Under de senaste två decennierna har Sverige närmast revolutionerats i fråga om valfrihet i välfärden. Från att ha varit ett av världens mest rigida länder där så gott som alla elever reservationslöst gick i förskolan, grundskolan och gymnasieskolan närmast belägen hemmet, där äldre saknade valfrihet att välja äldreboende och hemtjänst och där din husläkare likaså var den landstinget valde åt dig, har Sverige idag ett av världens mest utvecklade valfrihetssystem. Utbudet av privata aktörer som konkurrerar med det offentliga har likaså ökat lavinartat, vilket inneburit att likformigheten ersatts av en allt mer ökad mångfald i hur tjänsterna levereras och vad de innehåller. Detta är en fantastiskt positiv utveckling, men som egentligen borde vara självklar. Offentliga system är till för människor och inte tvärtom. Resurserna som bekostar välfärden är dessutom inte statens utan våra egna inbetalade genom skatten. Att förvägra den enskilde den mest basala rätten att själv få välja skola, äldreboende eller läkarmottagning är oacceptabelt. Trots senare års utveckling finns dock många utmaningar kvar då valfriheten och möjligheten till att öka mångfalden på många punkter alltjämt är begränsad.
Alternativa driftsformer i välfärden
Den svenska välfärdsstatsmodellens största framtidsutmaning ligger sannolikt i att möta medborgarnas krav på ökad kvalitet. I takt med att det allmänna välståndet ökar och människors levnadsvillkor förbättras ökar medborgarnas krav på innehållet i den verksamhet som det offentliga erbjuder. När kvaliteten inte möter de önskemål som medborgarna ställer, är det troligt att vi går en utveckling till mötes där ”helprivata” välfärdslösningar utanför ramen för den offentligt finansierade välfärden växer fram. Det senaste året har till exempel en rad fackliga organisationer förhandlat fram förmånliga avtal för sina medlemmar att teckna privata sjukvårdsförsäkringar. Detta är i sig inget negativt men riskerar att på sikt skapa klyftor och att den offentligt finansierade välfärden successivt förlorar i betydelse. Detta kan i sin tur resultera i att kvaliteten urholkas.
För att undvika denna utveckling är det av avgörande vikt att arbetet med att öka konkurrensen och valfriheten inom den offentligt finansierade välfärdssektorn får fortgå. Genom att tillåta och uppmuntra alternativa driftsformer och verksamhetsmässiga strategier vid sidan av den kommunalt och statligt drivna verksamheten stärks den enskildes valfrihet. Detta framtvingar även en konkurrens som kan möjliggöra att verksamhetens kvalitet stärks. När offentliga välfärdsverksamheter inte längre kan ta inflödet av brukare för givet utan tvingas konkurrera med fristående aktörer för sin överlevnads skull ökar trycket på förbättringar av verksamhetens innehåll.
Ett viktigt inslag i denna utveckling har varit fenomenet med ”avknoppningar” som parallellt med nyetableringen av privata aktörer inom välfärdssektorerna starkt bidragit till att stärka konkurrensen och mångfalden. Med detta åsyftas en överlåtelse av ägar- och huvudmannaskapet av tidigare offentligt drivna välfärdstjänster till personalen som istället iklär sig rollen som nya privata aktörer. Därmed kan de anställda även bättre påverka den egna arbetssituationen. Det huvudsakliga motivet till avknoppningar har dock varit att bryta den rådande monopolsituationen där det offentliga tillhandahåller en överväldigande majoritet av landets välfärdstjänster.
Frågan om avknoppningar är onekligen starkt politiskt laddad och inte minst juridiskt intressant då rättsläget idag är oklart. Vår befintliga lagstiftning ger helt enkelt ingen klar vägledning för hur avknoppningar ska genomföras. Till följd av detta utredde Statskontoret frågan på Finansdepartementets begäran och kom fram till slutsatsen att det inte är möjligt för kommunen att ”rikta ett sådant erbjudande [en avknoppning] till de anställda”. Ingen vidare konklusion nåddes och regeringen har inte vidtagit vidare åtgärder för att finna en lösning på frågan. Detta är mycket olyckligt då avknoppningsarbetet nu mer eller mindre avstannat, vilket bromsat upp arbetet att utöka valfrihet, mångfald och kvalitet inom välfärden.
