sou 2015 71 d2

Innehåll

Förkortningar.....................................................................		35
Sammanfattning ................................................................		39
1	Författningsförslag.....................................................	63

1.1Förslag till lag (2017:00) med särskilda bestämmelser

om vård av barn och unga.......................................................

1.2 Förslag till lag (2017:00) om förbud mot
berusningsmedel m.m. vid hem för vård eller boende ..........	90

1.3Förslag till lag (2017:00) om hälsoundersökning av barn och unga vid beslut om vård utanför det egna

hemmet ....................................................................................

1.4Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen

(2001:453) ...............................................................................

1.5Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen

(1982:763) .............................................................................

100

1.6Förslag till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård

av missbrukare i vissa fall......................................................

101

1.7Förslag till lag om ändring i lagen (1998:603) om

verkställighet av sluten ungdomsvård..................................

106

1.8Förslag till lag om ändring i lagen (1989:14) om

erkännande och verkställighet av utländska vårdnadsavgöranden m.m. och om överflyttning av barn .. 109

1.9Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

rättspsykiatrisk vård..............................................................

110

Innehåll SOU 2015:71


1.10	Förslag till		lag om ändring i lagen (1996:981) om
	besöksinskränkningar vid viss tvångsvård...........................			112
1.11	Förslag till		lag om ändring i lagen (2003:192) om
	gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet .........			113
1.12	Förslag till		lag om ändring i utlänningslagen
	(2005:716)		.............................................................................	115
1.13	Förslag till		lag om ändring i socialförsäkringsbalken
	(2010:110) .............................................................................			116
1.14	Förslag till ............		lag om ändring i skollagen (2010:800)	119
1.15	Förslag till		lag om ändring i delgivningslagen
	(2010:1932) ...........................................................................			120
1.16	Förslag till		lag om ändring i brottsskadelagen
	(2014:322) .............................................................................			121
1.17	Förslag till		förordning om ändring i
	socialtjänstförordningen ...................................(2001:937)			122
2	Utredningens ..............................uppdrag och arbete			125
2.1	Direktiven .............................................................................			125
2.2	Uppdraget .............................................................i korthet			126
2.3	Hur arbetet .....................................................har bedrivits			127
	2.3.1	Barns ........och ungas synpunkter har hämtats in		127
	2.3.2	Forskning .....och erfarenheter från andra länder		128
	2.3.3	Samråd och avstämning med andra
		utredningar ............................................................		128
	2.3.4	Utredningens ............................övriga kontakter		129
2.4	Betänkandets .....................................................disposition			130
3	Barnrättsperspektivets ..................................grunder			133
3.1	Inledning ...............................................................................			133
3.2	Mänskliga rättigheter............................................................			133
3.3	Barnkonventionen ................................................................			135

SOU 2015:71

Innehåll

3.3.1Medborgerliga, politiska, ekonomiska, sociala

	och kulturella rättigheter ......................................	136
3.3.2	Särskilt om barnets bästa.......................................	138
3.3.3	Kontroll av efterlevnad..........................................	139
3.3.4	Barnkonventionen ska bli svensk lag....................	140
3.4 Europakonventionen ............................................................		141

3.4.1Rätt till respekt för privatliv, familjeliv, hem

och korrespondens ................................................	142
3.5 Andra konventioner och dokument ....................................	144

3.6Skyddet för enskildas rättigheter och friheter i svensk

	rättsordning...........................................................................			146
3.7	Rättssäkerhet.........................................................................			148
	3.7.1	Formell rättssäkerhet ............................................		149
	3.7.2	Materiell rättssäkerhet...........................................		150
3.8	Barnrätt, tvångsvård och etik ...............................................			151
4	En ny LVU – inledande överväganden och förslag........			153
4.1	Inledning ...............................................................................			153
4.2	Vägen till dagens LVU..........................................................			154
	4.2.1	1902	års vanartslag .................................................	154
	4.2.2	1924	års barnavårdslag...........................................	155
	4.2.3	1960	års barnavårdslag...........................................	155
	4.2.4	1980	års LVU .........................................................	156
	4.2.5	1990	års LVU .........................................................	158
4.3	Barn- och ungdomsvårdens målgrupp .................................			159
	4.3.1	Olika former av utsatthet......................................		159

4.3.2Socialpolitikens betydelse för hur målgruppen

	beskrivs...................................................................	160
4.3.3	Lagens benämningar ..............................................	162
4.3.4	Otydlighet om målgruppen ..................................	163
4.4 Utveckling av vård enligt LVU och annan samhällsvård....		164
4.4.1	Några huvuddrag i utvecklingen...........................	164

4.4.2Kompetens i socialtjänstens

myndighetsutövning..............................................

168

Innehåll SOU 2015:71

	4.4.3	Barn och unga om samhällsvården .......................	169
	4.4.4	Statistik över insatser ............................................	170
	4.4.5	Kostnader ..............................................................	176
4.5	Utredningens överväganden och förslag.............................		177
	4.5.1	Inledande överväganden .......................................	177
	4.5.2	Det behövs en ny LVU.........................................	180
	4.5.3	Barnrättsperspektivet måste stärkas i
		tvångsvården för barn och unga ...........................	183
	4.5.4	Kunskapsstöd, kunskapsutveckling och
		uppföljning behövs för att syftet med den nya
		LVU ska uppnås ....................................................	186
5	Barns och ungas rätt till skydd och god vård...............		189
5.1	Uppdraget .............................................................................		189
5.2	Utgångspunkter....................................................................		189
5.3	Synen på barn – från objekt till en aktör med rättigheter ..		191
	5.3.1	Barnet ska tillförsäkras rättssäkerhet,
		integritetsskydd och autonomi ............................	192
	5.3.2	Barnkonventionens barnrättssyn .........................	193
5.4	Ansvaret för att barn får en trygg uppväxt .........................		195
	5.4.1	Vårdnadshavaren ansvarar för barnets
		grundläggande rättigheter.....................................	196
	5.4.2	Socialnämnden ansvarar för stöd och skydd
		till barn och unga...................................................	197
5.5	Generella krav på socialtjänstens insatser ...........................		198
	5.5.1	Respekt för den enskildes självbestämmande
		och integritet .........................................................	198
	5.5.2	Kvalitet och kompetens ........................................	198
	5.5.3	Samverkan..............................................................	199

5.6Barns och ungas rättigheter under vårdens

genomförande .......................................................................	199
5.6.1 God vård ................................................................	200

5.6.2Samhörighet med närstående och kontakt med

	hemmiljön..............................................................	203
5.6.3	Utbildning och hälsa .............................................	206

SOU 2015:71		Innehåll
5.6.4	Barn i HVB har sämre levnadsnivå .......................	206
5.6.5	Placerade barns och ungas fritid ...........................	207
5.7 Barns och ungas rätt till delaktighet ....................................		209
5.7.1	Rätt att få relevant information ............................	210
5.7.2	Rätt att få framföra sina synpunkter ....................	212
5.7.3	Hänsyn ska tas till barns och ungas åsikter .........	214

5.7.4Stöd till barn för att deras rättigheter ska

	tillvaratas ................................................................	217
5.8 Utredningens överväganden och förslag .............................		220
5.8.1	Inledande överväganden........................................	220
5.8.2	Lagen ska syfta till skydd och en god vård ..........	222
5.8.3	Tydligare krav på tvångsvården ............................	223

5.8.4Socialnämndens ansvar för umgänge ska även

gälla syskon och andra närstående........................

230

5.8.5Barnets eller den unges rätt till information

och delaktighet ska förtydligas .............................

231

5.8.6Oberoende barnombud kan behövas för att

		tillgodose barns och ungas rättigheter	................. 234
	5.8.7	Uppföljning av vården...........................................	237
6	Öppna insatser utan samtycke ..................................		239
6.1	Uppdraget..............................................................................		239
6.2	Öppna insatser utan samtycke .............................................		239
	6.2.1	Begrepp och termer ...............................................	240
6.3	Förebyggande insatser enligt 22 § LVU ..............................		241
	6.3.1	Dagens reglering ....................................................	241
	6.3.2	Användning............................................................	244

6.3.3Förhållande till påföljdssystemet för unga

	lagöverträdare ........................................................	247
6.3.4	Resultat av insatser enligt 22 § LVU ....................	249

6.4Öppen vård utan samtycke även vid brister i

hemmiljön?............................................................................		250
6.4.1	Tidigare utredningar..............................................	250
6.4.2	Andra förslag och analyser....................................	253

6.4.3Nya bestämmelser i SoL om åtgärder och

insatser oberoende av samtycke............................

255

Innehåll SOU 2015:71

6.5	Förhållande till öppenvårdens utveckling ...........................		257
	6.5.1	Statistik och öppna jämförelser ............................	257
	6.5.2	Olika typer av öppenvårdsinsatser .......................	258
	6.5.3	Effekter av öppenvård ...........................................	259
	6.5.4	Kan öppna insatser förebygga eller ersätta
		placering? ...............................................................	261
6.6	Öppna insatser utan samtycke i andra länder .....................		262
	6.6.1	Danmark ................................................................	262
	6.6.2	Norge .....................................................................	267
6.7	Utredningens överväganden och förslag.............................		270
	6.7.1	Inledande överväganden .......................................	270
	6.7.2	Öppna insatser utan samtycke för unga till
		följd av deras eget beteende ..................................	273
	6.7.3	Öppna insatser till barn under 15 år utan
		vårdnadshavares samtycke ....................................	276
	6.7.4	Öppna insatser till vårdnadshavare utan deras
		samtycke ................................................................	281
7	Förutsättningar för tvångsvård utanför det egna
	hemmet	..................................................................	287
7.1	Uppdraget .............................................................................		287
7.2	Förutsättningar ...........för vård utanför det egna hemmet		288
7.3	Miljöfallen .............................................................................		288
	7.3.1 .............................	Fysisk och psykisk misshandel	289
	7.3.2 ........................................	Otillbörligt utnyttjande	294
	7.3.3 .................................................	Brister i omsorgen	295
	7.3.4 ......................	Något annat förhållande i hemmet	297
7.4	Beteendefallen.......................................................................		300
	7.4.1 ..........	Missbruk av beroendeframkallande medel	301
	7.4.2 .............................................	Brottslig verksamhet	303
	7.4.3 .........	Något annat socialt nedbrytande beteende	303
	7.4.4 ..	Förutsättningar för vård ur ett könsperspektiv	308
7.5	Konkreta ................................respektive abstrakta rekvisit		309

7.6Påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling

skadas ....................................................................................

311

SOU 2015:71		Innehåll
7.6.1	Aktualitetsprincipen..............................................	317
7.7 Samtycke till vård..................................................................		319

7.7.1Vård med stöd av LVU trots samtycke till

	frivillig vård ............................................................	319
7.7.2	Samtyckets utformning.........................................	323

7.8LVU-vård efter avslutad verkställighet av sluten

ungdomsvård .........................................................................	323
7.8.1 LSU-vård under pågående LVU-vård ..................	325

7.9Vård för unga med en psykiatrisk problematik och

	gränsdragningen mot LPT....................................................		325
	7.9.1	HFD:s domar från 2010........................................	327
	7.9.2	Psykiatrilagsutredningens förslag.........................	331
7.10	Särskilt om vård av personer i åldern 18–20 år....................		333
7.11	Utredningens överväganden och förslag .............................		335
	7.11.1	Inledande överväganden........................................	335
	7.11.2	Miljörekvisiten ska vara oförändrade ...................	337

7.11.3Rekvisitet annat socialt nedbrytande beteende

ska modifieras ........................................................

338

7.11.4Rekvisitet missbruk av beroendeframkallande

medel ska även omfatta dopningsmedel...............	345
7.11.5 Rekvisitet brottslig verksamhet ska behållas .......	346

7.11.6Vård ska fortsatt kunna beredas den som ännu

inte fyllt 20 år.........................................................	347
7.11.7 Prognosrekvisitet ska vara oförändrat..................	350

7.11.8Det ska framgå att lagen kan tillämpas trots

		att samtycke till vård har lämnats .........................	351
7.12	Barn som får vård enligt LVU och är aktuella för
	utvisning ................................................................................		352
8	Omedelbart omhändertagande ..................................		357
8.1	Uppdraget..............................................................................		357
8.2	Förutsättningar för omedelbart omhändertagande ............		357
	8.2.1	Sannolikt behov av vård enligt LVU ....................	358
	8.2.2	Rättens beslut kan inte avvaktas ...........................	359
	8.2.3	Omedelbart omhändertagande vid häktning .......	361

Innehåll SOU 2015:71

	8.2.4	Utformningen av nämndens beslut......................	361
8.3	Omedelbara omhändertaganden är vanligt
	förekommande......................................................................		363
8.4	Beslutanderätt vid omedelbart omhändertagande ..............		364
	8.4.1	Även rätten kan besluta om omedelbart
		omhändertagande ..................................................	364

8.5Socialnämndens befogenheter under tiden för det

	omedelbara omhändertagandet............................................		365
8.6	Beslutet ska underställas förvaltningsrätten .......................		365
8.7	Förvaltningsrättens prövning ..............................................		366
	8.7.1	Utformningen av förvaltningsrättens beslut .......	367
8.8	Upphörande av beslutet .......................................................		368
	8.8.1	Beslutet underställs inte i rätt tid .........................	368
	8.8.2	Ansökan om vård görs inte ..................................	371
	8.8.3	Frågan om vård avgörs slutligt .............................	372

8.8.4Beslut om upphörande när skäl för

omhändertagande inte längre finns ......................

373

8.9Omedelbart omhändertagande i ärenden enligt Bryssel

	II-förordningen ....................................................................		374
	8.9.1	Bryssel II-förordningen ........................................	374
8.10	Kritiska synpunkter på rättssäkerheten i samband med
	omedelbart omhändertagande .............................................		376
8.11	Utredningens överväganden och förslag.............................		377
	8.11.1	Inledande överväganden .......................................	377
	8.11.2	Utformningen av nämndens beslut......................	378

8.11.3Socialnämndens befogenheter behöver

tydliggöras .............................................................

379

8.11.4Ett beslut om omedelbart omhändertagande

ska underställas utan dröjsmål..............................

381

8.11.5Domstolens tidsfrist för prövning av

	nämndens beslut ska modifieras...........................	382
8.11.6	Oförändrad tidsfrist för ansökan om vård ..........	383
8.11.7	Ett beslut om vård ska gälla omedelbart..............	384

SOU 2015:71

Innehåll

8.11.8Omedelbart omhändertagande i ärenden enligt

		Bryssel II-förordningen ........................................	385
9	Socialnämndens utredning och planering av vården ....		387
9.1	Uppdraget..............................................................................		387
9.2	Socialnämndens generella utredningsansvar........................		387
9.3	Socialnämndens utredningsansvar när det gäller barn ........		388
	9.3.1	Långtgående utredningsansvar .............................	388
	9.3.2	Omedelbar skyddsbedömning..............................	389
	9.3.3	Förhandsbedömning .............................................	389
	9.3.4	Nationell statistik saknas ......................................	391
	9.3.5	Få anmälningar leder till insats .............................	391
9.4	Utredningen – regler och tillämpning .................................		392

9.4.1Krav på skyndsamhet, underrättelse och

delaktighet..............................................................

392

9.4.2Samtal med barn utan vårdnadshavarens

samtycke.................................................................

394

9.4.3Möjlighet att hämta in information från

utomstående...........................................................

395

9.4.4Utredningsansvaret och

		proportionalitetsprincipen ....................................	396
9.5	Utredning av unga över 18 år ...............................................		397
9.6	Utredningens innehåll och genomförande..........................		398
	9.6.1	Planerad, strukturerad och kunskapsbaserad.......	398
	9.6.2	Fokus på barnet .....................................................	399
	9.6.3	Barns behov i centrum (BBIC).............................	399
	9.6.4	Utredningar vid misstanke om brott....................	402
9.7	Barns och ungas delaktighet i utredningen .........................		403

9.7.1Rätt till relevant information och att komma

	till tals .....................................................................	403
9.7.2	Begränsad kunskap om dagsläget .........................	404
9.7.3	Utvecklingsarbete pågår........................................	405

9.8Föräldrars och nätverkets delaktighet i

utredningsprocessen .............................................................

406

Innehåll

SOU 2015:71

9.8.1Samarbete med föräldrarna – en förutsättning

för att kunna hjälpa barnet?..................................

406

9.8.2Arbetssätt som särskilt betonar delaktighet

		och involverar nätverket .......................................	407
9.9	Analys och riskbedömning ..................................................		409
	9.9.1	Bedömningsmetoder.............................................	409
9.10	Beslut och dokumentation av utredningen .........................		411
	9.10.1	Några dilemman i beslutsfattandet ......................	412
9.11	Uppföljning efter avslutad utredning..................................		413
9.12	Ansökan om vård enligt LVU .............................................		414

9.12.1Ett fåtal utredningar leder till ansökan om

LVU .......................................................................

414

9.12.2Särskilda regler om utredningstid och

	offentligt biträde ...................................................	415
9.12.3	Krav på utredningen..............................................	416
9.12.4	Innehållet i ansökan om vård enligt LVU ...........	417

9.12.5Granskning av beslutsunderlag och domar i

		LVU-ärenden.........................................................	419
	9.12.6	Synpunkter från organisationer............................	420
9.13	Vårdplan inför beslut om placering .....................................		422
9.14	Läkarundersökning enligt LVU...........................................		423
	9.14.1	Samtycke är huvudprincipen ................................	423
	9.14.2 Ett komplement till den sociala utredningen ......		424
	9.14.3	Tillämpningen av bestämmelsen ..........................	425

9.14.4Regler och rekommendationer om intyg inom

hälso- och sjukvården ...........................................	426
9.15 Allmänt om hälsoundersökning i samband med
placering ................................................................................	427
9.15.1 Stora hälsoproblem har påvisats ...........................	427

9.15.2Rekommendationer om undersökning av

barns och ungas hälsa inför placering ..................	428
9.15.3 Hälsoundersökningar och andra

undersökningar......................................................

429

9.15.4Lagstiftning om hälsoundersökningar i andra

nordiska länder ......................................................

432

SOU 2015:71	Innehåll
9.16 Utredningens överväganden och förslag .............................	433
9.16.1 Inledande överväganden........................................	433

9.16.2Barns delaktighet i utredningen behöver

utvecklas.................................................................

436

9.16.3Det tvärprofessionella arbetet vid utredning

och placering ska stärkas .......................................

437

9.16.4En ny bestämmelse om innehållet i ansökan

om vård enligt LVU ..............................................

439

9.16.5Syftet med läkarundersökning inför ansökan

om LVU ska tydliggöras .......................................

442

9.16.6Hälsoundersökning ska erbjudas barn och

		unga inför en placering..........................................	445
9.17	Förtroendevaldas roll och delegationsbestämmelserna ......		450
	9.17.1	Nuvarande delegationsordning.............................	450
	9.17.2	Kunskapsläget om förtroendevaldas roll..............	452
	9.17.3	Delegationsordningen bör ses över ......................	453
10	Den rättsliga processen ............................................		455
10.1	Uppdraget..............................................................................		455
10.2	Den rättsliga processen.........................................................		455
	10.2.1	Rätten till en rättvis rättegång ..............................	456
	10.2.2	Parter i processen ..................................................	458
	10.2.3	Offentligt biträde ..................................................	461
	10.2.4	Det offentliga biträdets uppgifter ........................	465
	10.2.5	Ställföreträdare för barn under 15 år ....................	466
	10.2.6	Muntlig förhandling ..............................................	469
	10.2.7	Domstolens utredningsansvar ..............................	475
	10.2.8	Ramen för domstolens prövning ..........................	477
	10.2.9	Sakkunniga och vittnen .........................................	478
	10.2.10	Krav på skyndsam handläggning ..........................	481
10.3	Kompetens i rättsprocessen .................................................		481
	10.3.1	Offentliga biträdenas kompetens .........................	481
	10.3.2	Inga specialiserade barndomstolar i Sverige.........	484
	10.3.3	Domarnas kompetens ...........................................	486
	10.3.4	Nämndemännen ....................................................	488
	10.3.5	Synpunkter på kompetensen i domstolen............	488

Innehåll SOU 2015:71

10.4	Utredningens överväganden och förslag.............................		490
	10.4.1	Inledande överväganden .......................................	490
	10.4.2 Fortsatt processbehörighet från 15 år..................		491
	10.4.3 Rätt till offentligt biträde i mål om
		begränsning av umgänget m.m. ............................	492
	10.4.4 Särskilda lämplighetskrav på det offentliga
		biträdet...................................................................	493
	10.4.5 Det offentliga biträdets uppdrag ska
		tydliggöras .............................................................	494
	10.4.6 Domarnas kunskaper om barn behöver stärkas ..		496
	10.4.7 Domstolen ska vid behov höra sakkunnig...........		498
	10.4.8 Barns och ungas medverkan i domstolen
		behöver uppmärksammas .....................................	499
11	Placering enligt SoL utan vårdnadshavarens samtycke . 501
11.1	Uppdraget .............................................................................		501
11.2	Ungdomar i en utsatt livssituation ......................................		501
	11.2.1 Barn som tidigt bryter upp hemifrån ...................		502
	11.2.2 Familjeperspektivet kan vara ett hinder för
		hjälp........................................................................	503
	11.2.3 Gruppen har uppmärksammats av
		barnrättsorganisationer.........................................	504
11.3	Allmänt om barns bestämmanderätt i förhållande till
	ålder och mognad .................................................................		505
11.4	Barns självständiga rätt till bistånd ......................................		506
	11.4.1 Barn som har fyllt 15 år kan ansöka om
		bistånd....................................................................	506
	11.4.2 Barn över 15 år kan få öppna insatser utan
		vårdnadshavarens samtycke..................................	507
	11.4.3 Barn kan inte vara frivilligt placerade utan
		vårdnadshavarens samtycke..................................	508
	11.4.4 I undantagsfall kan barn beviljas ekonomiskt
		bistånd till boende.................................................	509
11.5	Tidigare utredningar.............................................................		510
11.6	Utredningens överväganden och förslag.............................		510
	11.6.1	Inledande överväganden .......................................	510

SOU 2015:71

Innehåll

11.6.2Placering enligt SoL för den som fyllt 16 år

ska inte förutsätta vårdnadshavarens samtycke ... 511

12	Föräldrarnas rättsliga ställning och behov av stöd .......		519
12.1	Uppdraget..............................................................................		519
12.2	Utgångspunkter ....................................................................		520
	12.2.1	Återföreningsprincipen .........................................	520
	12.2.2	Kontakten med hemmiljön ...................................	521

12.2.3Socialnämndens ansvar för att ge stöd till

föräldrarna..............................................................	521
12.3 Föräldrarnas situation och behov ........................................	522

12.3.1Krisreaktioner behöver uppmärksammas och

	mötas ......................................................................	523
12.3.2	Vad föräldrar efterfrågar .......................................	525
12.4 Föräldrarnas rättsliga ställning under en placering .............		528
12.4.1 Möjlighet att påverka valet av hem .......................		529
12.4.2 Rätt att få information ..........................................		530
12.4.3 Delaktighet i planering och uppföljning ..............		532
12.4.4 Partställning och rätt att föra talan.......................		533
12.4.5 Rätt till offentligt biträde......................................		535
12.4.6	Tillämpning av delaktighetsreglerna.....................	536
12.4.7	Inhämtade synpunkter ..........................................	537
12.5 Umgänge mellan barn och föräldrar ....................................		537

12.5.1En förändrad syn på kontakt mellan föräldrar

och placerade barn .................................................

537

12.5.2Svensk lag utgår från barnets behov av

umgänge .................................................................

539

12.5.3Planering av umgänget och

	umgängesbegränsning ...........................................	539
12.5.4	Hemlighållande av vistelseort ...............................	541
12.5.5	Umgängesbedömning ...........................................	542
12.5.6 Tillämpning av reglerna om umgänge ..................		543
12.5.7	Inhämtade synpunkter ..........................................	544
12.6 Samarbetet kring barnet och vilka hinder som finns ..........		545

Innehåll SOU 2015:71

12.7	Socialnämndens ansvar för stöd och hjälp till
	föräldrarna.............................................................................		547
	12.7.1 Bakgrund till nuvarande bestämmelse .................		547
	12.7.2	Vägledning för tillämpningen...............................	548
	12.7.3 Stödet till föräldrarna är ofta bristfälligt..............		548
	12.7.4	Lokala exempel......................................................	549
	12.7.5	Föräldrastöd genom frivilligorganisationer.........	551
	12.7.6	Inhämtade synpunkter..........................................	553
12.8	Regler om stöd till föräldrar i andra nordiska länder .........		554
	12.8.1	Norge .....................................................................	554
	12.8.2	Danmark ................................................................	555
	12.8.3	Finland ...................................................................	556
12.9	Utredningens överväganden och förslag.............................		557
	12.9.1	Inledande överväganden .......................................	557
	12.9.2 Rätt till information och delaktighet ...................		558
	12.9.3 Offentligt biträde i flera situationer ....................		559
	12.9.4 Kunskapsstöd för säkrare bedömningar i fråga
		om umgänge ..........................................................	560
	12.9.5 Stärkt stöd till vårdnadshavare i samband med
		omhändertagande ..................................................	561
	12.9.6 Nationellt stöd för implementering av
		bestämmelsen om föräldrastöd ............................	564
13	Tryggheten för långsiktigt placerade barn ...................		567
13.1	Uppdraget .............................................................................		567
13.2	Avgränsning och begrepp ....................................................		568
13.3	Återförening och varaktighet i andra länder.......................		570
	13.3.1	Varaktighetsmodellen ...........................................	570
	13.3.2 Utvecklingen i Nordamerika och
		Storbritannien........................................................	571
13.4	Återförening och varaktighet i Sverige ...............................		573
	13.4.1 Återförening är målet men avsteg är möjligt.......		573
	13.4.2 En svensk modell för varaktighet.........................		575
	13.4.3	Tidigare utredningar .............................................	575
13.5	Det placerade barnets familjetillhörighet............................		578

SOU 2015:71		Innehåll
13.5.1	Olika slags föräldraskap ........................................	578
13.5.2	Rätten till familj .....................................................	578
13.5.3 Balansen mellan varaktighet och identitet ...........		579
13.5.4 Familjetillhörighet ur barnets perspektiv.............		580
13.6 Instabilitet i vården av barn ..................................................		581
13.6.1	Riskfaktorer för sammanbrott..............................	582

13.6.2Förekommer även då barn är yngre och

långsiktigt placerade ..............................................

583

13.6.3Planerade flyttningar bidrar också till

		instabilitet ..............................................................	583
	13.6.4 Barns upplevelser av sammanbrott .......................		584
13.7	Särskilt om de små barnens behov av stabilitet ...................		584
13.8	Lagbestämmelser som berör långvarigt placerade barn ......		586
13.9	Vårdplanen och dess roll ......................................................		586
	13.9.1	Syfte och avgränsning............................................	587
	13.9.2	Innehållet i vårdplanen ..........................................	587

13.9.3Samtycke till vårdplanen – en förutsättning

	för frivillig vård ......................................................	588
13.9.4	Uppföljning av vårdplanen....................................	589
13.9.5	Inhämtade synpunkter ..........................................	589
13.10 Överväganden av vården.......................................................		590
13.10.1	Bakgrund och syfte................................................	591
13.10.2	Inget formellt förfarande ......................................	592
13.10.3	Övervägandet ska även vara framåtsyftande ........	592
13.10.4	Inhämtade synpunkter ..........................................	593
13.11 Vårdens upphörande .............................................................		594
13.11.1	Hemtagningsbegäran.............................................	594
13.11.2	Bedömningen ska relateras till det
	ursprungliga vårdbehovet......................................	594
13.11.3	Förhållandena bör vara stabilt förbättrade...........	595
13.11.4	Tidigare förslag till förändring..............................	596
13.11.5	Hemflyttning ska vara noga förberedd ................	597
13.11.6	Inhämtade synpunkter ..........................................	597
13.12 Flyttningsförbud...................................................................		598
13.12.1	Bakgrund till bestämmelsen..................................	598

Innehåll	SOU 2015:71
13.12.2	Syfte och förutsättningar......................................	599
13.12.3 En temporär åtgärd – dock utan tidsgräns ..........		600
13.12.4	Studie om flyttningsförbud ..................................	601
13.13 Återförening och stabilitet i tre olika rättsprocesser .........		603
13.13.1 Tidigare utredningar om sambandet mellan
	vårdens upphörande och flyttningsförbud ..........	603
13.13.2	Rättspraxis .............................................................	604
13.13.3	Dåligt samordnade processer ...............................	606
13.14 Vårdnadsöverflyttning på talan av socialnämnden .............		607
13.14.1 Brister i omsorgen som medför bestående fara...		608
13.14.2 Varaktigt förhinder att utöva vårdnaden .............		610
13.15 Vårdnadsöverflyttning till familjehemsföräldrar ................		610
13.15.1 Syftar till att stärka barnets rätt ...........................		611
13.15.2	Intentionerna har förändrats ................................	613
13.15.3	Rättstillämpningen ................................................	614
13.15.4 Övervägande efter tre år i samma familjehem .....		616
13.15.5 Socialnämndens ansvar efter en
	vårdnadsöverflyttning ...........................................	617
13.15.6 Kartläggningar på nationell nivå...........................		619
13.15.7	Statistik över vårdnadsöverflyttningar.................	621
13.15.8	Forskningsbaserad kunskap saknas......................	622
13.15.9	Inhämtade synpunkter..........................................	622
13.16 Nationell adoption ...............................................................		624
13.16.1	Förutsättningar för adoption ...............................	625
13.16.2 Socialtjänstens roll vid nationell adoption...........		627
13.16.3	Adoption som barnavårdsinsats ...........................	630
13.16.4 Utfall av adoption jämfört med
	familjehemsvård ....................................................	633
13.17 Regler som syftar till kontinuitet i andra nordiska
länder .....................................................................................		636
13.17.1	Norge .....................................................................	636
13.17.2	Danmark ................................................................	638
13.17.3	Finland ...................................................................	641
13.18 Utredningens överväganden och förslag.............................		641
13.18.1	Inledande överväganden .......................................	641

SOU 2015:71 Innehåll

	13.18.2	Långsiktighet i rekrytering och matchning av
		familjehem..............................................................	644
	13.18.3	Vårdplanen ska ange den långsiktiga
		inriktningen ...........................................................	645
	13.18.4	Övervägande av vården ändras till
		rapportering ...........................................................	650
	13.18.5	Hemtagningsbegäran behöver regleras ................	653
	13.18.6	Vid prövning av om vården ska upphöra ska
		barnets bästa vara avgörande.................................	656
	13.18.7	Möjligheten till flyttningsförbud ska finnas
		kvar .........................................................................	665
	13.18.8	Skälen för vårdnadsöverflyttning ska
		förtydligas ..............................................................	667
	13.18.9	Förvaltningsdomstolarna bör pröva vissa mål
		om vårdnadsöverflyttning .....................................	672
	13.18.10 Adoption bör uppmärksammas i vissa fall ...........		674
14	Ansvar och befogenheter under vårdens
	genomförande .........................................................		679
14.1	Uppdraget..............................................................................		679
14.2	Frågeställning ........................................................................		679
14.3	Termer och begrepp..............................................................		680
14.4	Barns rättigheter och vårdnadshavarens ansvar ..................		681
	14.4.1	Barns grundläggande rättigheter...........................	681
	14.4.2	Vårdnadshavarens ansvar för att tillgodose
		barnets behov och utöva tillsyn ............................	682
	14.4.3	Vårdnadshavarens rätt att bestämma i frågor
		som gäller barnet ...................................................	685
14.5	Vårdnadshavarens rättsliga ställning efter ett beslut om
	placering	................................................................................	689
14.6	Socialnämndens ansvar efter ett beslut om placering .........		690
	14.6.1	Nämndens ansvar för en god vård ........................	690
	14.6.2	Nämndens uppsiktsansvar ....................................	690
14.7	Socialnämndens bestämmanderätt efter ett beslut om
	placering	................................................................................	692

Innehåll SOU 2015:71

	14.7.1	Vid en SoL-placering.............................................	692
	14.7.2	Vid en LVU-placering...........................................	692
	14.7.3	Socialtjänsten ska samråda med föräldrarna ........	695
	14.7.4	Barnets med- och självbestämmanderätt .............	696
14.8	Familjehem och HVB bestämmer i frågor om den
	dagliga omsorgen ..................................................................		697
	14.8.1	Vid en SoL-placering.............................................	697
	14.8.2	Vid en LVU-placering...........................................	698
14.9	Gränssättning inom ramen för omsorgs- och
	tillsynsansvaret......................................................................		699
	14.9.1	Vårdnadshavaren får vidta vissa gränssättande
		åtgärder ..................................................................	699
	14.9.2	Nämnden har samma befogenheter som
		vårdnadshavarna ....................................................	700
	14.9.3	Familjehemsföräldrars skyldigheter och
		befogenheter..........................................................	701
14.10	Gränssättande åtgärder och ordningsregler på HVB .........		701
	14.10.1	Barnets rätt till skydd mot förnedrande
		behandling och bestraffning .................................	701
	14.10.2	Otillåtna begränsningsåtgärder ............................	702
	14.10.3	Oklara förutsättningar ..........................................	705
	14.10.4	Regelverket skiljer sig åt beroende på
		huvudman ..............................................................	707
14.11	Utredningens överväganden och förslag.............................		712
	14.11.1	Inledande överväganden .......................................	712
	14.11.2	Nämndens bestämmanderätt under LVU-vård
		behöver förtydligas ...............................................	714
	14.11.3	Familjehemsföräldrars och HVB-personalens
		ansvar och befogenheter behöver tydliggöras .....	716
	14.11.4	Kunskapsstöd och utbildning om
		gränssättande åtgärder ..........................................	717
	14.11.5	Ordningsregler på HVB .......................................	722
	14.11.6	En ny lag om förbud mot innehav av
		narkotika och andra berusningsmedel på HVB...	725

SOU 2015:71 Innehåll

15	Samverkan om hälsa och utbildning ..........................		731
15.1	Uppdraget..............................................................................		731
15.2	Samverkan – behov och förutsättningar ..............................		731
	15.2.1 Placerade barns hälsa och utbildning är ofta
		bristfällig ................................................................	732
	15.2.2	Förutsättningar för samverkan .............................	734
15.3	Tre viktiga samverkansbestämmelser ..................................		735
	15.3.1 Skyldighet att samverka kring barn som far illa
		eller riskerar att fara illa.........................................	736
	15.3.2 Skyldighet att upprätta en gemensam
		individuell plan.......................................................	737
	15.3.3 Krav på överenskommelser om samarbete...........		740
15.4	Samverkan inför och under en placering .............................		743
	15.4.1 Utvidgat ansvar för socialnämnden ......................		743
	15.4.2 Vägledning om placerade barns och ungas
		utbildning och hälsa...............................................	745
15.5	Samverkan för att tillgodose rätten till utbildning..............		746
	15.5.1	Skolans ansvar ........................................................	746
	15.5.2 Stödinsatser i skolan vid placering i
		familjehem..............................................................	747
	15.5.3 Skolgången vid placering i HVB...........................		748
	15.5.4 Översyn av skolans arbete med utsatta barn .......		752

15.5.5Nya bestämmelser om utbildning för elever i

samhällsvård ...........................................................	752
15.6 Samverkan för att tillgodose behov av hälso- och
sjukvård..................................................................................	754

15.6.1Hälso- och sjukvård för barn och unga vid

HVB .......................................................................

754

15.6.2Särskilt om vård vid psykisk ohälsa bland barn

		och unga vid HVB .................................................	755
15.7	Utvecklingsbehov och utvecklingsarbete............................		759
	15.7.1	SkolFam .................................................................	760
	15.7.2	Regionala utvecklingsledare ..................................	761
15.8	Utredningens överväganden och förslag .............................		761
	15.8.1	Inledande överväganden........................................	761

Innehåll

SOU 2015:71

15.8.2Överenskommelser och samarbetsavtal i fråga

om placerade barn och unga .................................

763

15.8.3Ansvarsfördelning och tvärprofessionell

samverkan vid psykisk ohälsa ...............................

768

15.8.4Fortsatt utveckling av stöd för att stärka

skolresultat för placerade barn och unga .............

771

15.8.5Samverkan om skollokaler mellan de särskilda

		ungdomshemmen och närliggande skolor ...........	772
16	Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB ........		775
16.1	Uppdraget .............................................................................		775
16.2	Vårdens innehåll – ett nyckelområde för vård av god
	kvalitet	...................................................................................	776
	16.2.1 ....................................................	Utgångspunkter	776
	16.2.2 ...............Innehåll och kvalitet i familjehemsvård		777
	16.2.3 ................Innehåll och kvalitet i institutionsvård		778
16.3	HVB – ..................................aktörer, innehåll och resultat		778
	16.3.1 .......Institutionsvård med stöd av SoL och LVU		778
	16.3.2 Ett heterogent fält med stark privatisering och
	............................................	en viktig statlig aktör	780
	16.3.3 ...................	Kompetens och behandlingsinnehåll	783
	16.3.4 ..............................	Institutionsvård som livsmiljö	786
	16.3.5 ...............................................	Behandlingsresultat	788
16.4	Styrning ...........................................................och kontroll		789
	16.4.1 Kontraktskultur och kontraktsproblem i
	.....................................................	institutionsvård	789
	16.4.2 .....Tillstånd, tillsyn och annan kontroll av HVB		791
16.5	Institutionsvård med stöd av LVU för barn och unga
	med psykisk ...............................................................ohälsa		794
	16.5.1 ......Psykisk ohälsa i förhållande till dagens LVU		795
	16.5.2 ....Utredningar sedan införandet av dagens LVU		796
	16.5.3 Inrättandet av SiS och utvecklingen av de
	..................................	särskilda ungdomshemmen	798

16.5.4Barn och unga med omfattande psykisk ohälsa

– en stor grupp vid HVB ......................................

800

SOU 2015:71 Innehåll

	16.5.5 Uppföljningar och utvärderingar av
		institutionsvårdens innehåll ..................................	802
	16.5.6 Andra erfarenheter och synpunkter .....................		805
16.6	Institutionsvård med stöd av LVU för barn och unga
	med hedersrelaterad problematik.........................................		807
16.7	Institutionsvård med stöd av LVU för
	ensamkommande barn ..........................................................		810
16.8	Utredningens överväganden och förslag .............................		812
	16.8.1	Inledande överväganden........................................	812
	16.8.2 Kompetens hos föreståndare och personal vid
		HVB .......................................................................	815
	16.8.3 Tillgång till medicinsk och psykologisk
		kompetens vid HVB..............................................	817
	16.8.4 Integrerad vårdform och utveckling av
		specialiserad och differentierad vård vid HVB ....	818
	16.8.5	Forskning och utveckling .....................................	821
17	Verksamheten vid särskilda ungdomshem ..................		825
17.1	Uppdraget..............................................................................		825
17.2	SiS verksamhet ......................................................................		825
	17.2.1	Platsanvisning ........................................................	826
	17.2.2	De särskilda befogenheterna.................................	827
	17.2.3	Proportionalitetsprincipen....................................	829

17.2.4Rätt att överklaga beslut om de särskilda

	befogenheterna ......................................................	830
17.3 Särskilt om vård i enskildhet och hållas i avskildhet...........		831
17.3.1	Vård i enskildhet....................................................	831
17.3.2	Hållas i avskildhet..................................................	835
17.3.3 Krav på att avskiljning av barn avskaffas..............		838

17.3.4SiS översyn av avskiljning samt förslag till

författningsändringar ............................................

841

17.3.5Särskild tillsyn av avskiljning och vård i

enskildhet ...............................................................

842

17.3.6Tillsynen över utövandet av de särskilda

befogenheterna ......................................................

842

Innehåll	SOU 2015:71
17.4 Tidigare förslag avseende de övriga särskilda
befogenheterna .....................................................................	843
17.4.1 SiS förslag till lagändringar ...................................	843

17.4.2Socialdepartementets promemoria Vissa

	skyddsåtgärder inom Statens
	institutionsstyrelses verksamhet ..........................	847
17.5 SiS arbete med värdegrund, etik och barns rättigheter ......		849
17.5.1	Handlingsplan för att stärka barns rättigheter ....	849
17.5.2	SiS arbete med fokusgrupper................................	850
17.6 Utredningens överväganden och förslag.............................		850
17.6.1	Inledande överväganden .......................................	850
17.6.2	Tiden för platsanvisning förtydligas ....................	855
17.6.3	Begreppet särskilda befogenheter ersätts med
	skyddsåtgärder.......................................................	856
17.6.4	Proportionalitetsprincipen förtydligas ................	858
17.6.5	Förbud mot berusningsmedel m.m......................	859
17.6.6	Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning ......	861
17.6.7	Visitation av bostadsrum (rumsvisitation) ..........	865
17.6.8	Skyddsvisitation ....................................................	868
17.6.9	Fysisk fasthållning ................................................	871
17.6.10	Vård vid låsbar enhet.............................................	872
17.6.11	Provtagning för kontroll av berusningsmedel
	m.m. .......................................................................	874
17.6.12	Begränsningar i rätten att ta emot besök och
	telefonsamtal .........................................................	876
17.6.13	Övervakning av brev och andra försändelser ......	881
17.6.14	Avskiljning.............................................................	882
17.6.15	Vård i enskildhet ...................................................	891
17.6.16	Utomhusvistelse....................................................	893
17.6.17	Uppföljande samtal efter en vidtagen
	skyddsåtgärd..........................................................	895
17.6.18	Underrättelse till Inspektionen för vård och
	omsorg ...................................................................	897
17.6.19	Kvarhålla en person som vårdas enligt LVU på
	sjukhus ...................................................................	899
17.6.20	Rätt att överklaga skyddsåtgärderna ....................	901
17.6.21	Rätt till offentligt biträde .....................................	902

SOU 2015:71 Innehåll

	17.6.22	Systematiskt kvalitetsarbete för att minska
		behovet av skyddsåtgärder ....................................	903
18	Utslussning och stöd efter avslutad placering .............		905
18.1	Uppdraget..............................................................................		905
18.2	Utgångspunkter ....................................................................		905
	18.2.1	Stöd och hjälp efter avslutad placering – en
		avgörande del av det samlade stödet.....................	905
	18.2.2	Tidigare utredningar..............................................	907
	18.2.3	Samordning och samverkan ..................................	909
	18.2.4	Begrepp och termer ...............................................	909
18.3	Förberedelse inför vårdens upphörande och successiv
	utslussning.............................................................................		910
	18.3.1	Socialnämndens ansvar ..........................................	910
	18.3.2	Stödmaterial inom ramen för BBIC .....................	910
	18.3.3	Placering med stöd av LVU i det egna hemmet ..	911
18.4	Stöd och hjälp efter avslutad placering – regler och
	tillämpning.............................................................................		911
	18.4.1	Ansvar för stöd och hjälp......................................	911
	18.4.2	Socialstyrelsens allmänna råd och vägledning......	912
	18.4.3	Uppföljning efter avslutad vård............................	915
18.5	Forskning om stöd och hjälp efter avslutad placering........		917
	18.5.1	Internationell forskning ........................................	917

18.5.2Unga om övergången från samhällsvård till

vuxenliv i Sverige ...................................................

