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Privat (Grant Thorton)	Privat (SCB)	FTV (SCB)

Källa: Grant Thornton (2014) Den privata vård- och omsorgsmarknaden ur ett finansiellt perspektiv. samt SCB, Tandvårdsindikatorerna.

Den privata tandvården har ökat sin omsättning sedan 2005 med ca 42 procent mätt i löpande priser och sin marknadsandel med knappt 1 procent sedan 2009 i förhållande till folktandvården.

4.5Organisationer

4.5.1Sveriges kommuner och landsting

SKL är en arbetsgivar- och intresseorganisation för kommuner, landsting och regioner. Samtliga är i dag medlemmar i SKL.

SKL stödjer och bidrar till utveckling av sina medlemmars verk- samhet och svarar bl.a. för intressebevakning och skapar nätverk för kunskapsutveckling och samordning. SKL företräder främst sina medlemmar ur ett ledningsperspektiv snarare än ur verk- samhets- eller professionellt perspektiv.

SKL har ett nätverk för tandvård, där företrädare för lands- tingens beställarenheter och folktandvården finns representerade.

SOU 2015:76

Vilka är aktörerna i vuxentandvården?

4.5.2Privattandläkarna

Privattandläkarna är en medlemsägd, medlemsstyrd och partipolitiskt obunden branschorganisation för privat tandvård i Sverige. Organisa- tionen arbetar med att driva tandvårdsfrågor för att skapa framtidens tandvård bl.a. genom att vara en samarbetspart och ett bollplank för myndigheter, politiker och media.

Privattandläkarna har drygt 1 300 medlemsföretag med knappt 2 800 kliniskt verksamma tandläkare. Merparten av medlemmarna är småföretagare.

4.5.3Sveriges Folktandvårdsförening

Sveriges Folktandvårdsförening (Folktandvårdsföreningen) består av tandvårdschefer, tandvårdsdirektörer eller verkställande direktörer för folktandvårdsorganisationer i landsting eller region.

Föreningens syfte är att utbyta erfarenheter och samverka om utveckling utifrån en gemensam värdegrund. Den ska framför allt genom sin styrelse utgöra ett kontaktorgan och remissinstans gentemot myndigheter och organisationer.

4.5.4Andra organisationer

Sveriges Tandläkarförbund

Sveriges Tandläkarförbund är landets enda organisation för alla tandläkare. Förbundet arbetar med att ta tillvara tandläkares intressen i just de frågor som rör den odontologiska professionen. Några av de frågor som förbundet arbetar med är utbildning, forskning, tand- vårdens personalförsörjning, munhälsa, yrkesetik och kvalitet i tandvården. Förbundet är även en viktig remissinstans och aktiv påverkare och har kontakt med myndigheter och politiker samt deltar i arbetsgrupper och utredningar.

Man blir medlem i Sveriges Tandläkarförbund genom att bli medlem i en av förbundets medlemsorganisationer.

Tandläkare - Egen Verksamhet (TEV) är en organisation som samlar tandläkare som driver egen verksamhet eller är kostnads- ställesansvariga i Praktikertjänst AB.

Vilka är aktörerna i vuxentandvården?

SOU 2015:76

Tjänstetandläkarna (TT) som är en organisation för anställda tandläkare. Majoriteten av medlemmarna är verksamma inom folktandvården men många finns också i privata tandvårds- företag.

Sveriges Odontologiska Lärare (SOL) som är en facklig intresseorganisation för forskare och lärare som undervisar på landets tandläkarhögskolor.

Sveriges Tandläkarförbunds Studerandeförening samlar 99 procent av alla tandläkarstuderande i Sverige. Föreningen arbetar bland annat för att ta tillvara studenternas intressen och för att tandläkarutbildningen ska hålla hög kvalitet.

Sveriges Tandhygienistförening

Sveriges Tandhygienistförening, STHF är en politiskt oberoende förening inom SACO-förbundet SRAT. Föreningen arbetar med frågor som berör tandhygienistens roll i samhället antingen man arbetar inom offentlig eller privat tandvård alternativt som egen företagare. Föreningen har ca 3 700 medlemmar.

5 Vi får allt bättre tänder

5.1Inledning

Målet för tandvården är en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Ett av målen för tandvårdsstödet är att bibehålla en god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov.

Oral hälsa, eller munhälsa, är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förut- sättningar samt frånvaro av oral sjukdom.1 I detta betänkande används begreppet tandhälsa synonymt med oral hälsa och munhälsa. Tand- hälsa kan mätas på olika sätt, dels med hjälp av objektiva mått (kliniskt registrerade uppgifter) och dels med subjektiva mått (t.ex. självskattad tandhälsa).

Sedan 1 juli 2008 samlas information om antal intakta och ej intakta tänder bland alla som besöker tandvården. I detta kapitel beskrivs hur tandhälsan har utvecklats på senare år.

5.2Utvecklingen av tandhälsan i Sverige

5.2.1Tandhälsan hos barn och ungdomar

I dag är det inte möjligt att samlat beskriva tandhälsan hos barn och unga baserat på individuppgifter. Socialstyrelsen har sedan 1985 följt kariesutvecklingen hos barn och ungdomar. Dessa uppgifter samlas in på aggregerad nivå via enkäter till alla landsting och regioner.2 Uppgifterna är dock inte heltäckande och insamlingen av data är enligt

1Se t.ex. Ekbäck, G. (2009) Tandvård och tandhälsa - En enkätstudie av 30- och 40-åringar i Örebro län 2008 och SOU (2007:19) Friskare tänder – till rimliga kostnader.

2Innehåller uppgifter om barn och ungdomar som undersökts både av offentliga och privata vårdgivare.

Vi får allt bättre tänder						SOU 2015:76
Socialstyrelsen ofullständig. Uppgifterna samlas in för vissa utvalda
åldersgrupper (3, 6, 12 och 19 år).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1985	1990	1995	2000	2005	2010	2011	2013
	3 år		6 år	12 år		19 år
Källa: Socialstyrelsen. Anmärkning. 19-åringar avser andelen kariesfria approximalt.

Utvecklingen av tandhälsan hos barn och ungdomar i Sverige är generellt god. I en internationell jämförelse har Sverige en hög andel kariesfria barn. Uppgifter för 2013 visar att karies bland barn och unga fortsätter att minska i samtliga undersökta åldersgrupper, med undantag för gruppen 6-åringar där förekomsten ökar något. År 2013 hade 66 procent av Sveriges 19-åringar inga s.k. approximala skador3. Detta är en förbättring med 2 procent jämfört med år 2011.4

Förekomsten av karies och tidigare kariesskador hos 19-åringarna är särskilt intressant eftersom denna åldersgrupp representerar slutet på den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Socialstyrelsen har visat att ca 75 procent av de fyllningar som utförs i vuxentandvården görs på tidigare lagade tänder.5 Andelen kariesfria 19-åringar är

3Kariesskador på tändernas sidoytor.

4Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten.

5Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering 2013 – Tandvård, Indikatorer och underlag för bedömningar.

SOU 2015:76

Vi får allt bättre tänder

därför en viktig indikator på framtida vårdbehov. Detta gäller speciellt approximala skador, det vill säga de skador som framför allt ger upphov till framtida vårdbehov genom att många fyllningar behöver göras om på grund av fyllningar som går sönder eller karies som uppstår i anslutning till tidigare fyllningar.

WHO har som mål för medlemsstaterna i Europa att andelen kariesfria 6-åringar ska uppgå till 80 procent till år 2020. Sverige har under flera år varit nära att uppnå detta mål, men fortfarande har mer än 20 procent av 6-åringarna kariesskadade eller lagade tänder. Eftersom goda tandvårdsvanor grundläggs i förskoleåldern indikerar kariesförekomst i mjölktandsbettet en sämre prognos för munhälsa senare i barndoms- och ungdomsåren.6

Nya vanor bland barn och ungdomar, t.ex. stort intag av läsk och juice som riskerar att leda till ökade frätskador, kan i framtiden generera ett ökat tandvårdsbehov.7 Medan karies har minskat de senaste årtiondena finns det tecken på att erosionsskador blir allt vanligare, särskilt bland unga. Skadorna kan vara svårbehandlade och kan medföra ett ökat tandvårdsbehov framöver om utveck- lingen fortsätter. Det är svårare att följa förekomsten av erosions- skador, dels på grund av dessa skador inte uppmärksammats förrän under senare tid och dels finns det i dag inte något vedertaget bedömningsindex.8

5.2.2Tandhälsan i den vuxna befolkningen9

Vuxna svenskars tandhälsa rankas högst, eller bland de högsta, vid internationella jämförelser och studier av tandhälsa på befolk- ningsnivå. Till exempel är andelen i befolkningen som har mindre än 20 tänder samt andelen av helt tandlösa lägst i Sverige jämfört med alla andra länder i en stor internationell jämförelse.10

Folkhälsomyndigheten har sedan 2004 årligen följt den vuxna befolkningens självskattade tandhälsa i enkätundersökningen Hälsa

6Socialstyrelsen (2015) Karies hos barn och ungdomar.

7Svenska Dagbladet 2015-05-24, Drycker fräter på ungas tänder.

8Lindström, P. (2011) Kost och tandhälsa på 2000-talet, s. 3–7 samt Tandläkartidningen (2015) Erosioner vanliga hos unga – bedömningsindex saknas.

9Följande avsnitt bygger till stora delar på Sjödin L. (2015) Den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion och tandhälsa m.m. (Bilaga 2).

10http://www.tandlakartidningen.se/internationell-fackpress/svenskars-tandhalsa-bast-i-eu/ samt Guarnizo-Herreno CC m.fl. (2013).

Vi får allt bättre tänder

SOU 2015:76

på lika villkor. Andelen av befolkningen som anser sig ha dålig tandhälsa har minskat från elva procent 2004 till nio procent 2014. Bland samtliga grupper noteras förbättrade nivåer på den själv- skattade tandhälsan och den starkaste förbättringen finns bland unga och de äldsta.

Den relativt goda tandhälsan i befolkningen är sannolikt en långsiktig effekt av bland annat ökad fluoranvändning, utbyggd och avgiftsfri barn- och ungdomstandvård samt satsningar på informa- tion om munhygien i skola och tandvård sedan slutet på 1950-talet då nära 100 procent av befolkningen hade karies eller karieserfarenhet. Det har sedan dess skett en ökad medvetenhet inom vetenskapen och hos befolkningen om hur och varför tandsjukdomar uppkommer. Det har också tillkommit en ökad hälsomedvetenhet allmänt i samhället. En ökad tilltro till att förbättringar i munhygien och ökad fluor- tillförsel kan behandla karies har medfört en gradvis förändrad inställning hos behandlare när tänder med karies ska lagas med tandfyllningar.

Fram till 2008 följdes tandhälsan i Sverige främst genom enkät- undersökningar och vissa regionala epidemiologiska studier.11 När tandvårdsstödet infördes påbörjades också en rapportering av vissa tandhälsovariabler till Socialstyrelsen. Det blev då möjligt att på individnivå följa tandhälsan på en befolkning som i internationella sammanhang redan hade väldigt god tandhälsa. Sedan dess har tandhälsan utvecklats ytterligare i positiv riktning på befolknings- nivå. För alla patienter som tar del av det allmänna tandvårds- bidraget, dvs. i praktiken alla som besöker tandvården, rapporterar vårdgivarna uppgifter om antalet kvarvarande tänder och antal intakta tänder. Dessa uppgifter registreras i Socialstyrelsens tand- hälsoregister.

En jämförelse av befolkningens tandhälsa mellan 2009 och 2014 visar på tydliga förbättringar. Stigande ålder förefaller inte ha någon negativ inverkan på tandhälsan på befolkningsnivå, dvs. många behåller samma antal kvarvarande och antal intakta tänder även när de blir äldre. Detta gäller särskilt för åldrarna upp till 65 år. Bland de som är 65 år och äldre är trenden att de behåller fler egna tänder

11 Se t.ex. Ekbäck, G. (2009) Tandvård och tandhälsa - En enkätstudie av 30- och 40-åringar i Örebro län 2008 samt Nordström B, Ekman K. (2009) EpiWux 2008. Vuxnas mun- och tandhälsa i Dalarna.

SOU 2015:76

Vi får allt bättre tänder

med stigande ålder. En förklaring till detta är att antalet personer med omfattande lagningar, inte minst med amalgam, successivt minskar i antal, vilket innebär att behovet av omgörningar av fyllningar minskar.

Sedan 2009 har antalet ej intakta tänder (det mörkgrå fältet) minskat med nästan tio procent och intakta tänder (det ljusgrå fältet) har ökat med motsvarande siffra. Figuren visar också att befolkningen behåller fler tänder högre upp i åldrarna än tidigare.

	30
	25
tänder	20
tänder	15
Antal	15
Antal	10
	10
	5
	0
	20	30	40	50	60	70	80
				Ålder

Ej intakta 2014		Intakta 2014


Ej intakta 2009		Intakta 2009

Källa: Socialstyrelsen, Tandhälsoregistret.

Om utvecklingen fortsätter i samma riktning indikerar det att antalet äldre framöver kommer att ha fler egna tänder, men att dessa fortsatt i hög grad kommer att vara lagade och utgör därmed en riskfaktor för behov av tandvård. Det kan komma att kräva ett ökat fokus på förebyggande åtgärder för att äldre ska kunna behålla en god tandhälsa. Kunskapen om befolkningens, och speciellt de äldres, behov av tandvård i framtiden är dock begränsad och

Vi får allt bättre tänder

SOU 2015:76

behöver utvecklas för att på ett bra sätt kunna ligga till grund för planering av tandvården.12

5.3Sociala skillnader i tandhälsan

Samtidigt som tandhälsan på befolkningsnivå fortsätter att förbättras kvarstår skillnader i tandhälsa och besöksfrekvens mellan olika socioekonomiska grupper, både bland barn och vuxna. Vuxna som rapporterar att de har dålig tandhälsa avstår i högre utsträck- ning från att söka tandvård av ekonomiska skäl.13

Trots minskad kariesförekomst bland barn och ungdomar finns det ändå en social olikhet när det gäller sjukdomens utbredning. De sociala skillnaderna i risken för karies kan observeras redan hos mindre barn och bland yngre skolbarn. Det finns ett samband mellan barns och föräldrars tandhälsa. Karies är 1,5–2 gånger vanligare bland barn och unga till föräldrar som själva har dålig tandhälsa. Ju sämre tand- hälsa föräldrarna har, desto mer ökar risken för att barnen ska få omfattande kariesangrepp. Föräldrarnas sociala förhållanden har betydelse för barn och unga både när det gäller att komma (eller inte komma) till tandvården och när det gäller att få karies.14 De sociala skillnaderna i tandhälsa bland barn och ungdomar kan observeras trots att tandvård till barn och ungdomar är avgiftsfri. Det indikerar att skillnaden inte enbart beror på privatekonomiska faktorer.

Uppgifter från Försäkringskassan och Socialstyrelsen rörande vuxna visar att ålder, kön, socioekonomiska faktorer och tandhälsa har betydelse för val av tandvårdsåtgärder och konsumtion av tandvård.15

Utredningen har vid flera tillfällen uppmärksammats på att många nysvenskar i större utsträckning har omfattande tandvårds- behov. Vanligen saknar de egen försörjning i början av sin vistelse och det innebär sannolikt att kostnaden för tandvård är ett ekonomiskt

12Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten samt Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd.

13Socialstyrelsen (2015) Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården och social- tjänst. s. 72.

14Socialstyrelsen (2013) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.

15Försäkringskassan (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som infördes 1 juli 2008.

SOU 2015:76

Vi får allt bättre tänder

hinder för att uppsöka tandvården. De kan i vissa fall genom socialtjänsten få ekonomiskt bistånd till skäliga kostnader för nödvändig tandvård.16 Barn och ungdomar har rätt till fri tandvård och i de fall dessa barn och ungdomar har omfattande tandvårds- behov innebär det en utmaning för landstingen och regionerna samt de vårdgivare som har avtal med dessa om barn och ungdoms- tandvård genom en kapitationsersättning. För många mindre vård- givare kan detta få ekonomiska konsekvenser.

När det gäller asylsökande får landstingen viss ersättning för de kostnader de har för hälso- och sjukvård och tandvård till asyl- sökande.17 Ersättningen består av olika schablonbelopp som regeringen fastställer varje år.18

16Enligt statistik från Socialstyrelsen betalade kommunerna under 2013 ut totalt 148 miljoner kr för tandvård genom bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453).

17Förordning (1996:1357) om statlig ersättning för hälso- och sjukvård till asylsökande.

18Migrationsverket kan lämna ersättning till landsting för kostnadskrävande hälso- och sjukvård samt tandvård till asylsökande för den del av kostnaden som överstiger 100 000 kr.

6Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

Det går inte med säkerhet att avgöra om 2008-års reform inneburit att en större andel av befolkningen besöker tandvården jämfört med före reformen.

Det är ungefär lika stor andel av befolkningen som besöker tandvården i dag som i början av reformen. Andelen har ökat i vissa åldersgrupper och minskat i andra. Andelen kan komma att minska ytterligare, främst till följd av en förbättrad tandhälsa.

På befolkningsnivå är tandstatus en mycket viktig förklaringsfaktor för skillnader i besöksfrekvens mellan olika åldersgrupper.

Personer yngre än 29 år och äldre än 64 år har ökat sin besöksfrekvens sedan 2009 men det är svårare att uttala sig om utvecklingen för de som är äldre än 64 år. Detta på grund av att utvecklingen har påverkats av övergångsreglerna från tidigare tandvårdsstöd, den s.k. 65-plusreformen.

Allt fler är anslutna till abonnemangsvård, inte minst unga och de med god tandhälsa. Det kan vara en bidragande orsak till att fler unga i dag besöker tandvården.

Andelen av befolkningen som uppger att de avstår tandvård, trots behov, är ungefär lika stor i tandvården som inom hälso- och sjukvården. Andelen som avstår tandvård trots behov har minskat sedan reformen.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

Andelen av befolkningen som avstår vård av ekonomiska skäl, trots behov, är dock betydligt större inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården. En minskning kan noteras som sammanfaller med reformens införande.

Det finns socioekonomiska skillnader i tandvården. Exempelvis personer som arbetar samt svenskfödda personer besöker oftare tandvården än övriga. Efter reformens införande har det blivit mindre vanligt, bland alla socioekonomiska grupper, att avstå tandvård av ekonomiska skäl än perioden före reformen.

Det finns även socioekonomiska skillnader bland de som besöker tandvården på så sätt att det är vanligare i vissa grupper att enbart göra akuta besök. När dessa personer väl besöker tandvården har de i större utsträckning omfattande behov, höga tandvårdskostnader och därmed större andel i det högre subventionsintervallet.

6.1Inledning

I detta kapitel beskrivs besöksfrekvensernas utveckling i tandvården dels i ett historiskt perspektiv och dels sedan reformen trädde i kraft. I kapitlet behandlas också vissa skillnader i tandvården mellan olika socioekonomiska grupper i samhället.

6.2Besöksfrekvenser i tandvården

Mellan åren 2009 och 2014 har ca 87 procent av den vuxna befolkningen besökt tandvården minst en gång. De flesta besöker tandvården regelbundet. Hur regelbundet en patient bör besöka tandvården, så kallat revisionsintervall, varierar med flera faktorer och måste avgöras individuellt. Hänsyn behöver tas till patientens risk att utveckla tand- och munsjukdomar. För de med låg risk kan det vara långa intervall. För de med medium risk sätts lite kortare intervall och för den allt mindre högriskgruppen kan intervallet vara ännu kortare. Patientens egna möjligheter eller önskemål att besöka tandvården behöver dock inte överensstämma med behandlarens bedömning av lämpligt intervall. Besöksbenägenhet i

SOU 2015:76

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

tandvården påverkas av fler faktorer än den odontologiska risk- bilden. Den påverkas också av om personen får en kallelse, var i landet personen bor, den disponibla inkomsten, utbildningsnivån, prioriteringar, traditioner i familjen, kostnaden för tandvården, priskänsligheten etc.1 Om patienten är ansluten till abonnemangs- tandvård kan det också påverka hur ofta patienten besöker tand- vården.

Hur täta besöken blir för varje patient påverkas följaktligen av flera faktorer, där det individuella tandvårdsbehovet kan utgöra en av många. Därför är det svårt att avgöra hur besöksfrekvenserna i tandvården lämpligast ska mätas på befolkningsnivå – och även vad som är önskvärt sett ur ett tandhälsoperspektiv och i perspektivet av vad staten bör stödja.

Besöksfrekvensen, mätt som andel personer av befolkningen som gjort minst ett besök i tandvården under en viss period, har enligt Försäkringskassan minskat marginellt sedan reformen trädde i kraft.2 Under 2014 hade 57,3 procent av befolkningen gjort minst ett besök hos tandvården, vilket är en minskning (-0,7 %) jämfört med 2009. Som mest var besöksfrekvensen 58,9 procent år 2011 och 2012. Mätt över en tvåårsperiod hade 72,3 procent av befolkningen besökt tandvården minst en gång (-0,2 %) och mätt över en treårsperiod hade 77,4 procent besökt tandvården minst en gång (-0,5 %).3 Utvecklingen har dock varit olika för olika ålders- grupper och beskrivs mer i detalj i avsnitt 6.3.

I ett långsiktigt perspektiv finns det tydliga indikationer på att besöksfrekvenserna har ökat inom tandvården. Före reformen fanns det emellertid ingen nationell statistik över besöksfrekvenserna på individnivå bland den vuxna populationen utan dessa analyserades genom olika enkätundersökningar där ett urval av befolkningen tillfrågades om sitt tandvårdsbeteende. Undersökningarna genom- fördes bland annat av SCB (ULF4), Folkhälsomyndigheten5

1Se bl.a. Socialstyrelsen (2009) Tandvård och tandhälsa och Socialstyrelsen (2013) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.

2Det har varit svårt att få en samstämmig bild av besöksfrekvensernas utveckling mellan de myndigheter som i dag ansvarar för tandvård och tandvårdsstöd. Det beror i huvudsak på att varje myndighet definierar olika variabler på olika sätt. Särskilt problematiskt har det varit att få en samstämmig definition av befolkningen (se vidare kapitel 11).

3Beräknat på personer som vid slutet av 2014 var som äldst 90 år. Här ingår inte heller personer som enbart fått en undersökning eller behandling enligt F- och N-tandvården inom landstingens försorg.

4Undersökningarna av levnadsförhållanden.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

(Folkhälsoenkäten) och Försäkringskassan. I följande figur visas den självskattade besöksfrekvensen, dels när ULF-undersökningen frågar om tandvårdsbesök senaste året (streckad linje) och dels när Folkhälsoenkäten frågar om tandvårdsbesök senaste två åren (hel- dragen linje).

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1981	1983	1985	1987	1989	1991	1993	1995	1997	1999	2001	2003	2005	2007	2009	2011	2013
		SCB, ULF-undersökningen									Folkhälsoenkäten
Källa: SCB, ULF-undersökningen och Folkhälsoenkäten.

Från början av 1980-talet fram till slutet av 1990-talet ökade besöken i tandvården successivt. Därefter har besöksfrekvenserna minskat en aning. År 2004 började Statens folkhälsoinstitut att fråga befolkningen om de hade besökt tandvården de senaste två åren. Det senaste värdet för den självskattade besöksfrekvensen över en tvåårsperiod avser år 2014 och uppgick då till ca 88 procent. Den faktiska besöksfrekvens mätt över en tvåårsperiod, baserat på uppgifter från Försäkringskassan, uppgår till drygt 72 procent. Den självskattade besöksfrekvensen är alltså klart högre än den faktiska nivån.

Inför reformen antog regeringen att 85 procent av den vuxna befolkningen skulle besöka tandvården minst en gång vartannat år.

5 Tidigare Statens folkhälsoinstitut.

SOU 2015:76

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

Antagandet byggde alltså på kunskap som baserades på enkät- undersökningar som sannolikt överskattade de faktiska nivåerna. Därmed blir det också svårt att med säkerhet avgöra hur besöks- benägenheten har förändrats specifikt till följd av reformen.

6.2.1Viktiga orsaker till ändrad besöksfrekvens

En förbättrad tandhälsa med fler kvarvarande och intakta tänder bedöms påverka besöksfrekvensen i tandvården. Personer med de flesta tänderna intakta behöver inte besöka tandvården varje år och besöken kan lika väl göras hos en tandläkare som hos en tand- hygienist. Det är numera vanligt med besöksintervall på vartannat år eller längre för patienter med god tandhälsa. Många vårdgivare har numera två år som standard mellan besök för undersökning och modifierar intervallen beroende på patientens risk. Riskgruppering, det vill säga att behandlare i tandvården grupperar patienterna i hög, medium och låg risk att få skador och att utveckla tand- och munsjukdomar, innebär att intervallen mellan tandvårdsbesöken kan individanpassas.

Som tidigare visats i kapitel 5 har tandhälsan utvecklats i positiv riktning. Förbättrad tandhälsa har inneburit att fler än tidigare har kvar sina tänder, även om dessa med stigande ålder i större utsträckning är skadade. Samtidigt har andelen äldre i befolkningen ökat. Med fler kvarvarande tänder ökar därigenom behovet av underhåll i den äldre befolkningen jämfört med tidigare. Av de tandfyllningar och tandkronor som utförs inom tandvården är majoriteten restaurativa åtgärder, det vill säga de utförs på grund av sekundärkaries (karies i anslutning till en tidigare fyllning eller krona) eller att en tidigare fyllning gått sönder.6

Det är dock stora skillnader i tandhälsa mellan olika åldersgrupper vilket kan komma att påverka utvecklingen framöver. Enligt Socialstyrelsen indikerar skillnaderna mellan olika åldersgrupper att antalet utförda fyllningar och kronor på sikt kommer att minska eftersom en hög andel av de fyllningar och kronor som utförs är omgörningar av tidigare lagade tänder. Den höga andelen unga

6 Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering 2013 – Tandvård. Indikatorer och underlag för bedömningar.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

vuxna som är kariesfria och som inte fått någon tand lagad minskar därmed behovet av omgörningar på sikt.7 För de yngre ålders- grupperna minskar detta troligen behovet av täta besök i tand- vården och en minskad besöksfrekvens kan förväntas framöver. För de äldre kan fler kvarvarande, dock skadade, tänder innebära ökade tandvårdsbehov och därmed behov av ökade besöksfrekvenser.

6.3Vilka besöker och vilka avstår från att besöka tandvården?

På befolkningsnivå korrelerar besöksfrekvenser i tandvården starkt med tandstatus, mätt som antalet tänder totalt och antal intakta tänder per åldergrupp. I figuren nedan har besöksfrekvensen (ettårsperiod) relaterats till totalt antal tänder och antal ej intakta tänder.

Källa: TLV. Anmärkning. Vågrät linje markerar genomsnittliga besöksfrekvensen för hela befolkningen.

7Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering 2013 – Tandvård. Indikatorer och underlag för bedömningar.

SOU 2015:76

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

Med en statistisk metod kallad linjär multipel regression kan 93 procent av besöksfrekvensen per åldersklass förklaras av tandstatus. Tandhälsan är som tidigare visats bättre bland yngre än bland äldre och besöksfrekvensen korrelerar alltså starkt med ålder som i sin tur samvarierar med tandstatus. Det innebär att skillnaderna i besöks- frekvens mellan olika åldersgrupper i stor utsträckning är naturliga och kan förklaras av skillnader i tandstatus.

6.3.1Besöksfrekvenser och kön

Kvinnor har högre besöksfrekvens än män. Under ett år besöker 61 procent av kvinnorna tandvården mot 56 procent av männen. Skillnaderna mellan kvinnor och män har varit relativt stabila under åren och kvarstår när man mäter över en tvåårs- respektive treårs- period. Kvinnor besöker tandvården i högre grad än män upp till ca 80 års ålder, då männens andel successivt blir högre. Mellan 30 och 40 års ålder är skillnaden mellan kvinnor och män störst. Mätt över en tvåårsperiod besöker nästan 68 procent av kvinnor i den åldern tandvården jämfört med 57 procent av männen i samma ålder.

Könskillnaderna har legat konstanta sedan reformen genom- fördes och förekommer även när man studerar besöksfrekvenserna bland olika socioekonomiska grupper.

Det har varit svårt att hitta studier som försökt förklara varför kvinnor generellt är mer benägna att besöka tandvården.

6.3.2Besöksfrekvenser och ålder

Besöksfrekvensen varierar mellan olika åldersklasser. Unga besöker tandvården i minst utsträckning men en liten topp kan noteras för 22- och 23-åringarna vilket troligen är en effekt av den första kallelsen efter den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården. Besöksfrekvenserna ökar sedan successivt med stigande ålder fram till 69 års ålder där den är som högst för att därefter minska.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

100%
80%
60%
40%
20%
0%
20	30	40	50 Ålder60	70	80	90
		1 år	2 år	3 år
Källa: Försäkringskassan, egen beräkning.

På befolkningsnivå8 hade 57,3 procent gjort minst ett besök i tandvården inom ett år, 72,2 procent hade gjort det inom två år och 77,4 procent hade besökt tandvården inom tre år. Störst skillnader mellan åldrarna är det när man mäter över en ettårsperiod.

Personer som inte använt sitt ATB eller STB men fått tandvård inom ramen för landstingens tandvårdsstöd (F-tandvård9 och N- tandvård10) ingår inte i figuren ovan.

8Personer i åldrarna 20–90 år.

9F-tandvård vänder sig till personer med stora svårigheter att sköta sin munhygien eller att genomgå behandling i tandvården p.g.a. långvarig sjukdom, sällsynt diagnos eller funktions- nedsättning eller har orofaciala symtom.

