Olycksregister och djupstudier på transportområdet

Delbetänkande av Utredningen om översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor

Stockholm 2014

SOU 2014:24

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm

Orderfax: 08-598 191 91 Ordertel: 08-598 191 90 E-post: order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad 2009-05-02)

– En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss

Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice.

Omslag: Elanders Sverige AB.

Tryckt av Elanders Sverige AB.

Stockholm 2014

ISBN 978-91-38-24098-4

ISSN 0375-250X

Till stadsrådet

Catharina Elmsäter-Svärd

Regeringen beslutade den 13 juni 2013 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad översyn av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor samt sekretess vid sådana utredningar. Vidare skulle utredaren analysera Trafikverkets djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken, överväga om motsvarande studier behövs av dödsolyckor i spårbunden trafik samt analysera olycksregister för transportsektorn.

Samma dag förordnades Johan Franson som särskild utredare. Som experter förordnades från och med den 25 oktober 2013

sektionschefen Åsa Anderzén, Trafikverket, ställföreträdande generaldirektören Jonas Bäckstrand, Statens haverikommission, Stradasamordnaren Monica Frank, Transportstyrelsen, ämnesrådet Olof Hedberg, Näringsdepartementet, sektionschefen Daniel Hellström, Transportstyrelsen, departementssekreteraren Annelie Stiglund, Försvarsdepartementet samt kanslirådet Catrin Tidström, Näringsdepartementet.

Som sekreterare anställdes från och med den 2 september 2013 hovrättsassessorn, numera hovrättsrådet Åsa Toll och från och med den 1 januari 2014 rådmannen Lars Elfving.

Utredningen har antagit namnet Utredningen om översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor (N 2013:03).

Enligt direktiven ska utredaren senast den 28 april 2014 lämna ett delbetänkande i fråga om analysen av Transportstyrelsens vägtrafikolycksregister. Utredaren har valt att i delbetänkandet också redovisa analysen av övriga olycksregister för transportsektorn samt av Trafikverkets djupstudier av vägtrafikolyckor och överväganden om motsvarande studier av dödsolyckor i spårbunden trafik. Övriga delar i uppdraget ska redovisas senast den 8 december 2014.

Utredaren överlämnar härmed delbetänkandet Olycksregister och djupstudier på transportområdet (SOU 2014:24).

Arbetet fortsätter i enlighet med direktiven.

Båstad i april 2014

Johan Franson

/Åsa Toll

Lars Elfving

Innehåll

Sammanfattning ..................................................................	7
1 Författningsförslag......................................................	15

1.1Förslag till förordning om ändring i förordningen

	(2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen	............ 15
2	Utredarens uppdrag och arbete....................................	17
2.1	Uppdraget.................................................................................	17
2.2	Utredarens arbete.....................................................................	18
3	Olycksregister på transportområdet ..............................	21
3.1	Bakgrund ..................................................................................	21

3.2Rapportering till Transportstyrelsen om olyckor och

tillbud inom transportområdet ...............................................		22
3.3 Strada – register för vägtrafikolyckor.....................................		25
3.3.1 Målen för transportpolitiken avseende vägtrafik........		25
3.3.2	Utvecklingen av Strada.................................................	27
3.3.3	Finansieringen av Strada...............................................	32
3.3.4 Mer om användningsområdet för Strada.....................		35
3.3.5 Behov av förbättrad registrering i Strada.....................		40
3.3.6 Samrådsmyndigheternas syn på Strada........................		41
3.3.7 Tidigare statliga utredningar om Strada ......................		46
3.4 Transportstyrelsens övriga register över olyckor ..................		49
3.4.1 Register för den spårbundna trafiken – TRAP ...........		49
3.4.2 Register för den civila luftfarten – ECCAIRS............		52
3.4.3 Register för den civila sjöfarten – SOS........................		54
		5

Innehåll

SOU 2014:24

3.5Rapportering till Statens haverikommission vid tillbud

	och olyckor ...............................................................................		58
	3.5.1 Register för den civila sjöfarten – EMCIP ..................		60
3.6 Utredarens överväganden och förslag.....................................			60
	3.6.1	Strada .............................................................................	60
	3.6.2	Övriga register...............................................................	70
4	Trafikverkets djupstudier .............................................		73
4.1	Bakgrund...................................................................................		73
4.2	Djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken...............................		75
	4.2.1	Reglering........................................................................	75
	4.2.2	Djupstudiernas genomförande.....................................	76
	4.2.3 Djupstudiernas koppling till Strada .............................		79
	4.2.4	Vägtrafikinspektionens utvärdering av
		djupstudieverksamheten...............................................	79
	4.2.5 Trafikverkets beskrivning av djupstudiernas
		användning och nytta....................................................	81
	4.2.6 Samrådsmyndigheternas syn på djupstudierna............		84
4.3	Trafikverkets utredningar av olyckor på järnväg....................		87
	4.3.1	Reglering........................................................................	87
	4.3.2	Utredningarnas genomförande ....................................	89
	4.3.3 Behov av att utveckla och reglera
		utredningsverksamheten...............................................	90
4.4	Utredarens överväganden ........................................................		92
5	Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .................		101
6	Konsekvensbedömning..............................................		103
Bilaga
Kommittédirektiv 2013:65..............................................................			105

Sammanfattning

Uppdraget

Utredarens uppdrag är sammanfattningsvis att göra en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor och att analysera Trafikverkets djupstudier och de register över olyckor som finns på transportområdet.

I fråga om analysen av Transportstyrelsens vägtrafikolycksregister ska uppdraget redovisas senast den 28 april 2014. Utredaren har dock valt att i detta delbetänkande även behandla analysen av Trafikverkets djupstudier och av övriga register på transportområdet.

Övriga delar av uppdraget ska redovisas senast den 8 december 2014.

Olycksregister på transportområdet

En viktig utgångspunkt för ansvariga myndigheters arbete med att undersöka olyckor är att snabbt få kännedom om vad som inträffat. Aktörer inom transportområdet har därför rapporteringsskyldighet till tillsynsmyndigheten, Transportstyrelsen, om ett tillbud eller en olycka inträffat, vilket regleras i 20 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor. Av 21–24 §§ i förordningen framgår underrättelseskyldigheter som myndigheter ska fullgöra vid kännedom om olika slags olyckor och tillbud. Transportstyrelsen ska rapportera vidare vissa typer av olyckor till Statens haverikommission, enligt 25 § i samma förordning. Rapporteringen registreras digitalt. Transportstyrelsen är den myndighet som i huvudsak håller register om olyckor m.m. på transportområdet.

Utredarens arbete i denna del har avgränsats till att i första hand redogöra för och analysera de register som förs av Transportstyrelsen och Statens haverikommission. Utredaren har också kartlagt vilka aktörer som lämnar uppgifter till registren eller använder upp-

Sammanfattning

SOU 2014:24

gifter från registren, och hur registeruppgifterna används. De register som huvudsakligen har beskrivits är TRAP (register för spårbunden trafik), ECCAIRS (register för civil luftfart) och SOS (register för civil sjöfart).

Särskilt fokus har dock lagts vid beskrivningen av vägtrafikolycksregistret Strada (Swedish Traffic Accident Data Acquisition). Transportstyrelsen övertog huvudmannaskapet för Strada den 1 januari 2009. Strada omfattar bl.a. insamling, registrering och analys av skador och olyckor inom vägtrafiksystemet som inrapporteras från Polisen och sjukvården.

Analys av vägtrafikolycksregistret Strada

Strada har två källor för rapporteringen, Strada Polis, där Polisen rapporterar vägtrafikolyckor som lett till personskada, samt Strada Sjukvård, där akutsjukhus som ingått avtal med Transportstyrelsen rapporterar skador som patienter ådragit sig i vägtransportsystemet. Polisens rapportering sker enligt kungörelse (1965:561) om statistiska uppgifter angående vägtrafikolyckor medan Strada Sjukvård inte är reglerat i författning.

Strada har två huvudsakliga användningsområden. Dels används uppgifterna i Strada för olika former av trafiksäkerhetsarbete, dels utgör de underlag för officiell och annan statistik.

SOU 2014:24

Sammanfattning

skador. Kommuner och Trafikverket kan i egenskap av väghållare ta hjälp av registerdata i Strada bl.a. för att identifiera farliga trafikmiljöer och vidta åtgärder. Bland andra användare finns konsultbolag, Räddningstjänsten, Polisen, frivilligorganisationer, länsstyrelser och Trafikskolornas riksförbund. Även trafiksäkerhetsforskare inom Statens väg- och transportforskningsinstitut samt försäkringsbolag, fordonsindustrin, högskolor och universitet m.fl. begär uppgifter ur systemet. Media tar också ofta kontakt med Transportstyrelsen för att få informationsuttag.

Utredaren har funnit att Strada är tillgängligt för många, har stort genomslag och en omvittnat viktig roll i trafiksäkerhetsarbetet, inte bara för tillsynsmyndigheterna utan för ett stort spektrum av aktörer i samhället, nationellt, regionalt och lokalt. Strada får också betydelse för trafiksäkerhetsarbetet inom OECD och EU genom att det försörjer databaserna IRTAD och CARE med statistik.

Beträffande Strada som källa till officiell statistik kan konstateras att Strada Polis fyller en viktig funktion medan Strada Sjukvård har – i vart fall för närvarande – begränsad nytta för framställning av sjukvårdsstatistik på grund av bristande kontinuitet i rapporteringen och då det råder osäkerhet om rapporteringen är helt rättvisande och komplett. Man bör dock inte underskatta värdet av den inofficiella statistik som kan hämtas ur Strada Sjukvård eftersom den innehåller uppgifter om oskyddade trafikanter som inte kan hämtas någon annanstans.

Utredaren anser att Strada är i behov av förbättringar som ökar registeruppgifternas tillförlitlighet och kontinuitet. Både Trafikanalys och Sveriges Kommuner och Landsting har påtalat brister i positionering av olyckor och att det finns misstänkt bortfall av uppgifter i Strada Sjukvård. Det pågår nu en myndighetsgemensam översyn med jämförelse av uppgifter i Strada och Socialstyrelsens patientregister, PAR, i syfte att identifiera vilka uppgifter som saknas i registren och bortfallets orsaker.

Sammantaget kan dock konstateras att Strada har stor betydelse både för utvecklingen av trafiksäkerhetsarbetet i Sverige och som underlag för officiell och annan statistik. Ersättningen till sjukhusen bygger på beräkningar av tidsåtgång för registreringen samt vissa bonusbelopp, vilka enligt utredarens mening är godtagbara.

Sammanfattning

SOU 2014:24

Transportstyrelsens ansvar för Strada

Transportstyrelsen har sedan den 1 januari 2009 ansvar för verksamheten i Strada. Detta ansvar är inte formaliserat. Enligt utredarens uppfattning bör Transportstyrelsens uppdrag att hålla Strada regleras i myndighetens instruktion. Utredaren föreslår därför att förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen ändras, så att det i 5 § införs en punkt 6 där det anges att Transportstyrelsen ska svara för vägtrafikolycksregistret Strada. Vidare bör det av instruktionen framgå att Transportstyrelsen ska föra de register om olyckor och tillbud i övrigt som behövs för att fullgöra myndighetens uppdrag. Detta innebär ingen förändring av det redan pågående arbetet eller finansieringen av verksamheten. Med hänsyn till detta lämnas ingen ytterligare författningskommentar i anledning av förslaget.

Bör Strada författningsregleras?

Verksamheten i Strada har varit föremål för två tidigare statliga utredningar som överlämnat betänkandena SOU 2001:29 Fordonslag m.m. samt SOU 2008:9 Transportinspektionen – En myndighet för all trafik och SOU 2008:44 Transportinspektionen – Ansvarslag för vägtrafiken m.m. Båda utredningarna gjorde bedömningen att Strada borde författningsregleras. Bakgrunden var främst att det rättsliga stödet för hanteringen av känsliga personuppgifter i Strada ansågs oklart, samt att sjukvårdens inrapportering till systemet skulle säkerställas genom krav i lagstiftning.

Strada Sjukvård har enligt utredarens mening haft stor betydelse för utvecklingen av trafiksäkerhetsarbetet avseende vägtrafiken. Systemet har på senare tid även använts för att få en bättre bild av skademönster inom andra trafikslag. För dagen deltar flertalet sjukhus i Strada men det är oklart om denna situation kommer att bestå. Om ett eller flera sjukhus väljer att avsluta samarbetet leder det till negativa effekter i rapporteringen eftersom sjukvårdsuppgifterna är centrala, inte minst i arbetet med oskyddade trafikanter. Enligt utredarens uppfattning överväger fördelarna med att göra sjukvårdens

SOU 2014:24

Sammanfattning

registrering obligatorisk genom författningsreglering. Det kan enligt utredaren även vara lämpligt att överväga att särskilt reglera personuppgiftsbehandlingen i Strada. Utredaren, som konstaterat att kommittédirektiven inte innehåller ett uppdrag att lägga fram ett förslag till registerförfattning, avstår från att lämna något författningsförslag i denna del.

Övriga register på transportområdet

Utredaren, som kartlagt registerverksamheten för tillbud och olyckor i Transportstyrelsen och Statens haverikommission, kan konstatera att verksamheten fungerar väl. Registren får anses vara till nytta för samhället och bygger på eller fordras på grund av EU-rättslig lagstiftning. Utredaren har därför inte gjort någon bedömning av registrens samhällsekonomiska nytta.

Nuvarande uppgiftsfördelning mellan myndigheterna är ändamålsenlig. Utredaren anser inte att ett trafikslagsövergripande register bör införas mot bakgrund av olikheter i EU-lagstiftningen för respektive trafikslag.

I gällande sekretesslagstiftning brister skyddet för uppgifter om enskilds personliga och ekonomiska förhållanden som lämnas till Statens haverikommission, Transportstyrelsen samt Trafikverket avseende olyckor och tillbud på järnväg, tunnelbana och spårväg. Det råder vidare osäkerhet vid tillämpningen av sekretessreglerna för Transportstyrelsens verksamhet med mottagande av anmälningar om olyckor till sjöss. Sekretessbestämmelserna till skydd för uppgifter om olyckor i civil sjöfart och spårbunden trafik bör därför ses över. Utredaren avser att återkomma till dessa frågor i slutbetänkandet.

Trafikverkets djupstudier

Djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken

Sammanfattning

SOU 2014:24

och kvalitetsarbete. Dessa utredningar ska inte förväxlas med olycksundersökningar enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, som kan göras parallellt med en djupstudie, men med sin grund i lagen.

Uppdraget att genomföra djupstudier av dödsolyckor i vägsystemet är reglerat i 2 § 6 i förordning (2010:185) med instruktion för Trafikverket. Trafikverket ska vidare verka för att de transportpolitiska målen uppnås och inhämta och sprida kunskap och information om säkerhet inom sitt ansvarsområde.

Djupstudierna utgör enligt Trafikverket en grundläggande del i ett systematiskt trafiksäkerhetsarbete där syftet är att inhämta faktakunskap om

•vilka orsaker som påverkar händelsekedjan i dödsolyckor,

•vilka faktorer som har betydelse för att någon avlider i vägtransportsystemet samt skadors uppkomst, och

•vad som bör göras för att förhindra att motsvarande olyckor och skador uppkommer igen, dvs. som underlag för planering och genomförande av olycks- och skadepreventiva åtgärder, primärt på systemnivå men också på den enskilda platsen.

De organisationer och myndigheter utredaren har samrått med, bl.a. Sveriges Kommuner och Landsting, Trafikanalys och Transportstyrelsen har bekräftat att djupstudierna utgör ett viktigt underlag i trafiksäkerhetsarbetet och för framställande av officiell statistik. Inte minst har de framhållit djupstudierna som ett unikt material till stöd för den i Trafikverket baserade s.k. Suicidgruppens arbete med att urskilja de dödsfall i vägtrafiken som orsakats av avsiktliga handlingar (suicid, mord eller dråp). Dessa dödsfall redovisas vid sidan av den officiella statistiken.

Trafikverket har under utredningsarbetet redogjort för djupstudieverksamhetens historik, syfte och praktiska genomförande och förbättringsarbete avseende analysmöjligheter och målstyrning. Utredaren anser att djupstudierna utgör ett väsentligt underlag i trafiksäkerhetsarbetet. Enligt utredarens mening bör studierna även fortsatt bedrivas för olyckor på hela vägnätet. Som Trafikverket uppgett genomförs i dag trafiksäkerhetshöjande åtgärder på framför allt det kommunala vägnätet vilket talar för att djupstudieverksamheten är till nytta även där.

SOU 2014:24

Sammanfattning

Spridningen av kunskap från djupstudierna och samverkan med andra aktörer kring djupstudieresultaten skulle dock enligt utredaren kunna utvecklas ytterligare. Trafikverket bör, enligt utredarens uppfattning, överväga hur resultatet av djupstudierna kan spridas och tydliggöras på ett bredare sätt, exempelvis genom årsrapporter.

Olycksundersökningar av dödsolyckor i spårbunden trafik

Trafikverket är infrastrukturförvaltare för det statliga järnvägsnätet. Infrastrukturförvaltare är den som förvaltar järnvägsinfrastruktur och driver anläggningar som hör till denna. Med funktionen följer att göra olycksutredningar och riskvärderingar avseende järnvägsolyckor enligt krav som ställs upp i EU-lagstiftning och nationell lagstiftning om säkerhetsstyrningssystem på järnväg. Trafikverket har redan inlett ett arbete att bedriva djupstudierna av dödsolyckor inom vägtrafiken och olycksundersökning av järnvägsolyckor med dödlig utgång inom samma organisation. På så sätt anser Trafikverket att nytta kan dras från de rutiner och processer som utarbetats för djupstudierna under lång tid. Trafikverket menar att fördjupade olycksundersökningar på järnvägsområdet kan leda till att underlaget för systematiskt trafiksäkerhetsarbete på området förbättras i syfte att minska suicid och andra personpåkörningar i järnvägsanläggningen. Trafikanalys har uppgett att fördjupade kunskaper om orsakerna till dödsolyckor på järnväg skulle utgöra ett betydande komplement till den officiella statistiken, inte minst avseende suicidfall.

Utredaren anser att det förefaller lämpligt att dra nytta av det etablerade arbetssättet för djupstudierna och applicera det på olycksundersökningar av järnvägsolyckor. Man kan tänka sig att flera samordningsvinster kan finnas genom att bedriva arbetet på detta samlade sätt. Något särskilt uppdrag att genomföra olycksundersökningar inom järnvägsområdet behövs inte, eftersom uppdraget redan definierats i järnvägslagen (2004:519), järnvägsförordningen (2004:526) och Transportstyrelsens föreskrifter. Utredaren lämnar därför inte något författningsförslag i detta avseende.

Trafikverket förvaltar det statliga järnvägsnätet. Detta uppgår till cirka 90 procent av det samlade nätet. De olycksundersökningar utredaren anser Trafikverket bör göra av dödsolyckor på järnvägen kan begränsas till detta nät. Övriga infrastrukturförvaltare är enligt

Sammanfattning

SOU 2014:24

järnvägs- och spårvägslagstiftningen skyldiga att genomföra egna undersökningar av olyckor på sina nät.

Sekretessbestämmelser för Trafikverkets olycksundersökningar på järnvägsområdet bör införas. Trafikverket har uppgett att en utvidgning av 7 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641), som avser sekretess för djupstudier av vägtrafikolyckor, till att avse även olycksundersökningar på järnväg, skulle vara ändamålsenlig. Utredaren har i uppdrag att göra en samlad översyn av sekretessen för olycksundersökningar och återkommer till denna fråga i slutbetänkandet, där sekretessfrågorna ska behandlas.

1 Författningsförslag

1.1Förslag till

förordning om ändring i förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen att 5 § ska ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse				Föreslagen lydelse
				5 §
Transportstyrelsen		ska	svara	Transportstyrelsen		ska	svara
för				för
1. register över järnvägsinfra-				1. register över järnvägsinfra-
struktur och järnvägsfordon,				struktur och järnvägsfordon,
2. luftfartygs-	och	inskriv-		2. luftfartygs-	och	inskriv-
ningsregistret,				ningsregistret,
3. fartygs- och sjömansregist-				3. fartygs- och sjömansregist-
ret,				ret,
4. registrering	av	avtal	om	4. registrering	av	avtal	om
båtbyggnadsförskott, och				båtbyggnadsförskott,
5. vägtrafikregistret.				5. vägtrafikregistret, och
				6. vägtrafikolycksregistret

Strada.

Transportstyrelsen ska i övrigt svara för de register över olyckor och tillbud som behövs för fullgörande av myndighetens uppdrag.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2015.

2Utredarens uppdrag och arbete

2.1Uppdraget

Utredaren har fått i uppdrag att göra en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor. Utredaren ska

•undersöka om en mer enhetlig reglering för alla olyckstyper kan och bör införas,

•överväga vilka befogenheter Statens haverikommission bör ha vid olycksundersökningar och om dessa i ökad utsträckning bör vara enhetliga för alla olyckstyper,

•överväga om skillnaden när det gäller undersökningsskyldighet av utländska statsluftfartyg och statsfartyg är ändamålsenlig,

•överväga i vilken utsträckning Statens haverikommission ska vara skyldig att självständigt utföra undersökningar utomlands,

•analysera möjligheterna att anpassa omfattningen av undersökningar av olyckor mot bakgrund av bestämmelserna i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor,

•överväga om en granskning av räddningsinsatsen ska vara obligatorisk eller om det bör ställas upp kriterier för när en sådan granskning ska ske,

•se över regleringen av Statens haverikommissions säkerhetsrekommendationer och lämna förslag till hur denna kan göras mer enhetlig, inklusive en tydlig reglering av till vilka mottagare säkerhetsrekommendationer kan riktas, samt

•se över regleringen av återrapporteringsskyldigheten för mottagare av dessa säkerhetsrekommendationer.

Utredarens uppdrag och arbete

SOU 2014:24

Utredaren ska vidare överväga om det finns skäl att införa en mer likartad sekretessordning för de olika delarna av tillämpningsområdet för lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och om sekretessen för Trafikverkets verksamhet på vägtrafikområdet även borde omfatta spårbunden trafik.

Utredaren har också fått i uppdrag att analysera Trafikverkets djupstudier och de olycksregister som finns på transportområdet. Därvid ska utredaren

•analysera behovet av djupstudier vid samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit och eventuellt lämna förslag till bestämmelser för genomförande av andra utredningar av vägtrafikolyckor än de som Statens haverikommission beslutar att genomföra,

•överväga om det finns behov av djupstudier av sådana olyckor med spårbundna fordon som medfört att någon avlidit,

•redogöra närmare för nuvarande verksamhet och register eller databaser över olyckor inom transportområdet och deras samhällsekonomiska nytta, samt

•överväga bestämmelserna om databas eller register för olycks- och incidentdata för de fyra trafikslagen. I det ingår att överväga och föreslå hemvist för och finansiering av sådan verksamhet.

I detta delbetänkande redovisas uppdraget såvitt avser analysen av Trafikverkets djupstudier och olycksregistren på transportområdet.

Utredaren ska samråda med Statens haverikommission, Transportstyrelsen, Trafikverket, Trafikanalys, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Rikspolisstyrelsen, Försvarsmakten, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Vidare ska utredaren samråda med andra myndigheter och organisationer i den utsträckning som är nödvändig.

Regeringens direktiv (dir. 2013:65) återges i sin helhet i bilaga.

2.2Utredarens arbete

Det första sammanträdet med experterna hölls den 16 oktober 2013 och därefter har åtta sammanträden ägt rum.

Det samråd som utredaren är ålagd att ha med ovan uppräknade myndigheter har skett dels genom experterna – som uppmanats att

SOU 2014:24

Utredarens uppdrag och arbete

förankra sina ståndpunkter i respektive myndighet – dels vid besök hos Trafikanalys, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting samt Rikspolisstyrelsen. Utredaren har också deltagit vid sammanträde med Nationellt Forum för Olycksundersökning (NFO), som leds av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.

Arbetet har bedrivits i nära samarbete med experterna, både vid de sammanträden som har hållits och vid kontakter däremellan.

Arbetet fortsätter i enlighet med direktiven.

3Olycksregister

på transportområdet

3.1Bakgrund

Utredaren har i uppdrag att redogöra närmare för nuvarande verksamhet såvitt avser register eller databaser över olyckor inom transportområdet och deras samhällsekonomiska nytta, samt överväga bestämmelserna om databas eller register för olycks- och incidentdata för de fyra trafikslagen. I det ingår, enligt direktiven, att överväga och föreslå organisatorisk hemvist för och finansiering av sådan verksamhet.

En viktig utgångspunkt för ansvariga myndigheters arbete med att undersöka olyckor är att snabbt få kännedom om vad som inträffat. Aktörer inom transportområdet har därför rapporteringsskyldighet till tillsynsmyndigheten, Transportstyrelsen, om en händelse, ett tillbud eller en olycka inträffat, vilket regleras i 20 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor. Av 21–24 §§ i förordningen framgår underrättelseskyldigheter som myndigheter ska fullgöra vid kännedom om olika slags olyckor och tillbud. Transportstyrelsen ska rapportera vidare vissa typer av olyckor till Statens haverikommission, enligt 25 § i samma förordning.

Underrättelser om olyckor och allvarliga tillbud på luftfartsområdet ska dock lämnas direkt till Statens haverikommission enligt artikel 9 i förordning (EU) 996/20101.

Rapporteringen av tillbud och olyckor registreras digitalt. Transportstyrelsen är den myndighet som i huvudsak håller register om olyckor m.m. på transportområdet. Statens haverikommission ansvarar dock för Sveriges rapportering av sjöhändelser till EU:s register och rapporterar även utförda haveriutredningar på järnväg samt

1 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 996/2010 av den 20 oktober 2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och om upphävande av direktiv 94/56/EG.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

säkerhetsrekommendationer på luftfartsområdet till EU. Utöver dessa myndigheters registerhantering kan nämnas att Trafikverket har ett internt olyckshanteringssystem, Synergi. Vidare sköter Trafikanalys viss EU-rapportering av registrerade uppgifter, och Socialstyrelsen administrerar sjukvårdens generella skaderegistrering i den s.k. IDB (All Injury Database), vilken också omfattar trafikskador, inom ramen för patientregistret (PAR).

Detta kapitel avgränsas till att i första hand redogöra för och analysera de register som förs av Transportstyrelsen och Statens haverikommission. Här redogörs också för vilka aktörer som lämnar uppgifter till registren eller använder uppgifter från registren, och hur registeruppgifterna används.

Särskilt fokus läggs vid beskrivningen av vägtrafikolycksregistret Strada (Swedish Traffic Accident Data Acquisition). Transportstyrelsen övertog huvudmannaskapet för Strada den 1 januari 2009. Strada omfattar bl.a. insamling, registrering och analys av skador och olyckor inom vägtrafiksystemet som inrapporteras från Polisen och sjukvården. Rapporteringssystemet ligger till grund för statistik och utvecklingsarbete inom trafiksäkerhetsområdet.

Övriga register vid Transportstyrelsen som avser tillbud och olyckor förs både mot bakgrund av krav i EU-lagstiftningen och för att uppfylla den nationella lagstiftningens krav på mottagande och hantering av rapportering av händelser, tillbud respektive olyckor.

3.2Rapportering till Transportstyrelsen om olyckor och tillbud inom transportområdet

Den 1 januari 2009 inrättades den nya myndigheten Transportstyrelsen, som övertog all verksamhet vid Järnvägsstyrelsen, Luftfartsstyrelsen och delar av verksamheten vid Sjöfartsverket och Vägverket. Även ett mindre antal uppgifter för Banverket, Tullverket och Boverket fördes över till den nya myndigheten.

I 1 § förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen framgår att myndigheten har i uppgift att svara för regelgivning, tillståndsprövning och tillsyn inom transportområdet. En- ligt 2 § avser tillsynen järnvägs-, tunnelbane- och spårvägssystemen, den civila sjöfarten (särskilt sjösäkerheten, sjöfartsskyddet och hamnskyddet), den civila luftfarten (särskilt flygsäkerheten och luftfartsskyddet) och vägtransportsystemet. Transportstyrelsen har även visst ansvar för den militära sjöfartens säkerhet, enligt

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

förordningen (2003:440) om säkerheten på örlogsfartyg. Vidare har Transportstyrelsen enligt sin instruktion myndighetsansvar för flygtrafiktjänst för civil och militär luftfart, vilket bl.a. innebär att styrelsen har bemyndigande i luftfartsförordningen (2010:770) att meddela föreskrifter om uppgifter, omfattning och utformning när det gäller flygledningstjänst, informationstjänst för luftfarten, flygvädertjänst, kommunikations-, navigations- och övervakningstjänster samt flygräddningstjänst och de flygsäkerhetsföreskrifter för verksamheten som behövs. Transportstyrelsen för även de register som behövs för att utöva verksamheten för regelgivning, tillståndsprövning och tillsyn.

Transportstyrelsen har enligt 3 § vägsäkerhetsförordningen (2010:1367) ålagts tillsynsuppgifter såsom tillsynsmyndighet enligt vägsäkerhetslagen (2010:1362).