Den grundläggande problemställning som Statskontoret pekade på handlar om det problematiska i att den som avknoppar ”gratis” tar över en fungerande verksamhet som det kan finnas ett upparbetat värde i. Enligt Sveriges Kommuner och Landsting som utredde frågan innan Statskontoret släppte sin rapport, kan detta hanteras genom att man tar ut en köpeskilling som motsvarar detta upparbetade värde – en form av ”goodwillvärde”. Problemet uppstår dock när en extern tredje part är beredd att därutöver betala ytterligare pengar för att ta över verksamheten. Eftersom en avyttring av offentligt ägda välfärdsverksamheter i huvudsak syftar till att stärka konkurrensen, valfriheten och i förlängningen kvaliteten är det endast undantagsvis aktuellt att bjuda ut välfärdsverksamheter på en öppen marknad till högsta budgivare. Vinnaren av budgivningen är inte nödvändigtvis den aktör som är kvalitetsmässigt mest lämpad att driva verksamheten ifråga. Samtidigt är frågan om att öka valfriheten, konkurrensen och att bryta det offentliga monopolet på välfärdsmarknaderna även i fortsättningen en central fråga för att klara välfärdens framtida kvalitetsutmaningar. Med anledning av detta bör regeringen överväga att se över regelverket för avknoppningar och framta en modell för hur de även fortsättningsvis kan bidra till ökad konkurrens och valfrihet. En möjlig lösning är att inrätta ett system med kvalitetsupphandlingar som kan tillämpas inom samtliga välfärdsområden där ett fast pris som motsvarar goodwillvärdet utgör ett grundkriterium, men där förbättringen av själva kvaliteten i tillhandahållandet av välfärdstjänsten ifråga utgör upphandlingens mest centrala inslag.
Inför ett nationellt vårdval
Sedan den 1 januari 2010 skall samtliga landsting tillämpa ett vårdvalssystem som ger medborgarna rätt att välja mellan olika vårdgivare i primärvården. Lagen om valfrihetssystem skall då tillämpas, vilken ger alla vårdgivare som uppfyller de av landstinget beslutade kraven rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Detta har varit en viktig valfrihetsreform som flyttat makt från politiker till den enskilde.
Grunderna i vårdvalssystemet är att ersättningen följer den enskildes val av utförare och att privata och offentliga vårdgivare behandlas lika. Ett sådant system lägger grunden för att den enskilde slipper vara geografiskt bunden till landstinget där hon är mantalsskriven. Det är dock fortfarande upp till varje enskilt landsting att besluta om ersättningens närmare utformning. Detta innebär att det även i fortsättningen råder vattentäta skott mellan de olika landstingen. Den som till exempel dagligen pendlar från Sörmland till Stockholm för arbete kan fortfarande inte besöka läkare i anslutning till sin arbetsplats, liksom pensionären som är mantalsskriven i Norrbotten inte enkelt och smidigt kan besöka vårdcentralen vid sommarstugan i Skåne. Detta skulle dock relativt enkelt kunna överbryggas om ett nationellt vårdval infördes. För detta krävs egentligen inte mer än att samma ersättningsmodell tillämpas i samtliga landsting och att patientregister och journalsystem samkörs. Dagens ordning är tyvärr alltjämt ett exempel på en politik som sätter systemet före människan.
Inför ett nationellt äldreomsorgsvårdval
Vi lever allt längre och antalet äldre blir därmed fler. I grunden är detta en otroligt positiv konsekvens av samhällets och teknikens framåtskridande. Med modern medicin och sjukvård har vi idag förlängt tiden här på jorden för många människor. Pensionen är inte längre en kort tid på livets höst utan innebär för många svenskar en ny frihetsperiod. Efter 30–40 år av hårt arbete och utmaningar att få livspusslet att gå ihop med barn och familjeliv innebär pensionen närmast en återgång till tiden före medelålderns krav- och ansvarstyngda tidsskede. Många pensionärer börjar nu resa och se världen som man inte tidigare hade möjlighet till, eller på annat sätt fullfölja drömmar som man inte tidigare kunde prioritera. För den moderna människan är inte pensionen likställd med ett förstadium till livets slut utan en nystart. När hälsan då sakteligen börjar svikta finns stora krav på att välfärden som man varit med och finansierat finns där och underlättar tillvaron.