10N-tandvård vänder sig till personer med bestående behov av omfattande vård och omsorg. Behandling ges enligt patientavgift till hälso- och sjukvårdens taxa.

SOU 2015:76

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

6.3.3Utveckling av antalet undersökningar

Regelbundna tandvårdsbesök och förebyggande insatser är ett av huvudmålen för det statliga tandvårdsstödet. För att en före- byggande insats ska kunna ges behöver den föregås av en under- sökning genomförd av en tandläkare eller tandhygienist.

80%

60%

40%

20%

0% 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-

2010 2013

Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas.

Figuren ovan visar andelen personer som fått en undersökning utförd någon gång under den senaste tvåårsperioden.11 Bland den vuxna befolkningen har andelen ökat med knappt en procentenhet, från 63,6 till 64,4 procent sedan reformens ikraftträdande. Utvecklingen speglar i huvudsak den utveckling som gäller för de olika åldersgrupperna när man studerar besöksfrekvenserna generellt i tandvården. Den största förbättringen har skett bland de yngre (20–29 år) och personer äldre än 70 år. Dessa grupper var särskilt prioriterade av regeringen. För övriga åldersgrupper är det en lägre andel som får en undersökning utförd 2014 än 2009.

11 Personer som fått en undersökning inom ramen för landstingens ansvar – dvs. Nödvändig tandvård, Tandvård till personer med funktionsnedsättning och Tandvård som led i sjuk- domsbehandling - ingår inte i statistiken.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

6.4Besöksfrekvensernas utveckling över tid

Under perioden 2013–2014 besökte drygt 5,3 miljoner personer tandvården; en ökning med drygt 180 000 personer jämfört med perioden 2009–2010. Mellan dessa perioder ökade dock befolk- ningen relativt sett mer och andelen av befolkningen som besökte tandvården minskade därmed med nästan en halv procentenhet.

Källa: Försäkringskassan.

Besöksfrekvensen över två år var ca 59 procent år 2014 för de som var 29 år och yngre, en andel som ökat med drygt två procent- enheter sedan 2009. Andelen ligger på 66,8 procent för de som är mellan 30 och 49 år vilket är en minskning med drygt två procent- enheter. En liknande minskning skedde också för åldersgruppen 50–64 år. För de som var mellan 65 och 74 år varierade den under perioden kring 83 procent. För de som var 75 år och äldre ökade andelen som besöker tandvården inom en tvåårsperiod med fyra procentenheter till drygt 72 procent. För 90-åringar ökade besöks- frekvensen från 51 procent till nästan 56 procent.

Utvecklingen av besöksfrekvenserna för personer äldre än 64 år bör dock tolkas med försiktighet. Övergångsreglerna från det tidigare tandvårdsstödet innebar att påbörjad eller förhandsprövad men ej påbörjad behandling kunde ersättas enligt de tidigare reglerna. Tandvårdsbesök som efter halvårsskiftet 2008 utfördes enligt det tidigare tandvårdsstödet, som hade generösa villkor vid protetiska behandlingar för personer äldre än 64 år, registrerades inte i statistiken över dagens tandvårdsstöd. Det innebär att det inledningsvis var fler personer äldre än 64 år som besökt tand- vården än de som redovisas i figuren och tabellen ovan.

SOU 2015:76

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

Om man följer födelsekohorterna12 över tid så har de flesta kohorterna ökat sin besöksbenägenhet. Bland de yngre har ökningen varit ca tre procent och den ökningen avtar med stigande ålder för att sedan minska för de som 2009 var 64 år. Det innebär att alla åldersgrupper som 2009 var yngre än 65 år har högre besöksfrekvenser 2014 än vad de hade 2009.

Det är sannolikt fler bland de allra äldsta som fått tandvård än som redovisats i detta avsnitt. Många äldre omfattas av landstingens tandvårdsstöd och ingår därför inte denna sammanställning.13 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har analyserat hur samhällets olika tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolk- ningen.14 Myndigheten konstaterar att stöden inte når ut till de äldre i målgruppen i tillräcklig omfattning och att äldre med stora tand- vårdsbehov som inte kan ta sig till tandvården inte alltid fångas upp av landstingens uppsökande verksamhet. Det är för tillfället inte möjligt att avgöra hur många personer som omfattas av landstingens stöd eftersom statistiken inte bygger på individuppgifter. Den landstings- statistik som Socialstyrelsen sammanställer är dessutom ännu inte validerad. En annan orsak är att de grupper som tar del av de olika stöden överlappar varandra vilket gör att uppgifterna, som samlas in per stödform, blir överskattade om de summeras.

Abonnemangstandvård

Abonnemangstandvård innebär regelbunden tandvård till fast pris för en period om tre år. Utöver den fasta premien, som vanligtvis betalas månadsvis, betalar patienten ingenting för den tandvård som utförs inom ramen för ett abonnemang. Denna form av tandvårdskoncept erbjuds i dag bara av folktandvården; då under namnet Frisktandvård.

Tandvård som utförs inom ramen för abonnemangstandvården är inte ersättningsgrundande för högkostnadsskyddet inom det statliga tandvårdsstödet. Däremot kan patienten använda sitt ATB för delbetalning av sitt abonnemang om avtalet löper i tre år och om vårdgivaren till ett fast pris ska utföra den tandvård som patienten behöver i form av

12En födelsekohort består av personer födda under samma kalenderår.

13Har man däremot tagit ut ett ATB eller STB så ingår man i statistiken ovan.

14Myndigheten för Vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

1.undersökningar och utredningar

2.hälsofrämjande insatser

3.behandling av sjukdoms- och smärttillstånd samt

4.reparativ vård (t.ex. fyllningar)

Vilken vård som därutöver ingår i avtalet skiljer sig delvis mellan landstingen. Även prissättningen skiljer sig åt. Innan ett abonnemangsavtal tecknas utförs en undersökning och eventuell behandling, s.k. nollställning. Hos de flesta landsting/ regioner är det i många fall patienten som betalar för detta enligt gällande pris- lista.15 Vårdgivaren genomför därefter en bedömning av patientens risk att utveckla framtida sjukdomar och skador i munhålan. Risk- bedömningen bygger på fyra huvudområden; allmän risk, teknisk risk, kariesrisk och parodontal risk. Genom riskgruppering anpassas premien - utöver den vård patienten förväntas konsumera - även till patientens risk att utveckla sjukdom eller andra skador i munnen. Folktandvården tillämpar ett system med tio olika premiegrupper, men premierna harmonierar inte fullt ut mellan landstingen och regionerna.

Det fasta priset ger förutsättningar för bättre kontinuitet i vården eftersom patienten inte betalar något extra för besöket. Det ger vårdgivaren incitament att utföra förebyggande åtgärder eftersom vårdgivaren står för kostnaden för dyrare åtgärder vid tillstånd som kan förebyggas. Betalningsmodellen med ett fast pris oavsett hur mycket tandvård patienten får kan dock innebära viss risk för att patienten får mindre tandvård än han eller hon behöver.16

Totalt fanns enligt Folktandvårdsföreningen drygt 600 000 abonnemangsavtal den 30 juni 2014. Antalet avtal har kontinuerligt ökat över tid i samtliga landsting.

Figuren nedan beskriver åldersfördelningen bland patienter som har tecknat ett abonnemang. Det är vanligast att personer mellan 20 och 29 år tecknar ett avtal om abonnemangstandvård och denna grupp står för ca 40 procent av avtalen.

15Enligt Folktandvårdsförening ingår undersökning inför tecknandet av avtalet hos sex landsting/regioner, varav ett landsting även inkluderar nollställningen.

16Grönqvist, E.(2006) Hål i plånboken: Hur kan man försäkra sig mot höga tandvårds- kostnader?

SOU 2015:76

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

250 000

200 000

150 000

100 000

50 000

Källa: Folktandvården Sverige.

Majoriteten av patienterna i den yngsta åldergruppen har god tand- status. Kombinationen av låga premier (god tandstatus ger låg risk- gruppering), förhöjt ATB och möjligheten till månatliga delbetal- ningar gör abonnemangstandvården till ett tilltalande koncept för unga. Att abonnemangstandvården omfattar allt fler kan ha haft positiv effekt på utvecklingen av besöksfrekvenserna, särskilt för unga under 30 år.

6.4.1Personer som avstår tandvård av ekonomiska skäl

Andelen personer som avstår från att söka tandvård, trots att de upplever att de har haft ett vårdbehov, är ungefär lika stor som andelen som avstår hälso- och sjukvård. Andelen personer som avstått tand- vård trots behov var 19 procent före reformen; en andel som har minskat och stabiliserats runt 15 procent efter reformen. Det är något vanligare bland kvinnor än bland män att uppge att de avstått tandvård trots behov (framgår ej av figuren nedan).

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

25%

20%

15%

10%

Har ej besökt tandvården trots behov Avstått söka vård

Källa: Folkhälsoenkäten 2014, Folkhälsomyndigheten. Uppgifter om ”Avstått söka vård” saknas för

åren 2005 och 2006.

Andelen som av ekonomiska skäl avstår från att besöka tandvården, trots behov, är betydligt större inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården. Den vanligaste orsaken till att avstå tandvård är ekonomiska skäl. Andelen som avstår tandvård av ekonomiska skäl har dock minskat över tid och minskningen sammafaller med införandet av dagens tandvårdsstöd. Bland de som avstod tandvård 2005 gjorde 72 procent det av ekonomiska skäl; 2014 var den siffran nere på 64 procent. Andelen av befolkningen som avstått tandvård av ekonomiska skäl, trots behov, har successivt minskat från 12,2 procent år 2007 till 9,6 procent år 2014. I utredningens enkät till befolk- ningen17 var det 42 procent av de som avstod att uppsöka tandvård trots behov som gjorde det av ekonomiska skäl. Dessa utgjorde 7 procent av respondenterna.

Det är inte bara ekonomi som gör att personer inte vill eller kan prioritera tandvård trots att de upplever sig ha ett behov.

17 Se bilaga 4.

SOU 2015:76

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014

Ekonomiska skäl		Drar mig för att gå
Ekonomiska skäl		Drar mig för att gå
Hade inte tid		Annan orsak

Källa: Folkhälsoenkäten 2014, Folkhälsomyndigheten. Anmärkning. Flera alternativ kan anges i enkäten varför summan överstiger 100 %.

Drygt hälften av de som avstår trots behov gör det av andra skäl, till exempel för att de drar sig för att gå, inte upplever sig ha tid eller av andra orsaker.

Folkhälsomyndighetens undersökning visar också att det finns skillnader mellan olika grupper i hur vanligt det är att avstå tand- vård trots upplevt behov.

6.5Socioekonomiska skillnader i tandvårdsbesöken

Personer som är i ekonomisk kris, saknar kontantmarginal eller har låga inkomster uppger i betydligt större utsträckning än övriga att de avstått tandvård trots behov. Arbetare avstår tandvård av ekonomiska skäl i större utsträckning än tjänstemän. Figuren nedan visar också att utvecklingen har varit olika för olika grupper. En generell trend, som genomsyrar alla grupper, är att det är färre i dag som anger att de avstår tandvård trots behov än under perioden 2006–2009. En annan genomgående trend är att förbättringen varit minst bland de grupper som i störst utsträckning avstår från att besöka tandvården trots behov.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

100%

80%

60%

40%

20%

	2006-2009		2011-2014

Källa: Folkhälsoenkäten 2014, Folkhälsomyndigheten.

Benägenheten att avstå tandvård av ekonomiska skäl påverkas sannolikt också av hur stor del av tandvården som patienten själv betalar. Den genomsnittliga patientens andel av tandvårdskostnaderna har minskat till följd av reformen (se vidare kapitel 8). När patienterna upplever att en större del av tandvården blir subventionerad, och därmed billigare, är det rimligt att anta att färre anser att de behöver avstå tandvård av ekonomiska skäl.

6.5.1Vanligare att enbart göra akuta besök bland socioekonomiskt svagare grupper

Det statliga tandvårdsstödet ska ge ett ekonomiskt tillskott så att fler personer får tillgång till den tandvård de behöver. Trots stödet finns det dock en del människor som upplever ekonomiska hinder när det gäller tandvårdsbesök och tandvårdskonsumtion. Flera studier har visat att sannolikheten att inte besöka tandvården är högre bland vissa socioekonomiskt svagare grupper såsom arbets- sökande, sjukskrivna och låginkomsttagare.18 Bland dessa grupper

18 Försäkringskassan (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som infördes 1 juli 2008.

SOU 2015:76

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

är det också vanligare att avstå tandvård på grund av ekonomiska skäl och att enbart besöka tandvården när akuta behov uppstår. Det betyder att dessa personer inte har en regelbunden kontakt med tandvården, utan att de endast uppsöker tandvården till följd av smärta och besvär. Genom att inte ha regelbunden kontakt med tandläkare eller tandhygienist blir det svårt att på ett tidigt stadium upptäcka och diagnostisera eventuella sjukdomar och skador i munhålan. Det kan leda till att patienten utvecklar ett behov av mer omfattande och kostsamma behandlingar.

SCB har på utredningens uppdrag tagit fram statistik som visar att det finns en korrelation mellan de som besöker tandvården i mindre utsträckning och deras benägenhet att enbart gör akuta besök i tandvården. I det följande behandlas besöksfrekvenser bland olika grupper och i vilken utsträckning besöken i huvudsak är drivna av akuta besvär.

Tjänstemän besöker tandvården i störst utsträckning; ca 80 procent av gruppen besöker tandvården inom en tvåårsperiod. Samtidigt är andelen som enbart gör akuta besök lägst för den gruppen; knappt 6 procent. Personer som har sjukpenning, är arbetslösa, får ekonomiskt bistånd eller har sjuk- eller aktivitets- ersättning (S/A) har lägst besöksfrekvens och besöken styrs i betydligt större utsträckning av akuta besvär. Bland nysvenskar, som varit i Sverige mellan 0 och 4 år, är besöksfrekvenserna lägst; mindre än 40 procent av gruppen har besökt tandvården inom tvåårsperioden 2013–2014. Var tredje person bland nysvenskarna som besökte tandvården under perioden gjorde enbart akuta besök.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

100%

80%

60%

40%

20%

Besökt tandvården, enbart akut Besökt tandvården, övriga

Ej besökt tandvården

Källa: SCB.

Sammantaget visar figuren ovan att det finns skillnader mellan olika gruppers besöksmönster i tandvården. Bland grupper där besöks- frekvensen är låg är det betydligt vanligare att enbart göra akuta besök. Särskilt tydligt är det bland personer som bott i Sverige 0–4 år, är arbetslösa, med sjuk- eller aktivitetsersättning (S/A), med sjukpenning eller som får ekonomiskt bistånd. Detta harmonierar väl med resultat från andra studier på området.

Det finns också relativt stor variation i besöksmönster beroende på i vilket land en person är född.

SOU 2015:76

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

100%

80%

60%

40%

20%

Sverige	Norden	Syd- och	EU27 utom	Europa utom Afrika Asien
	utom Sverige Nordamerika		Norden	EU27 och Oceanien
				Norden

Besökt tandvården, enbart akut Besökt tandvården, övriga

Ej besökt tandvården

Källa: SCB.

Högst besöksfrekvens har svenskfödda personer och de är minst benägna att enbart göra akuta besök. Lägst besöksfrekvens har personer födda i Afrika, Asien eller Oceanien. Personer födda på dessa kontinenter söker oftare enbart akut tandvård än övriga. Enligt Försäkringskassan är sannolikheten för personer födda utanför EU och Norden att endast söka akut tandvård tre till fyra gånger högre än för svenskfödda. Försäkringskassan framhåller att skillnaderna kvarstår även när analysen kontrollerar för till exempel inkomst, utbildning och sysselsättning.19

Utöver de socioekonomiska grupperingarna som redovisats ovan visade Försäkringskassans analys att yngre, ensamstående med och utan barn samt personer som bor i glesbygdskommuner är mer benägna att enbart besöka tandvården vid akuta behov.20

Både TLV och Försäkringskassan har visat att de grupper som generellt har en lägre besöksfrekvens konsumerar mer tandvård när de väl besöker en tandläkare eller hygienist.21 Sannolikt har det då

19Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta. s. 34.

20Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta. Tabell 7. Baserat på oddskvoter.

21Liknande resultat framkommer även i TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. samt Försäkringskassan (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som infördes 1 juli 2008.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

ansamlats ett så stort tandvårdsbehov som gör att konsumtionen av tandvård blir högre än annars. TLV och Försäkringskassan visar att det också finns en positiv korrelation mellan inkomst och besöks- frekvenser samt en negativ sådan mellan inkomst och att enbart göra akuta besök.

I en studie från 2011 undersökte Försäkringskassan korrelationen mellan inkomst och besöksfrekvens.22 Försäkringskassan fann en positiv korrelation mellan inkomst och besöksfrekvens samt en negativ korrelation mellan inkomst och besök i förebyggande syfte. Vid högre inkomster kan regelbunden och förebyggande tandvård ges större prioritet och när inkomsterna är låga avstår fler tandvård tills ett akut behov uppstår.

100%

80%

60%

40%

20%

Inkomst > 140 % av	Inkomst mellan 60	Inkomst < 60 % av	Samtliga
median	% och 140 % av	medianen
	median

Besökt tandvården, enbart akut Besökt tandvården, övriga

Ej besökt tandvården

Källa: SCB

Av figuren ovan framgår att personer med högre inkomster också har högre besöksfrekvenser och att de med lägre inkomster i större utsträckning enbart gör akuta besök.

Det är troligt att åldersstrukturen inom respektive grupper förklarar en del av inkomstskillnaderna och andelen som inte besöker tandvården. Unga personer har till exempel generellt lägre inkomster

22 Försäkringskassan (2011) Nyttjandet av det statliga tandvårdsstödet som införde 1 juli 2008.

SOU 2015:76

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

men har också överlag en lägre försörjningsbörda och bättre tandhälsa. Försäkringskassan har i en rapport från 2012 visat att skillnaderna i besöksfrekvens blir något mindre när man beaktar individernas disponibla inkomst.23 En sådan analys tar hänsyn till hushållens skattepliktiga och skattefria inkomster, skatter och andra negativa transfereringar men också till hushållens totala försörjningsbörda.

Grönkvist (2012) menar att inkomst snarare korrelerar med sannolikheten att överhuvudtaget besöka tandvården. Det fanns en korrelation mellan inkomst och mängden konsumerad förebyggande och protetisk tandvård. Däremot fann Grönkvist ingen korrelation mellan inkomst och mängden konsumerad reparativ tandvård.

TLV har också visat att låginkomsttagare besöker tandvården mer sällan än höginkomsttagare men å andra sidan konsumerar de mer tandvård i genomsnitt per besök.24 Det innebär att personer med olika inkomster i genomsnitt konsumera lika mycket tandvård totalt sett, mätt som debiterade vårdgivarpriser. Enligt TLV finns det ett visst samband mellan disponibel inkomst och tandvårdkonsumtion där låginkomsttagare tenderar att konsumera mindre tandvård. Detta samband gällde för personer i 40-års respektive 80-års ålder. Bland övriga åldersgrupper fanns inget – eller mycket svagt – samband mellan disponibel inkomst och tandvårdskonsumtion. TLV finner också att låginkomsttagare generellt konsumerar fler tandvårds- åtgärder, men väljer i regel billigare behandlingar än höginkomst- tagare.

6.5.2Utvecklingen av besöksfrekvenserna i olika socioekonomiska grupper

Besöksfrekvenserna har utvecklats olika för olika grupper sedan 2010. I följande figur jämförs besöksfrekvenserna över en tvåårsperiod i början av reformen med hur den såg ut 2014 för de grupper vars besöksfrekvenser ändrats mest. Bland övriga grupper är föränd- ringarna mycket små.

23Försäkringskassan (2012) När tänderna får vänta.

24TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet.

Många regelbundna besökare – men en del hamnar utanför

SOU 2015:76

-2%

-4%

-6%

-8%

Källa: SCB.

S/A

Förgymnasial utb. < 9 år

Arbetslös

Sjukpenning

Inkomst < 60 % av medianen

Eftergymn utb. < 2 år

Arbetare

Syd- och Nordamerika

Europa utom EU27 och Norden

Ekon. bistånd

Afrika Asien Oceanien

Nysvenskar

De som minskat sin besöksfrekvens mest är personer som uppbär sjuk- eller aktivitetsersättning (S/A), har en förgymnasial utbildning kortare än 9 år, är utan arbete eller har sjukpenning. Bland de som ökat sina besöksfrekvenser mest återfinns personer som varit i Sverige mellan 0 och 4 år, personer födda i Europa utanför EU 2725 samt personer med ekonomiskt bistånd. Det ska dock framhållas att dessa grupper fortfarande har förhållandevis låga besöksfrekvenser jämfört med till exempel svenskfödda och personer som arbetar.

25 Med EU 27 menas de 27 länder som fram till 2013 var medlemar i EU.

7Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

Regelverket för ersättningsberättigande tandvård baseras på den s.k. portalparagrafen för tandvårdsstödet, vars utform- ning ger stort tolkningsutrymme.

Regelverket har successivt utvecklats och anpassats till Nationella riktlinjer för vuxentandvården. Det har bl.a. inne- burit vissa höjningar av ambitionsnivån, men från en inledningsvis försiktig nivå.

Regelverket för ersättningsberättigande tandvård har blivit mer detaljerat i strävan att fånga komplexiteten i tandvården

– vilket krävs i ett styckeprisbaserat system. Regelverket har också blivit mera känt och fått en större acceptans hos vårdgivarna.

Tandhälsans förbättring har bl.a. tagit sig uttryck i en minskning av behovet av tandreparationer och protetik.

Andelen patienter med tandskador p.g.a. karies minskade successivt från 27,1 till 23,2 procent mellan 2009 och 2014.

Andelen av tandvårdens patienter som fick reparera sina tänder p.g.a. tandskador minskade från 54,1 till 49,7 procent under samma tid. Trenden framåt är sannolikt en fortsatt minskning.

Antalet patienter som opererade in tandimplantat ökade med 45 procent mellan 2009 och 2014, delvis till följd av utbyggda regler. Antalet tandstödda led har både minskat och ökat –

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

SOU 2015:76

beroende på förbättrad tandhälsa respektive mer generösa regler.

Antalet basundersökningar per invånare har i stort sett legat stilla. Andelen som utförs av tandhygienister har ökat.

Antalet förebyggande åtgärder och informationsåtgärder vid risk för karies respektive risk för sjukdomar i vävnaderna har minskat kraftigt, sannolikt p.g.a. regeländringar. Däremot har en kraftig ökning skett både av antalet patienter som bedömts som sjuka och antalet av motsvarande åtgärder för dessa.

Regelverket och villkoren för vissa diagnoser och åtgärder har således en styrande effekt på patienters och vårdgivares beteende.

7.1Inledning

I föregående kapitel har beskrivits hur olika grupper i befolkningen besöker tandvården och av vilka orsaker.

Detta kapitel beskriver innehållet i tandvårdskonsumtionen som finns registrerad i Försäkringskassans databas för det statliga tand- vårdsstödet.

Kapitlet utgår från vilken tandvård som är ersättningsberättigande enligt TLV:s föreskrifter, som bl.a. bygger på vilken tandvård som rekommenderas enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård. En kort beskrivning görs av hur regelverket ser ut och hur det har förändrats sedan tandvårdsreformen trädde i kraft.

Därefter redovisas vilken typ av tandvård som konsumeras 2014 och vilka förändringar som har skett sedan 2009 när det gäller tand- skador, åtgärder vid tandlöshet samt förebyggande insatser. Utvecklingen relateras bl.a. till förändringar i regelverket för ersätt- ningsberättigande tandvård.

SOU 2015:76

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

7.2Nationella riktlinjer för vuxentandvård

I förarbetena inför tandvårdsreformen slogs fast att reglerna för tandvårdsstödet skulle utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet.1 När reformen trädde i kraft fanns ett ganska begränsat underlag för att bedöma tandvårdens evidens; främst vissa underlag från SBU. Det fanns ännu inte några nationella riktlinjer för vuxentandvård, men Socialstyrelsen hade tagit fram en rapport 2007, där man beskrev en modell och tidplan för arbetet. De nationella riktlinjerna utkom slutligen 2011.

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer ger rekommendationer för behandlingar inom sju s.k. riktlinjeområden:

Metoder för beteendepåverkan

Karies

Sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat

Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna

Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar

Bett- och tandpositionsavvikelser

Total och partiell tandlöshet

Inom varje område finns tillstånd och åtgärder definierade samt rekommendationer om behandlingsalternativ.

Riktlinjerna överensstämmer delvis med strukturen i TLV:s föreskrifter men innehåller inte alla områden. Framför allt gäller det kirurgi (utom parodontal kirurgi) och protetikområdet som endast behandlas ganska grovt i riktlinjerna.

1 Prop. 2007/08:49. s. 58 f.

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

SOU 2015:76

7.3Regelverket för ersättningsberättigande tandvård

7.3.1Bakgrund och förarbeten

Tandvårdsreformen 2008 innebar ett nytt synsätt i konstruktionen av ersättningen. Tidigare hade man ersatt ersättningsberättigade åtgärder med vissa fastställda belopp. I det nya systemet definierar regelverket i stället de tillstånd/diagnoser som ska vara utgångs- punkt för bedömningen, samt de referensprissatta åtgärder som vid respektive tillstånd/diagnos kan ligga till grund för statlig ersätt- ning. Subventionssystemet läggs sedan ”ovanpå” denna grund genom att man definierar beloppsgränser och ersättningsgrader för stödet, utan att gå in i själva definitionen av eller referenspriset för respektive åtgärd. Stödet ska således vara vårdneutralt och riktas mot sådana behandlingar som utförs med en diagnos eller en adekvat riskbedömning och en behandlingsplan som grund. Det är alltså inte åtgärderna i sig som är ersättningsberättigande, utan det krävs också att vårdgivaren ställt en diagnos eller identifierat en situation som enligt regelverket motiverar respektive åtgärd.

I propositionen som föregick tandvårdsreformen fördes ganska ingående resonemang kring frågan om ersättningsberättigande tandvård. Det nya regelverket skulle således definiera vilken vård som omfattas av stödet, vilket i sig också skulle innebära vissa prioriteringar och att stödet därmed skulle få en avsiktligt vård- styrande effekt.

Tandvård som omfattas av tandvårdsstödet förutsattes utföras i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet – även om detta i sig inte automatiskt skulle berättiga till stöd. Eftersom Socialstyrelsen har ett särskilt ansvar för att definiera begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet hänvisade man till kommande nationella riktlinjer för vuxentandvården (se ovan).

SOU 2015:76

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

7.3.2Tandvårdsstödets portalparagraf

Lagen om statligt tandvårdsstöd innehåller en portalparagraf som slår fast en övergripande prioritering för tandvårdsstödet.2 Lagens bestämmelser kompletteras sedan med detaljerade regler som bestämmer vilken vård som berättigar till statlig ersättning.

Enligt portalparagrafen lämnas statligt tandvårdstöd för

1.förebyggande tandvård och

2.tandvård som patienten behöver och som syftar till att åstadkomma

–frihet från smärta och sjukdomar,

–förmåga att äta, tugga och tala utan större hinder, eller

–ett utseendemässigt godtagbart resultat.

Vården ska syfta till att så långt möjligt bevara munnens vävnader. Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna.

Den grundläggande nivån

I portalparagrafen definieras en grundläggande nivå utifrån vad som är specifikt för tandvården. Avsikten var inte, enligt förarbetena, att alla tänkbara åtgärder ska vidtas för att uppnå ett perfekt resultat.3 Kosmetisk tandvård som syftar till att förbättra utseendet utan att det föreligger några större problem ska inte berättiga till ersättning. Undersökningar och utredningar som syftar till att ställa diagnos och göra en riskbedömning av patienten är en förutsättning för att vården ska kunna genomföras och omfattas därför av det statliga tand- vårdsstödet.

Formuleringen ”ett utseendemässigt godtagbart resultat” används i lagen men den närmare innebörden av formuleringen behövde enligt propositionen preciseras genom de detaljerade bestämmelserna.

23 § lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd.

3Prop. 2007/08:49. s. 57 ff.

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

SOU 2015:76

Vävnadsbevarande behandling

Att vården ska bevara munnens vävnader, såsom tänder, slemhinnor och käkben, innebar, enligt propositionen, att vissa behandlings- alternativ prioriteras framför andra. Det kan t.ex. innebära att förebyggande insatser prioriteras före reparationer, att konventionell protetik på befintlig tandvävnad prioriteras före implantatprotetik och att implantatprotetik som med största säkerhet bevarar käkbenet eftersträvas. De ekonomiska restriktionerna kan dock i vissa fall medföra att det inte alltid är rimligt att prioritera ett behandlings- alternativ som är det mest vävnadsbevarande framför ett som är mindre vävnadsbevarande.

En tandvård med en vävnadsbevarande inriktning ansågs enligt propositionen också gynna tandhälsan och förbättra den långsiktiga hållbarheten vid olika behandlingar. Tekniska ingrepp såsom fyll- ningar bör begränsas till de situationer då inget annat alternativ återstår, eftersom fyllningar har en begränsad överlevnadstid och en reparation av en tand alltid innebär en försvagning. En vävnads- bevarande inriktning kan därför i förlängningen minska vård- kostnaderna för både individ och samhälle.

Kostnadseffektivitet

I förarbetena förordades också en inriktning att bland möjliga behandlingsalternativ bör det som mest kostnadseffektivt löser vårdbehovet berättiga till ersättning. Olika behandlingars kvalitet, hållbarhet och estetik måste således vägas mot kostnaderna.