Inom sitt tillsynsuppdrag har Transportstyrelsen fått särskilda uppgifter att ta emot och hantera rapportering av olyckor. Samtliga trafikslag omfattas av EU-rättsliga rapporteringskrav. Kraven kan avse rapportering direkt till kommissionen eller till andra EU- institutioner. Rapporteringskrav återfinns även i nationell lagstiftning.

Av 20 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor framgår att rapportering enligt 5 kap. 8 § luftfartslagen (2010:500) eller enligt 6 kap. 14 § första eller andra stycket sjölagen (1994:1009) omedelbart ska göras till tillsynsmyndigheten. Den nämnda rapporteringen enligt luftfartslagen (2010:500) avser olyckor och situationer som kunnat leda till en olycka, medan rapporteringen enligt sjölagen (1994:1009) enbart omfattar olyckshändelser och därmed jämförliga händelser, såsom att betydande lastförskjutning skett.

Samma regler för rapportering gäller enligt 20 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor för verksamhetsutövare i fråga om olyckor och tillbud som avses i 2 § första stycket 3 lagen (1990:712) om undersökning av olyckor vid drift av järnväg, tunnelbana eller spårväg. Med stöd av bemyndiganden i bl.a. förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor har Transportstyrelsen och tidigare Sjöfartsverket utfärdat tillämpningsföreskrifter om olycksrapportering för respektive trafikslag samt om vägsäkerhet.

Om Polisen får kännedom om att det har inträffat en olycka som anges i 2 § första stycket lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, ska Polisen enligt 21 § första stycket förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor omedelbart underrätta tillsynsmyndigheten eller Statens haverikommission – beroende på

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

olyckans allvarlighetsgrad. Är det en fartygsolycka som inträffat har Tullverket och Kustbevakningen samma underrättelseskyldighet, enligt tredje stycket i samma bestämmelse. Polisen, Kustbevakningen respektive Tullverket ska vidare underrätta Transportstyrelsen om olyckor med fritidsfartyg där någon avlidit eller fått en svår kroppsskada enligt bestämmelsens andra stycke.

Transportstyrelsen har å sin sida skyldighet att underrätta Polisen respektive Statens haverikommission om allvarliga olyckor eller tillbud enligt 24–25 §§ förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor.

Rapporteringsskyldighet för luftfarten finns reglerad i 5 kap. 8 § och 10 kap. 8 § luftfartslagen (2010:500) samt i förordning (EU) nr 996/2010. Händelser som har inverkat eller kunde ha inverkat på flygsäkerheten ska anmälas till Transportstyrelsen även om de inte lett till sådana flygolyckor eller tillbud som ska utredas med stöd av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Rapporteringsskyldigheten avseende händelser bygger på direktiv 2003/42/EG2. I 10 kap. 9 § luftfartsförordningen (2010:770) finns en förteckning över vilka som omfattas av anmälningsskyldigheten. Rapporteringsskyldigheten för olyckor, tillbud och händelser inom luftfarten definieras närmare i myndighetsföreskrifter från Transportstyrelsen.

Enligt artikel 9 i förordning (EU) nr 996/2010 ska alla inblandade personer som har kännedom om att en olycka eller ett allvarligt tillbud har inträffat utan dröjsmål underrätta den behöriga myndigheten för säkerhetsutredning i den medlemsstat på vars territorium olyckan eller det allvarliga tillbudet inträffade. För svensk del innebär detta att rapporteringen ska ställas till Statens haverikommission.

För järnväg, tunnelbana och spårväg anges i järnvägslagen (2004:519) och i lag (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg, och föreskrifter meddelade av Transportstyrelsen att järnvägsföretag, infrastrukturförvaltare, spårinnehavare och trafikutövare ska rapportera olyckor, tillbud och avvikelser av vissa slag till Transportstyrelsen. Vid sådana allvarligare olyckor som avses i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor anmäler Transportstyrelsen i sin tur händelsen till Statens haverikommission, som beslutar om händelsen ska utredas. Andra olycksutredningar genomförs av verksamhetsutövarna själva, som ett led i deras skyldighet

2 Europaparlamentets och rådets direktiv 2003/42/EG av den 13 juni 2003 om rapportering av händelser inom civil luftfart.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

att ha säkerhetsstyrningssystem för verksamheten. Bestämmelser om infrastrukturhållares och järnvägsföretags skyldigheter att utreda olyckor i den egna verksamheten återfinns i det s.k. järnvägssäkerhetsdirektivet, direktiv 2004/49/EG3, i järnvägslagen (2004:519) och i järnvägsförordningen (2004:526) samt i föreskrifter meddelade av Transportstyrelsen.

I 3 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor föreskrivs att olyckor som inte är av det slag som anges i 2–2 a §§ lagen (1990:712) om undersökning av olyckor ändå ska undersökas enligt lagen om det är motiverat från säkerhetssynpunkt att en undersökning görs. I de fall som gäller olyckor eller tillbud som rör vägtrafik eller civil luftfart är det Transportstyrelsen som ska utföra undersökningarna. Transportstyrelsen kan dock överlåta åt annan att utföra en sådan undersökning enligt 4 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor.

Transportstyrelsen har alltså inget mandat att undersöka olyckor inom järnväg och sjöfart med stöd av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Däremot kan det förekomma att Transportstyrelsen utreder olyckor och tillbud som underlag för eventuella tillståndsåtgärder, tillsynsaktiviteter och regelförändringar.

Vad gäller sjöolyckor bör nämnas att vid sidan av bestämmelserna om utredning av sjöolyckor i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor omfattas sjöolyckor av bestämmelser om sjöförklaring i 18 kap. 6–19 §§ sjölagen (1994:1009). Institutet sjöförklaring syftar till att klarlägga olyckshändelser och deras orsaker.

Transportstyrelsens rapportering och registerhantering för de olika trafikslagen beskrivs närmare nedan.

3.3Strada – register för vägtrafikolyckor

3.3.1Målen för transportpolitiken avseende vägtrafik

Övergripande mål och etappmål för transportpolitiken finns beskrivna i prop. 2008/09:93 Mål för framtidens resor och transporter.

Transportpolitikens mål ska vara att säkerställa en samhällsekonomiskt effektiv och långsiktigt hållbar transportförsörjning

3 Europaparlamentets och Rådets direktiv 2004/49/EG av den 29 april 2004 om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv 95/18/EG om tillstånd för järnvägsföretag och direktiv 2001/14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägssäkerhetsdirektivet).

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

för medborgarna och näringslivet i hela landet. Detta övergripande mål delas upp i funktionsmålet tillgänglighet och hänsynsmålet säkerhet, miljö och hälsa. Hänsynsmålet uttrycks så, att transportsystemets utformning, funktion och användning ska anpassas till att ingen ska dödas eller skadas allvarligt samt bidra till att miljökvalitetsmålen uppnås och till ökad hälsa.

Regeringen har i samma proposition formulerat preciseringar av funktionsmålet och hänsynsmålet. De preciseringar som är tidssatta kallas etappmål. För vägtrafiken finns preciserade etappmål till år 2020 som anger att en halvering av antalet döda ska ske mellan åren 2007 och 2020 och en reducering av antalet allvarligt skadade ska ske med 25 procent för samma tidsperiod. I propositionen slås fast att etappmålet för allvarligt skadade i vägtrafiken ska mätas med hjälp av bl.a. data i Strada.

Det övergripande målet för transportpolitiken samt funktions- och hänsynsmålen har förelagts riksdagen för beslut och blir därmed riksdagsbundna. Lägre delar i målhierarkin, t.ex. preciseringar och etappmål, är en uppgift för bl.a. berörda myndigheter att utarbeta och vidareutveckla.

Inom EU har man i det europeiska åtgärdsprogrammet för trafiksäkerhet antagit ett generellt mål om en halvering av antalet dödade i vägtrafiken mellan åren 2010 och 2020 (European Commission – MEMO/10/343 20/07/2010). Programmet innehåller förslag till hur man kan förbättra fordon, infrastruktur och beteende hos trafikanterna. EU-kommissionens expertgrupper för vägtrafiksäkerhet arbetar nu med att formulera mål för att minska de allvarliga skadorna i vägtrafiken. En gemensam definition av ”allvarlig skada” som ska användas i olycksstatistiken har slagits fast. Den nya EU-definitionen baseras på skadegraderingen MAIS (Maximum Abbreviated Injury Scale) som brukar användas inom sjukvården. Nästa steg i arbetet är enligt EU-kommissionen att börja använda den gemensamma definitionen för att kunna ta fram jämförbar statistik, att sätta upp ett mål om att minska de allvarliga skadorna på längre sikt och att framställa en EU-strategi för att nå målet. För att kunna ta fram jämförbar statistik baserad på EU:s gemensamma definition av ”allvarlig trafikskada” bör myndigheterna i EU-länderna enligt EU-kommissionen antingen samla alla relevanta uppgifter från både polis och sjukhus, bara använda sjukhusuppgifter, eller använda polisuppgifter, men korrigera dem för underrapportering, eftersom polis inte kan förväntas göra en fullständig medicinsk bedömning av skadegraden (Commission Staff

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

Working document, On the implementation of objective 6 of the European Commission’s policy orientations on road safety 2011–2020

– First milestone towards an injury strategy, Bryssel 19 mars 2013).

3.3.2Utvecklingen av Strada

Regeringen beslöt den 31 oktober 1996 att ge Vägverket i uppdrag att införa ett nytt informationssystem för skador och olyckor inom hela vägtransportsystemet (Regeringsbeslut den 31 oktober 1996, K96/1958/4). Enligt regeringsbeslutet skulle Vägverket vara huvudman för informationssystemet och ansvara för fortlöpande utveckling och uppföljning av systemets funktion och av informationens kvalitet och tillgänglighet. I uppdraget ingick att klarlägga hur Polisens och sjukvårdens informationsunderlag kunde utvecklas och samordnas, hur samordning kunde ske med andra statistik- och informationssystem såväl nationellt som internationellt, hur hänsyn skulle tas till sekretess- och integritetsaspekter, hur olika användargrupper skulle få tillgång till den information som de hade behov av och hur fallolyckor bland gående skulle inkluderas i systemet. Enligt regeringsbeslutet borde ett nytt informationssystem för vägtrafikens skador och olyckor utformas så att det skulle stödja trafiksäkerhetsarbetet på central, regional och lokal nivå, ge underlag som gjorde det lättare att från trafiksäkerhetssynpunkt vidta rätt åtgärder, samt minimera dubbelarbete och kostnader inom offentlig förvaltning.

Vägverket startade under 1998–2001 sju delprojektgrupper för framtagande av informationssystemet, en för varje region inom Vägverket, med representanter för Polisen, akutsjukvården och väghållarna samt en samrådsgrupp. Systemet utvecklades och förankrades med de deltagande organisationerna parallellt. Systemet fick namnet Strada (Swedish Traffic Accident Data Acquisition).

Riksdagen fattade år 1997 beslut om nollvisionen4. Detta innebär att trafiksäkerhetsarbetet ska inriktas på att minska antalet omkomna och allvarligt skadade. Inrättandet av Strada har haft betydelse även för arbetet med nollvisionen.

Vägverket hade ansvar för Strada fram till den 1 januari 2009, då Transportstyrelsen övertog huvudmannaskapet.

4 Prop. 1996/97:137, bet. 1997/98:TU4, rskr. 1997/98:11. I beslut den 9 oktober 1997 ställde sig riksdagen bakom regeringens förslag om en ny inriktning av trafiksäkerhetsarbetet enligt den s.k. nollvisionen. Målet är att ingen ska dödas eller skadas allvarligt till följd av olyckor i vägtrafiken.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

Strada innehåller uppgifter om olyckor i hela vägtransportsystemet, som rapporterats in av Polisen, sjukvården eller av både Polisen och sjukvården. Även fallolyckor bland gående är inkluderade.

Strada har två källor för rapporteringen, Strada Polis och Strada Sjukvård.

Polisen rapporterar olyckor i Strada enligt kungörelse (1965:561) om statistiska uppgifter angående vägtrafikolyckor. Enligt 3 § i kungörelsen får Transportstyrelsen efter samråd med Trafikanalys och Rikspolisstyrelsen meddela ytterligare föreskrifter som behövs för rapporteringen, vilket dock inte skett hittills. Endast olyckor med personskada registreras och sammanförs i databasen med uppgifter om körkort och fordon ur vägtrafikregistret. Dessutom registrerar Polisen bl.a. uppgifter om den aktuella vägen och trafikmiljön. Samtliga polismyndigheter registrerar personskadeolyckor inom vägtransportområdet sedan år 2003.

Sjukvården har ingen lagstadgad skyldighet att registrera uppgifter i Strada. Rapporteringen sker enligt avtal mellan Transportstyrelsen och respektive sjukvårdshuvudman eller sjukhus. I överenskommelsen regleras sjukvårdens respektive Transportstyrelsens åtaganden. Sjukvårdens registrering sker efter informerat samtycke från varje patient, vilket är ett krav för att känsliga personuppgifter ska få behandlas enligt 15 § personuppgiftslagen (1998:204). Det finns nu omkring 70 sjukhus i landet som har den typ av akutverksamhet som tar emot trafikskadefall5. Antalet rapporterande sjukhus har varierat över åren, men sedan år 2014 registrerar nu samtliga akutsjukhus skadefall i Strada, utom ett. Det sjukhus som ännu inte anslutit sig är Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Inmatningsprogrammen hos Polis och sjukvård har gjorts lika varandra. Polisens registrering utgår dock från olyckan, medan sjukvården utgår från den skadade personen, dvs. skadegrad och diagnos, vilket är en viktig skillnad. I informationssystemets s.k. sjukvårdsprogram registreras skadorna enligt AIS6 med hjälp av en figur av en människa och en menystruktur.

I databasen där registrerade uppgifter samlas sker en matchning mellan trafikolyckor som är kända av Polisen och trafikskadade personer som är kända av sjukvården. Genom att uppgifter från dessa båda källor sammanförs får man ett bättre informations-

5Dessa sjukhus har akutmottagning med ortopedi- och/eller kirurgikapacitet. Utöver sjukhus med akutmottagningar har två s.k. ”lättakuter”, Cityakuten Uppsala (2013) respektive Cityakuten Närakuten Barn i Stockholm (2011), anslutit sig till STRADA-samarbetet.

6Abbreviated Injury Scale, ett anatomibaserat kodningssystem som används för beskrivning av skador (trauma).

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

underlag vilket bidrar till större kunskap om trafikskadade. Dels minskas mörkertalet då Polisen inte känner till alla olyckor, vilket framför allt gäller oskyddade trafikanter, dels får man en bättre bild av skadegraden genom sjukvårdens diagnoskodning.

Registreringen i Strada medför ett merarbete som inte omfattas av sjukvårdens basverksamhet. Transportstyrelsen, och tidigare Vägverket, samt landstingen, har finansierat merarbetet med rapporteringen och det har även förekommit kommunal delfinansiering. Numera finansieras verksamheten uteslutande av Transportstyrelsen, se vidare nedan avsnitt 3.3.3.

Enligt statistik från Transportstyrelsen registrerade Polisen 16 917 olyckor under år 2012. Under samma år har 66 av landets akutsjukhus rapporterat in 44 662 skadefall till Strada.

År 2013 registrerade Polisen 15 068 olyckor, medan sjukvården registrerade 48 014 skadefall7. För närvarande innehåller databasen totalt 229 300 olyckor i Strada Polis och 413 200 skadefall i Strada Sjukvård8.

7Siffrorna är preliminära då efterregistrering förekommer.

8Siffrorna avser den 28 februari 2014.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

Tabell 3.1 Antal olyckor registrerade av Polisen i Strada

*Statistiken för år 2013 är preliminär

Månad	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013*
Jan	1 311	1 257	1 364	1 244	1 526	1 416	1 347	1 239	1 020	1 311	1 136
Feb	1 190	1 261	1 262	1 150	1 244	1 220	1 189	1 210	1 204	1 239	1 071
Mar	1 146	1 268	1 226	1 248	1 291	1 360	1 195	1 094	1 063	1 204	1 006
Apr	1 379	1 305	1 253	1 101	1 416	1 389	1 391	1 173	1 153	1 115	1 013
Maj	1 637	1 613	1 569	1 483	1 603	1 771	1 699	1 310	1 500	1 504	1 344
Jun	1 798	1 752	1 780	1 873	1 950	1 820	1 714	1 640	1 574	1 486	1 534
Jul	1 695	1 509	1 648	1 753	1 618	1 742	1 611	1 590	1 405	1 488	1 436
Aug	1 838	1 834	1 793	1 872	1 848	1 688	1 743	1 513	1 523	1 544	1 526
Sep	1 729	1 712	1 709	1 818	1 769	1 622	1 722	1 528	1 595	1 543	1 431
Okt	1 752	1 699	1 776	1 722	1 657	1 739	1 550	1 501	1 475	1 600	1 261
Nov	1 551	1 570	1 590	1 555	1 571	1 592	1 504	1 499	1 360	1 509	1 279
Dec	1 563	1 516	1 600	1 716	1 457	1 516	1 580	1 526	1 580	1 374	1 031
Totalt	18 589	18 296	18 570	18 535	18 950	18 875	18 245	16 823	16 452	16 917	15 068
	Källa: Transportstyrelsen.
	Tabell 3.2		Antal personer registrerade av sjukvården i Strada
			*Statistiken för år 2013 är preliminär

Månad	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013*
Jan	1 607	1 841	1 816	1 895	2 841	2 619	2 661	3 304	4 994	4 629	4 097
Feb	1 784	1 798	2 204	1 930	2 235	2 213	2 537	3 229	4 727	3 926	4 126
Mar	1 448	1 402	1 752	2 304	2 112	2 457	2 477	3 599	3 474	3 011	4 416
Apr	1 504	1 525	1 519	1 538	2 294	2 290	2 570	2 420	2 917	2 644	2 965
Maj	1 709	1 827	1 774	1 957	2 349	2 915	3 020	2 965	3 461	3 595	4 092
Jun	1 884	1 871	1 948	2 365	2 900	2 940	3 069	3 485	3 630	3 602	4 377
Jul	1 999	1 662	1 911	2 387	2 481	2 721	2 800	3 216	3 123	3 608	4 237
Aug	1 959	1 871	2 025	2 270	2 768	2 816	3 003	2 962	3 192	3 707	4 277
Sep	1 997	1 740	2 021	2 507	2 674	2 774	2 778	2 928	3 224	3 379	3 999
Okt	1 887	1 679	1 987	2 547	2 342	2 701	2 570	3 275	3 093	3 649	3 499
Nov	1 610	1 978	1 896	2 251	2 622	2 966	2 213	4 197	2 780	3 574	3 823
Dec	1 819	1 898	2 382	2 410	2 103	2 846	4 110	4 628	3 985	5 338	4 106
Totalt	21 207	21 092	23 235	26 361	29 721	32 258	33 808	40 208	42 600	44 662	48 014

Källa: Transportstyrelsen.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

Enheten Datainsamling och systemstöd på Transportstyrelsens Väg- och järnvägsavdelning har ansvaret för att utveckla och förvalta Strada. Strada har tre verksamhetsområden: Verksamhet, It- tillämpning och Data.

I Verksamhet ingår bl.a. att:

•ta fram och genomföra utbildningsinsatser för rapportörer och användare,

•ta fram informationsinsatser och material samt

•samordna nätverk av användare, hantering av ersättning till sjukvården m.m.

I It-tillämpning ingår bl.a. att:

•handha två webbaserade program för inrapportering till databasen,

•handha en uttagswebb som behöriga användare kan använda för att presentera och analysera data samt

•ansvara för utvecklingsmiljö, testmiljöer och utbildningsmiljö för Strada, samt för användarregister m.m.

I uttagswebben kan behöriga aktörer söka fram olyckor utifrån geografiska avgränsningar, inom en viss tidsperiod och ytterligare en mängd olika urval. Resultatet presenteras bl.a. i en karta. Här kan man utläsa var olyckorna skett liksom allvarlighetsgrad och olyckstyp. Transportstyrelsen håller utbildningar för dem som ska använda uttagswebben.

I Data ingår delarna datainsamling, registerhållning och tillhandahållande av innehållet i Strada. Detta omfattar bl.a. att:

•kvalitetssäkra information/data enligt gällande rutiner,

•ansvara för leverans av underlag till den officiella statistiken i enlighet med avtal (Trafikanalys) samt

•tillhandahålla kvalitetssäkrad information/data för intern och extern verksamhet.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

3.3.3Finansieringen av Strada

Som nämnts ovan i avsnitt 3.3.2 medför registreringen i Strada ett merarbete som inte omfattas av sjukvårdens basverksamhet. Transportstyrelsen, och tidigare Vägverket, samt landstingen, har finansierat merarbetet med rapporteringen och det har även förekommit kommunal delfinansiering.

Nivåerna för ersättning i Strada är numera uppdelade på fasta ersättningar samt olika typer av kvalitetsersättningar, se tabell 3.3.

Tabell 3.3	Ersättningsnivåer i Strada

Ersättning	Utbetalas	Belopp	Förklaring
Fast ersättning	Årsvis	30 000 kr	Ersättningen ska användas för att täcka
			kostnader för trycksaker, tid att delta vid
			utbildning, nätverksmöten, tid för information
			till kollegor m.m.
Grundersättning	Per rapport	150 kr	Ersättningen är beräknad utifrån tidsstudier
			som har gjorts för de olika momenten i
			registreringen
Kvalitetsbonus	Per rapport	25 kr	Bonus för de rapporter som har positionerats
positionering			på kartan
Kvalitetsbonus	Per rapport	25 kr	Bonus för de rapporter som har registrerats
registreringstid			inom 45 dagar
Storsjukhus med	Per rapport	50 kr	Bonus för de sjukhus som har registrerat mer
>1 000 rapporter/år			än 1 000 rapporter/år

Källa: Transportstyrelsen.

Den totala ersättningen från Transportstyrelsen till sjukvården under år 2012 var 11 650 000 kronor. För år 2013 tillkom två nya sjukhus, Falun och Mora, och den totala ersättningen uppgick då till 13 120 000 kronor. Ökningen beror på att fler sjukhus deltagit i samarbetet och sjukhusen har registrerat fler rapporter år 2013 än år 2012.

Tabell 3.4 Ersättning i Strada samt antal årsarbetskrafter för Strada hos Transportstyrelsen år 2013

Ersättning till sjukhusen	13 120 000 kr
Utbildning (sjukvård, polis, uttagswebb)	450 000 kr
Samordning (nätverksmöten m.m.)	400 000 kr
Antal årsarbetskrafter på Transportstyrelsen för hela Strada-verksamheten	Ca 9

Källa: Transportstyrelsen.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

Av nedanstående tabell framgår hur ersättningen fördelats per rapporterande sjukhus under år 2013.

Tabell 3.5 Ersättning för Strada-rapporteringen per sjukhus år 2013

Sjukhus	Antal rapporter	Ersättning kr
Stockholm, Astrid Lindgrens barnsjukhus	224	74 200
Stockholm, Capio S:t Görans Sjukhus AB	1 011	269 575
Stockholm, Danderyds sjukhus	1 405	378 525
Stockholm, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge	2 610	654 400
Stockholm, Karolinska universitetssjukhuset Solna	1 937	485 275
Stockholm, Södersjukhuset	2 109	541 725
Södertälje, Södertälje sjukhus	412	110 025
Norrtälje, Norrtälje sjukhus	314	91 125
Enköping, Lasarettet i Enköping	463	115 050
Eskilstuna, Mälarsjukhuset	772	172 875
Nyköping, Nyköpings lasarett	1 006	271 900
Linköping, Universitetssjukhuset i Linköping	814	190 025
Norrköping, Vrinnevisjukhuset	1 553	399 900
Motala, Lasarettet i Motala	326	91 800
Jönköping, Länssjukhuset Ryhov	550	131 675
Eksjö, Höglandssjukhuset Eksjö/Nässjö	466	120 850
Värnamo, Värnamo sjukhus	322	94 175
Växjö, Centralsjukhuset i Växjö	368	102 750
Ljungby, Ljungby lasarett	126	53 750
Kalmar, Länssjukhuset i Kalmar	557	133 350
Västervik, Västerviks sjukhus	352	96 650
Oskarshamn, Oskarshamns sjukhus	101	49 375
Visby, Visby lasarett	220	71 300
Karlskrona, Blekingesjukhuset Karlskrona	767	174 575
Karlshamn, Blekingesjukhuset Karlshamn	91	46 975
Malmö, Skånes universitetssjukhus Malmö	2 405	577 975
Lund, Skånes universitetssjukhus Lund	1 825	473 225
Helsingborg, Helsingborgs lasarett	1 886	499 125
Ystad, Lasarettet i Ystad	704	163 425
Hässleholm, Hässleholms sjukhus	190	67 725
Ängelholm, Ängelholms sjukhus	343	96 925
Kristianstad, Centralsjukhuset i Kristianstad	1 014	282 925
Trelleborg, Lasarettet i Trelleborg	344	98 600
Halmstad, Länssjukhuset Halmstad	1 113	294 875
Varberg, Sjukhuset i Varberg	1 183	304 625

		33

Olycksregister på transportområdet SOU 2014:24

Sjukhus	Antal rapporter	Ersättning kr

Göteborg, SU/Sahlgrenska	686	162 975
Göteborg, SU/Drottning Silvias barn- och ungdoms-
sjukhus	223	71 100
Göteborg, SU/Östra Vuxna	232	74 950
Alingsås, Alingsås Lasarett	868	191 400
Borås, Södra Älvsborgs sjukhus	806	185 200
Mölndal, SU/Mölndal	940	213 950
Kungälv, Kungälvs sjukhus	764	179 275
Lidköping, Skaraborgs sjukhus Lidköping	590	138 225
Skövde, Skaraborgs sjukhus Skövde	1 482	392 150
Trollhättan, Norra Älvsborgs Länssjukhus	882	192 775
Uddevalla, Uddevalla sjukhus	469	115 625
Karlstad, Centralsjukhuset Karlstad	1 228	307 100
Arvika, Sjukhuset i Arvika	375	98 875
Torsby, Sjukhuset i Torsby	321	92 675
Örebro, Universitetssjukhuset i Örebro	329	93 725
Karlskoga, Karlskoga lasarett	466	121 150
Lindesberg, Lindesbergs lasarett	52	40 000
Västerås, Centrallasarettet Västerås	2 654	619 775
Falun, Falu lasarett	668	162 400
Mora, Mora lasarett	362	97 850
Gävle, Gävle sjukhus	299	86 550
Hudiksvall, Hudikvalls sjukhus	297	87 550
Sundsvall, Sundsvalls sjukhus	515	126 175
Örnsköldsvik, Örnsköldsviks sjukhus	365	99 450
Sollefteå, Sollefteå sjukhus	77	43 850
Östersund, Östersunds sjukhus	512	121 475
Umeå, Norrlands Universitetssjukhus	1 514	399 675
Skellefteå, Skellefteå lasarett	1 038	280 075
Lycksele, Lycksele lasarett	109	50 700
Luleå, Sunderby sjukhus	1 133	301 125
Gällivare, Gällivare lasarett	92	46 550
Katrineholm, Katrineholms sjukhus	43	38 275
Stockholm, Cityakuten Närakuten Barn	400	106 150
Summa	50 674	13 120 025

Källa: Transportstyrelsen.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

Södersjukhuset i Stockholm har under åren 2010–2012 fått viss ersättning från Stockholms Stad för att täcka sjukhusets begäran om totalt 568 000 kronor för att fortsätta med registreringen. Från och med år 2013 utgår dock ingen extra ersättning förutom den från Transportstyrelsen.

Tabell 3.6 Ersättning till Södersjukhuset från Transportstyrelsen respektive Stockholms Stad

	2010	2011	2012
Ersättning från Transportstyrelsen	449 125 kr	521 000 kr	427 750 kr
Ersättning från Stockholms stad	118 875 kr	47 000 kr	140 250 kr

Källa: Transportstyrelsen.

Förutom ersättning från Transportstyrelsen har Västra Götalandsregionen tilldelat Sahlgrenska Universitetssjukhuset, som omfattar Sahlgrenska sjukhuset, Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus, resurser för att arbeta med Strada som motsvarar 1,15 årsarbetskrafter, dvs. 550 000–600 000 kronor per år. Den här tilldelningen har upphört från och med årsskiftet 2013/2014.

Detta innebär att inga sjukhus får ersättning från kommun eller landsting från och med år 2014. Strada finansieras i nuläget uteslutande av Transportstyrelsen.

3.3.4Mer om användningsområdet för Strada

Statistik

Data i Strada används som underlag för framställande av statistik. Trafikanalys är ansvarig myndighet för att samla in, sammanställa och sprida officiell statistik på transportområdet. Transportstyrelsen ska enligt sin instruktion årligen bistå Trafikanalys i dess uppdrag att till regeringen redovisa en uppföljning av de transportpolitiska målen. Underlag till den officiella statistiken om vägtrafikolyckor levereras via Strada till Trafikanalys. I arbetet med framtagande av statistik finns utvecklade kvalitetsrutiner i form av samarbete med Trafikverkets djupstudieutredare och samkörning med andra register. Exempelvis samarbetar Transportstyrelsen indirekt med Rättsmedicinalverket och Statistiska centralbyrån via Trafikanalys. Transportstyrelsen deltar i den s.k. Suicidgruppen (se

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

även avsnitt 4.2.6), Trafikverkets arbetsgrupp för klassificering av suicidfall inom vägtrafikområdet, vilka exkluderas från den officiella statistiken.