Allt detta ställer höga krav på välfärden. Höga krav i ekonomiska termer då de demografiska förändringarna innebär ökade kostnader, vilket i förlängningen måste finansieras i bästa fall genom ökad produktivitet och sysselsättning och i sämsta fall av höjda skatter. Höga i bemärkelsen att den vård och omsorg som samhället levererar håller hög standard och kvalitet. Detta kommer också märkas framgent när generationen som föddes i nära anslutning till andra världskriget kommer att efterfråga dessa tjänster! De ska inte behöva leva med kraftfulla försämringar av sin livskvalitet när väl den tiden kommer. En basal och för de flesta idag närmast självklarhet är valfriheten att själv fatta beslut om vilket äldreboende man ska bo på. Här har stora framsteg gjorts under senare år. Alliansregeringen införde möjligheten för kommuner att införa lagen om valfrihetssystem (LOV) som skapat reell valfrihet inom äldreomsorgen och hemtjänsten i de kommuner som infört den. Vilken aktör som helst som lever upp till kvalitetskraven ackrediteras som en leverantör av vård och omsorg, vilken de äldre sedan kan välja. Att denna valfrihet inte finns i alla kommuner är märkligt. Alliansregeringen har nu signalerat att man är beredd att göra systemet obligatoriskt. Detta är positivt, men bara ett första steg till verklig reell valfrihet. Valfriheten är fortfarande begränsad till just den kommunen den äldre är folkbokförd i. Då kanske det faller sig naturligt att flytta till en annan del av landet, kanske till staden eller kommunen dit barn och barnbarn flyttat eller tillbaka till hemorten där man växte upp. Kanske är det så enkelt som att vilja fortsätta ha möjlighet att åka till landet och där kunna nyttja hemtjänsten? Kanske vill man flytta till en helt ny plats man alltid drömt om? Att då tvingas till kommunarrest är inte acceptabelt.
Därför borde regeringen överväga att göra LOV obligatorisk i hela landet. Man kan också tänka sig ett nationellt system där den enskildes valfrihet utökas till att omfatta alla landets tillgängliga äldreboenden och hemtjänstleverantörer. Att införa full rörlighet för alla äldre skulle dock ha långtgående konsekvenser för kommunernas ekonomi. Svenska varianter av Palm Beach i Florida dit många av USA:s äldre flyttar är inte osannolika och att kostnadsbördan skulle förändras radikalt är uppenbart. Kostnadsutjämningen i den kommunala skatteutjämningen parerar dock detta och innebär att alla landets kommuner har så gott som samma ekonomiska förutsättningar. Möjligen skulle detta dock behöva ses över. Definitivt skulle ett nationellt äldrepengsystem behöva övervägas där den enskilde efter läkares eller biståndshandläggares bedömning får möjlighet att konsumera omsorgstjänster i hela landet. Det centrala här är dock att kommunernas administrativa och planeringsmässiga problem inte står i vägen för den enskildes livsval.
Inför ett nationellt sökområde för gymnasieskolan
Sedan många år tillbaka har Stockholms län och Håbo kommun i Uppsala län en gemensam gymnasieregion. Detta innebär att elever där har rätt att på lika villkor söka, bli mottagna och antas till alla nationella program och gymnasieskolor i samma gymnasieregion. Elevers önskemål och vilja att själva välja var de ska studera står ovan kommunal byråkrati. En sådan reform skulle ha förhållandevis liten ”impakt” eftersom rörligheten på ”gymnasiemarknaden” redan i dag är relativt omfattande. Detta gäller inte bara Stockholmsregionen utan i flera delar av landet finns en regional valfrihet och flera – i huvudsak borgerliga – kommuner har ett öppet sinne för att bejaka elevernas vilja. I någon mening skulle eventuellt vissa harmoniseringar av skolpengen behöva göras. Kommunpolitikers och byråkraters ovilja att ta emot elever från andra kommuner eller omvänt ovilja att låta de egna eleverna fatta sina egna beslut.
Utöka valfriheten i skolvalet även i grundskolan
Frågan om valfrihet i grundskolan är mer komplicerad än i till exempel gymnasieskolan då små barn ofta har ett objektivt behov av att gå i en skola nära hemmet. Däremot hämmar lagstiftningen valfriheten i bemärkelsen att om elev eller föräldrar hellre vill välja en skola i en annan kommun ska detta endast tillåtas om ”eleven med hänsyn till sina personliga förhållanden har särskilda skäl att få gå i den kommunens grundskola”. Det är uppenbart att lagstiftningen mer ger den kommunala planingsprocessen företräde framför den enskildes val.
Förenklad tillståndsgivning för friskolor
Skolverket har den viktiga uppgiften att säkerställa att nya friskolor som etableras håller en adekvat utbildningsstandard. Att ansöka om tillstånd för att etablera en friskola är och bör därför innebära en omfattande granskning av den nya skolans förutsättningar att bedriva bra undervisning. Endast skolor som anses kunna leva upp till högt ställda krav bör få sitt tillstånd beviljat. Samtidigt är dagens system omständligt och omodernt då det tvingar etablerade friskolekoncerner som har erkänt hög pedagogisk kvalitet att ”börja om från början” och söka ett helt nytt tillstånd för varje ny skola man etablerar. Tillståndet att bedriva friskolor bör vara ett allmänt tillstånd och bör inte behöva sökas på nytt varje gång en ny skola etableras inom en redan befintlig skolkoncern. För detta bör ett enklare och snabbare tillståndsförfarande tillämpas.