918

18.5.3Professionellas perspektiv på övergången från

samhällsvård till vuxenliv ......................................

921

18.5.4Stöd efter avslutad placering som en

	integrerad del av vården ........................................	922
18.6 Stöd och hjälp efter avslutad placering i övriga Norden ....		925
18.6.1	Norge .....................................................................	925
18.6.2	Danmark ................................................................	927
18.6.3	Finland ...................................................................	929

18.6.4Nordens barn – ett projekt hos Nordens

välfärdscenter .........................................................

931

Innehåll	SOU 2015:71
18.7 Utredningens överväganden och förslag	............................. 932
18.7.1 Inledande överväganden .......................................	932

18.7.2Utslussning och stöd och hjälp efter avslutad

placering ska planeras............................................

934

18.7.3Tydligare inriktning på stöd och hjälp efter

avslutad placering ..................................................

936

18.7.4Systematiskt utvecklingsarbete för stöd och

		hjälp efter avslutad placering ................................	941
	18.7.5 Stöd till organisering av barn och unga med
		erfarenhet av samhällsvård....................................	945
19	Styrning med kunskap och systematisk uppföljning .....		947
19.1	Uppdraget .............................................................................		947
19.2	Styrning med kunskap..........................................................		947
	19.2.1 Utveckling av den statliga styrningen med
		kunskap..................................................................	948
19.3	Systematisk uppföljning.......................................................		949
	19.3.1	Tre nivåer ...............................................................	949
	19.3.2 Ansvar, underlag och pågående arbete på
		nationell nivå .........................................................	950
	19.3.3 Verksamhetsuppföljning – ansvar, underlag
		och pågående arbete ..............................................	956
19.4	Tidigare förslag om förbättrade
	uppföljningsmöjligheter.......................................................		957
	19.4.1 Generella förslag om socialtjänststatistik och
		verksamhetsregister ..............................................	957
	19.4.2	Familjehemsvård ...................................................	959
	19.4.3	HVB .......................................................................	961
	19.4.4 Samband med forskning och utveckling..............		962
19.5	Utredningens överväganden och förslag.............................		963
	19.5.1	Inledande överväganden .......................................	963
	19.5.2 Statlig styrning med kunskap ...............................		964
	19.5.3	System för uppföljning .........................................	966

19.5.4Förbättrat underlag för styrning med kunskap

och uppföljning .....................................................

968

SOU 2015:71 Innehåll

20	Konsekvenser av förslagen........................................		971
20.1	Uppdraget..............................................................................		971
20.2	Förutsättningar för konsekvensanalyser .............................		971
	20.2.1	Kommittéförordningen.........................................	971
	20.2.2	Finansieringsprincipen ..........................................	972
20.3	Konsekvenser för barn och unga .........................................		974

20.3.1Stärkt barnrättsperspektiv med ökad trygghet

	och säkerhet för barn och unga ............................	975
20.3.2	Tillgång till skydd och vård...................................	977
20.3.3	God vård när beslut om vård är fattat ..................	979

20.3.4Långsiktigt samhällsåtagande efter en

		placering .................................................................	982
	20.3.5 Ett system för uppföljning....................................		983
20.4	Jämställdhet ...........................................................................		983
20.5	Ekonomiska konsekvenser ...................................................		985
	20.5.1	Samhällsekonomiska konsekvenser......................	985
	20.5.2 Ekonomiska konsekvenser för staten ..................		986
	20.5.3 Ekonomiska konsekvenser för kommunerna ......		992
	20.5.4 Ekonomiska konsekvenser för landstingen .........		999
	20.5.5 Ekonomiska konsekvenser för andra aktörer ....		1001
	20.5.6 Sammanställning av nya kostnader för staten,
		kommunerna och landstingen ............................	1002
	20.5.7	Finansiering .........................................................	1003
20.6	Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen .............		1004
	20.6.1 Nya befogenheter för socialnämnden ................		1005
	20.6.2 Mildrade krav på socialnämnden ........................		1005
	20.6.3 Nya eller förtydligade krav på socialnämnden...		1006
	20.6.4 Nya krav på landstingen......................................		1010
20.7	Konsekvenser för att nå de integrationspolitiska målen ..		1011
20.8	Konsekvenser för brottsligheten och det
	brottsförebyggande arbetet ................................................		1012
20.9	Konsekvenser för små företag............................................		1013
20.10	Övriga konsekvenser ..........................................................		1014

Innehåll SOU 2015:71

21	Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser .............	1015
21.1	Ikraftträdande .....................................................................	1015
21.2	Övergångsbestämmelser ....................................................	1015
22	Författningskommentar ..........................................	1017
22.1	Förslag till lag (2017:00) med särskilda bestämmelser
	om vård av barn och unga ..................................................	1017
22.2	Förslag till lag (2017:00) om förbud mot
	berusningsmedel m.m. vid hem för vård eller boende......	1071
22.3	Förslag till lag (2017:00) om hälsoundersökning av barn
	och unga vid beslut om vård utanför det egna hemmet ...	1073
22.4	Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen
	(2001:453) ...........................................................................	1075
22.5	Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen
	(1982:763) ...........................................................................	1081
22.6	Förslag till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård
	av missbrukare i vissa fall ...................................................	1082
22.7	Förslag till lag om ändring i lagen (1998:603) om
	verkställighet av sluten ungdomsvård ...............................	1086

22.8Förslag till lag om ändring i lagen (1989:14) om erkännande och verkställighet av utländska

vårdnadsavgöranden m.m. och om överflyttning av barn 1088

22.9Förslag till lag om ändring i lagen (1991:1129) om

	rättspsykiatrisk vård ...........................................................	1088
22.10	Förslag till lag om ändring i lagen (1996:981) om
	besöksinskränkningar vid viss tvångsvård.........................	1089
22.11	Förslag till lag om ändring i lagen (2003:192) om
	gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet .......	1089

22.12Förslag till lag om ändring i utlänningslagen (2005:716). 1089

22.13Förslag till lag om ändring i socialförsäkringsbalken

(2010:110) ...........................................................................

1090

SOU 2015:71 Innehåll

22.14 Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:880)............		1091
22.15 Förslag till lag om ändring i delgivningslagen
(2010:1932) .........................................................................		1091
22.16 Förslag till lag om ändring i brottsskadelagen
(2014:322) ...........................................................................		1091
Särskilt yttrande ............................................................		1093
Referenser ....................................................................		1097
Bilagor
Bilaga 1	Kommittédirektiv 2012:79 .........................................	1125
Bilaga 2	Kommittédirektiv 2014:87 .........................................	1141
Bilaga 3 Barnrättsperspektivet i LVU-sammanhang ..............		1149
Bilaga 4 Små barns behov av en långsiktig trygg bas – en
	barnpsykologisk kunskapsöversikt............................	1179
Bilaga 5 Institutionsvård för barn och unga – tendenser,
	innehåll och utfall .......................................................	1223

14Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

14.1Uppdraget

Enligt direktiven ska utredningen belysa om det finns behov av att tydligare reglera verksamheten vid de HVB som bedrivs i annan form än vid SiS.

De skillnader som finns mellan SiS särskilda ungdomshem och andra HVB gäller framför allt vilka möjligheter som finns att vidta begränsande åtgärder gentemot de boende. Frågan om vilka begränsande åtgärder som får vidtas gentemot barn som är placerade på HVB hänger samman med föräldrabalkens bestämmelser om ansvaret för att tillgodose barnets behov av omvårdnad, fostran och tillsyn. Den frågan är i sin tur avhängig hur bestämmanderätten över barnet är fördelad efter ett beslut om placering utanför det egna hemmet. I detta kapitel behandlas därför både frågor om socialnämndens och familjehemsföräldrars respektive HVB-perso- nalens bestämmanderätt över barnet och frågan om vilka gräns- sättande åtgärder som ryms inom det ansvaret.

14.2Frågeställning

När socialnämnden beslutar att placera ett barn utanför det egna hemmet är normalt tre ”parter” ansvariga för att barnets grund- läggande behov enligt 6 kap. 1 § föräldrabalken (FB) tillgodoses:

Socialnämnden.

Den som utövar den faktiska vården om barnet, dvs. familje- hemsföräldrarna eller HVB-personalen.

Barnets vårdnadshavare, vanligen den ena eller bägge föräldrarna.

679

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

För att betona vikten av samarbete kring barnet talas ibland om

”det tredelade föräldraskapet”.

Enligt utredningen finns det vissa oklarheter i hur ansvaret och bestämmanderätten om barnet är fördelad inom det tredelade föräldraskapet. Utredningen bedömer att det blir särskilt tydligt vid frågor som gäller vilka gränssättande åtgärder som får vidtas inom ramen för tillsyns- och uppsiktsansvaret.

14.3Termer och begrepp

I detta kapitel används några olika termer och begrepp som kan behöva förklaras för att underlätta läsbarheten.

I FB används begreppet vårdnad. I Socialstyrelsens termbank definieras vårdnad som juridisk rätt och skyldighet att sörja för barnets person och att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter samt att företräda barnet i sådana ange- lägenheter. Begreppet vårdnad sammanblandas ibland med den faktiska vården om barnet. Den faktiska vården av ett barn kan överlämnas till någon annan utan att det påverkar det rättsliga vårdnadsansvaret.

Det förekommer två rättsliga vårdnadsformer i svensk rätt: gemensam och ensam vårdnad. Gemensam vårdnad förutsätter att vårdnadshavarna fattar beslut om barnet tillsammans. Det ligger dock i sakens natur att den som har barnet hos sig till stor del bestämmer om de vardagliga frågorna som gäller barnet. Detta betecknas som beslut som hör till den dagliga omsorgen om barnet. Vad som ska förstås med daglig omsorg är inte klarlagt i lagstiftningen annat än att det handlar om beslut som inte är av ingripande betydelse för barnets framtid. Beslut av ingripande betydelse för barnets framtid faller alltså utanför den dagliga omsorgen.

I vårdnadshavarens ansvar att se till att barnet får en god fostran ingår att barnet får lära sig att sätta gränser för sitt handlande och ta ansvar. I detta kapitel används begreppet gränssättande åtgärder för sådana begränsande åtgärder och restriktioner som vidtas inom ramen för FB:s bestämmelser.

680

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

14.4Barns rättigheter och vårdnadshavarens ansvar

Av FB framgår barns rättigheter samt vårdnadshavarens ansvar att tillgodose dessa. För att kunna fullgöra sitt ansvar har vårdnads- havaren rätt att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Barnets rättigheter begränsas således av vårdnads- havarens bestämmanderätt. Vårdnadshavarens befogenheter inskränks i sin tur av barnets rättigheter och en förutsättning för vårdnads- havarens bestämmanderätt är därför att denna utövas inom de rättsliga gränser som föreligger.1

14.4.1Barns grundläggande rättigheter

Av 6 kap. 1 § FB framgår att barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran och ska behandlas med aktning för sin person och egenart. Vidare framgår att barn inte får utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling.

Att ett barn inte får utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling innebär att alla former av kroppslig bestraffning (aga) är förbjudna. Det innebär att inga former av våld får vara ett medel i barnets fostran. Barnet får inte tillfogas kropps- skada eller smärta även om störningen är helt lindrig eller hastigt övergående. Det innebär att även lätta slag och luggningar är otillåtna. Det är endast användandet av våld i bestraffningssyfte som avses, det vill säga åtgärder som riktas mot barnet för något som barnet har gjort eller underlåtit att göra. Föräldrarna måste dock kunna fullgöra sina skyldigheter att ha uppsikt över barnet, särskilt när det är litet. Det kan medföra att en förälder behöver lyfta eller rycka undan barnet för att hindra det från att göra sig illa eller skada andra personer. Bestämmelsen i FB förbjuder också psykisk bestraffning (kränkande behandling). Åtgärder som kan skapa ångest hos barnet kan vara att beteckna som otillåten kränkning.2 Att hota barnet kan vara ett sådant exempel. Förbudet riktar sig mot sådan behandling som innebär fara för barnets personlighetsutveckling som att förlöjliga eller frysa ut det.3

1Schiratzki J (2013) s. 44, 77 och 91.

2Prop. 1978/79:67 s. 7 f.

3A.a. s. 8.

681

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

I rätten till omvårdnad ingår inte endast rätten för barnet att få sina materiella behov tillfredsställda. Minst lika viktig är den del som kan hänföras till barnets psykiska behov. I barnets rätt till trygghet ligger bl.a. att få leva i ett stabilt förhållande och att ha någon att lita på. Till en god omvårdnad och fostran hör att barnet får känna att det behövs och att barnet får pröva sin förmåga och utveckla sina inneboende resurser för att efter hand frigöra sig från sitt beroende av vårdnadshavarna. I en god fostran ligger också att barnet får lära sig att sätta gränser för sitt handlande och ta ansvar.4

14.4.2Vårdnadshavarens ansvar för att tillgodose barnets behov och utöva tillsyn

Enligt 6 kap. 2 § FB är det vårdnadshavaren som ansvarar för att barnets grundläggande behov enligt 6 kap. 1 § FB blir tillgodosedda. Vårdnadshavarens ansvar kvarstår tills barnet fyller 18 år eller dess- förinnan ingår äktenskap.

Barnets vårdnadshavare svarar även för att barnet får den tillsyn som behövs med hänsyn till dess ålder, utveckling och övriga omständigheter samt ska bevaka att barnet får tillfredsställande försörjning och utbildning. I syfte att hindra att barnet orsakar skada för någon annan ska vårdnadshavaren vidare svara för att barnet står under uppsikt eller att andra lämpliga åtgärder vidtas. Med tillsyn avses att vårdnadshavaren är skyldig att skydda barnet så att det inte förorsakar sig själv skada eller skadas av någon annan eller något annat. Med uppsikt avses att barnet ska övervakas i syfte att det inte orsakar skada för någon annan. Vårdnadshavarens tillsynsansvar innebär således både en skyldighet att skydda barnet från att själv skadas och en skyldighet att se till att barnet inte åstadkommer skada för någon annan.5

I tillsynsansvaret ligger att vårdnadshavaren ska förebygga och avvärja skadegörande handlingar av barnet. Även om tillsyns- ansvaret består till dess barnet fyller 18 år eller dessförinnan ingår äktenskap, förändras den tillsyn som krävs alltefter barnets ålder och mognad. Det ligger i sakens natur att det ställs större krav på tillsynen när det gäller små barn än när det gäller ungdomar. Ett

4Prop. 1981/82:168 s. 59.

5A.a. s. 23.

682

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

litet barn kan behöva ständig övervakning, medan tillsynsansvaret i fråga om ungdomar ofta kan anses uppfyllt genom att vårdnads- havaren ger instruktioner eller förmaningar. Om barnet tidigare har utsatt omgivningen för en viss skada eller en viss fara, så ställs kraven på uppsikt med inriktning på att förhindra att handlandet upprepas högre än om inga varningssignaler har förekommit.6 Den omedelbara tillsynen över barnet behöver inte utövas av vårdnads- havaren personligen utan kan överlämnas till någon annan person.7

Tillsynsansvaret är förenat med ett skadeståndsansvar

En förälder som underlåter att se till att lämpliga åtgärder vidtas i syfte att hindra barnen från att orsaka skada för annan kan bli skyldig att betala skadestånd enligt 2 kap. 1 § skadeståndslagen (1972:207).8

Den allmänna culparegeln kompletteras med en bestämmelse i 3 kap. 5 § skadeståndslagen om strikt skadeståndsansvar för föräldrar som har vårdnaden om sina barn (principalansvar). Bestämmelsen innebär att en förälder som har vårdnaden om ett barn ska, utan krav på eget vållande, ersätta skador som barnet vållar genom brott. Särskilt förordnade vårdnadshavare omfattas inte av det skärpta skadeståndsansvaret vilket förtydligats i lag- texten genom att det där anges att principalansvaret omfattar en förälder som har vårdnaden om ett barn.9 Att ansvaret är strikt innebär att det i utgångsläget saknar betydelse om vårdnadshavaren försökt att förhindra brottet. Av förarbetena till bestämmelsen framgår att syftet främst är att förebygga brott. Där anförs att en aspekt som visat sig ha stark koppling till risken för ungdoms- brottslighet är föräldrarnas reaktioner när deras barn och ung- domar uppvisar ett beteende som strider mot grundläggande sam- levnadsregler och normer, t.ex. snatterier och skolk från skolan. Ungdomar vars föräldrar inte bryr sig om eller agerar vid denna typ

6HD:s dom den 27 mars 2013 med mål nr T 2847-11.

7Prop. 1993/94:57 s. 7.

8Åklagarmyndigheten (2013) s. 4.

9A.a. (2013) s. 4.

683

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

av avvikande beteendemönster löper den största risken för att begå brott och för att senare utveckla en vanekriminell livsstil.10

En vårdnadshavares skadeståndsansvar påverkas inte av att barnet inte bor hos honom eller henne. Endast om vårdnadshavaren kan visa att ett skadeståndsansvar skulle vara uppenbart oskäligt kan vård- nadshavarens strikta skadeståndsansvar jämkas (3 kap. 6 § andra stycket skadeståndslagen). Fyra typsituationer kan enligt för- arbetena vara jämkningsgrundande:

När vårdnadshavaren gått så långt i sina ansträngningar för att förhindra brott att ett skadeståndsansvar skulle framstå som orimligt.

När barnet är omhändertaget enligt socialrättslig lagstiftning.

När vårdnadshavaren och barnet inte har någon kontakt alls, utan att det kan anses bero på att vårdnadshavaren själv valt att inte delta i tillsynen av barnet.

När barnet vållat skada i syfte att föräldrarna ska tvingas betala skadestånd.11

Tillsynsansvaret är förenat med ett straffansvar

I 23 kap. 6 § andra stycket brottsbalken (BrB) finns en bestäm- melse som stadgar att föräldrar, andra uppfostrare och förmyndare är skyldiga att förhindra den som står under deras vård eller lydnad att begå brott. Om de underlåter att hindra den underårige från att begå brott kan de dömas till straff. En förutsättning för att underlåtenheten ska vara straffbar är att brottet kan hindras utan fara för dem själva eller deras närmaste och utan anmälan till myndighet. Av förarbetena framgår att den personkrets som omfattas av bestämmelsen inte bara är vårdnadshavare och föräldrar utan även andra som har rollen av uppfostrare t.ex. fosterföräldrar och under vissa förhållanden lärare.12

10Prop. 2009/10:142 s. 23.

11A.a. s. 36 ff.

12Prop. 1993/94:57 s. 8.

684

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

14.4.3Vårdnadshavarens rätt att bestämma i frågor som gäller barnet

För att en vårdnadshavare ska kunna fullgöra sitt ansvar innefattar den rättsliga vårdnaden en rätt och en skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavarens rätt att bestämma över barnets personliga förhållanden går dock längre än vad gäller barnets behov av omvårdnad, trygghet och god fostran. Vårdnadshavaren har nämligen bestämmanderätt när det gäller utövandet av barnets egna grundläggande fri- och rättigheter, så länge barnet inte själv nått den mognad som krävs för egen bestäm- manderätt, t.ex. vilken sorts person barnet ska fostras till.13

Barnets rätt till med- och självbestämmande

Vårdnadshavaren ska i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål (6 kap. 11 § FB). Rätten att bestämma i frågor som rör barnet tunnas alltså ut allteftersom barnet blir äldre och bestämmanderätten succesivt flyttas över på den unge själv. Hur ett omyndigt barns rätt till inflytande, med- och självbestämmande, förhåller sig till vårdnads- havarens rättigheter är i allt väsentligt oprövat och det är därför svårt att med säkerhet säga var gränsen mellan vårdnadshavares och barns rättigheter går.14 Svaret om vems bestämmanderätt som ska gälla när den unge och vårdnadshavaren inte har samma uppfatt- ning i en fråga får lösas i varje enskilt fall eller med hjälp av den speciallagstiftning som finns för vissa situationer, t.ex. 3 § lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar.

Hälso- och sjukvård

Enligt 4 kap. 5 § patientlagen (2014:821) ska, när patienten är ett barn, barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas. Barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. Unga kan inte

13Singer A (2000) s. 439.

14Schiratzki J (2010) s. 89.

685

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

bara anses ha rätt att motsätta sig en vårdåtgärd utan även att, under vissa förutsättningar, själva initiera och samtycka till en åtgärd. Om barnet är tillräckligt moget för att samtycka till en behandling, behövs inte vårdnadshavarnas samtycke. Det går inte att ange någon exakt åldersgräns när ett barn självt kan samtycka respektive motsätta sig olika behandlingar, utan detta får avgöras för varje enskilt barn.15 Enligt Socialstyrelsen kan det krävas olika mognadsgrad för olika beslut. Frågans art och komplexitet samt beslutets konsekvenser måste också vara styrande för bedömningen av om barnet ska ha en självbestämmanderätt. Krav på ålder och mognadsgrad kan variera beroende av om frågan gäller t.ex. preventivmedel, kosmetisk kirurgi eller allvarlig sjukdom. Följaktligen hänger självbestämmanderätten samman med barnets mognad i relation till det aktuella beslutets svårighet och betydelse. Den ökade medbestämmanderätten i takt med barnets stigande ålder innebär ofta att samtycke krävs från såväl barn som vårdnadshavare. Det ankommer på den som är ansvarig för vården att göra bedömningen av en underårig patients mognadsgrad och beslutskompetens.16

Sociala insatser

Enligt 11 kap. 10 § SoL har ett barn som har fyllt 15 år rätt att föra sin egen talan i mål och ärenden enligt SoL. Ett barn kan alltså formellt ansöka om bistånd och få denna prövad först från 15 års ålder. Däremot kan en begäran om hjälp från ett barn under 15 år medföra att socialtjänsten kan behöva inleda utredning om barnets situation och behov. Men även om utredningen skulle leda fram till att det föreligger behov kan inte socialtjänsten erbjuda och bevilja biståndsinsatser till ett barn under 15 år, om vårdnadshavaren inte samtycker. Även om barn över 15 år har möjlighet att ansöka om bistånd är möjligheten att bevilja bistånd begränsad, om inte vårdnadshavaren samtycker. Enligt 3 kap. 6 a § andra stycket SoL får dock socialnämnden besluta om öppna insatser för ett barn som fyllt 15 år även utan vårdnadshavarens samtycke, om det är lämpligt och barnet begär och samtycker till det. Se vidare kapitel 11.

15Prop. 2011/12:53 s. 9.

16Socialstyrelsen (2010c).

686

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

Bestämmanderätt vid gemensam vårdnad

Har barnet två vårdnadshavare ska dessa utöva sina rättigheter och skyldigheter i förhållande till barnet tillsammans (6 kap. 13 § första stycket FB). Gemensam vårdnad förutsätter därmed ett långtgående samarbete mellan föräldrarna. Hur utövandet av den gemensamma vårdnaden ska gå till är endast knapphändigt reglerat. Domstol kan inte avgöra andra tvister om vårdnadens utövande än dem som rör hos vem av dem barnet ska bo och hur umgänget med den andra föräldern ska utformas (socialnämnden har dock möjlighet att besluta om vissa åtgärder mot en av vårdnadshavarnas vilja, se nedan). Från den grundläggande principen om det gemensamma beslutsfattandet vid gemensam vårdnad finns ett undantag för speciella situationer. Är en av vårdnadshavarna till följd av frånvaro, sjukdom eller annan orsak förhindrad att ta del i sådana beslut rörande vårdnaden som inte utan olägenhet kan uppskjutas, bestämmer den andre ensam. Denne får dock inte ensam fatta beslut av ingripande betydelse för barnets framtid, om inte barnets bästa uppenbarligen kräver det (6 kap. 13 § andra stycket FB).

Normalt krävs alltså gemensamma beslut när det finns två vårdnadshavare. Bestämmelsen i 6 kap. 13 § första stycket FB ska dock inte tolkas så att båda vårdnadshavarna ska delta i alla beslut som måste fattas när det gäller vårdnaden om barnen. Det ligger i sakens natur att bestämmanderätten utövas än av den ena och än av den andra föräldern, beroende på vilken av dem som för tillfället är till hands eller på hur föräldrarna har organiserat vården. Om föräldrarna inte bor tillsammans måste det med nödvändighet bli så att den som har barnet hos sig till stor del kommer att fatta de vardagliga besluten i fråga om vårdnaden.17 I formell mening grundar dock faktisk vård av barnet inte någon bestämmanderätt.18 Huru- vida den faktiska vården borde vara förenad med särskild bestäm- manderätt har varit föremål för diskussion vid ett flertal tillfällen men har inte lett till lagstiftning.19 Argument mot detta har bl.a. varit att det inte är helt lätt att i alla lägen avgöra vad som är att hänföra till den dagliga omsorgen och att en bestämmelse som

17Prop. 1975/76:170 s. 178 och prop. 2011/12:53 s. 8.

18Singer A (2000) s. 440.

19Se bl.a. SOU 1995:79 och prop. 1997/98:7.

687

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

preciserar vad som hör till den dagliga omsorgen lika ofta kan komma att skapa eller förstärka tvister som att lösa dem.20

Vad som ska förstås med daglig omsorg och beslut av mer ingripande betydelse är således inte klarlagt i lagstiftningen. I förarbetena uttalas dock att frågor om bl.a. barnets mat och kläder, sovtider och hur barnet ska tillbringa sin fritid hör till den dagliga omsorgen. Däremot undantas beslut av mer ingripande betydelse för barnets framtid, t.ex. frågor som rör barnets skolgång och var barnet ska bo.21 Även beslut om insatser enligt SoL och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) anses utgöra beslut av mer ingripande betydelse.22 Vad gäller medicinsk vård eller behandling anses besök på en vårdcentral, t.ex. för barnsjukdomar, i allmänhet höra till den dagliga omsorgen. I många andra fall kan vårdpersonalen också utgå från att den vårdnadshavare som tagit initiativ till vårdkontakten informerat den andra vårdnadshavaren och att denne samtycker. Det anses att personalen dock som regel bör samråda med den andra vårdnads- havaren om det finns någon särskild anledning att misstänka att denne inte samtycker till behandlingen eller om det är fråga om åtgärder av ingripande betydelse för barnets framtid.23

Socialnämnden kan besluta om en av vårdnadshavarna motsätter sig vissa åtgärder

I syfte att stärka barns rätt till vård och sociala insatser har social- nämnden befogenhet att besluta att en viss åtgärd får vidtas trots att en av vårdnadshavarna inte samtycker. Enligt 6 kap. 13 a § FB kan socialnämnden besluta att åtgärden får vidtas utan den andra vårdnadshavarens samtycke om det krävs med hänsyn till barnets bästa och åtgärden gäller

psykiatrisk eller psykologisk utredning eller behandling som omfattas av HSL,

behandling i öppna former som ges med stöd av 4 kap. 1 § SoL,

20Prop. 1997/98:7 s. 55.

21Prop. 1975/76:170 s. 178.

22Prop. 2011/12:53 s. 9.

23A.a. s. 9 med referens till SOU 2007:52 s. 72.

688

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

utseende av en kontaktperson eller en familj som avses i 3 kap. 6 § tredje stycket SoL eller

en insats enligt 9 § 4, 5 eller 6 LSS.

Bestämmelsen är tillämplig när ett barn har två vårdnadshavare och gäller även när vårdnadshavarna är gifta eller sambor. Har barnet bara en vårdnadshavare beslutar denne ensam. Om båda vårdnads- havarna motsätter sig åtgärden kan bestämmelsen inte tillämpas.24

14.5Vårdnadshavarens rättsliga ställning efter ett beslut om placering

Ett beslut om vård enligt SoL eller LVU innebär inte att föräldrarna fråntas den rättsliga vårdnaden om barnet. För att det ska ske krävs att domstol beslutar om överflyttning av vårdnaden. Att den rättsliga vårdnaden inte fråntas vårdnadshavaren vid LVU innebär bl.a. att vårdnadshavaren har rätt att motsätta sig att barnet adopteras (4 kap. 5 a § FB) och byter namn [6 och 45 §§ namnlagen(1982:670)].

Vad som i stället händer vid en placering är att vårdnadshavarens bestämmanderätt över barnet påverkas i olika grad beroende på placeringens rättsliga grund. Vid en SoL-placering påverkas inte vårdnadshavarens bestämmanderätt i formell mening, men genom samtycket till placeringen överlåter vårdnadshavaren viss bestäm- manderätt till den som ska utöva den faktiska vården om barnet. Vid en LVU-placering däremot flyttas centrala delar av bestäm- manderätten tillfälligt över till socialnämnden eller till den som nämnden har uppdragit vården, se vidare nedan.

Föräldrarnas rättsliga ställning och behov av stöd behandlas i kapitel 12.

24 Prop. 2011/12:53 s. 26.

689

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

14.6Socialnämndens ansvar efter ett beslut om placering

14.6.1Nämndens ansvar för en god vård

Av 6 kap. 1 § SoL framgår att socialnämnden ansvarar för att ett barn som har blivit placerad utanför hemmet får god vård. Vården bör utformas så att den främjar samhörigheten med anhöriga och närstående och kontakten med hemmiljön. Enligt 6 kap. 7 § SoL ska socialnämnden medverka till att barn i familjehem, jourhem och HVB samt barn som är privatplacerade får en god vård och fostran och i övrigt gynnsamma uppväxtförhållanden samt verka för att de får lämplig utbildning och den hälso- och sjukvård de behöver. I övrigt utvecklas inte begreppet god vård i lagstiftningen, se vidare kapitel 5. Vårdens faktiska utformning är inte lagreglerad, förutom att det ställs krav på att det ska finnas en vårdplan och en genomförandeplan.

Av 11 § femte stycket LVU framgår dock att nämnden, under vårdtiden, har samma ansvar som vårdnadshavaren för att den unges grundläggande rättigheter enligt 6 kap. 1 § FB tillgodoses. Bestämmelsen har tillkommit för att markera och erinra om att även ett barn eller en ung person som är omhändertagen för samhällsvård har rätt att få sina grundläggande behov tillgodosedda och att socialnämnden har ett ansvar för att tillgodose det.25

14.6.2Nämndens uppsiktsansvar

Enligt 11 § fjärde stycket LVU har socialnämnden, parallellt med vårdnadshavarens tillsynsansvar, ett uppsiktsansvar för barnet. Högsta domstolen (HD) har i ett uppmärksammat mål funnit att en kommun var skadeståndsskyldig för de skador som en 13-årig flicka förorsakat i samband med att hon var omhändertagen enligt LVU. Flickan var efter utskrivning från BUP tillfälligt placerad hos sin mamma i avvaktan på en mer permanent placering. Hon hade tidigare rymt från olika hem, också när hon befann sig under intensiv övervakning, och anlagt ett antal bränder. HD konsta- terade i domen att ett omhändertagande enligt LVU inverkar på

25 Prop. 2002/03:53 s. 78 och 105 f.

690

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

vårdnadshavarens tillsynsansvar över barnet, eftersom social- nämnden tar över centrala delar av bestämmanderätten och delar av ansvaret för vårdnaden av barnet. Socialnämnden träder in vid sidan av vårdnadshavaren eller i hans eller hennes ställe i den omfattning som behövs för att genomföra vården. HD konstaterade vidare att även om den som har den omedelbara vården om ett barn har ett eget uppsiktsansvar för barnet innebär det inte att uppsiktsplikten upphör för socialnämnden. Detta gäller oavsett om det handlar om en placering i ett familjehem, ett HVB, ett särskilt ungdomshem eller vid en placering hos den ordinarie vårdnadshavaren. HD konstaterar i domen att omständigheterna i detta fall motiverade högt ställda krav på att socialnämnden vidtog möjliga och lämpliga åtgärder för att på ett påtagligt sätt motverka risken för att flickan skulle anlägga bränder. Utredningen i målet tillät dock inte några slutsatser om vilka möjligheter till en effektiv uppsikt av flickan som förelåg vid placeringen hos mamman. Det berodde väsentligen på att socialnämnden inte hade gjort någon adekvat utvärdering av faresituationen. Bedömningen utgick i det läget från att det hade varit möjligt att med en lämplig uppsikt påtagligt motverka faran för att flickan anlade bränder. Socialnämndens insatser för uppsikt hade emellertid varit begränsade och otillräckliga. Kommunen ansågs därför vara skadeståndsskyldig.26

SKL har med anledning av domen rekommenderat kommunerna att, i de ärenden där det finns en känd risk för att barnet kan förorsaka skada, göra en skriftlig utvärdering av faran och resonera kring hur den kan motverkas. Om det finns en skriftlig utvärdering faller nämligen bevisbördan på den skadelidande som alltså måste visa att kommunen har handlat felaktigt och att skadan inte skulle ha inträffat om kommunen hade agerat på ett korrekt sätt.27

26HD:s dom den 27 mars 2013 med mål nr T 2847-11.

27SKL (2013a).

691

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

14.7Socialnämndens bestämmanderätt efter ett beslut om placering

14.7.1Vid en SoL-placering

Vid en SoL-placering påverkas inte vårdnadshavarens bestämmande- rätt i formell mening. Genom samtycket till placeringen överlåter dock vårdnadshavaren bestämmanderätten i de frågor som gäller den dagliga omsorgen till den som ska utöva den faktiska vården om barnet. Eftersom placeringen bygger på vårdnadshavarens samtycke och kan upphöra om vårdnadshavaren är missnöjd har dock vård- nadshavaren stora möjligheter att påverka barnets faktiska för- hållanden under placeringen.

14.7.2Vid en LVU-placering

Vid en LVU-placering följer det av 11 § LVU att socialnämnden övertar vårdnadshavarens bestämmanderätt i den utsträckning det behövs för att genomföra vården. Men även vid vård enligt LVU måste socialtjänsten i största möjliga utsträckning låta vårdnads- havarna vara delaktiga i frågor som rör vården av barnet.

11 § LVU är inte begränsad till barn utan gäller även unga till och med 21 år som vårdas med stöd av 3 § LVU. Socialnämndens bestämmanderätt går alltså i det avseendet längre än vårdnads- havarens eftersom vårdnadshavarens ansvar upphör när barnet fyller 18 år (6 kap. 2 § FB).

Frågor om boende och umgänge

Av 11 § första stycket LVU framgår att frågan om boende avgörs ensidigt av socialnämnden. En vårdnadshavare som skiljer ett barn från den som vårdar det med stöd av LVU kan dömas för egenmäktighet med barn.28 Vårdnadshavaren och den unge, om han eller hon har fyllt 15 år, har enligt 41 1 § LVU rätt att överklaga beslutet om placering. Vad domstolen ska pröva i ett mål om placering är inte helt klarlagt av praxis. Det finns exempel på avgöranden där

28 Svea Hovrätts dom den 10 april 2010 med mål nr B 7927-12.

692

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

det anges att vad som ska prövas endast är om den beslutade placeringen är lämplig eller inte.29 Det finns dock också avgöranden som talar i en annan riktning.30 Kammarrätten i Göteborg har i ett mål uttalat att en förvaltningsdomstol i princip har en möjlighet att upphäva socialnämndens placeringsbeslut och i stället bestämma att den unge ska vara placerad i ett annat familjehem. Enligt kammar- rätten innebär dock de materiella reglerna i 6 kap. 6 § SoL om utredning av det andra familjehemmets förhållanden en stor inskränkning i domstolens möjligheter att ersätta beslut om pla- cering. Det är enligt kammarrätten inte möjligt att genomföra en familjehemsutredning i domstol.31

Även frågan om umgänge avgörs ensidigt av socialnämnden. Socialnämnden har enligt 14 § LVU ett ansvar för den unges behov av umgänge med sina föräldrar/vårdnadshavare. Enligt bestäm- melsens andra stycke får dock socialnämnden begränsa umgänget eller besluta att den unges vistelseort inte ska röjas för föräldrarna, om det är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården. Bestämmelsen ska tillämpas restriktivt och socialnämnden får inte utan starka skäl besluta om inskränkningar i umgänget mellan barn och föräldrar.32 Begränsningar i fråga om umgänge med andra personer, t.ex. syskon, är däremot en fråga för socialnämnden att ta ställning till utifrån den allmänna befogenheten i 11 § fjärde stycket LVU, se nedan.

Frågor om barnets personliga förhållanden

Även delar av rätten att bestämma över barnets personliga för- hållanden fråntas vårdnadshavaren enligt 11 § fjärde stycket LVU. Enligt den bestämmelsen ska nämnden eller den åt vilken nämnden har uppdragit vården ha uppsikt över den unge och, i den utsträck- ning det behövs för att genomföra vården, bestämma om hans eller hennes personliga förhållanden. Nämnden tar alltså över bestäm- manderätten från vårdnadshavaren i den utsträckning som behövs för att kunna genomföra vården.

29Kammarrättens i Stockholm dom den 12 juni 2014med mål nr 1327-14.

30RÅ 1986 not. 502.

31Kammarrättens i Göteborg dom den 16 januari 2015 med mål nr 6197-14 och 6198-14.

32SOSFS 1997:15 s. 52.

693

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

I de ursprungliga förarbetena till bestämmelsen står att sedan rätten har beslutat om vård med stöd av LVU, övergår ansvaret för vården på nämnden. För de unga som bereds vård på grund av brister i omsorgen övertar nämnden det ansvar för vården som annars tillkommer föräldrarna enligt FB.33 I specialmotiveringen står att efter ett beslut om omedelbart omhändertagande eller om vård har nämnden inträtt vid sidan av föräldrarna eller i deras ställe. Nämnden bör, i den omfattning som behövs för att genomföra vården, ha samma skyldigheter och befogenheter som tillkommer föräldrarna. I likhet med föräldrarna kan nämnden således vidta åtgärder som behövs för att den unge inte ska skada sig själv eller annan. Nämnden bör också i likhet med föräldrarna kunna besluta i frågor som rör den unges personliga förhållanden. Det kan här gälla frågor som medicinsk vård eller behandling, om rätt för den unge att företa resor eller att påbörja arbetsanställning.34 Samtidigt betonas att nämnden bör samråda med föräldrarna i sådana frågor, när förhållandena medger det, se vidare nedan. Uttalandena gäller den äldre LVU (1980:621), men den dåvarande lagtexten hade samma lydelse som i nu gällande LVU. Förarbetena till den nu gällande LVU hänvisar till den äldre propositionen i detta avse- ende.35 I Socialstyrelsens allmänna råd om tillämpningen av LVU står att ett beslut om omhändertagande eller vård enligt LVU i princip medför att socialnämnden vid sidan av vårdnadshavaren får samma befogenheter och skyldigheter som denne vad gäller barnet i den omfattning som behövs för att genomföra vården.36 JO har uttalat att nämnden genom ett beslut om omhändertagande eller vård enligt LVU inte inträder som vårdnadshavare för den unge med den betydelse begreppet vårdnadshavare har i t.ex. FB. Nämnden får genom beslutet bara befogenheter som i vissa avseenden är att jämställa med en vårdnadshavares.37

Utöver de i förarbetena nämnda frågorna är det inte helt klart vilka frågor avseende barnets personliga förhållanden som faller inom socialnämndens respektive vårdnadshavarens bestämmande- rätt. I praxis finns flera fall som belyser frågan vad socialnämnden

33Prop. 1979/80:1 Del A s. 503.

34A.a. 1979/80:1 Del A s. 596 f.

35Prop. 1989/90:28 s. 105.

36SOSFS 1997:15 s. 47.

37JO 1996/97 s. 284.

694

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

får bestämma om. Däremot saknas vägledning avseende vårdnads- havarens eventuella ”restkompetens”. Enligt JO får nämnden t.ex. bestämma om alla besök hos barnet, t.ex. med barnets syskon.38 JO har även uttalat att det rent teoretiskt inte kan uteslutas att nämnden med stöd av 11 § fjärde stycket kan begränsa den unges rätt att läsa dagstidningar. I det aktuella ärendet hade nämnden dock inte redovisat några bärande skäl för en sådan begränsning.39 Kammarrätten har med hänvisning till 11 § fjärde stycket LVU uttalat att socialnämnden är behörig att ansöka om insatser enligt LSS för ett barn som är placerat med stöd av LVU.40

14.7.3Socialtjänsten ska samråda med föräldrarna

Av förarbetena framgår att det förhållandet att nämnden har tagit över ansvaret för vården av den unge inte får leda till att föräldrarna fråntas allt inflytande. Föräldrarna, liksom den unge själv, bör så långt möjligt medverka vid vårdens utformning.41 Europadom- stolen har uttalat att ett omhändertagande av barn inte innebär att föräldrarna fråntas alla sina rättigheter. JO har uttalat att när nämnden tar ställning till frågor avseende den unges personliga förhållanden bör nämnden i enlighet med de principer som ska gälla i vårdarbetet samråda med föräldrarna. Vägrar vårdnadshavarna att medverka i arbetet kring vården eller är i övrigt förhållandet mellan myndigheten och den unges vårdnadshavare ansträngt kan visserligen möjligheterna att samråda på ett fruktbart sätt vara begränsade. Enligt JO bör dock nämndens handläggare aldrig underlåta att informera vårdnadshavarna om uppkomna frågor kring vården.42 I ett senare beslut har dock JO uttalat att det i vissa speciella fall kan vara nödvändigt att för en tid underlåta att upplysa vårdnads- havaren om uppkomna frågor rörande barnet om det bedöms nödvändigt med hänsyn till barnet, t.ex. barnets behov av skydd.43 Se vidare kapitel 12.

38JO 1995/96 s. 291.

39JO 1997/98 s. 333.