Eftersom registreringen i Strada Sjukvård är frivillig och antalet anslutna sjukhus varierar över åren, kan registrerade data inte användas för officiell statistik. Den officiella statistiken bygger på rapporteringen i Strada Polis. Sjukvårdsdata till den officiella statistiken hämtas inte från Strada Sjukvård utan från Socialstyrelsens patientregister (PAR). Den information som erhålls via Strada Sjukvård redovisas i stället i en särskild bilaga om sjukvårdsstatistik.

Transportstyrelsens webbsidor som publicerar information från Strada är ett steg i arbetet med att tillgängliggöra myndighetens data enligt lagen (2010:566) om vidareutnyttjande av handlingar från den offentliga förvaltningen. Syftet med lagen är att främja utvecklingen av en informationsmarknad genom att underlätta enskildas användning av handlingar som tillhandahålls av myndigheter.

Trafiksäkerhetsarbete

Data i Strada får betydelse för trafiksäkerhetsarbetet på ett övergripande plan, eftersom riksdagen beslutat att etappmålet för allvarligt skadade i vägtrafiken ska mätas med hjälp av bl.a. data i Strada, se avsnitt 3.3.1. Data från Strada används i trafiksäkerhetsarbetet av Transportstyrelsen internt och av externa användare som får tillgång till Strada-uppgifter genom den s.k. uttagswebben, se ovan avsnitt 3.3.2.

Transportstyrelsen genomför flera slags analyser där Stradauppgifter används. I samband med framtagande av en trafikslagsövergripande årsrapport för Transportstyrelsen, som beskriver trafiksäkerhetsutvecklingen, görs en analys av inrapporterade uppgifter i Strada. Mindre analyser av olika trafikantgrupper görs också. Under de senaste två åren har en rapport om fotgängare i singelolyckor i Skåne län och en om cyklister i singelolyckor i Skåne län framställts. Arbetet har bedrivits tillsammans med Region Skåne och Lunds Tekniska Högskola och rapporterna har publicerats digitalt samt kommunicerats till media och till kommunala väghållare. Transportstyrelsen har med stöd av rapporterna gjort analyser av bland annat skador och kostnader till följd av olyckorna.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

Trafikverket tar årligen fram en analysrapport med information om säkerhet i vägtrafiken. Transportstyrelsen bidrar med underlag från Strada till beräkningen av antalet allvarligt skadade i vägtrafiken. Rapporten presenteras vid en s.k. resultatkonferens. Konferensen samlar beslutsfattare, företag och organisationer som på olika sätt deltar i trafiksäkerhetsarbetet.

Även inom tillsynsarbetet avseende andra trafikslag används Strada-verksamhetens kontaktnät inom sjukvården för rapportering av skadade inom ramen för ett projekt som benämns Utökad Datafångst (UDF). I ett första steg påbörjades insamlingen från akutsjukhusen i Västra Götaland och under åren 2011 och 2013 utökades insamlingen till att även omfatta Stockholmsområdet.

Transportstyrelsen utnyttjar sedan två år tillbaka Strada i samband med uppföljning av personskador inom spårbunden trafik. Exempelvis förekommer det att olyckor med allvarligt skadade i plankorsningsolyckor och spårvägsolyckor har registrerats. Transportstyrelsen har även tillgång till Rättsmedicinalverkets obduktionsresultat över avlidna personer, vilket också är till hjälp i arbetet. De uppgifter Transportstyrelsen samlar in i denna s.k. personskadekontroll är uppgifter om hur allvarligt personen skadats, personens ålder och kön samt uppgifter om händelsen bedöms ha orsakats på grund av en olycka eller om det var en suicidhändelse.

Sjö- och luftfartsavdelningen vid Transportstyrelsen använder också Strada-verksamhetens kontaktnät inom sjukvården för rapportering av skadade till sjöss inom UDF. På fritidsbåtsområdet används insamlade uppgifter för att få information och statistik över de olyckor som inträffar. Uppgifterna utgör underlag för att kunna presentera statistik och för att kunna analysera orsakerna till att skador uppkommer. Underlaget används även för arbetet inom Sjösäkerhetsrådet, som är ett samarbetsorgan mellan myndigheter och organisationer som har anknytning till det svenska fritidsbåtslivet.

Det är dock de externa aktörerna som enligt Transportstyrelsen gör merparten av datauttagen från Strada. Externa aktörer kan få behörighet att söka information i Strada genom den s.k. uttagswebben. Transportstyrelsen håller utbildningar i hur man använder systemet, se avsnitt 3.3.2.

Kommuner använder Strada-data i första hand i sin egenskap av väghållare men även i sitt arbete med folkhälsa. Följande är exempel på hur Strada används av kommunerna:

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

•för studier inför om- och nybyggnation av vägar och gator,

•för beredning av och beslut om lokala trafikföreskrifter,

•för information till kommuninnevånare som syftar till att ändra beteenden i trafiken (t.ex. användning av cykelhjälm),

•som underlag för kommunala trafiksäkerhetsprogram och planering,

•som stöd för uppföljning av genomförda åtgärder samt

•som underlag vid handläggning av trafikärenden.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) använder för egen del inte Strada aktivt i större utsträckning, men beställer rapporter, handböcker, guider m.m. där data från Strada ingår. Ett exempel är TRAST (Trafik för en attraktiv stad) som finansieras av SKL tillsammans med Trafikverket och Boverket.

Trafikverket använder data i sin roll som väghållare och i sin uppgift att svara för trafiksäkerhetsarbetet nationellt. Följande är exempel på hur Strada används av Trafikverket:

•som underlag för om- och nybyggnation av vägar,

•som underlag för beredning av lokala trafikföreskrifter,

•för uppföljning av uppsatta trafiksäkerhetsmål nationellt och regionalt,

•som underlag vid arbete med djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken,

•för rapporter om trafiksäkerhet samt

•som underlag vid handläggning av trafikärenden.

Vidare kan följande aktörer och användningsområden för Stradadata nämnas:

Polisen använder data för att analysera trafikolyckor samt för att kartlägga platser i syfte att effektivisera polisövervakning.

Räddningstjänsten använder data i sitt arbete inom ramen för lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt i samarbetet med kommunerna avseende information och påverkan i trafiksäkerhetsfrågor.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

Konsultbolag använder data för det arbete dessa utför på uppdrag av väghållarna, exempelvis avseende förstudier och arbetsplaner för om- och nybyggnation av vägar.

Frivilligorganisationer använder data för att påverka och informera i trafiksäkerhetsfrågor.

Trafiksäkerhetsforskare använder data för studier och rapporter i trafiksäkerhetsfrågor.

Försäkringsbolag använder data för forskning om trafiksäkerhet. Ett exempel på ett sådant mer omfattande arbete är Folksams framtagande av riskmått för invaliditet i samband med trafikolyckor.

Fordonsindustrin använder data för forskning och i uppföljning av trafikolyckor där vissa fordon varit inblandade.

Universitet/högskolor använder data i undervisning och forskning.

Landstingen/regionerna använder data i sitt arbete med folkhälsofrågor.

Länsstyrelserna är inga aktiva användare av Strada-data men får data till sig som ett underlag för beslut i de frågor där de är beslutsfattare, exempelvis avseende lokala trafikföreskrifter.

Sveriges trafikskolors riksförbund är inte heller någon av de mer aktiva användarna, men använder data för att bevaka trafiksäkerhetsfrågor.

Media tar också ofta kontakt med Transportstyrelsen för att få informationsuttag.

Internationellt samarbete

Information från Strada redovisas vidare till internationella organisationer. Transportstyrelsen rapporterar till OECD:s databas IRTAD (International Road and Traffic Accident Database) och EU:s database CARE (Community Database on Accidents on the Roads in Europe). IRTAD anses av Transportstyrelsen vara den databas som håller högst kvalitet i redovisningen av uppgifter. I IRTAD- databasen finns uppgifter om dödade och skadade i vägtrafiken fördelade efter bl.a. färdsätt, åldersgrupp, antal invånare och motorfordon för omkring 25 länder. Inom IRTAD har man fattat beslut om att definiera allvarliga personskador enligt The Abbreviated Injury Scale (AIS). Dessa uppgifter finns för svenskt vidkommande endast i Strada. CARE innehåller detaljerade uppgifter om personskadeolyckor på väg och om trafikdödade personer. Uppgifterna hämtas från respektive medlemslands officiella olycksstatistik.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

3.3.5Behov av förbättrad registrering i Strada

Enligt uppgifter från Transportstyrelsen finns det behov av att förbättra rapporteringen i Strada. Detta gäller både Polisens och sjukvårdens rapportering. Först och främst behöver bortfallet av data identifieras. Enligt Transportstyrelsen har förändrade rutiner inom Polisen, som införandet av ärendehanteringssystemet PUST Siebel, medfört ett ökat bortfall i rapporteringen från vissa polismyndigheter under slutet av år 2013. Det är oklart hur det nyligen fattade beslutet att avveckla PUST Siebel kommer att påverka rapporteringen i Strada.

Vissa sjukhus rapporterar få skadade i förhållande till förväntat antal.

Vidare behöver enligt Transportstyrelsen registreringstiden förkortas och kvaliteten öka i vissa uppgifter som rapporteras, exempelvis sjukvårdens positionering av olyckor. Sveriges Kommuner och Landsting instämmer i att positioneringen av olyckor bör förbättras, se nedan avsnitt 3.3.6. Orsaken till att positioneringen av olyckor och andra uppgifter om olycksplatsen är bristfälliga i sjukvårdens rapportering kan dock ofta förklaras med att den sjukvårdspersonal som registrerar uppgifter får förlita sig på patientens egen utsaga om händelseförloppet.

Enligt kungörelse (1965:561) om statistiska uppgifter angående vägtrafikolyckor ska dödsolyckor rapporteras till Transportstyrelsen senast fem dagar efter det att Polisen fått kännedom om dödsfallet, samt inom sju dagar avseende övriga olyckor med personskada. Numera är rapporteringen ofta försenad. Det kan nämnas att för sjukvården saknas motsvarande krav men den ersättning som utgår från Transportstyrelsen till sjukvården premierar registrering inom 45 dagar från olyckstillfället.

Som angetts ovan är sjukvårdens rapportering frivillig. I dagsläget är sjukvårdens rapportering så gott som heltäckande, dvs. alla sjukhus med akutmottagning utom ett rapporterar till Transportstyrelsen, men så har inte alltid varit fallet och man kan inte förutsätta att samtliga sjukhus kommer fortsätta vara anslutna i framtiden. Transportstyrelsen menar att det lokala trafiksäkerhetsarbetet blir lidande på grunden av bristen i kontinuitet i inrapporteringen. På nationell nivå får man skatta uppgifter för att kompensera för bortfallet av data.

Diskrepansen mellan polis- och sjukvårdsrapporteringen visar att det är angeläget att sjukvårdsregistreringen blir heltäckande. Till

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

största delen rapporterar Polisen och sjukvården olika olyckor till Transportstyrelsen. Endast en minoritet av olyckorna, cirka 25 procent, rapporteras från både Polisen och från sjukvården.

Olyckor med oskyddade trafikanter är ett tydligt exempel på vikten av att få fullständig information för att kunna vidta rätt åtgärd. Polisen rapporterar sällan cyklister eller mopedister som skadas i singelolyckor och singelolyckor är den vanligaste typen av olycka i dessa trafikantgrupper.

Transportstyrelsen är av uppfattningen att sjukvårdens skyldighet att registrera uppgifter i Strada bör författningsregleras, för att kontinuitet och god kvalitet ska uppnås i verksamheten.

Trafikanalys har uppgett till utredaren att kvaliteten i Strada Sjukvård är bristfällig. Antalet medverkande sjukhus varierar från år till år, vilket utesluter förekomsten av statistiska serier som behövs för att kunna framställa officiell statistik. Vidare finns enligt Trafikanalys oförklarliga skillnader i sjukhusrapporteringen mellan olika län som tyder på att rapporteringen inte är helt korrekt. Se vidare nedan avsnitt 3.3.6.

3.3.6Samrådsmyndigheternas syn på Strada

Beträffande Stradas användning och nytta har utredaren samrått med Rikspolisstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen samt Trafikanalys.

Rikspolisstyrelsen

Rikspolisstyrelsen har tagit beslut om att lägga ned ärendehanteringssystemet PUST Siebel. Rapporteringen i Strada Polis har påverkats av de problem som förknippas med PUST Siebel. Hos vissa polismyndigheter har det rört sig om en nedgång i rapporteringen om 40 procent jämfört med tidigare. Rapporteringen har nu styrts om till Polisens generella rapporteringssystem, RAR (Rationell Anmälnings Rutin). Nya funktioner som ska säkerställa att rapporteringen till Strada fungerar har införts, bl.a. ett rött fält på informationsunderlaget som en påminnelse. I RAR-systemet har en ny funktion lagts till så att personskada i samband med trafikolycka måste registreras.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

Det är enligt Rikspolisstyrelsen inte förvånande att rapporteringen i Strada Polis och Strada Sjukvård skiljer sig åt och bara överensstämmer i 25 procent av olyckorna. Polisen gör inte utryckningar vid fallolyckor och cykelolyckor och ibland inte heller vid bilolyckor, om dessa medfört mindre allvarliga skador. Det är en fråga om att Polisens resursanvändning måste prioriteras.

Polismyndigheterna använder själva data ur Strada. Polismyndigheterna arbetar underrättelsebaserat och Strada uttagswebb är ett bra instrument för att bl.a. planera övervakningsinsatser i trafiken.

Enligt Rikspolisstyrelsens bedömning kommer rapporteringen till Strada Polis inte påverkas negativt av att PUST Siebel avvecklas. Snarare kan förbättrad rapportering förväntas.

Sveriges Kommuner och Landsting

Sveriges kommuner och Landsting (SKL), sektionen för infrastruktur och fastigheter, tar fram vägledningar och håller kurser och konferenser om trafiksäkerhet för landets kommuner. Trafiksäkerhetsarbetet har enligt SKL varit framgångsrikt och lett till en kraftig nedgång i antalet omkomna över åren. Som exempel kan nämnas att cirka 130 personer omkom på det kommunala vägnätet år 2000 medan 46 personer omkom år 2013. Strada är enligt SKL en grundpelare i trafiksäkerhetsarbetet och en viktig källa till kunskap om mörkertalet bland skadade i trafiken. Detta gäller främst singelolyckor bland gående och cyklister. Strada är extra viktigt för SKL eftersom man just nu prioriterar arbete med gång- och cykeltrafikanter.

SKL och Trafikverket har tagit fram handboken ”Trafiksäkra staden”, där kommunerna rekommenderas att bygga upp en kunskapsbas genom att ta del av data i Strada. Transportstyrelsen deltar i utbildning för kommunerna om hur man arbetar med uttag av data. SKL menar att Strada har haft betydelse för den positiva utvecklingen i trafiksäkerhetsarbetet och behövs för framtiden.

Även om Strada Sjukvård inte är tillräckligt heltäckande för att användas som underlag för officiell statistik, menar SKL att systemet utgör den bästa tillgängliga källan för att få kunskap om skadade i vägtrafiken. Beträffande skador bland oskyddade trafikanter är det sannolikt den enda tillförlitliga källan som finns. Uppgifter enbart från Strada Polis skulle enligt SKL förvisso ge en god bild av antalet

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

omkomna i trafiken, men däremot en felaktig bild av antalet allvarligt skadade.

Kvaliteten i rapporteringen i Strada, bl.a. avseende positionering av olyckor, kan förbättras enligt SKL. För trafiksäkerhetsplaneringen är det väsentligt att kunna se tid och plats för olyckan. Det är också viktigt att veta om det var en singelolycka eller om ett annat fordon var inblandat.

Inom SKL finns även avdelningen för vård och omsorg, som ansvarar för hälso- och sjukvårdsfrågor. SKL har, beträffande denna verksamhet, inhämtat synpunkter från vissa akutmottagningar som använder Strada och vidarebefordrat dessa till utredaren. De synpunkter som inkommit betonar att frivillig registrering är att föredra jämfört med att göra registreringen obligatorisk enligt författning. Stradas direkta nytta för sjukvården ses som begränsad, men sjukvården är positiv till att medverka i Strada eftersom registret utgör ett underlag för förebyggande åtgärder.

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är ansvarig svensk myndighet för att samla in uppgifter om alla typer av skador, oavsett var och hur de uppkommit, i den s.k. All Injury Database (IDB). Resultatet rapporteras till en central databas, IDB Europe. Socialstyrelsen får finansiering med 3 miljoner kronor årligen genom regleringsbrevet för arbetet med databasen. IDB är ett sameuropeiskt initiativ som eventuellt kommer att permanentas och regleras på EU-nivå framöver. Syftet med registret är att tillhandahålla detaljerad skadestatistik med uppgifter från såväl öppen som sluten vård för skadepreventiva ändamål. Målet är att statistiken på sikt ska vara nationellt representativ.

Insamlingen till IDB Sverige omfattar för närvarande omkring 9 procent av befolkningen. Socialstyrelsen har dock beräknat att systemet bör täcka 15–20 procent av landets befolkning för att vara någorlunda representativt för riket som helhet. Insamlingen omfattas av två sjukhus i gamla Skaraborgs län i Västra Götaland (Skövde, Lidköping), de tre sjukhusen i Värmlands län (Karlstad, Arvika, Torsby) och Norrlands Universitetssjukhus i Umeå samt Akademiska sjukhuset i Uppsala.

IDB-registreringen görs via patientregistret (PAR) men är frivillig. Ersättningen per rapport är endast 50 kronor – väsentligt

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

lägre än ersättningen för rapporter i Strada, se tabell 3.3 i avsnitt 3.3.3 – vilket gör att incitamentet för rapportering är lågt.

Det myndighetsgemensamma projektet SKADA syftade till att utveckla ett gemensamt skaderegistreringsverktyg för de två nationella systemen IDB och Strada. På grund av att insamlingen av data till Strada respektive IDB baseras på olika lagstiftning har detta projekt inte kunnat slutföras.

IDB är enligt Socialstyrelsen ett viktigt verktyg för att arbeta med skadeprevention. Det har inom Socialstyrelsen diskuterats om det skulle vara mer adekvat att ha ett enda nationellt skaderegister i sjukvården, i stället för två olika (IDB och Strada). Socialstyrelsen menar att det inte är rationellt att sjukvården måste rapportera skador i två separata system. Om Sverige vill ha tillförlitlig skadestatistik bör rapporteringssystemet för sjukvården förenklas och kvalitetssäkras, menar Socialstyrelsen.

Konsumentverket och Myndigheten för samhällskydd och beredskap (MSB) får statistik ur IDB. Konsumentverket är intresserat av skador orsakade av farliga produkter och MSB generellt av hur skador har uppstått. Socialstyrelsen tror att fler myndigheter skulle ha nytta av uppgifter ur IDB. Dessutom menar styrelsen att det vore bra om sjukvården kunde få nytta på lokal och regional nivå av uppgifterna i IDB, för planeringsåtgärder m.m.

Trafikanalys

Trafikanalys får data från Strada Polis om döda och skadade i trafiken föregående år, i form av en databas från Transportstyrelsen, ungefär den 1 april. I databasen finns samma uppgifter som i den s.k. uttagswebben där aktörer med särskild behörighet kan hämta uppgifter. Trafikanalys använder data från Strada Polis för den officiella statistiken över antal dödade, antal skadade i vägtrafiken och omständigheter kring olyckorna. Trafikanalys menar att Strada Polis är ett väl fungerande register. Viss fördröjning i rapporteringen förekommer, vilket dock är förståeligt med tanke på prioriteringar som Polisen måste göra. Mer automatiserad, modern rapportering vore dock önskvärd, enligt Trafikanalys, något som har diskuterats inom Polisen i flera år.

Problemen är större med Strada Sjukvård. Detta register kan ännu inte användas för officiell statistik framför allt då sjukhusens medverkan varierar över tid. För framställning av officiell statistik

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

måste serier över tid kunna följas. Dessutom tycks rapporteringen inte alltid tillförlitlig enligt Trafikanalys, då det bl.a. finns oförklarliga skillnader i antal olyckor i förhållande till befolkningen i olika län i Strada Sjukvård.

I stället har Trafikanalys under de senaste åren använt Socialstyrelsens patientadministrativa register (PAR) för statistiska ändamål och som komplement till den officiella statistiken. I PAR, som är ett register med marginellt bortfall9, läggs uppgifter om vägtrafikskadade in, men inte på samma detaljerade nivå som i Strada Sjukvård. Exempelvis saknas i PAR uppgifter om vad personen i fråga skadats av, PAR separerar inte mopedister från motorcyklister och det saknas bland annat information om huruvida hjälm eller säkerhetsbälte använts. Fördelen med PAR jämfört med Strada Sjukvård är dock att det inte finns någon extra uppgiftslämnarbörda förknippad med registret. Rapporteringen till PAR ingår i den gängse registrering som sjukvården måste göra enligt lagstiftning.

Trafikanalys och Transportstyrelsen har under första kvartalet år 2014 genomfört ett projekt för att analysera kvaliteten i uppgifterna i Strada Sjukvård, Strada Polis och PAR med särskilt fokus på bortfall i respektive källa. I Strada Sjukvård registreras årligen cirka 40 000 skadade personer (varav cirka 7 000 inlagda på sjukhus) jämfört med cirka 10 000 i PAR (alla inlagda på sjukhus minst 24 timmar). I ett eventuellt senare projekt kommer man att analysera hur väl man kan konvertera de diagnoser som sjukvården använder i PAR till de diagnoser som man kommit överens om att använda för att klassa vägtrafikskador inom EU. Undersökningens resultat ska också användas för att på ett övergripande plan slå fast vilka statistiska uppgifter som Sverige bör inrapportera till Eurostat.

Projektet är ännu inte avslutat men bland de preliminära resultaten kan nämnas några intressanta slutsatser. Slutsatserna avser jämförelsen av PAR slutenvårdsregister, som omfattar personer som är inlagda på sjukhus, med Strada Sjukvård. PAR har, enligt Socialstyrelsen, ett marginellt bortfall på någon enstaka procent vad gäller orsakskod (som används för att identifiera t.ex. en trafikolycka). De flesta personerna har fullständigt personnummer, vilket gör att det går att matcha personerna i de två registren.

9 Se dock nedan angående pågående projekt om bortfall i PAR och STRADA.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

•Om man utgår från Strada Sjukvård ger PAR slutenvård ett ”tillskott” av skadade om ungefär 3 000 personer eller 31 procent av totalen. Hur stort ”tillskottet” är skiljer sig mycket åt mellan sjukhusen, från runt 10 procent till 80 procent. De flesta som saknas i Strada Sjukvård är cyklister och fotgängare. Här kan man dock inte vara helt säker på att hela ”tillskottet” verkligen hör dit, det vill säga är ett bortfall i Strada Sjukvård, eftersom man inte kan vara säker på om de orsakskoder som registrerats i PAR är tillförlitliga t.ex. vad gäller om händelsen verkligen har inträffat i trafikmiljö.

•Om man utgår från Strada Sjukvård är det ungefär 30 procent av de registrerade som enligt Strada har ett komplett personnummer och är ”inlagd på avdelning”, som inte återfinns i PAR. De flesta av dem som saknas är fotgängare (67 procent) och personbilister (19 procent), samt en del cyklister.

•Eftersom de allra flesta i jämförelsen som gjorts har komplett personnummer så kan man konstatera att det till största delen är olika personer, t.ex. olika fotgängare i punkterna ovan, som saknas i respektive källa.

•I matchade data från PAR och Strada Sjukvård har en jämförelse gjorts av registrerad trafikanttyp. I en betydande mängd fall finns skillnader, dvs. samma person är registrerad som olika trafikantkategori i de två systemen. Detta kommer att utredas vidare.

•Ett stort antal observationer som finns i Strada och som borde finnas i PAR har identifierats, men saknas där. Det handlar om personer med relativt svåra skador som legat på sjukhus ett antal dygn men som inte återfinns i PAR. I projektet kommer dessa fall analyseras vidare.

En samlad analys av orsakerna till bortfallet av uppgifter kommer färdigställas först efter det att utredaren redovisat delbetänkandet.

3.3.7Tidigare statliga utredningar om Strada

Genom kommittédirektiv 1999:66 tillkallades en särskild utredare med uppgift att se över gällande lagstiftning inom fordonsområdet och utarbeta förslag till den reglering som bedömdes nödvändig.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

Utredningen skulle också överväga hur behandlingen av personuppgifter i Vägverkets databas över vägtrafikolyckor för bland annat statistikändamål borde författningsregleras. I betänkandet SOU 2001:29, Fordonslag m.m., föreslog utredningen bl.a. att Vägverkets vägtrafikolycksregister skulle författningsregleras genom en lag om registrering av vägtrafikolyckor. Förslaget innebar att personuppgifter i registret skulle få behandlas för framställning av officiell statistik och övrig statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av trafiksäkerhetsarbetet samt för forskning. Hälso- och sjukvården skulle enligt förslaget lämna de uppgifter som behövdes för registrets ändamål. Den statistikansvariga myndigheten inom transport- och kommunikationsområdet skulle få direktåtkomst till vägtrafikolycksregistret.

Utredningens förslag mötte en hel del kritik, särskilt med avseende på hälso- och sjukvårdens uppgiftsskyldighet och de ekonomiska konsekvenserna för sjukvården. Datainspektionen ansåg i sitt remissyttrande bl.a. att den föreslagna ändamålsbestämmelsen borde avgränsas och preciseras.

Datainspektionen angav i ett beslut den 22 december 2004 efter tillsyn hos Vägverket angående Strada, att det rättsliga stödet för Vägverket att behandla känsliga personuppgifter i Strada var oklart (Datainspektionen, beslut 2004-12-22, dnr 2162-2003). Personuppgiftslagen (1998:204) förbjuder behandling av känsliga personuppgifter enligt 13 §. Om den registrerade har samtyckt till behandlingen kan den vara tillåten enligt 15 §, men det kunde enligt Datainspektionen ifrågasättas om det står klart för patienten att samtycket är frivilligt. Vidare kunde enligt Datainspektionen ifrågasättas om Vägverket fick behandla känsliga personuppgifter i registret för annan statistik än officiell statistik med stöd av intresseavvägningen enligt 19 § andra stycket personuppgiftslagen (1998:204).

Vägverket har den 28 september 2007 i rapporten Att beskriva vägtrafikolyckornas hälsopåverkan, GD-missiv 2007-09-28, dnr TR 40 A 2006:15746, redovisat förslag bl.a. om hur ett författningsstöd för Vägverkets behandling av personuppgifter i Strada borde utformas, med utgångspunkt i Datainspektionens synpunkter.

Regeringen förordnade år 2007 en särskild utredare med uppdrag att förbereda och genomföra bildandet av en trafikinspektionsorganisation. I utredningens betänkanden benämndes den nya myndigheten Transportinspektionen.

I delbetänkandet SOU 2008:9 Transportinspektionen – en myndighet för all trafik, angavs att uppgiften att driva och utveckla Strada låg

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

nära Transportinspektionens tilltänkta verksamhet. Utredningen ansåg dock att det fanns starka kopplingar mellan Strada och de djupstudier av dödsolyckor som dåvarande Vägverket genomförde. Vägverket hade förordat att Strada och djupstudierna borde hållas samman organisatoriskt. Utredningen angav som sin principiella uppfattning att Strada hade sådan karaktär att verksamheten naturligt hörde hemma inom Transportinspektionen, medan djupstudierna var så nära kopplade till väghållaruppgiften att ansvaret i denna del borde kvarstå hos Vägverket. Utredningen slog fast att det därför behövde utredas närmare hur starka kopplingarna var mellan Strada å ena sidan och fältutredningarna/djupstudierna å den andra och hur de kunde säkerställas. Ytterligare ett skäl med att avvakta med att slutligt ta ställning till var huvudmannaskapet för Strada borde ligga var, enligt betänkandet, att det pågick ett arbete med att författningsreglera verksamheten i Strada.

I slutbetänkandet, SOU 2008:44 Transportinspektionen – Ansvarslag för vägtrafiken m.m., behandlades också frågan om Strada. Förutom en redogörelse för registrets historik och uppbyggnad diskuterades i betänkandet bl.a. frågan om sekretess i Strada. Det konstaterades att under uppbyggnaden av Strada hade personuppgiftslagen (1998:204) tillkommit, och att Vägverket hade gjort bedömningen att registrering och hantering av data i Strada uppfyllde lagens krav. I betänkandet konstaterades att förutom personuppgiftslagen berörs Strada av sekretesslagstiftning och av författningar som reglerar officiell statistik. Betänkandet uppmärksammade också att Polisens registreringsskyldighet endast avser insamlande av uppgifter för statistiska behov, varför det enligt Vägverket skulle finnas behov av vidare författningsändring för att data skulle kunna användas i ett vidare perspektiv.

Utredningen drog slutsatsen att verksamheten inom ramen för Strada borde författningsregleras, inte bara med avseende på hur känsliga personuppgifter behandlas i databasen utan även på att säkerställa leveranserna av indata till systemet. Enligt utredningens bedömning var det inte en långsiktigt hållbar lösning att sjukvårdens inrapportering av olyckor och skador baserats på enskilda avtal med varje sjukhus och med individuellt utformade ersättningar kopplade till dessa avtal. Även reglerna för Polisens inrapportering av vägtrafikolyckor borde enligt utredningen ses över i detta sammanhang, bl.a. mot bakgrund av modernare rapporteringsteknik.