Underlätta entreprenadförhållanden inom skolan
Idag är det möjligt för kommuner och landsting att sluta avtal med enskilda eller juridiska personer om att bedriva undervisning på entreprenad inom gymnasieskolan under förutsättning att undervisningen utgörs av karaktärsämnen med yrkesinriktad eller estetisk profil. Detta är rimligt då praktik som i många fall bör utföras inom den privata sektorn utgör ett centralt inslag i den typen av utbildningsinriktningar. All övrig utbildning är dock förbjuden att på samma sätt tillhandahållas via entreprenader – även i den nya skollag som nyligen antagits. Detta gör lagen omodern i förhållande till de senaste årens utveckling med fler fristående skolor och skapar en rad problem inom skolväsendet.
För det första är det märkligt att samma undantag för yrkesinriktade och estetiskt inriktade program inte också omfattar utbildningar med idrottsprofil. Sedan framväxten av friskolor tilltagit har inslagen av idrottsinriktade utbildningar ökat kraftfullt. Liksom yrkesförberedande och estetiska kurser är praktisk träning också ett oumbärligt inslag i idrottsutbildningar. Således är det också rimligt att undantaget även omfattar karaktärsämnen med utpräglad idrottsprofil.
För det andra förhindrar nuvarande lagstiftning ett fruktbart samarbete mellan kommunala och fristående skolor. Undervisning inom utbildningsväsendets teoretiska ämnen bör självfallet ske under reglerade och begränsade former för att säkerställa att utbildningen ifråga är kvalitetssäkrad av Skolverket. Vem som helst ska inte hur som helst kunna starta en friskola eller ett utbildningsföretag och erbjuda utbildning och kurser utan att adekvata kvalitetsnormer uppfylls. Däremot är det en mycket märklig ordning att en kommunal skola i dagsläget inte kan låta sina elever ta enskilda kurser på en friskola. Detta förhindrar till exempel kommunala och fristående skolor från att samarbeta om vilka kurser som erbjuds eleverna inom ramen för det individuella valet. Om en kommunal gymnasieskola som inriktat sig mot naturvetenskapliga program till exempel skulle vilja erbjuda sina elever ett större utbud av humanistiska kurser på en närliggande friskola som valt att profilera sig mot samhällsvetenskapliga program, är detta inte möjligt. Istället måste den kommunala skolan själv anordna samma kurser. Om efterfrågan på dessa inte är tillräckligt stor för att motivera anställning av sådan lärarkompetens, blir konsekvensen att undervisningen inte kan erbjudas eleverna, som därmed får ett mindre utbud av valbara kurser. Detta är olyckligt eftersom relationen mellan kommunala och fristående skolor inte uteslutande måste ta sin utgångspunkt i ett konkurrensförhållande. Det finns flera situationer då ett fruktbart samarbete kan vara utvecklande för båda parter. Inte minst skulle detta gynna eleverna.
Att möjliggöra dylika entreprenadavtal skulle dessutom öka lokalpolitikers möjlighet att bredda utbudet av valfria kurser som erbjuds på fristående skolor. Detta kan till exempel vara aktuellt i stadsdelar där det inte längre finns kommunala skolor. Genom att upphandla kursplatser i de önskade ämnen som friskolorna inte själva anser nödvändiga att tillhandahålla, skulle kommunpolitiker få andra vägar än vad som tidigare varit möjligt för att kunna påverka de utbildningsmässiga förhållandena när friskolor etablerar sig. Det skulle då även vara möjligt för kommunala skolor att erbjuda sina elever att gå enstaka kurser på friskolor som har unika inriktningar, vilket skulle bredda mångfalden.
Motsvarande möjligheter bör även finnas i grundskolan. En kommunal grundskola kanske bara har ett fåtal elever som vill läsa till exempel spanska som tredje språk och därmed inte kan motivera anställning av en spansklärare. Finns däremot en invidliggande friskola med lärarkompetens att bedriva spanskundervisning bör möjligheten finnas för den kommunala skolan att bedriva undervisningen på entreprenad. Eftersom dylika entreprenader endast bör medges till friskolor som redan kvalitetssäkrats av Skolverket skulle utbildningskvaliteten inom den teoretiska undervisningen inte äventyras.
Den här typen av frågeställningar behandlades i Gymnasieentreprenadutredningen (SOU 2006:01) som också föreslog positiva förändringar. Därefter lades frågan på is. Nu är det hög tid att återuppta den.
.
|
Fredrik Schulte (M) |
|