40Kammarrättens i Jönköping dom den 23 september 2004 med mål nr 2156-03 och Kammarrättens i Göteborg dom den 6 december 2010 med mål nr 5710-10.

41Prop. 1979/80:1 Del A s. 596 f.

42JO 1998/99 s. 279.

43JO 2002/03 s. 239.

695

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

14.7.4Barnets med- och självbestämmanderätt

Principen om barnets ökade beslutskompetens gäller även då barnet är placerat. Av 11 kap. 10 § SoL och 36 LVU framgår att ett barn ska ges möjlighet att framföra sina åsikter i frågor som rör barnet. Barnets åsikter och inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad. Bestämmelsen ger barnet en absolut rätt att få komma till tals och uttrycka sin åsikt. Det finns ingen nedre åldersgräns för när barn kan få komma till tals. Betydelsen av barnets eller den unges ålder och mognad har relevans först efter det att barnet har kommit till tals. Först vid prövningen i vad mån barnets eller den unges åsikter och inställning ska tillmätas betydelse i beslutet bedöms barnets eller den unges ålder och mognad. Begreppet mognad är inte tydligt definierat. I barn- rättskommitténs allmänna kommentar till artikel 12, som också återges i förarbetena44, står att hur mycket barn förstår inte enty- digt är knutet till barnets biologiska ålder. Forskning visar att information, erfarenhet, miljö, sociala och kulturella förväntningar samt omfattningen av stöd bidrar till utvecklingen av ett barns förmåga att bilda åsikter. Därför måste barnets åsikter bedömas i varje enskilt fall. Mognad avser förmåga att förstå och bedöma konsekvenserna av en särskild fråga, och måste därför övervägas när barnets individuella förmågor fastställs. Mognad är svårt att definiera, men i artikel 12 menas ett barns kapacitet att uttrycka sina åsikter på ett rimligt och självständigt sätt. Man måste också ta hänsyn till hur frågan påverkar barnet. Ju mer resultatet påverkar ett barns liv, desto mer relevant är en korrekt bedömning av just det barnets mognad.45

En slutsats är således att socialtjänsten, familjehemsföräldrar, och HVB-personal, i takt med barnets stigande ålder och utveckling ska ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål.

44Prop. 2012/13:10 s. 39.

45BO (2014b) s. 10.

696

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

14.8Familjehem och HVB bestämmer i frågor om den dagliga omsorgen

Vid såväl en placering enligt SoL som LVU övertar den som har den faktiska vården om barnet (familjehemsföräldrarna eller perso- nalen på HVB) det dagliga ansvaret för barnet och får därmed bestämma om frågor om den dagliga omsorgen om och tillsynen över barnet.

14.8.1Vid en SoL-placering

Ett beslut om vård enligt SoL påverkar inte vårdnadshavarens bestämmanderätt i formell mening. Som tidigare konstaterats grundar ju faktisk vård av barnet inte någon formell bestämmande- rätt. Det ligger dock i sakens natur att den som har den faktiska vården om barnet måste ha rätt att bestämma i de vardagliga frågorna. Genom samtycket till placeringen överlåter vårdnads- havaren det dagliga ansvaret för barnet till familjehemmet eller till ett HVB och därmed överlåts även delar av bestämmanderätten över barnet. Socialstyrelsen har uttalat att en parallell kan dras till fördelningen av beslutanderätt när två separerade föräldrar har gemensam vårdnad om barnet. Där har skiljelinjen dragits mellan beslut som måste fattas av vårdnadshavarna gemensamt och beslut i frågor som rör den dagliga omsorgen och som måste kunna tas av den vårdnadshavare där barnet bor tillfälligt. Det handlar t.ex. om att bestämma om mat- och sovtider, tider för läxläsning, tider för när man ska vara hemma på kvällen, hygienrutiner och användandet av mobiltelefoner, datorer m.m. Enligt Socialstyrelsen får det bedömas i varje enskilt fall vilka frågor som är att hänföra till daglig omsorg och vilka som kan anses vara av större dignitet. I svår- bedömda fall av beslut i vardagen kan familjehemmet eller institutionen behöva rådgöra med socialtjänsten.46

46 Socialstyrelsen (2012d) s. 135.

697

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

14.8.2Vid en LVU-placering

Ett beslut om vård enligt LVU påverkar vårdnadshavarens bestäm- manderätt i stor utsträckning. Som redovisats tidigare framgår det av 11 § LVU att nämnden eller den åt vilken nämnden har upp- dragit vården, ska ha uppsikt över den unge och i den utsträckning det behövs för att genomföra vården, bestämma om hans eller hennes personliga förhållanden. Bestämmelsen innebär således att både nämnden och familjehemmet eller personalen på HVB har rätt att bestämma om barnets personliga förhållanden i den utsträck- ning det behövs för att genomföra vården. Dock saknas det väg- ledning i förarbetena hur förhållandet mellan nämndens och familjehemmets respektive HVB-personalens bestämmanderätt ska fördelas.

Vid utredningens kontakter med familjehemsföräldrar har det framkommit önskemål om ”fullmakter” så att de kan ta beslut i vårdnadshavarens ställe i frågor som uppkommer i vardagen för det familjehemsplacerade barnet. I dag krävs ofta vårdnadshavarens underskrift i olika frågor som gäller barnet, t.ex. inskrivning på förskola, skola, fritids, åtgärdsprogram, ansökan om ledighet från skolan, samtycke till olika vaccinationer och ansökan om olika ersättningar.

I Socialstyrelsens och Skolverkets gemensamma vägledning om placerade barns skolgång och hälsa konstateras att det underlättar om socialtjänsten inför placeringen ordnar med en fullmakt från vårdnadshavarna. Finns det en fullmakt kan barnets vaccinationer eller uthämtande av läkemedel förenklas. Vidare framgår det att alla eventuella överenskommelser mellan socialtjänst, familjehem eller HVB och hälso- och sjukvården ska skrivas ned i genomförande- planen. Det är också bra att tydliggöra vem skolan eller hälso- och sjukvården ska kontakta vid eventuella frågor om vaccinationer eller om överföring av information mellan olika vårdgivare eller skolor. För att skolgången ska fungera kan det vara bra att parterna klargör (genom överenskommelser eller fullmakter) vem som ska delta i olika aktiviteter och vem skolan ska kontakta när det gäller olika frågor. Det kan t.ex. handla om

föräldramöten,

utvecklingssamtal,

698

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

skolval,

hälsobesök,

möjlighet att delta när skolan utarbetar ett åtgärdsprogram,

utredning – t.ex. dyslexi, mottagande i särskolan,

elevhälsoinsatser – t.ex. vaccination,

övergången mellan förskola och skola, samt

övergången mellan grundskola och gymnasieskola.47

14.9Gränssättning inom ramen för omsorgs- och tillsynsansvaret

14.9.1Vårdnadshavaren får vidta vissa gränssättande åtgärder

I vårdnadshavarens ansvar att se till att barnet får en god fostran ingår att barnet får lära sig att sätta gränser för sitt handlande och ta ansvar.48 Även tillsyns- och uppsiktsansvaret innebär att en vårdnadshavare måste kunna vidta vissa gränssättande åtgärder. Av förarbetena framgår att barnets rätt till ett privatliv och skydd mot insyn inte kan vara absolut. Barnet måste tåla vissa inskränkningar för att vårdnadshavarna ska kunna fullgöra sin tillsynsskyldighet. Vårdnadshavaren kan t.ex. behöva genomsöka barnets privata tillhörigheter eller t.o.m. öppna brev som har adresserats till barnet, om det behövs för att skingra eller få bekräftat misstankar om att barnet är involverat i något som kan vara skadligt för honom eller henne eller på annat sätt olämpligt.49

FB anger ramen för vårdnadshavarens befogenheter i sitt gräns- sättande av barnet och BrB:s regler, främst brott mot liv och hälsa och mot frihet och frid i 3 och 4 kap. BrB, sätter den yttersta gränsen. Enligt 6 kap. 1 § FB får barnet inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling. I förarbetena anges som exempel på kränkande behandling rumsarrest som används i bestraffningssyfte. Åtgärden kan skapa ångest hos barnet och kan

47Socialstyrelsen och Skolverket (2013) s. 63 ff.

48Prop. 1981/82:168 s. 59.

49A.a. s. 60.

699

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

vara att beteckna som en otillåten kränkning av barnet, när den inte med hänsyn till omständigheterna rentav är att räkna som en kroppslig bestraffning eller annars faller under BrB:s bestäm- melser.50 Även om en åtgärd formellt kan falla under BrB:s straff- bestämmelser kan den dock ändå vara tillåten om någon av de i 24 kap. BrB reglerade allmänna grunderna för ansvarsfrihet är till- lämpliga.

I barnrättskommitténs allmänna kommentar till artikel 12 står att barnkonventionen erkänner föräldrars och andra vårdnads- havares rättigheter och ansvar att ge barnen de har i sin vård lämpliga instruktioner och vägledning men betonar att detta är till för att barnet ska kunna utöva sina rättigheter. Instruktioner och vägledning ska ges på ett sätt som tar hänsyn till den fortlöpande utvecklingen av barnets förmågor.51

JO har uttalat att inskränkningar i barnets rätt till ett privatliv och skydd mot insyn måste tålas och accepteras för att vårdnads- havaren ska kunna fullgöra sin tillsynsskyldighet. Vårdnadshavarna ska ta hänsyn och visa respekt för de individuella egenskaper och särdrag som ett barn har. Barn har med stigande ålder rätt till ett allt starkare integritetsskydd och vårdnadshavarens rätt att bestämma i frågor som rör barnet tunnas därmed ut.52

14.9.2Nämnden har samma befogenheter som vårdnadshavarna

Av förarbetena framgår att nämnden vid en LVU-placering har samma skyldigheter och befogenheter som tillkommer vårdnads- havarna. I likhet med föräldrarna kan nämnden således vidta åtgärder som behövs för att den unge inte ska skada sig själv eller annan. Nämnden bör på samma sätt som föräldrarna t.ex. kunna hindra att den unge rymmer.53 Nämndens lagliga utrymme för att begränsa barnets handlingsmöjligheter är således inte större än föräldrarnas. Vid vård enligt 2 § LVU har socialnämnden inte befogenhet att vidta några tvångsåtgärder riktade mot barnet annat

50Prop. 1978/79:67 s. 8.

51BO (2014b) s. 19.

52JO 2007/08 s. 297.

53Prop. 1979/80:1 Del A s. 596 f.

700

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

än sådana begränsningar som följer av FB. Däremot kan social- nämnden vid vård enligt 3 § LVU besluta att barnet eller den unge ska vistas i ett särskilt ungdomshem inom SiS. För att kunna genomföra vården på de särskilda ungdomshemmen har SiS rätt att använda vissa särskilda befogenheter, se kapitel 17.

14.9.3Familjehemsföräldrars skyldigheter och befogenheter

Ett familjehem kännetecknas av att det ska erbjuda det placerade barnet en familjetillhörighet. Familjehemsföräldrarna träder under placeringstiden i föräldrarnas ställe och övertar den dagliga omsorgen om och tillsynen över barnet. Familjehemsföräldrarna har således både en skyldighet att skydda barnet från att själv skadas och se till att barnet inte åstadkommer skada för någon annan. Familjehemmet måste ha ett visst utrymme att själva utforma den dagliga omsorgen och tillsynen så länge utformningen stämmer överens med FB:s utgångspunkter. Familjehemsföräldrarna ska ta hänsyn och visa respekt för de individuella egenskaper och särdrag som ett barn har och är, på samma sätt som föräldrar och vårdnadshavare, skyldiga att ta hänsyn till barnets åsikter utifrån barnets eller den unges förmåga att förstå och bedöma vilka konsekvenser den aktuella frågan medför.

14.10Gränssättande åtgärder och ordningsregler på HVB

14.10.1Barnets rätt till skydd mot förnedrande behandling och bestraffning

Enligt artikel 37 i barnkonventionen får inget barn utsättas för tortyr eller annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling och bestraffning. Detta kompletteras och utvidgas i artikel 19 som kräver att konventionsstaterna vidtar alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, miss- handel eller utnyttjande, innefattande sexuella övergrepp, medan

701

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

barnet är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavares eller annan persons vård.

Av barnrättskommitténs allmänna kommentar till artikel 19, 28.2 och 37 framgår att det förhållandet att kommittén förkastar varje rättfärdigande av våld och förödmjukande som metoder att straffa barn inte innebär att kommittén förkastar det positiva begreppet disciplin. Barnets sunda utveckling är beroende av att föräldrar och andra vuxna ger nödvändig ledning och rådgivning för att på ett sätt som överensstämmer med den fortlöpande utvecklingen av barnets förmågor bistå dem under deras uppväxt för att de ska kunna leva ett ansvarsfullt liv i samhället.

Barnrättskommittén erkänner att föräldraansvar och omsorg om barn, framför allt spädbarn och småbarn, ofta kräver återkom- mande fysiska åtgärder och ingripanden för att skydda dem. Detta skiljer sig helt från avsiktligt och repressiv användning av våld för att tillfoga barnet ett visst mått av smärta, obehag eller föröd- mjukelse. Kommittén erkänner att det finns särskilda omständig- heter då lärare och andra, t.ex. de som arbetar med barn på institutioner och med unga lagöverträdare, kan råka ut för farligt beteende som motiverar användningen av skäligt tvång för att kontrollera detta beteende.

Även i detta fall finns en tydlig skillnad mellan den användning av våld som är motiverad på grund av behovet av att skydda ett barn eller andra människor och användningen av våld i bestraff- ningssyfte. Principen att använda så lite våld som möjligt under så kort tid som nöden kräver måste alltid tillämpas. Det krävs också detaljerade riktlinjer och utbildning, både för att minimera nöd- vändigheten att tillgripa våld och för att säkerställa att alla metoder som används är säkra, står i proportion till situationen och inte inbegriper avsiktligt tillfogande av smärta som en form av kontroll.54

14.10.2 Otillåtna begränsningsåtgärder

I den nationella tillsynsrapporten för år 2009 uppmärksammades att det förekom ordningsregler på HVB som kunde ifrågasättas både utifrån laglighet och vad som kan anses etiskt försvarbart. Enligt

54 BO (2014e) s. 7.

702

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

rapporten förekom inlåsning, kroppsvisitering, telefonavlyssning, brevcensur, kameraövervakning, drogtester, rumsvisitering, telefon-, internet- eller besöksrestriktioner samt restriktioner i kontakten med anhöriga. Det var vanligt att ungdomarna och deras vårdnadshavare fick intyga skriftligt vid inskrivningen att de godtog vissa regler och att de fått information om att ungdomarna skulle bli utskrivna om de inte följde reglerna.55 Även Barnombudsmannen (BO) har uppmärksammat att ordningsregler på HVB kan innebära stora restriktioner för barn och unga och att de ofta kompletteras med ett bestraffningssystem t.ex. avdrag på ”veckopengen” och permis- sionsförbud.56

Upprättelseutredningen konstaterade att det också finns exempel på behandlingsmetoder som innehåller starka begräns- ningar av den unges handlingsutrymme och som fel använda kan ha integritetskränkande inslag.57 Ett exempel är teckenekonomi som går ut på att förstärka och belöna önskade beteenden med poäng (tokens) som kan lösas in mot belöningar av olika slag. Metoden används inom ramen för bl.a. MTFC och MultifunC. En syste- matisk översikt från Socialstyrelsen visar att det helt saknas studier som undersökt effekterna av teckenekonomi för barn och unga på HVB. Det vetenskapliga underlaget är därför otillräckligt för att man ska kunna bedöma insatsens effekt för målgruppen. Social- styrelsen har uppmärksammat att metoden ibland används på ett felaktigt sätt som innebär bestraffningar i form av böter eller uteslutning från social samvaro. Vidare pekar Socialstyrelsen på att det kan föreligga oklara gränser mellan positiva förstärkningar, omsorger och rättigheter.58 Upprättelseutredningen framhöll att huvudmännen för institutioner måste ta ett aktivt ansvar för att de arbetssätt och metoder som tillämpas respekterar placerade barns rättigheter samt är etiskt genomtänkta och försvarbara. Professionen på ledningsnivå inom socialtjänsten och HVB bör se till att etiska diskussioner om arbetssätt inom samhällsvården förs och att etiska principer fortlöpande prövas och utvecklas.59

55Socialstyrelsen, beslut den 7 mars med dnr 9.1-61820/2012 och dnr 9.1-61818/2012 och IVO (2013) s. 50.

56BO (2011).

57SOU 2011:9 s. 235.

58Socialstyrelsen (2012f) s. 15.

59SOU 2011:9 s. 263 f.

703

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

I Socialstyrelsens tillsynsrapport för 2013 redovisas att otillåtna begränsningsåtgärder har uppmärksammats vid ett tiotal inspek- tioner. I de flesta fall handlar det om generella förbud att inneha mobiltelefon. Det förekommer även drogtester och visitationer av rum, utan samtycke från den unge eller vårdnadshavare, i något fall har kameraövervakning av lokaler konstaterats. Socialstyrelsen har också vid en inspektion uppmärksammat att det i verksamheten fanns ett

”time-out-rum”, dit barn fördes mot sin vilja. Socialstyrelsen konstaterar att bemötandet av barnen på HVB inte alltid är respektfullt och att metoder och ordningsregler kan ha kränkande inslag.60 I en sammanfattande rapport från IVO med resultatet från Socialstyrelsens inspektioner under åren 2010–2013 och IVO:s inspektion från juni 2013 av HVB för barn och unga, framkommer att tvång och begränsningsåtgärder förekommer mer sällan numera. De flesta HVB är medvetna om att de åtgärder som är tillåtna på en SiS-institution inte är lagliga i kommunala eller privata verk- samheter. HVB som har otillåtna begränsningsåtgärder, olämpliga ordningsregler eller som har inslag i behandlingen som kan upp- fattas som tvång eller vara förknippat med hot om sanktioner har ålagts att upphöra med restriktioner och sanktioner och att omarbeta sina ordningsregler. De flesta verksamheter rättar sig efter dessa påpekanden. Tillsynen visar ändå att IVO också i fortsättningen måste uppmärksamma om barn utsätts för otillåtna begränsningsåtgärder på HVB. IVO konstaterar att svåra och ibland hotfulla situationer kan uppstå och att ungdomar kan behöva skyddas mot sig själva och varandra. Detta måste perso- nalen kunna hantera. Det är viktigt att de har arbetssätt som förhindrar att kritiska situationer uppstår. När svåra situationer ändå uppstår bör det finnas en beredskap och kunskap om hur man ska göra och vad som inte är tillåtet. IVO anser att det behövs en standardiserad grundutbildning för personal på HVB och även rekommendationer för vilken utbildning som är lämplig för att arbeta med behandling av barn och ungdomar på HVB. Det finns även behov av ett kunskapsstöd för HVB när det gäller arbetssätt och metoder.61

60Socialstyrelsen (2013d) s. 50 och 56.

61IVO (2013) s. 4, 9 och 37.

704

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

14.10.3 Oklara förutsättningar

Efter tillsynsmyndigheternas och BO:s kritik mot hur ordnings- regler tillämpas på HVB har det följt en period av oklarhet om vilka gränssättande åtgärder som får vidtas och under vilka förutsätt- ningar. Avsaknaden av tydlig vägledning har medfört en osäkerhet hos både barn och unga och hos personalen, om vilka befogenheter personalen har för att kunna fullgöra sitt vård- och tillsynsansvar. Samtidigt har det medfört en diskussion om de komplexa etiska och juridiska frågeställningar som är förknippade med begränsande åtgärder och restriktioner.

Svenska Vård, som är en bransch- och näringspolitisk organisation för fristående verksamheter inom vård, omsorg och behandling, har i en skrivelse till utredningen uppmärksammat frågan om hur svårt det kan vara för personal på ett HVB att balansera barnets bästa när barns och ungas olika rättigheter kommer i konflikt med varandra. Säker- ställandet av den unges trygghet och säkerhet kan kräva åtgärder som innebär att rätten till integritet och självbestämmande inskränks. Risken för den typen av konflikt är påtaglig på HVB där orsaken ofta handlar om en beteendeproblematik som innebär att den unge utsätter sig själv eller andra för risk.

Enligt Svenska Vård kan begränsningsåtgärder vara förebyggande, dvs. begränsningar som siktar på att förebygga en situation som riskerar den unges eller andras trygghet och säkerhet, eller akuta, dvs. begränsningar som vidtas i en nödsituation där den unges eller andras trygghet och säkerhet är direkt hotad. Svenska Vårds syn är att det saknas tydlighet vad gäller hur dessa konflikter ska hanteras och vilka befogenheter ett HVB kan ha utifrån den lagstiftning som finns. Svenska Vård önskar att området förtydligas utifrån grundsynen att ett HVB ska betraktas som ställföreträdande vårdnadshavare i situationer då vårdnadshavaren inte har möjlighet att själv utöva sin rätt och skyldighet.62 Dessa synpunkter har även framförts till utredningen från andra företrädare från verksamheter som bedriver HVB. Man ger exempel på barn och unga med upprepat beteende i form av våld och skadegörelse där personalen inte kan eller vågar ta ansvar och hindra en förtvivlad ungdom från

62 Svenska Vård (2013) Skrivelse till Utredningen om tvångsvård för barn och unga med dnr S 2012:07/2013/19.

705

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

att skada sig själv eller andra eller förstöra egendom, eftersom nödrätten inte får ligga till grund för rutinmässiga ingripanden utan är avsedd att användas vid en enstaka händelse.

Inom forskningen har de oklara förutsättningarna för ord- ningsregler och begränsningsåtgärder vid HVB uppmärksammats av Elisabeth Eneroth i en doktorsavhandling i juridik. Hennes slutsats är att det inte räcker med att begränsningsåtgärder endast regleras för SiS särskilda ungdomshem. Den privata vården har växt kraftigt och det finns ett lika stort behov av att reglera begräns- ningsåtgärder på privata HVB. Ingen kan i dag säga vem som får göra vad och på vilka grunder på ett HVB, vilket hotar insatsernas legitimitet och gör det svårt att uppnå den tillit som krävs för en god vård och ett gott vårdresultat. Ofta går det inte heller lätt att följa vad som hänt eftersom en stor del av beslutsfattandet och dokumentationen vid HVB är muntlig. För barnen och de unga är det svårt att veta vad som gäller – och förstå varför – eftersom institutioner kan ha omfattande interna regelverk som blandar inskränkningar i barns och ungas fri- och rättigheter med mer praktiska frågor. Det minskar förutsägbarheten, som är central för de barn och unga som vårdas vid HVB. Elisabeth Eneroth anser att det behövs regler eller riktlinjer på nationell nivå om utformningen av lokala ordningsregler för att komma till rätta med det ”frivilliga tvång” som förekommer i dag. Institutionernas ordningsregler bör också vara tillgängliga på internet eller internt för barnen. Dessutom behöver HVB-personalen få mer kunskap om vad som är inskränkningar av grundläggande rättigheter och vad som är ordningsregler.63

Utredningen vill i sammanhanget lyfta fram att Socialministeriet i Danmark, i samband med nya regler 2010 som utökade befogen- heterna för institutionspersonal, har gett ut en vägledning om ”maktanvändande” i förhållande till placerade barn och unga. Den beskriver inledningsvis hur behovet av tvångsåtgärder bör förebyggas och vilka pedagogiska principer som ska gälla. Där beskrivs även principerna för ordningsregler (husregler), gränsdragningen mellan omsorg och ”fysisk maktutövning” samt vilka metoder för aggressions- och konflikthantering som kan vara lämpliga.64

63Eneroth E (2014) s. XXI ff och 574 ff samt muntlig information vid möten med Eneroth våren 2014 och 2015.

64Socialministeriet (2011).

706

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

14.10.4 Regelverket skiljer sig åt beroende på huvudman

Vilka gränssättande åtgärder som är tillåtna eller inte på HVB skiljer sig åt beroende på vem som är huvudman för verksamheten

– SiS, kommunen eller ett privaträttsligt subjekt.

De särskilda ungdomshemmen får vidta vissa tvångsåtgärder

Enligt regeringsformen (RF) krävs särskilt lagstöd för att det allmänna ska kunna använda tvång gentemot enskilda individer. Sådant lagstöd finns i LVU avseende barn och unga som vårdas på SiS särskilda ungdomshem. Bestämmelserna om de särskilda befogen- heterna innebär att personalen har rätt att ta till vissa tvångsåtgärder om det bedöms nödvändigt för att kunna genomföra vården, se kapitel 17. Bestämmelserna om de särskilda befogenheterna gäller inte vid ett HVB som drivs i annan regi än av SiS.

HVB som drivs i offentlig regi får besluta om förbud mot berusningsmedel

På SiS särskilda ungdomshem är det möjligt att besluta om förbud mot innehav av alkohol och andra berusningsmedel samt vid en överträdelse också beslagta och förverka sådana medel. Detsamma gäller vid HVB som drivs i kommunal regi. Enligt 16 kap. 7 § SoL får HVB som drivs av ett landsting eller en kommun besluta att de som bereds vård där inte får inneha alkohol eller andra berusnings- medel. Detsamma gäller ifråga om injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen. Bestäm- melsen är utformad så att den förutsätter ett beslut från huvud- mannen om förbud mot innehav av berusningsmedel på institu- tionen. Det ger huvudmannen valmöjlighet att begränsa förbudet till de institutioner där behovet är störst. Bestämmelsen är avsedd att gälla för hela institutioner, inte för enstaka vårdtagare vid dem.65 Beslutet går inte att överklaga.

Bestämmelsen är begränsad till att avse enbart berusningsmedel samt injektionssprutor och kanyler. Förbudet är således inte lika

65 Prop. 1983/84:174 s. 29.

707

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

omfattande som det som finns i 16 § LVU. På de särskilda ungdomshemmen gäller förbudet även dopningsmedel och sådana varor som omfattas av lagen om vissa hälsofarliga varor samt ”annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet”.

Om huvudmannen har fattat ett beslut om förbud mot innehav har personalen rätt att omhänderta och förstöra eller försälja den förbjudna egendomen. Därvid ska bestämmelserna för förfarandet i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkohol- haltiga drycker m.m. iakttas.

Enligt förarbetena bör befogenheten utnyttjas med respekt för den enskilda människans integritet samt ingalunda slentrian- mässigt. Bestämmelsen bör endast tillämpas vid de hem där man efter samråd med personalen funnit att detta är enda möjligheten att skapa en god miljö för de intagna.66

Bestämmelsen gäller både vid placeringar enligt LVU och SoL. När bestämmelsen infördes anförde föredragande statsrådet följande:

De institutioner som finns inom socialtjänsten är till allt övervägande delen sådana som erbjuds åt klienter som för längre eller kortare tid behöver vård eller tillsyn på grund av personliga sociala missför- hållanden. Ofta hänger de sociala missförhållandena samman med en uttalad missbruksproblematik. Vid varje institution finns åtminstone några missbrukande klienter. Institutionsvistelsen syftar som regel till att bearbeta de personliga problemen och att ordna upp den sociala situationen för att klienten ska kunna återgå till ett normalt liv och stå på egna ben. En av förutsättningarna för att skapa rimliga möjligheter att nå detta mål är att institutionen är drogfri. Den som av egen vilja har sökt hjälp hos socialtjänsten och fått en plats i en institution lär därvid ha minst lika berättigat intresse som den som omhändertagits med tvång att miljön på institutionen inte äventyras genom missbruk. Samtidigt kan det inte anses vara för mycket begärt att den som får ett sådant samhällsstöd också får finna sig i att under den tid det gäller avstå från bruket av berusningsmedel. Det borde därför kunna anses vara en försvarlig åtgärd att införa en möjlighet för huvudmännen att på alla institutioner - hem för vård eller boende - inom socialtjänsten ta hand om och förstöra alkohol och andra berusningsmedel.67

66A.a. s. 25 f.

67A.a. s. 25.

708

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

Privata HVB får endast vidta sådana begränsningar som följer av FB

HVB som drivs av enskilda har inte någon befogenhet att vidta tvångsåtgärder gentemot de boende. Däremot övertar personalen det dagliga omsorgs- och tillsynsansvaret för barnet under placeringen vilket innebär en skyldighet att både skydda barnet från att själv komma till skada och att se till barnet inte skadar andra eller egendom. HVB-personalens befogenheter är således begränsade till sådana åtgärder som följer av FB. Vilka gränssättande åtgärder som får vidtas inom ramen för FB:s bestämmelser är inte närmare klargjort i lagstiftningen utan måste avgöras i varje enskilt fall efter en behovs- och proportionalitetsbedömning.

JO har i ett beslut som gällde frågan om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning på ett privat HVB uttalat att de privata hemmen inte torde ha rätt att vidta åtgärder gentemot ett barn som inte barnets vårdnadshavare skulle kunna vidta i en motsvarande situation. I det aktuella beslutet tog inte JO ställning till om ett privat HVB får utföra en kroppsvisitation eller en ytlig kropps- besiktning av barn och ungdomar som vårdas vid hemmet. JO menade dock att det kunde diskuteras om en vårdnadshavare med stöd av bestämmelserna i FB har rätt att utföra en kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning av, som i aktuellt fall, ett barn som har fyllt 15 år.68

Socialstyrelsen har i flera beslut uttalat att det saknas lagstöd för generella begränsningsåtgärder på HVB. Enligt Socialstyrelsen måste restriktioner bedömas individuellt och överenskommas till- sammans med vårdnadshavaren, socialnämnden och den unge själv. För att samtycket ska vara giltigt krävs att samtycket är frivilligt avgivet, det får inte finnas något bakomliggande hot om sanktion eller vad som kan upplevas som en sanktion. Samtycket kan när som helst återkallas. Det är verksamheten som ansvarar för att ett giltigt samtycke från den unge föreligger i samband med varje åtgärd, till vilken samtycke, kan lämnas. Omständigheterna kring varje sådan händelse måste noga dokumenteras. Samtycket får inte

68 JO 2007/08 s. 297.

709

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

gälla generellt för hela vårdtiden utan måste prövas individuellt och för den särskilda situationen.69

Frågan om samtycke rymmer flera frågeställningar bl.a. vem som kan avge ett giltigt samtycke, under vilka förutsättningar ett reellt samtycke kan lämnas samt vilka åtgärder som den enskilde eller dess vårdnadshavare kan samtycka till.70 För att kunna tillmäta ett samtycke betydelse måste det vara reellt, dvs. det får inte ha lämnats av den enskilde för att han eller hon har känt sig tvingad att lämna samtycke. Det får inte förekomma några hot om sanktioner eller andra former av påtryckningar. Att avgöra om ett samtycke är reellt är särskilt komplicerat då det gäller underåriga eller personer med nedsatt autonomi. JO har i ett ärende som gällde kroppsvisitation av frivilligt hjälpsökande på en avgiftnings- avdelning på ett sjukhus uttalat att det inte är lagenligt att förmå en enskild att gå med på en kroppsvisitation genom att förklara att han eller hon annars inte får någon vård.71

JO har vidare framhållit att det vid vård enligt LPT och LRV kan ifrågasättas, mot bakgrund av att patienten står i ett beroende- förhållande till personalen, vilket reellt värde ett samtycke som getts under en sådan vårdsituation har.72 I ett beslut som gällde fråga om drogtester på en kommunal gymnasieskola har JO uttalat att det ställs stora krav på berörd personal att säkerställa att elevens medverkan är frivillig och att eleven inte känner sig pressad att lämna ett prov.73

JK har i ett beslut som gällde ersättning enligt lagen (1998:714) om ersättning vid frihetsberövanden och andra tvångsåtgärder till en ungdom som har varit frihetsberövad på ett HVB ansett att ett samtycke inte varit reellt. Ärendet gällde en 17-åring som placerats med stöd av SoL på ett HVB som alternativ till fortsatt häktning. En förutsättning för placeringen var att pojken och hans vårdnads- havare skriftligen samtyckte till placeringen och vissa restriktioner

69 Socialstyrelsen, beslut den 21 februari 2012 med dnr 9.1-15696/2011, beslut den 27 februari 2012 med dnr 9.1-35876/2011, beslut den 27 februari 2012 med dnr 9.1- 972/2011, beslut den 28 februari 2012 med dnr 29826/2011, beslut den 29 februari 2012 med dnr 9.1-31024/2011 och beslut den 5 mars 2012 med dnr 9.1-10880/2012.

70I beslut JO 2008/09 s. 338 uttalar t.ex. JO att fastspänning i bälte är en så ingripande åtgärd att patienten inte kan samtycka till det. Bältesläggning ska inte tillämpas inom psykiatrin annat än när det finns direkt lagstöd.

71JO beslut den 9 september 1983 med dnr 2870-1982 och 2946-1982.

72JO beslut den 31 maj 2011 med dnr 6823-2009 och 2196-2010.

73JO 2010/11 s. 509.

710

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

under placeringstiden. Pojken fick bl.a. inte kommunicera med omvärlden per telefon, mobiltelefon eller internet, han fick endast gå ut tillsammans med personal eller socialtjänst och han fick bara ta emot besök av mamma, socialtjänst, frivård samt offentligt biträde. JK uttalade att även om restriktionerna inte var sank- tionerade måste det ha framstått som en reell risk att han vid en överträdelse skulle bli häktad. Under sådana förhållanden kan pojken och vårdnadshavaren enligt JK inte anses ha lämnat ett i formell mening frivilligt samtycke till åtgärderna i fråga.74

Särskilt om rök- och snusförbud

Socialstyrelsen har i ett beslut uttalat att det saknas lagstöd för SiS att ha generella förbud att röka eller snusa eller att inneha snus eller andra tobaksvaror på de särskilda ungdomshemmen eller LVM- hemmen. Socialstyrelsen hänvisar till att 8 kap. 2 § 2 RF stadgar att generella regler (föreskrifter) ska meddelas genom lag om de avser förhållandet mellan enskilda och det allmänna, under förutsättning att föreskrifterna gäller skyldigheter för enskilda eller i övrigt avser ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden. Tobaks- lagen (1993:581) innehåller bestämmelser om rökförbud i vissa angivna miljöer, varvid undantag görs för rökning utomhus, i enskildas bostäder och i andra lokaler för boende som inte är till- fälligt. Lagen reglerar den kommersiella försäljningen till personer under 18 år men reglerar inte förbud mot personer under 18 år att inneha eller nyttja tobaksvaror. För att SiS ska kunna omhänderta tobaksvaror krävs att förutsättningarna i 16 § andra meningen LVU är uppfyllda. För att personalen ska ha rätt att omhänderta egendom krävs att den ska vara till men för vården eller ordningen vid institutionen. Det kan t.ex. handla om att personalen miss- tänker att en tobaksförpackning innehåller narkotika. Det krävs också ett individuellt beslut i varje enskilt fall.75

74JK beslut den 22 september 2014 med dnr 6923-13-41.

75Skrivelse från Socialstyrelsen 2011-07-07, Fråga om det är möjligt för SiS att uppställa ett generellt rök- eller snusförbud på en institution avseende personer under 18 år.

711

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

Särskilt om förbud mot fotografering och filmning

Vad gäller förbud mot fotografering och filmning på HVB har SKL bedömt att det är lagligt för ett landsting att införa ett begränsat eller generellt fotograferings- eller filmförbud i sina sjukhus som innebär att filmning eller fotografering på sjukhusen får förekomma endast efter medgivande av ansvarig personal.76 Bakgrunden till bedömningen är bl.a. att JO har godtagit att en sjukhusledning av integritetsskäl har förbjudit fotografering utan särskilt tillstånd i sjukhusets lokaler samt att JO har uttalat att om det i bilder eller filmer som publiceras på en webbplats eller på ett socialt medium förekommer patienter som inte lämnat samtycke kan det innebära ett otillåtet röjande av sekretessbelagda uppgifter.77

14.11 Utredningens överväganden och förslag

14.11.1 Inledande överväganden

Som framgår av de inledande avsnitten i detta kapitel är det inte helt tydligt i lagstiftningen vem som får bestämma om barnets personliga förhållanden efter ett beslut om placering utanför det egna hemmet. Det finns en viss oklarhet dels i hur långt vårdnads- havarens bestämmanderätt sträcker sig vid LVU-vård, dels i vilka frågor som den som utövar den faktiska vården om barnet får bestämma om, dvs. vad som ryms inom den dagliga omsorgen. Både från skolan och hälso- och sjukvården har uttryckts att det många gånger råder oklarheter kring i vilka situationer som det räcker med att familjehemsföräldrarna eller personalen vid HVB kontaktas för olika beslut kring barnet. Utredningen anser därför att det finns ett behov av att klargöra vissa frågor som gäller bestämmanderätten över barnet.

Ett annat oklart område är vilka gränssättande åtgärder som får vidtas inom ramen för det dagliga omsorgs- och tillsynsansvaret för barnet. Tillsynsansvaret innebär en skyldighet att både skydda barnet från att själv komma till skada och att se till att barnet inte skadar andra eller egendom. FB:s bestämmelser anger ramen för

76SKL (2011).

77JO beslut den 27 mars 1987 med dnr 601-1986 och JO 1998/99 s. 458.

712

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

vilka gränssättande åtgärder som får vidtas men i övrigt är grän- serna inte klargjorda i lagstiftningen. Vilka gränssättande åtgärder som får vidtas inom ramen för omsorgs- och tillsynsansvaret måste därför avgöras i varje enskilt fall efter en behovs- och proportio- nalitetsbedömning. Avsaknaden av ett tydligt regelverk gör det svårt för barnet eller den unge att förutse vilka restriktioner som kan förekomma på ett HVB och det skapar också osäkerhet hos personalen om vilka gränssättande åtgärder de får vidta. Utred- ningen anser därför att det behöver tydliggöras vilka befogenheter som följer av omsorgs- och tillsynsansvaret.

Av de inledande avsnitten i detta kapitel framgår att det förekommer arbetssätt på institutioner som innebär systematisk användning av belöningar och sanktioner, med syftet att ändra beteenden. Det är ett arbetssätt som även används inom ramen för vissa nya strukturerade behandlingsmodeller. Liksom Upprättelse- utredningen anser utredningen att huvudmännen för institutio- nerna har det yttersta ansvaret för att de arbetssätt och metoder som tillämpas respekterar placerade barns rättigheter samt är etiskt genomtänkta och försvarbara. En viktig fråga för ledningen är att se till att det finns en ständigt pågående dialog på arbetsplatsen om misstag och svårigheter i arbetet. Ledningen har huvudansvaret för att skapa en arbetskultur, som präglas av sådan öppenhet och ett tillåtande klimat. Det finns ett behov av att stödja huvudmännen i utvecklingen av etiskt och rättsligt grundade arbetssätt. Det finns därutöver ett behov av att reglera vilka frågor som får omfattas av ordningsregler på HVB och formerna för hur ordningsregler ska tas fram.

Slutligen anser utredningen att det finns skäl att utvidga nuvarande reglering om förbud mot innehav av narkotika och andra berusningsmedel på HVB.

Syftet med förslagen är att stärka rättssäkerheten för barn och unga och säkerställa en trygg, säker och ändamålenslig vård.

713

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

14.11.2Nämndens bestämmanderätt under LVU-vård behöver förtydligas

Utredningens förslag: Bestämmelsen om socialnämndens bestäm- manderätt under tiden för vård enligt LVU ska förtydligas i den nya LVU så att det framgår att nämnden övertar vårdnads- havarens bestämmanderätt i den utsträckning det behövs för att genomföra vården.

Som redogjorts för tidigare i detta kapitel flyttas bestämmanderätten tillfälligt över till socialnämnden vid vård enligt LVU. Nämnden bestämmer hur vården ska ordnas och var barnet eller den unge ska vistas under vårdtiden. Vårdnadshavaren och den unge, om han eller hon har fyllt 15 år, har rätt att överklaga beslutet om placering. Nämnden bestämmer även över umgänget mellan barn och föräldrar under placeringstiden. Vidare bestämmer nämnden om den unges personliga förhållanden i den utsträckning som behövs för att genomföra vården (11 § fjärde stycket LVU). Utredningen bedömer att det i denna del finns en viss otydlighet i hur bestäm- melsen ska tolkas. Otydligheten kan bl.a. härledas till att det i de ursprungliga förarbetena står att efter ett beslut om omedelbart omhändertagande eller om vård har nämnden inträtt vid sidan av föräldrarna eller i deras ställe.78

Enligt utredningens bedömning är det av grundläggande vikt för barnet eller den unge att det inte råder några oklarheter om vem som bestämmer i olika frågor under tvångsvården. Utredningen anser därför att det behöver tydliggöras i LVU att det förhållandet att nämnden har tagit över ansvaret för vården av den unge också innebär att nämnden bestämmer i de frågor som gäller vården, omsorgen och tillsynen av barnet eller den unge. Utredningen föreslår därför att bestämmelsen formuleras så att det tydligt framgår att nämnden övertar vårdnadshavarens bestämmanderätt över barnet under vårdtiden. Syftet är att tydliggöra att socialnämnden övertar vårdnadshavarnas bestämmanderätt enligt FB i alla de frågor som gäller vården av barnet. Det innebär bl.a. att socialnämnden bestäm- mer om medicinsk vård och behandling (inklusive vaccinationer),

78 Prop. 1979/80:1 Del A s. 596 f.

714

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

kompletterande insatser som ges med stöd av SoL och LSS, val av förskola och skola, umgänge med syskon och andra närstående, resor och arbetsanställning.

Andra delen i bestämmelsen som innebär att nämnden övertar bestämmanderätten i den utsträckning det behövs för att genomföra vården har behållits oförändrad. Meningen markerar att föräldrarna inte ska fråntas allt sitt inflytande över barnet under vårdtiden. Vårdnadshavarna, liksom barnet eller den unge själv, bör så långt möjligt vara delaktiga i vården och deras inställning i olika frågor ska så långt möjligt inhämtas och respekteras. Utredningen vill understryka vikten av att vårdnadshavarens grundläggande värderingar i fråga om religion, människosyn, livsvärden m.m. så långt som möjligt respekteras i samband med nämndens beslut som gäller barnet.

Vårdnadshavarens inställning kan dock frångås om vården kräver det. Möjligheterna att samråda på ett fruktbart sätt kan ibland vara begränsade t.ex. när vårdnadshavaren inte har förmåga eller vill vara fortsatt engagerad eller som tidvis, på grund av missbruk eller psykisk sjukdom, inte är tillgänglig för kontakt. Det kan också finnas konflikter som försvårar samarbetet. Även om nämnden i en viss fråga skulle behöva frångå vårdnadshavarens inställning ska vårdnadshavaren informeras, se vidare om föräldrars rätt till information under vårdtiden i kapitel 12.