Utredningen konstaterade att sjukvårdens rapportering är ett betydande komplement till Polisens registrering av vägtrafikolyckor.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

Sjukvårdens rapportering konstaterades kunna bidra till att minska mörkertalen i fråga om fallolyckor och singelolyckor, där motorfordon inte var inblandade (gång- och cykeltrafikanter) och dessutom ge bättre underlag om skadegrad. Utredningen ansåg att finansieringen av sjukvårdens insatser borde säkras långsiktigt genom en överenskommelse mellan staten och kommunsektorn, exempelvis inom ramen för landstingens allmänna statsbidrag.

3.4Transportstyrelsens övriga register över olyckor

Uppgifterna i avsnittet har till övervägande del lämnats av utredarens experter från Transportstyrelsen respektive Statens haverikommission.

3.4.1Register för den spårbundna trafiken – TRAP

Transportstyrelsen tar emot anmälningar om tillbud och olyckor på järnvägsområdet och registrerar dem i systemet TRAP händelse. TRAP, Transportstyrelsens administrativa processtöd, består av olika system och register för skilda ändamål, t.ex. avgifter och tillsyn. TRAP händelse är ett delsystem inom TRAP-systemet.

Skyldigheten att ta emot och hantera rapporteringen regleras i såväl EU-lagstiftning som i nationell lagstiftning.

Direktiv 2004/49/EG10 reglerar hur arbetet med järnvägssäkerhet ska genomföras och bedrivas i medlemsstaterna. Andra järnvägspaketet genomfördes i svensk lagstiftning genom ändringar i bland annat järnvägslagen (2004:519) och lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg.

Varje nationell säkerhetsmyndighet ska enligt artikel 18 i direktiv 2004/49/EG årligen ge in en rapport om säkerhetsläget inom järnvägsområdet till Europeiska järnvägsbyrån (ERA) i EU:s databas för spårtrafikhändelser, ERAIL. I Sverige har Transportstyrelsen denna uppgift. Rapporten ska avse utvecklingen inom järnvägssäkerhet, inbegripet en sammanställning på medlemsstatsnivå av gemensamma säkerhetsindikatorer, viktiga ändringar av lagstift-

10 Europaparlamentets och Rådets direktiv 2004/49/EG av den 29 april 2004 om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv 95/18/EG om tillstånd för järnvägsföretag och direktiv 2001/14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägssäkerhetsdirektivet).

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

ningen inom järnvägssäkerhet, utvecklingen av säkerhetscertifiering och säkerhetstillstånd samt resultaten av och erfarenheterna från den tillsyn som utövas av infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag. Statens haverikommission ska enligt artikel 23.3 i direktivet, vilken har införts i nationell lagstiftning genom 15 c § i förordning (1990:717) om undersökning av olyckor, ge in en årlig rapport om genomförda utredningar på området.

Transportstyrelsen levererar även statistik om järnvägstransporter till Eurostat enligt krav i förordning (EG) nr 91/200311.

Enligt 20 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor och 2 kap. 6 § järnvägslagen (2004:519) jämfört med 1 kap 2 § järnvägsförordningen (2004:526) ska Transportstyrelsen ta emot händelseanmälningar på järnvägsområdet. I 2 kap. 1 a § järnvägsförordningen (2004:526) anges att Transportstyrelsen årligen ska rapportera till Statens haverikommission vilka åtgärder som vidtagits med anledning av de säkerhetsrekommendationer som av EU-kommiss- ionen har riktats till styrelsen under det gångna året. Ytterligare bestämmelser om rapportering finns i lag (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg, förordning (1990:1165) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg samt i Transportstyrelsens föreskrifter om olycks- och säkerhetsrapportering för järnväg, tunnelbana och spårväg. Verksamheten för hantering av rapportering regleras också genom avtal med Trafikanalys och Statens haverikommission samt Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.

I TRAP händelse registrerar personal vid Transportstyrelsens telefonberedskap mottagna rapporter om händelser på järnvägs- och spårsystemen. Telefonberedskapen tar emot, registrerar och analyserar anmälningar om cirka 600 spårbundna olyckor, tillbud och andra väsentliga fel och brister i säkerhetshänseende per år. Uppgiftslämnare är järnvägsföretag, trafikutövare, infrastrukturförvaltare och spårinnehavare. Verksamhetsutövarna ska rapportera så snart en händelse blivit känd. Det förekommer även att SOS Alarm, Polisen eller enskilda rapporterar händelser. Transportstyrelsen gör en riskvärdering av händelsen och bedömer huruvida den är anmälningspliktig enligt Transportstyrelsens föreskrifter och om händelsen är så allvarlig att den ska anmälas vidare till Statens haverikommission. Av de 600 händelser som årligen anmäls till Transportstyrelsen rapporterar styrelsen vidare mellan 60 och 80 olyckor till Statens haverikommission. Anmälda händelser är

11 Europaparlamentets och Rådets förordning (EG) nr 91/2003 av den 16 december 2002 om järnvägstransportstatistik.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

intressanta att följa i Transportstyrelsens tillsynsarbete. Av denna anledning bedöms händelsens risknivå utifrån en riskvärderingsmatris. Eftersom anmälda händelser även utgör grund för officiell olycksstatistik och rapportering till Europeiska järnvägsbyrån sker uppföljning av de personskador som uppstått. Det är respektive polismyndighet som lämnar uppgifter om personskador till Transportstyrelsen.

Transportstyrelsen tar fram en årlig rapport som beskriver säkerhetsläget inom järnvägsområdet. Delar av säkerhetsrapporten utgör även underlag till den officiella olycksstatistik som publiceras av Trafikanalys. För det ändamålet samlas även olycksuppgifter in från trafikutövare inom tunnelbana och spårväg. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap ansvarar för statistiska uppgifter om allvarliga olyckor med farligt gods och får underlag för denna statistik från Transportstyrelsen genom TRAP.

Informationen i TRAP händelse utgör planeringsunderlag, dels för utfärdande av tillstånd till verksamhetsutövare, dels som generellt underlag för tillsynsverksamheten. Vissa händelser kan leda till en särskild händelsestyrd tillsyn. Transportstyrelsen genomför riskvärderingar och analyser, bl.a. som en del av den interna tertialrapporteringen, med stöd av registret.

Myndigheter, forskare och andra efterfrågar statistik eller datautdrag för olika ändamål. TRAP händelse är enbart tillgängligt internt inom Transportstyrelsen.

ERA, Europeiska järnvägsbyrån, organiserar nätverk för informationsutbyte mellan nationella säkerhetsmyndigheter samt mellan olycksutredningsorgan. Transportstyrelsen deltar i flera av ERA:s arbetsgrupper, bl.a. arbetsgruppen för gemensamma säkerhetsindikatorer och säkerhetsmål. En databas för snabb spridning av säkerhetsrelaterad information, Safety Information System, har upprättats av ERA. För Sveriges del hämtas säkerhetsdata till ERA:s databas ur TRAP händelse.

För fullständighetens skull ska nämnas att Statens haverikommission registrerar uppgifter i ERAIL avseende de händelser som myndigheten beslutat att utreda, i enlighet med artikel 24 i direktiv 2004/49/EG.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

3.4.2Register för den civila luftfarten – ECCAIRS

Olycksutredningar av civila luftfartshändelser regleras av ett flertal internationella instrument. Den s.k. Chicagokonventionen12 reglerar bl.a. FN:s organ för internationell civil luftfart, The International Civil Aviation Organization (ICAO) och kompletteras av tekniska bilagor (annex) med standarder och rekommendationer för internationell luftfart. Olycksutredningar genomförs i enlighet med Chicagokonventionens bilaga 13. EU har reglerat olycksutredning på det civila luftfartsområdet genom förordning (EU) nr 996/201013 och s.k. händelserapportering genom direktiv 2003/42/EG14.

Transportstyrelsen registrerar tillbud och olyckor i databasen ECCAIRS som är gemensam för medlemsstaterna i EU. I databasen registreras samtliga olyckor och tillbud som har inträffat i Sverige eller som berör ett svenskregistrerat luftfartyg oberoende av var tillbudet eller olyckan har inträffat. De inträffade händelserna delas in i tillbud, allvarliga tillbud och olyckor beroende på allvarlighetsgrad och varje rapport analyseras och kodas enligt ett internationellt system framtaget av FN-organet för civil luftfart, ICAO.

Regler om rapportering av olyckor och allvarliga tillbud på luftfartsområdet finns i huvudsak i luftfartslagen (2010:500), luftfartsförordningen (2010:770), förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor och förordning (EU) nr 996/2010. Regleringen ställer bl.a. krav på dem som ska rapportera och hur rapportering ska ske.

Regler om rapportering av händelser, dvs. sådana händelser som inte är allvarliga tillbud eller olyckor, bygger på direktiv 2003/42/EG vilket i huvudsak är implementerat i luftfartslagen (2010:500) och luftfartsförordningen (2010:770) samt Transportstyrelsens föreskrifter om rapportering av händelser inom civil luftfart15. I luftfartsförordningen (2010:770) anges att Transportstyrelsen ska samla in, utvärdera, bearbeta, lagra, skydda och sprida informationen om

12The Convention on International Civil Aviation, Chicago 7 December 1944.

13Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 996/2010 av den 20 oktober 2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och om upphävande av direktiv 94/56/EG.

14Europaparlamentets och rådets direktiv 2003/42/EG av den 13 juni 2003 om rapportering av händelser inom civil luftfart.

15Definitionen av ”händelse” är enligt artikel 2 i direktivet ”driftsavbrott, defekt, fel eller annan onormal omständighet som har eller kan ha inverkat på flygsäkerheten men inte har lett till haverier eller allvarliga tillbud”.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

händelser, samt att händelser, tillbud och olyckor ska lagras i en databas.

EU-förordningen och EU-direktivet omfattar bl.a. krav på att medlemsstaterna ska rapportera i databasen ECCAIRS, att uppgifter ska spridas mellan medlemsstaterna genom rapportering till en central europeisk databas för säkerhetsrelaterad information och att berörda parter ska kunna ta del av informationen.

En ny EU-förordning om rapportering av händelser, vilken kommer att upphäva direktiv 2003/42/EG och kommissionens genomförandebestämmelser till direktivet, är under framtagande. Syftet med förordningen är att ytterligare kvalitetssäkra rapporteringen genom att ställa utökade krav på vilka uppgifter rapporterna ska innehålla och hur analysarbetet ska genomföras nationellt och på EU-nivå.

Uppgifter och underrättelser om olyckor och allvarliga tillbud ska enligt artikel 9 i förordning (EU) 996/2010 lämnas av alla inblandade personer som har kännedom om en olycka eller ett allvarligt tillbud.

I luftfartsförordningen (2010:770) regleras närmare vilka som omfattas av krav på att rapportera händelser. I princip omfattas alla delar av luftfartssystemet av krav på rapportering. Dock saknas i nuläget obligatoriska krav på att den mindre luftfarten ska rapportera, vilket kan komma att förändras med den nya EU-förord- ningen om händelserapportering16. Bland rapportörerna återfinns exempelvis flygplatser, flygledning, piloter, flygbolag, verkstäder och flygklubbar. Rapporteringsviljan är överlag god, även om det inom vissa luftfartssegment finns en misstänkt underrapportering av händelser.

Årligen rapporteras drygt 6 000 händelser till Transportstyrelsen, varav cirka 40 kategoriseras som olyckor och 10 som allvarliga tillbud.

Rapportering av tillbud och olyckor är ett viktigt inslag i det förebyggande flygsäkerhetsarbetet. Transportstyrelsens huvudsakliga användningsområde för rapporteringen är som underlag för att styra och prioritera myndighetens arbete med regler, tillstånd och tillsyn utifrån ett riskperspektiv. Transportstyrelsen använder informationen dels för att sprida information till myndighetens inspek-

16 Enligt 10 kap. 9 § luftfartsförordningen (2010:770) är rapporteringskravet avseende händelser kopplat till luftfartygets storlek. Skyldighet att rapportera föreligger avseende verksamhet med motordrivet luftfartyg vars maximala startvikt överstiger 400 kilogram och som används under tillsyn av svensk myndighet.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

törer, dels som underlag i analysarbetet och den riskbaserade tillsynen. Utifrån rapporteringen av tillbud och olyckor har Transportstyrelsen bl.a. etablerat olika säkerhetsnyckeltal där trender regelbundet följs upp och åtgärder vidtas vid behov.

Enligt artikel 9 i förordning (EU) nr 996/2010 ska underrättelser om allvarliga tillbud och olyckor ske direkt till Statens haverikommission. I praktiken rapporteras dock flertalet händelser till Transportstyrelsen som avgör om händelsen ska rapporteras vidare till Statens haverikommission. Statens haverikommission har dessutom tillgång till ECCAIRS. Dessa myndigheter har en gemensamt utformad digital blankett för olycksrapportering och en överenskommelse om att upplysa varandra om inkomna anmälningar.

Informationen används även för rapportering till Trafikanalys som underlag för Sveriges officiella statistik och uppföljning av de transportpolitiska målen och vid information till media och allmänheten. På europeisk nivå genomförs analyser av tillbud och olyckor inom ramen för det europeiska flygsäkerhetsorganet EASA (European Aviation Safety Agency) och ett separat analysnätverk med experter från medlemsstaterna.

Information om olyckor rapporteras även till ICAO.

I sammanhanget kan även nämnas att Statens haverikommission har en skyldighet enligt artikel 18 (5) i förordning (EU) nr 996/2010 att registrera uppgifter i SRIS, en EU-databas för registrering av olycksutredningsmyndigheters säkerhetsrekommendationer. SRIS har konstruerats på samma plattform som ECCAIRS och systemen är avsedda att kommunicera med varandra, men så sker inte ännu.

3.4.3Register för den civila sjöfarten – SOS

Inom sjöfartsområdet registreras tillbud och olyckor i den nationella databasen SOS (Sjöolyckssystemet). I SOS registreras samtliga olyckor och tillbud som inträffat i Sverige eller som berör ett svenskflaggat handels- eller fiskefartyg oberoende av var tillbudet eller olyckan inträffat. Händelserna delas in i tillbud, mindre allvarliga olyckor, allvarliga olyckor och förlisning.

Varje rapport analyseras och kodas i databasen. Årligen rapporteras cirka 200–250 händelser till Transportstyrelsen, där flertalet är mindre allvarliga olyckor och endast ett fåtal kategoriseras som tillbud.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

Syftet med rapporteringen av tillbud och olyckor inom sjöfarten bygger på att lärdomar av inträffade händelser ska leda till att liknande händelser inte inträffar igen och att på så sätt sjösäkerheten och den marina miljön ska bli bättre.

Regler om rapportering av tillbud och olyckor inom sjöfartsområdet finns i sjölagen (1994:1009), förordning (1990:717) om undersökning av olyckor och Sjöfartsverkets kungörelse (SJÖFS 1991:5) med föreskrifter om rapportering av sjöolyckor och anmälan om sjöförklaring. Regleringen ställer bl.a. krav på vem som ska rapportera, vilka typer av händelser som ska rapporteras och hur rapportering ska ske. Rapportering av olyckor och tillbud till olyckor ska ske till Transportstyrelsen.

Styrande regelverk saknas för Transportstyrelsens databas över tillbud och olyckor inom sjöfartsområdet.

Uppgifter om tillbud och olyckor ska lämnas av fartygets befälhavare. Inga andra aktörer eller personalkategorier har rapporteringskrav, utöver den skyldighet som åligger lönad svensk utlandsmyndighet som ska underrätta Transportstyrelsen om fartygsolyckor eller tillbud till olyckor med svenska fartyg utomlands enligt 23 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor.

Rapporteringsviljan, särskilt när det gäller tillbud, är låg. En stor del av inhämtningen av uppgifter består enligt Transportstyrelsen i att aktivt söka information om tillbud och olyckor utifrån exempelvis uppgifter i media och information från andra myndigheter.

Transportstyrelsen anser att sekretesskyddet för uppgifter som lämnas av rapportörer av olyckor och tillbud till sjöss är otillräckligt. Sekretessbestämmelser till skydd för enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden som hänför sig till myndighets verksamhet som avser sjöolyckor eller preliminära bedömningar av allvarliga sjöolyckor enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor finns i 29 kap. 12 a § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Av andra stycket i bestämmelsen framgår att sekretessen även gäller för uppgift som hänför sig till myndighets verksamhet för att biträda verksamhet som avses i första stycket. Vidare finns tillämpliga sekretessbestämmelser i 30 kap. 23 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) samt 9 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641) och punkt 17 i bilagan till förordningen. Sekretessen gäller bl.a. för uppgift om enskilds affärs- eller driftsförhållanden i Transportstyrelsens verksamhet för tillsyn. Motsvarande sekretessbestämmelser finns avseende Statens haverikommissions olycksutredningsverksamhet, i punkt 100 i bilagan.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

Transportstyrelsen har gjort bedömningen att sekretessen enligt 29 kap. 12 a § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) förutsätter att tillbudet eller olyckan i fråga rapporteras vidare till Statens haverikommission för att en rapport ska kunna omfattas av sekretess hos Transportstyrelsen. Tillbud och olyckor som inte rapporteras vidare till Statens haverikommission bedöms inte omfattas av sekretessen i 29 kap. 12 a §, men kan bli föremål för den svagare tillsynssekretessen i 30 kap. 23 § som inte omfattar skydd för uppgifter om enskilds personliga förhållanden.

För Transportstyrelsens hantering av information från tillbud och olyckor i analysarbetet saknas särskild sekretess.

Transportstyrelsen menar sammantaget att det föreligger behov av en mer ändamålsenlig sekretesslagstiftning till skydd för uppgifter om enskildas integritet vid tillbud och olyckor inom sjöfarten. Sjöfartsbranschen har vid upprepade tillfällen framfört till Transportstyrelsen att det finns behov av en mer verkningsfull sekretesslagstiftning till skydd för de uppgifter som lämnas till Transportstyrelsen. Eftersom rapporter om tillbud och olyckor är ett viktigt underlag för säkerhetsarbetet är det enligt Transportstyrelsen av största vikt att rapportering kan ske utan oro för att vissa uppgifter om händelsen ska bli offentliga, och myndigheten avser att verka för lagstiftning som möjliggör ett ökat skydd för rapportörer av tillbud och olyckor inom sjöfartsområdet.

Rapporteringen av tillbud och olyckor är ett viktigt inslag i det förebyggande sjösäkerhetsarbetet. Transportstyrelsen använder rapporteringen som underlag för att styra och prioritera myndighetens arbete med regler, tillstånd och tillsyn utifrån ett riskperspektiv. Utifrån rapporteringen av tillbud och olyckor följs trender regelbundet upp och åtgärder vidtas vid behov. Säkerhetsnyckeltal har etablerats för att följa upp utvecklingen och trender inom vissa fokusområden.

I princip alla tillbud och olyckor som kommer till Transportstyrelsens kännedom inom sjöfartsområdet rapporteras vidare till Statens haverikommission. Inga externa aktörer har direkt tillgång till SOS, men uppgifter ur registret lämnas till exempelvis forskning och till sjöfartsbranschen och allmänheten. Informationen används även för rapportering till Trafikanalys som underlag för Sveriges officiella statistik och uppföljning av de transportpolitiska målen.

Rapportering av uppgifter och tillbud och olyckor sker även till Helsingforskommissionen (HELCOM) m.fl.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

IMO-register för sjöfarten – GISIS

Enligt 16 § andra stycket förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor ska Transportstyrelsen fullgöra Sveriges rapporteringsskyldighet gentemot IMO (International Maritime Organisation) om undersökning av olyckor. Rapporteringen sker i systemet GISIS (Global Integrated Shipping System).

Enligt utredarens expertgrupp har mellan Transportstyrelsen och Statens haverikommission diskuterats om delar av denna rapporteringsskyldighet borde fullgöras av Statens haverikommission, såvitt avser det fåtal händelser som Statens haverikommission utreder. Förslag har funnits om ett avtal mellan myndigheterna med denna innebörd, men det är tveksamt om ett sådant skulle vara förenligt med Transportstyrelsens rapporteringsskyldighet i förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor.

I praktiken har dock Statens haverikommission hittills rapporterat information till GISIS om de händelser som myndigheten utrett, medan Transportstyrelsen skött Sveriges rapporteringsskyldighet i övrigt.

Transportstyrelsens register om fritidsbåtolyckor

Transportstyrelsen redovisade år 2012 ett regeringsuppdrag om att ta fram en strategi för hur antalet döda och allvarligt skadade i fritidsbåtsverksamhet ska kunna minska (Strategi Säkrare båtliv 2020, Transportstyrelsen 2010-02-28). Detta skedde i samverkan med Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Kustbevakningen, Sjöfartsverket och Rikspolisstyrelsen.

Inom båtlivssektorn saknas till stor del krav på rapportering om olyckor. Enligt 21 § andra stycket förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor ska Polisen, Tullverket och Kustbevakningen underrätta Transportstyrelsen om det inträffat olyckor med fritidsfartyg som medfört att någon har avlidit eller fått en svår kroppsskada.

För att Transportstyrelsen ska kunna bedriva säkerhetsförebyggande arbete inom fritidsbåtssektorn behövs mer statistik och information om inträffade olyckor. För detta ändamål har Transportstyrelsen byggt upp en datafångstverksamhet som bl.a. bygger på bevakning av Sjöfartsverkets sjöräddningsloggar och uppgifter från Sjöräddningssällskapet, Kustbevakningen, Sjöpolisen, kommu-

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

nala räddningstjänsten, SOS Alarm, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, båtförsäkringsbolag samt båtorganisationer. Viktigt är även uppgifter i media och insamling av data genom Strada-samarbetet med sjukvården. Statistiken om dödsolyckor kvalitetssäkras genom avstämningar med Livräddningssällskapet.

I rapporten med redovisning av regeringsuppdraget har Transportstyrelsen förordat att lagstiftningen ändras så att sjukhusen blir rapporteringsskyldiga avseende olyckor inom alla trafikslag, i likhet med den skyldighet som i dag åligger Polisen och Kustbevakningen. Detta skulle skapa ett bra underlag och förutsättningar för att kunna genomföra kostnadseffektiva åtgärder för att nå etappmålet med minskat antal allvarligt skadade mellan år 2007 och år 2020.

Sjöfartsbranschens register om olyckor – Insjö/ForeSea

Insjö/ForeSea är ett för sjöfartsbranschen gemensamt erfarenhetssystem, där rederier delar med sig av egna erfarenheter med andra rederier. Rapporteringen bygger på rederiernas internrapportering, som på frivillig bas sänds vidare till en gemensam databas. Systemet administreras av en oberoende part och samtliga rapporter avidentifieras i samband med inrapportering och kodning. Transportstyrelsen deltar i samarbetet, och kan ta del av den anonymiserade informationen som underlag för sin analysverksamhet. Systemet hanterar inte bara olyckor, utan är avsett att fånga upp även de händelser som inte rapporteras till tillsynsmyndigheten.

3.5Rapportering till Statens haverikommission vid tillbud och olyckor

Enligt förordning (2007:860) med instruktion för Statens haverikommission genomför myndigheten undersökningar enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och samarbetar med berörda säkerhetsmyndigheter i deras olycksförebyggande verksamhet. Statens haverikommission arbetar med att undersöka allvarliga olyckor och tillbud till olyckor i syfte att bl.a. förbättra säkerheten. Verksamheten omfattar alla samhällsområden men avser huvudsakligen transportområdet. Uppdraget definieras i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor. Statens haverikommission är ansvarig för

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

att utreda olyckor som i lagen definieras som allvarliga olyckor samt tillbud till allvarliga olyckor. I 3 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor föreskrivs att olyckor som inte är av allvarligt slag ändå ska undersökas om det är påkallat från säkerhetssynpunkt att en undersökning görs. I de fall som gäller olyckor eller tillbud som rör vägtrafik samt civil luftfart är det Transportstyrelsen som ska göra undersökningarna. Försvarsmakten utreder sådana mindre allvarliga tillbud och olyckor som berör den militära luft- eller sjöfarten. I praktiken genomför Transportstyrelsen i dag inte några sådana undersökningar. Försvarsmakten har genomfört några enstaka undersökningar.

Statens haverikommission kan under vissa förutsättningar överlåta åt annan myndighet att göra en olycksundersökning eller besluta att ta över en undersökning som utförs av annan aktör.

Statens haverikommission har ständig beredskap för att ta emot underrättelser om olyckor och tillbud och för att vid behov påbörja undersökningar av sådana händelser. Beträffande sådana olyckor och tillbud som omfattas av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor finns i 20–26 §§ förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor rapporterings- och underrättelseskyldigheter för flera aktörer. Inom områdena civil luftfart, och sjöfart samt spårbunden trafik gäller att verksamhetsutövarna omedelbart ska rapportera inträffande händelser till berörd tillsynsmyndighet, dvs. i första hand Transportstyrelsen. Tillsynsmyndigheten ska därefter under vissa förhållanden underrätta Statens haverikommission om det inträffade. Inträffar det vid användningen av ett svenskt militärt luftfartyg inom en annan stats område en olycka eller ett tillbud som avses i 21 § första stycket, ska Försvarsmakten enligt 22 § genast underrätta chefen för Försvarsdepartementet. Om vägtrafikolyckor och andra allvarliga olyckor inträffat gäller enligt lagen att Polisen omedelbart ska underrätta Statens haverikommission om händelsen. Den kommunala räddningstjänsten har också underrättelseskyldighet vilken i praktiken utförs av SOS Alarm.

Förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor innehåller regler om hur undersökningarna i övrigt ska bedrivas och rapporteras av Statens haverikommission.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

3.5.1Register för den civila sjöfarten – EMCIP

EU:s sjösäkerhetsmyndighet, EMSA (European Maritime Safety Agency) har en databas vid namn European Maritime Casualty Information Platform, EMCIP. Statens haverikommission registrerar uppgifter om sjöhändelser på svenskt vatten eller med svenskflaggade handels- eller fiskefartyg i EMCIP om de omfattas av kraven i direktivet. Varje år rapporteras omkring 200 tillbud eller olyckor till sjöss in till Statens haverikommission, huvudsakligen från Transportstyrelsen. Av dessa utreder Statens haverikommission ett mindre antal. Samtliga händelser som bedöms vara sådana att de omfattas av direktiv 2009/18/EG17 registreras i EMCIP. Från EMCIP skickas underrättelser till Statens haverikommission om händelser som registrerats av andra medlemsstater och som rör Sverige. Normalt ska den medlemsstat som registrerat händelsen redan ha underrättat Statens haverikommission, men då så inte alltid är fallet möjliggör systemet en extra kontroll.

Skyldigheten för medlemsstater att registrera uppgifter i EMCIP följer av artikel 17 i direktiv 2009/18/EG. Statens haverikommission är rapporteringsansvarig svensk myndighet enligt 13 c § i förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor.

3.6Utredarens överväganden och förslag

3.6.1Strada

Utredarens bedömning: Vägtrafikolycksregistret Strada får anses vara till samhällsnytta. Transportstyrelsen bör även fortsatt ha ansvar för att hålla Strada.

Sjukvården bör ha författningsreglerad skyldighet att registrera uppgifter i Strada. Det bör även övervägas att reglera personuppgiftshanteringen i Strada särskilt. Finansieringen av rapporteringen från sjukvården bör även fortsättningsvis ske genom anslag till Transportstyrelsen.

Utredarens förslag: En ny bestämmelse om att Transportstyrelsen ska hålla Strada, samt de övriga register om olyckor och till-

17 Europaparlamentets och rådets direktiv 2009/18/EG av den 23 april 2009 om grundläggande principer för utredning av olyckor i sjötransportsektorn och om ändring av rådets direktiv 1999/35/EG och Europaparlamentets och rådets direktiv 2002/59/EG.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

bud som behövs för fullgörande av myndighetens uppdrag, ska införas i förordning (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen.

Är Strada till nytta för samhället?

Strada har två huvudsakliga användningsområden. Dels används uppgifterna i Strada för olika former av trafiksäkerhetsarbete, dels utgör de underlag för officiell och annan statistik.

Från att ha inletts som en pilotverksamhet sysselsätter Strada numera nio årsarbetskrafter på Transportstyrelsen, och samtliga sjukhus med akutmottagningar utom Akademiska sjukhuset i Uppsala har anslutit sig till registret. Strada är i dag en upparbetad och i trafiksäkerhetsarbetet väl känd verksamhet. På ett övergripande plan utgör Strada underlag för det nationella etappmålet om minskat antal omkomna och skadade i trafiken fram till år 2020. Strada används även i arbetet med nollvisionen och i annat myndighetsgemensamt trafiksäkerhetsarbete. Användningsområdet internt i Transportstyrelsen har utvecklats från att till en början enbart avse vägtrafikområdet till att numera ha betydelse för säkerhets- och analysarbete inom andra trafikslag. Bland annat har Strada-sam- arbetet med sjukhusen bidragit till en bättre bild av vilka skador som olyckor i fritidsbåtssektorn medför. Ett stort antal externa användare drar nytta av systemets uppgifter genom den s.k. uttagswebben. Väghållare kan med hjälp av Strada få en bra överblick av var insatser ger störst effekt och därmed minska antalet personskador. Kommuner och Trafikverket kan i egenskap av väghållare ta hjälp av registerdata i Strada bl.a. för att identifiera farliga trafikmiljöer och vidta åtgärder. Bland andra användare finns konsultbolag, Räddningstjänsten, Polisen, frivilligorganisationer, länsstyrelser och Trafikskolornas riksförbund. Även trafiksäkerhetsforskare inom Statens väg- och transportforskningsinstitut samt försäkringsbolag, fordonsindustrin, högskolor och universitet m.fl. begär uppgifter ur systemet. Media tar också ofta kontakt med Transportstyrelsen för att få informationsuttag.