Den givna budgetramen skulle bli den yttersta restriktionen för vad som kan definieras som ersättningsberättigande tandvård. Ersättningsreglerna ska bestämmas så att det avsatta statsfinansiella utrymmet kan hållas och så att de statliga resurserna används på avsett vis. Man pekade också på de avvägningar som detta kommer att kräva i de avseenden som berörts ovan; något som måste ske vid utformningen av de detaljerade reglerna för tandvårdsstödet.

SOU 2015:76

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

Vårdgivarna tillämpar

Tanken var, enligt propositionen, att den enskilda vårdgivaren inte ska behöva göra avvägningen om vad som ska vara ersättningsberättigande tandvård i en faktisk behandlingssituation utan enbart vilken behandling som är lämpligast i den aktuella situationen. Reglerna måste vara tydliga om en behandling utgör ersättningsberättigande tandvård eller inte. Vårdgivaren kan dock i vissa fall behöva göra en tolkning av reglerna för att bedöma om angivna kriterier är uppfyllda. Möjligheterna att åstadkomma tydliga definitioner som enkelt kan tillämpas i praktiken och fungera i en situation med efterhands- kontroller ifrågasattes dock av vissa remissinstanser.

Krav på föreskrifterna

Det framhölls i propositionen att åtgärderna måste vara ändamåls- enligt definierade och beskrivna på ett sätt som gör det möjligt att fastställa ett entydigt referenspris för varje åtgärd. Åtgärderna bör också vara definierade på ett sådant sätt att uppföljning av vården blir meningsfull. Ersättningssystemet måste vara flexibelt, så att nya behandlingsmetoder som har god evidens och är kostnads- effektiva kan tillkomma samtidigt som andra åtgärder kan tas bort.

7.3.3TLV:s föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård

I detta avsnitt behandlas endast den del av föreskrifterna som avser ersättningsberättigande tandvård. Beloppsgränser och referens- priser behandlas i kapitel 9.

Enlig TLV:s instruktion ska det inom myndigheten finnas ett särskilt beslutsorgan som benämns Nämnden för statligt tand- vårdsstöd. Nämnden beslutar om föreskrifter för ersättnings- berättigande tandvård. Nämnden ska utforma sina beslut så att utgifterna för det statliga tandvårdsstödet ryms inom ram för anvisade medel på statsbudgeten. Om utgifterna bedöms överstiga anvisade medel ska nämnden vid behov snarast möjligt besluta om ändringar i föreskrifterna.

Den första föreskriften som trädde i kraft den 1 juli 2008, i form av en förordning, var resultatet av ett arbete inom Socialdepartementet

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

SOU 2015:76

där man utgått från de gamla reglerna, tillämpat det nya synsättet att diagnosen ska vara utgångspunkten och sen lagt på en del restrik- tioner för att säkra att kostnaderna skulle hållas inom ramarna. Allt var inte färdigt och genomarbetat och det fanns inte heller någon erfarenhet att luta sig mot i arbetet. Den första, av TLV beslutade upplagan av föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd beslutades i december 2008 och började gälla 1 januari 2009 (TLVFS 2008:1). Föreskrifterna är uppbyggda på fem diagnos/tillstånds- områden och nio åtgärdsområden enligt matrisen nedan. Det finns knappt ett hundratal tillstånd och drygt etthundrasjuttio åtgärder.

Siffrorna inom parentes anger hur stor andel av det totala antalet åtgärder som kan hänföras till varje fält i matrisen (avser utförda åtgärder 2013, källa TLV).

Åtgärdsgrupper	Undersök-
	ning, riskbe-								Tandregle-
	dömning och	Sjukdoms-	Sjukdomsbe-			Bettfysiolo-			ring och
	hälsofrämjan-	förebyggande	handlande	Kirurgiska	Rotbehand-	giska	Reparativa	Protetiska	utbytes-
	de åtgärder	åtgärder	åtgärder	åtgärder	lingsåtgärder	åtgärder	åtgärder	åtgärder	åtgärder
Diagnoser/tillstånd
Undersökningar och
utredningar	42,1%	-	-	-	-	-	-	-	-

Hälsofrämjande
insatser	-	2,5%	-	-	-	0,2%	-	-	-

Behandling av
sjukdoms- och	-	0,4%	20,9%	2,8%	2,0%	0,1%	-	-	-
smärttillstånd

Reparativ vård
	-	0,1%	2,1%	1,0%	0,2%	-	19,4%	2,5%	-

Rehabiliterande och
habiliterande vård	-	-	0,1%	0,5%	-	-	-	2,9%	0,1%

Av sammanställningen framgår att över 40 procent av åtgärderna avser diagnoserna/tillstånden Undersökningar och utredningar. Mer än 26 procent avser Behandling av sjukdoms- och smärttillstånd och litet mer än 22 procent avser Reparativ vård.

Åren efter 2008 har TLV använt för en omfattande genomgång och revision av föreskrifterna. Ändringar har gjorts i stort sett varje

100

SOU 2015:76

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

år vad som gäller ersättningsberättigande tandvård. Ledstjärnan för

TLV:s arbete har varit ”ett modernt tandvårdsstöd som siktar mot hög kvalitet, följer tandhälsoutvecklingen och att ersättnings- berättigande åtgärder ska vara evidensbaserade”.

I dag innehåller föreskrifterna bestämmelser om knappt ett hundratal tillstånd/diagnoser; vardera förenade med vissa villkor och ersättningsberättigande åtgärder, samt 24 kompletterande villkors- regler. Vidare innehåller föreskrifterna drygt 170 åtgärder med separata referenspriser för allmän- respektive specialisttandvård och slutligen allmänna råd.

De ändringar av föreskrifterna som har gjorts sedan 2008 kan delas in i

kompletteringar och utökningar (ofta lika med ambitionshöjning),

förenklingar (ofta lika med viss merkostnad för stödet),

förtydliganden, justeringar och korrigeringar samt

systematik och språkliga ändringar.

TLV beskriver tandvårdsstödets utveckling 2008–2014 i tre faser utifrån förändringarnas inriktning: uppbyggnadsfasen (2008–2010), konsolideringsfasen (2011–2012) och utvecklingsfasen (2013–2014). En kort beskrivning av de viktigaste förändringarna görs i det följande. Detaljerade beskrivningar av de olika förändringarna finns på TLV:s hemsida.

Förändringar i föreskrifterna från 2008 och framåt4

De första åren (2008–2010) gjordes en hel del kompletteringar och justeringar bland annat för de delar som inte helt kunnat utvecklas och färdigställas vid ikraftträdandet.

Under 2011–2012 gjordes inte några stora ändringar i före- skrifterna men ett omfattande arbete bedrevs med att utreda, planera och prioritera i regelverket för att öka användningen av tandvårds- anslaget. Det gällde bl.a. vilka kompletteringar och utökningar som borde göras för att innehållet i reglerna skulle motsvara tidigare

4 Redovisningen i avsnittet bygger på olika underlag från TLV som utredningen tagit del av.

101

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

SOU 2015:76

tandvårdsförsäkring. Man identifierade tolv områden för utredning, där man bl.a. tittade på

hur många patienter som berörs,

vad ändringarna betyder för patienten respektive behandlarna,

vilka kostnader det medför för tandvårdsstödet,

vilket arbete som krävs och

hur ändringarna påverkar andra delar av stödet.

Utifrån detta arbete gjordes en prioritetslista och dessa prioriteringar kom att lägga grunden för de förändringar som gjordes 2013 och framåt.

Som ett första resultat av prioriterings- och utredningsarbetet gjordes en del större förändringar i föreskrifterna den 1 januari 2013. De tre viktigaste ändringarna var att man införde särskilda referens- priser vid specialisttandvård, att behandling av entandslucka i position 6 med tandstödd protetik skulle ingå i stödet och att regelverket skulle anpassas till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer.

Den 1 januari 2013 gjordes också ett antal ytterligare utökningar samt ett antal förtydliganden och förenklingar.

En utredning om förhandsprövning gjordes med anledning av de propåer som fanns om att införa en möjlighet att förhandspröva diagnoser/tillstånd som anses vara komplicerade att tillämpa. Det kunde röra sig om större behandlingar med stor ekonomisk risk, vilket kan innebära att patienten inte får det stöd som han eller hon är berättigad till om det är svårt att bedöma om behandlingen är ersättningsberättigande eller ej. Med hänvisning till nackdelarna med förhandsprövning (att det frångår stödets grundprincip att vårdgivaren på förhand ska kunna bedöma, att det leder till ökad administration och väntetid m.m.) och att TLV förtydligat villkoren för vissa diagnoser som ansetts problematiska (5071 och

5072) bedömde TLV att det ”för närvarande inte är motiverat att införa förhandsprövning för de aktuella diagnoserna/tillstånden”.5

Som ett resultat av den andra delen av de prioriterade områdena (se ovan) gjordes ytterligare ett antal förändringar av föreskrifterna

5 TLV (2012) Utredning rörande förhandsprövning Mars 2012.

102

SOU 2015:76

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

den 1 september 2014. De innehöll både utvidgningar och förenk- lingar, en slutlig anpassning till Nationella riktlinjer samt övriga justeringar och förbättringar. Exempel på utvidgningar var att krona blev ersättningsberättigande i tandposition 1–7 och implantat i position 1–6. Ett annat exempel på förändringar är att fler åtgärder för tandhygienister blev ersättningsberättigande.

I januari 2015 har TLV skickat ut ytterligare ett förslag till förändringar i föreskrifterna på remiss. Förändringarna är av mer begränsad karaktär och kommer att träda i kraft i januari 2016.

TLV:s strategi för förändringar framöver

TLV har tagit fram ett strategidokument som anger riktlinjerna för arbetet med föreskrifterna för de närmast åren.6 I dokumentet sägs bl.a. att givet att om det ekonomiska utrymmet inte förändras dramatiskt bör högkostnadsskyddet ”även fortsättningsvis ta sikte på ett tandvårdsstöd som möjliggör subvention av en mångfald av tandvårdsåtgärder för den normalfriska befolkningen”. En hänvis- ning görs till utredningen om tandvårdsstödet och de ev. föränd- ringar som kan följa av den.

I dokumentet sägs bl.a. att under perioden 2015–2017 bör fort- löpande arbete ske med att kvalitetssäkra och utveckla regelverket i takt med utvecklingen inom tandvården och patienternas behov. I sin fortsatta översyn av regelverket planeras inga större ändringar under 2015, möjligen en översyn av eventuella begränsningar av protetiska konstruktioners utformning. På längre sikt planeras över- syner av endodonti, ortodonti och parodontologi.

7.3.4Förankringen av och kännedomen om föreskrifterna

TLV har etablerat en strukturerad process för utveckling och förändring av föreskrifterna, från idé till beslut i nämnden. Ett antal olika aktörer och instanser involveras och arbetet sker i nära samråd med Socialstyrelsen och Försäkringskassan. De utredningar som görs inför förändringar innefattar bl.a. konsekvensbeskriv-

6 TLV (2014) Strategisk inriktning för arbetet med det statliga tandvårdsstödet 2014–2017.

103

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen? SOU 2015:76

ningar för olika aktörer, bedömningar av kostnadseffekter och effekter för IT-stöd etc.

Både TLV och Försäkringskassan bedriver ett antal aktiviteter för att sprida kunskap om föreskrifterna.

TLV lät göra en undersökning bland tandläkare/vårdgivare omkring årsskiftet 2013/2014. Undersökningen omfattade 1 149 intervjuer och svarsfrekvensen var 31 procent. Undersökningen visade bl.a. att 71 procent anser att tandvårdsstödet fungerar bra, 60 procent anser att de har bra kunskap om reglerna kring tandvårdsstödet och 68 procent anser att det går bra att ge patienterna information om stödet.

Utredningens egen enkätundersökning bland verksamma behandlare i tandvården under våren 20157, där närmare 3 000 tand- läkare och tandhygienister svarade, visade att 74 procent instämde i påståendet att man har tillräcklig kunskap om de regler som gäller för ersättningsberättigande tandvård. 38 procent instämde i påståendet att regelverket på ett bra sätt återspeglar de behov och det vårdspektrum som finns i tandvården – medan 33 procent inte instämde och 29 procent var osäkra.

Regelverket är utformat utifrån de behov som finns i ett stycke- prisbaserat system – vilket bl.a. kan medföra att det blir komplext och svårt att överblicka. Denna synpunkt har också framförts till utredningen vid olika tillfällen. Utifrån de refererade undersök- ningarna samt bedömningar från de berörda myndigheterna kan emellertid konstateras att både kunskaperna om och acceptansen för regelverket har ökat bland behandlare och vårdgivare sedan reformen trädde i kraft.

7.4Utvecklingen av den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion m.m. 2009–2014

För att beskriva hur innehållet i tandvården har utvecklats efter reformen och för att studera vilka trender och tendenser som kan få betydelse för tandvården framöver har utredningen uppdragit åt tandläkaren Lars Sjödin att analysera utvecklingen under perioden

7 Se bilaga 3.

104

SOU 2015:76

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

2009–2014.8 Analyserna innefattar också frågor om tandhälsa och besöksfrekvenser, som redovisats i tidigare kapitel.

Analyserna i det följande grundar sig på data om ersättnings- berättigande tandvård, tillstånd/diagnoser och utförda åtgärder som kommer från Försäkringskassans databas för det statliga tandvårds- stödet.

Tandvårdskonsumtionen är bl.a. beroende av utvecklingen av tandhälsan i befolkningen. Denna utveckling har beskrivits i kapitel 5 och visar på en stadig förbättring under perioden 2009–2014. Det finns också ett samband mellan besöksfrekvenserna i tandvården och antalet intakta tänder, vilket också har beskrivits i kapitel 6.

7.4.1Tandskador och reparativa insatser

2014 var det totalt närmare 4,3 miljoner personer som besökte tandvården. Andelen av de patienter som besökte tandvården och som fick reparera sina tänder på grund av tandskador har under perioden 2009 till 2014 minskat från 54,1 procent till 49,7 procent. Samman- taget har det skett en minskning med nära 9 procent av antalet utförda åtgärder till följd av tandskador per år mellan åren 2009 och 2014. Det är ca 137 000 färre patienter och 363 000 färre åtgärder.

Antalet utförda fyllningar minskade successivt under perioden, från ca 3,3 miljoner per år till 3,0 miljoner per år; en minskning med 8 procent från år 2009 till 2014.

8 Sjödin L. (2015) Den vuxna befolkningens tandvårdskonsumtion och tandhälsa m.m. (Bilaga 2).

105

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

SOU 2015:76

Antal åtgärder

2 500 000

2 000 000

1 500 000

1 000 000

500 000

2009

2010

2011

2012

2013

2014

FTV PTV

Källa: TLV.

Antalet laboratorieframställda kronor minskade med 11 procent; från 320 000 till 285 000 under åren 2009 till 2014. Från och med den 1 september 2014 beslutade TLV9 om en utökning av den tandvård som var ersättningsberättigande för tand i position 7. Om inte detta hade skett skulle antalet utförda kronor sannolikt ha varit ännu lägre under perioden.

Antal rotbehandlingar och stift minskade med 18 procent. Det utfördes också färre antal tanduttagningar på grund av tandskador; de minskade med 12 procent.

Under perioden 2009–2014 har andelen patienter med tandskador minskat trots att fler besökt tandvården. Andelen med karies har minskat från 27,1 procent år 2009 till 23,2 procent år 2014. En minsk- ning noterades också av fyllnings- eller kuspfraktur10 från 24,9 procent till 23,7 procent. Även övriga orsaker till tandskador upp- visade en minskning från 3,1 procent till 2,8 procent.

Minskningen av karies bedöms bero på långsiktiga och pågående effekter av bättre förebyggande insatser hos befolkningen, en ändring i

9Här och i hela avsnittet avses TLV:s Nämnd för tandvårdsstöd.

10Fraktur som innebär att en del av en tidigare lagad tand går av.

106

SOU 2015:76

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

tandläkarnas bedömning av när en kariesskada ska repareras och en ökning av s.k. non-operativa åtgärder. Minskningen av fyllnings- eller kuspfrakturer kan framförallt kopplas till det ökande antalet intakta tänder som indirekt beror på minskad kariesförekomst.

Det finns tydliga tecken på att tandskador följer ålder. De som är födda i mitten av 1940 talet är de som har mest tandskador på grund av fyllnings-/kuspfrakturer. Av figuren nedan framgår åldersförskjut- ningen tydligt för fyllnings-/kuspfrakturer, se den streckade linjen som visar år 2014 och det ljusgrå fältets övre begränsning som visar situationen år 2009.

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
20	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70	75	80	85	90
	Karies 2009								Fyllnings-/kuspfraktur 2009
	Karies 2014								Fyllnings-/kuspfraktur 2014
Källa: TLV.

Besök för att reparera tandskador samvarierade med antalet ej intakta tänder och var vanligast för dem mellan 60 och 70 år, där repara- tionerna utgjorde mer än 40 procent av orsakerna till besöken (framgår ej av figuren). Minskningen av andelen patienter vars tänder reparerades p.g.a. karies var relativt jämnt fördelad över ålderklasserna.

107

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

SOU 2015:76

Minskningen av andra orsaker än karies till tandreparationer fanns bland de som var 65 år eller yngre.

7.4.2Behandling vid tandlöshet

Under perioden 2009–2014 har det skett både ökningar och minsk- ningar av det totala antalet patienter som genomgått rehabilitering till följd av tandförluster. 2009 var det ca 116 000 patienter som åtgärdade tandförluster. Det hade 2012 minskat till 104 000 patienter, för att återigen öka till ca 112 000 patienter 2014. Sammantaget var det en minskning med drygt tre procent under perioden.

De som åtgärdade större tandförluster, tre eller fler tänder, med tandstödd och implantatstödd protetik minskade med tio procent. Minskningen beror sannolikt på bättre tandhälsa.

Antalet patienter som fått behandling utförd vid mindre tand- förluster, såsom en- och tvåtandsluckor ökade med sju procent. Ökningen beror sannolikt på att den tandvård som är ersättnings- berättigande har ökat vid denna typ av skada till följd av ändringar i TLV:s föreskrifter.

Antal patienter som opererade in tandimplantat har ökat med 45 procent under hela perioden 2009–2014; från 21 700 till 31 500 patienter. Ökningen bedöms bero på effekter av övergångsregler i den tidigare tandvårdsförsäkringen, vilket gjorde att efterfrågan för de som var äldre än 65 år var låg under de första åren. Under perioden 2011–2014 har också mer implantatstödd protetik blivit ersättningsberättigande i det statliga tandvårdsstödet till följd av ändringar i TLV:s föreskrifter.

Antal implantat per patient som behandlas har minskat på grund av att tandluckorna som åtgärdades omfattade färre tandpositioner, vilket framgår av tabellen nedan.

108

SOU 2015:76	Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

Källa: TLV.

Antal tandstödda led anger hur många tandpositioner som engageras vid en tandförlust. Antalet led minskade mellan 2009 och 2012 från 289 000 till 242 000 (-16 %). 2013 ökade de till 299 000 men redan år 2014 minskade det igen till 280 000 led. För perioden som helhet blev det således en minskning med 3 procent. Minskningarna bedöms främst bero på bättre tandhälsa, det vill säga färre stora tandförluster att fylla ut11. Ökningen 2013 bedöms bero på ändrade ersättnings- regler, se följande figur.

11Detta kan även bero på en ökning av antalet implantat. Tandstödda led används vid konventionell protetik, implantat behöver inga tandstödda led.

109

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

SOU 2015:76

Antal individer

70000
60000
50000
40000
30000
20000
10000
0
2009	2010	2011	2012	2013	2014
En- & två tandslucka		Större tandlucka		Övriga orsaker

Källa: TLV. Anmärkning: Linjen visar trend utan TLV:s regeländring 2013.

De ändringar i tandvårdsstödet som beslutades av TLV under perioden, med en ökning av den tandvård som är ersättnings- berättigande vid tandförluster, har haft ett direkt genomslag på antal patienter och utförd vård. Utan dessa ändringar hade antalet patienter och antal utförda ersättningsberättigande protetiska åtgärder sannolikt varit lägre.

7.4.3Förebyggande behandlingar

Förebyggande åtgärder avser, för dem med risk för tandsjukdomarna, att förebygga att de uppkommer. För de som drabbats av sjukdom avser förebyggande åtgärder att förhindra att den utvecklas till ännu större skador eller för att hålla tandsjukdomarna i ett inaktivt tillstånd.

En basundersökning är en vanlig förebyggande åtgärd. Basunder- sökningar hos tandläkare minskade med 4 procent under perioden. Basundersökningar utförda av tandhygienister ökade med 31 procent. Sammantaget ökade antalet basundersökningar med nära 5 procent, vilket berodde på ett ökat antal patienter och en ökad befolkning.

110

SOU 2015:76

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

Antal undersökningar per patient som besökte tandvården var i stort sett oförändrat under perioden.

Källa: TLV

Förbyggande åtgärder vid risk för karies, dvs. behandlingar med fluor och professionell tandrengöring, minskade med 41 procent 2013, från ca 480 000 till under 300 000 per år, se figur nedan. Minskningen av förebyggande åtgärder vid risk för karies är sannolikt en följd av relaterade rekommendationer i Nationella riktlinjer för vuxentandvård och konsekvensändringar i TLV:s ersättningsregler. Dessa ändringar innebar att sådana åtgärder inte längre är ersättningsberättigade vid enbart risk.

111

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

SOU 2015:76

600000
600000
500000													Information och


													instruktion
													instruktion
400000


300000
300000
200000
200000
100000
100000
0

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Källa: TLV.

Andel patienter som fick non-operativa åtgärder vid karies har ökat, från 2,6 till 4,2 procent under perioden. De patienter som fick de flesta non-operativa åtgärderna var yngre än 30 år.

Åtgärden information vid risk för sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat har minskat för dem med risk för sjuk- dom och ökat kraftigt (76 %) för dem som har en sådan sjukdom. Ökningarna bedöms även i detta fall bero på rekommendationer i de nationella riktlinjerna och ändringar i TLV:s ersättningsregler. Resultaten indikerar starkt en tendens att behandlare har bytt tillstånd från risk för parodontit till gingivit (tandköttsinflammation).

Åtgärder för avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar vid risk för sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat togs bort ur TLV:s föreskrifter vid årsskiftet 2012/2013 efter rekommendationer i Nationella riktlinjer. Antalet sådana åtgärder vid sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat har därefter ökat från 2 130 000 till 2 600 000 åtgärder. Behandlare har således bytt från tillståndet risk för parodontit till alla typer av sjukdomar i vävnaderna kring tänder och tandimplantat.

112

SOU 2015:76	Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

Källa: TLV.

Avlägsnande av hårda och mjuka beläggningar har minskat med 330 000 åtgärder sammanlagt under perioden när byte av tillstånd och övriga ändringar tas med i beräkningarna. Orsaken bedöms bero på rekommendationerna i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer och TLV:s ändringar.

Antal patienter med behandling på grund av parodontit har ökat med ca 160 000 (24 %) De allra flesta var över 65 år. Antal tand- uttagningar på grund av tandlossning har minskat från 211 000 till 185 000 (-12 %) under samma period.

Orsaken till minskningarna av tanduttagningar trots fler patienter och fler tänder totalt bedöms bero på de satsningar på förbättrad munhygien som gjorts och på en ökad medvetenhet om orsakssambanden till tandlossning.

7.4.4Vad visar analyserna – i sammandrag?

Lars Sjödins analyser visar på flera viktiga fenomen som har betydelse för utvecklingen framöver.

Det finns tydliga tecken på allt bättre tandhälsa hos befolkningen under perioden och att förbättringarna kommer att fortsätta.

Fler intakta tänder och lägre kariesfrekvens leder till mindre behov av tandreparationer och protetik. År 2014 behövde till exempel mindre än hälften av 4,3 miljoner patienter reparera tandskador och antalet som behövde omfattande protetik är i avtagande. Det är åtgärder som kräver mycket av tandläkarnas tid.

113

Hur har innehållet i tandvården förändrats efter reformen?

SOU 2015:76

Bättre tandhälsa bör leda till att befolkningens besöksvanor gradvis ändras till längre intervall mellan de regelbundna besöken. Intervallen för undersökningsbesök hos tandläkare och tandhygienist kan förmodligen utsträckas ännu längre än dagens för patienter med goda vanor, god tandhälsa och låg risk för tandsjukdomar.

Längre livslängd hos befolkningen medför att det blir fler äldre med fler tänder kvar. Det behöver dock inte med automatik leda till större behov av omfattande reparativ tandvård. De som nu blir äldre har bättre förutsättningar än tidigare generationer, framför allt p.g.a. fler intakta tänder. De äldre kommer dock att behöva göra regelbundna besök för undersökning samt före- byggande åtgärder. Tidig upptäckt av risk för tandsjukdomar eller diagnostik av pågående tandsjukdomar innebär att insatser kan sättas in tidigare och reducera omfattningen av eventuella skador.

Det är tydligt att ändringar i reglerna för vad som är ersättnings- berättigande tandvård kan påverka dels behandlarnas beteende vid val av tillstånd och dels patienternas och behandlarnas beteende vid val av åtgärder i tandvårdsstödet.

114

8Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

Den lägsta andelen av tandvårdsstödet går till den yngsta åldersgruppen, som har bäst tandhälsa. Andelen av stödet ökar sedan med stigande ålder. Det innebär att tandvårds- stödets fördelning speglar tandvårdsbehoven (tandhälsan) relativt väl på befolkningsnivå.

Högst genomsnittligt tandvårdsstöd får personer mellan 65 och 74 år – den av alla åldersgrupper som i genomsnitt också har de största tandvårdsbehoven och de högsta tandvårds- kostnaderna.

Den genomsnittliga patientkostnaden är 70 procent. Den minskade för många grupper till följd av reformen men ökade för de som hade haft rätt till omfattande protetisk tandvård genom tidigare tandvårdsstöd; den s.k. 65-plusreformen.

Nominellt oförändrade beloppsgränser i högkostnads- skyddet har inneburit att fler får tandvårdersättning. De har också fått mer i ersättning än om gränserna skulle ha värde- säkrats.

Andelen som får del av skyddet mot höga kostnader har ökat både av befolkningen och av patienterna som besöker tandvården. Andelen har ökat främst för åldersgruppen över 60 år.

115

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

SOU 2015:76

Det genomsnittliga högkostnadsskyddet är något högre i dag jämfört med 2009. Störst ökning är det bland de yngre, dock rör det sig om små volymer.

Sju procent av dem som besöker tandvården, ca 283 000 personer, har tandvårdskostnader över 3 000 kronor två år i rad. Det är dubbelt så många som man antog inför reformen.

För personer med små eller inga tandvårdsbehov har stödet urholkats p.g.a. av att ATB i dag bidrar med en mindre andel av deras tandvårdskostnader.

Vårdgivarpriserna ökade till följd av reformen. De ökar nu i snabbare takt än före reformen och har ökat i snabbare takt än referenspriserna.

Referenspriserna är överlag normbildande för vårdgivar- priserna men det förekommer variationer – vilket är naturligt vid fri prissättning.

Det finns indikationer på att tandvårdsmarknaden inte fungerar helt optimalt. Priskonkurrensen kunde vara större. Patienter har små möjligheter att ifrågasätta behandlare när det gäller t.ex. bedömning av vårdbehov och nödvändig behandling.

8.1Inledning

Ett av huvudargumenten för dagens tandvårdsstöd och statens ökade finansiering av tandvård var att det skulle leda till lägre kostnader för patienterna, särskilt för patienter med omfattande tandvårdsbehov.

Dagens högkostnadsskydd bygger på att patienten konsumerar relativt omfattande ersättningsberättigande tandvård innan stödet bidrar till tandvårdskostnaderna. Beloppsgränsen på 3 000 kronor innan subventionen på 50 procent träder in betyder att egen- finansieringen är betydligt högre inom tandvården jämfört med hälso- och sjukvården. Högkostnadsskyddet förutsätter att patienten dels har ett omfattande tandvårdsbehov, men dels också har möjlighet att själv finansiera stora delar av kostnaden.

116

SOU 2015:76

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

Vårdgivarpriserna, referenspriserna, beloppsgränserna samt ersättningsnivåerna avgör hur mycket och hur stor andel av tandvårdskostnaderna patienten slutligen betalar. I detta kapitel beskrivs hur dessa har utvecklats samt hur väl tandvårdsstödet bidrar till att sänka patientens tandvårdskostnader. Kapitlet inne- håller också en beskrivning av hur tandvårdsstödet fördelar sig mellan olika åldersgrupper och hur högkostnadsskyddet används i olika socioekonomiska grupper.

8.2Tandvårdsstödets fördelning och utveckling

Ålder har en relativt stor inverkan på tandvårdsbehovet och därmed även på hur tandvårdskonsumtionen och -stödet fördelas. I följande figur visas hur högkostnadsskyddet och ATB fördelar sig mellan olika åldersgrupper.

Miljoner kronor

1 800

1 600

1 400

1 200

1000

800

600

400

200

20-29

30-49

50-64

65-74

75+

	ATB		Högkostnadsskydd

Källa: TLV.

Som framgår av figuren ovan betyder ATB relativt sett mer för personer i åldrarna 20–29 år än högkostnadsskyddet. Av det totala stödet går lägst andel till de yngsta åldersgrupperna.

117

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

SOU 2015:76

Nästan 75 procent av stödet går till personer som är 50 år eller äldre vilka utgör ca 49 procent av befolkningen äldre än 19 år. Stödets ekonomiska fördelning har legat ganska stabilt under perioden men ökat något för grupperna över 65 år. Personer under 50 år utgör drygt hälften av den vuxna befolkningen och får ungefär en fjärdedel av stödet. Även per besökare ökar stödet i genomsnitt i takt med stigande ålder.

2 000 kr

1 800 kr

1 600 kr

1 400 kr

1 200 kr

1 000 kr

800 kr

600 kr

400 kr

200 kr - kr

20-29

30-49

50-64

65-74

75+

Genomsnittligt tandvårdsstöd per person

Källa: TLV.