Så länge föräldrarna är juridiska vårdnadshavare för barnet krävs även deras samtycke i många principiella frågor, t.ex. krävs vårdnadshavarens samtycke till att barnet adopteras och byter namn. Vad gäller utfärdande av pass utan vårdnadshavarens med- givande följer det av 11 a § passlagen (1978:302) att social- nämndens yttrande ska inhämtas av passmyndigheten. Om pass- innehavet är behövligt för genomförande av LVU-vården ska pass således utfärdas trots att vårdnadshavaren inte lämnar medgivande därtill.

Att hänsyn till barnet eller den unges synpunkter och önskemål ska beaktas framgår av nuvarande 36 § LVU. Barnets med- och själv- bestämmanderätt måste bedömas utifrån frågans art och komplexitet samt beslutets konsekvenser i förhållande till barnets ålder och utveckling.

Som konstaterats ovan är tillämpningsområdet för nuvarande 11 § LVU inte begränsad till barn utan gäller även unga till och med

715

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

20 år som vårdas med stöd av 3 § LVU. Socialnämndens bestäm- manderätt går alltså i det avseendet längre än vårdnadshavarens eftersom vårdnadshavarens ansvar och bestämmanderätt över barnet upphör när barnet fyller 18 år (6 kap. 2 § FB). Utredningen anser att det bör framgå av den nya bestämmelsen att för unga över 18 år bestämmer nämnden i den utsträckning det behövs för att genomföra vården.

14.11.3Familjehemsföräldrars och HVB-personalens ansvar och befogenheter behöver tydliggöras

Utredningens förslag: Nuvarande 11 § LVU ska ändras så att bestämmelsen enbart reglerar socialnämndens ansvar och befogen- heter. I samband med att barnet eller den unge placeras får social- nämnden ta ställning till vilket ansvar och vilka befogenheter som ska överlåtas till den som får i uppdrag att utöva den faktiska vården om barnet eller den unge.

Som tidigare redovisats framgår det av 11 § LVU att den åt vilken nämnden har uppdragit vården, ska ha uppsikt över den unge och i den utsträckning det behövs för att genomföra vården, bestämma om hans eller hennes personliga förhållanden. Det saknas emeller- tid vägledning i förarbetena hur förhållandet mellan nämndens och familjehemmets respektive HVB-personalens bestämmanderätt ska fördelas.

Enligt utredningen är det otillfredsställande att det i lagen finns en viss oklarhet om hur långt familjehemmets respektive HVB- personalens bestämmanderätt sträcker sig. Utredningen har i sitt delbetänkande konstaterat att enskilda HVB inte är inordnade i socialtjänstens verksamhet utan har ett självständigt ansvar för hur vården bedrivs. Ett familjehem ingår däremot i socialtjänstens verksamhet, vilket betyder att hemmet inte har den självständiga ställning som ett HVB har.79 Enligt 6 kap. 4 § SoL ska dock såväl vård i familjehem som i HVB bedrivas i samråd med socialtjänsten.

79 SOU 2014:3 s. 149.

716

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

Som konstaterats i avsnittet ovan är det viktigt för barnet eller den unge att det inte råder några oklarheter om vem som bestäm- mer i olika frågor under tvångsvården. Eftersom socialnämnden enligt femte stycket i samma paragraf har det yttersta ansvaret för att barnets grundläggande rättigheter enligt 6 kap. 1 § FB tillgodo- ses, anser utredningen att nämnden ensam bör överta vårdnads- havarens rätt att bestämma för att kunna genomföra vården. Genom beslutet om placering får sedan nämnden överlåta delar av denna bestämmanderätt till den som ska utöva den faktiska vården om barnet. Det handlar bl.a. om att familjehemmet eller HVB- personalen får bestämma i frågor som gäller den dagliga omsorgen om barnet, dvs. frågor om mat- och sovtider, tider för läxläsning, tider för när man ska vara hemma på kvällen, hygienrutiner samt användande av mobiltelefon och dator.

I enlighet med Socialstyrelsens och Skolverkets gemensamma vägledning om placerade barns skolgång och hälsa anser utred- ningen att det är lämpligt att genomförandeplanen beskriver hur ansvarsfördelningen och bestämmanderätten om barnet ska för- delas under placeringen. I genomförandeplanen bör t.ex. klargöras vem som får bestämma om medicinska åtgärder såsom vaccina- tioner eller psykiatrisk utredning eller behandling. Vidare är det viktigt att klargöra vem som ska delta i olika aktiviteter i skolan och vem skolan ska kontakta när det gäller olika frågor, t.ex. föräldramöten, utvecklingssamtal, skolval och åtgärdsprogram. I genomförandeplanen kan även erinras om att familjehemsföräldrar och HVB-personal har samma skyldighet som vårdnadshavarna att, i takt med barnets stigande ålder och utveckling, ta hänsyn till barnets synpunkter och önskemål.

14.11.4Kunskapsstöd och utbildning om gränssättande åtgärder

Utredningens förslag: Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att leda ett arbete för en gemensam kunskapsgrund och samsyn bland verksamhetsansvariga och personal på HVB om gränssättande åtgärder som en del av en god vård. Inom ramen för uppdraget ska befintlig kunskap om olika typer av gränssättande åtgärder,

717

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

etiska aspekter på dem samt forskning om resultatet av att använda dem sammanställas och analyseras.

Utifrån underlaget ska Socialstyrelsen ta fram ett vägledande stödmaterial som ska kunna användas för utbildningar på olika nivåer inom HVB-vården.

Som redovisats i tidigare avsnitt har IVO i en sammanfattande rapport över de senaste årens inspektioner av HVB för barn och unga konstaterat att kunskapen om att tvång och begränsnings- åtgärder inte är tillåtna på andra HVB än SiS särskilda ungdomshem har ökat. Dock förekommer det fortfarande otillåtna begränsnings- åtgärder, olämpliga ordningsregler och metoder som upplevs som kränkande på vissa HVB. I de samtal som BO genomfört med barn och unga under hösten 2014 har framkommit att det fortsatt finns mycket oskrivna regler på HVB och att det förekommer att personalen har olika regler vilket gör att barn och unga inte kan förutse vad som gäller. IVO har konstaterat att myndigheten också i fortsättningen måste uppmärksamma om barn utsätts för otillåtna begränsningsåtgärder på HVB.

Utredningen anser att det är oacceptabelt att barn och unga som placeras på HVB inte alltid bemöts respektfullt och att det före- kommer att personal vidtar otillåtna gränssättande åtgärder. Det får inte råda någon som helst oklarhet om att tvångsåtgärder endast är tillåtna vid de särskilda ungdomshemmen och att andra HVB endast kan vidta sådana åtgärder som följer av FB:s bestämmelser. Det innebär att HVB som inte har SiS som huvudman t.ex. inte får låsa in barn och unga eller avskilja barn och unga i s.k. time-out rum. Däremot måste HVB-personal givetvis ha rätt att agera i våldssituationer för att förhindra att barnet eller den unge skadar sig själv eller någon annan. Det kroppsliga ingreppet får dock inte vara mer ingripande än vad som är nödvändigt för att genomföra den aktuella åtgärden.

Utredningen anser inte att det är förenligt med FB att helt förbjuda barn och unga att kommunicera med omvärlden, t.ex. via elektroniska kommunikationstjänster. Däremot kan den som utövar den faktiska vården om barnet, utifrån en behovs- och proportionalitetsbedömning begränsa barnets tillgång till exempel- vis mobiltelefon under förutsättning att barnet tillförsäkras möjlighet att kommunicera på annat sätt. Utredningen anser inte

718

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

heller att det ligger inom ramen för FB:s bestämmelser att utföra kroppsvisitationer på barn och unga.

Utredningen vill i sammanhanget dock understryka att det i en nödsituation får tillgripas åtgärder för att rädda liv eller hindra att den enskilde skadar sig själv eller någon annan. Situationen måste dock vara sådan att det finns en verkligt allvarlig och överhängande fara för liv eller hälsa. Det innebär att nödrätten inte kan åberopas för handlingar som vidtas i syfte att förebygga att barnet eller den unge kan komma till skada eller skada andra.

Gränssättande ska göras med respekt för barnets eller den unges fri- och rättigheter, självbestämmande och integritet

Det är väl känt att situationer med högt ställda krav i kombination med små påverkansmöjligheter framkallar stress. Gränssättande av barns och ungas handlingsutrymme måste hela tiden göras med respekt för barnets eller den unges fri- och rättigheter, självbestäm- mande och integritet. Reglerna får inte kränka barnet eller vara så begränsande att de kan leda till att barnet inte utvecklas till en självständig individ.

Barns och ungas vardag på HVB innebär begränsad frihet, rutiner och ramar. Att bemöta ungdomar i en sådan miljö ställer stora krav på personalen. Barn och unga behöver vuxna som agerar på ett konsekvent och tydligt sätt, i första hand genom uppmuntran, stöttning och positiv bekräftelse. Det är viktigt att personal- gruppen arbetar med ett förhållningssätt som gör att frustrationer och aggressioner inte uppstår.

FN:s barnrättskommitté har bl.a. rekommenderat att alla yrkesgrupper som arbetar med barn ska utbildas i vårdmetoder som undviker våld eller tvång. Lågaffektivt bemötande är ett förhåll- ningssätt vid problemskapande beteende och situationer. Det inne- bär att personalen uppträder lugnt med låg känslointensitet för att dämpa starka känslouttryck och minska antalet konfliktskapande situationer. Syftet är också att skapa förutsägbarhet och därmed trygghet i tillvaron. Bemötandet ska skydda både den som har svårt med känslokontroll och hindra personalen från att gå upp i affekt.

719

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

Vilka gränssättande åtgärder som får vidtas måste avgöras efter en behovs- och proportionalitetsbedömning

Genom IVO:s tillsynsbeslut finns det i dag en samsyn om att gränssättande åtgärder inte får vara generella för alla som bor på ett HVB och att de inte får vidtas i bestraffningssyfte eller vara förenade med sanktioner av olika slag. Svenska Vård har, som redogjorts för tidigare i detta kapitel, i en skrivelse till utredningen dock efterfrågat vägledning om vilka begränsande åtgärder som är förenliga med gällande regelverk för att skydda placerade barn som är utagerande eller uppvisar ett allvarligt självskadande beteende.

Även om IVO i flera beslut har behandlat enskilda situationer instämmer utredningen i att det saknas tydlig vägledning för hur personalen ska hantera de komplexa etiska och juridiska fråge- ställningar som är förknippade med begränsande åtgärder och restriktioner.

Utredningen har övervägt möjligheten att föreslå en reglering som innebär att socialnämnden ska kunna fatta formella beslut om vissa begränsande åtgärder som ska få verkställas på HVB, oavsett huvudman. Bakgrunden är att utredningen har erfarit att det ibland finns ett behov av att kunna vidta vissa begränsande åtgärder utan att behovet av tillsyn är så stort att barnet eller den unge behöver placeras på ett särskilt ungdomshem. I dag fattas inga formella beslut om sådana begränsande åtgärder utan vanligtvis överens- kommer (samtycker) den som utövar den rättsliga vårdnaden om barnet med personalen på HVB om vilka åtgärder som får vidtas. Vid en placering enligt LVU anses sådana åtgärder inbegripas inom nämndens allmänna bestämmanderätt. Nämnden fattar inte något beslut i frågan till skillnad mot ett beslut om umgängesbegränsning enligt 14 § LVU.

Fördelen med ett ersätta den praxis med samtycke som till- lämpas i dag med formella beslut av nämnden, är bl.a. att sådana beslut då kan vara möjliga att överklaga för barnet eller den unge. Det skulle öka rättssäkerheten eftersom en reglering både medför förutsägbarhet och en kontroll av att reglerna tillämpas på avsett sätt. Utredningen har övervägt om t.ex. frågor om provtagning för kontroll av berusningsmedel och begränsningar i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster skulle omfattas av en sådan reglering. En formalisering av vissa åtgärder väcker dock frågan om

720

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

vad som ska gälla för andra gränssättande åtgärder inom ramen för FB:s bestämmelser. Utredningen har därför kommit fram till att det måste finnas en viss flexibilitet och ett visst utrymme att bedöma behovet av gränssättande åtgärder i varje enskilt fall utifrån det enskilda barnets behov och tidigare erfarenheter. Däremot behövs mer vägledning i hur sådana behovs- och proportionalitets- bedömningar ska göras.

Kunskapsstöd och utbildning

Utredningen föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att leda ett arbete för en gemensam kunskapsgrund och samsyn bland verk- samhetsansvariga och personal på HVB om gränssättande åtgärder som en del av en god vård. Ett sådant arbete ska integrera juridik, etik och behandlingsmetoder och särskilt fokusera på barn och unga med utåtriktat beteende i form av våld, skadegörelse samt självskadande beteende. Arbetet ska särskilt uppmärksamma de skillnader som kan föreligga beroende på om placeringen sker med stöd av samtycke eller inte. Även gränsdragningen mellan gräns- sättande åtgärder och ordningsregler ska uppmärksammas.

Inom uppdraget ska befintlig kunskap om olika typer av gräns- sättande åtgärder, etiska aspekter på dem samt forskning om resultat av att använda dem sammanställas. Erfarenheter från barn, unga och yrkesverksamma inom HVB-vården ska ingå i underlaget. Även IVO:s erfarenheter från tillsynen ska inhämtas.

Utifrån underlaget ska Socialstyrelsen ta fram ett vägledande material för verksamheter och yrkesverksamma inom HVB-vården. I det vägledande materialet ska ingå en översikt av lagar och andra regler inom området. I arbetet med det vägledande stödmateralet kan det vara värdefullt att inhämta Danmarks erfarenheter från deras arbete med att utarbeta den vägledning om ”maktanvändande” i förhållande till placerade barn och unga som publicerades 2011.

Det vägledande materialet ska kunna användas för utbildningar på olika nivåer inom HVB-vården och för lokal dialog om gräns- sättande åtgärder vid enskilda HVB. Det ska därför ingå i Social- styrelsens uppdrag att behovsanpassa det vägledande materialet, genomföra initiala informations- och utbildningsaktiviteter samt föreslå åtgärder som kan främja en fortsatt användning av materialet.

721

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

I uppdraget ska också ingå att i samverkan med andra berörda myndigheter och andra aktörer på nationell nivå föreslå insatser som förbättrar informationen till barn och unga som vårdas vid HVB om gränssättande åtgärder och om hur de kan bli delaktiga i dialoger om sådana åtgärder.

14.11.5 Ordningsregler på HVB

Utredningens förslag: Det ska införas en bestämmelse i SoF som tydliggör vilka frågor som får omfattas av ordningsregler samt anger en ram för utarbetande och tillämpning av sådana regler.

Ordningsregler på HVB ska omfatta de dagliga rutinerna på boendet och syfta till att skapa trygghet och trivsel för alla som bor och arbetar där.

Reglerna ska utarbetas under medverkan av de boende och följas upp regelbundet. De ska vara kända för de boende och personalen samt vara anslagna inom enheten väl synliga för de boende.

När flera personer ska bo och arbeta under samma tak är det nödvändigt med vissa gemensamma spelregler kring de dagliga rutinerna. Syftet med sådana regler är att skapa trygghet och trivsel för alla som vistas där.

Socialstyrelsen har uttalat sig angående ordningsregler på HVB och konstaterat att det är nödvändigt med ordningsregler i ett HVB men att reglerna inte får innebära att ungdomarnas integritet kränks eller att fri- och rättigheter begränsas. Även BO har uttryckt att det måste finnas ordningsregler på HVB i syfte att upprätthålla trygghet och säkerhet för alla placerade barn och unga. BO hänvisar också till att det är tydligt i barnkonventionen att barn ska skyddas mot alla former av övergrepp. Dock måste dessa regler tas fram i samverkan med ungdomarna. Regler som innebär inskränkningar måste individanpassas och utgå ifrån vad som är bäst för den enskilde.

Mot bakgrund av att det förekommer ordningsregler på HVB för barn och unga som kan ifrågasättas både utifrån laglighet och etiska principer anser utredningen att det finns anledning att reglera

722

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

frågan om ordningsregler i SoF. Avsikten med en sådan reglering är att klargöra vilka frågor som får omfattas av ordningsregler och ange en ram för utarbetande och tillämpning av ordningsregler. Ord- ningsreglerna ska gälla de dagliga rutinerna på boendet och gälla generellt för alla som bor och arbetar på boendet. Syftet med ordningsregler är att skapa trygghet och trivsel för alla på boendet. Ordningsregler skiljer sig därmed från sådana gränssättande

”regler” som följer av ansvaret enligt FB. Sådana gränssättande åtgärder får endast vidtas utifrån en behovs- och proportionalitets- bedömning i varje enskilt fall och kan därför inte bestämmas generellt för alla i form av gemensamma ordningsregler.

Ordningsregler får inte vara förenade med någon form av bestraffningssystem eller vara utformade så att de boende upplever att de blir diskriminerade eller kränkta på grund av dessa. Avväg- ningen mellan hänsynen till den enskilde individens rättigheter i förhållande till gruppens rättigheter är givetvis komplicerad. Alla barn och unga som befinner sig på ett HVB är ju rättighetsbärare. En avvägning blir därmed alltid nödvändig i en gruppverksamhet men kompromissen kan ändå så långt möjligt se till vart och ett av de enskilda individernas rättigheter och behov.

Ordningsreglerna ska vara anpassade efter varje HVB:s behov

Den som förestår ett HVB för barn och unga ska ansvara för att se till att det finns ordningsregler på boendet. Ordningsreglerna ska vara anpassade efter varje HVB:s unika behov och omfatta de dagliga rutinerna på boendet, t.ex. vad som ska gälla i fråga om

mat- och sovtider,

tider för läxläsning,

samvaro och hänsyn mellan de boende och mellan boende och personal,

hygienrutiner,

bruk av cigaretter och snus,

användandet av mobiltelefoner, datorer m.m., och

fotografering och filmning i boendet.

723

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

Vad gäller punkten bruk av cigaretter och snus vill utredningen erinra om att det inte är förenligt med gällande rätt att ha totalförbud mot att röka eller snusa eller inneha tobaksvaror på HVB. Däremot kan ordningsregler begränsa när och var det är tillåtet att röka och snusa, t.ex. att rökning enbart får ske utomhus och på särskilt anvisade platser eller att det inte är tillåtet att snusa i gemensamma utrymmen.

Vad gäller punkten om användande av mobiltelefoner och datorer vill utredningen erinra om att ordningsregler inte får innebära total- förbud eller omfattande begränsningar av den enskildes rätt till användning av elektroniska kommunikationstjänster. I ordnings- regler kan det dock finnas regler om vilka tider eller andra begräns- ningar (t.ex. tillgång till vissa webbplatser) som ska gälla för användning av mobiler och datorer. För tydlighetens skull bör nämnas att en ordning innebärande att de boende frivilligt lämnar ifrån sig t.ex. mobiltelefoner i samband med måltider, läxläsning eller sänggående inte är att betrakta som ett omhändertagande av egendomen.80

Vad gäller regler om fotografering och filmning så anser utred- ningen att det är möjligt för ett HVB att i ordningsregler bestämma om ett begränsat eller ett generellt fotograferings- eller filmförbud eftersom publicering av bilder eller filmer på en webbplats eller på ett socialt medium kan innebära ett otillåtet röjande av sekretess- belagda uppgifter om andra. I sammanhanget kan även erinras om att den som olovligen fotograferar någon som befinner sig på en plats som tillhör hans eller hennes privata miljö eller som annars är avsedd för särskilt privata förhållanden, på ett sådant sätt att det innebär ett intrång i den enskildes fredade sfär, kan dömas för kränkande fotografering (4 kap. 6 a § BrB).

Ordningsreglerna ska utformas tillsammans med de boende och vara väl kända

Ordningsreglerna ska tas fram tillsammans med personal samt företrädare för de barn och unga som bor där. Det följer av 3 kap. 3 § SoF samt av delaktighetsbestämmelserna i 11 kap. 10 § SoL och

80 Jfr prop. 2006/07:69 s. 16 och SOU 2012:17 s. 831.

724

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

36 § LVU. Enligt barnrättskommitténs allmänna kommentar till artikel 12 bör rätten att bli hörd omfatta inrättande av effektiva mekanismer, t.ex. ett representativt råd för både pojkar och flickor som bor på en institution, med rätt att delta i utvecklingen av och genomförandet av institutionens policy och regler.81

Ordningsreglerna ska utformas i överensstämmelse med grund- läggande demokratiska värderingar och de mänskliga rättigheterna och får givetvis inte strida mot lag eller annan författning. Utform- ningen och tillämpningen av ordningsreglerna får inte vara sådana att de boende upplever att de blir diskriminerade eller kränkta på grund av dessa. Reglerna ska vara konkreta och lättförståeliga.

Ordningsreglerna bör diskuteras regelbundet så att de boende får vara med och formulera vad som ska gälla på just deras HVB och göra reglerna till sina egna. De bör utvärderas och följas upp av personalen tillsammans med de boende. Ett lämpligt forum för det kan t.ex. vara genom brukarråd.

Personalen och de boende ska känna till vilka regler som gäller och de bör diskuteras vid inskrivningen samt delas ut till de boende och deras vårdnadshavare. Reglerna ska även vara anslagna inom enheten, väl synliga för alla som vistas där.

14.11.6En ny lag om förbud mot innehav av narkotika och andra berusningsmedel på HVB

Utredningens förslag: 16 kap. 7 § SoL upphör att gälla och ersätts av en ny lag: lagen (2017:00) om förbud mot berusnings- medel m.m. på hem för vård eller boende.

Enligt den nya lagen ska ett HVB, oavsett huvudman, få besluta om förbud mot innehav av narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor. Förbudet ska även omfatta injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika eller någon annan egendom som kan skada den enskilde själv eller

81 BO (2014b) s. 20.

725

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

någon annan, försvåra vården av honom eller henne eller äventyra säkerheten vid hemmet. Förbudet ska kunna tillämpas vid placeringar enligt både LVU och SoL samt gälla generellt för alla som vårdas på boendet.

Om sådan egendom som omfattas av förbudet påträffas får den omhändertas. Omhändertagen egendom ska återlämnas, förstöras eller försäljas. Ett beslut om att omhänderta, åter- lämna, förstöra eller försälja egendom ska dokumenteras. Beslut att förstöra eller försälja omhändertagen egendom ska kunna överklagas till förvaltningsrätten. Vid beslut av enskild huvudman ska den enskilde huvudmannen vara den enskildes motpart. Prövningstillstånd ska krävas vid överklagande till kammarrätten.

På SiS särskilda ungdomshem och på kommunalt drivna HVB är det, som redovisats ovan, möjligt att besluta om förbud mot innehav av alkohol och andra berusningsmedel samt vid en över- trädelse av förbudet, också beslagta och förverka sådana medel. Denna möjlighet gäller oavsett om placeringen sker med stöd av SoL eller LVU. Ett privat HVB har ingen motsvarande befogenhet vilket innebär att huvudmannen kan sätta drogfrihet som ett villkor för vård, men har ingen rätt att beslagta otillåten egendom vid brott mot förbudet. Om personalen på ett privat HVB, utan giltigt samtycke och utan att någon av de allmänna grunderna för ansvars- frihet är tillämpliga, omhändertar egendom skulle ett sådant omhändertagande kunna falla inom ramen för BrB:s straff- bestämmelser (t.ex. egenmäktigt förfarande enligt 8 kap. 8 § BrB).

Under de senaste decennierna har antalet privata HVB ökat kraftigt. Det finns enligt utredningens erfarenhet ingen skillnad i uppdelning av målgrupper avseende privata och kommunala HVB som kan motivera att privata HVB inte omfattas av 16 kap. 7 § SoL.

Såväl socialnämnderna som vårdnadshavarna utgår självfallet från att ett hem som tar emot barn och unga kan garantera ett tryggt och drogfritt boende. Att institutioner för barn, unga och vuxna hålls drogfria är också en förutsättning för att kunna bedriva en ändamålsenlig vård och behandling för de som försöker avsluta ett beroende. Ett HVB har därmed ett långtgående ansvar att förhindra att t.ex. narkotika förs in på hemmet.

726

SOU 2015:71

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

Utredningen anser att lagstiftningen måste anpassas till den utveckling som skett av HVB-vården och att det inte föreligger några sakliga skäl till att undanta privata HVB från tillämpningen av 16 kap. 7 § SoL. Utredningen anser därför att även privata HVB ska ha befogenhet att besluta om förbud mot berusningsmedel samt ha rätt att beslagta sådan egendom.

Överlämnande av myndighetsutövning till ett privaträttsligt subjekt

Att beslagta en enskild individs egendom innefattar myndighets- utövning. Myndighetsutövning är oftast en uppgift för myndig- heter, men kan enligt 12 kap. 4 § RF överlämnas t.ex. till bolag eller föreningar om det finns stöd i lag. Exempel på privaträttsliga subjekt som utför uppgifter som innefattar myndighetsutövning är Radiotjänst i Kiruna och Svensk bilprovning. Ett annat mer när- liggande exempel kan hämtas från skolan. Enligt 5 kap. 22 § skol- lagen (2010:800) får rektor eller lärare från en elev omhänderta föremål som används på ett sätt som är störande för utbildningen eller som kan utgöra en fara för säkerheten i denna. Bestämmelsen gäller både för skolor med offentliga och enskilda huvudmän.

Utredningens förslag om att även privata HVB ska ha befogen- het att besluta om förbud mot berusningsmedel samt ha rätt att beslagta sådan egendom måste således regleras i lag.

16 kap. 7 § SoL ska ersättas med en ny lag

Utredningen har övervägt möjligheten att utvidga 16 kap. 7 § SoL till att gälla även HVB som drivs av enskilda. Med beaktande av att SoL ska bygga på frivillighet och självbestämmande anser emell- lertid utredningen att det kan ifrågasättas om det är lämpligt att ha vissa inslag av tvång i den lagen.

En jämförelse kan göras på hälso- och sjukvårdens område. IVO får besluta att en enhet på ett sjukhus kan besluta om förbud mot alkoholhaltiga drycker m.m. Den befogenheten regleras inte i HSL utan i en särskild lag: lagen (1985:12) om kontroll av berusnings- medel på sjukhus. Utredningen anser att även de tvångsmöjligheter som får vidtas på HVB bör regleras i en särskild lag. Utredningen

727

Ansvar och befogenheter under vårdens genomförande

SOU 2015:71

föreslår därför att bestämmelsen i 16 kap. 7 § SoL upphör att gälla och ersätts av en ny lag: lagen om förbud mot berusningsmedel m.m. på hem för vård eller boende. Lagen ska – till skillnad mot bestämmelsen i SoL – även kunna tillämpas på HVB som drivs av enskilda.

Nuvarande bestämmelse i SoL stadgar förbud mot alkohol eller andra berusningsmedel samt injektionssprutor eller kanyler som kan användas för insprutning i människokroppen. Motsvarande bestämmelser i 16 § LVU och 31 § LVM omfattar även dopnings- medel, sådana varor som omfattas av lagen om vissa hälsofarliga varor samt annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Utredningen anser att den nya lagen ska motsvara bestämmelserna i LVU och LVM. Det innebär att det ska vara möjligt att även omhänderta sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor. Det ska även vara möjligt att omhänderta injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika eller någon annan egendom som kan skada den enskilde själv eller någon annan, försvåra vården av honom eller henne eller äventyra säker- heten vid hemmet. Sådan annan egendom kan t.ex. vara tänd- stickor, tändare, vapen, knivar och andra tillhyggen eller föremål som kan skada den egna personen, personalen eller de andra som bor på hemmet. Även mediciner kan omfattas av begreppet om det finns risk för att de vid oriktigt bruk kan skada den unge. I sådant fall bör snarast läkare underrättas, som får bedöma behovet av medicinerna. Däremot är inte t.ex. mobiltelefoner och kameror avsedda att omfattas av bestämmelsen.

Förbudet ska, liksom 16 kap. 7 § SoL, kunna tillämpas vid pla- ceringar enligt LVU och SoL samt gälla generellt för alla som vårdas på det boendet.

Den rätt att omhänderta föremål som den föreslagna bestäm- melsen medger, innefattar inte någon rätt att eftersöka föremål i kläder, väskor eller andra saker som någon bär med sig. Ett sådant förfarande betraktas som kroppsvisitation och kräver särskilt lagstöd. Otillåten rums- eller kroppsvisitation kan falla inom ramen för BrB:s straffbestämmelser (t.ex. olaga intrång enligt 4 kap. 6 § BrB eller ofredande enligt 4 kap. 7 § BrB).

728

15Samverkan om hälsa och utbildning

15.1Uppdraget

Utredningen ska analysera hur samverkan mellan olika myndig- heter och andra relevanta aktörer i samband med att barn tvångs- vårdas kan förbättras och se över bestämmelserna om samverkan inom den sociala barn- och ungdomsvården. I uppdraget ingår att analysera hur samverkan kan förbättras såväl på strategisk nivå som på individnivå, mellan de olika huvudmän som är involverade i arbetet med att stödja och skydda barn och unga. Utredningens uppdrag om samverkan är inte avgränsat till tvångsvården utan avser i vidare mening arbetet med att skydda och stödja barn och unga, inte minst för att så långt som möjligt förebygga behovet av tvångsingripande.

I detta kapitel behandlas övergripande förutsättningar för sam- verkan kring placerade barn och unga, i första hand under den tid som de är i samhällsvård. Vissa särskilda samverkansfrågor i sam- band med utredning och beslut om placering behandlas i kapitel 9. Av uppdraget framgår att samverkan är extra viktig i samband med att barn och unga ska avsluta sin tid på institution. Dessa frågor behandlas i kapitel 18.

Förutsättningar och behov av samverkan är i princip desamma oberoende av om placeringen sker med stöd av SoL eller LVU.

15.2Samverkan – behov och förutsättningar

Vid en placering tar samhället på sig ett ansvar för att tillgodose ett barns eller en ung persons behov inom olika livsområden. I ansvaret ingår att uppmärksamma barnets eller den unges behov av stöd

731

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

beträffande utbildning och hälsa, två områden som har avgörande betydelse på både kort och lång sikt. Forskning och uppföljningar har visat att placerade barn och unga är en utsatt grupp inom båda dessa områden. Utredningen har därför valt att i första hand upp- märksamma samverkan mellan socialtjänsten, hälso- och sjuk- vården och skolan kring barn och unga i samhällsvård.

15.2.1Placerade barns hälsa och utbildning är ofta bristfällig

Utbildning

Den kunskap som finns pekar på att samhällsvårdade barn har omfattande problem när det gäller skolresultat, mobbning och skolk. Studier har visat att placerade barn trots likartade kognitiva förutsättningar i lägre grad än sina jämnåriga klarar grundskolan med fullständiga betyg, går ut gymnasiet eller tar steget till högre utbildning.1 Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser har barn som varit placerade i samhällsvård en betydligt lägre utbildningsnivå än genomsnittet, särskilt om de blivit placerade efter tolv års ålder.2

Forskare har inte funnit några samband mellan låga betyg i grundskolan för samhällsvårdade barn och föräldrars missbruk och psykiska ohälsa. Inte heller finns det något samband med ålder vid placering eller placeringstid. Däremot har forskningen enhälligt funnit att familjehemsföräldrar, institutionspersonal, lärare och socialarbetare ofta har lågt ställda förväntningar på barnens skol- gång. Barnen har fått påtagligt sämre betyg från grundskolan än andra barn med samma begåvning.3

Barn som växt upp i samhällelig vård har i ung vuxen ålder över- risker för ogynnsam utveckling, bl.a. självmordsbeteende, missbruk och kriminalitet. Den höga förekomsten av dåliga skolresultat har starka statistiska samband med dessa resultat. I registerdataanalyser har skolmisslyckande varit den enda starka riskfaktorn för framtida negativa utfall. Omvänt var frånvaron av skolmisslyckande den enda faktorn som predicerade goda utfall. Både för negativa och

1Se t.ex. Socialstyrelsen (2010); Lagerlöf H (2012) och Socialstyrelsen (2013f).

2Socialstyrelsen, Öppna jämförelser år 2011 om placerade barn och utbildning (www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/barnochunga).

3Forte (2015) s. 7 med referenser till bl.a. Vinnerljung B m.fl. (2005) och Berlin M m.fl (2011).

732

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

gynnsamma utfall var sambanden med föräldrars missbruk och psykiska ohälsa svaga.

Skolmisslyckanden kan bl.a. förklaras av att uppväxtmiljön varit instabil, med återkommande omplaceringar och skolbyten, att skol- gången har varit en lågt prioriterad fråga inom socialtjänsten samt att det råder en oklar ansvarsfördelning mellan skola och socialtjänst.4 Skolinspektionens granskningar har visat att samarbetet mellan skolhuvudmän och socialnämnd före och under placering inte fungerar tillfredsställande och att detta ofta kan vara en orsak till att elevens rätt till utbildning blir eftersatt.5

Beträffande ensamkommande barn har forskning visat att skolsystemet ofta är dåligt på att integrera dem i undervisningen och att utrymmet för individanpassade åtgärder är litet. Den kunskap som finns om ensamkommande barn pekar på att deras skolprestationer är sämre än andra barns.6

Hälsa m.m.

Barn som växer upp i samhällsvård har som grupp sämre fysisk och psykisk hälsa jämfört med genomsnittet bland barn.7 Deras utveck- ling är ofta också försenad. Som grupp har dessa barn överrisker för en ogynnsam utveckling över tid när det gäller självmord, missbruk, kriminalitet, bidragsberoende och tonårsföräldraskap.8 De hälsokontroller som erbjuds alla barn räcker inte för dessa barn. Många av den uteblir, även under den tid som barn är i sam- hällsvård och inte sällan flyttar inom kommunen eller landet. Ett resultat är att barn i samhällsvård har sämre vaccinationstäckning än jämnåriga.9

Tre nordiska studier, varav en svensk, har visat att diagnostiserad psykisk ohälsa är mycket vanlig bland placerade barn och unga i olika åldrar. Förskrivning av psykofarmaka är också mycket utbredd i svensk dygnsvård, även bland små barn. För flera vanligt använda

4Socialstyrelsen & Skolverket (2013) s. 27.

5Skolinspektionen (2010) s. 13 ff.

6Se David Pålssons artikel i bilaga 5 i detta betänkande med referens till Eriksson M m.fl. (2013).

7Socialstyrelsen (2000) och Kling S (2010).

8Socialstyrelsen (2010) s. 227 ff.

9Forte 2015, s. 6 med referens till Socialstyrelsen (2015b).

733

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

preparat är kunskapen om effektivitet och biverkningar för barn otillräcklig. Det finns inga svenska data om hur den psykiska hälsan utvecklas över tid bland placerade barn och unga.10

Barn som varit i dygnsvård under många år har höga överrisker för allvarlig psykisk ohälsa i ung vuxen ålder, exempelvis depression. Dessa överrisker har kvarstått även efter att forskarna tagit hänsyn till den höga förekomsten av allvarlig psykisk ohälsa och missbruk hos föräldrarna. Detsamma gäller indikationer på mindre allvarliga problem. Bland personer som varit placerade i dygnsvård före- kommer självmordsbeteende i stor omfattning. En svensk register- studie har visat att var sjunde flicka som varit placerad under lång tid blivit inlagd på sjukhus för självmordsförsök någon gång efter grundskolan fram till 28 års ålder. Svenska och norska studier har funnit höga förekomster av sjukersättning i ung vuxen ålder till följd av ohälsa som främst verkar utgöras av psykisk sjuklighet.11

Även tonårsföräldraskap är betydligt vanligare bland unga som tidigare varit placerade i dygnsvård. En svensk registerstudie har visat att en av fem flickor som placerats under tonåren fått barn före tjugo års ålder. Motsvarande andel i befolkningen var knappt 3 procent. Tonårsföräldraskap har samband med flera negativa om- ständigheter för barnet och mamman, såsom långvarig fattigdom.12

15.2.2Förutsättningar för samverkan

När det gäller arbetet med barn och unga finns en särskild ambition att genom samverkan mellan huvudmän och verksamheter tidigt uppmärksamma barn och unga som har behov av samhällets insatser. Förhoppningen är också att arbetet på sikt kommer att kräva mindre resurser.

Forskningen om och erfarenhet från samverkan ger dock vid handen att det är en stor utmaning att samverka och att det kräver initiala resurser i form av pengar, tid och kunskap.13 Samverkan kan

10Forte 2015, s. 6 med referenser till bl.a. Egelund T & Lausten M (2009); Lehmann S m.fl. (2013); Ståhlberg O m.fl. (2010) och Socialstyrelsen (2014h).

11Forte 2015, s. 6 med referenser till bl.a. Vinnerljung B m.fl. (2006); Olsen R F m.fl. (2011), Vinnerljung B & Hjern A (2014); Vinnerljung B & Sallnäs M (2008); Berlin M m.fl. (2011) och Kristofersen L (2005).

12Vinnerljung B m.fl. (2007b) och Forte (2015) s. 6.

13Socialstyrelsen m.fl. (2007) och Socialstyrelsen (2013g).

734

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

därför ses som en strategisk investering.14 Att bygga strukturer för samverkan är bra, men samverkan måste också materialiseras i ett konkret arbete som syftar till att förbättra situationen för barnen. Först bör problemområdet och målgruppen definieras, därefter bör klara och tydliga mål sättas upp. Samverkan bör sedan utvecklas parallellt med att ett systematiskt arbetssätt för att nå målen imple- menteras. I de fall samverkan kombineras med ett sådant arbetssätt tycks det ha positiv effekt på det man samverkar kring.15

Samverkan praktiseras ofta inte systematiskt, vilket har olika orsaker. Drivkraften för samverkan utgår i hög grad från den egna verksamhetens behov och inte från barnets eller den unges behov. Samverkan tenderar att bygga på personliga relationer mellan olika verksamhetsföreträdare snarare än på en struktur och rutiner som är stabila över tid samt förankrade hos ledningen. Samverkan utvecklas ofta i projektform och med särskilda resurser – och riskerar att upphöra när projekttiden är till ända.16

Forskning har visat att välfungerande samverkan kan ge effekter på t.ex. tillgänglighet och koordinering, men har inte ensidigt kunna påvisa direkta effekter som bättre funktionsnivåer eller minskad symtombelastning hos barn och unga som får hjälp.17 Det framgår också att forskning visar att samverkan kan skapa frustration och att många samverkansförsök kollapsar.18

15.3Tre viktiga samverkansbestämmelser

Utredningen har identifierat tre samverkansbestämmelser som är relevanta för samverkan om barn och unga i samhällsvård: sam- verkansskyldigheten i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, skyldigheten att upprätta en gemensam individuell plan och krav på överenskommelser om samarbete när det gäller personer med psykisk funktionsnedsättning.

14SKL (2012) s. 24.

15Socialstyrelsen (2013g) s. 98 och Örebro universitet & Hälsoakademin (2012).

16Socialstyrelsen m.fl. (2007) s. 30.

17Axelsson R & Bihari Axelsson S (2007).

18SKL (2012) s. 24.

735

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

15.3.1Skyldighet att samverka kring barn som far illa eller riskerar att fara illa

Myndigheter har en allmän lagstadgad skyldighet att samverka enligt 6 § förvaltningslagen (1986:223). Bestämmelser om social- nämndens samverkan finns också i 3 kap. 1, 4 och 5 §§ SoL. Social- nämnden ska medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen. Socialnämnden ska samverka med andra samhällsorgan i den uppsökande verksamheten och även samverka på individnivå. Vidare ska nämndens insatser för den enskilde utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med orga- nisationer och andra föreningar.

Därtill finns en särskild skyldighet att samverka i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. En delvis likalydande bestämmelse finns i 5 kap. 1 a § SoL, 29 kap. 13 § skollagen (2010:800), 2 f § HSL och i 6 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL). Denna allmänna samverkansskyldighet ska omfatta ”samhällsorgan, organisationer och andra som berörs” och gäller även inom enskilt bedriven hälso- och sjukvård, förskola, skola och skolbarnsomsorg. Av förarbetena kan utläsas att samverkan ska ske såväl kring enskilda barn som i övergripande frågor.19 Bestäm- melserna är dock inte sekretessbrytande.

Socialnämnden ska, enligt samverkansbestämmelsen i SoL, ”aktivt verka för att samverkan kommer till stånd”, medan hälso- och sjukvården och skolhuvudmän enligt HSL, PSL respektive skollagen ska samverka ”på socialnämndens initiativ”. Socialnämnden anses därmed ha ett förstahandsansvar för samverkan, åtminstone på övergripande nivå. I 29 kap. 13 § skollagen, 2 f § HSL och 6 kap. 5 § PSL finns även en hänvisning till anmälningsskyldigheten i 14 kap. 1 § SoL.

Bestämmelsen om samverkan fördes in i HSL och skollagen den 1 juli 2003 på förslag från Kommittén mot barnmisshandel.20 Polisen och socialtjänsten omfattades redan av bestämmelser om samverkan (3 § polislagen (1984:387) och 3 kap. 1, 4, 5 §§ SoL).

19Prop. 2002/03:43 s. 59 f.

20SOU 2001:72 s. 67 och 369.

736

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

SoL kompletterades dock vid samma tid med ovan nämnda nya bestämmelse för att betona att samverkan även ska ske i över- gripande frågor.

Strategi för samverkan

I samband med att samverkansbestämmelserna infördes gav rege- ringen Socialstyrelsen i uppdrag att, i samverkan med Rikspolis- styrelsen och Myndigheten för skolutveckling, ta fram en strategi för samverkan i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. I strategin definieras samverkan på följande sätt: ”Någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genom- föra.”21 Tillgänglig kunskap om samverkansprocessen, i form av forskning och systematiserad erfarenhetsbaserad kunskap samman- fattas i tre grundläggande förutsättningar som krävs för en stabil och långsiktig samverkan, nämligen styrning, struktur och samsyn. Samverkan behöver, för att den inte bara ska bli kortsiktig och personbunden, stödjas av ledningsnivån, ha en tydlig struktur, kontinuerligt följas upp och utvärderas. Framgångsrik samverkan förutsätter också tydliga uppdrag, överenskommelser och rutiner m.m. samt kunskap om och förståelse för varandras uppdrag.22

15.3.2Skyldighet att upprätta en gemensam individuell plan

Den 1 januari 2010 infördes, på förslag från utredningen Nationell psykiatrisamordning, nya bestämmelser i HSL och SoL om att landsting och kommun har en skyldighet att tillsammans upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten (3 f § HSL och 2 kap. 7 § SoL). Skyldigheten omfattar alla som har behov av social- tjänstens insatser och hälso- och sjukvård. Landsting och kom- muner är således skyldiga att försäkra sig om att individuella planer upprättas även för patienter och klienter som erhåller vård och behandling från privata aktörer. Skyldigheten är inte heller avgränsad

21Socialstyrelsen m.fl. (2007) s. 11.