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har bekräftat bilden av Strada som ett viktigt och användbart verktyg i trafiksäkerhetsarbetet. SKL har särskilt betonat vikten av sjukvårdens rapportering av olyckor bland oskyddade trafikanter. SKL har beskrivit Strada som en grundpelare i trafiksäkerhetsarbetet, särskilt avse-

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

ende cyklister och fotgängare, eftersom uppgifterna om skador i denna kategori trafikanter är unika och inte går att finna någon annanstans.

Mot denna bakgrund kan konstateras att Strada är tillgängligt för många, har stort genomslag och en omvittnat viktig roll i trafiksäkerhetsarbetet, inte bara för tillsynsmyndigheterna utan för ett stort spektrum av aktörer i samhället, nationellt, regionalt och lokalt. Strada får också betydelse för trafiksäkerhetsarbetet inom OECD och EU genom att det försörjer databaserna IRTAD och CARE med statistik.

Stradas andra användningsområde är som källa för statistik. Här är bilden av registrets nytta mer komplex.

Uppgifterna i Strada Polis ligger till grund för den officiella statistiken om trafikskadade och omkomna i vägtrafiken. Polisens rapportering behöver förbättras. Enligt Transportstyrelsen har införandet av PUST (Polisens Utrednings Stöd) Siebel medfört ett ökat bortfall inom vissa polismyndigheter under slutet av år 2013. Enligt Rikspolisstyrelsen kommer det nyligen fattade beslutet att avveckla PUST Siebel inte påverka rapporteringen i Strada negativt. Polisen har inlett ett förbättringsarbete avseende rapporteringen.

Trafikanalys anser att Strada Polis fungerar väl, även om man liksom Transportstyrelsen noterat viss försening i inrapporteringen. Sådant dröjsmål är dock förståeligt med tanke på att andra arbetsuppgifter oundvikligen får högre prioritet, anser Trafikanalys.

Enligt utredarens bedömning är Polisens rapportering väl upparbetad och samarbetet mellan berörda myndigheter etablerat och fungerande. Vad gäller förbättringsbehoven i inrapporteringen som är av praktisk karaktär kan de påtalade problemen förväntas lösas genom en dialog mellan myndigheterna.

Strada Sjukvård används inte som underlag för officiell statistik utan uppgifter från det registret får läggas som en inofficiell bilaga till statistiken. Underlag till officiell statistik från sjukvården hämtas i stället från Socialstyrelsens patientregister, PAR, trots att det systemet inte innehåller lika mycket detaljinformation som Strada. Det finns flera orsaker till att Strada Sjukvård inte är lämpligt som underlag för officiell statistik. Akutsjukvårdens rapportering av trafikolycksfall är frivillig och bygger på en finansiering ur Transportstyrelsens budget. Enligt Trafikanalys finns oförklarliga skillnader i sjukhusrapporteringen mellan olika län som tyder på att rapporteringen inte är helt korrekt. Transportstyrelsen har uppgett att vissa sjukhus rapporterar få skadade i förhållande till förväntat

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

antal. Antalet medverkande sjukhus varierar från år till år, vilket utesluter förekomsten av statistiska serier som behövs för att kunna framställa officiell statistik. För närvarande är visserligen samtliga sjukhus med akutverksamhet utom ett anslutna till Strada, men situationen kan förändras i framtiden eftersom deltagandet är frivilligt.

För att undersöka vilka bortfall som eventuellt kan finnas mellan de uppgifter som rapporteras in i Strada Sjukvård och i PAR, som är obligatoriskt för sjukvården, har Trafikanalys och Transportstyrelsen gjort en jämförande studie mellan registren. Det preliminära resultatet visar att det tycks finnas orapporterade skadefall både i Strada jämfört med PAR, och i PAR när detta jämförts med Strada. Någon samlad analys av resultaten kan inte väntas förrän efter överlämnandet av detta delbetänkande.

Socialstyrelsen, som ansvarar för PAR och den generella databasen för skador vid namn All Injury Database, IDB, har inte riktat invändningar mot den statistiska kvaliteten i Strada men ifrågasatt behovet av två olika databaser för skaderegistrering i Sverige. Enligt Socialstyrelsen vore det eventuellt mer ändamålsenligt och rationellt med en enda skadedatabas i Sverige som skulle omfatta samtliga olyckstyper. Utredaren kan inte nu överblicka lämpligheten eller konsekvenserna av införandet av en sådan generell databas för skadefall.

Sammanfattningsvis kan beträffande Strada som källa till statistik konstateras att Strada Polis fyller en viktig funktion medan Strada Sjukvård har – i vart fall för närvarande – begränsad nytta för framställning av sjukvårdsstatistik på grund av bristande kontinuitet i rapporteringen och då det råder osäkerhet om rapporteringen är helt rättvisande och komplett. Man bör dock inte underskatta värdet av den inofficiella statistik som kan hämtas ur Strada Sjukvård eftersom den innehåller uppgifter om oskyddade trafikanter som inte kan hämtas någon annanstans. Som tidigare konstaterats i SOU 2008:44 Transportsinspektionen – Ansvarslag för vägtrafiken m.m. är sjukvårdens rapportering ett betydande komplement till Polisens registrering av vägtrafikolyckor. Utredaren instämmer i den tidigare bedömningen att sjukvårdens rapportering kan bidra till att minska mörkertalen i synnerhet i fråga om fallolyckor och singelolyckor, där motorfordon inte är inblandade (gång- och cykeltrafikanter) och dessutom ge bättre underlag om skadegrad i alla typer av olyckor. Beroende på utfallet av den översyn som Trafikanalys och Transportstyrelsen nu gör i fråga om vilka statis-

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

tiska uppgifter som är lämpliga att använda i det internationella samarbetet kan statistik från Strada dessutom få betydelse i arbetet med EU:s strategi om minskat antal allvarligt skadade i vägtrafiken.

Utredaren konstaterar att Strada är i behov av förbättringar som ökar registeruppgifternas tillförlitlighet och kontinuitet. Både Trafikanalys och SKL har påtalat brister i positionering av olyckor och att det finns misstänkt bortfall av uppgifter. Det pågår nu en myndighetsgemensam översyn i syfte att identifiera vilka uppgifter som saknas i registret och bortfallets orsaker, vilken kan förväntas leda till förbättringar på sikt.

Sammantaget kan konstateras att Strada har och har haft stor betydelse både för utvecklingen av trafiksäkerhetsarbetet i Sverige och som underlag för officiell och annan statistik. Ersättningen till sjukhusen bygger på beräkningar av tidsåtgång för registreringen samt vissa bonusbelopp, vilka enligt utredarens mening är godtagbara.

Utredaren har inte haft möjlighet att under den förhållandevis korta utredningstiden låta genomföra en fullständig samhällsekonomisk bedömning omfattande nationalekonomiska kostnads-nytto- analyser av Strada. Många samverkande faktorer och åtgärder påverkar utfallet av trafiksäkerhetsarbetet, och det är komplicerat att slå fast huruvida verksamheten i Strada kan anses ha medfört reducering av en viss mängd dödsfall eller ett visst antal svårt skadade. Det är dock enligt utredaren uppenbart att Strada har avsevärd betydelse för arbetet att nå målen i nollvisionen. Utredaren kan därför slå fast att verksamheten i Strada är till nytta för samhället och att verksamheten bör finnas kvar.

Transportstyrelsens ansvar för Strada

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

redan pågående arbetet eller finansieringen av verksamheten. Med hänsyn till detta lämnas ingen ytterligare författningskommentar i anledning av förslaget.

Bör verksamheten i Strada författningsregleras?

Verksamheten i Strada har, som framgår av avsnitt 3.3.7 ovan, varit föremål för två tidigare statliga utredningar som överlämnat betänkandena SOU 2001:29 Fordonslag m.m. samt SOU 2008:9 Transportinspektionen – En myndighet för all trafik och 2008:44 Transportinspektionen – Ansvarslag för vägtrafiken m.m. Båda utredningarna gjorde bedömningen att Strada borde författningsregleras. Bakgrunden var främst att det rättsliga stödet för hanteringen av känsliga personuppgifter i Strada ansågs oklart, samt att sjukvårdens inrapportering till systemet skulle säkerställas genom krav i lagstiftning. I det senare betänkandet bedömdes det inte vara en långsiktigt hållbar lösning att sjukvårdens inrapportering av olyckor och skador baseras på enskilda avtal med varje sjukhus och med individuellt utformade ersättningar kopplade till dessa avtal. Utredningen uppmärksammade också att den lagstiftning som styr Polisens inrapportering borde ses över eftersom dagens reglering endast rör uppgifter som ska användas för statistiska ändamål, och mer generellt eftersom rapporteringen behöver moderniseras.

Beträffande personuppgiftshanteringen har Datainspektionen i ett beslut den 22 december 2004 efter tillsyn hos Vägverket uttalat att det rättsliga stödet för Vägverket att behandla känsliga personuppgifter i Strada var oklart (Datainspektionens beslut 22 december 2004, dnr 2162-2003).

Transportstyrelsen har till utredaren framfört att behovet av författningsreglering kvarstår, av samma skäl som anförts tidigare. Transportstyrelsen menar att det lokala trafiksäkerhetsarbetet blir lidande på grund av att sjukvårdsuppgifterna är ofullständiga. På nationell nivå får man skatta uppgifter för att kompensera för bortfallet. Till största delen rapporterar Polisen och sjukvården olika olyckor till Transportstyrelsen. Endast en minoritet av olyckorna, cirka 25 procent, rapporteras från både Polisen och från sjukvården, enligt Transportstyrelsen. Som exempel på vikten av att få fullständig information för att kunna vidta rätt åtgärder har olyckor med oskyddade trafikanter lyfts fram. Polisen rapporterar sällan cyklister eller mopedister som skadas i singelolyckor, och singelolyckor

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

är den vanligaste typen av olycka för dessa trafikantgrupper. För att säkerställa att samtliga akutsjukhus lämnar uppgifter om vårdsökande trafikolycksfall till Transportstyrelsen krävs enligt myndighetens mening en lagstadgad rapporteringsskyldighet. Detta skulle innebära en långsiktig heltäckande rapportering från landets akutsjukhus och därmed möjliggöra att sjukvårdens uppgifter kan användas som underlag för officiell och annan statistik. Vidare anser Transportstyrelsen att behandlingen av känsliga personuppgifter bör ske enligt en särskild författningsreglering. Reglering av Strada bör enligt Transportstyrelsen utformas så att informationen fortsatt kan vara tillgänglig för användarna på motsvarande sätt som i dag, det vill säga för behov på nationell, regional och lokal nivå.

Utredaren ser flera fördelar med att göra sjukvårdens rapportering obligatorisk. Kontinuitet i uppgiftslämnandet leder till större mängd data över tid. Förutom de vinster detta skulle innebära i form av förbättrat underlag för analyser och åtgärder, skulle underlaget kunna användas för officiell statistik både nationellt och inom EU, eftersom statistiska serier skulle skapas. Sjukvården skulle genom författningsreglering få en utpekad roll som innebär möjligheter att planera verksamheten och fördela resurser mer långsiktigt.

Sveriges Kommuner och Landsting, SKL är av en annan uppfattning och vill principiellt avråda från att införa en författningsreglerad skyldighet för sjukvårdens rapportering med tanke på att den administrativa bördan för sjukvården då görs bestående. I det nuvarande systemet som bygger på frivillighet finns en flexibilitet från år till år där sjukhusen kan välja att avstå från deltagande.

Man kan också fråga sig om författningsreglering kan förväntas leda till den kvalitetsförbättring i rapporteringen som behövs. Till viss del beror den bristande tillförlitligheten i rapporterade uppgifter på faktorer som är svåra för sjukvården att påverka. När det gäller angivelser av position för olyckan och andra omständigheter runt olycksplatsen tenderar uppgifterna från sjukvården vara mindre tillförlitliga än Polisens. Detta beror huvudsakligen på att den sjukvårdsanställde som registrerar uppgifterna får förlita sig på patientens egen utsaga om händelseförloppet. I den mån kvaliteten i rapporteringen går att påverka är det troligaste att den inte förbättras nämnvärt av om rapporteringen görs obligatorisk. Kvaliteten beror snarare på vilken tid som i praktiken kan avsättas till rapporteringen, och på att handhavande personal utbildas. Ersättningslösningar som bygger på bonusersättning för rapporter som håller hög standard har sannolikt också viss effekt.

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

Samtliga akutsjukhus utom ett är numera anslutna till systemet, varför det kan tyckas överflödigt att göra rapporteringen obligatorisk, men rapporteringen är frivillig.

Sammantaget kan konstateras att Strada Sjukvård har haft stor betydelse för utvecklingen av trafiksäkerhetsarbetet avseende vägtrafiken. Systemet har på senare tid även använts för att få en bättre bild av skademönster inom andra trafikslag. För dagen deltar flertalet sjukhus i Strada men det är oklart om denna situation kommer att bestå. Om ett eller flera sjukhus väljer att avsluta samarbetet leder det till negativa effekter i rapporteringen eftersom sjukvårdsuppgifterna är centrala, inte minst i arbetet med oskyddade trafikanter.

Enligt utredarens mening överväger fördelarna med att göra sjukvårdens registrering obligatorisk genom författningsreglering.

För att en sådan lösning ska få acceptans inom sjukvården är det viktigt att användningsområden för Strada-data kan identifieras i utvecklingsarbete även i sjukvårdsverksamheten. Vid sidan av den nytta Strada för med sig för myndigheter, kommuner och andra aktörer som arbetar med trafiksäkerhet tycks det mindre uppenbart vilken omedelbar nytta Strada för med sig för sjukvården i dag, lokalt och regionalt. Denna fråga bör därför uppmärksammas fortsättningsvis i samarbetet mellan Transportstyrelsen och sjukvården.

I sammanhanget bör även den lagstiftning som styr Polisens inrapportering ses över, eftersom dagens reglering endast rör uppgifter som ska användas för statistiska ändamål, och rapporteringen används på ett vidare plan.

Flera tidigare statliga utredningar har slagit fast att även personuppgiftsbehandlingen i Strada bör författningsregleras särskilt. Datainspektionen konstaterade i det ovan nämnda tillsynsbeslutet hos Vägverket att personuppgiftsbehandlingen i Strada har svagt lagstöd. Transportstyrelsen har till utredaren uppgett att man önskar en särskild reglering av personuppgiftsbehandlingen i Strada.

Det är enligt 13 § personuppgiftslagen (1998:204) förbjudet att behandla känsliga personuppgifter, såsom uppgifter om hälsa. Enligt 15 § får dock känsliga personuppgifter behandlas, om den registrerade lämnat sitt uttryckliga samtycke till behandlingen.

Transportstyrelsen stödjer i dag behandlingen på 10 § d) och e) samt 19 § personuppgiftslagen (1998:204). I de åberopade bestämmelserna i 10 § anges att personuppgifter bara får behandlas om den registrerade har lämnat sitt samtycke till behandlingen eller om behandlingen är nödvändig för att en arbetsuppgift av allmänt

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

intresse ska kunna utföras, eller den personuppgiftsansvarige eller en tredje man till vilken personuppgifter lämnas ut ska kunna utföra en arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning. Enligt 19 § andra stycket samma lag anges att känsliga personuppgifter får behandlas för statistikändamål, om behandlingen är nödvändig på sätt som sägs i 10 § och om samhällsintresset av det statistikprojekt där behandlingen ingår klart väger över den risk för otillbörligt intrång i enskildas personliga integritet som behandlingen kan innebära. Bestämmelsen kan tillämpas i de fall samtycke till behandlingen av olika anledningar inte inhämtats.

Med statistikprojekt avses även sådan statistikframställning som sker återkommande, t.ex. årligen, dvs. vad som brukar kallas en statistikprodukt. För att göra avvägningen om behandlingen är nödvändig enligt 10 § måste det ske en helhetsbedömning av samtliga omständigheter, bl.a. statistikprojektets vikt, behovet av personuppgifter, säkerheten vid behandlingen, hur pass kostsamt eller tidsödande det skulle vara att hämta in samtycke, i vilken utsträckning den enskilde skulle kunna skadas om man begärde samtycke och om en kontakt med den enskilde skulle kunna förrycka undersökningsresultatet (prop. 1997/98:44 s. 126).

Datainspektionen menade i sitt tillsynsbeslut att det kunde ifrågasättas om det framgick för de registrerade patienterna att samtycket att registreras i Strada Sjukvård var frivilligt. Datainspektionen ansåg att det var tveksamt om Vägverket, som då höll Strada, fick behandla känsliga personuppgifter i registret för annan statistik än officiell statistik med stöd av en intresseavvägning enligt 19 § andra stycket personuppgiftslagen (1998:204). Vidare ifrågasatte Datainspektionen om det fanns något rättsligt stöd för Vägverket att behandla känsliga personuppgifter i registret för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av trafiksäkerhetsarbete samt forskning.

I samband med behandlingen av frågan om författningsreglering av Polisens och sjukvårdens rapporteringsskyldighet kan det mot denna bakgrund vara lämpligt att överväga även att särskilt reglera personuppgiftsbehandlingen i Strada.

En utgångspunkt vid utarbetandet av särskilda registerförfattningar är att regleringen så långt möjligt ska vara i överensstämmelse med personuppgiftslagen (1998:204) och därmed det s.k. dataskyddsdirektivets materiella bestämmelser, samt att behovet av särregler i förhållande till personuppgiftslagen bör övervägas noga (prop. 1997/98:44 s. 41).

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

En omständighet som kan tala för en särreglering i förhållande till personuppgiftslagen (1998:204) är att en särskild författning under vissa förutsättningar anses innebära en bättre garanti för utformningen av integritetsskyddet i särskilt känsliga register eller andra personuppgiftssamlingar. Exempel på fall när en särskild författningsreglering i form av en registerförfattning kan anses motiverad är vidare när en nödvändig behandling av personuppgifter visserligen regleras i personuppgiftslagen men det finns anledning att avvika från eller precisera den regleringen eller när det finns anledning att begränsa möjligheterna till behandling av uppgifter av integritetsskäl i fråga om myndigheters registrering och åtkomst till stora och känsliga uppgiftsmängder, eller när det finns anledning att vara särskilt tydlig gentemot allmänheten, t.ex. i fråga om vilka uppgifter om enskilda som en myndighet registrerar (SOU 2012:90

Överskottsinformation vid direktåtkomst, Delbetänkande av Informationshanteringsutredningen, s. 52).

Utredaren, som konstaterat att kommittédirektiven inte innehåller ett uppdrag att lägga fram en registerförfattning, avstår från att lämna något författningsförslag i denna del.

Hur bör verksamheten i Strada finansieras?

Oavsett om verksamheten i Strada författningsregleras eller inte bör finansieringen ske på samma sätt som tidigare, genom anslag till Transportstyrelsen. För det fall författningsreglering sker och sjukvårdens registrering blir obligatorisk, kan anslagets storlek behöva anpassas till det ökade inflöde av uppgifter som då kan förväntas.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

3.6.2Övriga register

Utredarens bedömning: Registerverksamheten i Transportstyrelsen och Statens haverikommission fungerar väl. Registren får anses vara till nytta för samhället och bygger på eller fordras på grund av EU-rättslig lagstiftning. Utredaren har därför inte gjort någon bedömning av registrens samhällsekonomiska nytta.

Nuvarande uppgiftsfördelning mellan myndigheterna är ändamålsenlig. Ett trafikslagsövergripande register bör inte införas mot bakgrund av olikheter i EU-lagstiftningen för respektive trafikslag. Sekretessbestämmelserna till skydd för uppgifter om olyckor i civil sjöfart och spårbunden trafik bör ses över.

Registren som hanterar Transportstyrelsens respektive Statens haverikommissions uppgifter från rapportering av tillbud och olyckor inom civil luftfart, civil sjöfart och spårtrafik förs mot bakgrund av krav i EU-lagstiftningen och för att uppfylla den nationella lagstiftningens krav på mottagande och hantering av sådan rapportering.

Sverige är bundet av ett flertal internationella skyldigheter att utöva tillsyn inom de olika trafikslagen. Tillsynsuppgifterna omfattar även att ta emot och vidarerapportera olycksdata i register från verksamhetsutövare och allmänhet. Tillsynsverksamheten är i hög grad styrd av EU-lagstiftning som ställer krav på rapporteringen. I lagstiftningsinstrumenten i EU skiljer man på trafikslagen i fråga om bl.a. olycksdefinitioner och rapporteringskrav och svenska myndigheter har anpassat sin registerhantering härefter, vilket framgår av den kartläggning av registerhanteringen som utredaren presenterat. Kraven att hålla de aktuella registren följer alltså av EU- lagstiftning, varför utredaren inte ansett det relevant att göra en bedömning av samhällsekonomisk nytta i detta avseende. Utredaren kan dock slå fast att registren får anses vara till nytta för samhället.

Utöver att redogöra för aktuell verksamhet med register för olycks- och incidentdata ska utredaren enligt direktiven överväga bestämmelser om en databas eller ett register för de fyra trafikslagen.

Såvitt får förstås avses ett register som ska hantera uppgifter för de fyra trafikslagen gemensamt.

Det framstår varken som praktiskt genomförbart eller önskvärt att bilda ett register som ska hantera registeruppgifter för samtliga

SOU 2014:24

Olycksregister på transportområdet

trafikslag. Som framhållits tidigare skiljer sig kraven på rapportering och dess innehåll mellan trafikslagen mot bakgrund av de olika EU-rättsakter som styr rapporteringen, dvs. förordning (EU) nr 996/2010 om civil luftfart, direktiv 2004/49/EG avseende järnväg och direktiv 2009/18/EG om sjöfart. Tillsynsverksamheten är kopplad till respektive typ av rapportering och Transportstyrelsen använder registeruppgifterna för riskvärdering och analys, vilken skiljer sig åt för de olika trafikslagen. Det har under utredarens arbete inte framkommit vilka samordningsvinster en sammanslagning av samtliga register skulle kunna medföra. Varken Transportstyrelsen eller Statens haverikommission har framfört att en trafikslagsövergripande registerhantering skulle vara mer ändamålsenlig än dagens.

Inte heller är det motiverat att föreslå några andra förändringar i ansvaret för mottagande och hantering av rapporterade uppgifter. Det finns inget som tyder på att verksamheten skulle behöva effektiviseras eller att onödig dubbelregistrering förekommer, dvs. att samma uppgifter hanteras vid flera myndigheter på ett omotiverat sätt. Strukturen i rapporteringen är ofrånkomligen sådan, att information i vissa fall kommer att hanteras av både tillsynsmyndigheten och olycksundersökningsmyndigheten.

Det framstår mot denna bakgrund som ändamålsenligt att Transportstyrelsen respektive Statens haverikommission även fortsatt ska sköta rapportering och analys på det sätt som beskrivits i avsnitt 3.4 och 3.5 ovan.

Transportstyrelsen har uppmärksammat utredaren på att vissa verksamhetsutövare anser att det är betungande att göra anmälningar. Rapporteringsviljan synes i vissa verksamheter vara låg, vilket visas genom att uppgifter om orapporterade tillbud och olyckor kommer Transportstyrelsen till handa genom media eller genom Strada-samarbetet med sjukvården. Detta gäller framför allt tillbud i den civila sjöfarten. Det är enligt utredarens bedömning angeläget att Transportstyrelsen verkar för att verksamhetsutövarna rapporterar enligt regelverket. Tillförlitlighet i rapporteringen är viktig för att få korrekt statistik, för att fullgöra EU-rättsliga skyldigheter, och i förlängningen för att tillsynsuppdraget ska kunna fullgöras och säkerheten förbättras.

Olycksregister på transportområdet

SOU 2014:24

Det råder vidare osäkerhet vid tillämpningen av sekretessreglerna för Transportstyrelsens verksamhet med mottagande av anmälningar om olyckor till sjöss.

Myndigheterna har redogjort för de praktiska problem som denna brist på sekretesskydd innebär. Det finns en risk att personer som är inblandade i ett tillbud eller olycka avstår från att rapportera uppgifter av rädsla att känsliga uppgifter kan bli offentliga hos den aktuella myndigheten. För det fall myndigheten måste lämna ut en känslig uppgift kan detta leda till att myndighetens framtida arbete med olyckshantering försvåras eftersom förtroendet hos allmänheten minskar.

Utredaren delar bedömningen att sekretesskyddet för de aktuella uppgifterna är bristfälligt och att viktiga uppgifter därmed riskerar att inte komma de utredningsansvariga myndigheterna till handa.

Utredaren – som enligt direktiven ska se över sekretessbestämmelserna för olycksundersökningar – avser att återkomma till dessa frågor i slutbetänkandet.

4 Trafikverkets djupstudier

4.1Bakgrund

Utredaren ska analysera behovet av djupstudier vid samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit och eventuellt lämna förslag till bestämmelser för genomförande av andra utredningar av vägtrafikolyckor än de som Statens haverikommission beslutar att genomföra, samt överväga om det finns behov av djupstudier av sådana olyckor med spårbundna fordon som medfört att någon avlidit.

Djupstudier av vägtrafikolyckor som lett till dödsfall genomförs av Trafikverket. Djupstudier är olycksutredningar som kan liknas vid fallstudier, dvs. olycksutredaren betraktar varje olycka och dödsfall som det första i sitt slag. Syftet är att förstå om något hade kunnat förhindra att olyckan uppstod eller lindra konsekvenserna av olyckan. Utredningarna är ett led i Trafikverkets trafiksäkerhets- och kvalitetsarbete. Dessa utredningar ska inte förväxlas med olycksundersökningar enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, som kan göras parallellt med en djupstudie, men med sin grund i lagen.

Mellan åren 1997 och 2002 genomfördes djupstudierna vid Vägverket. Då saknades standardiserade rutiner för vilken information som skulle samlas in. Syftet var att fokusera på att utreda vad som hänt, varför följderna av en händelse blev så allvarliga att dödsfall inträffande, och vilka åtgärder som hade kunnat förhindra dödsfallet. Den huvudsakliga avsikten med djupstudierna var att de skulle bidra till ett ökat lärande om trafikolyckors orsaker. En annan utgångspunkt var att djupstudieverksamheten skulle stötta systemutformarna, dvs. Vägverket och kommunerna, i arbetet med trafiksäkerhet i enlighet med nollvisionen1.

1 I beslut den 9 oktober 1997 ställde sig Riksdagen bakom regeringens förslag om en ny inriktning av trafiksäkerhetsarbetet enligt den s.k. nollvisionen. Målet är att ingen ska dödas eller skadas allvarligt till följd av olyckor i vägtrafiken(prop. 1996/97:137, bet. 1997/98:TU4).

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

År 2002 togs den första nationella rapportmallen fram. Den omfattade en checklista över vilka uppgifter som skulle rapporteras systematiskt. Vid den här tiden hade verksamheten identifierat vissa mönster vid dödsolyckor, och det fanns behov av att kunna analysera parametrar på aggregerad nivå (t.ex. bältesanvändning och påverkan av alkohol). År 2007 driftsattes Djupstudieklienten, ett itstöd, vilket bidrog till att förbättra analysmöjligheterna.

År 2010 bildades Trafikverket efter att ha övertagit uppgifter från Banverket och Vägverket. Trafikverket fick därmed fortsatt ansvaret för att genomföra djupstudier av vägtrafikolyckor. Uppdraget att genomföra djupstudier av dödsolyckor i vägsystemet är reglerat i 2 § 6 i förordning (2010:185) med instruktion för Trafikverket.

Djupstudierna utgör enligt Trafikverket en grundläggande del i ett systematiskt trafiksäkerhetsarbete där syftet är att inhämta faktakunskap som gör det möjligt att dra slutsatser om

•vilka orsaker som påverkar händelsekedjan i dödsolyckor,

•vilka faktorer som har betydelse för att någon avlider i vägtransportsystemet samt skadors uppkomst och

Trafikverket övertog av tidigare Banverket rollen som infrastrukturförvaltare av det statliga järnvägsnätet. Infrastrukturförvaltare är den som förvaltar järnvägsinfrastruktur och driver anläggningar som hör till denna. Med funktionen ingår att följa krav på olycksutredning och riskvärdering avseende järnvägsolyckor som ställs upp i EU-lagstiftning och nationell lagstiftning om säkerhetsstyrningssystem på järnväg.

Sedan maj år 2013 är både verksamheten för djupstudier av vägtrafikolyckor och olycksutredning av järnvägsolyckor samorganiserade på nationell nivå i Trafikverket med alla resurser samlade. Det pågår för närvarande ett arbete för att göra metodiken för olycksutredningar på både väg och järnväg enhetlig.