Stödets ekonomiska fördelning innebär att de yngsta, med bäst tandhälsa, får en liten del av stödet och att statens utgifter per besökare ökar i takt med stigande ålder upp till 75 år och koncentreras till de åldersgrupper där tandvårdsbehovet är störst.

8.2.1Användningen av högkostnadsskyddet

Högkostnadsskyddet är konstruerat så att staten bistår de som har stora tandvårdsbehov, så de kan få tandvård till rimliga kostnader. Någon direkt definition av begreppet stora tandvårdsbehov utifrån ett tandvårdsperspektiv gjordes inte i reformens förarbeten. Regeringen bedömde att tandvårdskostnader som översteg 3 000

118

SOU 2015:76

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

kronor per år var höga kostnader för tandvård och att de flesta patienterna bara skulle drabbas av höga tandvårdskostnader en eller ett fåtal gånger i livet.1 Patienter med höga tandvårdskostnader, dvs. ersättningsgrundande tandvårdskostnader över 3 000 kronor, var de som skulle anses ha stora tandvårdsbehov. Begreppet stora tand- vårdsbehov kopplades därmed till tandvårdskostnaderna i 2008 års prisnivå.

Andelen av befolkningen som får del av högkostnadsskyddet varje år har sedan 2009 ökat successivt fram till 2012 där den stabiliserats kring 18 procent. Utvecklingen har varit olika för olika åldersgrupper.

40%
30%
20%
10%
0%
20	30	40	50	60	70	80	90	100
				Ålder
			2009	2012		2014

Källa: TLV och SCB:s befolkningsstatistik. Egen beräkning.

Bland personer i åldrarna 20–29 år var det knappt någon förändring mellan 2009 och 2014. Ungefär 4 procent av den åldersgruppen får del av högkostnadsskyddet. Andelen personer i åldrarna 30 till 59 år som får del av högkostnadsskyddet har ökat från 13 till 15 procent av befolkningen. Ökningen sker trots minskad besöksbenägenhet. En del av ökningen förklaras dock av oförändrade beloppsgränser och höjda referenspriser.

1 Prop. 2007/08:49. s. 76.

119

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

SOU 2015:76

Bland personer som är 60 år och äldre har andelen som får del av högkostnadsskyddet ökat väsentligt sedan 2009, särskilt för gruppen äldre än 64 år.

Andelen av befolkningen som är 65 år och äldre får i klart större utsträckning del av högkostnadsskyddet 2014 jämfört med 2009. Ökningen, från ca 20 procent år 2009 till 28 procent år 2014, förklaras till stor del med de övergångsregler som gällde i flera år efter att det nya tandvårdsstödet infördes.2 Övergångsreglerna innebar att påbörjad eller förhandsprövad men ej påbörjad behandling kunde ersättas enligt de tidigare reglerna, som hade generösa villkor för statligt stöd vid protetiska behandlingar för personer äldre än 64 år. Att personer 65 år och äldre inte blev högre i det nya systemet i början av reformen är alltså en effekt av övergångsreglerna. I takt med att behandlingar enligt det tidigare regelverket avslutas har andelen som får del av nuvarande högkostnadsskydd successivt ökat.

De som 2014 fick högkostnadsskydd fick i genomsnitt ca 3 350 kronor per person, vilket är en ökning med ca 100 kronor mot 2009 och 2012. Däremot har utvecklingen varierat för olika åldersgrupper.

4 000 kr

3 500 kr

3 000 kr

2 500 kr

2 000 kr

1 500 kr

1 000 kr

500 kr - kr

20-29

30-49

50-64

65-74

75+

Totalt

2009 2012 2014

Källa: Försäkringskassan.

2 Avser personer i åldrarna 65–90 år.

120

SOU 2015:76

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

En ganska markant, successiv ökning av genomsnittligt utbetalt belopp kan ses för åldersgrupperna upp till 49 år under hela perioden. För personer i åldrarna 50 till 64 år betalades det ut mest tandvårdsersättning per person år 2009. Det beror sannolikt på att många personer med omfattande tandvårdsbehov i den ålders- gruppen valde att invänta det nya tandvårdsstödet.3

Personer 65 år och äldre får något mer i tandvårdsersättning 2014 jämfört med 2009.

8.2.2Användningen av ATB

Utvecklingen av det allmänna tandvårdsbidraget påverkas av den vuxna befolkningens storlek och på besöksfrekvensernas utveckling i olika åldersgrupper. Eftersom andelen av befolkningen som besöker tandvården varit relativt konstant sedan reformen infördes har ATB i huvudsak påverkats av befolkningsökningen, som varit ca fem procent mellan åren 2009 och 2014.

Hur mycket allmänt tandvårdsbidrag som utgår i genomsnitt till olika åldersgrupper beror på hur stort ATB nominellt är för den gruppen och hur ofta individer i genomsnitt besöker tandvården i respektive åldergrupp.

3 Se även Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 2008–2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet.

121

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

SOU 2015:76

500 kr

400 kr

300 kr

200 kr

100 kr

- kr

20-29

30-49

50-64

65-74

75+

Totalt

ATB per person

Källa: Försäkringskassan.

Eftersom ATB kan sparas upp till två år kan en patient, som besöker tandvården mer sällan än en gång per år, därmed ta ut två ATB vid ett och samma tillfälle. Genomsnittligt ATB per person som år 2014 besökte tandvården var ca 400 kronor för de mellan 20–29 år samt äldre än 74 år och ca 200 kronor för övriga. Personer i åldrarna 30–49 år har inte lika täta besök i tandvården som t.ex. de i åldrarna 65–74 år och får därför i genomsnitt något högre ATB när de väl besöker tandvården. De går alltså mer sällan men när de väl gör ett besök i tandvården är sannolikheten större att de kan använda två ATB för delbetalning av sina tandvårdskostnader.

8.3Tandvårdskonsumtion, subventionsgrader och socioekonomi

SCB har på utredningens uppdrag tagit fram statistik över tand- vårdskonsumtionen där samtliga patienter delats in i tre konsumtions- grupper beroende på konsumtionens omfattning och erhållen subvention:

1.Besökt tandvården men inte fått del av högkostnadsskyddet.

2.Besökt tandvården och fått del av högkostnadsskyddet på 50- procentsnivå.

122

SOU 2015:76

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

3.Besökt tandvården och i någon del fått högkostnadsskyddet på 85-procentsnivå.

Kategoriseringen av patienterna i de tre grupperna har gjorts med hjälp av begreppet ersättningsgrundande belopp för avslutade ersätt- ningsperioder.4 Konsumtionen för respektive grupp mäts i termer av medianen av ersättningsgrundande belopp.5

100%

80%

60%

40%

20%

< 3 000 kr	3 000 -14 999 kr	>15 0000 kr

Källa: SCB.

Om man bortser från gruppen pensionärer, vars konsumtion till stora delar påverkas av tandstatusen på grund av ålder, visar grafen ovan att personer med olika former av bidrag och ersättningar från välfärdssystemen i större utsträckning konsumerar så pass mycket tandvård att det berättigar till tandvårdsersättning – när de väl besöker tandvården.6 Samma mönster återspeglas också bland personer som bott i Sverige mellan 0–4 år. I många fall har det alltså ansamlats ett så pass stort tandvårdsbehov att konsumtionen blir

4Ersättningsgrundande belopp beräknas som summan av det lägsta beloppet av vårdgivar- priset eller referenspriset för varje åtgärd.

5ATB har dragits av från beloppet eftersom tandvård som (del)finansierats med ATB inte är ersättningsgrundande för högkostnadsskyddet.

6Dvs. alla grupper utom tjänstemän och arbetare.

123

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

SOU 2015:76

tillräckligt hög för att tandvårdsersättning ska betalas ut och den ligger i större utsträckning i den högsta subventionsgraden (85 %). Andelen av patienterna som får del av den högsta subventions- graden har ökat för samtliga grupper mellan 2010 och 2014, men mest för de med olika former av bidrag eller ersättningar.

8.4Patienternas kostnader för tandvård

En tydlig ambition med dagens tandvårdsreform var att det skulle bli billigare för patienter med omfattande tandvårdsbehov att få tandvård. Därmed skulle fler kunna få den tandvård de behövde.

8.4.1Utvecklingen av patientkostnader över tid

SCB tar månatligen fram ett konsumentprisindex över tandvårds- tjänster för Eurostats räkning. Detta index är utformat för att länder inom EU- och EFTA-området ska kunna jämföra patient- kostnadernas utveckling. När man studerar utvecklingen av detta index över tid kan man se att patientkostnaderna för tandvård sjönk i Sverige när 2008-års reform infördes. Utvecklingen av patient- kostnaderna i Sverige blev också lägre perioden efter reformen än den var perioden före.7 Detta illustreras i figuren av linjens lutning som är något flackare efter reformen än före. I Norge, som inte genomfört någon tandvårdsreform under samma period, har priserna fortsatt att utvecklas i ungefär samma takt under hela perioden 1999–2013.

7 TLV (2015) Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivarpriserna.

124

SOU 2015:76

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

	140
Prisindex	120
	100

	80
	60
	Sverige	Norge
Källa: TLV. Anmärkning: Index = 100 år 2005.

Kostnader för patienter med små eller inga tandvårdsbehov

Som en del i ett uppdrag från regeringen att samordna ett utvärderingsprogram för det nya tandvårdsstödet genomförde Försäkringskassan 2009 en analys av prisutvecklingen på tandvård och av frågan om reformen medförde lägre tandvårdskostnader för patienterna.8 Försäkringskassan konstaterade att patienter med låg tandvårdskonsumtion, t.ex. endast en undersökning samt en enkel förebyggande åtgärd under en hel ersättningsperiod, i genomsnitt fick en lägre kostnad ett år efter reformen än tidigare. Detta gällde för alla åldersgrupper utom för åldersgruppen 65–74 år som fick en högre kostnad.

När Försäkringskassan studerade patientkostnaderna för median- patienter i olika åldersgrupper konstaterade myndigheten däremot att patientens kostnader blev högre. Anledningen till detta är att median- patienten i samtliga ålderskategorier inte konsumerar tillräckligt mycket tandvård för att komma över karensnivån i högkostnads-

8 Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 2008-2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet.

125

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

SOU 2015:76

skyddet. Därmed blir den enda ersättningen från Försäkringskassan det allmänna tandvårdsbidraget. I det gamla stödet fick alla patienter en viss ersättning för så kallad bastandvård9.10 För medianpatienten i flera åldersgrupper var alltså ersättningen för bastandvård något högre i det tandvårdsstöd som gällde före den 1 juli 2008 jämfört med dagens ATB.

Vårdgivarpriserna på tandvård har ökat efter reformen men tandvårdsstödet till patienter vars tandvårdskostnader understiger 3 000 kronor, det allmänna tandvårdsbidraget, har inte ändrats nominellt. Det betyder att de patienter som enbart får ATB nu finansierar en större del av sina tandvårdskostnader jämfört med när reformen infördes. Medianpriset på en basundersökning, utförd av en tandläkare, uppgick till 615 kronor hösten 2008. Ett ATB täckte då nästan en fjärdedel av kostnaden och för de mellan 20 och 29 år samt äldre än 74 år täckte det nästan hälften av kostnaden. Vid utgången av 2014 var medianpriset för samma åtgärd 775 kronor. Ett ATB täckte då knappt 20 procent av kostnaden och det dubbla, dvs. 40 procent, för de mellan 20 och 29 år samt äldre än 74 år.

Kostnader för patienter med stora tandvårdsbehov

Patienter med stora tandvårdsbehov har fått lägre kostnader efter reformen än tidigare. Det gäller i genomsnitt för alla ålderskategorier, även för dem som fyllt 65 år.11 Men för patientgruppen över 64 år som fick omfattande protetiska behandlingar var subventionen betydligt högre i det tandvårdsstöd som gällde före den 1 juli 2008.

Efter 2008 års tandvårdsreform har andelen patienter som får del av skyddet mot höga kostnader ökat.

9I bastandvård ingick undersökningar och förebyggande åtgärder.

10Olika regler gällde för olika åldersgrupper. För personer i åldrarna 30–64 år var undersök- ningar undantagna från ersättning. Samtidigt fick patienter äldre än 64 år en högre ersättning för bastandvård.

11Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 2008–2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet.

126

SOU 2015:76

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

60%					80%
50%					70%
50%
					60%
40%					50%
					50%
30%					40%
20%					30%
20%
					20%
10%					10%
					10%
0%					0%
20-29	30-49	50-64	65-74	75+	Totalt
2009	2012	2014	Patientens andel 2014 (höger axel)
Källa: TLV och Försäkringskassan. Egen beräkning.

Knappt 30 procent av patienterna konsumerar i dag så pass mycket tandvård att de får del av skyddet mot höga kostnader. Andelen har ökat från ca 28 procent sedan 2009, främst bland personer äldre än 64 år. Det är dock stor variation mellan olika åldergrupper.

Ungefär 10 procent av patienterna i åldersgruppen 20–29 år har så pass höga tandvårdskostnader att tandvårdsersättning betalas ut. Andelen har minskat något sedan 2009. Unga med omfattande tandvårdsbehov står själva för ca 70 procent av kostnaden och staten för resterande 30 procent. Trots att andelen yngre som får skydd mot höga kostnader är mindre i dag, konsumerar dessa mer tandvård och får därmed större del av sin tandvård subventionerad än 2009 (framgår ej av figur 8.8).

Bland personer i åldrarna 30–64 år är det ungefär lika stor andel av besökarna som får ett skydd mot höga kostnader 2014 som 2009. Dessa patienter får ungefär lika stor del av sin tandvård subventionerad i dag som 2009.

Det är vanligare i dag att patienter som är 65 år och äldre har så pass höga tandvårdskostnader att det berättigar till tandvårdsersätt- ning. Även när man jämför med 2012, ett år då övergångsreglerna från 65 plus-reformen inte längre kan antas påverka jämförelsen, noteras en ökning. Samtidigt finansierade de som var 65 år och äldre 2014

127

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

SOU 2015:76

ungefär lika stor del av tandvårdskostnaderna som 2009 (framgår ej av figur 8.8). Om beloppsgränserna hade justerats i takt med referensprisernas utveckling skulle färre ha fått del av skyddet mot höga kostnader och de som fick skulle ha fått stå för en större andel av sina tandvårdskostnader 2014.

8.4.2Patienter med höga tandvårdskostnader flera år i rad

En ersättningsperiod pågår som längst i ett år och den påbörjas då den första ersättningsberättigande åtgärden har slutförts. Vårdgivaren kan på patientens begäran anmäla hos Försäkringskassan att en ny ersätt- ningsperiod ska påbörjas innan den tidigare har löpt ut.

I förarbetena till dagens tandvårdsstöd gjordes antaganden om att patienterna endast vid enstaka tillfällen i livet skulle behöva så pass mycket tandvård under ett år att tandvårdsersättning skulle bli aktuellt.12 Beräkningarna baserades på uppgifter i Försäkringskassans tidigare databas för tandvård och de indikerade att ca 3 procent av patienterna hade kostnader över 3 000 kronor två år i rad och 0,5 procent hade det under fyra år i rad.

Utredningen har beställt uppgifter om den faktiska utvecklingen av antalet patienter som fått högkostnadsskydd flera år i rad. Uppgifterna som ligger till grund för följande redovisning är framtagna av TLV och avser tandvårdskonsumtion för avslutade ersättningsperioder respektive år.13

År 2014 avslutades ersättningsperioder för nästan en miljon patienter vars tandvårdskostnader berättigat till högkostnadsskydd. Antalet patienter som fått högkostnadsskydd både 2013 och 2014 uppgår till ca 283 000 vilket motsvarar knappt 7 procent av patienterna som besökte tandvården 2014. Det är alltså mer än dubbelt så hög andel än som antogs inför reformen. Antalet patienter som fått ersättning från högkostnadsskyddet varje år under perioden 2012–2014 är ca 98 000, motsvarande 2 procent av patienterna som besökt tandvården 2014. Drygt 31 000 patienter

12Prop. 2007/08:49, s. 39 och SOU (2007:19) Friskare tänder - till rimliga kostnader, s. 151.

13Exempel: En patient som påbörjar en ersättningsperiod 2010 och får hela sin behandling utförd det året kommer att ingå i redovisningen för år 2011 om det är då perioden avslutas. I de fall det finns två ersättningsperioder under ett år har den med högst tandvårdskonsum- tion använts. I redovisningen ingår enbart patienter äldre 25 år vid utgången av 2014.

128

SOU 2015:76

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

(0,7 %) konsumerade ersättningsberättigande tandvård för mer än 3 000 kronor samtliga år under perioden 2011–2014. Även detta är något högre än det som antogs i förarbetena. Nästan 6 000 personer har haft tandvårdskostnader för mer än 3 000 kronor fem år i rad och drygt 1 000 personer sex år i rad.

I tabellen nedan visas av hur många patienter som fick del av skyddet mot höga kostnader två ersättningsperioder i följd.

Källa: TLV. Anmärkning: * de som fick 50-procentig subvention 2013 och 85-proccentig subvention 2014 har slagits samman med de som fick 85-procentig subvention 2013 och 50-procentig 2014.

Majoriteten, ca 76 procent av patienterna som tog del av skyddet mot höga kostnader både 2013 och 2014 fick det på 50-procents- nivån. 21 procent av patienterna hade ett av åren så pass höga kostnader att det berättigade till ersättningsgraden på 85-procents- nivån. Nästan 3 procent hade så pass höga tandvårdskostnader att de fick tandvårdsersättning på 85-procentsnivån två ersättnings- perioder i följd.

Åldersmässigt är det personer över 50 år som dominerar statistiken och de utgör ca 85 procent av patienterna som får ett skydd mot höga tandvårdskostnader två år i följd.

10 procent av patienterna som nått 85-procentsnivån ena året och 50-procentsnivån andra året har ett ersättningsgrundande belopp över 50 000 kronor det år man nått över 15 000 kronor. Bland de som nått 85-procentsnivån två år i rad hade 14 procent av patienterna ett ersättningsgrundande belopp över 50 000 kronor något av åren.

Patienterna som nått 85-procentsnivån minst ett år fick förhållandevis betydligt fler protetiska åtgärder, både tandstödd och

129

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

SOU 2015:76

implantatstödd protetik, än övriga grupper. De fick också fler åtgärder för tandborttagning och rotfyllning. Flera av dessa behandlingar är komplicerade och går sällan att genomföra inom ett år.

8.5Referensprisernas och vårdgivarprisernas utveckling

8.5.1Referenspriserna

Referenspriserna inom tandvårdsstödet har två syften; dels att underlätta för patienter att jämföra vårdgivarpriser och dels att ge staten möjlighet att ha kontroll över utgifterna.

För patienten ska referenspriserna vara vägledande för bedömning av om en vårdgivare är dyr eller billig. Tanken är att patienterna ska kunna vara prismedvetna konsumenter, vilket i sin tur gynnar konkurrensen och minskar risken för underkonsumtion. Vårdgivarna har ett långtgående ansvar att informera om vad en behandling förväntas kosta och om tandvårdsstödet. På patientens kvitto ska referenspriset för varje debiterad åtgärd framgå. I utredningens enkät till behandlare14 inom tandvården, som behandlas i kapitel 10, uppgav endast 46 procent att de ofta eller alltid informerar patienterna om referenspriset och dess betydelse.

Referenspriset är avsett att vara ett normalpris för respektive åtgärd och spegla vad en åtgärd normalt kostar. Patienten kan därigenom få en bild av vad som är ett rimligt pris för en viss åtgärd eller behandling. Referenspriset beskrivs närmare i kapitel 9. För att referenspriserna inte ska urholkas angavs det i förarbetena att de bör ses över och vid behov justeras. Prisjusteringen bör ha sin grund i den generella kostnadsutvecklingen inom tandvården med hänsyn tagen till produktivitetsutvecklingen i form av bl.a. utveckling av nya behandlingar och material. När referenspriserna ändras bör som en konsekvens även beloppsgränserna i skyddet mot höga kostnader ses över.15

Referenspriserna har ökat med ca 12 procent sedan systemet infördes. Det finns en tydlig korrelation mellan referenspriserna och vårdgivarpriserna, dvs. vårdgivarpriserna tenderar att följa referens-

14Se bilaga 3.

15Prop. 2007/08:49. s. 64

130

SOU 2015:76

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

prisernas utveckling. I sin granskning av tandvårdsreformen menade Riksrevisionen att referenspriserna blir kostnadsdrivande eftersom vårdgivarna justerar sina priser uppåt när referenspriserna höjs.16 Grönkvist visar också att det finns en tydlig ökning av vårdgivarpriserna strax efter att TLV justerar referenspriserna.17

De flesta vårdgivare prissätter sina åtgärder på eller nära nivån för referenspriset. År 2013 betalade drygt 60 procent av patienterna mellan 90 och 110 procent av referenspriset för sin tandvård. En fjärdedel av patienterna debiterades ett pris som låg mer än 10 procent över referenspriset och övriga 14 procent av patienterna betalade mindre än 90 procent av referenspriset.18

Det har presenterats olika förklaringar till varför vårdgivarnas prissättning följer referenspriserna. Riksrevisionen menar att referenspriserna fungerar som ett golv för prissättningen eftersom det saknas tydliga incitament att prissätta tandvårdsåtgärder under referenspriset, vilket riskerar att driva på prisutvecklingen.

Konkurrensverket och TLV menar att en förklaring kan vara en så kallad prismallseffekt. Kortfattat innebär det att referenspriserna fungerar som en prismall för folktandvårdens priser som fastställs av respektive landstings- eller regionsfullmäktige. Många landsting och regioner fastställer sina priser för tandvård på en nivå som följer referenspriset vilket tvingar övriga vårdgivare att förhålla sig till folktandvårdens priser.19 Det bidrar till att vårdgivare som tidigare haft relativt höga priser justerar ned dessa.20

En annan tänkbar förklaring som presenterats är en så kallad substitutionseffekt. Om referenspriset höjs kan vårdgivaren höja sitt pris utan att patientens kostnad stiger lika mycket som skulle varit fallet utan referensprishöjningen. Detta gäller under förutsättning att patientens kostnader under ersättningsperioden har överskridit gränsen för att generera en subvention.21 Grönkvist förklarar

16Riksrevisionen (2012) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla? s. 79.

17Grönkvist, E. (2012). Efterfrågan på tandvård: Analyser av prisets och inkomsters betydelse, s. 17 f.

18TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet.

19Landstingen har också självkostnadsprincipen i kommunallagen (1991:900) att förhålla sig till.

20TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet och Konkurrensverket (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa.

21TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet, s. 40.

131

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

SOU 2015:76

fenomenet som en omvänd kostnadschock: vårdgivaren får mer betalt av staten och kan därför höja patientpriset.22

Som tidigare nämnts är ett av syftena med referenspriserna att ge patienter ett stöd när de ska värdera vårdgivarens priser. Det går inte att utesluta att referenspriserna fungerar som jämförelsepris på marknaden och det har fått många vårdgivare att sätta sina priser nära referenspriserna.

TLV har också analyserat korrelationen mellan vårdgivarpris och referenspris samtidigt som de beaktat produktionskostnaderna, eftersom de senare påverkar såväl referenspriserna som vårdgivar- priserna. Analysen visade att produktionskostnaden var den enskilt viktigaste faktorn för att bestämma vårdgivarpriset. Enligt Konkurrensverket återspeglas produktionskostnaderna väl i referens- priserna som därmed får en direkt styrande effekt på vårdgivar- priserna. Om referenspriserna däremot skulle sättas lägre än produk- tionskostnaderna skulle det vara mindre troligt att vårdgivarna skulle följa referenspriserna lika nära.23

Det har i några sammanhang framförts synpunkter till utredningen på att systemet för dagens högkostnadsskydd ger vårdgivare få incitament att prissätta sina åtgärder på en nivå som ligger under referenspriset. Skälet är att högkostnadsskyddet beräknas på det lägsta av vårdgivarpriset eller referenspriset för respektive åtgärd. Om en vårdgivare debiterar ett pris under referenspriset minskar således intäkten, men patientens kostnader påverkas inte i samma utsträck- ning. I sin rapport om konkurrensen på tandvårdsmarknaden från 2013 tog Konkurrensverket upp denna fråga.24 Till Konkurrensverket hade det framförts synpunkter på att systemet inte var rättvist och missgynnade företag som ville använda låga priser som ett viktigt konkurrensmedel. Dessa ansåg att samma åtgärd borde ge samma statliga subvention – oavsett vilket pris som vårdgivaren tar. Det skulle då främja priskonkurrensen på tandvårdsmarknaden. Även Riks- revisionen hade fått liknande synpunkter från vissa vårdgivare när det gällde referensprisets effekt på prisbildningen.25

22Grönkvist, E. (2012) Efterfrågan på tandvård: Analyser av prisets och inkomsters betydelse

23TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet s. 38 ff.

24Konkurrensverket (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa.

25Riksrevisionen (2011) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla?

132

SOU 2015:76

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

8.5.2Vårdgivarpriserna

TLV har undersökt hur priserna förändrades av 2008 års tand- vårdsreform och konstaterar att vårdgivarpriserna steg med i genomsnitt 2,3 procent till följd av reformen.26 Det innebär alltså att delar av tandvårdsstödet har gått till höjda priser (dvs. till vårdgivarna). Resterande del av subventionen har gått till sänkta patientkostnader.

Vårdgivarpriserna har i genomsnitt ökat med drygt 2 procent per år efter 2009 vilket är en något större ökning än för referens- priserna.27 I genomsnitt ligger den privata tandvårdens priser något över folktandvårdens priser.28 Drygt ett år efter reformens genom- förande visade Försäkringskassan att prisökningstakten var högre tolv månader efter än tolv månader före tandvårdsreformens införande.29 TLV kommer fram till en liknande slutstats när de studerar prisökningstakten tre år före och tre år efter reformen.30

TLV har också visat att omsättningen på tandvårdsmarknaden har ökat mer än mängden producerad tandvård sedan reformen trädde i kraft. Det betyder att den omsättningsökning som inte kan förklaras av ökad produktion förklaras av höjda priser. Det finns även tecken på att rörelsemarginalerna inom tandvårdsbranschen ökat sedan 2008–2009.31

Riksrevisionen framförde i sin rapport att priserna på mer omfattande behandlingar utvecklades i snabbare takt efter än före reformen.32

TLV har också analyserat prisspridningen och konstaterar att det är fler vårdgivare, som före reformen hade relativt låga priser, som efter reformen har höjt sina priser till en nivå nära referenspriset.33 Pris- spridningen har med andra ord minskat sedan reformen men är fort- farande inte obetydlig vilket också är en naturlig följd av den fria prissättningen på tandvård.

26TLV (2015) Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivarpriserna.

27TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet.

28TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet. samt Konkurrensverket (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa.

29Försäkringskassan (2009) Prisutvecklingen inom tandvården 2008–2009 samt analys av patientkostnaden i det gamla respektive nya tandvårdsstödet.

30TLV (2015) Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivarpriserna.

31TLV (2014) Nulägesbeskrivning av det statliga tandvårdsstödet.

32Riksrevisionen (2012) Tandvårdsreformen – når den alla? s. 50.

33TLV (2015) Effekten av 2008 års tandvårdsreform på vårdgivarpriserna.

133

Stödets effekter på patientkostnader och priser m.m.

SOU 2015:76

Enligt en rapport om den privata vård- och omsorgsmarknaden i Sverige ökade den privata tandvårdens rörelsemarginaler när dagens tandvårdsstöd infördes. Fram till 2008-års reform varierade den privata tandvårdens rörelsemarginal kring sju procent. Därefter har den legat kring elva procent, vilket är den högsta nivån bland alla underbranscher på den privata vård- och omsorgsmarknaden.34 Rapporten beslyser endast utvecklingen för den privata tandvården men det finns inget som talar för att utvecklingen varit annorlunda för offentliga vårdgivare.

8.6Subventionens betydelse för prisbildningen

Hur stor effekt på tandvårdskonsumtionen en subvention får beror bland annat på hur känslig efterfrågan är för förändringar i det pris patienten slutligen får betala.

År 2014 var det en större andel av patienterna som fick sin tand- vård subventionerad genom högkostnadsskyddet än 2009, vilket beskrivits ovan. En av orsakerna är att beloppsgränserna varit oförändrade. De som får del av högkostnadsskyddet får i dag i genomsnitt också en högre subvention än 2009.

När delar av kostnaden för tandvården ersätts av staten och patientkostnaden successivt minskar, leder det sannolikt till att konsumtionen av tandvård blir mindre känslig för prisökningar eftersom patienten inte behöver bära hela kostnaden av pris- förändringen. Ökade subventioner, som är konsekvensen av nominellt oförändrade beloppsgränser, riskerar också att leda till överkonsumtion. Det gäller särskilt på en marknad som tandvården där behandlare har utrymme att utföra åtgärder som inte alltid är nödvändiga och som kanske inte skulle ha efterfrågats av patienten om han eller hon haft bättre information eller fick stå för hela kostnaden själv. I en avhandling från 2014 framgår att det finns risk för överbehandling av framför allt paradontal sjukdom inom svensk tandvård.35 Majoriteten av behandlarna i studien ville ge före- byggande behandling åt en relativt frisk patient samtidigt som de bedömde att risken för patienten att utveckla sjukdom var liten.

34Grant Thornton (2014) Den privata vård- och omsorgsmarknaden ur ett finansiellt perspektiv – Hur mår den privata vård- och omsorgsmarknaden i Sverige?

35Leisnert L. (2014) Self-directed learning, teamwork, holistic view and oral health.