22A.a. s. 17 ff och 44 ff.

737

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

till vissa åldersgrupper utan är avsedd att gälla insatser till både vuxna och barn. Vidare är skyldigheten inte begränsad till personer med stora och omfattande behov utan kan gälla oavsett typ av svårigheter eller omfattningen av dessa. I förarbetena nämns bl.a. ungdomar med omfattande psykosociala behov.23

I förarbeten till bestämmelserna konstaterar regeringen att det redan i dag finns lagstiftning och föreskrifter om individuella planer och vårdplaner. Den samordnade individuella planen skiljer sig dock från övriga planer i det att den gäller alla och att den syftar till att säkerställa samarbete mellan huvudmännen. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse eller på frivillig grund, är det tillräckligt med den planen så länge samtliga före- skrivna krav är uppfyllda.24

En plan ska upprättas när landsting eller kommun anser att det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda och om den enskilde samtycker till att en sådan plan upprättas. Den enskilde har själv möjlighet att ta initiativ till att en individuell plan ska upprättas och samma möjlig- het finns för närstående. När det är möjligt ska planen upprättas tillsammans med den enskilde. Om det är lämpligt ska närstående ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om inte den enskilde motsätter sig det.25

Av planen ska framgå vilka insatser som behövs och vilka insatser respektive huvudman ska svara för. Det kan handla om en ansvarsfördelning som behöver tydliggöras för den enskilde och de närstående, men som är tämligen okomplicerad, t.ex. att kom- munen ger insatser på vissa bestämda tider enligt ett uppgjort schema, och att den psykiatriska vården finns tillgänglig om behov uppstår på nätter och helger. Men det kan också vara fråga om ett skräddarsytt samarbete kring en viss individ. I begreppet ”svara för” ingår också vem som ska bekosta insatserna. I förarbetena anges att detta i många fall inte är nödvändigt att ange eller diskutera, eftersom ansvarsfördelningen följer av lag. I vissa situa- tioner, t.ex. när det gäller behandlingshemsvistelser eller skräddar- sydda, samordnade insatser kring en viss individ med stora behov,

23Prop. 2008/09:193 s. 24 och 30.

24A.a. s. 25 f.

25A.a. s. 20 f.

738

SOU 2015:71 Samverkan om hälsa och utbildning

kan emellertid planeringen falla om kostnadsfördelningen inte definieras.26

I planen ska också redovisas åtgärder som vidtas av någon annan än kommun och landsting. I propositionen uttalas att det ingår i socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens skyldighet att tillsammans med den enskilde och de närstående identifiera dessa aktörer, deras insatser och ge dem möjligheter att delta i planeringen.27

Av planen ska framgå vem av huvudmännen som har det över- gripande ansvaret för planen. Att en av huvudmännen ska ha det övergripande ansvaret för planen innebär att denne exempelvis ska vara sammankallande till de möten som behövs vid upprättandet av planen och ha den huvudsakliga kontakten med den enskilde och dennes närstående i frågor som gäller planen. Huvudregeln bör vara att den huvudman som den enskilde bedöms ha mest kontakt med får det övergripande ansvaret.28

Prestationsmål om samordnade individuella planer vid psykisk ohälsa

Gemensam individuell plan brukar numera gå under namnet samordnad individuell plan och förkortas SIP. Inom ramen för överenskommelsen mellan staten och SKL inom området psykisk ohälsa finns prestationsmål knutna till SIP för de statsbidrag som ingår i överenskommelsen.

Ett av prestationsmålen för 2014 omfattade rapporter från kom- munerna om samordnade individuella planer som gjorts för samt- liga barn och unga som var placerade enligt LVU samt för barn och unga t.o.m. 17 års ålder som var placerade i HVB och familjehem enligt SoL. Socialstyrelsen bedömde att 254 av 267 kommuner som skickat in underlag uppfyllde det prestationsmål där SIP:ar för placerade barn och unga ingick.29

I överenskommelsen för 2015 ingår också ett prestationsmål för statsbidragen som omfattar rapporter om antal SIP:ar för placerade barn och unga.30

26A.a. s. 24.

27A.a. s. 22 f.

28A.a. s. 24.

29Socialstyrelsen (2014i) s. 8 och 19.

30Socialdepartementet & SKL (2014) s. 18.

739

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

SiS uppdrag om att stödja arbetet med samordnade individuell planering

Under 2014 hade Statens institutionsstyrelse (SiS) i uppdrag av regeringen att vidta åtgärder som underlättar kommunernas och landstingens gemensamma vårdplanering för personer som vårdas inom myndigheten. Uppdraget syftade särskilt till att stimulera upp- rättandet av samordnade individuella planer.

Inom ramen för uppdraget erbjöds socialtjänsten att uppdra åt SiS att kalla till nätverksmöten med representanter från kommun och hemlandsting, att ta fram underlag som belyser individernas samlade vårdbehov, att kontakta hälso- och sjukvårdsgivare eller att vidta andra åtgärder för att stödja huvudmännens gemensamma vårdplanering. Arbetet med uppdraget förefaller ha bidragit till ökad kännedom om skyldigheten att upprätta en landstingsgemensam vårdplanering och att SIP i högre utsträckning diskuteras som ett verktyg för samverkan kring personer som vårdas inom SiS. Under uppdraget framkom det att ungdomar överlag ställer sig positiva till att frågan om SIP lyfts upp på agendan.

Mot bakgrund av erfarenheterna från arbetet med regerings- uppdraget menar SiS att myndigheten bör fortsätta att aktivt verka för kommun- och landstingsgemensamma vårdplaneringar kring intagna ungdomar och klienter.31

15.3.3Krav på överenskommelser om samarbete

Den 1 januari 2010 infördes, på förslag från Nationell psykiatri- samordning, nya bestämmelser i HSL och SoL om att landsting och kommun ska ingå överenskommelser om sitt samarbete när det gäller personer med psykisk funktionsnedsättning (5 kap. 8 a § SoL och 8 a § HSL). Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Kravet på överenskommelser gäller även barn med psykisk funktions- nedsättning.

Enligt Nationell psykiatrisamordning finns det behov av att tydliggöra rutiner för ansvar och samarbetsformer, inom och

31 SiS (2014a).

740

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

mellan socialtjänsten, primärvården, psykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin så att barnet, ungdomen och de närstående alltid garanteras samordnade insatser. Det är särskilt viktigt när barn och ungdomar är placerade för dygnsvård i särskilda ung- domshem eller HVB. Nationell psykiatrisamordning konstaterade att lagstiftningen inte ger någon entydig vägledning om hur ansvaret ska fördelas när det gäller ungdomar med både sociala och psykiska problem. Kontakterna mellan socialtjänsten och psykiatrin riskerar då att fokusera på frågor om gränsdragning och ansvar, på bekostnad av målinriktade gemensamma vård- och behandlings- insatser. Nationell psykiatrisamordning ansåg att lokala överens- kommelser mellan kommuner och landsting kan reda ut formerna för hur barns och ungdomars behov av integrerade insatser ska mötas liksom formerna för att överbrygga oklara ansvarsgränser.32

Regeringen konstaterade i den efterföljande propositionen att den frivilliga möjligheten att ingå samarbetsavtal hittills inte varit tillräcklig för att åstadkomma ett gemensamt ansvarstagande i grå- zonerna som uppstår mellan huvudmännens lagstadgade ansvars- områden. Det var för få av de befintliga samverkansdokumenten som kunde få verklig betydelse för ett gemensamt ansvarstagande. Dessutom gick utvecklingen på området för långsamt. Regeringen betonade, vid införandet av bestämmelsen, att kvalitetsuppföljning av den egna verksamheten även ska omfatta uppföljning av att överenskommelserna fungerar som det är tänkt.33

Behovet av samtidiga och väl samordnade insatser ansågs särskilt stort för dem med psykisk sjukdom och psykisk funktionsned- sättning. Skyldigheten begränsades därför till denna målgrupp. Det finns dock inga hinder för kommuner och landsting att ingå överenskommelser även beträffande andra.34 Socialstyrelsen gavs i uppdrag att ta fram en vägledning om vad sådana överens- kommelser bör innehålla. Uppdraget resulterade i ett Meddelande- blad.35 Socialstyrelsen har senare även publicerat en vägledning om barns behov av insatser från flera aktörer.36

32SOU 2006:100 s. 394 ff.

33Prop. 2008/09:193 s. 14.

34A.a. s. 17.

35Socialstyrelsen (2010a).

36Socialstyrelsen (2013).

741

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

Efter förslag från Missbruksutredningen utökades den 1 juli 2013 skyldigheten att ingå överenskommelser om samverkan till målgruppen personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel och dopningsmedel (8 b § HSL och 5 kap. 9 a §§ SoL).37 Bestämmelsen är utformad på mot- svarande sätt som bestämmelserna som reglerar överenskommelser kring personer med psykisk funktionsnedsättning. Regeringen konstaterar att huvudmännen därmed redan har erfarenheter av att ingå överenskommelser som kan vara värdefulla att ta till vara. Likaså kan det vara lämpligt att överenskommelserna i lämpliga delar samordnas.

Enligt förarbetena syftar den nya bestämmelsen till att identifiera de områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård- och stödinsatser för människor som missbrukar beroendeframkallande medel. Överenskommelser behövs, särskilt i frågor där det kan uppstå konflikter. Bland grupper som kan beröras av överenskommelserna nämns personer med behov av missbruks- och beroendevård och som får eller ska få tvångsvård enligt LVU. Överenskommelserna skulle också kunna innefatta samverkan med andra aktörer, t.ex. kriminalvården och SiS samt strukturer för hur sådan samverkan lämpligen bör ske.38

Befintliga överenskommelser har olika utformning

Olika typer av samverkansöverenskommelser kring barn och unga med sammansatta behov har funnits sedan ett tiotal år tillbaka och har under senare år vuxit i antal. Det finns dock ingen heltäckande nationell beskrivning av vilka överenskommelser om samverkan som landsting och kommuner ingår, exempelvis av innehåll och målgrupper. Många olika verksamheter är berörda inom kommuner och landsting.

Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) genomförde ett seminarium 2009 med representanter för sex olika samverkansprojekt för att få en uppfattning om vad skriftliga samverkansöverenskommelser kan innehålla. De representerade

37SOU 2011:35 s. 148 ff.

38Prop. 2012/13:77 s. 17.

742

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

länens och regionernas avtal visade sig röra olika nivåer och fokusera på olika målgrupper. Olika begrepp används om i princip samma målgrupp. Socialstyrelsen konstaterade att det är ett komplicerat och tålamodskrävande arbete att utarbeta, implementera och följa upp gemensamma skriftliga överenskommelser. Det är därför viktigt att de verksamhetsansvariga överväger för vilka målgrupper eller situa- tioner som skriftliga överenskommelser kan vara ett lämpligt stöd. Socialstyrelsen anser att barn och unga som får dygnsvård enligt SoL, LVU, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (LSS) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård (LPT) alltid behöver samordnade insatser från skola, hälso- och sjukvård och socialtjänst.39

I redovisningen av SKL:s s.k. Modellområdesprojekt berördes de överenskommelser som fanns i de 14 modellområdena. En del överenskommelser var utformade som verksamhetsbeskrivningar, andra beskrev hur man går tillväga då ett barn behöver insatser eller vård från flera verksamheter eller då det är oklart vem som har ansvaret. I en del modellområden täckte överenskommelserna alla verksamheter och alla målgrupper medan man i andra modellområden hade slutit delöverenskommelser. Enligt rapporten har överens- kommelser som fattats på politisk nivå fördelar framför sådana som enbart har beslutats av tjänstemän. Det finns då större chans att politiker efterfrågar uppföljning och de knyts lättare till övergripande politiska mål för verksamheten. Dessutom är politikerna ytterst ansvariga för att lösa eventuella tvister om finansiering om de står som undertecknare. Flertalet modellområden ansåg att deras överens- kommelser fungerade bra även om många redovisade problem med verksamheternas följsamhet och implementering av rutiner.40

15.4Samverkan inför och under en placering

15.4.1Utvidgat ansvar för socialnämnden

Socialnämndens ansvar för placerade barns utbildning och hälsa förtydligades och utvidgades den 1 januari 2013. Bestämmelsen i 6 kap. 7 § SoL om att socialnämnden ska verka för att barn och

39Socialstyrelsen (2013g).

40SKL (2012) s. 28 ff.

743

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

unga i familjehem, jourhem och annat enskilt hem får lämplig utbildning utvidgades till att omfatta även barn och unga i HVB. Socialnämnden ska inte heller bara som tidigare verka för att placerade barn och unga får lämplig utbildning utan även för att de får den hälso- och sjukvård som de behöver.41

I förarbetena till den ändrade bestämmelsen betonas att det är skolan som har ansvaret för utbildningen och landstinget som ansvarar för hälso- och sjukvården. Att socialtjänsten ska verka för att placerade barn får lämplig utbildning och den hälso- och sjukvård som de behöver betyder att socialtjänsten och den som vårdar barnet ska vara aktiva för att få till stånd de insatser som barnet kan vara i behov av. Betydelsen av att socialtjänsten följer upp att placerade barn och unga får tandvård enligt tandvårdslagen understryks. Det hänvisas i förarbetena även till bestämmelserna om individuella planer, till samverkan och socialnämndens ansvar för att samverkan kommer till stånd.42

Sedan tidigare gäller att socialnämnden, vid en placering av ett barn i familjehem eller jourhem i en annan kommun, ska informera och samråda med denna kommun innan den fattar sitt beslut. Någon motsvarande bestämmelse finns inte när det gäller placering i HVB. Informations- och samrådsskyldigheten behöver inte enbart omfatta socialtjänsten. Även exempelvis skolan behöver vara förberedd på att barnen flyttar in för att kunna planera skol- gången.43

I samband med en placering ska socialnämnden upprätta en vårdplan respektive en genomförandeplan. Båda planerna ska, enligt 11 kap. 3 § tredje stycket SoL, även uppta åtgärder och insatser som andra huvudmän ansvarar för, t.ex. utbildning. Av genomförande- planen ska konkret framgå bl.a. hur insatserna ska utföras, när och av vem.44 Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om socialnämndens ansvar för barn och unga i familjehem, jourhem eller hem för vård eller boende ska det framgå av genomförandeplanen vilka åtgärder som planeras för att barnet ska få lämplig utbildning i förskola eller skola och få sina behov av hälso- och sjukvård och tandvård tillgodosedda. Om barnet har behov av insatser från både social-

417 kap. 3 § SOSFS 2012:11.

42Prop. 2012/13:10 s. 80 f.

43Prop. 1996/97:124 s. 115. Jfr förslag i SOU 2012:76 s. 102 ff.

445 kap. 1 a SoF.

744

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

tjänsten och hälso- och sjukvården kan det bli aktuellt att upprätta en individuell plan, enligt 2 kap. 7 § SoL och 3 f § HSL.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om hem för vård eller boende ska den som förestår verksamheten vid HVB bl.a. ansvara för att verksamheten organiseras så att skolplikten kan uppfyllas samt att en icke skolpliktig persons behov och önskemål om utbildning kan beaktas.45

När det gäller uppföljningen av vården ska denna, enligt 6 kap. 7 b § andra stycket SoL, omfatta barnets eller den unges hälsa, utveckling, sociala beteende och skolgång samt relationer till anhöriga och andra närstående.

Sedan vård och fostran utanför det egna hemmet har upphört ska socialnämnden, enligt 5 kap. 1 § SoL, i sin omsorg om barn och ungdom tillgodose det särskilda behov av stöd och hjälp som barnet kan ha. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd bör social- nämnden i god tid innan vården upphör komplettera genom- förandeplanen med uppgifter om hur barnet eller den unge ska förberedas för tiden efter att placeringen har avslutats.46 Se vidare i kapitel 18 om stöd och hjälp efter avslutad placering.

15.4.2Vägledning om placerade barns och ungas utbildning och hälsa

Socialstyrelsen och Skolverket har tagit fram en vägledning om placerade barns och ungas utbildning och hälsa. I vägledningen framhålls bl.a. behovet av att utreda ett barns fysiska och psykiska hälsa inför placering och av att utredningen innehåller både en kartläggning av tidigare hälso- och sjukvårdsinsatser och en läkarundersökning. Syftet är att kartläggningen och läkar- undersökningen ska ligga till grund för en bedömning av fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser. När det gäller skolgången anser Socialstyrelsen och Skolverket att det behöver finnas relevant pedagogisk information till den mottagande skolan då placeringen innebär byte av skola. I det fall utbildningen varit eftersatt och om dokumentation saknas behövs också en kartläggning av barnets

45SOSFS 2003:20.

46Allmänna råd till 7 kap. 3 § SOSFS 2012:11. Se även allmänna råd till 8 kap. om stöd och hjälp enligt 5 kap. 1 § SoL sedan vården har upphört.

745

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

kunskapsutveckling, inlärningsmässiga förutsättningar och eventu- ella behov av särskilt stöd. Den mottagande skolan bör planera sina insatser utifrån denna information och sedan följa upp dem.47

15.5Samverkan för att tillgodose rätten till utbildning

Socialnämndens ansvar för att informera, samråda och uppmärk- samma barnets behov av utbildning beskrivs ovan. Utöver det är skolsituationen ett viktigt område att beskriva i den utredning som socialtjänsten gör inför en placering och som mynnar ut i en vårdplan. Hur skolgången ska planeras ingår också i den genom- förandeplan som ska upprättas och som följs upp kontinuerligt. I handläggnings- och dokumentationssystemet Barns behov i centrum (BBIC) finns konsultationsdokument som kan användas för att hämta in aktuell information från förskola, förskoleklass eller skola.48 En ny version av BBIC lanseras hösten 2015.

15.5.1Skolans ansvar

Utbildningsnämnden i en elevs hemkommun har ett helhetsansvar för att tillgodose elevens rätt till utbildning. Detta ansvar har hem- kommunen oavsett var en elev genomför sin skolgång eller var ett barn deltar i förskoleverksamhet eller annan pedagogisk verk- samhet. Med begreppet hemkommun avses den kommun som eleven är folkbokförd i. Hemkommunen har även betalningsansvaret för elevens utbildning, inklusive kostnader för olika former av stöd enligt skollagen.

Varje kommun ansvarar för att ungdomarna i kommunen erbjuds gymnasieutbildning av god kvalitet och att alla behöriga ungdomar i kommunen erbjuds utbildning på nationella program. Även kostnadsansvaret för gymnasieskolan och gymnasiesärskolan följer elevens folkbokföring.

Genom den nya skollagen (2010:800) har de fristående skolorna blivit en del av skolväsendet och regleringen i allt väsentligt densamma för alla huvudmän.

47Socialstyrelsen & Skolverket (2013) s. 10 f och 128 f.

48Socialstyrelsen (2011c).

746

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

I 3 kap. skollagen finns bestämmelser om olika former av stöd och om åtgärdsprogram. Om det inom ramen för undervisningen eller genom resultatet på ett nationellt prov, uppgifter från lärare, övrig skolpersonal, en elev eller en elevs vårdnadshavare eller på annat sätt framkommer att det kan befaras att en elev inte kommer att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås, ska eleven skynd- samt ges stöd i form av extra anpassningar inom ramen för den ordinarie undervisningen. Om en elev av någon anledning riskerar att inte nå de kunskapskrav som minst ska uppnås, trots att stöd i form av extra anpassningar getts, ska detta anmälas till rektor. En sådan anmälan ska göras direkt om det finns särskilda skäl att anta att extra anpassningar inom ramen för den ordinarie undervis- ningen inte skulle vara tillräckliga. Efter anmälan ska rektorn se till att elevens behov av särskilt stöd utreds skyndsamt och besluta att eleven ges särskilt stöd om utredningen visar att eleven är i behov av det. Rektorn ska då också se till att ett åtgärdsprogram tas fram där behovet av särskilt stöd och hur det ska tillgodoses framgår. Beslut av en rektor om åtgärdsprogram får överklagas hos Skolväsendets överklagandenämnd (28 kap. 16 § skollagen).

15.5.2Stödinsatser i skolan vid placering i familjehem

Barn och unga som placeras i familjehem folkbokförs i regel i den kommun där familjehemmet är beläget. Därmed övergår såväl skol- pliktsansvaret som kostnadsansvaret för barnets skolgång till den eventuellt nya kommunen, vilket inkluderar olika former av stöd enligt skollagen.

Sedan länge har det uppmärksammats att skolan och social- tjänsten ofta är oense om vem som ska ansvara och bekosta eventuella stödinsatser i skolan i samband med en placering i familjehem i en annan kommun. Socialtjänsten i placeringskommunen har ansvaret för eventuella stödinsatser som kan bli aktuella enligt SoL respektive LSS. I förarbetena till tidigare lagstiftning har uttalats att socialtjänstens ansvar kan omfatta särskilda stödinsatser i skolan i samband med en placering.49 Enligt Socialstyrelsens och Skol- verkets vägledning från 2013 får dock dessa förarbeten inte

49 Prop. 1996/97:124 s. 159.

747

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

feltolkas. Av 2 kap. 1 § SoL framgår nämligen att socialtjänstens ansvar inte innebär någon inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. I förarbetena framhåller man att socialtjänstens ansvar för placerade barn därmed är avgränsat till de extra insatser som barnet kan behöva av sociala eller psykologiska skäl. En åtgärd som omfattas av skollagens bestämmelser kan alltså inte ses som en socialtjänstinsats.50

SKL berör frågan om stödinsatser i skolan i ett cirkulär om ansvarsfördelningen när det gäller barn och unga med psykisk funktionsnedsättning. Här betonas att det inte finns någon sär- reglering vid familjehemsplaceringar i en annan kommun än den egna. Gränsdragningen mellan stöd enligt SoL eller LSS å ena sidan och skollagstiftningen å andra sidan är således inte beroende av huruvida barnet är placerat utanför sin hemkommun eller inte. När det gäller gränsdragningen mellan vad som är sociala insatser och vad som är pedagogiskt och annat stöd saknas närmare reglering. I vissa fall kan konstateras att barnets eller den unges behov av hjälp under skoldagen består av såväl sådana insatser som socialtjänsten ansvarar för som sådant stöd som ankommer på skolhuvudmannen. Det gemensamma ansvaret kan då, enligt SKL, lösas t.ex. genom en gemensamt finansierad resurs för barnet eller den unge.51

15.5.3Skolgången vid placering i HVB

Barn och unga som placeras i HVB är som regel fortsatt folkbok- förda i hemkommunen.52 Ansvaret för skolplikt och utbildning ligger då kvar på barnets hemkommun. Den eventuellt nya kom- munen är skyldig att ta emot en elev om han eller hon med hänsyn till sina personliga förhållanden har särskilda skäl att gå i den kommunens grundskola (10 kap. 25 § skollagen). Hemkommunens utbildningsnämnd ska betala för barnets skolgång, inklusive det eventuella stöd som eleven kan ha rätt till enligt skollagen. För elever i gymnasieskolan finns bestämmelser om utbildning utanför

50Socialstyrelsen & Skolverket (2013) s. 113 f med hänvisning till RÅ 1994 ref. 25 som avsåg behov av speciallärare.

51SKL (2013).

52Vissa särskilda regler gäller vid folkbokföring av ensamkommande barn som är placerade vid HVB, se Socialstyrelsen (2013h) s. 77.

748

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

hemkommunen i bl.a. 16 kap. 44 § skollagen och om interkom- munal ersättning i 16 kap. 50–51 §§ samma lag.

De flesta barn och unga som är placerade i ett HVB går i en kommunal eller fristående skola i vistelsekommunen. Det finns också HVB som driver egen friskola. Som en följd av den nuvarande skollagen kan undervisning inte som tidigare överlåtas till HVB, såvida huvudmannen för HVB inte har godkännande från Skol- inspektionen att driva en fristående skola.53 I dag gäller att om en elev, exempelvis i inledningsskedet av en placering i HVB, behöver få undervisning i HVB:s lokaler ska den ges av lärare från en skola i den mottagande kommunen. Utgångspunkten måste dock vara att så snart det är möjligt tillgodose barnets eller den unges rätt till likvärdig utbildning.54 Reglerna om befrielse från obligatoriska inslag i undervisningen är mer restriktiva i den nuvarande skollagen än tidigare. Befrielse ska bara ske i undantagsfall när det finns synnerliga skäl (7 kap. 19 § skollagen).

Vid de särskilda ungdomshemmen är det SiS som anordnar skol- verksamheten. Utbildningen regleras dels i skollagen, dels i en särskild förordning. Barn och unga som är inskrivna i ett särskilt ungdomshem ska erbjudas undervisning i grundskolans ämnen enligt läroplanens kunskapskrav. På grund av ungdomshemmens olika uppdrag och de olika långa placeringstiderna ser skolverk- samheten olika ut. Alla SiS-skolor har dock en ramtidplan som ger eleven rätt till 23 timmars undervisning i veckan. Även unga som passerat skolpliktig ålder ska erbjudas den utbildning på gymnasial nivå som de är i behov av och har rätt till på motsvarande sätt som andra ungdomar. Undervisningen ska ges av behöriga lärare och som huvudprincip förväntas alla elever delta. Dock anpassas omfattningen och utformning utifrån den enskilda elevens vari- erande förutsättningar under placeringen.55

Från och med år 2010 har SiS en ny skolorganisation med en central skolledare. SiS och Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM) har fått i uppdrag av regeringen att under 2013–2015 pröva en modell för att stärka skolförankringen för de ungdomar som

53Socialstyrelsen & Skolverket (2013) s. 105.

54Socialstyrelsen (2013g) s. 112.

55Förordning (1983:28) om undervisning av barn och ungdomar som vistas vid särskilda ungdomshem och information på SiS webbplats (www.stat-inst.se/om-sis/sluten- ungdomsvard-lsu/sis-skola/).

749

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

vårdas inom SiS. Projektet, som kallas SiSam (En samverkans- modell för SiS, skola och socialtjänst), följs upp och utvärderas. En slutredovisning ska lämnas senast den 1 april 2016. Modellen bygger på tidigare projekt mellan SiS och SPSM samt ett projekt som SiS och Malmö stad drev åren 2008–2010.56

Iakttagelser vid tillsyn och studier

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i sin tillsyn sett att de allra flesta HVB har överenskommelser och etablerade samarbets- kontakter med skolan på orten. HVB-verksamheterna har blivit alltmer medvetna om hur viktig skolgången är för de placerade barnen och samarbetet mellan skola och HVB har blivit bättre. För de ungdomar som inte är skolpliktiga, framför allt de ensam- kommande, har samarbetet med skolan ibland varit problematiskt. Utformningen av undervisningen för de ensamkommande barnen varierar mer och tycks fungera sämre än för andra placerade ungdomar.57

I en granskning 2010 av undervisningen vid HVB fann Skol- inspektionen flera brister. De placerade elevernas rätt till utbildning inskränktes genom att de inte får undervisning i tillräcklig utsträckning. Dessutom kunde begränsningar i lokaler och under- visningsmaterial hindra elevernas möjligheter. Andra problem var att beslut och utredning om anpassad studiegång ofta saknades, att skolhuvudmännen var passiva när det gäller att säkerställa elevernas rätt till utbildning och att det fanns svårigheter i samverkan mellan kommun och HVB. Inspektionen gjordes utifrån den tidigare skol- lagen, reglerna kring särskild undervisning har ändrats i den nya skollagen.58

Studier har också visat att barn på HVB har färre skolrelevanta resurser i vårdmiljön, som läxhjälp, undervisningsmaterial och en tyst plats att dra sig undan till, än andra barn. HVB-placerade barn uppger själva ofta att arbetstakten i skolan är låg och två tredjedelar ägnar inte mer än en timme i veckan åt läxläsning.59

56SiS & Specialpedagogiska skolmyndigheten (2010).

57IVO (2013) s. 33.

58Skolinspektionen (2010) s. 13 ff.

59Lagerlöf (2012) s. 157 ff.

750

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

Vid en särskild inspektion av undervisningen vid de särskilda ungdomshemmen för knappt tio år sedan framkom att SiS särskilda ungdomshem hade högt ställda ambitioner, men att dessa inte alltid uppfylldes. Kvaliteten på undervisningen varierade mellan de olika ungdomshemmen.60 Hösten 2014 genomförde Skolinspektionen en ny inspektion av skolverksamheten inom SiS. Syftet var att ge en ögonblicksbild av verksamheten vid ett givet tillfälle. Av denna bild framgår att många unga på de särskilda ungdomshemmen får lite undervisningstid i få ämnen och med lärare som ofta saknar behörighet. Flera av de lektioner Skolinspektionen observerade genomfördes utan tydlig målsättning eller koppling till läroplanerna. Undervisningen var inte heller alltid prioriterad utan stördes av att elever skulle träffa socialsekreterare eller behandlingsassistenter. De ungdomar som hade svårt med studiemotivationen ansåg inte att lärarna förväntade sig särskilt mycket av dem. Särskilt tydligt var det bristande intresset för undervisningen bland de placerade flickorna. Flickor i gymnasieskolan upplevde också i högre grad än andra otrygghet med andra elever, med personalen på ungdoms- hemmet och i viss mån även i skolmiljön. Mer generellt konsta- terade Skolinspektionen att det saknas bestämmelser om att det ska finnas en pedagogisk ledare som ansvarar för utbildning vid de särskilda ungdomshemmen, vilket kan leda till risker för otydlig styrning och bristande kvalitet. Med tanke på ungdomarnas bak- grund är det särskilt viktigt att skolorna och dess ledning är väl förtrogna med lagstiftningens krav och kursplanernas innehåll, skriver Skolinspektionen.61

I Barnombudsmannens (BO) årsrapport 2010, som bygger på intervjuer med ungdomar placerade i särskilda ungdomshem, fram- kom att många önskade längre skoldagar och att få läsa alla ämnen. För många hade skolan blivit viktigare än tidigare. Undervisningen var anpassad efter deras nivå och grupperna var små.62 De s.k. ADAD-intervjuerna som ungdomshemmen gör vid inskrivning visar att många har haft problem med skolan och vill ha hjälp med sin skolgång. När ungdomarna lämnar institutionen uppger en majoritet att de fått hjälp med sina skolproblem.63

60Skolverket (2007).

61Skolinspektionen (2015) s. 1 f.

62BO (2010).

63Information på SiS webbplas (www.stat.inst.se/om-sis/vard-av-unga-lvu/sis-skola/sisam/).

751

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

15.5.4Översyn av skolans arbete med utsatta barn

Utredningen om översyn av skolans arbete med utsatta barn föreslog bl.a. att ett utvecklingsarbete skulle genomföras mellan utbildning och socialtjänst med stöd av ett stimulansbidrag. Bestämmelserna om samverkan föreslogs bli förtydligade med innebörden att det inte bara ska vara socialnämnden som kan ta initiativ till samverkan. Skolinspektionen föreslogs få i uppdrag att genomföra en kvalitetsgranskning av rätten till utbildning efter beslut om placering av socialtjänsten. Andra förslag var inriktade på att stärka forskning och kunskapsspridning när det gäller barn i behov av särskilt stöd.64

Betänkandet har inte i dessa delar resulterat i några förslag från regeringen, men haft betydelse för bl.a. direktiven till Utredningen om utbildning i samhällsvård och distansutbildning (se nedan) och Skolverkets uppdrag att genomföra insatser för en förstärkt elevhälsa.65

15.5.5Nya bestämmelser om utbildning för elever i samhällsvård

Den 1 juli 2015 genomförs vissa ändringar i skollagen i syfte att säkerställa att elever som vistas i ett HVB ska få undervisning inom skolväsendet. Bland annat förtydligas det att en elev som vistas på ett HVB har rätt att bli mottagen i en skola i vistelsekommunen.66 Ändringarna utgår från förslag som lämnades av Utredningen om utbildning för barn och ungdomar i samhällsvård samt distans- undervisning.67

Dessa ändringar avser inte undervisning av elever vid särskilda ungdomshem som drivs av SiS. För elever som vistas där ska relevanta bestämmelser i skollagen tillämpas i fråga om den under- visning som SiS anordnar, med undantag för bestämmelser om registerkontroll, lokaler och utrustning. Regeringen framhåller att den inser svårigheterna för ungdomshem att fullt ut tillhandahålla

64SOU 2010:95 s. 264–298.

65Regeringsbeslut I:5 2011-10-27 U2011/5497/S, U2011/2269/S (delvis), U2010/7669/S (delvis) och U2011/263/S (delvis).

66Prop. 2014/15:43 s. 15–38.

67SOU 2012:76 s. 117–172.

752

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

de lokaler och den utrustning som behövs för att syftet med utbildningen ska kunna uppfyllas. Att SiS inte fullt ut har de undervisningslokaler och den utrustning som behövs kan innebära att vissa moment i kurs- eller ämnesplanerna inte kan utföras och att elever t.ex. inte kan göra vissa laborationer och därmed inte uppfylla kriterierna för godkänt betyg i ett ämne eller en kurs. Svårigheter att tillhandahålla lokaler kan särskilt uppstå när ung- domshemmet avser att bedriva utbildning inom gymnasieskolans yrkesprogram. Regeringen bedömer dock att det finns möjligheter för SiS att minska behovet av egna utrustade lokaler genom att inleda samarbete med närliggande skolor för att kunna låna olika specialsalar. På det sättet bedöms SiS så långt som möjligt kunna uppfylla skollagens krav på lokaler.68

Utredningen om utbildning för barn och ungdomar i samhälls- vård samt distansundervisning lämnade även andra förslag än de som regeringen berör i sin proposition. Utredningen menade att behandling och utbildning måste vara två lika viktiga delar i det ansvar samhället tar på sig när man placerar ett barn i samhällsvård. Utredningen föreslog därför bl.a. att socialnämnden ska lämna en underrättelse till ansvarig nämnd för utbildning när beslut har fattats om vård som innebär byte av skola. Vidare ska hemkommunen se till att ett utbildningsdokument upprättas när man fått in en underrättelse från socialnämnden. Utbildningsdokumentet ska inne- hålla de uppgifter som hemkommunen anser att den nya skol- huvudmannen eller SiS behöver för att kunna planera elevens fortsatta skolgång. Dokumentet ska vidare beskriva vilka stöd- insatser hemkommunen bedömer att eleven har behov av.

Utredningen om utbildning för barn och ungdomar i samhälls- vård samt distansundervisning föreslog också att hemkommunen ska få ett uppföljningsansvar för sina skolpliktiga elever som går i skola i en annan kommun. Hemkommunen ska följa barnets utbildning främst genom kontakter med barnet, rektorn på elevens nya skolenhet, de som vårdar barnet och vårdnadshavarna. Utred- ningen konstaterade att ett genomförande av förslaget kräver en översyn av sekretessreglerna.69

68Prop. 2014/15:43 s. 32 f.

69SOU 2012:76 s. 102 ff.

753

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

15.6Samverkan för att tillgodose behov av hälso- och sjukvård

Socialnämnden har ett övergripande ansvar för att placerade barn får sina behov av hälso- och sjukvårdsinsatser uppmärksammade och tillgodosedda.

I BBIC-systemet finns anvisningar för läkarundersökning inför placering. I dessa anvisningar för läkarundersökning beskrivs bl.a. vilket bakgrundsmaterial läkaren bör ha tillgång till inför undersök- ningen, vad som ska ingå i anamnesen och den kliniska under- sökningen. En ny version av BBIC lanseras hösten 2015.

Om barnet behöver hälso- och sjukvårdsinsatser ska dessa noteras i genomförandeplanen och följas upp kontinuerligt. Det kan vara aktuellt att upprätta en individuell plan (se ovan).

Se vidare i kapitel 9 för frågor om läkarundersökning inför placering och hälsoundersökning i samband med en placering.

15.6.1Hälso- och sjukvård för barn och unga vid HVB

HVB är verksamma inom socialtjänstens ram. Samtidigt behöver barn och unga som placeras där ofta även hälso- och sjukvårds- insatser. Många barn och unga som är placerade i HVB har exempelvis psykiatriska problem. För SiS särskilda ungdomshem finns en särskild skyldighet att enligt 3 kap. 6 § socialtjänst- förordningen (2001:937, SoF) ha tillgång till läkare. Denna bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri. De särskilda ungdomshemmen bör också enligt samma bestämmelse ha tillgång till psykologisk expertis.

Om ett HVB har anställd legitimerad hälso- och sjukvårds- personal som utför arbetsuppgifter som tillhör yrkesutövningen, bedrivs hälso- och sjukvård. I egenskap av vårdgivare ska verksam- heten då följa bestämmelserna bl.a. i HSL och PSL samt föra patientjournaler enligt patientdatalagen. De särskilda ungdoms- hemmen är alltid vårdgivare. Flertalet HVB för barn och unga är inte vårdgivare. I stället får barn och unga vid dessa HVB ta del av samhällets ordinarie hälso- och sjukvård och tandvård.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hem för vård eller boende, som inte gäller för de särskilda ungdoms- hemmen, ska det enskilda barnets behov av hälso- och sjukvård och

754

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

tandvård bevakas av föreståndaren på HVB och den hälso- och sjukvård som barnet behöver ska göras tillgänglig.70 Av de allmänna råden framgår att det vid ett hem som tar emot barn och unga och vid ett hem som tar emot personer med psykiska funktionshinder bör finnas tillgång till läkare och psykolog med särskilda kunskaper som är lämpade för sådana verksamheter. Tillgången kan säker- ställas t.ex. genom att en överenskommelse träffas med ansvarig sjukvårdshuvudman som innebär att hjälp kan fås vid en närbelägen sjukvårdsinrättning som har läkare och psykolog med lämpliga kunskaper.71

Tillsynsmyndigheten har konstaterat att så gott som samtliga inspekterade HVB-hem erbjuder något slags hälsostöd i vardagen. Hemmen uppger vidare att de har god samverkan med landstinget, men det framgår att få HVB har läkare eller psykologer anställda på konsultbasis. Mycket tyder på att de hälsoinsatser som sätts in är otillräckliga. Som framgår ovan visar flera studier att barnen och de unga ofta och i hög grad har ohälsa som vuxna.72

15.6.2Särskilt om vård vid psykisk ohälsa bland barn och unga vid HVB

Flera utredningar och rapporter har visat att de psykiska problemen är stora bland barn och unga som placeras i HVB och att de inte alltid får adekvat vård.73 Dessa barn upplever oftare än andra barn psykisk ohälsa och det är vanligare att de vårdas för t.ex. självskade- beteende, vilket särskilt gäller flickor. Vidare är läkemedelsanvänd- ningen högre än för andra barn samtidigt som många av de som behandlas med psykofarmaka saknar en psykiatrisk diagnos. Barnen har också överrisker för att vårdas för missbruk och över- grepp. De löper dessutom högre risker än andra barn att dö i förtid. Forskning om ensamkommande barn visar att de har överrisker för

702 kap. 1 § SOSFS 2003:20. Föreskrifterna är under revidering.

71Allmänna råd till 2 kap. 2 § SOSFS 2003:20.

72Se bl.a. Socialstyrelsen (2013d) och Hjern A m.fl. (2004).

73Bl.a. SOU 2006:100 s. 393 f; SKL & SiS (2005); Socialstyrelsen (2010b) och Social- styrelsen (2011d).

755

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

somatisk ohälsa, som näringsbrist, infektionssjukdomar och kroniska sjukdomar, och för psykisk ohälsa, som depressioner och PTSD.74

Utredningen har genom BO fått ta del av de erfarenheter som framkommit när BO de senaste åren träffat barn som har erfaren- het av gränsdragningen mellan social barn- och ungdomsvård och psykiatri. Samtalen har genomförts med barn och unga på SiS särskilda ungdomshem och inom sluten psykiatrisk vård. BO:s sammanställning visar att barnen uppfattar att ansvaret för dem bollas runt och att ingen är beredd att möta deras samlade behov. Inte minst märker de att socialtjänsten har svårigheter att klara en sammansatt problematik med psykiatriska inslag. Barnens erfaren- het är att de inte får behandling för ångest på HVB och att vården känns som förvaring. De efterfrågar en vårdform som är en blandning av socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri (BUP) eller annan psykiatri. I en sådan vårdform skulle de kunna få tala om och få hjälp med allt det som är jobbigt, både hur det är hemma och det egna problemen, ur ett helhetsperspektiv.

Frågor om placerade barns och ungas psykiska ohälsa har tagits upp av flera statliga utredningar och myndighetsrapporter sedan slutet av 1990-talet. De har formulerats och besvarats på olika sätt, med olika underlag och perspektiv, i anslutning till förslag om den sociala barn- och ungdomsvården eller om psykiatrins ansvar och innehåll. Med något undantag har förslagen dock inte lett till några förändringar i lagstiftningen eller i tillämpningen av den. En översikt av detta finns i kapitel 16 om innehåll och kvalitet i vården. Som framgår av det kapitlet förefaller problembilden vara i stort sett oförändrad på flera punkter.

När det gäller samverkan pekade Nationell psykiatrisamordning på behovet av utvecklade samarbetsformer och tydligare ansvars- fördelning så att ungdomar som omhändertagits med stöd av tvångslag erbjuds insatser av högsta kvalitet med tillgång till den bästa sociala och psykiatriska kompetens i samhället. Till följd av oklarheter om landstingens ansvar vid placeringar med stöd av

74 Socialstyrelsen (2013); Lagerlöf H (2012); Socialstyrelsen (2013f); Lindroth M m.fl. (2012) Kohli, R (2007) och Brunnberg E m.fl. (2011). Som framgår i kapitel 9 har asyl- sökande barn har rätt till kostnadsfri hälso- och sjukvård och tandvård i samma omfattning och på samma villkor som andra barn i samhället (5 § lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.). Det är landstinget som ansvarar för vården. Enligt 7 § i samma lag ska barnen även erbjudas en hälsoundersökning, om det inte är uppenbart obehövligt.