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

4.2Djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken

4.2.1Reglering

Trafikverkets uppdrag att genomföra djupstudier regleras i förordning (2010:185) med instruktion för Trafikverket. I 2 § 3 och 6 samt i 3 § anges att Trafikverket har i uppgift att inhämta och sprida kunskap och information om tillgänglighet, framkomlighet, miljö, hälsa och säkerhet inom Trafikverkets ansvarsområde, genomföra djupstudier av vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit och samverka med andra aktörer och därvid vidta åtgärder i syfte att nå de transportpolitiska målen. Åtgärderna ska på ett effektivt sätt bidra till måluppfyllelsen.

Trafikverket är driftsansvarigt för statliga vägar, enligt 1 § i förordning (2010:185) med instruktion för Trafikverket. Därmed är Trafikverket väghållare för det s.k. TEN-T-vägnätet2. Enligt 10 § vägsäkerhetslagen (2010:1362) ska väghållaren upprätta en olycksrapport för varje dödsolycka i trafiken som inträffat på en väg inom TEN-T-vägnätet. Det kan här nämnas att Transportstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:183) om vägsäkerhet, med stöd av 9 § vägsäkerhetsförordningen (2010:1367), men dessa föreskrifter innehåller inte några ytterligare bestämmelser specifikt om olycksrapporteringen.

Enligt 6 § 4 lagen (2006:418) om säkerhet i vägtunnlar finns en skyldighet för väghållaren att upprätta rapporter över olyckor och allvarliga olyckstillbud i tunnlar längre än 500 meter. Just det kravet uppfyller Trafikverket separat genom att tillsätta särskilda utredningar i händelse av olyckstillbud och liknande. Dessa olyckor är inte alltid personrelaterade, utan det kan röra sig om tillbud till brand eller liknande. Om någon omkommer i samband med en trafikolycka i en tunnel görs en djupstudie, men då utifrån uppdraget att genomföra djupstudier i verkets instruktion.

De uppgifter i djupstudierna som kan kopplas till enskilda personer kan enligt Trafikverket sekretessbeläggas enligt 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och 7 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641). Resultatet från studierna redovisas på ett sådant sätt att enskilda personer och fordon inte kan identifieras.

2 TEN-T-vägnätet är det vägnät som definieras i bilaga 1, avsnitt 2 till Europaparlamentets och rådets beslut nr 1692/96/EG av den 23 juli 1996 om gemenskapens riktlinjer för utbyggnad av det transeuropeiska vägnätet och som illustreras med hjälp av kartor eller beskrivs i bilaga 2 till beslutet. Se 2 § vägsäkerhetslagen (2010:1362).

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

Närmare riktlinjer för djupstudiernas genomförande regleras i myndighetsinterna styrdokument.

Trafikverket har till utredaren framfört att verket inte bedömer att det finns behov av ytterligare författningsreglering av djupstudierna på vägtrafikområdet.

4.2.2Djupstudiernas genomförande

Djupstudierna görs av Trafikverkets olycksutredare3. De ansvarar för att samla in och sammanställa nödvändig information om dödsolyckor. Informationsinhämtningen anpassas till omständigheterna kring olyckan.

Trafikverkets olycksutredare kan få kännedom om en inträffad olycka på två sätt, antingen genom automatiserat sms-meddelande från trafikledningscentralen eller via Polisen genom en översänd trafikmålsanteckning, vilket är samma underlag som ligger till grund för registrering i Transportstyrelsens register och verksamhet för olyckor i vägtrafiken, Strada (Swedish Traffic Data Acquisition), se avsnitt 3.3.

Trafikmålsanteckningen innehåller bl.a. följande information:

•olycksplatsens position,

•fordonets uppställningsplats efter olyckan,

•registreringsnummer på inblandade fordon samt

•inblandade parters personuppgifter.

Fler informationskanaler kan användas via olycksutredarnas informella kontaktnät, t.ex. Räddningstjänsten.

Med utgångspunkt från vad som är känt om olyckan, olycksplatsen, fordonets uppställningsplats och övriga uppgifter genomför olycksutredaren en faktainsamling. Grundläggande faktainsamling är uppgifter som inhämtas i samtliga djupstudieärenden, medan fördjupad faktainsamling görs om olycksutredaren bedömer att olyckan kan ha orsakats av faktorer som inte är uppenbara eller klarlagda. Bedömningen av om fördjupad faktainsamling behövs avgörs i samband med att grundläggande fakta samlas in.

En grundläggande faktainsamling omfattar ett besök på olycksplatsen där t.ex. sladdspårens längd, avstånd till fasta föremål och

3 Uppgifterna i detta avsnitt bygger på underlag från Trafikverket.

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

diken m.m. noteras. Informationen sammanställs och registreras av utredaren i den s.k. Djupstudieklienten (se nedan). En fördjupad faktainsamling kan omfatta kontakter med Trafikverkets olika kompetenser angående exempelvis vägutformning eller drift och underhåll.

Avseende fordonet innebär en grundläggande faktainsamling att olycksutredaren använder registreringsnummer för att ta fram uppgifter i Transportstyrelsens fordonsregister. Olycksutredaren undersöker fordonet på uppställningsplatsen. Undersökningen skiljer sig från Polisens tekniska utredning, eftersom djupstudierna syftar till att ta reda på varför någon omkom och hur man hade kunnat förhindra dödsfallet. Medan djupstudieutredaren samlar in fakta om deformationer i fordonet samt om airbag, bälte och övriga passiva skyddssystem fungerat som avsett, är Polisens tekniska undersökning inriktad på att undersöka eventuella tekniska avvikelser i fordonet, som fråntar föraren ansvar för händelsens uppkomst.

En fördjupad faktainsamling kan omfatta kontakt med aktuell fordonstillverkare, t.ex. för det fall en airbag inte utlösts. Genom en gemensam undersökning kan Trafikverket och fordonstillverkaren konstatera vad som orsakade felet vilket bidrar till kunskap om de dödande skadorna som kan tillvaratas i arbetet med fordonssäkerhet.

Faktainsamling sker även beträffande föraren som drabbats av olyckan. Olycksutredaren hämtar uppgifter om körkortsinnehav i Transportstyrelsens körkortsregister. Uppgifter om körbeteende hämtas från Polisens förundersökningsprotokoll med eventuella vittnesberättelser. Förundersökningsprotokollet skickas numera som rutin från Polisen till Trafikverket. Uppgifter om den omkomne och de dödande skadorna hämtas från obduktionsprotokollet, vilket kommer olycksutredaren tillhanda genom förundersökningsprotokollet. Uppgifterna jämförs med skadorna på fordonet. I obduktionsprotokollet ges ytterligare information om förarens allmäntillstånd, som kan ha påverkat händelsens uppkomst. Uppgifter om bruk av alkohol, medicin och droger hämtas från rapporten från rättsmedicinsk undersökning, som innehåller analys av sådana prover som har tagits vid obduktionen.

Sedan ett par år tillbaka har Trafikverket upprättat ett samarbete med Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och Räddningstjänsten, som innebär att Räddningstjänsten genomför en, för dem, fördjupad faktainsamling. Denna faktainsamling ger Trafikverket ytterligare information om fordonets och förarens samt eventuella

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

passagerares placering då Räddningstjänsten anlänt till olycksplatsen. Den här specifika informationen kan ytterligare bidra till att differentiera olyckorna, genom att fungera som ett stöd i bedömningen hur omfattande faktainsamlingen behöver vara.

Av antalet undersökta dödsolyckor, cirka 400 ärenden årligen4, genomförs den grundläggande faktainsamlingen i en majoritet av ärendena. Dessa dödsolyckor analyseras på en aggregerad nivå, där omfattningen av en viss faktor avgör om en avvikelse identifieras. En uppskattning är att cirka 10–15 procent av det totala antalet undersökta dödsolyckor föranleder fördjupad faktainsamling. Dessa händelser analyseras på enskild nivå.

I de fall dödsolyckor inträffat på kommunalt eller enskilt vägnät förekommer det att väghållaren erbjuds av Trafikverket att delta vid olycksplatsbesöken och att ta del av slutsatserna av djupstudien.

I arbetet med djupstudierna används dataprogrammet Djupstudieklienten. Programmet kommunicerar med den databas där uppgifter om dödsolyckor på väg registreras. De undersökta ärendena registreras i Djupstudieklienten av Trafikverkets olycksutredare. Totalt finns drygt 4 000 ärenden registrerade. Ett ärende per olycka registreras och ett ärende kan innehålla fler än en dödad. Följande ärenden registreras i Djupstudieklienten:

•vägtrafikolyckor där krockvåldet har genererat skador som leder till dödsfall inom 30 dagar (ingår i den officiella statistiken),

•vägtrafikolyckor där krockvåldet har genererat skador som inte leder till dödsfall, men där komplikationer tillstött under efterföljande behandling vilket lett till dödsfall inom 30 dagar (ingår i den officiella statistiken),

•suicidala handlingar i vägtrafiksystemet (särredovisas vid sidan av den officiella statistiken) samt

•vägtrafikolyckor som uppstår till följd av att en person dör av naturliga orsaker (exkluderas från den officiella statistiken sedan år 2003).

Djupstudieklienten fungerar primärt som ett arbetsverktyg för olycksutredare avseende registrering av information i aktuellt ärende. Den fungerar också som verktyg för att generera rapportering och ger möjlighet att söka efter information om vägtrafikolyckor med dödlig utgång.

4 Bland dessa cirka 400 ärenden finns personer som efter genomförd djupstudie konstateras ha avlidit p.g.a. sjukdom eller suicid, och som alltså inte ingår i den officiella statstiken över omkomna i trafiken.

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

4.2.3Djupstudiernas koppling till Strada

Transportstyrelsen har enligt 11 § 2 i förordning (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen i uppgift att årligen bistå Trafikanalys i dess uppdrag att till regeringen redovisa en uppföljning av de transportpolitiska målen. I detta ligger att tillhandahålla information och statistik över personskadeolyckor inom vägtrafikområdet. Detta görs med hjälp av registersystemet Strada som levererar underlag till den officiella statistiken, vilken i sin tur produceras av Trafikanalys, se avsnitt 3.3. I samband med framtagande av underlaget till Trafikanalys får Transportstyrelsen tillgång till djupstudiematerialet i syfte att säkerställa tillförlitligheten i de statistikuppgifter som levereras.

När det gäller klassningen av vilka dödsfall som utgör suicid baseras bedömningen till stor del på djupstudieinformation, se avsnitt 4.2.6. Denna bedömning görs gemensamt mellan myndigheterna. Trafikverket har också en överenskommelse med Trafikanalys om att fortsatt bidra med klassning av suicid i vägtrafikolyckor. Antalet fastställda suicid särredovisas sedan år 2010 i officiell statistik.

Djupstudierna bidrar således till att kvalitetssäkra underlaget för officiell statistik men har ingen egentlig koppling till Strada. Det primära syftet är som nämnts att inhämta kunskap och bidra till utvecklingen av trafiksäkerhetsarbetet för Trafikverket. En förutsättning för detta arbete är informationen som finns i Djupstudieklienten som är betydligt mer detaljerad än den som finns i Strada.

4.2.4Vägtrafikinspektionens utvärdering av djupstudieverksamheten

Dåvarande Vägtrafikinspektionen utvärderade under hösten år 2005 bl.a. Vägverkets djupstudieverksamhet (Utvärdering av Vägverkets djupstudie- och OLA-arbete samt projektet Nationell samling, Vägtrafikinspektionens slutsatser, 2005-12-19, ref. 2005-2). Inspektionen slog fast att djupstudier av vägtrafikolyckor utgör ett väsentligt underlag i trafiksäkerhetsarbetet, och att djupstudier skulle vara en naturlig del av Vägverkets löpande verksamhet i syfte att uppnå en ständig förbättring av säkerheten i vägtransportsystemet. I rapporten angavs också att bl.a. djupstudiearbetet bidragit till ökad insikt hos olika aktörer om det folkhälsoproblem som vägtrafik-

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

olyckorna utgör och därmed om betydelsen av ett säkert vägtransportsystem, och att djupstudiearbetet dessutom i många fall bidragit till att konkreta åtgärder snabbt genomförts främst på regional nivå.

Rapporten pekade också på flera brister i djupstudiearbetet. Vägtrafikinspektionen menade att det saknas en nedbrytning och operationalisering av det övergripande målet att djupstudierna ska leda till färre dödade och allvarligt skadade i vägtrafiken, samt en tydlig styrning mot detta. Vidare saknades enligt inspektionen ett teoretiskt och faktabaserat resonemang om vilka data som måste samlas in samt vilka analysmetoder som ska tillämpas för att målet ska nås. Slutligen saknades en tydlig och dokumenterad process för hur kunskaperna från djupstudiearbetet skulle effektivt tillämpas i Vägverkets produktionsprocesser och även hur de skulle spridas externt.

Vägverket lämnade i februari 2006 en handlingsplan till Vägtrafikinspektionen där verket preciserade åtgärder för att komma till rätta med de brister som framkommit vid inspektionens utvärdering. I en uppföljning som gjordes av utvärderingen i november år 2007 konstaterades att Vägverket i många fall påbörjat ett gediget förbättringsarbete (Uppföljning av Vägtrafikinspektionens utvärdering av Vägverkets djupstudie- och OLA-arbete samt projektet Nationell samling, Vägtrafikinspektionen PM 2007-02-22). Bland annat ansåg Vägtrafikinspektionen att projektet ”Säker vägtrafik”, som syftade till att utveckla ett system för avvikelsehantering med fakta från djupstudierna som grund, kunde väntas medföra förbättringar. Det konstaterades att det dock fortfarande saknades en utvärdering och analys av i vilken omfattning arbetet bidrog till trafiksäkerhetsmålet. För att säkerställa att Vägverket vidmakthöll det goda förbättringsarbetet angavs att Vägtrafikinspektionen fortlöpande skulle följa arbetet.

Vägverket införde efter kritiken från Vägtrafikinspektionen en metod för systematisk avvikelsehantering och utvecklade funktioner i de it-system som används för att underlätta aggregerade analyser av de fakta som samlas in genom djupstudierna. Djupstudierna är numera en integrerad del i Trafikverkets process för att förbättra trafiksäkerheten vilket bl.a. innebär att fakta som samlas in i djupstudierna används i arbetet med att uppnå det övergripande trafiksäkerhetsmålet. Verksamheten är sedan år 2013 nationellt samlad. Regionala skillnader förekommer inte längre eftersom resurserna samlats och styrningen är centralt organiserad. Dessa senare förändringar är en vidareutveckling av de åtgärder som

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

vidtogs till följd av synpunkterna från Vägtrafikinspektionen. Nedbrytning av mål, och operativt arbete för att uppfylla övergripande mål, åskådliggörs enligt Trafikverket i den process för hur kunskaperna som genereras från arbetet tillämpas i produktionsprocesser och sprids externt.

4.2.5Trafikverkets beskrivning av djupstudiernas användning och nytta

Enligt Trafikverket är djupstudieverksamheten i dag ett etablerat och systematiskt arbetssätt för att få fram kunskap om vad som leder till att en olycka blir så svår att någon omkommer. Trafikverket menar att det i regel inte går att få fram tillräcklig kunskap om olyckor i transportsystemet genom att t.ex. enbart granska infrastrukturen i anslutning till en olycksplats. Information om inblandade fordon, väder, väglag samt beteendet hos inblandade förare måste inhämtas för att få en heltäckande bild av händelseförloppet. Heltäckande studier av dödsolyckor anses av Trafikverket vara en förutsättning för en fortsatt positiv utveckling när det gäller att minska antalet döda och svårt skadade inom vägtrafiken och därmed att effektivt verka för att de transportpolitiska målen ska nås.

Trafikverket har sammanfattat följande användningsområden för djupstudierna.

Det övergripande syftet med djupstudieverksamheten är att samla information som kan ligga till grund för utvecklad kunskap om brister i vägtransportsystemets säkerhet. Djupstudierna används som källa för att identifiera farliga platser i trafikmiljön, såväl lokalt, regionalt som nationellt. Lokalt och regionalt handlar det om att åtgärda specifika platser, vägmiljöer eller beteenden, på nationell nivå om att göra mer långsiktiga eller riksomfattande förändringar i trafiksäkerhetsarbetet. Informationen som samlats in har t.ex. fungerat som beslutsunderlag för investering i mitträcken, klassning av vägars säkerhet vid införande av nya hastighetsgränser samt kunskapsunderlag vid rekommendationer om säker utformning avseende t.ex. vägars sidoområden och korsningsutformning.

Djupstudierna används för att avgöra hur indikatorerna inom målstyrningsarbetet och arbetet med leveranskvalitén för säkerhet utvecklas. Samlad information om nykterhet och hastighet går inte att finna i några andra olycksdatabaser än i djupstudierna. Det-

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

samma gäller identifieringen av suicidala handlingar, som särredovisas i den officiella statistiken. Djupstudieunderlaget delas med Transportstyrelsen som ansvarar för att leverera statistikunderlag till Trafikanalys, den myndighet som ansvarar för framställning av officiell statistik på transportområdet (se avsnitt 4.2.3 och 4.2.6).

I rollen som infrastrukturförvaltare behöver verket känna till vilka dagens och morgondagens trafiksäkerhetsproblem är för att kunna identifiera effektiva åtgärder. Genom djupstudierna får verket kunskap om hur olycksscenarier skiljer sig åt beroende på väg- och bildesign och vilka konsekvenser som kan väntas när fordon byts ut och vägar byggs om. Det skulle enligt Trafikverket vara svårt att utan djupstudierna effektivt styra trafiksäkerhetsarbetet mot särskilda mål eftersom det krävs detaljerad kunskap om olyckor för att kunna förutsäga vilka trafiksäkerhetsutmaningar som är aktuella för framtiden.

Det faktum att samtliga dödsolyckor utreds innebär att verket kan svara på frågeställningar utifrån ett heltäckande material och därmed hävda att de slutsatser som dras utifrån djupstudierna är giltiga för svenska förhållanden.

Kunskap om dödsolyckor i vägtransportsystemet inhämtade via djupstudier utgör en av grunderna för flertalet strategiarbeten inom trafiksäkerhetsområdet. I strategierna identifieras de områden där det finns störst möjlighet att vidta åtgärder för att bidra till trafiksäkerhetsmålen. Strategier är ett hjälpmedel i verksamhetsplaneringen för myndigheter, organisationer och andra aktörer inom området. För att illustrera hur djupstudierna används i strategiarbetet kan som ett exempel nämnas strategin Ökad säkerhet på motorcykel och moped, vilken avser åren 2010–2020. Ett prioriterat insatsområde i strategin är att öka antalet motorcyklister som håller hastighetsgränsen. Som skäl för att välja detta som ett prioriterat område anges:

Trafikverkets analyser av dödsolyckor (2009–2011) visar att endast 3 av 10 omkomna mc-förare har bedömts köra inom tillåten hastighetsgräns. I nästan 4 av 10 dödsolyckor har motorcykelns hastighet bedömts vara mycket över gällande hastighetsgräns (mer än 30 km/tim.). I ytterligare 3 av 10 olyckor har motorcykelns hastighet bedömts vara mellan 10 och 30 km/tim över gällande hastighetsgräns. 7 av 10 mc-förare som körde mycket över skyltad hastighet vid dödolyckan körde en motorcykel av modell supersport. Hastighetsöverträdelserna kan både vara en orsak till att en olycka inträffar och försvåra skadeutfallet. Alla åtgärder som ger en minskad andel hastighetsöverträdelser har en omedelbar positiv effekt och bidrar därför starkt till att nå målet 2020.

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

Målet 2020 är att 80 procent håller hastighetsgränsen (Trafikverket,

Ökad säkerhet på motorcykel och moped, Gemensam strategi version 2.0 för åren 2010–2020, s. 9).

Kunskapen används också för att göra analyser för underlag till regeringsuppdrag.

Den information som inhämtas och analyseras ställs även på andra sätt till andras förfogande. Via spridning och samverkan ges andra aktörer tillgång till den insamlade informationen. Analyserad information ligger till grund för redovisningar vid olika seminarier och konferenser, såsom VTI:s Transportforum5 och i arbetet med GNS, Gruppen för Nationell Samverkan6. Informationen ställs även till förfogande för forskning (bl.a. Folksams och VTI:s forskare). Forskningsinsatser kan t.ex. initieras i samband med uppdrag från Näringsdepartementet, Trafikverkets skyltfond eller GNS. Det finns ingen enskild årlig rapport eller sammanställning över djupstudierna och deras resultat. Det görs en årlig rapportering utifrån ett bredare trafiksäkerhetsperspektiv i form av en gemensam säkerhetsrapport för hela Trafikverket, där djupstudierna ingår som en del av rapporteringen. Samverkan kring resultat och insamlade fakta sker i huvudsak genom det samarbete som etablerats i GNS.

Slutligen utgör djupstudierna de olycksrapporter som Trafikverket i egenskap av ansvarig väghållare ska upprätta i enlighet med 10 § vägsäkerhetslagen (2010:1362) då en dödsolycka inträffar på TEN-T-vägnätet.

Som ovan nämnts handhar Trafikverket väghållningen där staten är väghållare. Därutöver finns även kommunala och enskilda väghållare. Trafikverket utför djupstudier på samtliga vägnät. Denna ordning bör fortsätta, menar Trafikverket. Om djupstudierna enbart skulle genomföras på den egna infrastrukturen menar verket att kunskapen om orsakerna till vägtrafikolyckor som sker på det kommunala eller enskilda vägnätet skulle minska avsevärt. En väsentlig del i arbetet med att förbättra trafiksäkerheten handlar om att genomföra åtgärder på framför allt det kommunala vägnätet. Vägtransportsystemet bör enligt Trafikverket betraktas som ett sam-

5VTI, Statens väg- och transportforskningsinstitut, är ett oberoende forskningsinstitut inom transportsektorn.

6Gruppen för Nationell Samverkan – Väg (GNS Väg) är en arena för utbyte av kunskap och koordinering av verksamheter inom trafiksäkerhetsområdet i syfte att förverkliga nollvisionen. Deltagande är Arbetsmiljöverket, Folksam, Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande, Näringsdepartementet, Rikspolisstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Toyota Sweden AB, Trafikverket och Transportstyrelsen.

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

manhängande vägnät, där frågan om väghållaransvar rimligtvis inte bör få påverka säkerhetsnivån eller förbättringsarbetet.

Trafikverket menar att en direkt konsekvens av en eventuell begränsning av genomförandet av djupstudieutredningar är att underlaget för officiell statistik får sämre kvalitet. Vidare bedöms grunden för rapporteringen av tillståndet i vägtransportsystemet avseende säkerhet, bl.a. den årliga analysen av trafiksäkerhetsutvecklingen i Sverige, påverkas i negativ riktning.

I samband med att Trafikverket gjorde en organisationsförändring år 2013 renodlades olycksutredningarna och antalet årsarbetskrafter kunde minskas. Verksamheten för olycksutredningar på väg och järnväg har år 2014 en budget om drygt 33 miljoner kronor (41 miljoner kronor år 2013) och omfattar totalt 19 olycksutredare, 4 trafiksäkerhetsanalytiker, 1 systemförvaltare, 2 verksamhetsutvecklare och 1 chef. Resursfördelningen bedöms vara lika för respektive trafikslag.

Resursbehoven för utredning av dödsolyckor minskar stadigt till följd av att antalet dödsolyckor minskar. Trafikverket bedömer att utredningsverksamheten på sikt behöver stöpas om och undersökning ske av vissa typer av olyckor som medför allvarligt skadade.

4.2.6Samrådsmyndigheternas syn på djupstudierna

Sveriges Kommuner och Landsting

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har uppgett att kommunerna inte använder enskilda djupstudier som underlag för sitt trafiksäkerhetsarbete. En enskild dödsolycka beror på en rad omständigheter och det är svårt för en kommun att dra slutsatser av en enda olycka. Dessutom är dödsolyckor numera sällsynta, vilket förstärker detta faktum, menar SKL. SKL får dock del av resultaten som djupstudierna ger då Trafikverket genom samverkan kan beskriva mönster och trender i trafiken, t.ex. om trafikonykterhet. SKL anser att djupstudierna har bidragit till trafiksäkerheten nationellt och att arbetet driver trafiksäkerhetsutvecklingen framåt.

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

Transportstyrelsen

Även Transportstyrelsen har bekräftat nyttan av djupstudierna, inte minst i samband med myndighetens framställande av underlag till den officiella statistiken över vägtrafikolyckor. Statistiken ska levereras enligt ett antal definitioner. Transportstyrelsen behöver exempelvis slå fast om olyckan omfattat krockvåld, om föraren lidit av sjukdom, om olyckan skett på väg/gata och vilken beskaffenhet fordonet hade.

När dödsfall exkluderas från den officiella statistiken beror det i huvudsak på att dödsorsaken var sjukdom, att en suicidhandling har orsakat dödsfallet, eller att olyckan inträffade utanför vägtrafikområdet. Vidare exkluderas dödsfall där den omkomne avlider efter mer än 30 dagar efter olyckstillfället, dödsfall i olyckor där inget motorfordon har varit inblandat eller, i sällsynta fall, där dödsfallet är en följd av ett mord eller dråp.

Djupstudiernas fotografier från en olycksplats och av fordonets exteriör och interiör granskas av Transportstyrelsen för uppskattning av krockvåldets omfattning. För att klarlägga att det inte förekommit krockvåld i en olycka är studier av fotografier helt avgörande, enligt Transportstyrelsen. Med hjälp av obduktionsprotokoll och bedömning av förekomsten av krockvåld kan Transportstyrelsen slå fast dödsorsak i relation till olycksförloppet. I obduktionsprotokoll beskrivs eventuella övriga skador som kan ha förekommit och som kan ha betydelse för statistiken.

Med hjälp av platsuppgifter och fotografier från djupstudierna bedöms om en olycksplats faller inom definitionen av väg/gata. Motorcross, mountainbike, scooter, arbetsredskap och även vanliga personbilar och andra fordon förekommer i dödsolyckor utanför vägtrafikområdet eller på gränsen till vägtrafikområdet. Med hjälp av fotografier kan Transportstyrelsen också klassificera fordon som inte förekommer i trafikregistret. Vidare kan kontrolleras att Polisen har kopplat ihop rätt person med rätt fordon.

Avsiktliga handlingar, dvs. suicid och mord eller dråp, exkluderas från den officiella statistiken. En i Trafikverket baserad expertgrupp med bred kompetens, bl.a. inom rättsmedicin, psykologi och olycksutredning, arbetar med bedömningar av om en avsiktlig handling lett till dödsfall i vägtrafiken. Expertgruppen benämns Suicidgruppen och använder djupstudierna i stor utsträckning. Det är den aktuelle djupstudieutredaren som anmäler en dödsolycka för bedömning av Suicidgruppen. Djupstudiernas material omfattande

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

polisförhör, rättsmedicinsk bedömning och fotografier från olycksplatsen är centrala delar i beslutsunderlaget. Djupstudierna ger information om användning av alkohol och droger och om den avlidne använt skyddsutrustning, vilket ger värdefullt underlag för bedömning av om dödsfallet varit avsiktligt. Därtill inhämtar Suicidgruppen journalhandlingar och håller samtal med utredande polis och andra tjänstemän, vilket egentligen ligger utanför djupstudieverksamheten. Finns en misstanke om suicid inhämtas en större mängd material och Suicidgruppen gör en samlad bedömning för att slå fast orsakerna till olyckan som förmedlas till Transportstyrelsen. Transportstyrelsen dokumenterar bedömningen i en rekommendation som överlämnas till Trafikanalys. Det är dock Trafikanalys som slutligt avgör om ett dödsfall ska exkluderas från den officiella statistiken.

Utan djupstudierna hade kvaliteten på den officiella statistiken väsentligt försämrats, eftersom det i princip då hade saknats beslutsunderlag utöver Polisens trafikmålsanteckning, menar Transportstyrelsen.

Det svenska arbetssättet för att urskilja självmord och andra avsiktliga orsaker till dödsfall i vägtrafiken är erkänt även i andra länder och ska nu tillämpas även av den norska motsvarigheten till Trafikverket, Statens vegvesen (Statens Vegvesen, Vegen och vi, nr 9 oktober 2013).

Transportstyrelsen ser också framtida användningsområden för djupstudierna. De skulle kunna användas i analys- och strategiarbete för tillsyn och regelgivning, exempelvis som underlag för tillsyn av kör- och vilotider. Ett annat användningsområde skulle kunna vara som ett underlag för det utbildningsmaterial som trafikskolorna använder vid sina riskutbildningar för eleverna i samband med övningskörning.

SOU 2014:24 Trafikverkets djupstudier

Tabell 4.1	Antal polisrapporterade dödsfall som exkluderas från officiell
	statistik per år i Strada

År	Antal personer	Varav bedömd suicid7	Totalt
2003	43		43
2004	48		48
2005	52		52
2006	43		43
2007	60		60
2008	55		55
2009	65		65
2010	58	17	75
2011	37	23	60
2012	56	36	92*
Totalt	517	76	593

*Ökningen förklaras av förändrat arbetssätt när det gäller att klassificera suicid. Källa: Transportstyrelsen.