134

9Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

De ursprungliga kostnadsberäkningarna för reformen över- skattade såväl antalet patienter som besöksfrekvenser och genomsnittlig konsumtion. De beräknade beteendemässiga effekterna har varit begränsade.

Ända sedan reformens början har det därför blivit ett betydligt lägre utfall på anslaget för tandvårdsstöd än beräknat, trots att anslagsnivån dragits ned vid ett tillfälle. Två faktorer som bidragit till det lägre utfallet är dels att det finns grupper där besöksfrekvenserna fortfarande är förhållandevis låga och dels att den förbättrade tandhälsan bidragit till en lägre tand- vårdskonsumtion än vad som annars skulle blivit fallet.

En viktig effekt av kostnadsutvecklingen är att den metod för kostnadskontroll som byggdes in – TLV:s ansvar - ännu inte har behövt användas eftersom problemet snarare varit det motsatta. TLV har byggt ut regelverket för ersättnings- berättigande tandvård men har t.ex. inte haft verktyg för eller uppdrag att påverka besöksfrekvenserna.

Utgifterna för det allmänna tandvårdsbidraget respektive högkostnadsskyddet påverkas av olika faktorer.

Försäkringskassans prognoser för tandvårdsstödet, vilka lämnas till regeringen, görs delvis med hjälp av de prognoser som TLV tar fram för referenspriser och beloppsgränser – vilket således innebär att TLV kan sägas ha stort inflytande över prognoserna och därmed indirekt också anslagsnivån.

135

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

Av de administrativa kostnaderna för tandvårdsstödet för berörda myndigheter går sammantaget en stor del till främst efterhandskontroller och mindre till information och patientinriktade aktiviteter.

De administrativa kostnaderna för vårdgivarna ökade i samband med reformen men har därefter sannolikt minskat. Det saknas dock ett tillförlitligt underlag för att bedöma utvecklingen.

9.1Inledning

En av hörnstenarna i tandvårdsreformen är att staten ska ha en god kontroll över tandvårdsstödets utgifter.

De totala utgifterna för all tandvård uppgick 2012 till 23,4 miljarder kronor.1 Av detta svarade hushållen för 14,4 miljarder (62 %) och det offentliga för 8,9 miljarder (38 %). Det statliga stödet uppgick totalt till 5,2 miljarder kronor.

Vuxentandvården, som det statliga stödet riktas till, omsatte 2013 drygt 15 miljarder kronor.2 Det statliga stödet finansierade således omkring en tredjedel och patienterna två tredjedelar av utgifterna i vuxentandvården. Uttryckt som s.k. ersättningsgrundande belopp, dvs. det belopp som stödet beräknas på, konsumerade patienterna tandvård för ca 13,5 miljarder kronor. Subventionsgraden ligger på ca 39 procent av detta belopp. Skillnaden mellan den totala och den ersättningsberättigande konsumtionen (där den totala konsumtionen innefattar prisdifferensen mellan vårdgivar- och referenspriset) var ca 1,5 miljarder kronor. Därmed är den reella subventionsgraden lägre; ca 35 procent, när den mäts i förhållande till vad patienten faktiskt betalar för tandvården.

Utgifterna för det statliga stödet kan delas upp i tre delar: allmänt tandvårdsbidrag (ATB), högkostnadsskydd och särskilt tandvårdsbidrag (STB). Från reformens början har det varit ganska stora differenser mellan beräknade utgifter för tandvårdsstödet och de faktiska kostnaderna. Denna fråga har varit föremål för stort

1Från tabell i prop. 2014/15:1. Utgiftsområde 9, sid 40. Underlaget baseras på SCB:s national- räkenskaper.

2Källa TLV.

136

SOU 2015:76

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

intresse både från regeringen och från tandvårdsbranschen i vid mening.

Utöver utgifterna för själva stödet tillkommer kostnaderna för att administrera det. Det handlar både om kostnader för de myndigheter som ansvarar för stödet i olika delar, och även för vårdgivarnas hantering för att få del av stödet.

Detta kapitel syftar till att ge en bild av utgiftsutvecklingen för tandvårdsstödet efter att tandvårdsreformen trädde i kraft, av vad som kan förklara differenserna mellan de ursprungliga beräkningarna och utfallet samt av de viktigaste kostnadsdrivarna. I kapitlet ges också en kort beskrivning av styrning, uppföljning och kontroll av utgifterna. Vidare görs en kort redovisning av de administrativa kostnaderna.

9.2Beräknade och faktiska utgifter för det nya statliga tandvårdsstödet

9.2.1Beräkningarna inför reformen

Tandvårdsreformen innebar en väsentlig ökning av det statliga stödet till tandvård.

När reformen skulle träda i kraft räknade regeringen med att den totala kostnaden för stödet skulle uppgå till 6 miljarder kronor, varav ATB skulle kosta 1,1 miljarder och högkostnadsskyddet 4,9 miljarder kronor (2008 års priser). Beräkningarna byggde på beräknings- underlag som redovisats i betänkandet Friskare tänder – till rimliga kostnader (SOU 2007:19). Detta byggde i sin tur främst på statistik över tandvårdskonsumtionen år 2006, på uppgifter om patienter som besökt tandvården 2005 samt på de referenspriser för ersättnings- berättigande tandvårdsåtgärder som tagits fram av den genomförande- organisation som övergångsvis hade tillsatts för tandvårdsreformen.

Kostnadsberäkningen för ATB byggde på ett antagande om att ca 85 procent av befolkningen besöker tandvården vartannat år, vilket beräknades innebära en ökning av antalet besökare under en tvåårs- period med ca 550 000 personer. Denna ökning skulle motsvara ökade kostnader om ca 215 miljoner kronor per år av de totalt 1,1 miljarder kronor som beräknades för ATB.

Den beräknade kostnaden för högkostnadsskyddet på 4,9 miljarder kronor utgjordes dels av 3,7 miljarder, som var den statiska kostnaden med given konsumtion, och dels av 1,2 miljarder kronor som skulle bli

137

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

en effekt av antagna beteendemässiga förändringar hos patienterna samt en ökning av antalet personer som besöker tandvården.

Den statiska kostnaden på 3,7 miljarder kronor beräknades utifrån de data om tandvårdskonsumtion som fanns tillgängliga hos Försäkringskassan för en del av befolkningen avseende 2005. Man gjorde antagandet att den övriga delen av befolkningen hade samma konsumtionsmönster, med undantag av de över 65 år som till stor del redan fanns i Försäkringskassans databas.

Den del av kostnaden som beräknades utifrån beteendemässiga förändringar, 1,2 miljarder kronor, byggde på antaganden om en förändrad tandvårdskonsumtion (ökad efterfrågan och en förskjut- ning mot mer kostsam vård) eftersom patientens egna kostnader för mer kostsam vård generellt sett skulle bli lägre med reformen. Detta antogs särskilt gälla åldersgruppen 50-64 år. En mindre del; 0,1 miljarder, byggde på en antagen volymökning till följd av en ökad besöksfrekvens.

Beräkningarna utgick från de nivåer på ATB samt belopps- gränser och ersättningsgrader som utredningen föreslog och som fortfarande gäller, dvs. 150 kronor respektive 300 kronor per år i ATB, 50 procent tandvårdsersättning för ersättningsberättigande tandvård över 3 000 kronor och 85 procent ersättning över 15 000 kronor.

Kostnadsberäkningarna i SOU 2007:19 var i första hand fokuserade på frågan hur ett förändrat subventionssystem skulle påverka konsumentbeteendet och kostnaderna som följde av detta på kort sikt. Beräkningarna tog inte hänsyn till de mer långsiktiga effekterna av ett nytt tandvårdsstöd, t.ex. hur en förändrad demografi eller en förbättrad tandhälsa i befolkningen skulle kunna påverka behovet av tandvård och tandvårdsstöd.

9.2.2Faktisk utveckling av utgifterna sedan reformen genomfördes

Utfallet på anslaget för tandvårdsförmåner m.m.

Det verkliga utfallet av utgifterna för tandvårdsstödet har blivit betydligt lägre än vad som beräknades från början.

Medel för statligt tandvårdsstöd finns upptagna under stats- budgetens anslag 1:4 Tandvårdsförmåner inom utgiftsområde 9

138

SOU 2015:76 Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Anslaget får användas för utgifter för statliga tandvårdsförmåner.3

I nedanstående tabell visas utvecklingen av anslaget Tandvårds- förmåner och faktiskt utfall för respektive år från 2010 och fram till 2015. De första åren efter reformen påverkades utfallet av att det gamla systemet löpte parallellt med det nya, dvs. det fanns kostnader kvar framför allt 2008 och 2009, varför dessa inte redovisas här.

Källa: För åren 2010–2013 är källan bugetpropositionen för nästkommande år. För åren 2014 – 2015 är källan Försäkringskassan (2015) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom Försäkringskassans ansvarsområde budgetåren 2015–2019.

Anm: * Prognos. I anslaget ingår även särskilt tandvårdsbidrag från 2013, totalt 43 mkr. 2015. En mindre del av anslaget 2010 och 2011 avsåg kvarvarande kostnader för det tidigare ersättningssystemet (65 plus),

Mot bakgrund av att kostnaderna för tandvårdsstödet inte hade uppgått till vad som beräknats varken 2012 eller 2013 p.g.a. minskade volymer sänktes anslagsnivån från 2014 med 530 miljoner kronor.

Utvecklingen av utgifterna för de olika stödformerna

I följande figur visas utvecklingen i kronor för de olika delarna av stödet. Kostnaderna för högkostnadsskyddet har ökat i början och i slutet av perioden medan kostnaderna för ATB har legat relativt stilla sedan 2010.

3 En mindre del av anslaget får användas för utgifter för kompetenscentrum på tandvårds- området.

139

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

Miljontal kronor

6 000

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000


2009	2010		2011		2012	2013	2014
		ATB		Högkostnadsskydd

Källa: Försäkringskassan.

Under perioden 2009–2014 har det totala antalet unika personer som besökt tandvården under ett år ökat något från 4 152 776 till 4 351 309 personer - en ökning med närmare 5 procent. Ökningen motsvarar i stort den ökning som skett av befolkningen under perioden – andelen som besökt tandvården under ett år har minskat från 58,0 procent till 57,3 procent av hela befolkningen.

Det genomsnittliga stödet per besökare i tandvården har i löpande priser ökat från 1 099 kronor till 1 183 kronor; en ökning med 7,6 procent. Referenspriserna som ligger till grund för stödet har i genomsnitt ökat med ca 12 procent under perioden. Det genomsnittliga stödet kan således, litet förenklat, sägas ha minskat något realt.

Genomsnittligt utbetalt ATB har ökat från 234 till 262 kronor per användare och år (+12%, huvuddelen av ökningen låg mellan 2009 och 2010) medan motsvarande siffra för högkostnadsskyddet är en ökning från 3253 till 3 395 kronor per nyttjare (+4 %).

140

SOU 2015:76

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

Utfallsprognoserna

Försäkringskassan ansvarar för tandvårdsanslaget och för utbetal- ning av stödet. Försäkringskassan lämnar också anslags-uppföljning och prognoser för tandvårdsstödet till regeringen vid fem olika tillfällen under året.

Svårigheterna att förutsäga kostnaderna för tandvårdsstödet har kommit till visst uttryck i att de prognoser som gjorts från reformens början inte haft särskilt hög träffsäkerhet. Underlaget för och samarbetet kring prognoserna har dock utvecklats de senaste åren, både genom att Försäkringskassan tar hjälp av SCB:s mikro- simuleringsmodell FASIT4 för att beräkna effekter av förändrad sysselsättning m.m. och genom att TLV bidrar med underlag i form av beräknade referensprisökningar m.m. Det finns också mycket data att bygga prognoserna på. Utgångspunkten är att tandvårdskonsum- tionen och tandvårdsstödet påverkas både av befolkningsutvecklingen och av makrovariabler som arbetslöshet och sysselsättning samt av priserna på tandvård.

Utifrån SCB:s befolkningsprognoser beräknas effekterna både av den sammantagna ökningen av befolkningen men också fördel- ningen på åldersgrupper.

I prognosen används Konjunkturinstitutets prognos för arbets- lösheten och sysselsättningen. Om arbetslösheten sjunker och sysselsättningen stiger antas antalet personer som anser sig ha råd att besöka tandvården öka, och vice versa.

Prognoserna tar också hänsyn till hur referenspriserna samt beloppsgränserna för högkostnadsskyddet antas förändras, i enlighet med TLV:s prognoser. Referenspriser och beloppsgränser har en direkt effekt på utbetalda ersättningar från högkostnads- skyddet.

4 Fördelnings Analytiskt Statistiksystem för Inkomster och Transfereringar.

141

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

Försäkringskassans analys och bedömning av kostnadernas utveckling från 2015 och framåt

Utfallet 2014 för anslaget uppgick till 5 217 miljoner kronor, vilket är 459 miljoner kronor lägre än vad som anvisats i statens budget (5 676 mkr).5 I sin analys av 2014 säger Försäkrings-kassan att utgifterna för det allmänna tandvårdsbidraget var ca 1,0 procent lägre än 2013, beroende på en minskning av antalet besök, framför allt i åldersgruppen 30–49 år. Utgifterna för högkostnadsskyddet var 0,6 procent högre 2014, vilket förklaras med att fler åtgärder blev ersättningsberättigade, vilket dock delvis motverkas av de förändringar som gjordes av referenspriserna vilka beräknas ha lett till lägre utgifter för högkostnadsskyddet. Nettoeffekten blev dock något högre utgifter.

I sin prognos i juli 2015 bedömer Försäkringskassan att kostnaderna för tandvårdsstödet 2015 kommer att uppgå till 5 132 miljoner kronor, vilket är en marginell minskning jämfört med utfallet 2014.6 För 2016 prognosticeras kostnaderna till 5 580 miljoner kronor; en ökning med närmare 9 procent, vilket främst är en effekt av att TLV kommer att höja referenspriserna i januari 2016, samtidigt som beloppsgränserna lämnas oförändrade detta år. Utgifterna för det allmänna tandvårdsbidraget förväntas ligga på ungefär samma nivå under hela prognosperioden 2015–2019. Den befolkningsökning som SCB prognosticerar kommer enligt Försäkringskassan att medföra att antalet besök ökar något, vilket påverkar utgifterna uppåt men ganska blygsamt.

Källa: Försäkringskassan.

5Försäkringskassan (2015) Budgetunderlag 2016–2018.

6Försäkringskassan (2015) Anslagsbelastning och prognos för anslag inom Försäkringskassans ansvarsområde budgetåren 2015–2019.

142

SOU 2015:76

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

För återstoden av perioden fram till 2019, som baseras på en historisk genomsnittlig justering av referenspriserna på ca 2 procent per år efter 2016, prognosticeras stödet totalt komma att öka till 6 296 miljoner kronor 2019.

9.3Varför blev de verkliga kostnaderna för tandvårdsstödet så mycket lägre än vad som beräknades?

I det föregående har redovisats både vilka utgångspunkter som fanns för de ursprungliga kostnadsberäkningarna och hur de verkliga utgifterna för tandvårdsstödet har utvecklats. Att försöka göra en rekapitulation och jämföra utfall mot beräkning ”krona för krona” är mycket svårt. I det följande görs ett försök att lyfta fram de viktigaste punkterna där avvikelser kan ses mellan beräkningarna i SOU 2007:19 och det faktiska utfallet.

9.3.1Besöksfrekvenser i tandvården

I SOU 2007:19 baserades beräkningarna på en besöksfrekvens i befolkningen på omkring 85 procent över en tvåårsperiod. Detta grundades dels på en urvalsunderökning gjord av Försäkringskassan och Socialstyrelsen, som visade på en frekvens av 68,2 procent i ettårs- perspektivet och 84,9 procent i tvåårsperspektivet, och dels på siffror från ULF-undersökningarna.7 Besöksfrekvensen för gruppen 20–29 år uppgavs vara 77 procent per två år, drygt 80 procent för gruppen 30– 49 år resp. 75+ och närmare 90 procent av patienterna 50-74 år. Som tidigare visats så tenderar besöksfrekvenserna att överskattas i urvalsunder-sökningar. Före 2008 fanns dock inte underlag för att mäta de faktiska besöksfrekvenserna.

I kostnadsberäkningarna antogs att besöksfrekvenserna över två år skulle uppgå till minst 85 procent i samtliga åldersgrupper, vilket låg till grund för beräkning av kostnaden för ATB, som totalt beräknades till 1 100 miljoner kronor.8

7SOU 2018:19, s. 139.

8SOU 2018:19, s. 460 ff.

143

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

I tabellen nedan visas hur stor kostnaden för ATB skulle varit 2014 med de antaganden om besöksfrekvenser som gjordes i SOU 2007:19, jämfört med kostnaderna beräknade utifrån de verkliga besöksfrekvenserna under perioden 2013–2014. Skillnaden uppgår till ca 250 miljoner kronor.

Källa: SOU (2007:19) och Försäkringskassan.

9.3.2Tandvårdskonsumtion per patient

I SOU 2007:19 hade man inte tillgång till fullständiga individuppgifter om tandvårdskonsumtionen utan fick göra vissa antaganden utifrån de uppgifter som fanns – vilka framför allt avsåg patienter över 65 år.

Beräkningarna gjordes dels utifrån beräkningar och antaganden om konsumtionens fördelning på olika kostnadsintervall för vård- givarpris och dels utifrån antaganden om konsumtionsutvecklingen för olika åldersgrupper.

Man bedömde att det nya tandvårdsstödet skulle medföra en ökad efterfrågan och ett förändrat konsumtionsmönster. Samman- taget bedömdes i betänkandet att konsumtionen för patienter över 65 år skulle bli relativt oförändrad medan det för övriga grupper skulle kunna bli en förskjutning mot dyrare tandvård. Kostnaden för denna beteendemässiga förändring hos patienter 20-64 år beräknades till 1 850 miljoner kronor.

Utfallssiffror visar dock att antagandena i SOU 2007:19 inte har besannats – betydligt fler patienter befinner sig i kostnads- intervallet under den nedre beloppsgränsen i högkostnadsskyddet. Antalet personer i de högsta kostnadsintervallen har dock blivit fler

144

SOU 2015:76

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

än beräknat men sammantaget blir kostnaderna betydligt lägre än vad man beräknade.

9.3.3Antalet tandvårdspatienter

Beräkningarna i SOU 2007:19 byggde på en vuxen befolkning på knappt 7 miljoner personer och man räknade med en besöksfrekvens i ettårsperspektiv på ca 72 procent, vilket motsvarade omkring 5 miljoner personer. Man beräknade att de totala kostnaderna för stödet skulle ligga mellan 5 165 miljoner kronor och 5 920 miljoner kronor, beroende på om man räknade lågt eller högt på dynamiska effekter. Det innebär en genomsnittlig kostnad per person i tand- vården på 1 025 resp. 1 175 kronor.

Om antalet personer som besöker tandvården inom ett år skulle motsvarat det som utredningen räknade med – dvs. 72 procent av befolkningen – skulle antalet patienter i tandvården 2014 ha uppgått till 5,4 miljoner personer. Det faktiska antalet personer som besökte tandvården 2014 var knappt 4,3 miljoner (57,3 %) - en differens på mer än 1 miljon patienter.

Tandvårdsstödet 2014 uppgick totalt till 5 217 miljoner kronor vilket ger ett genomsnittligt stöd per person som besökte tandvården på 1 216 kronor. Med den besöksfrekvens och konsumtionsnivå som beräknades i SOU 2007:19 skulle de sammanlagda utgifterna för tandvårdsstödet ha uppgått till ca 6,6 miljarder kronor i 2008 års nivå.

9.3.4Slutsatser

Sammanfattningsvis kan konstateras att de beräkningar som gjordes i SOU 2007:19 var överskattade i flera dimensioner. Man antog bl.a. att ett förbättrat tandvårdsstöd skulle medföra dynamiska effekter både när det gäller antalet patienter som regelbundet besöker tandvården och beteendemässiga förändringar hos dem som besöker tand- vården. Detta måste dock ses i perspektivet av erfarenheterna från den tidigare, kostnadsdrivande reformen, vilka manade till stor försiktighet i beräkningarna.

Att utfallet blivit lägre än beräkningarna påverkas emellertid också av två starka fenomen. Det ena är att de faktiska, lägre besöks- frekvenserna delvis beror på att vissa grupper fortfarande inte besöker

145

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

tandvården trots att de sannolikt har behov av det (se kapitel 6). Det andra är att den förbättrade tandhälsan med stor sannolikhet har påverkat utvecklingen positivt också när det gäller kostnaderna för tandvårdsstödet, dvs. trots att regelverket för ersättnings- berättigande tandvård har byggts ut så har inte tandvårds- konsumtionen ökat markant (se kapitel 7).

9.4Styrning, kontroll och uppföljning av utgifterna för tandvårdstödet

9.4.1Verktyg för styrning och kontroll

Centrala parametrar för kostnaderna för det statliga stödet, utöver rena volymfaktorer, är:

vilken tandvård som ska berättiga till stöd

vilka referenspriser som fastställs för ersättningsberättigande tandvård

var gränserna för subventionen ligger (beloppsgränser och ersättningsgrader)

ATB-beloppen

Reglerna för tandvårdsstödet finns i lagen och förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Bl.a. anges vad tandvårdsstöd får lämnas för och hur det får användas. Regeringen beslutar om storleken på ATB.

I särskilda föreskrifter ska meddelas vilka tandvårdsåtgärder som kan berättiga till ersättning och under vilka förutsättningar ersättning kan lämnas. Föreskrifter om ersättningsberättigande tandvård meddelas av TLV. Vidare anges att tandvårdsersättning lämnas med en viss andel av patientens sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvård som har slutförts under en ersätt- ningsperiod om ett år, i den mån dessa överstiger ett fastställt belopp. Kostnaderna beräknas med utgångspunkt i referenspriser för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. TLV beslutar om andelar, belopp och referenspriser.

TLV, genom Nämnden för tandvårdsstöd, har således givits ett stort ansvar för att kostnaderna för tandvårdsstödet hålls inom

146

SOU 2015:76

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

givna ramar.9 I propositionen som föregick stödet uttrycktes detta på följande sätt: ”Enligt regeringen bör samma myndighet som beslutar om ersättningsberättigande tandvård och referenspriser också, vid behov, fatta beslut om sådana justeringar av belopps- gränser för tandvårdsersättning som kan bli en följd av reviderade referenspriser, så att storleken av de statliga utgifterna inte över- stiger de på statsbudgeten avsatta medlen. Storleken av ersättnings- grader inom skyddet mot höga kostnader bör i normalfallet inte bli föremål för några justeringar, men besluten bör hållas ihop i samma instans.”10

I samma proposition sas också att ”den givna budgetramen är den yttersta restriktionen för vad som kan definieras som ersätt- ningsberättigande tandvård. Ersättningsreglerna behöver bestämmas så att det avsatta statsfinansiella utrymmet kan hållas och så att de statliga resurserna används på avsett vis.”

9.4.2Hur har verktygen använts?

TLV har hittills inte behövt använda sina verktyg för att begränsa kostnaderna – eftersom dessa hela tiden understigit vad som beräknats. Man har dock haft en beredskap för om ett behov av begränsning skulle uppstå.

Referenspriser

För varje ersättningsberättigande tandvårdsåtgärd ska TLV fastställa ett referenspris. I förarbetena till tandvårdsreformen sägs: ”För att referenspriserna inte ska urholkas bör de ses över och vid behov justeras. […] När referenspriserna ändras bör som en konsekvens även beloppsgränserna i skyddet mot höga kostnader ses över”.11

TLV fastställer referenspriserna utifrån kostnaderna för att utföra respektive åtgärd. Eftersom kostnaderna skiljer sig för olika verksamheter och för olika arbeten vid olika tillfällen bygger modellen för referensprisberäkningar på att alla ingående delar i

9 Förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket § 5 a.

10Prop. 2007/08:49, s. 84.

11Prop. 2007/08:49, s. 84.

147

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

varje åtgärd beräknas för sig. Beräkningen av referenspriserna ska följa utvecklingen inom tandvården. De ska därmed spegla kostnaderna för den bästa och mest kostnadseffektiva metoden för ett rimligt behandlingsalternativ av god standard enligt de nationella riktlinjerna för vuxentandvården och annat vetenskapligt eller sakkunnigt underlag. En grundprincip är att varje referenspris ska bära sina egna kostnader och inte subventionera andra åtgärder.

Beräkningen av varje referenspris består av många olika komponenter. De innehåller både direkta och indirekta kostnader för både tandvårdsmottagningar och i förekommande fall även tand- tekniska laboratorier. Beräkningen baseras på fyra delar; arbets- kostnad, direkt material, dentalt material samt ett påslag. Bilden nedan visar olika delar som finns med vid beräkning av referenspriset för en åtgärd.

Källa: TLV

De direkta kostnaderna specificeras för varje åtgärd så att den aktuella åtgärden innehåller tidsåtgång för att utföra åtgärden (medianvärde), omfattning av assistans, rätt antal och innehåll av material, brickor, avtryck, modeller m.m. Materialkostnaderna består i de flesta åtgärder av en grundkostnad för engångsmaterial (servett, mugg, handskar m.m.) samt en åtgärdsanpassad bricka med instrument, bedövning och övrigt direkt material som behövs

148

SOU 2015:76

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

för att genomföra åtgärden. De består vidare av dentalt material som är sådant ”som stannar kvar” i munnen, till exempel komposit, guttaperka, proteständer, titan och porslin, etc. Material-kostnaderna skiljer mycket mellan behandlingsåtgärderna.

De indirekta kostnaderna avser t.ex. lokaler, IT och administration och täcks via ett schablonmässigt påslag i kalkylmodellen. Varje del av referenspriset har gåtts igenom var för sig för att slutligen adderats till ett totalt referenspris för den aktuella åtgärden. För varje åtgärd tas en kalkyl fram med alla detaljuppgifter. Separata kalkyler görs också för respektive åtgärd vid beräkning av referenspris för specialisttandvård.

Referenspriserna har efter 2008 justerats årligen; arbets- kostnaden har räknats upp med ett publikt index och kostnaderna för direkt och dentalt material har justerats med specialbeställda index från SCB.

Under 2011–2013 genomförde TLV en mer omfattande översyn av referenspriserna i syfte att kvalitetssäkra de beräkningar som gjordes initialt. En omräkning genomfördes den 1 september 2014, vilken innebar att referenspriset sänktes för vissa åtgärder och höjdes för andra – förändringarna varierade mellan +38 procent och -18 procent för olika åtgärder.

För 2015 har referenspriserna justerats upp något till följd av löneutvecklingen.

Beloppsgränser och ersättningsgrader

TLV/Nämnden för tandvårdsstöd hade i slutet av 2014 inte beslutat om några ändringar varken av beloppsgränser eller subventionsgrader sedan reformen trädde kraft – eftersom de avsatta medlen inte hade använts fullt ut något av åren. Regelverket för vad som är ersättningsberättigande tandvård har däremot förändrats och utvidgats vid ett antal tillfällen; bl.a. har fler åtgärder blivit ersättningsberättigade (se kapitel 7).

Som grund för beslut om beloppsgränserna har TLV utvecklat en beräkningsmodell som ska ge underlag för överväganden om översyn och justering av beloppsgränserna vid förändrade referens- priser.

Modellen kan sammanfattas på följande sätt:

149

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

Omräkning av beloppsgränser: Nya beloppsgränser beräknas i samband med referensprisförändring. Justering av belopps- gränserna sker endast med jämnt hundratal kronor.

Justering sker mot fast basår: Basåret var tidigare reformens ikraft- trädande. Genom att välja en starttidpunkt som sammanfaller med reformens ikraftträdande ville man fånga upp hela reformperioden, vilket skulle vara i enlighet med reformens intentioner att se över beloppsgränserna när referenspriserna ändras. Basåret har senare ändrats till 2013.

Justering sker med en procentuell förändring av belopps- gränserna: En omräkningsfaktor används och faktorn beräknas utifrån förändringen av referenspriserna mellan åren.

Modellen har vid några tillfällen indikerat att beloppsgränserna borde justeras uppåt men nämnden har då tagit ett aktivt beslut att låta beloppsgränserna ligga kvar, med hänvisning till att förbruk- ningen av anslaget varit låg. Vid nämndens sammanträde den 2 juni 2015 har man beslutat att beloppsgränserna ska lämnas oförändrade även 2016. Modellen indikerade dock att en viss höjning borde ske till följd av referensprisernas utveckling.

TLV har också utvecklat en principiell prioriteringsmodell som i korthet beskriver effekter av att ”skruva” i olika delar av stödet om man behöver minska kostnaderna för stödet. De åtgärder som kan övervägas är att justera beloppsgränserna eller att man tar bort vissa tandvårdsåtgärder i det som berättigar till ersättning idag. Ett ytterligare alternativ är att minska subventionsgraden, men detta bör enligt propositionen (se ovan) ”inte ske i normalfallet”. Inte heller prioriteringsmodellen har behövt tillämpas eftersom kostnaderna för stödet inte har kommit upp i nivån på anslaget.

150

SOU 2015:76

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

9.5Kostnader för att administrera stödet

Enligt förarbetena förutsattes förstärkta insatser för styrning och uppföljning av tandvården för att garantera effekterna av det ökade statliga stödet.12 Det skulle kräva ökade resurser men förväntades också medföra ökad kunskap om effekterna på tandhälsan m.m. samt effektiviseringar av administrationen av det statliga stödet.

9.5.1Kostnader för de myndigheter som hanterar stödet

Beräknade kostnader för myndigheternas hantering

I propositionen om det statliga tandvårdsstödet redovisades de beräknade kostnaderna för att administrera tandvårdsreformen.

För Försäkringskassan skulle det nya stödet framför allt innebära engångsvisa kostnader i samband med omstrukturering av administrationen och utveckling av ett nytt IT-stöd samt information och utbildning. För detta fick man ökade anslag med 35 miljoner kronor för 2007 och 2008.