756

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

LVU har barn och ungdomar med de största behoven av psykiatrisk vård i vissa fall sämst förutsättningar att få dem tillgodosedda. Nationell psykiatrisamordning ansåg att problemet var så allvarligt och så länge skapat konflikter och frustration att kommuner och landsting behövde vidta konkreta åtgärder för att finna lämpliga lösningar.75

I samband med en nationell tillsyn av vårdkedjan för barn med psykisk ohälsa 2010 konstaterade Socialstyrelsen att det kunde ifrågasättas om inte vissa barn som vårdades vid HVB, inklusive SiS särskilda ungdomshem, hade en sådan problematik och sådana symtom att de hade behövt sluten barn- och ungdomspsykiatrisk vård. Enligt tillsynsrapporten är den specialiserade barn- och ung- domspsykiatriska vården av skiftande kvalitet. Vårdgivarna har många gånger inte gett ett tydligt uppdrag till verksamheten, vilket innebär att uppgifter, målgrupp och mål är oklara.76

I cirkulär från SKL om ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting betonas att frågan om hur behovet av psykiatrisk vård ska tillgodoses under en placering på HVB måste lösas i samförstånd mellan de ansvariga huvudmännen innan beslut fattas om placering.77

Särskilt om hälso- och sjukvård vid SiS särskilda ungdomshem

Bland barn och unga som vårdas vid SiS särskilda ungdomshem är psykisk ohälsa, även i mycket allvarliga former, vanlig.78 Inrättandet av myndigheten i början av 1990-talet motiverades bl.a. med behovet av en differentiering av vården vid de tidigare § 12-hemmen efter behov och personlighetsutveckling, t.ex. ungdomar med en psykisk störning som gjorde dem skrämmande och farliga för personalen.79 Som framgått finns det också särskilda krav på de särskilda ungdoms- hemmen att ha tillgång till läkare, som bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri.80

75SOU 2006:100 s. 397 ff.

76Socialstyrelsen (2010d).

77SKL (2013).

78Ståhlberg O m.fl. (2010). Se även SiS (2013b) s. 60 ff.

79Prop. 1992/93:61, s. 1 f, 11 f och 21 ff.

80Den psykiatriska vård som bedrivs vid LVM-hemmen och de särskilda ungdomshemmen är att betrakta som öppenvård och är frivillig för den enskilde. Sluten tvångsvård enligt LPT får inte bedrivas vid ett särskilt ungdomshem.

757

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

Under åren 2003–2005 bedrev SKL och SiS ett gemensamt projekt som syftade till att göra en genomlysning av hinder för samverkan mellan de särskilda ungdomshemmen och landstingets barn- och ungdomspsykiatri. Några av förslagen till hur samverkan kunde förbättras var att teckna samverkansavtal och tillämpa Riksavtalet för utomlänsvård för att möjliggöra finansiering av psykiatrisk vård för ungdomar som placerats i ett särskilt ung- domshem utanför sitt eget landsting.81

Efter förslag från Nationell psykiatrisamordning har Riksavtalet för utomlänsvård setts över. Riksavtalet anger nu att den som vistas inom vårdlandstinget till följd av vård med stöd av bl.a. LVU inte ska sändas hem för vård till sitt hemlandsting och att vårdlands- tinget inte behöver ta kontakt med hemlandstinget när patienten vårdas. Det är vårdlandstinget som i dessa fall bedömer patientens behov av vård och patientens hemlandsting har att acceptera denna bedömning. Vårdlandstinget ersätts för sina kostnader i enlighet med Riksavtalet från patientens hemlandsting, som har betalnings- ansvaret.82

SiS har i en skrivelse till utredningen framfört att det fortfarande finns grundläggande problem i kontakterna mellan de särskilda ungdomshemmen och den psykiatriska vården. Även om situa- tionen förbättrats på många ungdomshem rapporterar institutions- chefer om svårigheter att få akut hjälp från psykiatrin, t.ex. vid psykoser, allvarligt självskadebeteende eller suicidförsök. Trots de regler som införts i Riksavtalet för utomlänsvård förekommer det att ungdomar som tas in för psykiatrisk slutenvård överförs till hemlandstinget för att få vård. Vid avskiljning av ungdomar under 15 år ska läkare konsulteras och göra en bedömning (15 c § LVU). Det är inte ovanligt att institutionschefer rapporterar om svårig- heter att få tag på läkare i avskiljningssituationerna.

I skrivelsen konstaterar SiS att det tidigare samverkansprojektet tillsammans med SKL visar att samverkan är möjlig och att de strukturer som fungerar i övriga sjukvården också kan användas inom BUP. Trots detta har enbart en knapp tredjedel av SiS ungdomshem samarbetsavtal om psykiatrisk vård. De övriga institutionerna anlitar läkare på konsultbasis, men får inte samma

81SKL & SiS (2005).

82SKL (2010) s. 6 f och 15.

758

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

närhet till den psykiatriska öppen- respektive slutenvården som de institutioner som kunnat upprätta avtal.83

Utredningen har också tagit del av några tillsynsärenden m.m. där kontakter mellan SiS och hälso- och sjukvården aktualiseras. Ärendena handlar om övervakning av suicidnära patienter inom SiS, problem vid överlämning från vård med stöd av LPT till SiS och situationer där hälso- och sjukvården inte tar emot ungdomar som SiS bedömer har psykisk problematik som kräver sjukvård.84 Även mer praktiska problem kan utläsas i materialet bl.a. om begränsade och varierande läkarresurser inom BUP och olika vårdutbud vid BUP hos olika huvudmän.85

15.7Utvecklingsbehov och utvecklingsarbete

Som framgått har forskning visat på skolresultatens centrala betydelse för hur det går senare i livet för barn och unga och på att placerade barn och unga ofta har bristfällig utbildning. Forskare har dock även urskilt vissa faktorer som kunnat kopplas till förbättrade skolprestationer. Det rör sig bl.a. om kartläggningar av barnens förmågor och förutsättning och en individuell handlingsplan som tas fram i samråd med barnet och andra aktörer. Inte minst tycks det vara angeläget att engagera en specifik person som med hjälp av en strukturerad inlärningsmetod handleder barnet i olika ämnen. Ur barnens perspektiv är det dock viktigt att det stöd som ges utformas på ett så icke-stigmatiserande sätt som möjligt.

Vidare finns det forskning som visar att verkningsfullt hälsostöd behöver bestå av bl.a. kontinuerliga och hälsofrämjande hälso- kontroller, förekomst av bärkraftiga samverkansteam med hälso- och sjukvård samt att det utses en särskild läkare som över tid är kopplad till det enskilda barnet.

Socialstyrelsen har gjort en systematisk kartläggning av forsk- ningen om insatser till barn som är placerade i familjehem eller HVB. Inom skolområdet indikerar kartläggningen att det finns

83SiS (2013a).

84Socialstyrelsens tillsynsbeslut dnr 9.3.1-31297/2011 och dnr 8.1.2-24036/2013 samt Statens institutionsstyrelses utredning enligt Lex Sarah, SiS dnr 2.10.3-203-2014:35.

85Socialstyrelsens tillsynsbeslut dnr 9.1-30275/2012 och SiS utredning enligt Lex Sarah, Statens institutionsstyrelses dnr 2.10.3-203-2014:35.

759

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

insatser som kan hjälpa placerade barn att lyckas bättre i skolan. Det kan t.ex. handla om att man samordnar insatser och resurser, samverkar med olika parter, handleder barnet och gör individuella kartläggningar av hans eller hennes förutsättningar och förmågor. Det finns en stor brist på utvärderingar av insatser som syftar till att tillgodose placerade barns rätt till hälso- och sjukvård. Av de få utvärderingar som gjorts hade ingen genomförts i Sverige och det är osäkert om resultaten från utländska utvärderingar kan överföras till svenska förhållanden. Samverkansinsatser kan handla om att samordna insatser, resurser och verksamheter. Exempel på sådana insatser inom hälso- och sjukvårdsområdet är fysisk och psykisk hälsoutredning, kontinuerlig uppföljning av barnets hälsotillstånd, koordinering av olika hälso- och sjukvårdsinsatser och samverkans- team inom hälso- och sjukvården.

Enligt en kunskapsöversikt som Bo Vinnerljung och Tore Andreassen skrivit för Forte är barnens skolprestationer det mest hoppfulla området för förbättringar. Nära nog alla försök inom det området har visat lovande resultat, även om det behövs fler studier för att avgöra vilka effekter som interventionerna kan ge. 86

15.7.1SkolFam

I Socialstyrelsens kartläggning nämns SkolFam som exempel på en insats för att hjälpa placerade barn att lyckas bättre i skolan. Inom ramen för SkolFam gör specialpedagoger och skolpsykologer en kartläggning av de pedagogiska behoven med hjälp av special- pedagogiska och psykologiska tester. Dessa tester analyseras till- sammans med en socialsekreterare och resultatet återkopplas till skolan, familjehemmet och eleven. Genom testerna lyfter man fram barnens starka och svaga sidor i inlärningen. Kunskapsluckorna identifieras och skolan kan ge specifik träning för de aktuella svårigheterna. Arbetet i SkolFam följs upp kontinuerligt och efter två år görs nya tester och en utvärdering. Därefter planerar man och genomför fortsatta insatser.87

86Forte (2015) s. 8.

87Socialstyrelsen & Skolverket (2013) s. 58 f. med hänvisning till Helsingborgs stad (2009) och Stiftelsen Allmänna Barnhuset & Norrköpings kommun (2012).

760

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

Sedan september 2013 finns det en nationell samordnare för SkolFam med uppdraget att få fler kommuner att samverka i nätverk med SkolFam. I dag är arbetsmodellen spridd till 23 kommuner i landet. Det nationella samarbetet kring SkolFam drivs med stöd av Allmänna Barnhuset.88

På uppdrag av Socialstyrelsen genomför FORUM – Forsk- ningscentrum för psykosocial hälsa en effektutvärdering av SkolFam med matchad kontrollgrupp. Utvärderingen beräknas vara klar sommaren 2015.

15.7.2Regionala utvecklingsledare

Sedan 2011 pågår ett utvecklingsarbete i landet inom ramen för en överenskommelse mellan regeringen och SKL om stöd till en evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänstens område. Denna satsning handlar om att initiera ett långsiktigt förbättringsarbete kring systematisk uppföljning av barn och unga placerade i familjehem och HVB. Regionala utvecklingsledare stödjer och samordnar bl.a. arbete kring placerade barns hälsa och utbildning. På den punkten handlar arbetet främst om uppföljningar av länens överenskommelser om läkarunder- sökningar, inklusive tandvård, för placerade barn och unga enligt SoL och LVU. Ett annat område som utvecklingsledarna arbetar med handlar om ökad samverkan med hälso- och sjukvården och skolan. Inom ramen för det arbetet ingår samverkan för att förebygga psykisk ohälsa och att utveckla samordnade individuella planer (SIP).89

15.8Utredningens överväganden och förslag

15.8.1Inledande överväganden

Samverkan mellan socialtjänst, hälso- och sjukvård och skola är centralt för att barn och unga som är placerade i familjehem och vid HVB ska få en samlad vård och ett samlat stöd utifrån sina

88Information på SkolFams webbplats (www.skolfam.se).

89Information på SKL:s webbplats (www.skl.se).

761

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

erfarenheter och behov. Av utredningens förslag i kapitel 5 till krav på vården för barn och unga i den nya LVU framgår att vården ska bedrivas i samverkan med andra berörda samhällsorgan och myndig- heter. Utredningen vill peka på vikten av samverkan i förhållande till artikel 24 och 28 i barnkonventionen. Där erkänner konven- tionsstaterna barns rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering samt barnets rätt till utbildning.

Under flera år har uppmärksamheten varit stor inom social- tjänsten på behovet av åtgärder för att förbättra de placerade barnens skolgång och hälsa. Det har resulterat i vissa positiva förändringar som beskrivits i detta kapitel. Fortsatt arbete med utveckling och uppföljning av resultaten behövs dock för att sam- verkan ska fungera för varje barn eller ung person i samhällsvård – inför en placering, under vårdens genomförande, i utslussnings- skedet och sedan vården har upphört.

Det finns ett regelverk som påbjuder samverkan mellan social- tjänst, hälso- och sjukvård och skola kring målgruppen placerade barn och unga, t.ex. när det gäller skyldighet att samverka om barn som far illa och om individuella planer. För framgångsrik sam- verkan krävs dock även tydliga strukturer på regional och lokal nivå, stöd av ledningsnivån och kontinuerlig uppföljning och utvärdering.

Brister i placerade barns utbildning, är som framgått ovan, ett av de allvarligaste och mest väldokumenterade problemen när det gäller situationen för barn och unga i samhällsvård. Utredningen vill framhålla vikten av att samverkan om placerade barns utbild- ning utvecklas, fördjupas och följs upp. Placerade barns skol- prestationer är, som Forte konstaterar i en kunskapsöversikt, det kanske mest hoppfulla området när det gäller insatser för att förbättra situationen för placerade barn och unga.90 Utredningen konstaterar att skollagen nu ger förutsättningar för att placerade barn ska få det stöd de behöver i skolsituationen. Flera lagändringar i syfte att säkerställa att elever som vistas i ett HVB ska få undervisning inom skolväsendet träder dessutom i kraft den 1 juli 2015.91

90Forte (2015) s. 9.

91Prop. 2014/15:43.

762

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

Utredningen har uppmärksammats på att det, trots olika åtgärder, alltjämt finns en bristande samordning på nationell nivå i frågor som rör barn och unga. Arbetet är fördelat på många aktörer. Under senare år har dock arbetet på nationell nivå i större utsträckning länkats samman genom olika regeringsuppdrag. Exempelvis har de regionala utvecklingsledarna, som finansieras av staten, haft i uppgift att föra ut den vägledning som Socialstyrelsen tagit fram om placerade barns hälsa och skolgång. En annan vägledning som Socialstyrelsen gett ut om samverkan om barn med behov av insatser från flera aktörer har också varit utgångspunkt för kunskapsstödjande insatser inom ramen för det regerings- uppdrag som fem statliga myndigheter har att samordna kunskaps- styrningen inom området psykisk ohälsa. På webbplatsen kun- skapsguiden.se har interaktivt stödmaterial, en film med goda exempel och information om lagbestämmelser publicerats på en ny tema-sida.92 Samverkansfrågor har också berörts i Socialstyrelsens och Skolverkets gemensamma vägledning för elevhälsan.93

Det är viktigt att den nationella samordningen fortsätter att utvecklas och leder till ett stöd för huvudmän, verksamheter, professioner och andra berörda. Det kan ske exempelvis i arbetet med den statliga kunskapsstyrningen inom socialtjänst och hälso- och sjukvård, men det behöver också ske i former och sammanhang som inbegriper de statliga myndigheterna inom skolområdet. Även i fortsättningen behövs dessutom regionala lösningar för dialog om och implementering av material som tas fram på nationell nivå. Inom den sociala barn- och ungdomsvården har de regionala utvecklingsledarna i dag en viktig sådan funktion.

15.8.2Överenskommelser och samarbetsavtal i fråga om placerade barn och unga

Utredningens förslag: I SoL och HSL införs likalydande be- stämmelser om att kommuner och landsting ska ingå över- enskommelser om ett samarbete i fråga om vård utanför det egna hemmet för barn och unga enligt SoL och den nya LVU.

92Socialstyrelsen (2015f) s. 19 f.

93Socialstyrelsen & Skolverket (2014) s. 78 ff.

763

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna syn- punkter på innehållet i överenskommelsen.

Utredningens bedömning: Formerna för samverkan mellan landstingen och SiS särskilda ungdomshem bör särskilt upp- märksammas i anslutning till arbetet med de överenskommelser som kommuner och landsting föreslås bli skyldiga att ingå om samarbete i fråga om barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet med stöd av SoL och den nya LVU.

Nya bestämmelser om överenskommelser mellan kommuner och landsting

Utredningen anser att det finns behov av ytterligare åtgärder för att stärka placerade barns tillgång till hälso- och sjukvårdsinsatser och föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen införs bestämmelser om att kommuner och landsting ska ingå överenskommelser om ett samarbete med varandra i fråga om barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet med stöd av SoL och LVU.

De problem som ledde fram till dagens krav på överens- kommelser om personer med psykisk funktionsnedsättning och personer som missbrukar olika medel finns även när det gäller socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser för barn och unga i samhällsvård. Till följd av oklara ansvarsförhållanden riskerar placerade barn och unga att inte få del av gemensamma insatser för utredning, vård och behandling från socialtjänst och hälso- och sjukvård. Lokala överenskommelser mellan kommun och landsting kan, precis som när det gäller personer med psykisk ohälsa eller missbruk av olika medel, reda ut formerna för hur barns och ungas behov av integrerade insatser ska mötas liksom formerna för att överbrygga oklara ansvarsgränser. Delar av gruppen placerade barn och unga omfattas redan av nuvarande krav på överenskommelser, men långt ifrån hela gruppen.

En skyldighet i lag att ingå överenskommelser tydliggör huvud- männens ansvar inom området, utan att staten i detalj föreskriver hur det ska genomföras eller vilka verksamheter som ska bedrivas.

764

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

Det kan därför sägas vara en styrform som väl balanserar kravet på att medborgarna ska garanteras strukturer som gör att deras behov av helhetslösningar kan tillgodoses, mot vikten av att vården och stödet utformas utifrån de lokala och regionala förutsättningarna.

Eftersom samhället vid placering av ett barn eller en ung person tar på sig ett ansvar för att tillgodose barnets eller den unges behov inom olika livsområden är det viktigt att det finns överens- kommelser som tydliggör ansvarsfördelningen mellan huvud- männen. En skyldighet att ingå överenskommelser syftar till att identifiera de områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård- och stödinsatser för barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet med stöd av SoL och LVU. För att överenskommelserna ska få verklig betydelse för barnen och de unga, för det praktiska arbetet i kommuner och landsting och för verksamheternas resurser och inriktning, krävs att de behandlar gemensamma mål, resursfördelning och övergripande samarbete kring vissa grupper. På så sätt kan förtroendevalda och andra beslutsfattare skapa långsiktiga strukturer för samverkan och ansvarsfördelning, vilket är till nytta både för medborgarna och för verksamheternas ekonomi.

Mot denna bakgrund föreslår utredningen att likalydande bestämmelser införs i SoL och HSL om att kommuner och landsting ska ingå överenskommelser om ett samarbete i fråga om vård utanför det egna hemmet för barn och unga enligt SoL och den nya LVU. Kravet avser överenskommelser om samarbete såväl inför en placering som under genomförandet av vården och inför att den avslutas.

Det finns, som framgår av kapitel 9, flera frågor under själva utredningen av barnets eller den unges behov av en placering som kan kräva samarbete mellan kommuner och landsting och behöva tas upp i överenskommelser. Det kan gälla socialnämndens tillgång till konsultation i frågor som kräver medicinsk kompetens och tvärprofessionell kompetens för att bedöma barnets behov av vård med stöd av SoL eller LVU. Det kan också gälla rutiner och kontakter kring de hälsoundersökningar som utredningen i kapitel 9 föreslår att landstingen ska bli skyldiga att, på socialnämndens begäran, erbjuda barn och unga en hälsoundersökning i anslutning till att en placering i familjehem eller HVB inleds. Formerna för samverkan om de behov av hälso- och sjukvård och tandvård som

765

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

framkommer vid hälsoundersökningarna kan också vara frågor att ta upp i överenskommelser mellan kommuner och landsting.

Som framgår av kapitel 18 finns det även flera frågor inför vårdens avslutande som kan kräva samarbete mellan huvudmännen och därför behöva uppmärksammas i överenskommelserna.

Utredningen föreslår att de nya bestämmelserna i SoL och LVU utformas på ett motsvarande sätt som de bestämmelser om överenskommelser som i dag gäller samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning i 8 a § HSL och 5 kap. 8 a § SoL och personer som missbrukar olika medel i 8 b § HSL och 5 kap. 9 a § SoL. Överenskommelserna ska omfatta även de personer som vårdas i enskild verksamhet som kommuner och landsting har slutit avtal med i enlighet med 3 § HSL och 2 kap. 5 § SoL.

De nuvarande bestämmelserna om överenskommelser om samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning och personer som missbrukar olika medel omfattar krav på att organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ska ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet, om det är möjligt. Utredningen föreslår att ett motsvarande krav införs i bestämmelserna om överenskommelser om ett samarbete i fråga om vård utanför det egna hemmet för barn och unga enligt SoL och den nya LVU. Som organisationer bör i detta fall även kunna räknas nätverk eller mer tillfälliga former som hålls samman av exempelvis organisationer inom barnrättsområdet eller lokala barnombudsmän.

Huvudmännens erfarenheter av att ingå överenskommelser om samarbete om personer med psykisk funktionsnedsättning och personer som missbrukar olika medel kan vara värdefulla att ta till vara. I lämpliga delar skulle de olika överenskommelserna kunna samordnas.

Utöver den statliga tillsynen kan det finnas skäl för regeringen att senare följa upp erfarenheter och resultat av krav på överens- kommelser om samarbete mellan kommuner och landsting i fråga om placerade barn och unga. En sådan uppföljning kan ingå i det system för uppföljning inom området som utredningen föreslår i kapitel 19. Det kan också finnas skäl för regeringen att i ett senare skede samlat bedöma erfarenheter av överenskommelser mellan kommuner och landsting inom olika områden. En särskild uppföljning av kravet på överenskommelser om samarbete i fråga om personer

766

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

som missbrukar olika medel aviserades av regeringen i samband med införandet av detta krav.94

Fortsatt arbete med samarbetsavtal mellan landsting och SiS särskilda ungdomshem

Barn och unga som vårdas vid SiS särskilda ungdomshem har i hög grad behov av hälso- och sjukvård för psykisk ohälsa och andra hälsoproblem. Enligt 3 kap. 6 § SoF ska de särskilda ungdomshemmen ha tillgång till läkare. En sådan läkare bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri.

Det finns sedan flera år en modell som kan användas för sam- verkan mellan SiS särskilda ungdomshem och landsting. Trots att det finns positiva erfarenheter av arbetet med den modellen har bara knappt en tredjedel av SiS särskilda ungdomshem samarbets- avtal om psykiatrisk vård. De övriga institutionerna anlitar läkare på konsultbasis, vilket enligt SiS bedömning innebär problem med närhet och kontinuitet. Tidigare har Nationell psykiatrisamordning ansett att sjukvårdshuvudmannens ansvar att tillgodose behovet av psykiatrisk vård för de personer som är placerade på SiS-institution bör konkretiseras i lokala riktlinjer för samarbetet mellan psykiatrin och de aktuella SiS-institutionerna inom upptagnings- området.

Utredningens uppfattning är att samarbetsavtal eller andra väl fungerande samarbetslösningar bör finnas i alla landsting där SiS särskilda ungdomshem är lokaliserade. Det får inte råda osäkerhet om förutsättningarna för de barn och unga som är placerade på de särskilda ungdomshemmen att få sina samlade behov av vård och stöd tillgodosedda. De beteendeproblem som ligger till grund för placeringen är ofta förenade med psykisk ohälsa som också kräver tillgång till hälso- och sjukvård. Utredningen vill framhålla att de överenskommelser som kommuner och landsting föreslås bli skyldiga att ingå också bör innefatta samverkan med SiS särskilda ungdomshem samt strukturer för hur sådan samverkan lämpligen bör ske. Regeringen har tidigare pekat på den möjligheten vid överenskommelser som vård- och stödinsatser för människor som

94 Prop. 2012/13:77 s. 23.

767

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

missbrukar beroendeframkallande medel 8 b § HSL och 5 kap. 9 a § SoL.95

I vilken utsträckning som kravet på överenskommelser mellan kommuner och landsting bidrar till tydliga samarbetsformer mellan SiS särskilda ungdomshem och landsting bör därför särskilt upp- märksammas av regeringen vid uppföljningar av hur överens- kommelserna utformas och tillämpas i praktiken.

15.8.3Ansvarsfördelning och tvärprofessionell samverkan vid psykisk ohälsa

Utredningens förslag: Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att ta fram ett vägledande kunskapsstöd till huvudmän och verksam- heter om ansvarsfördelningen om vård och stöd vid psykisk ohälsa hos barn och unga i samhällsvård.

Utredningens bedömning: Regeringen bör överväga att, inom ramen för fortsatta statliga satsningar inom området psykisk ohälsa, avsätta särskilda medel för utveckling av tvär-profes- sionell samverkan mellan huvudmän i fråga om verksamheter som möter placerade barn och unga med psykisk ohälsa.

Vägledning om ansvarsfördelning

Utredningen har under sitt arbete kunnat konstatera att samverkan i dag är särskilt komplicerad vid psykisk ohälsa hos barn och unga i samhällsvård. Problemen är flera. Det finns oklarheter om vad som avses med psykisk ohälsa, vilken typ av vård som behövs vid olika former av psykisk ohälsa och vem som ska ge den vård som behövs. Barn och unga uppfattar själva att myndigheter är osäkra på ansvaret för deras vård och inte ger dem ett samlat stöd för både psykiska och sociala behov.

Alla former av psykisk ohälsa kräver inte specialiserad psykiatrisk vård. I vissa fall kan sociala behandlingsinsatser och psykologiskt stöd via exempelvis socialtjänsten, elevhälsan, ungdomsmottagningen eller

95 Prop. 2012/13:77 s. 17.

768

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

ett HVB vara mest relevant och tillräckligt. I andra fall kan kontakt med barn- och ungdomshabilitering eller barn- och ungdoms- medicinsk klinik ge den bästa vården. Beroende på hur hälso- och sjukvården är organiserad hos respektive huvudman kan även primärvården svara för det stöd som barnet eller den unge behöver vid psykisk ohälsa.

Den specialiserade psykiatrin, särskilt BUP, har dock en central roll i vården för många barn och unga i samhällsvård med sam- mansatta och svåra problem med den psykiska hälsan. Kontakterna med psykiatrin varierar dock. En orsak till det är att den specialiserade psykiatrins uppdrag och organisation varierar mellan huvudmännen. En annan orsak är att HVB har olika former av samverkan med hälso- och sjukvården och olika former av medicinsk kompetens knuten till sig. Till det kommer risker för att behov av psykiatrisk vård inte uppmärksammas och utreds hos placerade barn och unga.

Dessa frågor har tagits upp i flera utredningar och i många andra sammanhang. Under de senaste åren har ett viktigt arbete med att utveckla tillgången till vård och stöd för barn och unga med tecken på psykisk ohälsa bedrivits genom SKL:s Modellområdesprojekt och Psynkprojekt. Andra viktiga insatser har varit arbetet för en förstärkt elevhälsa och de olika arbeten som statliga myndigheter bedrivit när det gäller kunskapsöversikter och utvärderingar av metoder och arbetssätt.

Placerade barn och unga har varit en grupp som i viss utsträck- ning uppmärksammats i dessa sammanhang. Genom att en stor del av utvecklingsarbetet avsett tidig upptäckt och tidigt stöd vid tecken på psykisk ohälsa har det i praktiken mera riktats mot generella frågor om förebyggande arbete, utformningen av en

”första linje” för tidig upptäckt och tidigt stöd och ökad kunskap inom skolan om vanliga former av psykisk ohälsa. Dessa insatser är givetvis viktiga också för barn i samhällsvård, och det kan ha avgörande betydelse också för många av dessa barn att samhällets generella former av stöd och vård är enkelt tillgängliga och ända- målsenliga för att möta deras behov.

Ändå kvarstår många frågor om hur ansvaret för olika insatser vid svårare psykisk ohälsa ska beskrivas och fördelas för att barn och unga i samhällsvård ska tillförsäkras alla de former av stöd och vård som de behöver. Någon enhetlig lösning för detta i lag-

769

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

stiftningen är svår att se. Behoven är ofta komplexa och samhällets insatser måste kunna vara flexibla nog att möta dem.

För att säkerställa kvalitet och likvärdighet i dessa lösningar föreslår utredningen att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram ett vägledande kunskapsstöd till huvudmän och berörda verksamheter om ansvarsfördelningen om vård och stöd vid psykisk ohälsa hos barn och unga i samhällsvård. Kunskapsstödet bör tas fram och utformas så att det leder till ökad tydlighet om vad som är respektive huvudmans, verksamhets och professions ansvar inom området. Därmed bör också förutsättningarna för en väl fungerande samverkan mellan huvudmän, verksamheter och professionella för- bättras. Kunskapsstödet bör inriktas på att beskriva bl.a.

vilka insatser som är relevanta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet vid svårare psykisk ohälsa hos placerade barn och unga,

vilken kompetens som behövs för att genomföra dessa insatser,

vilken kompetens som i övrigt kan behövas, och

vilka erfarenheter som finns från tidigare överenskommelser och samverkansformer inom området.

Kunskapsstödet ska bl.a. kunna användas vid arbetet med de regionala och lokala samverkansöverenskommelser som utredningen föreslår att kommuner och landsting ska vara skyldiga att ingå om sina insatser för barn och unga i samhällsvård. Arbetet med sådana överens- kommelser kan också ge ytterligare underlag för kunskapsstödet.

Kunskapsstödet bör tas fram i nära samverkan mellan Social- styrelsen, huvudmännen och SiS samt företrädare för berörda verksamheter och professioner. En bred representation från social- tjänst – inklusive den del som arbetar med LSS – skola och olika delar av hälso- och sjukvården är angelägen. I arbetet med kunskapsstödet behöver Socialstyrelsen inhämta barns och ungas erfarenheter och synpunkter och använda dessa som en del av underlaget för bedöm- ningar och slutsatser.

En del av underlaget för kunskapsstödet bör redan finnas i andra former av vägledningar m.m. som Socialstyrelsen och andra aktörer tagit fram under senare år. Det viktigaste är att strukturera och utveckla underlaget utifrån de konkreta samverkansfrågor som finns när det gäller barn och unga i samhällsvård.

770

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

Utveckling av tvärprofessionell samverkan

Staten gör sedan flera år särskilda satsningar inom området psykisk ohälsa. Genom dessa satsningar vill staten markera att området måste prioriteras av alla berörda aktörer. Sedan 2012 pågår den s.k. Prio-satsningen i samarbete med kommuner och landsting. En viktig del av den är de överenskommelser som årligen slutits mellan staten och SKL. Överenskommelserna innehåller stimulansmedel för att stödja huvudmännen att åstadkomma en förbättrad och tillgänglig vård och omsorg.

Som framgår av detta kapitel finns det ett stort behov av tvärprofessionellt arbete i samband med en placering. Det behovet gäller inte minst för den stora grupp barn och unga som är placerade och har psykisk ohälsa. I kapitel 9 behandlades behovet av tvärprofessionell samverkan under utredningen av ett barns behov av skydd och vård. Behovet av sådan samverkan mellan professioner är stort även efter att en placering beslutats och påbörjats för den stora grupp placerade barn och unga som har psykisk ohälsa.

Utredningen bedömer att regeringen bör överväga att, inom ramen för fortsatta statliga satsningar inom området psykisk ohälsa, avsätta särskilda medel för utveckling av tvärprofessionella arbetsformer mellan huvudmän och verksamheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa och som vårdas utanför det egna hemmet. Satsningen bör inriktas på utveckling av fungerande former för konkret tvärprofessionell samverkan i dagligt arbete. Resultat och erfarenheter av arbetet bör spridas till andra huvud- män och verksamheter.

15.8.4Fortsatt utveckling av stöd för att stärka skolresultat för placerade barn och unga

Utredningens bedömning: Det är angeläget att det nationella stödet till arbetet med att stärka skolresultat för placerade barn och unga kan fortsätta. När resultaten av den pågående effekt- utvärderingen av SkolFam är klara bör regeringen överväga behovet av fortsatt stöd för att stärka skolresultaten för barn och unga i samhällsvård.

771

Samverkan om hälsa och utbildning

SOU 2015:71

Som framgår av detta kapitel finns det en betydande kunskap om de problem som placerade barn och unga har i skolan och de risker som detta medför i vuxen ålder. Samtidigt har nordiska forskare konstaterat att barnens skolprestationer är det mest hoppfulla området för förbättringar.

Mot den bakgrunden anser utredningen att fortsatt arbete behövs för att stärka skolresultaten för placerade barn och unga. SkolFam är en insats för att hjälpa placerade barn att lyckas bättre i skolan som nu är spridd till drygt tjugo kommuner. Det nationella samarbetet kring SkolFam drivs med stöd av Allmänna Barnhuset och omfattar bl.a. en nationell samordnare.

Utredningen bedömer att det är angeläget att det finns ett fortsatt och långsiktigt nationellt stöd för den typ av arbete som SkolFam utgör. Resultatet från den effektutvärdering av SkolFam som nu genomförs av FORUM – Forskningscentrum för psyko- social på uppdrag av Socialstyrelsen kan ge ytterligare underlag för att bedöma om stödet bör fokuseras på SkolFam eller om det finns skäl att utveckla och sprida kompletterande arbetssätt. När resultaten är klara bör regeringen bedöma behov och möjligheter till statligt stöd för fortsatt nationellt utvecklingsarbete inom området.

Eftersom SkolFam är inriktat på familjehemsplacerade barn kan det också finnas skäl att utveckla andra arbetssätt med inriktning på exempelvis barn och unga i institutionsvård.

15.8.5Samverkan om skollokaler mellan de särskilda ungdomshemmen och närliggande skolor

Utredningens bedömning: SiS och ansvariga skolmyndigheter bör följa om de särskilda ungdomshemmen genom samverkan med närliggande skolor om skollokaler kan säkerställa förut- sättningarna för att barn och unga som är placerade på ung- domshemmen kan uppfylla kriterierna för godkänt betyg i ett ämne eller en kurs.

Den 1 juli 2015 genomförs ändringar i skollagen i syfte att säker- ställa att elever som vistas i ett HVB ska få undervisning inom skolväsendet. Dessa ändringar avser inte undervisning för elever vid

772

SOU 2015:71

Samverkan om hälsa och utbildning

särskilda ungdomshem som drivs av SiS. För elever som vistas där ska relevanta bestämmelser i skollagen tillämpas i fråga om den undervisning som SiS anordnar, med undantag för bestämmelser om registerkontroll, lokaler och utrustning.

Regeringen har bedömt att det finns möjligheter för SiS att minska behovet av egna utrustade lokaler genom att inleda sam- arbete med närliggande skolor för att kunna låna olika specialsalar och att SiS så långt som möjligt ska uppfylla skollagens krav på lokaler. Om denna samverkan inte kommer till stånd eller fungerar väl finns det dock risk för att vissa moment i kurs- eller ämnes- planerna inte kan utföras och att elever t.ex. inte kan göra vissa laborationer och därmed inte uppfylla kriterierna för godkänt betyg i ett ämne eller en kurs. Svårigheter att tillhandahålla lokaler kan särskilt uppstå när ungdomshemmet avser att bedriva utbildning inom gymnasieskolans yrkesprogram.

Utredningen vill framhålla vikten av att SiS samverkan med närliggande skolor fungerar så väl att barn och unga som vårdas på de särskilda ungdomshemmen kan uppfylla kriterierna för godkänt betyg i ett ämne eller en kurs. SiS och ansvariga skolmyndigheter bör därför följa om de särskilda ungdomshemmen genom sam- verkan med närliggande skolor om skollokaler kan säkerställa förutsättningarna för detta. Särskilt viktigt är det att identifiera eventuella hinder för en väl fungerande samverkan.

773

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

16.2Vårdens innehåll – ett nyckelområde för vård av god kvalitet

16.2.1Utgångspunkter

För att barnrättsperspektivet ska få genomslag i praktiken måste samhällsvårdens innehåll vara av god kvalitet. I förslaget till ny LVU ingår krav på god kvalitet i vården och på att kvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Vidare ska vården särskilt vara trygg, säker, ändamålsenlig och präglad av kontinuitet. Att vården motsvarar dessa krav är en förutsättning för att lagens syfte ska uppnås, dvs. att tillförsäkra barn och unga skydd och en god vård.

Med kvalitet avses här att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Definitionen är densamma som Socialstyrelsen använder i sina föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (2 kap. 1 § SOSFS 2011:9 (M och S)).

En viktig utgångspunkt för arbetet med innehåll, kvalitet och uppföljning i social barn- och ungdomsvård är inriktningen mot en evidensbaserad praktik. Med en evidensbaserad praktik avses en medveten och systematisk strävan att bygga verksamhet, t.ex. socialtjänst, på bästa möjliga vetenskapliga grund. Det innebär använd- ning av flera kunskapskällor för beslut om insatser, exempelvis beprövad erfarenhet. Tanken är att personalen ska fatta beslut om lämpliga insatser utifrån bästa tillgängliga kunskap kombinerad med patientens eller brukarens medverkan och egna erfarenheter. Det är personalens kompetens som utgör grunden för tillämp- ningen i dialog med den enskilde. Förekomsten av kunskapsstöd och rekommendationer innebär inte att det i alla givna situationer finns svar på hur personalen ska handla, men de ska kunna ge vägledning. Det är alltid den professionelle som i varje enskilt fall i samråd med den enskilde måste göra en sammanvägd bedömning utifrån de sammantagna behov av insatser som patienten eller brukaren har.1 Samtidigt är kontakten med den som behöver stöd och vård en central del av en evidensbaserad praktik. Det gäller

1 Ds 2014:9 s. 5 & 51 ff och prop. 2014/15:1 Utgiftsområde 9 s. 60 ff.

776

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

givetvis också barns rätt att bli hörda och vara delaktiga i barn- och ungdomsvården.

Skillnaderna mellan familjehemsvård och institutionsvård är viktiga att betona när det gäller innehåll och kvalitet. Avsikten med familjehem är inte att de ska vara professionella och bedriva be- handling. Socialtjänstens ansvar för och stöd till familjehemsvården bör däremot präglas av professionella bedömningar och beslut. I institutionsvården behöver också föreståndare och personal kunna arbeta professionellt med vården.

16.2.2Innehåll och kvalitet i familjehemsvård

I sitt delbetänkande har utredningen konstaterat att det krävs ett långsiktigt, kontinuerligt och sammanhållet utvecklingsarbete på alla nivåer för att säkra tillgången till en framtida familjehemsvård av tillräcklig omfattning och med god kvalitet. Att familjehems- vården kan leva vidare och utvecklas i takt med tiden, utan att det som är unikt och verksamt går förlorat, är en strategiskt viktig fråga för samhället. Utredningen lämnade bl.a. förslag om hur kvalitetskraven på familjehem och jourhem kan stärkas och hur den statliga tillsynen av socialtjänstens familjehems- och jourhemsverk- samhet ska förbättras. Vidare föreslogs att ett nationellt centrum inrättas med uppdrag att stödja och utveckla familjehemsvården med målet att ge förutsättningar för kvalitetsutveckling inom området. Utredningen föreslog dessutom att en nationell aktör bör få i uppdrag att genomföra informationsinsatser till allmänheten om behovet av familjehem och vad familjehemsuppdraget innebär.2 Dessa förslag bereds inom Regeringskansliet.

I detta kapitel redovisas ingen ytterligare bakgrundsinformation om familjehemsvården. I sina bedömningar och förslag berör utredningen dock även familjehemsvården som en del av den samlade vården.

2 SOU 2014:3 s. 225 ff.

777

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

16.2.3Innehåll och kvalitet i institutionsvård

Eftersom frågor om innehåll och kvalitet i institutionsvården bara behandlades relativt kortfattat i utredningens delbetänkande ges en översikt av aktörer, innehåll och resultat inom denna del av sam- hällsvården i detta kapitel. Även förutsättningarna för styrning och kontroll av institutionsvården beskrivs översiktligt.

Institutionsvårdens inriktning på vård i kollektiva miljöer utmanas i dag av ökade krav på en individualisering av vården, med en helhetssyn på barnets eller den unges samlade vård- och stöd- behov. En sådan individualisering kan också kräva en ännu längre driven differentiering och specialisering av vården vid HVB. I detta kapitel uppmärksammas tre grupper av barn och unga där behov av helhetssyn, differentiering och specialisering blivit tydliga under senare år:

barn och unga med psykisk ohälsa,

barn och unga med hedersrelaterad problematik, och

ensamkommande barn.

Utredningen har i sitt delbetänkande (SOU 2014:3) föreslagit nya placeringsformer och en ny beteckning på dagens HVB, hem för omvårdnad och boende (HOB). Förslagen bereds inom Regerings- kansliet. I detta kapitel behandlas institutionsvården utifrån gällande regler och de begrepp och termer som används där.

16.3HVB – aktörer, innehåll och resultat

16.3.1Institutionsvård med stöd av SoL och LVU

HVB är en yrkesmässigt bedriven vårdform som tar emot barn och ungdomar – i regel i grupper – för heldygnsvård. Termen HVB är närmast en samlingsbeteckning för en rad olika vård- och boende- alternativ som riktar sig till olika målgrupper och med olika ansvariga för verksamheten. SiS särskilda ungdomshemmen ingår i gruppen.

Enligt direktiven ska utredningen i första hand behandla den del av institutionsvården som genomförs med stöd av LVU. Den vården är relativt enkel att beskriva när den ges vid SiS särskilda

778

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

ungdomshem, där vård enligt SoL bara förekommer marginellt. I andra delar är det svårt att urskilja tvångsvården i förhållande till annan institutionsvård för barn och unga. Tvångsvården bedrivs ofta på samma institutioner som vård enligt SoL, och många som under en period vårdas med stöd av LVU vårdas före och/eller efter den perioden med stöd av SoL.

Många frågor om innehåll, kvalitet, kontraktsformer och upp- följning av vården är också desamma oavsett om vården ges enligt SoL eller LVU. Som framgår av kapitel 4 finns det emellertid viktiga skillnader när det gäller bl.a. driftsformer och utvecklingen av vårdens omfattning över tid. Institutionsplaceringarna med stöd av SoL har blivit fler de senaste åren, sannolikt till följd av det ökande antalet ensamkommande barn, medan de inte blivit det inom LVU-området. Andelen HVB-vård i privat regi är ungefär lika stor vid placeringar enligt SoL som vid LVU, omkring 50 procent. Däremot spelar vården vid kommunalt drivna HVB en mycket begränsad roll inom LVU-vården, där i stället nästan 40 procent av institutionsplaceringarna görs vid SiS särskilda ungdomshem.