Trafikanalys

Trafikanalys har bekräftat Transportstyrelsens och Trafikverkets uppgifter om djupstudiernas väsentliga betydelse för särredovisning av suicid och mord eller dråp i den officiella statistiken.

4.3Trafikverkets utredningar av olyckor på järnväg

4.3.1Reglering

Regleringen av skyldigheterna för infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag finns bl.a. i det s.k. järnvägssäkerhetsdirektivet, direktiv 2004/49/EG8. I artikel 9 anges att dessa verksamhetsutövare ska inrätta säkerhetsstyrningssystem för att se till att järnvägssystemet uppfyller vissa krav. Bland annat åligger det verksamhetsutövare att ha ett säkerhetsstyrningssystem med förfaranden för att säkerställa att olyckor, tillbud och händelser som kunde ha lett till olyckor och andra farliga händelser rapporteras, utreds och analyseras och att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas (bilaga III, 2. h)). Denna

7Från och med år 2010 exkluderas suicid i den officiella statistiken.

8Europaparlamentets och Rådets direktiv 2004/49/EG av den 29 april 2004 om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv 95/18/EG om tillstånd för järnvägsföretag och direktiv 2001/14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägssäkerhetsdirektivet).

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

olycksutredning är av annan omfattning och har ett annat syfte än de olycksutredningar av allvarliga olyckor som enligt direktivets kapitel V ska göras av ett oberoende utredningsorgan, i Sverige Statens haverikommission.

Nationella bestämmelser om järnvägsinfrastruktur m.m. finns i järnvägslagen (2004:519) som införlivat järnvägssäkerhetsdirektivet. Enligt 2 kap. 1 § järnvägsförordningen (2004:526) har Transportstyrelsen bemyndigande att meddela föreskrifter om säkerhetsstyrning m.m.

Olycks-, tillbuds- och avvikelsehantering avseende järnväg regleras i Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2013:43) om säkerhetsstyrningssystem och övriga säkerhetsbestämmelser för infrastrukturförvaltare. Föreskrifterna ställer samma krav på olycksutredning som bilaga III i järnvägssäkerhetsdirektivet. Enligt 7 § 10 i föreskrifterna ska ett säkerhetsstyrningssystem minst bestå av förfaranden som säkerställer att olyckor, tillbud och andra avvikelser identifieras och rapporteras snabbt, dokumenteras, utreds och analyseras samt att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas.

Olyckor och tillbud i järnvägstunnlar hanteras också enligt dessa bestämmelser om olycksutredning vid olycka eller tillbud i järnvägsanläggningen.

Vidare regleras i Transportstyrelsens föreskrifter om olycks- och säkerhetsrapportering för järnväg (TSFS 2011:86) vad och för vilka typer av händelser omedelbar rapportering till Transportstyrelsen ska ske samt vad som ska ingå i den årliga säkerhetsrapporten som ska lämnas till Transportstyrelsen.

Enligt järnvägssäkerhetsdirektivet får medlemsländerna undanta bl.a. tunnelbanor och spårvägar från direktivets tillämpningsområde. Sverige har använt sig av undantaget och reglerar dessa områden i lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg. Genom bemyndigande i förordningen (1990:1165) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg har Transportstyrelsen meddelat föreskrifter om säkerhetsstyrningssystem och säkerhetsordning med säkerhetsbestämmelser inom tunnelbana och spårväg (TSFS 2013:44). I 6 § 5 anges samma krav avseende säkerhetsstyrning för spårinnehavare och trafikutövare som de som gäller för infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag på järnväg. Aktörerna är skyldiga att ha förfaranden som säkerställer att olyckor, tillbud och andra avvikelser snabbt identifieras och rapporteras, dokumenteras, utreds och analyseras samt att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas. Dessutom anges att information ska lämnas till berörda.

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

4.3.2Utredningarnas genomförande

Sedan år 2010, när Trafikverket bildades och övertog uppgifter från Banverket och Vägverket, har Trafikverket haft ansvaret för genomförande av de olycksutredningar som åligger myndigheten som förvaltare av det statliga järnvägsnätet, som utgör cirka 90 procent av det samlade järnvägsnätet9.

Syftet med olyckshanteringen är förutom att klargöra orsakerna till händelsen även att undersöka om åtgärder behövs för att undvika eller begränsa följderna av liknande händelser i framtiden, såsom justering av drift- och underhållsrutiner.

Olyckshantering avser tre olika typer av händelser; inträffad olycka, tillbud till olycka samt avvikelser som medfört risker för säkerhet och miljö. Trafikverket använder sig av en intern indelning för att dela in händelserna i två klasser, klass 1 och klass 2. Klass 1 avser händelser med kostnader över 150 000 euro och olyckor där personer dödats eller skadats med sjukhusvård i minst 24 timmar som följd. Tillbud med möjlig konsekvens enligt ovan ska hanteras som klass 1-händelse. Klass 1-händelser ska också anmälas till Transportstyrelsen, som i vissa fall anmäler händelsen till Statens haverikommission. Till klass 2 räknas händelser med lindriga personskador och måttliga sakskador.

Frånsett inträffade olyckor måste även tillbud och avvikelser som inneburit risker analyseras och hanteras. Detta är en av grunderna i säkerhetsstyrningen på järnväg. Tankesättet anknyter till den s.k. isbergsteorin, som bygger på antagandet att alla tillbud och risker kan utvecklas till allvarligare händelser som skador eller olyckor. Genom att undersöka och åtgärda tillbud kan man förebygga olyckor. Avsikten med synsättet är att bedriva ett förebyggande arbete, där man identifierar det som riskerar att leda till allvarliga händelser innan så sker.

Alla olyckor, tillbud och avvikelser som sker på det statliga järnvägsnätet rapporteras i Trafikverkets it-stöd Synergi. Synergi används av en rad infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag.

9 Avsnittet bygger på uppgifter från Trafikverket.

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

4.3.3Behov av att utveckla och reglera utredningsverksamheten

Historiskt sett har säkerhetsarbetet för järnväg inriktats på tågresenärernas säkerhet och inte avsett personpåkörningar och liknande händelser som sker på spårområdet. Inom EU-samarbetet har denna inriktning nu kommit att förändras. En orsak till förändringen är att personpåkörningar innebär stor påverkan på hur infrastrukturen fungerar, vid sidan av det mänskliga lidande som ett dödsfall medför.

Trafikverket har inlett ett systematiskt arbete i syfte att minska suicid och andra personpåkörningar i järnvägsanläggningen. Trafikverket avser att skapa ett gemensamt arbetssätt för djupstudier på väg och olycksundersökningar på järnväg och anser det önskvärt att olycksutredningarna avseende dödsfall på järnväg kan genomföras på liknande sätt som för vägtrafiken, som fördjupade fallstudier. Sedan maj år 2013 är verksamheten för djupstudier av vägtrafikolyckor och olycksutredning av järnvägsolyckor samorganiserade på nationell nivå i Trafikverket med alla resurser samlade. Det pågår för närvarande ett arbete med styrande dokument i syfte att göra processen för genomförande av olycksutredningar på både väg och järnväg enhetliga.

Djupstudierna av vägtrafikolyckor respektive olycksutredningarna av järnvägsolyckor skiljer sig åt på ett grundläggande plan. För vägtrafikolyckorna analyseras vad som orsakat olyckan och dess följder, bl.a. vad gäller siktförhållanden, väglag, vägens konstruktion, skador på fordonet och förhållanden hänförliga till föraren såsom hastighet, körsätt, om föraren använt bälte eller varit påverkad av alkohol eller droger. När det gäller järnvägsolyckor är skadebilden i sig inte så intressant, eftersom krafterna är så stora att en kollision mellan tåg och människa – den vanligaste typen av olycka – oftast leder till döden. Här riktas insatserna snarare mot att undersöka vad som kan göras för att hindra olyckan från att inträffa överhuvudtaget. Olikheterna hindrar dock inte att Trafikverket ser stora fördelar med att kunna genomföra olycksundersökningar som motsvarar djupstudier inom båda transportslagen.

För att kunna arbeta förebyggande med relevanta trafiksäkerhetsåtgärder för järnväg menar Trafikverket att faktainsamlingen kring personpåkörningar borde förbättras, särskilt vad gäller suicid, som utgör en stor del av dödsfallen på järnvägsanläggningar. Trafikanalys, som utredaren har samrått med, har uppgett att det vore

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

positivt om Trafikverket skulle genomföra fullödiga djupstudier även på järnväg. Sådana olycksundersökningar skulle enligt Trafikanalys bidra med ökad kunskap om förekomsten av suicid och därmed leda till bl.a. högre kvalitet i den officiella statistiken.

För utredningar och faktaunderlag om järnvägsolyckor finns inget särskilt sekretesskydd. Hittills har alltså uppgifter i utredningar av olyckor vid järnväg varit offentliga, oavsett händelsetyp. Det rör sig om uppgifter i samband med urspårningar, kollisioner, plankorsningsolyckor eller personolyckor. I samband med sådana utredningar behöver uppgifter som hänför sig till enskildas personliga förhållanden samlas in, eftersom sådana uppgifter kan förklara orsaker och händelseförlopp. Exempel på sådana uppgifter är förekomst av alkohol eller droger, distraktion, trötthet och psykiska problem både hos den som framförde fordonet och hos den som vistats på spårområdet, samt övrigt händelseförlopp, i den mån det kan ge relevant information om den enskilde.

För Trafikverkets haveriundersökningar av olyckor i vägtrafik finns ett sekretesskydd enligt 7 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641). Bestämmelsen anger att sekretess gäller hos Trafikverket avseende haveriundersökningar inom vägtrafikområdet för uppgifter som avser en enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden. Beträffande sekretessen ska föreskrifterna i 24 kap. 8 § första stycket tredje meningen och andra stycket offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) gälla. I det angivna lagrummet anges att uppgift som behövs för forsknings- eller statistikändamål och uppgift som inte genom namn, annan identitetsbeteckning eller liknande förhållande är direkt hänförlig till den enskilde, får lämnas ut, om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men. Detsamma gäller en uppgift som avser en avliden och som rör dödsorsak eller dödsdatum, om uppgiften behövs i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister enligt patientdatalagen (2008:355). Sekretessen gäller för uppgift i en allmän handling i högst sjuttio år, om uppgiften avser en enskilds personliga förhållanden, och annars i högst tjugo år.

Trafikverket har till utredaren framfört att uppdraget att genomföra olycksutredningar på järnväg på ett fördjupat sätt, liknande det som görs vid vägtrafikolyckor, inte behöver regleras ytterligare i lagstiftning. Ett sådant uppdrag ryms enligt verkets uppfattning redan inom ramen för befintlig lagstiftning om skyldigheten att genomföra olycksundersökningar och riskanalys på den infra-

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

struktur man förvaltar. Däremot menar Trafikverket att bristen på sekretessbestämmelser till skydd för uppgifter om enskilds personliga förhållanden omöjliggör att olycksutredningarna kan utföras på önskat sätt i praktiken. I nuläget lämnar Polisen inte ut uppgifter från förundersökningar om personpåkörningar på järnväg till Trafikverket eftersom känsliga uppgifter då riskerar att bli offentliga, vilket kan leda till men för den omkomna personen och dennes anhöriga. Utredningsverksamheten hämmas av detta vilket i förlängningen leder till brister i trafiksäkerhetsarbetet för järnväg.

Trafikverket menar att 7 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641) bör ändras, så att den även omfattar utredningsverksamheten på järnväg. På så sätt ges förutsättningar att öka faktainsamlingen kring järnvägsolyckor med dödlig utgång på likartat sätt som vid vägtrafikolyckor. Trafikverket har tidigare gett in en framställan till Näringsdepartementet om en sådan ändring av offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641)(Framställan 2013-02-25, dnr. TRV 2013/6352).

4.4Utredarens överväganden

Utredarens bedömning: Djupstudieverksamheten för dödsolyckor i vägtrafiken bidrar till uppfyllelsen av de transportpolitiska målen. Verksamheten bör även fortsatt avse samtliga vägtrafikolyckor där någon har avlidit.

Dödsolyckor i trafiken på det statliga järnvägsnätet kan med fördel undersökas av Trafikverket på liknande sätt som i djupstudierna av dödsolyckor i vägtrafiken. Den verksamhet för sådana olycksundersökningar som redan inletts vid Trafikverket synes ändamålsenlig och får anses förenlig med gällande författningsreglering på området. Sekretessbestämmelser som skyddar enskildas integritet i Trafikverkets olycksundersökningar inom järnvägstrafiken bör införas.

Analys av behovet av djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken

Utredaren ska enligt direktiven analysera behovet av djupstudier vid samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit.

Trafikverket har enligt 1 § fjärde stycket förordning (2010:185) med instruktion för Trafikverket i uppdrag att verka för att de

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

transportpolitiska målen uppnås. Målen för transportpolitiken såvitt avser vägtrafik är beskrivna i prop. 2008/09:93 Mål för framtidens resor och transporter. Det övergripande målet är att säkerställa en samhällsekonomiskt effektiv och långsiktigt hållbar transportförsörjning för medborgarna och näringslivet. Detta övergripande mål delas upp i flera mål, varav ett är hänsynsmålet säkerhet, miljö och hälsa. Hänsynsmålet uttrycker att transportsystemets utformning, funktion och användning ska anpassas till att ingen ska dödas eller skadas allvarligt samt bidra till att miljökvalitetsmålen uppnås och till ökad hälsa.

I propositionen har regeringen formulerat preciseringar av målen. Beträffande vägtrafiken finns preciserade s.k. etappmål till år 2020 som anger att en halvering av antalet omkomna ska ske mellan åren 2007 och 2020 och en reducering av antalet allvarligt skadade ska ske med 25 procent för samma tidsperiod. Det är en uppgift för berörda myndigheter – bl.a. Trafikverket – att utarbeta och vidareutveckla preciseringarna och etappmålen.

Trafikverket ska vidare enligt 2 § 3 i instruktionen inhämta och sprida kunskap och information om tillgänglighet, framkomlighet, miljö, hälsa och säkerhet inom sitt ansvarsområde. Enligt 2 § 6 ska verket genomföra djupstudier av samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit, och enligt 3 § ska Trafikverket samverka med andra aktörer och därvid vidta åtgärder i syfte att nå de transportpolitiska målen. De åtgärder som vidtas ska på ett effektivt sätt bidra till måluppfyllelsen.

Genomförandet av djupstudier, även om de inte varit särskilt påbjudna, skulle kunna ses som ett led i Trafikverkets uppgifter enligt instruktionen i övrigt.

Trafikverket utför djupstudier avseende dödsolyckor på samtliga vägnät, såväl det statliga där Trafikverket är infrastrukturhållare som på det kommunala och det enskilda vägnätet. Som utgångspunkt är det viktigt att slå fast att djupstudierna är fallstudier som syftar till att få kunskap om något hade kunnat förhindra att en olycka uppstod eller lindra konsekvenserna av olyckan. Utredningarna är ett led i Trafikverkets trafiksäkerhets- och kvalitetsarbete. Dessa utredningar ska alltså inte förväxlas med olycksundersökningar enligt lagen (1990:712) om olycksundersökningar, som kan göras parallellt med en djupstudie, men med lagen som grund. Olycksundersökningar av vägtrafikolyckor enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor är för övrigt sällsynta. Det genomsnittliga antalet olycksundersökningar av vägtrafikolyckor vid Statens

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

haverikommission har det senaste decenniet uppgått till färre än en olycksundersökning per år. Transportstyrelsen som har mandat att utreda mindre allvarliga vägtrafikolyckor enligt samma lag har än så länge inte utrett någon vägtrafikolycka enligt lagen. Något annat undersökningsförfarande av omkomna i vägtrafiken som kan liknas vid djupstudierna finns inte i dag. Det kan vara värt att påpeka, att även om Transportstyrelsen skulle välja att utreda dödsolyckor på väg enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, kan dessa utredningar knappast bli en ersättning för Trafikverkets nuvarande djupstudier. Det är svårt att föreställa sig att Transportstyrelsen skulle utreda flera hundra olyckor per år och det på ett sådant sätt att utredningarna skulle kunna användas i Trafikverkets som infrastrukturhållare arbete med kvalitets- och säkerhetsstyrning.

Trafikverkets djupstudieverksamhet har utvärderats vid ett tillfälle, av Vägtrafikinspektionen år 2005. I rapporten konstaterades att djupstudierna utgjorde ett väsentligt underlag i trafiksäkerhetsarbetet och att de skulle vara en naturlig del av Vägverkets löpande verksamhet i syfte att uppnå en ständig förbättring av säkerheten i vägtransportsystemet. Det angavs vidare att bl.a. djupstudiearbetet bidragit till en ökad insikt hos olika aktörer om det folkhälsoproblem som vägtrafikolyckorna utgör och därmed om betydelsen av ett säkert vägtransportsystem. Djupstudiearbetet hade dessutom, enligt rapporten, i många fall bidragit till att konkreta åtgärder snabbt genomförts främst på regional nivå. Vägtrafikinspektionen pekade också på vissa brister i djupstudiearbetet. Det saknades en nedbrytning av det övergripande målet att djupstudierna skulle leda till färre dödade och allvarligt skadade i vägtrafiken, samt en tydlig styrning mot detta. Vidare saknades resonemang om vilka data som måste samlas in och vilka analysmetoder som skulle tillämpas för att målet skulle nås. Det saknades också en process för hur kunskaperna från djupstudierna skulle spridas internt och externt, enligt Vägtrafikinspektionen.

Vägtrafikinspektionen följde upp utvärderingen år 2007 och konstaterade att Vägverket påbörjat ett gediget förbättringsarbete, även om det saknades en utvärdering och analys av i vilken omfattning djupstudierna bidrog till trafiksäkerhetsmålet. För att säkerställa att Vägverket vidmakthöll det goda förbättringsarbetet avsåg Vägtrafikinspektionen att fortlöpande följa arbetet.

Sedan år 2007 har Vägverket och därefter Trafikverket utvecklat djupstudieverksamheten vidare. Ett it-stöd, Djupstudieklienten, har utvecklats för att förbättra analysmöjligheterna. Vägverket in-

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

förde efter kritiken från Vägtrafikinspektionen en metod för en systematisk avvikelsehantering och utvecklade funktioner i itsystemen för att underlätta aggregerade analyser av de fakta som samlas in genom djupstudierna. Djupstudierna är numera en integrerad del i Trafikverkets process för att förbättra trafiksäkerheten vilket bl.a. innebär att fakta som samlas in i djupstudierna används i arbetet med att uppnå det övergripande trafiksäkerhetsmålet. Verksamheten är sedan år 2013 nationellt samlad. Regionala skillnader förekommer inte längre eftersom resurserna samlats och styrningen är centralt organiserad.

Dessa senare förändringar är en vidareutveckling av de åtgärder som vidtogs till följd av synpunkterna från Vägtrafikinspektionen. Som redovisats i avsnitt 4.2.4 sker nedbrytning av mål, och operativt arbete för att uppfylla övergripande mål, enligt en process för hur kunskaperna ska användas internt och spridas externt.

Enligt utredarens bedömning har det förbättringsarbete som Vägtrafikinspektionen efterlyste i sin rapport fortsatt i önskad riktning. De brister som inspektionen beskrev i sin rapport avseende bl.a. målstyrning är, såvitt utredaren kan bedöma, åtgärdade.

Förutom den interna användningen av djupstudierna som underlag för infrastrukturåtgärder och annat trafiksäkerhetsarbete sprids resultaten från djupstudierna till externa aktörer. Analyserad information ligger till grund för redovisningar vid olika seminarier och konferenser och ställs till förfogande för forskning. Det finns dock ingen enskild årlig rapport eller sammanställning över djupstudierna och deras resultat. Det görs en årlig rapportering utifrån ett bredare trafiksäkerhetsperspektiv i form av en gemensam säkerhetsrapport för hela Trafikverket, där djupstudierna ingår som en del av rapporteringen.

Samverkan kring resultat och insamlad fakta sker i huvudsak genom det samarbete som etablerats i GNS, Gruppen för nationell samverkan.

De organisationer och myndigheter utredaren har samrått med, bl.a. Sveriges Kommuner och Landsting, Trafikanalys och Transportstyrelsen har bekräftat att djupstudierna utgör ett viktigt underlag i trafiksäkerhetsarbetet och för framställande av officiell statistik. Inte minst har de framhållit djupstudierna som ett unikt material till stöd för den s.k. Suicidgruppens arbete med att urskilja de dödsfall i vägtrafiken som orsakats av avsiktliga handlingar (suicid, mord eller dråp).

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

Trafikverket har under utredningsarbetet redogjort för djupstudieverksamhetens historik, syfte och praktiska genomförande och förbättringsarbetet avseende analysmöjligheter och målstyrning. Utredaren delar tidigare Vägtrafikinspektionens uppfattning att djupstudierna utgör ett väsentligt underlag i trafiksäkerhetsarbetet. Utöver vinsterna för trafiksäkerheten kan ökad förståelse för omständigheterna kring suicid i vägtrafiken också väntas få betydelse för suicidpreventivt arbete i allmänhet.

Som nämnts ovan har djupstudierna dessutom betydelse som underlag för rapporteringen av olyckor på TEN-T-vägnätet som väghållaren är skyldig att göra enligt 10 § vägsäkerhetslagen (2010:1362).

Utredaren anser sammantaget – i likhet med tidigare Vägtrafikinspektionen – att djupstudierna även fortsatt bör vara en del av Trafikverkets löpande verksamhet i syfte att uppnå en ständig förbättring av säkerheten i vägtransportsystemet.

Den omständigheten att djupstudierna anpassas, så att utredningarna av mindre komplicerade dödsolyckor omfattar mer grundläggande faktainsamling och resurser, medan mer komplicerade fall ägnas mer utredningstid och fler resurser, är enligt utredarens mening ändamålsenlig och medför att det synes ekonomiskt försvarbart att även fortsatt genomföra djupstudier av samtliga dödsolyckor.

Enligt utredarens uppfattning bör studierna även fortsatt bedrivas för olyckor på hela vägnätet. Som Trafikverket uppgett genomförs i dag trafiksäkerhetshöjande åtgärder på framför allt det kommunala vägnätet vilket talar för att djupstudieverksamheten har nytta även där. Vidare skulle – vilket Trafikverket också påpekat – en eventuell begränsning av genomförandet av djupstudieutredningar medföra ett sämre underlag för officiell statistik och för den årliga analysen av trafiksäkerhetsutvecklingen i Sverige.

Den externa spridningen av resultatet av djupstudiearbetet är viktig. Samrådsmyndigheterna har som ovan nämnts bekräftat att man har nytta av djupstudiernas resultat, och de strategier som Trafikverket producerar och som används som underlag för trafiksäkerhetsarbetet hos andra aktörer bygger till stor del på djupstudieresultaten. Spridningen av kunskap från djupstudierna och samverkan med andra aktörer kring djupstudieresultaten skulle dock enligt utredarens mening kunna utvecklas ytterligare. Trafikverket bör, enligt utredarens uppfattning, överväga hur resultatet av djupstudierna kan spridas och tydliggöras på ett bredare sätt, exempelvis genom årsrapporter.

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

Trafikverket har uppgett att det förekommer att kommunala och enskilda väghållare erbjuds att delta vid olycksplatsbesök och att ta del av slutsatserna av en djupstudie. Enligt utredaren bör Trafikverket överväga att göra kommunala och enskilda väghållare mer regelmässigt delaktiga i genomförandet av djupstudier på respektive infrastruktur, dels för att dra nytta av kunskap om lokala förhållanden, dels för att förbättra spridningen av djupstudiernas resultat.

Utredaren har i uppdrag att eventuellt lämna förslag till bestämmelser för genomförande av andra utredningar av vägtrafikolyckor än de som Statens haverikommission beslutar att genomföra. Utredaren avser att återkomma till detta i sitt slutbetänkande.

Behov av djupstudier av dödsolyckor i spårbunden trafik

Olycksutredande verksamhet inom spårbunden trafik för verksamhetsutövare med ansvar för infrastruktur och trafikutförande är reglerad i järnvägslagen (2004:519), järnvägsförordningen (2004:526) samt lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg och förordning (1990:1165) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg, samt föreskrifter från Transportstyrelsen. Enligt dessa bestämmelser är verksamhetsutövarna – infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag på järnväg respektive spårinnehavare och trafikutövare på spårväg och tunnelbana – skyldiga att ha förfaranden som säkerställer att olyckor, tillbud och andra avvikelser snabbt identifieras och rapporteras, dokumenteras, utreds och analyseras samt att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas.

Enligt direktiven ska utredaren överväga om det finns behov av djupstudier av sådana olyckor med spårbundna fordon som medfört att någon avlidit. Frågan får avgränsas till huruvida myndigheten Trafikverket ska genomföra olycksundersökningar av djupstudiekaraktär på sin infrastruktur på järnvägsområdet.

Trafikverket ska verka för att de transportpolitiska målen uppnås. Det övergripande målet för transportpolitiken är som ovan nämnts att säkerställa en samhällsekonomiskt effektiv och långsiktigt hållbar transportförsörjning för medborgarna och näringslivet. Detta övergripande mål delas upp i flera mål, varav ett är hänsynsmålet säkerhet, miljö och hälsa. Hänsynsmålet uttrycker att transportsystemets utformning, funktion och användning ska anpassas till att ingen ska dödas eller skadas allvarligt samt bidra till att miljö-

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

kvalitetsmålen uppnås och till ökad hälsa. Hänsynsmålet beträffande järnvägstrafiken har preciserats med att antalet omkomna och allvarligt skadade inom järnvägstransportområdet fortlöpande ska minska. I propositionen där målen definieras anges att en stor andel av dödsfallen i järnvägstrafiken är självmord, uppskattningsvis mellan 50 och 70 dödsfall per år, vilket utgör ett säkerhetsproblem som måste uppmärksammas (prop. 2008/09:93, s. 41).

Vid sidan av uppgiften att verka för att de transportpolitiska målen uppfylls på järnvägsområdet har Trafikverket i egenskap av infrastrukturförvaltare skyldighet att hålla ett säkerhetsstyrningssystem, bl.a. omfattande undersökning av olyckor och riskanalys. Trafikverket har redan inlett ett arbete att bedriva djupstudierna av dödsolyckor inom vägtrafiken och olycksundersökning av järnvägsolyckor med dödlig utgång inom samma organisation. På så sätt anser Trafikverket att nytta kan dras från de rutiner och processer som utarbetats för djupstudierna under lång tid. Trafikverket menar att fördjupade olycksundersökningar på järnvägsområdet kan leda till att underlaget för systematiskt trafiksäkerhetsarbete på området förbättras i syfte att minska suicid och andra personpåkörningar i järnvägsanläggningen. Trafikanalys har uppgett att fördjupade kunskaper om orsakerna till dödsolyckor på järnväg skulle utgöra ett betydande komplement till den officiella statistiken, inte minst avseende suicidfall.

Djupstudierna av vägtrafikolyckor respektive olycksutredningarna av järnvägsolyckor skiljer sig åt på ett grundläggande plan. För vägtrafikolyckorna analyseras vad som orsakat olyckan och dess följder, bl.a. vad gäller siktförhållanden, väglag, vägens konstruktion, skador på fordonet och förhållanden hänförliga till föraren såsom hastighet, körsätt, om föraren använt bälte eller varit påverkad av alkohol eller droger. Vid undersökning av järnvägsolyckor riktas insatserna snarare mot att undersöka vad som kan göras för att hindra olyckan från att inträffa överhuvudtaget. Olikheterna hindrar dock inte att Trafikverket anser att det finns fördelar med att kunna genomföra olycksundersökningar som motsvarar djupstudier inom båda transportslagen.

Det förefaller lämpligt att dra nytta av det etablerade arbetssättet för djupstudierna och applicera det på olycksundersökningar av järnvägsolyckor. Man kan tänka sig att flera samordningsvinster kan finnas genom att bedriva arbetet på detta samlade sätt. En sådan inriktning på olycksundersökningarna måste anses vara väl förenlig med de krav som ställs upp i lagstiftningen om järnvägs-

SOU 2014:24

Trafikverkets djupstudier

säkerhet och med Trafikverkets roll att verka för att de transportpolitiska målen uppfylls. Den omständigheten att synsättet i EU- samarbetet avseende järnvägssäkerhet alltmer kommit att inriktas på att förebygga personpåkörningar i järnvägsanläggningen är ett annat viktigt skäl att bedriva utredningsverksamheten som Trafikverket planerat. Att minska självmorden är också en del av det preciserade transportpolitiska målet för järnvägstrafiken. Utöver vinsterna för trafiksäkerheten kan ökad förståelse för omständigheterna kring suicid i järnvägstrafiken – liksom för vägtrafiken – också väntas få betydelse för suicidpreventivt arbete i allmänhet.

Utredaren delar Trafikverkets bedömning att något särskilt uppdrag att genomföra olycksundersökningar inom järnvägsområdet inte behövs, eftersom uppdraget redan definierats i järnvägslagen (2004:519), järnvägsförordningen (2004:526) och Transportstyrelsens föreskrifter. Utredaren lämnar därför inte något författningsförslag i detta avseende.

I samband med olycksundersökningarna för järnvägsolyckor behöver uppgifter som hänför sig till enskildas personliga förhållanden samlas in, eftersom dessa kan vara av vikt för att förklara orsaker till olyckan och bidra till förståelsen av händelseförloppet. Utvecklingen av utredningsverksamheten på järnväg har enligt Trafikverket allt mer kommit att inriktas mot individrelaterade uppgifter som kan vara av känslig art.