Socialstyrelsens uppgifter i samband med reformeringen av tandvårdsstödet var främst att utarbeta nationella riktlinjer inom tandvårdsområdet samt att förbereda och inrätta ett tandhälso- register, vilket inkluderade en översyn av klassifikationerna för tandvård. Kostnaderna för den del som avser riktlinjearbetet, inklusive utveckling av kvalitetsindikatorer inom tandvården, beräknades uppgå till 22 miljoner kronor år 2008. Kostnaden för uppbyggnad av ett tandhälsoregister och klassifikationsarbete inom tandvårdsområdet beräknades till 5 miljoner kronor år 2008.

Kostnaderna för den nya Nämnden för statligt tandvårdsstöd samt kansliresurser kopplade till tandvårdsfrågorna beräknades till 11 miljoner kronor per år. För år 2008 beräknades kostnaden till 7,4 miljoner kronor.

Dessutom beräknades kostnader dels för Försäkringskassan (senare SKL) att driva den föreslagna prisjämförelsetjänsten för tandvård med 2 miljoner kronor per år, dels till SCB för löpande

12 Prop. 2007/08:49, s. 133.

151

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

uppföljning och utvärdering inom tandvårdsområdet med 0,5 miljoner kronor per år.

Vidare beräknades kostnader om 3 miljoner kronor per år under tre år för att genomföra ett utvärderingsprogram avseende det nya tandvårdsstödet. Programmet skulle genomföras av Försäkrings- kassan, Socialstyrelsen och TLV, med Försäkringskassan som samordnande myndighet.

Slutligen beräknades vissa kostnader för utredning av en rådgivningstjänst, studier av landstingens redovisning samt för en genomförandeorganisation inom Regeringskansliet inför reformen.

Nuvarande administrationskostnader för myndigheterna

Utredningen har tagit del av uppgifter om de årliga kostnaderna för de tre myndigheternas arbete med tandvårdsstödet.

Kostnaden för TLV:s arbete med tandvårdsstödet uppgick 2014 till omkring 17 miljoner kronor och omfattar ca tio årsarbetare. Resurserna har ökat något sen starten men ligger i huvudsak oförändrade sedan ett par år.

Totala resurser för tandvårdsstödet inom Försäkringskassan är omkring 150 årsarbetare, varav ca 20 på IT, minst 10 på kundcenter och ca 115 för efterhandskontroller, manuell handläggning m.m. Den totala förvaltningskostnaden för stödet uppgick till 159 miljoner kronor 2014. Det är ca 9 miljoner mindre än förvalt- ningskostnaderna föregående år (2011=195 mkr, 2012=155 mkr, 2013=168 mkr). Styckkostnaden för ett beslut om utbetalning av tandvårdsstöd var 15 kronor. Det är en minskning av kostnaden med en krona jämfört med 2013 och detsamma som år 2012 - men en väsentlig minskning sedan 2011 då den var 19 kronor. Kostnaden per beslut för tandvårdsstödet ligger på ungefär samma nivå som för utbetalning av andra högautomatiserade förmåner, t.ex. barnbidrag (16 kr 2014). Detta är betydligt lägre än de flesta andra förmåner som Försäkringskassan administrerar. Som en jämförelse kan nämnas att motsvarande kostnad per utbetalning är 184 kronor för föräldrapenning, 359 kronor för aktivitetsstöd och 1912 kronor för assistansersättning. En viktig orsak till den låga kostnaden för tandvårdsstödet är att hanteringen till stor del sker genom IT-stödet.

152

SOU 2015:76

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

På Socialstyrelsen är det uppskattningsvis mellan fyra och sex årsarbetare som arbetar med tandvårdsområdet; bl.a. med behörig- hetsfrågor, legitimationer och kunskapsstyrning. Två personer arbetar med uppföljning och utvärdering, vilket delvis kan sägas ha koppling till tandvårdsstödet. Kostnaden för tandhälsoregistret uppgick till 1,1 miljoner kronor.

Till detta kommer viss kostnad för SCB för att ta fram tand- vårdsindikatorerna (0,25 mkr per år) och kostnaderna för att driva prisjämförelsetjänsten; 1,9 miljoner kronor per år.13

Totalt kan statens kostnader för myndigheternas administration av tandvårdsstödet, utifrån detta underlag, beräknas till ca 180 miljoner kronor på årsbasis i 2014 års nivå, och det engagerar totalt omkring 160 årsarbetare. En ungefärlig fördelning av årsarbetarna på delområden görs i följande tabell:

En övervägande del av resurserna används för efterkontroller, därefter kommer resurser för IT-stöd och därefter information.

9.5.2Kostnader för vårdgivarna

Konsekvensbedömningar före reformens genomförande

Utformningen av det nya tandvårdsstödet skulle enligt förarbetena till reformen ta hänsyn till ett antal problem kring vårdgivarnas administration och medföra förenklingar framför allt genom följande förändringar14:

13De totala utvecklingskostnaderna för prisjämförelsetjänsten har varit 30 mkr på Försäkringskassan och 15 mkr på 1177.se, dvs. sammanlagt 45 mkr.

14Prop. 2007/08:49, s.155 f.

153

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

Det nya stödet är förhållandevis enkelt i sin konstruktion och bygger i stor utsträckning på generella regler.

Försäkringskassan fick i uppdrag att utveckla ett användar- vänligt och ändamålsenligt IT-stöd. Genom att kommunika- tionen mellan vårdgivarna och Försäkringskassan skulle ske elektroniskt skapades förutsättningar för en effektiv uppgifts- lämning och lägre administrativa kostnader för vårdgivarna.

Försäkringskassan blev skyldig att betala ut ersättning från tandvårdsstödet till vårdgivaren inom två veckor från det att ansökan om ersättning har kommit in till myndigheten, såvida det inte föreligger särskilda skäl.

Förhandsprövningarna skulle tas bort utom i vissa speciella situationer där de bedömdes nödvändiga. Ett förtydligat regel- verk skulle göra det möjligt för vårdgivaren att på förhand själv utläsa vilka tandvårdsåtgärder som är ersättningsberättigande och vilka som inte är det.

Regeringen bedömde att förslagen på dessa punkter skulle innebära en minskning av vårdgivarnas administrativa kostnader jämfört med det tidigare systemet.

Att vårdgivaren åläggs skyldigheter att lämna information om priser och tandhälsa till patienterna syftar till att stärka patientens ställning och förbättra konkurrensen, vilket bedömdes endast innebära marginella förändringar av vårdgivarnas kostnader.

På några punkter skulle vårdgivarnas skyldigheter utökas, framför allt genom att systemet förutsätter att aktuella uppgifter om patienternas tandvårdskonsumtion, dvs. samtliga utförda åtgärder, löpande registreras. Genom att vårdgivarna skulle lämna de nöd- vändiga upplysningarna elektroniskt i ett för ändamålet anpassat nytt IT-system skapades enligt propositionen förutsättningar för att vård- givarnas administration inte skulle öka. Kravet på elektronisk kommunikation skulle innebära en investeringskostnad för de vårdgivare som inte har den utrustning som krävs. Denna kostnad bedömdes dock vara av begränsad omfattning. Alternativet skulle främst vara en manuell löpande registrering eller en löpande registrering som sker genom att patienten har ett kort eller dylikt. Båda dessa alternativ skulle sannolikt leda till en högre administrativ börda för vårdgivarna.

154

SOU 2015:76

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

Utöver att lämna uppgifter om åtgärder m.m. skulle vårdgivarna också lämna ett fåtal uppgifter om tandhälsa och priser som behövs för styrningen och uppföljningen av tandvårdsstödet. Även dessa uppgifter bedömdes vara begränsade och bör normalt vara lätta för vårdgivarna att ta fram ur journaler och ur prislistan.

Sammantaget var regeringens bedömning att företagens administrativa kostnader kommer att minska till följd av förslagen. Initialt kommer dock sannolikt kostnaderna att ligga på en något högre nivå än den som långsiktigt kan förväntas.

Skyldigheten för Försäkringskassan att betala ut tandvårds- stödet inom två veckor skulle enligt regeringen komma att stärka inte minst små företags likviditet.

Reformens effekter för vårdgivare de första åren efter reformen

Som ett led i den dåvarande regeringens strävan att minska företagens administrativa kostnader gavs Tillväxtverket i uppdrag att mäta sådana kostnader, bl.a. för hälso- och sjukvårdsområdet. En basmätning gjordes för 2006 och den uppdaterades sedan, bl.a. avseende år 2008, då tandvårdsreformen genomfördes.15 Mätningen genomfördes utifrån standardkostnadsmodellen, ett verktyg för regelförbättring som identifierar vilka krav i svensk lagstiftning som ger upphov till administrativa kostnader. En av de största ökningarna inom detta område härrörde från den nya tandvårds- reformen.

Enligt Tillväxtverket ökade de administrativa kostnaderna för vårdgivarna från 82 miljoner kronor till 378 miljoner kronor i och med införandet av den nya tandvårdsreformen. De flesta av de företag som intervjuades ansåg generellt att tanken med den nya reformen är bra, men att den har införts alltför snabbt och med alltför många problem i IT-stödet. Ett antal synpunkter och förslag på förbättringar av IT-stödet redovisades.

Den nya reformen innebar således, enligt rapporten, mer administrativt arbete. Men samtidigt ansåg tandläkarna att det går fortare att utföra de nya uppgifterna allt eftersom. En del av den

15 Tillväxtverket (2009) Näringslivets administrativa kostnader för hälso- och sjukvårds- området. Uppdatering 2008.

155

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

SOU 2015:76

mätta tiden kunde hänföras till inkörningsproblem, och vissa moment bedömdes komma att minska i tid när tandläkarna blir mer vana vid hanteringen av det nya tandvårdsstödet och IT- systemet fungerar bättre.

Källa: Tillväxtverket

Med hjälp av Tillväxtverkets databas Malin kan man följa utvecklingen av de privata företagens administrativa kostnader i olika branscher. Enligt uppgifter i Malin uppgår de administrativa kostnaderna för tandvårdsbranschen till omkring 390 miljoner kronor både åren 2009 och 2012 vilket, om det stämmer, skulle innebära att de administrativa kostnaderna fortfarande ligger på samma nivå som det år reformen genomfördes. De beräkningar som görs i databasen bygger på samman antaganden som man hade för 2008 när det gäller t.ex. tid per patient för administration, löne- kostnad per timme osv. Man har således inte beaktat förändringar och effektiviseringar som gjorts t.ex. genom förbättrade journal- system och en större andel tandhygienister, vilket gör uppgifterna svårbedömda och sannolikt mindre tillförlitliga.

156

SOU 2015:76

Kostnaderna för tandvårdsstödet efter reformen

I Statskontorets rapport från 2009 om Försäkringskassans genomförande av stödet16 gjordes bedömningen att den administrativa bördan för vårdgivarna inte hade minskat; snarare tvärtom. Detta var emellertid fortfarande i reformens början, vilket också framhölls av Statskontoret.

I utredningens enkät bland verksamma behandlare ställdes frågan om huruvida man ansåg att ett system med efterhandskontroller var mer tidskrävande än ett system med förhandsprövningar. En majoritet svarade att efterhandskontroller är mindre tidskrävande.

16 Statskontoret (2009) Införandet av ett nytt tandvårdsstöd. Granskning av Försäkrings- kassans genomförande av tandvårdsstödet. Delrapport: Status i februari 2009.

157

10 Patienten i tandvården

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

Kännedomen om tandvårdsstödet har ökat och om man jämför med andra områden ligger den på ungefär samma nivå eller högre. Fortfarande är det dock många människor som inte känner till stödet eller har kunskap om dess innebörd.

Tandvårdspatienters kunskap om referenspriser och fri prissättning är låg.

Patienter respektive behandlare i tandvården har litet olika bilder av hur mycket information man får/ger om kostnadsförslag och priser m.m. i samband med besök och behandling.

Patienter i tandvården är inte särskilt priskänsliga, vilket bl.a. kan bero på att man gärna sätter likhetstecken mellan pris och kvalitet – eftersom det saknas objektiva underlag för att bedöma kvalitetsaspekter för olika vårdgivare och mottagningar. Det finns vissa undersökningar som på en övergripande nivå mäter patienternas uppfattning om bemötande m.m. i tandvården, och de ger en väldigt positiv bild. Tandvården skiljer sig dock väsentligt från t.ex. hälso- och sjukvård och äldreomsorg där man sedan länge gör omfattande patient/brukarundersökningar och där resultaten publiceras på enhetsnivå.

Ingen myndighet eller organisation har det övergripande ansvaret för information till allmänheten om tandvård och olika tandvårdsstöd. Försäkringskassan har ett allmänt ansvar när det gäller det statliga stödet men ger ingen riktad information till allmänheten eller specifika målgrupper.

159

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

Det finns ingen sammanhållande instans som kan ge patienten/konsumenten rådgivning om tandvård och tandvårds- stöd.

Prisjämförelsetjänsten kan inte utvärderas eftersom den används i väldigt liten utsträckning. Anslutningen av privata tandläkare är mycket begränsad. Redovisningen av listpriser ger inte en fullständig information och tjänsten saknar kvalitetsindikatorer. Statens styrning av tjänsten och dess utformning har varit begränsad.

Tandvårdspatienter har ett svagt konsumentskydd och det finns inga bestämmelser som reglerar när ett fel kan anses ha uppstått eller hur det kan reklameras.

Det finns ingen gemensam klagomålshantering för tandvårds- patienter.

Patienter hos de flesta privata vårdgivare som inte är medlemmar i Privattandläkarna har ingenstans att vända sig med klagomål.

10.1Inledning

En grundpelare i tandvårdsreformen var att patienternas ställning skulle stärkas. I förarbetena pekade regeringen bl.a. på att känne- domen hos allmänheten om hur dagens tandvårdsstöd fungerar är relativt begränsad och att det verkar vara få personer som jämför priser på behandlingar mellan vårdgivare. Vidare konstaterade regeringen att marknaden för tandvård karaktäriseras av låg patientrörlighet mellan olika vårdgivare och att det därför var särskilt viktigt att patienterna gavs förbättrad information. Genom detta skulle de även bli mer prismedvetna och kunna fatta bättre beslut om sin tandvård.

Kännedom om stödet har sannolikt betydelse för benägenheten att besöka tandvården. Pris- och kvalitetsmedvetenhet bidrar sannolikt till att patienten gör mer rationella val.

I lagen om statligt tandvårdsstöd infördes flera bestämmelser för att stärka patienten och utveckla konkurrensen på tandvårds- marknaden. En utökad skyldighet för vårdgivarna att lämna

160

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

information i samband med besök skulle stärka patientens ställning som konsumenter på tandvårdsmarknaden och deras möjligheter att jämföra priser. Syftet var att fler tandvårdspatienter skulle bli aktiva konsumenter, vilket i sin tur skulle gynna konkurrensen och pressa priserna på tandvård. Referenspriserna skulle bli vägledande för patientens bedömning av om den egna vårdgivaren är dyr eller billig. Prisjämförelsetjänsten skulle underlätta dessa pris- jämförelser.

I detta kapitel redogörs för vad vi vet om kännedomen om tandvårdsstödet och dess betydelse, om patienters kunskap om priser och kvalitet m.m. samt hur informationsarbetet bedrivs och vilka möjligheter patienten har att kunna jämföra priser och att driva sina rättigheter i tandvården.

Kapitlet behandlar inte frågor om information till vårdgivare och verksamma behandlare i tandvården.

10.2Kännedomen om det statliga tandvårdsstödet har ökat men kan bli bättre

Tandvårdsreformen byggde på att tandvårdsstödet skulle vara väl känt för allmänheten.

Flera olika myndigheter har studerat befolkningens kunskap om det statliga tandvårdsstödet och bedömt att kännedomen om det statliga tandvårdsstödet är låg.1 Sammanfattningsvis har studier som Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Riksrevisionen genomfört under tiden 2009–2012 visat att;

–50–60 procent av befolkningen känner till ATB men betydligt färre vet hur stort det är

–50–70 procent av befolkningen vet att det finns ett högkostnads- skydd men betydligt färre vet vid vilket belopp det träder in

–få känner till referenspriserna och att de ligger till grund för beräkningen av högkostnadsskyddet

–kännedomen om tandvårdsstödet ökar i takt med stigande ålder

1 Se bl.a. Försäkringskassan (2011) Undersökning av i vilken utsträckning information om det statliga tandvårdsstödet nått befolkningen, Socialstyrelsen (2010) Befolkningens tandhälsa samt Riksrevisionen(2012) Tandvårdsreformen 2008 – når den alla?

161

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

En jämförelse kan göras mellan tandvårdsområdet och vad som visats om känndomen inom några andra områden.

–60 procent av internetbefolkningen2 vet vad Fairtrade är (2014)

–51 procent av befolkningen vet vad insättningsgarantin är

(2014)

–48 procent av befolkningen över 15 år vet att rådgivare hos banker, mäklare och kapitalförvaltare måste vara licensierade (2008)

–30 procent av befolkningen har kännedom om vårdgarantin

(2013)

Lägst kännedom om vårdgarantin hade grupper som också har låg kännedom om det statliga tandvårdsstödet, t.ex. unga, män, personer med enbart grundskoleutbildning och personer födda utanför Norden. Riksrevisionen (m.fl.) har visat att kännedomen om tand- vårdsstödet är lägre i vissa grupper i samhället, vilket sannolikt har viss betydelse för benägenheten att uppsöka tandvården.

Även om kännedomen om tandvårdsstödet är låg i vissa grupper är det, vid en jämförelse med andra områden, ändå tveksamt om allmänhetens kännedom om tandvårdsstödet kan anses vara låg rent generellt. Det är t.ex. två tredjedelar av befolkningen som känner till högkostnadsskyddet men endast en tredjedel får del av det.

Utredningen har under hösten 2014, tillsammans med TLV, genomfört en enkät till ett urval av befolkningen för att fråga om priskänslighet och information m.m. inom tandvården.3 Även frågor om kännedomen om stödet har funnits med. Resultaten av enkäten visar bl.a. att det sedan 2012 har skett en viss förbättring av kännedomen om ATB medan kännedomen när det gäller högkostnadsskyddet är oförändrad.

Oavsett hur man väljer att tolka resultaten av de undersökningar som finns kan konstateras att det finns potential för förbättring. Genom att öka kännedomen hos allmänheten skulle stödet bättre kunna nå de grupper där kännedomen är lägst.

2 Internetbefolkningen är den del av befolkningen som använder internet, i detta fall var målgruppen 15–79 år.

3 Se bilaga 4.

162

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

Samtidigt visar dock TLV:s undersökning att de som är bekanta med tandvårdsstödet inte besöker tandvården så mycket oftare än de som inte är bekanta med det (när man kontrollerar för andra faktorer som ålder och kön). Det är inte säkert att ökad kunskap ökar besöksbenägenheten men det finns ändå skäl att förmoda att de som har mindre ekonomiska marginaler blir mer positivt inställda till att besöka tandvården om man känner till möjligheten att få subvention för utgifter för tandvård.

Mot den beskrivna bakgrunden finns det fortfarande en utmaning i att en ganska stor del av befolkningen inte är närmare bekanta med stödet och de möjligheter som finns att få subvention för sin tandvård. Detta pekar mot att det finns ett behov av en ökad aktivitet från myndigheternas sida för att sprida mer kunskap om stödets innebörd och betydelse för tandvårdskostnaderna.

10.3Vad vet patienter om pris och kvalitet i tandvården?

Tandvårdsreformen förutsatte att patienterna skulle vara pris- och kvalitetsmedvetna tandvårdskonsumenter på en marknad med fri konkurrens och fri prissättning. Det finns skäl att ifrågasätta om så har blivit fallet – något som utredningen bedömer sannolikt har påverkat både utnyttjandet av stödet och prisnivåerna inom tandvården.

10.3.1Tidigare studier

I en rapport från Konsumentverket från 2010 ges några generella förklaringar till varför konsumenter är mindre benägna att göra några val på vissa marknader, bl.a. tandvård.4 Konsumenterna är ofta oengagerade – det krävs missnöje, förändrad livssituation eller väldigt förmånligt erbjudande för att de ska byta leverantör. Vidare saknar konsumenterna tillräcklig information – och otillräcklig kunskap och information gör att man gärna stannar hos den leverantör man har. Slutligen är konsumenterna lojala – en god

4 Konsumentverket (2010) Konsumenters information om och val av leverantör på sex omreglerade marknader.

163

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

personlig relation till leverantören gör att man inte söker information om alternativ. Generellt sägs att ju mer utelämnad konsumenten känner sig om relationen bryts, desto mer lojal är konsumenten. En slutsats av denna rapport är att det finns vissa inbyggda svårigheter på tandvårdsmarknaden men att en bättre kunskap och information kan bidra till förbättringar.

Konkurrensverket presenterade 2013 en rapport om konkurrensen på vissa marknader, bl.a. tandvård.5 En av huvudslutsatserna när det gäller tandvården är att en nödvändig väg till en bättre konkurrens är att stärka patientens ställning. I dag har patienterna ett informations- underläge gentemot vårdgivaren/behandlaren och en begränsad möjlighet att jämföra pris och kvalitet. Det leder bl.a. till att patienterna väljer vårdgivare främst utifrån förtroende och inte utifrån pris. Patienten riskerar att fastna i en relation med vård- givaren som kan leda till inlåsningseffekter. Det blir också svårare för nya vårdgivarkoncept att etablera sig. Vidare är förutsätt- ningarna för pris- och kvalitetskonkurrens bristfälliga. Verktygen för i synnerhet kvalitetsjämförelser är bristfälligt utvecklade vilket öppnar för prisdiskriminering av patienter, när vårdgivare väljer att inte redovisa sina priser i prisjämförelsetjänsten. Konkurrensverket ger också ett antal förslag till konkurrensfrämjande åtgärder, bl.a. att det bör bli obligatoriskt att tillhandahålla uppdaterade prislistor i prisjämförelsetjänsten på 1177, att kvalitetsindikatorer för tand- vården bör identifieras och publiceras på jämförelsesajten och att Försäkringskassan bör få i uppdrag att informera om tandvårds- stödet. Informationsinsatsen ska rikta sig även till de som i dag inte besöker tandvården. Vidare sägs att man bör överväga att införa en sammanhållen journalföring i tandvården i syfte att öka patienternas möjlighet att byta tandläkare.

Det gemensamma budskapet i de refererade rapporterna är att det behövs åtgärder för att öka patienters pris- och kvalitets- medvetenhet inom tandvården och att information är en nyckel- faktor.

5 Konkurrensverket (2013) Ökad konkurrens för bättre tandhälsa.

164

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

10.3.2Tandvårdspatienters prismedvetenhet

Som redovisats ovan i avsnitt 10.2, har undersökningar visat att det är få personer som känner till den fria prissättningen och referens- priserna i tandvården. Det är också få som känner till att referens- priset ligger till grund för beräkning av högkostnadsskyddet och att det även ska kunna fungera som ett jämförelsepris. Utredningens enkät bland behandlare6 har också visat att referenspriset är den punkt där dessa själva anser att de ger minst information till patienterna. Det skulle kunna tolkas som att tandvårdsmarknadens förutsättningar att fungera som det var tänkt är något begränsade.

Som tidigare nämnts har TLV och utredningen genomfört en enkätundersökning om tandvårdsmarknadens funktionssätt m.m.7 I undersökningen ställdes ett antal frågor bl.a. om kunskapen om stödet och tandvårdspriser. Av undersökningen framkommer bl.a. följande:

Kännedomen om vad några vanliga tandvårdsbehandlingar kostar var relativt god, men sämre hos dem som inte har besökt tandvården de senaste två åren.

Endast fyra procent av deltagarna hade jämfört priser i tandvården det senaste året. 96 procent kände inte till prisjämförelsetjänsten för tandvård.

Patienter sätter stort värde på rekommendationer av behandlare/klinik, vilket i praktiken är den enda indikation på kvalitet som patienter har i dag. En rekommenderad behandlare kan ta ut betydligt högre priser av patienten än en för patienten helt okänd behandlare.

Omkring 25 procent av enkätdeltagarna hade bytt tandvårds- behandlare de senaste tre åren och av dessa sökte drygt hälften information inför bytet. 47 procent trodde inte att det gick att hitta en tandläkarmottagning som erbjuder lägre pris med samma kvalitet. 55 procent trodde inte att det gick att hitta en mottagning som erbjöd bättre vård för samma pris.

6Se bilaga 3.

7Undersökningen omfattade 4 000 individer som utgjorde ett representativt urval av den vuxna befolkningen. Se bilaga 4.

165

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

En viktig slutsats av undersökningen är att möjligheterna att jämföra priser för tandvård behöver utvecklas och marknadsföras mer. En annan är att tandvårdspatienter behöver ett bättre stöd för bedöma kvaliteten hos olika tandvårdsproducenter.

10.3.3Hur mäts kvaliteten i tandvården

Det finns olika sätt att se på begreppet kvalitet. Kvalitet kan ses ur flera perspektiv; vad utföraren anser att kvalitet är, hur brukarna uppfattar kvalitet och därutöver även samhällets syn på kvalitet. Hur kvalitet uppfattas beror bl.a. på vilka förväntningar som finns.

Nationella kvalitetsregister

Sedan några år pågår uppbyggnaden av nationella kvalitetsregister i tandvården; det mest omfattande är Svenskt Kvalitetsregister för Karies och Parodontit (SKaPa). Nationellt Qvalitetsregister för Dentala Implantat (NQRDI) är än så länge ganska begränsat i omfattning.

De grundläggande syftena med SKaPa-registret är att

förbättra och utveckla vårdens kvalitet och behandlingsresultat för såväl förebyggande som sjukdomsbehandlande och reparativa/operativa metoder avseende tandsjukdomarna karies och parodontit

bidra till verksamhetsutveckling inom tandvården

stödja utveckling av nationella riktlinjer

Vid utgången av 2013 var det 15 landsting/folktandvårdsenheter och en privat klinik som rapporterade data till SKaPa. Registrets databas innehåller uppgifter om ca 3,1 miljoner unika patienter.

Till registret rapporteras uppgifter om patienternas tandstatus, undersökningsintervall, sjukdomsförekomst, utförda behandlingar, orsaker till behandlingar, utveckling över tid efter diagnosticerad sjukdom, förebyggande behandlingar etc.

166

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

Nationella undersökningar m.m.

Det finns vissa övergripande undersökningar på nationell nivå om hur patienter uppfattar kvaliteten i tandvården och dessa under- sökningar ger en positiv bild.

Socialstyrelsens nationella utvärdering av tandvårdens kvalitet visar att majoriteten av befolkningen är nöjda med tandvården.8 95 procent anser sig ha blivit respektfullt bemötta när de besökt tand- vården. De allra flesta patienter är nöjda med bemötandet i tandvården och med den information de får för att själva kunna förebygga tandsjukdomar. Samtidigt visar resultaten också att personer födda utanför Europa, arbetssökande, låginkomsttagare och lågutbildade känner sig respektfullt bemötta i lägre utsträck- ning än genomsnittet. Enligt Socialstyrelsen har vårdgivarna inte lyckats särskilt väl med sitt informationsansvar. Endast 33 procent av de som fått en omfattande behandling uppger att de fått tillräcklig information om behandlingsalternativ. Födelseland och socioekonomiska faktorer har stort genomslag i denna fråga.

Svenskt Kvalitetsindex (SKI) har gjort mätningar inom tand- vården sedan 2004. Det som mäts är områdena image, förvänt- ningar, upplevd kvalitet och prisvärdhet. Både privattandläkare och folktandvården har mycket nöjda patienter. Under åren 2009-2014 har tandvården haft ett nöjdhetsindex på mellan 79,4 och 82,7. Allt över 65 brukar räknas som godkänt. Mätningarna visar att patienterna inom tandvården har höga förväntningar på tjänsten och att de flesta patienter upplever att tjänsten lever upp till dessa höga förväntningar. Mest nöjda är patienterna med den upplevda kvaliteten på tandvården och minst nöjda med prisvärdheten.

Patientbedömd kvalitet

De refererade undersökningarna ger en övergripande bild av hur patienter i allmänhet uppfattar kvaliteten i tandvården. Kvalitets- registren ska framför allt ligga till grund för en utveckling av tand- vården utifrån ett verksamhetsmässigt och professionellt perspektiv.

8 Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering tandvård. Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning.

167

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

För att tandvårdsmarknaden ska fungera som tänkt finns det dock ett stort behov av att också kunna mäta kvaliteten på en viss tandvårdsmottagning för att patienter ska kunna bedöma kvalitet och kunna ställa det mot pris. Här finns bra exempel från andra verksamhetsområden; framför allt primärvården och äldreomsorgen där landstingen och regionerna respektive Socialstyrelsen genomför årliga enkätundersökningar om bemötande etc.9 Resultaten publiceras på enhetsnivå och ska bl.a. kunna ligga till grund för patienters och brukares val av utförare.

Många vårdgivare i tandvården gör patientenkäter för att följa upp verksamheten och patienternas syn på bemötande, väntetider osv. Inom folktandvården görs vissa enkäter men med litet olika tidsintervall och inriktning. Vissa enkäter har varit gemensamma för flera landsting/regioner (inom ramen för folkhälsoarbetet) men många utformas individuellt i respektive landsting utifrån de behov man anser sig ha. När det gäller privata vårdgivare så finns ingen samlad bild. Inom Praktikertjänst finns patientenkäten med som en del i ledningssystemet, och det finns en ”standardenkät” sedan

2010 som mottagningarna kan använda om de vill. Enligt uppgift är det dock ingen bred användning; uppskattningsvis mellan 100 och 200 mottagningar (av totalt ca 1 900). Man gör heller inga samlade uppföljningar av resultaten, varken för folktandvården eller för den privata tandvården.