Det är svårt att med dagens statistik beskriva flöden mellan vård med stöd av SoL respektive LVU vid HVB och familjehemsvård. SiS har dock uppgifter som visar att 55 procent av de barn och unga som avslutade vård vid ett särskilt ungdomshem under 2013 skrevs ut till vård i familjehem eller på annat HVB. Andelen, som varit relativ stabil under de senaste tio åren, var något större bland flickor än pojkar. Av barnen och de unga återvände 22 procent till föräldra- hemmet efter utskrivning från ett särskilt ungdomshem.

Statistiken ger inte heller någon bild av vårdtiderna på enskilda HVB. Uppgifter från SiS visar att 50 procent av de barn och unga som skrevs ut från särskilda ungdomshem år 2013 hade vårdats där upp till tre månader medan 22 procent hade vårdats tre till sex månader, 19 procent sex till tolv månader och 9 procent mer än tolv månader. Storleksordningen mellan dessa andelar har varit ungefär densamma de senaste åren, men procenttalen har varierat.3

3 SiS (2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008a, 2010, 2011, 2012e, 2013c, 2014b och 2015a).

779

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

16.3.2Ett heterogent fält med stark privatisering och en viktig statlig aktör

Variationen mellan olika HVB är stor, från storskaliga hem med plats för över tjugo barn till tidigare familjehem som förändrat sin verksamhet och bildat bolag. I genomsnitt tar hemmen emot ungefär sju till åtta barn samtidigt, ett antal som är något högre för HVB för ensamkommande barn.4 HVB-vårdens inriktning och innehåll varierar också. Medan vissa HVB är specialiserade mot exempelvis akutplaceringar, skyddat boende eller utredning av hjälp- behov så bedriver andra mer långsiktiga vårdinsatser. Insatserna kan bestå av lättare stöd i vardagen i form av stödboende eller utsluss- ningslägenhet, men också av behandling med terapeutiska inslag riktade till barn och unga med mer omfattande behov.

Det är oklart hur många HVB för barn och unga som bedriver vård såväl enligt SoL som LVU. Den 1 november 2012 fanns det 762 HVB och 25 SiS-institutioner enligt Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som har i uppgift att bedriva tillsyn av HVB.5

Uppgifter om ett större antal HVB finns i det nationella HVB- registret. Det kan bl.a. bero på att registret även omfattar verk- samheter som i praktiken inte bedriver vård och därmed inte inspekteras.6 En sökning på HVB för barn och unga ger drygt 1 000 träffar. Av dessa avser ungefär hälften kommunala HVB (i egen regi eller på entreprenad) och knappt hälften enskild verksamhet. Det går inte att söka i registret utifrån vilka HVB som bedriver eller erbjuder vård med stöd av LVU. Däremot går det att söka efter HVB med olika inriktning bland samtliga institutioner för barn och unga och att få dessa uppdelade på driftsform. De tio vanligaste inriktningarna bland samtliga HVB för barn och unga framgår av tabell 16.1.

4IVO (2013a) s. 18.

5IVO (2014c) s. 15.

6IVO, HVB-registret, sökning 2015-02-24 (http://www.ivo.se/Tillstand-och- register/register/hvb-registret/Sidor/default.aspx).

780

SOU 2015:71	Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

Källa: IVO, HVB-registret (sökning HVB registret 2015-02-24).

Som framgått ovan svarar privata aktörer för en stor del av HVB- vården, inte minst den vård som ges med stöd av LVU. Utvecklingen har pågått sedan början av 1980-talet. Innan dess drevs i stort sett all institutionsvård av stat och kommun.7 Utifrån den statistik och de register som finns är det inte möjligt att exakt beskriva hur stor andel av verksamheten som utförs av privata aktörer. Uppgifter som redovisats av Ägarprövningsutredningen pekar dock på att andelen privata aktörer inom HVB-området är stor i jämförelse med andra delar av socialtjänsten som bl.a. hem- tjänst och särskilt boende för personer 65 år och äldre. Det gäller både för HVB-vård enligt SoL och LVU.8 De ideella aktörernas marknadsandelar är små inom den samlade och enskilt drivna HVB-vården. Andelen vinstsyftande aktörer har med tiden kommit att dominera inom området, där större ägarkoncerner har etablerat sig under senare tid.9

Som framgått har staten genom SiS en viktig roll vid HVB-vård med stöd av LVU. SiS är en statlig myndighet med 24 särskilda ungdomshem och drygt 600 platser för vård med stöd av LVU, varav nästan en tredjedel är avsatta för flickor.10 Dessutom har SiS

7Lundström T & Sallnäs M (2014) s. 59.

8SOU 2015:7 s. 112 ff.

9Se David Pålssons artikel i bilaga 5 i detta betänkande med fler referenser.

10SiS (2015) s. 20.

781

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

en central verksamhet med bl.a. en särskild FoU-avdelning som bedriver forskning inom det egna området.

Under 2014 gjordes 1 311 intagningar av barn och unga vid SiS särskilda ungdomshem, av vilka 397 gällde flickor och 914 pojkar. De inskrivnas medelålder var 16,7 år (16,3 för flickor och 16,9 år för pojkar). Av intagningarna gjordes 96 procent med stöd av LVU och 3 procent med stöd av SoL. 55 procent gjordes akut enligt 6 § LVU medan 36 procent avsåg beteendeproblem enligt 3 § LVU. 5 procent gällde både beteendeproblem enligt 3 § LVU och miljöförhållanden enligt 2 § LVU.11 Som framgår av tabell 16.2 var kombinationer av beteendeproblem de vanligaste orsakerna till vård.

Källa: SiS i korthet 2014.

Kommunernas efterfrågan på vård vid SiS institutioner är stor och trycket på platserna på de särskilda ungdomshemmen starkt. Myndigheten arbetar för att hitta alternativa lösningar för att undvika kösituationer.12

Även om SiS är en statlig myndighet så arbetar den på en kvasi- marknad där prissättning, kvalitetsanspråk och andra konkurrens- medel fått växande betydelse. Vad det innebär diskuteras i en artikel av Tommy Lundström och Marie Sallnäs. De drar slutsatsen att sänkt pris och mer attraktiva vårderbjudanden hos SiS kan

11SiS (2015a) s. 5 ff.

12”Fortsatt hårt tryck på SiS institutioner”, Nyhet på SiS webbplats den 2014-12-12 (www.stat-inst.se/press/nyheter/fortsatt-hart-tryck -på-sis-institutioner/).

782

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

innebära att fler ungdomar placeras i låsbar ungdomsvård i stället för andra HVB. Som exempel tar de erfarenheterna från ett efter- vårdsprojekt som SiS bedrev 2006–2008. De kommuner som deltog i projektet fick subventioner på SiS vårdavgifter, vilket bidrog till en kraftig ökning av antalet platser i dessa kommuner och en kraftig förskjutning från placeringar i annan institutionsvård till SiS.13

16.3.3Kompetens och behandlingsinnehåll

Låg professionaliseringsgrad

HVB-vården omfattar många olika delar, som att sörja för barnens omsorg och behov av mat, boende, fritidsaktiviteter, utbildning och hälsa. Placeringen innefattar också ofta ett mer eller mindre uttalat behandlingsuppdrag vars mål är att barnen genomgår en positiv beteendeförändring. Professionaliseringsgraden är låg inom området och det saknas till stor del samsyn kring hur barnens behov och problem ska förstås.14 Bland de yrkesverksamma återfinns behandlingsassistenter, beteendevetare, socionomer och psykologer, men också betydande grupper som saknar utbildning mot vård och behandling.

Vid HVB och annan verksamhet som står under IVO:s tillsyn ska det finnas en person med lämplig utbildning som förestår verk- samheten. Det ska också finnas sådan personal som i övrigt behövs för en ändamålsenlig verksamhet.15 Ytterligare krav på föreståndare vid HVB finns i 2 kap. 1 § SOSFS 2003:20 om hem för vård eller boende. Där anges att den som förestår verksamheten vid HVB ska ha en adekvat högskoleutbildning och erfarenhet av liknande verksamhet och vitsordad personlig lämplighet. Personen ska också ha tillräcklig kunskap och kompetens för att bl.a. kunna ansvara för att arbetet organiseras så att den enskilde tillförsäkras boende, vård och behandling som är av god kvalitet och uppfyller kraven på säkerhet. Av allmänna råd till föreskriften framgår att den utbildning

13Lundström T & Sallnäs M (2012) s. 241 ff. Se även SiS (2012d) s. 11.

14Se bilaga 5 med fler referenser.

153 kap. 5 § och 4 kap. 4 § socialtjänstförordningen (2001:937, SoF).

783

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

som avses i 1 § bör omfatta minst 180 högskolepoäng enligt dagens poängsystem.

HVB som tar emot barn får inte anställa, erbjuda uppdrag eller liknande om inte kontroll först har gjorts av belastningsregister och misstankeregister (1 § lagen [2007:171] om registerkontroll av personal vid sådana hem för vård eller boende som tar emot barn).

IVO har konstaterat att en dryg tredjedel av de anställda vid HVB endast har gymnasiekompetens och att omkring hälften av alla anställda helt saknar utbildning med inriktning mot vård och behandling för barn och unga. Skillnaderna i utbildningsnivå är försumbara mellan privata och offentliga verksamheter. IVO tolkar i rapporten lämplig utbildning som minst eftergymnasial utbildning

– på högskolenivå eller ej – med inriktning mot socialt/pedagogiskt arbete. I ljuset av det konstaterar myndigheten att utbildningsnivån brister och att det saknas enhetlighet i samhällets utbud av lämpliga utbildningsalternativ.16 IVO anser att det behövs en standardiserad grundutbildning för personal på HVB och även rekommendationer om vilken utbildning som är lämplig för att arbeta med behandling av barn och ungdomar på HVB.17

IVO:s beskrivning och analys är generell för HVB oavsett om de bedriver vård enligt SoL eller LVU. Beskrivningen och analysen gäller dock inte SiS särskilda ungdomshem.

Vid de särskilda ungdomshemmen har medarbetarnas kompetens höjts över tid. I dag hör en halv sjukskötersketjänst och en halv psykologtjänst till grundbemanningen på varje avdelning, enligt uppgift från myndigheten. Vid nyrekryteringar kräver SiS att vård- och behandlingspersonal har minst examen från tvåårig eftergymnasial utbildning vid folkhögskola eller yrkeshögskola (KY/YH) med inriktning mot socialt/pedagogiskt behandlingsarbete eller examen från högskola med motsvarande inriktning. Vid omvårdnadsarbete av hälso-och sjukvårdskaraktär kan dessa krav ersättas med yrkes- utbildning till undersköterska eller mentalskötare i kombination med flerårig yrkeserfarenhet. SiS har också en egen utbildnings- verksamhet.

16IVO (2013a) s. 9 ff.

17IVO (2013) s. 4.

784

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

Splittrat behandlingsinnehåll

Bilden av HVB-vården som splittrad och svagt professionaliserad förstärks av uppgifter om det behandlingsinnehåll som erbjuds där. Aktuella studier visar att det finns en mycket bred spridning – nästan sextio stycken – av mer eller mindre strukturerade metoder, varav merparten knappast kan betecknas som vedertagna, enligt IVO. Samtidigt anger ungefär en tredjedel av HVB-hemmen att de inte har något uttalat behandlingsinnehåll överhuvudtaget. Bland HVB för barn med psykosociala problem använder ungefär hälften någon form av manualbaserad behandlingsinsats, en andel som är något högre för privata vårdgivare. IVO konstaterar att det behövs kunskapsstöd för HVB när det gäller arbetssätt och metoder.18

Inte heller IVO:s uppgifter om behandlingsinnehåll gäller SiS särskilda ungdomshem.

De metoder som används i behandlingsarbete på de särskilda ungdomshemmen ska enligt SiS interna riktlinjer vara kunskaps- baserade, det vill säga ha stöd i forskning och vara väl beprövade på relevant målgrupp. Metoderna ska utföras enligt manual eller annan vägledning och de ska utföras av personal med den kompetens som krävs för respektive metod.

SiS har tagit fram riktlinjer för sex av de kunskapsbaserade metoder som används vid ungdomshemmen: Aggression Replacement Training (ART), Återfallsprevention (ÅP), Motiverande samtal (MI), Dialektisk beteendeterapi (DBT), KOMET och Community Reinforcement Approach (CRA). Alla ungdomsinstitutioner arbetar med en eller flera av de metoder som ingår i riktlinjerna. Andra kunskapsbaserade metoder som bedrivs är psykoterapi och Funktionell familjeterapi (FFT). Två institutioner arbetar med MultifunC, ett integrerat helhetsprogram för utredning, behandling och eftervård för ungdomar med allvarlig psykosocial problematik, och tre institutioner med behandlingsprogrammet MTFC (Multidimensional Treatment Foster Care). Båda dessa program innefattar flera kunskapsbaserade metoder. Utvärdering av programmen pågår i externa forsknings- projekt.

18 IVO (2013a) s. 14 f och 18 ff. Den relativt låga förekomsten av strukturerad behandling kan delvis förklaras av att det finns få dokumenterat effektiva insatser för ungdomar i HVB- vård.

785

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

Alla ungdomar som vårdas vid de särskilda ungdomshemmen med stöd av LVU eller SoL ska ha en individuellt upprättad behandlingsplan. Planen ska tas fram inom tio dagar efter att den unge kommit till ungdomshemmet och därefter följas upp kontinu- erligt. Av de ungdomar som skrevs ut 2014 uppgav 83 procent av pojkarna och 79 procent av flickorna att de haft en behandlingsplan medan personalen uppgav att 92 procent av ungdomarna som skrevs ut hade haft en behandlingsplan.19

16.3.4Institutionsvård som livsmiljö

För barn och unga är HVB under en längre eller kortare tid deras livsmiljö. IVO har utifrån de samtal med barn och unga som görs vid inspektioner av HVB konstaterat att de flesta intervjuade förefaller vara trygga och delaktiga i vården.20 Av andra studier framgår att ungefär två tredjedelar av barnen och de unga uppger att de är nöjda med sin tillvaro, men också att placerade flickor är nöjda i mindre utsträckning. Bland dem som på olika sätt är missnöjda återkommer bl.a. att personal har negativa förväntningar på dem, att vardagen är kantad av olika slags regler, att personal har lite tid för dem och att de har svårt komma överens med personal.21 De som bor på SiS särskilda ungdomshem bedömer i lägre grad än barn och unga på HVB att de känner sig trygga i sitt boende. Främst gäller detta i relationen till personalen.22

HVB-miljön avviker på flera sätt från andra barns uppväxtmiljö. Några av dess särdrag är att vården är kollektiv, att den är yrkes- mässigt organiserad och att den i varierande grad är öppen mot omvärlden.

Att vården är kollektiv ställer krav på både personal och barn. Barnen behöver anpassa sig till ett flertal barn och vuxna, och utrymmet för en privat sfär kan vara begränsat. Personal ska i gruppmiljö ge samtliga barn individualiserat stöd, något som kan vara svårt. När det gäller sammansättningen av barn och unga visar

19SiS (2015) s. 22 ff. En förklaring till skillnaden i svar kan vara att ungdomarna inte hade kunskap om beteckningarna på de planer som efterfrågades.

20IVO (2013) s. 34 och 38 samt IVO (2015) s. 16.

21Se bilaga 5 med fler referenser.

22IVO 2015 s. 17.

786

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

forskning att behandling i grupp riskerar att ge upphov till negativa kamrateffekter och mobbning, vilket kan ha konsekvenser för vårdens kvalitet. Samtidigt kan barn och unga ge varandra stöd i en svår situation. Den kollektiva miljön innebär också att barn och unga kan behöva förhålla sig till mer eller mindre institutionaliserade regelverk. Se vidare i kapitel 14 om detta.

HVB-vården kännetecknas vidare av att den är yrkesmässigt bedriven, vilket kan medföra begränsningar för de relationer som kan uppstå mellan personal och unga. När placerade barn och unga själva har tillfrågats har det framgått att de som regel önskar närhet, stöd och omsorg från personal, men också att de ibland saknar just detta. På HVB med behandlande inslag kan ungdomarnas själv- bilder påverkas av att under större delen av tiden befinna sig i ett behandlingssammanhang. Det finns studier som pekar på att barn föredrar att personal uppfattar dem som tonåringar och skolelever och inte utgår från deras problem.

Även om dagens HVB är väsentligt mer öppna än institutioner för barn och unga varit tidigare så varierar kontakten med omvärlden. Det kan finnas en risk att vården motverkar sitt syfte om barnen och de unga lär sig att anpassa sig till institutionsmiljön, men inte står väl rustade för ett liv i övriga samhället. Tillsynen har konstaterat att de flesta HVB samverkar med närsamhället och att barnen generellt tycks ha en aktiv fritid. Av andra studier framgår emellertid att HVB-placerade barn och unga i mindre utsträckning än familjehemsplacerade barn vistas utanför vårdmiljön och oftare saknar kontakter utanför HVB.

Tillgången till olika välfärdsresurser är lägre för barn och unga som vårdas vid HVB än för barn och unga i familjehemsvård och andra barn och unga. Barn och unga på HVB upplever t.ex. mer sällan att personer i deras direkta närhet stödjer dem eller har tid för dem och uppvisar en lägre grad av psykiskt välbefinnande. De ägnar mer tid åt hushållsarbete och saknar i större utsträckning stöd i skolarbetet. De har färre materiella ägodelar som dator, cykel och mobiltelefon och upplever i högre grad begränsningar när det kommer till användning av internet. Barnen och de unga på HVB uppger också att de oftare får avstå från fritidsaktiviteter av ekonomiska skäl.23

23 Se bilaga 5 med fler referenser.

787

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

16.3.5Behandlingsresultat

Enligt en kunskapsöversikt om barn och unga i samhällets vård som Bo Vinnerljung och Tore Andreassen skrivit för Forte är kunskapen om hur HVB fungerar begränsad, både i Sverige och övriga Norden. Det finns inga effektstudier som visar vilka förändringar som beror på vården vid ett HVB, endast ett fåtal mätningar av situationen för de unga efter avslutad placering och ett antal registerstudier. Såväl svenska som norska registerstudier visar att barn klarar sig sämre inom flera områden efter en institu- tionsvistelse än barn där man har valt andra typer av åtgärder. Det gäller bl.a. långvarigt ekonomiskt bistånd och icke avslutad gymnasie- utbildning vid 25 års ålder. De som hade placerats av andra skäl än beteendeproblem hade en bättre situation som vuxna, men båda grupperna klarade sig betydligt sämre än andra unga.

Internationellt sett har forskningsgenomgångar visat att den genomsnittliga effekten av institutionsbehandlingen varit låg, men med relativt stora variationer. Medan vissa institutionsformer gett positiva resultat har andra förstärkt de ungas problem. De generellt dåliga resultaten har lett till en utveckling i många länder där fler barn och unga placeras i annan vård än vid institution. Institutioner framstår ändå alltjämt som en viktig vårdform, särskilt för unga. Forskare har dock konstaterat att det behövs fler belägg för att institutioner ger ett bättre resultat än mindre ingripande alternativ.

Att placera ungdomar med olika problem på samma institution medför en risk för negativ inlärning och smittoeffekt och svårig- heter att tillgodose olika behov, enligt Fortes kunskapsöversikt. Generellt sett indikerar forskning att institutionsvård kan vara en lämplig åtgärd för ungdomar med mycket allvarliga beteende- problem, men skadlig för ungdomar med mindre problem. Det gäller särskilt om barn och unga i de båda grupperna placeras på samma institution. Även bland ungdomar med allvarliga beteende- problem finns det, enligt internationell forskning, skillnader att beakta. Grupper bör exempelvis skiljas åt beroende på i vilken ålder som problemen börjat. Om barn och unga med beteendeproblem från tidig ålder blandas med unga där problemen uppkommer sent kan det leda till ökade svårigheter i den senare gruppen.

Fortes kunskapsöversikt visar att svårigheterna att upprätthålla förändringar efter avslutad institutionsplacering är ett allvarligt

788

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

problem. I internationell forskning har slutsatsen varit att det är låg sannolikhet för att en institutionsvistelse ska lyckas, oberoende av dess längd, om inte riskfaktorer på hemorten som familj, vänner, fritid och skola förändras. Bristande inkludering av föräldrar i behandlingen och utebliven efterbehandling förefaller utgöra de största hindren för att de resultat som uppnåtts ska bestå efter utskrivningen.24

Forskning har också visat på några faktorer som är centrala för positiva behandlingsresultat i institutionsvård. Det gäller barnens och de ungas relation till personal och andra ungdomar samt deras skolgång. En del allmänna förutsättningar som kan ligga till grund för bättre behandlingsutfall har också kunnat urskiljas. Dit hör placeringarnas stabilitet, institutionernas involvering av familjerna i behandlingen och om att stävja utvecklingen av negativa ungdoms- kulturer inom institutioner. HVB-vårdens positiva effekter är också starkt beroende av den det stöd och den hjälp som ges barn och unga efter avslutad placering (se vidare i kapitel 18).25

16.4Styrning och kontroll

16.4.1Kontraktskultur och kontraktsproblem i institutionsvård

Oklarheterna kring innehåll och kvalitet i institutionsvården skapar styrningsproblem och gör det svårt att bedöma såväl måluppfyllelse som resursanvändning. Barn- och ungdomsvården upphandlar i dag tjänster inom HVB-vården inom ramarna för en ny ”kontrakts- kultur” som omfattar både offentligt och enskilt driva institutioner. Inte minst har det ökade antalet enskilda utförare inneburit en större variation i utbudet av stöd, vård och behandling, men kunskapen om vad det innebär för barn, unga och professionella är mycket begränsad. Ett större utbud kan ge ökade möjligheter att välja rätt, men det förutsätter överblick av vad som finns att tillgå och möjlighet att värdera insatsernas kvalitet. Det sistnämnda kräver kunskap om verksamheternas innehåll och hur detta ska relateras till priset för vårdinsatserna.26

24Forte (2015) s. 4 f.

25Se bilaga 5 med fler referenser.

26Lundström T & Sallnäs M (2014) s. 52 ff.

789

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

Frågor om kvalitet och kostnader inom HVB-vården har väckts flera gånger under de senaste åren. Under större delen av 2000-talet har dygnskostnaden per vårdplats i HVB, med hänsyn tagen till inflation, ökat stadigt. Orsakerna till kostnadsökningen är inte helt kända.27 Det är t.ex. inte klarlagt om det finns ett samband med den omfattande privatiseringen av HVB-vården. Den har dock i sig skapat uppmärksamhet. Kreditupplysningsföretaget UC uppgav hösten 2014 att en granskning visade på vinster mellan 30 och 60 procent hos vissa företag som driver HVB. Bland de tio vinstrikaste vårdföretagen i landet drev sju HVB-verksamheter.28

Regeringen har gett en särskild utredare i uppdrag att utreda förutsättningarna för hur den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras. HVB är en av de verksamheter som omfattas av uppdraget. Syftet med utredningen är att säkerställa att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för – och på ett sådant sätt att de kommer brukarna till godo – samt att eventuella överskott som huvudregel ska återföras till den verksamhet där de uppstått. Utredningen ska föreslå hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utformas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekonomisk effektivitet, behovsstyrning och öppenhet. Den särskilde utredaren ska redovisa vissa delar av uppdraget senast den 1 november 2015 och övriga delar senast den 1 november 2016.29

I en rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) sammanfattar nationalekonomen Erik Lindqvist några orsaker till osäkerhet bland huvudmännen om hur de offentliga resurserna ska kunna användas effektivt för att säkerställa en god vård för barn och unga på HVB. Lindqvist uppmärksammar fyra kontraktsproblem såväl vid vård enligt SoL som vid vård med stöd av LVU:

1.Det är svårt att mäta och skriva kontrakt om kvalitet inom institutionsvården.

2.Efter att vården vid ett HVB pågått en tid vet personalen på institutionen mer än socialtjänsten om ungdomarnas vårdbehov.

27Se bilaga 5 med fler referenser.

28Dagens Industri den 19 november 2014.

29Dir. 2015:22.

790

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

3.Socialtjänsten har svaga incitament att planera och följa upp vården.

4.Det finns en fundamental osäkerhet kring vilken typ av vård som passar vilka ungdomar, och det är ofta oklart exakt vilken typ av vård man bör avtala om.30

Lindqvist pekar på att den information som i dag är tillgänglig inte räcker för att hantera dessa problem. Dels handlar det om bristande sammanhang, t.ex. att information hos Socialstyrelsen om vårdtid inte är kopplad till enskilda HVB. Dels handlar det om att nya typer av mått på kvalitet hos respektive HVB skulle behövas, bl.a. socialtjänstens och de placerade ungdomarnas bedömning av vårdens kvalitet, frekvensen av vårdsammanbrott samt ungdomarnas utfall efter avslutad placering. Med information om planerad och faktisk vårdtid för samtliga placerade ungdomar skulle det exempelvis bli möjligt att identifiera HVB som systematiskt har långa vårdtider.

För att förbättra underlaget föreslår Lindqvist ett nytt register över institutionsvården (se vidare i kapitel 19).

16.4.2Tillstånd, tillsyn och annan kontroll av HVB

Samtidigt som frågor uppkommit om vad det ökade utbudet av privata aktörer inneburit inom institutionsvården har den statliga kontrollen av HVB-verksamheten ökat. Sedan den 1 juni 2013 har IVO ansvar för tillståndsgivning och tillsyn inom området.

Enligt SoL får ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ inte utan tillstånd av IVO yrkesmässigt bedriva verksamhet i form av bl.a. HVB. Tillstånd enligt SoL får endast beviljas om verksamheten uppfyller kraven på god kvalitet och säkerhet (7 kap. 2 § SoL). I förarbetena till bestämmelsen utvecklas vad kravet på god kvalitet och säkerhet innebär.31 Här anges bl.a. att den som förestår verksamheten bör ha en lämplig utbildning. Dessutom krävs att personen har tidigare erfarenhet av liknande verksamhet, liksom vitsordad personlig lämplighet. I lämplighetsprövningen bör enligt förarbetena också ingå en s.k.

30Lindqvist E (2014) s. 31 ff.

31Prop. 1996/97:124 s. 147.

791

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

vandelprövning av personerna bakom det enskilda rättssubjektet som ansöker om tillstånd. Om verksamheten ändras eller flyttas helt eller till väsentlig del ska nytt tillstånd sökas.

I socialtjänstförordningen (2001:937, SoF) anges vad en ansökan om tillstånd att bedriva verksamhet i form av bl.a. HVB ska innehålla. Det handlar bl.a. om vilken verksamhet som ska bedrivas och hur den ska finansieras (4 kap. 1 § SoF). Social- styrelsen har för HVB beslutat föreskrifter som ytterligare anger vad en ansökan ska innehålla.32 I ärenden om tillstånd enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och SoL har IVO rätt att begära ut uppgifter ur belastningsregistret. IVO ska utfärda ett skriftligt bevis när tillstånd har meddelats och tillståndet får inte överlåtas. Tillstånd enligt SoL gäller tills vidare (4 kap. 3 § SoF). Den som utan tillstånd uppsåtligen eller av oakt- samhet yrkesmässigt bedriver verksamhet som är tillståndspliktig enligt SoL döms till böter (16 kap. 6 § SoL och 28 § LSS).

Kommuner som driver HVB ska anmäla det till (IVO). Detsamma gäller om ett landsting bedriver sådan verksamhet.

Tillsyn enligt SoL innebär en granskning av att verksamheten uppfyller de krav och mål som formulerats i lagar och andra före- skrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (13 kap. 2 § SoL). Syftet med IVO:s tillsyn utvecklas i 2 § förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. Där anges att syftet är att granska att befolk- ningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Inspektion av HVB som tar emot barn och unga ska göras minst två gånger per år, varav åtminstone en ska vara oanmäld (3 kap. 19 § SoF). Ett tillsynsärende hos IVO kan också inledas genom att privatpersoner anmäler missförhållanden i verksamheten eller vid en s.k. lex Sarah anmälan. IVO får förelägga den som ansvarar för verksamheten att avhjälpa missförhållanden som har betydelse för enskildas möjlighet att kunna få de insatser de har rätt till (13 kap. 8 § SoL och 26 f § LSS).

I tillsynsarbetet använder IVO nationella bedömningskriterier. Sådana kriterier finns för bl.a. tillsyn av ledningssystem för kvalitet och de särskilda befogenheterna vid SiS särskilda ungdomshem.

32 SOSFS 2003:20.

792

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

Ägarprövningsutredningen har föreslagit att det vid IVO:s tillståndsprövning ska ställas krav på insikt, erfarenhet och lämplighet för att beviljas godkännande eller tillstånd att bedriva verksamhet enligt bl.a. SoL. Utredningen har också föreslagit att den som ansöker om godkännande eller tillstånd enligt bl.a. SoL ska visa att den har ekonomiska förutsättningar att bedriva en långsiktig verksamhet. Kraven på insikt, erfarenhet och lämplighet samt ekonomiska förutsättningar för en långsiktig verksamhet ska gälla fortlöpande, dvs. även efter det att tillstånd eller godkännande beviljats. Det ska ingå i tillsynsmyndighetens ansvar att följa upp att tillståndshavare uppfyller kraven. Godkännande eller tillstånd att bedriva verksamhet enligt bl.a. SoL och LSS ska kunna återkallas om det framkommer att tillståndshavaren inte längre uppfyller de nya kraven på insikt, erfarenhet och lämplighet. Detsamma gäller om tillståndshavaren inte längre har ekonomiska förutsättningar att bedriva verksamheten långsiktigt.33

Vad den ökade kontrollen innebär för dygnsvården har disku- terats inom forskningen. Studier från främst andra länder och andra områden visar på risker för att kontrollen inriktas på det som är förhållandevis enkelt att mäta snarare än det som bör mätas, inom det sociala området administrativa data. Risker för att kvalitet likställs med dokumentation har också framkommit.34

I rapporten till ESO om kontraktsproblem i institutionsvård konstaterar Erik Lindqvist att det finns indikationer på att privata HVB har lika bra – eller bättre – kvalitet än offentliga HVB. Det finns dock olika tolkningar av detta resultat, enligt Lindqvist. En tolkning är att privata HVB faktiskt har bättre kvalitet. En alternativ tolkning är dock att privata HVB har högre måluppfyllelse avseende just de faktorer som fångas upp av tillsynen och vid upphandling, men inte nödvändigtvis vad gäller andra, mer svårmätbara faktorer.35

33SOU 2015:7 s. 223 ff.

34Lundström T & Sallnäs M (2014) s. 61.

35Lindqvist E (2014) s. 41.

793

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

16.5Institutionsvård med stöd av LVU för barn och unga med psykisk ohälsa

Barn och unga med psykisk ohälsa är en grupp vars behov av stöd och vård berör flera lagar och verksamheter. Vilken roll som institutions- vård med stöd av LVU ska ha i det sammanhanget har varit en återkommande fråga i statliga utredningar och andra analyser sedan åtminstone slutet av 1980-talet. Problembilderna har formulerats på olika sätt, utifrån de kunskaper om beteenden, diagnoser och funktionsnedsättningar som varit tillgängliga vid respektive tillfälle.

I stort sett har dock lagstiftningen varit densamma sedan början av 1990-talet. Mycket har dock hänt i de sammanhang där den ska tillämpas. Kunskapsutvecklingen om neuropsykiatriska funktions- nedsättningar har varit snabb och alltfler barn och unga har fått diagnoser som var relativt lite kända när dagens LVU tillkom. Svenska Föreningen för Barn- och ungdomspsykiatri har tagit fram ett vårdprogram för bedömning och behandling vid trotssyndrom och uppförandestörning inom barn- och ungdomspsykiatrin.36 Det har också blivit tydligare att barn och unga med autismspektrum- tillstånd så långt som möjligt ska få sina stödbehov tillgodosedda inom ramen för familjen och den vanliga skolverksamheten, utan de institutionslösningar som fanns tidigare och särskilda skol- former.37 Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har gått mot allt färre heldygnsplatser för barn- och ungdomspsykiatrisk vård, och de heldygnsplatser som finns är oftast avsedda för kortare vårdinsatser.

Sammantaget har behovet av samlade former för stöd och vård ökat liksom behovet av kunskap om neuropsykiatriska funktions- nedsättningar och psykisk ohälsa inom HVB-vården.

I kapitel 15 refererades erfarenheter och rekommendationer från barn med erfarenheter av vård på SiS särskilda ungdomshem och psykiatrisk vård, bl.a. med stöd av lagen (1991:1128) om psyki- atrisk tvångsvård (LPT). Vid samtal som Barnombudsmannen (BO) fört med dessa barn har de efterfrågat en vård som är en

36Svenska Föreningen för Barn- och ungdomspsykiatri (2011).

37Om avinstitutionalisering och avveckling av tvångsmedel, se prop. 1984/85:176 s. 49 ff; prop. 1992/93:159 s. 42 ff, 49 ff och 110 ff; prop. 1996/97:156 samt lagen (1997:424) om avveckling av specialsjukhus och vårdhem. Om skolan, se 11 kap. 2 § skollagen, 18 kap. 2 § skollagen och 29 kap. 8 § skollagen.

794

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

blandning av socialtjänst och psykiatrisk vård. I en sådan vårdform skulle alla insatser vara integrerade. Barnet skulle ses som en helhet och kunna få tala om och få hjälp med allt det som är jobbigt, både hur det är hemma och de egna problemen.

Enligt den översikt av samtalen som BO gett utredningen vet barnen ofta inte varför de är intagna respektive placerade med stöd av LPT eller LVU och inte vad som förväntas av dem för att bli utskrivna. Däremot märker de att ansvaret för dem bollas runt och att ingen är beredd att möta deras samlade behov. Inte minst märker barnen att socialtjänsten har svårigheter att klara en sammansatt problematik med psykiatriska inslag. De berättar att de inte får behandling för ångest på HVB och att vården känns som förvaring. Även inom psykiatrin upplever barnen att de bara ”sitter av” vårdtiden. De går inte i skolan och utövar inte någon fritids- aktivitet. I stället förväntas de fokusera på att komma tillrätta med sitt beteende.

Barnens erfarenhet är också att hjälpen från barn- och ungdoms- psykiatrin inte kommer förrän det har gått väldigt långt i form av t.ex. ett självmordsförsök eller allvarliga ätstörningar.

16.5.1Psykisk ohälsa i förhållande till dagens LVU

Psykisk ohälsa har länge hört till den beteendeproblematik som kunnat leda till omhändertaganden med tvång. Detta var dock inte uttalat när LVU först infördes 1980, trots att hälsobegreppet fick en viktig roll i den lagen. Det individperspektiv som kom till uttryck i lagen innebar att beslut om tvångsvård för barn och unga primärt bara fick grundas på fara för den unges egen hälsa och utveckling.38 Vad hälsa betyder i detta sammanhang kommenterades inte i förarbetena, men lagens betoning på socialt relaterade miljö- förhållanden och beteenden innebar en avgränsning i förhållande till hälso- och sjukvårdens uppgifter.39

Samtidigt som LVU sågs över under 1980-talet började för- hållandet mellan lagen och vårdbehov vid psykisk ohälsa eller psyki- atriska funktionsnedsättningar uppmärksammas alltmer. I regeringens

38Prop. 1979/80:1 Del A s. 499 f.

39Med hälsa avses i LVU både fysisk och psykisk hälsa medan utveckling innefattar såväl social som känslomässig utveckling, enligt Socialstyrelsen i SOSFS 1997:15 s. 21.

795

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

förslag om en reviderad LVU år 1989 refererades uppgifter från Socialstyrelsen om att de traditionella beteendeproblemen blivit mindre vanliga i LVU-vården medan förekomsten av svåra psykiska problem ökat. Det föredragande statsrådet beskrev ökningen som djupt oroande och bedömde att risken var stor för att ungdomar med svåra psykiska problem skulle hamna utanför olika verksamheters ansvarsområden. Vidare betonade han vikten av individuell behandling och samverkan kring ungdomarna samt ökad differentiering och regional samordning för att tillgodose deras vårdbehov. Om hjälpen skulle ges av socialtjänsten – som hade det yttersta ansvaret – eller barn- och ungdomspsykiatrin fick avgöras från fall till fall.40

Socialutskottet delade regeringens bedömning och betonade särskilt behoven hos ungdomar med såväl svåra sociala problem och behov av kvalificerad vård under mycket lång tid. Ungdomar i den situationen får i många fall överhuvudtaget ingen vård, eller en helt otillfredsställande sådan, uttalade utskottet. För att möta efterfrågan på vård för de svårast störda ungdomarna krävs inte enbart ett tillräckligt antal platser på HVB. En betydligt mer differentierad vård måste kunna erbjudas, och det får enligt utskottet inte förekomma någon tvekan om fördelningen av ansvaret landsting och kommuner emellan.41 Någon ändring av lagen utifrån dessa bedömningar och uttalande föreslog dock inte Socialutskottet.

16.5.2Utredningar sedan införandet av dagens LVU

I slutet av 1990-talet konstaterade Barnpsykiatrikommittén att det fanns en stor rättsosäkerhet för de ungdomar som inte uppfyller förutsättningarna för att beredas vård inom socialtjänsten på grund av sitt beteende, men som samtidigt inte heller uppfyller kravet på allvarlig psykisk störning enligt vad som anges i LPT. Kommittén efterfrågade en översyn av gränserna för när vård ska beredas den unge med stöd av LVU respektive LPT.42

Ett par år senare konstaterade LVU-utredningen att det fanns en stor grupp ungdomar i samhällsvård som hade psykiska problem förutom de problem som aktualiserat vården. Sammantaget bedömde

40Prop. 1989/90:28 s. 48, 57 och 66 f.

411989/90:SoU15 s. 1 f.

42SOU 1998:31 s. 212 ff.

796

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

utredningen ändå inte att LVU borde utvidgas till att omfatta unga med psykiska problem. Utredningen konstaterade att det rådde stor enighet bland företrädare för socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin om att en sådan utvidgning skulle kräva en helt annan kompetens och organisation än vad som fanns inom socialtjänsten. Ungdomar med psykiska problem har rätt att få stöd och hjälp hos den instans som har kompetens att behandla dem, närmare bestämt psykiatrin, konstaterade utredningen.43

Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén uppmärksammade särskilt en grupp unga med starkt utagerande beteende riktat mot omgivningen eller ett beteende riktat mot dem själva. Dessa unga har svårt att få sina behov av utredning och behandling tillgodo- sedda och har ofta behov av sociala och psykiatriska insatser sam- tidigt. Till problembilden hör, enligt kommittén, att unga på många håll generellt sett har svårt att få barnpsykiatrisk vård, i synnerhet om de har en sammansatt psykiatrisk och social problematik. Kommittén föreslog ett försök med fem samordnade verksamheter för barn som samtidigt behöver kvalificerade sociala och psyki- atriska insatser.44

Nationell psykiatrisamordning pekade på behovet av utvecklade samarbetsformer och tydligare ansvarsfördelning så att ungdomar som omhändertagits med stöd av tvångslag erbjuds insatser av högsta kvalitet med tillgång till den bästa sociala och psykiatriska kompetens i samhället. Till följd av oklarheter om landstingens ansvar vid placeringar med stöd av LVU har barn och ungdomar med de största behoven av psykiatrisk vård i vissa fall sämst förut- sättningar att få dem tillgodosedda. Nationell psykiatrisamordning ansåg att problemet var så allvarligt och så länge skapat konflikter och frustration att kommuner och landsting behövde vidta konkreta åtgärder för att finna lämpliga lösningar. Konkret före- slog Nationell psykiatrisamordning ett förtydligande i Riksavtalet för utomlänsvård om hur det ska tillämpas för personer som är placerade på SiS-institution eller HVB utanför sitt hemlandsting. Vidare ansåg Nationell psykiatrisamordning att sjukvårdshuvud- mannens ansvar att tillgodose behovet av psykiatrisk vård för de personer som är placerade på SiS-institution bör konkretiseras i

43SOU 2000:77 s. 171 f.

44SOU 2005:81 s. 244, 261 och 343 ff.

797

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

lokala riktlinjer för samarbetet mellan psykiatrin och de aktuella SiS-institutionerna inom upptagningsområdet.45

Psykiatrilagsutredningen har föreslagit att undantaget i 3 § LPT om tvångsvård om patientens psykiska störning enbart utgörs av utvecklingsstörning ska tas bort. Utredningen antar att en sådan förändring, tillsammans med vissa andra förslag, kan leda till att vårdbehoven hos ungdomar med exempelvis autism eller störningar inom autismspektrumet i fortsättningen kan omfattas av psyki- atrisk tvångsvård i stället för att som nu i vissa situationer falla utanför LPT och LVU. Psykiatrilagsutredningen tillägger dock att det finns andra ungdomar med tydligt vårdbehov som de föreslagna ändringarna inte kommer att ha någon betydelse för och som inte heller i fortsättningen kommer att fylla kriterierna för tvångsvård med stöd av LPT eller LVU.46 Vilka ungdomar det handlar om framgår inte. (Se vidare i kapitel 7 om gränsdragningen mellan LVU och LPT.)

De analyser och förslag som refereras ovan har med ett par undantag inte lett till några förändringar. Undantagen gäller den översyn av Riksavtalet för utomlänsvård som Nationell psykiatri- samordning föreslog (se kapitel 15). Psykiatrilagutredningens förslag bereds nu inom Regeringskansliet och kan leda till ny eller ändrad lagstiftning.

16.5.3Inrättandet av SiS och utvecklingen av de särskilda ungdomshemmen

En av de viktigaste förändringarna inom HVB-vården sedan dagens LVU infördes är tillkomsten av SiS. Inrättandet av myndigheten motiverades delvis med behovet av förbättrad institutionsvård för barn och unga med svår psykisk ohälsa.

Som framgått efterlyste Socialutskottet en mer differentierad och specialiserad vård vid HVB inför införandet av dagens LVU. I ett betänkande från 1992 bekräftade och utvecklade en särskild utredare den problembild som utskottet lyft fram. Grupper som särskilt nämndes i samband med differentierings- och specialiserings- behoven var ungdomar i gränszonen till kriminalvårdens respektive

45SOU 2006:100 s. 397 ff.

46SOU 2012:17 s. 855 f.