Utredarens uppdrag omfattar att överväga om sekretessen i Trafikverkets verksamhet på vägtrafikområdet bör utsträckas så att den omfattar även spårbunden trafik. I dag saknas sekretessbestämmelser som skyddar den personliga integriteten hos enskilda som förekommer i Trafikverkets olycksundersökningar på järnväg. Detta omöjliggör enligt Trafikverket att olycksutredningarna kan utföras på önskat sätt i praktiken. Avsaknaden av sekretesskydd medför en risk att personer som varit inblandade avstår från att berätta allt som hänt, av rädsla att uppgifter kan lämnas ut från myndigheten. Möjligheterna att belysa orsakerna till en olycka beror i betydande omfattning på om Trafikverket kan få korrekta upplysningar från personer som med förtroende för undersökningen

Trafikverkets djupstudier

SOU 2014:24

vågar berätta allt som kan ha betydelse för att klarlägga ett händelseförlopp. Undersökningsresultaten blir med stor sannolikhet mer kompletta om berörda personer kan upplysas om att deras utsaga skyddas enligt lag. Problemet med det bristande sekretesskyddet illustreras av att Polisen inte lämnar ut uppgifter från förundersökningar avseende personpåkörningar på järnväg till Trafikverket. Polisen menar att känsliga uppgifter då kan komma att bli offentliga, vilket kan leda till men för den omkomna personen och dennes anhöriga. I förlängningen leder ett bristfälligt sekretesskydd till att trafiksäkerhetsarbetet påverkas negativt och att Trafikverket får svårigheter att utföra sitt uppdrag.

Sekretessbestämmelser för Trafikverkets olycksundersökningar på järnvägsområdet bör därför införas. Trafikverket har uppgett att en utvidgning av 7 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641), som avser sekretess för djupstudier av vägtrafikolyckor, till att avse även olycksundersökningar på järnväg, skulle vara ändamålsenlig.

Utredaren har i uppdrag att göra en samlad översyn av sekretessen för olycksundersökningar. Det är därför lämpligt att återkomma till denna fråga i slutbetänkandet, där sekretessfrågorna ska behandlas. I det sammanhanget får även behovet av sekretessbestämmelser avseende övriga verksamhetsutövares olycksundersökningar utredas.

100

5Ikraftträdande

och övergångsbestämmelser

Utredarens förslag: Den ändring som föreslås i förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen ska träda i kraft den 1 januari 2015.

Den ändring som föreslås i förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen bör kunna träda i kraft den 1 januari 2015.

Några skäl att införa övergångsbestämmelser föreligger inte.

101

6 Konsekvensbedömning

Utredarens bedömning: Utredarens förslag att i Transportstyrelsens instruktion reglera att myndigheten ska svara för Strada, och i övrigt svara för de register om olyckor och tillbud som behövs för att fullgöra myndighetens uppdrag, är avsett att tydliggöra redan gällande ordning. Förslaget väntas inte leda till kostnadsökningar för det allmänna eller heller i övrigt innebära ökade kostnader eller andra konsekvenser.

Om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet enligt 14 § kommittéförordningen (1998:1474). I paragrafen stadgas också att om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting ska utredningen föreslå en finansiering.

Av 15 § samma förordning framgår vidare att om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen ska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen.

Utredarens förslag innebär att Transportstyrelsens instruktion ska reglera att myndigheten ska svara för Strada och i övrigt svara för de register om olyckor och tillbud som behövs för att fullgöra myndighetens uppdrag. Förslaget åsyftar att tydliggöra redan gällande ordning. Någon förändring i det redan pågående arbetet och dess finansiering är inte avsedd. Förslaget kan därmed inte väntas

103

Konsekvensbedömning

SOU 2014:24

leda till kostnadsökningar för det allmänna eller heller i övrigt innebära ökade kostnader eller andra konsekvenser för samhället.

104

Bilaga

Kommittédirektiv 2013:65

Översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor

Beslut vid regeringssammanträde den 13 juni 2013

Sammanfattning

En särskild utredare ska göra en samlad översyn av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor samt utredningssekretess vid sådana undersökningar. Utredaren ska se över lagen och förordningen om undersökning av olyckor bl.a. i syfte att göra bestämmelserna mer systematiska, effektiva och ändamålsenliga. Om utredaren finner det lämpligt, ska en ny lag föreslås. Utredaren ska även analysera Trafikverkets djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken, överväga om motsvarande studier behövs av dödsolyckor med spårbunden trafik samt analysera Transportstyrelsens vägtrafikolycksregister. Syftet bakom översynen är att undersökningar av olyckor ska vara effektiva och ge goda förutsättningar för beslut om åtgärder som kan förebygga en upprepning av olyckan eller tillbudet eller begränsa effekten av sådana olyckor eller tillbud.

Utredaren ska bl.a.

•undersöka om en mer enhetlig reglering för alla olyckstyper kan och bör införas,

•överväga vilka befogenheter Statens haverikommission (SHK) bör ha vid olycksundersökningar och om dessa i ökad utsträckning bör vara enhetliga för alla olyckstyper,

•överväga om det finns skäl att införa en mer likartad sekretessordning för olika olyckstyper,

105

Bilaga

SOU 2014:24

•analysera SHK:s skyldigheter att utföra undersökningar utomlands samt analysera om skillnaden i undersökning av utländska statsluftfartyg och statsfartyg är ändamålsenlig,

•analysera behovet av och eventuellt lämna förslag till närmare bestämmelser om genomförandet av djupstudier av samtliga vägtrafikolyckor och olyckor med spårbunden trafik som har medfört att någon har avlidit, samt

•värdera nyttan av det s.k. vägtrafikolycksregistret och lämna förslag till hur verksamheten ska bedrivas, och till organisatorisk hemvist och finansiering för verksamheten.

Utredaren ska lämna förslag till de författningstexter som utredaren anser behövs. Utredarens förslag som avser SHK:s verksamhet ska syfta till att åstadkomma en effektivisering av verksamheten och rymmas inom gällande ekonomiska ramar. Förslag som innebär ambitionsökningar ska balanseras med förslag som innebär ambitionsminskningar. Utredaren ska lämna en uttömmande konsekvensanalys av de förslag som lämnas, inklusive ekonomiska konsekvenser.

Uppdraget ska redovisas senast den 8 december 2014. Den del av uppdraget som avser vägtrafikolycksregistret ska dock redovisas senast den 28 april 2014.

Uppdraget att göra en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor

Översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor

Lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, förkortad LUO, och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor, förkortad FUO, har ändrats ett flertal gånger sedan tillkomsten, bl.a. med anledning av Sveriges internationella åtaganden. Detta har lett till ett svåröverskådligt och svårtillämpat regelverk med olika bestämmelser avseende olika olyckstyper.

Den 30 oktober 2003 inkom SHK till regeringen med en begäran om en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor (dnr N2003/7609/TE). Ärendet överlämnades till Trafikinspektionsutredningen (N 2005:09) den 24 januari 2006. Utredningen konstaterade dock i en skrivelse till Regeringskansliet (Näringsdepartementet) den 23 oktober 2006 att frågorna om översyn av

106

SOU 2014:24

Bilaga

lagen om undersökning av olyckor och om en ny bestämmelse om utredningssekretess i dåvarande sekretesslag låg utanför utredningens uppdrag.

Utredningen om genomförande av tredje sjösäkerhetspaketet (N 2009:05) lämnade i sitt slutbetänkande Tredje sjösäkerhetspaketet (SOU 2010:23) bl.a. förslag på genomförande av Europaparlamentets och rådets direktiv 2009/18/EG av den 23 april 2009 om grundläggande principer för utredning av olyckor i sjötransportsektorn och om ändring av rådets direktiv 1999/35/EG och Europaparlamentets och rådets direktiv 2002/59/EG (sjöolycksdirektivet) i svensk rätt. Direktivet omfattar även sekretessfrågor gällande utredningar av olyckor till sjöss. Utredningen framhöll att en allmän översyn av LUO och FUO bör göras då utredningens förslag innebär ganska omfattande regleringar av sjöfart medan regleringar på andra områden är mer summarisk. Regeringen utarbetade en proposition på grundval av utredningens förslag och den antogs av riksdagen (prop. 2010/11:116, bet. 2010/11:TU23, rskr. 2010/11:259).

På järnvägsområdet regleras undersökning av olyckor i artikel 19–25 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/49/EG av den 29 april 2004 om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv 95/18/EG om tillstånd för järnvägsföretag och direktiv 2001/14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägssäkerhetsdirektivet). Bestämmelserna har genomförts genom ändringar i LUO och FUO. Lagändringarna behandlas i propositionen Andra järnvägspaketet – fortsatt EU-harmonisering av järnvägslagstiftningen (prop. 2006/07:45).

Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 996/2010 av den 20 oktober 2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och om upphävande av direktiv 94/56/EG antogs av rådet den 15 oktober 2010. Förordningen innehåller bestämmelser om undersökning av olyckor och tillbud inom civil luftfart.

Den 27 juni 2012 inkom SHK till regeringen med en förnyad begäran om en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor (dnr Fö2012/1293/RS).

Utredaren ska

•undersöka om en mer enhetlig reglering för alla olyckstyper kan och bör införas.

107

Bilaga

SOU 2014:24

Översyn av myndigheters befogenheter vid olycksutredningar

SHK har i samband med olycksundersökningar bl.a. rätt att hålla förhör och om så krävs, begära att förhörspersoner hörs vid domstol. Om undersökningen inte kan fullföljas på annat sätt, finns möjlighet att begära polismyndighetens hjälp. SHK kan vidare besluta om förbud att rubba egendom som har betydelse för en undersökning. Däremot saknas uttryckliga regler om t.ex. avspärrning. Av LUO följer att polis och tillsynsmyndigheter, t.ex. Transportstyrelsen, har rätt att spärra av ett område i avvaktan på att en undersökning inleds.

Någon motsvarande befogenhet finns inte föreskriven för SHK. Det kan vidare konstateras att SHK:s befogenheter skiljer sig åt beroende på trafikslag. I fråga om civil luftfart följer det av artikel 11 i EU-förordningen 996/2010 att myndigheten har rätt att begära obduktion av dödsoffer och omedelbart få tillgång till resultat av en sådan. Myndigheten har också rätt att begära medicinska undersökningar av de personer som var inblandade i luftfartygets handhavande och att omedelbart få tillgång till tester som utförts på sådana personer (t.ex. alkoholutandningsprov). Motsvarande regler saknas när det gäller olyckor inom andra trafikslag. Utredaren ska därför

•överväga vilka befogenheter SHK bör ha vid olycksundersökningar och om dessa i ökad utsträckning bör vara enhetliga för alla olyckstyper.

Undersökning av svenska olyckor utomlands och utländska olyckor i Sverige

Av 4 § LUO följer att SHK:s behörighet att undersöka olyckor och tillbud som huvudregel är begränsad till händelser som inträffat i Sverige. Myndigheten ska dock inte undersöka en händelse om den berör ett utländskt statsfartyg. Någon motsvarande inskränkning finns inte i fråga om utländska statsluftfartyg.

SHK ska även undersöka vissa olyckor och tillbud som inträffat utomlands. Det handlar om händelser till sjöss som rör ett fartyg under svensk flagg eller som annars är av väsentligt intresse för Sverige. Händelser som inträffat utomlands och som rör ett svenskt luftfartyg ska undersökas om inte annat följer av en internationell överenskommelse som har biträtts av Sverige.

108

SOU 2014:24

Bilaga

Flaggstaten har traditionellt en stark ställning inom sjörätten och dess behörighet att undersöka sjöolyckor i främmande vatten följer av internationella instrument. Inom EU finns ett regelverk som bl.a. syftar till att endast en undersökning ska göras och att olika involverade stater ska samarbeta.

När det gäller järnvägsolyckor anges i artikel 22.1 i järnvägssäkerhetsdirektivet att sådana ska undersökas av utredningsorganet i den medlemsstat där de inträffar. Om det inte är möjligt att avgöra i vilken stat olyckan inträffat eller om den inträffat på eller nära gränsen, ska utredningsorganen i de berörda staterna komma överens om vilken av myndigheterna som ska utföra undersökningen eller om att de ska utföra undersökningen gemensamt. I de fall en järnvägsolycka inträffar i Sverige, men berör ett järnvägsföretag som är etablerat och innehar trafikeringstillstånd i en annan medlemsstat, ska utredningsorganet i den medlemsstaten erbjudas att delta i undersökningen. Motsvarande erbjudande ska lämnas till SHK i de fall ett svenskt järnvägsföretag är inblandat i en olycka i en annan medlemsstat.

För luftfarten förhåller det sig dock annorlunda. Chicagokonventionen om internationell civil luftfart har kommit att få en omfattande räckvidd, vilket medför att så gott som alla civila luftfartsolyckor eller tillbud som inträffar utomlands kommer att utredas av myndigheter i det land där händelsen inträffar. Konventionens annex 13 medför också att Sverige, genom SHK, kommer att medverka i sådana undersökningar som ackrediterad representant om luftfartyget t.ex. är registrerat eller tillverkat i Sverige eller, i vissa särskilda fall, om operatören är svensk. Det finns även regler av motsvande innebörd för det fall att svenska medborgare skadats allvarligt eller avlidit på grund av olyckan.

Mot denna bakgrund framstår SHK:s skyldighet att, enligt LUO, undersöka luftfartshändelser utomlands som något som i praktiken är begränsat till händelser som inträffar över internationellt vatten med ett luftfartyg registrerat i Sverige eller som rör svensk statsluftfart. Det är visserligen inte ovanligt med internationella inslag i luftfartsundersökningar, men svårigheterna för SHK att utreda en händelse som inte bara involverar utländska rättssubjekt utan där även själva händelsen inträffat utomlands framstår som uppenbara. Till detta kommer att tröskeln för när myndigheten är skyldig att initiera en undersökning är lägre inom luftfartsområdet än inom andra områden. Utredaren ska

109

Bilaga

SOU 2014:24

•överväga om skillnaden när det gäller undersökningsskyldighet av utländska statsluftfartyg och statsfartyg är ändamålsenlig, samt

•överväga i vilken utsträckning SHK ska vara skyldig att självständigt utföra undersökningar utomlands.

Omfattningen på olycksutredningar

Statskontoret har på regeringens uppdrag analyserat SHK:s verksamhet och finansiering. Den 1 december 2009 redovisade Statskontoret uppdraget i rapporten Statens haverikommissions verksamhet – inriktning, omfattning, finansiering (2009:22). Statskontorets bedömning är att SHK trots ekonomiska tillskott inte har tillräckliga resurser att fullt ut svara upp mot de internationella krav som finns, eller kan förutses, på områdena luftfart, sjöfart och järnväg. EU-lagstiftningen kräver t.ex. att SHK deltar i erfarenhetsutbyte i europeiska nätverk för undersökningsorgan inom järnvägs- och luftfartsområdena. Statskontoret anser att omfattningen av utredningarna bör ses över för att se om det går att effektivisera och anpassa dessa, bl.a. genom att ge SHK mandat att anpassa utredningarnas ambitionsnivå utifrån deras förväntade nytta.

Tiderna för genomförande av SHK:s utredningar har de senaste åren överstigit det uppsatta målet om 12 månader. Det riskerar att medföra att undersökningsresultatens användbarhet i regelgivnings- och tillsynsarbete minskar.

Det kan vara så, att en ökad flexibilitet och möjlighet att anpassa omfattningen av undersökningarna till den förväntade nyttan av undersökningsresultaten skulle kunna påverka handläggningstiderna positivt.

Artikel 15.2 i sjöolycksdirektivet förutsätter att säkerhetsrekommendationer ska kunna utfärdas även på grundval av en abstrakt dataanalys och det övergripande resultatet av säkerhetsutredningar. På motsvarande sätt anger artikel 17.2 i EU-förordningen 996/2010 om utredning av olyckor och tillbud inom civil luftfart att säkerhetsrekommendationer får utfärdas på grundval av studier eller analyser av en rad undersökningar eller av andra insamlade uppgifter rörande flygsäkerhet. I fråga om tillbud till järnvägsolyckor anges i 3 a § FUO att ett av kriterierna för att avgöra om en undersökning ska ske är om en händelse utgör en del i en serie av olyckor eller tillbud. Mot bakgrund av de bestämmelser som finns i internationella instrument om ”temautredningar”, dvs. utredningar som

110

SOU 2014:24

Bilaga

inte syftar till att utreda en specifik händelse, bör det undersökas om det krävs ändringar i LUO.

SHK har ett särskilt uppdrag att, enligt 6 § LUO, ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med en olycka eller ett tillbud.

Utredaren ska

•analysera möjligheterna att anpassa omfattningen av undersökningar av olyckor mot bakgrund av bestämmelserna i LUO, samt

•överväga om en granskning av räddningsinsatsen ska vara obligatorisk eller om det bör ställas upp kriterier för när en sådan granskning ska ske.

Säkerhetsrekommendationer

SHK:s rapporter innehåller normalt en eller flera säkerhetsrekommendationer. En säkerhetsrekommendation är ett förslag att vidta åtgärder för att undvika att liknande olyckor eller tillbud inträffar. Vanligtvis riktas säkerhetsrekommendationer till tillsynsmyndigheter i Sverige eller utomlands. Det förekommer även att andra myndigheter eller organisationer kan vara mottagare. Bestämmelserna om säkerhetsrekommendationer skiljer sig emellertid åt mellan olika olyckskategorier.

Utredaren ska

•se över regleringen av SHK:s säkerhetsrekommendationer och lämna förslag till hur denna kan göras mer enhetlig, inklusive en tydlig reglering av till vilka mottagare säkerhetsrekommendationer kan riktas, samt

•se över regleringen av återrapporteringsskyldigheten för mottagare av dessa säkerhetsrekommendationer.

Sekretess

Sekretessreglerna för uppgifter i olika typer av olycksundersökningar har i svensk rätt kommit att skilja sig åt. Generella bestämmelser om sekretess för uppgifter som hanteras i samband med utredningar enligt LUO och FUO finns i 30 kap. 23 och 24 §§ offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) samt i 9 § offentlig-

111

Bilaga

SOU 2014:24

hets- och sekretessförordningen (2009:641) och punkt 100 i den därtill hörande bilagan. Därutöver finns olika bestämmelser om sekretess för olika olyckstyper. Till följd av sjöolycksdirektivet har det införts ett antal bestämmelser i offentlighets- och sekretesslagen som enbart tar sikte på sjöolyckor, se t.ex. 17 kap. 4 b § offentlighets- och sekretesslagen.

På det civila luftfartsområdet finns särskilda sekretessregler i EU-förordningen 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart.

I fråga om spårbunden trafik följer det av artikel 22.3 i järnvägssäkerhetsdirektivet att utredningar ska genomföras med så stor öppenhet som möjligt. Där anges bl.a. att berörda personer ska underrättas om utredningen och om hur den framskrider samt ges möjligheter att yttra sig över information i utkast till rapporter. I motsats till vad som beskrivits ovan när det gäller sjö- och luftfartsområdet finns dock inga uttryckliga krav på sådan sekretess som ska gälla på luft- och sjöfartsområdet. Det finns inte heller något förbud mot sådan sekretess.

I samband med genomförandet av sjöolycksdirektivet uttalade regeringen i prop. 2010/11:116 s. 89 att det finns skäl att överväga att införa en sekretessordning som är så likartad som möjligt för de olika delarna av LUO:s tillämpningsområde.

För utredningar och faktabearbetning som utförs av Trafikverket inom vägtrafikområdet finns ett skydd när det gäller utlämnande av uppgifter som kan hänföras till den enskilde i 7 § offentlighets- och sekretessförordningen. Någon motsvarande reglering på järnvägsområdet finns dock inte.

Utredaren ska

•överväga om det finns skäl att införa en mer likartad sekretessordning för de olika delarna av LUO:s tillämpningsområde,

•överväga om sekretessen i Trafikverkets verksamhet på vägtrafikområdet bör omfatta även spårbunden trafik.

Översyn av arbetet med djupstudier av dödsolyckor

Av 2 § 6 förordningen (2010:185) med instruktion för Trafikverket följer att myndigheten ska svara för genomförande av djupstudier av samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit.

112

SOU 2014:24

Bilaga

Trafikverket (tidigare Banverket) har som infrastrukturhållare genomfört olycksutredningar beträffande olyckor och tillbud sedan 1990-talet. Ökat fokus på olyckor med dödlig utgång som sker på spårområdet har dock lett till en diskussion om behovet av en djupare analys av olyckor med dödlig utgång med spårbunden trafik inblandad. Syftet är att få underlag för ett systematiskt trafiksäkerhetsarbete på området. Det finns dock inte något uppdrag att genomföra särskilda studier av dödsolyckor på det sätt som finns på vägsidan.

Utredaren ska

•överväga om det finns behov av djupstudier av sådana olyckor med spårbundna fordon som medfört att någon avlidit.

Uppdraget att göra en översyn av det s.k. trafikolycksregistret

Transportstyrelsen för ett informationssystem för skador och olyckor inom hela vägtransportsystemet, Swedish Traffic Accident Data Acquisition (STRADA).

Vägverket fick 1996 i uppdrag av regeringen att införa ett nytt informationssystem för skador och olyckor inom hela vägtransportsystemet. Enligt uppdraget skulle Vägverket, inom befintliga ramar, ha det finansiella ansvaret för utredning, införande, drift och underhåll av informationssystemet. Verksamheten fördes över från Vägverket till Transportstyrelsen den 1 januari 2009.

Uppgifter om skador och olyckor i detta vägtrafikregister kommer från polisen och sjukvården. Polisen har en författningsreglerad skyldighet att lämna uppgifter till Transportstyrelsen.

Sjukvårdens uppgiftslämnande är frivilligt och baseras på överenskommelse mellan respektive akutsjukhus och Transportstyrelsen. I dag är alla akutsjukhus utom ett anslutna till STRADA och registrerar information i systemet. Registreringen av uppgifter från sjukvården bygger på informerat samtycke. Med informerat samtycke menas att de patienter som kan komma att registreras underrättas om alla omständigheter som kan påverka deras ställningstagande till registreringen och därefter frivilligt samtycker till denna.

113

Bilaga

SOU 2014:24

Transportstyrelsen betalar i dag drygt 11–12 miljoner kronor per år i ersättning för att garantera registrering från akutsjukhusen. Sjukvårdsdata ger generellt en mer heltäckande olycks- och skadebild jämfört med polisrapporterade olyckor, särskilt i fråga om uppgifter om oskyddade trafikanter. Informationen från sjukvården ger kommuner god möjlighet till riktade och effektiva insatser för att öka trafiksäkerheten.

Vikten av tillförlitliga data för statistikändamål om skadade har förstärkts med anledning av etappmålet om maximalt antal allvarligt skadade (se prop. 2008/09:93 s. 31). Allvarliga personskador utgör en stor del av de hälsoförluster som orsakas av trafikolyckor med betydande samhällsekonomiska konsekvenser. För det framtida målstyrda trafiksäkerhetsarbetet är det viktigt att kunna mäta dessa hälsoförluster med stöd av data från sjukhusen.

Införandet av Europaparlamentets och rådets direktiv 2008/96/EG av den 19 november 2008 om förvaltning av vägars säkerhet i svensk lagstiftning kommer att ytterligare förstärka behovet av olycks- och incidentdata genom ökade krav om att väghållare fortlöpande ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga allvarliga personskador inom vägtrafiken. Vägverket redovisade 2007 ett regeringsuppdrag (dnr N2006/4595/TP) med ett förslag till utformning av författningsstöd för behandling av personuppgifter i STRADA.

I Europa har en ny definition av svårt skadade föreslagits, vilket för Sverige skulle kunna innebära att uppgifter från STRADA kan komma att användas för den officiella statistiken.

Transportstyrelsen håller också registeruppgifter om olyckor och tillbud som inträffat med svenska handels- och fiskefartyg samt fartyg som nyttjas för ändamål som har anknytning till handelssjöfarten. Redogörelsen omfattar främst händelser för vilka befälhavaren, enligt 6 kap. 14 § sjölagen (1994:1009), har rapporteringsskyldighet till Transportstyrelsen. Information om olyckorna och deras händelseförlopp fås, förutom från befälhavarrapporter, från sjöförklaringsprotokoll, inspektionsrapporter och rapporter från kustbevakning och polis.

Transportstyrelsen fick i regleringsbrevet för 2011 i uppdrag att ta fram en strategi för hur antalet döda och allvarligt skadade inom fritidsbåtstrafiken ska kunna minskas och ett av målen är att bygga upp rutiner för en riksomfattande datainsamling inom detta område. Under hösten 2011 utökade Transportstyrelsen därför samarbetet med akutsjukvården från vägtrafikområdet till att även omfatta spår- och sjöfartsområdet.

114

SOU 2014:24

Bilaga

Utredaren ska

•redogöra närmare för nuvarande verksamhet och register eller databaser över olyckor inom transportområdet och deras samhällsekonomiska nytta, samt

•överväga bestämmelserna om databas eller register för olycks- och incidentdata för de fyra trafikslagen. I det ingår att överväga och föreslå organisatorisk hemvist för och finansiering av sådan verksamhet.

Konsekvensbeskrivningar

Utredaren ska lämna en uttömmande konsekvensanalys av de förslag som lämnas, inklusive ekonomiska konsekvenser.

Samråd och redovisning av uppdraget

Uppdraget ska redovisas senast den 8 december 2014. Den del av uppdraget som avser vägtrafikolycksregistret ska dock redovisas senast den 28 april 2014.

(Näringsdepartementet)

115

Statens offentliga utredningar 2014

Kronologisk förteckning

1.	Vissa bostadsbeskattningsfrågor. Fi.	23.	Rätt information på rätt plats i rätt tid. S.
2.	Framtidens valfrihetssystem	24.	Olycksregister och djupstudier på
	– inom socialtjänsten. S.		transportområdet. N.

3.Boende utanför det egna hemmet

–placeringsformer för barn och unga. S.

4.Det måste gå att lita på konsumentskyddet. Ju.

5.Staten får inte abdikera

–om kommunaliseringen av den svenska skolan. U.

6.Män och jämställdhet. U.

7.Skärpta straff för vapenbrott. Ju.

8.Översyn av statsskuldspolitiken. Fi.

9.Förändrad assistansersättning

–en översyn av ersättningssystemet. S.

10.Ett steg vidare – nya regler och åtgärder för att främja vidareutnyttjande

av handlingar. S.

11.Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2014. Forskningsdebatt, alternativ och beslutsfattande. M.

12.Utvärdera för utveckling – om utvärdering av skolpolitiska reformer. U.

13.En digital agenda i människans tjänst

– en ljusnande framtid kan bli vår. N.

14.Effektiv och rättssäker PBL-överprövning. S.

15.Investeringsplanering för försvarsmateriel En ny planerings-, besluts- och uppföljningsprocess. Fö.

16.Det ska vara lätt att göra rätt

Åtgärder mot felaktiga utbetalningar inom den arbetsmarknadspolitiska verksamheten. A.

17.Genomförande av Seveso III-direktivet. Fö.

18.Straffskalorna för allvarliga våldsbrott. Ju.

19.Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande. U.

20.Läkemedel för särskilda behov. S.

21.Bredband för Sverige in i framtiden. N.

22.Genomförande av EU:s nya redovisningsdirektiv. Ju.

Statens offentliga utredningar 2014

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Det måste gå att lita på konsumentskyddet. [4] Skärpta straff för vapenbrott. [7] Straffskalorna för allvarliga våldsbrott. [18]

Genomförande av EU:s nya redovisningsdirektiv. [22]

Försvarsdepartementet

Investeringsplanering för försvarsmateriel En ny planerings-, besluts- och uppföljningsprocess. [15]

Genomförande av Seveso III-direktivet.[17]

Socialdepartementet

Framtidens valfrihetssystem

–inom socialtjänsten. [2]

Boende utanför det egna hemmet

–placeringsformer för barn och unga. [3]

Förändrad assistansersättning

– en översyn av ersättningssystemet. [9]

Ett steg vidare – nya regler och åtgärder för att främja vidareutnyttjande av handlingar. [10]

Effektiv och rättssäker PBL-överprövning. [14]

Läkemedel för särskilda behov. [20]

Rätt information på rätt plats i rätt tid. [23]

Finansdepartementet

Vissa bostadsbeskattningsfrågor. [1] Översyn av statsskuldspolitiken. [8]

Utbildningsdepartementet

Staten får inte abdikera

– om kommunaliseringen av den svenska skolan. [5]

Män och jämställdhet. [6]

Utvärdera för utveckling – om utvärdering av skolpolitiska reformer. [12]

Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande. [19]

Miljödepartementet

Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2014. Forskningsdebatt, alternativ och beslutsfattande. [11]

Näringsdepartementet

En digital agenda i människans tjänst

– en ljusnande framtid kan bli vår. [13]

Bredband för Sverige in i framtiden. [21]

Olycksregister och djupstudier på transportområdet. [24]

Arbetsmarknadsdepartementet

Det ska vara lätt att göra rätt

Åtgärder mot felaktiga utbetalningar inom den arbetsmarknadspolitiska verksamheten. [16]