Allmänt kan sägas om nuvarande patientenkäter inom tand- vården att de inte sker systematiskt, att de görs utifrån olika syften och att de inte regelmässigt publiceras öppet så att patienterna kan ta del av resultaten.

Den tidigare nämnda enkätundersökningen i befolkningen som TLV och utredningen har gjort visar på att patienter saknar kvalitetsmått i tandvården. Utredningen har i sin enkätundersökning till aktiva behandlare i tandvården bl.a. frågat om åtgärder för att stärka patientens ställning. En mycket stor del av respondenterna tycker att det är viktigt att inhämta patienternas synpunkter på bemötande och kvalitet. Endast en mindre del (10 %) anser dock att resultaten ska redovisas öppet – något som kan indikera en viss

9 Se webbplatsen Nationell patientenkät på http://nep.skl.se. samt Socialstyrelsen (2014).

Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden 2014. Se också Äldreguiden på Socialstyrelsens webbplats.

168

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

ovana och därmed också rädsla och skepsis inför tanken på att öppet publicera sådana resultat. Här har andra områden i välfärden kommit betydligt längre än tandvården bl.a. genom utvecklingen av Öppna Jämförelser inom olika verksamhetsområden.10 Det finns således ett stort utrymme för utveckling i detta hänseende för tand- vården.

10.4Vem ger information om tandvård och tandvårdsstöd

Tandvårdsreformen byggde på att det finns en hög kännedom om stödet och på att patienterna är upplysta om priser och kvalitet m.m. Frågan är om den skapade tillräckligt goda förutsättningar för att detta skulle bli verklighet.

Ansvaret för tandvårdsstödet, vilket också gäller informationen om stödet, ligger på flera myndigheter och organisationer. Utifrån vad som anfördes i förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd, skulle Försäkringskassan ha det övergripande ansvaret, men även TLV, genom Nämnden för tandvårdsstöd, och landstingen genom 1177.se skulle också ha en viktig roll.11 Ett stort ansvar lades också på vårdgivarna att informera patienterna, vilket innebär att det främst är de personer som har kontakt med tandvården som får del av den informationen; däremot inte de som inte kommer dit.

Information om tandvårdsstödet hänger också nära samman med annan information om tandvården och om priser och kvalitet m.m.

10.4.1Olika målgrupper för informationen

Information om tandvård kan t.ex. handla om vårdinnehåll, vård- utbud, patientens rätt, konsumentaspekter, egenvård, tandvårds- stöd eller vad det kan kosta att gå till tandvården. Allmänheten behöver viss information och tandvårdspatienten en annan. Vilken

10Publikationer med Öppna Jämförelser tas fram inom en rad områden: Skola, gymnasie- skola, äldreomsorg, hälso- och sjukvård, folkhälsa m.fl. Publikationerna tas fram av SKL och för vissa områden också av Socialstyrelsen. Se www.skl.se

11Prop. 2007/08:49, s. 143 f.

169

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

information som behövs och hur den bör utformas och förmedlas är alltså beroende av vilken målgrupp som informationen är avsedd för och i vilket skede man behöver informationen – innan, under eller efter en behandling eller undersökning.

Grovt sett kan man säga att information om tandvård och tandvårdsstöd har två olika målgrupper.

Allmänheten

–information till den breda allmänheten, t.ex. om vilken typ av stöd som finns och betydelsen av regelbundna besök

–riktad information till den del av allmänheten som inte går till tandvården trots behov

–information till de som planerar att besöka tandvården, t.ex. om priser och kvalitet för att kunna välja vårdgivare (pris- jämförelsetjänsten)

Tandvårdspatienter

–information i samband med besök, t.ex. om olika behandlings- alternativ, prisförslag, garantier, referenspris m.m.

–information efter besök t.ex. hur klagomålshanteringen inom tandvården fungerar.

Olika aktörer i tandvården kommer in i olika skeden med olika typer av information.

10.4.2Olika aktörer som informerar om tandvård och tandvårdsstöd

Ansvaret för information om tandvård och tandvårdsstöd är spridd på ett antal olika aktörer med delvis olika roller och ingångar. Det finns egentligen ingen instans som har det övergripande ansvaret för information om tandvård på samma sätt som t.ex. inom sjuk- vården, där landstingen och regionerna är huvudmän, huvud- finansiärer och ytterst ansvariga.12 Enligt tandvårdslagen (1985:125) har landstingen ett övergripande ansvar för befolkningens tandvård

12 I det följande avses med ”landsting” såväl landsting som regioner.

170

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

och tandhälsa och ett särskilt ansvar för barn- och ungdomstand- vården.13 Vad gäller vuxentandvården är dock landstingen även utförare och konkurrerar på en marknad med andra, privata, utförare som inte har något avtal eller annan formell koppling till landstingen. Det övergripande ansvaret kan, främst genom tandvårdsstödet, sägas vila på staten. Hur informationsansvaret i praktiken ser ut redovisas i det följande.

Försäkringskassan

I förarbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd konstaterade regeringen att Försäkringskassan, i genomförandet av reformen, har ansvaret för utbildning och information, såväl till vårdgivare som till allmänheten.14 Med hänvisning till Försäkringskassans ansvar för att informera vårdgivarna om dagens statliga tandvårds- stöd ansåg regeringen det naturligt att myndigheten också skulle ansvara för informationsinsatser rörande det nya tandvårdsstödet.

Enligt regeringen skulle det krävas informationsinsatser riktade till patienter och vårdgivare men även mer kontinuerliga insatser som riktar sig till vissa grupper, exempelvis 20-åringar i samband med att de för första gången blir berättigade till statligt tandvårdsstöd. Det borde också finnas information i form av broschyrer och upplysningar på Försäkringskassans hemsida som enskilda vid behov kan ta del av. I propositionen betonade regeringen att Försäkringskassan bör överväga särskilda informationsinsatser för att nå grupper som kan ha svårt att ta till sig sådan information. Det informationsansvar som regeringen ansåg att Försäkringskassan skulle ha gentemot allmänhet och patienter kom dock inte till uttryck i någon bestämmelse i lagen eller förordningen om statligt tandvårdsstöd, inte heller i myndig- hetens instruktion.

Enligt Försäkringskassans instruktion ska myndigheten ”ge information till berörda om socialförsäkringen och de övriga förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för”. Vilken information som ska lämnas till vem och hur detta ska göras finns

135–10 §§ tandvårdslagen (1985:125).

14Prop. 2007/08:49, s. 143.

171

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

inte reglerat, varken i instruktionen eller i de regleringsbrev som regeringen lämnar varje år.

Försäkringskassans roll när det gäller information om tandvårds- stödet skiljer sig i vissa avseenden från den roll som Försäkringskassan har gällande andra förmåner. Det beror kanske främst på att det inte är patienten utan vårdgivaren som Försäkringskassan har mest kontakt med och som därmed uppfattas som ”primärkund”. Till följd av detta har Försäkringskassan främst valt att rikta informationen om tandvårdsstödet till vårdgivarna och även sett dessa som en effektiv informationskanal till patienter och allmänhet.

När det gäller informationen till allmänheten om tandvårds- stödet använder sig Försäkringskassan av sina olika ”baskanaler”.

På Försäkringskassans hemsida finns mycket information för både allmänhet, patienter och vårdgivare om tandvårdsstödet. På hem- sidan kan man även gå in på ”Mina sidor” (Kassakollen) där man bl.a. kan se hur mycket man kan få i ATB och högkostnadsskydd. Försäkringskassans kundcenter för privatpersoner (KC) kan besvara vissa frågor om tandvårdsstöd men kan inte ge information om individuella ärenden eftersom de inte har tillgång till den databas där samtliga uppgifter om tandvårdsstödet finns. Vård- givare som har frågor om tandvårdsstödet kan vända sig till Kund- center för partners (KCP) med sina frågor. Många samtal från kundcentret för privatpersoner kopplas i dag vidare till KCP. Försäkringskassan kan därigenom ge ett bättre stöd främst till dem som får tandvårdsstöd i form av högkostnadsskydd, dvs. kommer upp i 3 000 kronor eller mer.

Utöver sina ”baskanaler” för information och service bedriver

Försäkringskassan vissa informationskampanjer och gör särskilda insatser inom olika förmånsområden. Vad gäller tandvårdsstödet planerades en bred informationskampanj för allmänheten hösten 2008 men den ställdes in. I stället använde Försäkringskassan vård- givarna som en informationskanal och stöttade dem i deras arbete. Under hösten 2009 gjorde Försäkringskassan en kampanj om ATB som riktade sig till personer mellan 20 och 29 år. Kampanjen hette

”300kr.se” och var en digital kampanj där man genom att ge exempel som unga kände till på vad man kan få för 300 kronor (två t-shirts, ett träningskort en månad osv.) kunde sätta in tandvårdsbidraget i ett ekonomiskt sammanhang och göra summan mer begriplig. Efter denna kampanj har Försäkringskassan inte haft några liknande

172

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

aktiviteter kring tandvård förrän i samband med införandet av det särskilda tandvårdsbidraget (STB) 2013 då Försäkringskassan fick ett uppdrag och särskilda pengar för informationsinsatser för att sprida kunskap om det nya stödet. Man utnyttjade detta tillfälle till att också ge viss allmän information om de övriga statliga tand- vårdsstöden.

Under tandvårdsstödets första tid fanns det broschyrer om tandvårdsstödet i väntrummen hos vårdgivarna och under 2009 gjordes även en mindre insats där information om tandvårdsstödet visades på TV-skärmar i väntrum hos vårdgivare. Utöver baskanalerna och särskilda informationskampanjer medverkar Försäkringskassan löpande i den största branschtidningen, Tandläkartidningen, där nästan varje nummer har någon artikel med koppling till tand- vårdsstödet eller Försäkringskassan. Försäkringskassan annonserar även löpande i pensionärstidningar, i första hand riktat till personer som fyllt 75 år angående deras högre ATB. Försäkringskassan har medverkat vid bl.a. Nationella munhälsodagen respektive den odontologiska riksstämman, där man når både patienter, vårdgivare och behandlare. Man har också givit information t.ex. till studenter.

Andra statliga myndigheter

Utöver Försäkringskassan ansvarar även TLV och Socialstyrelsen för det statliga tandvårdsstödet.

Socialstyrelsens uppgifter på tandvårdsområdet är bl.a. att utarbeta nationella riktlinjer och övergripande nationella indikatorer för god tandvård. TLV ska enligt sin instruktion informera berörda om sin verksamhet inom tandvårdsområdet. TLV ska även informera om de beslut som fattas av Nämnden för statligt tandvårdsstöd.

Varken Socialstyrelsen eller TLV har något uppdrag att ge allmänheten information vare sig om tandvård eller tandvårdsstöd.

Det finns även andra myndigheter som inte har något direkt informationsansvar när det gäller tandvård eller tandvårdsstöd, men som ändå får frågor kring detta genom sin verksamhet. Det gäller t.ex. IVO, som har ansvaret för tillsynen över tandvården. Det gäller också Konsumentverket och kommunernas konsumentväg- ledare som ska ge stöd och råd till konsumenter.

173

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

Landstingen och 1177.se

Landstingen har viss information om tandvård och tandvårdsstöd på sina hemsidor. Det handlar främst om barn- och ungdoms- tandvården, tandvård för äldre och funktionshindrade m.m. samt information om folktandvården.

Landstingens ansvar för information och rådgivning kring tandvårdsstödet togs i propositionen upp i samband med att man avfärdade den tidigare utredningens förslag om en särskild råd- givningsbyrå för tandvårdspatienter. I stället bedömdes att den lämpligaste instansen för sådan rådgivning är webbplatsen sjuk- vårdsrådgivningen.se (numera 1177.se).15

Det finns i dag en omfattande information om vård och vård- mottagningar på 1177.se. som är en samlingsplats för kunskap och tjänster inom hälsa och vård från alla Sveriges landsting och regioner, vilka också äger, styr och driver 1177.se Där finns information om sjukdomar, behandlingar, regler och rättigheter. Man kan också kontakta sjukvårdsrådgivningen, hitta och jämföra vårdmottagningar, och använda olika typer av e-tjänster för att kontakta vården. Varje landsting/region driver sin egen sjukvårdsrådgivning men ingår i ett nationellt nätverk och följer nationella kvalitetsnormer.

Webbplatsen vill erbjuda både kvalitetssäkrad och användar- vänlig information samt tjänster som underlättar den egna och närståendes kontakter med vården. 1177.se vill också främja hälsa, öka allmänhetens kunskap och stärka patientens ställning men även vara en informationskälla för andra intressenter. Tanken med 1177.se är att den ska vara ett stöd för patienterna.

Merparten av den information som ligger på 1177.se gäller sådan vård som i stort sett är fullt ut finansierad av landstingen. För sådan vård har landstingen ett mera tydligt, samlat ansvar både för vården och för att arbeta utifrån ett folkhälsoperspektiv. Vuxentandvården skiljer sig från övriga hälso- och sjukvården eftersom det, förutom landstingen, är staten som finansierar en ganska stor del och att den i övrigt bygger på patienternas egenfinansiering.

Det finns en omfattande information om tandvård och tand- vårdsmottagningar på 1177.se – och även om det statliga tandvårds-

15 Prop. 2007/08:49, s. 128 f.

174

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

stödet. På 1177.se finns också prisjämförelsetjänsten för tandvård (se avsnitt 11.5).

Vårdgivarna

Vårdgivaren har ett omfattande ansvar gentemot patienten när det gäller att lämna information om den planerade och utförda vården. I förordningen om statligt tandvårdsstöd regleras vårdgivarens skyldigheter gentemot patienten, varav de flesta gäller skyldigheten att lämna information. Vårdgivaren är också ytterst ansvarig för att även de hos vårdgivaren anställda behandlarna lever upp till dessa krav.

Av förordningen framgår bl.a. följande

Vårdgivaren ska tillhandahålla prislistor, där bl.a. vårdgivarpris, referenspris och garantier ska anges. Patienten ska på begäran få skriftlig information om vilka material som använts vid protetiska arbeten m.m.

Vårdgivaren är skyldig att i vissa fall informera om alternativa åtgärder som berättigar till stöd.

Behöver patienten behandlas vid fler än ett tillfälle ska vårdgivaren lämna preliminär skriftlig prisuppgift om den totala behandlingskostnaden. En behandlingsplan ska lämnas vid mer omfattande behandlingar. Behandlingsplanen ska innehålla diagnos, föreslagen behandling, alternativa behandlingar, pris, referenspris och åtgärdskoder.

Vårdgivaren är skyldig att ge patienten kvitto med information om pris, referenspris och ev. tandvårdsstöd. Till kvittot ska fogas underlag om kostnaden för tandtekniskt arbete.

Vårdgivaren är även skyldig att upprätta och lämna ett under- sökningsprotokoll.

Utöver det reglerade informationsansvaret bidrar vårdgivarna i varierande utsträckning även med viss allmän information om tandvård och tandvårdsstöd, t.ex. på sina hemsidor. Organisationen Privattandläkarna har också en hemsida med information och en

175

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

frågetjänst, ”Fråga tandläkaren”, dit allmänheten kan vända sig med olika frågor om tandvård; dock inte med frågor om priser.

Det finns viss kunskap om hur vårdgivarnas informations- skyldighet fungerar i praktiken, främst genom de enkätunderökningar som Socialstyrelsen har gjort.16 De visar bl.a. att det är ganska stor andel av patienterna som redovisar att de inte har fått den information som vårdgivaren är skyldig att lämna. Enligt Socialstyrelsens nationella utvärdering 2013, som bygger på en enkät till 9 000 personer, uppger endast 33 procent av de som fått omfattande behandling att de fått tillräcklig information om behandlingsalternativ. Endast 36 procent av svarspersonerna i samma undersökning angav att de vid sitt senaste besök i tandvården fått information om vad behandlingen skulle komma att kosta.

Enligt utredningens enkätundersökning till behandlare i tand- vården17 uppger dock över 80 procent av behandlarna själva att de i hög utsträckning informerar om ATB och högkostnadsskyddet samt att de ger en skriftlig prisuppgift vid mer omfattande åtgärder. Här framkommer således två delvis olika bilder av informationen till patienterna.

Enligt samma undersökning uppger de svarande att man är sämre på att informera om referenspriser - endast 46 procent uppger att de gör detta. TLV:s och utredningens enkät visar också på en begränsad kunskap både om referenspriser och den fria pris- sättningen på tandvård – endast 50 procent kände till dessa.

Enkätundersökningen till behandlare visar också att många (41 %) anser att den åtgärd som är viktigast för att stärka patientens ställning inom tandvården är att tandläkare och tandhygienister själva blir bättre på att informera patienten om behandlingen, olika behandlings- alternativ och kostnader i samband med besök .

16 Se bl.a. Socialstyrelsen (2013) Nationell utvärdering 2013 – Tandvård. Indikatorer och underlag för bedömningar.

17 Se bilaga 3.

176

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

10.4.3Vårdanalys studie och slutsatser om informationsansvaret för tandvårdsstöd

Vårdanalys har gjort en analys av tandvårdsstöd18 för målgruppen äldre där man fokuserat på dels STB och dels tre olika landstings- finansierade stöd för målgruppen.19 Man konstaterar bl.a. att stöden inte når ut till de äldre i målgruppen i tillräcklig omfattning. En viktig orsak anges vara bristande kunskap och kännedom om de olika stöden och att de upplevs komplexa och administrativt krångliga. Andra orsaker är, enligt Vårdanalys, otydliga kriterier för berättigande samt bristande samverkan mellan kommuner och landsting. Ett skäl till den bristande kunskapen och kännedomen anses vara att informationsansvaret för tandvårdsstödet är uppdelat, vilket i sin tur bl.a. förklaras av tandvårdssystemets utformning med flera olika tandvårdsstöd som har olika finansiering, subventionsgrad och krav för berättigande.

En grundläggande utmaning för informationsspridningen kring särskilt tandvårdsbidrag och tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning är enligt Vårdanalys att informationsansvaret är uppdelat. Försäkringskassan har ansvar för att informera om STB och har också ett övergripande informationsansvar för tand- vård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Även vård- givare inom tandvården samt hälso- och sjukvården har ansvar för att informera patienterna om stöden. Inom landstingen upplevs det dock vara otydligt om det är tandvården, hälso- och sjukvården eller båda som ska informera om stöden. Konsekvensen av det splittrade informationsansvaret är, enligt myndigheten, en ökad risk för att ingen av de involverade aktörerna informerar patienterna om att stöden finns. Genomförda intervjuer bekräftar att patienter inte vet vart de ska vända sig vid frågor om tandvård och tandvårdsstöd; de vänder sig ofta till fel aktör och det tar tid innan de hamnar rätt.

Vårdanalys pekar på att informationen om tandvårdsstöd i dag kommuniceras till allmänheten genom flera olika informations-

18Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd.

19Myndigheten för vårdanalys (2015) Tandlösa tandvårdsstöd. I rapporten fokuseras det på tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning, uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård. Se kapitel 3 för en närmare beskrivning av de olika landstings- finansierade tandvårdsstöden.

177

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

kanaler. Det finns t.ex. uppgifter om tandvård och tandvårdsstöden på 1177.se. Den befintliga informationen på webben upplevs dock inte, enligt Vårdanalys, nå fram till patienter och allmänhet i tillräckligt hög utsträckning.

Förmedlingen av information till tandvården och hälso- och sjukvården beskrivs av Vårdanalys inte heller fungera ändamålsenligt. För läkare uppges det i allmänhet vara svårt att hitta relevant och anpassat material om tandvårdsstöden och munhälsans koppling till vissa medicinska tillstånd, som kan fungera vägledande i mötet med patienter.

I de intervjuer som Vårdanalys genomfört har det efterfrågats en samlad kunskaps- och informationstjänst som kan användas av såväl patienter och allmänhet som av medarbetare inom tand- vården, socialtjänsten samt hälso- och sjukvården. Enligt Vård- analys beskrivs det sammanfattningsvis som önskvärt med en webbaserad informationsplattform som omfattar skräddarsydd och målgruppsanpassad information om tandvård och tandvårdsstöden. Här kan med fördel befintliga informationsguider och webb- tjänster, såsom Tandvårdshjälpen på 1177.se eller FASS, användas som en utgångspunkt eller som en källa till inspiration.

Vårdanalys bedömer att det finns ett behov av att tydliggöra och samla det övergripande informationsansvaret nationellt. Man fram- håller att behovet av ett samlat informationsansvar bekräftas av intervjuade personer, som påpekar att ett samlat informations- ansvar bör omfatta alla tandvårdsstöd. Detta för att i så stor utsträckning som möjligt underlätta för patienterna, men också för professionerna. Vårdanalys bedömning är att informationsansvaret inte behöver vara knutet till den aktör som ansvarar för utbetalningen av tandvårdsstöden, utan att informationsansvaret för samtliga tand- vårdsstöd går att samla hos en aktör nationellt. Socialstyrelsen, Försäkringskassan alternativt TLV skulle enligt Vårdanalys kunna vara exempel på aktörer för det samlade informationsansvaret för tandvårdsstöden på nationell nivå.

178

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

10.4.4Slutsatser

Sammanfattningsvis kan konstateras att informationsansvaret när det gäller tandvårdsstödet är fragmenterat och spritt på ett antal olika instanser; något som också Vårdanalys har framhållit.

Det är ur patientens perspektiv oklart vilken instans man kan vända sig till för att skaffa sig information och få råd och hjälp med tandvårdsfrågor i olika situationer

Det är särskilt svårt för patienter att få hjälp med information om sina rättigheter om man inte faller inom ramen för de stöd som finns eller inte vet vilket stöd som är tillämpligt.

10.5Prisjämförelsetjänsten för tandvård

Att ta fram en prisjämförelsetjänst var en central del av tandvårds- reformen. Syftet med prisjämförelsetjänsten var att stärka patientens ställning och därmed också stärka konkurrensen på tandvårds- marknaden. Uppbyggnaden och utnyttjandet av tjänsten har emeller- tid varit förenade med olika problem.

10.5.1Bakgrund

I SOU 2007:19 föreslogs att det skulle inrättas en elektronisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet. Att förbättra patientens tillgång till information om priser och behandlingsalternativ ansågs som nödvändigt för att stärka patienternas ställning och förbättra konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Utredningen föreslog att Konsumentverket skulle ges detta uppdrag. I propositionen valde regeringen i stället att ge Försäkringskassan uppdraget att utveckla tjänsten eftersom Konsumentverkets verksamhet var under omstöp- ning.20 Som skäl angavs också att Försäkringskassan redan till- handahöll en del prisinformation och att det är till dem som vård- givarna ska rapportera in relevanta uppgifter för administration av stödet, bl.a. prisinformation.

I lagen om statligt tandvårdsstöd togs också in en bestämmelse om att vårdgivaren till Försäkringskassan skulle lämna uppgifter

20 Prop. 2007/08:49, s. 127.

179

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

om aktuella priser för de ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder som vårdgivare utför. Denna skyldighet avskaffades senare.21

10.5.2Utvecklingen av prisjämförelsetjänsten – från Försäkringskassan till 1177.se

Försäkringskassans prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet lanserades 2009. Försäkringskassan hade dock svårigheter att få vårdgivarna, främst de privata, att leverera uppgifter till den efter- som det initialt fanns brister i tjänsten och påföljande svårigheter för vårdgivarna att rapportera. Försäkringskassans prisjämförelse- tjänst stängdes i början av 2011.

På 1177.se fanns sedan tidigare tjänsten Hitta och jämför vård, som omfattade landstingsfinansierade hälso- och sjukvårdsmottagningar. I utvecklingen av jämförelsetjänsten för tandvård fanns många synergier att hämta, och 1177.se bedömdes dessutom som en lämplig kanal för tandvårdstjänsten på grund av den höga användningsgraden hos allmänheten.

En förstudie om möjligheterna att flytta Försäkringskassans prisjämförelsetjänst pekade på stora omställningskostnader. I stället förordades en lösning med ny teknik, omarbetat innehåll och ny utformning av tjänsten för att den skulle fylla sitt syfte och kunna vidareutvecklas. Man rekommenderade ett alternativ som innebar att tjänsten skulle flyttas till Sjukvårdsrådgivningen och integreras med övrig tandvårdsinformation och frågetjänst på 1177.se. Därigenom skulle tandvården också kunna dra fördel av andra utvecklingsprojekt som pågår inom Sjukvårdsrådgivningen, exempelvis utveckling av e- tjänster för receptförskrivning, journalhantering och tidsbokning.22

Lösningen innebar bl.a. ett nytt gränssnitt för tandvården, med integration i katalogtjänsten HSA23. Katalogen innehåller den information om organisationen som visas i 1177.se och den styr också behörigheterna för enskilda tandläkare att administrera sina prislistor och sin information på 1177.se. Några nackdelar som redovisades med

21 Efter förslag i proposition 2011/12:7 Tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar.

22Sjukvårdsrådgivningen SVR AB (2010) Förstudierapport Prisjämförelse tandvård

23HSA är en katalogtjänst för vårdgivare som innehåller identitets- och kontaktuppgifter m.m. I HSA har man lagt stor tonvikt vid stabilitet och underhåll av informationen så att den alltid hålls aktuell. HSA används både av 1177 och av andra aktörer, t.ex. www.omvard.se

180

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

HSA-lösningen var behörighets- och inloggningsförfarandet, att lösningen är mer omfattande och tidskrävande än andra alternativ och att HSA inte är lämpat för att hantera all information som pris- jämförelsetjänsten behöver, t.ex. prislistor, vilket kräver ett gränssnitt där man kan komplettera med ytterligare data.

Som ett resultat av förstudien fick SKL i juni 2011 medel från regeringen för att utveckla en ny prisjämförelsetjänst för tandvård. Tjänsten skulle vara leveransklar i januari 2012. Utvecklings- projektet bedrevs i nära samarbete med branschföreträdare för både privat och offentlig tandvård; dvs. man utvecklade tjänsten till- sammans. Inom ramen för utvecklingsprojektet gjordes bl.a. särskilda förstudier kring integrationen av journalsystemen inom tandvården och om möjligheterna att bygga in kvalitetsmått i prisjämförelse- tjänsten. I slutrapporten från utvecklingsprojektet konstaterades att en stor del av projektets resurser och tid hade fått läggas på att hantera utmaningar utanför projektets egentliga syfte; framför allt problemen kring den privata tandvårdens anslutning till HSA.24

Prisjämförelsetjänsten på 1177.se

Den nya prisjämförelsetjänsten publicerades omkring årsskiftet 2011/2012. Tjänsten finansieras årligen av Socialdepartementet med 1,9 miljoner kronor. Medlen för att finansiera tjänsten har t.o.m. 2014 rekvirerats från Kammarkollegiet av SKL, med krav på en årlig återrapportering till Socialdepartementet; senast i mars 2015.

Prisjämförelsetjänsten förvaltas inom ramen för 1177.se av Stockholms läns landsting (SLL), på uppdrag av samtliga landsting och regioner via Inera AB, som är ägare av tjänsten och koordinerar förvaltningen. SLL har en särskild förvaltningsgrupp för tjänsten, där bl.a. SKL och Privattandläkarna är representerade.

Status för prisjämförelsetjänsten vid utgången av 2014 var följande:25

Samtliga folktandvårdsenheter i landet var anslutna och visade upp priser i jämförelsetjänsten

24Cehis/Inera (2012) Slutrapport Projekt Jämförelsetjänst tandvård.

25Sveriges Kommuner och Landsting (2015) Återrapportering avseende erhållet bidrag för prisjämförelsetjänst för tandvård 2014.

181

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

Anslutningsgraden är i det närmaste oförändrad jämfört med 2013. Omkring 40 procent av de privata tandvårdsmottagningarna i landet var anslutna till tjänsten, och syntes med kontaktuppgifter och information om verksamheten

Endast ca 10 procent av de privata tandvårdsmottagningarna i landet visade upp sina priser i jämförelsetjänsten

Användningen av jämförelsetjänsten var låg, mindre än en procent av användarna av 1177.se gick till jämförelsetjänsten för tandvård.

Enligt rapporten har jämförelsetjänsten inte uppfyllt intentionerna med satsningen p.g.a. den låga andelen anslutna privata vårdgivare. En utvärdering skulle genomföras av bl.a. prisinformationen.

I maj 2015 har regeringen beslutat att ge TLV i uppdrag att säkerställa tillgång till en prisjämförelsetjänst för tandvård och att därvid använda högst 1,9 miljoner kronor under 2015.26

Ambitionsförklaring för anslutning till tjänsten

I juni 2012 enades Socialdepartementet, SKL och Privattandläkarna om en gemensam ambitionsförklaring beträffande prisjämförelse- tjänsten för tandvård. Som en förutsättning för att tjänsten ska fungera angavs att en stor del av vårdgivarna, både offentliga och privata, är anslutna till den. Målet var att 87 procent av vårdgivarna (varav de privata 75 procent) skulle vara anslutna i slutet av 2012 och 97 procent (privata 90 procent) i slutet av 2013. Parterna åtog sig att verka för detta.

När tjänsten lanserades i början av 2012 var i stort sett hela folktandvården ansluten, men ganska få privata vårdgivare. Någon ytterligare anslutning skedde dock inte under 2012 och 2013.

I september 2014 lade parterna ambitionsförklaringen till handlingarna eftersom nivåerna långt ifrån hade uppnåtts.