798

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

psykiatrins ansvarsområden. Den särskilde utredaren betonade att problemet var allvarligt och krävde helt nya metoder och förhåll- ningssätt. Förutom nytt statligt huvudmannaskap, ny organisation, utveckling mot differentiering och specialisering av vården samt kompetensutveckling av personalen behövdes metodutveckling i samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin.47

Regeringen delade utredarens bedömning av problemen. Den föreslog ett samlat statligt huvudmannaskap för de särskilda ungdomshemmen och inrättandet av en ny statlig myndighet, SiS, för planering och drift av hemmen. Den nya myndigheten föreslogs få ansvaret för att anvisa plats vid den institution som i varje enskilt fall bedöms lämpligast. På det sättet skulle en behövlig differentiering av vården kunna ske efter klienternas behov och personlighets- utveckling, enligt regeringen. Det föredragande statsrådet pekade på behovet av enheter med särskilt hög bevakningsgrad som exempel på en önskvärd differentiering.48

Alltsedan SiS tog över ansvaret för de särskilda ungdoms- hemmen har frågor om ansvarsfördelningen och samarbetet mellan SiS och den psykiatriska vården varit på agendan. Till SiS uppgifter hör att utforma verksamheten så att den utgår från flickors och pojkars samt kvinnors och mäns villkor och behov. SiS ska också genom samverkan med andra myndigheter och övriga aktörer verka för att brukarna får en sammanhållen vård.49 Som framgår av kapitel 9 gäller också särskilda krav på tillgången till läkare vid SiS särskilda ungdomshem.

När det gäller differentiering av vård och behandling utgår SiS i första hand från ungdomarnas kön och ålder. Därefter avgör behovens art eller tyngd. Flera av SiS ungdomshem har avdelningar där behandlingsinnehållet särskilt anpassats så att de kan ta emot ungdomar med neuropsykiatriska funktionshinder. SiS arbetar också med forskning och utveckling av behandlingsmetoder för bl.a. barn och unga med allvarliga beteendeproblem.

47SOU 1992:18 s. 9 ff, 86 f och 106.

48Prop. 1992/93:61 s. 1 f, 11 f och 21 ff.

492 § 4 samt 4–5 §§ förordningen (2007:1132) med instruktion för Statens institutionsstyrelse.

799

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

16.5.4Barn och unga med omfattande psykisk ohälsa – en stor grupp vid HVB

Trots det återkommande intresset i utredningssammanhang för frågor om psykisk ohälsa bland barn och unga som vårdas på institution med stöd av LVU har bara ett fåtal samlade översikter och analyser gjorts.

På vissa punkter finns det relativt mycket underlag, särskilt om användningen av psykofarmaka inom HVB och om psykisk hälsa eller ohälsa vid inskrivning på SiS särskilda ungdomshem. Den del av LVU-vården som utförs av HVB utanför SiS är dock mycket svår att överblicka.

Det är också svårt att tolka generella beskrivningar eftersom barn och unga på HVB är en heterogen grupp med många olika individuella behov. I vissa fall är behoven mycket komplexa med inslag av psykisk ohälsa som kanske inte diagnostiserats, i andra fall är de knutna till någon enstaka diagnos där ett socialt nedbrytande beteende kan vara svårt att skilja från symtombilden. Genom- gående framstår den psykiska ohälsan som mer utbredd bland flickor än pojkar som vårdas på institution med stöd av LVU.

En analys som Socialstyrelsen gjort av uppgifter i patient- registret över öppen och sluten vård ger en övergripande bild av psykiatriska diagnoser bland barn och unga som var placerade vid HVB under mer än tre månader under 2013.50 I den grupp som varit placerade på HVB ingår såväl de som vårdats med stöd av LVU som de som vårdats med stöd av SoL. Med reservation för eventuella brister i rapporteringen till patientregistret visar uppgifterna att förekomsten av psykiatriska diagnoser var mycket stor på SiS särskilda ungdomshem. Förekomsten var också särskilt stor bland flickor och kvinnor på SiS och övriga HVB.

En undersökning bland ungdomar i åldern 12–19 år som placerades på SiS särskilda ungdomshem i Västsverige åren 2004–2007 ger en bild av omfattande psykiska problem. Förekomsten av olika diagnoser bedömdes av psykiater, psykologer och socialarbetare med hjälp av olika bedömningsmetoder och utifrån kriterierna i diagnos- manualen DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV). Av de undersökta ungdomarna hade 63 procent någon

50 Socialstyrelsen (2014k) s. 15. Uppgifterna avser personer folkbokförda i Sverige med psykiatriska diagnoser i Socialstyrelsens patientregister (öppen och sluten vård) åren 2012–2013.

800

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

psykiatrisk störning som bedömdes kräva specialistkompetens. ADHD förekom hos 47 procent av ungdomarna medan 17 procent av dem hade någon form av autismspektrumtillstånd. Drygt en tiondel av ungdomarna hade en utvecklingsstörning. Depression förekom hos 20 procent av ungdomarna och ångest hos 18 procent medan 12 procent hade psykotiska symtom. Studien omfattade ung- domar som placerats med stöd av LVU, SoL och lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ung-domsvård (LSU), och som domstol eller socialtjänst efterfrågat psykosocialt eller psykiatriskt stöd till. De forskare som gjort studien konstaterar ändå att andelen ungdomar med psykisk ohälsa överensstämmer med studier på ungdoms- institutioner i andra länder. De drar slutsatsen att de särskilda ungdomshemmen behöver ha tillgång till personal med särskild psykiatrisk och neuropsykiatrisk kompetens och att behandlings- program baserade på neuropsykiatrisk kunskap behöver inkluderas i vården vid de särskilda ungdomshemmen.51

De strukturerade inskrivningsintervjuer som SiS gör med placerade barn och unga ger viktig information också om deras psykiska hälsa. Intervjuerna följer ADAD intervjuformulär och manual, som SiS översatt till svenska och anpassat efter svenska förhållanden (ADAD står för Adolescent Drug Abuse Diagnosis). Intervjun ger information om den unges aktuella situation och problematik inom olika livsområden, bl.a. psykiska eller känslomässiga problem. I den del av formuläret som gäller psykiska eller känslomässiga problem finns frågor om huruvida olika känslor, reaktioner och beteende stämmer för barnet eller den unge. Det gäller exempelvis ”kan inte kontrollera sitt beteende när man är arg” (59 procent svarade ja), ”ofta ängslig/orolig” (40 procent svarade ja), ”behöver medicin för att somna” (38 procent svarade ja), ”rädd att skada någon annan” (24 procent svarade ja), ”självmordstankar” (16 procent svarade ja) och ”känner för att skada sig själv” (13 procent svarade ja). Praktiskt taget alla problem inom området är vanligare bland flickor än pojkar, även koncentrationssvårigheter och aggressivt beteende mot andra.52

Under de senaste åren har de domar från HFD som gällt bedömning av rekvisitet annat socialt nedbrytande beteende för vård med stöd av LVU uppmärksammats. Som framgår av kapitel 7 har

51Ståhlberg O m.fl. (2010).

52SiS (2013d) s. 5 ff, 23 ff och 60 ff.

801

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

dessa domar skapat osäkerhet i rättstillämpningen och varningar har framförts för att domarna leder till att barn och unga med stora vårdbehov faller utanför samhällets yttersta skyddsnät. Samtidigt finns det tecken på att behoven inte längre beskrivs utifrån barns och ungas beteende utan som brister i hemmiljön, vilket kan leda till en ofullständig eller missvisande bild av de behov som vården ska tillgodose. Det går också, som framgår av kapitel 4, att se en viss minskning av andelen barn och unga som vårdas med stöd av LVU endast på grund av eget beteende, även om det kan finnas olika orsaker till den förändringen.

Vid sidan av den oklarhet som kan ha uppkommit efter HFD:s domar från 2010 finns det en grupp barn och unga som verkar kunna vårdas antingen med stöd av LVU eller LPT, beroende på bl.a. omfattningen av självskadebeteenden och suicidhot. Nationell psykiatrisamordning pekade på vissa överlappningar mellan LVU och LPT. En liten grupp barn och unga som är svårt sjuka i psykos, drogrelaterade tillstånd, självskadebeteende och utagerande tillstånd hänvisas från psykiatrin till HVB eller SiS-institutioner. Orsaken kan vara platsbrist inom barn- och ungdomspsykiatrin eller att det inte finns slutenvårdsenheter som klarar att hantera en stökig, utagerande tonåring.53

Ett par genomgångar av domar från förvaltningsrätter ger en bild av att utagerande beteende ofta beaktas vid beslut om vård med stöd av 3 § LVU till följd av annat socialt nedbrytande beteende medan självskadebeteende, suicidrisk och matproblematik beaktas mer sällan. Medan utagerande beteende främst beaktas för pojkar beaktas självskadebeteende, suicidrisk och matproblematik i första hand för flickor.54

16.5.5Uppföljningar och utvärderingar av institutionsvårdens innehåll

Uppföljningar och utvärderingar som gjorts under de senaste åren ger en bild av flera brister i vården, men dessa ligger ofta i ett gränsland där det inte är uppenbart att endast en aktör har ansvar och möjlighet att åtgärda dem. Det gäller inte minst tillgången till

53SOU 2006:100 s. 368. Jfr Alenius H (2011) s. 95ff och Johannesson H (2014) s. 50 ff och 65.

54Smed L (2011) och Johannesson H (2014) s. 47 ff.

802

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

psykiatrisk vård eller habilitering under en placering på HVB. Med tanke på att psykisk ohälsa är vanligare bland flickor som vårdas på institution med stöd av LVU är det troligt att bristerna drabbar dem särskilt hårt, vilket måste ses som ett viktigt jämställdhets- problem.

Socialstyrelsen har i en utvärdering av vården och omsorgen om placerade barn och unga studerat vård för självskadehandlingar, dvs. de fall då barn och unga i befolkningen respektive placerade barn och unga har vårdats för avsiktligt destruktiva handlingar eller skadehandlingar med oklar avsikt inom den specialiserade öppen- eller slutenvården. Sammantaget hade år 2010 tio gånger fler barn och unga som var placerade på HVB vårdats för självskador än barn och unga som inte varit placerade. I riket hade i genomsnitt 2,9 procent av barn och unga i åldern 11–20 år som var placerade i HVB vårdats för självskadehandling i specialiserad öppen- eller slutenvård under eller efter placeringen. Mot bakgrund av bl.a. detta bedömde Socialstyrelsen att kommunerna behöver se till att det finns kunskap, kompetens och stöd kring frågor som rör psykosociala och psykiska problem i HVB.55

Socialstyrelsen har också i ett par studier visat på en omfattande användning av psykofarmaka bland placerade barn och unga.

En utvärdering 2013 visade att andelen barn och unga på HVB som regelbundet medicinerade med antidepressiva läkemedel, konventionella sömnmedel och antipsykotiska läkemedel var 15, 17 respektive 19 gånger högre än för barn och unga i befolkningen. För ångestdämpande läkemedel och melatonin var andelen 12 gånger högre. ADHD-läkemedel bland unga i HVB var nio gånger vanligare, vilket innebar att nästan 13 procent av dem som var placerade i HVB stod på regelbunden ADHD-medicinering. Social- styrelsens utvärdering indikerar vidare att behandling med psyko- farmaka för placerade barn och unga inte alltid sker enligt be- handlingsrekommendationer och att utskrivningen av psykofarmaka sker på olika grunder i olika delar av landet. Socialstyrelsen konstaterar att landstingen behöver se över utskrivningen av psykofarmaka till barn och unga och användandet av alternativa insatser. Medicineringen får inte leda till att barn som medicineras

55 Socialstyrelsen (2013f) s. 13 och 41 ff.

803

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB SOU 2015:71

får sämre stöd på annat sätt, t.ex. i form av annan terapi och familjestöd.56

I en kartläggning 2014 konstaterade Socialstyrelsen att förskriv- ningen av psykofarmaka till placerade barn och ungdomar är fortsatt hög. Det kan förklaras både med att gruppen har en omfattande psykiatrisk problematik med hög förekomst av bl.a. ADHD, men också att de har fler förskrivande vårdenheter än barn och ungdomar som inte var placerade. Socialstyrelsens kartläggning visar också att barn och unga som var placerade på HVB, inklusive SiS särskilda ungdomshem, i större omfattning än jämnåriga fick psykofarmaka förskrivet av privata läkare som med all sannolikhet var anlitade som konsulter. Allmänt sett hade barn och ungdomar som inte varit placerade en tydligare kontakt med specialiserade verksamheter och läkare med kompetens i specialiteter som är relevanta för barn och ungdomar med psykisk störning eller neuropsykiatrisk problematik. I viss mån hade även barn och unga som var placerade i familjehemsvård en tydligare sådan kontakt än barn och unga vid HVB.

I kartläggningen 2014 intervjuade myndigheten ungdomar som var placerade vid SiS särskilda ungdomshem. Svaren ger en bild av att de flesta som använde psykofarmaka upplevde att det var till stor hjälp. Trots det upplevde nästan hälften att de hade biverk- ningar av sina mediciner. Ungdomarna tyckte genomgående att medicineringen på SiS särskilda ungdomshem kändes trygg och att den skedde under kontrollerade former. De som hade erfarenhet av flera placeringsformer menade att det var en skillnad att vara placerade på SiS särskilda ungdomshem jämfört med andra HVB. På HVB kunde det finnas mycket droger och otillåten användning av psykofarmaka.57

Ett annat perspektiv ger Maria Andersson Vogel i en doktors- avhandling från Stockholms universitet. Där beskriver hon LVU- vårdens innehåll och resultat för 128 ungdomar som deltog i ett projekt för att förbättra förutsättningarna för deras utskrivning från SiS särskilda ungdomshem och deras eftervård. Vid inskrivning framträdde gruppen som i många avseenden könssegregerad. Pojkarnas mest framträdande problematik var brottslighet medan

56A.a. s. 13, 41 och 45ff.

57Socialstyrelsen (2014k) s. 20 ff.

804

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

flickorna rapporterade en omfattande psykisk ohälsa. Även vid uppföljning efter utskrivning framträdde flickornas psykiska ohälsa som omfattande, trots vissa positiva förändringar. En fjärdedel av flickorna i undersökningsgruppen hade försökt ta livet av sig under året efter utskrivning från SiS.

Andersson Vogel konstaterar att resultaten i avhandlingen visar att flickorna och deras problematik framträder relativt otydligt genom hela vårdkedjan, vilket tycks leda till att de inte får den hjälp de behöver. Vid inskrivning rapporterade de en omfattande psykisk ohälsa, vilket vare sig institutionspersonal eller eftervårdande insatser tycktes uppmärksamma. Hon drar slutsatsen att det i dag inte verkar finnas insatser som är utformade för flickornas behov och frågar om en del av de flickor som placeras vid de särskilda ungdomshemmen borde vårdas i andra former. Att de placeras inom SiS tyder på att det saknas andra insatser inom exempelvis barn- och ungdomspsykiatrin. Mot den bakgrunden behöver fler riktade insatser utvecklas för flickor med omfattande psykiska problem inom både slutenvården och öppenvården, menar Andersson Vogel.58

16.5.6Andra erfarenheter och synpunkter

Autism- och Aspergerförbundet har till utredningen överlämnat en skrivelse som sammanfattar förbundets erfarenheter av hur LVU används och vad som behöver förändras. Ett grundläggande problem är, enligt förbundet, bristande kunskaper om autismspektrum- tillstånd hos alla berörda myndigheter och övriga aktörer. År 2009 gick förbundet igenom 15 LVU-ärenden som rör barn med autismspektrumtillstånd. Flera problem konstaterades. Bland annat saknas kompetens om autismspektrumtillstånd där LVU-beslut verkställs och det görs inga anpassningar i boendemiljön för barn med sådana tillstånd. Även sammansättningen av barn lyftes fram som ett problem eftersom barn och unga med autismspektrum- tillstånd blandas med barn och unga som använder droger, är kriminella m.m. Vidare bedömde förbundet att socialtjänsten

58 Andersson Vogel M (2012) s. 175 ff.

805

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

brister i ansvaret att samverka med exempelvis barn- och ung- spsykiatrin (BUP) under den tid barnet är omhändertaget.59

Autism- och Aspergerförbundet har till utredningen även över- lämnat resultaten av en granskning av 87 HVB åren 2012–2013. Huvuddelen av de granskade hemmen blandade ungdomar med psykosocial problematik med andra ungdomar. Knappt en tiondel av hemmens föreståndare hade erfarenhet av LSS-verksamhet.60

Riksförbundet Attention genomförde år 2012 en enkätunder- sökning om medlemmarnas erfarenheter av placeringar. De 64 svaren visar enligt Attention på stora förbättringsbehov, bl.a. när det gäller placerade barns skolgång, tillämpningen av bestraffnings- och belöningsmetoder och tillgång till stöd som gör att placeringen upplevs meningsfull.61

Utredningen har tillsammans med Sveriges Kommuner och Lands- ting (SKL) genomfört ett rundabordssamtal om samverkan kring placerade barn och unga. Deltagarna kom från SKL, landsting, kommuner och professionsföreningar inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Under mötet efterfrågades tydligare ansvarsfördelning mellan BUP och socialtjänsten när det gäller placerade barn och unga. Tydligare begrepp inom området och ett tydligare uppdrag till landstingen när det gäller bl.a. hälsoundersökningar av placerade barn och unga bedömdes kunna främja och underlätta samverkan. Fler integrerade behandlingsalternativ, som motsvarar såväl sociala som psykiska eller psykiatriska vårdbehov, efterfrågades också under mötet, särskilt för barn och unga som har självskadebete- enden eller neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Över- huvudtaget behöver inslagen av tvång i vården för barn och unga med psykisk ohälsa mycket noga analyseras, menade några del- tagare. Individuellt utformade och frivilliga insatser med stöd av LSS har lokalt visat sig vara alternativ till vård med stöd av LPT med bältesläggning av ungdomar med mycket svåra självskade- beteenden.

59Autism- och Aspergerförbundets synpunkter inför översyn av LVU 2013-14-16. Dnr S2012:07/2013/9.

60HVB-hem som tar emot ungdomar med autism och Aspergers syndrom. En granskning av

87HVB av Maria Grimståhl. Tillgänglig på Autism- och Aspergerförbundets webbplats (www.autism.se).

61”- Det höll mig vid liv, enkät om omhändertagna barn”, Attentions webbplats

(http://attention-riks.se/).

806

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

Vid utredningens möten med organisationer, experter och personal vid SiS särskilda ungdomshem har förhållandet mellan LVU och psykiatrin i vid mening berörts. Sammantaget har det vid dessa möten förmedlats en bild av osäkerhet inom både psykiatrin och vid särskilda ungdomshem om de gemensamma kontakterna och om vilka krav och förväntningar som respektive verksamhet ska leva upp till.

16.6Institutionsvård med stöd av LVU för barn och unga med hedersrelaterad problematik

Ett barn eller en ung person kan behöva placeras utanför hemmet på grund av att hon eller han är utsatt för hedersrelaterat våld eller förtryck. Om vårdnadshavarna inte samtycker till vård som behövs kan barnet under vissa omständigheter omhändertas enligt LVU. Socialtjänsten kan också i vissa fall hålla barnets vistelseort hemlig för vårdnadshavarna, om det bedöms vara nödvändigt (14 § LVU). Under vissa förhållanden kan även personer som fyllt 18 men inte 20 år placeras med stöd av 3 § LVU. Barn och unga som placeras till följd av hedersrelaterat våld eller förtryck kan behöva både akuta och långsiktiga insatser av emotionell, praktisk eller social karaktär. De kan även behöva rehabiliterande insatser som hjälper dem att skapa ett självständigt liv och delta aktivt i samhället.62

Socialstyrelsen har definierat begreppet skyddat boende som en boendeinrättning som tillhandahåller platser för heldygnsvistelse avsedda för personer som behöver insatser i form av skydd mot hot, våld eller andra övergrepp tillsammans med andra relevanta insatser.63 Enligt Socialstyrelsens allmänna råd om våld i nära relationer bör det på ett skyddat boende finnas tillräcklig bemanning och tillräckliga skyddsanordningar för att kunna erbjuda skydd mot hot, våld och andra övergrepp.64 Samtidigt är det viktigt att tänka på att en våldsutsatt person även kan behöva andra insatser, exempel- vis råd och stöd.65

62Socialstyrelsen (2014l) s. 43.

63Socialstyrelsen, Termbanken: ”skyddat boende” (www.socialstyrelsen.se). Definitionen avser den språkliga termen skyddat boende. Det är inte en juridisk definition.

64SOSFS 2014:4 s. 9.

65Socialstyrelsen (2014l) s. 43.

807

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

Undersökningar har pekat på att det saknas ett tillräckligt antal platser i skyddat boende och att majoriteten av de unga som utsätts för hedersrelaterat våld eller förtryck placeras i verksamheter eller boendeformer utan särskild kompetens kring målgruppen.66 Resultaten från en nationell kommunenkät som har genomförts av länsstyrelserna i Skåne, Stockholms län och Västra Götalands län visar att 23 procent av utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck under 18 år placerades på HVB med särskild kompetens medan 7 procent placerades i familjehem med särskild kompetens. Bland unga över 18 år var det ännu färre som placerades i en verksamhet med särskild kompetens kring hedersrelaterat våld och förtryck. Placeringarna gavs till större delen som bistånd enligt SoL men det skedde också ett stort antal placeringar enligt LVU.67

Av Länsstyrelsen Östergötlands kontakter med verksamheter och aktörer framkommer att de unga ofta berättar mer utförligt om utsatthet efter att de vet att placeringen kommer att hålla, som efter att beslut om LVU-vård gått igenom eller när de beviljats en placering i ett skyddat boende. Laddade och tabuiserade upplevelser som sexuella övergrepp i eller utanför familjen eller HBT-tillhörighet framkommer ofta först efter en längre tids placering.68

I ett utvecklingsarbete som Länsstyrelsen Östergötland bedriver i samarbete med sex pilotkommuner har det framkommit att det behövs fler skyddade boenden anpassade efter målgruppens behov. Erfarenheter från utvecklingsarbetet tyder på att behovet av platser är mycket stort, särskilt för barn under 18 år som utöver att hotas av sitt nätverk också lider av PTSD, självskadebeteende, anorexi eller utvecklat någon form av missbruk. De boenden som fått utvecklingsmedel från länsstyrelserna är ofta fullbelagda och passar inte alltid utifrån sitt geografiska läge för enskilda kommuner. Kommunerna har då som alternativ att antingen använda sig av ordinarie familjehem eller HVB och där är kompetensen ofta inte tillräcklig för att hantera både hotbilden, behovet av skydd och de ungas stora behov i den akuta fasen efter ett uppbrott från familjen. Det är också svårt för socialtjänsten att stötta i den utsträckning som behövs för ett oerfaret familjehem eller HVB, då placeringarna

66Brottsförebyggande rådet (2010) s. 11 och Länsstyrelsen Östergötland (2011) s. 11.

67Länsstyrelsen Östergötland (2011) s. 13.

68A.a. s. 26.

808

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

utifrån hotbilden i de flesta fall måste ske utanför länet. Risken finns då att placeringen havererar och att antingen ungdomen eller boendet avbryter vården.69

Även om det pågår ett arbete för att öka antalet platser för barn och unga utsatta för hedersrelaterat våld eller förtryck menar Länsstyrelsen Östergötland att den generella brist som finns inom den ordinarie HVB-vården, där det finns ett stort fokus på unga som brottslingar snarare än som brottsoffer, innebär att frågan behöver lyftas till statlig nivå.70

Vid utredningens kontakter med företrädare för det Nationella Kompetensteam som Länsstyrelsen Östergötland utvecklat avse- ende frågor om hedersrelaterat våld eller förtryck har det fram- kommit önskemål om mer specialiserad institutionsvård. Det handlar dels om att säkra tillräcklig kompetens för vård när heders- problematiken kombineras med annan problematik som t.ex. själv- skadebeteende, dels om att utveckla och arbeta med ”hållande- strukturer” utan inlåsning som kan förhindra att en utsatt flicka själv återvänder till föräldrarna. Enligt företrädarna för det Natio- nella Kompetensteamet skulle en sådan mer specialiserad vård kunna finnas på ett par institutioner inom ramen för SiS verk- samhet.71

Den mest alarmerande upptäckten i arbetet med att utveckla det Nationella Kompetensteamet har, enligt Länsstyrelsen Öster- götland, varit att så många barn i landet är utsatta för allvarliga brott och grova kränkningar. Det Nationella Kompetensteamet har inrättat en nationell stödtelefon för yrkesverksamma och ideellt verksamma i ärenden som rör hedersrelaterat våld och förtryck, inklusive tvångs- och barnäktenskap samt könsstympning av flickor och kvinnor. Av samtalen under 2014 rörde 60 procent utsatta personer under 18 år och drygt 30 procent utsatta personer under 15 år. En stor majoritet av de utsatta i alla åldrar var flickor och kvinnor.72

69Länsstyrelsen Östergötland (2014) s. 17.

70A.a. s. 6.

71Uppgifter från Nationella kompetensteamet för arbete mot hedersrelaterat våld och förtryck vid möte med utredningen i december 2014.

72Länsstyrelsen Östergötland (2015) s. 5 och 16 ff.

809

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

16.7Institutionsvård med stöd av LVU för ensamkommande barn

Som framgår av kapitel 4 har antalet ensamkommande barn som vårdas på HVB med stöd av SoL ökat kraftigt det senaste decenniet. När det gäller institutionsvård med stöd av LVU förefaller ökningen av antalet ensamkommande barn ha varit betydligt mindre. Det finns dock tecken på en viss ökning i dag, som innebär nya uppgifter och utmaningar för verksamheterna. Enligt uppgifter från SiS var drygt 50 ensamkommande barn placerade vid de särskilda ungdomshemmen under 2013, drygt 100 under 2013 och knappt 140 under 2014. Uppgifterna bör tolkas med försiktighet, men myndigheten bedömer att det skett en snabb förändring.73

Antalet ensamkommande barn som söker asyl i Sverige fortsätter överhuvudtaget att öka. Under 2014 sökte drygt 7 000 ensamkommande barn asyl vilket kan jämföras med drygt 3 800 under 2013. Enligt Migrationsverket beräknas cirka 8 000 ensam- kommande barn söka asyl i Sverige under 2015.74

SiS har genomfört en kartläggning av målgruppen ensam- kommande barn som ger en bild av deras behov och förutsättningar inom tvångsvården. En slutsats av kartläggningen är att det finns en språkbarriär och att bristen på tolkar och språkkunnig personal är akut. I intervjuerna med avdelningsföreståndare inom SiS framkom att ensamkommande barn hade haft mycket svårt att förstå varför de var inlåsta och var de befann sig. Enligt föreståndarna ledde det ofta till oro, ångest och utagerande beteende. Många uppgavs tro att de var i ungdomsfängelse eller i förvar i avvaktan på utvisning. En avdelningsföreståndare pekade på risken för att tvångsvården på låst avdelning ”triggar deras trauman”.

Bland avdelningsföreståndarna fanns det en utbredd uppfattning om att ensamkommande barn generellt sett placeras på vagare grunder än andra grupper, att akutplaceringarna blir för långa och präglas av för hög grad av slutenhet. Mot bakgrund av detta är behovet av bättre samverkan mellan institutionerna och socialtjänsten stort. Samarbetet med övriga berörda myndigheter samt landstingen när det gäller hälso- och sjukvårdsfrågorna bör också utvecklas.

73SiS (2014c) och SiS (2015) s. 23.

74Migrationsverket (2015) s. 1 f.

810

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

Ensamkommande barn är många gånger mycket misstänksamma mot samhället och vuxenvärlden, enligt SiS kartläggning. Mot- stridiga uppgifter om ålder och bakgrund är inte ovanligt. En särskild grupp utgör de som har fått ett avvisningsbesked och som befinner sig vid SiS särskilda ungdomshem i väntan på utvisning. När det gäller frågorna om åldersbestämning och arbetet med dem som har avvisningsbesked finns ett behov av att utveckla sam- verkan med framför allt Migrationsverket.

I rapporten refereras en annan studie som gjorts på ett av SiS särskilda ungdomshem. Där framgår att ensamkommande är en heterogen grupp med skilda erfarenheter och behov, men att de har ett gemensamt behov av ett särskilt bemötande där de bereds möjlig- het att kommunicera på sitt eget språk, tillgång till stabiliserande samtal, traumabearbetning samt möjlighet till fler undervisnings- timmar. Det finns också behov av mer kunskap och fortbildning kring traumabearbetning, asylprocessen och copingstrategier bland ensamkommande.

Enligt SiS kartläggning kan placeringen av ensamkommande barn på de särskilda ungdomshemmen många gånger betraktas som en följd av vårdsammanbrott under tidigare placering. En vanlig placeringsorsak enligt socialtjänsten är att barnen inte får vara kvar i nuvarande boende på grund av våld eller hot om våld. De flesta skrivs också ut för fortsatt vård på annat HVB. Andra vanliga placeringsorsaker var missbruk av narkotika och/eller hot om våld, konflikter på HVB, psykiska problem, upprepade rymningar och stöld eller snatteri.

Dokumentationen om de ensamkommande barnens hälsa och skolgång under tiden på SiS är av varierande kvalitet. Flera av de som ingick i kartläggningen bedömdes dock under tiden på SiS ha någon form av självskadebeteende och för några bedömdes det finnas suicidrisk.

SiS kartläggning avslutas med ett förslag om en styrgrupp för frågor om ensamkommande barn inom myndigheten och att en handlingsplan bör tas fram för det fortsatta arbetet kring gruppen.75 Inför 2015 har SiS ett inriktningsmål där ensamkommande barn är ett prioriterat område.76

75SiS (2014c).

76SiS (2015) s. 23.

811

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

16.8Utredningens överväganden och förslag

16.8.1Inledande överväganden

Utredningen har i kapitel 5 föreslagit att krav på god kvalitet i tvångs- vården för barn och unga ska föras in i den nya LVU. Kraven innebär att vården ska vara bl.a. trygg, säker och ändamålsenlig. Vidare ska kvaliteten i vården systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

Vårdens innehåll är givetvis ett nyckelområde för att de föreslagna kvalitetskraven ska kunna uppnås och för att barnrättsperspektivet ska få genomslag i vården. En fortsatt utveckling av innehållet efter individuella behov är också nödvändig för att vården ska bli god för bl.a. barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och för barn och unga som är utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck.

I kapitel 7 föreslår utredningen att rekvisitet annat socialt beteende ska modifieras i den nya LVU så att det tydligare framgår att beteendet i sig självt ska vara avgörande vid bedömningen av vårdbehovet. Syftet är att klargöra att barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar inte ska riskera att falla utanför samhällets yttersta skyddsnät, vilket de kan göra till följd av den rättstillämpning som utvecklats under senare år. Utred- ningen vill understryka att den föreslagna författningsändringen måste ses som förpliktelse för samhället att förbättra tillgången till adekvata insatser med stöd av LVU för barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.

Samtidigt är vårdens innehåll ett område som bara delvis kan diskuteras samlat. Det finns betydande skillnader mellan familje- hemsvård och institutionsvård, men också mellan olika delar av vården i familjehem respektive HVB. Det finns också vissa omständigheter som är speciella eller särskilt viktiga när det gäller vård med stöd av LVU, vare sig den sker i familjehem eller vid HVB.

Ökad professionalisering hotar familjehemsvårdens syften

Inom familjehemsvården har utredningen mött exempel på en ökad professionalisering av vården som kan strida mot samhällets ambitioner att erbjuda barn och unga i familjehem tillgång till en

812

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

familjemiljö och inte en specialiserad behandlingsinsats. Utredningen har också fått signaler om andra oroande tendenser. Det finns tecken på alltmer kortsiktiga åtaganden från familjehemsföräldrar och framväxten av en ”familjehemsmarknad” med ekonomiska drivkrafter. Till problemen hör att det knappast finns något samlat underlag för att beskriva pågående förändringar inom området. Under alla förhållanden innebär utvecklingen att arbetet med att rekrytera och stödja familjehem blir ännu viktigare. Utredningen har i sitt tidigare delbetänkande (SOU 2014:3) behandlat vissa frågor om innehåll och kvalitet i familjehemsvården.

Sedan delbetänkandet lämnades till regeringen har Forte gett ut en kunskapsöversikt av Bo Vinnerljung och Tore Andressen om barn och unga i samhällets vård med svenskt, nordiskt och inter- nationellt perspektiv. I kunskapsöversikten konstateras att det är svårt att utvärdera familjehemsvård som syftar till att ge barnet goda uppväxtförhållanden under lång tid. Så gott som ingen studie har dock funnit bättre utfall på lång sikt för barn som växt upp i familjehem, när de jämförts med socialt utsatta barn som växt upp hemma. Det gäller även när jämförelsegruppen varit syskon som växt upp hos föräldrarna. Teoretiskt sett är det lättare att utvärdera familjehemsvård med rehabiliterande syften, exempelvis att minska kriminalitet eller att förbättra barnets psykiska hälsa. Så vitt känt finns inga svenska utvärderingar på området, med undantag för ett försök med en amerikansk intensiv familjevårdsmodell som visade positiva resultat.

Ökad professionalitet en nyckelfråga inom institutionsvården

Institutionsvården för barn och unga på HVB väcker flera frågor om innehåll, kvalitet och resultat. Av dessa kan bara ett fåtal besvaras utifrån det kunskapsunderlag som nu är tillgängligt. Det är dock tydligt att behovet av ökad professionalitet är en nyckelfråga i institutionsvården.

IVO har konstaterat att de flesta barn och unga på kommunalt och enskilt drivna HVB tycks ha det bra och säger att de trivs – samtidigt som det är tveksamt om de får den hjälp som de behöver. IVO:s konstaterande fångar en grundläggande utmaning som institutionsvården – och socialtjänsten som ansvarar för den – står

813

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

inför. En samlad syn på innehåll och kvalitet bör vara vägledande för institutionsvården utifrån vad som anges i lagar och andra regler och är etiskt försvarbart. Vården behöver bygga på bästa till- gängliga kunskap om behandlingar och andra former av stöd sam- tidigt som den utformas så att barn och unga är delaktiga i den och deras erfarenheter tas till vara. Den bör vara en evidensbaserad praktik med ett tydligt barnrättsperspektiv.

Flera hinder och risker för att institutionsvården inte ska motsvara dessa krav och behov kan urskiljas. Det handlar särskilt om bristande kompetens, bristande tillgång till kunskap om behandlingsmetoder och annat stöd, bristande systematiskt arbete för att följa upp och utveckla vården samt bristande samverkan kring bl.a. hälsa och utbildning. IVO har särskilt pekat på de risker som låg utbildning tillsammans med ett stort utbud av metoder, av vilka många är hemmagjorda och oprövade, innebär för att vården vid HVB inte blir trygg och säker. Mot den bakgrunden har IVO rekommenderat huvudmännen att utveckla ett evidensbaserat arbetssätt i HVB-vården. Myndigheten har också rekommenderat socialnämnderna att vid val av HVB inför en placering inhämta kunskap om personalens utbildning samt arbetssätt och metoder för att bedöma verksamhetens förutsättningar att bidra till att målen för placeringen uppnås.

Dessa hinder och risker gäller för institutionsvård med stöd av både SoL och LVU och berör därför ett betydligt större område än vad som varit utredningens huvuduppgift. Med vissa undantag, i första hand SiS särskilda ungdomshem, är det också svårt att särskilja förhållandena vid HVB som vårdar barn och unga med stöd av LVU. Ofta förekommer både tvångsvård och frivillig vård på samma HVB, och ett barn eller en ung person kan under olika perioder vårdas med stöd av både SoL och LVU på samma HVB.

Att hindren och riskerna även gäller vid institutionsvård som samhället tvingar barn och unga till gör dem dock ännu viktigare att uppmärksamma och så långt möjligt undanröja. Kunskaps- luckorna är i dag stora och det går inte att utesluta att barn och unga i vissa fall kan tvingas till vård som är skadlig för dem.

814

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

Styrning med kunskap och systematisk uppföljning

Både när det gäller familjehemsvård och institutionsvård är utveck- lingen av vårdens innehåll och kvalitet beroende av att det finns väl fungerande former för styrning med kunskap och systematisk uppföljning. Behovet av breda genomlysningar av drivkrafter och förändringar inom såväl familjehems- som institutionsvård är stort, i synnerhet när det gäller faktorer som påverkar innehåll och kvalitet. Dessa frågor behandlas i kapitel 19.

16.8.2Kompetens hos föreståndare och personal vid HVB

Utredningens bedömning: Dagens allmänt hållna regler om kompetens hos föreståndare och personal vid HVB medför risker för att innehållet i vården inte har tillräckligt god kvalitet, såväl vid val av metoder och arbetssätt som vid utförandet av dem.

Utredningens förslag: Regeringen bör ge Socialstyrelsen i upp- drag att utreda förutsättningarna för en eftergymnasial grund- utbildning för personal på HVB, vilken annan utbildning som kan vara lämplig för arbete med behandling för barn och unga på HVB och vilka författningsändringar som kan behövas för stärkta krav på kompetens hos föreståndare och personal inom institutionsvården.

Utredningen är starkt oroad av den beskrivning som IVO gjort av kompetensen hos personalen vid enskilt och kommunalt drivna HVB. För en ökad professionalisering av institutionsvården är god kompetens en avgörande fråga.

Dagens allmänt hållna regler om kompetens hos föreståndare och personal vid HVB medför risker för att innehållet i vården inte har tillräckligt god kvalitet, såväl vid val av metoder och arbetssätt som vid utförandet av dem. Föreståndare ska enligt gällande regler ha lämplig utbildning medan det för övrig personal inte finns några utbildningskrav alls utöver vad som krävs för en ändamålsenlig verksamhet (3 kap. 5 § och 4 kap. 4 § SoF). Socialstyrelsen ställer i sina föreskrifter vissa ytterligare krav på föreståndare, som ska ha

815

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

SOU 2015:71

en utbildning som motsvarar 180 högskolepoäng enligt dagens poäng- system. Kompetensen hos föreståndare vid enskilt drivna HVB prövas av IVO i samband med tillståndsgivningen. Föreståndare vid kom- munala HVB, som enligt gällande regler inte behöver ansöka om tillstånd utan endast anmäler verksamhet, prövas inte på samma sätt.

Utredningen delar IVO:s bedömning att det behövs en grund- utbildning för personal på HVB och tydligare bedömningar av vilka andra utbildningar som är lämpliga för arbete med behandling för barn och unga på HVB. Utredningen ser starka skäl för att föreståndare ska ha en utbildning med inriktning mot bl.a. socialt arbete eller beteendevetenskap. Vidare ser utredningen starka skäl för att det i den övriga personalen bör finnas personer med någon form av utbildning eller erfarenhet inom dessa områden.

Det har emellertid inte varit möjligt för utredningen att närmare belysa frågor om lämpligheten i de olika utbildningar och andra erfarenheter som föreståndare och personal vid HVB i dag har. Därmed har det inte heller varit möjligt att bedöma vilka för- ändringar som kan vara motiverade. Huvuddelen av institutions- vården sker också med stöd av SoL och kräver en bredare genomgång och analys än vad som kan göras med utgångspunkt i en översyn av LVU. Förutsättningarna för HVB kan dessutom komma att påverkas av de förslag som Ägarprövningsutredningen har lämnat och av resultaten av den pågående utredningen om regleringen av den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster.

Mot den bakgrunden föreslår utredningen att regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att utreda förutsättningarna för en eftergymnasial grundutbildning för personal på HVB, vilken annan utbildning som kan vara lämplig för arbete med behandling för barn och unga på HVB och vilka författningsändringar som kan behövas för stärkta kompetenskrav på föreståndare och personal inom institutionsvården. När det gäller den del av uppdraget som avser annan lämplig utbildning bör utgångspunkten vara att det kan handla om utbildningar med inriktning på socialt arbete. Det kan dock ingå i uppdraget att inventera och bedöma om det eventuellt finns utbildningar i t.ex. särskilda behandlingsmetoder som kan vara lämpliga för personal på HVB.

816

SOU 2015:71

Vårdinnehåll av god kvalitet – med fokus på HVB

16.8.3Tillgång till medicinsk och psykologisk kompetens vid HVB

Utredningens bedömning: Att säkerställa tillgången till medicinsk och psykologisk kompetens vid enskilt och kommunalt drivna HVB är särskilt angeläget när vården sker med tvång, i synnerhet om verksamheten har en inriktning mot barn och unga med psykiska funktionsnedsättningar eller psykisk ohälsa. Regeringen bör överväga att ge IVO i uppdrag att utifrån sin tillsyn bedöma tillgången till medicinsk och psykologisk kompetens vid HVB om frågan inte aktualiseras i IVO:s planering och aktiviteter de närmaste åren.

Det är väl belagt att förekomsten av olika hälsoproblem, inte minst psykisk ohälsa, är stor hos barn och unga som vårdas på HVB. Det gäller för barn och unga i såväl kommunalt som enskilt drivna HVB och i SiS särskilda ungdomshem. Det är också väl belagt att använd- ningen av bl.a. psykofarmaka är stor bland dessa barn och unga.

Krav på tillgång till läkare finns i dag för de särskilda ungdoms- hemmen. För övriga HVB finns inga motsvarande krav. Av Socialstyrelsens allmänna råd framgår att det vid ett HVB som tar emot barn och unga bör finnas tillgång till läkare och psykolog med särskilda kunskaper som är lämpade för sådana verksamheter. Tillgången kan säkerställas t.ex. genom att en överenskommelse träffas med ansvarig sjukvårdshuvudman som innebär att hjälp kan fås vid en närbelägen sjukvårdsinrättning som har läkare och psykolog med lämpliga kunskaper.77

Tillgång till den medicinska och psykologiska kompetens som krävs för verksamheten vid enskilt och kommunalt drivna HVB är en viktig kvalitetsfråga. Att säkerställa tillgången till medicinsk och psykologisk kompetens är särskilt angeläget när vården sker med tvång, och i synnerhet om verksamheten har en inriktning mot barn och unga med psykiska funktionsnedsättningar eller psykisk ohälsa.

Det finns i dag krav på att föreståndaren för ett HVB ska kunna ansvara för att bl.a. bevaka den enskildes behov av hälso- och sjuk- vård och tandvård samt att den hälso- och sjukvård och tandvård

77 Allmänna råd till 2 kap. 2 § SOSFS 2003:20.

817