26 Regeringsbeslut 2015-05-21, Uppdrag att säkerställa tillgång till en prisjämförelsetjänst för tandvård.

182

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

10.5.3Problem med prisjämförelsetjänsten

Allmänhetens/patienternas nyttjande av tjänsten

Utnyttjandet av prisjämförelsetjänsten påverkas självfallet av att många vårdgivare inte är anslutna till tjänsten och att priser i många fall inte visas eller är jämförbara. Som redovisats ovan har mindre än en procent av besöken på 1177.se avsett jämförelsetjänsten för tandvård. Närmare statistik som mer specifikt visar utnyttjandet av prisjämförelserna har inte kunnat levereras av SLL.

Problemen kring HSA-katalogen

Redan i utvecklingsprojektet för den nya prisjämförelsetjänsten hade frågan om de privata tandvårdsgivarnas anslutning till HSA- katalogen tagit stort utrymme. Parterna blev slutligen överens om att en sådan anslutning skulle vara en förutsättning för att delta i tjänsten.

I juni 2013 gick en rekommendation ut till landstingen om anslutning av de privata vårdgivarna till HSA; avsänd från Center för eHälsa i samverkan (Cehis), SKL och Privattandläkarna. Bakgrunden var att det saknats etablerade organisationer för de privata vårdgivarna att ansluta och administrera vård i HSA, men att det etablerats flera kommersiella s.k. HSA-ombud som riktat in sig på just privat tandvård. Tandvården skiljer sig från övrig vård på 1177.se, som huvudsakligen visar information om hälso- och sjukvård som ägs eller finansieras av landstingen. Jämförelsetjänsten för tandvård är utvecklad för att vara konkurrensneutral eftersom tandvården till stor del är privat. Den enklare anslutningen till HSA som några landsting erbjuder kontrakterade tandvårdsmottagningar inom barn- och ungdomstandvården kan medföra dubbelregistreringar av uppgifter i HSA och 1177.se. Landstingen rekommenderades därför att hänvisa vårdgivarna till kommersiella HSA-ombud för en fullvärdig anslutning till HSA och 1177.se.

Kostnaden för fullvärdig anslutning till HSA via ett kommersiellt ombud ligger enligt uppgift på omkring 5 000 kronor per år. Som tidigare redovisats har vissa landsting en enklare form av HSA-anslutning av de tandvårdsmottagningar med vilka man

183

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

har avtal enligt LOV27 vilket dock kan innebär dubbelregistrering på 1177.se.

Läget våren 2015 är att en del landsting fortfarande har kvar den enklare formen av HSA-anslutning och gör manuella rensningar av dubbla poster. Vissa landsting har följt rekommendationen(se ovan) och/eller hittat egna lösningar.

En speciell problematik finns i Stockholms län, då SLL inte använder HSA utan har en egen elektronisk katalog (EK) för 1177.se, till vilken de privata tandläkarna inom barn- och ungdoms- tandvården är anslutna enligt avtalet med SLL. Innebörden är att de privata tandvårdsmottagningar som finns i EK och som även går in i HSA blir dubbelregistrerade på 1177, eftersom ingen rensning sker. Detta gör att många avstår från att gå in i HSA. Eftersom en mycket stor andel av de privata vårdgivarna finns i Storstockholm så blir detta ett inte obetydligt problem för prisjämförelsetjänsten.

Vilka tjänster och priser ska redovisas i tjänsten?

De priser som kan jämföras i tjänsten är dels listpriser, dvs. pris per åtgärd i TLV:s åtgärdskatalog och dels priser för ett antal fördefinierade och vanligt förekommande behandlingspaket som kan bestå av flera åtgärder.

En viktig förutsättning för att tandvården ska vilja lägga in sina priser, och att det ska vara intressant för patienterna, är att det blir en rättvis jämförelse – något som det finns en diskussion om i tandvården i dag. Framför allt finns en diskussion om vad priserna för olika åtgärder respektive paket egentligen innehåller. Det finns t.ex. en diskussion om att vissa delar av tandvården kan lägga in fler tjänster i vissa åtgärder och att priset därför inte blir rättvisande även om det kan se ut som samma åtgärd. Det kan t.ex. finnas skillnader i material och teknik. Vissa vårdgivare använder också s.k. ”latituder” inom en och samma åtgärd, beroende på svårighets- graden och sätter olika priser på dessa. Inom ramen för den utvärdering som pågår inom SLL har man haft diskussioner om detta och tagit fram vissa idéer till lösning. Några konkreta förändringar i tjänsten har dock inte genomförts.

27 Lag (2008:962) om valfrihetssystem.

184

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

10.5.4Summering av läget för prisjämförelsetjänsten

Prisjämförelsetjänsten tillkom på initiativ från regeringen i samband med tandvårdsreformen. Det är framför allt staten som har drivit på i utvecklingen. Det är oklart vilket intresse som finns hos landstingen respektive hos de privata vårdgivarna. Det är osäkert hur mycket den verkliga målgruppen – patienterna – efterfrågar information om priser för att jämföra när de ska välja tandvårdsmottagning. Eftersom tjänsten inte har fungerat fullt ut är det svårt att utvärdera dess nytta. Det har knappast heller ansetts meningsfullt att gå ut med bredare information om tjänsten till allmänheten.

Det faktum att en statligt finansierad prisjämförelsetjänst i dag är integrerad i en plattform som ägs och förvaltas av landsting och regioner inrymmer ett potentiellt styrproblem för staten. Pris- jämförelsetjänsten är en väldigt liten del av hela 1177.se och det kan försvåra statens möjligheter att styra.

Problemen med HSA och de privata tandvårdsmottagningarna i SLL har beskrivits ovan. De bidrar till att många inte ansluter sig till HSA över huvud taget.

HSA-frågan har diskuterats inom SLL28 och mellan SLL och utredningen. Ett förslag till lösning har tagits fram som var tänkt att vara färdigt i juni 2015. Enligt uppgift från SLL i juni 2015 kommer dock ett beslut om en långsiktig lösning att kunna tas först efter sommaren 2015. En provisorisk lösning, som innebär att man rensar bort dubbletterna mellan EK och HSA, kommer att kunna genom- föras till hösten 2015, vilket innebär viss en förbättring i förhållande till nuläget.

För att kunna kommunicera och skapa förtroende för prisjämförelsetjänsten liksom att kunna få en högre anslutning till tjänsten i dess nuvarande form från de privata tandläkarnas sida förutsätts en långsiktig lösning av HSA-problematiken i SLL.

När det gäller frågan om hur priser ska redovisas i tjänsten finns också en diskussion om huruvida priser enligt prislistan egentligen är intressant – de visar t.ex. inte rabatter eller paketpriser. De verkliga priserna kan således bli annorlunda. De verkliga priserna går i princip att få fram ur Försäkringskassans register men dessa

28 Mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Invånartjänster som förvaltar pris- jämförelsetjänsten

185

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

används inte i dag trots att det skulle ge bättre möjligheter att ge patienterna både mer aktuell och mer korrekt prisinformation.

Sammanfattningsvis har det lagts ner stora resurser – 45 miljoner kronor - på att utveckla den nuvarande prisjämförelse- tjänsten på 1177.se.29 Staten skjuter till närmare två miljoner kronor per år för driften. Via HSA-katalogen finns också en viktig koppling till och stor potential när det gäller tandvårdens möjlig- heter att ta del i utvecklingen av andra e-tjänster inom vården, t.ex. e-tjänster för receptförskrivning och journalhantering.

Utredningen ser det som ett mycket stort problem att en acceptabel anslutning till tjänsten inte på lång väg har uppnåtts för de privata vårdgivarna och att patienternas möjligheter till jämförelser i realiteten är mycket begränsade, framför allt när det gäller priser. I och med den nuvarande låga anslutningen finns det inte någon grund för att göra en mer övergripande utvärdering av tjänsten då den ännu inte fungerar som det var tänkt.

En fungerande prisjämförelsetjänst måste åtnjuta stort förtroende hos hela tandvården. Tjänsten behöver vidareutvecklas och bli tillräckligt bra och tekniskt välfungerande så att den blir intressant för alla – både vårdgivare och allmänhet/patienter.

10.6Konsumentskydd och klagomålshantering

10.6.1Konsumentskyddande regler i tandvården

Patientens rättigheter och vårdgivarens skyldigheter när det gäller tandvård regleras i ett flertal olika lagar, bl.a. tandvårdslagen, lagen om statligt tandvårdsstöd, patientdatalagen (2008:355), lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. samt patientsäkerhetslagen (2010:659). Därutöver finns även ett antal föreskrifter som handlar om patientsäkerhet i tandvården, bl.a. från Socialstyrelsen.

Enligt tandvårdslagen ska den ersättning som en vårdgivare tar ut vid undersökning eller behandling vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfattning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Vårdgivaren ska även upplysa patienten om kostnaden för åtgärder innan undersökning eller behandling påbörjas. Det finns

29 Försäkringskassan fick 30 mkr för att bygga sin prisjämförelsetjänst och SKL/Inera har fått totalt 15 mkr för att utveckla den nuvarande tjänsten, dvs. totalt 45 mkr.

186

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

emellertid ingen myndighet eller annan organisation som gör en prövning av vårdgivarens pris och som patienten kan vända sig till om man anser att priset är oskäligt. Bestämmelsen är därmed tämligen verkningslös.

Om en tandvårdspatient är missnöjd med en behandling eller vill framföra klagomål finns det heller inga bestämmelser som reglerar när ett fel kan anses ha uppstått eller hur ett fel ska reklameras. Vart patienten kan vända sig och vilken typ av hjälp man kan få varierar också beroende på om vårdgivaren är privat eller offentlig.

Patienten ser tandvård som vård, där man känner trygghet i att samhället har regler som skyddar patienter. Samtidigt betalar patienten en stor del av kostnaden för tandvård själv, och tand- vården kan i den bemärkelsen även betraktas som en konsument- tjänst. Tandvården omfattas emellertid inte av konsumenttjänstlagen (1985:716) som gäller för köp av andra tjänster. Privattandläkarna har dock, tillsammans med Konsumentverket, träffat en branschöverens- kommelse för tandvården som bygger på reglerna i konsument- tjänstlagen.

10.6.2Konsumentskydd på andra områden

När en enskild köper en vara eller tjänst av en näringsidkare finns ett omfattande konsumentskydd. De viktigaste lagarna är konsument- köplagen (1990:932), konsumenttjänstlagen, konsumentkreditlagen (2010:1846) och marknadsföringslagen (2008:486). Konsumenttjänst- lagen är tillämplig vid köp av tjänst och innehåller bestämmelser om vilka krav konsumenten kan ställa på den som utför tjänsten, bl.a. att utföraren har rätt kompetens och utbildning och att tjänsten utförs fackmannamässigt. Konsumenttjänstlagen innehåller även bestäm- melser om när tjänsten ska anses som felaktig och vilka möjligheter en konsument har att reklamera en tjänst. Konsumenten kan hålla inne betalning som motsvarar det krav man har, kräva att felet rättas till utan kostnad för konsumenten, göra avdrag på priset som motsvarar vad det kostar att få felet rättat eller under vissa förutsättningar, häva avtalet. Konsumenttjänstlagens regler är tvingande. Säljaren kan erbjuda bättre villkor än de som anges i konsumenttjänstlagen, men inte sämre.

187

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

Konsumentverket tar emot anmälningar om sådant som strider mot de konsumentskyddande reglerna, t.ex. oskäliga avtalsvillkor eller otillåten marknadsföring. Om en tvist uppstått med närings- idkaren kan detta anmälas till Allmänna reklamationsnämnden (ARN). Marknadsföringslagen gäller även för tandvård, men andra frågor som handlar om själva vården kan inte anmälas till Konsument- verket.

10.6.3Klagomålshantering vid vårdskador i tandvården

Om en patient råkat ut för en vårdskada i samband med en undersökning, vård eller behandling inom tandvården finns det bestämmelser i patientskadelagen (1996:799) som ger patienten rätt till patientskadeersättning. En vårdskada definieras enligt patient- säkerhetslagen som ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunna undvikas om rätt åtgärder hade utförts vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”.

Vårdgivaren har en skyldighet att ha en försäkring som täcker patientskadeersättningen men det krävs att vissa förutsättningar är uppfyllda för att ersättning ska kunna ges.30 Rätt till ersättning föreligger t.ex. inte på den grunden att patienten själv anser att behandlingen inte gav önskat resultat eller om det uppstod en komplikation som inte hade gått att undvika.

En vårdskada ska anmälas till vårdgivarens försäkringsbolag som sedan utreder skadan, fattar beslut och lämnar ersättning. Landstingen och regionerna har tecknat en patientförsäkring hos Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, Patientförsäkringen LÖF. Privata vårdgivare är skyldiga att upplysa patienten om i vilket försäkrings- bolag vårdgivaren har sin patientförsäkring.

Om patienten inte är nöjd med bedömningen hos respektive försäkringsbolag kan man vända sig till Patientskadenämnden som prövar skador från alla försäkringsbolag som har tecknat en patientförsäkring. Patientskadenämndens yttrande är rådgivande och brukar i regel följas av försäkringsbolagen.

Om patienten inte är nöjd med beskedet från försäkringbolaget och t.ex. tycker att ersättningen är för låg, kan patienten även

30 6 § patientskadelagen (1996:799).

188

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

vända sig till allmän domstol och begära patientskadeersättning genom att stämma försäkringsbolaget. Patienten kan också stämma vårdgivaren och kräva skadestånd i en s.k. civil skadeståndsprocess. För att nå framgång måste man då kunna bevisa att den vårdgivare man kräver ersättning av har gjort så allvarliga fel att vårdgivaren är skadeståndsskyldig.

Händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska anmälas till IVO som en lex Maria enligt bestämmelser i patientsäkerhetslagen. IVO granskar sedan anmäl- ningarna för att ta ställning till om de anmälda händelserna har blivit utredda i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att förbättra patientsäkerheten.

IVO är den myndighet som ansvarar för tillsyn och tillstånds- prövning inom bl.a. hälso- och sjukvården. Förutom anmälningar om vårdskador, gör IVO tillsyn på eget initiativ samt tar emot klagomål mot vården och dess personal. Myndigheten gör sedan den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. Utredningen kan resultera i att IVO påtalar brister eller lämnar kritik. Under 2014 inkom det 6 832 klagomål inom hälso- och sjukvården. 4 630 ärenden utreddes och resulterade i ett beslut. Av dessa beslut var det 222 som avsåg tandvård och 101 av dessa resulterade i kritik från IVO.31

I de fall en behandlare har begått grava fel som hotar patient- säkerheten kan IVO anmäla behandlaren till Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd (HSAN) som prövar frågor om återkallande av legitimation och utfärdande av prövotid m.m.

Om klagomålet avser brister i kontakten mellan patienten och någon person, eller något annat liknande förhållande kan IVO överlämna ärendet till berörd patientnämnd.

IVO utreder i regel inte ärenden som handlar om dåligt bemötande.

10.6.4Övrig klagomålshantering inom tandvården

Det finns ett bra skydd och enhetlig reglering om en patient har råkat ut för en vårdskada, oavsett om vårdgivaren är privat eller landstingsägd. Det är dock svårare för patienten att veta vart denne

31 Källa: IVO.

189

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

ska vända sig om man är missnöjd med en behandling, med bemötandet från den behandlare som utfört behandlingen eller om man vill framföra andra klagomål. Det finns olika instanser att vända sig till beroende på om det gäller offentligt finansierad tand- vård respektive privat tandvård. I det första fallet finns patient- nämnderna och i det andra fallet finns Privattandvårdsupplysningen och Privattandläkarnas förtroendenämnder. Ett första steg är dock alltid att patienten ska kontakta den vårdgivare man gått till.

Landstingens patientnämnder

Patientnämnden är en fristående och opartisk instans som enligt lag ska finnas i varje landsting och kommun.32 Dit kan patienter vända sig, utan kostnad, med frågor, synpunkter eller klagomål som rör hälso- och sjukvård eller tandvård. Patientnämnden besvarar frågor som rör i stort sett all offentligt finansierad hälso- och sjukvård.

När det gäller tandvård besvarar man frågor om folktandvården och den tandvård som landstinget finansierar samt frågor om privata tandhygienister och tandvård utförd hos Distriktstand- vården, tandläkarkedjan Aqua Dental eller andra privata vårdgivare som har avtal med landstinget. Utifrån synpunkter och klagomål ska patientnämnderna stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i vården genom att

–tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården,

–främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,

–hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet,

–rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter samt,

–informera om sin verksamhet.

32 1 § lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m.

190

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

Patienten kan också vända sig till patientnämnden för att lämna klagomål eller synpunkter. Patientnämnderna prövar dock inte frågor av ekonomisk art.

Privattandläkarnas förtroendenämnder

Patienter hos privata vårdgivare som är medlem i Privattandläkarna kan i första instans vända sig till Privattandvårdsupplysningen, som är en rådgivningstjänst för allmänheten där tandvårdsutbildad personal svarar på frågor om tandvård. Det kan handla om frågor som patienten har efter en behandling men man kan även lämna klagomål och anmäla sitt missnöje med en behandling. Om patienten inte blir nöjd kan man vända sig till Privattandläkarnas förtroendenämnder. Privattandläkarnas förtroendenämnder är en opartisk instans som löser tvister mellan medlemmar och deras patienter. Verksamheten bedrivs i fyra regionala förtroendenämnder och en överprövningsnämnd – den centrala förtroendenämnden. Förtroendenämnden löser även tvister som rör kostnader och betalning för utförd tandvård.

Som tidigare nämnts finns en branschöverenskommelse för tandvården mellan Privattandläkarna och Konsumentverket, vilken utgör grunden för förtroendenämndernas verksamhet.33 I överens- kommelsen regleras medlemmarnas åtaganden bl.a. när det gäller marknadsföring. Det finns vidare regler om kallelse och samråd med patienten, om information till patienten, om avtal om tandvård och om betalning samt regler om garantier och reklama- tioner. Överenskommelsen bygger på reglerna i konsumenttjänst- lagen och innebär bl.a. att garanti lämnas vid protetiska arbeten och att en patient har rätt att få tillbaka kostnaden för behandlingen (inkl. tandvårdsersättning från Försäkringskassan) för att sedan kunna vända sig till en annan vårdgivare för att få behandlingen omgjord.34 Vid ”fel” i tjänsten ger överenskommelsen patienten rätt använda sig av samma medel som anges i konsumenttjänstlagen, dvs. hålla inne betalning och göra avdrag på priset m.m. Vad gäller definitionen av ”fel” hänvisas till konsumenttjänstlagen. Vissa delar

33Avtalsvillkor m.m. för tandvård – Överenskommelse mellan Konsumentverket och Sveriges Privattandläkarförening. [Giltigt från 2012-05-01].

34Framgår av privattandläkarnas guide till garantiåtagandet [2014-03-18].

191

Patienten i tandvården

SOU 2015:76

i branschöverenskommelsen, främst avseende garantier, tillämpas också av folktandvården.

Övriga instanser dit tandvårdskonsumenter kan vända sig

Vårdgivaren ansvarar för att ta emot och utreda klagomål från patienter och deras anhöriga.35 Om något gått fel är vårdgivaren skyldig att utreda vad som har hänt och att vidta åtgärder för att det inte ska inträffa igen. Vårdgivaren är alltså den som har det största ansvaret för klagomålshantering. Patienter hos privata vård- givare som varken är medlemmar i Privattandläkarna eller har avtal om vuxentandvård med landsting/patientnämnd har ingenstans att vända sig med klagomål och frågor utöver IVO, som dock nästan enbart hanterar anmälningar som gäller vårdskador.

Det finns flera aktörer som har mycket information om tandvård, t.ex. webbplatsen 1177.se och Försäkringskassan. Dessa kan dock inte bistå med någon hjälp vid tvister med vårdgivaren eller annan klagomålshantering. I de flesta fallen kan inte heller Konsumentverket bistå med någon hjälp. Inom andra områden (t.ex bank och finans, telekom) finns det s.k. konsumentbyråer som bl.a. ger opartisk information, vägledning och rådgivning till konsumenterna inom sina respektive områden. Byråerna hjälper även till att hantera klagomål från konsumenter antingen genom rättsliga processer eller genom kontakter med de företag som berörs.36 Något liknande finns dock inte inom tandvården.

35Patientsäkerhetslagen (2010:659) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

36Se www.konsumenternas.se

192

SOU 2015:76

Patienten i tandvården

Garantier och omgörningar

En garanti på en behandling inom tandvården innebär att patienten har möjlighet att få en behandling omgjord utan att man behöver betala en gång till. Garantin är en överenskommelse mellan patient och vårdgivaren. Det finns inga skyldigheter för en vårdgivare att lämna garanti för en behandling, men om detta lämnas ska det framgå av prislistan.

En vårdgivare kan i vissa fall bli skyldig att betala tillbaka tandvårdsersättning för en patient. I lagen om statligt tandvårds- stöd anges att Försäkringskassan under vissa omständigheter får kräva tillbaka ersättning som har lämnats till en vårdgivare som utfört en protetisk behandling som behöver göras om. Försäkrings- kassan får då lämna ersättning till den vårdgivare som gör om behandlingen. I dessa fall ska behovet av att göra om behandlingen förhandsprövas av Försäkringskassan innan behandlingen påbörjas. I TLV:s föreskrifter regleras när ersättning för omgörning lämnas.37 Där anges att för fast protetik lämnas inte ny ersättning inom två år efter slutförande av åtgärder och för avtagbar protetik lämnas inte ny ersättning inom ett år efter slutförande av åtgärden. Under förutsättning att förhandsprövning görs av Försäkringskassan kan dock i vissa fall ny behandling vara ersättningsberättigande inom tidsramen.

Omgörning är alltså ingen garanti, men ger en möjlighet för en tandvårdspatient att få en behandling omgjord till en något lägre kostnad. De allra flesta tandvårdsmottagningar lämnar emellertid garantier för kronor, broar, implantat och de flesta avtagbara proteser. Några mottagningar lämnar också garanti på annan tand- vård, som till exempel lagningar och rotbehandlingar. Det innebär att patienten ofta har möjlighet att få en ny behandling kostnads- fritt.

37 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling (2014:6).

193

11Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården och tandvårdsstödet

Sammanfattande slutsatser i kapitlet:

Ansvarsfördelningen mellan och styrningen av de tre myndig- heter som ansvarar för tandvårdsstödet - Försäkringskassan, TLV och Socialstyrelsen - är inte helt tydlig. Tandvårdsstödet utgör endast en liten del av verksamheten vid respektive myndighet vilket försvårar styrningen och prioriteringen av dessa frågor.

Den nuvarande uppföljningen av tandvården, tandvårds- stödet och tandhälsan är fragmenterad och delvis begränsad. Ingen myndighet har heller ett samlat ansvar för analys, utvärdering och statistik på området.

Samverkan mellan berörda myndigheter fungerar i huvudsak väl, men det finns områden som kan förbättras, framför allt när det gäller uppföljning och analys.

Det finns ett behov av ett betydligt bättre samarbete kring hur data från tandvårds- och tandhälsoregistren kan användas för att ge en bättre och bredare bild av utvecklingen, bl.a. som ett stöd för uppföljning av reformen.

Det finns behov av ett förbättrat underlag för att följa tandhälsa och tandvårdskonsumtion hos barn och unga. Ett arbete pågår på Socialstyrelsen för att belysa vilka data som behövs för att följa karies hos barn och unga och hur de kan samlas in.

195

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

SOU 2015:76

11.1Inledning

Genomförandet av tandvårdsreformen innebar att de berörda myndigheterna TLV, Försäkringskassan och Socialstyrelsen fick ökade och delvis helt nya uppgifter inom tandvårdsstödet.

Ett av utredningens uppdrag är att analysera hur den befintliga organisationen för tandvårdssubvention kan förbättras. I för- arbetena till lagen om statligt tandvårdsstöd drog man upp rikt- linjerna för hur det skulle fungera och vad de olika myndigheterna skulle göra. Det var emellertid inte helt enkelt att förutse alla krav som hanteringen skulle ställa på myndigheterna och kanske inte heller de stora behov av samordning och samarbete som skulle visa sig nödvändiga för att få tandvårdsstödet att fungera väl.

Detta kapitel handlar om hur arbetet med tandvårdsstödet är organiserat och styrt och hur ansvaret är fördelat mellan berörda myndigheter, bl.a. när det gäller uppföljning m.m. samt vilken samverkan som sker mellan myndigheterna.

Tandhälso- och tandvårdsregistren1 är av grundläggande betydelse för möjligheterna att följa och studera vuxentandvården och tand- vårdsstödet och det ingår också i utredningens uppdrag att se på ändamålsenligheten. Därför görs inledningsvis en redovisning av hur registren är uppbyggda, hur de kvalitetssäkras och hur de används.

Slutligen beskrivs förutsättningarna för att tandhälsoregistret ska kunna kompletteras med uppgifter om barns och ungdomars tandhälsa.

11.2Register och statistik om tandvårdsstöd m.m.

Tandvårdsregistret i nuvarande form tillkom i och med tandvårds- reformen 2008. Dessförinnan insamlades uppgifter om tandhälsa, patientbesök och vilken tandvård som utfördes m.m. i betydligt mer begränsad utsträckning. Tandvårdsregistret inrättades för att få en effektiv statlig uppföljning och styrning av tandvården och tandvårdsstödet för vuxna. Tanken var att staten bl.a. skulle ha

1 Med tandvårdsregistret avses de tandvårdsdata som ligger i Försäkringskassans databas för tandvårdsstödet. Inom Försäkringskassan benämner man det inte som ett register utan en databas i det IT-system för tandvårdsstöd där vårdgivarna rapporterar in sina uppgifter om ersättningsberättigande tandvård m.m. Registret lyder under personuppgiftslagen (1998:204, PUL).

196

SOU 2015:76

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

tillräcklig information för att följa och vid behov vidta åtgärder när det gäller de statliga utgifterna och patienternas kostnader.

Samtidigt inrättades ett tandhälsoregister som förvaltas av Social- styrelsen, vars syfte är att möjliggöra utvärdering av reformen, följa tandhälsan och löpande följa utvecklingen inom tandvården.

Tandhälsoregisteret och tandvårdsregistret består i huvudsak av samma data eftersom uppgifterna till tandhälsoregistret till stor del hämtas från tandvårdsregistret. De hälsorelaterade variablerna går dock direkt till Socialstyrelsen via Försäkringskassan utan att hamna i tandvårdsregistret.2

Tandvårdsregistret och tandhälsoregistret skulle kunna ge ökade möjligheter att följa upp bl.a. tandhälsan, tandvårdskonsumtionen och tandvårdsstödet. Viktiga frågor kring registren är om de har fyllt den funktion som var tänkt - har de använts för en god upp- följning, håller data tillräcklig kvalitet och finns det ett samarbete mellan berörda myndigheter kring data och statistik som ger förut- sättningar för en god uppföljning och spridning av kunskap om utvecklingen av tandvårdsreformen?

11.2.1Tandvårdsregistret

Grunden för inhämtande av uppgifter för tandvårdsstödet finns i lagen om statligt tandvårdsstöd, som också utgör grund för tand- vårdsdatabasen, här kallad tandvårdsregistret, i det IT-system som Försäkringskassan har byggt för att hantera tandvårdsstödet.3 Registret hanterar endast vuxna patienters tandvård.

Vårdgivare som begär ersättning för utförd tandvård från Försäkringskassan ska lämna uppgifter om utförd vård och information om ingångna och avslutade avtal om abonnemangs- tandvård. Den utförda vården ska rapporteras in inom två veckor. Vårdgivarna är skyldiga att rapportera in tillstånd/diagnoser, utförda åtgärder samt vad patienten betalar oavsett om ersättning betalas ut eller inte, eftersom det påverkar patientens högkostnadsskydd.

215 § förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd och 4 § Socialstyrelsens föreskrift (2008:13) om uppgiftsskyldighet till tandhälsoregistret.

3Hur personuppgifter får hanteras regleras i personuppgiftslagen (1998:204, PUL).

197

Styrning och samverkan m.m. samt uppföljning av tandvården…

SOU 2015:76

Registret har i dag två huvudsyften: dels att utgöra grund för utbetalning av stödet och dels att utgöra underlag för uppföljning och kontroll.

Informationen som samlas in via Försäkringskassans system utgör en omfattande informationskälla vad gäller tandvårdskonsumtion, tandhälsa och tandvårdspriser. All rapportering sker till Försäkrings- kassan som lagrar och bearbetar informationen. Försäkringskassan skickar också tandvårdsuppgifter vidare till andra berörda myndig- heter – TLV, Socialstyrelsen och SCB (se nedan).

11.2.2Tandhälsoregistret

Vårdgivarna ska också lämna uppgifter till Socialstyrelsen om patienternas tandhälsa. Dessa uppgifter tas in via Försäkringskassan i samband med begäran om ATB och skickas sedan vidare till Socialstyrelsens tandhälsoregister4. Uppgifterna om tandhälsa avser antalet kvarvarande tänder och antalet intakta tänder. Information om tandhälsa lämnas till Socialstyrelsen inom ramen för ett personuppgiftsbiträdesavtal som upprättats mellan Socialstyrelsen och Försäkringskassan.5

Till Socialstyrelsens tandhälsoregister överförs också informa- tion om utförd vård inom ramen för det statliga tandvårdsstödet såsom diagnos/tillstånd, åtgärder, uppgifter om ATB, STB och högkostnadsskydd m.m. - alltså. i huvudsak samma information som finns i tandvårdsregistret gällande patientens tandvårds- konsumtion. Dock överförs inte några prisuppgifter.

Tandhälsoregistret kompletteras också med uppgifter om tandhälsa från landstingen när det gäller viss tandvård som utförts till hälso- och sjukvårdsavgift. Från 1 januari 2013 ingår uppgifter om tandhälsa även för tandvård till personer med stora tandvårds- behov p.g.a. av vissa långvariga sjukdomar eller funktionsned- sättning. Rapporteringen sker genom att vårdgivarna som utför sådan tandvård, via sina journalsystem, registrerar in